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Manual de Exames
Manual de Exames
de Exames
Edio 2013/2014
ndicE
Manual de Exames
ndice
6
10
Vacina
14
Imagem
18
Coleta de secrees
30
Fase pr-analtica
42
46
Resultados crticos
54
Algoritmos diagnsticos
96
Patologia clnica
Gentica humana
Apresentao
da Assessoria
Cientfica
Diferencial para o laboratrio de anlises clnicas
Guia de Exames
Coordenao
William Pedrosa
Endocrinologia
Equipe de Bioqumicos
Ana Carla Santos
Equipe de Mdicos
Fabiano Brito Reumatologia e Autoimunidade
ana.santos@hermespardini.com.br
fabiano.brito@hermespardini.com.br
william.pedrosa@hermespardini.com.br
Christiane Fonseca
christiane.paula@hermespardini.com.br
flavia.pieroni@hermespardini.com.br
Flavia Favretto
flavia.favretto@hermespardini.com.br
guenael.souza@hermespardini.com.br
Lilian Oliveira
lilian.oliviera@hermespardini.com.br
lilian.soares@hermespardini.com.br
Nbia Rodrigues
nubia.rodrigues@hermespardini.com.br
marcelo.goncalves@hermespardini.com.br
Guia de Exames
vacina
Manual de Exames
vacina
O servio de vacinao um dos mais importantes do Hermes Pardini por ser
uma das medidas mais eficazes de preveno a doenas, alm de possuir uma
variedade especfica para diversos grupos (recm-nascidos, crianas, jovens,
adultos e idosos).
Para oferecer um servio de vacinao de qualidade, o Hermes Pardini conta
com uma equipe qualificada, composta por mdicos, enfermeiros e bioqumicos,
alm de utilizar modernas cmaras frias para armazenamento das vacinas,
garantindo a estabilidade da temperatura. Outro benefcio o arquivamento do
seu histrico vacinal em pronturio eletrnico, mais seguro.
Os calendrios Vacinais da Sociedade Brasileira de Imunizaes SBIm
resultam de recomendaes que buscam a proteo individual e a preveno
de doenas infecciosas na populao. Os elencos de vacinas so apresentados,
ainda, de acordo com as caractersticas especiais de cada faixa etria ou grupo.
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Idade
Vacinas
Ao nascer
BCG + Hepatite B
2 meses
3 meses
Meningoccica C conjugada
4 meses
5 meses
Meningoccica C conjugada
6 meses
7 meses
Gripe
9 meses
Febre Amarela
12 meses
15 meses
18 meses
2 a 4 anos
4 a 6 anos
10 anos
11 anos
15 anos
Observaes:
1) Crianas menores de 5 anos de idade devem receber a vacina oral contra a
Poliomielite nos Dias Nacionais de Vacinao aps terem recebido duas doses da
vacina inativada.
2) A vacina Rotavrus pentavalente MSD possui o esquema de aplicao de 3 doses.
3) Pode ser aplicada na forma combinada Vacina Qudrupla Viral. Em crianas
vacinadas pela primeira vez aps 2 anos de idade devem ser aplicadas duas doses com
intervalo de 3 meses.
4) Reforo recomendado somente para crianas que at os 4 anos de idade no
receberam uma 5 dose desta vacina ou plio por via oral.
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imagem
Manual de Exames
imagem
H mais de 15 anos, o Hermes Pardini oferece o servio de Diagnstico por
Imagem que garante qualidade em auxlio ao diagnstico para mdicos e
pacientes.
O Hermes Pardini possui unidades dedicadas ao diagnstico por imagem,
alm de uma equipe mdica experiente e um radiologista especializado
disposio dos mdicos para discusso dos laudos.
O servio de imagem composto pelos seguintes exames:
Ressonncia magntica
Tomografia computadorizada
PET/CT
Densitometria ssea
Mamografia
Radiografia digitais
Ultrassonografia
Duplex scan
Ecocardiograma
Imaginologia dental
Teste ergomtrico
Holter 24 horas
MAPA
Eletrocardiograma
Alm destes servios, a empresa possui um centro de terapia
radionucldica, com apartamentos confortveis, para o tratamento
de neoplasias com total segurana. Para o diagnstico de doenas
osteometablicas, o Hermes Pardini conta com um banco de dados
com mais de 200 mil anlises de mensurao ssea, que permite
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Manual de Exames
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Coleta
de secrees
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2. Preparo do paciente
Explicar de forma clara e segura como ser processada a coleta. Nos casos em
que o paciente estiver fazendo uso de antibiticos ou antifngicos, verificar
se o mdico esta ciente. Se o mdico no estiver ciente o paciente dever ser
orientado a voltar para a coleta 7 a 15 dias aps o trmino do tratamento ou
conforme orientao mdica. O ideal que a coleta seja realizada antes de
qualquer medicao.
2.1) Preparo conforme regio anatmica da coleta
Sempre checar o preparo do cliente conforme a regio anatmica em
que ser realizada a coleta:
Uretra
Colher preferencialmente pela manh, sem urinar, ou estar sem
urinar h pelo menos 4 horas.
No estar usando desinfetantes ou medicaes tpicas (caso
estiver aguardar 48 horas aps o trmino);
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Vulva
Colher preferencialmente pela manh, sem urinar, ou estar sem
urinar h pelo menos 4 horas.
No estar usando desinfetantes ou medicaes tpicas (caso
estiver aguardar 48 horas aps o trmino);
No realizar higiene/banho no dia da coleta (aguardar 8 horas
para coleta de HPV);
No dever manter relao sexual nas ltimas 24h ou 72h para
coletas de HPV;
Vagina/fundo de saco vaginal/colo uterino/canal endocervical
A paciente no dever ter feito ducha vaginal (se tiver feito
aguardar 24h ou 72h para coletas de HPV);
No estar usando desinfetantes ou medicaes tpicas (caso
estiver aguardar 48 horas aps o trmino);
No dever manter relao sexual nas ltimas 24h ou 72h para
coletas de HPV;
No deve ter feito exame ginecolgico com o uso de iodo ou
cido actico nas ltimas 24h ou 72h para coletas de HPV;
No estar menstruada (caso estiver aguardar 48 horas aps o
trmino da menstruao).
Regio peniana
No estar usando desinfetantes ou medicaes tpicas (caso
estiver aguardar 48 horas aps o trmino);
No dever manter relao sexual nas ltimas 24h ou 72h para
coletas de HPV;
No realizar peniscopia.
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4. Coleta
Preparar antes da coleta todo o material necessrio. Certifique-se de que
tudo o que precisar estar disponvel, evite interrupo da coleta.
Identifique todo o material, especificando o local da coleta.
Utilize foco de luz para adequada visualizao do local da coleta.
Tenha sempre a preocupao de evitar ou minimizar a contaminao externa.
Registrar o uso de medicaes orais ou tpicas, resultado de exames
anteriores, caractersticas das leses, as dificuldades durante a coleta, como
por exemplo, leses de difcil acesso, presena de infeco secundria,
material ausente ou escasso etc.
4.1 Ordem anatmica dos locais de coleta feminina
A coleta deve ser realizada de acordo com a ordem anatmica:
Uretra
Vagina/fundo de saco vaginal
Colo uterino/canal endocervical
Importante: A coleta de clamdia e gonococo em mulheres
adultas com vida sexual ativa deve ser feita no canal endocervical.
As amostras para Neisseria e Chlamydia devem ser colhidas por
ltimo e o material no deve conter secreo, uma vez que pode
contaminar o meio de transporte.
necessria a presena de clulas no material coletado, pois estes
microrganismos so intracelulares (Chlamydia) e tm afinidade
pelas paredes das clulas (Gonococos). A ausncia de clulas torna
o material inadequado para processamento, o que leva a liberao
de resultados falso-negativos.
Os outros agentes so colhidos sempre no local especificado pelo
mdico.
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Manual de Exames
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5. Secreo de orofaringe
As diferentes localizaes anatmicas da boca, da faringe e do nariz so
colonizadas por vrias bactrias, que predominam em locais diferentes.
necessrio que a coleta seja feita do local mais apropriado e que o material
colhido no misture com os locais prximos.
Preparo para a coleta
No escovar os dentes 1 hora antes da realizao da coleta.
No usar anti-sptico bucal no dia da coleta.
Permanecer em jejum pelo menos por 2 horas antes da coleta.
Coleta
Solicitar ao paciente que abra a boca intensamente.
Usar iluminao adequada, utilizar o abaixador de lngua e introduzir o swab
de modo a atingir a rea de coleta sem tocar as outras partes da boca.
Pressionar o swab na rea mais suspeita (pontos com pus, edemaciados,
avermelhados), rod-lo no ponto de coleta com vigor.
Retirar o swab com o material colhido, sem toc-lo em outras partes da
boca e introduzir nos meios especficos.
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6. Secreo conjuntival
Desprezar a secreo superficial purulenta, e com swab colher o material da
parte interna da plpebra inferior.
A coleta deve ser realizada do olho especificado pelo mdico. Quando no
pedido mdico no vier especificado colher separadamente de ambos
os olhos afetados e identificar os swabs (olho direito e olho esquerdo) ou
apenas do olho que estiver afetado.
Jamais coleta secreo acumulada no canto do olho
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Manual de Exames
Referncias Bibliogrficas:
Montagner, C. Prevalncia de casos de Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum
nas secrees endocervicais e urinas de primeiro jato em um laboratrio de anlises
clnicas em Brusque-SC. Brusque, 2006. 83-88f. Trabalho de concluso do curso
(Especializao) Universidade Catlica do Paran, Brusque 2006.
Neves, D. P. Parasitologia Humana. 11. ed. So Paulo: Atheneu, 2005. 285-288 p.
Beraldo, C. at al. Prevalncia da colonizao vaginal e anorretal por estreptococo
do grupo B em gestantes do terceiro trimestre. Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetrcia, Londrina, v.26, n.7, p. 543-549, 2004. Disponvel em <http://www.scielo.br.
Acesso em: 10 nov. 2009.
Seadi, C.F. at al. Diagnstico laboratorial da infeco pela Chlamydia trachomatis:
vantagens e desvantagens das tcnicas. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina
Laboratorial, Rio de Janeiro, v.38, n.2, p. 125-133, 2002. Disponvel em <http://www.
scielo.br. Acesso em: 10 nov. 2009.
Ferreira, A. W.. Diagnstico Laboratorial das principais doenas infeciosas e auto imunes.
2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. 171-174 p.
Ministrio da Sade. Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST.
4 ed. Braslia: 2006. 138 p.
Manual de coletas Microbiolgicas: Procedimentos tcnicos, transporte e
armazenamento, Regina M. B.... [et al.]; prefcio Reiche Edna Maria Vissoci
Londrina: Ed. UEL, 1999.
Ministrio da Sade http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMIS9C6A000BPTBRIE.
htm
Atlas de Doenas Sexualmente Transmissveis - Segunda Edio Stephen A Morse
Adele A Moreland King K Holme.
Netter Atlas de Anatomia Humana
Manual de coleta de secrees 20007/2008. Grupo de Secreo Instituto Hermes
Pardini
Sites:
www.gineco.com.br / www.dst.com.br / www.aids.gov.br
Fase
pr-analtica
Manual de Exames
Fase Pr-Analtica
A importncia da fase pr-analtica no laboratrio clnico
As condutas que dizem respeito fase pr-analtica no laboratrio de anlises
clnicas esto dentre as mais importantes para garantir a confiabilidade
dos resultados. As aes executadas nesta fase, ainda que imperceptveis,
repercutem em todas as demais fases do processo. A fase pr-analtica no
deve ser negligenciada ou equivocadamente assumida como de menor
importncia. Um erro que pode comprometer gravemente a qualidade nos
resultados obtidos.
Ainda comum o falso conceito de que na fase analtica que se concentram
todos os procedimentos necessrios produo de resultados confiveis. Talvez
pelo fato de ser essa a fase em que um laboratrio clnico seja reconhecido
como tal. Nesse sentido, os laboratrios realizam importantes investimentos
em equipamentos, treinamentos de pessoal, controle de qualidade, softwares
sofisticados, reagentes de fabricantes renomados, etc. Obviamente, so todos
itens de extrema importncia, mas sem uma adequada dedicao aos eventos
que compem a fase pr-analtica, corre-se o risco de que sejam produzidos
resultados que no correspondam realidade do paciente.
Assim, necessrio que a fase pr-analtica apresente medidas que garantam a
sua correta execuo, permitindo que as falhas sejam detectadas e prontamente
corrigidas. Alm disso, importante ressaltar que a fase analtica somente
poder ter uma correta avaliao quanto sua exatido e preciso quando
parte-se do pressuposto de que a fase pr-analtica est adequada, permitindo
que os esforos para garantir uma correta fase analtica no sejam em vo.
So diversos os processos pr-analticos que devem ser adequadamente
observados antes da anlise das amostras. Estes se iniciam com a consulta
mdica, com uma orientao em linguagem clara quanto aos procedimentos
a serem assumidos pelo paciente tais como dieta, jejum desejvel, uso de medicamentos, horrio da coleta, atividade fsica, ingesto de lquidos, tabagismo,
material a ser coletado, etc. Alm disso, desejvel um pedido mdico que seja
legvel e objetivo quanto ao que se pede. Espera-se a fiel adeso do paciente a
essas orientaes.
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Manual de Exames
Manual de Exames
devem ser realizadas em frascos especiais e manipuladas sem risco de contaminao da amostra por elementos do ambiente.
essencial garantir que as amostras sejam mantidas durante todas as fases do
processo sob a temperatura adequada, de acordo com a definio prvia de
cada exame. Os equipamentos do laboratrio, como freezers e refrigeradores
devem ser permanentemente inspecionados para garantir a conservao nas
faixas ideais de temperatura. Amostras submetidas a temperaturas fora da
faixa considerada ideal, ainda que transitoriamente, podem comprometer a
qualidade dos resultados e esto dentre as principais fontes de erro. A distribuio e transporte das amostras, especialmente aquelas que tendem a ser
naturalmente mais prolongadas, tais como as amostras encaminhadas para
laboratrios de apoio, tambm devem ser realizadas dentro das condies
adequadas de armazenamento.
Percebe-se diante do exposto acima, que as condutas assumidas na fase
pr-analtica so determinantes para se garantir a autenticidade da amostra e
preservar suas caractersticas naturais, podendo assim ser encaminhada para
anlise com o fim de produzir um resultado confivel e que atenda s expectativas do mdico. Nesse sentido, toda avaliao de resultados que no seja
coerente com o status clnico atual do paciente no deve ter sua investigao
restrita apenas fase analtica.
Por fim, a fase pr-analtica merece ateno especial do laboratrio clnico,
que deve proporcionar treinamentos constantes a sua equipe e promover a
colaborao ativa do paciente. Ambos so agentes cuja participao determinante para o sucesso da fase pr-analtica.
Manual de Exames
Manual de Exames
Medicamentos
O uso de medicamentos pode causar variaes nos resultados de
exames laboratoriais. No entanto sua suspenso ou alterao de
esquema de dose deve ser orientada apenas pelo mdico assistente.
Caso no haja suspenso do medicamento, este deve ser relatado no ato
do atendimento.
Para os exames de monitoramento teraputico, faz-se necessrio seguir
as orientaes para cada exame em especfico. A recomendao para a
maioria dos exames colher imediatamente antes da prxima administrao do medicamento.
A coleta de sangue, urina e fezes no deve ser realizada aps a administrao endovenosa ou oral de meios de contraste. Sugere-se coletar o
material antes da administrao ou aguardar 72 horas para realizao
dos exames.
As interferncias causadas por medicamentos ou drogas so
decorrentes dos efeitos fisiolgicos destes e de seus metablitos.
Estas interferncias tambm podem ocorrer em funo de alguma
propriedade fsica ou qumica do medicamento ou droga que incida
sobre o ensaio.
Atividade Fsica
A atividade fsica pode influenciar os resultados de acordo com a
intensidade com que esta praticada. As necessidades energticas
necessrias execuo da atividade, a perda de lquidos e a
mobilizao destes pelos diversos compartimentos corporais, alm das
alteraes fisiolgicas inerentes a um esforo fsico excessivo, so os
principais responsveis pelas alteraes. Imediatamente aps exerccio
intenso ocorre elevaes de lactato, amnia, creatinoquinase, aldolase,
TGO, TGP, fsforo, fosfatase cida, creatinina, cido rico, haptoglobina,
transferrina, catecolaminas e contagem de leuccitos. Um decrscimo
pode ser observado na dosagem de albumina, ferro e sdio.
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Tabagismo
O tabagismo pode influenciar diretamente vrios elementos. Os
mais amplamente conhecidos so o aumento da concentrao de
hemoglobina, o aumento do nmero de hemcias e do volume
corpuscular mdio, Cortisol e Antgeno Carcinoembrionrio (CEA). J
o colesterol HDL apresenta reduo em sua concentrao. Em exames
como a dosagem de Carboxihemoglobina, a informao a respeito de
o paciente ser ou no um tabagista indispensvel para a avaliao
dos resultados.
Ordem de coleta
Para evitar a contaminao de amostras por metais ou anticoagulantes presentes nos tubos, sugere-se a seguinte ordem de coleta:
Frasco de hemocultura/tubo para coleta de metais
pesados
Tubo com citrato
Tubo de soro
Tubo com heparina
Tubo com EDTA
Tubo com fluoreto de sdio
O frasco de hemocultura e o tubo para coleta de metais pesados
sempre devem ser colhidos em primeiro lugar. Quando houver as
duas solicitaes em um mesmo pedido, realizar as duas coletas,
em locais diferentes.
Postura
A postura do paciente pode influenciar diretamente os resultados,
pois um paciente na posio ereta durante determinado perodo
possui um menor volume intravascular em relao ao paciente
deitado. Assim, os elementos no filtrveis e de maior peso molecular
tendem a aumentar sua concentrao. O equilbrio dos lquidos
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Manual de Exames
Manual de Exames
da quantidade insuficiente deste. A presena de fibrina consequncia de um insuficiente tempo de retrao do cogulo, cujo prazo ideal
varia de um mnimo de 30 minutos a um tempo mximo de 2 horas. O
tempo ideal para que haja a retrao de cogulo varia de acordo com
a presena ou no de ativadores de coagulao e gel separador.
Hemlise
A hemlise provocada, na maior parte das vezes, pelo rompimento
das hemcias durante o procedimento de coleta, homogeneizao
vigorosa, contato de hemcias com gelo, contato com lcool, etc.
Confere uma cor avermelhada amostra em medida proporcional ao
volume de hemcias rompidas.
Uma hemlise discreta pode ter pouco efeito sobre a maioria dos
exames, mas pode ser incompatvel com a execuo de alguns outros,
tais como potssio e ferritina. importante mencionar que alguns
exames so muito sensveis hemlise, de tal forma que a interferncia pode ocorrer mesmo em nveis de hemlise no perceptveis
visualmente, como o caso da insulina. Hemlise de grau moderado a
acentuado pode provocar alteraes relevantes em diversos exames.
A hemlise significativa causa aumento na atividade plasmtica da
aldolase, TGO, fosfatase alcalina, dehidrogenase lctica e nas dosagens
de potssio, magnsio e fosfato.
Lipemia
A lipemia a disperso de lipdeos na amostra, formada
basicamente por quilomcrons e cuja concentrao torna a amostra
proporcionalmente turva. A intensidade da turbidez tambm
dependente do tipo de lipoprotena predominante. A interferncia
pode ser principalmente ptica, como no caso de equipamentos
que utilizam a transmisso ou absoro de luz como princpio.
No entanto a heterogeneidade da amostra, que se acentua em
proporo ao aumento de lipdeos, pode interferir na dosagem
de vrios elementos, conforme se aspire maior frao aquosa ou
lipmica. Pode ocorrer tambm uma concentrao dos elementos
na fase aquosa em funo de uma fase lipdica relevante.
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Manual de Exames
Referncias Bibliogrficas:
Recomendaes da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica Medicina Laboratorial para
Coleta de Sangue Venoso 2. ed. Barueri, SP: Minha Editora, 2010.
Diagnsticos Clnicos e Tratamento por Mtodos Laboratoriais John Bernard Henry, M.D.
19 edio. So Paulo, SP. 1999. Editora Manole Ltda.
Autores:
Wendel Francisco de Oliveira
Llian Carolina Oliveira
Nbia Rodrigues Mendona
Colaborao:
Christiane Caetano Fonseca de Paula
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Intervalo
de referncia
no Laboratrio
clnico
Manual de Exames
INTERVALOS DE REFERNCIA
NO LABORATRIO CLNICO
O processo de diagnstico mdico se baseia em trs pilares: histria clnica,
exame fsico e testes diagnsticos. Os testes diagnsticos tm como objetivo
reduzir a incerteza em relao ao diagnstico ou prognstico dos pacientes e
auxiliar o clnico na conduta teraputica.
Sempre que o laboratrio clnico libera o resultado de um teste, este precisa
ser avaliado quanto ao seu significado clnico, o que envolve a comparao entre o valor relatado versus um intervalo de referncia (IR). Em outras palavras,
o mdico deve comparar o resultado do paciente com um valor/intervalo de
referncia antes de tomar alguma deciso clnica. O IR indica se o resultado do
paciente o esperado para um indivduo saudvel ou doente.
O IR definido como os valores obtidos pela observao ou quantificao de
determinado parmetro nos indivduos de referncia. Por sua vez, o indivduo
de referncia uma pessoa saudvel selecionada da populao geral com
base em critrios bem definidos. Os critrios de seleo dos indivduos de
referncia podem variar conforme as peculiaridades biolgicas do analito em
questo. Geralmente o IR corresponde distribuio dos valores observados
em 95% dos indivduos de referncia, o que implica que 5% da populao saudvel poder apresentar resultados considerados anormais: 2,5% abaixo do
limite inferior e 2,5% acima do limite supeior. O IR tambm pode corresponder
distribuio dos valores encontrados em 99% dos indivduos de referncia
(percentil 99), como o caso das troponinas. Nesta situao, so considerados
anormais os resultados que excedem o valor correspondente ao percentil 99.
importante salientar que a interpretao dos resultados de alguns analitos,
como glicose, hemoglobina glicada e colesterol, feita com base em limites de
deciso clnica, e no em IR especficos. Os limites de deciso clnica representam alvos teraputicos, relacionados com o risco de ocorrncia de um evento
especfico ou com a predisposio para determinada doena, e geralmente
so derivados de estudos epidemiolgicos ou ensaios clnicos.
Diversos fatores podem influenciar o resultado de um teste laboratorial e,
consequentemente, o IR. Estes fatores podem ser individuais, populacionais
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Manual de Exames
Resultados
crticos
Manual de Exames
Resultados Crticos
Mdicos e/ou pacientes devem receber a comunicao de resultados laboratoriais que exigem deciso rpida. Alm de ser uma exigncia da ANVISA
desde 2005 o acompanhamento destes dados tem sido usado para avaliao
da qualidade dos servios prestados pelos laboratrios clnicos.
O conceito de resultado crtico foi publicado pela primeira vez em 1972 por
Lundberg: Trata-se de um resultado laboratorial que representa uma variao
do estado fisiopatolgico normal, que pode levar a risco de vida, a menos que
algo seja feito rapidamente e alguma ao corretiva possa ser tomada, ou seja,
resultados crticos constituem uma condio que sinaliza a necessidade de
interveno mdica imediata. Esta definio foi amplamente aceita e tem sido
empregada at os dias atuais.
Inicialmente, o termo panic values, presente no texto original, foi interpretado erroneamente como nveis de pnico, mas tratava-se de uma traduo
inadequada. Hoje, so aceitos os termos valores crticos, valores de ao ou
valores de retorno automtico.
Na RDC 302 publicada pela ANVISA, que dispe sobre o Regulamento Tcnico
para funcionamento de Laboratrios Clnicos, foram definidos alguns procedimentos para liberao, comunicao e registro de resultados laboratoriais
considerados crticos. Entre eles:
O laboratrio clnico e o posto de coleta laboratorial devem definir
mecanismos que possibilitem a agilidade da liberao dos resultados
em situaes de urgncia.
O laboratrio clnico e o posto de coleta laboratorial devem definir
limites de risco e valores crticos ou de alerta para os analitos com
resultado que necessita tomada imediata de deciso.
O laboratrio e o posto de coleta laboratorial devem definir o fluxo
de comunicao ao mdico, responsvel ou paciente quando houver
necessidade de deciso imediata.
O laboratrio clnico e o posto de coleta laboratorial devem garantir
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Manual de Exames
Manual de Exames
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Manual de Exames
Hematolgicos
Drogas teraputicas
Glicose
Leuccitos
cido valproico
Clcio total
Neutrfilos segmentados
Ciclosporina
Clcio inico
Blastos
Tricclicos
Magnsio
Hemoglobina
Acetona
Potssio
Plaquetas
Bromazepan
Sdio
Carbamazepina
Cloro
Tempo de Tromboplastina
parcial (PTTa)
Carboxihemoglobina
Fsforo
Fibrinognio
Chumbo
Bilirrubina
Clonazepam
Uria
Diazepam
Creatinina
Difenilhidantoina
Etanol
Fenobarbital
Gabapentina
Lamotrigina
Metanol
Nitrazepam
Oxazepam
Oxcarbazepina
Primidona
Teofilina
Vigabatrina
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Manual de Exames
Lquidos corporais
Bacteriologia
Lquor
Lquido asctico
Lquido Pleural
Lquido Sinovial
Presena de bactrias e clulas neoplsicas
Resultados positivos:
Hemoculturas
Microscopia e cultura de fungos e bactrias em materiais nobres (lquor e
outros lquidos corporais)
BAAR (pesquisa e cultura)
Cultura e pesquisa de bacilo diftrico
Cultura e pesquisa de Neisseria gonorrhoeae
Lavado brnquico-alveolar
Presena de clulas neoplsicas
Referncias bibliogrficas:
Howanitz PJ, Steindel SJ, Heard NV. Laboratory Critical Values Policies and Procedures.
Arch Pathol Lab Med 2002;126:663-9.
Parl FF, OLeary MF, Kaiser AB et al. Implementation of a Closed-Loop Reporting
System for Critical Values and Clinical Communication in Compliance with Goals of
The Joint Commission. Clin Chem 2010;56:417-23.
Dighe AS, Rao A, Coakley AB and Lewandrowski KB. Analysis of Laboratory
Critical Value Reporting ant a Large Academic Medical Center. Am J Clin Pathol
2006;125:758-64.
Bates DW and Gawande AA. Improving Safety with Information Technology. N Engl J
Med 2003;348:2526-34.
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Algoritmos
Diagnsticos
Manual de Exames
Algoritmos
Os algoritmos de diagnstico mdico tm como objetivo sintetizar
condutas fundamentadas na literatura, mas no substituem os documentos
cientficos. Decises clnicas so individualizadas e no devem basear-se
exclusivamente nos algoritmos.
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Manual de Exames
Streptococcus do grupo B
Antibioticoprofilaxia na gestao
Cultura positiva
para SBG?
Cultura no realizada
NO
Fatores de risco:
trabalho de parto < 37 semanas
e/ou tempo de bolsa rota
=18h e/ou febre
materna = 38 C*
SIM
SIM
NO
Profilaxia do SGB no
recomendada
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Manual de Exames
Sintomas
Dosagem de Ige
Total Anormal?
NO
SIM
Testes de Triagem
SIM
TESTE DE TRIAGEM
. Triagem com Phadiatop: alrgenos
inalantes e alimentares infantis;
. IgE mltiplo, conforme histria clnica
do paciente.
NO
Phadiatop ou
IgE mltiplo
Positivos?
NO
Testes especficos
SIM
ALRGENOS RESPIRATRIOS
RAST para Fungos: MX1
RAST para Plen de Gramneias: GX2
RAST para poeira: HX2
RAST para Epitlios de Animais: EX1
RAST para caros: D1, D2 e D201
RAST para Barata: I6
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ALRGENOS ALIMENTARES
RAST para Alimentos Infantis: FX5
RAST para Peixes / Mariscos: FX2
RAST para Cereais: FX3
RAST para Sementes Oleaginosas: FX1
RAST para Leite: F2
RAST para Ovo: F245
Manual de Exames
IgE total +
IgE especfico para ltex
IgE especfico
Positivo?
SIM
NO
Alergia ao Ltex
NO
SIM
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Teste cutneo
Positivo?
IgE Total
>100?
NO
SIM
Alergia ao Ltex
pouco provvel
Manual de Exames
Disfuno Tireoidiana
Contexto Clnico
Histria e Exame fsico
Dosar TSH
ultrassensvel
TSH
Normal?
SIM
NO
T4L
Alto?
TSH
Baixo
SIM
NO
T4L
Normal
Hipert. subclnico
*Hiper. por T3
Hipertiroidismo
Terapia c/ LT
TSH
Alto
TPO e/ou
TRAb
positivo?
T4L
Baixo?
T4L
Baixo
NO
Hipot. central
SED (doena grave)
*Hipert. por T3
SIM
NO
T4L
Normal
Hipot. subclnico
Tiroidite
RTSH
* Se suspeita clnica de
hipertiroidismo dosar T3
**Doenas Graves
ou Hashimoto
(Hashitoxicose)
T4L
Alto
Terapia c/LT
RHT
TSHoma
**Ndulo(s) txico(s)
Tireoidite transitria
** Considerar Cintilografia e
% de Captao com
Radioiodo
Nota:
1. Vrias drogas podem afetar os resultados de testes de funo tireoidiana, por exemplo, por interferncia na
concentrao de TBG ou na sua ligao aos hormnios tireoidianos.
2. Os imunoensaios so sujeitos interferncia, embora rara, por anticorpos antianalito e heteroflicos, que
podem reagir com as imunoglobinas dos ensaios, sendo potenciais causadores de resultados anmalos.
3. Os resultados de exames laboratoriais devem sempre ser analisados em combinao com quadro e exame
clnicos, histrico, uso de medicamentos e outros achados que possam ser correlacionados para valid-los.
47
Manual de Exames
Permanece
suspeita clnica?
T4L
normal?
SIM
SIM
Eutiroidismo
NO
NO
Eutiroidismo
T4L Baixo
SIM
Hipot. primrio
Tiroidite
Cirurgia/Ablao
tiroidiana
RTSH
SED (recuperao)
Hipot. central
Tiroidite
SED
T4L Alto
Terapia c/LT
RHT
TSHoma
SED
TPO
Positivo?
SIM
Provvel tireoidite
de Hashimoto
NO
Menor probabilidade
de doena auto-imune
LEGENDA:
Terapia c/LT: Terapia com Levotiroxina
Hipert.: Hipertiroidismo
Hipot.: Hipotiroidismo
SED: Sndrome do Eutiroideo Doente
RTSH: Resistncia ao TSH
RHT: Resistncia ao Hormnio Tiroidiano
TSHoma: Adenoma Secretor de TSH
48
Manual de Exames
Suspeita de Endocardite
Infecciosa
ETT inicial
sugestivo?
NO
SIM
Tratar
Probabilidade de EI
aumenta durante o
curso clnico
Baixa suspeita
persiste
Padro
ecocardiogrfico de
alto risco?*
ETE
NO
SIM
ETE
sugestivo?
NO
Investigar outras
doenas
ETE para
investigar
complicaes
SIM
Tratar
49
ETE desnecessrio
caso haja
estabilidade clnica
Manual de Exames
NO
Alta suspeita
clnica persiste
Diagnstico
alternativo mais
provvel?
NO
Repetir
ETE
Positivo
Tratar
ETE inicial
sugestivo?
Negativo
SIM
Tratar
SIM
Propedutica e
tratamento especfico
conforme hipteses
Investigar outras
doenas
* Ecocardiograma de alto risco: vegetaes grandes, insuficincia valvar, acometimento perivalvar, disfuno ventricular
** Pacientes com alto risco: valvas cardacas protticas, cardiopatias congnitas complexas, EI prvia, sopro novo e ICC.
50
Manual de Exames
baixa estatura
Criana com estatura > -2 DP
para idade e sexo
Dvidas
Teste de estmulo
para GH
GH>5,5ng/ml
NO
SIM
Teste confirmatrio**:
(ITT, teste do Glucagon,
Levodopa ou
Piridostigmina)
Afastada deficincia de GH
(avaliar outras causas de
baixa estatura)
GH>5,5ng/ml
SIM
Improvvel
deficincia de GH
NO
Provvel diagnstico
de deficincia de GH
Avaliar funo
hipofisria e fazer
RNM de hipfise
51
Manual de Exames
Baixa probabilidade de
deficincia de GH
Legenda
.DP: Desvio padro
. VHS: Hemossedimentao
.Cr: Creatinina
.Na: Sdio
.K: Potssio
.Ca: Clcio
.P: Fsforo
.TGO: Transaminase oxalactica
.TGO: Transaminase pirvica
.EAS: Urina rotina
.EPF: Parasitolgico
.GH: Hormnio de crescimento
.IGF-1: Somatomedina C
.IGF BP-3: Protena ligadora 3 do IGF
.TSH: Hormnio tireoestimulante
.T4L: Tiroxina livre
.ITT: Teste de tolerncia a insulina
.RNM: Ressonncia magntica
* Caso no disponha da distribuio por desvio padro, utilizar o limite inferior do intervalo de referncia.
Tal procedimento pode diminuir a sensibilidade diagnstica do algoritmo.
** Usualmente utiliza-se o ITT como teste confirmatrio.
52
Manual de Exames
Parmetros Laboratoriais
Classificao
Glicemia de Jejum*
Glicemia no TTOG**
Glicemia Casual
Hemoglobina A1c****
Glicemia Normal
Glicemia de Jejum
Alterada
Tolerncia diminuda
> 6,5%
glicose
Diabetes Mellitus
53
Manual de Exames
IgG (-)
IgM (-)
IgG (+)
IgM (-)
Preveno
Primria
Provvel infeco
passada
Repetir o teste
durante a gravidez
Nenhum teste*
adicional requerido
IgG (+)
IgM (+)
IgG (-)
IgM (+)
Incio da
infeco ou
reao
inespecfica
54
ALTA
BAIXA
Infecco ocorreu h
mais de 3 meses**
Impossvel determinar
o momento da infeco
Manual de Exames
NO3
Manter
Conduta
Presena de dois
ou mais fatores de risco
(FR) maiores (outros alm
do LDL)2?
SIM
NO
NO
MEV5 + terapia
medicamentosa
opcional
MEV5 + terapia
medicamentosa
indicada
SIM
Manter
Conduta
SIM
Risco 10-20%
NO
NO
55
LDL = 160
mg/dL
MEV5
MEV5 + terapia
medicamentosa
indicada
MEV5 + terapia
medicamentosa
indicada6
MEV5 + terapia
medicamentosa
opcional6
Manual de Exames
SIM
DCC ou equivalente
de risco para DCC4
(risco de Framinghan >20%)?
SIM
SIM
Manter
Conduta
NO
MEV5 + terapia
medicamentosa
opcional6
MEV5 + terapia
medicamentosa
indicada6
1 - Pacientes com alteraes no perfil lipdico devem ter seus exames confirmados pela repetio de nova amostra. A nova dosagem
dever ser realizada com o intervalo mnimo de uma semana e mximo de dois meses aps a coleta da primeira amostra.
2 - Tabagismo, HAS, historia familiar de DCC prematura (1 grau: masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos), idade (homem 45
anos ou mulher 55 anos), HDL< 40 mg/ dL(HDL 60 mg/dL remove um fator de risco da contagem total).
3 - Corresponde, na maioria das pessoas, a risco Framinghan 10 anos < 10%, portanto, a avaliao pela tabela de Framinghan
desnecessria.
4 - Doena Cardaca Coronariana (DCC) clnica (histria de IAM, angina, angioplastia ou revascularizao, evidncia de isquemia
miocrdica clinicamente significante), doena arterial carotdea sintomtica, doena arterial perifrica, aneurisma de Aorta
abdominal, diabetes mellitus.
5 - Atividade fsica, controle de peso, orientaes dietticas: gordura saturada < 7% das calorias, colesterol < 200 mg/dia, fibra solvel
(10-25 g/dia), fitoesteris/fitoestanis (2 g/dia).
6 - Intensidade da terapia deve ser suficiente para reduzir pelo menos 30-40% os nveis de LDL.
OBS: Em pacientes de alto risco, se triglicrides elevado ou baixo HDL, considerar combinao de fibrato ou cido nicotnico com a
droga redutora de LDL. Se triglicrides > 200 mg/dL, o alvo secundrio da terapia o no-HDL, que deve ser no mximo 30 mg/dL
acima do LDL-alvo.
Opes de drogas teraputicas: estatinas (inibidores da HMG-CoA redutase), sequestrantes do cido biliar, cido nicotnico, fibratos.
56
Manual de Exames
Doena Celaca
Suspeita clnica de
doena celaca
tTG1 IgA ou
Anti-endomsio (AEM)
IgA2 + IgA
Srica
POSITIVO?3
SIM
NO
Probabilidade de
doena celaca baixa
Deficincia
de IgA?
Probabilidade de
doena celaca alta
SIM
Bipsia Instestinal
POSITIVA?
SIM
Doena celaca
SIM
tTG IgG ou
AEM IgG ou
Anti-gliadina IgG
POSITIVO?
NO
NO
Doena celaca
pouco provvel.4
Avaliar outras doenas
NO
57
Manual de Exames
Eritograma
Leucograma
Plaquetas
Complemento srico
CH 100
C3
C4
Normal?
SIM
NO
SIM
NO
58
Manual de Exames
Hepatite B Crnica
Paciente cirrtico
Hbe Ag+
Bipsia heptica no
obrigatria e deve ser
individualizada
Tratamento
(Enc. transplante se
Child B/C)
ALT elevada
+ HBV-DNA
>200 UI/mL
Hepatite B Crnica
Paciente cirrtico
Child-Pugh A
Hepatite B Crnica
Paciente cirrtico
Child-Pugh B ou C
ALT normal
+ HBV-DNA
<200 UI/mL
Monitoramento
Clnico-laboratorial
59
Manual de Exames
HBs Ag
NEGATIVO
anti-HBc
NEGATIVO
anti-HBs
NEGATIVO
HBs Ag
NEGATIVO
anti-HBc
POSITIVO
anti-HBs
POSITIVO
HBs Ag
NEGATIVO
anti-HBc
NEGATIVO
anti-HBs
POSITIVO
HBs Ag
POSITIVO
anti-HBc
POSITIVO
IgM anti-HBc
POSITIVO
anti-HBs
NEGATIVO
HBs Ag
POSITIVO
anti-HBc
POSITIVO
IgM anti-HBc
NEGATIVO
anti-HBs
NEGATIVO
HBs Ag
NEGATIVO
anti-HBc
POSITIVO
anti-HBs
NEGATIVO
Susceptvel
Infeco aguda
Antgeno de superfcie da Hepatite B (HBsAg): Protena da superfcie do vrus B; pode ser detectado em altas concentraes sricas durante a infeco aguda e crnica. A presena do HBsAg indica que a pessoa infectada pelo vrus B.
Anticorpo contra o antgeno de superfcie da Hepatite B (anti-HBs): A presena do anti-HBs geralmente interpretada
como recuperao e imunidade ao vrus B. Anti-HBs tambm detectado em pessoas imunizadas contra o vrus B por
meio de vacina.
Anticorpos totais contra o core (ncleo) do vrus da Hepatite B (anti-HBc): Surge no incio dos sintomas na hepatite B
aguda e persiste por toda a vida. A presena do anti-HBc indica infeco pelo vrus B, atual ou prvia.
Anticorpo IgM contra o core (ncleo) do vrus da Hepatite B (anti-HBc IgM): Positividade indica infeco recente pelo
vrus B (6 meses). Sua presena indica infeco aguda ou flare.
Adaptado de: A Comprehensive Immunization Strategy to Eliminate Transmission of Hepatitis B Virus Infection in the
United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Part I: Immunization of Infants,
Children, and Adolescents. MMWR 2005;54(No. RR-16).
60
Manual de Exames
HCV-RNA quantitativo
(RT-PCR em tempo real*)+
Genotipagem (gentipo1)
Fibrose moderada
a intensa (F>1)
Ausncia de
fibrose ou filbrose
leve (F=1)
Bipsia
heptica
Tratamento com
peginterferon +
ribavirina
Considerar no tratar**
RVR
Probabilidade de sucesso = 91%
Resposta completa
Probabilidade de
Sucesso (RVS) = 83%
Resposta virolgica
completa
(HCV-RNA neg)
Continuar tratamento
por 48 a 72 semanas
RVP parcial
(HCV RNA>2log)
HCV-RNA quantitativo
na 24 semana
Ausncia de RVP
(HCV RNA<2log)
Suspender tratamento
HCV-RNA negativo
HCV-RNA detectvel
HCV-RNA quantitativo / RT-PCR em tempo real na
48 semana (Resposta do fim do tratamento) e na 72
semana (Resposta Virolgica Sustentada - RVS)
61
Manual de Exames
* Ensaios de HCV-RNA ultrassensveis como o RT-PCR em Tempo Real (limite de deteco: 15UI/mL) podem
substituir o HCV-RNA qualitativo.
** Qualquer grau de fibrose indicativo de tratamento nos pacientes co-infectados com o HIV
*** Ausncia de RVR tem valor preditivo negativo baixo para RVS e no indica suspenso do tratamento.
**** Tratamento por 72 semanas deve ser considerado apenas para respondedores lentos.
62
Manual de Exames
Hepatite C Aguda
Hepatite Viral Aguda
e/ou exposio ao HCV
Anti-HCV
REAGENTE
Acompanhar pelo
fluxograma de Hepatite C Crnica
NO
REAGENTE
Aguardar
12 semana
Anti-HCV e
HCV-PCR Qualitativo
Anti-HCV No reagente
HCV PCR Negativo
Anti-HCV No reagente
HCV PCR Positivo
Pesquisar outra
etiologia
Considerar
tratamento
Anti-HCV Reagente
HCV PCR Positivo
63
Manual de Exames
CARITIPO BANDA G
Caractersticas
clnicas mais
prevalentes
Incidncia
Resultados
mais comuns
Observao
Sndrome
de Down
1:600 nascidos
vivos
Sndrome
de Turner
Baixa estatura,
linfedema (no recmnascido), pescoo
alado e atraso puberal
1:2.000 meninas
nascidas vivas
O fentipo varivel
Sndrome
de Klinefelter
Alta estatura,
ginecomastia e
infertilidade
1:581 a 1:917
homens
(prevalncia)
47,XXY
O fentipo varivel
e, muitas vezes, as
manifestaes so leves
Sndrome
de Edwards
1:6.000 nascidos
vivos
Em alguns casos, as
caractersticas clnicas
das sndromes de Patau
e Edwards podem se
sobrepor
1:10.000 a
1:20.000
nascidos vivos
Em alguns casos, as
caractersticas clnicas
das sndromes de Patau
e Edwards podem se
sobrepor
Sndrome
de Patau
Fenda orofacial,
polidactilia ps-axial
em mos e/ou ps,
microftalmia ou
anoftalmia
Referncia bibliogrfica:
Cassidy, SB; Allanson, JE. Management of genetics syndromes, 3 ed., 2010.
64
Manual de Exames
Profilaxia do HIV
Exames para paciente-fonte: anti-HIV
(teste rpido)
Exame para o profissional acidentado:
anti-HIV convencional
Paciente fonte
acessvel e autoriza
exame?
NO
SIM
Acidente de
alto risco?*
Teste rpido no
paciente-fonte
positivo?
SIM
NO
Prescrever esquema
com duas ou trs
drogas antirretroviais
Antierretrovirais
no recomendados
NO
SIM
Prescrever esquema
com trs drogas
*Acidentes de alto risco: acidentes que envolvem grande volume de sangue, acidentes perfurantes profundos,
acidentes com dispositivos intravasculares, dispositivos com presena de sangue visvel.
65
Manual de Exames
Profilaxia da Hepatite B
Exames para paciente-fonte: HBsAg
Exame para o profissional acidentado:
HBsAg e Anti-HBs
SIM
Fim do
acompanhamento
NO
Ministrar vacina
IGHAHB se fonte
de alto risco
(?)
Fonte HBsAg
reagente?
NO
Adequar esquema
vacinal do acidentado*
SIM
Adequar esquema
vacinal do acidentado*
Profilaxia da Hepatite C
Paciente-fonte: Anti-HCV
Profissional acidentado:
Anti-HCV
66
Ministrar IGHAHB
e vacina
No h profilaxia ps exposio.
A soroconverso, quando diagnosticada
precocemente, permite altas taxas
de sucesso teraputico.
Manual de Exames
SIM
Algum positivo1
NO
Alta
probabilidade de
doena
Imunofixao no
soro
SIM
Imunofixao no soro
+ Imunofixao na urina
Presena de
protena
monoclonal?
NO
Gamopatia monoclonal
pouco provvel
NO
SIM
Presena de
protena
monoclonal?
Gamopatia monoclonal
pouco provvel
NO
SIM
Gamopatia monoclonal
1- Considera-se com eletroforese de protenas anormal: presena de pico monoclonal, aumento da frao beta,
aumento da frao alfa 2 ou hipogamaglobulinemia.
2- A ausncia de protena monoclonal torna pouco provvel o diagnstico de gamopatia monoclonal. Entretanto,
resultados negativos para protena monoclonal em todos os testes podem ocorrer em uma porcentagem pequena
de pacientes com amiloidose e doena de deposio de cadeias leves e plasmocitoma solitrio.
67
Manual de Exames
Eritograma
Leucograma
Plaquetas
Complemento srico
CH 100
C3
C4
Normal?
SIM
NO
SIM
NO
68
Manual de Exames
Contexto Clnico
Histria, exame fsico, exames complementares
HIPTESE DIAGNSTICA
Possvel lpus eritematoso sistmico
(LES), sndrome de Sjgren (SS) ou
doena mista do tecido conjuntivo (DMTC)
Fator
antincleo
(FAN)
POSITIVO?
SIM
NO
Anti-SSA/Ro
Anti-P ribossomal
Anti-DNA / Anti-Sm
Antinucleossomo
Anti-P ribossomal
Anti-SSA/Ro
Anti-SSB/La
Anti-RNP
Algum positivo
Algum positivo1
Positivo1
LES
LES ou SS
LES ou DMTC
SSA-Ro +
Anti-P +
Todos
negativos
LES ou SS
LES
LES pouco
provvel
69
Manual de Exames
CONTEXTO CLNICO
Histria, Exame fsico, Exames complementares*
HIPTESE DIAGNSTICA
Possvel ES ou PM/DM
Fator
antincleo
(FAN)
POSITIVO?
SIM
NO
Anti-centrmero
Anti-topo I (Sd-70)
Anti-fibrilarina
Anti-RNA Pol I/III
Anti-PM/Scl POSITIVO
Anti-Jo-1 POSITIVO
Anti-Jo-1 POSITIVO
Algum positivo
Superposio PM/Scl
PM/DM
PM/DM
ES
1- O padro de fluorescncia nuclear pontilhado centromrico em clulas HEp-2 especfico para a presena de
anticorpos anti-centrmero, no havendo necessidade de confirmao por outro mtodo.
70
Manual de Exames
Suspeita de
reao alrgica
a droga?
NO
SIM
H testes
confirmatrios
disponveis?
NO
SIM
Teste
confirmatrio
positivo?
O teste
possui alto valor
preditivo
negativo?
NO
NO
SIM
SIM
Diagnstico confirmado de
reao alrgica a droga
Alergia a droga
pouco provvel
Alergia a droga
possvel
A seleo do teste confirmatrio apropriado depende de alguns fatores, como a droga envolvida
e o tempo de ocorrncia da reao aps o uso da droga.
Reaes imediatas
In vitro: IgE srica especfica, teste de ativao dos basfilos
In vitro: Testes cutneos, testes de provocao com drogas
71
Reaes tardias
In vitro: Testes de ativao ou transformao linfocitria
In vitro: Testes intradrmicos de leitura tardia; testes de
provocao com drogas.
Manual de Exames
Clnica e Hemograma
Sugestivos de Mononucleose
Monoteste
Reagente
Mononucleose
No Reagente
Mononucleose 2
Citomegalovirose 3
Anti-VCA IgM
e
Anti-CMV IgM1
No Reagentes
1- O diagnstico sorolgico das infeces por EBV e CMV presuntivo. Deve-se atender que a infeco pelo EBV
pode levar a falsa reatividade para mltiplos testes sorolgicos, inclusive para o CMV.
2- Anti-EBNA reagente na fase de estado torna o disgnstico da infeco pelo EBV improvvel, enquanto sua
soroconverso na convalescena refora o diagnstico.
3- A avaliao da soroconverso da IgG pelo pareamento de amostras das fases aguda e convalescente a
antigenemia pp65 e o PCRpodem ser teis como testes auxiliares.
4- Sugere-se como exames iniciais anti-HHV-6 IgM, anti-toxoplasma IgM e Anti-HIV.
5- Sugere-se uma triagem restrita, direcionada por indicadores clnicos e epidemiolgicos. Um nmero
significativo de casos permanecer sem etiologia definida apesar de propedutica exaustiva.
72
Manual de Exames
Manter
conduta
SIM
Triglicrides
< 150 mg/dL?
HDL >40
mg/dL?
NO
Correo para
prevenir
pancreatite 2
SIM
Triglicrides >
500 mg/dL?
SIM
Manter
conduta
NO
NO
Objetivo primrio:
Atingir LDL-alvo1
com MEV
e/ou terapia
medicamentosa
LDL-alvo atingido
Triglicrides
200-499 mg/dL
73
Considerar cido
nicotnico ou fibrato
Manual de Exames
Definio
Presena de 3 dos 5
critrios a seguir
fazem o diagnstico
Circunferncia
Abdominal
Triglicrides
> 150mg/dL
HDL Colesterol
Presso arterial
Nveis de glicemia de
jejum
74
Manual de Exames
Suspeita clnica
(primeiro episdio)
Probabilidade clnica
(Graduao de Wells - tabela 1)
Baixa
probabilidade
D-dmero
Positivo?
NO
Moderada ou alta
probabilidade
SIM
Duplex Scan
Venoso MMII
Positivo?
SIM
Exclui TVP
NO
Duplex Scan
Venoso MMII
Positivo?
NO
Confirma TVP
D-dmero
Positivo?
SIM
Confirma TVP
75
NO
SIM
Exclui TVP
Manual de Exames
Pontos
-2
Interpretao de risco
Alto Risco
3 pontos
Risco Moderado
1 a 2 pontos
Baixo Risco
< 1 ponto
76
Manual de Exames
77
Manual de Exames
pH > 7,45
NO
SIM
SIM
SIM
HCO -3> 26
PaCO2> 45
HCO -3< 22
NO
Alcalose metablica
parcialmente compensada
SIM
Alcalose respiratria
parcialmente compensada
PaCO2< 35
HCO-3> 26
SIM
NO
Acidose respiratria
compensada ou Alcalose
metablica compensada
HCO-3< 22
Alcalose respiratria
compensada ou Acidose
metablica compensada
78
NO
SIM
NO
Alcalose
mista
Alcalose
metablica
NO
Alcalose
respiratria
Manual de Exames
MARCADORES TUMORAIS
Aplicaes e limitaes dos principais marcadores tumorais
Marcador
Aplicaes
Limitaes
5-HIAA
Tumor Carcinde
Neoplasias
neuroendcrinas
Diagnstico
Monitorar
tratamento
AFP
Tumores germinativos
de testculo e ovrio
Hepatocarcinoma
Diagnstico
Prognstico
Estadiamento
Monitorar
tratamento
Ovrio
Screening
para sndrome
hereditria do
cncer de ovrio.
Diagnstico
diferencial das
massas plvicas na
ps-menopausa.
Prognstico.
Deteco de
recidiva. Monitorar
tratamento.
Mama
Deteco precoce
de recorrncia
e metstase.
Acompanhamento
ps-operatrio.
Monitorar
tratamento.
CA 19,9
Pncreas, estmago e
colorretal
Monitoramento
ps-operatrio.
Prognstico.
Resposta
teraputica.
No se expressa em pessoas
com fentipo Lewis-negativo.
Elevado nas doenas benignas
gastrointestinais, nas colestases,
hepatites, cirrose, pancreatite aguda
e crnica e doenas reumticas.
Baixa sensibilidade para screening e
diagnstico em estgio inicial.
Calcitonina
Carcinoma Medular da
Tireoide
Diagnstico
Monitorar
tratamento psoperatrio
CA 125
CA 15,3 e CA
27,29
79
Neoplasias
Manual de Exames
Diagnstico
Monitorar
tratamento
Monitoramento
ps-operatrio.
Prognstico.
Resposta
teraputica.
Feocromocitoma
Neuroblastoma
Tumores endcrinos
pancreticos
Diagnstico
Monitorar
tratamento
Gastrina
Gastrinoma Sndrome
de Zollinger-Ellison
Diagnstico
Monitorar
tratamento
HCG-beta
Tumores germinativos
de testculo e ovrio
Tumor trofoblstico
gestacional (mola
hidatiforme)
Diagnstico
Prognstico
Estadiamento
Monitoramento de
tratamento
Diagnstico
Monitoramento de
tratamento
Catecolaminas
CEA
Cromogranina A
Metanefrinas
80
Feocromocitoma
Paraganglioma
Neuroblastoma
Colorretal, carcinoma
medular de tireoide,
mama e estmago.
Feocromocitoma
Paraganglioma
Neuroblastoma
Manual de Exames
PSA
Cncer de prstata
Screening
Deteco precoce
Estadiamento
Prognstico
Monitorar
tratamento
Tireoglobulina
Carcinoma
Diferenciado da
Tireoide
Monitorar
tratamento psoperatrio
Diagnstico
Monitorar
tratamento
VMA
Neuroblastoma
Feocromocitoma
Paraganglioma
Referncias Bibliogrficas:
1) Diamandis EP, Fritsche HA, Lilja H, Chan DH, Schartz MK et al. Tumor Markers: Physiology, Pathobiology, Technology, and
Clinical Applications. Washington: AACC Press,2002. 541p.
2) Jacobs DS, Oxley DK, DeMott WR. Laboratory Test Handbook. Hudson:
Lexi-Comp,2001.1031p.
3) Sturgeon CM, Duffy MJ, Hofmann BR et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice
Guidelines for Use of Tumor Markers in Liver, Bladder, Cervical, and Gastric Cancers. Clinical Chemistry 2010;56:6.
4) Sturgeon CM, Duffy MJ, Stenman UH et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice
Guidelines for Use of Tumor Markers in Testicular, Prostate, Colorectal, Breast, and Ovarian Cancers. Clinical Chemistry
2008;54:12.
5) Wu AHB.Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests. St. Louis: Saunders Elsevier, 2006. 1798p.
81
Patologia
Clnica
Manual de Exames
Patologia Clnica
17-Beta Estradiol E2
O 17-Beta Estradiol (E2) o principal estrognio ativo na mulher em idade
reprodutiva. produzido primariamente nos ovrios e testculos por aromatizao da testosterona. Pequenas quantidades so produzidas nas glndulas
adrenais e alguns tecidos perifricos, particularmente o tecido gorduroso.
Sua dosagem tem importncia na avaliao da fertilidade e irregularidades
menstruais em mulheres adultas. Pode ser utilizado na investigao de
ginecomastia e feminizao - devido a tumores produtores de estrognio,
e, tambm, na avaliao do desenvolvimento folicular em protocolos de
reproduo assistida.
Na mulher, encontra-se em nveis baixos no hipogonadismo primrio
e secundrio. A dosagem de FSH e LH podem auxiliar no diagnstico
diferencial entre as causas.
Podem-se observar nveis elevados nos tumores ovarianos, tumores feminilizantes adrenais, hiperandrogenemia causada por tumores ou terapia
andrognica, reposio estrognica, puberdade precoce feminina, cirrose
heptica e hipertiroidismo.
Em virtude das dosagens do estradiol ainda apresentarem grande variao
entre diferentes laboratrios, sugere-se seu controle em um nico laboratrio.
17-Cetosterides 17-KS
So derivados dos andrgenos, principalmente do SDHEA, mas tambm
de DHEA e androsterona. J os andrgenos mais potentes, testosterona e
diidrotestosterona, no so medidos como cetosterides. No homem, cerca
de 75% dos 17-KS provm da adrenal, tendo o restante origem testicular.
Nas mulheres, originam-se principalmente na adrenal.
A importncia clnica desse teste foi superada pela determinao srica
e urinria do cortisol, particularmente aps testes de supresso. Valores
elevados so encontrados na hiperplasia adrenal congnita, sndrome
dos ovrios policsticos, tumores de testculo, adrenal ou ovrio, sndrome
de Cushing, uso de corticosterides e gravidez. Encontram-se reduzidos
83
Manual de Exames
17-OH-Progesterona
A 17-OH-Progesterona (17OHP), um esteride intermedirio na
biossntese dos glicocorticoides, andrgenos e estrgenos, produzido
pelas gnadas e supra-renais. Sintetizada a partir da progesterona,
metabolizada em androstenediona e 11-desoxicortisol.
o principal marcador da deficincia da 21-hidroxilase, causadora da
forma mais comum de hiperplasia adrenal congnita. Este defeito resulta
em deficincia na sntese do cortisol e aldosterona, com excesso dos
hormnios andrognicos. As manifestaes clnicas dependem do grau
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Manual de Exames
25-Hidroxivitamina D
O termo vitamina D representa a vitamina D2 (ergocalciferol) e D3
(colecalciferol). A vitamina D obtida atravs da dieta, ergocalciferol
(vitamina D2) e colecalciferol (vitamina D3), ou sintetizada na pele
exposta radiao ultravioleta (vitamina D3) atravs da converso do
7-deidrocolesterol na epiderme. Para exercer suas diversas funes
fisiolgicas, a vitamina D (D2 e D3) deve ser convertida em 25-hidroxivitamina D [25(OH)D2 e 25(OH)D3, respectivamente], que ocorre
no fgado, e ento, na sua forma ativa, 1,25-diidroxivitamina D2 e D3
[1,25(OH)2D], principalmente nos rins.
A 25-hidroxivitamina D (25OHD) representa a principal forma de
transporte e reserva corporal da vitamina D, sendo estocada no tecido
adiposo. O melhor marcador para avaliar a suficincia de vitamina D no
indivduo a dosagem da 25OHD. Apesar de no ser o hormnio ativo,
o metablito mais estvel da vitamina D, tem uma meia-vida aproximada
de trs semanas e sua concentrao depende exclusivamente da concentrao de seu substrato, a vitamina D. Alm disso, tem concentraes
mil vezes maiores que a 1,25(OH)2D, sendo seu precursor imediato. Esta
ltima tem a meia-vida curta de 4 a 6 horas e sua converso enzimtica
altamente e finamente regulada pelo PTH, fsforo, clcio e FGF23. Os
nveis de 1,25(OH)2D usualmente encontram-se normais ou at mesmo
elevados na insuficincia de vitamina D (como resultado do hiperparatiroidismo secundrio) e, portanto, sua utilidade limita-se ao diagnstico
85
Manual de Exames
Manual de Exames
cido Flico
O cido flico atua na maturao das hemcias e participa do processo de
sntese das purinas e pirimidinas, componentes dos cidos nuclicos. Aproximadamente 20% do cido flico absorvido diariamente so provenientes de
fontes dietticas, o restante sintetizado por micro-organismos intestinais.
Seus nveis sricos caem poucos dias aps reduo de sua ingesta alimentar e
podem ser baixos mesmo com estoques teciduais normais. Os nveis de cido
flico nas hemcias so menos sujeitos a mudanas dietticas recentes.
A deficincia do cido flico quase sempre consequncia de ingesto
insuficiente e est presente em cerca de um tero das mulheres grvidas,
na maioria dos alcolatras crnicos, nas pessoas que cumprem dietas
pobres em frutas e vegetais e nas pessoas com distrbios absortivos do
intestino delgado. Outras causas de baixas concentraes de folato srico
so doenas hepticas, anemias hemolticas, neoplasias e alguns erros inatos
87
Manual de Exames
Manual de Exames
Manual de Exames
Hiperoxalria pode decorrer de malabsoro intestinal, doenas inflamatrias intestinais, ps-operatrios de bypass intestinal, intoxicao por etilenoglicol e ingesto insuficiente de clcio. A amostra de urina para dosagem do
oxalato no deve ser coletada durante o perodo de clica renal.
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Manual de Exames
Lquido sinovial
Deve ser feito em paralelo com a dosagem no sangue. Valores mais baixos
que o do sangue, colhido pareado, indica doena inflamatria no gotosa.
ACTH
O ACTH (hormnio adrenocorticotrfico ou corticotropina), o principal
estimulador da produo de cortisol adrenal, sintetizado pela hipfise
em resposta ao CRH (hormnio liberador da corticotropina) liberado pelo
hipotlamo. Os nveis de cortisol e ACTH plasmtico exibem picos (6 a 8
horas da manh) e vales (21 a 23 horas). Gravidez, ciclo menstrual e estresse
aumentam a secreo de ACTH.
Sua dosagem tem importncia na avaliao de desordens do eixo
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Manual de Exames
Aldolase
A determinao srica da enzima aldolase pode ser til na avaliao
diagnstica das doenas musculares primrias. Nveis elevados so
encontrados nas atrofias neuromusculares e miopatias inflamatrias
idiopticas. Eventualmente pode ser a nica enzima muscular a se elevar
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Manual de Exames
Aldosterona
A aldosterona o principal mineralocorticoide e produzida pelo crtex da
glndula adrenal. Estimula o transporte de sdio atravs da membrana celular,
particularmente no tbulo renal distal onde o sdio trocado por hidrognio
e potssio. Secundariamente, a aldosterona importante na manuteno da
presso e volume sanguneos. A sua produo regulada primariamente pelo
sistema renina-angiotensina. Do mesmo modo, concentraes elevadas de
potssio no plasma tambm estimulam sua sntese. Sob condies fisiolgicas,
o ACTH no um fator importante na regulao de sua secreo.
Sua dosagem, particularmente associada dosagem simultnea de atividade
plasmtica de renina (APR), utilizada na investigao do hiperaldosteronismo primrio (adenoma ou carcinoma adrenal, hiperplasia adrenal cortical)
e secundrio (doena renovascular, depleo de sal, sobrecarga de potssio,
insuficincia cardaca, cirrose com ascite, gravidez, sndrome de Bartter). A
razo aldosterona (ng/dL)/APR (ng/mL/hora) elevada um teste de rastreamento positivo que indica testes adicionais diagnsticos.
Elevaes da aldosterona ocorrem no hiperaldosteronismo primrio e
secundrio, dieta pobre em sdio, gravidez e Sndrome de Bartter.
Redues so observadas em alguns casos de hiperplasia adrenal congnita,
deficincia de sntese, dieta rica em sdio, Doena de Addison. Sndrome de
Turner, diabetes mellitus e no hipoaldosteronismo hiporreninmico.
O sistema renina-angiotensina responde rapidamente a vrios estmulos
fisiolgicos, tornando uma medida randmica de aldosterona, isolada,
de pouco valor diagnstico. Alguns medicamentos interferem na relao
aldosterona/APR e devem ser suspensos a critrio mdico.
Alfa-1-antitripsina
A alfa -1 antitripsina (AAT) uma protena sintetizada no fgado, da
classe das serpinas, cuja principal funo a inibio da enzima proteoltica elastase. A AAT codificada pelo gene PI, MIM +107400. Mais
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Manual de Exames
Alfa-1-glicoprotena cida
A alfa1-glicoprotena cida (AGP) uma protena de fase aguda
sintetizada no fgado, sendo o principal constituinte da frao mucoprotenas do plasma. Aumentos de trs a quatro vezes nos nveis sricos da
AAGP podem ser observados em processos inflamatrios, infecciosos
e neoplsicos, com normalizao aps a resoluo ou remisso da
doena subjacente. A AAGP considerada por alguns autores como o
melhor marcador de atividade da retocolite ulcerativa e febre reumtica.
Nveis diminudos ocorrem na sndrome nefrtica, gravidez, terapia com
estrgenos e enteropatia perdedora de protenas. A dosagem de AAGP
substitui com vantagens a dosagem de mucoprotena por ser mais
especfica e apresentar maior reprodutibilidade.
Alfa-fetoprotena
Importante glicoprotena do plasma fetal, encontrada na regio
alfa-1 na eletroforese. Produzida em grandes quantidades durante
a fase embrionria e tem a sntese reduzida rapidamente aps o
nascimento. Nveis muito baixos so normalmente encontrados em
adultos (no grvidas).
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Manual de Exames
Amebase, sorologia
A Infeco pela Entamoeba histolytica pode ser assintomtica, causar
doena invasiva intestinal ou doena extra-intestinal. A sorologia possui
maior sensibilidade para as formas extra-intestinais (90%), sensibilidade
moderada para doena intestinal invasiva (75%) e baixa sensibilidade para
formas assintomticas. O teste til na distino entre abscessos hepticos
amebianos e piognicos, entretanto, a alta incidncia de amebase em
nosso meio diminui o poder discriminatrio do teste. Falso-positivos podem
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Manual de Exames
Amilase
Sangue
Enzima excretada pelo pncreas, sensvel no diagnstico de
pancreatite aguda. Eleva-se aps algumas horas do incio da dor
abdominal e persiste por 3 a 4 dias. Valores trs a cinco vezes acima
do nvel normal so considerados significativos.
Em alguns casos deve ser determinada simultaneamente lpase, que
possui meia-vida mais prolongada, maior sensiblidade e especificidade que a amilase plasmtica.
A gravidade da pancreatite independente dos nveis de amilase e
lipase admisso.
Causas de elevao das enzimas pancreticas incluem pancreatite
crnica, pseudocisto e abscesso pancretico, neoplasias intra e peripancreaticas, trauma abdominal. Obstruo ou semi-obstruo do
ducto pancretico por clculo, parasitas e tumores. Edema da papila
de duodenal. Obstrues temporrias podem causar elevaes
transitrias da amilase.
Nveis elevados tambm so encontrados em tumores periampulares,
caxumba, lcera pptica perfurada, obstruo e infarto intestinal,
colecistopatias sem pancreatite, cirrose heptica, aneurisma de aorta,
apendicite, queimaduras e choque, cetoacidose diabtica, carcinoma
de esfago, pulmo e ovrio. Elevaes moderadas em gestaes
normais e elevaes significativas na presena de abscessos tuboovarianos, gravidez ectpica, e uso de inmeras drogas como
colinrgicos, meperidina, morfina, cimetidina, glicocorticoides,
hidroclorotiazida, isoniazida, cido valproico e outras.
Hipertrigliricidemia pode causar resultados falsamente baixos.
Macroamilasemia um complexo formado pela amilase e uma
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Manual de Exames
Manual de Exames
Amnia
A amnia (NH3) circulante origina-se da ao de enzimas bacterianas
nos aminocidos presentes no contedo do intestino delgado e grosso.
Metabolismo da NH3 ocorre no ciclo da uria.
Excluindo as variveis pr-analticas, as principais causas de hiperamonemia so os erros inatos do metabolismo e a insuficincia heptica.
Aumentos de amnia plasmtica tambm so encontrados na Sndrome
de Reye, tabagismo, terapia de hiperalimentao, nutrio parenteral
total, infeco urinria, neonatos normais (transitria), uso de valproato
de sdio, sangramento gastrintestinal, choque, hipovolemia, miopatias
mitocondriais, asfixia perinatal, insuficincia cardaca congestiva e
infeco por bactria urease-positiva.
Usada na avaliao de neonatos com nuseas, vmitos e quadro
neurolgico sem causa definida.
Reduo dos nveis de amnia plasmtica encontrada na
hiperornitinemia.
Extremo rigor necessrio na coleta para que no ocorram elevaes
esprias. O resultado da amnia deve ser interpretado tendo em vista
a possibilidade de alteraes decorrentes de variveis pr-analticas
(coleta, transporte, tabagismo, hemlise).
Fumantes: o paciente deve abster-se do fumo 12 horas antes da coleta.
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Manual de Exames
AMP cclico
O AMP cclico um segundo mensageiro intracelular que atua como um
efetor na ao de alguns hormnios peptdicos, incluindo o PTH.
No hiperparatireoidismo primrio observa-se elevao do AMP cclico, mas
seu uso tem sido substitudo pelos ensaios atuais de PTH, que so mais
especficos. O aumento do AMP cclico urinrio observado tambm em
portadores de tumores com hipercalcemia da malignidade.
A dosagem do AMP cclico til na avaliao do pseudo-hipoparatireoidismo, um grupo de desordens caracterizadas por nveis elevados ou normais
de PTH, resistncia ao do PTH e hipocalcemia.
Manual de Exames
Androstenediona
A androstenediona um hormnio esteride andrognico produzido
predominantemente pela glndula adrenal e sua produo parcialmente controlada pelo ACTH. tambm produzida, independente do
ACTH, pelos testculos e ovrios. um corticosteride intermedirio no
metabolismo dos andrgenos e estrgenos, produzido a partir da 17-hidroxiprogesterona e dehidroepiandrosterona. o esteride produzido
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Manual de Exames
Anticoagulante Lpico
Os Anticoagulantes Lpicos (AL) so uma classe heterognea de imunoglobulinas que, quando persistentes, esto associados com o risco aumentado
de eventos trombticos arteriais e venosos, perdas fetais recorrentes e trombocitopenia. O diagnstico laboratorial dos anticoagulantes lpicos est
baseado no prolongamento de testes fosfolpideos-dependentes que no
foram corrigidos com o teste de mistura paciente X pool plasma normal. Os
testes laboratorias empregados incluem triagem e confirmatrio atravs de
duas metodologias distintas ( dRVVT e slica), alm do teste de mistura.
Manual de Exames
Anticorpos anti-cromatina/nucleossomo
Os anticorpos anti-cromatina ou anti-nucleossomo so direcionados
contra eptopos conformacionais criados pela interao entre o DNA
nativo (DNAds) e o octmero de histonas. Os anticorpos anti-cromatina
esto presentes primariamente em pacientes com lpus eritematoso
sistmico (LES) e lpus induzido por drogas (LID). Alm da importncia
diagnstica no LID, os anticorpos anti-cromatina tm valor diagnstico
e prognstico no LES. Dados da literatura relatam sensibilidade entre
48-100% e especificidade entre 90-99% dos anticorpos anti-cromatina
para LES. Nas fases iniciais do LES, at 40% dos pacientes com resultados
negativos de anti-DNAds podem apresentar anticorpos anti-cromatina
detectveis no soro. Evidncias sugerem que os anticorpos anti-cromatina
tm um papel importante na patognese do LES, especialmente no desenvolvimento da nefrite. Muitos estudos demonstram correlao entre a
presena de anticorpos anti-cromatina, nefrite lpica e atividade do LES.
Anticorpos anti-GAD
O diabetes mellitus tipo 1 caracterizado pela infiltrao linfoctica
das ilhotas pancreticas e auto-anticorpos contra uma variedade de
antgenos das clulas beta. Eles geralmente precedem a hiperglicemia
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Manual de Exames
Anticorpos anti-IA2
O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) caracterizado pela infiltrao linfoctica
das ilhotas pancreticas e auto-anticorpos contra uma variedade de
antgenos das clulas beta. Eles geralmente precedem a hiperglicemia
por meses a anos, e um ou mais deles esto presentes em 85 a 90% dos
pacientes na ocasio do diagnstico.
O autoantgeno IA2 um membro da famlia dos receptores proticos
tirosina fosfatases. Este receptor tem um domnio extracelular, um
domnio transmembrana e um domnio citoplasmtico. O IA2 inclui o
domnio citoplasmtico e o ICA512 inclui o domnio transmembrana.
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Manual de Exames
Antiestreptolisina O - AEO
Febre reumtica aguda (FRA) e glomerulonefrite difusa aguda so as duas
complicaes no supurativas da infeco pelo estreptococo hemoltico
do grupo A. Geralmente, os sintomas da FRA se desenvolvem no perodo
de 3 a 4 semanas aps episdio de amigdalite. A antiestreptolisina O (AEO)
elevada indica infeco pregressa por estreptococos beta-hemolticos.
Para o diagnstico do episdio de febre reumtica aguda, mandatria a
confirmao de infeco recente de infeco pelo estreptococo do grupo A.
Os valores de referncia da AEO podem variar de acordo com a idade,
estao do ano, regio geogrfica e nvel scio-econmico da populao.
Isoladamente, nveis elevados de AEO no so diagnsticos de febre
reumtica ou GNDA, indicando apenas infeco estreptoccica
precedente. A deteco de aumento progressivo dos valores de AEO em
determinaes seriadas mais significativa que em uma nica determinao. Nas infeces estreptoccicas, AEO elevada detectada em 85% das
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Manual de Exames
Manual de Exames
Anti-HBe
O anti-HBe surge na recuperao da infeco aguda, aps o antgeno
HBeAg no mais ser detectado. Pode ser detectado por muitos anos aps a
recuperao da infeco pelo HBV. Em um portador do HBV, um resultado
positivo de anti-HBe usualmente indica inatividade do vrus e baixa infectividade. Em pacientes infectados com variantes do HBV (mutantes HBeAg
negativos), a associao entre replicao e expresso do HBeAg desfeita,
podendo ocorrer replicao na presena de anti-HBe.
Anti-HBs
Indica recuperao sorolgica e imunidade contra o HBV, sendo til para
avaliar resposta vacina contra hepatite B e a recuperao da infeco
natural. Usualmente, esses anticorpos so permanentes, entretanto, podem
se tornar indetectveis anos aps a resoluo da infeco ou em pacientes
imunodeprimidos. Em geral, o anti-HBs detectvel duas a quatro semanas
aps o desaparecimento do HBsAg. Entretanto, pode-se encontrar HBsAg e
anti-HBs positivos de forma simultnea. Cerca de 10% a 15% dos pacientes
vacinados no respondem vacina. A eficcia da vacina declina em imunocomprometidos (60% a 70%), sendo muito baixa naqueles com imunodepresso grave (10% a 20%). Pacientes jovens respondem melhor vacina
que idosos, e as concentraes de anticorpos protetores declinam com o
tempo. Valores acima de 10mUI/mL so considerados protetores.
Antitrombina
A Antitrombina membro da superfamlia das serinas inibidoras
de proteases, atuando principalmente na inativao da trombina e
106
Manual de Exames
dos fatores Xa, IXa e XIa. A heparina potencializa a ao da antitrombina em aproximadamente 1000 vezes. O ensaio de atividade da antitrombina baseia-se na medio da atividade residual do fator Xa, num
reagente contendo excesso de heparina. A quantidade de Antitrombina
inversamente proporcional atividade residual de Xa detectada. A
deficincia hereditria de antitrombina uma doena autossmica
dominante rara que acomete de 1-2% dos indivduos com trombose
venosa. O diagnstico da deficincia hereditria de antitrombina requer:
a excluso de causas adquiridas como doenas hepticas, coagulopatias
de consumo, tratamentos com heparina; a reavaliao das dosagens em
amostras subseqentes; e estudos familiares.
Manual de Exames
Manual de Exames
Baar auramina
Trata-se de um mtodo de pesquisa de BAAR por fluorescncia mais
sensvel que os mtodos tradicionais baseados na carbolfucsina (ZiehlNeelsen). A auramina (fluorocromo utilizado) liga-se ao cido miclico da
parede celular da micobactria, resistindo descolorao do lcool-cido e
emitindo fluorescncia amarelo-alaranjada sobre fundo negro.
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Manual de Exames
Bacterioscopia (Gram)
O exame bacterioscpico ao Gram permite um estudo acurado das
caractersticas morfotinturiais das bactrias e outros elementos (fungos,
leuccitos, outros tipos celulares, etc). Presta informaes importantes e
rpidas para o incio da terapia, fornecendo informao semiquantitativa
em algumas infeces e estabelecendo o diagnstico em muitos casos.
2 Glicoprotena-I, Anticorpos
A 2GPI considerada o principal antgeno reconhecido pelos
anticorpos anti-fosfolpides. Evidncias experimentais sugerem que
anticorpos anti-2GPI induzem uma srie de alteraes celulares
que resultam em um fentipo inflamatrio/pr-coagulante, com
consequente predisposio trombose.
Devido melhor reprodutibilidade e especificidade clnica quando
comparados aos anticorpos anti-cardiolipina (aCL), anticorpos anti-2GPI
foram includos como um dos critrios laboratoriais da sndrome do anticorpo
anti-fosfolpide (SAF). Vrios estudos tm mostrado associao entre a
presena de anticorpos anti-2GPI e trombose. Tambm existem evidncias
correlacionando esses anticorpos com morbidade gestacional (eclmpsia,
pr-eclmpsia e aborto). A concordncia observada entre os diferentes kits
que dosam anticorpos anti-2GPI melhor que a descrita para aCL.
A despeito de serem mais especficos que os anticorpos anticardiolipina, a positividade isolada para anticorpos anti-2GPI deve ser
interpretada com cautela. Os kits atualmente disponveis detectam
todos os anticorpos que reagem com 2GPI, incluindo anticorpos no
patognicos, anticorpos de baixa afinidade e anticorpos fosfolpide
independentes. Resultados positivos de anticorpos anti-2GPI devem ser
confirmados com uma nova dosagem com intervalo mnimo de 3 meses.
A presena de trplice positividade para os anticorpos anti-fosfolpides,
incluindo aCL, anticorpos anti-2GPI e anticoagulante lpico, confere um
fentipo de alto risco para o desenvolvimento das complicaes da SAF.
Beta-2-microglobulina
A beta-2-microglobulina (B2M) uma protena de baixo peso molecular
- a cadeia leve do complexo antgeno leucocitrio humano classe I (HLA)
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Manual de Exames
Beta-caroteno
O beta-caroteno um precursor da vitamina A, encontrado em vegetais,
cuja concentrao varia com a dieta e nem sempre reflete o status desta
vitamina. O beta-caroteno a pr-vitamina A mais comum e representa
25% dos carotenides sricos.
Ingesto excessiva no txica, mas pode causar hipercarotenemia e carotenodermia em sulco nasogeniano, mos e ps.
Nveis baixos de beta-caroteno, associados diminuio da vitamina A,
sugerem hipovitaminose A. Nveis elevados podem ser encontrados na
alimentao rica em carotenides (cenoura, espinafre), no hipotireoidismo,
hiperlipidemia, gravidez e diabete melito. Nveis baixos so encontrados
na carncia de suprimento, m absoro, tabagismo, etilismo, cirrose e
ps-gastrectomia.
Bilirrubinas, dosagem
Produto de quebra da hemoglobina no sistema retculo-endotelial,
conjugada no fgado para, a seguir, ser excretada na bile. O teste til para
o diagnstico diferencial de doenas hepatobiliares e outras causas de
ictercia. A ictercia torna-se clinicamente manifesta quando a bilirrubina
total maior que pelo menos duas vezes o valor de referncia.
Causas de aumento da bilirrubina direta (conjugada): doenas hepticas
hereditrias (Dubin-Johnson, Rotor), leso de hepatcitos (viral, txica,
medicamentosa, alcolica) e obstruo biliar (litase, neoplasias). Nveis de
bilirrubina direta maiores que 50% dos valores totais so sugestivos de
causas ps-hepticas.
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Manual de Exames
Brucelose
Brucelose uma zoonose causada por cocobacilos Gram-negativos intracelulares. O diagnstico sorolgico pode ser obtido pela soroaglutinao
ou por imunoensaio:
Soroaglutinao
O teste de aglutinao em tubo (SAT), tambm denominado prova
lenta ou teste de Wright, ainda o padro ouro para deteco de
aglutininas bruclicas. Este teste identifica anticorpos aglutinantes das classes IgM, IgG e IgA. Considera-se ttulos > 1:160 como
evidncia significativa de infeco ativa. Em qualquer populao,
a ocorrncia de um aumento de quatro vezes nos ttulos, em um
intervalo de 2 a 4 semanas, indicativo de infeco ativa. O achado
de ttulos mais baixos no so incomuns nos quadros crnicos.
Resultados falso-negativos so raros e podem resultar de fenmeno
prozona ou da presena de anticorpos bloqueadores. Resultados
falso-positivos na SAT tambm so incomuns, mas podem decorrer
da presena de fator reumatide e reaes cruzadas com anticorpos
contra Francisella tularensis, Escherichia coli, Vibrio cholerae e
Yersnia enterocolitica.
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Manual de Exames
Imunoensaio enzimtico
Permite deteco de anticorpos IgM e IgG, na brucelose, podendo ser
usado para diagnstico e seguimento do paciente. Apresenta sensibilidade e reprodutibilidade superior soroaglutinao. A IgG persiste
por anos aps a infeco. Aumento de IgG, em amostras pareadas,
em pacientes sintomticos sugere infeco recente. A IgM pode ser
encontrada em 30% dos pacientes crnicos.
C1 esterase inibidor
A dosagem do inibidor de C1 esterase (C1-i) utilizada na avaliao dos
pacientes com suspeita de angioedema, uma condio clnica caracterizada por episdios recorrentes de edema, que afeta predominantemente a pele e a mucosa das vias areas superiores e trato gastrointestinal.
A deficincia de C1-i pode ser hereditria ou adquirida. A deficincia
congnita de C1-i (angioedema hereditrio) frequentemente se manifesta
na segunda dcada de vida. Duas formas de angioedema hereditrio (AE)
so descritas: Tipo I, a forma mais comum (85% dos casos), caracterizada
por baixa concentrao srica de C1-i, e Tipo II (15% dos casos), caracterizada pela produo de quantidades normais de uma molcula disfuncional de C1-i. Para o diagnstico do AE do tipo I, testes quantitativos
(antignicos) para a dosagem de C1-i so suficientes. Para o diagnstico do
AE do tipo II, um ensaio funcional (qualitativo) deve ser empregado, uma
vez que nessa forma os nveis de C1-i so normais ou elevados. Qualquer
que seja o ensaio utilizado, resultados quantitativos ou qualitativos de C1-i
abaixo do limite inferior do intervalo de referncia devem ser confirmados
em uma segunda dosagem. As formas adquiridas de AE, muitas vezes
associadas a doenas linfoproliferativas e autoimunes, manifestam-se em
adultos a partir da quarta dcada de vida. Ao contrrio do AE hereditrio, o
AE adquirido est associado com concentraes sricas reduzidas de C1q.
CA 125
Glicoprotena, produzida, normalmente, pelo tecido endometrial e pelos
fluidos serosos e mucinosos do tero. o marcador tumoral mais utilizado
no cncer ovariano epitelial, no sendo exclusivo desta neoplasia.
Elevaes podem ocorrer em condies benignas (gravidez, endometriose, cistos ovarianos, doenas inflamatrias plvicas, peritonites, cirrose,
hepatites, pericardites) e em outros tipos de cnceres tais como, tuba
113
Manual de Exames
CA 15-3
Marcador tumoral usado no acompanhamento de pacientes com cncer
de mama. O alvo detectado nos ensaios de CA 15-3 uma glicoprotena,
produto do gene MUC1. Normalmente, pode ser encontrada na maioria
das clulas epiteliais glandulares e no soro, estando elevada em muitas
neoplasias, incluindo adenocarcinomas e carcinomas escamosos.
Inmeros estudos tm confirmado que o CA15-3 o melhor marcador
tumoral disponvel para a avaliao do cncer de mama. Entretanto,
114
Manual de Exames
seu uso limitado pela sua baixa sensibilidade nas fases iniciais da
doena (15% a 35%) apresentando maior sensibilidade somente nas fases
avanadas (chegando a 50-75%) e falta de especificidade.
Existem outros marcadores mucinosos destinados a deteco do cncer
de mama, como o CA27-29, com caractersticas similares de sensibilidade
e especificidade, mas que no fornecem informaes adicionais e so
menos utilizados.
consenso que o CA 15-3 no deve ser usado para triagem ou diagnstico
do cncer de mama. Desta forma, seu uso fica restrito monitorizao do
tratamento e deteco de recidivas. No so recomendadas mudanas teraputicas com base apenas nos ttulos de CA 15-3 de forma isolada.
Deteco de recidiva e recorrncia: Medidas seriadas do CEA e CA 15-3 so
teis no diagnstico precoce de recorrncia, em pacientes com cncer de
mama sem evidncia de doena e aps tratamento radical. A capacidade
de deteco, em assintomticos, chega a aproximadamente 70%,
observado antes de qualquer evidncia clnica ou radiolgica. Entretanto,
ainda no est bem definido o real impacto, na sobrevida e qualidade
de vida do paciente, com o (re)incio de terapia nestes pacientes, por isso
ainda h controvrsias na sua indicao nestes casos.
Monitorizao da resposta ao tratamento: a dosagem deve ser realizada
em conjunto com exame clnico e de imagem. Recomenda-se que o
CA 15-3 seja avaliado antes de cada ciclo quimioterpico (QT) e pelo
menos a cada 3 meses nos pacientes recebendo hormonioterapia. Dois
aumentos sucessivos, maiores que 30% do nvel basal, so sugestivos de
doena progressiva.
Aps o incio da QT aumentos transitrios podem ocorrer havendo o
retorno ao basal aps 6 a 12 semanas.
Elevaes nos ttulos acima do valor de corte podem ocorrer em doenas
benignas da mama, hepatopatias benignas, portadores de cncer de pulmo
e ovrio. importante lembrar que 5% dos indivduos saudveis podem
apresentar nveis elevados de CA 15-3, usualmente, de forma transitria.
O CEA continua sendo recomendado na propedutica da doena
metasttica mamria, mas como coadjuvante ao CA 15-3.
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Manual de Exames
CA 19-9
Normalmente sintetizado pelo epitlio fetal e adulto do pncreas,
estmago, biliar, gastrintestinal e endometrial. A expresso deste antgeno
encontra-se determinada pelo gentipo de Lewis, e em geral, 10% da
populao Lewis-negativo e, portanto no iro sintetizar CA 19-9.
Eleva-se em pacientes com certas neoplasias, como pancretica, hepatobiliar, gstrica, hepatocelular, colorretal e mamria. considerado o
marcador tumoral mais importante no cncer pancretico, sua sensibilidade e especificidade variam de 69% a 93% e de 46% a 98%, respectivamente, e est intimamente relacionado ao estgio tumoral.
Encontra-se elevado tambm em vrias afeces benignas pancreato-heptica-biliares, como pancreatite aguda e crnica, colangite,
hepatites, cirrose, insuficincia heptica, endometriose, Sndrome de
Sjgren, fibrose pulmonar, cistos esplnicos, cistadenoma de ducto
heptico e na colecistite xantogranulomatosa.
Atualmente reconhecem-se quatro indicaes para o uso deste
marcador no tumor pancretico:
1. Seleo de pacientes para resseco tumoral. Altas concentraes
de CA 19-9 no pr-operatrio correlacionam-se inversamente com
a sobrevida ps-operatria. Em pacientes, com potencial doena
ressecvel, a magnitude do CA 19-9 pode ajudar a predizer metstases
ocultas radiologicamente. Deve-se atentar possibilidade de elevaes
devido obstruo biliar.
2. Pacientes em estgio avanado a dosagem basal do CA 19-9 correlaciona-se, independentemente, com a sobrevida.
116
Manual de Exames
CA 72-4
Esta glicoprotena um marcador tumoral utilizado no acompanhamento
de pacientes com cncer gstrico e, menos comumente, nos cnceres de
ovrio e clon. No apresenta sensibilidade e especificidade suficientes
para ser utilizado como mtodo de triagem ou diagnstico de qualquer
neoplasia. No cncer de estmago, 50% dos pacientes apresentam
elevaes de CA 72-4, sendo o marcador mais indicado para este cncer.
Sua sensibilidade eleva-se para 70% quando combinado com o CA 19-9.
Na avaliao da recorrncia do tumor gstrico, apresenta sensibilidade em
torno de 50%, antecedendo, em mdia, por 5 meses o diagnstico cirrgico.
No se recomenda condutas baseadas em uma nica dosagem de CA 72-4.
Nveis elevados de CA 72-4 podem ser encontrados no cncer de clon
(32%) e carcinoma de pncreas (22%).
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Manual de Exames
Manual de Exames
Clcio inico
O clcio inico a frao biologicamente ativa do clcio srico total, representando cerca de 50% deste. Sua concentrao mais baixa noite e maior pela
manh. A dosagem do clcio inico independe da albumina, entretanto varia
com o pH, aumentando na acidose e diminuindo na alcalose.
Sua dosagem til para avaliar os nveis de clcio em pacientes com
protenas alteradas (insuficincia renal crnica, sndrome nefrtica,
m-absoro intestinal, mieloma mltiplo, cirrose) e nos distrbios do
metabolismo cido-bsico. Indicado para pacientes com sepse, deficincia
de magnsio, pancreatite ou submetidos transfuso sangunea rpida
(por exemplo, ps cirrgico ou transplantados).
O uso de nomogramas para calcular o clcio inico baseado no clcio total,
protena total e albumina deve ser desencorajado pela baixa reprodutibilidade do clculo.
Nveis crticos de clcio inico so aqueles inferiores a 0,75 mmol/L e
superiores a 1,6 mmol/L.
Vide alteraes patolgicas nos comentrios do clcio total.
Clcio total
O clcio participa da contratilidade cardaca e da musculatura
esqueltica e essencial para o funcionamento do sistema nervoso.
Alm disso, ele tem uma importante funo na coagulao sangunea
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Manual de Exames
Manual de Exames
Calcitonina
A calcitonina um hormnio peptdico produzido pelas clulas C parafoliculares da tireoide. Sua funo fisiolgica como antagonista do paratormnio, diminuindo a reabsoro ssea osteoclstica e o clcio srico.
O valor para indivduos saudveis varia na dependncia do imunoensaio
utilizado.
Clinicamente o exame til como marcador tumoral do carcinoma medular
da tireoide (CMT), particularmente no seguimento de portadores da doena
e no rastreio de familiares assintomticos de portadores (forma familiar).
O CMT aparece como componente da Neoplasia Endcrina Mltipla (NEM)
tipo IIA ou IIB em 10% dos casos. Alguns indivduos podem apresentar
calcitonina basal normal ou limtrofe, nestes casos, agentes provocativos
como pentagastrina ou clcio podem ser usados para estimular a secreo
e evidenciar anormalidades.
A dosagem de calcitonina encontra-se elevada nos portadores de CMT e
tambm em alguns pacientes com cncer de pulmo, mama ou pncreas,
nas pancreatites, tireoidites, falncia renal, Sndrome de Zolinger-Elison,
anemia perniciosa, gestao e recm-natos.
Os nveis de calcitonina srica no conseguem diferenciar entre a
hiperplasia de clulas C e o microcarcinoma medular.
Manual de Exames
A anlise fsica e qumica do clculo fornece informaes sobre a etiopatogenia da formao do clculo biliar. As substncias mais comumente
encontradas so: bilirrubina, biliverdina, colesterol, clcio, ferro e fosfato.
Campylobacter, cultura
Os membros do gnero Campylobacter so bastonetes curvos gram-negativos. O isolamento e identificao dos Campylobacter spp so
teis no diagnstico dos quadros de enterocolite aguda. A maioria das
infeces por estas bactrias adquirida pela ingesto de leite cru,
derivados de aves domsticas e gua contaminada. Sua infeco manifesta-se com diarria, febre e dor abdominal. So agentes frequentes de
diarria infecciosa adquirida na comunidade.
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Catecolaminas - Fraes
As catecolaminas so um grupo de compostos similares com ao
simpaticomimtica. Estes compostos, que consistem em monoaminas
ligadas a um anel de benzeno e dois grupos hidroxila (catecol), incluem
epinefrina, norepinefrina e dopamina. No sistema nervoso central,
dopamina e norepinefrina agem como importantes transmissores de
sinal nervoso, tendo tambm marcada ao no sistema vascular. J a
epinefrina, considerada um hormnio da medula adrenal e influencia
processos metablicos, particularmente o metabolismo de carboidratos. Existe uma variao diurna das catecolaminas, sendo observadas
maiores concentraes pela manh e menores noite.
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CCP, anti
Os anticorpos dirigidos contra protenas/peptdeos cclicos citrulinados (anti-CCP) so um grupo de autoanticorpos que reconhecem
determinantes antignicos que contem em sua molcula o aminocido
citrulina, originado a partir de uma modificao ps-traducional do
aminocido arginina.
O fator reumatide (FR) e o anti-CCP so os principais testes utilizados
na avaliao diagnstica de pacientes com artrite reumatide (AR),
que a doena reumtica autoimune mais comum na populao. O
anti-CCP possui sensibilidade semelhante (67%) e maior especificidade
(95%) que o FR (sensibilidade de 70% e especificidade de 79%), para o
diagnstico da AR, incluindo as formas precoces da doena. Alm do
valor diagnstico, o anti-CCP tambm tem valor prognstico, sendo
considerado o melhor marcador de progresso radiogrfica da doena.
Em 2010 os critrios de classificao da AR foram atualizados, com a
incluso do anti-CCP como um dos itens diagnsticos.
Na maioria dos pacientes com AR, FR e anti-CCP coexistem. Em cerca de
10-20% dos pacientes com FR negativo, o anti-CCP pode estar positivo.
No existe associao entre os nveis de anti-CCP e a atividade da AR.
Anti-CCP e FR s devem ser solicitados em pacientes com artrite de pelo
menos uma articulao e no explicada por outras causas como trauma,
lpus e gota. Isso porque resultados positivos de anti-CCP podem ocorrer
em uma pequena parcela de doentes com lpus, sndrome de Sjogren,
artrite psorisica e tuberculose, geralmente em nveis baixos.
Os anti-CCP podem ser detectados por uma variedade de testes
disponveis comercialmente, como anti-CCP de 2 gerao (CCP2),
anti-CCP de 3 gerao (CCP3), anti-vimentina citrulinada ((anti-VCM),
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Ceruloplasmina
A ceruloplasmina uma protena (alfa-2-globulina) produzida no fgado
que carrega 70% a 90% do cobre plasmtico. Por ser uma protena de fase
aguda, eleva-se em processos inflamatrios e um resultado normal no
exclui o diagnstico da Doena de Wilson. Os estrgenos tambm elevam a
ceruloplasmina. Nveis em neonatos so mais baixos que em adultos. Valores
abaixo de 10 mg/dL so evidncia fortemente sugestiva da Doena de
Wilson. Tambm encontra-se diminuda na Sndrome de Menkes, deficincia
nutricional, sndrome nefrtica e m-absoro. Deve-se lembrar que 28% dos
pacientes com Doena de Wilson apresentam ceruloplasmina normal.
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Cistatina C
Protena de produo constante, livremente filtrado pelo rim, cuja concentrao srica depende quase que exclusivamente da capacidade de
filtrao glomerular. Sua concentrao independe da massa muscular,
sexo, idade ou dieta. inversamente proporcional ao ritmo de filtrao
glomerular. Diversos estudos clnicos atestam a maior sensibilidade e
especificidade da cistatina C, em comparao com a creatinina srica, na
deteco de alteraes discretas da funo glomerular.
Elevaes da cistatina C, sem correlao com diminuio da taxa de
filtrao glomerular, foram descritas em pacientes com o mieloma
mltiplo, tumores malignos, cirrose heptica e alguns hipertensos e
diabticos com proteinria.
Cisticercose, sorologia
A infestao por ovos de Taenia solium leva formao de cisticercos na
musculatura estriada e sistema nervoso central. A pesquisa de anticorpos
no soro e lquor pode ser utilizada de forma complementar ao diagnstico
por neuroimagem. Reaes cruzadas com Echinococcus granulosus e
Hymenolepis nana so comuns. Anticorpos podem persistir anos aps a
morte dos parasitas, no devendo o encontro de sorologia positiva em
pacientes com leses calcificadas ser interpretado como presena de
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Anti-CMV IgG
Seu achado pode indicar infeco passada ou recente. Recoleta na
convalescena (aps 15 dias) pode evidenciar viragem sorolgica ou
aumento de 4 vezes ou mais na convalescena, em relao ao soro
colhido na fase aguda.
Anti-CMV IgG avidez
No incio da infeco primria pelo CMV os anticorpos IgG apresentam
como caracterstica baixa avidez pelo antgeno. Essa avidez aumenta
progressivamente em semanas, sendo que em infeces antigas e
reinfeces encontramos alta avidez. Assim, essa determinao
muito til para diferenciarmos pacientes que apresentaram infeces
primrias pelo CMV nos ltimos 3 meses, de infeces passadas e
reinfeces, sendo de grande aplicao em grvidas com IgM e IgG
positivos. Tem grande poder de predizer recm-nascidos infectados
quando utilizado antes de 18 semanas de gestao.
Citomegalovrus, antigenemia
A importncia da infeco pelo CMV maior na transmisso vertical
do CMV da gestante para o feto e em pacientes imunocomprometidos.
Nestes, a disseminao do CMV (grau de viremia) no sangue fator de risco
de progresso doena invasiva pelo CMV. A deteco da antigenemia
permite a deteco rpida do CMV presente no ncleo dos neutrfilos
do sangue perifrico que fagocitaram o vrus. So utilizados anticorpos
monoclonais para a protena pp65 do CMV, que um marcador precoce
e especfico de infeco ativa. A antigenemia tambm utilizada para
avaliao da resposta ao tratamento antiviral. A antigenemia apresenta
sensibilidade superior cultura e comparvel PCR quantitativa.
Mtodo
Imunofluorescncia direta com anticorpos monoclonais anti PP65.
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Cloretos Cl
Sangue
Representa 66% dos nions do plasma, e juntamente com o sdio so
os principais responsveis pela manuteno da homeostase osmtica
do plasma. Sua determinao til na avaliao de distrbios hidroeletrolticos, cido-bsicos e no clculo do nion-gap.
Nveis elevados so encontrados na deficincia de mineralocorticoides,
acidose metablica, infuso salina excessiva, perdas gastrintestinais,
acidose tubular renal, fstula pancretica e hiperparatireoidismo.
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Complemento srico C2
O C2 o segundo componente da via clssica do complemento. A
deficincia de C2 a mais comum dentre as deficincias hereditrias
de componentes do complemento. Cerca de 10 a 30% dos pacientes
com deficincia homozigtica desenvolvem LES. Os pacientes com
deficincia de C2 tambm apresentam susceptibilidade a infeces,
particularmente por bactrias encapsuladas. A diminuio de C2
tambm ocorre nas doenas associadas formao de imunocomplexos, sendo sua dosagem til na avaliao da ativao da via clssica.
Complemento srico C3
A quantificao de C3 utilizada na avaliao de indivduos com
suspeita de deficincia congnita deste fator ou portadores de doenas
com deposio de imunocomplexos, os quais ativam a via clssica do
complemento: LES, glomerulonefrites, crioglobulinemia e outras.
Os pacientes com deficincia congnita de C3 evoluem com
infeces bacterianas recorrentes aps o nascimento.
Os nveis de C3 podem se elevar em numerosos estados inflamatrios
e na resposta de fase aguda.
Pelo fato de o C3 ser um componente comum s trs vias do
complemento, nveis baixos de C3 tambm podem ocorrer nas deficincias de fatores ou ativao da via alternativa.
Complemento srico C4
A quantificao de C4 utilizada para avaliao de indivduos com
suspeita de deficincia congnita deste fator e de patologias que
evoluem com ativao da via clssica do complemento. Seus nveis
aumentam durante a resposta de fase aguda e em certas neoplasias.
A dosagem de C4 tambm utilizada, juntamente com a dosagem
do inibidor de C1, na avaliao inicial dos pacientes com suspeita de
angioedema, os quais apresentam C4 baixo.
Manual de Exames
esto usualmente dentro dos limites da normalidade na porfiria intermitente aguda. Na coproporfiria hereditria, ocorrem elevaes macias das
coproporfirinas. Entretanto, a coproporfirina a porfirina mais comumente
observada nas porfirias secundrias, no sendo, pois, especfica. So causas
comuns de coproporfirinria: hepatopatia, insuficincia renal crnica,
neoplasia, exposio ao lcool, arsnico, hidrato de cloral, hexaclorobenzeno,
chumbo, morfina e xido ntrico. Alm da pesquisa na urina e fezes, pode-se
realizar a dosagem das coproporfirinas na urina.
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Cortisol Total
O cortisol secretado pelo crtex da adrenal em resposta ao hormnio
adrenocorticotrpico (ACTH). essencial para o metabolismo, resposta
ao estresse e funes imunolgicas. O cortisol secretado em um ritmo
circadiano, com valores mximos no incio da manh (7 s 8 horas) e
mnimos no final da noite (23 horas). A maioria encontra-se ligado s
globulinas de ligao do cortisol (CBG) e albumina. O cortisol livre a forma
biologicamente ativa e corresponde somente a < 5% do cortisol total.
O cortisol encontra-se elevado na Sndrome de Cushing e, tambm, em
situaes de estresse, gravidez, hipoglicemia, obesidade, depresso, hipertiroidismo ou uso de estrgeno exgeno.
Apresenta-se reduzido na Doena de Addison, nos casos de hipopituitarismo (com produo deficiente de ACTH) e na hiperplasia adrenal congnita.
Alm disso, reduzida secreo pode ser vista no hipotiroidismo, cirrose
heptica e hepatite.
O uso de glicocorticoide exgeno pode afetar as dosagens de cortisol por
apresentarem reao cruzada com o ensaio (provocando resultados falso-positivos) ou por suprimir o eixo hipotlamo-hipfise-adrenal. Portanto,
sua dosagem no til para o seguimento do uso de corticoides sintticos.
Determinaes randmicas do cortisol, em geral, no so teis para o
diagnstico de hipo ou hipercortisolismo. Mesmo em pacientes com
deficincia ou excesso de cortisol, vrios fatores podem resultar em valores
que sobrepem ao intervalo de referncia.
Dosagens aps supresso por dexametasona possuem utilidade
diagnstica para hipercortisolismo. Para os casos de hipocortisolismo, a
reserva adrenal pode ser demonstrada usando testes de estmulo com
cortrosina (ACTH sinttico) ou insulina.
143
Manual de Exames
Creatinina
o teste mais utilizado para avaliao da taxa de filtrao glomerular.
o produto de degradao da creatina, sendo sua concentrao srica
no s dependente da taxa de filtrao renal, mas tambm da massa
muscular, idade, sexo, alimentao, concentrao de glicose, piruvato,
cido rico, protena, bilirrubina e do uso de medicamentos (cefalosporinas, salicilato, trimetoprim, cimetidina, hidantona, anticoncepcionais e
anti-inflamatrios).
Indicada para diagnstico e monitoramento de tratamento da doena
renal aguda e crnica, ajuste de dosagem de medicao com excreo
renal, monitoramento de transplantados renais e na estimativa do ritmo
de filtrao glomerular (RFG).
Vrios fatores influenciam a creatinina srica independentemente do
RFG, principalmente a massa muscular. Drogas que inibem a secreo
tubular causam elevao da creatinina sem decrscimo do RFG (ex.
cimetidina e trimetropim)
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Manual de Exames
Descrio
RFG mL/
min/1,73m2
90
II
60 a 89
III
30 a 59
IV
15 a 29
Falncia renal
Creatinina, clearance
Teste utilizado para avaliao da taxa de filtrao glomerular, sendo mais
sensvel que a determinao srica isolada. Indicado no seguimento de
portadores de leso renal para acompanhar a progresso da doena,
para avaliar acometimento renal nas variaes hemodinmicas como nos
quadros hipovolmicos e insuficincia cardaca. til para ajuste de doses
de medicaes que tem excreo renal.
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Manual de Exames
Creatinofosfoquinase CK-Total
Enzima encontrada principalmente na musculatura estriada, crebro e
corao. um marcador sensvel, mas inespecfico de leso muscular,
inclusive miocrdica. Nveis elevados so encontrados no infarto agudo
do miocrdio, miocardite, hipertermia maligna, distrofia muscular,
exerccio fsico, dermatopolimiosite, rabdomilise, traumas, queimaduras,
hipotiroidismo, acidente vascular cerebral, doenas malignas avanadas,
picadas de insetos e ps-injees musculares.
Baixos nveis refletem pouca massa muscular ou sedentarismo, sem
repercusso clnica conhecida, entretanto foram relatados alguns
casos de pacientes com doena metasttica, em uso corticoterapia,
com doena heptica alcolica, doena do tecido conjuntivo, gravidez
ectpica e artrite reumatoide.
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Manual de Exames
Creatinofosfoquinase MB CK-MB
Uma das trs isoenzimas da creatinoquinase. Sua principal fonte o miocrdio,
entretanto pode ser encontrada tambm na musculatura esqueltica.
Representam 20% do total da creatinoquinase presente no miocrdio e
3% da creatinoquinase presente na musculatura esqueltica, podendo-se
encontrar nveis elevados em pacientes com doenas e traumas da
musculatura esqueltica.
Seu uso tem sido cada vez mais restrito, devido ao desenvolvimento de
marcadores de leso miocrdica mais especficos. Sua indicao atual
principalmente na avaliao do reinfarto e na deteco de leso aps
angioplastia coronariana.
Sua quantificao deve ser seriada aps incio do episdio de dor torcica.
detectvel em 4-6 horas aps a leso miocrdica, ocorrendo pico em
12-24 horas e retorno a nveis normais em 2 a 3 dias.
Dosagem nica de CK-MB tem sensibilidade de 50% entrada do paciente
no Pronto Atendimento, sendo que medidas seriadas aumentam sua sensibilidade para 90% no diagnstico.
A presena de macro-CK MB (complexo de imunoglobulinas e CK-MB)
causa elevaes de CK-MB acima dos valores da CK Total, sem significado
patolgico.
Elevaes tambm podem ser observadas em outras situaes como
miocardite, cardiomiopatias, extensa rabdomilise, distrofia muscular de
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Manual de Exames
Crioaglutininas, pesquisa
Crioaglutininas so anticorpos da classe IgM dirigidos contra o antgeno
I, presente na superfcie das hemcias. A presena de crioaglutininas
em ttulo superior a 1:32, ou a demonstrao de um aumento de quatro
vezes dos ttulos entre duas amostras colhidas com intervalo mnimo
de cinco dias, pode ser um subsdio para o diagnstico da infeco
por Mycoplasma pneumoniae (pneumonia atpica). Cerca de 50% dos
pacientes com pneumonia atpica por micoplasma podem apresentar
crioaglutininas, detectadas no perodo de 8 a 30 dias aps o incio
da infeco. Resultados positivos podem ocorrer na mononucleose,
rubola, infeco respiratria por adenovrus e nas doenas reumticas
autoimunes. Reaes falso-negativas podem ocorrer em amostras refrigeradas antes da centrifugao ou com o uso prvio de antibiticos.
Criofibrinognio, pesquisa
Criofibrinognio consiste em um complexo constitudo por fibrinognio/fibrina/fibronectina/produtos de degradao da fibrina. A presena
de criofibrinognio detectada como um precipitado que se forma no
plasma quando refrigerado a 4C, desaparecendo quando o mesmo
reaquecido a 37C. Ao contrrio das crioglobulinas, que precipitam
tanto no plasma quanto no soro, o criofibrinognio precipita apenas no
plasma. A criofibrinogenemia consiste na presena de prpura, lceras
cutneas, isquemia e necrose de reas expostas ao frio, como extremidades, nariz e orelhas, secundrias deposio intravascular de criofibrinognio nas artrias de pequeno e mdio calibre. A criofibrinogenemia
pode ser uma condio primria ou estar associada a outras doenas
como hiperfibrinogenemia/disfibrinogenemia, doenas malignas,
processos infecciosos e autoimunes e uso de contraceptivos orais.
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Manual de Exames
Crioglobulinas, pesquisa
Crioglobulinas so imunoglobulinas que sofrem precipitao quando o soro
ou plasma so resfriados a temperaturas abaixo da temperatura corporal.
As crioglobulinas so classificadas de acordo com a sua composio
imunoqumica em simples, que so aquelas compostas por um nico tipo
de imunoglobulina, e mistas, que so imunocomplexos formados por dois
tipos diferentes de imunoglobulinas, geralmente uma IgM com atividade
de fator reumatide (o anticorpo) e IgG policlonal (o antgeno).
As crioglobulinas simples, ou tipo I, geralmente so formadas por IgM
monoclonal e menos frequentemente IgG monoclonal, e sofrem precipitao com 24 horas de refrigerao. Elas representam 10% do total de
crioglobulinas e esto associadas com mieloma mltiplo e macroglobulinemia de Waldestrm, produzindo sintomas de hiperviscosidade e ocluso
vascular. As crioglobulinas mistas so subdivididas em tipo II, formadas por
IgM monoclonal, e tipo III, formadas por IgM policlonal. Compreendem 90%
de todas as crioglobulinas. As tipo II tm ntima relao com a presena
de hepatite C e respondem por 80% de todas as crioglobulinas. Alm da
infeco pelo vrus da hepatite C, as crioglobulinas mistas esto associadas
com leucemia linfoctica crnica, linfoma no-Hodgkin, infeces crnicas
e doenas auto-imunes como lpus, artrite reumatide, sndrome de
Sjgren, doena intestinal inflamatria, altos ttulos de fator reumatide
na ausncia de doena reumtica auto-imune e nveis muito baixos de
C4. A manifestao clnica mais frequente da crioglobulinemia mista
prpura cutnea recorrente, seguida por artralgias, fenmeno de Raynaud,
neuropatia perifrica e glomerulonefrite. As crioglobulinas tipo III esto
presentes em concentraes muito baixas e podem demorar at 7 dias
para precipitar e serem detectadas.
Para a correta deteco das crioglobulinas a coleta do soro deve ser
realizada de forma apropriada. Erros de coleta podem levar a perda das
crioglobulinas devido a falha na separao do soro do sangue total, perda
do crioprecipitado por refrigerao da amostra antes da centrifugao
e volume de amostra inadequado para a deteco de crioglobulinas
presentes em baixa concentrao.
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Manual de Exames
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Manual de Exames
Cryptosporidium, pesquisa
A infeco pelo Cryptosporidium em humanos causa de diarria em imunocompetentes e imunodeprimidos. Entretanto, a infeco mais grave e
prolongada em pessoas com transtorno de imunidade. Pode ainda, ser um
dos causadores de colangiopatia em pacientes com aids, que manifesta-se
com febre, dor no hipocndrio direito e colestase.
C-Telopeptdeo CTX
O osso humano continuamente remodelado atravs de um processo de
formao e reabsoro ssea. Aproximadamente 90% da matriz orgnica
do osso constituda de colgeno tipo I, uma protena helicoidal que
interligada nas pores carboxi (C) e amino (N) terminais (telopeptdeos) da
molcula pela piridinolina e deoxipiridinolina. Durante a reabsoro ssea, os
osteoclastos degradam as fibrilas de colgeno em fragmentos moleculares
de diferentes tamanhos. Os produtos de degradao so liberados na
circulao sangunea e variam desde aminocidos livres at fragmentos
carboxi e amino-terminais contendo interligadores (C e N-telopeptdeos).
O turnover sseo est fisiologicamente aumentado durante a infncia,
crescimento ou cicatrizao de fratura ssea. As elevaes nos marcadores
de reabsoro e formao ssea esto tipicamente balanceadas nestas
circunstncias e no tm valor diagnstico. Contudo, os marcadores de
turnover sseo so teis quando o processo de remodelao encontra-se
desbalanceado, tais como hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, osteomalcia e raquitismo, hipercalcemia da malignidade, osteopenia e osteoporose,
Doena de Paget, mieloma mltiplo, metstase ssea, osteodistrofia renal, uso
crnico de corticoide, assim como vrias doenas congnitas da formao e
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Manual de Exames
Manual de Exames
Manual de Exames
Deidroepiandrosterona - DHEA
O DHEA (dehidroepiandrosterona) um esteride produzido pelo crtex
adrenal e gnadas, cuja secreo parcialmente regulada pelo ACTH.
Sua dosagem muito utilizada no diagnstico diferencial do hiperandrogenismo em conjunto com outros esteroides sexuais.
O DHEA perifericamente convertido em seu sulfato e vice-versa. A
excessiva produo do DHEA leva a hirsutismo e virilizao via converso
a andrgenos mais potentes: testosterona e androstenediona.
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Manual de Exames
Dengue, sorologia
So conhecidos quatro sorotipos do vrus do dengue: Den 1, Den 2, Den 3 e
Den 4. O vrus do dengue da famlia flavivrus que contm 70 espcies, entre
elas o vrus da febre amarela. Todos os flavivrus tm eptopos em comum no
envelope protico, o que possibilita reaes cruzadas em testes sorolgicos.
Imunoensaio enzimtico IgM
Baseia-se na deteco de anticorpos IgM especficos para os quatro
sorotipos. Detecta anticorpos anti-IgM em 80% dos pacientes com
5 dias de doena, 93% dos pacientes com 6 a 10 dias de doena e
99% entre 10 e 20 dias. IgM detectado na infeco primria e na
infeco secundria, com ttulos mais altos na primeira. Uma pequena
porcentagem de pacientes com infeco secundria no tm IgM
detectvel. Na infeco terciria os ttulos so mais baixos ou ausentes.
155
Manual de Exames
156
Manual de Exames
Manual de Exames
Lquor
Nveis normais de LDH no lquor so 10% da LDH no sangue. Nveis
elevados so encontrados no acidente vascular cerebral, tumores do
sistema nervoso central e meningites. Sua determinao deve ser
feita em paralelo com a dosagem srica.
Dmero D
Produto da degradao da fibrina pela plasmina. Sua elevao est
vinculada a ativao do sistema de coagulao e subsequente
fibrinlise. Muito sensvel, mas muito pouco especfico.
Recomendado como teste de triagem na suspeita de trombose venosa
profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP). Os testes automatizados de alta sensibilidade quando negativos podem ser definitivos na
excluso de quadros trombticos, mas testes positivos no confirmam o
diagnstico e testes confirmatrios de imagem devem ser utilizados.
Tem sensibilidade superior a 90% na identificao de TEP, confirmada
cintilografia ou angiografia. Pode ser detectado aps uma hora da
formao do trombo, e permanece elevado em mdia por 7 dias.
Nveis elevados tambm so encontrados no infarto agudo do miocrdio,
sepses, neoplasias, ps-operatrios (at 1 semana), sangramento ativo
ou recente, ps-trauma, coagulao intravascular disseminada, anemia
falciforme, insuficincia cardaca e pneumonias. Associado a gestao,
doenas hepticas, inflamaes ou estados de hipercoagulabilidade.
O nvel de elevao no se correlaciona com a gravidade da doena associada.
Manual de Exames
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Ectoparasitas, pesquisa
O exame utilizado para o diagnstico diferencial de leses cutneas,
quando h suspeita clnica de infestao por ectoparasitas: Sarcoptes scabiei
(escabiose), Pediculus humanus (pediculose), Phthirus pubis (ptirose).
Mtodo
Microscopia Direta
Condio
Raspado de leses de pele e plos.
Deve-se, preferencialmente, no estar em uso de medicamentos tpicos.
A colocao de bolsa de gua quente sobre as leses pode
aumentar a sensibilidade do exame.
Eletroforese de hemoglobina
A eletroforese de hemoglobina inclui a quantificao de Hb fetal, A e A2.
O exame til no diagnstico de talassemias, hemoglobinas variantes e
na investigao de microcitoses de causa indeterminada.
160
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Eletroforese de lipoprotenas
Os lpides circulam no plasma combinados a protenas conhecidas como
lipoprotenas.
As lipoprotenas podem ser separadas atravs de eletroforese.
Em geral, so identificadas quatro fraes lipoproteicas principais:
1. Quilomicrons: principalmente triglicerdeos. Permanecem no ponto
de origem. Normalmente no so visualizados no soro de pessoas que
estiveram em jejum.
2. Lipoproteina beta: existe no soro normal. A maior parte do
colesterol srico est relacionada a esta frao.
3. Lipoprotena pr-beta: consiste principalmente em triglicerdios
endgenos.
4. Lipoprotena alfa: est, normalmente, na zona da globulina alfa-1,
quando se compara com a eletroforese de protenas sricas.
Os padres de eletroforese de lipoprotenas so teis na caracterizao
das dislipidemias secundrias e primrias. Na disbetalipoproteinemia tipo
III partculas de densidade intermedirias (IDL) formam banda larga entre
regies pr-beta e beta.
Eletroforese de Protenas
A eletroforese de protenas uma tcnica que permite separar em fraes
as protenas do soro, urina e lquor. Gel de agarose, acetato de celulose ou
em capilar de slica so os suportes mais utilizados para a separao das
protenas. A principal indicao para a realizao da eletroforese de protenas
a avaliao diagnstica das gamopatias monoclonais. As gamopatias
monoclonais so um grupo de doenas caracterizadas pela proliferao
de um nico clone de clulas plasmticas que produzem uma imunoglobulina monoclonal homognea (protena M). Mieloma mltiplo, plasmocitoma, amiloidose primaria, gamopatia monoclonal de significado indeterminado e macroglobulinemia de Waldestrm so alguns exemplos de
gamopatia monoclonal. O algoritmo laboratorial do International Myeloma
Working Group para o screening de pacientes com suspeita de gamopatias
161
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Estreptozima
O teste da estreptozima (STZ) uma reao rpida de hemoaglutinao que
detecta a presena de anticorpos contra diversos produtos extracelulares
do estreptococos: estreptolisina O, estreptoquinase, hialuronidase, DNase
e NADase. Tem maior utilidade em pacientes com suspeita de sequelas
da infeco estreptoccica. Determinaes repetidas apresentam maior
significado do que uma dosagem isolada. Pode-se encontrar resultados de
165
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Estrona
A estrona (E1) o principal estrgeno circulante aps a menopausa.
mais potente que o estriol, porm menos potente que o estradiol.
A maior parte da E1 est conjugada sob a forma de sulfato.
A estrona muito utilizada para avaliao do hipogonadismo, avaliao
da puberdade precoce (completa ou parcial), para diagnstico de
tumores feminilizantes e acompanhamento de reposio hormonal na
menopausa, em alguns casos.
Nveis de estrona podem se encontrar elevados aps uso de estrognios orais.
166
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167
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169
Manual de Exames
Nuclear homogneo
170
Anticorpo anti-cromatina (DNA/Histona, nucleossomo): lpus induzido por drogas; LES idioptico.
Anticorpo anti-histona: LES; LES induzido por
drogas; artrite reumatide (AR); artrite idioptica
juvenil oligoarticular com uvete; sndrome de
Felty; cirrose biliar primria.
Nuclear pontilhado
pleomrfico/PCNA
Anticorpo anti-protena p 75 kDa: Um ddos padres mais encontrados na rotina, sem relevncia
clnica definida at o momento, sendo frequentemente encontrado em indivduos sem evidncia
clnica de doena sistmica Encontrado raramente
em doenas reumticas autoimunes, processos
inflamatorios especficos e inespecficos.
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171
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Citoplasmtico fibrilar
segmentar
Citoplasmtico
pontilhado polar
Citoplasmtico
pontilhado fino
Citoplasmtico pontilhado
com pontos isolados
Citoplasmtico
pontilhado reticulado
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Citoplasmtico
pontilhado fino denso
Citoplasmtico fibrilar
filamentar
Anticorpo anti-HsEg5: Diversas condies autoiAparelho mittico tipo NuMA2 munes com baixa especificidade tendo relevncia somente em altos ttulos..
173
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Nucleolar aglomerado
Nucleolar pontilhado
Anticorpos anti-RNA polimerase I: ES de forma difusa com tendncia para comprometimento visceral mais frequente e grave.
Anticorpo anti-ASE (anti-sense to ERCC-1):
Frequentemente encontrado em associao
a anticorpos anti-NOR-90. A associao mais
frequente parece ser o lpus eritematoso
sistmico.
Nucleolar homogneo
LES: Lpus Eritematoso Sistmico; ES: Esclerose Sistmica; SS: Sndrome de Sjgren
Primria; AR: Artrite Reumatide;
DMTC: Doena Mista do Tecido Conjuntivo.
174
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Nuclear pontilhado
fino denso tendendo a
homogneo
Mtodo
Imunofluorescncia indireta - Substrato: clulas HEp-2
Fator reumatoide
O fator reumatoide (FR) um auto-anticorpo da classe IgM (podendo ser
175
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Fenilalania, sangue
A dosagem da fenilalanina til para o diagnstico das hiperfenilalaninemias. Idealmente, a dosagem desse aminocido realizada na triagem
neonatal (teste do pezinho) para pesquisa de fenilcetonria (PKU). Para
indivduos no triados no perodo neonatal (principalmente sintomticos, com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e/ou microcefalia), pode-se dosar a fenilalanina no plasma. As hiperfenilalaninemias
podem ser classificadas em PKU clssica, PKU leve, hiperfenilalaninemia
persistente, hiperfenilalaninemia transitria, deficincia de tetraidropterina (BH4) e fenilcetonria materna. Essa classificao realizada de
acordo com as dosagens de fenilalanina, histria clnica e achados do
exame fsico. A fenilalanina pode estar aumentada em indivduos com
dieta hiperprotica, pode ser um achado transitrio em recm nascidos
devido imaturidade enzimtica e tambm pode estar aumentada em
pacientes com tirosinemia.
176
Manual de Exames
Ferro, cintica
O ferro um nutriente essencial e desempenha um papel central no
metabolismo energtico celular. O teor de ferro corporal normal de 3 a 4
gramas e est distribudo, principalmente, vinculado a hemoglobina (aproximadamente 2 gramas), o restante est ligado a transferrina, citocromos,
catalases e estocado na forma de ferritina e hemossiderina.
O quadro evolutivo da deficincia de ferro depender do estoque inicial,
idade, sexo e balano entre absoro e perda. Ocorre em situaes onde h
necessidade aumentada (fatores fisiolgicos), diminuio da oferta ou da
absoro (fatores nutricionais) ou perdas de ferro (fatores patolgicos).
Primeiramente atinge-se o estoque de ferro e posteriormente a sntese de
hemoglobina. No primeiro estgio o estoque depletado sem ocorrncia
de anemia. So afetados a ferritina e hemossiderina. No segundo estgio a
srie vermelha ainda encontra-se normal, porm h diminuio nos nveis
de ferro srico, saturao de transferrina e ferritina. Capacidade Total de
Ligao ou Combinao do Ferro (TIBC ou CTCF) est aumentada. Nos
estgios posteriores a anemia instala-se lentamente, apresentando-se como
normoctica, com reticulcitos normais, evoluindo no ltimo estgio para
microctose e hipocromia. As manifestaes da deficincia de ferro desenvolvem-se em estgios progressivos, relacionadas ao grau de depleo.
Estimativas do estoque de ferro
Ferritina o melhor indicador do estoque de ferro no corpo e
preditor de anemia ferropriva, porm tambm um reagente de fase
aguda e encontra-se aumentado nos casos de infeces, inflamaes,
doenas hepticas e doenas malignas (como leucemia aguda, doena
de Hodgkin e carcinoma de mama). Elevada na sobrecarga ferro
177
Manual de Exames
Manual de Exames
Normal
Balano negativo
(deficincia de ferro
sem anemia)
Estoque de ferro
Normal
Normal ou
Estoque de ferro
na medula
Normal
Normal ou
Ferritina
Normal
TIBC
Normal
Normal ou
Ferro srico
Normal
Normal
Saturao
transferrina
Normal
Normal ou
Hemoglobina
Normal
Normal
Morfologia
eritrcitos
Normal
Normal
Normal ou discreta
hipocromia
Protoporfirina
eritrocitria
Normal
Normal
Deficincia
de ferro com
anemia severa
Hipocromia e
microcitose
Fibrinognio
O fibrinognio, tambm conhecido como fator I, sintetizado no fgado,
apresenta uma meia-vida plasmtica de 3 a 5 dias e pode ser transformado
pela trombina em fibrina.
A deficincia hereditria isolada extremamente rara ( afibrinogenemia)
e consiste numa doena autossmica recessiva. As causas adquiridas
de diminuio dos nveis de fibrinognio so coagulao intravascular
disseminada ( CIVD), doenas hepticas avanadas, terapias com agentes
fibrinolticos como estreptoquinase, uroquinase e ativador do plasminognio tissular.
Existem ainda as anormalidades funcionais, disfibrinogenemias, que
podem ser hereditrias ou adquiridas. Pacientes com disfibrinogenemia so
geralmente assintomticos e, embora no tenham problemas significativos
de hemostasia, produzem, in vitro, um tempo de trombina prolongado.
Filria, pesquisa
A pesquisa em sangue perifrico indicada para o diagnstico da filariose.
A filariose por W. bancrofti causada por um nematodo que vive nos vasos
sanguneos das pessoas infectadas, apresentando diversas manifestaes
179
Manual de Exames
Fosfatase cida
As fosfatases cidas so originadas de vrias fontes, tais como prstata,
ossos, hemcias, leuccitos, plaquetas, pulmes, rins, bao, fgado,
pncreas e vescula seminal. Em homens, aproximadamente metade da
fosfatase cida total de origem prosttica.
180
Manual de Exames
Fosfatase Alcalina
Origina-se nas membranas celulares dos seguintes tecidos: ossos, fgado,
intestino, placenta e rim. As isoenzimas hepticas e sseas representam 80%
da fosfatase alcalina (FA) circulante. Em crianas a frao ssea predomina.
Sua determinao importante no diagnstico das doenas hepatobiliares
e sseas onde a atividade osteoblstica aumentada.
Todas as formas de colestase elevam a FA, particularmente quando h
ictercia obstrutiva.
As elevaes da FA, mais que 3 vezes o valor de referncia, so mais
relevantes nas obstrues biliares extra-hepticas (clculos ou cabea de
pncreas) do que que nas intra-hepticas.
Elevaes da FA associadas ao sistema esqueltico envolvem a
remodelao ssea, como Doena de Paget, osteomalcia, fraturas e
tumores malignos.
Doenas como a de Paget, onde h intensa atividade osteoblstica, no
so incomuns valores de 10 a 25 vezes acima do valor de referncia. Valores
moderadamente elevados so observados na osteomalcia e so normais
na osteoporose.
Hiperparatireoidismo primrio e secundrio so responsveis por
181
Manual de Exames
Manual de Exames
Fsforo
Menos de 1% do fsforo corporal total encontra-se no plasma, a maior
parte est nos ossos e msculos estriados. Importante na fisiologia celular,
seu metabolismo regulado principalmente pelos tbulos renais.
Causas que levam a elevao: exerccios, hipovolemia, acromegalia, hipoparatireoidismo, pseudohipoparatireoidismo, metstases sseas, hipervitaminose D, sarcoidose, hepatopatias, embolia pulmonar, insuficincia renal,
cetoacidose diabtica, menopausa e trombocitose.
Amostras no refrigeradas e com hemlise podem apresentar elevaes
esprias.
Hipofosfatemia pode ocorrer no uso de anticidos, diurticos, corticoides,
glicose endovenosa, hiperalimentao, dilise, sepse, deficincia de
vitamina D e desordens tubulares renais.
Algumas drogas podem interferir na determinao do fsforo: acetazolamida, salbutamol, alendronato, azatioprina, isoniazida, ltio, prometazina e
anticoncepcionais.
A concentrao srica sofre variao pelo ritmo circadiano, est mais alto
pela manh e sujeito a oscilaes rpidas por fatores como dieta, repouso,
perodo menstrual, sazonalidade, hormnio do crescimento, insulina e
funo renal.
Avaliao na urina
til na avaliao do equilbrio entre clcio e fsforo e no estudo dos
clculos urinrios.
Nveis urinrios elevados so encontrados no hiperparatireoidismo,
deficincia de vitamina D, uso de diurtico, acidose tubular renal e
Sndrome de Fanconi.
Nveis baixos so encontrados na desnutrio, hipoparatireoidismo, pseudohipoparatireoidismo, uso de anticidos e intoxicao por vitamina D.
Vrias drogas podem interferir na determinao do fsforo urinrio:
acetazolamida, aspirina, diltiazen, sais de alumnio, bicarbonato,
calcitonina, corticoides e diurticos.
Existe uma significante variao diurna na excreo urinria do fsforo
e sua excreo tambm depende da dieta ingerida.
183
Manual de Exames
Gardnerella, cultura
O gnero Gardnerella constitudo de bacilos ou cocobacilos isolados
em mulheres com vaginites inespecficas. Causam leucorria abundante,
ptrida, acinzentada, acompanhadas por uretrite, vaginite, cervicite e
prurido. No homem, raramente pode determinar balanite e uretrite
Gasometria
Utilizada no manejo clnico de desordens respiratrias e metablicas,
avaliao das trocas gasosas, oxigenao e equilbrio cido-bsico.
O desequilbrio cido-base classificado em quatro categorias: acidose
e alcalose metablica, acidose e alcalose respiratria. Entretanto, em
muitos casos o status do paciente no pode ser precisamente definido
e encaixado em uma destas quatro categorias. Os resultados dos testes
podem levar a uma combinao de dois ou mais tipos de condies
cido-bases e variados quadros compensatrios. Assim, a interpretao
dos resultados depende fortemente do julgamento mdico. A interpretao dos gases sanguneos requer avaliao da origem da amostra
(arterial ou venosa), conhecimento do estado clnico do paciente e do
uso de oxignio suplementar.
Variveis pr-analticas podem interferir no resultado: bolhas de ar e
excesso de heparina no tubo de coleta, demora na anlise e no refrigerao das amostras.
No diagnstico diferencial das acidoses metablicas utiliza-se o clculo
do nion Gap: Na+ - (Cl- + HCO3-). So estimados os anions no medidos.
184
Manual de Exames
Alterao
Primria
Compensao
Resultado a
curto prazo
Resultado a
longo prazo
HCO3
1mmol/L para
cada alterao
de 10mmHg na
PCO2.
3-5mmol/L
para cada
10mmHg
alterado na P
PCO2.
HCO3
Nenhuma.
3-5mmol/L
para cada
10mmHg
alterado na P
PCO2.
P PCO2
1 a 1,3mmHg
para cada
1mmol/L de
alterao no
HCO3
O mesmo
P PCO2
3 a 5mmHg
para cada
alterao
10mmol/L de
alterao do
HCO3
O mesmo
Acidose
respiratria
DPOC; Paralisia
muscular
P PCO2
respiratria
Alcalose
respiratria
Ansiedade;
Hiperventilao
P PCO2
Acidose metablica
Cetoacidose
diabtica
Alcalose
metablica
Vmitos;
HCO3
HCO3
Fstulas digestivas
ARTERIAL
Valores de referncia:
185
pH
7,35 a 7,45
PCO2
35 a 45mmHg
PO2
83 a 108mmHg
HCO3 Atual
21 a 28mmoL/L
CO2 Total
24 a 31mmoL/L
B.E.
-3,0 a + 3,0mmoL/L
SO2
95% a 99%
Recm-nascido P02
60 a 70mmHg
Recm-nascido HCO3
16 a 24mmoL/L
Manual de Exames
VENOSA
Valores de referncia:
pH
7,32 a 7,43
PCO2
38 a 50mmHg
PO2
35 a 40mmHg
HCO3 Atual
22 a 29mmoL/L
CO2 Total
23 a 30mmoL/L
B.E.
-2,0 a + 2,0mmoL/L
SO2
60% a 75%
Gastrina
A Gastrina um hormnio produzido pelas clulas G neuroendcrinas, localizadas particularmente no antro gstrico. O pH intraluminal
estomacal o principal fator regulador da produo e secreo da
gastrina, sendo o aumento do pH um fator estimulador. Outros fracos
fatores que estimulam a secreo de gastrina so distenso gstrica,
alimentos ricos em protenas e elevados nveis de secretina ou clcio
sricos. As concentraes de gastrina acompanham um ritmo circadiano
(mais baixas entre 03:00 e 07:00, e mais elevadas durante o dia) ou
flutuam fisiologicamente em relao s refeies.
A dosagem de gatrina fundamental no diagnstico dos tumores
carcinides secretores de gastrina (Gastrinoma), um tipo de tumor
neuroendcrino que ocorre principalmente no pncreas e no duodeno.
O substrato comum para o gastrinoma a Sndrome de Zollinger-Ellison, caracterizada por doena ulcerosa grave, hipergastrinemia de
jejum, com nveis frequentemente acima de 1.000 pg/mL, associada
a uma hiperacidez gstrica (pH<2,5), em um paciente que no tem o
antro gstrico retido. Os pacientes que no preenchem os critrios para
gastrinoma devem ser submetidos ao teste de estmulo.
Hipergastrinemia tambm pode ser encontrada em uma variedade de
situaes que resultam em real ou funcional hipo- ou acloridria, tais
como gastrite atrfica com ou sem anemia perniciosa, antro gstrico
186
Manual de Exames
Manual de Exames
Glicose
A determinao da glicemia de jejum representa a forma mais prtica de
avaliar o status glicmico.
Segundo a American Diabetes Association (ADA), a presena de um dos
critrios a seguir, confirmado num dia subsequente, indica o diagnstico
de diabetes melito:
1. Sintomas de diabetes melito com glicemia independente do jejum
maior ou igual a 200mg/dL.
2. Glicemia de jejum maior ou igual a 126mg/dL.
3. Glicemia maior que 200mg/dL duas horas aps administrao
oral de 75g de glicose anidra (82,5g de dextrosol) dissolvida em gua
(teste de tolerncia oral glicose).
188
Manual de Exames
Pacientes com glicemia de jejum entre 100mg/dL e 125mg/dL so classificados como portadores de glicemia de jejum alterada.
A glicose pode ser dosada em soro ou plasma e sua concentrao maior
em sangue arterial que em amostra venosa. Para dosagem em jejum
recomendado o intervalo de 8 horas aps a ltima refeio. O mtodo
enzimtico hexoquinase o mtodo de referncia para determinao da
glicemia em soro ou plasma.
No preparo da amostra, a separao da parte fluida (soro) dos elementos
figurados (hemcias, leuccitos e outras clulas) deve ser feita de forma
imediata, para que no haja consumo deste analito. Outra forma de se
evitar este problema a coleta do plasma em fluoreto.
Valor de Referncia
60 a 99mg/dL
Urina
Em circunstncias normais, quase toda glicose filtrada pelos glomrulos
reabsorvida no tbulo contorcido proximal, por isso a urina contm
quantidades mnimas de glicose. Se a glicemia se eleva a glicose aparece
na urina (glicosria) sendo o limiar renal (nvel sanguneo em que cessa
a reabsoro tubular renal de glicose) de 160-180 mg/dL ou superior.
Crianas e grvidas podem apresentar glicosria por diminuio do limiar
renal. Nas doenas que afetam a reabsoro tubular a glicosria no vem
acompanhada por hiperglicemia.
Manual de Exames
Haptoglobina
Protena produzida principalmente no fgado que se liga irreversivelmente
hemoglobina formando um complexo. Trata-se de um reagente de fase
aguda e sua principal funo, provavelmente, modular reao inflamatria.
Sensvel na investigao dos casos menos bvios de hemlises. Nos
190
Manual de Exames
casos de hemlises leves seus nveis esto diminudos (ex.: hemoglobinopatias, anemias megaloblsticas, anemias hemolticas induzidas por
drogas). Processos inflamatrios agudos podem falsear resultados verdadeiramente baixos, a avaliao simultnea de outros reagentes de fase
aguda pode ajudar nestes casos onde h dificuldade interpretativa, como
protena C reativa e a alfa-1-glicoprotena cida.
Hepatopatias e uso de estrgeno podem causar nveis diminudos. Cerca
de 1% da populao apresenta deficincia gentica de haptoglobina.
HBeAg
O antgeno e detectvel no sangue ao mesmo tempo que o HBsAg. Sua
presena denota replicao viral e infectividade. O desaparecimento do
HBeAg indicativo de reduo da replicao viral, embora no exclua essa
possibilidade (mutante pr-core). Nos casos autolimitados, soroconverso
ocorre em poucas semanas, surgindo o anti-HBe. Nas cepas com mutao
pr-core (no produtores de protena e) este marcador no detectvel
apesar da replicao viral.
HCG, beta
A gonadotrofina corinica humana (HCG) um hormnio glicoprotico
formado por duas subunidades: e . A subunidade confere sua especificidade biolgica e imunolgica, j a subunidade similar subunidade
de outras glicoprotenas hipofisrias, como LH e FSH.
191
Manual de Exames
Manual de Exames
Hemocultura Automatizada
A hemocultura automatizada fornece contnua monitorizao do
crescimento bacteriano, que permite deteco de bactrias 24 horas ao
dia. Alguns fatores podem interferir no resultado da hemocultura: possibilidade de contaminao com flora normal da pele; volume do sangue
cultivado; tipos de meios utilizados e uso de antibiticos. O nmero de
amostras necessrias e o intervalo entre as coletas variam de acordo com
a suspeita clnica.
Manual de Exames
4a6%
Diabetes Mellitus:
Diagnstico
Diabetes Mellitus:
Bom controle
menor que 7 %
Hemograma
Constitui importante exame de auxlio diagnstico para doenas hematolgicas e sistmicas. Indicado para avaliao de anemias, neoplasias
hematolgicas, reaes infecciosas e inflamatrias, acompanhamento de
terapias medicamentosas e avaliao de distrbios plaquetrios. Fornece
dados para classificao das anemias de acordo com alteraes na
forma,tamanho e cor das hemcias.
194
Manual de Exames
Hemossedimentao
Apesar de ser um marcador laboratorial inespecfico, a velocidade de
hemossedimentao (VHS) um exame til na avaliao de pacientes
com suspeita de processos infecciosos, inflamatrios ou neoplsicos. A
VHS nunca deve ser usada para rastreamento de doenas em pacientes
assintomticos ou com sinais e sintomas inespecficos. Alm da
utilidade diagnstica, a VHS tambm pode ser um marcador de resposta
teraputica em pacientes com artrite reumatide, polimialgia reumtica,
arterite temporal, febre reumtica e doena de Hodgkin. Os valores de
referncia da VHS variam de acordo com o sexo e a idade, sendo maiores
nas mulheres e com a idade mais avanada. A VHS pode sofrer interferncia de fatores pr-analticos e de condies patolgicas associadas. Por
exemplo, anemia, macrocitose, gravidez, insuficincia cardaca e hipercolesterolemia esto associadas a aumento da VHS, enquanto a drepanocitose, microcitose, policitemia e hemoglobinopatias esto associadas a
valores mais baixos da VHS.
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Hepatite B
O vrus da hepatite B (HBV) transmitido por via sangunea, relaes
sexuais e via vertical. Quadro clnico se desenvolve aps perodo de
incubao de 1,5 a 3 meses (6 a 8 semanas). Manifestao clnica
encontrada em menos de 5% das infeces perinatais e 20% a 30%
dos casos em adultos. Na ausncia de complicaes, a infeco se
resolve em 2 semanas a 6 meses aps a fase aguda, sendo paralela
depurao do antgeno viral do sangue e seguida do surgimento do
anti-HBs. Parte dos pacientes, sintomticos ou no, falham em depurar
o vrus, no desenvolvendo anti-HBs e progredindo cronicidade.
A ocorrncia de infeces crnicas influenciada por uma srie de
variveis, sendo a idade a principal. Cronicidade ocorre em mais 90%
das infeces perinatais, em 15% a 30% dos casos em crianas e 5%
dos casos de adultos. Cura espontnea da infeco crnica ocorre em
1% dos portadores de vrus ao ano.
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Manual de Exames
colheita de duas amostras: uma na fase aguda e outra aps 15 dias, onde
a elevao do ttulo de pelo menos duas vezes sugere o diagnstico.
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HIV, sorologia
A infeco pelo HIV 1 e 2 leva Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
- aids. Testes de triagem como CLIA, ECLIA, ELFA ou testes rpidos devem
ser confirmados por ensaios mais especficos (Western Blot ou imunofluorescncia). Falso-positivos podem ocorrer em testes imunoenzimticos
nos pacientes com anticorpos anti-HLA DR4, outras viroses, vacinados
para influenza, hepatites alcolicas, portadores de distrbios imunolgicos, neoplasias, multparas e politransfundidos. Filhos de me HIV
positivo tem anticorpos maternos, no sendo, pois, a sorologia definitiva
no diagnostico. Os testes imunoenzimticos apresentam sensibilidade
e especificidade em torno de 98%. Indivduos de alto risco, com um
teste enzimtico positivo, tem valor preditivo positivo de 99%. Assim,
testes imunoenzimticos positivos de forma isolada, no podem ser
considerados como diagnostico de infeco pelo HIV, sendo necessria
200
Manual de Exames
Manual de Exames
*Para converso da glicose de mg/dL para mmol/L, multiplica-se o valor em mg/dL por 0,0555.
Homocistena
A homocistena um aminocido sulfidrlico (contm enxofre
SH), gerado na via de sntese da cistena. Ocupa posio central no
metabolismo da metionina e participa na biossntese da cistena.
As trs principais indicaes para a determinao da homocistena so:
diagnosticar homocistinria, doena gentica de herana autossmica
recessiva, que se deve a defeito no gene da enzima cistationa-b-sintetase
(CBS) e que cursa com nveis significativamente elevados de homocistena; identificar indivduos com ou em risco de desenvolver deficincia
de cobalamina (vitamina B12) ou folato (cido flico ou vitamina B9); ou
para avaliar a homocistena como fator de risco para doena vascular.
A homocistena vem alcanando grande importncia em estudos cientficos
e nveis plasmticos elevados tm sido considerados um fator de risco
independente para doena arterial coronria, doena vascular perifrica,
doena cerebrovascular e trombose. H estudos evidenciando que a homocistena total elevada seria um fator de risco para eventos cardiovasculares
e mortalidade em pacientes de alto risco, como os portadores de doena
arterial coronariana, diabticos e portadores de insuficincia renal crnica.
Valores elevados tambm podem ser encontrados no uso de
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Manual de Exames
Hormnio do Crescimento GH
O hormnio do crescimento (GH) secretado pela hipfise anterior, em um
padro pulstil, ocorrendo mltiplos picos durante o dia. Condies fisiolgicas podem provocar a liberao de GH, tais como estresse, exerccio fsico
e sono (estgios III e IV).
O GH um importante estimulador do crescimento em crianas. Em
adultos causa vrios efeitos fisiolgicos e influencia a liplise, sntese
proteica, funo cardaca e massa muscular. Seus efeitos so exercidos,
direta e indiretamente, pelos fatores de crescimento insulina-smile (IGF),
formalmente conhecidos como somatomedinas.
203
Manual de Exames
Sua dosagem tem importncia diagnstica na avaliao da hipossecreo (baixa estatura) e da hipersecreo (gigantismo em crianas e
acromegalia em adultos). Contudo, como os valores entre os saudveis
e doentes se sobrepem, testes funcionais de estmulo e de supresso
so necessrios para avaliar condies de deficincia ou excesso de GH,
respectivamente.
Nveis basais baixos ou indetectveis no so teis para o diagnstico
da baixa estatura, bem como valores moderadamente elevados no
confirmam o diagnstico de acromegalia. A secreo de GH no
uniforme durante o dia, e as variaes so to imprevisveis que um valor
srico randmico pode estar dentro do valor de referncia em pacientes
com acromegalia ou gigantismo.
Manual de Exames
Hormnio Luteinizante LH
Os hormnios Luteinizante e Folculo Estimulante so glicoprotenas
gonadotrpicas produzidas pelo mesmo tipo de clula hipofisria. As
subunidades alfa do LH, FSH, TSH e hCG so idnticas. A especificidade
destes hormnios reside na subunidade beta.
O LH o hormnio estimulador das clulas intersticiais nos ovrios e nos
testculos. Sua secreo est sob complexa regulao pelo GnRH e pelos
hormnios sexuais: estrgeno e progesterona nas mulheres, e testosterona nos homens. No sexo feminino, seu grande aumento no meio do ciclo
induz ovulao. Se for dosado de maneira seriada, pode determinar
a data da ovulao. secretado de maneira pulstil, o que parece ser
fundamental para a sua ao. A interpretao de uma nica medida pode
ser de limitado auxllio clnico.
Utilizado para avaliar a funo gonadotrfica hipofisria anterior, diferenciao sexual e fertilidade.
Nveis aumentados de LH com FSH normal ou baixo podem ocorrer com
obesidade, hipertireoidismo e doena heptica. Eleva-se nas patologias
primariamente gonadais e no adenoma hipofisrio (raro), mostrando-se em
nveis baixos nos hipogonadismos de origem hipofisria e hipotalmica,
anorexia nervosa, doenas graves, desnutrio. Eleva-se na menopausa
mais tardiamente que o FSH. Na sndrome dos ovrios policsticos pode
encontrar-se em valores acima do normal, valorizando-se a relao LH/FSH
maior que dois.
Manual de Exames
Identificao de bactrias
Identificao de gnero e espcie do microrganismo causador da
infeco e determinao quantitativa da sensibilidade aos antimicrobianos (MIC) a partir de bactria vivel isolada em meio de cultura.
Condio
Bactria vivel isolada enviada em meio de cultura.
IgE
A imunoglobulina E (IgE) tem um papel central na patognese das
reaes de hipersensibilidade imediata devido a sua capacidade de se
ligar a receptores IgE especficos de alta afinidade em mastcitos ou
basfilos. Indivduos com concentraes sricas de IgE acima do limite
superior do intervalo de referncia frequentemente so portadores de
doena alrgica mediada por IgE, como rinite alrgica, asma e dermatite
atpica. As concentraes sricas de IgE so idade dependente e
altamente variveis, sendo mais altas nos indivduos alrgicos do que
nos no alrgicos. As concentraes mdias de IgE em crianas saudveis
aumentam progressivamente at 8 a 10 anos de idade, declinando, ento,
a partir da segunda at a oitava dcada de vida. Por isso, a interpretao dos nveis de IgE total sempre deve ser feita de acordo com valores
de referncia especficos para cada faixa etria. Devido sobreposio
dos nveis de IgE srica total entre indivduos atpicos e no atpicos,
indivduos com IgE total normal podem apresentar IgE especfico
positivo e doena alrgica.
Os testes sanguneos de alergia so a IgE total e IgE especfico para
alrgenos isolados ou em conjunto (mltiplos). So teis para complementar o diagnstico clnico de alergia.
IgE total
Em crianas com at trs anos de idade bom indicador da presena
de alergia. Aps esta idade IgE total pode elevar-se devido a parasitoses
206
Manual de Exames
Manual de Exames
IGF-1 Somatomedina C
O IGF-1 (fator de crescimento insulina-smile) um peptdeo com
grande homologia estrutural insulina, produzido por muitos tecidos,
sendo sua principal fonte o fgado. O IGF-1 o principal mediador
dos efeitos anablicos e promotores do crescimento do hormnio do
crescimento (GH). transportado pelas protenas ligadoras do IGF, em
particular pela IGFBP-3, que tambm controla sua biodisponibilidade
e meia-vida. Diferente da secreo do GH, que pulstil e demonstra
importante variao diurna, os nveis de IGF-1 e IGFBP-3 apresentam
mnimas flutuaes, sendo representativos estveis da produo e
efeito tecidual do GH.
Dosagens de IGF-1 e IGFBP-3 podem ser utilizadas para avaliar o excesso
ou a deficincia de GH. Entretanto, as dosagens de IGF-1 geralmente
mostram-se superiores em sensibilidade e especificidade diagnsticas.
No diagnstico e acompanhamento da acromegalia, a dosagem do
IGFBP-3 adiciona pouco valor ao IGF-1. A combinao dos dois parece ser
superior no diagnstico da deficincia ou resistncia ao GH e na monitorizao da terapia com GH recombinante.
As concentraes de IGF-1 aumentam durante o primeiro ano de vida,
alcanando os valores mais altos na pr-adolescncia e adolescncia.
Os nveis tendem a declinar aps, progressivamente, at os 50 anos. Na
gravidez, os valores so progressivamente mais elevados.
Valores baixos so observados nos extremos da idade (primeiros 5-6
anos de vida e na senilidade), hipopituitarismo, desnutrio, diabetes
mellitus, hipotireoidismo, sndrome de privao materna, atraso puberal,
cirrose, hepatoma, nanismo de Laron e em alguns casos de baixa estatura
com resposta ao GH normal aos testes de estmulo. Valores baixos so
tambm encontrados nos tumores de hipfise no funcionantes, no
atraso constitucional do crescimento e na anorexia nervosa.
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Manual de Exames
IGFBP-3
A protena de ligao-3 do fator de crescimento insulina-smile (IGFBP-3)
um peptdeo produzido pelo fgado, sendo o mais abundante do grupo
de IGFBPs que transportam e controlam a biodisponibilidade e meia-vida
dos fatores de crescimento insulina-smile (IGFs), em particular o IGF-1, o
principal mediador dos efeitos anablicos e promotores do crescimento do
hormnio do crescimento (GH).
Diferente da secreo do GH, que pulstil e demonstra importante variao
diurna, os nveis de IGF-1 e IGFBP-3 apresentam mnimas flutuaes, sendo
representativos estveis da produo e efeito tecidual do GH.
Originalmente, acreditava-se que sua nica funo era o transporte das
IGFs, modulando sua biodisponibilidade para seus receptores. Recentemente, entretanto, atividades da IGFBP-3 tm sido identificadas (em
particular como agente apopttico, inibindo a proliferao celular). Sua
determinao utilizada na avaliao de desordens do eixo GH-IGF-1.
Dosagens de IGF-1 e IGFBP-3 podem ser utilizadas para avaliar o excesso ou a
deficincia de GH. Entretanto, as dosagens de IGF-1 geralmente mostram-se
superiores em sensibilidade e especificidade diagnsticas. O IGFBP-3 deve,
portanto, ser solicitado em conjunto ao IGF-1. No diagnstico e acompanhamento da acromegalia, a dosagem do IGFBP-3 adiciona pouco valor ao IGF-1.
A combinao dos dois parece ser superior no diagnstico da deficincia ou
resistncia ao GH e na monitorizao da terapia com GH recombinante.
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Manual de Exames
Imunofixao
Trata-se de exame indispensvel para o diagnstico das gamopatias
monoclonais (mieloma mltiplo, macroglobulinemia de Waldenstrm,
amiloidose, gamopatia monoclonal de significado indeterminado, etc.) e
esclerose mltipla. A avaliao diagnstica das gamopatias monoclonais
requer a realizao de eletroforese de protenas e imunofixao no sangue
e na urina. Todos os picos/bandas monoclonais aparentes na eletroforese de protenas no soro, urina ou lquor, devem ser caracterizados pela
imunofixao. As imunoglobulinas monoclonais, tambm chamadas
de protenas monoclonais, paraprotenas ou protenas M, derivam de
um nico clone de clulas plasmticas que produzem um nico tipo
de imunoglobulina. A imunoglobulina monoclonal aparece como uma
banda/pico estreita na eletroforese. Entretanto, grandes concentraes
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Manual de Exames
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Manual de Exames
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Insulina
Na clula beta-pancretica, o polipeptdeo, preproinsulina metabolizado
via um complexo mecanismo em trs substncias que so mensurveis:
proinsulina, insulina e peptdeo-C. Estes analitos so mais comumente
mensurados na investigao das causas de hipoglicemia, como o
insulinoma e seu diagnstico diferencial.
A insulina promove a captao e o consumo da glicose circulante na
corrente sangunea e tambm participa da sntese de protenas. O diabetes
tipo 1 causado pela deficincia de insulina consequente destruio das
clulas beta-pancreticas. O diabetes tipo 2 caracterizado por resistncia
ao da insulina (resistncia insulnica). Diversas formas de resistncia
insulina, por diferentes mecanismos, vm sendo descritas. A causa mais
conhecida a que acompanha a obesidade, que apresenta nveis de
insulina elevados, com resposta exagerada aps a sobrecarga glicdica.
Nesses casos, ocorre elevao da insulinemia, frente a nveis normais ou
elevados da glicemia.
Ainda no existe padronizao quanto aos tipos de ensaios utilizados
para a determinao da insulina podendo-se encontrar variabilidade nos
resultados entre diferentes laboratrios.
Pacientes em terapia com insulina podem desenvolver anticorpos anti-insulina que, por sua vez, podem interferir no sistema de anlise, levando a
resultados imprecisos. Os ensaios tambm podem apresentar reao cruzada
com insulina recombinante humana, utilizada no tratamento do diabetes.
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Manual de Exames
Intradermo-reao de Montenegro
Teste til no diagnostico da leishmaniose tegumentar. A positividade do
teste significa que o indivduos j foi sensibilizado mas no necessariamente que seja portador da doena. Assim, em reas endmicas, ate 25%
dos indivduos sadios podem ter reaes positivas. Indivduos portadores
de leishmaniose tegumentar podem no reagir ao teste nas seguintes
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Manual de Exames
situaes: na fase inicial da infeco (trinta primeiros dias de leso); imunodeprimidos; na forma cutnea difusa e quadros disseminados. Pode ocorrer
viragem do teste durante o tratamento. Reaes mais intensas, ate mesmo
com formao de lceras podem ocorrer em pacientes com doena de
longa evoluo, principalmente nas mucosas. Em indivduos doentes a
positividade varia de 85% a 97%. No entanto, se a infeco for causada pela
L. amazonensis este ndice cai para 51%. As pessoas tratadas apresentam
reaes positivas durante muitos anos, mas podem se tornar negativas
com o passar do tempo.
Isoaglutininas
As isoaglutinnas anti-A e anti-B so anticorpos naturais presentes no soro
de indivduos portadores dos grupos sanguneos O (anti-A e anti-B), A
(anti-B) ou B (anti-A). Sua quantificao utilizada para avaliar a resposta
imune humoral. Em indivduos normais, a partir dos 6 meses de idade, as
isoaglutininas so detectadas com ttulos de aproximadamente 1:8 (podem
estar ausentes em 50% dos lactentes aos 6 meses de idade e em 10% das
crianas no final do primeiro ano de vida). Os nveis de isoaglutininas esto
diminudos ou ausentes nas imunodeficincias primrias e secundrias.
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Leptina
uma protena srica de 16kDa relacionada obesidade e descoberta
em 1994. Em humanos, produzida no tecido adiposo. Parece ser uma
molcula semelhante citoquina que produz seus efeitos interagindo com
receptores no SNC e tecidos perifricos. O aumento de seus nveis suprime
o apetite e aumenta a termognese.
As concentraes de leptina no tecido adiposo e no plasma so proporcionais quantidade de energia estocada como gordura e indivduos obesos
tm maior nvel de leptina. Suas concentraes so dependentes do
balano energtico, portanto jejum resulta em um decrscimo na leptina,
enquanto a superalimentao a eleva.
A leptina apresenta-se mais elevada nas mulheres, aumenta em resposta
aos glicocorticoides, infeco aguda, citocinas. Por outro lado, exposio ao
frio, agonistas beta-adrenrgicos, GH, hormnio tireoidiano, fumo e tiazolidinedionas tm sido associados queda na leptina.
Mutaes no gene da leptina, com consequente deficincia, conduzem
a quadros raros de obesidade extrema. Concentraes baixas podem ser
encontradas em pacientes lipoatrficos.
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Leptospirose, cultura
A Leptospirose uma doena generalizada, febril, causada por espiroquetas do gnero Leptospira, podendo acometer o homem e animais. As
leptospiras so classificadas em sorotipos com base em suas caractersticas antignicas e podem ser cultivadas, geralmente, na primeira semana
e final da segunda semana de doena, quando utiliza-se sangue e lquor
para o isolamento. Na urina, as leptospiras so preferencialmente isoladas a
partir da segunda semana de doena, podendo a cultura persistir positiva
por vrias semanas aps a convalescena. A contaminao da urina com
outras bactrias pode impedir a identificao das leptospiras. Deve ser
realizada em paralelo com a soroaglutinao microscpica.
Leptospirose, pesquisa
No um mtodo indicado de rotina. A identificao de leptospiras em
microscopia de campo escuro nas amostras de sangue, urina e lquor
mtodo que apresenta baixa sensibilidade. Deve-se ser realizada em
paralelo com a soroaglutinao microscpica.
Manual de Exames
Lipase
Glicoprotena sintetizada principalmente pelas clulas acinares pancreticas.
Indicada para o diagnstico de pancreatite aguda e crnica, em associao
com a amilase, especialmente til no diagnstico tardio devido ao retorno
ao normal mais precoce dos nveis sricos da amilase. A lipase permanece
elevada por vrios dias.
Pode elevar-se no pacientes renais crnicos, com cirrose biliar primria e
aps hemodilise.
Elevaes da lpase com amilase normal podem ocorrer nas colecistites
agudas, nas hipertrigliceridemias e na presena de tumores malignos.
Drogas que causam espasmos do esfncter de Oddi (ex. codena,
meperidina e morfina) podem elevar esta enzima.
Pacientes sem pancreatite, com outras doenas gastrintestinais podem
apresentar amilase elevada com lipase normal, como lcera gstrica,
doena inflamatria intestinal, obstruo intestinal e na macroamilasemia.
Elevaes mais significativas so aquelas 3 vezes maiores que o limite
superior normal, entretanto pequenos aumentos podem significar
pancreatite grave.
Lipoprotena (a)
A lipoprotena (a) Lp(a) uma lipoprotena plasmtica com composio
lipdica muito similar LDL, contudo contendo uma protena adicional.
Assim como a LDL, a Lp(a) contem partculas de apolipoprotena B100
(apo-B), mas adicionalmente contm a apoprotena a apo (a), que
covalentemente ligada apo-B atravs de ponte dissulfeto. A apo (a)
apresenta grande heterogeneidade estrutural, o que pode interferir na sua
determinao. Alm disso, possui um alto grau de homologia com o plasminognio, o que, provavelmente, contribui com a possvel trombognese
da Lp(a). Estudos sugerem que a Lp(a) um fator de risco independente
para doena arterial coronariana (DAC) e, possivelmente, acidente vascular
cerebral. Vrios estudos demonstram risco aumentado para DAC com
valores maiores que 30 mg/dL. Valores podem diferir por gnero e etnia.
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Manual de Exames
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Manual de Exames
Citometria e citologia
Polimorfonucleares acima de 250/mm3 sugerem peritonite bacteriana.
Percentagem de neutrfilos acima de 50% so presuntivas de peritonite
bacteriana. Predomnio de mononucleares sugere peritonite carcinomatosa ou malignidade. Citologia onctica positiva em 50% a 90%
dos casos de carcinomatose peritoneal.
Caracteres fsicos (cor/aspecto/pH/densidade)
Apresenta-se opalescente na ascite quilosa, turvo nos quadros
infecciosos e hemorrgico nas neoplasias, traumas e puno de vasos.
Amilase
Nveis elevados de amilase em valores trs vezes maiores que no soro
so indicativos de pancreatite. Tambm eleva-se na perfurao de
vsceras e neoplasias de ovrio. Cerca de 10% dos casos de pancreatite
tm amilase srica no lquido asctico normal.
Desidrogenase ltica (LDH)
Normalmente nveis de LDH no lquido asctico so 50% dos valores
sricos. Est elevada nas peritonites (espontneas e secundrias),
tuberculose peritoneal e carcinomatoses. Razo LDH lquido asctico/
soro maior que 0,6 sugere exsudato.
Glicose
Normalmente, as concentraes no lquido asctico so similares s
do soro. Na presena de leuccitos e bactrias, h consumo da glicose
e reduo dos nveis: peritonites bacteriana espontnea, bacteriana
secundria, tuberculosa e carcinomatose peritoneal.
Protenas
Valores abaixo de 2,5 g/dl so indicativos de transudatos (ex.: cirrose,
insuficincia cardaca). Valores acima de 3 g/dl so indicativos de exsudatos
(ex.: carcinomatose, ascite quilosa, pancreatite). Uso de diurticos pode
transformar transudatos em exsudatos. Gradiente de albumina entre o
sangue e o lquido asctico acima de 1,1g/dL sugere hipertenso porta.
Veja tambm ADA, Colesterol, Triglicrides, BAAR.
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Manual de Exames
Laboratrios
Os testes bioqumicos somente sero vlidos se a amostra for centrifugada
para separao dos elementos celulares, logo aps a coleta e refrigerada.
Veja tambm ADA, Triglicrides, BAAR.
Manual de Exames
223
Manual de Exames
Manual de Exames
Listeriose, sorologia
Listeria monocytogenes, bacilo gram-positivo, causa de aborto, meningite
neonatal ou puerperal, septicemia ou meningites em imunodeprimidos. Os
resultados das reaes sorolgicas devem ser interpretados com cautela,
pois reaes cruzadas so frequentes em decorrncia de determinantes
antignicos comuns entre a L. monocytogenes e bactrias gram-positivas. O
teste de aglutinao apresenta sensibilidade de 32% nos quadros de meningoencefalite e/ou septicemia. O resultado de uma amostra nem sempre
conclusivo, devendo-se sempre proceder duas coletas, com 15 a 30 dias
de intervalo. Uma elevao de quatro vezes nos ttulos sugestiva de
infeco recente. No caso de aborto, o isolamento em cultura do material
curetado confirma o diagnstico.
Manual de Exames
Magnsio
Sangue
um dos principais ctions inorgnicos, com concentrao maior intracelular que extracelular, sendo cofator de diversas reaes enzimticas.
Nveis elevados so encontrados na insuficincia renal, uso de medicamentos com magnsio, doena de Addison, desidratao, trauma,
hipotireoidismo, lpus eritomatoso e mieloma mltiplo.
Cerca de 40% dos pacientes com hipocalemia tm hipomagnesemia
concomitante. Nveis baixos so encontrados na m absoro, suplementao insuficiente, hipervolemia, hiperaldosteronismo, hipertireoidismo, hipoparatireoidismo, cetoacidose diabtica, segundo e terceiro
trimestres de gestao, uso de digitlicos, diurticos e cisplatina.
Hemlise pode elevar os resultados de forma espria.
Urina
Utilizada para avaliao da sua perda urinria e do seu balano. Nveis
baixos na urina precedem a reduo do magnsio srico.
Manual de Exames
Metanefrinas - Fraes
A metanefrina e a normetanefrina so metablitos da epinefrina e norepinefrina respectivamente. Tm importncia clnica no diagnstico de
tumores de clulas neurocromafins produtores de catecolaminas, como
feocromocitoma, paragangliomas e neuroblastomas.
A determinao urinria das metanefrinas apresenta maior sensibilidade
que a dosagem de catecolaminas.
As metanefrinas plasmticas tm alta sensibilidade diagnstica para o
feocromocitoma (99%), sendo recomendadas como teste de primeira linha
na investigao do feocromocitoma. Porm, a determinao plasmtica das
metanefrinas tem menor especificidade que a urinria, sendo esta sugerida
para confirmao de resultados elevados no plasma.
Suas concentraes sofrem interferncias de alguns alimentos e drogas,
devendo a coleta ser realizada com o mnimo de estresse emocional e fsico.
O paciente dever permanecer sem ingerir medicamentos que interferem,
conforme orientao de seu mdico, uma semana antes da coleta.
Os tumores podem excretar catecolaminas de forma intermitente ou episdica,
e, por isso, podem ser encontrados resultados dentro da faixa normal.
Manual de Exames
circundados por uma parede celular hidrofbica, e que resistem descolorao causada pelas misturas de lcool-cido usadas na identificao.
A pesquisa usada no diagnstico das infeces causadas por micobactrias (tuberculose, hansenase e outras formas de infeces), alm de auxiliar
no monitoramento de pacientes em tratamento com antimicobacterianos.
Microalbuminria
A excreo urinria de albumina indica leso nos rins e reconhecida
como fator de risco para progresso das doenas renal e cardiovascular.
Microalbuminria o nome dado deteco de pequenas quantidades
de protenas na urina (30 a 300 mg/24h). Sua presena tem importncia
no diagnstico e na evoluo da nefropatia diabtica por indicar leso
potencialmente reversvel. O tratamento clnico rigoroso com controle da
presso arterial, da glicemia e da ingesto de protenas, pode retardar o
aparecimento e a progresso da microalbuminria.
Pacientes diabticos tipo 1 com mais de 5 anos de diagnstico e todos
os pacientes diabticos tipo 2 devem ter sua urina testada para microalbuminria anualmente sob controle estvel da glicose. Como existe
variao na excreo urinria de albumina recomenda-se realizar 2 a
3 dosagens de microalbuminria, em um perodo de 3 a 6 meses, para
confirmar ou no a nefropatia diabtica.
A amostra de eleio a coleta de 24 horas. Estudos tm mostrado
que a albumina corrigida pela taxa de excreo de creatinina tem valor
discriminatrio semelhante e sugerem que uma relao albumina /
creatinina a partir de uma amostra de urina aleatria uma ferramenta
de triagem vlida.
A microalbuminria pode ser encontrada aps exerccios fsicos, diabetes
mellitus descompensado, infeces, febre, ingesto protica excessiva,
hipertenso no controlada, insuficincia cardaca, litase urinria. Na
presena de proteinria franca, valores falsamente baixos podem ocorrer.
Valores de referncia:
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Urina recente
Urina 24h
< 30mg/24h
Manual de Exames
Microspordeos, pesquisa
Usado para o diagnstico complementar das infeces causadas por protozorios do filo Microspora. Adultos jovens desenvolvem infeco subclnica,
enquanto crianas podem desenvolver quadros agudos. A infeco
mais importante em indivduos imunocomprometidos, principalmente
portadores de aids, onde esto associados a diversos quadros: enteropatia,
conjuntivite, sinusite, traqueobronquite, encefalite, nefrite intersticial,
hepatite, osteomielite e miosite. O Enterocyton bieneusi o principal
causador da doena intestinal.
Mielograma
Consiste no estudo celular obtido por puno aspirativa da medula ssea,
til no diagnstico de doenas hematolgicas e no hematolgicas. A
interpretao dos achados do mielograma depende rigorosamente da
correlao dos achados morfolgicos ( sangue perifrico e medula) com a
histria/evoluo clnica do paciente e com outros achados laboratoriais.
Manual de Exames
Monoteste
Em pacientes com suspeita de mononucleose infecciosa (MI) ou outro
quadro atribudo ao vrus Epstein-Barr, o monoteste indicado como
teste inicial. um teste de aglutinao rpida para pesquisa anticorpos
heterfilos, que apresenta sensibilidade semelhante ou ligeiramente
superior reao de Paul-Bunnell. Estes anticorpos so IgM que reagem
contra antgenos da superfcie de hemcias de carneiro e cavalo, mas
no com clulas renais de cobaia. Tornam-se positivos na MI dentro de 4
semanas aps a infeco, diminuem aps a fase aguda, mas podem ser
detectados por 6 a 12 meses. Cerca de 10% a 20% dos casos de MI podem
no apresentar anticorpos heterfilos. Este fato mais comum em crianas.
Apresenta sensibilidade de 63% a 84% com especificidade de 84% a
100%. Falso-positivos para anticorpos heterfilos tm sido reportados
em pacientes com linfoma, hepatite viral e doenas auto-imunes. Deve-se
lembrar que a maioria dos pacientes imunodeprimidos no produz
anticorpos heterfilos. Nos pacientes com suspeita de EBV, quadro
hematolgico sugestivo e monoteste positivo no h necessidade de
determinao de anticorpos para antgenos especficos. Caso a pesquisa
de anticorpos heterfilos seja negativa e ainda exista suspeita de MI,
anticorpos contra antgenos especficos (anti-VCA) devem ser solicitados.
Manual de Exames
Mucoprotenas
As mucoprotenas compreendem um grupo heterogneo de glicoprotenas que possuem forte ligao entre o carboidrato e o componente
protico, das quais a alfa-1-glicoprotena cida (AAGP) o principal constituinte. O ensaio para mucoprotena complexo, sujeito a erros tcnicos
em vrias etapas analticas e com baixa reprodutibilidade, sendo a sua
determinao substituda com vantagens pela determinao da alfa-1-glicoprotena cida.
Veja tambm Alfa-1-glicoprotena cida.
Mtodo
Clculo a partir da determinao da alfa-1-glicoprotena cida
Manual de Exames
Manual de Exames
Oograma
Oograma um exame microscpico do fragmento da mucosa retal que
permite a contagem e classificao dos ovos de Schistosoma mansoni.
um mtodo invasivo que fornece avaliao rpida da eficcia teraputica
atravs do estudo da idade dos ovos encontrados e sua classificao. Um
resultado negativo pode decorrer da morte da fmea, mas tambm da
interrupo temporria da postura de ovos.
Osmolalidade
A osmolalidade a determinao do nmero de partculas (molculas ou
ons) dissolvidas em uma soluo, e independente do tamanho ou carga
da partcula.
Soro
Usado na avaliao do equilbrio hidroeletroltico, estados hiperosmolares, estados de hidratao/desidratao, equilbrio cido-bsico,
hepatopatias, avaliao do hormnio antidiurtico (ADH).
Encontra-se elevada na hipernatremia, desidratao, hipovolemia,
hiperglicemia (coma hiperosmolar ou cetoacidose diabtica), diabetes
233
Manual de Exames
Osteocalcina
A osteocalcina (OC) a protena no-colgena de ligao do clcio mais
importante da matriz ssea. Produzida pelos osteoblastos, reconhecida
como um marcador da atividade osteoblstica do osso, ou seja, um
marcador de formao ssea. Sua sntese dependente de vitamina D e
sua atividade requer a presena de vitamina K.
Na formao da matriz ssea, 10% a 40% da OC sintetizada so liberadas
na circulao. Possui meia-vida de cinco minutos, sofrendo hidrlise no
fgado e depurao renal.
Ensaios no so padronizados e diferentes anticorpos reconhecem
diferentes fragmentos da OC. Os fragmentos amino-terminais e a forma
intacta so os mais abundantes no plasma. A osteocalcina intacta
instvel, devido clivagem entre os aminocidos 43 e 44. In vitro,
rapidamente hidrolisada temperatura ambiente e mais lentamente a
4 C. O fragmento aminoterminal resultante da clivagem consideravelmente mais estvel.
234
Manual de Exames
Paracoccidioidomicose
A paracoccidioidomicose ou blastomicose sul-americana uma doena
granulomatosa que pode acometer pulmes, mucosas, pele e linfonodos. A
sorologia pode ajudar no diagnstico dos casos onde no se visualizou ou
isolou o fungo. A sensibilidade da imunodifuso radial de 80%. A melhora
clnica aps o tratamento acompanhada da queda dos ttulos. Entretanto,
70% dos pacientes tratados permanecem com sorologia positiva at um
ano aps o tratamento. Ttulos de 1:4 mantidos, por mais de 6 meses,
devem ser considerados como indicativos de cicatriz sorolgica. O
diagnstico de certeza da paracoccidioidomicose requer visualizao do P.
brasiliensis ao exame microscpico, complementado pela cultura.
Manual de Exames
hiperpatiroidismo.
Diagnstico diferencial das hipocalcemias, cujas causas incluem hipo-
Manual de Exames
Peptdeo C
A capacidade secretria do pncreas pode ser analisada atravs da
dosagem no plasma do peptdeo C, que secretado em concentraes
equimolares com a insulina, sendo ambos originados da clivagem da
pr-insulina.
Ao contrrio da insulina, o peptdeo-C no est sujeito degradao heptica
ou perifrica significativas, sendo principalmente eliminado pelos rins.
Os nveis sricos de insulina e peptdeo-C esto elevados na insuficincia renal e em estados de doenas que elevam a secreo de insulina
endgena (por exemplo, insulinoma ou intoxicao por sulfoniluria).
Ambos tambm podem ser elevados em qualquer estado que causa
aumento secundrio da secreo de insulina endgena mediada atravs
da resistncia insulina, principalmente obesidade, intolerncia glicose e
no incio de diabetes mellitus tipo 2.
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Manual de Exames
Nveis discordantes de insulina e peptdeo-C so observados principalmente em duas situaes: na administrao de insulina exgena e na
presena de auto-anticorpos anti-insulina.
Na hipoglicemia factcia devido administrao de insulina, ocorre
supresso da secreo de insulina endgena e peptdeo-C. Nesta
situao, os nveis de insulina esto elevados e peptdeo-C esto
diminudos.
O peptdeo-C no se altera na presena de anticorpos anti-insulina
refletindo, nesses casos, a capacidade secretria das clulas beta de uma
maneira melhor do que a dosagem de insulina.
Baixas concentraes acontecem no diabetes mellitus tipo 1. Sua determinao utilizada nos diagnsticos diferenciais de hipoglicemia,
classificao do diabetes mellitus, na verificao da funo das clulas
beta e no funcionamento dos transplantes de pncreas.
Pesquisa de Acanthamoeba
As amebas de vida livre so protozorios ubquos no ambiente e podem
ser encontrados no solo e em fontes de gua limpa. Atualmente sabe-se
que algumas espcies podem causar meningoencefalite, encefalite granulomatosa e, desde 1973, a Acanthamoeba tem sido relatada com causa
de ceratite grave. Meningoencefalite crnica granulomatosa tambm
vista em pessoas imunossuprimidas, por disseminao hematognica de
focos pulmonares.
Acanthamoeba spp podem causar ceratite quando so introduzidas nos
olhos, geralmente secundria ao uso de lentes de contatos contaminadas. A ceratite pode ser grave, causando cegueira, embora na maioria das
vezes responda bem ao tratamento.
O mais comum destes patgenos a Achantamoeba castellani. O
Calcofluor White uma colorao que poder detectar cistos de Acanthamoeba no detectados pelo Gram e Giemsa.
Pesquisa de BAAR
As micobactrias so bacilos lcool-cido resistentes, os quais so
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Manual de Exames
circundados por uma parede celular hidrofbica, e que resistem a descolorao causada pelas misturas de lcool-cido usadas na identificao. A
pesquisa usada no diagnstico das infeces causadas por micobactrias
(tuberculose e outras formas de infeces), alm de auxiliar na monitorizao de pacientes em tratamento com antimicobacterianos. Mesmo com os
grandes avanos tecnolgicos dos ltimos anos, a pesquisa por bacterioscopia para BAAR ainda representa um recurso importante para a deteco
precoce e monitoramento teraputico.
Pesquisa de Donovanose
A donovanose ou granuloma venreo uma doena causada pelo Calymatobacterium granulomatis que cursa com leses granulomatosas genitais.
O C. granulomatis um gram-negativo que se cora com maior intensidade no
centro, sendo encontrado em maior quantidade dentro do macrfago, sob a
forma de pequenos corpos ovais denominados de corpsculos de Donovan.
Sua pesquisa til no diagnstico diferencial de outras leses anogenitais:
condiloma acuminado, cancro mole, sfilis e carcinoma espinocelular.
Pesquisa de fungos
Exame micolgico direto
Os fungos causam uma grande variedade de doenas. H mais de
um milho de espcies de fungos, mas apenas 400 so de interesse
mdico, veterinrio e para agricultura. Classicamente, so divididos em
leveduras e fungos filamentosos. As leveduras so formas unicelulares
que se reproduzem formando brotamentos, enquanto as hifas so
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Condio
Secreo vaginal, uretral, urina 1 Jato (1 mico do dia), secrees
de feridas, escarro, puno de linfonodos e abcessos.
Deve-se, preferencialmente, no estar em uso de medicamentos
tpicos.
pH fecal
Normalmente, o pH das fezes varia entre 7,0 a 7,5. Excesso de carboidratos
resulta em fezes cidas (predomnio de fermentao) enquanto excesso de
protenas e gorduras resulta em fezes alcalinas (predomnio do processo
de decomposio). pH fecal elevado pode ocorrer quando h aumento da
decomposio de protenas, na presena de diarria secretora associada
com baixa ingesto calrica, colite e adenoma viloso. pH fecal diminudo
pode ocorrer na deficincia intestinal de lactase, excesso de ingesto de
lactose e na m-absoro de carboidratos e gorduras.
O teste pode ser utilizado na avaliao de doenas que cursam com m
absoro intestinal de carboidratos, como na intolerncia lactose.
pH urinrio
til no manejo de litases, na terapia de alcalinizao urinria e nos
distrbios hidroeletrolticos.
Diminuio do pH encontrado nas litases ricas, xnticas e cistnicas e
na acidose metablica. Aumento ocorre na alcalose respiratria, infeco
por bactrias ureticas (Proteus), acidose tubular renal e terapias de
alcalinizao.
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Plasmodium, pesquisa
A pesquisa em sangue perifrico indicada no diagnstico de malria.
A demonstrao do parasito e a diferenciao da espcie so muito
importantes, j que o tratamento diferente para cada espcie: P. vivax, P.
falciparum, P. malariae. A pesquisa possui boa sensibilidade e especificidade e permite a identificao da espcie e estgio de desenvolvimento
do plasmdio. Entretanto, apresenta desvantagens a serem consideradas:
durante a colorao pode haver perda de trofozotas; resultados falso-negativos podem ocorrer em parasitemias escassas. De forma alternativa
pode-se utilizar imunoensaio para pesquisa de antgeno do Plasmodium.
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Porfobilinognio urinrio
O porfobilinognio (PBG) e o cido aminolevulnico (ALA) so
precursores das porfirinas, altamente solveis em gua. Na suspeita
de porfiria neuropsiquitrica aguda, o teste laboratorial mais indicado
a pesquisa de porfobilinognio (PBG) em amostra de urina recente.
Resultados falso-positivos ocorrem na presena de fenotiazinas,
metildopa, urobilinognio e ofloxacin. Recomenda-se, ainda, uma
segunda amostra de PBG em urina recente para confirmao em caso
de primeira amostra positiva. Na avaliao de porfiria neuropsiquitrica
crnica, o teste mais apropriado a dosagem do PBG em urina de 24
horas. Deve-se lembrar que excreo aumentada de PBG pode estar
ausente no perodo intercrtico. A distino dentre as formas neuropsiquitricas tradicionalmente baseada na anlise fecal.
Potssio
Soro
o principal ction intracelular, com concentrao em torno de 150
mEq/L, enquanto os nveis sricos esto em torno de 4 mEq/L. Esta
diferena importante na manuteno do potencial eltrico da
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PPD
um teste intradrmico utilizado para avaliao da exposio ao
Mycobacterium tuberculosis. Tambm pode ser utilizado para avaliar a
resposta vacina contra a tuberculose (BCG), embora no seja indicada
de forma indiscriminada para esse fim. O PPD uma protena purificada
derivada. A interpretao do PPD baseia-se no dimetro da endurao
aps 72 horas e deve ser criteriosa. Um resultado positivo nunca deve ser
considerado diagnstico de doena. Por outro lado, a reao negativa
no afasta totalmente a possibilidade de infeco pelo M. tuberculosis.
Aproximadamente 10% das crianas imunocompetentes com doena
documentada por cultura no reagem inicialmente ao PPD. Nas pessoas
vacinadas com BCG, temos dificuldades na sua interpretao, uma vez que
a vacina pode positiv-lo. A reao cruzada com outras micobacterias pode
determinar resultado falso-positivo. A repetio de testes em curto espao
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Manual de Exames
Progesterona
A progesterona produzida pelo corpo lteo, sendo o marcador de
sua existncia (por consequncia da ocorrncia de ovulao) e de sua
funcionalidade. Ela promove o desenvolvimento da fase secretora
do endomtrio. Sua principal fonte na gestao, 40 a 50 dias aps a
implantao, a placenta.
Uma frao mnima secretada pelas adrenais, elevando-se na
hiperplasia adrenal congnita e em alguns carcinomas adrenais e
ovarianos.
Os nveis de progesterona aumentam durante a fase ltea do ciclo
endometrial, indicando a ovulao, e elevam-se rapidamente nas
primeiras semanas de gestao, com maior aumento do final do
primeiro trimestre ao termo. Os nveis so mais elevados na gravidez
gemelar em comparao gravidez de feto nico. Valores mais baixos
so encontrados na gestao ectpica ou aborto. Est diminuda na
amenorria e agenesia gonadal.
Sua dosagem mostra-se til no acompanhamento das desordens do
primeiro trimestre da gravidez, principalmente em combinao com
os nveis sricos de HCG seriado e a ultrassonografia. Tambm pode
ser utilizada na investigao da infertilidade e acompanhamento da
reproduo assistida.
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Pr-Insulina
A pr-insulina produzida nas clulas beta das ilhotas pancreticas e
clivada em insulina e peptdeo C anteriormente sua liberao na
circulao. Normalmente, uma pequena quantidade de pr-insulina (2% a
3%) escapa da converso e secretada juntamente com insulina durante a
estimulao da clula beta.
A despeito de sua baixa atividade biolgica, a pr-insulina pode produzir
hipoglicemia. Elevadas concentraes de pr-insulina so usualmente
observadas em pacientes com tumores benignos ou malignos de clulas
beta pancreticas. Pacientes com diabetes mellitus tipo 2 tem propores
aumentadas de pr-insulina, que podem estar associadas com fatores de
risco cardiovascular. Mesmo hiperglicemia leve pode levar a hiperproinsulinemia, que pode atingir valores to altos como cerca de 40% da concentrao de insulina no diabetes mellitus tipo 2.
Elevados nveis de pr-insulina podem ser detectados em portadores de
insuficincia renal crnica, cirrose ou hipertireoidismo. Tem sido descrita
uma forma rara de hiperproinsulinemia familiar.
Prolactina e Macroprolactina
A prolactina (PRL) um hormnio proteico secretado pela hipfise anterior.
A secreo da PRL episdica em 4 a 14 pulsos nas 24 horas, com as
maiores concentraes ocorrendo durante o sono.
Durante a gestao, em associao com outros hormnios, estimula o
desenvolvimento das mamas e a produo de leite. Nesse perodo, a PRL
aumenta sob estmulo do estradiol atingindo valores cerca de 10 vezes o
valor encontrado em no grvidas.
A secreo de PRL estimulada por estrgenos, sono, estresse, TRH, dentre
outros. A secreo de PRL diminuda pela dopamina e seus anlogos, tais
como, a bromocriptina.
O excesso de PRL ou hiperprolactinemia uma condio clnica frequente,
atingindo at 10% da populao geral. Quase sempre, a hiperprolactinemia
resulta de condies fisiolgicas ou patolgicas que causam hipersecreo de PRL pelos lactotrofos hipofisrios. A hiperprolactinemia inibe a
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Manual de Exames
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Manual de Exames
> 3mg/dL
Risco mdio
1 a 3mg/dL
Risco baixo
< 1mg/dL
negativo
Protena de Bence-Jones
Protena de Bence-Jones (PBJ) so cadeias leves livres monoclonais de
imunoglobulinas (kappa e lambda). As cadeias leves livres de imunoglobulinas so protenas de baixo peso molecular, rapidamente filtradas do
plasma pelos glomrulos, motivo pelo qual, em alguns casos, elas podem
ser detectadas apenas pela eletroforese ou imunofixao da urina. Cerca
de 70% a 80% dos pacientes com mieloma mltiplo apresentam PBJ concomitante com a imunoglobulina monoclonal intacta, sendo que em 20%
dos pacientes PBJ a nica protena monoclonal produzida. A BJP tambm
detectada em 20% dos casos de macroglobulinemia de Waldenstrm, na
doena de deposio de cadeias leves, na amiloidose primria e sndrome
POEMS. Resultados falsos positivos e falsos negativos de PBJ pelo mtodo
da precipitao so comuns. Recomenda-se a pesquisa de PBJ por meio da
eletroforese e imunofixao de protenas na urina de 24 horas.
Veja tambm Eletroforese de protenas, Imunofixao, Cadeias leves
kappa e lambda.
Mtodo
Precipitao e turvao
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Protena S livre
A protena S uma glicoprotena vitamina K-dependente sintetizada nos
hepatcitos e nas clulas endoteliais. Tem ao fisiolgica como anticoagulante, atuando como cofator da protena C ativada (APC) , participando
da inativao proteoltica dos fatores procoagulante Va e VIIIa, alm de,
diretamente, inibir a formao da protrombina e dos complexos tenase. A
protena S circula no organismo humano ligada ao complexo C4b (60%) e
sob a forma livre (40%).Apenas a poro livre exerce a atividade de anticogulao. A deficincia hereditria de protena S uma doena autossmica
dominante presente em 2-6% dos pacientes com trombose venosa. A
medida de protena S livre utilizada na avaliao inicial em pacientes com
suspeita de deficincia de protena S.
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Rotavrus, pesquisa
O rotavrus humano a principal causa de diarria em crianas. A infeco
pelo rotavrus do grupo A ocorre em todo o mundo, sendo transmitida por
via fecal-oral, com perodo de incubao de 1 a 2 dias. Manifesta-se com
vmitos, diarria, febre e dor abdominal abrupta. A deteco rpida do
rotavrus nas fezes permite o diagnstico diferencial de outras gastroenterites agudas, evitando o uso desnecessrio de antibiticos.
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Sedimentoscopia
Fornece a presena de leuccitos (picitos), eritrcitos, cilindros, cristais,
bactrias, parasitas e fungos. Usado na triagem das diversas patologias
que afetam a funo renal.
Realizado por microscopia tica.
Est inserido no exame de urina rotina.
Serotonina 5-Hidroxi-Triptamina
A serotonina sintetizada a partir do triptofano nas clulas do sistema
APUD, incluindo clulas cromafins intestinais ou em neurnios. Sua
dosagem pode complementar o diagnstico de tumores carcinoides.
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auto-imunes, gravidez, hansenase, malria, mononucleose, leptospirose e infeces por outros treponemas. Devem ser utilizados para
confirmao dos resultados de VDRL. Aps o tratamento, o IgG FTA-ABS
pode negativar ou permanecer positivo. O IgM FTA-ABS desaparece aps
fase aguda, sendo til para indicar infeco congnita. A quimioluminescncia (CLIA) um teste treponmico que tem estreita correlao
com os resultados do FTA-ABS, apresentando como vantagem a maior
reprodutibilidade.
Sdio
Soro
o principal ction extracelular. Os sais de sdio so os principais determinantes da osmolalidade celular. Alguns fatores regulam a homeostasia
do sdio, tais como aldosterona e hormnio antidiurtico. O teste til na
avaliao dos distrbios hidroeletrolticos e cido-basicos.
Causas de hipernatremia: desidratao, uso de diurtico, queimadura,
hiperpnia, hiperaldosteronismo, sndrome Cushing, diabetes insipidus
e outras.
Hiponatremia: sndrome nefrtica, hipoproteinemia, insuficincia
cardaca congestiva, deficincia de mineralocorticoide, fibrose cstica,
vmitos, diarria e outras doenas do sistema nervoso central.
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Manual de Exames
Urina
A excreo urinria est relacionada ingesto diria. H uma grande
variao de excreo em 24 horas.
Principais causas de aumento so o uso de diurtico, dieta rica em sal,
secreo Inadequada de ADH, doena de Addison, nefrites perdedoras
de sal, acidose tubular renal.
Diminuio ocorre na sndrome nefrtica, necrose tubular, dieta pobre
em sdio, insuficincia cardaca congestiva e sndrome de Cushing.
Manual de Exames
T3 Livre
A triiodotironina ou T3 o principal hormnio tireoidiano biologicamente
ativo. Sua produo ocorre principalmente a partir da converso perifrica
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Manual de Exames
de T4. A maior parte do T3 circulante ligada s protenas (TBG, transtirretina e albumina) e somente 0,3% existe na forma livre, no ligada.
A medida do T3 utilizada para diagnstico e monitoramento do
tratamento do hipertireoidismo.
Este teste de funo tireoidiana est indicado em pacientes com TSH
suprimido e T4 total e livre normais, situao em que a elevada concentrao do T3 pode confirmar o hipertireoidismo.
Quando se suspeita que um nvel srico elevado de T3 total
consequente a um aumento na TBG, o ensaio de T3 livre pode diferenciar
esta condio do verdadeiro hipertireoidismo.
Encontra-se aumentado na Doena de Graves, na tireotoxicose por T3, na
resistncia perifrica ao hormnio tireoidiano. Diminudo na Sndrome
do Eutireoidiano Doente e hipotireoidismo (1/3 dos casos).
Valores de referncia variam entre diferentes mtodos e populaes.
T3 Reteno
uma medida indireta dos stios de ligao da TBG (protena ligadora
dos hormnios tireoidianos) no saturados pelos hormnios tiroidianos.
No mede os nveis sricos de T3.
O T3 reteno utilizado conjuntamente com a dosagem do T4 total no
clculo do ITL (ndice de Tiroxina Livre), para estimar a quantidade de T4
livre circulante.
Recentemente, os ensaios de TSH e hormnios tireoidianos livres
tornaram-se mais especficos, sensveis e reprodutivos, diminuindo a
necessidade do ensaio de T3 reteno.
Aumento pode ocorrer no hipertiroidismo, mas tambm durante uso de
drogas que deslocam o T4 da TBG (salicilato, fenitona, etc), e mediante
concentraes reduzidas de TBG.
Reduo na T3 reteno pode ocorrer no hipotiroidismo e nos casos em
que h aumento da TBG (uso de estrgenos, menopausa, gravidez).
262
Manual de Exames
T3 Reverso
A 3,3,5-Triiodotironina (T3 reverso, rT3) , juntamente com o 3,5,3-Triiodotironina (T3), um metablito deiodinado da tiroxina ou T4 (o maior
produto secretrio da glndula tireoide).
Assim como o T4 e o T3, o rT3 circula predominantemente ligado a protenas.
Ao contrrio do T3, entretanto, o rT3 metabolicamente inerte.
Encontra-se elevado na Sndrome do Eutireoidiano Doente, no recm-nato,
na Sndrome do T3 baixo e no hipertireoidismo. A reduo nos seus nveis
observada no hipotireoidismo.
T3 Total
A triiodotironina total (T3) produzida, primariamente, pela deiodinao
do T4 (80%) em tecidos perifricos e tambm secretada diretamente pela
glndula tireoide.
A triiodotironina tem maior atividade biolgica que o T4 e circula no
sangue, predominantemente, ligada a protenas plasmticas, embora tenha
menor afinidade TBG que o T4. Essencialmente, as fraes ligadas no
exercem atividade biolgica.
A medida do T3 utilizada para diagnstico e monitoramento do
tratamento do hipertireoidismo.
Este teste de funo tireoidiana est indicado em pacientes com TSH
suprimido e T4 total e livre normais, situao em que a elevada concentrao do T3 pode confirmar o hipertireoidismo.
Seus nveis so maiores na infncia que no adulto. Apresenta-se elevado
na Doena de Graves, T3 toxicose, nos casos de hipertireoidismo TSH
dependente, aumento de TBG (uso de estrgenos) e gravidez.
Valores baixos podem ser encontrados nos quadros de doena no
tireoidiana, anorexia nervosa, deficincia de iodo, redues da TBG e uso
de corticoides. Na fase inicial do hipotireoidismo o T4 encontra-se mais
reduzido que o T3, que pode estar normal ou diminudo.
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Manual de Exames
T4 Livre
O T4 livre corresponde a uma pequena frao (0,03-0,04%) da tiroxina
total (T4) que se encontra no ligada s protenas. a frao metabolicamente ativa e precursora do T3 (triiodotironina).
um teste til para avaliar a funo tireoidiana, menos sensvel a
mudanas nas concentraes de protenas, estando aumentado no
hipertireoidismo e diminudo no hipotireoidismo. Est normal em
indivduos eutireoidianos com TBG elevada, quando o T4 total apresenta-se elevado. Pode estar aumentado na hipertiroxinemia disalbuminmica
familiar e na resistncia ao hormnio tireoidiano.
TSH suprimido associado a T4 livre normal pode ocorrer no hipertireoidismo por T3, sendo, ento, a dosagem do T3 indicada.
O T4 livre pode apresentar-se normal no hipertireoidismo subclnico
(TSH diminudo) e no hipotireoidismo subclnico (TSH elevado).
A dosagem do T4 livre pode ser inadequada na presena de auto-anticorpos anti-tiroxina, fator reumatide ou tratamento com heparina.
Discrepncias nos nveis de T4 entre os diversos mtodos so observadas
e so ainda mais acentuadas na presena de alteraes extremas das
protenas de ligao, doenas no tireoidianas, anticonvulsivantes e
algumas outras drogas.
T4 Total
A Tiroxina (T4, tetraiodotironina) e a triiodotironina (T3) so os principais
produtos secretados pela glndula tireoide. Sua secreo estimulada
pela tirotropina ou hormnio tireoestimulante (TSH).
No sangue, T4 ligado a uma de trs classes de protenas: TBG (protena
de ligao da tiroxina), transtirretina (ou pr-albumina) e albumina.
Somente uma pequena frao do T4 circula na forma livre (<0,1%). Nos
tecidos perifricos T4 convertido em T3, que o hormnio biologicamente ativo.
Embora muito comumente utilizado, T4 total srico pode se apresentar
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Manual de Exames
Manual de Exames
Teste de mistura
O teste de mistura com plasma normal um estudo realizado com o
objetivo de elucidar as causas de um PT ou PTTa prolongados, diferenciando se o paciente portador de uma deficincia de fator ou se
portador de um inibidor. O plasma do paciente misturado com o
plasma normal na proporo 1:1 e, em seguida realizado o PT ou PTTa
imediato e o PT ou PTTa pos-incubao em B.M a 370 C por 2 horas. A
correo do tempo de coagulao sugere a deficincia de fator (correo
maior ou igual a 70%) ou presena de um inibidor circulante (correo
inferior a 70%).
Manual de Exames
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Manual de Exames
Testosterona Total
Testosterona o andrgeno mais abundante, responsvel pelo desenvolvimento da genitlia externa masculina e pelos caracteres sexuais
secundrios. Em mulheres, atua principalmente como um precursor
estrognico. Em homens, secretado pelas clulas testiculares de Leydig
e, em menor quantidade, pelo crtex adrenal. Nas mulheres pr-menopausa, os ovrios so a principal fonte com menor contribuio das
glndulas adrenais e do tecido perifrico. Aps a menopausa, a produo
ovariana significativamente reduzida.
Testosterona tanto um hormnio quanto um pr-hormnio que pode
ser convertido em outro potente andrognio (dihidrotestosterona) e um
hormnio estrognio (estradiol). A converso em DHT ocorre em tecidos
contendo a 5-alfa-redutase, enquanto a converso em estradiol ocorre
em tecidos contendo a aromatase.
A secreo da testosterona primariamente dependente da estimulao
das clulas de Leydig pelo LH que, por sua vez, depende da estimulao
da hipfise pelo hormnio hipotalmico liberador de gonadotropina
(GnRH). A testosterona faz parte do mecanismo clssico de feedback
do LH srico. Testosterona tem uma variao diurna com picos sricos
mximos entre 4 e 8 horas e mnimos entre 16 e 20 horas. Os nveis de
testosterona podem flutuar substancialmente entre diferentes dias e,
s vezes, mesmo mais frequentemente. Portanto, a avaliao do status
andrognico deve ser baseada em mais que uma nica medida.
A testosterona circula no plasma ligada a SHBG (65%) e albumina (30 a
32%). Aproximadamente 1 a 4% da testosterona no plasma est livre. A
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Manual de Exames
Tireoglobulina TG
A Tireoglobulina uma glicoprotena iodinada produzida pelas clulas
tireoidianas, sendo o maior componente do colide intrafolicular da
glndula tireoide. Sua produo regulada pelo TSH. a protena
precursora para a sntese do hormnio tireoidiano. A maioria dos
indivduos eutireoidianos normais tm concentrao de tireoglobulina
srica detectvel.
Seus nveis sricos variam com o estado funcional da tireoide, estando
elevados nos processos inflamatrios tireoidianos (tireoidites), carcinomas
da tireoide (papilfero e folicular), hipertireoidismo ou aps palpao
vigorosa da glndula. H tambm um aumento dos nveis sricos com o
estmulo do TRH ou TSH. A administrao de hormnio tireoidiano diminui
os nveis de tireoglobulina circulantes.
A tireoglobulina um marcador tumoral para monitorizao de pacientes
com carcinoma diferenciado da tireoide (folicular ou papilfero), aps
tireoidectomia total, sendo usada para determinar a presena de tecido
tireoidiano residual ou a recorrncia da doena. A sensibilidade da tireoglobulina para deteco de recorrncia pode ser aumentada com estmulo de
TSH, mediante suspenso da tiroxina ou uso de TSH recombinante. No tem
utilidade no diagnstico do carcinoma da tireoide.
A presena de anticorpos anti-tireoglobulina no soro pode afetar as
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Evoluo
IgG
Surgem em 1 a 2 semanas; pico em 1 a 2 meses; caem variavelmente, podendo persistir por toda vida. Valores elevados com
IgM negativo no significam maior probabilidade de infeco
recente.
IgM
IgA
Detectados em infeces agudas e na doena congnita. Podem persistir por meses, at mais de 1 ano. Maior sensibilidade
que IgM na infeco congnita.
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Manual de Exames
antitireoidianas. Assim, a ausncia de TRAb aps o tratamento para hipertireoidismo sugere menor tendncia recidiva da doena.
Esses anticorpos podem estar presentes, tambm, em alguns casos de
tireoidite de Hashimoto, tireoidite subaguda, tireoidite silenciosa, e em
recm-nascido de me portadora de Doena de Graves, devido transferncia feto-placentria destes anticorpos.
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Manual de Exames
Trichomonas, pesquisa
O Trichomonas vaginalis um protozorio flagelado patognico, de
transmisso sexual que acomete homens e mulheres. Os homens so
em sua maioria assintomticos, e nas mulheres o parasita desenvolve
vaginite persistente com secreo purulenta. A sensibilidade da pesquisa
varia entre 40% e 80%, sendo menor quando o intervalo entre a coleta e a
pesquisa prolongado. A coleta deve preferencialmente ser realizada antes
do toque vaginal.
Triglicrides
Os triglicrides ou triacilgliceris so obtidos pela dieta ou produzidos
pelo organismo a partir da esterificao do glicerol com trs molculas de
cidos graxos, principalmente na clula da mucosa intestinal, no tecido
heptico ou no tecido adiposo. Constituem 95% do estoque de gordura
tecidual. No so solveis no sangue e so, portanto, transportados como
277
Manual de Exames
Manual de Exames
Manual de Exames
TSH ultra-sensvel
O hormnio tireoestimulante (TSH) ou tirotropina uma glicoprotena
secretada pela hipfise anterior ou adenohipfise, tendo como principal
efeito o de estimular a liberao de T3 e T4 pela tireoide. A secreo de
TSH controlada pelos nveis de T3 e T4 (feedback negativo) e estimulada
pelo TRH (hormnio liberador de tirotropina) hipotalmico. Sua liberao
pulstil e apresenta ritmo circadiano, com nveis maiores noite.
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Uria
Principal fonte de excreo do nitrognio, produto do metabolismo
heptico das protenas, excretado pelos rins. Diretamente relacionada
funo metablica heptica (aumento de produo) e excretria
renal (reduo excreo). Sua concentrao pode variar com a dieta,
hidratao e funo renal.
Usado em associao com a creatinina para avaliar a funo renal
devido a sua baixa sensibilidade nas redues precoces da taxa de
filtrao glomerular.
til no acompanhamento de pacientes em hemodilise.
Eleva-se na insuficincia cardaca congestiva, uso de diurticos,
cetoacidose, choque, uso corticosterides, sangramento gastrointestinal
e aps uso de drogas nefrotxicas.
Nveis baixos so encontrados no final da gestao, devido baixa
ingesto protica, aps uso de alguns antibiticos e na reposio
volmica venosa.
Uria, clearance
Este teste, devido s variaes de dieta, filtrao, reabsoro renal e
sntese heptica, pouco til na medio da taxa de filtrao glomerular,
sendo mais usado na medida da taxa de produo de uria e na
avaliao dos compostos nitrogenados no proticos.
282
Manual de Exames
Urina rotina
Importante na avaliao da funo renal e afeces do trato urinrio,
podendo auxiliar no diagnstico e avaliao da eficcia do tratamento.
O exame compreende trs etapas: caracteres gerais (propriedades fsicas),
pesquisa de elementos anormais (pesquisa qumica), sedimentoscopia
(exame microscpico da urina).
Os mtodos automatizados apresentam alta sensibilidade analtica e valor
preditivo negativo elevado, o que os torna ideais para procedimentos de
triagem, em que a mxima sensibilidade necessria para diagnosticar
amostras anormais.
Nestes sistemas as amostras identificadas com algum elemento acima
do critrio de normalidade so sinalizadas pelo equipamento com a
emisso de um flag, para a realizao da anlise microscpica manual do
sedimento urinrio.
A contagem de bactrias, presentes na urina em concentraes clinicamente
importantes, permite a triagem das amostras que sero encaminhadas para
cultura ou liberadas automaticamente. Reduzindo o tempo de liberao de
amostras negativas, permitindo a excluso diagnstica de algumas doenas
do trato urinrio, sem que haja perda de sensibilidade e especificidade.
Urocultura e antibiograma
As infeces do trato urinrio (ITU) so condies clnicas de espectro clnico
variado, podendo se apresentar desde quadros assintomticos ou leves at
sepses com foco urinrio. Classicamente, so caracterizadas por infeces
baixas (cistite, uretrites) e infeces altas (pielonefrites). Na ausncia de
283
Manual de Exames
284
Manual de Exames
Vitamina A
A vitamina A uma vitamina lipossolvel essencial que necessria para a
integridade das clulas epiteliais. Apresenta-se sob duas formas naturais: o
retinol (vitamina A1) e a 3-dehidro-retinol (vitamina A2), sendo o retinol a
forma predominante. O beta-caroteno a pr-vitamina A mais comum. A
vitamina A encontrada em produtos de origem animal e os carotenides,
incluindo o beta-caroteno, obtidos a partir de vegetais, sendo parcialmente
convertidos a retinol. Circula ligada a protena ligadora do retinol (RBP).
Crucial para a diferenciao celular e integridade no olho, sua deficincia
causa xeroftalmia (fragilidade, secura e opacificao da crnea). A vitamina
A tambm tem um papel importante na fototransduo e sua deficincia
causa de cegueira noturna, alm de estar associada a crescimento sseo
pobre, problemas dermatolgicos inespecficos (por exemplo, hiperceratose) e da funo imunitria.
O diagnstico de deficincia de vitamina A geralmente feito pelos
achados clnicos, mas pode ser suportado pela medida dos nveis sricos
de retinol. Nveis baixos so encontrados na deficincia diettica da
vitamina, insuficincia pancretica excrina, m absoro intestinal,
fibrose cstica, doena celaca, doena heptica colesttica, como a cirrose
biliar primria, doenas do intestino delgado, parasitoses e etilismo.
Nveis elevados podem ser encontrados na hipervitaminose A e uso de
anticoncepcionais.
O mtodo de escolha para dosagem do retinol a cromatografia lquida
de alta performance (HPLC) que permite a deteco simultnea das
vitaminas A e E.
Vitamina B1
Conhecida como vitamina B1, a tiamina solvel em gua e parcialmente
solvel em lcool.
A tiamina encontrada em maior quantidade em alimentos como a
levedura, leguminosas, carne de porco, arroz e cereais. Produtos lcteos,
frutas e vegetais so fontes pobres de tiamina. A tiamina absorvida no
intestino delgado atravs de difuso passiva e transporte ativo.
285
Manual de Exames
Vitamina B12
A Vitamina B12 tem papel importante na hematopoiese, na funo
neuronal, no metabolismo do cido flico e na sntese adequada de
DNA. Em humanos, obtida somente de protenas animais e requer
Fator Intrnseco (FI) para absoro. A deficincia de vitamina B12 pode
ocorrer por falta da secreo de FI pela mucosa gstrica (determinada
pela atrofia da mucosa gstrica, resultando em anemia perniciosa) ou m
absoro intestinal.
Apresenta-se diminuda na gastrite atrfica, gastrectomia, nas sndromes
de m absoro (resseco do intestino delgado, doena celaca e espru
tropical, cirurgia baritrica), no alcoolismo, na deficincia de ferro e folato,
no uso de medicamentos que podem levar a diminuio da absoro
(metotrexato, pirimetamina, trimetropin, fenitona, barbitricos, contraceptivos orais, colchicina, metformina, aspirina, etc.), nas dietas vegetarianas estritas, gravidez, hemodilise, mieloma mltiplo.
Concentraes sricas normais de vitamina B12 no afastam deficincia
tecidual desta vitamina. O teste mais sensvel para avaliar a deficincia
celular de vitamina B12 a dosagem do cido metilmalnico. Se os
sintomas clnicos sugerem a deficincia, dosagem de cido metilmalnico e homocistena - que se encontraro elevadas - deve ser considerada,
mesmo se concentraes de vitamina B12 esto normais.
286
Manual de Exames
Vitamina B6
A vitamina B6 o termo empregado para designar compostos hidrossolveis que incluem a piridoxina, bem como piridoxal e piridoxamina que
apresentam qualitativamente a mesma atividade biolgica, agindo de
forma importante como coenzima no metabolismo de protenas, carboidratos e lipdios, e tambm na sntese do heme. Dentre suas diversas
funes, participa da interconverso de aminocidos, da sntese de neurotransmissores, do metabolismo do cido flico e das vitaminas B2 e B12, da
regulao da ao de hormnios esteroides, da liberao de glicose a partir
do glicognio, e da transsulfurao da homocistena cistena.
So encontrados predominantemente em alimentos vegetais e derivados
de origem animal. Carnes, gros integrais, vegetais e nozes so as melhores
fontes. Cozimento, processamento de alimentos e armazenamento podem
reduzir a disponibilidade de vitamina B6. Sua absoro ocorre no jejuno.
Concentraes reduzidas de vitamina B6 tm sido relatados na deficincia
de B6, asma, diabetes, alcoolismo, doenas cardacas, gravidez, lactao.
Drogas como penicilamina, contraceptivos orais, disulfiram, teofilina,
isoniazida, podem causar depleo de B6 em alguns casos. A deficincia de
vitamina B6/B12 pode levar a elevaes nas concentraes da homocistena plasmtica.
Em humanos, o status da vitamina B6 melhor avaliado pelos nveis
plasmticos de PLP (piridoxal 5 fosfato). A determinao da PLP, coenzima
ativa da vitamina B6, pode ser obtida por Cromatografia lquida de alta
eficincia (HPLC).
Vitamina C
A vitamina C (cido ascrbico) um antioxidante essencial para processos
enzimticos, produo de hormnios esterides corticais adrenais,
formao de colgeno e metabolismo da tirosina, lpides e folato. A
287
Manual de Exames
Vitamina E
uma vitamina lipossolvel antioxidante que previne danos nas
membranas celulares por radicais livres. Sua estrutura ocorre, naturalmente, sob a forma de quatro tocoferis e quatro tocotrienis (alfa, beta,
gama e delta). A sua forma mais ativa o alfa-tocoferol.
A deficincia de vitamina E por inadequada ingesto raramente
ocorre em adultos normais. Mas por ser uma vitamina lipossolvel,
sua deficincia pode ser causada por m absoro, particularmente
em crianas prematuras, crianas com atresia biliar ou fibrose cstica
(colestase intraheptica crnica). Outras causas so pancreatite,
resseces intestinais, etilismo, cirrose heptica, uso de anticonvulsivante,
colestiramina, leos minerais e contraceptivos orais.
A suplementao com elevadas doses de vitamina E pode significativamente prejudicar a absoro de vitamina D e vitamina K. Coletas sem
jejum podem apresentar resultados elevados.
288
Manual de Exames
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Drogas
Teraputicas
Manual de Exames
DROGAS TERAPUTICAS
O monitoramento das concentraes plasmticas prev a coleta de amostras
sanguneas em momentos estratgicos aps atingir o estado de equilbrio.
O intervalo de tempo compreendido entre 4 e 6 meias-vidas biolgicas
j representa a quase totalidade do equilbrio a ser atingido e, na prtica,
exige-se tempo de tratamento de no mnimo 5 meia-vidas para a coleta
de sangue dos pacientes que necessitam do controle teraputico para um
frmaco de estreita faixa e baixo ndice teraputico.
O pico de concentrao do frmaco proporcional dose administrada,
enquanto o nadir refere-se ao seu acmulo. A obteno de amostra de plasma
no nadir geralmente recomendada.
Na prtica clnica, o controle teraputico realizado por quantificao das
concentraes plasmticas do frmaco utilizando-se mtodos cromatogrficos
e no cromatogrficos altamente sensveis, tais como a espectrofotometria,
fotometria de chama, imunoensaios e a cromatografia lquida de alta eficincia.
cido valprico
O cido valprico um anticonvulsivante que tambm tem sido utilizado
no tratamento do transtorno bipolar e na profilaxia da enxaqueca. Sua
dosagem til na monitorizao dos nveis teraputicos e toxicidade.
Cerca de 90% da droga se liga albumina, com pico plasmtico em
1 a 8 horas e meia vida de 6 a 16 horas. Estado de equilbrio ocorre
aps 3 dias de uso do medicamento. Alguns pacientes necessitam de
nveis sricos superiores aos valores de referncia para o controle das
convulses. A principal causa de nveis baixos o no uso da medicao.
Seu metabolismo heptico (95%), sendo que drogas que induzem o
citocromo P-450 como carbamazepina, fenitona, fenobarbital e primidona
reduzem seus nveis.O cido valprico aumenta os nveis de lamotrigina
e fenobarbital. Valores acima de 200 mcg/mL so considerados txicos.
Pacientes com hipoalbuminemia podem apresentar sinais de toxicidade
mesmo com nveis normais.
291
Manual de Exames
Bromazepam
Bromazepam um benzodiazepnico usado como hipntico, ansioltico
e miorelaxante. Seu pico plasmtico ocorre em 2 horas aps absoro,
estando 70% da droga ligada s protenas plasmticas. Apresenta
meia-vida de 20 horas e metabolismo heptico, sendo sua depurao
influenciada por drogas que alteram o sistema microssomal heptico.
A coleta ideal deve ser realizada imediatamente antes da administrao
da prxima dose do medicamento ou conforme orientao mdica.
Carbamazepina
A carbamazepina um anticonvulsivante tambm usado para
tratamento de neuralgias e neuropatias diabticas. Sua dosagem
til para monitorizao dos nveis teraputicos e toxicidade. O pico
plasmtico ocorre em 6 horas, estando 75% da droga ligada s protenas
plasmticas. Apresenta meia-vida de 12 a 40 horas e metabolismo
heptico, podendo levar induo das enzimas hepticas e consequente
aumento da depurao de outras drogas, bem como dela prpria. Essa
auto-induo responsvel pela diminuio da meia-vida da droga aps
6 semanas de tratamento. Cerca de 3 a 7 dias so necessrios para que
ocorra o estado de equilbrio. A principal causa de nveis baixos a no
adeso ao tratamento. Drogas como fenitona, fenobarbital e primidona
podem reduzir os nveis da carbamazepina. Algumas drogas podem elevar
os nveis sricos da carbamazepina: cido valprico, cimetidina, eritromicina, isoniazida, fluoxetina, propoxifeno, verapamil. Toxicidade ocorre com
nveis acima de 12 mcg/mL. Sua dosagem no detecta a oxcarbazepina.
Ciclosporina
A ciclosporina (Sandimmun ou Sigmasporim) utilizada como imunossupressor especialmente em transplantados. A monitorizao dos seus nveis
sanguneos imperativa, tendo em vista sua farmacocintica complexa.
um polipeptideo cclico, derivado de um fungo, o Tolycapocladium
inflatum. Atinge pico de concentrao entre 2 e 6 horas aps dose oral,
com meia-vida de 8 a 24 h, sendo o tempo necessrio para atingir nveis
292
Manual de Exames
Clobazam
Clobazam (Frisium, Urbanil) um benzodiazepnico usado como hipntico,
ansioltico e miorelaxante. Tambm utilizado como anticonvulsivante complementar ao tratamento. Sua meia vida de 10 a 30 horas. Pode elevar o
nvel srico da carbamazepina, fenitona, fenobarbital e cido valprico.
Clonazepam
Clonazepam indicado como ansioltico e antiepilptico. A quantificao srica realizada para auxiliar o clnico a estabelecer um esquema
de dosagem que proporcione a concentrao tima para cada paciente
considerado individualmente. O uso concomitante de carbamazepina
pode interferir na dosagem de clonazepam por HPLC.
Diazepam
Usado principalmente para tratamento da ansiedade. Contudo, outras
utilizaes incluem o tratamento do estado de mal epilptico, desintoxicao alcolica, induo de anestesia em interveno de pequenas cirurgias.
A quantificao srica realizada para auxiliar o clnico a estabelecer um
esquema de dosagem que proporcione a concentrao tima para cada
paciente considerado individualmente.
Difenil-hidantona - Fenitona
A difenil-hidantona ou fenitona (Epelin, Hidantal) utilizada como
anticonvulsivante. Sua dosagem til para a monitorizao dos nveis
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Manual de Exames
Digoxina
um digitlico amplamente utilizado no tratamento da insuficincia cardaca sistlica e no controle de distrbios do ritmo cardaco. A
dosagem deve ser realizada 6 horas aps a ltima dose do medicamento,
sendo til para prevenir toxicidade. Cerca de 25% da digoxina
encontra-se ligada s protenas plasmticas com meia-vida de 20 a
60 horas, se a funo renal estiver normal. O estado de equilbrio
alcanado em cinco dias. A toxicidade pelo digital pode ocorrer mesmo
em nveis teraputicos quando h hipocalemia, hipomagnesemia,
alcalose, hipercalcemia. Alguns compostos endgenos e exgenos tm
sido descritos como capazes de apresentar reatividade cruzada com a
digoxina, particularmente em pacientes portadores de insuficincia renal
ou heptica, gestantes e neonatos. Quinidina, verapamil e amiodarona
podem elevar os nveis sricos da digoxina. Nveis baixos podem ser
encontrados nas tireoidopatias e na diminuio do fluxo mesentrico.
Algumas drogas diminuem a absoro da digoxina: metoclopramida,
colestiramina, anticidos, laxativos e fenitona. Drogas que aumentam
nveis de digoxina: indometacina, diltiazem, eritromicina, itraconazol,
espironolactona. Ressalta-se que sua dosagem no detecta a digitoxina.
294
Manual de Exames
Fenobarbital
O fenobarbital (Edhanol, Gardenal) utilizado como anticonvulsivante. Sua dosagem til para monitorizao dos nveis teraputicos
e toxicidade. Pico plasmtico ocorre em 2 a 4 horas aps absoro.
Apresenta meia-vida de 40 a 70 horas em crianas e de 50 a 120 horas
em adultos, sendo que 50% da droga encontra-se ligada s protenas
plasmticas. Possui metabolismo heptico, sendo um indutor enzimtico
potente. Cerca de 8 a 25 dias so necessrios para que nveis sricos
se estabilizem. A principal causa de nveis baixos a no adeso ao
tratamento. Interaes medicamentosas com antipsicticos, cloranfenicol, acetazolamida, fenitona e piridoxina podem reduzir os nveis do
fenobarbital. Crianas e alguns adultos podem ter metabolismo heptico
da droga acelerado. Nveis elevados podem ocorrer quando h uso concomitante de cido valprico, fenitona e furosemida, nas hepatopatias e
na insuficincia renal. O fenobarbital pode reduzir os nveis de fenitona,
teofilina, ciclosporina, cimetidina, warfarin, anticoncepcionais orais,
vitamina D, cido valprico, carbamazepina e oxcarbazepina.
Gabapentina
A gabapentina (Neurotin, Progresse) uma droga utilizada como anticonvulsivante complementar no tratamento de crises convulsivas
parciais, algumas neuralgias e afeces psiquitricas. Sua absoro no
influenciada pela alimentao, estando menos de 3% da droga ligada
s proteinas plasmticas. A meia-vida de 5 a 8 horas, sendo eliminada
predominantemente pelos rins, por filtrao glomerular. Anticidos
podem diminuir sua absoro. A gabapentina pode diminuir os nveis
plasmticos da fenitona.
Lamotrigina
A lamotrigina um anticonvulsivante complementar no tratamento
de crises convulsivas tnico-clnicas e parciais complexas. Indicada no
tratamento de transtorno bipolar e dor ps-operatria.
Estudos em vitro sugerem que a lamotrigina inibe os canais de sdio
sensveis diferena de potencial, estabilizando as membranas neuronais
295
Manual de Exames
Ltio
Os sais de ltio so largamente utilizados no transtorno bipolar e outros
distrbios psiquitricos. Sua dosagem til para monitorizao dos nveis
teraputicos e toxicidade. Coleta deve ser realizada 12 h aps ltima
dose. Apresenta pico plasmtico 2 h aps a absoro (4 h em caso de
preparaes de liberao lenta), com meia-vida de 18 a 24 h. O estado
de equilbrio ocorre em 90 a 120 h. A depurao da droga aumenta na
gravidez, na reposio de sdio, no uso de acetazolamida, teofilina e cafena.
Os nveis aumentam na insuficincia renal, desidratao, hiponatremia, uso
de diurticos, inibidores da ECA, haloperidol, clorpromazina e anti-inflamatrios no esteroides. Os nveis acima de 1,5 mEq/L so considerados
txicos. Podem causar diminuio de T4 e elevao do TSH transitria.
Oxcarbazepina
A oxcarbazepina (Auran, Trileptal), um anlogo da carbamazepina, um
anticonvulsivante.
Apresenta meia-vida de 2 horas, sendo que seu metablito ativo tem
meia-vida de 9 horas. Sua dosagem til para monitorizao dos nveis
teraputicos e toxicidade. Concentraes estveis ocorrem aps 2 a
3 dias de uso, estando 40% da droga ligada s protenas plasmticas.
Apresenta eliminao principalmente renal.
296
Manual de Exames
Primidona
A primidona um anticonvulsivante utilizado nas crises convulsivas tnico-clnicas e parciais. Seu metabolismo heptico, sendo seu principal
metablito ativo o fenobarbital, que tambm deve ser monitorado durante
o uso da primidona. Aps sua absoro, o pico plasmtico ocorre em 3 e
6 horas. Apresenta meia-vida de 4 a 12 horas, estando 20 a 30 % da droga
ligada s protenas plasmticas. A primidona e seus metablitos so
indutores enzimticos. Pacientes metabolizadores rpidos apresentam
meia-vida mais curta da droga. Primidona diminui os nveis de anticoagulantes e anticoncepcional oral. Pacientes com insuficincia renal, em uso de
cido valprico e clonazepam tendem a nveis mais elevados de primidona.
Tacrolimus
O Tacrolimus (Prograf ) formalmente chamado de FK506, um antibitico
macroldeo com propriedades imunossupressoras. utilizado para suprimir
a rejeio de transplante de rgos autlogos. Tacrolimus pode causar neurotoxicidade e nefrotoxicidade, particularmente quando mantido em dose
elevada. A concentrao de Tacrolimus no sangue til para ajuste de dose
e obteno de imunossupresso tima com mnima toxicidade.
297
Manual de Exames
Tricclicos, Antidepressivos
A amitriptilina (Tryptanol, Limbitrol), clomipramina (Anafranil),
imipramina (Tofranil) e nortriptilina (Pamelor) so drogas amplamente
usadas como antidepressivos. Suas dosagens so teis para monitorizao dos nveis teraputicos e toxicidade, uma vez que apresentam
janela teraputica estreita. Nveis esto estveis aps 2 a 3 semanas de
uso das drogas. O pico plasmtico ocorre 4 a 8 horas aps absoro.
Coleta deve ser realizada 12 horas aps ltima dose. Amitriptilina possui
meia-vida de 20 a 40 horas. Imipramina possui meia-vida de 5 a 24 horas.
A desipramina um metablito da imipramina cuja meia-vida maior,
20 a 90 horas. A nortriptilina, principal metablito da amitriptilina, possui
meia-vida de 20 a 60 horas. Nveis elevados podem advir de interaes
medicamentosas: hidrocortisona, neurolpticos, cimetidina e anticoncepcionais orais. Nveis podem ser diminudos pelo uso de barbitricos
e tabaco. Indivduos negros tendem a ter nveis mais elevados da droga.
Nveis plasmticos teraputicos podem no se correlacionar com a
efetividade do tratamento.
Vigabatrina
A vigabatrina um anticonvulsivante anlogo estrutural do cido
gama-aminobutrico (GABA). Apresenta meia-vida de 5 a 8 horas, sendo
excretada principalmente pela urina. A vigabatrina reduz em cerca
de20% as concentraes plasmticas da fenitona.
298
Drogas
de abuso
Manual de Exames
Cocana
A cocana (metilbenzoilecgonina) um alcalide estimulante do Sistema
Nervoso Central (SNC). Por via intra-nasal, 80% da droga absorvida e
seu pico plasmtico alcanado em 30 a 40 minutos. A meia-vida de 5
horas e independente da via de administrao. A cocana extensamente metabolizada no fgado e pelas esterases plasmticas e apenas 1%
da dose excretada inalterada na urina. A benzoilecgonina o principal
metablito encontrado na urina (40%). O imunoensaio utilizado no teste
de triagem detecta a benzoilecgonina 4 horas aps a inalao, possibilitando sua deteco por 24 a 48 horas, e fornecendo resultados qualitativos.
Os mtodos cromatogrficos usados como testes confirmatrios (HPLC,
GC/MS) podem separar especificamente os metablitos, sendo a GC/MS o
mtodo confirmatrio mais fidedigno.
300
Manual de Exames
Canabinides
O delta-9-tetrahidrocanabinol (9-THC) o ingrediente psicoativo
primrio presente na planta Cannabis sativa, consumida como droga
de abuso na forma de maconha e haxixe. O 11-nor-9-carboxi-delta-9-THC (9-carboxi-THC), principal derivado, tem sua concentrao na urina
influenciada pela dose de 9-THC absorvida, frequncia do uso, tempo de
coleta aps a ltima exposio, concentrao de 9-THC armazenado no
tecido adiposo e quantidade de lquidos ingerida antes da coleta. No uso
ocasional (menos que duas vezes por semana), amostras geralmente so
positivas por 1 a 3 dias aps o consumo. Nos pacientes com uso crnico
(duas vezes por semana ou mais), espera-se encontrar amostras de urina
positivas continuamente. O pico das concentraes urinrias aps uso da
maconha ocorre entre 7 e 14 horas, sendo dependente da concentrao
da droga e caractersticas individuais no usurio. Os mtodos cromatogrficos (HPLC, GC/MS) esto indicados para confirmao dos resultados
positivos no teste de triagem.
Opiceos
A morfina, codena e derivados semi-sintticos da morfina pertencem
classe de drogas chamadas opiceos. O imunoensaio utilizado no teste
de triagem detecta codena e morfina nas formas livres e conjugadas,
mas no capaz de diferenci-las, fornecendo resultado qualitativo.
Outros narcticos detectados pelo imunoensaio incluem dihidrocodena, dihidromorfina e hidromorfina, meperidina e antagonistas de
narcticos (nalorfina). Resultados falso-positivos determinados pelo uso
de ofloxacin so descritos. A morfina decorrente do uso de herona pode
ser detectada por 2 a 4 dias aps a ltima dose. Geralmente, resultados
positivos so obtidos por 48 a 72 horas aps uso de opiides. Os mtodos
cromatogrficos (HPLC, GC/MS) utilizados para confirmao dos
resultados positivos podem diferenciar os metablitos, sendo a GC/MS o
mtodo confirmatrio mais fidedigno.
301
Toxicologia
Manual de Exames
Toxicologia
Mangans soro e urina
O mangans (Mn) um elemento existente em abundncia na crosta
terrestre, gua e atmosfera, na forma particulada. Este elemento tem
diversas aplicaes industriais, sendo que 90% da demanda total de
mangans so utilizados na produo de ao. Alm disso, este metal e seus
compostos so usados na galvanoplastia, fabricao de varetas para soldas,
produo de baterias, porcelanas e materiais base de vidros.
A absoro do mangans ocorre primeiramente por via oral e inalao,
pelo trato gastrintestinal aps ingesto e no epitlio alveolar aps
inalao.
A determinao da concentrao de mangans em sangue e urina no
contribui para a avaliao do grau de exposio individual. As diferenas
entre os valores encontrados em indivduos expostos e no expostos so
mnimas e podem ser usadas somente como um teste de grupo. A Norma
Regulamentadora n 7 (NR-7) no inclui o mangans.
Manual de Exames
Cdmio urinrio
O potencial de exposio ao cdmio e seus compostos em ambiente de
trabalho pode ocorrer em diversos setores. As exposies ocupacionais
podem ocorrer em fundio e refino de zinco, chumbo e cobre, eletrodeposio, manufaturas de ligas de cdmio, pigmentos e estabilizadores de plsticos, produo de baterias nquel-cdmio e solda metlica
que contenha cdmio. O cdmio um agente txico cumulativo e sua
meia vida biolgica de 10 a 30 anos. Pode ser absorvido pelo trato
respiratrio e pelo trato gastrointestinal. Acumula-se nos pulmes,
fgado e rins, sendo muito lentamente excretado pela urina. A inalao
de cdmio pode causar danos pulmonares e renais. A leso renal leva
a distrbios no metabolismo de clcio e fsforo. Os alimentos e o
cigarro constituem as principais fontes de exposio ao cdmio pela
populao em geral, exceto para os trabalhadores ocupacionalmente
expostos em seus ambientes de trabalho.
304
Manual de Exames
Fenol urinrio
O fenol utilizado na fabricao de antisspticos, desinfetantes, solventes e
resinas para madeiras e plsticos.
305
Manual de Exames
A exposio ocupacional aguda ao composto pode levar a leses eritematosas e a exposio crnica pode afetar a maturao celular no
compartimento medular sseo devido formao de quinonas livres e
1,4-benzoquinona, proveniente do metabolismo heptico da hidroquinona via CYP2E1.
O fenol eliminado pela urina, fezes, saliva e suor, sendo a primeira a
principal via de excreo. Sua meia-vida biolgica de, em mdia, 12 horas.
um teste til para avaliar a exposio ao fenol que facilmente
absorvido atravs da mucosa, pele e excretado pela urina principalmente
na forma conjugada.
A presena de polifenis em grande quantidade pode resultar em
colorao escura da urina ou at negra.
Tiocianatourinrio
O cido ciandrico e seus sais so utilizados industrialmente. A principal
ao destes compostos provocada pelo on cianeto (CN); que produz
hipxia, atuando a nvel celular. Aps absoro, o CN poder ser biotransformado no fgado a tiocianato, pela ao da rodanase. Este metablito
excretado pela urina.
A dosagem do tiocianato utilizada para monitorar exposio
ocupacional aos compostos ciandricos, inorgnicos e orgnicos.
Os sintomas de intoxicao aguda so depresso do SNC, nusea, dor
306
Manual de Exames
cido hipricourinrio
O tolueno um hidrocarboneto aromtico com origem e produo
nas indstrias petroqumica e siderrgica. um solvente com inmeras
aplicaes na indstria, sendo constituinte importante na produo de
resinas, tintas, tner, colas, carvo, solvente para leos, borracha natural
e sinttica. O tolueno est presente na gasolina e lanado no meio
ambiente como contaminante. Alm disso o mais importante constituinte dos vapores de solventes utilizados como inalantes por usurios de
droga de abuso. No setor qumico, o tolueno matria-prima para a sntese
orgnica de frmacos, vinil tolueno, tolueno diisocianato, trinitrotolueno,
antioxidantes, cloreto de benzoato, sacarina, cloramina T, entre outros.
O cido hiprico o principal metablito urinrio do tolueno e o
indicador biolgico de dose interna mais utilizado no Brasil. Sua concentrao na urina coletada ao final da jornada de trabalho correlaciona-se com a
exposio mdia no dia, quando avaliada em grupos de trabalhadores.
cido metil-hipricourinrio
O xileno um hidrocarboneto aromtico; que produz depresso do Sistema
Nervoso Central (SNC) e um irritante de pele e mucosas. similar ao tolueno,
307
Manual de Exames
Carboxihemoglobina
O monxido de carbono (CO), considerado um dos gases mais nocivos,
causa frequente de intoxicaes, de origem ocupacional ou domstica.
Apesar de existirem fontes naturais (atividade vulcnica, oxidao do
metano, entre outras) e endgenas de CO (catabolismo do heme),
as mais importantes fontes do ponto de vista toxicolgico so as
que resultam da atividade humana (queima de gasolina por veculos
automotores). A fumaa resultante da queima do tabaco, assim como de
maconha, importante fonte de exposio humana ao CO.
308
Manual de Exames
Meta-hemoglobina
A metahemoglobina formada pela oxidao do ferro da hemoglobina
Fe2+ que passa para Fe3+.
A metahemoglobina incapaz de transportar o oxignio, levando cianose.
A meta-hemoglobina constitui um indicador de exposio anilina,
embora no seja especfica, pois tambm indicador de exposio a outros
amino ou nitrocompostos ou do uso de certos frmacos. A anilina produz
ao local no tecido cutneo e mucosas e, aps absorvida, depresso no
Sistema Nervoso Central. O primeiro sintoma, comumente, a cefalia, que
tende a se tornar mais intensa, na medida em que se agrava a metahemoglobinemia. O seu metablito, a fenilhidroxilamina o responsvel, em
grande parte, por suas aes metahemoglobinizantes.
Chumbo srico
A determinao de chumbo no sangue referida como o melhor indicador
e o mais aceito para avaliao biolgica da exposio ao metal. Como
o chumbo se liga aos eritrcitos, dosagens em soro e plasma so teis.
Nveis elevados de chumbo causam danos nos sistemas cardiovascular,
nervoso, reprodutivo, hematolgico e renal. Exposio ocupacional ocorre
nas indstrias de petrleo, baterias, tintas, cermicas, tubulaes, cabos,
309
Manual de Exames
Chumbo urinrio
considerado indicador biolgico de exposio recente menos exato
que o chumbo no sangue em funo das flutuaes de sua excreo.
A NR-7 considera o chumbo urinrio como indicador biolgico para as
exposies ao chumbo tetraetila (chumbo orgnico). Nveis elevados
de chumbo causam danos nos sistemas cardiovascular, nervoso,
reprodutivo, hematolgico e renal. Exposio ocupacional ocorre nas
indstrias de petrleo, baterias, tintas, cermicas, tubulaes, cabos,
explosivos e quando da utilizao de soldas e estruturas que contm
o chumbo como liga. absorvido pelas vias respiratrias, digestiva e
cutnea. A eliminao principalmente urinria (cerca de 70%) e fecal
(cerca de 10%). Apresenta efeito cumulativo no organismo e deposita-se
nos ossos com uma meia vida de cerca de 20 anos.
Cromosrico e urinrio
O cromo irritante e corrosivo para pele e mucosas, devido a sua
capacidade de desnaturar protenas e cidos nucleicos. A exposio
ocupacional pode provocar dermatite de contato, eczemas, ulceraes,
rinite, asma brnquica e cncer do trato respiratrio, uma vez que sua
principal via de absoro a pulmonar. Os compostos de cromo atingem
o trato respiratrio nas formas de vapores, nvoas, fumos e poeiras. O
cromo transportado pelo sangue para vrios rgos e tecidos, concentrando-se, especialmente, no fgado, rins, bao e pulmes. Na maioria dos
alimentos encontra-se em baixas concentraes.
Manual de Exames
Nquelurinrio
A utilizao do nquel e de seus compostos na indstria muito diversificada. A aplicao mais importante na fabricao do ao inoxidvel, alm
de ser utilizado na galvanizao, catlise, manufatura de baterias alcalinas,
pigmentos inorgnicos e prteses clnicas e dentrias. A inalao de nquel
no local de trabalho, seguida do contato cutneo so as principais vias
de exposio. O nquel acumula-se no pulmo e, em concentraes mais
baixas, nos rins, fgado, corao e bao.
A principal manifestao na intoxicao pelo nquel carbonila a dispnia.
A cianose indcio de gravidade. Outros sinais e sintomas so: hipertermia,
tosse, tonteira, mal-estar generalizado, vmitos, nuseas, apnia, edema
agudo de pulmo, taquicardia, e parada cardiorrespiratria.
Metil-etil-cetona
A metil-etil-cetona (MEC) amplamente utilizada na indstria caladista,
moveleira, qumica, de tintas, beneficiamento de madeira, entre outras.
Tambm utilizada como solvente em removedores de tinta, adesivos e
revestimentos polimricos.
A MEC excretada na urina pode ser utilizada como indicador de avaliao
das exposies ocupacionais. A principal ao da MEC a depresso
do Sistema Nervoso Central. A MEC potencializa a toxicidade de outros
solventes, especialmente a hepatotoxicidade do tetracloreto de carbono
311
Manual de Exames
Triclorocompostos totais
Os trs hidrocarbonetos alifticos clorados contemplados pela NR-7 atual
(tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) so absorvidos tanto por
via respiratria quanto pela pele ntegra.
O tricloroetano (TCE) e o cido tricloroactico (TCA) so os principais
metablitos encontrados no sangue e na urina, sendo que a proporo
entre as partes eliminadas varia de uma substncia para outra. O
processo de eliminao dos hidrocarbonetos alifticos clorados relativamente lento, podendo ocorrer certo acmulo destes e de seus
metablitos em caso de exposio frequente.
Os efeitos locais devido exposio ao agente qumico so: dermatite,
irritao nos olhos e trato respiratrio superior. Os efeitos sistmicos so
depresso do Sistema Nervoso Central, alteraes hepticas, fibrilao
ventricular, arritmias cardacas e alteraes renais. A exposio excessiva
pode provocar narcose, cefalia, sonolncia, vmitos, nuseas e diarria.
O tricloroetano est presente em removedores de manchas, propelentes
e na lavagem a seco. O tricloroetileno em operaes de fosfatizao,
solventes, desengraxantes e lavagem a seco.
cido mandlico
O etilbenzeno um intermedirio qumico de alto valor comercial,
utilizado extensivamente nas indstrias qumica, petroqumica e farmacutica, em diferentes aplicaes, tais como solvente na fabricao de
tintas e vernizes e como precursor de diversos outros produtos.
O estireno possui ao irritante de pele e mucosa, apresenta neurotoxicidade central e perifrica, alm de ser hepatotxico e carcinognico.
O cido Mandlico o principal metablito do estireno e tambm do
etilbenzeno. A relao cido Mandlico/cido Fenilglioxilico varia com a
concentrao ambiental, sendo maior em concentraes mais elevadas
312
Manual de Exames
cido fenilglioxlico
A determinao dos cidos mandlico e fenilglioxlico realizada para
a monitorizao biolgica de trabalhadores expostos a estireno. Nveis
levados destes metablitos na urina indicam exposio ocupacional
excessiva ao composto.
O estireno possui ao irritante na pele e mucosa, apresenta neurotoxicidade
central e perifrica, alm de ser hepatotxico e carcinognico.
A relao cido Mandlico/cido Fenilglioxlico varia com a concentrao
ambiental, sendo maior em concentraes mais elevadas de estireno.
Alumniosrico e urinrio
O alumnio um elemento no essencial, utilizado como anticido
estomacal e agente quelante de fosfato para pacientes em dilise. As vias
de absoro so: inalatria, oral, drmica e parenteral (principalmente
em pacientes com insuficincia renal crnica em hemodilise, devido
presena de alumnio nas solues).
Os rins so a principal via de eliminao de alumnio derivado da ingesto.
Os principais efeitos txicos afetam o Sistema Nervoso Central e o
metabolismo sseo. O Ministrio da Sade define que o alumnio deve ser
monitorado pelo menos uma vez ao ano nos servios de hemodilise.
Os valores de referncia para pacientes em hemodilise e para trabalhadores expostos, no devem ser comparados, porque os compostos de
alumnio no so os mesmos.
Cuidados na fase pr-analtica so fundamentais para evitar contaminao
da amostra devido a partculas de poeira no ar, traos de alumnio provenientes da pele do paciente, ou tipo de recipiente utilizado. Recipientes de
vidro so contraindicados devido presena do xido de alumnio.
313
Manual de Exames
Fluoreto urinrio
A dosagem do fluoreto utilizada como indicador biolgico da
exposio ao fluoreto e flor. Grande parte do fluoreto deposita-se nos
ossos (podendo levar a aumento da atividade osteoblstica), na tireoide,
aorta e rins. Pode produzir irritao de mucosas, do trato respiratrio e
gastrointestinal, alm de atuar sobre o Sistema Nervoso Central e tecido
muscular. A ingesto de 10-80 mg/dia de fluoreto pode levar ao desenvolvimento da fluorose ssea. Concentraes elevadas de flor na gua
potvel, bem como o consumo de ch, frutos do mar e cremes dentais
podem resultar em valores elevados.
Selnio srico
O selnio utilizado como material semicondutor; na eletrnica, e
tambm na metalurgia e na fabricao de pigmentos, vidros e cermicas.
A principal fonte de selnio para a populao em geral a alimentao.
314
Manual de Exames
Zinco protoporfirina
A intoxicao por chumbo, tambm chamada de saturnismo ou
plumbismo caracteriza-se como uma porfiria adquirida.
O chumbo pode ser absorvido pela pele, pelo trato gastrointestinal e pelo
trato respiratrio. A intoxicao tambm pode ser decorrente de projteis e
seus estilhaos localizados na pele e msculos.
A exposio ao chumbo pode ocorrer ocupacionalmente nas seguintes
atividades: fabricao de cermicas, de tintas, corantes, vernizes e esmaltes,
fabricao de armas de fogo e munies; soldagens; fabricao de cabos
eltricos, tubos e chapas; indstria qumica; produo de antidetonantes e
acumuladores eltricos chumbo/cido.
A elevao dos nveis de zinco protoporfirina no sangue perifrico constitui
um dos efeitos da absoro do chumbo pelo organismo. O chumbo inibe a
ltima enzima na biossntese do heme, a hemessintetase. Com isso, o ferro
da molcula de protoporfirina substitudo pelo zinco dos reticulcitos,
levando formao de zinco protoporfirina (ZPP), que se liga globina.
A intoxicao por chumbo considerada uma doena ocupacional sria e
pode ser uma fonte potencial, em reas urbanas, de danos cerebrais, retardamento mental e problemas comportamentais graves em bebs.
A protoporfirina livre ou ligada ao zinco no transpe membranas
biolgicas e, consequentemente, no existe a possibilidade de ser
detectada na urina.
Manual de Exames
Manual de Exames
Colinesterase plasmtica
A atividade da pseudocolinesterase (benzoilcolinesterase ou colinesterase II
ou colinesterase plasmtica) reduzida de forma mais rpida e intensa que
a colinesterase eritrocitria, refletindo a exposio aguda aos organofosforados. Apresenta meia-vida de 8 dias, tendo pouco valor nas intoxicaes
crnicas. A recuperao da atividade da pseudocolinesterase nas intoxicaes por carbamatos ocorre aps 24 horas. Na intoxicao por organofosforados inicia-se em 72 horas.
Pacientes com formas atpicas da enzima pseudocolinesterase, com
baixa atividade enzimtica, podem apresentar predisposio apnia
aps uso de relaxantes musculares.
Outras condies tambm cursam com diminuio da pseudocolinesterase: gravidez, hipocolesterolemia, desnutrio, hepatite, cirrose heptica,
tuberculose, tromboembolismo pulmonar, choque, distrofia muscular,
infeces agudas, ps-operatrios, insuficincia renal crnica, insuficincia cardaca congestiva, policitemias, artrite reumatide, hipoproteinemia,
plasmaferese, uso de medicamentos.
Algumas condies cursam com aumento da pseudocolinesterase: hipercolesterolemia, obesidade, hipertrigliceridemia, hipertireoidismo, diabetes,
polineurites, parkinsonismo, transfuso de hemcias e plasma, hemocromatose, sndrome nefrtica, doenas psiquitricas, tireotoxicoses, uso de
benzodiazepnicos, andrognios, antibiticos e insulina.
317
Biologia
Molecular
em Doenas
Infecciosas
Manual de Exames
Introduo
As tcnicas moleculares se aplicam ao diagnstico etiolgico de doenas
infecciosas e trouxeram muitas vantagens em relao aos meios habituais de
diagnstico como cultivos. O principal mtodo e o mais consagrado a reao da cadeia da polimerase (PCR) que, apesar de algumas limitaes, vem se
firmando como mtodo de escolha tanto para a identificao quanto para o
monitoramento, aps tratamento.
Infeces virais (por exemplo, hepatite B, hepatite C, HIV e citomegalovirus),
infeces parasitrias como toxoplasmose e leishmaniose e infeces bacterianas com difcil diagnstico etiolgico como uretrites e cervicites por Clamdia
apresentou grande avano com a incluso das tcnicas moleculares no armamento propedutico.
Manual de Exames
Manual de Exames
Perspectivas
Em futuro prximo, TAAN multiplex sero capazes de detectar diversos agentes ao mesmo tempo em poucas horas, definindo ainda caractersticas genotpicas capazes de predizer resistncia a antimicrobianos.
Os bancos de sangue podero fazer a triagem por meio da PCR, eliminando assim
a janela imunolgica e os resultados sorolgicos falsos positivos na triagem.
H ainda a perspectiva de se realizar vigilncia epidemiolgicas de micro-organismos no nvel molecular, por exemplo, identificando genes de resistncia
em plasmdeos.
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Hepatite C: Genotipagem
A definio do gentipo do vrus C apresenta relao com a resposta ao
tratamento convencional com interferon e ribavirina. O gentipo 1 o mais
prevalente no Brasil e no mundo. Este gentipo apresenta menor reposta ao
tratamento, devendo-se prolongar o mesmo por pelo menos 48 semanas.
322
Manual de Exames
Manual de Exames
Manual de Exames
325
Manual de Exames
HPV: PCR
Esta tcnica apresenta alta sensibilidade para deteco da infeco pelo
HPV e capaz de definir exatamente o tipo do HPV relacionado s leses
clnicas. Identifica tambm a presena de infeces mistas (por mais de um
tipo diferente). A sensibilidade do teste de 15 cpias do genoma do HPV.
Para avaliar a eficcia do tratamento, indica-se colher nova amostra aps trs
meses do trmino da teraputica.
326
Gentica
Humana
Exames moleculares
Citogentica
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Exames moleculares
Acondroplasia, estudo gentico
A acondroplasia a forma mais comum de baixa estatura desproporcional
hereditria. O gene FGFR3 o nico gene conhecido que est relacionado a
acondropalsia, sendo a mutao G1138A a mais frequente. A prevalncia na
populao em geral varia de 1:15.000 a 1:40.000 nascidos vivos. O gene do
receptor 3 do fator de crescimento de fibroblasto (FGFR3) est localizado no
brao curto do cromossomo 4 e possui penetrncia de 100%. Um resultado
negativo no exclui a possibilidade de existncia de outras mutaes.
Manual de Exames
Manual de Exames
acima do limite da normalidade para cada tipo de ACAD. A heterogeneidade clnica dos diferentes tipos de ataxias pode dificultar o diagnstico
baseado somente nos achados clnicos. Assim, o diagnstico das SCAs
realizado pela anlise da histria familiar, exame fsico, exames de imagem
e testes genticos. O painel das ataxias cerebelares engloba: SCA 1, 2, 3,
6, 7 e 10 (sujeito a alteraes). Alm das SCA contempladas pelo painel
(que podem ser solicitadas de forma isolada), esto disponveis os exames
moleculares para SCA 4, 8, 12 e 14.
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332
Manual de Exames
333
Manual de Exames
Fator V Leiden
A molcula do fator V da coagulao apresenta trs stios de clivagem para
a protena C ativada. Quando ocorre uma mutao resultante da transio
do nucleotdeo G para A na posio 1691 no gene do Fator V, essa mutao
conhecida como fator V Leiden e responsvel pelo fentipo resistncia
protena ativada. O fator V Leiden torna o fator V (pr-coagulante) ativo
por um maior perodo. Indivduos heterozigotos (com uma mutao) tm
risco aumentado para TEV em aproximadamente 5 vezes comparado com a
populao geral, e cerca de 50 vezes em homozigose (com duas mutaes).
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336
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Manual de Exames
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Manual de Exames
indivduos da maioria dos grupos tnicos so considerados metabolizadores com atividade enzimtica reduzida e sofrem o risco de intoxicao
medicamentosa. Em contraste, um a sete por cento dos caucasianos e
mais de 20% da populao do oriente mdio so metabolizadores ultra-rpidos e no atingem a concentrao teraputica da droga no plasma
sob o mesmo tratamento. A genotipagem do alelo *4 pode ser capaz
de predizer aproximadamente 82% dos metabolizadores com atividade
enzimtica reduzida em algumas populaes.
Predisposio a hiper-homocisteinemia
Na investigao gentica a hiper-homocisteinemia, so pesquisadas
mutaes nos genes da metileno-tetra-hidrofolato redutase e da cistationina sintetase. A elevao da homocistena plasmtica um fator
de risco estabelecido para tromboembolismo venoso (TEV). Deficincias
nutricionais de vitaminas B6, B12 ou folato e alteraes genticas nas
enzimas metileno-tetra-hidrofolato redutase (MTHFR) e cistationina
sintetase (CBS) influenciam o metabolismo intracelular da homocistena.
341
Manual de Exames
Proto-oncogene RET
A neoplasia endcrina mltipla tipo 2 (NEM 2) classificada em trs
subtipos: NEM 2A, carcinoma medular de tireide familiar (CMTF) e NEM
2B. Todos os trs subtipos apresentam risco aumentado para o desenvolvimento de carcinoma medular de tireide. A NEM 2A e a NEM 2B tm risco
aumentado para feocromocitoma. A NEM 2A tem risco aumentado para
adenoma ou hiperplasia de paratireide e a NEM 2B possui, como achados
adicionais, neuromas na mucosa dos lbios e lngua, dismorfismos de face
e habitus marfanide. Geralmente, o carcinoma medular de tireide ocorre
na infncia nos pacientes com NEM 2B. RET o nico gene associado a
NEM tipo 2. As principais mutaes nesse proto-oncogene envolvem os
exons 10, 11, 13, 14, 15 e 16. Mutaes no gene RET podem ser detectadas
em at 95% dos pacientes com NEM tipo 2.
Sexo gentico
Por meio do estudo de marcadores moleculares para o cromossomo X
e Y, possvel definir o sexo gentico de um indivduo. O sexo feminino
apresenta dois cromossomos X e o sexo masculino um cromossomo X e
um cromossomo Y. Esse exame molecular mais seguro que a pesquisa
da cromatina sexual e mais rpido que o caritipo banda G. O estudo do
sexo gentico no til para diagnstico de sndrome de Turner e no
equivalente ao exame Teste de sexagem fetal.
Manual de Exames
A sndrome de Angelman uma doena gentica neurocomportamental, com incidncia na populao geral desconhecida (em caucasianos,
a incidncia estimada de 1:12.000 a 1:20.000) e caracterizada por
atraso no DNPM, microcefalia ps-natal, marcha atxica, ausncia de fala,
crises convulsivas, dismorfismos faciais e riso imotivado. A sndrome de
Angelman causada pela alterao na funo no gene UBE3A, localizado
no cromossomo 15 (15q11.2-q13).
Portanto, tanto a sndrome de Angelman, quanto a sndrome de Prader-Willi ocorre devido a perda de funo de genes no cromossomo 15.
Quando a perda de funo nessa regio de origem paterna, geralmente,
o fentipo ser compatvel com o da sndrome de Prader-Willi e, quando a
perda for de origem materna, com o da sndrome de Angelman.
Dentre os genes j descritos ativos somente no cromossomo 15 de
origem paterna, apenas dois, SNRPN e NECDIN, tm produto protico
que est ausente em pacientes com a sndrome de Prader-Willi. O gene
UBE3 apresenta-se imprintado e o nico expresso quando o material
gentico dessa regio de origem materna. A pesquisa molecular por
PCR pode detectar at 99% dos casos de sndrome de Prader-Willi e at
85% dos casos de sndrome de Angelman.
343
Manual de Exames
Sndrome de Russel-Silver
A sndrome de Russel-Silver uma doena geneticamente heterognea e
caracterizada por retardo do crescimento intra-uterino (baixa estatura de
incio pr-natal), permetro ceflico normal, face triangular e graus variveis
de assimetria corporal. O gene responsvel pela doena no conhecido,
entretanto sabe-se que, em cerca de 10% dos indivduos afetados, est
presente a dissomia uniparental materna do cromossomo 7. O diagnstico
de sndrome de Russel-Silver primariamente clnico. A dissomia uniparental
do cromossomo 7 pode ser confirmada ao se observar apenas a presena
dos alelos de origem materna nos marcadores pesquisados no paciente.
necessria a coleta de sangue do paciente e dos pais do paciente.
Manual de Exames
345
Manual de Exames
Manual de Exames
Citogentica
Caritipo de medula
O caritipo de medula ssea est indicado para diagnstico de casos com
suspeita de LMC leucemia mielide crnica - (cromossomo Philadelphia) e
demais leucemias, bem como em outras desordens hematolgicas malignas.
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Manual de Exames
349
Triagem
Neonatal
(Teste do pezinho)
Manual de Exames
Triagem Neonatal
Definio
A triagem neonatal uma ao preventiva da medicina, que permite o
identificar provveis portadores de diversas doenas congnitas (presentes
ao nascimento), selecionando-os para confirmao diagnstica. A instituio
precoce de tratamentos especficos nos doentes objetiva evitar possveis
sequelas, ou mesmo o bito. Essas doenas tm causas genticas ou infecciosas,
e, habitualmente, so assintomticas no perodo neonatal. O conjunto dos
exames laboratoriais que fazem parte da triagem neonatal conhecido como
Teste do Pezinho.
Manual de Exames
Instrues de Coleta
1. Para haver boa circulao do sangue nos ps da criana, seu
calcanhar deve estar abaixo do nvel do corao. A me, ou o pai, deve
ficar de p, com a criana na posio de arroto.
2. Fazer antissepsia do calcanhar com lcool 70% e esperar secar
completamente, temperatura ambiente.
3. Puncionar com lanceta, uma das reas laterais da regio plantar
do calcanhar.
4. Aps a formao da gota de sangue, retirar a primeira com gaze ou
algodo. Aguardar a segunda gota que, ento, deve ser depositada no
papel filtro, no centro do crculo, saturando sua rea at o verso do papel.
5. Com o papel-filtro na posio horizontal, isolado (sem contato com
outros), deixar secar o sangue, em temperatura ambiente, longe do
sol ou calor, por 3 horas.
Existem situaes especiais que geram dvida sobre o momento da
coleta, destacando-se:
Transfuso de sangue
Os testes para hipotireoidismo, fenilcetonria e fibrose cstica
devem ser realizados 10 dias aps a transfuso e notificar o
laboratrio. Recm-nascidos transfundidos antes da coleta devem
repetir avaliao das hemoglobinas aps 120 dias da transfuso.
Gemelares
Se o nascimento foi em condies normais, coletar como a rotina.
Medicamentos
No h impedimento para a realizao do teste em uso de medicamentos e / ou na presena de doenas.
Antecedentes familiares
Devem ser notificados ao laboratrio casos familiares de doenas
triadas pelo teste do pezinho.
352
Manual de Exames
Testes disponveis
Determinao de TSH e T4
O hipotireoidismo uma doena clnica resultante da deficiente produo
ou ao dos hormnios tireoidianos. O hipotireoidismo detectado no
perodo neonatal pode ser permanente ou transitrio. A triagem neonatal
para hipotireoidismo pode ser feita pela dosagem de TSH e T4. Recm-nascidos prematuros ou recm-nascidos de me que realizaram tratamento para
hipertireoidismo na gestao podem apresentar hipotireoidismo transitrio.
Determinao da Atividade da Biotinidase
A deficincia da biotinidase uma doena gentica que leva a pouca disponibilidade da biotina, um cofator para atividade de vrias enzimas do
metabolismo. A determinao da atividade da biotinidase feita por mtodo
353
Manual de Exames
Manual de Exames
Manual de Exames
Determinao de G6PD
A deficincia de G6PD um defeito enzimtico comum, de causa
gentica que acarreta susceptibilidade a crises de hemlise e anemia.
A determinao da G6PD neonatal realizada por mtodo enzimtico
colorimtrico. Amostras expostas a altas temperaturas e/ou umidade ou
armazenadas por longos perodos podem exibir baixa atividade de G6PD
por sua inativao. Nveis elevados de G6PD podem ser encontrados ao
nascimento e em outras situaes onde ocorra predomnio de hemcias
jovens (ex.: anemias hemolticas), sem significado patolgico. Caso o
resultado, na primeira amostra, seja compatvel com deficincia de G6PD,
nova amostra em papel-filtro dever ser solicitada para confirmao do
resultado. Esse um exame de triagem, caso o resultado seja deficiente
em duas amostras, a quantificao da G6PD em sangue total com EDTA
deve ser solicitada para confirmao do diagnstico.
Determinao de MCAD
A deficincia da MCAD (acil-CoA Desidrogenase de Cadeia Mdia) uma
condio gentica, autossmica recessiva. A mutao mais comumente
encontrada nesses pacientes A985G, levando a substituio de uma
lisina por um cido glutmico. A pesquisa de deficincia de MCAD por
ser realizada na triagem neonatal por meio da deteco da mutao.
Determinao de Toxoplasmose IgM
A infeco recente da gestante pelo Toxoplasma gondii pode resultar
em Toxoplasmose congnita (TC). A deteco de anticorpos IgM por
imunoensaio enzimtico por captura, em papel filtro, deve ser complementada pelos mtodos sorolgicos tradicionais. A IgG materna pode ser
detectada na criana. Assim, deve-se proceder pesquisa de IgM e IgA.
Casos positivos, devem ser repetidos em 7 a 10 dias, para afastar falso-positivo por transmisso de IgM na rotura da placenta. Resultado inicial
negativo no afasta infeco, pois a produo de anticorpos pode ser tardia.
Determinao de HIV
Recm-nascidos de mes soropositivas para o HIV podem manter-se
tambm soropositivos at 18 meses de vida, tendo em vista que a IgG
atravessa barreira placentria. No Teste do Pezinho, realiza-se a pesquisa
356
Manual de Exames
de anticorpos contra o HIV por imunoensaio. necessrio complementar a sorologia em caso de HIV neonatal positivo, pois tal resultado pode
representar apenas a presena de anticorpos maternos circulantes no soro
do recm-nascido.
Determinao de Sfilis IgM/IgG
Utiliza-se a deteco de anticorpos totais contra o Treponema pallidum
para a triagem de sfilis congnita. A deteco de ambas as classes
de anticorpos aumenta a sensibilidade do teste, principalmente para
infeces adquiridas prximo ao final da gestao. Resultados negativos,
no entanto, no excluem a infeco do neonato. A triagem neonatal de
sfilis realizada pela deteco de IgM e IgG por imunoensaio enzimtico,
em papel filtro.
Determinao de Rubola IgM
A infeco pelo vrus da rubola pode gerar aborto ou feto com malformaes (Sndrome da Rubola Congnita). A presena de anticorpos IgM para
Rubola no recm-nascido indicativa de rubola congnita. A determinao realizada por imunoensaio enzimtico por captura, em papel filtro.
Ressalta-se que 20% dos neonatos infectados no produzem IgM antes de
30 dias de idade. A IgG materna pode estar presente por mais de 6 meses.
Determinao de Citomegalovrus IgM
O CMV considerado a causa mais frequente de infeco congnita (0,3 a
2% dos nascimentos). IgM no ultrapassa a barreira placentria, sendo sua
presena no recm-nascido til para o diagnstico de infeco congnita.
Determinao de Doena de Chagas IgG
A Doena de Chagas pode ser transmitida ao feto pela me, com infeco
aguda ou crnica, durante toda a gestao e no parto. A doena congnita
pode ser investigada atravs da dosagem de anticorpos IgG (ELISA), como
parte da triagem neonatal. Mes com de Doena de Chagas tero filhos
com anticorpos anti-T. cruzi (IgG), sendo necessrio, para confirmao, nova
deteco de IgG realizada entre o 6 e o 9 ms aps o nascimento, quando
desaparecem os anticorpos maternos de transmisso passiva. A deteco
de IgM e IgA anti-T. cruzi no recomendada, pois alm de no ser positiva
357
Manual de Exames
358
Lquido
Seminal
Manual de Exames
Lquido seminal
cido ctrico, lquido seminal
O cido ctrico produzido pela prstata. Tem sua produo dependente
da atividade hormonal e est ligado ao processo de coagulao e
liquefao do esperma. Nveis baixos de cido ctrico correlacionam-se com
a liquefao parcial ou ausncia de lquido espermtico. Os nveis esto
reduzidos em casos de prostatites.
Mtodo
Colorimtrico
Valor de referncia
300 a 800mg/dL
Condio
1,0mL de esperma.
No necessrio abstinncia sexual.
Laboratrios
Centrifugar o esperma durante 10 minutos e separar o sobrenadante
(plasma seminal) para o envio.
Conservao para envio
At 7 dias enviar congelado.
Manual de Exames
361
Manual de Exames
Elongao
a relao entre o eixo menor (largura) e maior (comprimento) da cabea
do espermatozide, cujo valor cerca de 0,6. Quanto maior a elongao,
mais larga a cabea. Quanto menor a elongao, mais estreita a cabea,
por exemplo, forma afilada ou tapering. uma referncia para a morfologia.
Condio
Todo o volume ejaculado.
Enviar at 4h aps a coleta.
Abstinncia sexual de 2 a 5 dias, no mximo 7 dias ou C.O.M.
No colher em preservativos, no usar lubrificantes e no colher atravs
de coito interrompido.
Colher por masturbao, sem que haja perda de material, em frasco de
vidro ou plstico inerte.
Valores normais
Velocidade com trajetria harmonizada: > de 33 micro m/s
Velocidade em linha reta: acima de 28 micro m/s
Velocidade curvilinear: acima de 42 micro m/s
Amplitude lateral: entre 2 e 4 micro metro
Frequncia de oscilao: entre 6 e 16 hertz
Linearidade: acima de 60%
Elongao: entre 54 e 68%
Progressivos: acima de 30%
Distribuio das velocidades
Rpidos: acima de 25 micro m/s
Mdios: entre 6 e 24,9 micro m/s
Lentos: abaixo de 5,9 micro m/s
Estticos: imveis at 60%
362
Manual de Exames
Manual de Exames
Laboratrios
Centrifugar o esperma durante 10 minutos e separar o sobrenadante
(plasma seminal) para o envio.
Conservao para envio
At 5 dias enviar congelado.
Hipoosmolaridade
Este teste avalia a integridade da membrana do espermatozide. Baseia-se
nas propriedades de semipermeabilidade das membranas intactas dos espermatozides, causando inchaos na presena de hiposmolaridade. Bom
dado de vitalidade.
As formas positivas controlam o fluxo de gua e apresentam edemas de
tamanhos variados. Os negativos no apresentam edema. Espermatozides
mortos e senescentes apresentam perda da capacidade de osmorregulao, havendo inchao descontrolado que leva a ruptura da membrana.
364
Manual de Exames
Mtodo
Swelling
Valor de referncia
50% apresentando inchao de cauda.
Condio
Volume ejaculado, enviar at 4h aps a coleta.
Abstinncia sexual de 2 a 5 dias.
No colher em preservativos, no usar lubrificantes e no colher atravs
de coito interrompido.
Conservao para envio
At 4 horas aps coleta em temperatura ambiente.
Imunologia do esperma
Immunobeads-test direto
Indica causa imunolgica como fator de infertilidade. Este teste, se
positivo, determina a regio de ligao do anticorpo: cauda, pea
intermediria ou cabea. um mtodo mais simples, sensvel e
especfico, usado na avaliao inicial da infertilidade imunolgica. Ele
detecta anticorpos fixados na superfcie celular utilizando globulina
anti-humana (anti IgA e IgG). Cerca de 10% dos casos de infertilidade
conjugal so causados por anticorpos antiespermatozides.
Mtodo
Immunobeads
Valor de referncia
Fator imunolgico negativo: < 50% de espermatozides ligados por Beads.
Condio
Todo volume ejaculado, enviar at 4h aps a coleta.
365
Manual de Exames
Manual de Exames
367
Manual de Exames
Valor de referncia
At 14% de formas ovais
Clulas germinativas: at 3% de espermtides
Condio
Todo volume ejaculado.
Abstinncia sexual de 2 a 5 dias.
No colher em preservativos, no usar lubrificantes e no colher atravs
de coito interrompido.
Colher em frasco de vidro ou de plstico inerte, sem perda de amostra.
Laboratrios
Enviar 3 lminas com esfregao de material recente e rapidamente fixado
em lcool etlico 95%. O volume de esperma para esfregao esta de acordo
com a contagem de espermatozides:
20 milhes/mL: 5 a 10PL
5 a 20 milhes/mL: 15 a 20PL
< 5 milhes/mL: centrifugar e usar 10PL
Conservao para envio
At 4 horas aps coleta em temperatura ambiente.
368
Manual de Exames
Mtodo
Contagem em cmara de Newbauer
Valor de referncia
At 1.000.000/mL
Condio
0,3mL de esperma.
Conservao para envio
At 2 dias entre 18 a 25 C.
369
Manual de Exames
Manual de Exames
371
Manual de Exames
Valor de Referncia
Maior que 150mg/L
Condio
1,0 ml de esperma
Conservao para envio
At 5 dias entre 2 e 8 C.
Instrues para coleta
Abstinncia de 2 a 5 dias, no mximo 7 dias ou C.O.M.
No colher em preservativos, no usar lubrificante e no colher atravs de
coito interrompido.
O material deve ser colhido por masturbao, sem que, diretamente no
frasco apropriado.
No utilizar luvas de ltex que contenham talco ao manipular as amostras,
pois o talco contm xido de zinco e pode contaminar a amostra. D
preferncia a luvas de plstico sem talco no ato da manipulao.
372
Tabelas,
grficos
Manual de Exames
Tabelas, grficos
Fatores de converso
Unid A
Fator
Unid B
103 (1.000)
m Unid
106 (1.000.000)
Unid
10 (1.000.000.000)
n Unid
10 (1.000.000.000.000)
p Unid
10-3 (0,001)
Unid
10 (1.000)
Unid
Numerador
Unid
m Unid
Unid
12
10 (1.000.000)
n Unid
109 (1.000.000.000)
p Unid
10-6 (0,000001)
Unid
10 (0,001)
m Unid
103 (1.000)
n Unid
10 (1.000.000)
p Unid
-3
10 (0,000000001)
Unid
10-6 (0,000001)
m Unid
10-3 (0,001)
Unid
10 (1.000)
p Unid
10 (0,000000000001)
Unid
10-9 (0,000000001)
m Unid
10-6 (0,000001)
Unid
10 (0,001)
n Unid
10-1 (0,1)
10 (100)
mL
10 (10)
dL
103 (1.000)
mL
10-3 (0,001)
=
x
10 (0,01)
Obs.:
Unid A = unidade inicial Unid B = unidade final Unid = g, mol ou UI
(unid internacional) 100 mL = dL = %
dL
n Unid
p Unid
-9
-12
-3
Denominador
dL
L
mL
2
1
-2
374
Matriz: Rua Alfredo Albano da Costa, 100, sls. 1, 2 e 3 - Distr. Industrial - Lagoa Santa - MG - +55 31 3689 6600
Filial So Paulo: Av. Rebouas, 2267 - Jardins So Paulo - SP - CEP. 05.401-300 - +55 11 5044 5699
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