Manual de Microbiologia Clnica para o Controle de Infeco em Servios de Sade

Edio Comemorativa para o IX Congresso Brasileiro de Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar

Salvador, 30 de agosto a 3 de setembro de 2004

- Verso Preliminar -

Editora Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria SEPN 515, Edifcio Omega. Bloco B, Braslia (DF), CEP 70770-502 Internet: www.anvisa.gov.br Gerncia-Geral de Tecnologia em Servios e Sade Gerncia de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos permitida a reproduo total desta obra, desde que citada a fonte. 1. ed. 2004. Tiragem: 200 exemplares em CD
Edio nova com modificaes no contedo e no ttulo, tendo como base o Manual de Procedimentos Bsicos em Microbiologia Clnica publicado em 2000.

1. Infeco Hospitalar Controle. 2. Infeco em Servios de Sade. 3. Microbiologia Clnica. 4. Vigilncia Sanitria em Servios de Sade. 5. Resistncia microbiana. I. Brasil. ANVISA Ministrio da Sade.

Coordenao do Projeto
Adelia Aparecida Maral dos Santos Gerncia de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos / ANVISA / MS

Autor

Carlos Emlio Levy - Laboratrio de Microbiologia - Centro Infantil Boldrini / Campinas SP

Colaboradores
Angela von Nowakonski - Servio de Microbiologia Clnica do Hospital das Clinicas - UNICAMP / Campinas SP Caio Marcio Figueiredo Mendes - Universidade de So Paulo, Laboratrio Fleury / So Paulo SP Carlos Emlio Levy - Laboratrio de Microbiologia - Centro Infantil Boldrini / Campinas SP Carmen Oplustil - Laboratorio Fleury / So Paulo SP Cssia Maria Zoccoli - Farmacutica Bioqumica Cludia Maria Leite Maffei - Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, USP / Ribeiro Preto SP Elza Masae Mamizuka - Faculdade de Cincias Farmacuticas da USP / So Paulo SP Emerson Danguy Cavassin - Laboratrio de Microbiologia, Hospital das Clnicas da UE / Londrina PR Flvia Rossi - Mdica Microbiologista Clnica Igor Mimica - Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa / So Paulo SP Helena Petridis Consultora tcnica da ANVISA Lycia Mara Jenne Mimica - Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa / So Paulo SP Marcia de Souza Carvalho Melhem - Instituto Adolfo Lutz / So Paulo SP Maria Carmen Gonalves Lopes - Laboratrio de Microbiologia, Centro Infantil Boldrini / Campinas SP Marines Dalla Valle Martino - Hospital Israelita Albert Einstein / So Paulo SP Nilton Lincopan Ps-Graduao da Faculdade de Cincias Farmacuticas - USP Rosngela Aparecida Mendes Silva - Laboratrio de Microbiologia, Centro Infantil Boldrini / Campinas SP

Revisores
Claude Andr Solari - Sociedade Brasileira de Microbiologia / So Paulo SP Helena Petridis Consultora tcnica ANVISA Jos Carlos Serufo - Sociedade Brasileira de Medicina Tropical / Faculdade de Medicina da UFMG Lauro Santos Filho - Departamento de Cincias Farmacuticas da UFPB / Joo Pessoa PB Maria Rita Elmor Laboratrio de Microbiologia do Hospital Srio Libans / So Paulo SP Pedro Bertollini - Professor aposentado da Faculdade de Odontologia de Piracicaba / USP Slvia Figueiredo Costa Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP

CONTEDO GERAL
Mdulo I
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Principais Sndromes Infecciosas

Infeces do Trato Urinrio Infeces de Ossos e Articulaes Infeces de Pele e Tecido Subcutneo Infeces Intestinais Infeces Abdominais Infeces do Sistema Nervoso Central Infeces Sistmicas Infeces Genitais Infeces do Trato Respiratrio Superior Infeces do Trato Respiratrio Inferior Referncias Bibliogrficas

Mdulo V
1.

Deteco e identificao das bactrias de importncia mdica

Estafilococos, Estreptococos, Enterococos e outros Gram positivos 2. Neisserias 3. Enterobactrias 4. bastonetes no fermentadores 5. Bacilos curvos ou espiralados 6. Bacilos Gram positivos 7. Fastidiosos 8. Anaerbios 9. Interpretao de resultados e laudos 10. Referncias Bibliogrficas

Mdulo II
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Segurana e Controle de Qualidade no Laboratrio de Microbiologia Clnica

Regulamento tcnico para laboratrios clnicos Requisitos bsicos para laboratrio de microbiologia Classificao dos laboratrios segundo o nvel de biossegurana Laboratrios NB-1, NB-2 e NB-3 Precaues quanto contaminao Controle de qualidade no laboratrio Referncias Bibliogrficas

Mdulo VI
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Deteco e identificao das micobactrias de importncia mdica

Introduo Coleta de amostras Processamento de amostras Cultura para Isolamento de micobactrias Identificao das diferentes espcies de micobactrias Anexos Referncias Bibliogrficas

Mdulo III

Procedimentos Laboratoriais: da Requisio do Exame Anlise Microbiolgica

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Requisio de exames microbiolgicos Coleta, transporte e conservao de amostra Microscopia e colorao Semeadura em meios de cultura Identificao Manuteno e Estoque de Cultura Referncias Bibliogrficas

Mdulo VII
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Deteco e identificao dos fungos de importncia mdica

Introduo Coleta e transporte de amostras Processamento de amostras Identificao de fungos Descrio das principais micoses Referncias Bibliogrficas

Mdulo IV
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Descrio dos Meios de Cultura Empregados nos Exames Microbiolgicos

Introduo Meios de cultura para transporte e conservao Meios para crescimento e isolamento Meios comerciais para provas de identificao Frmulas e produtos para provas de identificao Discos para identificao Meios para teste de sensibilidade aos antimicrobianos Referncias Bibliogrficas

INTRODUO LABORATRIO DE MICROBIOLOGIA CLNICA

O objetivo do laboratrio de microbiologia no apenas apontar o responsvel por um determinado estado infeccioso, mas sim, indicar, atravs do monitoramento de populaes microbianas, qual o perfil dos microrganismos que esto interagindo com o homem. Com essas informaes, a equipe de sade capaz de definir quais microrganismos podem ser responsveis pelo quadro clnico do paciente e assim, propor um tratamento mais adequado. No entanto, para alcanar esses objetivos, os laboratrios de microbiologia devem possuir estrutura capaz de estabelecer informaes sobre a melhor amostra biolgica, reconhecer a flora normal, reconhecer os contaminantes, identificar microrganismos cujo tratamento beneficia o paciente, identificar microrganismos com propsitos epidemiolgicos, obter resultados rpidos em casos de emergncia, racionalizar no uso de antimicrobianos, realizar o transporte rpido das amostras e o relato dos resultados e manter uma educao mdica contnua em relao aos aspectos da infeco hospitalar.

A primeira edio do Manual de Procedimentos Bsicos em Microbiologia Clnica para o Controle de Infeco Hospitalar teve como proposta padronizar as tcnicas microbiolgicas consideradas fundamentais na rotina e que pudessem dar respaldo s atividades das Comisses de Controle de Infeco Hospitalar. Se, por um lado, sua virtude foi a simplicidade e objetividade no desenvolvimento dos temas, as suas limitaes e a rpida evoluo do conhecimento nesta rea logo reclamaram sua atualizao. Estamos, agora, diante da oportunidade de resgatar algumas falhas daquela primeira edio, procurando ampliar e aprofundar temas considerados essenciais, contando com um seleto e conceituado corpo editorial e de colaboradores. Nossa expectativa de que os laboratrios de microbiologia, a partir das bases oferecidas por este Manual, possam assimilar e alcanar novos nveis de complexidade laboratorial, atendendo s exigncias e caractersticas prprias de cada unidade hospitalar. No tivemos a pretenso de alcanar o contedo e a profundidade dos manuais-textos de microbiologia tradicionalmente consultados e que tambm nos serviram de referncia, mas sim, de servir como manual de bancada de tcnicas consagradas, procedimentos bsicos padronizados e informaes atualizadas de utilidade no meio hospitalar. Esta edio revisada e ampliada foi programada em 10 mdulos, abrangendo os seguintes temas:
Mdulo I Mdulo II Mdulo III Mdulo IV Mdulo V Mdulo VI Principais sndromes infecciosas Segurana e controle de qualidade no laboratrio clnico Procedimentos laboratoriais: da requisio do exame anlise microbiolgica Descrio dos meios de cultura empregados nos exames microbiolgicos Deteco e identificao bactrias de importncia mdica Deteco e identificao micobactrias de importncia mdica

Mdulo VII Mdulo VIII Mdulo IX Mdulo X

Deteco e identificao de fungos de importncia mdica Deteco e identificao de vrus de importncia mdica (em produo) Principais mtodos de deteco da resistncia no Laboratrio Clnico (em produo) Laboratrio de Microbiologia e sua interao com a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (em produo)

Esperamos assim atender grande maioria de microbiologistas que, afastados dos grandes centros, no tm acesso a informaes atualizadas na rea de Microbiologia e que, melhor capacitados, possam estar altura das expectativas das Comisses de Controle de Infeco Hospitalar, oferecendo um suporte tcnico atualizado e mais eficiente.

INTRODUO A INFECO HOSPITALAR

Uma das maiores preocupaes na rea de sade a alta incidncia de infeco hospitalar ou nosocomial, isto , infeco adquirida em ambientes hospitalares durante a internao ou aps a alta do paciente, quando este esteve hospitalizado ou passou por procedimentos mdicos. A infeco hospitalar atinge o mundo todo e representa uma das causas de morte em pacientes hospitalizados. No Brasil, segundo o Ministrio da Sade, a taxa mdia de infeco hospitalar de cerca 15%, ao passo que nos EUA e na Europa de 10%. Cabe lembrar, no entanto, que o ndice de infeco hospitalar varia significativamente, pois est diretamente relacionada com o nvel de atendimento e complexidade de cada hospital. Diferentes microrganismos como bactrias, fungos, e vrus causam infeces hospitalares. O grupo de patgenos, no entanto, que se destaca o das bactrias que constituem a flora humana e que normalmente no trazem risco a indivduos saudveis devido sua baixa virulncia, mas que podem causar infeco em indivduos com estado clnico comprometido denominadas assim de bactrias oportunistas. O segundo grupo de importncia mdica nas infeces hospitalares so os fungos, sendo o Candida albicans e o Aspergillus os patgenos mais freqentes. Os fungos so responsveis por aproximadamente 8% das infeces hospitalares. Dentre as viroses, o vrus da hepatite B e C, enteroviroses e viroses associadas com pneumonia hospitalar so comumente registrados. As viroses representam por volta de 5% das infeces. Geralmente os stios de infeco hospitalar mais freqentemente atingidos so o trato urinrio, feridas cirrgicas e trato respiratrio. Os patgenos que lideram no ranking das infeces hospitalares esto descritos na tabela abaixo. Agentes mais comuns de infeces nosocomiais
Patgeno Bactrias Gram negativas Escherichia coli Pseudomonas sp Klebsiella sp Proteus sp Enterobacter sp Serratia sp Bactrias Gram positivas Streptococcus sp Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermitis Fungi Candida albicans outros Trato urinrio, sangue Trato urinrio, sangue, trato respiratrio Trato urinrio, trato respiratrio, feridas cirrgicas Pele, feridas cirrgicas, sangue Pele, feridas cirrgicas, sangue Trato urinrio, feridas cirrgicas, sangue Trato urinrio, trato respiratrio, queimaduras Trato urinrio, trato respiratrio, feridas cirrgicas Trato urinrio, feridas cirrgicas Trato urinrio, trato respiratrio, feridas cirrgicas Trato urinrio, trato respiratrio, feridas cirrgicas Stios comuns de isolamento do patgeno

O ambiente hospitalar inevitavelmente um grande reservatrio de patgenos virulentos e oportunistas, de modo que as infeces hospitalares podem ser adquiridas no apenas por pacientes, que apresentam maior susceptibilidade, mas tambm, embora menos freqentemente, por visitantes e funcionrios do prprio hospital. Os patgenos implicados nas infeces hospitalares so transmitidos ao indivduo tanto via endgena, ou seja, pela prpria flora do paciente quanto pela via exgena. Esta ltima inclui veculos como mos, secreo salivar, fluidos corpreos, ar e materiais contaminados, como por exemplo, equipamentos e instrumentos utilizados em procedimentos mdicos. Muitos destes procedimentos so invasivos, isto , penetram as barreiras de proteo do corpo humano, de modo a elevar o risco de infeco (vide Tabela) Os principais fatores que influenciam a aquisio de uma infeco so: status imunolgico idade (recm-nascidos e idosos so mais vunerveis) uso abusivo de antibiticos procedimentos mdicos, em particular, os invasivos immunosupresso falhas nos procedimentos de controle de infeco

Exemplos de microrganismos da flora normal humana

Pele Staphylococcus Micrococcus Propionibacterium Corynebacterium Streptococcus Malassezia Pityrosporum Trato respiratrio Staphylococcus Corynebacterium Streptococcus Hemophilus Neisseria Branhamella Trato Digestivo Bacteroides Lactobacillus Enterococcus Escherichia coli Proteus Klebsiella Enterobacter Bifidobacterium Ouvido Staphylococcus Corynebacterium Citrobacter Fusobacterium spirochetes Olhos Staphylococcus Streptococus Neisseria Cavidade oral Lactobacillus Neisseria Streptococcus Fusobacterium Actinomyces Treponema Bacteroides Trato Urogenital Streptococcus Bacteroides Mycobacterium Neisseria Enterobacter Clostridium Lactobacillus Candida Trichomonas

Procedimentos mdicos comuns associados com infeces nosocomiais

Procedimento Cateterizao urinria Cirurgia Terapia intravenosa Intubao respiratria Dilise renal Doena Cistite Feridas, septicemia Infeco no local de injeo, septicemia pneumonia Sepse, reao pirognica Patgeno Bacilos gram negativos, enterococos Staphylococcus, bacilo gram negativos, bacterides Staphylococcus, klebsiella, Serratia, Enterobacter, Candida Pseudomonas, klebsiella, Serratia Vrus da hepatite B, Staphylococcus aureus, Pseudomonas