Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Vigilancia em Saude Publica - Eliseu Alvez Waldman PDF
Vigilancia em Saude Publica - Eliseu Alvez Waldman PDF
Vigilncia em
Sade Pblica
VIGILNCIA EM
SADE PBLICA
SO PAULO
1998
CDD 362.1068
362.1068
362.1068
Tiragem
3.000 exemplares
autorizada a reproduo total ou parcial
deste livro, desde que citada a fonte.
Distribuio gratuita
IDS Rua Barata Ribeiro, 483 6 andar
01308-000 So Paulo SP
e-mail: ids-saude@uol.com.br
FSP Av. Dr. Arnaldo, 715 1 andar Administrao Hospitalar
01246-904 So Paulo SP
Tel: (011) 852-4322 e Fax: (011) 282-9659
e-mail: admhosp@edu.usp.br
Banco Ita PROAC Programa de Apoio Comunitrio
Rua Boa Vista, 176 2 andar Corpo I
01014-919 So Paulo SP
Fax: (011) 237-2109
REALIZAO
INSTITUTO PARA O DESENVOLVIMENTO
DA SADE
Presidente: Prof. Dr. Raul Cutait
FACULDADE DE SADE PBLICA DA
UNIVERSIDADE DE SO PAULO FSP/USP
Diretor: Prof. Dr. Jair Lcio Ferreira
NCLEO DE ASSISTNCIA
MDICO-HOSPITALAR NAMH/FSP
Coordenador: Prof. Gonzalo Vecina Neto
BANCO ITA S.A.
Diretor Presidente: Dr. Roberto Egydio Setubal
APOIO
MINISTRIO DA SADE
AGRADECIMENTOS
Agradecemos s equipes das secretarias da Sade dos cinco
municpios que participaram dos mdulos de treinamento, que,
atravs da troca de experincias e sugestes incorporadas
neste manual , enriqueceram sobremaneira o seu contedo.
DIADEMA
Rosngela Maria Gasparetto da Silva
Vera Alice Elias da Silva
FORTALEZA
Alicemaria Ciarlini Pinheiro
VOLTA REDONDA
Ana Valria Maia
FOZ DO IGUAU
Angela Carmen de Aguiar Gonzlez
Carina Castanheira dos Santos
Cinthya Teixeira Morrisson
Cyro Cruz Alves
Mara Cristina Rpoli Meira
BETIM
Carlos Gama Pinto
Ktia Magalhes Almeida
Valria Catalan
Agradecimentos dos autores
Agradecemos ao Centers for Disease Control and Prevention
(CDC), Estados Unidos, pela forma gentil com que acolheu
nossa solicitao de autorizao para disseminao, no idioma
portugus, de exerccios elaborados por seus tcnicos, trs dos
quais inclumos neste manual. Vale registrar que, alm desses
exerccios, vrios exemplos e ilustraes que utilizamos foram
adaptados de materiais de treinamento em epidemiologia
desenvolvidos pelo CDC. Agradecemos tambm a gentileza do
Dr. Lee H. Harrison, professor do Departamento de Epidemiologia da Escola de Sade Pblica da Universidade de Pittsburgh, Estados Unidos, que nos autorizou a incluir neste manual
um dos exerccios que acompanham o captulo sobre vigilncia
como instrumento de sade pblica. Esclarecemos que a
traduo dos referidos exerccios e ilustraes so da inteira
responsabilidade do autor deste texto.
PREFCIO
APRESENTAO
XII
Daqui para a frente, esforos conjuntos devero ser multiplicados para que os municpios interessados tenham
acesso no apenas aos manuais, mas tambm sua
metodologia de implantao. Mais ainda, a proposta
que os resultados deste projeto possam ser avaliados de
maneira a, no futuro, nortear decises tcnicas e polticas
relativas ao SUS.
A criao destes manuais faz parte do projeto Sade
& Cidadania e fruto dos esforos de trs instituies
que tm em comum a crena de que a melhoria das
condies sociais do pas passa pela participao ativa
da sociedade civil: o Instituto para o Desenvolvimento
da Sade (IDS), que uma organizao no-governamental, de carter apartidrio, e que congrega indivduos
no s da rea da sade, mas tambm ligados a outras
atividades, que se propem a dar sua contribuio para
a sade; o Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar da
Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So
Paulo (NAMH/FSP USP), que conta com a participao
de experiente grupo da academia ligado gesto e
administrao; e o Banco Ita, que, ao acreditar que a
vocao social faz parte da vocao empresarial, apia
programas de ampla repercusso social. O apoio oferecido pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais
de Sade (CONASEMS), pelo Ministrio da Sade e pela
Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) refora a
possibilidade de xito dessa proposta.
O sentimento dos que at o momento participaram
deste projeto de entusiasmo, acoplado satisfao
profissional e ao esprito de participao social, num legtimo exerccio de cidadania. A todos os nossos profundos
agradecimentos, extensivos Editora Fundao Peirpolis,
que se mostrou uma digna parceira deste projeto.
RAUL CUTAIT
Presidente
Instituto para o
Desenvolvimento da Sade
NOTAS EXPLICATIVAS
UM
POUCO DE HISTRIA
As duas ltimas dcadas foram marcadas por intensas transformaes no sistema de sade brasileiro, intimamente relacionadas com as mudanas ocorridas no mbito
poltico-institucional. Simultaneamente ao processo de
redemocratizao iniciado nos anos 80, o pas passou por
grave crise na rea econmico-financeira.
No incio da dcada de 80, procurou-se consolidar o
processo de expanso da cobertura assistencial iniciado
na segunda metade dos anos 70, em atendimento s
proposies formuladas pela OMS na Conferncia de
Alma-Ata (1978), que preconizava Sade para Todos no
Ano 2000, principalmente por meio da Ateno Primria
Sade.
Nessa mesma poca, comea o Movimento da Reforma Sanitria Brasileira, constitudo inicialmente por uma
parcela da intelectualidade universitria e dos profissionais da rea da sade. Posteriormente, incorporaramse ao movimento outros segmentos da sociedade, como
centrais sindicais, movimentos populares de sade e
alguns parlamentares.
As proposies desse movimento, iniciado em pleno
regime autoritrio da ditadura militar, eram dirigidas
basicamente construo de uma nova poltica de
sade efetivamente democrtica, considerando a
descentralizao, universalizao e unificao como
elementos essenciais para a reforma do setor.
Vrias foram as propostas de implantao de uma
rede de servios voltada para a ateno primria sade,
XIV
XV
crescentes custos do processo de ateno, ao corporativismo dos profissionais da sade, entre muitos outros
tem se constitudo em obstculos expressivos para
avanos maiores e mais consistentes. Tudo isso redunda
em uma sensao de inviabilidade do SUS, apesar de o
caminho ser unanimemente considerado como correto.
Existe um consenso nacional de que uma poltica
substantiva de descentralizao tendo como foco o
municpio, que venha acompanhada de abertura de
espao para o controle social e a montagem de um sistema de informao que permita ao Estado exercer seu
papel regulatrio, em particular para gerar aes com
capacidade de discriminao positiva, o caminho para
superar as causas que colocam o SUS em xeque.
Assim, necessrio desenhar estratgias para superar
o desafio da transformao a ser realizada, e uma delas
diz respeito ao gerenciamento do setor da sade. preciso criar um novo espao para a gerncia, comprometida com o aumento da eficincia do sistema e com a gerao de eqidade.
Dessa forma, entre outras aes, torna-se imprescindvel repensar o tipo de gerente de sade adequado para
essa nova realidade e como deve ser a sua formao.
Esse novo profissional deve dominar uma gama de
conhecimentos e habilidades das reas de sade e de
administrao, assim como ter uma viso geral do contexto em que elas esto inseridas e um forte compromisso social.
Sob essa lgica, deve-se pensar tambm na necessidade de as organizaes de sade (tanto pblicas como
privadas) adaptarem-se a um mercado que vem se tornando mais competitivo e s necessidades de um pas
em transformao, em que a noo de cidadania vem se
ampliando dia a dia.
Nesse contexto, as organizaes de sade e as pessoas
que nelas trabalham precisam desenvolver uma dinmica de aprendizagem e inovao, cujo primeiro passo
deve ser a capacidade crescente de adaptao s
mudanas observadas no mundo atual. Devem-se procurar os conhecimentos e habilidades necessrios e a melhor maneira de transmiti-los para formar esse novo
profissional, ajustado realidade atual e preparado para
acompanhar as transformaes futuras.
esse um dos grandes desafios a serem enfrentados.
XVI
PROJETO
XVII
METODOLOGIA UTILIZADA
XVIII
XIX
IMPLEMENTAO DO PROJETO
PERSPECTIVAS
A cultura organizacional do setor pblico brasileiro, em geral, no estimula a iniciativa e a criatividade
de seus trabalhadores. Entretanto, deve-se lembrar que
todo processo de mudana implica a necessidade de
profissionais no apenas com boa capacitao tcnica,
mas com liberdade de criao e autonomia de ao.
XX
SUMRIO
Uma breve introduo epidemiologia
....................................................
................................ 11
19
37
57
.................................. 91
............................................................................................................ 255
.............................................................................................................. 257
1
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
ASPECTOS
CONCEITUAIS
2
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
PESQUISA EPIDEMIOLGICA
3
UMA
Segundo aqueles autores, as reas de produo do conhecimento pela epidemiologia e as respectivas metodologias aplicadas so as seguintes:
REAS DE PRODUO DO CONHECIMENTO
METODOLOGIAS APLICADAS
Investigao descritiva
Ensaios controlados
EVOLUO
DA EPIDEMIOLOGIA
4
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
So tambm atribudas a ele as primeiras estimativas de populao e a elaborao de uma tbua de mortalidade. Tais trabalhos conferem-lhe o mrito de
ter sido o fundador da bioestatstica e um dos precursores da epidemiologia.
Posteriormente, em meados do sculo XIX, Willian Farr iniciou a coleta e anlise sistemtica das estatsticas de mortalidade na Inglaterra e Pas de Gales. Graas
a essa iniciativa, Farr considerado o pai da estatstica vital e da vigilncia.
Quem, no entanto, mais se destacou entre
os pioneiros da epidemiologia foi o anestesiologista ingls John Snow, contemporneo
de William Farr. Sua contribuio est sintetizada no ensaio Sobre a Maneira de Transmisso da Clera, publicado em 1855, em
que apresenta memorvel estudo a respeito
de duas epidemias de clera ocorridas em
Londres em 1849 e 1854.
A principal contribuio de Snow foi a sistematizao da metodologia epidemiolgica,
que permaneceu, com pequenas modificaes, at meados do sculo XX.
Ele descreve o comportamento da clera
por meio de dados de mortalidade, estudando,
numa seqncia lgica, a freqncia e distribuio dos bitos segundo a cronologia dos
John Snow (1813 1858)
fatos (aspectos relativos ao tempo) e os locais
de ocorrncia (aspectos relativos ao espao), alm de efetuar levantamento de
outros fatores relacionados aos casos (aspectos relativos s pessoas), com o
objetivo de elaborar hipteses causais.
Sua descrio do desenvolvimento da epidemia e das caractersticas de sua
propagao to rica em detalhes e seu raciocnio, to genial, que consegue
demonstrar o carter transmissvel da clera (teoria do contgio), dcadas antes
do incio das descobertas no campo da microbiologia e, portanto, do isolamento
e identificao do Vibrio cholerae como agente etiolgico da clera, contrariando,
portanto, a teoria dos miasmas, ento vigente.
Apresentamos a seguir alguns trechos do trabalho Sobre a Maneira de Transmisso da Clera, em que seu autor destaca o carter transmissvel da doena:
O fato da doena caminhar ao longo das grandes trilhas de convivncia humana, nunca mais rpido que o caminhar do povo, via
de regra mais lentamente... Ao se propagar em uma ilha ou continente ainda no atingido, surge primeiro num porto... Jamais ataca tripulaes que se deslocam de uma rea livre da doena para
outra atingida at que elas tenham entrado no porto...
5
UMA
6
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Somente Southwark
& Vauxhall
Somente Lambeth
Ambas as
companhias
POPULAO
(CENSO DE 1851)
167.654
844
5,0
19.133
18
0,9
300.149
652
2,2
Fonte: Dados adaptados do original. Centers for Disease Control and Prevention.
7
UMA
Southwark &
Vauxhall
Lambeth
POPULAO
(CENSO DE 1851)
TAXA DE BITOS
POR 1.000 HAB.
98.862
419
4,2
154.615
80
0,5
Fonte: Dados adaptados do original. Centers for Disease Control and Prevention.
Esses resultados tornaram consistente a hiptese formulada por Snow e permitiram que os esforos desenvolvidos para o controle da epidemia fossem
direcionados para a mudana do local de captao da gua de abastecimento.
Portanto, mesmo sem dispor de conhecimentos relativos existncia de
microrganismos, Snow demonstrou por meio do raciocnio epidemiolgico que
a gua pode servir de veculo de transmisso da clera. Mostrou, por decorrncia, a relevncia da anlise epidemiolgica do comportamento das doenas na
comunidade para o estabelecimento das aes de sade pblica.
Podemos sintetizar da seguinte forma a estratgia do raciocnio epidemiolgico estabelecido por Snow:
a . Descrio do comportamento da clera segundo atributos do tempo,
espao e da pessoa.
b. Busca de associaes causais entre a doena e determinados fatores,
por meio de:
exames dos fatos;
avaliao das hipteses existentes;
formulao de novas hipteses mais especficas;
obteno de dados adicionais para testar novas hipteses.
8
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
No final do sculo passado, vrios pases da Europa e os Estados Unidos iniciaram a aplicao do mtodo epidemiolgico na investigao da ocorrncia de
doenas na comunidade.
Nesse perodo, a maioria dos investigadores concentraram-se no estudo de
doenas infecciosas agudas. J no sculo XX, a aplicao da epidemiologia
estendeu-se para as molstias no-infecciosas. Um exemplo o trabalho coordenado por Joseph Goldberger, pesquisador do Servio de Sade Pblica
norte-americano.
Em 1915, Goldberger estabelece a etiologia carencial da pelagra atravs do
raciocnio epidemiolgico, expandindo os limites da epidemiologia para alm
das doenas infecto-contagiosas.
No entanto, a partir do final da Segunda Guerra Mundial que assistimos
ao intenso desenvolvimento da metodologia epidemiolgica com a ampla
incorporao da estatstica, propiciada em boa parte pelo aparecimento dos
computadores.
A aplicao da epidemiologia passa a cobrir um largo espectro de agravos
sade. Os estudos de Doll e Hill, estabelecendo associao entre o tabagismo
e o cncer de pulmo, e os estudos de doenas cardiovasculares desenvolvidas
na populao da cidade de Framingham, Estados Unidos, so dois exemplos da
aplicao do mtodo epidemiolgico em doenas crnicas.
Hoje a epidemiologia constitui importante instrumento para a pesquisa na
rea da sade, seja no campo da clnica, seja no da sade pblica. O objetivo
deste texto justamente apresentar e discutir a epidemiologia como uma prtica da sade pblica.
USOS
E OBJETIVOS DA EPIDEMIOLOGIA
O mtodo epidemiolgico , em linhas gerais, o prprio mtodo cientfico aplicado aos problemas de sade das populaes humanas. Para isso, serve-se de modelos prprios aos quais so aplicados conhecimentos j desenvolvidos pela prpria epidemiologia, mas tambm de outros campos do conhecimento (clnica, biologia, matemtica, histria, sociologia, economia, antropologia, etc.), num contnuo movimento pendular, ora valendo-se mais das cincias
biolgicas, ora das cincias humanas, mas sempre situando-as como pilares
fundamentais da epidemiologia.
Sendo uma disciplina multidisciplinar por excelncia, a epidemiologia alcana um amplo espectro de aplicaes.
As aplicaes mais freqentes da epidemiologia em sade pblica so *:
descrever o espectro clnico das doenas e sua histria natural;
identificar fatores de risco de uma doena e grupos de indivduos que
apresentam maior risco de serem atingidos por determinado agravo;
* Fonte: Adaptado de T. C. Timmreck, 1994.
9
UMA
prever tendncias;
avaliar o quanto os servios de sade respondem aos problemas e
necessidades das populaes;
testar a eficcia, a efetividade e o impacto de estratgias de interveno,
assim como a qualidade, acesso e disponibilidade dos servios de sade
para controlar, prevenir e tratar os agravos de sade na comunidade.
A sade pblica tem na epidemiologia o mais til instrumento para o cumprimento de sua misso de proteger a sade das populaes. A compreenso
dos usos da epidemiologia nos permite identificar os seus objetivos, entre os
quais podemos destacar os seguintes:
Objetivos da epidemiologia*:
identificar o agente causal ou fatores relacionados causa dos agravos sade;
entender a causao dos agravos sade;
definir os modos de transmisso;
definir e determinar os fatores contribuintes aos agravos sade;
identificar e explicar os padres de distribuio geogrfica das doenas;
estabelecer os mtodos e estratgias de controle dos agravos sade;
estabelecer medidas preventivas;
auxiliar o planejamento e desenvolvimento de servios de sade;
prover dados para a administrao e avaliao de servios de sade.
* Fonte: Adaptado de T. C. Timmreck, 1994.
10
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
BIBLIOGRAFIA
11
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
12
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Por vrios motivos, nas ltimas dcadas essa atividade foi sendo abandonada ou expressivamente reduzida no pas, com evidentes prejuzos ao adequado desempenho dos servios de sade.
Mais recentemente, a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) tem buscado a retomada dessa prtica, incentivando a utilizao mais ampla da epidemiologia por meio do acompanhamento e anlise sistemtica da evoluo de
indicadores demogrficos, sociais, econmicos e de sade, para melhor compreenso dos determinantes das condies de sade da populao (ver no
Anexo 1 o elenco de indicadores selecionados pela OPAS). Essa atividade tem
recebido a denominao anlise da situao de sade.
A simples observao da evoluo de alguns indicadores apresentados na
tabela 3 nos oferece uma idia das profundas modificaes ocorridas em nosso pas nos ltimos quinze anos e das repercusses que essas mudanas deveriam determinar nas prioridades a serem observadas pelas polticas implementadas pelo setor da sade.
Esse quadro de contnuas modificaes salienta a relevncia da capacitao
dos servios de sade para a anlise e interpretao desses indicadores luz,
por exemplo, de conceitos como o de transio epidemiolgica.
Com fundamento nesse conceito, busca-se compreender as profundas
mudanas que ocorreram nos padres de morbi-mortalidade nas ltimas dcadas. Entre elas a queda da mortalidade infantil e a significativa diminuio da
morbi-mortalidade pela doena diarrica, que repercutiram, por exemplo, no
aumento da esperana de vida.
A evoluo desse cenrio deve ser acompanhada com ateno por todos os
profissionais que assessoram ou decidem a respeito de polticas de sade. Citaramos, como exemplo, o processo de envelhecimento da populao e suas
implicaes nas caractersticas da demanda dos servios de sade, que geraram
necessidades de desenvolvimento de novas especialidades e de modificaes
da infra-estrutura e equipamentos dos servios de sade.
Em 1997, Monteiro e colaboradores elaboraram uma interessante anlise a
respeito da melhoria dos indicadores de sade associados pobreza no Brasil
nos anos 90. Exemplificando com as tabelas 4 e 5, os autores concluem que
indicadores intimamente relacionados pobreza como a mortalidade infantil
e a desnutrio nos primeiros anos de vida tm evoludo de forma continuamente favorvel nas duas ltimas dcadas em todo o pas.
Entretanto, h que se notar que os indicadores de sade observados nas
reas urbanas do Nordeste esto ainda distantes daqueles observados nas cidades do Centro -Sul. Alm disso, pode-se observar que os progressos registrados
na rea rural do Nordeste nas duas dcadas so menores do que os observados
na rea rural do Centro-Sul, acarretando um acirramento das desigualdades
dessas regies.
Para que alcancemos melhores condies de sade e bem-estar para a populao brasileira, quaisquer que sejam as polticas de sade implementadas daqui
13
A
para a frente, elas devero ser fundamentadas numa anlise criteriosa da evoluo desses indicadores, usando como instrumento para anlise a epidemiologia.
A introduo do acompanhamento de indicadores demogrficos, sociais, econmicos e de sade nas rotinas dos servios locais e da anlise peridica desses
dados luz do mtodo epidemiolgico, permitir o aprimoramento da aplicao
dos recursos disponveis e um maior impacto dos programas desenvolvidos.
Tabela 3
Evoluo de alguns indicadores sociais, demogrficos e de
sade no Brasil, nas dcadas de 1980 e 1990
INDICADORES
1980
DCADA DE 1990
67,5%
4,3
2,5 (1970/1980)
16,4
25,3%
53,3%
24,5
18,4 (1975)
9,3
3.510 (1985-1989)
6,1% (1985-1989)
0,73
276 (1985-1989)
78,4% (1996)
2,3 (1996)
1,4 (1991/1996)
15,6
16,2% (1995)
84,3% (1996)
9,7 (1992)
5,9 (1996)
4,7 (1992)
3.460(1992-1996)
7,4% (1992-1996)
0,58
195 (1992-1996)
Fonte: Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE; PNDS 1996; C. A. Monteiro et
al., 1997.
Tabela 4
Evoluo de taxas de mortalidade infantil em estratos urbanos
e rurais. Brasil, 19771995
ESTRATO/REGIO
1977 1985
1987 1995
Norte
(51,1)
(42,1)
17,0
Nordeste
URBANO
120,4
62,8
4,8
Centro-Sul
47,0
33,0
3,0
Brasil
68,8
41,2
4,0
Nordeste
135,2
84,4
3,7
Centro-Sul
(61,2)
28,8
5,3
Brasil
100,9
60,8
4,0
RURAL
14
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Tabela 5
Evoluo da prevalncia (%) de crianas com retardo de crescimento em estratos urbanos e rurais. Brasil, 1975, 1989 e 1996
ESTRATO/REGIO
1996
1975
1989
Norte
39,0
23,0
16,6
2,9
4,3
Nordeste
40,8
23,8
13,0
3,0
6,5
Centro-Sul
20,5
7,5
4,6
4,5
5,5
Brasil
26,6
12,5
7,7
3,8
5,5
Nordeste
52,5
30,9
25,2
2,9
2,6
Centro-Sul
29,4
12,3
9,9
4,2
2,8
Brasil
40,5
22,7
18,9
3,1
2,4
URBANO
RURAL
15
A
identificao de fatores de risco e de grupos da populao mais vulnerveis (grupos de risco) a determinados agravos sade (aspectos conceituais e metodolgicos a esse respeito sero abordados mais frente, em captulos especficos).
Essa contribuio da epidemiologia torna possvel o desenvolvimento de
programas de sade mais eficientes, permitindo maior impacto das aes
implementadas e voltadas assistncia integral sade.
A utilizao da epidemiologia nos servios de sade com essa finalidade
pressupe:
existncia de ncleos de pesquisa em unidades de referncia;
existncia de programas de formao de epidemiologistas com capacitao em tcnicas quantitativas para a avaliao de riscos e de associaes
causais que possam assessorar os gestores a aprimorar o planejamento e
execuo de programas implementados pelos servios de sade.
16
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
17
A
18
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
BIBLIOGRAFIA
BERKELMAN, R. L. e J. W. Buehler. Surveillance. In: HOLLAND, W. W. et al. Oxford Textbook of Public Health. Oxford, Oxford University Press, 2 ed., pp. 161-176, 1991.
CASTELLANOS, P. L. Epidemiologa y Organizacin de los Servicios. In: Organizacin
Panamericana de la Salud. La Formacin en Epidemiologia para el Desarrollo de los
Servicios de Salud. Publicao da srie Desarrollo de Recursos Humanos. Washington,
n 88, pp. 30-40, 1987.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Principles of Epidemiology. An
Introduction to Applied Epidemiology and Biostatistics. 2 ed., 1992.
DETELS, R. Epidemiology: The Foundation of Public Health. In: HOLLAND, W. W.; R.
Detels e G. Knox. Oxford Textbook of Public Health. Oxford, Oxford University Press,
2 ed., pp. 285-291, 1991.
FOSSAERT, D. H., A. Llopis e C. H. Tigre. Sistemas de Vigilncia Epidemiolgica. Bol. Ofic.
Sanit. Panamer., 76:512-525, 1974.
LANGMUIR, A. D. William Farr: Founder of Modern Concepts of Surveillance. Int. J. Epidem., 5:13-18, 1976.
MONTEIRO, C. A., M. H. D. Bencio e I. C. M. Freitas. Melhoria em Indicadores de Sade
Associados Pobreza no Brasil dos Anos 90: Descrio, Causas e Impacto sobre Desigualdades Regionais. So Paulo, Ncleo de Pesquisas Epidemiolgicas em Nutrio e
Sade da USP, 1997.
NATHANSON, N. e A. D. Langmuir. The Cutter Incident. Poliomyelitis Following Formaldehyde-Inactivated Poliovirus Vaccination in the United States during the Spring of
1955. I.Background. Amer. J. Hyg., 78:16-28, 1963.
RASKA, K. The Epidemiological Surveillance Programme. Praha, J. Hyg. Epidem., 8:137-168,
1964.
ROMERO, A. & M. Troncoso. La Vigilancia Epidemiolgica: Significado e Implicaciones en
la Prtica e en la Docencia. Cuad. med. soc., 17:17-28, 1981.
SCHMID, A. W. Glossrio de Epidemiologia. Arq. Fac. Hig. S. Paulo, 1. (supl.):1-20, 1956.
THACKER, S. B. e R. L. Berkelman. Public Health Surveillance in the United States. Epidem.
Rev., 10:164-190, 1988.
VAUGHAN, J. P. e R. H. Morrow. Epidemiologia para os Municpios. Manual para Gerenciamento dos Distritos Sanitrios. So Paulo, Hucitec, 1992.
19
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
MEDINDO A FREQNCIA DE
CASOS E BITOS
DEFINIO
DE CASO
Quando estabelecemos um sistema de vigilncia, ou durante uma investigao de um surto, indispensvel garantir que os dados gerados sejam comparveis, independentemente de quando e onde esses dados foram obtidos.
Essa padronizao feita atravs da definio de caso.
Definio de caso pode ser entendida como um conjunto de critrios que se
utilizam para decidir se uma pessoa tem ou no uma particular doena ou
apresenta um determinado evento adverso sade.
Estabelecida a definio de caso, pode-se comparar a ocorrncia de nmero
de casos de doena ou evento adverso sade, em determinado perodo e
lugar, com o nmero de casos no mesmo lugar num momento anterior ou em
momentos e lugares diferentes.
Por exemplo, com o mesmo critrio de confirmao de casos possvel
comparar a ocorrncia de sarampo no municpio de So Paulo na epidemia
de 1997 com aquela ocorrida em 1987 ou ainda comparar a incidncia do
sarampo no municpio de So Paulo em 1997 com aquela verificada em Fortaleza no mesmo ano.
Na definio de caso tomamos como referncia no s as caractersticas clnicas da doena, mas tambm aspectos epidemiolgicos e laboratoriais. Como
veremos nos captulos referentes vigilncia e investigao de surtos, a definio de caso pode variar bastante de acordo com os objetivos do sistema de
vigilncia ou das caractersticas e objetivos de uma investigao de um surto.
A definio de caso um instrumento de confirmao de caso para posterior
mensurao desse evento. Portanto, como instrumento, ele pode ser comparado
com uma tcnica de diagnstico laboratorial, apresentando, como conseqncia, alguns atributos semelhantes. Para a elaborao da definio de caso mais
20
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
adequada para cada situao, indispensvel conhecermos alguns desses atributos, dos quais destacaramos a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo e o valor preditivo negativo (para melhor compreenso desses
atributos, consultar o Anexo 2).
Nos captulos em que abordaremos a vigilncia e investigaes de surtos
voltaremos ao assunto com exemplificaes.
MEDIDAS
DE FREQNCIA EM EPIDEMIOLOGIA
21
MEDINDO
Incidncia
A incidncia (ou taxa de incidncia) expressa o nmero de casos novos de
uma determinada doena durante um perodo definido, numa populao sob
o risco de desenvolver a doena. O clculo da incidncia a forma mais
comum de medir e comparar a freqncia das doenas em populaes.
A expresso matemtica para o clculo da incidncia a seguinte:
Incidncia =
N de casos novos de uma doena ocorridos numa populao em determinado perodo x 1.000
N de pessoas sob risco de desenvolver a doena durante o mesmo perodo
22
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
300
354.250
Infelizmente, a menos que sejam desenvolvidos estudos especiais, no podemos identificar e excluir os componentes da populao que no so suscetveis.
Devido a essa dificuldade, na prtica utilizamos como denominador a populao residente levantada pelo recenseamento ou estimada para o meio do
perodo, quando se tratar de ano intercensitrio. No exemplo, os 354.250 habitantes seriam os componentes da populao estimados para 1 de julho de 1996.
Quando a populao conhecida com preciso, utilizamos o nmero exato
de expostos ao risco no denominador. Como exemplo, citaramos:
um surto de hepatite investigado numa escola;
um surto de gastroenterite entre convidados de um jantar, em que a lista
completa dos convidados conhecida.
Quando investigamos um surto e precisamos de um clculo mais exato do
risco para testarmos uma hiptese relativa etiologia ou a um fator de risco,
necessitamos do nmero exato de expostos, ou seja, do denominador.
Para que a incidncia, de fato, constitua uma medida de risco, necessrio
que seja especificado o intervalo de tempo e, da mesma maneira, indispensvel
que o grupo representado no denominador tenha sido seguido pelo referido
intervalo de tempo.
Em vigilncia, freqentemente a populao delimitada por critrios geopolticos (populao do Brasil, do Estado do Cear, etc.). No entanto, ela pode ser
definida segundo outros critrios, como, por exemplo: funcionrios de uma
companhia; pessoas que foram expostas a substncia ionizante num acidente
em que houve contaminao ambiental; ou outros critrios que permitam a
perfeita delimitao de populao exposta a determinado risco.
23
MEDINDO
Resumindo:
No clculo das taxas de incidncia, os denominadores devem abranger componentes especficos da populao observada, portanto aquela que est sob risco
de contrair a doena. A adequada mensurao do contingente da populao
que est sujeita ao risco efetuada pela retirada dos que no esto submetidos ao risco.
A taxa de incidncia calculada dessa forma mede com preciso a probabilidade de ser atingido por uma doena; logo, os coeficientes de incidncia so,
por definio, as medidas mais precisas de risco, constituindo instrumento
fundamental para estudos etiolgicos, como veremos mais adiante, no captulo
Testando hipteses, na pgina 169.
Taxa de ataque
Nos casos de doenas ou agravos de natureza aguda que coloquem em risco
toda a populao ou parte dela por um perodo limitado, a incidncia recebe a
denominao taxa de ataque. o que ocorre, tipicamente, nos surtos epidmicos.
As taxas de ataque so expressas geralmente em percentagem.
Para uma populao definida (populao sob risco), durante um intervalo de
tempo limitado, podemos calcular a taxa de ataque da seguinte forma:
Taxa de ataque =
24
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Considerando que a taxa de ataque uma forma particular de calcular a incidncia e, portanto, o risco ou probabilidade de adoecer, podemos dizer que a
probabilidade de desenvolver um quadro de gastroenterite entre os participantes
do almoo no restaurante universitrio em 25 de setembro de 1997 foi de 35%.
25
MEDINDO
Figura 1
Disseminao secundria de hepatite A a partir da creche
para residncias
Criana que freqenta a creche
Caso de hepatite A
Membro da famlia com hepatite A
Membro da famlia
Creche
Exemplo: figura 1
Entre as 70 crianas que freqentam uma creche ocorreram 7 casos de hepatite A. As crianas pertencem a 7 diferentes famlias, compostas por um total
de 32 pessoas.
Aps um intervalo equivalente a um perodo de incubao, 5 membros das 7
famlias desenvolveram hepatite A.
O clculo da taxa de ataque de hepatite A na creche e a taxa de ataque
secundrio entre os contatos domiciliares deve ser feito da seguinte maneira:
1. Taxa de ataque na creche
Numerador: casos de hepatite A entre crianas que freqentam a creche = 7
Denominador: nmero de crianas que freqentam a creche = 70
Portanto, temos:
Taxa de ataque = 7 x 100 = 100%
70
26
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Portanto, temos:
Taxa de ataque secundrio = 5 x 100 = 20%
25
Prevalncia
A prevalncia mede a proporo de pessoas numa dada populao que apresentam uma especfica doena ou atributo, em um determinado ponto no tempo.
No clculo da prevalncia o numerador abrange o total de pessoas que se
apresentam doentes num perodo determinado (casos novos acrescidos dos j
existentes). Por sua vez, o denominador a populao da comunidade no mesmo perodo.
A prevalncia pode ser expressa da seguinte forma:
Prevalncia =
x 100.000
A prevalncia muito til para medir a freqncia e a magnitude de problemas crnicos, ao passo que a incidncia mais aplicada na mensurao de freqncia de doenas de curta durao.
A prevalncia pode ser entendida como um corte da populao em determinado ponto no tempo. Nesse momento, determina-se quem tem e quem no tem
certa doena. Conforme as caractersticas da doena investigada, podemos
encontrar pessoas que adoeceram h uma semana, um ms, um ano ou ainda
cinco, dez ou quinze anos. De um modo geral, quando estimamos a prevalncia
de uma doena na comunidade, no levamos em conta a durao da doena.
Dado que o numerador da prevalncia inclui pessoas acometidas por determinada doena independentemente da sua durao, essa medida de morbidade no nos oferece uma estimativa da dimenso do risco.
A prevalncia mais difcil de interpretar do que a incidncia porque
depende do nmero de pessoas que desenvolveram a doena no passado e
que continuam doentes no presente.
Quando a mensurao da prevalncia efetuada em um ponto definido no
tempo, como, por exemplo, dia, semana, ms, ano, temos a prevalncia instantnea ou prevalncia num ponto.
Quando a medida da prevalncia abrange um determinado perodo, temos
ento a prevalncia num perodo que abrange todos os casos presentes no
intervalo de tempo especificado.
Geralmente, quando usamos o termo prevalncia sem o qualificativo (num
perodo ou num ponto), estamos nos referindo prevalncia num ponto.
Exemplo: se tomarmos novamente o exemplo referente freqncia de hansenase no municpio X em 1996, quando discutimos o conceito de incidncia
(pgina 21), a prevalncia num perodo pode ser calculada da seguinte forma:
27
MEDINDO
Prevalncia* =
450
354.250
Incidncia
Prevalncia
Nvel
normal da
prevalncia
Nvel
normal da
prevalncia
Elevao da
Prevalncia
prevalncia
Incidncia
Incidncia
Prevalncia
Diminuio da
prevalncia
c
Mortes ou
curas
Mortes ou
curas
Mortes ou
curas
28
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Aumento da incidncia.
Letalidade
Outra medida de freqncia de morbi-mortalidade muito utilizada a letalidade. Ela mede a probabilidade de um indivduo, atingido por um agravo, morrer
devido a esse mesmo agravo. A letalidade expressa o grau de gravidade de uma
determinada doena, constituindo, juntamente com a freqncia de seqelas,
um dos indicadores utilizados na identificao de prioridades para o desenvolvimento de programas de controles de doenas (a severidade do dano).
A expresso matemtica da letalidade a seguinte:
Taxa de letalidade =
x 1.000
29
MEDINDO
Tabela 6
Principais medidas de freqncia de morbidade
MEDIDA
NUMERADOR
DENOMINADOR
UNIDADE DE
REFERNCIA*
Incidncia
N de casos novos
de uma doena
ocorridos num
intervalo de tempo
determinado.
N de pessoas
sob risco de
desenvolver a
doena durante o
mesmo perodo.
10n
(onde n arbitrrio)
Taxa de ataque
N de casos novos
de doena especificada notificados
durante uma
epidemia.
N de pessoas sob
risco de desenvolver
a doena no incio
da epidemia.
10n
(onde n arbitrrio)
Taxa de ataque
secundrio
N de casos
novos de doena
especificada entre
contatos de casos
conhecidos.
N de contatos
conhecidos sob
risco.
10n
(onde n arbitrrio)
Prevalncia num
perodo
N total de casos
de doena especificada (novos e j
conhecidos) existentes em determinado perodo.
Populao estimada
para o ponto mdio
do perodo.
10n
(onde n arbitrrio)
Prevalncia num
ponto
N total de casos de
doena especificada
(novos e j conhecidos) existentes em
determinado ponto
no tempo.
Populao estimada
no mesmo ponto no
tempo.
10n
(onde n arbitrrio)
30
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Na codificao das causas de bito utilizam-se critrios padronizados internacionalmente e compilados na Classificao Internacional de Doenas (CID).
Essa classificao revisada periodicamente com o objetivo de incluir novas
doenas ou para aprimorar critrios j estabelecidos. Atualmente, estamos aplicando a dcima reviso da referida classificao.
A mensurao da freqncia de mortalidade, numa populao definida,
durante um determinado intervalo de tempo, se faz pelo clculo da taxa de
mortalidade ou taxa bruta de mortalidade, que deve ser calculada da
seguinte forma:
Taxa bruta de = N de bitos numa populao definida em determinado perodo x 100.000
Populao total para o ponto mdio do perodo
mortalidade
BITOS POR
AIDS
POPULAO
0 14
81
2.555.809
43
POPULAO
MASCULINA
1.286.717
15 19
20
956.744
12
462.005
20 49
2.606
4.734.298
1.958
2.270.881
233
1.598.278
188
698.524
2.940
9.845.129
2.201
4.718.127
50 e mais
TOTAL
31
MEDINDO
Outro ponto a ser considerado que a taxa bruta de mortalidade no permite a comparao entre perodos e regies distintas. Isso porque a taxa bruta
influenciada pela composio intrnseca das populaes s quais se refere
(segundo idade, sexo, estado civil, ocupao, condies scio-econmicas, etc.).
Por exemplo, ao compararmos as taxas brutas de mortalidade do Brasil com
as da Sucia ou as do municpio de So Paulo referentes a 1970 com as de 1997,
podemos chegar a concluses erradas.
Ou seja, ao compararmos taxas brutas de mortalidade de populaes cujas
estruturas etrias so diferentes (a Sucia tem populao composta por mais
velhos do que So Paulo, que, por sua vez, em 1997, possua mais idosos do que
em 1970), devemos, previamente, padronizar essas taxas segundo a idade.
Essa padronizao deve ser feita em virtude de as taxas de mortalidade
aumentarem com o envelhecimento da populao.
Existem tcnicas estatsticas que permitem a padronizao ou ajustamento
das taxas, de forma que seja possvel a comparao delas em populaes diferentes, eliminando o efeito das diferenas de estrutura etria dessas populaes.
As taxas de mortalidade calculadas com a aplicao dessas tcnicas estatsticas, so denominadas taxas de mortalidade padronizadas (ou ajustadas)
32
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
pela idade.
Exerccio
Medidas de freqncia em epidemiologia 1
1. A escola de primeiro grau do municpio de Palmeira tem 321 alunos matriculados. Durante os meses de agosto e setembro de 1996, ocorreram 91 casos
de sarampo entre os alunos. Qual foi a taxa de ataque (em %) do sarampo, nessa escola, no perodo de agosto a setembro?
2. Aqueles 91 alunos residiam com outras 104 crianas, entre irmos e outros
agregados familiares. Destes, 27 tambm desenvolveram sarampo. Qual foi a
taxa de ataque secundrio entre os contatos domiciliares?
33
MEDINDO
a. incidncia;
b. prevalncia no perodo;
c. prevalncia num ponto (1 de setembro).
34
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Questo 1
Taxa de ataque =
91 casos
321 alunos
x 100 = 28,34 %
Questo 2
27 casos
104 contatos
x 100 = 25,96%
Questo 3
Taxa de ataque primrio
Taxa de ataque secundrio
28,34
25,96
= 1,09
Questo 4
Letalidade = 1 bito x 100 = 1,09%
91 casos
Questo 5
Coeficiente de mortalidade
3 bitos
=
especfica por sarampo
321 alunos
x 100 = 0,93
Questo 6
Incidncia =
7 casos novos
(321alunos 8 casos antigos)
Prevalncia =
x 100 = 2,23 %
x 100 = 4,67%
x 100 = 3,73%
* s 12 horas
Questo 7
Incidncia =
19 casos novos
x 100 = 6,69%
(321 alunos 37 casos do ms de agosto)
Prevalncia no perodo =
Questo 8
Taxa de ataque no sexo masculino =
Taxa de ataque no sexo feminino =
x 100 = 29,67%
x 100 = 27,10%
35
MEDINDO
Questo 9
Taxa de ataque na 4 srie =
12 casos da 4 srie
36 alunos da 4 srie
x 100 = 33,33%
91 casos 12 casos
321 alunos 36 alunos
x 100 = 27,71%
Questo 10
Taxas de ataque semanais, durante o ms de agosto, na 4 srie:
1 semana =
4
36
x 100 = 11,11%
2 semana =
4
32
x 100 = 12,5%
3 semana =
1
28
x 100 = 3,57%
4 semana =
1
27
x 100 = 3,7%
Questo 11
Taxas de ataque:
Classe mdia-alta =
7
39
x 100 = 17,94%
Questo 12
Total de vacinados = 5 casos vacinados + 130 vacinados sem sarampo = 135
Total de crianas no vacinadas = 321 135 = 186
Total de crianas com sarampo no vacinadas = 91 casos 5 casos vacinados = 86
5
Taxa de ataque em vacinados =
x 100 = 3,7%
135
Taxa de ataque entre no-vacinados =
86 x 100 = 46,2%
186
Portanto: eficcia =
46,2 3,7
46,2
x 100 = 91,9%
36
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
BIBLIOGRAFIA
37
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
DESCRIO DA FREQNCIA E
DISTRIBUIO DE DADOS GERADOS
EM SERVIOS DE SADE
CARACTERES
A ocorrncia das doenas varia no tempo. Essa variao pode apresentar-se basicamente de duas formas:
regular e, portanto, previsvel, como o caso da tendncia secular,
variao sazonal e variao cclica;
irregular, caracterstica das epidemias.
A apresentao de dados segundo a varivel tempo se faz por meio de grficos em que o nmero de casos ou bitos, ou as respectivas taxas, colocado
1. Faa uma reviso dos trechos relativos ao trabalho de John Snow apresentados na introduo deste livro.
38
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
no eixo vertical do grfico (Y) e o perodo no eixo horizontal (X), como pode
ser visto nos exemplos apresentados mais adiante.
Esse tipo de grfico nos oferece uma viso rpida da magnitude do problema, de sua tendncia num perodo passado, e nos d uma idia da importncia potencial do problema para o futuro.
Dependendo das caractersticas do agravo que est sendo analisado, o perodo
de interesse pode variar de dcadas a intervalos mais limitados, abrangendo,
por exemplo, somente alguns dias, no caso de uma epidemia.
Variaes regulares
Tendncia secular
A tendncia secular pode ser visualizada por um grfico com o nmero ou
taxa anual de casos ou bitos de uma doena referente a um perodo relativamente longo.
Ele nos d uma viso de tendncia sugerindo a evoluo futura do comportamento do agravo na comunidade em questo. Esse tipo de informao pode
nos dar uma idia do impacto de programas de sade ou de intervenes,
como, por exemplo, a vacinao.
Na figura 4, temos a tendncia secular da mortalidade por diarria no Brasil
durante o perodo de 1979 a 1994, em que verificamos acentuada diminuio
de bitos por essa causa, que, por sua vez, esteve intimamente ligada evoluo da mortalidade infantil no pas.
Figura 4
Mortalidade por diarrias
Brasil, 1979 1994
Coeficiente por
100.000 habitantes
50
40
30
20
10
0
1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989
1990 1991
39
DESCRIO
Variao sazonal
Um grfico com o nmero de casos ou taxas de ocorrncia de uma doena, ms
a ms, durante um perodo de alguns anos, identifica seu padro de variabilidade sazonal numa determinada comunidade.
A anlise da variao sazonal particularmente til, por exemplo, na avaliao do possvel papel de vetores na determinao da ocorrncia de doenas,
uma vez que a proliferao de vetores no ambiente, e, portanto, a intensidade
da transmisso da doena, geralmente est relacionada a condies de umidade e temperatura do ar.
A sazonalidade pode tambm estar relacionada atividade das pessoas; um
exemplo seria o aumento de ttano acidental em perodo de frias escolares, na
faixa etria de 7 a 14 anos, em populao no vacinada contra essa doena.
Na figura 5 temos o padro de sazonalidade do sarampo no municpio de
So Paulo durante trs dcadas, em que verificamos um aumento regular da
incidncia entre o fim do inverno e o incio da primavera.
Outro aspecto que nos chama a ateno nessa figura um sucessivo achatamento da curva que expressa a sazonalidade nas dcadas de 70 e de 80. Esse
comportamento caracterstico do processo de controle das doenas infecciosas medida que elas evoluem da fase endmica para a de controle e/ou de
eliminao. Fenmeno semelhante poderia ser visto se apresentssemos a evoluo da variao sazonal da poliomielite em nosso pas.
Figura 5
Variao sazonal do sarampo em diferentes dcadas
Municpio de So Paulo, 1960 1989
Coeficiente por
6
100.000 habitantes
5
1960-1969
4
1970-1979
1980-1989
2
1
0
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
40
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
epidemia
epidemia
14
epidemia
12
epidemia
10
epidemia
epidemia
8
6
4
2
0
50 51 52 53 54 55 55 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 72 73 74 75 77 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93
Fonte: Secretaria Estadual da Sade de So Paulo, Museu Emlio Ribas, Centro de Vigilncia Alexandre
Vranjac.
Variaes irregulares
O processo epidmico
As variaes irregulares na ocorrncia das doenas na comunidade peculiar
das epidemias. Para sua caracterizao, indispensvel a compreenso dos
conceitos de epidemia, endemia e dos fatores envolvidos no que podemos
denominar processo epidmico.
Entende-se por nvel endmico de um determinado agravo sade a situao na qual sua freqncia e distribuio, em agrupamentos humanos distribudos em espaos delimitados, mantenham padres regulares de variaes
num determinado perodo, ou seja, as oscilaes na ocorrncia das doenas
correspondem somente s flutuaes cclicas e sazonais.
Nos momentos em que essas variaes apresentam-se de forma irregular,
temos uma epidemia, que pode ser definida como: a ocorrncia de um claro
excesso de casos de uma doena ou sndrome clnica em relao ao esperado,
para uma determinada rea ou grupo especfico de pessoas, num particular
perodo.
A aplicao deste ltimo conceito para a identificao precisa de uma epidemia pressupe a disponibilidade, em tempo oportuno, de sries histricas
rigorosamente atualizadas e, portanto, a existncia de sistemas especficos
de vigilncia.
41
DESCRIO
Coeficientes por
100.000 habitantes
4
3
Perodos epidmicos
Eliminao da
poliomielite
Perodo endmico
1
0
1924
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
42
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Patgenos envolvidos
Introduo de um novo patgeno ou modificao das caractersticas de
um j conhecido, envolvendo, por exemplo, o aumento da virulncia e
modificao das vias de penetrao (exemplos: HIV, agente etiolgico
da AIDS; vrus ebola, responsvel pela febre hemorrgica).
Aumento do tempo de exposio a um patgeno j conhecido.
43
DESCRIO
Fatores do hospedeiro
Existncia de elevada proporo de suscetveis na comunidade.
Grupos altamente suscetveis a infeces (pacientes submetidos a tratamentos imunossupressivos ou naturalmente imunodeficientes).
Tipos de epidemia
De acordo com a progresso no tempo, com a natureza e perodo de exposio ao patgeno, com os meios de disseminao e a sua durao, as formas de
transmisso das epidemias podem ser classificadas em:
Fonte comum: ocorre em situaes nas quais a exposio da populao
suscetvel se d em relao a uma fonte comum de determinado patgeno, permitindo que os casos apaream em rpida sucesso e num
curto perodo. Temos ento uma epidemia que surge, aumenta de
intensidade e declina, sugerindo a existncia de um veculo comum de
transmisso e uma exposio simultnea (figura 8). Como exemplo
poderamos citar uma epidemia por toxiinfeco alimentar entre indivduos que participaram, horas antes, de uma mesma refeio contaminada por estafilococos produtores de uma enterotoxina termoestvel.
Progressivas ou propagadas: como a prpria denominao sugere, a
progresso nesse caso mais lenta e a transmisso do agente etiolgico ocorre de pessoa a pessoa ou por vetor, implicando geralmente a
multiplicao do agente no hospedeiro e a necessidade de sua eliminao para atingir um outro indivduo suscetvel (figura 9).
Figura 8
Casos de toxiinfeco alimentar por estafilococos distribudos
por perodo de incubao
Nashville, Tennessee, EUA; 1969
Casos
25
20
15
10
5
0
1
10
11
12
13
14
44
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
0
18 20 22 24 26 28 30 1
Out
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 1
Nov
3 5
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 3
Dez
9 11 13 15
Jan
45
DESCRIO
Figura 10
Epidemia de clera
Londres, 1849
bitos
100
140
120
100
Transmisso por
fonte comum
80
60
40
20
0
20
22
24
26
28
31
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Dias
Fonte: J. Snow
46
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
CARACTERES
60
50
40
30
20
10
0
1988
1989
Mulheres
1990
Homens
1991
1992
1993
1994
1995
1996
47
DESCRIO
Figura 12
Mortalidade por AIDS em menores de 15 anos
Municpio de So Paulo, 1988 1996
Coeficiente por
100.000 habitantes
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
1988
1989
Mulheres
1990
Homens
1991
1992
1993
1994
1995
1996
A figura 13, relativa distribuio etria dos casos de sarampo nas dcadas
de 70 a 90, mostra-nos uma ntida modificao da participao relativa dos diferentes grupos etrios, com um contnuo decrscimo proporcional dos casos
entre as crianas de um a quatro anos e elevao nos menores de um ano e
entre os maiores de quinze anos.
Figura 13
Distribuio percentual dos casos de sarampo por faixa etria
Municpio de So Paulo, 1970 1990
< 1 ano
1 4 anos
5 9 anos
10 14 anos
15 e mais
% dos casos 70
60
50
40
30
20
10
0
1970 1975
1976 1980
1981 1985
1986 1990
Anos
Fonte: Museu Emlio Ribas (1950 1980); Centro de Informaes de Sade/Centro de Vigilncia Sanitria Alexandre Vranjac (1981 1990)
48
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
houve claro predomnio de menores de um ano (um tero deles em idade inferior
a seis meses) e de adultos entre os atingidos.
CARACTERES
1977
1976
1978
Fonte: L. B. Iversson
49
DESCRIO
50
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
A. Informaes disponveis:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
IDADE
(ANOS)
SEXO
43
13
45
67
64
70
29
2
48
17
51
1
26
41
3
32
28
19
40
52
22
81
2
63
43
29
34
8
62
48
4
61
60
49
47
59
67
M
F
M
M
M
M
M
F
M
M
M
F
M
M
M
F
F
M
M
M
F
M
M
M
M
F
F
M
M
M
F
M
M
M
M
M
M
DISTRITO
2
3
3
5
3
10
7
2
4
6
2
1
6
8
9
6
4
2
9
10
7
2
4
2
2
3
9
2
6
6
2
10
1
4
5
7
1
NVEL SCIOECONMICO
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Mdio
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Mdio
Alto
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Mdio
Alto
Alto
MS DO
DIAGNSTICO
Janeiro
Janeiro
Janeiro
Janeiro
Janeiro
Fevereiro
Fevereiro
Fevereiro
Fevereiro
Fevereiro
Fevereiro
Maro
Maro
Maro
Maro
Abril
Abril
Abril
Abril
Abril
Abril
Abril
Maio
Maio
Maio
Maio
Maio
Maio
Maio
Maio
Maio
Maio
Junho
Junho
Junho
Julho
Julho
51
DESCRIO
CASO
IDADE
(ANOS)
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
14
50
65
30
3
23
79
27
73
42
13
2
16
38
67
24
25
56
33
28
6
7
46
23
62
39
69
32
3
58
48
10
60
52
58
SEXO
DISTRITO
F
M
F
M
M
F
M
M
M
M
F
M
F
M
M
F
M
M
F
F
M
M
M
F
M
M
F
F
M
F
M
M
M
M
F
3
8
10
10
2
2
5
7
9
3
8
3
3
3
3
8
1
2
4
5
3
3
8
3
5
5
2
10
9
2
3
6
9
3
4
NVEL SCIOECONMICO
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
Mdio
Mdio
Mdio
Baixo
Baixo
Mdio
Mdio
Mdio
Baixo
Baixo
Baixo
Baixo
MS DO
DIAGNSTICO
Julho
Julho
Julho
Julho
Julho
Agosto
Agosto
Agosto
Agosto
Agosto
Agosto
Setembro
Setembro
Setembro
Setembro
Setembro
Setembro
Outubro
Outubro
Outubro
Outubro
Outubro
Outubro
Novembro
Novembro
Novembro
Novembro
Novembro
Dezembro
Dezembro
Dezembro
Dezembro
Dezembro
Dezembro
Dezembro
0
5
15
25
45
65 +
TOTAL
4
14
24
44
64
MASCULINO
FEMININO
TOTAL
7.939
12.084
8.102
15.391
8.806
2.382
54.704
7.840
12.067
9.893
17.479
10.669
4.127
62.075
15.779
24.151
17.995
32.870
19.475
6.509
116.779
52
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
POPULAO
Alto
Mdio
Baixo
TOTAL
19.922
31.561
65.296
116.779
1: 7.525
2: 6.231
3: 9.457
4: 11.895
5: 12.105
Distrito 6:
Distrito 7:
Distrito 8:
Distrito 9:
Distrito 10:
15.321
4.846
9.957
10.513
28.929
FEMININO
MASCULINO
TOTAL
10
TOTAL
19
27
B. Questes:
Organize a apresentao tabular e interprete os seguintes dados:
53
DESCRIO
0 4
5 14
15 24
25 44
45 64
65 +
TOTAL
CASOS
8
7
7
19
22
9
72
50,7
29,0
38,9
57,8
113,0
138,3
61,6
Tabela 2
Casos e incidncia (por 100.000 habitantes) de tuberculose
pulmonar por sexo no municpio X em 1997
SEXO
Masculino
Feminino
TOTAL
CASOS
50
22
72
91,4
35,4
61,6
Tabela 3
Casos e incidncia (por 100.000 habitantes) de tuberculose
pulmonar por nvel scio-econmico no municpio X em 1997
NVEL SCIO-ECONMICO
Alto
Mdio
Baixo
TOTAL
CASOS
3
9
60
72
15,1
28,5
91,9
61,6
Tabela 4
Casos e incidncia (por 100.000 habitantes) de tuberculose
pulmonar por distrito no municpio X em 1997
DISTRITOS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
CASOS
4
14
15
6
6
6
4
5
6
6
72
53,2
224,7
158,6
50,4
49,6
39,2
82,5
50,2
57,1
20,7
61,6
54
VIGILNCIA
EM
SADE PBLICA
Tabela 5
Casos e incidncia (por 100.000 habitantes) de tuberculose
pulmonar por ms de diagnstico no municpio X em 1997
MESES
Janeiro
Fevereiro
Maro
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
TOTAL
CASOS
5
6
4
7
10
3
7
6
6
6
5
7
72
4,3
5,1
3,4
6,0
8,6
2,6
6,0
5,1
5,1
5,1
4,3
6,0
61,6
55
DESCRIO
Tabela 6
Casos e prevalncia (por 100.000 habitantes) de tuberculose
pulmonar por distrito no municpio X em 1997
DISTRITOS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
4
14
15
6
6
6
4
5
6
6
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
3
3
4
4
1
2
3
2
3
2
= 7
= 17
= 19
= 10
= 7
= 8
= 7
= 7
= 9
= 8
99
93,0
272,8
200,9
84,1
57,8
52,2
144,4
70,3
85,6
27,6
84,8
Tabela 7
Casos e prevalncia (por 100.000 habitantes) de tuberculose
pulmonar por sexo no municpio X em 1997
SEXO
Masculino
Feminino
TOTAL
CASOS (NOVOS+ANTIGOS)
50 + 19 = 69
22 + 08 = 30
72 + 27 = 99
126,1
48,3
84,8
As tabelas 6 e 7 mostram que a prevalncia mais alta nas mesmas categorias onde a incidncia maior (tabelas 2 e 4). Ou seja, as prevalncias so mais
elevadas nos distritos 2 e 3 e entre os homens.
A prevalncia parece ser afetada mais pelos casos incidentes do que pelos casos
j existentes; isso ocorre, provavelmente, por se tratar de doena infecciosa com
bons prognsticos de cura atravs de tratamento.
56
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
BIBLIOGRAFIA
57
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
ALGUMAS
ABORDAGENS APLICADAS AO
ESTUDO DAS DOENAS INFECCIOSAS
Estrutura epidemiolgica
Inicialmente, tentaremos discutir o conceito de estrutura epidemiolgica
tomando como referencial a evoluo do comportamento de algumas doenas
infecciosas no municpio de So Paulo. Com a ressalva de que faremos algumas
simplificaes, uma vez que nosso objetivo no discutir a epidemiologia de
cada uma das doenas citadas, passaremos a analisar as figuras 15 a 19.
A figura 15 chama-nos a ateno por uma aparente tendncia de elevao da
mortalidade por difteria nas duas primeiras dcadas deste sculo, possivelmente expressando mais uma melhora do diagnstico do que um aumento da mortalidade por essa causa.
Entre 1920 e 1970 temos uma reverso dessa tendncia, que poderia ser em
boa parte explicada possivelmente (lembre-se: estamos falando em termos de
hipteses) pelo aprimoramento das medidas teraputicas.
A partir da dcada de 70, quando as coberturas de vacinao tornam-se mais
elevadas, a mortalidade por difteria no municpio de So Paulo j era muito baixa e praticamente desaparece como causa de bito a partir de 1980.
Com fundamento nesses dados, podemos dizer que eles sugerem que a queda
da difteria como causa de bito no municpio de So Paulo esteve intimamente
ligada introduo de tecnologias mdicas de aplicao teraputica e profiltica,
sendo ainda aceitvel a hiptese de que o aparente aumento da mortalidade, no
comeo do sculo, refletiu um aprimoramento das tcnicas de diagnstico.
58
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Figura 15
Mortalidade por difteria
Municpio de So Paulo, 1900 1995
Coeficiente por
100.000 habitantes
14
12
Aprimoramento
do diagnstico
Aprimoramento do tratamento
10
8
6
Aumento
da cobertura vacinal
4
2
0
1900
1910
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
59
A
Figura 16
Mortalidade por febre tifide
Municpio de So Paulo, 1900 1993
Coeficiente por
100.000 habitantes
70
60
50
40
30
20
10
0
1900
1910
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
Figura 17
Mortalidade por tuberculose
Municpio de So Paulo, 1900 1995
Coeficiente por
100.000 habitantes
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
1900
Elevao da
incidncia da AIDS
1910
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
Nas figuras 18 e 19, referentes ao comportamento da poliomielite no municpio de So Paulo, observamos alguns aspectos interessantes. A poliomielite
apresentou um comportamento muito distinto da tendncia geral das demais
doenas infecciosas e da prpria tendncia da mortalidade infantil.
A partir da dcada de 50, sem que fatos semelhantes tenham sido verificados
anteriormente, surgem grandes epidemias, perfeitamente evidenciadas tanto
pelos dados de mortalidade como pelos de morbidade.
Somente com a introduo da vacinao de rotina, em meados dos anos 60,
que a doena tende a ser controlada e apenas com a incorporao das campanhas
anuais de vacinao em massa conseguimos atingir a eliminao dessa doena.
60
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Figura 18
Mortalidade por poliomielite
Municpio de So Paulo, 1924 1990
4
Coeficiente por
100.000 habitantes
Perodo epidmico
3
2
Incio da vacinao
de rotina
Incio das campanhas anuais
de vacinao em massa
Perodo endmico
1
0
1924
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
A explicao desse comportamento muito peculiar da poliomielite, se comparada com as demais doenas infecciosas, controvertida, mas como fatos semelhantes ocorreram em perodos no muito distintos em outras regies do mundo,
inclusive em pases industrializados, possvel que a fase epidmica dessa
doena possa ser explicada pela introduo de cepas modificadas de poliovrus
que se caracterizavam pela maior patogenicidade ou neurovirulncia.
Essa modificao das caractersticas do agente teria determinado epidemias
das formas paralticas da doena pela diminuio das infeces subclnicas e
oligossintomticas, que seriam responsveis por cerca de 95% das infeces
causadas pelos poliovrus e no, obrigatoriamente, pelo aumento da circulao
do agente ou da proporo de suscetveis na comunidade.
Aceitas essas hipteses, temos que o comportamento da poliomielite, no
perodo analisado, esteve associado principalmente s caractersticas do agente
e interveno de tecnologias mdicas (vacinao).
Figura 19
Mortalidade por poliomielite e mortalidade infantil
Municpio de So Paulo, 1933 1990
Incidncia por 100.000 habitantes
25
20
Mortalidade infantil
200
150
15
100
10
50
33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 90
Mortalidade infantil
Incidncia
61
A
1200
1000
800
600
400
200
0
1900
1910
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
Com esses exemplos, procuramos mostrar que o comportamento das doenas infecciosas na comunidade varia em cada ponto no tempo e no espao (se
comparssemos os dados do municpio de So Paulo com os de outras cidades
do Brasil e/ou de outros pases, poderamos verificar semelhanas e diferenas
em cada momento e lugar).
A determinao desse contnuo estado de mudanas estaria vinculada
forma particular de interao dos diversos fatores relacionados ao agente,
meio e hospedeiro, caracterizando o que conceituamos como estrutura epidemiolgica.
Portanto, em cada ponto no tempo e no espao a forma particular de comportamento das doenas na comunidade estaria condicionada pela estrutura
epidemiolgica.
Por sua vez, a forma de apresentao das doenas na comunidade em
cada momento e lugar expressaria o que podemos denominar caracteres epidemiolgicos relativos pessoa, tempo e lugar. O estudo dos caracteres epidemiolgicos seria o objeto de estudo da epidemiologia descritiva.
62
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Horizonte clnico
(incio dos sintomas)
Momento mais freqente
do diagnstico
Alteraes
patolgicas
Fase suscetvel
Fase de recuperao,
incapacidade ou morte
Nas doenas infecciosas, a histria natural inicia-se com a exposio efetiva de um hospedeiro suscetvel a um agente (microrganismo ou parasita). A
partir desse momento, via de regra, temos um perodo de modificaes anatmicas e/ou funcionais que caracterizam a fase subclnica ou inaparente,
que terminar com o incio dos sintomas. Essa fase denominada perodo de
incubao. Para as doenas crnicas, essa fase chamada de perodo de
latncia.
Portanto, devemos entender por perodo de incubao o intervalo entre a
exposio efetiva do hospedeiro suscetvel a um agente biolgico e o incio dos
sinais e sintomas clnicos da doena nesse hospedeiro.
63
A
O perodo de incubao das doenas pode apresentar um intervalo de variao; o da hepatite, por exemplo, situa-se entre duas e seis semanas. Vale assinalar que, embora as doenas infecciosas sejam inaparentes durante o perodo de
incubao, algumas alteraes patolgicas podem ser detectadas durante essa
fase por meio de mtodos laboratoriais. Muitos programas de triagem (screening)
tm por objetivo tentar identificar a doena nessa fase da histria natural, uma
vez que, freqentemente, a interveno nesse momento mais efetiva.
O incio dos sintomas momento denominado horizonte clnico marca a
transio entre as fases subclnica e clnica da doena. Em boa parte dos casos,
o diagnstico ocorre nesse momento.
No entanto, por variaes individuais, em algumas pessoas o progresso da
doena a partir da fase subclnica nem sempre se faz na direo da fase clnica
e, mesmo quando isso ocorre, as manifestaes podem variar amplamente no
que tange ao grau de gravidade da doena.
A figura 22 apresenta-nos o conceito de iceberg, que procura salientar que,
muitas vezes, boa parte dos casos ficam abaixo do horizonte clnico e, portanto, no podem ser identificados com fundamento em sintomas e sinais. Por
outro lado, aqueles clinicamente discernveis podem variar quanto gravidade.
Figura 22
Conceito de Iceberg em doenas infecciosas
bitos
Proporo de
casos no
discernveis
clinicamente
Casos graves
Infeco inaparente
Portanto, o espectro clnico das doenas pode ser muito amplo, variando em
diferentes propores de:
casos inaparentes;
com manifestaes clnicas moderadas;
graves, evoluindo ou no para bito.
64
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
65
A
Mais especificamente, a infeco ocorreria quando o agente deixa o reservatrio por diferentes vias de eliminao e, por meio de uma forma conveniente
de transmisso, com maior ou menor participao do ambiente, introduz-se no
novo hospedeiro suscetvel pela via adequada de penetrao.
Figura 23
Cadeia do processo infeccioso
Reservatrio
Modo de Transmisso
Agente
Hospedeiro
suscetvel
Contato direto
Gotculas
Vetor
Via area
Veculo
Portas de
entrada
Caractersticas do reservatrio
Entende-se por reservatrio o hbitat de um agente infeccioso, no qual este
vive, cresce e se multiplica. Aceita-se que a caracterstica que distingue o reservatrio da fonte de infeco diz respeito ao fato de o reservatrio ser indispensvel para a perpetuao do agente, ao passo que a fonte de infeco a responsvel eventual pela transmisso.
Podem comportar-se como reservatrio ou fontes de infeco:
o homem
os animais
o ambiente
Reservatrio humano
Boa parte das doenas infecciosas tem o homem como reservatrio. Entre as
doenas de transmisso pessoa a pessoa incluem-se o sarampo, as doenas
sexualmente transmissveis, a caxumba, a infeco meningoccica e a maioria
das doenas respiratrias. Existem dois tipos de reservatrio humano:
66
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
67
A
primeiros. Os que apresentam realmente importncia so os portadores eficientes, de modo que na prtica o termo portador se refere quase sempre aos
portadores eficientes.
Reservatrio animal
As doenas infecciosas que so transmitidas em condies normais de animais
para o homem so denominadas zoonoses. Via de regra, essas doenas so
transmitidas de animal para animal, atingindo o homem s acidentalmente.
Como exemplo, poderamos citar: leptospirose (reservatrios: roedores e eqinos), raiva (reservatrios: vrias espcies de mamferos), doena de Chagas
(reservatrios: mamferos silvestres), etc.
Reservatrio ambiental
As plantas, o solo e a gua podem comportar-se como reservatrios para alguns
agentes infecciosos. Como exemplo, podemos citar: o fungo (Paracoccidioides
brasiliensis) responsvel pela blastomicose sul-americana, cujos reservatrios so
alguns vegetais ou o solo; a bactria causadora da doena-dos-legionrios (Legionellae pneumophila) tem a gua como reservatrio, sendo encontrada com certa freqncia em sistemas de aquecimento de gua, tais como na gua de torres
de refrigerao existente em sistemas de circulao de ar, umidificadores, etc.; o
reservatrio do Clostridium botulinum, produtor da toxina botulnica, o solo.
Vias de eliminao
Via de eliminao o trajeto pelo qual o agente, a partir do reservatrio ou
fonte de infeco, atinge o meio ambiente. Os tratos respiratrio e digestivo so
as principais vias de eliminao, cabendo citar tambm a urina, sangue, pele,
mucosas e secrees.
Fatores do agente
Os agentes apresentam uma srie de caractersticas que interagem com o meio
e o hospedeiro, influenciando o comportamento das doenas infecciosas na
comunidade; entre eles destacamos:
Infectividade: capacidade de o agente etiolgico alojar-se e multiplicar-se no organismo do hospedeiro e transmitir-se deste para um novo
hospedeiro.
Patogenicidade: capacidade de um agente biolgico causar doena
em um hospedeiro suscetvel.
Virulncia: grau de patogenicidade de um agente infeccioso que se
expressa pela gravidade da doena, especialmente pela letalidade e
proporo de casos com seqelas.
68
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Poder imunognico (ou imunogenicidade): capacidade do agente biolgico de estimular a resposta imune no hospedeiro; conforme as
caractersticas desse agente, a imunidade obtida pode ser de curta ou
longa durao e de grau elevado ou baixo. Dependendo tambm das
caractersticas do agente, a imunidade conferida pode ser:
a. tipo especfica: quando a imunidade produzida protege somente
contra um dos tipos do agente. Por exemplo, a imunidade conferida pela infeco pelo poliovrus tipo 1, selvagem ou vacinal, no
nos protege contra os poliovrus tipos 2 e 3.
b. grupo especfica: quando a imunidade produzida protege somente contra um dos grupos do agente. Por exemplo, a imunidade conferida pelo meningococo A no protege contra as infeces causadas pelos meningococos B, C, X, Y, etc.
Valncia ecolgica: capacidade de um agente sobreviver em um ou
mais reservatrios. Quanto maior sua valncia ecolgica, maior ser
sua capacidade de perpetuao no ambiente; por decorrncia, na mesma proporo crescero as dificuldades de eliminao do agente.
Resistncia s condies do meio: capacidade de sobreviver nas condies do meio ambiente. Essa caracterstica condiciona, at certo ponto, as formas de transmisso. Por exemplo, um agente de baixa resistncia s condies do meio, como o caso do meningococo, somente poder ser transmitido de forma direta pessoa a pessoa. O bacilo da
tuberculose, por sua vez, resistindo por vrios dias no ambiente, quando na presena de umidade e ausncia de luz solar pode ser transmitido por via indireta.
Inculo ou dose infectante: a quantidade do agente que penetra no
novo hospedeiro suscetvel. Quanto maior o inculo, maior a gravidade da doena e, geralmente, menor o perodo de incubao.
69
A
distribuio das riquezas, est intimamente ligado aos nveis endmicos das
doenas infecciosas. Como exemplo, podemos citar a doena meningoccica,
cujas epidemias so, geralmente, causadas pela introduo na comunidade de
uma cepa mais patognica; no entanto, os patamares a serem alcanados por
essa epidemia dependero, principalmente, das condies de aglomerao
dessa populao, especialmente de aglomerao no domiclio.
Transmisso
Entendemos transmisso como a transferncia de um agente etiolgico animado
de um reservatrio ou fonte de infeco para um novo hospedeiro suscetvel. A
transmisso pode ocorrer de forma direta ou indireta.
2. Transmisso indireta: transferncia do agente etiolgico por meio de veculos animados ou inanimados. A fim de que a transmisso indireta possa ocorrer, torna-se essencial que:
os agentes sejam capazes de sobreviver fora do organismo durante um
certo tempo;
existam veculos que transportem os microrganismos ou parasitas de
um lugar a outro.
Entende-se por veculo o ser animado ou inanimado que transporta um
agente etiolgico. No so consideradas como veculos as secrees e excrees
da fonte de infeco, que so, na realidade, um substrato no qual os microrganismos so eliminados.
Transmisso indireta por veculo animado (ou vetor) aquela que se d por
meio de um artrpode que transfere um agente infeccioso do reservatrio ou
fonte de infeco para um hospedeiro suscetvel.
70
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Vias de penetrao
Entende-se por via de penetrao o trajeto pelo qual o agente introduz-se no
novo hospedeiro. A via de penetrao oferece acesso a tecidos nos quais o
agente pode multiplicar-se ou local onde a toxina, por ele produzida, pode agir.
Freqentemente, as vias de eliminao e de penetrao so as mesmas. As vias
mais importantes, como j salientamos, so:
trato respiratrio
trato digestivo
trato urinrio
pele, mucosas e secrees
71
A
72
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Produo de toxina: algumas doenas infecciosas resultam primariamente da produo de toxinas, entre elas a difteria, o ttano e as infeces causadas pela Escherichia coli toxignica. Em outras situaes,
como na infeco pelo Staphylococus aureus, com a invaso direta dos
tecidos pode ocorrer a produo de toxina, como acontece na sndrome do choque txico.
Reao alrgica ou imunolgica exacerbada: em algumas situaes as
doenas infecciosas resultam de mecanismos imunoalrgicos; entre
elas, vale citar a tuberculose, a glomrulo-nefrite ps-infeco estreptoccica, o dengue hemorrgico, etc.
Infeco latente ou persistente: infeces bacterianas crnicas ou persistentes ou infeces virais latentes constituem importante mecanismo
patognico de uma variedade de doenas infecciosas. Certas bactrias,
em alguns casos, podem persistir assintomaticamente ou aps a doena na faringe (exemplos: Hemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, etc.). Alguns vrus como herpes I e II, a varicela zoster, o vrus do
sarampo na pan-encefalite subaguda esclerosante, entre vrios outros,
podem determinar infeces persistentes.
ALGUNS
Perodo prodrmico
o perodo que abrange o intervalo entre os primeiros sintomas da doena e
o incio dos sinais ou sintomas que lhe so caractersticos e, portanto, com os
quais o diagnstico clnico pode ser estabelecido. Prdromos so os sintomas
indicativos do incio de uma doena.
Perodo de transmissibilidade
Perodo de transmissibilidade (ou perodo de contgio) o intervalo de tempo
durante o qual uma pessoa ou animal infectados eliminam um agente biolgico para o meio ambiente ou para o organismo de um vetor hematfago, sendo
possvel, portanto, a sua transmisso a outro hospedeiro.
Imunidade de rebanho
Vale notar que a cadeia do processo infeccioso pode ser interrompida quando
um agente no encontra um hospedeiro suscetvel. Isso pode ocorrer quando
existir na populao uma elevada proporo de imunes ao agente.
Imunidade de rebanho ou imunidade coletiva a resistncia de um grupo
ou populao introduo e disseminao de um agente infeccioso. Conforme
esquema apresentado na figura 24, essa resistncia baseada na elevada proporo de indivduos imunes entre os membros desse grupo ou populao e
na uniforme distribuio desses indivduos imunes.
73
A
Figura 24
Esquema da imunidade de rebanho
Disseminao de doena infecciosa
numa comunidade com elevada
proporo de suscetveis
Caso ndice
Caso ndice
Suscetvel ou infectado
Suscetvel ou infectado
Imune
Imune
MEDIDAS
74
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
75
A
76
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
A outra alternativa a estrutura horizontal dos servios, que so organizados de forma descentralizada e hierarquizada, com atribuio de implementar
programas de sade, isto , voltados ao desenvolvimento regular de aes de
promoo, preveno, controle e recuperao da sade.
DOENAS
INFECCIOSAS EMERGENTES
77
A
Difteria
1993
Coqueluche
1993
Hantavirus
1993
Dengue
1993
Clera
1991
Hantrax
1993
Febre amarela
1993
Febre de Lessa
1992
Dengue
1992
Assim, quando tratamos atualmente das doenas emergentes e reemergentes, nada mais estamos fazendo do que abordar as doenas infecciosas sob um
novo enfoque, em que os principais instrumentos para o seu controle deixam
de ser exclusivamente o saneamento, a melhoria das condies habitacionais e
de educao.
Para enfrentarmos essa nova situao e para garantirmos um mnimo de
auto-sustentao ao Sistema Nacional de Sade, indispensvel que incorporemos os seguintes instrumentos s prticas de sade pblica:
vigilncia em sade pblica, no sentido de inteligncia epidemiolgica, como instrumento de induo da pesquisa e de incorporao do
conhecimento produzido (assunto do captulo seguinte);
78
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
79
A
Exerccio
Introduo epidemiologia das doenas infecciosas1
1. Se uma doena afeta simultaneamente pessoas de vrios pases, pertencentes a mais de um continente, atingindo essas comunidades em nmero claramente excessivo se comparado ao normal esperado, temos ento uma:
a. Endemia.
b. Epidemia.
c. Pandemia.
d. Epizootia.
3. Antes de Pasteur e Koch anunciarem suas descobertas, no era possvel descrever adequadamente a cadeia do processo infeccioso de algumas doenas de
carter epidmico por falta de evidncias objetivas da(os):
a. Suscetibilidade do hospedeiro.
b. Reservatrios.
c. Microrganismos patognicos ao homem.
d. Modos de transmisso.
1. Fonte: Centers for Disease Control and Prevention. Principles of Epidemiology. Self-Study Course (3030G-10/88: 4R).
80
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
81
A
b. Muitos agentes biolgicos causam doena em somente pequena proporo de indivduos infectados.
c. O laboratrio de fundamental importncia para o estabelecimento
da etiologia de uma infeco.
d. Todos os indivduos expostos a um agente infeccioso pela mesma via
tornam-se infectados.
11. Das alternativas abaixo, qual delas nunca se comporta como reservatrio
de um agente infeccioso?
a. Animais.
b. Solo.
c. Ar.
d. Vegetais.
82
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
14. Qual das alternativas abaixo, relativas via de eliminao de agentes infecciosos, incorreta?
a. O trajeto pelo qual o agente infeccioso deixa seu hospedeiro comumente denominado via de eliminao.
b. As infeces transmitidas pela saliva tm o aparelho digestivo como
via de eliminao.
c. A via transplacentria uma porta de eliminao muito importante,
uma vez que a placenta geralmente ineficaz na proteo do feto contra
infeces maternas.
d. O mecanismo percutneo de eliminao pela pele inclui picada de
artrpodes e penetrao de objetos como agulhas.
15. Qual das vias de eliminao abaixo geralmente a mais importante e mais
difcil de controlar?
a. Trato respiratrio.
b. Trato alimentar.
c. Trato geniturinrio.
d. Placenta.
16. A forma direta de transmisso (pessoa a pessoa) caracteriza-se por (ou pela):
a. Uma porta particular de eliminao do reservatrio.
b. Severidade da doena.
c. Presena de um veculo ou vetor.
d. Transmisso imediata e mediata entre a via de sada e de entrada.
83
A
18. Qual das alternativas abaixo constitui uma forma de transmisso direta?
a. Vetor.
b. Ncleos de Wells.
c. Fmites.
d. Gotculas de flgge.
84
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
27. As associaes que podem ser estabelecidas entre a doena e as caractersticas das pessoas atingidas e do ambiente so:
a. De pequena importncia prtica em epidemiologia.
b. teis para identificar fontes e modos de transmisso.
c. Evidncia conclusiva de relao de causa e efeito.
d. De ampla aplicao na investigao de doenas transmitidas por
alimentos.
85
A
30. Qual das informaes abaixo a mais til, sob o aspecto epidemiolgico,
para a tentativa de identificar possveis fontes de infeco?
a. Data da primeira visita do mdico.
b. Data do incio dos sintomas.
c. Data do diagnstico.
d. Data da notificao do caso.
86
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
33. Qual das alternativas abaixo incorreta com referncia a fatores que afetam o risco de adquirir infeco de um objeto contaminado ou veculo?
a. Presena de uma fonte de infeco adequada.
b. Presena em concentrao adequada do agente etiolgico.
c. Existncia de condies para uma forma adequada de transmisso e
porta de entrada.
d. Variao da suscetibilidade do novo hospedeiro.
87
A
88
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Gabarito do exerccio
Introduo epidemiologia das doenas infecciosas
QUESTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
89
A
BIBLIOGRAFIA
91
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
CONCEITO
92
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Raska afirmava que a vigilncia deveria ser conduzida respeitando as caractersticas particulares de cada doena, com o objetivo de oferecer as bases cientficas para as aes de controle. Afirmava, ainda, que sua complexidade tcnica est condicionada aos recursos disponveis de cada pas.
Em 1968, a 21 Assemblia Mundial de Sade promove ampla discusso a
respeito da aplicao da vigilncia no campo da sade pblica, resultando dessas discusses uma viso mais abrangente desse instrumento, com recomendaes para a sua utilizao no s em doenas transmissveis, mas tambm em
outros eventos adversos sade.
A partir da dcada de 70, a vigilncia passa a ser aplicada tambm ao acompanhamento de malformaes congnitas, envenenamentos na infncia, leucemia, abortos, acidentes, doenas profissionais, outros eventos adversos
sade relacionados a riscos ambientais, como poluio por substncias radioativas, metais pesados, utilizao de aditivos em alimentos e emprego de tecnologias mdicas, tais como medicamentos, equipamentos, procedimentos cirrgicos e hemoterpicos.
Thacker & Berkelman, em extenso trabalho publicado em 1988, discutem,
entre outros pontos, os limites da prtica da vigilncia e analisam a apropriao
do termo epidemiolgica para qualificar vigilncia na forma em que ela era
aplicada at ento em sade pblica.
Afirmam esses autores que as informaes obtidas como resultado da vigilncia podem ser usadas para identificar questes a serem pesquisadas, como
o caso de testar uma hiptese elaborada a partir de dados obtidos numa
investigao de um surto, relativa a uma possvel associao entre uma exposio (fator de risco) e um efeito (doena), ou avaliadas quanto necessidade de
definir determinada estratgia de controle de uma doena.
Porm, enfatizam que a vigilncia no abrange a pesquisa nem as aes de
controle; essas trs prticas de sade pblica so relacionadas mas independentes. As atividades desenvolvidas pela vigilncia situam-se num momento
anterior implementao de pesquisas e elaborao de programas voltados
ao controle de eventos adversos sade.
Nesse contexto, afirmam Thacker & Berkelman, o uso do termo epidemiolgica para qualificar vigilncia equivocado, uma vez que epidemiologia uma
disciplina abrangente, que incorpora a pesquisa e cuja aplicao nos servios de
sade vai alm do instrumento de sade pblica que denominamos vigilncia. A utilizao desse qualificativo tem induzido freqentemente a confuses,
reduzindo a aplicao da epidemiologia nos servios ao acompanhamento de
eventos adversos sade, atividade que constitui somente parte das aplicaes
da epidemiologia nesse campo, como j foi visto anteriormente neste livro.
Devido a essa discusso, Thacker & Berkelman propem a adoo da denominao vigilncia em sade pblica como forma de evitar confuses a respeito da precisa delimitao dessa prtica.
93
A
94
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Subsistema de
Inteligncia
Epidemiolgica
Analisar com
fundamento cientfico
Estabelecer as
bases tcnicas
para o controle
Induzir a pesquisa
Incorporar novos
conhecimentos
Disseminar
recomendaes
tcnicas
Nvel Nacional
Servios de Sade
Subsistema de
Informao para
a agilizao das
aes de controle
Coleta dos dados
Organizao
dos dados
Anlise
Interpretao
Ampla
disseminao
Esse subsistema tem por funo tambm incorporar aos servios de sade o
novo conhecimento produzido pela pesquisa, com o objetivo de aprimorar as
medidas de controle. Isso pode ser feito introduzindo esse novo conhecimento nas bases tcnicas que so encaminhadas aos servios de sade na forma de
recomendaes disseminadas por boletins epidemiolgicos. Esse subsistema
constitui a ponte entre o subsistema de servios de sade e o subsistema de
pesquisa do Sistema Nacional de Sade.
OBJETIVOS
95
A
CARACTERSTICAS
Devido s peculiaridades de cada sistema nacional de sade, temos diferentes conceitos de vigilncia; porm, existem algumas caractersticas que so
internacionalmente aceitas, entre elas:
4. Devem ser teis tambm para a identificao dos fatores de risco e das populaes vulnerveis exposio ao risco, de forma a tornar mais efetivas as medidas de controle.
96
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
5. Devem submeter-se a avaliaes freqentes, de forma que eles possam se adequar s caractersticas dos sistemas nacionais de sade, em cada momento.
6. Cada sistema de vigilncia ser responsvel pelo acompanhamento contnuo de especficos eventos adversos sade, com o objetivo de estabelecer as
bases tcnicas, assim como as normas para a elaborao e implementao dos
respectivos programas de controle.
7. Cada sistema de vigilncia, de acordo com seus objetivos e peculiaridades,
apresentar caractersticas especficas.
8. Os sistemas de vigilncia de especficos eventos adversos sade so prrequisitos para a elaborao e instrumento para a avaliao e reformulao
peridica de programas de controle de agravos sade.
15. Os sistemas de vigilncia pressupem a existncia de programas continuados de formao e treinamento de recursos humanos, especialmente de
epidemiologistas.
97
A
ASPECTOS
OPERACIONAIS DA VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Definidos os aspectos conceituais da vigilncia em sade pblica, cumpre-nos, a seguir, apresentar e discutir a sua operacionalizao. Ao planejarmos
desenvolver sistemas de vigilncia para especficos agravos sade, importante
considerar dois pontos:
a vigilncia pode variar em metodologia, abrangncia e objetivos;
a vigilncia necessita ser adequada ao nvel de complexidade e grau de
desenvolvimento tecnolgico dos sistemas de sade em que ser
implantada.
Identificao de prioridades
O primeiro passo estabelecer os critrios de prioridade a serem observados
na identificao de agravos sade que devero ser contemplados com sistemas
especficos de vigilncia.
Os critrios mais freqentemente recomendados so os seguintes:
incidncia e prevalncia de casos;
letalidade;
ndices de produtividade perdida, como, por exemplo, dias de incapacidade no leito, dias de trabalho perdidos;
taxa de mortalidade;
existncia de fatores de risco ou fatores de prognstico suscetveis a
medidas de interveno;
impacto potencial das medidas de interveno sobre os fatores de risco
(risco atribuvel);
possibilidade de compatibilizar as diversas intervenes em programas
de controle polivalentes;
anos de vida potencialmente perdidos;
custo e factibilidade da interveno versus eficcia;
existncia de medidas eficazes de profilaxia e controle (vulnerabilidade
do dano s intervenes profilticas e teraputicas);
identificao de subgrupos da populao que estaro sujeitos a um risco
elevado de ser atingidos pelo dano.
98
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
99
A
100
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Figura 26
Diagrama de fluxo de um sistema de vigilncia
Ocorrncia de um evento
adverso sade
Comunidade
Diagnstico
Disseminao da informao
Fonte de notificao
Sistema estadual
de vigilncia
Sistema nacional
de vigilncia
Figura 27
Esquema das interfaces entre sistemas de vigilncia,
servios de sade e pesquisa
Melhor assistncia
Servio de sade
Instituto de pesquisa
Paciente
Preveno e controle
Laboratrio
Notificao
Apoio tcnico
Populao
Vigilncia
101
A
Sistemas passivos
Os sistemas de vigilncia passiva caracterizam-se por terem como fonte de
informao a notificao espontnea, constituindo o mtodo mais antigo e freqentemente utilizado na anlise sistemtica de eventos adversos sade, e,
alm disso, so aqueles que apresentam menor custo e maior simplicidade.
Porm, esse tipo de vigilncia tem a desvantagem de ser menos sensvel, ou
seja, mais vulnervel subnotificao, portanto menos representativo, apresentando maior dificuldade para a padronizao da definio de caso.
Alguns estudos tm demonstrado que, mesmo para doenas comuns, em
pases que contam com servios de sade mais organizados a proporo de
casos notificados pode variar de 10% a 63% dos casos realmente ocorridos na
comunidade. Alm disso, para determinadas doenas infecciosas, cujo agente
etiolgico apresenta baixa patogenicidade, como, por exemplo, a hepatite A, a
infeco freqentemente no diagnosticada.
Apesar de as notificaes obtidas passivamente no oferecerem uma viso
completa da ocorrncia da doena, nem sempre essencial dispormos do
nmero total de casos para estabelecer medidas efetivas de controle. Mudanas
na distribuio etria e cronolgica dos casos de uma doena, mesmo dispondo de dados subestimados, podem ser analisadas para detectar epidemias e
avaliar medidas de interveno.
A subnotificao de doenas pode determinar a diminuio da eficincia
das aes de controle de doenas medida que:
induzir distores na tendncia observada em sua incidncia ou na
estimativa do risco atribuvel para se contrair uma enfermidade;
interferir na exatido da avaliao do impacto de medidas de interveno.
Sistemas ativos
Outro tipo de vigilncia so os sistemas ativos de coleta de informaes. Essa
forma de obteno de dados , geralmente, aplicada a doenas que ocorrem
raramente ou em sistemas de vigilncia epidemiolgica voltados aos programas
de erradicao de doenas.
Os sistemas ativos de vigilncia caracterizam-se pelo estabelecimento de um
contato direto, a intervalos regulares, entre a equipe da vigilncia e as fontes de
informao, geralmente constitudas por clnicas pblicas e privadas, laboratrios e hospitais.
102
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Os sistemas ativos de coleta de informao permitem um melhor conhecimento do comportamento dos agravos sade na comunidade, tanto em seus
aspectos quantitativos quanto qualitativos. No entanto, so geralmente mais dispendiosos, pois necessitam de uma melhor infra-estrutura dos servios de sade.
No incio da dcada de 80, Vogt et al. compararam sistemas ativos e passivos de vigilncia, obtendo como resultado melhor qualidade dos dados obtidos
nos sistemas ativos se comparados com os fornecidos pelos sistemas passivos
de vigilncia.
Thacker et al. (1986) testaram um sistema ativo de vigilncia por meio de
contatos telefnicos semanais, numa regio dos Estados Unidos, entre 1980 e
1981. O objetivo era comparar a vigilncia ativa com a passiva referente ao
sarampo, rubola, salmoneloses e hepatites. semelhana do estudo anterior,
os resultados demonstraram melhor performance do sistema ativo. O desempenho das diversas fontes de informao variou conforme a doena. As escolas
se sobressaram nas notificaes de sarampo e rubola e os hospitais e laboratrios, nas de salmoneloses. Os centros de sade no responderam to bem se
comparados com as demais fontes de informao.
Thacker et al., nessa oportunidade, avaliando os resultados obtidos pelo sistema ativo quanto oportunidade da notificao, ou seja, o intervalo de tempo
entre o incio da doena e a notificao, no verificaram diferenas importantes
se comparados com o sistema passivo.
103
A
104
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
A notificao de doenas a partir do diagnstico de altas hospitalares, especificando a poca do incio da doena e os locais de residncia e de trabalho
dos pacientes, pode permitir a identificao da ocorrncia de agregados de
casos de eventos adversos sade (clusters).
possvel desenvolver tambm sistemas de vigilncia com base em informaes obtidas em hospitais a partir de pacientes no-internados, mas que freqentam ambulatrios hospitalares. Alguns pases aplicam essa estratgia para
a vigilncia da gripe.
105
A
106
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
107
A
representatividade;
sensibilidade;
valor preditivo positivo.
Vale salientar que a importncia individual de cada um dos atributos citados
varia conforme as caractersticas do sistema de vigilncia avaliado; por outro
lado, os esforos para aprimorar cada um deles freqentemente tm reflexos
negativos no desempenho de outros. Portanto, no devemos analisar separadamente o desempenho alcanado por esses atributos, mas preocuparmo-nos
com um equilbrio apropriado entre eles.
Utilidade
Esse atributo expressa, em resumo, se o sistema est alcanando seus objetivos.
Em outros termos, a anlise da utilidade visa verificar a capacidade do sistema em:
identificar tendncias que sinalizam o surgimento de novos problemas,
induzindo oportunamente atividades de preveno e controle;
identificar epidemias;
prover estimativas quantitativas de magnitude da morbidade e da
mortalidade determinadas pelos agravos que constituem o objeto da
vigilncia;
identificar fatores envolvidos na ocorrncia da doena;
identificar necessidades de pesquisas, assim como incorporar novos
conhecimentos produzidos, visando aperfeioar as bases tcnicas para
medidas de preveno e controle;
permitir a avaliao do impacto das medidas de controle.
Oportunidade
Esse atributo avaliado pela anlise da agilidade do sistema em cumprir
todas as suas etapas, desde a notificao do caso at a distribuio dos boletins epidemiolgicos. Pode ser avaliado pela determinao, por exemplo, dos
intervalos entre:
incio dos sintomas e data da notificao;
data da notificao e do incio da investigao do caso;
data do incio de um surto epidmico e o momento da sua identificao pelo sistema;
data da identificao do surto e o incio das medidas de controle.
108
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Aceitabilidade
A aceitabilidade avaliada pela disposio favorvel dos profissionais e das
instituies que conduzem o sistema, permitindo que as informaes geradas
sejam exatas, consistentes e regulares. Esse atributo depende principalmente
da percepo da importncia em sade pblica do evento adverso sade e do
reconhecimento da contribuio do sistema para o oferecimento, de forma gil,
tecnicamente consistente e acessvel, das bases tcnicas para a preveno e
controle de determinado agravo.
medida que os participantes do sistema recebam regularmente o retorno
das informaes analisadas com recomendaes teis e operacionalmente viveis, a aceitabilidade provavelmente ser elevada. Entre os indicadores quantitativos da aceitabilidade de um sistema de vigilncia temos:
nvel de participao de instituies e rapidez do fluxo das informaes;
integralidade com que as questes existentes nas fichas de notificao
so respondidas e proporo de recusa de resposta a determinadas
questes;
oportunidade da notificao.
Alguns desses aspectos podem ser avaliados a partir de uma reviso das
fichas de notificao utilizadas pelo sistema, ao passo que outros exigiro estudos ou levantamentos especiais. De certa forma, podemos avaliar a aceitabilidade pela proporo em que ocorrem recusas de participar do sistema.
Simplicidade
Os sistemas de vigilncia, quando simples, so fceis de compreender e de
implementar e pouco dispendiosos. Uma representao grfica do sistema com
o fluxo de informaes e de respostas poder facilitar a avaliao desse atributo.
O impacto do aumento da complexidade de um sistema de vigilncia deve
ser analisado levando em considerao o aumento do seu custo. Por outro
lado, devem ser avaliadas as repercusses decorrentes da adio de novas
informaes ou procedimentos no desenvolvimento de um sistema, especialmente a possvel perda de qualidade e agilidade na transmisso dos dados.
Entre os aspectos que devem ser levados em considerao na avaliao da simplicidade de um sistema de vigilncia, podemos salientar os seguintes:
quantidade e tipo de informaes necessrias ao estabelecimento do
diagnstico;
nmero e tipo de fontes de informao;
meios utilizados na transmisso de informaes;
nmero de organizaes envolvidas no sistema;
109
A
Flexibilidade
A flexibilidade pode ser aquilatada pela habilidade de um sistema de vigilncia
adaptar-se facilmente a novas necessidades em resposta s mudanas da natureza ou da importncia de um evento adverso sade. Esse aspecto particularmente importante no sistema de vigilncia da AIDS, por ser uma doena que
apresenta ainda muitas lacunas para a perfeita compreenso de seu comportamento, fato que determina, com freqncia, a introduo de novas definies
de caso e a introduo de modificaes no sistema.
Representatividade
A notificao dos casos obtidos por um sistema de vigilncia raramente completa. Os casos notificados podem diferir dos no-notificados em suas caractersticas demogrficas, local ou uso de servios de sade ou exposio a riscos.
Um sistema de vigilncia representativo descreve com exatido a ocorrncia
de um evento adverso sade ao longo do tempo, segundo os atributos da
populao e a distribuio espacial dos casos.
A avaliao precisa da representatividade requer um estudo cuidadosamente planejado para obter informaes completas e exatas a respeito do agravo
em questo. A representatividade pode ser avaliada por meio de estudos de
amostragem que permitam inferir o universo dos casos.
Esse atributo influenciado pela qualidade dos dados obtidos pelo sistema
de vigilncia, que, por sua vez, resultam da clareza dos formulrios, da capacitao e superviso das pessoas que os preenchem e pelo cuidado na consolidao das informaes.
110
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Sensibilidade
Esse atributo pode ser avaliado pela capacidade de um sistema de vigilncia
identificar casos verdadeiros do evento adverso sade que tem por objetivo
acompanhar e analisar.
Quantitativamente, a sensibilidade expressa pela razo entre o nmero
total de casos detectados pelo sistema de vigilncia e o total de casos verdadeiros identificados por meio de uma averiguao independente e mais completa,
geralmente uma pesquisa.
Um sistema de vigilncia de um determinado agravo que se apresenta em
grande nmero na comunidade pode ser til, mesmo com baixa sensibilidade,
se as notificaes forem representativas do universo. Quando a incidncia de
um agravo, assim como a sensibilidade do sistema de vigilncia que tem por
objetivo acompanh-lo, se mantiverem constantes, a avaliao desse sistema
poder ser favorvel no que se refere sua capacidade de identificar tendncias ou mesmo epidemias.
Em programas de erradicao de doenas infecciosas ou em sistemas voltados ao acompanhamento de doenas raras, a alta sensibilidade do sistema de
vigilncia um atributo indispensvel para sua avaliao. A sensibilidade de
um sistema de vigilncia epidemiolgica para identificar epidemias, mais do
que casos individuais, pode ser outra forma de utilizar esse atributo como critrio de avaliao.
A mensurao da sensibilidade de um sistema de vigilncia epidemiolgica
exige:
validao das informaes colhidas pelo sistema;
coleta de informaes externas ao sistema a fim de determinar a freqncia do agravo objeto do sistema na comunidade.
Vrios fatores podem modificar a sensibilidade de um sistema de vigilncia,
entre eles a maior mobilizao da populao ou de profissionais da sade para
a notificao de um agravo, a introduo de novos testes diagnsticos, novas
definies de caso ou a mudana da fonte de informao utilizada pelo sistema
de vigilncia.
111
A
LIMITAES
DE SISTEMAS DE NOTIFICAES
DE DOENAS
112
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
MEDIDAS
DIRIGIDAS AO APRIMORAMENTO DE
SISTEMAS DE VIGILNCIA
113
A
Exerccio
Vigilncia em sade pblica I*
3. A aplicao de medidas eficazes e eficientes de controle de doenas transmissveis baseada no conhecimento da(s):
a. Extenso da infeco e do risco de transmisso na comunidade.
b. Taxas de soropositividades para doenas selecionadas em populaes
sentinelas.
c. Mudanas das caractersticas antignicas de agentes etiolgicos de
doenas de alto potencial de transmisso.
d. Como as mudanas nas caractersticas da populao alteram o padro
de ocorrncia das doenas na comunidade.
114
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
7. O objetivo final dos dados coletados por sistemas de vigilncia numa determinada populao :
a. Identificar surtos epidmicos.
b. Recomendar medidas de controle.
c. Identificar grupos de alto risco.
d. Identificar mudanas no padro de doenas.
8. Qual(is) dos seguintes profissionais (so) usualmente obrigado(s) a informar, s autoridades sanitrias, casos de doenas de notificao compulsria?
a. Mdicos.
b. Dentistas, enfermeiras e outros profissionais da sade.
c. Diretores de clnicas e hospitais.
d. Todas as alternativas esto corretas.
115
A
116
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
17. Embora o nmero de casos notificados seja til para a anlise de dados de
vigilncia, desejvel convert-los em taxas de incidncia tendo em vista que:
a. O nmero de casos notificados pode no ser representativo.
b. Facilita a identificao de maior nmero de novos eventos epidemiolgicos que podem requerer investigao.
117
A
c. O nmero de casos, especialmente em situaes epidmicas, pode tornar-se muito elevado e de difcil anlise.
d. Levando em conta o tamanho da populao atingida e exposta ao
evento, as taxas permitem uma medida mais precisa dos riscos em subpopulaes.
118
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Nmero de casos
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
5
6
7
8
Semana de incio
10 11
12
13 14
Obs.: a mdia semanal no mesmo perodo do ano anterior foi de dois casos.
a. Semana 7.
b. Semanas 1 e 7.
c. Semanas 1, 5 e 7.
d. Semanas 1, 3, 4 e 7.
22. Examine a tabela abaixo com informaes coletadas pelo sistema de vigilncia para hepatite pelo vrus A (nmero de casos segundo grupo etrio e semana
de incio) e identifique as semanas cujos dados relativos ao evento possam representar situaes que devam ser investigadas (utilize como critrio de limite de normalidade a freqncia superior mdia em mais de duas vezes).
GRUPO ETRIO
Anos
0 14
15 29
30 +
TOTAL
1
0
4
0
4
2
2
2
3
7
3
2
3
4
9
a. Semana 8.
b. Semanas 2, 3 e 6.
c. Semanas 3, 4 e 8.
d. Semanas 4, 5 e 8.
4
0
7
2
9
5
0
8
0
8
6
2
2
1
5
7
1
4
1
6
8
0
9
2
11
1
3
2
6
119
A
23. Na questo 22, qual foi o grupo etrio que ultrapassou o limite epidmico
mais freqentemente?
a. Todos os grupos etrios.
b. Grupo etrio de 0 a 14 anos.
c. Grupo etrio de 15 a 29 anos.
d. Grupo etrio de 30 anos ou mais.
24. Ainda com referncia questo 22, qual foi a primeira semana em que foi
possvel identificar um excesso de casos da doena?
a. Semana 2.
b. Semana 3.
c. Semana 4.
d. Semana 8.
25. Examine a tabela abaixo relativa a dados de um sistema de vigilncia epidemiolgica de salmonelose (nmero de casos conforme bairro e semana do
incio da doena) e identifique as semanas cujas informaes relativas ao
evento possam representar situaes que devam ser investigadas. (Utilize
como critrio de limite de normalidade a freqncia superior mdia em mais
de duas vezes.)
BAIRRO
Jaguaribe
Cruzeiro
Rosana
Santana
Palmas
TOTAL
1 2
1 0
0 1
1 2
7 5
2 8
11 16
3
2
0
1
6
12
21
4
4
0
3
8
17
32
5
6
3
2
7
7
25
6
7
7
3
4
5
2
1
4
4
2
4
19 17
8
1
1
3
7
2
14
1
<1
2
6
3
12
a. Semanas 4, 5 e 8.
b. Semanas 5, 6 e 7.
c. Semanas 2, 3, 4 e 5.
d. Semanas 2, 3, 4, 5, 6 e 7.
120
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
c. Jaguaribe e Cruzeiro.
d. Jaguaribe, Cruzeiro, Rosana e Palmas.
27. Ainda com referncia questo 25, considerando-se que os cinco bairros
compreendem um municpio, identifique a primeira semana em que houve um
possvel excesso de casos em qualquer um dos bairros.
a. Semana 4.
b. Semana 3.
c. Semana 2.
d. Semana 1.
121
A
122
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Exerccio
Vigilncia em sade pblica II *
Questes
Como sanitarista responsvel pela rea de epidemiologia da Secretaria da
Sade de um municpio de 10.000 habitantes localizado na regio noroeste do
Estado de So Paulo, voc foi notificado da ocorrncia de uma epidemia de
meningite meningoccica. Com o objetivo de acompanh-la e de identificar
reas do municpio que possam ser objeto de campanhas de vacinao, voc
implanta um sistema de vigilncia especfico para essa doena. Voc solicita a
todos os mdicos que notifiquem casos de pacientes com forte cefalia e febre.
No final da epidemia, voc recebeu 200 fichas de notificao. Com base nas
investigaes dos casos notificados e num estudo realizado ao final da epidemia com o objetivo de identificar casos no notificados, voc foi capaz de classific-los da seguinte forma:
CASOS VERDADEIROS DE MENINGITE
CASOS DETECTADOS
SIM
PELA VIGILNCIA
NO
SIM
NO
TOTAL
90
10
100
110
9.790
9.900
200
9.800
10.000
h No h
* Fonte: L. H. Harrison. The Use of Disease Surveillance in Epidemiologic and Public Health. Public Health
School of Johns Hopkins University, Estados Unidos, 1991.
123
A
1
2
3
4
5
TOTAL
NMERO
DE CASOS
POPULAO
30
10
25
20
5
90
5.000
2.000
1.000
1.000
1.000
10.000
10. Qual seria a melhor alternativa se voc tivesse que decidir quem vacinar e
dispusesse de mais informaes?
11. Relacione cinco atributos a serem considerados quando avaliamos um sistema de vigilncia.
Baixo custo
Representatividade
Sensvel
Trabalhoso
Fcil de implementar
TIPOS
h Passivo
h Passivo
h Passivo
h Passivo
h Passivo
h Ativo
h Ativo
h Ativo
h Ativo
h Ativo
124
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
23. Como ministro da Sade de Moambique, voc decide estabelecer um sistema de vigilncia para o sarampo incluindo dados a respeito do estado vacinal na
ficha de notificao. Aps o 100 caso notificado, voc verifica que 56% deles
eram vacinados, constatando, portanto, falhas da vacina. O que voc pode concluir a respeito da eficcia da vacina contra o sarampo nesse pas?
a. A vacina altamente eficaz.
b. A vacina tem uma eficcia intermediria (40% a 60%).
c. A vacina tem baixa eficcia.
d. As informaes disponveis so insuficientes para estimar a eficcia.
125
A
NMERO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
E. Silveira
C. Alves
X. Quadros
H. Forbes
V. Lara
P. Vila
F. Policarpo
A. Sanches
D. Conde
A. Marques
J. Sala
A. Barros
M. Lucas
C. Alves
J. Fortunato
C. Camargo
N. Pastor
F. Policarpo
H. Cardoso
W. Silva
A. Marques
A. Barros
27. O que confere alta especificidade definio de caso de poliomielite utilizado no programa de erradicao dessa molstia?
126
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Gabarito do exerccio
Vigilncia em sade pblica I
QUESTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
127
A
Gabarito do exerccio
Vigilncia em sade pblica II
1. Sensibilidade de 90%.
2. 110 casos falso-positivos.
3. Sim.
4. Aumenta o custo do sistema de vigilncia.
5. Rigidez de nuca.
Torpor ou sonolncia.
Isolamento da bactria no lquor.
11. Sensibilidade.
Flexibilidade.
Representatividade.
Simplicidade.
Valor preditivo positivo.
12. Alexander D. Langmuir e Karel Raska. Quem primeiro implantou um sistema de vigilncia epidemiolgica foi Langmuir, em 1955, com o objetivo de
acompanhar a epidemia de poliomielite decorrente do denominado acidente
de Cutter.
128
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
14. Sim.
15. Baixo custo
Representatividade
Sensibilidade
Trabalhoso
Fcil de implementar
Vigilncia passiva
Vigilncia ativa
Vigilncia ativa
Vigilncia ativa
Vigilncia passiva
129
A
130
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
BIBLIOGRAFIA
131
A
133
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
134
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
135
INVESTIGAO
DE SURTOS EPIDMICOS
Figura 28
Prioridade relativa aos esforos na investigao e
no controle de acordo com o conhecimento da fonte,
modo de transmisso e agente causal
FONTE / MODO DE TRANSMISSO
CONHECIDO
DESCONHECIDO
CONHECIDO
Investigao +
Controle + + +
Investigao + + +
Controle +
DESCONHECIDO
Investigao + + +
Controle + + +
Investigao + + +
Controle +
AGENTE
CAUSAL
+ + + : alta prioridade
+ : baixa prioridade
Fonte: Goodman et al., 1990
136
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
137
INVESTIGAO
DE SURTOS EPIDMICOS
menores de dez anos de idade, apresentando alta letalidade, ocorrido no municpio de Promisso, So Paulo, no associado a infeco por bactrias que, at
ento, comprovadamente, determinavam essa sndrome (a Neisseria meningitidis e o H. influenzae tipo B). Durante as investigaes foi possvel individualizar um novo quadro nosolgico, a febre purprica brasileira.
A outra foi uma epidemia de encefalite ocorrida em meados da dcada de 70
em vrios municpios do vale do rio Ribeira, So Paulo. Nesse episdio, foi possvel isolar um arbovrus at ento desconhecido, o vrus Rocio, e caracterizar
o espectro clnico e epidemiolgico das infeces causadas por esse agente.
Vale ainda salientar a importncia da investigao de surtos destinada
identificao de fatores de risco para doenas profissionais e para agravos
relacionados aplicao de tecnologias mdicas, produo, distribuio e
comercializao de produtos de consumo humano. Os resultados obtidos nessas ocasies podem oferecer subsdios para a elaborao de bases tcnicas
para legislao especfica, para normas e padres nacionais e para a fiscalizao e educao sanitria, instrumentos voltados ao aprimoramento da qualidade de servios e produtos.
Um exemplo dessa aplicao foi a investigao de um surto causado por contaminao de alimentos por pesticidas. Os resultados obtidos fortaleceram as
recomendaes existentes para a substituio do uso de parathion pelo malathion, este ltimo muito menos txico que o primeiro. Tal recomendao pode
ser implementada por meio de legislao, proibindo ou regulamentando o uso
do parathion, pela fiscalizao de seu cumprimento e pela educao sanitria,
alertando a populao sobre os riscos derivados do uso desse produto.
LIMITAES
138
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
OPERACIONALIZAO
DE UMA
INVESTIGAO DE SURTO
139
INVESTIGAO
DE SURTOS EPIDMICOS
140
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Essa categorizao deve ser feita com base em diagnstico clnico apoiado
ou no em testes laboratoriais e, ainda, no nmero, natureza e gravidade dos
sinais e sintomas apresentados.
Para ser classificado como caso confirmado, geralmente necessria a confirmao laboratorial. Os casos compatveis freqentemente apresentam quadro
clnico tpico, porm sem confirmao laboratorial. Os casos possveis apresentam
somente algumas caractersticas clnicas tpicas.
Como exemplo, podemos apresentar um surto de febre purprica brasileira
causada pelo Haemophilus aegyptius, quando os investigadores definiram as
seguintes categorias:
Caso confirmado: criana de 3 meses a 10 anos, residente em municpio onde ocorreu epidemia de conjuntivite purulenta nos ltimos
45 dias, apresentando doena febril aguda, sem foco infeccioso identificado, com isolamento de Haemophylus aegyptius de lquido corpreo normalmente estril (sangue, lquor, etc.).
Caso compatvel: criana de 3 meses a 10 anos, residente em municpio
onde ocorreu epidemia de conjuntivite purulenta nos ltimos 45 dias,
apresentando doena febril aguda, febre igual ou superior a 38,5 C,
dor abdominal e/ou vmitos, com desenvolvimento de petquias ou
prpuras e evoluo para choque e bito em menos de 36 horas. Exames bacteriolgicos e imunolgicos negativos para N. meningitidis,
H. influenzae e H. aegyptius; sem evidncias de meningite, mas com
histria de conjuntivite purulenta nos ltimos quinze dias.
Caso possvel: criana de 3 meses a 10 anos, residente em municpio
onde ocorreu epidemia de conjuntivite purulenta nos ltimos 45
dias, apresentando doena febril aguda, febre igual ou superior a
38,5 C, dor abdominal e/ou vmitos, com desenvolvimento de
petquias ou prpuras e evoluo para cura mediante tratamento
adequado com antibiticos. Exames bacteriolgicos e imunolgicos
negativos para N. meningitidis, H. influenzae e H. aegyptius; sem
evidncias de meningite.
Geralmente, utiliza-se a estratgia de aplicar no incio da investigao uma
definio de caso mais sensvel, portanto sem categoriz-lo em possvel, compatvel ou confirmado. medida que a investigao se desenvolve e surgem
hipteses plausveis, a definio de caso mudada, tornando-se mais especfica
e passando a discriminar as categorias citadas. (Obs.: para entender melhor os
conceitos de sensibilidade e de especificidade, consultar o Anexo 2.)
Uma definio de caso mais sensvel no incio da investigao facilita a
identificao da extenso do problema, assim como da populao afetada,
permitindo muitas vezes o surgimento de hipteses relevantes para a identificao do agente causal e das fontes e modos de transmisso. No entanto,
141
INVESTIGAO
DE SURTOS EPIDMICOS
142
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
143
INVESTIGAO
DE SURTOS EPIDMICOS
Relativas ao tempo
Relativas ao lugar
1. Quais so as taxas de ataque especficas por sexo, grupo etrio, grupo scioeconmico ou por outros critrios pelos quais podemos identificar grupos de
pessoas que possam apresentar caractersticas comuns em relao exposio
a um possvel fator de risco?
2. Quais so os grupos, segundo caractersticas como sexo, idade, nvel scioeconmico, que possivelmente foram expostos ao maior risco de adoecer?
144
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
A curva epidmica um grfico em que cada um dos casos da doena ocorridos durante o perodo epidmico registrado de acordo com a data do incio
da doena, conforme mostra a figura 29.
Na construo dessa curva necessrio definir o intervalo de tempo adequado para o registro dos casos. Um critrio para a escolha desse intervalo o de
que ele se situe entre 1/8 e 1/4 do perodo de incubao da doena em questo.
Na interpretao preliminar da curva epidmica devemos levar em considerao a forma da curva, pois ela resulta:
do modo de transmisso predominante do surto (fonte comum versus
propagada);
do perodo de exposio dos suscetveis fonte de infeco;
do perodo de incubao mnimo, mdio e mximo da doena responsvel pelo surto.
145
INVESTIGAO
DE SURTOS EPIDMICOS
Figura 29
Curva epidmica de um surto decorrente de transmisso por
uma fonte comum seguida de transmisso pessoa a pessoa
Nmero
de casos
15
10
5
Provvel caso
ndice
0
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Hora do incio (por perodos de 12 horas)
Casos Secundrios
Casos
Fonte: CDC, Principles of Epidemiology. Investigation of Disease Outbreaks. Self-study course, 1988.
Figura 30
Surto de rubola, distribuio de casos, segundo a
data do incio dos sintomas
Casos
10
Pico
Dia provvel de
exposio
Perodo mdio de
incubao = 18 dias
0
1
3
Casos
11
13
15
Junho
17
19
21
23
25
Data do incio
dos sintomas
27
29
Fonte: CDC, Principles of Epidemiology. Investigation of Disease Outbreaks. Self-study course, 1988.
146
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Figura 31
Surto de rubola, distribuio de casos segundo a
data do incio dos sintomas
10
Casos
8
4
Perodo provvel de
exposio
2
0
1
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
Junho
Casos
Fonte: CDC, Principles of Epidemiology. Investigation of Disease Outbreaks. Self-study course, 1988
1
1
2
3
2
x
4
x
5
x
8
x
x
10
x
x
147
INVESTIGAO
DE SURTOS EPIDMICOS
x 100
Distribuio espacial
Durante a contagem dos casos, importante obter informaes relativas ao local
de residncia e o local provvel de exposio fonte de infeco, para posterior
distribuio dos casos num mapa ou planta de um edifcio. Esse procedimento
pode facilitar a caracterizao da fonte de infeco, alm de oferecer pistas para
identificar o grupo populacional exposto ao maior risco (figura 32).
A distribuio espacial dos casos deve ser estudada tambm por taxas de ataque especficas por rea. Quando o surto ocorre, por exemplo, em hospitais, os
dados devem ser analisados segundo as reas de trabalho ou internao dos
pacientes (andar, enfermaria, quarto ou cama); no caso de a instituio atingida
ser uma escola, devemos organizar e analisar os dados por classes de alunos.
Quando for possvel identificar diferenas importantes nas taxas de ataque
em diferentes regies, recomendvel o desenvolvimento de estudos tipo
caso-controle para tentar identificar especficas exposies que possam ser responsveis pelas diferenas encontradas.
148
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Figura 32
Surto de sarampo no municpio X, segundo distribuio
espacial dos casos no perodo de 31 de junho a
15 de setembro de 1998
Escola
Caso dice
Casos
149
INVESTIGAO
DE SURTOS EPIDMICOS
150
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Exerccio
Investigao de epidemias 1
2. A confirmao do diagnstico de casos notificados de uma doena provavelmente associados a uma epidemia:
a. Deve ser feita exclusivamente por uma equipe de epidemiologistas.
b. Deve estar baseada em critrios estabelecidos para a confirmao do
caso.
c. Requer confirmao laboratorial.
d. Alternativas b ou c.
4. A anlise de dados de uma epidemia segundo os caracteres epidemiolgicos relativos ao tempo, espao e pessoa fundamental para:
a. Identificao de fatos ou informaes que nos permitam formular hipteses com referncia s fontes de infeco e modos de transmisso.
b. Identificar o local de exposio.
c. Confirmar a existncia de uma particular populao exposta ao risco.
d. As alternativas a e b esto corretas.
1. Fonte: Centers for Disease Control and Prevention. EIS Principles of Epidemilogy. Self-study course
(3030 G 10/88: 4R)
151
INVESTIGAO
DE SURTOS EPIDMICOS
9. Sempre que possvel, o diagnstico deve estar baseado em testes laboratoriais em virtude de:
a. O quadro clnico de algumas doenas no ser especfico, nem nico.
152
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
b. Algumas espcies de agentes etiolgicos apresentarem vrios subtipos, podendo qualquer deles ser o responsvel pela doena.
c. Algumas pessoas atingidas pela doena poderem no apresentar todos
os sintomas e sinais clssicos da doena.
d. Todas as alternativas esto corretas.
12. Uma curva epidmica o grfico no qual os casos de uma doena ocorridos durante o perodo epidmico so apresentados num grfico de acordo com
as datas de:
a. Exposio.
b. Incio da doena.
c. Diagnstico.
d. Investigao.
153
INVESTIGAO
DE SURTOS EPIDMICOS
14. Para obter o grfico adequado do intervalo de uma curva epidmica, voc
deve multiplicar a mdia do perodo de incubao de uma doena por:
a. 2 ou 3.
b. 1.
c. Entre 1/4 e 1/2.
d. Entre 1/8 e 1/4.
N de casos
Tempo (dias)
N de casos
Tempo (semanas)
154
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
N de casos
Tempo (semanas)
N de casos
Tempo (dias)
N de casos
Tempo (semanas)
155
INVESTIGAO
DE SURTOS EPIDMICOS
PERODO DE INCUBAO
MNIMO
C. perfringens
Leptospirose
Sarampo
MDIO
8 horas
4 horas
8 dias
MXIMO
10 -12 horas
10 dias
10 dias
22 horas
19 dias
13 dias
= 1 caso
C. perfringens
6
1 2 3 4 5 6
Outubro
4
7
4
8
Data e horrio do incio da doena (para perodos de 4 horas a partir do primeiro minuto de cada dia).
a. 6 de outubro, 2 perodo.
b. 6 de outubro, 3 perodo.
c. 6 de outubro, 4 perodo.
d. 6 de outubro, entre o 5 e o 6 perodo.
156
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Nmero
de casos
= 1 caso
5
Leptospirose
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
Janeiro
Data do incio (por intervalo de 2 dias a partir da data apontada em cada intervalo).
a. 6 a 12 de janeiro.
b. 5 a 6 de janeiro.
c. 1 a 4 de janeiro.
d. 30 a 31 de dezembro.
= 1 Caso
Sarampo
4
3
2
1
0
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Maro
23. O perodo provvel de exposio pode ser de difcil determinao em curvas epidmicas por veculo comum de transmisso em decorrncia de:
a. Em alguns casos a transmisso ocorre por fonte propagada.
b. A transmisso pode ocorrer a partir de mais de uma fonte.
c. As datas do incio da doena podem estar incorretas em alguns casos.
d. Todas as alternativas esto corretas.
157
INVESTIGAO
DE SURTOS EPIDMICOS
1
2
3
4
5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
a. Casos 2, 5, 9 e 12.
b. Casos 3, 6, 9, 11 e 12.
c. Casos 3, 5, 6, 12 e 14.
d. Casos 6, 9, 11 e 14.
26. A distribuio geogrfica dos casos deve ser tabulada de acordo com:
a. Local de residncia.
b. Local do trabalho ou escola.
c. Local do atendimento mdico.
d. Local freqentado pelos casos que seja mais significativo para o episdio sob investigao.
158
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
N 1
Grupo Etrio
N 2
G.E.
N 3
G.E.
N 4
G.E.
N 5
G.E.
159
INVESTIGAO
DE SURTOS EPIDMICOS
34. De acordo com as taxas de ataque abaixo, a hiptese mais razovel com
referncia ao veculo de transmisso da infeco :
ALIMENTOS
Ponche
Po francs
Galinha
Bomba de creme
Tutu de feijo
a. Ponche.
b. Po francs.
c. Galinha.
d. Bomba de creme.
89%
76%
53%
88%
49%
92%
68%
59%
21%
63%
160
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Exerccio
Investigao de surto de gastroenterite
A
B
C
D
E
F
TOTAL
N DE FUNCIONRIOS
N DE CASOS
180
180
259
273
151
235
1.278
19
0
0
0
15
0
34
161
INVESTIGAO
DE SURTOS EPIDMICOS
Tabela 2
Freqncia dos diferentes sintomas apresentados pelos
funcionrios afetados pela gastroenterite
SINTOMAS
N DE FUNCIONRIOS
Diarria
Clicas
Dor de cabea
Nusea
Febre
Fezes com sangue
Vmitos
90
83
44
36
9
8
7
REFEIO
Doentes
dia 6
dia 7
Sos
Total
Taxas
de
ataque
(%)
FUNCIONRIOS QUE NO
CONSUMIRAM A REFEIO
ESPECIFICADA
Doentes
Sos
Total
Caf da
manh
52
100
152
62
117
179
Almoo
89
150
239
29
63
92
Jantar
87
150
237
32
62
94
Caf da
manh
56
105
161
54
116
170
Almoo
106
145
251
76
80
78
130
208
40
83
123
Jantar
Taxas
de
ataque
(%)
7. Depois de haver identificado a refeio durante a qual provavelmente os funcionrios estiveram expostos infeco e sabendo o momento do incio dos sintomas, pde-se calcular os perodos de incubao dos 110 funcionrios que
162
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
8
9
10
11
12
TOTAL
N DE FUNCIONRIOS
COM GASTROENTERITE
24
12
19
9
46
110
24
36
55
64
110
163
INVESTIGAO
DE SURTOS EPIDMICOS
Tabela 5
Taxas de ataque de gastroenterite entre funcionrios segundo
o consumo de alimentos e bebidas especificados
ALIMENTO OU
BEBIDA
Peixe
Torta de frango
Macarro
com atum
Salada de gelatina
e abacaxi
Torta de frutas
Salada de repolho
Gelatina natural
com baunilha
Gelatina natural
sem baunilha
Leite
Caf
Doentes
Sos
44
110
97
100
28
Total
Taxa de
ataque*
Doentes
Sos
Total
141
210
87
10
103
121
190
131
131
159
92
80
172
105
84
49
118
102
61
223
186
110
39
63
95
69
82
126
108
145
221
59
90
149
80
102
182
105
108
76
131
198
63
236
306
139
39
12
78
56
13
114
95
25
192
Taxa de
ataque*
*Taxa de ataque em %
164
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Gabarito do exerccio
Investigao de epidemias
QUESTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
165
INVESTIGAO
DE SURTOS EPIDMICOS
Gabarito do exerccio
Investigao de surto de gastroenterite
1. Taxa de ataque =
34
= 0,64%
5.238
2. Taxa de ataque =
34
= 2,66%
1.278
dia 6
dia 7
REFEIO
Taxas
de
ataque
(%)
Doentes
Sos
Total
Caf da
manh
52
100
152
34,2
Almoo
89
150
239
Jantar
87
150
237
Caf da
manh
56
105
Almoo
106
145
Jantar
78
130
FUNCIONRIOS QUE NO
CONSUMIRAM A REFEIO
ESPECIFICADA
Doentes
Taxas
de
ataque
(%)
Sos
Total
62
117
179
34,6
37,2
29
63
92
31,3
36,7
32
62
94
34,3
161
34,8
54
116
170
32,1
251
42,2
76
80
5,0
208
37,5
40
83
123
32,6
166
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Tabela 4
Distribuio dos casos de gastroenterite segundo o
perodo de incubao
PERODO DE INCUBAO
(EM HORAS)
N DE FUNCIONRIOS
COM GASTROENTERITE
GASTROENTERITE
8
9
10
11
12
TOTAL
24
12
19
9
46
110
24
36
55
64
110
Mediana
Doentes
Peixe
Torta de frango
Macarro
com atum
Salada de gelatina
e abacaxi
Torta de frutas
Salada de repolho
Gelatina natural
com baunilha
Gelatina natural
sem baunilha
Leite
Caf
Sos
Total
Taxa de
ataque*
Doentes
Sos
Total
Taxa de
ataque*
44
110
97
100
141
210
31,2
55,0
87
10
103
121
190
131
45,8
7,6
28
131
159
17,6
92
80
172
53,5
105
84
49
118
102
61
223
186
110
47,1
45,1
44,5
39
63
95
69
82
126
108
145
221
36,1
43,4
43,0
59
90
149
39,6
80
102
182
44,0
105
108
76
131
198
63
236
306
139
44,5
35,3
54,7
39
12
78
56
13
114
95
25
192
41,1
48,0
40,6
*Taxa de ataque em %
167
INVESTIGAO
DE SURTOS EPIDMICOS
BIBLIOGRAFIA
BUEHLER, J. W. e R. C. Dicker. Designing Studies in the Field. In: GREEG, M. B. Field Epidemiology. New York, Oxford University Press, pp. 81-91, 1996.
BRAZILIAN PURPURIC FEVER STUDY GROUP. Haemophylus aegyptius Bacteremia in Brazilian Purpuric Fever. Lancet, 2:761-763, 1987.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Investigation of Disease Outbreaks.
Principles of Epidemiology. Atlanta, Homestudy Course 3030-G Manual 6, pp. 1-79,
1979.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Principles of Epidemiology. An
Introduction to Applied Epidemiology and Biostatistics (self-study programme). 2 ed.,
1992.
CHECKO, P. J. Outbreak Investigation. In: OLMSTED, R. N. Infection Control and Applied
Epidemiology. St. Louis, Mosby, 1996.
ETZEL, R. A., D. N. Forthal, R. H. Hill Jr. e A. Demby. Fatal Parathion Poisoning in Sierra
Leone. Bull. Wld. Hlth Org., 65:645-649, 1987.
FRASER, D. W., T. S. Tsai, W. Orenstein, W. E. Parkin, H. J. Beecham, R. G. Sharrar, J. Harris,
G. F. Mallison, S. M. Martin, J. E. McDade, C. C. Shepard e P. S. Brachman. Legionnaires Disease Description of an Epidemic of Pneumonia. N. England J. Med.,
297:1189-1197, 1977.
GREEG, M. B. Field Epidemiology. New York, Oxford University Press, 1996.
GOODMAN, R. A, J. W. Buehler e J. P. Koplan. The Epidemiologic Field Investigation: Science
and Judgment in Public Health Practice. Amer. J. Epidemiol, 132: 9-16, 1990.
HOVI, T., A. Huovilainen, T. Kuronen, T. Pyryt, N. Salama, K. Cantell, E. Kinnunen, R.
Lapinleimu, M. Roivainen, M. Stenvir, A. Silander, C. J. Thoden, S. Salminen e J.
Weckstrm. Outbreak of Paralytic Poliomyelitis in Finland. Widespread Circulation
of Antigenically Altered Poliovirus Type 3 in a Vaccinated Population. Lancet,
8495:1427-1432, 1986.
KELSEY, J. L., A. S. Whittemore, A. Evans e W. D. Thompson. Methods in Observational Epidemiology. New York, Oxford University Press, 2 ed., 1996.
NATHANSON, N. e A. D. Langmuir. The Cutter Incident. Poliomyelitis Following Formaldehyde-Inactivated Poliovirus Vaccination in the United States during the Spring of
1955. I. Background. Amer. J. Hyg., 78:16-28, 1963.
REINGOLD, A. L. Outbreak Investigation - A Perspective. Emerg. Infect. Dis. 4:1-9, 1998.
169
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
TESTANDO HIPTESES
CONCEITO
170
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
1. A prevalncia da doena deve ser significativamente mais alta entre os expostos causa sob suspeita do que entre os controles no expostos (a causa pode
estar presente no ambiente externo ou num defeito de resposta do hospedeiro).
2. A exposio causa sob suspeita deve ser mais freqente entre os atingidos
pela doena do que o grupo controle que no a apresenta, mantendo constantes os demais fatores de risco.
5. O espectro da resposta do hospedeiro em um momento posterior exposio ao hipottico agente causal deve apresentar-se num gradiente biolgico
que vai do benigno ao grave.
6. Uma resposta mensurvel do hospedeiro, at ento inexistente, tem alta probabilidade de manifestar-se aps a exposio ao hipottico agente causal, ou
aumentar em magnitude, se presente anteriormente (exemplos: anticorpos,
clulas cancerosas, etc.). Esse padro de resposta deve ocorrer infreqentemente em pessoas pouco expostas.
171
TESTANDO
HIPTESES
Causao
direta
Fator A
Causao
indireta
Fator A
Doena B
Fator X
Fator Y
Doena B
172
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
173
TESTANDO
HIPTESES
Figura 34
Causa da tuberculose
CAUSA
SUFICIENTE
CAUSA NECESSRIA
Bacilo de Koch
Desnutrio
Fatores genticos
Condies
adversas de
trabalho
Hospedeiro
suscetvel
Infectado
Tuberculoso
Pobreza
Aglomerao
174
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
MEDIDAS
DE ASSOCIAO
175
TESTANDO
HIPTESES
Figura 35
Esquema da mensuraco de uma associao com dados hipotticos
Populao A
COMPARANDO RISCOS
Risco no grupo exposto
Risco na populao
MEDINDO
ASSOCIAO
Ica em indivduos
tabagistas na populao A,
no mesmo perodo de tempo
Ica(T) = 1,3/1.000 hab.
Incidncia de cncer
de pulmo (Ica) na
populao A em um
perodo de tempo
determinado
Ica = 0,94/1.000 hab.
Ica(T)
=
Ica(NT)
Ica em indivduos no
tabagistas na populao A,
no mesmo perodo de tempo
Ica(NT) = 0,07/1.000 hab.
1,3
00,7
= 18,6 = RR*
(* risco relativo)
ATINGIDOS
NO-ATINGIDOS
TOTAL
INCIDNCIA
a
c
a+c
b
d
b+d
a+b
c+d
t
a/a+b
c/c+d
a+c/t
a
= (proporo de atingidos entre os expostos na populao)
a+b
RR = (Inc. expost.)
/ (Inc. no-expost.) =
a/(a+b)
/ c/(c+d)
176
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Tomando como exemplo um estudo de coorte sobre o tabagismo e a ocorrncia de cncer de pulmo, podemos calcular o RR da seguinte forma:
Tabela 10
Incidncia de cncer de pulmo entre fumantes e no-fumantes
POPULAO
FUMANTES
NO-FUMANTES
TOTAL
CNCER DE PULMO
SIM
NO
TOTAL
INCIDNCIA*
133
3
136
102.467
42.797
145.264
102.600
42.800
145.400
133/102.600
3/42.800
136/145.400
POPULAO
ALTO
BAIXO
TOTAL
AVITAMINOSE A
ATINGIDOS
NO-ATINGIDOS
9
52
61
208
472
680
* Expressa em %
Fonte: CDC (6)
TOTAL
217
524
741
INCIDNCIA*
4,1
9,9
177
TESTANDO
HIPTESES
IE
4,1
=
= 0,41
INE 9,9
Neste caso o RR < 1; portanto, podemos dizer que a ingesto de carne fresca
um fator protetor contra a avitaminose A.
FUMANTES
NO-FUMANTES
TOTAL
1,30
0,07
0,94
178
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Io
onde:
Io = Incidncia na populao
INE = Incidncia nos no-expostos
No exemplo do tabagismo como fator de risco para a ocorrncia de cncer
de pulmo (tabela 12), teramos:
Io = Incidncia na populao = 0,94
INE = Incidncia nos no-fumantes = 0,07
Portanto:
Risco atribuvel na populao =
0,94 0,07
= 0,925 ou 92,5%
0,94
Nesse exemplo, o risco atribuvel na populao indica que a queda da incidncia de cncer de pulmo seria de 92,5% se o hbito do tabagismo fosse
banido da populao. Essa outra forma de apresentao do impacto de um
programa de sade.
EXPOSTOS
NO-EXPOSTOS
TOTAL
CASOS
CONTROLES
TOTAL
a
c
a+c
b
d
b+d
a+b
c+d
a+b+c+d
179
TESTANDO
HIPTESES
b
b+d
Por sua vez, Odds (ou chances) a razo de duas probabilidades complementares.
Exemplo: na figura 13 Odds igual a:
a
c
b
d
OR = ad/bc
1. Obs.: O termo Odds no tem uma traduo perfeita do idioma ingls para o portugus; alguns autores
traduzem-no como chance. Neste texto, em virtude dessa dificuldade, utilizaremos o termo no original em
ingls, seguindo a maioria dos manuais de epidemiologia em idioma portugus.
180
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Vale notar que, se a exposio ao fator em estudo for maior entre os casos
do que entre os controles, o Odds Ratio exceder a 1, indicando associao
entre a exposio ao fator e o efeito (doena), ou seja, que o fator em estudo
um fator de risco. Inversamente, se a exposio for menor entre os casos do
que entre os controles, o Odds Ratio ser menor que 1, indicando que o fator
em estudo um fator protetor. Portanto, a interpretao do Odds Ratio e do risco relativo so semelhantes.
Tomando como exemplo um estudo tipo caso-controle sobre tabagismo
como fator de risco e a ocorrncia de cncer de pulmo, podemos calcular o
Odds Ratio (OR) da seguinte forma:
Tabela 14
Exposio ao fumo entre casos de cncer
de pulmo e entre controles
CASOS DE CNCER DE PULMO
FUMANTES
NO-FUMANTES
TOTAL
CONTROLES
1.350
7
1.357
1.296
61
1.357
TOTAL
2.646
68
2.714
(7 X 1.269) = 9,1
A interpretao do Odds Ratio semelhante do risco relativo, ou seja, dnos a fora da associao. Temos, portanto, nesse exemplo, semelhana do
que obtivemos no exemplo do clculo do RR estudo de coorte, uma forte associao entre o tabagismo e a ocorrncia de cncer de pulmo; os expostos ao
risco (tabagistas) apresentaram uma probabilidade 9,1 vezes maior de serem
atingidos pelo cncer de pulmo do que os no-expostos (no-tabagistas).
INTERPRETAO
1. Acaso: decorrem de variaes aleatrias. Essa possibilidade pode ser avaliada por testes estatsticos, como, por exemplo, o qui quadrado.
181
TESTANDO
HIPTESES
3. Verdade: quando a associao causaefeito observada est correta. recomendvel que se aceite essa explicao somente quando for possvel excluir as
demais.
CRITRIOS
DE VALIDAO CAUSAL
182
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
ESTUDOS
DE COORTE
Doentes
Exposto
Populao
definida
formada de
indivduos
sadios
(coorte)
Sadios
Sadios
No
expostos
Doentes
Estudo longitudinal
183
TESTANDO
HIPTESES
184
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
APLICAO
DE ESTUDOS DE COORTE EM
INVESTIGAO DE SURTOS
Pela freqncia com que os profissionais da sade so chamados a investigar surtos com as caractersticas acima citadas, exemplificaremos a aplicao
de um estudo de coorte na investigao de um surto de gastroenterite por
toxiinfeco alimentar.
Com esse objetivo, utilizaremos dados de um famoso surto ocorrido em
Nova York em 1940 1.
De posse da lista completa dos participantes do jantar que lhe deu origem,
devemos seguir a seguinte seqncia de procedimentos:
1. Entrar em contato com todos os participantes do jantar e preencher um questionrio especialmente elaborado para a investigao do surto.
185
TESTANDO
HIPTESES
186
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Tabela 15
Taxas de ataque segundo o tipo de alimento consumido
em festa de casamento
N DE PESSOAS QUE CONSUMIRAM
OS ALIMENTOS MENCIONADOS
Taxa de
Doentes Sadios Total ataque (%)
Presunto
cozido
Espinafre
Maionese*
Salada de
repolho
Gelatina
Pezinhos
Po preto
Leite
Caf
gua
Bolos
Sorvete de
baunilha
Sorvete de
chocolate*
Salada
de frutas
Doentes
Sadios
Taxa de Risco
Total ataque (%) relativo
29
26
23
17
17
14
46
43
37
63
60
62
17
20
23
12
12
14
29
32
37
59
62
62
1,1
1,0
1,0
18
16
21
18
2
19
13
27
10
7
16
9
2
12
11
13
28
23
37
27
4
31
24
40
64
70
57
67
50
61
54
67
28
30
25
28
44
27
33
19
19
22
13
20
27
17
18
16
47
52
38
48
71
44
51
35
60
58
66
58
62
61
65
54
1,1
1,2
0,9
1,2
0,8
1,0
0,8
1,3
43
11
54
80
18
21
14
5,7
25
22
47
53
20
27
74
0,7
67
42
27
69
61
1,1
TOMARAM SORVETE
DE BAUNILHA
SIM
NO
TOTAL
DOENTE
SADIO
TOTAL*
43
3
46
11
18
29
54
21
75
TAXA DE ATAQUE*
43/54=79,6
3/21=14,3
46/75=61,3
*Apresentada em %
187
TESTANDO
HIPTESES
Ou seja, o risco de as pessoas que consumiram o sorvete de baunilha apresentar gastroenterite 5,6 vezes maior do que aquelas que no consumiram
esse produto.
Nessa etapa da investigao, j calculamos os riscos e a associao, e esta
ltima se mostrou elevada (RR = 5,6); resta saber se os resultados obtidos constituem uma associao causal ou resultam do acaso. Para tanto, necessrio
submeter nossos resultados a um teste de significncia estatstica.
No objetivo deste texto abordar a bioestatstica; para tanto, recomendamos,
ao final deste captulo, alguns livros que tratam desse assunto. No entanto, com
a finalidade de concluir a nossa apresentao de exemplos de anlises epidemiolgicas, incluiremos algumas frmulas para testes de significncia estatstica
e, de forma simples, a interpretao dos resultados.
Para aplicar um teste de significncia estatstica necessrio admitir o pressuposto (hiptese) de que a exposio no esteve relacionada com a doena
(efeito). Esse pressuposto conhecido em estatstica como hiptese nula.
Existe ainda a denominada hiptese alternativa, que aquela adotada
quando, aps a aplicao do teste estatstico, verifica-se que a hiptese nula
no aceitvel, ou seja, que a exposio a determinado fator est associada
doena.
188
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Tabela 17
Esquema padro de uma tabela 2 x 2
DOENTE
SADIO
TOTAL*
a
c
V1
b
d
V2
H1
H2
T
EXPOSTOS
NO-EXPOSTOS
TOTAL
3 passo
Considerando que a tabela 2x2 tem 1 grau de liberdade e um a= 0,05, consultando-se a tabela da distribuio de qui quadrado, encontramos o valor crtico
de qui quadrado igual a 3,841. Uma vez que o valor de qui quadrado encontrado em nossos clculos foi de 24,56, rejeita-se a hiptese nula. Ou seja, quando
o valor obtido no teste estatstico excede o correspondente do valor crtico estabelecido, a hiptese nula deve ser rejeitada e aceita-se a associao entre a
exposio e a doena em estudo no nvel de 5%.
Quando temos a oportunidade de submeter os nossos dados a pacotes estatsticos computadorizados, obtemos o valor exato da probabilidade de que uma
associao ou observao possa ter acontecido ao acaso (valor de p). Em nosso exemplo o valor de p, calculado pelo programa EPI-INFO p = 0,00000073,
ou seja, a probabilidade de que a associao encontrada seja devida ao acaso
muito pequena.
qui quadrado =
189
TESTANDO
HIPTESES
Tabela 18
Tabela de qui quadrado
GRAUS DE
LIBERDADE
1
2
3
4
5
10
15
20
25
30
PROBABILIDADE
0,5
0,455
1,386
2,366
3,3357
4,351
9,342
14,339
19,337
24,337
29,336
0,20
1,642
3,219
4,642
5,989
7,289
13,442
19,311
25,038
30,675
36,250
0,10
2,706
4,605
6,251
7,779
9,236
15,987
22,307
28,412
34,382
40,256
0,05
3,841
5,991
7,815
9,488
11,070
18,307
24,996
31,410
37,652
43,773
0,02
5,412
7,824
9,837
11,668
13,388
21,161
28,259
35,020
41,566
47,962
0,01
6,635
9,210
11,345
13,277
15,086
23,209
30,578
37,566
44,314
50,892
0,001
10,827
13,815
16,268
18,465
20,517
29,588
37,697
43,315
52,620
59,703
ESTUDOS
TIPO CASO-CONTROLE
Os estudos tipo caso-controle partem de um grupo de indivduos acometidos pela doena em estudo, os casos, comparando-os com outro grupo de
indivduos que devem ser em tudo semelhantes aos casos, diferindo somente
por no apresentarem a referida doena, os controles.
Identificados os casos e selecionados os controles, o investigador estuda
retrospectivamente a histria pregressa dos casos e controles com o objetivo de
identificar a presena ou ausncia de exposio a determinado fator que pode
ser importante para o desenvolvimento da doena em estudo (ver a figura 37).
Os estudos tipo caso-controle caracterizam-se, semelhana dos estudos de
coorte, por serem observacionais, ou seja, no h interveno por parte do
investigador.
190
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Figura 37
Esquema do delineamento de um estudo tipo caso-controle
Expostos
Doentes
No
expostos
Expostos
Sadios
No
expostos
Estudo Retrospectivo
191
TESTANDO
HIPTESES
critrio diagnstico;
aspectos e variedades clnicas;
estadiamento da doena;
emprego de casos ocorridos num intervalo definido de tempo (incidncia) ou de casos prevalentes em determinado momento;
fonte dos casos, que podem ser todos os atendidos por um ou mais servios mdicos ou todos os doentes encontrados na populao.
Esses cuidados so indispensveis para garantir a maior comparabilidade interna entre casos e controles e, portanto, uma estimativa mais consistente do risco.
A escolha do grupo controle constitui um dos pontos mais importantes do
delineamento dos estudos tipo caso-controle, devendo buscar a mxima semelhana entre casos e controles, exceo do fato de os controles no apresentarem a doena objeto do estudo. No entanto, isso difcil de ser obtido, pois
at irmos gmeos so submetidos a diferentes exposies ambientais.
De uma maneira geral, para evitar possveis distores determinadas pela
escolha dos controles entre pacientes hospitalizados, recomenda-se que esses
controles sejam escolhidos entre indivduos que vivam na vizinhana dos casos,
ou sejam parentes, ou colegas de trabalho ou de escola, ou que mantenham
alguma relao de proximidade com os casos.
Diferentemente dos estudos de coortes, os do tipo caso-controle no permitem o clculo direto do RR em conseqncia da forma de seleo dos participantes casos (doentes) e controles (no doentes) , que no utiliza denominadores que expressem a verdadeira dimenso dos grupos de expostos e de
no- expostos numa populao.
Compare as figuras 36 e 37 referentes aos delineamentos dos estudos de
coortes e do tipo caso-controle; na figura 36 temos uma populao definida,
portanto o nmero total de expostos e no-expostos, assim como o total de
doentes e sadios. Com tais dados, podemos calcular os riscos e estimar diretamente as associaes; isso, porm, no acontece no esquema de estudos
tipo caso-controle.
Dessa forma, no dispondo das incidncias, as associaes sero estimadas
por uma medida de associao tipo proporcionalidade, denominada Odds
Ratio, que pode ser aceito como um estimador indireto do RR, sempre que
satisfizer dois pressupostos:
Os controles devem ser representativos da populao que deu origem
aos casos.
A doena objeto do estudo deve ser rara.
192
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
DE SURTOS
Apresentadas as caractersticas gerais dos estudos tipo caso-controle, discutiremos um pouco a sua aplicao em investigao de surtos.
Na maioria das epidemias a populao exposta no conhecida, fato que
impede a aplicao de estudos de coorte. Em situaes como essa, especialmente quando os casos so identificados j nos primeiros passos da investigao,
temos os estudos tipo caso-controle como o delineamento de escolha para o
estudo da associao entre determinada exposio e a doena de interesse.
Ainda que os estudos tipo caso-controle ofeream resultados mais frgeis a
respeito de associaes entre exposio e doena, se comparados com os fornecidos pelos estudos de coorte, na prtica, pela rapidez com que podem ser
desenvolvidos e pelo seu menor custo, tm-se mostrado de grande utilidade
para epidemiologistas que trabalham em servios de sade para a identificao
de fontes de infeco e de veculos de transmisso de doenas, facilitando o
estabelecimento de medidas apropriadas de controle.
Quando, durante a investigao de um surto, delineamos um estudo tipo
caso-controle recomendvel identificar o maior nmero possvel de casos que
se enquadrem na definio de caso estabelecida, pois, de uma maneira geral,
quanto maior o nmero de indivduos envolvidos no estudo (casos e controles), mais fcil ser identificar a associao entre exposio e doena.
No entanto, o nmero de casos que incluiremos no estudo pode ser reduzido devido s dimenses do surto, que, muitas vezes, atinge um grupo reduzido de pessoas. Por exemplo, num hospital um surto pode ser constitudo de
quatro a cinco doentes.
Em termos prticos, a determinao do nmero de controles a serem adotados nesse tipo de estudo deve levar em considerao o tamanho do surto.
Quando abranger cinqenta indivduos ou mais, podemos adotar um controle
para cada caso. Em epidemias menores, podemos utilizar de dois a quatro controles para cada caso.
193
TESTANDO
HIPTESES
EXPOSICO AO HOSPITAL
DE YAMBUKU
SIM
NO
TOTAL
CASOS
CONTROLES
TOTAL
128
190
318
26
292
318
154
482
636
194
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
2
Qui quadrado = T [(ad bc) (T/2)]
V1 x V2 x H1 x H2
195
TESTANDO
HIPTESES
BIBLIOGRAFIA
ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia sem Nmeros. Rio de Janeiro, Campus, 1989, pp.1-17.
ALMEIDA FILHO, N. e M. Z. Rouquayrol. Introduo Epidemiologia Moderna. Salvador,
Apce Produtos do Conhecimento e ABRASCO, 1990.
BEAGLEHOLE, R., R. Bonita e T. Kjellstrm. Epidemiologa Bsica. Washington, Organizacin Panamericana de la Salud, 1994.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Principles of Epidemiology. An
Introduction to Applied Epidemiology and Biostatistics (self-study programme). 2 ed.,
1992.
DETELS, R. Epidemiolgy: The Foundation of Public Health. In: HOLLAND, W. W., R. Detels
e G. Knox. Oxford Textbook of Public Health. New York, Oxford University Press, 2 ed.,
pp. 285-291, 1991.
DOLL, R. e A. B. Hill. A Study of the Aetiology of Carcinoma of the Lung. Brit. Med. J. 2: 12711286, 1952.
DOLL, R. e A. B. Hill. Mortality in Relation to Smoking: 10 Years Observation of British Doctors.
Brit. Med. J. 1:1399-1410; 1460-1467, 1964.
EVANS, A. S. Causation and Disease. A Chronogical Journey. New York, Plenum Medical
Book Company, 1993.
FLETCHER, R. H., S. W. Fletcher e E. H. Wagner. Epidemiologia Clnica: Elementos Essenciais. Porto Alegre, Artes Mdicas, 3 ed., 1996.
GREEG, M. B. Field Epidemiology. New York, Oxford University Press, 1996.
GROSS, M. Oswego County Revisited. Public Health Rep. 91:168-170, 1976.
GORDIS, L. Epidemiology. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1996.
HENNEKENS, C. H. e J. E. Buring. Epidemiology in Medicine. Boston, Little, Brown and Company, 1987.
KELSEY, J. L., A. S. Whittemore, A. Evans e W. D. Thompson. Methods in Observational Epidemiology. New York, Oxford University Press, 2 ed., 1996.
KRAMER, M. S. Clinical Epidemiology and Biostatistic. A Primer for Clinical Investigators
and Decision-Maker. Berlin, Springer-Verlag, 1988.
LILIENFELD, D. E. e P. D. Stolley. Foundations of Epidemiology. New York, Oxford University Press, 1994.
ROTHMAN, K. J. Modern Epidemiology. Boston, Little, Brown and Company,1986.
196
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
197
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
ANEXOS
ANEXO 1
ALGUNS INDICADORES MAIS UTILIZADOS
EM SADE PBLICA
QUALIFICAO E MTODO DE CLCULO DE
INDICADORES BSICOS BRASIL1
1. Propostos pela Secretaria Tcnica do Grupo de Trabalho MS/OPAS IBGE, USP, CENEPI
200
DEFINIO
MTODO DE CLCULO
CATEGORIAS SUGERIDAS
Nmeros absolutos da
populao por grandes
regies e unidades da
federao
Nmeros percentuais
da populao segundo
grandes regies e
unidades da federao
Quadro de distribuio
absoluta da populao
Populao de determinado grupo etrio, sexo
e situao do domiclio,
sobre a populao total
de grandes regies e
unidades da federao
Razo de sexos
ndice de masculinidade
Nmero mdio de
homens para cada
grupo de 100 mulheres
Brasil, grandes
regies e unidades da
federao
Situao do domiclio:
urbano e rural
Brasil, grandes
regies e unidades
da federao
Situao do domiclio:
urbano e rural
Sexo: masculino
e feminino
DEMOGRFICOS
Razo de dependncia
EM SADE PBLICA
SINONMIA
VIGILNCIA
INDICADORES
INDICADORES
SINONMIA
Proporo de
idosos
Concentrao
da fecundidade
no grupo etrio
2034 anos
Prevalncia no
grupo de fecundidade mxima
Coeficiente geral
de natalidade
MTODO DE CLCULO
CATEGORIAS SUGERIDAS
Peso relativo da
populao idosa em
relao ao total da
populao
Nmero mdio de
nascidos vivos de um
grupo de mulheres ao
fim de sua vida reprodutiva, pressupondo
que as taxas de fecundidade especficas
para cada idade permaneam constantes
no perodo
Soma das taxas de fecundidade especficas por idade ou por grupos de idade,
para mulheres de 1549 anos, multiplicada pelo nmero de anos no grupo
etrio utilizado. A fecundidade especfica calculada dividindo-se o nmero
de nascidos vivos de mes de determinado grupo etrio (dentro do perodo
frtil) ocorridos durante determinado
perodo (geralmente, utiliza-se o perodo
de um ano), pela populao feminina
de mesmo grupo etrio, ajustada para a
metade desse perodo
Nmero de nascidos
vivos em determinado
ano, em relao
populao total estimada para esse ano
ANEXO 1
Taxa global de
fecundidade
DEFINIO
201
202
MTODO DE CLCULO
Taxa bruta
anual de
mortalidade
Coeficiente
geral de mortalidade; taxa
global de mortalidade
Distribuio
anual de
bitos, em
nmeros e
percentuais
Distribuio da
mortalidade
anual; mortalidade proporcional por
idade e sexo
Esperana de
vida ao
nascer
Expectativa de
vida; durao
mdia de vida
EM SADE PBLICA
DEFINIO
VIGILNCIA
CATEGORIAS SUGERIDAS
SINONMIA
INDICADORES
INDICADORES
INDICADORES
SINONMIA
SINONMIA
DEFINIO
DEFINIO
MTODO
DE CLCULOCA
MTODO
DE CLCULO
CATEGORIAS
CATEGORIASSUGERIDAS
SUGERIDAS
MORTALIDADE
Mortalidade
proporcional
Distribuio percentual de
bitos, por grandes grupos
de causas determinadas
Brasil, grandes
regies e
unidades da
federao
Coeficiente de
mortalidade
infantil; mortalidade infantil
Brasil, grandes
regies e
unidades da
federao
Coeficiente de
mortalidade
neonatal precoce
Nmero de bitos de
crianas de 06 dias de
vida sobre o total de
nascidos vivos no mesmo
ano (x 1.000)
Brasil, grandes
regies e
unidades da
federao
Coeficiente de
mortalidade
neonatal tardia;
mortalidade
neonatal tardia
Brasil, grandes
regies e
unidades da
federao
ANEXO 1
203
204
DEFINIO
MTODO DE CLCULO
CATEGORIAS SUGERIDAS
Taxa de mortalidade
perinatal
Coeficiente de
mortalidade perinatal; mortalidade perinatal
Nmero de natimortos
(perdas fetais tardias) mais
os bitos neonatais precoces ocorridos em determinado ano-calendrio por
1.000 natimortos, mais
nascidos vivos naquele
mesmo ano
Brasil, grandes
regies e unidades
da federao
Taxa de mortalidade
materna
Coeficiente de
mortalidade
materna; mortalidade materna
Nmero de bitos de
mulheres por causas
obsttricas por 100.000
nascidos vivos no perodo
Brasil, grandes
regies e unidades
da federao
Percentagem de nascidos
vivos com peso ao nascer
inferior a 2.500 gramas
Brasil, grandes
regies e unidades
da federao
Total de nascidos vivos
Brasil, grandes
regies e unidades
da federao
Total de crianas menores
de 5 anos de idade
Percentagem de
nascidos vivos com
peso ao nascer inferior a 2.500 gramas
Proporo de
crianas menores de
5 anos com dficit
ponderal para a
idade moderado e
grave (<= dois
desvios padro)
Baixo peso ao
nascer
Dficit ponderal
em menores de 5
anos de idade;
insuficincia de
peso
Percentagem de menores
de 5 anos com dficit
ponderal moderado e
grave para a idade
EM SADE PBLICA
SINONMIA
VIGILNCIA
INDICADORES
ANEXO 2
VALIDADE DE INSTRUMENTOS DE DIAGNSTICO
207
ANEXO 2
Em vigilncia e em investigaes de surtos, como em vrias outras aplicaes da epidemiologia, importante conhecer os conceitos e aplicaes da
reprodutibilidade e validade de um instrumento de medida.
Entende-se por reprodutibilidade o grau de estabilidade exibida quando
uma mensurao repetida sob condies idnticas. Em outros termos, a
reprodutibilidade refere-se ao grau pelo qual os resultados obtidos por uma
mensurao podem ser reproduzidos (J. M. Last, 1988).
Figura 1
Relao entre validade e reprodutibilidade
VALIDADE
ALTA
BAIXA
Valores obtidos
Valores obtidos
REPRODUTIVIDADE
ALTA
Valor verdadeiro
Valores obtidos
Valor verdadeiro
Valores obtidos
BAIXA
Valor verdadeiro
Valor verdadeiro
208
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
RESULTADOS DO
TESTE
ANTICORPOS
(PADRO OURO)
TOTAL
Presentes
Ausentes
Positivo
Verdadeiro
positivo ( A )
Falso positivo
(B)
Total de testes
positivos
(A + B)
Negativo
Falso negativo
(C)
Verdadeiro negativo
(D)
Total de testes
negativos
(C + D)
Total de testes
positivos
(A + C)
Total de testes
negativos
(B + D)
Total
(A + B + C + D)
TOTAL
Conceitos
Sensibilidade: a capacidade de um instrumento de reconhecer os verdadeiros
positivos em relao ao total de doentes.
No exemplo da tabela 1 temos: probabilidade de um resultado positivo do teste
quando for realizado com pessoas que realmente apresentam os anticorpos.
Algebricamente temos:
Sensibilidade =
A
A+C
209
ANEXO 2
D
B+D
A
A+B
D
C+D
Exemplo:
Tabela 1
Desempenho do instrumento Y em relao ao diagnstico da
doena X (dados hipotticos)
CLASSIFICAO DO
INSTRUMENTO
SUSPEITO
NO-SUSPEITO
TOTAL
CLASSIFICAO DE REFERNCIA
DOENTES
400
50
450
SADIOS
30
430
460
TOTAL
430
480
910
210
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
a . Grupo de doentes:
b. Grupo de sadios:
c . Verdadeiros positivos:
d. Verdadeiros negativos:
e. Falsos negativos:
f . Falsos positivos:
No exemplo:
Sensibilidade = 400 x 100 = 98,76%
450
No exemplo:
Especificidade = 430 x 100 = 93,48%
460
Figura 2
Histograma de freqncia dos scores no instrumento Y
(teste ELISA)
Verdadeiros Negativos
Verdadeiros Positivos
Observao:
Razes de DO
211
ANEXO 2
No exemplo:
Valor preditivo positivo = 400 x 100 = 93,02%
430
No exemplo:
Valor preditivo negativo = 430 x 100 = 89,58%
480
Figura 3
Relao da prevalncia com o valor preditivo positivo
para um exame de triagem
100
Valor
Positivo
Teste Negativo
80
60
40
Teste Positivo
20
20
40
60
80
100
212
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Observaes:
1. Para cada instrumento, de acordo com a prevalncia da doena correspondente na populao, existe uma certa probabilidade de qualquer suspeito ao
teste ser um verdadeiro positivo.
213
ANEXO 2
214
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
BIBLIOGRAFIA
ANEXO 3
PRINCIPAIS DELINEAMENTOS APLICADOS EM
ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS
217
ANEXO 3
EPIDEMIOLOGIA
DESCRITIVA
218
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
219
ANEXO 3
220
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Recomenda-se tambm cuidado na anlise de estudos seccionais que inclurem doenas que apresentem perodos de remisso e de exacerbao e tambm quando abrangem pacientes em tratamento. Nesses casos, a classificao
dos casos depender dos objetivos da pesquisa, que dever estabelecer critrios
especficos para cada situao com o objetivo de estabelecer definies de caso
mais adequadas.
Os instrumentos de medida de exposio nos estudos seccionais podem ser,
entre outros, registros, preenchimento de questionrios, exames fsico e clnico,
testes de laboratrio.
EPIDEMIOLOGIA
ANALTICA
221
ANEXO 3
EPIDEMIOLOGIA
EXPERIMENTAL
A epidemiologia experimental abrange os chamados estudos de interveno, que apresentam como caracterstica principal o fato de o pesquisador
controlar as condies do experimento.
O estudo de interveno um estudo prospectivo que objetiva avaliar a eficcia de um instrumento de interveno e, para tanto, seleciona dois grupos:
um deles submetido interveno objeto do estudo e o outro, no; em seguida,
compara-se a ocorrncia do evento de interesse nos dois grupos.
Nesse delineamento, os grupos devem ser homogneos sob aspectos como
sexo, idade, nvel scio-econmico. Se a escolha do fator que se supe protetor
no apresentar vieses e se o grupo de indivduos estudados for suficientemente
grande para permitir a identificao de diferenas na ocorrncia da doena no
grupo exposto e no exposto, teremos uma relao de causaefeito consistente.
Aceita-se que os estudos de interveno sejam, geralmente, considerados
como aqueles que permitem evidncias mais confiveis em estudos epidemiolgicos. Essa caracterstica deve-se ao fato de os participantes serem selecionados
aleatoriamente para serem expostos a determinado fator considerado protetor.
Essa tcnica de seleo controlaria inclusive fatores no conhecidos que podem
afetar o risco de apresentarem a doena, controle que no possvel ser aplicado nos estudos observacionais. Essa caracterstica dos estudos de interveno
mais importante quando estudamos efeitos de pequena e mdia intensidade.
Esse delineamento, evidentemente, deve pressupor uma anlise prvia dos
aspectos ticos envolvidos no projeto de pesquisa, devendo ser aplicado somente quando exista para o fator em estudo forte evidncia de um efeito protetor.
222
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Nome alternativo
RETROSPECTIVO
PROSPECTIVO
TRANSVERSAL
Tipo caso-controle
Coortes (expostos e
no-expostos)
Estudos de
prevalncia
Caractersticas
estuda a situao de
exposio e efeito de
uma populao em
um nico momento.
Vantagens
simples;
relativamente fceis;
mais baratos;
geram novas hipteses de
trabalho;
freqentemente usado.
informam a incidncia;
permitem calcular o risco
relativo;
os indivduos so observados com critrios diagnsticos uniformes;
permitem calcular o risco
atribuvel;
conhecem-se com preciso
as populaes expostas e
no- expostas;
mais fceis de evitar vieses;
permitem descobrir outras
associaes.
simples;
rpidos;
relativamente
econmicos;
permitem conhecer a
prevalncia associada
aos agentes suspeitos;
permitem a descrio
da populao.
Desvantagens
a determinao do risco
relativo s aproximada;
no se pode determinar a
incidncia;
no se pode calcular risco
atribuvel;
pouco teis quando a freqncia de exposio ao
agente causal estudado
muito baixa ou este pouco identificvel;
a representatividade relativa, segundo a enfermidade, limitando a inferncia
dos resultados;
dificuldades para identificar os grupos controles;
risco de vieses ou distores por parte do investigador ao questionar retrospectivamente (erro do
observador);
baseiam-se na memria do
caso e do controle, sendo
maior a desvantagem nos
processos crnicos (erro de
recordao).
no quantificam o
risco de desenvolver
a doena;
a seqncia temporal
do fenmeno em
estudo no aparece;
so limitados epidemiologicamente ao
no poder estabelecer associaes causa-efeito;
podem induzir facilmente a associaes
ou interpretaes falsas ou fortuitas.
223
ANEXO 3
BIBLIOGRAFIA
ANEXO 4
TCNICAS DE IDENTIFICAO DE EPIDEMIAS
DIAGRAMA DE CONTROLE
227
ANEXO 4
CLCULO
DO NVEL ENDMICO
228
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Tabela 1
Incidncia mensal mdia* de doena meningoccica e
respectivos desvios padro
Municpio de So Paulo, 1979 1987
MS
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
MDIA DESVIO
PADRO
JAN
0.24
0.17
0.14
0.07
0.06
0.11
0.10
0.23
0.16
0.14
0.06
FEV
0.13
0.09
0.07
0.06
0.11
0.08
0.17
0.12
0.11
0.10
0.03
MAR
0.15
0.17
0.12
0.08
0.10
0.18
0.14
0.14
0.29
0.15
0.06
ABR
0.17
0.15
0.15
0.14
0.05
0.13
0.10
0.09
0.22
0.13
0.05
MAI
0.18
0.13
0.06
0.09
0.22
0.15
0.11
0.16
0.25
0.15
0.09
JUN
0.15
0.20
0.15
0.10
0.15
0.18
0.18
0.21
0.21
0.17
0.03
JUL
0.19
0.18
0.17
0.14
0.22
0.16
0.23
0.23
0.28
0.20
0.04
AGO
0.23
0.18
0.09
0.12
0.15
0.22
0.14
0.24
0.21
0.18
0.05
SET
0.19
0.07
0.15
0.05
0.11
0.10
0.19
0.21
0.18
0.14
0.05
OUT
0.17
0.14
0.12
0.14
0.17
0.17
0.12
0.16
0.27
0.16
0.04
NOV
0.12
0.09
0.07
0.08
0.08
0.16
0.06
0.26
0.17
0.12
0.06
DEZ
0.23
0.07
0.10
0.12
0.14
0.10
0.16
0.22
0.13
0.14
0.05
(x mdia) 2
[n]
A tabela 2 e a figura 1 apresentam a incidncia mdia mensal, os limites superiores do diagrama de controle e a incidncia mensal observada para a doena
meningoccica no municpio de So Paulo para o perodo de 1988 a 1993.
229
ANEXO 4
Tabela 2
Incidncia mensal mdia* de doena meningoccica,
o respectivo desvio padro e o limite
superior do nvel endmico
Municpio de So Paulo, 1988 1993
MS
MDIA*
DESVIO*
L. SUP*
1988
1989
1990
1991
1992
1993
JAN
0.14
0.10
0.15
0.13
0.15
0.17
0.20
0.18
0.14
0.16
0.12
0.14
0.06
0.03
0.06
0.05
0.09
0.03
0.04
0.05
0.05
0.04
0.06
0.05
0.26
0.16
0.27
0.23
0.33
0.23
0.28
0.28
0.24
0.24
0.24
0.24
0.27
0.24
0.27
0.29
0.32
0.44
0.57
0.67
0.50
0.39
0.44
0.21
0.28
0.31
0.49
0.39
0.58
0.57
0.65
0.58
0.54
0.57
0.59
0.31
0.55
0.38
0.45
0.22
0.36
0.36
0.80
0.56
0.68
0.91
0.68
0.54
0.60
0.29
0.53
0.49
0.49
0.45
0.47
0.52
0.77
0.67
0.49
0.46
0.37
0.34
0.44
0.44
0.60
0.38
0.53
0.71
0.47
0.44
0.31
0.55
0.52
0.29
0.46
0.49
0.31
0.51
0.61
0.61
0.44
0.53
0.35
0.37
FEV
MAR
ABR
MAI
JUN
JUL
AGO
SET
OUT
NOV
DEZ
Figura 1
Doena meningoccica. Diagrama de controle elaborado para
o perodo 1979 1987
Municpio de So Paulo
1
Incidncia
0,8
0,6
0,4
0,2
Mdia
Limite superior
J M J S D M J S D M J S D M J S D M J S D M J S D
1988
1989
1990
1991
1992
1993
230
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
BIBLIOGRAFIA
231
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
GLOSSRIO*
om o objetivo de padronizar a terminologia usada neste manual de Vigilncia em Sude Pblica, sem nos aprofundarmos em questes conceituais, optamos por anexar este glossrio. Vale salientar que, embora
alguns dos termos aqui includos possam ser encontrados com significados
diferentes, as definies apresentadas so as mais freqentemente aplicadas no
contexto da vigilncia e controle de doenas.
Acurcia (sinnimo: validade; ver Reprodutibilidade): O grau em que um
valor resultante de uma mensurao representa o verdadeiro valor da varivel que est sendo medida.
232
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Amostragem por Conglomerados: Mtodo de amostragem no qual cada unidade da amostragem selecionada composta por um grupo de pessoas em vez
de um nico indivduo (exemplo: setores censitrios ou domiclios).
Anatoxina (toxide): Toxina tratada pelo formol ou outras substncias que perde sua capacidade toxignica mas conserva sua imunogenicidade. Os toxides so usados para induzir imunidade ativa e especfica contra doenas.
Anos de Vida Potencialmente Perdidos (APVP): Medida de impacto da mortalidade prematura da populao, calculada como a soma das diferenas entre
uma idade mnima predeterminada e a idade em que ocorreu o bito entre
indivduos que faleceram antes da idade predeterminada.
Anticorpo: Globulina encontrada em fluidos teciduais e no soro, produzida em
resposta ao estmulo de antgenos especficos e capaz de combinar-se com
estes, neutralizando-os ou destruindo-os.
Anticorpo Monoclonal: Anticorpo produzido pela prognie de uma nica clula e que por isso extremamente puro, preciso e homogneo.
Antigenicidade: Capacidade de um agente, ou de uma frao deste, estimular
a formao de anticorpos.
Antgeno: Poro ou produto de um agente biolgico capaz de estimular a formao de anticorpos especficos.
Anti-sepsia: Conjunto de medidas empregadas para impedir a proliferao
microbiana.
Antitoxina: Anticorpos contra a toxina de um microrganismo, usualmente uma
exotoxina bacteriana.
Antrpico: Tudo o que pode ser atribudo atividade humana.
Antroponose: Infeco cuja transmisso se restringe aos seres humanos.
Antropozoonose: Infeco transmitida ao homem a partir de reservatrio animal.
Arboviroses: Viroses transmitidas de um hospedeiro para outro por meio de um
ou mais tipos de artrpode.
Assepsia: Conjunto de medidas utilizadas para impedir a penetrao de microrganismos (contaminao) em local que no os contenha.
Associao; Relao estatstica entre dois ou mais eventos, caractersticas ou
outras variveis.
Bacterifago: Vrus que lisa a bactria. Vrus capaz de infectar e destruir bactrias. Freqentemente usados como vetores pela engenharia gentica.
Bias: Veja Vis
233
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
234
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Caso suspeito: Pessoa cuja histria clnica, sintomas e possvel exposio a uma
fonte de infeco sugerem que possa estar com ou vir a desenvolver uma
doena infecciosa.
Categoria: Conjunto de valores de uma varivel, agrupados por convenincia da
anlise (exemplo: os valores da hemoglobina podem ser classificados em
intervalos de 1g/dl para efeitos de anlise). Tambm chamada de classe.
Cluster: o surgimento de casos de qualquer agravo sade, particularmente cncer e malformaes congnitas, agregados no tempo e no espao. O
nmero de casos pode ou no exceder o esperado; freqentemente, o nmero esperado no conhecido.
Cobertura: Medida, normalmente expressa como um percentual, das pessoas
ou domiclios que receberam um determinado servio, em relao quelas
que necessitam dele (exemplo: percentual de domiclios com abastecimento adequado de gua, percentual de crianas vacinadas com trs doses da
vacina DTP).
Coeficiente (sinnimo: taxa): Em epidemiologia, demografia e estatstica vital,
coeficiente uma expresso da freqncia em que um evento ocorre em uma
dada populao. Os coeficientes so essenciais para a comparao de experincias entre populaes durante diferentes perodos, diferentes lugares, ou
entre diferentes variveis sociais e econmicas da populao.
Coeficiente especfico por faixa etria: Taxa relativa a uma determinada faixa etria; o numerador e o denominador incluem pessoas do mesmo grupo de idade.
Coeficiente de fecundidade total: Estimativa do nmero total de crianas que
uma mulher viria a dar luz, se ela continuasse tendo filhos de acordo com
os coeficientes vigentes de fecundidade de cada grupo etrio.
Coeficiente de incidncia: Taxa em que novos eventos ocorrem em dada populao. O numerador o nmero de novos eventos ocorridos em perodo definido; o denominador, a populao exposta ao risco durante aquele perodo.
Coeficiente de morbidade: Medida de freqncia de doena em uma populao. Existem dois grupos importantes de taxa de morbidade: as de incidncia
e as de prevalncia.
Coeficiente de mortalidade: Medida de freqncia de bitos em uma determinada populao durante um intervalo de tempo especfico. Se incluirmos os
bitos por todas as causas, temos a taxa de mortalidade geral. Caso venhamos a incluir somente bitos por determinada causa, teremos a taxa de mortalidade especfica. A taxa tambm pode ser calculada para cada sexo e faixa
etria, obtendo-se uma taxa de mortalidade especfica para uma doena em
determinado sexo e faixa etria.
235
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
236
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Contato: Pessoa ou animal que teve contato com pessoa ou animal infectado,
ou com ambiente contaminado, de forma a ter oportunidade de adquirir o
agente etiolgico.
Contato eficiente: Contato entre um suscetvel e uma fonte primria de infeco,
em que o agente etiolgico realmente transferido desta para o primeiro.
Controle: Quando aplicado a doenas transmissveis e algumas no transmissveis,
significa a reduo da incidncia e/ou prevalncia de determinada doena, por
meio de diferentes tipos de interveno, a nveis muito baixos, de forma que ela
deixe de ser considerada um problema importante em sade pblica.
Correlao: Medida de associao que indica o grau em que dois ou mais grupos de observao apresentam uma inter-relao de tipo linear ou em linha
reta. A correlao pode ser positiva, quando ambas as variveis aumentam
concomitantemente, ou negativa, quando uma aumenta proporo que a
outra diminui.
Demografia: Estudo de populaes, com referncia a fatores como tamanho,
estrutura de idade, densidade, fecundidade, mortalidade, crescimento e
variveis sociais e econmicas.
Denominador: Poro inferior da frao utilizada para calcular a proporo ou
razo. Nas taxas e coeficientes, o denominador constitudo pela populao
exposta ao risco.
Desinfeco: Destruio de agentes infecciosos que se encontram fora do corpo, por meio de exposio direta a agentes qumicos ou fsicos.
Desinfeco concorrente: Aplicao de medidas desinfetantes o mais rpido
possvel aps a expulso de material infeccioso do organismo de uma pessoa
infectada, ou depois que ela tenha se contaminado com referido material,
reduzindo-se ao mnimo o contato de outros indivduos com esse material ou
objetos antes dessa desinfeco.
Desinfeco terminal: Desinfeco feita no local em que esteve um caso clnico ou portador; portanto, depois que a fonte primria de infeco deixou de
existir (por morte ou por ter-se curado) ou depois que este abandonou o
local. A desinfeco terminal aplicada raramente, sendo indicada no caso
de doenas transmitidas por contato indireto.
Desinfestao: Destruio de metazorios, especialmente artrpodes e roedores, com finalidades profilticas.
Disseminao po veculo comum: Disseminao do agente de uma doena a
partir da exposio de um determinado nmero de pessoas, num certo espao de tempo, a um veculo que comum (exemplo: gua, alimentos, ar, seringas contaminadas).
237
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
238
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
239
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Estatstica vital: Informao sistematicamente tabulada sobre nascimentos, casamentos, divrcios e mortes, baseada no registro desses eventos vitais.
Estudo analtico: Estudo comparativo realizado com o objetivo de identificar e
quantificar associaes, testar hipteses e identificar causas. Dois tipos mais
freqentemente utilizados so os estudos de coortes e tipo caso-controle.
Estudo de casos e controles: Estudo epidemiolgico de tipo analtico que examina casos de uma determinada doena e uma amostra adequada de indivduos
que no apresentem a condio (controles), comparando a freqncia de fatores associados condio entre os dois grupos. s vezes tambm chamado
de estudo retrospectivo. Freqentemente usado para testar hipteses etiolgicas, como, por exemplo, a relao entre cncer de pulmo e tabagismo.
Estudo observacional: Estudo, levantamento ou investigao feitos por meio da
observao das pessoas e onde nenhuma interveno, ou pelo menos nenhuma interveno sob controle do investigador, implementada no mesmo
perodo.
Estudo experimental: Estudo destinado ao esclarecimento, por meio da experincia direta, das relaes causais. Geralmente levado a efeito em populaes de animais de laboratrio.
Estudo longitudinal: Nome genrico que em epidemiologia empregado para
designar o estudo de coorte, nos seus aspectos prospectivos e retrospectivos.
Estudo retrospectivo: Termo freqentemente utilizado como sinnimo de estudo
de casos-controles, embora existam outros tipos de estudo retrospectivo.
Estudo transversal (Sinnimo: estudo de prevalncia): Pesquisa ou levantamento
que estuda pessoas de uma populao definida em um determinado ponto do
tempo. Os estudos transversais normalmente fornecem dados de prevalncia,
mas, se forem repetidos, podem tambm servir para estimar incidncia.
Estrutura epidemiolgica: Conjunto de fatores relativos ao agente etiolgico,
hospedeiro e meio ambiente, que influi na ocorrncia natural de uma doena em uma comunidade.
Eliminao: Ver Erradicao.
Exposio: Freqncia com que determinado grupo de indivduos exposto
fonte do agravo em estudo.
Exotoxina: Toxina produzida por uma bactria e por ela liberada no meio de
cultura ou no hospedeiro e conseqentemente encontrada em filtrados livres
de clula e em culturas de bactria intata.
Fagcito: Clula que engloba e destri partculas estranhas ou microrganismos
por digesto.
240
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Fagotipagem: Caracterizao de uma bactria pela identificao de sua suscetibilidade a determinados bacterifagos. uma tcnica de caracterizao de
uma cepa.
Falso negativo: Casos que se revelam negativos (no tendo a doena) a um teste de triagem, mas que na verdade so positivos (portadores da doena).
Falso positivo: Casos que se revelam positivos a um teste de triagem, mas que
na verdade so negativos, ou seja, uma pessoa sadia erroneamente classificada como apresentando uma determinada doena ou problema.
Fator de risco: Termo usado pelo menos de duas maneiras diferentes: 1) uma
caracterstica, varivel ou exposio associada a um aumento na probabilidade de que um evento especfico ocorra, como um aumento na freqncia de
uma doena; tais fatores no so necessariamente causais, sendo tambm chamados de marcadores de risco; 2) uma caracterstica, varivel ou exposio
que realmente aumente a probabilidade de que um evento especfico ocorra,
sendo, portanto, aceita como causal; tambm chamada de determinante.
Fenmeno de interferncia: Estado de resistncia temporria a infeces por
vrus. Essa resistncia induzida por uma infeco viral existente e atribuda em parte ao interferon.
Fitonose: Infeco transmissvel ao homem, cujo agente tem os vegetais como
reservatrios.
Foco natural: Pequeno territrio que compreende uma ou vrias paisagens, onde
a circulao do agente causal se estabeleceu numa biogeocenose por um tempo indefinidamente longo, sem sua importao de outra regio. O foco natural
uma entidade natural; seus limites podem ser demarcados em um mapa.
Foco artificial: Doena transmissvel que se instala em condies propiciadas
pela atividade antrpica.
Fmites: Objetos de uso pessoal do caso clnico ou portador, que podem estar
contaminados e transmitir agentes infecciosos, cujo controle feito por meio
da desinfeco.
Fonte de infeco: Pessoa, animal, objeto ou substncia a partir da qual o agente transmitido para o hospedeiro.
Fonte primria de infeco (sinnimo: reservatrio): Homem ou animal e,
raramente, o solo ou vegetais, responsveis pela sobrevivncia de uma
determinada espcie de agente etiolgico na natureza. No caso dos parasitas heteroxenos, o hospedeiro mais evoludo (que geralmente tambm o
hospedeiro definitivo) denominado fonte primria de infeco, e o hospedeiro menos evoludo (em geral, hospedeiro intermedirio) chamado
de vetor biolgico.
241
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
242
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
243
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
244
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
245
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
246
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Portador ativo: Portador que teve ou ter sintomas, mas que no momento no
os est apresentando.
Portador ativo convalescente: Portador durante a convalescena e depois dela.
comum esse tipo de portador na febre tifide e na difteria.
Portador ativo crnico: Pessoa ou animal que continua a albergar o agente etiolgico muito tempo depois de ter tido a doena. O momento em que o portador ativo convalescente passa a crnico estabelecido arbitrariamente para
cada doena. No caso da febre tifide, por exemplo, o portador considerado como ativo crnico quando alberga a Salmonella thyphi por mais de um
ano aps ter estado doente.
Portador ativo incubado ou precoce: Portador durante o perodo de incubao
clnica de uma doena.
Portador eficiente: Portador que elimina o agente etiolgico para o meio exterior ou para o organismo de um vetor hematfago, ou que possibilita a infeco de novos hospedeiros. Essa eliminao pode se fazer de maneira contnua ou de modo intermitente.
Portador ineficiente: Portador que no elimina o agente etiolgico para o meio
exterior, no representando, portanto, um perigo para a comunidade no sentido de disseminar esse microrganismo.
Portador passivo (portador aparentemente so): Portador que nunca apresentou sintomas de determinada doena transmissvel, no os est apresentando
e no os apresentar no futuro; somente pode ser descoberto por meio de
exames adequados de laboratrio.
Portador passivo crnico: Portador passivo que alberga um agente etiolgico
por um longo perodo.
Portador passivo temporrio: Portador passivo que alberga um agente etiolgico durante pouco tempo; a distino entre o portador passivo crnico e o
temporrio estabelecida arbitrariamente para cada agente etiolgico.
Postulados de Evans: A expanso do conhecimento biomdico levou reviso
dos Postulados de Koch. Alfred Evans elaborou, em 1976, os seguintes postulados com base naqueles propostos por Koch:
247
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
5. Um espectro da resposta do hospedeiro deve seguir a exposio ao provvel agente num gradiente biolgico que vai do benigno ao grave.
6. Uma resposta mensurvel do hospedeiro, at ento inexistente, tem alta
probabilidade de aparecer aps a exposio ao provvel agente, ou aumentar
em magnitude, se presente anteriormente. Esse padro de resposta deve ocorrer infreqentemente em pessoas pouco expostas.
7. A reproduo experimental da doena deve ocorrer mais freqentemente em animais ou no homem adequadamente exposto provvel causa do
que naqueles no expostos; essa exposio pode ser deliberada em voluntrios, experimentalmente induzida em laboratrio, ou pode representar um
parmetro da exposio natural.
8. A eliminao ou modificao da causa provvel deve diminuir a incidncia da doena.
248
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Quarentena: Isolamento de indivduos ou animais sadios pelo perodo mximo de incubao da doena, contado a partir da data do ltimo contato com
um caso clnico ou portador, ou da data em que esse comunicante sadio
abandonou o local em que se encontrava a fonte de infeco. Na prtica, a
quarentena aplicada no caso das doenas quarentenrias.
Quimioprofilaxia: Administrao de uma droga, inclusive antibiticos, para
prevenir uma infeco ou a progresso de uma infeco com manifestaes
da doena.
Quimioterapia: Uso de uma droga com o objetivo de tratar uma doena clinicamente reconhecvel ou de eliminar seu progresso.
Rastreamento (Screening) (sinnimo: triagem): Tentativa de identificao de
pessoas portadoras de uma doena ou comportamento no reconhecido,
atravs do uso de testes, exames, questionrios ou outros procedimentos. O
rastreamento classifica as pessoas entre positivas ou negativas. Os positivos
necessitaro de investigaes adicionais. importante validar os resultados a
fim de identificar a proporo de falsos positivos e falsos negativos. (Ver Sensibilidade, Especificidade, Valor preditivo, Acurcia e Reprodutibilidade.)
Recada: Reaparecimento ou recrudescimento dos sintomas de uma doena
antes de o doente apresentar-se completamente curado. No caso da malria,
recada significa nova apario de sintomas depois do ataque primrio.
Recidiva: Reaparecimento do processo mrbido aps sua cura aparente. No
caso da malria, recidiva significa recada na infeco malrica entre a 8a e a
24 semanas posteriores ao ataque primrio.
Recorrente: Estado patolgico que evolui atravs de recadas sucessivas. No
caso da malria, recorrncia significa recada na infeco malrica depois de
24 semanas posteriores ao ataque primrio.
Recrudescncia: Exacerbao das manifestaes clnicas ou anatmicas de um
processo mrbido. No caso da malria, recrudescncia a recada na infeco malrica nas primeiras 8 semanas posteriores ao ataque primrio.
Reprodutibilidade (sinnimo: confiabilidade; ver Acurcia): Grau de estabilidade exibida quando uma mensurao repetida sob condies idnticas.
Em outros termos, a reprodutibilidade refere-se ao grau pelo qual os resultados obtidos por uma mensurao podem ser reproduzidos.
Resistncia: Conjunto de mecanismos especficos e inespecficos do organismo
que servem de defesa contra a invaso ou multiplicao de agentes infecciosos, ou contra os efeitos nocivos de seus produtos txicos. Os mecanismos
especficos constituem a imunidade e os inespecficos, a resistncia inerente
ou natural.
249
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
250
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
251
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
de fertilidade; nos estgios mais avanados, ela se caracteriza pelo envelhecimento da populao.
Transmisso: Transferncia de um agente etiolgico animado de uma fonte primria de infeco para um novo hospedeiro. A transmisso pode ocorrer de
forma direta ou indireta.
Transmisso direta (contgio): Transferncia rpida do agente etiolgico sem
a interferncia de veculos.
Transmisso direta imediata: Transmisso direta em que h um contato fsico
entre a fonte primria de infeco e o novo hospedeiro.
Transmisso direta mediata: Transmisso direta em que no h contato fsico
entre a fonte primria de infeco e o novo hospedeiro; a transmisso se faz
por meio das secrees oronasais (gotculas de Flgge).
Transmisso indireta: Transferncia do agente etiolgico por meio de veculos
animados ou inanimados. A fim de que a transmisso indireta possa ocorrer,
torna-se essencial que os germes sejam capazes de sobreviver fora do organismo durante um certo tempo e que haja veculo que leve os germes de um
lugar a outro.
Tratamento profiltico: Tratamento de um caso clnico ou de um portador com
a finalidade de reduzir o perodo de transmissibilidade.
Vacina: Preparao que contm microrganismos vivos ou mortos ou fraes deles
possuidora de propriedades antignicas. As vacinas so empregadas para induzir em um indivduo a imunidade ativa e especfica contra um microrganismo.
Validade: (ver Acurcia).
Valor de p: A letra p seguida por < (o smbolo de menor que) e um nmero
(normalmente 0,05, 0,01 ou 0,001) uma expresso da probabilidade de que
uma associao ou observao possa ter acontecido por acaso. O nmero
0,05 significa que se poderia esperar que tal observao fosse devida ao acaso em 1 de cada 20 vezes; da mesma forma, 0,01 significa que 1 em cada 100
vezes o achado poderia ser devido unicamente ao acaso. Freqentemente
uma associao aceita como estatisticamente significativa se o p for < 0,05.
Valor preditivo: Probabilidade de que uma pessoa com um resultado positivo
(ou negativo) em um exame de triagem ou exame diagnstico seja verdadeiramente um caso ou um no-caso. Estas so chamadas, respectivamente, de
valores preditivos positivo e negativo do exame. O valor preditivo depende
da sensibilidade e da especificidade do teste e da prevalncia do problema
investigado.
Varivel dependente: Por definio, so expressas pelas medidas de ocorrncia
de doena.
252
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
Varivel independente: Corresponde medida do suposto fator de risco, geralmente designada por medida de exposio.
Veculo: Ser animado ou inanimado que transporta um agente etiolgico. No so
consideradas como veculos as secrees e excrees da fonte primria de infeco,
que so na realidade um substrato no qual os microrganismos so eliminados.
Veculo animado (sinnimo: vetor): Artrpode que transfere um agente infeccioso da fonte de infeco para um hospedeiro suscetvel.
Veculo inanimado: Ser inanimado que transporta um agente etiolgico. Os
veculos inanimados so: gua, ar, alimentos, solo e fmites.
Vetor biolgico: Vetor no qual se passa, obrigatoriamente, uma fase do desenvolvimento de determinado agente etiolgico; erradicando-se o vetor biolgico, desaparece a doena que ele transmite.
Vetor mecnico: Vetor acidental que constitui somente uma das modalidades
da transmisso de um agente etiolgico. Sua erradicao retira apenas um dos
componentes da transmisso da doena.
Vis (ou bias): Qualquer influncia durante a coleta ou a interpretao dos
dados que leve a um erro sistemtico em uma determinada direo; por exemplo, erros resultantes de balana, que d peso inferior ao peso real da criana,
ou uma tendenciosidade do entrevistador ao interpretar respostas s perguntas de um questionrio. Tambm chamado de vcio ou tendenciosidade.
Vigilncia de doena: o levantamento contnuo de todos os aspectos relacionados com a manifestao e propagao de uma doena que sejam importantes
para o seu controle eficaz. Inclui a coleta e avaliao sistemtica de :
a. Informes de morbidade e mortalidade.
b. Informes especiais de investigaes de campo sobre epidemias e casos
individuais.
c. Dados relativos a isolamento e identificao de agentes infecciosos em
laboratrio.
d. Dados relativos a disponibilidade, uso e efeitos adversos de vacinas, toxides, imunoglobulinas, inseticidas e outras substncias empregadas no controle
de doenas.
e. Dados sobre nveis de imunidade em certos grupos da populao.
Todos esses dados devem ser reunidos, analisados e apresentados na forma
de informes, que sero distribudos a todas as pessoas que colaboraram na sua
obteno e a outras que necessitem conhecer os resultados das atividades da
vigilncia. Esses procedimentos se aplicam a todos os nveis dos servios de
sade pblica, desde o local at o internacional.
253
VIGILNCIA
EM SADE PBLICA
BIBLIOGRAFIA
OS AUTORES
ELISEU ALVES WALDMAN
Mdico sanitarista, doutor em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (FSP USP), professor do Departamento de Epidemiologia da Faculdade
de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (FSP USP).
Endereo para correspondncia: Av. Dr. Arnaldo, 715 So Paulo SP CEP 01246-904
e-mail: eawaldma@usp.br
TERESA ETSUKO
DA
COSTA ROSA