88 MAIO / JUNHO - 1997 VOLUME 2, N 3 REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR

Expanso Rpida da Maxila:

Consideraes Gerais e
Aplicao Clnica. Parte I
Leopoldino Capelozza Filho
Omar Gabriel da Silva Filho
T p i c o Es p e c i a l
Tema desenvolvido pelo conselho editorial e/ou convidados
especiais abordando assuntos de interesse da classe ortodntica
Omar Gabriel Leopoldino Capelozza
O contedo desta primeira parte engloba os conceitos atinentes ao diagnstico da atresia do arco dentrio superior, enfatizando a
forma do arco bem coma a posio vestibulolingual dos dentes superiores como determinantes do diagnstico diferencial entre a
atresia esqueltica e dentria. O arco de contorno triangular, associado correta posio vestibulolingual dos dentes posteriores,
pressupe o aumento das suas dimenses transversas com expanso ortopdica, em detrimento da expanso ortodntica.
Como regra, a mordida cruzada posterior unilateral, caracterstica clnica mais evidente, porm no nica, da atresia do arco dentrio
superior, est associada ao desvio funcional da mandbula. Esse carter funcional que via de regra acompanha as mordidas cruzadas,
estimula a sua correo precoce, a partir do diagnstico, independentemente do estgio do desenvolvimento da ocluso. Portanto,
este artigo tambm salienta a relao cntrica como objetivo teraputico precoce e preventivo dos problemas da ATM.
Preocupa-se tambm, ao longo do texto, com o histrico da expanso rpida da maxila, formulando um levantamento sumrio dos
acontecimentos que marcaram o desenvolvimento e a lenta aceitao do procedimento de expanso ortopdica pela comunidade
ortodntica. Na busca deste efeito, optamos pelo aparelho fixo tipo Haas , de ancoragem dento-muco-suportada, de vital
importncia para o efeito que se destina: a disjuno maxilar.
UNITERMOS: atresia maxilar; expanso rpida da maxila; relao cntrica; disjuntor de Haas.
Rapid Maxillary Expansion: a general approach and clinical apllications. PartI
The first part of this article focuses on the diagnosis of the maxillary dental arch constriction, emphasizing the arch form and the
bucco-lingual position of the posterior teeth as determinant of the skeletal or dental constriction. A triangular dental arch associated
to a correct bucco-lingual position of the posterior teeth indicates the need for enlarging its transverse dimensions with an orthopedic
expansion, instead of an orthodontic expansion.
As a rule, the unilateral posterior crossbite, wich is the most, but not the only, evident clinical characteristic of the maxillary constriction,
is associated to a functional deviation of the mandible. Such functional aspect calls for an early correction of the posterior crossbites
as soon as they are diagnosed, regardless of the stage of the occlusion. Along the text, a summarized historical description of the
development and slow acceptance of rapid maxillary expansion by the orthodontists is made. In order to archieve an orthopedic
expansion of the maxilla we use the Hass appliance, once it is able to provide a ral maxillary disjunction.
Finally, the article shows the importance of the centric relation as an early and preventive therapeutical goal to the TMJ problems.
UNITERMS: maxillary constriction; rapid maxillary expansion; centric relation; Haas expander.
*Este trabalho foi originalmente publicado na ltima edio do livro de Ortodontia o Prof.
Sebastio Interlandi. Com a devida autorizao do Dr. Interlandi, com as atualizaes
necessrias e incremento de fotos coloridas, publicaremos, em duas partes, este trabalho, que
referncia sobre expanso rpida da maxila.
A
MESTRE E DOUTOR PELA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU-USP; RESPONSVEL PELO SETOR DE ORTODONTIA DO HOSPITAL DE PESQUISA E
REABILITAO DE LESES LBIO-PALATAIS DA USP; COORDENADOR DO CURSO DE ESPECIALIZAO EM ORTODONTIA DA PROFIS - BAURU/SP.
B
ORTODONTISTA DO HOSPITAL DE PESQUISA E REABILITAO DE LESES LBIO-PALATAIS, DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO, (HPRLLP-USP), EM
BAURU/SP; MEMBRO DO CONSELHO EDITORIAL DA REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR
89 MAIO / JUNHO - 1997 VOLUME 2, N 3 REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR
1. Atresia do arco dentrio
superior: Diagnstico
Uma vez diagnosticada a m ocluso, a
meta teraputa da cincia ortodntia
volta-se para a ocluso normal. Nesta
situao imperioso que as bases apicais,
maxila e mandbula, guardem um relao
harmoniosa entre si, nos trs sentidos do
espao: sagital, vertical e transversal. Os
dentes superiores e inferiores devem
dispor-se de forma alinhada dentro das
respectivas bases, mantendo os pontos de
contato cerrados e alcanando, em
intercuspidao, as seis chaves da ocluso
normal
4
. Neste contexto anatmico, a
morfologia dos arcos dentrios constitui
aspecto de relevncia, uma vez que o
superior deve incluir por completo o
inferior (Figura 1). Assim, as dimenses
do arco dentrio superior devem ser
compativelmente maiores do que as do
arco dentrio inferior, para permitir que,
em ocluso, as cspides palatinas dos pr-
molares e molares superiores assentem
adequadamente nas fossas oclusais dos
pr-molares e molares inferiores.
No entanto, o que se presencia com grande
freqncia a vulnerabilidade da
morfologia do arco dentrio superior, que
perde a conformao parablica normal
para assumir uma forma de aspecto
triangular, caracterizando a atresia do arco
dentrio superior. Na ausncia de
discrepncia sagital entre as bases apicais,
a atresia do arco dentrio superior culmina
com o quadro clnico reconhecido como
mordida cruzada posterior (Figura 2),
manifesta em cerca de 18% das crianas
brasileira portadoras de m ocluso, no
estgio de dentadura mista
76
.
Nas ms ocluses de classe I, em regra, a
mordida cruzada posterior mostra-se
unilateralmente
20,27,38,47,52,68,69,85
, apesar do
carter simtrico da atresia do arco
dentrio superior. A manifestao
unilateral explica-se pelo deslocamento
funcional da mandbula, que foge da
relao cntrica (RC) para buscar uma
ocluso estvel entre os arcos dentrios
em mxima intercuspidao habitual
(MIH) (Figura 2). Essa diferena entre RC
e MIH provoca uma mudana na relao
geomtrica cndilo-fossa articular. O
cndilo do lado da mordida cruzada
desvia-se para cima e para dentro,
enquanto o cndilo do lado normal gira
para baixo e para fora da fossa
articular
62,78
. Nesses casos, a atividade
neuromuscular tambm est alterada,
devido ao padro funcional atpico que
exige uma atividade assimtrica dos
msculos responsveis pelos movimento
mandibulares
39
. Isto explica a maior
ocorrncia de sensibilidade muscular em
crianas com mordida cruzada
2
e, mesmo
uma estreita associao entre mordida
cruzada unilateral constituem ponto
relevante que justifica a interveno
ortodntica precoce. Alm do mais, a
persistncia deste desvio funcional durante
as fases de crescimento pode resultar, at
a maturidade esqueltica, numa assimetria
estrutural, cujo tratamento se torna bem
mais complexo (parte 2)
47,52,61
.
A atresia do arco dentrio superior ganha
implicaes clnicas diferentes quando
associada discrepncias esquelticas
sagitais entre as bases apicais. Por
exemplo, a discrepncia esqueltica de
classe II. A experincia clnica tem
mostrado que condio sagital de Classe
II se faz acompanhar de contries nas
dimenses transversas do arco dentrio
superior; conferindo maxila a forma
triangular atrsica bem caracterstica,
quando se avalia o arco superior
isoladamente. No entanto, a discrepncia
basal ntero-posterior da Classe II camufla
o envolvimento transversal da maxila
quando leva o arco dentrio inferior a
ocluir numa regio mais posterior do arco
dentrio superior. Isso traz, como
particularidade significativa da m ocluso
Figura 1A Figura 1B Figura 1C
Figura 1D Figura 1E
Figura 1 - Ocluso normal natural. A morfologia dos arcos dentrios (D, E), despontada no texto como alvo de anlise, constitui um dos
fatores determinantes de uma correta intercuspidao (A, B, C).
90 MAIO / JUNHO - 1997 VOLUME 2, N 3 REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR
de Classe II, a ausncia de mordida
cruzada posterior, mesmo diante da atresia
notria do arco dentrio superior. A
deficincia transversal da maxila pode
tornar-se explcita diante do procedimento
clnico de avanar a mandbula at simular
a correo da Classe II. O avano
mandibular evidencia a condio atrsica
do arco dentrio superior mediante a
mordida cruzada posterior que se instala
neste momento, de que justifica a expanso
rpida, previamente correo da
discrepncia sagital com aparelhos
ortopdicos.
Em contrapartida, a posio do arco
dentrio inferior frente do superior, na
discrepncia basal de Classe III, exige um
diagnstico diferencial entre deficincia
maxilar real e relativa. Esse diagnstico
pode ser efetuado mediante a anlise dos
modelos de gesso em intercuspidao de
Classe I. A persistncia da mordida cruzada
posterior na posio corrigida define uma
deficincia real, o que sugere no adulto a
adulto a expanso rpida da maxila antes da
correo cirrgica da discrepncia sagital.
A correo ortopdica da m ocluso de
classe III, como explicado na figura 4,
exige a expanso rpida da maxila, mesmo
diante de uma deficincia maxilar
relativa
10,16,34,70,89
.
O diagnstico do arco dentrio superior,
como normalmente feito, considerando-
se apenas a relao de intercuspidao,
certamente duvidoso, uma vez que a
relao ntero-posterior entre os arcos
dentrios influncia a intercuspidao,
certamente duvido, uma vez que a relao
ntero-posterior entre os arcos dentrios
influncia a interpretao da real condio
transversa do arco dentrio superior.
Assim sendo, uma abordagem de
diagnstico mais objetiva e racional exige,
em primeira instncia, a contemplao
isolada da morfologia do arco dentrio
superior ou da arquitetura da maxila e, a
partir da, sua interrelao com o aspecto
sagital ocluso.
Ocasionalmente, mesmo na relao sagital
de Classe I, a atresia do arco dentrio
superior pode estar camuflada pela atresia
do arco dentrio inferior (Figura 3).
Portanto, colaborando com a abordagem
de diagnstico sugerida, a relao lateral
entre os arcos dentrios em ocluso, no
representa um referncial seguro para o
diagnstico preciso da atresia do arco
dentrio superior, mesmo na ausncia de
discrepncia sagital.
Partindo-se dessa considerao
morfolgica, no existe na literatura
menes referentes real incidncia de
atresia do arco dentrio superior, apesar
da exuberncia de artigos cientfico de
alguma forma relacionados mordida
cruzada posterior. Sem sombra de dvidas,
esse nmero seria maior que os dados
levantados at o momento para a
incidncia de mordida cruzada posterior
76
.
2. Atresia do arco dentrio superior:
quando e como tratar
luz dos conceitos modernos de
crescimento facial
60
, admite-se a
possibilidade de correo oportuna das
mordidas cruzadas ou da atresia do arco
dentrio superior, j na dentadura decdua.
A abordagem teraputica exige o aumento
das dimenses transversais do arco
dentrio superior, com auxlio de
aparelhos ortodnticos ativos, que liberam
fora contra a face palatina dos dentes
superiores. A Ortodontia dispes de um
grande nmero de aparelhos expansores
79
que proporcionam o almejado aumento na
largura transversal do arco dentrio
superior. No entanto, a correo planejada
deve manter-se estvel, preservar os dentes
na sua correta inclinao vestbulo-lingual,
e garantir a integridade do periodonto de
sustentao. Assim, o fator mais importante
a ser considerado na opo por um
determinado procedimento de expanso
diz respeito natureza da atresia, se dento-
alveolar ou esqueltica. Nossas
publicaes atinentes atresia do arco
dentrio superior expressam de modo
claro e convincente uma filosofia de
tratamento que defende a expanso lenta
para as atresias dento-alveolares
74
e a
expanso rpida da maxila para as atresias
esquelticas
14,15,16,70,75,77,78,79,80
.
3. Expanso Rpida da Maxila: Breve
Histrico
Podemos admitir que hoje a expanso
ortopdica da maxila representa uma
conduta teraputica inserida com
coerncia na prtica ortodntica,
independentemente do estgio do
desenvolvimento oclusal, desde que a
atresia maxilar faa parte do desvio
morfolgico. A prova acabada deste
procedimento est estampada nos casos
ilustrados nas figuras 3, 4 ,5 e 6. O
reposicionamento lateral dos maxilares,
com aumento da massa ssea, um fato,
com mudanas marcantes na morfologia
do arco dentrio superior
13,18,19,21,25,30,32-
35,40,48,49,57,65,82,83,84,86,87,92
, trazendo vantagens
indiscutveis na mecanoterapia para as
deficincias maxilares.
Embora o primeiro relato de expanso
ortopdica da maxila, datada de 1860
5
,
tenha ocorrido em So Francisco, nos
Estados Unidos, a prpria ortodontia
americana, surpresa pela polmica
causada e alheia aos interesses dos
rinologistas, se incumbiu de criar um
Figura 2A Figura 2B
Figura 2 - Mordida cruzada posterior
unilateral funcional. A - mordida cruzada
em mxima intercuspidao unilateral. B -
mordida de topo (interferncia cuspdica no
canino) em relao cntrica.
91 MAIO / JUNHO - 1997 VOLUME 2, N 3 REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR
campo de absoluta falta de horizontes
para o nascente expansor. A idia do
cresci ment o sseo i nt erst i ci al
est i mul ado pela movimentao
ortodntica, concebida por Angle, foi
decisiva para manter afastada dos
ortodontistas americanos a disjuno
ortopdica neste incio do sculo.
Enquanto isso, na Europa, a expanso
ortopdica da maxila encontrou um
plo de pesquisas favorvel nas mos
de Derichsweiler
22
(1953) e
Korkhaus
50
(1960). Seus excitantes
resul t ados i ncent i varam o
depart ament o de Ortodontia da
Universidade de Illinois, nos idos dos
anos 50, a t rabal har
experimentalmente com a expanso
ortopdica da maxila, inaugurando
uma nova era na ort odont i a
amer i cana. O reconhecimento
garantido deste procedimento na
Amri ca, com apoi o decl arado de
todas as correntes ortodnticas, deve
ser atribudo principalmente aos
clssicos trabalhos publicados por
Hass
30-35
a partir da dcada de 60. Eles
al canaram grande repercusso e
foram capazes de ressuscitar o invento
de Angel
5
, demonstrando
cientificamente sua potencialidade
teraputica mediante estudos
histolgicos em animais e avaliaes
cefalomtricas e clnicas em animais
e seres humanos. Somada aos
t rabal hos de Haas, uma literatura
superabundante aventura-se nos
estudos sobre reparao histolgica
do tecido conjuntivo da sutura palatina
mediana, durante e aps a fase ativa
de expanso
18,19,21,32,33,35,59,65,82,83,84
,
remineralizao da sutura palatina
mediana
23
, alteraes na anatomia do
septo nasal e cavidade nasal, com
conseqente aumento na
p e r m e a b i l i d a d e
2 8 , 3 5 , 3 6 , 5 6 , 9 0 , 9 1
,
reabsores radiculares iatrogncias
reparadas com cemento nos dentes de
ancoragem
6, 53, 54, 63, 64, 82, 87
, a
possibilidade de expanso rpida em
adultos com
3,7,8,14,24,26,45,46,51,55,58,61,88
e
sem osteotomia maxilar
3,12,15,45,88
e,
finalmente, a estabilidade oclusal a
longo prazo
31
.
4. O aparelho: desenho e prtica
clnica
O aparelho de expanso rpida por ns
adotado baseia-se no prottipo
anunciado por Haas
33
(1961), com
ancoragem muco-dento-suportada
(Figura 3). Est constitudo por uma
estrutura metlica rgida, construda
com fio 1,2 mm de espessura, e apoio
de resina acrlica justaposto mucosa
palatina.
A estrutura metlica compreende as
barras de conexo palatinas, soldadas
independentemente nas duas bandas de
cada hemiarco. O boto de acrlico
assenta-se sobre a abbada palatina e
estende-se nas paredes laterais dos
processos al veol ares at a al t ura
cervical. Mesmo volumoso, esse apoio
mucoso deve respeitar as reas nobres
do palato, as quais incluem:gengiva
marginal livre, regio das rugosidades
palatinas e regio distal do primeiro
molar permanente. O parafuso,
elemento ativo do aparelho, imerge na
poro acrlica exatamente sobre a rafe
palatina, no centro sagital da estrutura
metlica, unindo as duas metades do
aparelho. Os parafusos, disponveis no
mercado com capacidade dilatadora
variada, proporcionam uma expanso
de 0,8 a 1mm cada volta completa,
dividida em quartos de volta.
O aparelho empregado para estgios de
dentadura decdua e mista recebe uma
pequena modificao. Contm apenas
as duas bandas na regio posterior,
adaptadas no 2 molar decduo ou 1
molar permanente. O dente de
ancoragem anterior, o canino decduo,
no recebe banda. A bandagem do
canino substituda pela extenso da
barra de conexo que abraa este dente
semelhana de um grampo em C
70
(Figuras 4 e 6).
O procedimento clnico da expanso
rpida da maxila inclui uma fase ativa,
que libera foras laterais excessivas, e
outra passiva, de conteno. A fase ativa
tem incio 24 hora aps a instalao
do aparelho e implica em acionar o
parafuso uma volta completa por dia,
2/4 de manh e 2/4 tarde, at a
obteno da morfologia adequada do
arco dentrio superior. A sobreposio
imprescindvel, posto que, alm da
esperada recidiva dento-alveolar
57,92
, a
reci di va esquel t i ca t ambm
acompanha a expanso rpida da
maxila
48, 49
. A fase de ativao estende-
se de 1 a 2 semanas, dependendo da
magnitude da atresia maxilar velocidade
que explica a denominao de
expanso rpida da maxila. Finda esta
fase, o aparelho permanece passivo na
cavidade bucal por um perodo mnimo
de 3 meses, quando se processa a
reorganizao sutural da maxila
23,33,35,84
e as foras residuais acumuladas so
dissipadas
41,93
. Aps e retiradas do
aparelho expansor, segue o uso de uma
placa palatina de conteno removvel,
por um perodo mnimo de 6 meses
(Figura 6)
17
.
Em virtude do tamanho e da posio que
o expansor ocupa na cavidade bucal, ele
causa um leve desconforto imediato,
perceptvel principalmente durante a
fala e deglutio; porm, no requer um
per odo de t empo l ongo para
adaptao. Durante as ativaes, a
sintomatologia dolorosa apresenta-se
de forma fugaz e suportvel, no
comprometendo o procedimento, pelo
menos em crianas e adolescentes.
Inicialmente a dor aponta, sempre em
forma de presso, para os dentes de
ancoragem e processos alveolares.
medida que as ativaes se procedem,
essa dor caminha para os ossos e
suturas mais distantes. Os locais mais
comummente mencionados so os ossos
nasais, junto com a sutura naso-maxilar,
podendo envolver a sutura fronto-nasal
e zigomtico-maxila
32,33
. Essa
sintomatologia atinge o pico,
imediatamente aps cada ativao e
declina bruscamente, minutos depois,
sendo s vezes necessria uma analgesia
em pacientes adultos. A queixa dos
pacientes ocorre nos primeiros dias.
medida que as suturas se abrem a
sintomatologia decresce sensivelmente.
Durante a abertura do diastema inter-
incisivo centrais superiores, alguns
pacientes reclamam de uma
sensibilidade incomum nestes dentes,
algo semelhante sensao de choque.
92 MAIO / JUNHO - 1997 VOLUME 2, N 3 REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR
Figura 3A Figura 3B Figura 3C
Figura 3D Figura 3E
Figura 3F Figura 3G
Figura 3H Figura 3I
Figura 3 - A ausncia da mordida cruzada posterior (A, B, C) explica-se pela atresia em ambos os arcos dentrios (D, E). A mecanoterapia
exige a expanso ortopdica da maxila (F, G) e a expanso ortodntica do arco dentrio inferior (H, I).
93 MAIO / JUNHO - 1997 VOLUME 2, N 3 REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR
Figura 4A Figura 4B Figura 4C
Figura 4D Figura 4E Figura 4F
Figura 4 - O tratamento ortopdico antecipado da m ocluso de Classe III (A, B, C, D, E, F) requer uma expanso ortopdica da maxila (G,
H), pois, al m de liberar as suturas maxilares, ainda proporciona ancoragem eficiente para trao reversa da maxila com a mscara
facial. A resposta imediata boa quando o retrognatismo maxilar est presente, com repercusso na relao entre os arcos dentrios (K, L,
M, N, O, P) e no aspecto facial (T, U, V).
94 MAIO / JUNHO - 1997 VOLUME 2, N 3 REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR
Figura 4G Figura 4H
Figura 4I Figura 4J
Figura 4K Figura 4L Figura 4M
Figura 4N Figura 4O Figura 4P
95 MAIO / JUNHO - 1997 VOLUME 2, N 3 REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR
Figura 4Q Figura 4R Figura 4S
Figura 4T Figura 4U Figura 4V
96 MAIO / JUNHO - 1997 VOLUME 2, N 3 REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR
Figura 5A Figura 5B Figura 5C
Figura 5D Figura 5E Figura 5F
Figura 5G Figura 5H Figura 5I
Figura 5J Figura 5K Figura 5L
Figura 5M Figura 5N Figura 5O
Figura 5 - A atresia maxilar participante desta m ocluso (A, B, C) exigiu como passo teraputico inicial, a normalizao da morfologia
do arco dent ri o superior com o aparelho expansor tipo Haas (D, E, F). A mecnica subseqente expandiu o arco dentrio inferior (G, H,
I), compatibilizando-o com o superior (J, K, L) e fechou a mordida aberta anterior (P, Q, R) com o uso de elsticos (M, N, O).
97 MAIO / JUNHO - 1997 VOLUME 2, N 3 REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR
Figura 5P Figura 5Q Figura 5R
Figura 5S Figura 5T
Figura 5U Figura 5V Figura 5X
Figura 5 (P-X) - Estgio de finalizao (P-R) e fotos frontal e oclusais do caso concludo (S-X).
98 MAIO / JUNHO - 1997 VOLUME 2, N 3 REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR
Figura 6K Figura 6L Figura 6M
Figura 6A Figura 6B Figura 6C
Figura 6D Figura 6E
Figura 6F Figura 6G
Figura 6H Figura 6I Figura 6J
Figura 6 - Dentadura mista: primeiro perodo transitrio (A, B, C). M ocluso conseqente ao hbito de suco digital, acompanhado de
l i ngual at pi co: mordida aberta anterior (A, B, C) e atresia do arco dentrio superior (D, E). A correta inclinao vestibulolingual
dos caninos e molares superiores exigiu uma expanso ortopdica (F, G), com menor efeito ortodntico (Inclinao vestibular dos dentes
de ancoragem). O aparelho expansor foi mantido em conteno durante 5 meses (H, I, J, K, L, M). Aps este perodo, a conteno passou a
ser exercida por uma placa removvel contendo uma grade palatina (N, O, P) a qual impedia a nterposio lingual entre os incisivos. Essa
mecanoterapia foi suficiente para devolver a ocluso as suas caractersticas de normalidade (Q, R, S, T, U). O diastema inter-incisivos centrais
superiores fechou espontaneamente com a interrupo do hbito e com a irrupo dos incisivos laterais superiores (V, X).
99 MAIO / JUNHO - 1997 VOLUME 2, N 3 REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR
Figura 6N Figura 6O Figura 6P
Figura 6Q Figura 6R Figura 6S
Figura 6T Figura 6U
Figura 6V Figura 6X
100 MAIO / JUNHO - 1997 VOLUME 2, N 3 REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR
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