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Cad. Sade Pblica, Rio de J aneiro, 19(Sup. 1):S181-S191, 2003

ARTIGO ARTICLE
A t ransi o nut ri ci onal no Brasi l :
t endnci as regi onai s e t emporai s
Nutritional transition in Brazil:
geographic and temporal trends
1
Departamento de Nutrio,
Centro de Cincias da
Sade, Universidade
Federal de Pernambuco.
Cidade Universitria,
Recife, PE 50670-901, Brasil.
2
Instituto Materno Infantil
de Pernambuco.
Rua dos Coelhos 300,
Recife, PE 50070-550, Brasil.
3
Fundao Nacional de
Sade. Av. Rosa e Silva 1489,
Recife, PE 52050-020, Brasil.
Malaquias Batista Filho
1,2
Anete Rissin
3
Abst ract Based on three cross-sectional studies conducted in the 1970s, 80s, and 90s, an analy-
sis of the nutritional transition in Brazil was performed. This analysis found a rapid decrease in
the prevalence of childhood malnutrition and an even more rapid increase in adult over-
weight/obesity. Correction of the height deficit was 72% in urban children and 54.4% in rural
children. Obesity rates doubled or tripled in adult men and women at the extremes of the time
series analyzed. Excluding the rural Northeast, malnutrition prevalence in adult women
dropped to acceptable rates (about 5%) starting in 1989. Inversely, anemia continued to display
a high prevalence, and there is indication of an epidemic trend. The evolution of nutritional sta-
tus in the Brazilian population according to macro-regions and social distribution is reported.
The likely factors for the observed changes are analyzed.
Key words Nutrition Disorders; Nutritional Status; Cross-Sectional Studies
Resumo Tendo como principal fonte de informaes trs estudos transversais realizados nas
dcadas de 70, 80 e 90, faz-se uma anlise da transio nutricional do Brasil, referenciada no r-
pido declnio da prevalncia de desnutrio em crianas e elevao, num ritmo mais acelerado,
da prevalncia de sobrepeso/obesidade em adultos. A correo dos dficits de estatura foi de 72%
em crianas urbanas e de 54,4% no meio rural, enquanto a ocorrncia de obesidade duplicou ou
triplicou em homens e mulheres adultos nos extremos da srie temporal analisada. Com exceo
do Nordeste rural, a prevalncia de desnutrio em mulheres adultas declinou para taxas acei-
tveis (em torno de 5%) a partir de 1989. Inversamente, as anemias continuam com prevalncias
elevadas e indicaes de tendncias epidmicas. Descreve-se a evoluo do estado nutricional da
populao brasileira segundo macrorregies e distribuio social, analisando-se os provveis fa-
tores das mudanas ocorridas.
Pal avras-chave Transtornos Nutricionais; Estado Nutricional; Estudos Transversais
BATISTA FILHO, M. & RISSIN, A.
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Cad. Sade Pblica, Rio de J aneiro, 19(Sup. 1):S181-S191, 2003
Int roduo
Mesmo dentro de um contexto de turbulncias
econmicas, polticas e sociais, o Brasil mudou
substancialmente nos ltimos cinqenta anos,
seja por conta de fatores externos, derivados de
um mundo progressivamente globalizado, seja
pelo desenvolvimento autnomo de circuns-
tncias e processos histricos e culturais pr-
prios do que se pode chamar de modelo brasi-
leiro.
Como ilustrao concreta dessas mudan-
as, pode-se invocar algumas condies seleti-
vamente indicadas para o entendimento do
processo sade/doena em escala populacio-
nal. Inverteram-se os termos da ocupao de-
mogrfica do espao fsico: de uma populao
fundamentalmente rural (66%), no advento
dos anos 50 segundo Patarra (2000), passamos
condio de um pas urbano (IBGE, 2000),
com mais de 80% das pessoas atualmente radi-
cadas nas cidades. O desempenho reprodutivo
mudou radicalmente, transitando de um qua-
dro em que as mes tinham um padro modal
de 6-8 filhos, para um estgio em que nascem
em mdia 2,3 filhos para cada mulher. A mor-
talidade infantil caiu substancialmente, decli-
nando de patamares acima de 300 bitos por
mil nascidos vivos em vrias regies na dcada
de 40 (Castro, 1992), para nveis nacionais m-
dios de 30 por mil nascimentos (IBGE, 2002).
Em funo dos termos da nova equao de-
mogrfica (baixa fecundidade e reduzida mor-
talidade infantil e pr-escolar) a vida mdia
elevou-se, resultando, atualmente, numa ex-
pectativa de sobrevivncia de 67 anos (IBGE,
2000). A pirmide populacional, antes forma-
da, em sua maior composio, por crianas,
adolescentes e jovens, hoje j apresenta um
perfil aproximado do padro vigente nos pa-
ses desenvolvidos, com uma participao cres-
cente de pessoas com mais de cinqenta anos
nos patamares medianos e superiores de sua
estrutura.
Subjacentes rpida transio demogrfi-
ca, particularmente acelerada no perodo 1960-
1980, ocorreram outras mudanas significati-
vas, como na estrutura de ocupaes e empre-
gos, passando de um mercado de trabalho fun-
dado no setor primrio (agropecuria e extrati-
vismo) para uma demanda de mo-de-obra
concentrada no setor secundrio e, sobretudo,
no setor tercirio da economia. So transfor-
maes cruciais, no que se refere gerao de
renda, estilos de vida e, especificamente, de-
mandas nutricionais.
Se bem que no tenham ocorrido aumen-
tos histricos da renda nominal, o valor relati-
vo do ingresso per capita aumentou significati-
vamente, sobretudo na dcada de 70, por fora
da diminuio em mais de 50% do tamanho da
famlia economicamente dependente e da par-
ticipao crescente da mulher no mercado de
trabalho (Patarra, 2000; Yunes, 2000). Desafor-
tunadamente, a distribuio social da renda
no melhorou, mantendo-se ou at aumentan-
do o diferencial entre ricos e pobres, de modo
que o coeficiente de Gini elevou-se de 0,497 em
1960, para 0,636 em 1990 (Yunes, 2000), de for-
ma que o Brasil um dos trs pases mais in-
justos do mundo no que se refere partilha so-
cial das riquezas produzidas.
Outro aspecto importante na compreenso
do cenrio epidemiolgico dos problemas ali-
mentares/nutricionais se configura nas dispa-
ridades regionais de renda, com as regies mais
pobres (Norte e Nordeste) desfrutando de um
ingresso per capita que representa pouco mais
de 1/4 da renda individual disponvel nas re-
gies Sudeste, Centro-Oeste e Sul. Mantm-se,
por outra parte, um gap expressivo na distri-
buio da renda entre o meio rural (bem mais
pobre) e o urbano, acentuadamente nas regies
Norte e Nordeste.
Na segunda metade do sculo e, de modo
mais evidente, nos ltimos 25 anos melhora-
ram, significativamente, o acesso, a cobertura
e resolutividade das aes de sade, de modo
que hoje bem mais de 90% das mes so aten-
didas no perodo pr-natal e no processo do
parto, enquanto a proteo vacinal praticamen-
te universalizou-se e o tratamento das doenas
de elevada prevalncia foi franqueado grande
maioria da populao. Melhoraram as condi-
es de saneamento (gua potvel e esgotos
sanitrios) e o acesso aos meios de comunica-
o massiva, notadamente a TV, o mais influen-
te e hemogenizador de todos esses veculos.
O resgate de tais antecedentes, compondo
um background, se deve ao consenso de sua
importncia na determinao do perfil alimen-
tar/nutricional da populao e, no caso brasi-
leiro, a estudos que, tendo a desnutrio ener-
gtico-protica (DEP) como paradigma, pon-
tualizam a influncia das variveis referencia-
das como marcadores de risco do problema,
principalmente a renda, escolaridade materna
e saneamento (Bencio & Monteiro, 1997; Sou-
sa, 1992) e, mais recentemente, acesso aos ser-
vios de sade (Monteiro et al., 2000). So, por-
tanto, dados necessrios para a compreenso
da cintica temporal, geogrfica e social da si-
tuao nutricional do pas e suas mudanas.
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Um possvel base-l i ne
Deve-se a Josu de Castro, com sua Geografia
da Fome, o trabalho pioneiro de consolidar e
sistematizar informaes sobre a situao ali-
mentar e nutricional do Brasil. O livro, em sua
primeira edio (1946), foi lanado numa po-
ca em que, afora o referencial relativamente se-
guro sobre necessidades nutricionais, valor nu-
tritivo dos alimentos e, por conseguinte, esti-
mativas de adequao da dieta consumida, no
se dispunha de um elenco consistente de indi-
cadores antropomtricos, clnicos e bioqumi-
cos devidamente padronizados para a avalia-
o do estado nutricional em escala epidemio-
lgica. Ademais, eram escassas e no represen-
tativas, sob o aspecto estatstico, as informa-
es ento disponveis, de modo que o autor
teve de recorrer a ousados recursos de genera-
lizao para compor um primeiro cenrio da
problemtica alimentar/nutricional do pas.
Josu de Castro considerou o Brasil regio-
nalizado em quatro grandes espaos: dois de
fome endmica (a Amaznia e a zona da mata
do Nordeste), um de fome epidmica (o Nor-
deste semi-rido) e um de subnutrio ou de
fome oculta (o centro-sul do Brasil). Conside-
rava como reas de fome as regies onde mais
da metade da populao apresentava perma-
nentemente (carter endmico) ou periodica-
mente (carter epidmico, comum nos ciclos
de seca do Nordeste), evidncias de alimenta-
o insuficiente ou manifestaes orgnicas de
deficincias nutricionais (Castro, 1992).
Na Figura 1, reproduz-se a configurao
cartogrfica do que seria a Geografia da Fome
no Brasil h pouco mais de cinqenta anos, na
perspectiva de Josu de Castro.
O decl ni o da desnut ri o
Na realidade, somente a partir de 1975 dispe-
se, no Brasil, de inquritos efetivamente repre-
sentativos da situao nutricional do pas e
suas diferentes macrorregies. Embora restri-
tas a dados antropomtricos, tendo, portanto,
o estado de nutrio calrico-protico como
paradigma da situao nutricional como um
todo, os inquritos realizados em cada dcada
possibilitam analisar, com satisfatria seguran-
a, as tendncias evolutivas do cenrio nutri-
cional do pas.
A leitura comparativa dos estudos efetua-
dos nos ltimos 22 anos em mbito nacional e
microrregional (Estudo Nacional de Despesas
Familiares ENDEF, 1974/1975; Pesquisa Na-
cional de Sade e Nutrio PNSN, 1989; Pes-
TRANSIO NUTRICIONAL NO BRASIL: TENDNCIAS REGIONAIS E TEMPORAIS
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quisa Nacional de Demografia e Sade PNDS,
1995/1996), possibilitam inferir um declnio
marcante na prevalncia da desnutrio em
crianas menores de cinco anos.
Tomando-se como referncia o dficit esta-
tural, que representa o efeito cumulativo do es-
tresse nutricional sobre o crescimento esque-
ltico, observa-se que entre 1975 e 1989, a di-
minuio da prevalncia do retardo de estatura
(abaixo de -2 desvios-padro da tabela de nor-
malidade) foi mais rpida no meio urbano da
regio centro-sul (englobando Sudeste, Sul e
Centro-Oeste) com um declnio de 20,5% para
7,5%, enquanto no Norte a reduo foi de 39,0%
para 23,0 % e, no Nordeste, de 40,8% para 23,8%.
J no perodo compreendido entre 1989 e 1996,
o ritmo de queda da desnutrio, entendida co-
mo retardo estatural moderado ou grave, foi
mais acentuado nas regies Norte e Nordeste
(IBGE/UNICEF, 1982, 1992; Monteiro et al.,
2000) (Tabela 1).
Figura 1
Mapa das principais carncias existentes nas diferentes reas alimentares do Brasil.
Fonte: Castro (1992).
BATISTA FILHO, M. & RISSIN, A.
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Para o Brasil como um todo, ocorreu nos l-
timos trs decnios, uma reduo nos valores
de prevalncia de deficincia estatural de cerca
de 72,0% o que representa, sem dvida, uma
mudana rpida da situao. J no espao ru-
ral, o declnio foi bem mais lento, aumentando,
assim, a disparidade nos quadros de prevaln-
cia da desnutrio entre crianas do meio ur-
bano em relao ao meio rural. Ou seja, alm
do afastamento inicial, as diferenas entre cam-
po e cidade se acentuaram ao longo do tempo
no conjunto do pas, diferindo em cerca de 52%
em 1975, 80% em 1989 e de 145% em 1996.
uma constatao que revela uma das caracte-
rsticas mais assimtricas do processo de de-
senvolvimento econmico e social em curso no
ltimo quarto do sculo.
Em relao populao adulta (aqui re-
presentada por mulheres com idade de 18-49
anos), a dinmica epidemiolgica da desnutri-
o apresenta um comportamento evolutivo
um tanto singular, tendo ocorrido um declnio
acentuado do problema entre 1975 e 1989,
quando, em todas as regies, excetuando-se o
Nordeste rural, a prevalncia de casos de baixo
ndice de massa corporal (IMC < 18,5) passou a
se equivaler aos valores encontrados nos pa-
ses desenvolvidos, ou seja, cerca de 5%. No en-
tanto, na dcada seguinte, ocorreu tendncia
elevao de prevalncia nas reas urbanas de
todas as regies, com exceo do Norte, onde
se repetiram os resultados de sete anos antes.
A tendncia de diminuio permaneceu em re-
lao s mulheres do meio rural do Nordeste
em todo o perodo (1975/1996), em contraste
com o que ocorreu no centro-sul, cujas mulhe-
res, no ltimo perodo comparado (1989/1996),
acompanharam as tendncias de gnero des-
critas para o meio urbano. Em resumo: o dfi-
cit ponderal de mulheres adultas praticamente
foi corrigido entre 1975 e 1989, com exceo do
Nordeste rural, por sinal o nico estrato em
que a prevalncia de baixo peso continuaria
em declnio na dcada de 90 (Tabela 2).
A emergnci a da obesi dade
Ao mesmo tempo em que declina a ocorrncia
da desnutrio em crianas e adultos num ritmo
bem acelerado, aumenta a prevalncia de sobre-
peso e obesidade na populao brasileira. A pro-
jeo dos resultados de estudos efetuados nas
ltimas trs dcadas indicativa de um compor-
tamento claramente epidmico do problema.
Estabelece-se, dessa forma, um antagonismo de
tendncias temporais entre desnutrio e obesi-
dade, definindo uma das caractersticas marcan-
tes do processo de transio nutricional do pas.
Num estudo comparativo entre o Nordeste
e o Sudeste do Brasil (que podem ser assumi-
dos como modelos referenciais do que ocorreu
nos dois grandes espaos geoeconmicos: Nor-
te e Nordeste, por um lado, e Sul, Sudeste e
Centro-Oeste, por outro), assinala-se uma cla-
ra diferenciao de gnero, alm de uma pre-
valncia consistentemente mais elevada da
obesidade na regio mais meridional. A obser-
vao seqenciada dos resultados descritos
entre 1975 e 1996, indica que a ocorrncia do
problema praticamente triplicou entre homens
e mulheres maiores de vinte anos do Nordeste
e homens do Sudeste. Nesta ltima regio h
um fato discrepante entre as mulheres, j que
entre 1989 e 1996 a evoluo progressiva da
obesidade se deteve, tendendo, inclusive, a um
possvel declnio, como se detalha na Figura 2.
Considerando-se, cumulativamente, a pre-
valncia do sobrepeso (IMC entre 25,0 e 29,9) e
obesidade entre mulheres adultas, constata-se
que as duas condies agregadas evoluram de
valores iniciais de 22,2% (1974/1975) para 39,1%
(1989) e, finalmente, 47,0% (1995/1996), cor-
respondendo, assim, a um aumento de 112%.
evidente que as diferenciaes geogrfi-
cas expressam, basicamente, diferenciaes so-
ciais na distribuio da obesidade. Em princ-
pio, existiria maior prevalncia de sobrepeso/
obesidade nas regies mais ricas, sendo esta
condio o fator discriminante dos cenrios
epidemiolgicos entre o Nordeste e Sudeste do
Brasil. Dentro dessa perspectiva, no entanto, j
se desenha uma outra tendncia: o aumento
da ocorrncia da obesidade nos estratos de
renda mais baixa (1
o
, 2
o
e 3
o
quartis), no pero-
Tabela 1
Evoluo do retardo estatural ( -2 desvios padro) de menores de cinco anos,
no Brasil, por grandes regies e estratos urbanos e rurais (1975, 1989 e 1996).
Est rat o/ regi o 1975 (%) 1989 (%) 1996 (%) Variao anual (%)
1975/1989 1989/1996
Urbano
Norte 39,0 23,0 16,6 -2,9 -4,3
Nordeste 40,8 23,8 13,0 -3,0 -6,5
Centro-sul 20,5 7,5 4,6 -4,5 -5,5
Brasil 26,6 12,5 7,7 -3,8 -5,5
Rural
Nordeste 52,5 30,9 25,2 -2,9 -2,6
Centro-sul 29,4 12,3 9,9 -4,2 -2,8
Brasil 40,5 22,7 18,9 -3,1 -2,4
TRANSIO NUTRICIONAL NO BRASIL: TENDNCIAS REGIONAIS E TEMPORAIS
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do 1989/ 1996, enquanto o comportamento as-
cendente do problema comea a se interrom-
per entre mulheres adultas de renda mais ele-
vada. um resultado curioso, na medida em
que repete, em curto espao de tempo, um com-
portamento verificado em pases nrdicos, me-
diante uma trajetria bem mais demorada (Mon-
teiro, 2001).
Dados mais recentes do Estado de Pernam-
buco, indicam que a ocorrncia da obesidade
em mulheres adultas se situa em 13,5% na Re-
gio Metropolitana do Recife, 15,8% na popu-
lao urbana do interior e 11,2% na zona rural,
a mais pobre do Estado, sendo mais freqente
que a prevalncia do baixo peso, tomada como
equivalente da desnutrio em adultos. Por ou-
tra parte, 31,7% das mulheres apresentavam
nveis de colesterol acima de 200mg/dL e 23,6%
valores elevados de triglicrides, evidenciando,
portanto, freqncias de dislipidemias bem aci-
ma do aceitvel (Batista Filho & Romani, 2002).
Tratando-se de um estado reconhecidamente
pobre, prevalece a constatao de que, de fato,
se opera uma rpida polarizao dos distrbios
nutricionais em torno do binmio obesida-
de/dislipidemias, com seguras possibilidades
de extrapolao para outras reas do pas.
Anemi a: endmi ca ou epi dmi ca?
Curiosamente, no mesmo perodo em que ocor-
reu um declnio marcante do dficit estatural e
a emergncia epidmica da obesidade, conti-
nua elevada a prevalncia de anemia, com uma
freqncia modal entre 40 a 50% em menores
de cinco anos e de 30-40% em gestantes (Batis-
ta Filho, 1999). A anemia representa, em termos
de magnitude, o principal problema carencial
do pas, aparentemente sem grandes diferen-
ciaes geogrficas, afetando, em propores
semelhantes, todas as macrorregies (Batista
Filho, 1999; Osrio, 2000; Santos, 2002a).
Tabela 2
Evoluo da prevalncia (%) de dficit ponderal (IMC < 18,5) em mulheres
brasileiras de 18-49 anos, por regio e estratos urbanos e rurais, no perodo
de 1975/1996.
Est rat o/ regi o 1975 (%) 1989 (%) 1996 (%) Vari ao anual (%)
1975/1989 1989/1996
Urbano
Norte 12,2 5,5 5,5 -3,9 0,0
Nordeste 10,8 5,2 6,3 -3,7 3,0
Centro-sul 7,1 4,6 5,8 -2,5 3,7
Brasil 8,6 4,8 5,9 -3,2 3,3
Rural
Nordeste 13,3 12,2 8,8 -0,6 -4,0
Centro-sul 9,6 5,1 6,1 -3,3 2,8
Brasil 11,2 8,6 7,4 -1,7 -2,0
Fonte: Monteiro et al. (1997).
IMC = ndice de massa corporal.
Figura 2
Evoluo temporal da prevalncia de obesidade (IMC 30kg/m
2
) no Nordeste e no Sudeste do Brasil
(1975, 1989 e 1996).
BATISTA FILHO, M. & RISSIN, A.
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Cad. Sade Pblica, Rio de J aneiro, 19(Sup. 1):S181-S191, 2003
O quadro resumido apresentado na Tabela
3, a partir de um informe de Santos (2002a), en-
caminhado Organizao Pan-Americana da
Sade e ao Ministrio da Sade do Brasil, indi-
ca aspectos descritivos da freqncia de ane-
mia na dcada de 90.
Outra singularidade epidemiolgico singu-
lar parece se manifestar no contexto dos pro-
blemas nutricionais do Brasil: a tendncia tem-
poral de aumento da prevalncia de anemia em
crianas menores de cinco anos. Assim, em So
Paulo, estudos efetuados em intervalos dece-
nais descrevem, em 1974/1975, a ocorrncia do
problema em 22% da amostra, elevando-se pa-
ra 35% em 1984 e, finalmente, 46,9% em 1995
(Batista Filho, 1999; Santos, 2002a), o que repre-
senta um incremento de 116% no perodo. No
Estado da Paraba, Oliveira et al. (2002) relatam
um aumento de cerca de 88% no intervalo de
dez anos (19,3% em 1982 e 36,4% em 1992. No
se dispe de informaes para a construo de
uma srie temporal sobre a evoluo das ane-
mias em outras localidades, mas a semelhana
de dados praticamente sincrnicos (Tabela 3)
no Estado de Pernambuco, com 46,7% de ane-
mia em crianas (Batista Filho & Romani, 2002),
46,4% em Salvador, na Bahia, 41,6% em Porto
Velho, Rondnia, 46,9% em So Paulo e 47,8%
em Porto Alegre, segundo dados reunidos por
Santos (2002a) pode oferecer boa fundamenta-
o para a hiptese de que se trata de uma si-
tuao bem mais geral e, possivelmente, apre-
sentando tendncias temporais concordantes.
Out ras carnci as
No se dispe de estudos representativos que
possam estimar o quadro epidemiolgico da
hipovitaminose A e, menos ainda, as tendn-
cias temporais e geogrficas do problema no
Brasil. A anlise das escassas fontes de infor-
maes disponveis, principalmente inquritos
bioqumicos sobre concentraes sricas de
Tabela 3
Prevalncia de anemia no Brasil, segundo localizao e caractersticas amostrais (dados selecionados, 1990/2000).
Regi o/ l ocal i dade Mt odo de aval i ao Ano Amost ra Anemi a (%)
Grupo n
Nort e
Porto Velho, RO Cianometahemoglobina 1990 < 5 anos 306 41,6
Sudest e
Vitria, ES Coulter, STKS 2000 6-72 meses 760 28,5
Santos, SP Hemocue 1996 Escolares 396 27,8
Osasco, SP Cianometahemoglobina 1991 Escolares 1.033 51,0
So Paulo, SP Hemocue 1995/1996 < 5 anos 1.256 46,9
Rio Acima, MG Coulter T-890 1991/1992 Escolares 332 36,2
Sul
Porto Alegre, RS Hemocue 1997 0-5 anos 557 47,8
Cricima, SC Hemoglobina. BMS 1996 7-15 anos 476 54,0
Nordest e
Macei, AL Coulter, STKS 2000 6-10 anos 454 25,4
SE Hemocue 1998 < 6 anos 720 31,4
So Loureno, PE Dell-Dyn 1997 4-18 anos 299 43,1
PE Hemocue 1997 < 5 anos 780 46,7
PE Hemocue 1997 < 10-49 anos 1.196 24,5
Salvador, BA Hemocue 1996 < 5 anos 606 46,4
PB Cianometahemoglobina 1992 < 5 anos 1.287 36,4
PI Cianometahemoglobina 1991 2-6 anos 742 33,8
PI Cianometahemoglobina 1991 14-49 anos 809 26,2
Estados: AL = Alagoas, BA = Bahia, ES = Esprito Santo, MG = Minas Gerais, PB = Paraba, PE = Pernambuco,
PI = Piau, RO = Rondnia, RS = Rio Grande do Sul, SC = Santa Catarina, SE = Sergipe, SP = So Paulo.
Fonte: Santos (2002a).
TRANSIO NUTRICIONAL NO BRASIL: TENDNCIAS REGIONAIS E TEMPORAIS
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Cad. Sade Pblica, Rio de J aneiro, 19(Sup. 1):S181-S191, 2003
retinol, sugerem que a deficincia de vitamina
A, que deveria ter sido controlada at o ano 2000
(UNICEF, 1990), persistiria com caractersticas
endmicas em vrios espaos do territrio na-
cional (Santos, 2002b). razovel admitir, no
entanto, que a hipovitaminose A, na dcada de
90, tenha apresentado magnitude mais baixa
que nos dois decnios precedentes, seja pela
anlise de indicadores diretos, seja, sobretudo,
pela evoluo dos chamados indicadores eco-
lgicos (Andrade, 2000).
Em relao deficincia de iodo, tudo indi-
ca que a situao acha-se sob controle. Ocor-
rncias ainda elevadas de bcio palpvel ou vi-
svel, referenciados dcada de 70 (Medeiros
Neto, 1976), foram reduzidas significativamen-
te, segundo levantamentos efetuados em 1994-
1995 (Correia Filho, 1997), quando, nas reas
de risco (Amazonas, Par, Acre, Rondnia, Ma-
to Grosso) 19,4% dos municpios apresenta-
vam prevalncia entre 5,0% e 19,9%, com 4,4%
com valores acima de 20,0%. O relato mais re-
cente, utilizando mtodos mais sofisticados de
avaliao (ultra-sonografia da tiride e excre-
o urinria de iodo), demonstrou que a defi-
cincia iodopriva acha-se sob controle, reco-
mendando-se, inclusive, a diminuio da con-
centrao de iodo adicionado ao sal de consu-
mo humano, tendo em vista que 64,7% das
amostras de urina examinadas tinham mais de
300mg de iodo por litro (Prentel, 2000).
Si nopse
Em resumo: nos ltimos 25 anos, a desnutrio
em crianas (relao altura/idade) apresentou
um declnio cumulativo de 72%, enquanto em
adultos sua prevalncia baixou em 49% no meio
rural e 52,7% no meio urbano, praticamente
desaparecendo como problema epidemiolgi-
co em maiores de 18 anos. Em contraposio, a
freqncia de obesidade em adultos triplicou
no Nordeste e duplicou no Sudeste, havendo
evidncias de que comea a se reduzir nos es-
tratos de renda mais elevada (quartil superior).
A incidncia de baixo peso ao nascer teria de-
clinado de valores em torno de 11% para 8%,
em anos recentes. Contrariando as tendncias
de melhoria no cenrio das carncias nutriti-
vas, a anemia estaria aumentando sua preva-
lncia, apresentando uma elevao de 110%
(caso de So Paulo) e de 88% (caso da Paraba),
num intervalo de 21 e 10 anos, respectivamen-
te. A Figura 2 ilustra as tendncias evolutivas
de alguns dos problemas nutricionais conside-
rados neste artigo.
Consi deraes f i nai s
A transio epidemiolgica no campo da
nutrio representa, de fato, uma abordagem
especfica de mudanas mais abrangentes no
perfil de morbi-mortalidade que expressa, por
sua vez, modificaes mais gerais nos ecossis-
temas de vida coletiva habitao e saneamen-
to, hbitos alimentares, nveis de ocupao e
renda, dinmica demogrfica, acesso e uso so-
cial das informaes, escolaridade, utilizao
dos servios de sade, aquisio de novos esti-
los de vida e outros desdobramentos. Corres-
ponde na prtica, passagem de um estgio de
atraso econmico e social para uma etapa supe-
rior representativa do desenvolvimento huma-
no, em grande parte baseado em valores da cha-
mada civilizao ocidental. (Frenk et al., 1991;
Monteiro et al., 2000; Popkin, 1994). Trata-se,
portanto, de um conceito relativizado pelos pa-
dres de valores tomados como referncias ou
espelhos e, nessas condies, sujeito a verses
que ainda no se acham bem consolidadas.
Numa viso simplista, a transio nutricio-
nal pode ser configurada como um processo
que seria caracterizado por quatro etapas: (a)
desaparecimento, como evento epidemiolgi-
co significativo, do kwashiorkor, ou desnutri-
o edematosa, aguda e grave, com elevada
mortalidade, quase sempre precipitada por
Figura 3
O trnsito nutricional de alguns problemas nutricionais no Brasil,
nas trs ltimas dcadas.
A bcio (visvel ou palpvel) em escolares (% de municpios)
B anemia < 5 anos, So Paulo
C dficit estatural (< -2DP) em < 5 anos, Brasil urbano
D dficit estatural (< -2DP) em < 5 anos, Brasil rural
E sobrepeso e obesidade, mulheres adultas.
BATISTA FILHO, M. & RISSIN, A.
S188
Cad. Sade Pblica, Rio de J aneiro, 19(Sup. 1):S181-S191, 2003
uma doena infecciosa de elevado impacto pa-
tognico, como o sarampo, atuando sobre uma
criana j previamente desnutrida; (b) desapa-
recimento do marasmo nutricional, caracteri-
zado pela perda elevada e at extrema dos teci-
dos moles (massa adiposa e muscular, princi-
palmente), de instalao lenta, habitualmente
associado a doenas infecciosas de durao
prolongada, como a otite crnica, pielonefri-
tes, tuberculose, diarrias protradas e exten-
sas piodermites; (c) a terceira fase teria como
representao o aparecimento do binmio so-
brepeso/obesidade, em escala populacional e
(d) a ltima etapa da transio, se configura na
correo do dficit estatural. Seria o captulo
conclusivo do processo, s podendo ser avalia-
do mediante seu seguimento numa perspecti-
va de tendncias seculares.
No Brasil, os casos de kwashiorkor, ainda
comuns na dcada de 60, se tornaram raros
nos anos 70. So Luiz, capital do Estado do Ma-
ranho, representa, talvez, o ltimo grande cen-
tro urbano em que esse tipo grave de desnutri-
o infantil se manifestava com inusitada fre-
qncia (Lucena, 1975). Atualmente, a chamada
sndrome carencial hidropignica constitui
um achado clnico espordico (Saraiva, 1990).
Por outro lado, em estudos populacionais, j em
1974/1975 a relao peso/altura (ndice gran-
demente afetado na desnutrio marasmtica)
apresentava bom ajustamento, em nvel de in-
dicador epidemiolgico (IBGE/UNICEF, 1982).
Desde ento, a caracterstica epidemiolgica
marcante do problema da desnutrio em cri-
anas brasileiras passou a ser representada
pelo retardo estatural, traduzindo o efeito len-
to, gradual e cumulativo do estresse nutricio-
nal, sobretudo nos dois primeiros anos de vida.
Apesar do ritmo acelerado com que se proces-
sa a reduo da desnutrio no Brasil, ainda
no existe uma regio onde se tenha completa-
do a correo do dficit estatural de crianas
menores de cinco anos. O alvo de se atingir os
valores da curva de referncia de crescimento
(a tabela do National Center of Health Statis-
tics NCHS universalmente recomendada)
est relativamente prximo de ser alcanado
nas populaes urbanas do Sudeste, Sul e Cen-
tro-Oeste, mas ainda acha-se bem distante no
Norte e Nordeste. Por outra parte, a defasagem
da relao altura/idade em crianas rurais ain-
da acentuada mesmo no centro-sul (quatro
vezes acima do limite de aceitao ou de nor-
malidade) e no Nordeste (11 vezes acima do
padro de referncia). J sob o aspecto da dis-
tribuio social, as crianas que pertencem ao
tero superior de renda das famlias brasileiras
apresentam curvas de crescimento que se su-
perpem aos valores do padro internacional.
No que se refere s populaes adultas, os
valores baixos do IMC indicariam que, com ex-
ceo do Nordeste rural, j no existiriam, des-
de o fim da dcada de 80, populaes afetadas
pela deficincia calrica, manifesta em peso
deficitrio para a altura. A partir dos 18 anos de
idade, o problema emergente seria, de fato, a
questo do sobrepeso e da obesidade.
Nesse aspecto, o problema apresenta, na
dcada de 90, uma caracterstica inesperada,
passando a apresentar freqncias mais eleva-
das nos estratos de renda mais baixa. A mobili-
dade social do sobrepeso e, sobretudo, da obe-
sidade, com tendncia reduo no quartil de
renda mais elevada e deslocamento crescente
para as famlias classificadas nos estratos eco-
nmicos mais baixos confere, por assim dizer,
a caracterstica epidemiolgica marcante do
processo de transio nutricional da popula-
o brasileira. S no final da dcada de 80, a
obesidade comea a ser sinalizada como um
problema emergente em populaes adultas
no pas, pela comparao dos resultados dos
inquritos de 1974/1975 e 1989 (IBGE/UNICEF,
1992). Como decorreram 15 anos entre os dois
estudos, pode-se admitir que as mudanas en-
tre duas tendncias de sentido contrrio (de-
clnio da desnutrio infantil e emergncia do
sobrepeso/obesidade em adultos) tenha, de fa-
to, se instalado antes, sem o devido registro co-
mo documentao emprica.
Embora o estado de nutrio energtico-
protica seja o aspecto paradigmtico da epi-
demiologia dos problemas nutricionais e seu
trnsito entre a desnutrio da criana e a obe-
sidade do adulto, parece interessante sair de
uma leitura reducionista para uma descrio
mais ampliada das mudanas no itinerrio dos
problemas nutricionais no quarto final do s-
culo. Em ltima hiptese, esta abordagem res-
ponde prpria expectativa de se conhecer co-
mo estariam evoluindo outros problemas ca-
renciais, no momento em que se operam mu-
danas cruciais no cenrio nutricional do pas.
Dentro dessa perspectiva, parece surpreen-
dente, em princpio, a elevada prevalncia de
anemias e, sobretudo, as fortes evidncias de
que o problema estaria em franco crescimento,
assumindo mesmo comportamento epidmico,
como no caso de So Paulo (Batista Filho, 1999)
e do Estado da Paraba (Oliveira et al., 2002).
Essa discrepncia de tendncias epidemiolgi-
cas pode ser ilustrativa da necessidade de se fa-
zer, ao lado do trnsito entre a desnutrio e a
compensao fenotpica do retardo estatural,
um acompanhamento de outros parmetros,
(caso das anemias), que poderiam se esconder
TRANSIO NUTRICIONAL NO BRASIL: TENDNCIAS REGIONAIS E TEMPORAIS
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Cad. Sade Pblica, Rio de J aneiro, 19(Sup. 1):S181-S191, 2003
no contexto de uma mudana singular, como
no revezamento entre desnutrio infantil e
obesidade do adulto. Uma outra revelao se
esboa: as mudanas nos padres alimentares,
que acompanham o prprio curso da transio
nutricional, podem estar associadas a efeitos
paradoxais, como no caso das anemias. Isso
porque o leite, tradicionalmente proclamado
como um excelente alimento, parece estar im-
plicado, por seu crescente consumo, no aumen-
to da prevalncia de anemia em crianas me-
nores de dois anos, no Municpio de So Paulo
(Levy-Costa, 2002). uma constatao que, in-
clusive, recomenda um reposicionamento con-
ceitual e programtico a propsito do consu-
mo de leite.
Mesmo sem se dispor de uma base mais
consistente de dados, trs indicaes relevan-
tes podem ser assumidas sobre a situao das
anemias: (a) o declnio da desnutrio em crian-
as e adultos no foi acompanhado por uma
evoluo favorvel no quadro das anemias; (b)
no existem evidncias de diferenas marcan-
tes na ocorrncia das anemias entre as diversas
macrorregies e (c) embora seja assinalado um
gradiente de prevalncias em crianas de dife-
rentes estratos scio-econmicos, a anemia se
difunde como um problema que afeta ricos e
pobres (Osrio, 2000; Osrio et al., 2001).
A deficincia de iodo, que pode ser eficaz-
mente enfrentada por tecnologias de baixo cus-
to e elevada cobertura (caso da iodatao do
sal de consumo humano) parece estar sob con-
trole. possvel especular que o sucesso da io-
datao do sal nos ltimos 25 anos, tenha apor-
tado alguma contribuio na correo dos d-
ficits estaturais nas reas de risco do Norte e
Centro-Oeste, ao lado de outros fatores relacio-
nados com a gnese dos desvios de crescimen-
to. A persistncia de nveis sricos de retinol
abaixo de 20mcg/dL, em avaliaes restritas
efetuadas na dcada de 90, pode ser indicativa
de que a hipovitaminose A tem uma histria
independente em relao ao curso histrico
da DEP.
O pressuposto mais imediato, na tentativa
de entender as mudanas de um perfil epide-
miolgico tpico de populaes de baixas con-
dies de vida para um outro, que supe nveis
aceitveis de desenvolvimento, que a renda
familiar tenha melhorado substancialmente,
beneficiando, assim, os grupos socialmente
mais expostos. No este o caso do Brasil. De
1970 a 1989, o coeficiente de Gini elevou-se de
0,56 (1970) para 0,59 em 1980 e 0,61 em 1988
(Patarra, 2000), indicando, portanto, uma desi-
gualdade progressiva na distribuio de renda,
cobrindo o perodo em que se aumentou o rit-
mo de mudanas no processo de transio da
nutrio do pas. Entre 1976 e 1980, o percen-
tual de pessoas abaixo da linha de pobreza ab-
soluta variou entre 1/4 a 1/3 da populao. Os
anos 80 representaram um decnio perdido,
em termos econmicos. Na primeira parte da
dcada de 90, a renda per capita e sua distri-
buio social melhoraram, mas os avanos en-
to obtidos foram praticamente anulados pela
seqncia de crises ocorridas na segunda me-
tade desse perodo.
Por conseguinte, as grandes mudanas re-
gistradas nos indicadores do estado nutricio-
nal da populao brasileira decorrem de outras
variveis no referidas ao desempenho da eco-
nomia: a reduo substancial da natalidade, a
melhoria do saneamento bsico, a proteo
contra as doenas infecciosas e, notadamente,
a preveno especfica de agravos imunoprevi-
nveis, a elevao do nvel de escolaridade das
mes, as modificaes nos perfis de consumo
alimentar e o acesso s aes bsicas de sade,
principalmente nas aglomeraes urbanas.
esta a linha de anlise dominante nos estudos
de Bencio et al. (2000), Monteiro et al. (2000) e
os subsdios de interpretao que resultam de
avaliaes de outros autores, aplicadas em
substratos amostrais mais localizados (Carva-
lhaes, 1999; Olinto et al., 1993; Sousa, 1992).
No se pode descartar, no contexto de even-
tos que condicionaram a transio nutricional
do Brasil, os possveis efeitos dos chamados
programas ou atividades de nutrio operados
ou promovidos pelo setor sade (como o in-
centivo ao aleitamento materno, o Programa
de Suplementao Alimentar PSA ou seu su-
cedneo, o Programa de Combate s Carncias
Nutricionais PCCN e, mais recentemente, o
Programa Bolsa Alimentao, ainda sem uma
massa de experincias que possa indicar seus
possveis resultados), ou, outros programas, a
exemplo da conhecida Merenda Escolar, com
cerca de 30 milhes de beneficirios, bem co-
mo a distribuio de cestas bsicas de alimen-
tos, em situaes emergenciais e, ainda, proje-
tos de menor escala, a exemplo de programas
de distribuio de leite fluido, mantidos por
governos estaduais em So Paulo, Pernambu-
co, Paraba, Rio Grande do Norte e outras Uni-
dades Federativas. So programas que utilizam
diferentes concepes, parcerias, objetivos,
beneficirios e estratgias, tendo, muitas vezes,
carter transitrio (com exceo da Merenda
Escolar, o mais estvel e difundido de todos).
No existem, porm, avaliaes seguras que
possam estimar seus resultados.
Admite-se, a partir de uma avaliao bem
conduzida sobre a suplementao alimentar
BATISTA FILHO, M. & RISSIN, A.
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Cad. Sade Pblica, Rio de J aneiro, 19(Sup. 1):S181-S191, 2003
de crianas atendidas em servios da rede p-
blica de sade do Rio de Janeiro (Rugani, 1999),
que o programa, quando devidamente aplica-
do, pode reverter, significativamente, os casos
de desnutrio na clientela atendida. No en-
tanto, a possibilidade de que seja cumprida a
sistemtica de atendimento na malha de servi-
os de sade um tanto duvidosa (Rissin, 1997).
Tem-se conseguido, mediante aes mlti-
plas (assistncia pr-natal e ao parto, acom-
panhamento s crianas nos meses iniciais de
vida, campanhas publicitrias usando meios
massivos de comunicao, etc.) aumentar a
freqncia e durao do aleitamento materno
e esse fato deve impactar favoravelmente o
estado nutricional das crianas, podendo ser
uma das bases explicativas para o bom cresci-
mento das crianas brasileiras nos 6 primeiros
meses de vida (Rissin, 1997).
O problema do sobrepeso/obesidade ainda
no tem sido devidamente considerado em n-
vel das aes de sade no Brasil, embora tenha
sido enfaticamente valorizado no documento
sobre a poltica nacional de alimentao e nu-
trio (MS, 2000). Igualmente, mesmo sendo
uma ocorrncia de elevada magnitude, as ane-
mias no ganharam ainda o status de um pro-
blema prioritrio de alimentao e nutrio,
sendo mesmo, banalizada no dia-a-dia da aten-
o criana e gestante.
Em sntese: as aes setoriais de sade ain-
da no apresentam o grau de agilidade e o n-
vel de eficcia para responder, com presteza,
aos desafios que o quadro mutante do cenrio
epidemiolgico brasileiro aconselha e reclama.
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Recebido em 26 de setembro de 2002
Verso final reapresentada em 9 de janeiro de 2003
Aprovado em 17 de janeiro de 2003