2 REVISO DA LITERATURA 2.1 Espcie Bacteroides fragilis O Manual Berguey de Sistemtica Bacterilogica na sua Segunda edio (2010 classi!

ica o !ilo Bacteroidetes, representado por "acilos #ram$ negati%os& em ' classes( Bacteroidia, Cytophagia, Flavobacteriia e Sphingabacteria. )o mesmo tempo& a classe Bacteroidia possui uma *nica ordem( Bacteroidales, +ue por sua %e, contm - !am.lias( Bacteroidaceae, Rikenellaceae, Porphyromonadaceae, arinilabiliaceae e Prevotellaceae/ 0am"m& essa ordem Bacteroidales comporta 20 g1neros di%idas em !am.lias/ Esta reclassi!icao !oi "aseada em analises !ilogenticas do gene 12S r34) (536E# et al/& 2010 / O g1nero Bacteroides tem so!rido recentemente importantes mudanas/ )ssim& na 7rimeira edio do Manual Bergey de Sistemtica Bacterilogica este g1nero compreendia mais de 20 espcies (8O9:EM)4 et al/& 1;<' & e pela =eterogeneidade das espcies relacionadas aos aspectos !isiolgicos e "io+u.micos !oi proposto por S=a= e >ollins (1;<; +ue este g1nero !osse restrito ? espcie Bacteroides fragilis e a microrganismos estritamente relacionados a este/ :esta !orma& o aprimoramento de tcnicas moleculares como o se+uenciamento do gene 12S r34) (padroni,a ou desta !orma ou como %oc1 colocou r:4) e a =i"ridi,ao :4)$:4) t1m a@udado de !orma decisi%a na atual classi!icao destas espcies "acterianas& tendo sido %arias delas remane@adas a outros g1neros& como Prevotella e Porphyromonas/ )tualmente& o g1nero Bacteroides compreende 2- espcies "em de!inidas (SO4# et al/& 2010 / Bacteroides fragilis !oi primeiramente descrito por Aeillon B Cu"er& em 1<;< e trans!erida posteriormente para o g1nero Bacteroides (>)S0E99)46 B >8)9ME3& 1;1; / Em 1;D0& 8oldeman B Moore (1;D' agruparam todas as espcies +ue correspondiam aos critrios gerais so"re B. fragilis no Egrupo !ragilisF com %arias su"espcies/ )ssim& no Manual Berguey de Sistemtica Bacteriolgica de 1;<'& o grupo B. fragilis classi!ica%a$se em( B. distasonis, B. fragilis, B. eggerthii, B.

ovat!s, B. !niformis, B. v!lgat!s e B. thetaiotaomicron. 7osteriormente& estudos genticos so"re a =omologia do :4) de espcies de Bacteroides le%aram a Go=nson B 8aric= (1;<2 a incorporar tr1s no%as espcies as sete @ classi!icadas( B. caccae, B. merdae e B. stercoris/ Espcies de Bacteroides so "acilos #ram$negati%os& anaer"ios estritos& pleomr!icos& %acuoli,ados& +uimiorganotr!icos& sacarol.ticos e =emol.ticos (so "eta$=emol.ticos +uando culti%ados em gar sangue/ )s espcies deste g1nero so microrganismos "ile$resistentes& =idrolisam esculina e !ermentam glicose& lactose& sacarose& maltose e Hilose/ )lguns de seus produtos de !ermentao incluem succinato& lactato& acetato& !ormato& propionato e iso"utirato (M)>I et al/& 1;D; & e apro%eitam o diHido de car"ono incorporando$o ao cido succ.nico (>):JE99 et al/& 1;2; alm de re+uerer =emina e %itamina 5 para a s.ntese de citocromos e 4):8$!umarato oHidorredutase (M)>I et al/& 1;D; / )pesar de B. fragilis representar 0&KL do total de todas as espcies de Bacteroides est presente em mais de <0L das in!ecMes atri"u.das a este g1nero (8O90O4& 200< / )ssim& B. fragilis o anaer"io mais comumente isolado de amostras cl.nicas =umanas e reside do clon =umano totali,ando aproHimadamente de 1 a 2L da micro"iota intestinal total (MOO3E et al/& 1;D<N S6MO4 et al/& 1;<' / Essas espcies podem migrar do clon intestinal atra%essando a "arreira epitelial =umana e estar en%ol%idos na !ormao de a"scessos& in!ecMes teciduais e "acteremias (8OOS0): et al/& 1;D; / Esta espcie considerada importante dentre os anaer"ios pela sua !re+u1ncia em isolados cl.nicos e pela sua resist1ncia aos agentes antimicro"ianos/ ) maior parte dos representantes "acterianos da micro"iota intestinal no in!ecciosa +uando migram do clon =umano em direo aos tecidos ad@acentes/ )ssim& B. fragilis tem caracter.sticas patog1nicas +ue l=e con!erem resist1ncia ao sistema imune/ O mecanismo de patogenicidade mais estudado (ser mesmoPPPP desta "actria sua camada capsular polissacar.dica +ue pode proteg1$lo contra a !agocitose (0C6)4)BOS et al/& 1;;K / ) cpsula est composta de dois polissacar.deos distintos +ue so denominados 7S) e 7SB (7)40OS06 et al/& 1;;K / >ada polissacar.deo est composto de unidades repetidas de car"oidratos +ue cont1m grupos amino

carregados positi%amente e grupos car"oHil negati%amente& alm de grupos !os!atos/ )ssim& o material capsular puri!icado pode indu,ir a"scessos +uando in@etados em co"aias/ >ontudo alguns pes+uisadores no acredita%am +ue a simples presena da cpsula eHplicasse su!icientemente a nature,a in%asi%a @ +ue outras espcies no capsuladas de B. fragilis tam"m podiam ser %irulentas (0C6)4)BOS et al/& 1;;-& 4)5)4O et al/& 200D adeso e in%aso / B. fragilis produ, %rias en,imas +ue esto en%ol%idas em sua patogenicidade& entre elas proteinases& catalases& neuraminidases& =ialuronidases& !os!atases& e :4)ses (GO0J)46 et al/& 1;;1N 4)M)A)3 et al/& 1;;1& 4)5)4O et al/& 2002 neuraminidase / )pesar de +ue muitas destas en,imas possam ser produ,idas por outras "actrias da micro"iota intestinal residente nen=uma delas tem demonstrado ser um aceit%el !ator de %irul1ncia (GO0J)46 et al/& 1;;1 / ) resist1ncia antimicro"iana de B. fragilis e a sua alta pre%al1ncia em in!ecMes podem ser eHplicadas em parte pela presena de plasm.deos comumente encontrados nos isolados cl.nicos (S8OEM)5E3 et al/& 1;<- / Arias espcies de B. fragilis produ,em "eta$lactamases ,inco$dependentes& sendo resistentes ? maioria das penicilinas e ce!alosporinas/ O !ato dessa espcie ser tolerante ao oHig1nio poderia eHplicar como conseguem migrar do intestino ?s regiMes mais oHigenadas do organismo =umano imediatamente aps acidentes traumticos ou aps inter%enMes cir*rgicas/ :esta !orma& a cpsula de B. fragilis poderia a@udar a indu,ir todo o processo in!lamatrio e produ,ir a"scessos/

2.1.1 Bacteroides fragilis enterotoxignico (ETBF) e P togeni Bacteroides fragilis produ, %rios !atores de %irul1ncia tais como a s.ntese de prote.nas eHtracelulares& resist1ncia aos anti"iticos e ? !agocitose& presena de uma cpsula polissacar.dea e uma enterotoHina de 20Q:a ,inco$ dependente (7)036>5& 2002N MO4>36EO at al/& 1;;) produo de toHina de B. fragilis (BO0 & c=amada tam"m de !ragilisina& codi!icada pelo gene bft (Bacteroides fragilis toHin correspondente

a uma se+u1ncia nucleot.dica de 11;1 p" (O3)4>O et al/& 1;;DN 5964# et al/& 1;;D e +ue esta locali,ada em uma 6l=a de 7atogenicidade de 2 Q" O gene bft possui tr1s su"tipos( bft"1, bft"2 e bft"#/ Os alelos correspondentes aos tr1s su"tipos t1m alta =omologia entre si& %ariando de ;2 a ;2L de similaridade nas suas se+u1ncias pept.dicas/ 4o entanto& !oi o"ser%ado +ue dentre os su"tipos da toHina BO0& a BO0$2 possui maior poder citotHico& e +ue a BO0$K seria menos toHica +ue a BO0$2 (O3)4>O et al/& 1;;DN >8R4# et al/& 1;;;N 5)0O et al/& 2000N SE)3S& 2001 Oranco et al/ (2002 %eri!icaram +ue em cepas E0BO& a 6l=a de 7atogenicidade contendo o gene bft locali,a%a$se numa regio !lan+ueada por segmentos laterais de :4) de 12 Q"/ )ssim& denominou$se a este padro patog1nico de padro 6/ 7or outro lado& outras cepas no enterotoHig1nicas de B. fragilis (40BO & tam"m apresentam estes segmentos laterais de 12 Q" porem sem B!7)6& as +uais so classi!icadas como padro 666N e cepas +ue no possuem nem as regiMes laterais de 1< Q" nem o B!7)6 so classi!icadas como padro 66/ ()+ui no seria mel=or colocar uma !igura& es+uema dos 40BOP& :o es+uema da Sears/ 0am"m !oi relatada a presena de outras se+u1ncias de leituras a"ertas (O3O ad@acentes ao gene bft +ue codi!ica a produo da metaloprotease 66 (M766 / >ontudo& esta prote.na no te%e sua ati%idade "iolgica compro%ada no processo diarrico (O3)4>O et al/& 1;;; / )lguns pes+uisadores t1m mostrado a no in%asi%idade de cepas E0BO& porm o"ser%aram a sua capacidade em alterar prote.nas de super!.cie (:O4E996 et al/& 1;;2N OB6SO et al/& 1;;DN SE)3S et al/& 2001 / Saidi et al/& (1;;D e Ju et al/& (1;;< %eri!icaram a capacidade da !ragilisina em cli%ar a E$caderina na ,ona de ader1ncia das clulas epiteliais/ Esta cli%agem apenas acontece +uando a enterotoHina entra em contato com clulas %i%as no podendo ser reprodu,ida em %itro/ 4o entanto& em estudos reali,ados com lin=agens celulares 802;S>1 !oram o"ser%ados a ao degradati%a de BO0 em apenas 1 minuto (JR et al/& 200D / ) ao da toHina atinge diretamente a interao prote.na$prote.na entre clulas epiteliais ad@acentes diminuindo o contato celular podendo alterar o denominada B!7)6 (MO4>36EO et al/& 1;;<N O3)4>O et al/& 1;;; /

transporte de .ons resultando no ac*mulo de l.+uidos no l*men intestinal (SE)3S et al/& 2001 / ) nature,a enterotoHig1nica de B. fragilis !oi originalmente desco"erta por Myers et al/& (1;<-&1;<D&1;<; & isolando este microrganismo em grandes +uantidades em !e,es diarricas de animais de !a,enda na aus1ncia de outros patgenos/ Essas cepas +uando in@etadas em .leo de cordeiros causa%am acumulao de l.+uidos (teste da ala intestinal ligada / )s mesmas cepas enterotoHig1nicas !oram o"ser%adas em coel=os e "e,erros& alm de terem sido isoladas em leitMes de 1 a ' semanas de idade (BO3:E3 et al/& 1;<-N >O9964S et al/& 1;<; / )ssim& a partir destas o"ser%aMes os estudos se concentraram nas cepas enterotoHig1nicas de B. fragilis +ue certamente esta%am causando diarria aguda indicando a presena da enterotoHina/ 7ela caracter.stica de pro%ocar acumulao de !lu.dos em eHperi1ncias utili,ando ligaduras em alas intestinais& Myers et al/ (1;<- conclu.ram +ue uma enterotoHina eHtracelular poderia estar en%ol%ida em este processo/ Em 1;<;& Myers et al/& conseguiram puri!icar parcialmente puri!icar uma prote.na termol"il/ 7osteriormente& estes pes+uisadores dedicaram$se ?s eHperi1ncias de aglutinao testando di%ersas cepas de B. fragilis& tentando distinguir as cepas enterotoHig1nicas das no enterotoHig1nicas (MIE3S et al/& 1;<D / :uimstra et al/ (1;;2 & in!ectando leitMes %ia oral com cepas de B. fragilis enterotoHig1nicas& causaram diarria aguda e desidratao/ 4o entanto& +uando inoculado %ia oral em coel=os adultos& no era o"ser%ada diarria& porm +uando eram in@etadas cepas %i%as em pedaos de intestino ligado de coel=os adultos& o"ser%a%a$se o desen%ol%imento da diarria produ,indo ac*mulo de !lu.dos& alteraMes =istolgicas e =iperplasia (MIE3S et al/& 1;;0N 1;;1 / Os primeiros estudos +ue relacionaram B. fragilis enterotoHig1nico (E0BO ?s diarrias em =umanos !oram reportados por Myers et al/ (1;<D e SacQ et al/ (1;;2 & +ue identi!icaram estas espcies nas !e,es de crianas e adultos com diarria/ 4o entanto& outros estudos !oram necessrios para poder implicar de!initi%amente este microrganismo no processo da diarria in!ecciosa/

2.1.2 A!"ecto! #$%nico! en&o$&en'o B. fragilis enterotoxignico Estudos re!erentes ao isolamento ou deteco de espcies E0BO de di%ersos materiais cl.nicos colocam B. fragilis como sendo a mais comumente isolada entre o grupo B. fragilis. Em relao ?s espcies E0BO relacionadas a processos diarricos& os dados so %ariados/ )ssim& os primeiros casos cl.nicos en%ol%endo E0BO !oram reportados em animais( cordeiros& "e,erros e leitMes +ue desen%ol%iam processos diarricos (MIE3S et al/& 1;<' / 7osteriormente& isolados enterotoHig1nicos !oram testados em alas de intestino ligados o"ser%ando$se ac*mulo de !lu.dosN ao mesmo tempo a espcie E0BO !oi associada como poss.%el enteropatgeno causador de diarrias em =umanos (MIE3S et al/& 1;<D / Arios estudos t1m associado E0BO a processos diarricos em crianas e adultos/ San Goa+uin et al/ (1;;- & em estudo controlado em crianas menores de - anos de idade& o"ser%ou a presena de E0BO em 'L dos casos com diarria en+uanto +ue esta espcie esta%a presente em apenas 1L das crianas sem diarria/ Similarmente& SacQ et al/ (1;;' & o"ser%aram +ue a presena de E0BO %aria%a de -&'L a 12L nos casos diarricos e +ue sua presena era menor nos casos controle& %ariando de 1&<L a 2L/ G em estudo reali,ado na 6tlia por 7antosti et al/ (1;;D no se o"ser%aram relao entre a sintomatologia da diarria e a presena de E0BO/ Ooi o"ser%ada a presena desta espcie em 1-L das amostras de indi%.duos normais e em ;&'L dos indi%.duos acometidos por diarria/ >ontudo& C=ang et al/ (1;;; o"ser%aram uma maior pre%al1ncia de espcies E0BO em pacientes com diarria (2DL +uando comparados com o grupo controle (12L / >ceres et al/ (2000 destacaram alguma di!erena na presena de espcies E0BO ao analisar !e,es diarricas de crianas menores (11&1L e maiores ('&2L de 1 ano de idade& e no grupo controle no o"ser%ou$se a presena de espcies E0BO/ 7or outro lado& estudos no Brasil& o"ser%aram "aiHa pre%al1ncia de E0BO em !e,es diarricas entre crianas menores de - anos de idade& %ariando de 1 a 2 amostras positi%as para E0BO ()40R4ES et al/& 2002N 53CIC)4OJS5I B )A69)$>)M7OS& 200K& SER 7)7E3 :EAE SE3

>60):O )TR6UUU / 7or outro lado& Bressane et al/ (2001 o"ser%aram cepas enterotoHig1nicas em !e,es no diarricas de uma criana com S.ndrome de 6munode!ici1ncia )d+uirida ()6:S sem diarria no momento da coleta& mas +ue tin=a apresentado +uadro diarrico dias antes/ 7osteriormente& 4aQano et al/ (200D su"tiparam cepas E0BO pro%eniente de uma criana com )6:S e de duas crianas imunocompetentes com diarriaN todas as cepas bft o"ser%adas !oram su"tipadas como bft"1/ >o=en et al/ (2002 & em estudo casos$controle reali,ado nos Estados Rnidos& relataram ? importVncia de testar as !e,es diarricas ao o"ser%ar uma grande di!erena entre as amostras positi%as para E0BO determinado por cultura de clulas e por 7>3/ 4este estudo contou$se com um grupo controle de <- pacientes sem diarria no +ual puderam se o"ser%ar apenas 2 amostras portadoras de E0BO/ )pesar dos resultados ao analisar a presena de E0BO em !e,es diarricas e no diarricas no serem estatisticamente signi!icati%os em crianas menores de 1 ano& o"ser%a$se uma correlao entre as espcies E0BO e os processos diarricos em crianas maiores de 1 ano de idade/ >ontudo& a !re+u1ncia& em di!erentes pa.ses& de espcies E0BO em !e,es diarricas %aria considera%elmente sendo& por eHemplo& de K&-L em Banglades= a 2DL na Suecia ()9BE30 et al/& 1;;;N C8)4# et al/& 1;;; / 2.2 E!"(cie Clostridium difficile Clostridi!m difficile !oi descrito pela primeira %e, por 8all e OW0oole (1;K- em !e,es de recm nascidos saud%eis denominando$o Bacill!s difficile em =onor ? di!iculdade para isol$lo e !a,1$lo crescer em meio de cultura/ 6nicialmente descritos como espcies de "acilos anaer"ios +ue apresenta%am esporos o%ais terminais& !oram c=amados pela comunidade cienti!ica alem como E5ip!c=en"aQterienF& termo @ utili,ado por Esc=eric= anteriormente ao descre%er "acilos similares/ 7re%ot et al/ (1;22 classi!icaram as espcies Clostridi!m na ordem Clostridiales e dentro do #1nero 666& +ue conta%a com aproHimadamente 100 espcies/ Em 1;D' o g1nero Clostridi!m !oi inclu.do na Oam.lia Bacillaceae& #1nero 666& cu@as espcies !oram su"di%ididas em +uatro gruposN Clostridi!m

difficile encontra%a$se no segundo grupo desta classi!icao (>OJ)4 et al/& 1;D' / Go=nson B Orancis (1;D- a%aliaram -2 espcies de Clostridi!m pela =omologia de r34)& sendo di%ididas em +uatro grupos( 6& 66& 666 e 6A& os +uais !oram de!inidos pela porcentagens de #uanina e >itocina +ue possu.am em seu :4)/ 4a 7rimeira edio do Manual de Sistemtica Bacteriolgica& 5ato et al/ (1;<2 espcies do g1nero Clostridi!m !oram agrupadas segundo suas caracter.sticas !enot.picas& assim como por suas propriedades meta"licas o"ser%ando$se a produo de cidos& digesto de prote.nas e =idrlise de amido/ 7osteriormente& >ollins et al/ (1;;' & a%aliando as se+u1ncias de gene 12S r34) de K' cepas de Clostridi!m conclu.ram +ue estas eram muito =eterog1neas e +ue poderiam estar !ilogeneticamente mais prHimas de outros g1neros "acterianos/ G :elost (1;;D & di%idiu o g1nero Clostridi!m em cinco grupos sendo +ue C. difficile !oi locali,ado no grupo 6AN esta classi!icao "aseou$se na patogenia +ue estas espcies causa%am/ espcies de Clostridi!m classi!icando$as em 1< grupos/ ) grande di%ersidade !ilogentica do g1nero Clostridi!m& demonstrado por >ollins et al/ (1;;' & tem le%ado ? reclassi!icao de algumas espcies em no%os ou outros g1neros @ eHistentes/ 4o entanto& no%as espcies continuam sendo reclassi!icadas na !am.lia Clostridiaceae/ 4a Segunda edio do Manual Berguey de Sistemtica Bacteriolgica (2010 o g1nero Clostridi!m classi!icado no !ilo Firmic!tes o +ual est di%idido em tr1s classes( Bacilli, Clostridia e $rysipelotrichia/ ) ordem dos Clostridiales pertence ? classe 66 de Clostridia, esta ordem por sua %e, al"erga a Oam.lia Clostridiaceae +ue constitu.da por 1K g1neros (3)64EI et al/& 2010 / 7osteriormente& StacQe"andt et al/ (1;;; analisaram as se+u1ncias de gene 12S r34) de 1'2

2.2.1 Clostridium difficile toxignico e P togeni Os primeiros relatos so"re a toHicidade de espcies C. difficile em mam.!eros se remontam a 1;2;& +uando ratos li%res de germes !oram

inoculados com cepas puras desta espcie/ )ssim& o"ser%ou$se& por mtodos imunolgicos& a produo de anticorpos anti$clon indu,idos pelo inculo/ 4este estudo relatou$se diarria nos animais testados e alteraMes =isto$ mor!olgicas do ceco (8)MM)3S03OM et al/& 1;2; / Mais tarde& 0edesco et al/ (1;D' reportaram a poss.%el associao da doena con=ecida como >olite 7seudomem"ranosa (7M> ao uso de antimicro"ianos& a sa"er& a clindamicina/ ) associao e!eti%a entre 7M> e Clostridi!m difficile o"te%e$se indu,indo a doena pela administrao de clindamicina em =amstersN !luidos o"tidos do l*men cecal das co"aias doentes !oram inoculadas em animais sadios e %eri!icou$se no%amente o desen%ol%imento da doena in!lamatria/ )ssim& caracteri,ou$se a transmissi"ilidade da enterocolite por cepas C. difficile clindamicina$resistentes (B)309E00 et al/& 1;DD / 7osteriormente& C. difficile !oi identi!icado como o agente etiolgico da colite pseudomem"ranosa em =umanos e causador de diarrias ao descre%er$ se sua caracter.stica citoptica em cultura de clulas amniticas e pelo e!eito neutrali,ante da citopatocicidade pelas antitoHinas pro%enientes de Clostridi!m sordellii/ )s anlises citolgicas !eitas !oram a partir de !e,es de dois grupos de pacientes( um grupo com colite e outro com diarria/ 4o entanto& um grupo controle de indi%.duos saud%eis ou com dist*r"ios gastrointestinais no associados ao uso de anti"iticos !oi paralelamente a%aliado compro%ando a negati%idade dos testes para a citotoHicidade celular (B)309E00 et al/& 1;D<N 9)3SO4& 1;D; / ) espcie C. difficile tem como %e.culo de patogenicidade duas eHotoHinas de origem protica( toHina ) e toHina B/ 3ol!e B Oinegold (1;D; descre%eram o aumento da permea"ilidade %ascular em coel=os +uando inoculada uma soluo so"renadante de cultura pura de C. difficile toHig1nico nos mesmos& porm sem distinguir as toHinas e no podendo atri"uir o e!eito a uma delas/ )ssim& Borriello (1;;0 descre%eu como a diarria era causada por espcies C. difficile/ O mecanismo pelo +ual esta "actria se aderia ? mucosa intestinal en%ol%ia a presena de capsula e !im"rias& en+uanto +ue o ac*mulo de !lu.dos era pro%ocado pela produo da toHina )/ 7osteriormente !oi descrita a toHina )& sendo a enterotoHina causadora de eHtra%asamento e ac*mulo de !lu.dos em intestinos ligados de coel=osN @ a

outra toHina +ue no causa%a o mesmo e!eito !oi considerada como uma poss.%el citotoHina (B)309E00 et al/& 1;<0 / )ssim& 9yerly et al/ (1;<2 analisando as ati%idades "iolgicas de am"as as toHinas em modelos eHperimentais de coel=os e camundongos e%idenciaram o ac*mulo de !lu.dos no intestino& o aumento da permea"ilidade %ascular e a apario de lesMes eritematosas e =emorrgicas/ 4o entanto& o"ser%ou$se neste estudo uma menor resposta por parte da toHina B no ac*mulo de !lu.dos +uando comparada com a ati%idade da toHina ) porem com uma maior letalidade +uando inoculado em camundongos @o%ens/ :esta !orma& em"ora am"as as toHinas possuam caracter.sticas citopatog1nicas em di%ersas lin=agens de cultura celular como !i"ro"lastos& clulas 8e9a e clulas o%arianas de =amster& a toHina B !oi descrita como citotHica e a toHina )& por causar um maior ac*mulo de !lu.do entrico& descrita como enterotoHina (3O08M)4 et al/& 1;<2N SR996A)4 et al& 1;<2N )89#3E4 et al/& 1;<K / )s espcies toHig1nicas de C. difficile t1m a propriedade em geral de sinteti,ar ao mesmo tempo as toHinas ) e B& contrapondo$se ?s espcies no toHig1nicas incapa,es de produ,ir +ual+uer uma delas/ Os genes respons%eis pela produo de am"as as toHinas encontram$se no cromossoma "acteriano como !oi descrito por Barroso et al/ (1;;0 ao clonar e se+uenci$las/ 4o entanto& !oi descritas algumas espcies +ue sinteti,am apenas a toHina B porem com ati%idade enterotoHig1nica (BO336E99O et al/& 1;;2 / )s toHinas ) e B de C. difficile interagem com os receptores das clulas epiteliais do intestino sendo internali,adas e causando o desarran@o do citoes+ueleto de actina o +ue iniciaria o processo diarrico no =ospdeiro (E6>8E9$S03E6BE3 et al/& 1;;2 / ) regio cromossomal +ue a"riga os genes tcd% (toHina ) e tcdB (toHina B & denominada 7a9oc& tam"m comporta os genes tcd&, tcd$ e tcdCN no entanto& !oi %eri!icado +ue este lcus apenas eHiste nas espcies toHig1nicas (8R4:SBE3#E3 et al/& 1;;D / :esta !orma& em estudo reali,ado por Spigaglia et al/ (2002 & !oram o"ser%ados altos n.%eis de eHpresso de 0cd> durante a !ase eHponencial de crescimento de C. difficile e "aiHos n.%eis de eHpresso dos outros genes do 7a9oc& !ato +ue sugere o controle negati%o dos toHigenes por parte de 0cd>/

7or outro lado& !oi descrita a toHina "inria (>dt)S>dtB de C. difficile cu@os genes& cdt% (su"unidade en,imtica e cdtB (su"unidade de ligao & esto locali,ados !ora do 7a9oc/ Esta toHina esta sendo considerada como !ator adicional de %irul1ncia em espcies C. difficile toHig1nicas uma %e, %eri!icado seu e!eito citotHico (7E3E99E et al/& 1;;DN S0RBBS et al/& 2000 / Espcies C. difficile contam com outros !atores de %irul1ncia como !lagelos (gene fliC +ue aumentam a ader1ncia ao epitlio intestinal em modelos animais +uando comparado a lin=agens a!lageladas destas espcies "acterianas (0)S0EI3E et al/& 2000& 2001 e prote.nas de super!.cie (S97 locali,adas na parede celular ou associadas a ela (adesinas +ue possuem tam"m !uno de ader1ncia em modelos eHperimentais (>)9)B6 et al/& 2001& 2002N J)96#O3) et al/& 2001 / 7osteriormente& analisando a ati%idade "iolgica de 0cd>& !oi o"ser%ado +ue uma deleo no gene tcdC (posio 1<"p ou 11D"p poderia estar causando uma super$eHpresso das toHinas ) e B (J)34I et al/& 200- !ato +ue inati%aria o regulador negati%o das mesmas & e o +ue le%aria a cepa C. difficile toHig1nica 02DSB6S4)71 ? sua caracter.stica =iper%irulenta (Mac>)44E99 et al/& 2002 / 2.2.2 A!"ecto! c$%nico! ' in)ec*+o "or Clostridium difficile Sa"e$se +ue C. difficile est presente em aproHimadamente -L das !e,es de adultos sadios e de 1- a D0 L das crianas (O)9SO4 et al/& 1;<0 / 4a criana recm nascida esta espcie& toHig1nica ou no& est presente no trato gastrointestinal (0#6 assintomaticamente no pro%ocando em geral nen=uma doena (A6S>6:6 et al/& 1;<1 / Espcies C. difficile so !re+uentemente isoladas de reas relacionadas ao doente com diarria e nas mos do pessoal =ospitalar constituindo$se am"as as situaMes em importantes !ontes de transmisso/ )ssim& ca"e le%ar em considerao a aerotolerVncia dos esporos +ue permite sua so"re%i%1ncia por per.odos longos e seu transporte a di!erentes locais do am"iente =ospitalar& sendo os prprios pacientes com diarria ou portadores assintomticos destas espcies os maiores reser%atrios/ 0am"m& pode$se %eri!icar uma maior incid1ncia de contaminao am"iental por estas espcies nos +uartos de

pacientes com diarria +ue nos +uartos dos pacientes portadores (56M et al/& 1;<1N >9)BO0S et al/& 1;;2 / 7or outro lado& a ocorr1ncia de espcies C. difficile em crianas com diarria e so" tratamento antimicro"iano !oi o"ser%ado por #ulligan et al/ (1;<1 sugerindo a associao desta "actria ao +uadro diarrico/ 7osteriormente& di%ersos estudos t1m o"ser%ado a presena de C. difficile em crianas apresentando processos diarricos e +ue esta%am so" tratamento antimicro"iano em porcentagens +ue %ariaram de 1&2 L a 2K&'L/ 4o entanto& a pre%al1ncia de espcies toHig1nicas era sempre in!erior a estas porcentagens como e%idenciado por 0orres et al/ (1;<' +ue descre%eram D&2L de espcies produtoras de toHinas de 2K&'L de espcies identi!icadas como C. difficile/ :esta !orma& os recm nascidos podem contaminar$se diretamente do am"iente +ue os circundam pelo contato direto com o pessoal do =ospital +ue cuidam delas sem desen%ol%er doena/ 4o entanto& aps o ano de idade as populaMes "acterianas residentes do intestino %o se esta"elecendo e comeam a se assemel=ar ? micro"iota do adulto diminuindo as populaMes de C. difficile (S0)35 et al/& 1;<2N )9$GRM)696 et al/& 1;<' / 4o Brasil& tem$se associado a presena de C. difficile a processos diarricos em crianas de at um ano de idade +ue esta%am utili,ando antimicro"ianos& encontrando$se estas espcies em 2<&1L das amostras analisadasN no entanto no =ou%e di!erena signi!icati%a +uando comparado com o grupo de crianas +ue tam"m apresenta%am dist*r"ios gastrointestinais porem no esta%am so" anti"ioticoterapia/ Este estudo tam"m %eri!icou +ue a ocorr1ncia de C. difficile diminu.a con!orme a idade das crianas era maior (#)3>6) B RCE:)& 1;<< / 7opulaMes de C. difficile detectadas em indi%.duos assintomticos !i,eram surgir =ipteses como a +ue sugere +ue a tolerVncia dos recm nascidos a estas espcies poderia ser atri"u.da a su"stancias eHistentes no colostro materno +ue ini"am a ao das toHinas ou a +ue postula a aus1ncia de receptores espec.!icos para as enterotoHinas (56M et al/& 1;<'N 9IE39I et al/& 1;<< / McOarland et al/ (1;<; & em estudo reali,ado em '2D pacientes admitidos em =ospital& relataram +ue apenas D L destes (2; pacientes !oram positi%os para C. difficile no momento da admisso& e +ue dos K;; restantes&

21 L (<K pacientes ad+uiriram esta espcie durante sua =ospitali,ao/ Entre estes pacientes +ue ad+uiriram C. difficile, 2K L (-2 pacientes permaneceram assintomticos e KDL (K1 pacientes desen%ol%eram +uadro diarrico& permanecendo o resto dos pacientes como portadores assintomticos/ >a"e ressaltar +ue entre os !uncionrios do =ospital !oi detectada esta espcie "acteriana (carregada nas mos em -; L& constituindo$se& portanto& em importante !onte de contaminao/ O uso de antimicro"ianos em adultos e a terapia antineoplsica t1m aumentado o numero de casos de doenas associadas ? Clostridi!m difficile (:)>: & assim como tem aumentado os portadores assintomticos destas espcies tam"m (73EA60E3) et al/& 1;;1N )4)4: B #9)00& 1;;K / ) anti"ioticoterapia pode dese+uili"rar a =omeostase do 0#6 esta"elecendo condiMes ideais ? proli!erao de espcies capa,es de produ,ir as toHinas ) e B/ 7ortanto as :)>: so na sua maioria de carter nosocomial& isto& pelos !atores +ue le%am o seu aparecimento/ 4a cl.nica mdica& considerando a eHist1ncia de portadores assintomticos& o simples isolamento de C. difficile no determina um diagnostico de :)>: de!initi%o sendo necessrio %eri!icar a eHpresso das toHinas e sua toHicidade por cultura de clulas para considerar a cepa potencialmente patog1nica (B)39E00 et al/& 1;;2 / )pesar das espcies de C. difficle estarem& na maioria dos casos& associadas ?s =ospitali,aMes& eHiste !re+uentemente relatos +ue indicam esta relao em casos !ora do am"iente =ospitalar (369EI et al/& 1;;1& 1;;-N 863S>8O34 et al/& 1;;' / 7or outro lado& crianas =ospitali,adas e apresentando diarria aguda !oram a%aliadas e %eri!icou$se +ue as mesmas tin=am espcies C. difficile como o agente etiolgico mais isolado aps outros enteropatgenos& a sa"er& Salmonella e Shigella (86MES B 4)>8)M564& 1;;2 / :i%ersos estudos +ue a%aliaram a presena das toHinas de C. difficile em !e,es de crianas na )mrica 9atina utili,ando di!erentes metodologias mostraram uma pre%al1ncia de 2 a <L destas espcies (OE33E63) et al/& 200KN 7640O et al/& 200KN 0O33ES et al/& 200' / G em alguns pa.ses como a )rgentina e 6r !oi o"ser%ada& em adultos com :)>:& uma pre%al1ncia de 2 a 1DL (OE34)4:EC et al/& 2001N S):E#86O)3: et al/& 200- / Mais

recentemente& #arcia et al/ (200D & o"ser%aram uma incid1ncia de K&DL de diarria nosocomial das +uais -2&2L !oram !inalmente diagnosticados como :)>:/ Estudos reali,ados em cultura de clulas em 1/2K' adultos sadios& sem anti"ioticoterapia pr%ia de no m.nimo ' semanas& demonstraram a porta"ilidade de espcies C. difficile em D&2 L dos indi%.duos analisados (5)0O et al/& 2001 / )ssim& mais recentemente& em estudo reali,ado na Sucia& 22L dos pacientes com :)>: esta%am relacionados a a+uisio do +uadro cl.nico !ora do =ospital& e deste grupo ;1 L tin=am utili,ado antimicro"ianos antes da :)>: se esta"elecer (4O3E4 et al/& 200' / 7or !im& sugere$se +ue o aumento das doenas associadas a C. difficile possa estar relacionado ao consumo de ini"idores de "om"as de prton muito utili,adas em pacientes com pro"lemas gstricos como o re!luHo/ Este tratamento muito utili,ado %ia endo%enosa em pacientes =ospitali,ados por ulceras gstricas/ Os ini"idores de "om"as de prton ou 776s poderiam estar permitindo uma maior so"re%i%1ncia de espcies C. difficile e de suas toHinas pela diminuio da acide, gstrica le%ando a +uadros de :)>:/ Esta poss.%el associao entre 776s e :)>: seria restrita a pacientes internados so" tratamento antimicro"iano e de ele%ada idade (J6996)MS& 2001N 9)E6G et al/& 200'N :6)9 et al/& 200- /