A Fisioterapia e A Cirugia Maxilofacial

CLVIS MARZOLA
FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL

A Fisioterapia e a Cirurgia Buco Maxilo Facial
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CLVIS MARZOLA
A FISIOTERAPIA E A
CIRURGIA BUCO
MAXILO FACIAL
preciso no confundir emoo,
Resultado da qumica cerebral, com sentimento,
Proveniente do corao...
(ANNA SHARP)
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A FISIOTERAPIA E A
CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL *
INTRODUO
A articulao temporomandibular (ATM) um
conjunto de estruturas anatmicas que, com a participao de
grupos musculares especiais, possibilitam mandbula executar
variados movimentos durante a mastigao (FIGN; GARINO,
1989), recebendo o nome de sistema estomatogntico. ,
tambm, um elo de ligao dentro do grupo de cadeias de
articulaes sinoviais conectando o corpo humano, se
relacionando anatmica e cinesiologicamente com as articulaes
desta cadeia e da coluna cervical.
A ATM faz parte do sistema mastigatrio, que a
unidade funcional da cabea e pescoo responsvel
principalmente pela mastigao, deglutio e fonao. Em
combinao com outros rgos e tecidos relacionados, o sistema
estomatogntico tambm est envolvido na respirao,
intimamente associado com a esttica e expresso facial e,
tambm, com as alteraes corpreas em geral.
_______________________________
* Autora:
Fabola Tedeschi Marzola
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classificada como uma articulao sinovial biaxial
complexa, tendo como componentes anatmicos as superfcies
articulares, o disco articular, cpsulas, ligamentos e membranas
sinoviais (FIGN; GARINO, 1989 e OLIVEIRA, 1994).
Porm, mesmo sendo uma articulao sinovial, a ATM
possui algumas peculiaridades, sendo uma delas que um lado
no pode funcionar sem a movimentao da articulao
contralateral. Ambas funcionam como uma unidade funcional e,
qualquer alterao funcional ou movimento de um lado afetar
conseqentemente o outro. Outra peculiaridade encontrada
quanto ao revestimento das superfcies articulares da ATM, pois
enquanto a maioria das articulaes sinoviais revestida por
cartilagem hialina, um tecido conjuntivo fibroso, denso, avascular
e sem inervao substitui a cartilagem hialina na ATM. Esta
camada fibrosa mais resistente do que a cartilagem hialina
diante das alteraes degenerativas, tendo uma maior
capacidade de reparao, alm de regenerao. Essa ausncia
de vascularizao e inervao um sinal seguro de que essas
reas podem suportar uma considervel presso, sem ocorrer
necrose ou desconforto.
Infere-se portanto, que se todas as partes passivas
estiverem em equilbrio com as foras ativas da musculatura, a
ATM uma articulao constituda para suportar estresse, deve
bascular livremente e resistir presses bastante fortes, com um
completo conforto.
MOLINA (1989) fez uma diviso dos msculos que
compem o sistema estomatogntico em duas partes:
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a) aqueles que agem diretamente sobre a mandbula,
o pterigideo lateral, masseter, temporal, pterigodeo medial,
digstrico, esternocleidomastoideo e trapzio e,
b) aqueles que agem indiretamente na funo, no
movimento e no posicionamento mandibular, os msculos da
face, platisma e elevador da escpula.
Em relao biomecnica da ATM encontram-se dois
tipos:
a) rotacional ou movimento de dobradia entre o disco
e a cabea ou cndilo no compartimento inferior e,
b) movimento de deslizamento ou translao no
compartimento superior entre a superfcie superior do disco e a
eminncia articular.
Uma combinao dos movimentos de rotao e
deslizamento feita, em virtude da mandbula ser incapaz de
atingir a total abertura somente com o movimento de dobradia,
caracterizando a movimentao mandibular.
A ocluso dos dentes prov a necessidade de uma
estabilidade mxima. Esta estabilidade ocorre devido ao
aumento da presso intrarticular, que pode ser dividida em ativa e
passiva:
a) ativa, que o resultado da contrao dos msculos
esquelticos durante a funo e,
b) passiva, que ocorre devido ao tnus muscular,
podendo ento ser influenciada pela gravidade, tenso
emocional, fadiga, doena e idade.
Qualquer injria s estruturas articulares pode
interferir na sua funo normal e causar desordens ou disfunes
da articulao temporomandibular. Todos os movimentos da
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ATM devem ser livres de atritos, rudos e dor; porm, rudos
menores e no acompanhados de dor podem ser considerados
normais. Agora, se alm destes rudos ainda houver dor, a
podemos dizer que o paciente tem uma desordem real na ATM.
A ATM uma articulao que est sujeita tanto a
microtraumas devido a m ocluso ou hbitos orais
parafuncionais como o bruxismo, quanto a macrotraumas, como
nos traumas de cabea e face. Um alongamento excessivo da
musculatura da ATM durante uma intubao com anestesia geral
tambm pode traumatizar a articulao (ZISLIS; WANK;
GOTTEHRER, 1989).
Atualmente, a rea odontolgica vem preocupando-se
cada vez mais com a interferncia de alteraes posturais,
principalmente de cabea e coluna cervical, na fisiopatologia da
ATM, da a necessidade de se estabelecerem mtodos e
condutas para que as duas especialidades sigam em conjunto e
harmoniosamente. O papel do fisioteraputa fundamental para
um bom andamento dos casos relacionados, principalmente com
os distrbios da ATM.
Isto se deve pela ntima ligao existente entre os
msculos da cabea e cervical com o sistema estomatogntico,
alm de outras alteraes mais distais, como na cadeia
respiratria que, tambm, podem levar disfunes da
articulao temporomandibular.
HALBERT (1958) relatou que alteraes posturais da
cabea e do restante do corpo poderiam levar a um processo de
desvantagem biomecnica da regio da ATM, devido sua
estreita relao com os msculos da regio cervical e, da cintura
escapular. As alteraes de algum segmento corpreo
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promovem uma reao em cascata no restante do corpo e,
conseqentemente de suas devidas funes motoras. Pacientes
que apresentam algum tipo de disfuno na ATM podero,
tambm, terem ainda alteraes posturais como a protrao de
cabea, diminuio do ngulo tbio-trsico, hiperextenso do
joelho, antepulso da pelve, alm de diminuio da mobilidade do
tronco e cervical (TANAKA; FARAH, 1997).
MOLINA (1989) conseguiu demonstrar, atravs de
estudos cinematogrficos, a relao existente entre os msculos
da ATM e os msculos da regio cervical superior e dos ombros,
durante o ato de mastigao dos alimentos duros.
Foi relatado ainda que mudanas posturais da cabea
poderiam provocar uma interferncia na posio de repouso
mandibular (DARLING; KRAUS, 1994).
Segundo DAWSON (1993), a base para o diagnstico
da causa e efeito das disfunes da ATM um entendimento da
forma normal e sua relao com a funo, considerando ainda,
que no se encontra um distrbio na funo sem um
correspondente grau de alterao na estrutura. Por isso e, pelo
fato de que um conhecimento bsico do sistema estomatogntico
inicia-se com a articulao temporomandibular, seu estudo
estrutural e anatmico estritamente fundamental.
As disfunes da ATM esto ficando cada vez mais
difundidas, sendo em muitos casos, as principais responsveis
pelas dores na regio da cabea e coluna cervical. Para um
sucesso do tratamento dos pacientes portadores de desordens na
articulao temporomandibular, imprescindvel que o
diagnstico seja o mais correto possvel. Porm, o que ocorre
hoje em dia, uma deficincia no diagnstico devido a uma
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carncia na distino entre realizar-se o exame e, aquele de dar o
diagnstico. Apesar destes dois processos estarem intimamente
relacionados, eles so completamente distintos, pois o exame
consiste na aquisio das informaes e, o diagnstico
identificar e classificar qualquer anormalidade responsvel pelos
sintomas do paciente.
No exame da articulao temporomandibular, todos os
movimentos devero ser suaves, sem barulho e sem dor. O
paciente solicitado abrir a boca amplamente, o quanto for
possvel e, seu grau de abertura dever ser medido, para que
futuramente possa servir de parmetro sobre o progresso do
tratamento no paciente. Restries ao movimento ou
hipomobilidade podero representar desordens articulares ou
musculares. Movimento excessivo ou hipermobilidade,
normalmente pode representar uma luxao da articulao.
Quando houver dor apenas na movimentao ativa, o problema
provavelmente, est relacionado musculatura.
Quanto aos sons na articulao, estes sero avaliados
atravs da palpao, auscultao, alm de perguntar sobre eles
ao paciente. So classificados como: cliques, crepitaes e
estalidos, geralmente representando desordens de disco articular.
Crepitaes implicam em degenerao do disco, significando
normalmente, osteoartrose, enquanto mltiplos cliques durante o
movimento de abertura indicam perfuraes no disco ou
alteraes na forma da articulao.
Para DOLWICK; SANDERS (1985), o paciente
dever ser questionado sobre a presena de rudos articulares no
presente ou no passado, considerando que eles estejam quase
sempre presentes nos pacientes com desarranjos articulares.
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Segundo BOERING (1996), o relato do paciente sobre
ausncia de sons na ATM no indicativo real da ausncia ou
presena de uma disfuno.
A presena de numerosos msculos sensveis poder
ser usada para reforar o diagnstico de dor miofascial exclusiva,
de verdadeira dor da articulao, ou para confirmar um
diagnstico de desordens relacionadas articulao e aos
msculos simultaneamente.
O desequilbrio da musculatura traz como
conseqncia um quadro clnico de espasmo muscular e, que
pela compresso de vasos sangneos h uma diminuio do
fluxo circulatrio, produzindo uma isquemia muscular, originando-
se um ciclo vicioso de espasmo-dor-espasmo (ROCABADO,
1979).
Para diagnstico por imagem pode-se usar:
1. radiografias;
2. radiografias panormicas;
3. tomografias;
4. tomografias computadorizadas;
5. artrografia e,
6. ressonncia magntica.
Sua escolha vai depender da indicao do
examinador, de acordo com a situao. Por exemplo, a
tomografia computadorizada valiosa nos casos de anquiloses,
tumores, traumas complexos, artropatias, corpos calcificados e
problemas de crescimento (NORMAN; BRAMLEY, 1990).
Uma avaliao preventiva deve conter algumas
perguntas pertencentes ao sistema mastigatrio (a articulao da
mandbula faz rudo; o uso de sua mandbula, mastigando,
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falando e/ou bocejando, causa dor ou alguma dificuldade; a
abertura de sua boca difcil ou causa de dor), alm de uma
breve histria e exame fsico (simetria da cabea; alinhamento e
simetria de dentes, maxilares e face; amplitude dos movimentos
da mandbula; palpao para deteco de rudos articulares;
sensibilidade palpao).
Quando a dor a queixa principal, pode ser
caracterizada em trs grupos (KAPLAN; ASSAEL, 1991):
1. contnua, localizada, constante, que usualmente
descrita para dor de origem muscular;
2. rtmica, peridica, intermitente, que indicativa de
dor vascular e,
3. breve, momentnea, passageira, que poder
sugerir dor de origem neurognica
Distrbios do sono so muito comuns em pacientes
vtimas de dor crnica, podendo, tambm, estarem implicados em
desordens musculares. Quando as alteraes durante o sono
so identificadas, dever ser determinado se estas representam
um fator agravante como causa ou como conseqncia da
desordem da ATM.
Um questionrio sobre o estilo de vida do paciente, no
que diz respeito s suas atividades, exerccios fsicos, hbitos
alimentares, ingesto de cafena, consumo de lcool, cigarro e
uso de drogas, tudo devendo ser realizado e, muito bem
identificado. Por fim, o paciente dever ser indagado sobre suas
expectativas a respeito dos resultados do tratamento, a fim de
evitar qualquer possibilidade de concepes erradas.
No exame de palpao da ATM, realiza-se a palpao
muscular. O exame dos msculos mastigadores e cervicais
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muito importante, sendo recomendada uma palpao bilateral
simultnea, usando-se uma discreta presso. Os msculos
esternocleidomastoideo e trapzio podero ser stio de trigger
points (pontos de gatilho), devendo ser examinados mais
detalhada e separadamente. KRAUSS (1977) ainda relatou a
possvel existncia dos pontos de gatilho nos msculos
elevadores da escpula e escalenos em pacientes com
desordens miofuncionais orais.
Alm dos testes de palpao muscular, existem
aqueles de resistncia muscular, freqentemente muito teis na
localizao da dor, devendo serem realizados quando necessrio.
So efetuados testes de: resistncia na abertura da ATM,
resistncia no fechamento, resistncia no movimento de
lateralidade, resistncia na protruso e na retruso.
MICHELOTTI; MARTINA; RUSSO, et al., (1998)
verificaram a alta prevalncia de um perfil psicolgico anormal
nos pacientes com dor crnica, devido s disfunes da
A atuao de fatores psicolgicos nas patologias da
ATM foi avaliada por WEXLER; STEED (1998), concluindo que o
pr-tratamento de fatores psicolgicos e do estresse nestes
pacientes com queixa de dor, um bom coadjuvante no
tratamento da articulao em si.
MONGINI (1998) afirma que as condies patolgicas
da ATM podero ser conseqncia de fatores genticos,
congnitos ou adquiridos. Os distrbios adquiridos podero ser
devido a eventos traumticos, infeces, neoplasias e radiaes,
entretanto, existem distrbios cuja origem no se relaciona com
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nenhum destes fatores sendo descritos como alteraes
miofuncionais da ATM.
A ATM est adaptada para realizar a funo de
apreender e mastigar os alimentos. Para isto, a articulao
suporta at determinada presso e, quando aplicada uma fora
superior s estruturas mastigatrias, ocorre o que se denomina
de trauma. Poder ser causado num acidente envolvendo
acelerao-desacelerao, onde as leses nas estruturas
cervicais podem levar disfunes temporomandibulares
(GARCIA; ARRINGTON, 1996).
Devido complexidade da sintomatologia e suas
conseqncias, nota-se que os distrbios da ATM merecem uma
ampla ateno em seu tratamento, sendo a fisioterapia essencial
para a reabilitao desses pacientes. O tratamento fisioterpico
favorece o retorno dos msculos sua normalidade, alm do
restabelecimento dos demais componentes da articulao em
questo, corrigindo no somente alteraes na articulao
temporomandibular, como tambm, na regio cervical, torcica,
lombar e at mesmo nos arcos plantares.
VALENTINO; MELITO (1991) concluram, atravs de
estudos eletromiogrficos dos msculos masseter, temporal,
paravertebrais, torcicos e lombares durante modificaes dos
arcos plantares com a utilizao de palmilhas que, as
modificaes do arco plantar estimulam mecanorreceptores
neuronais, finalizando com a contrao de msculos
antigravitrios, que promovem reajustes na posio da cabea e
no centro gravitrio, causando uma modificao no plano de
ocluso (TANAKA; FARAH, 1997).
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TROTT; GOSS (1978) relataram que, assim como os
fisioteraputas auxiliam os cirurgies ortopdicos no tratamento
de desordens mioesquelticas e, sendo as disfunes da ATM
uma desordem dessa natureza, a fisioterapia deveria ser
realizada como um tratamento conservador, antes de se pensar
em uma cirurgia.
SEATON (1979) enfatiza que para o tratamento das
disfunes da ATM indispensvel uma equipe multidisciplinar,
onde a fisioterapia indicada para o alvio da dor dos msculos
temporomandibulares, para reeducar o sistema neuromuscular,
restabelecendo a posio de repouso mandibular e coordenao
muscular. Restabelecer ainda, o equilbrio e o relaxamento
muscular, a dinmica normal nos casos de assimetrias funcionais,
a mobilidade condilar normal, bem como o equilbrio normal da
relao crnio-caudal.
DANZING; VAN DYKE (1983) preconizam o
tratamento fisioterpico na dor da ATM e cervical, associados a
procedimentos de correo dentria, proporcionando melhores
resultados. Relatam ainda uma alta incidncia de pacientes com
problemas na ATM aps a realizao de trao cervical, com a
presena de dores na ATM, msculos faciais e, nos dentes.
Por outro lado, um paciente com uma diferena no
comprimento das pernas relevante, pode apresentar um
desequilbrio na regio lombo-sacral e, posteriormente, na regio
superior do corpo. Essa discrepncia no comprimento da perna
compensada por uma rotao de pelve, com os ombros se
ajustando a fim de manterem o equilbrio. Este ajuste,
freqentemente vem a afetar indiretamente o alinhamento normal
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da cabea e mandbula (PASSERO; WYMAN; BELL, et al.,
1985).
Estes mesmos autores enfatizam a necessidade de
um tratamento multidisciplinar, envolvendo dentistas, mdicos,
fisioteraputas, cirurgies buco-maxilo-faciais e, outros para o
tratamento da sndrome da disfuno da ATM. Desequilbrios
posturais da mandbula em relao ao restante do sistema
esqueltico, freqentemente, aparecem como fatores
contribuintes para o aparecimento e perpetuao de problemas
no quadrante superior do corpo. O comprimento de repouso de
vrios msculos que se inserem na mandbula so
dramaticamente afetados pela posio da cabea (PASSERO;
WYMAN; BELL, et al., 1985).
Para SOUCHARD (1990), todas as partes do corpo
humano esto relacionadas de forma tanto anatmica quanto
funcionalmente atravs das cadeias musculares, podendo-se aqui
entender a importncia da fisioterapia no tratamento das
disfunes da ATM, tendo-se que encontrar a causa do problema
e, no somente eliminar seus sintomas.
Considerando a importncia do fisioteraputa na
equipe multidisciplinar e que as disfunes da ATM podem levar
a outros problemas, como alteraes posturais e vice-versa, v-
se a necessidade de ser realizado um trabalho global, em equipe,
para um aprimoramento de conhecimentos e de exerccios, que
s viro a beneficiar nosso paciente.
preciso, portanto, identificar o que a fisioterapia tem
realizado com indivduos que apresentam algum distrbio na
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O objetivo deste trabalho foi realizar uma reviso de
literatura no sentido de identificar qual o papel da fisioterapia nas
disfunes da ATM.
METODOLOGIA
Para esta reviso, foi realizado um levantamento
bibliogrfico de 1980 a 1999, utilizando-se o sistema MEDLINE e
LILACS. As palavras usadas nesta reviso foram: physical
therapy, TMJ, rehabilitation, pain, posture e head posture para o
MEDLINE, e fisioterapia, reabilitao, dor e postura no LILACS.
Foram identificados 96 artigos no sistema MEDLINE e
trs no LILACS. No MEDLINE, aps a leitura criteriosa de seus
resumos, foram selecionados 40 (Fig. XXXVI. 1).
Destes artigos selecionados, 29 eram escritos em
ingls, um em russo, um em italiano, um em portugus, quatro
em alemo, um em grego-moderno, um em sueco e dois em
francs, sendo ento selecionados no total, 33 artigos (29 em
ingls, um em portugus, dois em francs e um em italiano) (Fig.
XXXVI. 2).
Aps leitura crtica, foram divididos de acordo com
seus enfoques principais, sendo identificados: cinco artigos sobre
a relao entre a fisioterapia e postura, 18 sobre a fisioterapia
como diversas formas de tratamento e dez sobre a fisioterapia na
cirurgia da ATM (Fig.XXXVI. 3).
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Total de Artigos selecionados no MEDLINE
Artigos de Interesse
Artigos Selecionados
Fig. XXXVI. 1 - Total de artigos selecionados no sistema MEDLINE
Artigos Selecionados
6%
3% 3%
88%
ingls
francs
italiano
portugus
Fig. XXXVI. 2 - Artigos Selecionados do total de identificados.
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16
0
5
10
15
20
Categorias dos Artigos Selecionados
Fisioterapia e Cirurgia
Fisioterapia e Postura
Fisioterapia e Recurso
Fig. XXXVI. 3 - Enfoques principais de cada categoria dos artigos
selecionados no sistema MEDLINE.
No sistema LILACS foram identificados trs artigos
relacionados com o objetivo desta reviso, porm nenhum destes
foi localizado, pois os locais onde se encontravam no os
dispunham no momento.
Outros sete artigos foram selecionados pelo sistema
MEDLINE e, embora no correspondessem ao perodo citado,
dada sua importncia, foram includos nesta reviso. Foram
utilizados ainda dois livros referentes ao tema, obtidos na
Faculdade de Odontologia e na Faculdade de Medicina, ambas
da Universidade de So Paulo, alm de uma monografia
apresentada Universidade da Cidade de So Paulo (UNICID),
para ttulo de especializao.
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RESULTADOS E DISCUSSO
Aps leitura cuidadosa e anlise criteriosa das
informaes obtidas pelos textos selecionados para este trabalho,
foram identificadas trs categorias:
1. Disfunes da articulao temporomandibular e,
sua relao com a postura;
2. Disfunes da articulao temporomandibular e,
sua relao com a fisioterapia e, com suas diversas formas de
tratamento e,
3. O papel da fisioterapia frente s intervenes
cirrgicas da articulao temporomandibular
1. Disfunes da articulao temporomandibular
e, sua relao com a postura
A ATM uma articulao com uma musculatura
intimamente envolvida com a coluna cervical e cintura escapular
assim, quando ocorre algum desequilbrio nesta regio poder
haver tanto uma interveno fisioterpica diretamente no local ou
ainda, uma reorganizao postural global.
Observando-se a relao crnio-coluna cervical em
vista lateral, pode-se notar que a maior parte do peso do crnio,
portanto o seu centro de gravidade, descansam na parte anterior
da coluna cervical e, nas articulaes temporomandibulares.
Sendo assim, a cabea mantm a sua posio ortosttica por um
complexo mecanismo muscular, envolvendo msculos da cabea,
pescoo e cintura escapular. Conseqentemente, uma alterao
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em alguma destas regies, poder levar distrbios da postura
no somente nestes locais, como tambm nas demais cadeias
musculares do corpo humano e, vice-versa (ROCABADO, 1979).
neste ponto que a fisioterapia ir atuar, devolvendo o equilbrio
natural das estruturas envolvidas.
CRUM; LOISELLE (1971), analisaram 26 pacientes
com espondilite anquilosante, encontrando quatro indivduos com
queixas severas de disfuno temporomandibular (dor bilateral na
regio da ATM e limitao da abertura bucal). Foram tratados
com placas acrlicas oclusais, alm de fisioterapia. Houve uma
melhora total da sintomatologia em trs dos quatro indivduos
tratados e, os autores concluram que a sintomatologia
apresentada era devida, principalmente, s condies da postura
da cabea e pescoo as quais eram significativamente afetadas
pela doena de uma forma geral e, no pela incidncia da
espondilite anquilosante na ATM, as quais estavam com suas
superfcies radiograficamente inalteradas. Tais alteraes
posturais fizeram com que ocorresse uma maior tenso na
musculatura do pescoo e, por conseqncia uma possibilidade
de tenso na musculatura mastigatria.
THOMPSON; BRODIE (1942) e BRODIE (1950)
analisaram cefalometricamente o crescimento e desenvolvimento
da cabea e fatores que possam afetar a postura de repouso
mandibular, concluindo que esta posio o resultado da
coordenao da musculatura cervical posterior, dos msculos
inspiratrios, da deglutio e da fala.
PASSERO; WYMAN; BELL et al., (1985), numa
discusso de caso, enfatizam a necessidade de um tratamento
multidisciplinar nas disfunes da ATM. Desequilbrios posturais
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da mandbula em relao ao restante do sistema esqueltico so
freqentemente fatores contribuintes para o aparecimento e
perpetuao de problemas no quadrante superior do corpo. O
comprimento de repouso de vrios msculos que se inserem na
mandbula so dramaticamente afetados pela posio da cabea.
Nesta discusso, os autores ressaltaram a importncia da
interao da fisioterapia com a odontologia, onde a fisioterapia
atuaria principalmente no alvio da sintomatologia muscular
cervical e mastigatria, alm de trabalhar um alinhamento
postural global, enquanto a terapia realizada pelo Cirurgio-
Dentista resumia-se, principalmente, no uso de placas de
estabilizao mandibular. Importantes mudanas foram
observadas aps a correo da posio anteriorizada da cabea
durante o tratamento fisioterpico e, a posio de repouso da
mandbula durante o tratamento odontolgico.
AYUB et al., (1984) relataram um caso clnico,
mostrando que os movimentos da cabea podem alterar o
sistema estomatogntico e conseqentemente, a posio de
repouso da mandbula, onde no h contato entre os dentes do
maxilar e os da mandbula. Este repouso mandibular
determinado por um equilbrio dos msculos da ATM,
determinado pela posio em que se encontra a musculatura da
cabea. Quando ocorre uma anteriorizao da cabea, os dentes
superiores e inferiores tendem a entrar em contato, eliminando
ento a posio de repouso e, criando uma tenso nos msculos
mastigatrios, alm de entre os dentes. Neste relato de caso, o
paciente apresentava como queixa principal, alteraes em sua
arcada dentria e, diminuio do tamanho dos dentes, com
histria de dor no pescoo e cabea h quatro anos. Foi ento
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medido o ngulo de repouso da mandbula por um Cirurgio-
Dentista e posteriormente, o paciente iniciou tratamento
fisioterpico. O objetivo principal da fisioterapia era corrigir a
postura anteriorizada da cabea, sendo obtido aps dez sesses,
demonstrando ser um efetivo tratamento para restaurar a posio
de repouso ideal da mandbula, mostrando a relao existente
entre o posicionamento da cabea e o da mandbula.
ROBINSON (1966) relatou um caso onde concluiu
que alteraes no posicionamento da cabea associada ao da
mandbula, podem interferir no bom funcionamento da ATM.
Portanto, em determinados casos, a remoo de problemas
oclusais por tcnicas ortodnticas ou protticas, insuficiente se
a mandbula est numa posio anormal, decorrente de
alteraes posturais, havendo a necessidade de uma interveno
fisioterpica.
KRITSINELI; SHIM (1992) propuseram um estudo
onde o objetivo era verificar a relao entre disfunes na ATM,
m ocluso e postura em crianas. Participaram do estudo 80
crianas, onde 40 estavam na dentio primria e 40 na mista.
Os resultados mostram que 14 indivduos com a dentio
primria e 13 com a mista, apresentavam anteriorizao da
cabea. Alm disso, 20 crianas na dentio primria e 19 na
mista possuam diferenas no alinhamento dos ombros, alm de
bruxismo. Os autores concluram que a postura no afeta a
musculatura facial em crianas com dentio primria, porm
uma postura viciosa e permanente poder levar ao desequilbrio
muscular, resultando em disfunes da ATM em crianas com
dentio mista.
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Uma equipe composta por um Cirurgio-Dentista, um
psiquiatra e dois fisioteraputas realizou um estudo entre 113
mulheres com diagnstico de disfuno da ATM. Aps avaliao
criteriosa de cada profissional, os fisioteraputas chegaram
concluso que todos os pacientes apresentavam problemas de
tenso muscular, alm de um padro respiratrio inadequado
quando em sedestao ou bipedestao, levando alteraes
posturais importantes em cabea, pescoo e tronco (HELOE;
HEIBERG; KROGSTAD, 1980).
Para ser determinado se uma mudana no
posicionamento da cabea levaria a uma alterao na posio de
repouso da mandbula, DARLING; KRAUS; GLASHEEN-WRAY,
(1994) analisaram um grupo composto por dois homens e seis
mulheres com idades entre 26 e 33 anos, com dentio completa
e, com anteriorizao de cabea. A anlise da postura dos
indivduos foi feita com o uso de fotografias, com os pacientes em
vista lateral, bipedestao, dentes em ocluso e, em repouso
mandibular, antes e depois de serem submetidos fisioterapia,
por quatro semanas. Mesmo com uma amostra to pequena, os
resultados demonstram que o tratamento postural propiciou uma
melhora estatisticamente significativa na postura de cabea e
coluna cervical e, tambm, um aumento da dimenso vertical de
ocluso. Este trabalho sugere que h alteraes na atividade dos
msculos mastigatrios a partir de mudanas na posio da
cabea e cervical, interferindo na posio de repouso da
mandbula, levando alteraes na mastigao, fala e at na
deglutio.
Examinando pacientes com torcicolo congnito,
PUZANSKY (1955) encontrou uma contrao permanente da
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musculatura ipsilateral ao torcicolo e sustentada pela musculatura
mastigatria. Este tipo de atividade muscular pode levar a
sintomas locais na ATM como diminuio do movimento da
mandbula, limitao de amplitude de movimento, alm da dor
referida, devido uma compresso dos nervos que tramitam no
local em questo e aos espasmos musculares constantes.
MOLLER; SHEIK-OL-ESLAN et al., (1972)
analisaram a possibilidade de um relaxamento rpido da
musculatura mastigatria dos msculos masseter e temporal,
pela manipulao muscular na posio supina, de 24 pacientes
portadores de disfuno temporomandibular, comparados com
um grupo controle sem disfuno. Os mtodos para avaliao
utilizados foram o clnico e o eletromiogrfico. Foi obtido um
significativo grau de reduo da atividade eletromiogrfica dos
temporais e conseqentemente, maior facilidade de manipulao
dos indivduos de ambos os grupos na posio supina. Na
atividade eletromiogrfica dos masseteres, no houve uma
reduo significativa aps a sua manipulao. Os autores
concluram portanto, que a determinao da postura mandibular
se deve principalmente ao do msculo temporal e, que a
posio supina deve ser a de escolha principal no manejo de
pacientes com alteraes da tonicidade muscular mastigatria
ROCABADO (1979) descreve um relato de caso de
um quadro tpico de hipertrofia do msculo masseter bilateral
associado a uma m ocluso dentria, anteriorizao da cabea,
diminuio da lordose cervical, aumento da cifose torcica, dor
em face e pescoo e dficit de deglutio. O trabalho
fisioterpico melhorou as relaes funcionais e mecnicas da
cabea e pescoo e, relaxou a musculatura da mandbula,
CLVIS MARZOLA
23
havendo um desaparecimento da sintomatologia inicial, sem
recidivas.
Em outro relato de caso, ROCABADO (1979)
demonstra a importncia da interveno fisioterpica no
tratamento da ATM em um paciente com quadro doloroso facial,
com irradiao para regio axilar e peitoral, associado a uma m
ocluso dentria, protrao da mandbula e bruxismo. Aps
interveno fisioterpica, no somente na regio da ATM mas
tambm nas outras citadas acima, o paciente no apresentou
mais dor, havendo ainda uma melhora no alinhamento postural e,
na ocluso dentria, sem recidivas.
ROCABADO (1979) procurou demonstrar a relao
existente entre a coluna cervical e o sistema estomatogntico nos
quadros dolorosos crvico-crnio-faciais e, a importncia em
associar ao tratamento dentrio tradicional fisioterapia, mas no
como um mtodo alternativo e, sim, como uma terapia conjunta.
Atualmente, com o desenvolvimento de trabalhos por
equipes multidisciplinares surgem novas hipteses sobre a
etiologia e tratamento das dores em ATM. O conceito de
tratamento local est sendo hoje, substitudo por um trabalho
mais holstico, onde o indivduo visto como um todo, ou seja,
uma alterao na ATM pode ser de causa local, como pode
tambm, ter origem postural e ainda estar associada a
comprometimentos psicossomticos.
2. Disfunes da articulao temporomandibular,
sua relao com a fisioterapia e,
com suas diversas formas de tratamento
CLVIS MARZOLA
24
As tcnicas fisioterpicas utilizadas nos quadros de
disfunes da ATM constituem uma terapia coadjuvante
importante dentro de um arsenal teraputico orientado a
solucionar diretamente os problemas. O tratamento est voltado
para o alvio da dor da musculatura envolvida, reeducao do
sistema neuromuscular, restabelecimento da posio de repouso
mandibular e coordenao muscular. Para tanto, temos na
fisioterapia, o uso de aparelhos e outros recursos, para alcanar
os referidos objetivos. Alm disso, a atuao da fisioterapia junto
a uma equipe multidisciplinar tem um papel de extrema
importncia frente aos pacientes com disfunes da ATM.
O relaxamento atravs da gua um outro recurso,
que atravs da hidroterapia, tem como objetivo minimizar a
tenso muscular, o estresse, a dor e a ansiedade, alm de
maximizar os efeitos teraputicos da gua aquecida (aumento da
circulao, relaxamento muscular, reduo da sensibilidade
dor). Alm disso, ocorrem alteraes fisiolgicas e psicolgicas,
como um aumento na circulao, melhorando a retirada de
catablitos e, conseqentemente reduzindo o espasmo muscular,
quebrando o ciclo da dor e diminuindo o estresse (GUYTON,
1992). Estes efeitos sistmicos causados pelo calor e imerso na
gua acabam por atingir todas as estruturas articulares e
musculares do indivduo. Assim, o relaxamento muscular atravs
da hidroterapia pode ser utilizado para auxiliar no tratamento de
qualquer desordem articular, principalmente quando ocorre o
comprometimento da musculatura adjacente, podendo-se incluir
aqui, as disfunes da ATM.
Dor crnica a principal queixa de pacientes com
disfunes da ATM, sendo um problema complexo, que envolve
CLVIS MARZOLA
25
fatores fsicos, psicolgicos e sociais. Sua etiologia multifatorial
e, por isso necessria a integrao de uma equipe
multidisciplinar no seu tratamento. A UNICAMP de Piracicaba,
em 1993, abriu um centro para estudos deste tipo de dor,
contando com Cirugies-Dentistas, psiclogos, fisiatras,
fisioteraputas e fonoaudilogos. A experincia clnica em um
estudo realizado com 62 indivduos, reduziu 70% da dor crnica
aps o tratamento, graas a uma equipe de diferentes
especialidades, com um objetivo preestabelecido bem traado e,
completamente integrada, tendo mostrado que imprescindvel a
atuao conjunta destes profissionais (GIL; BARBOSA; PEDRO,
et al., 1998).
As disfunes da ATM so basicamente de natureza
msculo-esqueltica, ortopdica e neurolgica (MURPHY, 1997).
A aplicao de infiltraes nos trigger points e a fisioterapia so
modalidades de tratamento utilizadas ultimamente, nestes tipos
de desordens. Isto porque estas abordagens tm um longo
histrico de sucesso no tratamento de problemas com natureza
semelhante s da ATM, em diferentes partes do corpo.
Segundo PASSERO; WYMAN et al., (1985), o foco
de tratamento da fisioterapia consiste primeiramente na reduo
da inflamao, da dor e espasmos musculares na regio da ATM
e, no segmento superior do tronco e em seguida, restaurar a
biomecnica articular normal, alm de harmonizar as relaes
entre os tecidos moles da regio.
ROCABADO (1979) j explicitava a importncia da
fisioterapia no tratamento da ATM, afirmando que, com o objetivo
de ativar a circulao sangnea, eliminar toxinas, acelerar os
processos reparadores dos tecidos, aliviar a dor e promover um
CLVIS MARZOLA
26
relaxamento muscular, citando alguns recursos a serem utilizados
como o calor superficial, calor profundo (ondas curtas, ultra-som e
microondas), crioterapia, estimulao eltrica transcutnea
(T.E.N.S.) e biofeedback. Alm disto, h tcnicas manuais de
exerccios especficos para cada local da ATM e outras
articulaes envolvidas no processo doloroso, como o de
posicionamento lingual, retropulso mandibular, exerccios
isomtricos e concntricos de abertura, fechamento e
lateralizao mandibular, mobilizao mandibular passiva, trao
manual ou com equipamentos, alm das tcnicas de facilitao
neuromuscular proprioceptiva (FNP). Para a coluna cervical
pode-se encontrar por exemplo, a trao cervical, tcnicas de
reflexo de estiramento e movimentao ativa, alongamento e
mobilizao.
ASH; RAMFJORD (1998), em uma reviso de
literatura, concluram que o tratamento das desordens
interoclusais da ATM pode ser dividido basicamente em dois
passos, a estabilizao com splints e, o uso de prteses
ortopdicas funcionais. Ambos tm relao com o
posicionamento da mandbula, reduzindo a incidncia e a
gravidade da desordem, quando associados ao tratamento
fisioterpico e ao uso de frmacos. O tratamento com uma
equipe multidisciplinar, mais a utilizao desses splints, so
formas de se evitar ou retardar uma interveno cirrgica.
J CATAPANO; GAVAGNA et al., (1998) tambm,
realizaram reviso de literatura, chegando concluso que os
tratamentos recomendados para desordens craniomandibulares
so o uso de frmacos, fisioterapia com procedimentos de
relaxamento muscular, alm da correo da ocluso dentria,
CLVIS MARZOLA
27
fazendo ou no uso de splints. Como medicao, pode-se
administrar o uso de antiinflamatrios no-esteroidais, sendo
geralmente os mais indicados no tratamento de desarranjo
interno da ATM e da dor miofascial, sendo algumas vezes,
administrados com benzodiazepnicos.
LEDUC; DECLOEDT (1989) enfatizam em um artigo
de reviso sobre disfunes da ATM que a fisioterapia deve
utilizar tcnicas no exaustivas e, sem movimentos bruscos, pois
um alongamento excessivo e exerccios com movimentos
rpidos, podem vir a retardar ou at impedir a melhora do
paciente. A fisioterapia deve focar seus esforos no retorno
normal da estrutura afetada e de sua funo, atravs de
movimentos suaves, como relaxamento muscular, massoterapia,
exerccios isomtricos, biofeedback e eletroterapia. A drenagem
linftica manual outra tcnica fisioterpica eficaz e no
agressiva, podendo ser utilizada at em ps-operatrios,
obtendo-se assim timos resultados.
TROTT; GOSS (1978) realizaram uma pesquisa com
34 pacientes que apresentavam dor miofascial, na coluna cervical
e sndrome no sistema mastigatrio, sendo tratados com
exerccios resistidos na contrao da ATM, mobilizao passiva
articular e muscular e biofeedback, tendo como resultados a
restaurao da ATM, reduo no quadro de dor e, um
relaxamento muscular em 80% dos pacientes.
O uso do laser como um recurso fisioterpico no
tratamento das disfunes da ATM est sendo cada vez mais
difundido, devido a diversas vantagens, pois alm de ser
cicatrizante e auxiliar na reorganizao tecidual, um recurso
onde a resposta do paciente ao tratamento rpida, sendo de
CLVIS MARZOLA
28
fcil manuseio, podendo ser usado tanto na dor aguda quanto na
crnica, mesmo na ausncia de frmacos, pois tambm promove
analgesia (THOMASSON, 1996).
SANTIESTEBAN (1989) apresenta um tratamento de
um paciente com disfuno na ATM, com sinais de dor, rudos e
bloqueio de movimento da articulao, alm de alteraes
posturais em coluna cervical. Seu tratamento consistiu em
fisioterapia, atravs de exerccios isomtricos para cabea,
pescoo e msculos do sistema estomatogntico, juntamente
com o uso de uma placa oclusal noturna, obtendo-se como
resultado uma melhora significativa na dor, na ATM, nos desvios
e rudos da mandbula, alm de uma melhora na postura do
paciente, havendo uma correo de sua anteriorizao de cabea
e um melhor alinhamento postural.
O uso de manobras de trao manual ou com
equipamentos especficos de trao para a ATM um tratamento
fisioterpico indicado para pacientes com disfunes desta
articulao, comprovado atravs de estudos clnicos e
experimentais, sendo eficiente na preveno de fibrose articular
e/ou muscular. Estes recursos promovem um aumento no
espao intrarticular, alm de um movimento mais fisiolgico e
harmnico dos cndilos, durante a movimentao da mandbula
(FESTA; GALLUCCIO, 1998).
Para PSAUME; DICHAMP et al., (1990), a fisioterapia
associada mecanoterapia, usando-se camas de trao cervical
por exemplo, um eficiente tratamento nas disfunes da ATM.
Nesta reviso de literatura, os autores referem que a indicao do
tratamento fisioterpico neste tipo de desordem o mais
adequado, ressaltando que as abordagens devem ser feitas de
CLVIS MARZOLA
29
acordo com o tipo das disfunes da ATM, dividindo-as em dois
grupos: sndrome com um defeito de propulso e com uma
limitao na ATM da abertura da boca e, sndrome com uma
hiperpropulso e subluxao da ATM.
DHANRAJANI; KHATEERY (1993) falam sobre a
importncia de um tratamento precoce em uma alterao muito
rara da ATM, a artrite supurativa aguda. Neste relato de caso,
dada uma grande importncia ao tratamento fisioterpico, sendo
que para os autores, este mais efetivo do que a interveno
cirrgica na restaurao da funo normal da articulao.
A fisioterapia tem mostrado-se um importante
tratamento conservador nos casos de deslocamento do disco
articular da ATM. Neste estudo realizado por MARTINI; MARTINI
et al., (1996) h evidncias clnicas comprovadas atravs de
imagens (ressonncia magntica), do sucesso obtido atravs da
fisioterapia durante o tratamento agudo e crnico, destes
deslocamentos discais. Dos 1500 casos tratados, somente cinco
deles necessitaram de interveno cirrgica, onde a fisioterapia
no conseguiu reposicionar o disco na fossa temporomandibular
e restaurar sua funo normal.
DEBOEVER; KEERSMAEKERS (1996) realizaram
um estudo experimental com 400 pacientes, a fim de comparar o
grau de severidade e os resultados de tratamentos
conservadores em pacientes com disfunes na ATM, com ou
sem histria de trauma (excluindo fraturas). No foram
observadas diferenas significativas nos dois grupos quanto s
dores de cabea, no pescoo, crepitao ou dor na ATM. O
resultado do tratamento conservador, realizado por uma equipe
multidisciplinar incluindo fisioteraputas, psiclogos, e Cirurgies-
CLVIS MARZOLA
30
Dentistas, alm do uso de splints oclusais e de antiinflamatrios
no-esteroidais, foi praticamente o mesmo em ambos os grupos.
Os autores concluram portanto, que mesmo os pacientes com
histria de trauma na ATM, tm um prognstico favorvel com o
tratamento conservador, no necessitando, na maior parte dos
casos, de interveno cirrgica.
A fisioterapia um tratamento comumente empregado
nas disfunes da ATM, mas por haver muito pouco material
pesquisado sobre os diferentes tipos de recursos fisioterpicos
utilizados atualmente, GRAY; QUAYLE et al., (1994) realizaram
um estudo comparativo entre quatro diferentes recursos de
tratamento fisioterpico empregados em pacientes com
disfunes da ATM. Os recursos utilizados foram o ultra-som, as
ondas-curtas, o laser e as microondas. Foi realizada uma
comparao na evoluo do tratamento no grupo experimental e
no grupo controle, que recebeu tratamento placebo. Os
resultados no grupo experimental mostraram melhora da
sintomatologia da dor em 70-78% dos casos, enquanto que no
tratamento placebo, a melhora foi insignificante.
Como relaxamento muscular fora da gua, atualmente
existem diversos mtodos, como a yoga, massagens, meditao,
relaxamento induzido e outros. Dentro da gua pode-se citar
como um exemplo o Watsu, ou o Shiatsu fora da gua. Esta
uma tcnica que foi desenvolvida em 1980 e utilizada pelos
fisioteraputas para promover relaxamento muscular atravs de
movimentos lentos, suaves, utilizando rotaes, flexes,
extenses e balano, levando a um alvio do quadro lgico,
alongamento muscular, diminuio de tenses e estresse e,
CLVIS MARZOLA
31
conseqentemente, ao relaxamento, principalmente da regio
crnio-cervical (RUOTI; MORRIS; COLE, 1997).
Segundo RAMOS; CORREIA et al., (1992) a queixa
de cefalias nos distrbios da ATM tem sido descrito como uma
das manifestaes mais comuns, sendo explicada como uma
forma de dor irradiada decorrente de espasmos musculares de
msculos como o temporal, pterigodeos, masseter e
esternocleidomastoideo. Esta tenso, se no tratada, levar a
um ciclo de dor e alteraes articulares e musculares, como o
bruxismo, deslocamento do disco ou doenas articulares
degenerativas (GARCIA; LACERDA; PEREIRA, 1997).
Em um estudo de caso realizado por GANDELMAN
(1998), foi selecionado um indivduo que apresentava dor bilateral
na ATM, geralmente associada cefalia ou dor em regio
cervical e lombar, sem comprometimento articular. Este foi
primariamente avaliado por um Cirurgio-Dentista e depois por
um fisioteraputa, sendo submetido a dez sesses de
hidroterapia, utilizando-se o sistema Watsu como tcnica de
relaxamento muscular. No ltimo dia de tratamento foi realizada
nova avaliao na qual o paciente no apresentava mais dor,
somente com um leve desconforto em regio de cervical e sem
dor palpao da musculatura da ATM. Alm disso, foi possvel
observar-se uma melhora no alinhamento postural, com uma
diminuio da anteriorizao de cabea, protruso de ombros e,
retroverso da pelve.
O trabalho de relaxamento muscular com a
hidroterapia uma abordagem muito abrangente, pois realizado
dentro da gua, utilizando-se de todas as suas propriedades
fsicas, alm dos benefcios desse meio, como analgesia,
CLVIS MARZOLA
32
relaxamento e aumento da circulao corprea. Porm, este
tratamento no deve ser adotado como nico, mas sim como um
complemento outras tcnicas fisioterpicas e odontolgicas, a
fim de eliminar ou minimizar a sintomatologia, acelerando o
tratamento.
Porm FEINE; LUND (1997), apontam resultados
contrrios aos de GRAY; QUAYLE et al., (1994), onde os
sintomas dos pacientes que apresentam disfunes da ATM
melhoram tanto com o tratamento fisioterpico quanto com o
placebo. Esta concluso foi feita a partir de revises de artigos e
controles clnicos com pacientes que apresentavam dor msculo-
esqueltica crnica na regio da ATM. Um grupo que recebeu
tratamento fisioterpico, outro placebo e o ltimo, no recebeu
nenhum tipo de tratamento. Os resultados foram que os grupos
que tiveram algum tipo de tratamento apresentaram uma melhora
mais rpida da sintomatologia, do que aqueles que no
receberam tratamento. Os autores concluram portanto, que
tanto o tratamento fisioterpico quanto o placebo promovem uma
melhora mais rpida na sintomatologia do paciente, do que
aquele que no recebe nenhum tipo de suporte. Porm, quando
analisados os grupos que receberam tratamento, a fisioterapia
no se mostrou mais eficaz do que o tratamento placebo.
A partir dos artigos acima, pode-se notar que a
fisioterapia possui inmeros recursos para tratar uma disfuno
da ATM, como a eletroterapia, a termoterapia, a hidroterapia,
entre outros, mostrando-se muito eficiente, principalmente
quando aplicada precocemente e, de modo mais agressivo, alm
de sempre atuar em conjunto com outros profissionais. Isto se
tornou claro em 99% dos artigos selecionados, onde somente
CLVIS MARZOLA
33
FEINE; LUND (1997) referem que tanto a fisioterapia quanto o
tratamento com o placebo so eficientes nestas desordens.
3. O papel da fisioterapia frente s intervenes
cirrgicas da articulao temporomandibular
As intervenes cirrgicas na articulao
temporomandibular vm sendo realizadas mais freqentemente
com o passar dos anos, sendo aprimoradas e tornando-se menos
invasivas e traumtica ao paciente, como por exemplo as
artroscopias. Porm estudos como de MARTINI; MARTINI et al.,
(1996) afirmam que boa parte dos casos podem ser tratados de
modo conservador.
A artrotomia era, at recentemente, o procedimento
cirrgico de escolha para reparar desarranjos da ATM, porm era
extremamente invasivo e o paciente demorava muito para se
recuperar da cirurgia e poder iniciar tratamento fisioterpico.
Com os avanos recentes na tcnica da artroscopia, at uma
articulao to pequena quanto a ATM pode ser visualizada e em
muitos casos, restaurada, com um mnimo de risco e dor, atravs
de um mtodo relativamente no invasivo. Atualmente, a
artroscopia est sendo utilizada para visualizar danos na
articulao, discos e tecidos moles, retirar adeses intrarticulares
que possam estar interferindo na mobilidade da articulao ou do
disco, irrigar e desbridar a ATM e manipular o disco articular
(ZISLIS; WANK et al., 1989).
Segundo o mesmo autor acima, sua indicao deve
ser feita em casos de: 1. dor insuportvel e grande limitao de
movimento; 2. tratamento conservador ineficiente; 3. patologia
CLVIS MARZOLA
34
intrarticular confirmada atravs de uma ressonncia magntica ou
tomografia computadorizada e, 4. quando no houver
necessidade de grandes reparos no disco, ossos ou tendes
musculares. Alm disso, os autores referem como vantagem
deste tipo de interveno, o incio precoce da reabilitao, pois h
menor trauma dos tecidos moles do que na artrotomia, reduzido
risco de lesar o nervo facial, sangramento mnimo, alm do fato
que dificilmente ocorrer formao de tecido cicatricial na
articulao.
Um diagnstico precoce e correto, a artroscopia como
meio de interveno cirrgica quando necessrio e um
acompanhamento fisioterpico no ps-operatrio so uma
combinao de fatores que resultam em uma melhora na
funcionalidade e mobilidade mandibular, com um mnimo de dor e
em um curto perodo de tempo, alm de prevenir recidivas da
disfuno (WILK; McCAIN, 1992). Foi verificado o papel da
fisioterapia no ps-operatrio em um estudo experimental
realizado pelos autores com 92 pacientes com diagnstico de
distrbio da ATM que passaram por uma artroscopia e,
acompanhados por um perodo de dois anos. Aps a cirurgia, o
paciente recebia orientaes do Cirurgio-Dentista para manter a
articulao em repouso por dois dias alm de uma dieta leve, por
um a dois meses e, os fisioteraputas da equipe criaram um
protocolo de tratamento, onde sua meta final era devolver ao
paciente uma mobilidade funcional da articulao e sem a
presena de dor. A primeira fase deste protocolo visava manter
mobilidade articular e funo muscular, atravs de exerccios
isomtricos e alongamentos passivos, alm de reduzir a dor e o
edema, utilizando crioterapia e tcnicas de relaxamento muscular.
CLVIS MARZOLA
35
No segundo estgio, o paciente iniciava um processo para ganho
de ADM retorno da funo mandibular, com alongamentos e
exerccios ativo-assistidos, alm de manipulaes intra-orais dos
tecidos moles, a fim de aumentar a ADM. Na terceira fase eram
acrescentados exerccios ativos e facilitao neuromuscular
proprioceptiva. Aps ganhar uma ADM total e uma funo
muscular normal, o paciente passava para o quarto estgio, onde
os exerccios eram mantidos, sendo iniciado um retorno gradual a
uma dieta normal. Aps os 24 meses de acompanhamento
desses pacientes, observou-se que 95% deles demonstravam
uma mobilidade funcional considerada normal e sem presena de
dor.
ROCABADO (1989) descreve em seu livro, que a
fisioterapia deve ser realizada em diferentes tipos de intervenes
cirrgicas, como na artroplastia, discectomia e artroscopia, a fim
de diminuir o tempo de restabelecimento do paciente no ps-
operatrio. Basicamente, um protocolo seguido, utilizando-se
gelo nas primeiras 72 horas e logo aps o ato cirrgico,
estimulao eltrica, massagens e mobilizao passiva. Aps a
fase de reparao (72 horas), exerccios e alongamentos ativos
so includos no tratamento fisioterpico, que visam, alm de
ganho de ADM, normalizar a posio de repouso da mandbula e
da lngua, estimular respirao nasal e melhorar a ocluso
dentria, podendo-se fazer uso de um splint oclusal.
WILK; STENBACK et al., (1993), propuseram estudo
semelhante a WILK; McCAIN (1992) e, criaram um protocolo de
tratamento fisioterpico para pacientes com pinamentos ou
aderncias bilaterais, apresentando reduo na abertura da
movimentao da mandbula. Foi realizada artroscopia, onde a
CLVIS MARZOLA
36
fisioterapia tambm seguia quatro estgios de tratamento, tendo
como resultados um ganho de ADM completa e, sem quadro
lgico, em um perodo de um ano, obtendo-se resultados mais
satisfatrios, em um perodo mais curto.
WAIDE; BADE et al., (1992) descrevem em um relato
de caso um paciente que passou por uma artroscopia para
impedir a formao de aderncias entre o disco articular da ATM
e a eminncia articular, melhorando a mobilidade da articulao.
No ps-operatrio o paciente passou por tratamento fisioterpico,
que consistia no uso do T.E.N.S., ultra-som, crioterapia,
mobilizao e exerccios. Como resultado eles obtiveram uma
normalizao da ADM, fim do quadro lgico e inflamatrio e uma
funo mandibular sem restries, aps um ano e meio de
tratamento.
PERROTT; KABAN et al., (1990) realizaram um
experimento contando com 59 pacientes que apresentavam um
desarranjo na ATM, com sinais de dor, limitao de ADM e
desvios durante, abertura bucal e rudos durante movimentao.
Aps avaliao pr-operatria, foi realizada interveno cirrgica
atravs de artroscopia, lise das adeses, lavagem local e
aplicaes de esterides, juntamente com acompanhamento
fisioterpico e uso de splints. A dor, os rudos e a ADM foram
avaliados em trs tempos no ps-operatrio: 10 a 30 dias; um a
seis meses; aps seis meses. Os rudos e a dor no retornaram
em 95% dos pacientes e o ganho de ADM foi estatisticamente
satisfatrio. Os autores concluram que a artroscopia de ATM
associada fisioterapia so um efetivo tratamento para a reduo
da dor e aumento de amplitude de movimento em pacientes com
desordens da ATM.
CLVIS MARZOLA
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AUSTIN; SHUPE (1993) realizaram um trabalho
experimental onde seu propsito era investigar os efeitos de um
tratamento fisioterpico mais agressivo (iniciar mobilizao
articular e exerccios mais cedo que a fisioterapia tradicional) em
pacientes que sofreram cirurgia na ATM. O grupo controle era
composto por 26 pacientes recebendo tratamento fisioterpico
conservador e, o experimental, 24 pacientes tratados de modo
mais agressivo durante oito semanas. No final destas oito
semanas, 20 (83%) pacientes do grupo experimental ganharam
ADM completa de abertura da boca e sem presena de dor,
enquanto no grupo controle, somente trs (11%) dos 26 pacientes
obtiveram os mesmos resultados. Mesmo sendo um estudo
realizado em um curto perodo, possvel perceber que a
fisioterapia realizada de modo mais agressivo tem um importante
papel na reabilitao de pacientes que sofreram cirurgia na ATM,
diminuindo o tempo de tratamento e, portanto obtendo resultados
mais rapidamente.
NITZAN; AZAZ et al., (1992) tm posies
semelhantes a AUSTIN; SHUPE (1993) afirmando que o
tratamento fisioterpico precoce e agressivo em pacientes no
ps-operatrio de neurocirurgias, que apresentavam limitao na
abertura da boca, devido a espasmos e encurtamento do msculo
temporal, tem papel importante na recuperao destes pacientes.
Neste estudo, dos 11 pacientes observados, seis sofreram
cirurgia para retirada de hematoma epidural, trs para retirar
meningioma e, dois realizaram craniotomia para clipagem de
aneurisma. Com o tratamento fisioterpico agressivo, o ganho de
ADM da ATM foi visvel em todos os pacientes.
CLVIS MARZOLA
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Um estudo realizado com cinco pacientes que
apresentavam hiperplasia do processo coronide da ATM por
GERBINO; BIANCHI et al., (1997) constatou que quando h
interveno cirrgica, associada a um tratamento fisioterpico
prolongado, os resultados obtidos com relao abertura da
boca so satisfatrios. Todos os pacientes foram tratados com
interveno cirrgica (coronoidectomia intra-oral) e fisioterapia
mais agressiva, j a partir do terceiro dia ps-operatrio,
mantendo-a por um perodo de um ano. Trs meses aps a
operao, todos os pacientes apresentavam uma melhora
satisfatria na abertura mandibular, atingindo uma ADM normal
ao final do tratamento.
KABAN; PERROTT et al., (1990) criaram um
protocolo para pacientes com anquilose na ATM que consistia
em: 1. resseco agressiva; 2. coronoidectomia ipsilateral; 3.
coronoidectomia contralateral quando necessrio; 4. reconstruo
da cartilagem da ATM com a fscia ou cartilagem temporal; 5.
reconstruo dos ramos com um enxerto costocondral; 6. fixao
rgida e, 7. mobilizao precoce e fisioterapia agressiva. Este
protocolo foi utilizado em 18 pacientes, onde os resultados
obtidos demonstram a sua eficcia na anquilose
temporomandibular.
Como concluso, pode-se observar que a fisioterapia
no ps-operatrio de pacientes com disfunes da ATM
indispensvel, sendo realizada a fim de diminuir o tempo de
restabelecimento do paciente, visando ganho de ADM,
normalizao de repouso da mandbula e da lngua, estimulao
da respirao nasal e melhorar a ocluso dentria, podendo-se
fazer ou no, o uso de um splint oclusal, recomendado pelo
CLVIS MARZOLA
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Cirurgio-Dentista. A fisioterapia mais agressiva mostra um
importante papel na reabilitao destes pacientes que sofreram
cirurgia, diminuindo o tempo de tratamento e, portanto, obtendo-
se resultados mais rapidamente.
CONCLUSES
Aps uma anlise da literatura consultada, pode-se
salientar em primeiro lugar, que importante ter um perfeito
conhecimento da anatomia funcional e da cinesiologia da ATM,
uma vez que estes so fatores bsicos para que qualquer
profissional tenha capacidade de avaliar e tratar tais disfunes.
Em segundo lugar, o acompanhamento por uma equipe
multidisciplinar essencial, pois estas alteraes diagnosticadas
so, geralmente, de origem multifatorial, devendo portanto ser
tratadas com uma viso global e no somente como uma
articulao isoladamente.
Neste conceito de trabalho em grupo, a fisioterapia
adquire importante papel, no somente no sentido de eliminar a
dor e devolver a funo da ATM, mas tambm de tratar a causa
da disfuno, que pode estar localizada ou acompanhada de
alteraes posturais, principalmente de coluna cervical e cintura
escapular, alm da musculatura do sistema estomatogntico. H
uma ntima relao entre distrbios da ATM, alteraes posturais
e fisioterapia, onde o indivduo visto de maneira holstica e, no
somente como uma articulao temporomandibular. O
fisioteraputa que no tiver clareza deste conceito mais amplo
poder estar realizando apenas um tratamento localizado e
portanto, paliativo, solucionando o problema momentaneamente,
CLVIS MARZOLA
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porm com uma grande probabilidade de recidivas e at de piora
do quadro.
A fisioterapia pode atuar nestas disfunes da ATM
utilizando-se de recursos que permitem proporcionar analgesia,
devolver a funo articular, apresentar efeito antinflamatrio,
relaxamento muscular, entre outros. Para isto, pode-se citar
como exemplos de aparelhos o ultra-som, o T.E.N.S., as camas
de trao cervical e biofeedback, alm de mobilizaes passivas,
ativas e resistidas e, ainda fazer uso da gua e suas
propriedades fsico-qumicas, para levar ao relaxamento muscular
e at a um alinhamento postural com a hidroterapia.
Porm, quando o tratamento conservador no
eficiente, poder ser decidida uma interveno cirrgica, onde
atualmente, a artroscopia a mais realizada para este tipo de
disfuno, mesmo sendo a ATM uma articulao pequena e de
difcil acesso. A fisioterapia tem aqui importante papel no
restabelecimento do paciente, promovendo um alvio da dor,
melhora da ADM e ganho de funo articular e muscular, em um
perodo de tempo consideravelmente curto, quando comparado
com pacientes que no receberam tratamento fisioterpico.
Pode-se notar assim, que a fisioterapia est sendo
cada vez mais reconhecida e utilizada no tratamento das
disfunes da ATM, deixando seu papel bem claro, onde ela vai
tratar a causa destas alteraes, juntamente com uma equipe
multiprofissional, sempre respeitando os aspectos anatmicos e a
biomecnica do ser humano como um todo.
o0o
CLVIS MARZOLA
41
CAPTULO XXXVI
A FISIOTERAPIA E A
CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL
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