UM CASO CLNICO DE ESQUIZOFRENIA PARANIDE E POSSVEIS IMPLICAES COM O TRABALHO

A CASE OF PARANOID SCHIZOPHRENIA WITH POSSIBLE RELATIONS TO WORK

Mauro Nogueira Cardoso* Rafael Alvarenga Cosenza* Ricardo Argemiro Franco* Ada vila Assuno**

Resumo
Trata-se de um caso de esquizofrenia paranide, no qual se suspeitou de possveis relaes com o trabalho, pois, durante a investigao e tratamento do caso, a paciente expressava de maneira no negligencivel os componentes do trabalho. A paciente foi encaminhada para esclarecimento diagnstico ao Ambulatrio de Doenas Profissionais, onde se levantou a histria da paciente e se procurou identificar elementos que pudessem esclarecer o peso de suas atividades laborais na evoluo dos sintomas. Os trabalhos do psiquiatra francs Le Guillant permitiram a elaborao de uma metodologia para estabelecer possveis associaes e esclarecer sobre o peso das organizaes patognicas do trabalho no desencadeamento de quadros psiquitricos. Os autores atentam para a necessidade de mais estudos aprofundados sobre a problemtica do adoecimento mental relacionado ao trabalho.
Palavras-Chave: Esquizofrenia Paranide; Sade Ocupacional;

Trabalho.

Introduo
A Esquizofrenia definida, de acordo com o DSM-IV1, como um quadro que dura por pelo menos seis meses e que inclui, ao menos durante um ms, dois ou mais dos seguintes sintomas: (1) delrios, (2) alucinaes, (3) discurso desorganizado, (4) comportamento grosseiramente desorganizado ou catatnico, (5) sintomas negativos, que incluem embotamento afetivo, alogia ou avolio. O subtipo paranide aquele no qual os seguintes critrios so encontrados: (a) preocupao com um ou mais de um delrio ou alucinaes auditivas freqentes, e (b) nenhum dos seguintes sintomas so proeminentes: discurso desorganizado, comportamento desorganizado ou catatnico, ou afeto embotado ou inapropriado. O objetivo deste trabalho consiste em definir e caracterizar fatores estressores ocupacionais e discutir o papel deles como possveis desencadeadores ou precipitadores de um quadro psiquitrico tpico diagnosticado como esquizofrenia paranide, acompanhado pelo Servio de Psiquiatria do Hospital das

Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Desde o incio do contato com o caso, chamou ateno a presena no discurso da paciente de vivncias no trabalho, como pode ser observado nos relatos colhidos. Adotou-se a abordagem do psiquiatra francs Le Guillant,2,3 que contribuiu para o entendimento do surgimento e do desaparecimento dos distrbios mentais em vrias categorias profissionais. Os mtodos de investigao do autor foram acatados e desenvolvidos no Brasil por Lima.3,4 As proposies de ambos os autores buscam estabelecer possveis associaes e esclarecer sobre o peso das organizaes patognicas do trabalho no desencadeamento de quadros psiquitricos. Eles atentam para a necessidade de mais estudos aprofundados sobre a problemtica do adoecimento mental relacionado ao trabalho. O quadro clnico e os relatos durante as consultas levaram os autores a investigar o desenrolar da doena e sua relao com o trabalho, bem como a levantar dados que pudessem fornecer informaes sobre uma possvel personalidade pr-mrbida e de como esta, associada s circunstncias patognicas da organizao do trabalho, puderam desencadear a psicose. Pelas entrevistas, foi levantada a histria de vida da paciente. Foram obtidos dados do pronturio para estudo do quadro clnico e de sua evoluo. Discusses e esclarecimentos adicionais sobre o tema e a respeito da paciente foram colhidos com os profissionais responsveis pelo caso, no mbito da Psiquiatria e da Medicina do Trabalho. Elementos da organizao do trabalho em que se inseria a paciente foram extrados de seus relatos.

Descrio do caso
Paciente atendida no Servio de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da UFMG em meados de 1999. Apresentava sinais psiquitricos compatveis com quadro psictico paranide e foi iniciado tratamento medicamentoso para Esquizofrenia Paranide (CID10, F20.0).

Identificao
Lcia (nome fictcio), 29 anos, natural de Contagem (Regio Metropolitana de Belo Horizonte), residente em Belo Horizonte com os pais desde os cinco anos de idade. Solteira, sem filhos. Segundo grau completo, caixa de supermercado at recentemente, atualmente desempregada.

*Acadmicos do dcimo primeiro perodo da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais ** Professora do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.Especialista em medicina do trabalho. Doutora em Ergonomia pelo Laboratrio de Ergonomia Fisiolgica e Cognitiva de Paris.

Endereo para correspondncia: Depto. de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, UFMG. - Ambulatrio de Doenas Profissionais Av. Prof. Alfredo Balena, 190, Santa Efignia, Belo Horizonte, MG. E-mail: Adavila@medicina.ufmg.br

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Queixas principais
Lcia relatava irritabilidade, diminuio dos relacionamentos sociais, medo de sair de casa sem acompanhante, medo de lugares fechados, como nibus e elevadores, insatisfao com atividades que lhe eram, anteriormente, prazerosas, ataques de pnico em ambientes aglomerados, insnia, estranhamento de algumas situaes cotidianas (sentia que os momentos eram apenas armaes), insnia e sonhos vvidos de desastre, alucinaes auditivas freqentes e sentimentos ambguos em relao s pessoas objeto de suas alucinaes.

Exame do estado mental

Lcia apresentou-se primeira consulta bem-vestida. Estava cooperativa, aparentava tristeza e desconfiana. Consciente, orientada no tempo, no espao e autopsiquicamente. Hipervigil e normotenaz. Sem alterao da conscincia do eu. Memria preservada. Pensamento de curso normal, organizado. Presena de delrios no-bizarros de contedo relacionado diretamente ao trabalho. Presena de alucinaes auditivas. Humor deprimido. Inteligncia normal.

Lcia diz ter sempre se considerado uma pessoa muito sincera, e diz ter passado por problemas devido a desprezo, fofocas e discusses: Nunca gostei de mentiras, por isso que sofro muito. Sou noventa e nove por cento sinceridade. Aps as desavenas havia perdo, mas sempre mantinha certo grau de desconfiana em relao s pessoas envolvidas. Repetiu tambm o primeiro ano do segundo grau, o que ela atribui ao seu primeiro trabalho. Por volta dos 18 anos de idade, teve a primeira experincia afetiva com um rapaz de sua escola. Ela diz que o relacionamento no deu certo, pois ele era muito ciumento e possessivo. Ele tinha cime de suas amigas, que exigiriam total ateno dela, que fariam cobranas demais. Assim, Lcia acabou por perder o interesse e o namoro terminou trs meses depois. Concluiu o segundo grau com muito esforo, freqentou um curso tcnico na rea de segurana do trabalho, que no chegou a concluir, faltando cumprir a carga horria prtica necessria. Ela atribui isso ao fato de no conhecer bem a cidade e o funcionamento de grandes empresas na poca. Ficou com duas disciplinas em dependncia. Havia dificuldade em aprender tais matrias, e j havia repetido uma delas. Relata ms experincias com os estgios porque achava que os homens no a encaravam como profissional, mas a olhavam com segundas intenes.

Antecedentes pessoais e vida familiar

Durante a infncia, brincava bastante com as demais crianas da rua e tinha bom relacionamento com os colegas, tanto no bairro quanto na escola. Segundo suas prprias palavras: Eu cresci junto com o bairro. A turma da rua era bastante heterognea e compreendia membros mais pacatos bem como outros mais levados, que gostavam de sair noite e ficar na rua at mais tarde. Lcia no acompanhava esta ltima turma nas incurses noturnas, pois seguia os conselhos da me para que ficasse em casa. Sobre seu pai, pedreiro, diz que era ambicioso e batalhador; mais nervoso que a me, o que no chegava a provocar conflitos, fato confirmado pela irm. Nunca esteve prximo da filha, pois saa cedo para trabalhar e s retornava no fim do dia, cansado e muitas vezes sem pacincia para brincar com seus filhos pequenos: S via meu pai em casa noite. Lcia convivia diariamente com sua me, pessoa muito religiosa (catlica), que a instrua e lhe servia de referncia. Era mais calma que seu pai, alm de compreensiva e tmida. Lcia diz que era sua me quem intervinha nos conflitos familiares e que se apegou muito a ela: Me me vinte e cinco horas por dia. A me sempre manteve participao ativa nas atividades paroquiais e da associao do bairro. Possui uma irm mais velha e um irmo mais novo. Foi para a escola aos seis anos e entrou no pr-primrio. Era boa aluna, com boas notas e sua famlia tambm assim considerava, mas na quinta srie perdeu o ano. Este perodo coincide com uma poca em que Lcia passou a se relacionar com a turma de seu bairro que gostava de ficar na rua, apesar de no acompanhlos nas noitadas. Segundo a irm, essa foi a nica ocasio na qual Lcia se desentendeu com os amigos. Teria havido, segundo os relatos colhidos, atritos motivados por intrigas e mal-entendidos, o que a afastou das pessoas de seu convvio por mais de um ano.

Histria ocupacional pregressa

Seu primeiro emprego foi em uma padaria, quando tinha 17 anos. Antes de ser admitida, passou por um teste simples de aritmtica. A padaria era muito movimentada e havia trs outras funcionrias trabalhando no balco. Conta que sofria muito no trabalho por causa dessas outras funcionrias, que invejavam sua funo de caixa: Na poca, eu no entendia, mas elas queriam ser caixa. No tinha diferena de salrio para a balconista, mas o trabalho de caixa era considerado melhor. Tinha muito receio de trabalhar com dinheiro alheio e de errar nas contas. Foi submetida a um perodo de treinamento, aprendeu com facilidade, mas continuou com medo de lidar com dinheiro: Tinha dificuldade com troco de notas grandes. Descreve seu patro como uma pessoa rude, egosta, exigente, que a fez sofrer muito: Toda vez que eu ia receber, ele fazia hora para me pagar. O patro gostava que as funcionrias pegassem vale, ou seja, pegassem parte do salrio em mercadorias. Como Lcia no fazia assim, sentia-se discriminada na hora do pagamento. Lcia se considerava muito diferente das outras empregadas: A padaria era muito suja e eu queria que ela fosse limpa, acabava tendo que limp-la eu mesma. Alm de sua funo principal, exercia diversas outras atividades: Eu era a dona quando o patro no estava. Pessoa de confiana como eu ele no achava. Fazia compras diretamente com os fornecedores e seu patro exigia diversas outras atividades administrativas: Ele queria que eu soubesse de tudo, queria que eu fosse a mulher dele. Emocionada, diz que o patro tinha casos com funcionrias e que chegou a assedi-la, gerando conflitos: Agradeo a Deus, que me deu muita fora, porque fui bastante humilhada, pelo patro, pela esposa e pelo filho dele. Permaneceu no emprego por mais de quatro anos e encontrava-se cansada, mal teria tempo para suas necessidades fisiolgicas, pois era advertida se sasse do caixa. No tinha nimo para

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a escola devido presso no servio. Lcia tinha forte suspeita de que as funcionrias roubavam mercadorias. Segundo a irm, Lcia comentou em casa algumas vezes sobre tais suspeitas. A filha do dono da padaria teria descoberto tais desfalques, que, no entanto, no teriam resultado em retaliaes para as funcionrias. No importava se estivesse gripada ou febril, ia trabalhar assim mesmo: O patro dizia que atestado no existe. Pediu demisso, mas o patro no queria que ela se demitisse. Conta que a ameaou com uma briga judicial, pois ela deveria pagar uma certa quantia em dinheiro caso quisesse se demitir: No sou agressiva, mas por defesa me torno forte para lutar contra os outros. Lcia contou para sua irm que esse tipo de comportamento do patro era uma forma de retaliao, visto que ela nunca quisera sair com ele e negava seus presentes, coisa que as outras funcionrias no faziam. Trabalhou na padaria dos 17 aos 21 anos. Deixou o emprego quando o patro decidiu vender a padaria, aproveitando o acerto que ele teria que fazer com todas as funcionrias. Conseguiu seu segundo e atual emprego por meio de uma agncia, como caixa de uma grande rede de supermercados: No comeo, tudo era novidade. Trabalhava de segunda a sbado, no turno da tarde. A porta do supermercado era fechada s 18h, mas s podia ir embora aps o ltimo cliente. Por isso, o trmino de sua jornada de trabalho era em torno de 19h20 e, quando passava desse horrio, s vezes recebia hora-extra. Pelo relato da irm, Lcia saa de casa s 6h e retornava s 22h, quando no fazia um horrio no qual saa as 22h e chegava em casa por volta da meianoite, dependendo da determinao da empresa. O volume de dinheiro que circulava em suas mos era bem maior e enfrentou dificuldades para lidar com os cdigos de barra. Ficou bastante temerosa, achando que no daria conta das novas exigncias. Tinha que ter mais ateno, pois se houvesse diferena entre a soma vendida e o dinheiro em caixa no final do expediente o prejuzo era descontado do salrio dos funcionrios. Lcia apreciou contar com um salrio fixo no final de cada ms, o que era uma experincia nova para ela. No incio, gostava do emprego, ganhava bem, ficou satisfeita por dois anos, diz a irm. No emprego, ela era subordinada ao seu encarregado de caixa, que, por sua vez, era subordinado ao diretor. Quando tinha queixas sobre a organizao do trabalho, Lcia costumava passar por cima da hierarquia. Reclamava que as condies de trabalho da empresa no estavam de acordo com as normas de ergonomia e segurana que ela havia aprendido em seu curso tcnico. Relata ter sido assediada pelo encarregado: No queria sair com homem nenhum. Se determinado homem demonstrava interesse, Lcia explicava de forma natural que no pretendia relacionamento com ele. Para relaxar, a paciente saa noite com a irm para ir a festas e boates, muitas vezes acompanhadas por outros colegas do supermercado. Lcia considerava o lazer um direito seu. Em seu trabalho, novamente foi solicitada a exercer outras atividades alm de caixa. Havia suspeitas de que poderiam estar ocorrendo discrepncias propositais nos valores contabilizados em cada caixa. Durante o perodo correspondente s suas frias, Lcia chegou a ficar um ms responsvel por contabilizar caixa por caixa e por registrar os valores anotados durante o dia. Para exercer tal funo, Lcia foi submetida a um teste, tendo ficado

muito estressada com a avaliao, segundo relato da irm. Esse trabalho era realizado por outro funcionrio anteriormente e afirma que, na poca, no sabia o porqu da promoo. Acredita que foi escolhida para vigiar os outros caixas por ser uma pessoa de confiana. Aps a confirmao das suspeitas de roubo, o sistema foi trocado. Instalou-se uma central de processamento de dados que recebia simultaneamente as informaes de todos os caixas e as registrava. Mquinas sofisticadas foram adquiridas para agilizar o servio e evitar fraudes. Havia muitos comentrios por parte dos funcionrios sobre os roubos na empresa, porm ningum sabia o que de fato estava ocorrendo. Lcia relata que seu caixa era o que menos dava problemas, em apenas duas ocasies isso ocorreu. Uma vez teve descontados de seu salrio cerca de 36 reais e, em outra, cerca de 50 reais. Comeou a desconfiar de que quando tinha que se ausentar por pouco tempo, como para ir ao banheiro, os funcionrios que a substituam sabotavam o seu numerrio. Passou a contar o dinheiro disponvel em caixa antes de sair e, assim, confirmou a suspeita. O substituto tinha uma relao estreita com o seu encarregado; ela suspeitou que eles dividiam os lucros. Em uma ocasio, questionou o substituto quanto diferena de valores, tendo sido por ele advertida de que, caso ela o denunciasse, nada mudaria e que os roubos iriam continuar, pois havia outros funcionrios superiores envolvidos. Foi forada a tirar frias aps uma discusso com seus superiores a respeito de uma nota de caixa que havia desaparecido. Segundo Lcia, ela tinha certeza de que o valor por ela computado no caixa estava correto, pois era um valor alto e ela se recordava bem. Como seus superiores no estavam conseguindo encontrar a nota do caixa, acusavam-na de ter desaparecido com o dinheiro. Quando Lcia disse que iria ligar para o cliente para que ele trouxesse a segunda via, a nota do caixa reapareceu repentinamente. Quando voltou aps as frias foradas, nem seu encarregado nem seus substitutos estavam mais l. Lcia pensa que foi forada a tirar frias para no atrapalhar uma provvel investigao. A irm de Lcia confirma ter ouvido histria semelhante, pelo relato da prpria irm na poca do ocorrido. Passou a sentir olhares tortos para ela, havia comentrios sobre encarregado sendo pego roubando. Era muita fofoca, era a 'rdio peo'. O clima no ambiente de trabalho parecia muito pesado. Conta que no havia acusao direta pela empresa, mas que havia observao constante, vigilncia severa, os funcionrios tinham que mostrar seus pertences e roupas na entrada e na sada. Eu prestava muita ateno e tentava no perder a concentrao no caixa. Conta que colegas de caixa e pessoas mais prximas a ela passaram a ser investigadas: Havia uma salinha de tortura, eu no sabia o que se passava l, mas era um tipo de investigao. Tambm contava que a polcia aparecia l para levar alguns funcionrios presos em camburo, e que eles nunca mais voltavam: No sabia se estava vivo ou se morreu. Afirma que as pessoas presas pela polcia provavelmente eram culpadas dos roubos, mas que havia a participao de diretores: Tinha uma mfia, um esquema de roubo com gente engravatada. As fraudes, segundo a paciente, teriam o envolvimento de dinheiro, mercadorias e notas fiscais. Sua relao com os chefes no estava boa. Passou a no confiar neles. At ento era calma, tranqila. Aceitava tudo. Passei

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a no aceitar, a colocar pontos de interrogao. Tinha vontade de ir embora. Aconteceram problemas no caixa, de assdio. J ia desanimada. Foi transferida para caixas piores, principalmente caixa de varejo, que recebiam muitas mercadorias de menor valor; o risco de quedas no saldo do caixa era maior e havia menor comisso, uma espcie de incentivo para que os caixas acelerassem o registro das mercadorias. Essa quantia era proporcional aos valores das mercadorias vendidas. Passou a reclamar de tudo, dos assentos, dos caixas, queixava-se de dores nos braos, pernas, questionava as ordens. Durante um perodo, fez fisioterapia para combater uma possvel LER. Nessa poca, Lcia comeou a se apaixonar por um rapaz de sua convivncia e de suas amigas, com as quais freqentava boates e bares, de que, porm, no gostava muito. Queixa-se que nesses lugares o ambiente muito escuro e abafado, no suporta cheiro de cigarro e, sendo assim, consumia bebidas alcolicas para ficar mais vontade. Aps algum tempo, decepcionou-se enormemente com uma de suas amigas, pois esta estava tendo um caso com o rapaz pelo qual Lcia havia se afeioado. Diz ter ficado muito triste com a amiga na poca, passando a confiar menos nas pessoas de seu relacionamento, principalmente aps descobrir que uma prima sua tambm estava tendo um relacionamento com o mesmo rapaz, algum tempo depois. A desmotivao no emprego e a frustrao afetiva esto associadas ao isolamento de Lcia, que deixou de sair, de se alimentar adequadamente, no ia mais ao refeitrio da empresa almoar, preferia ficar vendo revistas na banca mais prxima. Diz ter tentado sair do emprego, pois ao voltar do trabalho ficava remoendo as coisas que aconteceram durante o dia. Por causa desse comportamento, associado crescente desconfiana que ela nutria por todos os colegas, as pessoas afirmavam que ela estava perturbada. Nessa poca, um colega de trabalho de religio esprita aproximou-se dela com conversas religiosas e emprestando-lhe livros de doutrina esprita. Sua me no gostava que ela lesse esse tipo de literatura porque o contedo dos livros no condizia com suas crenas religiosas. Lcia lia os livros assim mesmo, s escondidas. Esse perodo coincide com investigaes policiais no supermercado. Havia vrios seguranas vigiando. A que veio a parania. Via seguranas por toda a loja. Achava que era policial paisana quem ficasse muito tempo parado sem fazer compras ou no empurrasse carrinhos. Parou de comprar mercadorias no supermercado por medo de sofrer investigaes. Comeou a observar que se encontrava com os mesmos seguranas da loja quando voltava para casa, no ponto de nibus e nos finais de semana. Concluiu que isso ocorria porque estava sendo seguida. As suspeitas foram aumentando de intensidade. No ponto de nibus havia um segurana e dentro do nibus havia outro. Via o pessoal da loja em outros locais e quando saa noite. idntico, mas no igual. Meu problema que no consigo guardar nomes. Durante as noites, comeou a ter pesadelos com os seguranas. Quando ia se deitar, tinha insnia e ficava acordada durante horas olhando para o teto. Em pouco tempo, comeou a ouvir vozes noite. Vozes conhecidas que conversavam entre si ou conversavam diretamente com Lcia. s vezes as conversas tinham tom acusatrio, ora de premonio. Eu chego a arrepiar porque

o espiritismo diz que isso uma espcie de sensibilidade. Na empresa tinha que prestar ateno nas mquinas, no cliente e em todos os seguranas. Chegava l e estava no pior caixa, na pior cadeira e havia vrios seguranas. Os sintomas foram se agravando, as vozes se tornaram mais freqentes e passou a ouvi-las tambm durante o dia. Certo dia, chegou ao supermercado e reclamou com a hierarquia: Vocs colocaram pessoas para me seguir. Eu no roubei o caixa. No aceitou a ordem de voltar ao trabalho. Procurou um telefone para ligar para uma prima, mas temeu que os telefones da empresa estivessem grampeados. Saiu correndo para procurar um telefone pblico na rua, mas no conseguiu completar a ligao. Nisso um segurana j estava atrs de mim. Voltou e foi levada para uma sala. No consegue descrever muito bem o que ocorreu l. Conversou com vrias pessoas, inclusive o chefe do departamento pessoal (DP), e sentia que tudo que falavam ou que acontecia tinha sido previsto e que tudo era uma grande encenao. Conta que lhe pediram para assinar um papel onde estava escrito algo do tipo voc foi testemunha que fulano roubou. Negou-se a assinar, apesar da insistncia, e foi liberada para almoar, mas no comeu nada. Sua comida, oferecida pelos colegas, j teria sido servida a outros. O chefe do DP ofereceu-lhe uma ma, uma vez que ela ficou sem almoar. Comeu mesmo sem ter fome. Ficou sonolenta e suspeitou que a ma estava impregnada por algum tipo de remdio. A psicloga da empresa veio conversar e, juntamente com o chefe do DP, resolveram liber-la do servio para procurar um mdico. Lembra-se de que foi conduzida pela psicloga e por um segurana para um hospital. O mdico que a atendeu conversou mais tempo com a psicloga. Saiu de l com uma receita e a certeza de que envenenaram sua ma. Chegou em casa antes do horrio final de servio e, para surpresa de sua me, foi orientada a procurar o INSS. No tomou nenhuma das medicaes prescritas. Segundo a irm, um dia a empresa telefonou para comunicar que Lcia teria apresentado comportamento indevido durante o expediente e que, por conta disso, teria sido encaminhada a um hospital, uma vez que estava muito agressiva e alterada. A prpria Lcia, mais tarde, teria confirmado que, nesse dia, teria dito, em alto e bom tom, coisas relacionadas s falcatruas que estariam acontecendo. A empresa teria ento reagido dizendo que ela estava louca. At esse dia do telefonema, ningum em casa havia notado alteraes no comportamento de Lcia. O mdico do INSS considerou-a saudvel e isso reforou suas suspeitas de que outros estavam tramando contra ela. Lcia voltou a trabalhar. Sentia que todas as situaes em sua vida eram montadas, planejadas, percebia sinais e gestos nas pessoas como se dissessem: Arruma tudo a que a Lcia est chegando. As vozes comentavam sobre a vida das pessoas e diziam que sua famlia estava em risco. Comeou a desobedecer ordens ou instrues e a usar palavras agressivas para as pessoas do tipo: O que que voc est me olhando?. Em um episdio que ela chama de a segunda parania, discutiu com um dos seus chefes porque tinha certeza de que outros funcionrios estavam estragando seu equipamento. Chamaram sua me para que a acompanhasse a uma consulta com o mdico da empresa, que recomendou um psiquiatra.

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Iniciou tratamento psiquitrico a contragosto, com mdicos indicados pela empresa. No gostou do primeiro mdico porque ele tinha comportamentos estranhos e sua sala era decorada com objetos bizarros. Foi tratada com fluoxetina. Tinha certeza de que o remdio lhe fazia mal. Sentia completa falta de vontade de realizar suas tarefas dirias, mesmo as que anteriormente lhe davam prazer. Continuava com delrios, desrealizaes, do tipo sentir que saa de seu corpo. Suspeitava que os remdios eram nocivos, porque eram manipulados em farmcias indicadas pelos psiquiatras que eram indicados pelo mdico da sua empresa. Passou a desconfiar tambm de sua famlia. Pensava que sua me comeou a colocar remdios, primeiramente em mas e, depois, em todo tipo de comida. Desejou morrer, o que abalou toda a sua famlia. Lembra-se que chegou a ir a um neurologista e fazer um exame cheio de fios na cabea (EEG), antes de trocar de psiquiatra. Lcia diz que experimentou de cinco a sete tipos de medicaes, das quais no se lembra o nome. Conta que teve momentos de altos e baixos. Ainda apresentava alucinaes auditivas, delrios e desrealizaes: Fui no tnel da morte. Tinha medo de sair de casa. Durante esse perodo, que durou cerca de dois anos, manteve-se afastada do trabalho a custa de atestados. O psiquiatra chegou a liber-la por um tempo. Voltou a trabalhar por uma semana no guarda-volumes do estabelecimento e foi demitida. Uma vez demitida, encerrou-se o seu convnio mdico. Como a situao financeira de sua famlia no permitia pagar as consultas, seu atendimento passou a ser prejudicado e ela procurou o servio pblico do Hospital das Clnicas da UFMG em meados de 1999.

3. Lcia chegou a apresentar comportamento estereotipado dentro da empresa, antes da instalao do quadro psiquitrico tpico. Vale mencionar que na psicopatologia do trabalho considerado que, usualmente, os quadros psiquitricos tpicos se instalam gradativamente, podendo eclodir de forma aguda por certos desencadeantes diretamente relacionados ao trabalho.2 4. A organizao do trabalho instituda na empresa de Lcia apresentava caractersticas que propiciavam o desencadeamento de conflitos e ansiedade (vigilncia, controle de produtividade, penalizao por erros, etc.). Alm da prpria organizao inerente funo, a empresa passava por um perodo crtico de desconfianas, investigaes, possivelmente prises, etc. 5. Pouca cincia e carncia de informaes de familiares e colegas de profisso sobre o caso. Ainda restam vrias lacunas no campo de investigao das possveis relaes sade mental e trabalho. No foi possvel obter respaldo da literatura para se fazer uma correlao envolvendo o caso relatado e o trabalho da paciente. No entanto, ele reafirma as questes postas por Dejours:6 Existem transtornos mentais em cuja origem est o trabalho, que apaream unicamente em determinadas situaes, ou seja, em relao a um trabalho concreto? Ou ento: O trabalho contribui na apario de transtornos mentais que no so especificamente profissionais, como a esquizofrenia, a histeria ou a depresso ou, pelo menos, produz crises e episdios agudos desses transtornos cuja sintomatologia, uma vez que chega a ser manifesta, independente do trabalho?

Discusso
Mdicos e demais profissionais da rea de sade freqentemente se deparam com queixas relacionadas ao estado psquico de seus pacientes. Tambm no raro deparar com situaes nas quais o trabalho apontado como responsvel por sintomas somticos ou psicognicos. A prtica da assistncia, nos seus mais amplos aspectos, no pode se basear no princpio de que o paciente um compartimento hermtico, livre da influncia de seus familiares, de suas experincias infantis e, principalmente, do seu trabalho, que se tornou o cerne da vida social moderna. A questo se torna muito mais complexa quando o doente inclui seu trabalho na temtica ou no contedo de seus sintomas psquicos ou os atribui a seu trabalho. Apesar das dificuldades em se estabelecer objetivamente uma relao de causalidade entre doena mental e trabalho, alguns aspectos relevantes referentes a este caso precisam ser ressaltados. 1. Lcia refere a ocorrncia de sintomas dentro e fora da esfera profissional, mas o que realmente chama a ateno que seus surtos agudos ocorrem, pelo menos por duas vezes, durante a jornada e so precipitados pelos eventos do trabalho. Alm disso, mesmo quando seus sintomas apareciam fora do ambiente de trabalho, o contedo estava a ele relacionado. 2. O levantamento da histria de vida de Lcia no indicou fatores da vida familiar ou afetiva suficientes que, por si, pudessem ter papel preponderante no desencadeamento da doena. Em outras palavras, o trabalho era o desencadeante de sua aflio e de seu descontrole.

Summary
The authors report a case of paranoid schizophrenia in which possible relations to the work were raised because during the examination and treatment, the patient described important work components. The patient was directed to the clinic of occupational diseases for diagnostic clarification, where her life history was raised and efforts were made to evaluate the role of labor activities on the evolution of her symptoms. Several works by the French psychiatrist Le Guillant permitted the elaboration of a methodology to establish possible associations and to elucidate the influence of pathogenic organizations in psychiatric conditions. The authors comment the need for new knowledge in the area.
Key-Words: Paranoid Schizophrenia; Occupational Health;

Work.

Agradecimento
Os autores agradecem a orientao de Antnio Mrcio Teixeira, Professor do Departamento de Psiquiatria e Neurologia da FMUFMG.

Referncias bibliogrficas
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PARAFRENIA FANTSTICA ESQUIZOFRENIA?

IS FANTASTIC PARAPHRENIA A SCHIZOPHRENIA?

Joo Vincius Salgado * Antnio Lcio Teixeira-Jr.** Ronan Rodrigues Rgo ***

Resumo
Os autores relatam o caso de uma paciente de 56 anos com quadro psictico crnico caracterizado por delrios fantsticos singulares, sem deteriorao do funcionamento geral. Houve remisso parcial dos sintomas com olanzapina 5 mg/dia. O caso assemelha-se sobremaneira s descries clssicas do Delrio de Imaginao de Dupr e Logre, assim como da Parafrenia de Kraepelin. No DSMIV e no CID-10, a paciente receberia o diagnstico de esquizofrenia paranide. Entretanto, esta entidade nosolgica inclui quadros clnicos bastante heterogneos. Acreditamos que o abandono dos termos clssicos mencionados resulta em significativo empobrecimento dos sistemas de classificao psiquitrica.
Palavras-chave: Parafrenia; Delrio de Imaginao; Esquizofrenia;

Sistemas de Classificao Psiquitrica.

va. Segundo Iracy Doyle2, o problema do portador de delrio alucinatrio de ordem perceptiva, o do delrio interpretativo de ordem lgica (sobre o significado de fatos reais), enquanto o delirante imaginativo transporta para o mundo exterior suas criaes subjetivas, conferindo-lhes caracteres de objetividade e realidade. Kraepelin tambm props a existncia de um grupo de psicoses caracterizadas por um trabalho delirante em que se imbricam atividades alucinatrias e fabulatrias para formar fices bastante ricas e caticas, sem debilitao terminal. Props chamar esse grupo de psicoses delirantes crnicas de parafrenias, que se dividiriam nas formas sistemtica, expansiva, confabulatria e fantstica2. A parafrenia seria, portanto, uma entidade intermediria entre a parania e a esquizofrenia paranide. Diferiria da primeira pela extravagncia dos delrios e presena de alucinaes, da segunda, pela evoluo no-deficitria. As parafrenias fantsticas e confabulatrias corresponderiam ao delrio de imaginao proposto por Dupr e Logre1. A seguir relatamos o caso de uma paciente com quadro psictico crnico com as caractersticas clnicas correspondentes aos delrios de imaginao e parafrenia. Discutimos o lugar dessas descries clssicas nos sistemas atuais de classificao psiquitrica.

Introduo
Alguns delrios crnicos so marcados pela riqueza imaginativa dos temas delirantes, ocorrendo justaposio de um mundo fantstico ao mundo real, ao qual o doente permanece bem-adaptado, sem apresentar evoluo deficitria. Dupr e Logre, entre 1910 e 1914, propuseram agrupar esses quadros sob o nome de delrios de imaginao1. Tais delrios, que se assentam em um fundo constitucional mitomanaco e de fabulao, seriam distintos de outros delrios crnicos como os de base alucinatria ou de base interpretati-

Caso Clnico
Uma senhora de 56 anos, solteira e sem filhos, compareceu desacompanhada ao ambulatrio de psiquiatria do Hospital das Clnicas (HC-UFMG) em agosto de 2001. A paciente no apresentava qualquer queixa. Dizia apenas ter sido encaminhada por "outros mdicos". De fato, fora encaminhada para avaliao psiquitrica por psiclogo do servio de mastologia, com relato de "hipomania e idias delirantes"

* - Professor de Neuroanatomia e Neurofisiologia da Faculdade Metropolitana de Belo Horizonte. Doutor em Neurocincias pela Universidade Louis Pasteur de Estrasburgo e pela USP-Ribeiro Preto. Ex-residente da Residncia de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da UFMG. Membro da Associao Acadmica Psiquitrica de Minas Gerais - AAP-MG.

** - Doutorando em Biologia Celular pela UFMG. Ex-residente da Residncia de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da UFMG. Membro da AAP-MG *** - Preceptor da Residncia de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da UFMG. Membro da AAP-MG.

Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):27-30

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