Saude em Debate - n58

PUBLICAO QUADRIMESTRAL EDITADA PELO
Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES)

Diretoria Nacional
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DIREO NACIONAL (GESTO 2000-2002)
Presidente
Sarah Escorel (RJ)

1O Vice-Presidente
Armando de Negri Filho (RS)

2O Vice-Presidente
Eduardo Freese de Carvalho (PE)

3O Vice-Presidente
Carlos Botazzo (SP)

4 Vice-Presidente
SECRETARIA EXECUTIVA
Ana Cludia Gomes Guedes
Renata Machado da Silveira
RESPONSVEL PELA EDIO
Ana Cludia Gomes Guedes
REVISO DE TEXTO
Carlos Frederico Manes Guerreiro portugus
Juliana Monteiro Samel ingls
FOTOS DA CAPA
Alvaro Funcia Lemme
CAPA, DIAGRAMAO E EDITORAO ELETRNICA
Adriana Carvalho & Carlos Fernando Reis da Costa
IMPRESSO E ACABAMENTO
Armazm das Letras Grfica e Editora
Alcides Silva de Miranda (CE)

1O Suplente
Rogrio Renato Silva (SP)
TIRAGEM
3.000 exemplares
2O Suplente
Maria Jos Scochi (PR)

CONSELHO FISCAL
Anamaria Testa Tambellini (RJ), Paulo Duarte de Carvalho Amarante (RJ) &
Ary Carvalho de Miranda (RJ)
Apoio:
CONSELHO CONSULTIVO
Antnio Ivo de Carvalho (RJ), Antnio Srgio da Silva Arouca (RJ),
Emerson Elias Merhy (SP), Lia Giraldo da Silva Augusto (PE),
Luiz Augusto Facchini (RS), Gasto Wagner de Souza Campos (SP),
Gilson de Cssia M. de Carvalho (SP), Jorge Antnio Zepeda Bermudez (RJ),
Jos Ruben de Alcntara Bonfim (SP), Roberto Passos Nogueira (DF),
Jos Gomes Temporo (RJ), Luz Carlos de Oliveira Cecilio (SP) &
Paulo Srgio Marangoni (ES)
CONSELHO EDITORIAL
Coordenador
A Revista Sade em Debate associada

Associao Brasileira de Editores Cientficos
Paulo Duarte de Carvalho Amarante (RJ)

Ana Maria Malik (SP), Clia Maria de Almeida (RJ), Francisco de Castro Lacaz (SP),
Guilherme Loureiro Werneck (RJ), Jairnilson da Silva Paim (BA),
Jos da Rocha Carvalheiro (SP), Lgia Giovanella (RJ), Luis Cordoni Jr. (PR),
Maria Ceclia de Souza Minayo (RJ), Naomar de Almeida Filho (BA),
Nilson do Rosrio Costa (RJ), Renato Peixoto Veras (RJ),
Ronaldo Bordin (RS) & Sebastio Loureiro (BA)
Indexao:
Literatura Latino-Americana e do Caribe
em Cincias da Sade (LILACS)
Rio de Janeiro v.25 n.58 maio/ago. 2001
RGO OFICIAL DO CEBES

Centro Brasileiro de Estudos de Sade
ISSN 0103-1104
CONCEITUALMENTE A CAPA EXPRESSA A RICA PRODUO POLTICA,

ARTSTICA E CULTURAL DO MOVIMENTO DE REFORMA PSIQUITRICA
FONTE LABORATRIO DE ESTUDOS E PESQUISAS EM SADE MENTAL (LAPS/FIOCRUZ)
SUMRIO
EDITORIAL
ARTIGOS ORIGINAIS
Desinstitucionalizao em Sade Mental: consideraes sobre o paradigma emergente
Deinstitutionalization in Mental Health: considerations on the emergent paradigm
Jacileide Guimares, Soraya Maria de Medeiros, Toyoko Saeki &
Maria Ceclia Puntel de Almeida
12
A constituio de novas prticas no campo da Ateno Psicossocial: anlise de dois

projetos pioneiros na Reforma Psiquitrica no Brasil
The forming of new practices in the Psychiatric-social care: review of two pioneer projects in the
Psychiatric Reform in Brazil
Paulo Duarte de Carvalho Amarante & Eduardo Henrique Guimares Torre
26
Da avaliao em sade avaliao em Sade Mental: gnese, aproximaes

tericas e questes atuais
From health assesment to mental Health Assesment: birth, theoretical approaches and
current issues
Patty Fidelis de Almeida & Sarah Escorel
35
Ambiente construdo e comportamento espacial na instituio psiquitrica: questes

ticas em Observao Participante
Built environment and spatial behaviour in psychiatric institution: ethical issues in
Participative Observation
Mirian de Carvalho
48
Lares Abrigados: dispositivo clnico-poltico no impasse da relao com a cidade

Sheltered Homes: a political-clinical apparatus in the locked relationship with the city
Regina Benevides de Barros & Silvia Josephson
57
O usurio de psicofrmacos num Programa Sade da Famlia

The psycopharmic user in a Family Health Program
Maria Clia F. Danese & Antonia Regina F. Furegato
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 23, n. 53, p. XX-YY, set./dez. 1999
70
Qualidade de vida de pessoas egressas de instituies psiquitricas:

o caso de Ilhus BA
The National Conferences of Mental Health and the premises of the psychosocial way
Ablio da Costa-Rosa,Cristina Amlia Luzio & Silvio Yasui
The construction of difference in Mental Health assistance in municipalities: the experience of

So Loureno do Sul RS
Christine Wetzel & Maria Ceclia Puntel de Almeida
77
Quality of life in patients discharged from psychiatric institutions: the Ilhus BA, case
Rozemere Cardoso de Souza & Maria Ceclia Morais Scatena
As Conferncias Nacionais de Sade Mental e as premissas do Modo Psicossocial
A construo da diferena na assistncia em Sade Mental no municpio: a

experincia de So Loureno do Sul RS
88
Clnica: a palavra negada sobre as prticas clnicas nos servios substutivos de

Sade Mental
Clinical ptractice: denied words on clinical practices in Mental Health substitutive services
Rosana Onocko Campos
98
EDITORIAL
ste nmero da Sade em Debate dedicado Sade
sofrimento psquico no interior do contexto de recons-
Mental e ser lanado por ocasio da III Confern-
truo de um efetivo sistema de proteo social.
cia Nacional de Sade Mental, em Braslia, no perodo

entre 11 e 15 de dezembro de 2001.
Este nmero a contribuio do CEBES aos importantes debates da III Conferncia Nacional de Sade Men-
Desde os primrdios da Reforma Sanitria, no in-
tal. Desinstitucionalizao, novas prticas, prticas cl-
cio do CEBES que completa 25 anos, o campo da Sade
nicas nos servios substitutivos, avaliao, relaes dos
Mental tm sido vanguarda e integrante do movimento
lares abrigados com a cidade, uso de psicofrmacos no
sanitrio, resguardando suas especificidades que in-
PSF, experincias municipais de assistncia em sade
tegram o Movimento da Reforma Psiquitrica no Bra-
mental e qualidade de vida dos egressos de instituies
sil e, ao mesmo tempo, inserindo objetos, teorias,
psiquitricas so os temas abordados alm do artigo
temas, atores e arenas no movimento mais geral que
que recupera as conferncias anteriores na rea de Sa-
luta pela transformao das condies de sade da
de Mental que nos lembra e relembra que a Reforma
populao brasileira.
Sanitria em geral, e a Reforma Psiquitrica em parti-
Desnecessrio enfatizar a importncia da III Confe-
cular, so processos, nem contnuos nem lineares e que
rncia Nacional de Sade Mental, desejada h mais de
dependem da participao de todos os segmentos para
uma dcada e que se realiza num contexto nacional e
alcanar efetivamente os objetivos desejados: incluso,
internacional auspicioso. H cerca de dez anos vm
solidariedade e cidadania emancipada.
sendo implantados servios substitutivos e novas prticas assistenciais e este um bom momento para avaliar avanos e impasses. Depois de muitos anos tra-
A Diretoria Nacional
mitando no congresso, e de muita luta do movimento

social por uma sociedade sem manicmios, foi aprovada a Lei da Reforma Psiquitrica abrindo possibilidades de inovao e de regulao. A OMS declarou 2001
o ano da Sade Mental com a proposta cuidar sim,
excluir no. Mas, estas boas novas inserem-se no velho
e conhecido cenrio de pobreza e extremas desigualdades sociais. Portanto, h que se pensar nas necessidades especficas de proteo social dos portadores de
SadeememDebate,
Debate,RioRiodedeJaneiro,
Janeiro,v. v.23,25,n. n.53,58,p. p.XX-YY,
3, maio./ago.
2001
Sade
set./dez. 1999
QUEM SOMOS
Desde a sua criao, em 1976, o CEBES tem como centro de seu projeto a
luta pela democratizao da sade e da sociedade. Nesses 25 anos, como
centro de estudos que aglutina profissionais e estudantes, seu espao esteve
assegurado como produtor de conhecimentos com uma prtica poltica concreta,
seja em nvel dos movimentos sociais, das instituies ou do parlamento.
Durante todo esse tempo, e a cada dia mais, o CEBES continua empenhado
em fortalecer seu modelo democrtico e pluralista de organizao; em orientar
sua ao para o plano dos movimentos sociais, sem descuidar de intervir nas
polticas e prticas parlamentares e institucionais; em aprofundar a crtica e
a formulao terica sobre as questes de sade; e em contribuir para a
consolidao das liberdades polticas e para a constituio de uma sociedade
mais justa.
A produo editorial do CEBES tem sido fruto de um trabalho coletivo. Estamos
certos que continuar assim, graas a seu apoio e participao.
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 23, n. 53, p. XX-YY, set./dez. 1999
ARTIGOS ORIGINAIS
Desinstitucionalizao em Sade Mental: consideraes sobre o

paradigma emergente1
Deinstitutionalization in Mental Health: considerations on the emergent paradigm
Jacileide Guimares2
Soraya Maria de Medeiros3
Toyoko Saeki4
Maria Ceclia Puntel de Almeida5
RESUMO
O presente artigo tem como objetivo analisar a ps-modernidade
epistemolgica, social e poltica do saber/fazer psiquitrico no Brasil. Para
tanto partimos dos pressupostos do Paradigma Emergente no mbito
epistemolgico e dos Novos Movimentos Sociais (NMS) no mbito social e
poltico ambos segundo Santos (1997a, 1998), acrescido das experincias
prticas da assistncia em sade mental no Brasil nas duas ltimas dcadas
(1979-1999). Verificamos a congruncia existente entre os movimentos de
mudana da ateno psiquitrica e as prerrogativas do paradigma
emergente, podendo-se destacar a complexidade e complementariedade
exigida por esse paradigma e defendida pelas experincias brasileiras de
Trabalho elaborado a partir da disciplina

Seminrios de Sade Mental do Mestrado
de Enfermagem Psiquitrica e Sade
Mental da Escola de Enfermagem de
Ribeiro Preto da Universidade de So
Paulo EERP/ USP, 1999.
1
Mestranda em Enfermagem Psiquitrica

e Sade Mental na Escola de Enfermagem
de Ribeiro Preto da Universidade de So
Paulo EERP/USP.
2
Professora Doutora do Departamento de

Enfermagem da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte.
e-mail: sorayamaria@uol.com.br
3
desinstitucionalizao de orientao basagliana.

PALAVRAS-CHAVE: desinstitucionalizao; sade mental; paradigma emergente.
ABSTRACT
This essay aims to analyze the epistemological, social and political postmodernity of psychiatric knowledge/performance in Brazil. With that objective,
we started from the presuppositions of the Emergent Paradigm in the
epistemological level and of the New Social Movements in the social level,
both according to Santos (1997a, 1998), in addition to practical experience
on mental health care in Brazil in the past two decades (1979-1999). We
Professora Doutora do Departamento de

Enfermagem Psiquitrica e Cincias
Humanas da EERP/USP.
e-mail: maryto@eerp.usp.br
observed the congruence that exists between both movements related to
Professora Doutora do Departamento

de Materno Infantil e Sade Pblica da
EERP/USP.
e-mail: cecilia@glete.eerp.usp.br
which is defended by the Brazilian deinstitutionalization experiences based
psychiatric health care change and the prerogatives of the emergent

paradigm. The complexity and complementarity required by such paradigm,
on the theories of Basaglia, can be highlighted.
KEY WORDS: deinstitutionalization; mental health; emergent paradigm.
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 25, n. 58, p. 5-11, maio/ago. 2001
GUIMARES, J. et al.
INTRODUO
A primeira tese Todo o conhe-
una ao que estudamos (SANTOS,
cimento cientfico-natural cient-
1998: 53). A quarta tese Todo o
O presente artigo tem como ob-
fico-social fudamenta-se na su-
conhecimento cientfico visa cons-
jetivo analisar a ps-modernida-
perao das dicotomias na no-du-
tituir-se em senso comum , por
de epistemolgica, social e polti-
alidade do conhecimento, abolin-
fim, visa ao dilogo entre o conhe-
ca do saber/fazer psiquitrico no
do-se assim o sentido que continha
cimento cientfico e o senso comum
Brasil nas duas ltimas dcadas
interpretaes estanques como, por
enquanto possibilidade qualitativa
(1979 - 1999).
exemplo, natureza/cultura, natural/
de ampliao do fenmeno obser-
Santos (1998: 37) define as
artificial, observador/observado,
vado e em detrimento do autorita-
transformaes epistemolgicas no
sade/doena, razo/desatino. A
rismo e dominao de um sobre o
modo de se fazer/ver cincia ou o
segunda tese Todo o conhecimen-
outro, ou seja, do primeiro sobre
Paradigma Emergente como um
to local e total visa a um co-
o segundo.
paradigma de um conhecimento
nhecimento interdisciplinar que
Ressalta-se a importncia deci-
prudente para uma vida decente
siva do desvelamento pelo paradig-
assim atestando a novidade de que
ma emergente, da chamada neutra-
a cincia comporta, simultaneamen-
lidade cientfica preconizada pelo
te ao aspecto estritamente investigativo, o aspecto social da vida das

pessoas. Com base neste pensamento tecido como um discurso sobre
as cincias e introduo a uma cincia ps-moderna, este autor defende um conjunto de teses que tm
em comum a superao do paradig-
NO MBITO SOCIAL E POLTICO,

SANTOS (1997A) ATESTA UM ESTADO
PS-MODERNO DOS ACONTECIMENTOS
ATRAVS DOS DENOMINADOS NOVOS
MOVIMENTOS SOCIAIS (NMSS)
ma dominante1, sobre o que nos in-
observado atuava sobre este sem

no entanto responsabilizar-se socialmente, enquanto que o observado por sua vez, possua um lugar passivo e coisificado no processo de investigao.
tos (1997a) atesta um estado ps-
perceba a totalidade dos aconteci-
moderno dos acontecimentos atra-
mentos especficos, complexifican-
vs dos denominados Novos Mo-
do-os e assim enriquecendo-os. A
vimentos Sociais (NMSs), presen-
terceira tese - Todo o conhecimen-
tes em todo o mundo, principal-
to auto-conhecimento - refere-se
mente nas dcadas de 70 e 80, de
a integrao e intencionalidade en-
forma mais ou menos intensa con-
tre sujeitos e no entre um sujeito
forme o estgio de desenvolvimen-
4. Todo o conhecimento cient-
e um objeto, assim trata-se de um
to econmico local.
fico visa constituir-se em sen-
conhecimento compreensivo e n-
Os NMSs so os movimentos ti-
so comum.
timo que no nos separe e antes nos
picamente ps-industriais que de-
1. Todo o conhecimento cientficonatural cientfico-social;

2. Todo o conhecimento local
e total;
3. Todo o conhecimento autoconhecimento;
observador separado, cindido do
No mbito social e poltico, San-
teressa citar sucintamente:
paradigma dominante na qual o
Dentre vasta bibliografia sobre o paradigma cientfico dominante, pode-se consultar o prprio Santos (1989, 1998).
nunciam as formas de opresso
crucial para a transformao da
pacote de medidas que revogava dis-
cotidianas contidas na violncia,
sociedade brasileira, denominado
posies que limitavam os direitos
na poluio, no sexismo, no racis-
por Sader (1990) como entre o ve-
polticos estabelecidos pela ditadu-
mo e no produtivismo, dentre ou-
lho e o novo. Segundo Sader (1990:
ra militar (Sader, 1990: 48).
tras formas de excluso. Para San-
48), o ponto de partida da transi-
tos (1997a: 258), os NMSs trazem
o claro: uma ditadura militar
como novidade maior tanto uma
permeada por uma ideologia de se-
crtica da regulao social capita-
gurana nacional favorvel ao
lista como uma crtica da emanci-
grande capital monopolista e finan-
pao social socialista tal como
ceiro nacional e internacional. J o
foi defendida pelo marxismo.
ponto de chegada menos claro:
Assim denunciando com uma radicalidade sem precedentes os excessos de regulao da moderni-
uma equao que comungue simultaneamente subjetividade, cidadania e emancipao.
da redemocratizao do pas:
A chamada Nova Repblica foi
mistura hbrida entre o velho e o
novo. Inegavelmente se trata de um
novo regime. A forma de dominao poltica foi modificada, subs-
PARA SANTOS (1997A: 258),

OS NMSS TRAZEM COMO NOVIDADE
Amrica Latina destaca-se dos de-
SOCIAL CAPITALISTA COMO UMA CRTICA DA
NMSs, sendo que aqui estes movi-
algo novo que se podia dizer germe
de existir as leis de exceo, em que
Segundo Santos (1997a: 257), a
fricos com relao a atuao dos
no se pode negar o surgimento de
um regime hbrido, em que deixaram
MAIOR TANTO UMA CRTICA DA REGULAO
mais pases perifricos e semiperi-
do ponto de chegada da transio,
sendo instaurada assim como uma
dade e contribuindo para a construo, no dizer deste autor, de
Mas, revelia da menor clareza
tituindo as instncias militares

por formas parlamentares: a nova
Constituio fortaleceu o papel do
Congresso, as liberdades individuais foram ampliadas, o direito de
organizao poltica foi explicitado, introduziram-se direitos da ci-
EMANCIPAO SOCIAL SOCIALISTA TAL

COMO FOI DEFENDIDA PELO MARXISMO
dadania que antes no constavam

de nosso sistema jurdico, tem vi-
mentos so peculiarmente nutridos
gncia, ao menos teoricamente, um
por inmeras energias que compi-
Estado de direito, baseado em leis

votadas por um Parlamento eleito
lam desde reivindicaes ps-materialistas a lutas por condies b-
os partidos polticos, as associaes
pelo voto universal e direto (Sader,
sicas de sobrevivncia, diferente-
civis e a grande imprensa no en-
1990: 54).
mente do que se passa nos pases

centrais onde os movimentos so
puros ou bem definidos.
Com relao ao Brasil particularmente, tem-se na dcada de setenta e de oitenta um notvel flo-
contram limitaes do ponto de vista legal. Os prprios militares se retiraram do centro da cena poltica
para um lugar mais discreto. Deixou de haver presos polticos, os rgos de segurana tiveram seu pa-
Assim finalizamos a dcada de

70 e adentramos a dcada de 80 com
um Brasil efervescente, manifestadas as contradies e reduzido o
poder ditatorial das elites dirigen-
pel diminudo, foram restabelecidos
tes. A sociedade civil despertava de
os mecanismos eleitorais na sua ple-
um pesadelo que durara vinte e um
1997a), atente-se para o momento
nitude. Antes mesmo da nova Cons-
anos e havia muito o que ser ques-
poltico de luta pela transio de-
tituio, o Congresso j havia remo-
tionado. Emergem denncias e in-
mocrtica ps-ditadura que se de-
vido o que considerou como entu-
dignao acerca da questo psiqui-
lineava. Vale situar esse momento
lhos autoritrios, aprovando um
trica no mbito da sade.
rescimento de NMSs (Santos,
GUIMARES, J. et al.
O PROCESSO SADE/DOENA MENTAL:

A DESINSTITUCIONALIZAO SOB O SIGNO
DO PARADIGMA EMERGENTE
de assistncia substitutiva e com
Amarante (1999: 48) destaca a
a Luta Antimanicomial. Em janeiro
dualidade do processo epistmico
de 1999, o referido projeto foi apro-
cientfico dominante onde
vado no Senado, devendo, para tor-
a natureza de um conceito ou teoria
Feita esta breve localizao te-
nar-se lei, ser aprovado em nova
rico-metodolgica luz do Paradig-
votao na Cmara. Em abril deste
ma Emergente e dos Novos Movi-
ano (2001) foi aprovado e sancio-
mentos Sociais conforme Santos
nado pelo Presidente da Repblica,
(1997a, 1998), retomamos o recor-
tornando-se lei. Temos passado
sitivista, vem exercitando um proces-
te das duas ltimas dcadas no Bra-
pouco mais de duas dcadas (1979
so de objetivao da natureza, em que
sil no mbito das polticas e prti-
1999), marcadas por indignao,
a relao que se estabelece entre
cas em sade mental.
contestao, lutas e conquistas sig-
sujeitos epistmicos, de um lado, e
nificativas de um processo que se
de coisas e objetos de outro.
A sade mental brasileira nas

duas ltimas dcadas, mais precisa-
Em 1979, o Brasil recebe a visita do psiquiatra italiano Franco Basaglia, cujo discurso sobre a desins-
na com a natureza. A cincia moderna, de base predominantemente po-
to de Franco Basaglia, que diz que
transformaes atravs de avanos

cesso contemporneo desta prtica.
forma pela qual o homem se relacio-
Esse autor ressalta o pensamen-
mente de 1979 a 1999, passou por

que constituram e constituem o pro-
cientfica significa uma determinada
A SADE MENTAL BRASILEIRA NAS DUAS

LTIMAS DCADAS, MAIS PRECISAMENTE
DE 1979 A 1999, PASSOU POR
preciso pr a doena, e no o homem,

entre parnteses, assim invertendo
a tradio psiquitrica e cientificamente moderna de objetivao do
sujeito. Com tal inverso, se estabe-
TRANSFORMAES ATRAVS DE AVANOS
lece uma ruptura operada pela Luta
trico repercute no meio social e
QUE CONSTITURAM E CONSTITUEM O
Antimanicomial e pela Reforma Psi-
poltico que passa por contestaes
PROCESSO CONTEMPORNEO DESTA PRTICA
titucionalizao do aparato psiqui-
e desejos de mudana em uma soci-
quitrica brasileira, de orientao

basagliana, com o mtodo da cincia moderna. No dizer de Amarante
edade que vivencia um processo de
(1999: 48), podemos conferir:
abertura aps anos de regime militar ditatorial. Surge o Movimento
inspira em um conhecimento que
Neste sentido, o que vimos deno-
dos Trabalhadores em Sade Men-
pressupe o dilogo como instru-
minando como Luta Antimanicomial,
tal ento um NMS que fortaleci-
mento da contratualidade estabe-
ou como Reforma Psiquitrica, tem
do pela sociedade civil organizada
lecida nos inter-relacionamentos,
como princpio bsico uma ruptura
e pelas primeiras experincias de
sendo assim, um processo delibe-
desinstitucionalizao, destacada-
radamente contra a opresso, onde
mente a experincia santista, cul-
seguro afirmar a presena decisi-
mina em 1989 com o movimento de
va dos pressupostos deste estudo
Reforma Psiquitrica, a criao do
ou seja, do Paradigma Emergen-
Projeto de Lei 3657 de autoria do
te e da atuao dos Novos Movi-
deputado federal Paulo Delgado (PT-
mentos Sociais segundo Santos
, de relao e no de objetivao). Em
MG) que dispe sobre a supera-
(1997a, 1998) no mbito da sa-
segundo lugar, por romper com o pro-
o do manicmio e a construo
de mental brasileira.
cesso de patologizao dos comporta-
com essa tradio cientfica [a cincia moderna ou paradigma dominante]. Em primeiro lugar, por romper com
o processo de objetivao da loucura
e do louco (inscrevendo a questo homem-natureza ou a questo do normal-patolgico em termos ticos, isto
mentos humanos, com base em um
tos; de espaos substitutivos de
(1997b: 117), as imagens desesta-
pressusposto teleolgico ou ontolgi-
sociabilidade de possibilidades plu-
bilizadoras so os veculos, no tem-
co de normalidade. Da advm o prin-
rais e singulares concretas para
po presente, portadores das inter-
cpio de colocar a doena mental en-
sujeitos concretos; de direito ao tra-
rogaes poderosas tomadas de
tre parnteses, como forma de inver-
balho, famlia, aos amigos, ao
posies apaixonadas, capazes de
cotidiano da vida social e coletiva;
sentidos inesgotveis. As imagens,
de solidariedade e incluso de su-
potencializam as interrogaes ao
jeitos em desvantagem social.
flagrarem o fato de que tudo de-
ter a tradio psiquitrica, que a de

colocar o homem entre parnteses para
se ocupar da doena, como ressaltou
Basaglia (Amarante, 1999: 48).
Assim o processo de desinstitu-
E relembrando as quatro teses de
cionalizao da psiquiatria brasilei-
Santos (1998), vejamos o que ain-
ra, enquanto conhecimento e prti-
da nos diz Amarante (1999: 49) so-
ca centrados no paradigma emer-
bre a dmarche de colocarmos a
gente, inscreve-se na contra-mo do
doena entre parnteses:

Colocar um fenmeno entre parnteses representa uma importante
pende de ns e tudo podia ser diferente e melhor.
PARA UM CONCEITO EMERGENTE

DE SADE MENTAL
Para um conceito de sade men-
...NO H S UMA FORMA DE

CONHECIMENTO, MAS VRIAS,
tal assentado no paradigma emer-
que o fenmeno no existe em si,
E DE QUE PRECISO OPTAR PELA QUE
historicidade da chamada psiquia-
mas construdo pelo observador,
FAVORECE A CRIAO DE IMAGENS
demarcao epistemolgica no mbito da tradio do pensamento filosfico existencial: consiste na idia de
um constructo da cincia, e s existe
gente seguro indicar a necessidade fundamental de se conhecer a

tria moderna, resguardando as suas
conquistas e superando os limites
enquanto inter-relao com o obser-
DESESTABILIZADORAS E A ATITUDE DE
por ela determinados, atendo-se no
vador. E, portanto, se o observador,
INCONFORMISMO PERANTE ELAS
dizer de Santos ao paradigma de
sujeito do conhecimento, constri o
um conhecimento prudente para
fenmeno, este parte do primeiro,
uma vida decente. Aqui faz-se
parte de sua cultura e de sua sub-
oportuno reiterarmos a necessida-
jetividade (Amarante, 1999: 49).
projeto cientfico, poltico e econ-
de de uma vigilncia constante con-
Da a complexidade e a comple-
mico dominante: o neoliberalismo2.
tra o atavismo manicomial real ou
mentariedade da mudana em sa-
Uma novidade fruto da concepo
travestido na psiquiatrizao do
de mental acentuada por Amaran-
epistemolgica que se assenta na
cotidiano ou no institucionalismo
te (1999: 50), em pelo menos qua-
idia de que no h s uma forma
sutil, sobre o qual Amarante (1999:
tro campos: a) o terico-conceitu-
de conhecimento, mas vrias, e de
49) ressalta a importncia de estar-
al; b) o tcnico-assistencial; c) o
que preciso optar pela que favore-
mos atentos e munidos com estra-
jurdico-poltico e d) o scio-cultu-
ce a criao de imagens desestabi-
tgias de enfrentamento capazes de
ral. Ou seja, trata-se de uma inter-
lizadoras e a atitude de inconformis-
identificar e propugnar um certo
relao de reconstruo de concei-
mo perante elas. Para Santos
olhar que classifica desclassifican-
Sobre esta questo confira por exemplo: FERNANDES, M. I. A.; SCARCELLI, I. R. & COSTA, E. S. (Orgs.), 1999. Fim de sculo: ainda
manicmios? So Paulo: IPUSP.
GUIMARES, J. et al.
Apontamos como possibilidade
realidade que poderia ser melhor.
de ampliao das estratgias de
Imagens desestabilizadoras no nos
No seria fcil a luta e manu-
enfrentamento em prol desta nova
falta no mbito da sade mental
teno de um tal paradigma emer-
cidadania, as imagens desestabili-
brasileira e as interrogaes pode-
gente. No entanto, a sade mental
zadoras e as interrogaes pode-
rosas, felizmente, esto em nosso
brasileira, nas duas ltimas dca-
rosas de que fala Santos (1997b:
meio, pelo menos, h duas dcadas.
das, tem demonstrado que poss-
117-8), que, alm de comprometi-
De tais imagens e interrogaes nas-
vel. Hoje, embora o projeto neolibe-
das com a transformao do real,
ce o vrtice do trip: a realizao de
ral seja dominante e pululem trans-
lanam um desafio que potencializa
uma nova prtica.
tornos/sofrimentos mentais e o gas-
a indignao, o inconformismo e a
Retomando as teses de Santos
to pblico com internaes psiqui-
ao qualitativamente emancipat-
(1998: 37-58) sobre o paradigma
tricas que conforme dados do Mi-
ria. As interrogaes poderosas
emergente, podemos inferir que:
nistrio da Sade em apenas seis
so as que nos fazem refletir sobre
do, que inclui excluindo, que nomeia

desmerecendo, que v sem olhar.
anos aumentou de 224 milhes de
transmitido nos rgos forma-
dlares em 1991 para aproximada-
dores, reproduzido e (re)criado
mente 370 milhes de dlares em

1996 (Ministrio da Sade apud
Dad Jnior, 1999: 65-6) vemos a
reduo palpvel do hospitalocen-
SERVIOS SUBSTITUTIVOS PAUTADOS NUMA

NOVA CIDADANIA E NUMA NOVA TICA, QUE
trismo psiquitrico e a implemen-
SUPEREM A CIDADANIA SOCIAL E A TICA
tao de servios substitutivos em
POLTICA DA RESPONSABILIDADE LIBERAL
26 dos 27 Estados do Brasil (Alves,
todo o conhecimento cientfico
1999). Servios substitutivos, ou
VOLTADA APENAS PARA A RECIPROCIDADE
seja, servios que, mais do que al-
ENTRE DIREITOS E DEVERES
ternativas, preconizam a substitui-
nas instituies e entidades que

atuam com o processo sade/
doena mental, essencialmente um conhecimento cientficosocial e como tal, no neutro,
resulta de escolhas cotidianas
e prtica poltica;
sendo o conhecimento local e total, quando apreendemos e socializamos atravs das experi-
o do modelo manicomial, notoria-
ncias e vivncias de trabalhos
mente iatrognico. Servios substi-
em sade mental, estamos
tutivos pautados numa nova cidada-
o motivo, a causa dos acontecimen-
nia e numa nova tica, que superem
tos e trazem em si o trao de serem
a cidadania social e a tica poltica
mais relevantes do que as prprias
da responsabilidade liberal voltada
respostas como interrogar de
apenas para a reciprocidade entre
modo que a interrogao seja mais
direitos e deveres, buscando uma ci-
partilhada do que as respostas que
dadania que, somada subjetivida-
lhe forem dadas? As imagens
que todo o conhecimento tcni-
de emancipatria, seja nova e esteja
desestabilizadoras so as que su-
co-cientfico e tico-poltico so-
atenta s novas formas de excluso
primem do presente a caracterstica
bre sade mental, com o qual
social (Santos, 1997a).
de inculpvel, trazendo tona uma
atuamos, na cotidianidade de
(re)criando esse conhecimento,

e contribuindo para a mudana
ou a reproduo do discurso
competente3 sobre a sade, a
doena e o doente mental;
Confira CHAU, M. de S., 1989. Cultura e Democracia: o discurso competente e outras falas. 4 ed. So Paulo: Cortez.
10
nossa prtica no mbito das ins-
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
SANTOS, B. de S., 1997a. Pela mo de

Alice: o social e o poltico na ps-
tituies de ensino, nos servios de sade e movimentos so-
ALVES, D. S., 1999. O Ex tentando
ciais, constituem-se como par-
ver o futuro. Cadernos IPUB / Ins-
te do autoconhecimento de nos-
tituto de Psiquiatria da UFRJ,
sas subjetividades e das respec-
NO 14: p.21-30.
modernidade. 3 ed. So Paulo:

Cortez, 348p.
SANTOS, B. de S., 1997b. A queda do
Angelus Novus: para alm da
tivas interlocues entre socie-
AMARANTE, P., 1999. Manicmio e
equao moderna entre razes e
dade e indivduo; entre a vida no
loucura no final do sculo e do
opes. NOVOS ESTUDOS
mbito pblico e no privado; en-
milnio. In: FERNANDES, M. I. A.;
CEBRAP. No 47: p.103124. Pu-
tre os sujeitos sociais e estrutu-
SCARCELLI, I. R. & COSTA, E. S. (Orgs.)
blicaco quadrimestral do Centro
ras de micro e macro poder pol-
Fim de sculo: ainda manic-
Brasileiro de Anlises e Planeja-
tico. Dessa forma, podemos in-
mios? So Paulo: Instituto de
mento (CEBRAP).
tervir nesse processo, na pers-
Psicologia da Universidade de So
pectiva de melhor-lo, a partir de
Paulo, p. 47-53.
nossas contribuies cotidianas

individuais e coletivas;
considerando que todo o conhecimento cientfico visa constituir-se em senso comum, a perspectiva de mudana do paradigma emergente na sade mental,
caminha no sentido da pro-
sobre as cincias. 10 ed. Porto:
CHAU, M. de S., 1989. Cultura e

te e outras falas. 4 ed. So Paulo:
Cortez, 309p.
DAD JNIOR, N., 1999. Neoliberalismo,
luta antimanicomial e psneoliberalismo. In: FERNANDES, M.
I. A.; SCARCELLI, I. R. & COSTA, E. S.
(Orgs.) Fim de sculo: ainda
doente mental como sujeito,
manicmios? So Paulo: Instituto
como cidado, respeitado em
de Psicologia da Universidade de
sua alteridade, abandonando a
So Paulo, p. 57-73.
perigoso, anormal, excludo. Enfim, contribuindo para a gerao de um imaginrio coletivo

onde o trem dos doidos de Barbacena, o beribri do So Joo
Afrontamento, 58p.
Democracia: o discurso competen-
posta de uma viso do ser
viso do doente como um ser
SANTOS, B. de S., 1998. Um discurso
FERNANDES, M. I. A.; SCARCELLI, I. R. &

COSTA, E. S. (Orgs.) Fim de sculo:
ainda manicmios? So Paulo:
Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo, 208p.
de Deus, a imensido lotada do
SADER, E., 1990. A transio no Brasil:
Juquery, e tantos outros emble-
da ditadura democracia? 6 ed.
mas/realidades similares cruas
So Paulo: Atual, 92p. (Srie
ou maquiadas que conhecemos
histria viva).
na assistncia ao sofrimento ps-
SANTOS, B. de S., 1989. Introduo a
quico, no sejam mais toleradas
uma cincia ps-moderna. Rio de
na sociedade brasileira.
Janeiro: Graal, 176p.
11
COSTA-ROSA, A. da, LUZIO, C. A. & YASUI, S.
ARTIGOS ORIGINAIS
As Conferncias Nacionais de Sade Mental e as premissas do

Modo Psicossocial
The National Conferences of Mental Health and the premises of the psychosocial way
Ablio da Costa-Rosa1
Cristina Amlia Luzio2
Silvio Yasui3
RESUMO
O presente artigo pretende analisar as proposies bsicas e os marcos
conceituais das duas conferncias nacionais de sade mental ocorridas at
o momento, luz dos parmetros do Modo Psicossocial construdos por
Costa-Rosa. Pretende-se, tambm, indicar a sua exeqibilidade nos
dispositivos construdos pelas prticas de Ateno Psicossocial, que tm
proposto superar a lgica manicomial, observar os avanos e retrocessos do
processo de estratgia de hegemonia na sade mental. Finaliza apresentando
alguns pontos para uma proposta de agenda de discusso.
Professor assistente-doutor do
Departamento de Psicologia Clnica da
Universidade Estadual Paulista, campus
Assis, doutor em Psicologia Clnica pela
Universidade de So Paulo; psicanalista e
analista institucional.
e-mail: abiliocr@assis.unesp.br
1
Professora assistente do Departamento de

Psicologia Clnica da Universidade
Estadual Paulista, campus Assis,
doutoranda em Sade Coletiva na
Universidade de Campinas.
e-mail: caluzio@assis.unesp.br
2
Professor assistente do Departamento de

Psicologia Evolutiva, Social e Escolar da
Universidade Paulista, campus Assis,
doutorando em Psicologia Social na
Universidade de So Paulo.
e-mail: syasui@assis.unesp.br
3
12
PALAVRAS-CHAVE: ateno psicossocial; polticas pblicas; conferncias nacionais

de sade mental.
ABSTRACT
The present article intends to analyze the basic propositions and the
conceptual marks of the two Mental Health National Conferences that have
occurred up until now, under the light of the Psychosocial Way parameters
built by Costa-Rosa. It is intended, also, to indicate its feasibility in devices
built by Psychosocial Attention's practices, that intend to overcome the
manicomial logic, to observe the progresses and setbacks of the hegemony
strategy process in mental health. It concludes presenting a few points for a
proposed discussion.
KEY WORDS: psychosocial attention; public politics; national conferences of
mental health.
As Conferncias Nacionais de Sade Mental e as Premissas do Modo Psicossocial
INTRODUO
do para a necessidade de se ampli-
nico de Sade, com garantia da
ar o conceito de sade, consideran-
participao popular. No plano as-
Neste artigo retomamos os mar-
do em seus determinantes as con-
sistencial, aponta para os mesmos
cos conceituais e as proposies
dies materiais de vida. Destaca-
princpios j consagrados, tais
bsicas das duas conferncias na-
mos o seguinte trecho:
como reverso da tendncia hospi-
cionais de sade mental ocorridas

at o momento, a fim de efetuarmos uma anlise luz dos parmetros do Modo Psicossocial (Costa-Rosa, 2000:141-168). Pretende-
Situando a sade mental no

bojo da luta de classes, podemos
afirmar que seu papel tem consistido na classificao e excluso dos
talocntrica, com prioridade para o

sistema extra-hospitalar.
Por fim, no tema III Cidadania e Doena mental: direitos, de-
incapacitados para a produo
veres e legislao, o relatrio rea-
mos, ao mesmo tempo, indicar a
(...) urgente pois o reconhecimen-
firma, tambm, teses do Movimen-
sua exeqibilidade nos dispositivos
to da funo de dominao dos tra-
to Sanitrio, sugerindo incluses
construdos pelas prticas de Aten-
balhadores de sade mental e a sua
no texto constitucional no que se
o Psicossocial que tm proposto
refere ao direito sade e propon-
superar a lgica manicomial.
do reformulaes da legislao ordinria que trata especificamente
PRIMEIRA CONFERNCIA NACIONAL

DE SADE MENTAL (CNSM)
Proposies gerais: concepo
de sade, participao popular, cidadania e interesses dos usurios.
Em junho de 1987, como desdobramento da histrica 8 Confea
EM JUNHO DE 1987, COMO
da sade mental, ou seja: Cdigo
DESDOBRAMENTO DA HISTRICA
nitria; prope, ainda, modifica-
Civil; Cdigo Penal e legislao sa-
8A CONFERNCIA NACIONAL DE SADE

DE 1986, OCORREU, NA CIDADE DO
RIO DE JANEIRO, A I CONFERNCIA
NACIONAL DE SADE MENTAL (CNSM)
rncia Nacional de Sade de 1986,
de Mental (CNSM).
A Conferncia foi realizada em um
clima de intensas discusses e o seu
relatrio final ficou para a histria
considerando a interface trabalho/

sade mental.
O texto do relatrio demonstra
uma estreita vinculao entre o
Movimento Sanitrio e o Movimento da Reforma Psiquitrica.
ocorreu, na cidade do Rio de Janeiro, a I Conferncia Nacional de Sa-
es na legislao trabalhista,
Ambos tratam a sade como uma

reviso crtica, redefinindo seu papel, reorientando a sua prtica e
configurando a sua identidade ao
lado das classes trabalhadoras.
(BRASIL/MS, 1992:15)
questo revolucionria, no eixo da

luta pela transformao da sociedade. Aponta, especificamente,
aos trabalhadores de sade mental, a necessria reviso de seu
do movimento da reforma psiquitri-
No tema II Reforma Sanitria
papel de agentes de excluso e de
ca, que fez prevalecer suas teses em
e reorganizao da assistncia
dominao, para reorient-lo na
praticamente todos os temas.
sade mental, o relatrio reafirma
direo de uma identidade com os
No tema I Economia, Socieda-
as teses do Movimento Sanitrio,
interesses da classe trabalhadora.
de e Estado: impactos sobre a sa-
introduzindo a especificidade da
Esto presentes nesse documento
de e doena mental, o relatrio ana-
sade mental no contexto de suas
oficial, no apenas propostas tc-
lisa o modelo econmico altamen-
diretrizes e princpios, apontando
nicas, mas argumentos e proposi-
te concentrador brasileiro, apontan-
para a constituio de um Sistema
es que engajam o processo de
13
transformao de um setor espe-
para a horizontalizao das
porosidade em relao ao ter-
cifico da sade, a sade mental,
relaes com os usurios e a
ritrio, praticamente subverte
em uma luta que transcende essa
populao da rea;
a prpria natureza da institui-
especificidade, vinculando-a
luta pela transformao da sociedade. Mas foi apenas mais um documento oficial, talvez o primeiro
que colocou a questo da sade
mental nessa perspectiva da luta
entre os interesses de classes.
O Modo Psicossocial e a I Conferncia

Nacional de Sade Mental
Costa-Rosa (2000:151-164),
conceitua o Modo Psicossocial de
acordo com quatro parmetros fundamentais, que podemos definir, sucintamente, nos seguintes termos:
em relao concepo do ob-
no que diz respeito s formas

de organizao das relaes intrainstitucionais preconiza-se a
sua horizontalizao, com a
o como dispositivo. A natureza da instituio como organizao fica modificada e o local de execuo de suas prti-
distino obrigatria entre as
cas desloca-se do antigo inte-
esferas do poder decisrio, de
rior da instituio para tomar
origem poltica e as esferas do
o prprio territrio como refe-
poder de coordenao, de natu-
rncia. A instituio, enquan-
reza mais operativa. Esta reo-
to equipamento, posiciona-se
rientao das relaes intrains-
num foco em que se entrecru-
titucionais vai na mesma dire-
zam as diferentes linhas de
o das relaes especificamen-
ao no territrio e para onde
te interprofissionais e faz parte
podem remeter-se as primeiras
dos requisitos necessrios para
pulsaes da Demanda;
o exerccio da subjetivao sin-
destacando a tica dos efeitos
gularizada que meta cara ao
das prticas em sade mental,
Modo Psicossocial;
o Modo Psicossocial preconiza a
jeto e dos meios de trabalho
quanto forma como a insti-
superao da tica da adapta-
preconiza a implicao subje-
tuio se situa no espao geo-
o, que tem seu suporte nas
tiva do usurio, o que pressu-
grfico, no imaginrio e no
aes de tratamento como rever-
pe a superao do modo de
simblico o Modo Psicossocial
sibilidade dos problemas e na
relao sujeito-objeto caracte-
preconiza antes de tudo a in-
adequao do indivduo ao meio
rstico do modelo mdico e das
tegralidade das aes no terri-
e do ego realidade. Ao propor
disciplinas especializadas que
trio. Alm disso ao preconizar
suas aes na perspectiva de
ainda se pautam pelas cinci-
o posicionamento da institui-
uma tica de duplo eixo, que
as positivas. Preconiza-se, ao
o como espao de interlocu-
considera por um lado a relao
mesmo tempo, a horizontali-
o, como instncia de supos-
sujeito-desejo e por outro a di-
zao das relaes interprofis-
to saber e, ao fazer dela um
menso carecimento-Ideais1,
sionais como condio bsica
espao de absoluta e intensa
deixa firmada a meta da produ-
Carecimento, por oposio ao conceito de carncia ou de necessidade, abarca uma dimenso do homem que inclui o desejo (como prope a
psicanlise) e toda a abertura do homem para os Ideais, possveis ou no de imediato. Mas inclui tambm a abertura para a produo e usufruto
de todos os bens da produo social, muito alm do preenchimento de necessidades, e que, muito mais que estas, correspondem especificidade humana. Pode-se considerar que aqui esto includas tambm as criaes da Filosofia, da Arte, da Cincia, e at da Religio, mas no sem
passar pela aspirao pertinente ao usufruto das comodidades socialmente produzidas no mais alto grau da sua evoluo histrica, tal como
encontrado em Marx nos Manuscritos de 1844. Quanto aos Ideais, na mesma perspectiva do conceito de desejo, preciso sublinhar seu carter
alm da dimeno teleolgica. (Costa-Rosa, 2000:162)
14
o de subjetividade singulari-
mental, parece mais do que justifi-
excluso e dominao, ao mesmo
zada, tanto nas relaes imedi-
cado que a participao popular nas
tempo propondo sua reorientao
atas com o usurio propriamen-
instituies seja elevada catego-
na direo dos interesses da classe
te dito, quanto nas relaes com
ria de dispositivo necessrio, no
trabalhadora. Esta mais uma pro-
toda a populao do territrio.
apenas contingente. Por outro lado,
posio que ultrapassa os interes-
o Modo Psicossocial prope que a
ses tico-polticos globais. Sua tra-
tica da implicao subjetiva e so-
duo nos pressupostos do Modo
ciocultural dos usurios das insti-
Psicossocial exige um percurso um
tuies de sade mental nos con-
pouco mais complexo. Antes de
flitos e contradies que os atraves-
tudo preciso firmarmos uma con-
sam, fazendo-os procurarem ajuda,
ceituao de Sociedade como arti-
seja um componente essencial da
culao de interesses contraditri-
Ateno. Essa implicao do sujei-
os, num processo poltico-social que
Retornando s proposies da I
CNSM, em primeiro lugar merece
destaque a proposta de ampliao
do conceito de sade, incluindo em
seus determinantes as condies
gerais de vida. Alm de sua sintonia
com os princpios gerais da Reforma Sanitria, podemos indicar, ain-
Gramsci denominou Processo de
da, o alinhamento dessa preocupa-
Estratgia de Hegemonia (PEH). A
o com as do campo da Ateno

Psicossocial, que insistem, de modos diversos, na reformulao da
concepo do objeto das prticas em
sade mental. Essa ampliao da
definio sem dvida um bom ponto de partida para tal reformulao.
Outra proposio que deve ser
sublinhada diz respeito exigncia
da participao popular na sade
seguir temos de recorrer a uma das
RETORNANDO S PROPOSIES
DA I CNSM, EM PRIMEIRO LUGAR
proposies importantes do Modo
MERECE DESTAQUE A PROPOSTA DE
mento histrico, como conjunto ar-
AMPLIAO DO CONCEITO DE SADE,
ticulado (nos mesmos termos do
INCLUINDO EM SEUS DETERMINANTES
plos bem configurados e com l-
Psicossocial, que conceitua as prticas em sade mental neste mo-
PEH), podendo a designar-se dois

gicas contraditrias: o Modo Asilar
AS CONDIES GERAIS DE VIDA
mental. Alm de uma proposta co-
e o Modo Psicossocial. (Costa-Rosa,
erente com a tica da participao
2000:141-168).
Uma vez colocados na situao
geral do cidado na vida social,

fundamental percebermos sua coe-
to na sua situao especfica nun-
de trabalhadores de sade mental
rncia com a tica da Ateno Psi-
ca poderia ser realizada se, no con-
no h como escapar ao alinhamen-
cossocial. Uma srie de evidncias
texto mais amplo da sua existn-
to com uma dessas lgicas. fcil
apontam as relaes diretas exis-
cia, o exerccio dessa implicao lhe
demonstrar que a lgica asilar
tentes entre as formas da organi-
fosse negado. No Modo Psicossoci-
perfeitamente congruente com a do
zao intrainstitucional e as formas
al o engajamento subjetivo e socio-
Modo Capitalista de Produo, na
como essa instituio (atravs de
cultural so indissociveis da defi-
qual os interesses dos usurios so
seus agentes) se dirige e se relacio-
nio de sade mental.
inequivocamente subordinados aos
na com a clientela e a populao de
Um terceiro aspecto, que opor-
interesses do Hospital. A proposi-
sua rea de ao. Se nas prticas
tuno sublinhar, refere-se concla-
o de se alinhar com os interesses
da Ateno Psicossocial a exign-
mao dos trabalhadores da rea a
dos usurios , portanto, uma exi-
cia da superao do paradigma su-
reverem os riscos, ou mesmo, a efe-
gncia inadivel dos que pretendem
jeito-objeto um objetivo funda-
tivao do seu papel de agentes de
fazer das prticas em sade men-
15
tal dispositivos alternativos ao
pessoas, a etapa nacional contou
viso integrada das vrias dimenses
Modo Asilar; ou seja, prticas ca-
com a participao de quinhentos
humanas da vida do indivduo, em
pazes da produo de subjetivida-
delegados eleitos nas conferncias
diferentes e mltiplos mbitos de in-
de singularizada, em que os lucros
estaduais, com composio parit-
terveno (educativo, assistencial e de
principais das aes de produo de
ria dos dois segmentos: usurios e
reabilitao). (Brasil-MS,1994:13)
sade sejam apropriados pelos usu-
sociedade civil, governo e prestado-
rios das instituies, como plo
res de servios.
Reafirma os princpios da universalidade, integralidade, eqida-
Diversos pontos do relatrio,
de, descentralizao, participao
Observamos, de modo geral, como
aprovados na plenria final, tive-
parece justo esperar por tratar-se da
ram a defesa emocionada e firme
popular e municipalizao, propon-
I CNSM, uma nfase em proposies
dos usurios.
socialmente subordinado.
na esfera poltico-ideolgica e no
Foram discutidos trs grandes
mbito jurdico. Pode-se notar clara-
temas: crise, democracia e reforma
mente, agora, como ali se tratava de
ainda, que a proposio antimanicomial, que vai atravessar os passos de

boa parte das prticas da Reforma
Psiquitrica, at os dias de hoje, j
os, diversificada e qualificada, e a

intensificao da desospitalizao
lares e penses protegidas. Prope,
experincias prticas que viriam, na

contrrias asilar. Deve-se registrar,
talocntrico por uma rede de servi-
atravs dos programas pblicos de
produzir bases para as propostas e

seqncia, exercitar outras lgicas
do a substituio do modelo hospi-
tambm, a articulao com os recur-
EM DEZEMBRO DE 1992,
FOI REALIZADA A II CONFERNCIA
NACIONAL DE SADE MENTAL
(II CNSM) COM UMA ORGANIZAO
se apresenta a bem clara e plena-
DIFERENTE DA ANTERIOR
mente afirmada.
sos existentes na comunidade e a

necessria transformao das relaes cotidianas entre trabalhadores
de sade mental, usurios, famlias,
comunidade e servios, em busca da
desinstitucionalizao, bem como da
humanizao das relaes no campo
da sade mental. (Idem:16)
Chama a ateno para uma ne-
A SEGUNDA CONFERNCIA NACIONAL

DE SADE MENTAL
Proposies gerais: Ateno Integral

Territorializada, direitos e teraputica cidad
Quatro anos depois, em dezembro de 1992, foi realizada a II Conferncia Nacional de Sade Mental
(II CNSM) com uma organizao diferente da anterior. Precedida de
psiquitrica; modelos de ateno

em sade mental; direitos e cidadania. O relatrio final subdividese em trs partes: marcos conceituais; ateno sade mental e municipalizao; direitos e legislao.
Em sua primeira parte, o relatrio aponta a ateno integral e cidadania como conceitos direcionadores das deliberaes da Conferncia.
cessria construo coletiva de prticas e saberes cotidianos que considere: o trabalho em equipe, outros campos de conhecimento e os
saberes populares. Por fim, destaca a relao entre cidadania, Estado e Sociedade, propondo estimular a organizao dos cidados em
associaes comunitrias, alteraes na legislao e aes no campo da informao e educao.
etapas municipais, regionais e es-
A ateno integral dever propor
Em sua segunda parte, o relat-
taduais, que contaram com o envol-
um conjunto de dispositivos sanitri-
rio apresenta inmeras propostas
vimento direto de cerca de vinte mil
os e socioculturais que partam de uma
relativas ateno em sade men-
16
tal e municipalizao. No captulo
questes estivessem como pano de
sobre as recomendaes gerais, alm
fundo, o relatrio era muito mais
de reafirmar o princpio da munici-
extenso e especfico nas questes
palizao, acrescentou a proposta de
da sade mental.
O Modo Psicossocial e a II Conferncia

Nacional de Sade Mental.
Podemos considerar como de
utilizao dos conceitos de territrio
A II CNSM foi realizada em um
significativa relevncia o fato de
e responsabilidade como dispositivos
momento em que diversas experi-
que os marcos conceituais do RE-
para uma ruptura com o modelo hos-
ncias j estavam consolidadas e
LATRIO DA SEGUNDA CONFE-
pitalocntrico. Finaliza essa segun-
espalhando-se pelo pas; j exis-
RNCIA NACIONAL DE SADE
da parte com propostas para a capa-
tia uma lei, aprovada na Cmara
MENTAL, realizada em 1992, este-
citao dos trabalhadores de sade,
dos Deputados e tramitando no Se-
jam perfeitamente em sintonia com
sobre as relaes no trabalho em ter-
nado, e leis estaduais aprovadas ou
as premissas gerais do Modo Psi-
mos de organizao e conquista de
em tramitao; j existiam dispo-
cossocial para os tratamentos ps-
direitos, e sobre a promoo de pes-
sitivos institucionais (portarias mi-
quicos na Sade Coletiva.
quisas voltadas para a investigao
Ainda que se possa considerar
epidemiolgica e scio-antropolgi-
que tais marcos conceituais este-
cas e para a avaliao da rede de
jam muito mais na perspectiva de
ateno em sade mental.
transformaes na esfera poltico-
A terceira parte do relatrio apresenta propostas referentes ao tema

Direitos e Legislao. So cinco captulos abrangendo os seguintes temas: questes gerais sobre uma necessria reviso legal; direitos civis
e cidadania; direitos trabalhistas;
ESTAVA EM CURSO UM PROCESSO
ideolgica, eles podem ser tradu-
DE TRANSFORMAO DA SADE MENTAL
zidos em dispositivos terico-pr-
NO CAMPO TERICO, NO CAMPO
ceitos gerais, verdadeiros instru-
ASSISTENCIAL, NO CAMPO JURDICO
ticos, capazes de fazerem de prementos de transformao das prticas cotidianas nas instituies
E NO CAMPO CULTURAL
de sade mental, sobretudo das
drogas e legislao; direitos dos usu-
relaes destas com os usurios e
rios. Talvez tenha sido a parte do
com a populao das suas reas
relatrio na qual os usurios parti-
de referncia.
ciparam de forma mais ativa, espe-
nisteriais) que possibilitavam a im-
cialmente na plenria final.
plantao de novos servios e au-
Seno vejamos:
1. I. ATENO INTEGRAL E CI-
Realizada em circunstncias
mentavam a fiscalizao dos hos-
histricas distintas da I CNSM, cujo
pitais; j existiam diversas associ-
relatrio apresentava diversas pro-
aes de usurios atuando ativa-
posies de carter poltico, o texto
mente pelo pas. Ou seja, estava em
da II CNSM no foi to contunden-
curso um processo de transforma-
te na crtica ao modelo econmico
o da sade mental no campo te-
Definir a integralidade da con-
nem ao momento poltico que se
rico, no campo assistencial, no cam-
cepo e do exerccio dos programas
estava vivendo. Embora aquelas
po jurdico e no campo cultural.
e aes implica operar uma srie de
DADANIA so conceitos direcionadores das deliberaes da II Conferncia Nacional de Sade Mental.

(Brasil/MS,1994:11)
Como exemplo, o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) Luiz Cerqueira j era uma realidade consolidada, o Programa de Sade Mental de
Santos j era reconhecido internacionalmente como experincia modelar, inclusive pela Organizao Pan-americana de Sade (OPAS).
17
transformaes no modo de traba-
zar a democratizao das institui-
3. III. O processo sade/doena
lho. Estas transformaes que so
es e de suas relaes com os
mental dever ser entendido a par-
condio para o exerccio de aes
usurios e com a populao, e a
tir de uma perspectiva contextuali-
integrais, e ao mesmo tempo cons-
partir da condio de trabalhado-
zada, onde qualidade e modo de vida
tituem a base para a efetivao de
res da Sade, cuida-se da aplica-
so determinantes para a compre-
um princpio de cidadania nas pr-
o daquela diretriz. Uma das
enso do sujeito, sendo de impor-
ticas dos trabalhadores de sade
maneiras mais eficazes de cumprir,
tncia fundamental vincular o con-
mental que seja coerente com a
nesta esfera de atuao, a diretriz
ceito de sade ao exerccio de cida-
meta da singularizao.
de controle social, pela sociedade
dania, respeitando-se as diferenas
Na perspectiva do Modo Psicos-
civil, pondo em prtica disposi-
e as diversidades. (idem, idem)
social de fundamental importn-
tivos como os conselhos gestores
3.1. Contextualizar o processo
de unidades de sade e como os
sade/doena exige vrias opera-
conselhos comunitrios de sa-
es articuladas:
cia que se tenha proposto a ateno integral e a cidadania como

conceitos direcionadores, mas no
se pode perder de vista, por outro
Primeira: o Modo Psicossocial
lado, o conjunto dos passos concre-
preconiza uma definio de sade
NA PERSPECTIVA DO MODO
tos que ainda precisam ser dados
numa perspectiva que a contextualize em relao a uma concepo de
aes integrais em Sade e de cida-
PSICOSSOCIAL DE FUNDAMENTAL
dania singularizada. Tambm no
IMPORTNCIA QUE SE TENHA
to de interesses contraditrios arti-
podemos esquecer que a integrali-
PROPOSTO A ATENO INTEGRAL
para estar no exerccio efetivo de
dade, supondo o conceito de Terri-
sociedade, entendida como conjunculados, possveis de serem descritos e compreendidos atravs do con-
trio, deve ocorrer simultaneamen-
E A CIDADANIA COMO CONCEITOS
ceito de Processo de Estratgia de
te em extenso e profundidade, su-
DIRECIONADORES
Hegemonia (PEH). Essa contextua-
perando as mazelas da Ateno es-
lizao, nos termos do PEH, obriga
tratificada por nveis (primrio, se-
a considerar a prpria luta por sa-
cundrio e tercirio).
de, tanto entendida como estado

de, alis, instrumentos j garan-
das condies de vida, quanto en-
2. II. A democratizao do Es-
tidos na constituio do pas. Alm
tendida como reivindicao de cui-
tado com o controle da sociedade ci-
disso devemos lembrar que as
dados de sade, como componente
vil fundamento do direito cida-
metas de livre trnsito dos usu-
da prpria definio de sade.
dania e da transformao da legis-
rios pelas instituies e de sua
Segunda: no Modo Psicossocial
lao de sade mental. (idem:11)
participao direta na instituio,
define-se a especificidade da sade
preconizadas pelo Modo Psicosso-
mental, de tal modo que se visualiza
Esta diretriz, colocada em m-
cial, podem ser implementadas cri-
a participao da dimenso sociocul-
bito de anlise poltica da Forma-
ando condies para que os con-
tural como intrnseca ao prprio pro-
o Social global muito pertinen-
selhos e comisses de usurios e
cesso de subjetivao. Desse modo a
te, porm necessrio aproxim-
populao participem em esferas
prpria forma de atravessamento da
la das nossas esferas cotidianas
da instituio relacionadas com o
dimenso scio-simblica pode ser
de ao. Desse modo, ao preconi-
poder decisrio.
parte constitutiva dos problemas que
18
tendem a apresentar-se como tpicos
Dizer que o exerccio de cidada-
prisma, no ignoramos as dram-
ou preponderantes numa determina-
nia resolutivo e preventivo de
ticas condies de vida dos usuri-
da conjuntura histrico-social.
problemas psquicos e mentais
os do hospital psiquitrico, cuja re-
pode ser muito pertinente, porm
vogao h muito tarda.
Terceira, o Modo Psicossocial

inclui em sua caracterizao a
considerao da especificidade da
sade mental com a incluso da
prpria noo de crise como seu
componente estrutural. Ou seja,
dada a concepo de sade que
inclui em sua definio a participao ativa do homem na busca
de melhores condies de vida e
isto est longe de significar que

preveno em sade mental e tra-
4. IV. A vida exige uma aborda-
tamento psquico em Sade Cole-
gem abrangente no campo da sa-
tiva possam ser reduzidos ao exer-
de mental, capaz de romper com a
ccio de aes de cidadania, qual-
usual e ainda hegemnica concep-
quer que seja a definio em que
o compartimentalizada do sujei-
se tome esta ltima.
to, com as dissociaes mente/cor-
Disso resulta que o mais impor-
po e trabalho/prazer .... Refletida
tante especificar quais so as con-
em: a) Mudana no modo de pensar a pessoa com transtornos men-
de melhor atendimento sade, e
tais em sua existncia-sofrimento,
dada a circunstncia histrica de

que a sociedade liberal - ainda
e no apenas a partir do seu diag-
ses contraditrios, portanto um
IMPORTANTE SUBLINHAR, AINDA,

QUE, AO TOMARMOS A QUESTO
POR ESSE PRISMA, NO IGNORAMOS
processo que envolve luta e confli-
AS DRAMTICAS CONDIES DE VIDA
mais gravemente nos contextos

chamados de capitalismos dependentes - conjuno de interes-
to entre esses interesses, ento s

possvel conceber a sade men-
DOS USURIOS DO HOSPITAL PSIQUITRICO,
tal como um certo modo do posici-
CUJA REVOGAO H MUITO TARDA
nstico; b) Diversificao das referncias conceituais e operacionais,

indo alm das fronteiras delimitadas pelas profisses clssicas em
sade mental; c) uma tica da
autonomia e singularizao que
rompa com o conjunto de mecanismos institucionais e tcnicos em
onamento subjetivo e sociocultu-
Sade, que tm produzido, nos lti-
ral dos indivduos na conjuntura
mos sculos, subjetividades proscri-
conflitiva particular que os atra-
tas e prescritas. (idem:11-12)
vessa e pela qual so atravessados.
dies das prprias prticas em

sade mental, capazes de criar os
Este talvez seja, entre todos os
3.2. Vincular o conceito de sade
meios de exerccio de cidadania nas
outros, o marco conceitual mais
ao exerccio de cidadania, no mbito
relaes das instituies e dos tra-
complexo. Isto se deve ao fato de a
das prticas em Sade, possvel
balhadores com os usurios e a po-
se mesclarem, como veremos, as-
apenas em decorrncia da prpria
pulao, e, ao mesmo tempo, mos-
pectos terico-tcnicos e ticos:
contextualizao da definio de sa-
trar como essas condies podem
de nos termos acima propostos. Nes-
estar em sintonia com a tica da ci-
4.1. Para mudarmos nossa ati-
te sentido tambm importante no
dadania singularizada e da produ-
tude asilar, reformista e tecnicista
perder de vista algumas nuances in-
o de subjetividade singularizada,
diante da pessoa com transtornos
cludas na questo, que podem ser
explicitadas no Modo Psicossocial.
psquicos ou mentais, e consider-
capciosas se tomadas em sentido
importante sublinhar, ainda, que,
la a partir de sua existncia-sofri-
muito estrito ou muito genrico.
ao tomarmos a questo por esse
mento, faz-se necessrio especificar
19
uma concepo de subjetividade e
concreta dos pacientes e do corpo so-
sentir o sofrimento do paciente e
de sade psquica que deixem cla-
cial. Sobre essa separao artificial
que, ao mesmo tempo, se transforme
ro qual o lugar e o estatuto das
se construiu o conjunto de aparatos
sua vida concreta e cotidiana, que ali-
crises e dos diferentes desencadea-
cientficos, legislativos, administra-
menta esse sofrimento (...) Por isso a
tivos (precisamente a instituio),
festa, a comunidade difusa, a recon-
todos referidos doena. este con-
verso contnua dos recursos insti-
necessrio dar s crises um
junto que se pretende desmontar (de-
tucionais, e por isso solidariedade e
lugar estrutural (depois de extirpa-
sinstitucionalizar) para retomar o
afetividade se tornaro momentos e
das de sua poro indesejvel e evi-
contato com aquela existncia dos
objetivos centrais... ( idem:30).
tvel). As crises s tero uma aco-
pacientes, enquanto existncia-sofri-
lhida como efeitos estruturais e,
mento. (idem, idem).
mentos problemticos.
portanto, tambm estruturantes, se
O problema no cura (a vida
elas forem concebidas como inte-
produtiva) mas a produo de vida
grantes do modo de o sujeito se po-
rais) que os atravessam. Apenas
4.2. Para superarmos as referncias conceituais e operacionais,
EM HAVER SEPARADO UM OBJETO
para alm das profisses clssicas,
FICTCIO, A DOENA, DA EXISTNCIA
sero necessrias pelo menos duas
assim formulada ser possvel con-
diretriz da II Conferncia Nacional
implicao subjetiva e sociocultu-
O MAL DA PSIQUIATRIA EST
numa concepo de sade psquica
Tambm j sabemos que esta
Psicossocial, se define em termos de
instituies de sade mental.
conflitivas (subjetivas e sociocultu-
como existncia-sofrimento.
te em sintonia com o que, no Modo
ral dos indivduos que recorrem s
sicionar em relao s conjunturas
siderar seriamente os indivduos
Esta diretriz est perfeitamen-
GLOBAL COMPLEXA E CONCRETA DOS

PACIENTES E DO CORPO SOCIAL
de Sade Mental sai explicitamen-
operaes articuladas.
Primeira, ser preciso rever e
modificar a concepo de sade e
te do modelo italiano. Sobre isso,
doena e dos meios de tratamento
Rotelli et al. (1990:28), afirmam
decorrentes dos postulados psiqui-
que para considerar, de fato, o in-
tricos, como detentores exclusivos
divduo como existncia-sofrimen-
e de sentido, de sociabilidade, a uti-
ou preponderantes do saber sobre
to preciso comear a desmontar
lizao das formas (dos espaos co-
o psquico e o humano neste con-
a relao problema-soluo, renun-
letivos) de convivncia dispersa
texto. Isso s poder ser feito rela-
ciando a perseguir aquela soluo
(idem:30).
tivizando a importncia das con-
racional (tendencialmente tima)
Assim, o modelo italiano assen-
que no caso a normalidade ple-
ta-se em uma redefenio do tra-
namente restabelecida.
balho teraputico voltado para a re-
O modelo italiano, do qual tam-
constituio de pessoas enquanto
bm tributrio o Modo Psicosso-
pessoas que sofrem, como sujeitos
cial, proclama que
(idem:33). Fala-se menos em cura
o mal da Psiquiatria est em haver
20
do que em cuidado.
separado um objeto fictcio, a doen-
Cuidar significa ...fazer com que
a, da existncia global complexa e
se transformem os modos de viver e
tribuies desse campo de saber,

agregando-lhe de modo bastante
radical (no apenas como acessrios) uma srie de conceitos e tcnicas geradas no campo da Psicanlise e do Materialismo Histrico, alm de contribuies da Filosofia (filosofia da Diferena), da
Arte e da Esttica.
A segunda operao dever con-
produo h pouca produo; onde
ciais em sintonia com o agencia-
sistir numa crtica diviso do tra-
h subjetividade serializada falta
mento dos interesses sociais subor-
balho tal qual ela est em ao des-
subjetividade singularizada.
dinados (intersubjetividade hori-
de o primeiro momento em que se
Em suma, esta segunda opera-
congregaram diferentes disciplinas
o inclui a superao terico-tc-
no campo do saber e das prticas
nica e ideolgica do modelo taylo-
4.3. Para sustentar na prtica
em sade mental. Essa crtica ter
rista no processo de trabalho na
uma tica da autonomia e da sin-
que passar pela demonstrao
sade mental, e sua substituio
gularizao tambm ser necess-
(como via para a superao) de que
por outro modo capaz de permitir
rio realizar no mnimo outras duas
o modo da diviso do trabalho a
que o saldo mais precioso do pro-
operaes conjugadas.
atuante o mesmo que vige no con-
cesso de trabalho ( a implicao
texto da produo em geral e que
subjetiva e a singularizao) seja
tem sido chamado de modo taylo-
apropriado pelos trabalhadores e
rizado ou linha de montagem,
svel demonstrar que essa frag-
A primeira diz respeito autonomia. A autonomia dos usurios

s pode estar associada autonomia dos trabalhadores. A autono-
(Costa-Rosa, 1987:222-252).
Nesta linha de raciocnio pos-
zontal singularizada).
mia dos trabalhadores e dos usu-
A ORGANIZAO DA INSTITUIO DE SADE
rios por sua vez associa-se superao dos modos de existncia e
mentao do cliente e da prpria
MENTAL COMO DISPOSITIVO SEGUNDO A
subjetividade so os meios atravs
MESMA LGICA DAS INSTITUIES TPICAS
so caractersticas do Modo Asilar.
DO MODO CAPITALISTA DE PRODUO
A organizao da instituio de
dos quais se reproduzem as relaes sociais dominantes no contexto social (as relaes sociais de
produo e de poder). Ao mesmo
tempo ser possvel demonstrar
que essas relaes sociais domi-
(MCP) PRODUZ UMA SRIE DE EFEITOS

REFLETIDOS NA SUA PRODUO, QUE SO
DESASTROSOS E S VEZES LETAIS
funcionamento das instituies que
sade mental como dispositivo segundo a mesma lgica das instituies tpicas do Modo Capitalista de
Produo (MCP) produz uma srie
de efeitos refletidos na sua produ-
nantes (j conhecidas nossas com
o, que so desastrosos e s ve-
as seguintes fisionomias: como
zes letais. H muito que teorizar e
trabalho intelectual e decisrio
pelos usurios e posto a seu servi-
transformar a fim de driblar esse
versus trabalho de execuo, e sob
o ao contrrio do que acontece
intermedirio necessrio (j que
a forma da prpria ciso fragmen-
no Modo Asilar, em que o inter-
no d para escapar neste momen-
tadora do processo de trabalho, por
medirio, dono dos meios de pro-
to histrico da intermediao da
exemplo, em termos da separao
duo e das decises do qu e como
instituio nas prticas de Ateno)
entre momento diagnstico e mo-
produzir, quem dele se apropria.
da relao dos trabalhadores de
mento teraputico, mas no apenas)
Convm no perdermos de vista que
sade mental e dos usurios. Mas
so alguns dos modos de expropria-
a natureza desse excedente muda
o melhor comeo ser, sem dvida,
o, tanto de trabalhadores quanto
conforme o seu destinatrio. Num
reconhecer essa intermediao e
de usurios, do excedente precioso,
caso d-se como reproduo das
desvendar-lhe a anatomia para des-
que o equivalente da mais-valia
relaes sociais dominantes (sub-
cobrir as operaes que so neces-
no contexto das prticas em sade
jetividade capitalista), no outro d-
srias para fazer esse intermedi-
mental. Ou seja, onde h muita re-
se como recriao de relaes so-
rio trabalhar a favor da tica que
21
preconizamos para nossas prticas
medida, seja vivida como exerccio.
so aos usurios e da populao do
de Ateno. Quanto a este aspecto
Sem isto no h a menor plausibili-
territrio a todos os espaos insti-
tambm propomos retomar as di-
dade em propor a implicao subje-
tucionais; criar modelos de recep-
retrizes de Modo Psicossocial em
tiva e sociocultural do usurio e do
o e de escuta das primeiras de-
relao instituio como disposi-
trabalhador; sem estas parece-nos
mandas, que sejam capazes de der-
tivo, e quanto ao modo de ela se
que no pode haver teraputica na
rogar os atuais balces e filas de
situar em relao clientela e ao
perspectiva da singularizao.
espera, construindo uma relao di-
Apenas poder ser meta realis-
reta que permita instituio situ-
A segunda operao a respeito
ta, na medida em que a instituio
ar-se no imaginrio e no simblico
da singularizao inclui justamen-
seja capaz de desfazer seu imagi-
como sujeito-suposto-saber, ou
te a nossa capacidade de criar uma
nrio repressivo e segregador (pa-
seja, que lhe permita funcionar como
mnima sintonia (ainda que com
trimnio que neste momento hist-
primeiro interlocutor e at como te-
concesses tticas inevitveis) en-
rico no exclusividade do Hospi-
rapeuta, se for o caso, ali onde a ins-
territrio que lhe correspondem.
tre a forma de conceber e atuar as
tituio est acostumada a pensar e
definies de sade e doena e dos
agir apenas como natureza morta
meios de tratamento; a forma das
ou, na melhor das hipteses, como
relaes intrainstitucionais; a forma da relao da Instituio como

equipamento com seus usurios e
A ATITUDE TICA DE UMA PRTICA EM

SADE MENTAL PODE SER DECIFRADA A
suporte das relaes sociais da sua

produo ali atualizadas.
Finalmente, a singularizao s
com o territrio; e, finalmente,
PARTIR DE UMA ANLISE DE SEUS EFEITOS
poder ser almejada como meta ti-
como se concebe o estatuto de nos-
DE TRATAMENTO E CURA E TAMBM
ca realista se formos capazes de
sas aes em termos de performance e de tica.

A meta da singularizao, no
ATRAVS DAS FINALIDADES SOCIOCULTURAIS

PARA QUE CONCORREM ESSES EFEITOS
superar o modo da tica vigente

nas prticas atuais do Modo Asilar. A atitude tica de uma prtica
Modo s poder ser almejada por
em sade mental pode ser decifra-
uma concepo do objeto e dos
da a partir de uma anlise de seus
meios, e da relao dos dois, que
efeitos de tratamento e cura e tam-
seja capaz de atender especifici-
tal Psiquitrico). Isto, por sua vez,
bm atravs das finalidades socio-
dade da subjetividade humana, e
s ser possvel se os seus agentes
culturais para que concorrem es-
que inclua a prpria ao e autode-
forem capazes de fazer prevalecer
ses efeitos. A tica da singulariza-
terminao como constitutivas do
aes que tendam a transform-la
o ter que superar os modelos
homem. Ningum trabalhar na
em espao privilegiado de interlo-
funcionalistas das prticas que tra-
subjetividade revelia do sujeito,
cuo para questes subjetivas e
balham nos eixos da adequao do
a no ser para a produo de efei-
socioculturais. Para isso ser neces-
indivduo ao meio e do ego reali-
tos de destituio subjetiva.
srio que tais agentes sejam capa-
dade, e no eixo da relao entre
Para ser almejada e alcanada, a
zes de rever, de forma drstica, sua
carncias e suprimentos da mais
singularizao depender de que a
representao da sintaxe e da se-
variada natureza.
forma das relaes sociais e huma-
mntica em termos lingsticos e
Essa superao s poder ser
nas na instituio parta da horizon-
em termos dos conjuntos do arqui-
alcanada na perspectiva de uma
talizao como meta e, em alguma
tetnico e do mobilirio; abrir aces-
prtica que seja capaz de propor,
22
como efeito principal das suas
trica. Utilizando-se da mesma es-
Primeira inflexo: as crticas ao
aes de tratamento, a implicao
tratgia do Movimento Sanitrio, a
manicmio e sua lgica. Esta
subjetiva como meta radical, na re-
Reforma Psiquitrica instituciona-
identificada a do Estado autorit-
lao do sujeito com o desejo (por
lizou-se enquanto poltica oficial (se
rio naquele momento em uma de
oposio ao ego-realidade) e na re-
que, pelo menos desde os anos
suas faces mais evidentes; nesse
lao carecimento-Ideais (por opo-
setenta, em algum momento deixou
momento tambm o modelo econ-
sio carncia-suprimento); dese-
de ser poltica oficial, ao menos no
mico excludente colocado em pa-
jo e carecimento considerados como
discurso). Na guerra de posies
ralelo com o paradigma excludente
o que mais essencialmente define
no interior da construo de um
da sade mental e vice-versa. At
a especificidade do homem.
processo de hegemonia, o Movi-
este momento, as lutas contra o
mento da Reforma Psiquitrica con-
hospital psiquitrico se mesclam
quistou territrios no interior do
inteiramente com as lutas sociais,
aparelho estatal.
podendo-se dizer que elas se auto-
O PROCESSO DE ESTRATGIA
DE HEGEMONIA NA SADE MENTAL:
AVANOS E RETROCESSOS
reforam. At aqui parecia reagirse contra um adversrio que insistia em ficar impassvel, embora
Muitas das propostas apresentadas nas duas Conferncias se con-
para olhos mais avisados fosse ine-
A II CNSM
quvoco tratar-se sempre das aes
criao de lei federal, leis estadu-
CONSOLIDOU TAMBM
seqncia, ficariam mais evidentes.
ais e municipais, que incorporaram
A CONQUISTA DOS
cretizaram, como, por exemplo, a
as propostas apresentadas no relatrio e a criao da Comisso Naci-
da contraface hegemnica que, na

Segunda inflexo: os movimentos da Reforma Psiquitrica se am-
ESPAOS INSTITUCIONAIS
pliam, ganhando um novo eco so-
onal de Reforma Psiquitrica que
cial. Agora pode se dizer que a pr-
teve, posteriormente, a sua deno-
pria sociedade se envolve na luta
minao mudada para Comisso
contra o manicmio e sua lgica;
Nacional de Sade Mental. Nesse
firma-se o Movimento da Luta An-
sentido, o relatrio da II CNSM
Finalmente, poderia ser til subli-
timanicomial, cujo lema, por uma
apontou para a consolidao das
nharmos que esse processo de lutas
sociedade sem manicmios, ajuda
conquistas e para onde avanar. Os
e conquistas pontuado pelas duas
a definir com clareza um preceito
avanos, entretanto, parecem ter
CNSM transcorre atravessado por um
central das aes dos interesses at
sido mais difceis num dos eixos
movimento de sinal contrrio, que se
a subordinados: os trabalhadores
centrais e mais importantes da luta:
processa, neste caso, muito mais
das instituies de sade mental e
a Lei Paulo Delgado.
como reao s aes da Reforma
seus usurios. Na mesma seqn-
A II CNSM consolidou tambm
Psiquitrica, do que como movimen-
cia vo se firmando vrias experi-
a conquista dos espaos institucio-
to deliberado capaz de desfraldar sua
ncias e prticas, exercitando no-
nais. A posio oficial do aparato
prpria bandeira. No transcurso his-
vas lgicas e demonstrando sua ca-
estatal estava alicerada pelas di-
trico dessa luta podemos ver dese-
pacidade de substituir o hospital
retrizes propostas e pelos conceitos
nhadas algumas inflexes maiores
psiquitrico; firmam-se novos sig-
do Movimento da Reforma Psiqui-
que vale a pena sublinhar.
nificantes sociais antimanicmiais:
23
Centros de Ateno Psicossocial
Quanto a esta terceira inflexo
6. Criao de dispositivos que ga-
(CAPS) e Ncleos de Ateno Psi-
nas lutas pela Reforma Psiquitri-
rantam a transferncia dos re-
cossocial (NAPS). Assistimos a al-
ca, s reaes contra-hegemnicas,
cursos financeiros das interna-
gumas manifestaes oficiais,
do tipo que nos familiar, devemos
es para os servios substitu-
mesmo que ainda tmidas no sen-
acrescentar outras de ordem micro-
tivos em sade mental.
tido de subtrarem espao e pode-
fsica; uma espcie de patrimnio
rio ao hospital psiquitrico. Aqui
sinistro herdado da constncia do
as foras contra-hegemnicas mos-
lugar de subordinado no Processo
tram sua face bem configurada;
de Estratgia de Hegemonia.
fora que poderamos flagrar na
PONTOS PARA UMA PROPOSTA

DE AGENDA DE DISCUSSO.
vssemos na observao dos avanos e retrocessos de uma das penicomial: a Lei Paulo Delgado. Parece-nos que nada poderia ser mais
indicativo da intensidade e virulncia das foras contra-hegemnicas
Reforma Psiquitrica do que a diferena entre o que se propunha
como objetivos dessa lei e o que se
conseguiu transformar em Lei.
Terceira inflexo: podemos ver
posta para a reforma curricular

dos profissionais da sade conforma psiquitrica.
8. Construo de espaos de acolhimento e cuidado, flexveis e
1. Refletir sobre as atuais estra-
que faam uma ponte com ou-
tgias de fortalecimento do
tros setores, principalmente as-
movimento de usurios e pro-
sistncia social, educao, cul-
por avanos.
tura. Trabalho na perspectiva
2. Avanar nas propostas de acom-
de uma rede intersetorial.
panhamento e avaliao da rede

de servios substitutivos por
comisses paritrias de usuri-
os e gestores e trabalhadores.
esboado um momento, de aparn-
3. Discutir o surgimento de uma
cia mais serena, em que se vo se-
nova demanda dependncia
dimentando novos conceitos e no-
qumica que apresenta uma
vos significantes, novas prticas e
interface com assistncia soci-
novos movimentos; momento em
formao profissional, com pro-
siderando os parmetros da re-
sua maior visibilidade se nos deti-
as mais notveis da luta antima-
7. Discusso sobre a reviso da
al e judiciria.
COSTA-ROSA, A., 1987. Sade Mental

Comunitria: anlise dialtica de
um movimento alternativo. Tese
de mestrado, So Paulo: Instituto
de Psicologia. Universidade So
Paulo-USP.
que se destacam os movimentos de
4. Discutir a demanda dos usu-
usurios, dentro da perspectiva da
rios ex-internos que acabam
participao popular. Tambm ve-
desassistidos sofrendo com
Psicossocial: um paradigma das
mos tentativas cada vez mais fre-
processo de marginalizao.
prticas substitutivas ao Modo
qentes de teorizao das novas
5. Discutir a transinstitucionaliza-
prticas e de sua lgica terico-tc-
o criao de outras institui-
nica e tica, a ponto de visualizar,
es menores de segregao
sem maiores dificuldades, a perti-
em que so abandonadas as es-
nncia e a possibilidade de novos
truturas asilares mas no a pos-
R OTELLI , F. et al., 1990. Desins-
servios na perspectiva de uma te-
sibilidade da cronicidade e de
titucionalizao. So Paulo:
raputica cidad.
medicalizao da demanda.
HUCITEC, 1990, p. 17-59.
24
C OSTA -R OSA , A., 2000. O Modo
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Mental e Sociedade. Rio de
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ARTIGOS ORIGINAIS
A constituio de novas prticas no campo da Ateno

Psicossocial: anlise de dois projetos pioneiros na Reforma
Psiquitrica no Brasil
The forming of new practices in the Psychiatric-social care: review of two pioneer
projects in the Psychiatric Reform in Brazil
Paulo Duarte de Carvalho Amarante1
Eduardo Henrique Guimares Torre2
RESUMO
O presente artigo tem como objetivo analisar documentos histricos de dois
servios pioneiros no mbito da Reforma Psiquitrica no Brasil num contexto
especfico de transformaes no campo da sade mental. Busca-se captar os
principais conceitos e dados histricos contidos nos projetos originais a fim de
entender a constituio deste novo campo de interveno em sade mental e de
estudar a produo terica que d base s novas formas de ateno e cuidado
aos sujeitos em sofrimento mental e situaes de crise. Tambm destacada a
necessidade de discusso sobre as portarias ministeriais que instituram a
regulamentao dos novos servios. Neste sentido, as reflexes aqui presentes
podem servir como subsdio para o trabalho de tcnicos, profissionais,
pesquisadores e gestores na produo de novos conhecimentos, polticas e aes
de sade mental no momento atual de implementao da Reforma Psiquitrica.
PALAVRAS-CHAVE: ateno psicossocial; servios substitutivos; Modelo Assistencial
em Sade Mental
ABSTRACT
Mdico, Doutor em Sade Pblica,

Pesquisador Titular da ENSP/FIOCRUZ
1
Psiclogo, Especialista em Sade

Mental, Mestrando em Sade Pblica na
ENSP/FIOCRUZ
Endereo para correspondncia:

Av. Brasil, 4036/506
CEP 21040-361 Manguinhos RJ.
e-mail: amarante@ensp.fiocruz.br
26
This paper aims to review historical documents from two pioneer services of
the Psychiatric Reform in Brazil within a specific context of transformations in
Mental Health. We seek to capture the main concepts and historical data found
in the original projects so as to understand the development of this new field on
Mental Health intervention and to study the theoretical production that supports
new ways of providing attention and care to individuals in psychiatric suffering
or crisis situations. We also highlight the need for discussion over ministerial
decrees which regulate the new services. In that way, the reflections put forward
here can be used as a source of work for technicians, professionals, researchers
and managers in producing new knowledge, politics and Mental Health actions
as the Psychiatric Reform is implemented today.
KEY WORDS: psychiatric-social care; substitutive services; assistance model in
mental health
A Constituio de Novas Prticas no Campo da Ateno Psicossocial: anlise de dois projetos pioneiros na Reforma Psiquitrica no Brasil
INTRODUO
Neste contexto de transforma-
pla sobre os novos servios de sa-
es e eventos sociais, polticos, tc-
de mental no Brasil, indicada na
A partir da segunda metade dos
nicos e ideolgicos, so promulga-
bibliografia ao final deste texto.
anos 80, no Brasil, o movimento de
das as Portarias Ministeriais 189/91
O Centro de Ateno Psicossocial
transformao no campo da sade
e 224/92, que instituem novos gru-
Prof. Luiz da Rocha Cerqueira e o
mental passa por importantes mu-
pos de procedimentos nas tabelas
Ncleo de Ateno Psicossocial de
danas, caracterizadas pelo surgi-
dos Sistemas de Informaes Hos-
Santos so pioneiros enquanto ser-
mento de novos servios num con-
pitalares (SIH) e Sistemas de Infor-
vios alternativos internao e ao
texto histrico, poltico e conceitu-
maes Ambulatoriais (SIA)/ Siste-
tratamento psiquitricos convencio-
al emergente. A realizao de duas
ma nico de Sade (SUS), viabili-
nais. Apesar de existirem outros ti-
Conferncias Nacionais de Sade
zando a criao de muitos novos ser-
pos de dispositivos alternativos
Mental em 1987 e 1992, somada
vios de ateno em sade mental.
internao psiquitrica (como hos-
inscrio da proposta do Sistema
Assim, torna-se essencial refletir so-
pitais-dia, penses protegidas, etc.),
nico de Sade (SUS) na Carta Cons-
alguns talvez at mesmo anteriores
titucional de 1988, abrem novos ca-
criao do CAPS e do NAPS, os pro-
minhos para a sade pblica no Brasil da redemocratizao. Junto a

esses movimentos, profissionais da
sade mental, articulados por todo
o pas em torno do lema Por uma
sociedade sem manicmios (adotado no II Congresso Nacional de
Trabalhadores de Sade Mental em
dezembro de 1987), promovem discusses e produzem uma srie de
DENTRE ESTAS NOVAS EXPERINCIAS,

DESTACAM-SE A CRIAO DO CENTRO DE
ATENO PSICOSSOCIAL (CAPS) PROF.
LUIS DA ROCHA CERQUEIRA, EM MARO
DE 1987 EM SO PAULO, E DO
PRIMEIRO NCLEO DE ATENO
PSICOSSOCIAL (NAPS) EM SANTOS
jetos destes servios foram escolhidos como objeto de anlise deste estudo devido ao fato de tais experincias serem consideradas referncias
para se pensar o contexto atual da
problemtica existente no campo da
sade mental. Sabemos que os servios evoluram, incorporaram novas
questes e sofreram transformaes,
mas seus projetos de origem marca-
novas experincias em suas inter-
ram um certo campo de interveno,
venes junto loucura e ao sofri-
e estas experincias primrias vm

bre os chamados novos servios,
ainda influenciando a criao de
Dentre estas novas experinci-
considerando fazerem parte de um
novos servios, na medida em que
as, destacam-se a criao do Cen-
processo importante na construo
serviram de referncia para as refe-
tro de Ateno Psicossocial (CAPS)
de uma nova praxis da rea.
ridas portarias ministeriais.
mento psquico.
Prof. Luis da Rocha Cerqueira, em

maro de 1987 em So Paulo, e do
A anlise dos projetos no visa
HISTRICO
estabelecer uma comparao entre

os servios, mas captar as singula-
primeiro Ncleo de Ateno Psicossocial (NAPS) em Santos, no bojo
Este artigo foi escrito a partir da
ridades e especificidades dos mes-
das transformaes mais gerais
reformulao de trabalho produzi-
mos, procurando identificar suas
ocorridas naquele municpio no
do anteriormente em colaborao
bases tericas, suas estratgias e
mbito da sade mental, aps a
com outros autores (Amarante et al.,
tendncias, com o objetivo de ser-
histrica interveno na Clnica An-
1999). Este, por sua vez, surge no
vir de instrumento para o planeja-
chieta em 03 de maio de 1989.
mbito de uma pesquisa mais am-
mento e inveno de novas possibi-
27
lidades para muitas outras experi-
projeto do Centro de Ateno Psicos-
tificar conceitos e noes que pa-
ncias que venham a surgir. Cum-
social Prof. Luiz da Rocha Cerquei-
recem ser prprios equipe, e ter
pre ressaltar que, para um maior
ra (Coordenadoria de Sade Mental,
nascido da prpria experincia do
aprofundamento acerca destes ser-
1987), criado em So Paulo; e o tex-
servio e de sua reflexo sobre ela.
vios pioneiros existem as disserta-
to de apresentao do Ncleo de
Alm disso, se faz necessrio aten-
es de Goldberg (1992), A doena
Ateno Psicossocial (Niccio et al.,
tar ao fato de que tais servios evo-
mental e as instituies a perspec-
1990), criado em Santos em 1989.
luram radicalmente em determina-
tiva de novas prticas, e Yasui (1999)
Embora os documentos tenham
dos aspectos. O objetivo da presen-
sobre o CAPS, e Niccio (1994), O
sido elaborados com objetivos de
te anlise no , mais uma vez,
processo de transformao da sa-
divulgao ou de tramitao admi-
compar-los, mas subsidiar o de-
de mental em Santos: desconstruo
nistrativa, e apesar de oferecerem
bate sobre a construo de novas
de saberes, instituies e cultura,
algumas limitaes enquanto ins-
formas de ateno e cuidado no
sobre o NAPS, dentre outras refern-
trumentos de anlise, possuem
campo da sade mental.
cias, algumas das quais indicadas

nas referncias bibliogrficas.
O PROJETO ORIGINAL DO CAPS

METODOLOGIA E ADVERTNCIAS
No presente trabalho, utilizamos
a anlise de contedo que consiste
em um mtodo de tratamento e
anlise de informaes, colhidas por
meio de tcnicas de coleta de dados,
ANALISAMOS OS DOCUMENTOS REFERENTES

AOS PROJETOS ORIGINAIS DO CENTRO DE
ATENO PSICOSSOCIAL PROF. LUIZ DA
ROCHA CERQUEIRA E DO NCLEO DE
ATENO PSICOSSOCIAL DE SANTOS
O CAPS inaugurado em maro

de 1987, em meio a um processo de
redemocratizao do pas e num
contexto de transio de uma fase
sanitarista (de reformas que tinham
como princpio a inverso de uma
poltica nacional de privatizante
consubstanciadas em um documen-
para estatizante e a implementao
to (Chizzotti, 1995, 98). Analisa-
de servios extra-hospitalares), para
mos os documentos referentes aos
a chamada desinstitucionalizao
projetos originais do Centro de Aten-
conceitos e noes que lhes confe-
ligada, por um lado, idia de de-
o Psicossocial Prof. Luiz da Ro-
rem representatividade. A nature-
sospitalizao (influncia do mode-
cha Cerqueira e do Ncleo de Aten-
za destes deve ser levada em con-
lo americano), e por outro idia
o Psicossocial de Santos, desta-
siderao, sendo importante ressal-
de transformao cultural (influn-
cando unidades de registro como
tar que o documento do CAPS um
cia do movimento italiano). O pro-
palavras, expresses e conceitos que
projeto escrito antes da montagem
jeto, de autoria da Coordenadoria de
possibilitam analisar o contedo de
do servio, com o objetivo de obter
Sade Mental, define a estrutura de
sua mensagem, alm de unidades
recursos para sua implementao,
seu funcionamento e a clientela pri-
de contexto (Minayo, 1994, 75),
portanto, sem uma preocupao de
oritria a que se prope a atender,
procurando situ-los dentro de um
fundamentao terica; enquanto
descrevendo-a como aquela soci-
contexto especfico.
que o documento do NAPS um
almente invalidada, com formas
Os projetos analisados so do-
texto preparado a partir da criao
diferentes e especiais de ser, com
cumentos de natureza distinta: o
do servio, no qual podemos iden-
patologias de maior complexida-
28
de, de pessoas que tenham enve-
na, tendo como ncleo organizador
culturais. O servio deve buscar um
redado por um circuito de cronifica-
a assistncia, a reflexo sobre suas
cuidado personalizado a quem
o, de pessoas com graus vari-
prticas e a transmisso de suas ex-
atende, atravs de um tratamento
veis de limitaes sociais e com
perincias a outros profissionais.
de intensidade mxima, funcionan-
graves dificuldades de relaciona-
Trata-se de uma dinmica docente-
do como um ncleo de reflexo dos
mento e insero social (Coordena-
assistencial que pretende uma dupla
servios, de sistematizao de infor-
doria de Sade Mental, 1987, 01).
instrumentalizao: a dos profissio-
maes e experincias, gerando uma
Tratando-se de um documento
nais que atuam neste campo, a fim
tecnologia capaz de ser transmitida
de natureza eminentemente admi-
de que possam lidar melhor com as
aos profissionais de sade mental,
nistrativa, no cita explicitamente
patologias de maior complexidade
realizando investigaes epidemio-
autores de referncia, nem define
(idem: 01), e a dos usurios, para a
lgicas, clnicas e institucionais na
um marco terico especfico.
vida em sociedade. A assistncia
construo desta rede de servios
definida como de ateno integral
preferencialmente comunitria.
O projeto define o CAPS como estrutura intermediria entre o hospital e a comunidade, que oferece s
pessoas um espao institucional que
buscasse entend-las e instrumentaliz-las para o exerccio da vida civil.
Neste contexto, pensa-se, portanto,
numa rede assistencial externa intermediria, no-cronificante e no-burocratizada, ligada sociedade e
comunidade, quando ressaltada a
cronificao do hospital e a burocratizao dos servios externos. O CAPS
O PROJETO DEFINE O CAPS COMO

ESTRUTURA INTERMEDIRIA ENTRE O
HOSPITAL E A COMUNIDADE, QUE OFERECE
S PESSOAS UM ESPAO INSTITUCIONAL
QUE BUSCASSE ENTEND-LAS E
INSTRUMENTALIZ-LAS PARA O
EXERCCIO DA VIDA CIVIL
O PROJETO ORIGINAL DO NAPS

O primeiro Ncleo de Ateno
Psicossocial nasce em setembro de
1989, na Zona Noroeste de Santos,
vinculado Secretaria de Higiene e
Sade, no contexto do processo de
transformao da Sade Mental que
se desenrola em Santos, a partir da
interveno municipal na Casa de
Sade Anchieta.
corresponde, ento, a um filtro de

atendimento entre o hospital e a co-
O projeto foi elaborado aps a
munidade com vistas construo de
(no sentido psicossocial), personali-
criao do servio, e fundamenta-
uma rede de prestao de servios
zada, exercida atravs de progra-
se em determinados autores, a co-
preferencialmente comunitria
mas de atividades psicoterpicas,
mear por Basaglia, do qual to-
(idem: 02), de cunho desburocratizan-
socioterpicas de arte e de terapia
mada a noo de utopia para pen-
te e de carter multiprofissional, for-
ocupacional (idem: 02), dentro de
sar a ao prtica de transformar a
mando uma estrutura de continn-
um enfoque multidisciplinar e
realidade, entendendo que abrir o
cia multiprofissional que busque es-
pluri-institucional. A doena men-
manicmio no apenas abrir as
timular mltiplos aspectos necess-
tal deve ser pensada no campo da
suas portas, mas ao abri-las, abrir
rios ao exerccio da vida em socieda-
sade coletiva, levando-se em conta
as nossas cabeas para a realidade
de respeitando-se a singularidade dos
os contextos micro e macro social,
de vida dos pacientes (Basaglia
sujeitos. (idem, ibidem).
como a famlia, o trabalho e seu con-
apud Niccio et al., 1990, 02).
O servio prope um funciona-
texto histrico, tentando produzir
O NAPS tem como eixo a des-
mento de 8 h/dia, 5 dias por sema-
uma reinterpretao de elementos
construo do manicmio, produ-
29
zindo um novo projeto de Sade
ou o psquico, mas reinscrevendo-o
tar o real acesso ao servio e do ser-
Mental que se constitua numa ins-
no corpo social. (idem: 02-03).
vio s pessoas que implica superar
tituio que no segregue e no exclua. Tendo o manicmio como lugar de violncia, sua desconstruo
implica uma tica que permeia o trabalho. Este um ponto-chave no
NAPS que visa superar a lgica da
assistncia em direo lgica da
Este desafio, acredita-se, o da

construo de algo que no dado,
o que requer uma certa abertura no
flitos, alm da necessidade de envol-
abertura do debate aos cidados, no
vimento de diferentes atores sociais.
dialogar com a comunidade atravs
Algumas estratgias da estrutu-
quanto o buscar realizar pratica-
das fundamentais para a realiza-
mente a utopia seu maior impul-
o de seus objetivos. A estratgia
so; utopia como ao prtica de
referido no texto, entende-se que, ao

contribuir com um processo de ao
e reflexo para a transformao da
estrutura manicomial, possibilita-se
uma nova e complexa realidade no
dido como de domnio exclusivo dos

tcnicos, deve abordar
as diferentes formas de compreender a
MAIS UMA ESTRATGIA NA AO DO NAPS

A DE TER UM PROJETO TERAPUTICO, QUE
ENVOLVE O CUIDAR DE UMA PESSOA,
FAZER-SE RESPONSVEL, EVITAR O
ABANDONO, ATENDER CRISE E
RESPONSABILIZAR-SE PELA DEMANDA
loucura, sobre a excluso social, a questo da cidadania. Este um trabalho

constante (...) na prtica concreta na
regio: so as visitas domiciliares, a
conversa com a vizinhana quando
algum est em crise, o dilogo no local de trabalho (...) (idem: 03-04).
Mais uma estratgia na ao do

NAPS a de ter um projeto teraputico, que envolve o cuidar de uma
campo da sade mental:
pessoa, fazer-se responsvel,
(...) sair do manicmio (e esta sa-
evitar o abandono, atender cri-
da no aquela triunfal, romnti-
de regionalizao, compreendida
ca, mas um processo cotidiano, tc-
se e responsabilizar-se pela de-
como o ponto de partida para a
nico, poltico, cultural, legislativo)
manda, atravs de diferentes ins-
mudana de perspectiva, visando
trumentos tcnicos:
abre um campo de possibilidades e

como tal incerto, rico, contraditrio,
por vezes extremamente difcil, novo,
e belo (...) A complexidade desta
30
Este debate, no mais compreen-
mio e de uma instituio aberta (...),
e a clareza de que a negao do
A partir de Rotelli, outro autor
das associaes, Sindicatos, Igrejas.
(...) o significado social do manic-
transformar a realidade (Basaglia)
(Niccio, 1990: 02).
o de sade (...) (idem: 03).
Outra estratgia consiste na
ra e ao do NAPS so considera-
no se realiza no sonho das idias
o do dano para a lgica de produ-
enfrentamento de incertezas e con-
produo de sade: A tica, en-
manicmio como lugar de violncia
a lgica da assistncia como repara-
uma ao de transformao cultural, e no como uma diviso administrativa da cidade:
O cuidar de uma pessoa, ou

seja a construo do projeto teraputico implica a existncia daquele su-
nova realidade implica instituies
(...) ou seja, o trabalho na regio,
jeito para alm da remisso do sin-
em movimento, (...) em aceitar o
conhecer as necessidades, a deman-
toma, reparao do dano ou o olhar
desafio da complexidade dos mlti-
da, o percurso da demanda psiqui-
para a doena. (...) Este projeto co-
plos planos da existncia no redu-
trica, conhecer e intervir nas orga-
loca em ao os diferentes instru-
zindo o sujeito doena ou a comu-
nizaes institucionais que tecem
mentos tcnicos de conhecimento: a
nicao perturbada, ou e apenas a
esta Regio, no sentido do NAPS ser
medicao, o estar junto, os grupos,
pobre, ou autonomizando o corpo e
um ponto de referncia, de possibili-
a reunio de familiares, o atendi-
mento individual, o atendimento
pao coletivo de ao e reflexo das
mismo da prtica, serve de inspi-
familiar, a assemblia, o grupo de
prticas profissionais, do confronto,
rao para a proposta de dois ei-
mulheres, os ncleos de trabalho, o
das crises e do pensar e repensar o
xos fundamentais de discusso:
passeio na cidade e na praia, a visi-
prprio servio. (...) A transformao
ta domiciliar. (idem: 04).
do papel do tcnico, as crises gera-
a construo de uma poltica de
das na construo de um servio
sade mental a partir de experinci-
aberto, o se perceber sem as conheci-
as locais e de transformao do inte-
das grades, chaves e muros na rela-
rior das estruturas institucionais em
o com a loucura, so alguns dos
particular o manicmio;
O projeto teraputico requer responsabilidade pela demanda, que

tem dois aspectos. Primeiro, a noseparao entre preveno/trata-
temas nas reunies dirias da equi-
mento/reabilitao. Segundo, o
pe. (...) alm dos pronturios de cada
no desenvolvimento desse proces-
atendimento crise, que no se li-
paciente, escreve-se no livro, de
so a construo de estruturas exter-
mita ao atendimento das emergn-
forma a ter informaes mais imedi-
nas que busquem ser totalmente subs-
cias que chegam ao Pronto-Socor-
atas, registro do que necessrio ser
titutivas internao. (idem: 08-09)
ro, mas tambm no NAPS e nas casas. Em sntese, (...) a presena e

interveno ativas do servio em
diferentes momentos e situaes
numa ao de transformao cultural (idem,ibidem).
a partir destes princpios que
CONSIDERAES FINAIS
AS PORTARIAS
189/91 E 224/92
DO MINISTRIO DA SADE
A anlise dos projetos dos dois

servios demonstra, por um lado,
uma riqueza de concepes e uma
o NAPS pretende tornar-se um ser-
INSTITURAM E REGULAMENTARAM
vio substitutivo ao modelo mani-
A ESTRUTURA DOS NOVOS
comial: Esta compreenso e a real

possibilidade do atendimento cri-
Por outro lado, existem vrias
SERVIOS EM SADE MENTAL
distines entre os mesmos, o

que vem a indicar sua natureza
tuies que se pretendem ser subs06). Com fundamento nesta estratgia, a proposta do NAPS de funcionamento integral, isto , de funcionamento de 24 horas, 07 dias
enfrentamento do modelo assistencial psiquitrico tradicional.
se so fundamentais para as instititutivas ao manicmio. (idem: 05-
multiplicidade de estratgias no
diversa. Tanto a multiplicidade

feito, do que est sendo realizado,
do conjunto de suas contribui-
uma comunicao informal; as reu-
es, quanto suas diferenas, fa-
nies e o livro so a base da orga-
zem de tais projetos documentos
nizao do trabalho. (...) Talvez a fra-
fundamentais de referncia para
se que mais expresse todo esse pro-
na semana, com um conjunto de re-
auxiliar a reflexo e a constru-
cesso seja a de Rotelli, dos profissio-
cursos que incluem a existncia de
nais que aprendem a aprender; e
o das novas experincias no
seis leitos.
fundamentalmente que as relaes de
A transformao da equipe (assim como o conceito de equipe)

outra estratgia importante:
poder e de saber possam ser colocadas em discusso (...) (idem: 06)
campo da Sade Mental.

As portarias 189/91 e 224/92 do
Ministrio da Sade instituram e regulamentaram a estrutura dos novos
Gramsci o outro autor citado
servios em sade mental. Embora
A equipe aqui compreendida
no texto, do qual a premissa con-
tenham viabilizado a construo de
como o trabalhar junto, como o es-
tra o pessimismo da razo o oti-
muitos novos servios, produziram
31
uma homogeneizao das experin-
to das transformaes ocorridas na
Neste sentido, acreditamos existirem
cias originais, uma vez que as pio-
rea, que buscam construir no uma
algumas questes e noes de base
neiras, porm distintas, experincias
modernizao ou humanizao do
que necessitem de maior debate, a
do CAPS e do NAPS, so considera-
modelo anterior, mas uma superao
fim de oferecerem um aprofunda-
das sinnimos em tais portarias .
efetiva do mesmo. Estes tm sido, ao
mento e uma clareza acerca da pro-
Na medida em que a utilizao
menos, os princpios explcitos do
blemtica dos novos servios, num
dos nomes prprios de ambas as
amplo e plural movimento no cam-
contexto de construo do campo da
instituies tornou-as modelos ou
po denominado de antimanicomial
sade mental e suas prticas.
modalidades de servios, e ainda,
ou de reforma psiquitrica.
Mais importante que os termos
modelos idnticos, perdeu-se a plu-
Serem denominados de novos
so os seus significados. Por exem-
ralidade das questes por elas intro-
no garante que os servios de sa-
plo, ocorre que sob a denominao
duzidas. Uma das contradies im-
de mental criados sejam mediadores
antimanicomial, so realizadas
portantes est no fato de que, em-
e operadores de novas formas de in-
prticas bastante conservadoras, e
bora esteja previsto o funcionamen-
sob a de Reforma Psiquitrica
to de NAPS/CAPS por 24 horas, sua
muitas inovadoras. O fundamental
definio a de servio intermedi-
precisamente esta clareza com que
rio entre o regime ambulatorial e a

internao hospitalar, no sendo utilizado o conceito de servio substitutivo introduzido pelo Ncleo de
OS DOCUMENTOS ANALISADOS DESENHAM

SERVIOS DISTINTOS QUE SURGIRAM DA
CRTICA PRTICO-TERICA AO TRATAMENTO
os princpios so postos em discusso, assim como as estratgias conscientes que visam, e tornam possvel ou no, a superao do modelo
PSIQUITRICO CONVENCIONAL, NO
tradicional. A reflexo sobre os no-
nham servios distintos que surgi-
CORRESPONDENDO A QUALQUER TIPO DE
consistente quando se coloca um
ram da crtica prtico-terica ao tra-
PRTICA EM SADE MENTAL
Ateno Psicossocial de Santos.

Os documentos analisados dese-
vos servios s realizada de forma

questionamento dos princpios que
tamento psiquitrico convencional,
norteiam a relao com a loucura.
no correspondendo a qualquer tipo
a partir deste aspecto central que a
de prtica em sade mental, a prin-
inovao pode ser analisada. Isso
cpio, at ento desenvolvida no Bra-
terveno no trato com a loucura ou
envolve, portanto, uma abordagem
sil. A presente preocupao com este
que sejam substitutivos do modelo
histrica que oriente o enfrentamen-
tipo de anlise se deve grande im-
manicomial. Novo implica certa
to do processo de desconstruo do
portncia desses servios no contex-
direo, que deve ser explicitada.
manicmio e que funcione para ana-
A Portaria 189/91 introduz dois cdigos de NAPS/CAPS na Tabela SIA/SUS, um para servio de um turno e outro para servio de dois turnos.
A Portaria 224/92 define os NAPS/CAPS como unidades de sade locais/regionalizadas, que contam com uma populao adscrita definida pelo
nvel local e que oferecem atendimento de cuidados intermedirios entre o regime ambulatorial e a internao hospitalar, em um ou dois turnos
de 4 horas, por equipe multiprofissional, e que podem constituir-se tambm em porta de entrada da rede de servios para as aes relativas
sade mental, considerando sua caracterstica de unidade local e regionalizada. Atendem tambm a pacientes referenciados de outros
servios de sade, dos servios de urgncia psiquitrica ou egressos de internao hospitalar. Devero estar integrados a uma rede descentralizada e hierarquizada de cuidados em sade mental. E ainda: So unidades assistenciais que podem funcionar 24 horas por dia, durante os
sete dias da semana ou durante os cinco dias teis, das 8:00 s 18:00 h, segundo definies do rgo Gestor Local. Devem contar com leitos
para repouso eventual. (MS, PM 224;91). Grifo nosso.
32
lisar a reproduo do modelo psiqui-
sentido mais precrio do termo, e
trico, risco considervel com o qual
sim rupturas. E como rupturas fun-
todos os novos servios lidam ao ten-
damentais entende-se, aquelas ope-
tar se constituir. Para o trabalho no
radas com:
campo da sade mental, hoje, estas

idias so decisivas.
O objetivo dos novos servios,
AMARANTE, P. D. de C. et al., 1999.
Metamorfose ou Inveno: notas
mtodo epistmico da psiquiatria,

centrado nas cincias naturais;
sobre os novos servios de sade

mental no Brasil. In: Clio-Psych
Histrias da Psicologia no Brasil.
caso procurem inscrever-se no pro-
conceito de doena mental, en-
cesso de rupturas aqui entendi-
quanto erro, desrazo, periculo-
Jabur, F., (Org.), Rio de Janeiro:
das no sentido epistemolgico ou ar-
sidade; e como doena, patolo-
UERJ/NAPE (trabalho produzido
queolgico, de rompimento radical
gia, desordem;
no mbito da pesquisa O Estado
com determinado paradigma, ou de

construo de um novo paradigma
Jac-Vilela, A. M., Rodrigues, H.,
princpio da instituio asilar
da arte dos novos ser vios,
como recurso teraputico (o
estratgias e dispositivos em
com o modelo anterior, o de pro-
princpio pineliano do isolamen-
sade mental no Brasil: uma
duzir estruturas ou recursos que
to teraputico), ainda hoje mui-
trajetria em cartografia,
efetivamente no reproduzam as
to presente em nossas velhas e
desenvolvida pelo Laboratrio de
bases terico-prticas do modelo
novas instituies e servios;
Estudos e Pesquisas em Sade
os princpios do tratamento
Mental, Escola Nacional de Sade
psiquitrico clssico, que fundou a

noo de doena mental como sinnimo de desrazo e patologia, que
fundou o manicmio como lugar de
cura e que fundou a cura como ortopedia e normalizao.
moral, atualmente presentes

nas bases das teraputicas
normalizadoras.
Pblica Fundao Oswaldo Cruz,

Rio de Janeiro.)
CHIZZOTTI, A., 1995. Pesquisa em
Isto , se no existirem ruptu-
Cincias Humanas e Sociais, 2a

ed. So Paulo: Cortez
importante que o Ministrio da
ras, no existiro os novos (sem
Sade, que normaliza as aes e
aspas) servios, existiro no mais
COORDENADORIA DE SADE MENTAL SES/
princpios do SUS, assim como o seu
que metamorfoses, roupagens no-
SP, 1987. O Centro de Ateno
financiamento, enriquea as deno-
vas para velhos princpios. Assim,
Psicossocial Prof. Luiz da Rocha
minaes CAPS e NAPS com outras
cumpre verificar como se organi-
Cerqueira (CAPS). Projeto de
tipificaes que digam mais respei-
zam os novos servios no sentido
Implantao. So Paulo: SES/SP.
to natureza dos servios, o que
de produzir uma instituio com
no significa que a terminologia
carter substitutivo, assumindo a
CAPS e NAPS deixaria de ser impor-
demanda real dos portadores de
tante. Talvez ainda mais importan-
sofrimento psquico e assumindo
te, e isto no compete apenas ao
os recursos financeiros e o pesso-
Ministrio, a formao de tcni-
al atualmente destinado ao siste-
cos, de profissionais, nas questes
ma hospitalar, ao invs de seguir
conceituais e prticas que envolvem
criando uma nova demanda, for-
, 1996. Reabilitao como
os novos servios, para que os mes-
mando uma rede paralela, talvez
processo o Centro de Ateno
mos no sejam atualizaes da psi-
medicalizante/ psicologizante, tal-
Psicossocial CAPS. Reabilitao
quiatria, no sejam reformas, no
vez cronicizante.
psicossocial no Brasil (A. Pitta,
G OLDBERG , J. I., 1992. A doena

mental e as instituies a
perspectiva de novas prticas.
Dissertao de Mestrado, So
Paulo: Faculdade de Medicina da
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Hucitec.
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YASUI, S., 1989. CAPS: Aprendendo a
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34
Da Avaliao em Sade Avaliao em Sade Mental: gnese, aproximaes tericas e questes atuais
ARTIGOS ORIGINAIS
Da avaliao em sade avaliao em Sade Mental:

gnese, aproximaes tericas e questes atuais1
From health assesment to Mental Health assesment: birth, theoretical approaches
and current issues
Patty Fidelis de Almeida1

Sarah Escorel2
RESUMO
A avaliao em sade apresenta-se como um dos processos capazes de
fornecer subsdios importantes tomada de deciso no setor e de responder
demandas por maior transparncia no uso de recursos pblicos por parte da
sociedade civil organizada. Elegendo como ponto de partida as principais
mudanas ocorridas na assistncia em Sade Mental em curso a partir do
movimento pela Reforma Psiquitrica no pas, o presente artigo discute
questes pertinentes s definies de avaliao, ao desenvolvimento de estudos
em outros pases, alm de expor algumas especificidades relativas ateno
psicossocial. A seguir so apresentadas algumas consideraes sobre impasses
e perspectivas pertinentes avaliao em sade, com nfase em metodologias
de avaliao participativas.
PALAVRAS-CHAVE: avaliao em sade, avaliao em Sade Mental, servios
substitutivos
As autoras agradecem s pertinentes

observaes do parecerista.
1
Mestranda em Sade Pblica ENSP/

Fiocruz.
Endereo: Avenida Maracan 617, bloco 1,
apt. 203 Tijuca Rio de Janeiro RJ
CEP: 20511 000
Fone: (21)2567-0803 / (21)9853-9103
e-mail: patty@ensp.fiocruz.br
2
ABSTRACT
Health evaluation comes forward as one of the processes capable of
providing important foundations for decision making in the field and of
satisfying demands of the organized civil society for more transparency in
the use of public resources. Using as a start point the main changes in
Mental Health assistance due to the Psychiatric Reform in this country, the
present paper discusses the issues pertinent to the definitions of evaluation,
development of studies in foreign countries, as well as presenting a few
Pesquisadora Titular DAPS/ENSP/Fiocruz.

Endereo: Rua Almirante Alexandrino,
3051 Santa Teresa Rio de Janeiro RJ
CEP: 20241 262
Fone: (21) 2270-6937
e-mail: sescorel@ensp.fiocruz.br
3
specificities of psychiatric-social care. Then a few considerations over the

obstacles and perspectives pertinent to health care evaluation, focusing on
collaborative evaluation methods are presented.
KEY-WORDS: health evaluation, mental health evaluation, substitutive services
35
ALMEIDA, P. F. de & ESCOREL, S.
INTRODUO
zam a avaliao dos servios substi-
cebe-se que as definies so nume-
tutivos, tanto em relao qualida-
rosas e, de certa forma, construdas
Em termos histricos, foi s a
de, quanto ao acompanhamento dos
a partir do referencial do prprio
partir da dcada de 80 que o movi-
resultados que permitam auxiliar nas
avaliador. Guba e Lincoln (1989)
mento pela Reforma Psiquitrica no
mudanas estratgicas. Buscando for-
identificam na histria da avaliao
Brasil ganhou importncia, tanto
necer elementos para o debate sobre
quatro geraes. Cabe ressaltar que
poltica como social. Para a sua im-
os desafios e possibilidades que ca-
a passagem de uma a outra no re-
plementao foi preciso inventar
racterizam o campo da avaliao de
presentou o desaparecimento da
novos locais, instrumentos tcnicos
polticas, programas e servios de
etapa anterior, sendo a categoriza-
e teraputicos, como tambm novos
sade, enfatizando as especificidades
o por geraes um elemento di-
modos sociais de estabelecer rela-
da rea de Sade Mental, o presente
dtico. A primeira gerao caracte-
es com a loucura.
artigo apresenta uma breve reviso
rizou-se pelas tcnicas de medida
da literatura pertinente ao tema, para
como testes de inteligncia e avali-
Nos anos 90, assistimos criao e consolidao de propostas
ao de desempenho escolar. O ava-
como Centros de Ateno Psicosso-
liador era um tcnico que deveria
cial (CAPS), Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS), Lares Abrigados,

etc., embora desde a dcada de 80
algumas experincias j estivessem
sendo desenvolvidas (Venancio,
O DESAFIO ATUAL PARECE SER EFETIVAR AS

PROPOSTAS DA REFORMA PSIQUITRICA NO
saber construir e/ou utilizar instru-
SENTIDO DE IMPLEMENTAR NOVOS
rao preocupada em identificar e
1990). O desafio atual parece ser efe-
DISPOSITIVOS, EMBORA OS HOSPITAIS
tivar as propostas da Reforma Psi-
TRADICIONAIS AINDA ABSORVAM A MAIOR
quitrica no sentido de implementar

novos dispositivos, embora os hos-
PARTE DAS VERBAS DESTINADAS AO

ATENDIMENTO EM PSIQUIATRIA
pitais tradicionais ainda absorvam
mentos de medida. Entre os anos 20

e 30 desenvolveu-se a segunda gedescrever como os programas educacionais atingiam seus resultados
e, para tanto, concentraram-se na
anlise de currculo. Para a terceira
gerao a avaliao permitiria no
s descrever e mensurar, mas tam-
a maior parte das verbas destinadas
bm julgar o mrito de uma inter-
ao atendimento em psiquiatria.
veno a partir de referenciais ex-
Tendo em vista a reforma da as-
a seguir tecer consideraes sobre os
ternos. Atualmente, segundo os au-
sistncia psiquitrica e a mudana do
impasses, alm de discutir propostas
tores, estaramos vivendo a quarta
paradigma asilar/hospitalocntrico de
de metodologias de avaliao.
gerao, momento em que a avalia-
tratamento, o campo da ateno psi-
o caracterizada por um proces-
cossocial na ltima dcada foi grada-
so de negociao entre avaliado e
(IN) DEFINIES DE AVALIAO:

NOTAS INTRODUTRIAS
tivamente delineando-se como um

espao marcado pela diversidade de
linhas tericas, de propostas terapu-
avaliador, com propostas de carter

participativo e inclusivo.
Contandriopoulos et al. (1997)
ticas e de objetivos. Contudo, ainda
Quando empreende-se a tarefa
consideram que o processo de ava-
so escassos os estudos que priori-
de tentar conceituar avaliao, per-
liao caracterizado por estabele-
Sobre esse assunto ver Amarante, 1995 e 1996; Birman e Costa, 1994; Desviat, 1999.
36
cer um julgamento de valor sobre
conceber e interpretar a realidade.
entre avaliador e contexto avaliado
uma determinada interveno ou
Tentativas de tornar crenas e valo-
sobre a forma por meio da qual os
qualquer um de seus elementos,
res do pesquisador menos tenden-
resultados obtidos nesta interao
com o objetivo de auxiliar a toma-
ciosos passam pela compreenso de
poderiam ser utilizados.
da de decises. Para a OMS avalia-
que o modelo adotado somente
Para Donabedian (1990) seriam
o um processo importante para
uma das possibilidades de interpre-
trs os enfoques possveis para um
o planejamento estratgico na me-
tar a realidade, mas no a contem-
processo de avaliao. Na avaliao
dida em que permite a formulao
pla em sua plenitude. O objetivo de
de estrutura analisam-se os recur-
de juzos apoiados em anlises de
um processo avaliativo (...) rea-
sos utilizados (fsicos, humanos,
situaes especficas, com o objeti-
limentar aes buscando aferir re-
materiais, etc.) e organizacionais da
vo de chegar a concluses bem fun-
sultados e impactos na alterao da
ateno. Vuori (1991) considera que
damentadas que subsidiem aes
qualidade de vida da populao be-
o pressuposto principal da aborda-
futuras. Os julgamentos formados
neficiria, ou ainda, mais precisa-
gem estrutural que boas pr-con-
no devem pressupor uma senten-
dies, ou boa disponibilidade de
a final, ao contrrio, devem ser
recursos como fora de trabalho,
pertinentes, sensveis e acessveis a
instalaes, equipamentos, entre
todos os que deles possam fazer uso

(OMS, apud Aguilar e Ander-Egg,
1994). Dessa forma, a avaliao s
justifica-se quando permite uma retroalimentao dos processos em
curso, a fim de corrigir, sanar ou
AINDA RECENTE NA LITERATURA

O ESFORO PARA DESTACAR AS
outros, tendem a gerar resultados

mais favorveis.
A avaliao de processo enfoca
ESPECIFICIDADES DA AVALIAO NO
CAMPO DAS POLTICAS SOCIAIS E DA
evitar eventuais erros, estabelecen-
AVALIAO DE PROGRAMAS E SERVIOS,
do estratgias para melhorar a qua-
ESPECIALMENTE NO CAMPO DA SADE
lidade da assistncia prestada.
as atividades desenvolvidas em termos de utilizao de recursos, qualitativos e quantitativos, pela equipe em benefcio do usurio. Inclui
tambm o que os pacientes fazem
por si prprios (Donabedian, 1990).
Os objetivos de um processo ava-
A avaliao de resultados em
liativo sero distintos em funo do
sade corresponderia anlise das
que se pretende avaliar. A anlise
mente, repensar as opes polticas
conseqncias na sade de indivdu-
de polticas, programas ou servios
e programticas (Carvalho, 1999).
os e populaes da ateno ofereci-
exige diferenciaes na escolha das
A imparcialidade e independn-
da pelo servio ou por um profissio-
variveis, dos atores e do locus so-
cia dos dados obtidos na avaliao
nal especfico. Para Vuori (1991) se
bre o qual incidir a avaliao. Ape-
ganham ainda mais destaque na
os objetivos da ateno forem curar
sar disso, ainda recente na litera-
avaliao interna, ou seja, quando
ou evitar a progresso de doenas,
tura o esforo para destacar as es-
se quer julgar uma realidade da qual
restaurar o estado de sade ou alivi-
pecificidades da avaliao no cam-
o pesquisador faz parte. Em qualquer
ar a dor e o sofrimento, pode-se con-
po das polticas sociais e da avalia-
caso, alguns fatores poderiam garan-
siderar o xito da assistncia quan-
o de programas e servios, espe-
tir a qualidade e a utilidade da ava-
do so alcanados esses resultados.
cialmente no campo da sade.
liao como, por exemplo, uma boa
O resultado supe uma mudana no
Toda perspectiva de avaliao
qualificao dos profissionais envol-
estado de sade, para melhor ou pior,
est comprometida com formas de
vidos e as estratgias construdas
que possa ser atribuda ateno
37
recebida. Pode incluir outros elemen-
Lobo (1999) destaca que as foras
Guerra Mundial, com o objetivo de
tos como conhecimento sobre a en-
polticas que apoiam ou sabotam
tornar mais eficiente a distribuio
fermidade, mudanas de conduta
um determinado programa, a lgi-
de recursos pelo Estado. Segundo
que promovam sade, produo de
ca econmico-financeira que norteia
Contandriopoulos et al. (1997) tais
indicadores ou ndices do nvel de
a alocao do gasto pblico, as cren-
abordagens logo mostraram-se in-
sade de determinada populao e
as sobre a maior ou menor neces-
suficientes quando aplicadas a pro-
satisfao do paciente.
sidade de democratizao do Esta-
gramas sociais e educacionais.
As crticas sobre a avaliao de
do, bem como as concepes de efi-
Nos EUA, desde os anos 50, de-
resultados recaem sobre a dificul-
cincia, efetividade e eficcia das
senvolveram-se pesquisas de avali-
dade em atribuir determinada mu-
aes governamentais na rea soci-
ao que utilizavam inquritos e
dana no estado de sade da popu-
al, fazem parte da reflexo mais
anlises estatsticas sob uma pers-
lao interveno especfica pois
ampla que ajudam a definir de fato
pectiva pluridisciplinar, tendo como
os resultados sofrem influncia de
o que est sendo avaliado. Para Hartz
base conhecimentos das cincias
inmeras variveis. Para Vuori
sociais. No mesmo pas, a imple-
(1991) os impasses apresentam-se
mentao de polticas sociais gover-
tambm na definio de padres,

por meio dos quais possam ser mensurados os resultados observados.
Defensores desse enfoque argumentam que a melhoria nas condies
CONFORME RESSALTA ARRETCHE:

(...) O USO ADEQUADO DOS
namentais de nvel federal nos pe-
INSTRUMENTOS DE ANLISE E
avaliativas (Perez, 1999). Na dca-
de sade do paciente seria a prova
AVALIAO SO FUNDAMENTAIS
final de que a ateno foi positiva
PARA QUE NO SE CONFUNDAM
(Donabedian,1990).
No existe qualquer tipo de ava-
OPES PESSOAIS COM RESULTADOS

DE PESQUISA (1999:30)
liao que possa ser definida como
rodos Kennedy e Johnson reforaram a importncia de pesquisas

da de 70, a necessidade de avaliar
aes sanitrias imps-se como um
meio de controlar os custos do sistema de sade. Desde ento, em um
nmero significativo de pases
(EUA, Canad, Frana, etc.) a avali-
instrumental, tcnica ou neutra vis-
ao sanitria detm grande prest-
-vis as opes valorativas de quem
gio e investimentos.
empreende esse processo. Entretan-
(1999) seria importante considerar
Na Frana a funo avaliao de
to, conforme ressalta Arretche: (...)
tambm as orientaes ideolgicas
programas/polticas pblicas est
o uso adequado dos instrumentos
que atravessam os programas sob
institucionalizada, funcionando, ao
de anlise e avaliao so funda-
anlise, ressaltando o fato de que,
mesmo tempo, como um dispositi-
mentais para que no se confundam
mesmo para abordagens terico-
vo analtico e de gesto, moldado
opes pessoais com resultados de
metodolgicas da mesma natureza,
como uma poltica. Um importante
pesquisa (1999:30). Dessa forma,
os valores podem ser contrastantes.
marco da institucionalizao foi a
uma questo que deve estar sem-
fundao do Office Parlementaire
pre presente, refere-se ao ambiente
dEvaluation des Choix Scientifiques
poltico ou ao lugar ocupado pelo
AVALIAO EM SADE: ALGUMAS EXPERINCIAS
programa ou servio em anlise
et Technologiques (1983), inspirado no Office of Technology Assess-
dentro do campo das polticas p-
A avaliao de programas pbli-
ment, rgo ligado ao congresso
blicas em determinado contexto.
cos surgiu logo aps a Segunda
norte-americano. O modelo francs
38
caracterizado por sua abordagem
de responsabilizao e desempenho
nuidade, falta de documentao e
setorial, que apresenta resultados
para a administrao pblica, os
de sistematizao dos resultados
promissores vis--vis modalidades
resultados da avaliao acabam por
obtidos. Duas caractersticas predo-
mais tradicionais e centralizadas
tornar-se difusos na medida em que
minantes no planejamento governa-
(Hartz, 1999 a).
no est claramente definida a ins-
mental do Brasil seriam respons-
Em relao aos pases latino-
tncia operacional da gesto pbli-
veis pela situao: a nfase na for-
americanos criou-se, em 1944, na
ca que ser alvo de avaliao (Silva
mulao de planos e elaborao de
Argentina, com financiamento do
e Costa, 2000).
programas e projetos; e, baixo de-
Banco Mundial, o Sistema de Infor-
Uma explorao inicial sobre o
senvolvimento das etapas de acom-
mao, Avaliao e Monitoramento
campo da avaliao no Brasil de-
panhamento e de avaliao dos pro-
de Programas Sociais (SIEMPRO).
monstra que grande parte das an-
cessos, resultados e impactos (Sil-
Os objetivos do sistema so acom-
lises existentes priorizam a racio-
va e Costa, 2000: 10).
panhar gastos na rea social, pro-
nalizao de gastos por meio de
Atualmente, organismos inter-
duzir diagnsticos sobre a alocao
nacionais como o Banco Mundial,
de recursos pblicos, fornecer Se-
provedor de assistncia tcnica e fi-
cretaria de Desenvolvimento Social
nanceira de reconhecida importn-
recursos e instrumentos necessri-
SEGUNDO SILVA E COSTA (2000),
os operao de um sistema de in-
O PAS APRESENTA GRANDE DIVERSIDADE
to, incorporaram a capacidade em
formao social, monitoramento,
E AMPLITUDE DE CONCEITOS E
avaliao como uma das priorida-
avaliao e capacitao em gesto

social. A meta integrar os siste-
ABORDAGENS NO CAMPO DA AVALIAO,
mas de informao social aos pro-
EMBORA AS EXPERINCIAS DESENVOLVIDAS
cessos de avaliao, democratizando as informaes geradas. Apesar

de ter atingido um grau de institu-
SEJAM CONSIDERADAS INSUFICIENTES

E INSATISFATRIAS
cia nos pases em desenvolvimen-
des para a gesto do setor pblico,

com o objetivo de garantir a sustentabilidade dos programas (Piccioto, 1997 apud Hartz, 1999). Outra considerao importante relaciona-se necessidade corrente-
cionalidade no pas, a implementa-
mente apontada de uma pluralida-
o da funo avaliao ainda est
de de abordagens metodolgicas,
muito limitada aos programas fo-
abordagens de custo-benefcio, le-
em que anlises qualitativas agre-
calizados dirigidos s populaes
gitimam aes sanitrias muitas
gam tanto valor quanto julgamen-
pobres e grupos vulnerveis (Silva
vezes questionveis ou esto inti-
tos de cunho estatstico.
e Costa, 2000).
mamente relacionadas a enfoques
O cenrio atual coloca em evi-
No Chile, a funo avaliadora
pessoais de tcnicas ou programas
dncia tambm o interesse social
est relacionada criao do Comi-
(Pitta, 1992). Segundo Silva e Cos-
pelo processo de avaliao, em par-
t Intersetorial de Modernizao da
ta (2000), o pas apresenta grande
ticular dos segmentos definidos
Gesto Pblica, institudo com o
diversidade e amplitude de concei-
como stakeholders de alguns pro-
objetivo de fornecer subsdios
tos e abordagens no campo da ava-
gramas governamentais. De acordo
modernizao das instituies p-
liao, embora as experincias de-
com Silva e Costa, uma das exign-
blicas. Embora nesse pas esteja
senvolvidas sejam consideradas in-
cias feitas aos programas sociais
explcita uma orientao normati-
suficientes e insatisfatrias, princi-
seria (...) a definio de mecanis-
va incorporao de instrumentos
palmente pela disperso, desconti-
mos de acompanhamento e avalia-
39
o que facilitem a comunicao do
dos servios, que possam refletir o
a ser apreendido como processo
governo com os beneficirios e aten-
dia-a-dia desses servios.
em construo.
dam aos requisitos de responsabili-
Amarante e Carvalho (1996)
Em trabalho realizado em servi-
zao perante a sociedade (2000: 9).
chamam a ateno para o proble-
os substitutivos da cidade do Rio
ma de utilizar tcnica-pura como
de Janeiro, Rietra (1999) destacou
soluo para questes cotidianas
a ausncia de indicadores qualita-
sob o risco de homogeneizao e
tivos e quantitativos que possibili-
mecanizao da realidade. A cons-
tem mensurar o alcance ou no das
A avaliao de servios em Sa-
truo de novos parmetros deve-
metas estipuladas pelos servios.
de Mental ainda um campo de es-
ria ter como fonte o interior dos
Embora ressalte que o trabalho de-
tudos bastante recente no Brasil,
servios permitindo, dessa forma,
senvolvido seja de difcil medio,
embora alguns trabalhos j estejam
a interao pesquisador-institui-
reafirma a necessidade da elabora-
sendo desenvolvidos (Pitta et al.,
o na construo de (...) indica-
o de indicadores especficos que
AVALIAO NO CAMPO DA SADE MENTAL
1997; Silva Filho et al., 1996, Li-
possibilitem o acompanhamento
brio, 1999). Tais propostas procu-
dos resultados. Na perspectiva de
ram criar novos instrumentos de

avaliao capazes de superar os
tradicionalmente utilizados pela
clnica psiquitrica como nmero
de altas, diagnstico e remisso de
sintomas. Contudo, apesar da histria tambm recente dos modelos
A AVALIAO DE SERVIOS EM
SADE MENTAL AINDA UM CAMPO DE
ESTUDOS BASTANTE RECENTE NO BRASIL,
EMBORA ALGUNS TRABALHOS J ESTEJAM
SENDO DESENVOLVIDOS (PITTA ET AL.,
substitutivos no pas, a necessida-
1997; SILVA FILHO ET AL.,

1996, LIBRIO, 1999)
de de um processo de avaliao tornou-se um imperativo tanto para a
Saraceno e Bologaro (apud Silva Filho, 1996), que tm como referencial a experincia da Instituio Negada2, o modelo a ser construdo
para avaliao de servios de Sade Mental no deve considerar somente a supresso ou reduo dos
sintomas. Deve-se analisar tambm
a insero familiar, no trabalho e na
vida cotidiana, captadas por meio
superao de modelos tradicionais,
do que os autores denominaram
incapazes de estabelecer fluxos
como variveis soft, em funo de
entre a implementao de determi-
tivos que possuam como fonte
sua difcil mensurabilidade por en-
nadas polticas ou programas e
principal as relaes exercitadas
volver motivao de tcnicos, expec-
seus resultados, quanto para o con-
na instituio, principalmente no
tativas e satisfao da equipe com
trole e participao da sociedade
que elas possam construir enquan-
o servio. Neste sentido, haveria
civil organizada. consenso entre
to tica de incluso e produo de
eventos sentinela, fatos que seri-
os estudos realizados na rea que
vida, tais como o conceito de au-
am inadmissveis no cotidiano dos
os parmetros avaliativos de que
tonomia (Amarante e Carvalho,
servios substitutivos de Sade
dispomos no campo da ateno
1996:81). Esses princpios impli-
Mental, como ausncia de projeto
psicossocial so insuficientes, prin-
cam a superao da dicotomia
teraputico para o usurio. Ainda
cipalmente no que diz respeito aos
quantitativo-qualitativo e elegem
assim, os autores no negam a im-
indicadores produzidos no interior
as relaes do cotidiano como algo
portncia de variveis hard como
Sobre este assunto ver Basaglia, 1981.
40
nmero de tcnicos, nmero de sa-
to, verificando sua aplicabilidade
idia de que o sujeito possa falar al-
las, carga horria, entre outras. Su-
para estend-lo posteriormente
guma coisa e ser entendido naquilo
gerem que a identificao de um
avaliao de outros servios. A
que est dizendo. Assim, quando o
problema relevante, definio dos
questo da autonomia na pesquisa
sujeito psictico expressa-se, ainda
critrios e padres de qualidade,
citada, considerou os critrios prag-
que tudo no tenha sido compreen-
construo de indicadores a partir
mticos de autonomia para higie-
dido, algo da ordem de uma subje-
das informaes coletadas na reali-
ne, alimentao, medicao, ir e vir,
tividade se d. Ao mesmo tempo, o
dade sob avaliao, posterior con-
trabalho e relaes sociais (famlia,
tratamento proporcionaria tambm
fronto entre dados obtidos e critri-
amigos, grupos sociais).
a aquisio de habilidades de ordem
os previamente definidos, bem como
Tambm considerando a produ-
pragmtica, como capacidade de ge-
a discusso dos resultados so eta-
o de autonomia como uma das
rir dinheiro, ir e vir, cuidados com a
pas fundamentais a serem observa-
vias possveis para pensar a avalia-
higiene entre outras habilidades ne-
das (apud Silva Filho, 1996).
o da qualidade de servios em Sa-
cessrias gesto do cotidiano, aumentando com isso a qualidade de
Com o objetivo de desenvolver
vida (Santos e Almeida, 2000).
instrumentos de avaliao em Sade Mental, O Laboratrio de Inves-
Em trabalho que vem sendo rea-
tigao em Sade Mental do Depar-
lizado em um CAPS do municpio do
tamento de Medicina Preventiva da

USP empreendeu uma pesquisa
3
cujo objetivo foi caracterizar a populao atendida em um ambulatrio de Sade Mental, no municpio
de So Paulo, dando nfase aos aspectos epidemiolgicos clssicos
UM ESTUDO REALIZADO EM UM
CAPS NO ESTADO DE MINAS GERAIS
VIABILIZOU A PERCEPO DE QUE, PARA OS
TCNICOS, AUTONOMIA RELACIONA-SE
MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA
Rio de Janeiro pode-se apontar que

algumas iniciativas de avaliao do
servio comeam a ser implementadas. Para tal, vem sendo empreendida ampla discusso sobre quais
os objetivos de alguns dispositivos
teraputicos utilizados, como as ofi-
(idade, sexo, diagnstico, etc.) e in-
cinas, redefinio de contratos dos
vestigando entre os usurios a pre-
usurios e porta de entrada do ser-
sena ou ausncia de autonomia.
vio. Em meio a essas discusses,
Esta pesquisa fez parte de um estu-
de Mental, um estudo realizado em
alguns critrios podem ser aponta-
do multicntrico de Avaliao de
um CAPS no estado de Minas Gerais
dos nas discusses de equipe como
Qualidade de Programas e Servios
viabilizou a percepo de que, para
indicativos importantes a serem
de Sade Mental desenvolvido e es-
os tcnicos, autonomia relaciona-se
atingidos pelo servio: participao
timulado em diversos pases pela
melhoria da qualidade de vida.
de familiares no tratamento, parti-
OMS. O instrumento bsico de ava-
Neste sentido, os usurios passari-
cipao dos usurios em atividades
liao foi a Ficha de Caracterizao
am a estabelecer laos sociais no
geradoras de renda, estabelecimen-
da Clientela (FCC). A pretenso da
verificados antes do incio do trata-
to de vnculos entre usurios e ou-
pesquisa foi testar este instrumen-
mento. Esse conceito traduz-se pela
tros dispositivos da rede social do
Sobre a pesquisa ver Pitta et al. (Org.), 1997.
No Brasil, esse estudo envolveu o municpio de Niteri no estado do Rio de Janeiro e os municpios de Santos, Campinas e So Paulo, em
So Paulo.
41
bairro como locais de lazer e cursos
Sade Mental um tema controver-
vidas no cotidiano dos servios
profissionalizantes, e desenvolvi-
tido. Como desenvolver um proces-
substitutivos, talvez seja uma estra-
mento da capacidade de reivindicar
so de avaliao e quais instrumen-
tgia para caracterizar os pontos
direitos. Para a consecuo desses
tos utilizar que considerem a sin-
que distinguem as novas modalida-
objetivos, iniciativas relacionadas
gularidade da ateno loucura e
des teraputicas dos velhos dispo-
ao incremento de oficinas produti-
que respondam s exigncias de re-
sitivos manicomiais, alm de cons-
vas, estabelecimento de contato com
solutividade de um servio pblico?
tituir um instrumento analtico pri-
outras instncias da rede social da
A adoo apenas de critrios prag-
vilegiado, sem o qual corre-se o ris-
rea, busca de vagas em cursos de
mticos no parece suficiente para
co de reproduzir hegemonias e no-
informtica, marcenaria, entre ou-
abarcar a complexidade da experi-
vos enclausuramentos.
tros, alm de um trabalho de cunho
ncia de uma clientela especfica
poltico com a associao de usu-
como os portadores de sofrimento
rios e familiares, comeam a ser in-
psquico. De acordo com Pitta (1997)
tensificadas e discutidas com mai-
DILEMAS DA AVALIAO EM SADE: DOS

IMPASSES S SOLUES POSSVEIS
or profundidade (Almeida, 2001).

A Gerncia de Programas de Sa-
Nesta breve tentativa de delimi-
de Mental do municpio do Rio de
tar conceitualmente as diversas nu-
Janeiro, com o objetivo de acompa-
A NECESSIDADE DE
nhar a qualidade da assistncia pres-
APONTAR OS RESULTADOS
tada pelos CAPS vem desenvolven-
DA ASSISTNCIA NO
do o Programa de Acompanhamen-
CAMPO DA SADE MENTAL
to da Qualidade dos Centros de Ateno Psicossocial, propondo o moni-
UM TEMA CONTROVERTIDO
toramento de alguns indicadores

como: perfil da clientela atendida,
ances que o pensar a avaliao nos

impe, pode-se apontar tambm
impasses que fazem parte de um
contexto mais geral, externo avaliao stricto sensu, mas que podem funcionar ora como facilitadores e ora como dificultadores desse processo.
ndices de internao, abandono do
Uma dificuldade arrolada refe-
tratamento e adeso de famlias ao
re-se institucionalidade da funo
tratamento, nmero de usurios do
os impasses tornam-se prementes
avaliao. No Brasil, a avaliao de
servio que retornam escola, ao
nas reas em que julgamentos de-
polticas e de programas pblicos
trabalho ou a atividades da vida co-
vem ser construdos singularmen-
ainda no est conformada como
munitria. Neste sentido, avaliaes
te, como no caso da loucura e por
parte da administrao pblica, que
peridicas da assistncia prestada
tratar-se de uma atividade humana
pressupe, segundo Hartz, (...) in-
vem sendo compreendida pela Gern-
caracterizada por trocas intersubje-
tegr-la em um modelo orientado
cia como um dever tico dos gesto-
tivas entre algum que precisa de
para ao, ligando atividades ana-
res pblicos, mas principalmente
ajuda e aquele que se coloca no lu-
lticas s de gesto, constituindo
como um instrumento de reflexo
gar de proporcionar essa ajuda. O
assim uma formulao da poltica
para os atores diretamente envolvi-
desenvolvimento de metodologias
de avaliao para avaliao de po-
dos na assistncia (Librio, 1999).
de avaliao mais participativas,
lticas (1999a:229). Para Cotta
A necessidade de apontar os re-
que envolvam um conhecimento
(1998) tal dificuldade gerada em
sultados da assistncia no campo da
mais amplo das prticas desenvol-
parte pela complexidade de algumas
42
metodologias de avaliao e tam-
mdico-social? Parece que os dispo-
vias; experincias, idias e perspec-
bm por desinteresse dos policy
sitivos de Sade Mental, que evolu-
tivas de diversos grupos de interes-
makers e receio dos gestores dos
em do interesse em contextualizar
se (avaliadores e gestores); e, por
programas pblicos. Dessa forma,
socialmente vidas humanas por trs
meio de conhecimento produzido
deixa-se de utilizar um importante
das crises vislumbradas de forma
pelas cincias sociais (Hartz, 1999;
instrumento gerencial, capaz de for-
reducionista pela psiquiatria, trans-
Chen, 1990 apud Furtado, 2001).
necer elementos tanto para o pro-
formou-se em um amlgama de dis-
Sugere-se que o modelo terico a ser
cesso decisrio como para a lgica
ciplinas que unem-se por um discur-
construdo deva incorporar elemen-
de funcionamento de intervenes
so que, ora est ligado psicanli-
tos das diversas fontes de gerao
em realidades sociais.
se, ora ao assistencialismo, ora a
de dados e conhecimentos dispon-
A ausncia de um modelo teri-
um retorno prpria psiquiatria,
veis no momento de implementao
co definido em relao aos progra-
mas que, de certo modo, ainda no
de determinado programa ou servi-
mas e servios pblicos de sade, e
conseguiu vislumbrar uma coern-
o, a fim de incorporar tanto a par-
especialmente para os servios de
ticipao dos grupos de interesse
Sade Mental, traz outras importan-
quanto a possibilidade de releitura
tes dificuldades para o campo da

avaliao. O modelo terico preco-
A AUSNCIA DE UM MODELO TERICO
niza e define de que forma deveria
DEFINIDO EM RELAO AOS PROGRAMAS
funcionar um programa ou um ser-
E SERVIOS PBLICOS DE SADE, E
vio, de modo a explicitar o problema, a populao e o contexto alvos

da interveno, os efeitos a curto,
mdio e longo prazo que se pretende atingir, bem como os recursos e
atributos do programa necessrios
ESPECIALMENTE PARA OS SERVIOS DE
SADE MENTAL, TRAZ OUTRAS
da realidade a partir de contribuies externas.

Contudo, apesar da inegvel importncia da definio de um modelo terico como etapa prvia da
implementao de programas e servios pblicos, iniciativas de ava-
IMPORTANTES DIFICULDADES PARA

O CAMPO DA AVALIAO
liao no podem estar condicionadas a sua existncia, mesmo porque a tradio brasileira no incor-
ao alcance dos objetivos propostos.
pora esta fase como parte da im-
Sua importncia to significativa
plementao de projetos. Nesse
que, para Hennessy (apud Hartz,
cia transdiciplinar unificadora. O
sentido, um processo de avaliao
1999), somente as polticas e pro-
objetivo no construir um pensa-
pode incluir tambm a construo
gramas que tivessem um modelo
mento nico dominante no campo,
de um modelo terico da realidade
terico bem definido, assim como as
mas apontar a necessidade de uma
a ser estudada, a partir dos objeti-
medidas e indicadores pertinentes,
certa coerncia terica entre os di-
vos implcitos e explcitos existen-
deveriam ser alvo de avaliaes.
versos saberes que o constituem, at
tes, de modo que o produto final
Na rea de Sade Mental, para
para que seja possvel estabelecer
seja discutido e legitimado pelos
que um modelo terico possa ser
prticas de interveno social e de
atores sociais envolvidos.
produzido, algumas questes mere-
cuidados que possam ser avaliados
Pode-se afirmar que para reali-
cem reflexo: sob que aspectos deve-
de forma mais clara e sistemtica.
zar qualquer tipo de avaliao pre-
se intervir, ou melhor dito, sob que
O modelo terico pode ser cons-
ciso que estejam disponveis indi-
parmetros ticos pode-se construir
trudo a partir de diversas fontes
cadores capazes de quantificar e/ou
um novo modelo de interveno
como: resultados de pesquisas pr-
qualificar de forma o mais prxima
43
possvel do real fatos, processos e
mesmo porque o campo do sofri-
aos servios substitutivos em Sa-
situaes. Avaliaes de determina-
mento psquico e das suas formas
de Mental que j incorporam em sua
dos tipos de programas e servios
de cuidado traz em si especificida-
lgica de funcionamento o desenvol-
envolvem geralmente situaes
des de ordem subjetiva e social que
vimento de estratgias e espaos
complexas que no podem ser apre-
no devem ser ignoradas. Alguns
produzidos coletivamente.
endidas sem mediaes. Dessa for-
dos questionamentos sobre as tra-
A metodologia da avaliao par-
ma, (...) o indicador , simplesmen-
dicionais formas de avaliar recaem
ticipativa surgiu no rastro da cha-
te, uma forma de nos aproximarmos
sobre o carter externo desses pro-
mada pesquisa-ao e, por esse
do conhecimento de algo que no
cessos, busca de objetividade como
motivo, faz uso de princpios, pro-
podemos captar diretamente ou
sinnimo de significncia quantita-
cedimentos e estratgias corrente-
ento podemos compreend-lo como
tiva, preocupao exclusiva com a
mente utilizadas pela mesma. Essa
(...) medidas especficas (explcitas)
eficincia, incapacidade de incorpo-
abordagem justifica-se na medida
e objetivamente verificveis das
rar dados contextuais e baixa rele-
em que se tem como objetivo incor-
mudanas ou resultados de uma
porar tcnicos, usurios, familiares
atividade (Aguilar & Ander-Egg,
ou gestores como atores das aes
1994: 123-124). Cabe ressaltar que

por mais numerosos que sejam os
PARA A AVALIAO DE PROCESSOS
pblicas, de forma a auxiliar as to-
SOCIAIS QUE GUARDAM EM SI
cpio de que a participao dos im-
MAIOR COMPLEXIDADE PODE-SE]
plicados na assistncia sob anlise
indicadores utilizados, estes no

refletem totalmente um conceito.
Como j mencionado anteriormente, o campo da ateno psicossocial carece ainda de indicadores
OPTAR PELO USO DE INDICADORES

CONSENSUAIS, QUE PARECE SER O
capazes de traduzir a nova realida-
CASO DE ALGUMAS INTERVENES
de da assistncia. A quantidade e
EM SADE MENTAL
qualidade das informaes disponveis sobre o que se pretende avaliar
madas de deciso. Parte-se do prin-
(...) retira o avaliador da posio

solitria de nico agente valorativo (Carvalho, 1999:91). Pretendese, dessa forma, que o processo de
avaliao ganhe em confiabilidade
e legitimidade entre os atores sociais envolvidos.
tem importncia fundamental para
Nessa perspectiva, ganham
a escolha ou elaborao dos indica-
vncia dos resultados para os ato-
destaque os estudos de caso, que,
dores. Para Aguilar e Ander-Egg
res envolvidos na interveno. Tal-
de acordo com Hartz, so recomen-
(1994) o ideal seria produzir indi-
vez em funo de um ou mais dos
dados com nfase quando (...) o
cadores que utilizem os dados j
fatores acima mencionados, a ava-
objeto de investigao de gran-
existentes ou disponveis. Alm dis-
liao seja associada, em muitas
de complexidade, a tal ponto que
so, para a avaliao de processos
ocasies, a auditorias ou controles
o fenmeno de interesse no se
sociais que guardam em si maior
externos com o objetivo de controle
distingue facilmente das condies
complexidade pode-se optar pelo
de produtividade.
contextuais, necessitando infor-
uso de indicadores consensuais, que
Metodologias de avaliao par-
maes de ambos (1999:344).
parece ser o caso de algumas inter-
ticipativas, somadas pluralidade
So indicados tambm quando o
venes em Sade Mental.
metodolgica, possibilitam superar
alvo da avaliao uma interven-
Cabe destacar ainda algumas
esses impasses. Tais estratgias
o inovadora, da qual ainda no
crticas aos processos tradicionais,
parecem ser bastante pertinentes
se tenha muitas informaes. Uma
44
das tcnicas que vm sendo cada
O que se pretendeu discutir no
AMARANTE, P. (Coord.), 1995. Loucos
vez mais utilizadas so os grupos
presente artigo que o campo da
pela vida. A trajetria da reforma
focais, instrumento de pesquisa
Sade Mental enfrenta os mesmos
psiquitrica no Brasil. Rio de Ja-
que permite ao investigador cap-
desafios da avaliao em sade de
neiro: Panorama/Fiocruz.
tar aspectos normativos e valora-
forma geral, e ainda outras especi-
tivos presentes em um determina-
ficidades que tornam complexo o
do grupo. Na rea das cincias
processo. Os servios substitutivos
sociais, tal metodologia tem sido
apresentam-se como uma realida-
utilizada como uma das formas
de muito recente e no hegemni-
para apreender atitudes, opinies,
ca em termos de destinao de re-
AMARANTE, P. & CARVALHO, A. da L.,
motivaes e preocupaes dos in-
cursos relativos assistncia psi-
1996. Avaliao de qualidade dos
divduos. Um dos grandes benef-
quitrica no pas. A produo de in-
novos servios de Sade Mental:
cios do grupo focal a gerao de
dicadores adequados ainda bas-
em busca de novos parmetros.
dados por meio da interao entre
tante incipiente e a assistncia ao
Sade em Debate, 52: 74-82.
os atores envolvidos e a facilida-
louco envolve determinantes soci-
BASAGLIA , F., 1981. A instituio
de em combin-lo a outros instru-
ais complexos. Apesar disso, as for-
negada. Rio de Janeiro: Editora
mentos de pesquisa, como questi-
mas coletivas de organizao e ges-
Graal.
onrios, entrevistas e observao.
to dos servios substitutivos po-
Apesar disso, o grupo focal pode ser
dem ser elementos facilitadores da
a nica metodologia de uma pes-
implementao de processos ava-
quisa, visto que seus resultados
liativos mais participativos em seu
apresentam sustentao prpria.
cotidiano que contribuam para a
Embora seja possvel apreender

o que avaliao por diversos n-
sustentabilidade e manuteno
desses projetos.
serpente: outras histrias para

a loucura e a psiquiatria. Rio de
Janeiro: Editora Fiocruz.
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participativa uma escolha
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parece ser um trao comum entre
AGUILAR, M. J. & ANDER-EGG, E., 1994.
Sociais: uma questo em debate.
as vrias conceituaes. Por essa
Avaliao de Servios e Progra-
So Paulo: Cortez/Instituto de
mesma razo, avaliar adquire sen-
mas Sociais. Petrpolis: Vozes.
Estudos Especiais. p. 87-94.
tido se e quando pactuado entre
ALMEIDA, P. F., 2001. Avaliao em
CONTANDRIOPOULOS, Andr-Pierre. et al.,
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47
CARVALHO, M. de
ARTIGOS ORIGINAIS
Ambiente construdo e comportamento espacial na instituio

psiquitrica: questes ticas em Observao Participante
Built environment and spatial behaviour in psychiatric institution: ethical issues in
participative observation
Mirian de Carvalho1
RESUMO
Este artigo uma reflexo de base tica fundamentada no pensamento
de Enrique Dussel quanto relevncia do procedimento de observao
participante utilizado numa pesquisa que est em desenvolvimento, tendo
como objeto a relao entre ambiente construdo e comportamento espacial
na instituio psiquitrica. Tal aproximao envolve uma epistemologia e
uma potica do espao, centradas, respectivamente, na psicologia de Robert
Sommer e na filosofia de Gaston Bachelard, incluindo no trabalho de campo
outros procedimentos metodolgicos alm da observao. Os resultados at
agora obtidos indicam problemas relativos ao espao construdo, suscitando
questes ticas pertinentes metodologia.
PALAVRAS-CHAVE: espao; ambiente; comportamento.
ABSTRACT
An ethical reflection based on Enrique Dussel's thought concerning
the relevance of the participative observation procedure employed in a
research under development, aiming at the relation between the built
environment and e the spatial behavior in the psychiatric institution. Such
approach involves an epistemology and a space poetics, according to Robert
Sommer's psychology and Gaston Bachelard's philosophy, respectively,
including in the field work other methodological procedures. Results obtained
Doutora em Filosofia. Leciona Filosofia e
Esttica da Arquitetura no PROARQ:
Programa de Ps-Graduao em Arquitetura
da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
1
48
up to now indicate that there are problems related to built environment,

raising ethical issues related to the methodology.
KEY-WORDS: space; environment; behavior.
Ambiente Construdo e Comportamento Espacial na Instituio Psiquitrica: questes ticas em Observao Participante
INTRODUO
o, voltamo-nos primordialmente
aos elementos da imaginao ati-
para o usurio assistido, tendo por
nentes espacialidade desejada,
H cinco anos, juntamente com
meta avaliar e recomendar espaos
indicando espaos de atrao, espa-
quatro arquitetos , vimos desenvol-
construdos que possam facilitar as
os habitveis, abrigos e refgios
vendo estudos em instituies psi-
metas da Reforma Psiquitrica e da
(Bachelard, 1998:25), onde o indi-
quitricas no Rio de Janeiro, partin-
Reabilitao Psicossocial. No pre-
vduo deseja ser e estar.
do da hiptese de que o espao cons-
sente texto, teceremos reflexes de
O trabalho de Sommer implicou
trudo interfere no comportamento
cunho tico sobre a importncia da
tcnicas de observao; do mesmo
dos usurios definindo-se por usu-
tcnica de observao participante,
modo, em nosso estudo, constata-
rios todas as pessoas que se relaci-
resguardando-nos de mencionar o
mos que a obteno de certos da-
onam com a instituio (Sommer,
nome das instituies estudadas.
dos relevantes s seria vivel atra-
1973:X). Alm dos procedimentos de
O corpus terico de nosso estu-
vs da observao em alguns ca-
observao, utilizamos vrios ou-
do tem por base a psicologia de
sos, participante; em outros, dire-
tros, comuns pesquisa de campo.
ta. Esse tipo de estudo, por circuns-
Valorizando a fala e o comportamen-
crever relaes sociais, comporta-
to do usurio-alvo, registramos tam-
mento humano e polticas espaciais

no mbito do ambiente construdo,
usurios da instituio, bem como
O CORPUS TERICO DE NOSSO ESTUDO TEM

POR BASE A PSICOLOGIA DE SOMMER,
entrevistamos - em etapas diversas
DA QUAL UTILIZAMOS A NOO DE ESPAO
onal e na urbe, considerando as hi-
- usurios igualmente representati-
PESSOAL, E A FILOSOFIA DE BACHELARD,
erarquias e invases espaciais a que
bm comportamentos espaciais observados em todos os segmentos de
vos de todos os segmentos afetos s

instituies psiquitricas estudadas.
A PARTIR DA QUAL CONSIDERAMOS AS
A avaliao desses procedimentos
ABORDAGENS DO ESPAO POTICO
envolve questes ticas, pois se refere ao homem no espao instituci-
estamos submetidos todos ns, em

maior ou menor escala.
Em lugares pblicos ou coletivos,
nos revelou que a demanda de trans-
torna-se difcil ou impossvel demar-
formao desses ambientes no s
car espaos pessoais. Com freqn-
verbalizada por eles, como se eviden-
cia, na instituio psiquitrica, o pa-
cia atravs de vrios ndices compor-
Sommer, da qual utilizamos a no-
ciente, mais que qualquer outro usu-
tamentais registrados durante o tra-
o de espao pessoal, e a filosofia
rio, est sujeito invaso espacial
balho de observao.
de Bachelard, a partir da qual con-
(Sommer, 1973:40-41) e o pesquisa-
A fala do usurio-alvo se refere
sideramos as abordagens do espa-
dor pode identificar esses dados atra-
com clareza s dependncias insti-
o potico. Em Sommer, o espao
vs do trabalho de campo: A melhor
tucionais, sugerindo e descrevendo
pessoal refere-se a uma rea com
maneira para conhecer as fronteiras
com detalhes ambientes ntimos e
limites invisveis que cercam o cor-
invisveis continuar andando, at
de convivncia. Mas ressaltamos
po da pessoa, e na qual os estra-
que algum reclame. (id., ibid.:33).
que, embora considerando todos
nhos no podem entrar (id.,
Registramos que nessas instituies
aqueles que esto afetos institui-
ibid.:33). O espao potico refere-se
a demarcao do espao pessoal
Colaboram nesta pesquisa os arquitetos Andra Borges, Marcos Fvero, Naylor Vilas Boas e Wanda Vilhena Freire.
49
CARVALHO, M. de
dificultada pelo ambiente construdo,
mente espacialidades de natureza
violados por visitantes bem intenci-
refletindo precariedades e lacunas que
panptica com reas de fechamento
onados que ignoram os avisos de vi-
podem afetar inclusive os servios al-
e retrao que os subordinam visi-
sitas proibidas. (Sommer, 1973:35)
ternativos ao sofrerem interferncia
bilidade controlada. Eles so diversos
das formas manicomiais. Quanto a
dos espaos poticos, que ensejam a
isso, deparamos com uma situao
criao de outros ambientes, imagi-
bsica: usurios convivendo simulta-
nados pelo usurio, incentivando v-
neamente com os espaos hospitala-
rios nveis de contratualidade. Mui-
res e/ou asilares e com formas alter-
tos dos locais observados refletem
nativas de assistncia. Tal situao
mecanismos de controle pelo espao
ocorre algumas vezes no mesmo pr-
ou seja, evidenciam uma poltica es-
dio e/ou no mesmo terreno. Outra si-
pacial geradora de invases de dom-
tuao no-favorvel a existncia
nio no sentido sommeriano, em que
de servio alternativo em bairro di-
de invaso espacial, comuns em hospitais psiquitricos (id., ibid.:40-44).

Do mesmo modo, na hierarquia espacial, percebemos sobretudo a impossibilidade de caracterizao de um
espao prprio do usurio, que, em
face ao impedimento de posicionarse pessoalmente, o faz atravs do corpo, acrescentando objetos s vestes,
usando roupas bizarras, ou de vrias
verso do hospital, porm preservan-
outras formas, podendo chegar at
do atendimento hospitalar tradicional, quando - necessitando por algum
Esse autor constatou vrios nveis
nudez (Carvalho, 2000b:354), indi-
tempo de cuidados especiais - o usu-
DEPARAMOS COM UMA SITUAO BSICA:
cando sndromes espaciais que po-
rio volta tradicional enfermaria.
USURIOS CONVIVENDO SIMULTANEAMENTE
tologias (id., ibid.:354).
Registramos igualmente problemas
COM OS ESPAOS HOSPITALARES
bsicos de conforto ambiental, sem
dem estar relacionadas com certas paO trabalho de observao parti-
mencionar as questes estticas re-
E/OU ASILARES E COM FORMAS
cipante nos revelou indicativos de
ferentes visualidade dos espaos,
ALTERNATIVAS DE ASSISTNCIA
espaos humanizados. A potica do
bem como ambientes alternativos mal
espaos precrios e demandas por

espao nos leva ao plano esttico, ao
projetados ou impropriamente refor-
plano sensvel de realizao dos es-
mados, e ainda uma situao afeta
paos pessoais expressos pela ima-
ao patrimnio histrico: prdios, tombados ou no-tombados mas representando significativos estilos de Arquitetura , descaracterizados por interferncias arquitetnicas inadequadas, ou em runas.
Percebemos que os ambientes
o espao pessoal no pode ser habitado (Carvalho, 2000a:121), no funcionando como o desejado abrigo (Bachelard, 1998:21).
Em relao a hospitais em geral,
diz Sommer:
ginao e pelo desejo de mudanas

ambientais. Na maioria das vezes,
esses ambientes so descritos como
a casa (Carvalho, 2000a:123), com
todas as parcialidades da intimidade protegida (Bachelard, 1998:21).
construdos funcionam muitas vezes
Os pacientes de hospital se quei-
como regies limtrofes, no permi-
xam, no apenas do fato de seu es-
tindo vias de transversalidade (Car-
pao pessoal ser continuamente vio-
valho, 2000b:337-358). Esses luga-
lado por enfermeiras, internos e m-
res so freqentemente demarcados
dicos, que sequer se preocupam em
No Brasil, sendo relativamente
por recortes espaciais (Carvalho,
apresentar-se ou explicar suas ativi-
recente e progressiva a implantao
1998:77), reproduzindo funcional-
dades, mas que seus territrios so
das formas alternativas de assistn-
50
DESENVOLVIMENTO: A TICA NO
CAMPO DA METODOLOGIA
cia, torna-se necessrio o desenvol-
no plano da tica voltada para os
presidente da associao de bairro,
vimento de pesquisas sobre proble-
procedimentos metodolgicos, tan-
da direo do clube ou de um diri-
mas pertinentes relao entre
genciando o projeto arquitetnico.
gente de instituio como a escola,
ambiente construdo e comporta-
Em Arquitetura, o projeto deve
mento espacial, para que se alcan-
ser realizado segundo metodologia
O projeto e sua avaliao inclu-
cem as metas da Reforma Psiqui-
prpria (Cf. Del Rio, 1998:201-214).
em conhecimento de tecnologias e
trica e da Reabilitao Psicossocial.
O projeto arquitetnico no pode ser
domnio das cincias do espao,
O hospital-dia, a oficina comunit-
considerado meramente por seu as-
envolvendo levantamentos e ques-
ria, o centro de ateno psicossoci-
pecto esttico, ou como fruto da
tes complexas no mbito dos obje-
al, as residncias protegidas e ou-
imaginao do projetista. Quanto a
tivos, compreendendo funcionalida-
tros ambientes assistenciais teriam
essa questo, ressaltamos que h
de, conforto ambiental, aspectos
maior eficcia quanto a suas metas
mtodos de avaliao do ambiente,
estticos. Tais dimenses se tornam
se essa relao fosse observada com
que vm sendo desenvolvidos no
indissociveis na realizao de um
o hospital, o posto de sade.
mais cuidado. Por outro lado, se se
ambiente que atenda s necessida-
oferecem meras adaptaes de ser-
des e s aspiraes dos usurios em
vios manicomiais, tais metas ficam
sentido amplo. A avaliao do am-
prejudicadas em funo da precari-
TORNA-SE NECESSRIO O DESENVOLVIMENTO
edade dos ambientes. Mas natu-
DE PESQUISAS SOBRE PROBLEMAS
condies de atendimento do usu-
ral que existam tais problemas, em
PERTINENTES RELAO ENTRE AMBIENTE
rio, nos conduz ao terreno da tica.
sendo esta uma rea nova do saber,
biente construdo, visando as boas
No tocante instituio psiquitri-
que, por falta de conhecimentos se-
CONSTRUDO E COMPORTAMENTO ESPACIAL,
dimentados e pela constante emer-
PARA QUE SE ALCANCEM AS METAS
so fundamental com o usurio-alvo,
gncia de dvidas, vem destacar a
DA REFORMA PSIQUITRICA E DA
j que a escolha do espao em que
necessidade de pesquisas.
Em nosso estudo, deparamos
REABILITAO PSICOSSOCIAL
ca, a tica tangencia um compromis-
ele atendido raramente opo

sua. Aqui o termo tica tem igual-
com vrias situaes que suscita-
mente alcance profissional e polti-
ram este texto. No plano terico, a
co, porque diz respeito participa-
carncia de bibliografia indicando
Brasil por profissionais com traba-
o do pesquisador tambm en-
questes especficas da instituio
lhos de pesquisa em vrios campos
quanto cidado, capaz de emitir ju-
psiquitrica. No plano da prxis, ti-
da Arquitetura.
zo de valor quanto espacialidade
veram relevncia as dificuldades e
O ambiente construdo deve ser
do entorno institucional e urbano.
dvidas suscitadas pelo trabalho de
observado e reavaliado em qualquer
Quanto cidade e instituio,
campo, mediante temtica e mate-
circunstncia da casa escola, do
dever e direito do cidado zelar
rial inusitados, sobretudo quanto
lar cidade, e em qualquer institui-
pelo ambiente em que vive, estuda,
tcnica de observao participante,
o de assistncia, seja ela pblica
trabalha, ou de alguma forma as-
que requer muito tempo do pesqui-
ou privada. Em se tratando princi-
sistido, seja conservando-o, aprimo-
sador, fornecendo-lhe, porm, um
palmente de espao pblico e/ou
rando-o ou cobrando das autorida-
material de inestimvel riqueza, no
institucional, o ambiente constru-
des o zelo pelos espaos em que vi-
suprido por outro procedimento e
do no pode depender da deciso e
vemos. Assim, tarefa do cidado
merecendo uma reflexo filosfica
do gosto do prefeito da cidade, do
observar qualquer ambiente que
51
CARVALHO, M. de
diga respeito populao, em esca-
mostrando comportamentos que
volvida por Apel, centrada na ar-
la urbana, ou a um segmento da po-
no foram notados na observao
gumentao do indivduo capaz de
pulao, em escala reduzida, atravs
participante. Principalmente no caso
uma formulao enunciativa como
de um servio que lhe prestado.
do profissional da instituio, essa
membro da comunidade (Apel,
Esta observao inclui problemas ou
interferncia pode levar, em maior
1995:44-68), at o campo da pr-
acertos relativos malha viria da
escala, distoro e camuflagem
xis, h uma distncia por vezes in-
cidade, iluminao das ruas ou a
de dados e de resultados.
transponvel. Essa distncia ana-
qualquer outro lugar onde estejamos
Por outro lado, Pode-se aceitar
lisada pelo pensamento de Dussel:
inseridos; assim, a instituio se si-
como certo que, se os membros des-
quando se trata de questes tico-
tua como espao observvel.
conhecem os propsitos do cientis-
polticas devemos, em primeira
Em qualquer instituio, a obser-
ta, seus comportamentos tendero a
instncia, direcionar-nos prxis
vao dos espaos por profissionais
ser menos influenciados. Assim po-
e no argumentao, evitando
que ali atuam, ou por qualquer pes-
deremos registrar o comportamento
assim o distanciamento e a distor-
soa afeta a esse ambiente, pode ser
o do objeto pelo discurso. Enfa-
vista como prtica do exerccio da
tizando a questo da prxis, e ci-
cidadania. Nesse sentido, na vigncia da legislao que rege novas
TORNA-SE NECESSRIO AVALIAR
metas de assistncia, torna-se ne-
PERIODICAMENTE OS ATUAIS
cessrio avaliar periodicamente os
ESPAOS NOVOS OU
atuais espaos novos ou reforma-
tando Hinkelammert, Dussel considera nas questes sociais a importncia do corpo:

El acceso a la realidad corporal
dos com vistas aos objetivos a se-
REFORMADOS COM VISTAS AOS
rem alcanados, sem que se repro-
OBJETIVOS A SEREM ALCANADOS,
en la relacin social entre los seres
SEM QUE SE REPRODUZAM
de uso en la relacin del ser humano
ESPAOS MANICOMIAIS
con la naturaleza, es el criterio de
duzam espaos manicomiais. Vamos

agora encaminhar esta questo, dos
pontos de vista tico e metodolgico, valorizando a tcnica da obser-
esto es, el estado corporal inclume

humanos , y el acceso a los valores
validez tica de las normas en el caso

concreto. (Apud Dussel, 1995:77).
vao participante, que em certas

circunstncias insubstituvel no
natural do grupo (Goode & Hatt,
No trabalho de observao parti-
caso da instituio psiquitrica.
1972:158). Nesse sentido, desej-
cipante, percebemos matizes dos
pensamento comum entre pes-
vel a no-identificao da situao
problemas espaciais pertinentes ao
quisadores e estudiosos de metodo-
de pesquisa, viabilizando-se a tcni-
corpo. Esse critrio de validade tica
logia que a presena do observador,
ca da observao participante, con-
que considera os valores de uso na
quando este identificado como tal,
siderando-se suas vantagens e des-
relao homem/natureza supera as
tende a interferir no comportamen-
vantagens, que estamos avaliando
hierarquias e dicotomias da mente
to das pessoas ou dos grupos ob-
no andamento de nosso estudo.
com reao ao e do conhecimento
servados. Notamos, em situaes de
Quanto referida tcnica, nas
com relao prxis, buscando por-
entrevista, uma certa ansiedade
duas acepes mencionadas na di-
tanto uma validade concreta numa
diante dos pesquisadores por parte
menso tica e na metodolgica
unidade pertinente aos espaos que
de alguns profissionais quando sa-
h relevantes questes a ser consi-
acolhem ou excluem o corpo o in-
bedores dos objetivos do estudo,
deradas. Da tica do discurso desen-
divduo e o cidado nos ambientes
52
em que circulamos e/ou nos aloja-
al; para isso, ele se torna um mem-
Esse procedimento tem sido uti-
mos. A relao corpo-espao mos-
bro daquele grupo, vivendo na pr-
lizado em larga escala em pesqui-
tra, em certas situaes observa-
xis o dia-a-dia dos ambientes, ao
sa social e em Antropologia, tendo
das, a necessidade urgente de pro-
circunscrever-se nesses espaos
sido adotado por cientistas ao es-
jetos adequados e de um estudo
atravs das atividades que permei-
tudarem sociedades tribais, oper-
para avaliao dos espaos existen-
am a observao participante.
rios, seitas religiosas, pacientes ou
tes, sobretudo no tocante conco-
Sobre este procedimento metodo-
grupos sociais, e foi utilizado no
mitncia de ambientes manicomi-
lgico, vejamos o que dizem alguns
estudo dos hobo (Anderson, 1923).
ais e de formas alternativas.
autores: Este procedimento usa-
Diz respeito tambm ao arquiteto
A avaliao dos espaos institu-
do quando o investigador pode dis-
e ao estudioso do espao, que, em
cionais objetiva polticas espaciais
farar-se e ser aceito como membro
certa escala, lidam com questes
que busquem a insero do homem
do grupo (Goode & Hatt, 1973:157).
comportamentais, em que a obser-
na urbe consideradas suas limita-
Esta mesma questo tematizada e
vao imprescindvel.
es , comeando pela insero do
Na observao participante afe-
corpo nos ambientes comunitrios,
ta instituio psiquitrica, o dis-
da rua ao quarteiro, e deste ao bair-
farce do pesquisador pode ocorrer de
ro e plis. Para isso, necessrio
vrios modos. Ele pode participar de
um posicionamento do pesquisador,
O CONHECIMENTO
uma atividade cotidiana, como a vi-
dade cientfica, para ultrapassar os
DOS NOVOS ESPAOS
lugares de convvio, usar a cantina,
limites do discurso. Nessa perspec-
SE INICIA PELA INSERO
questionando os mitos da neutrali-
tiva, o pesquisador se insere nos

ambientes atravs da observao
sita a um paciente. Pode freqentar

a biblioteca, o jardim, o banheiro ou
DO PESQUISADOR NA INSTITUIO
qualquer outra dependncia da instituio, ou ainda participar como
participante, que pode assim ter al-
expositor ou como ouvinte em con-
cance tico, alm de metodolgico.
ferncias, seminrios e grupos de
Se tomarmos por base a tica de
estudo. O pesquisador pode tambm
Dussel, o simples reconhecimento
participar da inaugurao de um ser-
de precariedades espaciais no
endossada por outros tericos men-
vio, do festejo de uma data, ou fa-
motivo para modific-las. Articula-
cionando esses dois pesquisadores:
zer um curso na instituio. Como j
do somente ao plano da linguagem,

o reconhecimento da diferena ou
da excluso no implica ao ou
tomada de conscincia de um fato
significativo de alcance social. O conhecimento dos novos espaos se
Para esses autores, a observao participativa um procedimento usado quando o investigador se

disfara ou pede para ingressar em
um grupo com o objetivo de inves-
foi dito, outros pesquisadores agem

da mesma forma: O grupo ingls
Mass Observation, ao estudar a opinio de eleitores, utilizou-se de tcnicas de camuflagem. Um observa-
tig-lo. Na observao participan-
dor pode confundir-se com operri-
inicia pela insero do pesquisador
te, o pesquisador assume no grupo
os entre outros operrios ou traba-
na instituio. no trabalho de
dois papis: o de estranho ao gru-
lhar como porteiro numa barbearia.
campo que o observador percebe
po [observador] e o de participante
(Goode & Hatt, 1972:158).
invases espaciais e formula os pa-
[membro aceito pelo gr upo].
rmetros de transformao espaci-
(Denker & Da Vi, 2001:147)
No procedimento de observao
participante, uma dentre as vanta-
53
CARVALHO, M. de
gens apontadas se refere espon-
do pesquisador diante do grupo:
como na no participante o proble-
taneidade dos comportamentos: se
medida que o investigador se torna
ma do controle da observao no
os membros desconhecem os pro-
um participante real, paradoxal-
est resolvido. medida que o obser-
psitos do cientista, seus compor-
mente ele restringe a amplitude da
vador se torna um participante, suas
tamentos tendero a ser menos in-
experincia. Ele assume uma deter-
experincias tendem a ser nicas,
fluenciados. (id., ibid.:158). Ao
minada posio dentro do grupo,
participar, por exemplo, de um gru-
com um determinado grupo ou cr-
po de estudos ou de um seminrio,
culo de amigos (id., ibid.:159). Isto
ou ao dar aula nas dependncias de
pode coloc-lo numa situao de
um hospital ou de um servio alter-
hierarquia, favorvel ou no, fe-
nativo, caso o pesquisador seja tam-
chando vias de informao.
prprias, e assim, nesse caso, um

segundo pesquisador no seria capaz de anotar os mesmos fatos. Existir, pois, menor padronizao dos
dados (id., ibid.:159).
Tais desvantagens no pesaram
bm professor - situaes comuns
H outro seno mencionado pe-
para o cmputo de nossos dados, le-
em nossa pesquisa - tais eventos
los tericos, quanto ao envolvimen-
vando-nos a concluir que elas ope-
devem ser ressaltados como vanta-
ram com maior ou menor intensida-
gem dessa tcnica: Assim ele [o
de, dependendo do tipo de pesquisa,
pesquisador] tem acesso a um cor-
do objeto pesquisado e da avaliao
de maneira desinteressada. [...].
COMO SEU PERODO DE PARTICIPAO

PODE CONTINUAR DURANTE MESES, A
Obtm assim uma experincia mais
VARIAO DO MATERIAL OBTIDO SER MUITO
po de informaes que no seria

facilmente obtido somente olhando
profunda, enquanto registra o comportamento dos outros participantes. (id., ibid.:158).

Outra vantagem, dentre outras,
relativa ao tempo da pesquisa:
MAIS AMPLA DO QUE AQUELA OBTIDA

ATRAVS DE UMA SRIE DE ENTREVISTAS,
EMBORA LONGAS (ID., IBID.:158)
variao do material obtido ser

muito mais ampla do que aquela
obtida atravs de uma srie de entrevistas, embora longas (id.,
ibid.:158). Nossos primeiros contatos duraram, em mdia, de um a
dois anos, tendo sido breves em
outras instituies.
Expostas as vantagens deste procedimento, vamos s desvantagens.
Uma das desvantagens aponta-
em cada etapa do estudo na fase de

sistematizao do conhecimento.
RESULTADOS PARCELARES
Os dados obtidos na observao
participante foram relacionados e
entrecruzados com os demais, obti-
Como seu perodo de participao

pode continuar durante meses, a
constante do vis que possa intervir
to emocional e afetivo por parte do

cientista: Assim tambm, medida que participa emocionalmente,
perde a objetividade, que a sua
grande virtude (id., ibid.:159). Pode
ele reagir com carinho ou raiva,
buscar apoio e prestgio, simpatizar
com as tragdias de um grupo, participar de suas alegrias e tristezas.
Outro problema apontado do
controle dos dados:
dos por outros procedimentos. Por

outro lado, o espao construdo tem
uma objetividade no plano fsico ou
esttico, que nos permite filtrar elementos informativos e sistematizlos em categorias. O comportamento espacial tem sempre a possibilidade de ser igualmente dimensionado de modo objetivo, como, por
exemplo, os efeitos de um aposento
sem janelas, a padronizao das enfermarias, ou os conflitos ocasiona-
das pelos estudiosos da metodolo-
Finalmente, como natural, cla-
dos durante as refeies pela dis-
gia enfatiza a questo da hierarquia
ro que na observao participante
posio das mesas, gerando inva-
54
ses espaciais. So tambm objeti-
sem modelo (Carvalho, 2000b:356).
Em nossa pesquisa, no partimos
vamente observveis questes de
Do contrrio, corremos o risco de
da argumentao para estabelecer-
conforto ambiental, do ponto de vis-
dominar teorias sobre o espao e
mos uma prxis. Ao tomarmos par-
ta do asseio, da conservao, da ae-
na prtica reproduzir os mecanis-
te de algumas atividades nas insti-
rao, da temperatura dos interio-
mos manicomiais, mudando ape-
tuies em que realizamos observa-
res e exteriores, da poluio visual
nas as cores ou a fachada. E
o participante, nosso objetivo foi
e sonora etc. Tais dados podem ser
atravs da experincia do espao
colher dados, optando por uma pos-
observados em seus efeitos sobre o
que o pesquisador pode se posicio-
tura tica que privilegia nossa expe-
usurio na relao corpo/ambincia.
nar na instituio, enquanto cor-
rincia nos espaos institucionais,
Os lugares observados podem
po, inserido numa atividade inte-
caracterizando uma perspectiva vol-
grada ao trabalho de campo.
tada para os problemas da plis:
ser enquadrados nas categorias

atrao, neutralidade e hostilidade.
Os dados obtidos pela observa-
Finalmente, utilizando-nos de um
o participante podem ser analisa-
entrecruzamento de dados, foi pos-
Participar de una comunidad de

productores o comunidad de vivientes es condicin primera del sujeto ar-
svel agruparmos as referncias es-
gumentante como viviente.. La tica
paciais por suas caractersticas ou
de la Liberacin por su parte considera
predominantemente subjetivas, ou
predominantemente objetivas, ou
CORREMOS O RISCO DE
expressivas, atravs da imaginao
DOMINAR TEORIAS SOBRE
de espaos desejados. Para classifi-
O ESPAO E NA PRTICA
car esta ordem de dados, ns os

descrevemos respectivamente como
como el criterio y punto de partida, la

corporalidad sufriente del dominado o
excludo: la alteridad del Outro negado en su dignidad (Dussel, 1995:77).
O pesquisador nesse caso realiza
REPRODUZIR OS MECANISMOS
espaos imagtico-simblicos, ma-
MANICOMIAIS, MUDANDO APENAS
terialidade espacial e espaos idea-
AS CORES OU A FACHADA
lizados. Embora valendo-nos de
sua prpria insero no campo de

estudo, como indivduo e terico,
mas, em primeira instncia, como
membro da comunidade valorizan-
outras tcnicas de sondagem, res-
do todas as possibilidades de alteri-
saltamos como fundamental o acervo de dados obtidos pela observa-
dos, confrontados e posteriormente
o participante, pelos motivos ex-
trabalhados, numa busca de cate-
postos do ponto de vista tico-me-
gorias que os sistematize e corrija
todolgico, visando critrios de
as distores advindas desta tcni-
transformao dos espaos.
ca. Esta prtica propiciou a elabo-
dade (Dussel, 1992), considerando

do ponto de vista tico uma referncia s razes histricas da Amrica
Latina, quando se inicia aqui o encobrimento do outro (Dussel,1993).
Isto nos leva a considerar o sofrimen-
Para isso so necessrios novos
rao de resultados gerais e parce-
paradigmas (Kuhn, 1982:13), que
lares na referida pesquisa, estabe-
recusem os modelos da cincia nor-
lecendo categorias que nos permiti-
dar continuidade nossa pesqui-
mal (id., ibid.:43), daquela que
ram ler os espaos estudados, bem
sa, desvencilhando-nos a cada pas-
aceita a priori pela comunidade ci-
como formular recomendaes ca-
so das teorias dos espaos vazios,
entfica. Aqui o cientista dever en-
bveis em cada caso e, mais ampla-
construdas sobre o ermo dos lu-
frentar desafios. Dever questionar
mente, na instituio que elegemos
gares preenchidos por neutralida-
modelos e at conceber espaos
como estudo de caso.
de e indiferena.
to dentro de uma dupla excluso.

Esta a meta que nos permite
55
CARVALHO, M. de
DENKER, A. de F. M. & DA VI, S. C., 2001.

Pesquisa emprica em cincias
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Danesi. 3. Ed. So Paulo: Martins
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Paulo: ProEditores, Coleo
PROARQ, p. 201-214.
56
ARTIGOS ORIGINAIS
Lares Abrigados: dispositivo clnico-poltico no impasse da

relao com a cidade
Sheltered Homes: a political-clinical apparatus in the locked relationship with the city
RESUMO
Regina Benevides de Barros
Silvia Josephson2
Os avanos do processo de desospitalizao e de desinstitucionalizao

promovidos a partir da Reforma Psiquitrica tem sido acompanhados de
desafios e impasses especialmente quando se busca o reposicionamento
scio-poltico do paciente psiquitrico. A sada do paciente do hospital
deve ser acompanhada de ofertas que lhe permitam passagens at ento
obstrudas na relao com o socius. Os lares abrigados destacam-se como
configurao na qual os usurios podem experimentar e vivenciar redes de
relaes sociais mais amplas. A relao com a cidade no contemporneo,
entretanto, traz elementos novos que precisam ser analisados sem o que
poderamos incorrer em equvocos de se buscar incluso em configuraes
urbanas bastante avessas s misturas. O planejamento da assistncia na
sade no pode, assim, estar dissociado da anlise das caractersticas
sociais/polticas/econmicas/culturais dos diferentes espaos urbanos.
PALAVRAS-CHAVE: sade mental, dispositivo institucional, reforma psiquitrica,
cidade
ABSTRACT
Professora do Departamento de Psicologia

da Universidade Federal Fluminense,
Psicloga, Doutora em Psicologia Clnica
(PUC/SP), Ps-Doutorado na rea de
Planejamento e Administrao em Sade
do Departamento de Medicina Preventiva e
Social da FCM da UNICAMP
e-mail: rebenevi@terra.com.br
1
Professora do Departamento de
Psicologia da Universidade Federal
Fluminense, Psicloga, Mestre em
Psicologia Social UERJ, Doutoranda em
Psicologia Social UERJ
e-mail: silviacj@bol.com.br
2
The progress of deshopitalisation and desinstitutionalization processes

promoted by the Psychiatric Reform has been followed by challenges and
deadlocks specially when it comes to look for social-politic replacement of
the psychiatric patient. The patients exit from hospital must be allied by
offers which open passages until then obstructed in the relationship with
the socius. The sheltered homes stand out as a configuration in which
the users can experiment and take part in larger social networks. The
relationship with the city at present, however, brings new elements which
need to be analyzed so as not to incurr in mistakes in the search for inclusion
in urban configurations against mixtures. The health assistance planning
cannot, however, be dissociated from the social/ political/ economical/ cultural
characteristics of different urban spaces.
KEY WORDS: mental health; institutional apparatus; psychiatric reform; city
57
BENEVIDES DE BARROS, R. & JOSEPHSON, S.
INTRODUO
mensionado quase sempre como in-
Em pesquisa realizada nos lti-
terveno sobre o sintoma, viu-se
mos quatro anos sobre o tema da
Dentre os impasses produzidos
imediatamente convocada ao indis-
Desinstitucionalizao da loucura,
pelo movimento desospitalizante e
socivel exerccio poltico de produ-
os estabelecimentos de cuidado e as
desinstitucionalizante no campo da
o de subjetividade, aqui entendi-
prticas grupais1, dirigimos nosso
sade mental est, certamente, o
da como processo de produo do
olhar, na sua ltima fase, ao mape-
reposicionamento scio-poltico do
eu e do mundo.
amento das experincias dos chamados Lares Abrigados no munic-
paciente psiquitrico quando in-
O paciente, agora usurio dos
vestido pelos novos equipamentos
servios substitutivos de sade
de assistncia.
mental, passa a ser observado alm
A direo da pesquisa foi, na ver-
O hospital tomado, at ento,
dos muros do hospital psiquitrico,
dade, definida pelas indicaes do
como locus do tratamento, seguido
alm de seu cdigo de inscrio na
prprio campo pesquisado j que,
da crtica aos mtodos de conten-
Classificao Internacional das Do-
em contato com alguns Servios de
pio do Rio de Janeiro.
o e asilamento ali praticados, tem
Ateno Diria, pode-se acompa-
posto, cotidianamente, problemas
nhar a inquietao dos profissionais
que os profissionais da sade, ao
de sade frente situao de paci-
O PACIENTE, AGORA USURIO DOS SERVIOS

SUBSTITUTIVOS DE SADE MENTAL, PASSA A
entes que haviam perdido contato
A retirada do paciente do mani-
SER OBSERVADO ALM DOS MUROS DO
jas famlias apresentavam dificulda-
cmio, por exemplo, como logo se
HOSPITAL PSIQUITRICO, ALM DE SEU
des de os receberem de volta casa.
se engajarem na luta anti-manicomial, conseguem muitas vezes apenas dimensionar.
viu, tornou visvel a complexidade

e amplitude da tarefa da proposta
CDIGO DE INSCRIO NA CLASSIFICAO
antimanicomial: lidar com a expe-
INTERNACIONAL DAS DOENAS
com suas famlias nos longos perodos de internao ou aqueles cu-
A oferta de espaos habitacionais

para estes pacientes, em que pudessem ser acompanhados por um tra-
rincia da loucura sem trat-la como
balho com nfase na crescente au-
doena, lidar com o sofrimento do
tonomizao de suas aes, mostra-
paciente e da famlia, estabelecer li-
va-se, portanto, fundamental.
gaes com a cidade para pacientes
enas. A sada do paciente do hos-
Dessa forma, decidimos redire-
isolados pelas fortes polticas segre-
pital deve, portanto, ser acompa-
cionar a pesquisa2 incluindo outro
gacionistas sobre a doena mental.
nhada de ofertas que lhe permitam
eixo, este relativo anlise das
A clnica, voltada at ento para o
passagens at ento obstrudas na
fronteiras entre o dentro e o fora
tratamento do paciente, este di-
relao com o socius.
dos Servios permitindo-nos o
Desinstitucionalizao da loucura, os estabelecimentos de cuidado e as prticas grupais, pesquisa coordenada por Regina Benevides de
Barros e co-coordenada por Silvia Josephson, contou com a participao de dois bolsistas de inciao cientfica e com o apoio do CNPq/PIBIC/
UFF, Departamento de Psicologia/UFF.
A pesquisa, at aquele momento, havia tomado como objeto de investigao a utilizao das prticas grupais no campo da Reforma Psiquitrica (cf. Benevides de Barros, R. & Josephson, S. As prticas grupais, a Instituio da Sade Mental e os estabelecimentos de cuidado ,
subprojeto do Projeto de Integrado de Pesquisa: Sade Mental, Desinstitucionalizao e Abordagens Psicossociais, coordenado por Eduardo
Mouro Vasconcellos. Projeto integrado UFF/UFRJ, 1996-1998, com apoio do CNPq).
58
acesso a outras prticas voltadas
questes de ordem coletiva. Questi-
Estes autores tm trabalhado
para o que, no movimento da Re-
ona-se o recuo do envolvimento nos
com uma concepo que considera
forma Psiquitrica, nomeado por
problemas de cunho social e polti-
os espaos urbanos para alm de
reinsero social.3
co, o aumento de comportamentos
seu aspecto puramente tcnico, pri-
Este redirecionamento veio ao
bairristas e o enclausuramento dos
orizando o aspecto poltico e identi-
encontro das propostas formuladas
indivduos em comunidades homo-
ficando-os com uma mquina pro-
inicialmente pela Reforma Psiqui-
gneas que promovem a desvitali-
dutiva que tanto pode se orientar no
trica italiana, modelo privilegiado
zao e desqualificao dos espa-
sentido de um esmagamento unifor-
pela Reforma brasileira, onde se
os urbanos. (Sennett, 1988; Rago,
mizador, quanto na direo de uma
constata a preocupao com inves-
1993; Chau,1992).
ressingularizao (Fourquet, 1978).
timento em uma luta por condies
Paralelamente, pesquisas em
O tom comum dos trabalhos re-
de vida para os doentes mentais que
reas como a filosofia, geografia,
feridos acima refere-se existn-
lhes permitam exercer sua cidadania
psicologia, antropologia, entre ou-
cia de dispositivos e estratgias de
e reconstruir suas existncias, tanto
disciplina e controle que tm pre-
subjetiva quanto objetivamente. As-
sidido a organizao e reformula-
sim, paralelamente abertura dos
o dos espaos urbanos e tm re-
portes dos grandes hospcios, pro-
dundado na produo de cidadani-
curou-se construir um envolvimen-
PARALELAMENTE ABERTURA
to progressivo com a populao e
DOS PORTES DOS GRANDES HOSPCIOS,
com a cidade. Com esse movimento
as hierarquizadas, com a segrega-
buscou-se a reconstruo de uma
PROCUROU-SE CONSTRUIR UM
relao cotidiana com a famlia e
ENVOLVIMENTO PROGRESSIVO COM A
com os equipamentos sociais, reforando-se a idia de que a desinstitu-
o e marginalizao de grandes
camadas da populao em reas
onde a oferta de servios e tecnologias subdesenvolvida em todos
os aspectos as favelas, os bair-
POPULAO E COM A CIDADE
ros de periferia e as invases de

grandes terrenos desabitados.
cionalizao da loucura dever-se-ia

estender no espao urbano, porque
Algumas dessas pesquisas, pri-
nele existiriam foras vivas que se
vilegiando uma abordagem histri-
configuram como elementos impor-
tras, tm trabalhado no sentido de
co genealgica, nos apresentam
tantssimos para o desenvolvimen-
analisar os modos de produo que,
um quadro onde aparece em cores
to de estratgias teraputicas.
nas grandes cidades contemporne-
vivas o mecanismo pelo qual o pro-
Ao lado desta preocupao, en-
as, fazem emergir tais comporta-
jeto poltico de normalizao social
tretanto, temos tido contato com
mentos individualistas em conso-
do espao urbano, formulado e di-
trabalhos e debates nos quais se
nncia com o aparecimento de es-
fundido pela medicina social do s-
analisa a relao entre o individua-
paos de excluso e hierarquizao
culo XIX (1840 a 1890), escolheu
lismo exacerbado do mundo con-
sociais (Josephson, 1999; Guattari,
como alvo privilegiado de sua inter-
temporneo e o desinteresse com as
1992; Rolnik, 1994).
veno a populao que tinha nas
Usamos aqui o termo tal como frenquentemente referido na literatura especializada. Destacamos,entretanto, que este mereceria anlise
mais cuidadosa, que foge ao escopo deste trabalho.
59
ruas seu espao de vida e circula-
ples delegao s comunidades do
s prticas de reinsero social. Isto
o: os pobres, os loucos, as prosti-
cuidado com a sade?
nos possibilitaria conhecer as res-
tutas, os operrios e os prisionei-
Vale destacar que os conceitos
postas que os profissionais da sa-
ros. Todos eram, ento, considera-
de cidadania, autonomia e reinser-
de, os territrios urbanos e os equi-
dos como classes perigosas, porque
o social, amplamente utilizados
pamentos sociais tm dado essas
sem domiclio certo, sem famlia,
nas propostas da Reforma Psiqui-
iniciativas, tanto quanto os efeitos
sem ocupao reconhecida. As pro-
trica, merecem, tambm ser pro-
que esse movimento pode estar pro-
postas de reordenao dos espaos
blematizados posto que, grande
duzindo no trabalho desenvolvido
urbanos caracterizaram-se em disci-
parte das vezes esto calcados em
na rede de sade mental com os
plinar essa massa de indivduos, se-
definies universalistas e abstra-
usurios e seus familiares.
gregando-os em grupos e isolando-
tas que pouco se detm na anlise
Dentre os dispositivos que tm
os do convvio das classes detento-
das intrincadas ligaes com a
sido experimentados, os Lares Abri-
ras do poder econmico e poltico,
questo das classes sociais, dos
gados destacaram-se como configu-
direcionando alguns para os subr-
rao na qual os usurios podem
bios e favelas, outros para lugares
estabelecer um tipo de insero dife-
escondidos das vistas das famlias:
TRAAMOS, ENTO, COMO OBJETIVO,
rente de outros desenvolvidos nos
MAPEAR OS PROJETOS EXISTENTES NA
Diria CADS, Ncleos de Ateno
CIDADE DO RIO DE JANEIRO PROCURANDO
Psicossocial NAPS, Hospitais-Dia
nalizadores do lidar com a diferen-
ACOMPANHAR COMO TAIS PROPOSTAS ESTO
cial CAPS) j colocados em prtica
a, continuamos a conviver com
SENDO IMPLEMENTADAS E QUE EFEITOS TM
para as prises e os manicmios.

Em que pese o passar dos anos
e o quanto se conseguiu avanar
em relao aos processos discrimi-
estas e outras segregaes e nos

perguntamos como, no caso especfico dos loucos, ultrapassar um
PRODUZIDO QUANTO PRETENSO DE

REINSERO SOCIAL DOS USURIOS
Servios dirios (Centro de Ateno
HDS, Centros de Ateno Psicossopelo movimento da Reforma. Tratase de um lugar no mais caracteristicamente teraputico, mas um espao em que se espera que o usurio
preconceito secular e que, em nos-
possa experimentar e vivenciar redes
sos dias, encontra-se agenciado a
de relaes sociais mais amplas.
interesses outros como, por exem-
gneros, dos processos de trabalho
Traamos, ento, como objetivo,
plo, os interesses da indstria da
no contemporneo. Tais categori-
mapear os projetos existentes na ci-
medicalizao ou os da indstria
as, quando tomadas de forma abs-
dade do Rio de Janeiro procurando
da privatizao da sade? Como
trata, apenas reproduzem, de ma-
acompanhar como tais propostas
proceder para que o resgate (ou
neira ingnua, certos modos de
esto sendo implementadas e que
melhor seria dizer construo?)
operar hegemnicos das formaes
efeitos tm produzido quanto pre-
da cidadania dos chamados doen-
sociais em que se inserem.
tenso de reinsero social dos usu-
tes mentais, no se configure como
Tais questes apontaram para
rios. Queramos, tambm, saber
uma resposta demanda de dimi-
a necessidade de um trabalho de
que prticas psi vm sendo desen-
nuio de gastos pblicos pela sim-
campo que nos permita ter acesso
volvidas e que contribuies tm
O trabalho de campo foi realizado pelas bolsistas de iniciao cientfica Wilma Mascarenhas e Alessandra Daflon
60
dado para o movimento da Refor-
to Philippe Pinel; o da Colnia Juli6
tria do terceiro ano (R3), uma aluna
ano Moreira, ambos municipaliza-
do Curso de Assistncia ao Psictico
O material que se segue apresen-
dos; o Lar Abrigado do Instituto de
e duas assistentes sociais. Estes pro-
ta algumas concluses parciais so-
Psiquiatria da UFRJ (IPUB), e a Re-
fissionais interessaram-se em dar
bre tais experincias. A parcialidade
pblica de Pasrgada do Centro Psi-
andamento a um projeto desta na-
refere-se menos a uma posio que
quitrico Pedro II (CPPII).
tureza a partir da constatao de
ma Psiquitrica.
se pretenda, um dia, ser completa,
O Hospital Philippe Pinel foi uma
haver, na enfermaria do hospital,
do que a uma certeza das pesquisa-
das primeiras instituies a imple-
pessoas que no tinham para onde
doras de que o olhar, a escuta, a an-
mentar esta proposta. H dez anos
ir depois de estarem em alta mdica.
lise so sempre recortes do que foi
vem promovendo a reformulao
No CPPII existem, como proje-
vivido na situao de pesquisa.
dos seus servios, seja pela organi-
tos de moradia, a Repblica de Pa-
zao de um hospital-dia, seja pe-
srgada, os Colaboradores Sociais,
las inovadoras experincias de dis-
a Penso Feminina, a Penso Mas-
EIXO I: O SURGIMENTO DOS LARES ABRIGADOS
culina, e a penso do EAT (Espao

Aberto ao Tempo). O EAT um hos-
Os primeiros lares abrigados foram criados em So Paulo e no Rio

Grande do Sul. O movimento dos profissionais em Sade Mental para a
criao de lares abrigados no Rio de
Janeiro comeou h pouco tempo.
Seguindo os moldes da reforma,
a proposta relativa aos lares abrigados objetivava, inicialmente, retirar
as pessoas das enfermarias, deslo-
pital-dia, que tem um trabalho de
OS PRIMEIROS LARES ABRIGADOS FORAM

CRIADOS EM SO PAULO E NO RIO GRANDE
DO SUL. O MOVIMENTO DOS PROFISSIONAIS
EM SADE MENTAL PARA A CRIAO DE
LARES ABRIGADOS NO RIO DE JANEIRO
moradia a ele vinculado. Os Colabo-
COMEOU H POUCO TEMPO
projeto dos Colaboradores Sociais
radores Sociais existem desde o incio da dcada de 80 e as penses foram-se organizando mais recentemente. A Repblica de 1995 e as
Penses Feminina e Masculina so
contemporneas da Repblica. O
no era, inicialmente, um servio de
cando a nfase do tratamento, atre-
moradia, tendo nascido como um
lada lgica medicalizadora, para
servio de trabalho protegido.
alternativas crescentes de maior par-
positivos de interveno a TV Pi-
ticipao do usurio na gesto de sua
nel, por exemplo seja pela propos-
vida e na diversificao de contato
ta do Lar Abrigado, este, denomi-
com o espao urbano.
nado Lar Abrigado Paulo Barreto.
EIXO II: A PROPOSTA DO LAR ABRIGADO E SUA

LIGAO COM A REDE DE ASSISTNCIA
H quatro projetos de Lares em
O projeto de Lar Abrigado do IPUB
funcionamento hoje no municpio
comeou no segundo semestre de
Segundo os entrevistados, este
do Rio de Janeiro: o Lar Abrigado
1998. Havia um primeiro grupo com-
tipo de servio substitutivo no se
Paulo Barreto, vinculado ao Institu-
posto por um residente de psiquia-
constitui em espao de atendimen-
Os dados colhidos referem-se ao perodo da realizao da pesquisa: jul/99 a jul/00.
O contato estabelecido com a Colnia Juliano Moreira restringiu-se, por motivos institucionais e de prazo da pesquisa, a uma visita seguida
de observaes assistemticas. Como no foi possvel entrevistar os profissionais que l trabalham, no estaremos, na anlise, incluindo este
estabelecimento.
61
to. A meta fazer dele uma resi-
residncia, cujo funcionamento te-
dncia, um lugar onde os usuri-
ro que gerir.
EQUIPES
os possam conviver com outras
Um ponto importante destacado
No Lar Paulo Barreto trabalham
pessoas, fazer novos vnculos afe-
a constante ausncia de tcnicos
seis estagirios de psicologia, dois
tivos e construir suas vidas fora
nas casas, a partir do momento em
voluntrios (alunos da UFRJ) e um
do hospital. O atendimento mdi-
que os moradores assumem o geren-
coordenador. Existe espao para ou-
co-psicoterpico oferecido ambu-
ciamento das mesmas. Segundo os
tras especialidades, mas ultimamen-
latorial e realizado com profissio-
tcnicos do Lar Paulo Barreto, eles
te tm recebido apenas estagirios
nais externos aos lares, nos hos-
esto ali cuidando para que, cada vez
de psicologia. A equipe do Lar do
pitais de referncia. Este funcio-
mais, os moradores assumam suas
IPUB composta por trs assisten-
namento tambm obriga os usu-
vidas, o que significa que, aos pou-
tes, trs psiclogas, sendo uma de-
rios a circular, a aprender a andar
cos eles devem assumir as aes di-
las professora da UFRJ, alm de duas
nas ruas e estabelecer outras re-
rias e os tcnicos serem cada vez
cuidadoras. A equipe ressalta o ter-
laes, mediante o contato com
mo cuidadora, para designar a fun-
outras pessoas.
o de duas funcionrias do IPUB
O importante para este novo
A PROPOSTA DOS LARES ABRIGADOS, ENTO,
que dormem no apartamento com as
trabalho em sade mental conside-
A DE TRABALHAR COM PESSOAS QUE J
CPPII existe uma coordenadora que
rando as experincias de cada pro-
ESTIVERAM INTERNADAS E QUE PERDERAM
assistente social e conta com o
modelo de assistncia promover o
fissional e de cada usurio. Uma das

funes da equipe, segundo os coordenadores, promover e dar suporte ligao entre a instituio
que presta assistncia ambulatori-
SEUS VNCULOS, OU MESMO COM AQUELAS

QUE, AINDA TENDO REFERNCIAS FAMILIARES,
NO QUEREM OU NO CONSEGUEM
RETORNAR AO NCLEO FAMILIAR
al ou diria (como o caso dos
moradoras. No caso da Repblica do
apoio e trabalho de dois estagirios

do programa em Sade Mental.
RECURSOS
Os recursos com que os Lares con-
CAPS) e o Lar e entre os moradores

e os profissionais de sade.
tam so basicamente oriundos de
A proposta dos Lares Abrigados,
mais somente apoiadores destas ta-
suas instituies de origem. No caso
ento, a de trabalhar com pes-
refas. Acreditam serem necessrios
do Lar Paulo Barreto, o Instituto Fran-
soas que j estiveram internadas
outros servios para que os Lares
co Basaglia contribui com apoio tc-
e que perderam seus vnculos, ou
Abrigados no sejam a nica sada
nico; j o Instituto Philippe Pinel
mesmo com aquelas que, ainda
dos hospcios. Chamam a ateno
responsvel pelo aluguel da casa. No
tendo referncias familiares, no
para o fato de que a rede de assis-
dia-a-dia, os tcnicos tm procurado
querem ou no conseguem retor-
tncia oferece vrios dispositivos de
incentivar os moradores a retirarem
nar ao ncleo familiar. Alm dis-
atendimento e que os Lares no de-
o benefcio de R$150,00 do INSS a que
so, trata-se de criar oportunidades
vem ser tomados como um fim em si
todos tm direito (benefcio para por-
para o estabelecimento de relaes
mesmos, um ideal, mas devem con-
tadores de deficincia). Este um pon-
diferentes daquelas do hospital,
tribuir para a articulao da plurali-
to polmico entre os tcnicos, pois a
investindo na mudana da cultu-
dade de propostas disponveis no
Repblica do CPPII no apia esta ati-
ra hospitalocntrica para a de uma
campo da Sade Mental.
tude por considerar que isto legitima-
62
ria a incapacidade dos usurios. No
obrigatria para os usurios e toda
moradores so: estar com indicao
caso dos lares do IPUB e do Instituto
a equipe. Geralmente os prprios
de alta, ou seja, no estar em crise,
Pinel, a partir do momento em que
moradores cuidam de seus objetos
e no ter para onde ir. No Lar Paulo
os usurios comeam a receber o be-
pessoais, do espao da casa e de suas
Barreto existe um perodo de adap-
nefcio, existe uma contribuio para
refeies. No Lar do IPUB existe, como
tao que varivel (mais ou me-
a caixinha da casa, em torno de 1/5
dissemos, a figura da cuidadora, que
nos um ms) em que o usurio
do que recebem de seus benefcios,
possui formao na rea de sade e
acompanhado por um membro da
destinada para a administrao da
que participa mais cotidianamente da
equipe. Este processo compreende
casa. No Lar Abrigado do IPUB, a Se-
administrao da casa.
passeios pelo bairro e visitas peri-
cretaria Municipal de Desenvolvi-
Todos os projetos de lares abriga-
dicas casa, com o intuito de es-
mento Social financia 50% do aluguel
dos visitados por ns trabalham com
treitar laos com o lar e os outros
e o IPUB complementa o restante:
a idia de que a casa no um espa-
IPTU, condomnio, alimentao, a
o de assistncia crise. Caso exista
moradores. Nesta casa, atualmen-
parte de medicao, alm do paga-
te, moram seis pessoas, de ambos

os sexos e a proposta chegar a tra-
mento dos tcnicos.
balhar com 11 pessoas.

No Lar do IPUB os critrios so
EIXO III: FUNCIONAMENTO E ROTINA

Observamos que as regras de convvio e a rotina dos Lares so estabe-
GERALMENTE OS PRPRIOS
os mesmos. Trabalham com flexibi-
MORADORES CUIDAM DE
demanda do usurio pelo servio da
SEUS OBJETOS PESSOAIS,
lecidas em conjunto pelos moradores
DO ESPAO DA CASA
e tcnicos em reunies agendadas
E DE SUAS REFEIES
entre eles. Os tcnicos participam des-
lidade procurando saber sobre a

moradia. O grupo composto por
mulheres, fato no premeditado.
Algumas destas usurias eram freqentadoras do Hospital Dia e tinham dificuldades em encontrar
te momento auxiliando na organiza-
moradia, por isso foram convidadas
o do dia-a-dia e acompanhando os
a participar do projeto.
moradores em suas atividades, quando necessrio. No Lar Paulo Barreto
a necessidade de internao, os usu-
estipulou-se a hora do jantar como
rios so encaminhados ao lugar de
este momento. No Lar coordenado
referncia. Os Lares Abrigados no
pelo IPUB, este encontro ocorre uma
tm estrutura e nem como proposta
vez por semana, todas as quintas-fei-
acolher pessoas em crise, porm as
ras tarde e os temas costumam ser:
equipes mantm-se alerta e sempre
a caixinha, a dificuldade de dar di-
prontas para atuar quando preciso.
Na Repblica do CPPII no h
restries participao de dependentes qumicos no projeto, como
ocorre nos demais. A equipe entende que a dependncia qumica est,
em geral, associada a alguma outra
questo psiquitrica. Desde que es-
nheiro para a caixinha, o que est fal-
tejam em tratamento, os usurios
tando, o que est acontecendo na se-
so recebidos neste projeto. Esta
mana, quais os problemas que esto
equipe ressalta a questo da vonta-
EIXO IV: OS CRITRIOS
de e da autonomia como condies
ocorrendo. Tais encontros no tm o

aspecto de reunio, como ocorre na
Em todos os servios pesquisa-
Repblica do CPPII, onde a presena
dos, os critrios para selecionar os
importantes para a adeso do usurio ao trabalho.
63
EIXO V: A CASA E O TERRITRIO
do Centro Comunitrio, que um
que a comunidade freqente a ins-
prdio de imensa circulao. Este
tituio investindo na desconstru-
Nos projetos do Instituto Pinel e
Centro um programa do Hospital
o do preconceito por meio do con-
do IPUB, o que representou um gran-
que acontece numa antiga unidade
vvio e do contato.
de obstculo sua implementao,
de internao com uma rea cons-
Todos os projetos dos lares pro-
segundo os coordenadores entrevis-
truda de 10.000 m , que ficou de-
curam desenvolver trabalhos que
tados, foi a dificuldade de uma ins-
sativada por oito anos, espera de
promovam a autonomia de seus
tituio pblica assumir o aluguel
uma obra do Ministrio da Sade
moradores para que estes possam
de uma residncia, com finalidade
que no aconteceu. Houve uma pro-
gerir a prpria vida. Os tcnicos do
de moradia.
posta de ocupar este espao com
Lar Paulo Barreto enfatizam a pre-
No Lar Paulo Barreto houve a pre-
atividades de promoo de sade,
ocupao em no tratar os usuri-
ocupao, por parte da equipe idea-
em parceria com a sociedade civil
os como crianas, estando atentos
lizadora do projeto, de freqentar as
organizada. A idia era que os es-
questo da infantilizao to pre-
reunies da associao de morado-
sente nos espaos asilares. Eles afir-
res, travando contato com os mora-
mam que ali no h atividades te-
dores do bairro, o que facilitou a ins-
A EQUIPE RESSALTA UM
raputicas, mas o espao, o ambi-
o com a comunidade, existe o que
OUTRO TIPO DE OBSTCULO
ticos, pois permitem que os mora-
eles chamam de Amigos do Lar Abri-
ENCONTRADO: O PRECONCEITO,
dores criem laos afetivos a partir
talao do Lar. Em relao intera-
gado Paulo Barreto que um grupo
NO TANTO EM RELAO
de pessoas que freqenta a casa em
ente e o convvio em si so terapu-
do contato com as outras pessoas

da casa. A relao entre os tcnicos
algumas ocasies organizadas pelos
DOENA MENTAL, MAS,
moradores e tcnicos, como jantares,
PRINCIPALMENTE, EM RELAO
vista como a mais espontnea pos-
POBREZA
rarquia como no hospital onde h
churrascos, etc. A equipe ressalta um

outro tipo de obstculo encontrado:
e os moradores desta residncia

svel, pois ali no existe uma hie-
o preconceito, no tanto em relao
relaes distanciadas entre pacien-
doena mental, mas, principalmen-
te, mdico e psiclogo. Este traba-
te, em relao pobreza. A aparn-
paos fossem reinvestidos fisica-
lho realizado fora da instituio
cia e os hbitos dos moradores inco-
mente e ocupados por entidades
asilar possibilita a tcnicos e estu-
modaram inicialmente seus vizi-
como a Associao de Moradores,
dantes estar em contato com as pes-
nhos. A atitude da equipe se dirigiu
grupos como Alcolatras Annimos,
soas, constituindo um outro olhar
no sentido de promover uma refle-
Narcticos Annimos, grupos de
um olhar dirigido para o ser hu-
xo com estas pessoas sobre os mo-
escoteiros; enfim, organizaes que
mano (sic).
tivos do incmodo.
pudessem estar em parcerias com a
Em todos os projetos existem
Um caso especial o da Rep-
instituio oferecendo atividades
tentativas de aproximao com a
blica de Pasrgada (CPP II), onde a
gratuitas e que pudessem incluir
comunidade, seja por meios de even-
vizinhana a prpria instituio.
alguns usurios. Todos estes proje-
tos e festas, seja por meio de proje-
O objetivo do projeto ter uma casa
tos buscam a lgica da desmistifi-
tos desenvolvidos pela prpria ins-
fora do espao asilar mas, no mo-
cao da doena mental, a incluso,
tituio, como o caso da Repbli-
mento, a moradia funciona dentro
a troca social e a insistncia para
ca do CPPII, onde o Centro Comuni-
64
trio o lugar de intercmbio entre
sistncia queles que durante scu-
saneamento e habitao, a diminui-
a comunidade e a instituio. Este
los, tem estado alijados dos direi-
o da oferta de trabalho, acarre-
um espao que se incumbe de ati-
tos sociais bsicos os mentais.
tando um incremento da massa de
vidades de lazer e de cultura para a
Entretanto, tais lutas, se tm avan-
desempregados e subempregados.
comunidade interna e externa, gra-
ado em suas conquistas tm, por
Outro aspecto a ser levado em
tuitamente. Desta maneira, partici-
outro lado, enfrentado os efeitos das
conta diz respeito existncia de um
pando ativamente destes eventos, a
polticas neoliberais que, no campo
processo contnuo de acelerao que
comunidade convidada a entrar
da sade (embora no s neste),
transforma todas as coisas em algo
na instituio. Espera-se que, a par-
vm diminuindo o amparo aos ci-
absolutamente voltil e que exige,
tir do encontro dos moradores com
dados, especialmente queles que
em termos subjetivos, comporta-
a vizinhana outras formas de rela-
se encontram em condies de mai-
mentos flexveis. A flexibilidade
o venham a ser construdas.
or vulnerabilidade, acentuando dra-
valorizada como um algo mais
maticamente as injustias sociais.
para a autonomia pessoal e a mol-
dagem das vidas individuais.
ALGUNS COMENTRIOS SOBRE

O MAPEAMENTO REALIZADO
Apostar e arriscar-se so palavras

fortes em um mundo onde valores e
balhadores em Sade Mental
DESTA MANEIRA, PARTICIPANDO ATIVAMENTE

DESTES EVENTOS, A COMUNIDADE
CONVIDADA A ENTRAR NA INSTITUIO.
ESPERA-SE QUE, A PARTIR DO ENCONTRO
(MTSM), na dcada de 70. Este mo-
DOS MORADORES COM A VIZINHANA
quais faltam condies de montar
O movimento da Reforma Psiquitrica no Brasil iniciou-se a partir da

organizao do Movimento dos Tra-
vimento deu-se num contexto de lutas, fazendo com que viessem tona,
mais do que reivindicaes salariais,
OUTRAS FORMAS DE RELAO VENHAM

A SER CONSTRUDAS
comportamentos so volteis e se
transformam em seqncias aleatrias e infinitas, engendrando subjetividades desterritorializadas por
esta ditadura da velocidade, s
territrios criativos e potencializadores (Machado, 1999). A busca incessante pela produo de territrios
inquietaes com relao s condi-
existenciais gera, por sua vez, ima-
es de trabalho e ao tipo de trata-
gens identitrias que se refazem ao
mento at ento oferecido, como as
Cientes disso, damo-nos conta
sabor de um mercado que a toda hora
prticas das longas internaes em
de diversos problemas que assolam
exige novas capacidades, novos ros-
hospitais psiquitricos com seus efei-
as grandes cidades contemporne-
tos, novos comportamentos.
tos de estagnao, degradao, in-
as. Destacam-se questes como a
Mundo de novos comeos, onde
fantilizao, alienao e excluso
violncia urbana, o aumento da po-
tambm a questo das diferenas
dos chamados doentes mentais.
pulao de rua, a proliferao de
exclusivas adquire um novo contor-
Desde ento inmeras lutas tm
favelas e bairros onde se constata a
no (Bauman, 1998). Constata-se
sido travadas pela garantia da as-
inexistncia de servios bsicos de
uma certa dissenso entre o normal
Este termo recorrentemente utilizado pelos prprios usurios dos servios de assistncia em sade mental. Observa-se a uma identificao
pela classificao fortemente implantada pelo discurso normalizador da psiquiatria e que no vocabulrio popular chega de forma simplificada
(doente mental=mental). Chama a ateno o modo naturalizado com que, nas lutas pelos direitos previdencirios, por exemplo, ou por vale
transporte para deficiente, familiares e associaes de usurios e familiares utilizam-se do termo.
65
e o anormal, o comum e o bizarro, o
das caractersticas sociais/ polticas/
vm problematizando a prtica da
familiar e o estranho. Os estranhos
econmicas/ culturais dos diferen-
reabilitao, com o intuito de que
j no so mais previamente seleci-
tes espaos urbanos. Esta anlise
esta no se transforme em um novo
onados, rotulados e separados e/ ou
abriria um importante canal para se
jargo, vazio de sentido e repleto de
excludos como o foram at a um
pensar estratgias mais eficientes
velhas prticas disciplinares.
tempo atrs (o caso dos loucos, por
na construo de modos variados de
Algumas prticas de reinsero
exemplo). Eles so to errticos e
relao dos usurios com o socius.
podem ser traduzidas em inmeros
volteis quanto todo o restante da
Diante disso, cabe a pergunta
empreendimentos que tentam res-
sobre como se d, ou se dar, a cir-
tituir ao louco seu lugar de cida-
Neste modelo de funcionamen-
culao dos indivduos que esto
do perante a sociedade. De acordo
to onde nada garantido, constata-
fora dos padres hegemnicos de
com esta conceituao espera-se
se, rotineiramente, o aparecimento
sociabilidade. At recentemente
devolver ao sujeito comprometido
de novos excludos e marginaliza-
espaos especficos foram historica-
psiquicamente, o que a doena su-
sociedade contempornea.
dos: os novos desempregados, os
postamente lhe usurpou: a possibi-
novos sem-teto, os novos pobres, os
lidade de existncia fora dos muros
novos assentamentos irregulares.

Para estes existem sempre os espaos pblicos abandonados e os territrios esquecidos da cidade, bem
como o aparelho repressivo, a fim
de reprimir os sintomas de desagregao e mant-los nos limites.
Complementando este quadro
encontramos um nmero cada vez
NESTE MODELO DE FUNCIONAMENTO ONDE

NADA GARANTIDO, CONSTATA-SE,
ROTINEIRAMENTE, O APARECIMENTO DE
NOVOS EXCLUDOS E MARGINALIZADOS:
OS NOVOS DESEMPREGADOS, OS NOVOS
SEM-TETO, OS NOVOS POBRES, OS NOVOS
ASSENTAMENTOS IRREGULARES
maior de construo de bairros
excludentes dos asilos.

Noes como autonomia e reabilitao emergem como palavras de
ordem. E as prticas grupais que
aparecem sob formas variadas como
assemblias, oficinas e grupos teraputicos apresentam-se como
um importante dispositivo (Benevides de Barros, 2000) para promover a incluso dos loucos na socie-
mais e mais fechados, exclusivos,
dade, assim como, os projetos de
homogneos e seguros, onde se re-
moradia dos lares abrigados.
fora a valorizao da privacidade,
mente construdos para os loucos,
Quanto a estes, suas singulari-
da liberdade e autonomia. Bairros
para as crianas problemticas,
dades esto, a nosso ver, relaciona-
que se bastam a si mesmos, simu-
para os portadores de deficincia
das ao processo de elaborao dos
lacros de cidades (Sarlo, 1997)
mental e tantas outras categorias
projetos especficos de cada Casa
onde no se encontram os signos
estigmatizadas e excludas.
que, por sua vez, expressa o funci-
de um texto urbano que expressa
Atualmente nos deparamos com
onamento, a estrutura e as condi-
as diferentes formas de vida de
estas discusses dentro do movimen-
es gerais das instituies/estabe-
seus cidados e onde se procura
to de reforma que reflete sobre a pos-
lecimentos aos quais estes lares es-
evitar o contato com estranhos.
sibilidade de estes indivduos existi-
to vinculados.
A partir destas consideraes, o
rem nos espaos da cidade contem-
Por outro lado, apesar das dife-
estudo, o mapeamento e o planeja-
pornea, discutindo questes como
renas encontradas estruturao
mento da assistncia na sade no
as da reabilitao, autonomia e ci-
da casa, articulao com o territ-
podem estar dissociados da anlise
dadania e trabalho. Muitos autores
rio urbano, tomada de decises in-
66
ternas, critrios para seleo dos
de Sade Mental, objetiva a reinser-
o acesso aos bens sociais e culturais
moradores das casas, tipo de mora-
o social pela construo da cida-
e sua circulao pela cidade.
dia (casa, apartamento), localizao
dania e promoo da autonomia dos
Entretanto, e considerando que
das mesmas (dentro ou fora dos
usurios. A nosso ver, esse movi-
o mais antigo destes Lares tem me-
hospitais psiquitricos) uma cons-
mento tem se mostrado extrema-
nos de cinco anos de existncia,
tatao se impe: a de no conside-
mente importante e decisivo para os
observamos que, apesar de se esta-
rar os Lares como depsitos de lou-
processos de desospitalizao dos
belecerem como casas residenciais
cos (sic) , mas dar-lhes uma feio
loucos e desinstitucionalizao da
e procurarem funcionar como tal,
de moradia, de residncia, onde ou-
loucura. Sem dvida ele demonstra,
ainda no conseguiram aprofundar
tras formas de relaes sociais, di-
de forma explcita, a implicao dos
uma discusso acerca de sua efeti-
versas daquelas mantidas no m-
profissionais de Sade Mental com
va insero social nos espaos ur-
bito do hospital e da famlia, pos-
as metas da Reforma Psiquitrica
banos. Apesar da problematizao
sam ser experimentadas.
tanto como seu engajamento na luta
dos vnculos dos Servios com os
Outro ponto, que aparece como
espaos da cidade ainda se encon-
questo fechada em todos os proje-
trar em seus passos iniciais, cons-
tos dos Lares pesquisados, refere-
tatamos, junto aos profissionais
se questo de seu carter no teraputico. Mais especificamente, os

coordenadores afirmam que nestes
espaos no se faz terapia, em sentido estrito, de tratamento, individual ou grupal (este, como j apon-
O PROJETO DOS LARES ABRIGADOS UM

DOS DISPOSITIVOS QUE, JUNTAMENTE COM
OS DEMAIS SERVIOS DA REDE DE SADE
MENTAL, OBJETIVA A REINSERO SOCIAL
tado, realizado nos ambulatrios
PELA CONSTRUO DA CIDADANIA E
dos hospitais de referncia dos mo-
PROMOO DA AUTONOMIA DOS USURIOS
entrevistados, a preocupao e a
necessidade de serem ampliados os
estudos sobre o tema, atravs da
discusso acerca dos impasses, dificuldades e alternativas para os
problemas que uma metrpole como
o Rio de Janeiro pode apresentar, de
modo e redimensionar as propostas
radores). Enfatizam o efeito tera-
para a Sade Mental dentro de um
putico da proposta que advm, no
quadro mais realista e concreto.8
s da ampliao das redes associa-
Aqui, sem dvida o tema da auto-
tivas que se formam, como da plu-
pela inveno de outros meios de
nomia que se coloca como ponto de
ralidade de servios de atendimento
lidar com a loucura. O esforo tem
reflexo crucial para que se possa
que a rede de Sade Mental oferece
sido grande, por parte daqueles en-
avanar em propostas mais arroja-
atualmente (CAPS, NAPS, Hospital-
volvidos nos projetos dos lares no
das para o movimento da Reforma,
Dia, Centro de Ateno Diria CAD)
sentido da reinsero dos usurios
pois como discriminar, cotidiana-
e que deve continuar a se ampliar.
no espao urbano, promovendo re-
mente, o cuidado da tutela? Como
O projeto dos Lares Abrigados
laes com a cidade, com o socius,
trabalhar no sentido de que os usu-
um dos dispositivos que, juntamen-
de tal modo a que estes no se colo-
rios se tornem efetivamente poten-
te com os demais servios da Rede
quem em situaes que inviabilizem
tes para eles prprios estabelecerem
Outras importantes anlises de experincias no Brasil tm contribudo para o debate sobre os servios de moradia em Sade Mental. O
trabalho de Carmem Vera Passos Ferreira sobre a Penso Nova Vida, em Porto Alegre, traz, neste sentido rico material. Cf. Ferreira, Carmen V. P.,
1999. Em busca de uma Nova Vida: Trajetria de um Servio de Moradia de Sade Mental. Transverses,1 (1): 76-131
67
relaes de troca e de transformao
deremos estar promovendo movi-
como podamos mais claramente
sobre a cidade e, ainda, o que ela, a
mentos isolados que no tero des-
identificar nos sculos passados,
cidade, pe em funcionamento?
dobramentos no sentido do que
mas anexando, incluindo. O tema
Nossa questo, ento, refere-se
se quer como produo de uma ou-
merece cuidadosa anlise que cer-
a como proceder para incluir os lou-
tra cultura, outra sociabilidade, ou-
tamente teremos oportunidade, em
cos em uma cidade que a cada mo-
tra subjetividade.
outra ocasio, de abordar.
mento procura se fechar mais e mais
O estudo e o aprofundamento de
em locais homogneos, circunscri-
tais questes podero nos impedir
tos, exclusivos/excludentes, ao mes-
de corrermos o risco de aprisionar-
mo tempo regida por fluxos velozes
mos a reinsero dos loucos ao
onde toda a diferena se perde e
modo de produo capitalstico que
BAUMAN, Z., 1998. O Mal-Estar na
tudo passa a fazer parte apenas de
prima pela serializao. Da mesma
Ps-Modernidade. Rio de Janeiro:
mais uma engrenagem para o bom
forma, tais apontamentos podem
Jorge Zahar Editores.
funcionamento do capitalismo.
nos possibilitar abarcar questes do
Cabe, ento, ampliar nosso

questionamento. Como articular os
cotidiano inserindo-os neste processo de construo da cidadania.
avanos promovidos pela experin-
Acreditamos, em suma, que esta
cia do dispositivo-lares com os
discusso pode nos dar condies
impasses contemporneos, especi-
para problematizarmos os mecanis-
almente vividos nas grandes cida-
mos de produo da excluso, dis-
des, de confronto com a violncia e
seminados nos espaos urbanos
com relaes de trabalho cada vez
contemporneos, que vm se somar
mais marcadas pelo desemprego,
excluso histrica a que os cha-
pelo subemprego e pelo emprego
mados doentes mentais tm sido
informal? Como no desatrelar tais
submetidos.
BENEVIDES
DE
BARROS, R. D., 2000. O
Dispositivo Grupal no Processo da

Reforma Psiquitrica no Brasil. In:
AMARANTE, P. (Org.) A Loucura
na (da) histria/Seminrio sobre
Histria da Psiquiatria. Rio de
Janeiro: LASP/ENSP/FIOCRUZ. p
277:283.
CHAU, M., 1992. Pblico, Privado e
Despotismo. In: NOVAES, A. (Org.)
tica. So Paulo: Cia das Letras.
discusses, sem que isto paralise as
Tais concluses, parciais, so
FOURQUET, F. & MURAD, L., 1979 Los
experincias inovadoras dos lares?
bem mais inquietaes que devem
Equipamientos del Poder: Ciuda-
Neste sentido, urgente que o
funcionar como bssolas no rduo
des, territorios y equipamientos
debate sobre os dispositivos imple-
processo de construo da Refor-
coletivos. Barcelona: Editorial
mentados a partir da Reforma Psi-
ma Psiquitrica. Somente a aber-
Gustavo Gili.
quitrica, como os lares abrigados,
tura ao debate e a anlise crtica
mas tambm os Centros de Ateno
cotidiana de nossas prticas nos
Psicossocial, os Hospitais-Dia, etc,
daro condies de escapar das ar-
estejam sendo analisados tanto em
madilhas, freqentemente postas,
sua relao com as polticas de sa-
de produo da excluso. Devemos,
de e, em especial, com as polticas
ainda, colocar em discusso como,
de sade mental, quanto com as de-
no funcionamento contemporneo
mais polticas pblicas: de habita-
do capitalismo mundial integrado
JOSEPHSON, S. C., 1999. Espaos Urba-
o, de transporte, de educao e de
(Guattari, 1981), o processo de ex-
nos e Estratgias de Excluso e
previdncia. Sem este cuidado, po-
cluso se d no mais separando,
Hierarquizao. In: Cadernos do
68
GUATTARI, F., 1992. Caosmose. Um

Novo Paradigma Esttico. Rio de
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69
DANESE, M. C. F. & FUREGATO, A. R. F.
ARTIGOS ORIGINAIS
O usurio de psicofrmacos num Programa Sade da Famlia1

The psycopharmic user in a Family Health Program
Maria Clia F. Danese2

Antonia Regina F. Furegato3
RESUMO
Baseado na participao da enfermeira no Programa Sade da Famlia
(PSF), este trabalho foi preparado tendo por objetivo identificar as representaes de usurios de psicofrmacos sobre os tratamentos que recebem.
Esta pesquisa qualitativa, construda luz da etnografia, foi realizada no
Jardim Eldorado, Assis/SP com 45 sujeitos. Os dados coletados, atravs de
entrevistas semi-estruturadas e complementados pela observao participante revelaram que estes mesmos usurios do sistema de sade lanaram
mo dos servios religiosos como soluo alternativa e coadjuvante para
enfrentamento de seus problemas.
PALAVRAS CHAVE: Sade da Famlia; Sade Mental; Religio; Psicofrmacos.
ABSTRACT
Contedo abstrado da Dissertao de
Mestrado apresentada ao Programa de
Ps Graduao em Enfermagem
Psiquitrica, EERP Universidade
de So Paulo.
1
Enfermeira do Programa Sade da

Famlia. Mestre em Enfermagem
Psiquitrica.
2
Professora Titular do DEPCH da

EERP Universidade de So Paulo
e-mail: furegato@eerp.usp.br
3
70
Based on nurse participation in the Family Health Program, this work

was prepared aiming to identify psycopharmic users' representations about
their treatment. This qualitative study, built on ethnographic research, was
performed at the "Jardim Eldorado", Assis-SP with forty five persons. The
data collected by semi-structured interviews and taking into consideration
the participants' observations, revealed that the same users of the health
system used the religious services as alternatives and supporting solutions
to face their problems.
KEY WORDS: Family health; Mental health; Religion; Psycopharmics.
O Usurio de Psicofrmacos num Programa Sade da Famlia
grandes crises de amor e de
frimento (Rodrigues, 1996; Furega-
dio, sempre resguardadas pelo
to, 1999). Este referencial faz sen-
espao fsico da casa e o siln-
tido para a prtica da assistncia de
pal de Assis, fomos conhecer uma
cio da privacidade familiar;
enfermagem no PSF.
nova proposta de assistncia que
humanizao do atendimento
estava sendo implantada, o Progra-
populao com base nas normas
ma Sade da Famlia (PSF).
dos programas de sade, atra-
INTRODUO
A convite da Prefeitura Munici-
Esta estratgia prope um novo
vs das visitas domiciliares, fa-
caminho dentro das polticas pbli-
cilitando a interao com os
cas de sade, priorizando o ser hu-
usurios, dentro de seu contex-
mano enquanto cidado, atravs da
to sociocultural;
universalidade da ateno, descen-
participao da real condio de
tralizao de decises e definio
vida da comunidade, pois resi-
de bases territoriais para a atua-
enquanto pessoa, dentro da viso

antropolgica do ncleo familiar e
comunitrio, levou-nos a vivenciar a nova realidade.
Nessa populao de 1457 pessoas,

maiores de 15 anos, 795 (54,6%)
faziam uso de algum tipo de psicofrmaco, receitado por mdico.
Neste contexto, querendo compreender a realidade psicossocial
da populao e contribuir para
A CONVITE DA PREFEITURA
MUNICIPAL DE ASSIS, FOMOS
pesquisa que teve por objetivo iden-
CONHECER UMA NOVA PROPOSTA
vios de sade e os servios, num
tificar as representaes dos usurios de psicofrmacos sobre os ser-
DE ASSISTNCIA QUE ESTAVA SENDO
desde o incio, experienciando todo
IMPLANTADA, O PROGRAMA SADE
mentao e solidificao do mesmo.
mero de usurios de psicotrpicos.
ro, propusemo-nos realizar esta
Participamos deste programa

o processo de implantao, imple-
mos a presena de significativo n-
melhor desempenho do enfermei-
o. O pensar e o agir com transparncia na atuao com o cidado
Atravs desta vivncia, observa-
Programa Sade da Famlia.
CARACTERIZAO DO CONTEXTO
DA FAMLIA (PSF)
Dentre os objetivos tericos que
A trajetria histrica de sade em
norteiam este novo modelo de aten-
Assis no foi diferente das demais
dimento e interao, interpretado e
dindo no espao territorial onde
cidades brasileiras. Em 1991 foi cri-
atuamos, como prestadoras de
ado o Conselho Municipal de Sade
sociais e econmicas de reas deli-
servio e usurias, vivenciamos
que efetivou suas aes a partir de 6
mitadas para contemplar as neces-
as mesmas condies sociais,
de outubro de 1993, consolidando a
sidades do processo sade/doena
econmicas e culturais.
participao popular no gerencia-
adaptado segundo caractersticas
de uma populao especfica, os que
mento da sade do municpio.

Partimos dos pressupostos de
Concomitante atuao do
que atravs das relaes interpes-
Conselho Municipal de Sade, fo-
soais e do uso de tcnicas de comu-
promoo da famlia como n-
ram criados, em cada Centro de
nicao em abordagem humanista
Apoio Sade (CAPS), os Conse-
cleo bsico de abordagem no
que a enfermagem aproxima-se da
lhos Gestores para planejar, acom-
atendimento sade da popu-
pessoa, identifica suas necessidades
panhar, avaliar e fiscalizar os ser-
lao, considerando que nes-
e pode ajud-la na busca de solu-
vios de sade desenvolvidos em
te contexto que se desenvolvem
es sadias para minorar seu so-
sua rea de abrangncia.
motivaram nosso trabalho foram os

destacados abaixo.
71
Seguindo este modelo, com adoo de polticas de sade mais demo-
Rodrigues (1996), com base nos
crticas, resolutivas e humanas, iniciou-se o processo de implantao do
estudos de psiquiatria preventiva,
Programa Sade da Famlia. Nesta construo social de sade podem-se
apresenta os mecanismos de insta-
estabelecer algumas diferenas entre o modelo mdico vigente e a nova
lao do enfrentamento de dificul-
proposta do PSF.
dades cotidianas e seu desfecho,
Para Levcovitz & Garrido (1996), o PSF um modelo de ateno que

pressupe o reconhecimento da sade como um direito de cidadania.
resultando em crescimento e amadurecimento ou criando tenses,

conflitos ou mesmo ameaa integridade da pessoa.
QUADRO 1 Diferenas entre o modelo mdico e o PSF

Modelo Mdico
A no resolutividade dos seus

Sade da Famlia
problemas deixa o indivduo vulnervel, merc dos caminhos alter-
atuao na doena
atuao no doente
nativos que a comunidade respon-
trata o indviduo
trata a famlia
de com respaldo mstico-religioso.
tratamento medicalizado e individual
tratamento da pessoa dentro do contexto social em que vive
nfase da medicina curativa
nfase na medicina promocional e preventiva
atuao ocasional
atende territrio adstrito
isolamento do profissional na atuao e saber
interao contnua
trabalho em equipe, somando conhecimentos e
vinculao social
METODOLOGIA
Estudar o homem estudar tudo
aquilo que mais intimamente lhe diz
respeito, partindo das instituies,
costumes, cdigos e comportamen-
Foram instalados nove ncleos do PSF, abrangendo toda a rea mais

carente do municpio de Assis. Cada ncleo era composto por um mdico,
tos para atingir os desejos e sentimentos (Malinowski, 1984).
um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e quatro agentes comunit-
De acordo com a natureza deste
rios de sade. Sendo prerrogativa do programa morar na rea de abrangn-
campo de atuao, propusemo-nos
cia, a enfermeira trabalhava e morava no bairro Jardim Eldorado.
trabalhar luz da etnografia pois
Este ncleo do PSF era responsvel por 609 famlias cadastradas, num
levamos em considerao os espa-
total de 2.334 pessoas, sendo 1.233 do sexo masculino e 1101 do sexo
os fsico, social, cultural e econ-
feminino. A infra-estrutura do bairro precria e grande parcela da popula-
mico como componentes e interve-
o tem um padro de vida muito baixo, ou seja, 72% ganham at dois
nientes no processo sade/doena.
salrios mnimos e 21,3% ganham de dois a quatro salrios mnimos.
Leininger (1985) define etnogra-
Os principais problemas de sade que afetavam as famlias do PSF Jardim
fia como um processo sistemtico
Eldorado emergiam de fatores sociais, econmicos, culturais e geogrficos.
de observar, detalhar, descrever, do-
Pela nossa vivncia diria e observao, outro fator que estava provocando
cumentar e analisar o estilo de vida
aumento nos transtornos, principalmente psquicos, era o misticismo religio-
ou padres de cultura para apreen-
so interferindo inclusive nos tratamentos da medicina tradicional.
der o modo de viver das pessoas.
Nas reas mais carentes, onde todos os recursos so mais escassos, a
Aplica estes princpios para pesqui-
vida parece ser uma sucesso de crises e, enfrentar o cotidiano se converte
sas em enfermagem que denomina
num desafio para a existncia numa luta solitria (Danese, 1998).
de etnoenfermagem.
72
Neste sentido, trabalhar inserido

no campo, fazendo um estudo apro-
de psicofrmaco, receitado por mdico; ter capacidade de comunicao; aceitar participar da pesquisa.
fundado de uma comunidade para

melhor atuar, dando sentido s intervenes de enfermagem, tornar-se
um etnoenfermeiro. O conhecimento
Procedimento de coleta de dados

A coleta de dados foi desenvolvida em cinco etapas:
de uma comunidade, dentro de um
1 Aps a consolidao dos dados cadastrais das famlias inscritas
contexto scio-econmico-cultural,
no PSF fizemos um levantamento de todas as pessoas que esta-
facilita o direcionamento dos cuida-
vam usando psicofrmacos. De posse desses dados, iniciamos as
dos de assistncia primria sade.
visitas domiciliares.
As condies ideais para desenvolver esta pesquisa estavam nas

clusulas de contrato de trabalho que
exigia a residncia no bairro como
forma de participao do processo
social. A famlia, a vizinhana, os
grupos de lazer e religiosos formam
2 Com o consentimento dos sujeitos fizemos uma pergunta inicial:
Por que voc comeou a tomar ...............(nome do psicofrmaco)

As respostas foram relatos de crises acidentais no superadas mas
medicalizadas. A no superao, atravs da interveno mdica, levou
estas pessoas a procurarem, na religio, solues alternativas.
um conjunto disciplinar e organiza-
3 A terceira etapa surgiu a partir da anlise das informaes coleta-
do de um modo de vida adequado s
das na primeira interao, levando-nos a um levantamento histri-
necessidade do ser humano numa
co da cidade, do servio de sade at a implantao do PSF. Dentro
realidade prpria e peculiar.
da viso etnografista, contextualizamos a populao e o espao ge-
A pesquisa qualitativa considera
ogrfico do bairro Jardim Eldorado, tentando encontrar alguma in-
como sujeitos de estudo pessoas em
dicao para o deslocamento dos pacientes em relao ao trata-
determinada condio social, perten-
mento medicamentoso.
cente determinado grupo social ou

classe com suas crenas valores e
significados (Minayo, 1996).
Local da pesquisa
A pesquisa foi realizada na cidade de Assis SP, no bairro Jardim Eldorado onde est implantado um dos ncleos do Programa
Sade da Famlia.
4 A quarta etapa constituiu-se de entrevistas realizadas com todos os

participantes do grupo, sujeitos desta investigao, fazendo-lhes as
seguintes indagaes:
H quanto tempo voc faz uso da medicao?

Voc acredita na cura com o tratamento?
Por que continua fazendo uso da medicao?
5 Em funo desses achados que apontavam claramente para a descrena nos tratamentos tradicionais e para a busca de solues atravs da religio, os mesmos sujeitos foram abordados novamente
Seleo dos sujeitos

Foram considerados como critrios de incluso: ser morador do
com a seguinte questo:
Como a religio ajuda voc a resolver seu problema?
bairro Jardim Eldorado; participar
Estes procedimentos fecharam uma triangulao na coleta de dados onde
do PSF; ser usurio de algum tipo
o problema inicial (medicalizao) levou-nos a uma interao mais apro-
73
fundada com o grupo e constata-
usurio de psicofrmacos, dentro do
vou-os busca de outras solues
o da ineficcia do tratamento, de-
seu contexto socioeconmico-cultu-
na sua comunidade.
sencadeando uma busca alternati-
ral. Selecionamos os principais resul-
va no suporte religioso.
tados para esta apresentao.
Instrumento de coleta de dados

Malinowski (1984) diz que o trabalho de campo uma condio irrestrita na pesquisa etnogrfica. O
requisito do PSF de trabalhar, morar e conviver com a comunidade
permitiu que desenvolvssemos um
trabalho de campo, operacionaliza-
nadas crnicas pela falta de resolu-
se propuseram a colaborar com esta
o das situaes conflituosas. O tem-
pesquisa, trinta e trs eram do sexo
po de uso dos medicamentos um
feminino e doze do sexo masculino. A
dado importante que corrobora o ca-
idade apresentada, por ocasio do ca-
rter crnico das crises; onze pesso-
dastramento, variou de dezoito a ses-
as esto fazendo uso do psicofrma-
senta e cinco anos, sendo 40% anal-
co de dez a vinte anos, trinta e duas
fabetos ou semi-alfabetizados. Vinte
de um a dez anos, e duas sequer sa-
e uma mulheres (46,66%) so donas-
bem precisar a data de seu uso.

Bezerra Jnior (1992) reconhece a
importncia dos psicofrmacos nos
ais e de observao participante.
A anlise dos resultados da pesquisa foi desenvolvida atravs de des-
tratamentos de transtornos psquicos
BEZERRA JNIOR (1992) RECONHECE A

IMPORTNCIA DOS PSICOFRMACOS NOS
dobramento das informaes colhidas
TRATAMENTOS DE TRANSTORNOS PSQUICOS
e posterior reagrupamento analgico
MAS PONDERA A PRESCRIO E O USO, EM
em um critrio temtico abstrado de

cada grupo de dados. Este estudo es-
avaliados como crises acidentais tor-
Dos quarenta e cinco sujeitos que
do atravs de entrevistas seqenci-
O procedimento de anlise de dados
Os motivos desencadeantes foram
NVEL DE ATENDIMENTO DE MASSA
mas pondera a prescrio e o uso, em

nvel de atendimento de massa. Reportando-se ao tempo gasto na consulta, o autor diz que no h tempo
razovel para um atendimento digno, visto que a maioria dos psiquiatras da rede pblica no atende, despacha, no medica, repete receitas.
teve apoiado na Teoria das Represen-
A demora e a falta de resoluo
taes Sociais edificada por Moscovi-
do problema transmitem descrdito
ci (1978), a partir do seu Estudo das
e levam a no adeso dos pacientes
Representaes Sociais da Psicanlise.
APRESENTAO E DISCUSSO DOS DADOS

A anlise dos dados, embasada na
pesquisa etnogrfica e tendo como
de-casa e seis homens (13,33%) esto
ao tratamento. Por outro lado, ape-
desempregados, formando um univer-
sar da descrena no servio, muitos
so de 59,99% que no tm renda pr-
j so dependentes dos frmacos.
pria, sendo este dado importante na
Em muitos casos, o paciente conta
avaliao socioeconmica da popula-
com este efeito prtico para supor-
o estudada. Os demais tm renda
tar a carga emocional de sua vida.
mensal entre dois e trs salrios.
Esta dificuldade de relacionamen-
suporte o referencial terico das Re-
A populao investigada usa
to com o servio de sade, que serve
presentaes Sociais, considerando
psicofrmacos, receitado por m-
apenas para medicalizar os proble-
tanto os dados qualitativos como os
dico, para sintomas de transtor-
mas do paciente, leva-o a procurar na
quantitativos, esteve voltada para
nos mentais ou situaes de cri-
comunidade um apoio mais eficaz, o
uma viso real da populao, buscan-
se acidental. Entretanto, a irre-
que encontrado na religio, princi-
do compreender o comportamento do
solutividade dos tratamentos le-
palmente a neopentecostal. Esta a
74
que conta com maior nmero de adeptos no bairro e contato mais direto
com o povo. A religio, de certa maneira, ocupa o espao teraputico do
servio de sade.
Como soluo para seus proble-
QUADRO 2 Comparao entre os Servios de Sade e os Servios Religiosos

1 Servios de Sade
2 Comunidade Religiosa
Relaes entre doentes x servio de sade
Relaes entre doentes x servios religiosos
Doena x medicao
Doena punio x doena mrito
Tratamento x cura
Tratamento x cura
mas, trinta e nove pessoas (86,6%)

buscam respostas na religio, quatro esto desesperanados, apontando a morte como soluo. Apenas dois mencionaram crdito e confiana no tratamento convencional.
Os sentimentos advindos de
todo o processo pelo qual tem passado cada um dos quarenta e cinco
Na tentativa do reequilbrio individual e do seu grupo de origem, o sujeito

caminha entre domnios distintos e diferentes poderes: mdico e religioso.
Embora os dois servios estejam organizados socialmente para o atendimento do indivduo, somente na religio possvel visualizar uma tendncia centralidade nos sentimentos e expectativas do sujeito adoecido,
uma vez que nos servios de sade a conduta profissional est centrada
na doena do sujeito.
sujeitos so de insegurana, ansiedade e principalmente de procura

por solues.
A causa do ingresso no servio
QUADRO 3 Apresentao dos temas e categorias, identificando as representaes dos

usurios de psicofrmacos sobre os servios de sade e servios religiosos, a partir do seu
ingresso no sistema.
de sade est relacionada com perdas que, por no terem sido tra-
INGRESSO NO SISTEMA DE SADE
SERVIOS DE SADE
SERVIOS RELIGIOSOS
balhadas adequadamente, torna-
PERDAS
DOENTE X SERVIO DE SADE
DOENTE X SERVIOS RELIGIOSOS
Sade, morte de parente, separao,

mutilao fsica, emprego, liberdade,
de identidade social, econmica, violncia, tragdia.
Irresolutividade, descrena, falta de

compromisso, descontinuidade, falta
de vnculo, preconceito, baixa-autoestima, desinteresse, dificuldade de
consulta, dificuldade de locomoo.
Companheirismo, apoio, conforto,

amizade, fanatismo, presena, consolo, cobrana, vigilncia, intolerncia,
preconceito, cooperao obedincia,
afasta do demnio, melhor lugar.
DOENA X MEDICAO
No fico sem as plulas, no custa tomar, a ajuda de Deus na terra, deve
servir para alguma coisa, tomo escondido, misturo com lcool, paliativo,
ajudou um pouco, no tem vantagem.
DOENA COMO PUNIO X MRITO

Caminho da purificao, vontade de
Deus, escolhido por Deus, privilgio,
salvao da alma, sofrer agrada a
Deus, cumprir a misso.
ram-se crnicas e estimularam a

dependncia medicamentosa. A
falta de resolubilidade pode estar
levando o portador de transtorno
mental a refugiar-se na transcendncia da religio.
O mecanismo de enfrentamento
encontrado nesta populao vem
carregado de sentimentos novos,
adaptaes s perdas e reformulaes de expectativas de vida, culminando na doena.
Dois tipos de servio acolhem o
doente, conduzindo seus relacionamentos, as suas concepes de sade e de doena, bem como, propondo tratamento e cura de maneiras
prprias. Os servios de sade e os
servios religiosos.
SENTIMENTOS
Raiva, culpa, revolta, resignao,
medo, punio, rejeio, angstia,
vingana, desesperana, inconformismo, descrena.
EXPECTATIVAS
Acalmar, dormir, esquecer, tranqilizar, aliviar, ajudar a viver, amparar, dar segurana, dar apoio.
A DOENA
Muitas dores, dores nos nervos, nervos pulam, muito doido, zueira, cabea quente, muito nervoso, sem controle, faz o que deve, fala muito, bate
a cabea na parede, a voz no sai, muito agressiva, cabea quente, dor no
peito, tristeza, velhice, insnia, corpo
repuxado, presso alta, diabetes.
TRATAMENTO X CURA
S pego receita, no conheo o mdico, cada vez um, pego remdio em
qualquer posto, qualquer um pega
remdio pra mim, no preciso ir, no
escutam a gente, o remdio de graa, s vou l de 6 em 6 meses, eles
no tm pacincia.
TRATAMENTO X CURA
S Deus cura, Jesus grande mdico,
exorcismo, f, orao, bno do pastor, ser justo bom, ter boa inteno,
participar, ler a Bblia, louvar e agradecer, comparecer aos cultos, orar, no desobedecer, divulgar a palavra de Deus,
ajudar na comunidade, ir missa, fazer encontros. nico caminho. Orao
remdio. Cura pela graa divina.
75
A justaposio desses dois ser-
sua plenitude, favoreceram o desen-
nia e loucura polticas de sade
vios tem dado ao sujeito a possibi-
cadear da doena. Esta, por sua vez,
mental no Brasil. Petrpolis/RJ:
lidade de enfrentamento da crise,
foi banalizada no servio de sade,
Vozes.
enquanto espaos de confidncias
por sua ineficcia, assim como tam-
e, sob certa medida, de perscruta-
bm na religio, pela falta dos ele-
o da individualidade, autonomia,
mentos adequados para atender s
dependncia e interdependncia de
reais necessidades do doente.
si e dos outros. Para surtir o efeito
Diante dos dados apresentados
desejado ao seu reequilbrio, dada
nesta pesquisa, que contou com a
ao sujeito a possibilidade da unio
informao direta dos usurios de
de dados que configurem esse pro-
psicofrmacos e do pesquisador,
cesso de adoecimento: de um lado,
ambos participantes no Programa
os dados cientficos da esfera dos
Sade da Famlia, podemos concluir
servios de sade e, do outro, os
que torna-se necessrio uma pro-
dados da subjetividade representa-
funda reflexo sobre a organizao
tiva da religio.
dos servios de sade e sobre a con-
CONSIDERAES FINAIS
DANESE, M. C., 1998. O usurio de

psicofrmacos num programa
sade da famlia e suas representaes sobre os servios de
sade e os servios religiosos.
[Dissertao] Ribeiro Preto/SP.
Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto/USP.
FUREGATO, A. R. F., 1999. Relaes
interpessoais teraputicas na
enfermagem. Ribeiro Preto/SP:
SCALA.
duta do enfermeiro de sade men-
L EININGER , M., 1985. Qualitative
tal, se de fato queremos ajudar a
research methods-nursing.
pessoa que sofre.
Orlando/USA: Grune & Stratton.
A necessidade de atuao da
LEVCOVITZ, E. & GARRIDO, N. G., 1996.
O estudo realizado em um PSF,
enfermagem, fora das instituies
com os 45 sujeitos usurios de psi-
manicomiais, modificando o mode-
cofrmacos, possibilitou entender
lo de atendimento, mudando o pa-
que atrs da doena, da medicali-
radigma e sendo agente transforma-
zao crnica, da busca religiosa,
dor social levou-nos ao entendimen-
estava uma histria de vida que no
to da solidez das descries histori-
pde ser escrita, nem verbalizada.
camente construdas pelos sujeitos,
MINAYO, M. C. S., 1996. O desafio do
Na busca da soluo para os seus
jogando questes de suas prprias
conhecimento: pesquisa quali-
problemas, o sujeito caminha entre
posies. A etnografia, ou conforme
tativa em sade. So Paulo/SP:
domnios distintos e diferentes po-
Leininger (1985) a etnoenferma-
Hucitec.
deres: mdico e religioso. Em am-
gem, mostrou-se eficaz como mode-
bos, ele precisa expressar e apresen-
lo de abordagem, visando uma
tar uma causa que justifique seu
transformao estrutural.
ingresso e incluso. Ambos tm efei-
REFERNCIA BIBLIOGRFICA
tos sobre sua vida e a justaposio
BEZERRA JNIOR, B., 1992. Consideraes
O incio das crises acidentais re-
sobre teraputicas ambulatoriais
latadas provocaram sentimentos e
em sade mental. In: TUNDIS, S.
expectativas que, no atendidas em
A.& COSTA, N. R. (Orgs.) Cidada-
76
um modelo anunciado. Cadernos

Sade da Famlia. 1 (1): 3-8.
MALINOWSKI, B. K., 1984. Os argonautas
do pacfico. So Paulo/SP: Abril.
MOSCOVICI, S., 1978. A representao

social da psicanlise. Rio de
Janeiro/RJ: Zahar.
RODRIGUES, A. R. F., 1996. Enfermagem
psiquitrica-sade mental:
melhora as possibilidades de enfrentamento da crise.
Sade da famlia: a procura de
preveno e interven o. So
Paulo/SP: EPU.
A Construo da Diferena na Assistncia em Sade Mental no Municpio: a experincia de So Loureno do Sul RS1
ARTIGOS ORIGINAIS
A construo da diferena na assistncia em Sade Mental no

municpio: a experincia de So Loureno do Sul RS1
The construction of difference in Mental Health assistance in municipalities: the
experience of So Loureno do Sul RS
Christine Wetzel2
Maria Ceclia Puntel de Almeida3
RESUMO
Frente s mudanas nas polticas de sade mental no Brasil e a todo um
movimento que se instalou de questionamento ao modelo hospitalocntrico e
excludente de ateno loucura a Reforma Psiquitrica, e s mudanas
mais gerais no sistema de sade brasileiro, principalmente a transferncia
para os municpios da gesto e organizao de seus sistemas locais de sade,
o estudo enfoca a construo de um servio, o Centro Comunitrio de Sade
Mental de So Loureno do Sul RS (CCSM). As tcnicas de investigao
foram entrevistas com atores de diferentes instncias (governantes, agentes
e usurios). O estudo desta prtica singular aponta para a importncia do
compromisso dos gestores locais com a implantao de um Sistema Local
de Sade e do envolvimento de outros atores sociais como nica forma de
garantir que o processo se torne construtor de sujeitos de transformao e
no de dominao.
PALAVRAS-CHAVE: ateno em sade mental, organizao de servios, sade mental.
Artigo elaborado com base na dissertao

de mestrado intitulada
Desinstitucionalizao em Sade Mental: a
experincia de So Loureno do Sul RS,
apresentada ao Programa de Ps-Graduao
em Enfemagem Psiquitrica da Escola de
Enfermagem de Ribeiro Preto
1
Professora da Escola de Enfermagem da

Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
doutoranda do Programa de Ps-Graduao
em Enfermagem Psiquitrica da Escola de
Enfermagem de Ribeiro Preto da
e-mail: christi@eerp.usp.br
2
Professora Titular do Departamento de

Enfermagem Materno Infantil e Sade
Pblica da Escola de Enfermagem de
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
3
ABSTRACT
Due to the changes on mental health policies and a movement that
questions the hospital centered and excluding model of attention to madness
the Psychiatric Reform, and more general changes in the Brazilian health
care system, mainly the transfer of the management and organization of
Local Health Systems to municipalities, the work describes the construction
of a service construction, the So Loureno do Sul Community Center of Mental
Health RS. The research techniques used were interviews with actors of
different levels (local authority, health agents and users). The study of this
unique practice shows the importance of the commitment by local managers
with the implementation of a local health system and the involvement of
other social actors as the only way to assure that the process becomes the
constructor of transformation and not domination subjects.
KEY WORDS: attention to mental health, services organization, mental health.
77
WETZEL, C. & ALMEIDA, M. C. P. de
INTRODUO
nos de hospitais psiquitricos e pro-
tativa de apreender (representar te-
fissionais da sade mental quando
oricamente) a estrutura do servio
Experincias significativas em
usam como argumento contra a re-
para alm do entendimento do seu
termos de uma ateno em sade
forma a sua pouca aplicabilidade
funcionamento interno e formal. Luz
mental fundada em um modelo no
prtica na realidade da assistncia
(1981) refere que estrutura, enten-
manicomial tm sido desenvolvidas
em sade mental deste pas.
dida como um conjunto de regras
em alguns servios, instituies e
O novo enfoque no busca me-
mais ou menos rigidamente hierar-
municpios no Brasil. Dentre estas
ramente modernizar as tecnologias
quizadas, s existe na medida em
encontra-se o Centro Comunitrio de
de ateno psiquitrica e difundi-
que ela a organizao das relaes
Sade Mental (CCSM) de So Lou-
las, mas visa redescrever, recons-
sociais de poder, sendo que estas re-
reno do Sul, mais conhecido por
truir as relaes entre a sociedade e
laes de poder so a prtica de cer-
Nossa Casa. So Loureno do Sul,
seus loucos. No se trata de secun-
tas regras do jogo, prticas estas que
no Rio Grande do Sul, localiza-se no
darizar a questo tcnica, assisten-
a autora denomina prtica institu-
extremo sul do Brasil, s margens
cional. Esta prtica institucional,
da Lagoa dos Patos, distante 190
vista sob esse prisma, tende a ser
Km da capital, Porto Alegre, e 70 Km
conflituosa (vista do ngulo das re-
do plo regional, Pelotas. A popula-
laes sociais) e contraditria (vista
o total, segundo dados do IBGE
O NOVO ENFOQUE NO
de 1992, era de 50.198 habitantes,
BUSCA MERAMENTE
dos quais 26.558 residiam na zona
MODERNIZAR AS TECNOLOGIAS
rural e 23.640 na zona urbana.

A importncia dessas experincias est no sentido de que vm dar
maior concretude proposta de re-
do ngulo da estrutura).
Neste estudo, equipe, usurios,
poder pblico e comunidade em geral so instncias que se cruzam em
DE ATENO PSIQUITRICA
vrios sentidos e, como sujeitos des-
E DIFUNDI-LAS
sa prtica, estabelecem o movimento, determinando-a, sendo porm
formulao da assistncia sade
determinados por uma disposio
mental e, neste momento, frente
da estrutura do Poder (poltico, eco-
hegemonia do projeto neoliberal no
nmico, ideolgico) em um momen-
Brasil e em todo ocidente, a atua-
cial, mas de redefinir seu lugar
to historicamente situado de uma
o estratgica para contrapor esse
numa estratgia mais ampla de
formao social dada. Esta disposi-
projeto na sade est situada na
ao (Bezerra Jnior, 1994:181).
o aqui entendida como distri-
luta pela qualidade e eficcia dos
A matria deste estudo, a propos-
buio do poder entre classes e gru-
servios pblicos. A implantao de
ta de institucionalizao de uma de-
pos sociais em um espao histrico
servios como o de So Loureno
terminada forma de ateno lou-
determinado (Luz, 1981).
cria, dentro deste campo de tenses
cura, atravs da organizao de um
O entendimento de que estas
e conflitos, uma dimenso de pos-
servio, referido a uma dada estru-
mudanas no esto ocorrendo con-
sibilidades que se contrapem a al-
tura social e a uma formao social
cretamente na totalidade da assis-
gumas crticas de governantes, do-
concreta, objetiva-se como uma ten-
tncia brasileira aponta para a diver-
A Nossa casa uma das modalidades de atendimento que o compe atualmente.
78
sidade da realidade do pas. Nesta
mento: Nossa Casa, funcionando
tas, foi visto como os diversos ato-
arena, onde diferentes interesses es-
nos moldes de um Centro de Aten-
res representam a instituio, sua
to em jogo, os resultados destes
o Psicossocial; Ambulatrio de
prtica e as dos demais atores. A
conflitos na implementao das
Psicologia e Psiquiatria; Oficinas
importncia disto reside no fato de
aes na sade mental exigem uma
Integradas; Unidade de Internao
que as representaes no so gra-
compreenso deste movimento nos
na Santa Casa de Misericrdia lo-
tuitas, mas representaes da pr-
espaos concretos. As especificidades
cal; Nosso Lar, casa em um ncleo
tica, porque nela que tem a sua
locais e a forma como os sujeitos se
habitacional onde residem cinco
origem e suporte.
articulam nesse processo levam
usurios sem famlia.
Albuquerque e Ribeiro (1979: 61-
necessidade de que este movimento
A coleta de dados empricos
62) chamam a ateno para o fato
seja retomado na sua singularidade.
ocorreu em janeiro de 1995, utili-
de que no se trata de uma causali-
Uma categoria que merecer re-
zando-se as tcnicas de entrevista
dade interacional do tipo as repre-
levo neste estudo ser o processo de
semi-estruturada. Foi entrevistado
sentaes so causa e efeito das re-
constituio de sujeitos sociais do-
laes sociais, ou vice-versa. As
tados de uma dada vontade poltica
relaes materiais s tm efeitos na
e de um projeto de reformas. A valo-
ordem das prprias relaes mate-
rizao deste plano implica a hiptese de que possvel revolucionar

o cotidiano, questionar os mecanismos de dominao/explorao (micropoderes) mesmo quando no se
tenha alterado o esquema mais ge-
AS PRIMEIRAS AES NA REA DA SADE

MENTAL EM SO LOURENO DO SUL
TIVERAM INCIO EM 1984 E NO SE
CONFORMAVAM COMO UM SERVIO, MAS
ral de dominao a nvel do Estado,
ERAM CONDUTAS ISOLADAS DE CUNHO
da sociedade poltica e do mundo da
PREVENTIVO E EDUCATIVO
riais e as representaes ideolgicas s tm efeitos na ordem das representaes. Sendo assim, as representaes no so causa nem
efeito das relaes sociais, mas estas duas ordens de relao se articulam uma a outra.
produo (Campos, 1994).

O que se pretende tratar o institudo como expresso de um dado
A POUCA RESOLUTIVIDADE DOS MANICMIOS,

A RACIONALIZAO DOS GASTOS MUNICIPAIS
E A AO DOS SUJEITOS SOCIAIS
processo de institucionalizao, a
o grupo que participou diretamen-
partir das dinmicas polticas par-
te na criao do servio: prefeito,
ticulares, configuradas pelos vri-
secretria da sade e do bem estar
As primeiras aes na rea da
os sujeitos sociais em suas dispu-
social, psicloga, enfermeira e psi-
sade mental em So Loureno do
tas polticas (Merhy, 1992).
quiatra e dois usurios do servio
Sul tiveram incio em 1984 e no se
O CCSM de So Loureno do Sul
que tinham tido a experincia an-
conformavam como um servio,
englobava, na poca da pesquisa, as
terior de internao em hospitais
mas eram condutas isoladas de cu-
seguintes modalidades de atendi-
psiquitricos. Atravs das entrevis-
nho preventivo e educativo, tais
Ceclio (1994) afirma que a categoria de sujeito e ator tem sofrido mltiplas abordagens por diferentes autores em contextos diversos, tendo
como resultado uma heterodoxia na utilizao do tema que, embora rica, traz riscos. No presente trabalho no existe um rigor na utilizao
destes termos; ator refere-se a todos os indivduos ou grupos sociais que aparecem na anlise e a utilizao do termo sujeito j mais presente
quando a anlise se relaciona com as suas possibilidades/impossibilidades de gerar mudanas.
79
como palestras proferidas pela psi-
niados. Isso desencadeou nos mu-
E a eu andava pelos corredores
cloga na comunidade, principal-
nicpios uma demanda para a qual
l do hospital em pnico. E olha, pode
mente na zona rural.
no tinham estrutura. A dificulda-
ser o que for na vida, podem me pa-
O encaminhamento para hospi-
de em conseguir vagas em hospitais
gar o dinheiro que for, mas eu no
tais psiquitricos de cidades mais
psiquitricos e os gastos com trans-
conto o que eu via l, assim da mi-
prximas era a nica opo para
porte aparecem como falta de reso-
os ditos casos graves, sendo que
lubilidade deste mecanismo. A fal-
para o transporte a famlia conta-
ta de resolubilidade tambm apare-
va muitas vezes com a ajuda do
ce relacionada s reinternaes,
poder pblico, atravs da polcia ou
como demonstra a seguinte fala:
da ambulncia.
As constantes reinternaes em
(...) diariamente, duas vezes ao dia,
hospitais psiquitricos, no havia re-
a ambulncia ia para Pelotas levar
solutividade nos hospitais, as pesso-
nha doena, entende? As coisas pavorosas que eu imaginava que via.

delrio mesmo, entende? Horror, de ficar tremendo assim na cama, de
medo. Acontece que naquele hospital
a surpresa era maior porque passava
l todo o tempo, acho que um tero do
tempo que ficava acordado, passava
em fila. Era fila para o banheiro, fila
pacientes em crise. Ento, muitas
para a gua, fila para tomar remdio
vezes, quando a Santa Casa precisa-
de novo, fila para almoar, fila para o
va da ambulncia para transportar
caf, fila para ir para o saguo, fila
um paciente grave para qualquer
para... Era s fila durante o dia intei-
MAS O TRATAMENTO DESUMANO
hospital, no tinha, ou porque a

ambulncia foi para a zona rural
TOMA REALMENTE FORMAS
buscar um paciente doente mental,

ou foi para Pelotas levar esse paciente. (Enfermeira)
meira l perguntou para mim, na primeira vez que ela me dirigiu a palavra
DRAMTICAS QUANDO DESCRITO
l, perguntou para mim se eu sabia ler
POR ALGUM QUE O VIVENCIOU,
e escrever. Isso me deixou muito indig-
CONCRETAMENTE, COMO PACIENTE
Os pacientes crnicos, oriundos
ro, dentro do hospital. E uma enfer-
nado.(...) As pessoas eram muito mal

vestidas, muito maltrapilhas, pessoas
de famlias sem condies de man-
jogadas no cho. Era como se fosse um
ter um membro improdutivo, reali-
depsito de gente, sucata humana. Era
zavam, muitas vezes, uma viagem
terrvel! E eu ali parecia que eu estava

nadando, desesperado para... no sei,
sem retorno. Outros estabeleciam o

mecanismo da porta giratria, per-
as voltavam, ficavam um tempo, e iam
parecia que iam tirar alguma coisa de
manecendo internados durante al-
de volta. (...) E porque a gente enten-
mim. Isso era forte mesmo sabe? Me
guns perodos, principalmente na
dia que havia um tratamento desu-
sentia perdido l. (...) E os mdicos
mano a essas pessoas, destinado a
eram to frios, to frios, to frios, que
essas pessoas onde elas ficavam asi-
eu no confiava neles. Eu at nem dis-
ladas. Eram atendidas de uma forma
se para ningum que eu estava ouvin-
que na nossa concepo no era a
do vozes, coisa parecida assim. No
mais adequada. (Psicloga)
contei para ningum porque eu no
agudizao do quadro, e retornando ao convvio familiar em outros,

com o suporte dos psicotrpicos.
Uma srie de mudanas nas polticas de sade e de sade mental
confiava. Eu sentia que, quanto mais
no pas e no estado pressionam pela
Mas o tratamento desumano
criao de um sistema local de sa-
toma realmente formas dramti-
de. No caso da sade mental ocorre
cas quando descrito por algum
quinze, vinte dias l dentro daquele
uma restrio dos leitos em hospi-
que o vivenciou, concretamente,
hospital. Ento eu chorava, suplica-
tais psiquitricos pblicos e conve-
como paciente.
va para ele para mim ir embora, ir
80
eu me queixasse, uma coisinha que

fosse, eu estava enterrado por mais
para casa, e eu estava vendo que no
pulso fundamental para que desenca-
que vinha se instalando na sade em
adiantava. (Usurio)
deie o processo de discusso e cons-
geral e na sade mental no Brasil:
O alto custo financeiro com o

transporte dos pacientes tambm
um fator apontado como um motivo forte:
truo do servio. Com o processo de

municipalizao da sade os governantes locais passaram a ter responsabilidade, poder de deciso e interveno, que antes cabiam exclusiva-
Com o advento das discusses das

Aes Integradas de Sade e depois
do SUDS, a gente comeou a se dar
conta que havia uma nova proposta
em discusso no pas, e que no muni-
Ento, esse foi um motivo forte,
mente a outras instncias, ocorrendo
junto com o que a gente sabia da fal-
cpio ns tambm precisaramos dis-
uma aproximao entre a instncia go-
ta da resolutividade do hospital, dos
cutir essa descentralizao dos servi-
vernamental, que passa a ser local, e
os, onde os municpios teriam um
a comunidade, o que faz com que os
papel muito importante na organiza-
conflitos ocorram de forma muito mais
o de seu sistema local de sade.
prxima e direta e as reivindicaes
Ento comeamos a evoluir, e a medi-
gastos que o municpio tinha com

esse transporte, que era um transporte intil porque as pessoas iam e
vinham... (Secretria da Sade)
da que evoluamos, que amos crian-
O conflito da comunidade com os
do toda uma rede, no s de servios
loucos da rua aparece como o esto-
mas como tambm o desenvolvimen-
pim para todo este processo de dis-
to de vrios projetos, nos demos con-
cusso. O tensionamento oriundo

desse conflito dirigido Secretria
da Sade, gerando o confronto comunidade versus poder pblico, como
aparece na fala a seguir:
Eu considero at hoje, passados
O CONFLITO DA COMUNIDADE
COM OS LOUCOS DA RUA
APARECE COMO O ESTOPIM
ta que o usurio do sistema no teria

um atendimento completo se no se
agregasse tambm, nesse atendimento, se no se desse nfase ateno
sade mental. (Secretria da Sade)
PARA TODO ESTE PROCESSO
Isso comeou com a secretria da
DE DISCUSSO
sade. Ela foi participar, se no me
todos estes anos, que o grande impul-
engano, do I Encontro Estadual de
so que foi dado, pelo menos para mim
Sade Mental em Porto Alegre, (...) e
enquanto gerente do sistema (...) foi
a ela foi l e viu as pessoas coloca-
uma paciente que tem na comunidade (...) no havia aceitao da comu-
desta comunidade adquiram um po-
nidade em relao ela, porque ela
der de presso muito maior. Nesse jogo
tinha as crises em pblico. E um dia
de presses, barganhas e articulaes,
eu estava na minha casa, depois de
percebe-se um poder mais circulante
muita agitao, uma pessoa da co-
entre estas duas instncias.
rem como as coisas poderiam ser feitas a nvel de municpio (...) ela sempre vinha com vontade de fazer alguma coisa. (Enfermeira)
A articulao do poder pblico
munidade me ligou e exigiu, em nome
municipal, na pessoa da secretria
dela, da famlia, dos vizinhos, dos
de sade, com os outros nveis do
colegas de trabalho, que a municipalidade resolvesse os problemas dessa

paciente. (Secretria da Sade)
AS ARTICULAES DA PROPOSTA LOCAL

COM O MOVIMENTO MAIS AMPLO
governo, a sua insero e militncia na proposta do Sistema nico

de Sade (SUS) e da municipaliza-
Na reao da comunidade, que co-
A Secretria da Sade e do Bem
bra do poder pblico uma soluo, a
Estar Social estava inserida e com-
Todo um saber vinha se impon-
Secretria da Sade identifica um im-
prometida com todo o movimento
do no Brasil em relao s polticas
o podem ser percebidos na fala.
81
de sade, atravs de diversos foruns
recem como fatores que tm uma
A grande nfase dada ao fato
e em vrios nveis de discusso. Esta
grande relevncia na possibilidade/
de no terem tido um estmulo ex-
prtica mais ampla foi construtora
impossibilidade de concretiz-las.
terno demonstra que, na percep-
de sujeitos que, frente necessida-
Apesar de perceberem estas ques-
o imediata das pessoas que es-
de de elaborao de um projeto po-
tes mais gerais contribuindo para
tavam frente da proposta, exis-
ltico e sustentao do poder polti-
a mudana local, as determinaes
tia um grande grau de autonomia
co no nvel local, construram a ex-
que aparecem como mais presentes
e que a criao e a inveno tive-
perincia no concreto.
nas falas a seguir so as que foram
ram um papel fundamental, sem
A poltica governamental de um
vivenciadas pelas pessoas, em diver-
modelos pr-fabricados.
sistema descentralizado de ateno
sos nveis, na sua prtica cotidiana.
As mudanas no contexto eco-
leva, em 1982, criao da Secreta-
As mudanas em um nvel conjun-
nmico, poltico e social que geram
ria da Sade e do Bem Estar Social,
tural nem sempre so percebidas por
toda uma mudana na prpria raci-
no s possibilitando, como tambm
elas de forma imediata.
onalidade vigente, no so percebi-
exigindo que o municpio assuma
das como tendo influncia sobre o
uma responsabilidade que at ento
pensar e fazer. O fato de estas de-
no vinha tendo. Mas a forma como
terminaes no serem conscientes
os governantes se comprometeram
com isso muito diversa, estando em
jogo diversos fatores e interesses.
NAS ENTREVISTAS COM OS TCNICOS

APARECE COM MUITA FORA A QUESTO
DA VONTADE POLTICA, DO PAPEL
Como visto, a integrao destes

governantes s propostas reformis-
geram a surpresa quando percebese prticas semelhantes, sem que

houvesse tido alguma espcie de
intercmbio entre elas.
QUE OS GOVERNANTES DA POCA
tas fundamental para que eles estabeleam um vnculo de compro-
TIVERAM NA IMPLANTAO
metimento com elas, para que se
DO TRABALHO
A SINGULARIDADE CONTRIBUINDO PARA

A CONSTRUO DA PROPOSTA
percebam como sujeitos, e dentro de

determinado grau de liberdade como
Quando nos damos conta de que
decisores, possam operacionaliz-
a proposta da Reforma PsiquitriPorque a tu vais criando essa
ca brasileira no se instalou de for-
Nas entrevistas com os tcni-
histria, e para tu teres uma idia,
ma homognea nos municpios,
cos aparece com muita fora a
a gente nunca ouviu falar em Fran-
sendo que em alguns nem sequer
las no concreto.
questo da vontade poltica, do

papel que os governantes da poca tiveram na implantao do trabalho. A unanimidade em relao
a esse aspecto leva a repensar afirmaes de que mudanas nos servios de ateno sade mental
co Basaglia, eu nunca tinha escutado falar (...) At a foi uma fase

desconhecida para ns do processo
evolutivo das polticas de sade
mental a nvel de Brasil e de mundo. No sabamos nada disso. Isso
a aconteceu tudo por acaso. No
chegou a se instalar, torna-se necessrio que nos reportemos s especificidades locais.

So Loureno do Sul um municpio pequeno, com grande parte
de sua populao residindo na zona
foi assim um por acaso ah, estou-
rural. A economia prioriza o setor
ocorrem via nica e exclusivamen-
rou aqui, no, mas no tinha, va-
agropecurio. Dentro deste contex-
te solues tcnicas, no momen-
mos dizer assim, um estmulo ex-
to, a forma como instalou-se a aten-
to em que questes polticas apa-
terno. (Psiquiatra)
o sade mental pode ser melhor
82
entendida. Um servio pequeno, no
Eu j trabalhava com promoo
zado na comunidade atravs destas
centrado no ato mdico, com a atu-
nas Assemblias Comunitrias Rurais,
assemblias, e o trabalho da sade
ao de uma equipe com alto nvel
que eram grupos de pessoas que se reu-
mental nasce vinculado a uma pro-
de integrao com essa comunidade, e at mesmo com as relaes

dando-se de forma mais informal
entre os trabalhadores de sade
niam em locais distantes da cidade, e

realizava um trabalho em sade mental desde zero anos at a velhice, e comecei a conversar com as pessoas:
posta de participao comunitria

mais ampla.
A falta de resposta deste ambu-
quem eram os doentes que moravam
latrio na resoluo dos problemas
mental e usurios, uma relao que
naquela localidade, onde estavam, o
aparece na fala abaixo, principal-
se estabelece no s internamente no
que faziam, como eram tratados, quem
mente em relao aos casos crni-
servio, mas tambm na comunida-
reinternava, quem era problema para
cos, e gerou uma crtica interna a
de: todos se conhecem, comparti-
aquela comunidade... (Psicloga)
esta forma de atendimento, possi-
lham de problemas semelhantes, freqentam os mesmos lugares, fazem

compras no mesmo supermercado.
O trabalho nas Assemblias Comunitrias Rurais no teve somen-
bilitando que no se cristalizasse

como forma nica de interveno.
(...)como tinha atendimento e eu no
tinha estrutura aqui para ficar com o
CRIANDO UMA NOVA MANEIRA DE CONCEBER E

ATENDER O LOUCO QUEBRANDO AS QUATRO
PAREDES E CONSTRUINDO A NOSSA CASA
Em 1987, iniciaram as discus-
UMA RELAO QUE SE ESTABELECE NO S

INTERNAMENTE NO SERVIO, MAS TAMBM
NA COMUNIDADE: TODOS SE CONHECEM,
doente em crise, tinha que encaminhar. E eu era a porta de entrada do

hospital, porque eu era o mdico assistente do hospital da cidade vizinha.
Ento era a coisa mais simples, eu
COMPARTILHAM DE PROBLEMAS
pegava, ligava para o hospital e di-
ses, desencadeadas pela secretria
SEMELHANTES, FREQENTAM OS MESMOS
de sade, tendo seu incio ainda
LUGARES, FAZEM COMPRAS NO
cia para a! E o paciente no outro dia
MESMO SUPERMERCADO
me satisfazia (...) porque eu comecei
muito restrito, envolvendo apenas

duas pessoas: uma enfermeira e
zia: Olha, est indo uma ambulnj estava internado. Mas aquilo no
a ver a histria do outro lado: eu es-
uma estagiria de psicologia, que
tava aqui, via um caso agitadssimo
tinham como tarefa a elaborao de

um projeto de sade mental. Frente
te o objetivo de divulgar o atendi-
na minha frente, no outro dia eu che-
exigncia da elaborao de um
mento psiquitrico ambulatorial
gava no hospital, o caso que eu enca-
projeto, o grupo elabora, em 1987,
que comeou a ser realizado. Possi-
minhei aqui j estava bem, estava
o que denominaram de Plano de
bilitou tambm a integrao desta
calmo, estava tranqilo. Muita vezes
Sade Mental do Municpio.
equipe inicial com a comunidade da
a gente se dava conta que ele tinha
Paralelamente elaborao do
zona rural, atravs da psicloga que
parado a medicao, tinha tido uma
Plano, j estava sendo prestado
j tinha vnculo com este segmento
atendimento ambulatorial pelo psi-
da populao. Atravs disto tambm
quiatra. Como era um atendimento
foi possvel que a equipe realizasse
A nova soluo institucional
que at ento inexistia no munic-
um diagnstico mais concreto da-
o ambulatrio , no alterou em
pio, foi divulgado nas Assemblias
quela realidade. Ocorre, deste modo,
nada o destino que os doentes men-
Comunitrias Rurais, onde a psic-
a integrao dos tcnicos a todo um
tais crnicos at ento vinham ten-
loga j vinha atuando.
trabalho que j vinha sendo reali-
do. Frente ineficcia do ambula-
briga em casa, no precisava ter tido

todo aquele esquema. (Psiquiatra)
83
trio, em maio de 1988 comea a se
metidos a determinada conduta te-
para a subjetividade louca, ao esta-
delinear a idia de um local, sen-
raputica. Como dizem Rotelli et al
belecimento de uma nova relao
do elaborado um projeto de implan-
(1990), desmontando estes apara-
com ela e criao de fissuras na
tao de um centro de reabilitao
tos institucionais em relao do-
serializao da psiquiatria (Torre &
do doente mental. Neste processo de
ena que ser possvel retomar o
Amarante, 2001).
construo pode-se identificar qua-
contato com a existncia dos paci-
tro nveis de ao destes sujeitos:
entes enquanto existncia doente.
em relao aos usurios, famlia,
A citao acima tem relao com
comunidade e aos governantes.

3
a crtica ao conceito psiquitrico de
No primeiro nvel os usurios
doena mental realizada pelo grupo
foi realizada uma espcie de loca-
de Trieste. No novo paradigma o pro-
lizao destes, conhecendo quem
blema deixa de ser a doena em sua
eram, onde viviam, quais eram os
dimenso tcnico-cientfica, na qual
seus problemas.
na unidade sanitria (...) E outros

que andavam perambulando a pelas ruas, outras pessoas. Ento a
E tanto que fizemos que foi feita

uma reunio com todos estes familiares e foi colocado, dada a idia, de
se fazer esse tipo de servio aqui,
para que as pessoas pudessem ficar
aqui na comunidade. (Enfermeira)
ares, onde se colocou essa proposta.
NO NOVO PARADIGMA O PROBLEMA DEIXA

DE SER A DOENA EM SUA DIMENSO
gente procurou ver l nos arquivos
TCNICO-CIENTFICA, NA QUAL DESAPARECE
da unidade sanitria e alguns que
O SUJEITO DOENTE, MAS REFERE-SE A
j passaram aqui pelo ambulatrio
se famlia:
Se fez vrios grupos com famili-
Ento se fez visitas domiciliares

atravs dos arquivos que tinham l
O segundo nvel de ao refere-
SUJEITOS CONCRETOS, EM SUA
com atendimento do psiquiatra, e vi-
EXISTNCIA-SOFRIMENTO
sitamos essas pessoas, fizemos visitas para todos eles, eu e a assistente
(Psicloga)
Na medida em que a proposta

visava superar uma prtica que no
respondia s necessidades, a adeso
da famlia era fundamental. As instituies que at ento vinham atendendo os pacientes no exigiam uma
participao efetiva dos familiares,
sendo que, muitas vezes, at a proi-
social. (Enfermeira)
bia. Ao mesmo tempo, no davam

nenhuma espcie de suporte quan-
A importncia desta conduta

est no fato de que muitos servios
desaparece o sujeito doente, mas re-
do o paciente no estava entre os
so estruturados para usurios ima-
fere-se a sujeitos concretos, em sua
seus muros, no caso do hospital psi-
ginrios. Estes no existem concre-
existncia-sofrimento. No lugar do
quitrico, ou no horrio da consul-
tamente para os agentes. Mais tar-
objeto doena mental, o objeto exis-
ta no caso do ambulatrio. Mas a
de, estas pessoas chegam at este
tncia-sofrimento do sujeito em sua
participao e insero do familiar
servio como pacientes, com as nor-
relao com o corpo social.
no se concretiza atravs de meca-
mas e papis j estabelecidos, onde
Uma proposta de mudana deve
nismos coercitivos ou normativos,
recebem um diagnstico e so sub-
levar produo de um novo lugar
sendo necessrio que se estabelea
Neste estudo comunidade refere-se ao contexto local, cabendo ressaltar porm que a comunidade no percebida como um espao homogneo
e harmnico: conflitos, diferentes atores com interesses diversos, enfim, tanto o que tem de homogneo, como o que tem de heterogneo esto
presentes, e, neste tensionamento e na dinmica que se estabelece neste espao, surge a possibilidade de transformao.
84
um outro tipo de vnculo entre a equi-
governantes democrticos, que
Ento foi feito um acerto assim; a
pe e familiares, e isso foi construdo
viam por bem transferir um poder
prefeitura tinha um prdio alugado
e negociado na prpria relao.
que era seu para a populao. As
aqui no outro lado, onde ficava uma
O terceiro nvel da ao a co-
prprias mudanas que ocorreram
espcie de rouparia e o pessoal que
munidade ocorreu muito antes de
nas polticas de um modo geral e
trabalhava com os mosquitos, ento
ser pensada a possibilidade de um
nas polticas de sade em particu-
eles ficavam todos aqui neste prdio.
atendimento em sade mental no
lar exigem que, para que os gover-
municpio e continuou no decorrer
nantes possam viabilizar as suas
de todo processo. O trabalho de
propostas, tenham o apoio da co-
sade mental j nasceu no interior
munidade. Ento, no um poder
de uma proposta de participao
concedido e sim um poder constru-
comunitria mais ampla. A maio-
do no decorrer de anos de luta pela
ria dos profissionais j vinha rea-
democratizao, em todas as instn-
Ento, na poca, o prefeito disse o

seguinte: uma casa grande, o preo do aluguel vai ser elevado. A gente
aluga desde que estas coisas que esto nessa casa alugada aqui possam
passar todas para l! Que a ele ia
encerrar o contrato dessa casa aqui e
ele pagaria o aluguel s de l. Foi onde
lizando algum trabalho junto co-
se alugou aquela casa e passou to-
munidade, conhecia a sua realida-
das essas coisas para l, os mosqui-
de e pde determinar que segmen-
tos, a rouparia, tudo ficou l, tudo jun-
tos era necessrio e estratgico

mobilizar inicialmente.
Mas como comear, como mobilizar, como falar isso para a comunidade? Ento a secretria pediu para a gente entrar em contato com uma enfermeira, que era
uma pessoa que trabalhava com
AS PRPRIAS MUDANAS QUE OCORRERAM

NAS POLTICAS DE UM MODO GERAL E NAS
POLTICAS DE SADE EM PARTICULAR EXIGEM
QUE, PARA QUE OS GOVERNANTES POSSAM
VIABILIZAR AS SUAS PROPOSTAS,
to. (Enfermeira)
Em relao aos vereadores, o

apoio poltico conquistado neste
perodo deu inclusive algumas garantias na forma de lei.
E aquele apoio poltico que se ti-
TENHAM O APOIO DA COMUNIDADE
nha necessidade junto ao legislativo

tambm foi possvel porque a equipe
isso a, que tinha uma boa vivn-
tambm passou a sensibilizar os ve-
cia nisso a. Entramos em contato
readores. Tanto que se conseguiu
com ela e fizemos uma reunio

onde foram mobilizadas as pesso-
cias, no Brasil. No caso da sade
incluir na Lei Orgnica Municipal,
as, as associaes de bairro, o hos-
mental, a prpria proposta de de-
que em 87, 88, eu no me lembro bem
pital, o hospital da Reserva, a Bri-
sospitalizao exigia que a comu-
gada Militar, mdicos, muitas pes-
nidade assumisse um papel que at
soas ligadas na rea da sade, e
ento no vinha tendo.
o ano, foi quando se montou na Lei

Orgnica Municipal um captulo especfico para a rea de sade mental. (Secretria da Sade)
foi colocado o problema para as
Por ltimo, vemos a ao em re-
pessoas. Ela colocou a experincia
lao aos governantes. Esta foi di-
Como resultado deste movimen-
dela, o que ela achava que poderia
recionada para o prefeito e para os
to, inaugurada em 16 de agosto
ser feito. Isso tambm foi um in-
vereadores. No caso do prefeito, foi
de 1988 a Nossa Casa. Posterior-
necessria uma negociao, porque
mente, na prpria prtica dos ato-
a nova proposta exigia um investi-
res, foram surgindo outras necessi-
A participao da comunidade
mento que at ento no tinha sido
dades que levaram ampliao do
no era uma concesso feita por
necessrio: o aluguel de uma casa.
mbito institucional alm da inte-
cio, toda essa discusso partiu

desta reunio. (Enfermeira)
85
grao dos diferentes trabalhos que
convergncia do poder estratgico
disciplina. So Paulo, Depar-
vinham sendo desenvolvidos no
entre equipe de trabalho, institui-
tamento de Cincias Sociais,
municpio na rea da sade men-
es, instncias governamentais e
FFLCH USP. (Mimeografado)
tal, surgindo o Centro Comunitrio
grupos organizados da comunida-
de Sade Mental.
de foram fundamentais para que

a mudana fosse construda no caminho da democracia. A possibili-
CONSIDERAES FINAIS
dade de convivncia com a diferen-
BEZERRA JNIOR, B., 1994. De mdico,

de louco e de todo mundo um
pouco: o campo psiquitrico no
Brasil
dos
anos
80.
In:
GUIMARES, R.; TAVARES, R.
a precisa ser construda em to-
(Orgs). Sade e sociedade no
O estudo dessa experincia sin-
dos os espaos da comunidade,
Brasil: anos 80. Rio de Janeiro,
gular aponta para alguns fatores
atravs da sua prpria possibili-
Relume-Dumar.
que foram decisivos para a cons-
dade de participao, negada du-
truo da mudana na sade men-
rante tantos anos neste pas, re-
tal. As polticas de sade mental
vendo conceitos e preconceitos
mais amplas trouxeram repercus-
cristalizados que tm como resul-
ses em todos os espaos sociais
tado a discriminao, a excluso
onde a internao em manicmios
e a violncia.
CAMPOS, G. W. de S., 1994. Consideraes sobre a arte e a cincia

da mudana: revoluo das coisas
e reforma das pessoas. O caso da
sade. In: MERHY, E. E.; CAMPOS, G.
W. de S.; CECLIO, L. C. de O. (Org.).
era o mecanismo utilizado para
O enfrentamento destas questes
atender e controlar a loucura. Os
exige a retomada de alguns aspec-
bices para sua utilizao, os gas-
tos aparentemente simples mas mui-
tos que envolvia e a repercusso
tas vezes esquecidos, tais como a
CECLIO, L. C. de O. /Prlogo/, 1994.
disso, obrigando a uma convivn-
solidariedade, o acolhimento e, por
In: MERHY, E. E.; CAMPOS, G. W. de
cia com a loucura, que no tem
que no, em alguns momentos, a
S. & CECLIO, L. C. de O. (Org.).
mais no seu tradicional mecanis-
conciliao. Mas exige tambm a re-
Inventando a mudana na
mo de excluso a resolubilidade
tomada da responsabilizao por
sade. So Paulo, HUCITEC.
anterior, geraram uma crise nos
parte de todos atores envolvidos:
LUZ, M. T., 1981. As instituies
municpios que leva necessidade
governantes, trabalhadores de sa-
mdicas no Brasil: instituio e
de criao de outras formas, outros
de, usurios, famlia e comunidade,
estratgia de hegemonia. 2 ed.
caminhos para o atendimento do
na construo de sistema pblico de
Rio de Janeiro, Graal.
doente mental. A Reforma Sanit-
ateno sade com um atendimen-
ria e a transferncia aos municpi-
to de qualidade, voltado s necessi-
os da responsabilidade de implan-
dades dos seus usurios.
tao de sistemas locais de sade
Inventando a mudana na sade.

So Paulo, HUCITEC.
MERHY, E. E., 1992. A sade pblica como poltica. So Paulo,

HUCITEC.
ROTELLI, F. et al, 1990. Desinstitu-
tambm fez com que os governan-
tes locais tivessem que assumir
cionalizao, uma outra via. In:

NICCIO, F. (Org.) Desinstitu-
questes que, at ento, cabiam a

ALBUQUERQUE, J. A. G.; RIBEIRO, A. E.,
cionalizao. So Paulo, HUCITEC.
Apesar da participao dos go-
1979. Relaes institucionais em
TORRE, E. H. G. & AMARANTE, P., 2001.
vernantes ter sido fundamental, a
agncias de sade: da assistncia
Protagonismo e subjetividade: a
outros nveis de gerncia.
86
construo coletiva no campo da

sade mental. Cincia e sade
Coletiva, 6(1): 73-85.
BIBLIOGRAFIA
BEZERRA JNIOR., B., 1972. Da verdade
solidariedade: a psicose e os
psicticos. In: BEZERRA JNIOR., B.;
AMARANTE, P. (Orgs.) Psiquiatria sem
hospcio: contribuies ao estudo
da reforma psiquitrica. Rio de
Janeiro, Relume-Dumar. p.31-37.
MINAYO, M. C. de S., 1993. O desafio
do conhecimento: pesquisa
qualitativa em sade. 2 ed. So
Paulo, HUCITEC.
87
SOUZA, R. C. de & SCATENA, M. C. M.
ARTIGOS ORIGINAIS
Qualidade de vida de pessoas egressas de instituies

psiquitricas: o caso de Ilhus BA1
Quality of life in patients discharged from psychiatric institutions: the Ilhus BA, case
Rozemere Cardoso de Souza2

Maria Ceclia Morais Scatena3
RESUMO
Esta pesquisa objetivou investigar a qualidade de vida de egressos de
instituies psiquitricas, atravs de instrumento de avaliao da qualidade
de vida (WHOQOL) elaborado pela Organizao Mundial da Sade (OMS), em
sua verso abreviada. Evidenciaram-se as carncias e os aspectos que merecem
a ateno dos profissionais de sade, quando do planejamento, implementao
e avaliao de aes com vistas melhoria da qualidade de vida dos sujeitos,
no contexto estudado, constituindo-se num valioso diagnstico.
Parte da dissertao de mestrado,
defendida em 13/12/2000 na Escola de
Enfermagem de Ribeiro Preto/USP.
1
Professora assistente da Universidade

Estadual de Santa Cruz, Ilhus/ BA.
Doutoranda em Enfermagem Psiquitrica
da Escola de Enfermagem de Ribeiro
Preto da Universidade de So Paulo.
e-mail: rosecarsouza@ig.com.br
2
Professora associada junto ao

Departamento de Enfermagem Psiquitrica
e Cincias Humanas da Escola de
Enfermagem de Ribeiro Preto da
e-mail: cila@eerp.usp.br
3
88
PALAVRAS-CHAVE: sade mental; qualidade de vida; programa sade da famlia.
ABSTRACT
This research aimed at investigating the quality of life of patients discharged
from psychiatric institutions, through an instrument of life quality assessment
(WHOQOL) developed by the World Health Organization (WHO), in its
abbreviated version. The lacks and the aspects which deserve the health
professionals' attention were shown considering the planning, implementation
and evaluation of actions which relate to the improvement of the subjects' life
quality, in the studied context, being a valuable diagnosis.
KEY WORDS: mental health; quality of life; family health program.
Qualidade de Vida de Pessoas Egressas de Instituies Psiquitricas: o caso de Ilhus BA
INTRODUO
Assim pensando, com o auxlio da

literatura, chegamos concluso de
vas, padres e preocupaes

(WHOQOL GROUP, 1994:28).
A vida do doente mental mar-
que um estudo sobre qualidade de
Motivaes para o estudo dessa
cada por sofrimentos que so, fre-
vida desses sujeitos nos possibilita-
temtica, em sade mental, tm sido
qentemente, ligados prpria do-
ria conhecer, de modo mais abrangen-
atribudas necessidade de melhor
ena e/ou evoluo do seu cuida-
te, como eles vivem. Este fator de fun-
entender as limitaes e o sofrimen-
do, caracterizados por relaes de
damental importncia seria o ponto
to ligado s doenas mentais. Tam-
poder e de subordinao de tal modo
de partida para as mudanas que es-
bm h o entendimento de que me-
que o sujeito transformado em
tudvamos implementar.
lhorias neste campo conduziro re-
Qualidade de vida, compreendi-
duo das taxas de internaes psi-
do como um termo de carter sub-
quitricas, da sobrecarga familiar e
Embora a tendncia atual con-
jetivo e multidimensional. Galera
do sistema de sade, com conseqen-
temple a mudana dessa situao e
(1994) o define como o resultado do
te economia de recursos, pois as do-
doente-objeto, no gente, no homem (Ornellas, 1997:196).
o exerccio pleno da cidadania dos
enas mentais esto entre as que mais
doentes mentais, percebemos, em
oneram a sociedade (Marcolin, 1998).
nosso cotidiano profissional, uma
O tema importante por nortear
insuficincia de prticas capazes de
intervenes que possam causar
promover tal socializao, j que

no propiciam a criao de espaos
positivos dos quais possam emergir relaes capazes de transformar
suas experincias de vida.
A expectativa de um olhar mais
positivo vida de um portador de
MOTIVAES PARA O ESTUDO DESSA

TEMTICA, EM SADE MENTAL, TM SIDO
impacto positivo na vida dos sujei-
ATRIBUDAS NECESSIDADE DE MELHOR
es, possibilitando que sejam ou-
ENTENDER AS LIMITAES E O SOFRIMENTO

LIGADO S DOENAS MENTAIS
tos, uma vez que as avaliaes podem ocorrer a partir de suas percepvidos no-somente quanto aos aspectos que se referem doena.
Exposto isto, o presente trabalho
objetivou investigar a qualidade de
distrbio mental, mesmo em nossos
vida de pessoas egressas de unida-
dias, tem-se dado de forma muito
des de atendimento psiquitrico,
lenta, sendo notria a carncia de

polticas que promovam o bem-es-
processo de interaes do homem
tar dessas pessoas e da comunida-
com seu meio ambiente, valendo
de em geral.
este como um atributo que classifi-
buscando conhecer suas percepes

quanto aos aspectos biolgicos, psicolgicos, sociais e ambientais.
Motivados para contribuir com
ca como boa ou ruim tal interao.
a melhoria do cuidado prestado a
J a Organizao Mundial de Sade
esses sujeitos e a seus familiares,
(OMS) engloba em seu conceito a
interessamo-nos por conhecer o dia-
interao do indivduo com o seu
a-dia especialmente daqueles que
ambiente interno e externo: Quali-
vivem em suas comunidades e que
dade de vida a percepo de uma
Desenvolvemos este estudo na
ainda no contam com apoio para
pessoa de sua posio na vida no
rea de abrangncia do Programa
enfrentamento dos obstculos de-
contexto da cultura e sistema de
Sade da Famlia (PSF), no bairro
correntes dessa convivncia ou de
valores nos quais ele vive e em re-
Nossa Senhora da Vitria, localiza-
outros fatores.
lao aos seus objetivos, expectati-
do no municpio de Ilhus/ BA. Den-
METODOLOGIA
Local da pesquisa
89
tre as razes para a escolha desta
da qualidade de vida, elaborado pela
endemos, e os resultados aqui apre-
rea, destacamos: a identificao,
OMS, em sua verso abreviada
sentados confirmam, que facetas e
atravs dos registros do PSF, como
(WHOQOL-BREF), que foi validado
domnios relacionam-se entre si.1
uma das reas que possuam maior
no Brasil pelo Departamento de Psi-
Alm da escala, uma parte do questi-
incidncia de distrbio mental e o
quiatria e Medicina Legal da Uni-
onrio destinou-se aos dados socio-
apoio dos profissionais desse progra-
versidade Federal do Rio Grande do
demogrficos dos sujeitos e a algu-
ma para a identificao dos sujeitos,
Sul - Porto Alegre. Trata-se de uma
mas informaes sobre sua sade.
bem como para intervenes futuras.
escala do tipo Likert de 5 pontos,
Um dos pesquisadores aplicou os
com medidas de intensidade, capa-
questionrios em um s encontro,
cidade, freqncia e avaliao. Esta
o qual teve durao mdia de 45
escala abrangeu 24 questes que
minutos. Esclareceu aos sujeitos,
avaliaram 4 domnios (fsico, psico-
inicialmente, que as respostas de-
lgico, relaes sociais e meio am-
veriam se referir s duas semanas
Sujeitos do estudo
Inclumos no estudo 26 sujeitos
adultos, de ambos os sexos, todos
vinculados ao PSF, que atenderam
anteriores entrevista.
aos seguintes critrios: ser egresso
Para anlise dos dados utiliza-
de instituio psiquitrica, ou seja,
mos o programa Epi Info, da OMS,
em algum momento de sua vida foi
de domnio pblico. Uma vez cate-
submetido a tratamento psiquitri-
INCLUMOS NO ESTUDO
26 SUJEITOS ADULTOS,
DE AMBOS OS SEXOS,
TODOS VINCULADOS AO PSF
co em instituies para esse fim, seja

ambulatorial ou hospitalar, no nos
importando sua regio de origem,
nem a freqncia de atendimentos
ou seu diagnstico; ser capaz de compreender perguntas e responder a um
identificar as caractersticas sociodemogrficas dos sujeitos e os resultados dos domnios do WHOQOL-BREF.

Para encontrar estes ltimos, seguimos os passos definidos pela OMS e
descritos por Fleck et al. (1998).
questionrio e concordar em partici-
Apresentamos os resultados dos
par da pesquisa. Dentre os partici-
domnios por meio de grficos que
pantes, exclumos apenas os egressos por abuso de substncias psico-
gorizados, estes nos permitiram
mostram as freqncias de resposbiente), as quais representam 24
tas em trs categorias: satisfao,
facetas, isto , subdomnios do ins-
insatisfao e posio intermedi-
trumento original, e mais 2 que com-
ria. Descrevemos as mdias encon-
pem um quadro geral da qualidade
tradas para cada domnio numa es-
de vida, totalizando 26 questes (Fle-
cala de 4 a 20 pontos, assim como
ck et al., 1999). Apesar desta classifi-
os resultados mais relevantes das
Coletamos os dados entre os dias
cao, que busca representar a mul-
facetas que compem os mesmos.
24 de abril e 02 de junho de 2000,
tidimensionalidade do objeto de es-
Quanto maior o escore, melhor a
utilizando instrumento de avaliao
tudo (a qualidade de vida), compre-
representao da qualidade de vida.
ativas, dadas s peculiaridades desse sofrimento e da assistncia.
Procedimentos para coleta e

anlise dos dados
Maiores informaes acerca da estrutura do instrumento e da nossa experincia em utiliz-lo, ver SOUZA, R.C., 2000. Qualidade de vida das
pessoas egressas de instituies psiquitricas: o caso de Ilhus/BA. Ribeiro Preto. 122p. Dissertao (Mestrado) Escola de Enfermagem de
Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo.
90
RESULTADOS E DISCUSSES
renda, moradias inadequadas e estado insatisfatrio da sade,2 mostram

que os sujeitos esto margem da sociedade e distantes da cidadania ple-
Caractersticas sociodemogrficas dos sujeitos

e condies de sade
Dos 26 sujeitos entrevistados,
a grande maioria (76,9%) era do
sexo feminino, com idade entre 20
e 70 anos, sendo a mdia de 43
anos. Constatamos que mais da
metade (53,8%) no possua companheiro. Quanto escolaridade,
quase todos (92,3%) eram analfabetos ou semi-analfabetos.
Segundo a ocupao e rendimentos, observamos que para cada trs
sujeitos, um encontrava-se aposentado, sendo que o rendimento da
maioria (69,2%) procedia de auxlio
previdencirio (aposentadoria ou
penso), ou de parentes e amigos.
Com relao s moradias, estas
na. No entanto, estas se assemelham s caractersticas sociodemogrficas

das demais famlias vinculadas ao PSF, do contexto estudado (Souza, 2000),
to comuns s periferias urbanas formadas pelas migraes, mas prprias
de uma regio que vem experimentando a maior crise econmica de sua
histria (Pimenta, 2000).
Nesse contexto, importante ressaltarmos que, quando os sujeitos se
deslocam de uma situao para outra, suas expectativas so de melhoria
das condies de vida, o que nos leva a reforar a idia da necessidade de
implementao de aes voltadas sade mental das comunidades.
Anlise das freqncias de respostas do whoqol-bref

Domnio 1 (Domnio Fsico)
Em geral, as respostas obtidas para o domnio Fsico 1 (Grfico 1)
demonstraram que 34% dos sujeitos estavam insatisfeitos, tema que auferiu uma mdia de 11,91 (posio intermediria).
Grfico 1 Distribuio da freqncia de respostas sobre a medida de satisfao para o

domnio 1. Municpio de Ilhus/BA, 2000.
no apresentavam boas condies.

Eram de difcil acesso, muitas habitadas ainda em construo. Nem
sempre possuam banheiro no interior da casa, nem gua encanada.
Quando interrogados sobre sua
condio de sade, a maioria dos
sujeitos (61%) a considerou insatisfatria (muito ruim ou fraca), citan-
Em relao s facetas que compuseram este domnio, destacamos aque-
do como principais problemas de
las a que os sujeitos se referiram como as mais difceis e as que lhes davam
sade: problemas nervosos ou emo-
maior satisfao. So elas: dor e desconforto e dependncia de medica-
cionais, doenas crnico-degenera-
mentos; e ainda capacidade para o trabalho, respectivamente.
tivas (hipertenso e diabetes) e dores diversas.

Caractersticas como analfabetismo, carncia parcial ou total de
Observamos que os sintomas dor e desconforto dificultavam o cotidiano da grande maioria dos sujeitos, pois 69% mencionaram que eles os impediam de fazer o que precisavam, variando de mdia a extrema intensidade
tal impedimento.
sade conforme entendimento dos sujeitos.
91
Quanto dependncia de medicao ou de tratamentos, qua-
mercado produtivo e afirmado que a relao teraputica um ingrediente

imprescindvel nesse processo (Motta, 1997).
se que a unanimidade (96%) dos
Assim, observamos que alternativas para o trabalho so necessrias e
sujeitos respondeu precisar de al-
que as interaes teraputicas desenvolvidas por profissionais de sade tm
gum tratamento mdico para levar
seu valor, favorecendo os sujeitos a se desenvolverem enquanto pessoas, a
sua vida diria, ainda que uma mi-
aumentarem seus rendimentos e, conseqentemente, a satisfazerem melhor
noria (4%) considerasse pequena
suas necessidades, proporcionando segurana e satisfao s suas vidas.
tal necessidade.
Percebemos, por esses resulta-
Domnio 2 (Domnio Psicolgico)
dos, que os sujeitos tm baixa au-
As respostas obtidas para o domnio 2 (Grfico 2) revelaram que 31%
tonomia e do pouca ateno
dos entrevistados mostraram-se insatisfeitos, mas a maioria (46%) respon-
sade, principalmente a mental, o
deu que no estava satisfeita, nem insatisfeita. A mdia observada neste
que era esperado, uma vez que os
domnio foi de 11,25 (posio intermediria).
servios de sade mental de Ilhus

ainda esto fortemente influenciados pela cultura manicomial e os
profissionais no parecem se pre-
GRFICO 2 Distribuio da freqncia de respostas sobre a medida de satisfao para o

domnio 2. Municpio de Ilhus/BA, 2000.
ocupar com a transformao, nem

tampouco com a continuidade da
assistncia. Discutiremos melhor
estas questes aps avaliao do
domnio psicolgico.
Na avaliao da sua capacidade para o trabalho, metade (50%)
dos sujeitos demonstrou satisfao e a outra metade (46%) insa-
Ainda neste domnio, os sujeitos demonstraram experimentar situaes
tisfao. Isto denota que, mesmo
crticas nas facetas sentimentos positivos e negativos. Na primeira, que
a maioria dos sujeitos estando
contribui para melhorar sua qualidade de vida, observamos carncia e as
aposentada ou desenvolvendo ati-
freqncias atribudas a ela revelaram que metade (50%) dos sujeitos no
vidades informais, eles ainda se
aproveitava a vida como gostaria, respondendo que no a aproveitava ou
sentem teis e precisam de ajuda
que a aproveitava muito pouco.
para se inserir no mercado de tra-
No que diz respeito freqncia com que os sujeitos tinham sentimen-
balho, de modo a terem seu poten-
tos negativos, tais como mau-humor, desespero, ansiedade e depresso,
cial valorizado.
quase todos (96,2%) responderam conviver com tais sentimentos, variando
Iniciativas como o Projeto Tra-
a freqncia de algumas vezes a sempre.
balho, desenvolvido pelo Centro de
Se pensarmos que esses sujeitos esto vinculados a um programa que
Ateno Psicossocial (CAPS) Lus da
visa promoo da sade e que em algum momento de suas vidas mantive-
Rocha Cerqueira, em So Paulo, tm
ram contato com os servios de assistncia psiquitrica, estes aspectos, ao
provado com sucesso a possibilida-
lado dos observados no domnio fsico, demonstram que tais servios alm
de de inserir o doente mental no
de no atenderem s suas necessidades, no os valorizam assistindo-os de
92
maneira mais humana e holstica,
Esse um trabalho de ajuda que o profissional pode empreender junto ao
pois percebemos que dentre suas ne-
paciente, em suas relaes.
cessidades principais est a de que

algum escute as suas queixas.
Para Brasil (1996:21), por trs
das queixas e sintomas esconde-se
Dessa forma, entendemos que, se os profissionais de sade atentarem

para uma assistncia mais humana, certamente tero atitudes mais responsveis e ticas, desenvolvendo habilidades e potencialidades que ajudaro os sujeitos a melhorar a qualidade de suas vidas.
um pedido de ordem afetiva e de relacionamento que necessita ser compreendido. Este autor afirma que se
o maior sofrimento a doena, o
maior sofrimento da doena a solido; quando o mdico (ou outro profissional) se recusa a ouvir o que o
paciente tem a lhe dizer, isto tem o
carter de uma proscrio, uma excomunho para o paciente. Menci-
Domnio 3 (Relaes Sociais)

Nas respostas referentes ao domnio relaes sociais (Grfico 3), a
insatisfao foi pequena, correspondendo a 19% dos sujeitos. A mdia
observada de 12,98 indicou posio intermediria, sendo este o maior
escore observado.
GRFICO 3 Distribuio da freqncia de respostas sobre a medida de satisfao para

o domnio 3. Municpio de Ilhus/BA, 2000.
ona, ainda, que com freqncia as

pessoas no tm com quem queixarse de seus males. Este fato foi claramente observado por ns, quando
identificvamos os sujeitos e realizvamos as entrevistas, tanto que
uma das falas ficou em nossa mente: bom ter com quem se abrir.
Integrante deste domnio, a fa-
As respostas obtidas para cada uma das facetas relaes pessoais (ami-
ceta imagem corporal e aparncia
gos, parentes, conhecidos e colegas), suporte (apoio) social e atividade
apresentou maior satisfao dos
sexual indicaram que a maioria dos entrevistados (entre 50 a 57%) encon-
sujeitos, pois 50% manifestaram
trava-se satisfeita com relao a elas.
tendncia a aceitar a prpria apa-
A satisfao encontrada neste domnio contraria resultados de outras pes-
rncia. Entretanto, alguns entrevis-
quisas (Galera & Teixeira, 1997; Campos & Caetano, 1998) e pode estar rela-
tados demonstraram conformismo
cionada a caractersticas geogrficas e socioculturais do contexto estudado.
com essa situao, alegando impos-
Segundo Alves et al. (1999), no Nordeste os sujeitos estabelecem uma
sibilidade de melhor-la, o que, pro-
extensa rede de relaes com os que vivem mais prximos, atividade que
vavelmente, mostra a carncia de se
prpria das mulheres, responsveis por sustentar as ligaes de parentes-
olharem no espelho e de gostarem
co. Solidariedade e prontido ajudam a manter esses laos, que tm grande
do que observam, aspecto muito sig-
peso na vida dos sujeitos.
nificativo na qualidade de vida, para
A esse respeito, Heimstra & Mcfarling (1978:123) afirmam que morado-
no deixarmos de lado os sonhos
res de reas faveladas tm um forte sentimento de pertinncia. A rea
que nos conduzem a lutas e conquis-
fsica que circunda suas casas tida como parte integrante delas e serve
tas e nos fazem sentir realizados.
como base para um vasto conjunto de vnculos sociais.
93
Com esta pesquisa pudemos perceber que a satisfao dos sujeitos com
Quanto insegurana, identifi-
relao a esse domnio pode ser atribuda experincia de compartilha-
cada pela faceta segurana fsica e
rem condies de vida comuns, que lhes permitem falar a mesma lingua-
proteo, 50% dos entrevistados
gem. Mesmo assim, estudos mais qualitativos poderiam oferecer maior
afirmaram que no se sentem nada
compreenso da forma e das condies satisfatrias dos egressos experi-
seguros ou muito pouco seguros em
mentarem suas relaes.
sua vida diria. No que tange aos

recursos financeiros, grande parte
Domnio 4 (Meio Ambiente)

Os resultados relacionados ao meio ambiente (domnio 4), que abrange
seus recursos naturais e sociais, demonstraram que praticamente no h
sujeitos satisfeitos neste domnio, pois apenas 8% demonstraram satisfao (Grfico 4), ficando a mdia em torno de 11,25 (posio intermediria).
Este foi o menor resultado atribudo aos domnios do WHOQOL-BREF.

o domnio 4. Municpio de Ilhus/BA, 2000.
dos sujeitos (69%) disse no possuir

dinheiro ou possu-lo aqum das
suas necessidades.
Estes aspectos podem estar interrelacionados, e a insegurana pode
ser conseqncia do ambiente precrio. Do mesmo modo, a insegurana pode estar vinculada renda, pois
sendo insuficiente para as necessidades bsicas dos sujeitos, compromete gravemente o seu bem-estar.
No que se refere a oportunidades de adquirir novas informaes
e habilidades, 50% dos entrevistados responderam encontrar dificuldades de acesso s informaes necessrias ao seu dia-a-dia.
Em relao s freqncias para as facetas deste domnio, constatamos
Isto, provavelmente, est ligado ao
que os principais obstculos so a insegurana; carncia de recursos finan-
grau de instruo dos sujeitos e se
ceiros, de informaes necessrias ao dia-a-dia, de oportunidades de lazer,
atentarmos para este mundo cada
bem como a precariedade do ambiente fsico.
vez mais informatizado, onde as
O ambiente fsico foi considerado saudvel para aproximadamente 20%
informaes que direcionam
dos entrevistados. Este nmero refletiu a realidade do contexto estudado,
melhor nossas vidas, teremos a
no qual observamos a inexistncia de infra-estrutura, responsvel pela for-
mais um agravante.
ma desordenada com que o bairro vem sendo construdo, assim como a

existncia das desigualdades sociais.
Com relao s oportunidades de

participao em recreao/lazer, 69%
Assim sendo, consideramos imprescindvel a adoo de polticas ambi-
dos sujeitos responderam ter pouca
entais, para melhorar a qualidade de vida desses sujeitos, dentre as quais
ou nenhuma oportunidade para de-
citamos: saneamento bsico, pavimentao de ruas e morros e o desenvol-
senvolv-los, resultado que nos sur-
vimento de projetos educativos. No entanto, entendemos que o sucesso des-
preendeu pelo fato de o local de es-
sas aes e de outras similares depender do desempenho de todos os ato-
tudo ter acesso direto ao mar.
res envolvidos, conforme alerta o Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e

dos Recursos Naturais Renovveis (IBAMA, 2000).
94
Conforme Ferreira (1999:78), o

lazer um tempo em que o homem
se livra de um cotidiano massacrante e descobre que o cio fundamental
o desenvolvimento de seu potenci-
como princpio criador.
al, num determinado contexto, para
Compartilhando com esta idia, percebemos que h necessidade de
que assumam suas responsabilida-
motivar os sujeitos a buscarem formas de lazer, as quais contribuiro para
des no desenrolar desse processo
sua maior satisfao e desenvolvimento na comunidade onde vivem.
(OMS, 1986).
Compreendemos, portanto, que
promover sade implica um conjun-
Quadro da qualidade de vida geral

O quadro da qualidade de vida geral (Grfico 5) indicou que 54% dos
sujeitos perceberam a qualidade de suas vidas como insatisfatria, ficando
a mdia em torno de 11,15 (posio intermediria).
to de esforos do qual os sujeitos

tambm devem participar, buscando melhorar suas vidas, exercendo
assim sua cidadania plena.

o resultado da qualidade de vida geral. Municpio de Ilhus/BA, 2000.
Diante do exposto, consideramos este trabalho relevante por

servir como um indicador que poder, num contexto local, auxiliar
seus atores (sujeitos, lderes comunitrios, equipe do PSF, Universidade) a discutirem e definirem suas
responsabilidades, pelo menos em
sade mental, partindo das carncias aqui identificadas.
Nas questes que compuseram esse quadro, a insatisfao com a qualidade de vida pareceu estar mais relacionada sade. Provavelmente,
CONSIDERAES FINAIS
essa avaliao tenha sido influenciada pelos problemas de sade referidos pelos sujeitos, como tambm pelo impacto negativo do distrbio men-
A avaliao da qualidade de
vida atravs do instrumento WHO-
tal vida do portador.

No entanto, a relao entre sade e qualidade de vida vai muito alm
QOL-BREF trouxe-nos um valioso
dessa referncia doena, pois a sade, em seu sentido amplo (de promo-
diagnstico, apontando carncias e
o de bem-estar e estilos de vida saudveis, por exemplo), tambm tem a
aspectos que merecem mais aten-
ver com todas as particularidades dos domnios aqui descritos.
o dos profissionais de sade,
Buss (2000) entende que as explicaes e respostas para a articulao
quando do planejamento e imple-
da sade e qualidade de vida se desenvolvem no campo conceitual e na
mentao de aes para o cuidado.
prtica da promoo da sade, definida na Carta de Ottawa como processo
Dentre esses aspectos, destacamos:
que confere s populaes os meios de assegurarem um maior controle so-
a necessidade de interagir com os
bre sua prpria sade e de melhor-la (...) pressupe os modos de vida
sujeitos, valorizando-os e ajudan-
sadios para alcanar o bem estar (OMS, 1986).
do-os a darem maior importncia
Nesse sentido, a sade constitui o principal recurso para a qualidade de
s suas vidas; escut-los terapeu-
vida e a sua promoo deve somar esforos para que todos os sujeitos, sem
ticamente em suas queixas; cons-
distino, tenham ao seu alcance os mesmos recursos e possibilidades para
truir um ambiente saudvel; pro-
95
mover atividades de lazer, acesso s
tos existentes no contexto estuda-
FLECK, M. P.A. et al., 1999. Desenvol-
informaes e promoo sade.
do, como deste estudo para nortear
vimento da verso em portugus
Entendemos que a equipe do
esse processo, que no seu transcor-
do instrumento de avaliao de
PSF pode desenvolver assistncia
rer exigir novas avaliaes dos
qualidade de vida da OMS
holstica e humanizada que concor-
itens estudados.
(WHOQOL 100). Rev. Bras.
ra para o atendimento dessas ne-
Psiquiatr., v.21, n.1, p.19-28.
cessidades, possibilitando, inclusive, aos egressos desenvolverem au-
tonomia e obterem alvio do sofrimento decorrente da dependncia
ALVES, P. C. B.; RABELO, M. C. M. &
de medicao/tratamentos e dos
SOUZA, I. M., 1999. Introduo. In:
sentimentos negativos experimen-
RABELO, M. C. M.; ALVES, P. C. B. &
tados no cotidiano.
SOUZA, I. S. Experincia de doena
Por outro lado, os aspectos considerados satisfatrios precisam ser

valorizados, embora a satisfao
com as relaes sociais, contrria a
resultados de outras pesquisas,
merea um estudo mais qualitativo
esclarecedor da forma e condies
dessa experincia, a fim de serem
e narrativa. Rio de Janeiro:

FIOCRUZ.
BRASIL, M. A. A., 1996. A tica do sofrimento humano. In: FIGUEIREDO, A.
C.; SILVA FILHO, J. F. (Org.). tica e
Sade Mental. Rio de Janeiro:
Topbooks.
GALERA, S. A. F., 1994. Contribuio ao

estudo da qualidade de vida de
doentes mentais tratados ambulatorialmente. Ribeiro Preto, 79p.
Dissertao (Mestrado) Escola
de Enfermagem de Ribeiro Preto,
GALERA, S. A. F.; TEIXEIRA, M. B., 1997.
Definindo qualidade de vida de
pessoas portadoras de problemas
de sade mental, nmero especial.
Rev. Latino-am.Enfermagem, v.5,
p.69-75.
B USS , P. M., 2000. Promoo da
HEIMSTRA, N. W.; MCFARLING, L. H.,
Vimos que os aspectos no fa-
sade e qualidade de vida. Rev.
1978. Psicologia ambiental. So
lam por si s, por que esto interli-
Cin-cias e Sade Coletiva, v.5,
Paulo, EPU/EDUSP, p.123.
gados com os demais dentro de um
n.1, p. 163-78.
mais bem trabalhados.
IBAMA , A contribuio do IBAMA
mesmo domnio ou fora dele, o que
CAMPOS, E. M.; CAETANO, D., 1998.
para a questo ambiental (On
nos levou a pontuar algumas ques-
Qualidade de vida de pacientes
Line). Disponvel em: [http://
tes relevantes que, certamente,
esquizofrnicos. J. Bras. Psiquiatr.,
www.ibama.gov.br/online/arti-
conduziriam a interminveis discus-
v.47, n.1, p.19-22.
gos/artigo22.html]. Acesso em:
ses. No entanto, chamou-nos a

ateno de como a sade, tendo um
sentido positivo e multidimensional, mantm estreita relao com a
FERREIRA, G., 1999. As instncias so-
04 de outubro de 2000.
ciais na prtica: uma questo ti-
MARCOLIN, M. A., 1998. Escala de
ca. Cadernos IPUB, n.14, p.77-82.
qualidade de vida em pacientes

esquizofrnicos. Rev. Psiquiatr.
qualidade de vida satisfatria, cons-
FLECK, M. P. A. et al., 1998. Verso
tituindo-se num recurso primordial
em portugus dos instrumen-
para sua promoo.
tos de avaliao de qualidade
M OTTA , A. A., 1997. A ponte de
Dessa maneira, contemplamos a
de vida (WHOQOL) 1998 (On
madeira: a possibilidade estrutu-
importncia tanto da equipe do PSF,
Line). Disponvel em: [http://
rante da atividade profissional na
para o incio de um processo que
www.hcpa.ufrgs.br/psiq]. Acesso
clnica da psicose. So Paulo,
eleve a qualidade de vida dos sujei-
em: 18 de novembro de 1999.
Casa do Psiclogo.
96
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OMS. Carta de Ottawa, 1986. Conferncia Internacional para a promoo da Sade: em direo de
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ORNELLAS, C. P., 1997. O paciente
excludo: histria e crtica das
prticas mdicas de confinamento. Rio de janeiro, Revan,
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PIMENTA, A. C. M., 2000. A crise na
regio cacaueira da Bahia. Folha
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SOUZA, R. C. A., 2000. Diagnstico
scio-sanitrio-participativo do
bairro Nossa Senhora da Vitria
e proposta de interveno com
base em problemas priorizados.
Ilhus, 128p. Monografia (Curso
de especializao) Universidade
Federal da Bahia/Instituto de
Sade Coletiva/Universidade
Estadual de Santa Cruz.
WHOQOL GROUP. Development of the
WHOQOL: rationale and current
status. Int. J. Ment. Health, v.23,
n.3, p.24-56, 1994.
97
CAMPOS, R. O.
ARTIGOS ORIGINAIS
Clnica: a palavra negada sobre as prticas clnicas nos

servios substitutivos de Sade Mental
Clinical ptractice: denied words on clinical practices in Mental Health
substitutive services
Rosana Onocko Campos1
RESUMO
Este artigo analisa algumas dificuldades e entraves encontrados no
Movimento sanitrio brasileiro, para a discusso sobre modelagens clnicas
nos servios pblicos de sade. Essa questo analisada em relao a rea
de sade mental e suas especificidades. Propem-se alguns eixos temticos
para subsidiar a reformulao da clnica nos equipamentos substitutivos
do Sistema nico de Sade (SUS). A nfase colocada na interface com a
subjetividade das equipes profissionais que neles trabalham e no papel de
suporte do apoiador (supervisor) institucional.
PALAVRAS-CHAVES: planejamento e gesto em sade, clnica em sade mental,
servios substitutivos, subjetividade nas organizaes.
ABSTRACT
This paper analyzes some difficulties and obstacles faced by the Brazilian
Sanitary Movement in the discussion of clinical modeling in public health
care services. The issue is analyzed with focus on the mental health area
and its particularities. Some thematic frameworks are proposed to support
the reformulation of the Clinical practice in substitutive equipment to the
Dra. em Sade Coletiva Departamento
de Medicina Preventiva e Social da
Faculdade de Cincias Mdicas Unicamp
Rua Amrico de Campos 93 Cidade
universitria Campinas/ SP
e-mail: rosanaoc@mpc.com.br
1
98
SUS Unified Health Care System. The proposals focus on the interface
with the subjectivity within the system's professional teams, and on the
role of institutional supporters (supervisors).
KEY WORDS: health-care planning and management, mental health clinical
practice, substitutive service, subjectivity in organizations.
Clnica: a palavra negada sobre as prticas clnicas nos servios substitutivos de sade mental
INTRODUO
Na Amrica Latina, desde a d-
A dimenso social continua cin-
cada de sessenta, desenvolveu-se
dida, pois agora se pode olhar e at
Nas ltimas dcadas, poucos tra-
com grande nfase a epidemiologia
escutar as comunidades, mas elas
balhos no campo sanitrio brasilei-
social, que deriva em uma medici-
no se encarnam em doentes con-
ro levantaram a importncia da cl-
na social, a qual no conseguiu de-
cretos. No Brasil, aps a criao do
nica nos servios pblicos de sa-
senvolver uma proposta clnica.
Sistema nico de Sade (SUS), apa-
de. Contudo, poderamos reconhe-
Neste caso, o escopo do olhar abriu-
rece a figura do conselheiro: o su-
cer que as questes mdicas e sani-
se tanto que j no mais enxergava
jeito com voz. Contudo, apesar de
trias encontram-se interligadas
os indivduos: os problemas de sa-
um cidado comum ter direitos ga-
desde o sculo XVIII (Snow, Vigiln-
de seriam problemas dos grupos e
rantidos no Conselho Local e, ain-
comunidades. E deve-se reconhecer
da, poder ser ouvido como conse-
que, apesar das crticas empreendi-
lheiro, ter pouco a nos dizer sobre
das pela medicina social clnica
a doena de seu filho quando se en-
cia Sanitria alem, Wirchow, etc.).

Segundo Foucault (1989) a estruturao da clnica contempornea aconteceu no sculo XIX, e, pelo
contrar na fila do Centro de Sade.
menos na Frana, a clnica moder-
Os cidados devem ser escutados;
na se constitui sobre bases antomo-patolgicas e morfolgicas, ou

seja, desde a sua origem estruturase como um certo olhar.
J no comeo do sculo XX, com
as elaboraes de Freud, a escuta
entra em cena: o pai da psicanlise
dir que as histricas tm o que dizer. O advento da psicanlise o resgate da escuta. Mas essa escuta per-
os doentes, nem tanto.
NA AMRICA LATINA, DESDE A DCADA

DE SESSENTA, DESENVOLVEU-SE COM
seu processo de constituio disci-
GRANDE NFASE A EPIDEMIOLOGIA SOCIAL,
Brasileira, manteve-se, em geral,
plinar no interior da Sade Coletiva
QUE DERIVA EM UMA MEDICINA SOCIAL,
afastado das questes clnicas, com-
A QUAL NO CONSEGUIU DESENVOLVER
gerais do campo da Sade Coletiva
partilhando, assim, caractersticas

(Onocko, 2001). Contudo, no mbi-
UMA PROPOSTA CLNICA
to dos servios assistenciais de Sa-
manecer at hoje descolada do
de, quando samos do aspecto tele-
olho que examina.

Freud inventa o espao psica-
O Planejamento em Sade, em
olgico e chegamos ao operativo,
naltico no movimento de ruptura
(pela reduo do social com que a
nos deparamos sempre com uma
com a rotina da consulta mdica e
clnica opera), a prpria medicina
escolha clnica.
a entrevista teraputica. Aquilo que,
social, constituda ela mesma sobre
Estamos chamando, aqui, de cl-
como costume sustenta o vnculo
bases epidemiolgicas, atribuiu-se
nica s prticas no somente mdi-
estabelecido no face a face fica ago-
o direito de definir necessidades
cas, mas de todas as profisses que
ra suspenso: o olhar, a presena fron-
sociais, estruturando-se tambm
lidam no dia-a-dia com diagnstico,
tal dos corpos, sua semitica postu-
como um certo olhar. Neste enfo-
tratamento, reabilitao e preveno
ral e gestual (KES, 1997: 50). As-
que podem ser olhados grupos de
secundria. Isto refora o argumen-
sim, criam-se settings diferentes
risco e comunidades, que jazem a
to sobre a especificidade do Planeja-
para escutar e para ver. O doente
nossa frente para que desvendemos
mento em Sade: quem quer contri-
tambm, e nesse mesmo movimen-
seus segredos e necessidades, mu-
buir para planejar mudanas em ser-
to, cindido na suas dimenses sub-
dando de escala: igual maca de
vios de sade deve dispor de um
jetiva e biolgica.
qualquer consultrio mdico.
certo leque de modelos clnicos, e isto
99
CAMPOS, R. O.
uma questo de eficcia. Se o Pla-
Essa reflexo sobre a clnica
servios de sade? Como se fossem
nejamento em Sade quer ser eficaz
no pode ser amarrada s vises
estabelecimentos e organizaes
promovendo mudanas nos servios,
reducionistas predominantes no
passveis de serem submetidos a
ele precisa, necessariamente, de uma
discurso sanitrio. A tradio des-
tcnicas gerenciais, de maneira se-
interlocuo com a clnica.
sa rea tem tratado a clnica como
melhante s fbricas de sapatos ou
Campos (2000) defende que os
uma prtica que no interessa ao
aos servios de txi.
servios de sade tm uma dupla fi-
campo dos nossos saberes efetivos
Uma evidncia disto pode ser en-
nalidade: produzir valores de uso
prvios. Mais ainda, s vezes ela
contrada na contratao de geren-
(prticas produtoras de sade, cura-
aparece como oposta e estrutural-
tes sem nenhuma vinculao pr-
doras, cuidadoras e preventivas) e
mente contraposta preveno e
via com a Sade para dirigir gran-
sujeitos trabalhadores mais autno-
promoo da sade.
des estabelecimentos assistenciais.
mos e prazeirosos. Pensamos o Pla-
Contudo, deve-se reconhecer que
No melhor dos casos, os planejado-
nejamento em Sade como dispositi-
uma parte da eficcia da Sade Co-
res tm tratado os servios de sa-
vo (Onocko, 1998). Aquilo que, segun-
de como organizaes de tipo pro-
do Julliem (1998) propicia, faz advir,
fissional, em cujo caso tratar-se-ia
ou, segundo Baremblitt (1994), abre
de intervenes a nvel da cultura
espaos para a criao do novo par-
organizacional, ou comunicativa
metro. Assim sendo, ele se constitui
A TRADIO DESSA REA TEM
como uma prxis que visa produ-
TRATADO A CLNICA COMO UMA
o e no somente ao, e defende-
PRTICA QUE NO INTERESSA
mos que essa produo pode, muito
(Rivera, 1996). Partindo desse olhar,

tratar-se-ia de enxertar novos valores na organizao (como se isso
pudesse ser conseguido indepen-
bem, ser compromissada com essa
AO CAMPO DOS NOSSOS
dentemente das formas de subjeti-
dupla finalidade. Assumir tal postu-
SABERES EFETIVOS PRVIOS
vao ali vigentes), e de impor limi-
ra trar conseqncias impactantes
tes ao reconhecimento do poder di-
sobre nossa prtica como planejado-
ferenciado que os mdicos detm
res. preciso resgatar para o Plane-
nas organizaes de Sade (o que
jamento em Sade uma preocupao
acaba por reforar o patrimnio ex-
fundamental com os sujeitos que tra-
letiva depende, em alguma medida,
clusivo dos mdicos sobre a clnica,
balham nos servios de sade, com a
dos que tratam. Alguns autores pro-
e sustenta a degradao das prti-
finalidade de subsidiar um exerccio
puseram-se a falar em processo de
cas clnicas sob a forma de procedi-
profissional que estimule novas ma-
sade/ doena/ ateno (Menendez,
mentos mdicos).
neiras de subjetivao, e tambm,
1992), e, assim, a nosso ver, recolo-
Para a tradio da sade coleti-
uma preocupao com o desenvolvi-
caram certa nfase nos servios as-
va, a clnica tradicional opera pre-
mento de uma reflexo sobre as mo-
sistenciais. Mas, como a rea de Pla-
dominantemente no setting indi-
delagens clnicas que possam se cons-
nejamento, mesmo no interior da
vidual, do encontro singular. Sendo
tituir em suporte para novas prticas.
Sade Coletiva, tem se ocupado dos
que a prpria rea de Sade Coleti-
Chamamos de prxis este fazer no qual os outros so visados como seres autnomos(...) A prxis por certo uma atividade consciente, s
podendo existir na lucidez; mas ela diferente da aplicao de um saber preliminar (no podendo justificar-se pela invocao de um tal saber
o que no significa que ela no possa justificar-se) (Castoriadis 1986: 95).
100
va estruturou-se contrapondo as
serialidade, o que h de comum
entra na vida do sujeito, mas nun-
prticas coletivas s individuais,
nos casos. Nem sempre trabalha
ca o desloca totalmente. Seu Joo
compreensvel que o tema da clni-
com riscos, ainda que devesse;
est doente e continua a ser tra-
ca tenha ficado fora de foco para a
est focada no curar, no na pre-
balhador metalrgico, obsessivo,
maioria dos sanitaristas.
veno, nem na reabilitao. In-
pai, etc. Nem na pior das doen-
Pensamos que uma reflexo so-
tervir sobre o prognstico dos ca-
as, nem beira da morte, pode-
bre a clnica se faz necessria se
sos cada vez menos freqente.
ramos, nunca, ser totalmente re-
pretendemos avanar na discusso
O sujeito reduzido a uma doen-
duzidos condio de objeto. O
sobre a eficcia. Campos (1997) pro-
a, no melhor dos casos, ou a um
sujeito sempre biolgico, social,
ps as seguintes categorias para
rgo doente. Contudo, e indepen-
e subjetivo. O sujeito tambm his-
repensar a clnica:
dentemente de sua nfase no bio-
trico: as demandas mudam no
lgico, podemos reconhecer esta
tempo, pois h valores, desejos que
como a clnica dos especialistas,
so construdos socialmente e cri-
Clnica degradada: queixa-conduta, no avalia riscos, no trata a
am necessidades novas que apare-
doena, trata sintomas. a Clni-
cem como demandas. Assim, clni-
ca mais comum nos Pronto-aten-
ca ampliada seria aquela que incor-
dimentos, mas, tambm a de

grande parte de nossa ateno
demanda (encaixes ou programa-
PENSAMOS QUE UMA
das) em muitos outros servios.
REFLEXO SOBRE A CLNICA
esta a clnica da eficincia: produz
SE FAZ NECESSRIA SE
muitos procedimentos (consultas),

porm, com muito pouco questionamento sobre a eficcia (de fato,
porasse nos seus saberes e incumbncias a avaliao de risco, no

somente epidemiolgico, mas tambm social e subjetivo, do usurio
ou grupo em questo. Responsabilizando-se no somente pelo que a
PRETENDEMOS AVANAR
NA DISCUSSO SOBRE A EFICCIA
que grau de produo de sade
epidemiologia tem definido como

necessidades, mas tambm pelas
demandas concretas dos usurios.
acontece nessas consultas?).
Campos (2000) entende que as de-
Deve-se reconhecer que, aps a
mandas so tambm manifestao
crio do SUS, a clnica adquiriu
que estritamente protegidos nos
tambm um valor ideolgico: ter
seus corpus profissionais, j no
acesso equivale a possuir cidada-
podem fazer prxis na prpria
nia. Mas, quase ningum se inter-
prtica e verificar a eficcia do que
roga sobre quais tipos de cuida-
produzem. Toda vez que a clnica
dos se tem acesso. Assim, a de-
fica fortemente amarrada a pres-
gradao da clnica tem sido esti-
cries tcnicas, restringe-se sua
mulada por essa associao de
possibilidade de ampliao. Na
valores transcendentes: o acesso
Sade Mental, alguns, em nome
do cidado e a eficincia. Parado-
da clnica, efetivam tais prticas.
xo da extenso de direitos!
Clnica ampliada: (clnica do su-
este que vem acontecer como uma
Clnica tradicional: trata das do-
jeito) a doena nunca ocuparia
nova prxis e no mais como aquele
enas enquanto ontologia, na sua
todo o lugar do sujeito, a doena
lugar idealizado, utpico e que nin-
concreta de necessidades sociais

produzidas pelo jogo social e histrico, que foram se constituindo, e
que aparecem na sua singularizao. evidente que para desenvolver este tipo de clnica a formao
do super-especialista fica estreita,
pois esta proposta gera tenso nas
barreiras disciplinares, estimulando o trabalho em equipe. Trabalho
101
CAMPOS, R. O.
gum teria visitado jamais, da

equipe transdisciplinar perfeita.
Para o Planejamento em Sade
vir a ser uma prxis preocupada
com o mundo das finalidades e com
a eficcia, preciso que ns, planejadores da Sade Coletiva, no continuemos surdos s questes relativas aos modelos clnicos. Deveramos desenvolver reflexes sobre a
clnica nas suas mltiplas especialidades: assim, na Sade Mental, ou
no combate s drogas, ou na Sade
Assim, aps a criao do SUS,
das vezes, entendida como a nega-
fortaleceu-se a crtica ao modelo de
o da existncia da doena, o que
tratamento asilar, com tudo o que
em momento algum cogitado (...)
ele acarreta de submisso, isola-
(Amarante, Idem: 84).
mento e discriminao negativa. O
Esta influncia, em muitos casos
mpeto da Luta Antimanicomial
mal interpretada como abolio da
criou focos de cegueira, espaos re-
doena e da clnica, tem contribudo
calcados, nossos prprios pactos
para um certo esvaziamento da dis-
denegatrios. Nisso, nossa luta se
cusso sobre a clnica nos servios
assemelha a toda luta.
substitutivos de sade mental.
Como lembra Amarante (1996),
Na nossa experincia, com super-
na inspirao basagliana a doena
viso institucional de vrios servios
colocada entre parnteses, o olhar
de sade mental nos ltimos anos,
da criana, ou da famlia, ou da
mulher, a clnica deveria ser sempre interrogada luz da sua produo, da sua eficcia. O substantivo
clnica seria, assim, sempre plural
e adjetivado (Campos, 1997).
no foi colocada entre parnteses,
SE A CONSTITUIO DA CLNICA
para recolocar o foco no doente, a

doena foi negada, negligenciada,
NO ESPAO DOS SERVIOS PBLICOS
oculta por trs dos vus de um dis-
DE SADE RELACIONA-SE COM
curso que, s vezes, e lamentavelmen-
SUA PRODUO SOCIAL E HISTRICA,

O ESPAO DA CLNICA NA ORGANIZAO
DE SERVIOS SUBSTITUTIVOS DE
SADE MENTAL: UM CONJUNTO VAZIO?
temos a impresso de que a doena
NOS SERVIOS DE SADE MENTAL

ENCONTRAREMOS UMA
SITUAO SEMELHANTE
te, transformou-se em ideolgico.

Nesta linha, possvel reconhecer no
discurso de alguns membros da comunidade antimanicomial certa idealizao da loucura, negao das dificuldades concretas e materiais do
que significa viver como portador de
Se a constituio da clnica no
sofrimento psquico e minimizao do
espao dos servios pblicos de sa-
verdadeiro sofrimento que se encar-
de relaciona-se com sua produo
deixa de ser exclusivamente tcni-
social e histrica, nos servios de
co, exclusivamente clnico. Ento,
sade mental encontraremos uma
o doente, a pessoa o objetivo do
Na contramo, um sendeiro que
situao semelhante, ainda que ne-
trabalho, e no a doena. Desta for-
se bifurca: em nome da doena e da
les possam ser reconhecidas outras
ma a nfase colocada no processo
clnica os idelogos da psiquiatria
influncias, diretamente vinculadas
de inveno da sade e de repro-
organicista continuam a sustentar
sua especificidade e crtica do
duo social do paciente. Mas, nos
teses bizarras, como a da origem
sistema manicomial que marcou
diz tambm esse autor: a operao
puramente gentica, o tratamento
fortemente essa rea.
colocar entre parnteses , muitas
condutista que repete o asilo fora
na nesses pacientes, por exemplo, no

surto psictico.
Chamo de pacto denegatrio a formao intermediria genrica que, em qualquer vnculo (...) conduz irremediavelmente ao recalque, recusa,
ou reprovao (...) o que pudesse questionar a formao e a manuteno desse vnculo e dos investimentos do que objeto (Kas, 1991: 27).
102
dele, a continuidade das camisas de
vios asilares vo sendo substitu-
o servio contribui para dissociar
fora e, lamentavelmente, at do
dos por outros equipamentos: Cen-
ainda mais. Remdio com psiquia-
eletrochoque.
tros de Ateno Psicossocial (CAPS),
tra. Escuta com psiclogo. Traba-
E, alguns psicanalistas que, ain-
Ncleos de Ateno Psicossocial
lho com o terapeuta-ocupacional.
da que bem intencionados, preten-
(NAPS), Hospitais Dia (HD), equipes
Intercorrncia clnica, outra: no
dem transformar todo servio de
de sade mental no Programa Sa-
conosco. Surto? Vai ter que internar.
sade em uma reproduo do con-
de da Famlia, etc. Desejamos des-
Claro, nem todos os lugares fun-
sultrio particular, como se o salto
tacar alguns entraves que identifi-
cionam exatamente assim, estamos
entre pblico e privado pudesse ser
camos neles, pois, pensamos, no
procurando reconhecer alguns en-
dado sem conseqncias. Opera-se,
se devem a uma concepo tcnica
traves, e sugerir algumas linhas de
em algumas abordagens, certa neu-
sobre a organizao do trabalho,
reflexo para serem aprofundadas.
rotizao do psictico: nada se
mas a uma impossibilidade que se
No fundo, essa uma postura
sabe, o sujeito tem que demandar,
constitui no intermedirio das rela-
clnica: crer que fazer consciente
tomar decises e advir. Ora, se um
algumas coisas resolve outras.
psictico pudesse fazer isso no pre-
Como disse Japiassu: a conscin-
cisaria de servios especiais. Sem

dvida, existem concepes clnicas
embasando essas prticas. O que se
quer ressaltar a necessidade de se
ampliar o debate sobre a clnica possvel no servio pblico de Sade
Mental. Particulamente sobre uma
clnica das psicoses.
No interregno, continuam sofrendo milhares de pacientes psicticos.
REMDIO COM PSIQUIATRA.

ESCUTA COM PSICLOGO.
TRABALHO COM O
TERAPEUTA-OCUPACIONAL.
INTERCORRNCIA CLNICA, OUTRA:
NO CONOSCO. SURTO?
VAI TER QUE INTERNAR
cia no imediata, porm mediata;

no uma fonte, mas uma tarefa, a
tarefa de tornar-se consciente, mais
consciente (Japiassu, 1990:10).
ALGUNS EIXOS PARA PENSAR A CLNICA NA

ORGANIZAO DOS SERVIOS
SUBSTITUTIVOS NA REDE PBLICA:
Apesar de tudo que temos avana-
No propomos estes eixos na
do, ainda, em muitos lugares do pas,
pretenso de esgotar a discusso,
poucas vezes se oferece a esses usu-
es entre os sujeitos que ali traba-
nem de fechar uma proposta clni-
rios, como alternativa teraputica,
lham e seu objeto de trabalho. As-
ca nica para os servios substitu-
algo mais que remdios, uma inter-
sim, coloca-se a questo da subjeti-
tivos. Estamos chamando-os de ei-
nao de vez em quando, e, no me-
vidade dos que tratam, de sua in-
xos precisamente por identific-los
lhor dos casos, uma luta para ele
sero institucional, s ameaas
como ncleos temticos, em volta
tambm se engajar. Diga-se de pas-
narcsicas a que so submetidos
dos quais agrupam-se inmeras
sagem que, quando isso acontece, a
pelo prprio fato de trabalharem
prticas que ocorrem nos mais va-
conscincia da equipe, entendendo
com pessoas com sofrimento psqui-
riados servios. Ressalt-los como
do que se trata, e sem manipular os
co (Marazino, 1989), (Kes, 1996).
eixos tem a inteno de criticar a
usurios, pode vir a ser um magnfi-
Colocar a doena entre parnte-
naturalizao dessas prticas, res-
ses trazer para o centro do foco o
gatar seu valor de uso do ponto de
Lentamente, muito mais lenta-
usurio do servio. Um usurio que
vista do que, de fato, pretende ser
mente do que gostaramos, os ser-
muitas vezes est dissociado, e que
produzido. Destacamos a necessida-
co recurso teraputico.
103
CAMPOS, R. O.
de de nos interrogarmos sobre o sen-
acompanhados, menos de dois paci-
xa. Mas gostaramos de salientar que
tido de nosso trabalho, sobre o valor
entes sero encaminhados a interna-
por trs dessa complexidade, locali-
de nossas prticas, sobre a eficcia.
o cada ms. Ainda que sem fontes
za-se uma questo fortemente entre-
de comparao, parece-nos que pos-
laada com a concepo clnica que
svel sustentar a tese da freqncia
tenhamos da psicose. Tudo isso per-
baixa. (Pois, por exemplo, em um ou-
meado pelo valor fortemente ideo-
Os equipamentos substitutivos: a
tro servio que acompanhamos e que
logizado de no internars.
que ser que se destinam? Ou, per-
funciona ainda na lgica do ambu-
Se assumirmos que o momento
guntando a partir de um referencial
latrio, a taxa de 3,5% ao ms). Fica
do surto constitui-se, para pacien-
do Planejamento: para que servem?
claro, portanto, que os servios subs-
tes e tcnicos, em um momento de
Deixando de lado a grande carn-
titutivos so definitivamente efica-
fundamental importncia, podere-
cia de servios destinados ateno
zes em prevenir internaes. Ainda
mos escapar da simples reiterao
de pacientes com problemas de dro-
assim no pudemos constatar taxa
do valor ideolgico e propor outras
A crise
gas e/ou lcool (pois mereceria um
sadas. (...) o surto psictico, vi-
estudo particular), na maioria dos
vido com enorme angstia, a fa-
casos os servios de ateno sa-
lncia dos referencias que susten-
de mental vem se definindo com uma
O QUE TEMOS VISTO ACONTECER COM OS
vocao especial para o atendimen-
USURIOS QUE ACABAM SENDO INTERNADOS
joga o sujeito no medo, confuso
to de psicticos e neurticos graves.
QUE MUITAS VEZES, A INTERNAO
mental, perda dos limites corporais,
cando com maior ou menor nfase a
PRODUZ UMA QUEBRA DE SUA VINCULAO
menso tem consistncia suficien-
necessidade de serem de fato
COM O SERVIO, O QUE REDUNDA EM
Na maioria deles, tambm, se colo-
substitutivos internao psiquitrica integral.

Na nossa experincia pessoal, e na
POSTERIOR FRAGILIDADE E EXPOSIO AO

RISCO DE NOVAS INTERNAES
tavam este indivduo. Esta quebra
nem mesmo o tempo como uma dite: deixa de existir como tal (Carrozzo, 1991: 33).
Entendermos este momento colocar para ns a necessidade de quali-
maioria dos servios com que tivemos
ficar os servios substitutivos para
contato, essa funo cumprida, com
intervir na crise. E deveremos reco-
variaes, porm nunca com taxa zero
zero de internao, o que talvez se
nhecer que, em alguns usurios e em
de internaes. Quer dizer que, com-
deva ao fato de nossa experincia
algumas situaes, a necessidade de
parados os pacientes com eles mes-
acontecer em servios sem leitos
resguardo, proteo e conteno se-
mos, a reduo da freqncia de in-
(CAPS, HD, ambulatrios).
ro fortemente colocadas pelo apare-
ternaes muito importante depois
O que temos visto acontecer com
cimento do surto. Assim, quando o
que se vinculam a algum servio
os usurios que acabam sendo inter-
servio no dispe nem mesmo do
substitutivo, e considerados o mon-
nados que muitas vezes, a interna-
espao fsico (s vezes tambm no
tante de pacientes e a quantidade de
o produz uma quebra de sua vin-
do psquico, nem do tcnico) para aco-
encaminhamentos feitos para unida-
culao com o servio, o que redun-
lher a crise, a nica sada que pode
des de internao a taxa relativa-
da em posterior fragilidade e exposi-
ser enxergada pela equipe encami-
mente baixa (num servio da cidade
o ao risco de novas internaes.
nhar para internao.
de Campinas: 1.5 % ao ms). Isso quer
A relao entre os servios de um
No seu momento de maior sofri-
dizer que, de cada 100 pacientes
sistema de sade mental comple-
mento e fragilidade, o paciente
104
exposto a uma quebra extra de seus
riamente, constatamos que 70 %
algo que pode ser tratado e acom-
referenciais e vnculos. Se ele j no
dos casos s tiveram essa oferta de
panhado e no somente abafado por
reconhece o espao, ir parar em um
tratamento (ou seja, nunca tiveram
grande quantidade de remdios.
espao que, de fato, ele no conhe-
contato com outro tipo de servio
Para isto ser suportvel a prpria
ce, entre pessoas que ele nunca viu,
de sade mental) e ainda, muitos
equipe precisar de cuidados. Sabe-
e ser tratado por uma equipe que
deles haviam passado a maior par-
mos que isto no sempre fcil no
no conhece sua histria. Desta for-
te do ltimo ano internados (lem-
setor pblico.
ma, a possibilidade de se produzir
bro de um caso que havia passado
Sustentada nessa posio clni-
da crise uma passagem para algu-
em internao 8 meses), somente
ca, pensamos ser possvel uma pri-
ma outra coisa fica prejudicada.
que ento, eles no eram mais asi-
meira diretriz para a organizao de
No melhor dos casos, se o usu-
lares, pois o Sistema de financia-
um sistema de sade mental. A da
rio consegue no episdio da inter-
mento pretende modular interna-
necessidade de trabalhar com equi-
nao se ligar de alguma maneira a
es curtas (para sermos politica-
pamentos no intermedirios, seno
algum da equipe de internao,
verdadeiramente substitutivos: ca-
logo ele ser submetido a uma nova
pazes de preservar o vnculo com
perda. O sistema coloca o imperati-
seus usurios nos diversos momen-
vo (antimanicomial) dessas Unidades de Internao trabalharem na

lgica de uma porta giratria: entrou, melhorou, saiu. Pouqussimas
perguntas em relao a essas trs
fases: assim, uma experincia do-
ESSA GRANDE PARCELA DE

PACIENTES PSICTICOS NO BRASIL
VIVE NO PIOR DOS MUNDOS:
tos, e sob as diversas fases em que
EM NOME DA DESINSTITUCIONALIZAO,
Para isto acontecer deveria ser pos-
lorida e inesquecvel transformar-
ELES NO TM VNCULO,
se-, por obra do Sistema, em mais
NEM HISTRIA, OU ESPAO
se apresenta seu sofrimento. Fugindo da lgica do entra-e-sai e substituindo-a pela da responsabilizao.

svel contar com um apoio institucional para a prpria equipe.
A famlia
um episdio banalizado.
Estamos fazendo esta anlise
pressupondo como exemplo o me-
obvio que existem nas famli-
lhor dos casos, pois em grande par-
mente corretos e antimanicomiais).
as dos psicticos caractersticas,
te do Brasil, ainda no existindo
Essa grande parcela de pacientes
condies relacionadas produo
suficiente oferta de Servios subs-
psicticos no Brasil vive no pior dos
dessa psicose. Como trat-los fora
titutivos, grande nmero de paci-
mundos: em nome da desinstituci-
do manicmio, seno intervindo
entes psicticos, com longas hist-
onalizao, eles no tm vnculo,
nesses ncleos familiares, propici-
rias de evoluo, s conhecem
nem histria, ou espao.
ando o restabelecimento de vncu-
como nica experincia teraputi-
A possibilidade de acompanhar
los desde algum outro lugar. Sem
ca esse lamentvel entra-e-sai em
a crise dos usurios est colocada
esperar que se faam normticos
diversas internaes. H alguns
para grande parte dos servios. Um
(Hipplito, dixit, 1997); porm que
anos atrs, em um levantamento
compromisso com esta questo exi-
sejam capazes de gastar melhor sua
realizado numa Unidade de Inter-
gir da equipe a possibilidade de
prpria vida.
nao, analisando pronturios
sustentar sua prpria crise. Trans-
Muitas dessas famlias tm uma
numa amostra selecionada aleato-
formar o surto em passagem, em
relao culposa com a instituciona-
105
CAMPOS, R. O.
lizao do parente. E uma sensao
para se produzir um psictico), mas,
do, exacerbando-se paranias), pe-
tremendamente doda e contradit-
sim, com o desejo da criana. Ela
dir informaes s famlias sobre os
ria entre quer-los de volta (para
colocava esses pais na genealogia de
usurios (a o mesmo ao avesso:
mitigar a culpa) e o medo e o inc-
sua prpria paternidade.
a histria no mais do sujeito, se-
modo concreto e terrvel de ter um
Assim, no caso dos servios
no a que sua famlia conta, e as
louco em casa. No caso dos mani-
substitutivos, o objetivo declarado
famlias so constrangidas a se exi-
cmios brasileiros, esta questo
de evitar as perdas de laos sociais
birem na frente de outras, nos as-
agravada pelo quadro de pobreza
e familiares coloca o imperativo de
pectos mais ntimos e dodos doi-
extrema a que esto submetidas
tratar tambm as famlias.
dos? de sua relao).
Na maioria dos servios que co-
Atribumos uma parte desta di-
Penso que vrias questes da
nhecemos existe algum espao des-
ficuldade falta de formao; di-
clnica de crianas de Franois Dol-
tinado a trabalhar com famlias.
fcil trabalhar com famlias, e h na
to (1989, 1996 a, 1996 b) merecem
Porm, muitas vezes, esse espao,
rede pblica poucas pessoas com
muitas dessas famlias.
ser exploradas em relao a uma
essa capacitao especfica. Mas
clnica da psicose. Sobretudo tra-
outra, e nesse sentido desejamos
tando-se de pessoas com muitos
inserir esta contribuio, est rela-
anos de evoluo e em propostas
cionada com a perda de sentido das
ASSIM, NO CASO DOS SERVIOS

SUBSTITUTIVOS, O OBJETIVO DECLARADO
nossas prticas, com o vu produ-
terapeuticamente famlias, pais.
DE EVITAR AS PERDAS DE LAOS SOCIAIS
balhadores de sade. Esquecemos
Outros autores tambm defendem
E FAMILIARES COLOCA O IMPERATIVO
nas quais se pretende recuperar

certo vnculo familiar.
Dolto no rejeitava entrevistar
esta proposta de aproveitar-se da

transferncia parental, j que, ob-
DE TRATAR TAMBM AS FAMLIAS
zido nas equipes, que imprime sua

marca acrtica no dia-a-dia dos trao valor da pergunta para qu.
Sabemos que o lugar que coube
ao psictico em sua famlia foi de car-
vio, no so as crianas as que de-
regar algo que nas geraes preceden-
mandam anlise (Manonni, 1980;
tes foi ficando impossvel ser elabo-
Rosemberg, 1999). Esta questo
rado (...) Se podemos entender a im-
mais ou menos reconhecida no cam-
fundamental para o sucesso da pro-
portncia muitas vezes vital para
po da anlise de crianas, mas, cre-
posta, alarmantemente esvaziado
este ncleo familiar desta funo
mos, no tanto no das psicoses. To-
de sentido. Fazem-se grupos de fa-
que o psictico corporifica, sabemos
davia, deve-se reconhecer que, fre-
mlia para quase qualquer coisa:
que os pais, a famlia no devem ser
qentemente, os psicticos tampou-
informar as famlias da evoluo do
co demandam: a sociedade ou a fa-
paciente (o grupo transforma-se em
mlia o fazem em seu nome.
uma degradao eficiente do direi-
culpados ou responsabilizados por

esta violncia. No foi uma opo
(...) (Carrozzo, 1991: 35).
Contudo, no caso de Dolto, o com-
to informao, para no falar da
Assumirmos esta posio permi-
promisso nunca era com o desejo dos
complicada situao na qual co-
te-nos aceder a uma razo para tra-
pais (que em geral atuam em nome
locado o usurio, pois se est den-
tar essas famlias. Essa carga de
do desejo de seus prprios pais, o que
tro do grupo v-se tratado como um
geraes, que o psictico encarna
sustenta tese de alguns autores de
objeto do qual h que se ter infor-
bem pesada. Trabalhar isso com
que so necessrias vrias geraes
mao, e se est fora v-se ameaa-
cada famlia pode vir a ser funda-
106
mental. Para isso, o espao tem que
reparadas, as invases prpria
fechados. A pardia est no fato de
ser apropriado. O que a famlia nos
subjetividade no sejam vividas
que na sade pblica, pelo menos,
transfere deve ser redirecionado, e
como mortferas, e a dificuldade de
os programas eram baseados em
isto dificilmente ser possvel em
viver possa ser acompanhada.
critrios de risco, nos servios de
reunies multitudinrias.
Contudo, gostaramos de salien-
sade mental vimos muitas vezes
Podemos assim sugerir outra di-
tar o peso da estruturao do servi-
eles se justificarem simplesmente
retriz para o sistema pblico: ao se
o pblico sobre esse dispositivo de
pelo gosto de tal ou qual terapeuta
pensar na populao alvo de um
tratamento. Se as pessoas que ofe-
em oferecer isto ou aquilo. Nenhu-
dado servio, talvez seja necessrio
recem o grupo no tm clareza de
ma interrogao sobre o sentido de
redimensionar a oferta de atendi-
objetivos, o espao banalizado, os
nossas prticas.
mento incrementando aos usurios
usurios so encaminhados para
Temos visto muitos grupos de
potenciais, reservando uma porcen-
o grupo e devem ir, nunca ningum
medicao nos quais realiza-se de
tagem para as famlias. Sabendo
se perguntando sobre o que tal es-
fato uma consulta mdica coletiva,
disso, inclusive, avaliar a necessi-
mera prescrio de receitas, e no
dade de aprimorar a formao dos
um espao para que os usurios,
profissionais que trabalham na rede
entre eles, possam, com a ajuda do
pblica de maneira especfica.
terapeuta, construir novas relaes
O grupo
Na maioria dos servios consta-
NA MAIORIA DOS SERVIOS
com os remdios.
CONSTATAMOS TAMBM A EXISTNCIA

DE ESPAOS PARA GRUPOS. GRUPOS
tamos tambm a existncia de espa-
DE VERBALIZAO, DE TERAPIA
os para grupos. Grupos de verbali-
OCUPACIONAL, DE TRABALHO CORPORAL
zao, de terapia ocupacional, de tra-
O trabalho
Outra questo que mereceria ser
resgatada na clnica e explorada
com psicticos o uso de mediado-
balho corporal. As variaes so in-
res diferentes da palavra. Desenhos,
meras, e diversas tambm as corren-
tintas, argila... H coisas de que os
tes ou abordagens em que os tera-
loucos no falam. No podem falar.
peutas se inserem. Nada errado: h
pao significa para esse usurio em
Todavia, as desenham, as amassam,
riqueza nessa diversidade.
particular. O grupo transforma-se,
as vomitam.
O grupo pode ser um espao pri-
assim, em vu sobre o mandato de
Uma paciente pintou durante
vilegiado para vivenciar-se de uma
fazer eficiente o servio: atende-se
anos barcos. Metros de tela e quilos
nova maneira as transferncias
a 8 ou 10 pessoas em uma hora (ga-
de pintura em mares azuis e barcos
macias dos psicticos, viver expe-
rantindo produtividade), mas se
coloridos. Havia chegado de outra
rincias afetivas realmente novas,
degrada a singularidade dos casos.
instituio, com anos de internao
fundantes, que permitam um cerzi-
Em muitos servios, os grupos
e sem nenhum dado pessoal nem
do (no perfeito) na trama desta
oferecidos modulam, inclusive,
familiar. Chamavam-na de Rita e
subjetividade (Carrozzo, Idem: 34).
quem pode ou no pode ter acesso
resultou ser Maria Aparecida, quan-
De novo um espao que possa se
ao servio. Parodiando os progra-
do conseguiu recuperar sua cartei-
constituir em passagem: um lugar
mas clssicos da sade pblica, ofe-
ra de identidade pelas marcas digi-
no qual algumas coisas possam ser
recem-se unicamente cardpios
tais. Anos passou des-Aparecida,
107
CAMPOS, R. O.
pintando barcos, antes de conseguir
que o espao da produo, com toda
trabalho tambm como produo
contar que havia nascido em uma
a sua potencialidade, freqente e
do sujeito em si, no somente como
cidade porturia. Hoje vive com sua
lamentavelmente banalizado. Quais
reproduo material. Procurando
famlia e enviou uma estrela de mar
as conseqncias para um psictico
sempre que possvel a construo
de presente ao servio. Foram vri-
de trabalhar numa linha de produo
de sentido dessa reproduo soci-
os litros de tinta que a ajudaram a
na qual ele s enxerga um pedao do
al, para ela no vir a ser simples
voltar para casa.
produto? Por que muitas das oficinas
adaptao social.
Outro paciente, jovem, delirante
que do certo trabalham com tcni-
e no conseguia falar de nada no
cas que partem do fragmento (papel
setor de casos agudos. Um dia, no
reciclado, vitraux, mosaico) para pro-
trabalho de colagge, viu em uma
duzir um objeto? O que est sendo
revista a foto de um cachorro. E dis-
cerzido nessa criao, quando ela
Inseridos no campo do planeja-
parou a falar de uma vez em que
pode ser encarada como processo pro-
mento de servios de sade, defende-
A equipe e o projeto como processo

intermedirio
houve um cachorro, e uma casa, e
mos que um projeto em um servio
uma me... e saiu da crise.
de sade deve incluir uma proposta clnica. E tambm que todo proje-
Com esses exemplos desejamos

mostrar uma diferena bsica entre
o fazer alguma coisa (ou qualquer
coisa), e fazer coisas que possam vir
UM DIA, NO TRABALHO DE COLAGGE,

VIU EM UMA REVISTA A FOTO DE UM
a ter sentido para cada usurio. Te-
CACHORRO. E DISPAROU A FALAR DE
mos visto numerosas oficinas que
UMA VEZ EM QUE HOUVE UM CACHORRO,
chamando-se de teraputicas
estruturam-se somente em base do
E UMA CASA, E UMA ME...
produzido (em termos de produto
E SAIU DA CRISE
to s ser possvel se explorado a

partir da subjetividade da prpria
equipe em questo (Onocko, 2001).
Se pensamos o Planejamento em
Sade como dispositivo, ele torna-se
mais uma explorao do dado do que
uma aplicao de receitas tecnolgicas prontas. Esta forma de encarar o
para a cooperativa vender, por exem-
planejamento ressalta o espao do
plo) e no do que produzem concre-
Projeto e faz relativo o do Plano.
tamente sobre a singularidade de
Enfatizamos que o subjetivo
cada usurio que se encontra inse-
dutivo de si e do mundo? Pensamos
prprio do projeto, como o tcnico o
rido na linha de produo.
que essas questes no podem desa-
do plano. O momento que indaga o
Claro que, na direo de colocar a
parecer para a equipe que trata nem
sentido, o para qu das prticas, o
doena entre parnteses, o fato de
para o paciente, sob o risco, j denun-
momento em que posso desejar
estar inserido em uma produo que
ciado por outros autores, de a ao
projetar(me) com os outros para
lhe traz algum pagamento produz
social prevalecer sobre a interlocuo
transformar o real, o projeto. O
efeitos: o usurio deixa de ser uma
(Figueiredo, 1997).
projeto visa sua realizao como mo-
carga para a famlia e pode vir a de-
Mais uma considerao sobre as
mento essencial (Castoriadis, 1986:
sempenhar outros papis, que no
conseqncias que poderamos ex-
97). E este o momento mais com-
somente o de enlouquecido da casa.
trair disto para a estruturao dos
plexo do ponto de vista da constitui-
Essa a parte da interveno psicos-
servios pblicos: pensarmos espa-
o da grupalidade, momento no
social que pode e deve ser preserva-
os nos quais possam, alm de di-
qual consensos e representaes di-
da; o que gostaramos de ressaltar
zer, fazer algo. E pensarmos no
versas viro tona, assim como con-
108
flitos e desencontros. O projeto tem
rios que vo sustentar a realizao
pensar. O paradoxo, que qualquer
permanncia, o plano uma figura
ojeto da instituio (Kas,

do pr
projeto
estrategista enxergaria que essa
fragmentria e provisria. Se tenho
Idem: 34, grifo do autor).
impossibilidade de autocrtica
um projeto, passar dele ao plano resulta, a sim, de uma aplicao tcnica, depende de um saber prvio e
relativamente fcil de se conseguir.
Como trabalhar em planejamento, ajudando a formular projetos, fazendo de nossa prtica uma prxis,
a no ser admitindo e estimulando
os sujeitos que formulam esses
projetos a fazerem prxis na sua
prpria prtica? Na prxis, o sujei-
E essa no uma tarefa fcil nos

servios pblicos, muitos dos quais
encontram-se burocratizados ou
submetidos ao gerenciamento autoritrio. A compreenso dos aspectos subjetivos envolvidos pode contribuir para repensar nosso papel
como apoiadores das equipes.
Parece irrisrio pedir a grupos
que se encontram espremidos nas
to faz a experincia na qual est
(...) de criar um dispositivo de trabalho e de jogo, que restabelea,
NADA CONTRA O DIV, MAS TEMOS

CERTEZA DE QUE A CLNICA QUE
ALMEJAMOS PARA O SERVIO PBLICO
ea transicional comum
numa r
rea
comum, a
NO SER CONSTRUDA SOMENTE
coexistncia das conjunes e das
EM VOLTA DELE
disjunes, da continuidade e das
outros como quando no conseguimos nos enxergar. A distncia entre a cultura da instituio e o funcionamento psquico induzido pela
tarefa est na base da dificuldade
para instaurar ou manter um espao psquico de conteno, de ligao e de transformao (Kas,
1991: 36, grifos do autor).
sa uma clnica da psicose? No bas-
Defendemos que a possibilidade de

reorganizando o trabalho, depender:
Nunca ficamos to vulnerveis aos
E no tambm disso que preci-
inserto e a experincia o faz.

sair da eterna repetio, ousando e
constitui-se em nossa fraqueza.
ta manter a tica da psicanlise na

sua lgica privada, oferecendo consultrios ainda que tornados pblicos (Figueiredo, 1999: 11). Tratar
psicticos, colocando a doena entre parnteses, fazendo advir uma
clnica do sujeito, nos desafia a sermos capazes de mudar nosso setting.
rupturas, dos ajustamentos regula-
Nada contra o div, mas temos cer-
dores e das irrupes criadoras, de
teza de que a clnica que almejamos
um espao suficientemente subjetivi-
para o servio pblico no ser cons-
zado e rrelativamente
elativamente operatrio
operatrio
suas prprias dores institucionais,
(KAS, 1991: 39; grifo nosso).
que consigam criar um espao su-
Deveramos criar uma rede de
ficientemente trfico para os usu-
sustentao, de suporte, na qual os
rios. Freqentemente, umas das
pacientes possam experimentar, de
sadas institucionais a esse sofri-
novo, suas transferncias macias,
mento o apelo exagerado ao ide-
com resultados diferentes. Mas des-
olgico. Ideologia que funciona a
tacamos que, para isso, a prpria
como falsa conscincia, vu obtu-
equipe deve ter suporte, holding
rando a possibilidade de se inter-
(Winnicott, 1999). Assim, essa fun-
a falha de iluso institucional pri-
rogar sobre o sentido das prpri-
o faz parte do novo papel do apoi-
va os sujeitos de uma satisfao im-
as prticas.
ador institucional. Nos servios de
Para Kes, a instaurao do espao psquico do ser-conjunto se

sustenta na possibilidade de se recriar a iluso institucional, oferecendo referencias para a aderncia
narcsica de seus membros, pois:
truda somente em volta dele.
portante e debilita o espao psquico
Sobre esse sofrimento o movi-
sade mental a anlise da situao
comum dos investimentos imagin-
mento da luta no tem tempo para
institucional estar sempre fortemen-
109
CAMPOS, R. O.
te entrelaada com a discusso clni-
dao da clnica, a criao de servi-
ca. No possvel discutir casos sem
os pobres para pobres, e a inviabi-
colocar em anlise o funcionamento
lidade do Sistema nico de Sade
AMARANTE, P. D. de C., 1996. O homem
da equipe. A natureza do que ali tra-
em termos dos custos crescentes
e a serpente: outras histrias
tado faz essa separao indesejvel.
derivados do alto consumo de tc-
para a loucura e a psiquiatria.
Qualquer profissional da sade
nicas diagnsticas e teraputicas
Rio de Janeiro: Fiocruz. 141 p.
precisar de ousadia para sair dos
que acabam sendo caras, ineficazes,
compartimentos estanques dos sa-
e, s vezes, at iatrognicas.
beres prvios. A equipe s consegue
Sustentamos que o Planejamen-
recriar seus contratos de trabalho
to em Sade estar sempre ligado
se tiver desenvolvido um espao in-
s questes advindas das modela-
termedirio suficientemente trfico,

de suporte. Assim, o projeto institucional ser possvel. Pensamos
que o projeto, como o brincar, faz
parte desses processos intermedirios (Onocko, 2001). Como diz Winnicott (1999), referindo-se ao brincar, isso exige um lugar e um tempo. E no se resolve somente refletindo, ou desejando, mas no fazer.
Projetar fazer.
E ns, planejadores, deveremos
estudar, compreender e aprimorar
nosso entendimento em relao s
modelagens clnicas: tomar posio,
no sermos mais neutros, em relao s propostas clnicas. Nisso
consiste nosso handing: manejo, e
j no mais apenas no domnio de
tcnicas para preencher planilhas de
gens clnicas e da subjetividade dos

grupos que esto em ao.
Tarefa complexa, distinta das
que nos foram colocadas na nossa formao como planejadores,
difcil e que s pode ser pensada
como possvel se abrirmos o cam-
anlise institucional e outras

correntes: teoria e prtica. Rio de
Janeiro: Rosa dos Ventos. 204 p.
CAMPOS, G. W. de S., 1997. Uma clnica
do sujeito: por uma clnica
reformulada e ampliada. Campinas, mimeo.
, 2000. Um mtodo para
anlise e co-gesto de coletivos.
So Paulo: Hucitec. 236 p.
po do planejamento a outras dis-
CARROZZO, N., 1991. Campo da criao,
ciplinas e saberes, e se, assim fei-
campo teraputico. In: EQUIPE DE
to, continuarmos a refletir sobre
ACOMPANHANTES TERAPUTI-
a nossa prpria prxis como pla-
COS DO HOSPITAL-DIA A CASA
nejadores. Se acaso devemos, eu
A rua como espao clnico. Pp 31-
e os outros, encontrar o fracasso
40. So Paulo: Editora escuta.
nesse caminho, prefiro o fracasso
CASTORIADIS, C., 1986. A instituio
numa tentativa que tem um senti-
imaginria da socie-dade. Tradu-
do a um estado que permanece
o de Guy Reynaud. Rio de Janei-
aqum do fracasso e do no fra-
ro: Editora Paz e Terra. 418 p.
casso, que permanece irrisrio

(Castoriadis, 1986: 113).
um plano, que talvez nunca venha
D OLTO , F., 1989. Inconsciente e

destinos, seminrio de psicanlise de crianas. Traduo de
a ser executado.
AGRADECIMENTOS
Precisamos assumir declaradamente a necessidade de ampliao

da clnica nos servios pblicos de
A autora agradece as valiosas
sade, se no o fizermos, ainda que
crticas e sugestes recebidas para
involuntariamente ou por omisso,
o presente artigo de Fernando Cem-
continuaremos trabalhando a favor
branelli, Gasto W. de Sousa Cam-
da proposta hegemnica: a degra-
pos, e Stella Maris Chebli.
110
BAREMBLITT, G., 1992. Compndio de
Dulce Estrada. Rio de janeiro:

Zahar. 193 p
, 1996 a. No Jogo do desejo:
ensaios clnicos. Traduo de Vera
Ribeiro. So Paulo: tica. 295 p.
, 1996 b. Quando surge
a criana. Traduo de Marina
Appenzeller. Campinas: Papi-
Sadeloucura 1. So Paulo:
rus. 200 p.
Editora Hucitec. Pp 69-74.
FIGUEIREDO, A. C., 1997. Vastas confu-
MENENDEZ, E., 1992. Grupo domstico
ses e atendimentos imper-feitos:
y proceso de salud/ enfermedad/
a clnica psicanaltica no ambu-
atencin. Del teoricismo al
latrio pblico. Rio de Janeiro:
movimiento
Relume-Dumar.
Cuadernos Mdico Sociales No
FOUCAULT, M., 1989. El nacimiento de
contnuo.
In:
59, pp: 3-18. Rosario:CESS.
la clnica. Traduo de Francisca
M ANNONI , M., 1980. A primeira
Perujo. Mxico: Siglo XXI Editores.
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janeiro: Editora Campus.
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Juego. Traduo de Floreal Mazi.
Barcelona: Gedisa. 199 p.
sade mental: encruzilhada da

loucura. In: L ANCETTI et al
111

Saude em Debate - n58

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PUBLICAO QUADRIMESTRAL EDITADA PELO

Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES)

Sarah Escorel (RJ)

Armando de Negri Filho (RS)

Eduardo Freese de Carvalho (PE)

Carlos Botazzo (SP)

Alcides Silva de Miranda (CE)

Rogrio Renato Silva (SP)

Maria Jos Scochi (PR)

A Revista Sade em Debate associada

Paulo Duarte de Carvalho Amarante (RJ)

Rio de Janeiro v.25 n.58 maio/ago. 2001

RGO OFICIAL DO CEBES

CONCEITUALMENTE A CAPA EXPRESSA A RICA PRODUO POLTICA,

FONTE LABORATRIO DE ESTUDOS E PESQUISAS EM SADE MENTAL (LAPS/FIOCRUZ)

A constituio de novas prticas no campo da Ateno Psicossocial: anlise de dois

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Ambiente construdo e comportamento espacial na instituio psiquitrica: questes

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O usurio de psicofrmacos num Programa Sade da Famlia

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 23, n. 53, p. XX-YY, set./dez. 1999

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Clnica: a palavra negada sobre as prticas clnicas nos servios substutivos de

ste nmero da Sade em Debate dedicado Sade

sofrimento psquico no interior do contexto de recons-

Mental e ser lanado por ocasio da III Confern-

truo de um efetivo sistema de proteo social.

cia Nacional de Sade Mental, em Braslia, no perodo

Desde os primrdios da Reforma Sanitria, no in-

tal. Desinstitucionalizao, novas prticas, prticas cl-

cio do CEBES que completa 25 anos, o campo da Sade

nicas nos servios substitutivos, avaliao, relaes dos

Mental tm sido vanguarda e integrante do movimento

lares abrigados com a cidade, uso de psicofrmacos no

sanitrio, resguardando suas especificidades que in-

PSF, experincias municipais de assistncia em sade

tegram o Movimento da Reforma Psiquitrica no Bra-

mental e qualidade de vida dos egressos de instituies

sil e, ao mesmo tempo, inserindo objetos, teorias,

psiquitricas so os temas abordados alm do artigo

temas, atores e arenas no movimento mais geral que

que recupera as conferncias anteriores na rea de Sa-

luta pela transformao das condies de sade da

de Mental que nos lembra e relembra que a Reforma

Sanitria em geral, e a Reforma Psiquitrica em parti-

Desnecessrio enfatizar a importncia da III Confe-

cular, so processos, nem contnuos nem lineares e que

rncia Nacional de Sade Mental, desejada h mais de

dependem da participao de todos os segmentos para

uma dcada e que se realiza num contexto nacional e

alcanar efetivamente os objetivos desejados: incluso,

internacional auspicioso. H cerca de dez anos vm

solidariedade e cidadania emancipada.

mitando no congresso, e de muita luta do movimento

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 23, n. 53, p. XX-YY, set./dez. 1999

Desinstitucionalizao em Sade Mental: consideraes sobre o paradigma emergente

Desinstitucionalizao em Sade Mental: consideraes sobre o

Trabalho elaborado a partir da disciplina

Mestranda em Enfermagem Psiquitrica

Professora Doutora do Departamento de