Manualprticodetcnicasdeenfermagem 100118070317 Phpapp01

MANUAL PRTICO DE
TCNICAS DE
ENFERMAGEM
2 EDIO
NOME: _______________________________________________________________________________
SEMESTRE: ___________________________________________________________________________
UNIVERSIDADE: _______________________________________________________________________
Atualizado e Revisado Por

Messauandra De Oliveira Silva
Acadmica da UniSantanna Do Curso De Graduao em Enfermagem
As tcnicas deste manual prtico de tcnicas de enfermagem encontram-se no site:
Http://planeta.terra.com.br/saude/homepage
Sugestes e Comentrios:
amssoft@terra.com.br e amssoft@ig.com.br
SUMRIO
ABREVIAES UTILIZADAS NESTE MANUAL ................................................................................... 11
CONCEITOS BSICOS .................................................................................................................................. 12
ANOTAO DE ENFERMAGEM: .................................................................................................................... 12
EVOLUO: ................................................................................................................................................... 13
DIAGNSTICO: ............................................................................................................................................... 15
HIGIENE ORAL .......................................................................................................................................... 15
Material: ................................................................................................................................................ 15
Procedimento (paciente com pouca limitao) ................................................................................... 15
Procedimento (paciente com prtese).................................................................................................. 16
BANHO NO LEITO ..................................................................................................................................... 16
Material.................................................................................................................................................. 16
Procedimento: ....................................................................................................................................... 17
RESTRIO ................................................................................................................................................ 19
Material (restrio mecnica) .............................................................................................................. 19
Procedimento ......................................................................................................................................... 19
Observaes........................................................................................................................................... 19
SONDA NASOGSTRICA ........................................................................................................................ 20
Material.................................................................................................................................................. 20
Procedimento ......................................................................................................................................... 20
CURATIVO .................................................................................................................................................. 21
Material: ................................................................................................................................................ 22
Procedimentos ....................................................................................................................................... 22
Observaes........................................................................................................................................... 22
LAVAGEM INTESTINAL.......................................................................................................................... 23
Material: ................................................................................................................................................ 23
Procedimento: ....................................................................................................................................... 23
SONDA NASOENTERAL .......................................................................................................................... 24
Material: ................................................................................................................................................ 25
Procedimento ......................................................................................................................................... 25
CATTER NASOFARNGEO.................................................................................................................... 26
Material.................................................................................................................................................. 26
Procedimento ......................................................................................................................................... 27
CNULA NASAL (CULOS) ...................................................................................................................... 28
Material: ................................................................................................................................................ 28
Procedimento: ....................................................................................................................................... 28
NEBULIZAO .......................................................................................................................................... 28
Material.................................................................................................................................................. 28
Procedimento ......................................................................................................................................... 29
INALAO .................................................................................................................................................. 29
Material.................................................................................................................................................. 29
Procedimento ......................................................................................................................................... 30
ASPIRAO ................................................................................................................................................ 30
Material.................................................................................................................................................. 30
Procedimento: ....................................................................................................................................... 31
Anotar..................................................................................................................................................... 31
SONDA VESICAL ....................................................................................................................................... 32
Material: ................................................................................................................................................ 32
SONDA VESICAL DE DEMORA ............................................................................................................. 33
Material.................................................................................................................................................. 33
Procedimento ......................................................................................................................................... 33
RETIRADA DE SONDA ............................................................................................................................. 34
Material: ................................................................................................................................................ 34
Procedimento: ....................................................................................................................................... 35
IRRIGAO CONTNUA .......................................................................................................................... 35
Material.................................................................................................................................................. 35
Procedimento: ....................................................................................................................................... 35
RETIRADA DE PONTOS ........................................................................................................................... 36
Material: ................................................................................................................................................ 36
Procedimento ......................................................................................................................................... 36
TRICOTOMIA ............................................................................................................................................. 37
EXAME FSICO ................................................................................................................................................ 37
CABEA E PESCOO ...................................................................................................................................... 37
Couro cabeludo: .................................................................................................................................... 37
Olhos: ..................................................................................................................................................... 37
Globo ocular: ........................................................................................................................................ 38
Conjuntiva ocular e esclera: ................................................................................................................ 38
Iris e pupila: .......................................................................................................................................... 38
Conjuntiva palpebral: ........................................................................................................................... 38
Seios paranasais: .................................................................................................................................. 38

Orelha: ................................................................................................................................................... 39
Boca: ...................................................................................................................................................... 39
APARELHO RESPIRATRIO ........................................................................................................................... 39
Inspeo esttica: .................................................................................................................................. 39
Regras obrigatrias de semiotcnica da inspeo esttica e dinmica: ............................... 39
Abaulamentos e retraes: ................................................................................................................... 40
Inspeo dinmica: ............................................................................................................................... 40
Freqencia respiratria: ...................................................................................................................... 40
Palpao: ............................................................................................................................................... 40
Tcnicas: ................................................................................................................................................ 40
Percusso: ............................................................................................................................................. 40
Ausculta: ................................................................................................................................................ 41
Alteraes: ............................................................................................................................... 41
SISTEMA CARDIOVASCULAR ........................................................................................................................ 41
Posio ................................................................................................................................................... 41
Ausculta: ................................................................................................................................................ 41
APARELHO GENITO-URINRIO ..................................................................................................................... 42
SISTEMA G ASTROINTESTINAL ...................................................................................................................... 42
Abdme................................................................................................................................................... 42
Inspeo: .................................................................................................................................. 42
Ausculta: .................................................................................................................................. 44
Palpao superficial: ............................................................................................................... 44
Bao........................................................................................................................................................ 45
Palpao profunda e percusso: ............................................................................................. 45
Intestinos ................................................................................................................................................ 45
Palpao profunda: ................................................................................................................. 45
Fgado .................................................................................................................................................... 46
Palpao profunda: ................................................................................................................. 47
POSIO PARA EXAMES ............................................................................................................................ 47
FOWLER ...................................................................................................................................................... 47
SIMS .............................................................................................................................................................. 48
GENU-PEITORAL ...................................................................................................................................... 48
GINECOLGICA ........................................................................................................................................ 48
LITOTOMIA ................................................................................................................................................ 49
TREDELEMBURG ...................................................................................................................................... 49
ERETA OU ORTOSTTICA ....................................................................................................................... 49
TEORIA .............................................................................................................................................................. 50
SONDA NASOGSTRICA (S.N.G.) ................................................................................................................. 50
LAVAGEM GSTRICA .................................................................................................................................... 50
ASPIRAO GSTRICA .................................................................................................................................. 51
GAVAGEM SNG............................................................................................................................................. 51
LAVAGEM INTESTINAL.................................................................................................................................. 51
CATETERISMO VESICAL ................................................................................................................................ 52
LAVAGEM DA SONDA APS QUALQUER ADMINISTRAO...................................................... 52
Observaes........................................................................................................................................... 52
RETIRADA DE SONDA NASOGSTRICA ............................................................................................ 53
LAVAGEM GSTRICA ............................................................................................................................. 53

TERAPUTICA MEDICAMENTOSA ......................................................................................................... 53
CINCO CERTOS ............................................................................................................................................... 53
VIAS MAIS COMUNS ...................................................................................................................................... 54
VERIFICAO DOS SSVV ....................................................................................................................... 54
Temperatura: ......................................................................................................................................... 54
Respirao: ............................................................................................................................................ 55
Pulso: ..................................................................................................................................................... 55
Presso arterial:.................................................................................................................................... 55
FRMULAS ....................................................................................................................................................... 55
VELOCIDADE DE GOTEJAMENTO .................................................................................................................. 55
ADMINISTRAO DE INSULINA .................................................................................................................... 57
ESCALPE HEPARINIZADO (EV, IM, SC) ....................................................................................................... 58
PENICILINA .................................................................................................................................................... 58
MEDICAO PARENTERAL (ID, SC, IM, EV) .............................................................................................. 58
INJEO INTRADRMICA .............................................................................................................................. 58
INJEO SUBCUTNEA.................................................................................................................................. 59
INJEO INTRAMUSCULAR ........................................................................................................................... 60
Regio Deltide:.................................................................................................................................... 60
Regio dorsogltea: .............................................................................................................................. 60
Regio ventrogltea (Hochsteter) ........................................................................................................ 61
Regio face ntero-lateral da coxa: .................................................................................................... 61
INJEO ENDOVENOSA: ................................................................................................................................ 61

VENCLISE .................................................................................................................................................... 62
Material: ................................................................................................................................................ 62
Procedimento ......................................................................................................................................... 63
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM .......................................................................................................... 64
Problemas: Caquexia ............................................................................................................................ 65
PROBLEMAS DE ENFERMAGEM (BASEADO EM CARPENITO, 2001) ...................................................... 144
Angstia Espiritual .............................................................................................................................. 145
Ansiedade ............................................................................................................................................. 146
Dbito cardaco diminudo ................................................................................................................. 148
Disfuno na reao de pesar ............................................................................................................ 153
Dor crnica.......................................................................................................................................... 155
Medo: ................................................................................................................................................... 162
Mucosa oral alterada .......................................................................................................................... 163
Obesidade ............................................................................................................................................ 164
Reao de pesar antecipada ............................................................................................................... 166
Risco para violncia: direcionada a si e aos outros ......................................................................... 168
Sndrome do trauma de estupro ......................................................................................................... 170
Sndrome ps-trauma .......................................................................................................................... 171
SISTEMA RESPIRATRIO ......................................................................................................................... 173
SISTEMA DIGESTIVO ................................................................................................................................. 174
SISTEMA NERVOSO .................................................................................................................................... 176

SISTEMA TEGUMENTAR ........................................................................................................................... 177
SISTEMA LOCOMOTOR............................................................................................................................. 179
SISTEMA URINRIO ................................................................................................................................... 179
RGOS DOS SENTIDOS ........................................................................................................................... 180
BOCA ............................................................................................................................................................ 180
OLHOS .......................................................................................................................................................... 181
TERMINOLOGIAS ........................................................................................................................................ 182
*.*.*.*.*.*
*.*.*.*.*.*
*.*.*.*.*.*
*.*.*.*.*.*
*.*.*.*.*.*
A
B
C
D
E
*.*.*.*.*.* .......................................................................................................................... 182

*.*.*.*.*.* .......................................................................................................................... 184
*.*.*.*.*.* .......................................................................................................................... 186
*.*.*.*.*.* .......................................................................................................................... 188
*.*.*.*.*.*........................................................................................................................... 189
Abreviaes utilizadas neste manual
C.D.: Caractersticas definidoras

F.R.: Fatores relacionados
P.E..: Problemas de Enfermagem
Conceitos Bsicos
-
lavar as mos;
reunir o material;
explicar o procedimento ao paciente;
deixar o paciente confortvel;
deixar a unidade em ordem;
fazer as anotaes de enfermagem.
Anotao de Enfermagem:
Deve abranger todos os cuidados prestados como:
Verificao dos sinais vitais;
Banho (leito ou chuveiro, c/ ou s/ auxlio);
Massagem de conforto;
Troca de curativos (tipo, local, aberto ou fechado);
Aceitou ou no o desjejum;
-
Exemplo 1 dia: 08:00hs: paciente consciente, orientado em tempo e

espao, contactuando, corado, hidratado, pele ntegra, deambula sob
superviso, mantm venclise em MSE, realizado dextro (186mg/dl),
aceitou parcialmente o desjejum, refere ter dormido em. Diurese (+)
espontnea. Fezes (-) ausente.
Tcnicas de Enfermagem
TCNICAS GERAIS DE ENFERMAGEM
13
-
Exemplo 2 dia: 08:20hs: paciente consciente, orientado em tempo e espao,

calmo, corado, deambula sem auxlio da enfermagem, apresenta equimoses em
MMSS e MMII, pele ressecada e descrita isquemao nas mos. Mantm scalp
salinizado em MSD, sudorese intensa e prudiro em panturrilha. Aceitou
totalmente o desjejum, refere ter evacuado a noite e ter dormido bem. (seu
nome).
Evoluo:
Deve abranger:
Nvel de conscincia (sonolento, confuso);
Locomoo (acamado, deambulando);
PA (elevada, anotar valores SSVV);
Mantendo jejum (sim ou no/24hs, se no porque?);
Sono ou repouso (sim ou no/24hs, se no porque?);
Inciso cirrgica (dreno, catter);
Inciso cirrgica abdominal (aspecto da secreo drenada);
Sondas (fechada ou aberta);
Venclise e dispositivo de infuso (onde, tipo, perifrica: IC ou SCVD);
Eliminaes urinrias e fecais (ausente, presente, quantos dias);
Queixas (nuseas, dor, etc.)
14
-
Exemplo 1 dia: Paciente no 1 dia de internao por DM descompensada (+)

labirintite, apresenta-se calmo, consciente, contactuando, deambulando sob
superviso, corado, hidratado, afebril, normocrdio, eupnico, hipertenso com
presso variando de 150x90-100mmHg, dextro variando entre 282 a 186
mg/dl, evolui sem queixas e sem mese. Refere melhora da tontura. Acuidade
auditiva e visual diminuda. Ausculta pulmonar com presena de murmrios
vesiculares s/ rudos adventcios. Ausculta cardaca BRNF. Abdmen flcido,
indolor a palpao com presena de rudos hidroareos, perfuso perifrica
normal. Mantm venclise em MSE. Eliminaes fisiolgicas presentes. (seu
nome).
Exemplo 2 dia: paciente no 2 dia de internao por DM descompensada e

labirintite, apresenta-se calmo, consciente, orientado em tempo e espao,
contactuando, deambula com auxlio, apresenta equimoses em MMSS e
MMII, pele ressecada e escamaes em dorso e palma das mos. Refere
prurido em panturrilha, esporadicamente queixa-se de pele ressecada,
apresenta sudorese intensa, mantm scalp salinizado em MSD, SSVV
apresentando hipotermia (35.5C) no perodo da manh. Apresenta dextro
variando de 146 a 194. Refere ter dormido bem, evolui sem queixas, tontura,
nuseas ou vmitos. Eliminaes fisiolgicas presentes (refere ter evacuado s
22 horas de ontem). (seu nome).
15
Diagnstico:
Deve abranger:
Controles (eliminaes, SSVV, peso e altura); Alimentao; Hidratao;
Higiene; Conforto; Sinais e sintomas; Tratamentos; Orientaes; Assistncia
psicossocial e espiritual; Encaminhamentos; Deixar claro o grau de
dependncia (FAOSE); O verbo deve iniciar a frase, sempre no infinitivo;
Deve ser consico, claro e especfico; No prescrever cuidados considerados
rotinas.
HIGIENE ORAL
Material:
escova de dente; dentifrcio; copo descartvel com gua; toalha de rosto; cuba -rim;
esptula; canudo s/n; lubrificante labial (vaselina); anti-septico oral (Cepacol);
luva de procedimento; gaze.
Procedimento (paciente com pouca limitao)
em posio de Fowler e com a cabea lateralizada;
proteger o trax com a toalha de rosto;
colocar a cuba-rim sob a bochecha;
solicitar para que abra a boca ou abri-la com auxliio da esptula;
16
-
utilizar a escova com movimentos da raiz em direo extremidade dos dentes.

Fazer cerca de 6 a 10 movimentos em cada superfcie dental, com presso
constante da escova;
repetir esse movimento na superfcie vestibular e lingual, tracionando a lngua com
esptula protegida com gaze, s/n;
oferecer copo com gua para enxaguar a boca;
utilizar canudo s/n.
Procedimento (paciente com prtese)

Solicitar que retire a prtese ou fazer por ele, utilizando a gaze;
Coloc-la na cuba rim;
Escovar a gengiva, palato e lngua, se o paciente no puder faz-lo;
Oferec-la para que o paciente coloque-a ainda molhada.
BANHO NO LEITO
Material
Equipamentos da cama: colcha, cobertor, 01 lenol de cima, lenol mvel, 01
impermevel, 01 lenol de baixo, fronha, seguindo esta ordem;
Luvas de procedimento; 01 toalha de rosto; 01 toalha de banho; 02 luvas de banho
ou compressas; 01 camisola; 02 bacias de banho ou balde; jarro de gua quente; 01
sabonete anti-sptico; comadre ou papagaio; biombo s/n; saco de hamper.
17
Procedimento:
colocar o biombo s/n;
fechas janelas e portas;
desocupar a mesa de cabeceira;
oferecer comadre ou papagaio antes de iniciar o banho;
desprender a roupa de cama, retirar a colcha, o cobertor, o travesseiro e a camisola,
deixando-o protegido com o lenol;
abaixar a cabeceira da cama caso seja possvel;
colocar o travesseiro sobre o ombro;
ocluir os ouvidos;
colocar a bacia sob a cabea;
lavar os cabelos;
fazer higiene oral;
calcar as luvas de procedimento;
molhar as luvas de banho retirando o excesso de gua;
lavar os olhos do paciente do ngulo interno;
lavar os olhos do paciente do ngulo interno para o externo;
utilizar gua limpa para lavar cada olho;
ensaboar pouco e secar com a toalha de rosto;
colocar a toalha de bano sob um dos braos do paciente e lav-lo no sentido do
punho para as axilas em movimentos longos;
18
-
enxaguar e secar com a toalha de banho;

repetir a operao com o outro brao;
colocar a toalha de banho sobre o trax do paciente, cobrindo-o at a regio pbica;
com uma as mos suspender a toalha e com a outra lavar o trax e abdmen;
enxaguar, secar e cobri-lo com o lenol;
lavar as pernas fazendo movimentos passivos nas articulaes, massagear as
proeminncias sseas e panturrilha;
flexionar o joelho do paciente e lavar os ps, secando bem entre os dedos;
colocar o paciente em decbito lateral, com as costas voltadas para voc,
protegendo-a com toalha, lavar, enxugar e secar;
fazer massagem de conforto;
colocar o paciente em posio dorsal;
colocar a toalha de banho e comadre sob o paciente;
oferecer a luva de banho para que o paciente possa fazer sua higiene ntima (se
tiver limitaes, calar a luva e fazer a higiene para o paciente);
lavar as mos;
vestir a camisola;
trocar a roupa de cama;
recolocar o travesseiro e deix-lo em posio confortvel.
19
RESTRIO
Material (restrio mecnica)
atadura de crepe; algodo, gaze, compressas cirrgicas; lenis; tala; fita adesiva;
braadeiras de conteno.
Procedimento
proceder a restrio no leito dos segmentos corporais na seguinte ordem: ombros,
pulsos e tornozelos, quadril e joelhos;
ombros: lencol em diagonal pelas costas, axilas e ombros, cruzando-as na regio
cervical;
tornozelos e pulsos: proteger com algodo ortopdico, com a atadura de crepe fazer
movimento circular, amarrar;
quadril: colocar um lenol dobrado sobre o quadril e outro sob a regio lombar,
torcer as pontas, amarrar;
joelhos: com 02 lenis. Passar a ponta D sobre o joelho D e sob o E e a ponta do
lado E sobre o joelho E e sob o D;
Observaes
no utilizar ataduras de crepe (faixas) menor do que 10 cm;
evitar garroteamento dos membros;
afrouxar a restrio em casos de edema, leso e palidez;
20
-
retirar a restrio uma vez ao dia (banho);

proceder limpeza e massagem de conforto no local.
SONDA NASOGSTRICA
(do nariz ao estmago)
Sonda aberta: drenagem
Sonda fechada: alimentao
Material
sonda gstrica LEVINE ( mulher 14 a 16, homem 16 a 18);
seringa de 20ml; copo com gua; gaze, benzina; toalha de rosto; xylocana gel; fita
adesiva; estetoscpio; biombo s/n; luvas de procedimento; sacos para lixo.
Procedimento
Elevar a cabeceira da cama (posio Fowler 45) com a cabeceira inclinada para
frente ou decbito dorsal horizontal com cabea lateralizada;
Proteger o trax com a toalha e limpar as narinas com gaze;
Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele;
Medir a sonda do lbulo da orelha at a ponta do nariz e at a base do apndice;
21
-
Marcar com adesivo;

Calar luvas;
Lubrificar a sonda com xylocana;
Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta, introduzir
at a marca do adesivo;
Observar sinais de cianose, dispnia e tosse;
Para verificar se a sonda est no local:
Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apndice

xifide, para ouvir rudos hidroareos;
Ver fluxo de suco gstrico aspirando com a seringa de 20ml;
Colocar a ponta da sonda no copo com gua, se tiver borbulhamento est na

traquia. Deve ser retirada.
Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobr-la para
evitar a entrada de ar;
Fech-la ou conect-la ao coletor;
Fixar a sonda no tracionando a narina.
CURATIVO
Curativo Infectado: limpeza de fora para dentro
Curativo Limpo: limpeza de dentro para fora.
22
Material:
Bandeja ou carrinho contendo pacote de curativos:
1 pina anatmica; 1 pina dente de rato; 1 pina Kocher ou Kelly; tesoura
estril s/n; pacotes de gases esterilizados; micropore ou esparadrapo;
almotolia com ter ou benzina; almotolia com solues anti-spticas, SF 0.9%
E PVPI; saco para lixo; atadura de crepe ou gaze s/n; pomadas, seringa,
algodo e esptula s/n; luvas de procedimento.
Procedimentos
fixar o saco para lxo em loca conveniente;
abrir o pacote estril com tcnica e dispor as pinas;
colocar gaze em quantidade suficiente, dentro do campo;
remover ocurativo com a pina dente de rato, Kelly ou luva de procedimento e uma
gaze embebida em benzina ou SF (se houver aderncia);
limpar com SF e fazer anti-sepsia com PVPI ou curativo disponvel;
cobrir com gaze estril.
Observaes
quando a ferida encontra-se com tecido de granulao (sensvel) contra-indicado
a utilizao de gaze para a limpeza, neste caso, recomenda-se irrigar a ferida com
SF; se o pacote de curativo apresentar 4 pinas, despreza-se as duas utilizadas para
23
remover o curativo, se apresentar 03 pinas, despreza-se a dente de rato na cuba
rim ou retira-se o curativo com a luva de procedimento;
LAVAGEM INTESTINAL
Material:
irrigador com extenso clampada contendo soluo prescrita: gua morna,
glicerina, soluo salina, SF + glicerina, fleet enema, minilax;
sonda retal (mulher: 22 ou 24 e homem: 24 ou 26);
pincha para fechar o intermedirio; gazes; vaselina ou xylocana; cuba rim; papel
higinico; luva de procedimento; suporte de soro; comadre; biombo s/n;
impermevel; lenol mvel; soluo glicerinada ou fleet enema; saco para lixo.
Procedimento:
abrir o pacote do irrigador, conectar a sonda retal na sua borracha;
colocar a soluo (SF + glicerina) dentro do irrigador;
retirar o ar da borracha;
colocar a xylocana numa gaze;
colocar a cuba rim, gaze e irrigador completo numa bandeja e levar para o quarto;
proteger a coma com impermevel e lenol mvel;
dependurar o irrigador no suporte de soro altura de 60cm do trax do paciente;
24
-
colocar a comadre sobre os ps da cama;

colocar a paciente em posio de Sims;
tirar ar da sonda sobre a cuba rim;
clampar a extenso do irrigador;
lubrificar a sonda reta 5 cm;
calar luvas;
entreabrir as ndegas com papel higinico;
introduzir a sonda de 5 a 10 cm, usando uma gze, pedir ao paciente que inspire
profundamente;
firmar a sonda com uma mo e com a outra desclampar a extenso;
deixar ecoar lentamente o lquido at restar pequena quantidade no irrigador;
se a soluo no estiver sendo infundida, fazer movimentos rotatrios;
clampar a extenso, retirar a sonda com papel e desprezar na cuba rim;
orientar o paciente a reter a soluo, o quanto puder;
oferecer comadre e papel higinico mo.
SONDA NASOENTERAL
(do nariz ao duodeno)
Somente estar aberta se estiver infundido.
25
Somente usada para alimentao.
Material:
sonda enteral DOOBBHOFF, com fio guia (mandril);
seringa de 20ml; copo com gua; gaze, benzina; toalha de rosto; xylocana gel; fita
adesiva; estetoscpio; biombo s/n; luvas de procedimento; sacos para lixo.
Procedimento
Elevar a cabeceira da cama (posio Fowler 45) com a cabeceira inclinada para
frente ou decbito dorsal horizontal com cabea lateralizada;
Proteger o trax com a toalha e limpar as narinas com gaze;
Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele;
Medir a sonda do lbulo da orelha at a ponta do nariz e at a base do apndice
(acrescentar mais 10cm) ;
Marcar com adesivo;
Calar luvas;
Injetar gua dentro da sonda (com mandril);
Mergulhar a ponta da sonda em copo com gua para lubrificar;
Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta, introduzir
at a marca do adesivo;
Retirar o fio guia aps a passagem correta;
26
-
Aguardar a migrao da sonda para duodeno, antes de administrar alimentao (at

24hs) confirmada pelo RX;
Observar sinais de cianose, dispnia e tosse;
Para verificar se a sonda est no local:
Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apndice

xifide, para ouvir rudos hidroareos;
Colocar a ponta da sonda no copo com gua, se tiver borbulhamento est na

traquia. Deve ser retirada.
Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobr-la para
evitar a entrada de ar;
Fech-la ou conect-la ao coletor;
Fixar a sonda no tracionando a narina;
Colocar o paciente em decbito lateral direito para que a passagem da sonda

at o duodeno seja facilitada pela peristalce gstrica.
CATTER NASOFARNGEO
Material
catter estril de 8 a 12;
27
-
frasco umidificador de bolhas estril; extenso de borracha; fluxmetro calibrado

para rede de oxignio; esparadrapo; gaze com lubrificante; 50ml de gua destilada
esterilizada.
Procedimento
instalar o fluxmetro na rede de Oxignio e test-lo;
colocar a gua destilada esterilizada no copo do umidificador, fechar e conect-lo
ao fluxmetro;
conectar a extenso plstica ao umidificador;
identific-lo com etiqueta (data, horrio e volume de gua);
medir o catter do incio do canal auditivo ponta do nariz, marcar com adesivo;
lubrificar o catter e introduz-lo em uma das narinas, at aproximadamente 2 cm
antes da marca do adesivo;
conectar o catter extenso;
abrir e regular o fluxmetro (conforme prescrio);
Trocar o catter diariamente, rodiziando as narinas.
Trocar o umidificador e a extenso a cada 48hs.
28
CNULA NASAL (culos)
Material:
cnula nasal dupla estril; umidificador de bolhas estril; extenso de borracha;
fluxmetro calibrado por rede de oxignio; 50 ml de AD esterilizada.
Procedimento:
instalar o fluxmetro e test-lo;
colocar gua no copo do umidificador, fech-lo e conect-lo ao fluxmetro;
conectar a extenso ao umidificador;
identificar o umidificador com etiqueta (data, horrio e volume de gua);
instalar a cnula nasal do paciente e ajust-la sem tracionar as narinas;
conectar a cnula extenso, abrir e regula o fluxmetro (conforme prescrio).
Trocar a cnula nasal diariamente.
Trocar o umidificador e extenso plstica a cada 48 horas.
NEBULIZAO
Material
fluxmetro; mscara simples ou Venturi de formato adequado esterilizado;
29
-
frasco nebulizador; extenso plstica corrugada (traquia); 250 ml de gua

destilada esterilizada; etiqueta e folha de anotaes de enfermagem.
Procedimento
instalar o fluxmetro e test-lo;
colocar a gua no copo do nebulizador, fechar e conectar ao fluxmetro;
conectar a mscara ao tubo corrugado, e este ao nebulizador;
colocar a mscara no rosto do paciente e ajust-la, evitando compresses;
regular o fluxo de Oxignio, de acordo com a prescrio;
identificar o nebulizador com adesivo (data, hora e volume).
Trocar a gua do nebulizador 6/6hs, desprezando toda a gua do copo e colocando nova
etiqueta.
Trocar o conjunto a cada 48 horas.
INALAO
Material
fluxmetro; micronebulizador, com mscara e extenso; 10ml de SF ou gua
destilada esterilizada; medicamento; etiqueta; gaze esterilizada; folha de anotaes;
30
Procedimento
instalar o fluxmetro na rede de Oxignio ou ar comprimido e test-lo;
abrir a embalagem do micronebulizador e reserv-lo;
colocar o SF ou AD no copinho, acrescentar o medicamento, fechar e conectar ao
fluxmetro;
conectar a mscara ao micronebulizador;
regular o fluxo de gs (produzir nvoa 5L/min);
aproximar a mscara do rosto do paciente e ajust-la, entre o nariz e a boca,
solicitando que respire com os lbios entreabertos;
manter o micronebulizador junto ao rosto do paciente, por 5 minutos, ou at
terminar a soluo (quando possvel orient-lo a faz-lo sozinho);
identificar com etiqueta (data, horrio de instalao);
fechar o fluxmetro e retirar o micronebulizador;
secar com gaze, recoloc-lo na embalagem e mant-lo na cabeceira do paciente.
Trocar o nebulizador a cada 48 horas.
ASPIRAO
Material
sonda de aspirao de calibre adequado; intermedirio de conector Y; luva estril;
31
-
aparelho de suco; frasco com gua (500ml) de SF 0.9% para limpeza do circuito
aps a utilizao; gaze estril; mscara de proteo; seringa de 10 ml s/n; agulhas
40x12 s/n; ampola de SF s/n; saco de lixo.
Procedimento:
colocar gua e sabo no frasco coletor;
testar o aspirador;
elevar a cabea do paciente e lateraliz-la;
abrir a extremidade da sonda e adaptar ao aspirador;
manter o restante da sonda na embalagem;
colocar a mscara e a luva (considerar uma das mos estril e a outra no);
introduza a sonda com a vlvula aberta, na fase inspiratria, abrindo o Y;
aspire e retire a sonda com a mo estril;
desprezar em caso de obstruo e colocar as luvas (s/n fluidificar a secreo,
instalando 2ml de SF);
aspirar a boca e nariz com nova sonda;
lavar todo o circuito com SF e desprezar a sonda;
trocar todo circuito a 24hs.
Anotar
data e hora;
quantidade;
caracterstica da secrees;
32
reaes do paciente;
Aspirar durante 15 s e dar intervalos de 30 segundos.
SONDA VESICAL
Mulher: 14 a 16
Homem: 16 a 18
Material:
pacote (cateterismo vesical) com:
campo estril; cuba redonda ou cpula; 5 bolas de algodo ou gaze; pina
Pean; cuba rim; sonda vesical ou Nelaton; PVPI tpico; Luva estril; Saco
para lixo;
Recipiente para coleta de urina (clice graduado); Recipiente estril para coleta de
amostra de urina; Seringa 20 ml; Biombo s/n.
33
SONDA VESICAL DE DEMORA
Material
gaze estril; seringa de 20 ml ou 10 ml; agulha de 40x20; ampola de AD 10 ml / SF
xylocana gel lacrada; coletor de urina estril (sistema fechado); micropore;
comadre; sonda Foley; homem: uma seringa a mais (xylocana / gua).
Procedimento
colocar o paciente em posio (mulher: ginecolgica; homem: pernas estendidas);
biombo e foco de luz s/n;
lavar as mos;
abrir o coletor e fix-lo na cama, colocar a ponta da conexo sobr o campo fixandoo com adesivo;
abrir o pacote de sondagem (cateterismo vesical) sobre o leito, no sentido diagonal,
colocando uma das pontas sob a regio gltea (se paciente abitado, abrir em mesa
auxiliar);
colocar PVPI na cuba redonda, que contm as bolas de algodo;
abrir a sonda e o resto do material sobre o campo (gaze, agulha, seringa);
colocar xylocana na gaze;
abrir a ampola de gua;
calar as luvas;
testar o Cuff da sonda (fazer o balo inflar);
34
-
aspirar 10 ml de gua destilada sem tocar na ampola;

lubrificar 5 cm da sonda;
homem: preparar seringa com 10 ml de xylocana;
conectar a sonda ao coletor;
fazer a anti-sepsia:
mulher: duas bolas de algodo entre a vulva e os grandes lbios, duas bolas de
algodo entre os pequenos lbios, uma bola de algodo no meato urinrio;
homem: afastar o prepcio e expor a glande, fazer antissepsia em movimentos
circular ou, do meato em direo a glande, elevar o pnis perpendicularmente
ao corpo do paciente, injetar 10 ml de xylocana no meato;
SONDA VESICAL DE ALVIO: No possui CUFF

SONDA VESICAL DE DEMORA:
FOLEY de duas vias (01 para insulflar e outra para drenar);
FOLEY de trs vias (igual a anterior + 01 para infundir soluo;
Fazer o controle da irrigao.
RETIRADA DE SONDA
Material:
saco de lixo; luva de procedimento; seringa.
35
Procedimento:
verificar a bolsa coletora (volume, cor, aspecto da urina);
calar luvas de procedimento;
aspirar o soro fisiolgico ou AD do CUFF (mesmo volume que foi colocado);
retirar a sonda;
desprezar no lixo.
IRRIGAO CONTNUA
Material
sonda de 3 vias; SF para irrigao; Equipo de soro; Luvas de procedimento; Folha
de impresso; Coletor; Suporte de soro;
Procedimento:
preparar a soluo;
pendur-lo no suporte;
s/n sonde o paciente;
conectar a sonda ao equipo da soluo;
substituir a soluo sempre que necessrio;
controlar o gotejamento e observar a permeabilidade;
calar luvas;
medir volume drenado;
36
-
VOL. DRENADO VOL. INFUNDIDO = VOL. TOTAL

Observar caractersticas;
Anotar balano;
RETIRADA DE PONTOS
Material:
1 pina Kocker, 1 pina Kelly, 1 pina dente de rato e 1 anatmica;
gazes esterilizados;
soro fisiolgico;
tesoura de iris ou lmina de bisturi ou gilete esterilizada;
fita adesiva;
saco plstico.
Procedimento
faz-se a limpeza da inciso cirrgica, obedecendo a tcnica do curativo;
umidea os pontos com soro fisiolgico, secar;
com a pina anatmica, segura-se a extremidade do fio e com a tesoura corta-se a
parte inferior do n;
coloca-se uma gaze prxima inciso, para depoisitar os pontos retirados;
aps o procedimento, fazer a limpeza local com tcnica assptica.
37
TRICOTOMIA
EXAME FSICO
Cabea e Pescoo
Couro cabeludo:
problemas de enfermagem: dermatite, seborria, piolho, pediculose, foliculite,
calvcie ou alopcia;
Olhos:
edema de plpebras;
exantelasma (indica acmulos de colesterol);
tersol ou blefarit (inflamao do foculo do clio);
ptose palpebral (queda da plpebra cai as duas);
miastemia (toda a musculatura tem dificuldade de contrao, uma plpebra cai);
lagoftalmia (bolsa de gua).
38
Globo ocular:
exoftalmia;
enoftalmia.
Conjuntiva ocular e esclera:
conjuntivite;
ictercia;
ptergeo (prega na conjuntiva ocular, carne esponjosa);
Iris e pupila:
midrase (dilatao da pupila);
miose: contrao da pupila, menos de 2 mm;
anisocoria: quando um contrai e outro dilata, dimetros diferentes.
Conjuntiva palpebral:
anemia,
conjuntivite.
Seios paranasais:
sinusite;
39
Orelha:
otite;
Boca:
lbios: herpes viral, rachaduras, queilose (no canto da boca), queilite (falta de
vitamina, fissura com processo inflamatrio);
gengivas e bochechas: gengivite, aftas ou estomatites;
lngua: lngua saborrosa (lngua branca), lngua acastanhada (marrom e seca);
Aparelho Respiratrio
Inspeo esttica:
condies da pele, simetria, forma: tonel, funil (peito escavado), quilha (peito de
pombo), cifoescoliose, abaulamentos e retraes;
Regras obrigatrias de semiotcnica da inspeo esttica e dinmica:
Trax descoberto ou nu;
Paciente em p ou sentado em atitude cmoda;
O examinador deve ficar a 2 mts de distncia para Ter uma viso panormica
de todo trax e aproximar;
Msculos relaxados, membros superiores cados ao longo das faces laterais
do trax e abdme;
Eliminao adequada;
40
Anormalidades assimtrica do trax.
Abaulamentos e retraes:
inspecionar a face anterior, posterior e laterais com o mesmo rigor descritivo;
Inspeo dinmica:
existem 3 tipos de respirao: costo torcica, costo abdominal, mista;
Freqencia respiratria:
14 a 20 mov./min.
movimentos >: taquipnia ou polipnia;
movimentos <: bradipnia.
Palpao:
examinar a sensibilidade, expanso e elasticidade torcica e vibrao.
Tcnicas:
paciente sentado ou em p com os braos lateralizados;
pesquisar alteraes isoladamente para os pices, regies intraclaviculares e bases;
Percusso:
digito-digital.
41
Ausculta:
paciente sentado ou em p, com o trax descoberto, respirando com a boca
entreaberta, sem fazer rudo;
avaliar o fluxo de ar atravs da rvore traqueobrnquica, o espao pleural e
identificar presena de obstruo no pulmo;
os movimentos respiratrios devem ser regulares e de igual amplitude;
comparar regies simtricas, metodicamente, do pice at as bases pulmonares.
Alteraes:
Estertores secos: comagem (asma)
Estertores midos: crepitantes (pneumonia), bolhosos (subcrepitantes).
Sistema Cardiovascular
Posio
o paciente posicionado em decbito dorsal elevado a 30, ficando o examinador
do seu lado esquerdo ou direito;
Ausculta:
1 foco artico: 2 espao intercosta; direito;
2 foco pulmonar: 2 espao intercostal esquerdo;
42
-
3 foco tricspede: 4 espao intercostal borda esternal esquerda;

4 foco mitral: 5 espao intercostal (ictus cordis);
5 foco artico acessrio: apndice xifide.
Aparelho Genito-urinrio
-
Caractersticas da urina: volume, cor, odor, turvao, precipitaes;

Alteraes miccionais: oligria, disria, anria, polatria,
incontinncia urinria, reteno urinria, inurese;
Clicas renais;
Percusso: Giordano - no deu clica; Giordeno +deu clica renal;
hematria,
Sistema Gastrointestinal
Abdme
Inspeo:
observar a forma, abaulamento, retrao, circulao colateral e localizao da
cicatriz umbilical.
43
-
Parmetro normal: na posio em p em perfil e no decbito dorsal: apresenta a

hemiabdome superior deprimido e o inferior com ligeira proeminncia projetada na
face anterior do abdme.
Problemas de enfermagem:
retrado: desedratao, caquexia;
abaulamento generalizado: meteorismo, ascite, inguinal, obesidade;
globoso: hrnia e eventrao umbilical, inguinal, deiscncia PO, acesso.
Parmetro normal: o abdme deve ser plano e sua rede venosa superficial no
deve ser visualizada;
Circulao colateral na ascite; hipertenso portal e obstruo da veia cava.
Parmetro normal: a circulao mediana supra umbilical da aorta abdominal
somente observada em indivduos magros (aortismo);
dilatao da aorta; arteriosclerose e aneurisma;
Parmetro normal: normalmente a cicatriz umbilical apresenta-se mediana,
simtrica, com depresso circular entre a distncia xifo-pubiana.
Desvio lateral: hrnia, retrao de cicatriz cirrgica, queimadura;
Protundente: aumenta a presso intra-abdominal (ascite, tumor).
Parmetro normal: o nus fechado em diafragma por pregas cutneas radiadas e
suaves.
44
Puntiforme: fissura;
Hipotnico: hemorridas;
Deformado: cirurgias pregressa e leses inflamatrias;
Infundibuliforme: pederastia (homossexualismo masculino).
Ausculta:
Atravs do estetoscpio detecta-se os rudos peristlticos em toda extenso do
abdme e possibilita a avaliao de toda sua frequencia e caractersticas. Deve
proceder a palpao e a percusso, pois testes podem alterar os sons intestinais;
Parmetro normal: os rudos intestinais so audveis no mnimo a cada dois
minutos, como resultado da interao do peristaltismo com os lquidos e gases.
Borborigmo: ocluso intestinal por verminose, tumor, volvo.
leo paraltico: ps-operatrios de cirurgias intestinais, inflamao.
Palpao superficial:
Utiliza-se as mos espalmadas com as polpas digitais em movimentos rotativos e
rpidos nas regies do abdme. Permite reconhecer a sensibilidade, a integridade
anatmica e a tenso da parede abdominal.
Parmetro normal: normalmente o peritnio indolor palpao, podendo
ocorrer contrao involuntria, devido a tenso e as mos frias do examinador.
Hiperesia cutnea, hipertonicidade, inflamao.
45
Bao
Palpao profunda e percusso:

Posicione o paciente em decbito lateral direito, mantenha-se direita com o dorso
voltado para a cabeceira da cama. Com as mos paralelas fletidas em garra, deslizeas desde a linha axilar mdia E, hipocndrio E at o epigastro. Esse rgo somente
palpvel nas esplenomegalias resultantes de alteraes patolgicas. No entanto,
na percusso dgito-digital pode ser percebida a borda superior do bao, inclusive,
nos pequenos aumentos de volumes (06 cm2).
Parmetro normal: o bao de consistncia mole, contorno liso, triangular e
acompanha a concavidade do diafragma.
Consistncia mole e dolorosa: infeces agudas;
Consistncia dura e pouco dolorosa: esquistossomose, cirrose heptica,
leucemias e linfomas.
Intestinos
Palpao profunda:
Somente o ceco e o sigmide so palpveis devido sua localizao sobre o
msculo psoas. Posicione-se direita do paciente com as mos paralelas fletidas
em garra. Na expirao penetrar com as mos ao nvel da cicatriz umbilical at o
46
msculo psoas. Deslizar as mos obliquamente em direo regio inguinal direita.

Se o paciente referir dor aps essa manobra, poder apresentar sinal de Blumberg
positivo. Repita no lado esquerdo para palpao do sigmide, indicando presena
de fecaloma.
Parmetro normal: o ceco possui a forma de pera, mvel e apresenta gargarejos.
O apndice vermiforme est posicionado base do ceco, no sendo possvel sua
palpao.
Dor na regio inguinal direita: apendicite;
Presso ou irritao qumica inibem a peristalce e excitam a vlvula leocecal.
Parmetro normal: o sigmide est ao nvel da crista ilaca, curva-se para trs
continuando com o reto, onde as fezes ficam acumuladas at a defecao.
Enterite: dor, flatulncias, diarrias, desidratao, enterorragia;
Hbito irregular de alimentao: constipao;
Ocluso intestinal: tumor, aderncia, verminoses, volvo, hrnia
estranguladora.
Fgado
47
Palpao profunda:
Deve-se permanecer direita do trax do paciente com o dorso voltado para sua
cabeceira. Colocar as mos paraleas com os dedos fletidos em garras, desde a linha
axilar anterior deslizando cuidadosamente do hipocndrio direito at o hipocndrio
esquerdo. Solicita-se ao paciente para inspirar profundamente pois, nesta fase,
devido ao impulso diafragmtico, o fgado desce facilitando a palpao da borda
heptica.
Parmetro normal: pode ou no ser palpvel, macio, tem superfcie lisa e borda
fina. O limite inferior no excede a dois ou trs dedos transversos abaixo da
reborda costal.
No palpvel: cirrose heptica avanada (hipotrofia do fgado);
Palpvel: hepatopatias (hepatites, colecistite aguda, tumor);
Extra-heptica: enfisema pulmonar pressiona o fgado.
Posio para Exames
FOWLER
48
Paciente fica semi sentado. Usado para descanso, conforto, alimentao e patologias
respiratrias
SIMs
Lado direito: deitar o paciente sobre o lado direito flexionando-lhe as pernas, ficando a
direita semi flexionada e a esquerda mais flexionada, chegando prxima ao abdmen.
Para o lado esquerdo, basta inverter o lado e a posio das pernas. Posio usada para
lavagem intestinal, exames e toque.
GENU-PEITORAL
Paciente se mantm ajoelhado e com o peito descansando na cama, os joelhos devem
ficar ligeiramente afastados. Posio usada para exames vaginais, retais e cirurgias.
GINECOLGICA
A paciente fica deitada de costas, com as pernas flexionadas sobre as coxas, a planta dos
ps sobre o colcho e os joelhos afastados um do outro. usado para sondagem vesical,
exames vaginais e retal.
49
LITOTOMIA
A paciente colocada em decbito dorsal, as coxas so bem afastadas uma das outras e
flexionadas sobre o abdme; para manter as pernas nesta posio usam-se suportes para
as pernas (perneiras). Posio usada para parto, toque, curetagem.
TREDELEMBURG
O paciente fica em decbito dorsal, com as pernas e p acima do nvel da cabea,
posio usada para retorno venoso, cirurgia de varizes, edema.
ERETA ou ORTOSTTICA
O paciente permanece em p com chinelos ou com o cho forrado com um lenol.
Posio usada para exames neurolgicos e certas anormalidades ortopdicas.
50
TEORIA
Sonda Nasogstrica (S.N.G.)

-
a introduo de uma sonda de calibre variado, atravs do nariz ou da boca, at a

cavidade gstrica.
Tipos de sonda:
Aberta: tem a finalidade de drenar secrees existentes na cavidade gstrica;
Fechada: indicada para alimentar ou medicar paciente impossibilitado de
dgluir;
Aberta-sifonagem: tambm pode fazer ordenhagem em cirurgia do trax.
Sonda para homem: n 26 a 28
Sonda para mulher: n 14 e 16
Lavagem gstrica
-
a introduo atravs da SNG, de lquido na cavidade gstrica, seguida de sua

remoo.
Observaes importantes:
Deixar o paciente em jejum de 8 a 10 horas;
Suspender anticolinrgicos por 48 horas, que inibe a secreo gstrica;
51
-
Decbito lateral esquerdo, pela posio anatmica.
Aspirao gstrica
-
a retirada de ar ou contedo gstrico, realiza-se de 2/2 horas, 4/4 ou sempre que

necessrio, diretamente na SNG;
consistem na introduo de alimentos lquidos no estmago atravs de um tubo de

polivinil colocado pelo nariz ou boca;
a introduo de lquido no intestino atravs do nus ou da colostomia.

Tipo de clister:
Antissptico: combate a infeco;
Adstringente: contrair os tecidos intestinais;
Carminativo: eliminar as flatulncias;
Sedativo: aliviar a dor (C.A.);
Anti-helmntico: destruir vermes;
Emolientes: amolecer as fezes;
Gavagem SNG
Lavagem intestinal
52
-
gua gelada: diminuir a febre;

Enema salena: eliminar as fezes;
Enema irritativo: irrita o intestino provocando eliminao das fezes (feita com
sulfato de magnsio).
Cateterismo Vesical
-
a introduo de um catter estril atravs da uretra at a bexiga (atravs do

orifcio externo ou meato urinrio) com o objetivo de drenar a urina, sendo
utilizado a tcnica assptica.
LAVAGEM DA SONDA APS QUALQUER ADMINISTRAO

(Dieta ou Medicamento)
Observaes
Orientar para que o paciente respire pela boca durante o procedimento;
Se o medicamento a ser ministrado for comprimido, ele deve ser macerado.
53
RETIRADA DE SONDA NASOGSTRICA
-
apertar a sonda e pux-la rapidamente a fim de evitar a entrada de alimentos ou

gua da mesma traquia;
pedir para que o paciente prenda a respirao.
LAVAGEM GSTRICA
-
injetar SF a sonda e deixar drenar at a secreo ficar limpa;
TERAPUTICA MEDICAMENTOSA
Cinco certos
-
paciente certo (nome e leito);

medicamento certo (olhar na prescrio);
54
-
dose certa;
via certa;
horrio certo.
Vias mais comuns

-
ID, SC (horas);
IM (15 a 30 minutos);
EV (imediato).
VERIFICAO DOS SSVV

Temperatura:
hipotermia: T 36 C;
normotermia: T entre 36 e 37,4C;
febrcula: T entre 37.5 e 37.7C;
estado febril: T entre 37.8 e 38C;
febre: T entre 38 e 39C;
pirexia: T enter 39 e 40C;
Hiperpirexia: T acima de 40C;
Desinfetar o termmetro.
55
Respirao:
Eupneico: 16 a 22 mr/min;
Bradipneico: < 16mr/min;
Taquipneico: > 22 mr/min;
Pulso:
P: 60 a 100 bat/min.;
Presso arterial:
normotenso: 120x80 a 140x90 mmHg
hipotenso: < 90x60mmHg
hipertenso: > 140x90mmHg
Frmulas
Velocidade de gotejamento
N de gotas: volume (ml)
Tempo (h) x 3
N microgotas: volume (ml)
Tempo (horas)
20 gotas: 01 ml.
03 microgotas: 1 gota.
56
250ml
30 min.
1h
2h
4h
6h
8h
12h
24h
500ml
30 min.
1h
2h
4h
6h
8h
12h
24h
Gotas/m
in
167
83
42
21
14
10
7
3
Gotejamento
15 min. gts/min
42
500
21
250
10
125
5
62
3
42
2
31
2
21
1
10
Gotejamento
Gotas/m 15 min. gts/min
in
333
83
1000
167
42
500
83
21
250
42
10
125
28
7
83
21
5
62
14
3
42
7
2
21
15 min.
125
62
31
15
10
8
5
3
15 min.
250
125
62
31
21
15
10
5
57
1000ml
30 min.
1h
2h
4h
6h
8h
12h
24h
Gotas/
min
667
333
167
83
55
42
28
14
Gotejamento
15 min. gts/mi
n
167
2000
83
1000
42
500
21
250
14
167
10
125
7
83
3
42
15 min.
500
250
125
62
42
31
21
10
Nvel normal de glicose no sangue: 80 a 100
Administrao de Insulina
x= dose prescrita x seringa (1ml)
Dose do frasco
58
Escalpe heparinizado (EV, IM, SC)
-
aspirar 0.1ml de heparina

completar com 9.9 ml de gua destilada;
em seringa de 10ml (5.000UI por ml)
Penicilina
Ao diluir a penicilina, injetar 8ml de diluente para aspirar 10ml de soluo final, o frasco
ampola j contm 2ml de p.
Medicao parenteral (ID, SC, IM, EV)

-
frasco ampola: para retirar a medicao, injeta-se lquido no frasco e tira-se o ar,
depois injeta-se ar e tira-se lquido.
soluo introduzida na derme para testes de sensibilidade e vacinas;

volume mximo de 0.5ml;
Injeo intradrmica
59
-
seringa e agulha de insulina (13x3.8);

locais de aplicao: pouca pigmentao, poucos pelos, pouca vascularizao e fcil
acesso.
Aplicao: fazer a antissepsia no local com lcool, distender a pele no local,
introduzir a agulha paralela pele ou 15 com bisel para cima, injetar levemente
(tem que fazer ppula), deve doer, no pode massagear.
Injeo subcutnea
-
soluo introduzida na tela subcutnea (tecido adiposo);

para soluo que no necessitem de absoro rpida mas sim contnua, segura, para
que passe horas absorvendo:
at 1.5ml de soluo no irritante;
tamanho da agulha: 10x6/7 (90), 20x6 (30), 20x7 (60);
no pode fazer ppula nem doer muito.
locais de aplicao: toda tela subcutnea, preferencialmente parede abdominal, face
anterior da coxa e do brao, dorso superior, menos indicado o anterior do
antebrao porque tem grande chance de pegar um vaso;
aplicao: pinar o local da aplicao com o polegar e o indicador, introduzir a
agulha a 90 com a agulha curta, 30 em magros, 45 em normais e 60 em obesos;
soltar a pele, aspirar e injetar lentamente, no massagear, no doer.
60
Injeo Intramuscular
-
introduo da medicao dentro do corpo muscular;

para introduo e substncia irritante com doses at 5 ml, efeito relativamente
rpido, pode ser veculo aquoso ou oleoso;
a seringa de acordo com o volume a ser injetado;
a agulha varia de acordo com a idade, tela subcutnea e solubilidade da droga;
agulhas: 25x7/8, 30x7/8;
locais de aplicao: distantes vasos e nervos, musculatura desenvolvida,
irritabilidade da droga (profunda), espessura do tecido adiposo, preferncia do
paciente.
Regio Deltide:
- Traar um retngulo na regio lateral do brao iniciando de 3 a 5 cm do acrmio (3
dedos), o brao deve estar flexionado em posio anatmica;
- No pode ser com substncias irritantes acima de 2 ml.
Regio dorsogltea:
- Traar linha partindo da espinha ilaca pstero-superior at o grande trocnter do
fmur, puncionar acima desta linha (quadrante superior externo);
- Em dorso lateral (DL): posio de Sims;
- Em p: fazer a contrao dos msculos glteos fazendo a rotao dos ps para
dentro e braos ao longo do corpo.
61
Regio ventrogltea (Hochsteter)
- Colocar a mo E no quadril D, apoiando com o dedo indicador na espinha ilaca
ntero-superior D, abrir o dedo mdio ao longo da crista ilaca espalmando a mo
sobre a base do grande trocnter do fmur e formar com o dedo indicador um
tringulo. Se a aplicao for feita do lado esquerdo do paciente, colocar o dedo
mdio na espinha ilaca ntero-superior e afastar o indicador para formar o tringulo.
A aplicao pode ser feita em ambos locais.
Regio face ntero-lateral da coxa:
- Retngulo delimitado pela linha mdia anterior e linha mdia lateral da coxa, de 12
a 15 cm abaixo do grande trocnter do fmur e de 9 a 12 cm acima do joelho, numa
faixa de 7 a 10 cm de largura;
- Agulha curta: criana 15/20, adulto 25;
- Angulao oblqua de 45 em direo podlica;
- Aplicao: pinar o msculo com o polegar e o indicador, introduzir a agulha
einjetar lentamente a medicao, retirar a aguhla rapidamente colocando um
algodo, massagear por uns instantes.
Injeo endovenosa:
- Puno venosa a introduo de uma agulha diretamente na veia em geral, ns
veias superficiais dos membros superiores para colher sangue ou injetar solues;
62
- Para aes imediatas, medicamentos irritantes no tecido muscular, volume da
medicao;
- Locais de aplicao: mo, brao, perna, p.
- Aplicao: escolher o membro, garrotear e usar manobras (compressas,
membro para baixo, abrir e fechar as mos), comear a puncionar distal para
proximal;
- Colocar a luva de procedimento, fazer antissepsia, puncionar a veia com
agulha inicialmente a 45 e dpeois paralelo a pele, o bisel deve ficar para cima,
soltar o garrote, administrar o medicamento lentamente, retirar a agulha, promover
hemostasia. NO REENCAPAR A AGULHA.
Venclise
Mtodo utilizado para infundir grande volume de lquido dentro da veia. Para
administrar medicamentos, manter e repor reservas orgnicas de gua, eletrlitos e
nutrientes, restaurar equilbrio cido-bsico, restabelecer o volume sanguneo.
Local de aplicao: de fcil acesso, evitando articulaes.
Material:
soro;
equipo;
algodo com lcool;
63
garrote;
escalpe;
adesivo;
luvas de procedimento.
Procedimento
Preparar o soro;
Fechar o clamp do equipo, instalar o equipo, abrir e encher o equipo e fechar o
clamp;
Preparar rtulo do soro com os 5 cetos e assinar.
Fazer tricotomia s/n;
Garrotear o membro e fazer antissepsia;
Colocar as luvas;
Retrair a veia 4cm antes do local da puno;
Retirar o garrote;
Instalar o equipo, abrir o clampo;
Fixar o escalpe;
Fazer teste de refluxo e controlar o gotejamento.
64
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
Taxonomia NANDA
APRESENTAO
Diante da necessidade que vi nos meus colegas em reproduzir uma
adequada prescrio de enfermagem, seu respectivo diagnstico, localizao dos
problemas relacionados e avaliao dos resultados, tive a iniciativa em buscar os
diagnsticos de enfermagem baseados em CARPENITO (CARPENITO, J.L.
Manual de Diagnsticos de Enfermagem, 8 ed., Porto Alegre, ArtMed Editora,
2001) que editar este manual de tcnicas de Enfermagem incluindo os problemas
e suas prescries de enfermagem, diferente de plano de cuidados.
Com alegria, encontrei online todo o diagnstico de enfermagem
(taxonomia NANDA) reproduzido pelo Ncleo de Estudos e Pesquisas sobre as
Atividades de Enfermagem NEPAE, com muito agradecimento ao GIDE-PB.
65
1 - PADRO DE RESPOSTA HUMANA TROCAR.

Ingesto de dietas qualitativamente inadequadas.
1.1.2.2.- Nutrio Alterada: Ingesto Menor Que As Necessidades Corporais. .

Problemas: Caquexia
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo tem uma ingesto de nutrientes que no
atende suas necessidades metablicas.
Possveis Causas:
(caractersticas definidoras)
Perda de peso, mesmo com a ingesto alimentar adequada;
Peso corporal 20% ou mais abaixo do ideal;
Relato de ingesto inadequada de alimentos, menos do que a poro diria
recomendada;
Fraqueza dos msculos usados na mastigao e na deglutio;
66
Relato ou evidncia de falta de alimentos;
Averso aos alimentos;
Relato de alterao na sensao gustativa;
Sensao incmoda de ingesto demasiada;
Dor abdominal com ou sem patologia;
Cavidade oral inflamada ou ferida;
Fragilidade vascular;
Clica abdominal;
Diarria e/ou esteatorria;
Aumento dos rudos hidroareos;
Falta de interesse por alimentar-se;
Inabilidade percebida para ingerir alimentos;
Conjuntiva e mucosas plidas;
Tnus muscular enfraquecido;
Excessiva perda de cabelos.
FATORES RELACIONADOS:
Inabilidade para ingerir ou digerir alimentos ou absorver nutrientes, devido a
fatores biolgicos, psicolgicos, econmicos e culturais;
Falta ou dficit de informao sobre alimentao adequada;
Conceitos errados sobre prtica alimentar.
67
1.1.2.3.- Nutrio Alterada: Potencial Para Ingesto Maior Do Que As
Necessidades Corporais.
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta o risco de experimentar uma
ingesto de nutrientes que excede as necessidades metablicas.
CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:
Presena de fatores de risco, tais como:
.*Obesidade relatada ou observada em um ou em ambos os pas;
.*Rpida transio alm dos percentuais normais de crescimento na
criana;
.Relato do uso de alimentos slidos como a fonte de alimentao antes
dos cinco meses de idade;
.Uso observado de alimentos como recompensa ou medida de conforto;
.Peso acima da linha base observado ou relatado no incio de cada
gestao;
.Disfuno do padro alimentar: o indivduo associa a alimentao com
outras atividades; concentra a ingesto de alimentos para o final do dia; alimenta-se
em resposta a situaes externas, tais como: hora do dia ou situao social;
alimenta-se em resposta a situaes internas outras que no sejam a fome (por
exemplo: a ansiedade) .
68
1.2.1.1 - Potencial Para Infeco
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo est com risco aumentado para ser invadido
por organismo patognico.
- Defesa primria insuficiente (soluo de continuidade da pele, trauma
tissular, diminuio da ao capilar, estase de lquidos corporais, mudana no pH
das secrees, peristaltismo alterado); (M)
- Defesa secundria insuficiente (por exemplo, diminuio da
hemoglobina, leucopenia, supresso de resposta inflamatria e imunossupresso);
(M)
- Imunidade adquirida inadequada;
- Destruio de tecidos e exposio ambiental aumentada
- Doena crnica;
- Procedimentos invasivos;
- Desnutrio;
- Uso de agentes farmacolgicos (M)
- Trauma;
69
- Rotura precoce ou prematura das membranas ovulares; (M)
- Conhecimento insuficiente para evitar exposio a patgenos.
FATORES RELACIONADOS
- Vide presena de fatores de risco.
1.2.2.1 - Potencial para temperatura corporal alterada
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta risco para falha em manter a
temperatura corporal dentro da faixa normal.
.Extremos de idade;
.Extremos de peso;
.Exposio a ambiente frio ou muito frio, e quente ou muito quente;
.Desidratao;
.Inatividade ou atividade intensa;
.Medicamentos vasoconstrictores/vasodilatadores; (M)
.Metabolismo alterado; (M)
.Sedao; (M)
.Roupas inapropriadas para a temperatura ambiental;
.Doenas ou traumas que afetam a regulao da temperatura.
70
FATORES RELACIONADOS
.Vide presena de fatores de risco.
1.2.2.2 - Hipotermia
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta temperatura corporal abaixo da
faixa normal. (M)
Maiores:
.Reduo da temperatura corporal abaixo da faixa normal;
.Tremor (leve) ;
.Pele fria;
.Palidez (moderada) ;
.Bradicardia; (A)
.Hipertenso. (A)
Menores:
.Enchimento capilar lento;
.Taquicardia;
.Leito ungueal ciantico;
.Hipertenso;
.Piloereo.
71
.Exposio a ambiente frio ou muito quente;
.Doena ou trauma;
Leso do hipotlamo;
Incapacidade de tremer; (M)
M nutrio;
Vestimentas inadequadas;
Consumo de lcool;
Uso de medicao vasodilatadora(M)
.Evaporao atravs da pele em ambientes frios;
Metabolismo diminudo; (M)
Inatividade;
Envelhecimento.
1.2.2.3 - Hipertermia (1986)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta elevao da temperatura corporal
acima da faixa normal. (M)
Maior:
72
.Aumento da temperatura corporal acima da faixa normal.
Menores:
.Rubor; (M)
.Pele quente ao tato;
.Freqncia respiratria aumentada;
.Taquicardia;
.Ataques ou convulses.
.Exposio a ambiente quente;
.Atividade intensa;
.Medicamentos ou anestesia;
.Vestimenta inapropriada;
.Metabolismo aumentado; (M)
.Doena ou trauma;
.Desidratao;
.Incapacidade ou capacidade diminuda para transpirar. (M)
1.2.2.4 - Termorregulao ineficaz (1986)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta oscilaes da temperatura entre
valores acima e abaixo da faixa de normalidade. (M)
73
Maiores:
.Oscilaes da temperatura corporal entre valores acima ou abaixo da
faixa normal; (M)
.Vide tambm caractersticas maiores e menores presentes na hipotermia
e na hipertermia.
Trauma ou doena;
Prematuridade; (M)
Envelhecimento;
Variao da temperatura ambiental (M)
1.2.3.1 - Disreflexia (M) (1988)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo, com leso da medula espinhal ao nvel de T7
ou acima, experimenta uma ameaa decorrente do descontrole simptico a
estmulos. (M)
Maiores: indivduo com leso da medula espinhal (T7 ou acima) com:
74
.Hipertenso paroxstica (repentina elevao peridica da presso
sangnea, sendo a presso sistlica acima de 140 mmHg e a diastlica acima de 90
mmHg);
.Bradicardia ou taquicardia (freqncia do pulso menos de 60 ou acima
de 100 pulsaes por minuto) ;
.Diaforese (acima de leso) ;
.Palidez (abaixo da leso) ;
.Cefalia (uma dor difusa em diferentes partes da cabea e no restrita a
qualquer rea de localizao nervosa) .
Menores:
.Resfriamento;
.Congesto de conjuntivas;
.Sndrome de Honer (contrao da pupila, ptose parcial da plpebra,
exoftalmia e, s vezes, perda da sudorese sobre a face, do lado afetado) ;
.Viso turva;
.Dor torcica;
.Sabor metlico na boca;
.Congesto nasal;
.Parestesia; (A)
.Piloereo. (A)
.Distenso da bexiga;
75
.Distenso abdominal;
.Irritabilidade da pele;
.Falta de conhecimento do paciente ou da pessoa que cuida dele.
1.3.1.1 - Constipao (1975)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta uma mudana nos hbitos
intestinais normais, caracterizado por uma diminuio na freqncia e/ou na
eliminao de fezes endurecidas e secas.
.Freqncia da eliminao menor do que o padro usual;
.Dificuldade na eliminao de fezes endurecidas;
.Massa palpvel;
.Relato de sensao de presso no reto;
.Relato de sensao de reto cheio ;
.Esforo para evacuar.
Outras possveis caractersticas:
.Dor abdominal;
.Apetite prejudicado;
.Dor nas costas;
.Cefalia;
76
.Uso de laxativos.
.Alterao no estilo de vida; (T de CD)
.Alterao no padro alimentar; (A)
.Alteraes antomo-fisiolgicas decorrentes da gravidez. (A)
1.3.1.1.1 - Constipao percebida (1988)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo faz um autodiagnstico de constipao e
mantm uma eliminao diria, com o abuso de laxantes, enemas e supositrios.
Maiores:
.Expectativa de uma eliminao intestinal diria, resultante do uso
exagerado de laxantes, enemas e supositrios;
.Eliminao esperada de fezes, em uma determinada hora, todos os dias.
.Crenas de sade, culturais ou familiares;
.Carncia afetiva;
.Processo de pensamento prejudicado;
.Avaliao falha quanto ao prprio padro intestinal. (A)
77
1.3.1.1.2 - Constipao colnica (M) (1988)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta padro de eliminao caracterizado
por fezes secas e endurecidas, resultantes da demora na eliminao dos resduos
alimentares. (M)
Maiores:
.Freqncia reduzida; (M)
.Fezes secas e endurecidas;
.Esforo para evacuar;
.Evacuao dolorosa;
.Distenso abdominal;
.Massa palpvel.
Menores:
.Presso retal;
.Cefalia;
.Apetite prejudicado;
.Dor abdominal.
.Ingesto de lquidos menor do que a adequada;
.Ingesto de alimentos menor do que a adequada;
78
.Ingesto de fibras menor do que a adequada;
.Atividade fsica menor do que a adequada;
.Imobilidade;
.Falta de privacidade;
.Distrbios emocionais;
.Uso crnico de medicamentos e enemas;
.Estresse;
.Mudanas na rotina diria;
.Problemas metablicos (por exemplo, hipotireoidismo, hipocalcemia e
hipocalemia).
Diarria
DEFINIO:
intestinais, caracterizada por frequentes e inevitveis eliminaes e no formadas.
.Dor abdominal;
.Clica;
.Freqncia aumentada das eliminaes;
.Freqncia aumentada do peristaltismo;
.Fezes liquidas;
79
.Sensao de urgncia para evacuar. (M)
Outra possvel caracterstica:
.Mudana na colorao das fezes.
.A serem desenvolvidos.
Incontinncia intestinal
DEFINIO:
intestinais, caracterizada pela eliminao involuntria de fezes.
.Involuntria eliminao de fezes.
.Leso da medula espinhal. (A)
Eliminao urinria alterada
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta um distrbio na eliminao
urinria.
.Disria;
80
Freqncia da eliminao urinria aumentada ou diminuda;
.Tenesmo miccional; (M)
.Incontinncia;
.Nictria;
.Reteno;
.Sensao de urgncia para urinar. (M)
.Causas mltiplas, incluindo-se: obstruo anatmica, sensibilidade
motora prejudicada, infeco do trato urinrio.
1.3.2.1.1 - Incontinncia por presso (1986)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta uma perda da urina menor do
que 50 ml, acompanhada de aumento da presso abdominal.
Maior:
.Relato ou observao de mico, gota--gota com aumento da presso
abdominal.
Menores:
.Mico imperiosa;
81
.Aumento da freqncia urinria (freqncia de esvaziamento inferior a
duas horas) ; (M)
.Superdistenso entre as eliminaes.(T de FR)
.Mudanas degenerativas nos msculos plvicos e dos suportes
estruturais associados com o aumento da idade;
.Presso intra-abdominal elevada (por exemplo: obesidade, gravidez);
.Disfuno do esfncter externo da bexiga;
.Enfraquecimento dos msculos plvicos e dos suportes estruturais.
1.3.2.1.2 - Incontinncia reflexa (1986)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta perda involuntria de urina,
ocorrendo a intervalos at certo ponto previsveis, quando atinge um determinado
volume vesical. (M)
Maiores:
.Ausncia da sensao de enchimento vesical; (M)
.Nenhuma urgncia para eliminao ou sensao de bexiga cheia;
.Incapacidade de inibir espasmo ou contrao a intervalos regulares.
82
.Danos neurolgicos (por exemplo: leso da medula espinhal, a qual
interfere na conduo de mensagens cerebrais acima do nvel do arco reflexo) .
1.3.2.1.3 - Incontinncia impulsiva (1986)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta uma eliminao involuntria de
urina, ocorrendo logo depois de uma forte sensao de urgncia para urinar.
Maiores:
.Urgncia miccional; (M)
.Aumento da freqncia das mices (intervalos menores que duas
horas) ; (M)
.Contrao ou espasmo vesical.
Menores:
.Nictria (mico mais de duas vezes por noite) ;
.Eliminao em pequenas quantidades (menos de 100 ml) ou em grandes
quantidades (mais de 550 ml) ;
.Incapacidade de chegar a tempo no vaso sanitrio.
.Diminuio da capacidade da bexiga (por exemplo: histria de doenas
plvicas infecciosas, cirurgia abdominal, cateterismo vesical) ;
83
.Irritao dos receptores de distenso da bexiga, causando espasmo (por
exemplo: infeco na bexiga) ;
.lcool;
.Cafena;
.Aumento da ingesto de lquidos;
.Elevao da concentrao urinria;
.Hiperdistenso da bexiga.
1.3.2.1.4 - Incontinncia funcional (1986)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta uma involuntria e imprevisvel
eliminao urinria.
.Urgncia para mico ou contraes vesicais suficientemente fortes
para resultar em perda involuntria de urina. (M)
.Alterao ambiental;
.Dficit sensorial, cognitivo ou motor.
1.3.2.1.5 - Incontinncia total (1986)
DEFINIO:
84
Estado no qual o indivduo experimenta uma continua e imprevisvel
perda de urina.
Maiores:
.Constante fluxo de urina ocorrendo em perodos imprevisveis, sem ser
precedido por distenso, contrao ou espasmos incontrolveis da bexiga;
.Insucesso nos tratamentos de incontinncia refrataria;
.Nictria.
Menores:
.Falta de conscincia do enchimento perineal ou vesical;
.Falta de conscincia da incontinncia.
.Neuropatia que impede a transmisso do reflexo indicativo de bexiga
cheia;
.Disfuno neurolgica causando inicio da mico em intervalos
imprevisveis;
.Contrao autnoma do detrusor, devido a cirurgia; (M)
.Trauma ou doena afetando os nervos da medula espinhal;
.Dano de estrutura anatmica (por exemplo: fstula) .
1.3.2.2 - Reteno urinria (1986)
85
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta esvaziamento incompleto da
bexiga.
Maiores:
.Distenso vesical;
.Eliminao frequente em pequena quantidade ou ausncia de dbito
urinrio.
Menores:
.Sensao de bexiga cheia;
.Mico gota--gota;
.Urina residual;
.Disria;
.Perda involuntria do excesso.
.Presso uretral elevada, causada por enfraquecimento do detrusor;
.Inibio do arco reflexo;
.Contrao do esfncter;
.Bloqueio de fluxo.
86
1.4.1.1 - Perfuso Tissular Alterada (Renal, Cerebral, Cardiopulmonar,
Gastrointestinal, Perifrica) ++ (1980)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta, ao nvel celular, uma
diminuio na nutrio e na oxigenao, devida a um dficit no suprimento
sangneo capilar.
Probabilidade
de que a
caracterstica
esteja
presente
em
determinado
diagnstico.
Temperatura da pele:
Sensibilidade
e especificidade
estimadas.
Probabilidade
de que a
caracterstica
no esteja
clara ou no
seja
elucidada por
nenhum outro
diagnstico.
87
extremamente fria; ALTA
Colorao da pele:
azulada ou
arroxeada; (M)
MODERADA
*Palidez elevao
com ausncia de
retorno da cor ao
abaixar as pernas; (M)
ALTA
*Pulsaes arteriais
diminudas;
ALTA
Qualidade da pele:
brilhante;
ALTA
Falta de lanugem; ALTA
Escaras
arredondadas
(cobertas com pele
atrofiada);
ALTA
Gangrena;
BAIXA
Unhas secas,
quebradias com
crescimento lento; ALTA
BAIXA
BAIXA
ALTA
ALTA
BAIXA
MODERADA
MODERADA
ALTA
MODERADA
88
Claudicao;
MODERADA
Presso
sangnea
variando em
extremos;
MODERADA
Rudos adventcios; MODERADA
Lenta cicatrizao
de leses.
ALTA
ALTA
MODERADA
MODERADA
BAIXA
.Interrupo do fluxo arterial;
.Interrupo do fluxo venoso;
.Problemas de trocas;
.Hipovolemia;
.Hipervolemia.
1.4.1.2.1 - Excesso do volume de lquido (1982)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta aumentada reteno de lquidos
e edema.
89
.Edema;
.Infiltrao;
.Anasarca;
.Ganho de peso;
.Respirao curta;
.Ortopnia;
.Ingesto maior que a excreta;
.Sopro cardaco; (M)
.Congesto pulmonar ao raio X do trax; (M)
.Rudos adventcios, estertores (crepitantes) ; (M)
.Mudanas no estado mental;
.Hemoglobina e hematcrito baixos;
.Variao na presso arterial;
.Variao na PVC;
.Variao na presso arterial pulmonar;
.Ingurgitamento da jugular;
.Reflexo hepatojugular positivo;
.Oligria;
.Variao na densidade especfica da urina;
.Azotemia;
.Alterao de eletrlitos;
.Inquietao;
90
.Ansiedade.
.Comprometimento dos mecanismos reguladores;
.Excessiva ingesto de lquidos;
.Excessiva ingesto de sdio.
1.4.1.2.2.1 - Dficit do volume de lquidos (1978)

DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta volume vascular diminudo,
desidratao celular ou intersticial. (M)
Mudanas no dbito urinrio;
Mudanas na concentrao da urina;
Sbita perda ou ganho de peso;
Enchimento venoso diminudo;
Hemoconcentrao;
Alterao no sdio srico.
Outras possveis caractersticas:
91
Hipotenso;
Sede;
Freqncia do pulso aumentada;
Diminuio do turgor da pele;
Diminuio do volume e da presso do pulso;
Temperatura corporal elevada;
Pele seca;
Membranas mucosas secas;
Fraqueza; (M)
Mudana no estado mental.
Perda ativa de volume de lquido;
Falha nos mecanismos reguladores.
1.4.1.2.2.2 - Potencial para dficit do volume de lquidos (1978)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta o risco de diminuio do volume
vascular, desidratao celular ou intersticial. (M)
Extremos de idade;
92
Extremos de peso;
Excessivas perdas de lquidos por vias normais (por ex.: diarria) ;
Perda de fludos atravs de vias anormais (por ex.: drenos) ;
Alteraes que afetam o acesso, a ingesto ou a absoro dos lquidos
(por ex.: imobilidade fsica) ;
Fatores que influem nas necessidades de lquidos (por ex.: estado
hipermetablico) ;
Deficincia de conhecimentos ,relacionados com as necessidades de
volume de lquido;
Medicao (por ex.: diurticos) .
Vide presena de fatores de risco.
1.5.1.1 - Troca de gases prejudicada (1980)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta uma diminuio na passagem de
oxignio e/ou dixido de carbono entre os alvolos pulmonares e o sistema
vascular.
Confuso;
Sonolncia;
93
Inquietao;
Irritabilidade;
Inabilidade para remover secrees;
Hipercapnia;
Hipxia.
Desequilbrio na relao ventilao-perfuso.
1.5.1.2 - Eliminao traqueobrnquica ineficaz (M) (1980)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo incapaz de eliminar secrees ou
obstrues do trato respiratrio, para mant-lo livre. (M)
Rudos adventcios (estertores, roncos) ; (M)
Alterao na freqncia e na profundidade da respirao;
Taquipnia;
Tosse produtiva insuficiente para desobstruir as vias areas; (M)
Cianose;
Dispnia.
Fadiga ou energia diminuda;
94
Secreo, obstruo ou infeco traqueobrnquica;
Problemas perceptivos ou cognitivos;
Trauma.
1.5.1.3 - Padro respiratrio ineficaz (1980)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta um padro de inspirao e/ou
expirao que no produz enchimento ou esvaziamento pulmonar adequado. (M)
Dispnia;
Respirao curta;
`
Taquipnia;
Frmitos;
Alterao na gasometria arterial (M)
Cianose;
Tosse;
Alterao na expanso torcica; (M)
Batimento das asas do nariz; (M)
Respirao pela boca (como se estivesse soprando) ;
Fase expiratria prolongada;
Dimetro ntero-posterior aumentado;
95
Uso de msculos acessrios;
Movimentos torcicos alterados;
Ortopnia. (A)
Atividade neuromuscular prejudicada;
Dor;
Dano msculo-esqueltico;
Problemas perceptivos ou cognitivos;
Ansiedade;
Fadiga ou energia diminuda.
1`.6.1 - Potencial para injria (M( (1978)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta o risco de injria, resultante da
interao das condies ambientais com os recursos adaptativos e defensivos. (M)
Presena de fatores de risco a) Internos, tais como:
Funo bioqumica e reguladora (disfuno sensorial, disfuno
integrativa, disfuno dos efetores; hipxia tecidual) ;
M nutrio;
96
Auto-imunidade;
Perfil anormal do sangue (leucocitose ou leucopenia; alterao nos
fatores de coagulao; trombocitopenia; clulas em forma de foice; talassemia;
hemoglobina diminuda) ;
Fator fsico (leso da pele, alterao na mobilidade) ;
Fator do desenvolvimento da idade (fisiolgico, psicossocial) ;
Fator psicolgico(afetividade, orientao) .
b) Externos, tais como:
Fator biolgico (nvel de imunizao da comunidade, microorganismos)
;
Fator qumico (poluentes, venenos, drogas, agentes farmacuticos,
lcool, cafena, nicotina, conservantes, cosmticos e tinturas) ;
Nutrientes (vitaminas, tipos alimentares) ;
Fator fsico (planta, estrutura, organizao da comunidade, construo
e/ou equipamentos) ;
Modalidade de transporte e/ou locomoo;
Tipo de trabalho (agentes nosocomiais; padro de horrio de trabalho;
fatores cognitivos, afetivos e psicomotores) .
97
1.6.1.1 - Potencial para sufocao (1980)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta acentuado risco de sufocao
acidental (ar disponvel inadequado para inalao) . (M)
Presena de fatores de risco a) Internos (individuais) , tais como:
Reduo da sensibilidade olfativa;
Reduo da habilidade motora;
Falta de educao na rea de segurana;
Falta de cuidados de segurana;
Dificuldade emocional ou cognitiva;
Doena ou processo de ferimentos.
b) Externos (ambientais) , tais como:
Travesseiro colocado no bero da criana;
Suporte de mamadeira pendurado no bero da criana;
Aquecimento de veculos em garagem fechada;
Criana brincando com saco plstico ou colocando pequenos objetos na
boca ou no nariz;
Refrigerador ou freezer fora de uso sem as portas removidas;
Criana deixada sozinha em banheiros e piscinas;
98
Vazamento de gs domiciliar;
Hbito de fumar na cama;
Uso de aquecedor que no tenha chamin;
Varal de roupas colocado muito baixo;
Pessoa que come com a boca muito cheia;
Criana com chupeta pendurada no pescoo.
1.6.1.2 - Potencial para envenenamento (1980)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta acentuado risco de exposio
acidental ou ingesto de drogas ou produtos nocivos em doses suficientes para
causar envenenamento (M).
Presena de fatores de risco:
a) Internos (individuais) , tais como:
Diminuio da acuidade visual;
Trabalho em local em que no h adequada proteo para produtos
nocivos ; (M)
Falta de educao e de medidas de segurana contra as drogas;
99
Falta de cuidados adequados;
Dificuldades cognitiva e emocional;
Finanas insuficientes.
Estoque de medicamentos em casa;
Medicamentos guardados em armrio aberto e acessvel a crianas ou a
pessoas com problemas mentais;
Produtos nocivos colocados ou guardados ao alcance de crianas ou de
pessoas com problemas mentais;
Disponibilidade de drogas ilegais, potencialmente contaminadas por
aditivos venenosos;
Pintura ou reboco das paredes desprendendo-se onde estejam crianas;
Contaminao qumica de alimentos e de gua;
Contato, sem a devida proteo, com produtos qumicos e mentais
pesados;
Tinta, resina, etc., em rea pouco ventilada ou sem proteo efetiva;
Presena de vegetais venenosos;
Presena de poluentes atmosfricos.
100
1.6.1.3 - Potencial para trauma (1980)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta acentuado risco de leso tecidual
acidental (por ex.: ferimento, queimadura, fratura). (M)
a) Internos (individuais) , tais como:
Fraqueza;
Diminuio de acuidade visual;
Dificuldade de equilbrio;
Reduo da sensibilidade ao calor ou ao tato;
Reduo pequena ou grande da coordenao muscular;
Reduo da coordenao olho/mo
Falta de educao em assuntos de segurana ambiental;
Falta de cuidados de segurana;
Recurso insuficiente para adquirir equipamentos de segurana ou uma
manuteno eficaz;
Dificuldade emocional ou cognitiva;
Histria de trauma anterior.
Pisos escorregadios (por ex.: molhado ou excessivamente encerados);
101
Tapete solto;
Banheira sem suporte de apoio ou sem equipamento antiderrapante;
Uso de escadas ou cadeiras em falso;
Entradas em locais sem iluminao;
Escadas com corrimo inseguro ou ausente;
Fios eltricos descobertos;
Lixo ou lquidos derramados nos assoalhos ou escadas;
Camas altas sem proteo adequada ; (M)
Crianas brincando no alto de escadas sem porto;
Corredores ou andares com passagem obstruda ; (M)
Janelas com proteo inadequada em casas com crianas pequenas;
Mecanismo de chamada no leito inadequado ou defeituoso ; (M)
Panelas com o cabo para fora do fogo;
Falta de observao prvia da temperatura da gua do banho ; (M)
Foges a gs com defeito nos acendedores, ou com vazamento de gs ;
(M)
Manuseio de gasolina ou substncia qumica sem a devida proteo ;
(M)
Aquecedores ou lareiras sem telas;
Material inflamvel (plstico, tecido ou papel) prximo do fogo ; (M)
Criana brincando com fsforo, vela ou com cigarro;
102
Combustveis ou corrosivos guardados inadequadamente (por ex.:
fsforos, panos sujos de leo, detergentes) ;
Brinquedo ou roupa de criana inflamveis ;
Caixa de fora sobrecarregada ;
Contato com maquinaria de movimento rpido, correias ou roldanas
industriais;
Escorregamento sobre tecido ou superfcie spera; (M)
Grades da cama sem proteo para pacientes inquietos, agitados ou com
distrbios neurolgicos; (M)
Falta de proteo nas tomadas eltricas, fios desgastados ou dispositivos
eltricos com defeito; (M)
Contato com cidos ou lcalis;
Brincadeira com fogos de artifcio ou plvora;
Contato com o frio intenso;
Hiperexposio aos raios solares, radioterapia;
Uso de loua ou copo quebrado;
Facas guardadas descobertas;
Revlver ou munio guardados sem chave;
Exposio a maquinaria perigosa;
Criana brincando com brinquedo afiado;
Elevada criminalidade na vizinhana e clientes vulnerveis;
Veculo dirigido, sem segurana mecnica;
103
Veculo dirigido por motorista alcoolizado ou drogado;
Veculo dirigido com velocidade excessiva;
Veculo dirigido sem acessrios visuais;
Criana no banco da frente do carro;
Fumar na cama ou prximo de oxignio;
Chave eltrica sobrecarregada;
Gordura acumulada no fogo;
Uso de pegador fino de panela, ou panela com cabo desgastado;
Falta de uso, ou uso incorreto de capacete para motoqueiro, ou crianas
carregadas em bicicletas de adultos;
Estradas ou cruzamentos sem condies de segurana;
Brincadeira ou trabalho prximos passagem de veculos (por ex.: rua,
travessa, linha de trem);
Falta de uso, ou uso incorreto de dispositivos de segurana no assento de
veculo.
1.6.1.4 - Potencial para aspirao (1988)
DEFINIO:
104
Estado no qual o indivduo apresenta o risco de entrada de secrees
gastrointestinais, secrees orofarngeas, slidos ou lquidos na via
traqueobrnquica. (M)
Diminuio do nvel de conscincia;
Depresso dos reflexos de tosse e deglutio;
Presena de traqueostomia ou tubo endotraqueal;
Reduo incompleta do esfncter esofageano;
Tubos gastrointestinais;
Tubos para alimentao;
Administrao de medicamentos;
Situaes que dificultam a elevao da parte superior do corpo;
Aumento da presso intragstrica;
Aumento do resduo gstrico;
Diminuio da motilidade gastrointestinal;
Esvaziamento gstrico retardado;
Deglutio prejudicada;
Trauma ou cirurgia facial, oral ou do pescoo;
Mandbula imobilizada.
105
1.6.1.5 - Potencial para sndrome do desuso (1988)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta o risco de deteriorao de sistemas
corporais, como resultado de uma inatividade msculo-esqueltica inevitvel ou
prescrita como medida teraputica ++
Paralisia;
Imobilidade mecnica;
Imobilidade prescrita;
Dor severa;
Alterao do nvel da concentrao.
++
Complicaes de imobilidade podem incluir lcera de presso,

constipao, estase de secrrees pulmonares, trombose, reteno ou
infeco do trato urinrio, resistncia ou fora diminuda, Hipotenso
ortosttica, diminuio da amplitude dos movimentos das articulaes,
Desorientao, alterao da imagem corporal e impotncia.
106
1.6.2 - Proteo alterada (1990)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo tem diminuio da capacidade de defender-se
de ameaas internas ou externas tais como doena ou injria. (A)
Maiores:
Imunidade insuficiente;
Cicatrizao prejudicada;
Coagulao alterada;
Resposta ineficaz ao estresse;
Alterao neuro-sensorial.
Menores:
Calafrios;
Perspirao;
Dispnia;
Tosse;
Prurido;
Inquietao;
107
Insnia;
Fadiga;
Anorexia;
Fraqueza;
Imobilidade;
Desorientao;
lceras de decbito.
FATORES RELACIONADOS: (A)
Extremos de idade;
Nutrio inadequada;
Abuso de lcool;
Perfis sangneos alterados
1.6.2.1 - Integridade tissular prejudicada (1986)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta leso em mucosas, crneas, tecido
cutneo ou subcutneo. (M)
Tecido lesado ou destrudo (crnea, mucosas, pele ou subcutneo) . (M)
Circulao alterada;
108
Dficit ou excesso nutricional;
Dficit ou excesso de lquidos;
Dficit de conhecimento;
Mobilidade fsica prejudicada;
Irritantes qumicos ( incluindo-se medicamentos, excrees e secrees
corporais) ;
Fator trmico (temperaturas extremas) ;
Fator mecnico (presso, corte, frico) ;
Radiao (incluindo-se teraputica de radiao) .
1.6.2.1.2.1 - Integridade da pele prejudicada (1975)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo apresenta alterao na integridade da pele.
(M)
Soluo de continuidade da pele (M)
Destruio das camadas da pele;
Invaso de estruturas do corpo.
Externos (ambientais) , tais como:
Hipertermia ou hipotermia;
109
Substncia qumica;
Fatores mecnicos (conteno e adesivo que puxa os plos) p;
Radiao;
Imobilidade fsica;
Umidade.
Internos (somtico) , tais como:
Medicamentos de uso interno que podem causar reaes adversas na
pele (por ex.: urticria) ; (M)
Alterao no estado nutricional (obesidade e emagrecimento) ;
Alterao no estado metablico;
Alterao circulatria;
Sensibilidade alterada;
Pigmentao alterada;
Proeminncia ssea;
Fatores de desenvolvimento;
Dficit imunolgico;
Alterao no turgor e na elasticidade da pele.
1.6.2.1.2.2 - Potencial para integridade da pele prejudicada (M) (1975)
DEFINIO:
110
Estado no qual o indivduo apresenta o risco de sofrer uma soluo de
continuidade na pele. (M)
a) Externos (ambientais) , tais como:
Hipotermia ou hipertermia;
Substncias qumicas;
Fatores mecnicos (fora de cisalhamento, presso, restrio) ;(M)
Radiao;
Imobilidade fsica;
Excrees ou secrees;
Umidade.
b) Internos (somticos) , tais como:
Medicamentos de uso interno que podem causar reaes adversas na
pele (por ex.: urticria) ; (M)
Alterao no estado nutricional (obesidade e emagrecimento) ;
Alterao no estado metablico;
Alterao circulatria;
Sensibilidade alterada;
Pigmentao alterada;
Proeminncia ssea;
Fatores de desenvolvimento;
111
Alterao no turgor e na elasticidade da pele.
Fator psicognico;
Fator imunolgico.
2 - PADRO DE RESPOSTA HUMANA
COMUNICAR
2.1.1.1- Comunicao verbal prejudicada (1973)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta impedimento, diminuio ou
ausncia na habilidade de receber, processar, transmitir e usar um sistema de smbolos.
(M)
.*Dificuldade de acompanhar/manter um padro usual de comunicao; (M)
.*Obstinao em no falar;
.Desorientao auto/alopsquica; (M)
.*Dificuldade de verbalizar ou falar expressa por afonia, disfonia, distrbio de
ritmo, dislalia ou disartria; (M)
112
.Dificuldades de expressar pensamento caracterizadas por afasia, disfasia,
apraxia ou dislalia; (M)
.Dficit auditivo parcial ou total; (A)
.Dficit visual parcial ou total; (A)
.Expresso facial/corporal de tenso; (A)
.Fcies inexpressivas; (A)
.Ansiedade/depresso. (A)
Diferenas culturais;
Diferenas relacionadas ao desenvolvimento e idade;
Barreira psicolgica;
Ao medicamentosa;(A)
Barreiras ambientais; (A)
Ausncia de pessoas significativas; (A)
Percepo alterada; (A)
Dficit de informao; (A)
Estresse; (A)
Alterao na auto-estima e no autoconceito; (A)
Condies fsicas:
-barreiras fsicas (traqueostomia);
-alteraes anatmicas (aparelho auditivo, visual, fonador) ; (A)
-alterao do sistema nervoso central (A)
113
-alteraes neuromusculares; (A)
-enfraquecimento msculo-esqueltico (A)
RELACIONAR
3.1.1- Interao social prejudicada (1986)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo participa de relacionamento social em quantidade
insuficiente ou excessiva, ou em qualidade ineficaz.
Maiores:
.Desconforto verbalizado ou observado em situaes sociais;
.Inabilidade verbalizada ou observada para receber ou comunicar uma
sensao gratificante de pertencer, cuidar, interessar-se, ou compartilhar com os outros;
.Uso observado de comportamentos de interao social fracassados;
.Disfuno interativa com seu grupo etrio, famlia e/ou outros
Menor:
Relato familiar de mudanas no estilo ou padro de interao.
Dficit de conhecimento ou habilidade para aumentar a interao;
114
Barreiras de comunicao;
Distrbio de autoconceito;
Ausncia de pessoas significativas ou grupos significativos disponveis;
Limitao de mobilidade motora;
Teraputica de isolamento;
Desigualdade scioeconmico-cultural (M)
Barreiras ambientais;
Alterao do processo do pensamento.
3.1.2Isolamento social (1982)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta solido, percebida como uma
imposio dos outros e como um estado negativo e ameaador.
Objetivas:
*Ausncia do suporte significativo de outros (familiares, amigos e colegas) ;
Afeto triste e embotado;
Interesses ou atividades inapropriadas ou imaturas para a idade ou estgio de
desenvolvimento;
Sem comunicao, isolado, sem contato olho-a-olho;
115
Preocupao com os prprios pensamentos, atos repetitivos sem significado;
Hostilidade projetada na voz e no comportamento;
Procura viver sozinho ou em uma subcultura; (M)
Evidncia de deficincia fsica ou mental, ou estado de bem-estar alterado;
Comportamento no aceito pelo grupo cultural dominante.
Subjetivas:
*Sentimentos expressos de solido imposta por outros;
*Sentimentos expressos de rejeio;
Experincia de sentimento de ser diferente dos outros;
Experincia de inadequao, por ausncia de propsitos significativos na
vida;
Sentimentos expressos de inabilidade para apresentar-se em pblico; (M)
Valores expressos aceitveis para o grupo de subcultura, mas inaceitveis
para o grupo cultural dominante;
Interesses expressos inapropriados para a idade ou estgio de
desenvolvimento.
Fatores contribuindo para a ausncia de relacionamento pessoal satisfatrio,
tais como:
-Demora em atingir etapas do desenvolvimento;
-Interesses imaturos;
-Alteraes na aparncia fsica;
116
-Alterao no estado mental;
-Alterao no bem-estar;
-Recursos pessoais inadequados;
-Inabilidade para engajar-se em relacionamento pessoal satisfatrio.
3.2.1- Desempenho de papel alterado (1978)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo evidncia distrbio na maneira de perceber o
desempenho de seu papel.
Mudanas na percepo do prprio papel;
Negao do papel;
Mudanas na percepo do papel de outros;
Conflito de papeis;
Mudana na capacidade fsica para reassumir o papel;
Falta de assimilao ou conhecimento do papel; (M)
Mudana no padro usual de responsabilidade.
Dificuldades cognitivo-perceptivas; (A)
Retardo mental; (A)
Crises de desenvolvimento; (A)
117
Carncia de modelo de papel; (A)
Ambigidade do modelo de papel; (A)
Suporte inadequado. (A)
3.2.1.1.1- Paternidade ou maternidade alterada (1978)
DEFINIO:
Estado no qual o pai ou a me experimenta uma inabilidade para criar um
ambiente que promova um timo crescimento e um timo desenvolvimento de outro ser
humano.+
importante dizer, como prefcio deste

diagnstico, que o ajustamento para paternidade
ou maturidade, em geral um processo de
amadurecimento
normal
que
evidncia
comportamentos de enfermagem de preveno de
problemas potenciais e promoo da sade.
118
Abandono;
Fuga;
Inabilidade para controlar crianas s com palavras;
Incidncia de trauma fsico e psicolgico;
Ausncia de vnculo afetivo; (M)
Estimulao visual, ttil e auditiva inapropriada;
Identificao negativa de caracterstica da criana;
Constante verbalizao de desapontamento com o sexo ou caractersticas
fsicas da criana;
Verbalizao de ressentimento com a criana;
Verbalizao de inadequao no papel;
*Falta de ateno s necessidades da criana;
Insatisfao verbalizada com as funes do corpo da criana;
Negligncia nos cuidados de sade pessoais ou da criana; (M)
*Comportamentos de cuidados pessoal inapropriados (higiene, sono, repouso
e alimentao) ;
Prticas de disciplinas inapropriadas ou inconsistentes;
Freqentes acidentes;
119
Freqentes enfermidades;
Atraso no crescimento e/ou no desenvolvimento da criana;
*Histria pessoal de maltrato ou abandono, quando criana, por pessoa
significativa; (M)
Verbalizao do desejo de que a criana o chame pelo primeiro nome, ao
invs de cham-lo de acordo com as tendncias tradicionais da cultura;
Cuidado de mltiplas pessoas com a criana, sem considerao pelas suas
necessidades;
Compulsiva busca de aprovao do papel pelos outros;
Falta de respostas, ou respostas inapropriadas da criana ao tratamento
relacionado. (T de FR)
Falta de modelo no papel disponvel;
Modelo de papel ineficaz;
Falta de suporte entre os pais ou de pessoas significativas;
Figuras paterna ou materna que no tiveram suas necessidades de maturao
social e emocional atendidas;
Interrupo do processo de formao de laos (por ex.: maternal, paternal,
outros) ;
Expectativas irrealistas para si, para o filho, ou para o cnjuge;
Ameaa percebida sobrevivncia fsica ou emocional;
Doena fsica e/ou mental;
120
Presena de estresse provocado por crise situacional; (M)
Falta de conhecimento;
Limitao da funo cognitiva;
Falta de identidade do papel;
Mltiplas gestaes, multiparidade, intervalo interparto inferior a dois anos, e
paridade precoce ou tardia; (A)
Fatores scio-econmico-culturais. (A)
3.2.1.1.2- Potencial para paternidade ou maternidade alterada (1978)
DEFINIO:
Estado no qual o pai ou a me apresenta inabilidade para criar um ambiente
que promova um timo crescimento e um timo desenvolvimento de outro ser humano.+
Ausncia de vnculo afetivo; (M)
Estimulao visual, ttil e auditiva inapropriada;
Identificao negativa de caractersticas da criana;
Constante verbalizao de desapontamento com o sexo ou caractersticas
fsicas da criana;
Verbalizao de ressentimento com a criana;
Verbalizao de inadequao no papel;
121
*Falta de ateno s necessidades da criana;
Insatisfao verbalizada com as funes do corpo da criana;
Negligncia nos cuidados de sade pessoais ou da criana; (M)
*Comportamentos de cuidados pessoal inapropriados (higiene, sono, repouso
e alimentao) ;
Prticas de disciplinas inapropriadas ou inconsistentes;
Freqentes acidentes;
Freqentes enfermidades;
Atraso no crescimento e/ou no desenvolvimento da criana;
Histria pessoal de maltrato ou abandono, quando criana, por pessoa
significativa; (M)
Verbalizao do desejo de que a criana o chame pelo primeiro nome, ao
invs de cham-lo de acordo com as tendncias tradicionais da cultura;
Cuidado de mltiplas pessoas com a criana, sem considerao pelas suas
necessidades;
Compulsiva busca de aprovao do papel pelos outros;
Falta de modelo de papel disponvel; (T de FR)
Modelo de papel ineficaz; (T de FR)
Abuso fsico ou psicossocial das figuras paterna e materna; (T de FR)
Falta de suporte entre os pais ou pessoas significativas; (T de FR)
Figuras paterna ou materna que no tiveram as suas necessidades de
maturao social e emocional atendidas; (T de FR)
122
Interrupo no processo de formao de laos (por ex.: maternal, paternal,
outros) ; (T de FR)
Expectativas irrealistas para si, para o filho ou para o cnjuge; (T de FR)
Ameaa percebida sua prpria sobrevivncia fsica e/ou emocional; (T de
FR)
Doena fsica e/ou mental; (T de FR)
Presena de estresse provocado por crise situacional; (T de FR)
Falta de conhecimento; (T de FR)
Limitao da funo cognitiva; (T de FR)
Falta de identidade do papel; (T de FR)
Falta de resposta ou resposta inapropriada da criana ao tratamento
relacionado. (T de
FR)
Mltiplas gestaes, multiparidade, intervalo interparto inferior a dois anos, e
paridade precoce ou tardia; (A)
Fatores scio-econmico-culturais. (A)
Vide presena de fatores de risco. (A)
3.2.1.2.1- Disfuno sexual (1980)
DEFINIO:
123
Estado no qual o indivduo experimenta uma mudana na funo sexual que
vista como insatisfatria, no compensadora e inadequada.
Verbalizao do problema;
Limitao real ou percebida da resposta sexual imposta pela doena ou
terapia;
Inabilidade para alcanar a satisfao sexual;
Relato de dificuldade, limitaes na atividade sexual. (T de 3.3)
Vulnerabilidade;
Falta de privacidade;
Alterao na estrutura do corpo ou funo (gravidez, puerprio, drogas,
cirurgias, anomalias, processo de doena, trauma, radiao) ; (M)
Dficit no conhecimento ou habilidade para respostas alternativas a transio
relacionada sua
sade, ou alterao de funo e estrutura corporal, doena ou
tratamento. (T de 3.3)
3.2.2Processo familiar alterado (M) (1982)
DEFINIO:
Estado no qual uma famlia, que normalmente funciona, efetivamente
experimenta uma disfuno.
124
Sistema familiar incapaz de atender as necessidades fsicas de seus membros;
Sistema familiar incapaz de atender as necessidades emocionais de seus
membros;
Sistema familiar incapaz de atender espirituais de seus membros;
Falta de respeito dos pais aos respectivos pontos de vista, em relao
educao dos filhos;
Inabilidade para expressar ou aceitar uma ampla faixa de sentimentos;
Inabilidade para expressar ou aceitar sentimentos dos membros da famlia;
Incapacidade da famlia de atender as necessidades de segurana de seus
membros;
Inabilidade dos membros da famlia para relacionarem-se entre si e para
propiciar crescimento e
amadurecimento mtuos; (M)
Falta de envolvimento da famlia em atividades da comunidade;
Inabilidade para aceitar ou receber ajuda;
Rigidez nas funes e nos papeis;
Falta de respeito da famlia pela individualidade e pela autonomia de seus
membros
Incapacidade da famlia para adaptar-se as mudanas ou para lidar
construtivamente com
experincia traumtica;
Falha familiar em atingir etapas de desenvolvimento passadas ou recentes;
Processo de deciso insatisfatrio da famlia;
125
Falha em enviar e receber mensagens claras;
Manuteno inadequada dos limites da famlia;
Comunicao inapropriada ou ineficiente dos smbolos, dos rituais e das
regras familiares;
Incompreenso dos mitos familiares; (M)
Nvel e direo da energia inapropiados.
Situao de transio ou crise.
3.2.3.1- Conflito no desempenho de papis dos pais (1988)
DEFINIO:
Estado no qual o pai ou a me experimenta confuso e conflito de papel em
resposta crise.
Maiores:
Preocupao e sentimento, expressos pelo pai ou pela me, de inadequao
para prover necessidades
fsicas e emocionais da criana, durante a
hospitalizao ou em casa;
Modificao na rotina de cuidados; (M)
126
Preocupao expressa pelo pai ou pela me relativa mudanas no papel
paterno ou materno, no
funcionamento familiar, na comunicao e na sade
familiar.
Menores:
Preocupao relativa a perda percebida do controle das decises relacionadas
s crianas;
Relutncia em participar dos cuidados usuais, mesmo com encorajamento e
com suporte;
Verbalizao e demonstrao de sentimento de culpa, de raiva, de medo, de
ansiedade e/ou frustraes com a consequncia de doena da criana no processo
familiar.
Separao da criana, devido a doena crnica;
Ameaa de procedimentos invasivos ou restritivos, (isolamento, entubao) ;
(M)
Cuidado domiciliar de uma criana com necessidade especiais (por ex.:
drenagem postural, hiperalimentao) ;
Mudana no estado civil.
3.3- Padro de sexualidade alterado. (M) (1986)
DEFINIO:
127
Estado no qual o indivduo expressa preocupao relativa sua sexualidade.
Alterao no alcance do papel sexual percebido; (M) , (T de 3.2.1.2.1)
Conflito envolvendo valores; (T de 3.2.1.2.1)
Busca de confirmao de ser desejvel; (M) , (T de 3.2.1.2.1)
Alterao no relacionamento com pessoas significativas; (M) , (T de
3.2.1.2.1)
Mudana de interesse por si e pelos outros; (T de 3.2.1.2.1)
Relato de mudanas no comportamento sexual. (M)
Alterao biopsicossocial da sexualidade; (T de 3.2.1.2.1)
Modelo de papel ausente ou ineficaz; (T de 3.2.1.2.1)
Abuso fsico; (T de 3.2.1.2.1)
Conflitos de valores; (T de 3.2.1.1.2.1)
Falta de pessoa significativa;
Modelo inefetivo ou ausente;
Conflito com orientao sexual e preferncia; (M)
Medo de gravidez e DST; (M)
Relacionamento prejudicado com pessoa significativa.
VALORIZAR
128
ESCOLHER
5.1.1.1- Estratgias ineficazes de resoluo individual (M) (1978)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo demonstra dificuldade para apresentar
comportamentos adaptativos e habilidade na resoluo de problemas para atender as
demandas e os papis da vida. (M)
*Verbalizao ou demonstrao de inabilidade para resolver problemas ou
para pedir ajuda; (M)
Inabilidade para atingir as expectativas dos papis;
Inabilidade para satisfazer as necessidades bsicas;
Alterao na participao social;
Comportamento destrutivo dirigido para si ou para os outros;
Uso inapropriado de mecanismos de defesa;
Mudana nos padres usuais de comunicao;
Manipulao verbal;
Doenas freqentes;
129
Acidentes freqentes.
Crises existenciais;
Crises situacionais;
Crises de desenvolvimento;
Vulnerabilidade pessoal;
Distrbio da auto-estima. (A)
5.1.1.1.1- Adaptao prejudicada (1986)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo incapaz de modificar seu estilo de vida ou
comportamento, de modo compatvel com uma mudana no seu estado de sade. (M)
Maiores:
Verbalizao de no aceitao da mudana no estado de sade; (M)
Inabilidade, ou habilidade mal sucedida para envolver-se na soluo de
problemas ou fixao de
metas; (A)
Inabilidade para efetuar mudanas no estilo de vida. (T de FR)
Menores:
Falta de empenho para torna-se independente;
130
Perodo prolongado de choque, raiva relacionado a mudana no estado de
sade; (M)
Ausncia de planos para o futuro. (M)
Sistemas de suporte inadequados;
Dficit de conhecimento; (M)
Sobrecarga sensorial;
Agresso a auto-estima;
Foco de controle alterado;
Conflito no resolvido.
5.1.1.1.2- Estratgias defensivas de resoluo (M) (1988)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo, repetidamente, projeta uma auto-avaliao
falsamente positiva, baseada em um padro de autoproteo, que o defende de ameaas
subjacentes e percebidas sua auto-estima. (M)
Maiores:
Negao de problemas ou fraquezas bvios;
Projeo de culpa ou responsabilidade;
Racionalizao de fracassos;
131
Hipersensibilidade a desprezo ou criticismo;
Arrogncia, presuno ou pretenso.(M)
Menores:
Dificuldade em estabelecer ou manter relacionamento;
Riso hostil ou ridicularizao de outras pessoas; (M)
Dificuldades nos testes de percepo da realidade;
Falha da continuidade ou da participao no tratamento ou terapia.
Capacidade reduzida para enfrentar com eficcia os problemas da vida; (A)
Conflitos internos no resolvidos; (A)
Sistema de suporte psicossocial inadequado ou ineficaz, traduzido por
relaes interpessoais
insatisfatrias; (A)
Encorajamento do indivduo, por pessoas significativas, para solucionar
simbolicamente os problemas. (A)
5.1.1.1.3- Negao (M) (1988)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo, consciente ou inconscientemente, tenta negar o
conhecimento ou significado de um evento, com o objetivo de reduzir a ansiedade ou
medo, em detrimento de sua sade. (M)
132
Maiores:
Adiamento na procura, ou recusa de assistncia, em detrimento da sade; (M)
Falta de percepo da relevncia dos sintomas graves ou do risco pessoal. (M)
Menores:
Uso de automedicao para aliviar sintomas; (M)
Negao do medo da morte ou da invalidez;
Minimizao de sintomas;
Deslocamento da fonte dos sintomas para outros rgos;
Incapacidade de admitir o impacto da doena no padro de vida;
Gestos ou comentrios indicando rejeio, ao falar sobre eventos
desagradveis; (M)
Deslocamento do medo do impacto da situao; (M)
Demonstrao de afeto inadequado.
Capacidade reduzida para enfrentar com eficcia os problemas da vida; (A)
Conflitos internos no resolvidos; (A)
Encorajamento do indivduo, por pessoas significativas, para solucionar
simbolicamente os problemas; (A)
Crises situacionais; (A)
Sistema de suporte ineficiente. (A)
133
5.1.2.1.1- Estratgias ineficazes de resoluo familiar: incapacidade. (M) (1980)
DEFINIO:
Estado no qual pessoa significativa (membro da famlia ou outra pessoa)
demonstra comportamento primrio que anula as suas prprias capacidades e as do
cliente para, efetivamente, enfrentar questes essenciais adaptao de ambas ao desafio
da sade. (M)
Negligncia no atendimento s necessidades humanas bsicas do cliente, ou
no tratamento da
doena; (M)
Distoro da realidade relacionada ao problema de sade do cliente, incluindo
extrema negao
sobre a existncia ou gravidade da doena; (M)
Intolerncia;
Rejeio;
Abandono;
Fuga;
Continuidade das rotinas usuais, desconsiderando-se as necessidades do
cliente;
Psicossomatizao;
Apropriao dos sintomas da doena do cliente;
Decises e aes da famlia que so prejudiciais ao seu bem-estar econmico
e social; (M)
134
Agitao, depresso, agressividade ou hostilidade; (M)
Reestruturao prejudicada de uma vida pessoalmente significativa;
Individualidade prejudicada;
Super-preocupao prolongada pelo cliente;
Negligncia no relacionamento com outros membros da famlia;
Desenvolvimento, no cliente, de uma atitude de desamparo e dependncia
total. (M)
Pessoas significativas com sentimentos crnicos e no expressos de culpa,
ansiedade, hostilidade,
desespero, etc;
Dissonante discrepncia entre pessoas significativas e o cliente (ou entre
pessoas significativas) ,
nas formas de agir para enfrentar tarefas adaptativas;
(M)
Arbitrria conduta de resistncia da famlia ao tratamento, que tende a
solidificar a estratgia
defensiva e no permite a resoluo adequada da
ansiedade subjacente; (M)
Conhecimento inadequado sobre a doena ou o tratamento. (A)
5.1.2.1.2- Estratgias ineficazes de resoluo familiar: comprometedoras. (M) (1980)
DEFINIO:
135
Estado no qual uma primria (membro da famlia ou amigo ntimo) ,
usualmente de apoio, est provendo apoio, conforto, assistncia ou encorajamento
insuficientes, inefetivos ou comprometedores, os quais podem ser necessrios para o
cliente resolver ou superar tarefas adaptativas relacionadas ao seu problema de sade.
(M)
Subjetivas:
Preocupao ou queixa do cliente sobre a resposta de pessoas significativas ao
seu problema de
sade;
Preocupao de pessoa significativa com a sua reao pessoal (por ex.: temor,
pesar antecipado,
culpa, ansiedade pela doena ou deficincia do cliente, ou por
outra crise situacional ou de
desenvolvimento) ;
Descrio ou confirmao de entendimento, ou descrio ou confirmao de
base inadequada de conhecimento, os quais interferem nos comportamentos de apoio
ou na assistncia efetiva.
Objetivos:
Pessoa significativa tenta comportamentos de assistncia e apoio com
resultados no satisfatrios;
Pessoa significativa se isola, ou assume comunicao limitada ou temporria
com o cliente, em
momento de necessidade; (M)
136
Pessoas significativas demonstram comportamento protetor desproporcional
(muito pouco ou
demais) habilidade ou necessidade de autonomia do cliente.
(M)
Informao ou compreenso inadequada ou incorreta de pessoa significativa;
(M)
Preocupao temporria de pessoa significativa, que vivncia conflitos
emocionais ou problemas
pessoais e est, por isso, incapacitada para atuar
efetivamente no atendimento s necessidades do
cliente; (M)
Temporria desorganizao familiar e mudanas de papis;
Outras crises situacionais ou de desenvolvimento, ou situaes-problema que
pessoa significativa possa estar enfrentando; (M)
Pouco suporte dado pelo cliente, por seu turno, para pessoa significativa; (M)
Doena prolongada ou incapacidade progressiva que esgota a capacidade de
apoio das pessoas
significativas. (M)
5.1.2.2- Estratgias de resoluo familiar: potencial para crescimento (M) (1980)
DEFINIO:
Estado no qual membro da famlia envolvido com problema de sade do
cliente exerce efetivo domnio em questes adaptativas, e demonstra desejo e disposio
137
para promover a sade e o crescimento, tanto em relao a si prprio quanto ao cliente.
(M)
Membro da famlia tenta descrever a dimenso do impacto da crise sobre seus
prprios valores,
prioridades, metas ou relacionamentos; (M)
Membro familiar direcionando-se para um estilo de vida de melhoria e
promoo da sade, que d
apoio e acompanha processos de maturao, examinado
e negociando programas de tratamento, e escolhendo experincias que optimizam o
bem-estar; (M)
Pessoa expressando interesse em manter contato, de forma individual ou em
grupos de ajuda, com outra pessoa que tenha vivenciado uma situao similar. (M)
Necessidade bsica suficientemente satisfeita e tarefas adaptativas abordadas
de maneira eficaz,
possibilitando a emergncia de metas de auto-realizao. (M)
5.2.1.1- Recusa (especificar) (1973)

DEFINIO:
Estado no qual o indivduo resolve, deliberadamente, no aderir a
recomendao teraputica. (M)
138
*Comportamento indicativo de falha em aderir a teraputica recomendada
(por observao direta,
ou por afirmao do paciente ou de outras pessoas
significativas) ;
Testes objetivos revelando o no seguimento da teraputica (medidas
fisiolgicas, deteco de
marcadores) ; (M)
Evidncia do desenvolvimento de complicaes;
Evidncia de exarcerbao dos sintomas;
Falha no comparecimento s consultas; (M)
Falha na evoluo. (M)
Sistema de valores do paciente: crenas sobre sade, influncias culturais,
valores espirituais;
Relacionamento inadequado estabelecido entre o cliente e o profissional. (M)
5.3.1.1- Conflito de deciso (especificar) (1988)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo verbaliza ou demonstra incerteza a respeito do
curso de ao a ser tomado, quando a escolha entre aes competitivas envolve risco,
perda ou desafio aos valores pessoais. (M)
139
Maiores:
Verbalizao de incerteza a respeito das escolhas;
Verbalizao de conseqncias indesejadas de aes alternativas que esto
sendo consideradas; (M)
Vacilao entre escolhas alternativas;
Adiamento da tomada de deciso. (M)
Menores:
Verbalizao de sentimento de angstia durante o processo de tomada de
deciso; (M)
Concentrao em si mesmo; (M)
Sinais fsicos de angstia ou tenso (freqncia cardaca aumentada, tenso
muscular aumentada, inquietao, etc.) ;
Questionamento de valores pessoais e crenas, ao tentar uma deciso. (M)
Sistema de valores e crenas pessoais no claros; (M)
Percepo de ameaa ao sistema de valores;
Falta de experincia ou interferncia no modo de decidir;
Falta de informaes relevantes;
Sistema de suporte deficiente;
Fontes de informaes mltiplas ou divergentes;
Distrbio da auto-estima; (A)
Excesso de dados sobre a situao. (A)
140
5.4- Comportamento para elevar nvel de sade (especificar) (1988)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo em boas condies de sade est, efetivamente,
buscando formas de alterar hbitos pessoais de sade ou do meio-ambiente, para atingir
um nvel mais elevado de sade.+ (M)
Maiores:
Desejo expresso ou observado de empenhar-se em alcanar um nvel mais
elevado de bem-estar,
aumentando prticas de controle de sade; (M)
Manifestao de preocupao relativa a influncia das condies ambientais
prevalecentes sobre o
estado da sade; (M)
Desejo expresso ou observado de buscar maior familiaridade com os recursos
de bem-estar
comunitrios; (M)
Boa condio de sade definida como idade apropriada para atingir

medidas de preveno de doena. O cliente relata boa ou excelente
sade. Sinais e sintomas de doena, se esto presentes, esto
controlados.
141
Desejo expresso ou observado de conhecer comportamentos de promoo da
sade. (M)
MOVER
6.1.1.1-
Mobilidade fsica prejudicada (1973) +
Sugesto de cdigo para classificao do nvel

funcional:
0 = Completamente independente;
1 = Requer uso de equipamento ou aparelho;
2 = Requer ajuda de outra pessoa para
assistncia, superviso ou ensino;
142
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo experimenta uma limitao na habilidade para
movimentos fsicos independentes.
Inabilidade para movimentao significativa dentro do ambiente fsico,
inclusive no leito, transferncia e deambulao;
Relutncia em tentar movimentar-se;
Amplitude limitada de movimento; (M)
Fora, controle ou massa muscular diminudas;
Restrio dos movimentos impostas por prescrio, razes mdicas ou
mecnicas; (M)
3 = Requer ajuda de outra pessoa e uso de

equipamento ou aparelho;
4 = Dependente, no participa da atividade.
(Cdigo adaptado de E. Jones et al. Patient Classification for
Long-Term Care: Users Manual.
HEW, Publication No
HRA - 74-3107, November 1974)
143
Coordenao prejudicada.
Intolerncia `atividade fsica; (M)
Fora e resistncia diminudas;
Dor ou desconforto;
Dano perceptual ou cognitivo;
Enfraquecimento neuro-muscular;
Enfraquecimento msculo-esqueltico;
Depresso ou ansiedade severa.
6.1.1.2- Intolerncia atividade (1982)
DEFINIO:
Estado no qual o indivduo tem energia psicolgica ou fisiolgica insuficiente
para desempenhar ou completar as atividades dirias requeridas ou desejadas.
*Verbalizao de fadiga, fraqueza ou desnimo; (M)
Alterao da freqncia cardaca ou da presso sangnea, em resposta
atividade;
Desconforto ou dispnia de esforo;
Alteraes eletrocardiogrficas refletindo arritmia ou isquemia;
Letargia ou indiferena. (A)
144
Repouso no leito ou imobilidade;
Fraqueza generalizada;
Estilo de vida sedentria;
Desequilbrio entre suprimento e demanda de oxignio e glicose; (M)
Depresso. (A)
Problemas de Enfermagem (baseado em CARPENITO, 2001)
Amamentao ineficaz
Estado no qual a me e/ou a criana experimentam insatisfao ou dificuldade

com o processo de amamentao.
C.D.: Insatisfao no processo de amamentao; constatao de percepo
de suprimento inadequado de leite; inabilidade da criana para pegar corretamente o
seio materno; ausncia de sinais de liberao de ocitocina; sinais observveis de
ingesto inadequada no infante; inconstncia da suco do seio; esvaziamento
incompleto das mamas a cada amamentao; agitao e choro manifestados pela
145
criana na primeira hora aps a amamentao; falta de respostas da criana a outras
medidas de conforto; contrao da mandbula e arqueamento da criana, chorando ao
seio.
F.R.: Prematuridade; anomalia da criana; anomalia do seio materno;
oportunidade insuficiente para a amamentao no seio; ferimento persistente do
mamilo, depois da primeira semana de amamentao; cirurgia da mama, anterior
amamentao; histria prvia de fracasso na amamentao; suplementao alimentar
artificial com mamadeiras; reflexo de suco da criana enfraquecido; falta de apoio do
cnjuge e/ou da famlia; dficit de conhecimento; Interrupo da amamentao;
ansiedade materna.
Angstia Espiritual
Estado no qual o indivduo experimenta uma ruptura no princpio de vida, o
qual permeia todo o seu ser, integra e transcende sua natureza biolgica e psicossocial.
C.D.: preocupao expressa com o significado da vida ou da morte e/ou com
sistema de crenas; raiva de Deus; questionamento do significado do sofrimento;
verbalizao de conflito ntimo sobre crenas; questionamento do significado da prpria
existncia; incapacidade para participar de prticas religiosas usuais; busca de
assistncia espiritual; questionamento das implicaes morais ou ticas de condutas
teraputicas; humor negro; deslocamento da raiva para representantes religiosos;
descrio de pesadelos ou distrbios do sono; alterao de comportamento ou humor
146
evidenciado por raiva, choro, isolamento, preocupao, ansiedade, hostilidade, apatia,
etc.
F.R.: separao de laos religiosos ou culturais; desafio ao sistema de
crenas e valores relacionado, por exemplo, s implicaes morais ou ticas da terapia
ou a intenso sofrimento.
Ansiedade
Estado subjetivo no qual o indivduo experimenta um sentimento de
incmodo e inquietao, cuja fonte , frequentemente, inespecfica ou desconhecida por
ele.
C.D: Tenso aumentada; Apreenso; incapacidade aumentada dolorosa e
persistente; incerteza; medo; espanto; remorso; excitao excessiva; tagarelice;
angstia; nervosismo; sentimento de inadequao; tremores; temor de conseqncias
inespecficas; preocupaes expressas de novas mudanas em eventos da vida;
preocupao; impacincia; inquietao; insnia; olhando ao redor; pobre contato olhoa-olho; tremor das mos; movimentos de automatismo (movimentos evasivos do p,
movimentos da mo ou do brao); tenso facial; voz trmula; ateno aumentada;
respirao aumentada.
F.R..: conflitos inconscientes de valores e metas essenciais da vida; ameaa
no autoconceito; ameaa de morte; ameaa ou mudana no estado de sade; ameaa ou
mudana na funo do papel; ameaa ou mudana no ambiente; ameaa ou mudana na
147
interao dos padres; crise situacional ou existencial; contgio ou transmisso
interpessoal; necessidades no atendidas.
Baixa auto-estima
Estado no qual o indivduo apresenta auto-avaliao negativa dos sentimentos
e da capacidade pessoal em resposta a uma perda ou a uma mudana quando,
anteriormente, tinha uma auto-avaliao positiva.
C.D.: ocorrncia de episdios de auto-avaliao negativa em resposta a
situaes da vida, em uma pessoa com uma auto-avaliao anteriormente positiva;
verbalizao de sentimentos negativos em relao a si (por ex.: inutilidade, desamparo).
auto-verbalizao negativa; expresses de vergonha ou culpa; auto-avaliao como
incapaz de lidar com situaes-problemas; dificuldade para tomar decises.
verbalizao negativa sobre si mesmo; Expresso de vergonha ou culpa; Auto-avaliao
como incapaz de lidar com situaes-problema; Racionalizao contrria ou rejeio de
feedback positivo e exagero de feedback negativo sobre si; Medo de tentar situaes
novas; superacomodao na dependncia da opinio de outros; indeciso; Busca
excessiva de afirmao.
Crescimento e desenvolvimento alterados
148
Estado no qual o indivduo demonstra desvios no crescimento ou no
desenvolvimento, em relao a sua faixa etria;
C.D.: Retardamento ou dificuldade no desempenho de habilidades (motora,
social ou expressiva) tpicas de sua faixa etria; Alterao no crescimento fsico;
Inabilidade para o desempenho do autocuidado ou autocontrole das atividades
apropriadas para a idade. Afeto embotado; Desateno, respostas diminudas.
F.R.: Cuidado inadequado; Indiferena; Responsabilidade inconsistente;
Cuidados por mltiplas pessoas; Separao de pessoas significativas; Deficincia da
estimulao e do ambiente; Consequncias de incapacidade fsica; Dependncia
prescrita.
Deambulao prejudicada
Dbito cardaco diminudo

Estado no qual o indivduo apresenta uma reduo na quantidade de
sangue bombeado pelo corao, insuficientemente para atender as necessidades dos
tecidos corporais.
C.D.: variao nas verificaes da presso sangnea; arritmias;
fadigas; estase jugular; mudanas de colorao na pele e membranas mucosas;
oligria; pulso perifrico diminudo; pele dormente e fria; estertores; dispnia,
149
ortopnia; inquietao, mudanas no estado mental; respirao curta; sncope;
vertigem; edema; expectorao espumosa; ritmo de galope; fraqueza.
F.R..: no desenvolvido.
Dficit de conhecimento (especificar)
Estado no qual o indivduo no tem a informao correta ou completa sobre
aspectos necessrios para manter ou melhorar seu bem-estar.
C.D.: Verbalizao de problema; Dificuldade de seguir instrues;
Desempenho incorreto de teste; Comportamentos inapropriados ou exagerados (por ex.:
histrico, hostil, agitado, aptico).
F.R.:
Falta de experincia prvia; Dificuldade de memorizao;
Interpretao errada de informao; Limitao cognitiva;
Falta de interesse em
aprender; Falta de familiaridade com recursos de informao.
Dficit de lazer
Estado no qual o indivduo experimenta uma diminuio na estimulao, no
interesse ou no engajamento em atividades recreativas ou de lazer.
C.D.: verbalizao de tdio; Desejo de ter alguma coisa para fazer; desejo
de ler, etc.; impossibilidade de realizar, no hospital, os hobbies usuais.
150
F.R.: Falta de atividade de lazer no ambiente, durante hospitalizao
prolongada, ou em tratamentos longos e freqentes.
Dficit do volume de lquidos
Dficit no autocuidado (especificar): alimentao, banho/higiene, vestir-se/arrumarse, higiene ntima

Estado no qual o indivduo experimenta uma habilidade prejudicada para
realizar ou completar, por si mesmo, atividades de vestir-se e/ou arrumar-se.
C.D.: Habilidade prejudicada para vestir ou retirar as roupas; habilidade
prejudicada para obter ou repor as roupas; habilidade prejudicada para abotoar as
roupas; Inabilidade para manter a aparncia a um nvel satisfatrio.
F.R.: Intolerncia atividade fsica; fora e resistncia diminudas; Dor ou
desconforto;
Enfraquecimento
perceptual
ou
cognitivo;
enfraquecimento
neuromuscular; enfraquecimento msculo-esqueltico; depresso ou ansiedade severa.
151
Deglutio prejudicada
Estado no qual o indivduo tem diminuda sua habilidade para a passagem
voluntria de lquidos ou slidos da boca para o estmago.
C.D.: Evidncia observada da dificuldade de deglutio (por ex.: estase da
comida na cavidade oral, tosse ou sufocao); Evidncia de expirao.
F.R.: Enfraquecimento neuromuscular (por ex.: ausncia ou diminuio do
reflexo de deglutio, fora diminuda ou falta de controle dos msculos envolvidos na
mastigao, percepo enfraquecida, paralisia facial); Obstruo mecnica (por ex.:
edema, tubo traqueostomia, tumor); Fadiga; Nvel de conscincia afetado; Cavidade
orofarngea irritada, inflamada.
Dentio alterada
Deprivao do sono
Estado no qual o indivduo apresenta alterao no perodo do sono, causando
desconforto ou interferido no estilo de vida desejado.
C.D.: Queixas verbalizadas de dificuldades para adormecer; acorda mais
cedo ou mais tarde do que a hora desejada; sono interrompido; queixa verbal de no
152
sentir-se bem repousado; mudana no comportamento e desempenho (irritabilidade
aumentada, inquietao, desorientao, letargia, desateno); sinais fsicos (nistagmo
leve e passageiro, leve tremor da mo, plpebras cadas, fcies inexpressivas, olheira,
freqentes bocejos, postura alterada); fala grossa, com pronncia confusa e palavras
incorretas.
F.R.: alteraes sensoriais internas (doenas, estresse psicolgico) ; e/ou
externas (mudanas ambientais, situaes sociais) .
Desempenho de papel alterado

Desesperana
Estado subjetivo no qual o indivduo v escolhas pessoais disponveis
limitadas, ou sem alternativas, e est incapaz de mobilizar energia em seu prprio favor.
C.D.: Passividade; Verbalizao diminuda; Afeto diminudo; Uso constante
de negativas. Falta de iniciativa; Resposta diminuda ao estmulo; afeto diminudo;
mutismo; olhos fechados; Encolhimento dos ombros em resposta ao interlocutor; apetite
diminudo; Sono aumentado ou diminudo; falta de envolvimento no cuidado, ou
passividade em permitir o cuidado.
F.R.: Prolongada restrio de atividade, favorecendo o isolamento; condio
de enfraquecimento ou deteriorao fisiolgica; Estresse prolongado; Abandono; Perda
da crena em valores transcendentais ou em Deus.
153
-
Diarria
Disfuno na reao de pesar

Estado no qual o indivduo experimenta prolongadas respostas anormais ou
alteradas que acompanham as perdas de afeto ou de pessoas queridas, de funes ou
parte do corpo, ou de bens materiais.
C.D.: Expresso verbal de angstia diante da perda; Negao de perda;
Expresso de culpa; Expresso de conflitos no resolvidos; Raiva prolongada; Tristeza
prolongada; Choro prolongado; Dificuldade em expressar a perda; Alterao em
hbitos de comer, padro do sono, padres de sonho, nvel de atividade, libido;
Idealizao do objeto de perda; Recordao de experincias passadas; Interferncia nas
atividades cotidianas; Regresso no desenvolvimento; Afeto lbil; Alteraes na
concentrao e/ou no desempenho de tarefas.
F.R.: Perda real ou percebida de objeto (a palavra objeto usada no sentido
mais amplo incluindo pessoas, bens, trabalho, status, lar, ideais, partes e processos do
corpo, entre outros); Doena crnica fatal.
-
Disfuno sexual
Disrreflexia
154
-
Distrbio da auto-estima
Distrbio da identidade pessoal
Distrbio da imagem corporal

Estado no qual o indivduo experimenta mudana na maneira de perceber sua
prpria imagem corporal.
C.D.: Falta de parte do corpo; Real mudana de estrutura ou funo; No
olhar para uma parte do corpo; No tocar uma parte do corpo; Esconder ou expor
demais uma parte do corpo (intencional ou no intencionalmente); Trauma por no
funcionamento de parte do corpo; Mudana no envolvimento social; Mudana na
habilidade para avaliar a relao especial do corpo no ambiente. Mudana no estilo de
vida; Temor de rejeio ou reao de outros; Focalizao na aparncia, funcionamento
ou vigor do passado; Sentimentos negativos em relao ao corpo; Sentimento de
desamparo, desesperana ou impotncia; Preocupao com a mudana ou com a perda;
nfase no vigor remanescente e nas elevadas realizaes; Extenso dos limites do corpo
para incorporar objetos do ambiente; Recusa verificao de mudana real.
F.R.: Biofsico; Perceptivo ou cognitivo; Psicossocial; Cultural ou espiritual.
Distrbio do campo de energia
155
-
Distrbio no padro de sono
Dor
Estado no qual o indivduo experimenta e relata a presena de severo
desconforto ou uma sensao desconfortvel.
C.D.: Comunicao verbal ou no verbal de dor. Comportamento defensivo e
protetor; Introspeco; Focalizao limitada (percepo alterada do tempo, isolamento
de contato social, dificuldade no processo de pensamento); Comportamento compatvel
com desconforto (gemer, chorar, caminhar, solicitar apoio de outras pessoas,
inquietao); Expresso facial de dor (olhar sem brilho, abatido, fixo ou com
movimentos dispersos, careta); Alterao no tnus muscular (podendo passar de
relaxado a rgido); Respostas autnomas no vistas em dor crnica estvel (diaforese,
mudana na presso arterial e no pulso, dilatao pupilar, freqncia respiratria
aumentada ou diminuda).
F.R.: Agentes de injria (biolgicos, qumicos, fsicos, psicolgicos) .
Dor crnica
Estado no qual o indivduo experimenta dor que continua por mais de seis
meses.
C.R.: Relato verbal ou evidncia observada de dor experimentada por mais
de seis meses, Temor de reincidncia da dor; Isolamento fsico e social; Habilidade
156
alterada para continuar atividades prvias; Anorexia; Mudanas de peso; Mudana no
padro de sono; Expresso facial; Movimento de autoproteo.
F.R: Incapacidade fsica ou psicossocial crnica.
Eliminao traqueobrnquica ineficaz

Eliminao urinria alterada
Estratgias de resoluo comunitria: ineficazes
Estratgias defensivas de resoluo
Estratgias ineficazes de resoluo familiar
Estratgias ineficazes de resoluo familiar: comprometedoras
Estratgias ineficazes de resoluo familiar: incapacitantes
Estratgias ineficazes de resoluo familiar: potencial para
crescimento
Estratgias ineficazes de resoluo individual
Excesso do volume de lquidos
157
Fadiga
Estado no qual o indivduo experimenta uma sensao constante de
sobrecarga, de exausto e diminuio da capacidade para o trabalho fsico e mental.
C.D.: verbalizao de uma contnua e esmagadora falta de energia;
inabilidade para manter as rotinas usuais; necessidade de energia adicional para
realizar tarefas rotineiras; aumento de queixas fsicas; Irritabilidade ou labilidade
emocional; habilidade prejudicada para concentrao; desempenho diminudo; letargia
ou indiferena; desinteresse pelo ambiente ou introspeco; libido diminuda; tendncia
a acidentes.
F.R.: Metabolismo energtico aumentado ou diminudo; sobrecarga de
demanda psicolgica ou emocional; aumento da energia necessria para desempenhar
atividades cotidianas; excessivas demandas sociais e/ou de papis; estados de
desconforto; alterao qumica do corpo (por ex.: medicamentos, abstinncia de drogas,
quimioterapia); depresso.
Fracasso em prosperar, adulto
158
Manuteno do lar prejudicado
Estado no qual o indivduo, ou membro da famlia, apresenta inabilidade para
manter, independentemente, um ambiente seguro que promova o crescimento imediato.
C.D.: Dificuldade expressa por membro da famila em manter o lar num
padro confortvel; necessidade de assistncia para manuteno da moradia; dbitos
significativos ou crise financeira relatados por membros da famlia; Ambiente
desorganizado; equipamentos de cozinha, roupas pessoais, ou de cama, sujos ou no
disponveis; acumulao de sujeira, restos de comida ou lixo; odores desagradveis;
Temperatura do ambiente inapropriada; membro da famlia sobrecarregado (por ex.:
exausto, ansioso); Falta de equipamento necessrio ou de apoio; presena de insetos e
roedores; repetida desordem de higiene, infestao ou infeco.
F.R.: Doena ou injria do indivduo ou membro da famlia; organizao ou
planejamento familiar insuficiente; finanas insuficientes; falta de contato com os
recursos da comunidade; funo emocional e cognitiva prejudicada; falta de
conhecimento; falta de modelo de papel; sistemas de apoio inadequados.
Gerenciamento ineficaz do regime teraputico: comunidade

Gerenciamento ineficaz do regime teraputico: famlia
159
Gerenciamento ineficaz do regime teraputico: indivduo
Habilidade de transferncia prejudicada
Hipertermia
Hipotermia
Impotncia
Estado no qual o indivduo tem a percepo de que o que ele pode fazer no
altera, significativamente, um resultado, uma falta percebida do controle de uma situao
corrente, ou de um acontecimento repentino.
C.D.: Expresses verbais relativas falta de controle ou de influncia sobre
uma situao; Expresses verbais relativas falta total de controle ou de influncia
sobre um resultado; Expresses verbais relativas falta total de controle sobre o
autocuidado; Depresso causada pela deteriorao que ocorre, apesar de estar
cumprindo as condutas determinadas; Apatia. Indiferena ao cuidado ou ao processo de
deciso quando h oportunidade; Expresses de insatisfao e frustrao pela
inabilidade no desempenho de tarefas e/ou atividades prvias; Falta de controle no
progresso pessoal; Expresso de dvida acerca do desempenho do papel; Relutncia
para expressar os verdadeiros sentimentos, demonstrando medo de ser separado das
pessoas que lhe prestam cuidado; Inabilidade para buscar informaes acerca do
cuidado;
F.R.: Meio-ambiente de cuidado da sade no teraputico; Interao
interpessoal inadequada; Falta de controle sobre a conduta relacionada doena;
Estilo de vida de desamparo; Doena crnico-degenerativa.
160
Inatividade (sedentarismo)
Estado no qual o indivduo apresenta o risco de experimentar insuficiente
energia fisiolgica ou psicolgica para desempenhar ou completar as atividades dirias
requeridas ou desejadas.
C.D.: Presena de fatores de risco, tais como:histria de prvia intolerncia;
estado de no condicionamento fsico; presena de problemas circulatrio e/ou
respiratrio; Inexperincia com atividades.
F.R.: Vide presena de fatores de risco.
Incapacidade de manter ventilao espontnea

Incontinncia funcional
Incontinncia intestinal
Incontinncia urinria impulsiva
Incontinncia urinria por presso
Incontinncia urinria reflexa
Incontinncia urinria total
161
Integridade da pele prejudicada
Integridade tissular prejudicada
Interao social prejudicada
Intolerncia atividade
Isolamento social
Manuteno da sade alterada
Estado no qual o indivduo apresenta inabilidade para identificar ou resolver
problemas de sade, ou para buscar ajuda para manter a sade. (M)
C.D.: Falta demonstrada de conhecimento sobre as prticas bsicas de
sade; Falta demonstrada de comportamentos adaptativos a mudanas ambientais
internas ou externas; Inabilidade observada ou relatada para assumir responsabilidade
de atender prticas bsicas de sade, em uma ou todas as reas dos padres funcionais;
Histria de falta de comportamento em busca da sade; Desinteresse expresso em
comportamentos de promoo da sade; Falta observada ou relatada de equipamento,
de finanas ou de sistemas de apoio pessoal.
F.R.: Falta ou alterao significativa das habilidades de comunicao
(escrita, verbal, e ou mmica); Falta de habilidade para tomar decises ou fazer
julgamentos;
Dificuldade perceptual ou cognitiva (completa ou parcial falta de habilidade
motora brusca ou delicada) ;
Estratgias ineficazes de resoluo individual; (M)
Experincia de pensar;
162
Etapas do desenvolvimento no atingidas;
Estratgias ineficazes de resoluo familiar; (M)
Angstia espiritual que torna a pessoa incapacitada ou invlida;
Falta de recursos materiais
Medo:
Estado no qual o indivduo apresenta um sentimento de temor relacionado a
uma fonte identificvel que ele pode verificar.
C.D.: Habilidade para identificar o objeto do medo; apreenso;
comportamento de fuga; uso de mecanismo de defesa; culpa; imaginao aumentada;
ao intencional/deliberada em direo ao objeto do medo; tremores; diaforese;
hipervigilncia; palpitaes; hiperventilao; vergonha.
F.R.: morte e doena; possibilidades de mudanas fisiolgicas (taquicardia,
perda da viso, perda da audio, perda de uma membro, paralisia);
separao de pessoas significativas, numa situao potencialmente
ameaadora (por ex.: hospitalizao, tratamento prolongado, priso, etc.) ;
Memria comprometida
Mobilidade em cadeira de rodas prejudicada
Mobilidade fsica prejudicada
163
Mobilidade no leito prejudicada
Mucosa oral alterada
Estado no qual o indivduo experimenta uma mudana na estrutura e
funo da mucosa oral.
C.D.: dor ou desconforto oral; lngua saburrosa; xerostomia (boca
ressequida); estomatite; leso ou ulcerao oral; diminuio ou falta de salivao;
placa branca; edema; hiperemia; placa oral; descamao; vesculas; gengivite
hemorrgica; halitose.
F.R.: condies patolgicas da cavidade oral (radiao sobre a cabea
ou sobre o pescoo); desidratao; dentes cariados; trauma (qumico, por ex.:
comidas cidas, drogas, agentes nocivos, lcool; mecnico, por ex.: dentaduras
que no se encaixam bem, suporte, tubos endotraqueal, ou nasogstrico, cirurgia
na cavidade oral) ; dieta oral zero por mais de 24 horas; higiene oral inefetiva;
respirao pela boca; m nutrio; infeco; diminuio ou falta de salivao;
medicamento.
Nusea
164
-
Negao
Negligncia unilateral
Nutrio alterada: ingesto maior do que as necessidades corporais
Nutrio alterada: ingesto menor do que as necessidades corporais
Nutrio alterada: risco para ingesto maior do que as necessidades
corporais
Obesidade
C.D.: peso 10% acima do ideal para a idade, sexo, altura e estrutura;
peso atual 20% acima do ideal para a idade, sexo, altura e estrutura; prega
cutnea do trceps maior que 15mm nos homens e 25mm nas mulheres.
F.R.: atividade sedentria; disfuno do padro alimentar observado ou
relatado: associa a alimentao a outras atividades; concentra a ingesto para o
final do dia; alimenta-se como resposta a uma situao externa, tal como: a hora
do dia ou a situao social; alimenta-se em resposta a uma situao interna que
no seja fome (por exemplo: ansiedade);
Padro de alimentao do lactente ineficaz

Padro de sexualidade alterado
165
-
Padro respiratrio ineficaz

Paternidade ou maternidade alterada
Perfuso tissular alterada (especificar): cerebral, cardiopulmonar,
gastrointestinal, perifrica, renal
Pesar crnico
Potencial para promoo de bem-estar espiritual
Potencial para promoo de comportamento infantil organizado
Potencial para promoo de estratgias de resoluo comunitria
Processo familiar alterado
Processo familiar alterado, alcoolismo
Processos de pensamento alterados
Estado no qual o indivduo experimenta uma ruptura nas operaes e
atividades cognitivas.
C.D.: Interpretao incorreta do ambiente; Falta de concentrao;
Dficit ou problemas de memria remota, recente ou imediata;
Egocentrismo; Hipervigilncia ou hipovigilncia; Pensamento inapropriado, baseado
na irrealidade.
F.R.: Mudanas fisiolgicas; Conflitos psicolgicos; Distrbio do sono;
Processo de julgamento alterado.
-
Proteo alterada
166
Reao de pesar antecipada
Estado no qual o indivduo sofre, por antecipao, a possibilidade de perdas
de afetos ou de pessoas queridas, de funes ou parte do corpo, ou de bens materiais. (A)
C.D.: Verbalizao de possibilidade de perda de objetos significativos;
Expresso de angstia diante da possibilidade da perda; Negao do potencial para
perda; Culpa; Raiva; Tristeza; Conflitos de sentimentos; Mudanas nos hbitos de
alimentao; Alteraes no padro de sono; Alteraes no nvel de atividade; Libido
alterada; Padro de comunicao alterado.
F.R.: Potencial para perda real ou percebida de objeto (a palavra objeto
usada no sentido mais amplo incluindo pessoas, bens, trabalho, status, lar, ideais, partes
e processos do corpo, entre outros); Doena crnica fatal;
Recuperao cirrgica retardada

Recusa (especificar)
Resposta de alergia ao ltex
167
-
Resposta disfuncional ao desmame ventilatrio

Reteno urinria
Risco para alterao no vnculo pais/recm-nato, filho.
Risco para angstia espiritual
Risco para aspirao
Risco para comportamento infantil desorganizado
Risco para constipao
Risco para dficit do volume de lquidos
Risco para desenvolvimento alterado
Risco para desenvolvimento alterado
Risco para desequilbrio do volume de lquidos
Risco para disfuno neurovascular perifrica
Risco para disrreflexia autonmica
Risco para envenenamento
Risco para infeco
Risco para injria
Risco para injria no posicionamento perioperatrio
Risco para integridade da pele prejudicada
Risco para intolerncia atividade,
Risco para paternidade ou maternidade alterada
Risco para resposta de alergia ao ltex
Risco para sndrome do desuso
168
-
Risco para sndrome ps-trauma

Risco para solido
Risco para sufocao
Risco para temperatura corporal alterada
Risco para tenso do papel de cuidador
Risco para trauma
Risco para violncia: direcionada a si e aos outros

Estado no qual o indivduo apresenta comportamentos que podem ser
dolorosos para si e/ou para os outros. (M)
C.D.: Presena de fatores de risco, tais como linguagem corporal - punhos
cerrados, expresso facial tensa, postura rgida, indicando esforo para controlar-se;
verbalizaes hostis e ameaadoras, verbalizao de ter previamente agredido outros;
Aumento de atividade motora, caminhar de um lado para outro, demonstrar excitao,
irritabilidade, agitao; Atos agressivos e manifestos como destruio dirigida a objetos
no ambiente; Posse de instrumentos agressivos como revlver, faca, munio; Fria;
Comportamento autodestrutivo e/ou atos ativos de agresso suicida; Desconfiana dos
outros, idia paranide, desiluso, alucinaes; Abuso de drogas ou isolamento; Nveis
169
de aumentados de ansiedade; Temor de si e dos outros; Inabilidade para verbalizar
sentimentos; Verbalizaes repetidas: contnuas queixas, solicitaes e demandas;
Raiva;Baixa auto-estima; Depresso
F.R.: idem aos fatores de risco descritos acima.
Risco para violncia: direcionada aos outros

Senso-percepo alterada (especificar): visual, auditiva, cinestsica, gustativa, ttil,
olfativa
Estado no qual o indivduo experimenta uma mudana na quantidade ou no
tipo de estmulos percebidos, acompanha por uma resposta diminuda, exagerada,
distorcida ou enfraquecida a tais estmulos.
C.D.: Desorientao no tempo, no espao ou com pessoas; Abstrao
alterada; Conceptualizao alterada; Mudana na habilidade de resolver problemas;
Mudana verificada ou relatada na acuidade sensorial; Mudana no padro de
comportamento; Ansiedade; Apatia; Mudana na resposta usual ao estmulo;
Indicao e alterao na imagem corporal; Inquietao; Irritabilidade;
170
Padres de comunicao alterados;
queixas de fadiga; alterao na postura;
mudana na tenso muscular; respostas inapropriadas; Alucinaes.
F.R.: Estimulao ambiental alterada, excessiva ou insuficiente; Recepo,
transmisso e/ou integrao sensorial alterada; Alteraes qumicas, endgena
(eletroltica) , exgena (drogas, etc.); Estresse psicolgico.
Sndrome de interpretao ambiental, comprometida

Sndrome de relocao do estresse
Sndrome do trauma de estupro +

Estado no qual o indivduo vtima de penetrao sexual forada, violncia,
contra a sua vontade e consentimento. A sndrome traumtica, a qual se desenvolve a
partir deste assalto ou tentativa de assalto, inclui uma fase aguda de desorganizao do
estilo de vida da vtima e um processo prolongado de reorganizao deste mesmo estilo.
C.D.: Reaes emocionais (raiva, embarao, temor de violncia fsica e de
morte, humilhao, vingana, auto-acusao); mtiplos sintomas fsicos (irritabilidade
+
Esta sndrome inclui os trs seguimentos subcomponentes: trauma do estupro, reao

composta e reao silenciosa. No texto, cada um aparece como um diagnstico distinto.
171
gastrointestinal, desconforto geniturinrio, tenso muscular, distrbio no padro de
sono, mudanas no estilo de vida (mudana de residncia; pesadelos repetitivos e
fobias; busca de apoio familiar; busca de apoio no circulo social) .
Sndrome ps-trauma
Estado no qual o indivduo sofre uma intensa resposta emocional a um evento
traumtico esmagador. (M)
C.D.: Repetio da experincia de um evento traumtico, o qual pode ser
identificado em atividades cognitivas, afetivas e/ou sensomotoras (surgimento repentino
de lembranas do passado, pensamentos intrusos, sonhos e pesadelos repetidos,
excessiva verbalizao do evento traumtico, verbalizao de culpa por ter sobrevivido,
ou culpa acerca de comportamento requerido para sobreviver; entorpecimento
psicossocial (interpretao prejudicada da realidade, confuso, dissociao ou amnsia,
impresso vaga e imprecisa sobre o evento traumtico, afeto embotado); estilo de vida
172
alterado (autodestrutividade expressa, por exemplo, atravs do uso e abuso de drogas,
tentativa de suicdio ou outra demonstrao comportamental, dificuldade em
relacionamento interpessoal, desenvolvimento de fobia de trauma, fraco controle de
impulso ou irritabilidade e explosividade).
F.R.: Desastres, guerras, epidemias, estrupo, assalto, tortura, doena
catastrfica ou acidente.
Tenso do papel de cuidador

Termorregulao ineficaz
Troca de gases prejudicada
173
TERMINOLOGIA PRPRIA DE CADA SISTEMA DO ORGANISMO
Sistema Respiratrio
Aerofagia: deglutio anormal de ar, provocando eructao
freqente
Anoxia: reduo do suprimento de oxignio nos tecidos
Apnia: parada dos movimentos respiratrios
Asfixia: sufocao, dificuldade da passagem do ar
Binasal: referente a ambos os campos visuais nasais
Cianose: colorao azulada por falta de oxignio
Dispnia: dificuldade respiratria
Estertorosa: respirao ruidosa
Expectorao: expelir secreo pulmonar (escarro)
Hemoptise: hemorragia de origem pulmonar, escarro com
sangue
Hemotrax: coleo de sangue na cavidade pleural
174
Hiperpnia: respirao anormal, acelerada,
movimentos respiratrios exagerados
Ortopnia: acentuada falta de ar em decbito dorsal
Taquipnia: movimentos respiratrios acelerados
com
Sistema Digestivo
Anorexia: perda do apetite;
Afagia: impossibilidade de deglutir;
Azia: sensao de ardor estomacal, eructao azeda e

cida.
Bilioso: referente a bile; peculiar a transtornos causados

por excesso de bile;
Bulimia: fome exagerada;
Clica: dor espasmdica:
Colostomia: abertura artificial para sada de fezes a nvel

do colo.
Constipao: demora anormal na passagem das fezes;
Coprlito: massa endurecida de matria fecal nos

intestinos;
Desidratao: perda exagerada de lquido no organismo;
175
Diarria: evacuaes freqentes e lquidas;
Disfagia: dificuldade de deglutir;
Distenso: estiramento de alguma fibra muscular,

entumecimento ou expanso;
mese: ato de vomitar;
Enema: clister, lavagem, introduo de lquidos no reto;
Enteralgia: dor intestinal;
Eventrao: sada total ou parcial de vsceras na parede

abdominal, mas a pele continua ntegra;
Eviscerao: sada das vsceras de sua situao normal;
Flatulncia: distenso do intestino pelo acmulo de fezes

e gazes;
Gastralgia: dor de estmago;
Halitose: mau hlito;
Hematmese: vmitos com sangue;
Hipermese: vmitos excessivos ou incoercveis;
Inapetncia: falta de apetite, anorexia;
Melena: fezes escuras e brilhantes, com presena de

sangue;
Nuseas: desconforto gstrico com impulso para

vomitar;
Pirose: sensao de ardncia do estmago garganta;
176
Pleniturde gstrica: sensao de ardncia do estmago

garganta.
Polidipsia: sede excessiva;
Regurgitao: volta de comida do estmago boca;
Sialorria: salivao excessiva;
Sialosquiese: salivao deficiente (boca seca);

Sistema Nervoso
Apalestesia: perda do sentido das vibraes
Astasia: incapacidade de permanecer em p por

incoordenao motora
Coma: estado de inconscincia
Convulso: contraes violentas e involuntrias do

msculo, agitao desordenada
Diplegia: paralisia bilateral
Ecopraxia: repetio dos movimentos ou maneirismo de

outra pessoa
Estutor: inconscincia total ou parcial
Estupor: inconscincia total ou parcial, mutismo sem

perda da percepo sensorial
177
Hemiplegia: paralisia dos MMII
Hemicrncia: enxaqueca, dor (em metade do crnio)
Hemiparesia: fraqueza muscular em um lado do corpo
Hiperalgesia: sensibilidade exagerada dor
Hipersnia: sonolncia excessiva
Hipoestesia: diminuio da sensibilidade
Hipotonia: tonicidade muscular diminuda
Parestesia: alterao da sensibilidade, desordem nervosa,

com sensaes anormais
Paresia: paralisia incompleta
Paralisia:
diminuio
ou
desaparecimento
da
sensibilidade e movimentos
Reflexo: contrao muscular, resposta involuntria a um

estmulo
Tetraplegia: paralisao dos quatro membros

Sistema Tegumentar
Acromia: falta de melanina, falta de pigmentao,
albinismo;
Apelo: 1) sem pele, no cicatrizado, aplicado a feridas. 2)
desprovido de prepcio, circuncidado;
178
Cloasma: manchas escuras na pele, principalmente na face
da gestante;
Dermatite: inflamao da pele;
Dermatose: doena de pele;
Equimose: extravasamento de sangue por baixo dos
tecidos, manchas escuras ou avermelhadas;
Eritema: vermelhido na pele;
Erupo na pele: vermelhamento de sangue por baixo dos
tecidos, manchas escuras ou avermelhadas;
Erupo: leses visveis na pele;
Escabiose: molstia cutnea contagiosa, caracterizada por
leso multiformes, acompanhadas por prurido intenso.
Esclerodermia: afeco cutnea com endurecimento da
pele;
Esclerose: endurecimento da pele, devido a uma
proliferao exagerada de tecido conjuntivo. Alterao de tecido
ou rgo caracterizado pela formao de tecido fibroso;
Escoriaes: perda superficial de tecidos;
Estrfulo: dermatose benigna comum no recm-nascido;
Exantema: deflorncia cutnea, qualquer erupo cutnea;
Fissura: ulcerao de mucosa;
Flictema: levantamento da epiderme, formando pequenas
179
bolhas;
Mcula: mancha rsea da pele sem elevao;
Petquias: pequenas hemorragias puntiformes;
Pstula: vescula cheia de pus.
lcera: necrose parcial do tecido com perda
substncias;
Urticria: erupo eritematosa da pele com prurido;
Vesculas: bolhas;
Sistema Locomotor
Ancilose: imobilidade de uma articulao;

Acinesia: lentido dos movimentos ou paralisia parcial;
Agrafia: no consegue escrever;
Ambidestro: habilidade de usar as duas mos.
Ataxia: No coordena os msculos e a locomoo;
Sistema Urinrio
Anria: Ausncia de eliminao urinria
de
180
Colria: Presena de bilirrubina ou blis na urina

Diurese: volume de urina coletado
Enurese: incontinncia urinria
Hematria: presena de sangue na urina
Mico: ato de urinar
Mictria: mico freqente noite
Oligria: deficincia de eliminao urinria, escassz
Piria: presena de pus na urina
Polagiria: eliminao freqente da urina
Poliria: excessiva eliminao urinria
Reteno urinria: incapacidade de eliminar a urina
Xantorria: corrimento vaginal
rgos dos Sentidos
Boca
Afasia: impossibilidade de falar ou entender a palavra
falada
Afagia: impossibilidade de deglurir
Afonia: perda mais ou menos acentuada da voz
181
Anodontia: ausncia congnita ou adquirida dos dentes

Aposia: Ausncia de sede. Adipsia
Aptialismo: deficincia ou ausncia de saliva
Sialorria: salivao excessiva
Anisocoria: desigualdade de dimetro das pupilas

Ablepsia: cegueira
Ambliopia: diminuio da acuidade visual
Aniridia: ausncia ou falha da ris
Blefarite: inflamao das plpebras
Diplepia: viso dupla
Midrase: dilatao da pupila
Miose: contrao da pupila
Ptose palpebral: queda das plpebras
Olhos
182
Terminologias
*.*.*.*.*.* A *.*.*.*.*.*
Algia: dor em geral
Abcesso: coleo de pus externa ou internamente
Abduo: afastamento de um membro do eixo do corpo
Abraso: esfoladura, arranho
Absoro: penetrao de lquido pela pele ou mucosa
Abstinncia: conteno, ato de evitar
Acesso: repetio peridica de um fenmeno patolgico
Acinsia: impossibilidade de movimentos voluntrios,
paralisia
Acne: doena inflamatria das glndulas sebceas
Adenosa: tumor de uma glndula e que reproduz a estrutura
dela
Adiposo: gordura
Aduo: mover para o centro ou para a linha mediana
Afebril: sem febre, apirtico
Afluxo: vinda para determinado lugar
Algidez: resfriamento das extermidades
183
Algido: frio
Alopcia: queda total ou parcial dos cabelos
Aloplasia: (prtese) substituto de uma parte do corpo por
material estranho
Alucinao: percepo de um objeto que na realidade no
existe
Amenorria: falta de menstruo
Analgesia: abolio da sensibilidade dor
Anasarca: edema generalizado
Anemia: diminuio dos nmero de hemceas
Aniantrose: articulao que se movimenta muito pouco.
Ex.: Falange
Anoretal: regio referente ao nus e reto
Anorexia: falta de apetite, inapetncia
Anosmia: diminuio ou perda completa do olfato
Anoxia: falta de oxignio nos tecidos
Anquitose: diminuio ou supresso dos movimentos de
uma articulao
Anterior: a parte da frente
Anuperineal: regio referente ao nus e perneo
Anria: ausncia de urina
nus: orifcio de sada retal
184
Aptico: sem vontade ou intersse em efetuar qualquer
esforo fsico ou mental
Apeplexia: perda sbita dos sentidos, com elevao da
temperatura, mas sem hemiplegia
Apirtico: sem febre
Apirexia: ausncia de frebre
Apnia: ausncia de movimentos respiratrios
Astasia / Abasia: impossibilidade de ficar em p e andar
Astasia: incoordenao motora que torna impossvel ao
paciente permanecer em p
Astenia: enfraquecimento, fraqueza, cansao.
Astice: edema localizado na cavidade peritonial com
acmulo de lquidos
Ataxia: incoordenao motora
Atresia: ausncia ou fechamento de um orifcio natural
Atrofia: diminuio do tamanho ou peso natural de um
rgo ou tecido
Auricular: referente a orelha
*.*.*.*.*.* B *.*.*.*.*.*
185
Belanice: inflamao da glande ou da cabea do pnis
Balanopostite: inflamao da glande e do prepcio
Bandagem: enfaixe.
Benigno: que no ameaa a sade nem a vida; no maligno
como certos tumores, incuo
Bilateral: relativo a ambos os lados
Bipsia: extirpao de um fragmento de tecido vivo com a
finalidade diagnstica; a pea extirpada desta maneira
Blenoftalmia: secreo mucosa dos olhos
Blenorria: secreo abundante das mucosas, especialmente
da vagina e uretra
Bcio: hiperplasia da glndula tireide
Borra de caf: aspecto do vmito ou da defecao que
contm sangue
Bradicardia: diminuio dos batimentos cardacos
Braquialgia: dor no brao
Bucal: oral, referente a boca
Bulimia: fome excessiva e patolgica
Bursite: inflamao da bolsa sinovial
186
*.*.*.*.*.* C *.*.*.*.*.*
Calafrio: contraes involuntrias da musculatura
esqueltica com tremores e bater dos dentes;
Cacofonia: voz anormal e desagradvel;
Cibra: contrao muscular, espasmdica e dolorosa;
Caquexia: desnutrio adiantada, emagrecimento severo;
Cefalia: dor de cabea;
Choque: sndrome que se manifesta com pele fria, queda
de temperatura, cianose e morte;
Cianose: cor azulada da pele por falta de oxignio no
sangue;
Ciantico: com cianose;
Cirrose: fibrose com destruio do tecido;
Cistite: inflamao da bexiga;
Cistocle: hrnia da bexiga;
Cistostomia: abertura de comunicao da bexiga com o
exterior;
Claudicao: fraqueza momentnea de um membro;
Clister: introduo de pequena quantidade de gua,
medicamento ou alimentao no intestino;
187
Coagulao: espessamento de um lquido formando
cogulo;
Colecistectomia: remoo da vescula biliar;
Colecistite: inflamao da vescula biliar;
Clica: dor abdominal;
Colpoperineorrafia: operao reparadora em torna da
vagina e do perneo;
Congnito: doena herdada no nascimento;
Congesto: acmulo anormal ou excessivo de sangue
numa parte do organismo;
Constipao: reteno de fezes ou evacuao insuficiente;
Contaminao: presena de micrbios vivos;
Contratura: rigidez muscular;
Convalescente: caminha para o reestabelecimento.
Cordialgia: dor no corao;
Costal: relativo s costelas;
Coxa: parte do membro inferior acima do joelho;
Curativo compressivo: curativos nas feridas que sangram.
Curativo frouxo: curativo em feridas que suturam;
Curativo seco: feito apenas com gaze;
Curativo mido: quando h aplicao de medicamentos
lquidos ou midos;
188
Cutneo: referente a pele;

Ctis: derma;
*.*.*.*.*.* D *.*.*.*.*.*
Dactilite: inflamao de um dedo ou artelho
Debilidade: fraqueza, falta de foras
Debridamento: limpeza de um tecido infectado ou
necrtico de um ferimento
Decbito: posio deitada
Deglutir: engolir
Deltide: msculo do brao onde se aplicam injees
intramusculares
Dentro: cito direita
Desidratao: diminuio anormal dos tecidos do
organismo
Desmaio: lipotinea, ligeira perda dos sentidos
Diaforese: sudorese excessiva
Disfagia: dificuldade na deglutio
Disfonia: distrbio na voz
Dismenorria: menstruao difcil e dolorosa
189
Dispnia: falta de ar, dificuldade para respirar
Dispnico: com dispnia
*.*.*.*.*.* E *.*.*.*.*.*
Edema: Reteno ou acmulo de lquido no tecido celular;
Entrico: relativo ao intestino;
Enurese: incontinncia de urina;
Enxaqueca: dor de cabea unilateral;
Epigastralgia: dor no epigastro;
Epigastro: poro mdia e superior do abdome;
Episiorrafia: sutura no perneo ou dos grandes lbios;
Episiotomia: inciso lateral do orifcio vulvar para facilitar o
parto;
Epistaxe: hemorragia nasal;
Episttomo: contraes musculares generalizadas com
encurvamento do corpo para a frente;
Eplancnoptose: queda de uma ou mais vsceras;
Equimose: pequeno derrame de sangue debaixo da pele;
Eructao: emisso de gases estomacais pela boca, arroto;
190
Erupo: leso amarela ou enegrecida que se forma nas
queimaduras ou feridas infectadas;
Escara de decbito: lcera perfurante entre a reio de
proeminncias sseas;
Esclerose: endurecimento dos vasos ou perda de elasticidade;
Escoriaes: abraso, eroso, perda superficial dos tecidos;
Esctomo cintilante: pontos luminosos no campo visual, na
hipertenso arterial.
Esctomo: ponto cego no campo visual;
Escrotal: relativo ao escroto;
Escrotite: inflamaso do escroto;
Escroto: saco de pele suspenso na regio do perneo e que
aloja os testculos e os epiddimos;
Escrotocele: hrnia do escroto;
Esfacelo: necrose, gangrena;
Esfacelodermia: gangrena da pele;
Esfenoidal: referente ao esfenide;
Esfenide: osso situado no centro do assoalho do crnio;
Esficterosplastia: reparao cirrgica de um esfncter;
Esfigmico: relativo ao pulso;
Esfigmocardiolgrafo: aparelho que registra graficamente os
movimentos do pulso e do corao;
191
Esfignomanmetro: aparelho para verificar a presso arterial;
Esfimgrafo: aparelho que registra graficametne os
movimentos do pulso;
Esfincter: msculo circular que constri o orifcio de um
rgo;
Esfregao cervical: esfregao das secrees mucosas do colo
do tero;
Esfregao: material espalhado numa lmina de vidro para
exame;
Esmalte: camada externa dos dentes;
Esmegma: secreo caseosa em redor do precio uo dos
pequenos lbios.
Esofagismo: espasmo do esfago;
Esfago: tudo longo situado atrs da traquia e pelo qual
caminham os alimentos para irem ao estmago;
Esofagocele: hrnia do esfago;
Esofagomalcia: amolecimento do esfago;
Esofagoptose: prolapso do esfago;
Esofagoscpio: instrumento para exame visual do esfago;
Esofagostenose: estreitamento do esfago;
Esofagostomia: abertura de cmunicao entre o esfago e o
exterior. Formao de uma fistula esofagiana;
192
Esofagotomia: inciso do esfago;
Espasmo: contraes involuntrias e brusca dos msculos
lisos, violenta e repentina de um msculo ou grupo de msculos;
pode acometer as vsceras ocas como estmago e os intestinos;
Espasmdico: rgido, com espasmos;
Espasmofilia: tendncia aos espasmos e s convulses;
Espasmoltico: medicamento que combate o espasmo;
Espasticidade: capacidade de entrar em espasmo;
Espstico: em estado espasmdico;
Especfico: Remdio que age de maneira especial, curando
determinada doena;
Espculo: instrumento para examinar o interior de cavidades
como a vgina, reto, nariz, ouvido.
Esperma: lquido especulado durante o ato sexual pelos
animais machos;
Espermatite: inflamao do canal eferente;
Espermatocele: cisto em uma parte do epiddimo;
Espermatocistite: inflamao da vescula seminal;
Espermatorria: incontinncia de esperma;
Espermatria: presena de esperma na urina;
Espermicida: que destri o espermatozide;
Espirmetro: aparelho que mede a capacidade respiratria
193
dos pulmes;
Esplncnico: relativo s vsceras;
Esplncnocele: hrnia de uma vscera ou de parte dela.
Esplenectopia: queda do bao;
Esplenelcose: lcera do bao;
Esplnico: relativo ao bao;
Esplenite: inflamao do bao;
Esplenocele: hrnia de bao;
Esplenocmegalia: aumento do volume do bao;
Esplenoctomia: extirpao de bao;
Esplenodimia: dor no bao;
Esplenomalcia: amolecimento do bao;
Esplenopatia: afeco do bao;
Esplenopexia: fixao cirrgica do bao;
Esplenoptose: queda do bao;
Esplenotomia: inciso no bao;
Espondilalgia: dor nas vrtebras;
Espondilartrite: inflamao das articulaes vertebrais;
Espondilite: inflamao de uma ou mais vrtebras;
Esprometria:
medida da capacidade respiratria dos
pulmes;
Esputo: escarro, material expectorado, pode ser muctico,
194
mucopurulento, henorrgico, espumoso;
Esqueleto: o arcabouo sseo do corpo.
Esquinncia: qualquer doena inflamatria da garganta;
Estado de mal asmtico: ataque severo de asma, que dura
mais de 24 horas e quase impede a respirao;
Estado de mal: crises contnuas, uma se emendando na outra;
Estado epilptico: uma sucesso de ataques epilpticos
graves;
Estado: perodo, fase;
Estafiledema: edema da vula;
Estafilete: inflamao da vula;
Estafilococemia: presena de estafilococus no sangue;
Estafilococos: bactrias em forma de cachos de uva;
Estafiloma: protuso da crnea ou da esclertica em caso de
inflamao;
Estafiloplastia: cirurgia plstica da vula;
Estafilorrafia: sutura da vula;
Estase intestinal: demora excessiva das fezes no intestino;
Estase: estagnao de um lquido anteriormente circulante;
Esteatoma: lipoma, tumor de tecido gorduroso;
Esteatorria: evacuao das vezes descoradas, contendo
muita gordura;
195
Esteatose: degenerao gordurosa;
Estenose do piloro: estreitamento do piloro;
Estenose: estreitamento;
Esterclito: feclito, massa dura e compacta de fezes. Cbalo;
Estereognose: reconhecimento de um corpo pelo tato;
Estril: incapaz de conceber ou fecundar em cirurgia, livre
de qualquer micrbio;
Esterilidade: a condio de ser estril;
Esterilizao: operao pela qual uma substncia ou um
objeto passa a no conter nenhum micrbio;
Estermal: relativo ao osso esterno;
Esternalgia: dor no esterno;
Esterno: o osso chato do peito;
Esternutao: espirro;
Esternutatrio: que provoca espirro;
Estertor: rudo respiratrio que no se ouve auscultao no
estado de sade. Sua existncia indica um estado mrbito;
Estetoscpio: aparelho para escuta, ampliando os sons dos
rgos respiratrios ou circulatrios;
Estomacal: estimulante do estmago;
Estmago: a poro dilatada do canal digestivo onde vo ter
os alimentos que passam pelo esfago;
Terminologia em Enfermagem 196

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MANUAL PRTICO DE

Atualizado e Revisado Por

As tcnicas deste manual prtico de tcnicas de enfermagem encontram-se no site:

Seios paranasais: .................................................................................................................................. 38

LAVAGEM GSTRICA ............................................................................................................................. 53

INJEO ENDOVENOSA: ................................................................................................................................ 61

SISTEMA NERVOSO .................................................................................................................................... 176

*.*.*.*.*.* .......................................................................................................................... 182

Abreviaes utilizadas neste manual

C.D.: Caractersticas definidoras

Exemplo 1 dia: 08:00hs: paciente consciente, orientado em tempo e

TCNICAS GERAIS DE ENFERMAGEM

Exemplo 2 dia: 08:20hs: paciente consciente, orientado em tempo e espao,

Exemplo 1 dia: Paciente no 1 dia de internao por DM descompensada (+)

Exemplo 2 dia: paciente no 2 dia de internao por DM descompensada e

utilizar a escova com movimentos da raiz em direo extremidade dos dentes.

Procedimento (paciente com prtese)

enxaguar e secar com a toalha de banho;

retirar a restrio uma vez ao dia (banho);

Marcar com adesivo;

Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apndice

Ver fluxo de suco gstrico aspirando com a seringa de 20ml;

Colocar a ponta da sonda no copo com gua, se tiver borbulhamento est na

Fech-la ou conect-la ao coletor;

Fixar a sonda no tracionando a narina.

colocar a comadre sobre os ps da cama;

Aguardar a migrao da sonda para duodeno, antes de administrar alimentao (at

Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apndice

Colocar a ponta da sonda no copo com gua, se tiver borbulhamento est na

Fech-la ou conect-la ao coletor;

Fixar a sonda no tracionando a narina;

Colocar o paciente em decbito lateral direito para que a passagem da sonda

frasco umidificador de bolhas estril; extenso de borracha; fluxmetro calibrado

frasco nebulizador; extenso plstica corrugada (traquia); 250 ml de gua

aspirar 10 ml de gua destilada sem tocar na ampola;

SONDA VESICAL DE ALVIO: No possui CUFF

VOL. DRENADO VOL. INFUNDIDO = VOL. TOTAL

Anormalidades assimtrica do trax.

3 foco tricspede: 4 espao intercostal borda esternal esquerda;

Caractersticas da urina: volume, cor, odor, turvao, precipitaes;

Parmetro normal: na posio em p em perfil e no decbito dorsal: apresenta a

Palpao profunda e percusso:

msculo psoas. Deslizar as mos obliquamente em direo regio inguinal direita.

Sonda Nasogstrica (S.N.G.)

a introduo de uma sonda de calibre variado, atravs do nariz ou da boca, at a

a introduo atravs da SNG, de lquido na cavidade gstrica, seguida de sua

Decbito lateral esquerdo, pela posio anatmica.

a retirada de ar ou contedo gstrico, realiza-se de 2/2 horas, 4/4 ou sempre que

consistem na introduo de alimentos lquidos no estmago atravs de um tubo de

a introduo de lquido no intestino atravs do nus ou da colostomia.

gua gelada: diminuir a febre;

a introduo de um catter estril atravs da uretra at a bexiga (atravs do

LAVAGEM DA SONDA APS QUALQUER ADMINISTRAO

apertar a sonda e pux-la rapidamente a fim de evitar a entrada de alimentos ou

injetar SF a sonda e deixar drenar at a secreo ficar limpa;

paciente certo (nome e leito);

Vias mais comuns

VERIFICAO DOS SSVV

Nvel normal de glicose no sangue: 80 a 100

aspirar 0.1ml de heparina

Medicao parenteral (ID, SC, IM, EV)

soluo introduzida na derme para testes de sensibilidade e vacinas;

seringa e agulha de insulina (13x3.8);

..... .......................................................................................................................... 182