J Pneumol 27(6) nov-dez de 2001 329

Imagem em tuberculose pulmonar

Imagem em tuberculose pulmonar
*
SIDNEY BOMBARDA
1
, CLUDIA MARIA FIGUEIREDO
2
, MARCELO BUARQUE DE GUSMO FUNARI
2
,
JOS SOARES JNIOR
3
, MRCIA SEISCENTO
1
, MRIO TERRA FILHO
4
A tuberculose uma doena de alta incidncia e prevalncia no Brasil. Sinais sugestivos de atividade
ou seqela da tuberculose podem ser obtidos atravs dos mtodos de imagem. Na radiografia de trax,
a tuberculose pulmonar ativa pode manifestar-se sob a forma de consolidaes, cavitaes, padres
intersticiais (reticulares/retculo-nodulares), linfonodomegalias hilares ou mediastinais e derrame
pleural. Imagens compatveis com doena ativa, como ndulos centrolobulares de distribuio
segmentar, cavidades de paredes espessas, espessamento de parede brnquica ou bronquiolar,
bronquiectasias e linfonodomegalias, podem ser observadas pela tomografia computadorizada do
trax; cavidades de paredes finas, bronquiectasias de trao e estrias so imagens sugestivas de
seqela da doena, assim como o enfisema e o aspecto em mosaico do parnquima pulmonar. A
cintilografia com o citrato de glio-67 um mtodo complementar til na deteco de processos
infecciosos, incluindo a tuberculose, especialmente em pacientes imunossuprimidos. Estudos de
inalao e perfuso pulmonar so utilizados na avaliao pr-operatria de pacientes com seqelas de
tuberculose ou tuberculose multirresistente. A tomografia por emisso de psitrons utilizando a
deoxiglicose marcada com o flor-18 permite a deteco do processo inflamatrio que ocorre na fase
ativa da tuberculose e que pode persistir, em menor intensidade, aps o trmino do tratamento.
Mtodos de imagem constituem importantes recursos para o diagnstico e acompanhamento da
tuberculose pulmonar. (J Pneumol J Pneumol 2001;27(6):329-340)
Pulmonary tuberculosis imaging
Tuberculosis is a disease of high incidence and prevalence in Brazil. Imaging methods can reveal
signs suggestive of tuberculosis activity or sequelae. Chest radiographs can reveal active lung
tuberculosis through consolidations, cavitations, interstitial patterns (nodular and
reticulo-nodular), mediastinal or hilar lymphadenopathy and pleural effusions. Images compatible
with the active disease, such as centrilobular nodules segmentarily distributed, thick-walled
cavities, thickened bronchial or bronchiolar walls, bronchiectasis and lymphadenopathy can be
observed by computerized tomography. Thin-walled cavities, traction bronchiectasis, parenchymal
bands, emphysema and mosaic pattern are signs suggestive of inactive disease. Gallium-67 citrate
scyntigraphy is a complementary method useful in the detection of infectious diseases, including
tuberculosis, especially in immunocompromised patients. Inhalation / perfusion analyses are used
in the pre-operative assessment of patients carrying tuberculosis sequelaes and multiresistant
tuberculosis. Positron emission tomography with fluorine-18 labeled deoxyglucose allows the
detection of the inflammatory process that takes place during the active stage of tuberculosis and
may persist, not so intense, after specific treatment is over. Imaging methods are valuable tools to
be used in the diagnosis and follow up of pulmonary tuberculosis.
ATUALIZAO
* Trabalho realizado na Diviso de Doenas Respiratrias, Instituto do
Corao (InCor), Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo, So Paulo, SP.
1. Mdico Assistente da Disciplina de Pneumologia, HC-FMUSP.
2. Mdico Assistente do Servio de Radiologia, HC-FMUSP.
3. Mdico Chefe do Servio de Radioistopos do InCor, HC-FMUSP.
4. Professor Associado da Disciplina de Pneumologia, HC-FMUSP.
Endereo para correspondncia Sidney Bombarda, Rua Ezequiel
Freire, 35, sala 33 02034-000 So Paulo, SP. Tel./fax (11) 6977-
5227; E-mail: sbombarda@ig.com.br
Recebi do para publ i cao em 20/6/01. Aprovado, aps revi - Recebi do para publ i cao em 20/6/01. Aprovado, aps revi -
so, em 16/ 7/ 01. so, em 16/ 7/ 01.
Bombarda S, Figueiredo CM, Funari MBG, Soares Jr J, Seiscento M, Terra F
o
M
330 J Pneumol 27(6) nov-dez de 2001
HISTRICO
Ao mesmo tempo em que Wilhelm Conrad Rentgen
descobria os raios X, em 1895, a tuberculose pulmonar,
conhecida como a peste branca, era responsvel por
centenas de milhares de mortes em todo o mundo. A
descoberta de Rentgen permitiu a introduo da radios-
copia nos procedimentos mdicos, inclusive na avaliao
das doenas torcicas. Em 1897, Willians realizou estu-
dos em pacientes portadores de tuberculose e demons-
trou a eficcia do mtodo na observao das leses do
parnquima pulmonar comprometido pelo Mycobacte-
rium tuberculosis. Em 1899, Bouchard foi o primeiro a
observar, atravs de imagens, o derrame pleural causado
pela tuberculose, e Walsman descreveu as cavitaes e o
aspecto miliar da doena no mesmo ano
(1)
.
Desenvolveram-se, a partir de 1903, os aparelhos por-
tteis de raios X, amplamente usados durante a Primeira
Grande Guerra com a finalidade de localizar balas e faci-
litar as cirurgias nos campos de batalha.
So dessa poca alguns dos primeiros estudos de ana-
tomia radiolgica desenvolvidos por Marie Curie e os de
Dunham, que props a classificao da tuberculose de
acordo com seus achados radiolgicos.
Ao final da Primeira Guerra Mundial, a tuberculose dis-
seminava-se pelo mundo com maior intensidade, tornan-
do necessria a adoo de medidas de controle da doen-
a. Essas medidas incluam a identificao dos doentes
atravs da radiografia, fato que intensificou o uso dos raios
X em vrios pases e deu incio fase sanatorial da tuber-
culose com a confinao dos doentes nos sanatrios du-
rante dcadas.
Em 1936, o mdico brasileiro Manoel Dias de Abreu
desenvolveu um mtodo combinando radiografia e foto-
grafia para efetuar o rastreamento da tuberculose pulmo-
nar em larga escala. Esse mtodo, denominado abreu-
grafia, tornou possvel o screening radiogrfico em mas-
sa dos soldados e marinheiros conduzidos Segunda Guer-
ra Mundial e tambm teria inspirado um ambicioso pro-
grama de busca de tuberculose entre os norte-america-
nos, abrangendo cerca de dez milhes de pessoas
(2)
. No
Brasil, a abreugrafia foi amplamente incorporada aos ser-
vios pblicos de sade at 1990, quando o Ministrio do
Trabalho e Previdncia Social a excluiu do conjunto de
exames mdicos obrigatrios no acompanhamento da
sade do trabalhador.
EPIDEMIOLOGIA
A tuberculose a doena infecciosa mais comum da
espcie humana, acometendo oito milhes de pessoas
em todo o mundo. Estima-se em dois bilhes o nmero
de indivduos infectados, a maioria vivendo em pases
emergentes, onde 98% dos casos de morte devidos tu-
berculose ocorreram em 1990, segundo a OMS
(3)
. Em con-
traste, nos pases industrializados, a taxa de incidncia de
23/100.000 habitantes responsvel por apenas 4% do
total de casos notificados em todo o mundo anualmen-
te
(4)
.
No Brasil, so notificados 90.000 casos novos por ano
para 130.000 estimados. No Estado de So Paulo, em
1999, foram notificados 21.356 casos de tuberculose em
todas as suas formas clnicas, dos quais 17.884 represen-
taram a forma pulmonar. O coeficiente de mortalidade
situou-se na faixa de 4,3/100.000 habitantes, represen-
tando aproximadamente 1.000 mortes/ano em todo o
Estado, segundo dados do CVE SP.
Assim como em vrios outros pases, h discrepncia
entre o nmero de casos notificados e a incidncia esti-
mada
(3)
. Esse fato, associado a alto coeficiente de morta-
lidade, indica a condio de demora no diagnstico e no
incio do tratamento, fatores limitantes ao adequado con-
trole da tuberculose.
PATOGNESE
A tuberculose pulmonar dividida em primria (primo-
infeco) e secundria
(5)
. A forma primria a que ocorre
em indivduos que ainda no tiveram contato com o baci-
lo, sendo, portanto, mais comum em crianas. A forma
secundria desenvolve-se a partir de uma nova infeco
(reinfeco exgena) ou da reativao de bacilos latentes
(reinfeco endgena).
Na primoinfeco, o Mycobacterium tuberculosis ina-
lado atinge os alvolos, onde ocorre um processo infla-
Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho
OMS Organizao Mundial da Sade
CVE SP Centro de Vigilncia Epidemiolgica do Estado de So
Paulo
HIV Vrus da imunodeficincia humana
SIDA Sndrome da imunodeficincia adquirida
PaO
2
Presso parcial de oxignio arterial
RX Radiografia
PA Pstero-anterior
TC Tomografia computadorizada
PET Tomografia por emisso de psitrons
FDG-F18 Deoxiglicose marcada com flor-18
InCor Instituto do Corao
HC-FMUSP Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo
Descritores Tuberculose. Radiografia. Tomografia computadori-
zada. Cintilografia. Tomografia por emisso.
Key words Tuberculosis. Radiography. Computed tomography.
Scintigraphy. Emission-computed tomography.
J Pneumol 27(6) nov-dez de 2001 331
Imagem em tuberculose pulmonar
matrio inicial mediado por neutrfilos polimorfonuclea-
res/macrfagos alveolares e a formao de um ndulo
exsudativo. Se esse primeiro mecanismo de defesa no
for suficiente para conter o avano do bacilo, a frao
lipdica e a tuberculoprotena do bacilo combinam-se aos
receptores Fc dos macrfagos, tornando-os ativados e ca-
pazes de apresentar os antgenos do microorganismo aos
linfcitos T no tecido linfide associado aos brnquios.
Nestes, os macrfagos ativados passam a secretar princi-
palmente trs tipos de citocinas: quimiotxicas (p. ex.:
leucotrieno B4 e interleucina 1), interferon e fator de cres-
cimento de fibroblastos, constituindo-se assim uma rea-
o de hipersensibilidade. Os macrfagos ativados vol-
tam aos alvolos, aglomeram-se ao redor dos bacilos,
transformando-se em clulas epiteliides, onde clones de
clulas T formam um manguito perifrico ao redor des-
tas. Terminada a sua funo fagoctica, as clulas epite-
liides se agrupam e originam as clulas gigantes multi-
nucleadas. Essa reao produtiva constitui o granuloma,
cuja funo bsica a de barreira disseminao do baci-
lo a outros locais do tecido normal. O conjunto de granu-
lomas formados recebe o nome de ndulo de Ghon. Ao
conjunto de ndulo de Ghon, linfangite e linfadenite d-
se o nome de complexo primrio da tuberculose que,
dependendo do nmero e da virulncia dos bacilos e do
grau de hipersensibilidade e resistncia do hospedeiro,
pode evoluir para cura ou para doena.
A doena primria evolui a partir do foco pulmonar
(processo pneumnico parenquimatoso) ou, com maior
freqncia, do foco ganglionar. Esses gnglios podem fis-
tulizar-se para um brnquio adjacente e determinar a dis-
seminao broncognica da tuberculose. Com a expanso
das leses destrutivas, os bacilos atingem os vasos san-
guneos e disseminam-se para o pulmo e outros rgos.
A leso inicial parenquimatosa ou uma nova infeco
originam a necrose central, liquefao e eliminao do
material por um brnquio de drenagem com a formao
da cavitao. A partir da cavitao, os bacilos dissemi-
nam-se pelo pulmo por via brnquica (disseminao bron-
cognica) e, tal como na forma progressiva da infncia,
por via hematognica (tuberculose miliar).
DIAGNSTICO
O diagnstico da tuberculose pulmonar em nosso meio
baseia-se no encontro de duas baciloscopias diretas posi-
tivas no escarro, uma cultura positiva para Mycobacte-
rium tuberculosis ou ainda imagem radiolgica sugestiva
ou outros exames complementares que, associados a acha-
dos clnicos, sugiram doena
(6)
.
O adequado conhecimento das imagens compatveis
com atividade da tuberculose , portanto, um importante
recurso para o diagnstico precoce e incio de tratamento.
MTODOS DE IMAGEM
Radi ografi a Radi ografi a
A radiografia do trax o mtodo de imagem de esco-
lha na avaliao inicial e no acompanhamento da tuber-
culose pulmonar.
Na tuberculose primria a radiografia do trax pode
ser normal, embora pequenos ndulos perifricos pos-
sam estar presentes e no ser visualizados.
A linfonodomegalia mediastinal a manifestao ra-
diolgica mais freqente na forma primria da tuberculo-
se. Acomete entre 83% e 96% das crianas e sua inci-
dncia diminui entre os adultos (Figura 1). A atelectasia
obstrutiva decorrente da compresso extrnseca por lin-
fonodomegalias ocorre em 9% a 30% das crianas com a
forma primria da doena
(7)
.
A pneumonia caseosa (Figura 2) manifesta-se sob a for-
ma de consolidaes segmentares ou lobares, muitas ve-
zes com aspecto semelhante ao da pneumonia bacteria-
na tpica (padro homogneo, com bordas maldefinidas
e presena de broncograma areo).
A tuberculose miliar caracterizada por opacidades
retculo-micronodulares difusas (Figura 3) decorrentes da
disseminao hematognica do Mycobacterium tubercu-
losis pelo parnquima pulmonar.
Quando o complexo primrio da tuberculose evolui para
cura, pode manifestar-se radiologicamente por um ndu-
lo pulmonar ou massa, tambm chamados tuberculomas,
associados ou no a pequenos ndulos satlites e/ou gn-
glios mediastinais calcificados (Figuras 4A e 4B). A pre-
sena dessas calcificaes e dos ndulos satlites auxilia
no diagnstico diferencial de ndulo pulmonar solitrio.
A maioria dos tuberculomas menor que 3cm, embora
leses maiores que 5cm tenham sido descritas
(8)
.
Figura 1 Radiografia de trax em PA. Alargamento do contorno
direito do mediastino superior (seta).
Bombarda S, Figueiredo CM, Funari MBG, Soares Jr J, Seiscento M, Terra F
o
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de leses parenquimatosas sugestivas de atividade asso-
ciadas ao derrame pleural auxilia no diagnstico. O der-
rame pleural, geralmente, unilateral, com volume que
varia de pequeno a moderado (Figura 5).
Na forma ps-primria da tuberculose, as cavitaes
so mais freqentes nos segmentos pico-posteriores dos
lobos superiores ou superiores dos lobos inferiores e apre-
sentam-se em 40% a 45% dos casos
(7)
. No Brasil, esses
achados esto presentes nas radiografias em at 100%
dos casos
(11)
, provavelmente relacionados ao diagnstico
tardio da doena. As cavidades apresentam-se com pare-
des espessas durante a sua fase ativa (Figura 6). Aps a
Figura 2 Radiografia de trax em PA. Consolidao em campo
superior de pulmo direito.
Figura 3 Radiografia de trax em PA. Opacidades retculo-micro-
nodulares difusas em ambos os pulmes (tuberculose miliar).
Figura 4A Radiografia de trax em PA. Ndulo pulmonar calcifi-
cado direita.
Figura 4B TC de trax. Ndulo pulmonar e gnglio hilar calcifi-
cados (seqela do complexo primrio da tuberculose).
O derrame pleural como manifestao da tuberculose
primria ocorre em 6% a 8% dos casos
(9)
. Quando o der-
rame est presente, um foco pulmonar pode coexistir e
no ser visualizado na radiografia do trax
(10)
. A presena
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Imagem em tuberculose pulmonar
cura, evoluem para cicatrizao, cujo aspecto residual so
as estrias, calcificaes e retraes do parnquima aco-
metido. As cavidades podem tambm permanecer com
suas paredes mais delgadas aps a cura, representando a
seqela ou inatividade do processo especfico (Figura 7).
Alguns autores sugerem que esses achados devem ser
descritos como radiologicamente estveis ao invs de
inativos, pela possibilidade de recrudescncia futura de
bacilos latentes
(12)
.
Um achado sugestivo de atividade da tuberculose a
pneumonia cruzada, que decorre da disseminao bron-
cognica do Mycobacterium tuberculosis pelo parnqui-
ma pulmonar (Figura 8). A disseminao broncognica
da tuberculose a partir de uma cavidade ou de um gnglio
fistulizado determina tambm infiltrados retculo-micro-
nodulares distantes como resultado da implantao dos
bacilos em outras localizaes do pulmo.
As manifestaes radiogrficas da tuberculose associa-
da SIDA dependem do nvel de imunossupresso e do
tempo de doena. Assim, pacientes com funo celular
ntegra apresentam alteraes radiogrficas semelhantes
Figura 5 Radiografia de trax. Derrame pleural esquerda.
Figura 6 Radiografia de trax em PA. Opacidades heterogneas
em campo superior de ambos os pulmes com cavitaes (setas).
Figura 7 Radiografia de trax em PA. Cavidade de paredes finas
(seta).
Bombarda S, Figueiredo CM, Funari MBG, Soares Jr J, Seiscento M, Terra F
o
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334 J Pneumol 27(6) nov-dez de 2001
s do indivduo no infectado pelo HIV. Entre pacientes
com nveis graves de imunossupresso, 10% a 20% dos
co-infectados apresentam radiografias normais
(13)
ou de-
monstram achados semelhantes aos encontrados na for-
ma primria da tuberculose, incluindo a apresentao gan-
glionar e o derrame pleural. As alteraes parenquimato-
sas podem ser focais (opacidades alveolares localizadas)
ou difusas, com predomnio do padro miliar. Cavitaes,
calcificaes e fibrose so infreqentes no paciente com
SIDA
(14)
.
Apresentaes atpicas so comuns em pacientes ido-
sos, diabticos e em portadores de lpus eritematoso sis-
tmico.
Em idosos, h aumento da ventilao e diminuio da
perfuso alveolar determinando maior PaO
2
, condio
favorvel ao crescimento do Mycobacterium tuberculo-
sis. Essas alteraes afetam mais os lobos inferiores que
os superiores. Observa-se comprometimento maior dos
segmentos inferiores nesses pacientes (Figura 9). A for-
ma miliar freqente e a ocorrncia de cavitaes dimi-
nui com o avanar da idade
(15)
.
Em diabticos, cavitaes em segmentos inferiores (Fi-
gura 10) e o envolvimento de mltiplos lobos so mais
freqentes que entre os no diabticos. Alteraes fun-
cionais e morfolgicas no tecido pulmonar decorrentes
do diabetes seriam responsveis por essas apresentaes
atpicas
(16,17)
.
Figura 8 Radiografia de trax em PA. Consolidaes em campo
superior de pulmo direito e campo inferior de pulmo esquerdo
(pneumonia cruzada).
Figura 9 Radiografia de trax em PA de paciente de 65 anos.
Opacidade com aspecto de massa no campo inferior do pulmo
direito.
Figura 10
Radiografia de
trax em PA.
Cavitao no
campo inferior
do pulmo
direito (seta)
em paciente
diabtico.
Pacientes com lpus eritematoso sistmico apresentam
alteraes da imunidade celular e so usualmente expos-
tos a altas doses de corticides, fatores predisponentes
ao desenvolvimento da tuberculose. Os achados radiol-
gicos mais freqentes so disseminao miliar e consoli-
daes difusas. A ausncia de cavidades nesses pacientes
atribuda deficincia na funo dos macrfagos alveo-
lares na formao do granuloma
(18)
.
J Pneumol 27(6) nov-dez de 2001 335
Imagem em tuberculose pulmonar
Tomografi a computadori zada Tomografi a computadori zada
A tomografia computadorizada do trax um recurso
utilizado na suspeita clnica de tuberculose pulmonar, es-
pecialmente nos casos em que a radiografia inicial nor-
mal, na diferenciao com outras doenas torcicas, em
pacientes com SIDA ou com febre de origem desconheci-
da e quando h discordncia entre os achados clnicos e
radiogrficos.
Em um estudo realizado por Lee et al., o diagnstico
de tuberculose atravs da tomografia computadorizada de
trax de alta resoluo foi correto em 88% dos pacientes
(165/188), excluindo ou confirmando a doena pulmo-
nar. Esse nvel de acurcia foi maior que o observado pela
radiografia
(19)
. Outros trabalhos confirmam que a tomo-
grafia computadorizada superior radiografia do trax
na avaliao inicial da tuberculose
(20-22)
. Apesar da alta
acurcia da tomografia computadorizada, a avaliao ini-
cial no diagnstico da tuberculose deve incluir, sempre
que possvel, a cultura de escarro, que apresenta especifi-
cidade superior a 98%.
Em nosso meio, a tomografia computadorizada do t-
rax mais efetiva na avaliao da extenso da doena
parenquimatosa, embora a radiografia do trax seja um
mtodo diagnstico eficiente na deteco de atividade da
tuberculose
(11)
.
Os achados tomogrficos mais freqentemente encon-
trados na tuberculose pulmonar esto representados no
Quadro 1.
A presena de cavidades um importante sinal de doen-
a ativa. A tomografia computadorizada de alta resolu-
o demonstra pequenas cavidades em meio de consoli-
daes que no so vistas radiografia. Um estudo de Im
et al. demonstrou que a prevalncia de cavidades na to-
QUADRO 1
Achados tomogrficos na tuberculose pulmonar
Sugestivos de atividade Cavidades de paredes espessas
Ndulos centrolobulares de distribuio segmentar
Ndulos centrolobulares confluentes
Ndulos
Consolidaes
Espessamento de paredes brnquicas
Espessamento bronquiolar
rvore em fluorescncia
Bronquiectasias
Massas
Sugestivos de inatividade (seqela) Cavidades de paredes finas
Bronquiectasias de trao
Estrias
Enfisema
Padro em mosaico
Ndulos
mografia foi de 58% (24/41), enquanto na radiografia foi
de apenas 22% (9/41)
(21)
. Cavidades com paredes espes-
sas (Figura 11) so observadas em at 76% dos pacientes
com tuberculose pulmonar na ocasio de seu diagnsti-
co
(19)
.
Ndulos centrolobulares de distribuio segmentar (Fi-
gura 12), representativos da disseminao broncognica
da tuberculose, so o achado tomogrfico mais freqente
na fase ativa da doena (82% a 100%). Esses ndulos
tendem a confluir (Figura 13) em 62% a 71% ou a formar
ndulos maiores (Figura 14) em at 66% dos casos. O
aspecto de consolidao segmentar (Figura 15) ou lobar
observado em 47% a 62% dos casos
(11,19)
e pode ocor-
rer em associao com linfonodomegalia hilar ou medias-
tinal.
Figura 11 TC de trax. Cavitao de paredes espessas em pulmo
esquerdo (seta). Notar ndulos centrolobulares tambm sugestivos
de atividade da doena.
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Figura 12 TC de trax. Ndulos centrolobulares de distribuio
segmentar (setas). Notar tambm ndulo na regio posterior do
pulmo esquerdo.
Figura 13 TC de trax. Ndulos centrolobulares de distribuio
segmentar confluentes na regio anterior do pulmo direito (seta
preta). Notar que na regio posterior os ndulos assumem o aspec-
to de rvore em fluorescncia (seta branca).
Figura 14 TC de trax. Microndulos confluentes formando n-
dulos maiores no pulmo esquerdo.
Figura 15 TC de trax. Consolidao segmentar (seta) decorrente
da confluncia de mltiplas consolidaes acinares. Notar ndulo
em pulmo esquerdo.
Figura 16 TC de trax. Espessamento de paredes brnquicas (seta
branca). Notam-se tambm microndulos por vezes confluindo em
ndulos maiores, assim como preenchimento bronquiolar traduzi-
do por opacidades lineares ramificadas (rvore em fluorescncia)
(seta preta).
Figura 17 TC de trax. Presena de bronquiectasias (seta), assim
como espessamento de paredes brnquicas. Cavitaes de paredes
espessas associadas.
J Pneumol 27(6) nov-dez de 2001 337
Imagem em tuberculose pulmonar
O espessamento da parede brnquica (Figura 16) ocor-
re em aproximadamente 62% dos casos e bronquiecta-
sias (Figura 17) so observadas em 23% dos pacientes
com tuberculose pulmonar ativa. O aspecto de rvore
em fluorescncia ou espessamento bronquiolar (Figuras
13 e18) est presente em at 57% dos casos
(11,19)
.
A distoro da arquitetura em locais onde, previamen-
te, eram observados ndulos centrolobulares e espessa-
mento broquiolar, sugere que a estenose brnquica ou
bronquiolar sejam responsveis pelo mecanismo de enfi-
sema observado aps o tratamento
(14)
. O aspecto em
mosaico traduzido pela coexistncia de reas de maior
e de menor densidade do parnquima pulmonar, sendo
estas ltimas decorrentes do aprisionamento areo por
bronquiolite constrictiva cicatricial (Figura 19).
Cavidades com paredes finas, bronquiectasias de tra-
o (Figura 19) e estrias (Figura 20) so encontradas em
at 21%, 86% e 77% dos pacientes tratados e considera-
dos curados, respectivamente
(11,19)
.
Medicina nuclear Medicina nuclear
As imagens obtidas atravs dos mtodos de medicina
nuclear so resultantes de alteraes funcionais ou meta-
blicas detectadas pela emisso de raios gama a partir de
determinados radiofrmacos.
O diagnstico da tuberculose baseado no encontro do
bacilo em amostras de escarro e alteraes radiogrficas
ou tomogrficas pode tornar-se difcil em crianas, indiv-
duos imunocomprometidos pelo HIV e em pacientes com
seqela de tuberculose e suspeita de reativao. Nessas
situaes, estudos metablicos ou funcionais podem for-
Figura 18 TC de trax. Aspecto de rvore em fluorescncia
(seta branca). Notar microndulos confluentes em ndulos maio-
res e em consolidao segmentar.
Figura 19 TC de trax. Bronquiectasias de trao em pulmo es-
querdo (seta). Notar tambm aspecto em mosaico em ambos os
pulmes.
Figura 20 TC de trax. Estrias em pulmo direito.
Bombarda S, Figueiredo CM, Funari MBG, Soares Jr J, Seiscento M, Terra F
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338 J Pneumol 27(6) nov-dez de 2001
necer subsdios para o diagnstico e acompanhamento
da tuberculose.
Cintil ografia com citrato de gl io-67 Cintil ografia com citrato de gl io-67 A cinti-
lografia com citrato de glio-67 pode ser utilizada na ava-
liao de doenas infecciosas, incluindo a tuberculose
pulmonar. Siemsen et al.
(23)
descreveram a captao au-
mentada do glio-67 em 97% dos pacientes avaliados,
enquanto nos pacientes com tuberculose inativa a capta-
o foi sempre negativa. Em outra srie observada por
Walsh, a captao do glio-67 estava aumentada em 10
pacientes (10/59) com tuberculose pulmonar e que apre-
sentavam radiografia de trax normal
(24)
.
Em pacientes com SIDA, procedimentos de medicina
nuclear so mais sensveis do que outras modalidades de
imagem na localizao de focos infecciosos. A cintilogra-
fia com citrato de glio-67 um mtodo usado com essa
finalidade. Entretanto, a especificidade baixa na avalia-
o da tuberculose pulmonar devido alta incidncia de
outras infeces oportunsticas associadas. A combina-
o da radiografia e da cintilografia com citrato de glio-
67 aumenta a sensibilidade para a deteco precoce da
tuberculose intratorcica, embora a confirmao por ou-
tros mtodos seja necessria
(25)
.
O glio-67 um marcador do componente celular da
reao inflamatria, ou seja, sua captao nos processos
inflamatrios e/ou infecciosos depende fundamentalmente
do aumento da permeabilidade capilar. A captao na
tuberculose pulmonar pode permanecer aumentada aps
o trmino do tratamento especfico, traduzindo, assim, a
presena de processo inflamatrio que persiste aps a
cura do processo infeccioso.
Cintilografia de inalao e perfuso pulmonar Cintilografia de inalao e perfuso pulmonar
As cintilografias de inalao e perfuso pulmonar realiza-
das com radiofrmacos marcados com o tecncio-99m
podem ter um papel complementar na avaliao inicial e
seguimento da tuberculose pulmonar
(26)
. Avalia-se o grau
de comprometimento inalatrio e perfusional, podendo-
se quantificar a extenso das alteraes pulmonares.
Os estudos de inalao/perfuso associados s provas
funcionais respiratrias e tomografia computadorizada do
trax conferem informaes sobre o grau de comprome-
timento pulmonar e possibilidade cirrgica na avaliao
pr-operatria da cirurgia de seqelas de tuberculose ou
tuberculose multirresistente (Figura 21A e B).
Tomografia por emisso de psitrons Tomografia por emisso de psitrons
A tomografia por emisso de psitrons (PET) um m-
todo no invasivo, cujo princpio fundamental a utiliza-
o de compostos biolgicos marcados com elementos
de elevada instabilidade atmica que sejam emissores de
psitrons (partculas com a mesma massa do eltron,
porm com carga oposta). O diferencial desse exame com
outros utilizados em medicina nuclear a possibilidade de
marcao de elementos que fazem parte dos compostos
orgnicos, permitindo assim estudos metablicos do or-
ganismo. A PET utilizando o FDG-F18 (deoxiglicose marca-
da com flor-18) permite o estudo do metabolismo da
Figura 21A TC de trax. Destruio bolhosa total do pulmo es-
querdo em paciente com vrios tratamentos anteriores e irregula-
res para tuberculose pulmonar.
Figura 21B Cintilografia de perfuso pulmonar realizada com MAA
99m Tc. A imagem na incidncia anterior do trax mostra ausn-
cia de perfuso no pulmo esquerdo e reas de hipoperfuso no
pulmo direito (principalmente na poro superior).
J Pneumol 27(6) nov-dez de 2001 339
Imagem em tuberculose pulmonar
glicose e til na diferenciao das leses pulmonares
benignas e malignas, visto que estas apresentam consu-
mo maior de glicose.
Algumas leses inflamatrias ou granulomatosas po-
dem acarretar aumento na captao do FDG-F18, razo
pela qual em pases com alta prevalncia de tuberculose
os resultados devem ser avaliados criteriosamente
(27)
. A
captao aumentada do FDG-F18 nas doenas infecciosas
deve-se presena de clulas inflamatrias migratrias e
ao microorganismo causador na fase aguda e ao tecido
de granulao nos estgios mais avanados da doena
(28)
.
A captao aumentada do FDG-F18 pela PET tem sido
demonstrada na tuberculose pulmonar e ganglionar
(29,30)
.
Em um estudo realizado no InCor-HC-FMUSP, houve cap-
tao aumentada do FGD-F18 em todos os pacientes com
tuberculose pulmonar quando do seu diagnstico (21/21)
(Figuras 22A e B). A captao (anlise qualitativa por iden-
tificao visual dos campos pulmonares) foi considerada
alta em 18, moderada em dois e baixa em um paciente.
Aps o trmino do tratamento, o exame foi repetido em
20 pacientes considerados curados. Houve captao de
menor intensidade em 10 desses (moderada em trs e
baixa em sete). A captao foi negativa em 10 pacientes
(10/20). O mtodo mostrou-se potencialmente efetivo na
avaliao da fase ativa da tuberculose pulmonar. Os pa-
cientes que apresentaram captao aumentada do FDG-
F18 aps o trmino do tratamento permanecem em in-
vestigao para determinao do processo inflamatrio
residual ou infeco latente, visto que todos apresenta-
ram sinais clnicos e/ou laboratoriais compatveis com cura
do processo especfico.
A possibilidade da deteco de sinais que sugerem ati-
vidade de doena torna os mtodos de imagem impor-
tantes subsdios para o diagnstico da tuberculose pulmo-
nar, principalmente quando a confirmao pela bacilos-
copia ou cultura no possvel. Da mesma maneira que
o conhecimento dessas imagens auxilia o diagnstico,
confere significativa importncia no acompanhamento do
tratamento e das possveis seqelas da forma pulmonar
da tuberculose.
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Figura 22A TC de trax. Cavitao de paredes espessas associada
a microndulos confluentes em pulmo direito.
Figura 22B Estudo cintilogrfico do metabolismo da glicose, ob-
tido aps administrao venosa de FDG-F18 atravs da PET. A ima-
gem do corte transverso demonstra intensa captao do radiofr-
maco na poro superior do pulmo direito (seta), traduzindo in-
cremento do metabolismo glicoltico nesta regio.
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