MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

DEPARTAMENTO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAES

UF__________________________________
PROGRAMA DE AVALIAO DO INSTRUMENTO DE SUPERVISO
SALA DE VACINAO PAISSV
(Verso 2.0 / Dezembro de 2004)
( ) 1a. Superviso ( ) 2a. Superviso
Data: ____/____/____
Municpio:__________________________________
Cdigo (IBGE)_________
EAS:______________________________
___ Cdigo (CNES)_____________

Tipo de Estabelecimento:
Hospital ( )
Unidade de Sade ( )
PACS / PSF (

)
)

Maternidade (

Estadual (

Municipal (

Privada (

Tipo de Administrao:
Federal ( )
Filantrpica (

Hosp. / Maternidade (
Clnica (

Endereo completo:_______________________________________________

Supervisor: ______________________________________________________

I IDENTIFICAO
1) Nome do Diretor do EAS_________________________________________
1

2) Nome da Coordenao de Enfermagem___________________________

3) rea Urbana (

4) rea Rural (

5) Horrio de funcionamento do EAS - Manh: __________s____________

6) Horrio de funcionamento do EAS - Tarde:

__________s____________

7) Horrio de funcionamento do EAS - Integral: __________s____________

8)
9) Horrio de funcionamento da Sala de Vacinao:
Manh: __________s_____________
10)Horrio de funcionamento da Sala de Vacinao:
Tarde: __________s_____________
11)Horrio de funcionamento da Sala de Vacinao:
Integral: __________s_____________
11) Todas as vacinas do Programa Nacional de Imunizaes (CGPNI) so
administradas durante todo o perodo de funcionamento da Sala de
Vacinao?
Sim ( ) No ( )

10.2)
10.3)

11.1) Se NO:
Vacinas

Manh

Tarde

1 vez
p/semana

QUANDO
2 vezes
3 vezes
p/semana p/semana

Quinzenal Mensal

BCG
Hepatite B

Plio Oral
DTP
H. influenzae b
Tetravalente
Sarampo
Trplice Viral
Dupla Viral
dT
Rubola
Febre amarela
Outras:

12)Profissionais que atuam na Sala de Vacinao e Responsvel Tcnico :

Nome

Categoria
Profissional

Capacitaes
Sala Vacina
BCG
Rede Frio
E.. Adversos
Sim Ano* No Sim Ano* No Sim Ano* No Sim Ano* No

*Registrar o ano da ltima capacitao.

II ASPECTOS GERAIS DA SALA DE VACINAO

1) A sala de vacinao funciona:
8 horas ou mais ( ) 6 horas (

4 horas (

2) exclusiva para essa atividade?

Sim ( ) No ( )
3) de fcil acesso populao?
Sim ( ) No ( )
4) Est devidamente identificada?
Sim ( ) No ( )
5) A rea fsica da sala de vacinao atende as normas preconizadas pela
CGPNI/ANVISA?
5.1)Tamanho mnimo de 6 m2
Sim ( ) No ( )
5.2)Parede de cor clara, impermevel e fcil higienizao
Sim ( ) No ( )
5.3)Piso resistente e antiderrapante
Sim ( ) No ( )
5.4)Piso impermevel e de fcil higienizao
Sim ( ) No ( )
5.5) A sala dispe de:
5.6)
5.5.1) Pia com torneira e bancada de fcil higienizao
Sim ( ) No ( )
5.5.2) Proteo adequada contra luz solar direta
Sim ( ) No ( )
5.5.3) Iluminao e arejamento adequado
Sim ( ) No ( )
6) A sala de vacinao est em condies ideais de conservao?
Sim ( ) No ( )
7) A sala de vacinao est em condies ideais de limpeza?
Sim ( ) No ( )
8) A limpeza geral (paredes, teto, etc) feita no mnimo a cada quinze dias?
Sim ( ) No ( )
9) A temperatura ambiente da sala mantida em 18C a 20C?
Sim ( ) No ( )
4

10)Tem objetos de decorao (papis, vasos, etc)?

Sim ( ) No ( )
11) O mobilirio da sala de vacinao apresenta boa distribuio funcional?
Sim ( ) No ( )

12) Apresenta organizao dos impressos e materiais de expediente?

Sim ( ) No ( )
13) As seringas e agulhas de uso dirio esto acondicionados adequadamente
( em recepientes limpos e tampados)?
Sim ( ) No ( )
14) As seringas e agulhas de estoque esto acondicionados em embalagens
fechadas e em local sem umidade?
Sim ( ) No ( )
15) Tem mesa de exame clnico/similar e/ou cadeira para aplicao de vacina?
Sim ( ) No ( )
15.1) Se SIM, possui colchonete ou similar revestido de material
impermevel e protegido com material descartvel?
Sim ( ) No ( )
No se aplica ( )
III - PROCEDIMENTOS TCNICOS
1) Indicao da Vacina:
1.1) Verifica a idade e intervalo entre as doses?
Sim ( )
No ( )
1.2) Investiga a ocorrncia de eventos adversos dose anterior?
Sim ( )
No ( )
1.3) Observa situaes em que o adiamento temporrio da vacinao est
indicado e ou contra-indicaes?
Sim ( )
No ( )
1.4) Orienta sobre a vacina a ser administrada?
Sim ( )
No ( )
No observado (

1.5) Orienta o registro do aprazamento?

Sim ( )
No ( )
No observado (

2) Observa o prazo de validade da vacina?

Sim ( )
No ( )
3) O preparo da vacina est:
Correto ( )
Incorreto ( )
No Observado ( )
4) Registra data e hora de abertura do frasco?
Sim ( )
No ( )
5) Observa o prazo de validade aps a abertura do frasco?
Sim ( )
No ( )
6) A tcnica de administrao da vacina est:
6

Correta (

)
Incorreta (
No Observado (

)
)

7) Faz o acondicionamento de materiais perfurocortantes conforme as normas

de biosegurana?
Sim ( )
No ( )
8) Faz o tratamento das vacinas com microorganismos vivos antes do
descarte?
Sim ( )
No ( )
9) Faz busca ativa de suscetveis com a clientela que freqenta o EAS?
Sim ( )
No ( )
10) Faz uso do carto controle:
10.1) Para criana
Sim (
10.2) Para adulto
Sim (

)
)

No (
No (

)
)

11)Os cartes controle so organizados por data de retorno?

Sim ( )
No ( )
12) Realiza busca ativa de faltosos?
Sim ( )
No ( )
13)O quantitativo de vacinas suficiente para atender a demanda?
Sim ( )
No ( )
14)H estoque excessivo de vacinas na U.S?
Sim ( )
No ( )
15)O quantitativo de seringas e agulhas suficiente para atender a demanda?
Sim ( )
No ( )
16)Observa o prazo de validade das seringas e agulhas?
Sim ( )
No ( )
17)Acondiciona separadamente os vrios tipos de lixo?
Sim ( )
No ( )
18)Destino final do lixo:
Adequado ( )
Inadequado(

IV - REDE DE FRIO
1) A tomada eltrica de uso exclusivo para cada equipamento?
Sim ( )
No ( )
2) O refrigerador de uso exclusivo para imunobiolgicos?
Sim ( )
No ( )
7

3) A capacidade do refrigerador igual ou superior a 280 litros?

Sim ( )
No ( )
4) O refrigerador est em bom estado de conservao?
Sim ( )
No ( )
4.1) Est em estado ideal de funcionamento?
Sim ( )
No ( )
4.2) Est em estado ideal de limpeza?
Sim ( )
No ( )
5) O refrigerador est distante de:
5.1) Fonte de calor
Sim ( )
No ( )
5.2)

Incidncia de luz solar direta

Sim ( )
No ( )

5.3)

20 cm da parede
Sim ( )
No (

6) Existe termmetro de Mxima e Mnima e/ou cabo extensor no refrigerador?

Sim ( )
No ( )
7) No evaporador so mantidas bobinas de gelo reciclvel na quantidade
recomendada?
Sim ( )
No ( )
8) No refrigerador tem bandeja coletora de gua?
Sim ( )
No ( )
9) No refrigerador:
9.1) Na 1 prateleira so armazenadas em bandejas perfuradas somente
as vacinas que podem ser submetidas a temperatura negativa?
Sim ( )
No ( )
9.2)

Na 2 prateleira so armazenadas em bandejas perfuradas somente

as vacinas que no podem ser submetidas a temperatura
negativa?
Sim ( )
No ( )

9.3)

Na 3 prateleira so armazenados os estoques de vacinas, soros e

diluentes?
Sim ( )
No ( )

10)Os imunobiolgicos esto organizados por tipo, lote e validade?

Sim ( )
No ( )

11) mantida distncia entre os imunobiolgicos e as paredes da geladeira a

fim de permitir a circulao do ar?
Sim ( )
No ( )
12)
13) So mantidas garrafas de gua com corante e em todo o espao inferior
interno do refrigerador?
Sim ( )
No ( )
14) Existe material no painel interno da porta do refrigerador?
Sim ( )
No ( )
15) Faz a leitura e o registro corretos das temperaturas no incio e no fim da
jornada de trabalho?
Sim ( )
No ( )
16) O mapa de Controle Dirio de Temperatura est afixado em local visvel?
Sim ( )
No ( )
17) O degelo e a limpeza do refrigerador so realizados a cada 15 dias ou
quando a camada de gelo atingir 0,5 cm?
Sim ( )
No ( )
18) Descreva os procedimentos para degelo e limpeza do refrigerador. A
descrio foi correta?
Sim ( )
No ( )
19) Existe um programa de manuteno
refrigerador da sala de vacina?
Sim ( )
No ( )

preventiva e/ou corretiva para o

20) O servio dispe em nmero suficiente para atender as atividades de

rotina:
19.1) Caixa trmica (poliuretano e ou poliestireno expandido - isopor) ou
outro equipamento de uso dirio
Sim ( )
No ( )
19.2) Bobinas de gelo reciclvel
Sim ( )
No ( )

No se aplica (

19.3) Termmetro de mxima e mnima e de cabo extensor

Sim ( )
No ( )
No se aplica ( )
19.4) Fita de PVC / Crepe
Sim ( )
No (

No se aplica (

21) Na organizao da caixa trmica feita a ambientao das bobinas de gelo

reciclvel?
Sim ( )
No ( )
No se aplica ( )
9

22) Faz o monitoramento da temperatura da(s) caixa(s) trmica(s) ou do

equipamento de uso dirio?
Sim ( )
No ( )
23) Quando por qualquer motivo os imunobiolgicos forem submetidos a
temperaturas no recomendadas:
22.1) comunicado imediatamente a instncia hierarquicamente superior?
Sim ( )
No ( )
22.2) preenchido o formulrio de avaliao de imunobiolgico sob
suspeita e enviado a instncia hierarquicamente superior?
Sim ( )
No ( )
22.3) As vacinas sob suspeita so mantidas em temperatura de +2C a
+8C, at o pronunciamento da instncia superior?
Sim ( )
No ( )
24)H indicao na caixa de distribuio eltrica para no desligar o disjuntor
da sala de vacinao?
Sim ( )
No ( )

V - SISTEMA DE INFORMAO SI
1) Instrumentos:

Existncia
Sim

Preenchimento Correto

No

Sim

No

Carto da Criana
Carto do Adulto
Boletim Dirio de Doses Aplicadas de Vacinas
Boletim Mensal de Doses Aplicadas de Vacinas
Carto Controle (aprazamento)
Mapa Dirio de Controle de Temperatura
Ficha de Investigao de Eventos Adversos (no EAS)
Formulrio para Avaliao de Vacinas Sob Suspeita
Movimento Mensal de Imunobiolgicos

2) Manuais:
Existncia
Sim

No

Normas Tcnicas

10

Procedimentos para Administrao de Vacinas

Rede de Frio
Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos
Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
Capacitao de Pessoal em Sala de Vacinao

3) Tem conhecimento da:

3.1) Cobertura vacinal
Sim ( )
No (

3.2) Taxa de abandono

Sim ( )
No (

VI EVENTOS ADVERSOS PS VACINAO

1) Tem conhecimento da ocorrncia de eventos adversos associados s
vacinas?
Sim ( )
No ( )
No h ocorrncia ( )
2) Tem informao de quais so os eventos adversos ps-vacinao?
Sim ( )
No ( )
3) Identifica os eventos adversos que devem ser encaminhados para
avaliao mdica?
Sim ( )
No ( )

11

4) Notifica os eventos adversos ps-vacinao?

Sim ( )
No ( )
4.1)

Se SIM, investiga?
Sim ( )
No (

VII - IMUNOBIOLGICOS ESPECIAIS

1) Tem conhecimento da existncia do CRIE?
Sim ( )
No ( )
2) Tem conhecimento dos imunobiolgicos disponveis no CRIE?
Sim ( )
No ( )
3) Conhece as indicaes destes imunobiolgicos?
3 Sim ( )
No ( )
4

4) Conhece o fluxo para solicitao destes imunobiolgicos?

Sim ( )
No ( )
VIII - VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
1) Tem conhecimento da ocorrncia ou no de casos de Doenas
Imunoprevenveis na sua rea de abrangncia (Sarampo, Rubola, Difteria,
Coqueluche, Ttano, Poliomielite, Raiva e outras)?
Sim ( )
No ( )
2) Tem conhecimento da incidncia das doenas imunoprevenveis X
cobertura vacinal?
Sim ( )
No ( )
3) Participa da vacinao de bloqueio quando indicado?
Sim ( )
No ( )
Nunca ocorreu ( )
4) Notifica os casos suspeitos de doenas sob vigilncia epidemiolgica que
chegam ao seu conhecimento?
Sim ( )
No ( )
Nunca ocorreu ( )
IX EDUCAO EM SADE
1) Participa em parcerias com diversos segmentos sociais para divulgao das
aes de imunizaes?
Sim ( )
No ( )
2) Participa em parcerias com os programas existentes no EAS?
Sim ( )
No ( )
3) Participa de eventos diversos com a finalidade de divulgar as aes do
Programa de Imunizaes?
Sim ( )
No ( )

12

4) Todo o indivduo que comparece a sala de vacinao orientado e

informado sobre a importncia das vacinas e do cumprimento do esquema
vacinal?
Sim ( )
No ( )
5) Todos os funcionrios do EAS so informados sobre as vacinas disponveis,
importncia de estar vacinado e do encaminhamento da clientela sala de
vacinao?
Sim (

No (

X CONSIDERAES FINAIS
1) Situaes identificadas:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

2) Recomendaes:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

NOME DO SUPERVISIONADO

NOME DO SUPERVISOR

ASSINATURA DO SUPERVISIONADO

ASSINATURA DO SUPERVISOR

13

14