VENTILACAO-MECANICA-ENFERMAGEM - C Ópia PDF

SRIE GUIA DE VENTILAO MECNICA PARA PROFISSIONAIS DA SADE
Volume 2
CURSO
PARA ENFERMEIROS
Fernando Sabia Tallo
|
Hlio Penna Guimares
Livro texto do Curso de Ventilao Mecnica para Prossionais
da Sade (VEMPS) do Centro de Ensino, Treinamento e
Simulao do Hospital do Corao CETES-HCor
Editores
Hlio Penna Guimares
Norma XXXXXXXXXX
SRIE GUIA DE VENTILAO MECNICA PARA PROFISSIONAIS DA SADE
Volume 2
CURSO
PARA ENFERMEIROS
|
Hlio Penna Guimares
EDITORA ATHENEU
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
TALLO, Fernando Sabia, GUIMARES, Helio Penna
Guia Pratico de Jentilao Mecanica para Enfermeiros
EDITORA ATHENEU So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Hori:onte. 2012
So Paulo Rua Jesuino Pascoal, 30
Tel.. (11) 2858-8750
Fax. (11) 2858-8766
E-mail. atheneuatheneu.com.br
Rio de Janeiro Rua Bambina, 74
Tel.. (21)3094-1295
Fax. (21)3094-1284
E-mail. atheneuatheneu.com.br
Belo Hori:onte Rua Domingos Jieira, 319 conf. 1.104
Planefamento Grahco/Diagramao. Triall Composio Editorial Ltda.
Produo Editorial. Equipe Atheneu
V
D e d i c a t r i a
Ao meu falecido pai, e minha me.
E a outros colegas que colaboraram para o projeto,
Maria Carolina Ribeiro, Glauce Anselmo Lopreti,
os amigos da Takaoka e a muitas outras
pessoas que o tornaram possvel.
Meu muito obrigado pela realizao desse sonho.
Para Patrcia, Anna, Lourdes, Hlio, Ftima,
Paulo, Magda, Jose Luiz Leal...
minha querida famlia!
Hlio Penna Guimares
VII
A g r a d e c i m e n t o s
Sra. Ivone Maksoud e a todas as Sras. e Srs. que compem a Associa-
o do Sanatrio Srio, mantenedora do Hospital do Corao (Hcor), e ao
Prof. Dr. Adib Jatene. Obrigado por sua dedicao incansvel ao cresci-
mento da instituio.
Aos Drs. Antonio Carlos Kfouri, Dr. Luiz Henrique Almeida Mota e
Dr. Otvio Berwanger, por seu apoio incondicional ao Centro de Ensino,
Treinamento e Simulao do Hospital do Corao (CETES-HCor).
Aos colegas do IEP-HCor. Alexandre , Ivonaldo, Spezzia,Norma, Rogerio,
Enilda, Viviane, Janaina, Alessandra, Ligia, Eliana, Anna Buehler, rica,
Conceio Kawamura, Mabel, Cludia, Karina, Luis, Julio, Juliana, Katia,
Joo Paulo, Ana Luiza, Ismael, Elivane, Vitor, Jairo, Armando e demais
colegas por todo seu incentivo e apoio neste projeto.
Aos eternos amigos da Editora Atheneu, Alexandre Massa e Dr. Paulo
Rzezinski, uma vez mais obrigado pela dedicao a mais este projeto.
Hlio Penna Guimares
Norma XXXXXXXX
IX
S o b r e o s A u t o r e s
Dr. Fernando Sabia Tallo graduado pela UNIFESP-EPM no ano de 1997 na
sexagsima turma. Realizou residncia na disciplina de Anestesiologia, Dor e
Medicina Intensiva na UNIFESP 1998-2000.
Titulado em Anestesiologia (SBA) e Terapia Intensiva Adulto (AMIB).
Atualmente Mdico assistente da Disciplina de Clnica Mdica da UNIFESP-
-EPM e diarista responsvel pela UTI da disciplina. Presidente do captulo da
ABRAMURGEM (Associao Brasileira de Medicina de Urgencia e Emergncia)
captulo de Guarulhos. Mdico coordenador dos cursos de simulao em Terapia
Intensiva adulto e ventilao mecnica do CETES HCOR (Centro de Treinamen-
to e Pesquisa do Hospital do Corao).
Hlio Penna Guimares
Mdico especialista em clnica mdica (SBCM-AMB). Assistente da disciplina de
clnica mdica da unifesp-epm. Doutor em ciencias mdicas pela FMUSP. Co-
ordenador do centro de ensino e treinamento do hospital do corao=CETES
HCOR. Vice presidente da associao brasileira de medicina de urgencia (ABRA-
MURGEM).
Norma ???????
??????????????????????????
XI
C o l a b o r a d o r e s
Denise Colosso Rangel
Enfermeira, especialista em Atendimento ao Paciente de Alta Complexidade,
Professora do Curso de Enfermagem da Universidade do Estado do Amazonas,
na cadeira de Cuidados de Enfermagem em Doenas Transmissveis e
Sistematizao do Atendimento de Enfermagem. Enfermeira Assistente
Na Fundao Medicina Tropical do Amazonas. Membro da COOPENURE
(Cooperativa e Enfermeiros em Urgncia e Emergncia do Amazonas).
Giane Zupellari dos Santos Melo
Enfermeira, especialista em Atendimento ao Paciente de Alta Complexidade,
Mestre em Patologia Tropical. Professora do Curso de Enfermagem da
Universidade do Estado do Amazonas, cadeira de Cuidados de Enfermagem
em Doenas Transmissveis e Biossegurana e Controle de Infeco Hospitalar.
Membro da Comisso Estadual de Controle de Infeco Hospitalar do
Amazonas (CECIHA). Membro da COOPENURE (Cooperativa e Enfermeiros em
Urgncia e Emergncia do Amazonas).
Gisele Torrente
Enfermeira, graduao-UNIFESP e especialista em Nefrologia-UNIFESP,
Mestre em Patologia Tropical. Professora do Curso de Enfermagem da
Universidade do Estado do Amazonas, cadeira de Cuidados de Enfermagem
em Doenas Transmissveis. Enfermeira do ncleo de capacitao do SAMU
Manaus. Membro da COOPENURE (Cooperativa e Enfermeiros em Urgncia e
Emergncia do Amazonas).
Irene Raimundo Santos Silva
Fisioterapeuta e Mestre em Bioengenharia pela Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto USP.
Maria Paula Martini Ferro
Mdica Especialista Em Anestesiologia pela SBA/AMB e Medicina Intensiva pela
AMIB/AMB. Mdica Assistente da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de
medicina da Universidade de So Paulo-FMUSP.
XII
Srie Guia de Ventilao Mecnica para Prossionais da Sade Volume 2 Curso para Enfermeiros
Paulo Marcelo Falci de Mello
Mdico e cardiologista e intensivista colaborador da disciplina de clnica
mdica da UNIFESP
Patrcia Helena da Rocha Leal
Mdica Assistente da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da
Universidade Ferderal de So Paulo UNIFESTP/EPM. Mdica coordenadora da
Anestesiologia do Centro Cirrgico do Hospital So Paulo SPDM UNIFESP/
EPM.
Renato Delascio Lopes
Mdico especialista em Clnica Mdica pela Sociedade Brasileira de Clnica
Mdica/Associao Mdica Brasileira (SBCM/AMB). Doutor em Cincias
Mdicas pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp/EPM). Professor
adjunto da Duke Clinical Research Institute (DCRI), Duke University, EUA.
Diretor do Instituto Brasileiro de Pesquisa Clnica (BCRI). Fellow of the
American College of Physician. Fellow da American Heart Association (FAHA)
e American College of Cardiology (FACC).
Roberto de Moraes Junior
Especialista em Clnica Mdica pela SBC com rea de atuao em Medicina
de urgncia. Coordernador dos cursos de ACLS do CETES HCor (Hospital do
Corao SP. Mdico colaborador da disciplina de Clnica Mdica UNIFESP.
Sibila Lilian Oss
Enfermeira, especialista em Terapia Intensiva, Professora da Universidade
do Estado do Amazonas, curso de enfermagem, na cadeira de Cuidados
ao Paciente Crtico. Membro da COOPERFINT (Cooperativa e Enfermeiros
Intensivistas do Amazonas).
XIII
P r e f c i o
Produzir um guia prtico de ventilao mecnica para mdicos surgiu da
demanda de colegas residentes e plantonistas de UTI ...a busca por uma
abordagem mais pragmtica sempre foi a solicitao de todos. No obs-
tante os livros de inestimvel qualidade que fazem parte obrigatria da
formao no assunto, esta obra traz conceitos necessrios e sucientes ao
mdico, auxiliando-o na abordagem prtica do paciente sob ventilao
mecnica sem necessariamente torn-lo um acionado
no assunto. Esperamos ter cumprido o objetivo
Os Editores
Seo 1
Fisiologia Respiratria Bsica na Ventilao Mecnica
CAPTULO 1 Noes Bsicas da Mecnica Respiratria Normal .......................................3
Roberto de Moraes Jnior Fernando Sabia Tallo
CAPTULO 2 Alteraes da Mecnica Respiratria Normal e Inuncia das
Vias Articiais na Ventilao Mecnica ......................................................17
Seo 2
Aspectos Bsicos da Ventilao Mecnica
CAPTULO 3 Monitorizao Respiratria Bsica, Oximetria de Pulso e Capnometria .....25
Fernando Sabia Tallo Paulo Marcelo Falci de Mello Renato Delascio Lopes
CAPTULO 4 Desequilbrio cido-bsico nos Distrbios Respiratrios ...........................31
Renato Delascio Lopes Fernando Sabia Tallo
CAPTULO 5 Abordagem da Insucincia Respiratria Aguda .......................................37
Fernando Sabia Tallo Paulo Marcelo Falci de Mello
CAPTULO 6 Acesso Invasivo No Cirrgico s Vias Areas ...........................................45
Fernando Sabia Tallo Maria Paula Martini Ferro Patricia Helena da Rocha Leal
CAPTULO 7 Ventilao No Invasiva ............................................................................53
Roberto de Moraes Junior
CAPTULO 8 Ventilador Articial e os Conceitos Fundamentais ....................................69
Fernando Sabia Tallo Hlio Penna Guimares
XV
S u m r i o
XVI
CAPTULO 9 Papel do Enfermeiro no Paciente sob Ventilao Mecnica ........................81
Giane Zupellari dos Santos Melo Gisele Torrente
Sibila Lillian Os Denise Colosso Rangel
CAPTULO 10 Prteses, Material e Equipamentos na Ventilao Mecnica (VM) ..............83
Sibila Lillian Os
CAPTULO 11 Intervenes de Enfermagem para Pacientes sob Ventilao Mecnica ......89
CAPTULO 12 Aspectos do Desmame Ventilatrio para a Enfermagem ..........................101
CAPTULO 13 Procedimentos de Enfermagem no Paciente sob Ventilao Mecnica .....107
Denise Colosso Rangel Sibila Lillian Os
CAPTULO 14 O Enfermeiro e as Complicaes da Ventilao Mecnica ........................121
Gisele Torrente
CAPTULO 15 Cuidados de Enfermagem na Preveno das PAV ....................................129
CAPTULO 16 Perguntas da Enfermagem.......................................................................139
Giane Zupellari dos Santos Melo Sibila Lillian Oss
Gisele Torrente Denise Colosso Rangel
ndice Remissivo ............................................................................................................147
Fisiologia Respiratria Bsica
na Ventilao Mecnica
S E O
1
c
a
p
t
u
l
o
1
Noes Bsicas
da Mecnica
Respiratria Normal
Introduo
As nalidades fundamentais do processo respiratrio envolvem o fornecimento
de oxignio (O
2
) necessrio s clulas do organismo e a retirada do excesso de
dixido de carbono (CO
2
) resultante das reaes celulares; ocorrendo atravs
de mecanismos variveis conforme o grau de evoluo do animal.
Dessa forma, evolui de uma simples difuso de gases nos protozorios para
um sistema respiratrio complexo nos animais superiores, que engloba um
sistema condutor (fossas nasais, boca, faringe, laringe, traqueia, brnquios e
bronquolos) que leva o ar atmosfrico para outro sistema onde ocorre a difuso
gasosa (alvolos pulmonares). A renovao desse ar possvel graas ao
conjunta da musculatura respiratria e da caixa torcica. O sangue venoso,
impulsionado pelo ventrculo direito, atinge os capilares pulmonares, onde
renovado seu suprimento de O
2
enquanto perde o excesso de CO
2
, em
seguida, retorna ao lado esquerdo do corao e circulao sistmica. Todo esse
processo controlado com extrema preciso pelo sistema nervoso.
O foco deste captulo a mecnica ventilatria, onde ser detalhado o me-
canismo de entrada e sada de ar dos pulmes, estabelecendo uxos inspiratrio
e expiratrio.
Volumes e capacidades pulmonares
Antes de se abordar os processos que levam inao e deao pulmonares,
deve-se analisar as diferentes fraes volumtricas contidas no sistema respira-
trio: os volumes e as capacidades pulmonares, sendo que estas ltimas se
referem a somatria de dois ou mais volumes primrios.
Essas divises podem ser melhor analisadas na Figura 1.1 e na Tabela 1.1.
Volume corrente (VC): volume de gs inspirado ou expirado em cada
movimento respiratrio. Corresponde a cerca de 500 ml em um adulto
em repouso.
3
Roberto de Moraes Jnior Fernando Sabia Tallo
4
TABELA 1.1 Relao entre os volumes e capacidades pulmonares (em mililitros).
Volumes Pulmonares ml Capacidades Pulmonares ml
Volume Corrente (VC) 500 Capacidade Inspiratria (VC + VRI) 3.600
Volume de Reserva Inspiratrio (VRI) 3.100 Capacidade Residual Funcional (VR + VRE) 2.400
Volume de Reserva Expiratrio (VRE) 1.200 Capacidade Vital (VC + VRI + VRE) 4.800
Volume Residual (VR) 1.200 Capacidade Pulmonar Total (VC + VRI + VRE + VR) 6.000
Figura 1.1 Volumes e capacidades pulmonares, obtidos por espirometria.
Volume de reserva inspiratrio
(VRI): o volume mximo de gs
que pode ser inspirado aps uma
inspirao forada mxima, partindo
de uma inspirao basal. Em outras
palavras, a reserva disponvel para
o incremento do volume corrente e
corresponde a cerca de 3.100 ml no
adulto jovem, em repouso.
Volume de reserva expiratrio
(VRE): o volume mximo de gs
que pode ser expirado aps uma
expirao basal. Mede a reserva de
expirao e corresponde a 1.200 ml
Noes Bsicas da Mecnica Respiratria Normal
5
no adulto jovem, em condio de re-
pouso.
Volume residual (VR): volume de
ar que permanece nos pulmes aps
uma expirao mxima. Simpli-
cando, existe um volume de gs nos
pulmes que no expelido quando
os pulmes e o trax esto intactos.
Corresponde a cerca de 1.200 ml no
adulto jovem.
Capacidade inspiratria (CI):
o volume mximo de gs que pode
ser inspirado aps uma expirao
basal. Corresponde soma dos vo-
lumes corrente e de reserva ins-
piratrio, sendo seu valor cerca de
3.600 ml.
Capacidade residual funcional
(CRF): volume de gs que perma-
nece nos pulmes aps uma expira-
o basal e engloba os volumes de
reserva expiratrio e residual. Seu
valor cerca de 2.400 ml.
Capacidade vital (CV): maior volu-
me de gs que pode ser mobilizado,
partindo de uma inspirao mxima
seguida de uma expirao mxima for-
ada. Corresponde ao somatrio dos
volumes corrente, de reserva inspira-
trio e de reserva expiratrio e tem
seu valor ao redor de 4.800 ml.
Capacidade pulmonar total (CPT):
maior volume de gs que os pulmes
podem conter, ao nal de uma inspi-
rao mxima. Corresponde soma
dos volumes corrente, de reserva
inspiratrio, de reserva expiratrio e
residual (tambm pode ser expressa-
da pela soma da capacidade vital e do
volume residual), cando seu valor
ao redor de 6.000 ml.
Todos esses volumes e capacidades des-
critos sofrem variaes conforme a situao
siolgica ou patolgica. A capacidade vital,
por exemplo, maior no sexo masculino,
aumenta com a altura e diminui com a ida-
de. Tambm varia em certas doenas, como
na doena pulmonar obstrutiva difusa, onde
se encontra aumentada (nesse caso repre-
sentada pela capacidade vital Inspiratria,
que o mximo volume de gs que pode
ser inspirado aps uma expirao mxima)
Fatores mecnicos da
ventilao
A ventilao pulmonar o processo ccli-
co pelo qual o ar contido nos pulmes
constantemente renovado por um uxo de
ar atmosfrico para o interior dos pulmes
(inspirao) ou, de maneira contrria, de
um uxo de ar que sai dos pulmes para
o meio ambiente (expirao). Esse volume
de gs, medido durante cada inspirao ou
expirao denominado volume corrente
(VC), que renova o gs presente nos pul-
mes, removendo CO
2
e fornecendo O2
para suprir as necessidades metablicas.
Para que ocorra o uxo inspiratrio, a pres-
so intrapulmonar deve ser menor do que
a presso do meio ambiente e, para haver o
uxo expiratrio, a relao entre essas duas
presses se inverte. Como normalmente
respira-se sem alteraes da presso do
meio ambiente, necessrio que ocorram
mudanas na presso intrapulmonar.
A ventilao pode ser relacionada a
uma verso simplicada da equao do
movimento do sistema respiratrio:
Presso = Volume / Complacncia +
(Resistncia x Fluxo)
Onde:
Presso: fora gerada pelos msculos
respiratrios durante a inspirao;
6
Volume: variao de volume (p. ex., VC);
Complacncia: distensibilidade dos
pulmes e trax;
Resistncia: resistncia do uxo a-
reo e dos tecidos;
Fluxo: variao de volume por uni-
dade de tempo.
A complacncia e a resistncia dos pul-
mes e do trax constituem a carga contra a
qual os msculos respiratrios devem traba-
lhar para ventilar os pulmes. Em pulmes
saudveis, esse trabalho mnimo e execu-
tado durante a fase inspiratria. A expirao
normalmente uma manobra passiva.
Mecnica da inspirao e
expirao
As foras que geram o processo da respi-
rao so essencialmente representadas
pela contrao muscular. Na inspirao,
os msculos respiratrios produzem o au-
mento do volume da caixa torcica, o que
acarreta diminuio da presso intrapul-
monar com consequente inuxo de ar nos
pulmes. O inverso ocorre na expirao.
Dessa forma, a inspirao um processo
ativo, j que requer gasto de energia.
O volume do trax pode aumentar nos
sentidos vertical, lateral e anteroposterior,
atravs da musculatura inspiratria, repre-
sentada pelo diafragma (principal msculo
respiratrio), intercostais externos e inter-
costais internos anteriores. Alm desses,
existem os chamados msculos acessrios,
que no participam da ventilao basal e
atuam somente nos casos que necessitam de
ventilao vigorosa. Os mais importantes,
nesse caso, so o escaleno, o trapzio e o
esternocleidomastoideo.
Por outro lado, a expirao normal-
mente passiva, pois ocorre por retra-
o dos tecidos elsticos pulmonares com
liberao da energia armazenada aps a
distenso destes mesmos tecidos durante
o processo da inspirao. Entretanto, se
houver necessidade de uma expirao for-
ada, entram em ao os msculos expira-
trios, representados principalmente pelos
msculos abdominais (oblquo esterno,
retoabdominal, transversoabdominal) e os
intercostais internos posteriores.
As foras geradas pela contrao mus-
cular ativa devem ser capazes de vencer as
foras que resistem ventilao, repre-
sentadas pela retrao elstica dos pulmes
e do trax, pela resistncia ao atrito causa-
do pela deformao dos tecidos torcicos
e pulmonares e pela resistncia ao atrito
devido ao uxo areo. Dessa forma, seguin-
do uma relao presso x volume, quanto
maior a presso aplicada maior a distenso
pulmonar e, portanto, seu volume.
A variao do volume pulmonar por
unidade de variao da presso conhe-
cida como complacncia ou capacitncia
pulmonar, que o inverso da elastncia
pulmonar e sero discutidas mais adiante.
Diferenas de presso
durante a respirao
O mecanismo da ventilao ocorre em virtu-
de dos gradientes de presso originados pela
expanso e contrao do trax (Figura 1.2).
As presses respiratrias so frequentemen-
te expressas em relao presso atmosfri-
ca e normalmente medidas em centmetros
de gua (cmH
2
O). Nesse esquema, uma
presso respiratria igual a zero equivale
a 1 atmosfera (i. e., 10
34
cmH
2
O ou 760
mmHg). A presso positiva aquela maior
do que a presso atmosfrica e o termo pres-
so negativa por vezes usado para descre-
ver uma presso subatmosfrica.
7
Dessa forma, a presso na abertura
da via area, na boca (Pao), sempre zero
(igual atmosfrica), a menos que uma
presso positiva ou negativa seja aplicada
na via area. A presso na superfcie cor-
prea (Pbs) tambm geralmente zero. A
presso alveolar (Palv), frequentemente
mencionada como presso intrapulmo-
nar, varia durante o ciclo respiratrio. A
presso pleural (Ppl) geralmente nega-
tiva (subatmosfrica) durante uma respi-
rao tranquila e tambm varia durante o
ciclo respiratrio.
A diferena entre duas presses cha-
mada gradiente de presso e so trs os
gradientes de presso importantes envolvi-
dos na ventilao:
1. Transrespiratrio (Prs): representa a
diferena de presso entre a atmosfe-
ra (superfcie corporal) e os alvolos e
promove a entrada e sada de ar dos al-
volos durante a respirao. Prs = Palv
Pbs ou Prs = Palv Pao
2. Transpulmonar (PL): diferena de
presso entre os alvolos e o espao
pleural, resultante da oposio retra-
o elstica do trax e dos pulmes.
responsvel por manter a insuao al-
veolar. PL = Palv Ppl
3. Transtorcico (Pw): a presso atra-
vs da parede torcica, determinada
pela diferena de presso entre o espa-
o pleural e a superfcie corporal. Re-
presenta a presso total necessria para
expandir ou contrair os pulmes e a
parede torcica juntos. Pw = Ppl Pbs
Durante um ciclo respiratrio normal,
a glote permanece aberta e a Pbs e a Pao
permanecem em zero. Sendo assim, apenas
mudanas na Palv e na Ppl so de interesse.
Antes da inspirao: a presso pleu-
ral aproximadamente 5 cmH
2
O
(i.e., 5 cm abaixo da presso atmosfri-
ca) e a presso alveolar 0 cmH
2
O. O
gradiente de presso transpulmonar
tambm cerca de 5 cmH
2
O no repou-
so, e mantm o pulmo no seu volu-
me residual. As presses alveolar e de
abertura da via area so ambas zero,
assim o gradiente de presso transres-
piratrio tambm zero, no existindo
uxo de ar para dentro ou para fora
do trato respiratrio nessas condies.
A inspirao comea quando o esforo
muscular expande o trax, causando
uma diminuio na presso pleural.
medida que a presso pleural diminui,
o gradiente de presso transpulmonar
aumenta, induzindo a expanso dos
alvolos. medida que os alvolos se
expandem, sua presso cai abaixo da
presso na abertura da via area, crian-
do um gradiente de presso negativo
(i.e., subatmosfrico) que induz o ar
a uir da abertura da via area para os
alvolos. A presso pleural continua a
cair at o nal da inspirao, quando a
presso alveolar aproxima-se da atmos-
frica e o uxo inspiratrio diminui
para zero. Nesse momento, chamado
nal da inspirao, a presso alveolar
retornou a zero e o gradiente de pres-
so transpulmonar alcana seu valor
mximo (para uma respirao normal)
de cerca de 10 cmH
2
O.
medida que a expirao comea, o
trax recua e a presso pleural comea a
aumentar, aumentado tambm a presso
alveolar. O gradiente de presso trans-
pulmonar se reduz, esvaziando progres-
sivamente os alvolos. medida que os
alvolos tornam-se menores, a presso al-
veolar excede quela da abertura das vias
areas, gerando um gradiente transrespi-
ratrio positivo que faz com que o ar saia
8
dos alvolos em direo abertura das vias
areas. Quando a presso alveolar cai de
volta ao nvel da presso atmosfrica, o u-
xo cessa e o ciclo de inspirao-expirao
torna-se completo.
Caractersticas da pleura
A superfcie da caixa torcica recoberta
internamente pela pleura parietal, en-
quanto que a pleura visceral recobre a
superfcie pulmonar.
Apesar do contato muito ntimo, existe
um espao virtual entre as folhas pleurais,
o espao intrapleural, que contm uma
pequena camada de lquido pleural, cujo
volume no ultrapassa 1 ml nos dois hemi-
trax juntos. Isso facilita o deslizamento
de uma pleura sobre a outra, tornando in-
dependentes os movimentos torcicos dos
movimentos pulmonares. Assim, pela faci-
lidade de deslizamento de uma pleura sobre
a outra, em virtude das capacidades elsti-
cas de ambas as estruturas, origina-se uma
presso negativa (menor que a atmosfrica),
atingindo valor de 5 cmH
2
O e permane-
cendo negativa por todo o ciclo respiratrio;
a presso intrapleural (Pip) ou presso
intratorcica (Pit). (Figura 1.2)
Oposio insuao
pulmonar: foras elsticas
e resistivas
Os pulmes devem ser distendidos para
que sejam gerados os gradientes de presso
analisados anteriormente. Essa distenso
exige que vrias foras sejam superadas
para que a inspirao ocorra. As foras de
oposio insuao pulmonar podem ser
agrupadas em duas categorias:
Figura 1.2 Variaes de parmetros pressricos e de volume fundamentais durante o ciclo respiratrio.
tronco bronquial esquerdo
artria pulmonar esquerda
lobo superior
veias pulmonares
esquerdas
CAVIDADE
PULMONAR ESQUERDA
CAVIDADE
PULMONAR DIREITA
lobo inferior
lobo inferior
brnquios
interlobares e
extralobares
lobo superior
veias pulmonares direitas
tronco bronquial direito
bifurcao da traqueia
Inspirao
Diafragma
Traquia
Brnquio
Expirao
+2
+1
0
1
2
3
4
5
6
750
C
1
C
2
B
1
B
2
B
3
A
1
A
2
A
3
A
4
500
250
C3
0 1 2 3 4
Presso
intrapleural
Volume
Presso alveolar
9
Foras elsticas: envolvem os teci-
dos dos pulmes e trax, juntamente
com a tenso supercial nos alvolos.
Foras resistivas: incluem a resistncia
causada pelo uxo areo e movimento
dos tecidos durante a respirao.
Oposio elstica ventilao
Elasticidade a tendncia fsica de um ob-
jeto retornar ao estado inicial aps defor-
mao. A tenso desenvolvida quando uma
estrutura elstica esticada proporcional
ao grau de deformao produzido e, uma
vez que o ponto de estiramento mximo
alcanado, uma tenso adicional produz
pouco ou nenhum aumento no tamanho.
No pulmo, a insuao equivalen-
te ao estiramento e suas foras elsticas se
opem insuao, exigindo que presses
sejam aplicadas para aumentar o volume
pulmonar. Essa propriedade pode ser de-
monstrada sujeitando-se um pulmo que
foi removido do corpo a diferentes presses
e medir as variaes no volume. Enquanto
que o pulmo estirado ao mximo, a curva
de insuao torna-se plana, indicando um
aumento da oposio expanso. A desin-
suao pulmonar no segue exatamente
a curva de insuao, pois o volume pul-
monar em qualquer presso determinada
durante a desinsuao um pouco maior
do que a fase de insuao correspondente.
Essa diferena entre as curvas de insuao
e desinsuao chamada histerese e indi-
ca que outros fatores esto presentes, alm
das foras elsticas do tecido.
Foras de tenso supercial
Parte da histerese exibida pelo pulmo
resultado das foras de tenso supercial
nos alvolos. Durante a insuao, presso
adicional necessria para superar as foras
de tenso supercial, que encontram-se re-
duzidas durante a desinsuao, resultando
em caractersticas presso-volume alteradas.
Se um pulmo encontra-se cheio de
lquido, as curvas presso-volume apresen-
tam-se diferentes das de um pulmo cheio
de ar, indicando que uma interface ar-
-lquido no pulmo cheio de ar muda suas
caractersticas de insuao-desinsuao,
onde menor presso necessria para in-
suar um pulmo cheio de lquido em um
determinado volume.
Papel do surfactante
pulmonar
Um fosfolpide chamado surfactante pul-
monar, produzido preferencialmente pelos
pneumcitos tipo II, uma substncia ten-
soativa, ou seja, tem a capacidade de dimi-
nuir a tenso supercial para equilibrar o
volume pulmonar, ajudando a estabilizar
os alvolos e facilitando o trabalho de dis-
tenso pulmonar.
Complacncia pulmonar
A complacncia mede a distensibilidade
pulmonar, enquanto a elastncia a proprie-
dade de resistir deformao. Nessa relao,
a complacncia o inverso da elastncia:
Complacncia = 1 / Elastncia
A complacncia pulmonar (CL)
denida como a variao de volume por
unidade de presso, medida em litros por
centmetro de gua. geralmente determi-
nada sob condies estticas (sem uxo de
ar). Quando no h uxo de ar, a presso
alveolar se iguala a zero e sob condies es-
tticas o gradiente de presso transpulmo-
nar iguala a pressso intrapleural. Sendo
10
assim, a complacncia pulmonar pode ser
expressa como segue:
CL = AV (litros) / AP (cmH
2
O)
Onde:
AV = volume inspirado a uma presso
de insuao conhecida
AP = presso de insuao, obtida pela
diferena entre as presses alveo-
lar e pleural
A complacncia de um pulmo adulto
saudvel varia 0,2 l/cmH
2
O.
Um grco de variao do volume pul-
monar versus a variao da presso intra-
pleural a curva de complacncia pul-
monar (normalmente medida como uma
curva de desinsuao).
Compara uma curva de complacncia
normal quela que pode ser observada em
pacientes com ensema ou brose pulmonar.
Complacncia da parede
torcica
A insuao e desinsuao do pulmo
ocorrem com mudanas nas dimenses da
parede torcica. No trax intacto, os pul-
mes e a parede torcica recuam um contra
o outro. O ponto onde essas duas foras
opostas se equilibram determina o volume
de repouso dos pulmes, ou a capacidade
residual funcional (CRF).
Esse tambm o ponto onde a presso
pulmonar se iguala presso atmosfrica.
O sistema pulmo-parede torcica pode ser
comparado a duas molas que se empurram
uma contra a outra e se equilibram no re-
pouso. A mola parede torcica tende a se
expandir enquanto a mola pulmo tende a
se contrair.
Se a relao normal de pulmo-parede
torcica interrompida, os pulmes ten-
dem a colabar a um volume menor que a
CRF e o trax se expande para um volume
maior que a CRF.
A complacncia da parede torcica nor-
mal inferior dos pulmes (0,1 l/ cmH
2
O).
Obesidade, cifoescoliose, espondilite anqui-
losante e outras anomalias podem reduzir a
complacncia da parede torcica e o volume
pulmonar.
Oposio resistiva
(no elstica) ventilao
A oposio resistiva difere das proprieda-
des elsticas dos pulmes e trax, ocorre
somente quando o sistema est em movi-
mento e possui dois componentes a saber:
resistncia viscosa tecidual e resistncia
da via area.
Resistncia viscosa tecidual
A resistncia viscosa tecidual a impedn-
cia do movimento causado pelo desloca-
mento dos tecidos durante a ventilao,
que incluem os pulmes, gradil costal, dia-
fragma e rgos abdominais.
A resistncia dos tecidos contribui para
somente cerca de 20% da resistncia total
insuao pulmonar e pode ser aumentada
por obesidade, brose e ascite.
Resistncia da via area
O uxo de gs pela via area tambm causa
resistncia friccional.
A impedncia ventilao pelo movi-
mento de gs atravs da via area cha-
mada de resistncia da via area (Raw)
e corresponde a 80% da resistncia ven-
tilao.
Em outras palavras, a taxa de presso
propulsora responsvel pelo movimento
11
gasoso sobre o uxo areo (V), calculado
a seguir:
Raw = AP / V
ou
Raw = (Palv Pao) / V
A resistncia da via area (Raw) geral-
mente medida em um laboratrio de fun-
o pulmonar, em que o uxo medido
com um pneumotacgrafo (Figura 1.3a)
e as presses alveolares so determinadas
em um pletismgrafo (Figura 1.3b). Ao
obstruir momentaneamente a via area do
paciente e medir a presso na boca, a pres-
so alveolar pode ser estimada (Palv = Pao
na ausncia de uxo). Ao se relacionar o
uxo e a presso alveolar s variaes na
presso do pletismgrafo, a resistncia da
via area pode ser calculada.
Fatores que afetam a
resistncia da via area
O uxo de ar atravs das vias areas depende
da relao entre a presso transarea dividida
pelo raio da estrutura anatmica relacionada.
Assim, o uxo areo pode se apresentar de di-
ferentes tipos: laminar (vias areas de menor
calibre), turbilhonar (grandes vias areas,
como traqueia e brnquios) e transicional
(em princpio, laminar que se transforma em
turbilhonar quando atinge uma deformao,
estreitamento ou bifurcao).
A lei de Poseuille dene uxo laminar
atravs de um tubo reto, no ramicado,
de dimenses xas (comprimento e raio).
A presso requerida para ocasionar um u-
xo especco de gs atravs de um tubo
calculada a seguir:
AP = q81V / tr
4
Onde: AP = presso propulsora (dina/cm)
q = coeciente de viscosidade gasosa
1 = comprimento do tubo (cm)
V = uxo de gs (ml/s)
r = raio do tubo (cm)
t e 8 = constantes
Se eliminarmos os fatores que perma-
necem constantes, tais como viscosidade,
comprimento e constantes conhecidas, a
equao pode ser reformulada para se de-
terminar a presso ou o uxo:
AP = V/r
4
V = AP r
4
Figura 1.3 (A) Pneumotacograa (B) Pletismgrafo.
Fluxo
mi ms ou I s
Pneumotacgrafo
Pneumotacograma
Tubo
respiratrio
Transdutor
Diferencial
com membrana
Tempo
Pneumotacografia
12
Essa equao particularmente til
quando aplicada nas seguintes situaes
clnicas envolvendo as vias areas:
a) Para o uxo areo permanecer cons-
tante, a presso deve variar inversa-
mente a um quarto da potncia do
raio da via area. Isso implica dizer
que reduzir o raio de um tubo pela
metade requer um aumento de pres-
so em 16 vezes para manter o uxo
constante e que, para manter a ven-
tilao na presena de estreitamento
das vias areas, grandes aumentos na
presso propulsora podem ser neces-
srios. O problema que a energia
necessria para gerar essas presses
pode aumentar demasiadamente o
trabalho respiratrio.
b) Se a presso que ventila o pulmo per-
manece constante, o uxo de gs os-
cilar diretamente com um quarto da
potncia do raio da via area. Assim,
reduzir o raio da via area pela metade
implicar numa reduo do uxo em
16 vezes para uma presso constante.
Pequenas variaes no dimetro brn-
quico podem acentuadamente mudar
o uxo de gs pela via area.
Trabalho respiratrio
Os msculos respiratrios fazem o tra-
balho de respirao, que requer energia
para superar as foras elsticas e resistivas
em oposio insuao. A avaliao do
trabalho mecnico envolve a mensurao
dos parmetros fsicos de fora e distn-
cia conforme eles se relacionam movi-
mentao de ar para dentro e para fora do
pulmo. A avaliao do trabalho meta-
blico envolve a mensurao do consumo
respiratrio de oxignio.
Fadiga muscular respiratria
a incapacidade reversvel de desenvolver
fora muscular inspiratria capaz de gerar a
presso suciente para manter a ventilao
alveolar.
1-2
Fraqueza muscular
a incapacidade de um msculo descansa-
do gerar fora que, portanto, no revers-
vel com o repouso muscular (desnutrio,
polineuropatia do paciente grave).
De maneira prtica, a fora medida
atravs das presses mximas (Pimx, Pe-
mx) e a endurncia (capacidade de resis-
tncia fadiga pela capacidade ventilatria
mxima.
Mecnico
Na mecnica, TRABALHO pode ser deni-
do como a resultante de foras aplicadas a
um corpo e o deslocamento a ele transmi-
tido.
W = F d cosu
Imagine um homem portando um as-
pirador a 30 graus e o deslocando por 3
metros de distncia.
W = 50(N).3(m).cos 30 = 130 Nm (Joules)
Na ventilao mecnica, e no sistema
respiratrio, considera-se trabalho a pres-
so positiva exercida para deslocar o volu-
me de gs para insuar o sistema.
O trabalho mecnico da respirao
pode ser calculado como o produto da
presso por meio do sistema respiratrio e
da variao resultante do volume:
Trabalho respiratrio = AP AV
13
O trabalho mecnico da respirao no
pode ser medido facilmente durante a res-
pirao espontnea, porque os msculos
respiratrios contribuem para a resistn-
cia oferecida pela parede torcica. Logo,
o trabalho mecnico total pode ser medi-
do durante a ventilao articial, com os
msculos respiratrios completamente em
repouso, correspondendo soma do traba-
lho que supera ambas as foras elsticas e
resistivas opostas insuao.
Em adultos sadios, aproximadamente
dois teros do trabalho respiratrio po-
dem ser atribudos s foras elsticas de
oposio ventilao e o tero restante o
resultado da resistncia friccional ao gs e
movimento tecidual.
Nos indivduos saudveis, o trabalho
mecnico da respirao depende do padro
ventilatrio, onde grandes volumes cor-
rentes aumentam o componente elstico
do trabalho e altas frequncias respirat-
rias (e, portanto, uxos altos) aumentam
o trabalho resistivo. A mudana de venti-
lao tranquila para ventilao de exerccio
promove um ajuste nos volumes correntes
e nas frequncias respiratrias desses indi-
vduos, com o intuito de minimizar o tra-
balho respiratrio.
Metablico
Os msculos respiratrios consomem oxi-
gnio para realizar trabalho. A taxa de con-
sumo de oxignio (VO
2
) pelos msculos
respiratrios reete suas necessidades ener-
gticas e fornece uma medida indireta do
trabalho respiratrio.
O consumo respiratrio de O
2
avalia-
do pela mensurao da VO
2
em repouso e
em nveis aumentados de ventilao e est
intimamente relacionado s presses inspi-
ratrias geradas pelo diafragma. Na ausn-
cia de outro fator que aumente o consumo
de oxignio, a captao adicional de O
2

resultante do metabolismo dos msculos
respiratrios. O consumo respiratrio de
oxignio em indivduos saudveis varia de
0,5 a 1,0 ml de O
2
por litro de ventilao
aumentada, representando menos que 5%
do consumo corporal de O
2
; aumentando
acentuadamente em nveis elevados de
ventilao (mais altos que 120 l/min).
Conceito de indce tenso
tempo (ITT)
ITT = Ti/Ttot x Pi/Pimx (durao) x
(intensidade)
Onde: T = tempo de contrao muscular
inspiratria
Ttot = tempo total do ciclo respiratrio
Pi = presso gerada pela contrao
muscular inspiratria
Pimx = Presso mxima capaz de ser
gerada pelo msculo na inspi-
rao
Aceita-se que ndices superiores a 0,15
associam-se fadiga muscular respiratria
em cerca de 60 minutos.
Quando a intensidade (Pi/Pimx) da
contrao muito alta (80%), o uxo san-
guneo cai com o aumento do tempo ins-
piratrio.
Esse ndice, mais especicamente quan-
do so caldulados Pdi (presso transdiafrag-
mtica na ventilao) e Pdimx (presso
transdiafragmtica mxima) avalia a ENDU-
RNCIA, capacidade de resistncia fadiga.
Ecincia da ventilao
Mesmo em pulmes saudveis, a ventilao
no completamente eciente. Um volume
considervel de gs inspirado desperdia-
14
do a cada respirao, ou permanece retido
nas vias de conduo e no atinge os al-
volos ou atinge alvolos que tm pouca ou
nenhuma perfuso. A ventilao ocorren-
do sem perfuso dene o espao morto.
Essa relao pode ser descrita pela seguinte
equao:
VE = VA VD
Onde: VE = ventilao minuto;
VA = ventilao alveolar por minuto;
VD = ventilao desperdiada por
minuto ou espao morto
O volume corrente corresponde a um
volume de gs que no penetra totalmente
nos alvolos e ca localizado nas vias areas
(fossas nasais, boca, faringe, laringe, tra-
queia, brnquios e bronquolos terminais),
em reas onde no ocorrem trocas gasosas.
Por esse motivo, esse compartimento de-
nominado espao morto anatmico.
O volume do espao morto (VEM)
corresponde a cerca de um tero do volu-
me corrente basal e pode ser calculado, em
pessoas de estatura normal, como sendo
2,2 vezes o peso corporal em quilos (cerca
de 150 ml num adulto de 70 kg). Entre-
tanto, para indivduos obesos e crianas, a
aplicao desse clculo foge do valor real.
O VEM pode diminuir aps traqueostomia
ou pneumectomia e aumentar nas situa-
es em que os alvolos so hiperventila-
dos e no perfundidos, caracterizando o
espao morto alveolar.
Finalmente, tem-se o chamado espao
morto siolgico, que compreende todo
volume de ar que no participa do proces-
so de hematose, no ocorrendo assim troca
gasosa. Corresponde soma dos espaos
mortos anatmico e alveolar.
O volume alveolar (VA) tem funda-
mental importncia no processo de ven-
tilao pulmonar e compreende a frao
do volume corrente (cerca de dois teros
do VC basal) que penetra nos alvolos e
consequentemente participa da hematose.
Pode ser determinado pela equao VA =
VC VEM.
Volume corrente minuto (VCM) ou
ventilao pulmonar denido como o
volume de ar inspirado ou expirado em um
minuto, cujo valor resultado do volume
corrente multiplicado pela frequncia res-
piratria (FR). Considerando-se a FR de
repouso de 12 a 20 movimentos/min, a
ventilao pulmonar de repouso de cerca
de 7,5 l/min.
Utilizando-se o mesmo clculo, chega-
-se ventilao alveolar ou volume al-
veolar minuto (VAM), que corresponde
ao volume de ar que penetra nos alvolos
por minuto: VAM = VA x FR.
A ventilao eciente quando remo-
ve o dixido de carbono a uma velocidade
que mantenha o pH normal. Sob condies
metablicas de repouso, um adulto normal
produz ao redor de 200 ml de CO
2
por
minuto. A ventilao precisa equilibrar a
produo de dixido de carbono por minu-
to para garantir o balano acidobsico. O
equilbrio entre a produo de CO
2
(VCO
2
)
e a VA determina a PCO
2
nos pulmes e
sangue arterial. Esse balano tambm tem
um papel fundamental na determinao
do pH do sangue arterial. A presso par-
cial do CO
2
nos alvolos e sangue segue em
proporo direta sua produo e inversa
sua taxa de remoo pela ventilao al-
veolar (VA):
PCO
2
= VCO
2
/ VA
As presses parciais de CO
2
alveolar e
arterial normalmente se equilibram em tor-
no de 40 mmHg. Se a VA cai, o VCO
2
excede
a velocidade de sua remoo pelos pulmes,
15
fazendo com que a PaCO
2
suba acima de
seu valor normal de 40 mmHg e o nvel de
pH arterial caia. Assim, a ventilao que no
supre as necessidades metablicas (resultan-
do em acidose respiratria) denominada
hipoventilao, indicada pela presena de
uma PaCO
2
elevada e um nvel de pH abaixo
da variao normal (7,35 a 7,45).
Ao contrrio, se a VA aumenta, os pul-
mes podem remover o CO
2
mais rapida-
mente do que produzido. Nesse caso, a
PaCO
2
cai abaixo do valor normal de 40
mmHg e o pH se eleva (alcalose respiratria).
A ventilao alm das necessidades metab-
licas chamada de hiperventilao, carac-
terizada por uma PaCO
2
mais baixa que a
normal e pH acima da variao normal.
A hiperventilao frequentemente
confundida com a ventilao aumentada
que ocorre em resposta ao metabolismo au-
mentado, como durante um exerccio leve
ou moderado, denida como hiperpneia.
Nesse caso, a ventilao aumenta propor-
cionalmente ao aumento do VCO
2
decor-
rente do exerccio, permanecendo a PaCO
2

na variao normal de 35 a 45 mmHg e o
pH entre 7,35 e 7,45.
Concluindo, a ecincia da ventilao
determinada pela presso parcial de CO
2

e o pH resultante, especicamente no san-
gue arterial. A ventilao efetiva quando a
PaCO
2
mantida em um nvel que mante-
nha o pH dentro dos limites normais.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Calabrese P, Baconnier P, Laouani A, et al. A
simple dynamic of respiratory pump. Acta
Biotheor. 2010;58:265-75.
2. Pierce LNB. Weaning from mechanical venti-
lation. In: Pierce LNB. Mechanical ventilation
and intensive respiratory care. Philadelphia:
WB Saunders; 1995. p. 288-311.
3. Light RW. Mechanics of respiration. In:
George RB, Light RW, Matthay MA, et al.
Chest Medicine. Essentials of pulmonary and
critical care medicine. 2nd ed. Baltimore:
Willians & Wilkins; 1990.
4. Wilkins RL, Stoller JK, Kacmarek RM. Egans
fundamentals respiratory care. 9th ed. St.
Louis: Mosby/Elsevier; 2009.
5. Harris RS. Pressure-volume curves of the res-
piratory system. Respir Care. 2005;50:78-98.
6. West JB. Respiratory physiology: the essen-
tials. 7th ed. Baltimore: Lippincott Williams
& Wilkins; 2004.
7. Lumb AB. Nunns applied respiratory physio-
logy. 6th ed. London: Butterworth Heine-
mann Medical; 2005.
8. Ruppel GL. Ventilation, Egans fundamentals
respiratory care. 9th ed.
9. Bydlowski SP, Douglas CR. Fisiologia da me-
cnica ventilatria. In: Tratado de Fisiologia
Aplicada Sade. 5 ed. ROBE Editorial;
2002.
c
a
p
t
u
l
o
2
Alteraes da
Mecnica Respiratria
Normal e Inuncia
das Vias Articiais na
Ventilao Mecnica
Introduo
Depois de uma atenta leitura do primeiro captulo, o leitor j possui noes
bsicas da mecnica respiratria normal, necessrias para o bom entendimento
das alteraes da mecnica respiratria que, normalmente, esto associadas a
doenas de pacientes que necessitam de ventilao mecnica.
Pacientes com doenas respiratrias crnicas frequentemente necessitam
de ventilao mecnica, particularmente os pacientes com doena pulmonar
obstrutiva crnica (DPOC). Por isso, a mecnica respiratria desses doentes foi
estudada por muitos investigadores.
1
No entanto, outros grupos de pacientes
com alteraes potenciais na mecnica respiratria possuem poucos estudos, o
obeso um exemplo, um tipo de paciente cada vez mais presente nas unidades
de terapia intensiva (UTI) sob ventilao mecnica.
O presente captulo tem o objetivo de proporcionar ao leitor conhecimentos
dos aspectos particulares da mecnica respiratria de grupos especcos de pa-
cientes para facilitar o entendimento da abordagem em sua ventilao mecnica.
Hiperinsuao pulmonar e seus efeitos indesejveis
No paciente saudvel o volume ao nal da expirao normal (VRF volume
residual funcional) representa o volume de relaxamento (Vr) do sistema respira-
trio (volume pulmonar determinado pelo equilbrio esttico entre as foras de
recolhimento elstico e de expanso da parede torcica).
A hiperinsuao pulmonar, que a incapacidade do volume pulmonar re-
tornar ao valor do volume residual funcional aps expirao normal, pode ocor-
rer devido ao aumento do volume de relaxamento pela diminuio das foras
de recolhimento elstico do pulmo (ensema) ou a hiperinsuao pulmonar
pode ser chamada dinmica (HD), causada sempre que h obstculos ao uxo
expiratrio (aumento da resistncia das vias areas) ou que o tempo expiratrio
17
18
eventualmente, at mesmo no atingir a
presso necessria para sensibilizar o apa-
relho e iniciar o ciclo.
Outra consequncia a hemodinmica,
o aumento da presso intrapulmonar causa
diminuio da ps-carga e diminuio do
retorno venoso e da pr-carga podendo ha-
ver na dependncia de outros fatores (estado
funcional, nvel de presses intratorcicas
geradas, nveis da pr-carga, presses trans-
murais) alteraes graves no dbito cardaco.
Limitao ao
uxo expiratrio
A limitao ao uxo expiratrio (LFE)
um termo utilizado para descrever a con-
dio na qual o uxo expiratrio no pode
ser aumentado, a despeito de aumentos
progressivos na presso transpulmonar e
alveolar. Os principais mecanismos que
promovem essa condio a reduo do
uxo expiratrio mximo e o aumento da
demanda ventilatria.
2-3
A avaliao da limitao do uxo expi-
ratrio feito construindo curvas Volme x
tempo e uxo x volume atravs da espiro-
metria.
A relao do volume expiratrio fora-
do no primeiro segundo (VEF
1
) em relao
capacidade vital forada (CVF) se reduz
nos pacientes com doenas obstrutivas e a
magnitude da obstruo se relaciona com o
grau de reduo do VEF
1
.
Ver as guras a seguir de uma expirao
em paciente saudvel, e outro com obstru-
o das vias areas.
Na Figura 2.1 o uxo expiratrio m-
ximo atingido rapidamente. A partir do
seu pico, o esforo expiratrio feito pelo
paciente no vai reproduzir aumentos no
uxo, por isso, a segunda parte da curva
chamada de esforo independente. Ob-
seja insuciente para o esvaziamento do
pulmo at o volume de relaxamento antes
da prxima inspirao.
A limitao ao uxo expiratrio corren-
te no DPOC, com a consequente hiperin-
suao dinmica, pode estar presente at
mesmo ao repouso possuindo papel central
na dispneia, intolerncia ao exerccio e in-
sucincia respiratria.
Como consequncia desse aumento de
volume da caixa torcica e rebaixamento
do diafragma h a diminuio tenso-com-
primento da bra muscular e diminuio
da capacidade de gerar fora. importante
lembrar-se que o produto Pmed Ti/Pmx
Ttot (ndice de presso tempo) maior que
0,15 identica um paciente com grande
esforo inspiratrio com nveis propcios
para fadiga muscular. Quando uma pessoa
respira, rapidamente, os ciclos respiratrios
so mais curtos, e para manter a ventilao
alveolar aumenta as presses diafragmticas.
Com um aumento da demanda para
a respirao (obstruo das vias areas,
diminuio da complacncia do sistema
respiratrio, aumento do drive respirat-
rio), diminuio das condies timas para
funcionamento da musculatura (oferta de
oxignio, nutrio), alteraes metabli-
cas (distrbios eletrolticos, acidobsicos),
processos patolgicos e/ou inamatrios
na musculatura ou associao dessas situa-
es, pode ocorrer a falncia muscular
com a necessidade de ventilao mecnica.
Esse volume represado cria uma presso
interna que costuma ser chamada de auto-
-PEEP ou PEEP intrnseco. (ver item a seguir)
Caso o paciente esteja em modos ven-
tilatrios nos quais ele inicia o ciclo, assis-
tidos ou espontneos, seu esforo dever
vencer essa presso interna at atingir a
sensibilidade do ventilador podendo ser
necessrio grande esforo inspiratrio e,
Alteraes da Mecnica Respiratria Normal e Inuncia das Vias Articiais na Ventilao Mecnica
19
serva-se que a representao das foras nas
pequenas vias areas indicando tendncia
a compresso das vias areas proximais aos
alvolos no paciente normal.
Na Figura 2.3, pacientes com obstruo
das vias areas, como o caso de pacientes
DPOC, possuem diminuio importante do
uxo expiratrio mximo. (linha tracejada)
Figura 2.2 Comparao entre a curva uxo x volume e volume x tempo em um paciente normal e outro
com obstruo da via area.
Figura 2.1 Curva representativa do uxo expiratrio. Tratado de siologia Mdica, Cyton.
0
2
4
6
8
10
4 3 2 1 0
0
1
2
3
4
5
F
l
u
x
o

r
e
s
p
i
r
a
t
r
i
o

(
k
g
)
C
a
p
a
c
i
d
a
d
e

k
c
a
l

(
I
)
C
a
p
a
c
i
d
a
d
e

V
i
t
a
l
Capacidade vital (I) Tempo (s)
DPOC
Paciente normal
3 6 9 12
(Observar o tempo necessrio para o
paciente desinsuar o pulmo DPOC tra-
cejado curva volume x tempo.)
Em indivduos normais ao repouso a
reserva de uxo expiratrio (diferena en-
tre o pico de uxo expiratrio mximo e o
uxo expiratrio normal) muito grande.
(Figura 2.4)
20
Auto-Peep, presso positiva
no nal da expirao (PEEPi)
Sob condies normais a presso de reco-
lhimento elstico no nal da expirao
zero. A partir disso, na inspirao a pres-
so alveolar torna-se subatmosfrica, o que
proporciona o uxo de gs para os pul-
mes. Quando a inspirao realizada com
volumes pulmonares maiores do que o Vr, a
presso de recolhimento elstico, portanto
a alveolar, positiva. Essa presso tem sido
chamada de auto-PEEP. Quando a auto-
-PEEP est presente, a atividade muscular
inspiratria e o uxo de gs inspiratrio
no esto em sincronia. O uxo de gs s
se inicia quando a presso gerada pela mus-
culatura supera a auto-PEEP, gerando uma
carga adicional musculatura aumentando
o trabalho respiratrio. A HD pode ocorrer
no somente durante a ventilao espont-
nea, mas tambm na passiva caso o tempo
expiratrio no for suciente para alcanar
o Vr (Tabela 2.1).
TABELA 2.1 Fatores da hiperinsuao dinmica e
auto-peep.
Paciente
Broncoespasmo, limitao ao
uxo expiratrio, secreo
Ventilador
Altos volumes correntes,
tempos expiratrios curtos
Circuito
Aumento da resistncia ao
tuboendotraqueal, vlvula
expiratria
Durante a ventilao mecnica a auto-
-PEEP pode ser visibilizada no grco de
uxo no tempo, disponibilizado na maioria
dos ventiladores modernos. Com a HD o
uxo no retorna a zero no nal da expira-
o (Figura 2.4).
Figura 2.3 Curva de uxo demonstrando (seta)
o incio da inspirao sem o retorno do uxo li-
nha de base.
Figura 2.4 Curva de presso em funo do
tempo nas vias areas (VCV, uxo com onda
quadrada e constante com interrupo do uxo,
pausa inspiratria).
Resistncia do sistema
respiratrio (rever captulo de
mecnica respiratria normal)
Nas doenas obstrutivas como no DPOC
h aumento importante das resistncias
das vias areas com todas as consequn-
cias expostas acima (hiperinsuao di-
nmica, auto-PEEP, limitao do uxo
expiratrio).
A resistncia do sistema respiratrio
pode ser dividida em resistncia mnima
do sistema respiratrio, que reete a resis-
tncia das vias areas e a resistncia adicio-
nal que essencialmente determinada pela
Alteraes da Mecnica Respiratria Normal e Inuncia das Vias Articiais na Ventilao Mecnica
21
desigualdade nas constantes de tempo e
propriedades viscoelsticas do sistema. Em
ventilao mecnica com pacientes devida-
mente relaxados ambas as resistncias so
maiores nos pacientes DPOC
6-8
em relao
a grupos controle.
4-5

Ppico = representa todas as foras envolvi-
das na movimentao do gs nas
vias areas.
P1 = representa a presso imediatamente
aps a interrupo do uxo ins-
piratrio. Como no h uxo, o
componente resistivo eliminado.
Portanto, P1 representa as presses
elsticas, viscoelsticas e as presses
das diferentes constantes de tempo.
P2 = representa as presses elsticas
aps o equilbrio do sistema respi-
ratrio com a pausa.
Para calcular as resistncias
Resistncia
mxima
=
Presso de Pico P2
Fluxo

Resistncia
mnima
=
Presso de Pico P1
Fluxo
Inuncia das vias articiais
na mecnica respiratria
Antes de se falar sobre os conceitos que de-
vem ser lembrados nos pacientes em venti-
lao mecnica com doenas respiratrias
ou com implicaes na mecnica respira-
tria, deve-se lembrar das implicaes das
vias articiais na siologia respiratria.
Os tubos traqueais possuem uma re-
sistncia maior que as vias areas superio-
res. O tubo traqueal aumenta a resistncia
da via area em aproximadamente 200%.
Cada milmetro de reduo do dimetro
do tubo aumenta em cerca de 25% a 100%
a resistncia. Os principais determinantes
da resistncia do tubo so: dimetro, com-
primento, densidade e viscosidade do gs.
Assim o prossional envolvido com
a ventilao mecnica deve ter em mente
que o dimetro do tubo deve ser o maior
possvel para reduzir o turbilhonamento do
uxo areo (lembrar-se que quando o uxo
no laminar h aumento da resistncia) e,
consequentemente, a resistncia e o traba-
lho respiratrio do paciente.
Observa-se na Tabela 2.2 a diminuio
da resistncia para dado uxo em relao
TABELA 2.2 Resistncia em cmH
2
O. s.L
1
passagem de diferentes uxos de gases (L.s
1
) pelas c-
nulas de comprimento padro.
Fluxo (L.s
1
)
Cnulas (mm) 0,07 0,1 0,2 0,3 0,5 1
7 2,61 2,5 3,43 4,19 5,44 8,58
7,5 1,89 1,86 1,9 3,28 4 6,49
8 1,35 1,8 2,06 2,78 3,29 5,34
8,5 2,4 1,68 1,52 2,08 2,51 4,23
9 1,35 1,18 1,23 1,57 1,90 3,21
9,5 0,90 0,96 0,92 1,53 1,68 2,59
Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 2: 212-217.
22
1. Papadakos PJ, Lachmann B. Mechanical ven-
tilation: clinical aplications and pathophysio-
logy. 1st ed. Philadela: Saunders Elsevier;
2008.
2. Decramer M, Derom E, Gosselink R. Respi-
ratory muscle mechanics in chronic obstruc-
tive pulmonary disease and acute respiratory
failure. In: Lenfant C (ed). Acute respirato-
ry failure in chronic obstructive pulmonary
disease. Bethesda, MD: Marcel Dekker; 1996.
p. 47-64.
3. Ferris Jr BG, Pollard DS, Mead J, Opie LH.
Partitioning of respiratory ow resistence in
man. J Appl Physiol. 1964;19:653.
4. Tuxen DV. Detrimental effects of positive
end-expiratory pressure during controlled
mechanical ventilation of patients with se-
vere airow obstruction. Am Rev Respir Dis.
1989;140:5-9.
5. Ninane V, Rypens F, Yernault JC, De Troyer
A. Abdominal muscle use during breathing in
patients with chronic airow obstruction. Am
Rev Respir Dis. 1992;146:16-21.
6. Maltais F, Reissmann H, Navalesi P, et al.
Comparison of static and dynamic measure-
ments of intrinsic PEEP in mechanically ven-
tilated patients. Am J Respir Crit Care Med.
1994;150:1318-24.
7. Tantucci C, Corbeil C, Chass M, et al. Flow
resistance in patients with chronic obstruc-
tive pulmonary disease in acute respiratory
failure: Effects of ow and volume. Am Rev
Respir Dis. 1991;144:384-9.
8. Broseghini C, Brandolese R, Poggi G, et al.
Respiratory mechanics during the rst day of
mechanical ventilation in patients with pul-
monary edema and chronic airway obstruc-
tion. Am Rev Respir Dis. 1988;138:355-61.
a diferentes dimetros de tubos endotra-
queais. medida que o dimetro do tubo
aumenta h diminuio da resistncia para o
mesmo uxo.
Deve ser levado em considerao que o
circuito, portanto, possui resistncia e com-
placncia. preciso tambm levar em con-
siderao, quando realizados os clculos de
resistncia e complacncia do sistema respi-
ratrio, essas variveis do equipamento.
6-8
CTotal = Csr + Cequ (Ctotal = com-
placncia total; Csr = complacncia do
sistema respiratrio; Cequ = compla-
cncia do equipamento)
Requ = Pres. equ/Fl (Requ = resis-
tncia do equipamento; Pres. equ =
presso resistiva do equipamento; Fl =
uxo)
Aspectos Bsicos da
Ventilao Mecnica
S E O
2
c
a
p
t
u
l
o
3
Monitorizao
Respiratria Bsica,
Oximetria de Pulso e
Capnometria
A capnometria e a oximetria so amplamente utilizados em anestesia geral e
nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), demonstrando ser fundamentais no
monitoramento do paciente sob ventilao mecnica.
A cianose um sinal tardio e no detectvel na maioria dos pacientes at
que a saturao da hemoglobina esteja abaixo de 80%, o que indica uma PaO
2

inferior a 50 mmHg. A avaliao clnica isolada beira do leito do paciente sob
sedao, mesmo que leve, pobre e inexpressiva em relao ao real estado hipo-
xmico e hipercpnico e, por conseguinte, inadequada.
A depresso respiratria refere-se reduo da atividade do centro de es-
timulao da ventilao. Esse um efeito colateral dos frmacos utilizados na
sedao para ventilao mecnica incluindo os opioides, benzodiazepnicos e
outros, porm, cada um deles tem predileo por deprimir ou o drive secundrio
hipoxemia ou hipercapnia.
11-12
A capnometria hoje uma monitorizao padro bastante til para a detec-
o de falso trajeto na intubao orotraqueal (p. ex., esfago), na monitorao
da ventilao, no desmame ventilatrio, na ressuscitao cardiopulmonar.
5-7
Du-
rante os transportes dos doentes em ventilao mecnica, a capnometria detecta
a remoo acidental do tubo e previne as oscilaes acentuadas da PCO
2
e, por
conseguinte, do pH (com consequncias hemodinmicas e do tnus vascular).
Oximetria de pulso
Oximetria de pulso oferece uma monitorizao no invasiva contnua da sa-
turao arterial de oxignio (SpO
2
) atravs de sensores posicionados em ex-
tremidades como dedos (quirodctilos ou pododctilos), orelha, bochecha e
eventualmente nariz.
O oxmetro compreende um diodo emissor de luz que mede a absoro de
um comprimento de onda especco que difere entre a hemoglobina oxigenada
e desoxigenada, a luz com o comprimento de onda de 660 nm (vermelha)
25
26
seletivamente absorvida pela hemoglobina
oxigenada, e a luz com comprimento de
onda de 940 nm (infravermelha) absor-
vida pela hemoglobina desoxigenada. A re-
lao entre as absores calculada atravs
de um algoritmo em um processador in-
terno no oxmetro de pulso para dar ento
a leitura da saturao arterial de oxignio
do paciente.
A leitura depende do uxo sanguneo
pulstil uma vez que a leitura realizada
no ponto de maior intensidade da onda
luminosa, isso permite ao monitor exibir a
frequncia cardaca tambm.
O oxmetro de pulso mede a porcenta-
gem da saturao da hemoglobina e no a
PaO
2
, a saturao de 95% reete uma PaO
2

aproximada de 80 mmHg que , por deni-
o, o limite inferior normal da oxigenao.
Existe uma relao no linear entre a
SpO
2
e a PaO
2
, demonstrado na curva de
dissociao da oxi-hemoglobina, SpO
2
=
ou > 95% assegura uma PaO
2
de ou maior
que 80 mmHg, prevenindo hipoxemia.
Observe que a partir do ponto da curva
correspondente a uma SaO
2
de 90% h um
aumento de sua inclinao. O que signica
que pequenas quedas de PaO
2
signicar
grandes diminuies de SaO
2
(Figura 3.1).
A oximetria de pulso sofre a inuncia
de vrios artefatos:
Pacientes agitados ou mal sedados.
Pacientes mal perfundidos, ou com
isquemia perifrica acentuada se-
cundria ao uso de vasoconstrictores
potentes, como a norepinefrina no
paciente em choque sptico.
Os pigmentos de esmalte na unha
(principalmente nas cores de es-
malte que absorvem a luz emitida
pelo oxmetro nos comprimentos de
onda entre 660 nm e 940 nm alte-
rando a mensurao da SpO
2
, ambas
as coloraes azul e verde aumen-
tam a absorbncia (absorbncia a
capacidade intrnseca dos materiais
em absorver radiaes em frequn-
cia especca) no comprimento
de onda de 660 nm diminuindo a
leitura da SpO
2
, na colorao preta
Extrapolaes
%

H
b

S
a
t
u
r
a
t
o

(
S
a
O
)
2
100
80
60
40
20
0
0 20 40 60 80 100 120
Tenso de oxignio (PaO
2
)
Hb Saturao
(SaO )
2
Tenso arterial
(PaO )
2
95
90
80
70
80
60
50
40
Figura 3.1 Curva da oxi-hemoglobina.
Monitorizao Respiratria Bsica, Oximetria de Pulso e Capnometria
27
aumenta a absorbncia no compri-
mento de 660 e 940 nm, esmalte
vermelho geralmente no apresen-
ta absorbncia no comprimento do
oxmetro e pode no afetar a leitura
do oxmetro, porm todo esmalte e
unha postia devero ser removidos
antes do uso de oxmetro). (Obs.:
Curiosamente na ictercia o pigmen-
to de bilirrubina afeta a gasometria
mas no afeta a SpO
2
.)
Luz ambiente.
Carboxi-hemoglobina.
Capnometria
Denio: a capnometria a medida da
presso parcial de CO
2
na sada da via area
durante o ciclo ventilatrio. A representa-
o grca da curva da presso parcial de
CO
2
na mistura gasosa expirada em relao
ao tempo denominada capnograa.
Atravs do capngrafo, a medida do
CO
2
ao nal da expirao (ETCO
2
) permite
a monitorizao contnua e no invasiva do
gs alveolar, reetindo indiretamente seus
nveis circulantes,
1
o CO
2
exalado (ETCO
2
)
no a PaCO
2
.
A quantidade de CO
2
que alcana os
alvolos depende de trs fatores:
Produo;
Transporte;
Eliminao.
Produo
Metabolismo
Aumenta: febre, hipertireoidismo,
sepse, atividade fsica, trauma, quei-
maduras, aumento da ingesto de
carboidratos.
Diminui: hipotireoidismo, hipoter-
mia, sedao e paralisia.
Transporte
A difuso passiva do CO
2
na circulao ve-
nosa mista 80-90% associado ao bicarbo-
nato (HCO
3
), 5-10% dissolvido no plasma
e 5-10% ligado a protenas e a carbominoe-
moglobina depender do:
Dbito cardaco.
Fluxo sanguneo pulmonar [grandes
diferenas entre a ETCO
2
e a PaCO
2

so encontradas nas embolias (gaso-
sa, trombos)].
Eliminao
Depender da relao entre a venti-
lao alveolar e o espao morto.
Aumenta (a eliminao): aumento
da FR, aumento do vol/minuto.
Diminui: reduo da FR, reduo
do vol/minuto, aumento do espao
morto do equipamento.
Capngrafo mais comum em UTIs: es-
pectroscopia por infravermelho
Lufft
2
(1943) e Dubois
3
(1953) descre-
veram o mtodo de absoro de luz infra-
vermelha preferencial no comprimento de
onda de 4,3 nm pelo CO
2
e, assim, a maior
absoro de luz infravermelha denota uma
maior concentrao de CO
2
na mistura
analisada, sofre interferncia de outros
gases (O
2
e agentes anestsicos), presso
atmosfrica, presso na via area e PEEP,
mas automaticamente corrigida pelos
aparelhos, porm necessita de calibraes
frequentes, a preciso (0,1 vol%) e rapidez
de resposta (0,25 s) permitem a determi-
nao do CO
2
em todo o ciclo respiratrio.
(Salienta-se que a condensao de vapor
dgua e secrees interferem na medida
do capngrafo, por esse motivo os sensores
so aquecidos, h a desumidicao antes
da leitura e necessrio o uso de ltros,
28
o sensor do capngrafo em contato com a
face pode ocasionar queimaduras e deve
ter a sua indicao criteriosa, pois confere
aumento de peso ao circuito do ventilador
e aumento do espao morto.)
Durante a ressuscitao cardiopul-
monar (RCP) a ETCO
2
baixa devido
reduo acentuada da perfuso pulmonar
e o seu rpido aumento indica o retorno
da circulao e adequada liberao do CO
2

alveolar.
5-7

Capnograma
A curva do capnograma baseada na expi-
rao CO
2
e depende diretamente do volu-
Figura 3.2 Capnogramas normal e anormal A) Capnograma normal, direita do traado, a velocidade
do papel foi aumentada. O segmento EF corresponde inspirao, o segmento FG reete o incio da expi-
rao com a exalao do gs do espao morto, o segmento GH o plat alveolar, os valores da expirao
nal (end tidal) no ponto H, HI corresponde ao incio da inspirao. Nos capnogramas anormais, em B o
plat distorcido e o ponto da expirao nal (end tidal) no pode ser claramente denido devido a osci-
laes cardacas, em C verica-se respirao errtica e, em D, diminuio ou ausncia da fase de plat
pode ser por doena obstrutiva ou excesso de secrees, tubo obstrudo ou mau funcionamento da vlvula
de exalao. (modicado de Stock MC. Noninvasive carbon dioxide monitoring. Crit Care Clin. 1988;4:511.)
me expirado. O rpido aumento reete a
mistura de volume pertencente ao espao
morto e o gs alveolar. O plat alcana-
do e representa a eliminao do restante da
mistura nal do gs expirado (gs alveolar)
at seu ponto na curva mais elevada ponto
H (PetCO
2
). Lembre que esse valor s
convel se houver plat no capnograma.
O nal do plat reete os ltimos 20% do
ar exalado no nal da expirao. Nos indi-
vduos saudveis a diferena entre a ETCO
2

no nal da expirao (end tidal) e a PaCO
2

de mais ou menos 1,5 mmHg, devido
presena do espao morto e do shunt sio-
lgico normal (Figura 3.2).
Monitorizao Respiratria Bsica, Oximetria de Pulso e Capnometria
29
1. Sanders AB. Capnometry in emergency medi-
cine. Ann Emerg Med. 1989:18:1287-90.
2. Krisovic-Horber R. Place de la capnographie
dans le monitorage anesthsique. Ann Fr
Anesth Ranim. 1989;8:175-81.
3. Dubois AB, Fowler RC, Soffer A, Fenn WO.
Alveolar CO
2
measured by expiration into the
rapid infrared gas analyzer. J Appl Physiol.
4. Grmec S. Comparison of three different me-
thods to conrm tracheal tube placement in
emergency intubation. Intensive Care Med.
2002;28:701.
5. Falk JL, Rackow EC, Weil MH. End tidal
carbon dioxide concentration during car-
diopulmonary resuscitation. N Engl J Med.
1988;318:607.
6. Steedman DJ, Robertson CE. Measurement
of end-tidal carbon dioxide concentration
during cardiopulmonary resuscitation. Arch
Emerg Med. 1990;7:129.
7. Garnett AR, Ornato JP, Gonzalez ER, et al.
End-tidal carbon dioxide monitoring du-
ring cardiopulmonary resuscitation. JAMA.
1987;257:512.
8. Dull DL, et al. Efcacy of pulse oximetry
and capnometry in postoperative ventilatory
weaning. Survey of Anesthesiology. 1989;33
(1):3-4.
9. Kelleher JF, Ruff RH. The penumbre effect:
vasomotor-dependente pulse oxymeter arti-
fact due to probe malposicion. Anestesiology.
1988;7:787-91.
10. Freund PR. A prospective study of intraope-
rative pulse oximetry failure. Journal of Clini-
cal Monitoring and Computing. 7(3):253-8.
11. Keats AS. The effects of drugs on respira-
tion in man. Ann rev pharmacol toxicol.
1985;25:41-65.
12. Becker De. The respiratory effects of drugs
used for conscious sedation and general anes-
thesia. JADA. 1989;119:153-6.
13. Fu ES, DownS JB, Schweiger JW, et al. Su-
pplemental oxygen impairs detection of
hypoventilation by pulse oximetry. Chest.
2004;126:1552-8.
14. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Ma-
galdi RB, et al. Effect of a protective-ven-
tilation strategy on mortality in the acute
respiratory distress syndrome. N Engl J Med.
1998;338(6):347-54.
15. Ventilation with lower tidal volumes as
compared with traditional tidal volumes for
acute lung injury and the acute respiratory
distress syndrome. The Acute Res piratory
Distress Syndrome Network. N Engl J Med.
2000;342(18):1301-8.
16. Kellum JA. Determinants of plasma acid-base
balance. Crit Care Clin. 2005;21(2):329-46.
17. Laffey JG, Engelberts D, Kavanagh BP. Buff-
ering hyper capnic acidosis worsens acute
lung injury. Am J Respir Crit Care Med.
2000;161(1):141-6.
18. Cardenas VJ, Zwischenberger JB, Tao W, et al.
Correction of blood pH attenuates changes
in hemodynamics and organ blood ow du-
ring permissive hypercapnia. Crit Care Med.
1996;24(5):827-34.
19. Taylor FH, Roos A. Disturbances in acid-base
during anesthesia. J Thorac Surg. 1950;20:
289-95.
20. Beecher HK, Murphy AJ. Acidosis during tho-
racic surgery. J Thorac Surg. 1950;19:50-70.
21. Ellison RG, Ellison LT, Hamilton WF. Analysis
of respiratory acidosis during anesthesia. Ann
Surg. 1955;141:375-82.
22. Frumin MJ, Epstein RM, Cohen G. Apneic
oxygenation in man. Anesthesiology. 1959;
20:789-98.
23. Hornbein TF. Respiratory obstruction with
oxygenation apnea. Anesthesiology. 1963;
24:880-3.
24. Prys-Roberts C, Smith WDA, Nunn JF. Acci-
dental severe hypercapnia during anaesthe-
sia. Br J Anaesth. 1967;39:257-66.
25. Goldstein B, Shannon DC, Todres ID. Super-
carbia in children: clinical course and outco-
me. Crit Care Med. 1990;18:166-8.
26. Nik Hisamuddin NA, Rashidi A, Chew KS, et
al. Correlations between capnographic wave-
forms and peak ow meter measurement in
emergency department management of asth-
ma. Int J Emerg Med. 2009;2(2):83-9.
27. Human Behavior: Anxiety, Human Behavior:
Panic Attacks, Human Behavior: Stress.
28. Landis B, Romano PM. Human Behavior:
Anxiety, Human Behavior: Panic Attacks, Hu-
man Behavior: Stress. 23(2):75-91.
c
a
p
t
u
l
o
4
Desequilbrio
cido-bsico
nos Distrbios
Respiratrios
Distrbios primrios respiratrios
Os distrbios primrios respiratrios so aqueles relacionados a alteraes na
presso parcial de gs carbnico PaCO
2
e que se no corrigidos levaro a alte-
raes de pH.
Acidose respiratria
As acidoses respiratrias resultam da hipoventilao pulmonar, com a reteno
de gs carbnico (CO
2
). Quando isso ocorre h uma reao com a H
2
O, forman-
do H
2
CO
2
e, posteriormente, com sua dissociao a formao do cido (H+).
Na verdade, h uma incapacidade de eliminar o CO
2
, por um desequilbrio
entre o volume minuto (frequncia respiratria x volume corrente) e a produo
do CO
2
.
Equao da acidose respiratria
PaCO
2
= K VCO
2
/VA
onde: K = constante;
VCO
2
= Produo de dixido de carbono;
VA = ventilao alveolar
Sendo a ventilao alveolar: VA = VM VD
VM = ventilao minuto;
VD = ventilao do espao morto
Na acidose respiratria a diminuio da VA pode ser resultado de uma dimi-
nuio do volume minuto como na depresso do centro respiratrio, disfuno
neuromuscular, obstruo das vias areas, aumentos do VD, como na doena
pulmonar obstrutiva crnica, tromboembolismo pulmonar e na maioria das for-
mas agudas de insucincia respiratria. Pode haver aumento na produo de
31
Renato Delascio Lopes Fernando Sabia Tallo
32
voltagem-dependentes nas membranas das
clulas alveolares que poderiam estar en-
volvidos na eliminao de cidos pelos pul-
mes. Esses canais seriam ativados durante
o perodo de acidose severa e sobrecarga de
CO
2
no epitlio alveolar, como durante o
exerccio fsico, quando a taxa de produ-
o de CO
2
pode superar a capacidade de
eliminao. Dessa forma, a decincia no
funcionamento desses canais poderia agra-
var o quadro de acidose respiratria.
A acidose respiratria primria deni-
da por uma PaCO
2
> 45 mmHg, indepen-
dentemente do pH. Esses distrbios podem
ser classicados como agudos (< 24 h) ou
crnicos (> 24 h). A elevao do CO
2
e a
acidose respiratria estimulam o mecanis-
mo de compensao renal com a reabsor-
o de bicarbonato. A compensao renal
tem incio em 12 a 24 horas e se completa
em torno do quinto dia.
Na acidose respiratria aguda existe
uma elevao compensatria imediata de
bicarbonato devido a mecanismos de tam-
ponamento celular, que aumenta 1 mEq/l
para cada 10 mmHg da PaCO
2
. Nos distr-
bios crnicos, devido adaptao renal, o
bicarbonato aumenta em 4 mEq/l para cada
aumento de 10 mmHg de PaCO
2
. O bicar-
bonato no costuma ultrapassar 38 mEq/l.
A acidose respiratria aguda geralmen-
te decorrente de uma doena pulmonar
grave, que j levou fadiga a musculatura
respiratria. Pode estar associada a obstru-
es da via area como por corpo estranho,
edema de glote, secrees e outros.
O grupo das acidoses respiratrias cr-
nicas tem como principal representante o
paciente com DPOC avanado com ele-
vaes de PaCO
2
. Estados avanados de
doenas restritivas tambm podem evoluir
com acidose respiratria crnica por hipo-
ventilao.
CO
2
(alimentao parenteral rica em car-
boidratos, aumento do metabolismo, sep-
se, crise tireotxica, hipertermia maligna,
estados febris.
TABELA 4.1 Causas de acidose respiratria.
Central
Frmacos (drogas anestsicas)
Acidente vascular cerebral
Infeco
Vias respira-
trias
Doenas obstrutivas
Parnquima
pulmonar
Ensema
Pneumoconiose
Edema pulmonar
Pneumonias
Sndrome do desconforto
respiratrio agudo
Bronquiolite
Neuromuscular
Poliomielite
Cifoescoliose
Miastenia gravis
Distroas musculares
Leso medular
Paralisia do nervo frnico
Sndrome de Guillain-Barr
Outras Obesidade, hipoventilao
Lembrar-se da equao de Henderson
Hasselbalch:
pH = pK + log Base/cido pH = pk +
log HCO
3
/CO
2

Lembrar-se da equao do tampo ci-
do carbnico:
CO
2
+ H
2
O H
2
CO
3
HCO
3
+ H
+
fcil entender que aumentos de CO
2

causaro aumentos da acidez, diminuio
do pH.
Estudos de Biologia Molecular revela-
ram grandes quantidades de canais de H+
Desequilbrio cido-bsico nos Distrbios Respiratrios
33
Tratamento
As acidoses respiratrias agudas devem ser
prontamente revertidas. Buscam-se a rever-
so das causas de base e uma teraputica
para restaurar a ventilao alveolar bem
como a garantia de adequada oxigenao.
Essa situao, muitas vezes, implica em
iniciar a ventilao mecnica, a no ser que
uma causa possa ser rapidamente reverti-
da (reverso do efeito de superdosagem de
opioide).
Como na maioria das vezes o uso de
bicarbonato nos distrbios acidobsico no
est indicado, seu uso pode ser necessrio
com a associao de acidose metablica
grave ou em raros casos de hipercapnia
aguda. Considera-se, no entanto, pH s 7,20
e, sobretudo, s 7,10 associado diminui-
o da contratilidade cardaca, diminuio
da resposta vasoconstritora, diminuio da
resposta broncodilatadora, vasoconstrio
pulmonar, hiperpotassemia, arritmias, al-
teraes do nvel de conscincia e parada
cardaca necessitando uma ao imediata.
O problema da hipercapnia
Em algumas situaes de ventilao mec-
nica que sero vistas neste livro, pode-se
estar diante da situao hipercapnia aguda.
Elevaes de PaCO
2
superiores a 80-
100 mmHg podem causar repercusses
ameaadoras vida em diversos rgos e
sistemas e devem ser acompanhada atenta-
mente pela equipe.
Das situaes geradas mais graves so
citados:
a) Sistema nervoso central vasodilatao
com aumento de uxo sanguneo cere-
bral, aumento da presso intracraniana,
coma, excitao do centro respiratrio.
b) Sistema cardiovascular diminuio da
contratilidade miocrdica, com possvel
piora da perfuso miocrdica em coro-
narianos, vasoconstrio arteriolar pul-
monar, aumento da resistncia vascular
pulmonar com possveis repercusses
em ventrculo direito, arritmias.
Por outro lado, h taquicardia, aumen-
to de volume sistlico e dbito cardaco por
excitao do sistema nervoso autnomo.
A funo da equipe manter uma boa
perfuso de rgos e tecidos, evitando hi-
poxemia, aumentando a oxigenao, na
maioria das vezes elevando a frao ins-
pirada de oxignio e evitando as presses
elevadas na via area. Em determinadas si-
tuaes, o uso de TGI pode ser considerado
(insuao de gs traqueal).
J a acidose respiratria crnica , na
maioria dos casos, difcil de ser revertida e
raramente tratada com ventilao mec-
nica. Procura-se adotar medidas de reabili-
tao, sioterapia e abandono de tabagismo
e prevenir fatores de agudizao da doena.
Alcalose respiratria
As alcaloses de origem respiratria so
decorrentes da diminuio do CO
2
ar-
TABELA 4.2 Compensao na acidose respiratria.
AGUDA | 1 mEq HCO
3
para cada | 10 mmHg PaCO
2
CRNICA | 4 mEq HCO
3
para cada | 10 mmHg PaCO
2
34
terial. Portanto, o seu mecanismo hi-
perventilao alveolar. Esse mecanismo
diminui a PaCO
2
e aumenta a relao
HCO
3
/PaCO
2
, elevando assim o pH. A
hipocapnia surge quando um estmulo
sucientemente forte faz com que o dbi-
to de CO
2
dos pulmes ultrapasse a pro-
duo metablica de CO
2
dos tecidos. A
alcalose respiratria primria denida
por uma PaCO
2
< 35 mmHg independen-
temente do pH.
Os salicilatos so a causa mais comum
de alcalose respiratria induzida por fr-
macos, atuando por meio de estimulao
direta nos quimiorreceptores bulbares do
centro respiratrios. Outros frmacos que
estimulam a ventilao so teolina e ami-
nolina. A gravidez estimula a ventilao
atravs da progesterona no centro da res-
pirao.
A sndrome da hiperventilao, pre-
sente em alguns casos de ansiedade, pode
apresentar parestesia, dormncia perioral,
dor ou sensao de desconforto torcico,
tontura, incapacidade de encher completa-
mente os pulmes e, em alguns casos, at
tetania. Muitas dessas manifestaes so
explicadas pela diminuio do clcio ioni-
zado na alcalose respiratria.
Tratamento
O nico tratamento satisfatrio para a al-
calose respiratria a resoluo da causa
bsica do distrbio. Com pH > 7,60, as-
sociam-se alteraes do nvel de conscin-
cia, convulses, hipopotassemia, arritmias,
contraes musculares involuntrias (dimi-
nuio do Ca ionizado).
Deve-se, portanto, suspender ou tratar
o fator desencadeante sempre que possvel.
Alguns autores indicam, em determinados
casos de hipocapnia grave, a ventilao
mecnica. Os pacientes com sndrome de
hiperventilao se beneciam com a tran-
quilizao, respirao em saco de papel du-
rante os sintomas, para reinalao de CO
2
,
e controle do estresse emocional.
TABELA 4.3 Causas de alcalose respiratria.
AGUDA CRNICA
Quadros de ansiedade Alta altitude
Dor Doena heptica crnica
Acidente vascular cerebral Trauma, tumores, infeco do SNC
Insucincia heptica Intoxicao crnica por salicilatos
Tromboembolismo pulmonar Gravidez
Edema pulmonar Anemia grave
Hiperventilao na ventilao mecnica
Outras: Febre, sepse, hipxia
Desequilbrio cido-bsico nos Distrbios Respiratrios
35
A alcalose respiratria pode ser classi-
cada como aguda (< 24 horas) e crnica
(> 24 horas), estimulando o mecanismo
de compensao renal em propores di-
ferentes.
Em geral, a concentrao de HCO
3

cai em 2 mEq/l para cada reduo de
10 mmHg da PaCO
2
. Na alcalose respira-
tria aguda e cerca de 5 mEq/L para cada
queda de 10 mmHg de CO
2
. Observe a
Tabela 4.4.
TABELA 4.4 Compensao na alcalose respiratria.
Aguda HCO
3
+ 2 mEq/l para cada + 10 mmHg CO
2
Crnica HCO
3
+ 5 mEq/l para cada + 10 mmHg CO
2
1. Lopes RD. Equilbrio cido-base e hidroele-
troltico. 3
a
ed. So Paulo: Atheneu; 2009.
2. Marini JJ, Wheeler AP. Acid-base disorders.
In: Marini JJ, Wheeler AP. Critical care me-
dicine the essentials. Baltimore: Willians &
Wilkins; 1997. p. 209-40.
3. DuBose Jr TD. Acidose e alcalose. In:
Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo
DL, Jameson JL, Fauci AS. Harrison medicina
interna. 17 ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill
Interamericana; 2009.
4. Kellum JA. Disorders of acid-base balance.
Crit Care Med. 2007;35(11):2630-6.
5. vora PRB, Garcia LV. Equilbrio cido-
-base. Medicina (Ribeiro Preto). 2008;41(3):
301-11.
6. DuBose Jr TD. Acidose e alcalose. In:
Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo
DL, Jameson JL, Fauci AS. Harrison medicina
interna. 17 ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill
Interamericana; 2009.
c
a
p
t
u
l
o
5
Abordagem da
Insucincia
Respiratria Aguda
Considere o caso clnico abaixo:
Paciente do sexo masculino, 65 anos, tabagista 50 anos/mao, admitido no
PS com histria de falta de ar h 2 horas, j possui diagnstico conrmado de
doena pulmonar obstrutiva crnica, fala com diculdade, utiliza musculatura
acessria para respirar (tiragem intercostal e supraesternal), PA = 125 87
mmHg, FC = 120, FR = 33, T = 38,2 C, ao ar ambiente foi realizada gasome-
tria arterial abaixo. No exame fsico h pectorilquia e estertorao crepitante
na base do pulmo direito. Sua gasometria na consulta do ambulatrio dois
dias atrs mostrava uma PaCO
2
normal (40 mmHg). Na radiologia de trax h
sinais de hiperinsuao com inltrados alveolointersticias em base pulmonar
direita:
PaO
2
= 51 mmHg (70 a 100 mmHg), PaCO
2
= 58 mmHg (35 a 45 mmHg)
pH = 7,31 (7,35 a 7,45), Sat O
2
= 86%
1. O paciente est com insucincia respiratria?
2. Como voc a classicaria?
3. Quais seriam as causas?
4. Qual seria sua conduta inicial?
5. Depois de 2 horas o paciente evoluiu com diminuio do nvel de conscin-
cia e um residente declarou que sua classicao na escala de Glasgow era
6, solicitando ajuda na deciso da conduta imediata. Qual seria sua conduta
agora?
O caso ser discutido ao nal do captulo.
Insucincia respiratria aguda
A insucincia respiratria aguda (IRA) uma emergncia na prtica mdica
com elevada mobimortalidade,
1
sendo importante o rpido diagnstico e a de-
terminao da etiologia para que se oferea a teraputica especca adequada.
Caso no seja diagnosticada e tratada, a falncia/fadiga respiratria pode evoluir
rapidamente com hipxia acentuada, arritmias, instabilidade hemodinmica,
parada cardiorrespiratria e bito.
16-17
37
38
Todo prossional de sade deve atuar
imediatamente, pois trata-se de uma urgn-
cia/emergncia mdica.
TABELA 5.1 Sinais de desconforto respira-
trio.
Dispneia
Taquipneia
Bradipneia
Alterao do nvel de conscincia (O
2
/CO
2
)
Cianose
Respirao paradoxal
Batimento de asa de nariz
Uso de musculatura acessria
Tiragem intercostal e supraclavicular intercostais,
ECM msculo trapzio
Respirao oral, extenso da cabea, fala frag-
mentada, frases curtas, desconforto supino
O envelhecimento da populao bra-
sileira e o crescimento da populao de
obesos contribuem para o aumento do
atendimento da sndrome no departamento
de emergncia
2-7
(sndrome da hipoventila-
o alveolar do obeso).
14-15
Nos EUA a incidncia de cerca de
360.000 casos/ano, 36% morrem durante
a hospitalizao e as taxas de morbidade e
mortalidade aumentam com a idade e pre-
sena de comorbidades.
10
Conceito
A insucincia respiratria aguda (IRA)
pode ser denida como uma sndrome na
qual ocorre a disfuno sbita da venti-
lao e/ou oxigenao do organismo hu-
mano. Pode estar associada a alteraes
pulmonares, cardiocirculatrias ou neuro-
musculares, ou seja, por diversas doenas
e, sendo assim, a manifestao clnica
bastante variada.
TABELA 5.2 Componentes essenciais do sis-
tema respiratrio associados insucincia
respiratria.
Parede torcica (incluindo pleura e diafragma)
Vias areas
Unidade alveolocapilar
Circulao pulmonar
Leso ou neuropatia perifrica
SNC ou tronco cerebral
TABELA 5.3 Causas possveis de insucincia
respiratria aguda.
Alteraes do estmulo do centro respiratrio
(traumas, acidentes vasculares, distrbios metablicos,
efeito de drogas, infeces)
Afeces da caixa torcica (traumas, cifoescolioses)
Afeces das vias areas (tumores, infeces,
espasmos, bcios)
Afeces do parnquima pulmonar (pneumonias,
abscessos, bronquiectasias, espasmos, contuso
pulmonar, embolias, atelectasias, edemas, doenas
intersticiais, SDRA, DPOC, sndrome pulmonar por
hantavrus), outras
A IRA pode ser dividida em relao
presso parcial dos gases:
1. Hipoxmica ao ar ambiente PaO
2
s 50-
60 mmHg, relao PaO
2
/FiO
2
anormal;
2. Hipercpnica PaCO
2
> 50 mmHg
com pH < 7,35;
3. Mista.
A diferenciao entre a insucincia
respiratria aguda (IRA) e crnica (IRC)
importante. O paciente com insucincia
respiratria crnica pode estar adaptado
hipoxemia e hipercapnia crnica, pela
compensao renal e incremento da con-
centrao de bicarbonato no soro e no
lquido cerebroespinhal. Na IRA a evolu-
o ocorre geralmente em minutos a ho-
ras, com a difuso livre e rpida do CO
2

no lquido cerebroespinhal, o pH diminui
Abordagem da Insucincia Respiratria Aguda
39
rapidamente, da a importncia do pH na
avaliao da IRA, o qual ser geralmente
inferior a 7,30. Para auxiliar o diagnstico
diferencial na IRC pode-se encontrar adap-
taes hipoxemia crnica como a poli-
citemia, cor pulmonale e baqueteamento
digital, entre outros.
IRA tipo I ou hipoxmica
So quatro causas bsicas que devem con-
duzir o leitor ao motivo da hipoxemia:
1. Relao ventilao/perfuso (V/Q) ina-
dequada (mais comum das causas);
2. Difuso reduzida atravs da membrana
alveolocapilar;
3. Hipoventilao alveolar;
4. Altitude elevada com frao de O
2
ins-
pirado baixa.
Observar a Figura 5.1 a seguir. Perce-
be-se na primeira gura esquerda que o
vaso sanguneo permanece aberto man-
tendo o uxo sanguneo normal, enquan-
to que no alvolo no h oferta de O
2
para a
troca ser realizada. Esse desequilbrio pode
ocorrer em diferentes graus e chamado
de efeito shunt.
As pneumonias, os edemas pulmo-
nares, os processos de obstruo das vias
areas podem gerar esse desequilbrio (Fi-
gura 5.2).
A insucincia respiratria tipo I ou hi-
poxmica (PaO
2
s 60 mmHg) a mais co-
mum. Os pacientes apresentam hipoxemia
com PaCO
2
normal ou baixa, excetuando-
-se os casos em que a oferta de oxignio
est comprometida (grandes altitudes,
substituio do oxignio por outros gases).
A causa da IRA hipoxmica so as
doenas que afetam o parnquima pul-
monar, envolvendo geralmente a presena
de uido ou o colabamento das unidades
alveolares (edema agudo pulmonar cardio-
gnico ou no cardiognico, pneumonia,
hemorragia alveolar etc.) ou a circulao
pulmonar causando desequilbrio entre
ventilao/perfuso (V/Q) e shunt. Os dois
mecanismos levam ao aumento da diferen-
a alveoloarterial de oxignio que normal-
mente inferior a 10 mmHg.
A presso alveolar de oxignio pode ser
determinada:
PAO
2
= [FiO
2
x (Pb-47)] 1,25 PaCO
2
Calcula-se a presso de oxignio alveo-
lar do paciente do caso apresentado.
PAO
2
= 0,21 (760-47) 1,25 58,
PAO
2
= 78 mmHg
Efeito
shunt
Normal
A
Alvolo
Vaso sanguneo
Inadequao
V/Q
O
2
CO
2
Figura 5.1 Esquema ilustrativo de alteraes ventilao perfuso.
40
Hipoventilao
alveolar
ifuso de gases alterada
hipoventilao alveolar
Altitude elevada
Causas de hipoxemia
O
2
CO
2
Difuso alterada
Altitude
elevada
Figura 5.2 Esquema ilustrativo para compreender o que ocorre nas outras causas de hipoxemia.
Como o paciente tem uma PaO
2
= 51,
seu gradiente de presso igual a 27 mmHg.
Resposta 1. O paciente est com insu-
cincia respiratria. E seu gradiente alveo-
loarterial de oxignio elevado.
Resposta 2. Com a informao de que o
paciente possua uma PaCO
2
normal, ape-
sar de sua doena de base (DPOC), h um
componente de hipercapnia em sua insu-
cincia respiratria. Portanto, trata-se de
(IRA) mista.
IRA tipo II ou hipercpnica:
caracterizada pela reduo do volume
minuto alveolar (Va).
Va = (Vt Vd) f
Va = volume minuto alveolar;
Vt = volume corrente;
Vd = volume do espao morto;
f = frequncia respiratria.
Fica simples para o leitor perceber que
a Va diminui em caso de hipoventilao:
diminuio do drive respiratrio (efei-
to de drogas, distrbios acidobsicos);
diminuio do volume corrente (fa-
diga muscular, fraqueza, efeitos de
drogas) (Tabela 5.4) (Figura 5.3).
A hipercarbia estimula o centro respi-
ratrio a realizar hiperventilao e, assim,
lavar o CO
2
alveolar, fazendo a pCO
2
vol-
tar a valores normais, porm a pCO
2
em
valores muito elevados deprime o sistema
Trombo
Figura 5.3 Exemplo de espao morto.
TABELA 5.4 Aumentos do espao morto.
Hipovolemias
Baixos dbitos cardacos
Embolias pulmonares
Presses elevadas das vias areas
41
nervoso central, devido basicamente re-
duo rpida e aguda do pH do uido cere-
broespinhal, o que no ocorre nas afeces
crnicas pelo aumento gradual do bicar-
bonato no soro e no lquido cerebroespi-
nhal para compensar a acidose respiratria
crnica, isso explica por que o pH baixo
preditivo de uma IRA e tambm poder ser
a causa de confuso mental.
TABELA 5.5 Manifestaes clnicas de hipercapnia.
Sonolncia
Letargia
Coma
Asterixe
Agitao
Tremores
Fala empastada
Cefaleia
Papiledema
Hipertenso intracraniana (secundria vasodilatao)
TABELA 5.6 Causas de IRA tipo II.
Traumatismo raquimedular
Miastenia gravis
Polirradiculoneurite: Sndrome de Guillain-Barr (8)
Poliomielite
Desordem muscular primria (distroa muscular,
miopatias)
Cordotomia cervical
Obstruo/disfuno das vias areas (corpo estra-
nho, edema gltico ou subgltico)
Sndrome da hipoventilao do obeso
Pneumotrax, hidrotrax (DP), hemotrax
Edema agudo pulmonar
Sndrome da angstia respiratria do adulto
Mixedema
Tetania
Asma severa
Bronquite e ensema crnico (DPOC)
Hipoventilao arterial primria
Overdose e envenenamento
Porria
Sndrome da apneia do sono
Cifoescoliose
Esclerose lateral amiotrca
Fibrose pleural
Disfuno diafragmtica ps-cirurgia torcica
Retornando ao caso clnico, o paciente
est com insucincia respiratria e pelos
critrios avaliados h componentes de hi-
poxemia e hipercapnia com alteraes nos
nveis de pH. Portanto, parece uma insu-
cincia respiratria mista.
Resposta 3. O paciente deve possuir
reas de desequilbrio na relao ventila-
o/perfuso pela pneumonia (reas per-
fundidas e pouco ventiladas ou at no
ventiladas e, por isso, encontra-se hipo-
xmico, com efeito shunt, e o gradiente
de presso alveoloarterial elevado). Caso
houvesse um gradiente de presso nor-
mal, concluiria-se que isso se deveria a
uma hipoventilao.
E o componente da hipercapnia do pa-
ciente?
possvel sugerir algum motivo para
um efeito espao morto nesse paciente
como foi enumerado anteriormente?
Resposta 4. Exemplos de aumento do es-
pao morto: fadiga muscular com diminui-
o da VA, hipovolemia, mbolo pulmonar,
altas presses da via area, baixos dbitos
cardacos.
O diagnstico nal sindrmico seria:
insucincia respiratria mista na doena
pulmonar obstrutiva exacerbada.
O diagnstico etiolgico seria pneumo-
nia comunitria.
Resposta 5. A monitorizao do paciente
seria seguida de medidas de suporte de
vida e reverso da causa bsica (antibitico,
broncodilatadores, oxigenoterapia, cortico-
terapia etc.).
Resposta 6. Depois da diminuio do n-
vel de conscincia (Glasgow = 6), a atitude
no caso deveria ser a ventilao mecnica
invasiva.
42
Acompanhar o texto a seguir para justi-
car a necessidade de intubao orotraqueal e
ventilao mecnica do paciente (Tabela 5.7).
Indicaes de intubao e
ventilao mecnica
Parada ou cardaca ou ventilatria.
Taqui ou bradipneia com fadiga res-
piratria ou parada cardiorrespirat-
ria iminente.
Acidose respiratria aguda.
Hipoxemia refratria (quando no se
consegue manter a PaO
2
acima de 60
mmHg com FiO
2
> 100%).
Incapacidade de proteger as vias a-
reas com rebaixamento do nvel de
conscincia.
Choque associado a trabalho respi-
ratrio excessivo.
Inabilidade de clarear/expectorar se-
crees com comprometimento da
troca gasosa ou trabalho respiratrio
excessivo.
Doena neuromuscular recm-diag-
nosticada com capacidade vital < 10-
15 ml/kg.
Manejo por curto perodo da hiper-
tenso intracraniada com elevao
aguda.
O
observao
No se deve aguardar por uma franca acidose respira-
tria especialmente na evidncia de:
|e|sistercio uu uiu|o Jo to(uiureio ,|e(uercio
respiratria > 35/min).
|oJio ausculotu|o |esui|otu|io.
lro|iliJoJe Je u|utee| os .ios oe|eos.
Invasiva versus ventilao no
invasiva (VNI)
10
Quando se considera o uso da VNI?
Os nveis de evidncia para o uso da
VNI para o tratamento das condies cau-
sadoras de IRA so as seguintes:
Fora para a indicao VNI.
Elevada (mltiplos estudos
controlados)
Exacerbaes da DPOC;
EAP cardiognico;
IRA em pacientes imunossuprimidos.
Intermediria (poucos estudos
controlados/vrios casos
seriados)
IRA no ps-operatrio;
Evitar falncia de extubao;
Ordem de no intubar.
Fraca ou no, deve ser
recomendada
SARA;
Trauma;
Fibrose cstica.
TABELA 5.7 Lembrete de oxigenoterapia e fra-
o inspirada de oxignio ofertada.
Sistema Fluxo de
O
2
(l/min)
FiO
2

Aproximada
Cateter nasal
1
2
3
4
0,21-24
0,24-0,28
0,28-0,34
0,34-38
Mscara facial 5-10 0,40-0,60
Bolsa invel +
mscara facial +
vlvula unidirecinal
+ reservatrio de
oxignio
15 l/min ~ 0,100
43
1. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al.
The American-European Consensus Confer-
ence on ARDS. Am J Respir Crit Care Med.
1994;149:818-24.
2. Chin MH, Jin L, Karrison TG, Mulliken R, et
al. Older patients health-related quality of
life around an episode of emergency illness.
Ann Emerg Med. 1999;34:595-603.
3. Komajda M, Follath F, Swedberg K, et al. The
EuroHeart Failure Survey programme a
survey on the quality of care among patients
with heart failure in Europe. Part 2: treat-
ment. Eur Heart J. 2003;24:464-74.
4. Lien CT, Gillespie ND, Struthers AD, et al.
Heart failure in frail elderly patients: diagnos-
tic difculties, co-morbidities, polypharmacy
and treatment dilemmas. Eur J Heart Fail.
2002;4:91-8.
5. Gottdiener JS, Arnold AM, Aurigemma GP, et
al. Predictors of congestive heart failure in the
elderly: the cardiovascular health study. J Am
Coll Cardiol. 2000;3:1628-37.
6. Marrie TJ. Community-acquired pneumo-
nia in the elderly. Clin Infect Dis. 2000;31:
1066-78.
7. Metlay JP, Schulz R, Li YH, et al. Inuence of
age on symptoms at presentation in patients
with community-acquired pneumonia. Arch
Intern Med. 1997;157:1453-9.
8. Ropper AH. Neuromuscular respiratory fai-
lure. Presented at: The Second Biennial New
York Symposium on Neurologic Emergencies
and Neurocritical Care. 2001 May 19. New
York City.
9. Brown LK. Acute ventilatory failure compli-
cating obesity hypoventilation: update on a
critical care syndrome. Current Opinion in
Pulmonary Medicine. 2010;16(6):543-51.
10. Dtsch Arztebl Int. 2008 June; 105(24):424-
33. Published online 2008 June 13. doi:
10.3238/arztebl.2008.0424.
11. Cepkova M, Matthay MA. Pharmacotherapy
of acute lung injury and the acute respiratory
distress syndrome. J Intensive Care Med.
2006;21(3):119-43.
12. Ware LB, Matthay MA, Polly E, et al. The Na-
tional Heart, Lung, and Blood Institute acute
respiratory distress syndrome clinical trials
network. Crit Care Med. 2007;35(8):1821-8.
13. Tsapenko M, Tsapenko V, et al. Arterial
pulmonary hypertension in noncardiac in-
tensive care unit. Vasc Health Risk Manag.
2008;4(5):1043-60.
14. Burwel CS, Robin ED, Whaley RD, et al. Ex-
treme obesity associated with alveolar hipo-
ventilation A pickwickian syndrome. Am J
Med. 1956;21:811-8.
15. Sieker HO, Estes Jr EH, Kelser GA, McIn-
tosh HDA. Cardiopulmonary syndrome with
extreme obesity. J Clin Investigation. 1955;
34:916-22.
16. Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, et al. Ad-
verse respiratory events in Anesthesia: a clo-
sed claims analysis. Anesthesiology. 1990;72
(5):828-33.
17. Practice Guidelines for Management of the
Difcult Airway A Report by the American
Society of Anesthesiologists Task Force on
Management of the Difcult Airway. Anesthe-
siology. 1993;78:597-602.
18. Lewin SB, Cheek TG, Deutschman CS. Ai-
rway management in the obstetric patient.
Crit Care Clin. 2000;16:505-13.
19. Hawkins JL. Anesthesia-related maternal mor-
tality. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:679-87.
20. Norwitz ER, Robinson JN, Malone FD. Preg-
nancy induced physiologic alterations. In:
Dildy GA, Belfort MA, Saade GR, et al. (eds).
Critical care obstetrics. 4th ed.
21. Vanner RG. Mechanisms of regurgitation and
its prevention with cricoid pressure. Int J
Obstet Anesth. 1993;2:207-15.
22. Figueiredo LTM, Campos GM, Rodrigues
B. Sndrome pulmonar e cardiovascular por
hantavrus: Aspectos epidemiolgicos, clni-
cos do diagnstico laboratorial e do tratamen-
to. Rev Soc Bras Med Trop. 2001;34:13-23.
23. Pincelli MPP, Barbas CSV, Carvalho CRR, et
al. Sndrome pulmonar e cardiovascular por
hantavrus. J Pneumol. 2003;29(5):309-24.
c
a
p
t
u
l
o
6
Acesso Invasivo
No Cirrgico
s Vias Areas
Intubao traqueal
1. Conceito: a introduo de um tubo na luz da traqueia, feita atravs da
boca, das narinas ou de uma abertura na parede da traqueia.
2. Indicaes:
Necessidade de suporte ventilatrio invasivo
Proteo da via area
Necessidade de anestesia para procedimentos ou exames
Assegurar permeabilidade das vias areas
Aspirao das vias areas
3. Materiais e equipamentos: Laringoscpios com lminas retas e curvas; tubos
traqueais de vrios tamanhos; lidocana spray; cnulas naso e orofarngeas; sis-
tema balo-mscara e vlvula unidirecional com reservatrio; mscara facial de
dimenso adequada; material de cricotireostomia para emergncia; trocador
de tubo traqueal; sonda gstrica e de aspirao; pina de Maguill; aspirador;
esparadrapo ou adesivo; seringa; tampo farngeo; fonte de oxignio; estetos-
cpio; oxmetro de pulso; capngrafo; cardioscpio.
4. Avaliao clnica da via area (Tabela 6.1)
TABELA 6.1 Dados para avaliao clnica da acessibilidade da via area.
Avaliar Achado desejvel
Distncia interincisivo 3 cm
Comprimento dos incisivos superiores Incisivos curtos
Classicao no teste de mallampati (Figura 6.2)
ndice de Wilson
Classe s classe II
< 2 pontos
Conformao do palato No ogival
Relao entre os incisivos\mandibulares no fechamento
da mandbula
Maxilares no ultrapassam mandibulares
no perl
Protruso da mandbula
Dentes mandibulares ultrapassam maxilares
no perl
Distncia tireomentoniana > 5 cm
Movimento de exo do pescoo e extenso da cabea Flexo 35 pescoo extenso da cabea 80
Comprimento e largura do pescoo Curto e grosso diculta alinhamento dos eixos
45
Fernando Sabia Tallo Patricia Helena da Rocha Leal
Maria Paula Martini Ferro
46
O
observao
Caso seja reconhecida uma possvel via area difcil (achados indesejados) (Figura 6.1) durante a avaliao clnica,
a conduta passa a ser intubao enquanto o paciente encontra-se acordado, e recomendvel que se chame um
especialista que domine a tcnica para realizar os procedimentos no paciente. Caso haja quadro de via area difcil
no reconhecida, vide Figura 6.1.
Sucesso na tentativa
de intubao*
Falha na tentativa
de intubao
A partir deste ponto considerar:
1. Chamar ajuda
2. Retornar ventilao espontnea
3. Acordar o paciente
Ventilao
com mscara facial (MF)
no adequada
Ventilao
com mscara facial (MF)
adequada
Situao no emergencial
ventilo, no intubo
ML adequada*
ML no adequada
Tcnicas no invasivas
de intubao (c)
Sucesso
na intubao*
Falha aps
vrias tentativas
Ventilao
adequada*
Tcnicas
de emergncia
invasivas (b)*
Considerar
viabilidade de
outras opes (a)
Acordar o
paciente (d)
Falha
Caso a ventilao se
torne inadequada
com MF ou ML
Tcnicas de emergncia
no invasivas (e)
Combitube
VJTT
Broncoscpio rgido
Situao emergencial
no ventilo, no intubo
Tcnicas de
emergncia invasivas (b)*
Traqueostomia cirrgica ou
percutnea e cricotireoidostomia
Mscara Larngea (ML)
Tentativa de intubao aps induo
de anestesia geral
Chamar ajuda!
Figura 6.1 Algoritmo de Via erea Dicil.
Acesso Invasivo No Cirrgico s Vias Areas
47
Figura 6.2 ndice de Mallampati.
5. Preparo para intubao:
Informe o paciente sobre o proce-
dimento
Tenha todo material e equipamentos
disposio
Posicione o paciente (posio olfati-
va tima) Figura 6.3.
Monitorize seu paciente (oxmetro,
cardioscpio, presso arterial)
Realize a pr-oxigenao
Certique-se de que o paciente este-
ja em jejum
Avalie clinicamente a via area
A partir dessas informaes, siga o
algoritmo para escolha da tcnica
6. Posicionamento ideal para laringosco-
pia. Figura 6.3.
TABELA 6.2 Tamanhos de tubo.
IDADE DIMETRO (mm)
Rn a termo 3,5
Criana 4 + idade/4
Adulto feminino 7,0 a 8,5
Adulto masculino 8,0 a 9,5
7. Tcnica orotraqueal:
Paciente em posio olfativa
Pr-oxigenao 3 a 5 minutos
Realizao da induo anestsica
Abertura da boca com polegar e indi-
cador da mo direita
Introduo da lmina de laringosc-
pio com a mo esquerda ao longo da
borda direita da lngua at a valcula
(lminas curvas em caso de paciente
adulto)
Tracionar o cabo do laringoscpio
para cima e para frente em plano
perpendicular mandbula, no rea-
lizando movimento de alavanca
Figura 6.3 Posio olfativa tica.
A
B
48
Caso a laringoscopia proporcione
visualizao da glote (ver classica-
o de Cormack a seguir), introduzir
tubo traqueal, fazendo o balonete
ultrapassar as cordas vocais
Quando h visualizao da epiglo-
te: deslocar a laringe para trs, para
cima e para a direita (BURP)
A visualizao direta da passagem
do tubo pela glote conrma acesso
a traqueia A ausculta e a capnograa
so mtodos de vericao do aces-
so s vias areas. Realizar radiograa
simples do trax para vericar posi-
cionamento do tubo
Figura 6.4 Classicao de Cormack e Leha-
ne: Grau I Maior parte da glote vista. Grau II
Apenas poro posterior da glote vista. Grau
III Apenas epiglote vista. Grau IV No so
vistas nem a epiglote e nem a glote.
Complicaes:
Faringodinia e faringite
Traumatismos (dentes, lbios), intu-
bao seletiva
Aspirao de contedo gstrico
Hemorragias, granulomas, leses por
isquemia em traqueia
Laringites, traquetes, disartria, dis-
fonia, vmito, outras
8. Intubao em sequncia rpida
Indicao: Situaes em que so neces-
srias medidas para diminuir O RIS-
CO de aspirao de contedo gstrico.
Exemplos: obesidade mrbida, gestao,
traumas, pacientes que no se apresen-
tam em jejum.
Todo material e equipamento dispo-
nveis
Decbito dorsal horizontal com ele-
vao de 30 graus
Pr-oxigenao
Presso na cartilagem cricoide (ma-
nobra de Sellick)*
Induo da anestesia
Tcnica orotraqueal
Evitar ventilao positiva at que a
via area esteja segura
Drogas (vrias combinaes so pos-
sveis) (Tabela 6.3)
Finalizar a manobra de selick so-
mente quando a via area estiver
segura
O
observao
Midazolam no uma boa escolha como droga nica
para sequncia rpida devido ao seu longo tempo de
latncia. (2)
Compresso da
cartilagem cricoide
A fora aplicada na cartilagem cricoide deve
ser suciente para ocluir o esfago, sem
que isso obstrua ou diculte a ventilao. A
compresso da cartilagem cricoide pode ser
feita por meio da manobra denominada two
hands. A diferena entre esta tcnica e aque-
la em que se utiliza apenas uma mo que,
neste caso, um assistente deve apoiar a face
49
posterior do pescoo com a mo para con-
trapor a fora aplicada sobre a cartilagem
cricoide. Esse procedimento evita a exo
da cabea induzida pela fora aplicada in-
diretamente na coluna cervical. A tcnica
em que se utiliza apenas uma mo poderia
diminuir a visualizao da glote.
Mscara larngea
(Figuras 6.5 e 6.6)
Indicaes
Cirurgias eletivas com estmago
vazio
Narcoanalgesia
Assegurar via area em pacientes sob
bloqueio neuromuscular
Exames, procedimentos e cirurgias
ambulatoriais
Intubao difcil
Estenose de traqueia
Broncoscopia
Acesso via area quando o paciente
se encontra acordado
Outras cirurgias: oftalmolgicas,
odontolgicas, otorrinolaringolgi-
cas entre outras
Tcnica
Manguito totalmente desinsuado
Lubricar a face posterior com lido-
cana gel
Segurar como uma caneta com o
indicador na juno manguito-tubo
Observar linha preta (indicando
lado posterior do tubo), que uma
referncia em direo ao nariz do
paciente
TABELA 6.3 Drogas que podem ser utilizadas para a intubao traqueal.
Droga Apresentao Dose Via Inicio Durao Efeito
MIDAZOLAM 5mg/ml/ 3 e
10ml
0,1 a 0,5
mg/kg
IV 30 a 60s 3 a 10min Sedao
ETOMIDATO 2mg/ml/10ml 0,3mg/kg IV 30-60s 3-5min Hipnose
PROPOFOL 1% 10mg/
ml/10ml
2% 20mg/
ml/50ml
Sedao
0,5-3mg/kg
Anestesia
3-12mg/kg
IV 45s 3-10min Sedao
Hipnose
CETAMINA 50mg/ml/10ml 2mg/kg IV 1 a 2 min 5 a 15min Hipnose
Analgesia
FENTANIL 0,05mg/
ml/2/5/10ml
2 a 5mcg/kg IV Analgesia
Sedao
SUCCINILCOLINA 100 mg 1mg/kg IV 1 min 9 a 13min BNM
ROCURNIO 10mg/ml 0,6 a 1 mg/kg IV 60 a 90s 23 a 75min BNM
Reynolds; SF, Reffner, J. Airway Management of the critically ill Patient.CHEST, 2005 127(4) 1397-1412.
50
Figura 6.5 Mscara larngea.
Espiglote
Laringe
Traqueia
Faringe
Hipofaringe
Esfago
vula
Mscara Largea em posio
vula
Entrada da
laringe
Fenda inter-
aritenides
Tiroide
Esfago
Palato mole
Tero post.
da lngua
Epiglote
Fossa
Piriforme
Esfincter
esofagiano
superior
Figura 6.6 Mscara Larngea.
Fonte: Centro de Ensino, Treinamento e Simulao do Hos-
pital do Corao-CETES-HCor. Fotogrfo: Sergio Spezzia.
TABELA 6.4 Tamanhos de mscara larngea
disponveis.
MSCARA LARNGEA
Tamanho ML Dimetro interno
tubo traqueal
n
o
1 3,5 mm
n
o
1,5 4,0 mm
n
o
2 4,5 mm
n
o
2,5 5,0 mm
n
o
3 6,0 mm com balonete
n
o
4 6,0 mm com balonete
n
o
5 6,5 7,0 mm com balonete
Figura 6.7 Demonstrao do procedimento de
introduo da mscara larngea.
Fonte: Centro de Ensino, Treinamento e Simulao do Hos-
pital do Corao-CETES-HCor. Fotogrfo: Sergio Spezzia.
51
Pressione a mscara com o dedo
indicador contra o palato duro do
paciente
Empurre a mscara para baixo, de
preferncia em movimento nico e o
mais profundamente possvel
1. Cangiani LM, Posso IP, Potrio GMB, et al.
Tratado de anestesiologia SAESP. 6a ed. So
Paulo: Atheneu; 2006.
2. Moro TE, Goulart A. Compresso da cartila-
gem cricide: aspectos atuais. Rev Bras Anes-
tesiol. 2008;58(6):643-650.
3. Reid C, Chan L, Tweeddale M. The who,
where, and what of rapid sequence intuba-
tion: prospective observational study of
emergency RSI outside the operating theatre.
Emerg Med J. 2004;21(3):296-301.
4. Practice guidelines for management of the
difcult airway: an updated report by the
American Society of Anesthesiologists Task
Force on Management of the Difcult Airway.
Anesthesiology. 2003;98(5):1269-77.
5. Graham CA. Advanced airway management
in the emergency department: what are the
training and skills maintenance needs for
UK emergency physicians? Emerg Med J.
2004;21(1):14-9.
A mo livre deve segurar o tubo. Re-
tire o dedo indicador
Introduza ainda mais a mscara at
sentir resistncia elstica. Esse deve
ser o posicionamento correto
Deixe a mscara totalmente livre e
insue o manguito
c
a
p
t
u
l
o
7
Ventilao
No Invasiva
Introduo
Entende-se por ventilao no invasiva (VNI) a utilizao de qualquer forma de
suporte ventilatrio sem a necessidade de uma via area articial, como tubo
endotraqueal, mscara larngea, combitubo ou traqueostomia.
Na ventilao no invasiva com presso positiva, a liberao de gs do gera-
dor de uxo ou do ventilador mecnico para o paciente realizada por meio de
mscara (nasal, facial ou facial total), de prong nasal ou, mais recentemente, por
meio de um capacete (helmet).
So consideradas modalidades de suporte ventilatrio com presso positi-
va: CPAP (continuous positive airway pressure), que pode estar ou no associada
presso de suporte; BIPAP (bilevel positive airway pressure), PAV (proportional
assist ventilation) ou, ainda, as modalidades ventilatrias cicladas presso ou
volume, comumente utilizadas na ventilao mecnica invasiva.
Desde sua introduo na dcada de 1980, vem aumentando sua aceitao
como modalidade ventilatria de primeira linha, e grande esforo investigativo
vem sendo empreendido no sentido de estender suas aplicaes clnicas (desma-
me, obesidade, ps-operatrio, ps-extubao, na populao geritrica, na po-
pulao peditrica, departamento de emergncia e fora do ambiente de UTI).
1-7

Objetivos
A VNI tem como foco principal fornecer assistncia ventilatria para melhorar
a oxigenao e/ou reduzir a reteno de CO
2
, otimizar o trabalho respiratrio e
diminuir o metabolismo anaerbio, sem a necessidade de mtodos ventilatrios
invasivos.
Essas respostas siolgicas devem-se aos efeitos hemodinmicos e respirat-
rios decorrentes do uso dessa tcnica.
Os efeitos hemodinmicos so secundrios ao aumento da presso intra-
torcica decorrente da presso positiva, levando a uma reduo da ps-carga
do VE, por uma diminuio da presso transmural deste e tambm reduo
53
Roberto de Moraes Junior Irene Raimundo Santos Silva
54
TABELA 7.2 Condies clnicas crnicas que
se consideram VNI.
Alteraes do centro respiratrio (sndrome de
Ondine, sndrome de hipoventilao primria)
Doenas restritivas
Enfermidades neuromusculares (miastenia gravis,
distroas)
Alteraes de caixa torcica
(cifoescoliose,brotrax)
Doenas obstrutivas
As contraindicaes VNI esto lista-
das na Tabela 7.3.
Cabe ressaltar que as contraindicaes
relativas relacionam-se frequentemente com
insucessos.
Vantagens e desvantagens
Alm da fcil aplicao e remoo e de po-
der ser instituda mais precocemente do
que a ventilao mecnica invasiva, a prin-
cipal vantagem da VNI evitar a intubao
endotraqueal e seus riscos e complicaes,
em especial a preveno da pneumonia
nosocomial, que se relaciona com maiores
taxas de morbidade e mortalidade.
Como desvantagens, podem-se citar a
necessidade de colaborao do paciente, a
correo mais lenta e de forma menos segu-
ra das alteraes gasomtricas, diculdade
de higiene brnquica nos pacientes com
tosse inecaz e hipersecreo, possibilida-
de de ocorrncia de hipoxemia transitria
durante a introduo e retirada da VNI.
Consideraes tcnicas
A aplicao da VNI pode ser feita atravs de
ventiladores portteis especcos para este
m (Figura 7.1), ventiladores mecnicos
convencionais ou geradores de uxo (Figu-
ra 7.2) conectados rede de oxignio ou de
ar comprimido, detalhados a seguir:
da pr-carga em decorrncia da reduo do
retorno venoso. Dessa forma, ocorrer um
aumento da frao de ejeo do VE e do
dbito cardaco.
Em relao aos efeitos respiratrios,
so observadas as seguintes respostas sio-
lgicas: recrutamento alveolar, aumento da
ventilao alveolar, aumento da capacidade
residual funcional, neutralizao ou mini-
mizao dos efeitos deletrios da PEEP in-
trnseca, alm de melhorar a mecnica dos
msculos respiratrios.
Indicaes e contraindicaes
Em linhas gerais, a VNI indicada para
pacientes que cursam com deteriorizao
das trocas gasosas e aumento do trabalho
respiratrio. Ento, pode ser um mtodo
bastante benco nos casos de insucincia
respiratria aguda hipercpnica e/ou hipo-
xmica, insucincia respiratria crnica
ou crnica agudizada.
8
Indicaes a VNI
TABELA 7.1 Condies clnicas agudas.
9
Nivel I (ensaios clnicos controlados)
Decompensao da DPOC (doena pulmonar
obstrutiva crnica)
Edema agudo de pulmo
Pacientes imunossuprimidos
Desmame de pacientes DPOC
Nvel II (estudos de coortes ensaios no controlados)
Medidas paliativas em terminalidade
Preveno da insucincia respiratria na asma,
pneumonias graves
Falha na extubao
Insucincia respiratria ps-operatria
Ventilao No Invasiva
55
Ventiladores convencionais
Permitem a utilizao de vrias mo-
dalidades ventilatrias comumente
usadas na ventilao mecnica in-
vasiva.
Adequao exata da FiO
2
.
Menor ndice de reinalao de CO
2
.
Sistema de alarme e de monitori-
zao.
Capacidade de gerar uxos e pres-
ses mais altas.
So incapazes de compensar o va-
zamento de ar ao redor da mscara,
ocasionando diculdades de sincro-
nismo paciente/ventilador.
Geradores de uxo
Permitem apenas a aplicao do
modo ventilatrio CPAP.
O nvel de presso contnua determi-
nado por meio de uma vlvula de PEEP
acoplada entre a mscara e o circuito.
TABELA 7.3 Lista das contraindicaes VNI.
0
CONTRAINDICAES DA VNI
Absolutas Relativas
Instabilidade hemodinmica
Hipoxemias graves
Arritmia cardaca aguda e complexa
Pneumotrax no tratado
Trauma de face
Critrios indiscutveis para ventilao invasiva
Hipersecreo pulmonar
Incapacidade de tossir ou engolir
Ps-parada cardiorrespiratria
Vmitos incoercveis
Necessidade de proteo de via area
(p. ex., Glasgow < 8)
Isquemia miocrdica
Vmitos/hemoptise durante a VNI
Paciente no cooperativo
Agitao psicomotora
Gestao
M adaptao interface
Necessidade de sedao
Necessidade de FiO
2
elevada (geralmente maior
que 60%)
pH < 7,10
BIPAP
Figuras 7.1 e 7.2 Geradores de uxo e ventilador especco para aplicao de VNI, respectivamente.
56
Possibilidade de ajuste, com baixa
acurcia, somente da presso (de-
pendendo da PEEP escolhida) e
da FiO
2
, que pode variar de 40% a
100%.
Inexistncia de sistema de alarme ou
monitorizao disponvel.
Pelos motivos citados acima e pela
impossibilidade de assistncia ins-
piratria, esse mtodo vem caindo
em desuso.
Ventiladores especcos para
aplicao de VNI
Uso cada vez mais frequente.
Portteis, menores e mais baratos
que os ventiladores convencionais.
Permitem a utilizao de um (CPAP)
ou dois (BIPAP) nveis de presso.
Compensam o vazamento de ar com
ecincia.
Proporcionam a combinao de ven-
tilao espontnea (deagrada apenas
pelo paciente) e controlada (frequn-
cia respiratria e relao I:E determi-
nadas caso o paciente no deagre o
aparelho).
Permitem o ajuste exato da FiO
2
atra-
vs de um blender.
Tm sistemas de alarme e monitori-
zao.
Conseguem gerar maiores nveis de
presso e uxo.
Os mais modernos contam com uma
nova modalidade ventilatria, o PAV
(proportional assist ventilation) e per-
mitem ajustes mais acurados como
os ajustes de sensibilidade e rise
time, que o tempo necessrio para
se atingir a presso mxima prees-
tabelecida, na tentativa de otimizar
a sincronia paciente/ventilador e o
conforto do paciente.
Modalidades de suporte
ventilatrio
A modalidade mais utilizada na VNI a
que associa dois nveis de presso que so
deagrados em resposta ao esforo ins-
piratrio do paciente. Neste contexto, os
modos ventilatrios mais frequentemente
utilizados so a presso de suporte asso-
ciada PEEP e BiPAP.
Modalidades limitadas a volume tam-
bm podem ser utilizadas. Porm, provo-
cam maior desconforto ao paciente pela
possibilidade de gerar nveis de presses
bastante altos, induzindo a maiores nveis
de vazamento de ar, prejudicando, assim, a
sincronia paciente/ventilador.
A seguir, sero abordadas as modalida-
des ventilatrias mais comumente empre-
gadas na ventilao no invasiva.
Ventilao com presso
positiva contnua nas
vias areas (CPAP)
A CPAP pode ser aplicada acoplando-se a
mscara diretamente a um ventilador me-
cnico ou atravs de dispositivos menos
complexos com sistema de uxo contnuo.
Pelo fato de ser uma aplicao no invasiva,
frequente ocorrer fuga area e perda de
cerca de 2 cmH
2
O na presso aplicada.
Deve-se iniciar com presses baixas
(em torno de 4 cmH
2
O) e aumentar pro-
gressivamente conforme a adaptao do
paciente, avaliando sempre o conforto, o n-
vel de conscincia e a melhora do esforo
respiratrio. A presso frequentemente ne-
cessria varia entre 7 e 15 cmH
2
O.
57
Ventilao com presso de
suporte mais presso positiva ao
nal da expirao (PSV + PEEP)
Apesar de no haver consenso na literatura
em relao ao melhor mtodo empregado
para VNI, existe uma tendncia pelo uso da
ventilao com presso de suporte associa-
do a uma PEEP.
Por se tratar de um modo assistido em
que o uxo livre, o paciente se adapta mui-
to bem e h reduo do trabalho respirat-
rio, em especial nos pacientes portadores de
DPOC. O nvel ideal de presso de suporte a
ser utilizado aquele que permita um volu-
me corrente em torno de 5 a 6 mL/kg e uma
FR < 25 a 30 rpm.
Usualmente, inicia-se uma VNI sob
mscara com mtodo PSV + PEEP com
uma PSV de 10 a 12 cmH
2
O e uma PEEP
de 5 a 8 cmH
2
O, devendo-se aumentar os
nveis de PSV caso o volume corrente per-
manea baixo.
Ventilao com presso positiva
bifsica nas vias areas (BIPAP)
O termo BiPAP TM (Respironics
) corres-
ponde um aparelho porttil que se acopla
mscara e oferece suporte ventilatrio,
por modo assistido, tambm denominado
binvel ou bilevel.
O paciente respira sob dois nveis pres-
sricos: inspiratrio ou Ipap e expirat-
rio ou Epap. Na BiPAP, a Ipap corresponde
a uma PSV e a Epap corresponde PEEP.
Na maioria das vezes, uma Epap de 5 a
10 cmH
2
O e uma Ipap de 15 a 25 cmH
2
O
so adequadas e bem toleradas pelo pa-
ciente, sendo capazes de gerar um volume
corrente > 350 ml e uma FR < 25 a 30 rpm.
Com esse aparelho, possvel ofertar vrias
titulaes de O
2
(de 21% a 100%) e com-
pensar escape de gs.
O uso do BiPAP acoplado mscara
facial em pacientes com exacerbao de
DPOC foi equivalente ao uso de PSV +
PEEP, no que se refere reduo dos nveis
de PaCO
2
e da FR.
Ventilao proporcional
assistida (PAV)
A modalidade ventilatria mais recentemente
desenvolvida objetivando otimizar a sincro-
nia paciente/ventilador o PAV (proportional
assist ventilation). Nessa modalidade, o venti-
lador gera volume e presso proporcionais ao
esforo inspiratrio do paciente, reajustando
a presso da via area que, por sua vez, resul-
ta em mudanas na oferta de uxo e volume,
proporcionando ao paciente maior autono-
mia sobre o padro ventilatrio.
Apesar de permitir melhor sincronia pa-
ciente/ventilador, seu uso pode no ser
apropriado aos pacientes que cursam com
instabilidade da mecnica pulmonar, uma
vez que os controles de uxo e volume so
obtidos de acordo com as condies de re-
sistncia e elastncia do sistema respiratrio.
Interfaces
As interfaces ventilador/paciente utilizadas
na VNI so: mscara nasal (Figura 7.2a),
mscara facial (Figura 7.2b), mscara fa-
cial total (Figura 7.2c), prong nasal (Figu-
ra 7.2d) e capacete (helmet) (Figura 7.2e).
Dessas, as mais utilizadas na prtica clnica
so as mscaras.
Oxignio
O fato de a maioria dos ventiladores port-
teis especcos para a aplicao da VNI no
possuir blender para a titulao exata da FiO
2

torna necessria a suplementao externa de
58
O
2
, atravs de uma extenso conectada dire-
tamente na mscara ou no circuito do apare-
lho. Assim, a concentrao de O
2
depender
no apenas do uxo de O
2
, mas tambm da
posio onde o oxignio ser adicionado ao
Figura 7.2d Prong nasal.
Figura 7.2a Mscara nasal.
Figura 7.2b Mscara facial.
Figura 7.2c Mscara facial total.
sistema, da magnitude do vazamento de ar e
do nvel de presso selecionada, pois quanto
maior a presso (em especial a inspiratria),
menor ser a concentrao de O
2
ofertada
ao paciente.
59
Inalantes (aerossis)
As evidncias disponveis mostram que a
aplicao da inalao de broncodilatadores
durante a VNI bastante ecaz. O local
ideal para se acoplar a inalao no sistema
entre a mscara e a vlvula exalatria,
atravs de um tubo T.
Heliox e ventilao
no invasiva
Vrios estudos tm avaliado a utilizao de
heliox mistura de gs hlio (80%) e oxi-
gnio (20%) como um aliado VNI em
pacientes portadores de DPOC. Os resulta-
dos sugerem os seguintes efeitos bencos,
quando essa combinao de gases foi com-
parada combinao de ar comprimido
e O
2
: melhora na troca gasosa, traduzida
na queda da PaCO
2
em at 7 mmHg; re-
duo do trabalho respiratrio e melhora
da sensao de dispneia, segundo a escala
de Borg.
Entretanto, os autores dessas pes-
quisas indicaram a necessidade de mais
estudos sobre o tema, antes que o heliox
seja definitivamente recomendado du-
rante a VNI.
Jolliet et al. obtiveram resultados no
conclusivos atravs de um estudo rando-
mizado controlado que avaliou a taxa de
intubao e a mortalidade utilizando-se o
heliox como adjunto VNI. Alm disso,
outros estudos apontaram que o heliox
pode comprometer o funcionamento dos
aparelhos em algumas condies.
Aplicaes da VNI
em situaes clnicas
Apesar da inequvoca contribuio da VNI
para evitar a intubao orotraqueal em
muitos casos de insucincia respiratria
aguda, a seleo adequada dos pacientes
que sero submetidos ao mtodo de fun-
damental importncia para o sucesso do
procedimento.
8
Doena pulmonar obstrutiva
crnica
9
Geralmente, os pacientes portadores de
DPOC desenvolvem insucincia respi-
ratria por exacerbao da doena, tam-
bm denominada IRp crnica agudizada.
Esses pacientes cursam com reteno de
CO
2
, levando acidose respiratria e fa-
diga dos msculos respiratrios com a
progresso do quadro. Em alguns casos
ocorre tambm hipoxemia. A modalidade
ventilatria mais utilizada nesses casos
a associao de uma presso positiva ins-
piratria a uma presso expiratria (EPAP
ou CPAP).
A VNI pode evitar a intubao em at
70% dos pacientes com DPOC que apre-
sentam IRpA hipercpnica.
Figura 7.2e Capacete (helmet).
60
Insucincia respiratria aguda
hipoxmica
O papel da VNI nessa situao permanece
controverso, pois envolve um grupo bas-
tante heterogneo de diagnsticos. Alm
disso, a IRpA hipoxmica pode ser decor-
rente da disfuno na circulao pulmonar
ou acometimento da troca gasosa.
Apesar dessa heterogeneidade, a VNI
diminui a necessidade de intubao, o tem-
po de internao e a mortalidade em UTI.
Quanto forma de VNI, ser mais indi-
cada aquela que melhor atender demanda
ventilatria do paciente.
Asma
A IRpA nos pacientes portadores de asma
tambm chamada de crise asmtica. Seu
mecanismo siopatolgico traduz-se por
limitao inspiratria e expiratria do uxo
areo de grandes e pequenas vias areas,
levando considervel hiperinsuao di-
nmica, alterao na relao V/Q, reteno
de CO
2
e fadiga dos msculos respiratrios.
A forma de assistncia ventilatria comu-
mente utilizada o BIPAP, pois a presso
expiratria compensa o auto-PEEP, en-
quanto a assistncia inspiratria aumenta a
ventilao alveolar e possibilita um descan-
so muscular.
Ps-operatrio
10-11
Em recente reviso sistemtica, a ventilao
no invasiva foi considerada uma ferra-
menta til na melhora da troca gasosa do
paciente no ps-operatrio.
Vrios estudos tm demonstrado re-
sultados favorveis em relao eccia da
VNI em melhorar a troca gasosa e a funo
pulmonar nos pacientes submetidos ci-
rurgia torcica e cardaca.
Tanto o CPAP quanto o BIPAP so bas-
tante efetivos nesses casos e a abordagem
normalmente realizada de forma intermi-
tente, durante o atendimento sioterpico.
Edema agudo pulmonar
cardiognico
12-13
Assim como os pacientes portadores de
DPOC, os portadores de EAP cardiognico
fazem parte do grupo que melhor responde
VNI, com menores taxas de necessidade
de intubao.
Nessa condio, ocorre um aumento do
lquido extravascular, levando diminui-
o da complacncia pulmonar, aumento
da resistncia das vias areas e, consequen-
temente, ao aumento do trabalho respirat-
rio e do consumo de oxignio.
de consenso entre os autores de que a
modalidade de assistncia ventilatria mais
indicada nesse caso o CPAP.
Alguns trabalhos mostraram uma me-
lhor e mais rpida resposta clnica e sio-
lgica em pacientes submetidos a VNI com
dois nveis de presso (BIPAP), especial-
mente na presena de hipercapnia, mas
com maior incidncia de isquemia miocr-
dica relacionada a esse mtodo.
Dessa forma, CPAP deve ser considera-
da a terapia inicial de escolha para pacien-
tes com EAP cardiognico, adicionando-se
a presso inspiratria com cautela em pa-
cientes hipercpnicos ou naqueles em que
persistir a sensao de dispneia aps a ini-
ciao de CPAP.
Insucincia respiratria
ps-extubao
A aplicao de VNI em pacientes que evoluem
nessa condio diminui, consideravelmente, a
necessidade de reintubao e minimiza o alto
risco de pneumonia hospitalar.
61
Desmame ventilatrio difcil
4
O uso de VNI como estratgia para acelerar
o processo do desmame tem despertado
um crescente interesse na prtica clnica.
Nesse caso, os pacientes so extubados pre-
cocemente e submetidos a VNI. Vrios es-
tudos tm demonstrado sucesso nesse tipo
de abordagem em pacientes portadores de
DPOC que desenvolveram insucincia
respiratria crnica agudizada e necessi-
taram de intubao, pois quanto maior o
perodo de sedao e intubao maiores so
as chances desses pacientes carem depen-
dentes de ventilao mecnica invasiva.
Entretanto, a realizao desse procedi-
mento em outras situaes clnicas, como
os pacientes que necessitaram de intubao
por IRpA hipoxmica, carece de mais es-
tudos, visto que as taxas de morbidade e
mortalidade aumentam com a reintubao.
Fibrose cstica e transplante
pulmonar
15-17
Pacientes portadores de brose cstica, em fase
avanada, apresentam limitao importante
do uxo areo e reteno de CO
2
. Alm dis-
so, eles so frequentemente colonizados por
Pseudomonas aeruginosa, o que agrava sobre-
maneira os riscos de infeco generalizada, se
evolurem com insucincia respiratria cr-
nica agudizada e necessitarem de intubao.
Nesses casos, a estratgia ventilatria da
VNI semelhante descrita para portadores
de DPOC e est fortemente indicada no in-
tuito de se evitar a intubao, em particular
naqueles pacientes candidatos a transplante.
Doena neuromuscular e
deformidade torcica
Pacientes portadores dessas doenas podem
evoluir com insucincia ventilatria des-
compensada. Apesar da carncia de estudos
randomizados controlados e da existncia
de poucos casos relatados, a VNI ainda as-
sim bastante indicada nessas situaes, por
seus bons resultados na insucincia respi-
ratria crnica. Geralmente, na fase mais
aguda da descompensao, esses pacientes
se adaptam melhor a modos ventilatrios
controlados ou assistido-controlados.
Monitorizao durante a VNI
A monitorizao meticulosa dos pacientes
submetidos a VNI de suma importncia
e visa vericar se os objetivos teraputicos
esto sendo alcanados.
Especialmente nas primeiras horas,
fundamental que se transmita segurana ao
paciente atravs do encorajamento cont-
nuo e do dilogo, contribuindo para uma
melhor tolerncia ao procedimento e au-
mentando com isso as chances de sucesso.
Avaliao clnica
A permanncia do prossional especializa-
do beira do leito nos primeiros momentos
da instalao da VNI primordial no s
para o controle dos sinais clnicos iniciais,
como tambm para o ajuste adequado da
mscara e dos parmetros ventilatrios.
Entre os sinais clnicos que requerem
estreita vigilncia durante todo o perodo
no qual o paciente estiver sendo submetido
a VNI, encontram-se: sincronia paciente/
ventilador, uso de musculatura acessria
ou padro paradoxal, frequncia respirat-
ria e avaliao do grau de dispneia, cianose,
frequncia cardaca, presso arterial, arrit-
mias e nvel de conscincia.
Avaliao respiratria
A utilizao da oximetria de pulso deve
permanecer por todo o perodo em que o
62
paciente for submetido ao procedimento, vi-
sando o controle da saturao de O
2
transcu-
tnea. J a avaliao das trocas gasosas deve
ser obtida por meio da gasometria arterial,
que deve ser mensurada logo no incio e
aps a primeira e a quarta hora de suporte
ventilatrio. Vale ressaltar que essa avaliao
aps a primeira hora de VNI de especial
importncia, pois permite determinar se o
procedimento est atingindo seus objetivos.
Avaliao ventilatria
Tanto os ventiladores convencionais quan-
to os mais modernos (especcos para VNI)
permitem a anlise das curvas de volume,
presso e uxo, alm do volume corrente e
volume minuto. Tais dados ajudam a ava-
liao e os possveis ajustes nos parmetros
e nas modalidades ventilatrias.
Em resumo, deve-se monitorizar a res-
posta adequada VNI atravs dos seguin-
tes critrios:
1. Melhora do padro respiratrio (dimi-
nuio da utilizao da musculatura
acessria respiratria e da frequncia
respiratria).
2. Manter uma SatO
2
> 92% pela oxime-
tria de pulso.
3. Nvel de conscincia satisfatrio (Glas-
gow > 12) e sincronia paciente/ventila-
dor adequada.
4. Coletar amostra de gasometria arterial no
incio e aps 1-4 horas de VNI, em que
se espera uma diminuio da PaCO
2
, au-
mento da PaO
2
e melhora do pH.
Preditores de insucesso
da VNI
Cerca de 25% dos pacientes submetidos
a VNI necessitam de intubao numa
fase mais tardia (aps 48 horas do incio
da abordagem). Logo, de fundamental
importncia o reconhecimento precoce
desses pacientes, uma vez que a aplicao
prolongada de VNI pode causar atrasos
na instituio da ventilao mecnica in-
vasiva e contribuir para a piora clnica do
paciente.
Alguns indicadores podem auxiliar a
predizer se a instituio da VNI na IRpA
ser mal sucedida. A presena de quaisquer
das seguintes condies esto relacionadas
ao insucesso da VNI:
a) Maior severidade da doena de base e
presena de comorbidades.
b) Nveis de conscincia mais baixos
(Glasgow < 12).
c) Maiores alteraes nas trocas gasosas
(< pH, > PaCO
2
, < relao PaO
2
/FiO
2
).
d) Piora dos parmetros gasomtricos e
sinais clnicos j no incio da VNI.
e) Maior diculdade de adaptao ms-
cara.
f) Presena de pneumonia.
g) Maior gravidade do fator desencadean-
te da IRpA.
h) Necessidade de maior tempo para a
reverso do quadro desde o incio da
terapia medicamentosa.
Critrios de falncia da VNI
Necessidade de FiO
2
> 60%.
Diminuio do pH e/ou aumento da
PaCO
2
na gasometria.
Frequncia respiratria > 35 rpm.
Rebaixamento do nvel de conscin-
cia ou agitao psicomotora (por pro-
vvel hipoxemia PaO
2
< 60 mmHg).
Isquemia miocrdica e aparecimento
de novas arritmias (em particular as
de maior complexidade).
Distenso abdominal.
63
Complicaes
Em virtude do uso de dispositivos que ser-
vem de interface entre o paciente e o ventila-
dor, algumas complicaes podem ocorrer.
Estudos realizados com o objetivo de ana-
lisar as complicaes decorrentes desse m-
todo vericaram valores entre 2% e 15% de
diferentes ocorrncias: aerofagia levando
distenso gstrica, conjuntivite ou irritao
ocular, broncoaspirao, ressecamento nasal
e oral e, mais raramente, barotrauma.
Entre todas, a complicao mais fre-
quente a ocorrncia de leses de pele na
face, especialmente na regio da ponte nasal.
Aspectos Bsicos da
Montagem da Ventilao
No Invasiva
Montagem da Ventilao No Invasiva (VNI):
Independentemente do mtodo de VNI
escolhido devemos utilizar uma interface de
acordo com o paciente, seja ela uma msca-
ra nasal, facial, facial total ou at mesmo um
capacete, o ltimo ainda pouco usado e com
diversas controvrsias, uma presilha para
xar a conteno ceflica (conhecida como
cabresto), caso a mscara no tenha encaixe
lateral utiliza-se uma xao frontal, conhe-
cida como aranha. necessria a utilizao
de uma vlvula exalatria, caso no esteja
presente no circuito deve-se acoplar o tubo T.
Mscaras faciais;
Mscara facial total;
Presilha (Cabresto);
Fixao frontal (Aranha);
Vlvula exalatria.
64
Gerador de uxo
um equipamento de Presso Inspirat-
ria Final Positiva (PEEP) apenas, tambm
denominado CPAP. de fcil aplicabili-
dade, porm o rudo desagradvel. Para
trabalharmos com tal equipamento ne-
cessrio dispor de uma rede de oxignio
(O
2
), um circuito unidirecional, um ltro
umidicador, uma vlvula de PEEP, uma
aranha, uma presilha e uma mscara bi-
direcional.
O gerador de uxo apresenta dois
orifcios (Figura 7.3), sendo que no de
menor calibre deve-se conectar o circuito
unidirecional e ao seu nal a mscara bidi-
recional, na qual tambm iremos conectar
a vlvula de PEEP. No outro orifcio pre-
sente no equipamento iremos conectar o
umidicador, tal orifcio funcionar como
a vlvula exalatria do paciente.
Figura 7.3 Gerador de uxo com mscara e
vlvula de PEEP acoplada na mscara
Para lig-lo devemos conectar o cabo
verde a vlvula redutora de O
2
e atentar
para os trs botes localizados na lateral,
sendo que o primeiro liga o equipamento,
o segundo refere-se ao uxo e o terceiro ao
O
2
. A quanticao exata do uxo de O
2

ao paciente no possvel por meio deste
gerador. Sabe-se que possvel mensurar
clinicamente o uxo atravs da expansibi-
lidade torcica do paciente e monitorar O
2

por meio da oximetria de pulso.
Ao ajustar o equipamento e xar a face
do paciente, ele soar como uma panela
de presso, caso tal barulho no acontea,
algo na montagem ou adaptao da ms-
cara pode estar incorreto sendo necessrio
revisar as conexes.
Boussignac
Consiste em um CPAP de fcil aplicao,
leve e pequeno. Para trabalhar com este
dispositivo, necessrio uma presilha fron-
tal (aranha), uma mscara unidirecional,
uma presilha, um umidicador, um ux-
metro, o manmetro prprio do equipa-
mento e uma rede de O
2
.
65
Para utilizarmos o Boussignac devemos
conect-lo ao uxmetro, que deve estar
devidamente conectado ao umidicador e a
rede de O
2
, pelo outro lado onde se encon-
tra a vlvula do aparelho, deve-se acoplar
mscara conforme gura a seguir.
O Boussignac no nos oferece um valor
dedigno em relao PEEP, uma vez que
esta depender do peso do paciente, com-
placncia, resistncia do mesmo, alm do
uxo oferecido.
De forma geral, quanto maior o uxo
oferecido, maior ser a PEEP.
CPAP
Para utilizao de tal equipamento, ele deve
estar conectado ao circuito unidirecional e
o outro lado do circuito mscara, a qual
pode ter orifcio para conectar o O
2
ou no.
Deve-se acoplar ao nal do circuito a
vlvula exalatria, que tambm poder ter
sada para suporte de O
2
ou no.
Ressalta-se que o CPAP deve estar co-
nectado em uma fonte de energia para po-
der ser utilizado. Desta forma, aps lig-lo
deve-se ajustar o valor da PEEP. Alguns
aparelhos permitem o ajuste da rampa de
subida e do tempo de uso da mscara tam-
bm.
PEEP: pode-se iniciar com o valor >
8 cmH
2
O e aumentar de acordo com
a tolerncia do paciente, com o obje-
tivo sioterpico e com as condies
clnicas;
Rampa de subida: de maneira geral
de 5 a 10 segundos;
Tempo de VNI: em torno de 30 mi-
nutos para obter maior eccia.
Presso positiva binvel nas vias
areas
Geralmente, utilizado para melhorar o
desconforto respiratrio principalmente, em
pacientes com Doena Pulmonar Obstrutiva
Crnica (DPOC), sendo uma opo mais
confortvel para o paciente que o CPAP.
66
Para utilizar tal equipamento ser ne-
cessrio um circuito unidirecional, uma
mscara unidirecional, que pode ter ori-
fcio para conectar O
2
, uma vlvula exa-
latria com porta para oxignio ou no,
dependendo da mscara utilizada, uma
aranha, uma presilha, tambm dependen-
do da mscara, um cabresto, um umidi-
cador, um uxmetro, uma sonda n 14, a
rede de O
2
e a rede eltrica. Aps conectar
o Binvel rede eltrica e a rede de O
2
, de-
vemos conectar o circuito no equipamento
e do outro lado do circuito vlvula exa-
latria. Pode-se utilizar a sonda n14 para
oferecer suporte de O
2
.
O Binvel oferece duas presses, a ins-
piratria ou suporte (Pinsp, PS ou IPAP)
e a expiratria (PEEP ou EPAP), as quais
devem ser ajustadas de acordo com a ne-
cessidade do paciente.
Alguns aparelhos permitem tambm o
ajuste de Frao inspirada de O
2
(FiO
2
), fre-
qncia respiratria (FR) de back up, tempo
inpiratrio (Tinsp) e rampa de subida.
Paramtros inicias: Os parmetros de-
pendero da condio clnica do paciente, e
do objetivo do tratamento. De forma geral:
Pinsp, PS ou IPAP > 10 cmH
2
O,
desde que de acordo com o volume
corrente adequado ao paciente (6 a
8ml/Kg do paciente);
PEEP ou EPAP > 8 cmH
2
O;
Rampa de subida: 5 10 segundos;
FiO
2
: de acordo com SpO
2
Ventilao com Presso de
Suporte (PSV)
Alguns ventiladores mecnicos oferecem
a opo PSV com compensao da fuga
ou modos combinados. Pode-se tambm
encontrar a opo VNI. Tal modo seme-
lhante ao Binvel, pois nos oferece duas
presses (Presso de Suporte PS e PEEP)
ou tambm pode ser semelhante ao CPAP,
quando apresentar somente a PEEP.
Paramtros inicias: Os parmetros de-
pendero da condio clnica do paciente, e
do objetivo do tratamento. De forma geral:
Pinsp, PS ou IPAP > 10 cmH
2
O,
desde que de acordo com o volume
corrente adequado ao paciente (6
8ml/Kg do paciente);
PEEP ou EPAP > 8 cmH
2
O;
FiO
2
: de acordo com SpO
2
> 92%.
67
1. Nava S, Carlucci A. Non-invasive pressure sup-
port ventilation in acute hypoxemic respiratory
failure: common strategy for different patholo-
gies? Intensive Care Medicine. 2002;28:1205-7.
2. Dean RH. The evidence for noninvasive
positive-pressure ventilation in the care of
patients in acute respiratory failure: a sys-
tematic review of literature. Respiratory Care.
2004;49(7):810-29.
3. Nava S, Navalesi P, Carlucci A. Non invasive
ventilation. Minerva Anestesiol. 2009;75:31-6.
4. Ferreira G, Fanelli V, Del Sorbo L. Are Guidelines
for non invasive ventilation during weaning are
still valid? Minerva Anestesiol. 2011;77:1-2.
5. Burns KE, Adhikari NK, Keenan SP, et al.
Use of non invasive ventilation to wean
critically ill adults of invasive ventilation:
meta-analysis and systematic review. BMJ.
2009;338:bl574.
6. Heppner HG, Singler K, Sieber CC, et al. Evi-
dence-based medicine: implications from the
guideline non invasive ventilation in criti-
cally ill elderly patients. Z Gerontol Geriatric.
2011;44(2):103-8.
7. Cabrini L, Antonelli M, Savoia G, Landriscina
M. Non-invasive ventilation outside of the In-
tensive Care Unit: an Italian survey. Minerva
Anestesiol. 2011;77(3):313-22.
8. Nava S, Hill N. Non-invasive ventilation
in acute respiratory failure. Lancet. 2009;
374:250-9.
9. Ram FSF, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA.
Non-invasive positive pressure ventilation for
treatment of respiratory failure due to exa-
cerbations of chronic obstructive pulmonary
disease. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2004; Issue 3. Art. No.: CD004104.
DOI: 10.1002/14651858.CD004104.pub3.
10. Kolodziej MA, Jensen L, Rowe B, Sin D. Sys-
tematic review of noninvasive positive.
11. Elliott MW. Non-Invasive ventilation: es-
tablished and expanding roles. Clin Med.
2011;11(2):150-3.
12. Pressure ventilation in severe stable COPD.
Eur Respir J. 2007;30:293-306.
13. Chiumello D, Chevallard G, Gregoretti C.
Non invasive ventilation in postoperative
patients: a systematic review. Intensive Care
Med. 2011;37(6);918-29.
14. Burns KEA, Adhikari NKJ, Medea MO. A
meta-analysis of noninvasive weaning to faci-
litate liberation from mechanical ventilation.
Can J Anaesth. 2007;53:305-15.
15. Guarracino F, Ambrosino N. Non invasive
ventilation in cardio-surgical patients. Mi-
nerva Anestesiol. 2011;77:1-2.
16. Romero GMJ, Garca GT, Cust SNJ. Ven-
tilacin no invasiva. Arch Bronconeumol.
2010;46(6):14-21.
17. ATS American Thoracic Society. Interna-
tional Consensus Conferences in Intensive
Care Medicine Noninvasive Positive Pressure
Ventilation Acute Respiratory Failure. Am J
Respir Crit Care Med. 2001;163:283-91.
18. Mehta S, Nicholas SH. Noninvasive ventila-
tion. American Journal Respiratory Critical
Care Medicine. 2001;123:540-77.
c
a
p
t
u
l
o
8
Ventilador Articial
e os Conceitos
Fundamentais
Ventiladores articiais
Os ventiladores articiais so capazes de bombear os gazes para dentro dos
pulmes, vencendo as foras de oposio ao movimento de forma peridica,
permitindo intervalos para a exalao passiva do volume inspirado. O captulo
abordar apenas a forma de ventilao com presso positiva.
Este captulo pretende apresentar ao leitor as noes bsicas do funciona-
mento de um ventilador articial e os conceitos fundamentais da ventilao
mecnica.
O ventilador
De forma simplicada, o ventilador moderno constitudo de vlvulas regulado-
ras, vlvulas de controle de uxo, vlvula de exalao, transdutores de presso e
uxo, microprocessadores, monitor e painel de controle.
Habitualmente o fornecimento de gases em hospitais feito por uma
rede de gases de presso nominal de trabalho. Os gases dessa rede devero
ter sistema de manometria de trabalho regulvel entre 3,5 e 4,5 kgf cm
2

(343-441 Kpa).
O oxignio e o ar comprimido entram no ventilador atravs de conexes
rosqueadas, conforme norma NBR12188/2003 em uma presso de alimentao
que varia em diferentes ventiladores (presso de trabalho do ventilador).
Os gases, oxignio e ar comprimido, passam ento pelas chamadas vlvulas
reguladoras para a reduo das presses de alimentao.
Depois, cada gs seguir para o misturador de ar e oxignio associado s
vlvulas de uxo, o aparelho fornecer para o paciente a quantidade de cada gs,
a cada instante, conforme desejo do operador em relao mistura pretendida.
(frao inspirada de Oxignio 21%-100%)
Os transdutores de presso e uxo transformam os sinais pneumticos em
sinais eltricos. As medidas de volume so obtidas atravs dos sinais de uxo.
Calculando a integral do uxo em relao ao tempo.
69
Fernando Sabia Tallo Hlio Penna Guimares
70
Uma vlvula de exalao conectada
extremidade do ramo expiratrio do circui-
to. Fecha-se a vlvula de uxo e abre-se a
de exalao. (Esvaziamanto pulmonar, for-
a elstica do prprio pulmo a favor do
esvaziamento)
Transdutores de presso e uxo so
conectados ao sistema, o volume forneci-
do medido atravs da integrao do sinal
de uxo pelo microprocessador. A taxa
de uxo nada mais que a movimenta-
o de determinado volume, em determi-
nado tempo.
A partir de possveis mudanas em tem-
po real da mecnica respiratria, e infor-
maes apresentadas ao microprocessador
atravs de um sistema de realimentao,
(sensores) os parmetros ventilatrios so
realinhados conforme congurados no pai-
nel de controle.
A mistura de gases, dessa forma, nos
ventiladores modernos controlada eletro-
nicamente atravs de vlvulas nas quais se
aplicam correntes eltricas que so regula-
das para gerar uxos proporcionais e, nal-
mente, proporcionar ao ramo inspiratrio
do circuito do paciente o uxo pretendido.
O ramo expiratrio do circuito do pa-
ciente ento conectado a outra vlvula, a
de exalao completando-se o circuito da
ventilao.
Resumindo
Uma vlvula de uxo alimentada por ar/e
ou oxignio e sua sada ligada ao ramo
inspiratrio do circuito respiratrio do
paciente. O ventilador inicia a fase inspira-
tria abrindo essa vlvula e fechando a de
exalao. (Expanso pulmonar)
Figura 8.1 Modelo de um ventilador genrico.
Regulador
de Presso
O ventilador
Vlvula de
Nebulizao
Sensor de Fluxo
Regulador
de Presso
Vlvula Proporcional
Vlvula Ativa
Fluxo de ar na inspirao
Fluxo de ar na expirao
Vlvula de Segurana
Nebulizador
Vlvula de
Expirao
Sensor de Fluxo
Expiratrio
Vlvula de
Membrana
Paciente
Ventilador Articial e os Conceitos Fundamentais
71
Classicao dos
ventiladores mecnicos
A ventilao mecnica basicamente feita
atravs do uso de presso positiva nas vias a-
reas, ao contrrio do que se utilizava no incio
do seu uso clnico que era a presso negativa.
Dessa forma, pode-se dividir a ventilao da
presso positiva em quatro fases: (Figura 8.2)
1. Fase inspiratria;
2. Mudana da fase inspiratria para a fase
expiratria;
3. Fase expiratria;
4. Mudana da fase expiratria para a ins-
piratria;
O ventilador pode ser classicado:
a) Quanto forma de insuao do gs:
Gerador de uxo constante: vence
qualquer obstculo e interrompido
apenas quando o volume desejado
for alcanado, o uxo no pode ser
alterado durante a insuao.
Gerador de fora constante: o u-
xo ser varivel com as condies de
complacncia e resistncia estando
vulnerveis as modicaes da me-
cnica respiratria.
O
observao
Atualmente, o uxo decrescente obtido atravs de um
sistema eletrnico aplicado diretamente na sada de
um gerador de uxo constante, fechando esse ltimo
de modo estereotipado, sempre do mesmo modo, ciclo
a ciclo. Desse jeito obtm-se eletronicamente um uxo
em desacelerao.
b) Quanto ciclagem (passagem da fase
inspiratria para expiratria)
Volume: transdutores de uxo acopla-
dos a circuitos eletrnicos monitoram
o volume insuado e interrompem a
insuao ao detectar o volume prees-
tabelecido.
Presso: um sistema de membrana
acoplada a um dispositivo que in-
terrompe a insuao medida que
aumenta a presso nas vias areas e
circuito respiratrio.
Tempo: nos aparelhos modernos a
contagem de tempo feita por cir-
cuitos eletrnicos que interrompem
a insuao.
Fluxo: atravs de transdutores de
uxo e circuitos eletrnicos interrom-
pem a insuao quando a velocida-
Figura 8.2 Fases do ciclo respiratrio.
Fluxo = 0
Tempo
4
1
2
3
4
Curva de fluxo Ventilao controlada por volume
72
de de enchimento dos pulmes caem
abaixo de um valor predeterminado.
c) Quanto forma de desinsuao do gs:
Passiva: no h interveno do ven-
tilador, ZEEP (zero end expiratory
pressure).
Modulada: o aparelho permitir
a desinsuao passiva at certo
ponto, a partir do qual deixar um
volume residual nos pulmes. PEEP
(positive end expiratory pressure).
Ativa: aspirao de volume por me-
canismo de Venturi. NEEP (negative
end expiratory pressure).
d) Classicao segundo a ciclagem E/I
(disparo):
Assistores: dispositivo sensvel a
presso ou uxo detecta esforo do
paciente.
Controladores: mecanismo de tem-
po para incio do ciclo pelo aparelho.
Assisto-controladores: funciona
nos dois modelos descritos ante-
riormente.
Regulando os
ventiladores articiais
Os parmetros fundamentais so: volume
corrente, relao I/E e frequncia respiratria.
1. Frequncia respiratria: Tabela de
frequncia respiratria para diferentes
idades
Neonatos (0 a 28 dias) 40 a 60 ciclos por minuto
Lactentes (29 dias a 1 ano) 30 a 40 ciclos por minuto
Crianas (1 a 12 anos) 20 a 30 ciclos por minuto
Adultos (acima de 12 anos) a 20 ciclos por minuto
2. Relao I/E sugerida:
crianas 1:1
adultos 1:2
idosos 1:3

3. Volume corrente (varia com situaes
clnicas especcas):
Adulto 10 ml/kg de peso
Crianas 7 ml/kg de peso
O ideal seria voc encontrar esses pa-
rmetros fundamentais no painel do ven-
tilador. Porm em muitos ventiladores
voc precisar regul-los com parmetros
indiretos.
Esses parmetros, obviamente, so ini-
ciais e devem ser modicados na evoluo
especca de cada paciente.
Exemplo:
Lactente com 11 meses de vida e 9 kg
necessita de ventilao mecnica.
Pelas nossas sugestes, os parmetros
fundamentais seriam:
Frequncia respiratria: 30 ipm
Volume corrente: 7ml/kg de peso
(9 kg), logo, 63 ml
Relao I/E = 1/1
Voc saberia calcular o tempo inspira-
trio e o expiratrio para colocar no painel
de um respirador?
Acompanhe.
1. Qual o tempo total de cada ciclo?
Se a frequncia 30/minuto, cada ciclo
inteiro ter 2 segundos.
2. A relao 1/1 (lactente), logo, 1 se-
gundo para o tempo inspiratrio e 1
segundo para o tempo expiratrio.
3. Voc saberia calcular o uxo inspirat-
rio necessrio para a ventilao dessa
criana?
73
Acompanhe.
1. Qual o volume corrente que devemos
oferecer criana?
7ml/kg de peso, logo 63 ml. Sabe-
mos que o tempo inspiratrio 1 se-
gundo. Portanto, precisamos ofertar
63 ml/s. Em 1 minuto (60 segundos)
precisaremos ofertar 60 x 63 = 3.780
ml/minuto, ou seja, 3, 8 litros/minu-
to ser o uxo em l/min.
Controles de segurana
dos ventiladores
So sistemas dos aparelhos para evitar hi-
poventilao e barotrauma.
Os ventiladores volumtricos possuem
um controle de segurana que estabelece
um limite para a presso gerada na insu-
ao, esse dispositivo permite um vaza-
mento do excesso de volume para evitar o
barotrauma. (Figura 8.1)
Diversos outros controles de segurana
esto presentes nos ventiladores modernos
como, por exemplo, o controle do tempo
de apneia que faz o aparelho assumir o
controle da ventilao quando o paciente
em modo assistida ou espontnea entra em
depresso respiratria.
Apresentao grca dos
sinais de presso, uxo e
volume no tempo
Agora que voc j entendeu o funciona-
mento bsico de um ventilador articial
moderno, acompanhe a representao gr-
ca do uxo, da presso e do volume de
um paciente em ventilao mecnica.
Suponhamos um paciente em ventila-
o mecnica controlada em que o uxo
constante ofertado pelo aparelho seja de 60
l/min de forma constante durante a fase da
inspirao. Vamos xar o tempo de dura-
o da inspirao em 1 segundo. Verique
na Figura 8.3 como caria sua representa-
o grca nessa fase.
Abre-se a vlvula de uxo, inicia a fase
inspiratria (setas):
Ao nal da fase inspiratria, a vlvula
de uxo fecha-se e, ento, aberta a vl-
vula de exalao. Nesse momento o uxo
zero. (seta)
A prpria fora gerada pela entrada do
gs no sistema respiratrio e suas proprie-
dades elsticas geram uma fora motriz
para o uxo, o seu valor numrico vai de-
pender da magnitude dessas propriedades
no paciente e agora em sentido contrrio
(negativo na representao grca) aban-
dona os pulmes, at atingir novamente o
valor zero que indica o esvaziamento total
dos pulmes do paciente.
Vamos agora representar o grco do
volume ao longo do tempo.
O volume a integral do uxo em relao
ao tempo, ou seja, a rea entre a curva do
uxo no tempo. Se o uxo de 60 l em 1 mi-
nuto, ou transformando em litros por segun-
do, o aparelho fornecer 1 litro em 1 segundo
para a fase da inspirao de forma constante.
O aumento do volume ser, linear,
constante ao longo da fase inspiratria de 1
segundo at atingir 1 litro nos pulmes do
paciente. (Figura 8.4)
de uxo fecha-se e, ento, aberta a vl-
vula de exalao. Nesse momento o uxo
zero. (seta)
Com a abertura da vlvula de exalao,
inicia-se o esvaziamento do pulmo. Ob-
serve que a forma da curva de volume na
fase expiratria (seta) no linear. Durante
a fase expiratria o volume diminui de for-
ma exponencial.
74
Vamos agora representar o grco da
presso ao longo do tempo (Figura 8.5).
Quando da abertura da vlvula de
fluxo, no incio do fluxo inspiratrio, h
um aumento repentino da presso que
corresponde presso necessria para
vencer as foras contrrias ao movimen-
to dos gases atravs das vias areas (seta
preta). medida que o sistema respi-
ratrio se expande com suas estruturas
elsticas, h um aumento progressivo
da presso at atingir o seu ponto m-
ximo (presso de pico) ao final da fase
inspiratria com o volume mximo no
sistema.
de uxo fecha-se e, ento, aberta a vlvula
de exalao. Nesse momento o uxo zero.
Observe que ao nal da fase expiratria
podemos manter uma presso na via area,
mantendo a vlvula de exalao apenas par-
cialmente fechada, mantendo um pequeno
volume de gs dentro dos pulmes. A presso
expiratria dessa forma mantida positiva ao
nal da expirao e no com valor zero, PEEP
(positive end expiratory pressure).
Agora, para entendermos os valores
numricos gerados com o exemplo, vamos
aprender os conceitos fundamentais da
ventilao mecnica.
Fluxo = 0
Tempo
Ventilao espontnea
Ventilao controlada por volume
Fluxo = 0
Tempo
0 1 s
Final da insp
60 L/min
Figura 8.3 Curvas de uxo x tempo.
75
Figura 8.5 Volume x Tempo.
Figura 8.4 Presso x Tempo.
Figura 8.6 Preso x Tempo.
Presso = 0
Volume zero
Tempo
Ventilao espontnea
Ventilao controlada por volume
Final da expirao
Fase expiratria
1s
Curva de volume/tempo
Tempo
60 Volume 1 litro
25
20
15
10
5
0
5
PEEP = 2 cmH
2
O
Ppico
cmH
2
O
76
Conceitos fundamentais
Resistncia do sistema
respiratrio
A resistncia total do sistema respiratrio
durante a respirao com presso positiva
a soma da resistncia da caixa torcica, aos
tecidos pulmonares e ao uxo areo do gs
insuado (80% da resistncia total).
De maneira genrica podemos entender
que necessria uma presso para alterar o
volume pulmonar (presso elstica) e outra
para gerar o uxo (presso resistiva).
A resistncia exercida sobre um gs que
passa dentro de um tubo relaciona a dife-
rena de presso entre dois pontos distintos
desse tubo e o uxo do gs.
Rtubo = (PA PB)/Fluxo
Nas vias areas do paciente em venti-
lao mecnica com uso do tubo endotra-
queal, considera-se a presso exercida o
ponto A, a presso traqueal e a presso
intrapulmonar alveolar o ponto B.
(Rv = (Pt Palv)/Fluxo
Pt = Presso traquial
Conhecendo as presses traqueais e al-
veolar para um determinado uxo, calcula-
-se a resistncia das vias areas do paciente.
A
ateno
1. No esquea que uxos diferentes estaro relaciona-
dos a presses em cada ponto diferente e logo para
resistncias diferentes. Portanto, cada uxo tem sua
resistncia. Mudou o uxo do ventilador? Logo esta-
mos diante de outra resistncia.
2. No caso de uxos ofertados pelos ventiladores, no
constantes, por exemplo, decrescentes, a resistncia
varia durante a fase inspiratria.
3. Esse aumento da resistncia com a elevao do
uxo explicado pelo estabelecimento de um uxo
turbulento que se relaciona com a densidade do gs
e o atrito com as paredes do tubo (tubo + via area)
Lembre-se que a resistncia total do pa-
ciente em ventilao mecnica a ser consi-
derada a resistncia do circuito somado a
resistncia do sistema respiratrio.
Considerando a fase inspiratria rela-
cionada a um uxo constante, a resistncia
das vias areas medida da sada do tubo
endotraqueal at os alvolos a presso re-
sistiva das vias areas.
ATMOSFERA
PB = ZERO
PA
Res = (PA PB)/Fluxo
TUBO TRAQUEAL
MANMETRO
FLUXO
Resistncia
Figura 8.7 Representao esquemtica da resistncia.
77
Realizando uma pausa inspiratria e
analisando a curva presso/tempo, deter-
minam-se os componentes da resistncia
do sistema respiratrio. (Figura 8.8)
O componente P. abaixo compreende
as foras elsticas. Viscoelstica e as desi-
gualdades no constantes de tempo.
Valores normais da
resistncia do sistema
respiratrio
Como a resistncia varia com o uxo, os
valores de 0,5 a 2,5 cmH
2
O/l/s so conside-
rados normais para o adulto dependendo
do uxo considerado.
H um clculo para estimativa da resis-
tncia do sistema respiratrio na criana de
7 a 12 anos.
Rva = 16,9 (0,089 x H) cmH
2
O/l/s
Outra considerao importante em
relao resistncia das vias areas que
com a compresso dinmica das vias a-
reas na expirao com consequente dimi-
nuio do raio das vias areas, a resistncia
das vias areas maior na expirao. Ob-
serve na Figura 8.9 que a medida que o
volume pulmonar diminui a resistncia
tende ao innito.
Pico Componente
Resistivo
Presso nas
vias areas
Tempo
P1 componente adicional
P2
Figura 8.8 Grco de presso x tempo, modo
volume controlado com onda de uxo quadrada.
4
3
RVA
Volume pulmonar (L)
0 2 4 6 8
Conduvncia
C
o
n
d
u
v
n
c
i
a

(
L
/
s
/
c
m
H
2
O
)
2
1
4
3
2
1
R
e
s
i
s
t
n
c
i
a

d
a
s

v
i
a
s

a
r
e
a
s

(
c
m
H
2
O
/
L
/
s
)
Figura 8.9 Relao entre volumes pulmonares e variaes na resistncia e condutncia das vias areas.
78
As medidas da resistncia respiratria
na prtica clnica sero abordadas no ma-
nual de sioterapia.
Complacncia do
sistema respiratrio
Agora vamos desenvolver o conceito de
complacncia do sistema respiratrio.
O volume pulmonar que expande os
pulmes durante a fase inspiratria gera
uma fora contrria e proporcional defor-
mao produzida nas estruturas elsticas
do sistema respiratrio. Essa fora distri-
buda pela rea de superfcie do pulmo
gera uma presso intrapulmonar.
Imagine os tecidos dos pulmes e do
trax (bras elsticas) como molas disten-
didas por uma fora externa (musculatura
da inspirao), quando essa fora cessa os
tecidos (sistema respiratrio retorna po-
sio original).
A relao da variao entre o volume ins-
pirado e essa presso intrapulmonar gerada
a complacncia do sistema respiratrio.
Portanto, quanto maior a complacncia,
mais distensvel ser o sistema e, quanto
menor a complacncia, mais rgido (duro)
ser o sistema.
Caso haja PEEP (presso expiratria
positiva no nal da expirao), ela deve
ser descontada da presso elstica. (J que
est sendo somada a presso nal, pres-
surizando o sistema, sem se relacionar a
presso gerada pela insuao pulmonar.)
O PEEPi, caso houver, tambm deve ser
subtrado.
Complacncia esttica do
sistema respiratrio
a soma das complacncias estticas da
caixa torcica e pulmonar
Cest, sr = Cpulm + C cx
Cest, Sr complacncia esttica do sistema
respiratrio (100 ml/cmH
2
O); Cpulm
complacncia pulmonar (200 ml/cmH
2
O);
Ccx complacncia da caixa torcica
Cest, Sr = Vol/Ppla-PEEP
Ppla presso de plat
Complacncia dinmica
do sistema respiratrio
um ndice dinmico da relao presso-
-volume, dividindo-se o volume fornecido
pelo ventilador pelo pico de presso das via
areas menos a PEEP.
Cdin, Sr = VC/(Ppico-PEEP)
Constante de tempo
O produto da resistncia da via area e da
complacncia esttica dene a constante de
tempo.
A
ateno
1. As medidas da complacncia esttica so realizadas
com a utilizao de pausa ao longo do ciclo respira-
trio (uxo zero) e o paciente com bloqueio neuro-
muscular ou profundamente sedado.
2. A complacncia depende do volume pulmonar total,
mais fcil encher o pulmo normal de uma pessoa
com grande volume pulmonar, do que encher um
pulmo tambm normal de uma pessoa com menor
volume pulmonar. A complacncia na criana me-
nor que no adulto.
3. Entre 25% e 75% da capacidade pulmonar total, a
complacncia do sistema respiratrio constante.
4. A presso ao nal da expirao pode no voltar a
zero, nesse caso a uma outra varivel pressrica
PEEPi (presso residual nas vias areas ao nal da
expirao) que tambm deve ser subtrada da pres-
so elstica.
79
A constante de tempo traduz a veloci-
dade com que uma unidade pulmonar se
enche ou se esvazia.
= Rva Cst
Fica fcil para o leitor perceber que
quanto maior a complacncia, menor a
presso elstica desenvolvida e menor a
fora motriz para o esvaziamento. E quanto
maior a resistncia, menor o uxo para de-
terminada presso elstica.
Por outro lado, se uma determinada
unidade alveolar tem uma constante de
tempo aumentada necessitaria de mais
tempo para encher do que outra. Essa si-
tuao causa dentro dos pulmes altera-
es na distribuio gasosa.
Sendo o esvaziamento pulmonar um
modelo exponencial com a necessidade de
cinco constantes de tempo para o seu es-
vaziamento, possvel o clculo do tempo
expiratrio necessrio para seu total esva-
ziamento.
Equao geral da ventilao
Depois das consideraes dos conceitos de
resistncia, complacncia, possvel du-
rante a fase inspiratria com o paciente em
ventilao controlada, calcular a medida da
presso da via area realizada na entrado do
tubo endotraqueal:
4
Pva = Pres + Pel + PEEP = Rva.uxo
+ volume/Csr + PEEP
Pva Presso das vias areas; Pres Presso
resistiva; Rva Resistncia das vias areas;
Csr Complacncia do sistema respiratrio
Ao nal da fase inspiratria, com o fe-
chamento da vlvula de uxo e a abertura
da vlvula de exalao, a fora motriz para
o uxo expiratrio igual a presso elstica
no interior dos pulmes sendo possvel o
clculo do uxo expiratrio no incio da
expirao.
Rva = Pel/uxo
Exerccios
Considere o paciente A em modo contro-
lado a volume sendo ventilado com os se-
guintes parmetros:
a) Fluxo inspiratrio constante de 30 l/min
(quadrado)
b) Volume corrente de 500 ml
c) PEEP = 5 cmH
2
O
d) Tempo inspiratrio de 1 segundo
e) Tempo expiratrio de 2 segundos
Considere as seguintes caractersticas da
mecnica respiratria:
a) Resistncia de 10 cmH
2
O/l/s
b) Complacncia de 0,1 l/cmH
2
O
Calcule a presso da via area medida
na entrada do tubo endotraqueal de um pa-
ciente em ventilao mecnica, controlada
e com bloqueio neuromuscular completo
com uxo constante durante a inspirao.
Imagine o incio do ciclo no instante T1.
a) Calcule a Pva no instante T1
b) Calcule a presso da via area no nal
da inspirao. (Presso de pico)
c) Calcule o uxo expiratrio no incio da
expirao
d) Calcule a constante de tempo expira-
tria e o tempo necessrio para o total
esvaziamento dos pulmes do pacien-
te considerando a vlvula de exalao
ideal (no oferece resistncia)
Respostas dos exerccios
a) Vamos recordar a equao do movi-
mento (simplicao do modelo, con-
siderando unicompartimental)
80
Pva = Pres + Pel + PEEP = Rva uxo +
volume/Csr + PEEP
No instante T
1
o volume zero, no h
presso elstica apenas resistiva, ento
Pva = Rva uxo + zero + PEEP
(uxo em litros por segundo)
Pva = 10.0,5 + 5 = 10 cmH
2
O
b) Ao nal da inspirao
Pva = Pres + Pel = 10.0,5 + 0,5/0,10 + 5 =
Pva = 15 cmH
2
O
c) No incio da expirao:
Supondo resistncia, inspiratria igual
a expiratria:
Rva =
Pel
Fluxo exp.
Fluxo exp =
Vol/Csr
Rva
Fluxo exp. = 0,5 L/s
d) T = Rva csr
T = 10 0,1
1s
1. Munechika M. Ventiladores de presso positiva:
classicao e funcionamento. Rev Bras Anes-
tesiol. 1996;46(3):175-86.
2. Stoller JK. Physiologic rationale for resting the
ventilatory muscles. Resp Care. 1991;36:290-6.
3. Mushin WW, Rendell-Baker L, Thompson PW,
Mapleson WW. Automatic ventilation of the
lungs, 3st ed. Oxford: Blackwell; 1980. p. 887.
4. Rossi A, Gottifried SB, Zocchi L, et al. Measure-
ment of static compliance of the total respira-
tory system in patients with acute respiratory
failure during mechanical ventilation. Am Rev
Resp Dis. 1985;131:672-7.
5. Bonassa J. Mathematical model for a new
mode of articial ventilation: volume assisted
pressure supported ventilation a compara-
tive study. Art Org. 1965;19:256-62.
6. Piskounov N. Clculo diferencial e integral.
3 ed. Porto: Lopes da Silva; 1977. p. 131-3.
7. Bates JHT, Rossi A, Milic Emili J. Analisys of
the behavior of the respiratory system with
constant inspiratory ow. J Appl Physiol.
1985;58:1840-8.
8. Chatburn RL. A new system for understand-
ing mechanical ventilators. Respir Care. 1991;
36:1123.
Papel do Enfermeiro
no Paciente sob
Ventilao Mecnica
Introduo
Ao abordar as orientaes prticas para a enfermagem na ventilao mecnica
(VM) invasiva e no invasiva, no podemos, nem to pouco devemos, faz-lo
sem lembrar o aparato legal que se aplica a esta prosso associados parte tc-
nica como: indicaes de VM, sistematizao da assistncia de enfermagem nos
diferentes momentos da VM, complicaes, aes para o controle de infeco e
cuidados com o aparelho.
Comumente, a VM aplicada em pacientes graves internados em unida-
de de terapia intensiva (UTI), mas tambm utilizada durante o transporte
pr-hospitalar e servios de home care. uma forma de suporte ventilatrio,
caracterizada pela administrao de presso positiva intermitente ao sistema res-
piratrio usando, na VM invasiva, prteses (tubo orotraqueal ou nasotraqueal e
traqueostomia), promovendo a ventilao e a oxigenao ao portador de insu-
cincia respiratria de qualquer etiologia, pelo tempo que for necessrio para a
reverso do quadro
1
.
A Ventilao Mecnica no Invasiva por Presso Positiva (VNIPP) muito
difundida e benca para portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica e
casos de insucincia respiratria aguda por edema pulmonar cardiognico, por
no necessitar de prtese invasiva, diminuindo assim a mortalidade e custos de
internao
2
.
A enfermagem moderna acredita ser obrigao de cada prossional de sua
equipe contribuir para o crescimento e a renovao dos conhecimentos de sua
rea. Durante seu atendimento, tem de observar e criticar a ecincia dos mto-
dos e tcnicas que utiliza como estratgia para a aplicabilidade de uma assistn-
cia de enfermagem, a partir do conhecimento cientco
3
.
A partir deste pensamento, na dcada de 1980, o planejamento da assistn-
cia torna-se uma imposio legal por meio da lei do Exerccio Prossional n.
7.498, art. 11: O enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, caben-
do-lhe privativamente: c) planejamento, organizao, coordenao, execuo e
avaliao dos servios da assistncia de enfermagem
4-5
.
Reforando a importncia e necessidade de se planejar a assistncia de en-
fermagem, a Resoluo COFEN n. 272/2002, art. 2 arma que: A implemen-
81
Sibila Lillian Os Denise Colosso Rangel
c
a
p
t
u
l
o
9
82
relacionadas (investigao, diagnstico de
enfermagem, planejamento, implementa-
o e avaliao) visando assistncia ao ser
humano
7
.
Nos captulos seguintes, faremos um
paralelo entre a assistncia de enferma-
gem e ventilao mecnica enfatizando os
pontos importantes para sua execuo na
prtica diria da enfermagem.
tao da Sistematizao da Assistncia de
Enfermagem SAE deve ocorrer em toda
instituio da sade, pblica e privada
6
.
A aplicao do processo de enfer-
magem proporciona ao enfermeiro a
possibilidade da prestao de cuidados in-
dividualizados, centrada nas necessidades
humanas bsicas. Este denido como a
dinmica das aes sistematizadas e inter-
1. Barbas CSV, et al. Ventilao Mecnica Con-
vencional. In: Knobel, E Condutas no
Paciente Grave, 3. ed. So Paulo: Atheneu,
2006; cap. 35, p. 501-507.
2. Amorin F, Barros O, Pereira Junior EFM, et al.
Ventilao No Invasiva. In: Guimares HP,
Orlando JMC, Falco LF. Guia Prtico de UTI.
So Paulo, Atheneu: 2008; Seo 6, p. 557-565.
3. Andrade AC. A enfermagem no mais uma
prosso submissa. Rev Bras de Enf. jan-fev
2007;60(16):96-8.
4. Brasil Lei n. 7.498/86, de 25 de junho de
1986, dispe sobre a regulamentao do
exerccio da Enfermagem e d outras provi-
dncias. Braslia, Governo Federal, 1986.
5. Conselho Federal de Enfermagem. (COFEN/
BR) Cdigo de tica dos Prossionais de
Enfermagem. Rio de Janeiro: Grca COFEN;
2000.
6. Conselho Federal de Enfermagem (COFEN/
BR) Resoluo n. 272/2002, dispe sobre a
Sistematizao de Assistncia de Enfermagem
SAE nas Instituies de Sade Brasileira.
Disponvel em: htpp://www.portalcofen.com.
br/novoportal.
7. Backes DS, Esperana MP, Amaro AM, et
al. Sistematizao da Assistncia de Enfer-
magem: percepo dos enfermeiros de um
hospital lantrpico, Acta Sci. Health Sci.
2005;27 (1):25-29.
Prteses, Material
e Equipamentos
na Ventilao
Mecnica (VM)
Prteses
Prteses utilizadas para instalao da ventilao mecnica no
invasiva por presso positiva (VNIPP)
denida como uma tcnica de VM com presso positiva sem utilizar prtese
invasiva (tubo orotraqueal, nasotraqueal ou traqueostomia) utilizada em pa-
cientes com insucincia respiratria aguda (IRpA) ou crnica agudizada pelos
mesmos aparelhos de VM invasiva ou de aparelhos prprios para a VNIPP
1, 2, 3
.
Tem como objetivo diminuir o trabalho muscular, melhorar a troca gasosa
por recrutamento de alvolos hipoventilados, manter as barreiras de defesa natu-
ral, diminuir a necessidade de sedao, reduzir o perodo de VM e, ainda, pode
evitar a intubao orotraqueal e suas complicaes
4
.
O sucesso da aplicao da VNIPP est baseado em avaliao criteriosa dos
pacientes, sendo contraindicado nas seguintes situaes:
TABELA 10.1 Contraindicaes para o uso da ventilao no invasiva com presso
positiva
1
.
Diminuio da conscincia, sonolncia, agitao, confuso ou recusa do paciente
Instabilidade hemodinmica com necessidade de medicamento vasopressor, choque (presso arterial
sistlica < 90mmHg), arritmias complexas
Obstruo de via area superior ou trauma de face
Tosse inecaz ou incapacidade de deglutio
Distenso abdominal, nuseas ou vmitos
Sangramento digestrio alto
Infarto agudo do miocrdio
Ps-operatrio recente de cirurgia de face, a via area superior ou esfago
O Uso de VNIPP controverso: ps-operatrio de cirurgia gstrica, gravidez
83
Sibila Lillian Os
c
a
p
t
u
l
o
10
84
O xito de qualquer protocolo de
VNIPP depende fundamentalmente da dis-
ponibilidade de enfermeiros, sioterapeu-
tas e mdicos experientes
5, 6
.
O procedimento pode ser aplicado
conectando o ventilador a mscaras nasal,
oronasal, facial total ou capacete, adaptadas
ao rosto por um xador prprio para este
m, feito por tiras ou faixas elsticas. As
vantagens e desvantagens, de tais mscaras,
esto descritos na Tabela 10.2.
A escolha da mscara adequada deve
levar em considerao uma boa interface
entre o paciente e o ventilador, menor vaza-
mento de ar e permitir o melhor conforto
do paciente com o mtodo. Podem ser fei-
tas de polivinil, de silicone ou gel, sendo as
mais confortveis aquelas que so produzi-
das com gel
2, 3, 6
.
Diversas modalidades de suporte ven-
tilatrio podem ser utilizadas na ventilao
no invasiva, as mais comuns so a venti-
lao com presso positiva contnua nas
vias reas (CPAP), presso de suporte com
presso positiva ao nal da expirao (PSV
+ PEEP) e ventilao com presso positiva
bifsica nas vias areas (BIPAP)
1, 2
.
Prteses utilizadas para
instalao da ventilao
mecnica invasiva
Tubo orotraqueal (TOT)
A necessidade de suporte ventilatrio in-
vasivo utilizando aparelho de VM requer
acesso especial ao trato respiratrio po-
dendo ser feito pela introduo de prtese
articial via nasofaringe ou orofaringe at a
traqueia, denominados assim de intubao
orotraqueal ou intubao nasotraqueal, in-
dicadas nos casos onde houver necessida-
TABELA 10.2 Vantagens e desvantagens das mscaras para VNIPP
1, 2
.
Tipo de mscara Vantagens Desvantagens
Oronasal Melhor aceitaco Selecionar tamanho adequado a face para
evitar leses de pele
Nasal Menor tamanho
Mais confortveis
Menor espao morto
Menor sensao de claustrofobia
Permite tosse com expectorao
Permite ingesto oral
Indicadas em situao de apneia do sono
Mal toleradas nos casos de insucincia
respiratria aguda
Facial total Menor incidncia de leses de pele
Menor vazamento
Possibilita uso de maiores presses inspiratrias
Espao morto de aproximadamente 250ml
Pode causar sensao de desconforto
No permite ingesta alimentar
Capacete No causam leses de pele
Fcil adaptao do paciente
Grande espao morto e parede complacente
levam, reinalao de CO
2
Difcil avaliar volume corrente oferecido
Necessidade de maiores presses
inspiratrias para garantir a correo das
trocas gasosas
Rudo interno pode ser um limitante para
o seu uso
Prteses, Material e Equipamentos na Ventilao Mecnica (VM)
85
de de manter a via area prvia e eciente
para manuteno da assistncia ventilatria
adequada.
Os dispositivos para o procedimento
evoluram nos ltimos anos, no incio eram
confeccionados de borracha e, atualmente,
de cloreto de polivinila ou silicone refora-
do com arame, podendo ser de um ou dois
lumens em casos especcos. Apresentam
uma ta lateral que facilita sua identica-
o radiolgica, uma escala em centmet-
ros que inicia na ponta distal na traqueia
e a indicao do seu dimetro prximo a
ponta proximal. A numerao do dimetro
varia de 6,5 a 9,5mm, sendo utilizados em
mulheres adultas na numerao de 7,0
a 8,5mm e para homens adultos de 8,0 a
9,5mm.
A escolha do tipo de dispositivo (mais
conhecido como tubo) e da via de acesso
depende do paciente, patologia (clnica
ou trauma), procedimento cirrgico e dis-
ponibilidade na unidade. So indicados os
que contm na ponta distal um cuff que
impede a entrada de saliva e/ou contedo
gstrico no pulmo bem como escape de
ar, este balo pode ser controlado por uma
vlvula (ABS) em sua ponta proximal
7, 8
.
A indicao de intubao traqueal deve
ser avaliada seguindo rigorosos critrios e
sua colocao por tcnica assptica, pois
a quebra da barreira de proteo e acesso
direto ao sistema pulmonar causa suscepti-
bilidade a infeces e complicaes adicio-
nais ao paciente
9, 10
.
Traqueostomia (TQT)
A TQT um procedimento cirrgico que
permite uma via de acesso ao trato respira-
trio objetivando a permeabilidade da via
area para paciente em VM ou no. uma
prtese pequena, curva, feita de cloreto de
polivinila, silicone ou metal, inserida entre
o terceiro e quarto anel traqueal.
As numeraes mais comuns utiliza-
das nos adultos so: 6,5 a 9,0mm e com
exceo da prtese metlica, as outras pos-
suem vlvula (ABS) por onde se insua
o cuff, que assim como no TOT, tem por
nalidade impedir a entrada de saliva,
secrees gstricas e/ou sangue das vias
areas superiores para o pulmo.
As indicaes da TQT dependem de
alguns fatores como o tempo provvel de
VM (7 a 14 dias), nvel de conscincia, tipo
de trauma e doenas crnicas, podendo
ser eletiva, emergencial ou proltica. Tais
condutas contribuem para a diminuio da
mortalidade, tempo de internao em UTI
e de uso da VM
9, 11, 12
.
Materiais e equipamento
utilizados na VNIPP
Aps a seleo do paciente, a equipe deve
discutir sobre qual a melhor forma de ofe-
recer a VNIPP e qual o aparelho que ser
utilizado para este m, dentro das opes
disponveis na unidade. De acordo com es-
tas informaes, devem-se providenciar os
materiais da Tabela 10.3.
TABELA 10.3 Materias necessrios para ins-
talao de VNIPP
2, 5, 6
.
Mscara para VNIPP de tamanho adequado a face
do paciente
Fixador de mscara especco ao modelo selecionado
Circuito montado do aparelho selecionado
Protetores de pele (p. ex., placas de hidrocoloide) para
o caso de aplicao de mscara nasal ou oronasal
86
Materiais e equipamento
utilizados na VM
Tubo orotraqueal (TOT)
Para instalao do tubo orotraqueal sero
necessrios os materiais e equipamentos
descritos na Tabela 10.4.
TABELA 10.4 Materiais necessrios para ins-
talao de tubo orotraqueal (TOT)
7, 8, 9, 10, 13
.
Tubo traqueal de diversos tamanhos (adulto de 7,5 a 9,0 )
Fio guia com boto
Laringoscpio previamente testado
Equipamento de proteo individual para toda a
equipe: gorro, mscara, avental descartvel e culos
de proteo
Sonda de aspirao de tamanho adequado
Seringa de 20ml
Seringas de 10ml para medicao e gua destilada
para diluio
Luva estril e de procedimento
Medicaes para analgesia, sedao e curarizao
conforme protocolo da unidade e/ou prescrio mdica
Dispositivo para xar o tubo traqueal
Aspirador montado e testado
Coxim para auxiliar no posicionamento corporal do
paciente
Dispositivo bolsa-valva-mscara com reservatrio e
conectado a fonte de oxignio
Estetoscpio
Ventilador mecnico montado e testado
Traqueostomia (TQT)
A TQT um procedimento que deve ser
feito, preferencialmente, no centro cirr-
gico, para disponibilizar equipe cirrgica
as condies adequadas de equipamentos e
materiais. Porm diversas condies e cau-
sas podem impedir o transporte, o que pode
levar necessidade de se realizar o proce-
dimento beira do leito. Nestas condies,
o enfermeiro deve estar apto para preparar
o material necessrio para a realizao da
interveno com os melhores recursos dis-
ponveis
12
. Os materiais necessrios para
realizao do procedimento, nesta condio,
esto especicados na Tabela 10.5.
TABELA 10.5 Materiais necessrios para rea-
lizao de TQT beira do leito.
01 mesa de Mayo
01 mesa auxiliar
01 pacote cirrgico (contendo mnimo campo cirrgico
e aventais estreis)
Fios de sutura de nylon e cat-gut de diversas
numeraes
Cnulas de TQT de diversas numeraes
Antissptico conforme protocolo da unidade
Pacotes de gaze estril
Material cirrgico de pequena cirurgia
EPIs: avental descartvel, culos de proteo, mscara
descartvel e luva de procedimento (as luvas devem
ser utilizadas por toda equipe)
Luvas estreis de diversos tamanhos
Lminas de bisturi de numeraes diversas
Fixador para cnula de TQT
Espao morto de 20cm
01 Sonda de aspirao de tamanho adequado aps
avaliao prvia
Bolsa valva-mscara conectada a rede de oxignio
Quanto troca da cnula de TQT, o en-
fermeiro dever providenciar os seguintes
materiais (Tabela 10.6):
Prteses, Material e Equipamentos na Ventilao Mecnica (VM)
87
TABELA 10.6 Materiais necessrios para troca da cnula de traqueostomia.
01 cnula de TQT da mesma numerao da em uso pelo paciente
01 cnula de TQT uma numerao menor que a em uso pelo paciente
EPIs: avental descartvel, culos de proteo, mscara descartvel e luva de procedimento (as luvas devem ser utilizadas
por toda equipe)
01 sonda gstrica de tamanho adequado aps avaliao prvia
01 sonda de aspirao de diversos tamanhos
Luva estril para o prossional que realizar a troca da cnula
01 tubo de lidocana gel (primeiro uso)
01 seringa de 10ml
01 lmina de bisturi
Fixador para cnula de TQT
Bolsa valva-mscara conectada a rede de oxignio
Material de intubao pronto para uso
1. Serufo JC, Guimares RES, Teixeira GANM.
Intubao traqueal. In: Couto RC, Boto-
ni FA, Serufo JC, et al. Ratton: Emergncias
mdicas e terapia intensiva. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2005; p. 4-7.
2. Amorin F, Barros O, Pereira Junior EFM, et
al. Ventilao No Invasiva. In: Guimares
HP, Orlando JMC, Falco LF. Guia Prtico de
UTI. So Paulo: Atheneu, 2008; Seo 6, p.
557-565
3. Bueno MAS, Rodrigues Junior M, Eid RAC,
et al. Ventilao No Invasiva. In: Knobel E.
Condutas no paciente grave. 3. ed. So Paulo:
Atheneu, 2006; p. 489-499.
4. Rahal L, Garrido AG, Cruz JR. Ventilao
Mecnica no invasiva: quando utilizar. Rev
Assoc Med Bras. 2005;51 (5):241-245.
5. Gay PC Mechanical Ventilaion Part II:
Noninvasive Mechanical Ventilation for the
Adult Hospitalizad Patient. In: Irwin RS,
Pippe J Irwin ande Rippes Intensive Care
Medicine. 6. ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2008; p. 660-676.
6. Reis MAS. Ventilao no invasiva. In: Cou-
to RC, Botoni FA, Serufo JC, Nogueira JM,
et al. Ratton: Emergncias mdicas e terapia
intensiva. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2005; p. 302-317.
7. Kaur S, Heard SO. Airway Management and
Endotracheal Intubation. In: Irwin RS, Rip-
pe J Irwin and Rippes Intensive Care Medi-
cine. 6. Ed. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins, 2008; p. 3-18.
8. Chiarantano CS, Maruoka PF, Fioretto JR.
Intubao endotraqueal na UTI. In: Gui-
mares HP, Falco LFR, Orlando JMC. Guia
prtico de UTI. So Paulo: Atheneu, 2008; p.
75-85.
88
9. Charlebois DL, Earven SS, Fisher CA, et al.
Cuidado ao paciente: sistema respiratrio.
In: Morton PG, Fontaine DK, Hudak CM,
et al. Cuidados crticos de enfermagem:
uma abordagem holstica. 8. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2007; p. 526-
575.
Intubao traqueal. In: Couto RC, Botoni
FA, Serufo JC, et al. RAtton: Emergncias
Mdicas e Terapia Intensiva. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2005; p.4-7.
11. Goldwasser R, Farias A, Freitas EE, et al. III
Consenso de Ventilao Mecnica Desma-
me e interrupo da ventilao mecnica. J
Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):128-136.
12. Kopec SE, McNamee CJ. Tracheostomy. In:
Irwin RS, Rippe J. Irwin and Rippes Intensive
Care Medicine. 6. Ed. Philadelphia: Lippin-
cott Williams & Wilkins, 2008; p. 112-123.
13. Alves DSS, Magueta AC, Bastos E. Intubao
traqueal. In: Knobel E, Laselva CR, Moura
Junior DF. Terapia Intensiva: Enfermagem.
So Paulo: Atheneu, 2009; p. 117-126.
Intervenes de
Enfermagem para
Pacientes sob
Ventilao Mecnica
Sistematizao da assistncia de enfermagem (SAE)
Com frequncia o enfermeiro que detecta os primeiros sinais de incio da IRpA,
sendo essencial identicar qual paciente tem risco de desenvolv-la, monitori-
zar e avaliar frequentemente o estado respiratrio, realizar medidas preventivas
apropriadas que possam impedir ou eliminar a necessidade de VM, e organizar
o material necessrio para uma situao de urgncia
1
.
A SAE deve ser usada de forma dinmica, iniciando pela avaliao, diagnsti-
co, que a identicao de fatores de risco, diagnstico dos problemas atuais,
potenciais e identicao dos aspectos principais, passando para o planejamen-
to; implantao, onde sero determinadas as intervenes adequadas, que pos-
teriormente devem ser reavaliadas e modicadas quando necessrio, e chegando
evoluo, onde sero avaliados os resultados esperados e, assim, nalizados ou
modicados no plano assistencial
2
.
Nosso objetivo, neste captulo, no explicar detalhadamente sobre os pas-
sos da SAE, mais sim elencar intervenes de enfermagem frente ao paciente em
Dcit Ventilatrio com uso VM e VNIPP.
Intervenes de enfermagem na instalao da VM com uso de
Tubo Orotraqueal (TOT)
Na Tabela 11.1 so demonstradas passo a passo as intervenes de enfermagem,
bem como as fundamentaes cientcas para Instalao da VM com uso de
TOT.
89
c
a
p
t
u
l
o
11
90
TABELA 11.1 Intervenes de enfermagem para instalao de VM com uso de TOT
1, 3, 4, 5, 6, 7
.
Passo Interveno de enfermagem Fundamentao cientca
1.
Lavar as mos e colocar o equipamento de
proteo individual
A utilizao da tcnica de lavagem das mos pre-
venir processos infecciosos e os EPIs e possveis
acidentes ocupacionais equipe de sade
2.
Explicar ao paciente e aos familiares sobre o
procedimento que ser realizado
Estimular compreenso, diminuir ansiedade,
apreenso e desconforto causados pelo processo
3.
Retirar adornos e prteses dentrias Adornos e prteses dentrias podem dicultar o ato
da intubao orotraqueal (p. ex., obstruir passagem
do tubo ou a visualizao da cavidade)
4.
Realizar puno venosa e manter o acesso prvio O acesso venoso a via de acesso emergencial
para administrao de drogas e sedativos
5.
Manter monitorizao cardaca, oxmetro de pulso
e presso arterial no invasiva
Avaliar os parmetros clnicos do paciente
6.
Testar previamente com ar (sem contaminar) o cuff
do tubo traqueal que ser utilizado
Evitar repetir o procedimento desnecessariamente
em razo da falta de vericao do material a ser
utilizado
Detectar falhas no cuff
7.
Colocar o o guia dentro do lmen do tubo, sem
contaminar, e xar mantendo a ponta 2cm acima da
ponta distal do tubo
O material do o guia torna o tubo moldvel,
facilitando o posicionamento
8.
Posicionar o paciente em decbito dorsal, com a
cabea prxima a cabeceira do leito, que deve ser
retirada antes do procedimento
Este decbito facilita o posicionamento do prossio-
nal executante para o acesso a via area inferior
9.
Aspirar a cavidade oral do paciente Facilita a remoo de resduo e a visualizao da
cavidade para a introduo do tubo
10.
Pr-oxigenar utilizando a bolsa-valva-mscara A oferta de O
2
imprescindvel para manter as
funes vitais
11.
Posicionar com uso de coxins e realizar hiperexten-
so da cabea (se no houver contraindicao)
Tcnica sugerida para melhor visualizao do canal
das vias areas do paciente
12.
Observar, durante o procedimento, a saturao e a
frequncia cardaca
Manter a oferta de O
2
adequada e comunicar ao
mdico possveis oscilaes que o coloque em risco
de hipxia
13.
Auxiliar, se necessrio, na manobra de Sellick
(sempre aps a sedao e ventilao prvia)
Tem o objetivo de comprimir o esfago contra os
corpos vertebrais, colabando-o e facilitando a
visualizao da traqueia
14.
Retirar o o guia aps a intubao (enquanto outro
prossional mantm o TOT xo)
necessria a retirada do mesmo, pois sua
permanncia torna invivel a conexo com o
aparelho de VM
(Continua)
Intervenes de Enfermagem para Pacientes sob Ventilao Mecnica
91
TABELA 11.1 Intervenes de enfermagem para instalao de VM com uso de TOT
1, 3, 4, 5, 6, 7
.
15.
Conferir a altura da posio do tubo na marcao
de 22cm (tendo como base os dentes incisivos
centrais)
Manter o tubo no nvel traqueal e evitar a intubao
seletiva
16.
Insuar o cuff com aproximadamente 10ml de ar O cuff tem como objetivo impedir a entrada de
saliva, sangue e/ou contedo gstrico no pulmo
bem como escape de ar
17.
Conectar a bolsa-valva-mscara ligada ao O
2
ao
tubo e ventilar o paciente em uma frequncia de
aproximadamente 14irpm
A ventilao do paciente, neste momento, neces-
sria para manter o nvel de O
2
vivel, manter as
funes vitais e dever ser realizada at o momento
da instalao do aparelho de VM
18.
Realizar ausculta na seguinte sequncia: regio
epigstrica, base pulmonar esquerda, base pulmo-
nar direita, pice direito e pice esquerdo
Conrmar posicionamento TOT
19.
Realizar xao do TOT Evitar o deslocamento do tubo ou at mesmo
extubao acidental
20.
Conectar o paciente ao VM (previamente testado e
com parmetros iniciais previamente denidos)
Iniciar a terapia ventilatria no paciente aps
garantir uma via de acesso segura e permevel
21.
Realizar nova ausculta pulmonar completa Detectar se houve mobilizao do TOT durante
a xao
22.
Instalar dispositivo detector de gs carbnico (se
disponvel na unidade)
Assegurar posicionamento correto do TOT
23.
Conferir presso do cuff mantendo com o mximo
de 25mmHg.
O cuffometro garantir que a presso exercida
sobre os anis traqueais no cause iatrognias
(como a isquemia)
24.
Avaliar radiograa de trax realizada aps o
procedimento de intubao
Conrmar o posicionamento adequado do tubo
(ponta distal deve estar de 2 a 3cm acima da carina
da traqueia)
25.
Dar o destino adequado ao material utilizado Manter o ambiente organizado, deslocar o material
contaminado para o expurgo e ou lixo
26.
Lavar as mos. A utilizao da tcnica de lavagem das mos ir
prevenir processos infecciosos.
27.
Vericar presso arterial de 15 em 15 minutos na
primeira hora e de 30 em 30 minutos nas duas
horas seguintes (aps este perodo utilizar a rotina
ou conforme a gravidade do paciente)
Avaliar repercusso hemodinmica causada pela
presso positiva exercida pelo VM
28.
Registrar no pronturio o procedimento realizado
(como, por exemplo, parmetros do ventilador,
medicao, posio do TOT, presso do cuff
entre outros)
A documentao/registro dos dados fornece
informaes para avaliaes dirias da equipe de
enfermagem e proporciona dados que podero ser
estudados para aperfeioamentos dos cuidados de
enfermagem
(Continuao)
92
Considerar ainda as seguintes reco-
mendaes
1, 3, 4, 5, 6
:
a) Manter a monitorizao cardaca e ox-
metro de pulso antes e durante todo pe-
rodo em que utilizar o aparelho de VM
e pelo menos 24 horas aps o desmame:
b) Ao realizar a laringoscopia (e visualizar
as pregas vocais) que o mdico pode-
r denir o tamanho do tubo que ser
utilizado, que poder ser diferente do
preparado, por isso a importncia de
haver tubos de diversos tamanhos;
c) Pode ser necessrio aspirao da cavidade
oral para melhor visualizao, ento man-
tenha o material de aspirao preparado;
d) Caso no seja possvel a intubao em
30 segundos, interromper o ato e venti-
lar com bolsa-valva-mscara enquanto
revisa as etapas e monta um novo pla-
no de abordagem. O sucesso de nova
abordagem depender de muitas coi-
sas, menos de sorte;
e) Pode ser necessrio o esvaziamento
gstrico antes do procedimento de in-
tubao, mantenha material para son-
dagem gstrica preparado.
Intervenes de enfermagem
na instalao da VM com uso
de TQT
Aps a realizao do procedimento, ne-
cessrio utilizar um espao morto de 15 a
20cm entre a cnula de TQT e o conector
em Y do ventilador, enquanto o paciente
utilizar a VM ou mesmo suporte de oxig-
nio simples. O objetivo desta conduta
evitar que o peso do circuito do ventilador
desloque a cnula de TQT, que pode cau-
sar leso na traqueia por cisalhamento e at
mesmo decanulao acidental.
Intervenes de enfermagem na
instalao da VNIPP
TABELA 11.2 Intervenes de enfermagem para instalao da VNIPP
11, 12, 13, 14
.
1.
Lavar as mos e colocar o equipamento de
proteo individual
A utilizao da tcnica de lavagem das mos pre-
venir processos infecciosos e os EPIs e possveis
acidentes ocupacionais a equipe de sade
2.
Explicar ao paciente sobre o procedimento Estimular compreenso, diminuir ansiedade,
apreenso e desconforto causados pelo processo
3.
Conferir o funcionamento do aparelho Garantir uma adequada ventilao ao paciente,
livre de danos
4.
Avaliar nvel de conscincia utilizando Escala de
Coma de Glasgow
Obter parmetros para posterior comparao
5.
Avaliar pele da face e regio sacral antes e aps
o procedimento
Risco de desenvolver lceras por presso por
causa da mscara de VNIPP e da limitao de
movimentos
(Continua)
93
TABELA 11.2 Intervenes de enfermagem para instalao da VNIPP
11, 12, 13, 14
.
6.
Orientar o paciente sobre cuidados especcos:
* Respirar pelo nariz
* No falar durante procedimento
Evitar deglutio de ar e distenso abdominal
7.
Realizar propedutica abdominal Identicar alteraes preexistentes e ocorrncia de
deglutio de ar levando a distenso abdominal,
por conseguinte diculdade respiratria, assim
como vmito com risco de broncoaspirao
8.
Manter monitorizao cardaca e oxmetro durante
todo o procedimento
Avaliar eccia do procedimento por meio dos
parmetros clnicos
9.
Mensurar presso arterial antes de iniciar o
procedimento
Avaliar repercusses hemodinmicas
10.
Proteger a pele da face em local de contato
da mscara oronasal (base do nariz, poro do
zigomtico e queixo) com placas de hidrocoloide
Minimizar formao de lceras por compresso
11.
Proteger a regio superior da implantao da
orelha durante o uso de mscaras oronasal
Local de contato do dispositivo de xao que pode
causar leso na pele
12.
Conectar a mscara ao circuito do aparelho Montar o sistema de presso positiva
13. Ligar o aparelho Conferir o funcionamento
14.
Segurar a mscara gentilmente na face do paciente
at que ele se sinta confortvel
Avaliar condies de aceitao da VNIPP
15.
Acompanhar ajuste dos parmetros durante o
perodo de adaptao a mscara
Objetivo de melhorar padro respiratrio
16.
Fixar a mscara aps o paciente car em total
sincronia com o aparelho
Manter posicionamento correto e evitar perda
de presso
17.
Avaliar pontos de escape de ar na mscara Evitar perda de presso que inuencie no volume
corrente
18.
Atentar para escape de ar na regio orbital Evitar leso de crnea causada por ressecamento
19.
Reposicionar a mscara e as tiras de xao em
caso de grande escape de ar
Tentar reduzir a perda de presso mantendo o
conforto do paciente
20.
Nos pacientes com agitao, acompanhar a ad-
ministrao de sedao leve, conforme prescritos
pelo mdico
Manter paciente confortvel e sincrnico com o
aparelho para manter uma boa ventilao

(Continuao)
94
Atentar s seguintes recomendaes
12,
13, 14, 15
:
a) O incio da VNIPP pode ser feita no
local onde se encontra o paciente com
diagnstico de insucincia respiratria,
que podem ser no pronto atendimento,
enfermaria, unidade de terapia intensiva
(UTI) ou semi-intensiva. Porm, reco-
mendada a monitorizao contnua e
uma ateno maior de toda a equipe en-
volvida na teraputica, sendo indicada a
transferncia para um local que oferea
esse suporte, at que ocorram estabiliza-
o e resoluo do quadro;
b) No caso de pacientes que apresentam
obesidade mrbida, angina instvel
ou infarto agudo do miocrdio devem
ser atendidos por prossionais com
experincia na tcnica de aplicao da
VNIPP. Estes devem ser rigorosamente
monitorizados e acompanhados pela
equipe;
c) Apos a seleo do paciente, a equipe
deve discutir sobre qual a melhor for-
ma de oferecer a VNIPP e qual o apa-
relho que ser utilizado para este m,
dentro das opes disponveis na uni-
dade.
no uso de VNIPP e VM
para o paciente sob VNIPP
TABELA 11.3 Intervenes de enfermagem no uso da VNIPP
11, 12, 13, 14
.
1. Vericar sinais vitais conforme rotina da unidade Avaliar parmetros clnicos identicando evoluo
ou piora do quadro
2. Registrar parmetros ventilatrios Identicar adequao do mtodo aos parmetros
clnicos do paciente e direcionar demais cuidados
3. Acompanhar resultados de gasometria arterial Avaliar resultados da VNIPP, cuidados e teraputica
empregada. Orientar cuidados
4. Realizar propedutica pulmonar Acompanhar resultados de VNIPP, observando
a frequncia respiratria e uso de musculatura
acessria
5. Atentar para queixa de nusea e distenso
abdominal
Risco de episdio de vmito e consequentemente
broncoaspirao
6. Orientar quanto movimentao restrita no leito Movimentao excessiva pode deslocar o posicio-
namento da mscara causando escape de ar
7. Realizar checagens peridicas da mscara Detectar escape de ar que alteraro a eccia do
procedimento, alm de iatrogenias
95
Intervenes de enfermagem para o paciente sob VM
TABELA 11.4 Intervenes de enfermagem no uso da VM
1, 3, 4, 16, 17, 18, 19
.
Passo Interveno Fundamentao cientca
1. Lavar as mos antes de manipular o circuito do
aparelho de VM
Evitar infeco cruzada e contaminao
2. Utilizar luvas de procedimento sempre que neces-
sitar realizar troca de qualquer parte do circuito do
aparelho de VM
Evitar infeco cruzada e contaminao
3. Manter elevao da cabeceira em 30 a 45, salvo
na existncia de contraindicao
Reduz risco de aspirao pulmonar (contedo
gastrintestinal ou orofarngeos e de secreo
nasofarngea) diminuindo incidncia PAV. Melhora
dos parmetros ventilatrios como volume corrente,
reduo do esforo muscular e taxa de atelectasia
4. Ausculta pulmonar pelo menos a cada quatro horas,
em caso de:
a. alterao de padro respiratrio;
b. alterao de sinais vitais;
c. ou alarmes do ventilador disparando.
Detectar alteraes pulmonares e necessidade de
aspirao traqueal
5. Avaliar e anotar parmetros de VM (conforme proto-
colo do hospital) e sempre que houver alteraes
Acompanhar a evoluo do paciente e direcionar
cuidados especcos
6. Avaliar sinais vitais conforme rotina Detectar alteraes hemodinmicas, pois o uso
do VM altera presses intratorcicas e difuso
dos gases
7. Atentar para parmetros elevados:
a. frao inspirada de O
2
maior que 60%;
b. PEEP maior que 8cmH
2
O;
c. presso de pico maior que 35cmH
2
O;
d. frequncia respiratria maior que 18rpm.
Tais parmetros indicam a necessidade de ateno
especial, e indicam a gravidade do paciente. Podem
desencadear repercusso hemodinmica alterando o
quadro clnico do paciente
8. Realizar aspirao traqueal na presena de:
a. ausculta pulmonar alterada;
b. visualizao de secreo na prtese ventilatria;
c. queda de saturao;
d. alarmes do ventilador disparando;
e. alterao ou desconforto respiratrio (taquipneia,
dispneia, uso de musculatura acessria)
A desconexo causa perda de presso intrapulmo-
nar, alm de ser um procedimento invasivo, irritante
e desconfortvel para o paciente
9. Avaliar e anotar resultados de gasometria arterial A gasometria arterial fornece dados importantes
acerca da permanncia, retirada ou reajuste do VM
10. Manter monitorizao cardaca, oximetria de pulso
e capnograa contnua com alarmes ativados e
ajustados conforme a gravidade do paciente
Acompanhar quadro clnico do paciente com o
objetivo de detectar alteraes precocemente
(Continua)
96
TABELA 11.4 Intervenes de enfermagem no uso da VM
1, 3, 4, 16, 17, 18, 19
.
11. Avaliar a cada planto o circuito do ventilador,
checando pontos de conexo e escape de ar
Manter boa ventilao ao paciente
12. I. Sistema de umidicador ativo:
a. avaliar a temperatura do aquecimento que deve
ser mantida entre 30 C e 32 C;
Temperaturas elevadas podem causar leso aos
alvolos
b. avaliar circuito quanto presena de condensa-
o indicando temperatura elevada;
Acmulo de condensao pode ser drenado para as
vias areas do paciente, predispondo a ocorrncia de
pneumonia associada a VM
c. trocar a gua estril do recipiente de aqueci-
mento respeitando a indicao do volume.
Possibilidade de fonte de micro-organismo na gua
do reservatrio
II. Sistema de ltro microbiolgico trocador de calor
e umidade (Heat and Moisture Exchangers- HME-
ou nariz articial):
Evitar perda do efeito e riscos ao paciente
a. Trocar conforme rotina da unidade e orientao
do fabricante;
Evita reuxo de gua condensada e secrees.
Estes diminuem a vida til do ltro e podem causar
obstrues
b. Manter o ltro acima da cabea do paciente;
c. Atentar para diculdade ventilatria sbita
(desconforto respiratrio e alarmes de presso
disparando).
Sinais de obstruo do ltro
13. Manter as traqueias do circuito preso ao brao de
segurana do ventilador
Evitar trao ou do circuito e do tubo orotraqueal/
traqueostomia, evitando leso por atrito da prtese
com a mucosa da traqueia
14. Trocar as traqueias e peas do circuito de VM
sempre que apresentarem sujidade
Acmulo de secreo e gua so fontes de micro-
organismos
15. Atentar para os parmetros dos alarmes e manter
sempre ativados
Alarmes nunca devem ser ignorados ou desligados,
pois advertem sobre o desenvolvimento de
problemas
(Continuao)
Os pacientes que apresentam secrees
traqueais em grande quantidade, hemoptise,
resistncia das vias areas, susceptibilidade
a atelectasias e hipotermia est indicado
utilizao do sistema de umidicador ativo
pelo seu custo, menor carga de trabalho e
forma passiva de operao
17, 19, 20
.
Os alarmes do aparelho de VM devem
ser ajustados conforme os parmetros
denidos para ventilao do paciente e
manter uma margem de segurana ad-
equada. As provveis causas para disparar
os alarmes relacionados presso esto
representadas na Tabela 11.5:
97
TABELA 11.5 Possveis causas para disparo do alarme do aparelho de VM.
Alarme: Baixa presso Alarme: Alta presso
Desconexo do paciente do ventilador;
Extravasamento de ar em alguma parte
do circuito;
Posio do tubo inadequada;
Presso do cuff abaixo do necessrio
para ocluso
Dobra no circuito;
Acmulo de gua no circuito;
Filtro de barreira obstrudo;
Acmulo de secrees;
Posio seletiva do tubo;
Paciente mordendo o tubo ou brigando com o aparelho de VM;
Alteraes da complacncia pulmonar;
Broncoespasmo;
Pneumotrax
O enfermeiro deve responder pronta-
mente sempre que o alarme do VM dis-
parar, nunca os ignorando ou desligando.
Em caso de alarme recorrente, deve-se
suspeitar de falha do equipamento, sendo
necessrio que se utilize ventilao com
bolsa-valva-mscara conectado a O
2
en-
quanto se investiga a causa do defeito ou
providenciando um novo aparelho.
Intervenes de enfermagem para o paciente em uso de TOT
Tabela 11.6 Intervenes de enfermagem para o paciente em uso de TOT
1, 20, 21, 22
.
1. Avaliar a cada planto e sempre que necessrio o
posicionamento do tubo na altura xada inicialmente
Vericar a posio que foi estabelecida inicialmente,
pois em caso de introduo excessiva pode causar
ventilao seletiva levando a uma hipxia e atelectasia.
2. Vericar a presso do cuff conforme rotina da
unidade
Evitar isquemia de mucosa traqueal
3. Aspirar TOT somente aps prvia avaliao que
deve incluir anamnese, sinais vitais, e parmetros
ventilatrios.
A aspirao um procedimento invasivo, irritante e
desconfortvel e pode promover complicaes
4. Trocar a xao do tubo sempre que necessrio
(sujidade e instabilidade na xao)
Uma xao inadequada do TOT pode levar ao
deslocamento, extubao acidental e ainda xaes
de pano podem favorecer o surgimento de infeces
5. Realizar higiene oral (no mnimo a cada 12 horas ou
de acordo com o protocolo da unidade) com solues
bucais a base de clorexidina
Diminuir a quantidade de sujidades a m de diminuir
infeces orais, assim como diminuir a incidncia
de pneumonia
6. Manter equipamento de emergncia da via area e
a bolsa-valva-mscara prontamente disponveis e
conferidos a cada planto
Prover e prever material so funes do enfermeiro e
no caso de pacientes graves, estes materiais devem
ser checados diariamente
7. Manter tubo em posio neutra e com xao segura Evitar traes e posies que possam causar leso em
traqueia, deslocamento do tubo ou extubao acidental
98
Considerar ainda as seguintes reco-
mendaes:
a) Vale ressaltar que o cuff tem a funo de
direcionar o ar da expirao para den-
tro da luz do tubo e impedir que secre-
es das vias areas superiores e saliva
escorram para o pulmo;
b) Para xar o tubo existem diversos
dispositivos no mercado. Existem
dispositivos de xao de encaixe, de
aderncia e por presso (n) no tubo,
todos eles com vantagens e desvanta-
gens, mas o que deve ser observado
a segurana de manter o tubo na po-
sio ideal evitando iatrognias, como
ulceraes de comissura labial, orelha
e occipital.
para o paciente em uso de TQT
As seguintes recomendaes tambm de-
vem ser consideradas
8, 10, 24
.
TABELA 11.7 Intervenes de enfermagem para o paciente em uso de TQT
1, 8, 9, 10, 23, 24
.
1. Aspirar cnula de traqueostomia somente aps
prvia avaliao que deve incluir anamnese, sinais
vitais e parmetros ventilatrios
A aspirao um procedimento invasivo, irritante e
desconfortvel e pode promover complicaes
2. Vericar a presso do cuff Contribuir para prevenir leses isqumicas, estenose
traqueal e broncoaspirao
3. Manter a prtese da traqueostomia xada com
colar
Evitar leso, deslocamento e decanulao acidental
4. Avaliar a cada planto o colar quanto xao,
umidade e sujidade
Pode causar leses de pele, dermatite de contato,
infeces locais e estar apertada, o que pode causar
leses e alteraes circulatrias
5. Trocar colar de xao sempre que apresentar
umidade ou sujidade
A umidade pode causar dermatite de contato e risco
de infeco
Trocar colar de xao sempre em duas pessoas Evitar decanulao acidental
6. Avaliar a cada planto a regio cervical para
avaliar a pele e o stio da traqueostomia
Detectar precocemente dermatite de contato e sinais
de infeco
7. Realizar higiene no stio da traqueostomia com
soro siolgico sempre que apresentar sujidade
Evitar ambiente propcio para desenvolvimento de
bactrias
8. Manter protegido com duas gazes dobradas de
cada lado do stio, entre a cnula e a pele
Trocar sempre que estiverem encharcadas
Absorver sangue, secreo e saliva que podem
drenar pelo stio
Evitar dermatite de contato e infeco
9. Manter a traqueostomia na posio da linha mdia Evitar presso sobre o tecido circunvizinho causando
leses
10. Manter pacientes confusos contidos Evitar decanulao acidental, deslocamento da
cnula e leso por cisalhamento
99
A xao da TQT realizada por colar
preso com lao ou velcro em uma ponta
da prtese, sendo que este envolve a regio
cervical posterior e preso na outra ponta
da prtese tambm com um lao ou velcro.
Este colar pode ser de diversos materiais,
desde tecidos at adaptaes com materiais
de polivinil. A troca da cnula de TQT pode
ser realizada pelo enfermeiro, sioterapeuta
ou mdico, devendo ser do prossional com
maior experincia, pois um procedimento
delicado e requer habilidade. O mdico
plantonista, ou responsvel pelo paciente,
deve estar ciente do procedimento para
intervir caso ocorram complicaes. No
deve ser feita rotineiramente e evitada antes
de sete dias aps o procedimento cirrgico
pelo risco de perda do pertuito e, sendo
realmente necessrio antes desse perodo,
discutir com a equipe a necessidade da pre-
sena de um cirurgio. Avaliar a troca na
suspeita de obstruo, problemas no cuff,
deslocamento ou sada da cnula, troca por
outro tamanho ou tipo de cnula.
et al. Cuidados crticos de enfermagem: uma
abordagem holstica. 8. ed. Rio de Janeiro:
2. Roza BA. Pensamento critico e julgamen-
to clinico na enfermagem. In: Bork AMT.
Enfermagem Baseada em Evidencias. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2005; p 95-111.
3. Chiarantano CS, Maruoka PF, Fioretto JR. In-
tubao endotraqueal na UTI. In: Guimares
HP, Falco LFR, Orlando JMC. Guia prtico de
UTI. So Paulo: Atheneu, 2008; p. 75-85.
4. Alves DSS, Magueta AC, Bastos E. Intubao
traqueal. In: Knobel E, Laselva CR, Moura
Junior DF. Terapia Intensiva: Enfermagem.
Intubao traqueal. In: Couto RC, Boto-
ni FA, Serufo JC, et al. Ratton: Emergncias
mdicas e terapia intensiva. Rio de Janeiro:
pe J. Irwin and Rippes Intensive Care Medi-
& Wilkins, 2008; p. 3-18.
7. Bizek KS. A experincia do paciente com a
doena crtica. In: Morton PG, Fontaine
DK, Hudak CM, Gallo BM. Cuidados crticos
de enfermagem: uma abordagem holstica. 8.
Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007;
p. 12-26.
Care Medicine. 6. Ed. Philadelphia: Lippin-
cott Williams & Wilkins, 2008;112-123.
9. Campos JRM, Andrade Filho LO, Cal RGR, et
al. Traqueostomia aberta e percutnea. In:
Knobel E. Condutas no paciente grave. 3. Ed.
10. Russel C. Providing the nurse with a guide to
tracheostomy care and management. British
Journal of Nursing. 2005;14(8):428-433.
11. Gay PC. Mechanical Ventilation Part II: No-
ninvasive Mechanical Ventilation for the
Adult Hospitalized Patient. In: Irwin RS,
Pippe J. Irwin and Rippes Intensive Care
Medicine. 6. Ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2008; p. 660-676.
12. Schettino GPP, Reis MAS, Galas F, et al. III
Consenso de Ventilao Mecnica Ventilao
mecnica no invasiva com presso positiva. J
Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2): 92-105.
13. Amorin F, Barros O, Pereira Junior EFM, et
al. Ventilao no Invasiva. In: Guimares
HP, Orlando JMC, Falco LF. Guia Prtico de
UTI. So Paulo: Atheneu, 2008; Seo 6, p.
557-565.
100
14. Reis MAS. Ventilao no invasiva. In: Cou-
to RC, Botoni FA, Serufo JC, Nogueira JM,
et al. Ratton: Emergncias mdicas e terapia
intensiva. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2005; p. 302-317.
15. Bueno MAS, Rodrigues Junior M, Eid RAC, et
al. Ventilao No Invasiva. In: Knobel E
Condutas no paciente grave. 3. ed. So Paulo:
Atheneu, 2006; p. 489-499.
16. Jerre G, Beraldo MA, Silva TJ, et al. III
Consenso brasileiro de Ventilao Mecni-
ca Fisioterapia no Paciente sob Ventilao
Mecnica. J Brs Pneumol. 2007;33 (supl
2):142-150.
17. Kola A, Eckmanns T, Gastmeier P. Efcacy of
heat and moisture exchangersin preventing
ventilator-associated pneumonia: meta-analy-
sis of randomized controlled trials. Intensive
Care Med. 2005;31:5-11.
18. Lamblet LCR, Busato MZ, Lucinio NM, Cor-
rea AG. Assistncia respiratria. In: Knobel
E. Condutas no paciente grave. 3. Ed. So
Paulo: Atheneu, 2006; p. 2441-2453.
19. Thomachot L, Leone M, Razzouk K, et al.
Randomized clinical trial of extended use of
a hydrophobic condenser humidier: 1 vs. 7
days. Crit Care Med. 2002;30(1):232-237.
20. Brasil. Ministrio da Sade, Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria Infeco do Trato
Respiratrio: Orientaes para Preveno de
Infeces Relacionadas Sade, Braslia: Mi-
nistrio da Sade, 2009; p. 1-27.
21. Beraldo CC, Andrade D. Higiene bucal com
clorexidina na preveno de pneumonia asso-
ciada ventilao mecnica. J Bras Pneumol.
2008;34(9):707-714.
22. Jelic S, Cunningham JA, Factor P. Clinical
review: Airway hygiene in the intensive care
unit. Crit Care. 2008;12(2):209.
24. Maranho AD, Henriques Filho GT, Hersze-
nhorn T, et al. Traqueostomia. In: Guimares
HP, Falco LFR, Orlando JMC. Guia prtico de
UTI. So Paulo: Atheneu, 2008; p. 99-108.
Aspectos do
Desmame
Ventilatrio para a
Enfermagem
Os pacientes em uso de VM devem estar sendo avaliados periodicamente sobre
a possibilidade de evoluir para o desmame ventilatrio, denido como processo
de transio da VM para a ventilao espontnea.
Intervenes de enfermagem pr-desmame ventilatrio
Deve ser considerada uma srie de critrios para realizao do desmame, entre
eles esto a melhora da causa que levou a necessidade de VM, presena de drive
respiratrio, estabilizao hemodinmica com doses mnimas de vasopressor, tro-
cas gasosas pulmonares adequadas com baixas doses de O
2
, eletrlitos sricos em
nveis normais, gasometria arterial normal ou no basal do paciente, apresentando
tosse ecaz e despertando ao estmulo sonoro sem agitao psicomotora
1, 2
.
Toda equipe responsvel pelos cuidados do paciente, deve estar atenta para
sinais de intolerncia, estes sinais, bem como um possvel protocolo para o des-
mame ventilatrio esto representados no uxograma.
TABELA 12.1 Interveno de enfermagem no perodo pr-desmame ventilatrio.
1. Explicar ao paciente e familiares sobre o
processo de desmame ventilatrio
Estimular cooperao, diminuir ansiedade,
apreenso e desconforto causados pelo
processo
2. Posicionar o paciente confortavelmente no
leito com cabeceira elevada de 30 a 45.
Auxilia na expanso pulmonar e diminui
reuxo gstrico
3. Realizar ausculta pulmonar Detectar sinais de necessidade de aspirao
traqueal
4. Manter monitorizao cardaca e oxmetro de
pulso contnuos, valores de presso arterial
sistmica
Avaliar parmetros clnicos e resposta
hemodinmica ao processo de desmame
ventilatrio
5. Avaliar e anotar frequncia e padro
respiratria
Avaliar capacidade de ventilao espontnea
do paciente antes do processo de desmame
101
c
a
p
t
u
l
o
12
102
Estratgia:
1. Estabilidade hemodinmica
2. Ausncia de sedao
3. Troca gasosa: PaO
2
> 60 mmHg/Fi O
2
> 0,4/PEEP > 5 cmH
2
O
4. Reversibilidade de causa que motivou a VM
5. Autonomia de Vias Areas: Tosse adequada
6. Tobin: F/VC < 150
7. Equilbrio hidroeletroltico
8. Escala de Coma de Glasgow: 9
Paciente recebeu orientaes.
Interrompe-se a Ventilao mecnica?
Avaliar em 24H
Sim
Sim
Sim
No
No
No
PSV* de 7 cmH
2
O
ou TT* por 30 ou 120
O Paciente Tolerou? *
critrio do servio:
1. Vericar perda area com
balonete desinsuado;
2. Tosse presente.
Identicar e tratar as
causas
Baixar nveis de PSV e
avaliar em 3 horas
* PSV ventilao com Suporte Pressrico
* TT Tubo em T
* Critrios de Tolerncia Terminar o SBT (spontaneuous breathing trials) quando SaO
2
< 90%; > 35 irpm; Alteraes susten-
tadas de FC, PA ou disritmias; Glasgow < 9; Diaforese.
Extubar com ordem
mdica
Descanso em PSV ou outro
modo ventilatrio
Fluxograma de desmame
Adaptado: Goldwasser, Rosane S; David, Cid Marcos. Desmame da Ventilao Mecnica: Promova uma Estratgia. Revista Brasileira de Terapia Intensiva,
Vol. 19 N 1, Janeiro Maro, 2007.
Aspectos do Desmame Ventilatrio para a Enfermagem
103
Intervenes de Enfermagem
durante o desmame ventilatrio
com pea T
Existem diversos mtodos de desmame
ventilatrio e controvrsias sobre qual o
melhor. Os mais comuns envolvem as ten-
tativas com tubo T e CPAP com reduo
da presso de suporte. Sugere-se que os
pacientes, dentro dos critrios, sejam ava-
liados com teste de respirao espontnea
de 30 minutos a duas horas para avaliar se
esto aptos para extubao
1
.
No desmame com tubo T, retirado
o circuito do VM e ofertado O
2
por uma
pea em forma de T, sendo uma das
sadas conectadas ao O
2
, outra ao tubo e
uma terceira deve estar livre para o pa-
ciente realizar a expirao. Em nenhuma
hiptese essa sada para expirao deve
ser obstruda. No recomendado deixar
o paciente por longos perodos nesse su-
porte pelo risco do paciente desenvolver
atelectasia, porm a durao do tempo em
tubo T deve seguir o protocolo da uni-
dade, para minimizar este risco algumas
unidades adotam o protocolo de interca-
lar o tubo T com perodos de ventilao
mecnica.
Outro mtodo utilizado para desma-
me o CPAP e o PSV, onde os parmetros
ventilatrios so reduzidos at prximo
dos basais pelo mdico ou sioterapeuta.
Os cuidados da enfermagem so a monito-
rizao da capacidade de ventilao espon-
tnea e dos parmetros hemometablicos
como descritos no desmame com a pea
em T. Deve-se atentar para alarmes de
apneia e frequncia respiratria elevada,
sinais de intolerncia ao processo
7
.
TABELA 12.2 Intervenes de enfermagem durante o desmame ventilatrio com pea T
1, 5, 6
.
1. Instalar a pea em T com suporte de O
2
Garantir uma oferta de oxignio mnima
2. Monitorar rigorosamente a frequncia cardaca e
respiratria, padro respiratrio, oximetria de pulso e
presso arterial sistmica
Risco de no tolerar o desmame e evoluir com hipxia
e parada cardiorrespiratria
3. Anotar a hora e oferta de O
2
oferecida na pea em T Acompanhar tempo de durao e tolerncia ao
desmame
4. Preparar material para coleta de gasometria arterial Acompanhar resposta ao processo de desmame
ventilatrio
5. Manter carrinho de reanimao prximo O processo de desmame ventilatrio pode causar
instabilidade hemodinmica e arritmias
6. Realizar avaliao do nvel de conscincia (p. e., Escala
de Coma de Glasgow)
Vericar grau da conscincia do paciente
104
Intervenes de enfermagem na extubao
TABELA 12.3 Intervenes de enfermagem na extubao
1, 5, 6, 8
.
1. Lavar as mos e paramentao com os EPIs Evitar infeco cruzada
2. Explicar ao paciente e familiares sobre o
procedimento
Estimular cooperao, diminuir ansiedade, apreenso e
desconforto causados pelo processo
3. Preparar material de intubao Risco de apresentar IRpA ps-extubao
respiratria, padro respiratrio, oximetria de pulso
e presso arterial
Risco de no tolerar o desmame e evoluir com hipxia
e parada cardiorrespiratria
5. Preparar mscara para oferta de O
2
conforme
protocolo e disponibilidade na unidade
Manter saturao de O
2
em 90%
6. Manter prximo bolsa-valva-mscara conectado ao O
2
Em caso de necessitar de ventilao de emergncia
7. Realizar ausculta pulmonar Avaliar sistema respiratrio
8. Aspirar cavidade oral Diminuir risco de broncoaspirao
9. Aspirar TOT Manter via area prvia para ventilao espontnea
10. Soltar a xao do tubo traqueal Remover o tubo traqueal
11. Desinsuar completamente o cuff Evitar leso de traqueia por cisalhamento
12. Remover rapidamente o tubo enquanto solicita que
o paciente tussa
Expectorar secrees que escoam ao desinsuar o cuff
13. Aspirar a cavidade oral do paciente Auxiliar na retirada de secrees
14. Instalar a mscara com O
2
conforme protocolo e
disponibilidade da unidade
Ofertar O
2
suplementar at a restaurao do padro
respiratrio basal
15. Realizar ausculta pulmonar Avaliar sinais de angstia respiratria
16. Mensurar sinais vitais Procurar por alteraes hemodinmicas, em razo do
processo de desmame e extubao
respiratria, padro respiratrio, oximetria de pulso
e presso arterial
Risco de no tolerar o desmame e evoluir com
insucincia respiratria, hipxia e parada cardior-
respiratria
18. Lavar as mos Evitar infeco cruzada
19. Anotar no pronturio o horrio, padro respiratrio,
sinais vitais, saturao, ausculta pulmonar, suporte
de O
2
oferecido, nvel de conscincia e capacidade
de tosse espontnea
Registro legal do procedimento
Aspectos do Desmame Ventilatrio para a Enfermagem
105
Lembrar que a extubao somente de-
ver ser realizada na presena de um pros-
sional qualicado disponvel para reintubar
o paciente em carter de emergncia.
2. Backes DS, Esperana MP, Amaro AM, et
al. Sistematizao da Assistncia de Enfer-
magem: percepo dos enfermeiros de um
hospital lantrpico. Acta Sci. Health Sci.
2005;27(1):25-29.
3. Marino PL, Sutin KM. The ICU Book. 3. Ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
2007; p. 511-530.
4. Goldwasser RS, David CM. Desmame da
Ventilao Mecnica: Promova uma Estrat-
gia. Revista Brasileira de Terapia Intensiva.
2007;19(1):107-112.
et al. Cuidados crticos de enfermagem: uma
abordagem holstica. 8. ed. Rio de Janeiro:
6. Lucinio NM, Pagano C, Franco So. Ventila-
o mecnica invasiva. In: Knobel E, Lasel-
va CR, Moura Junior DF. Terapia Intensiva:
Enfermagem. So Paulo: Atheneu, 2009; p.
131-143.
7. Vivar FF, Esteban de la Torre A. Desmame da
ventilao mecnica. In: Ratton: Emergn-
cias mdicas e terapia intensiva. Rio de Janei-
ro: Guanabara Koogan. 2005;318-325.
pe J. Irwin and Rippes Intensive Care Medi-
& Wilkins, 2008; p. 3-18.
Procedimentos
de Enfermagem
no Paciente sob
Ventilao Mecnica
Aspirao
Aspirao traqueal
A aspirao traqueal um procedimento frequente e essencial aos pacientes em
uso de VM. Seu objetivo a retirada de secrees que podem ocluir a prtese
ventilatria (tubo traqueal ou traqueostomia), mantendo a via area prvia e
garantindo boa ventilao e oxigenao
1, 2, 3
.
A aspirao traqueal pode se dar com sistema fechado ou aberto, neste l-
timo caso por meio de cateter de uso nico e rigorosa tcnica estril para evitar
contaminao. Descuidos com a desconexo do suporte ventilatrio podem le-
var a desrecrutamento de reas pulmonares, complicaes hemodinmicas e
ventilatrias e ainda estmulo do reexo vagal causado pela introduo excessiva
da sonda
1, 4, 5
.
No sistema fechado, o cateter de mltiplo uso protegido por uma bainha
plstica e conectado entre o tubo traqueal e o circuito ventilatrio, dispensando
a desconexo do suporte ventilatrio. Este sistema proporciona menor queda
de saturao alm de maior proteo da equipe, porm pode ocorrer alterao
no volume expirado, aumento da auto-PEEP e presso inspiratria, aumento da
resistncia ao uxo inspiratrio
1, 2, 6
.
Para a escolha da tcnica deve-se levar em considerao a gravidade do pa-
ciente, parmetros ventilatrios, aspecto e quantidade de secrees e disponibi-
lidade do material na unidade
7
.
As indicaes da necessidade de aspirao incluem: desconforto respiratrio,
ausculta pulmonar alterada, tosse, visualizao de secreo na prtese, queda de
saturao, alarme de aparelho de VM disparando
7
.
Por ser uma tcnica estril delicada e incmoda ao paciente, recomenda-
-se realizar a aspirao com sistema aberto sempre em duas pessoas para
evitar a contaminao do sistema, e somente realizar com prvia anamnese
e avaliao
3
.
Nas Tabelas 13.1 a 13.3 esto descritos os materiais necessrios para aspira-
o traqueal com sistema aberto e fechado e a tcnica para tais procedimentos.
107
Denise Colosso Rangel Sibila Lillian Os
c
a
p
t
u
l
o
13
108
TABELA 13.1 Material necessrio para realizao de aspirao traqueal com sistema aberto.
Paramentao completa: avental, gorro, mscara e culos de proteo;
1 par de luvas estreis (para o executante);
2 pares de luvas de procedimento;
2 sondas de aspirao de diferentes tamanhos;
1 seringa com 3 ml de soro siolgico 0,9%;
1 pacote de gaze;
TABELA 13.2 Tcnica para aspirao traqueal com sistema aberto
2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12
.
1. Lavar as mos e colocar o equipamento de proteo
individual. (Figura 13.1)
A utilizao da tcnica de lavagem das mos previne
processos infecciosos e a utilizao de EPIs, poss-
veis acidentes ocupacionais na equipe de sade.
2. Explicar ao paciente o procedimento. Reduzir ansiedade de pacientes e familiares.
3. Colocar a cabeceira em 30, se no houver
contraindicao.
Evitar reuxo gastroesofgico e broncoaspirao.
4. Ligar o aspirador observando a graduao da
presso negativa.
A presso negativa necessria para realizar a
aspirao no deve ultrapassar 150 mmHg para no
causar danos a mucosa.
5. Calar luva de procedimento. Proteo individual.
6. Realizar aspirao de cavidade nasal e oral. Diminuir risco de broncoaspirao.
7. Desprezar a sonda e as luvas de procedimento. Evitar infeco cruzada e contaminao do sistema.
8. Iniciar procedimento de hiperoxigenao pr-
-aspirao. (Figura 13.3)
Minimizar hipoxemia induzida pela aspirao.
9. Calar luva estril. Evitar contaminao do sistema.
10. Com a mo dominante, pegar a sonda de aspirao
oferecida pelo prossional auxiliar.
Maior habilidade e menor chance de contaminao
(Continua)
Procedimentos de Enfermagem no Paciente sob Ventilao Mecnica
109
2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12
.
11. Com a mo no dominante, pegar a ponta da
extenso do aspirador.
Manter uma mo livre para auxiliar no procedi-
mento.
12 Conectar a sonda de aspirao na ponta da borra-
cha sem contaminar a mo dominante. (Figura 13.4)
Fornecer presso negativa necessria para realizar o
procedimento. Evitar contaminao do sistema.
13. Colocar o invlucro da luva estril aberto sob o
trax do paciente.
Manter uma rea estril de apoio.
14. Conferir o valor da saturao no oxmetro de pulso. A saturao deve estar acima de 96%, com exceo
dos casos em que a secreo est prejudicando a
ventilao, e se no houver sua retirada no haver
melhora.
15. Solicitar que o colega desconecte o aparelho/cone-
xo do O
2
do tubo/traqueostomia.
Evitar que o executante contamine o sistema de
aspirao.
16. Pinar a sonda de aspirao e introduzir no tubo/
traqueostomia. (Figura 13.5)
Traqueostomia: introduzir aproximadamente 10 cm.
Tubo traqueal: introduzir por volta de 25 cm.
Introduzir em excesso a sonda pode causar reexo
vagal e leso de mucosa.
17. Tracionar 1 a 2 cm a sonda de aspirao caso o
paciente apresente tosse e soltar a pina
Indicar que a sonda tocou na parede da traqueia e
liberar a presso negativa.
18. Retirar a sonda realizando movimento de rotao
com indicador e polegar. (Figura 13.6)
Garantir retirada do mximo de secreo possvel
sem causar leso na traqueia.
19. Realizar aspirao com tempo mximo de descone-
xo de 15 segundos.
Evitar hipxia por tempo prolongado de desconexo.
20. Reconectar o aparelho. Ofertar suporte ventilatrio.
21. Realizar ps-oxigenao. Estabilizar o paciente.
22. Avaliar saturao e frequncia cardaca. Avaliar efeitos da supresso do suporte ventilatrio.
23. Realizar o procedimento quantas vezes necessrio. Garantir retirada de secrees da prtese a via
area prvia.
24. Lavar a extenso aspirando SF 0,9%. Limpar a conexo para evitar colonizao.
25. Proteger a ponta da borracha com o invlucro da
sonda de aspirao.
Evitar contaminao do sistema.
26. Desprezar as luvas. Evitar contaminao cruzada.
27. Recolher o material utilizado. Manter ambiente organizado.
(Continua)
(Continuao)
110
2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12
.
28 Lavar as mos. Evitar contaminao cruzada e infeco.
29. Anotar em pronturio hora do procedimento e aspec-
to, quantidade e colorao da secreo aspirada.
Registro legal do procedimento realizado.
(Continuao)
Figura 13.1 Equipamento de proteo indivi-
dual sentido horrio: culos de proteo, aven-
tal descartvel, mscara, gorro masculino, gorro
feminino.
Figura 13.2 Aspirao de cavidade nasal.
Figura 13.3 Comando de pr-oxigenao.
Figura 13.4 Conexo da sonda de aspirao a
extenso do vcuo.
111
TABELA 13.3 Material necessrio para realizar a aspirao com sistema fechado.
Sonda de aspirao sistema fechado especca para tubo
oro/nasotraqueal ou TQT (Figura 13.7)
Seringa de 10 ml com SF 0,9%
2 pares de luvas de procedimento
Figura 13.5 Preparao para a aspirao da
prtese ventilatria.
Figura 13.6 Realizando a aspirao da prtese
ventilatria.
Considerar ainda as seguintes recomen-
daes:
a) Caso o paciente esteja recebendo dieta por
sonda, suspender durante o procedimento
para evitar reuxo e broncoaspirao.
b) Os pacientes em estado grave, com
instabilidade hemodinmica ou par-
metros ventilatrios elevados s devem
ser aspirados pelo enfermeiro ou sio-
Figura 13.7 Sonda de aspirao sistema fe-
chado.
terapeuta e sempre com ajuda de um
colega, sendo avaliados previamente
sobre a necessidade de aspirao.
c) O calibre da sonda no deve ultrapas-
sar 1/3 do dimetro interno do tubo/
traqueostomia.
d) A instilao de soro siolgico 0,9% ou
gua destilada deve ser feita de acordo
com a rotina de cada unidade.
112
TABELA 13.4 Tcnica de aspirao traqueal com sistema fechado
2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12
.
1. Lavar as mos. Evitar contaminao e infeco cruzada.
2. Explicar o procedimento ao paciente. Reduzir ansiedade de pacientes e familiares.
3. Realizar aspirao de cavidade nasal e oral. Diminuir risco de broncoaspirao.
4. Desprezar a sonda e as luvas de procedimento. Evitar infeco cruzada e contaminao do sistema.
5. Iniciar procedimento de hiperoxigenao pr-
aspirao.
Minimizar hipoxemia induzida pela aspirao.
6. Conectar a extenso do aspirador na ponta distal da
sonda de aspirao sistema fechado.
Fornecer presso negativa necessria para realizar
procedimento.
7. Ligar o aspirador observando a graduao da
presso negativa.
A presso negativa necessria para realizar a
aspirao no deve ultrapassar 150 mmHg para no
causar danos mucosa.
8. Destravar a vlvula de presso que bloqueia a
aspirao na ponta distal da sonda.
Liberar presso na sonda do sistema fechado de
aspirao.
9. Introduzir a sonda de aspirao no tubo/traqueostomia:
Tubo orotraqueal: introduzir a sonda at
coincidir a graduao da sonda com a da
prtese traqueal.
Traqueostomia: introduzir a sonda
aproximadamente 10 cm.
Introduzir em excesso a sonda pode causar reexo
vagal e leso de mucosa.
10. Apertar a vlvula de presso negativa e concomi-
tantemente tracionar a sonda.
Aspirar secreo acumulada na prtese.
11. Realizar aspirao com tempo mximo de 15
segundos.
Evitar hipxia e instabilidade hemodinmica.
12. Realizar ps-oxigenao. Estabilizar o paciente.
13. Avaliar saturao e frequncia cardaca. Avaliar efeitos da aspirao sobre a ventilao e
efeitos hemodinmicos.
14. Realizar o procedimento quantas vezes necessrio. Garantir retirada de toda secreo da prtese e via
area prvia.
15. Ao trmino da aspirao, lavar a sonda com
soro siolgico 0,9% conectando a seringa ao
dispositivo proximal.
Evitar colonizao da sonda.
16. Fechar a vlvula de aspirao, desconectar a
extenso do aspirador e ocluir a ponta da sonda e
da extenso.
Manuteno de adequada evitar contaminao
do sistema.
17. Desprezar as luvas e recolher o material utilizado. Manter ambiente organizado.
18. Lavar as mos. Evitar contaminao cruzada e infeco.
19. Anotar em pronturio hora do procedimento, aspec-
to, quantidade e colorao da secreo aspirada.
Registro legal do procedimento realizado.
113
Aspirao subgltica
Evidncias indicam que a aspirao da
secreo acumulada na regio subgltica
diminui a incidncia de pneumonia asso-
ciada ventilao mecnica (PAV), porm
no alteram tempo de permanncia de uso
de VM, tempo de internao em unidade
de terapia intensiva e mortalidade.
Para este procedimento foi desenvolvi-
do um tubo traqueal especial que contm
uma sonda de aspirao acoplada com uma
sada para aspirar acima do cuff
8, 13, 15
.
Troca de traqueostomia
A troca da traqueostomia pode ser realizada
pelo enfermeiro, sioterapeuta ou mdico,
aquele prossional com maior experincia,
pois um procedimento delicado que re-
quer habilidade. O mdico plantonista ou
responsvel pelo paciente deve estar ciente
do procedimento para intervir caso ocorra
complicaes. Como j foi dito anterior-
mente, a troca da cnula no deve ser feita
rotineiramente, devendo ser evitada antes
de sete dias pelo risco de perda do pertuito.
Se for realmente necessrio realizar a tro-
ca antes desse perodo, recomenda-se que
o procedimento seja acompanhado de um
cirurgio para intervir caso ocorra compli-
caes. A troca pode ser necessria em caso
de suspeita de obstruo, deslocamento ou
sada da cnula, problemas no cuff, troca
do tamanho ou do tipo de cnula
11, 16, 17
.
A troca de traqueostomia deve ser rea-
lizada atravs de tcnica assptica, devendo
ser realizada por duas pessoas (troca da
cnula de traqueostomia com o guia)
18
,
conforme descrito no Tabela 13.5.
TABELA 13.5 Tcnica para troca de traqueostomia com o guia
4, 8, 11, 16, 17, 18, 19, 20
.
1. Informar ao paciente e familiares sobre o procedi-
mento.
Minimizar efeito estressor do procedimento.
2. Lavar as mos. Evitar contaminaes e infeco cruzada.
3. Colocar paramentao completa. (Figura 13.1 ) Proteo individual pelo risco de contaminao por
gotculas.
4. Aferir sinais vitais e oximetria de pulso. Avaliar estabilidade hemodinmica.
5. Posicionar o paciente em decbito dorsal com
cabeceira a zero grau com um coxim sob os ombros,
caso no haja contraindicao.
Expor a regio cervical anterior.
6. Ofertar O
2
a 100%. Prevenir hipxia durante procedimento.
7. Aspirar a cavidade oral com sonda de aspirao
nmero 12 e luva de procedimento.
Evitar broncoaspirao.
8. Limpar com soro siolgico 0,9% e antissptico a
regio cervical anterior e o stio da traqueostomia.
Diminuir colonizao bacteriana.
9. Abrir o material em campo estril. Evitar contaminao
(Continua)
114
TABELA 13.5 Tcnica para troca de traqueostomia com o guia
4, 8, 11, 16, 17, 18, 19, 20
.
10. Calar luvas estreis e cortar a ponta do conector da
sonda gstrica com a lmina de bisturi. (Figura 13.8)
Facilitar passagem dentro da cnula de traqueos-
tomia.
11. Testar o cuff da cnula com 15 ml de ar e esvaziar
completamente. Reserve. (Figura 13.9)
Averiguar se no h vazamentos ou deformidades.
12. Lubricar a cnula e a sonda gstrica com lidocana
gel.
Anestesia local. Auxilia no deslizamento da cnula.
13. O prossional que auxiliar no procedimento deve
retirar o colar da cnula que ser trocada e desco-
nectar o ventilador mecnico.
Evitar contaminao do material estril.
14. Inserir a sonda gstrica aproximadamente 15 cm
dentro da cnula. (Figura 13.10)
Posicionar o guia dentro da rvore brnquica.
15. O prossional que auxiliar no procedimento deve es-
vaziar o cuff da cnula e deslizar a prtese para fora
da traqueia enquanto o executor mantm a sonda
gstrica como o guia. (Figura 13.11)
Evitar contaminao do executante.
16. Inserir a nova cnula utilizando a sonda gstrica
como o guia e retir-lo aps o posicionamento da
nova cnula. (Figura 13.12)
Direcionar a nova prtese para dentro da traqueia
evitando falso trajeto.
17. Insuar o cuff. (Figura 13.13) Evitar broncoaspirao e escape de ar.
18. Conectar a bolsa valva-mscara e ventilar. Oferecer O
2
.
19. Realizar inspeo do trax e ausculta pulmonar. Conferir posicionamento.
20. Conectar ao aparelho de ventilao mecnica. Retornar para ventilao de suporte.
21. Realizar limpeza com soro siolgico 0,9% da regio
cervical anterior e o stio da traqueostomia.
Evitar infeco e complicaes em ostoma.
22. Fixar com novo colar. Reduzir movimento da prtese e leso por atrito em
parede traqueal.
23. Proteger com duas gazes de cada lado entre a cnula
e a pele. (Figura 13.14)
Absorver secreo e lquido que podem drenar por
stio.
24. Ajustar presso no cuff entre 20 e 25 mmHg utilizan-
do manmetro de cuff.
Evitar leso por isquemia.
25. Aferir sinais vitais e conferir oximetria de pulso. Avaliar possibilidade de instabilidade hemodinmica
relacionada ao procedimento.
26. Lavar as mos. Evitar contaminao de outros pacientes.
27. Anotar em pronturio data, hora, prossional que
realizou a troca, motivo da troca e intercorrncias,
se houveram.
Registro legal do procedimento.
(Continuao)
115
Figura 13.8 Preparao da SNG para ser usa-
da como o-guia na troca de TQT.
Figura 13.9 Teste do cuff da taqueostomia. Figura 13.11 Retirada da traqueostomia man-
tendo o o-guia.
Figura 13.10 Introduo da SNG para servir de
guia na troca da traqueostomia.
116
Figura 13.12 Insero da nova traqueostomia
utilizando o o-guia.
Figura 13.13 Insuao do cuff da nova tra-
queostomia.
Figura 13.14 Fixao da traqueostomia e pro-
teo do ostoma.
Figura 13.15 Tcnica de troca de traqueosto-
mia com o guia.
117
Recomendaes importantes a serem
consideradas
4, 16, 17, 18
:
a) Colocar a sonda gstrica para drenagem
em caso de alimentao por esta via ou
manter jejum por pelo menos 4 horas
antes de realizar a troca. Nem sempre
possvel aguardar um perodo de jejum,
pois a troca em razo de obstruo ou
problemas no cuff deve ser imediata.
b) Na troca da cnula podem ocorrer
complicaes como falso trajeto, perda
do pertuito, ensema subcutneo, leso
de traqueia e sangramento intenso. Se
durante a introduo da nova cnula
houver resistncia, no se deve forar
sua introduo, devendo assim retirar a
cnula, avaliar o percurso e tentar nova
introduo.
c) No caso de no conseguir proceder a
reintroduo pode ser necessria a in-
terveno mdica e intubao orotra-
queal.
Uso de dispositivo bolsa-
vlvula-mscara
O dispositivo de bolsa-valva-mscara per-
mite ventilao manual atravs de uma bol-
sa autoinada e uma vlvula unidirecional,
podendo ser usada com mscara oronasal
ou conectada a uma via area avanada
(TOT, TQT, combitubo, mscara larngea).
As ventilaes so realizadas com supri-
mento de oxignio a 100% por meio de
uma bolsa com reservatrio que deve per-
manecer completa ou parcialmente disten-
dida durante todo o ciclo respiratrio
4, 21
.
Este dispositivo oferece ventilaes
com presso positiva em situaes de ne-
cessidade de suporte emergencial at a ob-
teno de uma via area denitiva. Nestas
situaes, oferecer ventilao adequada
e oxigenao primordial e prioritrio.
No incomum prossionais sem expe-
rincia ou treinamento acreditarem que a
prioridade deve ser realizar a intubao
traqueal imediata, muitas vezes de forma
inadequada, sem organizao, o que pode
causar hipoxemia, arritmias, sangramento e
regurgitao em razo de tentativas subse-
quentes de intubao, que se tornam dif-
ceis e podem levar o paciente a desenvolver
complicaes. Algumas tcnicas simples
de suporte para via area desempenham
papis importantes at a chegada de um
prossional hbil em intubao
12, 21, 22
.
A correta aplicao da ventilao com a
bolsa-valva-mscara uma habilidade de-
saadora e requer treinamento. A adequa-
da adaptao da mscara face do paciente
impede a entrada de ar ambiente e permite
a manuteno de uma adequada presso e
oxigenao a cada ventilao. A ventilao
com bolsa-valva-mscara pode causar no
paciente distenso abdominal e ocorrncia
de vmito com consequente risco de bron-
coaspirao. Por este motivo a mscara in-
dicada deve ser de material transparente,
para que sejam visualizados secrees e
vmito
21, 23
.
As bolsas-valva-mscara apresentam,
prximo vlvula unidirecional, um dis-
positivo de segurana para que durante
seu uso no sejam oferecidas altas presses
inspiratrias
23
.
Para aplicao adequada de ventilao
com bolsa-valva-mscara recomenda-se
que dois prossionais de sade trabalhem
juntos, um se posiciona na cabeceira do
leito e realiza movimento de hipertexten-
so (se no houver contraindicao) com a
cabea do paciente e pressiona a mscara,
estabelecendo um perfeito encaixe face,
cobrindo a boca e o nariz do paciente. Po-
siciona os dedos polegares na poro nasal
da mscara e os dedos indicadores prximo
118
poro oral, deixando os dedos na for-
ma da letra C, os demais dedos, na forma
da letra E, posicionam-se sobre a borda
da mandbula, a m de pux-la levemente
para a frente, criando assim uma vedao
hermtica e elevando o queixo (mantendo
a via area aberta). Em seguida, a bolsa
comprimida lentamente, por um segundo,
pelo outro prossional. Ambos devem ob-
servar a elevao do trax
4, 21, 23
.
A frequncia das compresses deve ser
por volta de 14 a 20 por minuto para evitar
causar distenso abdominal
12, 21, 22
.
O volume de oferta durante a compres-
so da bolsa deve ser calculado com base
no peso do paciente, aproximadamente 8
ml por quilo. Porm, no incomum ser
ofertado um volume elevado por causa do
tamanho das bolsas. Para evitar essas situa-
es, recomendado comprimir as bolsas
de tamanho grande somente at a metade
para ofertar um volume adequado
23
.
Ao introduzir uma prtese invasiva
pode ser utilizada a bolsa-valva-mscara,
retirando a mscara do dispositivo e conec-
tando direto na prtese. A frequncia das
compresses deve ser a mesma de quando
utilizada com a mscara
4, 22
.
Toda equipe de enfermagem deve ser
treinada para aplicao correta de ventila-
es com bolsa-valva-mscara e conhecer os
modelos disponveis em sua unidade, suas
peas, sequncia de montagem do dispositi-
vo e formas de desinfeco e esterilizao
23
.
Mensurao da Presso do cuff
A necessidade de um paciente utilizar
ventilao mecnica leva instalao de
prteses traqueais, que em sua poro
distal contm um cuff que protege a via
area de secrees, resduos gstricos e
do escape do ar para vias areas supe-
riores. As complicaes mais comuns
causadas por este dispositivos so as es-
tenoses e fstulas de traqueia, que ocorre
em razo de altas presses provocando
processos inflamatrios, lceras, infec-
o, isquemia e necrose. A presso do
cuff no deve exceder 25 mmHg sobre a
parede da traqueia
12, 17, 24
.
Para avaliar a quantidade de ar que
deve ser utilizado na insuflao do cuff
para que no cause danos traqueia,
pode-se usar o mtodo denominado vo-
lume mnimo de ocluso, onde injeta-se
uma quantidade de ar lentamente no cuff
(enquanto se realiza a ausculta na tra-
queia), que deve ser inflado pouco alm
do ponto onde no se escuta um vaza-
mento de ar
4, 12
.
A melhor prtica para medir a pres-
so do cuff utilizando um manmetro,
conhecido comumente como cuffmetro.
Os materiais e tcnica para medir a pres-
so esto demonstrados nas Tabelas 13.6
e 13.7.
TABELA 13.6 Materiais para medir a presso
do cuff
Luva de procedimento
Manmetro de cuff (cuffmetro)
Algodo com lcool 70%
.
119
TABELA 13.7 Tcnica para medir a presso do cuff
1 Lavar as mos e utilizar EPI. Evitar infeco cruzada
1. Posicionar o paciente em decbito dorsal com a
cabeceira em 30 graus.
Evitar reuxo gstrico e risco de broncoaspirao.
2. Aspirar a cavidade oral. Evitar risco de broncoaspirao.
3. Conectar o aparelho ao vlvula ABS do tubo
traqueal.
Realizar medida.
4. Avaliar no manmetro o valor da presso:
Menor que 20 mmHg: insuar com a bomba
de calibrao at alcanar o nvel desejado.
Entre 20 e 25 mmHg: nvel desejado.
Maior que 25 mmHg: desinsuar utilizando o
boto de alvio de presso.
Manter presso de cuff entre 20 e 25 mmHg para
evitar leso de traqueia ou escape de ar.
5. Desconectar o manmetro da vlvula ABS e
limpar o bico de conexo com lcool 70%.
Evitar contaminao cruzada.
6. Lavar as mos. Evitar contaminao cruzada.
7. Anotar em folha de registro a data, hora e
presso que foi mantida no cuff.
Registrar legalmente o procedimento.
1. Jongerden IP, Rovers MM, Grypdonck MH,
et al. Open and closed endotracheal suction
systems in mechanically ventilated intensive
care patients: a meta-analysis. Crit Care Med.
2007;35(1):260-70.
2. Lopes FM, Lpez MF. Impacto do sistema de
aspirao traqueal aberto e fechado na inci-
dncia de pneumonia associada ventilao
mecnica: reviso de literatura. Rev Bras Ter
Intensiva. 2009;21(1):80-8.
3. Zeitoun SS, Barros ALBL, Diccini S, Julia-
no Y. Incidncia de pneumonia associada a
ventilao mecnica em pacientes submeti-
dos a aspirao endotraqueal pelos sistemas
aberto e fechado: estudo prospectivo - dados
preliminares. Rev Latino-am Enfermagem.
2001;9(1):46-52.
Cuidado ao paciente: sistema respiratrio. In:
Morton PG, Fontaine DK, Hudak CM, et al.
Cuidados crticos de enfermagem: uma abor-
dagem holstica. 8 ed. Rio de Janeiro: Guana-
bara Koogan; 2007:526-75.
5. Jelic S, Cunningham JA, Factor P. Clinical
review: Airway hygiene in the intensive care
unit. Crit Care. 2008;12(2):209.
6. Carvalho CRR, Toufen Junior C, Franca SA.
III Consenso de ventilao Mecnica - Ven-
tilao mecnica: princpios, anlise grca e
modalidades. J Bras Pneumol. 2007;33 Supl
2:54-70.
7. Jerre G, Beraldo MA, Silva TJ, et al. III
Consenso Brasileiro de Ventilao Mecni-
120
Mecnica. J. Bras. Pneumol.. 2007; 33 supl 2:
142-50.
8. Brasil. Ministrio da Sade, Agncia Nacio-
nal de Vigilncia Sanitria - Infeco do trato
respiratrio: Orientaes para preveno de
infeces relacionadas sade. Braslia: Mi-
nistrio da Sade; 2009:1-27.
9. Dreyer E, Zuiga QGP. Ventilao mecnica.
In: Cintra EA, Nishide VM, Nunes WA. As-
sistncia de enfermagem ao paciente grave-
mente enfermo. 2 ed. So Paulo: Atheneu;
2003:351-66.
10. Brett (Jennifer Alexander-Brett), Micek ST,
Kollef MH. Critical care. In: Corey F, et al. The
Washington manual of medical therapeutics.
33rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2010:249-69.
11. Russel C. Providing the nurse with a guide to
tracheostomy care and management. British
Journal of Nursing. 2005;14(8):428-33.
12. Kaur S, Heard SO. Arway management and
endotracheal intubation. In: Irwin RS, Rippe
J. Irwin and rippes intensive care medicine.
6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2008: p. 3-18.
13. DePew CL, McCarthy MS. Subglottic secre-
tion drainage: a literature review. AACN Ad-
vanced Critical Care. 2007;18(4):366-79.
14 Iregui M, Kollef MH. Prevention of venti-
lator-associated pneumonia: selecting in-
terventions that make a difference. Chest.
2002;121(3):679-68.
15. Lacherade JC, De Jonghe B, Guezennec P, et
al. Intermittent subglottic secretion draina-
ge and ventilator-associated pneumonia: a
multicenter trial. Am J Respir Crit Care Med.
2010;182(7):910-7.
16. Maranho AD, Henriques Filho GT, Hersze-
nhorn T, et al. Traqueostomia. In: Guimares
HP, Falco LFR, Orlando JMC. Guia prtico
de UTI. So Paulo: Atheneu; 2008:99-10
Care Medicine. 6th ed. Philadelphia: Lippin-
cott Williams & Wilkins; 2008:112-23.
18. Young JS, Brady WJ, Kesser B, Muilina D.
Novel method for replacement of the dislod-
ged tracheostomy tube: the nasogastric tub
guidewire technique. J Emerg Med. 1996;
14 (2): 205-8.
19. Campos JRM, Andrade Filho LO, Cal RGR,
et al. Traqueostomia aberta e percutnea. In:
Knobel E. Condutas no paciente grave. 3 ed.
So Paulo: Atheneu; 2006:2141-56
20. Bizek KS. A experincia do paciente com a
doena crtica. In: Morton PG, Fontaine DK,
Hudak CM, Gallo BM. Cuidados crticos de
enfermagem: uma abordagem holstica. 8 ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007:12-
26.
21. American Heart Association - Suporte Avan-
ado de Vida em Cardiologia: livro do pros-
sional de sade. So Paulo: Produo editorial
Prous Science; 2008:(Parte 4):19-118.
22. Barros O, Pego FAA, Gomes BFO. et al. In-
sucincia respiratria aguda. In: Guimares
de UTI. So Paulo: Atheneu; 2008:599-610.
23. Silva LD, Enokibara MP. Procedimentos de
enfermagem empregados no decit ventilato-
rio. In: Silva LD, Pereira SRM, Mesquita AMF.
Procedimentos de enfermagem: Semiotecnica
do cuidado. Rio de Janeiro: MEDSI; 2004:69-
117.
24. Chiarantano CS, Maruoka PF, Fioretto JR. In-
tubao endotraqueal na UTI. In: Guimares
de UTI. So Paulo: Atheneu; 2008: 75-85.
O Enfermeiro
e as Complicaes
da Ventilao
Mecnica
A ventilao mecnica inverte a siologia normal ao instaurar uma presso po-
sitiva durante a fase inspiratria. Essa inverso pode causar uma srie de efeitos
diferentes em aparelhos e sistemas que repercutiro como verdadeiras compli-
caes
1
.
Dentre vrias, a que apresenta maior morbidade so as infeces, principal-
mente as pneumonias associadas a VM (PAV). Quando atreladas gravidade da
doena de base do paciente e resistncia bacteriana as PAV podem aumentar
consideravelmente a mortalidade dos pacientes sob ventilao mecnica
2, 3, 4
, por
este motivo, abordaremos esta complicao de forma mais consistente no ca-
ptulo 15, que explana as aes de enfermagem na Preveno das Pneumonias
Associadas Ventilao Mecnica.
As complicaes podem se apresentar do paciente ao ventilador, com impac-
to diferenciado nas modalidades de VNIPP e VM, sendo que entre as principais
vantagens da VNIPP esto a reduo das complicaes da prpria intubao,
como traumas nas vias areas superiores e PAV. Contudo, esses pacientes podem:
apresentar leso de pele, necessitar de intubao, apresentar hipersecreo nas
VAS, torpor, agitao psicomotora e piora da doena de base
2
.
Na VM, as complicaes permeiam outros sistemas alm do respiratrio
como: neurolgico, cardiovascular, tegumentar, gastrointestinal e heptico
5
.
Neste captulo faremos a diviso didtica para explanao das complicaes
que podem ocorrer durante o procedimento, durante a VM e aps a VM para o
paciente, no descartando os problemas com o ventilador
1
.
A reduo das complicaes visa manter oxigenao e ventilao adequadas,
diminuindo as repercusses hemodinmicas deletrias, evitando volutrauma e
barotrauma, toxicidade pelo oxignio e hipoxia tissular.
Complicaes relacionadas a VNIPP
As complicaes mais frequentes so menores e provocadas pela mscara e pelo
nvel de presso ou uxo areo liberados pelo ventilador. Dor, eritema, ulcerao
na base do nariz e necrose de pele (10%), em seguida temos a obstruo, coriza
nasal e irritao conjuntival alm dores no ouvido e na regio sinusal
6
.
121
Gisele Torrente
c
a
p
t
u
l
o
14
122
TABELA 14.1 Complicaes com o paciente em VNIPP
1, 7
.
Complicaes Mecanismo da leso Conduta de enfermagem
Relacionado mscara:
Desconforto
Eritema facial
Claustrofobia
Ulcerao da ponta do nariz
Rash acneiforme
Pela presso da mscara
na face
Fluxo areo liberado pelo
ventilador
Ajustar a mscara
Usar curativo em locais da interface
mscara paciente (esparadrapo, placa
hidrocoloide)
Orientar previamente a instalao da
mscara quanto a possveis sensaes de
ansiedade
Avaliar com frequncia a pele e mudar a
posio da mscara.
Relacionados presso ou ao uxo
Obstruo nasal
Dor no ouvido ou sinusal
Ressecamento oronasal
Irritao ocular
Distenso gstrica
Fluxo areo liberado pelo
ventilador
Instilar na mucosa ocular e nasal SF0,9%
Orientar que o paciente respire pelo nariz
Nas dores indicado ajustar melhor a
mscara e reduzir a presso inspiratria
excessiva
Na distenso gstrica est indicado uso de
medicamento associado a diminuio da
presso inspiratria abaixo de 20 cm H
2
0
Vazamento Posicionamento ou xao
inadequado da mscara
Conferir xao e posicionamento da mascar
Trocar tipo da mscara
Pneumonia
Hipotenso
Pneumotrax
Roncoaspirao, coloni-
zao, defesas pulmona-
res comprometidas,
Dbito cardaco diminu-
do devido aumento da
presso intratorcica;
Presses positivas
aumentadas
Utilizar rigorosamente condutas de preven-
o de infeco.
Manter cabeceira a 30 (exceto quando
contraindicado).
Acompanhar alteraes dos parmetros
clnicos e laboratoriais.
Acompanhar SSVV
Avaliar resposta a drogas vasoativas.
Realizar exame fsico direcionado.
Avaliar parmetros do aparelho de ventila-
o mecnica,
Preparar material para drenagem de trax.
Atentar para alteraes de padro respirat-
rio, saturao e alarmes do aparelho de VM.
Acumulo de secreo Mecanismo de tosse inecaz Aspirar cavidade oral, nasal quando inevitvel
Complicaes da VM
Uma vez indicada, a VM deagra uma
srie de intervenes inerentes ao trata-
mento, desde o momento da Intubao
Orotraqueal at a extubao ou realizao
de eventual traqueostomia. Em cada etapa,
complicaes podem ocorrer por efeito
direto da prpria VM, por procedimentos
necessrios e inevitveis, como a insero
de prteses de via area, uso de sedativos,
uso de sondas e nutrio enteral
8
.
O Enfermeiro e as Complicaes da Ventilao Mecnica
123
TABELA 14.2 Complicaes com o paciente em VM
1, 7
.
Complicaes Mecanismo da leso Condutas de enfermagem
Sistema respiratrio
Migrao do TOT (intubao
seletiva)
Pneumotrax
Atelectasia
Falha na tcnica de intubao e/ou
propedutica respiratria
Ausncia de volume de ar nos alvolos
evolui para colabamento da estrutura.
Exame fsico direcionado ao aparelho
respiratrio
Atentar para nveis de saturao
Preparar material para drenagem de
trax
Preparar material para reposicionamento
do TOT
Manter material de intubao preparado
Exteriorizao do TOT a movimentao do TOT sem sua
completa sada. Normalmente acontece
por fora externa, tosse do paciente ou
cuff perfurado
Avaliar escape de ar ao redor da cnula
Checar a posio do TOT aps
procedimentos com o paciente: banho,
sioterapia, mudana de decbito,
troca de xao, curativos, realizao
de diagnstico por imagem e demais
procedimentos
Obstruo do TOT
Mordedura
O paciente pode morder o TOT
quando no est bem sedado
Avaliar nvel responsividade, nvel
de conscincia, checando infuso da
sedao
Secreo Acmulo de secreo e falta de
aspirao das secrees oro traqueais
podem ocluir o lmen do TOT
Aspirar cavidade oral e/ou TOT sempre
que necessrio conforme
Acotovelamento M conexo, peso das traqueias do
ventilador podem promover a dobra
do TOT
Pneumotrax Aumento da presso positiva
Complacncia pulmonar diminuda
(DPOC)
Volume aumentado
Conhecer os sinais e sintomas da apre-
sentao do pneumotrax correlaciona-
ndo com possveis doenas de base
respiratrio
trax
Acompanhar resultados de radiograa
de trax
Barotrauma Idem ao pneumotrax Atentar para nveis de saturao
como no caso do pneumotrax
Broncoespasmo Doena de base (asma)
Uso de medicamentos e instilao
de soluo hipertnica no TOT para
aspirao
Avaliar alarmes do ventilador
respiratrio
(Continua)
124
1, 7
.
Diminuio do drive
respiratrio
Doena de base (Guillain Barr,
esclerose mltipla, miastenia)
Sedao inadequada para o tipo de
ventilao
Checar dosagem da sedao
Avaliao neurolgica (piora na doena
de base)
Aplicar escala de sedao
Leso por toxicidade do O
2
Aumento da permeabilidade capilar
pulmonar.
Avaliar gasometria.
Acompanhar parmetros ventilatrios e
oximetria de pulso.
Traqueomalacia Trauma na intubao
Presso do cuff aumentada
Intubao prolongada
Monitorar a data de insero da prtese
area
Mensurar a presso do cuff.
Fstula broncopleural Aumento das presses positivas. Conhecer os sinais e sintomas da
apresentao da fstula broncopleural
correlacionando com possveis doenas
de base
respiratrio
trax
Acompanhar resultados de radiograa
de trax
Hipersecretividade Mecanismo de tosse inecaz Aspirar VAS, TOT e cavidade oral sempre
que necessrio
Sistema Neurolgico
Aumento da compresso
intracraniana (PIC)
Aumento da compresso torcica causa
diminuio do retorno venoso cerebral
Manter cabeceira elevada a 30
Avaliar parmetros ventilatrios
Atentar para parmetros ventilatrios
elevados
Avaliar monitorizao invasiva (PIC, Pres-
so de Perfuso Cerebral (PPC) e Presso
Arterial Mdia (PAM)) se disponveis
Monitorar parmetros de sinais vitais
Avaliao neurolgica pontual
Diminuio da compresso
de perfuso cerebral
Aumento da PIC
Diminuio do dbito cardaco e
consequentemente do uxo sanguneo
cerebral
Avaliao neurolgica pontual
Avaliar monitorizao invasiva (PIC, Pres-
so de Perfuso Cerebral (PPC) e Presso
Arterial Mdia (PAM) se disponveis
Detectar sinais precoces de Hipertenso
Intracraniana (HIC)
(Continuao)
(Continua)
125
1, 7
.
Efeitos neuropsicolgicos Diversos fatores desencadeiam, entre
eles a angstia psicolgica, ansiedade,
depresso, confuso e psicose podem
ser causados por dor, impossibilidade de
comunicao, medicamentos, privao
do sono.
Implementar protocolo de desmame
multiprossional
Hipomotilidade Uso de sedao e o repouso absoluto
diminuem o peristaltismo intestinal,
podendo ocasionar obstipao intestinal
Exame fsico abdominal
Avaliar eliminaes siolgicas
Distenso abdominal Idem ao mecanismo de hipomotilidade
Transtornos eletrolticos.
Exame fsico abdominal
Avaliar dbito da SNG ou SOG
Presena vmitos
Avaliar Presso Intrabdominal (PIA)
lceras Presena de SNG por tempo
indeterminado
Acmulo de H+
Estresse
Troca da xao da SNG ou SNE
Introduo de alimentao precocemente
Sistema renal
Reteno de gua e sdio Alteraes na hemodinmica renal.
Aumento da concentrao de hormnio
antidiurtico (ADH)
Alterao na atividade da renina-
angiotensina-aldosterona.
Diminuio da secreo do fator
natriurtico atrial
Monitorar valores de ureia, creatinina,
bicarbonato, eletrlitos
Realizar balano hdrico dirio
Monitorizar estado de hidratao em
relao ao exame clnico (ausculta
pulmonar e viscosidade de secrees
pulmonares)
Avaliar o peso do paciente diariamente
Acompanhar valores de Presso Venosa
Central (PVC)
Sistema heptico
Alterao de funo heptica Alteraes na perfuso heptica e
diculdade da drenagem venosa e biliar
pela utilizao da PEEP elevada levam
a hiperbilirrubinemia e elevao de
enzimas hepticas
Monitorar valores das enzimas hepticas
(TGO, TGP, bilirrubinas)
Sistema tegumentar
lceras por presso sacral Manuteno do decbito dorsal por
longos perodos causam presses
maiores que 35 mmHg nos capilares da
regio, diminuindo perfuso tecidual,
causando isquemia e necrose.
Realizar mudana de decbito e
hidratao da pele
Utilizar colcho antiescara
Realizar inspeo diria da pele
Aplicar placa (curativos) de proteo se
necessrio
(Continua)
(Continuao)
126
1, 7
.
lceras por presso auricular Atrito excessivo da xao com o
pavilho auricular
Usar dispositivos adequados para
xao do TOT
Avaliar diariamente pontos de contato
Aplicar placa (curativos) de proteo se
necessrio
lceras por presso occipital No movimentao da cabea manten-
do-a por muito tempo acompanhando o
decbito dorsal
Realizar inspeo diria da regio
Realizar mudana da cabea concomi-
tante a mudana de decbito
Sistema cardiovascular
Diminuio do dbito
cardaco
Alterao na presso intratorcica
causada pela presso positiva diminui
retorno venoso e consequentemente
dbito cardaco
Monitorar parmetros de sinais vitais
e hemodinmicos se disponveis: PAM,
PVC, presso artria pulmonar (PAP),
dbito cardaco (DC)
Avaliar efeitos hemodinmicos do incio
da ventilao com presso positiva
Avaliar parmetros do aparelho de
ventilao mecnica
Avaliar efeitos das alteraes dos pa-
rmetros ventilatrios (presso inspirat-
ria, volume corrente, PEEP, concentrao
de oxignio) sobre os parmetros
hemodinmicos e de oxigenao
Realizar exame fsico direcionado
Hipotenso Diminuio do dbito cardaco
Efeito reexo de sedativos
Idem diminuio do dbito cardaco.
Avaliar resposta a drogas vasoativas.
Avaliar nvel de sedao aplicando
escala especca
Avaliar resposta reposio hdrica
Arritmias Alcalose ou acidose que agravam
transtornos metablicos (K+, Ca, MG)
prvios
Reexo vaso vagal durante o ato de
aspirao
Hipoxemia
Atentar para alteraes eletrocardiogr-
cas da monitorizao cardaca contnua.
Conferir valores de alarmes e manter
ativados
Realizar eletrocardiograma
Sistema cardiovascular
Arritmias Uso de drogas vasoativas Avaliar resposta a antiarrtmicos
Avaliar efeitos hemodinmicos durante
episdios de arritmia
Manter carro de urgncias prximo do leito
(Continua)
(Continuao)
127
1, 7
.
Sistema imunolgico
Sinusite/Faringite Supresso dos mecanismos de defesa
levando colonizao e posterior
infeco.
Utilizar rigorosamente condutas de
preveno de infeco e segurana do
paciente
Utilizar manipulao assptica para
manipulao da via area articial
Instilar na mucosa nasal SF0,9%
Realizar higiene oral frequente com uso
de soluo a base de clorexidina
Avaliar aspecto de secrees nasais e
orais a cada aspirao.
Acompanhar exames laboratoriais
(Hemograma)
Realizar curva de trmica
Instalar sondas gstricas por via oral em
casos de uso por longo perodo
Traqueobronquite Quebra da barreira de proteo pela
introduo de prtese ventilatria
Inibio de reexo de tosse em razo
de sedativos, causando acmulo de se-
crees com consequente colonizao
e posterior infeco
Nas traqueostomias, infeco no
estoma levam ao colonizao traqueo-
brnquica.
Acmulo de secrees acima do cuff
Utilizar rigorosamente condutas de preven-
o de infeco e segurana do paciente
Utilizar manipulao assptica para
manipulao da via area articial
Acompanhar exames laboratoriais
(Hemograma)
Realizar curva trmica
Avaliar aspecto de secrees traqueais a
cada aspirao.
Avaliar fatores de risco para desenvol-
vimento de infeces (idade, estado
nutricional, doenas preexistentes, tempo
de prtese ventilatria, tempo de VM)
Realizar aspirao subgltica
Manter prtese ventilatria com xao de
forma rme e segura
Pneumonia Broncoaspirao
Inibio de reexo de tosse em razo
de sedativos, causando acmulo de se-
crees com consequente colonizao
e posterior infeco
Infeco do ostoma da traqueostomia
Idem a Traqueobronquite
Utilizao de sondas enterais para
alimentao
Manter a prtese com presso do cuff
at 25 mmHg
(Continuao)
Complicaes com o
ventilador
Complicaes associadas VM variam de
falhas da mquina, montagem incorreta do
circuito a imprudncia do operador.
As falhas relacionadas ao mau fun-
cionamento podem ser evitadas atravs
de elaborao de protocolos e check-list
para montagem e testes antes da instala-
o do aparelho no paciente. A manu-
teno preventiva deve ser realizada por
128
tcnico treinado e conforme as orienta-
es do fabricante.
O disparo de qualquer alarme deve
ser prontamente inspecionado quanto
sua causa e deve permanecer ativa-
do, pois o mesmo indica alteraes nos
parmetros bsicos determinados. Tais
ajustes devem levar em considerao a
gravidade do paciente e os parmetros
preestabelecidos.
O sistema de umidicador ativo deve
ser avaliado, e a troca da gua destilada
deve ser realizada conforme rotina da uni-
dade, levando em considerao as normas
de controle de infeco.
Todas estas complicaes podem ser
minimizadas ou eliminadas se os pacien-
tes em suporte ventilatrio estiverem sob
constante vigilncia da equipe e as normas
de segurana e controle de infeco forem
cumpridas rigorosamente
7, 9
.
1. Klamburg J, de Latorre FJ, Masclan JR. Com-
plicaes da ventilao mecnica. In: Net, Be-
nito S. Ventilao mecnica. 3 ed. Revinter;
2002:213-21.
2. Holanda MA, Oliveira CH, Rocha EM, et al.
Ventilao no-invasiva com presso positiva
em pacientes com insucincia respiratria
aguda: fatores associados falha ou ao suces-
so. J Pneumol. 2001;27(6):301-9.
3. Teixeira PJZ, Hertz FT, Cruz DB, et al. Pneu-
monia associada ventilao mecnica:
impacto da multirresistncia bacteriana na
morbidade e mortalidade. Jornal Brasileiro de
Pneumologia. Nov/Dez 2004;30(6):540-8
nal de Vigilncia Sanitria Infeco do trato
respiratrio: Orientaes para preveno de
infeces relacionadas sade. Braslia: Mi-
nistrio da Sade; 2009:1-27.
5. Dreyer E, Zuiga QGP. Ventilao mecnica. In:
Cintra EA, Nishide VM, Nunes WA. Assistncia
de enfermagem ao paciente gravemente enfer-
mo. 2 ed. So Paulo: Atheneu, 2003;351-66.
6. Reis MAS. Tcnicas de assistncia respirat-
ria. In: Couto RC, Botoni FA, Serufo JC, et
al. Ratton: Emergncias mdicas e terapia in-
tensiva. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2005:276-91.
Cuidado ao paciente: sistema respiratrio. In:
Morton PG, Fontaine DK, Hudak CM, et al.
Cuidados crticos de enfermagem: uma abor-
dagem holstica. 8 ed. Rio de Janeiro: Guana-
bara Koogan; 2007:526-75. 9:540-8
8. Sousa MAS, Eisenburg AF Complicaes
da VM, em: Couto RC, Botoni FA, Serufo JC
et al - Ratton: Emergencias Medicas e Terapia
intensiva. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,
2005; 8-19.
9. Hubmayer RD, Irein RS Mwchanical Ven-
tilation Part I: Invasive, em: Irwin RS, Rippe
J Irwin and Rippers Intensive Care Medici-
ne. 6 ed. Philadelphia, Lippincoff Williams &
Wilkins, 2008; 643-658.
Cuidados de
Enfermagem na
Preveno das PAV
As Pneumonias associadas ou relacionadas assistncia de sade (PAAS) so al-
gumas das infeces mais comuns adquiridas por adultos quando internados em
Unidades de Terapia Intensiva (UTI)
1
. No Brasil, a sua incidncia em pacientes
adultos estimada entre sete e 46 casos em cada 1000 internaes, com preva-
lncia que varia entre 10% a 65%
2
.
A PAV uma forma de pneumonia associada aos servios de sade, que
acomete pacientes submetidos ventilao mecnica. Segundo o Ministrio da
Sade, dados levantados no Estado de So Paulo demonstram que a incidncia
de PAV foi de 16,25 casos por 1000 dias de uso de ventilador Mecnico em
UTI de adultos, chegando a 21,06 casos por 1000 dias de ventilador em UTI
coronarianas
3
.
A PAV denida como aquela que se desenvolve em 48 a 72 horas aps a
intubao traqueal e incio da VM. So classicadas como precoce (at 96 horas),
geralmente decorrentes da aspirao da orofaringe ocorrida durante o procedi-
mento de intubao, e tardia (aps 96 horas) quando os casos so relacionados
prpria VM, sendo secundrios s colonizaes das vias areas superiores e
aspirao pulmonar das secrees contaminadas
4, 5
.
Fatores como extremos de idade, severidade da doena de base, presena
de neoplasias, choque, uso prvio de antimicrobianos ou terapia antimicrobiana
inapropriada e tempo prolongado de intubao so considerados determinantes
para o aumento do risco das PAV
6
. A inoculao do microrganismo na rea
previamente estril surgira principalmente por meio de procedimentos como
aspirao de secrees de orofaringe, colonizao do trato digestivo e utiliza-
o de materiais, medicamentos e equipamentos contaminados (Figura 15.1).
O paciente em ventilao mecnica ter o risco aumentado para aquisio de
pneumonia, principalmente por trs fatores: diminuio da defesa imunolgica;
contaminao de vias areas atravs de matrias e equipamentos e resistncia
antimicrobiana
3
.
Diante destes fatos, vital para a garantia da qualidade da assistncia presta-
do ao paciente em VM, que a equipe de enfermagem tenha conhecimento e
aplique os cuidados necessrios para a preveno das infeces associadas
ventilao mecnica.
129
c
a
p
t
u
l
o
15
130
Em 2004, o CDC (Centers for Disease
Control and Prevention), atualizou, ampliou
e substituiu a verso de 1997 das diretrizes
de preveno da pneumonia associada aos
servios de sade
7
. Neste mesmo ano, a ATS
(American Thoracic Society) apresentou a
atualizao do consenso para pneumonia
hospitalar em adultos
8
. Utilizando este mes-
mo critrio, a ANVISA (Agencia Nacional de
Vigilncia Sanitria) lanou, em 2009, um
manual que trata da preveno das infeces
do trato respiratrio
3
.
Com base nestes trs documentos, in-
dicamos as principais recomendaes e es-
tratgias para a preveno das pneumonias
associadas ventilao mecnica
3, 7, 8
.
Figura 15.1 Patognese de Pneumonia Associada a Servios de Sade
Fonte: COFFIN SE et al 2008.
Doenas
pr-existentes
Uso de
antimicrobianos
Cirurgias
Procedimentos
invasivos
Contaminao
de materiais e
equipamentos
Contaminao
cruzada
Esterilizao e
desinfeco
inadequada de
artigos
Aerossis
contaminados
Colonizao
orofarngea
Colonizao
gstrica
Baixa das
defesas
pulmonares
Pneumonia
Hospitalar
Aspirao
Bacteremia Translocao
Inalao
Contaminao
de guas
e solues
As recomendaes citadas nos docu-
mentos supracitados foram baseadas em
evidncias cientcas experimentais, clnicas
ou epidemiolgicas que as classicam em
categorias ou nveis, dependendo do rgo
que a cita, no caso das diretrizes do CDC,
as categorias vo de IA, passando por IB,
IC e II at no recomendada/ questo no
resolvida. J o consenso da ATS, classica
as recomendaes em Nvel I alto; Nvel
II moderado; e Nvel III Baixo. A AN-
VISA utiliza o termo fortemente recomen-
dado para classicar as recomendaes de
maior impacto para a preveno das PAV e
recomenda medidas gerais e outras medidas
de preveno, trazendo ainda os principais
Cuidados de Enfermagem na Preveno das Pav
131
cuidados no processamento dos materiais
de assistncia ventilatria
3, 7, 8
.
Consideraremos as principais reco-
mendaes de interesse para preveno e
controle das PAV pela enfermagem, citadas
pelos dois rgos internacionais, conside-
rando suas categorias e nveis, conforme
classicaes da Tabela 15.1. Sero de-
stacadas tambm as recomendaes citadas
pela ANVISA.
Principais recomendaes
para controle das PAV a
serem aplicadas pela equipe
de enfermagem
Capacitao da equipe de sade
para preveno das PAV
A recomendao de capacitao da equipe
de sade e seu envolvimento na preveno
das PAV indicada pelo CDC como catego-
ria IA, pela ATS como Nvel I e citada pela
ANVISA como uma das principais medidas
gerais de preveno da PAV, devendo o trei-
namento da equipe de sade ser continuo
e contemplar todas as categorias de acordo
com seu nvel de responsabilidade na cadeia
epidemiolgica de preveno das PAV
3, 7, 8
.
Um assunto que no pode ser esqueci-
do e deve ser considerado como primordial
na capacitao da equipe a higienizao
das mos. Apesar de o ato de lavar as mos
ser comprovadamente um aliado impor-
tante no combate s infeces, desde as
primeiras pesquisas na rea, realizadas por
pioneiros, como Semmelweis e Holmes,
nos anos 40 do sculo XVIII
9
at os dias
atuais, estudos comprovam que esta prtica
no adotada rotineiramente pela maioria
dos componentes da equipe de sade,
quando se refere a cuidados com o paci-
ente em VM
10, 11
.
TABELA 15.1 Sistema Classicatrio das Recomendaes para Preveno das Pneumonias Associa-
das aos Servios de Sade, segundo CDC e ATS
7, 8
.
Centers for Disease Control and Prevention American Thoracic Society
Categoria IA Fortemente recomendada,
fortemente apoiada em estudos
experimentais, clnicos e
epidemiolgicos
Nvel I
Alto
Evidenciado por estudos
randomizados
Categoria IB Fortemente recomendada,
apoiada em alguns estudos
experimentais, clnicos e epide-
miolgicos
Nvel II Moderado Evidenciado por estudos no
randomizados
Categoria IC Necessrias para a execuo,
estipuladas em regulamentos
Categoria II Sugerida para Implementao,
apoiada em estudos epidemi-
olgicos sugestivos
Nvel III
Baixo
Evidenciado em estudos de
caso e opinies de peritos
No recomendada/
questo no resolvida
Evidncias insucientes
No existe consenso sobre a
eccia
132
Vigilncia Epidemiolgica
das PAV
A vigilncia epidemiolgica das PAV citada
tanto pelo CDC, quanto pela ATS, como cate-
gorias IB e Nvel II consecutivamente, tambm
considerada uma medida importante pela
ANVISA
3, 7, 8
. Deve ser realizada com o intuito
de se manter monitorizao contnua do per-
l epidemiolgico das infeces da unidade e
detectar antecipadamente possveis surtos de
infeco
12
. Os dados devem ser apresentados
equipe e a gestores de sade, bem como aos
rgos de controle Municipal, Estadual e Fe-
deral atravs de taxas pr-estabelecidas pela
unidade (eg: nmero de pacientes com PAV/
Ms; PAV/100 dias de internao; PAV/1000
dias de VM). Os trs documentos fazem re-
ferncia sobre a importncia de se realizar o
levantamento do coeciente de sensibilidade
aos antimicrobianos com denies dos pa-
dres de susceptibilidade antimicrobiana e de
se associar s taxas de PAV encontradas com
medidas de preveno da infeco
3, 7, 8
.
Ressaltamos que na diretriz do CDC, a
vigilncia das PAV atravs de cultura rotinei-
ra de materiais ou equipamentos ventilatri-
os no recomendada. Esta recomendao
considerada pelo rgo como categoria II
7
.
Cuidados para Preveno
da Transmisso de
Microrganismos no Pacientes
com VM
Para o melhor entendimento dos leitores,
separamos este item em trs partes, confor-
me sequncia a seguir:
Materiais e Equipamentos
O manual da ANVISA e a diretriz do CDC
destacam a importncia dos cuidados no
processamento de materiais e equipamentos
ventilatrios. O consenso da ATS no traz
referncias quanto a este assunto
3, 7
. Busca-
mos adaptar os cuidados com o processa-
mento destes materiais segundo a Sociedade
Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirr-
gico, Recuperao Anestsica e Centro de
Material e Esterilizao (SOBECC), consi-
derando ainda a categoria da recomendao
segundo o CDC e ANVISA.
O CDC recomenda como categoria IA
que seja realizada limpeza criteriosa de ma-
teriais e equipamentos a serem desinfetados
e esterilizados
7
. A limpeza do material con-
siste na remoo da carga microbiana de
um artigo atravs da retirada de sujidades
visveis, sendo uma etapa essencial e indis-
pensvel para o sucesso do processamento
de materiais ou equipamentos, sejam estes
crticos, semi-crticos ou no-crtico
14
.
A esterilizao e desinfeco de mate-
riais so recomendadas como categoria IA
pelo CDC
7
. Devendo sempre ser considera-
da como melhor opo a esterilizao por
vapor saturado sob presso ou desinfeco
de alto nvel por calor mido em temper-
aturas superiores a 70C por 30 minutos.
Outros mtodos de esterilizao, como
xido de etileno, plasma de perxido de hi-
drognio ou vapor de baixa temperatura e
formaldedo devem ser considerados como
alternativa de processamento de materiais
termosensveis
6
.
Na ocorrncia de desinfeco qumica,
dar prosseguimento ao processo com o
enxgue criterioso do material com gua,
de preferncia estril, sendo que, na falta
desta, usar gua ltrada (uso de ltro de
0,2 mm), com posterior enxgue do mate-
rial em lcool 70% e secagem com ar com-
primido (recomendao IB CDC)
7
.
Considerar a importncia da utilizao
de invlucros adequados para uma este-
133
rilizao bem sucedida, bem como para
manuteno de materiais aps desinfeco.
No caso da desinfeco, deve-se ainda to-
mar cuidados adicionais no momento de
embalar, para no contaminar o material
j processado (recomendao IA CDC)
7
.
Na Tabela 15.2, demonstramos a classi-
cao dos materiais e equipamentos con-
forme nvel de contaminao e conduta de
processamento.
Listamos a seguir algumas recomenda-
es consideradas como cuidados com ma-
teriais e equipamentos que, no entanto, no
esto diretamente ligadas ao processamento
dos mesmos.
a) No promover desinfeco e esteriliza-
o rotineira dos maquinrios internos
dos ventiladores (categoria II)
7
.
b) No trocar sistematicamente o circui-
to do ventilador, faz-lo somente na
presena de sujidades e mau funciona-
mento do equipamento. Esta medida
recomendada pela ANVISA e entra na
categoria IA do CDC
3, 7
. Outros estudos
corroboram com esta armativa e espe-
cicam que no existe consenso sobre o
tempo mximo de uso
15, 16
.
c) A ATS (nvel II) e o CDC (categoria IB)
recomendam que, periodicamente, se
descarte o acmulo de lquido con-
densado no circuito do ventilador. Este
procedimento deve ser realizado com o
mximo de cuidado, no permitindo que
o condensado retorne para o paciente
7, 8
.
d) Segundo o CDC, ATS e ANVISA, no
existe consenso denido sobre o uso
de ltros trocadores de calor e umida-
de HME (umidicador passivo) e a
sua inuncia na diminuio das PAV,
sendo assim, a vantagem no uso do
dispositivo se deve principalmente pela
facilidade de manuseio do sistema. Esta
recomendao permanece como ques-
to no resolvida para o CDC, porm
recomendada como Nvel I para o
ATS
3, 7, 8
. O CDC recomenda que, no
caso de serem utilizados, as trocas do
HME devem ser realizadas quando ocor-
rer falhas mecnicas no dispositivo ou
na presena de sujidades (categoria II)
7
.
TABELA 15.2 Classicao de Artigos por Risco de Contaminao
3, 6
.
Classicao Materiais e equipamentos Conduta de processamento
Critico Utilizados em procedimentos invasivos com
penetrao em pele ou mucosas do paciente (eg.
Tubo endotraqueal e traqueostomias)
Esterilizao por vapor saturado sob presso
(termorresistentes) ou xido de etileno,
plasma de perxido de hidrognio ou o
vapor de baixa temperatura e formaldedo
(termosensiveis)
Utilizao de material descartvel
Semi-critico Entram em contato com a pele no ntegra e mu-
cosa ntegra (eg. Circuitos respiratrios, inaladores
e umidicadores)
No mnimo desinfeco de alto nvel ou
esterilizao. Quando o material for termor-
resistente, recomenda-se a esterilizao
por vapor, com o intuito de diminuir custo e
facilitar o armazenamento
No crticos Entram em contato com pele ntegra do paciente
ou aqueles que no entram em contado em ele (eg.
oxmetros de pulso)
Processo de limpeza ou desinfeco,
dependendo do uso a que se destina ou do
ltimo uso realizado
134
e) O uso de gua estril como uido do
umidicador aquecido uma reco-
mendao de categoria II do CDC, o
que sugere que deve ser uma medida
implantada como rotina da unidade.
f) Umidicadores de oxignio, incluindo
mscara e tubo T, devem ser trocados
quando apresentarem falha no sistema
ou contaminao visvel (categoria II).
g) No uso de inaladores, recomendada a
realizao de desinfeco de alto nvel
entre procedimentos em um mesmo
paciente (categoria IB), utilizao de
lquido estril para inalao (categoria
IA), se possvel utilizar medicamentos
aerossis em dose nica (categoria IB).
h) Dispositivos utilizados para a siotera-
pia respiratria devem ser submetidos
desinfeco de alto nvel (categoria IB)
7
.
Pessoas
A contaminao de paciente atravs de pes-
soas est vinculada principalmente a mos
de prossionais de sade, sendo assim, a
lavagem correta das mos uma medida
imprescindvel para a preveno das PAV.
A ANVISA recomenda a utilizao do seu
guia para higienizao das mos, dispon-
vel em: www.anvisa.gov.br. Esta recomen-
dao considerada como categoria IA
pelo CDC
3, 7
.
Devem ser adotadas precaues, como
de contato e padro, principalmente o uso de
EPIs (Equipamentos de Proteo Individual),
como forma de minimizar a transmisso de
microrganismos de pessoa a pessoa. Em se
tratando do uso de EPIs, o CDC traz como
recomendao, de categoria IA, que se deve
fazer uso de luvas no manuseio de secrees
respiratrias ou ao manusear materiais con-
taminados com secrees respiratrias. O
CDC recomenda tambm, como categoria
IA, que se realize troca das luvas e lavagem
das mos entre procedimentos em pacien-
tes diferentes; entre contato com objetos e
superfcies contaminadas com secrees de
um paciente e o procedimento em outro
paciente; e entre procedimentos diferentes
em parte diferentes do trato respiratrio no
mesmo paciente
7
.
Procedimentos
Os procedimentos invasivos so os que
promovem maior risco de contaminao
do paciente. Diante deste fato, tanto a AN-
VISA, quanto a CDC (categoria II) e a ATS
(nvel I), recomendam, sempre que poss-
vel, que a ventilao mecnica no invasiva
deve ser preferida invasiva. Os trs rgos
recomendam ainda (ANVISA; ATS nvel
lI; CDC Categoria IB) que, assim que as
condies clnicas do paciente permitam a
intubao, bem como outros procedimen-
tos invasivos devem ser removidos
3, 7, 8
.
A reintubao deve ser evitada, pois au-
menta o risco de aspirao de microrganis-
mos da orofaringe para vias areas baixas e,
consequentemente, as PAV (ANVISA; ATS
nvel I; CDC Categoria II)
3, 7, 8
.
Quanto ao tipo de intubao, os trs
documentos indicam que ocorre aumento
no risco de sinusites na nasotraqueal, sen-
do recomendada, portanto, a intubao
orotraqueal (CDC categoria II; ATS nvel
II)
3, 7, 8
. A ATS utiliza este mesmo princpio
para recomendar que, em pacientes em VM,
o posicionamento da sondagem enteral para
alimentao ou eliminao de dbito gstri-
co seja oral e no nasal (nvel II). O mesmo
rgo recomenda tambm que se de prefer-
ncia sondagem em posio pilrica para
preveno de broncoaspirao de reuxo
gastroesofgico e possvel translocao bac-
teriana (nvel I)
8
.
135
Ainda sobre a sonda enteral, tanto
ANVISA, quanto o CDC (categoria II) e a
ATS (nvel I), recomendam que, ao receber
alimentao e no houver contraindicao,
a cabeceira do leito deve ser elevada a um
ngulo de 30 a 45
3, 7, 8
. O CDC reco-
menda ainda que se verique diariamente
o posicionamento da sonda (categoria IB)
e indica como questes no resolvidas para
preveno de PAV: a utilizao de sonda de
pequeno dimetro e a discusso do uso de
dieta enteral continua ou intermitente
7
.
Outro fator importante citado pelo
CDC que as traqueostomias devem ser re-
alizadas em condies asspticas (categoria
II) e, na troca da cnula, essencial o uso
de EPIs, tcnica assptica e cnula estril
ou submetida desinfeco de alto nvel
(categoria IB)
7
. Ainda sobre este traqueo-
stomia, o manual da ANVISA declara no
existir diferena na incidncia de PAV en-
tre traqueostomia precoce e tardia, sendo
assim, a traqueostomia precoce no uma
recomendao para preveno de PAV
3
.
A utilizao de sistema fechado de as-
pirao no relacionada diminuio dos
casos de PAV, assim esta tcnica no deve
ser empregada com esta nalidade. Se-
gundo a ANVISA, este sistema pode ser til
para pacientes com microrganismos mul-
tirresistentes. Tambm no existe denio
quanto rotina de troca do circuito do
sistema fechado de aspirao (ANVISA;
CDC Questo no resolvida)
3, 7, 8
.
Em relao ao sistema aberto de aspi-
rao, imprescindvel o uso de lquido
estril para remoo de sujidades do ca-
teter, bem como o uso de cateter de aspi-
rao de uso nico (CDC Categoria II).
Quanto utilizao de luvas estreis ou de
procedimentos, no existe consenso sobre
esse assunto, sendo considerada questo
no resolvida pelo CDC
7
. Apesar de este as-
sunto ser considerado como no resolvido,
percebe-se que a utilizao de luvas est-
reis para a aspirao de tubo orotraqueal
e cnula de traqueostomia faz parte de
protocolos e manuais de procedimentos
em grande parte das unidades de terapia
intensiva.
A aspirao de secreo subgltica con-
tnua ou intermitente tambm recomen-
dada pela ANVISA, pela ATS como nvel
I e pelo CDC como categoria II
3, 7, 8
. Esta
conduta tem por objetivo prevenir que o
acmulo de secreo acima da regio do
cuff de tubos endotraqueais (regio sub-
gltica) seja aspirado com a diminuio
da presso do cuff. importante lembrar
que, antes de desinsuar o cuff para re-
moo ou para movimentao do tubo,
a secreo subgltica deve ser removida
(CDC categoria II)
7
.
A higienizao oral com antisspticos
uma recomendao tanto da ANVISA,
quanto da ATS (nvel I) e do CDC (catego-
ria II), recomenda-se que para essa lim-
peza se faa uso da clorexidina de 0,12%
a 0,2%
3, 7, 8
.
Outras recomendaes de
importncia na preveno da PAV
1. O tempo de permanncia da intubao
pode ser reduzido atravs de protoco-
los de sedao e acelerao do desma-
me (ANVISA; ATS nvel II)
3, 8
.
2. Sempre que possvel, deve ser utilizada
como parte do desmame a ventilao
mecnica no invasiva (CDC cate-
goria II). indicado tambm que se
monitore a frequncia de extubaes
acidentais (extubaes/100 dias de
tubo endotraqueal). Segundo estudos,
a frequncia de extubao acidental
reconhecida como advento adverso do
136
cuidado, que varia de 3% a 14% e est
relacionada principalmente a procedi-
mentos como transporte, mudana de
decbito e banho no leito
16
.
3. A ANVISA recomenda que se mantenha
a presso do cuff entre 15 mmHg e 25
mmHg
3
. Esta prtica deve ser realiza-
da trs vezes ao dia, com o intuito de
se evitar leses na mucosa de traqueia
quando a presso for excessiva ou
quando a aspirao da secreo subgl-
tica for insuciente
3, 18
.
1. Teixeira PJZ, Hertz FT, Cruz DB et al- Pneu-
monia associada a ventilacao mecanica:
impacto da multiresistncia bacteriana na
morbidade e mortalidade. Jornal Brasileiro
de Pneumologia, nov/dez 2004; 30 (6): 540-
548.
2. Organizao Pan-Americana da Sade, Agn-
cia Nacional de Vigilncia Sanitria Rm-
controle, Curso de Medidas de Preveno e
Controle da resistncia Microbiana e Progra-
ma de Uso racional de Antimicrobianos em
Servios de Sade. CGLAB/SVS/MS e Univer-
sidade Federal de So Paulo; Impresso por
Brasil, 2007: Mdulo 5, 18-19.
3. Brasil. Ministrio da Sade, Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria Infeco do Trato
Respiratrio: Orientaes para Preveno de
Infeces Relacionadas Sade, Braslia, Mi-
nistrio da Sade, 2009; 1-27.
nal de Vigilncia Sanitria Curso bsico de
controle de infeco hospitalar. Caderno B:
principais sndromes infecciosas hospitalares,
Braslia, 2000; 24.
5. Sociedade Brasileira de Pneumologia, Asso-
ciao de medicina intensiva II Consenso
Brasileiro de Ventilao Mecnica. J Pneumol,
maio 2000, 26, (Supl 2): 45-54.
6. Cofn SE, Klompas M, Classen D et al
Strategies to Prevent Ventilator-Associated
Pneumonia in Acute Care Hospitals. infection
control and hospital epidemiology, october
2008, 29, (Supl 1): 31-40.
7. Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) Guideline for preventing healthcare
associated pneumonia, 2003: recommenda-
tion of CDC and Healthcare Infection Con-
trol Practices Advisory Committee (HICPAC),
MMWR, Morb Mortal Wkly Rep, 2004; 1-36.
8. American Thoracic Society (ATS) Guide-
lines for the Management of Adults with
Hospital-acquired, Ventilator-associated, and
Healthcare-associated Pneumonia. J Respir
Crit Care Med, 2005; 171: 388-416.
9. Fontana TR - As infeces hospitalares e a
evoluo histrica das infeces. Rev Bras
Enferm, 2006 set-out; 59(5): 703-706.
10. Farias GM, Freire ILS, Ramos CS Aspirao
Endotraqueal: Estudo em Pacientes de uma
Unidade de Urgncia e Terapia Intensiva de
um Hospital da Regio Metropolitana de Na-
tal/RN. Revista Eletrnica de Enfermagem,
2006; 08 (01): 63-69. Disponvel em: http://
www.fen.ufg.br/revista/revista8_1/origi-
nal_08.htm
11. Freire ILS, Farias GM, Ramos CS - Preve-
nindo Pneumonia Nosocomial: Cuidados da
Equipe de Sade ao Paciente em Ventilao
Mecnica Invasiva. Revista Eletrnica de
Enfermagem, 2006; 08 (03): 377-397. Dis-
ponvel em: http://www.fen.ufg.br/revista/
revista8_3/v8n3a09.htm.
12. Arantes A, Carvalho ES, Medeiros EAS et al
Uso de Diagramas de Controle na Vigilncia
Epidemiolgica das Infeces Hospitalares.
Rev Sade Pblica, 2003; 37(6): 768-774.
13. Brasil, Ministrio da Sade. Portaria ministe-
rial N. 2616, 12 de maio de 1998. Expede
em forma de anexos, normas para o controle
de Infeco Hospitalar. D.O.U. de 13/05/98,
Braslia, 1998.
14. Sociedade Brasileira de Enfermeiros de
Centro Cirrgico, Recuperao Anestsica e
Centro de Material e Esterilizao (SOBECC)
137
Prticas Recomendadas SOBECC, 5 edi-
o, So Paulo, SOBECC, 2009; 1-304.
15. Lacherade J, Auburtin M, Cerf C et al Im-
pact of Humidication Systems on Ventilator-
-associated Pneumonia A Randomized
Multicenter Trial. Am J Respir Crit Care Med,
2005; 172: 1276-1282.
16. Jiangna H, Yaping L Effect of Ventilator
Circuit Changes on Ventilator Associated
Pneumonia: A Systematic Review and Meta-
-analysis. Respiratory Care, 2010; 55, 4: 467-
474.
17. Castelles TMFW, Silva LD Aes de en-
fermagem para a preveno da extubao
acidental. Rev Bras Enferm, 2009; 62 (4):
540-545.
18. Jerre G, Beraldo MA, Silva TJ et al III
Consenso Brasileiro de Ventilao Mecani-
Mecanica. J. Bras Pneumo, 2007; 33 (supl 2):
142-150.
Perguntas da
Enfermagem
1. Quanto ventilao mecnica, assinale a alternativa correta:
a) Os parmetros ventilatrios somente devem ser registrados de duas em
duas horas e no interferem na prestao de cuidados ao paciente.
b) Pacientes com PEEP > 10 cmH
2
O devem ser ventilados com bolsa-vl-
vula-mscara previamente aspirao para elevar a oferta de oxignio,
prevenindo hipxia.
c) Alarmes de presso inspiratria baixa podem indicar acmulo de secre-
o ou obstruo da prtese ventilatria.
d) Os ltros barreira-umidicadores so contraindicados em pacientes com
grande quantidade de secreo e resistncia das vias areas, susceptibili-
dade atelectasia e hipotermia.
Resposta D
2. Quanto prtese ventilatria, assinale a alternativa correta:
a) A presso do cuff deve ser menor do que 15mmHg para no causar leso
em mucosa de traqueia.
b) O tubo traqueal deve car posicionado de 2 cm a 3 cm acima da carina
para evitar intubao seletiva.
c) A manobra de Sellick realizada para ocluir a traqueia e evitar broncoas-
pirao.
d) O balo da prtese serve para xar o posicionamento na traqueia.
Resposta B
3. Analise as armativas (I a V) abaixo e escolha a correta:
I. A aspirao supragltica diminui o risco de broncoaspirao, pois retira
secreo acumulada acima do cuff do tubo orotraqueal.
139
Giane Zupellari dos Santos Melo Sibila Lillian Oss
Gisele Torrente Denise Colosso Rangel
c
a
p
t
u
l
o
16
140
II. O sistema fechado de aspirao evita perda de presso positiva durante o procedi-
mento, causando danos teraputica ventilatria em andamento.
III. A aspirao traqueal aberta um procedimento invasivo que pode ser realizado a
cada duas horas para evitar acmulo de secrees e obstruo da prtese.
IV. Utilizar a bolsa-vlvula-mscara para aumentar a oferta de oxignio antes da aspira-
o a melhor conduta para evitar hipxia.
V. Durante a aspirao traqueal, o tempo mximo de desconexo do aparelho de venti-
lao mecnica de 15 segundos.
a) Todas as armativas esto corretas.
b) As armativas I, II e V esto incorretas.
c) Todas as alternativas esto incorretas.
d) Somente a armativa III est correta.
Resposta C
4. Escolha a alternativa correta:
a) Durante a troca da traqueostomia pode ocorrer perda do pertuito, sangramento, leso
de traqueia, hipxia e parada cardiorrespiratria.
b) A troca da traqueostomia deve ser realizada sempre em suspeita de obstruo e a cada
15 dias para evitar deslocamento e leso de traqueia.
c) Realizar a primeira troca de traqueostomia no quinto dia aps sua colocao para
evitar acmulo de cogulos no stio.
d) O cuff da traqueostomia tem a funo de evitar que secrees e resduos gstricos
entrem no pulmo, bem como a funo de manter a prtese no lugar, evitando deca-
nulao acidental.
Resposta A
5. Escolha a alternativa incorreta:
a) A utilizao de paramentao completa durante a aspirao traqueal/traqueostomia,
a troca de traqueostomia e a intubao traqueal visam proteo da equipe executante
do procedimento.
b) A indicao de aspirao inclui: desconforto respiratrio, ausculta pulmonar alterada, tos-
se, visualizao de secreo na prtese, queda da saturao e alarme do VM disparado.
c) Evidncias clnicas indicam que a aspirao subglotea diminui a incidncia de PAV.
d) As bolsas-vlvula-mscara apresentam prximo vlvula inidirecional um dispositivo
de segurana para que durante seu uso no seja oferecido altas presses.
Resposta A
Perguntas da Enfermagem
141
6. Um paciente com diagnstico de pneumonia, em uso de ventilao mecnica por tubo
orotraqueal, apresenta, aps o banho de leito, um quadro de taquidispneia com uso de
musculatura acessria, saturao de 87%, apresentando roncos em bases na ausculta
pulmonar, alarme de ventilador disparando, indicando elevao da presso inspiratria
em 40 cmH
2
O, alarme de frequncia respiratria elevada em 32 irpm. Qual a conduta
imediata do enfermeiro?
a) Chamar o mdico intensivista, pois o tubo traqueal pode ter se deslocado durante o
banho de leito.
b) Aguardar alguns minutos, pois a descompensao pode ter sido causada pela mani-
pulao durante o banho de leito.
c) Conrmar vazo de sedativos, pois pode ser necessrio maiores doses por conta da
agitao.
d) Realizar aspirao traqueal, pois as secrees pulmonares causadas pela pneumonia
esto dicultando a ventilao.
Resposta D
7. Quanto ao cuff da prtese ventilatria, assinale a alternativa correta:
a) O cuff serve para evitar o deslocamento da prtese e sua presso deve ser mantida
abaixo de 15 mmHg.
b) O cuff serve para evitar o deslocamento da prtese e sua presso deve ser mantida entre 20
mmHg e 25 mmHg.
c) O cuff serve para evitar a entrada de saliva e outras secrees no pulmo e sua presso
deve ser mantida entre 20 mmHg e 25 mmHg.
d) O cuff serve para evitar a entrada de saliva e outras secrees no pulmo e sua presso
deve ser mantida abaixo de 15mmHg.
Resposta C
8. Quanto aos alarmes do ventilador mecnico, assinale a alternativa correta:
a) Alarme indicando baixa presso pode ser explicado pela presena de acmulo de
gua no circuito ou desconexo do paciente do ventilador.
b) Alarme indicando baixa presso pode ser explicado por broncoespasmo e pneumotrax.
c) Alarme indicando alta presso pode ser explicado por extravasamento de ar em algu-
ma parte do circuito ou dobra do circuito.
d) Alarme indicando alta presso pode ser explicado por presso seletiva do tubo ou
acmulo de secrees.
Resposta D
142
9. Assinale a alternativa correta acerca da sequncia de intervenes de enfermagem no
procedimento de extubao:
a) Realizar ausculta pulmonar, desinsular o cuff para retirada do TOT/TQT e monitorar
sinais vitais rigorosamente.
b) Desconectar o paciente do VM, ventilar TOT/TQT com bolsa-vlvula-mscara e reti-
rar cuidadosamente o TOT/TQT.
c) Lavar as mos, aspirar cavidade oral e TOT/TQT e desconectar o paciente do VM.
d) Explicar ao paciente e familiares o procedimento, retirar a prtese e monitorar sinais
vitais.
Resposta A
10. Sobre o desmame ventilatrio, assinale a alternativa incorreta:
a) Toda a equipe e responsvel e deve estar atenta aos sinais de intolerncia respiratria.
b) Um dos mtodos utilizados para o desmame ventilatrio o uso de CPAP e o PSV e
seus parmetros so reduzidos prximo aos parmetros siolgicos.
c) O desmame com o tubo T uma forma garantida de suporte ventilatrio ao pacien-
te, uma vez que est conectado rede de oxignio.
d) O acompanhamento do resultado da gasometria arterial e manter o carrinho de PCR
prximo ao paciente uma das condutas do enfermeiro.
Resposta C
11. A capacitao da equipe de sade na preveno das PAV indicada pelo CDC como
categoria IA, pela ATS como Nvel I e citada pela ANVISA como uma das principais me-
didas gerais de preveno da PAV. Qual assunto deve ser debatido de forma enftica neste
processo, por ser comprovadamente um fator importante na diminuio das infeces
relacionadas aos servios de sade.
a) Cuidados com pacientes em extremos de idade em VM.
b) Higienizao das mos.
c) Processamento de materiais.
d) Todas as respostas acima.
Resposta B
12. A vigilncia epidemiolgica das PAV realizada com o intuito de se manter monitori-
zao contnua do perl epidemiolgico das infeces da unidade e detectar antecipa-
damente possveis surtos de infeces. Diante do objetivo da vigilncia epidemiolgica
143
das PAV, qual destas seguintes aes importante para associar vigilncia e preveno e
controle das PAV?
a) Levantar dados e PAV de forma sistemtica e contnua.
b) Levar ao conhecimento das gerncias da unidade os ndices levantados.
c) Manter os ndices levantados fora do conhecimento da comunidade e rgos contro-
ladores.
d) Criar medidas de preveno de PAV com base nas taxas da doena.
Resposta D
13. O cuidado com materiais e equipamentos uma das medidas de maior importncia para
a preveno da PAV. Em se tratando da troca do circuito do ventilador, qual a recomen-
dao?
a) Troca sistemtica conforme a rotina do servio.
b) Troca a cada sete dias e sempre que julgar necessrio.
c) Troca na presena de sujidades ou mau funcionamento de equipamento.
d) Troca a cada 21 dias de uso.
Resposta C
14. O uso de luvas de procedimentos no manuseio de secrees respiratrias e/ou materiais
contaminados por estas secrees uma medida fortemente recomendada pelo CDC. A
troca das luvas deve vir sempre acompanhada da higienizao das mos e (complete com
a resposta correta)
a) Entre procedimentos em pacientes diferentes.
b) Entre contato com objetos e superfcies contaminadas com secrees de um paciente
e o procedimento em outro paciente.
c) Entre procedimentos diferentes em parte diferentes do trato respiratrio entre um
mesmo paciente.
d) Todas as respostas acima.
Resposta D
15. Um dos procedimentos mais comuns no paciente em uso de VM a aspirao de secre-
es de vias areas superiores e inferiores atravs de sistema de escolha da unidade, que
poder ser fechado ou aberto. Em relao escolha do sistema, correto armar que:
a) O uso de sistema fechado de aspirao no relacionado diminuio dos ndices de
PAV.
144
b) Quando em uso, o sistema fechado se torna mais oneroso para o servio, pois se
recomenda a sua troca diria.
c) O sistema aberto mais barato, porm responsvel pelo aumento signicativo dos
ndices de PAV na unidade.
d) O sistema fechado comprovadamente diminui os ndices de PAV.
Resposta A
16. As complicaes podem apresentar-se em rgos e sistemas com impactos diferentes
quando relacionadas a VNIPP e VM. Analise:
I. Uma das vantagens de utilizarmos a VNIPP a diminuio de ocorrncias da pneu-
monia nosocomial.
II. Toxicidade pelo oxignio uma complicao comum tanto na VNIPP quanto na VM.
III. Na VM, ocorre comprometimento no funcionamento somente dos sistemas respira-
trio e cardiovascular.
IV. Na VNIPP, ocorre comprometimento no funcionamento somente dos sistemas respi-
ratrio e cardiovascular.
Das armaes anteriores, esto corretas:
a) I e III
b) II e III
c) I e II
d) III e IV
Resposta C
17. O paciente submetido terapia com VNIPP pode desenvolver complicaes referentes
mscara de presso e uxo do oxignio. Sendo respectivamente:
a) Claustrofobia e ulcerao da pele.
b) Eritema facial e obstruo nasal.
c) Irritao gstrica e desconforto abdominal.
d) Pneumonia e barotrauma.
Resposta B
145
18. Assinale a alternativa incorreta para VNIPP:
a) O eritema facial est relacionado presso da mscara sob a face e pode ser melhora-
do com reposicionamento da mesma.
b) A ulcerao da ponte do nariz pode ser evitada com uso de placas de hidrocoloide.
c) Para melhora da distenso gstrica, pode ser associado ao tratamento medicamentoso
a adequao do uxo para 20 cmH
2
O.
d) Por conta de excessiva produo de secreo em vias areas superiores, devemos
aspirar a cavidade oral e nasal frequentemente.
Resposta D
19. A enfermagem tem um papel fundamental na avaliao e preveno das complicaes
associadas VM. As complicaes na pr intubao, durante a VM e ps VM, so respec-
tivamente:
a) Hipxia, traqueomalcia e pneumonia.
b) Taquicardia ventricular, barotrauma e pneumonia.
c) Hipxia, obstruo do tubo e traqueomalcia.
d) Pneumonia, barotrauma e traqueomalcia.
Resposta C
20. Assinale a alternativa correta:
a) O paciente sob VM pode desenvolver lcera por presso como problema primrio
terapia. Para preveno, a enfermagem deve realizar a mudana de decbito padroni-
zada pela instituio, loo hidratante e placa de hidrocoloide quando disponvel.
b) A baixa presso positiva ao m da expirao (PEEP) pode causar barotrauma e/ou
pneumonia, com piora para os portadores de DPOC.
c) Dentre os comprometimentos do sistema imunolgico, podemos citar: sepse, pneumonia
e traqueobronquite.
d) Para as complicaes diretas da VM, podemos elencar, dentre as cardiovasculares, as
arritmias devido alta concentrao de PCO
2
e presena de estmulo vagal durante a
aspirao do TOT e cavidade oral.
Resposta D

VENTILACAO-MECANICA-ENFERMAGEM - C Ópia PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

VENTILACAO-MECANICA-ENFERMAGEM - C Ópia PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

SRIE GUIA DE VENTILAO MECNICA PARA PROFISSIONAIS DA SADE

Você também pode gostar