Cad. Sade Pblica, Rio de J aneiro, 19(Sup. 1):S181-S191, 2003
ARTIGO ARTICLE A t ransi o nut ri ci onal no Brasi l : t endnci as regi onai s e t emporai s Nutritional transition in Brazil: geographic and temporal trends 1 Departamento de Nutrio, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal de Pernambuco. Cidade Universitria, Recife, PE 50670-901, Brasil. 2 Instituto Materno Infantil de Pernambuco. Rua dos Coelhos 300, Recife, PE 50070-550, Brasil. 3 Fundao Nacional de Sade. Av. Rosa e Silva 1489, Recife, PE 52050-020, Brasil. Malaquias Batista Filho 1,2 Anete Rissin 3 Abst ract Based on three cross-sectional studies conducted in the 1970s, 80s, and 90s, an analy- sis of the nutritional transition in Brazil was performed. This analysis found a rapid decrease in the prevalence of childhood malnutrition and an even more rapid increase in adult over- weight/obesity. Correction of the height deficit was 72% in urban children and 54.4% in rural children. Obesity rates doubled or tripled in adult men and women at the extremes of the time series analyzed. Excluding the rural Northeast, malnutrition prevalence in adult women dropped to acceptable rates (about 5%) starting in 1989. Inversely, anemia continued to display a high prevalence, and there is indication of an epidemic trend. The evolution of nutritional sta- tus in the Brazilian population according to macro-regions and social distribution is reported. The likely factors for the observed changes are analyzed. Key words Nutrition Disorders; Nutritional Status; Cross-Sectional Studies Resumo Tendo como principal fonte de informaes trs estudos transversais realizados nas dcadas de 70, 80 e 90, faz-se uma anlise da transio nutricional do Brasil, referenciada no r- pido declnio da prevalncia de desnutrio em crianas e elevao, num ritmo mais acelerado, da prevalncia de sobrepeso/obesidade em adultos. A correo dos dficits de estatura foi de 72% em crianas urbanas e de 54,4% no meio rural, enquanto a ocorrncia de obesidade duplicou ou triplicou em homens e mulheres adultos nos extremos da srie temporal analisada. Com exceo do Nordeste rural, a prevalncia de desnutrio em mulheres adultas declinou para taxas acei- tveis (em torno de 5%) a partir de 1989. Inversamente, as anemias continuam com prevalncias elevadas e indicaes de tendncias epidmicas. Descreve-se a evoluo do estado nutricional da populao brasileira segundo macrorregies e distribuio social, analisando-se os provveis fa- tores das mudanas ocorridas. Pal avras-chave Transtornos Nutricionais; Estado Nutricional; Estudos Transversais BATISTA FILHO, M. & RISSIN, A. S182 Cad. Sade Pblica, Rio de J aneiro, 19(Sup. 1):S181-S191, 2003 Int roduo Mesmo dentro de um contexto de turbulncias econmicas, polticas e sociais, o Brasil mudou substancialmente nos ltimos cinqenta anos, seja por conta de fatores externos, derivados de um mundo progressivamente globalizado, seja pelo desenvolvimento autnomo de circuns- tncias e processos histricos e culturais pr- prios do que se pode chamar de modelo brasi- leiro. Como ilustrao concreta dessas mudan- as, pode-se invocar algumas condies seleti- vamente indicadas para o entendimento do processo sade/doena em escala populacio- nal. Inverteram-se os termos da ocupao de- mogrfica do espao fsico: de uma populao fundamentalmente rural (66%), no advento dos anos 50 segundo Patarra (2000), passamos condio de um pas urbano (IBGE, 2000), com mais de 80% das pessoas atualmente radi- cadas nas cidades. O desempenho reprodutivo mudou radicalmente, transitando de um qua- dro em que as mes tinham um padro modal de 6-8 filhos, para um estgio em que nascem em mdia 2,3 filhos para cada mulher. A mor- talidade infantil caiu substancialmente, decli- nando de patamares acima de 300 bitos por mil nascidos vivos em vrias regies na dcada de 40 (Castro, 1992), para nveis nacionais m- dios de 30 por mil nascimentos (IBGE, 2002). Em funo dos termos da nova equao de- mogrfica (baixa fecundidade e reduzida mor- talidade infantil e pr-escolar) a vida mdia elevou-se, resultando, atualmente, numa ex- pectativa de sobrevivncia de 67 anos (IBGE, 2000). A pirmide populacional, antes forma- da, em sua maior composio, por crianas, adolescentes e jovens, hoje j apresenta um perfil aproximado do padro vigente nos pa- ses desenvolvidos, com uma participao cres- cente de pessoas com mais de cinqenta anos nos patamares medianos e superiores de sua estrutura. Subjacentes rpida transio demogrfi- ca, particularmente acelerada no perodo 1960- 1980, ocorreram outras mudanas significati- vas, como na estrutura de ocupaes e empre- gos, passando de um mercado de trabalho fun- dado no setor primrio (agropecuria e extrati- vismo) para uma demanda de mo-de-obra concentrada no setor secundrio e, sobretudo, no setor tercirio da economia. So transfor- maes cruciais, no que se refere gerao de renda, estilos de vida e, especificamente, de- mandas nutricionais. Se bem que no tenham ocorrido aumen- tos histricos da renda nominal, o valor relati- vo do ingresso per capita aumentou significati- vamente, sobretudo na dcada de 70, por fora da diminuio em mais de 50% do tamanho da famlia economicamente dependente e da par- ticipao crescente da mulher no mercado de trabalho (Patarra, 2000; Yunes, 2000). Desafor- tunadamente, a distribuio social da renda no melhorou, mantendo-se ou at aumentan- do o diferencial entre ricos e pobres, de modo que o coeficiente de Gini elevou-se de 0,497 em 1960, para 0,636 em 1990 (Yunes, 2000), de for- ma que o Brasil um dos trs pases mais in- justos do mundo no que se refere partilha so- cial das riquezas produzidas. Outro aspecto importante na compreenso do cenrio epidemiolgico dos problemas ali- mentares/nutricionais se configura nas dispa- ridades regionais de renda, com as regies mais pobres (Norte e Nordeste) desfrutando de um ingresso per capita que representa pouco mais de 1/4 da renda individual disponvel nas re- gies Sudeste, Centro-Oeste e Sul. Mantm-se, por outra parte, um gap expressivo na distri- buio da renda entre o meio rural (bem mais pobre) e o urbano, acentuadamente nas regies Norte e Nordeste. Na segunda metade do sculo e, de modo mais evidente, nos ltimos 25 anos melhora- ram, significativamente, o acesso, a cobertura e resolutividade das aes de sade, de modo que hoje bem mais de 90% das mes so aten- didas no perodo pr-natal e no processo do parto, enquanto a proteo vacinal praticamen- te universalizou-se e o tratamento das doenas de elevada prevalncia foi franqueado grande maioria da populao. Melhoraram as condi- es de saneamento (gua potvel e esgotos sanitrios) e o acesso aos meios de comunica- o massiva, notadamente a TV, o mais influen- te e hemogenizador de todos esses veculos. O resgate de tais antecedentes, compondo um background, se deve ao consenso de sua importncia na determinao do perfil alimen- tar/nutricional da populao e, no caso brasi- leiro, a estudos que, tendo a desnutrio ener- gtico-protica (DEP) como paradigma, pon- tualizam a influncia das variveis referencia- das como marcadores de risco do problema, principalmente a renda, escolaridade materna e saneamento (Bencio & Monteiro, 1997; Sou- sa, 1992) e, mais recentemente, acesso aos ser- vios de sade (Monteiro et al., 2000). So, por- tanto, dados necessrios para a compreenso da cintica temporal, geogrfica e social da si- tuao nutricional do pas e suas mudanas. Cad. Sade Pblica, Rio de J aneiro, 19(Sup. 1):S181-S191, 2003 Um possvel base-l i ne Deve-se a Josu de Castro, com sua Geografia da Fome, o trabalho pioneiro de consolidar e sistematizar informaes sobre a situao ali- mentar e nutricional do Brasil. O livro, em sua primeira edio (1946), foi lanado numa po- ca em que, afora o referencial relativamente se- guro sobre necessidades nutricionais, valor nu- tritivo dos alimentos e, por conseguinte, esti- mativas de adequao da dieta consumida, no se dispunha de um elenco consistente de indi- cadores antropomtricos, clnicos e bioqumi- cos devidamente padronizados para a avalia- o do estado nutricional em escala epidemio- lgica. Ademais, eram escassas e no represen- tativas, sob o aspecto estatstico, as informa- es ento disponveis, de modo que o autor teve de recorrer a ousados recursos de genera- lizao para compor um primeiro cenrio da problemtica alimentar/nutricional do pas. Josu de Castro considerou o Brasil regio- nalizado em quatro grandes espaos: dois de fome endmica (a Amaznia e a zona da mata do Nordeste), um de fome epidmica (o Nor- deste semi-rido) e um de subnutrio ou de fome oculta (o centro-sul do Brasil). Conside- rava como reas de fome as regies onde mais da metade da populao apresentava perma- nentemente (carter endmico) ou periodica- mente (carter epidmico, comum nos ciclos de seca do Nordeste), evidncias de alimenta- o insuficiente ou manifestaes orgnicas de deficincias nutricionais (Castro, 1992). Na Figura 1, reproduz-se a configurao cartogrfica do que seria a Geografia da Fome no Brasil h pouco mais de cinqenta anos, na perspectiva de Josu de Castro. O decl ni o da desnut ri o Na realidade, somente a partir de 1975 dispe- se, no Brasil, de inquritos efetivamente repre- sentativos da situao nutricional do pas e suas diferentes macrorregies. Embora restri- tas a dados antropomtricos, tendo, portanto, o estado de nutrio calrico-protico como paradigma da situao nutricional como um todo, os inquritos realizados em cada dcada possibilitam analisar, com satisfatria seguran- a, as tendncias evolutivas do cenrio nutri- cional do pas. A leitura comparativa dos estudos efetua- dos nos ltimos 22 anos em mbito nacional e microrregional (Estudo Nacional de Despesas Familiares ENDEF, 1974/1975; Pesquisa Na- cional de Sade e Nutrio PNSN, 1989; Pes- TRANSIO NUTRICIONAL NO BRASIL: TENDNCIAS REGIONAIS E TEMPORAIS S183 quisa Nacional de Demografia e Sade PNDS, 1995/1996), possibilitam inferir um declnio marcante na prevalncia da desnutrio em crianas menores de cinco anos. Tomando-se como referncia o dficit esta- tural, que representa o efeito cumulativo do es- tresse nutricional sobre o crescimento esque- ltico, observa-se que entre 1975 e 1989, a di- minuio da prevalncia do retardo de estatura (abaixo de -2 desvios-padro da tabela de nor- malidade) foi mais rpida no meio urbano da regio centro-sul (englobando Sudeste, Sul e Centro-Oeste) com um declnio de 20,5% para 7,5%, enquanto no Norte a reduo foi de 39,0% para 23,0 % e, no Nordeste, de 40,8% para 23,8%. J no perodo compreendido entre 1989 e 1996, o ritmo de queda da desnutrio, entendida co- mo retardo estatural moderado ou grave, foi mais acentuado nas regies Norte e Nordeste (IBGE/UNICEF, 1982, 1992; Monteiro et al., 2000) (Tabela 1). Figura 1 Mapa das principais carncias existentes nas diferentes reas alimentares do Brasil. Fonte: Castro (1992). BATISTA FILHO, M. & RISSIN, A. S184 Cad. Sade Pblica, Rio de J aneiro, 19(Sup. 1):S181-S191, 2003 Para o Brasil como um todo, ocorreu nos l- timos trs decnios, uma reduo nos valores de prevalncia de deficincia estatural de cerca de 72,0% o que representa, sem dvida, uma mudana rpida da situao. J no espao ru- ral, o declnio foi bem mais lento, aumentando, assim, a disparidade nos quadros de prevaln- cia da desnutrio entre crianas do meio ur- bano em relao ao meio rural. Ou seja, alm do afastamento inicial, as diferenas entre cam- po e cidade se acentuaram ao longo do tempo no conjunto do pas, diferindo em cerca de 52% em 1975, 80% em 1989 e de 145% em 1996. uma constatao que revela uma das caracte- rsticas mais assimtricas do processo de de- senvolvimento econmico e social em curso no ltimo quarto do sculo. Em relao populao adulta (aqui re- presentada por mulheres com idade de 18-49 anos), a dinmica epidemiolgica da desnutri- o apresenta um comportamento evolutivo um tanto singular, tendo ocorrido um declnio acentuado do problema entre 1975 e 1989, quando, em todas as regies, excetuando-se o Nordeste rural, a prevalncia de casos de baixo ndice de massa corporal (IMC < 18,5) passou a se equivaler aos valores encontrados nos pa- ses desenvolvidos, ou seja, cerca de 5%. No en- tanto, na dcada seguinte, ocorreu tendncia elevao de prevalncia nas reas urbanas de todas as regies, com exceo do Norte, onde se repetiram os resultados de sete anos antes. A tendncia de diminuio permaneceu em re- lao s mulheres do meio rural do Nordeste em todo o perodo (1975/1996), em contraste com o que ocorreu no centro-sul, cujas mulhe- res, no ltimo perodo comparado (1989/1996), acompanharam as tendncias de gnero des- critas para o meio urbano. Em resumo: o dfi- cit ponderal de mulheres adultas praticamente foi corrigido entre 1975 e 1989, com exceo do Nordeste rural, por sinal o nico estrato em que a prevalncia de baixo peso continuaria em declnio na dcada de 90 (Tabela 2). A emergnci a da obesi dade Ao mesmo tempo em que declina a ocorrncia da desnutrio em crianas e adultos num ritmo bem acelerado, aumenta a prevalncia de sobre- peso e obesidade na populao brasileira. A pro- jeo dos resultados de estudos efetuados nas ltimas trs dcadas indicativa de um compor- tamento claramente epidmico do problema. Estabelece-se, dessa forma, um antagonismo de tendncias temporais entre desnutrio e obesi- dade, definindo uma das caractersticas marcan- tes do processo de transio nutricional do pas. Num estudo comparativo entre o Nordeste e o Sudeste do Brasil (que podem ser assumi- dos como modelos referenciais do que ocorreu nos dois grandes espaos geoeconmicos: Nor- te e Nordeste, por um lado, e Sul, Sudeste e Centro-Oeste, por outro), assinala-se uma cla- ra diferenciao de gnero, alm de uma pre- valncia consistentemente mais elevada da obesidade na regio mais meridional. A obser- vao seqenciada dos resultados descritos entre 1975 e 1996, indica que a ocorrncia do problema praticamente triplicou entre homens e mulheres maiores de vinte anos do Nordeste e homens do Sudeste. Nesta ltima regio h um fato discrepante entre as mulheres, j que entre 1989 e 1996 a evoluo progressiva da obesidade se deteve, tendendo, inclusive, a um possvel declnio, como se detalha na Figura 2. Considerando-se, cumulativamente, a pre- valncia do sobrepeso (IMC entre 25,0 e 29,9) e obesidade entre mulheres adultas, constata-se que as duas condies agregadas evoluram de valores iniciais de 22,2% (1974/1975) para 39,1% (1989) e, finalmente, 47,0% (1995/1996), cor- respondendo, assim, a um aumento de 112%. evidente que as diferenciaes geogrfi- cas expressam, basicamente, diferenciaes so- ciais na distribuio da obesidade. Em princ- pio, existiria maior prevalncia de sobrepeso/ obesidade nas regies mais ricas, sendo esta condio o fator discriminante dos cenrios epidemiolgicos entre o Nordeste e Sudeste do Brasil. Dentro dessa perspectiva, no entanto, j se desenha uma outra tendncia: o aumento da ocorrncia da obesidade nos estratos de renda mais baixa (1 o , 2 o e 3 o quartis), no pero- Tabela 1 Evoluo do retardo estatural ( -2 desvios padro) de menores de cinco anos, no Brasil, por grandes regies e estratos urbanos e rurais (1975, 1989 e 1996). Est rat o/ regi o 1975 (%) 1989 (%) 1996 (%) Variao anual (%) 1975/1989 1989/1996 Urbano Norte 39,0 23,0 16,6 -2,9 -4,3 Nordeste 40,8 23,8 13,0 -3,0 -6,5 Centro-sul 20,5 7,5 4,6 -4,5 -5,5 Brasil 26,6 12,5 7,7 -3,8 -5,5 Rural Nordeste 52,5 30,9 25,2 -2,9 -2,6 Centro-sul 29,4 12,3 9,9 -4,2 -2,8 Brasil 40,5 22,7 18,9 -3,1 -2,4 TRANSIO NUTRICIONAL NO BRASIL: TENDNCIAS REGIONAIS E TEMPORAIS S185 Cad. Sade Pblica, Rio de J aneiro, 19(Sup. 1):S181-S191, 2003 do 1989/ 1996, enquanto o comportamento as- cendente do problema comea a se interrom- per entre mulheres adultas de renda mais ele- vada. um resultado curioso, na medida em que repete, em curto espao de tempo, um com- portamento verificado em pases nrdicos, me- diante uma trajetria bem mais demorada (Mon- teiro, 2001). Dados mais recentes do Estado de Pernam- buco, indicam que a ocorrncia da obesidade em mulheres adultas se situa em 13,5% na Re- gio Metropolitana do Recife, 15,8% na popu- lao urbana do interior e 11,2% na zona rural, a mais pobre do Estado, sendo mais freqente que a prevalncia do baixo peso, tomada como equivalente da desnutrio em adultos. Por ou- tra parte, 31,7% das mulheres apresentavam nveis de colesterol acima de 200mg/dL e 23,6% valores elevados de triglicrides, evidenciando, portanto, freqncias de dislipidemias bem aci- ma do aceitvel (Batista Filho & Romani, 2002). Tratando-se de um estado reconhecidamente pobre, prevalece a constatao de que, de fato, se opera uma rpida polarizao dos distrbios nutricionais em torno do binmio obesida- de/dislipidemias, com seguras possibilidades de extrapolao para outras reas do pas. Anemi a: endmi ca ou epi dmi ca? Curiosamente, no mesmo perodo em que ocor- reu um declnio marcante do dficit estatural e a emergncia epidmica da obesidade, conti- nua elevada a prevalncia de anemia, com uma freqncia modal entre 40 a 50% em menores de cinco anos e de 30-40% em gestantes (Batis- ta Filho, 1999). A anemia representa, em termos de magnitude, o principal problema carencial do pas, aparentemente sem grandes diferen- ciaes geogrficas, afetando, em propores semelhantes, todas as macrorregies (Batista Filho, 1999; Osrio, 2000; Santos, 2002a). Tabela 2 Evoluo da prevalncia (%) de dficit ponderal (IMC < 18,5) em mulheres brasileiras de 18-49 anos, por regio e estratos urbanos e rurais, no perodo de 1975/1996. Est rat o/ regi o 1975 (%) 1989 (%) 1996 (%) Vari ao anual (%) 1975/1989 1989/1996 Urbano Norte 12,2 5,5 5,5 -3,9 0,0 Nordeste 10,8 5,2 6,3 -3,7 3,0 Centro-sul 7,1 4,6 5,8 -2,5 3,7 Brasil 8,6 4,8 5,9 -3,2 3,3 Rural Nordeste 13,3 12,2 8,8 -0,6 -4,0 Centro-sul 9,6 5,1 6,1 -3,3 2,8 Brasil 11,2 8,6 7,4 -1,7 -2,0 Fonte: Monteiro et al. (1997). IMC = ndice de massa corporal. Figura 2 Evoluo temporal da prevalncia de obesidade (IMC 30kg/m 2 ) no Nordeste e no Sudeste do Brasil (1975, 1989 e 1996). BATISTA FILHO, M. & RISSIN, A. S186 Cad. Sade Pblica, Rio de J aneiro, 19(Sup. 1):S181-S191, 2003 O quadro resumido apresentado na Tabela 3, a partir de um informe de Santos (2002a), en- caminhado Organizao Pan-Americana da Sade e ao Ministrio da Sade do Brasil, indi- ca aspectos descritivos da freqncia de ane- mia na dcada de 90. Outra singularidade epidemiolgico singu- lar parece se manifestar no contexto dos pro- blemas nutricionais do Brasil: a tendncia tem- poral de aumento da prevalncia de anemia em crianas menores de cinco anos. Assim, em So Paulo, estudos efetuados em intervalos dece- nais descrevem, em 1974/1975, a ocorrncia do problema em 22% da amostra, elevando-se pa- ra 35% em 1984 e, finalmente, 46,9% em 1995 (Batista Filho, 1999; Santos, 2002a), o que repre- senta um incremento de 116% no perodo. No Estado da Paraba, Oliveira et al. (2002) relatam um aumento de cerca de 88% no intervalo de dez anos (19,3% em 1982 e 36,4% em 1992. No se dispe de informaes para a construo de uma srie temporal sobre a evoluo das ane- mias em outras localidades, mas a semelhana de dados praticamente sincrnicos (Tabela 3) no Estado de Pernambuco, com 46,7% de ane- mia em crianas (Batista Filho & Romani, 2002), 46,4% em Salvador, na Bahia, 41,6% em Porto Velho, Rondnia, 46,9% em So Paulo e 47,8% em Porto Alegre, segundo dados reunidos por Santos (2002a) pode oferecer boa fundamenta- o para a hiptese de que se trata de uma si- tuao bem mais geral e, possivelmente, apre- sentando tendncias temporais concordantes. Out ras carnci as No se dispe de estudos representativos que possam estimar o quadro epidemiolgico da hipovitaminose A e, menos ainda, as tendn- cias temporais e geogrficas do problema no Brasil. A anlise das escassas fontes de infor- maes disponveis, principalmente inquritos bioqumicos sobre concentraes sricas de Tabela 3 Prevalncia de anemia no Brasil, segundo localizao e caractersticas amostrais (dados selecionados, 1990/2000). Regi o/ l ocal i dade Mt odo de aval i ao Ano Amost ra Anemi a (%) Grupo n Nort e Porto Velho, RO Cianometahemoglobina 1990 < 5 anos 306 41,6 Sudest e Vitria, ES Coulter, STKS 2000 6-72 meses 760 28,5 Santos, SP Hemocue 1996 Escolares 396 27,8 Osasco, SP Cianometahemoglobina 1991 Escolares 1.033 51,0 So Paulo, SP Hemocue 1995/1996 < 5 anos 1.256 46,9 Rio Acima, MG Coulter T-890 1991/1992 Escolares 332 36,2 Sul Porto Alegre, RS Hemocue 1997 0-5 anos 557 47,8 Cricima, SC Hemoglobina. BMS 1996 7-15 anos 476 54,0 Nordest e Macei, AL Coulter, STKS 2000 6-10 anos 454 25,4 SE Hemocue 1998 < 6 anos 720 31,4 So Loureno, PE Dell-Dyn 1997 4-18 anos 299 43,1 PE Hemocue 1997 < 5 anos 780 46,7 PE Hemocue 1997 < 10-49 anos 1.196 24,5 Salvador, BA Hemocue 1996 < 5 anos 606 46,4 PB Cianometahemoglobina 1992 < 5 anos 1.287 36,4 PI Cianometahemoglobina 1991 2-6 anos 742 33,8 PI Cianometahemoglobina 1991 14-49 anos 809 26,2 Estados: AL = Alagoas, BA = Bahia, ES = Esprito Santo, MG = Minas Gerais, PB = Paraba, PE = Pernambuco, PI = Piau, RO = Rondnia, RS = Rio Grande do Sul, SC = Santa Catarina, SE = Sergipe, SP = So Paulo. Fonte: Santos (2002a). TRANSIO NUTRICIONAL NO BRASIL: TENDNCIAS REGIONAIS E TEMPORAIS S187 Cad. Sade Pblica, Rio de J aneiro, 19(Sup. 1):S181-S191, 2003 retinol, sugerem que a deficincia de vitamina A, que deveria ter sido controlada at o ano 2000 (UNICEF, 1990), persistiria com caractersticas endmicas em vrios espaos do territrio na- cional (Santos, 2002b). razovel admitir, no entanto, que a hipovitaminose A, na dcada de 90, tenha apresentado magnitude mais baixa que nos dois decnios precedentes, seja pela anlise de indicadores diretos, seja, sobretudo, pela evoluo dos chamados indicadores eco- lgicos (Andrade, 2000). Em relao deficincia de iodo, tudo indi- ca que a situao acha-se sob controle. Ocor- rncias ainda elevadas de bcio palpvel ou vi- svel, referenciados dcada de 70 (Medeiros Neto, 1976), foram reduzidas significativamen- te, segundo levantamentos efetuados em 1994- 1995 (Correia Filho, 1997), quando, nas reas de risco (Amazonas, Par, Acre, Rondnia, Ma- to Grosso) 19,4% dos municpios apresenta- vam prevalncia entre 5,0% e 19,9%, com 4,4% com valores acima de 20,0%. O relato mais re- cente, utilizando mtodos mais sofisticados de avaliao (ultra-sonografia da tiride e excre- o urinria de iodo), demonstrou que a defi- cincia iodopriva acha-se sob controle, reco- mendando-se, inclusive, a diminuio da con- centrao de iodo adicionado ao sal de consu- mo humano, tendo em vista que 64,7% das amostras de urina examinadas tinham mais de 300mg de iodo por litro (Prentel, 2000). Si nopse Em resumo: nos ltimos 25 anos, a desnutrio em crianas (relao altura/idade) apresentou um declnio cumulativo de 72%, enquanto em adultos sua prevalncia baixou em 49% no meio rural e 52,7% no meio urbano, praticamente desaparecendo como problema epidemiolgi- co em maiores de 18 anos. Em contraposio, a freqncia de obesidade em adultos triplicou no Nordeste e duplicou no Sudeste, havendo evidncias de que comea a se reduzir nos es- tratos de renda mais elevada (quartil superior). A incidncia de baixo peso ao nascer teria de- clinado de valores em torno de 11% para 8%, em anos recentes. Contrariando as tendncias de melhoria no cenrio das carncias nutriti- vas, a anemia estaria aumentando sua preva- lncia, apresentando uma elevao de 110% (caso de So Paulo) e de 88% (caso da Paraba), num intervalo de 21 e 10 anos, respectivamen- te. A Figura 2 ilustra as tendncias evolutivas de alguns dos problemas nutricionais conside- rados neste artigo. Consi deraes f i nai s A transio epidemiolgica no campo da nutrio representa, de fato, uma abordagem especfica de mudanas mais abrangentes no perfil de morbi-mortalidade que expressa, por sua vez, modificaes mais gerais nos ecossis- temas de vida coletiva habitao e saneamen- to, hbitos alimentares, nveis de ocupao e renda, dinmica demogrfica, acesso e uso so- cial das informaes, escolaridade, utilizao dos servios de sade, aquisio de novos esti- los de vida e outros desdobramentos. Corres- ponde na prtica, passagem de um estgio de atraso econmico e social para uma etapa supe- rior representativa do desenvolvimento huma- no, em grande parte baseado em valores da cha- mada civilizao ocidental. (Frenk et al., 1991; Monteiro et al., 2000; Popkin, 1994). Trata-se, portanto, de um conceito relativizado pelos pa- dres de valores tomados como referncias ou espelhos e, nessas condies, sujeito a verses que ainda no se acham bem consolidadas. Numa viso simplista, a transio nutricio- nal pode ser configurada como um processo que seria caracterizado por quatro etapas: (a) desaparecimento, como evento epidemiolgi- co significativo, do kwashiorkor, ou desnutri- o edematosa, aguda e grave, com elevada mortalidade, quase sempre precipitada por Figura 3 O trnsito nutricional de alguns problemas nutricionais no Brasil, nas trs ltimas dcadas. A bcio (visvel ou palpvel) em escolares (% de municpios) B anemia < 5 anos, So Paulo C dficit estatural (< -2DP) em < 5 anos, Brasil urbano D dficit estatural (< -2DP) em < 5 anos, Brasil rural E sobrepeso e obesidade, mulheres adultas. BATISTA FILHO, M. & RISSIN, A. S188 Cad. Sade Pblica, Rio de J aneiro, 19(Sup. 1):S181-S191, 2003 uma doena infecciosa de elevado impacto pa- tognico, como o sarampo, atuando sobre uma criana j previamente desnutrida; (b) desapa- recimento do marasmo nutricional, caracteri- zado pela perda elevada e at extrema dos teci- dos moles (massa adiposa e muscular, princi- palmente), de instalao lenta, habitualmente associado a doenas infecciosas de durao prolongada, como a otite crnica, pielonefri- tes, tuberculose, diarrias protradas e exten- sas piodermites; (c) a terceira fase teria como representao o aparecimento do binmio so- brepeso/obesidade, em escala populacional e (d) a ltima etapa da transio, se configura na correo do dficit estatural. Seria o captulo conclusivo do processo, s podendo ser avalia- do mediante seu seguimento numa perspecti- va de tendncias seculares. No Brasil, os casos de kwashiorkor, ainda comuns na dcada de 60, se tornaram raros nos anos 70. So Luiz, capital do Estado do Ma- ranho, representa, talvez, o ltimo grande cen- tro urbano em que esse tipo grave de desnutri- o infantil se manifestava com inusitada fre- qncia (Lucena, 1975). Atualmente, a chamada sndrome carencial hidropignica constitui um achado clnico espordico (Saraiva, 1990). Por outro lado, em estudos populacionais, j em 1974/1975 a relao peso/altura (ndice gran- demente afetado na desnutrio marasmtica) apresentava bom ajustamento, em nvel de in- dicador epidemiolgico (IBGE/UNICEF, 1982). Desde ento, a caracterstica epidemiolgica marcante do problema da desnutrio em cri- anas brasileiras passou a ser representada pelo retardo estatural, traduzindo o efeito len- to, gradual e cumulativo do estresse nutricio- nal, sobretudo nos dois primeiros anos de vida. Apesar do ritmo acelerado com que se proces- sa a reduo da desnutrio no Brasil, ainda no existe uma regio onde se tenha completa- do a correo do dficit estatural de crianas menores de cinco anos. O alvo de se atingir os valores da curva de referncia de crescimento (a tabela do National Center of Health Statis- tics NCHS universalmente recomendada) est relativamente prximo de ser alcanado nas populaes urbanas do Sudeste, Sul e Cen- tro-Oeste, mas ainda acha-se bem distante no Norte e Nordeste. Por outra parte, a defasagem da relao altura/idade em crianas rurais ain- da acentuada mesmo no centro-sul (quatro vezes acima do limite de aceitao ou de nor- malidade) e no Nordeste (11 vezes acima do padro de referncia). J sob o aspecto da dis- tribuio social, as crianas que pertencem ao tero superior de renda das famlias brasileiras apresentam curvas de crescimento que se su- perpem aos valores do padro internacional. No que se refere s populaes adultas, os valores baixos do IMC indicariam que, com ex- ceo do Nordeste rural, j no existiriam, des- de o fim da dcada de 80, populaes afetadas pela deficincia calrica, manifesta em peso deficitrio para a altura. A partir dos 18 anos de idade, o problema emergente seria, de fato, a questo do sobrepeso e da obesidade. Nesse aspecto, o problema apresenta, na dcada de 90, uma caracterstica inesperada, passando a apresentar freqncias mais eleva- das nos estratos de renda mais baixa. A mobili- dade social do sobrepeso e, sobretudo, da obe- sidade, com tendncia reduo no quartil de renda mais elevada e deslocamento crescente para as famlias classificadas nos estratos eco- nmicos mais baixos confere, por assim dizer, a caracterstica epidemiolgica marcante do processo de transio nutricional da popula- o brasileira. S no final da dcada de 80, a obesidade comea a ser sinalizada como um problema emergente em populaes adultas no pas, pela comparao dos resultados dos inquritos de 1974/1975 e 1989 (IBGE/UNICEF, 1992). Como decorreram 15 anos entre os dois estudos, pode-se admitir que as mudanas en- tre duas tendncias de sentido contrrio (de- clnio da desnutrio infantil e emergncia do sobrepeso/obesidade em adultos) tenha, de fa- to, se instalado antes, sem o devido registro co- mo documentao emprica. Embora o estado de nutrio energtico- protica seja o aspecto paradigmtico da epi- demiologia dos problemas nutricionais e seu trnsito entre a desnutrio da criana e a obe- sidade do adulto, parece interessante sair de uma leitura reducionista para uma descrio mais ampliada das mudanas no itinerrio dos problemas nutricionais no quarto final do s- culo. Em ltima hiptese, esta abordagem res- ponde prpria expectativa de se conhecer co- mo estariam evoluindo outros problemas ca- renciais, no momento em que se operam mu- danas cruciais no cenrio nutricional do pas. Dentro dessa perspectiva, parece surpreen- dente, em princpio, a elevada prevalncia de anemias e, sobretudo, as fortes evidncias de que o problema estaria em franco crescimento, assumindo mesmo comportamento epidmico, como no caso de So Paulo (Batista Filho, 1999) e do Estado da Paraba (Oliveira et al., 2002). Essa discrepncia de tendncias epidemiolgi- cas pode ser ilustrativa da necessidade de se fa- zer, ao lado do trnsito entre a desnutrio e a compensao fenotpica do retardo estatural, um acompanhamento de outros parmetros, (caso das anemias), que poderiam se esconder TRANSIO NUTRICIONAL NO BRASIL: TENDNCIAS REGIONAIS E TEMPORAIS S189 Cad. Sade Pblica, Rio de J aneiro, 19(Sup. 1):S181-S191, 2003 no contexto de uma mudana singular, como no revezamento entre desnutrio infantil e obesidade do adulto. Uma outra revelao se esboa: as mudanas nos padres alimentares, que acompanham o prprio curso da transio nutricional, podem estar associadas a efeitos paradoxais, como no caso das anemias. Isso porque o leite, tradicionalmente proclamado como um excelente alimento, parece estar im- plicado, por seu crescente consumo, no aumen- to da prevalncia de anemia em crianas me- nores de dois anos, no Municpio de So Paulo (Levy-Costa, 2002). uma constatao que, in- clusive, recomenda um reposicionamento con- ceitual e programtico a propsito do consu- mo de leite. Mesmo sem se dispor de uma base mais consistente de dados, trs indicaes relevan- tes podem ser assumidas sobre a situao das anemias: (a) o declnio da desnutrio em crian- as e adultos no foi acompanhado por uma evoluo favorvel no quadro das anemias; (b) no existem evidncias de diferenas marcan- tes na ocorrncia das anemias entre as diversas macrorregies e (c) embora seja assinalado um gradiente de prevalncias em crianas de dife- rentes estratos scio-econmicos, a anemia se difunde como um problema que afeta ricos e pobres (Osrio, 2000; Osrio et al., 2001). A deficincia de iodo, que pode ser eficaz- mente enfrentada por tecnologias de baixo cus- to e elevada cobertura (caso da iodatao do sal de consumo humano) parece estar sob con- trole. possvel especular que o sucesso da io- datao do sal nos ltimos 25 anos, tenha apor- tado alguma contribuio na correo dos d- ficits estaturais nas reas de risco do Norte e Centro-Oeste, ao lado de outros fatores relacio- nados com a gnese dos desvios de crescimen- to. A persistncia de nveis sricos de retinol abaixo de 20mcg/dL, em avaliaes restritas efetuadas na dcada de 90, pode ser indicativa de que a hipovitaminose A tem uma histria independente em relao ao curso histrico da DEP. O pressuposto mais imediato, na tentativa de entender as mudanas de um perfil epide- miolgico tpico de populaes de baixas con- dies de vida para um outro, que supe nveis aceitveis de desenvolvimento, que a renda familiar tenha melhorado substancialmente, beneficiando, assim, os grupos socialmente mais expostos. No este o caso do Brasil. De 1970 a 1989, o coeficiente de Gini elevou-se de 0,56 (1970) para 0,59 em 1980 e 0,61 em 1988 (Patarra, 2000), indicando, portanto, uma desi- gualdade progressiva na distribuio de renda, cobrindo o perodo em que se aumentou o rit- mo de mudanas no processo de transio da nutrio do pas. Entre 1976 e 1980, o percen- tual de pessoas abaixo da linha de pobreza ab- soluta variou entre 1/4 a 1/3 da populao. Os anos 80 representaram um decnio perdido, em termos econmicos. Na primeira parte da dcada de 90, a renda per capita e sua distri- buio social melhoraram, mas os avanos en- to obtidos foram praticamente anulados pela seqncia de crises ocorridas na segunda me- tade desse perodo. Por conseguinte, as grandes mudanas re- gistradas nos indicadores do estado nutricio- nal da populao brasileira decorrem de outras variveis no referidas ao desempenho da eco- nomia: a reduo substancial da natalidade, a melhoria do saneamento bsico, a proteo contra as doenas infecciosas e, notadamente, a preveno especfica de agravos imunoprevi- nveis, a elevao do nvel de escolaridade das mes, as modificaes nos perfis de consumo alimentar e o acesso s aes bsicas de sade, principalmente nas aglomeraes urbanas. esta a linha de anlise dominante nos estudos de Bencio et al. (2000), Monteiro et al. (2000) e os subsdios de interpretao que resultam de avaliaes de outros autores, aplicadas em substratos amostrais mais localizados (Carva- lhaes, 1999; Olinto et al., 1993; Sousa, 1992). No se pode descartar, no contexto de even- tos que condicionaram a transio nutricional do Brasil, os possveis efeitos dos chamados programas ou atividades de nutrio operados ou promovidos pelo setor sade (como o in- centivo ao aleitamento materno, o Programa de Suplementao Alimentar PSA ou seu su- cedneo, o Programa de Combate s Carncias Nutricionais PCCN e, mais recentemente, o Programa Bolsa Alimentao, ainda sem uma massa de experincias que possa indicar seus possveis resultados), ou, outros programas, a exemplo da conhecida Merenda Escolar, com cerca de 30 milhes de beneficirios, bem co- mo a distribuio de cestas bsicas de alimen- tos, em situaes emergenciais e, ainda, proje- tos de menor escala, a exemplo de programas de distribuio de leite fluido, mantidos por governos estaduais em So Paulo, Pernambu- co, Paraba, Rio Grande do Norte e outras Uni- dades Federativas. So programas que utilizam diferentes concepes, parcerias, objetivos, beneficirios e estratgias, tendo, muitas vezes, carter transitrio (com exceo da Merenda Escolar, o mais estvel e difundido de todos). No existem, porm, avaliaes seguras que possam estimar seus resultados. Admite-se, a partir de uma avaliao bem conduzida sobre a suplementao alimentar BATISTA FILHO, M. & RISSIN, A. S190 Cad. Sade Pblica, Rio de J aneiro, 19(Sup. 1):S181-S191, 2003 de crianas atendidas em servios da rede p- blica de sade do Rio de Janeiro (Rugani, 1999), que o programa, quando devidamente aplica- do, pode reverter, significativamente, os casos de desnutrio na clientela atendida. No en- tanto, a possibilidade de que seja cumprida a sistemtica de atendimento na malha de servi- os de sade um tanto duvidosa (Rissin, 1997). Tem-se conseguido, mediante aes mlti- plas (assistncia pr-natal e ao parto, acom- panhamento s crianas nos meses iniciais de vida, campanhas publicitrias usando meios massivos de comunicao, etc.) aumentar a freqncia e durao do aleitamento materno e esse fato deve impactar favoravelmente o estado nutricional das crianas, podendo ser uma das bases explicativas para o bom cresci- mento das crianas brasileiras nos 6 primeiros meses de vida (Rissin, 1997). O problema do sobrepeso/obesidade ainda no tem sido devidamente considerado em n- vel das aes de sade no Brasil, embora tenha sido enfaticamente valorizado no documento sobre a poltica nacional de alimentao e nu- trio (MS, 2000). Igualmente, mesmo sendo uma ocorrncia de elevada magnitude, as ane- mias no ganharam ainda o status de um pro- blema prioritrio de alimentao e nutrio, sendo mesmo, banalizada no dia-a-dia da aten- o criana e gestante. Em sntese: as aes setoriais de sade ain- da no apresentam o grau de agilidade e o n- vel de eficcia para responder, com presteza, aos desafios que o quadro mutante do cenrio epidemiolgico brasileiro aconselha e reclama. Ref ernci as ANDRADE, S. L. S., 2000. Prevalncia da Hipovita- minose A e Potenciais Fatores de Risco em Crian- as Menores de 5 Anos no Estado de Pernambuco, 2000. Tese de Doutorado, Recife: Universidade Federal de Pernambuco. BATISTA FILHO, M., 1999. Alimentao, nutrio & sade. In: Epidemiologia & Sade (Z. M. Rou- quayrol & N. Almeida Filho, org.), pp. 353-374, 5 a Ed., Rio de Janeiro: Medsi. BATISTA FILHO, M. & ROMANI, S. A. M. (org.), 2002. Alimentao, Nutrio e Sade no Estado de Per- nambuco. Srie de Publicaes Cientficas do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco 7. Re- cife: Editora Lyceu. BENCIO, M. H. DA. & MONTEIRO, C. A., 1997. Desnutrio Infantil nos Municpios Brasileiros: Risco de Ocorrncia. 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