MS11 Manual Recom 20140526181227 PDF

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade

Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Braslia/DF
2011
SRIE A. NORMAS E MANUAIS TCNICOS
2011 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para
venda ou qualquer m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da
Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Tiragem: 1 edio 2011 90.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da
Tuberculose
SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 1 andar
CEP: 70304-000, Braslia DF
E-mail: svs@saude.gov.br
Home page: www.saude.gov.br/svs
Equipe tcnica
Organizao:
Denise Arakaki-Sanchez
Rossana Coimbra Brito
Elaboradores:
COMIT TCNICO ASSESSOR DO PROGRAMA NACIONAL DE
CONTROLE DA TUBERCULOSE
Afrnio Lineu Kritski ; Anete Trajman; Antonio Garcia Reis
Junior; Antonio Rufno Netto; Betina Durovni; Clemax de
Couto SantAnna; Dinalva Soares Lima; Drurio Barreira;
Ezio Tvora Santos Filho; Fernando Fiuza de Melo; Clemente
Ferreira; Germano Gerhardt Filho; Joel Keravec; Jos Ueleres
Braga; Leda Jamal; Marcus Conde; Margareth Maria Pretti
Dalcolmo; Lucia Penna; Ninarosa Calzavara Cardoso; Rodolfo
Rodrigues; Ronaldo Hallal; Susan M. Pereira; Valria Caval-
cante Rolla; Vera Maria Nader Galesi.
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE
Draurio Barreira; Fabio Moherdaui; Denise Arakaki Stefano
Codenotti; Gisele Oliveira; Liandro Lindner Carla Patricia Bar-
bosa; Bernadete Falco; Maria do Socorro Nantua Evange-
lista; Mauro Sanchez; Patrcia Werlang; Rosalia Maia; Tatiana
Silva Estrela.
Colaboradores:
Alexandra Sanchez; Ana Alice Pereira; Anete Trajman; Anna
Machado Marques; Antnio Carlos Moreira Lemos; Bernard
Larouz; Cludia Montero; Cleocy A. Mendes; Denise Arakaki-
Sanchez; Erivelton Oliveira Souza; Eunice Atsuko Totumi Cunha;
Fbio Moherdaui; Gisele Pinto de Oliveira; Joo Moreira; Joel
Keravec; Jorge Luz da Rocha; Lia Selig; Liandro Lindner; Laedi
Alves Rodrigues Santos; Luiz Carlos C. Alves; Mrcia Adriana
Silva Nunes; Maria Alice Silva Telles; Maria das Gracas Rodrigues
de Oliveira; Maria de Fatima B. Pombo March; Maria Josefa
Penon Rujula; Maria do Socorro Nantua Evangelista; Maria Es-
ther Pinto Daltro; Marta Osrio Ribeiro; Martha Maria Oliveira;
Mauro Niskier Sanchez; Moiss Palaci; Mnica Kramer Noronha
Andrade; Naomi Kawaoka Komatsu; Paulo Albuquerque da
Costa; Paulo Csar Basta; Patrcia Werlang; Regiane Aparecida
de Paulo; Regina Zuim; Rita Lecco Fioravanti; Rosa Maria Fer-
reira; Roslia Maia; Rosana Alves; Roselene L. de O. Figueiredo;
Rossana Coimbra Brito; Rubia Laine de Paula Andrade; Ruth
Glatt; Sabrina Pressman; Selma Suzuki; Sidnei Ferreira; Sidney
Bombarda; Silmara Pacheco; Sinaida Teixeira Martins; Solange
Cezar Cavalcanti; Solange Goncalves David; Solange Aparecida
G. M. Pongelupi; Stefano Barbosa Codenotti; Susana Beatriz Vi-
anna Jardim; Tatiana Silva Estrela; Tereza Cristina Scatena Villa;
Terezinha Martire; Talita Abreu; Vera Costa e Silva; Vernica Fer-
reira Machado; Vilma Diuana; Zelinda Habib Dantas Santana.
Produo:
Ncleo de Comunicao
Produo editorial:
Capa: NJOBS Comunicao (Andrey Tomimatsu)
Projeto grco: NJOBS Comunicao (Andrey Tomimatsu)
Diagramao: NJOBS Comunicao (Danilo Leite)
Reviso: NJOBS Comunicao (Ana Cristina Vilela e Cindy Nagel)
Normalizao: NJOBS Comunicao (Fernanda Gomes e Nita
Queiroz) e Editora MS (Mrcia Cristina Tomaz de Aquino)
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrca
_________________________________________________________________________________________________________________
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica.
Manual de recomendaes para o controle da tuberculose no Brasil / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade,
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2011.
284 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 978-85-334-1816-5
1. Tuberculose. 2. Vigilncia de doena. 3. Manual. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 616-002.5
_________________________________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0109
Ttulos para indexao:
Em ingls: Manual recommendations for tuberculosis control in Brazil.
Em espanhol: Manual de recomendaciones para el control de la tuberculosis en Brasil.
Agradecimentos
O Programa Nacional de Controle da Tuberculose agradece a todos que contribu-
ram para o processo de reviso das normas e na elaborao do texto.
ORGANIZADORAS
AUTORES
Comit Tcnico Assessor do Programa Nacional de Controle da Tuberculose
Afrnio Lineu Kritski Universidade Federal do Rio de Janeiro
Anete Trajman Universidade Gama Filho
Antonio Garcia Reis Junior Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade
Antonio Rufno Netto Universidade de So Paulo
Betina Durovni Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro
Clemax de Couto SantAnna Universidade Federal do Rio de Janeiro
Dinalva Soares Lima Secretaria Estadual de Sade da Paraba
Drurio Barreira Programa Nacional de Controle da Tuberculose
Ezio Tvora Santos Filho Representante dos afetados pela tuberculose e HIV
Fernando Fiuza de Melo Instituto Clemente Ferreira
Germano Gerhardt Filho Fundao Ataulpho de Paiva
Joel Keravec Diretor do Projeto Management Sciences for Health MSH (Brasil)
Jos Ueleres Braga Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Leda Jamal Centro de Referncia e Treinamento DST/Aids da Secretaria de Estado de
Sade de So Paulo
Marcus Conde Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
Margareth Maria Pretti Dalcolmo Centro de Referncia Professor Hlio Fraga
Maria Lucia Penna Associao Brasileira de Sade Coletiva
Ninarosa Calzavara Cardoso Universidade Federal do Par
Rodolfo Rodrigues Organizao Panamericana de Sude
Ronaldo Hallal Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Susan M. Pereira Universidade Federal da Bahia
Valria Cavalcante Rolla Instituto de Pesquisa Evandro Chagas (Fiocruz)
Vera Maria Nader Galesi Secretaria de Estado de Sade de So Paulo
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Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Programa Nacional de Controle da Tuberculose
Draurio Barreira
Fabio Moherdaui
Denise Arakaki
Stefano Codenotti
Gisele Oliveira
Liandro Lindner
Carla Patricia Barbosa
Bernadete Falco
Maria do Socorro Nantua Evangelista
Mauro Sanchez
Olga Mara Machado Rodrigues
Daniele Gomes DellOrti
Patrcia Werlang
Rosalia Maia
Tatiana Silva Estrela
Colaboradores na elaborao deste manual
Alexandra Sanchez
Ana Alice Pereira
Anete Trajman
Anna Machado Marques
Antnio Carlos Moreira Lemos
Bernard Larouz
Cludia Montero
Cleocy A. Mendes
Erivelton Oliveira Souza
Eunice Atsuko Totumi Cunha
Fbio Moherdaui
Gisele Pinto de Oliveira
Janilce Guedes de Lima
Joo Moreira
Joel Keravec
Jorge Luz da Rocha
Lia Selig
Liandro Lindner
Laedi Alves Rodrigues Santos
Luiz Carlos C. Alves
Mrcia Adriana Silva Nunes
Maria Alice Silva Telles
Maria das Gracas Rodrigues de Oliveira
Maria de Fatima B. Pombo March
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Maria Josefa Penon Rujula
Maria do Socorro Nantua Evangelista
Maria Esther Pinto Daltro
Marta Osrio Ribeiro
Martha Maria Oliveira
Mauro Niskier Sanchez
Moiss Palaci
Mnica Kramer Noronha Andrade
Naomi Kawaoka Komatsu
Paulo Albuquerque da Costa
Paulo Csar Basta
Patrcia Werlang
Regiane Aparecida de Paulo
Regina Clia Mendes dos Santos Silva
Regina Zuim
Rita Lecco Fioravanti
Rosa Maria Ferreira
Roslia Maia
Rosana Alves
Roselene L. de O. Figueiredo
Rubia Laine de Paula Andrade
Ruth Glatt
Sabrina Pressman
Selma Suzuki
Sidnei Ferreira
Sidney Bombarda
Silmara Pacheco
Sinaida Teixeira Martins
Solange Cezar Cavalcanti
Solange Goncalves David
Solange Aparecida G. M. Pongelupi
Stefano Barbosa Codenotti
Susana Beatriz Vianna Jardim
Tatiana Silva Estrela
Tereza Cristina Scatena Villa
Terezinha Martire
Talita Abreu
Vera Costa e Silva
Vernica Ferreira Machado
Vilma Diuana
Zelinda Habib Dantas Santana
Dedicado in memoriam de Fernando Fiuza de Melo.
Sumrio Executivo
O Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT conta com um Comit Tc-
nico Assessor CTA, institudo na Portaria da Secretaria de Vigilncia em Sade SVS n
o

62, de 29 de abril de 2008. composto por pessoas de reconhecido saber nas diversas reas
afns quanto ao controle da tuberculose, representantes de vrios segmentos e instituies
parceiras. Em outubro de 2008, o PNCT solicitou a parceria do CTA para proceder reviso
das recomendaes vigentes no Pas para o controle da tuberculose TB.
Mtodo
O CTA organizou-se em grupos tcnicos GT permanentes, divididos por reas
a serem revisadas: clnica, ateno, sistema de informaes, rede de laboratrios, pes-
quisas e hospitais. Posteriormente, foram estabelecidos, em carter provisrio, os GT
de pediatria; da populao privada de liberdade; da populao em situao de rua; dos
povos indgenas; dos profssionais de sade; e do tabagismo. O material de base para a
reviso foi o texto do Guia de Vigilncia da Funasa, ano 2002. Os temas e textos a serem
revisados foram divididos entre os participantes, que, individualmente ou em grupo,
realizaram revises bibliogrfcas em busca das melhores evidncias sobre os temas
identifcados. Os resultados das revises foram trazidos para as reunies dos GT, em
que foram discutidos, tambm, o impacto e a viabilidade das recomendaes. Os textos
produzidos pelos GT foram aprovados pelo CTA e, na ausncia de consenso, o PNCT
tomou as decises fnais, de acordo com as diretrizes do PNCT/SVS/MS. Foi solicitada
aos autores a insero, no texto, de referncias que remetessem o leitor s fontes, para
maior aprofundamento dos temas abordados, ou que justifcassem mudanas propostas,
excluindo-se referncias clssicas de temas frequentemente explorados. As referncias
encontram-se no fnal de cada captulo, para maior facilidade de consulta.
Descrio dos captulos
No captulo de introduo, aborda-se o problema da tuberculose, os indicadores
nacionais e internacionais e as diretrizes internacionais, dando nfase estratgia do
tratamento diretamente observado DOTS e Stop TB.
O captulo Deteco de casos enfatiza uma das principais atividades de controle da
tuberculose: a deteco de casos. O conceito de sintomtico respiratrio manteve-se
com o corte de trs semanas, para fns operacionais, mas o corte de duas semanas pode
ser considerado em situaes operacionais favorveis e/ou em populaes especiais.
A operacionalizao e as estratgias especiais de busca ativa so recomendadas, alm da
apresentao da estratgia PAL, recomendada pela Organizao Mundial de Sade OMS
desde 2003, que orienta a abordagem de pacientes com doena respiratria.
O captulo Tratamento diretamente observado voltado para o componente da observa-
o da tomada dos medicamentos, parte da estratgia DOTS. A observao da tomada de
medicamentos dever ser feita diariamente, de segunda a sexta-feira, mas, para fns opera-
cionais, sero considerados em tratamento diretamente observado TDO aqueles doentes
com 24 doses supervisionadas na primeira fase do tratamento e 48 doses supervisionadas
na segunda fase, o que trar uma diferena da recomendao anterior. Cabe ressaltar que,
preferencialmente, houve a opo da utilizao do termo tratamento diretamente observa-
do, com a sigla TDO.
O captulo Diagnstico explora os diagnsticos clnico, radiolgico e histopatolgico
j classicamente estabelecidos. No diagnstico bacteriolgico, d-se nfase baciloscopia
e cultura, estabelecendo novas indicaes para cultura e teste de sensibilidade, em espe-
cial para todo paciente com baciloscopia positiva no segundo ms de tratamento. Outros
mtodos diagnsticos so descritos, mesmo os no preconizados para fns de aes de
sade pblica, para conhecimento das novas perspectivas nessa rea. O diagnstico da TB
na criana mereceu um item diferenciado, por sua especifcidade e importncia.
Os esquemas de tratamento preconizados atualmente pelo PNCT so descritos no cap-
tulo Tratamento, alm das bases e dos princpios do tratamento. Mudanas nos esquemas
teraputicos foram introduzidas. Foram extintos os esquemas I, II e III. Ao esquema bsico
para adultos, em formulao com dose fxa combinada, foi acrescido o etambutol. O novo
esquema teraputico j vem sendo implantado no Pas desde 2009, a partir da publicao
da nota tcnica de outubro de 2009. Orientaes para conduo dos efeitos adversos foram
acrescentadas e esquemas especiais para pacientes com hepatopatia foram revistos.
O captulo Tuberculose e HIV trata, em separado, das especifcidades da associao tu-
berculose e infeco pelo HIV e foi produzido com o Departamento de DST, Aids e Hepa-
tites Virais, respeitando seus consensos permanentemente revistos.
O captulo Tuberculose e tabagismo uma novidade nos manuais de controle da tuber-
culose no Brasil. A associao da doena com o tabagismo mereceu um captulo especial,
redigido por profssionais da Organizao Mundial da Sade, de acordo com o Programa
Nacional de Controle do Tabagismo brasileiro.
Os captulos Controle de contatos e Tratamento preventivo da tuberculose tratam de
orientaes para o controle de contatos e para o tratamento preventivo da tuberculose.
Preconiza-se que servios e/ou municpios com indicadores favorveis para o controle
da TB iniciem os procedimentos para a proflaxia dos contatos adultos. Os grupos espe-
ciais com indicao de tratamento preventivo foram expandidos e especial nfase deve
continuar a ser dada nos contatos com menores de 5 anos e pessoas infectadas com HIV.
No captulo Vacinao, foram atualizadas condutas j estabelecidas em outras publica-
es, que suspendem a revacinao com BCG em crianas e estabelecem a no indicao de
vacinao para profssionais de sade.
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A crescente preocupao com biossegurana ganhou um captulo especial, Medidas
para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis, que preconiza medidas para
diminuir o risco de transmisso no domiclio, na comunidade e em unidades de sade.
O captulo Resistncia aos frmacos antituberculose trata da TB com resistncia aos
frmacos. Problema crescente mundialmente, que requer respostas nacionais em seu
enfrentamento. Modifcaes no esquema padronizado para o tratamento da multirre-
sistncia so propostas, alm de preconizao de condutas, para a conduo de monor-
resistncias e polirresistncias.
O captulo Populaes especiais fruto do reconhecimento da importncia de estrat-
gias diferenciadas para populaes especiais. Especifcidades para o controle da doena
entre pessoas privadas de liberdade, vivendo em situao de rua, indgenas e profssio-
nais de sade so abordadas.
A organizao dos servios de fundamental importncia para o controle da doena.
disso que trata o captulo Programa Nacional de Controle da Tuberculose. O papel das
trs esferas de governo, no que diz respeito ao controle da tuberculose, esclarecido,
mas, alm disso, so estabelecidos trs perfs de unidades assistenciais que compem
o programa de controle de tuberculose, que incluem as unidades de ateno bsica, as
referncias secundrias para casos de maior complexidade na conduta teraputica e
diagnstica e as tercirias, para as quais sero referenciados os casos de resistncia aos
frmacos antituberculose. Cabe ressaltar a importncia central das unidades de ateno
bsica na busca de casos, diagnstico e tratamento, incluindo o TDO, inclusive dos casos
contrarreferenciados de unidades secundrias e tercirias. A rede de laboratrios des-
crita e nfase dada ao papel dos hospitais no controle da tuberculose.
Os captulos Vigilncia epidemiolgica, Sistema de informaes e Planejamento, mo-
nitoramento e avaliao descrevem os instrumentos e as aes utilizadas em vigilncia
epidemiolgica, com especial nfase nos instrumentos de informao, planejamento,
monitoramento e avaliao.
Dando relevncia aos componentes da estratgia Stop TB, os captulos Participao
comunitria, Mobilizao social e advocacia e o ltimo, Pesquisas, tratam da viso e das
recomendaes do PNCT relacionadas participao comunitria, mobilizao social,
advocacia e ao desenvolvimento de pesquisas na rea da TB.
Parcerias
Centro de Referncia Professor Hlio Fraga CRPHF (Fiocruz)
Fundao Ataulfo de Paiva FAP
Fundo Global
Management Sciences for Health MSH (Brasil)
Organizao Panamericana da Sade OPAS (Brasil)
Rede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose Rede TB
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia SBPT
Abreviaturas
ACS Agentes Comunitrios de Sade
AIS Agentes Indgenas de Sade
AISAN Agentes Indgenas de Saneamento
AVS Programao das Aes de Vigilncia em Sade
BAAR Bacilo lcool-cido Resistente
BCG Bacilo de Calmette-Guerin (Vacina antituberculose)
CASAI Casas de Apoio Sade do ndio
CC Centros colaboradores
CCIH Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
CD4+ Linfcitos com Receptor CD4
CDC Centers for Disease Control
DAB Departamento de Ateno Bsica
DECIT Departamento de Cincia e Tecnologia
DEVEP Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
DIP Doenas Infecciosas e Parasitrias
DNC Doenas de Notifcao Compulsria
DO Declarao de bito
DOTS Estratgia de Tratamento Diretamente Observado
(Direct Observed Treatment Strategy)
DSEI Distritos Sanitrios Especiais Indgenas
E Etambutol
ELISA Ensaio Imunoenzimtico (Enzyme Linked Immunosorbent Assay)
EPI Equipamento de Proteo Individual
ESF Estratgia Sade da Famlia
ET Etionamida
EUA Estados Unidos da Amrica do Norte
FUNASA Fundao Nacional de Sade
H Isoniazida
HEPA Filtro (High Efciency Particulate Air)
HIV Vrus da Imunodefcincia Humana (Human Imunodefciency Vrus)
IBGE Instituto Brasileiro de Geografa e Estatstica
IEC Informao, Educao e Comunicao
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IgG Imunoglobulina G
IgM Imunoglobulina M
ILTB Infeco Latente pelo Mycobacterium tuberculosis
LACEN Laboratrio Central de Sade Pblica
LBA Lavado Broncoalveolar
LF Laboratrios de Fronteira
LL Laboratrios Locais
LRE Laboratrio de Referncia Estadual
LRM Laboratrio de Referncia Municipal
LRN Laboratrio de Referncia Nacional
LRR Laboratrio de Referncia Regional
MTB Mycobacterium tuberculosis
MB Multibacilar
MDR Resistncia Simultnea rifampicina e isoniazida
MDS Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome
MJ Ministrio da Justia
MNT Micobactrias No Tuberculosas
MS Ministrio da Sade
OMS Organizao Mundial de Sade
ONU Organizao das Naes Unidas
OPAS Organizao Panamericana de Sade
OSC Organizaes da Sociedade Civil
PACS Programa de Agentes Comunitrios de Sade
PAL Practical Approach to Lung Health
PB Paucibacilar
PCR Reao em Cadeia de Polimerase (polymerase chain reaction)
PCT Programa de Controle da Tuberculose
PNB cido p-nitrobenzoico
PNCH Programa Nacional de Controlde da Hansenase
PNCT Programa Nacional de Controle de Tuberculose
PNI Programa Nacional de Imunizao
PNIS Poltica Nacional para Incluso da Populao em Situao de Rua
PPD Derivado Proteico Purifcado (Purifed Protein Derivative)
PPI Programao Pactuada Integrada
PPL Pessoa Privada de Liberdade
PS Profssional de Sade
PT Prova Tuberculnica
R Rifampicina
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RFLP Estudo de ADN (Restriction Fragment Length Polimorphism)
S Estreptomicina
SAS Secretaria de Ateno Sade
SCTIE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
SES Secretaria Estadual de Sade
SIA Sistema de Informao Ambulatorial
SIAB Sistema de Informao da Ateno Bsica
SIASI Sistema de Informao da Ateno Sade Indgena
SIH Sistema de Informao Hospitalar
Sinan Sistema Nacional de Agravos de Notifcao
SMS Secretaria Municipal de Sade
SNC Sistema Nervoso Central
SNLSP/SISLAB Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica
SR Sintomtico Respiratrio
SRE Sintomticos Respiratrios Esperados
STOP TB Departamento de Controle da Tuberculose da Organizao
Mundial da Sade
SUS Sistema nico de Sade
SVS Secretaria de Vigilncia em Sade
TA Com Tratamento antituberculose Anterior
TARV Tratamento Antirretroviral
TB Tuberculose
TB-HIV Coinfeco por Mycobacterium tuberculosis e HIV
TB-MDR TB Multirresistente
TCH Hidrazida do cido Tiofeno-2-carboxlico
TDO Tratamento Diretamente Observado
TFI Tobacco Free Initiative
TI Terras Indgenas
UBS Unidade Bsica de Sade
UNION International Union Against Tuberculosis and Lung Disease
UP Unidade Prisional
UPA Unidade de Pronto Atendimento
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VE Vigilncia Epidemiolgica
VT Virgem de Tratamento
WHO Word Health Organization
XDR Cepas de Mycobacterium tuberculosis extensivamente resistentes
Z Pirazinamida
Sumrio
APRESENTAO 17
1 INTRODUO 19
2 DETECO DE CASOS 23
2.1 BUSCA ATIVA DE SINTOMTICOS RESPIRATRIOS SR 23
2.2 OUTRAS DOENAS RESPIRATRIAS E ESTRATGIA PAL (WHO, 2005)
(DO INGLS, PRACTICAL APPROACH TO LUNG HEALTH) 25
3 TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO TDO 28
3.1 DEFINIO 28
3.2 JUSTIFICATIVA 28
3.3 ESTRATGIA OPERACIONAL 28
4 DIAGNSTICO 32
4.1 DIAGNSTICO CLNICO-EPIDEMIOLGICO 32
4.2 DIAGNSTICO BACTERIOLGICO 34
4.3 DIAGNSTICO RADIOLGICO 38
4.4 DIAGNSTICO COM A PROVA TUBERCULNICA 40
4.5 DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO 42
4.6 OUTROS MTODOS DIAGNSTICOS 42
4.7 O DIAGNSTICO DA TB NA CRIANA 48
5 TRATAMENTO 56
5.1 PRINCPIOS DO TRATAMENTO 56
5.2 A ESCOLHA DO MELHOR ESQUEMA DE TRATAMENTO 57
5.3 REGIMES DE TRATAMENTO 59
5.4 ESQUEMAS DE TRATAMENTO 60
5.5 REAES ADVERSAS 64
5.6 CONDIES ESPECIAIS 67
5.7 CONTROLE DO TRATAMENTO 72
6 TUBERCULOSE E HIV 75
6.1 DIAGNSTICO CLNICO-EPIDEMIOLGICO 75
6.2 TRATAMENTO DA TB EM PACIENTES VIVENDO COM HIV/AIDS 77
6.3 TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL TARV 78
6.4 TESTE ANTI-HIV EM PACIENTES COM TUBERCULOSE 84
7 TUBERCULOSE E TABAGISMO 89
7.1 A ASSOCIAO ENTRE O USO DO TABACO E A TB 89
7.2 O ENVOLVIMENTO ATIVO DO PROGRAMA NACIONAL DE
CONTROLE DA TUBERCULOSE NO CONTROLE DO TABACO 90
7.3 FORTALECENDO O SISTEMA DE SADE PARA INSTITUIR
O TRATAMENTO PARA A DEPENDNCIA DO TABACO NO
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE 93
8 CONTROLE DOS CONTATOS 96
8.1 DEFINIES PARA PROCEDER AO CONTROLE DE CONTATOS 96
8.2 PROCESSO DE AVALIAO DE CONTATOS 97
9 TRATAMENTO PREVENTIVO DA TUBERCULOSE 101
9.1 PREVENO DA INFECO LATENTE OU QUIMIOPROFILAXIA PRIMRIA 101
9.2 TRATAMENTO DA INFECO LATENTE OU QUIMIOPROFILAXIA SECUNDRIA 102
10 VACINAO 106
10.1 INDICAES 106
10.2 CONTRAINDICAES E PRECAUES 107
10.3 EVOLUO DA LESO VACINAL 108
10.4 EVENTOS ADVERSOS E CONDUTA 108
11 MEDIDAS PARA REDUZIR A TRANSMISSO DO M. TUBERCULOSIS 112
11.1 POLTICAS PARA O CONTROLE DA INFECO TUBERCULOSA
EM SERVIOS DE SADE E DE LONGA PERMANNCIA 112
11.2 MEDIDAS DE CONTROLE EM INSTITUIES DE SADE 113
11.3 MEDIDAS DE CONTROLE NO DOMICLIO E OUTROS AMBIENTES 119
12 RESISTNCIA AOS FRMACOS ANTITUBERCULOSE 121
12.1 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE RESISTENTE 123
12.2 ACOMPANHAMENTO DO TRATAMENTO 136
12.3 TUBERCULOSE EXTENSIVAMENTE RESISTENTE TB-XDR 138
12.4 TRATAMENTO PREVENTIVO EM CONTATOS 139
13 POPULAES ESPECIAIS 141
13.1 POPULAO PRIVADA DE LIBERDADE 141
13.2 POPULAO EM SITUAO DE RUA 150
13.3 POVOS INDGENAS 155
13.4 PROFISSIONAIS DE SADE 158
14 PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE 166
14.1 PAPEL DAS TRS ESFERAS DE GOVERNO 167
14.2 ESTRUTURA DA ATENO PESSOA COM TUBERCULOSE 171
15 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA 187
15.1 AES DE VIGILNCIA 187
16 SISTEMAS DE INFORMAO 192
16.1 REGISTRO DE DADOS DE TUBERCULOSE NAS UNIDADES DE SADE 193
16.2 SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO SINAN 194
16.3 SISTEMA DE INFORMAO DA TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE TB-MDR 199
17 PLANEJAMENTO, MONITORAMENTO E AVALIAO 204
17.1 PLANEJAMENTO 204
17.2 MONITORAMENTO E AVALIAO 207
17.3 AVALIAO DA VISITA 211
18 PARTICIPAO COMUNITRIA, MOBILIZAO SOCIAL E ADVOCACIA 221
PESQUISAS 225
ANEXO A - MATRIZ DE PROGRAMAO DA PROCURA DE CASOS 228
ANEXO B - FICHA DE ACOMPANHAMENTO DO TRATAMENTO
DIRETAMENTE OBSERVADO TDO 232
ANEXO C - REGISTRO DE PACIENTES EM TRATAMENTO DE TUBERCULOSE 234
ANEXO D - REQUISIO DE EXAME
GERENCIAMENTO DE AMBIENTE LABORATORIAL GAL 237
ANEXO E - REGISTRO DE SINTOMTICOS RESPIRATRIOS 239
ANEXO F - FICHA DE NOTIFICAO DO SINAN E SINAN-NET 240
ANEXO G - BOLETIM DE ACOMPANHAMENTO DE CASOS 246
ANEXO H - INDICADORES DE MONITORAMENTO E AVALIAO
DAS AES DE CONTROLE DA TB 247
ANEXO I - FICHA DE NOTIFICAO DE CASOS DE TB MULTIRRESISTENTE 271
ANEXO J - INSTRUCIONAL DE PREENCHIMENTO
FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE CASOS DE TB MULTIRRESISTENTE 273
ANEXO K - INSTRUCIONAL DE PREENCHIMENTO
FICHA DE ACOMPANHAMENTO PS CURA 281
Apresentao
A tuberculose continua a merecer especial ateno dos profssionais de sade e da so-
ciedade como um todo. Ainda obedece a todos os critrios de priorizao de um agravo
em sade pblica, ou seja, de grande magnitude, transcendncia e vulnerabilidade.
Apesar de j existirem recursos tecnolgicos capazes de promover seu controle, ain-
da no h perspectiva de obter, em futuro prximo, sua eliminao como problema de
sade pblica, a no ser que novas vacinas ou medicamentos sejam desenvolvidos. Alm
disso, a associao da tuberculose com a infeco pelo HIV e a emergncia e propagao
de cepas resistentes representam desafos adicionais em escala mundial.
Este manual seguramente ter importncia capital para a melhoria das atividades de
preveno, vigilncia, diagnstico e tratamento dos casos de tuberculose e para a organi-
zao dos servios do Sistema nico de Sade SUS, especialmente aqueles da ateno
bsica. Poder, tambm, ser til para movimentos sociais, organizaes de base comu-
nitria, instituies de pesquisas, universidades e outras organizaes governamentais e
no governamentais.
Essas recomendaes no poderiam ter sido elaboradas sem o esforo de todos os
colaboradores que participaram das reunies, dos levantamentos bibliogrfcos, das re-
vises, da redao e da reviso dos textos.
Dessa forma, espera-se que sua utilizao por profssionais de sade que atuam no
s no Sistema nico de Sade como tambm na assistncia privada contribua signifca-
tivamente para ampliar a perspectiva de controle da tuberculose no Pas e para a melhora
da sade de nossa populao.
Ministrio da Sade
1 Introduo
A TB continua sendo mundialmente um importante problema de sade, exigindo o
desenvolvimento de estratgias para o seu controle, considerando aspectos humanit-
rios, econmicos e de sade pblica.
A relevncia da magnitude da TB pode ser evidenciada pelas estimativas da OMS
para o ano de 2007 (WHO, 2009):
Casos novos no mundo: 9,27 milhes. A maioria desses casos estaria nas regies
da sia (55%) e da frica (31%), enquanto as regies do Mediterrneo Oriental
(6%), Europa (5%) e Amricas (3%) teriam os menores percentuais. Apesar do
aumento no nmero de casos, a taxa de incidncia global vem diminuindo lenta-
mente (menos de 1% ao ano), sendo estimada uma taxa de 139 casos por 100 mil
habitantes. Houve declnio em cinco das seis regies da OMS e somente a Europa
manteve a taxa estvel.
Casos novos HIV positivos: 1,37 milho, 15% do total de casos estimados, dos
quais 79% estariam na frica.
bitos em casos novos HIV negativos: 1,3 milho, sendo 456 mil nos HIV positivos.
TB multirresistente TB-MDR: 500 mil casos.
O Brasil um dos 22 pases priorizados pela OMS que concentram 80% da carga
mundial de TB. Em 2009, foram notifcados 72 mil casos novos, correspondendo a
um coefciente de incidncia de 38/100.000 habitantes. Destes, 41mil foram bacilferos
(casos com baciloscopia de escarro positiva. Esses indicadores colocam o Brasil na 19
a

posio em relao ao nmero de casos e na 104
a
posio em relao ao coefciente de
incidncia (WHO, 2009).
A distribuio dos casos est concentrada em 315 dos 5.564 municpios do Pas,
correspondendo a 70% da totalidade dos casos. O estado de So Paulo detecta o maior
nmero absoluto de casos e o estado do Rio de Janeiro apresenta o maior coefciente de
incidncia (Sinan).
importante destacar que anualmente ainda morrem 4,5 mil pessoas por tuberculo-
se, doena curvel e evitvel. Em sua maioria, os bitos ocorrem nas regies metropoli-
tanas e em unidades hospitalares. Em 2008, a TB foi a quarta causa de morte por doenas
infecciosas e a primeira causa de morte dos pacientes com aids (SIM).
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As principais metas globais e indicadores para o controle da TB foram desenvolvidos na
perspectiva das metas do desenvolvimento do milnio, bem como no Stop TB Partnership e
na Assembleia Mundial da Sade. Foram consideradas metas de impacto reduzir, at o ano
de 2015, a incidncia e a mortalidade pela metade, em relao a 1990. Alm disso, espera-se
que at 2050 a incidncia global de TB ativa seja menor que 1/1.000.000 habitantes por ano
(WHO, 2009), eliminado-a como problema de sade pblica.
Em 1993, a OMS declarou a TB uma emergncia mundial e passou a recomendar a
estratgia DOTS como resposta global para o controle da doena. Esta estratgia pode
ser entendida como um conjunto de boas prticas para o controle da TB e fundamenta-
-se em cinco componentes (WHO, 2009):
1. Compromisso poltico com fortalecimento de recursos humanos e garantia de
recursos fnanceiros, elaborao de planos de ao (com defnio de atividades,
metas, prazos e responsabilidades) e mobilizao social.
2. Diagnstico de casos por meio de exames bacteriolgicos de qualidade.
3. Tratamento padronizado com a superviso da tomada da medicao e apoio ao
paciente.
4. Fornecimento e gesto efcaz de medicamentos.
5. Sistema de monitoramento e avaliao gil que possibilite o monitoramento dos
casos, desde a notifcao at o encerramento do caso.
Em 2006, a estratgia Stop-TB/OMS lanada visando ao alcance das metas globais
(WHO, 2009). Esta estratgia apresenta seis componentes, sendo que a estratgia DOTS
continua sendo central. So eles:
1. Buscar a expanso e o aperfeioamento da qualidade da estratgia DOTS.
2. Tratar a coinfeco TB/HIV, TB-MDR e outros desafos:
Implementar atividades colaborativas TB/HIV, executando atividades integradas.
Prevenir e controlar a TB-MDR.
Tratar as pessoas privadas de liberdade, refugiados, pessoas vivendo em situa-
o de rua e outras populaes mais vulnerveis.
3. Contribuir para o fortalecimento do sistema de sade:
Participar ativamente nos esforos para melhorar as polticas de sade, de
recursos humanos, de financiamento, de gesto, de ateno e os sistemas
de informao.
Compartilhar inovaes para fortalecer o sistema de sade, incluindo a aborda-
gem integral sade pulmonar.
Adaptar inovaes de outras reas.
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4. Envolver todos os provedores da sade:
Abordagens pblico-pblica e pblico-privada.
Padronizaes internacionais de ateno TB.
5. Empoderar portadores de TB e comunidades:
Advocacia, comunicao e mobilizao social.
Participao comunitria na ateno TB.
Carta de direitos do paciente.
6. Capacitar e promover a pesquisa:
Pesquisas operacionais, levando em considerao as necessidades dos programas
de controle.
Pesquisa para o desenvolvimento de novos meios diagnsticos, medicamentos
e vacinas.
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REFERNCIAS
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Global tuberculosis control: epidemiology,
strategy, fnancing. Geneva, 2008.
______. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, fnancing. Geneva, 2009.
2 Deteco de Casos
Diagnosticar e tratar correta e prontamente os casos de TB pulmonar so as princi-
pais medidas para o controle da doena. Esforos devem ser realizados no sentido de
encontrar precocemente o paciente e oferecer o tratamento adequado, interrompendo a
cadeia de transmisso da doena.
A tuberculose transmitida por via area em praticamente todos os casos. A infeco
ocorre a partir da inalao de ncleos secos de partculas contendo bacilos expelidos pela
tosse, fala ou espirro do doente com tuberculose ativa de vias respiratrias (pulmonar ou
larngea). Os doentes bacilferos, isto , aqueles cuja baciloscopia de escarro positiva,
so a principal fonte de infeco. Doentes de tuberculose pulmonar com baciloscopia
negativa, mesmo que tenham resultado positivo cultura, so muito menos efcientes
como fontes de transmisso, embora isso possa ocorrer. As formas exclusivamente ex-
trapulmonares no transmitem a doena.
2.1 BUSCA ATIVA DE SINTOMTICOS RESPIRATRIOS SR
2.1.1 DEFINIO
a atividade de sade pblica (conceito programtico) orientada a identifcar pre-
cocemente pessoas com tosse por tempo igual ou superior a trs semanas (Sintomtico
Respiratrio), consideradas com suspeita de tuberculose pulmonar, visando descober-
ta dos casos bacilferos.
A busca ativa do SR deve ser realizada permanentemente por todos os servios de sade
(nveis primrio, secundrio e tercirio) e tem sido uma estratgia recomendada interna-
cionalmente (GOLUB et al., 2005; TOMAN, 1980; WHO, 2009; AMERICAN THORACIC
SOCIETY; CDC; INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA, 2005).
2.1.2 JUSTIFICATIVA
Para interromper a cadeia de transmisso da TB fundamental a descoberta precoce
dos casos bacilferos. Sendo assim, a busca ativa em pessoas com tosse prolongada deve
ser uma estratgia priorizada nos servios de sade para a descoberta desses casos.
importante lembrar que cerca de 90% dos casos de tuberculose so da forma pulmonar
e, destes, 60% so bacilferos.
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Os casos bacilferos so a principal fonte de disseminao da doena e a descoberta precoce por meio da
busca ativa do SR importante medida para interromper a cadeia de transmisso, desde que acompanhada
pelo tratamento oportuno.
Para defnir o ponto de corte da durao da tosse e a atividade de busca do SR,
necessrio considerar a sensibilidade e a especifcidade que se deseja obter e o tipo de
populao que ser investigada. Internacionalmente, vrios estudos mostram que o
ponto de corte de trs semanas apresenta um bom equilbrio entre a sensibilidade e a
especifcidade. (BAILY et al., 1967; NYUNT et al., 1974; SANTHA et al., 2005)
Ao realizar a busca ativa de SR em populaes com alto risco de adoecimento, como
a populao prisional, sugere-se que a busca seja realizada em indivduos com tosse por
tempo igual ou superior a duas semanas, visando aumentar a sensibilidade da busca,
desde que seja garantido o suporte laboratorial.
2.1.3 OBJETIVO
O objetivo da busca ativa de SR identifcar precocemente os casos bacilferos, inter-
romper a cadeia de transmisso e reduzir a incidncia da doena a longo prazo.
2.1.4 DEFINIES OPERACIONAIS
Sintomticos Respiratrios SR: indivduos com tosse por tempo igual ou superior a trs semanas.
Sintomticos Respiratrios Esperados SRE: o nmero de sintomticos respiratrios
que se espera encontrar em um determinado perodo de tempo. Para fns operacionais, o
parmetro nacional recomendado de 1% da populao, ou de 5% das consultas de primeira
vez de indivduos com 15 anos ou mais nos servios de sade (1%-2% na Estratgia Sade da
Famlia, 5% na Unidade Bsica de Sade e 8%-10% nas urgncias, emergncias e hospitais).
importante lembrar que a cada 100 SR examinados, espera-se encontrar, em mdia, de trs
a quatro doentes bacilferos, podendo variar de acordo com o coefciente de incidncia da
regio. Orientaes para o clculo do SRE com base populacional so descritas no anexo 1.
2.1.5 ESTRATGIA OPERACIONAL
Interrogar sobre a presena e durao da tosse clientela dos servios de sade,
independentemente do motivo da procura.
Orientar os SR identifcados para a coleta do exame de escarro (ver captulo Diag-
nstico, tpico Bacteriolgico).
Coletar duas amostras de escarro, uma no momento da identifcao e outra no
dia seguinte (ateno na orientao ao paciente sobre como coletar o escarro e
qual o local apropriado de coleta rea externa do servio de sade).
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Registrar as atividades nos instrumentos padronizados (pedido de baciloscopia e
livro do SR anexo 2).
Estabelecer fuxo para conduta nos casos positivos e negativos baciloscopia.
Avaliar rotineiramente a atividade da busca por meio dos indicadores sugeridos:
proporo de sintomticos respiratrios examinados, proporo de baciloscopias
positivas e proporo da meta alcanada.
2.1.6 ESTRATGIAS ESPECIAIS DE BUSCA ATIVA
Estratgia Sade da Famlia ESF: com a implantao em nosso Pas da ESF e do
Programa de Agente Comunitrio de Sade Pacs, a busca ativa deve ser estendida
comunidade, com a incluso da identifcao do SR na visita mensal para todos os
moradores do domiclio (na populao da rea de abrangncia de cada equipe).
Hospitais gerais e emergncias: a busca ativa do SR uma importante medida de
biossegurana para evitar que casos no diagnosticados transitem por esses locais ofere-
cendo risco para pacientes e profssionais de sade. Nos setores de urgncia e nas clnicas
de internao, o interrogatrio do SR deve ser implementado na admisso e os casos sus-
peitos devem ser isolados at o resultado dos exames de baciloscopia (duas amostras).
Servios de atendimento de populaes com HIV/aids: fundamental a identifcao
dos doentes bacilferos, considerando que esta populao a de maior risco conhecido
de adoecer de TB.
Sistema prisional: necessrio que a atividade seja implantada tanto no momento da
incluso quanto na rotina peridica para o conjunto da populao privada de liberdade
(ver captulo Populaes especiais, tpico Populao privada de liberdade).
Outras instituies fechadas (asilos de idosos, hospitais psiquitricos, albergues de
populao em situao de rua): desejvel que a estratgia seja realizada na admisso
e periodicamente (periodicidade estabelecida de acordo com o tempo de permanncia
das pessoas na instituio).
Populao indgena e moradores de rua: deve-se estabelecer uma rotina para a busca
ativa do SR, considerando o elevado risco de adoecimento dessas populaes (ver cap-
tulo Populaes especiais, tpicos Populao em situao de rua e Povos indgenas).
2.2 OUTRAS DOENAS RESPIRATRIAS E ESTRATGIA PAL (WHO,
2005) (DO INGLS, PRACTICAL APPROACH TO LUNG HEALTH)
importante salientar que a simples excluso de TB em pacientes SR por meio da
baciloscopia de escarro, apesar de ter grande repercusso no controle da TB, no deve
ser interpretada como ao exclusiva na abordagem do paciente. Os servios de sa-
de devem se estruturar para ampliar a investigao do SR no bacilfero localmente ou
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por meio de referncias bem estabelecidas. As doenas respiratrias agudas, de grande
ocorrncia mundial, tambm no devem ser negligenciadas. Com esse objetivo, a OMS
vem preconizando uma linha de abordagem do paciente com sintomas respiratrios
por meio de uma avaliao prtica ou sindrmica das doenas respiratrias (Estratgia
PAL Practical Approach to Lung Health ). O objetivo da estratgia PAL organizar de
forma integrada o manejo das condies respiratrias em unidades bsicas de sade dos
pases em desenvolvimento. Foi elaborada para maiores de 5 anos de idade e tem sido
recomendada pela OMS para regies que renam as seguintes condies: implantao
efetiva da estratgia DOTS, unidades bsicas de sade estruturadas e compromisso po-
ltico para adaptar, desenvolver e implantar esta abordagem.
Tecnicamente, a estratgia PAL baseia-se na abordagem sindrmica das condies
respiratrias, com nfase em tuberculose, infeces respiratrias agudas (incluindo
pneumonia) e doenas respiratrias crnicas (asma e doena pulmonar obstrutiva cr-
nica), operacionalmente est voltada para melhorar o manejo das doenas respiratrias,
incluindo a organizao integrada da rede de ateno a esses agravos.
Adaptaes das linhas orientadoras da OMS devem ser organizadas em cada pas ou
regio. No Brasil, sua implementao ainda est baseada em iniciativas isoladas.
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REFERNCIAS
AMERICAN THORACIC SOCIETY; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION (CDC); INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA. Treatment
of tuberculosis. MMWR: Recommendations and Reports, Atlanta, v. 52, n. RR11,
p. 1-77, 2005.
BAILY, G. V. J. et al. Potential yield of pulmonary tuberculosis cases by direct microscopy
of sputum in a District of South India. Bulletin of the World Health Organization, Geneva,
v. 37, n. 6, p. 875-892, 1967.
GOLUB, J. E. et al. Active case fnding of tuberculosis: historical perspective and
future prospects. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, France, v. 9,
n. 11, p. 1183-1203, 2005.
NYUNT, U. T. et al. Tuberculosis baseline survey in Burma in 1972. Tubercle, London,
v. 55, p. 313-325, 1974.
SANTHA, T. et al. Comparison of cough of 2 and 3 weeks to improve detection of
smear-positive tuberculosis cases among out-patients in India. International Journal
of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 9, p. 61-68, 2005.
TOMAN, K. Tuberculosis, deteccin de casos y quimioterapia: Preguntas y respuestas.
Washington, DC: Organizacin Panamericana de la Salud, 1980. (Publicacin
cientfca, n. 392).
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Practical approach to lung health (PAL):
A primary health care strategy for the integrated management of respiratory conditions
in people fve years of age and over. Geneva, 2005.
______. Global tuberculosis control 2004: Epidemiology, strategy, fnancing. Geneva, 2009.
3 Tratamento Diretamente Observado TDO
O TDO um elemento-chave da estratgia DOTS que visa ao fortalecimento da adeso do paciente ao
tratamento e preveno do aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos, reduzindo os casos de
abandono e aumentando a probabilidade de cura.
3.1 DEFINIO
O tratamento diretamente observado constitui uma mudana na forma de adminis-
trar os medicamentos, porm sem mudanas no esquema teraputico: o profssional
treinado passa observar a tomada da medicao do paciente desde o incio do tratamen-
to at a sua cura.
3.2 JUSTIFICATIVA
Taxas de cura inferiores meta preconizada de 85% e de abandono superiores a 5%
demonstram a necessidade de aumentar a qualidade na cobertura do tratamento direta-
mente observado no Pas.
3.3 ESTRATGIA OPERACIONAL
Para todo caso de tuberculose (novo ou retratamento) deve-se realizar o tratamen-
to diretamente observado, pois no possvel predizer os casos que iro aderir ao
tratamento (FRIEDEN; SBARBARO, 2007). O tratamento diretamente observado
mais que ver a deglutio dos medicamentos. necessrio construir um vnculo entre
o doente e o profssional de sade, bem como entre o doente e o servio de sade.
Torna-se tambm necessrio remover as barreiras que impedem a adeso, utilizando
estratgias de reabilitao social, melhora da autoestima, qualifcao profssional e
outras demandas sociais.
A escolha da modalidade de TDO a ser adotada deve ser decidida conjuntamente
entre a equipe de sade e o paciente, considerando a realidade e a estrutura de ateno
sade existente. desejvel que a tomada observada seja diria, de segunda a sexta-
-feira. No entanto, se para o doente a opo de trs vezes por semana for a nica poss-
vel, deve ser exaustivamente a ele explicada a necessidade da tomada diria, incluindo
os dias em que o tratamento no ser observado. O uso de incentivos (lanche, auxlio-
-alimentao e outros) e facilitadores de acesso (vale-transporte) est recomendado
como motivao para o TDO.
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O doente pode ir ao servio para receber a medicao ou o profssional do servio
pode ir ao domiclio. importante observar que o local de administrao do medica-
mento ou a opo por observao no diria deve dizer respeito s difculdades do do-
ente e nunca do servio. Para fns operacionais, ao fnal do tratamento, para defnir se o
tratamento foi observado, convenciona-se que este doente dever ter tido no mnimo 24
tomadas observadas na fase de ataque e 48 tomadas observadas na fase de manuteno.
Para a implementao do tratamento diretamente observado, devem-se considerar as
seguintes modalidades de superviso:
domiciliar: observao realizada na residncia do paciente ou em local por
ele solicitado;
na unidade de sade: observao em unidades de ESF, UBS, servio de atendi-
mento de HIV/aids ou hospitais;
prisional: observao no sistema prisional; e
compartilhada: quando o doente recebe a consulta mdica em uma unidade de
sade, e faz o TDO em outra unidade de sade, mais prxima em relao ao seu
domiclio ou trabalho.
Nos casos em que o TDO no for realizado por prossionais de sade, no ser considerado TDO para ns
operacionais (inclusive para ns de noticao no SINAN).
Nestes casos, a unidade dever visitar o doente e o seu responsvel semanalmente para
monitorar o tratamento. Ateno reforada deve ser dispensada nestas situaes, uma vez
que estudos demonstram menores taxas de cura e maior abandono quando um familiar
faz a observao do tratamento (MATHEMA et al., 2001; PUNGRASSAMI et al., 2002).
Para implantao do TDO, deve-se observar as seguintes etapas de organizao
dos servios:
1. Na unidade de sade
Identifcar e ordenar o local na unidade para o acolhimento do paciente e para a
observao da tomada dos medicamentos com gua potvel e copos descartveis.
Viabilizar incentivos e facilitadores.
Utilizar instrumentos de registro fcha de controle de TDO (Anexo 2) e
carto do paciente.
Questionar a respeito de efeitos colaterais e incentivar a adeso ao tratamento
a cada visita do paciente.
Em caso de falta do paciente, proceder contato telefnico e/ou visita domiciliar,
preferencialmente no mesmo dia.
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2. No domiclio
Estabelecer fuxo de visitas e superviso dos ACS ou outros profssionais de
sade responsveis pelo TDO.
Utilizar instrumentos de registro fcha de controle de TDO (Anexo 2) e car-
to do paciente.
Questionar a respeito de efeitos colaterais e incentivar a adeso ao tratamento
a cada visita.
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REFERNCIAS
FRIEDEN, T. R.; SBARBARO, J. A. Promoting adherence to treatment for tuberculosis:
the importance of direct observation. Bulletin of the World Health Organization, Geneva,
v. 85, n. 5, p. 407-409, May 2007.
MATHEMA, B. et al. Tuberculosis treatment in Nepal: a rapid assessment of government
centers using diferent types of patient supervision. International Journal of Tuberculosis
and Lung Disease, Paris, v. 5, p. 912-919, 2001.
PUNGRASSAMI, P. et al. Practice of directly observed treatment (DOT) for tuberculosis
in southern Tailand: comparison between diferent types of DOT observers.
International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 6, p. 389-395, 2002.
4 Diagnstico
A tuberculose, doena causada pelo Mycobacterium tuberculosis, pode acometer uma
srie de rgos e/ou sistemas. A apresentao da TB na forma pulmonar, alm de ser
mais frequente, tambm a mais relevante para a sade pblica, pois a forma pulmo-
nar, especialmente a bacilfera, a responsvel pela manuteno da cadeia de transmisso
da doena. A busca ativa de sintomtico respiratrio (ver captulo Deteco de casos) a
principal estratgia para o controle da TB, uma vez que permite a deteco precoce das
formas pulmonares.
4.1 DIAGNSTICO CLNICO-EPIDEMIOLGICO
No raramente, a tuberculose pode manifestar-se sob diferentes apresentaes
clnicas, que podem estar relacionadas com o rgo acometido. Desta forma, outros
sinais e sintomas, alm da tosse, podem ocorrer e devem ser valorizados na inves-
tigao diagnstica individualizada (CONDE; MUZY DE SOUZA, 2009; KRITSKI;
MELO, 2007).
4.1.1 TB PULMONAR
Pode-se apresentar sob a forma primria, ps-primria (ou secundria) ou miliar.
Os sintomas clssicos da TB pulmonar so: tosse persistente, produtiva ou no (com
muco e eventualmente sangue), febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento.
TB pulmonar primria mais comum em crianas e clinicamente apresenta-se, na
maior parte das vezes, de forma insidiosa. O paciente apresenta-se irritadio, com febre
baixa, sudorese noturna, inapetncia e o exame fsico pode ser inexpressivo.
TB pulmonar ps-primria Pode ocorrer em qualquer idade, mas mais comum
no adolescente e no adulto jovem. Tem como caracterstica principal a tosse, seca ou
produtiva. Em locais com elevadas taxas de incidncia de TB, todo paciente que procure
a unidade de sade devido tosse deve ter a TB includa na sua investigao diagnstica.
A expectorao pode ser purulenta ou mucoide, com ou sem sangue. A febre vespertina,
sem calafrios, no costuma ultrapassar os 38,5 C. A sudorese noturna e a anorexia so
comuns. O exame fsico geralmente mostra fcies de doena crnica e emagrecimento,
embora indivduos com bom estado geral e sem perda do apetite tambm possam ter
TB pulmonar. A ausculta pulmonar pode apresentar diminuio do murmrio vesicular,
sopro anfrico ou mesmo ser normal.
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TB miliar A denominao vinculada ao aspecto radiolgico pulmonar. uma
forma grave de doena e ocorre em 1% dos casos de TB em pacientes HIV soronega-
tivos, e em at 10% dos casos em pacientes HIV soropositivos, em fase avanada de
imunossupresso. A apresentao clnica clssica a aguda, mais comum em crianas e
em adultos jovens. Os sintomas so febre, astenia e emagrecimento, que, em associao
com tosse, ocorrem em 80% dos casos. O exame fsico mostra hepatomegalia (35% dos
casos), alteraes do sistema nervoso central (30% dos casos) e alteraes cutneas do
tipo eritemato-mculo-papulo-vesiculosas.
4.1.2 TB EXTRAPULMONAR
As apresentaes extrapulmonares da TB tm seus sinais e sintomas dependentes
dos rgos e/ou sistemas acometidos. Sua ocorrncia aumenta entre pacientes com aids,
especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave. As principais formas
diagnosticadas em nosso meio so listadas a seguir.
Tuberculose pleural a mais comum forma de TB extrapulmonar em indivduos
HIV soronegativos. Ocorre mais em jovens. Cursa com dor torcica do tipo pleurtica.
A trade astenia, emagrecimento e anorexia ocorre em 70% dos pacientes e febre com
tosse seca, em 60%. Eventualmente, apresenta-se clinicamente simulando pneumonia
bacteriana aguda, e a dispneia pode aparecer apenas nos casos com maior tempo de
evoluo dos sintomas. A cultura, associada ao exame histopatolgico do fragmento
pleural, permite o diagnstico em at 90% casos. Os rendimentos da baciloscopia e da
cultura do lquido pleural so respectivamente menores que 5% e 40%.
Empiema pleural tuberculoso consequncia da ruptura de uma cavidade tuber-
culosa para o espao pleural e, por isso, alm de lquido no espao pleural, muitas vezes
ocorre tambm pneumotrax secundrio fstula broncopleural pela cavidade tubercu-
losa aberta para o espao pleural. Clinicamente, indistinguvel de um empiema pleural
por bactria comum.
Tuberculose ganglionar perifrica a forma mais frequente de TB extrapulmonar
em pacientes HIV soropositivos e crianas, sendo mais comum abaixo dos 40 anos.
Cursa com aumento subagudo, indolor e assimtrico das cadeias ganglionares cervi-
cal anterior e posterior, alm da supraclavicular. Nos pacientes HIV soropositivos, o
acometimento ganglionar tende a ser bilateral, associado com maior acometimento do
estado geral. Ao exame fsico, os gnglios podem apresentar-se endurecidos ou amo-
lecidos, aderentes entre si e aos planos profundos, podendo evoluir para futuao e/
ou fstulizao espontnea, com a infamao da pele adjacente. O diagnstico obtido
por meio de aspirado por agulha e/ou bipsia ganglionar, para realizao de exames
bacteriolgicos e histopatolgicos.
TB meningoenceflica responsvel por 3% dos casos de TB em pacientes HIV
soronegativos e por at 10% dos casos em pacientes HIV soropositivos. A meningite
basal exsudativa a apresentao clnica mais comum e mais frequente em crianas
abaixo dos 6 anos de idade. Clinicamente, pode ser subaguda ou crnica (sinais e
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sintomas com durao superior a quatro semanas). Na forma subaguda, cursa com
cefaleia holocraniana, irritabilidade, alteraes de comportamento, sonolncia, anore-
xia, vmitos e dor abdominal associados febre, fotofobia, vmitos e rigidez de nuca
por tempo superior a duas semanas. Eventualmente, apresenta sinais focais relaciona-
dos a sndromes isqumicas locais ou ao envolvimento de pares cranianos (pares II,
III, IV, VI e VII). Pode haver hipertenso intracraniana (edema de papila). Na forma
crnica, o paciente evolui vrias semanas com cefaleia, at que o acometimento de pa-
res cranianos faz o mdico suspeitar de meningite crnica. Ocorre doena pulmonar
concomitante em at 59% dos casos. Outra forma de TB do sistema nervoso central
a forma localizada (tuberculomas). Nesta apresentao, o quadro clnico o de um
processo expansivo intracraniano de crescimento lento, com sinais e sintomas de hi-
pertenso intracraniana. A febre pode no estar presente.
Tuberculose pericrdica Tem apresentao clnica subaguda e geralmente no se
associa TB pulmonar, embora possa ocorrer simultaneamente TB pleural. Os princi-
pais sintomas so dor torcica, tosse seca e dispneia. Muitas vezes, a dor no se manifesta
como a dor pericrdica clssica. Pode haver febre, emagrecimento, astenia, tonteira, ede-
ma de membros inferiores, dor no hipocndrio direito (congesto heptica) e aumento do
volume abdominal (ascite). Raramente provoca sinal clnico de tamponamento cardaco.
Tuberculose ssea mais comum em crianas (10% a 20% das leses extrapulmo-
nares na infncia) ou em pessoas entre as quarta e quinta dcadas. Atinge mais a coluna
vertebral e as articulaes coxofemoral e do joelho, embora possa ocorrer em outros lo-
cais. A TB de coluna (mal de Pott) responsvel por cerca de 1% de todos os casos de TB
e por at 50% de todos os casos de TB ssea. O quadro clnico a trade dor lombar, dor
palpao e sudorese noturna. Afeta mais comumente a coluna torcica baixa e a lombar.
4.2 DIAGNSTICO BACTERIOLGICO
A pesquisa bacteriolgica mtodo de importncia fundamental em adultos, tanto
para o diagnstico quanto para o controle de tratamento (BRASIL, 2008), e ser usado
na ordem de prioridade detalhada
4.2.1 EXAME MICROSCPICO DIRETO BACILOSCOPIA DIRETA
Por ser um mtodo simples e seguro, deve ser realizado por todo laboratrio pblico
de sade e pelos laboratrios privados tecnicamente habilitados. A pesquisa do bacilo
lcool-cido resistente BAAR, pelo mtodo de Ziehl-Nielsen, a tcnica mais utilizada
em nosso meio.
A baciloscopia do escarro, desde que executada corretamente em todas as suas fases,
permite detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar, o que importante
do ponto de vista epidemiolgico, j que os casos bacilferos so os responsveis pela
manuteno da cadeia de transmisso.
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A baciloscopia direta deve ser solicitada aos pacientes que apresentem:
critrios de defnio de sintomtico respiratrio (exame de escarro) (ver captulo
Deteco de casos);
suspeita clnica e/ou radiolgica de TB pulmonar, independentemente do tempo
de tosse (exame de escarro); e
suspeita clnica de TB extrapulmonar (exame em materiais biolgicos diversos).
A baciloscopia de escarro deve ser realizada em, no mnimo, duas amostras: uma por ocasio da
primeira consulta e outra, independentemente do resultado da primeira, na manh do dia seguinte,
preferencialmente ao despertar. Nos casos em que h indcios clnicos e radiolgicos de suspeita de TB e as
duas amostras de diagnstico apresentem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais.
4.2.2 CULTURA PARA MICOBACTRIA, IDENTIFICAO E TESTE
DE SENSIBILIDADE
A cultura um mtodo de elevada especifcidade e sensibilidade no diagnstico da
TB. Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumen-
tar em at 30% o diagnstico bacteriolgico da doena.
Os mtodos clssicos para cultura de micobactrias utilizam a semeadura da amostra
em meios de cultura slidos. Os meios de cultura mais comumente utilizados so os
slidos base de ovo, Lwenstein-Jensen e Ogawa-Kudoh. Tm a vantagem de serem os
de menor custo e de apresentarem um ndice de contaminao menor. A desvantagem
do meio slido o tempo de deteco do crescimento bacteriano que varia de 14 a 30
dias, podendo se estender por at oito semanas.
Os mtodos disponveis para o teste de sensibilidade pelos laboratrios do Pas so:
o mtodo das propores que utiliza meio slido e, portanto, tem seu resultado aps 42
dias de incubao, e os mtodos que utilizam o meio lquido, com resultados disponveis
aps cinco a 13 dias. Os antimicobacterianos testados, em geral, so estreptomicina,
isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida.
A identifcao da espcie feita por mtodos bioqumicos e fenotpicos ou pode ser
analisada por meio de tcnicas moleculares.
A cultura para micobactria indicada nos seguintes casos:
suspeita clnica e/ou radiolgica de TB com baciloscopia repetidamente negativa;
suspeitos de TB com amostras paucibacilares (poucos bacilos);
suspeitos de TB com difculdades de obteno da amostra (por exemplo, crianas);
suspeitos de TB extrapulmonar; e
casos suspeitos de infeces causadas por micobactrias no tuberculosas MNT
(nestes casos o teste de sensibilidade pode ser feito com MIC).
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Cultura com identifcao e teste de sensibilidade, independentemente do resultado
da baciloscopia, esto indicados nos seguintes casos:
contatos de casos de tuberculose resistente;
pacientes com antecedentes de tratamento prvio, independentemente do tempo
decorrido;
pacientes imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV;
paciente com baciloscopia positiva no fnal do 2
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ms de tratamento;
falncia ao tratamento antiTB (ver captulo Tratamento);
em investigao de populaes com maior risco de albergarem cepa de
M. tuberculosis resistente (profssionais de sade, populao de rua, privados
de liberdade, pacientes internados em hospitais que no adotam medidas de
biossegurana e instituies de longa permanncia) ou com difcil abordagem
subsequente (indgenas) (ver captulo Populaes especiais).
A tcnica do escarro induzido, utilizando nebulizador ultrassnico e soluo salina
hipertnica (5ml de NaCl 3% a 5%), pode ser usada em pacientes com forte suspeita
de tuberculose pulmonar e sem adequado material proveniente da rvore brnquica,
tanto para a baciloscopia direta quanto para a cultura. Para a obteno da soluo a 3%,
utilizar o seguinte recurso: 5ml de soro fsiolgico 0,9% + 0,5ml de NaCl 20%. A induo
do escarro deve sempre ser realizada em condies adequadas de biossegurana (ver
captulo Medidas para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis).
4.2.3 COLETA, ARMAZENAMENTO E TRANSPORTE DE MATERIAL BIOLGICO
PARA A REALIZAO DE EXAMES BACTERIOLGICOS
A fase inicial do exame, que compreende coleta, conservao e transporte do escarro,
de responsabilidade da unidade de sade, que dever seguir as seguintes orientaes:
Qualidade e quantidade da amostra Uma boa amostra de escarro a que provm da
rvore brnquica, obtida aps esforo de tosse, e no a que se obtm da faringe ou por
aspirao de secrees nasais, nem tampouco a que contm somente saliva. O volume
ideal de 5ml a 10ml.
Recipiente O material deve ser coletado em potes plsticos com as seguintes carac-
tersticas: descartveis, com boca larga (50mm de dimetro), transparente, com tampa
de rosca, altura de 40mm, capacidade de 35ml a 50ml. A identifcao (nome do pacien-
te e data da coleta) deve ser feita no corpo do pote e nunca na tampa, utilizando-se, para
tal, esparadrapo, fta crepe ou caneta com tinta indelvel.
Local da coleta As amostras devem ser coletadas em local aberto, de preferncia ao
ar livre ou em condies adequadas de biossegurana.
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Momento da coleta e nmero de amostras O diagnstico deve ser feito a
partir de, pelo menos, duas amostras de escarro, sendo a primeira geralmente co-
letada no momento da consulta, para aproveitar a presena do doente. A segunda
amostra deve ser coletada no dia seguinte, preferencialmente ao despertar. Esta
geralmente abundante porque provm das secrees acumuladas na rvore br-
nquica durante a noite.
Orientao ao paciente A unidade de sade deve ter pessoal capacitado para forne-
cer informaes claras e simples ao paciente quanto coleta do escarro, devendo proce-
der da seguinte forma:
1. Entregar o recipiente ao paciente, verifcando se a tampa do pote fecha bem e se
j est devidamente identifcado (nome do paciente e a data da coleta no corpo
do pote).
2. Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manh,
lavar bem a boca, inspirar profundamente, prender a respirao por um instante
e escarrar aps forar a tosse. Repetir esta operao at obter trs eliminaes de
escarro, evitando que ele escorra pela parede externa do pote.
3. Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plstico com a
tampa para cima, cuidando para que permanea nesta posio.
4. Orientar o paciente a lavar as mos.
5. Na impossibilidade de envio imediato da amostra para o laboratrio ou unidade de
sade, esta poder ser conservada em geladeira comum at no mximo sete dias.
Conservao e transporte As amostras clnicas devem ser enviadas e processadas
no laboratrio imediatamente aps a coleta. As unidades de sade devero receber, a
qualquer hora de seu perodo de funcionamento, as amostras coletadas no domiclio e
conserv-las sob refrigerao at o seu processamento.
Para o transporte de amostras devem-se considerar trs condies importantes:
refrigerao;
proteo contra a luz solar; e
acondicionamento adequado para que no haja risco de derramamento.
Para transportar potes de escarro de uma unidade de sade para outra, recomen-
da-se a utilizao de caixas de isopor com gelo reciclvel ou cubos de gelo dentro
de um saco plstico. As requisies dos exames devem ser enviadas com o mate-
rial, fora do recipiente de transporte.
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4.3 DIAGNSTICO RADIOLGICO
A radiografa de trax mtodo diagnstico de grande importncia na investiga-
o da tuberculose (BURRIL, 2007; DALEY; GOTWAY; JASMER, 2009). Diferentes
achados radiolgicos apontam para a suspeita de doena em atividade ou doena no
passado, alm do tipo e extenso do comprometimento pulmonar. Deve ser solicitada
para todo o paciente com suspeita clnica de TB pulmonar. No entanto, at 15% dos
casos de TB pulmonar no apresentam alteraes radiolgicas, principalmente pa-
cientes imunodeprimidos.
Nos pacientes com suspeita clnica, o exame radiolgico permite a diferenciao de
imagens sugestivas de tuberculose ou de outra doena, sendo indispensvel submet-los
a exame bacteriolgico.
Em suspeitos radiolgicos de tuberculose pulmonar com baciloscopia direta ne-
gativa, deve-se afastar a possibilidade de outras doenas, recomendando-se a cultura
para micobactria.
O estudo radiolgico tem, ainda, importante papel na diferenciao de formas de tu-
berculose de apresentao atpica e no diagnstico de outras pneumopatias no paciente
portador de HIV/aids ou de outras situaes de imunodepresso.
O exame radiolgico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como funo
principal a excluso de doena pulmonar associada (por exemplo, cncer de pulmo em
fumantes com alta carga tabgica com idade superior a 40 anos) que necessite de trata-
mento concomitante, alm de permitir avaliao da evoluo radiolgica dos pacientes,
sobretudo naqueles que no respondem ao tratamento antiTB.
As principais alteraes so listadas a seguir:
TB primria Pode apresentar-se radiologicamente como um foco pulmonar e/ou
um foco linfonodal homolateral apenas. O foco pulmonar habitualmente correspon-
de pequena opacidade parenquimatosa, frequentemente unifocal, acometendo mais
os lobos superiores, na infncia, e os lobos mdio e inferior, nos adultos. Parece haver
uma preferncia pelo pulmo direito. A linfonodomegalia observada na maioria das
crianas e em at metade dos adultos. mais comumente unilateral, embora possa ser
bilateral. As regies mais comprometidas so a hilar e a paratraqueal direita, sobretudo
em crianas abaixo dos 2 anos de idade. Pode ocorrer compresso extrnseca de via area
pela linfadenomegalia com consequente atelectasia (epituberculose). Os segmentos mais
comprometidos so o anterior dos lobos superiores e o medial do lobo mdio (sndrome
do lobo mdio). Ocasionalmente, o foco pulmonar primrio pode drenar o cseo lique-
feito, causando uma cavitao semelhante a um abscesso bacteriano. Pode ocorrer ainda
disseminao broncgena grosseira, ocasionando consolidao pneumnica indistin-
guvel de uma pneumonia bacteriana comum. Nos casos em que esta drenagem feita
para um vaso sanguneo, h uma grave disseminao miliar (ver adiante). A TB primria
pode ainda se apresentar sob a forma de derrame pleural (raro na infncia).
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TB ps-primria Pequenas opacidades de limites imprecisos, imagens segmen-
tares ou lobares de aspecto heterogneo, pequenos ndulos e/ou estrias so aspectos
sugestivos de TB ps-primria ou secundria. A evoluo das imagens lenta e a loca-
lizao tpica feita nos segmentos posteriores dos lobos superiores e nos segmentos
superiores dos lobos inferiores de um ou ambos os pulmes. Cavitao nica ou mlti-
pla, geralmente sem nvel hidroareo, com dimetro mdio de 2cm e que no costuma
ultrapassar 5cm muito sugestiva, embora no exclusiva, de TB. Outras formas menos
comuns de apresentao radiolgica de TB pulmonar so a forma nodular (nica ou
mltipla), que simula a doena maligna, e a cavitao localizada atipicamente em
lobo inferior, simulando abscesso pulmonar. Assim como na TB progressiva primria,
tambm na TB secundria pode ocorrer uma consolidao pneumnica simulando
pneumonia bacteriana, com broncograma areo.
TB secundria - no h linfonodomegalia hilar satlite. Entretanto, em pacientes
infectados por HIV em fase de avanada imunossupresso, ela pode ocorrer. Deve ser
lembrado que as manifestaes radiogrfcas da TB associada aids dependem do
grau de imunossupresso e que naqueles com contagem de linfcitos CD4+ abaixo de
200 clulas/mm
3
a radiografa de trax pode ser normal em at 20% dos casos.
O aspecto miliar na radiografa de trax pode ocorrer tanto na TB primria quanto
na TB ps-primria e corresponde a um quadro de disseminao hematognica da do-
ena. Apresenta-se como pequenas opacidades nodulares medindo de 1mm-3mm de
dimetro, distribudas de forma simtrica em at 90% dos casos. Pode haver associao
com opacidades parenquimatosas em at 40% dos casos, em crianas. Linfonodomega-
lias so observadas em 95% das crianas e em cerca de 10% dos adultos.
Sequela de TB Ndulos pulmonares densos, com calcifcao visvel ou no, podem
ser vistos em lobos superiores e regio hilar. Estes ndulos podem ser acompanhados de
cicatriz fbrtica que geralmente cursa com perda volumtrica do lobo. Espessamento
pleural, uni ou bilateral, pode ser visto. Bronquiectasias dos lobos superiores so tam-
bm um achado comum da sequela de TB, embora inespecfco.
Outros exames de imagem:
Tomografa computadorizada ou ressonncia magntica de SNC Na TB menin-
goenceflica, como o diagnstico precoce associado a menor morbi/mortalidade, o
exame de neuroimagem com contraste deve ser o primeiro exame a ser realizado. Os trs
achados mais comuns na meningite por TB so: hidrocefalia, espessamento menngeo
basal e infartos do parnquima cerebral.
Exames de imagem de estruturas sseas A osteomielite pode se apresentar radio-
logicamente como leses csticas bem defnidas, reas de ostelise ou como leses infl-
trativas. Na TB de coluna vertebral, o RX, bem como a ultrassonografa e a TC mostram
acometimento de tecidos moles, esclerose ssea e destruio dos elementos posteriores
do corpo vertebral. A ressonncia magntica capaz de avaliar o envolvimento precoce
da medula ssea e a extenso da leso para os tecidos moles.
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4.4 DIAGNSTICO COM A PROVA TUBERCULNICA
A prova tuberculnica PT consiste na inoculao intradrmica de um deriva-
do protico do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a estes antge-
nos. utilizada, em adultos e crianas, para o diagnstico de infeco latente pelo
M. tuberculosis (ILTB). Na criana tambm muito importante como mtodo
coadjuvante para o diagnstico da TB doena (ver captulo Diagnstico, tpico O
diagnstico da tuberculose na criana) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMO-
LOGIA E TISIOLOGIA, 2009).
Tuberculina e tcnica
No Brasil, a tuberculina usada o PPD-RT 23, aplicada por via intradrmica no tero
mdio da face anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1ml, que contm 2UT
unidades de tuberculina e guarda equivalncia biolgica com 5UT de PPD-S, utilizada
em outros pases.
A soluo da tuberculina deve ser conservada em temperatura entre 2C e 8C e no
deve ser exposta luz solar direta. A tcnica de aplicao, de leitura e o material utilizado
so padronizados pela OMS (ARNADOTTIR et al., 1996).
A aplicao e a leitura da prova tuberculnica devem ser realizadas por profssionais
treinados. Ainda assim entre leitores experientes pode haver divergncias. A leitura deve
ser realizada 48 a 72 horas aps a aplicao (HOWARD; SOLOMON, 1988), podendo ser
estendido para 96 horas (WHO, 1955), caso o paciente falte leitura na data agendada.
O maior dimetro transverso da rea do endurado palpvel deve ser medido com
rgua milimetrada transparente e o resultado, registrado em milmetros.
Interpretao
O resultado da PT deve ser registrado em milmetros. A classicao isolada da PT em: no reator, reator
fraco e reator forte no est mais recomendada, pois a interpretao do teste e seus valores de corte podem
variar de acordo com a populao e o risco de adoecimento.
Reaes falso-positivas podem ocorrer em indivduos infectados por outras mico-
bactrias ou vacinados com a BCG, principalmente se vacinados (ou revacinados) aps
o primeiro ano de vida, quando o BCG produz reaes maiores e mais duradouras.
Entretanto, a reao tende a diminuir com o passar do tempo e se a PT for realizada
dez anos ou mais aps a ltima vacinao, o efeito da BCG sobre ela poder ser m-
nimo (WHO, 1955; MENZIES, 1999; MENZIES et al., 2008; PAI; MENZIES, 2009;
RUFFINO-NETTO, 2006). No Brasil, a cobertura pela BCG universal e a vacinao
usualmente realizada nos primeiros dias de vida.
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A interpretao e a conduta diante do resultado da PT depende de (MENZIES et al., 2008):
probabilidade de infeco latente pelo M. tuberculosis (ILTB) critrio epidemiolgico;
risco de adoecimento por TB;
tamanho do endurado; e
idade.
A correta interpretao da PT importante para a tomada de decises a respeito das indicaes do
tratamento da ILTB.
Reaes falso-negativas (indivduo com ILTB e PT negativa) podem ocorrer nas se-
guintes circunstncias (Quadro 1):
Quadro 1 - Condies associadas a resultados falso-negativos da PT (PAI; MENZIES, 2009;
RUFFINO-NETTO, 2006).
Tcnicas
Tuberculina malconservada, exposta luz
Contaminao com fungos, diluio errada, manuteno em frascos inadequados e desnaturao
Injeo profunda ou quantidade insuciente; uso de seringas e agulhas inadequadas
Administrao tardia em relao aspirao na seringa
Leitor inexperiente ou com vcio de leitura
Biolgicas
Tuberculose grave ou disseminada
Outras doenas infecciosas agudas virais, bacterianas ou fngicas
Imunodepresso avanada (aids, uso de corticosterides, outros imunossupressores e quimioterpicos)
Vacinao com vrus vivos
Neoplasias, especialmente as de cabea e pescoo e as doenas linfoproliferativas
Desnutrio, diabetes mellitus, insucincia renal e outras condies metablicas
Gravidez
Crianas com menos de 3 meses de vida
Idosos (> 65 anos)
Luz ultravioleta
Febre durante o perodo da feitura da PT e nas horas que sucedem
Linfogranulomatose benigna ou maligna
Desidratao acentuada
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Indicaes
na investigao de infeco latente no adulto (ver captulo Tratamento preventivo
da tuberculose); e
na investigao de infeco latente e de TB doena em crianas (ver captulo
Tratamento preventivo da tuberculose e o tpico O diagnstico da tuberculose na
criana, do captulo Diagnstico).
Indivduos com PT documentada e resultado igual ou superior a 10mm no devem ser retestados.
4.5 DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO
um mtodo empregado na investigao das formas extrapulmonares, ou nas formas
pulmonares que se apresentam radiologicamente como doena difusa, por exemplo, na
TB miliar, ou em indivduos imunossuprimidos. Nos pacientes no imunossuprimidos,
a baciloscopia do tecido usualmente negativa e a presena de um granuloma, com
necrose de caseifcao, compatvel com o diagnstico de TB. Nos pacientes imunossu-
primidos, menos frequente a presena de granuloma com necrose caseosa, mas mais
frequente a positividade da baciloscopia no material de biopsia. No entanto, o nico
mtodo diagnstico de certeza de TB a cultura seguida da confrmao da espcie
M. tuberculosis por testes bioqumicos ou moleculares e, por isso, todo material coletado
por bipsia deve tambm ser armazenado em gua destilada ou em soro fsiolgico 0,9%
e enviado para cultura em meio especfco.
4.6 OUTROS MTODOS DIAGNSTICOS
Alm dos exames complementares recomendados no diagnstico de TB e TB resis-
tente pelo Ministrio da Sade, outros testes de imagem, fenotpicos, imunossorolgicos
ou moleculares tm sido descritos na literatura.
Embora a OMS recomende o uso do meio lquido para diagnstico da TB e da TB
resistente (WHO, 2007) e testes moleculares para o diagnstico de TB resistente (WHO,
2008), a OMS reconhece que a incorporao de inovaes tecnolgicas na rotina clnica
depende de cada pas e estimula a realizao de estudos de custo-efetividade e de custo-
-benefcio para avaliar o impacto no sistema de sade em que ser utilizado.
At o momento, nenhum teste imunossorolgico est recomendado para diagnsti-
co de TB ativa ou TB latente em razo de sua baixa performance em pases de elevada
carga de TB (STEINGART et al., 2007; 2009).
Do mesmo modo, no est recomendado o uso de testes fenotpicos e moleculares
in house para o diagnstico de TB na prtica clnica. Estes testes, desenvolvidos em la-
boratrios de pesquisa, apesar de apresentarem bons resultados de acurcia (sensibi-
lidade e especifcidade) nos locais em que foram desenvolvidos, no foram validados
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em outros cenrios clnico-epidemiolgicos e laboratoriais, alm de usualmente
apresentarem baixa reprodutibilidade (FLORES et al., 2005; PALOMINO, 2009).
De modo sumrio, a seguir sero descritas novas tecnologias promissoras.
A incorporao de tais procedimentos no SUS e na ANS deve seguir as recomen-
daes da Comisso de Incorporao de Tecnologias Citec do Ministrio da Sade,
vinculada Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, do Ministrio da
Sade, segundo Portaria n
o
2.587, de 30 de outubro de 2008 (BRASIL, 2008). Cabe Ci-
tec recomendar a incorporao ou a retirada de produtos de sade com base no impacto
da tecnologia no sistema pblico de sade e na relevncia tecnolgica estabelecida com
base nos resultados obtidos por estudos de avaliao de tecnologias de sade, tais como
pareceres tcnico-cientfcos, revises sistemticas, meta-anlise, estudos econmicos e
ensaios clnicos pragmticos.
4.6.1 ESCORES/SISTEMAS DE PONTOS
O uso de escores clnicos-radiolgicos pode ser til no diagnstico das formas pau-
cibacilares (i.e. paciente HIV positivo), como tambm pode auxiliar na priorizao de
procedimentos diagnstico como cultura e teste de sensibilidade e na adoo de medi-
das de biossegurana (SIDDIQI; LAMBERT; WALLEY, 2003). Entretanto, sua interpre-
tao pode variar de acordo com o contexto epidemiolgico. Em nosso meio, o escore
clnico-radiolgico est recomendado, no momento, como mtodo auxiliar apenas no
diagnstico de TB em crianas HIV negativas (ver captulo Diagnstico, tpico O diag-
nstico da tuberculose na criana).
4.6.2 EXAMES DE IMAGEM
Tomografa computadorizada de alta resoluo TCAR, ressonncia magntica
RM e tomografa com emisso de psitrons PET so tecnologias propostas para o
diagnstico de TB ativa e latente e podem auxiliar no diagnstico de tuberculose pulmo-
nar atpica ou extrapulmonar, frequente em pacientes infectados pelo HIV (ver captulo
Tuberculose e HIV). Exceto nestes casos, no esto indicados na rotina diagnstica da TB
em nosso meio (BURRIL, 2007; GOO, J.M., 2000).
4.6.3 TESTES FENOTPICOS
Diagnstico de TB por meio de:
Deteco de consumo de O2 Testes no radiomtricos (no produzem resduo radioati-
vo) manuais e automatizados como o ESP II (Difco Laboratories, Detroit, Mich.), o MB/BacT
(Biomerieux) e o MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube-MGIT, Becton Dickinson
Diagnostic Systems, Sparks, MD) permitem a obteno de resultado em torno de dez dias,
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mas requerem insumos e equipamentos caros, o que difculta sua incorporao em pases
em desenvolvimento (TORTOLI, 2002). Estudos de custo-efetividade sobre o uso do sistema
automatizado MGIT960 no diagnstico de TB no SUS esto em fase fnal de avaliao.
Deteco do fator corda Mtodo no automatizado em meio lquido base de gar,
a tcnica Microscopic Observation Broth Drug Susceptibity Assay (MODS), (CAWS et
al., 2007; MARTIN; PORTAELS; PALOMINO, 2008) permite aps oito dias a visuali-
zao do fator corda formado pela micobactria em crescimento em microscpio com
lente invertida e com fltro para campo escuro. Os estudos, at o momento, sugerem que
a tcnica MODS tem sensibilidade e especifcidade similares aos mtodos de cultura
tradicionais. Apesar de reduzir o tempo de obteno do resultado, requer tcnicos de
laboratrio com elevado grau de profcincia e de biossegurana, em razo do uso
de meio lquido em placas de Petri (ARIAS, 2007).
Deteco de TB resistente
MGIT960 No fnal da dcada de 1990, o MGIT960, mtodo totalmente auto-
matizado e no radiomtrico, passou a ser considerado padro ouro, pois, alm de
demonstrar performance similar ao mtodo de propores, apresentou tempo mdio
de deteco de sete dias. Em nosso meio, observou-se elevada concordncia entre a per-
formance do MGIT960 e os trs mtodos, at ento considerados de referncia, para
o diagnstico de TB resistente: i) mtodo de propores; ii) Bactec 460; e iii) razo da
resistncia (GIAMPAGLIA et al, 2007). O MGIT 960 est validado e aprovado pela
Anvisa para os seguintes frmacos: estreptomicina, isoniazida, rifampicina e etambutol.
MB/BacT Tambm tem demonstrado boa concordncia para as cepas sensveis e
resistentes rifampicina e isoniazida e para as cepas sensveis estreptomicina, quando
comparados ao mtodo de propores.
Versatrek um bom mtodo para a deteco da resistncia rifampicina e iso-
niazida; porm no em relao ao etambutol e estreptomicina, quando comparado aos
mtodos considerados padro ouro (mtodo de propores e MGIT960).
Tanto o mtodo MB/BacT quanto o Versatrek no foram validados pela OMS para
realizao de teste de sensibilidade.
ETEST (AB BIODISK, Solna, Sucia) um teste de sensibilidade quantitativo cujo
resultado se obtm de cinco a dez dias aps o crescimento de M. tuberculosis no meio de
cultura. ETEST apresenta elevada concordncia para a deteco de cepas multirresistentes
ao ser comparado com o mtodo de propores. Por ser de baixo custo, pode ser uma opo
para pases em desenvolvimento para o diagnstico rpido da resistncia micobacteriana.
Testes colorimtricos So classifcados como mtodos in house. Destes, o Ensaio da
Nitrato Redutase e o Ensaio de Rezasurina em microplaca foram selecionados para pos-
svel recomendao pela OMS para diagnstico de resistncia em teste de sensibilidade
em M. tuberculosis (MARTIN; PORTAELS; PALOMINO, 2007; MARTIN et al, 2008).
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4.6.4 TESTES IMUNOSSOROLGICOS
At o momento, no esto recomendados testes sorolgicos comerciais ou in house
para o diagnstico da tuberculose, em virtude da grande variabilidade na performan-
ce dos kits sorolgicos e sensibilidade maior em pacientes com baciloscopia positiva.
A maioria dos testes se baseia na deteco de anticorpos produzidos contra componen-
tes de M. tuberculosis.
So escassos os estudos sobre a deteco de antgenos. Embora sejam mtodos r-
pidos, podem apresentar menor especifcidade dos antgenos disponveis, em razo de
reaes cruzadas com outros microrganismos (STEINGART et al., 2007; 2009).
4.6.5 TESTES IMUNOLGICOS ENSAIOS PARA DETECO DE GAMA
INTERFERON (IGRAS)
Esses testes, baseados na estimulao da resposta celular usando peptdeos ausentes
no BCG e em outras micobactrias atpicas, detectam a produo de gama interferon
interferon-gamma release assays (Igra) e utilizam amostras de sangue perifrico. Assim
como a prova tuberculnica, o Igra no distingue tuberculose infeco de TB doena.
Alguns estudos sugerem que o contexto epidemiolgico infuencia sobremaneira o seu
desempenho e o seu valor preditivo em indivduos sob suspeita de tuberculose latente,
ainda no foi estabelecido (DINNES et al. 2007; PAI; ZWERLING; MENZIES, 2008).
Alm disso, a efccia desses testes tanto em populaes especiais quanto em indivduos
infectados pelo HIV e em crianas foi tambm pouco avaliada.
Esses testes ainda no so recomendados para uso na rotina diagnstica de TB ativa
e/ou latente em nosso meio.
4.6.6 ADENOSINADEAMINASE ADA
Em amostras clnicas (fuidos), a deteco da ADA, enzima intracelular presente
particularmente no linfcito ativado, pode auxiliar no diagnstico da TB ativa. O teste
colorimtrico, com base na tcnica de Giusti comercializado, e de fcil execuo em
qualquer laboratrio que disponha de espectofmetro. A determinao do aumento da
atividade da ADA no lquido pleural, sobretudo se associado a alguns parmetros como
idade (< 45 anos), predomnio de linfcitos (acima de 80%) e protena alta (exsudato),
indicadora de pleurite tuberculosa (QIU-LI, 2008; TRAJMAN et al., 2008). No uso de
ADA in house, este teste somente pode ser disponibilizado em laboratrios aprovados
em programas de acreditao laboratorial, para minimizar o risco de baixa confabilida-
de nos resultados oferecidos.
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4.6.7 AMPLIFICAO DE BACTERIFAGOS
Esses mtodos utilizam micobacterifagos como indicadores da presena de
M. tuberculosis, viveis no espcime clnico. No requerem equipamentos especializados e
tm leitura visual, necessitando apenas de conhecimento em tcnicas bsicas de microbio-
logia. Entre os testes comercializados, o ensaio FASTPlaque TB (Biotec Laboratories Ltd,
Ipswich, Inglaterra) encontra-se disponvel comercialmente (KALANTRI et al., 2005; PAI
et al., 2005). Os bacterifagos protegidos dentro das bactrias do complexo M. tuberculosis
continuam se replicando e formam placas de inibio no crescimento em tapete de mico-
bactria de crescimento rpido utilizada como clula indicadora M. smegmatis. Estudos
de custo-efetividade sobre tais testes em pases em desenvolvimento so necessrios para
avaliar a pertinncia de seu uso na rotina diagnstica de TB e de TB resistente.
4.6.8 TESTES MOLECULARES
Os testes moleculares para o diagnstico da TB so baseados na amplifcao e detec-
o de sequncias especfcas de cidos nucleicos do complexo M. tuberculosis em esp-
cimes clnicos, fornecendo resultados em 24 a 48 horas, chamados testes de amplifcao
de cidos nucleicos (TAAN).
A complexidade dos Taans comerciais existentes tem difcultado o seu uso e a ava-
liao da sua performance em condies de rotina em pases de elevada carga de TB.
Recentemente, novos testes moleculares foram desenvolvidos para deteco da TB e da
TB resistente rifampicina, para uso em pases de elevada carga de TB.
Em resumo, h grande variabilidade da acurcia dos testes moleculares no diag-
nstico da TB ativa, com valores menores de sensibilidade em relao especifcidade.
Nos locais onde sua performance e custo-efetividade tm sido avaliada em condies de
rotina, os TAAN comercializados:
Apresentaram baixos valores preditivos negativos (resultados negativos no afastam
a possibilidade de TB ativa ou de TB resistente), apesar de permitirem o diagnstico
precoce de TB em cerca de 60% dos casos com Baar negativo (sensibilidade).
Podem ser teis na rotina diagnstica, em razo da elevada especifcidade e de va-
lores preditivos positivos. Um resultado positivo, em regies de baixa prevalncia
de micobactria no tuberculosa, sugere, em princpio, o diagnstico de TB ativa,
sendo necessrio repetir o teste para confrmao e manuteno do tratamento
antiTB, caso iniciado como tratamento de prova.
importante salientar que os TAAN foram aprovados em pases industrializados
apenas para uso em amostras respiratrias, ou seja, para a investigao de TB pulmo-
nar, em pacientes adultos, sem histria prvia de tratamento antiTB. No devem ser
utilizados para o monitoramento do tratamento e no substituem o exame de cultura
para micobactrias.
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TAAN comercializados
Os primeiros kits comerciais disponibilizados foram Amplicor Mycobacterium Tu-
berculosis Test Amplicor, da Roche Diagnostic Systems Inc., NJ, e Amplifed Myco-
bacterium Tuberculosis Direct Test MTD, da Gen-Probe Inc., San Diego, CA. Ambos
receberam aprovao pelo Food and Drug Administration FDA, nos EUA.
Posteriormente, foi disponibilizada verso automatizada do Amplicor, o Cobas Am-
plicor MTB Test, da Roche Diagnostics, Switzerland. Mais recentemente, foi introduzido
o teste qualitativo Cobas TaqMan MTB, que utiliza PCR em tempo real. Ambos os testes
devem ser utilizados em amostras respiratrias positivas baciloscopia. Interpretao
cuidadosa deve ser feita nos casos de pacientes tratados previamente para TB e/ou
naqueles coinfectados pelo HIV, uma vez que demonstraram maior ndice de exames
falso-positivos em diversas sries estudadas (DALEY; THOMAS; PAI, 2007; LING et al.,
2008; PAI et al., 2003; 2004).
Testes moleculares para identificao da espcie M. tuberculosis
O primeiro mtodo molecular comercializado foi AccuProbe (Gen-Probe Inc.),
que identifca o complexo M. tuberculosis e outras micobactrias como: M. avium, M.
intracellulare, M. avium complex, M. kansasii e M. gordonae. Os resultados so dispo-
nibilizados em duas horas em material positivo cultura e, em diferentes estudos, a
sensibilidade e a especifcidade tm sido superior a 90%.
Recentemente, outros testes foram desenvolvidos e comercializados para o r-
pido diagnstico do complexo M. tuberculosis: INNO-LiPA MYCOBACTERIA v2
(Innogenetics NV, Ghent, Belgium), GenoType MTBC e GenoType Mycobacterium
(Hain Lifesciences, Nehren, Germany), para uso em amostras positivas na cultura
(PALOMINO, 2009; LING et al., 2008).
Testes moleculares para o diagnstico de TB multirresistente
Trs ensaios genotpicos rpidos foram desenvolvidos para o diagnstico da tubercu-
lose multirresistente com base na presena de mutaes de resistncia para rifampicina
e encontram-se disponveis no comrcio, o kit INNO-LIPA Rif.TB (Innogenetics, Zwi-
jndrecht, Blgica), o ensaio de GenoType MDRTB e GenoType MDRTBplus (Hain
Lifescience, GMBH, Alemanha).
Os testes moleculares rpidos permitem o diagnstico da TB-MDR em oito horas
ou menos, com tecnologia da amplifcao do cido nucleico (GenoType MDRTB ou
INNO-LIPA Rif.TB). Em estudos publicados, a sensibilidade desses testes para a resis-
tncia rifampicina variou de 92% a 100% e para a resistncia isoniazida, de 67% a 88%
(PALOMINO, 2009; BARNARD et al., 2008; BWANGA et al., 2009).
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Tcnicas de PCR em tempo real
As maiores vantagens do PCR em tempo real residem na rapidez, pois o resultado
liberado em uma hora e meia a duas horas aps a extrao do DNA, e no baixo risco
de contaminao, pois utiliza apenas um tubo de ensaio. A maior desvantagem reside
na necessidade de equipamentos e reagentes caros, alm de profssional treinado em
biologia molecular.
A sensibilidade do teste em amostras respiratrias negativas baciloscopia e em
amostras no respiratrias varia de 78% a 80%, a especifcidade superior a 95%.
Testes moleculares para uso na rede primria de sade (point of care)
O teste LAMP (Loop-mediated isothermal amplifcation) (Hain Lifescience, GMBH,
Alemanha), que utiliza amplifcao isotrmica, em amostras respiratrias, mostrou
sensibilidade de 48% nas amostras negativas baciloscopia e especifcidade de 94% a
99%. No foram descritos resultados em amostras no respiratrias. Para a realizao
do teste LAMP, no necessrio termociclador e o diagnstico reside na deteco visual
do produto amplifcado, permitindo que o teste seja realizado em laboratrios locais
(BOEHME et al., 2007).
O teste Xpert MTB/Rif (Cepheid, Sunnyvale, CA, EUA) consta da purifcao, con-
centrao, amplifcao de cidos nucleicos e identifcao de sequncias de rpo. Pode
fornecer resultados em um laboratrio local em um mesmo equipamento em menos de
duas horas, sem necessitar de recursos humanos especializados em biologia molecular.
Os resultados da fase de validao, realizada em cinco pases, mostraram que o teste
Xpert MTB/Rif, avaliado em trs amostras por paciente, apresentou no diagnstico
de TB pulmonar sensibilidade de 90% em amostras negativas baciloscopia e especi-
fcidade de 97,9%. Nos pacientes suspeitos de TB resistente, o teste Xpert MTB/Rif
apresentou sensibilidade de 96,1% e especifcidade de 98,6% (PERKINS, 2009).
4.7 O DIAGNSTICO DA TB NA CRIANA
A TB na criana (menores de 10 anos) apresenta especifcidades que devem ser con-
sideradas durante sua investigao diagnstica. A forma pulmonar difere do adulto, pois
costuma ser abacilfera, isto , negativa ao exame bacteriolgico, pelo reduzido nmero
de bacilos nas leses. Alm disso, crianas, em geral, no so capazes de expectorar
(SANTANNA et al., 2009).
Ao trmino da infncia e ao incio da adolescncia (10 anos ou mais) aparecem
formas semelhantes s encontradas em adultos. As leses passam a ser mais ex-
tensas, nos teros superiores dos pulmes, escavadas e disseminadas bilateralmen-
te. Os pacientes quase sempre tm sintomas respiratrios e so mais frequentes
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resultados positivos baciloscopia. Nessa faixa de idade, fcil realizar o exame
de escarro e o diagnstico pode ser comprovado pelos mtodos bacteriolgicos
convencionais (baciloscopia e cultura) (SANTANNA et al., 2006).
4.7.1 TB PULMONAR NA CRIANA
As manifestaes clnicas podem ser variadas. O achado clnico que chama ateno
na maioria dos casos a febre, habitualmente moderada, persistente por 15 dias ou mais
e frequentemente vespertina. So comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese
noturna, s vezes profusa; a hemoptise rara. Muitas vezes, a suspeita de tuberculose
feita em crianas com diagnstico de pneumonia sem melhora com o uso de antimicro-
bianos para germes comuns. H predomnio da localizao pulmonar sobre as demais
formas de tuberculose, isto , as formas extrapulmonares (SANTANNA et al., 2009).
Os achados radiogrfcos mais sugestivos da tuberculose pulmonar em crianas
so: adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gnglios mediastnicos aumentados de
volume); pneumonias com qualquer aspecto radiolgico, de evoluo lenta, s vezes as-
sociadas a adenomegalias mediastnicas, ou que cavitam durante a evoluo; infltrado
nodular difuso (padro miliar) (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2002).
O diagnstico de tuberculose pulmonar, na prtica, segundo o sistema de esco-
re validado em nosso meio est resumido no quadro 1. Pelo sistema de pontuao
(SANTANNA et al., 2006; FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2002; PEDROZO
et al., 2009).
40 pontos permite iniciar o tratamento do paciente;
30 pontos pode ser considerado como indicativo de tuberculose e orienta o
incio de tratamento da criana a critrio clnico; e
< 30 pontos a criana dever continuar a ser investigada. Dever ser feito diag-
nstico diferencial com outras doenas pulmonares e podem ser empregados
mtodos complementares de diagnstico nesse sentido como lavado gstrico,
broncoscopia, escarro induzido, punes e mtodos rpidos.
A prova tuberculnica pode ser interpretada como sugestiva de infeco por M. tuberculosis quando igual
ou superior a 5mm em crianas no vacinadas com BCG, crianas vacinadas h mais de dois anos, ou com
qualquer condio imunodepressora.
Em crianas vacinadas h menos de dois anos, considera-se sugestivo de infeco PT igual ou superior a 10mm.
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Quadro 2 - Diagnstico de tuberculose pulmonar em crianas e em adolescentes negativos
baciloscopia
Quadro clnico radiolgico
Contato
com adulto
tuberculoso
Teste tuberculnico*
Estado
nutricional
Febre ou sintomas
como: tosse,
adinamia,
expectorao,
emagrecimento,
sudorese > 2
semanas
Adenomegalia hilar
ou padro miliar
Condensao ou
inltrado (com ou
sem escavao)
inalterado > 2
semanas
Condensao ou
inltrado (com ou
sem escavao) > 2
semanas evoluindo
com piora ou
sem melhora com
antibiticos para
germes comuns
Prximo, nos
ltimos dois
anos
5mm em no
vacinados com BCG;
vacinados 2 anos;
imunossuprimidos
ou
10mm em vacinados
< 2 anos
Desnutrio
grave
Assintomtico ou
com sintomas < 2
semanas
Condensao
ou inltrado de
qualquer tipo < 2
semanas
Ocasional ou
negativo
0 - 4mm
Infeco respiratria
com melhora aps
uso de antibiticos
para germes comuns
ou sem antibiticos
Radiograa normal
Nota: pts = pontos; esta interpretao no se aplica a revacinados em BCG.
Interpretao:
Maior ou igual a 40 pontos
Diagnstico muito provvel
30 a 35 pontos
Diagnstico possvel
Igual ou inferior a 25 pontos
Diagnstico pouco provvel
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O lavado gstrico somente indicado quando for possvel a realizao de cultura
para M. tuberculosis. O exame de escarro (baciloscopia e cultura), em geral, somente
possvel a partir dos 5 ou 6 anos de idade.
4.7.2 TB EXTRAPULMONAR NA CRIANA
Cerca de 20% dos casos de TB em crianas tm apresentao extrapulmonar.
As formas mais frequentes so: ganglionar perifrica, pleural, ssea e a meningoencef-
lica (SANTANNA et al., 2009).
4.7.3 TUBERCULOSE PERINATAL
a forma de TB do recm-nascido, cuja transmisso pode ocorrer durante a gravidez
(TB congnita) ou no perodo neonatal. Na TB congnita, a transmisso ocorre por dis-
seminao hematognica da TB materna, da tuberculose genital (endometrite, cervicite)
e por aspirao ou ingesto do lquido amnitico infectado ou das secrees genitais ou
do colostro. uma forma rara. No perodo ps-natal, a transmisso pode ocorrer por
meio do contato intradomiciliar do recm-nascido com indivduos com TB pulmonar
bacilfera (TRIPATHY, 2003; BRASIL, 2000; KHAN et al., 2001).
Na TB congnita, o parto prematuro ocorre em cerca de 50% dos casos. O recm-
-nascido cursa com quadro de infeco congnita ou sepse bacteriana: febre, letargia ou
irritabilidade, difculdade respiratria, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, distenso
abdominal, otorreia, leses dermatolgicas, anorexia, vmitos, diarreia com sangue, ic-
tercia, convulses, cianose, apneia, ascite, pouco ganho de peso, anemia, plaquetopenia.
A letalidade superior a 50%, mesmo com o tratamento adequado (SCHEINMANN et
al., 1997; OLIVEIRA; CAMARGOS, 2006).
A TB perinatal pode ser suspeitada em recmnascidos, cuja me teve TB ativa grave
durante a gravidez ou, aps o parto, esteve em contato com qualquer pessoa da famlia
com TB. Justifca-se o exame da placenta (histopatologia e cultura para M. tuberculosis)
no caso de recm-nascido, cuja me est com TB em atividade no momento do parto.
No recm-nascido, aparece o padro miliar radiografa em metade dos casos; a ultras-
sonografa abdominal pode mostrar pequenos focos no fgado e bao, macrondulos
e dilatao do trato biliar; podem ser necessrias bipsias de fgado ou medula ssea.
O tratamento segue o esquema bsico associado piridoxina at o fnal, para reduzir o
risco dos efeitos colaterais da isoniazida (KRITSKI; CONDE; SOUZA, 2000; AMERI-
CAN Academy of Pediatrics Committee on Drugs, 1994).
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5 Tratamento
A tuberculose uma doena curvel em praticamente 100% dos casos novos, sensveis aos medicamentos
antiTB, desde que obedecidos os princpios bsicos da terapia medicamentosa e a adequada
operacionalizao do tratamento.
5.1 PRINCPIOS DO TRATAMENTO
A associao medicamentosa adequada, as doses corretas e o uso por tempo sufciente
so os princpios bsicos para o tratamento, evitando a persistncia bacteriana e o desen-
volvimento de resistncia aos frmacos e, assim, assegurando a cura do paciente. A esses
princpios soma-se o TDO como estratgia fundamental para o sucesso do tratamento.
O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da tuberculose, uma vez que permite
interromper a cadeia de transmisso.
Todos os casos com baciloscopia negativa e suspeita clnica e/ou radiolgica de TB
devem ter cultura solicitada e serem encaminhados para elucidao diagnstica em uma
referncia. O tratamento para caso suspeito de tuberculose sem comprovao bacterio-
lgica pode ser iniciado por diagnstico de probabilidade, aps tentativa de tratamento
inespecfco com antimicrobiano de largo espectro, sem melhora dos sintomas e aps
criteriosa avaliao clnica (evitar uso de fuoroquinolonas em suspeita de TB por seu
potencial uso em tratamentos especiais). Uma vez iniciado o tratamento, ele no deve
ser interrompido, salvo aps uma rigorosa reviso clnica e laboratorial que determine
mudanas de diagnstico (LOPES, 2006).
Compete aos servios de sade prover os meios necessrios para garantir que toda a
pessoa com diagnstico de tuberculose venha a ser, sem atraso, adequadamente tratada.
A condio bsica para o xito do tratamento a adeso do paciente e, para tanto,
necessrio que sejam observados:
Acolhimento O acolhimento uma forma de relao entre o servio/usurio com
escuta qualifcada para desvelar as necessidades dos que buscam as unidades de sade
para uma produo do cuidado com responsabilidade, solidariedade e compromisso.
Tal entendimento requer perceber o usurio a partir de suas necessidades pessoais e/
ou familiares, de suas condies de vida, do vnculo entre o servio e os trabalhadores
que produzem o cuidado, da autonomia no seu modo de viver, da queixa biolgica
que o levou a procurar o servio de sade e de ser algum singular (SILVA; ALVES,
2008; BRASIL, 2006).
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Requer uma atitude de mudana no fazer em sade e implica protagonismo dos su-
jeitos envolvidos no processo de produo de sade; elaborao de projetos teraputicos
individuais e coletivos com equipes de referncia em ateno diria que sejam respon-
sveis e gestoras desses projetos (horizontalizao por linhas de cuidado) e uma postura
de escuta e compromisso para dar respostas s necessidades de sade trazidas pelo usu-
rio, de maneira que inclua sua cultura, seus saberes e sua capacidade de avaliar riscos.
O importante buscar acolher os usurios integrando-os s equipes, minimizando os
entraves no decorrer do processo de tratamento e cura da tuberculose e respeitando
a dignidade e a autonomia daqueles que buscam os servios de sade (CAMPINAS;
ALMEIDA, 2004).
Informao adequada A informao ao paciente sobre sua doena, a durao do
tratamento prescrito, a importncia da regularidade no uso dos medicamentos, as graves
consequncias advindas da interrupo ou do abandono do tratamento so fundamen-
tais para o sucesso teraputico. Essa uma atividade de educao para o tratamento que
deve ser desenvolvida durante as consultas e entrevistas, tanto iniciais quanto subse-
quentes. Na oportunidade, a equipe de sade, alm de conscientizar o paciente da im-
portncia de sua colaborao no tratamento, estabelece com ele e familiares uma relao
de cooperao mtua.
TDO (ver captulo Tratamento diretamente observado).
5.1.1 PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE APS INCIO DO TRATAMENTO
A transmissibilidade est presente desde os primeiros sintomas respiratrios, caindo
rapidamente aps o incio de tratamento efetivo. Durante muitos anos considerou-se
que, aps 15 dias de tratamento o paciente j no transmitia a doena. Na prtica, quan-
do o paciente no tem histria de tratamento anterior nem outros riscos conhecidos de
resistncia, pode-se considerar que, aps 15 dias de tratamento e havendo melhora cl-
nica, o paciente pode ser considerado no infectante. No entanto, com base em evidn-
cias de transmisso da tuberculose resistente s drogas, recomenda-se que seja tambm
considerada a negativao da baciloscopia para que as precaues com o contgio sejam
desmobilizadas, em especial para biossegurana nos servios de sade (ver captulo
Medidas para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis).
5.2 A ESCOLHA DO MELHOR ESQUEMA DE TRATAMENTO
Levando-se em considerao o comportamento metablico e localizao do bacilo, o
esquema teraputico antituberculose deve atender a trs grandes objetivos:
ter atividade bactericida precoce;
ser capaz de prevenir a emergncia de bacilos resistentes; e
ter atividade esterilizante.
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1. Atividade bactericida precoce
a capacidade de matar o maior nmero de bacilos, o mais rapidamente possvel,
diminuindo a infectividade do caso-ndice no incio do tratamento. Em geral, aps duas
a trs semanas de tratamento com esquema antiTB que inclua frmacos com atividade
bactericida precoce, a maior parte dos doentes deixa de ser bacilfero (ter baciloscopia
direta de escarro positiva), diminuindo assim a possibilidade de transmisso da doena.
Os medicamentos com maior atividade bactericida precoce so a H, S e a R (WHO, 2004).
2. Preveno da emergncia de resistncia
O nico mecanismo pelo qual emerge a resistncia micobacteriana em um indivduo
portador de TB por meio da seleo de bacilos mutantes primariamente resistentes em
uma populao selvagem. Como pode ser visto no quadro abaixo, cada populao mi-
cobacteriana tem diferentes propores de bacilos com resistncia natural aos diferentes
medicamentos antiTB.
Assim, a forma de evitar a seleo de bacilos resistentes a utilizao de esquemas
teraputicos com diferente frmacos antiTB simultaneamente, uma vez que bacilos na-
turalmente resistentes a um medicamento podem ser sensveis a outro.
Quadro 3 - Frequncia de mutantes resistentes em relao aos principais frmacos utilizados no
tratamento da TB
Medicamento
Concentrao em meio de
Lwenstein-Jensen
(g/ml)
Resistncia natural
Rifampicina 40 1 mutante resistente a cada 10
7-8
bacilos
Isoniazida 0,2 1 mutante resistente a cada 10
5-6
bacilos
Etambutol 2 1 mutante resistente a cada 10
5-6
bacilos
Estreptomicina 4 1 mutante resistente a cada 10
5-6
bacilos
Etionamida 20 1 mutante resistente a cada 10
3-6
bacilos
Pirazinamida 25 1 mutante resistente a cada 10
2-4
bacilos
Fonte: Adaptado de CANETTI, G. WHO, Geneve, v. 41, n. 1, p. 21-43, 1969.
3. Atividade esterilizante
Atividade esterilizante a capacidade de eliminar virtualmente todos os bacilos de
uma leso. A adequada esterilizao de uma leso o que impede a recidiva da tubercu-
lose aps o tratamento. Pacientes cuja leso no estava esterilizada ao fnal do tratamen-
to so os que tm recidiva da doena.
Os frmacos antituberculose de primeira linha associados possuem as propriedades
relacionadas anteriormente para o sucesso de um bom esquema teraputico. H e R so os
medicamentos de maior poder bactericida, sendo ativas em todas as populaes bacilares
sensveis, quer intracavitrias, nos granulomas, ou intracelulares. R o medicamento com
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maior poder esterilizante. Z e a S tambm so bactericidas contra algumas populaes
de bacilos. Z ativa apenas em meio cido (intracelular ou no interior dos granulomas);
S bactericida contra os bacilos de multiplicao rpida (localizados no interior das ca-
vidades pulmonares). O E bacteriosttico e utilizado em associao com medicamentos
mais potentes para prevenir a emergncia de bacilos resistentes (OMS, 2006).
Quadro 4 - Sntese das caractersticas do M. tuberculosis e a sua ao medicamentosa
Localizao Caracterstica bacilar Justicativa Ao medicamentosa
Intracelular (macrfagos) Crescimento
Lento
pH cido
Ao enzimtica celular
Baixa oferta de oxignio
R
Z
H
E
Leso caseosa (fechada) Crescimento intermitente pH neutro ou pH cido
(necrose tecidual, acmulo
de CO
2
e cido ltico)
R
H
Z
Parede da cavidade
pulmonar
Crescimento geomtrico pH neutro
Boa oferta de oxignio
Presena de nutrientes
R
H
S
E
5.3 REGIMES DE TRATAMENTO
O tratamento ser desenvolvido sob regime ambulatorial, diretamente observado
(TDO) (ver captulo Tratamento diretamente observado).
A hospitalizao recomendada em casos especiais e de acordo com as seguintes
prioridades:
meningoencefalite tuberculosa;
intolerncia aos medicamentos antiTB incontrolvel em ambulatrio;
estado geral que no permita tratamento em ambulatrio;
intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas relacionadas ou no TB que necessitem
de tratamento e/ou procedimento em unidade hospitalar; e
casos em situao de vulnerabilidade social como ausncia de residncia fxa ou
grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de
retratamento, falncia ou multirresistncia.
O perodo de internao deve ser reduzido ao mnimo possvel, limitando-se ao tem-
po sufciente para atender s razes que determinaram sua indicao. As orientaes de
biossegurana devem ser observadas (ver captulo Medidas para reduzir a transmisso
do mycobacterium tuberculosis).
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5.4 ESQUEMAS DE TRATAMENTO
Em 1979, o Brasil preconizou um sistema de tratamento para a TB composto pelo Es-
quema I (2RHZ/4RH) para os casos novos; Esquema I reforado (2RHZE/4RHE) para
retratamentos; Esquema II (2RHZ/7RH) para a forma meningoenceflica; e Esquema III
(3SZEEt/9EEt) para falncia.
Em 2009, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose, juntamente com o seu comit
tcnico assessor, reviu o sistema de tratamento da TB no Brasil. Com base nos resultados
preliminares do II Inqurito Nacional de Resistncia aos Medicamentos antiTB, que mostrou
aumento da resistncia primria isoniazida (de 4,4% para 6,0%), introduz o etambutol como
quarto frmaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do Esquema bsico.
A apresentao farmacolgica desse esquema passa a ser em comprimidos de doses
fxas combinadas dos quatro medicamentos (RHZE), nas seguintes dosagens: R 150mg,
H 75mg, Z 400mg e E 275mg.
Essa recomendao e a apresentao farmacolgica so as preconizadas pela Organi-
zao Mundial da Sade e utilizadas na maioria dos pases, para adultos e adolescentes.
Para as crianas (abaixo de 10 anos) permanece a recomendao do Esquema RHZ.
Outras mudanas no sistema de tratamento da tuberculose so a extino do Esque-
ma I reforado e do Esquema III. Para todos os casos de retratamento ser solicitada
cultura, identifcao e teste de sensibilidade, iniciando-se o tratamento com o Esquema
bsico, at o resultado desses exames.
Os casos que evoluem para falncia do tratamento devem ser criteriosamente avalia-
dos quanto ao histrico teraputico, adeso aos tratamentos anteriores e comprovao
de resistncia aos medicamentos. Tais casos recebero o Esquema Padronizado para
Multirresistncia ou Esquemas Especiais individualizados, segundo a combinao de
resistncias apresentadas pelo teste de sensibilidade.
Em todos os esquemas a medicao de uso dirio e dever ser administrada em uma nica tomada.
Ateno especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco
para toxicidade, constitudo por pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral,
alcoolistas, infectadas por HIV, em uso concomitante de medicamentos anticonvulsi-
vantes e pessoas que manifestem alteraes hepticas. A rifampicina interfere na ao
dos contraceptivos orais, devendo as mulheres, em uso deste medicamento, receberem
orientao para utilizar outros mtodos anticoncepcionais.
Em crianas menores de 5 anos que apresentem difculdade para ingerir os compri-
midos, recomenda-se o uso dos medicamentos em forma de xarope ou suspenso.
Para efeito de indicao de esquemas teraputicos, considera-se:
Caso novo ou virgens de tratamento VT: pacientes que nunca se submeteram ao
tratamento antiTB ou o fzeram por at 30 dias.
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Retratamento ou com tratamento anterior TA: pessoa j tratada para TB por mais
de 30 dias que necessite de novo tratamento por recidiva aps cura RC ou retorno aps
abandono RA.
O paciente que retorna ao sistema aps abandono deve ter sua doena conrmada por nova investigao
diagnstica por baciloscopia, devendo ser solicitada cultura, identicao e teste de sensibilidade, antes da
reintroduo do tratamento antiTB bsico.
Falncia Persistncia da positividade do escarro ao fnal do tratamento. So tam-
bm classifcados como casos de falncia aqueles que, no incio do tratamento, so for-
temente positivos (++ ou +++) e mantm essa situao at o quarto ms ou aqueles com
positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecu-
tivos, a partir do quarto ms de tratamento.
Quadro 5 - Esquemas preconizados segundo situao de tratamento do paciente e unidades
de atendimento
Situao Esquema Indicado Local de realizao
Caso novo Esquema Bsico Ateno Bsica
Com tratamento anterior:
Recidiva aps cura RC
Retorno aps abandono RA
Esquema Bsico at o
resultado da cultura e TS
Ateno Bsica
Referncia terciria
(dependendo do resultado
do TS)
Tratamentos especiais: hepatopatias,
efeitos colaterais maiores, HIV/aids e uso de
imonossupressores.
Esquemas Especiais Referncia Secundria
Tuberculose meningoenceflica
Esquema para
Meningoencefalite
Hospitais inicialmente
Falncia por multirresistncia, mono e
polirressistncia ao tratamento antiTB.
Esquema Especiais para
mono/poli e multirresistncia
Referncia
Terciria
1. Esquema bsico para adultos e adolescentes (EB) (2RHZE/4RH)
Indicao:
a) casos novos adultos e adolescentes (> 10 anos), de todas as formas de tuberculose
pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoenceflica), infectados ou
no por HIV; e
b) retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro epi-
sdio) ou retorno aps abandono com doena ativa em adultos e adolescentes (>
10 anos), exceto a forma meningoenceflica.
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Quadro 6 - Esquema bsico para o tratamento da TB em adultos e adolescentes
Regime Frmacos Faixa de peso Unidade/dose Meses
2 RHZE
Fase
Intensiva
RHZE
150/75/400/275
comprimido
em dose xa
combinada
20kg a 35kg 2 comprimidos
2
> 50kg 4 comprimidos
4 RH
Fase de
manuteno
RH
Comprimido ou cpsula
300/200 ou
150/100
20 a 35kg
1 comprimido ou
cpsula
300/200mg
4 36kg a 50kg
1 comprimido ou
cpsula
300/200mg + 1
comprimido ou
cpsulas 150/100mg
> 50kg
2 comprimidos ou
cpsulas
300/200mg
Obs.: O esquema com RHZE pode ser administrado nas doses habituais para gestantes e est recomendado o uso de
Piridoxina (50mg/dia) durante a gestao pela toxicicidade neurolgica (devido isoniazida) no recm-nascido.
2. Esquema bsico 2RHZ/4RH para criana (EB) (2RHZ /4RH)
Indicao:
a) casos novos de crianas (< 10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e
extrapulmonar (exceto a forma meningoenceflica), infectados ou no pelo HIV; e
b) retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro
episdio) ou retorno aps abandono com doena ativa em crianas (< 10 anos),
exceto a forma meningoenceflica.
Quadro 7 - Esquema Bsico para o tratamento da TB em crianas (< 10 anos)
Fases do
tratamento
Frmacos
Peso do doente
At 20kg >21kg a 35kg >36kg a 45kg > 45kg
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
2 RHZ
Fase de
Ataque
R 10 300 450 600
H 10 200 300 400
Z 35 1000 1500 2000
4 RH
Fase de
manuteno
R 10 300 450 600
H 10 200 300 400
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Observaes sobre o tratamento:
Os medicamentos devero ser administrados preferencialmente em jejum (uma hora
antes ou duas horas aps o caf da manh), em uma nica tomada, ou em caso de into-
lerncia digestiva, com uma refeio.
O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoenceflica) ter a dura-
o de seis meses, assim como o tratamento dos pacientes coinfectados com HIV, inde-
pendentemente da fase de evoluo da infeco viral.
Em casos individualizados, cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria,
com o parecer emitido pela referncia o tratamento poder ser prolongado na sua se-
gunda fase, como nos casos a seguir:
Aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro do quinto ou sexto
meses, isoladamente, o que pode no signifcar falncia do esquema, em espe-
cial se acompanhado de melhora clnico-radiolgica. Neste caso, o paciente ser
seguido com exames bacteriolgicos. O tratamento, se preciso, ser prolongado
por mais trs meses, perodo em que o caso deve ser redefnido ou concludo.
Pacientes com escarro negativo e evoluo clnico-radiolgica insatisfatria
o prolongamento do tratamento por mais trs meses pode ser uma opo
para evitar mudanas precipitadas para esquemas mais longos e de menor
eficcia. Deve-se consultar uma unidade de referncia antes de se decidir
por este prolongamento.
Paciente com formas cavitrias, que permaneam com baciloscopia positiva ao f-
nal do segundo ms de tratamento, podero ter a segunda fase do seu tratamento
prolongada para nove meses (observando que a solicitao de cultura e teste de
sensibilidade mandatria nestes casos).
Monorresistncia R ou H a manuteno do Esquema Bsico com prorrogao
da segunda fase do tratamento para sete meses poder ser considerada quando
a monorresistncia for identifcada na fase de manuteno do tratamento. Para
tanto, deve ser realizada criteriosa avaliao da evoluo clnica, bacteriolgica,
radiolgica, adeso e histria de tratamento anterior para tuberculose em unidade
de referncia terciria ou orientada por ela.
HIV/aids
3. Esquema para a forma meningoenceflica da tuberculose em adultos e adolescentes (EM)
Indicao:
casos de TB na forma meningoenceflica em casos novos ou retratamento em
adultos e adolescentes (>10 anos).
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Quadro 8 - Esquema para o tratamento da TB meningoenceflica em adultos e adolescentes
Regime Frmacos Faixa de peso Unidade/dose Meses
2 RHZE
Fase
Intensiva
RHZE
150/75/400/275
comprimido
em dose xa
combinada
2
> 50kg 4 comprimidos
7RH
Fase de
manuteno
RH
Comprimido ou cpsula
300/200 ou
150/100
20kg a 35kg
1 comprimido ou
cpsula
300/200mg
7 36kg a 50kg
1 comprimido ou
cpsula
300/200mg + 1
comprimido ou
cpsula 150/100mg
> 50kg
2 comprimidos ou
cpsulas
300/200mg
Obs.:
1
Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar o Esquema para
a forma meningoenceflica.
2
Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteride ao esquema antiTB: Prednisona oral (1 -2 mg/
kg /dia) por quatro semanas ou dexametasona intravenoso nos casos graves (0.3 a 0.4 mg/kg/dia), por quatro a oito
semanas, com reduo gradual da dose nas quatro semanas subsequentes.
3
A sioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.
4. Esquema para a forma meningoenceflica da tuberculose em criana
Utilizar o esquema bsico para crianas, prolongando-se a fase de manuteno.
5.5 REAES ADVERSAS
As reaes adversas podem ser divididas em dois grandes grupos: i) reaes adversas
menores, em que normalmente no necessria a suspenso do medicamento antiTB; e
ii) reaes adversas maiores, que normalmente causam a suspenso do tratamento.
A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reao adversa relevan-
te. Nesses casos, no h a necessidade de interrupo ou substituio do Esquema Bsico.
Reaes adversas maiores que determinaram alterao defnitiva no esquema tera-
putico variam de 3% a 8%. Os fatores de risco mais referidos para o desenvolvimento
de tais efeitos so:
idade (a partir da quarta dcada);
dependncia qumica ao lcool (ingesto diria de lcool > 80g);
desnutrio (perda de mais de 15% do peso corporal);
histria de doena heptica prvia; e
coinfeco pelo vrus HIV, em fase avanada de imunossupresso.
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As reaes adversas mais frequentes ao esquema bsico so: mudana da colorao da
urina (ocorre universalmente), intolerncia gstrica (40%), alteraes cutneas (20%),
ictercia (15%) e dores articulares (4%). Deve ser ressaltado que quando a reao adversa
corresponde a uma reao de hipersensibilidade grave como plaquetopenia, anemia he-
moltica, insufcincia renal etc., o medicamento suspeito no pode ser reiniciado aps a
suspenso, pois na reintroduo a reao adversa ainda mais grave.
Os quadros abaixo apresentam de forma resumida as reaes adversas menores e maio-
res e os possveis frmacos do Esquema Bsico a elas associadas e a conduta preconizada.
Quadro 9 - Efeitos adversos menores ao tratamento antiTB
Efeito adverso
Provvel(eis) frmaco(s)
responsvel(eis)
Conduta
Nusea, vmito, dor abdominal
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Reformular o horrio da administrao
da medicao (duas horas aps o
caf da manh ou com o caf da
manh); considerar o uso de medicao
sintomtica; e avaliar a funo heptica
Suor/urina de cor avermelhada Rifampicina Orientar
Prurido ou exantema leve
Isoniazida
Rifampicina
Medicar com anti-histamnico
Dor articular
Pirazinamida
Isoniazida
Medicar com analgsicos ou anti-
inamatrios no hormonais
Neuropatia perifrica
Isoniazida (comum)
Etambutol (incomum)
Medicar com piridoxina (vitamina B6) na
dosagem de 50 mg/dia
Hiperurecemia sem sintomas Pirazinamida Orientar dieta hipopurnica
Hiperuricemia com artralgia
Pirazinamida
Etambutol
Orientar dieta hipopurnica e medicar
com alopurinol e colchicina, se
necessrio
Cefaleia, ansiedade, euforia, insnia Isoniazida Orientar
Quadro 10 - Efeitos adversos maiores ao tratamento antiTB
Efeito adverso
responsvel(eis)
Conduta
Exantema ou hipersensibilidade
de moderada a grave
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
Suspender o tratamento; reintroduzir os
medicamentos um a um aps a resoluo
do quadro; substituir o esquema nos casos
reincidentes ou graves, por esquemas
especiais sem a medicao causadora do
efeito
Psicose, crise convulsiva,
encefalopatia txica ou coma
Isoniazida
Suspender a isoniazida e reiniciar esquema
especial sem a referida medicao
(continua)
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Efeito adverso
responsvel(eis)
Conduta
Neurite ptica Etambutol
Suspender o etambutol e reiniciar esquema
especial sem a referida medicao.
dose-dependente, e quando detectada
precocemente, reversvel. Raramente
desenvolve toxicidade ocular durante
os dois primeiros meses com as doses
recomendadas.
Hepatotoxicidade
Pirazinamida
Isoniazida
Rifampicina
Suspender o tratamento; aguardar a
melhora dos sintomas e reduo dos
valores das enzimas hepticas; reintroduzir
um a um aps avaliao da funo
heptica; considerar a continuidade do
EB ou EE substituto, conforme o caso (ver
quadro 14).
Hipoacusia
Vertigem, nistagmo
Estreptomicina
Suspender a estreptomicina e reiniciar
esquema especial sem a referida medicao
Trombocitopenia, leucopenia,
eosinolia, anemia hemoltica,
agranulocitose, vasculite
Rifampicina
Suspender a rifampicina e reiniciar
Nefrite intersticial Rifampicina
Suspender a rifampicina e reiniciar
Rabdomilise com mioglobinria
e insucincia renal
Pirazinamida
Suspender a pirazinamida e reiniciar
O paciente deve ser orientado da ocorrncia dos principais efeitos adversos e da necessidade de retornar ao
servio de sade na presena de algum sintoma que identique como possivelmente associado ao uso dos
medicamentos. O monitoramento laboratorial com hemograma e bioqumica (funo renal e heptica) deve
ser realizado mensalmente em pacientes com sinais ou sintomas relacionados e em pacientes com maior
risco de desenvolvimento de efeitos adversos.
Se o Esquema Bsico no puder ser reintroduzido aps a resoluo da reao adversa
e com a relao bem estabelecida entre esta e o medicamento causador, o paciente dever
ser tratado com Esquemas especiais (Quadro 11), compostos por outros medicamentos
de primeira linha nas suas apresentaes individualizadas, nas dosagens corresponden-
tes ao peso do paciente (Quadro 12).
Quadro 11 - Esquemas especiais para substituio dos medicamentos de primeira linha
Intolerncia medicamentosa Esquema
Rifampicina 2HZES/10HE
Isoniazida 2RZES/4RE
Pirazinamida 2RHE/7RH
Etambutol 2RHZ/4RH
(continuao)
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Quadro 12 - Doses dos medicamentos para a composio dos Esquemas especiais
Frmaco
Doses por faixa de peso
20kg 35kg 36kg 50kg > 50kg
Rifampicina 300mg 1 cpsula 1 a 2 cpsulas 2 cpsulas
Isoniazida 100mg 2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos
Rifampicina + isoniazida
150/100 e 300/200mg
1 comprimido
ou cpsula de
300/200mg
1 comp ou caps de
300/200 mg + 1 comp
150/100mg
2 comp ou caps de
300/200mg
Pirazinamida
500mg
2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos
Etambutol 400mg 1 a 2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos
Estreptomicina
1000mg
Meia ampola Meia a 1 ampola 1 ampola
5.6 CONDIES ESPECIAIS
Gestante
A preveno da tuberculose congnita realizada pelo diagnstico precoce e a admi-
nistrao oportuna do tratamento da TB na me grvida, para diminuir o risco de trans-
misso ao feto e recm-nato, bem como aos adultos que coabitam a mesma residncia,
diminuindo assim o risco de transmisso ps-natal.
O esquema com RHZE pode ser administrado nas doses habituais para gestantes
e est recomendado o uso de Piridoxina (50mg/dia) durante a gestao pelo risco de
toxicidade neurolgica (devido isoniazida) no recm-nascido.
No h contraindicaes amamentao, desde que a me no seja portadora de
mastite tuberculosa. recomendvel, entretanto, que faa uso de mscara cirrgica ao
amamentar e cuidar da criana.
Gestantes e lactantes devem utilizar os esquemas preconizados antes, mas especial
ateno devem receber no monitoramento de efeitos adversos.
O quadro 13 descreve a segurana dos frmacos de primeira e segunda linha
nessa populao.
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Quadro 13 - Segurana dos frmacos antiTB em gestantes e lactantes
Gravidez
Medicamentos seguros Medicamentos que devem ser evitados
Rifampicina Estreptomicina e outros aminoglicosdeos
Isoniazida Polipeptdeos
Pirazinamida Etionamida e outras tionamidas
Etambutol Quinolonas
Aleitamento materno
Medicamentos seguros Medicamentos com uso criterioso
Rifampicina Etionamida
Isoniazida cido paraminossalisslico (PAS)
Pirazinamida Ooxacina
Etambutol Capreomicina
Estreptomicina Claritromicina
Cicloserina/Terizidona Clofazimina
Hepatopatias
Os medicamentos utilizados no tratamento da tuberculose apresentam interaes entre si
e com outros frmacos, o que aumenta o risco de hepatotoxicidade. Em pequeno percentual
dos pacientes, observa-se, nos dois primeiros meses de tratamento, elevao assintomtica
dos nveis sricos das enzimas hepticas, seguida de normalizao espontnea sem qualquer
manifestao clnica e sem necessidade de interrupo ou alterao do esquema teraputico.
importante considerar o peso do paciente quando na prescrio da dose do medicamento.
O tratamento s dever ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem trs
vezes o valor normal, com incio de sintomas, ou logo que a ictercia se manifeste, encami-
nhando o doente a uma unidade de referncia secundria para acompanhamento clnico e
laboratorial, alm da adequao do tratamento, caso seja necessrio. Se, aps a interrupo
do tratamento, houver reduo dos nveis sricos das enzimas hepticas e resoluo dos
sintomas, indica-se a reintroduo do Esquema Bsico da seguinte maneira: rifampicina
+ etambutol, seguida pela isoniazida, e por ltimo a pirazinamida, com intervalo de trs a
sete dias entre elas. A reintroduo de cada medicamento dever ser precedida da anlise
da funo heptica. O tempo de tratamento ser considerado a partir da data em que foi
possvel retomar o esquema teraputico completo. Se a dosagem das enzimas hepticas no
reduzirem para menos de trs vezes o limite superior normal em quatro semanas ou em
casos graves de tuberculose, iniciar esquema alternativo conforme descrito no quadro 12.
O quadro 14 sintetiza a recomendao teraputica para os pacientes com hepatotoxi-
cidade e com hepatopatias prvias ao incio do tratamento para tuberculose.
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Quadro 14 - Conduta frente a hepatopatias
Com doena heptica
prvia:
- hepatite viral aguda
- hepatopatia crnica: viral,
autoimune e criptogncia
- hepatopatia alcolica:
esteatose heptica, hepatite
alcolica
Sem cirrose
TGO/TGP
> 3 x LSN
2 SRE / 7RE
2 SHE / 10 HE
3 SEO / 9 EO
TGO/TGP
< 3 x LSN
Esquema Bsico
Com cirrose 3 SEO / 9 EO
Sem doena heptica prvia
(hepatotoxicidade aps o
incio do tratamento)
TGO/TGP
5 x LSN
(ou 3 x LSN com
sintomas)
Reintroduo
RE H Z
Reintroduo do
Esquema Bsico ou
substituto
Ictercia
Persistncia de TGO/TGP 5 x LSN por quatro
semanas ou casos graves de TB
3 SEO / 9 EO
Obs.: limite superior da normalidade LSN.
Preferencialmente, utilizar esquemas com rifampicina ou isoniazida, por serem
mais efcazes.
O esquema com rifampicina tem menor tempo de durao.
No impedimento do uso de R ou H, o esquema com o derivado quinolnico pode ser
uma alternativa. Garantir superviso do tratamento para prevenir resistncia ao me-
dicamento, pois ele fundamental na composio do Esquema de Multirresistncia.
A Ofoxacina pode ser substituda pela Levofoxacina. Para pacientes acima de
50kg: Ofoxacina 800 mg/dia Levofoxacina 750 mg/dia
Nefropatia
Nos pacientes nefropatas necessrio conhecer o clearance de creatinina antes de
iniciar o esquema teraputico, para que seja realizado o ajuste das doses.
Para homens: Clearance de creatinina = (140 idade) x peso (em kg)
72 x creatinina (em mg%)
Para mulheres: Clearance de creatinina = (140 idade) x peso (em kg) x 0,85
72 x creatinina (em mg%)
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Quadro 15 - Ajuste das doses dos medicamentos em nefropatas
Medicamento Mtodo
Clearance de creatinina
> 50 - 90 10 50 < 10
Rifampicina Nenhum 100% 100% 100%
Isoniazida Dosagem 100% 75 100% 50%
Pirazinamida Tempo 24h 24h 48 a 72h
Etambutol Dosagem 100% 50 100% 25 50%
Estreptomicina Tempo 24h 24 72h 72 96h
Interaes medicamentosas dos medicamentos de primeira linha:
Rifampicina:
- Anticoagulantes orais (diminui o nvel srico)
- Anticoncepcionais (diminui o nvel srico)
- Hipoglicemiantes orais (diminui o nvel srico)
- Beta agonistas (diminui o nvel srico)
- Cetoconazol (diminui o nvel srico)
- Corticoides (diminui o nvel srico)
- Digitlicos (diminui o nvel srico)
- Enalapril (diminui o nvel srico)
- Metadona (diminui o nvel srico)
- Narcticos e analgsicos (diminui o nvel srico)
- Propafenona (diminui o nvel srico)
- Qinidina (diminui o nvel srico)
- Teoflina (diminui o nvel srico)
- Isoniazida Cetoconazol (maior hepatotoxicidade)
- Fenil hidantonas (maior hepatotoxicidade)
- Etionamida (maior hepatotoxicidade)
- Isoniazida (maior hepatotoxicidade)
- Sulfas (maior hepatotoxicidade)
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- Pirazinamida (maior excreo do cido rico)
- Sulfanilurias (hipoglicemia)
- Ritonavir (aumenta toxicidade da Rifampicina, enquanto seus nveis sricos so
diminudos)
- Indinavir (aumenta a toxicidade da Rifampicina, enquanto seus nveis sricos so
diminudos)
- Saquinavir (aumenta a toxicidade da Rifampicina, enquanto seus nveis sricos
so diminudos)
Isoniazida:
- Anticidos (diminui a absoro da Isoniazida)
- Derivados imidazlicos (diminui a absoro da Isoniazida)
- Fenil hidantoinatos (maior hepatotoxicidade)
- Rifampicina (maior hepatotoxicidade)
- Acetaminofen (diminui o seu metabolismo)
- Benzodiazepnicos (aumenta seu efeito)
- Carbamazepina (induo de toxicidade)
- Cicloserina (maior neurotoxicidade)
- Corticides (maior metabolismo da Isoniazida)
- Queijos e vinhos (inibio da MAO)
- Sulfanilurias (hipoglicemia)
- Dideoxyinosine DDI e Dideoxycytidine DDC (potencializam a neurite
perifrica)
Pirazinamida:
- Rifampicina (maior hepatotoxicidade)
- Isoniazida (maior hepatotoxicidade)
- Cetoconazol (maior hepatotoxicidade)
Etambutol:
- Anticidos (diminui a absoro do Etambutol)
- Dideoxyinosine DDI e Dideoxycytidine DDC (potencializam a neurite
perifrica)
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Estreptomicina:
- Cefalosporinas (maior nefrotoxicidade)
- Polimixinas (maior nefrotoxicidade)
- Drogas curarizantes (efeito aditivo)
5.7 CONTROLE DO TRATAMENTO
O controle do tratamento consiste na execuo de atividades programticas que per-
mitem o acompanhamento da evoluo da doena, utilizao correta dos medicamentos
e o sucesso teraputico.
5.7.1 ACOMPANHAMENTO DA EVOLUO DA DOENA EM ADULTOS
1. Realizao mensal da baciloscopia de controle, nos casos de TB pulmonar, sendo
indispensveis as dos segundo, quarto e sexto meses, no Esquema Bsico. Em casos
de baciloscopia positiva no fnal do segundo ms de tratamento, solicitar cultura para
micobactrias com identifcao e teste de sensibilidade. Quando o paciente referir
que no tem expectorao, o profssional de sade deve orient-lo sobre como obter a
amostra de escarro e fazer com que ele tente, repetidamente, em sua presena, fornecer
material para exame. Nessa situao o escarro pode ser induzido pela inalao de so-
luo salina a 9% por 15 minutos, seguido por tapotagem, respeitando-se as medidas
de biossegurana recomendadas (ver captulo Medidas para reduzir a transmisso do
mycobacterium tuberculosis).
2. Acompanhamento clnico mensal visando identificao de queixas e sinais
clnicos que possam avaliar a evoluo da doena aps a introduo dos medica-
mentos e a deteco de manifestaes adversas com seu uso. importante que seja
realizado monitoramento do peso do paciente com eventual ajuste de dose dos me-
dicamentos prescritos. Nas unidades com recursos de exame radiolgico, este pode
ser utilizado periodicamente a partir do segundo ms de tratamento, para acompa-
nhar a regresso ou o agravamento das leses na forma pulmonar da doena, em
especial na ausncia de expectorao.
3. Pacientes inicialmente bacilferos devero ter pelo menos duas baciloscopias negati-
vas para comprovar cura, uma na fase de acompanhamento e outra ao fnal do tratamento.
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5.7.2 CONTROLE DO TRATAMENTO EM CRIANAS E ADOLESCENTES
O controle do tratamento da tuberculose em crianas e adolescentes assume diversas
especifcidades:
1. Similar abordagem teraputica do paciente adulto, nestes casos a adeso deve ser
de toda a famlia. Em muitos casos h mais de um indivduo doente em casa: a criana e
o adulto que lhe transmitiu a doena.
2. A criana dever ser orientada em seu tratamento medida do seu entendimento;
o adolescente deve ser bem esclarecido sobre os malefcios do abandono.
3. Apesar de infrequente, a famlia deve ser informada sobre os efeitos adversos do
tratamento e orientada sobre o retorno nestes casos.
4. A avaliao dever ser mensal. A criana responde clinicamente em cerca de uma
semana, com melhora da febre. Logo na consulta de primeiro ms de tratamento nota-se
o ganho de peso e a melhora da tosse nos casos pulmonares.
5. O controle do tratamento, alm de clnico, radiolgico. A radiografa de trax
deve ser realizada com um ms de tratamento ambulatorial, para confrmar a melhora
com diminuio dos achados anteriores ou at para afastar outras doenas, caso a evolu-
o no seja favorvel. A segunda radiografa de controle dever ser feita ao trmino do
tratamento ou, quando da solicitao do mdico assistente, a qualquer tempo.
6. Como raramente h a baciloscopia que confrme o diagnstico de tuberculose na
criana, a melhora clnico-radiolgica passa a ser um dos critrios que corroboram o
diagnstico.
7. Acompanhar a evoluo do tratamento e a baciloscopia do adulto bacilfero, con-
frmando a anulao da fonte de infeco.
8. Analisar criteriosamente os fatores de risco para o abandono: crianas menores de
1 ano, com histria prvia de abandono e aquelas cujo pai est ausente ou usurio de
drogas ilcitas (OLIVEIRA; DA CUNHA; ALVES, 2006).
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REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Acolhimento nas prticas
de produo de sade. Braslia, DF, 2006.
CAMINERO LUNA, J. A. Gua de la tuberculosis para mdicos especialistas. Paris: Union
Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias, 2003.
CAMPINAS, L. L. S. L.; ALMEIDA, M. M. M. B. Agentes comunitrios de sade e o
acolhimento aos doentes com tuberculose no Programa Sade da Famlia. Boletim de
Pneumologia Sanitria, Rio de Janeiro, v. 12, n. 3, p. 145-154, 2004.
LOPES, A. C. Tratado de clnica mdica. 2. ed. So Paulo: Roca, 2006.
OLIVEIRA, V. L. S.; DA CUNHA, A. J. L. A.; ALVES. R. Tuberculosis treatment default
among Brazilian children. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris,
v. 10, n. 8, p. 864-869, 2006.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Tratamento da tuberculose: linhas
orientadoras para programas nacionais. Lisboa, 2006.
SILVA, L. G.; ALVES, M. S. O acolhimento como ferramenta das prticas inclusivas de
sade. Revista de aPs, Juiz de Fora, v. 11, n. 1, p. 74-84, 2008.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Tomans Tuberculosis case detection,
treatment and monitoring: questions and answers. Geneva, 2004.
______. Guidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis.
Geneva, 2008.
6 Tuberculose e HIV
O advento da epidemia do HIV/aids nos pases endmicos para tuberculose tem
acarretado aumento signifcativo de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa e
formas extrapulmonares. Embora sejam menos infectantes que os pacientes com baci-
loscopia positiva, estes pacientes, em geral, so mais imunocomprometidos, apresentam
mais reaes adversas aos medicamentos e tm maiores taxas de mortalidade agravadas
pelo diagnstico tardio dessas formas.
frequente a descoberta da soropositividade para HIV durante o diagnstico de
tuberculose. Estima-se no Brasil que, embora a oferta de testagem seja de aproximada-
mente 70%, apenas cerca de 50% tm acesso ao seu resultado em momento oportuno,
com uma prevalncia de positividade de 15%. Alm disso, a tuberculose a maior causa
de morte entre pessoas que vivem com HIV, sendo a taxa de bito na coinfeco de 20%.
Portanto, o controle da coinfeco TB/HIV exige a implantao de um programa que
permita reduzir a carga de ambas as doenas e que seja baseado em uma rede de ateno
integral, gil e resolutiva. Entre seus objetivos esto:
1. Garantir aos pacientes com tuberculose
a) Acesso precoce ao diagnstico da infeco pelo HIV por meio da oferta do teste
(ver captulo Tuberculose e HIV tpico Teste anti-HIV em pacientes com tuberculose).
b) Acesso ao tratamento antirretroviral, quando pertinente.
2. Garantir s pessoas vivendo com HIV
a) Realizao da PT e acesso ao tratamento da infeco latente (quimioproflaxia) da
tuberculose, quando indicado.
b) Diagnstico precoce da tuberculose ativa nos pacientes com manifestaes
clnicas sugestivas.
6.1 DIAGNSTICO CLNICO-EPIDEMIOLGICO
Em pacientes HIV positivos a apresentao clnica da tuberculose infuenciada pelo
grau de imunossupresso e, de maneira geral, a investigao diagnstica da tuberculose
na coinfeco semelhante investigao na populao geral.
Devido maior frequncia de formas extrapulmonares e disseminadas em pessoas in-
fectadas pelo HIV, a investigao adequada requer uma estrutura diagnstica que envolve
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a realizao de procedimentos invasivos para coleta de espcimes clnicos como lquido
pleural, lquor ou bipsia de rgos slidos (por exemplo, linfonodos e pleura).
O diagnstico bacteriolgico ainda mais importante na coinfeco para confrmar
a presena de TB ativa, realizar o diagnstico diferencial com outros agravos e conhecer
o perfl de sensibilidade aos medicamentos para TB.
A coleta de escarro para baciloscopia, cultura, identifcao da espcie e realiza-
o de teste de sensibilidade TS deve ser insistentemente realizada como rotina
de investigao de casos suspeitos de TB, utilizando, quando necessrio, o escarro
induzido ou broncoscopia.
A cultura de outras secrees (formas extrapulmonares), as hemoculturas para
micobactrias e fungos, bem como a puno aspirativa e a bipsia de medula ssea,
devem ser realizadas como parte da rotina de investigao, principalmente nos casos
de TB disseminada.
Independentemente da hiptese diagnstica, sempre que forem realizadas bipsias
de tecido, devem ser feitos: exame direto do fragmento, cultivo para bactrias, fungos e
micobactrias, bem como exame histopatolgico para estabelecer o diagnstico de cer-
teza, com achados histopatolgicos que variam desde uma infamao granulomatosa
tpica at granulomas frouxos ou ausentes, de acordo com a progresso da imunodefci-
ncia. No incomum a presena concomitante de outra condio defnidora de aids, o
que justifca a insistncia para identifcar o M. tuberculosis e excluir outros diagnsticos.
Nas formas pulmonares em pacientes com linfcitos CD4+ > 350 cel/mm
3
a apresen-
tao clnica semelhante a pacientes no infectados, sendo a tuberculose frequente-
mente delimitada aos pulmes e radiografa de trax com infltrado em lobos superiores
com ou sem cavitao (PERLMAN et al., 1997) ou derrame pleural, que pode ser men-
surado pela ultrassonografa de trax. Pacientes infectados pelo HIV com tuberculose
pulmonar tendem a apresentar mais comumente perda de peso e febre e menos tosse e
hemoptise quando comparados com pacientes no infectados pelo HIV (WHO, 2004).
Apresentao pulmonar atpica frequente na coinfeco e um sinal sugesti-
vo de imunodefcincia avanada, sendo comum a presena apenas de infltrado em
segmento(s) inferior(es) e/ou linfadenomegalias no hilo pulmonar. Nesse caso, as leses
podem ser mais bem defnidas pela tomografa computadorizada de alta resoluo.
No caso das formas extrapulmonares os exames de imagem, tais como ultrassono-
grafa e tomografa computadorizada, podem contribuir para a identifcao de hepa-
tomegalia, esplenomegalia ou linfadenomegalias abdominais, orientando a coleta de
materiais e fortalecendo o diagnstico de TB disseminada.
Nos pacientes que j iniciaram o tratamento antirretroviral (TARV), o diagnstico
de TB pode ser evidenciado pela sndrome da reconstituio imune e inclui: febre, perda
de peso e sinais de intensa reao infamatria local, tais como linfadenite, consolidao
pulmonar, infltrados e ndulos.
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sempre necessrio realizar o diagnstico diferencial com outras doenas opor-
tunistas, tais como linfomas, micobacterioses atpicas e micoses (como histoplasmo-
se e criptococose).
6.2 TRATAMENTO DA TB EM PACIENTES VIVENDO COM HIV/AIDS
O tratamento da tuberculose em pessoas infectadas pelo HIV segue as mesmas recomendaes para os no
infectados, tanto nos esquemas quanto na durao total do tratamento.
Taxas maiores de falncia teraputica e recorrncia da tuberculose tm sido demons-
tradas nos coinfectados (BLUMBERG et al., 2003), o que demanda ateno especial na
conduo desses pacientes.
As recomendaes para o manejo da falha teraputica, recorrncia e TB multirresis-
tente so similares para os dois grupos (BLUMBERG et al., 2003).
Com relao aos efeitos adversos, alguns estudos sugerem que a ocorrncia de even-
tos graves seja igual nos coinfectados e nas pessoas com TB e sem infeco pelo HIV
(SMALL et al., 1991; EL-SADR, et al., 1998; BREEN, et al., 2006), contudo outros estu-
dos encontraram uma incidncia mais elevada com maior prevalncia de interrupes
de tratamento, principalmente hepatotoxicidade e neuropatia perifrica no grupo de
coinfectados (SMALL et al., 1991; EL-SADR, et al., 1998; BREEN, R. A. M. et al., 2006).
Os efeitos adversos e hipersensibilidades tambm devem ser tratados da mesma
forma, porm, o uso concomitante de vitamina B6 na dose de 40 mg/dia recomenda-
do pelo maior risco de neuropatia perifrica, principalmente quando outros frmacos
neurotxicos so prescritos para compor o TARV (EL-SADR, et al., 1998; BREEN, et al.,
2006 ; BRASIL, 2008).
A descoberta da soropositividade muito comum durante o diagnstico de tubercu-
lose e, na grande maioria dos casos, necessrio comear o tratamento antirretroviral.
A deciso teraputica mais complexa quando inici-lo. Se por um lado o TARV resulta
em uma reduo da letalidade (SMALL et al., 1991), seu incio precoce durante o trata-
mento da tuberculose aumenta o risco de eventos adversos relacionados aos frmacos
antiTB e anti-HIV e de reaes paradoxais (EL-SADR, et al., 1998; BREEN, et al., 2006).
A pronta solicitao do teste anti-HIV e a agilidade de seu resultado em pacientes com tuberculose
fundamental para o correto manuseio do tratamento da coinfeco TB-HIV.
A deciso sobre o incio do TARV deve ser realizada em unidades de referncia para HIV ou sob superviso
de um prossional com experincia no manejo clnico do paciente HIV/aids.
A integrao entre os programas de controle da tuberculose e programas de DST/aids fundamental para o
sucesso teraputico do paciente.
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6.3 TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL TARV
A tuberculose, assim como outras infeces, incluindo as no oportunistas e as imuni-
zaes, levam elevao transitria da carga viral e diminuio da contagem de linfcitos T
CD4+ (transativao heterloga), diminuio esta que pode tambm ocorrer por ao dire-
ta do M. tuberculosis. Tais alteraes difcultam a interpretao desses parmetros, (princi-
palmente da carga viral) como marcadores para indicar o incio do esquema antirretroviral.
Preconiza-se a realizao da contagem de linfcitos T CD4+ antes do incio de TARV,
se possvel em torno do 15
o
dia do tratamento da tuberculose, quando o efeito da tran-
sativao heterloga menos evidente, independentemente da apresentao clnica
da TB. Na tuberculose ativa, seja ela de qualquer forma, indicado o incio do TARV
independentemente do resultado da contagem de linfcitos T CD4+, devido grande
probabilidade de o TARV estar indicado e ao elevado risco de bito nos trs primeiros
meses de tratamento da TB.
Na tuberculose pulmonar cavitria a realizao da contagem de linfcitos T CD4 + pode ser realizada aps
os primeiros 30 dias, uma vez que as formas tpicas de TB, em geral, esto associadas com uma imunidade
mais preservada e que podem aguardar um perodo mais longo para comear o TARV (BRASIL, 2008).
Como os antirretrovirais ARV e os medicamentos para TB tm reconhecida toxici-
dade e exigncias de adeso, o incio concomitante dos dois esquemas aumenta o risco
de intolerncia medicamentosa e sobreposio/potencializao de eventos adversos
(aumentando assim a difculdade de se identifcar qual frmaco est associado a uma
possvel toxicidade), o que leva, na maioria das vezes, interrupo de todo o esquema
(PEDRAL-SAMPAIO, 2004).
De forma geral recomenda-se iniciar TARV (nas pessoas com indicao) em torno de 30 dias aps o incio
do tratamento para tuberculose. O incio mais tardio est associado a maior letalidade por TB ou HIV
(MANOSUTHI, 2005).
A rifampicina deve preferencialmente fazer parte do esquema de tratamento da TB, j que esquemas
sem este frmaco tm menor eccia teraputica, resultam em retardo na negativao da baciloscopia,
prolongam a durao da terapia e tm maiores taxas de recidiva, falncia e de letalidade, alm de, em
alguns casos, necessitarem de administrao injetvel, como o caso dos aminoglicosdeos (BLUMBERG et
al., 2003; DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 1998; POZNIAK et al., 2009).
6.3.1 TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL E USO DA RIFAMPICINA:
A rifampicina um potente indutor do citocromo P450 e da glicoprotena P (uma
bomba de efuxo que joga para o espao extracelular muitos medicamentos utilizados no
tratamento da TB e do HIV); por esse motivo, reduz dramaticamente as concentraes
plasmticas dos inibidores da protease IP e inibidores da transcriptase reversa no
nucleosdeos ITRNN, uma vez que estes frmacos utilizam a mesma via de metaboli-
zao (CENTRES FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2010).
Os IP e ITRNN administrados conjuntamente com a rifampicina no interferem nas
concentraes plasmticas deste frmaco. Por outro lado, a rifabutina pode sofrer osci-
lao em seus nveis sricos, determinados pelos IP e ITRNN, aumentando o risco de
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toxicidade ou subdosagem dependendo da droga antirretroviral escolhida (CENTERS
FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2004). Dessa forma, deve-se ter em
conta esse diferencial no momento de escolher a melhor combinao, visto que a adeso
aos ARV deve ser monitorada para que no ocorra a falha do tratamento da TB ou
mesmo maior incidncia de eventos adversos.
Quadro 16 - Riscos, benefcios e desvantagens da rifampicina e rifabutina
Rifampicina Rifabutina
Riscos
No foi demonstrado na literatura que
a rifampicina seja mais txica ou menos
ecaz que a rifabutina, de forma que no
h riscos alm dos inerentes ao grupo de
rifamicinas em geral.
Falha do tratamento da tuberculose em
caso de baixa adeso aos IPs e ITRNN
pelo fato de tambm ser metabolizada
pelo CYP 3A4 (mesma via destas drogas,
o que causaria uma competio pela via
metablica). Como a dose reduzida
quando associada aos IP e ITRNN, caso
estes sejam interrompidos ou mal utilizados
(irregularmente), a dose seria insuciente
(IP) ou txica (ITRNN).
Benefcios
Ela uma potente indutora do CYP
3A4, mas no usa essa mesma via para
seu metabolismo e, portanto, no
afetada pelos IPs, no comprometendo
o tratamento da tuberculose. O outro
benefcio seria poder usar as doses xas
recomendadas pela OMS com melhor
adeso ao tratamento da TB.
Pode ser associada a um maior nmero
de esquemas contendo IP, ao contrrio da
rifampicina, visto que seu poder de induo
do citocromo P450 CYP3A4 pequeno, o
que permite mais opes teraputicas em
caso de resgate de pacientes em falha.
Desvantagens
Reduzir as opes teraputicas para o HIV,
principalmente para pacientes que precisam
de resgate com novos IPs. Atualmente
s existe experincia clnica com NNRTI e
ritonavir-saquinavir. O lopinavir ainda no
foi testado em pacientes (somente em
voluntrios saudveis); um estudo est em
andamento, mas s h dados na literatura
de reviso de uma coorte com doses
variadas de lopinavir. Apesar disso, a OMS
recomenda seu uso nas doses de 400mg de
lopinavir e 400mg de ritonavir.
Como a OMS e agora o Brasil usam
medicamentos para tuberculose em doses
xas combinadas, i. e. os 4 frmacos esto
includos no mesmo comprimido, usar
rifabutina impediria a utilizao desse tipo
de formulao
A opo pelo uso da rifabutina em substituio rifampicina deve ser criteriosa e
individualizada, levando em considerao os benefcios e as desvantagens de cada um
dos frmacos e a melhor opo de TARV para o paciente.
Alguns IP e ITRNN podem alterar a farmacocintica da rifabutina, aumentando
(como no caso dos IP) ou diminuindo (como no caso dos ITRNN) seus nveis plasmti-
cos. A dosagem da rifabutina deve, portanto, ser reduzida para 300mg/dia duas ou trs
vezes por semana quando associada a IP, e 450mg a 600mg/dia quando associada ao
efavirenz. O tratamento com rifabutina deve ser monitorado frequentemente, devido ao
risco de falha dos tratamentos do HIV e da tuberculose ou risco de overdose (CENTERS
FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 1998).
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6.3.2 ESQUEMAS PARA TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL EM
PACIENTES COINFECTADOS
A seleo de um esquema potente ARV, com os frmacos atualmente disponveis, im-
plica poucas opes reais frente oscilao dos nveis sricos de ITRNN e IP provocada
pelo uso de rifampicina. Estudos farmacocinticos e clnicos, com dados de resposta
virolgica, imunolgica e clnica, sugerem que o efavirenz pode ser usado com seguran-
a na dosagem habitual de 600mg (PEDRAL-SAMPAIO et al., 2004; LPEZ-CORTS
et al., 2002).
Esquemas ARV compostos por 2 ITRN + efavirenz constituem a opo de primeira
escolha de TARV para pacientes em uso de rifampicina.
Nas situaes em que o efavirenz for contraindicado em pacientes virgens de TARV,
por exemplo, na gravidez, pode se optar por esquemas contendo nevirapina (RIBERA
et al., 2001) ou pela associao de 3 ITRN (AZT + 3TC + ABACAVIR ou AZT + 3TC +
TDF). Nas mulheres, especialmente naquelas com CD4 > 250 cels/mm
3
, pode ocorrer
reduo na metabolizao da nevirapina (KAPPELHOFF et al., 2005), aumentando as
concentraes plasmticas do frmaco e o risco de hepatotoxicidade (SANNE et al., 2005;
BARNES; LAKELY; BURMAN, 2002). A combinao de 3 ITRN tem capacidade de su-
presso viral menos duradoura, particularmente em pacientes com carga viral elevada,
devendo ser modifcada no trmino do tratamento da tuberculose (BRASIL, 2008).
Nos pacientes previamente expostos ao TARV e que apresentaram falncia ou in-
tolerncia aos ITRNN, outras opes teraputicas devem ser buscadas. Uma delas o
emprego de esquemas com inibidores da protease. A adio de ritonavir (RTV) poten-
cializando outro IP uma estratgia que vem sendo utilizada na prtica clnica com bons
resultados, uma vez que o ritonavir inibe o citocromo P450 (CYP3A4) e a glicoprotena
P, resultando em um antagonismo parcial do efeito indutor da rifampicina.
O uso de RTV com e sem saquinavir (SQV) foi explorado em alguns estudos (MORENO
et al., 2001), e nas doses de 400 mg de RTV associados a 400 mg de SQV (VELDKAMP et al.,
1999; ROLLA et al., 2006). Como a populao estudada era composta de pacientes virgens
de tratamento antirretroviral, os resultados apresentados sugerem que a associao de dois IP
no a melhor opo para pacientes com tuberculose infectados pelo HIV virgens de TARV.
Outro estudo retrospectivo avaliou a dosagem de SQV 1000mg e RTV 100mg que parece ser
menos txico pela menor dosagem de RTV.
Estudo brasileiro mostrou uma efetividade melhor da associao RTV/SQV no ob-
servada nos pacientes que utilizaram efavirenz (SANTANNA et al., 2006) em pacientes
previamente tratados com ARV.
Outra alternativa, ainda com escassas evidncias de seu real risco e benefcio, a asso-
ciao lopinavir/ritonavir com dose adicional de RTV (300mg a cada 12 horas), j explo-
rada na formulao cpsulas (LA PORTE et al., 2004)e recomendada pela OMS em 2006.
Entretanto, a dose de lopinavir/ritonavir comprimidos vem sendo avaliada em revises de
pronturios e a dosagem ideal ainda no foi defnida na literatura (LHOMME et al., 2009).
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A utilizao de IP na populao coinfectada deve ser mais amplamente investigada
para defnir a segurana e a efetividade do uso concomitante com rifampicina.
Em crianas infectadas pelo HIV, os dados sobre tratamento da coinfeco HIV-TB
so escassos. Recomenda-se, assim como no adulto, que sejam avaliadas as possveis
interaes medicamentosas, a fm de se defnir qual o melhor tratamento. Na criana, na
qual ainda no foi iniciado TARV, deve-se seguir o estadiamento clnico e imunolgico
da infncia e, sempre que possvel, postergar o incio do TARV.
Se for necessrio iniciar o TARV concomitantemente com o tratamento da tubercu-
lose, deve-se dar preferncia associao de 2 ITRN + 1 ITRNN. Em crianas menores
de 3 anos de idade utiliza-se a nevirapina NVP e, naquelas com mais de 3 anos de
idade, o efavirenz. Nas situaes nas quais no possa ser utilizado o ITRNN, a associao
de 3 ITRN (AZT+3TC+Abacavir), embora seja menos potente, pode ser feitae deve ser
revista ao trmino do tratamento da tuberculose.
Nas crianas que j usam TARV contendo IP, h grande limitao na escolha do
melhor tratamento, devendo o TARV ser defnido e individualizado no servio de refe-
rncia no qual a criana faz acompanhamento (BRASIL, 2009).
Quadro 17 - Recomendaes teraputicas para pacientes HIV+ com tuberculose
Situao Recomendao
Paciente com TB cavitria e virgem
de tratamento para tuberculose e
para HIV
Tratar TB por seis meses com Esquema Bsico a. Determinar a
contagem de linfcitos T CD4+ e carga viral para monitoramento
clnico b,c.
Iniciar TARVcom um dos seguintes esquemas d,e:
2 ITRN + EFZ (preferencial)
3 ITRN (alternativo)
Paciente com TB pulmonar no
cavitria ou formas extrapulmonares
(exceto meningoenceflica)
e virgem de tratamento para
tuberculose e para HIV
Tratar TB com Esquema Bsico a e iniciar TARV a partir de 30 dias de
tratamento antituberculose.
Iniciar TARV com um dos seguintes esquemas d,e:
2 ITRN + EFZ (preferencial)
3 ITRN (alternativo)
Pacientes com tuberculose (casos
novos i e retratamento por recidiva j
ou retorno aps abandono k, exceto
meningoenceflica, experimentados
em terapia antirretroviral
Tratar TB por seis meses com Esquema Bsico a. Caso necessrio,
adequar TARV, individualizando a avaliao conforme histrico de
uso de ARV e falhas teraputicas anteriores, substituindo drogas
incompatveis com o uso de rifampicina, considerando um dos
seguintes esquemas d,e,f,g:
2 ITRN + EFZ
2 ITRN + SQV/RTV
3 ITRN h
Meningoencefalite tuberculosa Tratar TB por nove meses com Esquema para meningoencefalite +
corticoterapia. Iniciar ou substituir o TARV por esquemas compatveis
com uso concomitante de rifampicina d, e, f:
2 ITRN + EFZ
2 ITRN + SQV/RTV
3 ITRN
(continua)
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Situao Recomendao
Suspeita de tuberculose
multirresistente l ou falncia m ao
esquema bsico
Solicitar cultura, identicao e teste de sensibilidade. Manter
o esquema bsico at o recebimento do teste de sensibilidade.
Encaminhar aos servios de referncia em tuberculose, para
avaliao de especialista e avaliao da necessidade do esquema
para multirresistncia ou outros esquemas especiais
Intolerncia a dois ou mais
frmacos antituberculose do
esquema Bsico
Discutir o caso ou encaminhar para unidade de referncia do
programa de tuberculose para avaliar o esquema a ser introduzido
Nota:
a
Dois meses iniciais com rifampicina (R) + isoniazida (H) + pirazinamida (Z) + etambutol (E), seguidos de quatro
meses com R+H (2RHZE/4RH). Ajustar a dose dos tuberculostticos conforme o peso de cada paciente.
b
A tuberculose frequentemente promove elevao da carga viral e diminuio da contagem de clulas T-CD4+ em
pacientes HIV+, portanto a recomendao de aguardar 30 dias para a avaliao imunolgica e virolgica.
c
Indicaes de incio de TARV discutidas anteriormente.
d
A dupla preferencial de ITRN o AZT associado a 3TC. As opes de 3 ITRN so AZT + 3TC + TDF ou AZT + 3TC
+ABC.
e
Em caso de necessidade absoluta de manuteno de droga antirretroviral incompatvel com uso concomitante de
rifampicina (intolerncia, resistncia ou outra contraindicao), deve-se substituir a rifampicina por estreptomicina,
portanto mantendo dois meses de isoniazida, pirazinamida, etambutol e estreptomicina seguidos de 10 meses de
isoniazida e etambutol.
f
Recomenda-se monitorar rigorosamente a adeso (tratamento supervisionado) e coletar material para teste de
sensibilidade aos tuberculostticos antes de iniciar o tratamento antituberculose.
g
A opo por esquemas com EFZ ou SQV/RTV depender da histria de uso prvio e falha teraputica com estas drogas.
h
Em pacientes experimentados em TARV, excepcionalmente as combinaes recomendadas de 3 ITRN sero factveis.
i
Casos novos paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias medicamentos antituberculose.
j
Recidiva tuberculose em atividade, j tratada e curada anteriormente, independentemente do tempo decorrido do
tratamento anterior.
k
Retorno aps abandono doente que retorna, aps iniciado o tratamento para tuberculose e que deixou de
comparecer unidade de sade por mais de 30 dias consecutivos a partir da data marcada para seu retorno ou da
ltima tomada de medicao supervisionada.
l
Tuberculose multirresistente resistente a pelo menos rifampicina e isoniazida.
m
Falncia persistncia de baciloscopia positiva ao nal do tratamento, fortemente positiva (++ ou +++) no
incio do tratamento, mantendo esta situao at o quarto ms de tratamento ou positividade inicial seguida de
negativao e nova positividade a partir do quarto ms de tratamento.
Os esquemas antirretrovirais adequados coinfeco vm sendo permanentemente
discutidos com a produo de consensos e notas tcnicas pelo Departamento de DST,
Aids e Hepatites Virais em colaborao com o Programa Nacional de Controle da Tu-
berculose. As recomendaes do consenso devem nortear a prescrio de tratamento
antirretroviral em todo o territrio nacional.
6.3.3 SNDROME INFLAMATRIA DA RECONSTITUIO IMUNE SRI OU
REAO PARADOXAL
Embora j tenha sido descrita desde 1955 em pacientes com TB (CHOREMIS et al.,
1955), esse fenmeno tornou-se extremamente frequente na era da terapia antirretro-
viral (TARV) altamente ativa. Estima-se sua prevalncia entre 29% e 36% em pacientes
coinfectados que recebem TARV (NARITA et al., 1998).
A SRI no ocorre somente em pacientes com TB, ela tambm descrita em
pacientes com aids, principalmente naqueles com imunodeficincia avanada que
iniciam o TARV e, devido reconstituio imune, exteriorizam infeces subclni-
cas e mesmo outras doenas como as autoimunes (doena de Graves, Sarcoidose) e
(continuao)
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tumores que devido imunodeficincia eram pouco sintomticos ou assintomticos
(SHELBURNE;MONTES; HAMILL, 2006).
Quando a resposta imune se torna efcaz, o quadro clnico torna-se mais evidente
tornando o diagnstico mais fcil. Essa forma de SRI chamada de incidente porque o
diagnstico da doena associada ainda no tinha sido realizado.
A outra forma de SRI ocorre durante o incio do tratamento da tuberculose quando
a resposta T1 exacerbada e estimula a formao de granulomas, na maioria das vezes
com necrose caseosa, que resulta em agravamento de leses preexistentes ou apareci-
mento de novos sinais, sintomas ou achados radiolgicos de novas leses, tais como lin-
fadenomegalias com sinais fogsticos que podem evoluir para fstulizao e compresso
de estruturas nobres ou, ainda, levar perfurao de rgos (por exemplo, intestino).
Esse fenmeno ocorre em resposta a antgenos micobacterianos e no caracteriza
falha do tratamento da TB nem do TARV. Essa forma de SRI chamada de prevalente
porque ocorre durante o tratamento da tuberculose.
A SRI um diagnstico que pressupe a excluso de resistncia aos tuberculostticos
de baixa adeso ao tratamento, bem como a ocorrncia de outras doenas associadas.
O diagnstico de SRI realizado por meio de alguns critrios, sendo eles em sua
maioria laboratoriais:
piora dos sintomas inflamatrios com aumento das contagens de CD4> 25
cel/mm
3
;
relao temporal com o incio do ARV e bipsia revelando uma infamao gra-
nulomatosa exuberante; e
sintomas no explicados por uma nova IO e queda da CV > 1 log.
Os seguintes fatores esto relacionados a maior incidncia:
soropositividade para o HIV;
imunodefcincia avanada;
pacientes virgens de tratamento ARV;
TB extrapulmonar; e
presena de adenomegalias ao diagnstico de TB.
Ainda no foram realizados estudos randomizados para defnir o melhor tratamento
dessa reao, incluindo tempo e dosagem dos medicamentos anti-infamatrios. Bons
resultados tm sido descritos com o uso de anti-infamatrios no hormonais nas for-
mas leves e moderadas e corticosterides (prednisona) nas formas graves (NARITA et
al., 1998). A dose de prednisona mais frequentemente utilizada de 1mg/kg a 2 mg/kg
dia (referncia), por um perodo de pelo menos 30 dias; a retirada da prednisona deve
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ser lenta e aps melhora signifcativa das leses. No existe indicao para interromper
o TARV em funo dessa sndrome.
A SRI frequente e os profssionais de sade devem fcar atentos para o seu diagns-
tico e tratamento. Esforos devem ser feitos para aumentar os conhecimentos sobre esse
quadro e disponibilizar ferramentas para seu diagnstico.
Em crianas a SRI tambm descrita, principalmente naquelas que iniciam TARV
com imunodepresso grave e nveis muito elevados de carga viral. So frequentes, alm
da tuberculose, herpes zoster, herpes simplex, reativao de toxoplasmose e citomega-
lovirose. No caso de SRI com surgimento de tuberculose, deve-se estar atento para a
necessidade de ajuste no TARV. O uso de corticoesteroides est recomendado nos casos
graves, embora a literatura sobre esse uso seja escassa.
6.4 TESTE ANTI-HIV EM PACIENTES COM TUBERCULOSE
Face elevada prevalncia da coinfeco tuberculose e HIV no Brasil, a segunda
dcada de acesso universal ao tratamento antirretroviral altamente ativo impe a im-
portncia de ampliar o acesso da populao, particularmente os portadores de TB, ao
diagnstico da infeco pelo HIV. Pelas caractersticas da resposta nacional s duas
doenas, o Brasil possui tecnologia e profssionais da sade com capacidade de respon-
der ao desafo de controlar a coinfeco. Dessa forma, um grande esforo vem sendo
empreendido para ampliar o acesso testagem anti-HIV. A implantao dessa prtica
estabelece vantagens, entre as quais se destacam o diagnstico precoce, com potencial
impacto na diminuio da transmisso do HIV, sua morbidade e mortalidade.
6.4.1 DIAGNSTICO DA INFECO PELO HIV
O diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV no Brasil pode ser feito por meio
da realizao de ensaios denominados Elisa, imunofuorescncia indireta, imunoblot,
western blot e mais recentemente, a partir de julho de 2005, por meio da realizao dos
testes rpidos.
A implantao dos testes rpidos para diagnstico da infeco pelo HIV no Brasil
compe o conjunto de estratgias do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais (ver
recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV/SVS/MS)
que visam qualifcao e ampliao do acesso da populao brasileira ao diagnstico
oportuno do HIV.
A realizao do teste rpido bastante simples. Alm disso, reduz o tempo de espera
para obteno do resultado e no requer que o paciente retorne ao servio de sade
para conhecer o seu estado sorolgico. Por se tratar de atividade recente nos servios
de tuberculose, faz-se necessrio o aprimoramento da prtica do aconselhamento pelos
seus profssionais, qualifcando-os para a abordagem e o atendimento das necessidades
especfcas relacionadas ao HIV das pessoas diagnosticadas com tuberculose.
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6.4.2 ACONSELHAMENTO PR E PS-TESTE
Atualmente, o aconselhamento uma prtica que se insere em vrios momentos do
atendimento dos diversos servios de sade no SUS: nas unidades bsicas de sade
UBS, nos servios que desenvolvem aes de tuberculose, nas maternidades, nos centros
de testagem e aconselhamento CTA, nos servios especializados de referncia para as
DSTs e aids SAE, entre outros.
Os contedos a serem enfatizados durante o processo de aconselhamento devero ser
adequados a cada um desses contextos. No atendimento a pacientes com TB, as informa-
es mais relevantes so aquelas relacionadas coinfeco com o HIV.
O aconselhamento entendido como uma abordagem que permite ao usurio ex-
pressar o que sabe, pensa e sente acerca das DST, HIV e aids, ao mesmo tempo em que
o profssional de sade, ao escut-lo, pode contribuir para avaliao de suas vulnerabili-
dades e para a identifcao de medidas preventivas viveis, segundo as possibilidades e
limites de cada pessoa em atendimento.
Ao implantar o teste rpido, deve ser disponibilizada a capacitao em aconselha-
mento pr e ps-teste aos profssionais de sade dos servios de tuberculose e contem-
plando todas as etapas do aconselhamento, conforme descrito no manual de abordagem
da coinfeco TB/HIV em adultos (PNCT/MS).
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7 Tuberculose e Tabagismo
A TB reconhecida como uma doena cujo controle depende de intervenes so-
ciais, econmicas e ambientais (LNNROTH; RAVIGLIONE, 2008). Neste sentido, o
controle do tabaco deve ser integrado ao controle da TB para que se alcancem as metas
epidemiolgicas globais de longo prazo para o controle da doena, pois a inalao da
fumaa do tabaco, de forma passiva ou ativa, um fator de risco para a TB (WHO, 2007).
Entre os 22 pases que sofrem com o alto impacto da doena, incluindo o Brasil, estima-se
que mais de 20% da incidncia de TB pode ser atribuda ao tabagismo ativo, o que pode
ser completamente prevenido (LNNROTH; RAVIGLIONE, 2008).
O Brasil vem demonstrando alta prioridade e compromisso no contra-ataque epi-
demia do tabaco e possui todos os elementos para se tornar um pioneiro nas atividades
conjuntas de controle da TB e do tabaco. Recentemente, a viabilidade de intervenes
para cessar o fumo em unidades de atendimento para a TB foi confrmada em um estudo
piloto realizado no Rio de Janeiro, com apoio da OMS.
7.1 A ASSOCIAO ENTRE O USO DO TABACO E A TB
O tabagismo j foi identifcado como um fator de risco para a TB desde 1918 (WEBB,
1918). Uma reviso sistemtica (conduzida pela OMS e pela Unio Internacional Contra
a Tuberculose e Doenas Pulmonares, Te Union) confrmou a associao entre o uso
do tabaco e TB infeco, TB doena, recidiva da TB e mortalidade pela doena. A revi-
so concluiu que
[] a exposio passiva ou ativa fumaa do tabaco est signifcantemente asso-
ciada com a recidiva da TB e sua mortalidade. Esses efeitos parecem independen-
tes dos efeitos causados pelo uso do lcool, status scio-econmico e um grande
nmero de outros fatores potencialmente associados (WHO, 2007).
Notadamente,h um sinergismo negativo entre as duas doenas, alm das citadas.
O fumo, alterandotodos os mecanismos de defesa da rvore respiratria e reduzindo
a concentrao de oxignio no sangue, colabora para a gravidade das leses necroti-
zantes, alm de prejudicar e tornar mais lenta a cicatrizao, o que pode gerarsequelas
mais extensas.
O uso de tabaco vem sendo amplamente aceito como um fator determinante da TB.
A colaborao entre os programas de controle da TB e do tabaco em nvel nacional pode
ser verdadeiramente benfca e gerar resultados positivos com impacto na sade pblica.
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7.2 O ENVOLVIMENTO ATIVO DO PROGRAMA NACIONAL DE
CONTROLE DA TUBERCULOSE NO CONTROLE DO TABACO
A associao confrmada entre o uso do tabaco e as manifestaes da TB deve se tornar
a base de esforos conjuntos para controlar a dupla epidemia. Desde 2005, os programas
Tobacco Free Initiative TFI e Stop TB (Departamento de Controle da Tuberculose), da
OMS, com a Union, vm explorando atividades colaborativas para o controle da tuber-
culose e do tabagismo, produzindo recomendaes para o controle das duas epidemias
globais (WHO, 2007). Essas recomendaes propem que os programas de controle da TB
considerem as seguintes medidas para fortalecer mutuamente o controle da TB e do tabaco.
1. Apoiar medidas gerais de controle do tabaco:
aumento de impostos e preos;
combate ao comrcio ilegal;
proteo exposio proveniente da poluio tabgica ambiental PTA;
controle de propaganda, promoo e patrocnio de produtos do tabaco;
regulamentao da etiquetagem e empacotamento de produtos de tabaco;
conscientizao do pblico dos riscos oriundos do tabaco; e
tratamento da dependncia do tabagismo.
Essas e outras recomendaes podem ser encontradas na Conveno-Quadro da
OMS para o Controle do Tabaco CQCT/OMS, um tratado internacional que foi ratif-
cado pelo Brasil (WHO, 2009).
2. Apoiar o controle do tabaco no ambiente clnico:
proporcionar o tratamento da dependncia do tabaco para pacientes com TB;
fazer com que todas as instalaes em que o tratamento da TB seja administra-
do sejam livre do fumo do tabaco; e
fortalecer o sistema de sade para instituir o tratamento para a dependncia
do tabagismo.
Uma parte dessas recomendaes foi testada em um projeto piloto no Rio de Janeiro,
demonstrando que perguntar, registrar o uso de tabaco por pacientes com TB e oferecer breve
aconselhamento para deixar de fumar uma prtica possvel em unidades de atendimento a
TB, preferencialmente fornecendo a esses pacientes tratamento da dependncia do tabaco.
Uma srie de aes so propostas pelo pacote de assistncia tcnica da OMS MPO-
WER para implementao de medidas de reduo da demanda da CQCT da OMS.
O Brasil tem sido um lder global no controle do tabaco e serviu de modelo em polticas
preventivas e iniciativas-chave como a restrio da propaganda, promoo e patrocnio do
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tabaco; advertncias sanitrias nos maos de cigarros; e na proibio de descritores enga-
nosos (como light, suave e baixos teores). Os resultados dessa abordagem abrangente no
controle do tabaco j podem ser vistos. A prevalncia do uso de tabaco entre a populao
adulta caiu de forma signifcativa no perodo 1989-2008, de 34% para 17,2%. Para avanar
no programa de controle do tabaco, nfase adicional deve ser dada a algumas reas impor-
tantes. Uma poltica defnida de aumento de impostos sobre o tabaco e medidas legislativas
para tornar 100% dos ambientes fechados de uso coletivo livres do tabaco benefciar a
sade pblica em geral e dar suporte poltica de controle da TB em particular.
7.2.1 INTEGRANDO BREVES INTERVENES NO CONTROLE DO TABACO
NAS ATIVIDADES DO PROGRAMA DE CONTROLE DA TB
Deve-se perguntar a todos os pacientes com TB se fumam ou no e aconselhar os
fumantes a pararem de fumar.
Intervenes breves entre cinco e dez minutos podem aumentar a razo de aban-
dono do cigarro entre fumantes (STEAD; BERGSON; LANCASTER, 2008). Esta breve
interveno, se integrada ao Programa Nacional de Controle da TB, pode ter grande
impacto na populao. Em 2007, o Brasil tinha 74.757 casos notifcados de TB novos
e recadas (WHO, 2009). Se 16% deles fossem fumantes, o PNCT teria o potencial de
alcanar em torno de 12 mil fumantes por ano. Existem muitos modelos que podem
ajudar os profssionais de sade nos cuidados rotineiros em relao TB a implementar
essas breves intervenes.
7.2.2 MODELOS DE INTERVENO GERAL (WHO, 2009)
Abordagem breve/mnima PAAP: consiste em perguntar e avaliar, aconselhar e
preparar o fumante para que deixe de fumar sem, no entanto, acompanh-lo nesse pro-
cesso. Pode ser feita por qualquer profssional de sade durante a consulta de rotina,
sobretudo por aqueles que tm difculdade de fazer um acompanhamento desse tipo
de paciente (exemplo, profssionais que atuam em pronto-socorro, pronto-atendimento,
triagens etc.). Este tipo de abordagem pode ser realizada em trs minutos durante o
contato com o paciente. Vale salientar que embora no constitua a forma ideal de atendi-
mento, pode propiciar resultados positivos como instrumento de cessao, pois permite
que um grande nmero de fumantes seja benefciado com baixo custo.
Abordagem bsica PAAPA: consiste em perguntar, avaliar, aconselhar, preparar
e acompanhar o fumante para que deixe de fumar. Tambm pode ser feita por qual-
quer profssional de sade durante a consulta de rotina com durao, no mnimo, de
trs minutos e, no mximo, de cinco minutos, em mdia, em cada contato. Indicada a
todos os fumantes. mais recomendada que a anterior (PAAP) porque prev o retor-
no do paciente para acompanhamento na fase crtica da abstinncia, constituindo-se
em importante estratgia em termos de sade pblica, e tambm oferece a vantagem
do baixo custo.
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Esses modelos esto em material educativo do Inca, Ministrio da Sade, disponvel
em: <http://www.inca.gov.br/tabagismo/publicacoes/tratamento_consenso.pdf> e con-
sistem em iniciativas que os profssionais de sade podem oferecer para ajudar fumantes
na rede de ateno bsica. No preciso comear sempre pela abordagem com todos os
pacientes e terminar pelo agendamento. Para implementar o modelo de ateno ao fu-
mante, o profssional de sade pode comear e parar em qualquer passo porque o com-
portamento das pessoas pode ser diferente, no que diz respeito a modos e estgios de
mudanas. Se o profssional tem familiaridade com seus pacientes, pode comear com
qualquer passo. O quadro 18 apresenta os cinco passos dessa breve interveno adaptada
ao programa da TB. O profssional do Programa Nacional de Controle da Tuberculose
deve aproveitar a consulta do paciente e usar poucos minutos desse tempo para abordar
o paciente sobre o tabagismo.
Quadro 18 - Modelo PAAPA
Pergunte a todos os pacientes com TB se usam produtos de tabaco (incluindo cigarros, fumo de palha,
tabaco mascado, cachimbo, charuto, entre outros) e registre a informao no carto de tratamento da TB.
Avalie a disposio do paciente de deixar a dependncia. Se o paciente no estiver disposto a parar, use a
abordagem dos cinco R (Quadro 17) para motiv-lo.
Aconselhe-o a parar de fumar. Quanto mais personalizado o conselho, maior o impacto no paciente. Use
informaes sobre o que voc j sabe dele para aconselhar; dados de TB e tabaco, lhos e netos e economia
de dinheiro.
Prepare-o para parar de fumar com as informaes necessrias na sua tentativa de parar e/ou encaminhe-o
a servios de cessao.
Acompanhe o paciente. Agende uma consulta de seguimento (no prprio PCT estruturado para tal ou em
unidades de referncia para tratamento do tabagismo em seu municpio). Em caso de encaminh-lo para ser
acompanhado em outro setor, no deixe de question-lo sobre o tabagismo e estimul-lo a cada consulta
no PCT.
7.2.3 MODELO DE INTERVENO MOTIVACIONAL DOS CINCO R
(UNITED STATES, 2008)
Para aqueles que no esto dispostos a deixar a dependncia, breves intervenes
motivacionais podem ser usadas pelo profssional de sade que atende o paciente com
tuberculose, baseadas nos princpios da entrevista motivacional EM. Intervenes
de aconselhamento motivacional podem ser encontradas pelos cinco Rs: relevncia,
riscos, recompensas, resistncias e repeties (Quadro 19). Os cinco Rs melhoram
tentativas futuras de abandono da dependncia.
Quadro 19 - Os cinco Rs da abordagem e aconselhamento para pacientes no dispostos a
interromper o tabagismo
Diretrizes para prossionais de sade cuidadores de pacientes com TB
Relevncia garanta que os pacientes com TB saibam que seu tratamento ser mais efetivo se pararem de
fumar.
Riscos mostre-lhes todos os riscos de continuar fumando, inclusive os riscos de recada para os que j
abandonaram o fumo.
Recompensas discuta ou apresente aos pacientes com TB os outros benefcios de deixar de fumar, como
economia nanceira, melhora do flego, da disposio e do cheiro de cigarro.
Resistncias ajude seus pacientes de TB a identicar obstculos para deixar de fumar.
Repeties em toda a consulta continue encorajando seus pacientes com TB a parar de fumar.
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7.2.4 MODELO DOS QUATRO AS DIRIGINDO-SE AO FUMANTE PASSIVO
Se o paciente de TB um no fumante, os profssionais de sade podem tambm
oferecer uma breve interveno rotineira para ajudar na reduo da exposio fumaa
do cigarro e na preveno do tabagismo passivo. Podem seguir os seguintes passos:
Passo 1 Pergunte se o paciente est exposto fumaa do tabaco e registre sua resposta.
Passo 2 Avise-o sobre os perigos de ser um fumante passivo.
Passo 3 Converse com o paciente sobre a possibilidade de ele no permanecer em
um ambiente interno poludo com fumaa, especialmente em casa.
Passo 4 Ajude-o a tentar fazer com que o ambiente onde fca habitualmente seja um
ambiente livre do tabaco, especialmente em casa, conversando com membros da sua famlia.
7.2.5 TORNANDO TODAS AS UNIDADES DE TRATAMENTO DA TB LIVRES
DO TABACO
Trabalhando com o Programa Nacional de Controle do Tabagismo, o Programa Nacional
de Controle da TB deve defender a adoo de polticas de ambientes 100% livres de fumo em
todos os lugares onde servios so prestados a pacientes com suspeita de TB e pacientes com
TB comprovada: sala de espera, ambulatrios, salas para observao direta do tratamento,
enfermarias de hospitais, laboratrios de TB e sala de registro de doentes com TB.
7.3 FORTALECENDO O SISTEMA DE SADE PARA INSTITUIR
O TRATAMENTO PARA A DEPENDNCIA DO TABACO NO
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE
A fm de ajudar os prestadores de ateno ao paciente de TB a mudarem seu compor-
tamento (perguntar rotineiramente, registrar o uso do tabaco e prestar aconselhamento
breve), pelo menos quatro aes devem ser tomadas para reforar o sistema de sade:
1. Imprimir a pergunta sobre o uso do tabaco em pronturios e fchas de acom-
panhamento padronizadas. Oferecer um lugar para os prestadores de cuidados
ao paciente com TB registrarem a presena de tabagismo, servindo tambm de
lembrete para que estes profssionais considerem ajudar os fumantes a deixarem
de fumar. Integrar informaes sobre a utilizao de tabaco por pacientes com
TB no sistema de monitoramento da doena pode tambm ajudar a determinar o
impacto da cessao do tabagismo nos resultados do tratamento.
2. Oferecer treinamento para o aconselhamento breve ao fumante a todos os profs-
sionais que prestam atendimento ao paciente com TB. Os cursos de formao de
prestadores de cuidados de TB devem incluir um mdulo com os conhecimentos
e habilidades necessrios para implementar atividades, em todos os nveis, rela-
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cionadas com a abordagem da TB e do controle do tabaco. O Programa Nacional
de Controle do Tabaco pode ser um parceiro e defnir as melhores formas de
prestar o apoio tcnico necessrio formao de prestadores de cuidados de TB.
O contedo do mdulo deve ser coerente com as diretrizes nacionais para o tra-
tamento da dependncia ao tabaco.
3. Ajudar os prestadores de cuidados ao paciente de TB fumante a deixar de fumar
defnitivamente. Na formao de prestadores de servios de tuberculose, deve-se
enfatizar a informao dos benefcios das intervenes de cessao do tabagismo
e o importante papel dos profssionais como modelos de no fumantes para os
seus pacientes. Neste sentido, os prestadores de cuidados a doentes que fumam
devem participar de programas de cessao de fumar para seu prprio benefcio e
para benefcio de seus pacientes.
4. Melhorar o nvel de informao sobre os riscos da associao entre a TB e o
tabagismo, entre os profssionais de sade e pacientes.
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REFERNCIAS
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Abordagem e tratamento do fumante:
consenso 2001. Rio de Janeiro, 2001.
LNNROTH, K.; RAVIGLIONE, M. Global epidemiology of tuberculosis: Prospects for
control. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, New York, v. 29, p. 481-491, 2008.
STEAD, L. F.; BERGSON, G.; LANCASTER, T. Physician advice for smoking cessation.
Cochrane Database of Systematic Reviews,Oxford, Issue 2, Apr. 2008. CD000165.
UNITED STATES. Department of Health and Human Services. Public Health Service.
Treating tobacco use and dependence: 2008 update: clinical practice guideline. [S.l.], 2008.
WEBB, G. Te efect of the inhlation of cigarette smoke on the lungs: A clinical study.
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WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). A WHO / Te union monograph on
TB and tobacco control: joining eforts to control two related global epidemics. Geneva,
2007. (Report n. WHO/HTM/TB/2007.390).
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<http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241591013.pdf>. Acesso em: 18 dez. 2009.
8 Controle dos Contatos
A atividade de controle de contatos deve ser considerada uma ferramenta importante
para prevenir o adoecimento e diagnosticar precocemente casos de doena ativa nesta
populao, e pode ser priorizada pelos programas de controle de TB (WHO, 2008).
O controle de contato deve ser realizado fundamentalmente pela ateno bsica.
Os servios devem se estruturar para que esta prtica de grande repercusso para o con-
trole da TB seja otimizada.
Nos servios que j realizam controle de contatos, esforos adicionais devem ser
feitos para ampliao do cuidado entre os assintomticos e tambm a instituio do
tratamento da infeco latente (quimioproflaxia secundria), quando indicado. Nestes
casos, a unidade de sade deve no s garantir o acesso isoniazida mas tambm criar
condies operacionais para o adequado seguimento dessas pessoas, incluindo o manejo
dos efeitos adversos, vigilncia sobre faltosos etc.
8.1 DEFINIES PARA PROCEDER AO CONTROLE DE CONTATOS
Caso ndice Todo paciente com TB pulmonar ativa, prioritariamente com bacilos-
copia positiva.
Contato Toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso ndice, no mo-
mento do diagnstico da TB. Esse convvio pode se dar em casa e/ou em ambientes de
trabalho, instituies de longa permanncia, escola ou pr-escola. A avaliao do grau
de exposio do contato deve ser individualizada, considerando-se a forma da doena, o
ambiente e o tempo de exposio.
Observao: Tendo em vista que crianas com TB em geral desenvolvem a doena
aps transmisso por um contato adulto bacilfero, preconiza-se a investigao de todos
os seus contatos, independentemente da forma clnica da criana, a fm de se identifcar
no somente os casos de ILTB, mas, principalmente, o caso ndice, interrompendo assim
a cadeia de transmisso.
Contatos menores de cinco anos, pessoas com HIV-aids e portadores de condies
consideradas de alto risco devem ser considerados prioritrios no processo de avaliao
de contatos e tratamento de ILTB (ver cap. 9).
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8.2 PROCESSO DE AVALIAO DE CONTATOS
1. O caso ndice deve ser entrevistado o quanto antes para identifcao das pessoas
que sero consideradas contatos.
2. Os contatos e suas respectivas idades devem ser listados. O tipo de convvio deve
ser estabelecido (casa, ambiente de trabalho, escola etc.) e formas de localizao
devem ser identifcadas (endereo e/ou telefone).
3. Sempre que possvel realizar visita domiciliar para melhor entendimento das cir-
cunstncias que caracterizam os contatos identifcados na entrevista do caso ndice.
4. Todos os contatos sero convidados a comparecer unidade de sade para serem
avaliados. Essa avaliao consiste na realizao de criteriosa anamnese e exame fsico:
Sintomticos crianas ou adultos (incluindo pessoas com HIV/aids) devero ter
sua investigao diagnstica ampliada com radiografa de trax, baciloscopia de
escarro e/ou outros exames, de acordo com cada caso (ver captulo Diagnstico).
Assintomticos adultos e adolescentes (> 10 anos) realizar PT e tratar ou no
ILTB, conforme orientaes do captulo Tratamento preventivo da tuberculose,
aps afastada doena ativa por meio de exame radiolgico. O PNCT recomenda
que contatos adultos com PT 5mm devem fazer o tratamento da infeco laten-
te. Se a PT for < 5mm deve-se repeti-la entre cinco e oito semanas aps a primeira
PT (MENZIES, 1999) para verifcao de possvel converso por infeco recente.
Ser considerada converso da PT quando houver um incremento de pelo menos
10mm em relao a PT anterior (Figura 1).
Contatos com histria prvia de TB tratada anteriormente com quaisquer resulta-
dos da PT no devem ser tratados para ILTB.
Contatos coinfectados com HIV (ver captulo Tratamento preventivo da tuberculose).
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Figura 1 - Fluxograma para investigao de contatos adultos e adolescentes (> 10 anos)
Adolescentes >10
anos e adultos

Consulta
Assintomtico Sintomtico
Investigar TB
TB
Tratar TB
Excludo TB.
Prosseguir
investigao
PT
Com PT
5 mm
RX trax
PT< 5 mm
Repetir PT em 8
semanas
Suspeito
Prosseguir
investigao TB
Normal
Tratar ILTB
Converso da PT
Sem converso
da PT

Alta e orientao RX Trax
Suspeito Normal
Tratar ILTB
Prosseguir
investigao e/ou
tratar TB
A recomendao para a ampliao do tratamento de ILTB em contatos adultos me-
dida de grande impacto para o controle da doena. Entretanto, a operacionalizao desse
procedimento pode ser difcultada dependendo das condies do servio. Recomenda-se
que essas aes sejam implantadas prioritariamente em:
municpios com taxa de incidncia < 50/100.000 ou
servios com taxa de abandono do tratamento da TB < 5% ou
servios com taxa de cura > 85%.
Servios e/ou municpios que no tenham atingido um dos indicadores antes descri-
tos, mas que estejam em condies operacionais favorveis,deveroiniciar a ampliao
do tratamento da ILTB para contatos adultos.
Assintomticos crianas realizar PT e radiografa de trax na primeira consulta. Se PT
5mm (em crianas no vacinadas com BCG, crianas vacinadas h mais de dois anos
ou portadoras de qualquer condio imunossupressora); ou 10mm em crianas vaci-
nadas com BCG h menos de dois anos, tratar ILTB. Se PT no preencher os critrios
mencionados, repeti-la em oito semanas. Em caso de converso, tratar ILTB (Figura 2).
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Figura 2 - Fluxograma para avaliao de contatos crianas (< 10 anos)

Criana<10 anos
Consulta
Assintomtico Sintomtico
Investigar TB (*)
TB
Tratar TB
Excludo TB
prosseguir
Investigao
RX trax e PT
RX trax normal
PT com critrio
de ILTB **
RX trax suspeito

Prosseguir
investigao
TB (*)

PT sem critrio
de ILTB **
Tratar ILTB
Repetir PT em
8 semanas
Converso

tratar ILTB

Sem converso
alta com orientao
(*) Empregar o Quadro de pontuao -
ver captulo 4.
(**) PT 5mm (em crianas no
vacinadas com BCG, vacinadas h
mais de 2 anos ou portadora de
condio imunossupressora); ou 10
mm em crianas vacinadas com BCG
h menos de 2 anos.

Nota:
*
Empregar o quadro de pontuao (ver captulo Diagnstico).
**
PT 5mm (em crianas no vacinadas com BCG, vacinadas h mais de 2 anos ou portadoras de condio
imunossupressora); ou 10mm em crianas vacinadas com BCG h menos de 2 anos.
Contatos infectados pelo HIV devero tratar ILTB independentemente do resultado
da PT (ver captulo Tratamento preventivo da tuberculose).
1. Se os contatos no comparecerem unidade de sade, a visita domiciliar deve ser
realizada.
2. O resultado da avaliao do contato deve ser registrado em pronturio ou fcha
especfca. Os contatos registrados e examinados devem ser informados no Livro
de Registro e Acompanhamento de Tratamento de Casos, em campo especfco
(Anexo 3).
3. Aps serem avaliados, no sendo constatada TB ou no existindo indicao de
tratamento da ILTB, devero ser orientados a retornar unidade de sade, em
caso de aparecimento de sinais e sintomas sugestivos de tuberculose, particular-
mente sintomas respiratrios.
4. Para conduta em caso de recm-nascidos coabitantes de caso ndice bacilfero, ver
captulo Tratamento preventivo da tuberculose.
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REFERNCIAS
MENZIES, R. Interpretation of repeated tuberculin tests. Boosting, conversion, and
reversion. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, New York, v. 159,
n. 1, p. 15-21, 1999.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Implementing the WHO Stop TB
Strategy: a handbook for national tuberculosis control programmes. Geneva, 2008.
9 Tratamento Preventivo da Tuberculose
A suscetibilidade infeco praticamente universal. A maioria das pessoas resiste
ao adoecimento aps a infeco e desenvolve imunidade parcial doena. No entanto,
alguns bacilos permanecem vivos, embora bloqueados pela reao infamatria do or-
ganismo. Cerca de 5% das pessoas no conseguem impedir a multiplicao dos bacilos e
adoecem na sequncia da primo-infeco. Outros 5%, apesar de bloquearem a infeco
nesta fase, adoecem posteriormente por reativao desses bacilos ou em consequncia
de exposio a uma nova fonte de infeco.
Fatores relacionados competncia do sistema imunolgico podem aumentar o risco
de adoecimento. Entre estes, destaca-se a infeco pelo HIV. Outros fatores de risco:
doenas ou tratamentos imunodepressores; idade menor do que 2 anos ou maior do
que 60 anos; e desnutrio.
O maior risco de adoecimento se concentra nos primeiros dois anos aps a primo-in-
feco, mas o perodo de incubao pode se estender por muitos anos e mesmo dcadas.
9.1 PREVENO DA INFECO LATENTE OU QUIMIOPROFILAXIA
PRIMRIA
Recomenda-se a preveno da infeco tuberculosa em recm-nascidos coabitantes
de caso ndice bacilfero. Nestes casos, o recm-nascido no dever ser vacinado ao nas-
cer. A H administrada por trs meses e, aps esse perodo, faz-se a PT. Se o resultado
da PT for 5mm, a quimioproflaxia QP deve ser mantida por mais trs a seis meses,
caso contrrio interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG.
Figura 3 - Fluxograma para quimioprolaxia primria em recm-nascidos
Recm-nascido coabitante de
caso ndice bacilfero

Iniciar QP primria
3 meses depois fazer PT

PT 5mm

PT < 5mm
Manter QP por mais
trs meses a seis meses e
no vacinar com a BCG

Suspender QP e vacinar
com BCG

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9.2 TRATAMENTO DA INFECO LATENTE OU QUIMIOPROFILAXIA
SECUNDRIA
O tratamento da ILTB com H reduz em 60% a 90% o risco de adoecimento (SMIEJA
et al., 2000). Esta variao se deve durao e adeso ao tratamento.
9.2.1 FRMACO UTILIZADO
Isoniazida na dose de 5mg/kg a 10 mg/kg de peso at a dose mxima de 300mg/dia.
9.2.2 TEMPO DE TRATAMENTO
Deve ser realizado por um perodo mnimo de seis meses.
Observao 1 H evidncias de que o uso por nove meses protege mais do que o
uso por seis meses (COMSTOCK, 1999), principalmente em pacientes com HIV/aids
(AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2000; THOMPSON, 1982). Para fazer a opo
entre seis e nove meses de tratamento deve-se considerar a viabilidade operacional e a
adeso do paciente.
Observao 2 A quantidade de doses tomadas mais importante do que o tempo
do tratamento. Por isso, recomenda-se que esforos sejam feitos para que o paciente
complete o total de doses programadas mesmo com a eventualidade de uso irregular,
considerando a possvel prorrogao do tempo de tratamento com o objetivo de com-
pletar as doses previstas, no excedendo esta prorrogao em at trs meses do tempo
inicialmente programado (COMSTOCK, 1999).
9.2.3 INDICAES
Alm do resultado do PT, a indicao do uso da H para tratamento da ILTB de-
pende de trs fatores: a idade, a probabilidade de ILTB e o risco de adoecimento (PAI;
MENZIES, [200-]). Os grupos com indicao de tratamento so:
1. Crianas contatos de casos bacilferos:
PT igual ou superior a 5mm em crianas no vacinadas com BCG, crianas
vacinadas h mais de dois anos ou qualquer condio imunossupressora.
PT igual ou superior a 10mm em crianas vacinadas com BCG h menos de
dois anos.
Crianas que adquiriram ILTB at os 5 anos grupo prioritrio para tratamento de ILTB.
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2. Em adultos e adolescentes:
Em adultos e adolescentes (> 10 anos) com ILTB, a relao risco-benefcio do trata-
mento com H deve ser avaliada. A idade um dos fatores de risco para hepatoxicidade
pela isoniazida (DOSSING et al., 1996; SENARATNE et al., 2006). Pelo risco de he-
patoxicidade e reduzido risco acumulado de adoecimento, recomenda-se o tratamento
conforme o quadro 20.
Quadro 20 - Indicaes de tratamento ILTB de acordo com a idade, resultado da PT e risco de
adoecimento (PAI; MENZIES, [200-]).
Risco PT 5mm PT 10mm Converso
*
Maior
(indicado tratamento
em qualquer idade)
HIV/aids
**
Silicose
Contatos de TB
bacilfera
Contatos adultos
***
e
contatos menores de dez
anos no vacinados com
BCG ou vacinados h mais
de dois anos
****
Contato com menos de
10 anos vacinados com
BCG h menos de dois
anos
Prossional de sade
Uso de inibidores do TNF-a
Neoplasia de cabea e
pescoo
Prossional de
laboratrio de
micobactria
Alteraes radiolgicas
brticas sugestivas de
sequela de TB
Insucincia renal em
dilise
Trabalhador de sistema
prisional
Transplantados em terapia
imunossupressora
Trabalhadores de
instituies de longa
permanncia
Moderado (indicado
tratamento em < 65
anos)
Uso de corticosterides (>
15mg de prednisona por
>1 ms)
*
Diabetes mellitus
MENOR
*****
(indicado tratamento
em < 50 anos)
Baixo peso (< 85% do
peso ideal)
Tabagistas ( 1 mao/
dia)
Calcicao isolada
(sem brose) na
radiograa
Notas:
*
Converso do PT - segunda PT com incremento de 10mm em relao 1 PT.
**
Especicidades na conduo do paciente com HIV/aids, ver situaes especiais abaixo.
***
Ver captulo de controle de contatos.
****
Estas recomendaes se aplicam s populaes indgenas.
*****
O PCT deve avaliar a viabilidade operacional para disponibilizar PT a esta populao, garantindo, porm, acesso
ao tratamento em casos referenciados.
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9.2.4 NOTIFICAO
O tratamento da IL deve ser notifcado em fcha especfca defnida por alguns esta-
dos da Federao.
9.2.5 SEGUIMENTO DO TRATAMENTO
O paciente deve ser consultado em intervalos regulares de 30 dias, em que ser esti-
mulada adeso e ser feito o monitoramento clnico de efeitos adversos. Aps o trmino
do tratamento os pacientes devem ser orientados a procurar a unidade de sade em caso
de sintomas sugestivos de TB.
9.2.6 SITUAES ESPECIAIS
Grvidas recomenda-se postergar o tratamento da ILTB para aps o parto.
Em gestante com infeco pelo HIV, recomenda-se tratar a ILTB aps o terceiro
ms de gestao.
HIV/aids tratar ILTB nos seguintes casos:
1. Radiografa de trax normal e:
PT 5mm;
contatos intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilferos, indepen-
dentemente da PT; e
PT < 5mm com registro documental de ter tido PT 5mm e no submetido a
tratamento ou quimioproflaxia na ocasio.
2. Radiografa de trax com presena de cicatriz radiolgica de TB, sem tratamento
anterior para TB (afastada possibilidade de TB ativa por meio de exames de es-
carro, radiografas anteriores e, se necessrio, TC de trax), independentemente
do resultado da PT.
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REFERNCIAS
AMERICAN THORACIC SOCIETY. Targeted tuberculin testing and treatment of latent
tuberculosis infection. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, New
York, v. 161, p. S221-S247, 2000.
COMSTOCK, G. W. How much isoniazid is needed for prevention of tuberculosis among
immunocompetent adults? International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris,
v. 3, n. 10, p. 847-850, 1999.
DOSSING, M. et al. Liver injury during anti-tuberculosis treatment: an 11-year study.
Tubercle and Lung Disease, Edinburgh, v. 77, p. 335-340, 1996.
PAI, M.; MENZIES, R. Diagnosis of latent tuberculosis infection in adults. Waltham:
UpToDate, [200-]. Disponvel em: <http://www.uptodate.com/online>. Acesso em:
29 jul. 2009.
SMIEJA, M. et al. Isoniazid for preventing tuberculosis in non-HIV infected persons.
Cochrane Database Systematic Reviews, Oxford, n. 2, 2000. CD001363.
SENARATNE, W. V. et al. Anti-tuberculosis drug inducd hepatitis: a Sri Lankan
experience. Ceylon Medical Journal, Colombo, v. 51, n. 1, p. 9-14, 2006.
THOMPSON, N. J. International Union Against Tuberculosis Committee on Prophylaxis.
Efcacy of various durations of isoniazid preventive therapy for tuberculosis: fve years
of follow-up in the IUAT trial. Bulletin of the World Health Organization, Geneva, v. 60,
n. 4, p. 555-564, 1982.
10 Vacinao
A vacina BCG prioritariamente indicada para crianas de 0 a 4 anos, com obrigatoriedade
para menores de 1 ano, como dispe a Portaria n 452, de 6 de dezembro de 1976, do Ministrio
da Sade (BRASIL, 2008d), e a Portaria n 3.030, de 28 de outubro de 2010, que institui em todo
territrio nacional os calendrios de vacinao do Ministrio da Sade (BRASIL, 2010).
Trata-se de uma vacina atenuada e cada dose administrada contm cerca de 200 mil a
mais de um milho de bacilos. A administrao da vacina intradrmica, no brao direito,
na altura da insero do msculo deltoide. Essa localizao permite fcil verifcao da
existncia de cicatriz para efeito de avaliao do programa e limita as reaes ganglionares
regio axilar. A vacina BCG pode ser simultaneamente administrada com outras vacinas,
mesmo com as de vrus vivos (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2001).
Quando administrada, a vacina no protege os indivduos j infectados pelo
Mycobacterium tuberculosis nem evita o adoecimento por infeco endgena ou
exgena, mas oferece proteo a no infectados contra as formas mais graves, tais
como a meningoencefalite tuberculosa e a tuberculose miliar, na populao menor
de 5 anos. Nas reas com elevada prevalncia de infeco por micobactrias no
tuberculosas, a proteo do BCG reduzida, razo pela qual nessas regies o seu
rendimento baixo em termos de sade pblica. No est recomendada a segunda
dose da vacina BCG no Brasil. (Nota Tcnica n
o
66/CGPNI/Devep/SVS/MS, de 24 de
maio de 2006).
10.1 INDICAES
10.1.1 RECM-NASCIDOS
Ao nascer, ainda na maternidade, recm-nascidos com peso maior ou igual a 2kg
ou na primeira visita unidade de sade.
Lactentes que foram vacinados e no apresentem cicatriz vacinal aps seis meses
devem ser revacinados apenas mais uma vez.
Crianas, incluindo as indgenas, de 0 a 4 anos de idade, preferencialmente em
menores de um ano de idade.
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10.1.2 CONTATOS DE DOENTES COM HANSENASE
Est indicada a vacina BCG-ID para os contatos intradomiciliares de portadores de
hansenase, sem presena de sinais e sintomas da doena, independentemente de serem
contatos de casos paucibacilares PB ou multibacilares MB. A vacinao deve ser
realizada de forma seletiva, a partir da avaliao da cicatriz ou da histria vacinal, e
seguindo as seguintes recomendaes:
Contatos intradomiciliares com menos de um ano de idade, comprovadamente
vacinados, no necessitam da administrao de outra dose de BCG.
Contatos intradomiciliares com mais de um ano de idade, adotar o seguinte esquema:
a) Contatos de hansenase sem cicatriz ou na incerteza da existncia de cicatriz vaci-
nal administrar uma dose.
b) Contatos de hansenase comprovadamente vacinados com a primeira dose admi-
nistrar outra dose de BCG. Manter o intervalo mnimo de seis meses entre as doses.
c) Contatos de hansenase com duas doses/cicatriz no administrar nenhuma
dose adicional.
Crianas e adultos HIV positivos:
a) Crianas HIV positivas a vacina BCG-ID deve ser administrada no nascimen-
to ou o mais precocemente possvel. Para as crianas que chegam aos servios
ainda no vacinadas, a vacina est contraindicada se existirem sintomas ou
sinais de imunodefcincia.
b) Adultos HIV positivos a vacina est contraindicada em qualquer situao, inde-
pendentemente de sintomas ou contagem de linfcito T CD4+.
Os recm-nascidos que tiverem contato com pessoas com tuberculose bacilfera no devero ser vacinados
com BCG. Faro, previamente, o tratamento da infeco latente ou quimioprolaxia primria.
Recomenda-se revacinar lactentes que foram vacinados com BCG ao nascer e no
apresentem cicatriz aps seis meses. Revacinar apenas uma vez, mesmo que no apre-
sente cicatriz novamente.
10.2 CONTRAINDICAES E PRECAUES
1. Relativas (nesses casos, a vacinao ser adiada at a resoluo das situaes apontadas)
Recm-nascidos com peso inferior a 2kg.
Afeces dermatolgicas no local da vacinao ou generalizadas.
Uso de imunodepressores (prednisona na dose de 2mg/kg/dia ou mais para
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crianas; 20mg/dia ou mais para adulto, por mais de duas semanas) ou outras
teraputicas imunodepressoras (quimioterapia antineoplsica, radioterapia
etc.). A vacina BCG dever ser adiada at trs meses aps o tratamento com
imunodepressores ou corticosteroides em doses elevadas.
2. Absolutas
HIV positivos: adultos (independentemente dos sintomas) e crianas sintomticas.
Imunodefcincia congnita.
10.3 EVOLUO DA LESO VACINAL
A vacina BCG no provoca reaes gerais, tais como febre ou mal-estar. Normalmente, nos
menores de um ano, grupo prioritrio, a reao local da vacina de evoluo lenta e benigna,
variando, de indivduo para indivduo, de seis a 12 semanas (BRASIL, 2008). Desde que a tcnica
de administrao da vacina seja realizada corretamente, a leso vacinal evolui da seguinte forma:
da 1 2 semana: mcula avermelhada com endurao cujas dimenses variam de
5 a 15 mm;
da 3 4 semana: pstula que se forma com amolecimento do centro da leso, segui-
da pelo aparecimento de crosta;
6 12 semana: cicatriz com 4 a 7 mm de dimetro, encontrada em cerca de 95%
dos vacinados;
a partir da 13 semana: desaparecimento lento da lcera, deixando como resultado
uma cicatriz plana, com dimetro de 3 mm a 7 mm.
Em alguns casos, essa cicatrizao mais demorada, podendo prolongar-se at o
quarto ms e, raramente, alm do sexto ms.
No se deve colocar qualquer medicamento nem cobrir a lcera resultante da leso
de evoluo normal, apenas mant-la limpa, usando gua e sabo.
O enfartamento ganglionar axilar, no supurado, pode ocorrer durante a evoluo
normal da leso vacinal, desaparecendo espontaneamente, sem necessidade de trata-
mento medicamentoso e/ou cirrgico (drenagem).
Por sua vez, pessoas previamente sensibilizadas com o Mycobacterium tuberculosis
apresentam evoluo mais acelerada e cicatrizes de maiores dimenses.
10.4 EVENTOS ADVERSOS E CONDUTA
As complicaes da vacina BCG, administrada por via intradrmica, so pouco
frequentes e a maioria resulta do tipo de cepa, erros programticos decorrentes, como
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aplicao profunda (via subcutnea), inoculao de dose excessiva ou contaminao.
Alm disso, as outras complicaes incluem abscessos no local da aplicao, lcera de
tamanho exagerado (>1cm) e gnglios futuantes e fstulizados. Nos abscessos subcut-
neos frios, at trs meses aps a vacinao, utilizar isoniazida, na dose de 10mg/kg/dia,
dose mxima de 300mg, at a regresso completa da leso.
A linfadenopatia regional supurada, em mdia, ocorre nos trs primeiros meses aps
a vacinao. Nesse caso, utilizar isoniazida, na dose de 10mg/kg/dia, dose mxima de
300mg, at a supurao e diminuio signifcativa do tamanho do gnglio. Esses gn-
glios no devem ser incisados, nem deve ser feita exrese.
A cicatriz queloide pode ocorrer em indivduos com propenso gentica, indepen-
dentemente da tcnica de aplicao. Seu aparecimento mais frequente em pessoas j
infectadas ou naquelas revacinadas.
Outras complicaes como lupus vulgaris e osteomielite so raras, no havendo re-
gistro de ocorrncia no Brasil. Leses generalizadas so ainda mais raras e, em geral,
associadas defcincia imunolgica.
Nos casos de reao lupoide, leses graves ou generalizadas (acometendo mais de
um rgo), a indicao de tratamento deve ser com o esquema: isoniazida (10mg/kg/
dia); rifampicina (10mg/kg/dia); e etambutol (25mg/kg/dia), por dois meses, seguido de
isoniazida (10mg/kg/dia) e rifampicina (10mg/kg/dia) por quatro meses.
Obs.: Outros aspectos relacionados aplicao da vacina BCG, como conservao, material utilizado,
tcnicas e procedimentos, constam do Manual de Normas de Vacinao do Programa Nacional de
Imunizaes (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2001).
Parte das difculdades na indicao e dos eventos adversos da vacina BCG pode ter
origem no prprio imunobiolgico a ser administrado ou na pessoa a ser vacinada. Por
sua vez, a tcnica de administrao (profunda, dosagem e contaminao) sofre infuncia
direta do procedimento executado pela enfermagem. A via intradrmica ocasiona maior
risco de reaes locais, como lceras, linfadenites e alta induo da viragem tuberculnica.
Quanto organizao e operacionalizao da vacinao BCG, a unidade de sade
deve considerar a capacitao permanente de vacinadores de BCG. Os contedos de
treinamento devem incluir os cuidados com a diluio; a tcnica assptica das mos e
para corte do frasco; a conservao do diluente e imunobiolgico; a dose a ser ministra-
da; a observao de possveis corpos estranhos na ampola; a checagem da existncia do
p na parte inferior do frasco antes de cerrar o gargalo; o uso do saco de plstico para
proteo da ampola, evitando a entrada do ar e perda do produto; e a reconstituio da
vacina e homogeneizao antes da retirada da dose a ser administrada. Inserir tambm
os cuidados com a tcnica de aplicao, que compreendem o ajuste da agulha na seringa,
a adequao do tamanho da agulha e da seringa, o local e a tcnica de aplicao, assim
como o posicionamento do cliente.
Quando, na rotina dos servios de sade, o enfermeiro observar aumento das reaes
por BCG, deve identifcar a unidade de sade e a pessoa responsvel pela vacinao e
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providenciar a insero imediata desse vacinador para treinamento em servio. Alm
disso deve-se notifcar o caso de evento adverso, considerando o Manual de Vigilncia
Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-vacinao (BRASIL, 2008).
O uso dos culos obrigatrio. Deve-se aproveitar a oportunidade da vacinao para
realizar educao em sade, voltada preveno da tuberculose e analisar, periodica-
mente, os dados de cobertura vacinal pelo BCG da unidade de sade, criando estratgias
para alcance de metas propostas para cada ano.
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REFERNCIAS
FUNDAO NACIONAL DE SADE. Manual de normas de vacinao. Braslia, DF, 2001.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos adversos ps-
vacinao. Braslia, DF, 2008.
A TB pulmonar e a TB larngea so classifcadas como doenas de transmisso area
e requerem medidas administrativas, ambientais e de proteo individual que diminuam
o risco de transmisso da doena.
Todo ambiente onde circulam pacientes que produzam aerossis contendo Myco-
bacterium tuberculosis oferece algum risco de transmisso. Destacam-se como foco das
medidas de controle o domiclio do paciente, seu local de trabalho e as unidades de
sade nas quais atendido (em nvel ambulatorial, emergencial e hospitalar), alm de
instituies de longa permanncia, como prises, albergues ou casas de apoio. Para di-
minuir o risco de transmisso da TB preciso ter em conta alguns pressupostos:
A transmisso da tuberculose se faz por via respiratria, pela inalao de aerossis
produzidos pela tosse, fala ou espirro de um doente com tuberculose ativa de vias
areas, salvo rarssimas excees.
Quanto maior a intensidade da tosse e a concentrao de bacilos no ambiente e
quanto menor a ventilao desse ambiente, maior ser a probabilidade de infectar
os circunstantes.
Com o incio do tratamento adequado e o uso correto de medicamentos antiTB
em pacientes infectados com cepas sensveis, a transmissibilidade diminui rapi-
damente em duas a trs semanas. Portanto, a prioridade na instituio das aes
preventivas deve ser dada aos pacientes com maior risco de transmissibilidade,
que so aqueles no diagnosticados (sintomtico respiratrio) ou nos primeiros
dias de tratamento.
Ocorrendo infeco pelo bacilo da tuberculose, as pessoas com maior risco de
adoecer so aquelas com a imunidade comprometida.
11.1 POLTICAS PARA O CONTROLE DA INFECO TUBERCULO-
SA EM SERVIOS DE SADE E DE LONGA PERMANNCIA
Segundo a OMS, devem ser elaboradas polticas para controle da infeco tubercu-
losa em unidades de sade, prises e instituies de sade de longa permanncia (GRA-
NICH et al., 1999; WHO, 2009; TELLES; KRITSKI, 2007). Compete s coordenaes
nacional, estaduais e municipais dos programas de controle da TB desenvolver um plano
que inclua:
11 Medidas para Reduzir a Transmisso
do M. Tuberculosis
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Preparao dos recursos humanos para esse fm.
Adequao fsica da unidade de sade s normas de controle de infeco (adequa-
o da moblia e reforma/construo na unidade de sade, quando necessrias).
Incluso do monitoramento da TB doena e infeco recente na rotina de avalia-
o de sade ocupacional para profssionais de sade PS, do sistema prisional e
em diferentes tipos de unidades de longa permanncia.
Engajamento da sociedade civil por meio de polticas informativas e de mobiliza-
o social na adoo de medidas de controle de infeco e o monitoramento de
tais aes.
Elaborao de uma agenda de pesquisas adequada s caractersticas regionais, e
conduo de pesquisas operacionais.
Monitoramento e avaliao da aplicabilidade e do cumprimento das medidas de
controle de infeco por TB.
11.2 MEDIDAS DE CONTROLE EM INSTITUIES DE SADE
A magnitude do risco de transmisso da tuberculose difere de uma instituio para
outra e, em uma mesma instituio, de um ambiente para outro.
Proteger os PS e os pacientes de se infectarem por Mycobacterium tuberculosis em
ambientes de atendimento sade deve ser uma atividade que faa parte do controle de
infeco da unidade (FELLA et al., 1995; ROTH et al., 2005; YANAI et al., 2003; COSTA
et al., 2009). Toda instituio de sade ou de longa permanncia deve avaliar a presena
e a magnitude do problema da TB e, em caso positivo, considerar a instituio de medi-
das especfcas para seu controle.
O primeiro passo para melhorar a biossegurana institucional em tuberculose desig-
nar uma ou mais pessoas responsveis por elaborar e monitorar um plano de controle de
infeco de TB adaptado s condies da instituio, com auxlio dos responsveis pelo
Programa Estadual/Municipal de Controle da Tuberculose. Para que o plano de controle
funcione, a comisso de controle da tuberculose dever trabalhar com alguns objetivos:
Avaliar a incidncia de tuberculose doena entre os PS da instituio.
Avaliar a prevalncia e a incidncia de infeco tuberculosa latente ILTB entre
os PS da instituio.
Identifcar focos de possveis surtos de ILTB recente.
Avaliar os locais de maior risco de infeco por TB.
Identifcar os locais que devam dispor de salas de procedimento e isolamentos
com proteo adequada para TB.
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Avaliar a disponibilidade e a qualidade dos equipamentos de proteo individual
EPI contra TB oferecidos aos PS.
Avaliar o perfl de resistncia de M. tb na instituio.
Estabelecer protocolos de diagnstico, isolamento e tratamento para a TB
na instituio.
Acompanhar o cumprimento das recomendaes estabelecidas.
Providenciar efetivo tratamento preventivo antiTB nos recm-infectados.
11.2.1 MEDIDAS ADMINISTRATIVAS
consenso que as medidas administrativas, isoladamente, so as mais efetivas na
preveno da transmisso da TB. Analisando-se o percurso do bacilfero e o seu tempo
de permanncia nos diferentes locais da unidade devem-se propor mudanas na or-
ganizao do servio, treinamento dos profssionais e reorganizao do atendimento.
Essas providncias, alm de pouco onerosas, tm grande efeito na reduo do risco de
transmisso da doena.
As medidas de controle de transmisso dividem-se em trs categorias: administrativas, tambm chamadas
gerenciais, de controle ambiental (ou de engenharia) e proteo respiratria.
As medidas administrativas visam:
Desenvolver e implementar polticas escritas e protocolos para assegurar rpida
identifcao, isolamento respiratrio, diagnstico e tratamento de indivduos
com provvel TB pulmonar.
Proporcionar educao permanente dos profssionais de sade para diminuir o re-
tardo no diagnstico de TB pulmonar e promover o adequado tratamento antiTB.
As medidas efetivas que devem ser institudas so:
Diminuir a demora no atendimento e na identifcao dos sintomticos respira-
trios SR. A triagem deve ser feita na chegada do paciente, inquirindo-o sobre a
presena e durao de tosse, oferecendo ao SR mscara cirrgica comum, prece-
dido de orientao sobre sua necessidade.
Estabelecer um fuxo especial de atendimento dos SR e realizao de exames (co-
leta de baciloscopia, exame radiolgico e outros) em todas as unidades de sade
que admitam pacientes potencialmente portadores de TB pulmonar ativa.
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Elaborar protocolo para isolamento respiratrio dos suspeitos de tuberculose
pulmonar, bem como de doentes em fase bacilfera, segundo critrios descritos
no captulo PNCT.
Papel dos Hospitais no Controle da TB
Evitar a permanncia ou internao desnecessria na instituio.
Restringir o acesso ao laboratrio, s enfermarias de isolamento respiratrio e
aos locais onde se realizam procedimentos formadores de aerossis aos funcio-
nrios responsveis.
Nos servios ambulatoriais, reduzir o nmero de pacientes nas salas de espera
(por meio de consultas com hora marcada ou escalonadas). Evitar atendimentos
de pacientes sob suspeita de tuberculose em salas contguas com outros pacientes
portadores de imunossupresso, crianas com menos de 5 anos de idade, idosos
com mais de 60 anos de idade, ou estabelecer horrios diferentes de atendimento.
Aos servios de urgncia/emergncia aplicam-se todas as recomendaes anterio-
res, com particularidades decorrentes do tipo de atendimento, mantendo o sus-
peito de tuberculose pulmonar em isolamento respiratrio e zelando para que seu
tempo de permanncia no setor seja o menor possvel, agilizando sua avaliao
e procedendo internao em isolamento ou alta o mais rapidamente possvel.
Nos servios de admisso em unidades de longa permanncia, como abrigos,
asilos, clnicas psiquitricas etc., deve-se focar a triagem tambm para a possibili-
dade de TB ativa com realizao rotineira de radiografa do trax, baciloscopia e
cultura para micobactria para aqueles com sintomas respiratrios e/ou imagens
radiolgicas sugestivas de TB ativa, mantendo o suspeito de tuberculose em iso-
lamento respiratrio.
Em todos os nveis de assistncia, orientar o paciente com o diagnstico de TB ativa e
seus familiares quanto necessidade de aderir ao tratamento diretamente observado.
Estabelecer indicadores relacionados precocidade da suspeita, do diagnstico
e da instituio das precaues (intervalo entre a admisso do paciente e a sus-
peita de tuberculose, intervalo entre a admisso e a instituio das precaues,
intervalos relacionados solicitao da pesquisa de BAAR no escarro, resultado
do exame, conhecimento do resultado pelo mdico assistente e introduo do
tratamento especfco).
Mediante a mensurao dos indicadores, defnir medidas que assegurem sua melhora.
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11.2.2 MEDIDAS DE CONTROLE AMBIENTAL (BRASIL, 2010; JENSEN
et al., 2005)
As medidas de controle ambiental incluem adaptao de mobilirio, adaptao dos espa-
os de atendimento com eventuais reformas ou construo de espaos adequados. Envolvem:
Escolher ambiente de permanncia de possveis sintomticos respiratrios o mais
ventilado possvel. Havendo condies, devem ser designadas reas externas para
espera de consultas.
Posicionar exaustores ou ventiladores de forma que o ar dos ambientes potencial-
mente contaminados se dirija ao exterior e no aos demais cmodos da institui-
o, contribuindo para direcionar o fuxo de ar de modo efetivo no controle da
infeco por Mycobacterium tuberculosis.
Designar local adequado para coleta de escarro, de preferncia em rea externa do
servio de sade, cuidando para que haja sufciente privacidade para o paciente.
No utilizar cmodos fechados, como banheiros. Quando disponvel, identifcar
ambiente apropriado para coleta de exame de escarro induzido.
Em unidades hospitalares e de emergncia, considera-se de elevada prioridade a def-
nio de locais de isolamento respiratrio em nmero sufciente para atender demanda
da unidade. Esses locais devem dispor de renovao do ar de pelo menos seis vezes por
hora e presso negativa em relao aos ambientes contguos. Em geral, a presso negati-
va pode ser obtida apenas com exaustores.
A descarga do ar exaurido deve ser direcionada para o exterior da unidade, para
locais afastados de outros pacientes, dos profssionais de sade e de sistemas de captao
de ar. Para isso, se necessrio, o exaustor pode ser conectado a um duto, para que a des-
carga de ar se faa a, pelo menos, sete metros de tais locais. Caso no seja vivel esse dire-
cionamento, uma alternativa a utilizao de fltros de alta efcincia para ar particulado
(fltros Hepa High Efciency Particulate Air), que eliminam os bacilos suspensos no ar,
permitindo que o ar seja descarregado em ambientes onde circulem pessoas.
A utilizao de luz ultravioleta (que elimina os bacilos) no ambiente s aceitvel
em equipamentos em que a lmpada UV fca embutida e o ar circulado passa por ela,
estabelecendo seu efeito esterilizador. O olho humano no pode ser exposto diretamente
a lmpadas UV devido a seus efeitos potencialmente carcinognicos, nocivos retina e
tambm pele.
Nos laboratrios onde for realizada apenas a baciloscopia do escarro, seguindo a re-
comendao da OMS e da Union, no imprescindvel que a manipulao dos mate-
riais clnicos seja realizada em cabines (fuxos laminares), pois o risco de transmisso do
Mycobacterium tuberculosis baixo. Nas unidades em que forem realizadas baciloscopia
e cultura para micobactria, o escarro e os demais materiais biolgicos devem ser mani-
pulados em cabines de segurana biolgica, de padro mnimo Classe II (BRASIL, 2008).
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11.2.3 MEDIDAS DE PROTEO INDIVIDUAL
O uso de mscaras (respiradores) no atendimento de SR ou pacientes com TB deve ser
feito de forma criteriosa. Muitos profssionais dedicam a esse item dos procedimentos de
biossegurana valor prioritrio, negligenciando medidas administrativas e de controle
ambiental que certamente teriam maior impacto na sua proteo. necessrio que se
estabeleam locais para a utilizao correta do respirador, o que implica barreiras fsicas
que identifquem a partir de onde as mscaras devem ser usadas (salas de atendimento,
isolamentos etc.).
recomendado o uso de mscaras tipo PFF2, padro brasileiro e da Unio Europeia,
ou N95, padro dos Estados Unidos EUA, para profssionais de sade ou visitantes
(acompanhantes) ao entrarem em reas de alto risco de transmisso (quartos de iso-
lamento respiratrio, ambulatrio para atendimento referenciado de SR, bacilferos e
portadores de TB com suspeita de ou resistncia comprovada aos frmacos antiTB).
O uso de mscaras cirrgicas recomendado para pacientes com TB pulmonar ou
SR em situao de potencial risco de transmisso, por exemplo: falta de estrutura de
ventilao adequada em salas de espera e emergncias enquanto aguarda defnio do
caso (atendimento, resultado de exames, internao em isolamento) ou deslocamento de
pacientes do isolamento para exames ou procedimentos (nesse caso, o paciente deve ter
seu atendimento no outro setor priorizado).
Em servios ambulatoriais nos quais baixa a renovao do ar, recomenda-se o uso
de mscaras de proteo respiratria (tipo PFF2, padro brasileiro e da Unio Europeia;
ou N95, padro dos EUA) pelos profssionais que atendam doentes referenciados baci-
lferos ou potencialmente bacilferos. O uso de mscaras pelos profssionais de sade
somente durante o atendimento seria de pouca utilidade, ainda mais que, quando o pa-
ciente deixa o local de atendimento, os bacilos permanecem no ambiente por at nove
horas, dependendo de sua ventilao e iluminao.
Deve ser dada especial ateno aos servios que atendem grande quantidade de pa-
cientes bacilferos para incio de tratamento, sobretudo no atendimento de doentes com
resistncia medicamentosa, em que o uso de mscaras tipo PFF2 ou N95 altamente
recomendvel para os PS. No entanto, utilizar mscaras PFF2 indiscriminadamente em
ambulatrios com casos bacilferos espordicos (menos de 50 casos por ano) pode no
trazer benefcio.
Qualquer pessoa (PS ou familiar) que entre nas enfermarias de isolamento respirat-
rio deve utilizar mscaras do tipo PFF2 ou N95.
necessrio treinamento especial para uso das mscaras PFF2 ou N95, uma vez que
devem ser perfeitamente adaptadas ao rosto do funcionrio. Essas mscaras podem ser
reutilizadas desde que estejam ntegras e secas.
Os profssionais do laboratrio ou aqueles que, em ambientes fechados, realizam pro-
cedimentos que promovam a formao de partculas infectantes (por exemplo: escarro
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induzido, broncoscopias, nebulizaes em geral) devem usar mscaras PFF2 ou N95 por
ocasio da manipulao dos materiais e/ou realizao de exames.
No transporte de doentes bacilferos ou suspeitos de TB pulmonar em ambulncias,
os profssionais devem utilizar mscaras do tipo PFF2 ou N95 e os pacientes devem
utilizar mscaras cirrgicas comuns.
11.2.4 CONTROLE DA INFECO TUBERCULOSA NA ATENO BSICA
Muito se tem produzido sobre o controle da TB em hospitais e ambulatrios de refe-
rncia, mas faltam recomendaes claras para unidades bsicas de sade. Considera-se
que a Ateno Bsica AB, em particular a Estratgia de Sade da Famlia, seja hoje,
no Brasil, a grande porta de entrada do paciente com TB. Parceria com a AB no senti-
do de integrar as aes de vigilncia em sade deve ser estimulada e priorizada pelos
Programas de Controle da Tuberculose locais. Barreiras que se referem biossegurana
so apontadas, algumas vezes, como limitadoras dessa integrao. Sobre esse aspecto
cabe ressaltar que:
As unidades de Ateno Bsica devem estar adequadas para funcionar segundo
normas de vigilncia sanitria, incluindo ventilao adequada.
No h necessidade de ambientes especiais para atendimento dos pacientes de TB
diagnosticados nessas unidades. Com a descentralizao das aes de controle da
TB, o nmero de atendimentos/ano, na maior parte dessas unidades, no chegar
ao limite previsto, que justifque ambientes especiais.
O fundamental trabalho do agente comunitrio de sade na identifcao do SR
no domiclio diminui ainda mais a possibilidade de o bacilfero circular pela uni-
dade sem sua prvia identifcao. Atendimento em horrios diferenciados e o
oferecimento de mscara cirrgica aps identifcao do SR ou do paciente com
TB pulmonar so medidas administrativas que diminuiro ainda mais o risco de
contaminao na unidade de sade.
Pacientes com boa evoluo clnica e baciloscopias de controle negativas j no
contaminam, em geral, aps duas ou trs semanas. As medidas de biossegurana
so prioritrias antes do diagnstico (em qualquer SR, mesmo em unidades que
no tratam TB, o risco j est institudo e deve ser conduzido com medidas ad-
ministrativas).
O Tratamento Diretamente Observado TDO, em acordo com o paciente, dever
ser realizado, preferencialmente, no domiclio nas primeiras semanas de tratamento.
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11.3 MEDIDAS DE CONTROLE NO DOMICLIO E OUTROS AMBIENTES
A recomendao para a necessidade de ventilao adequada dos ambientes de mo-
radia e de trabalho, considerando os riscos de aglomerao de pessoas em locais pouco
ventilados, deve fazer parte das orientaes gerais de sade e se aplica tanto na preven-
o de tuberculose quanto de outras doenas de transmisso respiratria e por gotculas.
Levar o brao ou leno boca e ao nariz quando tossir e espirrar tambm fazem parte
dessas orientaes gerais.
Ambientes pblicos e de trabalho devem seguir regras de ventilao e refrigerao
estabelecidas pela vigilncia sanitria.
Na visita domiciliar realizada por agente comunitrio de sade ou outro profssional
de sade, algumas recomendaes devem ser observadas:
Sempre questionar sobre a presena de sintomtico respiratrio no domiclio e,
em caso positivo, proceder conforme preconizado no captulo Deteco de Casos.
Orientar coleta de escarro em local ventilado.
Orientar sobre medidas gerais o SR ou paciente com TB deve cobrir a boca com
o brao ou leno ao tossir, tambm deve manter o ambiente arejado, com luz solar.
Fazer a observao da tomada dos medicamentos TDO em local bem ventila-
do, principalmente no primeiro ms de tratamento (porta da casa, varanda etc.).
Em casos excepcionais, como na impossibilidade de atendimento do paciente em
ambiente externo por difculdade de deambulao ou situaes de moradia que no pro-
piciem a atuao do profssional em local com ventilao em nenhuma hiptese, aps
avaliao criteriosa da equipe da ESF, o agente comunitrio ou qualquer outro profs-
sional de sade que proceda visita domiciliar pode usar mscaras PFF2 ou N95 (o que
no dever ser um procedimento de rotina). Nessas situaes, o uso de mscara se dar
na entrada do profssional no ambiente, que dever com ela permanecer at sua sada.
Atentar sempre para a adequada informao do paciente e de seus familiares quanto
necessidade desse procedimento, evitando constrangimentos e estigmatizao.
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REFERNCIAS
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Arquitetura e engenharia
em sade: normas. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/arq/normas.htm>.
Acesso em: 3 abr. 2010.
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vigilncia laboratorial da tuberculose e outras micobactrias. Braslia, DF, 2008.
COSTA, P. A. et al. Risk of mycobacterium tuberculosis infection among health care
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London, v. 72, n. 1, p. 57-64, 2009.
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ROTH, V. R. et al. A multicenter evaluation of tuberculin skin test positivity and
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TELLES, M. A.; KRITSKI, A. Biosafety and hospital control. In: PALOMINO, J.;
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Acesso em: 15 out. 2009.
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YANAI, H. et al. Risk of mycobacterium tuberculosis infection and disease among
health care workers, Chiang Rai, Tailand. International Journal of Tuberculosis and Lung
Disease, Paris, v. 7, p. 36-45, 2003.
Na dcada de 1940, com a descoberta da estreptomicina e o seu uso no tratamento
da tuberculose, o fenmeno da resistncia bacilar foi identifcado. Esse fenmeno ocorre
naturalmente pelo mecanismo de mutao gentica do Mycobacterium tuberculosis, no
seu processo de multiplicao, principalmente em ambientes com condies favorveis
de nutrio, oxigenao e pH, tal qual ocorre no interior da cavidade pulmonar.
A resistncia aos frmacos antiTB classificada em:
Resistncia natural surge naturalmente no processo de multiplicao do bacilo
(ver captulo Tratamento).
Resistncia primria verifca-se em pacientes nunca tratados para TB, contami-
nados por bacilos previamente resistentes.
Resistncia adquirida ou secundria verifca-se em pacientes com tuberculose
inicialmente sensvel, que se tornam resistentes aps a exposio aos medicamen-
tos. As principais causas do surgimento da resistncia adquirida so: esquemas
inadequados; uso irregular do esquema teraputico por m adeso ou falta tem-
porria de medicamentos (DALCOLMO; ANDRADE; PICON, 2007; MITCHIN-
SON, 1998; ISEMAN, 1999).
De acordo com o padro de resistncia do bacilo da tuberculose identifi-
cado pelo teste de sensibilidade, classificam-se as resistncias em:
Monorresistncia resistncia a um frmaco antiTB.
Polirresistncia resistncia a dois ou mais frmacos antituberculose, exceto
associao rifampicina e isoniazida.
Multirresistncia resistncia a pelo menos rifampicina e isoniazida MDR.
Resistncia extensiva (XDR do ingls, extensively drug resistant) resistncia
rifampicina e isoniazida acrescida resistncia a uma fuoroquinolona e a um
injetvel de segunda linha (amicacina, canamicina ou capreomicina)
A incidncia crescente de tuberculose multirresistente tem sido verifcada, em todo
o mundo, a partir da introduo da rifampicina aos esquemas teraputicos, no fnal da
dcada de 1970. A Organizao Mundial da Sade e organizaes parceiras consideram
12 Resistncia aos Frmacos Antituberculose
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tal fato um dos grandes desafos para o controle da doena no mundo, pois se trata de re-
sistncia aos dois mais importantes medicamentos disponveis para o tratamento da TB.
Dados referentes a 116 pases mostram uma proporo de casos novos de TB com
resistncia de 17% a qualquer medicamento, 10,3% isoniazida, e multirresistncia de
2,9%. Para casos com tratamentos prvios, resistncia de 35% a qualquer medicamento,
27,7% isoniazida, e multirresistncia de 15,3%. A situao mais crtica est no leste
europeu (WHO, 2004, 2006, 2008). Um levantamento feito em 49 pases que realizam
teste de sensibilidade para medicamentos de segunda linha revelou 20% de casos com
bacilos multirresistentes e 2% com bacilos extensivamente resistentes (WHO, 2007).
Em 1996, realizou-se no Brasil o I Inqurito de Resistncia aos Medicamentos An-
tituberculose, que revelou propores de 8,5% e 21% de resistncia a qualquer medica-
mento para casos novos de TB e para casos com tratamento prvio, respectivamente.
A resistncia isoniazida para os casos novos de TB e para os casos com tratamento
prvio foi de 4,4% e 11,3%, respectivamente. Para a multirresistncia, as propores para
casos novos e com tratamento prvio foram de 1,1% e 7,9%, respectivamente (BRAGA;
WERNECK BARRETO; HIJJAR, 2003).
Em fase fnal de anlise est o II Inqurito Nacional de Resistncia, cujos resultados pre-
liminares revelam aumento nas taxas de resistncia primria isoniazida de 4,4% para 6%.
Apesar de o Brasil se encontrar, no cenrio mundial, em situao confortvel com re-
lao s suas taxas de resistncia e multirresistncia, esforos devem ser constantemente
implementados no sentido de prevenir a emergncia e propagao dessas cepas no Pas.
Para tanto, o sistema de tratamento da TB deve ser permanentemente monitorado e
atualizado pelo PNCT, quando houver necessidade.
A maioria dos casos de multirresistncia no mundo adquirida por tratamentos ir-
regulares e abandono. No Brasil, 96% dos casos de resistncia notifcados so adquiridos
dessa forma, sendo que mais da metade tem um histrico de trs ou mais tratamentos
prvios para TB, com leses cavitrias bilaterais em 65% dos casos, e coinfeco pelo
HIV de 7% (BRASIL, 2007). Para o tratamento desses casos, necessrio o uso de me-
dicamentos injetveis e de frmacos de reserva, com durao de 18 a 24 meses, cuja
efetividade de aproximadamente 60%.
O problema do abandono persistente do tratamento da TB sensvel ou resistente
merece ser mais bem avaliado, e deve envolver profssionais de sade (incluindo a sa-
de mental), sociedade civil, profssionais do Judicirio e outros setores do Governo,
principalmente porque abandonos sucessivos e/ou recusas reiteradas em submeter-se
aos tratamentos preconizados podem levar ao desenvolvimento de bacilos extensiva-
mente resistentes. A associao com uso de drogas ilcitas e alcoolismo muitas vezes
est presente. Estratgias diferenciadas devem ser adotadas, visto que os pacientes colo-
cam em risco a sade dos seus contatos e da sociedade pela transmisso desses bacilos,
que podero causar uma doena praticamente incurvel, at que novos medicamentos
sejam disponibilizados.
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12.1 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE RESISTENTE
12.1.1 MONORRESISTNCIA E POLIRRESISTNCIA
Tratamentos com Esquema Bsico em pacientes infectados por bacilos que apresentem
mono ou polirresistncia tm sido associados ao aumento do risco de recidiva, falncia
e ampliao do padro de resistncia, incluindo o desenvolvimento de multirresistncia.
No existem evidncias baseadas em ensaios clnicos randomizados e controlados
para a indicao dos melhores esquemas nessas situaes. As recomendaes so funda-
mentadas nos princpios gerais da microbiologia e teraputica para TB, estudos obser-
vacionais e opinio de especialistas.
Quando houver a indicao de mudana de esquema, essa escolha dever ser a melhor
associao com medicamentos mais efcazes e alta probabilidade de cura. A necessidade
de mudana de esquema e a escolha da melhor associao medicamentosa sero avaliadas
por profssionais experientes no manejo de medicamentos de segunda linha. Portanto, as
unidades de referncia terciria, (ver captulo Programa Nacional de Controle da Tubercu-
lose) diretamente ou por meio de parecer, devem defnir a conduta nesses casos.
Se a monorresistncia rifampicina ou isoniazida for identifcada durante a fase
intensiva do esquema bsico, deve-se recomear novo esquema indicado no quadro 22.
Se for identifcada durante a fase de manuteno, prorrogar o uso de RH na segunda
fase para sete meses, desde que o paciente tenha a adeso ao tratamento comprovada,
corroborada pela evoluo clnica, bacteriolgica e radiolgica satisfatrias. Em caso de
adeso ao tratamento duvidosa, persistncia de sinais e sintomas, demora na negativa-
o bacteriolgica ou sua persistncia e imagem radiolgica de doena em atividade,
reiniciar novo esquema.
Para os casos portadores de bacilos polirresistentes, independentemente da fase em
que o tratamento com esquema bsico se encontre, tambm deve ser reiniciado novo
esquema conforme as indicaes do seguinte quadro:
Quadro 22 - Conduta frente mono e polirresistncia
Padro de resistncia Esquema indicado Observaes
Isoniazida 2RZES/4RE -
Rifampicina 2HZES/10 HE
A estreptomicina poder ser substituda por uma
Fluoroquinolona, que ser utilizada nas duas fases do
tratamento.
Isoniazida e pirazinamida 2RESO/7REO A Levooxacina poder substituir a Ooxacina
Isoniazida e etambutol 2RZSO/7RO A Levooxacina poder substituir a Ooxacina
Rifampicina e
pirazinamida
3HESO/9HEO
A fase intensiva poder ser prolongada para seis meses,
fortalecendo o esquema para pacientes com doena
bilateral extensiva. A fase de manuteno pode tambm
ser prolongada por 12 meses.
(continua)
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Padro de resistncia Esquema indicado Observaes
Rifampicina e etambutol 3HZSO/12HO
bilateral extensiva.
Isoniazida, pirazinamida e
etambutol
3RSOT/12ROT
bilateral extensiva.
12.1.2 TRATAMENTO DA MULTIRRESISTNCIA MDR
O Brasil opta, mais uma vez prioritariamente, pela estratgia de tratamento padroni-
zado, pois existem difculdades na interpretao dos testes de sensibilidade para alguns
medicamentos de primeira linha e para os de segunda linha. Testes de sensibilidade para
rifampicina e isoniazida esto seguramente validados. Resultados dos testes de sensibilida-
de para pirazinamida, etambutol e para os medicamentos de segunda linha esto validados
apenas quando realizados em meio lquido. Tratamentos individualizados podero ser uti-
lizados em casos especiais de acordo com a avaliao de profssional experiente no manejo
dos esquemas de MDR.
A escolha do esquema de tratamento da multirresistncia
Um esquema para multirresistncia deve ser composto por, pelo menos, quatro
frmacos com atividades efetivas que, preferencialmente, no tenham sido utilizados
anteriormente. Quando a efetividade dos medicamentos imprecisa ou o padro de
resistncia duvidoso, mais do que quatro medicamentos podem ser utilizados.
Os medicamentos disponveis atualmente para o tratamento da tuberculose so clas-
sifcados em cinco grupos:
Grupo 1 - Medicamentos orais de primeira linha isoniazida, rifampici-
na, etambutol e pirazinamida
So os mais potentes e mais bem tolerados, podendo ser utilizados na dependncia
do histrico teraputico e do resultado do teste de sensibilidade. Para os casos com re-
sistncia RH, as outras duas medicaes podero ser utilizadas, mesmo que seu uso
anterior seja comprovado.
Grupo 2 - Medicamentos injetveis estreptomicina (1
a
linha), amicaci-
na, canamicina e capreomicina (2
a
linha)
So obrigatrios na composio do esquema para TB-MDR. Pela melhor efccia, ex-
perincia, disponibilidade e menor preo, o medicamento escolhido a estreptomicina.
No entanto, se esse medicamento tiver sido usado em tratamentos anteriores para TB,
(continuao)
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mesmo com sensibilidade comprovada, ou se o teste de sensibilidade mostrar resistn-
cia, a amicacina dever ser utilizada, nas mesmas doses e frequncia. Para casos com
resistncia estreptomicina e amicacina, est indicado o uso de capreomicina.
O medicamento injetvel deve ser usado por, no mnimo, seis meses. A administra-
o via intramuscular IM, ou aplicada por via endovenosa EV, diluda a 50ml ou
100ml de soro fsiolgico, correndo por, no mnimo, meia hora.
Em pacientes com mais de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose
de 500mg/dia.
Se o paciente persistir com baciloscopia positiva ao fnal do sexto ms de tratamento,
o uso do aminoglicosdeo poder ser prorrogado at completar 120 gramas.
Grupo 3 - Fluoroquinolonas ofloxacina, levofloxacina e moxifloxacina
Tambm so medicamentos obrigatrios na composio do esquema para TB-MDR.
Embora a ofoxacina seja a mais utilizada e de menor custo, a Levofoxacina e a moxi-
foxacina so mais efcazes. A levofoxacina a medicao de escolha atual pela maior
experincia conhecida em relao moxifoxacina.
Por questes operacionais, a ofloxacina poder, temporariamente, substituir a
Levofloxacina na composio do esquema. Deve ser usada em dose nica diria.
No recomendado o uso de ciprofoxacina para tratar TB-MDR pela sua inefc-
cia comprovada.
Grupo 4 - Medicamentos orais de segunda linha terizidona ou cicloserina,
etionamida ou protionamida e cido paraminossalislico PAS
Podem fazer parte do esquema, dependendo do potencial de resistncia, do histrico
teraputico, dos efeitos adversos e dos custos. A etionamida pode apresentar resistncia
cruzada com a isoniazida e mal tolerada pelos seus efeitos adversos.
A terizidona o medicamento selecionado pela experincia do seu uso no Brasil, boa
tolerabilidade e baixa frequncia de efeitos adversos.
Grupo 5 - Medicamentos de eficcia menor ou no recomendados para
uso de rotina clofazimina, linezolida, amoxicilina/clavulanato,
tiacetazona, imipenen, isoniazida em altas doses e claritromicina
Podem ser utilizados em esquemas especiais e individualizados para casos com re-
sistncia extensiva, por indicao de profssionais com experincia no manejo de casos
resistentes, e em centros de referncia.
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Esquema de tratamento para multirresistncia
Indicaes:
Resistncia RH.
Resistncia RH e outro(s) frmaco(s) de primeira linha.
Falncia ao Esquema Bsico (verifcao cuidadosa da adeso).
Quadro 23 - Esquema de tratamento para TB-MDR
Regime Frmaco
Doses por faixa de peso
Meses
At 20kg 21kg a 35kg 36kg a 50kg > 50kg
2 S5ELZT
Fase
intensiva
1a etapa
Estreptomicina 20mg/kg/dia 500mg/dia
750mg/dia a
1.000mg/dia
1.000mg/dia
2
Etambutol 25mg/kg/dia
400mg/dia a
800mg/dia
800mg/dia a
1.200mg/dia
1.200mmg/
dia
Levooxacina 10mg/kg/dia
250mg/dia a
500mg/dia
500mg/dia a
750mg/dia
750mg/dia
Pirazinamida 35mg/kg/dia 1.000mg/dia 1.500mg/dia 1.500mg/dia
Terizidona 20mg/kg/dia 500 mg/dia 750 mg/dia
750 mg/dia a
1.000 mg/dia
4 S3ELZT
Fase
intensiva
2a etapa
Estreptomicina 20mg/kg/dia 500 mg/dia
750mg/dia
a 1.000 mg/
dia
1.000 mg/dia
4
400mg/dia a
800mg/dia
800mg/dia a
1.200mg/dia
1.200mg/dia
Levooxacina 10mg/kg/dia
250mg/dia a
500mg/dia
500mg/dia a
750mg/dia
750mg/dia
Pirazinamida 35mg/kg/dia 1.000mg/dia 1.500mg/dia 1.500mg/dia
Terizidona 20mg/kg/dia 500mg/dia 750mg/dia
750mg/dia a
1.000mg/dia
12 ELT
Fase de
manuteno
400mg/dia a
800mg/dia
800mg/dia a
1.200mg/dia
1.200mg/dia
12 Levooxacina 10mg/kg/dia
250mg/dia a
500mg/dia
500mg/dia a
750mg/dia
750mg/dia
Terizidona 20mg/kg/dia 500mg/dia 750mg/dia
750mg/dia a
1.000mg/dia
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Tempo do tratamento
O tratamento da TB-MDR deve ser realizado por 18 a 24 meses, na dependncia
da curva de negativao bacteriolgica, considerando-se tambm a evoluo clnica e
radiolgica. Pacientes que apresentem baciloscopia e/ou cultura positiva no sexto ms
devero completar 24 meses de tratamento.
A primeira fase considerada o perodo de utilizao da medicao injetvel, que
deve ser administrada por, no mnimo, seis meses.
Recomendaes adicionais
As doses so determinadas pelas faixas de peso (ver quadro 23).
A identifcao de efeitos adversos deve ser imediata e as medidas cabveis pronta-
mente institudas, evitando o risco de interrupo do tratamento e minimizando
a morbidade e mortalidade relacionadas a esses efeitos.
A administrao de cada medicamento deve ser supervisionada diariamente du-
rante todo o tratamento. As observaes devem ser registradas pelo profssional
responsvel em instrumento apropriado. O envolvimento de familiares no moni-
toramento do tratamento deve ser estimulado.
Devem ser viabilizados incentivos e transporte com o objetivo de maximizar a adeso.
Os casos de TB-MDR precisam ser tratados e acompanhados em centros de refe-
rncia, por profssionais especializados e por equipe multidisciplinar, com parti-
cipao ativa da unidade de ateno bsica, principalmente no que diz respeito
observao da tomada de medicamentos.
Na medida do possvel, manter o paciente internado na fase intensiva do tratamen-
to, em hospitais especializados ou gerais, com adequada estrutura de biossegurana.
importante considerar: suporte nutricional; piridoxina para a preveno de efei-
tos adversos da Terizidona e das fuoroquinolonas; uso de corticosteroide em situ-
aes de gravidade (insufcincia respiratria, envolvimento meningoenceflico).
Efeitos adversos e condutas
O quadro a seguir mostra as condutas a serem adotadas em caso de efeitos adversos
aos medicamentos utilizados para o tratamento da tuberculose MDR.
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Quadro 24 - Conduta frente aos efeitos adversos causados pelos frmacos utilizados no tratamento
da TB-MDR
Efeitos Medicamentos Conduta Observaes
Analaxia
Ooxacina
Pirazinamida
Usar esteroides e anti-
histamnico.
O medicamento deve ser
suspenso e substitudo pela
melhor opo.
Minutos aps a administrao do
medicamento, pode ocorrer um
quadro de choque e insucincia
respiratria associada a leses
cutneas urticariformes
(Sndrome de Stevens-Johnson).
O tratamento suporte bsico
de vida e remoo imediata para
hospital.
Dias ou semanas aps o incio da
administrao do medicamento,
pode ocorrer rash cutneo,
febre, hepatite e outras reaes
alrgicas. Reduo da dose ou
dessensibilizao raramente so
teis.
Nefrotoxicidade
Amicacina
Estreptomicina
Avaliao e correo dos
distrbios do equilbrio
hidroeletroltico e cido-bsico.
Nos casos de insucincia
renal severa, a terapia
parenteral deve ser suspensa
e a internao hospitalar
considerada.
Ajustar as dosagens dos outros
medicamentos considerando o
clearance de creatinina.
Devem ser retirados outros
agentes nefrotxicos em uso
concomitante e estimulada
ingesto de lquidos para
minimizar os riscos.
Para todos os pacientes acima de
60 anos de idade, necessria a
dosagem rotineira de creatinina,
especialmente para os que
recebem medicao parenteral.
Convulso Terizidona
Suspender o medicamento at
a resoluo das convulses.
Iniciar terapia
anticonvulsivante (fenitona ou
cido valproico).
Considerar aumento da
piridoxina para dose mxima
de 200mg por dia.
Reiniciar o medicamento em
dose menor, se essencial para o
esquema teraputico.
Neuropatia
perifrica
Amicacina
Estreptomicina
Ooxacina
Etambutol
Terizidona
Anti-inamatrios no
esteroides podem aliviar os
sintomas.
Considerar aumento da
piridoxina para dose mxima
de 200mg por dia.
Iniciar terapia com
antidepressivo tricclico
(aminotriptilina).
Reduzir a dose ou, caso no
haja controle do sintoma,
suspender o medicamento,
se no representar prejuzo
para a eccia do esquema
teraputico.
Pacientes com comorbidades
(diabetes mellitus, HIV,
alcoolismo) tm mais
chance de desenvolver esse
sintoma, entretanto, no so
contraindicativos ao uso do
medicamento.
Usualmente, o sintoma
irreversvel, porm observa-se
em alguns pacientes melhora
do quadro com a suspenso do
medicamento.
(continua)
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Perda auditiva
Amicacina
Estreptomicina
O medicamento dever
ser suspenso se durante o
tratamento houver qualquer
queixa de alterao da
acuidade auditiva pelo
paciente ou comprovao
por meio da realizao de
audiometria.
Documentar a perda auditiva
e comparar com avaliaes
anteriores, se houver.
O uso prvio de outros agentes
aminoglicosdeos pode ter
reduzido a acuidade auditiva e,
nesses casos, ser til obter uma
audiometria antes do incio do
uso do medicamento para avaliar
possveis perdas futuras.
A perda auditiva, em geral,
irreversvel.
Sintomas
psicticos
Terizidona
Ooxacina
Suspender o uso do
medicamento por uma a
quatro semanas at o controle
dos sintomas.
Iniciar terapia com
antipsicticos e reiniciar o
medicamento.
No havendo controle dos
sintomas com essas medidas,
reduzir a dose se no houver
prejuzo para o esquema
teraputico.
Persistindo os sintomas,
suspender o medicamento
teraputico.
Alguns pacientes vo necessitar
de terapia antipsictica at o
trmino do tratamento.
Histria prvia de doena
psiquitrica no
contraindicativo ao uso do
medicamento, porm deve-se
ter ateno ao surgimento dos
sintomas nesses indivduos.
Os sintomas usualmente
so reversveis at o nal do
tratamento ou com a suspenso
do medicamento.
Nusea e
vmito
Pirazinamida
Ooxacina
Amicacina
Estreptomicina
Avaliar desidratao e, se
necessrio, iniciar terapia de
reposio hdrica.
Iniciar terapia com
antiemticos.
Avaliar a funo heptica.
Raramente ser necessrio
reduzir a dose ou, caso no
teraputico.
Os sinais e sintomas so comuns
no incio do uso do medicamento
e usualmente melhoram com a
conduta indicada.
Caso os vmitos sejam severos, os
eletrlitos devem ser monitorados
e repostos.
Entre os medicamentos
provveis, a pirazinamida o que
usualmente est relacionado
hepatite medicamentosa.
Artralgia
Pirazinamida
Ooxacina
Iniciar terapia com anti-
inamatrios no esteroides.
Recomenda-se
acompanhamento
sioterpico.
Reduzir a dose ou, caso no
teraputico.
Usualmente o sintoma
desaparece mesmo sem
interveno.
(continuao)
(continua)
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Cefaleia,
zumbido e
insnia
Etambutol
Ooxacina
Terizidona
Reduzir a dose se no
representar prejuzo para
a eccia do esquema
teraputico, com retorno
progressivo da dose inicial em
uma ou duas semanas.
Para cefaleia podem ser usados
analgsicos comuns.
Sem comentrios.
Neurite ptica Etambutol
O medicamento deve ser
suspenso e substitudo pela
melhor opo.
Sem comentrios.
Interaes dos medicamentos de segunda linha
Amicacina
Canamicina
Diurticos de
ala (furosemida,
bumetanide, cido
etacrnico)
Aumento da
ototoxicidade (dose
dependente)
Evitar uso concomitante; se
necessrio, cuidado com o ajuste
das doses, principalmente em
pacientes com insucincia renal,
monitorando a ototoxicidade.
Penicilinas Inativao in vitro , No as misture antes da aplicao.
Amicacina
Canamicina
Capreomicina
Bloqueador
neuromuscular
no despolarizante
(pancuronium,
atracurium,
tubocurarina)
Potencializao da ao
despolarizante podendo
levar depresso
respiratria
necessrio, dosar o bloqueador
neuromuscular e monitorar de perto
a funo neuromuscular.
Agentes nefrotxicos
(anfotericina B,
cidofovir, foscarnet)
Potencializao da ao
nefrotxica
necessrio, monitorar a funo
renal.
Levooxacino
Moxioxacino
Ooxacino
Antiarritmicos
(quinidina,
procainamida,
amiodarona, sotalol)
Bradiarritmia
No deve ser usado
concomitantemente.
Anticidos (sais de
alumnio, magnsio,
clcio e sdio)
e antiulcerosos
(sucralfate)
Reduo da absoro
(subdosagem)
No deve ser usado
concomitantemente.
Vitaminas e sais
minerais (zinco e
ferro bi e trivalentes)
Reduo da absoro
(subdosagem)
No deve ser usado
concomitantemente.
Antigotoso
(probenecide)
Aumento do nvel srico
em 50% pela interferncia
na secreo tubular renal.
(continuao)
(continua)
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PAS
Digoxina
Diminui a absoro da
digoxina
Monitorar os nveis sricos da
digoxina, podendo necessitar de
supradosagem.
Etionamida
Aumento da
hepatotoxicidade
Monitorar a funo heptica.
Possibilidade de
surgimento de
hipotireoidismo
No deve ser usado
concomitantemente.
Isoniazida
Diminui a acetilao da
isoniazida, levando ao
aumento do nvel srico
A dosagem da isoniazida deve ser
reduzida.
Terizidona
Etionamida
Isoniazida
Aumento da ocorrncia
de efeitos adversos no
sistema nervoso
Avaliar risco versus benefcio do uso
concomitante.
Vitamina B6 diminui o risco da
ocorrncia dos efeitos adversos no
sistema nervoso.
Fenitona
Aumento dos nveis
sricos da fenitona
Bebidas alcolocas
Aumento do risco da
ocorrncia de convulses
Vitamina B6 diminui o risco da
ocorrncia dos efeitos adversos no
sistema nervoso.
Clofazimina
Rifampicina
Pode ocorrer diminuio
da taxa de absoro da
rifampicina
No deve ser administrado
concomitantemente.
Isoniazida
Aumento dos
nveis sricos e da
concentrao urinria
da clofazimina; reduz a
concentrao da droga
na pele
Avaliar risco versus benefcio do uso
concomitante.
Suco de laranja
Reduo parcial da
biodisponibilidade
No deve ser administrado
concomitantemente.
Fonte: Guidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis. WHO, 2008.
Tratamento para formas extrapulmonares de TB-MDR
As formas extrapulmonares de TB-MDR devem ser tratadas com o mesmo esquema
e pelo mesmo tempo de durao. Para a apresentao meningoenceflica, considerar a
adequada penetrao dos medicamentos no Sistema Nervoso Central.
Medicamentos com boa penetrao: rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etio-
namida, protionamida, terizidona e cicloserina.
Medicamentos com penetrao durante a fase inflamatria das meninges:
Aminoglicosdeos.
Baixa penetrao: etambutol e PAS.
Penetrao varivel: Fluoroquinolonas. As geraes mais novas tm melhor penetrao.
(continuao)
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Tratamento cirrgico
Desde a introduo da terapia medicamentosa, observou-se marcada reduo das in-
dicaes cirrgicas na tuberculose. Porm, com o recrudescimento de formas resistentes
de difcil controle com o esquema quimioterpico, as resseces cirrgicas com fns te-
raputicos associadas ao tratamento quimioterpico voltaram a ter valor. importante,
entretanto, a seleo rigorosa de casos para os procedimentos de resseco pulmonar
parcial ou total, considerando-se:
Critrio clnico: falncia teraputica e presena de sintomas relacionados s
leses residuais.
Critrio tomogrfco: leses cavitrias unilaterais.
Critrios funcionais compatveis com o procedimento: espirometria, cintigrafa
pulmonar de ventilao/perfuso e avaliao nutricional.
O tratamento cirrgico adjuvante ao medicamentoso, nunca realizado isoladamente.
Observa-se que na maioria dos casos a possibilidade cirrgica inviabiliza-
da, visto serem pacientes portadores de doena pulmonar grave e bilateral. So
necessrios estudos multicntricos e bem controlados para avaliar o verdadeiro
valor da teraputica cirrgica no tratamento dos casos de TB-MDR, respondendo
a questes como custo-efetividade da resseco parcial versus total e o melhor
momento para a interveno.
Tratamento em situaes especiais na TB-MDR
Criana
Crianas doentes por TB contato de familiares com TB-MDR adquirida tm chance
de ter bacilos sensveis RH, portanto devero utilizar o Esquema I (RHZ) at o resulta-
do do teste de sensibilidade.
Se o caso ndice for comprovadamente um caso de TB-MDR primria ou se o
contato se deu aps a comprovao da TB-MDR adquirida, o teste de sensibilidade
do caso ndice pode ser usado para guiar a composio do esquema teraputico
para a criana.
limitada a experincia, no tratamento prolongado de crianas, com os frmacos
utilizados no esquema para TB-MDR. sempre importante considerar os riscos e bene-
fcios de cada um, assim como seu valor para a efccia do regime.
Todos os medicamentos do esquema padronizado para TB-MDR podem ser utili-
zados em crianas, desde que ajustadas as doses. Portanto, o monitoramento mensal do
peso fundamental para o ajuste da dose.
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Quadro 25 - Dose dos medicamentos para TB-MDR em crianas
Medicamento Dose (kg/dia) Frequncia
Estreptomicina 15 a 20mg Dose nica diria
Amicacina 15 a 20mg Dose nica diria
Ooxacina 15mg Uma ou duas vezes ao dia
Levooxacina 10mg Dose nica diria
Etambutol 15 a 20mg Dose nica diria
Terizidona 15mg Uma ou duas vezes ao dia
Pirazinamida 25 a 35mg Dose nica diria
Gestao
Todas as mulheres em idade frtil devem ter afastado o diagnstico de gravidez por
meio de testes confveis, antes do incio do tratamento para TB-MDR. Recomenda-se
evitar a gestao durante todo o perodo de tratamento.
A presena de gravidez, entretanto, no contraindicao absoluta para o tratamento
de TB-MDR, pois a doena, se no tratada, representa grande risco para a grvida e
para o concepto. Porm, a gestante deve ser cuidadosamente avaliada, considerando-se
a idade gestacional e a gravidade da doena.
Como a maioria dos efeitos teratognicos ocorre no primeiro trimestre da gestao,
o incio do tratamento poder ser adiado para o segundo trimestre, a menos que haja
risco de morte.
Informaes sobre os medicamentos em relao gestao:
Aminoglicosdeos: no usar pela possibilidade de dano auditivo no VIII par cra-
niano. Avaliar a necessidade do seu uso aps o parto.
Terizidona: pode ser usada com segurana. Estudos em animais no documenta-
ram toxicidade e no h referncia teratogenicidade.
Ofoxacina/levofoxacina: no apresenta feito teratognico observado em huma-
nos quando utilizado por curto perodo (duas a quatro semanas, para infeces
piognicas). A experincia com uso prolongado limitada, porm, por ser bacte-
ricida, seu benefcio pode superar os riscos.
Etambutol: pode ser utilizado com segurana.
Pirazinamida: pode ser utilizada. A experincia nacional de mais de trs dcadas
com uso do Esquema I (RHZ) no revelou risco no seu uso.
Observao: a Etionamida contraindicada para o uso em gestantes ( altamente
teratognica).
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Lactao
Todos os medicamentos podem ser utilizados pela lactante. Os medicamentos so
eliminados pelo leite materno em pequena proporo, entretanto, nenhum efeito adver-
so foi, at ento, descrito.
Quando possvel, a me bacilfera deve evitar contato prximo com o beb at seu es-
carro se tornar negativo. Alternativamente, mscaras N95 podem ser usadas pelas mes
durante a amamentao, para a proteo das crianas.
Insuficincia renal
O quadro a seguir mostra as recomendaes de uso e das dosagens dos medica-
mentos em pacientes adultos, portadores de insuficincia renal, com clearance de
creatinina menor que 30ml/min, ou pacientes adultos que esto sob hemodilise.
Os medicamentos devero ser administrados aps a hemodilise, na maioria dos
casos, trs vezes por semana.
Quadro 26 - Ajuste do tratamento em insucincia renal
Medicamentos Dose Frequncia
Estreptomicina 12 a 15mg/kg/dose Duas a trs vezes por semana
Amicacina 12 a 15mg/kg/dose Duas a trs vezes por semana
Etambutol 15 a 25mg/kg/dose Duas a trs vezes por semana
Terizidona
250mg/dia Diariamente
500mg/dia Trs vezes por semana
Levooxacina 750 a 1.000mg/dia Trs vezes por semana
Ooxacina 400 a 800mg/dia Trs vezes por semana
Pirazinamida 25 a 35mg/kg/dose Trs vezes por semana
Hepatopatias
Os medicamentos de primeira linha que podem causar dano heptico so, por or-
dem de toxicidade: pirazinamida, isoniazida e rifampicina. Dentre os medicamentos de
segunda linha, Etionamida, Protionamida e PAS podem causar hepatotoxicidade. As
Fluoroquinolonas raramente podem causar dano heptico. Assim sendo, o esquema de
multirresistncia poder ser utilizado sem a pirazinamida na sua composio.
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HIV/aids
Em algumas regies do mundo, a associao HIV/aids e TB-MDR tem signifcado
importante desafo tanto para o diagnstico quanto para o tratamento, levando ao au-
mento da mortalidade, principalmente nos casos com TB extensivamente resistente. No
Brasil, a associao de TB-MDR e HIV/aids no parece ser relevante.
Preconiza-se a otimizao e a integrao das aes de controle no sentido do diag-
nstico precoce da comorbidade e o incio da terapia adequada para ambos os agravos.
O tratamento para a TB-MDR o mesmo recomendado para pacientes no infecta-
dos pelo HIV. A ateno dever ser redobrada para a deteco precoce do aparecimento
dos efeitos adversos, mais frequentes nesses pacientes em decorrncia da concomitncia
de esquemas teraputicos.
A introduo da terapia antirretroviral tem um impacto importante na melhora da
sobrevida dos pacientes com aids, sendo indicado seu uso concomitantemente terapia
para TB-MDR, de acordo com as recomendaes preconizadas pelo consenso de aids.
Quadro 27 - Principais efeitos adversos associados ao tratamento de TB-MDR e antirretroviral
Sintoma TARV TB-MDR Observaes
Neuropatia
perifrica
d4T, ddI, ddC
Linezolida, terizidona,
isoniazida,
aminoglicosdeos,
etionamida, etambutol
Evitar tais associaes ou utiliz-las no
menor nmero possvel; utilizar Piridoxina
at 200mg/dia; reduzir a dose dos
medicamentos, se possvel; avaliar uso
de amitriptilina, acetaminofem ou anti-
inamatrios no esteroides.
Confuso
mental, insnia,
pesadelos,
tonteiras
EFV
Terizidona, isoniazida,
etionamida,
uoroquinolonas
Sintomas transitrios (duas a trs
semanas); se no melhorar, considerar
substituio de medicamentos.
Depresso EFV
Terizidona,
uoroquinolonas,
isoniazida, etionamida
Avaliar a inuncia de circunstncias
socioeconmicas; antidepressivos; reduzir
a dosagem de medicamentos, se possvel;
substituir alguns medicamentos.
Cefaleia AZT, EFV Terizidona
Diagnstico diferencial com outras
causas, incluindo as infecciosas;
sintomticos; autolimitada.
Nuseas e
vmitos
RDT, d4T,
NVP, e outros
Etionamida, PAS,
isoniazida, etambutol,
pirazinamida, e outros
Hidratao, sintomticos, troca de
medicamentos sem comprometer
o regime teraputico (raramente
necessrio); avaliar hepatotoxicidade.
Dor abdominal Todos
Clofazimina,
Etionamida, PAS
Avaliar pancreatite, hepatotoxicidade e
acidose ltica.
(continua)
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Sintoma TARV TB-MDR Observaes
Pancreatite D4T, ddI, ddC Linezolida
Evitar a associao; suspender
imediatamente as medicaes.
Hepatotoxicidade
NVP, EFV,
todos os
inibidores
de protease,
todos os
NRTIs
Pirazinamida,
isoniazida, rifampicina,
PAS, etionamida,
uoroquinolonas
Interrupo imediata at a resoluo;
avaliar e substituir as mais hepatotxicas.
Rash cutneo
ABC, NVP,
EFV, D4T, e
outros
Isoniazida, rifampicina,
pirazinamida, PAS,
uoroquinolonas, e
outros
Suspender o esquema; sintomticos;
reintroduo, exceto do ABC; risco
de analaxia e Sndrome de Stevens-
Johnson.
Acidose ltica
D4T, ddI, AZT,
3TC
Linezolida Substituir
Toxicidade renal TDF (raro) Aminoglicosdeos
Suspender os medicamentos; ajustar as
dosagens dos demais de acordo com
clearance de creatinina.
Supresso da
medula ssea
AZT
Linezolida, rifampicina,
isoniazida
Suspender os medicamentos mais
agressivos (AZT e Linezolida);
monitoramento do hemograma.
Neurite ptica ddI
Etambutol, etionamida
(raro)
Suspender o medicamento e substitu-lo;
parecer do oftalmologista.
Hipotireoidismo D4T Etionamida, PAS
Iniciar terapia de reposio hormonal;
suspender as medicaes; reversvel aps
a suspenso.
12.2 ACOMPANHAMENTO DO TRATAMENTO
O acompanhamento clnico, psicolgico, nutricional, social, e a vigilncia dos efeitos
adversos devem ser constantes, dado que se preconiza o tratamento diretamente obser-
vado durante todo o tratamento.
O acompanhamento por exames complementares e os critrios de cura, falncia e
abandono esto relatados no quadro seguinte.
(continuao)
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Quadro 28 - Acompanhamento do tratamento de TB-MDR
Acompanha
Baciloscopia mensal durante todo o tratamento.
Cultura trimestral, independentemente do resultado da baciloscopia.
Polirresistncia: repetir o teste de sensibilidade aps o 3
o
ms de tratamento.
Evoluo desfavorvel (persistncia dos sintomas ou piora clnica, com baciloscopia
fortemente positiva e/ou aumento das leses radiolgicas): repetir o teste de
sensibilidade aps o 6
o
ms de tratamento.
Acompanhamento
radiolgico
Trimestralmente.
Critrio de cura
Trs culturas negativas a partir do 12
o
ms de tratamento (12
o
, 15
o
e 18
o
).
Cultura positiva no 12
o
ms de tratamento, seguida de quatro culturas negativas,
sem sinais clnicos e radiolgicos de doena em atividade, at o 24
o
ms de
tratamento (15
o
, 18
o
, 21
o
e 24
o
).
Critrio de falncia
Duas ou mais culturas positivas dentre as trs recomendadas aps o 12
o
ms de
tratamento, ou trs culturas positivas consecutivas aps o 12
o
ms de tratamento,
com intervalo mnimo de 30 dias.
Pode-se tambm considerar a falncia de acordo com a avaliao mdica, e a
deciso de alterar precocemente o tratamento devido piora clnica e radiolgica.
Esses casos devero ser analisados separadamente dos primeiros.
Critrio de abandono
No comparecimento do paciente unidade de sade por mais de 30 dias
consecutivos aps a data prevista para o seu retorno ou, nos casos em TDO, 30 dias
aps a data da ltima tomada das medicaes.
12.3.1 FALNCIA DO TRATAMENTO PARA TB-MDR
Pacientes que no evoluem favoravelmente aps seis meses de tratamento apre-
sentam risco de falncia. Nesses casos, deve-se verificar a adeso do paciente ao
tratamento e revisar o esquema teraputico, de acordo com o histrico de uso de
medicamentos e o teste de sensibilidade. Se houver necessidade, outro esquema de-
ver ser iniciado.
Pacientes que evoluem favoravelmente do ponto de vista clnico e radiolgico, porm
persistindo com baciloscopias e/ou culturas positivas aps o sexto ms de tratamento,
no necessariamente evoluiro para falncia. Acompanhar a sequncia dos exames bac-
teriolgicos preconizada.
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Critrios indicativos de falncia
Persistncia de positividade na baciloscopia e/ou cultura aps o 12
o
ms de tratamento.
Progressiva ampliao das leses radiolgicas bilateralmente.
Progressiva ampliao do padro de resistncia (TB extensivamente resistente?).
Deteriorao clnica, incluindo perda de peso e insufcincia respiratria.
Conduta teraputica
Utilizar outras associaes medicamentosas com chances de efetividade, se dispo-
nveis, com superviso mxima das tomadas dos medicamentos.
Avaliar a indicao de cirurgia.
12.3 TUBERCULOSE EXTENSIVAMENTE RESISTENTE TB-XDR
Casos com diagnstico de TB extensivamente resistente tm sido relatados em todo
o mundo, na estimativa de 10% dos casos de TB-MDR.
As difculdades para o tratamento so ainda pela limitao dos medicamentos dispo-
nveis, incluindo a probabilidade de resistncia cruzada entre eles.
Tratamento
Principais recomendaes e indicaes para a composio dos esquemas individualizados:
Usar qualquer medicamento do grupo 1 com efccia comprovada.
Os medicamentos injetveis (grupo 2), se sensveis, devem ser utilizados por 12
meses ou por todo o tratamento, se possvel.
Utilizar a capreomicina para os casos com resistncia aos Aminoglicosdeos.
Usar as geraes mais novas dos medicamentos do grupo 3 (Fluoroquinolonas),
como a Moxifoxacina.
Os medicamentos do grupo 4 devem ser utilizados, considerando-se o seu uso
prvio em esquemas anteriores e a sua disponibilidade.
Usar dois ou mais medicamentos do grupo 5, considerando-se o uso da isoniazida
em altas doses, se o teste de sensibilidade evidenciar nvel baixo de resistncia a
esse medicamento.
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Considerar o tratamento cirrgico como adjuvante.
Superviso obrigatria.
Suporte para melhorar a adeso.
Controle da transmisso (biossegurana).
12.4 TRATAMENTO PREVENTIVO EM CONTATOS
To logo o diagnstico de TBMDR seja realizado, devem ser seguidas todas as etapas
do processo de avaliao de contatos descritas no captulo Tuberculose e Tabagismo.
Os contatos de pacientes portadores de bacilos resistentes devem ser submetidos
ao tratamento da ILTB, quando indicado, mas no h consenso a respeito do melhor
esquema a ser utilizado. A deciso sobre o melhor tratamento da ILTB em contatos de
TB-MDR deve ser tomada pela unidade de referncia terciria onde o caso ndice faz o
seu acompanhamento clnico.
H apenas dois estudos, ambos observacionais, sobre o tratamento da ILTB em
contatos de TB-MDR. O primeiro um estudo retrospectivo conduzido no Brasil em
que alguns pacientes foram tratados com H 400mg/dia. Em relao aos contatos no
tratados, no houve proteo pela INH, embora apenas metade dos casos secundrios
apresentassem o mesmo perfl de resistncia (KRITSKI et al., 1996). No segundo estudo
observacional, prospectivo, conduzido na frica do Sul, crianas tratadas com trs ou
quatro frmacos, conforme o perfl de resistncia do caso ndice, apresentaram reduo
do risco de adoecimento quando comparadas s crianas no tratadas (PINEIRO et al.,
2008). Entretanto, essas evidncias so insufcientes para propor recomendaes.
A OMS recomenda ou observar por dois anos ou usar H, com base na possibilidade
de contaminao na comunidade (principalmente em adultos) ou antes do desenvol-
vimento da resistncia, nos casos de resistncia secundria (WHO, 2006). Entretanto,
tratar de acordo com o perfl de sensibilidade do caso ndice pode ser considerado.
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REFERNCIAS
BRAGA, J. U.; WERNECK BARRETO, A.; HIJJAR, M. A. Inqurito epidemiolgico
de resistncia s drogas usadas no tratamento da tuberculose no Brasil. Boletim de
Pneumologia Sanitria, Rio de Janeiro, v. 11, n. 1, p. 76-81, 2003.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS). Tuberculose
Multirresistente: guia de vigilncia epidemiolgica. Rio de Janeiro: Centro de Referncia
Prof. Hlio Fraga, 2007.
DALCOLMO, M. P.; ANDRADE, M. K. N.; PICON, P. D. Tuberculose multirresistente
no Brasil: histrico e medidas de controle. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 41, p.
34-42, 2007. Suplemento 1.
ISEMAN, M. D. Treatment and implications of multidrug-resistant tuberculosis for the
21st century. Chemotherapy, Basel, v. 45, p. 34-40, 1999.
KRITSKI, A. L. et al. Transmission of tuberculosis to close contacts of patients with
multidrug-resistant tuberculosis. American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine, New York, v. 153, p. 331-335, 1996.
MITCHINSON, D. A. How drug resistance emerges as a result of poor compliance
during short course chemiotherapy for tuberculosis. International Journal of Tuberculosis
and Lung Disease, Paris, v. 2, p. 10-15, 1998.
PINEIRO, P. et al. Exposicin a tuberculosis multirresistente: estudio y seguimiento de
nueve nios. Anales de Pediatra, Barcelona, v. 68, n. 5, p. 490-495, 2008.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Tomans tuberculosis: case detection,
treatment, and monitoring. Geneva, 2004.
______. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis.
Geneva, 2006.
______. Te Global MDR-TB and XDR-TB Response Plan 2007-2008. Geneva, 2007.
______. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Fourth global report. Te WHO/
IUATLD global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance, 2002-2007.
Geneva, 2008.
13.1 POPULAO PRIVADA DE LIBERDADE
As recomendaes descritas a seguir contemplam as pessoas privadas de liberdade
PPL custodiadas no sistema penitencirio do Pas, sendo necessria sua adaptao para
os contextos das delegacias de polcia e unidades que abrigam jovens e adolescentes
cumprindo medida socioeducativa.
A sade das PPL um direito estabelecido em leis internacionais e nacionais
(UNITED STATES, 1988; BRASIL, 1984) que defnem a responsabilidade do Estado na
preservao de sua sade. A garantia do acesso das PPL s aes e aos servios de sade
constitui responsabilidade partilhada pelos ministrios da Justia MJ e da Sade MS
e sua concretizao implica efetiva parceria entre as Secretarias de Sade e de Justia/
Administrao Penitenciria nos nveis estadual e municipal (BRASIL, 2003). Para tanto,
fundamental a incluso da problemtica da TB nas prises na agenda das polticas
pblicas, conforme recomendao do Frum Stop TB, 2009.
13.1.1 SITUAO EPIDEMIOLGICA
A tuberculose TB nas prises constitui um importante problema de sade, especial-
mente nos pases de alta e mdia endemicidade (JITTIMANEE, et al., 2007; LAROUZ,
SNCHEZ, A.; DIUANA, 2008). A frequncia de formas resistentes e multirresistentes
tambm particularmente elevada nas prises (STUCKLER, et al., 2008) e est relacionada
ao tratamento irregular e deteco tardia de casos de resistncia.
No Brasil, a magnitude do problema pouco conhecida. A introduo, em 2007,
da informao sobre a origem prisional do caso na ficha de notificao de TB permi-
tiu uma primeira avaliao nacional. Assim, a populao prisional, que representa
apenas 0,2% da populao do Pas, contribuiu com 5% dos casos notificados em
2008 no Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan. A prevalncia
de TB foi avaliada por meio de inqurito radiolgico em prises do estado do Rio
de Janeiro, que mostrou prevalncias entre 4,6% e 8,6% na populao j encarcerada
(SNCHEZ, et al., 2007)

e 2,7% no momento do ingresso no Sistema Penitencirio
(SNCHEZ, et al., 2009).
13 Populaes Especiais
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13.1.2 FATORES QUE CONTRIBUEM PARA A ALTA ENDEMICIDADE DA
TUBERCULOSE NA POPULAO PRIVADA DE LIBERDADE
Fatores relacionados aos indivduos e sua condio de vida antes do encarceramento:
Populao jovem, predominantemente masculina, de baixa escolaridade, oriunda
de comunidades desfavorecidas com maior ocorrncia de TB.
Uso de drogas ilcitas, maior prevalncia de infeco pelo HIV.
Maior frequncia de tratamento anterior para TB.
Antecedente frequente de encarceramento.
Difculdade de acesso aos servios de sade e menor oportunidade de diagnstico
e tratamento da TB.
Fatores relacionados ao encarceramento:
Celas superpopulosas, mal ventiladas e com pouca iluminao solar.
Exposio frequente ao Mycobacterium tuberculosis em ambiente confnado.
Falta de informao sobre o problema.
Difculdade de acesso aos servios de sade na priso.
13.1.3 Controle da TB entre as pessoas privadas de liberdade
Mltiplos obstculos difcultam a implementao de estratgias de controle nas pri-
ses (DIUANA, V. et al., 2008):
A subvalorizao dos sintomas em um ambiente violento, onde a preocupao
com a sobrevivncia prioritria.
O risco de estigmatizao e de segregao, considerando a importncia da pro-
teo gerada pelo pertencimento grupal e a fragilidade que produz o reconheci-
mento da doena em um ambiente onde a imagem da fora fundamental.
A falta de recursos humanos e fnanceiros, a inadequao dos servios de sade e
a difculdade de acesso decorrente da priorizao, pelas autoridades penitenci-
rias, da segurana em detrimento da sade.
A restrio da autonomia das PPL com baixa participao no tratamento e nas
aes de preveno.
Pouco acesso informao sobre TB.
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13.1.4 DETECO DE CASOS
Considerando o ambiente confinado e hiperendmico das prises, prioridade
deve ser dada deteco de casos bacilferos identificados a partir da existncia de
tosse por mais de duas semanas (tempo diferenciado do padro do captulo Detec-
o de Casos, por especificidades da populao). No entanto, estudo realizado no
Rio de Janeiro (LEGRAND, J. et al., 2008)

mostra que a deteco de casos limitada
demanda espontnea no suficiente para reduzir rapidamente as taxas de TB
e deve ser associada a estratgias de busca ativa como recomendado pelo CDC
(CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION., 2006), pela OPAS e
pela Sociedade Brasileira de Tisiologia e Pneumologia (SBPT).
O estabelecimento de rotinas e fuxos para exames diagnsticos devem ser defnidos
com a rea da sade do sistema penitencirio, com os programas estaduais e municipais de
controle da tuberculose e com a rede laboratorial, de forma a garantir o fuxo das amostras,
o retorno do resultado da baciloscopia em 24 horas e o incio imediato do tratamento.
a) Deteco a partir da demanda espontnea
Considerando o fato de que as PPL subestimam frequentemente o signifcado dos
sintomas (SNCHEZ, A. et al., 2009; 2005) por exemplo, consideram a tosse como
normal ou tm difculdades para acessar o servio de sade, esforos devem ser
desenvolvidos para:
Sensibilizar as PPL e demais integrantes da comunidade carcerria, especialmente
os guardas, para a importncia da identifcao precoce dos casos e da tosse como
principal sintoma da TB.
Instituir programa de educao continuada em TB e coinfeco TB/HIV para
profssionais de sade das unidades prisionais.
Estabelecer mecanismos que facilitem a comunicao e o acesso das PPL ao ser-
vio de sade.
Submeter todo caso suspeito de TB baciloscopia de escarro, cultura para BK e,
em caso de negatividade baciloscopia, radiografa de trax.
b) Busca ativa
Dois mtodos de rastreamento podem ser utilizados para selecionar, de forma sis-
temtica, entre os ingressos ou indivduos j encarcerados (rastreamento de massa),
aqueles que sero submetidos ao teste diagnstico para TB (baciloscopia do escarro e,
quando indicado, cultura para BK e TSA):
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Rastreamento com base na existncia de tosse > duas semanas, realizado por meio
de entrevista individualizada de todas as PPL (JITTIMANEE, et al., 2007; AERTS,
et al., 2000).
Rastreamento radiolgico com base na existncia de qualquer tipo de anormalida-
de radiolgica (pulmonar, pleural ou mediastinal), realizado por meio do exame
radiolgico do trax de toda a populao-alvo, independentemente da existncia
de tosse > duas semanas (SNCHEZ, et al., 2005; 2007; 2009).
Embora apresente maior custo e exija maior infraestrutura, alguns estudos indicam
que o rastreamento radiolgico apresenta rendimento muito superior (SNCHEZ, et al.,
2005; GOTHI, et al., 1976; DEN BOON, et al., 2006) porque permite a identifcao dos
casos assintomticos e dos casos no bacilferos, enquanto o rastreamento baseado na
presena de tosse permite identifcar apenas uma pequena proporo dos doentes exis-
tentes, frequentemente j bacilferos (SNCHEZ, et al., 2005; FOURNET, et al., 2006).
Devido alta prevalncia de infeco tuberculosa nas prises brasileiras (cerca de
65%, segundo alguns estudos) (SNCHEZ, et al., 2005; NOGUEIRA, ABRAHO,
2009; LEMOS, MATOS, BITTENCOURT, 2009), o teste tuberculnico no til como
mtodo de triagem, exceto para pessoas vivendo com HIV (ver captulo Tratamento
Preventivo da Tuberculose).
Independentemente do mtodo a ser utilizado, a busca ativa deve ser realizada em
dois momentos:
No momento do ingresso
O exame sistemtico para deteco de TB no momento do ingresso no sistema peni-
tencirio, realizado na maioria dos pases industrializados (AERTS, et al., 2006; BRASIL,
2006), recomendado no Brasil pela Resoluo n
o
11 do Conselho Nacional de Pol-
tica Criminal e Penitenciria do Ministrio da Justia (BRASIL, 2006). Deve integrar
o exame de sade admissional preconizado pela legislao nacional e internacional
(UNITED STATES, 1988), ser realizado no prazo mximo de sete dias aps o ingresso
na unidade prisional e associar estratgias de informao, educao e comunicao (pa-
lestras, grupos de discusso, projeo de flmes) sobre a TB e a infeco pelo HIV.
O objetivo dessa avaliao identifcar e tratar os casos de TB, impedindo a introdu-
o de novos casos e, portanto, reduzindo as fontes de infeco.
Por questes operacionais e para otimizao de recursos humanos e materiais, a en-
trada no sistema penitencirio deve ser centralizada em nvel estadual ou regionalizada
(BRASIL, 2006). No entanto, mesmo nos estados com mltiplas unidades de entrada no
Sistema Penitencirio, deve-se incluir este exame nas rotinas dos ingressos.
Busca ativa peridica
A busca ativa sistemtica de casos de TB na populao j encarcerada deve ser reali-
zada ao menos uma vez por ano, de modo a examinar todas as PPL de uma determinada
unidade prisional em curto perodo de tempo. A fm de garantir o exame de todas as
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PPL, deve ser realizada a partir de lista nominal por cela, fornecida pela administrao
da unidade prisional UP.
Alm de ser uma estratgia de controle, o rastreamento em massa permite
dimensionar o problema e sensibilizar as autoridades e toda a comunidade car-
cerria, fornece linha de base para a avaliao das aes de controle e constitui
importante mote para a realizao de atividades educativas com os presos e pro-
fissionais de segurana.
Busca ativa em contatos
Ocorrendo um caso de tuberculose, necessrio examinar todos os contatos.
Em grandes prises, com celas coletivas e/ou naquelas onde h permanncia de gran-
de nmero de PPL em espaos comuns, todas as PPL de uma mesma cela ou galeria
devem ser consideradas como contato.
O principal objetivo da investigao de contatos em ambientes prisionais a procu-
ra de outros casos de tuberculose ativa. Indica-se realizar baciloscopia de escarro para
todos os contatos que tiverem expectorao, independentemente da durao da tosse,
dada a alta incidncia da doena nessa populao. Se possvel, realizar tambm exame
radiolgico de trax.
Os contatos coinfectados pelo HIV/aids, desde que descartada a tuberculose ativa,
devem realizar tratamento da infeco latente (quimioproflaxia).
No est indicada prova tuberculnica para os contatos em ambiente prisional, pois
em ambientes onde a probabilidade de ocorrncia de reinfeces em curto espao de
tempo muito alta, a indicao de tratamento da infeco latente duvidosa.
Os familiares das PPL com TB ativa devem ser orientados a procurar servio de sade
extramuros para a caracterizao do contato e realizao dos exames necessrios, se estabe-
lecidos critrios de contatos recomendados pelo PNCT (ver captulo Controle de Contatos).
13.1.5 INDICAO DE CULTURA E TESTE DE SENSIBILIDADE
A cultura de escarro deve ser realizada sempre que houver alterao radiolgi-
ca sugestiva de TB, independentemente do resultado da baciloscopia. A deteco
de casos com baciloscopia negativa, cuja contagiosidade est bem estabelecida
(BEHR, M. A. et al., 1999), particularmente importante nesse ambiente confina-
do e superpopuloso.
Considerando a frequncia presumidamente elevada de formas resistentes e MDR na
populao carcerria, o TSA deve ser realizado em todos os casos de TB identifcados.
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13.1.6 DIAGNSTICO DA COINFECO TB-HIV
O exame para HIV, preferencialmente o teste rpido (BRASIL, 2009a), deve ser ofe-
recido de forma sistemtica a todas as PPL no momento de sua admisso na priso e a
todas as PPL j encarceradas que manifestem vontade de realiz-lo. Esse exame deve ser
sempre acompanhado de aconselhamento pr e ps-teste.
Para os casos de tuberculose, a realizao do teste visa instituio precoce da pro-
flaxia para pneumocistose e da terapia ARV quando indicada, objetivando reduzir a
morbidade e a letalidade.
Apesar das difculdades operacionais, nfase deve ser dada instituio do trata-
mento da infeco latente para tuberculose em PPL vivendo com HIV, aps excluso
de TB ativa. Para tanto, referncia para realizao do exame radiolgico de trax deve
ser defnida e o teste tuberculnico deve ser disponibilizado, bem como profssionais de
sade capacitados para sua realizao. A tomada da isoniazida deve ser supervisionada.
13.1.7 O TRATAMENTO DA TB NO SISTEMA PENITENCIRIO
a) Tratamento durante o encarceramento
O tratamento recomendado tanto para as PPL quanto para a populao geral deve
ser diretamente observado. A superviso, no contexto carcerrio, deve ser feita exclusi-
vamente por profssional de sade e no deve ser delegada a profssionais da segurana
ou outras PPL a fm de:
Garantir o acesso ao servio de sade em caso de ocorrncia de efeitos adversos
decorrentes do tratamento, reduzindo a possibilidade de uso irregular.
Favorecer o reconhecimento da PPL como doente, cujo cuidado responsabilida-
de direta do profssional de sade, e afrmar a independncia da sade em relao
segurana.
Evitar que a medicao seja usada como elemento de troca e/ou de presso.
O acompanhamento do tratamento para as PPL, assim como para a populao livre,
deve constar de consulta mensal com baciloscopias realizadas, no mnimo, nos 2
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meses, aferio de peso e aconselhamento, visando adeso ao tratamento.
A fm de evitar a interrupo do tratamento, sistema de informao/comunicao
gil entre os servios de sade das diversas unidades prisionais deve ser estabelecido em
razo das frequentes transferncias das PPL. O paciente em tratamento supervisionado
deve ser transferido para unidade prisional que possua aes de controle da tubercu-
lose implantadas. O servio de sade da UP de origem deve comunicar coordenao
de sade do sistema penitencirio e UP receptora sobre a transferncia do paciente.
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O servio de sade da UP receptora dever realizar consulta nos sete primeiros dias
aps o ingresso do paciente na unidade para dar continuidade ao tratamento. Como
preconizado pela legislao, o pronturio de sade deve sempre acompanhar o paciente
por ocasio das transferncias entre as unidades prisionais.
b) Continuidade do tratamento aps o livramento
Assegurar a continuidade do tratamento aps o livramento constitui um grande de-
safo, j que, em geral, o momento do livramento no conhecido com antecedncia e o
local onde o paciente vai se instalar aps sua libertao incerto.
Assim:
Desde o incio do tratamento, o paciente deve ter em seu poder documento de
encaminhamento para dar continuidade em unidade de sade extramuros, infor-
mando a data de incio e o esquema de tratamento.
Durante o tempo em que permanecer na priso, o mximo de informaes devem
ser fornecidas ao paciente de forma a conscientiz-lo sobre a importncia da con-
tinuidade do tratamento aps o livramento.
Organizaes da Sociedade Civil OSC em contato com o paciente durante o en-
carceramento podero facilitar a referncia para estruturas de sade extramuros
depois do livramento.
A Unidade Penitenciria dever comunicar a transferncia do paciente vigiln-
cia epidemiolgica do municpio.
c) Isolamento respiratrio dos casos de TB nas prises
Considerando que, nas semanas que precedem o diagnstico, as pessoas em contato com os pacientes
j foram largamente expostas ao risco de infeco e que a contagiosidade tende a diminuir rapidamente
nas primeiras semanas de tratamento, o isolamento do paciente identicado durante o encarceramento,
no traz benefcios. Por outro lado, contribui para a estigmatizao e tende a desestimular a busca pelo
diagnstico por parte de outras PPL pelo temor discriminao e limitao de circulao imposta.
Entretanto, o isolamento est indicado nas seguintes situaes:
Casos identifcados no momento do ingresso na priso, pelo perodo de 15 dias.
Casos confrmados ou suspeitos de resistncia.
Falncia de tratamento.
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13.1.8 AES DE INFORMAO, EDUCAO E SENSIBILIZAO
As aes de informao, educao e sensibilizao para o controle da TB em prises
so de grande importncia porque (SNCHEZ, et al., 2006):
Do visibilidade ao problema e promovem o conhecimento de que a busca, o
diagnstico e o tratamento dos casos o mtodo mais efcaz de proteo de todos
contra a TB.
Favorecem a percepo da sade como um bem comum e propiciam a colabora-
o no desenvolvimento das aes.
Possibilitam a desconstruo de preconceitos e de valores que sustentam prticas
discriminatrias ao mesmo tempo em que favorecem a integrao intragrupal.
Valorizam a contribuio que os diferentes integrantes da comunidade carcerria
podem dar ao controle da TB nas prises.
Atividades de educao e sensibilizao devem estar integradas ao dia a dia do servio de sade: nas
consultas, acompanhamento do tratamento, exame de ingressos e durante as campanhas de busca ativa.
Nesses momentos, os prossionais da sade devem fornecer informaes, ouvir as dvidas das PPL e buscar
com elas caminhos para solucionar suas diculdades.
Dada a importncia da coinfeco TB/HIV, este tema deve ser contemplado nas
aes educativas.
As aes de Informao, Educao e Comunicao IEC devem ser dirigidas s di-
versas categorias integrantes da comunidade carcerria, como os guardas, profssionais
de sade, professores (nas UPs onde existem escola ou cursos profssionalizantes), PPL
e seus familiares, agentes religiosos, alm de OSCs atuantes no contexto prisional. O
envolvimento de grupos considerados confveis pela populao prisional de grande
importncia, j que podem se constituir em importantes fontes de informao, sensibi-
lizao e incentivo busca do diagnstico e adeso ao tratamento.
A formao de PPL que sejam promotores de sade com nfase em TB uma im-
portante estratgia de sustentao das aes. Esses promotores de sade, por terem mais
acesso aos demais detentos e por desfrutarem de sua confana, podem: disseminar in-
formaes, incentivar a busca por diagnstico, facilitar a comunicao entre o servio
de sade e os detentos, apoiar as PPL em tratamento de TB e participar de atividades de
busca ativa de casos em articulao com o pessoal da sade.
Promotores de sade devem atuar em consonncia com o servio de sade, nunca substituindo o
prossional de sade nem exercendo qualquer atividade de triagem, entrega de medicao ou outra que
possa lhe conferir poderes sobre os demais.
Diversas estratgias interativas de IEC podem ser utilizadas: grupos de informao de
ingressos, grupos de adeso ao tratamento, formao de promotores de sade com nfase
em TB, mobilizao de ex-pacientes para atuarem como multiplicadores, introduo do
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tema Controle de Tuberculose nos cursos da escola de gesto penitenciria para guar-
das recm-admitidos e em reciclagem, grupos de discusso com guardas, capacitaes,
treinamentos em servio, superviso e orientao de profssionais de sade etc.
13.1.9 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA, MONITORAMENTO E AVALIAO
Todos os casos de TB identifcados devem ser notifcados por meio da fcha do Sistema
de Informao de Agravos de Notifcao Sinan, mencionando a origem prisional do caso.
O sistema de registro para a gesto dos casos de TB deve ser organizado em cada UP e em
nvel da coordenao de sade do sistema penitencirio de cada estado, de modo a permitir:
A localizao dos pacientes na prpria UP e por ocasio de transferncias entre
unidades prisionais, a fm de garantir a continuidade do tratamento.
O monitoramento da deteco, do acompanhamento, da superviso e da avalia-
o do tratamento.
A proviso de medicamentos para o conjunto do sistema penitencirio e para
cada UP.
Deve, ainda, ser organizado fuxo para envio dos boletins de acompanhamento do
Sinan aos municpios. Quando ocorrerem transferncias entre UPs, a unidade de origem
responsvel por informar a unidade de destino dos dados referentes ao diagnstico e
ao tratamento.
As informaes referentes avaliao do desempenho de cada unidade prisional em
relao deteco e ao desfecho do tratamento devero ser utilizadas por ocasio de
reunies peridicas com os profssionais de sade das unidades prisionais e servir de
base para a defnio de indicadores, metas e estratgias de interveno.
13.1.10 MEDIDAS DE BIOSSEGURANA
A principal medida para interromper a cadeia de transmisso da TB a identifcao
precoce e o tratamento oportuno dos casos existentes.
Os espaos destinados aos servios de sade no interior dos presdios devem ser ade-
quados s normas vigentes do Ministrio da Sade (ver captulo Medidas para reduzir a
transmisso do Mycobacterium tuberculosis).
Alem disso, de fundamental importncia para o controle da tuberculose reduzir a
superlotao dos presdios e contemplar os imperativos sanitrios, especialmente venti-
lao e iluminao na construo de novos presdios e na reformas dos atuais.
Nas situaes de transporte de paciente com TB durante os primeiros 15 dias de
tratamento, este dever utilizar mscara cirrgica.
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13.1.11 SADE OCUPACIONAL
Considerando o elevado risco de TB nas prises, os exames admissional e anual sis-
temtico devem ser realizados de modo a contemplar todos os profssionais que atuam
junto aos PPL, como profssionais de sade, guardas, professores etc. Esses exames de-
vem seguir as recomendaes descritas no captulo Tratamento Preventivo da Tuberculo-
se para profssionais de sade e ser assegurados pela administrao penitenciria.
13.2 POPULAO EM SITUAO DE RUA
A presena de pessoas vivendo nas ruas de nosso Pas relatada desde o perodo
imperial e sua histria e perfs so marcados por doenas, principalmente hansenase
e transtornos mentais, bem como por fatores econmicos, processos de urbanizao e
migrao (VARANDA, ADORNO, 2004).
O Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome MDS, no perodo de
agosto de 2007 a maro de 2008, realizou a Pesquisa Nacional sobre a Populao em
Situao de Rua (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2008a). Nessa pesquisa, po-
pulao em situao de rua foi defnida como sendo, todas aquelas pessoas encontradas
vivendo em logradouros pblicos ou pernoitando em instituies (albergues, abrigos,
casas de passagem, casas de apoio e igrejas). Muitos dos resultados encontrados no
diferem de outras pesquisas, realizadas anteriormente.
Nos 71 municpios pesquisados, com excluso de So Paulo, Belo Horizonte, Recife e
Porto Alegre, foram identifcados um contingente de 31.922 adultos em situao de rua.
Essa populao predominantemente masculina (82%) e a maioria (52,6%) recebe entre
R$ 20,00 e R$ 80,00 semanais (entre 5% e 21% do salrio mnimo). Dos entrevistados,
74% sabem ler e escrever; dentre estes, 50% afrmam ter ensino fundamental. A minoria
(15,7%) pede dinheiro para sobreviver (mendigos e pedintes); e grande parte (70,9%)
atua no mercado informal (catadores de material reciclvel, fanelinhas, empregados da
construo civil e limpeza, estivadores). A maioria dos entrevistados costuma dormir
na rua (69,6%); 22,1%, em albergues ou outras instituies; e 8,3% costumam alternar
(FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2008a).
Na anlise publicada (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2008), considera-se
que grande parte da populao em situao de rua originria do mesmo local em que
se encontra, ou de locais prximos, no sendo decorrncia de deslocamentos ou da mi-
grao campo/cidade. Segundo a Pesquisa Nacional, 54,6% dos entrevistados sempre
viveram no municpio em que moram atualmente. Dos restantes, 13,9% vieram de mu-
nicpios do mesmo estado de moradia atual e 29,8% vieram de outros estados.
Um dado levantado nessa pesquisa (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2008a)
demonstra a discriminao sofrida por essa populao, expressa no fato de ser impedida
de entrar em certos locais, chamando a ateno que 18,4% so referentes s unidades de
sade e 13,9%, s instituies destinadas retirada de documentao.
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13.2.1 PESSOAS VIVENDO EM SITUAO DE RUA
Sero considerados como vivendo em situao de rua as pessoas provenientes, em
sua maioria, dos segmentos populares, em situao de extrema excluso social e vul-
nerabilidade, que fzeram da rua sua casa ou uma extenso dela. Na rua, essas pessoas
desenvolvem suas relaes e proveem de diversas maneiras o seu sustento. Como evi-
denciado na pesquisa do MDS, h uma heterogeneidade entre as pessoas que vivem na
rua, no entanto, algumas caractersticas marcantes devem ser consideradas. A popula-
o de rua constituda, em geral, por pessoas que, ao longo da vida, sofreram rupturas
fundamentais para a construo de sua identidade (famlia, trabalho, afetos, cultura e
dimenso de cidadania). No se veem e no so considerados por grande parte da po-
pulao como sujeitos de direito. Como fzeram da rua sua casa, ali que refazem suas
relaes familiares e onde procuram seu sustento.
Como parte dessa dinmica, por vezes so refratrios a relatar suas vidas para aqueles
que no conhecem e com quem no foram criados vnculos de confana e amizade. So
pessoas em constante migrao, com percepo diferenciada de tempo, frequentemente
organizando o dia com base nos horrios das instituies que lhes garantem a sobrevi-
vncia, que valorizam a liberdade de fazer seus horrios, enfrentando difculdades com
rigidez e disciplina. (CHRISTIAN, 2006; MUOZ, 1995).
13.2.2 A TUBERCULOSE EM PESSOAS VIVENDO EM SITUAO DE RUA
Existem poucos dados disponveis sobre a TB na populao em situao de rua que
permitam traar com clareza o seu perfl de adoecimento e/ou de suas representaes
sobre os processos de sade e doena. Mas, por meio dos estudos j realizados, bem
como mediante depoimentos de pessoas vivendo em situao de rua e de tcnicos que
trabalham junto a elas, estima-se que se trate de um grave problema de sade, sempre
com elevada taxa de incidncia e de abandono do tratamento. Essa populao conside-
rada pelo Ministrio da Sade como um grupo de elevada vulnerabilidade.
Estudos realizados no Rio de Janeiro, So Paulo e Porto Alegre demonstraram inci-
dncias de TB entre 1.576 e 2.750/100 mil hab. e mortalidade por TB de 17.800/100 mil
hab. nessa populao. No Rio de Janeiro, evidenciou-se alta taxa de abandono ao trata-
mento da TB, o que foi relacionado questo da baixa autoestima, alimentao inade-
quada, ao uso do lcool e outras drogas e prpria dinmica da rua, que no contribui
para que os remdios sejam tomados com regularidade. Outro fator importante para a
interrupo brusca do tratamento foi relacionado ao roubo dos pertences individuais
e/ou seu recolhimento pelos rgos pblicos e, entre estes, dos medicamentos sob os
cuidados do doente (CARBONE, 2000; CRPHF, 2007; SELIG et al., 2009).
Dentre as comorbidades mais comuns, encontradas nesses estudos, esto as doenas
cardiovasculares, os transtornos mentais, a dependncia qumica e as DST.
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13.2.3 O ATENDIMENTO AOS USURIOS
Existem algumas experincias de atendimento a essa populao pela Estratgia Sade
da Famlia, dentro do que se convencionou denominar PSF sem domiclio, recomen-
dadas dentro da Poltica Nacional para Incluso Social da Populao em Situao de
Rua PNIS (CANNICO, 2007; BRASIL, 2008b), que se tm demonstrado importantes
iniciativas para criar vnculos entre os usurios e as unidades de sade.
Embora alguns usurios busquem as unidades bsicas de sade UBS, inclusive para
realizar o tratamento da TB, parte importante dos atendimentos realizada por meio das
urgncias e emergncias.
importante levar em conta que as regras rgidas estabelecidas pelos servios de
sade e a predominncia da viso do servidor, contraditrias e incompatveis com a
dinmica e o tipo de vida nas ruas, tambm difcultam a adeso ao tratamento da TB, o
que causa mais sofrimento, perpetua a transmisso, eleva a mortalidade e favorece o apa-
recimento das formas resistentes. Assim, fxar horrios e dias de atendimento, seguindo
a agenda do Programa de Controle da Tuberculose PCT, bem como no disponibilizar
o atendimento no momento em que os doentes apresentam efeitos colaterais, para pes-
soas que, como j mencionado, tm noo diferenciada do tempo e viso imediatista so
alguns exemplos do que pode difcultar a adeso ao diagnstico e ao tratamento.
13.2.4 RECOMENDAES GERAIS DE CONTROLE DA TB PARA AS PESSO-
AS VIVENDO EM SITUAO DE RUA
Os PCT municipais e locais devem identicar as melhores estratgias para a abordagem dessa populao,
levando em considerao o nmero de pessoas vivendo na rua, sua distribuio, caractersticas e rede de
assistncia e apoio disponvel.
Deve-se sempre levar em considerao as diretrizes da PNIS. Sem a intersetoria-
lidade, vrias aes no podero ser desenvolvidas, o que a torna pr-requisito
bsico para a obteno de melhores resultados.
Fazer o mapeamento das instituies que confguram a Rede de Atendimento,
incluindo instituies governamentais e no governamentais (abrigos, albergues,
centros de convivncia, casas de acolhida etc.).
Envolver o maior nmero possvel de atores sociais e de instituies governamen-
tais e no governamentais, em todas as fases do atendimento deteco, diagns-
tico e tratamento. A UBS deve buscar essas parcerias, independentemente do fato
de ter ou no um profssional de assistncia social.
Defnir as unidades de sade que sero referncia para o atendimento, estabele-
cendo fuxo claro entre estas e as instituies da rede de proteo social.
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Deve-se buscar o contato com os profssionais de sade que participam do pro-
grama, a fm de sensibiliz-los e capacit-los. A capacitao deve incluir, alm dos
contedos programticos, aqueles relacionados s especifcidades dessa populao.
O atendimento s pessoas que vivem em situao de rua deve acontecer nos equi-
pamentos do SUS, fazendo valer o direito da populao aos cuidados de sade,
como est previsto na PNIS, em que a TB considerada como prioridade. Dentre
esses, deve-se considerar:
a) As UBS, por meio de parcerias estabelecidas com pessoas e/ou instituies que
tenham vnculos com o doente.
b) As equipes de ESF sem domiclio ou no, buscando acompanhar os doentes nos
locais onde vivem.
c) Nos abrigos, albergues e/ou casas de acolhida em que existam profssionais e/ou
servios de sade.
d) Nos hospitais, principalmente os de referncia para o tratamento da TB, oferecen-
do a possibilidade de internao no incio ou em todo o perodo de durao do
tratamento, conforme o previsto no captulo Tratamento, deste manual interna-
o por vulnerabilidade social.
13.2.5 DETECO E DIAGNSTICO
O ideal que todos os que apresentem tosse, independentemente do tempo,
possam ser examinados. preciso lembrar que se trata de uma populao com
difculdades relacionadas percepo do tempo; que existe um nmero de pes-
soas que no chegam a perceber que esto apresentando tosse; e que dormir nas
ruas e associar a tosse dependncia qumica desvaloriza o sintoma. Tudo isso
pode difcultar a utilizao do conceito de SR clssico, como descrito no captulo
Deteco de Casos.
Estabelecer rotinas para a identifcao dos indivduos com tosse tanto pelas equi-
pamentos da rede de proteo social quanto pelas unidades de sade. A busca
ativa de casos deve ser feita em toda a Rede de Atendimento mapeada e parceira.
Na abordagem, tanto para a busca ativa de casos quanto na visita espontnea s
unidades de sade, deve-se explicar a importncia de realizao do exame de es-
carro por dois dias consecutivos. importante oferecer a possibilidade de coleta do
material na prpria instituio, no momento da entrevista ou na unidade de sade
no momento da consulta, respeitando-se os procedimentos de biossegurana.
Sempre que possvel, solicitar e/ou realizar, no primeiro contato, baciloscopia, cul-
tura, teste de sensibilidade e raios-x de trax, buscando otimizar o encontro. Trata-
-se de uma populao de risco tanto para a TB resistente quanto para HIV/aids e
pode no ser possvel coletar material para exame bacteriolgico de boa qualidade.
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Recomenda-se a realizao da radiografa de trax no momento de entrada nas
centrais de triagem ou abrigos, por meio da unidade sade de referncia para
aquele local.
Por se tratar de uma populao com caracterstica migratria, comum que entre
no sistema de acolhimento por vrias vezes. Por isso, importante que seu pron-
turio registre os desdobramentos dos exames realizados.
No caso de realizao de inquritos, o ideal montar toda a estrutura para que
as pessoas com indicao de exames possam ter os resultados de baciloscopia e
raios-x de trax no momento das entrevistas.
13.2.6 TRATAMENTO
O tratamento diretamente observado deve ser oferecido a todos aqueles que tiverem
o diagnstico de TB, o que poder ocorrer por meio dos ACS. As instituies gover-
namentais e no governamentais que acolhem e atendem a essa populao devem ser
convidadas a se envolver no acompanhamento do tratamento. Elas devem incentivar,
monitorar, conversar com o doente sobre a necessidade de tomar os medicamentos re-
gularmente e cuidar para que compaream s consultas e faam os exames.
Deve-se considerar a possibilidade de o abrigo guardar a medicao e entreg-la dia-
riamente ao doente, no horrio mais adequado para ele.
No caso dos indivduos que no se encontram internos ou que se recusam a per-
manecer nos abrigos e albergues, deve-se encaminhar para a internao por vulne-
rabilidade social, pelo menos pelo perodo de dois meses. A partir da, devero ser
encaminhados a uma instituio de abrigamento. Alternativa interessante para esses
indivduos so as chamadas casas de apoio, ou casas de acolhida ou de cuidado, em
que os doentes permanecem durante o perodo de seu tratamento e/ou do restabele-
cimento de sua sade.
No caso de recusa da internao, buscar alternativas, como apoio alimentar e aloja-
mento temporrio em local em que no exista risco de transmisso, e estabelecer parcerias
com os demais programas de sade, considerando-se as comorbidades frequentemente
encontradas nessa populao.
13.2.7 TRATAMENTO DA INFECO LATENTE
As indicaes de tratamento da infeco latente IL so as mesmas preconizadas no
captulo Controle de Contatos. Entretanto, por problemas operacionais, no recomen-
dado inqurito tuberculnico nessa populao.
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13.2.8 SISTEMA DE INFORMAO
O sistema de notifcao e acompanhamento dos casos deve incluir os instrumentos
e as orientaes do captulo Sistema de Informaes. Entretanto, no pronturio, algumas
especifcidades devem ser abarcadas. A unidade de sade deve registrar no pronturio
todos os locais frequentados pelo usurio, durante o dia e/ou noite, pois esses dados so
importantes para a localizao e o acompanhamento dos doentes. Respostas a perguntas
como: Voc frequenta alguma instituio para fazer as refeies, cuidar da higiene ou para
dormir?, Onde voc costuma fcar durante o dia?e Onde voc costuma fcar durante a
noite?, aps registradas, podem ajudar nas estratgias de TDO e na busca de faltosos.
13.3 POVOS INDGENAS
Existem, no Brasil, 546.949 indgenas, representantes de 210 povos, que falam mais
de 170 lnguas. Eles residem em 3.751 aldeias, distribudas em 611 territrios indgenas
TI, presentes em 410 municpios em praticamente todo territrio nacional (BRASIL,
2009b). Em sua maioria, as sociedades indgenas so consideradas de pequena escala, com
aproximadamente 50% dos grupos tnicos sendo compostos por at 500 pessoas e 40%
constitudos de 500 a 5 mil indivduos. Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografa
e Estatstica (IBGE, 2005), na composio demogrfca das sociedades indgenas existe um
grande contingente de crianas e adolescentes menores de 15 anos (41,8%).
Tais atributos caracterizam essas sociedades como predominantemente jovens e re-
presentantes de identidades socioculturais singulares e distintas entre si.
Grande parte dessa populao (60%) vive na Amaznia Legal, em condies prec-
rias de habitao. Em linhas gerais, os domiclios costumam ser pouco ventilados e com
pouca iluminao natural. Alm disso, grande o nmero de pessoas por domiclio e
constante a presena de fumaa de fogueiras (utilizadas para cozinhar e aquecer o domi-
clio). Em muitas etnias observam-se tambm altos ndices de desnutrio e parasitismo
intestinal. Essas particularidades, atuando em conjunto, acabam se confgurando como
fatores de risco para o adoecimento por tuberculose.
13.3.1 ATENO SADE DOS POVOS INDGENAS
A partir de 1999, por meio da Lei n
o
9.836, foi criado o Subsistema de Ateno Sa-
de Indgena no mbito do SUS. Desde ento, a responsabilidade pelo atendimento aos
indgenas da Fundao Nacional de Sade Funasa. Para dar conta dessa demanda,
foram criados 34 Distritos Sanitrios Especiais Indgenas DSEI, presentes em pratica-
mente todas as unidades da Federao.
O DSEI confgura-se como modelo de organizao de servios, orientado para um
espao etnocultural dinmico, geogrfco, populacional e administrativo bem deli-
mitado. Contempla um conjunto de atividades tcnicas, visando estabelecer medidas
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racionalizadas e qualifcadas de ateno sade, promovendo a reordenao da rede de
sade e das prticas sanitrias, desenvolvendo atividades administrativas e gerenciais
necessrias prestao da assistncia, com controle social (BRASIL, 2002).
Os DSEI possuem, em tese, uma rede de servios de ateno bsica instalada dentro
das TI, assim descrita: a) Posto de Sade, nas aldeias; b) Polos-Base, que podem estar si-
tuados nas aldeias ou nas sedes dos municpios de referncia; c) Casas de Apoio Sade
do ndio Casai, nas sedes dos municpios e, em alguns casos, nas capitais de estado.
Essa estrutura deve estar integrada, hierarquizada e articulada com a rede do SUS em
todos os nveis (municpio, estado e Unio).
Nas reas indgenas, a ateno bsica se d por meio de equipes multidisciplinares
de sade, compostas por mdicos, enfermeiros, odontlogos, auxiliares de enfermagem,
agentes indgenas de sade AIS e agentes indgenas de saneamento Aisan.
A defnio territorial dos DSEI utilizou critrios especfcos, sendo que seus limites
no necessariamente coincidem com os limites de estados e/ou municpios onde esto
localizadas as TI.
Subsequentemente, em 31 de janeiro de 2002, foi promulgada a Poltica Nacio-
nal de Ateno Sade dos Povos Indgenas (FUNDAO NACIONAL DE SADE,
2002) que prev, dentre outros pontos, a existncia de uma atuao coordenada, entre
diversos rgos e ministrios, no sentido de viabilizar as medidas necessrias ao al-
cance de seu propsito.
Com o processo de implantao do Subsistema foi desenvolvido o Sistema de
Informao da Ateno Sade Indgena SIASI. Informaes adicionais sobre tra-
tamentos anteriores de TB podem ser obtidas junto s equipes dos DSEI por meio de
consulta ao SIASI.
13.3.2 POVOS INDGENAS E TB
Desde a dcada de 1950, tm-se informaes consolidadas e disponveis na forma
de indicadores de sade sobre a presena da tuberculose entre os indgenas no Brasil
(NUTELS, DUARTE, 1961; NUTELS, AYRES, SALZANO, 1967; NUTELS, et al., 1967,
COSTA, 1987). Recentes estudos, conduzidos em diferentes grupos tnicos e regies
do Pas, revelam altas incidncias (AMARANTE,COSTA, MONTEIRO, 2003; BASTA,
et al., 2004; 2006b; BIA, et al., 2009; BARUZZI, et al., 2001; GARNELO, BRANDO,
LEVINO, 2005; LEVINO, OLIVEIRA, 2007; MARQUES, CUNHA, 2003; SOUSA, et
al., 1997), no deixando dvidas sobre a relevncia sanitria da tuberculose para os
indgenas no Brasil.
Diante das evidncias disponveis e da notada dimenso do problema, a Coorde-
nao de Controle da Tuberculose e Hansenase do Departamento de Sade Indgena
Desai, da Funasa, indicou um conjunto de DSEI como prioritrio para implementao
das aes de controle da TB nas reas indgenas brasileiras.
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De acordo com recente levantamento dos registros das notifcaes, realizado pelo
grupo tcnico assessor da Funasa nos distritos prioritrios, demonstrou-se que a inci-
dncia mdia de TB atingiu a cifra de 144,1 e 140,2/100.000 nos anos de 2006 e 2007,
respectivamente (SOUSA, et al., 1997).
A despeito das futuaes dentro e entre os distritos, os dados indicam que os DSEI
Alto Rio Juru, Alto Rio Negro, Maranho, Mdio Rio Solimes, Porto Velho, Rio Ta-
pajs, Vilhena e Yanomami mantiveram incidncias acima de 100 casos por 100 mil
habitantes nos dois anos analisados, caracterizando, de acordo com Clancy (1991), si-
tuaes epidemiolgicas consideradas de alto risco. A cura variou entre 51,7% e 55,9%
com 12,6% a 3,5% de abandono e 5,0% de bitos. Outra constatao que chama ateno
que em 27,3% e 42,0% dos registros no se tinha informao sobre o desfecho do
tratamento nos anos correspondentes (BASTA, et al., 2004).
No que tange s aes de preveno, so escassos os estudos sobre a efccia da va-
cinao BCG e da quimioproflaxia entre os indgenas no Brasil. No entanto, destaca-
-se que recorrente a presena de grandes contingentes de no reatores ao PPD, mes-
mo entre aquelas comunidades nas quais se registram altas coberturas vacinais por
BCG (AMARANTE, COSTA, MONTEIRO, 2003; SOUSA, et al., 1997; AMARANTE,
PORTO, SILVA, 1996; AMARANTE, COSTA, SILVA, 1999; ESCOBAR, et al., 2004;
BASTA, et al., 2006a).
13.3.3 RECOMENDAES ESPECFICAS
Os Programas de Controle da Tuberculose municipais e estaduais devem integrar-se aos DSEI no sentido de
viabilizar todas as aes de preveno e tratamento dessa populao com a logstica necessria de distribuio
de medicamentos e outros insumos com a rede laboratorial e a integrao dos sistemas de informao.
Em vista das especifcidades citadas, para obter xito nas aes de controle da TB nas
reas indgenas, deve-se levar em conta algumas particularidades:
A vigilncia dos contatos deve ser ampliada para todos os habitantes de um do-
miclio e, em alguns casos, estendida para outros ncleos familiares que mantm
intensa interao com o caso de TB identifcado. Alm disso, a vigilncia no deve
ser pontual, recomendando-se que seja continuada ao longo do ano.
Recomenda-se o tratamento da infeco latente por tuberculose ILTB para os
contatos recentes de doentes de TB (caso ndice bacilferos ou no), com PT >
5mm, independentemente da idade e do estado vacinal, aps ter sido afastada a
possibilidade de tuberculose em atividade.
Em decorrncia de diferentes estgios de contato com a sociedade envolvente,
alguns grupos s falam a lngua materna, fato que traz difculdades adicionais
para orientar uma correta coleta de escarro. Por esse motivo, imprescindvel
a colaborao do agente indgena de sade AIS em todas as aes de controle.
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Recomenda-se a realizao de cultura de escarro com a identifcao e teste de
sensibilidade em todos os casos suspeitos de TB em maiores de 10 anos. Em crian-
as, o diagnstico deve ser realizado com auxlio do sistema de pontuao para o
diagnstico de TB nas crianas, de acordo com as orientaes contidas neste ma-
nual. Em face das difculdades de acesso maioria das aldeias, o meio de cultura
recomendado deve ser preferencialmente o Ogawa-Kudoh.
Em relao aos exames radiolgicos, deve-se ter ateno para no confundir ima-
gens residuais (sequelas) com leses em atividade. Recomenda-se a realizao de
exame radiolgico no 2
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e no 6
o
ms de tratamento para observar a evoluo das
leses e evitar o tratamento inadequado de outras doenas ou sequelas de TB
anteriores.
Em determinadas localidades, em particular, comum observar-se alta mobilida-
de (nomadismo) entre alguns grupos tnicos, fato que traz difculdades adicionais
realizao do tratamento supervisionado. Por isso, para xito do tratamento,
necessrio que se desenvolvam estratgias adaptadas realidade local.
13.4 PROFISSIONAIS DE SADE
Os profssionais de sade PS e os estudantes da rea de sade tm maior risco
de infeco e adoecimento por TB. As categorias de profssionais de sade mais vul-
nerveis quanto ao risco de infeco tuberculosa em comparao populao geral
so (SEPKOWITZ, 1995; MENZIES, et al., 1995; MALASKI, 1990; SILVA, CUNHA,
KRITSKI, 2002):
Equipe de enfermagem, trs a 20 vezes.
Patologistas clnicos, seis a 11 vezes.
Tcnicos de laboratrio de bacteriologia, duas a nove vezes.
Tisio-pneumologistas, seis vezes.
Estudantes de Medicina/Enfermagem/Fisioterapia, quatro a oito vezes.
O PS portador de alguma condio que afete sua resposta imunolgica tem risco
mais elevado de desenvolver TB. Algumas dessas condies so: infeco por HIV, sili-
cose, insufcincia renal crnica, ser receptor de rgo transplantado etc.
Desde 1991, existe no Brasil legislao que permite incluir a TB como doena ocupacio-
nal (Lei n
o
8.213, de 24 de julho de 1991) e, portanto, a doena, quando ocorre em PS, deve
ser notifcada em formulrio especfco (comunicao de acidente de trabalho CAT).
Apesar disso, as medidas de biossegurana referentes transmisso da TB so muitas
vezes negligenciadas, o que aumenta a possibilidade de transmisso nosocomial de M.tb.
Proteger o PS e o paciente de se infectarem em unidades de sade, o controle de infeco
por M. Tb deve ser considerado parte integrante das ferramentas de controle da TB.
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13.4.1 AVALIAO DA INFECO TUBERCULOSA EM PROFISSIONAIS DE
SADE
A investigao da infeco latente por TB ILTB em PS deve ser realizada nos exames
admissionais e peridicos por meio da prova tuberculnica que dever ter sua avaliao
como a seguir (fgura 4):
Caso a PT seja < 10mm, repeti-la em uma a trs semanas para avaliao do
efeito booster (TRAJMAN, TEIXEIRA, STEFFEN, 2009; MENZIES, 1999)
1
.
Efeito booster positivo no repetir a PT.
Persistncia de PT < 10mm repetir a PT a cada 12 meses, quando o PS atuar
em locais de elevado risco de transmisso por M. tb. Ser considerada ILTB re-
cente quando ocorrer converso da PT, caracterizada por incremento de 10mm
em relao ao valor encontrado na ltima PT realizada nesse caso, considerar
tratamento de ILTB (ver captulo Tratamento Preventivo da Tuberculose).
Caso a PT seja 10mm, documentar essa informao, afastar TB ativa. Nesses
casos, no ser necessria a repetio da PT.
Caso o PS j tenha documentada uma PT 10mm, no necessrio repeti-la, mas, em caso de dvida ou de
uma PT < 10mm, deve-se avali-lo como se nunca tivesse sido testado.
Figura 4 - Fluxograma para avaliao da infeco latente em prossionais de sade
PS admissional
Realizar PT
PT <10mm PT 10mm
Descartar doena, orientar e no
repetir
Repetir a PT em
1 a 3 semanas
Caracterizado
efeito booster
Persistncia de
PT<10mm
Orientar e no repetir
Repetir em 12 meses, quando PS atua em
locais de risco
1. O efeito booster representa a reativao da resposta tuberculnica pelas clulas de memria (BCG ou infeco
remota por M.tuberculosis). Est presente em cerca de 6% dos profssionais de sade e defnido quando a segunda
PT 10mm, com incremento de pelo menos 6mm em relao primeira PT. Nesses indivduos, no h indicao de
tratamento da ILTB, pois o risco de adoecimento muito baixo. Essa 2
a
aplicao da tuberculina utilizada apenas para
excluir uma falsa converso, no futuro, em indivduos testados de forma seriada. Se o resultado da 2
a
aplicao for
10mm, mesmo sem incremento de 6mm em relao 1
a
, a PT no deve ser repetida futuramente.
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No existem evidncias de que a revacinao por BCG traga benefcio para o PS
no sentido de proteo contra TB, alm de difcultar o monitoramento das medidas de
controle de infeco na interpretao de novas provas tuberculnicas.
No realizar vacinao com BCG para o PS, independentemente do resultado da PT.
Recomenda-se a repetio da PT tambm quando houver exposio a paciente baci-
lfero sem proteo ambiental e individual. Nesses casos, recomenda-se como indicador
da monitorizao dos surtos institucionais (ver captulo Programa Nacional de Controle
da Tuberculose). A defnio de exposio do PS pessoa com TB, sem proteo ambien-
tal e individual, no est bem estabelecida na literatura, podendo ser interpretada como
perodos de exposio entre 4h e 12h, em ambientes fechados, sem ventilao (TELLES,
KRITSKI, 2007; JOSHI, et al., 2006).
As situaes especiais, como PS infectados por HIV ou imunossuprimidos, devem ser avaliadas
individualmente. Tambm recomenda-se que esses PS no trabalhem com pacientes com TB pulmonar ou
com suspeita da doena.
13.4.2 PREVENO DA TUBERCULOSE EM PROFISSIONAIS DE SADE
A preveno primria consiste na adeso aos procedimentos de controle de infeco
em unidades de sade (ver captulo Medidas para reduzir a transmisso do Mycobacte-
rium tuberculosis).
A preveno secundria (tratamento da ILTB) est indicada em PS recm-infectados,
diagnosticados por meio da viragem tuberculnica (ver captulo Tratamento de ILTB).
O PS com sinais ou sintomas compatveis com TB deve procurar auxlio mdico e
ser submetido aos exames laboratoriais e radiografa de trax. At que o diagnstico de
TB seja excludo ou at que seja considerado no infectante, em caso de TB pulmonar, o
profssional deve permanecer afastado das suas atividades.
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A atuao do Programa Nacional de Controle da Tuberculose compreende estrat-
gias inovadoras que visam ampliar e fortalecer a estratgia TDO, com o enfoque na arti-
culao com outros programas governamentais para ampliar o controle da tuberculose
e de outras comorbidades, como a aids. Alm disso, privilegia a descentralizao das
medidas de controle para a ateno bsica, ampliando o acesso da populao em geral e
das populaes mais vulnerveis ou sob risco acrescido de contrair a tuberculose, como
as populaes em situao de rua, pessoas privadas de liberdade e a populao indgena.
Tambm incentiva a articulao com organizaes no governamentais ou da sociedade
civil, para fortalecer o controle social e garantir a sustentabilidade das aes de controle.
A manuteno da tuberculose como um problema de sade pblica faz com que
novas respostas devam ser pensadas no sentido de promover a equidade, garantindo
o acesso aos pacientes, visando no apenas o seu atendimento e bem-estar, mas, em
sentido mais amplo, a consolidao do Sistema nico de Sade SUS em suas diretrizes.
As alternativas passam por readequao do sistema de sade no atendimento dos pa-
cientes, redefnio de procedimentos e organogramas, redefnio das misses insti-
tucionais de entidades da sociedade civil e pela busca de alternativas para equacionar o
problema. Dentre essas, a comunicao deve ocupar lugar de destaque.
A integralidade no SUS, em especial a garantia ao acesso, assegurada pela
Constituio Federal, no artigo 196:
a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e
econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.
Tambm os artigos 2
o
e 5
o
, inciso III, da Lei n
o
8.080/1990, que dispe sobre as condi-
es para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamen-
to dos servios correspondentes, dos objetivos e princpios do SUS, explicitam que a
sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies
indispensveis ao seu pleno exerccio, alm de esclarecer que so ainda objetivos do SUS
a assistncia s pessoas por intermdio da promoo, proteo e recuperao da sade,
com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas.
e) Componentes do Programa de Controle da Tuberculose
O controle da Tuberculose baseado na busca de casos, no diagnstico precoce e ade-
quado e seu tratamento at a cura com o objetivo de interromper a cadeia de transmisso e
evitar possveis adoecimentos. Entretanto, a identifcao e especifcao dos componentes
de um programa so passos importantes para que se possa apreender sua constituio.
14 Programa Nacional de Controle
da Tuberculose
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Com o objetivo de otimizar o planejamento e a avaliao das aes de controle da
Tuberculose, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT organizou-se
nos seguintes componentes e subcomponentes:
Ateno Sade
Preveno
Assistncia
Diagnstico
Informao Estratgica
Vigilncia Epidemiolgica
Monitoramento e Avaliao
Pesquisa
Desenvolvimento Humano e Institucional
Comunicao e Mobilizao Social
Planejamento e oramento
14.1 PAPEL DAS TRS ESFERAS DE GOVERNO
O SUS pressupe a hierarquizao das aes de sade com distribuio das compe-
tncias pelas trs esferas da administrao pblica. Desse modo, as responsabilidades de
cada esfera poderiam ser resumidas como se segue.
14.1.1 Competncias das esferas de governo no SUS
As esferas do Sistema nico de Sade, com competncia administrativa legalmente
instituda so: a federal, a estadual e a municipal. Essas esferas correspondem, respecti-
vamente, ao Ministrio da Sade, s Secretarias Estaduais de Sade SES e s Secretarias
Municipais de Sade SMS, com seus respectivos setores tcnico-administrativos.
A partir dessa diviso, as trs esferas organizam-se de acordo com a complexidade
exigida pelas diferentes formas de organizao administrativa, poltica e/ou geogrfca.
Por isso, estados e municpios ordenam-se segundo sua prpria estrutura, muitas vezes
optando por nveis intermedirios entre a gesto e os servios.
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O Ministrio da Sade organizou-se a partir de secretarias, diretorias, coordenaes
e programas. O Programa Nacional de Controle da Tuberculose encontra-se situado
hierarquicamente dentro do Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Devep que,
por sua vez, integra a Secretaria de Vigilncia em Sade SVS.
14.1.2 ATRIBUIES DAS INSTNCIAS NO CONTROLE DA TUBERCULOSE
Instncia federal
O Ministrio da Sade tem como atribuio estabelecer normas tcnicas e opera-
cionais, subsdios tcnicos, assim como orientaes para os programas, que devero ser
executadas pelos estados e municpios; abastecimento de medicamentos (pactuados na
Comisso Tripartite de Sade); informaes pblicas; e subsdios fnanceiros pelos me-
canismos de fnanciamento do SUS.
O Programa Nacional de Controle da Tuberculose e o Departamento de Ateno
Bsica DAB estabelecero estratgias para a descentralizao das aes de controle
da tuberculose na ateno bsica, bem como a proposio de estratgias conjuntas com
outros setores de Governo.
Tambm compe o elenco de atividades do PNCT oferecer apoio ao sistema de labo-
ratrios e de superviso da rede laboratorial; promover campanhas de informao so-
ciedade sobre a promoo da sade, com informaes sobre a magnitude do problema;
alertar sobre os perigos do abandono e da irregularidade do tratamento; a produo de
campanhas informativas adequadas para os diferentes pblicos, utilizando a mdia em
geral para auxiliar na divulgao de informaes para a populao.
Caber ao PNCT coordenar um sistema de monitoramento e avaliao, assim como
coordenar o sistema de registro e informaes, pactuar com estados e municpios indi-
cadores do Pacto pela Vida e da Programao das Aes de Vigilncia em Sade Pavs,
alm de monitorar, durante o ano, a execuo e o alcance de metas.
Nos ltimos anos, o PNCT tem incorporado, entre as suas atividades, o apoio sociedade
civil, a parceria com as organizaes no governamentais, o apoio a pesquisas e o fortalecimen-
to do controle social como formas de garantir a execuo das aes de controle da tuberculose.
Instncia estadual
Compete rea tcnica ou aos Programas Estaduais de Controle da Tuberculose:
Gerenciar a execuo das medidas de controle na esfera estadual.
Monitorar os indicadores epidemiolgicos, bem como acompanhar o cumpri-
mento das metas estabelecidas nos diversos pactos por parte dos municpios.
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Consolidar e analisar os dados gerados pelo sistema de informao, oferecendo
informaes por meio de boletins ou informes, alm de utiliz-las para fns de
planejamento, monitoramento e avaliao.
Realizar o controle logstico, calcular a demanda, armazenar e controlar os medi-
camentos para tuberculose e insumos para o nvel estadual.
Realizar avaliao operacional e epidemiolgica das aes do programa em
mbito estadual.
Promover e participar da capacitao de recursos humanos na rea de tuberculo-
se, fomentando a integrao de instituies de ensino e servio.
Assessorar as coordenadorias regionais na implantao e/ou implementao do
Programa de Controle da Tuberculose nos municpios.
Zelar pelo padro de qualidade e pela credibilidade das aes de controle da tu-
berculose no estado.
Manter estreita articulao com o Laboratrio de Referncia Estadual e Re-
gional, participar do planejamento das aes de diagnstico bacteriolgico e
controle de qualidade.
Manter estreita interao com a esfera tcnico-operacional, especialmente com as
unidades de referncia secundrias e tercirias.
Promover e acompanhar o desenvolvimento de pesquisas em mbito estadual e
municipal e participar de pesquisas nacionais.
Fortalecer a integrao com os setores responsveis pelo controle das demais do-
enas transmissveis, especialmente com a DST/aids.
Manter intercmbio permanente com o Programa Nacional de Controle da
Tuberculose.
Divulgar para todos os profssionais de sade, por meio de boletins ou informes, a
situao epidemiolgica da doena e suas caractersticas de doena transmissvel
e de notifcao compulsria.
Apoiar os programas municipais, identifcar, mapear e capacitar unidades bsicas
com aes de controle da TB e unidades de referncia secundria e terciria para
o controle da doena conforme descrito neste captulo.
Estimular a organizao e a participao da sociedade civil no controle da tuberculose.
Instncia regional
Em determinados estados e municpios, a estrutura administrativa inclui um nvel
intermedirio defnido como regional de sade. Para tais casos, essa estrutura interme-
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diria dever promover maior proximidade entre os nveis central e local, possibilitando
maior agilidade na implantao e/ou implementao de aes de controle da tuberculo-
se ou na resoluo de problemas.
Instncia municipal
Nos municpios de pequeno porte ou a depender de sua estrutura organizacional, muitas
vezes no existe um Programa Municipal de Controle da Tuberculose e, assim, suas funes
so acumuladas pelo responsvel pelas Doenas de Notifcao Compulsria DNC ou por
um profssional que acumule diferentes programas, muitas vezes o Programa de Hansenase
e/ou de DST/Aids. Independentemente de quem seja o responsvel compete-lhe:
Monitorar os indicadores epidemiolgicos, bem como acompanhar o cumpri-
mento de metas propostas nos diversos pactos.
Coordenar a busca ativa de sintomticos respiratrios no municpio, bem como
supervisionar e, inclusive, participar da investigao e do controle dos contatos de
pacientes bacilferos na comunidade.
Notifcar ao Sinan a identifcao de caso de tuberculose no municpio, bem como
acompanh-lo, por meio do sistema de informao, durante todo o tratamento,
com a gerao de boletins de acompanhamento mensal.
Consolidar e analisar os dados gerados pelo sistema de informao, oferecendo
informaes por meio de boletins ou informes, alm de utiliz-las para fns de
planejamento, monitoramento e avaliao.
Assegurar a realizao dos exames diagnsticos, conforme preconizado nas normas.
Participar da operacionalizao dos tratamentos diretamente observados no mu-
nicpio e acompanhar as medidas de controle preventivas e proflticas.
Providenciar, junto ao rgo regional ou estadual, os medicamentos para o tra-
tamento dos casos descobertos e distribu-los s respectivas unidades de sade.
Zelar pela vacinao BCG dos recm-nascidos.
Articular-se com as unidades executoras, com a equipe da ESF e/ou o agente co-
munitrio de sade e com os segmentos organizados da comunidade, visando
aperfeioar as aes de controle da tuberculose em todas as suas fases, inclusive
com a participao da sociedade civil na promoo sade e no controle social
das aes realizadas pelos trs nveis de governo.
Identifcar e organizar a rede de laboratrios locais e suas referncias municipais,
regionais e estaduais.
Identifcar, mapear e capacitar unidades bsicas com aes de controle da TB e
unidades de referncia secundria e terciria para o controle da doena conforme
descrito neste captulo, com o apoio dos estados.
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14.2 ESTRUTURA DA ATENO PESSOA COM TUBERCULOSE
A pessoa com tuberculose pode apresentar-se em qualquer unidade de sade. Parti-
cular nfase deve ser estabelecida no encontro do sintomtico respiratrio e seu correto
encaminhamento, mesmo em unidades que no incluam em sua rotina de atendimento,
pacientes com a doena. Para isso, referncias para unidades laboratoriais, ambulatoriais
e hospitalares, alm de integrao com a vigilncia epidemiolgica do municpio, de-
vem estar bem estabelecidas em todas as unidades de sade. Em hospitais, unidades de
controle de infeco hospitalar e ncleos de vigilncia devem ter papel ativo na correta
conduo desses casos, mesmo que espordicos.
No que diz respeito ateno ambulatorial, especifcamente voltada para o pacien-
te com tuberculose, identifcamos trs perfs de assistncia descritos na fgura 5, que
compem a rede de ateno tuberculose. Essa rede polirquica e pressupe aes
integradas da vigilncia em sade e ateno bsica, conforme previsto na Portaria n
o

3.252 do Ministrio da Sade, de 22 de dezembro de 2009.
Os Programas de Controle da Tuberculose estabelecidos nas esferas municipais,
estaduais e federal devem promover a correta implantao e/ou implementao de con-
dies adequadas (capacitao, acesso a exames, medicamentos e referncias) em unida-
des de ateno bsica que compem a rede, alm de mapear as necessidades, identifcar
e credenciar unidades de referncia secundria e terciria. Essas unidades podem estar
estabelecidas em nvel municipal, regional ou estadual, de acordo com as demandas es-
pecfcas de cada regio do Pas.
Figura 5 - Estrutura de ateno tuberculose

Referncia
Terciria
Esquema de
Multirresistncia,
Esquemas
individualizado
s para qualquer
tipo de
resistncia

Referncia
Secundria
Esquemas
Especiais
Efeitos adversos
maiores
Comorbidades
(HIV e outras)!
Ateno Bsica

Esquema Bsico
Efeitos adversos
menores!
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14.2.1 ATENO BSICA
Os casos suspeitos de tuberculose devem ser captados, atendidos e vinculados aten-
o bsica, por meio da ESF ou das unidades bsicas de sade.
A ateno bsica deve ser a principal porta de entrada do SUS, utilizando-se de tec-
nologias de sade capazes de resolver os problemas de maior frequncia e relevncia em
seu territrio. Orienta-se pelos princpios da universalidade, acessibilidade, coordena-
o do cuidado, vnculo e continuidade, integralidade, responsabilizao, humanizao,
equidade e participao social (Portaria GM n 648, de 2006).
Competncias:
a) Realizar a busca de sintomticos respiratrios busca ativa permanente na
unidade de sade e/ou no domiclio (por meio da ESF ou Pacs), assim como em
instituies fechadas na sua rea de abrangncia.
b) Realizar coleta de escarro e outros materiais para o exame de baciloscopia, cultu-
ra, identifcao e teste de sensibilidade, cuidando para que o fuxo desses exames
seja oportuno e que o resultado da baciloscopia esteja disponvel para o mdico,
no mximo, em 24 horas na rede ambulatorial.
c) Solicitar cultura, identifcao de micobactrias e teste de sensibilidade, para os
casos previstos no captulo Diagnstico Bacteriolgico.
d) Indicar e prescrever o esquema bsico, realizar o tratamento diretamente obser-
vado e monitorar todos os casos bacteriologicamente confrmados com baci-
loscopias de controle at o fnal do tratamento. Para os casos com forte suspeita
clnico-radiolgica e com baciloscopias negativas indica-se, sempre que possvel,
encaminhar para elucidao diagnstica nas referncias secundrias.
e) Oferecer o teste anti-HIV a todos os doentes de tuberculose independentemente
da idade, realizando o aconselhamento pr e ps-teste.
f) Realizar o controle dirio de faltosos, utilizando estratgias como visita domici-
liar, contato telefnico e/ou pelo correio, a fm de evitar a ocorrncia de abandono.
g) Realizar a investigao e controle de contatos, tratando, quando indicado, a infec-
o latente (quimioproflaxia) e/ou doena.
h) Identifcar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos s drogas do esquema
de tratamento, orientando adequadamente os casos que apresentem efeitos consi-
derados menores (ver captulo Tratamento).
i) Realizar vacinao BCG.
j) Indicar, realizar ou referenciar, quando necessrio, contatos ou suspeitos de tuber-
culose para prova tuberculnica.
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k) Solicitar cultura, identifcao de espcie de micobactrias e teste de sensibilidade
para os casos com baciloscopia de controle positiva ao fnal do 2
o
ms e para os
casos de falncia, garantindo o tratamento diretamente observado. Os casos com
evoluo clnica desfavorvel devero ser encaminhados para a referncia.
l) Preencher, de forma adequada e oportuna, os instrumentos de vigilncia preco-
nizados pelo Programa Nacional de Controle da TB (fcha de notifcao de caso,
livros de registro de sintomticos respiratrios e de tratamento e acompanhamen-
to dos casos). (ver Anexos)
m) Encaminhar para a unidade de referncia os casos nas seguintes situaes:
Difcil diagnstico.
Presena de efeitos adversos maiores (ver captulo Tratamento).
Presena de comorbidades (transplantados, imunodeprimidos, infeco pelo
HIV, hepatopatas e indivduos com insufcincia renal crnica).
Casos de falncia ao tratamento.
Casos que apresentem qualquer tipo de resistncia aos frmacos.
n) Receber e acompanhar os casos atendidos e encaminhados pelas referncias, condu-
zindo o tratamento supervisionado e investigao de contatos (contrarreferncia).
o) Responsabilizar-se pelo bom andamento de todos os casos de sua regio de abran-
gncia, acompanhando a evoluo dos casos internados por meio de contacto
peridico com o hospital e/ou famlia do doente.
p) Oferecer apoio aos doentes em relao s questes psicossociais e trabalhistas por
meio de articulao com outros setores, procurando remover obstculos que dif-
cultem a adeso dos doentes ao tratamento. Portanto, espera-se que a abordagem
ao paciente seja integral, fgurando a Estratgia Sade da Famlia como o grande
apoio para realizar essas atividades.
14.2.2 UNIDADES DE REFERNCIA
As coordenaes estaduais e as coordenaes regionais e municipais devem identif-
car as unidades de referncia de acordo com a magnitude dos casos, distncias geogr-
fcas e facilidade de acesso.
Considerando o processo de construo do Pacto pela Sade no Pas, a criao e a
organizao da Rede Ateno Tuberculose deve ser apresentada e pactuada junto aos
Colegiados de Gesto Regional.
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Na defnio das referncias, faz-se necessrio garantir o acesso gil aos seguintes
exames e ou procedimentos:
Raios-x de trax.
Tomografa computadorizada de trax.
Cultura, identifcao de micobactrias e teste de sensibilidade, sempre que poss-
vel, pelo mtodo automatizado.
Broncoscopia com bipsia, pesquisa e cultura para micobactrias. Indicaes:
suspeita de tuberculose sem confrmao bacteriolgica, suspeita de tuberculose
endobrnquica e diagnstico diferencial com outras doenas respiratrias.
Biopsia de outras localizaes.
Bioqumica heptica (AST, ALT, fosfatase alcalina, gama glutamil transferase, bi-
lirrubinas, albumina e tempo de protrombina INR).
Anlise adequada do lquido pleural (bioqumico, citolgico e adenosina deaminase).
Os municpios devero, para fns de planejamento na Programao Pactuada Integrada
PPI, incluir os exames e procedimentos necessrios de mdia e alta complexidade.
As unidades de referncia para TB devem contar com profssionais capacitados para
a conduo dos casos de maior complexidade clnica, incluindo, se possvel, profssionais
da rea de sade mental e servio social. Essas unidades podem estar instaladas em po-
liclnicas, centros de referncias ou hospitais, conforme a convenincia dos municpios.
O intercmbio entre os profssionais da ateno bsica e da referncia deve ser es-
timulado e facilitado pelas coordenaes estaduais, regionais e municipais, incluindo
periodicamente discusso de casos (reunies clnicas).
Ambulatrio de referncia secundria
Competncias:
1. Elucidao diagnstica
Estabelecer diagnstico diferencial de tuberculose pulmonar negativa ao exame di-
reto do escarro e de casos com apresentao radiolgica atpica, bem como auxiliar o
diagnstico das formas extrapulmonares.
2. Intolerncia aos medicamentos
Orientar o correto manejo de efeitos adversos maiores, de acordo com as recomenda-
es, tratando e acompanhando os casos de mudana de esquema. importante salien-
tar a ocorrncia rara desses eventos.
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3. Tratamento especiais
Tratar e acompanhar os casos de difcil conduo ou com comorbidades.
Garantir, para todos os casos, o tratamento supervisionado, que poder ser fei-
to na prpria referncia ou na ateno bsica/ESF (superviso compartilhada).
Avaliar, criteriosamente, os casos encaminhados com persistncia de baci-
loscopia positiva, diferenciando m adeso ao esquema bsico ou resistncia
aos frmacos.
Realizar o controle dirio de faltosos, utilizando estratgias como visita
domiciliar, contato telefnico e/ou por correio, a fim de evitar a ocorrncia
de abandono.
Realizar a investigao e o controle de contatos, tratando, quando indicado, a
infeco latente (quimioproflaxia) e/ou doena.
Indicar, realizar ou referenciar, quando necessrio, suspeitos de tuberculose ou
contatos para prova tuberculnica.
Identifcar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos, adequando o trata-
mento (ver captulo Tratamento).
Oferecer o teste anti-HIV acompanhado do aconselhamento pr e ps-teste a
todos os doentes referenciados cuja testagem ainda no tenha sido realizada.
Notifcar e atualizar o acompanhamento dos casos de tratamentos especiais e
mudana de esquema no Sistema de Informao da Tuberculose Multirresis-
tente TB-MDR, encerrando os casos no Sinan.
Encaminhar os casos de monorresistncia, polirresistncia (resistncia ri-
fampicina ou isoniazida mais outro/outros medicamentos de primeira linha)
e multirresistncia (resistncia pelo menos rifampicina e isoniazida) uni-
dade de referncia terciria.
4. Fluxo entre referncia-unidade bsica
Encaminhar, aps avaliao clnica, os casos para incio ou continuidade de
tratamento, com a guia de encaminhamento contendo resumo clnico e resul-
tados de exames.
Ambulatrio de referncia terciria
Os ambulatrios de referncia terciria devem contar com profssionais que possu-
am grande experincia no manejo de casos de tuberculose com elevada complexidade
clnica relacionada resistncia aos frmacos antiTB e na utilizao dos frmacos de
primeira e segunda linhas.
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Competncias
1. Resistncias s drogas
Diagnosticar e tratar os casos de monorresistncia, polirresistncia, TB-MDR
e TB, realizando, mensalmente, as baciloscopias at o fnal de tratamento.
Garantir o tratamento supervisionado para todos os casos, que poder ser feito
na prpria referncia ou na ateno bsica/ESF (TDO compartilhado).
Oferecer o teste anti-HIV, acompanhado do aconselhamento pr e ps-teste, a
todos os doentes referenciados cuja testagem ainda no tenha sido realizada.
Realizar o controle de faltosos, identifcando imediatamente o caso faltoso e
contatando o municpio/unidade para garantir a continuidade do tratamento.
Realizar a investigao e o controle de contatos, tratando, quando indicado, a
infeco latente (quimioproflaxia) e/ou doena.
Indicar e realizar, quando necessrio, a prova tuberculnica para os contatos.
Identifcar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos, adequando o trata-
mento (ver captulo Tratamento).
Notifcar e atualizar o acompanhamento dos casos de mono e polirresistncia,
MDR e XDR e mudana de esquema no Sistema de Informao da Tuberculose
Multirresistente MDR, encerrando os casos no Sinan, se necessrio.
2. Micobactrias no tuberculosas
Diagnosticar, tratar e acompanhar os casos de doena por micobactrias no
tuberculosas MNT e/ou dispensar medicamentos e orientaes para seu trata-
mento, monitorando-o.
3. Fluxo entre referncia-unidade bsica
Encaminhar os casos de polirresistncia, TB-MDR e TB-XDR, para a realizao do
tratamento supervisionado, enviando o carto do tratamento supervisionado (a ser re-
gistrado pela unidade bsica) e orientaes que se fzerem necessrias (regime prescrito,
efeitos adversos relacionados ao esquema especial, solicitao de baciloscopia etc.).
14.2.3 UNIDADES HOSPITALARES
Embora a porta de entrada de eleio da rede de ateno tuberculose seja a ateno
bsica, sabido que, nos mdios e grandes centros urbanos, a porta de entrada para
diagnstico do doente de tuberculose , muitas vezes, a urgncia/emergncia (PS e
hospitais). Os hospitais constituem importantes componentes da rede de assistncia
tuberculose, com seus diferentes perfs:
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Hospitais gerais de referncia para elucidao diagnstica de maior complexidade.
Hospitais gerais com urgncia/emergncia.
Hospitais de referncia para doenas pulmonares, incluindo referncia para inter-
nao de tuberculose.
Hospitais de internao de longa permanncia para pacientes com tuberculose,
com indicao de internao social.
Hospitais penitencirios.
As unidades pr-hospitalares e de pronto atendimento tambm fazem parte da estru-
tura da porta de entrada do SUS e, muitas vezes, recebem os pacientes com TB. Compre-
endem as Upas estruturas de complexidade intermediria entre as UBS e as portas de
urgncia hospitalares integrantes do componente pr-hospitalar fxo e implantadas em
unidades estratgicas para a confgurao das redes de ateno urgncia. Essas unida-
des tambm devem adaptar-se ao controle da TB, incluindo medidas de biossegurana e
correta conduo clnica, laboratorial e de vigilncia dos casos de TB e dos SR.
O papel dos hospitais no controle da tuberculose
Desde a consolidao do tratamento encurtado para TB, com alta efetividade, e a re-
comendao de sua realizao prioritria em nvel ambulatorial, a hospitalizao perdeu
seu papel central no tratamento da doena. Nas ltimas dcadas, as aes prioritrias
para o controle da TB se concentram nas unidades bsicas de sade UBS e unidades
ambulatoriais de referncia.
Entretanto, mais recentemente, diversos achados tm demonstrado o importante
papel dos hospitais no controle da TB. Por atenderem pacientes com comorbidades (em
particular HIV/aids) ou por problemas na porta de entrada prioritria do sistema de
sade (Rede de Ateno Bsica), a proporo de casos de TB notifcados e tratados em
hospitais muito maior do que o esperado em vrias regies do Pas.
Nos pases em desenvolvimento, o controle da TB em hospitais, albergues e em pri-
ses tornou-se um grande desafo nos ltimos anos. Um dos objetivos do Plano Global
de Resposta Tuberculose XDR & MDR, proposto em 2006 pela OMS e Stop TB,
desenvolver e implementar medidas de controle de infeco, com o objetivo de prevenir
a transmisso de MDR-TB & XDR-TB, proteger os doentes, trabalhadores da rea de
sade e reas correlatas, alm da comunidade em geral, especialmente em reas de alta
incidncia de HIV.
Nas ltimas duas dcadas, em grandes metrpoles, ocorreu aumento de casos de TB
diagnosticados em nvel hospitalar. No Rio de Janeiro, no perodo de 1998 a 2004, 28%
a 33% dos casos foram notifcados em hospitais enquanto que em So Paulo, em 2005,
42% em prontos-socorros ou hospitais e, considerando o universo de pacientes coinfec-
tados pelo HIV, foram notifcados 52% (CVE, 2006). Pacientes notifcados em hospitais
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apresentam, com maior frequncia, retardo no diagnstico, comorbidades (HIV/aids,
outras situaes de imunossupresso, com elevadas taxas de morbi/mortalidade trs a
quatro vezes superior observada nos pacientes atendidos nas UBS) (OLIVEIRA, et al.,
2009; CARVALHO, et al., 2002; SELIG, et al., 2009).
Taxas de resistncia aos frmacos antiTB mostram-se superiores aos inquritos reali-
zados na ateno bsica (BRITO, R. C. et al., 2004; 2010), alm da demonstrao de altas
taxas de converso de PT entre profssionais de sade (ROTH, et al., 2005).
Um estudo-piloto realizado em 63 hospitais gerais ou de referncia em diferentes
regies do Pas observou grandes defcincias nos principais pilares para o controle da
TB em nvel hospitalar: a) diagnstico tardio dos casos de TB e TB-MDR; b) ausncia ou
sistema defcitrio de registro dos casos tanto laboratorial quanto clnico; c) ausncia de
monitoramento e avaliao de medidas de biossegurana, quando existentes; d) inexis-
tncia de sistema de referncia e contrarreferncia, f) baixa interao de laboratrios dos
hospitais e unidades bsicas de sade e dos programas de controle de TB.
Nesse cenrio, observa-se, na prtica, participao limitada de grandes hospitais (p-
blicos, universitrios ou no, e privados) e unidades de urgncia/emergncia nas aes
do Programa Nacional de Controle de TB.
Portanto, torna-se necessrio promover aes integradas para o controle de TB nas
diferentes esferas de governo, federal, estadual e municipal, alm de implementar aes
de controle de TB nos hospitais gerais, hospitais de referncia para doenas pulmonares
e infecciosas e unidades de emergncia, incluindo as unidades de pronto-atendimento.
Tais aes devem ser orientadas pelos programas de controle de TB em nvel municipal,
bem como pelos laboratrios de sade pblica municipal e/ou estadual em parceria com
hospitais pblicos e/ou privados.
a) Desenvolvendo um plano de aes:
Os programas de controle de TB em nvel federal, estadual e municipal devem elaborar polticas pblicas
e monitorar as aes de controle de TB nos hospitais em locais de maior carga de TB. Os PCT devem,
anualmente, contemplar em seu planejamento tais aes. Os municpios devem promover nos hospitais,
segundo critrios a seguir descritos, a viabilizao de uma comisso de TB intra-hospitalar composta
pelos atores-chave: Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCIH, Ncleo de Vigilncia Hospitalar
NVH, medicina do trabalho e demais setores envolvidos (unidades de emergncia, doenas infecciosas e
parasitrias, pneumologia etc.).
A comisso de TB intra-hospitalar deve:
Interagir, de modo gil e efciente, com o Programa de Controle de Tuberculose
municipal e/ou estadual e laboratrios de referncia, no intuito de desenvolver as
aes de vigilncia.
Estabelecer protocolos e fuxos de diagnstico de TB, isolamento respiratrio e
tratamento para a TB na instituio.
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Priorizar a adoo de medidas administrativas (suspeita de TB pulmonar porta en-
trada ver captulo Medidas para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis).
Implementar diagnstico rpido de TB, principalmente nas formas paucibacila-
res, em imunocomprometidos (i.e. HIV positivo, transplantado etc.).
Implantar e avaliar os indicadores de monitoramento da efetividade das aes.
Para a implementao do plano de aes propostas e para o seu monitoramento
recomendado que haja:
Previso de fnanciamento (insumos, recursos humanos, engenharia, pesquisa
operacional).
Informao Educao Comunicao /Mobilizao Social.
b) O plano de aes para o controle da tuberculose nos hospitais gerais/emergncias
e hospitais de referncia para tuberculose.
Toda unidade hospitalar e de emergncia, mesmo em regies de baixa prevalncia,
deve estar preparada para a correta conduta na identifcao do SR, diagnstico da TB,
medidas relacionadas ao controle da infeco tuberculosa e aes de vigilncia, em sua
unidade prpria ou com referncia estabelecida. Essas medidas devem ser monitoradas
prioritariamente pelas CCIH existentes, de forma obrigatria, em todas as unidades hos-
pitalares do Pas. Entretanto, o plano de aes para o Controle de TB hospitalar dever
ser implantado por todos os hospitais que apresentarem 30 ou mais casos de TB BAAR+
descobertos e notifcados por ano. Nesse caso, recomenda-se:
1. Elaborar diagnstico situacional que aponte os problemas relacionados assistn-
cia, vigilncia e biossegurana da TB na unidade.
2. Elaborar Plano Operacional anual adequado sua realidade.
3. Criao de Comisso (Ncleo) de TB vinculada Vigilncia Epidemiolgica
VE, e/ou Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCIH. Devero ser
disponibilizados recursos humanos em nmero sufciente para prover efetivi-
dade das aes de acordo com a sua complexidade; a equipe mnima sugerida
prev um profssional de nvel superior e um profssional de nvel mdio para a
execuo das aes.
4. Propor e monitorar medidas administrativas, aquisio e distribuio de insu-
mos, adequao de qualidade e nmero de isolamentos respiratrios, utilizao
dos instrumentos de vigilncia e integrao com o PCT municipal.
c) Aes de vigilncia epidemiolgica no hospital:
As aes de VE tm incio ainda na porta de entrada dos hospitais. A identifcao
do sintomtico respiratrio deve-se dar no momento em que so realizadas avaliaes
e classifcaes de risco para fns de seleo de atendimento prioritrio em emergncias
ou na admisso para internao.
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Priorizar a identifcao (busca ativa) de paciente com tosse com durao igual
ou superior a trs semanas, por meio de interrogatrio realizado pelo PS treinado
que o recebeu na instituio ou no setor (essa ao deve ser realizada, prioritaria-
mente, na porta de entrada da instituio em unidade de emergncia, ambulato-
rial ou na admisso para internao).
Promover a correta coleta e o fuxo do exame de escarro do SR para realizao
precoce de baciloscopia e cultura.
Viabilizar o diagnstico laboratorial: disponibilizando baciloscopia de escarro
durante 24 horas, com resultado em menos de 24h para internados e no mximo
em 4h para pacientes na emergncia, bem como cultura de micobactria em es-
carro e outros materiais.
Zelar para que o tratamento seja institudo o mais precocemente possvel e seja
diretamente observado conforme captulo Tratamento Diretamente Observado,
inclusive nas unidades de emergncia.
Implantar/implementar vigilncia de casos de TB ativa por meio de liberao de
medicamentos antiTB na farmcia hospitalar, resultados de exames positivos no la-
boratrio e identifcao de paciente com TB na Anatomia Patolgica nos hospitais.
Zelar pela correta notifcao do caso e encaminhamento das fchas de notifcao
ao nvel central do municpio.
Promover a correta conduta na alta do paciente: dever ter alta hospitalar com consulta
previamente agendada, medicamentos sufcientes at a consulta na UBS e fcha de en-
caminhamento com os dados de diagnstico e tratamento. Caso no haja possibilidade
de agendar a consulta, o ncleo de TB dever contatar a UBS mais prxima ao domic-
lio do paciente, fornecer dados de identifcao e clnicos e, ao paciente, o endereo da
unidade, alm de notifcar o caso ao PCT municipal. A confrmao do atendimento
do paciente na unidade de destino uma boa prtica da vigilncia hospitalar.
Monitorar possveis surtos nosocomiais, a partir de comprovada exposio de
pacientes e PS com a determinao do perfl de resistncia da cepa do caso ndice,
investigao de ILTB com instituio de tratamento preventivo, quando indicado,
diagnstico precoce da doena nos expostos. Tcnicas de biologia molecular po-
dem ser utilizadas na investigao do surto.
Promover a divulgao dos indicadores relacionados TB na unidade hospitalar e
educao continuada por meio de cartazes, palestras, cursos e afns.
d) Aes de Biossegurana:
Deve ser elaborado diagnstico da situao de risco de transmisso por Mycobacterium
tuberculosis (identifcar locais de maior risco de transmisso) na unidade hospitalar
e proposta de implantao de medidas de biossegurana (ver captulo Medidas para
reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis) que dever contemplar medidas
administrativas e de engenharia, dentre as quais:
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Busca ativa de SR no momento da internao ou ida a servios ambulatoriais e
de emergncia por outras motivaes, com otimizao do diagnstico: elevado
ndice de suspeio associado rpida liberao do resultado para a tomada de
deciso e gerenciamento de entrada e sada do isolamento respiratrio.
Usar escore de risco para TB durante a permanncia do paciente na unidade para
melhor gerenciamento do caso e garantia da instituio de medidas de precauo
para transmisso area. Sugere-se:
T: TB ativa.
S+: elevada probabilidade de TB ativa.
S-: mdia e baixa probabilidade de TB ativa.
N: excluda TB ativa.
Internar somente pacientes que preencham os critrios de internao (ver captulo
Tratamento). A internao ocorre por complicaes provocadas pelo tratamento de TB
ou de outras intercorrncias clnicas que o paciente com TB possa apresentar durante o
tratamento (relacionadas ou no com a TB). A internao deve ser a mais breve possvel
(ver captulo Tratamento).
Estabelecer leitos de isolamento respiratrio para pacientes com suspeita de TB
pulmonar, tanto na urgncia quanto nas enfermarias e em Unidade de Terapia
Intensiva UTI. O nmero de isolamentos deve ser proporcional ao nmero de
casos suspeitos internados por ano e a mdia de dias que cada paciente passa no
isolamento, lembrando que isolamento respiratrio no apenas para pacientes
que tenham TB pulmonar, mas tambm para pacientes que com suspeita ou con-
frmao de outras doenas de transmisso area (doenas emergentes, varicela-
-zoster e sarampo). O local do isolamento deve ser um quarto individual, com a
porta fechada e as janelas abertas. Se possvel, com porta dupla e exausto que
permita gerao de presso negativa (podendo, ento, ter ar condicionado e ja-
nelas fechadas). O uso de fltro Hepa deve ser analisado de acordo com o risco de
disperso do ar contaminado do isolamento para outras reas do hospital, poden-
do ser opcional em algumas circunstncias.
Isolar casos confrmados de TB de vias areas, com baciloscopia ou cultura positi-
va para micobactrias e casos suspeitos de TB de vias areas e com imagem radio-
lgica sugestiva de TB em HIV+ com sintomas respiratrios ou quando houver
qualquer alterao radiolgica.
Disponibilizar equipamento de proteo: mscaras cirrgicas, mscaras especiais
(respiradores N-95 ou PFF2).
Evitar internao conjunta. Dois pacientes no devem fcar no mesmo isolamento,
sobretudo se um deles for um caso suspeito de tuberculose por bacilo resistente
aos frmacos antiTB. Os pacientes sem suspeita epidemiolgica de resistncia so
os virgens de tratamento e os no contatos de casos de TB resistente a drogas.
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Em caso de necessidade, a prioridade de isolamento ser dada aos pacientes com
baciloscopia positiva e menor tempo de tratamento.
Transferir o paciente ou encerrar o isolamento respiratrio quando a suspeio de
TB no se confrmar aps duas baciloscopias negativas de escarro espontneo ou
um escarro induzido ou lavado broncoalveolar LBA com baciloscopia negativa.
Em casos confrmados de TB aps duas semanas de tratamento so usados os
mesmos critrios acima. Caso uma ou mais baciloscopias sejam positivas, aguar-
dar mais uma semana em isolamento e reiniciar nova srie de duas baciloscopias
(caso o paciente ainda precise permanecer internado), e assim sucessivamente.
Pacientes com cultura positiva para M. tuberculosis, mesmo com baciloscopia ne-
gativa, devem permanecer em isolamento por duas semanas de tratamento.
e) Indicadores propostos para monitorar o plano:
Nmero de sintomticos respiratrios examinados por baciloscopia (fonte
laboratrio).
Nmero de pacientes com TB, TB pulmonar e TB pulmonar bacilfera notifcados.
Tempo mdio de permanncia no isolamento respiratrio (em dias).
Tempo decorrido entre a admisso e o incio do tratamento antiTB (em dias).
Percentagem de pacientes com coinfeco TB/HIV.
Proporo de profssionais com viragem tuberculnica no perodo de tempo
(ver captulo Controle de Contatos).
Nmero de profssionais com tuberculose ativa a cada ano.
Percentual de bitos relacionados TB (causa bsica ou associada) notifcados
no Sinan.
Esses indicadores devem ser pactuados por meio das metas trimestrais ou anuais.
f) Especifcidade dos hospitais de longa permanncia
Os hospitais para internao de pacientes com TB por perodos prolongados que,
em geral, recebem pacientes com indicaes sociais de internao devem se adequar
aos procedimentos de biossegurana e de vigilncia j expostos. Entretanto, as seguintes
especifcidades devem ser observadas:
Acolher e humanizar o atendimento, de forma diferenciada e adequada interna-
o de longa permanncia.
Garantir assistncia aos agravos associados, tais como doena mental, alcoolismo
e drogadio.
Garantir atividades dirias de lazer, terapia ocupacional, cursos profssionalizantes a
fm de ocupar os doentes que necessitam permanecer por longo tempo internados.
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14.2.4 REDE DE LABORATRIOS
A rede de laboratrios vinculados ao controle da TB deve possuir profssionais capa-
citados e insumos necessrios para a execuo dos exames com fns de diagnstico e de
acompanhamento. Internacionalmente, recomenda-se que o laboratrio de baciloscopia
apresente cobertura de 50 mil a 150 mil habitantes, devendo realizar de duas a 20 baci-
loscopias por dia.
Organizao da rede nacional de laboratrios
O Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica SNLSP foi reestruturado com
uma nova sigla, Sislab, pela Portaria n
o
15, em janeiro de 2002, ratifcada pela Portaria n
o

2.031, de setembro de 2004. O Sislab constitudo por um conjunto de redes nacionais
de laboratrios, organizadas em sub-redes, por agravo ou programas, de forma hierar-
quizada, por grau de complexidade das atividades relacionadas vigilncia em sade
compreendendo vigilncia epidemiolgica e vigilncia em sade ambiental, vigilncia
sanitria e assistncia mdica.
No Sislab, as unidades laboratoriais esto classifcadas do seguinte modo:
a) Centros Colaboradores CC: so unidades laboratoriais especializadas e capaci-
tadas em reas especfcas, que apresentam os requisitos necessrios para desen-
volver atividades de maior complexidade e de ensino e pesquisa.
b) Laboratrios de Referncia Nacional LRN: so unidades laboratoriais de exce-
lncia tcnica altamente especializada para o controle da tuberculose. O LRN no
Brasil o laboratrio do Centro de Referncia Professor Hlio Fraga.
c) Laboratrios de Referncia Regional LRR (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Su-
deste e Sul): so unidades laboratoriais capacitadas a desenvolver atividades mais
complexas, organizadas por agravo ou programas, que prestam apoio tcnico-
-operacional quelas unidades defnidas para sua rea geogrfca de abrangncia.
Para tuberculose, os LRR no foram ainda defnidos.
d) Laboratrios de Referncia Estadual LRE: so os Laboratrios Centrais de Sade
Pblica Lacen, vinculados s Secretarias Estaduais de Sade e com rea geogr-
fca de abrangncia estadual.
e) Laboratrios de Referncia Municipal LRM: so unidades laboratoriais vinculadas
s Secretarias Municipais de Sade e com rea geogrfca de abrangncia municipal.
Como nem todos os municpios constituram LRM, apenas algumas capitais ou cida-
des com maior densidade demogrfca, o papel de laboratrio de referncia, de um ou
mais municpios, pode tambm ser exercido pelos Laboratrios de Referncia Regional
dos Estados LRRE.
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f) Laboratrios Locais LL: so unidades laboratoriais muitas vezes inseridas nas
unidades bsicas de sade, unidades hospitalares ou prisionais, que integram a
rede estadual ou municipal de laboratrios de sade pblica e realizam exames de
baixa e/ou mdia complexidade.
g) Laboratrios de Fronteira LF: so unidades laboratoriais localizadas em
regies de fronteira para a viabilizao do diagnstico de agentes etiolgicos
(inclusive o da tuberculose), vetores de doenas transmissveis e outros agravos
sade pblica.
Hierarquia na rede nacional de laboratrios de tuberculose
A organizao dos servios de laboratrios deve ser orientada pela diretriz da hie-
rarquizao, centralizando em laboratrios de referncia procedimentos tais como a
cultura, a identifcao e o teste de sensibilidade em funo da necessidade de esses
procedimentos exigirem recursos humanos, ambientais e materiais mais especializados.
Por esse mesmo motivo, ao planejar a implantao de mtodos mais sofsticados para
diagnstico e controle da TB, anlises de custo-efetividade de novos testes diagnsticos
(mtodos automatizados, fenotpicos ou moleculares) devem ser realizadas a partir de
dados coletados diretamente junto aos gestores, incluindo-se os custos de transao de
incorporao de tecnologia caracterizada por ser ativo-especfca e de dados coletados
na anlise de acesso ao diagnstico de pacientes suspeitos de TB atendidos nas unidades
de sade de nvel primrio, secundrio e tercirio.
O Ministrio da Sade MS vem implementando o processo de descentralizao do
exame direto do escarro/baciloscopia para os laboratrios locais, assim como a realiza-
o do controle de qualidade desses exames pelos Lacen.
Mais recentemente, para que os usurios possam se benefciar com a cultura para mi-
cobactrias, o MS tem realizado capacitao e fornecido suporte tcnico-fnanceiro para
implantao do Mtodo de Ogawa-Kudoh em algumas capitais ou municpios estratgi-
cos. Esse mtodo de realizao da cultura uma opo para os LRM ou LL que desejam
realizar cultura e no possuem todos os equipamentos recomendados (especialmente
centrfuga refrigerada) para os outros mtodos. econmico e sufcientemente sensvel
para assegurar que a cultura contribua para confrmar o diagnstico da tuberculose pul-
monar, nos casos suspeitos com baciloscopia negativa e til para recuperar os bacilos de
escarros de pacientes bacilferos que requerem teste de sensibilidade.
Resultados preliminares de ensaio clnico pragmtico sugerem que tambm seja cus-
to efetivo o uso de mtodo automatizado (fenotpico ou molecular) para o diagnstico
de TB e TB resistente em pacientes atendidos em unidades hospitalares com elevada
carga de TB e HIV, TB e outras comorbidades. Esses mtodos, quando realizados em
LL, LRM e LRRE podem trazer grande impacto no controle da tuberculose ao promover
menor morbimortalidade, menor transmisso em nvel intra-hospitalar ou prisional e
para a comunidade ao reduzir o tempo de espera do paciente pelo resultado da cultura.
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No quadro 29 apresentado um resumo dos locais para execuo de exames na rede
hierarquizada de laboratrios do SUS para diagnstico e controle da tuberculose e ou-
tras micobactrias.
Quadro 29 - Rede hierarquizada de execuo de exames para diagnstico e controle da tubercu-
lose e outras micobactrias
Laboratrios Baciloscopia
Cultura
(isolamento
bacteriano)
Identicao do complexo
M tuberculosis
Identicao de
micobactrias no
causadoras de TB
Teste de
sensibilidade
Drogas de
1
a
linha
Drogas
de 2
a

linha
Identicao
fenotpica
Identicao
molecular
Identicao
fenotpica
Identicao
molecular
Mtodo das
Propores
ou MGIT960
MGIT
960
Lab. de
Universidades
ou
Instituies
de Pesquisa
X
X X X X X X X
LRN X X X X X X X X
LRR X X X X X X X X
LRE/Lacen
X
X X X** X** X
LRM e LRRE X X X X** X**
LF X X X
LL X X*, **
Notas: *Mtodo de Ogawa-Kudoh.
** Mtodos automatizados (fenotpicos ou moleculares) a serem utilizados em hospitais e/ou em prises com elevada carga
de TB, TB/HIV ou TB-MDR.
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REFERNCIAS
BRASIL. Constituio (1988). Disponvel em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/
Constituicao/Constituicao.htm>. Acesso em: 18 mar. 2010.
______. Lei N 8.080, de 19 de setembro de 1990. Disponvel em:< http://www.planalto.
gov.br/ccivil_03/Leis/L8080.htm>. Acesso em: 18 mar. 2010.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 3.252, de 22 de dezembro de 2009. Disponvel
em: < http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/portaria3252_da_vigilancia_em_
saude_0501_atual.pdf>. Acesso em: 18 mar. 2010.
______. Ministrio da Sade. Portaria N 648 / GM de 28 de maro de 2006. Disponvel
em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/prtGM648_20060328.pdf>. Acesso
em: 18 mar. 2010.
BRITO, R. C. et al. Resistncia aos medicamentos anti-tuberculose de cepas de
Mycobacterium tuberculosis isoladas de pacientes atendidos em hospital geral de
referncia para tratamento de AIDS no Rio de Janeiro. Jornal Brasileiro de Pneumologia,
Braslia, DF, v. 30, n. 4, p. 335-342, 2004.
BRITO, R. C. et al. Drug-resistant tuberculosis in six hospitals of Rio de Janeiro, Brazil.
Te International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 14, n. 1, p. 24-33, 2010.
CARVALHO, A. C. C. et al. Clinical presentation and survival of HIV seropositive and
seronegative smear positive pulmonary tuberculosis patients form a university general
hospital in Rio de Janeiro, Brazil. Memrias do Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,
v. 97, n. 8, p. 1225-1230, 2002.
CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA(CVE) (SP). Tuberculose no Estado
de So Paulo: indicadores de morbimortalidade e indicadores de desempenho. Boletim
Epidemiolgico Paulista, So Paulo, v. 3, Suppl. 3, 2006.
OLIVEIRA, H. M. M. G. et al. Aspectos epidemiolgicos de pacientes portadores de
tuberculose internados no Hospital Estadual Santa Maria, Rio de Janeiro. Jornal Brasileiro
de Pneumologia, Rio de Janeiro, v. 35, n. 8, p. 780-787, 2009.
ROTH, V. R. et al. A Multi-Center Evaluation of Tuberculin Skin Test Positivity and
Conversion Among Healthcare Workers in Brazilian Hospitals. Te International Journal
of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 9, n. 11, p. 1-8, 2005.
SELIG, L. et al. Tuberculosis-death surveillance in Rio de Janeiro Hospitals. Te
International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 13, n. 8, p. 982-988, 2009.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Te stop TB strategy. Geneva, 2006.
O objetivo da vigilncia epidemiolgica para a tuberculose conhecer a magnitude
da doena (dados de morbidade e mortalidade), sua distribuio e fatores de risco e
tendncia no tempo, dando subsdios para as aes de controle. As principais aes de
vigilncia, cujos detalhes so desenvolvidos em todos os captulos desta publicao, so
identifcadas e listadas a seguir.
15.1 AES DE VIGILNCIA
15.1.1 DEFINIO, INVESTIGAO DO CASO E NOTIFICAO
No Brasil, defne-se como caso de tuberculose todo indivduo com diagnstico
bacteriolgico confrmado baciloscopia ou cultura positivos e indivduos com
diagnstico baseado em dados clnico-epidemiolgicos e em resultados de exa-
mes complementares.
Os municpios devem estruturar a busca ativa e confrmao de casos, bem como
sua comunicao imediata, por meio da notifcao ao Sistema de Informao
de Agravos de Notifcao Sinan. Cabe ressaltar que, por Portaria Ministerial, a
tuberculose agravo de notifcao compulsria (Portaria n
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104, de 25 de janeiro
de 2011) (ver captulo Sistema de Informao).
Casos de tuberculose notifcados ou acompanhados por outros municpios que
no os de residncia devero ser comunicados Secretaria de Sade do municpio
de residncia em tempo oportuno para investigao dos contatos.
Todo suspeito de tuberculose deve ser examinado para confrmar o diagnstico
e iniciar o tratamento o mais cedo possvel, a fm de minimizar a transmisso
da doena.
Na investigao de suspeitos importante considerar se foram realizados os exa-
mes para confrmao bacteriolgica.
Como a notifcao de casos tambm obrigao dos laboratrios, estes, alm
de enviar imediatamente a lista dos casos com baciloscopia ou cultura positiva
para diagnstico ao servio que atendeu o doente, devem, no prazo mximo de
uma semana, notifcar os casos confrmados bacteriologicamente aos respons-
veis pela vigilncia epidemiolgica municipal. Os laboratrios precisam tambm
15 Vigilncia Epidemiolgica
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informar aos responsveis pela vigilncia epidemiolgica municipal sempre que
houver resultado de resistncia a qualquer medicamento.
Os bitos nos quais a tuberculose citada como causa bsica ou associada
devem ser comunicados aos responsveis pela vigilncia epidemiolgica mu-
nicipal com o objetivo de validar esse diagnstico e verifcar se as aes de
vigilncia foram realizadas.
Outros sistemas de informao em sade em que possa estar registrada a tuber-
culose devem ser monitorados, tais como Sistema de Informao Ambulatorial
SIA, Sistema de Informao Hospitalar SIH, Sistema de Informao da Ateno
Bsica Siab, Sistema de Informao de Mortalidade SIM etc.
Todas essas providncias podem melhorar a sensibilidade do sistema de vigiln-
cia, alm de garantir que os casos sejam rapidamente colocados sob tratamento e
a investigao dos contatos seja desencadeada.
15.1.2 VISITA DOMICILIAR A CASO NOVO E CONVOCAO DE FALTOSOS
Os objetivos da visita ao caso novo so vrios: verifcar possveis obstculos adeso,
procurar solues para super-los, reforar as orientaes, confrmar o endereo, agendar
exame dos contatos. Dessa forma, o servio de sade pode promover a adeso ao trata-
mento e estreitar os vnculos com o doente e a famlia. O doente deve ser avisado da visita e
assegurado sobre o sigilo quanto a outras informaes (por exemplo, coinfeco TB/HIV).
Indica-se realizar visita domiciliar para todo caso novo diagnosticado, especialmente aos
bacilferos, e a todo caso que no comparea ao servio de sade quando agendado.
A visita domiciliar ao faltoso tem como objetivo evitar o abandono do tratamento,
e deve ser realizada, o mais rapidamente possvel, aps a verifcao do no compare-
cimento ao TDO na unidade de sade. O contato telefnico imediato aps a falta pode
facilitar o entendimento do problema e direcionar a visita domiciliar.
15.1.3 EXAME DE CONTATOS
Diante de um caso de tuberculose, necessria investigao epidemiolgica das pessoas
que tiveram contato com o indivduo infectado, especialmente os que residem na mesma
casa. Outras situaes como contatos no trabalho, escola, populaes institucionalizadas
(presdios, albergues, asilos etc.) e habitaes coletivas devem ser avaliados quanto ao tipo
de contato e tempo de convivncia.
As pessoas que tiveram contato devem ser investigadas quanto presena de tu-
berculose ativa, verifcando se apresentam sintomas e realizando exame radiolgico
quando indicado (ver captulo Controle de Contatos). Se houver tosse, realizar tambm
a baciloscopia de escarro. No havendo tuberculose ativa, proceder investigao do
contato conforme preconizado no captulo Controle de Contatos e instituir, quando
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indicado, o tratamento da ILTB como descrito no captulo Tratamento Preventivo da
Tuberculose. Crianas e imunocomprometidos so grupos prioritrios para as aes de
controle de contato e tratamento de ILTB. O exame de contatos em tuberculose infantil
deve ser realizado tambm com o objetivo de detectar a fonte de contgio.
15.1.4 VIGILNCIA EM HOSPITAIS
Os hospitais como todos os servios de sade, precisam estar atentos descoberta de
casos de tuberculose, pronta instituio do tratamento e notifcao. Sabendo-se que os
casos descobertos em hospitais podem estar mais sujeitos a desfechos desfavorveis, quer
pela gravidade dos casos quer pelo risco de descontinuidade do tratamento aps a alta
hospitalar, os funcionrios dessas instituies devem ser capacitados para busca ativa e o
manejo adequado dos casos (ver captulo Programa Nacional de Controle da Tuberculose).
O hospital deve organizar o fuxo de referncia e contrarreferncia com os demais servios
de sade e a troca de informaes com os responsveis pela vigilncia epidemiolgica local.
Por ocasio da alta hospitalar para continuidade do tratamento, o hospital deve in-
formar ao doente o endereo e o horrio da unidade de sade onde ir prosseguir o
tratamento, entregando a ele o relatrio em que constem os resultados de exames la-
boratoriais e o tratamento realizado. Sempre que possvel, o hospital dever entrar em
contato com a unidade e agendar a data de comparecimento do doente.
A farmcia hospitalar uma fonte importante de informao, pois a lista de pacientes
que retiraram medicamentos especfcos de tuberculose deve ser conferida com as noti-
fcaes efetuadas para que seja evitada subnotifcao de casos.
15.1.5 VIGILNCIA EM OUTRAS INSTITUIES
A vigilncia de tuberculose em instituies como presdios, albergues, asilos e outras
instituies de longa permanncia precisa ser organizada de forma que haja a busca
peridica de casos, investigao diagnstica, exame de contatos quando da ocorrncia
do caso bacilfero e TDO. Cabe aos responsveis pela vigilncia epidemiolgica estadual
e municipal organizar as aes junto a essas instituies e estabelecer fuxo de informa-
es integrado aos servios de sade.
15.1.6 VIGILNCIA DE INFECO TUBERCULOSA
Indica-se aplicao peridica da PT em populaes de alto risco de infeco e adoe-
cimento por tuberculose:
Pessoas vivendo com HIV/aids: indica-se a PT logo que a infeco pelo HIV for
diagnosticada. Se negativo (menor que 5mm), repetir seis meses aps a introduo
do tratamento antirretroviral e, depois disso, pelo menos anualmente. Para indica-
es de tratamento de ILTB ver captulo Tratamento Preventivo da Tuberculose.
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Profssionais que trabalham em servios de sade onde a presena de pacientes
com tuberculose frequente e em instituies fechadas, como prises e albergues.
Atentar para que nos com PT inicialmente positiva deve-se investigar tuberculose
ativa. Afastada essa hiptese, o funcionrio deve ser orientado quanto aos sinto-
mas da doena. Se a PT for negativa, o profssional deve ser retestado em duas ou
trs semanas para confrmar a ausncia da resposta tuberculnica (efeito booster).
O teste dever, ento, ser repetido com periodicidade, no mnimo, anual. Caso
haja converso tuberculnica (aumento de 10mm ou mais na endurao), avaliar
tuberculose ativa e, uma vez descartada, introduzir quimioproflaxia.
15.1.7 ACOMPANHAMENTO E ENCERRAMENTO DOS CASOS
O responsvel pela vigilncia epidemiolgica deve cuidar para que o tratamento seja
institudo imediatamente para os casos diagnosticados.
Para acompanhar a superviso do tratamento, deve ser preenchida, diariamente, a
Ficha de Acompanhamento do TDO (Anexo 2).
Todo esforo deve ser feito para que no haja interrupo do tratamento. Caso o do-
ente falte tomada supervisionada dos medicamentos, ou a qualquer consulta agendada,
dever ser convocado imediatamente, por telefone, carta ou qualquer outro meio. Caso
ainda assim no comparea, dever ser feita visita o mais rapidamente possvel, evitando
a descontinuidade no tratamento.
Em caso de transferncia do doente para outro servio, deve haver contato por tele-
fone ou outro meio, evitando a descontinuidade do tratamento e informando ao servio
referenciado sobre a evoluo do tratamento e exames realizados. responsabilidade
do servio de sade de origem certifcar-se de que o doente chegou e foi recebido pelo
servio de destino.
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REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria N 104, de 25 de janeiro de 2011. Disponvel
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt0104_25_01_2011.html>.
Acesso em 30 jan. 2011.
Os dados da investigao, do diagnstico e do acompanhamento dos casos de tuber-
culose so registrados nas unidades de sade em diversos instrumentos de coleta que
so utilizados para avaliao das aes de controle em nvel local. Livros de registro de
sintomticos respiratrios, de exames laboratoriais para o diagnstico da tuberculose
e de casos diagnosticados e tratados na unidade de sade so alguns instrumentos de
coleta de dados usados rotineiramente. Outros formulrios padronizados contm da-
dos de internaes hospitalares por tuberculose (guia de internao), declarao de
bito DO. Entretanto, o principal formulrio de dados de notifcao de casos a
fcha de notifcao e investigao de tuberculose do Sistema de Informao de Agravos
de Notifcao Sinan.
Dados de tuberculose informatizados esto disponveis em diversos sistemas de
informao: referentes a internaes no SIH/SUS, sobre atendimento ambulatorial no
SIA/SUS, sobre aes da ateno bsica no Siab, sobre mortalidade no SIM e sobre
notifcaes no Sinan.
Os laboratrios dispem de dados de interesse da vigilncia, como os resultados de
exames para diagnstico e acompanhamento bacteriolgico da tuberculose. Alguns
registros merecem ateno especial do responsvel pelo laboratrio, especialmente os
registros no sistema de informao, com o cadastramento unvoco das amostras clnicas
e isolados bacterianos que garanta a identifcao e rastreabilidade durante toda a per-
manncia no laboratrio.
A Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica CGLAB est desenvol-
vendo o Sistema Informatizado Gerenciador de Ambiente Laboratorial GAL, cujos
objetivos so:
Informatizar o Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica das Redes
Nacionais de Laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica e Vigilncia em Sade
Ambiental, proporcionando o gerenciamento das rotinas e o acompanhamento
das etapas para realizao dos exames e relatrios epidemiolgicos e de produo
nas redes estaduais de laboratrios de sade pblica.
Enviar os resultados dos exames laboratoriais de casos suspeitos ou confrmados
(positivos/negativos) das Doenas de Notifcao Compulsrias DNC ao
Sistema de Informao de Agravos de Notifcao Sinan.
Auxiliar nas tomadas de decises epidemiolgicas e gerenciais dos laboratrios
de sade.
16 Sistemas de Informao
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O mdulo Gerncia de Biologia Mdica comeou a ser implantado no Pas em
agosto de 2008.
No Anexo 4 deste manual apresentada a requisio de exame do Sistema Gerencia-
dor de Ambiente Laboratorial GAL. Todas as informaes solicitadas na Requisio de
Exame so importantes para que o sistema GAL tenha compatibilidade com o Sistema
de Informao de Agravos de Notifcao Sinan, contribuindo, assim, para qualifcar a
vigilncia em sade do Pas.
Todos os casos confrmados de tuberculose so notifcados por meio do Sistema de
Informao de Agravos de Notifcao Sinan. Os casos de tuberculose multirresistente
so tambm notifcados no sistema de informao da TB-MDR.
O conjunto de aes relativas coleta, ao processamento, ao fuxo de dados e di-
vulgao de informaes de tuberculose registradas nesses sistemas atende s normas
defnidas por portarias e manuais de normas e rotinas especfcos.
imprescindvel que os profssionais envolvidos no controle da tuberculose tenham
conhecimento sobre a base de dados do Sinan, assim como de outros sistemas de in-
formao em sade, pois neles se baseiam as anlises, quantifcando e qualifcando os
dados epidemiolgicos e operacionais, fornecendo informaes vitais para anlise da
situao do agravo e para as decises sobre o controle da doena.
16.1 REGISTRO DE DADOS DE TUBERCULOSE NAS UNIDADES
DE SADE
O Livro de Registro e Acompanhamento de Tratamento dos Casos de Tuberculose
(Anexo 3) permite acompanhar a evoluo e o desfecho do tratamento dos doentes e
analisar os resultados e a qualidade das atividades de controle desenvolvidas nas unida-
des bsicas de sade.
O Livro de Registro de Sintomtico Respiratrio no Servio de Sade (Anexo 5) tem sua
importncia em funo da identifcao do sintomtico respiratrio para efetivao do
diagnstico de tuberculose e incio do tratamento e subsidia o alcance de metas anuais
de sintomticos a serem examinados pelos servios de sade. Permite tambm verifcar
o tempo decorrido entre a identifcao do caso e a realizao do exame pelo paciente, o
seguimento do protocolo que preconiza a coleta de duas amostras de escarro para o diag-
nstico e ainda o ndice de positividade em cada servio. Os dados no sistema de registro
devero ser preenchidos corretamente e atualizados regularmente, inclusive as informa-
es em branco, logo que os resultados dos exames cheguem unidade de sade.
Ficha padronizada para o acompanhamento de pacientes em TDO apresentada no
Anexo 2. Outros instrumentos padronizados para uso local so estimulados e permi-
tem, muitas vezes, maior organizao dos servios. Pronturios padronizados e fcha
para identifcao dos contatos so exemplos de instrumentos j utilizados em vrias
unidades e municpios.
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A anlise realizada no nvel local (UBS, ESF, distritos e municpios) permite redirecio-
nar as estratgias de controle mais rapidamente, aprimorando, dessa forma, a vigilncia
tuberculose. Por exemplo, baixa proporo de sintomticos respiratrios examinados e
alta proporo de baciloscopias para diagnstico positivas indicam utilizao insufcien-
te da baciloscopia, com demora diagnstica, o que resulta em maior risco de transmisso
e maior gravidade dos casos.
16.2 SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE
NOTIFICAO SINAN
A base de registros do Sinan a principal fonte de dados da Vigilncia Epidemiolgi-
ca da tuberculose nas instncias federal, estadual e municipal.
O Sinan tem por objetivo coletar, transmitir, consolidar dados gerados rotineiramen-
te pela Vigilncia Epidemiolgica, por uma rede informatizada, possibilitando, assim, a
disseminao de dados e divulgao de informaes.
Sua regulamentao est na portaria sobre a notifcao compulsria de agravos no
Pas (Portaria n
o
104, de 25 de janeiro de 2011) e presente nas Normas Operacionais
Bsicas do Sistema nico de Sade (NOB-SUS 01/96, de 6/11/1996, e Noas-SUS 01/2002,
Portaria n
o
373/GM/MS, de 27/2/2002; Portaria n
o
1.172) em que so defnidas as atribui-
es das trs esferas de governo na gesto, estruturao e operacionalizao do sistema de
informao epidemiolgica informatizada, a fm de garantir a alimentao permanente
e regular dos bancos de base nacional. A Portaria GM/MS n
o
2.023, de 23 de setembro
de 2004, defne que a transferncia dos recursos da parte fxa do Piso da Ateno Bsica
PAB, de forma regular e automtica aos municpios e ao Distrito Federal, est condicio-
nada alimentao regular dos bancos de dados nacionais, inclusive o Sinan.
Os casos novos, os reingressos aps abandono, as recidivas e os casos que transferiram
seu tratamento para outra unidade de sade, ofcialmente ou no, devem ser notifcados
utilizando a fcha de notifcao/investigao de tuberculose (Anexo 6). A notifcao
segue fuxo e periodicidade estabelecidos por portaria nacional e complementados por
portarias estaduais/municipais. divulgada no manual de normas e rotinas disponibili-
zado no endereo eletrnico www.saude.gov.br/sinanweb.
A entrada de dados da fcha de notifcao/investigao no Sinan dever ser realizada
sempre pelo municpio notifcante, independentemente do local de residncia do pacien-
te. Portanto, o primeiro nvel informatizado do Sinan no municpio responsvel pela
digitao tanto dos casos residentes no prprio municpio quanto daqueles residentes em
outros municpios e notifcado por ele. As correes/complementaes de dados devero
ser efetuadas sempre pelo primeiro nvel informatizado do Sinan no municpio. Aps
a transferncia do registro corrigido para o prximo nvel do sistema, todos os demais
sero atualizados.
A coordenao municipal da tuberculose dever verifcar se existem registros de tu-
berculose includos nas bases municipais do SIM, SIH, SIA e SIAB e que no constem no
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Sinan. Nessa situao, deve-se proceder investigao e, se confrmados, notifc-los ao
Sinan e executar as demais aes de vigilncia.
16.2.1 ACOMPANHAMENTO DOS CASOS DE TUBERCULOSE: ATUALIZAO
DOS DADOS
Os dados referentes s baciloscopias de controle e outros exames realizados, o nme-
ro de contatos examinados, a realizao de TDO, a situao do tratamento at o 9
o
ou
12
o
ms e no encerramento e a data de encerramento compem os dados de acompanha-
mento do tratamento e possibilitam a avaliao de seu resultado. Portanto, importante
que esses dados sejam registrados pela unidade de sade.
O instrumento de coleta dos dados de acompanhamento do tratamento para
digitao no Sinan o Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose (Anexo 7).
Esse formulrio dever ser emitido pelo primeiro nvel informatizado e enviado s
unidades de sade mensalmente. Nesse documento so listados, por unidade de sade
responsvel pelo acompanhamento atual do caso, os pacientes que tm pelo menos 31
dias de diagnstico (data da emisso do relatrio subtrada a data do diagnstico) e cuja
situao de encerramento no tenha sido registrada. A unidade de sade atualizar os
dados de acompanhamento dos pacientes listados no referido boletim e os enviar, para
digitao, ao primeiro nvel informatizado do Sinan.
O campo Situao at o 9
o
ms deve ser preenchido em todos os casos, exceto quan-
do for paciente com meningoencefalite, exclusiva ou no.
O campo Situao at o 12
o
ms deve ser preenchido nos casos de meningoencefa-
lite, forma exclusiva ou no.
A categoria 12 Continua em tratamento deve ser utilizada no preenchimento dos
campos citados quando o paciente permanece em tratamento com o esquema bsico,
decorrido o prazo para avaliao do resultado do tratamento (nove ou 12 meses).
O campo Situao de encerramento deve ser preenchido em todos os casos notif-
cados, independentemente da durao do tratamento. Esse dado utilizado para avaliar
a efetividade do tratamento.
16.2.2 DESCRIO DAS ROTINAS
Rotina I - Mudana de local de tratamento do paciente de tuberculose
(transferncia)
Caso o paciente mude o tratamento para outra unidade de atendimento (den-
tro ou fora do municpio de notifcao, na mesma unidade federada), este dever
ser novamente notifcado pela segunda unidade de sade que receb-lo (em caso de
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transferncia ofcial ou espontnea), utilizando um novo nmero de notifcao e
registro da data dessa nova notifcao.
O nvel informatizado que detectar, pela anlise do relatrio de duplicidade, dois
registros para um mesmo paciente (duas fchas de notifcao/investigao), dever ave-
riguar se a situao uma transferncia de tratamento (ofcial ou espontnea). Em caso
afrmativo, os dois registros devem ser vinculados (conforme orientado em material
especfco do Sinan NET) e dever ser comunicada primeira unidade que notifcou o
caso a alta por transferncia e segunda unidade que o campo tipo de entrada deve
estar preenchido com a categoria transferncia. Dessa forma, a instncia municipal
informatizada dever vincular as notifcaes dos casos transferidos para as unidades de
sade de sua abrangncia (transferncia intramunicipal).
As regionais de sade informatizadas devero vincular as notifcaes dos casos
transferidos referentes s unidades de sade de municpios da sua abrangncia (transfe-
rncia intermunicipal), assim como a vinculao intramunicipal dos casos notifcados
por municpio no informatizado.
As Secretarias Estaduais de Sade SES devero vincular as notifcaes dos casos
transferidos referentes s unidades de sade de municpios pertencentes a diferentes
regionais. Nas unidades federadas onde no houver regionais de sade, ou estas no
forem informatizadas, a SES dever vincular transferncias intermunicipais, indepen-
dentemente da regional de notifcao.
A unidade de sade, ao receber uma transferncia interestadual, dever notifcar o
caso com novo nmero de notifcao e registro da data da nova notifcao. Alm disso,
essa nova notifcao dever ter o campo tipo de entrada preenchido com o cdigo 5
Transferncia. (ver item Rotina V registros duplicados).
Rotina II - Mudana de diagnstico
Os pacientes que, no decurso do tratamento, tenham seu diagnstico de tuberculose
descartado devero ter o campo Situao at o 9
o
ms (ou 12
o
ms, em caso de me-
ningoencefalite) e Situao de encerramento preenchidos com a categoria Mudana
de diagnstico.
Rotina III - Mudana de esquema teraputico devido intolerncia
medicamentosa
Caso o paciente tenha seu tratamento inicial substitudo por outro devido intole-
rncia medicamentosa e continue em tratamento nove meses aps ter iniciado o esque-
ma bsico, deve ser registrado no campo Situao at o 9
o
ms (ou no campo Situao
at o 12
o
ms, quando o tratamento para meningoencefalite ultrapassar 12 meses) a
categoria 9 Mudana de esquema por intolerncia medicamentosa. Posteriormente, de
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acordo com a evoluo do caso, deve-se classifcar o campo Situao de encerramento
do Sinan para a categoria correspondente (cura, abandono, bito por tuberculose, bito
por outras causas, transferncia, mudana de diagnstico ou Tb Multirresistente).
Rotina IV - Situao de falncia dos pacientes de tuberculose
Se o paciente apresentar falncia ao esquema bsico, este caso no dever ser noti-
fcado novamente no Sinan e, sim, classifcado como falncia no campo Situao at o
9
o
ms. Aps o trmino do tratamento para a falncia, dever ser preenchido o campo
Situao de encerramento do Sinan.
Rotina V - Duplicidade
O Sinan emite relatrio que lista os possveis registros duplicados. O sistema sele-
ciona registros que tenham os seguintes campos idnticos: primeiro e ltimo nome do
paciente, data de nascimento e sexo.
Esse relatrio deve ser analisado, semanalmente, na instncia municipal informatiza-
da. As regionais e secretarias estaduais de sade devero emitir e analisar o relatrio de
duplicidade com periodicidade quinzenal e mensal, respectivamente.
A seguir so descritas as diversas possibilidades de registros duplicados e os respec-
tivos procedimentos:
Homnimos
Conceito: so registros que apresentam os mesmos primeiro e ltimo nomes dos
pacientes, mesma data de nascimento e mesmo sexo. No entanto, aps anlise de
outros dados e, se necessrio, investigao, conclui-se que so pessoas diferentes.
Procedimento: esses registros no devem ser listados no relatrio de duplicidade.
Duplicidade verdadeira
Conceito: quando h mais de uma notifcao de um paciente, referente ao mesmo
episdio ou tratamento, pela mesma unidade de sade, com nmeros de notifcaes
diferentes (ex.: paciente notifcado duas vezes pela mesma US como dois casos novos ou
duas recidivas).
Procedimento: o segundo registro (mais atual) dever ser excludo do Sinan pelo
primeiro nvel informatizado.
Duplo registro
Conceito: situao em que o paciente foi notifcado mais de uma vez pela mesma
unidade de sade em tratamentos diferentes (recidiva ou reingresso aps abandono)
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ou foi notifcado mais de uma vez por unidades de sade diferentes durante o mesmo
tratamento (transferncia ofcial ou espontnea) ou em tratamentos diferentes (recidiva,
reingresso aps abandono).
Procedimentos: se existirem duas notifcaes de um mesmo paciente atendido em
unidades de sade diferentes, deve-se avaliar se houve transferncia (intra ou inter-
municipal). Em caso afrmativo, os dois registros devem ser vinculados e dever ser
comunicada a alta por transferncia primeira unidade que notifcou o caso. Na segun-
da unidade de sade, o campo Tipo de entrada da fcha de notifcao/investigao
dever ser preenchido com a categoria 5 Transferncia. Em caso negativo, investigar
se a segunda notifcao refere-se a reingresso aps abandono ou recidiva. Nesses casos,
os registros no devem ser vinculados e os campos Situao at o 9
o
ms (ou 12
o
ms)
e Situao de encerramento da primeira fcha de notifcao/investigao e o campo
Tipo de entrada da segunda fcha devero estar preenchidos com categorias corres-
pondentes situao do caso.
Ao executar a rotina de vinculao para dois registros, o Sinan mantm os dados da
primeira notifcao/investigao e os dados de acompanhamento remetidos pela uni-
dade de sade atualmente responsvel pela concluso do tratamento em nico registro.
O primeiro nvel informatizado capaz de detectar o duplo registro devido transferncia
dever efetuar a vinculao das notifcaes (ver item Rotina I - Mudana de local de
tratamento do paciente de tuberculose transferncia).
Quando o paciente efetuou mais de uma transferncia durante o mesmo tratamento,
devem ser realizadas sucessivas vinculaes das notifcaes, mantendo, desse modo,
os dados da notifcao/investigao mais antiga e o acompanhamento pela unidade de
sade responsvel pela concluso do tratamento.
Quando o paciente for transferido, temporariamente, para unidade hospitalar, essa
unidade dever notifc-lo. Aps alta hospitalar, a unidade de sade para a qual o pacien-
te foi transferido para acompanhamento de tratamento ambulatorial dever notifc-lo
novamente, ainda que seja a mesma unidade que o transferiu para o hospital.
A rotina adotada, nessa situao, a mesma de quando o paciente efetuou mais de
uma transferncia durante o tratamento, conforme citado no pargrafo anterior. Dessa
forma, possvel acompanhar, no Sinan, as transferncias do paciente entre as unidades
de sade e solicitar dados sobre a situao de encerramento do caso unidade que fcou
responsvel pela sua concluso.
Os duplos registros devido transferncia de tratamento para outra unidade de sade
devem ser vinculados. J os duplos registros devido recidiva ou reingresso aps aban-
dono no devem ser vinculados e no devem ser listados no relatrio de duplicidade.
16.2.3 ANLISE DE DADOS DO SINAN
Os casos de tuberculose notificados e includos no Sinan geram um banco de da-
dos especfico, que pode ser exportado para o formato DBF, situado no subdiretrio
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C:\SINANnet\basedbf\tubenet.dbf. Esse arquivo poder ser usado para anlise dos
dados de tuberculose em outros softwares (ex. EpiInfo, TabWin etc.). Entretanto,
cabe ressaltar que a comparao de resultados das anlises efetuadas por diferentes
aplicativos deve pressupor o emprego dos mesmos critrios (seleo das mesmas
variveis e categorias).
Os dados originados do Sinan permitem o clculo de indicadores operacionais e
epidemiolgicos importantes para a anlise do comportamento da endemia e para o
monitoramento e avaliao das aes de controle (Anexo 8). No entanto, para que essas
informaes se tornem efetivamente teis, imprescindvel que anlises da qualidade
das bases de dados sejam efetuadas regularmente, com o objetivo de identifcar e solu-
cionar as faltas e inconsistncias no preenchimento e as duplicidades de registros. No
site www.saude.gov.br/Sinanweb est disponvel um roteiro que orienta as SES e SMS
quanto identifcao, quantifcao e correo dos registros incompletos, inconsisten-
tes e/ou duplicados na base de dados do Sinan NET. Esse documento orienta ainda sobre
como calcular os indicadores bsicos de tuberculose, (epidemiolgicos e operacionais)
utilizando o aplicativo Tabwin.
Est disponvel um aplicativo que calcula indicadores pactuados entre as trs esferas
de governo (Pacto pela Vida) e cuja fonte de dados o Sinan, que inclui o indicador Pro-
poro de cura entre casos pulmonares com baciloscopia positiva. Alm disso, possvel
analisar tambm as demais situaes encontradas no encerramento da coorte de casos
selecionada (abandono, bito etc.).
As variveis essenciais da notifcao dos casos de tuberculose da base nacional do Si-
nan esto disponveis para tabulao na internet no site www.saude.gov.br/Sinanweb por
meio do tabulador desenvolvido pelo Datasus, o Tabnet. Nesse mesmo site encontram-se
relatrios referentes qualidade dos dados (completude dos campos e duplicidades de
registros), que podem ser emitidos segundo estado, municpio e ano de notifcao.
Mais informaes sobre as caractersticas do Sinan esto disponveis no menu Docu-
mentao, no site www.saude.gov.br/Sinanweb.
16.3 SISTEMA DE INFORMAO DA TUBERCULOSE MULTIRRE-
SISTENTE TB-MDR
A vigilncia e o controle da TB-MDR vm sendo realizados no Brasil desde 1995, a
partir de um protocolo multicntrico para a defnio de um esquema padronizado para
o tratamento desses casos, com a participao de importantes centros de referncia para
a TB no Pas.
Um sistema on-line, que est em funcionamento desde 2006, permite que as unidades
de referncia notifquem, acompanhem e encerrem os casos diagnosticados.
As unidades de referncia so cadastradas no sistema e os profssionais so capacita-
dos para a sua utilizao, recebendo uma conta e uma senha de acesso.
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16.3.1 NOTIFICAO DOS CASOS DE TB-MDR
As unidades de sade solicitam cultura e teste de sensibilidade para os casos com
probabilidade de serem portadores de bacilos resistentes: falncia de tratamento, pacien-
tes em tratamento irregular, reingresso aps abandono, recidiva, contatos de pacientes
portadores de TB-MDR, pacientes vivendo com HIV/aids, detentos, albergados, asila-
dos e profssionais de sade que adoecem por TB.
De posse do resultado de exames que mostrem resistncias, o caso classifcado
como TB-MDR (resistncia a pelo menos rifampicina e isoniazida).
Esse caso encaminhado para uma unidade de referncia onde notifcado e tratado.
Tambm preenchida uma fcha de notifcao de casos de TB-MDR (Anexo 9), que
remetida ao Centro de Referncia Professor Hlio Fraga CRPHF com a cpia da
cultura e do teste de sensibilidade. O caso notifcado diretamente no sistema, fcando
na situao aguardando validao at que um profssional do nvel gerencial o valide,
mediante avaliao dos dados informados. Uma vez validado, o caso recebe numerao
sequencial gerada pelo prprio sistema, que o seu nmero de notifcao.
Antes do acesso fcha de notifcao, o nome completo e a data de nascimento do
paciente devem ser registrados para que o sistema verifque a existncia de notifcao
anterior. Se houver coincidncia de nome e/ou de data de nascimento, mostrada uma
listagem de pacientes com os respectivos nomes das mes para a diferenciao de hom-
nimos ou para evitar duplicidade de notifcaes para o mesmo paciente.
A partir da validao, um quantitativo de medicamentos para trs meses mais um
ms de reserva enviado diretamente unidade de referncia notifcadora para o trata-
mento do paciente.
16.3.2 ACOMPANHAMENTO DOS CASOS DE TB-MDR
Com periodicidade trimestral, a unidade de referncia preenche a fcha de acompa-
nhamento trimestral de caso de TB-MDR (Anexo 10), remetendo-a ao CRPHF ou pre-
enchendo-a diretamente no sistema on-line. Cada fcha de acompanhamento cadastrada
igualmente submetida validao. Uma vez validada, nova remessa de medicamentos
para trs meses mais um ms de reserva enviada unidade de referncia que trata e
acompanha o paciente.
Esse procedimento repetidamente realizado at o encerramento do caso, que in-
formado no campo 32 da fcha de acompanhamento.
Em situaes de transferncia de paciente entre unidades de referncia ou de uni-
dades de referncia para hospitais e vice-versa, no h a necessidade de notifcar nova-
mente o paciente. A unidade de referncia que transfere o paciente seleciona a opo
Transferncia no campo 32 da fcha de acompanhamento, e o nome da referncia ou
hospital que ir receb-lo. A referncia que recebe o paciente, ento, preenche nova fcha
de acompanhamento na sua admisso para dar seguimento ao tratamento.
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16.3.3 ACOMPANHAMENTO DO CASO DE TB-MDR APS A CURA
preconizado um acompanhamento do caso pelo menos por cinco anos aps a cura,
com o objetivo de detectar precocemente a recidiva. Para cada consulta aps a cura, deve
ser preenchida a fcha de acompanhamento ps-cura de caso de TB-MDR (Anexo 11).
A periodicidade dessas consultas quadrimestral por dois anos e semestral pelos trs
anos seguintes.
16.3.4 RECIDIVA, RETORNO APS ABANDONO E RETRATAMENTO APS
FALNCIA DE TB-MDR
O caso que reinicia o esquema para TB-MDR ou esquemas individualizados segundo
uma das situaes descritas anteriormente so renotifcados no sistema e, automatica-
mente, vinculados ao primeiro episdio, recebendo o mesmo nmero de notifcao,
acrescido de um dgito, que corresponde ao nmero de retratamentos para TB-MDR.
Por exemplo, se um caso abandona o primeiro tratamento para TB-MDR e retorna ao
sistema, receber o mesmo nmero da primeira notifcao, acrescido do dgito 2.
16.3.5 RELATRIOS EPIDEMIOLGICOS E OPERACIONAIS
A partir dos dados registrados na fcha de notifcao e nas fchas de acompanha-
mento dos casos validados no sistema so disponibilizados indicadores epidemiolgicos
na apresentao de listagem e grfcos segundo casos confrmados, provveis e total; no
nvel nacional, estadual, municipal e unidades de referncia; em perodos selecionados
(ms e ano inicial e fnal).
Os indicadores da TB-MDR que o sistema disponibiliza so: incidncia, prevaln-
cia, proporo de casos novos de TB-MDR entre o total de casos de TB, caractersticas
demogrfcas, perfl de resistncia aos medicamentos, forma clnica e apresentao ra-
diolgica, HIV/aids, comorbidades, tratamentos anteriores para TB, local do provvel
contgio, avaliao de contatos, efeitos colaterais, e resultado de tratamento. Alm dos
citados, possvel construir outros indicadores mediante a exportao das fchas para
um banco Excel.
Alguns relatrios operacionais podem ser emitidos mediante seleo de campos do
mdulo: Pesquisa de casos TB-MDR.
16.3.6 GERENCIAMENTOS DE MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LINHA
O sistema permite o gerenciamento dos medicamentos de segunda linha, calculando
o quantitativo de medicamentos necessrios para trs meses mais um ms de reserva
para cada caso validado. Os casos so agrupados por unidades de referncia, que previa-
mente informam seu estoque de medicamentos.
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medida que o estoque de medicamentos de uma unidade de referncia vai sendo
consumido at restar um quantitativo de medicamentos para um ms, o sistema emite
automaticamente um pedido de medicamentos, considerando o nmero de casos em
tratamento, a posologia dos medicamentos prescritos, o peso do paciente e a fase do
tratamento. Esses dados necessitam ser informados trimestralmente ao sistema para que
no ocorra falta de medicamentos.
16.3.7 VIGILNCIA DA TB-MDR
As coordenaes do Programa de Controle da Tuberculose em todos os nveis (na-
cional, estadual e municipal), os laboratrios estaduais e as prprias referncias podem
e devem ter acesso ao sistema para tomar cincia dos casos notifcados na sua rea de
atuao e acompanhar os seus respectivos indicadores epidemiolgicos e operacionais,
contribuindo para a vigilncia dos casos de TB-MDR, sendo parceiros da gerncia do
sistema na recuperao de informaes que porventura no foram informadas pelas
unidades de referncia.
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REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria N 104, de 25 de janeiro de 2011. Disponvel
______. Ministrio da Sade. Portaria N 2.023 de 23 de setembro de 2004. Disponvel
______. Ministrio da Sade. Portaria N 373, de 27 de fevereiro de 2002. Disponvel
Para o desenvolvimento racional de qualquer atividade em sade, importante o pla-
nejamento das aes, permitindo obter o mximo de benefcios com os recursos dispo-
nveis. A racionalizao das atividades de controle da tuberculose, seu monitoramento e
avaliao so funes de todas as esferas de gesto da sade.
17.1 PLANEJAMENTO
O planejamento, e instrumentos resultantes de seu processo, como planos e relat-
rios, objeto de grande parte do arcabouo legal do SUS, quer indicando processos e
mtodo de formulao, quer como requisitos para fns de repasse de recursos de controle
e auditoria. Seu objetivo principal a sade, contribuindo para a melhoria do nvel de
sade da populao tanto quanto seja possvel, dado o conhecimento e os recursos dis-
ponveis (BRASIL, 2009).
Os instrumentos bsicos do Sistema de Planejamento do SUS so: Plano de Sade e
suas respectivas Programaes Anuais de Sade e o Relatrio Anual de Gesto. O Plano
de Sade, mais do que uma exigncia formal, um instrumento fundamental para a
consolidao do SUS, que apresenta as intenes e os resultados a serem buscados no
perodo de quatro anos, expressos em objetivos, diretrizes e metas.
A Programao Anual de Sade o instrumento que operacionaliza as intenes
expressas no Plano de Sade. Na Programao, so detalhadas, a partir dos objetivos, das
diretrizes e das metas do Plano de Sade, as aes, as metas anuais e os recursos fnan-
ceiros que operacionalizam o respectivo plano. importante identifcar tambm as reas
responsveis e as parcerias necessrias para a execuo das aes, as quais representam
o que se pretende fazer para o alcance dos objetivos. Cabe assinalar que a Programao
Anual de Sade rene o conjunto das iniciativas a serem implementadas pela respectiva
esfera de gesto em determinado ano.
Atualmente, existem no SUS distintos instrumentos e sistemas informatizados de
programao, como a Programao Pactuada Integrada da Assistncia PPI/Assistncia
e a Programao das Aes de Vigilncia em Sade Pavs. Na PPI esto pactuados os
procedimentos e recursos fnanceiros relativos assistncia sade e na Pavs, um elenco
norteador de aes que subsidiar as secretarias estaduais e municipais de sade para o
alcance de metas do Pacto pela Vida.
A programao das atividades contra a tuberculose deve se iniciar nos municpios,
com sua incluso nos planos municipais de sade na rea das Doenas de Notifcao
17 Planejamento, Monitoramento
e Avaliao
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Compulsria DNC. Vale lembrar que no Sistema nico de Sade SUS, alm da pres-
tao direta do atendimento de sade aos seus muncipes, as aes de vigilncia epide-
miolgica e controle das doenas so atribuies dos municpios e devem ser includas
nos Planos Municipais de Sade.
importante defnir, em cada municpio, um responsvel pelas aes de controle da
tuberculose. Seu papel no controle da doena se inicia por fazer uma avaliao, tanto da
situao epidemiolgica (incidncia, mortalidade, distribuio geogrfca e caracters-
ticas das pessoas atingidas) quanto da situao operacional do programa de controle.
Nessa etapa, o responsvel precisa fazer um diagnstico sobre a organizao geral do
sistema de sade em sua rea de responsabilidade, levantar a rede de servios existente
unidades bsicas de sade, Estratgia Sade da Famlia, rede de referncias laboratorial,
hospitalar e ambulatorial e insero do PCT nesse sistema. preciso, tambm, verifcar
a existncia de instituies de longa permanncia (presdios, albergues e outras) e a rede
de servios particulares e conveniados. O levantamento deve incluir as interfaces do
programa, como outras secretarias (sistema prisional, assistncia e desenvolvimento
social) e organizaes da sociedade civil.
A partir desse primeiro diagnstico, podem-se detectar pontos fortes e fracos do
programa de controle e os determinantes internos e externos que emperram seu melhor
desempenho. Levando em considerao essa anlise, deve ser elaborado um plano de
aes e atividades para melhorar o controle da tuberculose, estabelecendo metas a curto,
mdio e longo prazo. Essas metas sero avaliadas periodicamente, de forma a corrigir ou
readequar as aes do programa.
A avaliao deve ser realizada em todas as instncias de estrutura do programa, des-
de a unidade bsica assistencial at a instncia central nacional. A avaliao, no processo
de planejamento, uma ao permanente e contnua, destinada a conhecer o grau de
xito dos objetivos programados e sua eventual correo. Para avaliar e monitorar um
programa, so utilizados indicadores, que so medidas especfcas sobre a doena e o
desempenho do programa, que podem ser acompanhadas ao longo do tempo.
Nenhum indicador pode ser avaliado sem que se leve em conta o contexto em que foi
obtido. A multiplicidade de fatores que interferem na doena e no programa de controle
faz com que no se consiga isolar os fatores responsveis por determinada situao, moti-
vo pelo qual a interpretao dos dados deve ser integrada. A tuberculose particularmen-
te sensvel a mudanas socioeconmicas e no sistema de sade isso deve ser considerado.
Para que um determinado resultado possa ser atribudo ao emprego das medidas de
controle, preciso que os efeitos sejam signifcativos e ocorram em prazo relativamente
curto, especialmente no caso da tuberculose, pois a gama de fatores socioeconmicos que
infui no comportamento da doena difculta a separao do que corresponde, especif-
camente, ao impacto das aes do Programa. Assim sendo, durante a avaliao, deve-se
verifcar o processo, o resultado e mais a longo prazo o impacto das aes do programa.
Os indicadores so escolhidos com base em sua capacidade de refetir os objetivos do
programa e classifcados em:
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Indicadores de Processo: so aqueles que medem os efeitos imediatos das atividades e po-
dem ser monitorados em curto espao de tempo, ou seja, logo que a atividade seja realizada.
Ex: Nmero de profssionais treinados.
Indicadores de Resultado: so aqueles relacionados diretamente aos objetivos espec-
fcos e podem ser avaliados em um espao de tempo mediano, logo aps a realizao de
todas as atividades relacionadas quele objetivo.
Ex: Proporo de casos de tuberculose em tratamento diretamente observado.
Indicadores de Impacto: so aqueles relacionados ao objetivo geral. Podem ser ava-
liados aps um longo espao de tempo (mnimo de cinco anos) e geralmente sofrem
infuncia de outros fatores externos s atividades de controle da tuberculose.
Ex: Taxa de Incidncia de Tuberculose.
Para que os indicadores sejam comparveis, preciso que sua obteno seja bem
defnida e que a qualidade dos dados utilizados para o clculo, adequada. A avaliao
dos processos de trabalho e dos resultados deve ser realizada por comparao. Podem-se
comparar os indicadores do local (servio de sade, municpio, regio) com as metas
propostas, mas tambm interessante analisar a evoluo desses indicadores no tempo e
comparar os valores obtidos com outros locais de condies semelhantes.
A forma como o sistema de sade e os fuxos para atendimento da tuberculose esto
organizados em cada regio deve ser analisada para que se possam estabelecer medidas
mais efetivas de controle da doena. Como os principais elementos de sustentao do
controle da tuberculose so a procura de casos, o diagnstico correto e oportuno e a
adeso ao tratamento de todas essas etapas sero objeto de estratgias especfcas para o
plano de controle da tuberculose em cada regio.
Em cada um desses tpicos, devem-se avaliar as condies de estrutura para rea-
lizao das atividades, os recursos humanos, insumos e equipamentos disponveis, a
organizao das atividades e o desempenho do programa.
17.1.1 ETAPAS DO PLANEJAMENTO
1. Diagnstico Situacional
2. Formulao de Objetivos
3. Formulao de Estratgias
4. Elaborao do Plano de Trabalho com defnio clara dos responsveis
5. Defnio do mtodo de monitoramento e avaliao
Levando em considerao o diagnstico situacional, deve ser elaborado um plano de
ao e atividades para melhorar o controle da tuberculose, estabelecendo prioridades
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de interveno que devem ser traduzidas em objetivos/metas a curto, mdio e longo
prazos. As metas devem ser especfcas, mensurveis, apropriadas, realistas e temporais.
Sero avaliadas periodicamente, de forma a corrigir ou readequar as aes do programa.
A avaliao deve ser realizada em todas as instncias de estrutura do programa, desde a
unidade bsica assistencial at a instncia central nacional.
17.2 MONITORAMENTO E AVALIAO
O monitoramento consiste no registro, anlise peridica e sistemtica das atividades
do programa, com o objetivo de checar o progresso, o cumprimento do cronograma de
atividades, execuo fnanceira e, fnalmente, os resultados conforme planejados.
Tem como fnalidade produzir informaes gerenciais e de referncia sobre os com-
ponentes do programa, bem como dados de retroalimentao de gesto aos respons-
veis, tcnicos e usurios no tocante ao cumprimento de metas. Assim, possibilita-se o
delineamento claro de eventuais modifcaes no planejamento de atividades futuras.
Compreende-se o monitoramento como um processo abrangente que se inicia por
meio da pactuao entre os atores envolvidos na execuo do programa. Essa pactua-
o faz-se necessria para que todos os atores responsveis pela execuo das atividades
tenham clareza sobre: coleta, registro, armazenamento, anlise e disseminao das in-
formaes. Deve-se proceder mensurao sistemtica das operaes e resultados do
programa de controle, e mudanas nos resultados das aes no tempo e retroalimenta-
o para aprimoramento de suas diretrizes e intervenes nos diversos nveis de atuao.
No desenho do plano de trabalho necessrio especifcar as atividades na ordem em
que sero executadas. Isso ajuda os monitores a saberem o que cada um deve executar,
dentro de determinado perodo de tempo, e a avaliar como as atividades foram realiza-
das e se necessitam de orientaes para solues de problemas. conveniente identifcar
as atividades mais importantes com base em metas e indicadores a serem estabelecidos.
O processo de avaliao e planejamento contnuo, isto , no deve ser realizado so-
mente em ocasies previamente estabelecidas para tal. Periodicamente, preciso reava-
liar os indicadores e redirecionar aes, detectando obstculos ao bom desenvolvimento
do programa de controle, propondo solues, cronogramas e novas metas.
Sugere-se que haja uma rotina de reavaliao peridica das equipes estaduais e mu-
nicipais para reviso das metas e planejamento das aes. importante tambm que os
municpios realizem reunies, pelo menos trimestrais, para avaliao das atividades do
programa com seus servios de sade.
Como subsdios para avaliao, planejamento e programao das atividades do
PNCT so utilizadas as visitas de monitoramento e a avaliao indireta dos dados. As
visitas de superviso devem ser organizadas e includas nos cronogramas de atividades
de todas as instncias de governo.
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Entende-se a visita de monitoramento como uma ao educativa, que possibilita a
anlise e a avaliao da efccia das estratgias e dos mtodos de trabalho. Quando bem
realizada, a superviso proporciona a oportunidade para orientar e motivar os profssio-
nais, visando ao aperfeioamento de habilidades e de aprendizagem.
So objetivos da visita de monitoramento:
Identifcar reas crticas nos aspectos tcnicos e administrativos em relao es-
tratgia TDO e s atividades de controle da tuberculose.
Monitorar a execuo das atividades de controle planejadas em todos os nveis.
Proporcionar um espao de educao continuada.
Identifcar servios de sade que necessitem de maior ateno, bem como outros
que possam servir de modelo nos treinamentos.
Incentivar melhoria tcnica e operativa em todos os nveis.
O monitoramento indireto, realizado em nvel de coordenao, baseia-se em anlise
dos dados, relatrios, fchas de notifcao e demais instrumentos enviados pela instn-
cia local. Permite avaliar os aspectos quantitativos do trabalho, identifcar problemas
e subsidiar o planejamento. Tem tambm o objetivo de identifcar previamente locais
(servios de sade, distritos, municpios) que devam ser priorizados para realizao de
superviso direta.
fundamental que a rede de servios seja retroalimentada com as concluses das
anlises efetuadas.
17.2.1 VISITA DE MONITORAMENTO
Como subsdios para avaliao e planejamento do PNCT so utilizadas as visitas de mo-
nitoramento aos estados e a avaliao indireta dos indicadores. As visitas de monitoramento
devem ser organizadas e includas no cronograma de atividades de todas as instncias de
governo. Trata-se de uma ao educativa, que possibilita a anlise e a avaliao da efccia das
estratgias e dos mtodos de trabalho. Proporciona a oportunidade para orientar e motivar
os profssionais, visando ao aperfeioamento de habilidades e de aprendizagem.
importante que o monitor tenha competncia tcnica e conhecimento da realidade,
alm de capacidade de comunicao e de relacionamento. Cabe a ele saber ouvir, esti-
mular, questionar e propor solues. A visita de monitoramento no deve ser encarada
como fscalizao, mas sim como oportunidade de informaes no sentido de solucio-
nar problemas para a melhoria das aes de controle da doena.
No monitoramento direto observa-se as atividades prticas desenvolvidas pela equi-
pe local e avalia-se qualitativamente o desempenho do trabalho individual e coletivo.
possvel, ainda, estabelecer e/ou ampliar a integrao das equipes gerenciais dos servios
de sade com as demais instncias do PCT. Apresentam os seguintes objetivos:
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Identifcar reas crticas nos aspectos tcnicos e administrativos em relao es-
tratgia DOTS e s atividades de controle da tuberculose;
Monitorar a execuo das atividades planejadas para o controle da tuberculose;
Proporcionar um espao de educao continuada;
Identifcar servios de sade que necessitem de maior ateno, bem como outros
que possam servir de modelo nos treinamentos;
Incentivar melhoria tcnica e operativa em todos os nveis.
O monitoramento direto envolve basicamente trs etapas: planejamento, execuo
e avaliao.
17.2.2 PLANEJAMENTO DA VISITA
Ao planejar uma visita, deve-se ter em mente que preciso agend-la com os res-
ponsveis pelo servio de sade e as autoridades sanitrias locais, escolhendo dia e hora
convenientes para todos.
Monitoramento implica planejamento cuidadoso, levantando previamente:
Relatrios das visitas anteriores, as recomendaes e as providncias tomadas.
Situao epidemiolgica da rea onde se encontra o servio de sade a ser moni-
torado.
Conhecimento do Plano de Ao Municipal, da Programao Anual e do anda-
mento do cronograma de atividades do municpio.
Identifcao das prioridades para o monitoramento.
Estabelecimento prvio de contato com os responsveis nos diversos nveis de
coordenao, defnindo, em conjunto, os objetivos da visita de monitoramento.
Elaborao do plano da visita de monitoramento.
17.2.3 EXECUO DA VISITA
Nessa etapa, de grande importncia manter satisfatoriamente as relaes profssio-
nais e pessoais junto equipe a ser monitorada, facilitando o intercmbio de informa-
es e a implementao das recomendaes.
Ao chegar unidade de sade, quem monitora deve, em primeiro lugar, apresentar-se
ao diretor e equipe, reiterando os objetivos da visita, observar o desempenho dos profs-
sionais na realizao das tarefas e suas relaes com o pblico e identifcar difculdades
e necessidades.
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Principais pontos a serem verifcados:
Triagem dos pacientes: Como realizada? Modo de chegada dos pacientes.
Procura de sintomticos respiratrios: feita busca ativa? Quem realiza essa
tarefa? Como ela registrada?
Baciloscopia dos sintomticos: Existe um fuxo previsto para o caso de identif-
car um sintomtico respiratrio? Onde colhida a baciloscopia? Ela colhida no
mesmo dia?
Se o laboratrio no est na prpria unidade, quanto tempo demora entre a coleta
e o envio ao laboratrio? Qual a periodicidade do envio de amostras?
Quanto tempo demora entre a data de envio do exame e o recebimento do resultado?
Quanto tempo demora entre a identifcao do sintomtico e o incio do tratamento?
Observar o livro de registro dos sintomticos respiratrios e se h outros instru-
mentos utilizados para registrar os sintomticos examinados.
Verifcar a demora entre a identifcao e a coleta, e entre esta e a chegada do
resultado em uma amostra de pacientes.
Verifcar se os casos bacilferos detectados entraram em tratamento, e em que data.
Quantos pacientes em tratamento existem na unidade?
Esses pacientes realizam TDO?
Como feito o acompanhamento bacteriolgico?
Quais os resultados do tratamento desses pacientes?
A unidade realiza teste HIV para todos os doentes de tuberculose?
Os contatos so examinados?
realizada quimioproflaxia para os casos indicados?
Observar o livro de registro dos pacientes de tuberculose e como est preenchido.
Calcular o percentual de cura confrmada, tratamentos completos sem confrma-
o e teste para HIV realizado.
Observar as fchas de tratamento supervisionado e confrontar com o livro de re-
gistro de pacientes.
Verifcar se h outros instrumentos utilizados na unidade, por exemplo, para re-
gistrar os exames de contatos.
Analisar uma amostra de pronturios e verifcar se os dados so convenientemen-
te anotados (exames, peso, evoluo).
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Visitar as reas interligadas ao PCT farmcia, laboratrio, atendimento de
DST/aids etc.
Confrontar os dados levantados na visita com as informaes levantadas na uni-
dade de sade e nos nveis distritais e municipais.
Identifcar difculdades e necessidades.
No encerramento da visita, recomendado reunir-se com a equipe e a coordenao
da unidade para um breve relato das concluses da visita e recomendaes, bem
como agendar a prxima superviso de acordo com as necessidades do servio.
Aps cada visita de superviso preciso:
Verifcar se os objetivos do plano de superviso foram alcanados, analisando,
junto s instncias de deciso, os seus resultados.
Discutir as estratgias de correo necessrias.
Cada visita deve resultar em um relatrio ao responsvel pelo servio de sade, con-
tendo as observaes e recomendaes do supervisor. Esse relatrio deve ser encami-
nhado equipe supervisionada, unidade e s instncias decisrias.
17.3 AVALIAO DA VISITA
Aps cada visita de monitoramento preciso:
Verifcar se os objetivos do plano da visita foram alcanados, analisando, junto s
instncias de deciso, os seus resultados.
Discutir as estratgias de correo necessrias.
Cada visita deve resultar em um relatrio ao responsvel pelo servio de sade, con-
tendo as observaes e recomendaes do monitor. Esse relatrio deve ser encaminhado
equipe do PCT local, s unidades de sade e s instncias decisrias.
A avaliao, no processo de planejamento, uma ao permanente e contnua, desti-
nada a conhecer o grau de xito dos objetivos programados e sua eventual correo. Os
programas de controle da tuberculose devem realizar o monitoramento e avaliao pe-
ridica da situao epidemiolgica da doena, das atividades de preveno, diagnstico,
tratamento e sistemas de informao com vistas a controlar a doena no pas.
17.3.1 SITUAO EPIDEMIOLGICA E TENDNCIA
A anlise dos indicadores de morbimortalidade visa conhecer a magnitude da doena,
sua distribuio, segundo caractersticas dos casos e fatores de risco, e sua tendncia no
tempo. A distribuio dos casos por forma clnica, sexo, idade e fatores de risco faz parte
da avaliao preliminar para conhecer como a tuberculose se apresenta em cada regio.
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Dada a difculdade operacional de obter dados confveis de prevalncia da doena e
do risco de infeco, esses indicadores no so utilizados rotineiramente. A magnitude da
tuberculose medida e acompanhada pelas estatsticas obtidas a partir das notifcaes
de casos, o que d uma medida aproximada da incidncia da doena e sua distribuio.
preciso que se leve em considerao que os dados rotineiros de incidncia e mortalidade
utilizados na vigilncia epidemiolgica so obtidos, respectivamente, pelo Sinan e pelo
SIM. Como cada um desses sistemas tm fragilidades inerentes a eles, podem induzir
a erros de interpretao, subestimando ou superestimando o valor desses indicadores.
A anlise dos ndices epidemiolgicos e de sua tendncia deve ser feita por unidade
federativa, regio geogrfca e para o Pas como um todo.
Indicadores
Taxa de incidncia
Taxa de incidncia de casos bacilferos
Taxa de mortalidade por tuberculose
Proporo de coinfeco TB/HIV
A distribuio dos casos segundo forma clnica deve ser analisada e comparada com
a distribuio dos casos notifcados no Pas e no estado, investigando-se possveis dis-
crepncias, que podem ocorrer por diferenas reais no perfl da tuberculose na regio,
mas tambm podem refetir diferenas no acesso aos meios de diagnstico e no sistema
de informao.
17.3.2 PREVENO
Incluem-se, neste tpico, a busca ativa de casos, a vacinao BCG e o tratamento da
infeco latente.
A busca ativa de casos a principal atividade destinada a preveno da doena a ser
desempenhada por um PCT. Tem a fnalidade de identifcar precocemente o doente evi-
tando que infecte outros indivduos na comunidade, alm de aumentar a probabilidade
de um desfecho favorvel do caso.
Atividades
Detectar locais prioritrios para procura de sintomticos respiratrios (SR)
servios de sade que atendam muitos adultos, instituies fechadas e, havendo
agentes comunitrios, busca nas residncias.
Organizar como ser feito o interrogatrio sobre presena e durao de tosse.
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Designar responsveis pelo interrogatrio das pessoas e pela coleta de escarro,
assim como a rotina de monitoramento das atividades de busca ativa.
Organizar o fuxo dos SR identifcados para coleta do escarro.
Identifcar um local adequado, em rea externa, para coleta de escarro.
Organizar fuxos para encaminhamento dos exames e recebimento dos resultados.
Treinar e motivar os funcionrios.
Verifcar a disponibilidade de exames laboratoriais, potes para coleta de escarro,
impressos adequados, transporte de amostras e condies de armazenamento.
Levantar a existncia de profssionais treinados para questionar sobre tosse e sua
durao, coleta do exame e encaminhamento.
Indicadores
Proporo de sintomticos respiratrios examinados dentre os estimados.
A vacinao BCG est a cargo do Programa Nacional de Imunizaes, sendo avaliada
pela determinao da cobertura vacinal da localidade.
O tratamento da infeco latente/quimioproflaxia deve ser analisado, em especial,
nos grupos de contatos de doentes bacilferos e nos infectados pelo HIV.
Atividades
Divulgar, capacitar e motivar dos profssionais envolvidos.
Organizar fuxos e meios de diagnstico para afastamento da tuberculose ativa e
suprimento de medicamentos.
Elaborar protocolos de avaliao de contatos.
Elaborar de protocolos para aplicao de teste tuberculnico inicial e peridico
nos servios de atendimento a pessoas infectadas pelo HIV.
Treinar profssionais para aplicao do teste tuberculnico.
Verifcar a disponibilidade de insumos para o teste.
Indicadores
Proporo de casos HIV positivos testados para infeco latente de tuberculose
ILTB.
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Proporo de contatos identifcados (menores de 15 anos) testados para infeco
latente de tuberculose ILTB.
Proporo de contatos de casos de tuberculose examinados entre os registrados.
17.3.3 DIAGNSTICO BACTERIOLGICO
A comprovao bacteriolgica dos casos de TB fundamental para que se consiga
controlar a doena.
Todos os servios de sade precisam ter acesso a exames de baciloscopia e cul-
tura. necessrio, portanto, haver disponibilidade desses exames em cada unidade.
O deslocamento do paciente para coletar exames em outro local pode retardar ou
inviabilizar o diagnstico.
Quando o laboratrio no est fsicamente no prprio local de atendimento, o envio
das amostras deve ocorrer, sempre que possvel, diariamente.
A demora no retorno dos resultados deve tambm ser avaliada, visto que a rapidez no
diagnstico fundamental para o controle da doena.
O controle de qualidade dos exames laboratoriais fundamental para a garantia do
diagnstico, sendo responsabilidade dos estados estabelecer uma rede de laboratrios de
referncia que o realize.
Nos casos de laboratrios terceirizados, incluir no contrato de prestao de servi-
os a necessidade de submeter-se a controle de qualidade e cumprimento de prazos
e fornecimento das informaes necessrias ao programa.
Quando a baciloscopia negativa, a confrmao por cultura deve ser sempre procurada.
preciso, tambm, que haja acesso ao teste de sensibilidade nos casos com indicao,
estruturando-se uma rede de referncias para isso.
Atividades e recursos
Organizar o fuxo de coleta e resultado de baciloscopias e culturas nos servios de
sade, de forma a facilitar para o doente o acesso a esses exames.
Organizar, nos laboratrios, a comunicao imediata dos resultados para os ser-
vios solicitantes, especialmente os casos positivos.
Estabelecer onde sero realizados os exames de maior complexidade cultura,
identifcao de micobactrias e teste de sensibilidade, bem como o fuxo de enca-
minhamento e de comunicao dos resultados.
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Defnir como e por quem ser realizado o controle de qualidade.
Realizar um levantamento sobre a existncia de pessoal apto para a realizao
dos exames
Disponibilizar materiais para a realizao de exames, potes para coleta de
escarro, impressos adequados, transporte de amostras e condies adequadas
de armazenamento.
Verifcar se todos os servios de sade tm acesso aos exames e se h critrios
ou quotas para sua realizao, dias e horrios de recebimento das amostras no
laboratrio, condies adequadas de transporte e armazenamento e insumos la-
boratoriais sufcientes.
Recursos necessrios
Tal como na atividade anterior, necessrio dispor de exames laboratoriais, potes
para coleta de escarro, impressos adequados, transporte de amostras e condies ade-
quadas de armazenamento.
tambm preciso verifcar se todos os servios tm acesso aos exames e baciloscopia
e se h critrios ou quotas para sua realizao, dias e horrios de recebimento das amos-
tras no laboratrio, condies adequadas de transporte e armazenamento e insumos
laboratoriais sufcientes.
Quanto cultura, identifcao e teste de sensibilidade, faz-se necessrio levantar
quais os fuxos e critrios utilizados para envio de exames, locais de realizao e efetiva
utilizao desses recursos pela rede de servios de sade.
Em cada laboratrio envolvido, necessrio levantar dados sobre a existncia de pes-
soal apto e sobre as condies para a realizao dos exames.
Indicadores
Proporo de baciloscopias positivas entre aquelas realizadas para o diagnstico
de sintomticos respiratrios.
Proporo de casos novos de tuberculose pulmonar que realizaram baciloscopia
de escarro.
Proporo de casos de tuberculose confrmados bacteriologicamente.
Proporo de laboratrios com controle de qualidade.
Proporo de casos de retratamento que realizaram o exame de cultura.
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17.3.4 TRATAMENTO
O fcil acesso do paciente ao tratamento fator fundamental para o sucesso do
programa de controle da tuberculose. A proximidade da residncia do doente ou de
seu local de trabalho facilita a superviso do tratamento, favorecendo a adeso. No
entanto, a descentralizao do tratamento precisa ser cuidadosamente planejada e
executada, garantindo-se a capacitao dos profssionais, a superviso adequada e a
qualidade do atendimento.
O responsvel pelo PCT, bem como aqueles que somente realizam a superviso da
tomada dos medicamentos, precisa levantar os locais onde o tratamento conduzido.
Nesses locais, verifcar se a equipe de sade est capacitada.
Caso o tratamento seja efetuado em unidade distante da residncia do doente, o
tratamento supervisionado pela unidade mais prxima deve ser planejado e a troca de
informaes garantida.
Todos os medicamentos utilizados para tratamento dos casos de tuberculose tm
como fonte o nvel federal, necessitando, portanto, de todo um fuxo estabelecido para
que nenhum doente fque sem os medicamentos prescritos. O clculo da quantidade de
medicamentos necessrios para o prximo ano deve ser baseado na estimativa de casos
que sero atendidos em cada unidade de sade da regio/ municpio no perodo, aliado
ao consumo do ano anterior. A logstica de distribuio mensal/trimestral, alm dos
tipos de medicao, deve contemplar os diferentes nveis de complexidade dos casos e
da demanda da unidade.
necessrio organizar fuxo e periodicidade de solicitao e entrega de medicamen-
tos para as unidades de sade, a utilizao de medicamentos conforme o prazo de ven-
cimento e, para evitar subnotifcao de casos, comparar a demanda da farmcia com a
notifcao de casos.
Para obter bons resultados no tratamento, as principais tarefas so:
Sensibilizar/capacitar funcionrios para o tratamento supervisionado.
Organizar local e fuxo para observao da tomada diria da medicao.
Organizar fluxo de atendimento do doente na unidade: controle do peso,
local de espera da consulta mdica, ps-consulta, agendamento e controle de
comparecimento.
Defnir quem ser responsvel pela observao direta da ingesto dos medica-
mentos, pela orientao, entrega do pote para a coleta de escarro de controle,
educao em sade sobre a doena, medicamentos e efeitos adversos, controle e
convocao de faltosos e visitas domiciliares.
Defnir e implantar protocolo para controle dos contatos e visitas domiciliares.
Organizar solicitao de incentivos.
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Verifcar os meios de transporte para realizao das visitas domiciliares a p,
de nibus, viatura ofcial etc. conforme os recursos disponveis e as caracte-
rsticas da regio.
Primeiramente, deve-se avaliar se todos os casos diagnosticados tiveram tratamento
iniciado. Caso isso no ocorra, tem-se o chamado abandono primrio, nmero que seria
desejvel prximo de zero.
Considerando-se que a durao do tratamento de seis meses, de uma forma geral,
espera-se que, fndo o prazo, os doentes que iniciaram tratamento em um determinado
ms ou perodo (coortes) o tenham encerrado. Deve-se, portanto, avaliar periodica-
mente o encerramento dos casos por coortes, separando-os por tipo de casos (novos
ou retratamentos), pulmonares bacilferos, tipo de tratamento (autoadministrado ou
supervisionado), status sorolgico HIV etc.
Indicadores
Proporo de casos de tuberculose curados.
Proporo de casos de tuberculose curados com comprovao bacteriolgica.
Proporo de casos de tuberculose que abandonaram o tratamento.
Proporo de casos de tuberculose com encerramento em bito.
Proporo de casos de tuberculose que realizaram tratamento diretamente observado.
Proporo de casos de retratamento de tuberculose.
Proporo de casos de tuberculose com encerramento informado.
17.3.5 PREVENO
Incluem-se, neste tpico, o tratamento da infeco latente e a vacinao BCG.
A vacinao BCG est a cargo do Programa Nacional de Imunizaes, sendo avaliada
pela determinao da cobertura vacinal. O tratamento da infeco latente/quimioprof-
laxia deve ser analisado, em especial, nos grupos de contatos de doentes bacilferos e nos
infectados pelo HIV.
Para implantao/implementao do tratamento da infeco latente/quimioprofla-
xia devem ser planejadas atividades de divulgao, capacitao e motivao dos profs-
sionais envolvidos, bem como organizao de fuxos e meios de diagnstico para afasta-
mento da tuberculose ativa e suprimento de medicamentos. A elaborao de protocolos
de avaliao de contatos, assim como de aplicao de teste tuberculnico inicial e peri-
dico nos servios de atendimento a pessoas infectadas pelo HIV, facilita a incorporao
dessas aes na rotina dos servios de sade.
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Recursos necessrios
A existncia de profssionais treinados para aplicao do teste tuberculnico em local
e horrio acessvel um fator de suma importncia a ser considerado. Evidentemente, h
necessidade dos insumos para o teste.
Indicadores
Proporo de casos HIV positivos testados para Infeco Latente de Tuberculose
ILTB.
Proporo de contatos identifcados (menores de 15 anos) testados para Infeco
Latente de Tuberculose ILTB.
Proporo de contatos de casos de tuberculose examinados entre os registrados.
17.3.6 COINFECO TB/HIV
A relevncia da coinfeco TB/HIV faz com que seja importante analisar a dimenso
desse problema em separado. Para isso, os principais indicadores esto descritos abaixo.
Indicadores
Proporo de casos de tuberculose testados para HIV.
Proporo de coinfeco TB/HIV.
17.3.7 Sistema de informao
A boa qualidade do sistema de informao imprescindvel para dar subsdios ao
programa de controle. Nesse sentido, o sistema de informao passa pela existncia de
pessoas responsveis e um fuxo estabelecido para as informaes, desde os servios de
sade at os nveis informatizados.
Alm da transmisso dos dados importante haver anlise das informaes em to-
dos os nveis e um sistema de difuso de tais informaes, sendo que tudo isso deve ser
contemplado no planejamento do programa.
Atividades
Avaliar a existncia de pessoal qualifcado, impressos, fchas de notifcao, livros de regis-
tro, equipamentos de informtica e recursos necessrios para a transmisso das informaes.
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Monitorar a incluso do caso diagnosticado no sistema de informao, assim como
as informaes referentes ao acompanhamento dos mesmos. Espera-se que os casos des-
cobertos sejam notifcados no prazo mximo de uma semana e que as informaes sobre
os resultados de exames bacteriolgicos e teste HIV sejam oportunamente registradas.
A atualizao da situao de tratamento deve ser mensal.
Monitorar periodicamente o preenchimento dos livros de registro, das fchas de
notifcao e o cumprimento dos prazos para envio das notifcaes junto s unidades
de sade.
Indicadores
Proporo de casos de tuberculose com HIV em andamento.
Proporo de casos de tuberculose registrados no Sinan em tempo oportuno.
Proporo de notifcaes de TB com determinado campo (essencial) da fcha de
notifcao/investigao da tuberculose preenchido.
No Anexo 8 so listados os principais indicadores que devem ser monitorados pelos
PCT com seu mtodo de clculo.
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REFERNCIA
BRASIL. Ministrio da Sade. Organizao Pan-Americana da Sade. Sistema de
Planejamento do SUS (PlanejaSUS): uma construo coletiva trajetria e orientaes
de operacionalizao. Braslia, 2009. (Srie B: Textos Bsicos em Sade).
A estratgia do Stop TB Parthership no seu componente n
o
5 considera fundamen-
tal contar com o apoio dos portadores e das comunidades visando estimular a defesa
da causa do controle da TB, a comunicao e a mobilizao social. A Organizao
Pan-Americana de Sade, no seu plano estratgico regional Uma Amrica Livre da
Tuberculose, estabelece como um dos seus objetivos especfcos
reduzir o estigma e a discriminao e melhorar o acesso de pacientes com tubercu-
lose a servios TDO com o apoio de estratgias de promoo da causa do controle
da TB, comunicao, mobilizao social e da participao de pessoas afetadas.
(PAHO, 2005).
Alinhado s diretrizes internacionais, o PNCT considera que a mobilizao comu-
nitria fundamental para que o diagnstico seja feito o mais precocemente possvel, a
adeso ao tratamento seja melhorada, reduzindo o abandono a menos de 5% dos casos,
e o percentual de cura dos pacientes alcance pelo menos 85% dos casos (BRASIL, 2005).
No Brasil, o envolvimento comunitrio nas aes de controle de tuberculose ainda
bastante recente. Em 2002, o Programa de Controle da Tuberculose do Estado do Rio de
Janeiro e a Diviso de Tuberculose da Secretaria de Estado de Sade de So Paulo adotaram
estratgias de mobilizao da sociedade civil para a incluso do componente comunit-
rio na luta contra a TB. Tambm no fnal desse mesmo ano, agentes comunitrios e outros
atores locais foram includos no projeto de expanso da estratgia TDO na comunidade
da Rocinha, promovido pelo Programa de Tuberculose da Diviso de Transmissveis da
Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro (SANTOS FILHO, 2006).
A priorizao do componente comunitrio por parte dos gestores dos estados do
Rio de Janeiro e de So Paulo contribuiu para o surgimento do Frum de ONG TB do
Rio de Janeiro em agosto de 2003 e, mais recentemente, da Rede Paulista de Controle
Social e do Frum Baiano. Essas instncias trabalham ativamente no enfrentamento da
tuberculose no Pas por meio da realizao de atividades de sensibilizao da populao
para questes relacionadas preveno da TB, lutam contra o estigma e o preconcei-
to que atingem as pessoas afetadas pela doena e procuram incidir na qualifcao das
polticas pblicas de sade relacionadas ao controle da tuberculose no Pas (SANTOS
FILHO; SANTOS, 2007).
Em 2004, por iniciativa do Ministrio da Sade, foi criada a Parceria Brasileira Con-
tra a Tuberculose. Diante da necessidade de ampliar a atuao do PNCT (Devep/SVS/
MS) em sintonia com a mobilizao global em torno da luta contra a tuberculose, con-
cretizada no movimento Stop TB Partnership, foi proposta a consolidao de uma rede
de parceiros. Esse frum tem como objetivo reforar e apoiar os meios para concretizar
18 Participao Comunitria, Mobilizao
Social e Advocacia
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os principais objetivos estabelecidos pelo PNCT, colocando a tuberculose na pauta de
discusso de todas as organizaes sociais envolvidas. Atualmente, a Parceria Brasileira
conta com mais de 80 instituies afliadas distribudas em oito segmentos: Governo,
Organizao de Categoria ou de Classe, Academia, Setor Privado, Organizaes de Co-
operao, ONG Ativismo, ONG Assistncia e Instituies Confessionais e ou Religiosas
(Stop TB Brasil, 2008).
A partir de 2007, ano em que se iniciou o Projeto Fundo Global no Brasil, que abran-
ge 57 municpios que concentram 45% dos casos de tuberculose, observou-se crescente
sensibilizao de organizaes da sociedade civil no combate tuberculose. A estratgia
adotada pelo projeto de fomentar a criao de comits metropolitanos para o acompa-
nhamento das aes do projeto nas regies onde est sendo executado foi um dos fatores
que contribuiu para isso (FUNDO GLOBAL TUBERCULOSE BRASIL, 2007).
O PNCT vem ampliando a participao comunitria no controle da tuberculose
no Brasil. Nos anos de 2008 e 2009, foram realizados seminrios regionais envolven-
do conselheiros estaduais e municipais de sade, lideranas comunitrias de diferentes
movimentos sociais que se engajaram na luta contra a TB. Essa sequncia de seminrios
culminou com a realizao, no fnal de 2009, de um Seminrio Nacional de Controle So-
cial da Tuberculose que contou com a presena de representaes de todas as regies do
Brasil, as quais discutiram e pactuaram propostas destinadas s trs esferas de governo
relacionadas ao fortalecimento de polticas publicas de sade destinadas a qualifcar o
controle da tuberculose no Brasil.
A chamada estratgia Comunicao, Advocacia e Mobilizao Social CAMS
pode subsidiar a formulao das estratgias de ao de fortalecimento da participao
comunitria em tuberculose no mbito dos estados e municpios. Seus componentes
so descritos a seguir:
Comunicao e Sade: Consiste em uma estratgia de prover indivduos e cole-
tividade de informaes, considerando que a informao no sufciente para gerar
mudanas, mas fundamental dentro de um processo educativo para o compartilha-
mento dos conhecimentos e prticas que podem contribuir para melhores condies
de vida da populao. Deve-se ressaltar que o processo de comunicao baseia-se em
aspectos ticos, de transparncia e de respeito a aspectos culturais e s diferenas nas
populaes que esto envolvidas. A informao de qualidade, difundida no momento
oportuno com linguagem clara e objetiva, um importante instrumento de promoo
da sade (MOISES, 2003).
Advocacia: Este termo tem origem no ingls advocacy. Consiste na realizao de
aes individuais e de grupos organizados que procuram infuenciar as autoridades
para que fquem sensveis s carncias e necessidades diversas que emergem na so-
ciedade. Atualmente, no Brasil, o setor sade, dentre as reas sociais, um dos mais
politizados e conta com maior presena de grupos da comunidade, participando e
pressionando por seus interesses. No entanto, o direito sade no alcana a totali-
dade da populao, nem todos os grupos direcionam seus esforos de maneira efcaz.
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Nesse sentido, importante o fortalecimento do movimento de tuberculose visando
ampliar sua capacidade de infuncia nas esferas do Legislativo e nas instncias for-
mais de controle social (DALLARI et al., 1996).
Mobilizao Social: Relaciona-se ao preparo dos indivduos, ao engajamento da co-
munidade para a realizao de uma ao poltica ou reivindicatria ou para a execuo
de projetos ou programas, e ao incentivo para a participao efetiva das comunidades,
buscando solues prximas da realidade e dos meios que as comunidades e organiza-
es dispem, expandindo parcerias e ampliando a capacidade comunitria de resolver
seus prprios problemas. Uma comunidade mobilizada pode organizar-se em prol de
uma causa e construir suas prprias estratgias de aes para o fortalecimento das pol-
ticas pblicas em sade, por meio da insero nas instncias formais de controle social,
tais como os Conselhos de Sade no mbito municipal, estadual e federal, bem como
suas respectivas conferncias (MOISES, 2003).
O PNCT considera que o desenvolvimento de aes baseadas na estratgia CAMS
fundamental e deve estar presente nos planos estratgicos dos programas estaduais e
municipais de controle da tuberculose no Brasil. Certamente, a adoo dessa estratgia
amplia a capilaridade das aes dos programas, contribuindo para a realizao do diag-
nstico precoce, a adeso ao tratamento, o combate ao preconceito e discriminao das
pessoas com tuberculose e o fortalecimento da participao da comunidade nas instn-
cias formais de controle social.
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REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Tuberculose: a situao da doena no Brasil. Disponvel em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profssional/visualizar_texto.cfm?idtxt=31115>.
Acesso em: 15 mar. 2010.
DALLARI, S. G. et al. Advocacia em sade no Brasil contemporneo. Revista de Sade
Pblica, So Paulo, v. 30, n. 6, p. 592-601, 1996.
FUNDO GLOBAL TUBERCULOSE BRASIL. Apresentao: o Fundo Global no Brasil. [S.l.:
s.n., 2007?]. Disponvel em: <http://www.fundoglobaltb.org.br>. Acesso em 15 mar. 2010.
MOISES, M. A educao em sade, a comunicao em sade e a mobilizao Social
na vigilncia e monitoramento na qualidade da gua para consumo humano. Jornal do
Movimento Popular em Sade, [S.l.], 2003. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/
portal/arquivos/pdf/artigo2.pdf>. Acesso em: 15 mar. 2010.
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION (PAHO). Regional Plan for Tuberculosis
Control: 2006-2015. Washington, DC, 2005.
SANTOS FILHO, E. T. Poltica de TB no Brasil: uma perspectiva da sociedade civil
Tempos de mudanas no controle da tuberculose no Brasil. Rio de Janeiro: Open Society
Institute, 2006.
SANTOS FILHO, E. T.; SANTOS, Z. M. G. Estratgias de controle da tuberculose no
Brasil: articulao e participao da sociedade civil. Revista de Sade Pblica, So Paulo,
v. 41, Suppl. 1, p. 111-116, 2007.
STOP TB BRAZIL. A Parceria Brasileira Contra a Tuberculose. 2008. Disponvel em:
<http://www.parceriatb.org.br>. Acesso em: 15 mar. 2010.
A necessidade da incorporao da pesquisa como ferramenta essencial para o controle
e a melhoria dos programas de TB tem sido reconhecida, recomendada e fomentada por
diversas instituies, como a Organizao Mundial da Sade (por meio do Programa
Especial de Pesquisa e Treinamento em Doenas Tropicais), o Fundo Global de Combate
Aids, Tuberculose e Malria, entre outras iniciativas nacionais (WHO, 2008).
A estratgia Stop TB da OMS foi lanada em 2006 e visa, principalmente, reduzir a
carga global de tuberculose at 2015, de acordo com os objetivos de desenvolvimento
do milnio e as metas da prpria parceria Stop TB (WHO, 2006a). A estratgia inclui
seis componentes, entre os quais um deles tem como objetivo possibilitar e promover
pesquisa para a melhora do desempenho dos programas de controle da TB e para o
desenvolvimento de novas drogas, diagnsticos e vacinas.
Alm disso, os vrios planos de ao que regem as aes de controle da TB no Pas,
desde o Plano Global da OMS 2006-2015 (WHO, 2006b), passando pelo Plano Regional
para as Amricas (PAHO, 2005) e chegando ao Plano Estratgico do PNCT 2007-2015
(BRASIL, 2007), preconizam o uso de pesquisa como uma ferramenta essencial para o
controle da doena. Um dos objetivos do plano estratgico do PNCT para 2007-2015
desenvolver e/ou fortalecer a capacidade de investigao dos Programas de Controle da
Tuberculose com a incluso da pesquisa operacional, clnica e epidemiolgica em seus
planos de ao.
A pesquisa operacional pode ser defnida como aquela que identifca e resolve pro-
blemas de sade pblica de forma gil, ajuda os gestores a tomar decises baseadas em
evidncia, melhora a qualidade e o desempenho dos programas usando mtodos cienti-
fcamente vlidos e ajuda os gerentes de sade e equipe a entender o funcionamento do
prprio programa. Segundo o Plano Global da OMS 2006-2015, a pesquisa operacional
pode auxiliar a determinao dos melhores mtodos para implementar estratgias de
controle e monitorar o seu impacto. Ela envolve a avaliao da gesto dos programas,
direcionada melhoria na tomada de deciso, melhor operacionalizao dos sistemas
de sade e melhor proviso de servios. Para aumentar a capacidade local em pesquisa
operacional, o PNCT tem apoiado e fnanciado a pesquisa como parte da rotina das
aes dos programas de controle.
A pesquisa operacional, alm disso, deve ser vista como um componente essencial dos
esforos relativos ao monitoramento e avaliao M&A dos programas e, quando integra-
da s atividades de M&A, facilita o uso mais efetivo dos recursos disponveis e fortalece a
capacidade local de implementar as atividades programadas. Como reconhecimento desta
Pesquisas
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necessidade, a Union criou o Centro para Informao Estratgica em Sade e Pesquisa
Operacional com o objetivo de apoiar e fortalecer o uso de informao de qualidade para
melhorar a sade da populao em pases de baixa e mdia renda.
No entanto, outras formas de pesquisa devem ser estimuladas em todos os nveis de
atuao do programa de controle da TB. Uma tendncia relativamente recente a de
fortalecer a capacidade de transformar os avanos da pesquisa bsica em benefcios para
os pacientes que necessitam ter acesso a meios diagnsticos, vacinas e tratamentos mais
efetivos. O termo usado para esse tipo de atividade pesquisa translacional (do ingls
translate, que signifca traduzir). Todos os nveis de governo, fundaes de amparo
pesquisa, pesquisadores e pessoas afetadas devem estar atentos para que se preencham
as potenciais lacunas entre a produo do conhecimento cientfco e a sua aplicao na
prtica dos servios de sade. Em termos de iniciativas governamentais para estimular
a pesquisa translacional, o Departamento de Cincia e Tecnologia Decit da Secretaria
de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos SCTIE, do Ministrio da Sade, est
frente desse esforo, j tendo promovido um encontro nacional em 2008 para traar uma
estratgia nacional de pesquisa translacional (BRASIL, 2008).
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REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Plano Estratgico para o Controle da Tuberculose: Brasil
2007-2015. Braslia, DF, 2007.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.
Departamento de Cincia e Tecnologia. Boletim Informativo Decit, Braslia, DF, v. 3, 2008.
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION (PAHO). Regional Plan for Tuberculosis
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WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Te stop TB strategy: building on and
enhancing DOTS to meet the TB-related Millennium Development Goals. Geneva, 2006a.
______. Global Plan to Stop TB 2006-2015. Geneva, 2006b.
______. Framework for operations and implementation research in health and disease
control programs. Geneva: Te Global Fund to Fight Aids, Tuberculosis and Malaria, 2008.
1. MTODO BASEADO NO INCREMENTO ESPERADO DE CASOS
1.1. NMERO TOTAL DE CASOS DOS LTIMOS TRS ANOS:
Ano
No total de casos
1.2. SELECIONAR O MAIOR NMERO MN DOS LTIMOS TRS ANOS:
MN =
1.3. PARA ENCONTRAR O NMERO DE CASOS NOVOS PREVISTOS PARA
O ANO SEGUINTE AO LTIMO ANO N, MULTIPLICAR O NMERO SE-
LECIONADO POR 1,10, SUPONDO UM INCREMENTO DE 10% PARA A
DESCOBERTA DE CASOS:
MN x 1,10 = __________ N (No total esperado)
1.4. PARA DISTRIBUIR OS CASOS ESPERADOS POR GRUPO ETRIO,
FORMA CLNICA E SITUAO BACTERIOLGICA, PREENCHA A RVORE
ABAIXO, PARTINDO COM O NMERO TOTAL DE CASOS ESPERADOS N:
Anexo A - Matriz de programao da
procura de casos
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Total
de
casos
100%
15 ou +
anos
< 15
anos
Extrapulm.
Pulm.
Pulm.
Extrapulm.
BK+
BK sem
confirm.
BK+
BK sem
confirm.
95%
80%
65%
5%
20%
85%
15%
35%
80%
20%
1.5. PARA DETERMINAR O NMERO DE SINTOMTICOS RESPIRATRIOS
SR A SEREM EXAMINADOS NO ANO DA PROGRAMAO, MULTIPLICAR
POR 25 O NMERO TOTAL DE CASOS COM BACILOSCOPIA POSITIVA. O
NMERO 25 FOI TOMADO ESTIMANDO-SE EM 4% O PERCENTUAL DE
CASOS COM BACILOSCOPIA POSITIVA ENTRE SR EXAMINADOS:
(No de casos BK.+ 15 e+ _______ + No de casos BK.+ < 15 ______) x 25 = _______SR
1.6. PARA DETERMINAR O NMERO DE REINGRESSANTES R NO SISTE-
MA POR RECIDIVA E APS ABANDONO, NO ANO DA PROGRAMAO,
CALCULA-SE 10% DOS CASOS NOVOS ESPERADOS N:
N x 0,10 = - _________ R
1.7. O TOTAL DE CASOS T DO ANO SER DADO POR:
N + R =__________ T
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2. MTODO BASEADO NO NMERO DE SINTOMTICOS RESPI-
RATRIOS ESTIMADOS
2.1. DETERMINAR O NMERO DE SINTOMTICOS RESPIRATRIOS SR
A SEREM EXAMINADOS.TOMAR A POPULAO GERAL P DA REA
ADSCRITA AO SERVIO, DISTRITO OU MUNICPIO, PARA O ANO DA PRO-
GRAMAO E MULTIPLICAR POR 0,01, CONSIDERANDO QUE O NME-
RO DE SR ESTIMADO IGUAL A 1% DA POPULAO:
P x 0,01 = __________ SR
2.2 O NMERO DE CASOS COM BK+ IGUAL A 4% DOS SR:
SR x 0,04 = ___________ BK+
2.3. O NMERO DE CASOS BK+ ENTRE 15 ANOS, CORRESPONDE A
96% DO TOTAL DE CASOS BK+:
BK+ x 0,96 = ___________ BK+ 15 anos
2.4. DENOMINANDO-SE O NMERO DE CASOS BK+ EM 15 ANOS DE
N1, PROCEDER, A PARTIR DESSE NMERO, DISTRIBUIO REGRESSIVA
DOS CASOS POR SITUAO BACTERIOLGICA, FORMA CLNICA E GRU-
PO ETRIO, DE ACORDO COM A RVORE DE DISTRIBUIO. OBTM-SE,
ASSIM, O TOTAL DE CASOS PARA O ANO DA PROGRAMAO N
2.5. PARA DETERMINAR O NMERO DE REINGRESSANTES R NO SISTE-
MA POR RECIDIVA E APS ABANDONO, NO ANO DA PROGRAMAO,
CALCULA-SE 10% DOS CASOS NOVOS ESPERADOS N:
N x 0,10 = _____________ R
2.6. O TOTAL DE CASOS T DO ANO SER DADO POR:
N + R = ______________ T
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3. MTODO BASEADO NO NMERO DE CONSULTANTES DE PRI-
MEIRA VEZ
3.1. ESSE MTODO PODE SER APLICADO EM PEQUENAS UNIDADES DE
SADE. CONSIDERA-SE A DEMANDA DE CONSULTANTES DE PRIMEIRA
VEZ 15 ANOS (D) E SE ESTIMA QUE ENTRE ELES H 5% DE SR:
D x 0,05 - _____________ SR
3.2. ESTIMA-SE QUE 4% DOS SR EXAMINADOS SO BK+:
SR x 0,04 = ____________ BK+
3.3. PARA DISTRIBUIR O TOTAL DE CASOS NA RVORE, PROCEDER
COMO EM 2.3 E 2.4.
MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE/DEVEP
FICHA DE ACOMPANHAMENTO DA TOMADA DIRIA DA MEDICAO
DO TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO TDO

NOME IDADE FORMA CLNICA:
( )Extrapulmonar
( )Pulmonar + Extrapulmonar
SEXO PESO DATA DE NASC.
______/______/_______
INCIO DO TRATAMENTO
______/______/_______
NMERO DO PRONTURIO
ENDEREO
UNIDADE DE SADE
FONE RESIDENCIAL FONE COMERCIAL DATA DA ALTA
______/______/_______
MOTIVO DA ALTA

FORMA CLNICA DA TUBERCULOSE
PULMONAR - baciloscopia de diagnstico
( )+++
( ) ++
( ) +
TIPO DE ENTRADA
( ) caso novo
( ) recidiiva
( ) reingresso aps o abandono
( ) no sabe
( ) transferncia
( ) falncia

ESQUEMA UTILIZADO

( ) Rifampicina ( ) Estreptomicina

( ) Isoniazida ( ) Etambutol

( ) Pirazinamida ( ) Etionamida

BACILOSCOPIA DE ACOMPANHAMENTO

( ) 1 ms ( ) 4 ms

( ) 2 ms ( ) 5 ms

( ) 3 ms ( ) 6 ms
MS
DIAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
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LEGENDA DO COMPARECIMENTO: DOSE SUPERVISIONADA = S AUTOADMINISTRADO= A FALTOU A TOMADA = F

OBSERVAES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Assinatura do Responsvel:
Anexo B - Ficha de acompanhamento do Tratamento
Diretamente Observado TDO
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CONTROLE DE CONTATOS
NOME
IDADE
BCG
EXAMES COMPLEMENTARES
QUIMIO
BACILOSCOPIA* RAIO-X** PPD***
SIM NO DATA 1 . 2 . DATA RESULTADO DATA RESULTADO SIM NO

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CONTATO: Intradomiciliar reas confinadas Grupos Vulnerveis
NOTAS/OBSERVAES: _____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

* Baciloscopia
Positiva (+;++;+++)
Negativa (neg)
N/Re (no realizado)

** Raio-X:
N (Normal)
S (suspeito / sugestivo de TB)
Seq. (sequela de TB)
OP (Outra patologia no TB)
N/Re (No realizado)

***Resultado em milmetros

Anexo C - Registro de pacientes em tratamento
de tuberculose
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Anexo D - Requisio de Exame
Gerenciamento de Ambiente
Laboratorial GAL
Gerenciador de Ambiente Laboratorial
Repblica Federativa do Brasil
Ministrio da Sade
Requisio de Exame
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UF Municpio de Atendimento
Cdigo IBGE*
Unidade de Sade (ou outra fonte)
CNES*
Nome do Profissional de Sade* Registro Profissional/Matrcula*
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Assinatura
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
Usou antibitico antes ou na
da data da coleta?
Data da coleta*
Amostra*
(1, 2, 3, 4)
Material Enviado* Exame Solicitado*
Agravo/Doena
CID 10*
Data de Notificao* N Notificao SINAN*
Unidade de Sade Notificante
CNES*
UF Municpio de Notificao
Cdigo IBGE*
S
I
N
A
N
2
4 5
7 9
Tratamento
1 - Dia 2 - Semana
3 - Ms 4 - Ano 9 - Ignorado
Data de Solicitao* Data dos Primeiros Sintomas Caso
1 - Suspeito 2 - Comunicante
3 - Acompanhamento 9 - Ignorado
O paciente tomou vacina?
Data da ltima dose ministrada Etapa de Tratamento
1 - Pr 2 - Tratamento 3 - Re-tratamento
4 - Avaliao de resistncia 9 - Ignorado
29 30 31 32
33 34 35
Nome do Paciente* Data de Nascimento*
(ou) Idade
1 - Hora 2 - Dia
3 - Ms 4 - Ano
Sexo*
M - Masculino F - Feminino I - Ignorado
Gestante
1 - 1 Trimestre 2 - 2 Trimeste 3 - 3 Trimestre
4 - Idade gestacional ignorada 5 - No 6 - No se aplica 9 - Ignorado
Nmero do Carto SUS Nome da Me
UF Municpio de Residncia
Cdigo IBGE*
Bairro
Logradouro (rua, avenida, ...)
Nmero
Complemento (apto, casa, ...)
Ponto de Referncia
DDD Telefone Zona
1 - Urbana 2 - Rural
3 - Periurbana 9 - Ignorado
CEP Pas (se residente fora do Brasil)*
10
12
15
130 14
16
11
17
19 20
22 23
21
18
25 26 27 28
41
45
47 48
44 43
* Campo de preenchimento obrigatrio
Dados Clnicos/Laboratoriais
36 37 3 38 39 40
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N Requisio* 1
3
6
8
24
42
46
49
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INSTRUES PARA PREENCHIMENTO
Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial - GAL
REQUISIO DE EXAME
Campo Descrio
01 Nmero da requisio gerada pelo sistema, caso j tenha sido cadastrada (OBRIGATRIO). Caso ainda no tenha sido
cadastrada (NO OBRIGATRIO).
02 Nome completo e sem abreviaes da Unidade de Sade ou outra fonte que solicita exame (s) a rede de laboratrios
03 Nmero do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES (OBRIGATRIO)
04 Sigla da Unidade de Federao da Unidade de Sade ou outra fonte responsvel pela solicitao de exame (s).
05 Nome do municpio de atendimento da Unidade de Sade ou outra fonte responsvel pela solicitao de exame (s)
06 Cdigo do IBGE correspondente. (OBRIGATRIO)
07 Nome completo do profissional de sade responsvel pela solicitao de exame (s) (OBRIGATRIO)
08 Nmero do registro profissional ou matrcula. (OBRIGATRIO)
09 Assinatura ou carimbo do profissional de sade responsvel pela solicitao de exame (s).
10 Nome completo e sem abreviao do paciente. (OBRIGATRIO)
11 Data de nascimento do paciente (dd/mm/aaaa). (OBRIGATRIO)
12 Idade do paciente. Este campo deve ser preenchido somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 10 dias => deve
ser informado na lacuna o nmero 10 e selecionar de acordo o item corresponde opo 2, que significa dia)
13 Sexo do paciente. (OBRIGATRIO)
14 Idade Gestacional. Sendo o paciente do sexo feminino, informar o perodo gestacional em que a paciente se encontra no
momento da ocorrncia do agravo/doena. Sendo o paciente do sexo masculino, informar a opo 6 no se aplica.
15 Nmero do Carto Nacional de Sade. Caso o paciente possua, informar o nmero do Carto SUS.
16 Nome da me informar o nome completo e sem abreviaes
17 Logradouro (Rua, Avenida) de residncia do paciente.
18 Dados complementares, por exemplo, apartamento, casa, da residncia do paciente.
19 Nmero (apartamento, casa) da residncia do paciente.
20 Ponto de Referncia para auxiliar na localizao da residncia do paciente
21 Bairro de residncia do paciente
22 Sigla da Unidade de Federao da residncia do paciente
23 Municpio de residncia do paciente
24 Cdigo do IBGE correspondente. (OBRIGATRIO)
25 CEP - Cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa, etc) - da residncia do paciente
26 Telefone para contato com o paciente, com DDD
27 Classificao da zona de residncia do paciente
28 Pas de residncia do paciente. Se residente fora do Brasil preenchimento do OBRIGATRIO.
29 Data da solicitao do exame (s). (OBRIGATRIO)
30 Data dos primeiros sintomas data que surgiram os primeiros sintomas no paciente.
31 Classificao do tipo de caso. Os significados so: 1-Suspeito: Diagnstico para definio de doena/agravo; 2-Comunicante; 3-
Acompanhamento: controle da doena/agravo ou 9-Ignorado.
32 Tratamento informar tempo de tratamento que o paciente encontra-se na data da solicitao do exame (s). (Ex. 10 dias =>
deve ser informado na lacuna o nmero 10 e selecionar de acordo o item corresponde opo 1, que significa dia). Esse
campo ser OBRIGATRIO caso o classificao de caso seja acompanhamento
33 Etapa de tratamento corresponde etapa em que o paciente encontra-se na data da solicitao do exame (s), podendo ser:
Pr - sem tratamento; Tratamento sob medicao; Re-tratamento iniciado novamente o tratamento ou troca de esquema de
tratamento; Avaliao de resistncia paciente com resultados laboratoriais sugestivo de resistncia
34 O paciente tomou vacina O campo deve ser preenchido, aps verificar no carto de vacina, se o paciente j foi vacinado
contra o agravo/doena suspeito ou confirmado conforme solicitao de exame (s).
35 Informar a data da ltima dose da vacina contra agravo/doena suspeita ou confirmada que o paciente tomou, por exemplo:
20/10/2007.
36 Informar o (s) exame (s) laboratorial (is) solicitado (s) para paciente. (OBRIGATRIO)
37 Informar o (s) tipo (s) de material (is) clnico (s) enviado (s) para o (s) exame (s) solicitado (s) para o paciente. (OBRIGATRIO)
38 Informar o (s) nmero (s) da (s) amostra (s) coletada (s) para o paciente. (Por exemplo: 1 1 amostra; 2 2 amostra)
(OBRIGATRIO)
39 Informar a data em que a (s) amostra (s) foi (ram) coletada (s). (OBRIGATRIO)
40 Informar se o paciente antes da data de coleta usou antibitico ou medicao.
41 Informar o nome do agravo/doena conforme ficha de investigao do SINAN. (PREENCHIMENTO APENAS PARA CASOS J
NOTIFICADOS)
42 Informar o cdigo correspondente estabelecido pelo SINAN do CID 10 conforme descrita na ficha de investigao do SINAN
(OBRIGATRIO PARA CASOS J NOTIFICADOS)
43 Preencher com o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade ou outra fonte conforme descrita na ficha de
investigao do SINAN. (OBRIGATRIO PARA CASOS J NOTIFICADOS)
44 Informar a data da notificao conforme descrita na ficha de notificao SINAN. (OBRIGATRIO PARA CASOS J
NOTIFICADOS)
45 Nome completo da Unidade de Sade ou outra fonte que realizou a notificao.
46 Informar o cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES (OBRIGATRIO PARA
CASOS J NOTIFICADOS E DIFERENTE DA UNIDADE SOLICITANTE - CAMPO 3)
47 Sigla da Unidade de Federao da Unidade de Sade ou outra fonte que realizou a notificao no SINAN. (OBRIGATRIO
PARA CASOS J NOTIFICADO E DIFERENTE DA UNIDADE DE FEDERAO - CAMPO 4)
48 Nome completo do municpio onde est localizada a unidade de sade ou outra fonte notificadora que realizou a notificao
49 Cdigo do IBGE. (OBRIGATRIO PARA CASOS J NOTIFICADO E DIFERENTE DO MUNICIPIO DE ATENDIMENTO -
CAMPO 5)
50 Dados complementares informar dados clnicos/ laboratoriais adicionais que auxiliaram no diagnstico laboratorial
Anexo E - Registro de Sintomticos Respiratrios
INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO
FICHA DE NOTIFICAO/ INVESTIGAO SINAN NET
N - Anotar o nmero da notifcao atribudo pela unidade de sade para identif-
cao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
1 - Este campo identifca o tipo de notifcao, informao necessria digitao.
No necessrio preench-lo.
2 - Nome do agravo/doena ou cdigo correspondente estabelecido pelo Sinan (CID
10) que est sendo notifcado. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
3 - Anotar a data da notifcao: data de preenchimento da fcha de notifcao.
CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
4 - Preencher com a sigla da unidade federada UF que realizou a notifcao. CAM-
PO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
5 - Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente segun-
do cadastro do IBGE) onde est localizada a unidade de sade (ou outra fonte notifca-
dora) que realizou a notifcao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
6 - Preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente ao Cadastro Nacional
dos Estabelecimentos de Sade CNES) da unidade de sade (ou outra fonte notifcadora)
que realizou a notifcao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
7- Anotar a data do diagnstico ou da evidncia laboratorial e/ou clnica da doena
de acordo com a defnio de caso vigente no momento da notifcao. CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
8 - Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes). CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
9 - Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma completa.
10 - Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida
(Ex. 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente no souber informar
sua idade, anotar a idade aparente.
Anexo F - Ficha de Noticao do SINAN
e SINAN-NET
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OBS: Se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE PREEN-
CHIMENTO OBRIGATRIO.
11 - Informar o sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado).
12 - Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante. CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO quando sexo F = feminino.
13 - Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1)
Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou
de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata,
cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5)
Indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia).
14 - Preencher com a srie e grau que a pessoa est frequentando ou frequentou,
considerando a ltima srie concluda com aprovao, ou grau de instruo do paciente
por ocasio da notifcao.
15 - Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade SUS.
16 - Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes).
17 - Preencher com a sigla da unidade federada UF de residncia do paciente.
18 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do
IBGE) da residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se houver notifca-
o. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
19 - Anotar o nome do distrito de residncia do paciente.
20 - Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do SINAN)
de residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se houver notifcao.
21 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa etc.) e o nome completo ou cdigo correspon-
dente do logradouro da residncia do paciente, se notifcao individual, ou do local de ocor-
rncia do surto, se notifcao de surto. Se o paciente for indgena, anotar o nome da aldeia.
22 - Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente, se notifcao indivi-
dual, ou do local de ocorrncia do surto, se notifcao de surto.
23 - Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto 402, lote 25, casa 14 etc.).
24- Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento, informar o local que foi ado-
tado para o campo Geocampo1 (ex. Se o municpio usar o Geocampo1 para informar a
quadra ou nmero, nele deve ser informado o nmero da quadra ou nmero).
25- Caso esteja usando georreferenciamento, informar o local que foi adotado para
o campo Geocampo2.
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26 - Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente, se noti-
fcao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notifcao de surto (perto da
padaria do Joo).
27 - Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa
etc.) da residncia do paciente, se notifcao individual, ou do local de ocorrncia do
surto, se notifcao de surto.
28 - Anotar DDD e telefone do paciente, se notifcao individual, ou do local de
ocorrncia do surto, se notifcao de surto.
29 - Zona de residncia do paciente, se notifcao individual, ou do local de ocor-
rncia do surto, se notifcao de surto por ocasio da notifcao (Ex. 1 = rea com
caractersticas estritamente urbanas; 2 = rea com caractersticas estritamente rurais; 3
= rea rural com aglomerao populacional que se assemelha uma rea urbana).
30 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notifcado residir em
outro pas.
31 - Preencher com o nmero do pronturio do paciente na Unidade de Sade onde
se realiza o tratamento.
32 - Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou au-
tnomo ou sua ltima atividade exercida quando paciente for desempregado. O ramo
de atividade econmica do paciente refere-se s atividades econmicas desenvolvidas
nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo); secundrio
(indstria) ou tercirio (servios e comrcio).
33 - Preencher com o cdigo correspondente situao de entrada do paciente na
Unidade de Sade. O item TRANSFERNCIA se refere quele paciente que comparece
unidade de sade para dar continuidade ao tratamento iniciado em outra unidade
de sade, desde que no tenha havido interrupo do uso da medicao por mais de
30 dias. Nesse ltimo caso, o tipo de entrada deve ser Reingresso aps abandono. Os
conceitos de Caso Novo e Recidiva esto referidos no Manual de Normas Tcnicas
da Tuberculose. A opo No Sabe deve ser assinalada quando o paciente no souber
fornecer informaes. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
34- Preencher com o cdigo correspondente se o paciente institucionalizado. Em
caso de cumprimento de pena em hospital psiquitrico, marcar opo 2 (presdio).
35 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da telerradiografa de trax
ou abreugrafa (o cdigo 3 diz respeito a outras alteraes que no so compatveis com
a tuberculose) por ocasio da notifcao.
36 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado do teste tuberculnico por
ocasio da notifcao:
1. No reator (0 - 4mm)
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2. Reator fraco (5 - 9mm)
3. Reator forte (10mm ou mais)
4. No realizado
37 - Preencher com o cdigo correspondente segundo a forma clnica da tuberculose
(pulmonar exclusiva, extrapulmonar exclusiva ou pulmonar + extrapulmonar) por oca-
sio da notifcao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO
38 - Preencher com o cdigo correspondente localizao extrapulmonar da tubercu-
lose nos casos em que o paciente apresente a forma clnica igual a 2 ou 3. O item OUTRAS
se refere s formas extrapulmonares que no esto listadas no campo da fcha. Caso o
paciente apresente mais de uma localizao extrapulmonar, preencher a segunda casela do
campo. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. QUANDO 37 = 2 OU 3.
39 - Preencher com o cdigo correspondente do agravo presente no momento da
notifcao do caso. Se agravo associado for 1 (aids), o campo 44 automaticamente
preenchido 1 (positivo).
40 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da baciloscopia de escarro
para BAAR Bacilo lcool-cido resistentes realizada em amostra para diagnstico.
41 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da baciloscopia de outro
material para BAAR realizada em amostra para diagnstico.
42 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da cultura de escarro para
M. tuberculosis realizada em amostra para diagnstico. CAMPO DE PREENCHIMEN-
TO OBRIGATRIO.
43 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da cultura de outro material
para M. tuberculosis realizada em amostra para diagnstico.
44 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da sorologia para o vrus da
imunodefcincia adquirida HIV.
45- Preencher com o cdigo correspondente o resultado do exame histopatlogico
para diagnstico de TB (bipsia).
46 - Preencher com a data de incio do tratamento atual na unidade de sade que est
notifcando o caso.
47 - Preencher com o cdigo correspondente as drogas que esto sendo utilizadas
no esquema de tratamento prescrito; listar no quadro OUTRAS as drogas utilizadas nos
esquemas alternativos (Ex. OFLOXACINA + RIFABUTINA).
48 - Preencher com o cdigo correspondente se o paciente est em tratamento super-
visionado para a tuberculose (conforme norma do PNCT/MS).
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49 - Informar o nmero de contatos do paciente registrados.
50- Informar se o paciente adquiriu a doena em decorrncia do processo de traba-
lho, determinada pelos ambientes ou condies inadequadas de trabalho (contaminao
acidental, exposio ou contato direto).
Obs.: Informar as observaes necessrias para complementar a investigao.
Informar o nome do municpio/unidade de sade responsvel por essa investigao.
Informar o cdigo da unidade de sade responsvel por essa investigao.
Informar o nome completo do responsvel por essa investigao. ex: Mrio Jos da Silva.
Informar a funo do responsvel por essa investigao. ex: Enfermeiro.
Registrar a assinatura do responsvel por essa investigao.
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N
Repblica Federativa do Brasil
Ministrio da Sade
SINAN
Dados Complementares do Caso
32 31 N do Pronturio
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FICHA DE NOTIFICAO / INVESTIGAO TUBERCULOSE
Tipo de Entrada 33
1 - Caso Novo 2 - Recidiva 3 - Reingresso Aps Abandono
4 - No Sabe 5 - Transferncia
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36 Raio X do Trax
1 - Suspeito 2 - Normal 3 - Outra Patologia 4 - No Realizado
37
Teste Tuberculnico
1 - No Reator 2 - Reator Fraco 3 - Reator Forte 4 - No Realizado
38
Forma
1 - Pulmonar 2 - Extrapulmonar
3 - Pulmonar + Extrapulmonar
39
Se Extrapulmonar
1 - Pleural 2 - Gang. Perif. 3 - Geniturinria 4 - ssea 5 - Ocular
6 - Miliar 7 -Meningoenceflico 8 - Cutnea 9 -Laringea 10- Outra_______
Agravos Associados
35
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Indicado para Tratamento Supervisionado
(TS/DOTS)?
1 - Sim 2-No 9 - Ignorado
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Data de Incio do
Tratamento Atual
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Baciloscopia de Escarro (diagnstico)
1 - Positiva
2 - Negativa
3 - No Realizada
Cultura de Escarro
1 - Positiva 3 - Em Andamento
2 - Negativa 4 - No Realizada
Cultura de Outro Material
Baciloscopia de Outro Material
1 - Positiva 2 - Negativa
3 - No Realizada
1 - Positiva 3 - Em Andamento
2 - Negativa 4 - No Realizada
40
HIV
1 - Positivo 3 - Em Andamento
2 - Negativo 4 - No Realizado
41
Histopatologia
1 - Baar Positivo
2 - Sugestivo de TB
3 - No Sugestivo de TB
45
46
48
Tuberculose
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Municpio/Unidade de Sade
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Nome
Funo Assinatura
Ocupao
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO
Cd. da Unid. de Sade
49 Nmero de
Contatos
Registrados |
Doena Relacionada ao Trabalho
50
34 Institucionalizado
1- No 2- Presdio 3- Asilo
4- Orfanato 5- Hospital Psiquitrico 6- Outro
9- Ignorado
4 - Em Andamento
5 - No Realizado
Rifampicina Isoniazida Pirazinamida
Etambutol Outras ______________________________
Estreptomicina
Etionamida
1 - Sim
2 - No
Drogas 47
Aids Diabetes Alcoolismo Outras _______________________ Doena Mental
TUBERCULOSE PULMONAR: Paciente com tosse com expectorao por trs ou mais semanas, febre, perda de peso e apetite, com
confirmao bacteriolgica por baciloscopia direta e/ou cultura e/ou com imagem radiolgica sugestiva de tuberculose.
TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR: Paciente com evidncias clnicas, achados laboratoriais, inclusive histopatolgicos, compatveis com
tuberculose extrapulmonar ativa, ou pacientes com pelo menos uma cultura positiva para M. tuberculosis de material proveniente de
localizao extrapulmonar.
SVS 18/05/2006
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Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora)
Nome do Paciente
Tipo de Notificao
Municpio de Notificao
Data do Diagnstico
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1
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6
8
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7
Data de Nascimento
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9
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2 - Individual
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Nome da me
16
11 M - Masculino
F - Feminino
I - Ignorado
| |
Nmero do Carto SUS
| | | | | | | | | | | | | | |
15
1-1Trimestre 2-2Trimestre 3-3Trimestre
10 (ou) Idade Sexo
4- Idade gestacional Ignorada 5-No 6- No se aplica
9-Ignorado
Raa/Cor 13 Gestante
12
14 Escolaridade
1 - Hora
2 - Dia
3 - Ms
4 - Ano
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
|
UF 4
| | | | | |
Cdigo
Data da Notificao
Agravo/doena
| | | | |
3
2
| |
Cdigo (CID10)
TUBERCULOSE
A 1 6. 9
1-Branca 2-Preta 3-Amarela
4-Parda 5-Indgena 9- Ignorado
| | | | |
Cdigo (IBGE)
CEP
Bairro
Complemento (apto., casa, ...)
| | | | - | |
Ponto de Referncia
Pas (se residente fora do Brasil)
23
26
20
28 30
Zona
29
22 Nmero
1 - Urbana 2 - Rural
3 - Periurbana 9 - Ignorado
(DDD) Telefone
27
|
Municpio de Residncia
|
UF 17 Distrito 19
Geo campo 1 24
Geo campo 2
25
| | | | |
Cdigo (IBGE)
Logradouro (rua, avenida,...)
Municpio de Residncia 18
| | | | |
Cdigo (IBGE)
21 21
| | | | | | | | | |
Cdigo
1 amostra
2 amostra
Sinan NET
Anexo G - Boletim de acompanhamento
de casos
INDICADORES DE IMPACTO DAS AES DE CONTROLE
DA TUBERCULOSE
INDICADOR: TAXA DE INCIDNCIA DE TUBERCULOSE
Interpretao:
Estima o risco de um indivduo vir a desenvolver tuberculose em qualquer de suas
formas clnicas, em uma determinada populao, em intervalo de tempo determinado.
Indica a persistncia de fatores favorveis propagao do bacilo Mycobacterium
tuberculosis, que se transmite de um indivduo para o outro, principalmente a partir
das formas pulmonares da doena.
Taxas elevadas de incidncia esto geralmente associadas a baixos nveis de desen-
volvimento socioeconmico e a insatisfatrias condies de assistncia, diagnstico e
tratamento de sintomticos respiratrios. Outro fator a ser considerado a cobertura
vacinal pelo BCG e coinfeco HIV (RIPSA, 2008).
Esse indicador pode sofrer infuncia de fatores relacionados melhoria das aes de
controle da tuberculose como a busca de casos. A intensifcao da busca ativa de casos em
determinado municpio pode ser o responsvel pelo aumento da incidncia e vice-versa.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de casos novos (todas as formas) notifcados em determina-
do ano de diagnstico.
Denominador: Populao total residente no mesmo perodo determinado X 100.000.
Fonte:
Casos novos de tuberculose: Sistema de Informao de Agravos de Notifcao
Sinan. Populao residente: IBGE.
Categorias sugeridas para a anlise:
Unidade Geogrfca Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies
metropolitanas e municpios.
Faixa etria.
Sexo.
Forma Clnica.
Pactuaes:
Esse indicador faz parte dos Objetivos do Desenvolvimento do Milnio para a tu-
berculose delineado pela Organizao das Naes Unidas, cuja meta reduzir a inci-
dncia de tuberculose em 50% at 2015, quando comparada taxa de 1990.
Anexo H - Indicadores de monitoramento e
avaliao das aes de controle da TB
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INDICADOR: TAXA DE INCIDNCIA DE TUBERCULOSE PULMONAR
BACILFERA
Interpretao:
Estima o risco de um indivduo vir a desenvolver tuberculose pulmonar, em uma
determinada populao, em intervalo de tempo determinado.
Indica a persistncia de fatores favorveis propagao do bacilo Mycobacterium
tuberculosis, que se transmite de um indivduo para o outro, principalmente a partir
das formas pulmonares da doena (RIPSA, 2008).
Esse indicador pode sofrer infuncia de fatores relacionados melhoria das aes
de controle da tuberculose, como a busca de casos e controle de contatos. A intensif-
cao da busca ativa de casos em determinado municpio pode ser a responsvel pelo
aumento da incidncia e vice-versa.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de casos novos bacilferos notifcados em determinado ano
diagnstico.
Denominador: Populao total residente no mesmo perodo determinado X
100.000.
Fonte:
Casos novos de tuberculose pulmonar bacilfera: Sistema de Informao de Agra-
vos de Notifcao Sinan.
Populao residente: IBGE.
Faixa etria.
Sexo.
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INDICADOR: TAXA DE MORTALIDADE POR TUBERCULOSE
Interpretao:
Estima o risco de morte por tuberculose e dimensiona a sua magnitude como
problema de sade pblica.
Retrata a incidncia da doena em segmentos populacionais vulnerveis, associa-
da condio de desenvolvimento socioeconmico e de infraestrutura ambiental.
Refete tambm a efetividade de medidas de preveno e controle, bem como as
condies de diagnstico e de assistncia mdica dispensada (RIPSA, 2008).
Deve-se atentar para os bitos que apresentam a tuberculose como causa asso-
ciada do bito, muito comum para os casos de aids. Quando h meno dos agravos
tuberculose e aids nas declaraes de bito, essa ltima prevalece como causa bsica
do bito.
Apresenta restrio no uso sempre que ocorra elevada proporo de bitos sem
assistncia mdica ou por causas mal defnidas.
Mtodo do Clculo:
Numerador:Nmero de bitos* de residentes por tuberculose (causa bsica) no
perodo.
Denominador: Populao total residente no mesmo perodo determinado X
100.000.
* bitos por tuberculose correspondem aos cdigos A15.0 a A19.9 do captulo I
(Algumas doenas infecciosas e parasitrias) da Classifcao Internacionais de Do-
enas 10
a
reviso.
Fonte:
bitos por tuberculose: Sistema de Informao sobre Mortalidade SIM.
Para o clculo desse indicador no recomendado utilizar o nmero de casos de
tuberculose que apresentaram o desfecho bito no Sinan.
Faixa etria.
Sexo.
Pactuaes:
Esse indicador faz parte dos Objetivos do Desenvolvimento do Milnio para a tu-
berculose delineado pela Organizao das Naes Unidas, cuja meta reduzir a taxa
de mortalidade por tuberculose em 50% at 2015 quando comparado taxa de 1990.
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INDICADORES DE RESULTADO DAS AES DE CONTROLE DA
TUBERCULOSE
INDICADOR: PROPORO DE SINTOMTICOS RESPIRATRIOS EXAMI-
NADOS DENTRE OS ESTIMADOS
Interpretao:
Refete o quantitativo da estimativa de sintomticos respiratrios que foi examina-
do em um perodo e lugar determinado.
Estima-se em 1% da populao o nmero de sintomticos respiratrios por ano,
ou seja, este seria o nmero de pessoas que, em algum momento do ano, teriam in-
dicao de realizar o exame de baciloscopia de escarro por terem tosse por mais de
trs semanas. Essa metodologia para estimar o nmero de sintomticos respiratrios
tem sido utilizada enquanto outros estudos para o clculo de nmeros mais precisos
e adequados a cada situao esto sendo realizados.
A descontinuidade no registro dos sintomticos respiratrios nas unidades de sa-
de e a falta de implantao do livro de registro em pronto-socorros, hospitais e outros
locais procurados pelos doentes prejudica a sensibilidade desse indicador.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de sintomticos respiratrios examinados em determinado
perodo.
Denominador: Nmero de sintomticos respiratrios esperados* em deter-
minado perodo X 100.
* = 1% da populao.
Fonte:
Livros de registro de sintomtico respiratrio das unidades de sade.
No h um sistema nacional de registro dos sintomticos respiratrios que permi-
ta a consolidao desses dados nas esferas municipal, estadual e nacional.
Perodo de anlise anual, semestral e mensal.
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INDICADOR: PROPORO DE CASOS HIV POSITIVOS TESTADOS PARA
INFECO LATENTE DE TUBERCULOSE ILTB
Interpretao:
Refete o quantitativo dos casos HIV positivos diagnosticados que foram testados
para ILTB. A meta avaliar com teste tuberculnico todos os pacientes com infeco
pelo HIV, sendo testados novamente, a cada seis meses, para acompanhamento.
Ainda no h um sistema de informao nacional especfco para o monitoramen-
to da realizao de quimioproflaxia, mas preciso que os municpios se apropriem
dessa informao e saibam se os servios de sade a esto desenvolvendo, incluindo-a
em seu planejamento e incentivando sua aplicao.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos HIV positivos, diagnosticados em determinado
perodo, que realizaram teste tuberculnico.
Denominador: Nmero de casos de HIV positivos diagnosticados em de-
terminados perodo X 100.
Fonte:
Registros locais de quimioproflaxia e servios que diagnosticam HIV.
Categorias sugeridas para anlise:
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INDICADOR: PROPORO DE CONTATOS IDENTIFICADOS (MENORES
DE 15 ANOS) TESTADOS PARA INFECO LATENTE DE
TUBERCULOSE ILTB
Interpretao:
Refete o quantitativo dos contatos identifcados que foram testados para ILTB. A
meta avaliar com teste tuberculnico todos os contatos at 15 anos.
Ainda no h um sistema de informao nacional especfco para o monitoramen-
to da realizao de quimioproflaxia, mas preciso que os municpios se apropriem
dessa informao e saibam se os servios de sade a esto desenvolvendo, incluindo-a
em seu planejamento e incentivando sua aplicao.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de contatos identifcados menores de 15 anos, em determi-
nado perodo, que realizaram teste tuberculnico.
Denominador: Nmero de contatos identifcados menores de 15 anos em deter-
minado perodo X 100.
Fonte:
Registros locais de quimioproflaxia e controle de contatos.
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INDICADOR: PROPORO DE CONTATOS DE CASOS DE TUBERCULOSE
EXAMINADOS ENTRE OS REGISTRADOS
Interpretao:
Uma ao importante para a interrupo da cadeia de transmisso da doena o
exame dos contatos. Espera-se que 100% dos contatos identifcados sejam examina-
dos. O conceito de contato de um caso de tuberculose e quais os exames necessrios
para que ele possa ser considerado examinado constam no item 8 deste manual.
Recomenda-se verifcar a completitude dos registros quanto existncia de conta-
tos e quanto ao nmero de examinados.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de contatos examinados em determinado perodo.
Denominador: Nmero contatos registrados em determinado perodo X 100.
Fonte:
Forma clnica.
Pactuaes:
O indicador Proporo de contatos de tuberculose pulmonar bacilfero exami-
nados est contemplado na Programao das Aes de Vigilncia em Sade nas
unidades federadas Pavs.
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INDICADOR: PROPORO DE CASOS DE TUBERCULOSE TESTADOS
PARA HIV
Interpretao:
Refete o quantitativo dos casos de tuberculose que foram testados para HIV. De-
vido ao fato de a tuberculose ser a primeira causa de morte em pacientes portadores
da aids, a identifcao precoce dos casos HIV positivo torna-se importante para que
um resultado satisfatrio no desfecho de tratamento possa ser alcanado. Espera-se
que 100% dos casos de tuberculose sejam testados para HIV.
Apresenta restrio no uso sempre que ocorra elevada proporo do resultado do
exame em andamento. Por esse motivo, para o clculo do indicador apenas sero
considerados casos de tuberculose testados para HIV se o resultado do teste for po-
sitivo ou negativo.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose notifcados com teste HIV realiza-
do* em determinado perodo.
Denominador: Nmero de casos de tuberculose notifcados em determinado
perodo X 100.
*Resultado teste HIV = Positivo + Negativo. Os testes registrados como Em anda-
mento no devem ser considerados, mas sim atualizados.
Fonte:
Perodo de Anlise: semestral e mensal.
Tipo de entrada: Caso novo/no sabe, recidiva, reingresso aps abandono de tratamento.
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INDICADOR: PROPORO DE COINFECO TB/ HIV
Interpretao:
Refete a magnitude da coinfeco TB/HIV, alm do dimensionamento e planeja-
mento das atividades conjuntas com o Programa de aids.
Apresenta restrio no uso sempre que ocorra elevada proporo do resultado do
exame em andamento, no realizado ou sem informao.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero casos novos de tuberculose notifcados com teste HIV posi-
tivo em determinado perodo.
Denominador: Nmero de casos novos de tuberculose notifcados em determi-
nado perodo X 100.
Fonte:
Perodo de Anlise: semestral e mensal.
Tipo de entrada: Caso novo/no sabe, recidiva, reingresso aps abandono de tratamento.
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INDICADOR: PROPORO DE CASOS DE TUBERCULOSE CURADOS
Interpretao:
Expressa a efetividade do tratamento. O alcance das metas pactuadas para esse in-
dicador visa reduo da transmisso para novos pacientes, diminuindo a ocorrncia
de casos novos.
Apresenta restrio no uso sempre que ocorra elevada proporo de registros sem
informao do desfecho de tratamento ou grande volume de transferncias no con-
frmadas pela vinculao de registros.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose encerrados por cura por data de
diagnstico.
Denominador: Nmero de casos de tuberculose notifcados por data de diagns-
tico X 100.
Fonte:
Forma clnica.
Tipo de entrada: Caso novo/No sabe, recidiva, reingresso aps abandono de tratamento.
Pactuaes:
Esse indicador est contemplado no Pacto pela Vida, tendo como meta o mnimo
de 85% de sucesso no tratamento.
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INDICADOR: PROPORO DE CASOS DE TUBERCULOSE CURADOS
COM COMPROVAO BACTERIOLGICA
Interpretao:
Expressa a efetividade do tratamento. Como casos bacilferos so responsveis
pela alta transmissibilidade da doena, o alcance das metas pactuadas para esse indi-
cador visa reduo da transmisso para novos pacientes, diminuindo a ocorrncia
de casos novos.
Para os casos pulmonares no bacilferos e casos extrapulmonares no possvel o
clculo desse indicador, visto que o exame de baciloscopia no indicado.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos bacilferos encerrados por cura comprovada* por
data de diagnstico.
Denominador: Nmero de casos bacilferos notifcados por data de diagnstico
X 100.
* Considera-se cura comprovada dos casos inicialmente bacilferos quando h
pelo menos uma baciloscopia negativa aps o quinto ms de tratamento.
Fonte:
Forma clnica.
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INDICADOR: PROPORO DE CASOS DE TUBERCULOSE QUE ABAN-
DONARAM O TRATAMENTO
Interpretao:
Expressa a efetividade do tratamento. O alcance das metas pactuadas para esse
indicador visa a um melhor prognstico do tratamento, assim como reduo do
risco de ocorrncia de resistncia a drogas de primeira linha.
Considera-se encerrado por abandono o caso em que o doente fca 30 dias ou mais
sem tomar a medicao, para os casos em tratamento supervisionado, ou 30 dias aps
a ltima consulta agendada, quando o tratamento autoadministrado.
aceitvel uma proporo de at 5% de abandono de tratamento.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose encerrados por abandono de trata-
mento por data de diagnstico.
Denominador: Nmero de casos de tuberculose notifcados por data de
diagnstico X 100.
Fonte:
Forma clnica.
HIV.
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259
INDICADOR: PROPORO DE CASOS DE TUBERCULOSE COM
ENCERRAMENTO BITO
Interpretao:
Expressa a efetividade do tratamento.
informao do desfecho de tratamento ou grande volume de transferncias no confr-
madas pela vinculao de registros. Locais com alta prevalncia de infeco pelo HIV
costumam apresentar altas taxas de bito, o que prejudica a obteno da meta de cura.
No sistema de informao os bitos podem ser classifcados em bitos por TB
e bitos por outras causas. Para o clculo desse indicador, essas duas classifcaes
devem ser agrupadas. No entanto, a varivel bito por TB til para o clculo do
indicador de letalidade por TB.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose encerrados por bito* pela data de
diagnstico.
Denominador: Nmero de casos notifcados pela data de diagnstico X 100.
*Situao de encerramento = bito por TB + bito por outras causas.
Fonte:
Forma clnica.
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260
INDICADOR: PROPORO DE CASOS DE TUBERCULOSE QUE REALIZA-
RAM TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO
Interpretao:
A estratgia DOTS recomendada mundialmente por garantir melhores resultados de
tratamento. Possui como um dos seus componentes o tratamento diretamente observado.
A recomendao nacional que a tomada da medicao seja supervisionada dia-
riamente. No entanto, quando a observao da tomada dos medicamentos foi realiza-
da no mnimo trs vezes por semana na primeira fase e duas vezes por semana na fase
de manuteno, o tratamento pode ser considerado diretamente observado. Assim
sendo, no numerador devem ser includos somente os casos que atingiram esse total,
ou seja, 24 tomadas diretamente observadas nos dois primeiros meses e 36 nos quatro
ltimos meses do esquema bsico.
necessria a atualizao dos dados referentes realizao do tratamento direta-
mente observado mensalmente por meio do boletim de acompanhamento do Sinan.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose que realizaram tratamento direta-
mente observado no perodo analisado.
Denominador: Nmero de casos novos de tuberculose notifcados no perodo
avaliado X 100.
Fonte:
Forma clnica.
Pactuaes:
O indicador Proporo de casos novos de tuberculose pulmonar bacilfera est
contemplado na Programao das Aes de Vigilncia em Sade nas unidades fede-
radas Pavs.
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261
INDICADOR: PROPORO DE BACILOSCOPIAS POSITIVAS ENTRE
AQUELAS REALIZADAS PARA O DIAGNSTICO DE
SINTOMTICOS RESPIRATRIOS
Interpretao:
Refete a proporo dos casos de tuberculose bacilferos diagnosticados dentre
todos os sintomticos respiratrios examinados.
A proporo de casos positivos esperados entre os sintomticos respiratrios
examinados difere de uma regio para outra, de acordo com a carga da doena.
aconselhvel que essa estimativa leve em conta a tendncia histrica da doena na
regio e a comparao com regies de caractersticas semelhantes.
Quanto maior a positividade das baciloscopias realizadas em pacientes sintom-
ticos respiratrios, menor a intensidade da busca de casos. Em mdia, na populao
brasileira, estima-se que 3% ou 4% dos sintomticos respiratrios examinados sejam
diagnosticados casos de tuberculose pulmonar bacilfera. Esse valor, no entanto, de-
pende da quantidade de casos existentes na populao e varia de acordo com o tipo
de populao a ser trabalhada. Por exemplo, no sistema prisional, onde a taxa de
incidncia de tuberculose elevada, pode-se considerar que uma positividade de 6%
ou 7% seja aceitvel.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de sintomticos respiratrios examinados que apresenta-
ram baciloscopia positiva em determinado perodo.
Denominador: Nmero de casos de sintomticos respiratrios examinados
em determinado perodo X 100.
Fonte:
Livros de registro de sintomtico respiratrio das unidades de sade.
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INDICADOR: PROPORO DE CASOS NOVOS DE TUBERCULOSE PUL-
MONAR QUE REALIZARAM BACILOSCOPIA DE ESCARRO
Interpretao:
Refete a proporo dos casos pulmonares que realizaram baciloscopia de escarro.
Espera-se que seja realizado exame de escarro para todos os casos suspeitos de tuber-
culose pulmonar, com exceo das crianas menores de 15 anos.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose pulmonar que realizaram bacilos-
copia de escarro* em determinado perodo.
Denominador: Nmero de casos de tuberculose pulmonar em determinado
perodo x 100.
*Resultado de baciloscopia = positivo + negativo
Fonte:
Casos novos de tuberculose: Sistema de Informao de Agravos de Notifcao Sinan.
Faixa etria.
Tipo de entrada: caso novo/no sabe, recidiva, reingresso aps abandono de tratamento.
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INDICADOR: PROPORO DE CASOS DE TUBERCULOSE CONFIRMA-
DOS BACTERIOLOGICAMENTE
Interpretao:
Refete o empenho do programa de controle da tuberculose em confrmar casos de
tuberculose por meio de exame bacteriolgicos (baciloscopia ou cultura).
Para todos os suspeitos de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa e
tambm na suspeita de tuberculose extrapulmonar, espera-se que seja procurada a
confrmao bacteriolgica. A baciloscopia positiva em cerca de 60% a 70% dos
casos pulmonares. No total de casos pulmonares, a utilizao da cultura pode elevar
a mais de 90% a porcentagem de casos com confrmao.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de casos de TB com baciloscopia e/ou cultura positivas em
determinado perodo.
Denominador: Nmero de casos de tuberculose pulmonar em determinado
perodo x 100.
Fonte:
Casos novos de tuberculose: Sistema de Informao de Agravos de Notifcao Sinan.
Faixa etria.
Tipo de entrada: caso novo/no sabe, recidiva, reingresso aps abandono de tratamento.
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INDICADOR: PROPORO DE LABORATRIOS COM CONTROLE
DE QUALIDADE
Interpretao:
Reflete a existncia de uma rede de controle de qualidade estabelecida, sob
responsabilidade do Laboratrio Central de Sade Pblica de cada estado.
Devem ser includos todos os laboratrios que realizam baciloscopia, inclusive os
terceirizados. A forma de superviso de qualidade, bem como sua periodicidade,
deve ser estabelecida em conjunto com a coordenao estadual do programa de
controle da tuberculose.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de laboratrios de determinada regio submetidos ao con-
trole de qualidade.
Denominador: Nmero de laboratrios de determinada regio que realizam ba-
ciloscopia x 100.
Fonte:
Registros laboratoriais de controle de qualidade.
Perodo de anlise anual, semestral e mensal.
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INDICADOR: PROPORO DE CASOS DE RETRATAMENTO QUE REALI-
ZARAM O EXAME DE CULTURA
Interpretao:
A realizao da cultura de escarro possibilita identifcar a presena do Mycobac-
terium tuberculosis. Esse exame a primeira parte de um processo que detecta a
resistncia aos medicamentos utilizados para o tratamento de tuberculose. Para os
casos de recidiva e reingresso aps abandono, que j realizaram algum tipo de trata-
mento prvio, a realizao de cultura pode auxiliar a identifcao precoce de casos
de resistncia s drogas administradas.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de casos de retratamento* de tuberculose que realizaram o
exame de cultura no perodo avaliado.
Denominador: Nmero de casos de retratamento* de tuberculose notifca-
dos no perodo avaliado X 100.
*Tipo de entrada = recidiva + reingresso aps abandono.
Fonte:
Tipo de entrada: recidiva e reingresso aps abandono de tratamento.
Pactuaes:
Esse indicador est contemplado na Programao das Aes de Vigilncia em
Sade nas unidades federadas Pavs.
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INDICADOR: PROPORO DE CASOS DE RETRATAMENTO DE TUBER-
CULOSE
Interpretao:
Expressa a qualidade do tratamento. Grande proporo de casos de retratamento
de tuberculose indica m qualidade do tratamento. Pode ser resultado da falta de
adeso ao tratamento, erro na prescrio dos medicamentos ou acompanhamento
inadequado da evoluo dos casos.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de retratamento* de tuberculose no perodo ava-
liado. Denominador: Nmero de casos novos de tuberculose notifcados no perodo
avaliado X 100.
*Tipo de entrada = recidiva + reingresso aps abandono.
Fonte:
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INDICADOR: PROPORO DE CASOS DE TUBERCULOSE COM ENCER-
RAMENTO INFORMADO
Interpretao:
O encerramento dos casos de tuberculose no sistema de informao garante a fde-
dignidade dos dados, permitindo uma anlise sobre o desfecho de tratamento dos ca-
sos. Alm disso, casos sem informao sobre o desfecho do tratamento contribuem de
forma negativa para o alcance das metas de cura dos casos de tuberculose pactuadas.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos novos de tuberculose com situao de encerramen-
to informada* no perodo avaliado.
Denominador: Nmero de casos novos de tuberculose notifcados no per-
odo avaliado X 100.
*Exceto situao de encerramento = em branco/ignorado.
Fonte:
Pactuaes:
Esse indicador est contemplado na Programao das Aes de Vigilncia em
Sade nas unidades federadas Pavs.
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INDICADOR: PROPORO DE CASOS DE TUBERCULOSE COM HIV
EM ANDAMENTO
Interpretao:
Recomenda-se nacionalmente que todos os casos de tuberculose faam o teste
anti-HIV. Atualmente, muitos exames so solicitados, mas as informaes referentes
ao seu resultado no so inseridas no sistema informatizado.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos novos de tuberculose com resultado do HIV em
andamento no perodo avaliado.
Denominador: Nmero de casos novos de tuberculose notifcados com HIV rea-
lizado no perodo avaliado X 100.
Fonte:
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INDICADOR: PROPORO DE CASOS DE TUBERCULOSE REGISTRADOS
DO SINAN EM TEMPO OPORTUNO
Interpretao:
Expressa a velocidade com que as notifcaes esto sendo includas no sistema
informatizado.
Recomenda-se, nacionalmente, que a notifcao dos casos de tuberculose sejam
includas no Sinan em um prazo mximo de sete dias.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de notifcaes de tuberculose includas no sistema infor-
matizado no perodo menor que sete dias.
Denominador: Total das notifcaes de tuberculose includas no sistema
informatizado no perodo avaliado X 100.
Fonte:
metropolitanas, municpios e unidades de sade.
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INDICADOR: PROPORO DE NOTIFICAES DE TB COM DETERMI-
NADO CAMPO (ESSENCIAL) DA FICHA DE NOTIFICAO/
INVESTIGAO DA TUBERCULOSE PREENCHIDO
Interpretao:
Expressa a qualidade do preenchimento da fcha de notifcao/investigao
da tuberculose.
Recomenda-se, nacionalmente, que a completitude dos campos essenciais da fcha de
notifcao seja monitorada e avaliada rotineiramente pelos estados e municpios, com a
fnalidade de garantir a qualidade do sistema de vigilncia. A classifcao das variveis
da fcha de notifcao/investigao est disponvel em: htp://dtr2004.saude.gov.br/
sinanweb/novo/Documentos/SinanNet/dicionario/DIC_DADOS_Tuberculose.pdf.
A classifcao dos campos quanto completitude deve seguir os parmetros do
Sinan: Excelente (maior que 90% de preenchimento), Regular (de 70% a 90% de
preenchimento) e Ruim (menor que 70% de preenchimento).
Mtodo de Clculo por campo:
Numerador: Nmero de notifcaes de tuberculose com o campo determinado
preenchido (exceto ignorado).
Denominador: Total de notifcaes de tuberculose no perodo avaliado X 100.
Fonte:
metropolitanas, municpios e unidades de sade.

FICHA DE NOTIFICAO DE CASO DE TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE

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1. Nome da unidade de sade de origem:

_________________________________________________________

2. UF: 3. Municpio: _________________________________
4. Nome da unidade de sade de tratamento (UST):

___________________________________________________________

5. UF: 6. Municpio: ___________________________________

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7. N de Notificao TBMR

8. Data de incio do tratamento: / /

9. N do SINAN

10. N
o
do Carto SUS

11. Nome do paciente: _______________________________________________________________________________

12. Nome da me: ____________________________________________________________________________________________________

13. Data de nascimento

/ /

14. Idade
(em anos)

15. Sexo
1- Masculino
2- Feminino

16. Cor / Etnia
1- Branca
2- Negra
3- Amarela
4- Parda
5- Indgena
9- Ignorada

17. Escolaridade
(em anos de estudo
concludos)
1- Nenhuma
2- De 1 a 3
3- De 4 a 7
4- De 8 a 11
5- De 12 e mais
9- Ignorada

18. Ocupao
1- Profissional de sade
2- Profissional do sistema penitencirio
3- Profissional asilo/albergue/casas apoio Aids
4- Outros profissionais autnomos /assalariados
5- Profissional do sexo
6- Ambulante
7- Detento(a)
8- Aposentado(a)
9- Dona de casa
10- Desempregado(a)
11- Outros
19. Endereo (Rua, Av., ...) _______________________________________________ N
o
_______ Complemento:_______________

20. Bairro: _______________________________________ 21. CEP: - 22. UF:

23. Municpio: _________________________________________________________________________________________________________

24. Telefone fixo: ( ) - - Telefone celular: ( ) -
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25. Tratamento anterior para TB
1- Sim
2- No passe a 27.1, 28 e depois a 31

26. Nmero de tratamentos anteriores para TB
1- 1 tratamento
2- 2 tratamentos
3- 3 ou + tratamentos

27. Descrio dos tratamentos anteriores para TB

Ano
de
incio
Medicamentos (marcar um X nos medicamentos utilizados)
Nome de outros
medicamentos
utilizados

Resultado do tratamento
1- Cura
2- Abandono
3- Falncia
4- Mudana de esquema
R H Z E S Et Ofx Trd / Cs Cfz Am
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
R = rifampicina E = etambutol Ofx = ofloxacino Cfz = clofazimina Esquema I
H = isoniazida S = estreptomicina Trd = terizidona Am = amicacina Esquema IR
Z = pirazinamida Et = etionamida Cs = cicloserina Esquema III

27.1. Tipo de resistncia 1- TBMR Primria 2- TBMR Adquirida

H
D
A

28. Peso atual
(no incio do tratamento)

Kg , g

29. Est em uso de esquema III?
1- Sim
2- No passe a 31

30. N
o
de meses de tratamento em
que se verificou a falncia

31. Est hospitalizado(a)?
1- Sim
2- No

MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
CENTRO DE REFERNCIA PROFESSOR HLIO FRAGA
Anexo I - Ficha de noticao de casos
de TB multirresistente
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32. Local do provvel contgio
1- Intradomiciliar
2- Instituio de sade
3- Presdio
4- Asilo
5- Albergue
6- Hospital psiquitrico
7- Outro local extradomiciliar
Qual?_____________________
9- Ignorado
33. Nmero de contatos identificados

34. HIV
1- Positivo
2- Negativo
3- Em andamento
4- No realizado
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Forma Clnica
1-Pulmonar passe a 44 e 46
2-Pulmonar + Pleural passe a 44 e
46
3-Extrapulmonar
4-Disseminada
44. Raios X do trax

1-Unilateral cavitria
2-Unilateral no cavitria
3-Bilateral cavitria
4-Bilateral no cavitria
5-Normal

45. Se extrapulmonar
1-Pleural
2-Ganglionar Perifrica
3-Genito-urinria
4-ssea
5-Miliar
6-Meningite
7- Outras
46. Cultura de outro material
1-Positiva
2-Negativa
3-Em andamento
4-No realizada

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50. Outros procedimentos Outros procedimentos:
Nome do procedimento 1 Resultado 1


35. Comorbidades

1- Sim
2- No

1- Aids
2- Diabetes
3- Silicose
4- Neoplasia
5- Corticoterapia prolongada
6- Transplantado de rgo
7- Hemodilise
8- Alcoolismo
9- Drogas ilcitas
10- Transtornos mentais
11- Outra
Qual? __________________

35.a- Se SIM, qual?
1- Diabetes Mellitus tipo I (insulino-dependente)
2- Diabetes Mellitus tipo II que usa hipoglicemiante oral
3- Diabetes Mellitus tipo II que no usa hipoglicemiante oral

35.b- Se SIM, qual?
1- Injetvel
2- No injetvel
3- Ambas
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36. Baciloscopia de escarro
0- Negativa
1- +
2- + +
3- + + + ou mais
4- No realizada

37. Cultura de escarro
0- Negativa no responder a 41
1- +
2- + +
3- + + + ou mais
4- Em andamento no responder a 40 e 41
5- No realizada passe a 42
6- Contaminada no responder a 41

38. Data da coleta da cultura de escarro

/ /

39. Laboratrio onde foi feita a cultura

UF

Nome: ________________________________________

40. Mtodo
1- LJ
2- BACTEC 460
3- MGIT 960
4- MB BACT
5- Outro Qual?________________

41. Padro de resistncia (TS): 0- Sensvel 1- Resistente 2- No realizado

Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol
Etionamida Estreptomicina Amicacina Kanamicina
Capreomicina Ciprofloxacino Ofloxacino Levofloxacino
Moxifloxacino Terizidona/Cicloserina Outro:____________ Outro:____________

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42. Caso de TBMR 43. Forma clnica
1- Confirmado 1- Pulmonar
2- Provvel (no responder a 45)
(repetir cultura e TS) 2- Pulmonar + Pleural
(no responder a 45)
3- Extrapulmonar
4- Disseminada

44. Radiografia do trax
1- Unilateral cavitria
2- Unilateral no cavitria
3- Bilateral cavitria
4- Bilateral no cavitria
5- Normal

45. Se extrapulmonar
1- Pleural
2- Ganglionar perifrica
3- Genito-urinria
4- ssea
5- Miliar
6- Meningite
7- Outras
46. Cultura de outro
material
1- Positiva
2- Negativa
3- Em andamento
4- No realizada
5- Contaminada
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47. Medicamentos prescritos
(preencher todos os campos)

1- Sim
2- No

1- Amicacina

A- 500mg
B- 1000mg

6- Clofazimina

A- 50mg
B- 100mg

2- Etambutol

A- 800mg
B- 1200mg

7- Estreptomicina

A- 500mg
B- 1000mg

3- Ofloxacino
A- 400mg
B- 800mg

8- Rifampicina

A- 300mg
B- 600mg

4- Pirazinamida

A- 1000mg
B- 1500mg

9- Isoniazida

A- 200mg
B- 300mg

5- Terizidona

A- 500mg
B- 750mg

10- Etionamida

A- 250mg
B- 500mg
C- 750mg

48. Outros medicamentos e doses para TBMR:
____________________________________________________________
____________________________________________________________

49. Tratamento supervisionado
1- Sim 49.1. Nome da unidade de superviso
2- No _______________________________________

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50. Outros procedimentos:


51. Outras informaes: _____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
52. Preenchido por:

Nome: __________________________________________________________ Funo: _______________________________
FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE CASO DE TBMR
DEFINIO:
A Ficha de Acompanhamento de Caso de Tuberculose Multirresistente TBMR
destina-se ao registro das consultas de acompanhamento dos pacientes includos no Sis-
tema de Vigilncia Epidemiolgica da TBMR. Deve ser enviada ao Centro de Referncia
Prof. Hlio Fraga CRPHF, no mximo, a cada trs meses at o encerramento do caso.
Para os casos classifcados como TBMR provvel, a primeira Ficha de Acompanhamento
dever ser enviada ao CRPHF acompanhada da cpia da nova cultura (confrmatria)
para micobactrias, com a identifcao da espcie e o teste de sensibilidade aos medi-
camentos TS.
CAMPOS:
1. Nome da Unidade de Sade de Tratamento UST: registrar o nome da unidade
de sade de referncia onde o paciente atualmente realiza o tratamento e o acom-
panhamento. Essa unidade pode ser a mesma registrada na fcha de notifcao,
nas fchas de acompanhamento anteriores, ou pode ser outra unidade em caso de
transferncia do paciente.
2. UF: registrar a sigla da unidade federativa (estado) onde se localiza a unidade de
sade preenchida no campo 1 desta fcha.
3. N
o
de Notifcao TBMR: este nmero, que atribudo pelo CRPHF aps a vali-
dao do caso, torna-se disponvel na prpria fcha de notifcao do paciente no
Sistema TBMR e tambm enviado para a UST junto com a primeira remessa dos
medicamentos. Dessa forma, este campo deve ser preenchido, pois o nmero ser
do conhecimento da UST no momento do envio da fcha de acompanhamento.
4. N
o
do Carto SUS: registrar o nmero do Carto SUS do paciente. possvel
que esse nmero j tenha sido registrado na fcha de notifcao do caso. No
preencher este campo caso o referido nmero no esteja disponvel.
5. Nome do paciente: registrar o nome completo do paciente em letra de forma, sem
abreviaturas e incluindo os acentos, se for o caso. Este campo deve conter o mesmo
registro efetuado no campo 11 Nome do paciente da fcha de notifcao do caso.
Anexo J - Instrucional de preenchimento
Ficha de acompanhamento de
casos de TB multirresistente
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6. Data de incio do tratamento: registrar a data (dd/mm/aaaa) em que o paciente
iniciou o tratamento especfco para TBMR. Este campo deve conter o mesmo
registro efetuado na fcha de notifcao do caso.
7. Data da consulta atual: registrar a data (dd/mm/aaaa) da consulta de acompa-
nhamento que est sendo realizada no momento. Nas situaes em que esta fcha
encerrar o caso (campo 32 Situao do tratamento) devido cura, ao abandono,
ao bito ou transferncia, deve-se registrar neste campo a data da ocorrncia
desses eventos.
8. N
o
de meses do tratamento: registrar a quantidade de meses em que o paciente se
encontra no tratamento especfco para TBMR, desde o registro da data de incio
do tratamento (campo 6) at o registro da data da consulta atual (campo 7). Caso
esta fcha seja preenchida diretamente no Sistema TBMR, este campo no ser
exibido, pois o nmero de meses do tratamento ser atribudo automaticamente
quando a fcha for validada de acordo com as datas registradas nos campos 6 e 7.
9. Peso atual: aferir o peso do paciente no momento desta consulta e registrar nos
dois campos especfcos. Existe um campo de trs dgitos para registrar os quilos
kg, caso o paciente tenha 100 kg ou mais. Se o paciente tiver menos de 100 kg, pre-
encher somente as duas quadrculas mais direita. Existe tambm outro campo
de trs dgitos para registrar os gramas g.
10. Baciloscopia de escarro: registrar o resultado da baciloscopia direta do escarro
coletado para acompanhamento do tratamento de TBMR, de acordo com as op-
es apresentadas. Deve ser registrado o resultado do ltimo exame disponvel
que ainda no tenha sido informado ao Sistema TBMR, ou seja, que no tenha
sido registrado no campo 36 da fcha de notifcao ou no campo 10 das fchas
de acompanhamento anteriores do paciente. Caso o ltimo exame disponvel j
tenha sido informado ao sistema anteriormente, preencher este campo com a op-
o de resposta 4 (No realizada). Caso o resultado do exame seja disponibilizado
pelo laboratrio como positivo sem informar o nmero de cruzes, ser considera-
do como opo de resposta 1 (+).
11. Cultura de escarro: registrar o resultado da cultura para micobactrias do escar-
ro coletado para acompanhamento do tratamento de TBMR, de acordo com as
opes apresentadas. Deve ser registrado o resultado do ltimo exame disponvel
que ainda no tenha sido informado ao Sistema TBMR, ou seja, que no tenha
sido registrado no campo 37 da fcha de notifcao ou no campo 11 das fchas
de acompanhamento anteriores do paciente. Caso o ltimo exame disponvel j
tenha sido informado ao sistema anteriormente, preencher este campo com a
opo de resposta 4 (No realizada). Caso o resultado do exame seja disponi-
bilizado pelo laboratrio como positivo sem informar o nmero de cruzes, ser
considerado como opo de resposta 1 (+). Se a resposta a este campo for 0 (Ne-
gativa), no responder os campos 15 e 16. Se a resposta a este campo for 4 (Em
andamento), no responder os campos 14, 15 e 16. Se a resposta a este campo for
5 (No realizada), passar diretamente para o campo 17. Se a resposta a este campo
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for 6 (Contaminada), no responder os campos 14, 15 e 16. A opo de resposta 4
(Em andamento) somente deve ser registrada quando essa for a situao do ni-
co exame realizado no perodo entre a fcha de notifcao e a primeira fcha de
acompanhamento ou entre as fchas de acompanhamento seguintes. Caso exista
outro exame com resultado diferente, disponvel no mesmo perodo e ainda no
informado ao sistema, deve ser registrado neste campo mesmo que tenha sido
realizado antes do exame com resultado Em andamento.
12. Data da coleta da cultura de escarro: este campo no ser preenchido caso a
resposta ao campo 11 seja 5 (No realizada). Registrar a data (dd/mm/aaaa) de
quando foi coletado o escarro para realizao da cultura registrada no campo 11.
Essa informao consta no laudo do exame emitido pelo laboratrio.
13. Laboratrio onde foi feita a cultura: este campo no ser preenchido caso a res-
posta ao campo 11 seja 5 (No realizada).
a) UF: registrar a unidade federativa (estado) onde se localiza o laboratrio no qual
a cultura de escarro registrada no campo 11 foi, ou est sendo, realizada.
b) Nome: registrar em letra de forma o nome completo do laboratrio onde a cultura
de escarro registrada no campo 11 foi, ou est sendo, realizada.
14. Mtodo: este campo no ser preenchido caso a resposta ao campo 11 seja 4 (Em
andamento) ou 5 (No realizada). Registrar, de acordo com as opes apresen-
tadas, o mtodo utilizado pelo laboratrio para realizao da cultura de escarro
registrada no campo 11. Caso seja registrada neste campo 14 a opo 5 (Outro),
o nome do mtodo utilizado deve ser registrado com letra de forma no campo
Qual?. Essa informao consta no laudo do exame emitido pelo laboratrio.
15. Realizou novo TS?: este campo somente ser preenchido caso as respostas ao
campo 11 sejam 1 (+), 2 (++) ou 3 (+++ ou mais). Registrar, de acordo com as
opes apresentadas, a realizao de um novo teste de sensibilidade aos medi-
camentos TS que ainda no tenha sido informado ao Sistema TBMR. Reco-
menda-se a realizao de novo TS para os casos classifcados inicialmente como
TBMR provvel na fcha de notifcao (campo 42) e para os casos que evoluam
desfavoravelmente durante o tratamento para TBMR, visando reavaliar o padro
de resistncia. Se a resposta a este campo for 2 (No) ou 3 (Em andamento), no
responder os campos 16 e 17. Quando o resultado do novo TS apresentar um
padro de resistncia melhor que o teste anterior informado ao Sistema TBMR,
ou seja, resistncia a um menor nmero de medicamentos, deve-se registrar o
resultado disponvel; porm, para efeito de tratamento e acompanhamento, deve
prevalecer o padro de resistncia registrado na fcha anterior do caso.
16. Padro de resistncia (TS): este campo somente ser preenchido caso a resposta
ao campo 15 seja 1 (Sim). Registrar para cada medicamento mostrado o resultado
do teste de sensibilidade (padro de resistncia) de acordo com as opes apresen-
tadas. Essas informaes constam no laudo do exame emitido pelo laboratrio.
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17. Situao atual do caso de TBMR: este campo somente ser preenchido caso a
resposta ao campo 15 seja 1 (Sim). Registrar de acordo com as orientaes abaixo
e baseado no padro de resistncia registrado no campo 16. Caso seja registrada
a opo de resposta 2 (Provvel), no necessrio repetir a cultura com identif-
cao da espcie e o teste de sensibilidade aos medicamentos TS). Este campo
atualiza as informaes registradas no campo 42 da fcha de notifcao do caso.
Opo de resposta 1 (Confrmado):
Resistncia rifampicina, isoniazida e a pelo menos mais um terceiro medica-
mento componente dos esquemas I e III, independentemente do esquema em uso.
Resistncia rifampicina e isoniazida acompanhada de falncia bacteriolgica
comprovada ao esquema III ou ao esquema alternativo para hepatopatia (SEO)
em uso, realizados de forma supervisionada.
Opo de resposta 2 (Provvel):
Resistncia rifampicina ou isoniazida e falncia bacteriolgica comprovada ao
esquema III em uso, realizado de forma supervisionada.
Resistncia rifampicina ou isoniazida acompanhada de resistncia a outros
medicamentos componentes do esquema III ou pela impossibilidade do uso des-
ses por intolerncia;
Sensibilidade rifampicina e isoniazida e falncia bacteriolgica comprovada ao
esquema III em uso, realizado de forma supervisionada.
18. HIV: registrar o resultado do ltimo exame anti-HIV realizado pelo paciente e
que ainda no tenha sido informado ao Sistema TBMR, de acordo com as opes
apresentadas:
a) Positivo: caso os resultados de dois testes de triagem (ELISA) sejam positivos (rea-
gentes) e confrmados por imunofuorescncia ou Western Blot positivos (reagente).
b) Negativo: caso o resultado do teste de triagem (ELISA) seja negativo (no reagente).
c) Em andamento: caso o exame tenha sido solicitado, realizado pelo laboratrio e
o resultado dos testes ainda no esteja disponvel.
d) No realizado: caso o exame no tenha sido solicitado ou tenha sido solicitado e
no tenha sido realizado pelo laboratrio.
19. Comorbidades: registrar em todos os campos 1 (Sim) para confrmar ou 2 (No)
para no confrmar a presena de doenas e situaes associadas ao quadro atual
de TBMR, de acordo com as opes apresentadas. Para a defnio de Caso de
Aids ver o anexo II do Guia de Vigilncia para TBMR. Se as respostas para os
itens 2 e 9 forem 1 (Sim), complementar a informao com s opes apresentadas
nos campos 19.a e 19.b, respectivamente. As opes de comorbidades registradas
em fchas anteriores do caso como 1 (Sim) devem ser novamente registradas neste
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campo, alm de outras comorbidades que possam ter ocorrido atualmente. Caso
esta fcha seja preenchida diretamente no Sistema TBMR, as comorbidades re-
gistradas como 1 (Sim) nas fchas anteriores sero automaticamente repetidas na
fcha atual.
20. Realizou nova radiografa do trax?: registrar a realizao ou no de novo exame
radiolgico do trax no perodo entre a fcha de notifcao e a primeira fcha de
acompanhamento ou entre as fchas de acompanhamento seguintes. Se a resposta
a este campo for 2 (No), no responder os campos 21 e 22.
21. Apresentao radiolgica: este campo somente ser preenchido caso a resposta
ao campo 20 seja 1 (Sim). Registrar o aspecto das imagens radiolgicas do trax
avaliadas no exame referido no campo 20. Caso o aspecto radiolgico seja de
leso bilateral com cavidade unilateral, considerar a opo de resposta nmero 3
(Bilateral cavitria).
22. Evoluo radiolgica: este campo somente ser preenchido caso a resposta ao
campo 20 seja 1 (Sim). Comparar a apresentao radiolgica do exame atual re-
gistrado no campo 21 com o exame registrado na fcha imediatamente anterior
do caso. Registrar a evoluo dos achados radiolgicos de acordo com as opes
de resposta apresentadas.
23. Medicamentos em uso: para cada um dos medicamentos do esquema teraputico
atual e suas respectivas apresentaes (dosagem), registrar a opo 1 (Sim) caso
esteja em uso ou 2 (No) caso no esteja em uso do medicamento, em todos os
campos mostrados. Somente permitido um registro de 1 (Sim) para as diferentes
apresentaes mostradas para cada medicamento. Caso ocorra suspenso ou in-
troduo de medicamentos ao esquema teraputico em uso que no estejam pre-
vistas pelo programa nacional, deve-se registrar o motivo das mudanas no cam-
po 35 Outras informaes. Quando estas mudanas ocorrerem devido a efeitos
colaterais, no se deve registrar este fato no campo 35 Outra informaes, pois as
informaes necessrias so preenchidas nos campos 26, 27 e 28. A adoo pelas
unidades de sade de esquemas teraputicos diferentes dos padronizados para
TBMR deve ser previamente avaliada em conjunto com a coordenao nacional
do programa no CRPHF. Para os esquemas teraputicos, ver o item Esquemas
padronizados no Guia de Vigilncia para TBMR.
24. Outros medicamentos e doses para TBMR: registrar o nome e a dose
(posologia) dos medicamentos no mostrados no campo 23 e que esto
sendo utilizados pelo paciente para tratamento da TBMR. Nesse caso, deve-
-se registrar no campo 35 Outras informaes os motivos do uso desses
medicamentos e de doses diferentes das padronizados para serem avaliados
pelo CRPHF durante a validao da ficha. Registrar tambm no campo 35
Outras informaes o nome de outros medicamentos e as respectivas do-
ses que o paciente esteja utilizando para tratar qualquer doena ou distrbio
diferente da TBMR. A adoo pelas unidades de sade de esquemas terapu-
ticos diferentes dos padronizados para TBMR deve ser previamente avaliada
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em conjunto com a coordenao nacional do programa no CRPHF. Para
os esquemas teraputicos, ver o item Esquemas padronizados no Guia de
Vigilncia para TBMR.
25. Tratamento supervisionado: registrar se o tratamento est sendo ou no super-
visionado com 1 (Sim) e 2 (No), respectivamente. A superviso deve ser realiza-
da, no mnimo, cinco vezes por semana (2 a 6 feira) nos primeiros dois meses
e, posteriormente, duas vezes por semana at o fnal do tratamento, ou de acordo
com as recomendaes das coordenaes estaduais do PCT.
25.1. Nome da unidade de superviso: registrar o nome completo, em letra de
forma e sem abreviaturas, da unidade de sade que realiza a superviso
direta da tomada dos medicamentos pelo paciente. Essa unidade de sade
pode ser a mesma registrada no campo 1 desta fcha.
26. Efeitos colaterais: registrar para cada efeito colateral mostrado as opes 1 (Sim)
ou 2 (No), respectivamente para a ocorrncia ou no do efeito com o uso dos
medicamentos para TBMR registrados nos campos 23 e 24. Para registrar efeitos
colaterais no mostrados neste campo 26 e ocorridos com o uso dos medicamen-
tos mostrados nos campos 23 e 24, utilizar a opo de resposta 10 (Outros) e
registrar o nome desses efeitos colaterais.
27. Algum efeito colateral levou interrupo defnitiva de algum medicamen-
to?: registrar as opes 1 (Sim) ou 2 (No), respectivamente se houve ou no a
suspenso de qualquer medicamento devido a ocorrncia dos efeitos colaterais
registrados no campo 26.
28. Se SIM, qual(is) medicamento(s)?: este campo somente ser preenchido caso a
resposta ao campo 27 seja 1 (Sim). Registrar o nome de um ou mais medicamen-
tos responsveis pela ocorrncia dos efeitos colaterais registrados no campo 26
e que foram retirados do esquema teraputico. Caso tenha sido interrompido o
tratamento completo, registrar neste campo a palavra Todos, no campo 32 Situ-
ao do tratamento registrar a opo de resposta 8 (Outra) e no campo Qual?
registrar que o tratamento foi interrompido temporariamente devido a ocorrncia
de efeitos colaterais.
29. Nmero de contatos identifcados no perodo: registrar o nmero de indivduos
que tiveram contato prximo com o paciente registrado no campo 5 e que ainda
no tenham sido informados no campo 33 da fcha de notifcao do paciente ou
no campo 29 das fchas de acompanhamento anteriores do paciente.
29.1. Nmero de contatos examinados no perodo: registrar o nmero de
indivduos que tiveram contato prximo com o paciente e que foram
efetivamente avaliados atravs de consulta mdica, teste tuberculnico
(PPD), radiografa de trax e, nos sintomticos, coleta de escarro para
realizao de exames bacteriolgicos. Deve-se registrar somente o nmero
de contatos que foram examinados no perodo entre a data da consulta
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atual e a data da consulta da ltima fcha preenchida para o paciente, ou
seja, que ainda no tenham sido registrados no campo 29.1 das fchas de
acompanhamento anteriores. Caso sejam realizados mais de uma consul-
ta de avaliao ou exames complementares no mesmo contato, deve-se
consider-lo apenas uma vez para registro neste campo.
30. Nmero de casos de tuberculose entre os contatos examinados no perodo:
registrar o nmero de contatos que foram efetivamente avaliados e que tiveram o
diagnstico confrmado de TB. Deve-se registrar somente o nmero de contatos
com diagnstico de TB estabelecido no perodo entre a data da consulta atual e
a data da consulta da ltima fcha preenchida para o paciente, ou seja, que ainda
no tenham sido registrados no campo 30 das fchas de acompanhamento ante-
riores do paciente.
31. Est hospitalizado(a)?: registrar como 1 (Sim), caso o paciente esteja internado
em hospital no momento do preenchimento desta fcha de acompanhamento e
como 2 (No), caso no esteja internado.
32. Situao do tratamento: registrar a situao do paciente no momento desta
consulta, de acordo com as opes apresentadas. Para as defnies ver o item
Glossrio do Guia de Vigilncia para TBMR.
1- Em tratamento: refere-se aos pacientes que se encontram em tratamento para
TBMR no momento desta consulta, independentemente da evoluo do caso estar
favorvel ou no.
2- Falncia: refere-se aos pacientes que apresentam positividade da cultura no 12

ms de tratamento e pelo menos duas culturas positivas, com intervalo mnimo de 30
dias at o 24
ms, acompanhadas de sinais clnicos e radiolgicos de doena em ativida-

de. Recomenda-se que os casos de falncia aps o 24
ms de tratamento continuem em
acompanhamento e tratamento nas unidades de sade.
3- Cura: refere-se aos pacientes com negativao de duas culturas consecutivas, com
intervalo mnimo de 30 dias, a partir do 12
ms de tratamento, sem sinais clnicos e

radiolgicos de doena ativa. Nos casos de positividade da cultura no 12
ms, prolonga-
-se o tratamento at 24 meses. Nesse caso, considera-se como cura a negativao de trs
culturas consecutivas, com intervalo mnimo de 30 dias no perodo, sem sinais clnicos
e radiolgicos de doena em atividade. At o momento, no h critrio de cura validado
para TBMR.
4- Abandono: refere-se aos pacientes que no comparecerem unidade de sade por
mais de 30 dias consecutivos aps a data prevista para o seu retorno ou, nos casos de
tratamento supervisionado, aps a data da ltima tomada dos medicamentos.
5- bito por TB: refere-se aos pacientes com bito causado pela TB e ocorrido
durante o tratamento.
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6- bito por outra causa: refere-se aos pacientes com bito devido a causas diferen-
tes da TB e ocorrido durante o tratamento.
7- Transferncia para outra unidade de sade: refere-se aos pacientes que so
transferidos para outra unidade de sade, ambulatorial ou hospitalar, para dar continui-
dade ao tratamento em curso. Essa unidade deve estar cadastrada no Sistema TBMR e
habilitada para tratar e acompanhar adequadamente o caso. Deve-se registrar no campo
Nome o nome completo e sem abreviaturas da unidade de sade para a qual o paciente
ser transferido.
8- Outra: refere-se aos pacientes cuja situao do tratamento no se adequar s op-
es anteriores e registrar no campo Qual? a situao adequada. Exemplo de situaes
que devem ser registradas neste campo: abandono primrio, tratamento interrompido
por gravidez, tratamento interrompido por efeitos colaterais, mudana do diagnstico
de TBMR, cirurgia torcica adjuvante nos casos com falncia do tratamento, casos em
tratamento (favorvel) com mais de 18 meses, mudana do esquema teraputico por
qualquer causa e outros.
33. Outros procedimentos: registrar nos dois campos disponveis o nome e o resul-
tado correspondente de qualquer procedimento aplicado ao paciente, relacionado
TB e realizado com fns de diagnstico ou trabalho de pesquisa. Por exemplo:
teste tuberculnico (PPD), exame parasitolgico de fezes, toracocentese, drena-
gem torcica, sorologias, testes de biologia molecular, etc. A utilizao de medica-
mentos diferentes dos componentes do esquema padronizado para tratar TBMR
no deve ser registrada neste campo. Esse registro deve ser realizado no campo 24
(Outros medicamentos e/ou outras doses dos medicamentos acima).
34. Alterao do endereo ou telefone do paciente: registrar 1 (Sim) caso o paciente
informe mudana do endereo e/ou do telefone e preencher com letra de forma
todos os campos correspondentes. Registrar 2 (No) caso no haja mudana do
endereo e/ou do telefone.
35. Outras informaes: registrar qualquer informao que o profssional julgue re-
levante para o caso, no momento desta consulta, e que no tenha sido registrada
nos campos anteriores. Por exemplo: cirurgias, acidentes, hemodilise, dilise
peritoneal, transplante de rgos etc.
36. Preenchido por: registrar, em letra de forma e sem abreviaturas, o nome e a res-
pectiva funo do profssional responsvel pelas informaes fornecidas nesta
fcha.
FICHA DE ACOMPANHAMENTO PS-CURA DE CASO DE TBMR
DEFINIO:
A Ficha de Acompanhamento Ps-Cura de Caso de Tuberculose Multirresistente
TBMR destina-se ao acompanhamento dos casos encerrados por cura e deve ser enviada
ao Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga CRPHF a cada quatro meses nos primeiros
dois anos do acompanhamento e, aps esse perodo, a cada seis meses por pelo menos
mais trs anos. Na consulta de acompanhamento, deve ser avaliada a presena de sinais
e sintomas compatveis com TB em atividade, coletada uma amostra de escarro, se exis-
tente, para realizao de baciloscopia e cultura, e solicitada radiografa de trax.
CAMPOS:
1. Nome da Unidade de Sade de Tratamento UST: registrar o nome da unidade
de sade de referncia onde atualmente o paciente realiza o acompanhamento
aps a cura. Essa unidade pode ser a mesma registrada na fcha de notifcao, nas
fchas de acompanhamento, ou pode ser outra unidade em caso de transferncia
do paciente. Nesse caso, havendo a transferncia do paciente aps a cura, esse fato
deve ser registrado no campo 27 Outras informaes.
2. UF: registrar a sigla da unidade federativa (estado) onde se localiza a unidade de
sade preenchida no campo 1 desta fcha.
3. N
o
de Notifcao TBMR: registrar o nmero que foi atribudo pelo CRPHF aps
a validao do caso e que consta na fcha de notifcao e nas fchas de acompa-
nhamento anteriores do paciente.
4. N
o
do Carto SUS: registrar o nmero do Carto SUS do paciente. possvel
que esse nmero j tenha sido registrado na fcha de notifcao e nas fchas de
acompanhamento anteriores do caso. No preencher este campo caso o referido
nmero no esteja disponvel.
5. Nome do paciente: registrar o nome completo do paciente em letra de forma, sem
abreviaturas e incluindo os acentos, se for o caso. Este campo deve conter o mesmo
registro efetuado no campo 11 Nome do paciente, da fcha de notifcao, e no
campo 5 Nome do paciente das fchas de acompanhamento anteriores do caso.
Anexo K - Instrucional de preenchimento
Ficha de acompanhamento ps-cura
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6. Data da alta por cura: registrar a data (dd/mm/aaaa) do encerramento do caso
por cura da TBMR. Essa data deve ser a mesma registrada no campo 7 Data da
consulta atual da ltima fcha de acompanhamento do paciente, que deve ter o
campo 32 Situao do tratamento registrado com a opo de resposta 3 (Cura).
7. bito: registrar a opo 1 (Sim), caso tenha ocorrido o bito do paciente por
qualquer causa aps a alta por cura do tratamento de TBMR. Registrar a opo 2
(No), caso no tenha ocorrido o bito do paciente. Se a resposta a este campo for
2 (No), no responder o campo 8 e passar diretamente ao campo 9.
8. Data do bito: este campo somente ser preenchido caso a resposta ao campo 7
seja 1 (Sim). Registrar a data (dd/mm/aaaa) de ocorrncia do bito do paciente e
passar diretamente ao campo 27 para encerrar o preenchimento desta fcha.
9. Data da consulta atual: este campo somente ser preenchido caso a resposta ao
campo 7 seja 2 (No). Registrar a data (dd/mm/aaaa) da consulta de acompanha-
mento aps a cura que est sendo realizada no momento.
10. Baciloscopia de escarro: registrar o resultado da baciloscopia direta do escarro
coletado para acompanhamento do paciente aps a alta por cura do tratamento de
TBMR, de acordo com as opes apresentadas. Deve ser registrado o resultado do
ltimo exame disponvel que ainda no tenha sido informado ao Sistema TBMR,
ou seja, que no tenha sido registrado no campo 10 das fchas de acompanha-
mento ps-cura anteriores do paciente. Caso o ltimo exame disponvel j tenha
sido informado ao sistema anteriormente, preencher este campo com a opo de
resposta 4 (No realizada). Caso o resultado do exame seja disponibilizado pelo
laboratrio como positivo sem informar o nmero de cruzes, ser considerado
como opo de resposta 1 (+).
11. Cultura de escarro: registrar o resultado da cultura para micobactrias do escarro
coletado para acompanhamento do paciente aps a alta por cura do tratamento de
TBMR, de acordo com as opes apresentadas. Deve ser registrado o resultado do
ltimo exame disponvel que ainda no tenha sido informado ao Sistema TBMR,
ou seja, que no tenha sido registrado no campo 10 das fchas de acompanhamento
ps-cura anteriores do paciente. Caso o ltimo exame disponvel j tenha sido in-
formado ao sistema anteriormente, preencher este campo com a opo de resposta
4 (No realizada). Caso o resultado do exame seja disponibilizado pelo laboratrio
como positivo sem informar o nmero de cruzes, ser considerado como opo de
resposta 1 (+). Se a resposta a este campo for 4 (Em andamento), no responder o
campo 14. Se a resposta a este campo for 5 (No realizada), no responder os cam-
pos 12, 13 e 14. A opo de resposta 4 (Em andamento) somente deve ser registrada
quando essa for a situao do nico exame realizado no perodo entre a ltima fcha
de acompanhamento do paciente e a primeira fcha de acompanhamento ps-cura
ou entre as fchas de acompanhamento ps-cura seguintes. Caso exista outro exame
com resultado diferente, disponvel nesse mesmo perodo e ainda no informado ao
sistema, o exame deve ser registrado neste campo mesmo que tenha sido realizado
antes do exame com resultado Em andamento.
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12. Data da coleta da cultura de escarro: este campo no ser preenchido caso a
resposta ao campo 11 seja 5 (No realizada). Registrar a data (dd/mm/aaaa) de
quando foi coletado o escarro para realizao da cultura registrada no campo 11.
Essa informao consta no laudo do exame emitido pelo laboratrio.
13. Laboratrio onde foi feita a cultura: este campo no ser preenchido caso a res-
posta ao campo 11 seja 5 (No realizada).
a) UF: registrar a unidade federativa (estado) onde se localiza o laboratrio no
qual a cultura de escarro registrada no campo 11 foi, ou est sendo, realizada.
b) Nome: registrar, em letra de forma, o nome completo do laboratrio onde a
cultura de escarro registrada no campo 11 foi ou est sendo realizada.
14. Mtodo: esse campo no ser preenchido caso as respostas ao campo 11 sejam 4
(Em andamento) ou 5 (No realizada). Registrar, de acordo com as opes apre-
sentadas, o mtodo utilizado pelo laboratrio para realizao da cultura de escar-
ro registrada no campo 11. Caso seja registrada no campo 14 a opo 5 (Outro),
o nome do mtodo utilizado deve ser registrado com letra de forma no campo
Qual?. Essa informao consta no laudo do exame emitido pelo laboratrio.
15. Realizou nova radiografa do trax? Registrar a realizao ou no de novo exa-
me radiolgico do trax no perodo entre a ltima fcha de acompanhamento do
paciente e a primeira fcha de acompanhamento ps-cura ou entre as fchas de
acompanhamento ps-cura seguintes. Se a resposta a este campo for 2 (No), no
responder os campos 16 e 17.
16. Apresentao radiolgica (cicatriz/sequela): este campo somente ser preen-
chido caso a resposta ao campo 15 seja 1 (Sim). Registrar o aspecto das imagens
radiolgicas residuais do trax avaliadas no exame referido no campo 15. Caso o
aspecto radiolgico seja de leso bilateral com cavidade unilateral, considerar a
opo de resposta nmero 3 (Bilateral cavitria).
17. Evoluo radiolgica: este campo somente ser preenchido caso a resposta ao
campo 15 seja 1 (Sim). Comparar a apresentao radiolgica do exame atual re-
gistrado no campo 16 com o exame registrado na fcha imediatamente anterior
do caso. Registrar a evoluo dos achados radiolgicos de acordo com as opes
de resposta apresentadas.
18. Peso atual: aferir o peso do paciente no momento da consulta e registrar nos dois
campos especfcos. Existe um campo de trs dgitos para registrar os quilos kg,
caso o paciente tenha 100 kg ou mais. Se o paciente tiver menos de 100 kg, preen-
cher somente as duas quadrculas mais direita. Existe tambm outro campo de
trs dgitos para registrar os gramas g.
19. Outros procedimentos: registrar nos dois campos disponveis o nome e o resul-
tado correspondente de qualquer procedimento aplicado ao paciente, relacionado
TB e realizado com fns de diagnstico ou trabalho de pesquisa. Por exemplo:
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teste tuberculnico PPD, exame parasitolgico de fezes, toracocentese, drena-
gem torcica, sorologias, testes de biologia molecular etc.
20. Data da prxima consulta: agendar a prxima consulta de acompanhamento
aps a cura com o paciente e registrar a data (dd/mm/aaaa) neste campo.
21. Alterao do endereo ou telefone do paciente: registrar 1 (Sim) caso o paciente
informe mudana do endereo e/ou do telefone e preencher com letra de forma
todos os campos correspondentes. Registrar 2 (No) caso no haja mudana do
endereo e/ou do telefone.
22. Outras informaes: registrar qualquer informao que o profssional julgue
relevante para o caso no momento da consulta de acompanhamento aps a cura
e que no tenha sido registrada nos campos anteriores. Por exemplo: gravidez,
qualquer cirurgia, acidentes, hemodilise, dilise peritoneal, transplante de r-
gos etc.
23. Preenchido por: registrar, em letra de forma e sem abreviaturas, o nome e a respec-
tiva funo do profssional responsvel pelas informaes fornecidas nesta fcha.
Ouvidoria do SUS
136
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/svs

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ms, acompanhadas de sinais clnicos e radiolgicos de doena em ativida-

ms de tratamento, sem sinais clnicos e

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