A HISTORICIDADE DO CONCEITO DE CAUSA

Rita de Cssia Barradas Barata

A questo da causalidade central em Epidemiologia, isto , a
compreenso do processo de determinao da doena uma das vertentes,
talvez a mais importante, na Histria dessa rea do conhecimento.
Enquanto conceito, a causalidade determinada, de um lado, pelas
condies concretas de existncia, de outro, pela capacidade intelectiva do
Homem em cada contexto histrico, vale dizer, enquanto conceito, categoria
explicativa, a questo da causa revestida de historicidade.
Da a necessidade de reconstruir a histria do conceito, a fim de
apreender as transformaes do contedo por que passou, embora a forma
tenha se mantido todo o tempo inalterada.
As primeiras interpretaes que o homem deu questo da causa, entre
os povos da Antiguidade, podem ser separadas em duas vertentes. A primeira,
presente nas concepes dos assrios, egpcios, caldeus, hebreus e outros
povos, toma o corpo humano como receptculo de uma causa externa que,
penetrando-o, ir produzir a doena sem que o organismo, de algum modo,
participe ativamente no processo. As causas tanto podem ser elementos
naturais, quanto espritos sobrenaturais.
Os sistemas filosficos de compreenso do mundo, desses povos, eram
todos de carter religioso; assim, as observaes empricas relativas ao
aparecimento das doenas e funo curativa de plantas e recursos naturais
tambm eram revestidas desse carter religioso.
A segunda vertente representada pela medicina hindu e chinesa. A
doena vista como conseqncia do desequilbrio entre os elementos,
humores, que compe o organismo humano. A causa do desequilbrio era
buscada no ambiente fsico, isto , na influncia dos astros, no clima, nos
insetos e outros animais associados s doenas. A medicina chinesa
desenvolveu um sistema complexo de correspondncias entre os cinco
elementos que compem os organismos vivos (madeira, metal, terra, gua e
fogo), suas caractersticas, cores, planetas e rgos-sede. Por exemplo, o
corao mantm correspondncia com o fogo, quente, vermelho e regido por
Marte.
A sade, para os chineses, resulta do equilbrio entre os princpios Yang
e Yin. As causas externas provocam o desequilbrio dos princpios, o que levar
a um desequilbrio dos elementos, com o aparecimento da doena. Para
restabelecer a sade, procura-se restabelecer o equilbrio da energia interna,
atravs de vrias teraputicas (acupuntura, do-in, etc.).
Nesta concepo de doena, o homem desempenha papel ativo no
processo, e as causas so naturalizadas, isto , perdem o carter mgico e
religioso predominante na outra conceituao.
Na Grcia, o estudo da Medicina continua no caminho apontado pelas
teorias hindus e chinesas. A sade um estado de isonomia, ou seja, de
harmonia perfeita entre os quatro elementos que compem o corpo humano:
terra, ar, gua e fogo. A doena aparece como conseqncia da ao de
fatores externos que provocam, no organismo, uma disnomia.
... a maneira pela qual elas (as doenas) se formam pode ser clara em
qualquer um. O corpo composto da mistura de quatro elementos: terra, fogo, gua e

ar. A abundncia ou falta desses elementos, fora do natural; a mudana de lugar,

fazendo com que eles saiam de sua posio natural para outra que no lhes seja bem
adaptada; ou o fato que um deles forado a receber uma quantidade que no
prpria para ele, mas conveniente para outra espcie; todos esses fatores e outros
similares so as causas que produzem distrbios e molstias, (PLATO).

Hipcrates enriqueceu as concepes gregas de sade e doena, por

meio da prtica clnica e de cuidadosas observaes da natureza. Ele
estabeleceu a correspondncia entre os humores, seus elementos, qualidades
e rgos-sede, como na medicina chinesa. Assim, o sangue com sede no
corao quente e corresponde ao elemento fogo; a pituta produzida pelo
crebro fria e corresponde ao ar; a bile amarela corresponde terra e
produzida pelo fgado; enquanto que a bile negra, sediada no bao e no
estmago, mida e corresponde gua. A teraputica baseava-se na
aplicao dos elementos contrrios, para tentar restabelecer o equilbrio inicial.
A importncia atribuda por Hipcrates ao ambiente fsico na causalidade
das doenas pode ser avaliada pelo seguinte trecho retirado do livro Dos ares
das guas e dos lugares:

Quem quiser prosseguir no estudo da cincia da medicina deve proceder

assim. Primeiro, deve considerar que efeitos cada estao do ano pode produzir,
porque todas as estaes no so iguais, mas diferem muito entre si mesmas e nas
suas modificaes. Tem que se considerar em outro ponto os ventos quentes e os frios,
em particular aqueles que so universais, mostrando bem aqueles peculiares a cada
regio. Deve tambm considerar as propriedades das guas, pois estas diferem em
gosto e peso, de modo que a propriedade de uma difere muito de qualquer outra.
Usando esta prova, deve examinar os problemas que surgem. Porque, se um mdico
conhece essas coisas bem, de preferncia todas elas, de qualquer modo a maior parte,
ele, ao chegar a uma cidade que no lhe familiar, no ignorar as doenas locais ou a
natureza daquelas que comumente dominam, (HIPCRATES).

A escola grega elaborou a concepo de que inmeros fatores do

ambiente fsico poderiam ser capazes de produzir doena quando, agindo
sobre o organismo humano, desencadeassem alteraes dos humores. O
conceito de causalidade apresentado , assim, mais complexo e elaborado,
envolvendo as reaes do homem s agresses provenientes do seu ambiente
natural.
A partir das observaes empricas, os antigos conseguiram elaborar
hipteses sobre o contgio das doenas, como atesta a seguinte citao de um
escritor romano:
Talvez vivam nos lugares pantanosos pequenos animais que no possam ser
percebidos pelos olhos e penetrem no corpo pela boca e pelas narinas e causem
desordens graves.

Durante a Idade Mdia, isto , o perodo de consolidao do modo de

produo feudal, praticamente no ocorrem avanos no estudo da causalidade.
Os princpios hipocrticos so conservados a nvel de explicao terica, e a
prtica clnica completamente abandonada. Sob a influncia do Cristianismo,
a medicina volta a se revestir do carter de uma prtica religiosa. No final
desse perodo, com o nmero crescente de epidemias que assolam a Europa,
retorna-se questo da causalidade das doenas. O centro das preocupaes
mdicas so as questes relativas s doenas infecciosas. A concepo de

contgio existente no sculo XIV pode ser avaliada pela seguinte citao,
relativa a epidemia de peste de 1374, na Itlia:
Devido a uma infeco do hlito que se espalhou em torno deles enquanto
falavam, um infectava o outro...... e no s faziam morrer quem quer que falasse com
eles como, tambm, quem quer que comprasse, tocasse ou tirasse alguma coisa que
lhes pertencesse, (MICHELE PIAZZA, monge franciscano).

patente a noo de que a doena poderia ser produzida por meio do

contgio entre os homens, isto , o homem doente era capaz, por algum modo,
de provocar a doena nos demais. Quanto s causas, as explicaes
encontradas iam desde a influncia da conjugao de certos planetas, at o
envenenamento dos poos pelos leprosos e judeus ou pelas bruxarias dos
endemoniados.
No Renascimento, a medicina volta a ser exercida predominantemente
por leigos, e so retomados os experimentos e as observaes anatmicas que
resultaro na formao das cincias bsicas.
Na tentativa de elaborar uma explicao para a disseminao das
doenas epidmicas, concebe-se a existncia de partculas invisveis,
responsveis pela produo das doenas e que atingem o homem de
diferentes maneiras (contgio direto, por fmites ou outros veculos).
Fracastoro, no sculo XVI, elabora a teoria do contgio da seguinte
forma:
Os seminaria (princpio de contgio) se disseminam escolhendo os humores
pelos quais tm afinidades, sendo lanados nos vasos por atrao. Podem ser
absorvidos pela respirao e aderir aos humores que os levam ao corao.

Estamos, novamente, diante de uma formulao da causalidade, em que

um fator externo ao organismo penetra nele determinando o aparecimento da
doena. Em certo sentido, a concepo hipocrtica mais totalizadora fica
relegada. Interessa, agora, descobrir a origem dessas matrias contagiosas.
Outra vez, o organismo humano receptculo da doena, pouco se podendo
fazer para evit-la.
Do desdobramento dessas elaboraes tericas iniciais sobre o contgio,
vai surgir a teoria miasmtica, que ser hegemnica at o aparecimento da
bacteriologia, na segunda metade do sculo XIX.
As seguintes citaes, retiradas da obra de Boyle e Sydeham,
demonstram as formulaes existentes no sculo XVII, a respeito da
causalidade das doenas:
As doenas originam-se, parcialmente, das partculas da atmosfera e
parcialmente de diferentes fermentaes e putrefaes dos humores. As primeiras
insinuam-se entre os sucos do corpo, desagregando-os, misturam-se ao sangue e
finalmente contaminam todo o organismo. (BOYLE)
A peste um complexo sintomtico que a Natureza usa para demonstrar a
eliminao natural, pela qual um abscesso ou outra forma de erupo pode expelir do
corpo aquelas partculas miasmticas que ns adquirimos com o ar que respiramos.
(SYDEHAM)

Quanto origem dos miasmas, ela pode ser recuperada na concepo

de constituio epidmica elaborada por Sydeham:

H diferentes constituies em diferentes pocas. Elas no se originam nem do

calor, nem do frio, nem da umidade, nem da secura, elas dependem de certas
misteriosas e inexplicveis alteraes nas entranhas da Terra. Pelos seus eflvios, a
atmosfera torna-se contaminada e os organismos dos Homens so predispostos e
determinados. (SYDEHAM)

Durante todo o sculo XVIII, os estudos mdicos voltam-se para a

compreenso do funcionamento do corpo humano e das alteraes anatmicas
sofridas durante a doena. O estudo das causas cede lugar prtica clnica. As
pesquisas cientficas interessam-se pela localizao das sedes das doenas no
organismo e voltam-se para desvelar a linguagem dos sinais e sintomas
clnicos. O mtodo clnico, por seu prprio carter intensivo e singular, no
propicia a abordagem das questes relativas s causas das doenas, pois estas
se do no plano coletivo, no sendo, portanto, verificveis na dimenso
particular do individual.
No final do sculo XVIII, aps a Revoluo Francesa, no contexto da
crescente urbanizao dos pases europeus e da consolidao do sistema
fabril, aparece, com fora crescente a concepo de causao social, isto ,
das relaes entre as condies de vida e trabalho das populaes e o
aparecimento de doenas.
Ao lado das condies objetivas de existncia, o desenvolvimento terico
das cincias sociais permitiu, no final do sculo XVIII, a elaborao de uma
teoria social da Medicina. O ambiente, origem de todas as causas de doena,
deixa, momentaneamente, de ser natural para revestir-se do social. nas
condies de vida e trabalho do homem que as causas das doenas devero
ser buscadas.
Necessrio lembrar que a concepo miasmtica da causalidade
permanece hegemnica, enquanto a medicina social aparece entre os
revolucionrios ligados aos diversos movimentos polticos do final do sculo
XVIII e primeira metade do sculo XIX.
O pensamento desses revolucionrios pode ser ilustrado pelas seguintes
citaes:
A cincia mdica intrnseca e essencialmente uma cincia social; enquanto
isso no for reconhecido na prtica, no seremos capazes de desfrutar de seus
benefcios e teremos que nos satisfazer com um vazio e uma mistificao. (NEUMANN)
Se a doena uma expresso de vida individual sob condies desfavorveis,
a epidemia deve ser indicativa de distrbios, em maior escala, da vida das massas.
(VIRCHOW)

Ainda com relao s epidemias, Virchow afirmava:

As epidemias no apontaro sempre para as deficincias da sociedade? Podese apontar como causas as condies atmosfricas, as mudanas csmicas gerais e
coisas parecidas mas, em si e por si, estes problemas, nunca causam epidemias. S
podem produzi-las onde, devido s condies sociais de pobreza, o povo viveu durante
muito tempo em uma situao anormal.

Os fatores externos que at ento vinham sendo responsabilizados pela

produo das doenas tm seu papel minimizado, sua ao s se traduzir em
doena e quando o contexto social permitir que tal fato ocorra.

Com a derrota dos movimentos revolucionrios, a Medicina Social,

praticamente, teve seu desenvolvimento retardado. As denncias cada vez
mais freqentes, e de certo modo inegveis, de que as condies de vida e
trabalho estavam levando ao desgaste do proletariado, comprometendo at
mesmo sua reproduo, sero absorvidas pelos governos. Entretanto, as
respostas dadas a elas no sero a transformao da organizao social, mas
as medidas sanitrias e a legislao trabalhista.
As descobertas bacteriolgicas ocorridas na metade do sculo XIX iro
deslocar de vez as concepes sociais, restabelecendo com redobrada fora o
primado das causas externas representadas por partculas que podem
provocar o aparecimento de doenas. Os Seminaria de Fracastoro so agora
visveis e se chamam bactrias. Para a cincia dominante, a bacteriologia
veio liberar a medicina dos complexos determinantes econmicos, sociais e
polticos que a impediam de desenvolver-se cientificamente.
A questo da causalidade fica reposta em termos bem mais
simplificados: para cada doena, um agente etiolgico dever ser identificado
e combatido, por meio de vacinas ou produtos qumicos.
A insuficincia dessa formulao unicausal s ficar evidente no incio do
sculo XX, quando se dar o retorno s concepes multicausais, sem quem,
entretanto, se recupere o conceito de causao social.
A MULTICAUSALIDADE
Durante todo o sculo XX, a noo de multicausalidade das doenas ser
dominante no campo da Epidemiologia.
As formas sob as quais o conceito ser apresentado iro sofrendo
transformaes ao longo dos tempos. De qualquer modo, o que h de mais
caracterstico nos diferentes modelos a tentativa de reduo do social e sua
descaracterizao atravs de construes ahistricas e biologicistas.
A primeira destas formulaes de conceito de multicausalidade aparece
no modelo da balana elaborado por Gordon, na dcada de 20.
A sade vista, neste modelo, como um estado de equilbrio entre
fatores diversos e mltiplos. A doena ocorre quando o equilbrio alterado por
uma mudana na fora com que opera um ou mais destes fatores. So
reconhecidos trs tipos de fatores: os do agente, os do hospedeiro e os do
meio-ambiente.
Gordon empregou a analogia de uma balana, onde o fulcro
representado pelos fatores do meio-ambiente e em cada prato esto colocados
os fatores do agente e do hospedeiro, respectivamente.
A doena pode surgir por desequilbrios que aumentam o peso dos
fatores relacionados ao agente ou ao hospedeiro, ou por deslocamento dos
fatores do meio-ambiente na direo de um ou outro desses fatores.
Este modelo representa uma simplificao exagerada do processo
complexo de causao, alm de ser extremamente mecanicista. Nessa
concepo, os fatores so tomados isoladamente, como se no houvessem
interaes entre eles e, na prtica, apenas um tipo de fator, aquele de maior
peso, atuasse na produo da doena. Dessa forma, a multicausalidade v-se
reduzida unicausalidade, com a nica diferena de serem admitidas outras
causas que no, apenas, a presena do agente etiolgico.
No incio do sculo, uma outra ordem de fatores causada passa a ser
agregada ao conceito de multicausalidade: os fatores psquicos. Assim que o

movimento da Medicina Integral, nos Estados Unidos, na dcada de 40, vai

definir o homem como ser bio-psico-social.
Novamente, o social vai aparecer como atributo do homem e no como
essncia da prpria existncia humana. O homem que tem um corpo biolgico
tambm tem funes psquicas e atributos sociais, tais como ocupao, renda,
instruo e outros.
Outro modelo em que o conceito de multicausalidade se exprime
aquele proposto por MacMahom, sob a denominao de Rede de Causalidade:
... torna-se evidente que as cadeias lineares de causao representam
somente uma frao da realidade, e que a genealogia toda poderia ser pensada mais
propriamente, como uma rede em que sua complexidade e origem est muito alm da
nossa compreenso.

Apesar de admitir a existncia de relaes de interao recprocas entre

os mltiplos fatores envolvidos na causao da doena, MacMahom assume o
ponto de vista positivista, negando a possibilidade de conhecimento das
causas. Mais do que isto, ele afirma que tal conhecimento nem sempre
necessrio para que as medidas de controlo possam ser tomadas.
Afortunadamente, para executar medidas preventivas, no necessrio
compreender os mecanismos causais em sua integridade.

Este tipo de formulao respondia s necessidades objetivas da poca.

Para atuar sobre as doenas, bastava identificar na rede de causalidade um
componente mais frgil interveno, sem que fosse preciso alterar todo o
conjunto de fatores envolvidos.
O modelo mais acabado do conceito de multicausalidade o modelo
ecolgico, no qual as inter-relaes entre os fatores so apresentados sob a
forma de uma sistema fechado com um feed-back regulador. A atividade e a
sobrevivncia dos agentes e hospedeiros dependem do ambiente, so
alteradas por ele e, por outro lado, tambm alteram o ambiente em que se
encontram.
O modelo ecolgico processa uma reduo naturalista na interpretao
das relaes sociais que o homem estabelece com a natureza e os outros
homens, ma produo de sua vida material. Todos os elementos da relao so
colocados em um mesmo plano ahistrico, intemporal, e a vida humana fica
reduzida sua condio animal. A produo social do homem se reduz a mais
um dos fatores do meio ambiente. As determinaes sociais, naturalizadas
no conceito de multicausalidade, perdem inclusive seu potencial de crtica.
A distribuio triangular dos elementos introduz no modelo uma
racionalidade coerente com a ideologia capitalista, na medida que: - reduz o
elemento Homem sua condio animal, biolgica, transferindo para o meioambiente sua condio de produtor, expressa pelos padres de consumo de
que se desfruta, como conseqncia sua insero ma produo. Desta forma, o
Homem, reduzido a um ser de categoria natural, pode ser classificado segundo
critrios naturais, tais como idade, sexo e raa; - produz uma ruptura entre o
sujeito social e seus produtos, obscurecendo a origem social da produo
cultural, ou seja, os fatores do meio-ambiente tambm aparecem como
naturais; - reduz os agentes etiolgicos sua condio biolgica, negando a ela
historicidade e atribuindo-lhe apenas carter ecolgico.

Esta manobra ideolgica tem como conseqncia a crena de que a

populao de um ecossistema (agentes e hospedeiros) no apresenta outras
variaes que as exclusivamente naturais.
Estas concluses so duplamente teis ao capitalismo, porque escondem
as profundas diferenas de classe que resultam da organizao produtiva e
permitem uma atuao limitada com relao aos problemas de sade. Uma
vez que as alteraes do homem so exclusivamente biolgicas e as relaes
entre agente, hospedeiro e meio se do no plano ecolgico, pode-se atuar
sobre todos estes fatores com medidas ecolgicas, sem necessidade de
modificar a organizao social.
O modelo ecolgico no permite uma interpretao fiel da realidade para
transform-la. Quando muito, permite uma tarefa reformista, compatvel com a
dominao sutil e tecnificada do capitalismo.
As crticas ao modelo ecolgico intensificaram-se no final da dcada de
60, visando a uma reformulao da compreenso do processo sade-doena,
de tal forma que os conhecimentos epidemiolgicos possam estar mais de
acordo com os interesses populares, orientando novas prticas de interveno.
Surge da uma nova conceituao do processo sade-doena e a
formulao da concepo de determinao social das doenas.
Por processo sade-doena da coletividade entendemos o modo especfico
pelo qual ocorre, nos grupos, o processo biolgico de desgaste e reproduo,
destacando como momentos particulares a presena de um funcionamento biolgico
diferente, com conseqncias para o desenvolvimento regular das atividades
cotidianas, isto , o surgimento da doena. (CRISTINA LAURELL).

A questo da determinao social pode ser ilustrada da seguinte forma:

O processo sade-doena determinado pelo modo como o Homem se
apropria da natureza em um dado momento, apropriao que se realiza por meio do
processo de trabalho baseado em determinado desenvolvimento das foras produtivas
e relaes sociais de produo.
... o padro social de desgaste e reproduo biolgica determina o marco
dentro o qual a doena gerada. nesse contexto que se dever recuperar a noespecificidade etiolgica do social e, inclusive, do padro de desgaste e reproduo
biolgica relativo doena, pois no se expressam em entidades patolgicas
especficas, mas no que chamamos o PERFIL PATOLGICO; que uma ampla gama de
padecimentos especficos, mais ou menos bem definidos. (ASA CRISTINA LAURELL)

Novamente, como na poca de Virchow e Pasteur, defrontam-se duas

concepes de causalidade. De um lado, o modelo ecolgico, com seu carter
ahistrico e biologizante; de outro, o modelo de determinao social, com
maior poder explicativo, porm com uma potencialidade transformadora da
prtica epidemiolgica que no interessa aos grupos dominantes. em torno
dessa tarefa de transformao conceitual, metodolgica e das prticas da
Epidemiologia que os profissionais da Medicina Social se colocam hoje.

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