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A experincia complexa e os olhares reducionistas The complex experience and the reducing approaches to it

ARTIGO ARTICLE

Brani Rozemberg 1 Maria Ceclia de Souza Minayo 2

1 Coordenadoria de Planejamento e Epidemiologia do Centro de Pesquisas Hospital Evandro Chagas, Fundao Oswaldo Cruz. Av. Brasil 4.365 Manguinhos 21045-900 Rio de Janeiro RJ, Brasil. brani@ensp.ficoruz.br 2 Vice Presidncia de Ambiente, Comunicao e Informao, Fundao Oswaldo Cruz.

Abstract This article focuses an experience of illness and cure witnessed by the first author in a rural community of Nova Friburgo, Rio de Janeiro. The reported experience allows a view of its existential, social, cultural, psychological, biological and symbolic meanings both for the patient, her community and their relationship. The initial presumption of a strictly biological diagnosis and intervention was modified by a sole medical consultation, which acquired a therapeutical function through broadening the interpretation of the experience beyond the limits of a scientific objectivity. The disease process had its turning point towards resolution at the juridical level. The fact that the recognition of other levels for the disease determination took place at the powerful space of medical consultation may have contributed to the patients change of attitude towards herself and the community, leading to cure once she started to play a new social role legally legitimated. The reported experience is discussed in terms of the reducing approaches of health/ illness. Key words Complexity, Health and illness determinants, Social and cultural factors

Resumo Este artigo analisa uma experincia de adoecimento e cura acompanhada pela primeira autora em comunidade agrcola do interior de Nova Friburgo, Rio de Janeiro. A experincia relatada permite entrever seus significados existencial, social, cultural, psicolgico, biolgico e simblico tanto para a paciente quanto para sua comunidade e na relao com esta ltima. A expectativa inicial de diagnstico e interveno puramente biolgicos foi modificada atravs de um nico atendimento que teve a funo teraputica de ampliar a compreenso da experincia para fora dos limites de uma objetivao cientfica e o processo de cura acabou tendo seu ponto de resoluo no nvel jurdico. O fato de o reconhecimento de outras ordens de determinao na doena desta paciente ter ocorrido no espao do atendimento mdico pode ter concorrido para sua mudana de atitude frente a si mesma e comunidade, e conseqente cura, com base no respaldo oferecido pela grande fora simblica da consulta mdica na legitimao de um novo papel social que ela passou a exercer. O episdio discutido em relao aos reducionismos na abordagem da sade/doena. Palavras-chave Complexidade, Determinantes de sade e doena, Fatores socioculturais

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No sabia que era impossvel, foi l e fez (autor desconhecido) Este texto especialmente dedicado aos profissionais de reas tcnicas e de servios de sade que buscam a ps-graduao em sade pblica. Em sua busca de aprimoramento profissional e de reflexes que aprofundem seus conhecimentos, esses profissionais se deparam, com freqncia, com uma re-leitura acadmica de temas com os quais j lidam, e sobre os quais muitas vezes j acumularam vasta experincia emprica. O trabalho acadmico destina-se a lhes prover distanciamento crtico, novos conceitos, e a chance de rever seu posicionamento frente prtica, levando a anlises fundamentadas e refinadas desta ltima e da vasta gama de ordens de determinao nela implicadas. Costumo dizer que, aps terem caminhado no territrio, tais alunos so bem-vindos ao mundo dos mapas. Ocorre que, muitas vezes, o sofisticado discurso dos que so peritos em mapas lhes impressiona a tal ponto que sua prtica no mundo concreto dos territrios se desqualifica, alimentando a distncia entre quem faz e quem pensa. Este texto tem o objetivo de lembrar que todos ns, acadmicos ou no, estamos irremediavelmente inseridos no mundo dos territrios. E que saber ler mapas pode ser til, mas no tudo.

Sobre os reducionismos
Um dos temas centrais dos cursos de ps-graduao o da demanda por olhares no reducionistas ao complexo mundo da experincia. No campo da sade o reducionismo mais visado o do saber biomdico, que classicamente comporta uma viso de sade reduzida a de ausncia de doena, privilegiando os determinantes biolgicos em detrimento dos sociais na interpretao dos fenmenos sade e doena. Para Tesser et al. (1998) a atual crise da ateno sade est ligada ao exerccio cotidiano desse saber biomdico, cuja racionalidade procura fatos numa relao de causalidade linear e mecnica. A base do saber biomdico no dizer de Queiroz (1986) o paradigma mecanicista da medicina ocidental moderna. Segundo Luz (1998) a objetivao cientfica das doenas instaurou um novo objeto para a medicina ocidental: a doena o que interessa ao mdico, no mais os adoecimen-

tos e curas dos sujeitos doentes. A tal ponto a biomedicina deslocou-se do mundo real da vida cotidiana, vivida pelos sujeitos doentes, que a maior parte dos relatos dos doentes hoje desconsiderada pelo profissional de sade como constituinte de seu objeto de saber e prtica (Tesser et al. 1998). As conseqncias desastrosas desse paradigma que exclui a prpria experincia dos sujeitos no mbito da cultura em sade so descritas em Illich (1995) e consagrada no termo medicalizao da vida e da sociedade. Alm da gerao infinita de novas necessidades a serem satisfeitas exclusivamente por uma mediao tcnica complexa e custosa e da conseqente tecnificao do atendimento a servio do capital industrial, outra conseqncia do positivismo mecanicista na biomedicina estaria na focalizao da sade-doena sempre no nvel individual de responsabilizao e de interveno. Isso tem a ver com o fato de que um olhar fragmentado e intervencionista deixa pouco espao para a compreenso do contexto onde se desenrolam, no mundo vivido, os processos sade-doena. Aproxima-se desse reducionismo biomdico um outro, tambm bastante visado no meio acadmico que discute o binmio sade-doena: a psicologizao. Para exemplificar o reducionismo que a leitura psicologizante pode operar na experincia temos os numerosos casos de depresso diagnosticados que, s vezes, relacionam-se tambm com a carncia de determinados nutrientes na dieta. Um olhar menos cuidadoso com as demais ordens de determinao (em especial com a to visada biomedicina) pode deixar de lado o tratamento da privao de ferro, por exemplo, em favor de longas sesses de terapia analtica. Uma depresso no menos depresso por ter um fundo nutricional associado, mas se a leitura da experincia for apenas psicolgica a anemia no diagnosticada pode trazer mais problemas e reforar a prpria depresso. Alm disso, raramente ou nunca os enfoques psicolgicos so aplicados ou valorizados na prtica clnica porque o profissional no dispe de tempo, preparo, ou de convico sobre o valor de sua utilizao (Tesser et al. 1998). De toda forma essa rea do saber marginal na biomedicina, ficando sob a tutela dos profissionais especializados. As abordagens que propem a superao da dicotomia entre corpo e mente so reconhecidamente necessrias pois esta uma questo central na

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crise da ateno sade. No entanto, concordamos com Tesser et al. (1998) que a agregao do referencial da psicologia e suas correntes biomedicina no suficiente para remediar o reducionismo na prtica mdica. Leituras psicologizantes respondem tambm pelo aprisionamento das questes de sade/doena no nvel individual de entendimento e consequentemente de aes. Mesmo reunidos, o saber biolgico e o psicolgico no esgotam todas as questes constitutivas do adoecimento dos sujeitos. Outras ordens de fatores, outras instncias de relaes, envolvendo o ser humano, sua cultura, seu entorno social e ambiental, por exemplo, no so necessariamente contempladas. Assim como o reducionismo biomdico, o psicolgico tem tambm em sua base uma forte orientao positivista. Para fazer frente ao positivismo inmeros movimentos terico-filosficos desenvolveram-se (Tesser, 1997), o que, segundo o autor, no foi suficiente para atingir o imprio da biomedicina e influenciar sua prtica. Menos visado que os demais, at porque menos freqente, o reducionismo operado pela sociologia tambm digno de nota. Por dcadas esquivou-se da questo do sujeito da sade, ou seja, abdicou de pensar sobre o nvel individual da assistncia. Para Assis (1998) o discurso crtico na sade no negou a questo do indivduo, apenas tendeu a no enfrentar o tema talvez para fugir do risco de uma prtica considerada reacionria e de uma identificao com o paradigma da biomedicina. Esta ltima tende a ser fortemente orientada para as mudanas de comportamento individual sem tratar das estruturas e das relaes sociais que possam estar na base e contribuir para os padres de comportamento que se quer modificar. A compreenso das questes coletivas determinantes dos quadros de sade/doena era (e at hoje o ) to incipiente e negligenciada, que a sociologia focalizou-as estritamente. O caminho da luta social e poltica era a nica verdade e a meta era o resgate do social e a formao de conscincia crtica. Fazer frente aos avanos da medicina (sua cultura e seus interesses) e ao seu grotesco esquadrinhar da experincia complexa de fato tarefa que exige flego. Mas assim como as demais cincias, a sociologia na prtica outra. Faltaram sem dvida mediaes apropriadas que pudessem transform-la em abordagem integradora. Ao advogar a determinao so-

cial das doenas procede tambm uma reduo da experincia negligenciando a questo do sujeito e de sua interao no sistema produtivo e na vida social. Alm disso, o reducionismo sociolgico no que tange ao componente tcnico de suas aes no deixou de ser normativo. Segundo Assis (1998) continuava voltado para a obteno de produtos, sendo que estes deixavam de ser mudana de comportamento e passavam a ser conscientizao. Mesmo quando visava facilitar a participao popular no planejamento e fiscalizao dos servios de sade, deixava de problematizar o ponto de vista do sujeito e o significado para ele dos programas e contedos que lhe so propostos. Pelo que foi exposto at aqui, compreende-se que o reducionismo no um privilgio de rea alguma do saber em particular. Ele condio mesma do ato de conhecer, pois assim que racionalizamos algum aspecto da experincia, mesmo que momentaneamente, exclumos os demais. Ao focalizar a ateno na tentativa de apreender algum aspecto da experincia nosso olhar necessariamente redutor dessa experincia. O maior problema, ao nosso ver, no est, portanto, no reducionismo em si, mas na pretenso de totalidade e de controle que as correntes de pensamento tendem a advogar para si mesmas e ainda, na instituio de uma forma de ver o mundo sob um determinado ngulo, desconhecendo e desqualificando outros olhares (ou at mesmo o nosso prprio em outro momento ou contexto). Tratamos aqui do termo reducionismo exatamente nesta perspectiva, a de pretenso de verdade unvoca como foi dito acima seja sobre o olhar estritamente biomdico, psicolgico ou sociolgico para o adoecimento. O exposto nos remete necessariamente importncia da interdisciplinaridade e de como ela se operacionaliza no campo da assistncia e da promoo da sade. As diferentes leituras realizadas (mapas) deixam-nos pouco otimistas quanto ao que possa estar ocorrendo no campo do atendimento mdico (territrio) nos servios de sade disponveis populao. A razo deste artigo partilhar nossa surpresa favorvel ao testemunhar ao acaso um atendimento onde a viso no redutora e a ateno ao relato da histria de vida da paciente prevaleceu e ampliou a questo da sade para outros campos.

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Anlise de uma experincia

Este trabalho tem como objetivo o relato despretensioso de uma experincia de adoecimento e cura que tivemos a oportunidade de acompanhar logo nos primeiros meses de convvio em um vilarejo agrcola do interior do municpio de Nova Friburgo. Nosso interesse em colaborar levando para o Rio de Janeiro a pessoa doente que chamaremos aqui de Dlia (29 anos) acabou permitindo que assistssemos sua consulta mdica em hospital pblico e acompanhssemos o desfecho inusitado do caso. O quadro clnico e diagnstico segundo a comunidade da qual Dlia faz parte Depois de alguns meses de familiaridade com a comunidade agrcola tomamos conhecimento da doena de Dlia. Aos poucos os vizinhos iam nos fornecendo um quadro bastante preocupante que inclua emagrecimento, desmaios, fraqueza, queda de presso, feridas pelo corpo, queimao na urina, inapetncia, crises de choro, crises de nervos etc. Todos comentavam que Dlia estava com AIDS mas informavam tambm que ela dizia ter feito um teste para HIV que deu negativo, porm no o mostrou a ningum. Os comentrios sempre incluam referncias ao perodo que Dlia passou descasada quando bebia e saa com vrios homens diferentes e de fora da comunidade. Incluam tambm crticas ao seu fracasso como esposa no primeiro casamento (com um rapaz da comunidade), pois ela no cozinhava, no cuidava da casa e no sabia cuidar da filha pequena que j nos anos do casamento foi praticamente criada pela av paterna. Dlia foi uma das primeiras mulheres da comunidade, se no a nica na poca, a se separar por desejo prprio, apesar dos esforos e da insistncia do marido para manter o casamento. Casaram-se muito jovens e quando Dlia o abandonou, voltando para a casa dos pais, deixou com ele a filha de dois anos, que acabou sendo criada mesmo pela av paterna. Os comentrios dos vizinhos estendiam-se sobre a famlia de Dlia, uma das mais pobres da comunidade cujos membros estavam sempre doentes e sofriam dos nervos. Os vizinhos, penalizados com a doena de Dlia, que se arrastava h quase um ano, se quotizaram para a compra dos remdios carssimos dos quais ela necessitava. Eles davam a ela o di-

nheiro e ela mesma comprava seus remdios. Os comentrios na comunidade davam a entender que se tratava de medicao para AIDS. Conhecendo melhor Dlia e seu atual marido, um rapaz de fora da comunidade com quem estava casada h dois anos, confirmamos quase todos os comentrios ouvidos da comunidade. Ela realmente abandonou o marido e a filha pequena; teve vrios parceiros sexuais antes de casar-se de novo; sofria de todos os sintomas acima; tinha uma famlia pauprrima na qual todos sofriam dos nervos e de ursa (lceras no estmago e duodeno); e tambm ela e o marido suspeitavam de AIDS, ainda que tivessem obtido um resultado negativo. Ambos eram extremamente gratos comunidade pela compra dos remdios. A informao nova obtida no contato com Dlia veio por escrito: o rtulo dos remdios caro esclarecia que ela tomava medicao apenas para herpes e infeco urinria e ainda, que seu teste realizado recentemente para HIV era realmente negativo. Desconfiando de um falso negativo, o casal e a comunidade nos pediram para levar Dlia a um mdico e a um laboratrio bom no Rio de Janeiro para refazer o exame e descobrir afinal o que ela tem, antes que seja tarde demais. Sabendo que o Centro de Pesquisas Hospital Evandro Chagas onde trabalhamos, realiza atendimento pacientes portadores do HIV, marcamos a consulta. A consulta mdica no Centro de Pesquisas Hospital Evandro Chagas Por problemas na conciliao de agendas com os mdicos e ainda com a disponibilizao de um carro da prefeitura de Nova Friburgo para a viagem, mais de um ms se passou at a realizao da consulta mdica (Dlia pediu que a primeira autora estivesse com ela durante o atendimento). Nessa fase intermediria nos impressionamos com seu estado geral. O rosto estava ainda mais plido, as olheiras mais profundas, a presso baixava bruscamente ocasionando desmaios, a queimao na urina se acentuou apesar de toda a medicao que ela j utilizava, e seu peso era 45kg incompatvel com sua altura resultando em aparncia cadavrica. Os comentrios da comunidade no lhe davam muito tempo de vida e havia muita expectativa em nossa viagem para o Rio de Janeiro. Quando a viagem aconteceu chegamos ao hospital e esperamos na fila por duas horas ou

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mais. Nosso primeiro pedido mdica que nos atendeu foi um novo teste para HIV. A surpresa que tivemos com o atendimento recebido e suas decorrncias motivou a redao deste relato. A mdica descobriu que Dlia estava magrrima por que no comia e disse a ela que saco vazio no fica de p. O motivo dos desmaios era exatamente esse. No influenciada pela comunidade, a mdica foi a primeira que acreditou no resultado negativo do teste de HIV. Evidentemente, se prontificou a fazer um novo pedido desse exame, bem como de toda a bateria de exames possveis para nos contentar. Mas sua preocupao era saber por que a moa queria se matar por inanio. Ela no se contentava com as respostas obtidas: porque no consigo comer ou porque se eu comer vomito. Ela no se deteve nos dados clnicos e o foco da consulta no foi a objetivao cientfica de uma doena. Sua consulta focalizava a doente e no a doena. Ela estava menos interessada do que ns nas doenas e no havia sinal de qualquer reducionismo biolgico no seu olhar para a paciente. Perguntou ento h quanto tempo esses sintomas estavam ocorrendo e soubemos que tudo comeara havia cerca de um ano. O que mudou na sua vida h um ano atrs?, perguntou a mdica. Soubemos que foi por ocasio do casamento do pai de sua filha com uma mulher da comunidade que assumiu a educao da criana, restringindo em muito o contato entre Dlia e a filha, agora com 9 anos. Antes disso, eu podia v-la quando quisesse na casa da av. As visitas passaram a ser restritas a uma parte dos fins de semana, porm a madrasta sempre inventava algum outro compromisso para a filha de Dlia justo no horrio de deix-la com a me. Eram tarefas domsticas, missa ou at mesmo limpeza da igreja. Alm do pouco contato, Dlia sabia que a criana era agora obrigada a fazer limpeza e lavar loua, obrigaes que ela prpria odiava e no cumpria. Na consulta toda a culpa pelo abandono da filha veio tona e todos choravam com Dlia. Dentre as coisas ditas pela mdica, muitas frases ficaram marcadas: De que vai valer para a menina ter a me morta?; Voc no precisa de remdios e sim de sua filha; Cuide-se, alimente-se e fique forte para lutar pelos teus direitos como me. Na verdade, Dlia e seu novo marido no queriam brigar pela guarda da criana (por serem muito pobres) mas sim pelos finais de semana e frias que no estavam sendo respeitados. Na

consulta ficamos sabendo de um episdio que deflagrou uma das crises na sade de Dlia. Ela encontrou com a filha no nibus da localidade e a madrasta no deixou que sentassem juntas. A criana por sua vez tinha medo de expressar seu amor pela me na frente do pai e de sua famlia pois ouvia dizer que a me no prestava. O tratamento de Dlia Todo o exame realizado deu negativo e o tratamento do herpes foi suspenso pois no havia mais sintoma ou manifestao que justificasse o uso das drogas. No entanto, a consulta resultou em um tratamento radical por iniciativa da prpria paciente com base no ocorrido na consulta: a explicitao de sua doena. S que o doutor que ela procurou no era mdico e sim advogado! Na justia, ela conseguiu reaver seu direito de ter contato com a filha. A relao entre as duas se estreitou, Dlia conseguiu se perdoar por sua negligncia como me no passado. Com a ajuda do marido se alimentava regularmente, recuperou peso, no fez mais o quadro de sintomas graves e no mais desmaiou. Teve uma recuperao rpida e ficou muito agradecida mdica e a ns que a levamos para a consulta. Sempre repete as frases da mdica que ficaram como um marco em sua histria de vida. Quanto mdica, apenas comentou ter sido esse um caso tpico de psicossomtica. Eu me pergunto se ela atende dessa forma todos os seus pacientes e se esse perfil de mdico da rede pblica comum ou se estive diante de uma raridade. A reao da comunidade Dlia havia assumido o papel de indivduo-sintoma, ou seja, aquele no qual todos projetam seus prprios fantasmas e que passa a cumprir a funo expiatria em um grupo. Quando voltamos da consulta e dissemos que a moa no tinha doena grave, percebemos um misto de alvio e decepo nas pessoas, em especial na famlia do ex-marido. Tla com uma doena grave e ajud-la com doaes para compra de remdios era bem mais fcil do que partilhar com ela a educao de uma criana da comunidade! Dlia havia feito tanta bobagem e ferido de tantas formas as regras de conduta daquele grupo social que o castigo da doena grave era uma soluo mais fcil para sua excluso do convvio. Nos

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ltimos tempos dos sintomas da doena grave, a comunidade encontrava inclusive o argumento do contgio para evitar que Dlia se aproximasse da filha. Mas o que a famlia do marido procurava evitar era outro tipo de contgio: o dos valores culturais alheios aos da comunidade. Com a madrasta a vida da menina era perfeita para os moldes locais: lavar, cozinhar, deixar a casa brilhando, cuidar do irmo de criao e ajudar na lavoura do inhame. Com Dlia a menina no aprenderia nada disso e ainda, conviveria com um homem de fora que ningum sabe de que famlia veio e que no agricultor. Quando Dlia obrigou o ex-marido e a exsogra a comparecerem em audincia por intimao judicial para assumirem frente ao juiz um acordo de respeito aos direitos de contato peridico entre me e filha, todos os seus pecados do passado foram expostos e uma grande confuso foi deflagrada na comunidade. O ex-marido, que antes chegou a colaborar na compra dos remdios agora a ameaava de morte, e at mesmo ns, por um curto perodo, fomos vistas como quem apoiou a desviante da ordem naquela sociedade. Mas todos acabaram tendo que engolir Dlia em seu novo papel de me de sua filha.

Discusso
A experincia analisada permite entrever seus significados existenciais, sociais, culturais, psicolgicos, biolgicos e simblicos tanto para a paciente quanto para sua comunidade e na relao com esta ltima. O que ressalta mais fortemente da narrativa a fora coercitiva dessa comunidade onde Dlia vive sobre seu foro individual, exercendo um domnio moral sobre normas de conduta e prticas sociais. Numa localidade pequena, onde as possibilidades de preservao da vida privada so limitadas e os comportamentos so estruturados por tradies e costumes rgidos, as categorias certo e errado esto dadas a priori, provocando um constrangimento profundo em cada um de seus membros. No julgamento de qualquer atitude desviante, a pessoa, na sua totalidade, aceita ou rejeitada. Aceita, se porventura se enquadra. Rejeitada por inteiro, mesmo quando apenas um tipo de atitude sua que no se adequa aos usos e costumes. Dumont (1972) em Homo hierarchicus busca compreender e teoriza

sobre a forte coero exercida sobre os indivduos em sociedades onde as funes, as hierarquias e as atribuies so rigidamente estabelecidas, deixando pouco espao de liberdade para expresso (no prevista) das pessoas. Em contraposio, analisa tambm o que denomina sociedades igualitrias nas quais os indivduos so o ncleo propulsor e o sujeito das organizaes da comunidade. Duarte (1986) traz para o mbito brasileiro, o pensamento de Dumont considerando que na cindida sociedade nacional, a lgica hierrquica tende a presidir as relaes nas classes populares urbanas e rurais, onde so pouco permitidas expresses individuais diferenciadas, sobretudo quando pem em xeque a reproduo ideolgica, o poder dos chefes ou dos mais velhos, ou dos usos e costumes rigidamente internalizados. A interdio sobre os dissidentes pode ter vrias repercusses. Uma forma freqente de manifestao de mal-estar o adoecimento. Alguns antroplogos tm estudado e analisado essa questo. Por exemplo, Lvi-Strauss, ao introduzir a obra de Marcel Mauss, faz o seguinte comentrio: o esforo irrealizvel, a dor intolervel, o prazer ou o aborrecimento so menos funo das particularidades individuais que de critrios sancionados pela aprovao ou desaprovao coletivas. (1974). E acrescenta: em face das concepes racistas que querem ver no homem o produto de seu corpo, mostra-se, ao contrrio, que o homem, sempre e em toda a parte, que faz de seu corpo um produto de suas tcnicas e de suas representaes (1974). Essa reflexo de Lvi-Strauss veio a propsito de um belo texto intitulado Lide de la mort no qual Marcel Mauss analisa a maneira como tribos neozelandesas e australianas, regidas por uma lgica hierrquica, concebem os fenmenos da doena e da morte. Sobre elas existem vrias explicaes e uma delas est vinculada a causas sociais. Essa construda pela idia de uma ligao direta entre a esfera fsica, a psicolgica e a moral. Ou seja, o medo da morte de origem puramente social pode criar tais manifestaes mentais e fsicas na conscincia e nos corpos dos indivduos, que eles podem realmente adoecer e morrer. So casos acontecidos de mortes causadas brutalmente em numerosos indivduos, mas simplesmente pelo fato de que eles souberam ou acreditaram que iam morrer (Mauss, 1974). Mauss comenta que observou nessas sociedades um fenmeno singular, em que muitas pessoas fi-

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cavam possudas de doenas causadas por feitios, encantamentos ou pela conscincia do pecado. O adoecimento acontecia pela introjeo da conscincia de infrao, de tal forma que o sujeito se enfermava ou morria, no por problemas biolgicos, mas por causas atribudas coletivamente. Em geral, o mal que o acometia vinha da conscincia de ruptura com as crenas e representaes consideradas boas, certas e justas pela comunidade de origem e convivncia. No mesmo sentido, Mary Douglas constata que o corpo social limita a forma pela qual o corpo fsico percebido. A experincia fsica do corpo, sempre modificada pelas categorias sociais atravs das quais conhecida, sustenta uma viso particular de sociedade (1971). Por isso, a contribuio da antropologia permite dizer que h uma ordem de significaes culturais mais abrangente que informa o olhar a ser lanado sobre o corpo que adoece e morre. A linguagem da doena , em primeiro lugar, uma linguagem sobre a cultura e as relaes sociais, mas o fenmeno em si representa a sntese de uma complexidade dinmica que se manifesta no corpo. Interessante no caso em pauta a percepo da mdica, cuja sensibilidade se igualou dos antroplogos que, por dever de ofcio, devem desnaturalizar e compreender as relaes aparentemente exticas nas sociedades. Essa sensibilidade, que aqui se expressou, o indcio de que possvel romper o pensamento biologicista monolgico, dentro do prprio contexto mdico, sem, simploriamente cair na tentao contrria de acreditar que tudo se explica pelo social ou pelo emocional. O olho clnico (para usar uma metfora mdica) distingue as vrias razes sem reduzi-las a uma parte apenas. A expectativa inicial de diagnstico e interveno puramente biolgicos foi modificada atravs de um nico atendimento que teve a funo teraputica de ampliar a compreenso da experincia para fora dos limites de uma objetivao cientfica e o processo de cura acabou tendo seu ponto de resoluo no nvel jurdico. O fato de o reconhecimento de outras ordens de determinao na doena de Dlia ter ocorrido no espao do atendimento mdico pode ter concorrido para a mudana de atitude frente a si mesma e comunidade com base no respaldo oferecido pela grande fora simblica da consulta mdica na legitimao de seu novo papel social.

O episdio descrito permite exemplificar as mltiplas ordens de determinao que podem estar presentes nos fenmenos do adoecimento e da cura. 1) Social e econmico a presso que uma sociedade pode vir a exercer na direo da constituio de um quadro clnico para seus elementos desviantes no se d a ver to claramente em populaes urbanas em face das possibilidades de anonimato e da multiplicidade das relaes e contatos sociais travados no cotidiano. Na pequena comunidade agrcola todos se conhecem e qualquer estranho que circule nas estradas de terra da regio dificilmente escapa de ser abordado pelos mais velhos para responder clssica pergunta: Voc filho de quem?. Diante da impossibilidade do anonimato e do testemunho contnuo por parte da comunidade das aes cotidianas de todos os seus membros, os interesses coletivos ganham visibilidade e fora de coero na direo do cumprimento de papis sociais estabelecidos. Tais papis so adaptativos reproduo social do grupamento agrcola cuja sobrevivncia razo direta do emprego da fora familiar na lavoura e tarefas domsticas de apoio. 2) tico, moral e simblico a fora de presso social na direo do enquadramento de Dlia como doente terminal tem origem no seu desvio da norma de conduta como agricultora, esposa e me no primeiro casamento. O agricultor com quem se casou na adolescncia mantinha o estrito padro de rotina do plantio do inhame, e sua nova esposa assumiu a educao da filha de Dlia para o desempenho do papel tradicional da mulher do campo. Essa possibilidade de resgatar a criana para os moldes de comportamento adaptativos da aldeia em seu modo de produo era de interesse do grupo. Havia portanto uma morte simblica e uma morte social decretadas para Dlia ao negar tudo isso, e uma tendncia coletiva a encarar sua suposta AIDS como punio para os pecados contra a maternidade e a fidelidade devida ao marido ideal do ponto de vista da coletividade. 3) Emocional, psicolgico e fsico Dlia expressou fisicamente atravs da inapetncia essa morte/negao da vida. Apesar de feliz no segundo casamento, ela entendia que tambm seu primeiro marido a havia tratado muito bem e com excesso de zelo, tanto quanto o atual. A razo que a fez separar-se era ftil do ponto de vista de sua coletividade, princi-

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palmente para uma mulher: ela no estava apaixonada. Depois de separada sua relao com a filha era mantida (antes da proibio da madrasta da criana), porm numa base de igual para igual: duas crianas que brincavam juntas. Mas essa relao era fonte de prazer e equilbrio para ambas. O incio dos sintomas datava exatamente da proibio do convvio. Toda a culpa e arrependimento ento vieram tona expressos em crises fsicas, emocionais e, em menor escala, psicolgicas. 4) Comportamental, clnico e jurdico a consulta mdica foi o ponto de reverso do processo de autoflagelo que segundo a mdica estava prestes a se tornar um quadro grave. Ainda que o nvel fsico de determinao no tenha sido negado, quando a mdica revelou a Dlia seu problema, teve incio uma mudana radical de comportamento. De vtima passiva de uma doena Dlia passou a agente ativo de uma srie de erros, trazendo seu problema para o nvel psicolgico. Reconheceu tambm seus direitos de ver a filha periodicamente. No se pode dizer que ela desconhecesse seu problema antes da consulta, porm a instncia nova de reconhecimento oficial (frente mdica e pesquisadora) de seus direitos criou um novo contexto de evidncia pblica e legitimao desses direitos. J os passos seguintes ela deu em absoluto sigilo e sem receber qualquer aconselhamento nessa direo: procurou um advogado. S soubemos da mudana de atitude de Dlia por ocasio da intimao judicial dos envolvidos. Lutar por seus direitos passou a ser o seu objetivo e este foi efetivamente o tratamento que promoveu a cura.

Consideraes finais
Do ponto de vista da discusso proposta para este artigo sobre mapas e territrios, o caso narrado permite uma concluso interessante: os olhares reducionistas podem estar onde menos se espera. Na doena de Dlia, a comunidade, a paciente e at mesmo a primeira autora deste texto restringiram-se ao aprisionamento da questo no nvel biomdico. J a recolocao da experincia em toda sua complexidade deu-se justamente a partir daquele ator representante da biomedicina: a mdica que a atendeu. Contrariando a expectativa que a academia tende a ter sobre o olhar reducionista do mdico e principalmente contrariando os ditames de sua prpria formao profissional que sem dvida educa o mdico para um tal olhar, a profissional de sade que atendeu Dlia escutou mais do que auscultou. A questo colocada por Pvoa (2000) para o atendimento mdico entre a escuta e a ausculta neste caso realizou-se sem polarizaes reducionistas. possvel argumentar que esta tenha sido uma situao de exceo, o que no temos meios de constatar, ou ainda, que pelo fato de o hospital onde ocorreu a consulta ser dentro de instituio de pesquisa os mdicos ali partilhem uma viso de sade diferenciada em relao a outros servios. preciso esclarecer que nossa escolha no foi influenciada, sabamos apenas que o hospital oferecia atendimento especfico para o HIV. Mesmo se considerarmos estar diante de uma ocorrncia rara e espordica, o mundo dos mapas no pode negligenciar que, l em baixo, no territrio, a massiva exposio a inmeros pacientes por dia possa estar promovendo no linear e mecanicamente a tecnificao do atendimento, mas de algum modo, a partir do contato estreito com a experincia dos pacientes, olhares menos limitados e polarizados do que advogamos em teoria.

Agradecimentos
mdica Marisa Matos Salgueiro do Centro de Pesquisas Hospital Evandro Chagas por ter realizado o atendimento que gerou este texto e permitido sua divulgao.

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Cincia & Sade Coletiva, 6(1):115-123, 2001

Referncias bibliogrficas
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