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Manual Tecnico Prenatal Puerperio Sus
Manual Tecnico Prenatal Puerperio Sus
FICHA CATALOGRFICA
Preparada pelo Centro de Documentao Coordenadoria de Controle de Doenas/SES
1. Sade da mulher
4. Direitos da mulher
SES/CCD/CD 18/10
2. Cuidado pr-natal
3. Gestantes
NLM WA310
Crditos
Crditos institucionais:
Governo do Estado de So Paulo
Secretaria de Estado da Sade
Coordenadoria de Planejamento em Sade - CPS
Assessoria Tcnica em Sade da Mulher
Organizadoras:
Karina Barros Calife Batista
Tania Di Giacomo do Lago
Carmen Ceclia de Campos Lavras
Autores:
Eliana Martorano Amaral
Francisco Lzaro Pereira de Sousa
Jos Guilherme Cecatti
Colaboradores:
Albertina Duarte Takiuti
Clia Regina Cicolo da Silva
Cludia Medeiros de Castro
Dbora Moraes Coelho
Edilene Silveira
Elisabete Onaga
Gerusa Maria Figueiredo
Helena Keico Sato
Herculano Ramos Duarte Alencar
Iara Souza
Karina Barros Calife Batista
Luiza Harunari Matida
Lena Vnia Carneiro Peres
Maria Clara Gianna
Maria Lcia Arajo Monteleone
Marta Campangnoni Andrade
Tania Di Giacomo do Lago
Umbeliana Barbosa de Oliveira
Wladimir Taborda
Apoio: rea Tcnica Sade da Mulher MS
Projeto grfico e editorao: Olho de Boi Comunicaes
Apresentao
1.
2.
Introduo
Organizao do
processo assistencial
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Planejamento da gravidez
Diagnstico da gravidez
Procedimentos tcnicos
Exames laboratoriais
Queixas frequentes
Intercorrncias
Situaes especiais
Orientaes gerais
Ateno ao puerprio
Anexos
Sumrio
Apresentao
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1 Introduo
12
14
16
16
17
19
21
23
3 Planejamento da gravidez
26
4 Diagnstico da gravidez
36
40
64
77
81
82
82
85
89
91
93
93
96
98
99
99
100
100
101
101
106
106
106
8 Queixas frequentes
108
110
110
110
111
111
111
112
112
113
113
113
113
114
114
8.15 Varizes
114
8.16 Cimbras
114
115
8.18 Estrias
115
8.19 Palpitao
115
8.20 Edema
115
115
8.22 Parestesias
116
8.23 Insnia/hipersnia
116
118
9.1 Hipermese
120
121
9.3 Anemia
125
126
134
9.6 Hepatite B
141
9.7 Toxoplasmose
142
145
9.9 Sfilis
147
150
151
155
156
157
158
9.16 Epilepsia
159
162
10 Situaes especiais
164
166
167
174
11 Orientaes gerais
184
190
192
196
13 Ateno ao puerprio
200
14 Anexos
210
212
213
214
218
Referncias bibliogrficas
220
ndice
10
ndice
APRESENTAO
11
ndice
1 INTRODUO
Embora, nas ltimas dcadas, a cobertura de ateno ao pr-natal tenha aumentado,
garantir sua qualidade permanece como o maior desafio. Essa melhoria da qualidade, no
patamar em que estamos, refere-se a uma mudana sensvel na atitude dos profissionais
de sade e na eficincia e presteza dos servios.
preciso potencializar os recursos humanos e materiais existentes no Estado de So
Paulo para o progressivo enfrentamento da morbimortalidade materna e perinatal.
verdade, tambm, que resultados nesse campo dependem de outros fatores, relativos ao
desenvolvimento econmico, social e humano de cada regio, que terminam por conferir
maior ou menor suporte s mulheres no momento da reproduo.
A qualificao permanente da ateno ao pr-natal, ao parto e ao puerprio deve sempre ser perseguida na perspectiva de garantir uma boa condio de sade tanto para a
mulher quanto para o recm-nascido, bem como de possibilitar mulher uma experincia
de vida gratificante nesse perodo. Para isso, necessrio que os profissionais envolvidos
em qualquer instncia do processo assistencial estejam conscientes da importncia de sua
atuao e da necessidade de aliarem o conhecimento tcnico especfico ao compromisso
com um resultado satisfatrio da ateno, levando em considerao o significado desse
resultado para cada mulher. A consulta pr-natal, para muitas mulheres, constitui-se na
nica oportunidade que possuem para verificar seu estado de sade; assim, deve-se consider-la tambm como uma chance para que o sistema possa atuar integralmente na
promoo e, eventualmente, na recuperao de sua sade.
Feitas essas consideraes, e respeitando-se as orientaes constantes no Pacto pela
Vida1 e as decises emanadas do Plano Estadual de Sade de So Paulo2, definem-se as
seguintes diretrizes para nortear a ateno ao pr-natal e ao puerprio nas vrias regies
de sade do Estado:
Respeito autonomia da mulher na tomada de decises sobre sua vida, em particular em relao sua sade, sua sexualidade e reproduo;
Garantia de acesso da mulher a uma rede integrada de servios de sade que propicie
abordagem integral do processo sade/doena, visando promoo da sade, o incio
precoce do acompanhamento das gestantes, a preveno, diagnstico e tratamento
adequado dos problemas que eventualmente venham a ocorrer nesse perodo;
Oferta de cuidado sempre referendada por evidncias cientficas disponveis;
Garantia de adequada infraestrutura fsica e tecnolgica das diversas unidades de
sade para atendimento da gestante e da purpera;
Brasil, Ministrio da Sade. Portaria GM n 399, de 22 de fevereiro de 2006.
So Paulo, Secretaria de Estado Da Sade. Plano Estadual de Sade 2008 2011. Renilson Rehem de Souza et al. (orgs.). So
Paulo: SES, 2008.
1
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16
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23
Organizao do
processo assistencial
Manual Tcnico do Pr-natal e Puerprio - Secretaria de Estado da Sade de So Paulo - 2010
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2.
ndice
2.
cap.
16
2.
ndice
rando a assistncia preliminar para esses casos e como dever ser feito o acionamento do
2.
servio de remoo.
A implantao de um roteiro de atividades deve ser flexvel e aprimorada continuamente
a partir de realidades locais, de indicadores que demonstrem o rendimento do servio, idealmente aliada a sugestes de todos os envolvidos no processo: trabalhadores, usurios e
gestores. importante investir na valorizao e na educao permanente dos envolvidos.
O registro das atividades desenvolvidas permite anlise linear e dinmica dos cuidados
ofertados e seus resultados. imprescindvel a informao documentada de dados da gestante e do cuidado ofertado na unidade, no domiclio e nos setores referenciados, buscando
diminuir a multiplicidade de intervenes ineficazes por diferentes profissionais.
O encaminhamento deve ser realizado quando h vantagens claras da transferncia de
unidade para a mulher. A avaliao especializada pode ser na forma de uma interconsulta,
com retorno da gestante unidade de origem, ou pode ser aceita como transferncia, se os
cuidados assim exigirem. Em ambas as situaes, a responsabilidade de acompanhamento
do caso permanece com a unidade de sade de origem, que deve manter vnculo com a
usuria e sua famlia. Algumas estratgias podem ajudar a prevenir dificuldades potenciais
decorrentes das diferentes propostas de conduta entre profissionais da ateno primria
e especializada: o uso de um protocolo unificado de condutas por todos os servios, a participao ativa e informada da mulher e seus familiares, a utilizao de documentao da
evoluo clnica atravs de carto da gestante, relatrio de encaminhamento e comunicao verbal entre os profissionais envolvidos.
imprescindvel que as unidades estabeleam um plano para encaminhamento/transferncia, tendo uma rotina por escrito para facilitar a homogeneidade dos procedimentos.
17
cap.
2.
ndice
2.
cap.
diretamente o sucesso da ateno pr-natal, seja pela aderncia ao programa, seja ao tratamento. Mais frequentemente, a resoluo dessa situao envolve uma ao complexa,
exigindo esforos multiprofissionais e governamentais.
Outra atividade relacionada ao cuidado em sade a ser enfatizada diz respeito ao monitoramento do absentesmo das gestantes no pr-natal. importante que a equipe profissional esteja atenta para monitorar as faltas, empenhar-se em caracterizar o problema
e apoiar a superao das dificuldades percebidas, segundo a rotina da unidade, podendo
utilizar, por exemplo, a busca ativa pelo agente comunitrio para esse fim.
No processo de gesto do cuidado em sade, recomenda-se a utilizao dos seguintes
instrumentos:
Ficha de acompanhamento pr-natal possibilita o registro dos dados relevantes
da gestao com uma viso ampliada do curso da gravidez, do parto e do puerprio,
incluindo dados do concepto; permite ainda homogeneizar as informaes e serve de
resumo com a perspectiva da ateno em perinatologia (Anexo 1).
Mapa de atendimento dirio resumo da atividade do dia, contendo as informaes essenciais de cada consulta prestada, como nmero do registro na unidade,
nome da gestante, idade gestacional; eventuais intercorrncias e principais condutas adotadas.
Carto da gestante deve ser completamente preenchido, com as informaes
principais sobre o curso da gravidez, anotando-se os riscos, quando existirem. Tratase de um instrumento dinmico que deve ser atualizado a cada consulta, servindo
de elo de comunicao entre as consultas e os atendimentos posteriores, particularmente o hospitalar. Para tanto, a gestante deve ser orientada a estar sempre
portando seu carto.
Relatrio de encaminhamento deve conter todos os dados relevantes, como motivo
do encaminhamento, um resumo da histria clnica, com hipteses diagnsticas, evo-
18
2.
humanos, que sejam atuantes e capazes de cuidar da mulher e de seu filho integralmente,
valorizando as situaes especiais, inclusive a dinmica social dessa famlia. O perfil desses
profissionais deve agregar competncia, dedicao e sensibilidade ao momento peculiar
da gestao na vida da mulher, com disposio para fornecer apoio.
ndice
19
2.
cap.
Com o(a) auxiliar de enfermagem, acompanha a purpera e o processo de aleitamento materno, orienta sobre a importncia de consulta nesse perodo, identifica situaes de risco para o recm-nascido e para a mulher, orientando ainda sobre cuidados
gerais e planejamento familiar.
Auxiliar de enfermagem:
Realiza curativos, retirada de pontos de inciso cirrgica e outros pequenos procedimentos segundo a rotina da unidade.
2.
Deve realizar a visita purpera na 1 semana aps alta hospitalar, avaliar a evoluo da inciso cirrgica, orientar sobre o aleitamento, fissuras nas mamas e triagem
neonatal.
Afere a presso arterial, o peso e a altura e, se necessrio, outros dados vitais,
como temperatura e pulso da gestante, registrando essas informaes no carto
da gestante.
ndice
2.
cap.
Enfermeiro(a):
Realiza consulta de pr-natal de baixo risco.
Solicita exames de rotina e orienta tratamento conforme protocolo do servio.
Registra seu atendimento no pronturio e no carto da gestante a cada consulta.
Encaminha gestantes classificadas como de risco para consulta com o(a) mdico(a).
Promove atividades educativas na unidade para as mulheres e seus familiares, reunies de grupos de sala de espera, etc.
Realiza coleta de exame colpocitolgico.
Realiza visita domiciliar de acordo com a rotina da unidade.
Mdico(a):
Realiza a consulta de pr-natal e puerprio, intercalando com consulta de enfermagem.
20
2.
21
ndice
2.
cap.
2.
(264 dias). Para esse clculo, a estimativa do nmero de habitantes pode considerar a populao compreendida entre 6 e 50 anos de vida.
Considerando que, do total de atendimentos, 20% corresponde s primeiras consultas,
cuja durao aproximada de 30 minutos, e que 80% so consultas de retorno, que duram
cerca de 15 minutos, consegue-se planejar a quantidade de consultrios necessrios para
atender a demanda, a partir da jornada de trabalho estabelecida, idealmente no excedendo
ndice
2.
cap.
Mesa;
Cadeiras (tambm para o acompanhante);
Mesa de exame ginecolgico;
Escada de dois degraus;
Foco de luz;
Mesa de apoio para materiais;
Forro para mesa ginecolgica;
Balana para adultos (peso/altura);
Esfigmomanmetro;
Estetoscpio clnico;
Sonar Doppler;
Fita mtrica flexvel e inelstica;
Luvas;
Espculos;
Pinas de Cheron;
Gazes;
Material para coleta de exame citolgico e realizao do teste de Schiller;
Material de apoio, como lubrificantes.
22
A unidade pode dispor de disco gestacional, grficos de ndice de massa corprea, grficos de adequao do peso fetal, tabela de correo para aferio da presso arterial, entre
outros, no intuito de melhor instrumentalizar os atendimentos.
Os materiais devem estar disponveis em quantidade suficiente para evitar compartilhamento de instrumentos que possam prejudicar a higiene e as normas de preveno de
riscos biolgicos, como, por exemplo, o manuseio com lquidos de lubrificao.
necessrio levar em considerao os cuidados com a proteo do profissional e da
paciente, a fim de reduzir o risco de transmisso de agentes infecciosos; para isso, a lavagem de mos antes e aps os procedimentos tem papel de destaque. Alm disso, essencial preocupar-se com a preveno de acidentes biolgicos, utilizando-se equipamentos de
2.
ndice
2.
cap.
Indicadores de processo:
Percentual de gestantes que se inscreveram no programa e realizaram a primeira
consulta at o 4 ms, em relao populao-alvo (nmero de gestantes existente
ou estimado pelo nmero de nascidos vivos do municpio).
Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mnimo, seis consultas de prnatal.
Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mnimo, seis consultas de prnatal e a consulta de puerprio.
Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mnimo, seis consultas de prnatal e todos os exames bsicos.
23
Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mnimo, seis consultas de prnatal, a consulta de puerprio e todos os exames bsicos.
Percentual de gestantes inscritas que receberam imunizao antitetnica (no mnimo duas doses durante o pr-natal ou dose de reforo em mulheres j imunizadas, ou
nenhuma dose nas mulheres com imunizao completa).
Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mnimo, seis consultas de prnatal, a consulta de puerprio e todos os exames bsicos, o teste anti-HIV e a imunizao antitetnica.
2.
Outros indicadores podem ser agregados para anlise mais ampla do conjunto da ateno obsttrica.
Indicadores de resultado:
ndice
Proporo de recm-nascidos vivos com baixo peso em relao ao total de recmnascidos vivos do municpio.
2.
cap.
Indicadores de impacto:
Coeficiente de incidncia de sfilis congnita no municpio, comparado com o do ano
anterior (recomenda-se < 1/1000 NV).
Coeficiente de incidncia de ttano neonatal no municpio, comparado com o do
ano anterior.
Razo de mortalidade materna no municpio, comparada com a do ano anterior.
Coeficiente de mortalidade neonatal precoce no municpio, comparado com o do
ano anterior.
Coeficiente de mortalidade neonatal tardia no municpio, comparado com o do
ano anterior.
Coeficiente de mortalidade neonatal total no municpio, comparado com o do
ano anterior.
Coeficiente de mortalidade perinatal total no municpio, comparado com o do
ano anterior.
24
(near-miss materno), considerando pelo menos aqueles casos com internao em UTI, alm
dos bitos fetais. Recomenda-se que a equipe discuta regularmente aspectos da evoluo
dos cuidados e seus obstculos. Essa avaliao ampla de todo o processo contribui para a
busca de solues e serve para a sensibilizao constante do grupo.
2.
ndice
2.
cap.
25
ndice
3
26
ndice
Planejamento da gravidez
27
Poder planejar a gravidez e ser preparada adequadamente para essa fase um direito
3.
das mulheres. Infelizmente, essa prtica ainda no adotada pela maioria da populao e
tampouco tem sido estimulada pelas instituies de sade. Para que isso ocorra, a unidade de
sade deve estar preparada para essa demanda e estimular a populao a buscar esse recurso. Isso especialmente importante para grupos mais suscetveis, como as adolescentes.
O planejamento da gravidez contribui para a deciso informada sobre o momento mais
oportuno da gravidez para a mulher, considerando suas condies fsicas, psquicas e sociais. Tem o objetivo de identificar fatores de risco, incluindo os comportamentais, alm de
possibilitar acesso a informaes sobre fertilidade e de como a gravidez e a maternidade
iro influenciar as reas afetiva, educacional e social. Sempre que possvel, deve incluir o
parceiro e ser realizada por uma equipe multiprofissional motivada e motivadora.
A orientao pr-concepcional deve atentar para a compreenso das informaes por
parte do casal, aproveitando-se para aconselhar sobre intervalo interpartal e planejamento
ndice
familiar, alm de estimular a mulher a sempre registrar as datas das menstruaes e bus-
3.
cap.
Grupo etrio
O sistema de sade deve estar pronto para atender as mulheres de qualquer faixa etria. As adolescentes, em particular, devem ter a gravidez desencorajada, por potencialmente
apresentar riscos sua formao profissional, assim como por poder desencadear dificuldades psicossociais relevantes a partir da vivncia da gestao nesse perodo da vida. Mas h
tambm aquelas que postergaram a gravidez para depois dos 35 anos, idade a partir da qual
aumenta o risco de cromossomopatias fetais, principalmente a trissomia do cromossomo 21.
A maior idade tambm se associa com doenas como hipertenso arterial, diabetes, neoplasias malignas e bito fetal.
28
3.
Histria familiar
A identificao de antecedente familiar positivo para tromboembolismo incrementa o
risco dessa complicao na gravidez. A ocorrncia de doenas genticas deve ensejar aconselhamento gentico para o casal. A histria de fibrose cstica e hemofilia na famlia merece
ser investigada, assim como anemia falciforme entre os negros e talassemias em mulheres
com origem mediterrnea. Outras doenas dependero de sua recorrncia na famlia.
ndice
3.
cap.
29
Doenas da tireoide: os quadros de hipotireoidismo ou hipertireoidismo podem prejudicar o curso da gestao, tornando-se necessria a compensao prvia da funo
da tireoide e seu controle. importante que o suporte teraputico conte com o auxlio de especialista, evitando atitudes inadequadas como suspender medicaes e expor a paciente a riscos adicionais, se no for indicado. Essas complicaes da tireoide
devem ser investigadas para mulheres que relatem dificuldades para engravidar.
3.
ndice
3.
cap.
Epilepsia: o acompanhamento por um neurologista deve ser recomendado, objetivando o controle prvio mais adequado da doena, se possvel em regime de monoterapia com uma droga efetiva e de maior segurana para o feto. As drogas administradas para essa situao clnica incrementam o consumo de folato, sendo esse,
portanto, um grupo com especial indicao para administrao de cido flico para
a preveno de defeitos abertos do tubo neural. At o momento, a droga que melhor
cumpre com esses requisitos a carbamazepina.
Infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV): o risco materno e neonatal
pode ser reduzido com um elenco de cuidados, iniciando-se pela recuperao dos
nveis de linfcitos T-CD4+ e reduo da carga viral circulante de HIV materno para
valores indetectveis. Na vigncia da gravidez, medidas de profilaxia de transmisso vertical devem ser adotadas, como a administrao de antirretrovirais na gestao, administrao de zidovudina no parto para a mulher e para o recm-nascido e
a inibio da lactao. A utilizao das drogas antirretrovirais, tanto para a profilaxia
como para o tratamento, deve ser acompanhada por infectologista, juntamente com
obstetra.
Nefropatias: o resultado favorvel da gestao est relacionado ao controle dos valores de creatinina, proteinria e da hipertenso, adoo de tratamentos especficos, alm do adequado monitoramento de eventual transplante renal. importante
30
3.
3.
Hbitos e exposies
A avaliao sobre as condies de trabalho relevante, alertando-se sobre exposies
a agentes txicos ambientais, como solventes orgnicos. Deve-se desestimular o tabagismo, pelo risco de prejuzo do crescimento fetal, associao com abortamento, prematuridade, descolamento prematuro de placenta e amniorrexe prematura, aumentando as
chances de sucesso para aquelas que abandonarem o hbito ou reduzirem o consumo
dirio.
Ainda no est estabelecida a dose segura de ingesto de lcool durante a gestao
para se evitar danos fetais (discreta restrio do crescimento fetal grave sndrome alcolica fetal), devendo ser orientada abstinncia ou ingesto mnima.
As drogas ilcitas produzem danos diversos sobre a gestao, provocados pela prpria
substncia ou por prejuzo de sociabilidade. A cocana, por exemplo, produz efeitos j conhecidos, como malformaes cardacas e urolgicas, alm de restrio de crescimento fetal e descolamento de placenta. A mulher que referir essa adio dever ser encaminhada
para programas especficos de recuperao.
Exame fsico
O exame fsico deve ser completo, observando-se alteraes no estado geral, peso, presso arterial, palpao da tireoide, ausculta cardaca e pulmonar, avaliao abdominal, pele
e sistema musculoesqueltico. No se deve prescindir do exame das mamas e plvico.
ndice
31
cap.
importante ressaltar que, para muitas mulheres, esse pode ser seu primeiro contato com o
3.
sistema de sade. Portanto, a oportunidade deve ser aproveitada para uma investigao de
sua condio mdica geral.
Avaliao nutricional
O diagnstico de desvios nutricionais e a ao conjunta de um nutricionista indicando,
se necessrio, dieta alimentar especial so recursos valiosos para adequao do peso de
algumas mulheres antes de engravidar. Aquelas com ndice de massa corporal (IMC) prgravdico inferior a 20 kg/m tm maior prevalncia de anemia, parto prematuro e baixo
peso do recm-nascido. Ressalte-se que a alimentao vegetariana exclusiva pode no conter elementos importantes para a organognese fetal.
Tanto nos pases com maior desenvolvimento como naqueles emergentes, o sobrepeso
ndice
3.
gestacionais, maternas e neonatais. As gestantes com IMC acima de 25 kg/m cursam mais
frequentemente com malformaes fetais, diabetes, pr-eclmpsia e tromboembolismo.
Portanto, o ideal seria a perda de peso prvia gestao.
cap.
Exames complementares
A adequada avaliao da mulher no perodo pr-concepcional requer a realizao de
exames para identificar condies que, na vigncia de uma gestao, possam agravar a
sade dela e/ou do recm-nascido.
Recomenda-se solicitar para todas as mulheres:
Tipagem sangunea para preveno da aloimunizao Rh. Se a mulher for Rh negativo,
solicitar pesquisa de anticorpos (Coombs indireto) e triagem sangunea do parceiro.
32
3.
cido valproico
Flurazepan
Norgestrel
Amniopterina
Fluvastatina
Pravastina
Ciguatoxin
Iodeto glicerol
Quazepam
Clomifeno
Isotretinona
Quinina
Clortianisena
Isotretinona
Ribavirin
Comarnicos
Leuprolida
Sinsvastatina
Contraceptivos orais
Ltio
Talidomida
Danazol
Lovastatina
Temazepam
Dietilestilbestrol
Mefipistona
Triazolam
Estrgenos conjugados
Menadiona
Estrona
Mestranol
Warfarin
Etinilestradinol
Misoprostol
ndice
Etrenitrato
Noretindrona
Fenciclidina
Noretinodrel
3.
cap.
33
menos um parente de primeiro grau com diagnstico de cncer de mama, com menos de 50 anos; histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau com
diagnstico de cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio, em qualquer faixa etria; histria familiar de cncer de mama masculino; diagnstico histopatolgico pessoal de leso mamria com atipia ou neoplasia lobular in situ.
3.
Imunizao
Recomenda-se a atualizao do calendrio vacinal:
ndice
3.
cap.
34
3.
ndice
3.
cap.
35
ndice
4
36
ndice
Diagnstico da gravidez
37
O diagnstico da gravidez deve ser feito com base na histria da mulher, aliada ao exame fsico e teste laboratorial, segundo o fluxograma apresentado na Figura 4.1. A unidade
de sade deve criar um fluxo de atendimento gil para a mulher que procura a confirmao
da gravidez, buscando no postergar o diagnstico, garantir o sigilo e possibilitar, quando
4.
ndice
4.
cap.
Resultado positivo
Resultado negativo
Gravidez confirmada
Persistindo amenorria
Iniciar pr-natal
38
Aps a confirmao da gravidez, d-se incio ao acompanhamento pr-natal. Esse primeiro contato da mulher grvida com o profissional de sade na unidade constitui o Acolhimento, cuja responsabilidade do(a) enfermeiro(a). Nesse momento, a gestante e, a seu critrio, tambm seus familiares receber as orientaes sobre o acompanhamento pr-natal,
tendo a possibilidade de conhecer todo o plano de ao, tirar dvidas e expressar opinies.
muito importante que a equipe seja sensvel a esse momento especial da vida da mulher,
verificando a aceitao da gestao e avaliando a necessidade de apoio adicional grvida.
4.
4.
cap.
Feito esse contato inicial, a primeira consulta de pr-natal deve ser agendada para o
quanto antes possvel, idealmente entre 2 e 3 semanas, perodo suficiente para receber os
resultados das provas laboratoriais solicitadas. A partir desses resultados, ser possvel estabelecer as condutas recomendadas o mais rpido possvel.
39
ndice
5
40
ndice
41
A ateno pr-natal deve ser iniciada idealmente pelo profissional mdico ou de enfermagem. A consulta um contato que exige a prtica de acolhimento para a gestante e seu
acompanhante. Assim, deve haver disponibilidade para que sejam acolhidas e esclarecidas
queixas, dvidas e ansiedades, estimulando o desejo de voltar ou a adeso ao programa.
A consulta completa imprescindvel, representando uma oportunidade inadivel de
5.
classificar riscos e adotar condutas efetivas. Deve ser composta de anamnese abrangente,
com valorizao do interrogatrio complementar, seguida de exame fsico geral e dos diversos aparelhos, incluindo exame ginecolgico e mamrio.
Os retornos pr-natais devem ser adaptados s necessidades de cada caso. O calendrio
deve seguir o roteiro apresentado a seguir, com a realizao de pelo menos seis consultas,
distribudas ao longo da gravidez, a primeira delas sendo iniciada o mais precocemente
possvel (at a 12 semana), segundo as diretrizes preconizadas pelo Ministrio da Sade.
ndice
5.
cap.
42
5.
5.
cap.
Antecedentes obsttricos:
Abortamento habitual.
Cirurgia uterina anterior.
Esterilidade/infertilidade.
Intervalo interpartal menor que 2 anos ou maior que 5 anos.
Macrossomia fetal.
Morte perinatal explicada ou inexplicada.
Nuliparidade e multiparidade.
Pr-eclmpsia/eclmpsia.
Recm-nascido com restrio de crescimento, pr-termo ou malformado.
Sndromes hemorrgicas.
ndice
43
Morbidades:
Aneurismas.
Aterosclerose.
Alteraes osteoarticulares de interesse obsttrico.
Cncer.
5.
Cardiopatias.
Doenas autoimunes (lpus eritematoso sistmico, outras colagenoses).
Doenas inflamatrias intestinais crnicas.
Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus).
Epilepsia.
Ginecopatias (malformao uterina, miomatose, tumores anexiais e outras).
ndice
Hemopatias.
5.
cap.
Infeco urinria.
Nefropatias.
Pneumopatias.
Portadoras de doenas infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis
e outras DST).
Trauma.
Tromboembolismo.
Sndromes hipertensivas.
Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada.
5.
ndice
A) Histria clnica
Identificao:
nome;
nmero do carto SUS;
idade;
cor (por autodeclarao);
naturalidade;
procedncia;
endereo atual;
unidade de referncia, com endereo e telefone;
nome do acompanhante para o parto.
Caractersticas socioeconmicas.
Grau de instruo.
Profisso/ocupao.
45
5.
cap.
Estado civil/unio.
Nmero e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho domstico).
Renda familiar.
Condies de moradia (tipo, nmero de cmodos).
Condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo).
5.
ndice
doena de Chagas;
5.
doenas congnitas;
gemelaridade;
hansenase;
cap.
hipertenso arterial;
tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doena e o grau de parentesco);
parceiro sexual portador de infeco pelo HIV, sfilis e outras DST.
Antecedentes pessoais:
alergias;
alteraes osteoarticulares de interesse obsttrico;
aneurismas;
aterosclerose;
cncer;
cardiopatias, inclusive doena de Chagas;
cirurgia (tipo e data);
deficincias de nutrientes especficos;
desvios nutricionais (baixo peso, desnutrio, sobrepeso, obesidade);
doenas autoimunes (lpus eritematoso sistmico, outras colagenoses);
doenas inflamatrias intestinais crnicas;
doenas neurolgicas e psiquitricas;
endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus);
hansenase, tuberculose ou outras doenas infecciosas;
46
hemopatias;
hipertenso arterial crnica (classificar em leve, moderada ou grave e/ou se fazendo uso de anti-hipertensivo);
infeco do trato urinrio;
nefropatias;
pneumopatias;
portadora de infeco pelo HIV (se em uso de retrovirais, anotar quais);
portadora de doenas infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis e outras DST);
5.
psicose;
transfuses de sangue;
trauma;
tromboembolismo.
ndice
5.
Antecedentes ginecolgicos:
ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade);
cap.
47
Antecedentes obsttricos:
aloimunizao Rh;
complicaes nos puerprios (descrever);
histria de aleitamentos anteriores (durao e motivo do desmame);
idade na primeira gestao;
5.
ndice
5.
cap.
48
B) Exame fsico
Geral:
determinao do peso e da altura;
medida da presso arterial (tcnica adequada, ver procedimento tcnico no Captulo 6, item 6.3);
inspeo da pele e das mucosas;
5.
palpao da tireoide e de todo o pescoo, regio cervical e axilar (pesquisa de ndulos ou outras anormalidades);
ausculta cardiopulmonar;
ndice
exame do abdmen;
5.
cap.
Especfico (gineco-obsttrico):
exame clnico das mamas. Durante a gestao e a amamentao, podem ser identificadas alteraes, que devem seguir conduta especfica. Realizar orientaes
para o aleitamento materno em diferentes momentos educativos, principalmente
se for adolescente. Nos casos em que a amamentao estiver contraindicada (portadoras de HIV/HTLV), orientar a mulher quanto inibio da lactao (mecnica
e/ou qumica) e para a disponibilizao de frmula infantil;
palpao obsttrica e, principalmente no 3 trimestre, identificao da situao e
apresentao fetal;
medida da altura uterina;
ausculta dos batimentos cardacos fetais (com Sonar Doppler, possvel aps 12
semanas);
inspeo dos genitais externos;
exame especular e toque vaginal essa etapa do exame fsico pode ser realizada
na consulta de retorno, considerando o contexto clnico e o desejo da mulher;
o exame fsico das adolescentes deve seguir as orientaes do manual de Sade
integral de adolescentes e jovens: orientaes para a organizao de servios de
sade; deve ser completo, valorizando os aspectos ticos e a privacidade. No caso
de adolescente de sexo oposto ao do examinador, recomenda-se a presena de
acompanhante ou outro profissional de sade na sala.
49
5.
ndice
5.
cap.
50
51
5.
ndice
5.
cap.
Aconselhamento pr-teste:
O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infeco pelo HIV/
Aids e outras DST e inform-la sobre o que ela no sabe, especialmente acerca de seu
agente etiolgico, meios de transmisso, diferena entre ser portador da infeco e
desenvolver a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (Aids), sobre os conceitos de
vulnerabilidade e situaes de risco acrescido, e sua importncia na exposio ao
risco para a infeco pelo HIV, em ocasio recente ou pregressa.
5.
Explicar o que o teste anti-HIV, como feito, o que avalia, suas limitaes, explicando o significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo (ver Captulo 7,
item 7.7).
Explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez para a mulher e para o
beb, reforando as chances de reduzir a transmisso vertical pelo acompanhamento especializado e as medidas profilticas durante a gestao, no parto e no ps-parto, e o controle da infeco materna.
ndice
Garantir o carter confidencial e voluntrio do teste anti-HIV. Durante todo esse processo, a gestante dever ser estimulada a expressar seus sentimentos e dvidas em
relao a essas informaes.
5.
cap.
Quadro
5.1 Exames laboratoriais de rotina pr-natal inicial
Grupo sanguneo e fator Rh
Hemograma completo
Sorologia para sfilis
Glicemia de jejum
Sorologia anti-HIV
Sorologia para hepatite B
Sorologia para toxoplasmose
Urina tipo I
Urocultura com antibiograma
Protoparasitolgico de fezes
Colpocitologia onctica
Cultura especfica anovaginal do estreptococo do grupo B entre 35-37 semanas, quando possvel
Bacterioscopia da secreo vaginal (apenas em pacientes com antecedente de
prematuridade)
52
D) Condutas
Clculo da idade gestacional e data provvel do parto.
Orientao alimentar e acompanhamento do ganho de peso gestacional.
Orientao sobre sinais de riscos e assistncia em cada caso.
Avaliao dos resultados dos exames laboratoriais de rotina e orientao de condutas pertinentes.
Referncia para atendimento odontolgico.
Encaminhamento para imunizao antitetnica (vacina dupla viral), quando a gestante no estiver imunizada, ou quando o ltimo reforo tiver sido realizado h mais
de 5 anos.
5.
B) Monitoramento
Clculo e anotao da idade gestacional.
Queixas, verificando dvidas da paciente e dos familiares.
53
ndice
5.
cap.
Estado geral.
Peso, calculando o ndice de massa corporal (IMC anotar no grfico, avaliar o estado
nutricional, segundo curva especfica).
Presso arterial (ver tcnica adequada no Captulo 6, item 6.3).
Pesquisa de edema.
Palpao obsttrica e medida da altura uterina (anotar no grfico, avaliar desvios,
segundo curva especfica).
5.
ndice
5.
cap.
Os padres da atividade fetal mudam com a evoluo da gravidez. Inicialmente, os movimentos so dbeis e pouco frequentes, podendo ser confundidos pela gestante com outros
fenmenos, como o peristaltismo. Gradativamente, medida que prossegue a integrao
do sistema nervoso central com o sistema muscular do feto, os movimentos tornam-se
rtmicos, fortes e contnuos. O ritmo da atividade fetal pode sofrer interferncia tanto de
fatores endgenos como a presena de insuficincia placentria, aloimunizao pelo fator Rh ou malformaes congnitas quanto de fatores exgenos, como atividade materna
excessiva, uso de medicamentos sedativos, lcool, nicotina e outros.
A presena de movimentos fetais ativos e frequentes tranquilizadora quanto ao prognstico fetal. Dada a boa correlao entre a subjetividade da percepo materna e a ultrassonografia em tempo real, resulta lgica a utilizao do controle dirio de movimentos
fetais, realizado pela gestante, como instrumento de avaliao fetal simples, de baixo custo,
que no requer instrumentalizao e no tem contraindicaes. Quando necessrio, o registro da movimentao fetal pode ser includo no monitoramento da vitalidade fetal. No
existe na literatura padronizao quanto ao mtodo de registro. O importante utilizar
tcnica simples e por perodo no muito longo, para no se tornar exaustivo e facilitar a sua
realizao sistemtica pela mulher.
C) Condutas
Interpretao dos dados de anamnese, do exame obsttrico e dos exames laboratoriais com solicitao de outros, se necessrios.
Tratamento de alteraes encontradas, ou encaminhamento, se necessrio.
54
Prescrio de suplementao de sulfato ferroso (300 mg/dia ou 60mg de ferro elementar/dia ou 200mg/dia, correspondente a 40mg de ferro elementar/dia) para profilaxia da anemia a partir da 20 semana de gravidez at a 6 semana ps-parto.
Orientao alimentar, encaminhando para o servio de nutrio, se necessrio.
Acompanhamento das condutas adotadas em servios especializados, pois a mulher
dever continuar a ser acompanhada pela equipe da ateno bsica.
Realizao de aes e prticas educativas individuais e em grupos. Os grupos educativos para adolescentes devem ser exclusivos dessa faixa etria, abordando temas
de seu interesse. Recomenda-se dividir os grupos em faixas de 10-14 anos e de 15-19
anos, para obteno de melhores resultados.
5.
ndice
Profilaxia da pr-eclmpsia:
- orientao sobre dieta rica em clcio (folhas verdes, leite pouco gorduroso e
derivados, no mnimo 1 litro), ou 1 g via oral de carbonato de clcio, se ingesta
deficiente;
- prescrio de cido acetilsaliclico (100 mg/dia) at 36 semanas para gestantes
com maior risco para pr-eclmpsia, incluindo o antecedente de pr-eclmpsia
ou hipertenso arterial de qualquer etiologia e sndrome antifosfolpide (efeito
discreto a moderado).
55
5.
cap.
gestao; gestantes cujo trabalho de parto no se inicie at a 41 devem ser encaminhadas maternidade de referncia para a interrupo da gravidez;
A gestante dever ser atendida sempre que houver uma intercorrncia, independente do calendrio estabelecido;
Da mesma forma, retornos para avaliao de resultados de exames ou para outras
aes, no mbito clnico ou no, devem ser considerados fora do calendrio de rotina;
5.
Para as gestantes de alto risco, a definio do cronograma de consultas deve ser adequada a cada caso e depende diretamente do agravo em questo;
Recomenda-se visita domiciliar para gestantes faltosas, com intercorrncias e para
todas as purperas, na 1 semana ps- parto;
O controle do comparecimento das gestantes s consultas de responsabilidade dos
servios; para isso, deve ser implantado um sistema de vigilncia que permita a busca ativa de gestantes faltosas.
ndice
5.
Alm dessas seis consultas consideradas como o mnimo adequado, a mulher deve ter
ao menos um retorno puerperal.
cap.
56
5.4. IMUNIZAO
Vacina contra o ttano
O ttano neonatal uma doena grave, no transmissvel e imunoprevenvel, causada
pelo Clostridium tetani, que acomete recm-nascidos geralmente na 1 semana de vida ou
nos primeiros 15 dias. O problema ocorre por contaminao de substncias e instrumentos
5.
contendo esporos do bacilo e/ou pela falta de higiene nos cuidados com o recm-nascido.
A preveno do ttano neonatal se d por meio da garantia de ateno pr- natal de
qualidade, com vacinao das gestantes e atendimento higinico ao parto, bem como uso
de material estril para o corte e do clampeamento do cordo umbilical e do curativo do
coto umbilical, utilizando soluo de lcool a 70%.
A vacinao das mulheres em idade frtil (10 a 49 anos), gestantes e no gestantes,
medida essencial para a preveno do ttano neonatal. Deve ser realizada com a vacina dupla tipo adulto (dT contra o ttano e difteria) nas mulheres que no tm vacinao prvia
ou esquema incompleto.
De acordo com a Norma Tcnica do Programa de Imunizao da Secretaria de Estado da
Sade de So Paulo, recomenda-se para:
Gestantes previamente vacinadas naquelas que receberam previamente uma ou
duas doses de vacina contra o ttano (com DPT, DT, dT ou TT) deve-se aplicar uma
ou duas doses de vacina dT, a fim de completar trs doses, com intervalo de 2 meses
(mnimo de 4 semanas);
Nota 1: quando a gestante j estiver vacinada com pelo menos trs doses, aplicar apenas uma dose de reforo, caso j se tenham passado 5 anos, ou mais,
desde a ltima dose.
Gestantes no previamente vacinadas o esquema na gestao, para adequada profilaxia do ttano neonatal, compreende duas doses da vacina dupla tipo adulto (dT).
A primeira dose pode ser administrada precocemente na gestao. A segunda, com
intervalo de 2 meses (mnimo de 4 semanas) e preferencialmente at 20 dias antes
da data provvel do parto;
Nota 2: para a adequada proteo da me e preveno do ttano neonatal em
gestao futura, caso tenham sido aplicadas apenas duas doses, importante
aplicar uma terceira dose, que deve ocorrer 6 meses aps a segunda dose.
Nota 3: no foram relatados eventos adversos para o feto em decorrncia da
aplicao dos toxoides diftrico e tetnico em qualquer fase da gestao.
57
ndice
5.
cap.
Conduta
A primeira dose de vacina dT pode ser
administrada precocemente na gestao.
A segunda dose, com intervalo de 2 meses,
5.
ndice
5.
cap.
No necessrio vacinar.
5.
febre amarela est contraindicada para gestantes e mulheres amamentando, salvo em situaes de alto risco de exposio. A vacinao em gestantes dever ser analisada caso a caso.
ndice
59
5.
cap.
5.
Desenvolvimento da gestao.
Modificaes corporais e emocionais.
Medos e fantasias referentes gestao e ao parto.
Atividade sexual, incluindo preveno das DST/Aids, aconselhamento para o teste
anti-HIV e para a pesquisa da sfilis.
Sintomas comuns na gravidez e orientaes para as queixas mais frequentes.
ndice
Sinais de alerta e o que fazer nessas situaes (sangramento vaginal, dor de cabea,
transtornos visuais, dor abdominal, febre, perdas vaginais, dificuldade respiratria e
cansao).
5.
Preparo para o parto: planejamento individual considerando local, transporte, recursos necessrios para o parto e para o recm-nascido, apoio familiar e social.
cap.
Orientaes e incentivo para o parto normal e humanizado, resgatando-se a gestao, o parto, o puerprio e o aleitamento materno como processos fisiolgicos.
Orientaes quanto ao direito do acompanhante em sala de parto.
Apoio quelas que no puderem realizar parto normal, evitando possveis frustraes.
Orientao e incentivo ao aleitamento materno e apoio especfico para as mulheres
que no podero amamentar.
Importncia do planejamento familiar num contexto de escolha informada, com
incentivo dupla proteo.
Sinais e sintomas do parto.
Cuidados aps o parto com a mulher e o recm-nascido, estimulando o retorno ao
servio de sade.
Sade mental e violncia domstica e sexual.
Benefcios legais a que a mulher tem direito, incluindo a Lei do Acompanhante.
Impacto e agravos das condies de trabalho sobre a gestao, o parto e o puerprio.
Participao do pai durante a gestao e o parto, para incentivar o vnculo entre pai
e filho, importante para o desenvolvimento saudvel da criana.
Gravidez na adolescncia e dificuldades sociais e familiares.
Importncia das consultas puerperais.
Cuidados com o recm-nascido.
60
5.
61
ndice
5.
cap.
blema da unidade, mas sim como uma vantagem para a mulher. A unidade que realizou
o encaminhamento deve manter a responsabilidade sobre o acompanhamento dos cuidados, ainda que realizados em outra unidade.
A transferncia deve representar um legtimo cuidado para com a mulher, ponderandose sobre as vantagens desse procedimento e os eventuais transtornos que as usurias e
5.
ndice
5.
cap.
62
5.
ndice
5.
cap.
63
ndice
6
64
ndice
77
81
82
82
85
89
91
93
93
Procedimentos Tcnicos
65
Os procedimentos devem ser seguidos por todos os profissionais da equipe com uniformidade dos cuidados prestados, facilitando a avaliao contnua e a comparao dos resultados. Para que isso seja possvel, importante haver treinamento rotineiro dos profissionais
assistentes, em especial daqueles que esto iniciando suas atividades, ainda no adaptados a
essa rotina. Os procedimentos discriminados a seguir so os mais usuais no atendimento s
mulheres, devendo, se necessrio, ser adaptados s caractersticas da unidade.
6.
ndice
6.
cap.
B) Quando a data da ltima menstruao desconhecida, mas se conhece o perodo do ms em que ela ocorreu
Se o perodo foi no incio, meio ou fim do ms, considerar como DUM os dias 5, 15
e 25, respectivamente. Proceder, ento, utilizao de um dos mtodos descritos
anteriormente.
66
6.
ndice
6.
cap.
67
6.
ndice
6.
Atividades:
Medida do peso e da altura da gestante;
cap.
68
A gestante, descala e vestida apenas com avental ou roupas leves, deve subir na plataforma e ficar em p, de costas para o medidor, com os braos estendidos ao longo
do corpo e sem qualquer outro apoio.
Mover o marcador maior (kg) do zero da escala at o ponto em que o brao da balana se inclinar para baixo; voltar, ento, para o nvel imediatamente anterior (o brao
da balana inclina-se para cima).
Mover o marcador menor (g) do zero da escala at o ponto em que haja equilbrio
entre o peso da escala e o peso da gestante (o brao da balana fica em linha reta,
e o cursor aponta para o ponto mdio da escala).
Ler o peso em quilogramas na escala maior e em gramas na escala menor. No caso
de valores intermedirios (entre os traos da escala), considerar o menor valor. Por
exemplo: se o cursor estiver entre 200 e 300 g, considerar 200 g.
Anotar o peso encontrado no pronturio e no carto da gestante.
6.
69
ndice
6.
cap.
Peso (kg)
6.
Altura2 (m)
O ideal que o IMC considerado no diagnstico inicial da gestante seja o IMC pr-gestacional referido ou o IMC calculado a partir de medio realizada at a 13 semana gestacional. Caso isso no seja possvel, inicie a avaliao da gestante com os dados da primeira
consulta de pr-natal, mesmo que esta ocorra aps a 13 semana gestacional.
Uma das limitaes para a utilizao do IMC durante a gestao que no existe ainda
uma curva de referncia brasileira de valores de IMC por idade gestacional. Enquanto essa
ndice
6.
situao permanece, o recomendado utilizar a curva de Atalah (Atalah et al., 1997), que foi
construda para a populao de gestantes do Chile. Por essa tabela, uma gestante com IMC
< 20 no 1 trimestre tem baixo peso, com IMC > 25 tem sobrepeso e com IMC > 30 obesa.
cap.
B) Localize, na primeira coluna da Tabela 6.1, a semana gestacional calculada e identifique, nas colunas seguintes, em que faixa est situado o IMC da gestante, calculado conforme descrito no item 1.
70
Baixo peso
IMC <
Adequado
IMC entre
19,9
20,1
20,2
20,3
20,4
20,6
20,7
20,8
21,0
21,1
21,2
21,4
21,5
21,7
21,8
22,0
22,2
22,4
22,6
22,7
22,9
23,1
23,3
23,4
23,6
23,8
23,9
24,1
24,2
24,4
24,5
24,7
24,9
25,0
25,0
20,0 24,9
20,2 25,0
20,3 25,2
20,4 25,3
20,5 25,4
20,7 25,6
20,8 25,7
20,9 25,8
21,1 25,9
21,2 26,0
21,3 26,1
21,5 26,2
21,6 26,3
21,8 26,4
21,9 26,6
22,1 26,8
22,3 26,9
22,5 27,0
22,7 27,2
22,8 27,3
23,0 27,5
23,2 27,6
23,4 27,8
23,5 27,9
23,7 28,0
23,9 28,1
24,0 28,3
24,2 28,4
24,3 28,5
24,5 28,7
24,6 28,8
24,8 28,9
25,0 29,1
25,1 29,2
25,1 29,2
Sobrepeso
IMC entre
25,0 30,0
25,1 30,1
25,3 30,2
25,4 30,3
25,5 30,3
25,7 30,4
25,8 30,5
25,9 30,6
26,0 30,7
26,1 30,8
26,2 30,9
26,3 30,9
26,4 31,0
26,5 31,1
26,7 31,2
26,9 31,3
27,0 31,5
27,1 31,6
27,3 31,7
27,4 31,8
27,6 31,9
27,7 32,0
27,9 32,1
28,0 32,2
28,1 32,3
28,2 32,4
28,4 32,5
28,5 32,6
28,6 32,7
28,8 32,8
28,9 32,9
29,0 33,0
29,2 33,1
29,3 33,2
29,3 33,2
Obesidade
IMC >
30,1
30,2
30,3
30,4
30,4
30,5
30,6
30,7
30,8
30,9
31,0
31,0
31,1
31,2
31,3
31,4
31,6
31,7
31,8
31,9
32,0
32,1
32,2
32,3
32,4
32,5
32,6
32,7
32,8
32,9
33,0
33,1
33,2
33,3
33,3
6.
ndice
6.
cap.
71
6.
ndice
6.
Sobrepeso e obesidade (S e O) investigar obesidade pr-gestacional, edema, polidrmnio, macrossomia, gravidez mltipla e doenas associadas (diabetes, pr-eclmpsia, etc.); dar orientao nutricional, visando promoo do peso adequado e de hbitos alimentares saudveis, ressaltando que, no perodo gestacional, no se deve perder
peso; remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendrio habitual.
cap.
Tabela 6.2 Ganho de peso recomendado (em kg) na gestao, segundo estado
nutricional inicial
Estado nutricional
(IMC)
Ganho de peso
Ganho de peso
no 1 trimestre
2 e 3 trimestres
total (kg) no
Baixo peso
2,3
0,5
12,5 18,0
Adequado
1,6
0,4
11,5 16,0
Sobrepeso
0,9
0,3
7,0 11,5
Obesidade
0,3
7,0
72
6.
ndice
Da mesma forma, gestantes com IMC adequado devem ganhar, at o fim da gestao,
entre 11,5 e 16,0 kg; aquelas com sobrepeso devem acumular entre 7 e 11,5 kg; e as obesas
devem apresentar ganho de cerca de 7 kg, com recomendao especfica e diferente por
trimestre.
cap.
6.
73
6.
6.
cap.
74
Inclinao da curva
(1 avaliao)
Exemplo
Grfico de Acompanhamento Nutricional da Gestante
ndice de Massa Corporal segundo semana de gestao
IMC
40
39,5
39
38,5
38
37,5
37
36,5
36
35,5
35
34,5
34
33,5
33
32,5
32
31,5
31
30,5
30
29,5
29
28,5
28
27,5
27
26,5
26
25,5
25
24,5
24
23,5
23
22,5
22
21,5
21
20,5
20
19,5
19
18,5
18
17,5
17
40
39,5
39
38,5
38
37,5
37
36,5
36
35,5
35
34,5
34
33,5
33
32,5
32
31,5
31
30,5
30
29,5
29
28,5
28
27,5
27
26,5
26
25,5
25
24,5
24
23,5
23
22,5
22
21,5
21
20,5
20
19,5
19
18,5
18
17,5
17
BP
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
6.
40
SEMANA DE GESTAO
BP BAIXO PESO
Adequado (A)
ADEQUADO
O OBESA
SOBREPESO
40
39,5
39
38,5
38
37,5
37
36,5
36
35,5
35
34,5
34
33,5
33
32,5
32
31,5
31
30,5
30
29,5
29
28,5
28
27,5
27
26,5
26
25,5
25
24,5
24
23,5
23
22,5
22
21,5
21
20,5
20
19,5
19
18,5
18
17,5
17
40
39,5
39
38,5
38
37,5
37
36,5
36
35,5
35
34,5
34
33,5
33
32,5
32
31,5
31
30,5
30
29,5
29
28,5
28
27,5
27
26,5
26
25,5
25
24,5
24
23,5
23
22,5
22
21,5
21
20,5
20
19,5
19
18,5
18
17,5
17
BP
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
ndice
40
SEMANA DE GESTAO
BP BAIXO PESO
Sobrepeso (S)
ADEQUADO
6.
O OBESA
SOBREPESO
cap.
40
39,5
39
38,5
38
37,5
37
36,5
36
35,5
35
34,5
34
33,5
33
32,5
32
31,5
31
30,5
30
29,5
29
28,5
28
27,5
27
26,5
26
25,5
25
24,5
24
23,5
23
22,5
22
21,5
21
20,5
20
19,5
19
18,5
18
17,5
17
40
39,5
39
38,5
38
37,5
37
36,5
36
35,5
35
34,5
34
33,5
33
32,5
32
31,5
31
30,5
30
29,5
29
28,5
28
27,5
27
26,5
26
25,5
25
24,5
24
23,5
23
22,5
22
21,5
21
20,5
20
19,5
19
18,5
18
17,5
17
BP
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
SEMANA DE GESTAO
BP BAIXO PESO
ADEQUADO
O OBESA
SOBREPESO
Obesidade (O)
IMC
40
39,5
39
38,5
38
37,5
37
36,5
36
35,5
35
34,5
34
33,5
33
32,5
32
31,5
31
30,5
30
29,5
29
28,5
28
27,5
27
26,5
26
25,5
25
24,5
24
23,5
23
22,5
22
21,5
21
20,5
20
19,5
19
18,5
18
17,5
17
40
39,5
39
38,5
38
37,5
37
36,5
36
35,5
35
34,5
34
33,5
33
32,5
32
31,5
31
30,5
30
29,5
29
28,5
28
27,5
27
26,5
26
25,5
25
24,5
24
23,5
23
22,5
22
21,5
21
20,5
20
19,5
19
18,5
18
17,5
17
BP
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
SEMANA DE GESTAO
BP BAIXO PESO
ADEQUADO
SOBREPESO
O OBESA
75
IMC
6.
40
39,5
39
38,5
38
37,5
37
36,5
36
35,5
35
34,5
34
33,5
33
32,5
32
31,5
31
30,5
30
29,5
29
28,5
28
27,5
27
26,5
26
25,5
25
24,5
24
23,5
23
22,5
22
21,5
21
20,5
20
19,5
19
18,5
18
17,5
17
40
39,5
39
38,5
38
37,5
37
36,5
36
35,5
35
34,5
34
33,5
33
32,5
32
31,5
31
30,5
30
29,5
29
28,5
28
27,5
27
26,5
26
25,5
25
24,5
24
23,5
23
22,5
22
21,5
21
20,5
20
19,5
19
18,5
18
17,5
17
BP
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
SEMANA DE GESTAO
BP BAIXO PESO
ADEQUADO
SOBREPESO
O OBESA
ndice
6.
cap.
no especfica para gestantes adolescentes, devido ao crescimento e imaturidade biolgica nessa fase do ciclo de vida. No entanto, essa classificao pode ser usada, desde que a
interpretao dos achados seja flexvel e considere a especificidade desse grupo.
Para adolescentes que engravidaram dois ou mais anos depois da menarca (em geral
maiores de 15 anos), a interpretao dos achados equivalente das adultas. Para gestantes que engravidaram menos de dois anos aps a menarca, provvel que se observe que
muitas sero classificadas como de baixo peso. Nesses casos, o mais importante acompanhar o traado, que dever ser ascendente. Deve-se tratar a gestante adolescente como
de risco nutricional, reforar a abordagem nutricional e aumentar o nmero de visitas
unidade de sade.
76
6.
O achado de estado hipertensivo durante a gravidez deve ser classificado entre as sndromes descritas no Captulo 9 (Intercorrncias clnicas mais frequentes) e indicar intervenes,
se necessrio, o mais precoce possvel.
ndice
6.
cap.
Higienizar as mos.
Certificar-se de que o aparelho de presso (esfigmomanmetro) esteja calibrado.
Explicar o procedimento mulher, orientando-a a no falar durante o exame e buscar criar um clima de relaxamento.
Certificar-se de que a gestante:
- No est com a bexiga cheia;
- No praticou exerccios fsicos;
- No ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos ou fumou at 30 minutos antes
da medida.
Com a gestante sentada em um ambiente calmo, aps um perodo de repouso de,
no mnimo, cinco minutos, apoiar-lhe o antebrao numa superfcie, com a palma da
mo voltada para cima, altura do corao, desnudar-lhe o brao e faz-la manter o
cotovelo ligeiramente fletido.
Localizar a artria braquial por palpao.
Colocar o manguito ao redor do brao da gestante, ajustando-o acima da dobra do
77
6.
ndice
6.
cap.
Circunferncia
do brao (cm)
20
Correo
PA Sistlica (mmHg)
+11
Correo
PA Diastlica (mmHg)
+7
22
+9
+6
24
+7
+4
26
+5
+3
28
+3
+2
30
32
-2
-1
34
-4
-3
36
-6
-4
38
-8
-6
40
-10
-7
42
-12
-9
44
-14
-10
46
-16
-11
48
-18
-13
50
-21
-14
78
Proceder leitura:
o ponto do manmetro que corresponder ao aparecimento do primeiro rudo
ser a presso sistlica (PAS, mxima); aps essa leitura, aumentar velocidade
de desinsuflao, buscando-se evitar congesto venosa e desconforto para a
paciente;
a presso diastlica (PAD, mnima) ser lida no momento em que os rudos
desaparecerem completamente.
Observao: a PAS foi determinada na fase I de Korotkoff e a PAD na fase V
de Korotkoff. Nos casos em que o desaparecimento completo dos rudos no
ocorrer, proceder leitura da presso diastlica no ponto onde se perceba marcado abafamento (fase IV de Korotkoff). No arredondar os valores da PA para
dgitos terminados em 5 ou 0.
Realizar a desinfeco da oliva e campnula do estetoscpio com lcool a 70%.
6.
A presso arterial tambm poder ser medida com a mulher em decbito lateral esquerdo, mas nunca em posio supina (deitada de costas).
Nos casos em que a presso arterial tiver sido aferida inicialmente por profissionais de
enfermagem, o(a) mdico(a) dever ser avisado(a) imediatamente se a PAS 160 mmHg e
PAD 110 mmHg.
6.
cap.
ndice
79
Conduta
antes da gestao:
Cuidar da alimentao
de PA
6.
antes da gestao:
alerta).
Medir PA diariamente
Orientar para presena de sintomas como: cefaleia,
epigastralgia, escotomas, edema, reduo, volume
ou presena de espuma na urina, reduo de
movimentos fetais.
ndice
6.
cap.
da gestao:
500 g semanal.
hospitalar.
tendneos aumentados) ou
emergncia hipertensiva.
Paciente de risco:
80
6.
6.
Misturar a amostra antes de test-la, efetuar o teste em at duas horas aps a coleta.
Evitar contaminao com produtos de limpeza da pele contendo clorexidina.
cap.
81
6.
ndice
6.
cap.
82
Manobras de palpao:
1 tempo
2 tempo
6.
3 tempo
ndice
4 tempo
6.
cap.
83
Situao:
6.
Longitudinal
Transversa
Apresentao:
ndice
6.
cap.
Ceflica
Plvica
Condutas:
Registrar a medida da altura uterina encontrada no grfico de AU/semanas de
gestao.
Realizar interpretao do traado obtido.
A situao transversa e a apresentao plvica em fim de gestao podem significar
risco no momento do parto. Nessas condies, a mulher deve ser, sempre, referida
para unidade hospitalar.
84
6.
6.
cap.
85
6.
ndice
6.
cap.
Na figura acima, mostrada a tcnica de medida, na qual a extremidade da fita mtrica fixada na margem superior do pbis com uma das mos, deslizando a fita entre
os dedos indicador e mdio da outra mo, at alcanar o fundo do tero com a margem
cubital dessa mo.
86
Ponto
Conduta
Entre as curvas
Seguir calendrio de
inferiores e
atendimento de rotina
superiores
6.
Acima da curva
superior
ndice
6.
cap.
inferior
87
Traado
Interpretao
Conduta
Evoluindo
Crescimento
Seguir calendrio
entre as curvas
normal.
bsico.
Evoluindo acima
possvel que
Encaminhar gestante
da curva superior
a IG seja maior
consulta mdica
e com a mesma
que a estimada;
para:
superiores e
inferiores.
6.
ndice
inclinao desta;
- confirmar a
ou
alterao;
Evoluindo abaixo
possvel que
- confirmar a IG com
da curva inferior
a IG seja menor
ultrassonografia;
e com a mesma
que a estimada.
- referir ao pr-natal
inclinao desta.
6.
de alto risco, na
suspeita de desvio do
crescimento fetal.
cap.
Evoluindo acima
possvel
Referir ao pr-natal
da curva superior
tratar-se de
e com inclinao
gestao
ultrassonografia.
mltipla,
polidrmnio,
macrossomia
ou outra
situao.
Evoluindo com
Se o traado
Referir ao pr-natal
inclinao
cruzar a
de alto risco.
persistente
curva inferior
Avaliar a vitalidade
menor que a
ou estiver
fetal.
curva inferior.
afastando-se
dela, provvel
restrio do
crescimento
fetal.
88
6.
Achado Conduta
Alerta:
Bradicardia e taquicardia
Sinal de alerta:
89
ndice
6.
cap.
6.
Objetivo: avaliar a vitalidade fetal, como mtodo adicional, considerando a resposta crdio-acelerativa do feto ao estmulo sonoro.
A) Material necessrio:
Sonar Doppler.
Buzina Kobo (buzina de bicicleta).
ndice
B) Tcnica:
6.
cap.
C) Interpretao do resultado:
Teste positivo presena de aumento mnimo de 15 batimentos em relao medida
inicial, ou presena de movimentos fetais fortes e bruscos na observao do abdmen materno durante a realizao do estmulo.
Teste negativo ausncia de resposta fetal identificada tanto pela falta de aumento
dos BCF quanto pela falta de movimentos fetais ativos. O teste dever ser realizado
duas vezes, com intervalo de pelo menos 10 minutos para se considerar negativo.
90
6.
ndice
6.
cap.
Na regio sacra:
Posicionar a gestante em decbito lateral ou sentada.
Pressionar a pele, por alguns segundos, na regio sacra, com o dedo polegar. O edema
fica evidenciado mediante presena de depresso duradoura no local pressionado.
91
Achado
Edema ausente
Anote
-
Conduta
Acompanhar a gestante seguindo o
calendrio de rotina.
6.
de peso
ao aumento da temperatura;
ao tipo de calado.
++
esquerdo.
ndice
6.
cap.
++
Suspeita de processos
tromboemblicos (tromboflebites, TVP).
Deve ser avaliada pelo(a) mdico(a) da
unidade e encaminhada para servio
hospitalar.
92
6.
93
ndice
6.
cap.
Para a criana:
um alimento completo, que no necessita de nenhum acrscimo at os 6 meses
de idade.
Facilita a eliminao de mecnio e diminui a incidncia de ictercia.
Protege contra infeces.
6.
ndice
gratuito.
6.
Manejo da amamentao
cap.
O sucesso do aleitamento materno est relacionado ao adequado conhecimento quanto posio da me e do beb e pega da regio mamilo areolar.
Posio: importante respeitar a escolha da mulher, pois ela dever se sentir confortvel
e relaxada. Desse modo, a amamentao pode acontecer nas posies sentada, deitada ou
em p. O posicionamento da criana deve ser orientado no sentido de garantir o alinhamento do corpo de forma a manter a barriga da criana junto ao corpo da me e, assim,
facilitar a coordenao da respirao, suco e deglutio.
Pega: a pega correta acontece quando o posicionamento adequado e permite que
a criana abra a boca de forma a conseguir abocanhar quase toda, ou toda, a regio mamilo areolar. Desse modo, possvel garantir a retirada adequada de leite do peito, o que
proporciona conforto para a mulher e possibilita o adequado crescimento e desenvolvimento da criana.
94
importante identificar os conhecimentos, as crenas e as atitudes que a gestante possui em relao amamentao, que tipo de experincia tem ou se j vivenciou alguma vez
6.
6.
cap.
95
ndice
7
96
ndice
98
99
99
100
100
101
101
106
106
106
Exames Laboratoriais
97
Profilaxia da aloimunizao Rh
A administrao de 300 mg da imunoglobulina anti-D por via intramuscular em dose
7.
nica, deve ser realizada nas gestantes com Rh negativo no sensibilizadas, quando a classificao sangunea do parceiro for Rh positiva ou desconhecida. Esta administrao deve
ser realizada na 28 semana de gestao. Considerar sua utilizao mesmo aps 28 semanas, at a 34 semana, se for ultrapassada a poca preconizada.
Deve ser administrada nas seguintes situaes:
No puerprio, quando o recm-nascido for Rh positivo.
Nas sndromes hemorrgicas (abortamento, gestao ectpica, gestao molar, placenta de insero baixa, descolamento prematuro de placenta, sangramentos inexplicados, etc.).
bito fetal.
ndice
Natimorto.
7.
Trauma abdominal.
Aps procedimento invasivo cordocentese, amniocentese, biopsia de vilo corial (repetir at o parto, a cada 12 semanas).
cap.
98
ndice
7.
cap.
7.
99
ser reencaminhada para a unidade bsica com acompanhamento rigoroso (at duas
vezes/semana).
Bactrias/leuccitos/picitos sem sinais clnicos de infeco do trato urinrio: devese solicitar urocultura com antibiograma e agendar retorno mais precoce que o habitual para resultado do exame. Se o resultado for positivo, tratar segundo o Captulo
9, item 9.8.
Hemcias, se associadas bacteriria: proceder da mesma forma que o anterior. Se
hematria isolada, excluir sangramento genital e referir para consulta especializada.
Cilindros: com resultado de urocultura negativo, referir ao pr-natal de alto risco.
7.
Coletar nova urocultura, pelo menos 1 semana aps o tratamento, para controle
de cura.
Repetir a urocultura com antibiograma por volta da 30 semana.
ndice
7.
Hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl: anemia leve a moderada. Prescrever sulfato ferroso
em dose de tratamento de anemia ferropriva, de 3 a 4 drgeas de sulfato ferroso/dia
(900 a 1200 mg/dia), via oral, uma hora antes das principais refeies. preciso ainda:
cap.
repetir o exame em 60 dias se os nveis estiverem subindo, manter o tratamento at a hemoglobina atingir 11 g/dl, quando dever ser mantida a dose de
suplementao (300 mg ao dia);
repetir o exame aproximadamente na 30 semana se os nveis de hemoglobina permanecerem estacionrios ou em queda, referir a gestante ao pr- natal de alto risco.
Hemoglobina < 8 g/dl: diagnstico de anemia grave. A gestante deve ser referida
imediatamente ao pr-natal de alto risco.
100
7.
Teste rpido
O uso de teste rpido tambm est normatizado no Brasil pela Portaria SVS/MS n 151,
de 14/10/2009, publicada no DOU 16/10/2009, conforme Fluxograma 7.2, e deve ser realizado nas seguintes situaes especiais:
101
ndice
7.
cap.
7.
ndice
7.
cap.
102
ETAPA II
ETAPA I
Legenda:
Processo predefinido
Realizar Teste 1
Amostra
(Soro ou Plasma, sangue
total ou sangue seco em
papel filtro)
Processo
Amostra
No Reagente
para HIV
Sim
Resultado
No Reagente?
Amostra
Reagente para HIV
Sim
Resultado
Reagente?
Realizar Teste 2
Sim
Resultado
Reagente?
Sim
Primeira Amostra
No
No
No
No
Resultado
No Reagente?
Finalizador
Sim
No
Sim
No
Amostra
Indeterminada para HIV
Resultado
Indeterminado
No
Amostra
Reagente para HIV
Sim
Realizou a
Etapa II?
Amostra
Indeterminada para HIV
Resultado
Indeterminado
Resultado
Reagente?
Coletar nova
amostra aps 30
dias caso persista
a suspeita de
infeco.
Figura 7.1 Fluxograma para deteco de anticorpos HIV em indivduos com idade acima de 2 anos (recomendado acima de 18 meses)
7.
103
ndice
cap.
7.
ndice
7.
cap.
104
Legenda:
Processo predefinido
Vlido?
Sim
Repetir Teste
Rpido 1 (TR1)
No
Vlido?
Realizar Teste
Rpido 1 (TR1)
Amostra
Processo
No
Amostra
No Reagente
para HIV
No
Resultado
Reagente?
Realizar Teste
Rpido 2 (TR2)
Sim
No
Vlido?
Repetir Teste
Rpido 2 (TR2)
Vlido?
Sim
Finalizador
Sim
Figura 7.2 Fluxograma para diagnstico rpido da infeco pelo HIV em situaes especiais
Sim
7.
No
Resultado
Reagente?
Sim
Amostra
Reagente para HIV
Aconselhamento pr e ps-teste
Antes da realizao da testagem para o HIV, necessrio realizar aconselhamento prteste, fornecendo informaes sobre aspectos como as formas de transmisso, significados
dos resultados dos exames e perodo de janela imunolgica, alm de obter o consentimento verbal da usuria ou de seu responsvel. Na rara possibilidade de recusa, anotar essa
circunstncia no pronturio e discutir com os responsveis e com a equipe multidisciplinar
a situao da criana.
No aconselhamento ps-teste, devem ser adotadas as condutas descritas a seguir, segundo resultado obtido.
Resultado negativo esse resultado poder significar que a mulher no est infectada ou que foi infectada to recentemente que no houve tempo para seu organismo
produzir anticorpos em concentrao detectvel pelo teste de triagem em uso (janela
imunolgica). Nesses casos, a necessidade de nova sorologia poder ser considerada
pelo profissional, com base nas informaes colhidas durante o processo de aconselhamento pr-teste. Diante dessa suspeita, o teste anti-HIV dever ser repetido entre 30 e
90 dias, orientando-se a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo (masculino
ou feminino) em todas as relaes sexuais. O profissional de sade dever colocar-se
disposio da mulher, sempre que necessrio, para prestar esclarecimento e suporte
durante o intervalo de tempo que transcorrer at a realizao da nova testagem.
Resultado indeterminado esse resultado poder significar falso positivo ou verdadeiro positivo de infeco recente, cujos anticorpos anti-HIV circulantes no esto, ainda,
em concentrao elevada para atingir o ponto de corte determinado pelo fabricante
para considerar o teste positivo. Nessa situao, o teste dever ser repetido em 30 dias,
orientando-se a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais. Diante desse resultado, o profissional dever:
discutir o significado do resultado;
encorajar para a nova testagem, oferecendo apoio emocional sempre que se
fizer necessrio;
orientar para procurar o servio de sade, caso surjam sinais e sintomas no
atribuveis gestao;
reforar sobre as medidas para preveno do HIV e de outras DST.
Resultado positivo diante desse resultado, o profissional dever:
discutir o significado do resultado, ou seja, reforar a informao de que estar
infectada pelo HIV no significa portar a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (Aids), que o estgio avanado da infeco;
reforar que existem remdios para controlar a infeco materna e reduzir
a possibilidade de transmisso para o beb, devendo, para isso, a me ser
avaliada e medicada adequadamente por profissional especializado na assistncia a pessoas portadoras do HIV (ver Captulo 9, item 9.10);
105
7.
ndice
7.
cap.
7.
Sempre que HBsAg for positivo, independente da situao do HBeAg, estar indicado
uso de vacina e imunoglobulina especfica para VHB no recm-nascido nas primeiras 14
a 24 horas ps-parto. (A imunoglobulina est disponvel nos Centros de Imunobiolgicos
Especiais CRIEs). Se HBsAg positivo, avaliar funo heptica (ver Captulo 9, item 9.6).
A gestante com HBsAg reagente dever continuar seu acompanhamento pr-natal na unidade bsica de sade e dever tambm receber avaliao e seguimento mdico para a hepatite.
Todo caso de hepatite B deve ser notificado Vigilncia Epidemiolgica, pois se trata de
doena de notificao compulsria.
ndice
7.
cap.
7.
ndice
7.
cap.
107
ndice
8
108
ndice
110
110
110
111
111
111
112
112
113
113
113
113
114
114
8.15 Varizes
114
8.16 Cimbras
114
115
8.18 Estrias
115
8.19 Palpitao
115
8.20 Edema
115
115
8.22 Parestesias
116
8.23 Insnia/hipersnia
116
Queixas frequentes
109
8.
Agendar consulta mdica para avaliar a necessidade de usar medicamentos ou referir ao pr-natal de alto risco, em caso de vmitos frequentes.
Pode ser necessria a prescrio de antiemticos.
Adiar o horrio de escovao dos dentes, evitando os primeiros instantes aps levantar-se pela manh, pode ser til.
ndice
8.
cap.
Ao dormir, buscar elevar o tronco em relao ao resto do corpo (pode-se elevar a cabeceira da cama).
Evitar frituras, caf, ch preto, mates, alimentos gordurosos e picantes e outros irritantes gstricos, doces, lcool e fumo.
Aps as refeies, deitar-se s aps uma ou duas horas.
Em alguns casos, a critrio mdico, a gestante pode se beneficiar com a prescrio de
anticidos, particularmente no 3 trimestre.
8.
ndice
111
8.
cap.
8.
No prescrever cremes vaginais, desde que no haja diagnstico de infeco vaginal. A presena de fluxo vaginal pode estar relacionada a complicaes considerveis,
como rotura prematura de membranas, parto prematuro ou endometrite ps-parto,
entre outras.
O diagnstico pode ser clnico e os achados mais comuns so:
prurido vulvar e presena de contedo vaginal com placas esbranquiadas e
aderidas parede vaginal candidase. Tratar, preferencialmente, com antifngico tpico por 7 dias (derivados imidazlicos: miconazol, terconazol, clotrimazol) em qualquer idade gestacional. No usar tratamento sistmico;
ndice
8.
cap.
Particularmente nas recidivas, realizar ou solicitar bacterioscopia do contedo vaginal a fresco e corada pelo mtodo de Gram. Os seguintes achados sugerem os diagnsticos:
clue-cells (clulas-chave) ou flora vaginal com escassez ou ausncia de bacilos
de Doderlein vaginose bacteriana;
micro-organismos flagelados mveis tricomonase;
hifas ou esporos de leveduras candidase.
Em outros casos, ver condutas no Manual de Tratamento e Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis/DST-Aids/MS.
112
ndice
Recomendar o uso constante de suti com boa sustentao, aps descartar qualquer
alterao no exame das mamas.
No perder a oportunidade de orientar para o preparo das mamas para a amamentao.
O colostro, principalmente nas fases tardias da gravidez, pode ser eliminado em
maior quantidade, obrigando o diagnstico diferencial com anormalidades.
8.
113
8.
cap.
Pode ser necessrio encaminhar para fisioterapia e investigao complementar, segundo a intensidade do processo.
8.
8.15 VARIZES
Recomendar gestante:
No permanecer muito tempo em p ou sentada e evitar inatividade.
ndice
Repousar pelo menos 20 minutos, vrias vezes ao dia, com as pernas elevadas.
8.
cap.
8.16 CIMBRAS
Recomendar gestante:
Massagear o msculo contrado e dolorido e aplicar calor local.
Aumentar o consumo de alimentos ricos em potssio, clcio e vitamina B1.
Evitar excesso de exerccios.
114
8.18 ESTRIAS
Explicar que so resultado da distenso dos tecidos e que no existe mtodo eficaz de
preveno. As estrias, que no incio apresentam cor arroxeada, tendem, com o tempo, a
ficar de cor semelhante da pele.
Ainda que controversas, podem ser utilizadas massagens locais, com substncias
oleosas, na tentativa de preveni-las.
8.19 PALPITAO
Esclarecer sobre a frequncia dessa queixa como resultado de alteraes fisiolgicas
da gestao.
8.
8.20 EDEMA
ndice
cap.
8.
115
8.22 PARESTESIAS
comum acontecimento de paresterias na gestao.
Pode ser necessria a administrao de analgsicos.
Diferenciar da sndrome do tnel do carpo, na qual a gravidade do acometimento e
limitao dos movimentos maior.
8.
ndice
8.
cap.
116
8.
ndice
8.
cap.
117
ndice
9
118
ndice
9.1 Hipermese
120
121
9.3 Anemia
125
126
134
9.6 Hepatite B
141
9.7 Toxoplasmose
142
145
9.9 Sfilis
147
150
151
155
156
157
158
9.16 Epilepsia
159
162
Intercorrncias clnicas
mais frequentes
Manual Tcnico do Pr-natal e Puerprio - Secretaria de Estado da Sade de So Paulo - 2010
119
A gestante classificada como de baixo risco pode ser acometida por intercorrncias que
modificam o curso da evoluo; com isso, a probabilidade de desfechos tambm se altera e
pode indicar encaminhamentos para a referncia, por vezes emergencial, e que idealmente
deve seguir uma padronizao como a sugerida no Captulo 5, item 5.7.
9.1 HIPERMESE
Caracteriza-se por vmitos contnuos e intensos que impedem a alimentao da gestante, ocasionando desde a desidratao e oligria at perda de peso e transtornos metablicos, com alcalose (pela perda maior de cloro hipocloremia, perda de potssio e
alteraes no metabolismo das gorduras e dos carboidratos), alm de hiperbilirrubinemia. Nos casos graves, pode chegar insuficincia heptica, renal e neurolgica. Aspectos
emocionais e adaptaes hormonais so apontados como causadores desse transtorno.
Pode, tambm, estar associada gestao mltipla, mola hidatiforme, pr-eclmpsia,
diabetes e aloimunizao Rh.
H outros fatores que podem levar a vmitos com a mesma gravidade e que devem ser
afastados, tais como lcera gstrica, cisto torcido de ovrio, gravidez ectpica, insuficincia
9.
renal, infeces intestinais, etc. Os vmitos tardios da gravidez no devem ser confundidos
com hipermese gravdica.
Apoio psicolgico, aes educativas desde o incio da gravidez e reorientao alimentar so as melhores maneiras de evitar os casos mais complicados. Nas situaes de mese persistente, o profissional de sade deve prescrever drogas antiemticas, por via oral
ou intravenosa, alm de hidratao e reposio eletroltica, quando necessria.
Antiemticos orais:
ndice
Metoclopramida 10 mg de 4 em 4 horas.
9.
Dimenidrato 50 mg de 6 em 6 horas.
Meclizina 25 mg de 8 em 8 horas.
cap.
Antiemticos injetveis:
Metoclopramida 10 mg (uma ampola = 10 ml) de 4 em 4 horas.
Dimenidrato 50 mg (uma ampola = 1 ml) de 6 em 6 horas.
Nos casos de hipermese gravdica, a internao faz-se necessria, quando o tratamento inicialmente institudo com hidratao e antiemticos no teve a resposta esperada, ou
120
9.
ndice
9.
Abortamento
a morte ou expulso ovular ocorrida antes de 22 semanas, ou quando o concepto pesa
menos de 500 g. O abortamento dito precoce quando ocorre at a 13 semana e tardio
quando ocorre entre a 13 e 22 semanas.
O diagnstico clnico e ultrassonogrfico. O atraso menstrual, a perda sangunea uterina e a presena de clicas no hipogstrio so dados clnicos a serem considerados.
O exame genital de grande importncia. O exame especular permite a visualizao do
colo uterino, constatando-se a origem intrauterina do sangramento. Eventualmente, de-
121
cap.
9.
ndice
9.
cap.
apenas aos casos diagnosticados como insuficincia do corpo lteo. Tranquilizantes e/ou
sedativos, em doses pequenas, podem ser administrados.
A ameaa de abortamento pode evoluir para gestao normal ou para abortamento
inevitvel.
Entre os achados ultrassonogrficos, pode ser descrita a rea que sugere descolamento
corioamnitico, que geralmente cursa com evoluo favorvel para a mulher e o embrio.
A conduta resume-se a esclarecimento, apoio e eventualmente a prescrio de antiespasmdicos. O aspecto ultrassonogrfico do saco gestacional (se regular ou no), seu local de
implantao (se prximo ao canal cervical) e ocorrncia de hidropisia da vescula vitelnica
podem servir, alm de outros, como parmetros para o curso de evoluo.
Na admisso hospitalar devida a abortamento, evitvel ou no, deve-se solicitar o exame para afastar o diagnstico de sfilis (VDRL). Em caso de resultado reagente, iniciar o
tratamento com antibioticoterapia, conforme esquema descrito no item 9.9.
122
Gravidez ectpica
Corresponde nidao do ovo fora da cavidade uterina. A mulher frequentemente apresenta histria de atraso menstrual, teste positivo para gravidez, perda sangunea uterina
e dores no baixo ventre. No exame fsico, avaliam-se condies gerais, sinais de irritao
peritoneal, entre outros. O exame especular pode mostrar a presena do sangramento. Pelo
toque vaginal, verifica-se amolecimento do colo e presena ou no de aumento uterino, e a
palpao das regies anexiais pode provocar dor e demonstrar presena de tumor.
Na suspeita diagnstica, encaminhar a mulher para hospital de referncia para exame
ultrassonogrfico, definio e tratamento.
Mola hidatiforme
O diagnstico clnico pode ser feito pela presena de sangramento vaginal intermitente, geralmente de pequena intensidade, indolor e, por vezes, acompanhado da eliminao
de vesculas (sinal patognomnico). A altura uterina ou o volume uterino, em geral, so
incompatveis com o esperado para a idade gestacional, sendo maiores previamente a um
episdio de sangramento e menores aps (tero em sanfona). A presena de hipermese
mais acentuada, podendo levar a mulher a estados de desidratao e distrbios hidroeletrolticos. Atentar para a presena de hipertenso arterial precoce, j que essa uma das
poucas condies de pr-eclmpsia previamente 20 semana de gestao.
9.
Placenta prvia
ndice
Tambm chamada de placenta de insero baixa, ocorre em uma para cada 200 gestaes.
Corresponde a um processo patolgico da segunda metade da gravidez, em que a implantao da placenta, inteira ou parcialmente, ocorre no segmento inferior do tero. As mulheres
multparas e com antecedentes de cesreas e outras manipulaes cirrgicas uterinas, endometrites anteriores e gestantes em idade avanada so consideradas de maior risco.
Na anamnese, relatada perda sangunea por via vaginal, sbita, de cor vermelha viva,
de quantidade varivel, no acompanhada de dor. episdica, recorrente e progressiva, e
com frequncia ocorre na 30 semana (sangramento sentinela). O exame obsttrico revela
volume e tono uterinos normais, frequentemente com apresentao fetal anmala. De maneira habitual, os batimentos cardacos fetais esto mantidos. O exame especular revela
presena de sangramento proveniente da cavidade uterina e, na suspeita clnica, deve-se
evitar a realizao de toque vaginal.
123
9.
cap.
9.
ndice
9.
cap.
124
A atuao inicial e a unidade de transporte que ser utilizada devem considerar sempre
a necessidade de suporte ventilatrio avanado, de administrao de drogas vasoativas, de
coagulopatia e fenmenos isqumicos concomitantes. Dessa forma, deve-se providenciar
agilidade no processo, contato prvio com o servio referenciado, preenchimento adequado
do relatrio de encaminhamento e formao ideal da equipe de transporte, que, alm do(a)
mdico(a), conte com profissionais com experincia em situaes de emergncia.
9.3 ANEMIA
Conceitua-se anemia na gravidez quando os valores de hemoglobina so iguais ou menores que 11 g/dL (Organizao Mundial de Sade, 1975). No entanto, os valores de hemoglobina, assim como os de hematcrito e do nmero total de glbulos vermelhos, ficam
na dependncia do aumento da massa eritrocitria, ambos variveis nas gestantes. Assim,
mesmo as mulheres saudveis apresentam reduo das concentraes de hemoglobina
durante a gravidez no complicada. Essa reduo manifesta-se em torno da 8 semana,
progride lentamente at a 34 semana e, ento, permanece estabilizada at o parto. No
causa danos me ou ao feto, pois, embora a concentrao da hemoglobina esteja diminu-
9.
125
ndice
9.
cap.
9.
9.
Pregnancy, aquela que indica maior especificidade diagnstica a do National High Blood
Pressure Education Program, que caracteriza:
Pr-eclmpsia (PE) estado hipertensivo acima da 20 semana de gravidez, acompanhado de proteinria em 24 horas com valor maior ou igual a 300 mg. Pode surgir
mais cedo quando ocorrer concomitantemente mola hidratiforme e hidropisia fetal. O quadro hipertensivo desaparece at a 12 semana ps-parto.
cap.
Hipertenso gestacional hipertenso detectada apenas aps a 20 semana de gravidez, sem proteinria significativa. denominada transitria quando o estado hipertensivo desaparece aps a 12 semana ps-parto.
Hipertenso arterial crnica (HAC) quadro hipertensivo diagnosticado antes da
gravidez ou da 20 semana gestacional e que no desaparece aps o parto, sem limitao de tempo.
Pr-eclmpsia sobreposta a HAC diagnstico de proteinria significativa, poden126
do acometer at 30% das grvidas com HAC. Deve-se suspeitar dessa complicao
quando ocorrer piora sbita dos nveis tensionais e dos valores de proteinria, surgimento de plaquetopenia e/ou anormalidades dos valores das transaminases.
9.
ndice
127
9.
cap.
Mulheres com hipertenso arterial crnica leve tm baixo risco de complicaes cardiovasculares durante a gestao e so candidatas somente a modificarem seu estilo de
vida como estratgia teraputica. No existe evidncia cientfica de que a administrao
de medicamentos para as pacientes assim classificadas reduza riscos perinatais. Potencialmente, o controle rgido da presso arterial at poderia causar prejuzo para a perfuso placentria. Alm disso, normalmente a presso arterial cai na primeira metade da
9.
ndice
9.
cap.
Adoo de cuidados
A literatura mdica relacionada tem apontado que a dieta hipossdica no apresenta benefcio evidente como preveno ou tratamento de pr-eclmpsia, hipertenso arterial na
gravidez e complicaes perinatais. A reduo de ingesto de sal deve ser preconizada apenas
para gestantes nefropatas ou portadoras de HAC grave.
128
til estimular a prtica de atividade fsica (ver Captulo 11) e desestimular o consumo de
lcool e o tabagismo.
Para o tratamento medicamentoso, no Brasil a maior experincia clnica com a alfametildopa, que pode ser utilizada nas doses de 750 mg a 2,0 g/dia (no exceder 8 horas
de intervalo entre as tomadas). Os bloqueadores de canal clcio (nifedipina, intervalo de
8 a 12 horas) tambm so uma opo na dose de 5 a 60 mg/dia. Os betabloqueadores, por
potencialmente se associarem restrio de crescimento fetal, tm sua indicao como
assunto controverso. Nos servios que o utilizam, pode ser escolhido o pindolol nas doses
de 5 a 30 mg/dia. Existe ainda uma clara tendncia, na literatura cientfica internacional,
ao uso do labetalol, mas essa droga ainda no est disponvel comercialmente no Brasil.
A hidralazina por via oral tem baixa efetividade na hipertenso crnica.
No existe mais controvrsia sobre o uso de diurticos em gestantes hipertensas com
pr-eclmpsia. Eles no devem ser utilizados porque a mulher com pr-eclmpsia geralmente est hemoconcentrada. Existe, porm, a possibilidade da utilizao de diurticos
tiazdicos no controle adjuvante da hipertenso arterial crnica, apenas quando o uso
isolado de drogas anti-hipertensivas no foi suficiente para o controle pressrico. Alm
disso, a furosemida pode ter tambm uma indicao precisa de utilizao aguda em quadros mais graves, necessitando de uma reduo mais rpida e acentuada do volume plasmtico, como no edema agudo de pulmo.
Em qualquer circunstncia, a equipe assistencial no deve resumir sua atuao apenas
9.
ao controle dos nveis pressricos, mas buscar classificar o dano endotelial e estar atenta
para a sobreposio de pr-eclmpsia (pois piora o prognstico). Se for possvel a suspenso dos hipotensores, ou mesmo sua substituio, essa orientao deve ser aliada monitorizao adequada dos nveis pressricos, bem como orientao de possveis sinais e
sintomas de gravidade paciente, para que esta busque avaliao imediata. O controle de
casos graves exige internao hospitalar.
9.
Crise hipertensiva
cap.
A PAD 110 mmHg pode ser diagnosticada em pacientes com HAC grave ou ser a primeira manifestao clnica de pr-eclmpsia, sendo necessrio o controle do quadro com
anti-hipertensivos de ao rpida, porm evitando-se os danos de uma reduo intempestiva. A melhor estratgia baseia-se na condio clnica da paciente.
relevante que os cuidadores valorizem a possibilidade de complicaes secundrias
a esses nveis pressricos, como acidente vascular cerebral, insuficincia cardaca, edema
agudo de pulmo e descolamento prematuro da placenta, entre outras repercusses.
A atuao preliminar deve ser seguida de encaminhamento unidade hospitalar, para
ndice
129
observao em local com maior suporte assistencial, e avaliao complementar com terapia adicional.
O plano de ao deve conter avaliao global da paciente, privilegiando uma referncia
lgica de cuidados que pode seguir a conduta ABC (airway, breathing, circulation). Atentar
para a condio respiratria da paciente, administrando oxignio, se necessrio, e providenciando-se venclise em vaso calibroso antes da transferncia da gestante.
Nas emergncias hipertensivas (presena de sintomatologia clnica), recomenda-se controlar a presso mais rapidamente, em at 1 ou 2 horas. Idealmente, as pacientes em emergncia hipertensiva devem ser encaminhadas para internao em unidade de tratamento
intensivo. H ainda necessidade de uma adequada avaliao clnica, incluindo exame fsico
detalhado e exame fundoscpico do olho com pupila dilatada.
A urgncia hipertensiva (ausncia de sintomatologia clnica) pode ser tratada com a instituio de tratamento medicamentoso convencional, permitindo-se o controle da presso
arterial em at 24 horas, se o quadro no se agravar.
Hidralazina: o cloridrato de hidralazina relaxante direto da musculatura arterial
lisa, sendo a droga preferida para o tratamento agudo da hipertenso arterial grave
na gestao. Cada ampola contm 20 mg. Dilui-se o contedo de uma ampola em 9
ml de soluo salina ou gua destilada. A dose inicial recomendada de 5 mg ou 2,5
ml da soluo por via intravenosa (IV), seguida por perodo de 20 minutos de observao. Se no for obtido controle da presso arterial (queda de 20% dos nveis iniciais
ou PAD entre 90 e 100 mmHg), podem-se administrar de 5 mg a 10 mg (2,5 ml a 5,0
ml da soluo) em intervalos de 20 minutos, at dose cumulativa mxima de 20 mg.
A ausncia de resposta deve ser considerada como hipertenso refratria. O efeito
hipotensor tem durao entre 2 e 6 horas. Apresenta como efeitos colaterais rubor facial, cefaleia e taquicardia. Um cuidado til aspirar na seringa primeiro o diluente e
depois a hidralazina na preparao da soluo, evitando-se perda do medicamento.
9.
ndice
9.
Em situaes de pr-eclmpsia grave, quando o profissional no descarta a possibilidade de evoluo para eclmpsia, recomenda-se a administrao de sulfato de magnsio nas
mesmas doses e vias preconizadas para a eclmpsia (ver prximo tpico).
Nifedipina: bloqueador de canal de clcio, produz relaxamento da musculatura arterial lisa. A administrao por via oral, na dose de 5 a 10 mg a cada 30 minutos
at completar um mximo de 30 mg. A administrao da nifedipina de ao rpida
(10 mg sublingual) apresenta dificuldade no controle do ritmo e grau de reduo da
presso arterial. Seu uso tem sido controverso devido possibilidade de efeitos colaterais srios, como hipotenso grave, com risco tanto materno quanto fetal. Outros
efeitos colaterais so a taquicardia, cefaleia e rubor facial. Portanto, por segurana,
sua utilizao deveria ser evitada, pelo menos na unidade bsica de sade onde a
gestante estiver recebendo seu primeiro atendimento.
cap.
130
Eclmpsia
Em casos de ocorrncia de convulses e/ou coma na paciente com pr-eclmpsia, ela dever ser removida imediatamente para o hospital de referncia aps contato prvio, implementando-se os cuidados preliminares.
Plano de ao:
No se ater convulso instalada; necessrio atuar de maneira sistematizada e
rpida, evitando intervenes como venclise durante a crise.
Solicitar ajuda adicional, se necessrio.
Manter vias areas prvias (evitar risco de aspirao; se necessrio, aspirar secrees).
Instalar oxignio, sob cateter nasal ou mscara (5 litros/minuto);
Venclise em veia calibrosa.
9.
Evitar politerapia.
Sondagem vesical de demora (testar proteinria em fita reagente, se no existir
resultado).
9.
cap.
131
deve ser aplicado por via intravenosa em bolus, se houver necessidade de tratamento agudo de efeitos colaterais.
Mais importante do que interromper uma convulso j iniciada a preveno de nova crise.
Esquema para uso do sulfato de magnsio deve-se atentar para as diferentes concentraes das apresentaes existentes no mercado:
MgSO4.7H2O a 50% uma ampola = 10 ml = 5 g
MgSO4.7H2O a 20% uma ampola = 10 ml = 2 g
MgSO4.7H2O a 10% uma ampola = 10 ml = 1 g
9.
ndice
9.
cap.
Transferncia e transporte da mulher com eclmpsia o transporte adequado da mulher eclmptica at o hospital de nvel secundrio ou tercirio de importncia capital para
sua sobrevida. Nessa situao, a gestante deve estar sempre com:
Vaga confirmada em centro de referncia, idealmente hospital tercirio. O contato
prvio facilita o atendimento adequado na referncia;
Veia perifrica calibrosa cateterizada (evitando-se a hiper-hidratao);
Sonda vesical, com coletor de urina instalado;
Presso arterial controlada com hidralazina (5-10 mg, EV) ou nifedipina (10 mg, VO);
Dose de ataque de sulfato de magnsio aplicada, ou seja, 4 g de sulfato de magnsio,
EV, em 20 minutos; e manuteno com o esquema IM (10 g de sulfato de magnsio,
132
sendo aplicados 5 g em cada ndega). Esse esquema deve ser o preferido, pois produz
cobertura teraputica por 4 horas aps as injees e evita os riscos de infuso descontrolada de sulfato de magnsio durante o transporte;
Acompanhamento obrigatrio do(a) mdico(a) durante sua remoo.
Observaes importantes:
A unidade de transporte deve ser equipada para esse fim;
O veculo de remoo deve dispor de gluconato de clcio a 10%;
Deve ser preenchido relatrio de encaminhamento o mais detalhado possvel, indicando com morbidades e os cuidados prestados.
9.
ndice
9.
cap.
Consideraes gerais
importante, ao atender uma paciente com instalao muito precoce de pr-eclmpsia, ou na oportunidade de aconselhamento pr-concepcional, considerar a pesquisa da
sndrome do anticorpo antifosfolipdeo, deficincia de protena S, resistncia protena C
ativada (fato V de Leiden), hiper-hemocisteinemia ou outras doenas tromboemblicas.
A paciente necessitar de ateno esmerada tambm ao seu puerprio, avaliando-se
possveis danos em rgos-alvos e a otimizao do uso de anti-hipertensivos, possibilitan-
133
9.
Hipertenso recorrente
A hipertenso recorre em larga proporo (20% a 50%) nas gestaes subsequentes. Os
fatores de risco so:
Aparecimento de hipertenso arterial logo na primeira gestao.
Histria de hipertenso arterial crnica.
Hipertenso persistente 5 semanas ps-parto.
ndice
9.
cap.
134
9.
A associao frequente entre DM e obesidade deve alertar a equipe para valorizar a avaliao do estado nutricional (ver Captulo 6, item 6.2), considerando que a obesidade apresenta tendncia atual para aumentar sua incidncia em nossa populao, com seus danos
relacionados.
ndice
135
9.
cap.
9.
importante proporcionar o controle glicmico mais adequado, pois esse cuidado melhora o prognstico materno e fetal. O aconselhamento pr-concepcional (ver Captulo 3)
tem um papel marcante na preveno de complicaes, pois nesse momento a mulher
orientada sobre sua condio, objetivando sua participao ativa em terapias eventualmente institudas e priorizando-se que engravide quando for alcanado um controle metablico o mais euglicmico possvel.
A gestante diabtica deve receber cuidados em ampla perspectiva, pois as complicaes
da associao entre diabetes e gravidez podem surgir a curto prazo na vida neonatal, mas
ndice
9.
existem estudos cientficos que indicam que, a longo prazo, as crianas nascidas de mes
diabticas apresentam maior frequncia de obesidade na infncia. Na vida adulta, alm
de obesidade, apresentam maior risco para a instalao de diabetes tipo 2, com a chance
potencial de complicaes cardiovasculares.
cap.
Classificao etiolgica
Diabetes tipo 1 (ex-diabetes juvenil): cerca de 10% dos casos. O termo tipo 1 indica destruio de clulas beta que pode levar ao estgio de deficincia absoluta de
insulina, quando sua administrao necessria para prevenir cetoacidose, coma e
morte.
Diabetes tipo 2 (ex-diabetes do adulto): cerca de 90% dos casos. O termo tipo 2 designa deficincia relativa de insulina. Nesses casos, a administrao de insulina no visa
evitar cetoacidose, mas sim controlar o quadro hiperglicmico. A cetoacidose rara
136
RotinasTcnico
da ateno
pr-natale Puerprio - Secretaria de Estado da Sade de So Paulo - 2010
Manual
do Pr-natal
9.
ndice
137
9.
cap.
Entretanto, como j mencionado, o diabetes assintomtico em proporo significativa dos casos, ocorrendo a suspeita clnica a partir de fatores de risco. de fundamental
importncia detectar precocemente nveis elevados de glicose no sangue no perodo gestacional.
Os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita de diabetes ou regulao glicmica alterada so:
Glicemia de jejum (GJ) nvel de glicose sangunea aps jejum de 8 a 12 horas.
Teste oral de tolerncia glicose (TOTG-75 g) a paciente recebe uma carga de 75 g
de glicose anidra em 250-300 ml de gua, aps um perodo de jejum entre 8 e 14horas; a glicemia medida antes, com 60 minutos e 120 minutos aps a ingesto.
9.
glicose.
A GJ com valor maior ou igual a 85 mg/dL, ou a presena de fator de risco para DMG,
indica a realizao de TOTG 75 g (2h).
Assim que possvel, se esse exame resultar em valores normais, ou pelo menos um
alterado, indicar repetio com 28 semanas de idade gestacional.
Nos casos com glicemia de jejum menor que 85 mg/dL, repetir apenas GJ na 28
semana.
ndice
9.
cap.
138
Rastreamento negativo
Rastreamento positivo
GJ < 85mg/dL
fator de risco
GJ com 28 semanas
< 85mg/dL
> 85mg/dL
Normal
01 valor alterado
Encerramento do
rastreamento
28 semanas
9.
02 valores
alterados
Diabetes
Mellitus
ndice
9.
cap.
139
Urina tipo I (para verificar infeco urinria, proteinria, corpos cetnicos, glicosria)
e urocultura.
Proteinria de 24 horas ou microalbuminria.
Ultrassonografia obsttrica no 1 trimestre, para determinao da idade gestacional;
e ultrassonografia morfolgica, entre 16-20 semanas, para rastrear malformaes fetais. Quando houver suspeita de malformao cardaca, complementar com ecocardiografia fetal.
A hemoglobina glicada e as tiras reagentes para glicemia no so utilizadas para o diagnstico de diabetes, mas sim para o monitoramento do controle glicmico.
A mulher portadora de diabetes mellitus pode ter gestao normal e ter fetos saudveis, desde que sejam tomadas as seguintes precaues:
Planejar a gravidez pela importncia da 7 e 8 semanas da concepo, quando ocorre a formao embrionria de vrios rgos essenciais do feto;
Controlar rigorosamente o nvel de glicose no sangue antes da gestao (nesse caso,
a hemoglobina glicada tem uma importncia reconhecida);
Detectar precocemente os fatores de risco, evitando suas complicaes;
9.
ndice
9.
cap.
fundamental manter controle metablico adequado, o que pode ser obtido com terapia nutricional (que deve estar baseada nos mesmos princpios de uma alimentao saudvel), aumento da atividade fsica, suspenso do fumo, associados ou no insulinoterapia. Essas orientaes nutricionais iniciais podem ser dadas j pelo profissional de sade
da unidade bsica, enquanto se providencia a transferncia da gestante para uma unidade
de alto risco. Os hipoglicemiantes orais so contraindicados na gestao, devido ao risco
aumentado de anomalias fetais.
A insulina deve ser mantida para todas as pacientes que j faziam uso dela, assim como
deve ser iniciada para diabticas tipo 2 que faziam uso prvio de hipoglicemiantes, ou para
diabticas gestacionais que no obtiveram controle satisfatrio com dieta e exerccios fsicos. Os ajustes de doses so baseados nas medidas de glicemia. O monitoramento da glicemia em casa, com fitas para leitura visual ou medidor glicmico apropriado, o mtodo
ideal de controle.
140
As gestantes com diagnstico de diabetes devem ser sempre acompanhadas conjuntamente pela equipe da ateno bsica e pela equipe do pr-natal de alto risco. Considerando
que pelo menos a metade do grupo de mulheres que tiveram diabetes mellitus gestacional
torna-se diabtica em um perodo de 5 anos aps o parto, importante se rastrear no psparto as mulheres que tero confirmao de DM, aquelas que exibiro algum grau de intolerncia a carboidratos e as que apresentaro resultados normais, no intuito de se proceder
orientao nutricional e adoo de estilo de vida saudvel, incluindo a prtica de exerccios
e o controle de peso corporal.
Essa avaliao feita por meio da realizao de teste de sobrecarga de 75 gramas, 6
semanas aps o parto, poca na qual o metabolismo apresenta a condio prvia da gestao. As mulheres que apresentarem resultados normais ou intolerantes ao teste de sobrecarga devem ser aconselhadas a repetir anualmente essa pesquisa, pelo risco considervel
de se tornarem diabticas.
9.6 HEPATITE B
A infeco pelo vrus da hepatite B (VHB) transmitida por via sexual, transfuses de
sangue anteriores triagem sorolgica em bancos de sangue (instituda em 1975 pela Resoluo da Comisso Nacional de Hemoterapia I e mantida sucessivamente at a RDC n 153,
de 2004), contato com sangue contaminado e pela transmisso vertical. A taxa de transmisso vertical de 70 a 90% em mulheres reagentes ao HBsAg e ao HBeAg (indicativo de
9.
replicao viral) e de 10 a 40% nas HBsAg reagentes, mas HBeAg no reagentes. Setenta a
90% dos recm-nascidos filhos de me portadora do VHB e contaminados desenvolvem
a forma crnica da doena e podem, no futuro, apresentar suas complicaes, tais como
cirrose e carcinoma hepatocelular.
Com o objetivo de prevenir a transmisso vertical da hepatite B, recomenda-se triagem
sorolgica durante o pr-natal, por meio do HBsAg antgeno de superfcie do VHB. O resultado deve orientar a deciso sobre imunoprofilaxia para o recm-nascido e tambm
conduta clnica com a gestante.
9.
cap.
ndice
141
A Resoluo SS-39, de 22 de maro de 2005, torna obrigatria a vacinao contra hepatite B de todos os nascidos vivos no Estado de So Paulo, preferentemente nas primeiras
12 horas e at 24 horas de vida nas maternidades.
Com relao amamentao, apesar de o vrus da hepatite B poder ser encontrado no
leite materno, o aleitamento em crianas filhas de mes portadoras do VHB est indicado
logo aps a aplicao da primeira dose do esquema vacinal e da imunoglobulina humana
anti-hepatite B.
9.7 TOXOPLASMOSE
A toxoplasmose, causada pelo Toxoplasma gondii (TG), adquire especial relevncia quando infecta gestantes, visto o elevado risco de acometimento fetal. Entre as consequncias
da infeco aguda materna incluem-se a restrio de crescimento intrauterino, morte fetal,
prematuridade e/ou toxoplasmose congnita (microftalmia, leses oculares, microcefalia,
com ou sem hidrocefalia, retardo mental, pneumonite, hepatoesplenomegalia, erupo
cutnea e calcificaes cerebrais).
9.
Diagnstico
O objetivo principal do rastreamento a identificao de gestantes suscetveis, que
devem ser orientadas sobre adoo de medidas preventivas para infeco aguda por
meio de cuidados higienodietticos. Outro aspecto relevante a deteco precoce da infeco materna (soroconverso), visando iniciar terapia para prevenir a transmisso fetal
e orientar confirmao de infeco intratero o mais rpido possvel. Embora no exista
ndice
9.
cap.
consenso sobre o real benefcio do rastreamento universal para toxoplasmose na gravidez, recomenda-se a realizao da triagem sorolgica independentemente de sintomas,
se a gestante no tiver confirmao de infeco prvia. Nas gestantes soronegativas no
incio do pr-natal, o seguimento com repetio da sorologia (IgG) no 2 e no 3 trimestre
poder confirmar a soroconverso.
A maioria dos casos de toxoplasmose aguda na gestante pode acontecer sem sintomas ou com sintomas inespecficos. Essa caracterstica clnica respalda a deciso de se
realizar triagem sorolgica para detectar os casos que soroconverteram, com infeco
recente, que representam maior risco de infeco congnita. Assim, recomenda-se, para
todas as gestantes, a triagem por meio da deteco de anticorpos da classe IgG e IgM
(Elisa ou imunofluorescncia) na primeira consulta de pr-natal, visto que o diagnstico
eminentemente laboratorial.
142
IgM
Interpretao
Reagente
Reagente
Reagente
No reagente
No reagente Reagente
No reagente No reagente
Se a gestante proveniente de regio de alta endemicidade, ela dever ter rastreamento, com pesquisa de anticorpos IgM e IgG a cada trimestre, para detectar possvel
soroconverso (infeco aguda) durante a gravidez. Na vigncia de viragem sorolgica
(ou seja, aparecimento de anticorpos IgG ou IgM), deve-se repetir o exame na mesma
amostra de sangue em laboratrio ou kit de referncia padronizado, idealmente no mesmo laboratrio anterior.
Na soroconverso confirmada, diagnostica-se infeco aguda materna e deve-se iniciar
imediatamente o uso de espiramicina na dose de 1 g ou 3.000.000 UI (cada comprimido =
500 mg ou 1.500.000 UI) de 8 em 8 horas, at o final da gestao.
Se no primeiro exame solicitado detectam-se anticorpos IgM, deve-se coletar amostra
para teste de avidez de IgG o mais rpido possvel. Como os testes de triagem automati-
9.
zados geram muitas amostras com IgM duvidosa ou positiva que no representam infeco recente, sugere-se aguardar o resultado do teste de avidez para iniciar espiramicina.
Se o teste de avidez for de difcil acesso, pode-se optar por iniciar espiramicina ainda na
unidade bsica, sabendo-se que mais de 90% dessas situaes no se confirmam como
infeco recente.
ndice
143
9.
cap.
O tratamento trplice deve ser alternado com espiramicina por um perodo de 3 semanas, at o termo. Interromper o uso de sulfadiazina 2 semanas antes do parto, ou por volta
9.
de 34 semanas.
Recomenda-se controle oftalmolgico peridico ps-tratamento da me para deteco
precoce de leso ocular, assim como do recm-nascido, e acompanhamento da criana por
infectopediatra, para deteco precoce de possveis complicaes.
ndice
9.
Aps manusear a carne crua, lavar bem as mos, assim como toda a superfcie que
entrou em contato com o alimento e todos os utenslios utilizados.
Lavar bem frutas, legumes e verduras antes de se alimentar.
cap.
Usar luvas e lavar bem as mos aps contato com o solo e terra de jardim.
Evitar contato com fezes de gato no lixo ou solo.
No consumir leite e seus derivados crus, no pasteurizados, seja de vaca ou de cabra.
Propor que outra pessoa limpe a caixa de areia dos gatos; caso no seja possvel, limp-la e troc-la diariamente, utilizando luvas e pazinha.
Alimentar os gatos com carne cozida ou rao, no deixando que estes ingiram
sua caa.
Lavar bem as mos aps contato com os animais.
144
Bacteriria assintomtica
definida como a condio clnica de mulher assintomtica que apresenta urocultura
9.
positiva, com mais de 100 mil colnias por ml. Se no tratada, 25% das mulheres desenvolvero sintomas e progresso para pielonefrite. Outras complicaes so trabalho de parto
prematuro (TPP), anemia e restrio do crescimento fetal. O rastreamento da bacteriria
assintomtica deve ser feito obrigatoriamente pela urocultura, j que, na maior parte das
vezes, o sedimento urinrio normal.
ndice
Diferentemente de outras situaes clnicas, a bacteriria assintomtica durante a gravidez deve ser tratada. O tratamento pode ser realizado, preferencialmente guiado pela
suscetibilidade no antibiograma, com um dos esquemas teraputicos apresentados no
Quadro 9.3.
cap.
O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura 7 dias aps seu trmino.
9.
145
Dose/dia
Cefalosporina de 2 g/dia
Via de
administrao
Apresentao por
drgea/comprimido
1 gerao
(cefalexina)
Posologia/tempo
de tratamento
Uma drgea
de 6/6 h,
por 7 a 10 dias.
400
mg/dia
Via oral
100 mg
Nitrofurantona
Um
de 6/6 h,
por 7 a 10 dias.
Amoxicilina
Um
1,5 g/dia
comprimido
comprimido
de 8/8 h,
por 7 a 10 dias.
Ampicilina
Uma drgea
2 g/dia
de 6/6 h,
por 7 a 10 dias.
9.
Cistite
caracterizada pela presena de sintomas clnicos evidentes, como disria, polaciria
e urgncia urinria. A anlise do sedimento urinrio evidencia, geralmente, leucocitria e
hematria francas, alm do grande nmero de bactrias. O tratamento pode ser realizado
com as mesmas opes da bacteriria, sendo iniciado mesmo antes do resultado da urocultura, j que as pacientes so sintomticas.
O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura 7 dias aps o seu trmino.
ndice
9.
cap.
Na presena de duas infeces do trato urinrio baixo, a gestante deve ser mantida com
profilaxia de nova ITU com nitrofurantona 100 mg/dia, at o final da gestao, e realizar urocultura de controle a cada 6 semanas.
Pielonefrite aguda
uma das complicaes mais comuns e mais srias durante a gestao, ocorrendo em
1% a 2% das gestantes. Clinicamente, a sintomatologia evidente, com febre alta, calafrios
e dor na loja renal (sinal de Giordano), alm da referncia pregressa de sintomas de infeco
urinria baixa. A presena de nuseas e vmitos, alm de taquicardia, dispneia e hipotenso, pode sugerir evoluo para quadro sptico. O tratamento inicial deve ser hospitalar.
146
Na suspeita de pielonefrite, a gestante deve ser encaminhada para o hospital de referncia. A pielonefrite aguda durante a gravidez uma complicao sria que no pode ser
subestimada. Atualmente responsvel por uma parcela importante de morbidade grave
e at mesmo mortalidade materna.
O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura 7 dias aps o trmino da antibioticoterapia.
Aps o tratamento de pielonefrite, a mulher deve ingerir nitrofurantona 100 mg/dia at
o final da gestao.
9.9 SFILIS
Doena infecciosa de carter sistmico e de evoluo crnica, sujeita a surtos de agudizao e perodos de latncia, causada pelo Treponema pallidum, uma espiroqueta de transmisso predominantemente sexual ou materno-fetal (vertical). A doena na mulher, na fase
primria (cancro duro), passa com frequncia despercebida, o que difere da apresentao
no homem. Seguem-se perodos de latncia e reativaes cclicas na fase secundria, com
variadas manifestaes (leses cutneo-mucosas no ulceradas, condiloma plano), ainda
no primeiro ano ps-infeco, o que compatvel com a doena recente. Aps o primeiro
ano, torna-se assintomtica para, muitos anos depois, poder retornar na forma terciria
(tubrculos ou gomas, tabes dorsalis, aneurisma artico, artropatia de Charcot) ou perma-
9.
147
ndice
9.
cap.
amostra, emitindo resultado de ambos os testes concomitantemente, para dar respaldo melhor deciso clnica, conforme consta na Nota tcnica 04/2007 No 238 DOE 19/12/07, Retificao No 5 - DOE 09/01/08. A repetio do VDRL (teste no-treponmico) reagente, confirmado
pelo teste treponmico (TPHA ou FTA-Abs ) positivo, no incio do 3 trimestre permite que o
tratamento materno seja institudo e finalizado at 30 dias antes do parto, intervalo mnimo
necessrio para que o recm-nascido seja considerado tratado intratero. Para o controle de
cura, indica-se a realizao do VDRL aps 30 dias do trmino do tratamento. E, quando o teste
(VDRL) feito durante a internao para o parto, alm de interromper a evoluo da infeco e
suas sequelas irreversveis, possibilita o tratamento precoce da criana.
Tempo de evoluo
Fase
Adquirida tardia
> 1 ano
Adquirida recente
9.
< 1 ano
Congnita recente
Congnita tardia
ndice
9.
cap.
VDRL reagente (qualquer titulagem) e FTA-abs ou TPHA negativo deve-se investigar colagenoses ou outra possibilidade de reao cruzada; na dvida diagnstica,
realizar novo VDRL e, se este apresentar elevao na titulagem, a gestante e seu parceiro sexual devem ser imediatamente tratados.
VDRL reagente (qualquer ttulo) e FTA-Abs ou TPHA positivo investigar histria e
antecedentes. Se a histria for ignorada, gestante e parceiro devem ser imediatamente tratados. Nos casos em que o VDRL apresentar ttulos baixos (<1/8), a histria for conhecida e o tratamento adequado, considerar como cicatriz sorolgica ou
memria imunolgica; mas, com VDRL apresentando elevao na titulagem, considerar a possibilidade de uma reinfeco ou falha teraputica (o VDRL o teste
indicado para avaliao de cura).
148
VDRL reagente (qualquer titulagem) e teste treponmico no disponvel se a histria for ignorada, considerar como sfilis latente de durao indeterminada e efetuar o
tratamento da gestante e do parceiro sexual com seguimento sorolgico.
Tratamento da gestante:
Sfilis primria penicilina benzatina 2,4 milhes UI, via intramuscular, em dose nica (1,2 milhes, IM, em cada glteo).
Sfilis secundria e latente recente (menos de 1 ano de evoluo) penicilina benzatina 2,4 milhes UI, via intramuscular, repetida aps 1 semana. Dose total de 4,8
milhes UI.
Sfilis latente tardia, terciria ou evoluo com tempo indeterminado ou desconhecido penicilina benzatina 2,4 milhes UI, via intramuscular, semanal, por 3 semanas.
Dose total de 7,2 milhes UI.
9.
Recomendaes:
O parceiro sexual deve sempre ser testado e tratado, se necessrio.
As gestantes tratadas, para o controle de cura, requerem seguimento sorolgico
quantitativo mensal durante a gestao. Devero ser novamente tratadas, mesmo na
ausncia de sintomas, se no houver resposta ou se houver aumento de, pelo menos,
duas diluies em relao ao ltimo ttulo de VDRL (por exemplo, de 1/2 para 1/8).
As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina devem ser encaminhadas para ambiente hospitalar para a dessensibilizao conforme o Manual: Testes de
Sensibilidade Penicilina, do Ministrio da Sade (Brasil, 1999). Na impossibilidade,
deve ser administrada a eritromicina na forma de estearato, 500 mg, VO, de 6 em 6
horas por 15 dias, para sfilis recente, e por 30 dias, para sfilis tardia. O uso dessa droga
exige estreita vigilncia, pela menor eficcia, e o feto no deve ser considerado como
tratado, sendo necessrio o registro dessa informao no carto da gestante.
Portadoras de HIV podem ter a histria natural da sfilis modificada, desenvolvendo
neurossfilis mais precoce e facilmente. Nesses casos, est indicada a puno lombar para que se possa definir o esquema teraputico mais apropriado. Esse mais
um motivo pelo qual toda gestante soropositiva para HIV deve ser encaminhada
149
ndice
9.
cap.
9.
tical (da me para o filho). O teste anti-HIV deve ser oferecido na primeira consulta de
pr-natal e repetido entre 28-30 semanas, sempre que possvel, para todas as gestantes,
de acordo com as recomendaes descritas no Captulo 7, item 7.7. Se no for realizada
triagem a tempo, ou se houver outro questionamento diagnstico, deve ser utilizado teste rpido na admisso maternidade.
9.
cap.
9.
Sim
Tratar
herpes
genital*
No
Tratar sfilis
e cancro
mole**
ndice
9.
No
cap.
Sim
* Em casos de herpes, tratar sfilis se VDRL ou RPR forem reagentes, o que ser visto no retorno. Se o quadro no sugestivo
de herpes, tratar sfilis e cancro mole.
** Se forem leses ulcerosas multiplicas e soroprevalencia de herpes for igual ou maior que 30% na regio, deve se tratar
herpes concomitantemente a sfilis e cancro mole.
151
9.
ndice
9.
Sim
Tratar Gonorria e Clamdia
cap.
No
Causa fisiolgica
152
Sim
Tratar Gonorria e Clamdia
Presena de hifas
Presena de tricomonas
Tratar candidase
Tratar vaginose
Tratar tricomoniase
Tratamento: qualquer um dos tratamentos tpicos pode ser usado para candidase
em gestantes, dando-se preferncia aos derivados imidazlicos como o miconazol, o isoconazol, o tioconazol e o clotrimazol, por um perodo de 7 dias. No deve ser usado ne-
9.
nhum tratamento sistmico. Para vaginose bacteriana e/ou tricomonase, est indicado
o uso de metronidazol 2 g, VO, dose nica; ou 250 mg, 3 vezes ao dia, VO, durante 7 dias;
ou metronidazol 400 mg, de 12 em 12 horas, VO, por 7 dias. Nos casos de tricomonase, o
parceiro tambm deve ser tratado.
ndice
153
9.
cap.
Sim
Diplococos grav. negativos intracelulares presentes?
Sim
9.
No
Tratar s clamdia
ndice
9.
E) Condiloma acuminado
cap.
Caracteriza-se por leses verrucosas, isoladas ou agrupadas, midas ou secas e queratinizadas, geralmente localizadas na vulva, perneo e regio perianal, causadas pelo vrus HPV
(Papiloma Vrus Humano). A infeco viral pode ser subclnica e afetar o colo uterino. Alguns
subtipos do HPV so fortemente associados neoplasia cervical (subtipos 16, 18, 31 e 35).
Tratamento da gestante: na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes
propores, seja pelo aumento da vascularizao, seja pelas alteraes hormonais e imunolgicas que ocorrem nesse perodo. Como as leses durante a gestao podem proliferar e
tornar-se friveis, muitos especialistas indicam sua remoo em fases precoces da gestao, se for possvel, evitando-se interveno com grande perda de substncia por cauterizao (eltrica, trmica ou criocauterizao) extensa ou exrese no final do 3 trimestre.
154
importante orientar o uso de preservativo e avaliao do parceiro sexual, com suspenso de atividade sexual durante o tratamento.
No h evidncia de benefcios da operao cesariana no risco, que baixo, de transmisso do HPV para o recm-nascido. Apenas em raros casos, quando o tamanho e a localizao das leses estiverem causando obstruo do canal de parto, ou quando o parto vaginal
puder ocasionar sangramento excessivo, a cesariana dever ser indicada.
A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e no nmero das leses:
Nunca usar podofilina, podofilotoxina ou imiquimod durante qualquer fase da
gravidez.
Leses pequenas, isoladas e externas cauterizao qumica com cido tricloractico 70 a 80%, eletro ou criocauterizao em qualquer fase da gravidez.
Leses grandes e externas resseco com eletrocautrio ou cirurgia de alta frequncia (exrese por ala diatrmica ou LEEP) em qualquer fase da gravidez, evitando-se no final do 3 trimestre. Esse procedimento pode provocar sangramento
considervel.
Leses pequenas, colo, vagina e vulva eletro ou criocauterizao, apenas a partir do
2 trimestre.
Mulheres com condilomatose durante a gravidez devero ser seguidas com citologia
oncolgica aps o parto.
9.
Condutas:
Na presena de contraes uterinas rtmicas e regulares, porm sem modificao cervical, caracteriza-se o falso trabalho de parto prematuro. Esses casos costumam evoluir
bem apenas com o repouso, principalmente se a causa de base identificada e tratada.
Na eventualidade de as contraes persistirem, h necessidade de uso de tocolticos e,
portanto, a mulher dever ser encaminhada para hospital de referncia.
155
ndice
9.
cap.
9.
ndice
9.
cap.
156
Conduta
O controle da gestante nessa situao visa identificar a eventualidade de hipxia consequente insuficincia placentria. Dessa forma, os cuidados dirigem-se ao controle das condies de vitalidade fetal. Ela pode ser avaliada na unidade bsica de sade pelo registro materno da movimentao fetal (mobilograma) e pela normalidade na evoluo do pr-natal.
Por volta da 40 semana de idade gestacional, ou antes disso, se houver diminuio da
movimentao fetal, encaminhar a gestante para centro de referncia para outros testes
de vitalidade fetal. Nesses casos, os profissionais do centro de referncia devem orientar
adequadamente a gestante e a unidade bsica de sade responsvel pelo pr-natal, se-
9.
gundo recomendaes do manual tcnico Gestao de Alto Risco. A paciente dever ser
encaminhada com 41 semanas de gestao para induo do parto ou parto, segundo as caractersticas do caso.
importante enfatizar que, embora seguida pelo centro de referncia para avaliao de
vitalidade, nenhuma gestante deve receber alta do pr-natal da unidade bsica antes de
internao para o parto.
9.
cap.
As varizes manifestam-se ou agravam-se na gestao por fatores hereditrios, pela congesto plvica, pela compresso mecnica do tero grvido e por alteraes hormonais.
So mais frequentes nos membros inferiores, sobretudo no direito, mas podem aparecer
tambm na vulva. Nessa localizao, habitualmente desaparecem aps o parto.
Na histria clnica, importante perguntar sobre a ocorrncia de situao semelhante
em familiares. As varizes esto associadas a edema e sensao de desconforto ou dor nas
pernas. As orientaes prticas sobre condutas para essa situao encontram-se no Captulo 8, item 8.15.
ndice
157
A ocluso total ou parcial de uma veia por um trombo, com reao inflamatria primria
ou secundria de sua parede, caracteriza-se como tromboembolismo, sendo mais comum
nos membros inferiores e como consequncia de varizes, da imobilizao prolongada no
leito, da obesidade e/ou de compresso da musculatura da panturrilha. Podem existir antecedentes de trombose.
A suspeita diagnstica feita por meio da histria clnica de dor na panturrilha ou na coxa,
aumento da temperatura local, edema, dificuldade de deambulao e/ou dor dorsoflexo do
p (sinal de Homans). Na suspeita dessa condio, a mulher deve ser encaminhada ao centro
de referncia para confirmao do diagnstico e tratamento.
9.
ndice
9.
cap.
Embora nenhuma dessas parasitoses, habitualmente, constitua-se em situao de grande importncia clnica durante a gestao, importante lembrar que a anemia delas decorrente pode agravar a anemia fisiolgica ou a ferropriva, to comuns na gravidez. Assim,
recomenda-se a realizao de exame protoparasitolgico de fezes em todas as mulheres
grvidas, para o adequado tratamento ainda na vigncia da gestao. O momento oportuno para o tratamento o mais precoce possvel, logo aps as 1620 semanas, para evitar
os potenciais riscos teratognicos das drogas e a somatria de seu efeito emtico mese
da gravidez.
Protozooses: causadas por protozorios que passam a habitar o trato intestinal, permanecendo limitados a ele, ou eventualmente invadindo outros rgos. Alguns protozorios no so considerados patognicos para o tubo digestivo: Entamoeba coli, Iodamoeba
buetschlii, Chilomastix mesnili, Endolimax nana, Trichomonas hominis. No necessitam,
portanto, de nenhum tipo de tratamento especfico.
Amebase: protozoose causada pela Entamoeba histolytica. Pode apresentar-se nas
158
formas intestinal e extraintestinal. A grande maioria dos acometidos apresenta a doena benigna, manifestando-se sob a forma intestinal diarreica.
Giardase: as manifestaes clnicas esto presentes em 50% das vezes ou mais, relacionando-se, possivelmente, com a participao de fatores predisponentes, como
alteraes da flora intestinal e desnutrio. A manifestao mais comum a diarreia,
s vezes acompanhada de desconforto abdominal ou dor em clica, flatulncia, nuseas e vmitos. Na giardase no se observam, de modo geral, manifestaes sistmicas e no ocorrem alteraes do hemograma, no provocando tambm a eosinofilia.
Quadro 9.6 Medicamentos indicados na teraputica das helmintases e protozooses intestinais durante a gestao
Helmintases
Ancilostomase
Medicamentos
Mebendazol
Posologia
Ascaridase
Mebendazol
Enterobase
Mebendazol
Esquistossomose
Oxaminiquine
Praziquantel
CONTRA-INDICADOS: TRATAR NO
Ditioletiona
Estrongiloidase
9.
PUERPRIO
dias seguidos.
Himenolepase
Praziquantel
Niclosamida
CONTRA-INDICADOS: TRATAR NO
Tenase
Mebendazol
PUERPRIO
Tricurase
Mebendazol
3 dias seguidos.
Protozooses
Posologia
Amebase
Medicamento
Metronidazol
10 dias.
Giardase
Metronidazol
7 dias seguidos.
9.16 EPILEPSIA
Por no se tratar de doena ou mesmo de sndrome especfica, no h definio satisfatria para epilepsia. No entanto, admite-se como epilepsia um grupo de doenas que tm
em comum crises convulsivas que ocorrem na ausncia de condies txico-metablicas
ou febris.
159
ndice
9.
cap.
A prevalncia da epilepsia muito varivel, estimando-se que cerca de 0,5% das gestantes
apresentem essa condio. Em apenas cerca de um tero desses casos, o fator causal ou desencadeante consegue ser identificado.
Epilepsia em mulheres
A epilepsia afetada pelos hormnios sexuais, o que pode gerar complicaes para a
sade reprodutiva da mulher, especialmente durante a gestao. Os esteroides ovarianos
alteram a excitabilidade neuronal e a conectividade sinptica. Os estrgenos aumentam a
excitabilidade e diminuem o limiar para desencadeamento de crises. A progesterona, por
sua vez, diminui a excitabilidade e aumenta o limiar de desencadeamento de crises. Assim,
existe uma ao pr-convulsivante do estrgeno e anticonvulsivante da progesterona.
9.
crises, em especial no 3 trimestre. Isso se deve s alteraes sistmicas prprias da gravidez, como ganho de peso, alteraes hormonais e aumento do volume plasmtico, que levam a alteraes na absoro das drogas, aumento do metabolismo e outras alteraes fisiolgicas que culminam com a diminuio do seu nvel srico. Outro fator que comumente
leva ao aumento da frequncia de crises a suspenso da droga pela prpria gestante ou
pelo profissional de sade, por medo de efeitos deletrios ao feto.
ndice
9.
cap.
160
Conduta
No existem evidncias de que crises parciais simples ou complexas, crises de ausncia ou
mioclnicas tenham efeito adverso na gestao ou no feto. No entanto, as crises generalizadas
tnico-clnicas podem levar a acidentes graves e, potencialmente, tambm podem levar hipxia materna e fetal. Portanto, nessas situaes, est recomendado o tratamento medicamentoso com drogas antiepilpticas (DAE), conforme as recomendaes descritas a seguir.
9.
Uso de cido flico na dosagem de 5 mg ao dia. O ideal que a paciente inicie o uso
de cido flico pelo menos 3 meses antes da gestao.
Em pacientes sem crises h mais de 2 anos, discutir a suspenso da droga na periconcepo e 1 trimestre.
Uso preferencial de DAE em monoterapia e em doses fracionadas. Porm, no alterar
o regime teraputico durante a gestao, a no ser sob orientao de especialista.
No existe uma droga ideal para ser usada durante a gestao. Alm disso, nenhuma
DAE apresenta perfil de teratogenicidade especfico. A exceo para o uso de valproato, que tem sido associado com risco de 1% a 2% de espinha bfida, mas seu uso em
combinao com a carbamazepina parece diminuir esse risco (nica ocasio em que
a politerapia com DAE diminui os efeitos teratognicos).
A dosagem ser sempre individualizada, na dependncia da frequncia das crises.
De maneira geral, as drogas atualmente mais utilizadas e com efeitos mais bem conhecidos durante a gestao so a carbamazepina, o clonazepam, a oxcarbazepina, o fenobarbital e a fenitona.
161
ndice
9.
cap.
As gestantes com epilepsia podem ter o acompanhamento pr-natal realizado na unidade bsica de sade. importante enfatizar que a droga anticonvulsivante no deve ser
suspensa s porque a mulher engravidou, ou porque tenha apresentado crises convulsivas
mesmo com o uso da droga. Nessa condio, recomendvel referir a gestante para a avaliao de especialista para adequar o tratamento, aumentando a dosagem da droga, trocando-a ou associando-a. As gestantes epilpticas que j utilizam carbamazepina e apresentam
novas crises podem ter a dosagem da droga aumentada pelo profissional da unidade bsica
antes do encaminhamento para o centro de referncia, desde que a dose habitual no esteja
ultrapassando o limite de segurana (1.200 mg).
Seria recomendvel tambm, sempre que possvel, solicitar exame de ultrassonografia,
especificamente para o rastreamento de possveis malformaes fetais. Uma recomendao
adicional refere-se, ainda, ao uso de vitamina K, uma ampola, IM/dia, 2 a 4 semanas prvias
ao parto, pelo efeito anticoagulante dos anticonvulsivantes.
Durante o atendimento de uma convulso epilptica, segue-se cuidado padro. Atentar
para a necessidade de um atendimento sistematizado, priorizando a manuteno da permeabilidade das vias areas.
9.
Amamentao
As medicaes anticonvulsivantes esto presentes no leite, porm no h contraindicao da amamentao. Deve-se ter cuidado especial em usurias de fenobarbital e benzodiazepnicos, pois causam sonolncia e irritao nas crianas. Por se tratar de mulheres que
podem ter crises convulsivas enquanto amamentam, sugere-se que o faam sentadas no
cho ou em poltrona segura.
ndice
9.
cap.
162
A presena de lquido em fundo de saco vaginal, as paredes vaginais limpas e a visualizao de sada de lquido amnitico pelo orifcio do colo, espontaneamente ou aps esforo materno, indicam a confirmao diagnstica. Essas informaes podem ser facilmente
obtidas por meio de exame vaginal com espculo. Os casos suspeitos ou confirmados de
amniorrexe prematura no devem ser submetidos ao exame de toque vaginal, pois isso
aumenta o risco de infeces amniticas, perinatais e puerperais.
Como, entretanto, nem sempre esses dados so obtidos, utilizam-se tambm outros
mtodos para diagnstico, como, por exemplo:
Prova de cristalizao consiste em colher material do fundo de saco vaginal e prximo do orifcio do colo sobre uma lmina. Aps a secagem do material coletado, a
observao ao microscpio permite confirmar a presena de lquido amnitico no
contedo vaginal, se ocorrer cristalizao na forma de samambaia. Entretanto, so
comuns os resultados falso-negativos, sobretudo quando decorrido maior tempo entre a rotura de membranas e o exame.
Verificao de pH do contedo vaginal a indicao direta ou indireta de valores
mais elevados de pH (> 6) sugere o diagnstico de amniorrexe, embora vrias situaes estejam relacionadas com resultados falso-positivos e negativos.
Exame de ultrassonografia com a medida do ndice de lquido amnitico (ILA) a
estimativa de medida de ILA abaixo do limite inferior para a respectiva idade gestacional em uma curva de valores normais til na confirmao diagnstica.
9.
Conduta
O elemento fundamental para a conduta em cada caso diagnosticado como de amniorrexe prematura a idade gestacional. Nas gestaes de termo, o profissional de sade da unidade bsica dever encaminhar a gestante para o hospital ou maternidade j
designado para o atendimento ao parto. Nas gestaes pr-termo, com maior risco de
complicaes maternas e perinatais, as mulheres devem ser imediatamente referidas
para o hospital incumbido do atendimento s gestaes de risco daquela unidade, onde
procedimentos propeduticos e teraputicos adicionais sero providenciados, conforme
especificado no Manual Tcnico de Gestao de Alto Risco.
163
ndice
9.
cap.
ndice
10
10.
ndice
10.
cap.
164
ndice
166
167
174
10.
ndice
10.
cap.
Situaes especiais
165
O diagnstico de suspeio feito por meio de dados clnicos, da medida da altura uterina
maior que a esperada para a idade gestacional, da palpao de dois polos ceflicos, da sobredistenso uterina e da presena de dois focos, separados por mais de 10 cm e com frequncias
diferentes. A ultrassonografia confirma o diagnstico.
A mortalidade perinatal maior que a habitual e aumenta em proporo direta ao nmero de fetos. devida, sobretudo, prematuridade e restrio de crescimento fetal e,
secundariamente, presena de malformaes fetais, alteraes placentrias e de cordo
umbilical, entre outros. Est, tambm, aumentado o risco materno pelo aparecimento mais
10.
Conduta
ndice
10.
cap.
Cabe ao profissional de sade ter conhecimento de todas as condies de risco, acompanhar a gestante com consultas mais frequentes e encaminh-la ao pr-natal de alto risco
na presena de qualquer intercorrncia clnica. O acompanhamento pr- natal das gestaes gemelares pode ser realizado nas unidades de sade, desde que o profissional esteja
ciente dos riscos potenciais e tenha facilidade de encaminhamento para unidade ou hospital que preste assistncia gestao de alto risco. Nas situaes de trabalho de parto prematuro ou alteraes cervicais que levem a suspeitar de um risco maior de prematuridade,
a utilizao profiltica de corticoide na 32 semana para acelerar a maturidade pulmonar
dos fetos est recomendada. Os casos diagnosticados como monoamniticos devem ser
imediatamente transferidos para um centro de ateno gestao de alto risco pela maior
frequncia de complicaes e pela necessidade da interrupo mais precoce da gestao.
166
Nessa situao especfica da gestao gemelar, independente de qualquer risco especfico j identificado, justifica-se a realizao de outros exames ultrassonogrficos no 3
trimestre, a partir das 28 semanas, a fim de monitorar o crescimento dos fetos, pelo maior
risco de transfuso feto-fetal. Na dependncia da disponibilidade local, isso pode ser feito
mensalmente. Se houver algum indcio dessa condio, o caso deve tambm ser imediatamente transferido para uma unidade de ateno ao alto risco.
10.
mais cedo, a capacidade reprodutiva. Isso se confirma na pesquisa Comportamento Sexual e Percepes da Populao Brasileira sobre HIV/Aids (Berqu, 2005), a qual aponta que
a vida sexual dos jovens comea cada vez mais cedo. Entre os homens, a iniciao sexual
ocorre mais cedo do que entre as mulheres, mdia de idade que varia de 14,5 a 16,4, e 15,2
a 20,6, respectivamente.
Entre 1993 e 1998, observou-se aumento de 31% no percentual de parto de meninas entre 10 e 14 anos atendidas pela rede do SUS. Em 1998, mais de 50 mil adolescentes foram
atendidas em hospitais pblicos para curetagem ps-abortamento, e quase trs mil delas
tinham apenas de 10 a 14 anos, apontando para a crescente vulnerabilidade desse grupo
que, muitas vezes, est exposto violncia sexual.
Para a verificao de situaes de abuso e violncia devem ser verificados os seguintes indicadores-sentinela:
Discrepncia da idade do parceiro sexual com relao idade da paciente;
Situaes de poder, dependncia ou parentesco entre paciente e seu parceiro sexual;
Manual Tcnico do Pr-natal e Puerprio - Secretaria de Estado da Sade de So Paulo - 2010
167
ndice
10.
cap.
Pesquisa de sinais de constrangimento e coero e/ou recusa de dilogo com familiares ou de participao de responsveis no atendimento.
No entanto, a maturao sexual dissocia-se da competncia social e econmica, e muitas vezes da emocional, porque estas ocorrem mais tardiamente, sendo fator de desvantagens para mes e pais adolescentes em seu contexto de vida.
Segundo Heilborn (1998), as mudanas na sociedade brasileira diminuram o valor moral que era dado virgindade, e a gravidez se tornou, ento, forma de constituir famlia e
mudar de status social, uma vez que a maternidade valorizada socialmente e vista como
elemento formador da identidade, por meio da constituio de nova famlia.
A pesquisadora aponta, ainda, que as famlias, cada vez mais, protegem as mes adolescentes e seus filhos, para que no mudem totalmente seu estilo de vida e continuem trabalhando ou estudando. No entanto, essa proteo nem sempre ocorre, pois est relacionada
a diferentes fatores, tais como os costumes familiares e os valores morais da sociedade
onde acontece a gravidez, as dificuldades econmicas, sociais, familiares e a aceitao da
gravidez pela jovem, entre outros.
Assim, o aumento da gravidez nessa fase da vida que no contexto social vigente de
percepo das idades e de suas funes deveria ser dedicada preparao para a idade
10.
ndice
10.
cap.
dessas jovens. Os homens adolescentes tambm carregam o nus de uma gravidez precoce,
quando assumem a paternidade sem estrutura econmica, e s vezes emocional, para cuidar
e educar um filho, devendo ser contemplados na ateno no mbito da sade reprodutiva.
Na Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (Naes Unidas, 1994),
cujas determinaes foram acatadas pelo Brasil, as questes de sade sexual e reprodutiva
dos adolescentes tiveram destaque especial no E do Captulo Vll, do texto Direitos Reprodutivos e Sade Reprodutiva, que preconiza:
O encorajamento de comportamentos sexuais e reprodutivos responsveis e saudveis, incluindo a abstinncia voluntria e a disponibilidade de servios e aconselhamento adequados, especificamente destinados a esse grupo etrio;
Os pases devem garantir o acesso dos adolescentes aos servios e informaes de
que necessitam. Esses servios devem salvaguardar o direito dos adolescentes pri168
No Brasil, o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), Ttulo dos Direitos Fundamentais, Captulo l, do Direito Vida e Sade, art. 7, dispe o seguinte: a criana e o adolescente tm direito proteo vida e sade, mediante a efetivao de polticas sociais pblicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio, harmonioso e em condies
dignas de existncia.
O art. 8 assegura o atendimento pr e perinatal no SUS, determinando: acompanhamento para a gestante, vinculao entre servios e profissionais que fazem o pr-natal e os
que realizaro o parto das adolescentes.
O atendimento humanizado e de qualidade no pr-natal, no parto e no puerprio
fundamental para diminuir esses agravos. importante, ainda, a incluso de medidas de
preveno e promoo da sade, em vez da assistncia estritamente biolgica e curativa.
Principalmente, importante que a adolescente seja informada de seus direitos, como o de
ter acompanhante de sua escolha durante toda a gestao e durante o trabalho de parto,
no parto e no ps-parto (ECA e Lei n11.108).
A experincia do Programa do Adolescente da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo constatou que o conhecimento e a informao sobre o risco de engravidar no bastam
para mudar o comportamento.
10.
O caminho encontrado pelo Programa foi estimular o dilogo, realizar oficinas de sentimentos, grupos participativos integral, multiprofissional e intersetorial com aes de preveno j no inicio da adolescncia.
A preveno deve ser entendida como uma reao em cadeia com aes protetoras a cada
etapa do crescimento e desenvolvimento para evitar danos em fases posteriores da vida.
Foi possvel implantar e incrementar uma poltica pblica de juventude na rea da sade que proporcionou a abertura de espaos de atendimento integral sade fsica, psicolgica e sociocultural dos adolescentes.
O pr-natal que inclui atendimento mdico, psicolgico, social e odontolgico com atividades em grupos de gestantes, acompanhantes, aleitamento materno cuidados com os
bebs na puericultura reforou o autocuidado e desenvolveu criatividade na soluo dos
problemas enfrentados pelas jovens mes.
169
ndice
10.
cap.
A escuta dos sentimentos das adolescentes grvidas tornou-se um espao protetor porque orienta, acolhe inquietaes, identifica a vulnerabilidade e facilita o atendimento.
A rea de Sade do Adolescente e do Jovem (ASAJ), do Ministrio da Sade, visando
melhor qualidade no atendimento, preconiza os seguintes princpios e diretrizes:
Adequao dos servios de sade s necessidades especficas de adolescentes e
jovens;
Considerao do modelo de ateno vigente no local e dos recursos humanos e materiais disponveis;
Considerao das caractersticas da comunidade nos aspectos socioeconmicos e
culturais, alm do perfil epidemiolgico da populao local;
Participao ativa de adolescentes e jovens no planejamento, desenvolvimento, divulgao e avaliao das aes.
Princpios ticos
Uma das estratgias para que adolescentes e jovens procurem os servios torn-los reservados e confiveis, assim como caracteriz-los por atendimento que d apoio, sem emitir
juzo de valor. importante que os profissionais de sade assegurem servios que ofeream:
Privacidade para que adolescentes e jovens tenham a oportunidade de ser entrevistados e examinados, sem a presena de outras pessoas no ambiente da consulta,
se no for estritamente necessrio, ou caso assim o desejem;
10.
10.
cap.
iniciativas interpessoais mais eficientes, colaborando para melhor relao entre paciente e
profissional, o que favorece a descrio das condies de vida, problemas e dvidas. Esses
princpios tambm ampliam a capacidade do profissional de sade no encaminhamento
das aes necessrias e favorecem a possibilidade de retorno de adolescentes e jovens aos
servios. Tambm asseguram a estes o direito de serem reconhecidos como sujeitos capazes de tomarem decises de forma responsvel.
A existncia de diversas limitaes para entender os adolescentes enquanto sujeitos de
direitos causa dificuldades para o profissional de sade no atendimento a essa populao,
criando receios do ponto de vista tico e legal.
Para a correta interpretao e aplicao das diversas normas de tutela, deve-se com-
170
10.
ndice
Dessa forma, qualquer exigncia como a obrigatoriedade da presena de um responsvel para acompanhamento no servio de sade que possa afastar ou impedir o exerccio pleno do adolescente de seu direito fundamental sade e liberdade constitui leso
ao direito maior de uma vida saudvel.
Caso a equipe de sade entenda que a usuria no possui condies de decidir sozinha sobre alguma interveno em razo de sua complexidade, deve, primeiramente,
realizar as intervenes urgentes que se faam necessrias e, em seguida, abordar a adolescente de forma clara sobre a necessidade de que um responsvel a assista e auxilie no
acompanhamento.
171
10.
cap.
Art. 17 O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade fsica, psquica e moral da criana e do adolescente, abrangendo a preservao da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, ideias e crenas,
dos espaos e objetos pessoais.
Estatuto da Criana e do Adolescente Lei n 8.069/90
Diante das implicaes legais que possam surgir nos casos de maior complexidade, recomenda-se que o servio de sade busque articulao e integrao com o Conselho Tutelar da regio rgo responsvel na sociedade por zelar pelo cumprimento dos direitos da
criana e do adolescente e com a Promotoria da Infncia e Juventude, de forma a possibi-
10.
ndice
Cdigo Penal
10.
cap.
172
vedado ao mdico:
Art. 103 Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade,
inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios
para solucion-los, salvo quando a no revelao possa acarretar danos
ao paciente.
Cdigo de tica Mdica
Diversos cdigos de tica profissional e o prprio Cdigo Penal seguem o mesmo entendimento e determinam de forma expressa o sigilo profissional independentemente da
idade do(a) paciente, prevendo sua quebra apenas nos casos de risco de vida ou outros
riscos relevantes para a prpria pessoa ou para terceiros, como, por exemplo, recusa do(a)
paciente em informar ao parceiro sexual que portador(a) do vrus HIV e com quem mantenha relao sem o uso de preservativo; distrbios psquicos do(a) paciente que o(a) faam
rejeitar tratamento, ou risco de suicdio ou homicdio.
vedado ao mdico:
Art. 107 Deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o
segredo profissional a que esto obrigados.
10.
Adolescentes e jovens devem ter a garantia de que as informaes obtidas no atendimento no sero repassadas a seus pais e/ou responsveis, bem como a seus pares, sem
sua concordncia explcita. Entretanto, devem ser informados das situaes que requerem
a quebra de sigilo, ou seja, quando houver risco de vida ou outros riscos relevantes tanto
para o(a) paciente quanto para terceiros, a exemplo de situaes de abuso sexual, ideia de
suicdio, informao de homicdios e outros.
10.
cap.
Recomenda-se, portanto:
Que a equipe mdica busque sempre encorajar a adolescente a envolver a famlia no
acompanhamento dos seus problemas, j que os pais ou responsveis tm a obrigao legal de proteger e orientar seus filhos ou tutelados;
Que a quebra do sigilo, sempre que possvel, seja decidida pela equipe de sade juntamente com a adolescente e fundamentada no benefcio real para a pessoa assistida, e no como uma forma de livrar-se do problema.
ndice
173
As polticas de promoo e ateno sade dos adolescentes devem contemplar a heterogeneidade dessa populao, com estratgias diferenciadas que privilegiem os grupos
mais vulnerveis e promovam o bem-estar e desenvolvimento saudvel para todos.
Por outro lado, as aes relacionadas sade sexual e reprodutiva devem ser iniciadas
antes da gravidez, influenciando no processo de deciso sobre anticoncepo e gravidez,
com a valorizao do desenvolvimento da autoestima, da autonomia, do acesso informao e a servios de qualidade, que ofeream promoo e assistncia geral nesse campo
e acesso contnuo ateno em planejamento familiar, com escolha livre e informada.
H necessidade, ainda, de implementao de polticas intersetoriais que enfoquem e
garantam o acesso a atividades produtivas, educativas e recreativas, visando ocupao do
tempo livre e a contemplar diferentes estilos de vida, a fim de valorizar a diversidade cultural e a abordagem das relaes de gnero, etnia e classe social como eixos norteadores do
processo de trabalho com adolescentes.
A unidade bsica de sade pode conduzir a assistncia pr-natal da adolescente que
no for caracterizada de alto risco. No entanto, os profissionais envolvidos no processo devem aprimorar um perfil de atendimento que englobe uma viso ampla de ateno, na
qual aspectos nutricionais, psicolgicos, sociais e outros sejam valorizados. O dilogo um
instrumento relevante. Para que a adolescente comunique seus eventuais questionamentos e angstias, preciso que a consulta proporcione tempo para que ela fale, exigindo
10.
ndice
10.
A participao da famlia deve ser encorajada na assistncia, com limites claros para
esse envolvimento.
cap.
ato baseado no gnero que cause morte, dano ou sofrimento fsico, sexual ou psicolgico
mulher, tanto na esfera pblica, como na privada.
As estatsticas sobre violncia contra a mulher revelam elevada incidncia e prevalncia
do problema. Estima-se que a violncia sexual acometa 12 milhes de pessoas a cada ano,
em todo o mundo. Nos Estados Unidos e no Canad, cerca de 25% das mulheres experimentaram algum tipo de contato sexual no consentido. O agressor, frequentemente,
prximo e conhecido da mulher. No Japo, 75% das mulheres foram submetidas a alguma
forma de violncia fsica, psicolgica ou sexual por parte de seu companheiro.
No entanto, a maior parte dos casos de violncia contra a mulher ainda no notificada ou registrada, por diferentes motivos, o que reduz a visibilidade do problema. Diversas
propostas de interveno vm sendo implantadas nos ltimos anos, com a finalidade de
reconhecer e manejar a questo. Uma delas perguntar diretamente a todas as usurias
dos servios de sade se enfrentam ou sofreram algum tipo de violncia.
A violncia exerce grande impacto sobre a sade da gestante, com consequncias que
podem tambm comprometer a gestao e o recm-nascido. A violncia pode ser mais
comum para a gestante do que a pr-eclmpsia, o diabetes gestacional ou a placenta prvia. Lamentavelmente, pode-se afirmar que o ciclo gravdico-puerperal no confere proteo mulher. H evidncias de que a maioria das mulheres que sofrem violncia antes de
engravidar continua a sofr-la durante a gravidez e boa parte delas, aps o parto (Martin
et al., 2001). Portanto, a assistncia pr-natal um momento privilegiado para identificar
as mulheres que sofrem violncia e, muitas vezes, a nica oportunidade de interromper o
seu ciclo. O atendimento apropriado para grvidas que sofrem violncia fsica, sexual ou
psicolgica representa apenas uma de muitas medidas a serem adotadas para enfrentar o
10.
ndice
cap.
O agressor pode apresentar diversas atitudes, inclusive participar do atendimento vtima e agir com proteo acentuada.
A presena de leses, sua distribuio e caractersticas morfolgicas devem servir como
suspeita para o ato violento; deve-se suspeitar tambm de espancamento quando houver
equimoses mltiplas na cabea e/ou pescoo e em diversas partes do corpo.
10.
175
O atendimento inicial na unidade bsica de sade da grvida que sofreu violncia deve
contemplar anamnese que permita a avaliao da situao do contexto no qual ocorreu, se
trata-se de violncia aguda ou crnica, se a mulher foi vtima de violncia domstica, sexual
ou psicolgica, bem como se h risco de revitimizao, para que se possa oferecer orientaes e proceder ao encaminhamento mais adequado. Alm disso, deve-se realizar exame
fsico minucioso e, se necessrio, encaminh-la para servio de urgncia, para procedimentos diagnsticos e/ou teraputicos.
Nos casos de violncia sexual, sempre que for possvel deve-se proceder obteno
de material seminal do agressor, utilizando-se da recomendao tcnica detalhada mais
adiante. Aps a avaliao preliminar, a paciente dever ser encaminhada imediatamente
para o centro de referncia para esses agravos, bem como ser orientada sobre as aes jurdicas do caso, a profilaxia de DST e sobre o acompanhamento multiprofissional: mdicos,
enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais e outras especialidades que forem necessrias.
Todas as aes devem ser cuidadosamente registradas.
10.
rante a gravidez.
ndice
10.
cap.
para a introduo da profilaxia das DST no virais, certo que melhores resultados so
obtidos o quanto antes se iniciar a medida, principalmente nas primeiras 72 horas aps
a violncia sexual.
A profilaxia das infeces de transmisso sexual no virais em grvidas que sofrem violncia visa aos agentes mais prevalentes e de repercusso clnica relevante. Est indicada
nas situaes de exposio a tais agentes, independentemente da presena ou gravidade
das leses fsicas e idade da mulher. O esquema recomendado de associao de medicamentos encontra-se no Quadro 10.1.
176
Quadro 10.1 Profilaxia das DST no virais para grvidas vtimas de violncia sexual
Profilaxia da sfilis
Penicilina G benzatina
2.400.000 UI
IM
dose nica
Ceftriaxona 500 mg
IM
dose nica
1g
VO
dose nica
2g
VO
dose nica
Profilaxia da gonorria
Profilaxia da tricomonase
Metronidazol
10.
Hepatite B
A imunoprofilaxia para a hepatite B est indicada em casos de violncia sexual em que
ocorrer exposio da gestante ao smen, sangue ou outros fluidos corporais do agressor.
Gestantes imunizadas para hepatite B, com esquema vacinal completo, no necessitam
de reforo ou do uso de imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB). Aquelas no
imunizadas ou com esquema vacinal incompleto devem receber uma dose da vacina e
completar o esquema posteriormente (1 e 6 meses). As evidncias cientficas indicam que
o uso de IGHAHB eficaz quando o agressor tem sabidamente hepatite B aguda. Devido
dificuldade de se comprovar o fato nas circunstncias de violncia sexual, optou-se pela
recomendao de utilizao de IGHAHB em todas as mulheres em situao de violncia
sexual no imunizadas ou com esquema incompleto.
A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contraindica a imunizao para a hepatite B. As grvidas em situao de violncia sexual tambm devem receber dose nica de
177
ndice
10.
cap.
IGHAHB, 0,06 ml/kg, IM. A IGHAHB pode ser utilizada at, no mximo, 14 dias aps a violncia sexual. A vacina para hepatite B deve ser aplicada em deltoide, no na regio gltea,
onde tem menor imunogenicidade. A dose da vacina em microgramas ou mililitros varia de
acordo com o fabricante, devendo-se seguir as orientaes da bula e as normas do Programa Nacional de Imunizaes (PNI).
Recomendaes importantes:
No devem receber a imunoprofilaxia para hepatite B gestantes vtimas de violncia
sexual que apresentem exposio crnica e repetida com o mesmo agressor, situao frequente em casos de violncia sexual domstica. A sorologia deve ser realizada
e confirmar infeco prvia.
No devem receber a imunoprofilaxia para hepatite B grvidas cujo agressor seja sabidamente vacinado, ou quando ocorrer uso de preservativo masculino ou feminino,
durante todo o crime sexual.
Para a hepatite C, no existem alternativas de imunoprofilaxia.
10.
po elegvel, a profilaxia do HIV deve ser indicada quando ocorrer penetrao vaginal e/ou
anal, associada ou no ao coito oral. Essa condio corresponde maioria dos casos de
violncia sexual atendidos pelos servios de sade. No entanto, tratando-se de penetrao
vaginal ou anal, a deciso de iniciar a profilaxia no deve se basear em critrios de gravidade. Em situaes de violncia sexual com sexo oral exclusivo, no existem evidncias para
assegurar a indicao profiltica dos antirretrovirais, at o momento, mesmo com ejaculao dentro da cavidade oral. Nesses casos, riscos e benefcios devem ser cuidadosamente
ndice
10.
No dever ser realizada a profilaxia para o HIV quando ocorrer uso de preservativo,
masculino ou feminino, durante todo o crime sexual.
cap.
178
quando a condio sorolgica do agressor desconhecida, mas ele identificvel e existindo tempo para sua avaliao em menos de 72 horas da violncia.
Nos casos em que o agressor sabidamente HIV positivo e est em tratamento com uso
de antirretrovirais, a deciso do tipo de combinao de medicamentos para profilaxia dever
ser individualizada, idealmente sob orientao de um infectologista. Nesses casos, recomenda-se o uso dos esquemas habituais, como AZT (zidovudina) + 3TC (lamivudina) + Nelfinavir
ou Indinavir/ritonavir ou Lopinavir/ ritonavir. Idealmente, o caso deve ser encaminhado a um
infectologista, pois h antirretrovirais que no esto indicados para o uso em mulheres
gestantes.
A prescrio da quimioprofilaxia ps-exposio sexual ao HIV exige avaliao cuidadosa quanto ao tipo e grau de risco do ato violento, bem como o tempo decorrido at a
chegada da pessoa agredida ao servio de referncia aps o crime. A deciso final deve
considerar a motivao e o desejo da mulher de se submeter ao tratamento.
A profilaxia do HIV, com o uso de antirretrovirais, deve ser iniciada no menor prazo possvel, com limite de 72 horas aps a violncia sexual. Os medicamentos devem ser mantidos,
sem interrupo, por 4 semanas consecutivas. O prazo de 72 horas no deve ser ultrapassado, mesmo em situaes de mltiplos e elevados fatores de risco e agravo de exposio
ao HIV.
Embora no existam esquemas definitivos de antirretrovirais para essa finalidade, recomenda-se o emprego de drogas potentes, do ponto de vista virolgico, com baixo potencial
de toxicidade e boa perspectiva de adeso. O esquema de primeira escolha deve combinar
trs drogas, pela reconhecida maior eficcia na reduo da carga viral plasmtica.
10.
Quando o esquema antirretroviral selecionado incluir o nelfinavir ou o ritonavir, a anticoncepo de emergncia deve ser realizada com levonorgestrel. Esses antirretrovirais
reduzem significativamente os nveis sricos dos estrognios devido interao medicamentosa que ocorre no sistema microssomal heptico.
A gestante vtima de violncia deve ser acompanhada com exames de laboratrio para
diagnstico precoce de infeces adquiridas (ver Quadro 10.2).
ndice
10.
cap.
179
Bacterioscopia de
Admisso
2 semanas
6 semanas
3 meses
6 meses
contedo vaginal
Clamdia*
Gonococo*
HPV*
Sfilis (VDRL ou RSS)
Anti-HIV
Hepatite B
Hepatite C
Transaminases
Hemograma
*Deve-se coletar amostra para investigao do gonococo, clamdia e HPV, quando houver disponibilidade e suporte
laboratorial.
10.
Traumatismos fsicos
ndice
Poucas mulheres em situao de violncia sexual sofrem traumas fsicos severos. Con-
10.
cap.
tudo, dados do FBI (Federal Bureau of Investigation) mostram que 31% das mulheres americanas assassinadas foram mortas por seus companheiros ou ex-companheiros. Gestantes
que sofrem abuso sexual so menos atingidas por danos fsicos quando comparadas com
as demais mulheres: 43% contra 63% para as leses extragenitais; e 5% contra 21% para as
leses genitais. No entanto, os danos fsicos influem negativamente nos resultados perinatais, com maior risco de prematuridade e de baixo peso ao nascer.
Na ocorrncia dos traumatismos fsicos, genitais ou extragenitais, necessrio avaliar cuidadosamente as medidas clnicas e cirrgicas que atendam s necessidades da mulher, da gravidez e do concepto, o que pode resultar na necessidade de ateno de outras especialidades.
180
10.
181
ndice
10.
cap.
ter a gestao ou da doao da criana aps o nascimento. Para cada opo, os servios
de sade devem estar capacitados para atender a mulher em suas necessidades ou referenci-la a servios especializados. Para mais informaes, recomenda-se consultar a norma tcnica Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra
Mulheres e Adolescentes.
10.
A palavra da gestante que busca os servios de sade afirmando ter sofrido violncia
deve ter credibilidade, tica e legalmente, devendo ser recebida como presuno de
veracidade. O objetivo do servio de sade garantir o exerccio do direito sade,
e seus procedimentos no devem ser confundidos com aqueles reservados polcia
ou Justia.
O boletim de ocorrncia (BO) registra a violncia para o conhecimento da autoridade
policial, que determina a instaurao do inqurito e investigao. O laudo do Instituto Mdico Legal (IML) documento elaborado para fazer prova criminal. A exigncia
de apresentao desses documentos para atendimento nos servios de sade incorreta e ilegal. Embora sejam de indiscutvel importncia, a assistncia sade da
gestante prioritria. No h impedimento legal ou tico para que o profissional de
sade preste a assistncia que avaliar como necessria.
ndice
10.
cap.
182
Recomendaes finais
A grvida em situao de violncia que recorre aos servios de sade geralmente se
encontra fragilizada e vulnervel. comum que manifeste muitos sentimentos, como humilhao, vergonha, culpa, medo ou depresso. fundamental que o profissional de sade
trate a mulher com respeito e dignidade. No se deve, em nenhum momento, colocar em
questo a veracidade da sua histria ou as circunstncias em que tenha acontecido, por
mais incomuns que possam parecer. Deve-se manter postura o mais neutra possvel, evitando julgamentos e manifestaes de valores pessoais. Alm disso, necessrio respeitar
as caractersticas emocionais e a situao de fragilidade, especialmente no momento do
exame clnico. Os profissionais de sade devem estar preparados para o manejo clnico e
psicolgico das gestantes em situao de violncia. Negligenciar esses aspectos, em particular os emocionais, pode resultar na revitimizao da mulher, lamentavelmente produzida pelos servios de sade.
10.
ndice
10.
cap.
183
ndice
11
184
ndice
Orientaes gerais
185
Exerccios fsicos
Recomenda-se que a gestante faa uma avaliao mdica antes de iniciar a atividade
fsica. Em geral no so necessrias limitaes, mas se deve atentar para o risco de fadiga
ou acidentes. A gestao no o melhor perodo para intensificar treinamento ou iniciar
novos exerccios aerbicos.
Na ausncia de contraindicaes para exerccios fsicos, as atividades devem ter intensidade leve a moderada, por 30 minutos ou mais, diariamente. Deve-se dar preferncia ao
exerccio regular, por pelo menos trs vezes por semana.
As tcnicas adotadas devem evitar a posio supina e que a gestante fique de p e sem
se movimentar durante longos perodos. As gestantes devem parar a atividade fsica ao
se sentirem fatigadas, no se exercitando at a exausto. Os exerccios sem peso, como os
realizados em gua, diminuem o risco de leses.
A perda de equilbrio pode ser prejudicial ao bem-estar materno e fetal, devendo-se evitar atividades que facilitem trauma abdominal.
O exerccio na gestao deve estar associado aos cuidados com dieta, hidratao e utilizao de roupas adequadas.
As alteraes morfofuncionais da gravidez perduram por at 4 a 6 semanas aps o parto. Essa informao relevante para adequar as orientaes, que devem ser baseadas na
capacidade fsica da purpera.
11.
Trabalho
A atividade laborial pode continuar nas gestaes de baixo risco at o momento do
parto, devendo-se avaliar as condies de trabalho da gestante, particularmente a possibilidade de acidentes. Nos casos de alto risco, cada situao deve ser analisada, segundo
recomendaes especficas. Algumas informaes legais so comentadas no Captulo 12,
ndice
item 12.2.
11.
Orientao nutricional
cap.
186
nutricional. As intervenes institudas devem seguir normas protocoladas, homogeneizando as informaes na rede assistencial.
As recomendaes das necessidades calricas dirias no so arbitrrias, preconizandose um aumento de 300 kcal/dia. preciso avaliar individualmente a gestante, considerando o peso pr-gestacional, idade e grau de atividade fsica. Pode-se adotar que, durante a
gestao, o valor energtico total mnimo para uma grvida com peso normal deve ser 35
kcal/kg de peso ideal.
Para conhecer o histrico alimentar da gestante, pode-se solicitar que ela anote os alimentos que ingeriu nos ltimos 3 dias, com os respectivos horrios, incluindo lquidos, o
que servir como base de orientao.
Quanto a adoantes no-nutritivos, pode-se administrar aspartame (dose mxima de
50 mg/kg/dia, devendo haver bastante cuidado quando a gestante for portadora de fenilcetonria), sacarina, acesulfane K (dose mxima de 313 mg/dia) e sucralose (dose mxima
de 1,6 mg/kg/peso/dia), cuja utilizao foi aprovada pela Food and Drug Administration.
necessrio orientar a grvida sobre algumas restries alimentares, tais como no
consumir leite e derivados no pasteurizados, assim como carne, frango, ovos e peixe crus
ou pouco cozidos, alm de evitar frutas e vegetais no lavados.
Exerccio da sexualidade
No h razo cientfica para contraindicar a atividade sexual na gestao. No entanto,
deve-se orientar abstinncia sexual nos casos de amniorrexe prematura, trabalho de parto
prematuro e sndromes hemorrgicas.
A equipe assistencial deve dar espao para a grvida falar sobre a sexualidade do casal,
pois as alteraes fsicas, funcionais e psicolgicas podem ser vivenciadas como experin-
11.
cias marcadas por questionamentos, compostas por fenmenos facilitadores ou limitadores da prtica sexual.
As queixas devem ser valorizadas, promovendo-se um clima de discusso atencioso capaz de desmistificar crenas infundadas, evitar preconceitos e diminuir a ansiedade.
11.
cap.
Direo de veculo
importante estimular a gestante a utilizar o cinto de segurana de maneira correta.
A regio do tero deve estar completamente includa pelo cinto, que deve ser do tipo de
trs pontos. A parte inferior deve passar acima das cristas ilacas e a parte superior pela
linha intermamria, ao lado do tero, estendendo-se pelo tero mdio da clavcula, e no
ndice
187
junto ao pescoo, nunca sobre o tero gravdico. O banco deve ser afastado o mximo
possvel do volante.
A gestante deve escolher o assento dianteiro direita, caso o veculo no esteja equipado
com cintos de trs pontos nos assentos traseiros. No usar materiais entre o cinto e o corpo,
como toalhas, travesseiros e outros, que possam prejudicar o deslizamento pelo corpo.
A Associao Brasileira de Medicina de Trfego no recomenda que grvidas dirijam veculos se: a idade gestacional for superior a 36 semanas, houver edema acentuado dos ps,
queixas de nuseas, cibras, tonturas e vmitos, ameaa de abortamento, hemorragias, hipertenso, no calor demasiado e jejum prolongado.
11.
ndice
11.
cap.
188
11.
ndice
11.
cap.
189
ndice
12
190
ndice
192
196
191
12.
Compreenda esse estado de maior vulnerabilidade psquica da gestante para acolhla, sem banalizar suas queixas;
ndice
Perceba que a gestante pode estar buscando figura de apoio; assim, o profissional
fica muito idealizado e, por isso, passa a ser constantemente procurado, s vezes por
dvidas que possam ser insignificantes para ele, mas terrivelmente ameaadoras
para a gestante;
12.
cap.
Fornea informaes claras, evite o tecnicismo, esclarea as dvidas e repita as informaes sempre que necessrio;
Estabelea relao de confiana e respeito mtuos;
192
Considere que os exames de imagem, por exemplo, podem ser aproveitados para
promover um encontro rpido da me com seu filho. Considere tambm que os
exames podem ter interpretaes distintas para os profissionais de sade e para
a mulher;
Prepare a gestante para o parto normal (se no houver outra indicao), ajudando
a diminuir sua ansiedade e insegurana, assim como o medo do parto, da dor, de o
beb nascer com problemas e outros;
Fornea, para alvio das ansiedades da mulher, orientaes antecipatrias sobre a
evoluo da gestao e do parto contraes, dilatao, perda do tampo mucoso,
rompimento da bolsa. Deve, no entanto, evitar informaes excessivas, procurando
transmitir orientaes simples e claras, e observar o seu impacto em cada mulher,
em sua individualidade;
Proporcione espao na consulta para a participao do parceiro, para que ele possa tambm se envolver no processo gravdico-puerperal ativamente, promovendo o
equilbrio nas mudanas ocorridas com a chegada de um novo membro famlia.
Primeira consulta
A primeira consulta geralmente ocorre quando a mulher j elaborou algumas reaes
quanto ao seu estado gravdico. Espera-se que nesse momento j tenha tomado decises,
como a de dar continuidade gestao. Apesar disso, as inseguranas esto presentes, bem
como os sentimentos ambivalentes que se referem a querer e no quer estar grvida. No
incomum haver uma demanda emocional importante, que deve ser acolhida. Frequentemente, a mulher busca:
Confirmar aspectos como diagnstico de gravidez e sade fetal, bem como ser assegurada de que tem boas condies de sade para gestar;
Amparar suas dvidas e ansiedades;
Apoio para a jornada da gravidez que se inicia.
12.
12.
No primeiro trimestre
Temor de abortamento e de malformaes fetais.
cap.
193
No segundo trimestre
Introspeco e passividade.
Impacto da percepo dos movimentos fetais.
Adequao s transformaes orgnicas e mudanas corporais.
Alterao de desejo e desempenho sexual.
No terceiro trimestre
Ansiedade relacionada ao local e momento do parto, ao tipo de parto, ao medo de
desfechos desfavorveis e da dor, e ao medo da morte dela prpria ou do filho.
Intensificao das queixas.
No puerprio
Ajuste entre a imagem do filho ideal, construda durante a gestao, e o filho real,
apresentado mulher aps o parto.
Desafio da relao entre a me e seu filho, que ser baseada num padro de comunicao no-verbal.
A mulher geralmente tem suas necessidades preteridas em privilgio do recm-nascido, o que pode gerar ansiedades relacionadas, inclusive a idealizao do melhor
cuidado.
12.
A experincia da convivncia com a criana tida como uma situao nova, como
a incluso de um ser diferente dela e que mobiliza um esforo adicional, particularmente desafiador quando o puerprio tem um curso anormal, ou quando o recmnascido for prematuro, apresentar malformaes ou alguma patologia.
A amamentao pode exigir muito da purpera, produzindo a sensao de incapacidade, preocupaes estticas ou a ideia de ser uma etapa de dependncia infinita na
relao com seu filho.
ndice
12.
cap.
194
12.
te mais graves, a fim de orientar a purpera e seus familiares e proceder conduta mais
adequada para cada caso. So elas:
Tristeza materna, blues puerperal ou baby blues manifestao mais frequente, acometendo de 50 a 70% das purperas. definido como estado depressivo mais brando,
transitrio, que aparece em geral no 3 dia do ps-parto e tem durao aproximada
de 2 semanas. Caracteriza-se por fragilidade, hiperemotividade, alteraes do humor,
falta de confiana em si prpria, sentimentos de incapacidade.
Depresso ps-parto menos frequente, manifesta-se em 10 a 15% das purperas,
e os sintomas associados incluem perturbao do apetite, do sono, decrscimo de
energia, sentimento de desvalia ou culpa excessiva, pensamentos recorrentes de
195
ndice
12.
cap.
12.
tante mudana de funo, tendo o direito de retorno aps a gestao e parto (art. 392, par.
4, I CLT).
facultado gestante romper qualquer contrato de trabalho se for constado, mediante
atestado mdico, que a atividade laboral pode ser prejudicial sua sade (art. 394 da CLT).
Licena-maternidade
ndice
12.
A licena grvida, sem prejuzo do emprego e do salrio, com durao de 120 dias est
garantida no artigo 7, inciso XVIII da Constituio Federal.
Pode iniciar-se a partir do 28 dia antes do parto, mediante apresentao do atestado
cap.
mdico. O texto do artigo diz que proibido o trabalho da mulher grvida no perodo de
28 dias antes e 92 dias depois do parto. Se o parto for antecipado ou a licena for iniciada
196
Amamentao
A mulher que amamenta tem o direito a dois descansos especiais remunerados, durante
30 minutos cada, durante a jornada de trabalho, at que seu filho complete 6 meses de vida.
12.
197
ndice
12.
cap.
Receber, assim como seus familiares, informaes objetivas, compreensveis e respeitosas quanto ao seu estado de sade.
Possuir um pronturio multiprofissional atualizado, que deve ser arquivado por 20
anos aps o ltimo contato, com registros legveis sobre sua histria clnica, e que
contenha a identificao do responsvel por cada preenchimento, que pode ser acessado pelo paciente ou terceiro por ele autorizado e cpia em caso de transferncia de
cuidados (resoluo CFM n 1.639/2002, art. 4).
Ter acompanhamento por pessoa de sua livre escolha nas consultas, exames e internaes, incluindo o acompanhamento pr-natal, e em todas as situaes previstas em lei. Tambm h garantias legais para a presena do acompanhante durante o trabalho de parto, no momento do parto e no ps-parto imediato (Lei Federal
11.108/2005, art.19-J).
Entrega de laudo mdico, quando solicitado.
Consentir ou recusar-se, depois de adequada informao, a submeter-se a procedimentos, atestando de forma livre e esclarecida, idealmente na presena de testemunha, desde que isso no represente risco sade pblica, sem imputao de qualquer natureza.
Ter liberdade de procurar parecer de outro especialista sobre procedimentos recomendados em qualquer fase do tratamento.
Informar aos setores responsveis suas sugestes e reclamaes, com sigilo e privacidade.
Os profissionais responsveis por sua ateno devem ser identificados por elementos de fcil percepo, como crachs.
As prescries teraputicas devem conter: o nome genrico da substncia prescrita,
indicao de dosagem e posologia, texto legvel sem cdigos ou abreviaturas, com o
nome e o nmero do registro no rgo de controle e regulamentao da profisso do
responsvel pela prescrio, local e data.
12.
ndice
12.
cap.
12.
ndice
12.
cap.
199
ndice
13
200
ndice
Ateno ao puerprio
201
Uma vez que boa parte das situaes de morbidade e mortalidade materna e neonatal
acontece na 1 semana aps o parto, o retorno da mulher e do recm-nascido ao servio
de sade deve acontecer logo nesse perodo. Os profissionais e os servios devem estar
atentos e preparados para aproveitar a oportunidade de contato com a mulher e o recmnascido na 1 semana aps o parto para instituir todo o cuidado previsto para a Primeira
Semana de Sade Integral.
Acolhimento da mulher e do RN deve ser realizado por profissional de sade habilitado, de acordo com as seguintes condutas:
Apresentar-se, perguntar o nome da mulher e do recm-nascido e atend-los com
respeito e gentileza;
13.
Escutar o que a mulher tem a dizer, incluindo possveis queixas, e estimul-la a fazer
perguntas;
Informar sobre os passos da consulta e esclarecer dvidas.
ndice
13.
cap.
202
Avaliao clnico-ginecolgica:
Verificar dados vitais.
Avaliar o estado psquico da mulher.
Observar estado geral pele, mucosas, presena de edema, cicatriz (parto normal
com episiotomia ou lacerao/cesrea) e membros inferiores.
Examinar mamas, verificando a presena de ingurgitamento, sinais inflamatrios,
infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentao.
Examinar abdmen, verificando a condio do tero e se h dor palpao.
Examinar perneo e genitais externos (verificar sinais de infeco, presena e caractersticas de lquios).
Retirar os pontos da cicatriz cirrgica, quando necessrio, e orientar sobre os cuidados locais.
Verificar possveis intercorrncias alteraes emocionais, hipertenso, febre, dor em
baixo-ventre ou nas mamas, presena de corrimento com odor ftido, sangramentos
203
13.
ndice
13.
cap.
intensos. No caso de deteco de alguma dessas alteraes, solicitar avaliao mdica imediata, se o atendimento estiver sendo feito por outro profissional da equipe.
Observar formao do vnculo entre me e filho.
Observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e pega da
arola. O posicionamento errado do beb, alm de dificultar a suco, comprometendo a quantidade de leite ingerido, uma das causas mais frequentes de problemas
nos mamilos. Em caso de ingurgitamento mamrio, mais comum entre o 3 e o 5
dia ps-parto, orientar quanto ordenha manual, armazenamento e doao do leite
excedente a um Banco de Leite Humano (caso haja na regio).
Identificar problemas/necessidades da mulher e do recm-nascido, com base na avaliao realizada.
Condutas:
Orientar sobre higiene, alimentao, atividades fsicas, atividade sexual, preveno
de DST/Aids, cuidado com as mamas e com o recm-nascido, aleitamento, direitos da
mulher, planejamento familiar e ativao de mtodo contraceptivo, se for o caso.
Aplicar vacinas, dupla tipo adulto e trplice viral, se necessrio.
Oferecer teste anti-HIV e VDRL, com aconselhamento pr e ps-teste, para as purperas no aconselhadas e testadas durante a gravidez e o parto.
Prescrever suplementao de ferro com sulfato ferroso 300 mg/dia, at 3 meses
aps o parto, para mulheres sem anemia diagnosticada.
Tratar possveis intercorrncias.
Registrar informaes em pronturio.
Agendar consulta na qual dever ser realizada avaliao no perodo puerperal, idealmente 42 dias aps o parto, no mximo 60 dias, para mulheres que esto amamentando, e 30-42 dias para mulheres que no estiverem amamentando.
13.
ndice
13.
cap.
204
Critrios principais:
Baixo peso ao nascer (menor que 2.500 g).
Recm-nascidos que tenham ficado internados por intercorrncias aps o
nascimento.
Histria de morte de criana < 5 anos na famlia.
RN de me HIV positivo.
Caso alguns desses critrios sejam identificados, solicitar avaliao mdica imediatamente.
13.
ndice
13.
205
cap.
Agendar as prximas consultas de acordo com o calendrio previsto para seguimento da criana: 2; 4; 6; 9; 12; 18 e 24 ms de vida.
13.
ndice
13.
cap.
tempo ps-parto, o padro da amamentao, o retorno ou no da menstruao e os possveis efeitos dos anticoncepcionais hormonais sobre a lactao e o lactente. A escolha do
mtodo deve ser sempre personalizada.
206
207
13.
ndice
13.
cap.
Contraindicaes da amamentao
So raras as situaes, tanto maternas quanto neonatais, que contraindicam a amamentao. Entre as maternas, encontram-se as mulheres com cncer de mama que foram
tratadas ou esto em tratamento, mulheres HIV+ ou HTLV+, mulheres com distrbios graves da conscincia ou do comportamento.
As causas neonatais que podem contraindicar a amamentao so, na maioria, transitrias e incluem alteraes da conscincia de qualquer natureza e prematuridade.
So poucas as medicaes que contraindicam a amamentao. Nenhuma medicao
deve ser utilizada, sem orientao mdica, pela purpera que est amamentando. Na eventualidade da medicao utilizada ser classificada como de uso criterioso ou contraindicada
durante a amamentao, o procedimento de escolha optar por alternativas teraputicas
e no suspender o aleitamento. Para mais detalhes, ver o Anexo 3 e o Manual de Amamentao e Uso de Drogas (Ministrio da Sade, 2000).
13.
uso de inibidores de lactao, como a cabergolina (1 g via oral em dose nica), respeitando-se
suas contraindicaes. A amamentao cruzada aleitamento da criana por outra nutriz
est formalmente contraindicada.
A criana dever ser alimentada com frmula infantil durante os 6 primeiros meses de
vida, necessitando posteriormente de introduo de outros alimentos, conforme orienta-
ndice
13.
cap.
Para mais informaes sobre esse assunto, consultar o documento de consenso Recomendaes para a Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em
Gestantes.
208
13.
ndice
13.
cap.
209
ndice
14
14.
ndice
14.
cap.
210
ndice
212
213
214
218
Anexos
14.
ndice
211
14.
cap.
Carto SUS:
SIS Pr-Natal:
Idade:
UF:
Complemento:
CEP:
Telefone:
Cidade:
Maternidade de referncia:
Responsvel pelo registro:
ANTECEDENTES GINECOLGICOS
Menarca:
DUM:
DPP:
Mtodo contraceptivo:
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
Gestaes:
Partos:
Cesarianas:
Espontneos:
Malformao(es):
qNo qSim:
Prematuro(s):
Frcipes:
Abortos:
Peso:
Normais:
RECM-NASCIDOS
Provocados:
< 2500g:
4000g:
qNo qSim:
Natimorto(s):
qNo qSim:
Neomorto(s):
qNo qSim:
> 01 semana:
< 01 semana:
Altura:
IMC 1 consulta:
14.
ndice
14.
cap.
Consulta
(data)
Idade
gestacional
BCF
arterial
Altura Apresentao
uterina
fetal
1
2
3
4
5
6
7
8
212
USO CONTRAINDICADO
DURANTE A LACTAO
ANALGSICOS,
Sais de ouro.
ANTITRMICOS,
ANTI-INFLAMATRIOS
E OPICEOS
Fenilbutazona, indometacina,
dextropropoxifeno. Doses
elevadas/uso prolongado:
morfina, codena, petidina,
salicilatos.
cidos mefenmico e
flufenmico. Diclofenaco.
Piroxicam. Naproxeno,
cetoprofeno, ibuprofeno,
colchicina. Paracetamol,
dipirona. Uso de curta durao:
morfina, codena, petidina,
salicilatos.
ANTIBITICOS E
ANTI-INFECCIOSOS
Clindamicina, cloranfenicol,
imipenem. Sulfametoxazol,
sulfonamidas, nitrofuranto na,
cido nalidxico. Quinolonas:
evitar ciprofloxacin, preferir
norfloxacin. Antivirais.
Escabicidas: lindano e
monossulfiran. Antimicticos:
cetoconazol, itraconazol,
terconazol, isoconazol.
Metronidazol, tinidazol,
furazolidona. Antimalricos.
Pirimetamina. Clofazimina,
dapsona.
Penicilinas, ampicilina,
amoxicilina, carbenicilina,
oxacilina, cefalosporinas,
aminoglicosdeos, aztreonam,
teicoplanina, vancomicina,
eritromicina, azitromicina,
claritromicina, lincomicina,
tetraciclinas, rifampicina,
tuberculoststicos. Antivirais:
aciclovir, idoxuridine.
Escabicidas: exceto lindano e
monossulfiran. Antimicticos:
miconazol, nistatina, fluconazol,
clortrimazol, anfotericina B,
griseofulvina. Anti-helmnticos.
Antiesquistossomticos.
Pentamina, antimoniato de
meglumina.
MEDICAMENTOS QUE
ATUAM NO SISTEMA
NERVOSO CENTRAL
Anfetaminas, cocana,
herona, LSD, maconha.
Antidepressivos: amitriptilina,
imipramina, ltio,
moclobemida, fluoxetina,
maprotilina, paroxetina.
Anticonvulsivantes:
fenobarbital, butabarbital,
primidona, difenilhidantona,
etosuximida, clonazepam.
Antipsicticos: haloperidol,
droperidol, pimozida,
sulpirida, clorpromazina,
levopromazina, flufenazina,
periciazina, tioridazina,
pipotiazina. Derivados da
ergotamina (antienxaqueca).
Antiparkinsonianos.
Benzodiazepnicos: oxazepam e
lorazepam. Anticonvulsivantes:
carbamazepina, cido valproico.
Clomipramina.
HORMNIOS E
ANTAGONISTAS
Tamoxifen. Andrgenos.
Bromocriptina, cabergolina.
Misoprostol. Mifepristone.
Estrgenos: doses elevadas.
Hipoglicemiantes orais.
Propiltiuracil, carbamizol,
metimazol. Corticosterides:
doses elevadas/uso
prolongado. Ocitocina,
ergonovina.
Adrenalina, insulina,
tiroxina. Anticoncepcionais:
progesterona (microdosagem),
espermaticidas, DIU com
progestognio. Corticosteroides:
uso de curta durao.
MISCELNIA
Amiodarona.
Antineoplsicos: citotxicos/
imunossupressores.
Substncias radiotivas.
Fenindiona.
Omeprazol, lansoprazol,
pantoprazol. Teofilina,
aminofilina. Iodetos,
lodopovidona. Antitussgenos.
Anticidos. Cimetidina,
ranitidina, famotidina, cisaprida,
metoclopramida, bromoprida,
alisaprida, domperidona.
Anti-histamnicos: preferir
loratadina. Descongestionantes.
Mucolticos: exceto iodetos.
Broncodilatadores orais e
inalados. Heparina, warfarin,
dicumarol. Betabloqueadores:
preferir propanolol, labetolol.
Digitlicos. Bloqueadores de
canais de clcio: nifedipina,
verapamil. Anti-hipertensivos:
metildopa, captopril,
hidralazina. Diurticos.
Lidocana. Laxativos. Vitaminas.
Imunoglobulinas. Vacinas.
Nafazolina, oximetazolina,
fenilefrina. Carisoprodol.
Clonidina. Pizotifeno.
Reserpina. Bebidas alcolicas.
Nicotina.
14.
ndice
213
14.
cap.
USO
APRESENTAO RENAME
POSOLOGIA
RISCO*
1 Acetato de
Anticoncepcional
150 mg/mL
1 ampola, 1x/trimestre, IM
medroxiprogesterona
injetvel trimestral
2 Aciclovir
Herpes simples
Comp. 200 mg
se primoinfeco e 5 dias na
recorrncia);
3 cido acetilsaliclico
Lpus eritematoso
Comp. 100 mg
sistmico, sndrome
Comp. 500 mg
e analgsico;
antifosfolpide
C/D
4 cido flico
Anemia, preveno
Comp. 5 mg
anemia megaloblstica
Toxoplasmose, feto
Comp. 15 mg
infectado
6 Alfa-metildopa
Hipertenso arterial
(na pr-concepo, na
gestao e puerprio)
7 Aminofilina
Comp. 100 mg
embolia pulmonar
Antibioticoterapia
Cp. 500 mg
(de 7 a 10 dias)
Infeco urinria,
infeces RN,
(de 7 a 10 dias)
abortamento infectado
Comp. 500 mg
B
A
septicemia, infeco
puerperal, endocardite
bacteriana
10 Azitromicina
14.
Antibioticoterapia
Comp. 500 mg
11 Betametasona
Acelerao da
Sol. inj. 12 mg
D/B
Comp. 0,5 mg
4,5 mg/semana, VO
maturidade
pulmonar fetal
12 Cabergolina
Inibio da lactao
ndice
14.
cap.
214
N MEDICAMENTO
USO
APRESENTAO RENAME
POSOLOGIA
RISCO*
13 Carbamazepina
Epilepsia
Comp. 200 mg
Xarope 20 mg/mL
VO
500 mg, 4x/dia, VO (por 7 dias)
B
B
14 Cefalosporina 1
Infeco urinria,
Cp. 500 mg
gerao (Cefalexina)
bacteriria
15 Cefalosporina 3
Antibioticoterapia,
gerao (ceftriaxona)
infeco urinria,
(de 7 a 10 dias)
septicemia
Vaginose bacteriana,
Cp. 150 mg
abortamento
Cp. 75 mg
infectado septicemia,
16 Clindamicina
infeco puerperal,
embolia pulmonar,
corioamnionite
17 Cromoglicatos
Asma
Hemorragia
Comp. 2 mg
intracraniana,
Comp. 5 mg
depresso, outros
Gases
Comp. 40 mg
19 Dimeticona
Cp. 500 mg
D/B
(de 7 a 10 dias)
Comp. 120 mg
20 Dipirona
Analgsico, antitrmico
21 Eritromicina
Antibioticoterapia
toxoplasmose
da gravidez)
23 Fenitona
Epilepsia
Comp. 100 mg
24 Fenobarbital
Epilepsia
Comp. 100mg
diria, VO
Diurtico +
Comp. 40 mg
broncodisplasia RN
VO, IM ou EV
+ edema agudo de
Comp. 25 mg
pulmo
26 Gentamicina
Abortamento
240 mL/dia, EV ou IM
infectado, infeces
40 mg/mL;
(de 7 a 10 dias)
RN, septicemia,
corioamnionite,
250 mg/mL
14.
infeco puerperal
27 Gluconato de
Antdoto do sulfato de
clcio a 10%
magnsio, em casos
mL (10%)
(a critrio mdico)
B
ndice
de parada respiratria,
hipocalcemia RN
215
14.
cap.
N MEDICAMENTO
USO
APRESENTAO RENAME
POSOLOGIA
RISCO*
28 Hidralazina
Hipertenso arterial
Asma
Azia
alumnio
D/C
500 mg
Comp. mastigvel
200 mg + 200 mg
Susp. oral 35,6 mg +
37 mg/mL
31 Hioscina/
Clicas
Comp. 10 mg
32 Imunoglobulina
Profilaxia de
1 ampola na 28 semana, IM e
humana anti-D
aloimunizao
materno-fetal
butilescopolamina
Hepatite B
0,06 mL/kg, IM
Diabetes
humana anti-hepatite B
34 Insulina humana
NPH e Regular
35 Lamivudina
36 Mebendazol
Helmintase
Comp. 10 mg
ou via retal
Comp. 150 mg
Sol. oral 10 mg/mL
Comp. 150 mg
Susp. oral 20 mg/mL
37 Metoclopramida
Hipermese
Vaginites, infeco
Comp. 250 mg
2 g, dose nica, VO
Creme vag. 5%
Um aplicador/dia, intravaginal
puerperal, septicemia,
abortamento infectado
39 Metronidazol
Corrimentos, colpite,
creme vag.
abortamento infectado
40 Nelfinavir
41 Nifedipina
Hipertenso arterial
(por 7 dias)
Comp. 250 mg
P sol. oral 50 mg
14.
critrio mdico
42 Nistatina creme vag.
Corrimentos, colpite
43 Nitrofurantona
Infeco urinria,
Comp. 100 mg
bacteriria
44 Paracetamol
Analgsico, antitrmico
Comp. 500 mg
45 Penicilina benzatina
Sfilis
cap.
Um aplicador/dia, intravaginal
(por 7 dias)
ndice
14.
Comp. 20 mg
B/D
B/D
216
N MEDICAMENTO
USO
APRESENTAO RENAME
POSOLOGIA
RISCO*
46 Pirimetamina
Toxoplasmose, feto
Comp. 25 mg
infectado
47 Prednisona
48 Propranolol
D/C
20-80 mg/dia, VO
C/D
Cp. 300 mg
Trabalho parto
prematuro, asma
Comp. 2 mg
Lpus eritematoso
Comp. 5 mg
sistmico, asma
Comp. 20 mg
Hipertenso arterial
Comp. 40 mg
crise tireotxica,
Comp. 80 mg
hipertireoidismo
49 Rifampicina
Hansenase,
tuberculose
50 Salbutamol
Toxoplasmose, feto
Comp. 500 mg
infectado
B/D
52 Sulfametoxazol
Quimioprofilaxia para
Comp. 400 + 80 mg
(SMZ) + trimetoprim
Pneumocistis carinii,
(TMP)
antibioticoterapia
C/D
Eclmpsia (convulso
magnsio a 50%
e hipertenso arterial),
hipomagnesemia RN
Manuteno: 2 g/hora, EV
Esquema Endovenoso
(diluir em SG5%)
Esquema Intramuscular
Ataque: 4 g, EV, em 10 min +
10 g, IM (metade em cada ndega)
Manuteno: 5 g, IM, a cada 4h
Se nova convulso: 2 g, EV, em 5 min
54 Sulfato ferroso
Anemia
Comp. revest. 40 mg
55 Tiabendazol
Estrongiloidase
Comp. 500 mg
14.
Terapia antirretroviral
Cp. 100 mg
(***)A classificao mais adotada para classificar os frmacos quanto aos seus efeitos sobre o feto a da Food and Drug
Administration (Federal Register, 1980, 44:37434-67), que divide os medicamentos em categorias:
A Estudos controlados no mostraram riscos;
B Sem evidncia de riscos em humanos;
C O risco no pode ser afastado, s deve ser prescrito se o benefcio teraputico justificar o potencial teraputico;
D H evidncia de risco, porm os benefcios teraputicos hericos da administrao em grvidas, justificam a utilizao;
X Contra-indicados na gestao.
ndice
217
14.
cap.
Idade:
Diagnsticos:
14.
ndice
14.
cap.
218
Tratamentos realizados:
14.
ndice
Contato:
219
14.
cap.
ndice
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