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1 INTRODUÇÃO
No mundo capitalista em que vivemos atualmente, onde busca-se lucro em todas as
oportunidades, as pessoas passaram a ter atitudes mecanicistas, com a simples finalidade de dar conta
dos processos de trabalho, deixando de perceber as necessidades das pessoas como seres humanos e
que estão ao seu lado, seja no trabalho ou na vida pessoal. Necessidades sociais, psicológicas,
econômicas e até espirituais, colocando em primeiro lugar o lucro e os outros benefícios. A humanização
é algo muito distante dos objetivos de nosso mundo atualmente.
Pelo sentido da palavra, humanização é a ação ou efeito de humanizar, de tornar humano ou mais
humano, tornar benévolo, tornar afável e é um é um processo que pode ocorrer em diversas áreas
como Ciências Exatas, da Saúde, Sociais e outras. Sempre que ocorre, a humanização cria condições
melhores e mais humanas para os trabalhadores de uma empresa ou beneficiados por um serviço ou um
sistema. O processo de humanização implica a evolução do homem, pois ele tenta aperfeiçoar suas
aptidões através da interação com seu meio envolvente.
Quando falamos em humanização na saúde, isto implica na gestão dos sistemas e seus serviços.
Toda esta mudança altera o modo como os usuários e trabalhadores desta área interagem entre si. A
humanização na área da saúde tem como um dos seus principais objetivos, fornecer um melhor
atendimento dos beneficiários e melhores condições para os trabalhadores.
Uma área importante dentro deste contexto, é a humanização dentro da UTI e até mesmo diante
da morte, que é um local onde os pacientes não gostariam de estar e se estão é porque não estão bem,
sendo imprescindível tornar sua estadia mais humana possível. E isto, vendo pela parte dos profissionais
que trabalham neste ambiente, significa também que a mentalidade dos indivíduos vai sofrer mudanças
positivas, criando novos profissionais, mais capacitados e que melhoram o sistema de saúde. Tratar um
paciente, sendo ele criança ou adulto, dentro de uma UTI, próximo da morte ou não, é sempre um
desafio muito grande e que requer todas as técnicas possíveis que possam auxiliar em uma situação
menos dolorosa possível a todos os que estão envolvidos neste processo.
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2 HUMANIZAÇÃO NA UTI
Podemos dizer que com o passar dos anos, o avanço tecnológico nas mais diversas áreas é notável,
e na área da saúde, onde posso citar dentro de uma UTI, isto é marcante pois trata-se de alternativas
para salvar vidas e amenizar a dor dos pacientes.
Desde os primórdios, o homem percebeu que sozinho era muito mais difícil de sobreviver e que
precisava de ajuda desde a hora e nascer até a hora de sua morte, vivendo sempre em um meio com
outras pessoas, para que estas lhe prestassem a ajuda necessária quando fosse preciso, tornando a vida
mais fácil.
Dentro do ambiente hospitalar, em especial, na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), este cuidado
que todos necessitam, assume características específicas em virtude das tecnologias usadas para
prolongar a vida do ser humano. Sendo assim, muitos questionamentos têm surgido a respeito da
assistência prestada pelos profissionais desta área, levantando questões de como melhorar o
atendimento e sobre situações nas quais o cuidado não é de maneira satisfatória, sendo consideradas
um cuidado desumano.
A UTI é uma parte do hospital que faz com que o paciente, seus familiares e amigos experimentem
os sentimentos de angústia e medo, pois todos sabemos que é lá que se encontram os pacientes mais
enfermos.
Apesar disso, é um lugar extremamente profissional e com tecnologias que podem salvar as vidas,
mas certamente muito solitário e amedrontador. Os pacientes ali internados, precisam de profissionais
que lhe deem atenção, de um atendimento de excelência, sendo que os médicos e enfermeiros
precisam ter habilidades para realizar procedimentos que, embora considerados desumanizantes, em
muitos momentos podem ser a diferença entre a morte e a vida de uma pessoa.
Aliás, em se falando de morte, por ela ser uma presença constante nestas unidades é que a maioria
da sociedade mantém a concepção de que são unidades fechadas e com acesso restrito. Porém, quando
as pessoas necessitam destes serviços, passam a mudar seus conceitos, pois percebem que além de
representar um local onde a doença está presente, a cura também está localizada lá, se tornando uma
esperança de salvação.
Podemos considerar pontos de destaque dentro de uma UTI, a privação dos pacientes de estarem
junto aos seus familiares e amigos, tendo apenas algum tempo estipulado de visitas e a um número
previsto, o que facilita o trabalho do hospital, mas nem tanto a recuperação dos pacientes. E neste
contexto, podemos ver que o doente sempre esteve em um ambiente familiar e foi retirado deste por
um momento de crise, crise que é sua e de todos que convivem no dia a dia ao seu redor.
Por tanto, podemos ver a prática profissional dentro de uma Unidade de Tratamento Intensivo
neste local peculiar como importante ferramenta de ajuda para que os pacientes fiquem bem. Neste
momento surge uma alternativa de tratamento que pode ser levada em consideração: Humanizar o
atendimento dentro de uma UTI contribui para a melhora no estado de saúde dos pacientes?
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Humanizar o cuidado dentro de uma UTI não é tarefa fácil, é ter em mente que isto significa cuidar
do paciente como um todo, não deixando de fora a sua família e o seu ambiente social. Esta prática deve
ter em si os valores, as esperanças, os aspectos culturais e também as preocupações de cada um.
Através dela, os princípios humanitários do exercício da medicina e enfermagem, unindo ciência e
humanismo. Todo este processo engloba medidas no ambiente físico, no cuidado dos pacientes e seus
familiares e não podemos deixar de fora as relações entre as equipes de saúde.
A prática da humanização requer uma visão geral do paciente e busca ainda mais. Busca o
envolvimento do profissional com o ser paciente através da comunicação, que não costuma ocorrer nos
leitos de UTI mas que deve estar presente e direcionada aos familiares e a todos os profissionais que
integram a equipe intensivista.
As situações onde ocorre o descuidado dentro destas unidades, podem piorar ainda mais o estado
de saúde e a visão que se tem destes locais, gerando sentimentos como medo, insegurança e angústia.
Pesquisas destacam que a falta de acolhimento e informação podem sim resultar em uma piora clínica.
E todo este sentimento negativo e já pré-conceituado sobre UTI, pode ser estendido aos
profissionais que atuam neste setor, pois em razão do trabalho realizado, são rotulados como frios,
insensíveis e mecanicistas. E esta percepção pode estar relacionado ao fato deles demonstrarem
racionalidade, tranquilidade e presteza, até mesmo nas situações mais estressantes, pois destas atitudes
dependem o sucesso do procedimento e até a vida de um paciente.
Profissionais que trabalham dentro de uma UTI sempre tendem a priorizar a atenção aos
monitores, números e rotinas, o que dificulta o cuidado humanizado e o que pode ser considerado
também uma estratégia de racionalizar a dor ou abatimento diante de certas situações presenciadas.
E este sistema vem sendo assim desde o século XX, onde a característica da medicina sempre foi a
busca por mecanismos técnico científicos e farmacológicos mais sofisticados, ou seja, a atenção
profissional na doença e sua cura, ficando em segundo plano a assistência integral da qual o usuário dos
serviços de saúde é realmente merecedor. Mesmo todos admitindo atualmente a importância de se
perceber que o paciente é um ser holístico, a maioria das instituições de saúde ainda usam o método de
medicina curativa, mesmo sabendo que desde Hipócrates (David, 2004) já se tinha um conhecimento
rudimentar de que o atendimento de saúde deveria ter um caráter humanizado .
Ao pensarmos em humanização nos deparamos com a definição trazida por Ferreira (1986), de que
humanizar significa trazer à tona a essência daquilo que torna o homem um “ser humano”, capaz de
amar seus semelhantes, de perdoar, de cuidar, de se emocionar, de se relacionar com o outro,
permitindo troca mútua de sensações, sentimentos e experiências. Humanizar implica capacidade de
compreender o paciente em sua totalidade, com seus valores, crenças e perspectivas (OLIVEIRA et al.,
2006).
Cuidado e humanização tem que andar de mãos dadas, sendo que “cuidar” significa que, além de
procedimentos técnicos e conhecimento, é preciso também atitudes e comportamentos; e cuidado
humanizado envolve respeito ao paciente. Ouvir o que ele tem a dizer, ter compaixão, ser tolerante e
entender as suas necessidades. Tornando o cuidado de um enfermeiro ou médico diferente a cada
paciente, dependendo de suas necessidades. Associar o desenvolvimento técnico-científico a
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solidariedade, respeito e ética na relação entre profissionais e usuários do sistema é a base para
melhorar o atendimento na saúde.
Dentro de um ambiente de UTI, a humanização deve transcender aos cuidados prestados aos
pacientes, sendo que na maioria das vezes, esta humanização valerá para o paciente até mesmo mais
que uma anestesia ou intervenção, dando maior confiança em seu tratamento e sua posterior melhora.
Para que isso ocorra, antes é preciso acontecer a humanização da própria equipe multidisciplinar, para
que depois seja estendido o cuidado a outro ser humano igual a si mesmo.
Costa Filho et al. (2008) salientaram que comparada às medicações, uma habilidade em
comunicação pode reduzir sintomas rapidamente sem efeitos colaterais. E quanto aos familiares dos
pacientes, eles necessitam de informações e atenção, para que eles possam assimilar o que realmente
está acontecendo com o paciente de forma correta, deixando que a ansiedade e preocupação não os
façam entender erradamente o sentido das palavras. Assim, contatos mais prolongados, atenciosos,
privativos e constantes, tiram as dúvidas e tornam melhor a comunicação.
Temos que entender que saúde é um direito de todo o cidadão e é preciso dispender um esforço
coletivo para melhorar o sistema como um todo, disseminando a cultura do atendimento humanizado e
fazendo com que o atendimento ao paciente crítico obedeça também todas as premissas e princípios do
SUS ou dos direitos humanos.
A falta de recursos humanos e de interesse em parte por muitos gestores dos hospitais e da saúde
em geral, torna difícil a implantação desse sistema humanizado, o qual não precisa ser radicalizado, mas
sendo implantado aos poucos dentro das UTIs, partindo de cada um, por meio da sensibilização que não
podemos desejar e fazer ao outro o que não desejamos e não fazemos para nós.
Quando o profissional passa muito tempo trabalhando dentro de uma UTI, pode acabar vendo os
pacientes como continuações dos aparatos tecnológicos e não como humanos que necessitam de
atenção especial, e a isso une-se a sobrecarga de trabalho e jornada de trabalho excessiva dos
profissionais, que faz com que eles esqueçam as crenças e valores emocionais dos pacientes e coloquem
a doença em primeiro plano.
Temos que ter em mente que a tecnologia por mais importante que seja, não supera a essência
humana que pode construir uma realidade menos hostil dentro de uma UTI.
Nesse sentido, humanizar a assistência da enfermagem é difícil, tendo seu início na compreensão
da experiência de cuidar, percebendo as singularidades das necessidades do outro. O profissional deve
se identificar no outro e compreender a experiência que este está passando e do que ele está
precisando.
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Existem diversas formas de se promover a humanização dentro de uma UTI, além de um
atendimento personalizado, que leve em conta as necessidades de cada paciente, individualizando-o,
como por exemplo, fazer atividades extras, que já são implantadas em alguns hospitais. São exemplos
disso, o remanejo nos horários de visitas e quantidade destas, pois quando o paciente se sente mais
próximo dos seus, acaba confiando mais em sua recuperação. Bem como a alimentação, que deve ser
cuidadosamente analisada e se possível, dependendo do estado de cada paciente, fazer com que ela se
torne o mais parecido possível de sua alimentação caseira.
Tratar os pacientes, vendo neles suas necessidades e tornar a estadia deles neste local tão especial
o mais normal possível. Fazer com que eles percebam a importância que possuem para a equipe médica
e para o mundo é importante para sua recuperação plena. Humanizar o atendimento e acima de tudo,
humanizar os humanos que estão nestas situações torna o estado clínico de cada um, por mais doloroso
que seja, mais afável e melhor.
Em pleno século XXI, sabemos que a morte está muito mais próxima de cada um e temos que
realmente saber fazer valer a vida, afinal de contas, somos muito frágeis diante da imponente morte
que não pode ser evitada e em algum momento vai nos surpreender. Apesar disso tudo, ainda é muito
difícil discutir este assunto que causa tanto pavor.
A morte em si pode ser considerada o momento em que as funções vitais param e a alma se separa
do corpo (BERNIERI; HIRDES, 2007), mas desta resultam várias outras ações e sentimentos. Para a
família e todos os mais próximos de quem se vai, incluindo os profissionais da saúde, a morte é algo
difícil de explicar e vivenciar, sendo que é necessário muito cuidado em se tratar deste tema.
Em todo o cenário descrito, podemos destacar as equipes de enfermagem que estão sujeitas a
vivenciar todo o dia este ambiente de morte e perdas. Já não é fácil lidar com esta presença e em se
tratando e hospitais onde isto ocorre com mais frequência, mesmo porque é lá onde tentamos
prolongar a vida de quem possui alguma enfermidade, os profissionais têm de estar preparados
psicologicamente para enfrenta-la e amparar aos que ficam.
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Negar a morte é comum entre todos e certamente até mesmo entre os profissionais da
enfermagem e de outras equipes de saúde, que a chamam de óbito. Talvez seja por costume ou por
simplesmente ser uma palavra que maquia a situação, sendo mais fácil de pronunciar.
Ao assistir pacientes próximos da morte, e isto inclui, ver sofrimento, angústia, medo e até revolta
deles mesmos e de seus entes queridos, muitas vezes faz com que os profissionais, sendo seres
humanos que são, manifestem estas mesmas emoções em determinados momentos.
Humanizar o serviço pode significar chegar mais perto, se envolver mais e por consequência, sofrer
mais também com as perdas, pois o maior objetivo do profissional certamente é prolongar a vida do
paciente, fazendo com que a morte deste possa se tornar também o seu fracasso ou insucesso
profissional.
Pode ser que haja uma deficiência na formação dos profissionais desta área, onde não são
preparados para tais situações dramáticas da forma como deveriam, mesmo sabendo que isto é difícil
de ser vivenciado. A formação e a preparação emocional se tornam uma ferramenta eficaz e que diminui
os efeitos das mortes no ser humano profissional.
Esta morte a que falamos, onde são envolvidos os profissionais desta área, pode ocorrer de
diversas formas, pode ser aquela morte inesperada; quando um paciente saudável, com prognóstico
bom, tem uma parada cardíaca e acaba falecendo. Pode ser violenta e também inesperada, sendo
resultado de algum acidente no trânsito ou outro. Já a morte esperada é aquela em que o paciente
apresenta um prognostico muito ruim, sabendo que não possui mais volta.
A enfermeira é geralmente quem está próxima nos momentos difíceis, tendo que passar
informações ao paciente ou seus familiares, tendo que lidar com todos os seus sentimentos, pois é a ele
que estes recorrem quando necessitam de cuidados mais imediatos. Isto faz com que estes profissionais
tenham que saber sobre a patologia enfrentada e além disso, ter a habilidade em lidar com todas
emoções dos doentes com ou sem cura, e até mesmo com suas próprias emoções.
Quando alguém perde um ente querido ou está próximo da morte, passa por diversos períodos
distintos e dolorosos. O primeiro geralmente é a negação, pois aceitar que alguém se foi ou que a nós
mesmos vamos deixar de estar aqui, fazer o que fazemos todos os dias, deixar de viver os amores e as
dores a que estamos acostumados é difícil. Abrir mão da nossa vida ou da vida de algum ente ainda é
um desafio para todos, e aceitar esta perda ainda não podemos mensurar o quão pode ser doloroso.
Nesta fase, os pacientes começam a desconfiar dos profissionais e de sua competência, acreditando não
ser verdade o diagnóstico de morte.
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Após esta fase, tem a raiva, que pode vir juntamente com a negação ou ser uma parte disso
também. Quando passamos a não aceitar alguma atitude, ação ou acontecimento, e principalmente
quando não podemos fazer nada para que isso seja alterado, alteramos nosso temperamento e
passamos a ter raiva de todos, de tudo e até da própria vida, sendo que precisamos sim de ajuda nestas
horas. Porém, para as equipes de saúde, é mais difícil de fazer o tratamento ou de dar o suporte
necessário porque a raiva acaba se propagando em todas as direções.
A terceira fase é a de barganha, onde o paciente apela para crenças e faz muitas promessas
acreditando melhorar. Geralmente esta conversa é com o Deus a que ele acredita e até serve de auxilio
o ameniza a sua dor, pois ele se apega isso com todas as suas forças.
Ao fim, é a aceitação, pois quando chega nesta fase o paciente passa aceitar o seu estado e já se
prepara para ir ao local que imagina ir após sua partida. Ele percebe o esforço de todos e vê que existem
coisas quem ninguém pode lutar contra. Alguns aceitam como seu destino, como força maior de seu
Deus. Nesta fase, a família é quem mais precisa de apoio, pois o paciente passa a encontrar certa paz e
para de lutar contra tudo e consequentemente, para a luta por sua própria vida. Para a família, este
momento é muito dolorido, pois sempre há uma esperança no fundo de cada um, mas quando a própria
pessoa desiste e aceita o fato da morte, é desesperador. É quando todos percebem a perda muito
próxima.
Em todas as fases, o enfermeiro precisa olhar para as necessidades não ditas, do paciente e família,
perceber o imperceptível, compreender o que se esconde através das palavras, entender os processos
da morte e do morrer para ajudar na finitude da vida. Quando o enfermeiro não consegue isso, o
paciente acaba se distanciando, por não saber lidar com tal situação que é aquém de todos nós seres
humanos vivos e assim acaba frustrando o objetivo real da enfermagem que é cuidar do paciente.
Quando falamos em cuidar do paciente é que entra o processo de humanização, pois cuidar não é
só cuidar fazendo o tratamento aconselhado pelo médico, mas sim ir além, fazer a pessoa se sentir bem.
Não só cuidar do corpo, mas do emocional da pessoa que está passando por isso. Fazer esta situação se
tornar o menos dolorosa para a família e todos os envolvidos.
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Sim, certamente podemos dizer que quando se trata de um adulto, a sua própria consciência sobre
os fatos que estão ocorrendo é diferente de quando é uma criança que está sendo tratada, uma criança
que ainda não percebe o mundo como é, que ainda não sabe o significado da doença e não entende a
magnitude da morte perante a vida.
Até mesmo o comportamento dos enfermeiros e equipes de saúde têm diferença, pois é diferente
ver uma criança, que está no início de sua jornada, passando por problemas de saúde e até mesmo a
beira da morte, não tendo participado das mudanças que envolve o crescer, se desenvolver e não
passando pela fase do trabalho, casamento, filhos e não podendo aproveitar uma boa velhice. Enfim,
não desfrutando de uma vida cheia de sonhos e esperanças. Isto acaba comovendo quem está envolvido
no tratamento destes, assim como suas famílias.
As crianças são tidas como anjos que não têm como se defender sozinhas e pensando que as vezes
as dores provocadas por certas doenças é extremamente insuportável a adultos, se imagina a angústia
de ver uma criança sofrendo.
Para isso que as equipes têm de estar preparadas para minimizar todo o sofrimento tanto de
adultos quanto das pequenas crianças, trazendo alternativas que ajudem neste processo. Tornar a
estadia o mais parecida de um ambiente familiar e fazer o paciente se sentir acolhido e cuidado é
essencial para uma boa recuperação.
A rotina da criança é sempre muito agitada quando está em sua casa, mas estando em um hospital,
ela passa o tempo todo ou a maior parte deste tempo sem atividades, aumentando a ansiedade e
angústia, tanto para ela quanto para os familiares que a acompanha, que tem que dar explicações do
porquê eles estarem neste lugar. Isto pode fazer com que a criança se feche, não querendo comer ou
falar ou até mesmo se recuse a fazer o tratamento e fique de birra e agressiva.
Existem muitos pontos a serem desenvolvidos para fazer o tempo girar dentro de um hospital para
uma criança, não deixando o cuidado de que ela precisa e proporcionando a humanização necessária no
atendimento, as brincadeiras são importantes assim como a educação.
A importância de levar para dentro dos hospitais a educação é além de garantir um direito, também
proporcionar a está criança ou adolescente hospitalizado um bem estar. A pedagogia hospitalar também
está empenhada em propiciar o retorno à escola regular sem traumas ou minimizando os mesmos
ocasionados devido à criança ter ficado longe da escola.
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Desta forma, fazendo parecer o mais normal possível a sua estadia, o tratamento é mais fácil.
Podemos ver que quando existem locais específicos para crianças, em hospitais ou consultórios
médicos, as suas idas a estes locais não são tão traumáticas.
A atenção dispendida pelos profissionais da saúde tem que ter uma especialização nesta área, pois
há a necessidade de se ter muita paciência e um instinto quase maternal para cuidar de crianças, de vê-
las em um ambiente que até para os adultos é hostil.
A humanização está relacionada ao saber ouvir e conversar com os pacientes, trata o indivíduo
como um todo. Através dela, o paciente percebe a atenção e passa a se sentir cuidado, ou melhor, bem
cuidado, sendo ele adulto ou criança. Ela proporciona momentos de descontrair, de observar, de
escutar, de interagir e de dialogar; o que pode proporcionar uma relação de confiança entre pacientes,
familiares e funcionários.
As crianças precisam da presença dos pais para se sentirem mais seguras, precisam de refeições
gostosas que abram seu apetite, precisam ter as datas especiais comemoradas mesmo que sendo
dentro dos hospitais, para que gostem de estar neste ambiente e sintam que ali pode estar a sua cura e
a volta de sua vida normal.
O tratamento de crianças é peculiar, mas não quer dizer que adultos não seja também, pois quando
se está com problemas de saúde, o tratamento por parte da equipe de saúde tem que ser de acordo
com cada paciente e de cada situação.
Adultos têm noção do que acontece ao seu redor e das consequências disso, enquanto as crianças
ainda não, por isso é importante saber diferenciar e dar a devida atenção a cada um, respeitando suas
singularidades e necessidades.
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5 CONCLUSÕES GERAIS
A enfermidade vivenciada por uma pessoa afeta seu meio físico primeiramente, mas também a sua
própria identidade. A doença causa um sofrimento que atinge até seu meio psicossocial . Por sermos
seres humanos, não deixamos de sentir, de ficar preocupados com o que aceitamos ou não, com o que é
culturalmente ou socialmente aceito, quando estamos doentes. Por tudo isso, é muito importante que
enfermeiros e todos os profissionais da saúde, compreendam além do que o homem pensa, o que ele
sente.
Quando pensamos neste contexto, não podemos esquecer o mundo o qual o paciente, sendo ele
criança ou adulto está envolto, pois para tratar dele como um todo, precisamos entender a sua família,
seus amigos, e entender a própria essência de ser um melhorador de sua saúde. Os profissionais que
tratam deste ambiente, que como descrito, não é nada animador, tem que desenvolver habilidades que
o tornem o mais terno possível.
Ainda há uma certa resistência por parte dos hospitais em se implantar este sistema humanizado,
porém é algo que vem sendo presenciado e bem sucedido onde ocorre. A humanização no seu todo,
tem que ser um espaço de valorização da saúde, da socialização e da cidadania. Humanizar no hospital é
uma ferramenta fundamental que promove o bem estar e a recuperação de todos nos hospitais.
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6 REFERÊNCIAS
COSTA FILHO, R. C; COSTA, J.L.F.; GUTIERREZ, F.L. B. R.; MESQUITA, A.F. Como implementar cuidados
paliativos de qualidade na unidade de terapia intensiva. Rev. bras.ter. intensiva. v.20, n.1, p. 88-92,
2008.
BERNIERI, Jamine; HIRDES, Alice. O preparo dos acadêmicos de enfermagem brasileiros para
vivenciarem o processo morte-morrer. Texto Contexto - Enferm., Florianópolis, v. 16, n. 1, Mar. 2007 .
Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-
7072007000100011&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 31 de agosto 2014.
SILVA, Cátia Andrade; CARVALHO, Lucimeire Santos; SANTOS, Ana Carla Petersen de Oliveira et al. .
Vivendo após a morte de amigos: história oral de idosos. Enferm.,Santa Catarina, v.16, n.1, p. 97-104,
2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/tce/v16n1/a12v16n1.pdf. > Acesso em: 01 de setembro
2014.
SOUSA, Daniele Martins de et al. A vivência da enfermeira no processo de morte e morrer dos pacientes
oncológicos. Enferm., Piauí, v.18, n.1, p.41-47, 2009.Disponível
em:<http://www.scielo.br/pdf/tce/v18n1/v18n1a05.pdf . > Acesso em: 01 de setembro 2014.
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