Abdome agudo eqino: controle da dor

Geraldo Eleno Silveira Alves Rafael Resende Faleiros Antnio de Pinho Marques Jnior

ndice
Introduo Importncia da dor Conseqncias gerais da dor Origens da dor Caractersticas e graus da dor Controle da dor Drogas para controle da dor abdominal Referncias bibliogrficas

Introduo
Na literatura veterinria nacional a matria referente dor tem sido tratada de forma secundria, dispersiva e freqentemente restrita sendo que, na maioria dos artigos de pesquisa o enfoque de cincia aplicada, o que restringe a divulgao dos aspectos fundamentais da fisiopatologia. Estes fatos implicam em uma realidade, na qual est envolvida uma parte significante de veterinrios clnicos, pois a dor uma ocorrncia de rotina que exige controle pelo clnico, em particular aquele militante na medicina eqina, em funo da sensibilidade peculiar dessa espcie. A limitao de conhecimentos fundamentais sobre a dor predominante e tem resultado em falta de diagnstico e em teraputica inadequada em qualidade e posologia, principalmente nos casos em que a dor deveria ser controlada em vez de abolida, ou naqueles quadros de abdome agudo com dor no responsiva s drogas. Esta abordagem seria leviana e pretensiosa se visasse preencher lacunas encontradas na literatura e abolir a ocorrncia de condutas inconvenientes de manejo da dor na realidade prtica. No entanto, inteno aproveitar a oportunidade para levantar questes a respeito da dor.

Importncia da dor
Aspecto orgnico

Sob o ponto de vista humanitrio e tico, at certo ponto, a presena da dor tem sido considerada uma ocorrncia inaceitvel. Por outro lado, importante considerar que a dor um fenmeno biolgico com a finalidade de mensageiro ou alerta orgnico que divulga uma injria. Assim sendo, a presena de dor suportvel tem algumas vantagens, uma vez que, ao divulgar a injria, a dor reivindica um socorro da defesa orgnica e tambm do terapeuta. Aspecto clnico Com relao clnica, a dor constitui um valioso e indispensvel subsdio para o diagnstico, para a teraputica e tambm para o prognstico, apesar de que, isoladamente, ela no reflete com fidedignidade uma leso ou a extenso desta, considerando que a caracterstica e o grau variam segundo diversos fatores. Por isso, quando possvel, a dor deve ser considerada num aspecto mais amplo que somente ser controlada ou abolida. O clnico deve lanar mo de todo recurso semiolgico possvel e disponvel a fim de obter o diagnstico diferencial e etiopatognico da sndrome clica ou, pelo menos, chegar concluso de que o eqino ou no portador de afeco gastroentrica e, no caso de ser, se ou no um processo estrangulativo (Thomassian, 1995). Nesse contexto que a interpretao da dor, quase sempre manifestada, fundamental. Nos casos em que a dor contnua e de tal grau que impossibilita a abordagem semiolgica, necessitando que a medicao seja imediata (Tadmor & Bor, 1983), o clnico no pode deixar de protocolar os pormenores com relao a suas caractersticas e grau, medicao administrada e ao resultado, por quanto tempo e se surtiu ou no efeito. Na realidade prtica, ainda muito comum o clnico no usufruir do subsdio que a dor pode oferecer para a realizao do diagnstico, do prognstico e mesmo para se estabelecer teraputica adequada. Freqentemente so levados a hospitais pacientes com crise abdominal aguda que, por necessidade ou no, j foram medicados com drogas que pela sua potncia analgsica ou por outros efeitos, induzem distores da manifestao clnica (Morris, 1987). Por essa razo, esses eqinos devem ser cuidadosamente avaliados se ainda carecem de diagnstico. A medicao desnecessria, inadequada ou superdosada cria dificuldades maiores de avaliao da gravidade do quadro e de deciso de conduta a ser adotada e at quando (Rose & Rose, 1988). Na presena desse fator de confundimento, muitos animais aparentam ser pacientes clnicos mas na realidade j no so ou nunca foram. A questo de diagnstico diferencial, se a patologia requer tratamento somente clnico ou clnico e cirrgico uma incgnita de resposta que varia do banal ao impossvel, mesmo quando se dispe do mais avanado suporte tecnolgico. Identificar um paciente portador de abdome cirrgico pelas condies fisiolgicas gerais desfavorveis, conseqentes da patologia, no oferece dificuldade. O fator mais importante para o xito cirrgico identificar este paciente quando ainda possui condies favorveis para a anestesia e a cirurgia, o que quase sempre apresenta maior dificuldade pela relativa discrio clnica. Dentro desse contexto coerente ter por base que a maioria das clicas nos eqinos no requer tratamento cirrgico, porm aquelas que so de tratamento cirrgico na maioria das vezes evoluem para o bito do animal se este no for operado ou o for inoportunamente (Thomassian, 1995), uma vez que a sobrevivncia depender do grau dos distrbios cardiovasculares e metablicos resultantes da leso (Orsini et al., 1991). Para o diagnstico diferencial, para o prognstico e para a teraputica a dor quase sempre oferece subsdio. Estudos realizados em eqinos revelaram sobrevivncia de 90% quando a dor foi leve, de 50% quando moderada e de 25% quando severa. Ocorreu somente 55% de sobrevida quando os eqinos no apresentaram dor e verificou-se 5,4 vezes mais bito nesses animais que nos portadores de dor contnua (Orsini et al., 1991). As rupturas internas possveis nos casos de mxima distenso visceral, freqentemente diminuem ou abolem uma dor prvia

de grau moderado a severo, dando ao animal um alvio temporrio seguido de agravamento dos outros parmetros clnicos que culminam com a morte por choque (Thomassian, 1995).

Conseqncias gerais da dor

Um aspecto relevante da dor que, se por um lado ela o fenmeno de advertncia orgnica que denuncia uma injria, devendo ser usada como subsdio para o diagnstico, por outro, esta denncia constitui um fator desencadeante de alteraes orgnicas que, medida que o tempo passa, se associam em mltiplos e complexos mecanismos fisiopatolgicos, mas ciclicamente interligados. Em funo da complexidade e da dinmica dos distrbios abdominais, o acompanhamento clnico deve ser sempre respaldado por avaliaes laboratoriais peridicas. Mesmo assim, o dimensionamento fisiopatolgico detalhado das alteraes quase sempre impossvel, restando considerar e tratar o estado endotoxmico e a evoluo progressiva ou regressiva do choque. Dessa forma, pode-se considerar que o eqino com dor contnua, de grau moderado a severo, mantm acionado um mecanismo endotoxicognico, mesmo que ainda inaparente do ponto de vista clnico. Ciente dessa realidade, o clnico deve controlar a dor a fim de evitar a evoluo toxmica com desequilbrios orgnicos - volmico, eletroltico, cidobase, endcrino e coagulao - que freqentemente evoluem para a morte via coagulao intravascular disseminada e/ou choque (Tadmor & Bor, 1983). Quando a condio cardiocirculatria ruim ou grave, e no h manifestao de dor ou esta leve, quase sempre se trata de um quadro de toxemia em que o animal foi inconvenientemente medicado ou apresenta patologia em fase final de evoluo. Conhecer os diferentes mecanismos fisiopatolgicos bem como as particularidades que podem estar implicadas em cada situao de dor, fornece ao clnico um embasamento que torna menos difcil detectar sinais ora camuflados, quando se busca com urgncia o diagnstico diferencial e etiopatognico do abdome agudo. Entretanto, pela prpria natureza do caso em particular, pela evoluo, ou ainda pela limitada experincia do clnico, o diagnstico pormenorizado um desafio e, com freqncia, ao invs de uma conduta apropriada s caractersticas e grau da dor, pratica-se uma medicao sintomtica.

Origens da dor
Conhecer as diferentes origens da dor abdominal, levando em conta a elevada freqncia com que uma origem se associa a outra, ajuda a entender como agem as diferentes drogas analgsicas, bem como a razo da eficcia ou do fracasso teraputico. As principais origens da dor abdominal eqina so: a) desequilbrio neuro-vegetativo - dor espasmdica; b) desequilbrio circulatrio - dor devido a isquemia; c) estmulo mecnico dos receptores sensitivos da musculatura e da serosa gstrica ou intestinal - quando ocorre distenso luminal produzida pela ingesta, por gases e/ou lquidos; d) ao dos mediadores da dor nos receptores aferentes - originados pelas diferentes leses tissulares; e) tenso e trao na raiz do mesentrio - devido a distenses e deslocamentos - e f ) estmulo mecnico e qumico dos receptores nervosos do peritnio - em casos de peritonite.

Caractersticas e graus da dor

Considerando a dor como um fenmeno subjetivo, cabe ao veterinrio inferir a existncia de dor a partir dos sinais, da atitude e do comportamento - mmica - que o animal quase sempre apresenta. Esses parmetros variam segundo o indivduo, a natureza, a intensidade, a extenso e a evoluo do distrbio, sendo tambm influenciados pela ao de analgsicos, manejo e ambiente. Apesar da variao e da sensao dolorosa ser subjetiva, existe uma relao comum entre causa e efeito de grande valia semiolgica. Para facilitar a sua compreenso e interpretao, a dor pode ser classificada em leve, moderada e severa, com caractersticas contnua e intermitente e responsiva ou no responsiva aos analgsicos (Thomassian, 1995): Leve - no h significantes alteraes clnicas. O animal suporta o desconforto, podendo apenas escavar, olhar para os flancos e fazer discretos movimentos com o corpo, sem interferir com outros sinais clnicos. Leve e Contnua - ocorre principalmente nos quadros iniciais de impactaes moderadas dos clons maiores. Leve e Intermitente - nos casos de alteraes circulatrias parciais sem estrangulamento. Moderada - suficiente para induzir alteraes cardiocirculatrias. A capacidade de suportar o desconforto passa a ser insuficiente e o animal apresenta-se impaciente e, desse modo, passa a buscar alvio para o desconforto, todavia de modo ainda cuidadoso e sem violncia. Alm de escavar, pode golpear o abdome com o membro posterior, deita-se e permanece no decbito que fornecer alvio. At encontrar a melhor posio, muda de decbito, rola, olha para o flanco, toma posio de co sentado. Moderada e Contnua - nos quadros de distenso intestinal moderada por lquido e e/ou gs; distrbio circulatrio regional devido a obstruo de troncos vasculares mesentricos. Moderada e Intermitente - nos casos de crises espasmdicas. Severa - patologias abdominais graves induzem a este grau de dor que, acionando diversos mecanismos, resulta em alteraes orgnicas severas, as quais tendem a evoluir no sentido de precipitar a morte. O eqino com essa dor apresenta os sinais j citados, porm com maior intensidade, alm de sudorese, ansiedade e impacincia extremadas, a ponto em que o animal adota atitudes e comportamentos violentos, atiram-se ao solo e rolam vigorosamente. Severa e Contnua - normalmente ocorre nos casos iniciais de prejuzo da vasculatura intestinal - estrangulativos, encarceramentos, tores, intussuscepo, deslocamentos, etc. e/ou quando ocorre compartimentao de grandes volumes de lquido e gs, o que ao mesmo tempo produz distenso luminal e trao mesentrica, pela influncia da densidade desses contedos. Severa e Intermitente - menos freqente que a anterior, porm ocorre nas clicas espasmdicas intensas e cclicas.

Controle da dor
Abolir a sensao de dor abdominal freqentemente se constitui numa impossibilidade, a no ser por anestesia, quando no se torna opo o sacrifcio do animal. Ainda freqentes so os

casos em que a descompresso visceral o nico recurso teraputico eficaz, no s para controlar ou abolir a dor mas, muitas vezes, tambm para interceptar o bito. O correto que a abolio da dor seja atravs de sua origem. At que no se conhea a sua etiopatogenia, o melhor para o eqino e para o clnico que a dor seja somente controlada (Rose & Rose, 1988). A necessidade de medicao analgsica se faz a partir do momento em que o estmulo algognico supera o limiar de dor, tendo incio as alteraes dos outros parmetros clnicos, ou seja, quando a dor de grau moderado ou severo, ao contrrio do que quando de grau leve e se mantm. Com exceo dos casos em que a dor exige controle imediato para que se possa iniciar o atendimento, o uso de analgsicos deve ser precedido de exame clnico completo, com avaliao e considerao pormenorizadas da dor existente e da condio cardiocirculatria, para que se possa adequar a qualidade e a dosagem de uma droga analgsica. Assim como a presena ou no da dor, sua caracterstica e grau so importantes para o diagnstico, teraputica e prognstico, o resultado da medicao analgsica tambm de suma importncia. Por esta razo, o clnico deve acompanhar atentamente o eqino medicado, a fim de avaliar e quantificar o efeito ou ineficcia da droga analgsica utilizada, registrando tudo no pronturio, juntamente com a hora de administrao e detalhes da posologia.

Drogas para controle da dor abdominal

As consideraes feitas at o momento dizem respeito s principais questes do protocolo clnico que, sempre que possvel, devem ser respondidas antes de se decidir por medicao analgsica, destacando-se: 1. 2. 3. 4. 5. 6. A dor impossibilita o exame clnico? O animal est sob efeito de drogas? Qual a caracterstica e o grau da dor? Os parmetros clnicos revelam sinais de toxemia? Se trata de um caso clinicamente bem caracterizado? Qual a droga mais adequada para controle da dor?

O ideal que se disponha de uma variedade suficiente de drogas analgsicas para possibilitar a teraputica mais adequada. Esta adequao deve ser sempre uma preocupao do clnico, pois constitui a plenitude de sua funo e freqentemente demanda conhecimento e exerccio perseverante de fisiopatologia, a fim de extrair do exame clnico o diagnstico etiopatognico da crise abdominal. Generalizar a medicao para qualquer dor praticar o empirismo clnico, maximizando as possibilidades, naturalmente existentes, de inadequao teraputica resultando em ineficcia, eficcia insuficiente ou hipereficcia. Esta situao tem sido consideravelmente freqente na prtica clnica veterinria e uma das razes diz respeito dificuldade que o clnico tem de dispor de drogas psicotrpicas narcticas na linha nacional de medicamentos veterinrios. A disponibilidade atual tem sido de drogas de ao perifrica e de drogas de ao central no opiides. Na escolha de uma medicao analgsica deve-se levar em conta as vantagens, desvantagens e a possibilidade de uma analgesia perifrica, recomendando-se o mesmo para as drogas de ao central. Se a intensidade da dor tal que de incio possa parecer um quadro de exigncia cirrgica, levando-se em conta o estado cardiocirculatrio, o melhor

medicar com drogas de ao central que, tendo um efeito menos duradouro, no criam maiores dificuldades diagnsticas, alm de poder funcionar como pr-anestsicas. Situao inversa ocorre quando se usa drogas de ao perifrica que, se por um lado diretamente no induzem transtornos cardiocirculatrios, podem criar dificuldade no diagnstico e atraso nas providncias cirrgicas necessrias. Evidentemente que a associao de drogas com freqncia se torna uma necessidade e, assim sendo, deve ser usada tanto a associao de drogas de ao perifrica e central, como a neuroleptoanalgesia. Um detalhe no pode ser esquecido, que se adequar uma droga pode ser uma tarefa rdua, adequar a associao de drogas pode demandar ainda maior domnio da fisiopatologia presente. Considerando que a droga perfeita impossvel de existir, as mais usadas no controle e/ou abolio da dor abdominal no eqino so (Adams et al., 1984; England et al, 1992; Geiser & Henton, 1988; Goossens & S Monnany, 1993; Kallings, 1993; Leblanc, 1991; Macallister et al., 1993; Macoris, 1989; Morris, 1987; Muir, 1991; Pippi & Lumb, 1979; Reed & Bayly, 1980; Rose & Rose, 1988; Short, 1995; Stick et al., 1988): Escopolamina - Embora tenha atividade central, sua ao perifrica espasmoltica, resultante de bloqueio colinrgico muscarnico, a coloca como principal droga para os casos de clica espasmdica. A associao com a dipirona apresenta vantagem analgsica, sem alterar significativamente o trnsito intestinal. A particularidade de ao curta oferece as vantagens de no mascarar os quadros de exigncia cirrgica e de permitir dosagens repetidas em curto intervalo sem maiores transtornos, alm de poder se constituir numa estratgia diagnstica. Esta associao est disponvel no mercado com o nome comercial de Buscopan Composto. Dosagem: 10 a 30 mg/kg IV. Dipirona - Pertence classe das drogas antiinflamatrias no esterides (NSAIDs), com atividade antipirtica ao bloquear principalmente a ao da bradicinina, alm de prostaglandinas. Tem ao analgsica fraca e hipotensora significante, por isso no deve ser usada em casos de endotoxemia com choque iminente. Essas particularidades levaram, nos ltimos tempos, a uma reduo de seu uso em casos de clica. Todavia, ainda uma droga empregada por muitos clnicos gerais e tambm por leigos, administrada em amimais de valor zootcnico baixo. A especialidade comercial a Novalgina e o D-500. Dosagem: 10 mg/kg IV-IM. Fenilbutazona - o NSAID que se notabilizou na medicina eqina a partir da dcada de cinqenta. Sua ao analgsica advm do bloqueio na formao de eucosanides, decorrente da inibio da ao da ciclo-oxigenase no cido araquidnico, sendo mais relevante na dor de localizao msculoesqueltica. A fenilbutazona j foi, e ainda continua sendo, muito usada em casos de dor de origem abdominal, porm em menor freqncia, principalmente devido as novas drogas disponveis e aos atuais conhecimentos sobre seus efeitos colaterais. A especialidade disponvel na linha veterinria o Equipalazone e na linha humana a Butazolidina. Sua dosagem 2.2-4.4 mg/kg IV. A associao de Fenilbutazona com Isopirina apresenta vantagens quanto a atividade analgsica, estando indicada desde que no haja hipovolemia e hipotenso. A disponibilidade comercial da associao o Tomanol e a dose de 5 ml/100kg. Flunixin meglumine - Foi introduzido na medicina veterinria nos anos setenta. um NSAID que tambm inibe a ciclo-oxigenase bloqueando a formao de eucosanides, porm apresenta uma potente e prolongada ao analgsica visceral. Estudos realizados em pneis anestesiados e submetidos a ao de Flunixin meglumine na dose de 1.1 mg/kg, documentam que, durante dez minutos, a droga aumenta a resistncia vascular intestinal resultando em vasoconstrio intestinal sem, contudo, comprometer a viabilidade intestinal por no aumentar o consumo de oxignio nem alterar a motilidade intestinal. A presso arterial se eleva porque h aumento do dbito cardaco, atribudo liberao de um fator estimulante cardaco em animais com choque endotxico. Outro fator que contribui para elevar a presso arterial a resistncia vascular aumentada pela vasoconstrio intestinal a qual previne, e atua contra, a ao vasodilatadora das endotoxinas. Em virtude desses e de

outros mecanismos, o Flunixin meglumine tem uma atividade anti-endotxica que, somada a sua potncia analgsica, ameniza de tal forma a intensidade dos sintomas em um animal toxmico, que o clnico deve estar atento para no minimizar a gravidade real quadro clnico do paciente. A especialidade comercial o Banamine. Dosagem analgsica: 1.1 mg/kg IV; Dosagem anti-endotxica: 0.25 mg/kg IV. Cetoprofeno - um NSAID que inibe a ciclo-oxigenase e a lipoxigenase. Entretanto, os efeitos decorrentes de sua ao sobre a lipoxigenase, no eqino, so pouco conhecidos. Este NSAID foi aprovado para uso no eqino em 1990. Estudos recentes documentam tanto sua ao analgsica eficiente na dor visceral como na msculoesqueltica, que sua principal indicao. Uma vantagem particular dessa droga decorre de sua peculiar atividade inibitria sobre a ciclo e a lipoxigenase, uma vez que alguns estudos, em humanos, tm demonstrado aumento da formao de produtos da lipoxigenase, principalmente os anafilactognicos, quando somente a ciclo-oxigenase inibida. A especialidade comercial o Ketofen. Dosagem: 2.2 mg/kg IV. Xilazina - uma droga agonista alfa-adrenrgica, de ao central, com efeitos sedativo, analgsico e hipntico. At ento, a droga mais estudada para controlar a dor abdominal no eqino, sendo tambm a mais empregada com essa finalidade nos USA. Sua ao analgsica de aproximadamente trinta minutos e sua potncia, na dor visceral, supera a dos opiides, podendo ser mnima em casos estrangulativos. Esse fato muito freqentemente oferece subsdio ao diagnstico, razo porque esta droga muito utilizada. Por ter ao bradicardizante e hipotensora, aps transitrio efeito vasoconstritivo e hipertensivo, ela pode complicar os casos de endotoxemia se o animal apresenta volume sangneo circulante reduzido. A Xilazina induz uma reduo significativa na motilidade intestinal, no fluxo sangneo da artria cecal lateral e na presso intraluminal. Para eqinos a droga deve apresentar uma concentrao de 10% que, at o momento, no disponvel no mercado oficial no Brasil. A especialidade nos USA o Rompun, AnaSed e Xilazina. No Brasil a Xilazina a 2%, comercializada por alguns laboratrios. Dosagem: 0.2 - 1.1 mg/kg IV-IM. Detomidina - Trata-se tambm de uma droga agonista alfa-adrenrgica com propriedades semelhantes Xilazina, porm com atividade sedativa e analgsica maior, que pode durar trs horas, o que pode camuflar as caractersticas de uma patologia cirrgica abdominal. A especialidade comercial o Domosedan. Dosagem: 10-40 mcg/kg IV-IM. Romifidina - um agonista alfa-2-adrenrgico que induz menor ataxia que as demais drogas desse grupo. Por esse motivo, ela tem sido uma droga de eleio como sedativa, para conteno farmacolgica de eqinos com necessidade de exames especiais, tratamento, ferrageamento, etc., alm de ser indicada como pr-anestsica. 80 mcg. de Romifidina tem a equipotncia de 1 mg de Xilazina e de 20 mcg de Detomidina. Como qualquer das drogas desse grupo a Romifidina pode agravar o estado de um paciente em estado de choque iminente. Seu efeito analgsico dose-dependente e no est completamente estudado em casos de dor de origem visceral. A especialidade comercial o Sedivet. Dosagem: 40 -120 mcg/kg IV-IM. Meperidina - uma droga narctica com ao analgsica variando em funo da origem da dor. Na dor visceral sua ao varia de discreta a moderada, de curta durao. Se usada repetidamente pode influir na motilidade e agravar os casos de clicas obstrutivas por impactao. Esta droga age como agonista nos receptores opiides mu e kappa. Como outros analgsicos narcticos a Meperidina deve ser usada em associao com um hipntico para os casos de dor de grau severo. A especialidade a Dolantina, o Dolosal e o Demerol. Dosagem:1.1-2.2 mg/kg IV-IM. Butorphanol - um agonista-antagonista opiide que atua nos receptores mu, kappa, sigma e delta. o narctico mais usado como analgsico para a dor abdominal de grau severo no eqino e apresenta mnimos efeitos colaterais. Quando o Butorphanol associado Xilazina ocorre aumento de sua potncia analgsica, o que praticamente exclui a

possibilidade da excitao que constitui o principal efeito colateral dos narcticos. Esta associao deve ser administrada da seguinte maneira: primeiro aplica-se a Xilazina 0.5-1.1 mg/kg e, aps cinco minutos, aplica-se o Butorphanol 0.05-0.1 mg/kg. Como a Xilazina tende a esgotar seu efeito primeiro, poder ocorrer sinais de excitao, o que exige uma complementao com Xilazina. Esta droga no est disponvel no mercado nacional. A especialidade nos USA Turbogesic. Nota: Os itens 5, 6 e 7 foram extrados da palestra Abolio da Dor, apresentada no II Frum de Gastroenterologia Eqina, Ribeiro Preto, 1996.

Referncias bibliogrficas
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