Tecnologias do cuidado integral em saúde

Questão norteadora 1

Como é o cuidado que a unidade deve oferecer à paciente no primeiro contato?

Todo cuidado implica em uma relação entre alguém que cuida e alguém que é cuidado. Cuidar significa evitar o mal ou minimizá-lo,
ajudar, promover o bem-estar de alguém ou de um grupo, como o familiar, por exemplo. Cuidado exige que a comunicação funcione
e pode ser resumido como uma ação que pressupõe o reconhecimento das necessidades de quem é cuidado; o atendimento à essas
necessidades nos diferentes níveis de complexidade e categorias, sejam elas biológicas, psicológicas, culturais ou sociais; e
atenção.

O que é o cuidado em saúde?

Todo “cuidado” implica na relação entre alguém que cuida e alguém que é cuidado. É uma relação de mão dupla.
CUIDADO É UMA AÇÃO QUE PRESSUPÕE:

O reconhecimento das necessidades de quem é cuidado.

O atendimento a essas necessidades nos diferentes níveis de complexidade e categorias. (biologicas, psicologicas, culturais ou
sociais).

Para o cuidado ser possível é necessária uma comunicação eficaz. Quem cuida só pode fazê-lo se aquele que é cuidado comunicar
suas necessidades. Watzlawick; Beavin; Jackson (1981), em “A Pragmática da Comunicação Humana”, dizem existir cinco axiomas
da comunicação.
1 axioma
É impossível não se comunicar: todo o comportamento é uma forma de comunicação. Como não existe forma contrária ao
comportamento (‘não comportamento’ ou ‘anticomportamento’), também não existe ‘não comunicação’. Então, é impossível não se
comunicar.
2 axioma
Toda comunicação tem um aspecto de conteúdo e um aspecto de relação: isso significa que toda comunicação tem, além do
significado das palavras, mais informações. Essas informações são a forma do comunicador dar a entender a relação que tem com o
receptor da informação.
3 axioma
A natureza de uma relação depende da pontuação das sequências comunicacionais entre os comunicantes: tanto o emissor como o
receptor estruturam essa comunicação de forma diferente e, dessa forma, interpretam o seu próprio comportamento durante a
comunicação dependendo da reação do outro.
4 axioma
Os seres humanos comunicam-se de forma digital e analógica: para além das próprias palavras e do que é dito (comunicação
digital), a forma como é dita (a linguagem corporal, a gestão dos silêncios, as onomatopeias) também desempenha uma enorme
importância - comunicação analógica.
5 axioma
As permutas comunicacionais são simétricas ou complementares, segundo se baseiam na igualdade ou na diferença.
Michel de Montaigne afirma que a palavra é metade de quem fala e metade de quem ouve. A palavra inteira nasce quando se sabe e
faz-se saber o que o interlocutor ouviu e o que foi entendido do que ele disse.

É comum que o profissional de saúde, por deter um conhecimento específico, deprecie o relato dos pacientes.

Essa postura reduz a possibilidade de um entendimento, pois quando o profissional ouve com o mesmo empenho que quer ser
ouvido, possibilita um diálogo com menos chances de equívocos.

A consulta deve ser vista como um cuidado em relação. Significa que os resultados esperados desse cuidado serão influenciados
pela relação estabelecida entre o médico (profissional de saúde) e o paciente, e é de grande importância o modo como a dupla
mantém o processo de comunicação entre si.

Dessa forma, a comunicação permite aflorar a subjetividade dos participantes, que, ambos, passam a ser sujeitos do cuidado (LEITE;
CAPRARA; COELHO FILHO, 2007).
O ser humano é essencialmente um ser relacional. Para ocorrência do processo de socialização, ao qual passam todos os seres
humanos, é exigida a presença do outro.

A relação terapêutica, portanto, pode ser vista como um processo que envolve duas ou mais pessoas em um ambiente profissional,
visando ao mesmo objetivo: o tratamento terapêutico.
Respostas governamentais
Respostas dadas aos problemas de saúde da população ou às necessidades de certos grupos específicos pelos órgãos públicos.

Cuidar do sofrimento psíquico, trabalhando os aspectos subjetivos do adoecimento, mental ou não, representa uma área na qual a
maior parte dos profissionais de saúde refere insegurança.
Esta insegurança surge não apenas do desconhecimento técnico, mas também de visões preconceituosas e estigmatizantes, além
da presença de fenômenos mentais dos próprios profissionais, tais como a identificação com o paciente, as emoções despertadas na
interação da relação por razões inconscientes vividos como aspectos de difícil manejo na prática (CHIAVERINI et al., 2011, p. 187).
Como seria o princípio da integralidade aplicado na prática?
Mattos (2004) traz um exemplo de uma mulher jovem que procura um serviço de saúde, por ter sido vítima de estupro na véspera do
atendimento.Em primeiro lugar, ela precisa ser acolhida. A conversa deverá necessariamente tratar da oferta da contracepção de
emergência, assim como das medidas de intervenção diante da possibilidade de adquirir doenças sexualmente transmissíveis como
a infecção por HIV. Mas seria um absurdo que os profissionais começassem uma conversa sobre a necessidade das práticas de
sexo seguro. O que caracteriza a integralidade é obviamente a apreensão ampliada das necessidades, mas principalmente a
habilidade de reconhecer a adequação de nossas ofertas ao contexto específico da situação no qual se dá o encontro do sujeito com
a equipe de saúde.
E no caso de Angélica? Vamos analisar o princípio da integralidade!

Questão norteadora 3

Como deve ser o acolhimento nesse caso?

Assim define Merhy, “uma relação humanizada, acolhedora, que os trabalhadores e o serviço, como um todo, têm que estabelecer
com os diferentes tipos de usuários, alterando a relação fria, impessoal e distante que impera no trato cotidiano dos serviços de
saúde”. Os pilares da ação terapêutica do vínculo:
1. 1. o acolhimento, que favorece o estabelecimento do vínculo e permitindo o cuidado;
2. 2. a escuta, que permite o desabafo (denominado catarse em termos psicológicos) e cria espaços para o paciente refletir
sobre seu sofrimento e suas causas;
3. 3. o suporte, que representa o continente para os sentimentos envolvidos, reforçando a segurança daquele que sofre,
empoderando-o na busca de soluções para seus problemas; e
4. 4. o esclarecimento, que desfaz as fantasias e aumenta a informação reduzindo a ansiedade e a depressão. Facilita a
reflexão e permite uma reestruturação do pensamento com repercussões nos sintomas emocionais e até mesmo nos
físicos. (CHIAVERINI et al, 2011, pag. 63).
Acolhimento

O que é o acolhimento?
"Uma relação humanizada, acolhedora, que os trabalhadores e o serviço, como um todo, têm que estabelecer com os diferentes
tipos de usuários, alterando a relação fria, impessoal e distante que impera no trato cotidiano dos serviços de saúde” (Merhy, 1997, p.
138).
“É uma postura de escuta, compromisso de dar uma resposta às necessidades de saúde trazidas pelo usuário e um novo modo de
organizar o processo de trabalho em saúde a partir de um efetivo trabalho em equipe” (Malta et al., 1998, p. 139).

"Tratar humanizadamente toda a demanda; dar respostas aos demandantes, individuais ou coletivos; discriminar riscos, as urgências
e emergências, encaminhando os casos às opções de tecnologias de intervenção; gerar informação que possibilite a leitura e
interpretação dos problemas e a oferta de novas opções tecnológicas de intervenção; pensar a possibilidade de construção de
projetos terapêuticos individualizados" (Silva Júnior, 2001, p. 91).

Para os autores acima citados, o acolhimento é um dos dispositivos disparadores de reflexões e mudanças a respeito da forma como
se organizam os serviços de saúde, de como os saberes são ou deixam de ser utilizados para a melhoria da qualidade das ações de
saúde.

Significa a retomada da reflexão sobre a universalidade do acesso e sobre a dimensão de governabilidade das equipes locais diante
das práticas de saúde.
Representa o resgate do conhecimento técnico das equipes e ainda a reflexão sobre a humanização das relações em serviço.
Acolhimento

Conheça as três dimensões do acolhimento.

Postura: Como postura, o acolhimento pressupõe a atitude, por parte dos profissionais e da equipe de saúde, de receber, escutar e
tratar humanizadamente os usuários e suas demandas. É estabelecida, assim, uma relação de mútuo interesse, confiança e apoio
entre os profissionais e os usuários.
Técnica: Trabalho em equipe, capacitação dos profissionais e aquisição de tecnologias, saberes e práticas.
Princípio de orientação de serviços

O acolhimento propõe que o serviço de saúde seja organizado da seguinte forma:

1. Atender a todas as pessoas que procuram os serviços de saúde, garantindo a acessibilidade universal.
1. Reorganizar o processo de trabalho, a fim de que este desloque seu eixo central do médico para uma equipe
multiprofissional, equipe de acolhimento, que se encarrega da escuta do usuário, comprometendo-se a resolver seu
problema de saúde.
Para
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leves-duras construindo,
e duras) assim,
que aliviem um vínculomelhorem
o sofrimento, firme e estável
ou entre
ambas as partes, o que se torna valioso instrumento de trabalho.
prolonguem a vida para evitar ou reduzir danos, (re)construam a autonomia, melhorem as condições de vida, favoreçam a criação de
vínculos positivos, diminuam o isolamento e abandono.

O Ministério também considera que Cuidar Integralmente é poder realizar ações de promoção à saúde. Ações:

1. Inserir pessoas com baixa renda em programas sociais;

2. Fazer a notificação de um acidente de trabalho;
3. Utilizar uma medicação ou realizar um procedimento que cure uma doença ou diminua uma dor;
4. Cuidar de alguém (hipertenso, com diabetes) considerando sua singularidade;
5. Pedir ajuda ao Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) ou ao Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) para abordar
casos relacionados à saúde mental, inclusive os mais graves, como cárcere privado;
6. Conversar com gestantes, em grupos e individualmente, sobre a gestação, mas também sobre as questões gerais
relacionadas à sua vida, como sua sexualidade;
7. Descobrir/acionar a rede social significativa de uma pessoa (não necessariamente as redes sociais formais);
8. Participar da coordenação do projeto terapêutico de um usuário encaminhado para um especialista de outro serviço de
saúde;
9. Dar suporte a alguém (e a seus familiares) que está em estado terminal de vida para conduzir a uma morte sem sofrimento;
10. Oferecer escuta a quem chega ansioso ou nervoso querendo atendimento imediato sem estar agendado;
11. Realizar hidratação intravenosa, quando necessário, em um usuário com suspeita de dengue; tratar e observar um
paciente com crise hipertensiva.
Relação terapêutica

Escuta
Questão norteadora 4

Quais dificuldades da equipe você percebe diante do encontro da paciente na consulta de enfermagem?

Mais do que dificuldades de manejo das questões biológicas, o mais comum são dificuldades no campo relacional. Os pacientes
podem funcionar ou ter características que gerem reações emocionais negativas nos profissionais que os atendem. Dificultando a
escuta, o acolhimento e consequentemente o cuidado. É fundamental que o profissional de saúde procure se conhecer, e que
rotineiramente faça reflexões sobre suas atitudes, postura e comportamento, bem como tenha também flexibilidade em reformulá-los,
quando há necessidade.

A relação terapêutica pode ser vista como um processo para facilitar o aprofundamento da experiência do paciente, ajudando-o a
simbolizar e criar um novo significado para experiências passadas. Utilizaremos aqui os conceitos de transferência e
contratransferência para destacar aspectos intrínsecos dessa relação terapêutica.
A transferência foi considerada por Freud um instrumento central de todo tratamento analítico, e foi reconhecendo, gradativamente,
que os pacientes repetiam na sua relação com o médico (psicanalista) aquilo vivido na infância com outras pessoas.
Como os fenômenos de transferência e contratransferências são estabelecidos na relação interpessoal?

Na transferência, o paciente atribui papéis ao profissional de saúde (médico ou outros) e comporta-se em função deles, transfere
situações e modelos para a realidade presente e desconhecida, e tende a configurar esta última como situação já conhecida.

Na contratransferência, emergem no profissional de saúde reações originárias do campo psicológico em que se estrutura a consulta
clínica (GOLDBERG, 2000).
A transferência é um processo no qual, de modo inconsciente, a pessoa projeta nos indivíduos que fazem parte de sua vida
pensamentos, comportamentos e reações emocionais vividas em outros relacionamentos significativos desde a sua infância.Inclui
sentimentos de ódio, amor, ambivalência e dependência. O conhecimento da reação de transferência da pessoa por quem cuida dela
ajuda-a a compreender como vivencia o seu mundo e como os relacionamentos do passado influenciam seu comportamento atual.
A contratransferência, da mesma forma, é um processo inconsciente que acontece quando o médico (cuidador) responde à pessoa
de forma semelhante àquelas vivenciadas em relacionamentos significativos do passado.

Os cuidadores/médicos devem ficar atentos ao que desencadeia nos pacientes certas reações, como questões pessoais não
resolvidas, preconceitos, estresse ou conflitos de valores (GOLDBERG, 2000, p. 1165).
Vamos refletir sobre o atendimento feito pela enfermeira Denise no caso de Angélica:
A primeira impressão dos cuidados da unidade não correspondeu às expectativas de Angélica, justamente quando buscava entender
que não seria a médica que lhe atenderia, e sim a enfermeira.
O vínculo não foi realizado nesse primeiro encontro, e Denise precisaria de outros encontros de maior qualidade e interesse em
Angélica, para superar as dificuldades desse dia.
Mas Angélica saiu esperançosa quanto ao atendimento da médica ser diferente, afinal precisava de ajuda.
Pode-se concluir que a enfermeira, nesse momento, estava tão envolvida com seu problema que não conseguiu perceber a situação
de Angélica.

É fundamental que o profissional de saúde procure se conhecer e, rotineiramente, faça reflexões sobre suas atitudes, postura e
comportamento, bem como tenha também flexibilidade em reformulá-los, quando houver necessidade.
Questão norteadora 5

Dentro de uma abordagem centrada na pessoa, como você entende a maneira como Angélica explica seu adoecimento?

“Ser centrado na pessoa” é um jeito de orientar os cuidados no encontro com o profissional de saúde, que inclui 3 dimensões:
1. 1ª) o centro do poder. Aqui é compartilhado com o paciente (em relação à condução da consulta, à análise da situação e ao
processo de tomada de decisão do manejo), quando classicamente o poder se concentrava no médico/profissional de
saúde. É muito importante estimular a participação ativa e a responsabilização do paciente nas decisões sobre o seu
tratamento;
2. 2ª) o foco da entrevista. Ser centrada na pessoa ou na doença reflete o embate entre o modelo biopsicossocial e o
biomédico. No 1º é possível discutir os aspectos subjetivos da doença, a vivência dos sintomas, os sentimentos
despertados como medos e preocupações;
3. 3ª) o objetivo da consulta. No modelo aqui proposto, o objetivo é um entendimento entre médico e paciente na construção
de uma parceria, em oposição ao modelo cujo objetivo é um diagnóstico e a prescrição de um tratamento. No modelo
centrado na pessoa a ênfase se dá no fortalecimento da relação médico-paciente (KOLLING, 2013). Lembrem-se sempre:
Não existem doenças, existem doentes.

Abordagem centrada na pessoa

O termo “Medicina Centrada na Pessoa” surgiu em oposição ao termo “medicina centrada na doença”.
Diagnóstico abrangente

É a compreensão das queixas baseadas nas opiniões da própria pessoa (paciente).

 1º Passo: EXPLORAR A DOENÇA E A EXPERIÊNICIA SUBJETIVA
Por exemplo: Angélica tem receio de tornar-se “doente” (hipertensa) e imagina que essa condição seja muito grave, pois seu pai
tinha esse diagnóstico e morreu (de AVC), e pensa que talvez precise diminuir ou parar de trabalhar, mas ela é a única que contribui
com a renda da família.
2º Passo: ENTENDER A PESSOA COMO UM TODO
Por exemplo: Angélica é mais que um valor pressórico, ou uma dor lombar ou cefaleia, ou um conjunto de preocupações, ela tem
recursos internos para enfrentar adversidades, pois teve que fazer grandes adaptações em sua vida após a ida para o Rio com a
família. Nova casa, emprego, escola para os filhos etc. Todos têm aspectos positivos e negativos.
3º Passo: CHEGAR A UM LUGAR-COMUM
Por exemplo: Perguntar de que forma podemos ajudar Angélica ou o que ela quer e entende como cuidado, o que mais a preocupa,
construir conjuntamente um plano terapêutico funcional que diminua o seu sofrimento.
4º Passo: INCORPORAR A PREVENÇÃO NA PRÁTICA DIÁRIA
Por exemplo: Explicar os benefícios do exercício físico, de uma alimentação saudável para toda a família, independentemente do fato
de ela ser ou não hipertensa. Oferecer suporte na compreensão a respeito da condição de alcoolista do marido e identificar com ela
espaços e atividades no território que possam ser saudáveis para ocupar o tempo ocioso das crianças.
5º Passo: SER REALISTA
Por exemplo: O que esperar do tratamento se for confirmado o diagnóstico. Ficará curada, tomará remédios a vida toda, são caros os
remédios? Seu marido ficará curado do problema do alcoolismo, depende dela ou dele? Ela trabalha fora de casa o dia inteiro. Como
“controlar” as crianças? A prima Solange poderá ajudar ou não? O vínculo com a equipe será determinante na adesão às propostas
de cuidado ao longo do tempo, possibilitando a construção de uma relação de confiança entre a unidade e o usuário (HELMAN,
2009).

Questão norteadora 6

Quais ferramentas podem auxiliar no manejo das famílias na Atenção Básica?

Pode-se dizer que as famílias têm duas funções:

(1) promover um ambiente suficientemente bom para o caminhar em direção à autonomia, e
(2) ser matriz do desenvolvimento de vínculos afetivos e sociais. Se ela não atende à essas funções pode-se considera-la uma
família disfuncional.
As ferramentas mais comumente usadas são o Genograma,Ecomapa e a Escala de Coelho. O Genograma pode ser definido como
“informação gráfica sobre os membros de uma família e suas relações por pelo menos três gerações. Apresenta graficamente a
informação sobre a família de maneira que permite uma rápida visão dos complexos padrões familiares e é uma rica fonte de
hipóteses sobre como um problema clínico pode estar relacionado tanto com o contexto familiar atual quanto sobre o contexto
histórico familiar”. O Ecomapa é uma representação gráfica das ligações de uma família às pessoas e estruturas sociais do meio
onde habita ou convive (ambiente de trabalho, por exemplo), desenhando o seu “sistema ecológico”. Identifica os padrões
organizacionais da família e a natureza das suas relações com o meio, mostrando-nos o equilíbrio entre as necessidades e os
recursos da família (sua rede de apoio social, por exemplo). Pode ilustrar, assim, três diferentes dimensões para cada ligação. A
Escala de Coelho estratifica itens observados, classificando sua situação de risco com base em dados que já são colhidos pelos
agentes comunitários de saúde

O manejo com as famílias na Atenção Básica

Definir família não é tarefa fácil, mas vamos começar por suas funções.
Para que serve a família?
Podemos dizer que elas servem para:
Promover um ambiente suficientemente bom para caminhar em direção à autonomia.
Ser matriz do desenvolvimento de vínculos afetivos e sociais.

Podemos, então, definir família como:

Um sistema de indivíduos que mantém consigo alguma relação de vínculo e compromisso necessários à sobrevivência, como
alimentação, abrigo, proteção, afeto e socialização, no todo ou em parte, sendo parentes consanguíneos ou não. Pessoas
pertencentes a esse sistema vivendo sob tetos diferentes não excluem a classificação de família caso sejam observados os vínculos
mencionados anteriormente.

Nem sempre as famílias conseguem funcionar adequadamente, por isso são chamadas de famílias disfuncionais.
Mesmo nas famílias severamente disfuncionais (com graves transtornos mentais, violência etc.), algum cuidado existe.

Por exemplo: Um bebê não sobrevive biologicamente sem um mínimo de cuidado. Se um ser humano está vivo é porque ele recebeu
algum cuidado. Neste exemplo, um ponto bastante importante é que nem sempre o indivíduo recebe a atenção devida. A família
cuida (bem ou mal) dos seus membros do ponto de vista biopsicossocial; a biologia é evidente, por exemplo, a criança sem comida,
morre.O aspecto social/cultural costuma ser transmitido à revelia da própria família, isto é, não se consegue sair da própria cultura ou
realidade socioeconômica sem um longo processo de mudança e reflexão. E mesmo assim não é tarefa que possa ser cumprida
completamente, tanto do ponto de vista da cultura familiar quanto da cultura social.
Por outro lado, o cuidado para o desenvolvimento da mente exige um ambiente suficientemente bom, como diria Winnicott
(2000).Esse bebê não terá um desenvolvimento mental potencialmente possível só com o cuidado mínimo mencionado, é necessário
mais. E é aí que os profissionais de saúde, ao trabalharem com as famílias, podem ter um papel magnífico na prevenção dos
transtornos e disfunções mentais.
Síntese

Para finalizar este curso, vamos revisar alguns aspectos importantes:

1. O cuidado integral pressupõe o reconhecimento das necessidades nos diferentes níveis de complexidade que envolvem o
sujeito.
2. Ações de acolhimento, escuta, suporte e esclarecimento fortalecem o vínculo com o paciente.
3. A interconsulta, consulta conjunta, visita domiciliar conjunta e PTS são instrumentos utilizados para o desenvolvimento do
apoio matricial.
4. A abordagem centrada na pessoa considera a singularidade dos indivíduos para a construção do plano terapêutico.
5. A assistência à família é fundamental para que participe dos cuidados com o paciente.
6. A Escala de Risco Familiar, Genograma e o Ecomapa podem ser utilizados para avaliação da dinâmica familiar.