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Manual Do Adolescente PDF
Manual Do Adolescente PDF
Sade
do adolescente
PREFEITO
GILBERTO KASSAB
CODEPPS
Silvia T. Kobayashi
FICHA TCNICA
Capa: Carlos Navarro e Flvia Lundgren
UNI REPRO Solues para documentos Ltda.
Diagramao: Fernando Minoru Baba
UNI REPRO Solues para documentos Ltda.
Editorao: Janana Val Bueno
UNI REPRO Solues para documentos Ltda.
Reproduo: UNI REPRO Solues para documentos Ltda.
1 Edio, 2006
Tiragem: 3.000 Exemplares
FICHA CATALOGRFICA
S241m So Paulo (Cidade). Secretaria da Sade
Manual de ateno sade do adolescente./ Secretaria da Sade.
Coordenao de Desenvolvimento de Programas e Polticas de SadeCODEPPS. So Paulo: SMS, 2006.
328p.
1. Ateno sade. 2. Adolescncia. I. Coordenao de Desenvolvimento de
Programas e Polticas de Sade- CODEPPS. II. Ttulo.
CDU 30
COORDENADORAS
Pediatra com especializao em Hebiatria pela UNIFESP, Escola Paulista de Medicina. Membro da equipe da rea Tcnica de Sade da
Criana e do Adolescente da CODEPPS, SMS/SP. Mdica assistente
do Ambulatrio de Adolescentes do Servio de Pediatria do Hospital
do Servidor Pblico Estadual.
Jacques Crespin: Pediatra e Hebiatra. Ex-Presidente da Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP). ExPresidente da Associao Brasileira de Adolescncia (ASBRA).
Jonas Melman: Mdico psiquiatra e psicoterapeuta. Mestre em Medicina pelo Departamento de Medicina
Preventiva da FMUSP. Assistente Tcnico da rea Tcnica de Cultura de Paz, Sade e Cidadania da CODEPPS, Secretaria Municipal da Sade de So Paulo.
Jlio Jos Mximo de Carvalho: Doutor em Medicina. Assistente da disciplina de Urologia da Faculdade
de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Membro da equipe da rea Tcnica de Sade da Mulher
da CODEPPS, Secretaria Municipal da Sade de So Paulo.
Jlio Mayer de Castro Filho: Mdico tocoginecologista responsvel pela Sade Sexual e Reprodutiva da
rea Tcnica de Sade da Mulher da CODEPPS, Secretaria Municipal da Sade de So Paulo.
Jlio Toporovski: Professor livre docente em Pediatria. Assistente do Servio de Nefrologia Infantil do
Departamento de Pediatria da Santa Casa de So Paulo.
Lgia de Ftima Nbrega Reato: Pediatra e Hebiatra. Doutora em Medicina pela FMUSP. Professora da
Disciplina de Pediatria e Coordenadora do Instituto de Hebiatria da Faculdade de Medicina da Fundao
ABC (FMABC). Membro do Comit Cientfico do Programa de Sade do Adolescente da Secretaria Estadual
de Sade de So Paulo. Membro do Departamento de Adolescncia da Sociedade de Pediatria de So Paulo.
Vice-Presidente do Departamento de Adolescncia da Sociedade Brasileira de Pediatra.
Luclia Nunes da Silva: Psicloga clnica. Membro da equipe da rea Tcnica de Sade da Criana e do
Adolescente da CODEPPS, Secretaria Municipal da Sade de So Paulo.
Mrcia Regina de S. A. Quedinho Paiva: Especialista em Pediatria com rea de rea de atuao em Nefrologia
Peditrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Mestre em Medicina pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa
Casa de So Paulo. Assistente do Departamento de Pediatria da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
Marco Cesar Rodrigues Roque: Mdico Neuropediatra do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus e do
Hospital do Servidor Pblico Estadual.
Maria Jos Carvalho SantAnna: Mestre em Medicina pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa
de So Paulo. Assistente da Clnica de Adolescncia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Membro do Departamento de Adolescncia da Sociedade de Pediatria de So Paulo.
Maria Sylvia de Souza Vitalle: Doutora em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo, Escola
Paulista de Medicina (UNIFESP, EPM). Mdica assistente do Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente
da disciplina de Especialidades Peditricas do Departamento de Pediatria da UNIFESP, EPM. Mdica do laboratrio de pesquisa da disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP, EPM.
Maringeka Aoki: Psicloga. Assistente tcnica do Departamento de Apoio Descentralizao (DAD)/
SAS/Ministrio da Sade.
Marta Miranda Leal: Mdica assistente da Unidade de Adolescentes do Instituto da Criana do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mestre em Medicina pela Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo.
Maurcio de Souza Lima: Mdico da Unidade de Adolescentes do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da USP. Ps-graduado em Medicina Esportiva pela UNIFESP, Escola Paulista de Medicina e pelo
Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/USP.
Mauro Borghi Moreira da Silva: Mdico Assistente da Unidade de Endocrinologia Peditrica e do Ambulatrio de Metabolismo sseo do Departamento de Pediatria e Puericultura da Santa Casa de So Paulo.
Mestre em Medicina, rea de Pediatria, pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.
Mauro Srgio Toporovski: Responsvel pela disciplina de Gastroenterologia Peditrica da Faculdade de
Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Vice-Presidente do departamento de Gastroenterologia da
Sociedade de Pediatria de So Paulo.
Mirna Reni Marchioni Tedesco: Fonoaudiloga. Mestre e Doutora em Distrbios da comunicao humana no campo da fonoaudiologia, pela UNIFESP, EPM. Assistente Tcnica da rea Tcnica de Sade da
Pessoa com Deficincia da CODEPPS, Secretaria Municipal da Sade de So Paulo.
Nelson Figueira Junior: Psiclogo, com especializao em psicologia clnica pela PUC de Campinas. Membro da equipe da rea Tcnica de Cultura de Paz, Sade e Cidadania da CODEPPS, Secretaria Municipal da Sade de So Paulo.
Paulo Csar Pinho Ribeiro: Preceptor do Curso de Especializao em Adolescncia da Faculdade de Cincias
Mdicas de Minas Gerais. Coordenador do Programa Sade na Escola do Governo de Minas Gerais. Presidente
do Ncleo Cientfico do Departamento de Adolescncia da Sociedade Brasileira de Pediatria e Coordenador
das Comisses de Estudo do Comit de Adolescncia da Associao Latino Americana de Pediatria (ALAPE).
Mestre em Cincias da Sade da Criana e do Adolescente pela Universidade Federal de Minas Gerais.
Regina Clia Lucizani Muller: Doutora em Pediatria pela Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP,
SP. Hebiatra por proficincia pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Ex-Coordenadora do Ambulatrio de
Obesidade na Adolescncia do Hospital das Clnicas da UNICAMP, SP. Membro do Departamento de Adolescncia da Sociedade de Pediatria de So Paulo.
Sandra Helena Iglesias: Fisioterapeuta, especialista em RPG, geriatria e psicomotricidade. Membro da
Equipe de Sade da Pessoa com Deficincia da CODEPPS, Secretaria Municipal da Sade de So Paulo.
Sandra Maria de Freitas Villela Vieira: Fonoaudiloga, especialista em linguagem pelo CFFa. Especializao em Sade Pblica pela UNAERP. Membro da Equipe de Sade da Pessoa com Deficincia da CODEPPS, Secretaria Municipal da Sade de So Paulo
Simone Paiva Laranjo: Mestre em Medicina, rea de Pediatria, pela Faculdade de Cincias Mdicas da
Santa Casa de So Paulo. Assistente da Unidade de Nefrologia Infantil do departamento de Pediatria da
Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
Snia Maria Motta Palma: Psiquiatra infantil. Membro da Equipe de Sade Mental da CEDEPPS, Secretaria Municipal da Sade de So Paulo.
Tas Helena Mastrocinque: Mestre em Medicina, rea de Pediatria, pela Faculdade de Cincias Mdicas
da Santa Casa de So Paulo. Assistente da Unidade de Nefrologia Infantil do departamento de Pediatria da
Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
Veronica Coates: Professora Titular e Livre-docente da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de
So Paulo. Chefe da Clnica de Adolescncia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de Misericrdia
de So Paulo.
APRESENTAO
A Secretaria Municipal da Sade, considerando as peculiaridades e vulnerabilidades da faixa
etria da adolescncia, e ciente da sua responsabilidade quanto sade desses jovens, elaborou
o Programa de Ateno Sade do Adolescente PRO-ADOLESC, que tem como objetivo
promover a ateno integral sade de adolescentes de 10 a 19 anos de idade, visando a promoo
da sade, a preveno de agravos e a reduo da morbimortalidade nesse grupo etrio.
O Programa pretende ampliar o acesso e aumentar a adeso dos adolescentes aos servios
de sade, alm de garantir assistncia de qualidade na rede municipal, visando atender s
especificidades dessa faixa etria, com a ateno especialmente voltada aos aspectos preventivos.
Este Manual constituir um instrumento de apoio para os profissionais, mdicos ou no, que
se propuserem a trabalhar com essa faixa etria nas Unidades de Sade, fornecendo orientaes
e subsdios tcnicos, buscando a padronizao do atendimento e das condutas profissionais em
todas as Unidades e garantindo, assim, a qualidade do atendimento.
SUMRIO
Introduo......................................................................................................................17
SEO I: Atendimento do Adolescente e a Legislao...................................................19
1. Captao e acolhimento do adolescente ......................................................................... 21
2. O papel da Unidade Bsica de Sade ............................................................................. 27
3. Legislao e a Sade do Adolescente ............................................................................. 33
SEO II: Preveno e Promoo da Sade ..................................................................53
1. Sade nas escolas: a escola, o adolescente e o pediatra .................................................. 55
2. Trabalho em grupos de adolescentes: reflexo em sade ................................................. 57
3. Vulnerabilidades: desafios do atendimento sob um olhar de resilincia ............................. 61
4. Exerccios fsicos na adolescncia ................................................................................... 65
5. Alimentao na adolescncia ......................................................................................... 69
SEO III: Ateno Integral Sade ............................................................................77
1. A consulta mdica......................................................................................................... 79
2. Ateno integral sade do adolescente ........................................................................ 85
3. tica no atendimento do adolescente ............................................................................. 91
4. Crescimento e desenvolvimento fsico............................................................................. 95
5. Desenvolvimento psicolgico ........................................................................................ 107
6. Desenvolvimento da sexualidade.................................................................................... 109
7. Ateno sade do adolescente com deficincia ............................................................. 117
8. Imunizao .................................................................................................................. 121
SEO IV: Sade Reprodutiva e Agravos Relacionados ................................................131
1. Contracepo na adolescncia ....................................................................................... 133
2. Gravidez na adolescncia: um novo olhar ....................................................................... 153
3. Doenas sexualmente transmissveis .............................................................................. 159
4. HIV / Aids ................................................................................................................... 167
SEO V: Agravos Sade .............................................................................................177
1. Obesidade .................................................................................................................... 179
2. Transtornos alimentares ................................................................................................ 185
3. Hipertenso arterial ...................................................................................................... 189
4. Acne juvenil ................................................................................................................. 201
5. Piercings e tatuagens na adolescncia ............................................................................ 205
6. Cefalia........................................................................................................................ 209
INTRODUO
Lgia de Ftima Nbrega Reato
Luclia Nunes da Silva
Fernanda Fernandes Rana
A adolescncia pode ser definida de diferentes formas. Trata-se de uma etapa de crescimento e desenvolvimento do ser humano, marcada por grandes transformaes fsicas, psquicas e sociais. Mais precisamente, entende-se adolescncia como o perodo de desenvolvimento situado entre a infncia e a idade
adulta, delimitado cronologicamente pela Organizao Mundial da Sade como a faixa dos 10 aos 19 anos
de idade, esta tambm adotada no Brasil, pelo Ministrio da Sade.
A Organizao Mundial da Sade (OMS) considera, ainda, como juventude o perodo que se estende dos
15 aos 24 anos, identificando adolescentes jovens (de 15 a 19 anos) e adultos jovens (de 20 a 24 anos).
A lei brasileira, atravs do Estatuto da Criana e do Adolescente, considera adolescente o indivduo
de 12 a 18 anos.
O Programa de Ateno Sade do Adolescente (PRO-ADOLESC) da Secretaria Municipal da Sade da
cidade de So Paulo adota a definio cronolgica da OMS e, por isso, considera adolescente o indivduo
de 10 a 19 anos de idade.
ADOLESCNCIA E PUBERDADE
Para que se possa compreender melhor as peculiaridades desta faixa etria, importante ressaltar a
diferena entre os conceitos de puberdade e adolescncia.
A puberdade engloba o conjunto de modificaes biolgicas que transformam o corpo infantil em adulto,
constituindo-se em um dos elementos da adolescncia. A puberdade constituda pelos seguintes componentes: crescimento fsico: acelerao, desacelerao, at a parada do crescimento (2 estiro); maturao
sexual; desenvolvimento dos rgos reprodutores e aparecimento dos caracteres sexuais secundrios;
mudanas na composio corporal; desenvolvimento dos aparelhos respiratrio, cardiovascular e outros. A
puberdade um parmetro universal e ocorre de maneira semelhante em todos os indivduos.
A adolescncia abrange, alm da puberdade, os componentes psicolgicos e sociais caractersticos dessa fase da vida. Est sujeita, portanto, a influncias sociais e culturais.
Quanto ao desenvolvimento, sabe-se que a adolescncia um perodo difcil, onde o indivduo se prepara
para o exerccio pleno de sua autonomia. Basta lembrar as muitas expectativas que so depositadas nessa etapa
(corpo adulto, capacidade reprodutiva, identidade sexual, responsabilidade, independncia, maturidade emocional, escolha profissional), que fica fcil compreender porque a adolescncia uma fase de tantos conflitos.
OS ADOLESCENTES NA CIDADE DE SO PAULO
Em 2006, a faixa etria de 10 a 19 anos corresponde a aproximadamente 16% da populao total
da cidade de So Paulo, o que equivale a 1.657.723 adolescentes. As regies Leste e Sul concentram as
maiores propores desses jovens na cidade, possuindo, respectivamente, 17,39% e 16,92%. Na regio
Norte, a populao de adolescentes compreende 15,35% da populao total, seguida da regio Sudeste,
com 13,87% e da Centro-Oeste, com 11,9%.
Com esses valores possvel perceber que, alm de ter importncia qualitativa, por se tratar de uma
fase complexa e repleta de conflitos, a adolescncia possui importncia quantitativa, por representar 16%
da populao do municpio. Desta forma, imprescindvel que se voltem atenes especiais para esse pblico, que representa o futuro de So Paulo.
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18 | Introduo
Atendimento do
Adolescente e a Legislao
SEO I
A pessoa que procura a unidade de sade est em busca de um profissional que possa ouvir suas
demandas. Ela deseja ser acolhida, orientada, compreendida em suas necessidades, pois assim sentese confiante de que est segura e bem amparada. Logicamente, isso no diferente em se tratando de
adolescentes. Muito pelo contrrio, a grande maioria deles sente vergonha, medo de ser repreendido e
intimidado pela figura do profissional, fazendo da atitude de procurar a unidade de sade um ato difcil e
que necessita de certa coragem.
Por esse motivo, fundamental que o adolescente sinta-se reconfortado, ajudado e respeitado para que
possa confiar e dar continuidade ao tratamento. A maneira como ele ser tratado no atendimento, desde
a recepo na Unidade Bsica de Sade, at a consulta propriamente dita e seus eventuais encaminhamentos, vo definir o vnculo que ele estabelecer com o tratamento e com a unidade como referncia de
ajuda e apoio.
Existe despreparo dos servios de sade para o trabalho com adolescentes, para a ateno s peculiaridades e complexidade das suas necessidades, faltando espaos e suporte apropriados s suas demandas.
No imaginrio social, os adolescentes so desinteressados, rebeldes e at agressivos, um preconceito que
refora a intolerncia. necessrio priorizar investimentos na transformao do profissional da sade que
trabalha com adolescentes.
Existe uma certa tendncia para olhar a adolescncia como uma etapa do desenvolvimento humano
homognea. Na verdade, a adolescncia se refere a um conjunto de experincias de vida, peculiaridade
com que cada um constri sua identidade pessoal. Sendo assim, impossvel tentar conhecer os adolescentes de um ponto de vista mais genrico ou ento pelo enfoque de risco. Toda forma de generalizao
gera posturas inadequadas em relao aos jovens e pode ser uma forma de caracterizar esse perodo da
vida de modo restritivo e negativo.
O conceito de vulnerabilidade mais adequado para que sejam entendidas as experincias dos jovens
frente aos riscos, sendo essa definida como a capacidade do indivduo de decidir sobre sua situao de risco, estando associada a fatores individuais, familiares, culturais, sociais, polticos, econmicos e biolgicos.
Ao trabalhar com adolescentes, deve-se procurar identificar questes que possam aumentar o seu
grau de vulnerabilidade frente aos riscos, tais como: questes de gnero associadas com raa/etnia
e classe social; condies de vida; condies de sade; acesso ou no informao; insuficincia de
polticas pblicas em sade e educao, etc.
Olhar a adolescncia pelo foco do desenvolvimento e entend-la no como tempo de risco, mas como
um perodo de oportunidades, podem tornar os servios de sade espaos mais acolhedores para jovens
e adolescentes.
necessrio que os profissionais procurem respeitar o aspecto confidencial das informaes e a privacidade dos adolescentes. Apesar da importncia da famlia nos atendimentos, os profissionais que atendem o adolescente devem sempre lembrar que o paciente o jovem, e no o adulto que o acompanha.
O trabalho voltado ateno do adolescente deve buscar o desenvolvimento de estratgias apropriadas complexidade de suas demandas, aos diferentes espaos de ao, respeitando a intersetorialidade
e todos os atores envolvidos.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Brasil. Governo do Distrito Federal. Secretaria de Estado de Sade. Programa de Sade do Adolescente.
Manual do Facilitador: Adolescentes, Pensando Juntos e Fazendo Juntos. Braslia, 2003. Disponvel em:
http://www.saude.df.gov.br/sites/100/163/pensando_juntos.doc . Acessado em 29/03/2006
2. Rocha CRM, Tassitano CMLN, Santana JSS. O Acompanhamento do Adolescente na Famlia. Adolescer:
Compreender, Atuar, Acolher. ABEn/Ministrio da Sade, 2002, p. 38-44.. Disponvel em: www.abennacional.org.br/revista/cap2.2.html. Acessado em 29/03/2006.
3. Rocha CRM. O Acompanhamento do Adolescente no Meio Social. Adolescer: Compreender, Atuar, Acolher. ABEn/Ministrio da Sade, 2002, p. 35-7. Disponvel em http://www.abennacional.org.br/revista/
cap2.1.html. Acessado em 29/03/2006.
4. Rocha CRM, Ferriani MGC, Souza, MSS. O Acompanhamento do Adolescente na Escola. Adolescer: Compreender, Atuar, Acolher. ABEn/ Ministrio da Sade, 2002, p. 45-52. Disponvel em:
http://www.abennacional.org.br/revista/cap2.3.html. Acessado em 29/03/2006.
5. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. rea de Sade do Adolescente e do Jovem.
Marco Legal: Sade, um Direito de Adolescentes. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Braslia, 2005.
6. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. rea de Sade do Adolescente e do Jovem.
Sade Integral de Adolescentes e Jovens: Orientao para Organizao de servios de Sade. Srie A.
Normas e Manuais Tcnicos. Braslia, 2005.
7. Bursztyn I, Branco VMC, Tura LFR. Avaliao do PROSAD: uma construo a partir dos atores. Sade em
Foco 2001; 21:97-114.
8. Ventura M, Chaves Jr., Oliveira E. Direitos da Populao Jovem: um Marco para o Desenvolvimento.
Fundo de Populao das Naes Unidas (UNFPA). Braslia, 2003.
A necessidade da existncia de servios de sade de qualidade tem sido colocada como um desafio para
o alcance de melhores condies de vida e de sade dos adolescentes, o que tambm significa compreender a importncia das dimenses econmica, social e cultural que permeiam a vida desse grupo.
Os servios tm como objetivo principal garantir o acesso de adolescentes e jovens a aes de promoo sade, preveno, ateno aos agravos e doenas, bem como reabilitao, respeitando os princpios
organizativos e operacionais do Sistema nico de Sade (SUS). Para essa organizao devem ser levados
em considerao a disponibilidade, a formao e a educao permanente dos recursos humanos, a estrutura fsica, os equipamentos, os insumos e o sistema de informao, adequando-os ao grau de complexidade
da ateno a ser prestada.
A Unidade Bsica de Sade (UBS) deve:
- adequar os servios de sade s necessidades especficas de adolescentes, respeitando as caractersticas da ateno local vigente, os recursos humanos e materiais disponveis;
- respeitar as caractersticas socioeconmicas e culturais da comunidade, alm do perfil epidemiolgico
da populao local;
- estimular a participao ativa dos jovens nas aes de preveno e promoo sade.
PLANEJAMENTO DAS ATIVIDADES DE PROMOO E ATENO SADE DOS ADOLESCENTES
1 - Diagnstico
Recomenda-se, inicialmente, realizar um diagnstico que considere os seguintes aspectos:
a) Caractersticas dos adolescentes que residem na rea de atuao da unidade de sade:
- Idade, sexo, orientao sexual, etnia, raa, nvel socioeconmico, escolaridade, insero no mercado
de trabalho (formal e informal), pessoas com deficincias;
- Informaes sobre morbimortalidade, uso de lcool, tabaco e outras drogas, gravidez na adolescncia, conhecimento e uso de contraceptivos;
- Aspectos subjetivos como desejos, valores, insatisfaes, dolos, vnculos com a famlia, amigos e percepo sobre escola, a comunidade e a unidade de sade.
b) Caractersticas das famlias: renda, estrutura e dinmica famlia.
c) Condies de vida: tipo de moradia, saneamento, destino do lixo, condies de segurana, transporte
d) Recursos comunitrios: escolas, atividades profissionalizantes, culturais e esportivas, reas de lazer,
igrejas, grupos organizados da sociedade civil.
e) Condies de atendimento nas unidades de sade: acesso, programas, projetos e atividades, porcentagem de homens e mulheres, concentrao de consultas, captao de gestantes por trimestre,
principais motivos de atendimento, servios oferecidos.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Brasil.Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de DST e AIDS. Manual do multiplicador adolescente.
Braslia, DF: Ministrio da Sade, 1997, 160p.
2. Ministrio da Sade. Sade e desenvolvimento da juventude brasileira: construindo uma agenda nacional. Braslia, DF. Ministrio da Sade,1999.
3. Ministrio da Sade. Sade Integral de Adolescentes e Jovens. Braslia, DF. Ministrio da Sade, 2005.
4. Deslandes SF. Concepes em pesquisa social: articulaes com o campo de avaliao em servios de
sade. Cadernos de Sade Pblica 1997; 13(1): 103-7.
5. Sociedade Brasileira de Pediatria. Guia de adolescncia: orientaes para profissionais da rea mdica.
Rio de Janeiro, 2000.
6. Tanaka Y, Melo C. Avaliao de programas de sade do adolescente: um modo de fazer. So Paulo,
Edusp, 2001.
A legislao brasileira contempla a ateno integral sade dos adolescentes em vrias leis, que devem
ser do conhecimento de todos os profissionais que se propem a trabalhar com esses jovens. As principais
sero descritas neste captulo.
importante salientar que, ao longo do texto abaixo, encontram-se vrios trechos extrados do documento Marco Legal, do Ministrio da Sade, que foram mantidos em sua ntegra, a fim de garantir a
fidedignidade e preciso das informaes nele contidas.
ESTATUTO DA CRIANA E DO ADOLESCENTE ECA
O Estatuto da Criana e do Adolescente - ECA - (Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990) um marco e um
divisor de guas na histria recente da cidadania de meninos e meninas no Brasil. Ele substituiu o Cdigo
de Menores (Lei n 6.697, de 10/10/1979) que se circunscrevia s crianas e aos adolescentes em situao
irregular, e ditou regras e normas durante 10 anos. Entretanto, sua presena cultural termos, vcios de
linguagem, viso estrutural das instituies ainda perdura, impedindo que a prpria sociedade reconhea
os direitos e deveres das crianas e dos adolescentes.
O ECA passa a reconhecer todas as crianas e todos os adolescentes como sujeitos de direitos nas diversas
condies sociais e individuais. Segundo tal estatuto a condio de pessoa em desenvolvimento no retira
da criana e do adolescente o direito inviolabilidade da integridade fsica, psquica e moral, abrangendo a
identidade, a autonomia, os valores e as idias, o direito de opinio e expresso, de buscar refgio, auxlio e
orientao.
O Estatuto da Criana e do Adolescente no se resume a um conjunto de leis isoladas. Sua proposta
muito mais ampla porque prev a criao de uma rede de atendimento, caracterizada por aes integradas. Dessa rede, fazem parte as organizaes governamentais e no-governamentais, os movimentos
sociais, comunidades locais, grupos religiosos, entidades nacionais, organismos internacionais, categorias de trabalhadores e a prpria populao. Todos devem participar da discusso dos problemas locais,
formulando propostas, negociando, optando pela melhor poltica a ser desenvolvida e, principalmente,
oferecendo servios.
Para garantir a criao desta rede, o Estatuto estipula a implantao, em cada municpio brasileiro, de rgos
que tm a responsabilidade de assegurar o cumprimento das polticas pblicas voltadas criana e ao adolescente. So eles: o Conselho Municipal de Direitos da Criana e do Adolescente e os Conselhos Tutelares.
O acesso da criana e do adolescente justia tambm reformulado a partir do Estatuto, criando-se
a Justia da Infncia e Juventude no mbito dos Poderes Judicirios Estaduais, alm de mecanismos e
procedimentos prprios de proteo judicial e extrajudicial dos interesses individuais, difusos e coletivos
das crianas e adolescentes.
Crianas e adolescentes tornam-se sujeitos de direito e deveres civis, humanos e sociais previstos na
Constituio e em outras leis. Passam a ser considerados cidados em desenvolvimento, tendo o seu universo protegido (doutrina da proteo integral).
Estabelece os direitos referentes sade, educao, alimentao, informao, ao lazer, ao esporte,
dentre outros. Determina a obrigatoriedade de pais e responsveis matricularem seus filhos e acompanha-
Art. 154: Revelar a algum, sem justa causa, segredo de que tenha cincia, em razo de funo, ministrio,
ofcio ou profisso, e cuja revelao possa produzir dano a outrem. Pena: deteno de trs meses a um
ano (Cdigo Penal Brasileiro).
Considerando que a revelao de determinados fatos para os responsveis legais pode acarretar conseqncias danosas para a sade do jovem e a perda da confiana na relao com a equipe, o Cdigo de tica
Mdica no adotou o critrio etrio, mas o do desenvolvimento intelectual, determinando expressamente o
respeito opinio da criana e do adolescente, e manuteno do sigilo profissional, desde que o assistido
tenha capacidade de avaliar o problema e conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo.
vedado ao mdico:
Art. 103: Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus
prprios meios para solucion-los, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente (Cdigo de tica Mdica).
Art. 107: Deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que
esto obrigados (Cdigo de tica Mdica).
Considerando as dificuldades para o enfrentamento de algumas questes, recomenda-se:
que a equipe mdica busque sempre encorajar o adolescente a envolver a famlia no acompanhamento dos seus problemas, j que os pais ou responsveis tm a obrigao legal de proteo e
orientao de seus filhos ou tutelados;
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Considerando que a porcentagem de adolescentes usurias do SUS que engravidam, muitas delas de forma
no planejada e cada vez mais jovens, permanece elevada;
Considerando o Projeto Nascer Bem - gravidez saudvel e parto seguro, implantado pela Prefeitura do Municpio de So Paulo, em que o Planejamento Familiar tem fundamental importncia, no s pela garantia
de um direito constitucional dos cidados mas tambm pela oportunidade dos casais planejarem o nmero
de filhos que desejam ter, assim como o intervalo entre as gestaes;
Considerando que a gravidez indesejada leva, freqentemente, ao aborto em condies inseguras, causando seqelas e at a morte de mulheres; e
Considerando a Lei do Exerccio Profissional do Enfermeiro 7498/86 e a Resoluo 271/02, que dispe sobre
o que cabe a(o) Enfermeira(o) como integrante da equipe de sade: realizar prescrio de medicamentos
estabelecidos em programas de sade pblica e em rotinas aprovadas pela instituio de sade,
RESOLVE:
Art. 1 - Instituir o Protocolo para o fornecimento de contraceptivos reversveis na Rede de Ateno Bsica
do Municpio de So Paulo, com a finalidade de ampliar e agilizar a oferta dos mtodos aos usurios do SUS
de forma segura e com acompanhamento adequado.
nico - Garantir o cumprimento deste protocolo atravs da publicao anexa esta Portaria, para conhecimento dos Gerentes, Gestores e Profissionais de Sade da Rede Pblica do SUS do Municpio de So Paulo.
Art. 2 - Esta Portaria entrar em vigor na data de sua publicao, revogadas as disposies em contrrio.
ANEXO NICO
PROTOCOLO PARA O FORNECIMENTO DE CONTRACEPTIVOS REVERSVEIS NA REDE BSICA
A atuao dos Profissionais de Sade na ateno Sade Sexual e Reprodutiva, com nfase na anticoncepo, deve seguir um Fluxo de Atendimento dentro da UBS, para facilitar a organizao do processo de
trabalho e melhorar a qualidade da assistncia prestada.
Propomos que, preferencialmente, o usurio seja encaminhado para as Atividades Educativas em Sade
Sexual e Reprodutiva - Planejamento Familiar e a seguir encaminhado para a Consulta Mdica e/ou Consulta
BIBLIOGRAFIA:
* Johns Hopkins Population Information Program. Pontos Essenciais da Tecnologia da Anticoncepo - Setembro de 2.001.
* Ministrio da Sade. Planejamento Familiar - Manual para o Gestor e Manual Tcnico. Srie A. Normas e
Manuais Tcnicos - 2.002.
* Maria Jos de Oliveira Arajo e Carmem Simone Grilo Diniz. O lugar do Diafragma como mtodo anticoncepcional no Brasil. Coletivo Feminista - Sexualidade e Sade - 1.994.
* Thomas R. Moench, Tsungai Chipato e Nancys Padian. Preventing disease by protecting the cervix: the
unexplored promisse of internal vaginal barrier devices. Lippincott, Willians & Wilkins - 2.001.
11. PORTARIA 667/04 - SMS
O Secretrio Municipal da Sade do Municpio de So Paulo, no uso das suas atribuies legais,
RESOLVE:
I - Efetuar alteraes na Portaria 295/04-SMS, publicada no DOM de 18/05/04, nos itens abaixo
especificados:
Mtodo de Yuspe, orais combinados
Onde se l: 0,05mg de Etinilestradiol
Leia-se: 0,03mg de Etinilestradiol
Hormonal Injetvel Trimestral (Injetvel apenas com Progestognio)
Onde se l: Cdigo Remune GO3ACO3
Leia-se: GO3ACO6
Hormonal Injetvel Mensal (Injetvel com Estrognio e Progestognio)
46 | Legislao e a Sade do Adolescente
IV - Que profissionais de sade que abordam adolescentes nos servios da rede municipal de sade devem
propiciar condies de sigilo e privacidade aos (s) pacientes adolescentes de forma a favorecer diagnsticos mais precisos e completos e condutas teraputicas mais adequadas e continentes.
V - Que se deve estimular a participao da famlia e/ou responsveis na ateno sade dos adolescentes,
bem como incentivar que os prprios adolescentes envolvam suas famlias e/ou responsveis no acompanhamento de seus problemas, assegurando, porm, que a relao dos profissionais de sade com a famlia no
deve preponderar sobre a relao entre os mesmos profissionais e os pacientes adolescentes.
VI - Sempre que possvel, priorizar a abordagem da ateno multiprofissional sade do adolescente, considerando a integralidade das aes e estratgias que contribuam para a soluo das demandas trazidas
por adolescente e a preservao de sua intimidade.
VII - Que as agendas das Unidades Bsicas de Sade contemplem o acompanhamento dos adolescentes,
com nfase no atendimento mdico - notadamente de pediatras, ginecologistas, clnicos gerais e generalistas - e da oferta de outras aes de promoo da sade e de preveno dos agravos relacionados aos
aspectos de vulnerabilidade dos (as) adolescentes, tais como gravidez, DST/AIDS e violncia, favorecendo
a aderncia aos servios de sade e facilitando o intercmbio de informaes.
VIII - Que a gerncia das unidades de sade deve indicar, atravs de avaliao de interesse e capacitao,
os profissionais de sade da equipe multiprofissional que devem se tornar referncia no atendimento de
adolescentes e de jovens, de forma que os mesmos possam ser identificados e reconhecidos pela populao adolescente de seu territrio.
IX - Que na ateno sade de adolescentes e jovens sempre deve ser realizada orientao relativa
sexualidade e sade reprodutiva e devem ser disponibilizados os mtodos contraceptivos a todos os adolescentes atendidos, inclusive contracepo de emergncia, conforme Port. 295/04-SMS.G, devendo ser
dispensada ateno especial nos casos de relatos de resistncia ao uso de preservativo, de experincias de
gravidez, aborto, DST/AIDS e abuso sexual - acolhendo suas dvidas e propiciando espao de troca isento,
livre de preconceitos e de julgamentos morais.
X - Que o fornecimento de mtodos contraceptivos a adolescentes e jovens, principalmente, os preservativos para preveno de DST/AIDS e gravidez, deve ocorrer de forma simples e desburocratizada.
XI - Desenvolver aes integradas entre os servios de sade e outras reas, tais como a rea da educao, trabalho, assistncia social, articulando e complementando polticas e atividades.
XII - Esta Portaria entrar em vigor na data de sua publicao, revogadas as disposies em contrrio.
Preveno e
Promoo da Sade
SEO II
A sade escolar iniciou-se no Brasil no final do sculo XIX com o nome de Higiene Escolar, inspirada no
iderio higienista da Repblica. Estava preocupada sobretudo com a alta prevalncia de doenas contagiosas,
o que poderia comprometer a mo-de-obra, interferindo na atividade econmica. Concentravam-se esforos
no sentido de inspecionar indivduos, verificar a situao vacinal e o ambiente da escola. Esta poltica no
levava em conta os determinantes socioeconmicos da falta de sade. A partir da dcada de 1950 o avano
tecnolgico traz a biologizao das questes de sade escolar. O baixo rendimento escolar era visto como
conseqncia da desnutrio e do estado mental do indivduo. Na dcada de 1970, a sade escolar recebe
o nome de Medicina Escolar, dando nfase aos exames de massa atravs dos registros de sade. Diante da
crescente demanda e da insuficincia dos servios de sade, priorizaram-se as crianas com supostos dficits,
acarretando um fluxo de alunos das salas de aula para os consultrios mdicos. Herana que se carrega at
hoje: freqente a situao do pediatra atender crianas e adolescentes com dificuldades escolares, uma
questo multifatorial complexa, com determinantes socioeconmicos que vo muito alm da questo puramente clnica. Nas dcadas de 1970 e 1980 na sade escolar buscou-se formar comisses de profissionais de
sade e educao; no aparelhamento do Estado, medidas eram impostas de cima para baixo sem se levar em
conta as experincias locais. Somente na dcada de 1980, com a VIII Conferncia Nacional de Sade, houve
grande avano no conceito de sade, ampliado com a noo de cuidado.
Vive-se hoje o momento poltico-econmico da globalizao: quando o avano tecnolgico no gerou
por si s melhores condies de vida para a maioria, quando as diferenas entre pobres e ricos do mundo
esto acirradas, aumentando o abismo entre estes dois grupos no tocante s benesses da democracia...
Exemplo disto ocorre quando se pergunta a um adolescente de camadas pobres da populao quais so
seus planos para o futuro? No raramente h um grande vazio como resposta. No Brasil, medida que a
faixa etria avana, a proporo de jovens que estudam cai e aproximadamente 13% dos jovens no estudam, no trabalham e no procuram emprego. A literatura os chama de populao de isolados.
Como nem tudo est perdido, nas ltimas dcadas tm-se discutido novas estratgias para melhorar
a condio de sade da populao. Destaca-se aqui a Promoo da Sade, definida pela Carta de Ottawa
como um processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e
sade, incluindo maior participao no controle deste processo. Para atingir um estado de bem-estar fsico,
mental e social, as pessoas e grupos devem saber identificar aspiraes, satisfazer necessidades e modificar o meio ambiente favoravelmente. Definiram-se tambm os campos de ao da promoo da sade:
elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis; criao de ambientes favorveis sade; participao comunitria; desenvolvimento de habilidades pessoais; reorientao dos servios de sade. Neste
novo modelo o papel tradicional do mdico tambm passa por mudanas para alm do atendimento individual, que tambm necessrio, e desenvolve a conscincia para a adoo de hbitos de vida saudveis.
A figura solitria do pediatra deve ento deixar os limites das quatro paredes de seu consultrio, constituir grupos de trabalho e ganhar o mundo no tocante sade do adolescente na escola. Deve tentar desenvolver um enredo sobre a problemtica que as pessoas vo lhe trazer e neste enredo se enredar. Cada
fato trazido pelos adolescentes e suas famlias, pela escola, enfim, por setores da comunidade na qual ele
est inserido suscitar diferentes desfechos, de acordo com as possibilidades dadas em cada caso.
VULNERABILIDADES:
DESAFIOS DO ATENDIMENTO SOB UM OLHAR DE RESILINCIA
Benito Loureno
Ao longo da histria, o estudo da adolescncia e a cultura leiga produziram uma crena, hoje um tanto
cristalizada, de que esse , por si, um perodo problemtico do desenvolvimento humano. Presencia-se
um momento scio-cultural onde o adolescente considerado sob uma viso de risco constante. A adolescncia problemtica causa, por vezes, transtornos sociedade e est vulnervel a toda sorte de vivncias
de risco. Considerados promscuos e erotizados ao extremo, so submetidos a uma presso constante
da mdia que exerce verdadeira seduo esttica. So apresentados como protagonistas do exerccio da
sexualidade irresponsvel, culpada por uma verdadeira epidemia de gravidezes consideradas precoces e
representando potenciais disseminadores das doenas sexualmente transmissveis. So agentes e vtimas
da violncia e de risco para o uso e abuso de substncias lcitas ou no. A sociedade os cunhou com o neologismo: aborrecentes. Ser adolescente torna-se sinnimo de ser rebelde, irresponsvel, descompromissado e inconseqente. No causaria surpresa se um dia se assistisse uma palestra ou visse em um artigo ou
projeto de pesquisa a expresso Prevenindo a adolescncia. Mas, ser que a Adolescncia sinnimo de
encrenca ? Essa a precipitada concluso a que alguns podem chegar se prestarem ateno aos manuais
ou artigos leigos das publicaes teens, tradicionalmente oferecidos aos pais ou mesmo aos jovens.
Quantos pais se inquietam com o pensamento como ser quando ele(a) chegar na adolescncia ainda diante de seus filhos impberes? E continua-se ouvindo: Prepare-se, imagine quando chegar aquela
fase... Como construir uma idia mais saudvel de adolescncia diante destas provocaes? Cuidados
especiais devem ser tomados para que estas idias no contaminem o espao da consulta do adolescente.
Outro aspecto preocupante: quantos jovens se justificam diante da expresso tem pacincia comigo,
afinal, estou naquela fase....
Sabe-se, entretanto, que os rtulos determinados sobre o comportamento adolescente, baseados em
pontos especficos do desenvolvimento e nos aspectos paradoxais do comportamento, que incomodam,
por vezes, a sociedade e os pais, nem sempre correspondem realidade. O entendimento da existncia de
uma clara vulnerabilidade do adolescente aos denominados comportamentos de risco, do desprovimento
da crtica e da ligao desses fenmenos simplesmente ao conceito de rebeldia jovem, podem e reforam
ainda mais o esteretipo pblico de hostilidade sobre o adolescente. Em Sade e Educao, os estudos
sobre risco so muito mais comuns na literatura do que os que avaliam os fatores de proteo e resilincia
(definida como capacidade de competio com a adversidade). Existe hoje certa clareza no entendimento
de que o pior fator de risco para a adolescncia , paradoxalmente, a considerao de que essa uma faixa
etria de risco. Hoje, talvez a sociedade esteja, de certa forma, pagando o preo de t-los chamado de
aborrecentes durante esse tempo todo. Cita-se, novamente, a reflexo de Gabriel Garcia Mrquez: quase
impossvel no nos transformarmos no que os outros pensam de ns.
A prtica da Ateno Integral Sade de nossos Adolescentes e Jovens se reveste de grandes desafios.
O primeiro grande desafio o de desfazer-se do conceito que associa o adolescente aos problemas e pre-
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Blum RW. Risk and resilience: a model for public health intervention for adolescents. Adolesc Latinoam 1997; 1(1).
2. Carver CS. Resilience and thriving: issues, models, and linkages. J Social Issues 1998; 54(2):245-66.
3. Knobel M. Desenvolvimento psicolgico. In: Comisso de Sade do Adolescente. Secretaria de Estado da
Sade. Adolescncia e Sade. So Paulo, Paris Editorial, 1988.
4. Leal MM, Saito MI. Sndrome da Adolescncia Normal. In: Adolescncia: Preveno e Risco, So Paulo,
Atheneu, 2001.
5. Slap GB. Conceitos atuais, aplicaes prticas e resilincia no novo milnio. Adolesc Latinoam 2001; 2 (3).
INTRODUO
Este texto tem o objetivo de orientar o mdico que trabalha com adolescentes, fornecendo informaes
sobre como adequar os exerccios fsicos s alteraes fisiolgicas peculiares a esta faixa etria. Um exerccio
bem orientado d ao adolescente conhecimento e noes de limites do prprio corpo, contribuindo de forma
geral para a promoo da sade.
Segundo a Pesquisa Sobre Padro de Vida 02/03 IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica) somente 7,9% dos brasileiros fazem exerccios fsicos na maioria dos dias, por mais de 30 minutos. A American
Heart Association reconhece a inatividade fsica como um fator de risco similar ao tabagismo, hipertenso e
ao nvel srico de colesterol elevado.
Vrios estudos epidemiolgicos demonstram o papel benfico do exerccio regular para todas as faixas
etrias. Portanto, a atividade e o condicionamento fsicos esto diretamente associados a uma reduo da
taxa de mortalidade. O grande problema enfrentado, principalmente por quem trabalha com adolescente,
como dosar os exerccios fsicos. Dependendo da quantidade dessas atividades, os resultados podero
promover a sade ou, ao contrrio, provocar srios danos ao corpo, inclusive imagem corporal, agravando dificuldades de ordem psicolgica.
A PROCURA DO CORPO IDEAL
comum durante a consulta do paciente adolescente do sexo masculino, um pedido para a liberao
de atividades esportivas relacionadas a prticas que possam proporcionar um aumento de massa muscular com a finalidade esttica (exerccios predominantemente anaerbios levantamento de pesos). J
no sexo feminino, a maior preocupao est relacionada eliminao de gordura, sendo que o ganho
de massa muscular pouco importante para a maioria. O que incomoda o nmero de quilos apontado
pela balana. E apenas uma pequena minoria das adolescentes julga o seu peso adequado ou inferior
ao desejvel.
De forma geral, adolescentes dos sexos masculino e feminino apresentam em comum, o culto boa
forma ou desejo de rpidas e mgicas mudanas corporais. E, muitas vezes, esto dispostos execuo
de programas de treinamento fsico extremamente pesados e inadequados s suas condies porque tm,
como meta, a conquista do corpo idealizado pela maioria da sociedade.
ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO FSICO
Durante a fase de desenvolvimento puberal, seguindo os critrios estabelecidos por Tanner (classificao do desenvolvimento mamrio no sexo feminino e caractersticas do desenvolvimento genital no sexo
masculino alm de plos pubianos em ambos os sexos) o corpo do adolescente experimenta perodos de
diminuio da quantidade de gordura corporal e ganho de massa muscular. Para o sexo feminino, no momento em que a menina encontra-se no seu pico de velocidade de crescimento (M3, segundo os critrios
de Tanner), o ganho de massa gordurosa est muito diminudo. Portanto, na orientao de exerccios fsicos, esse dado deve ser levado em conta, pois a prpria natureza contribui, nesta fase, para a reduo de
tecido adiposo.
Exerccios Fsicos na Adolescncia | 65
ALIMENTAO NA ADOLESCNCIA
Maria Sylvia de Souza Vitalle
INTRODUO
O padro alimentar brasileiro tem apresentado mudanas, devido ao maior consumo de alimentos industrializados, substituindo as tradicionais comidas de preparo caseiro. Essa transformao do padro alimentar provocada pelo estilo de vida moderno, que propicia o consumo em excesso de produtos ricos em
gorduras, acares, doces e bebidas aucaradas (de elevado ndice glicmico) e a diminuio da ingesto
de cereais e/ou produtos integrais, frutas e verduras (fontes de fibras).
Como parte do estilo de vida, os adolescentes tm por hbito omitir refeies, principalmente o desjejum. Entre as vrias mudanas nos hbitos alimentares citam-se: a utilizao de alimentos industrializados,
geralmente com elevado teor energtico, denunciado pela presena abundante de gordura saturada e
colesterol.
Nesta fase da vida, muitas vezes o profissional de sade se depara com problemas relacionados aos
hbitos de consumo alimentar, que antes inexistiam, ou eram pouco freqentes, decorrentes de: influncia
exercida por amigos, conforme a fase da adolescncia em que o indivduo est e dependente da influncia
dos pares; atitudes para contrariar a famlia, que vo desde mudanas de comportamentos e atitudes no
dia a dia, at alteraes nos padres/comportamentos alimentares, numa tentativa de tambm neste aspecto se auto-afirmar e revelar a sua nova identidade, entendendo que a alimentao possa ser mais um
setor de controle do poder familiar.
Lembrar que o adolescente est sujeito a diversas caractersticas de crescimento e transformaes
biopsicossociais, devendo se propor uma alimentao que atenda s suas reais necessidades neste perodo,
podendo, portanto, prevenir agravos e, quando presentes, minimiz-los.
RECOMENDAES GERAIS
No manejo da alimentao do adolescente, para se proceder orientao correta, deve-se considerar:
1. Obedecer sempre os critrios de variedade, moderao e proporcionalidade;
2. A orientao diettica do adolescente no deve ser rgida, devendo ser includa em programas de
promoo da sade;
3. Alm de flexvel, deve ser discutida com o adolescente, para que resulte em mudanas de atitudes
e hbitos alimentares;
4. Nunca abordar a alimentao de forma montona, baseada em listagens de nutrientes e cobranas que possam causar desestmulo;
5. A fase de maturao sexual em que se encontra (afervel pelos estadiamentos puberais de Tanner),
pois as necessidades nutricionais esto aumentadas durante o estiro pubertrio. O pico mximo de
ingesto calrica coincide com o pico de velocidade mxima de crescimento, podendo haver, portanto, aumento real de apetite nesta fase. Convm ter em mente que na fase de repleo, evidente nas
moas, imediatamente antes do aumento da velocidade de crescimento, dever haver aumento de
peso e muitas vezes desacelerao do crescimento;
6. A atividade fsica habitual (tipo, intensidade, freqncia) ou a presena de sedentarismo;
7. O uso de contraceptivo: pois afeta o metabolismo dos hidratos de carbono, das protenas, lipdeos,
vitaminas e sais minerais, podendo haver aumento dos nveis de triglicerdeos e dos nveis plasmtiAlimentao na Adolescncia | 69
Masculino
11 - 14
15 18
2.500
3.000
45
59
1200
1200
12
12
50
60
1000
1000
Feminino
11 14
15 18
2.200
2.200
46
44
1200
1200
15
15
50
60
1000
1000
Fonte: Recommended Dietary Allowances Food and Nutrition Board / National Research Council, 1989.
Energia
As recomendaes atuais sugerem que o melhor ndice para a estimativa de ingesto de energia a
relao de energia por unidade de estatura, pois o crescimento linear o evento que melhor representa o
estado anablico deste perodo.
Protenas
Hbitos alimentares inadequados durante o perodo da adolescncia, principalmente aqueles com restrio energtica representam grande risco nutricional, quando fontes proticas so usadas como energia,
particularmente durante o estiro pubertrio, podendo causar comprometimento do crescimento.
As protenas de alto valor biolgico so encontradas em todos os tipos de carnes e vsceras de animais
e tambm no leite e derivados, nos embutidos e nos ovos. Alguns alimentos de origem vegetal so fontes
de protenas, como os gros, as nozes e as castanhas. Embora estes ltimos sejam considerados como
protenas de baixo valor biolgico, ou seja, contm um ou mais aminocido limitantes, podem ser transformadas em alto valor, se associados, por exemplo, o arroz com o feijo. A alimentao do adolescente deve
conter propores adequadas das duas fontes.
Gorduras
Desde a infncia e adolescncia deve ser incentivada a ingesto de dieta balanceada, com baixos teores
de gordura saturada, colesterol e sdio, para prevenir doenas cardiovasculares, aterosclerose e hipertenso. Essas doenas podem ter incio na infncia; por isso, apropriado iniciar as mudanas no hbito
alimentar e estilo de vida o mais cedo possvel.
No Brasil, devido ao grande desequilbrio socioeconmico, o adolescente de baixa renda consome muitos alimentos ricos em gordura saturada, como substitutos da protena animal, cujo custo mais alto.
freqente incluir na alimentao embutidos como linguias, salsicha, mortadela e ovos, como alternativa
ao consumo de carne bovina; o hbito freqente de ingerir frituras e a grande quantidade de leo utilizada
durante o preparo das refeies, so fatores que tornam a dieta hipergordurosa.
recomendada, para a criana e o adolescente, a ingesto de dieta balanceada (15 % a 20% de protenas, 30% de gorduras e 50% a 55% de carboidratos), proporcionando 300 mg de colesterol por dia ou
100mg por cada 1000 kcal consumidas. O percentual recomendado, de 30% de gordura na dieta, deve ser
originado de alimentos com gorduras poliinsaturadas (de origem vegetal), monosaturadas (leo de oliva) e
saturadas (origem animal) divididas em partes iguais.
72 | Alimentao na Adolescncia
Ferro
Os requerimentos do ferro na adolescncia so mais altos do que na idade adulta, em funo do crescimento acelerado.
Na adolescncia, a necessidade de ferro aumenta em ambos os gneros, decorrente do acelerado
crescimento linear, do incremento da massa muscular, do aumento do volume sangneo e das enzimas
respiratrias. Alm disso, em particular no sexo feminino, a necessidade maior na fase de desacelerao
do estiro, pela perda de ferro durante a menstruao. No sexo masculino, a necessidade de ferro maior
durante o pico do estiro pubertrio. A eritropoiese est aumentada na puberdade masculina, podendo
chegar ao aumento de duas a trs vezes em relao aos nveis basais. Essas alteraes na hemoglobina
circulante aumentam a necessidade de ferro durante um perodo relativamente curto. Embora o progressivo decrscimo no ferro estocado seja observado enquanto a puberdade avana, a perda de associao com
os parmetros de crescimento provavelmente indica aumento na absoro intestinal. A drstica diminuio
dos estoques ocorre ainda no incio da puberdade, fazendo crer que esse fato funcione como estmulo para
um aumento na absoro intestinal de ferro.
A recomendao nutricional de ferro na fase da adolescncia passa a diferir de acordo com o sexo. No
masculino, h um adicional apenas durante o estiro pubertrio. Para o sexo feminino, o adicional devido
fase do estiro e menarca, permanecendo maior at a idade adulta, pelas perdas menstruais. Aps os
16 anos, a necessidade diria de ferro no sexo feminino trs vezes maior do que no masculino.
Enfatiza-se que preciso observar a biodisponibilidade do ferro ingerido na dieta e a interao alimentar,
pois h fatores facilitadores e inibidores. So fontes de ferro: a carne, os cereais e os vegetais folhosos.
Clcio
As necessidades de clcio so maiores durante a puberdade e adolescncia do que em qualquer poca
da vida, devido ao acelerado crescimento muscular e esqueltico. Nesse perodo, a densidade ssea
mxima e a massa esqueltica equivale a 45% do total da fase adulta, que se completar at aproximadamente os 30 anos de idade.
Alimentos ricos em clcio: leite e derivados, couve, feijo, feijo de soja, mostarda e folhas de nabo.
Muitas vezes, o adolescente se recusa a consumir leite, por relacion-lo a alimento infantil. O profissional de sade deve estar atento, orientar a importncia do consumo e oferecer outras fontes alternativas.
Vitaminas
As necessidades dirias de vitaminas na adolescncia so apresentadas no Quadro 2.
Alimentao na Adolescncia | 73
Masculino
9 13
14 18
600
900
45
75
5
5
11
15
60
75
0,9
1,2
0,9
1,3
12
16
Feminino
9 13
14 18
600
700
45
65
5
5
11
15
60
75
0,9
1,0
0,9
1,0
12
14
B6 (mg)
1,0
1,3
1,0
1,2
Folato (g)
300
400
300
400
B12 (g)
1,8
2,4
1,8
2,4
4
20
375
5
25
550
4
20
375
5
25
400
Fonte: Dietary Reference Intakes Food and Nutrition Board / National Academies, 1997.
Vitamina A
Extremamente necessria para o crescimento, para a diferenciao e a proliferao celular, para a reproduo e a integridade do sistema imunolgico.
O requerimento de vitamina A, como tambm de outras vitaminas, para os adolescentes, so inexatos,
pois so extrapolados das recomendaes de crianas e de adultos.
As recomendaes de vitamina A na adolescncia so consideradas separadamente por sexo, devido s
influncias hormonais nos valores sangneos de vitamina A, independentemente de suas reservas.
Muitos trabalhos em pases desenvolvidos e em desenvolvimento referem a deficincia diettica de
vitamina A em adolescentes. O Brasil considerado um dos pases em que a forma subclnica de hipovitaminose A problema de sade pblica.
A vitamina A da dieta provm dos carotenides presentes nos alimentos de origem vegetal, sendo considerados alimentos-fonte, as frutas, legumes e hortalias de cor amarelo-laranja ou verde-escuro (cenoura,
manga, mamo, abbora, mostarda, almeiro, agrio); e os de origem animal (retinol ou vitamina A prformada), como o leo de fgado de bacalhau.
Vitamina C
A vitamina C atua, fundamentalmente, como agente redutor em vrias e importantes reaes de hidroxilao no organismo. Participa na sntese de colgeno, tendo importncia no processo de cicatrizao,
formao de dentes e integridade dos capilares. necessria para a funo normal dos fibroblastos e osteoblastos, alm de intervir na sntese de hormnios supra-renais e nas funes dos leuccitos.
A recomendao pelo RDA, aps reviso, pode ser aumentada de 50mg a 60mg/dia para 100mg a
200mg/dia em ambos os gneros.
So fontes de vitamina C, as frutas ctricas (laranja, limo, acerola, morango) e os vegetais folhosos
crus (espinafre, repolho).
Deve ser estimulada a ingesto de pelo menos cinco pores de frutas e hortalias por dia, para que se
garanta a ingesto desse nutriente. Tarefa laboriosa quando se trata de adolescente, que geralmente no
ingere este tipo de alimento.
74 | Alimentao na Adolescncia
Alimentao na Adolescncia | 75
76 | Alimentao na Adolescncia
Ateno
Integral Sade
SEO III
1. A consulta mdica
2. Ateno integral sade do adolescente
3. tica no atendimento do adolescente
4. Crescimento e desenvolvimento fsico
5. Desenvolvimento psicolgico
6. Desenvolvimento da sexualidade
7. Ateno sade do adolescente com deficincia
8. Imunizao
A CONSULTA MDICA
Lgia de Ftima Nbrega Reato
INTRODUO
Os adolescentes representam, aproximadamente, 25% da populao mundial e, alm de sua grandeza
numrica, a gravidade de seus problemas (abuso de drogas, gravidez, violncia, DST, etc) e sua singularidade transformam essa faixa etria num grupo mais vulnervel para diversos problemas de sade.
Apesar de sua evidente importncia, ainda h uma srie de obstculos a serem suplantados para que
se garanta o atendimento integral sade dos adolescentes. Falta de espao, de tempo, nmero pequeno
de profissionais habilitados e dificuldade para lidar com aspectos emocionais so algumas das justificativas
mais freqentemente referidas. Entretanto, pelo exposto, fica fcil perceber que os motivos alegados esto
relacionados, ou aos profissionais, ou aos servios de sade. As dificuldades apresentadas so, portanto,
de fcil resoluo, pois implicam basicamente em sensibilizao e capacitao.
Compreender de que maneira deve ser conduzida a consulta mdica do paciente adolescente pode ser
o primeiro passo para que o atendimento a essa faixa etria ocorra de modo adequado. Para isso, essencial incorporar a idia de que o atendimento ao adolescente reveste-se de aspectos peculiares que levam
em considerao suas especificidades, diversas do atendimento de outras reas da sade, tanto na clnica
mdica, como na clnica peditrica.
A CONSULTA MDICA DO ADOLESCENTE
A consulta mdica um momento privilegiado de relao humana e deve ser pautada por trs princpios fundamentais: confiana, respeito e sigilo. Para que isso acontea, existem trs pontos bsicos, que
devem ser sempre lembrados no atendimento ao paciente adolescente:
Viso Global de Sade: primordial que a anamnese seja completa, abrangendo diversos aspectos;
Relao mdico-paciente diferenciada: como o adolescente, embora menor de idade, necessita de um
espao sozinho e ampliado com o mdico, a consulta realizada em tempos ou momentos diversos.
Um tempo em que o mdico atende apenas o adolescente, um momento onde o responsvel tambm
encontra-se presente, podendo haver ainda um espao para o atendimento conjunto mdico/adolescente-acompanhante. A ordem desses tempos varia de servio para servio. Na nossa experincia,
tem-se adotado a seguinte seqncia: 1) mdico/adolescente; 2) mdico/famlia/adolescente. Nos
casos em que houver impossibilidade de uma relao direta com o adolescente (p.ex. retardo mental),
a consulta realizada em um nico tempo: mdico/familiar/adolescente. imprescindvel salientar que
a ausncia de acompanhante no pode ser obstculo para a realizao da consulta. Caso o adolescente
comparea sozinho, deve ser garantido o seu atendimento e, conforme a necessidade, poder ser solicitada a presena de um responsvel posteriormente.
Sigilo e confidencialidade: de acordo com o artigo 103 do Cdigo de tica Mdica, pode-se garantir o
sigilo ao paciente menor de idade, desde que no incorra em risco de vida para ele prprio ou para terceiros. Em todas as situaes em que se caracterizar a necessidade da quebra de sigilo, o/a adolescente
dever ser informado a respeito.
A Consulta Mdica | 79
1. CONSULTA DE MATRCULA
Anamnese
Com o adolescente
QD (queixa e durao) + HPMA (histria pregressa da molstia atual) diz respeito queixa
principal e ao incio do(s) sintoma(s) at a presente data. OU: MC (motivo da consulta) freqentemente, os adolescentes procuram o servio sem uma queixa especfica ou com sintomas vagos ou
gerais. Relatar o que foi dito pelo paciente.
ISDA (interrogatrio sintomatolgico dos diversos aparelhos) dados que devem se obrigatoriamente pesquisados: sono, apetite, atividade, ganho ou perda de peso, estado emocional, mal-estar,
hbito intestinal, hbito urinrio, caractersticas dos ciclos menstruais, DUM (data da ltima menstruao), dores nas costas.
Alimentao dia alimentar. Substituies, horrios, hbitos alimentares.
Constituio familiar: estrutura, relacionamento intra e extra domiciliar posio do adolescente na famlia, caractersticas familiares, relacionamentos, amizades, grupos de referncia.
Condies scio-econmicas: moradia, saneamento bsico, renda familiar.
Escolaridade, trabalho, lazer, escola: em que srie se encontra, aproveitamento, repetncias,
dificuldades; trabalho: tipo, remunerao, horrio; lazer o que costuma fazer nas horas de folga;
tempo de exposio TV e acesso Internet.
Religio, esportes, hbitos: religio; prtica esportiva e freqncia; tabagismo, alcoolismo, drogas ilcitas: conhecimento, experimentao, utilizao no grupo ou famlia, uso, abuso.
Desenvolvimento pubertrio: auto-avaliao, utilizando-se como referencial as pranchas ou tabelas
com o estadiamento pubertrio segundo Tanner: telarca (aparecimento do broto mamrio), pubarca (aparecimento dos plos pubianos), menarca (primeira menstruao), semenarca (primeira ejaculao).
Sexualidade: abordar de acordo com a idade (estgio de desenvolvimento puberal) e receptividade do
adolescente. Identificar fontes de informao, conhecimento, interesse, dvidas. Prtica masturbatria. Atividade sexual. Afetividade. Prazer. Medidas de preveno.
Abordagem psicolgica: opinio sobre si mesmo, temperamento, imagem corporal, aspiraes
futuras / projeto de vida.
Anamnese
Com a me (ou acompanhante)
QD + HPMA: nem sempre a queixa do responsvel a mesma do adolescente.
Gestao, parto, condies de nascimento: de modo resumido: gravidez, tipo de parto, peso
ao nascer, perodo neonatal, intercorrncias.
Crescimento e desenvolvimento: ocorreram dentro dos padres da normalidade? controle esfincteriano? distrbios de conduta?
Imunizaes situao atual do esquema de vacinao, incluindo reforos.
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Como ROTINA, nas fases de estiro do crescimento, orientar retorno a cada 03 ou 04 meses.
No perodo de desacelerao, a cada 06 meses.
CONCLUSO
Uma das diferenas mais marcantes da consulta do adolescente em relao consulta da criana que,
na primeira, o modelo at ento estabelecido profissional/me ou responsvel, passa a ser substitudo pela
relao direta mdico-adolescente, constituindo-se em verdadeiro rito de passagem.
Essa mudana representa, inclusive, uma possibilidade concreta de estmulo para que o adolescente
assuma progressivamente a responsabilidade pelo seu auto-cuidado.
Tambm no deve ser esquecido que cada adolescente nico e o respeito a essa individualidade deve
permear a consulta. O profissional que atende adolescentes no pode adotar posturas preconceituosas e
deve se respaldar por valores de sade.
Finalmente, toda oportunidade de envolvimento do jovem com o servio de sade deve ser bem aproveitada. importante que no se estabeleam regras rgidas que dificultem ou impossibilitem o acesso do
adolescente aos servios para que no se percam oportunidades de propiciar orientao e apoio nas questes referentes sua sade fsica, seja nos aspectos fsicos ou emocionais, assim como preveno dos mais
diferentes agravos.
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A Consulta Mdica | 83
INTRODUO
A adolescncia, perodo marcado por mudanas no crescimento e desenvolvimento fsicos, alteraes
emocionais, hormonais e sociais, uma fase de oportunidades e riscos, na qual o adolescente saudvel ter
oportunidade de percorrer esta caminhada tirando o mximo proveito de seus recursos e potencialidades,
assim como escolher livremente os seus riscos.
durante a adolescncia que o indivduo elabora sua identidade pessoal e sexual, cria independncia familiar, desenvolve valores ticos e morais prprios e tambm escolhe a profisso e o ofcio para seu futuro.
Geralmente um perodo marcado por crises caracterizadas por perdas e ganhos que vm contribuir
para o auto-conhecimento e amadurecimento individual.
Via de regra, o adolescente um indivduo saudvel, que recorre pouco aos servios de sade.
Assim, perde-se a oportunidade de prestar cuidados antecipatrios e preventivos e muitas afeces
podem passar despercebidas.
Alguns exemplos dessas afeces so as alteraes do crescimento e desenvolvimento pubertrio, a
acne, patologias ginecolgicas, alteraes alimentares, de comportamento e psicossociais.
Essas patologias so freqentemente coexistentes e necessitam ser inseridas no todo que o adolescente, exigindo uma abordagem global, somtica e psicossocial, feita num espao prprio, que respeite sua
privacidade e autonomia e com profissionais interessados, disponveis e com formao adequada.
A ateno integral a resposta que os vrios grupos de referncia devem dar aos indivduos, considerando sua faixa etria, momento de vida e insero sociocultural. A ateno integral especfica sade
do adolescente se faz ento necessria por levar em conta a singularidade deste momento do processo
de crescimento e desenvolvimento, marcado pelo impacto de mudanas fsicas e psquicas vivenciadas de
maneira diversa nos diferentes contextos. Da a importncia do mdico e outros profissionais da sade
aprimorarem seus conhecimentos e desenvolverem habilidades para entender e atender pacientes to
especiais e diferenciados por conta desta faixa etria.
MODELOS DE ATENDIMENTO
Os servios de ateno sade do adolescente em nosso meio datam de aproximadamente trs dcadas, j existindo anteriormente em pases desenvolvidos. Os modelos de atendimento at hoje utilizados
apresentam as seguintes caractersticas:
a) baseiam-se na ateno global que considera o adolescente como ser humano indivisvel, com
suas necessidades, problemas de sade e relaes com o meio ambiente;
b) estabelecem-se freqentemente ligados s Universidades, utilizando equipes multiprofissionais.
Hoje, cada vez mais se considera o trabalho interdisciplinar ou mesmo as parcerias fora da rea da
sade, envolvendo educao, justia, trabalho, etc.
c) desdobram-se em nveis primrio, secundrio e tercirio sendo, porm, a preveno de agravos
e a promoo de sade o enfoque principal em qualquer circunstncia, pois a adolescncia o momento crucial para a formao de hbitos e comportamentos que se conservaro por toda a vida.
A adolescncia uma etapa da vida do ser humano, fundamental para a construo do sujeito, resultante da infncia e determinante da vida adulta, onde o futuro agora e o presente para sempre.
Estas caractersticas, somadas importncia demogrfica que este grupo representa, fazem com que
o atendimento do adolescente de uma maneira global, abordando-o em todos os seus aspectos biopsicossocias, torne-se um desafio, o que justifica plenamente a necessidade de ateno global sade, levando
em considerao as peculiaridades especficas dessa faixa etria. Atender adolescentes significa acolh-los,
respeitando-os dentro dos mais rigorosos princpios ticos.
Apesar de j amplamente discutidos, ainda existe muita insegurana e receio nas questes que norteiam
o atendimento ao adolescente, tendo sempre presente o binmio de risco e vulnerabilidade que permeiam
esta faixa etria. Na proposta de ateno integral sade do adolescente, deve-se sempre:
1- reconhec-lo como sujeito, sendo a ele devidos proteo e respeito dentro dos princpios de privacidade e confidencialidade, condicionados responsabilidade;
2- abord-lo como um ser indivisvel em seus aspectos biopsicossociais, no fragmentando-o nesta ou
naquela patologia ou rgo;
3- sempre ter a promoo de sade e preveno de agravos como meta principal em atuao primria,
secundria ou terciria.
A CONSULTA DO ADOLESCENTE
Frente a essas peculiaridades, a consulta do adolescente reveste-se de maior complexidade, levando freqentemente a que profissionais da sade, especialmente pediatras, deparem-se com conflitos de natureza
tica. A consulta um momento privilegiado, onde os princpios ticos esto relacionados privacidade,
confidencialidade, sigilo, respeito autonomia, maturidade e capacidade de julgamento do adolescente.
Estes fatores devem ser considerados para a realizao de diagnsticos mais precisos, deteco de fatores
de riscos e intervenes mais adequadas.
Na relao mdico-paciente deve ser observado o respeito individualidade, sendo o adolescente visto
como pessoa e no como objeto da prtica cientfica. O adolescente deve ser encarado como indivduo
capaz de exercitar progressivamente a responsabilidade quanto sua sade e seu corpo. O jovem precisa
identificar-se como sendo ele o cliente; pais e/ou responsveis no podero permanecer margem do
atendimento, so importantes e funcionam como retaguarda para a execuo de orientaes, prescries,
sem que se esquea do papel formativo do adolescente e tambm dos familiares. O atendimento deve ser
feito em tempos diferentes: entrevista com o adolescente e o momento do profissional com os pais e/ou
responsveis e o adolescente, prevalecendo o vnculo com o jovem. Nesta oportunidade deve-se explicar
questes como sigilo mdico, confidencialidade e que nenhuma informao obtida dos jovens ser repassada aos pais e/ou responsveis sem a explicita concordncia do adolescente.
O mdico manter o sigilo respaldado pelo Cdigo de tica Mdica Artigo 103, publicado no DOU de 26 de
janeiro de 1983: vedado ao mdico revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive
a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se
por seus prprios meios para solucion-lo, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente.
A puberdade constitui o componente biolgico da adolescncia, englobando um conjunto de transformaes anatmicas, destacando-se:
1. Crescimento: acelerao e desacelerao do crescimento esqueltico
2. Alteraes da composio corporal (principalmente na quantidade e distribuio de gordura e musculatura)
3. Desenvolvimento dos sistemas circulatrio e respiratrio levando, principalmente no sexo masculino,
ao aumento de fora e resistncia
4. Maturao sexual.
O processo da puberdade desencadeado e regulado por mecanismos neuroendcrinos, ainda no
totalmente conhecidos. Do ponto de vista hormonal observam-se, de incio, picos noturnos de hormnio
luteinizante (LH), que expressam maturidade do centro hipotalmico, at ento inibido pelos baixos nveis
circulantes dos esterides sexuais. Com o progredir da puberdade, ocorre aumento da secreo do hormnio folculo estimulante (FSH) e do LH. Estes hormnios hipofisrios estimularo a sntese e secreo dos
esterides sexuais responsavis pelas modificaes fisicas caractersticas deste perodo.
A puberdade est concluda com o fim do crescimento esqueltico que coincide com a soldadura das
cartilagens de conjugao dos ossos longos e com o amadurecimento gonadal, que permite a plena execuo da funo reprodutora. O trmino da adolescncia mais difcil de determinar, pois sofre influncia
de fatores scio-culturais.
Grupos de adolescentes de mesma faixa etria podem se mostrar em diferentes estgios de maturao
sexual. As principais variaes normais da puberdade se relacionam diferena na poca de incio, na
durao, na intensidade ou inter-relaes dos eventos puberais, influenciados principalmente por fatores
genticos e ambientais.
Fatores genticos ou hereditrios influenciam acentuadamente o crescimento e o desenvolvimento fsico do adolescente e, em condies ambientais favorveis, o potencial gentico se expressa em sua
plenitude. Por exemplo, na maioria das meninas a idade da menarca ocorre aproximadamente na mesma
idade em que ocorreu a menarca da me (ou meses mais cedo). Caractersticas como quantidade, cor,
distribuio dos plos sexuais e corporais, das mamas, vulva e outras caractersticas tambm costumam
ser semelhantes entre pais e filhos.
Quanto aos fatores ambientais, o nvel scioeconmico importante determinante do crescimento
e desenvolvimento do adolescente. Nutrio adequada um dos requisitos fundamentais para a plena
realizao do plano gentico, tanto que, quanto pior o estado nutricional, mais tarde ocorre a puberdade.
Este fato foi evidenciado em nosso meio, atravs do estudo realizado no Projeto de Santo Andr em 1978.
Verificou-se que a menarca ocorre, em mdia aos 12,2 anos na classe scio-econmica mais alta e aos 12,8
anos nas classes mais baixas; assim como a gonadarca masculina ocorre aos 10,9 anos na classe scioeconmica mais alta e aos 11,6 anos nas classes mais baixas.
Quanto raa e clima, estudos mostram que meninas de raa negra tm maturao sexual e menarca
mais precoce do que as de raa branca e que adolescentes vivendo em altitudes elevadas tm o incio da
puberdade e a menarca mais tardiamente. As condies scio-econmicas e nutricionais tm, sem dvida,
uma influncia muito mais eficaz do que raa e clima em relao poca do incio da puberdade.
DIAGNSTICO
Puberdade tardia
Puberdade precoce
Fonte: Ministrio da Sade - Normas de Ateno a Sade Integral do Adolescente - Braslia 1993.
MUDANAS NO TAMANHO E FORMA DO CORPO
As transformaes fsicas de uma criana at a fase adulta, consistem em importantes mudanas em altura, peso, distribuio de gordura, musculatura e na proporo corporal.
1. ALTURA
Uma das caractersticas mais notavis da puberdade a acelarao da velocidade de crescimento.
a fase em que o indivduo mais cresce, excetuando o 1 ano de vida.
O ganho de altura durante a adolescncia equivale a cerca de 20% da altura final do adulto e resulta
da acelerao do crescimento por um perodo de 24 a 36 meses.
Curvas de crescimento (Santo Andr ou National Center of Health Statistics) podem ser utilizadas
para a avaliao da evoluo estatural.
Convertendo-se os valores atingidos nas diferentes idades para a velocidade de crescimento, obtmse uma curva (Figura 1).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
645648-
40322416080-08-16-24-3
-2
-1
PVC
ANOS
O depsito de gordura, aps a fase de decrscimo, volta a aumentar, sendo mais acentuado e
prolongado no sexo feminino, de forma que que h duas vezes mais gordura na mulher adulta do que
no homem.
As mulheres tem corpos mais arredondados do que os homens devido deposio de gordura em
reas como a regio da pelve, peito, costas, quadril e ndegas.
3. MUSCULATURA E FORA
O desenvolvimento muscular do adolescente devido ao aumento do nmero (hiperplasia) e tamanho (hipertrofia) das clulas musculares.
A massa muscular aumenta gradativamente em tamanho e fora durante a puberdade, atingindo seu
pico mximo na mesma poca ou logo aps o pico de crescimento estatural (Figura 3).
Antes da puberdade no h diferena significativa entre massa e fora muscular entre meninos e
meninas; a discrepncia aparece durante a puberdade e persiste na idade adulta.
Entre 11 e 16 anos, a massa muscular dobra nos meninos e aumenta apenas 50% nas meninas; aos
17 anos os rapazes tem 30 a 50% mais clulas musculares que as meninas.
128112-
96806448-
3216-
ANOS
-3
-2
-1
PVC 1
(*) Valores referentes classe scio-econmica mais alta do estudo de Santo Andr, em 1978.
A idade da primeira ejaculao bastante varivel, ocorrendo geralmente em fases adiantadas do
desenvolvimento genital, embora alguns meninos possam produzir esperma em fases iniciais.
O estadiamento puberal realizado, no sexo masculino, pela avaliao do desenvolvimento dos genitais e dos plos pubianos, utilizando-se a Classificao de Tanner, 1962 (Pg. 104).
Cerca de 2/3 dos meninos apresenta aumento de tecido mamrio (ginecomastia) durante o desenvolvimento puberal, principalmente nos estadios 3 e 4 de Tanner. Este aumento persiste por um ou 2
anos, involui espontaneamente na maioria dos casos, podendo ser uni ou bilateral. Havendo repercusses psicolgicas importantes, a cirurgia pode ser indicada naqueles casos em que ginecomastia puberal
no involui adequadamente. Deve ser feito diagnstico diferencial com acmulo excessivo de tecido
adiposo nesta regio (lipomastia), observado em obesos, e tambm diferenciada daquelas que ocorrem
devido ingesto de drogas, tumores adrenais ou gonadais, hepatopatia, sndrome de Klinefelter e
outras causas.
2. SEXO FEMININO
A primeira manisfestao de puberdade no sexo feminino o aparecimento do broto mamrio (telarca), que inicialmente pode ser unilateral. A telarca ocorre em mdia aos 9,7* anos, podendo variar de
8 a 13 anos. seguida de perto pelo aparecimento dos plos pubianos. Os plos axilares ocorrem um
pouco mais tardiamente, em torno dos 10,4* anos. A menarca ocorre cerca de dois anos e meio aps o
aparecimento do broto mamrio, em media aos 12,2* anos.
(*) Valores correspondentes classe scio-econmica mais alta do estudo de Santo Andr, 1978).
A menarca fenmeno tardio dentro do desenvolvimento puberal e as primeiras menstruaes
costumam ser irregulares, durante os primeiros doze a vinte e quatro meses. A ovulao pode ocorrer
desde a primeira menstruao, porm habitualmente est presente um ano ou mais aps a menarca.
Algumas adolescentes apresentam, nos meses que antecedem a menarca, uma secreo vaginal
clara (leucorria fisiolgica), mucide, sem sinais inflamatrios. tero, trompas e vagina apresentam
desenvolvimento marcante na adolescncia.
O estadiamento puberal no sexo feminino realizado pela avaliao do desenvolvimento mamrio e dos plos pubianos, utilizando-se a Classificao de Tanner, 1962 (Pg. 105).
SEQUNCIA DOS EVENTOS PUBERAIS EM RELAO AO CRESCIMENTO ESTATURAL
O crescimento estatural est diretamente relacionado com a maturao sexual. Assim sendo, no sexo
feminino, na poca do aparecimento do broto mamrio (M2), as jovens j esto acelerando seu crescimento, atingindo velocidade mxima em M3, seguindo-se gradual desacelerao nos estgios seguintes.
A menarca ocorre na fase de desacelerao e o ganho de altura aps a menarca de aproximadamente 7
cm (Figura 4), dentro dos prximos dois anos.
M1
Estiro
M4
M2
M3
Menarca
2
2
09
10
11
12
5
5
13
14
15
16
17
IDADE
No sexo masculino observa-se que, ao iniciar o desenvolvimento genital (G2), os meninos mantm ainda
a velocidade de crescimento constante, quando os ganhos correspondem a 5 a 6 cm por ano. A acelerao
do crescimento comea cerca de um ano aps, concomitantemente ao crescimento do pnis (G3). O pico
do estiro de crescimento coincide frequentemente com o estgio G4, seguindo-se gradual desacelerao
em G5 (Figura 5).
Figura 5. Correlao entre a maturao sexual e o estiro do crescimento (Foram utilizados valores para
adolescentes brasileiros, de Colli, 1988).
G4
F.M.max.
G3
Estiro
G5
Pnis
Testculo
G
09
12mL
4mL
IDADE
10
11
12
13
14
15
16
17
Plos pubianos
Pr-Pbere (Infantil)
Pr-Pbere (Infantil)
Plos pubianos
DESENVOLVIMENTO PSICOLGICO
Andrea Hercowitz
DESENVOLVIMENTO DA SEXUALIDADE
Lgia de Ftima Nbrega Reato
De todos os aspectos que constituem o desenvolvimento do adolescente, o tema sexualidade tem sido
considerado como um dos mais difceis de lidar por pais e profissionais. Isto porque, quando se aborda sexualidade, so envolvidos tambm valores, tabus, preconceitos, dificuldades pessoais, alm de informaes
inadequadas ou insuficientes.
Apesar da preocupao da maior parte dos educadores e familiares direcionar-se para os componentes
biolgicos e comportamentos de risco, no se pode restringir o tema sexualidade a estas questes. Este
tipo de abordagem no responde s necessidades do adolescente, na medida em que exclui pontos essenciais como afetividade e prazer.
Desta maneira, imprescindvel que os diferentes profissionais que prestam assistncia sade dos
adolescentes estejam familiarizados com as peculiaridades da sexualidade nesta faixa etria.
Entendida como parte do processo evolutivo do desenvolvimento do ser humano, a sexualidade ser enfocada neste captulo como um dos aspectos fundamentais do desenvolvimento psicossocial na adolescncia.
DESENVOLVIMENTO PSICOSSOCIAL
De modo genrico, define-se desenvolvimento como um processo dinmico, de diferenciao e maturao, que
ocorre durante toda a vida. Por que ento mais complexo na adolescncia?
A adolescncia conceituada como uma fase de desenvolvimento do ser humano situada entre a infncia e a idade adulta que, apesar de transitria, extremamente importante, uma vez que, neste perodo,
so obtidas as caractersticas fsicas, psicolgicas e sociais de adulto. Alm disso, a avaliao do desenvolvimento na adolescncia reveste-se de maior complexidade, pois existe uma variabilidade individual muito
grande. Na mdia, sabe-se que as meninas entram na puberdade um a dois anos antes dos meninos, porm a idade e a velocidade com que ocorrem as modificaes so extremamente diversas de um indivduo
para outro. Da mesma maneira, cada adolescente responde s demandas e oportunidades da vida de modo
pessoal e nico.
Adicionalmente, a transio da infncia para a idade adulta pode no ocorrer de maneira uniforme e contnua; perodos de crescimento podem ser intercalados com fases de regresso.
Apesar destas diferenas, o ponto em comum e que distingue a adolescncia, a transformao. Assumir mudanas na imagem corporal, adotar valores e estilo de vida, conseguir independncia dos pais
e estabelecer uma identidade prpria so as principais tarefas da adolescncia.
E, mesmo reconhecendo-se que nessa fase o critrio cronolgico perde importncia, sendo mais relevante o estgio de maturao sexual, para que se possa compreender a evoluo destas tarefas, interessante analisar o desenvolvimento subdividindo-o por idade ou atravs de etapas:
- Adolescncia inicial dos 10 aos 13 anos
- Adolescncia mdia dos 14 aos 16 anos
- Adolescncia final dos 17 aos 20 anos
No Quadro 1 esto agrupados os eventos mais marcantes observados em cada perodo.
AD. INICIAL
- Diminui o interesse pelas
IMAGEM
CORPORAL
AD. MDIA
- Conflito com os pais
AD. TARDIA
- Reaceitao dos valores
parentais
- Preocupao consigo e
- Aceitao do corpo.
Preocupao em torn-lo
puberais
Insegurana acerca da
mais atraente
aparncia
GRUPO
- Comportamento conforme
do mesmo sexo
valores do grupo
importantes.
- Atividade sexual e
experimentao
ntimas
- Desenvolvimento da
- Desenvolvimento da
inteligncia
habilidade intelectual
IDENTIDADE
- Vocao idealizada
- Comportamento de risco
- Aumenta a necessidade de
privacidade
limites
- Impulsividade
FONTE: Neinstein LS. Adolescent Health Care. A pratical Guide.
A adolescncia inicial um perodo marcado pelo rpido crescimento e pela entrada na puberdade; a
adolescncia mdia caracteriza-se pelo desenvolvimento intelectual e pela maior valorizao do grupo e,
na adolescncia tardia, consolidam-se as etapas anteriores. Nesta ltima fase, se todas as transformaes
tiverem ocorrido conforme previsto, incluindo a presena de um suporte familiar e do grupo de iguais, o
adolescente estar pronto para as responsabilidades da idade adulta.
Segundo Erikson, a busca da identidade adulta a principal tarefa da adolescncia e, para que isto
acontea, necessrio que o jovem vivencie trs grandes perdas: 1) luto pela perda do corpo infantil; 2)
luto pela perda dos pais da infncia; 3) luto pela perda da identidade e do papel infantil.
A elaborao destas perdas observada atravs de manifestaes comportamentais e emocionais. Aberastury e Knobel, estudando estas alteraes, agruparam as principais e denominaram este conjunto de
Sndrome da Adolescncia Normal (SAN). A SAN constituda de dez itens, dos quais faz parte a evoluo
sexual, desde o auto-erotismo at o exerccio da sexualidade genital adulta.
Assim sendo, tanto quando se considera o desenvolvimento dividido por idade, como quando se analisa
o mesmo sob a ptica de uma sndrome bem definida, um ponto em comum o fato da sexualidade ter
um papel to relevante.
O desenvolvimento da sexualidade, portanto, est intimamente ligado ao desenvolvimento integral do
indivduo. Da maneira como cada ser humano aprende a relacionar-se consigo mesmo e com os outros
e alcana um equilbrio emocional que lhe permita manifestar seus sentimentos, dar e receber afeto
depender em grande parte do exerccio harmonioso de sua sexualidade.
Este processo inicia-se na infncia e consolida-se na adolescncia, para que possa ser vivenciado em
plenitude na idade adulta.
ISOLAMENTO
INCERTEZA
IDADE
12 - 14 anos
Muitas modificaes
puberais
14 - 15 anos
Idealizao.
Amigo ntimo.
Canalizao da energia sexual atravs de contos,
confidncias.
Masturbao.
Experincias homossexuais.
15 - 17 anos
Afirmao da identidade
sexual
Narcisismo
17 - 19 anos
Identidade definida
SEXUALIDADE
CONSOLIDAO
MANIFESTAO
Meninos tendem a buscar companhia do mesmo
sexo.
Meninas procuram o sexo oposto.
Rejeio ao banho.
Linguagem obscena (palavres).
Masturbao.
ABERTURA
PARA A HETERO
MOTIVAO
Alguns aspectos do comportamento sexual na adolescncia merecem comentrios parte, pelas peculiaridades com que se apresentam.
MASTURBAO
A masturbao definida como a procura solitria do prazer sexual, atravs da auto-estimulao.
No incio da adolescncia a atividade masturbatria apresenta carter basicamente explorador, sendo
acompanhada de curiosidade, experimentao e avaliao do desempenho, principalmente no sexo masculino. Na medida em que vai ocorrendo o amadurecimento, a masturbao passa a se direcionar para a
busca do orgasmo, com o objetivo de saciar a necessidade sexual.
A freqncia da prtica masturbatria alta nos meninos e bem maior nestes do que nas meninas.
Apesar de se saber que a normalidade no medida numericamente, importante ficar atento para
aqueles casos onde a freqncia muito grande. Em algumas situaes, o jovem pode estar tentando
compensar frustraes ou descarregar tenses, atravs da masturbao. Portanto, diante de uma queixa
desse tipo, necessrio que se verifique se est havendo interferncia nas condies habituais de vida. Devem ser discutidas com o adolescente suas atividades, perspectivas, relacionamentos e a inadequao da
realizao desta prtica de forma compulsiva, na medida em que ela no modifica as situaes frustrantes,
que deveriam ser resolvidas de outra maneira.
Outros aspectos a serem considerados dizem respeito, no caso das meninas, utilizao de objetos
masturbatrios na vagina e, em ambos os sexos, a questo da privacidade, condio a ser respeitada tanto
pelo adolescente, como por seus familiares.
Finalmente, vale ressaltar que, embora a masturbao tenha sofrido uma srie de recriminaes
morais e religiosas no decorrer dos tempos e de, ainda hoje, ser motivo de vrios tabus, raramente sua
prtica na adolescncia traz algum dano ao desenvolvimento normal.
Essencialmente, a masturbao funciona para o adolescente como uma forma de auto-conhecimento e
busca de prazer.
POLUO NOTURNA
A poluo noturna acontece quando os espermatozides j formados no so eliminados atravs da
masturbao ou da relao sexual e buscam uma sada durante o sono. Este processo seria decorrente de
um estmulo cerebral para sonhos erticos que levariam ao orgasmo; da a denominao popular de sonhos molhados. Apesar de se tratar de uma particularidade fisiolgica, esta ejaculao noturna involuntria
s vezes causa constrangimento ao adolescente, que deve ser tranqilizado quanto a sua normalidade.
JOGOS SEXUAIS
Na segunda etapa do desenvolvimento, quando existe uma tendncia maior ao contato fsico e o
comportamento ainda basicamente explorador, podem surgir atividades sexuais entre adolescentes
do mesmo sexo. a chamada fase pubertria homossexual do desenvolvimento.
Um dos jogos sexuais praticados pelos meninos o vulgarmente conhecido como troca-troca
que, quando descoberto pelos adultos, costuma gerar dvidas e preocupaes quanto a uma possvel identificao homossexual na vida adulta. Segundo Tiba, este tipo de prtica est mais relacionada ao treino do papel do que busca da satisfao sexual; nestas situaes, o adolescente visualiza
o outro como um espelho. A possibilidade de dano s real quando existe diferena de idade ou de
112 | Desenvolvimento da Sexualidade
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Adolescent Health Care. A Pratical Guide. 3 ed., 1996.
No perodo da adolescncia estabelece-se a criao da identidade do indivduo por meio de suas experincias nos diferentes espaos sociais.
O adolescente com deficincia, alm da prpria vulnerabilidade estabelecida pelo perodo do ciclo de
vida, encontra maiores dificuldades em relao ao reconhecimento de seus grupos de pertinncia, sexualidade e escolha vocacional, estabelecida por limitaes impostas pelas deficincias especficas.
A conduta social aprendida e reforada por fatores ambientais, sendo que os ambientes integrados
oferecem maior probabilidade de reforar ou reprimir condutas indesejveis. Desta forma, o isolamento
social tem como conseqncia a diminuio de informaes sobre os temas relacionados s mudanas
ocorridas neste perodo de vida.
A melhora dos cuidados com a sade e o processo de incluso social das ltimas dcadas tem contribudo para a diminuio dos riscos e o estabelecimento de responsabilidades e liberdade de escolha da
pessoa com deficincia.
Durante a adolescncia importante que os jovens tenham acesso s informaes sobre as transformaes fsicas e sociais inerentes a este perodo particular da vida, quando o profissional de sade
assume um papel de extrema importncia na divulgao deste conhecimento.
SEXUALIDADE E DEFICINCIA
A sexualidade humana compreende tanto a funo fisiolgica, relacionada necessidade de reproduo, quanto a funo ertica cuja finalidade o prazer. Por si s muito complexa, com tendncia a se
moldar pelo processo de socializao. A influncia dos valores e normas de conduta social no campo da
sexualidade um fato e um tabu que, somado deficincia, torna-se imensamente amplificado.
A falta de estimulao em aspectos que contribuem para a construo de uma personalidade mais
equilibrada, como a exposio a experincias de relaes de intimidade e afeto, assim como a escassez de
relaes interpessoais saudveis e diversificadas, configuram-se num mal-estar afetivo e social.
As mudanas fsicas e hormonais que despertam para a sexualidade esto presentes no adolescente
com deficincia, seja qual for sua limitao, e a evoluo da sexualidade vai depender da autonomia para
explorar seu corpo e das condies oferecidas para se relacionar com o outro.
Levar em conta somente limitaes fsicas ou mentais reflete-se em atitudes errneas ou repressivas.
extremamente comum observar-se, nos familiares das pessoas com deficincia, a manuteno de um comportamento interativo onde a imagem da eterna criana se faz presente nas atitudes, com conseqncias
extremamente dramticas para o desenvolvimento integral e harmonioso do adolescente. A superproteo
atinge catastroficamente o campo sexual, onde a pessoa com deficincia, apesar de crescida, continua a
ser vestida como criana e barreiras atitudinais inconscientes, como o uso de fala infantilizada por parte
do interlocutor ou at mesmo a ausncia de tentativa de comunicao por subestimar a compreenso, so
freqentemente verificadas.
IMUNIZAO
Jacques Crespin
A vacinao o captulo mais importante da Medicina Preventiva e o uso racional e oportuno das vacinas
existentes a melhor arma no combate a doenas endmicas e/ou epidmicas. No h melhor exemplo
desse fato do que ocorreu com a varola, hoje totalmente erradicada no mundo graas vacinao em
massa, bem como a erradicao, mais recente, da plio e do sarampo no Brasil.
Apesar de admitir-se ser ainda grande o nmero de adolescentes suscetveis s vrias doenas para as
quais existem vacinas eficazes, poucos so os autores que demonstram real preocupao com a imunizao
na Adolescncia. No h a menor conscientizao a respeito: mesmo pessoas mais esclarecidas julgam
que as vacinas se destinam apenas s crianas. Alm do mais, sabe-se que nem sempre fcil convencer
o adolescente a se vacinar, pela sensao que tem de invulnerabilidade e indestrutibilidade. Esta a razo
pela qual a Academia Americana de Pediatria designa os adolescentes de rfos da profilaxia vacinal.
COMO REVERTER A SITUAO VACINAL DO ADOLESCENTE
Em muitos casos, o adolescente no mais possui a carteira de vacinaes e h informaes contraditrias
a respeito das vacinas eventualmente aplicadas e de suas respectivas datas, cabendo ao mdico tentar avaliar
a situao vacinal de cada paciente. As possibilidades quanto situao vacinal do adolescente so:
1 Hiptese: Vacinao completa
Verificar se recebeu as vacinas mais recentes do calendrio vacinal (contra hepatites B e A e varicela). Caso no tenha recebido, aplicar a vacina contra hepatite B, disponvel na Unidade Bsica de
Sade, e orientar sobre a disponibilidade das demais vacinas na rede particular.
2 Hiptese: Vacinao incompleta
Atualizar o calendrio, aplicando apenas as doses que faltam; incluir as novas vacinas.
3 Hiptese: Vacinao duvidosa
Se houver impossibilidade de reconstituir a histria vacinal ou pairarem dvidas, deve-se agir como se
o adolescente no estivesse vacinado; alm da imunizao bsica, introduzir as vacinas mais recentes.
Essas vrias hipteses fazem com que, na verdade, a imunizao do adolescente seja algo individual,
sem nunca perder de vista os Calendrios de Vacinao do Estado de So Paulo (Quadro 1) e o do Ministrio da Sade para o Adolescente (Quadro 2).
Os quadros no fazem referncia vacina contra varicela, que pode ser aplicada em qualquer
fase da adolescncia.
Imunizao | 121
Vacina
Ao nascer
BCG-ID
contra hepatite B (1)
1 ms
2 meses
OPV (1)
tetravalente (DTP + Hib) (1)
Rotavrus (1)
4 meses
6 meses
OPV (2)
tetravalente (DTP + Hib) (2)
Rotavrus (2)
OPV (3)
tetravalente (DTP + Hib) (3)
contra hepatite B (3)
9 meses
12 meses
15 meses
OPV (reforo)
DTP (1 reforo)
4 a 6 anos
SCR (reforo)
DTP (2 reforo)
OPV (2 reforo)
10 anos
15 anos
1. A primeira dose da vacina contra a hepatite B deve ser administrada na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do
recm-nascido.
2. O esquema de vacinao atual feito aos 2, 4 e 6 meses de idade com a vacina Tetravalente (combinao da vacina DTP
com a vacina contra Haemophilus influenzae tipo b). Recomendam-se reforos com a Trplice Bacteriana (DTP) aos 15 meses e
entre 4 e 6 anos.
3. A vacina contra febre amarela est indicada para crianas a partir dos 9 meses de idade, que residam ou que iro viajar para
rea endmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO, e DF), rea de transio (alguns municpios dos estados:
PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e rea de risco potencial (alguns municpios dos estados: BA, ES e MG).
4. Reforo a cada 10 anos, por toda a vida. Em caso de gravidez e na profilaxia do ttano aps alguns tipos de ferimentos, o
intervalo deve ser reduzido para 5 anos.
122 | Imunizao
IDADE
VACINA
11 a 19 anos
(primeira visita)
Imunizao | 123
124 | Imunizao
g) Hepatite A + B
a vacina combinada contra os dois tipos de vrus. Ideal para aqueles que ainda no tenham recebido nenhuma vacina contra hepatite.
Hepatite A + B: 3 doses ou apenas duas quando j tenha sido aplicada 1 dose da Hepatite B,
via I.M
h) Varicela
Apesar de ser doena benigna, a varicela pode complicar-se com encefalite e sndrome de Reye,
alm de infeco bacteriana cutnea. Recomendar para no usar cido acetil saliclico durante 6 semanas aps a vacinao.
Imunizao | 125
OUTROS FERIMENTOS
VACINA
SAT* OU IGHAT**
VACINA
SAT* OU IGHAT**
Sim
No
No
Sim
No
No
No
No
Sim
No
Sim
Sim
Sim
No
No
No
126 | Imunizao
Imunizao | 127
ESTADO CLNICO
ASSINTOMTICO
SINTOMTICO
Sim
Sim
No
No
Sim
Sim
Trplice viral
Sim
Sim
Sim
Sim
Contra o pneumococo
Sim
Sim
Contra a hepatite A
Sim
Sim
BCG
Sim
No
Fonte: Amato Neto, V.; Baldy, J.L.S.; Silva, L.J.: Imunizaes, 1991.
ATENO: Algumas vacinas so de aplicao exclusiva dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE) do Ministrio da Sade.
128 | Imunizao
NATUREZA DO CONTATO
Contato indireto
Lambedura de pele
lesada
Arranhes
Mordeduras leves nos
braos, tronco e
pernas
Mordeduras na cabea,
pescoo e mos
Mordeduras profundas,
mltiplas e dilacerantes
em qualquer parte do
corpo
Lambedura de
mucosas
Clinicamente sadio
No tratar
Observar o animal. Se o mesmo estiver sadio no
10 dia aps a agresso, encerrar o caso. Se o
animal se tornar raivoso, morrer ou desaparecer
durante o perodo de observao (10 dias), aplicar
o tratamento: 1 dose diria de vacina at completar
7 (sete) mais 3 doses de reforo no 10, 20 e 30
dias aps a ltima dose da srie
Uma dose diria de vacina at completar 5 (cinco).
Se o animal estiver sadio no 5 dia, interromper
o tratamento e continuar a observao at o
10 dia. Se no 10 dia aps a agresso o animal
estiver sadio, encerrar o caso. Se o animal se
tornar raivoso, morrer ou desaparecer durante a
observao, aplicar soro, completar a vacinao
para 10 (dez) doses e aplicar 3 doses de reforo,
no 10, 20 e 30 dias aps a ltima dose da srie
- Clinicamente raivoso
- Animal selvagem
- Animal que no pode ser
submetido observao
(G)
No tratar
1 dose diria de vacina
at completar 7 (sete)
3 outras doses de
reforo ao 10, 20 e 30
dias aps a ltima dose
da srie
Soro mais uma dose
diria da vacina at
completar 10 (dez)
doses
3 doses de reforo no
10, 20 e 30 dias aps
a ltima dose da srie.
OBSERVAES
A) Lavar o ferimento com gua e sabo
B) O perodo de observao de 10 dias somente se aplica a agresso por ces e gatos.
C) Doses e vias de inoculao.
Vacina 1 ml, IM ou SC, na regio deltide ou gltea. As crianas, em qualquer idade, devero receber a mesma
dosagem dos adultos.
Soro dose nica de 40 UI / Kg / peso corporal, aplicada simultaneamente com a dose de vacina
correspondente, porm em locais diferentes. A metade da dose de soro, se possvel, deve ser
infiltrada ao redor e abaixo do ferimento. O restante ser aplicado por via IM. Fazer testes de
sensibilidade no paciente antes da aplicao do soro.
D) O tratamento no tem contra-indicao por doena intercorrente, gravidez ou outro tratamento. Sempre que possvel,
suspender a administrao de corticosteride e imunossupressores.
E) No caso de nova exposio ocorrida 90 dias aps o incio do tratamento anterior, aplicar trs doses da vacina em dias
alternados, independente do tempo transcorrido. Nestes casos, no aplicar o soro.
F) No caso de interrupo do tratamento, ao reinici-lo, devem ser completadas as doses inicialmente prescritas (7 ou 10)
e no reiniciar a srie.
G) Em caso de mordedura por rato, aplicar esquema reduzido de vacinao, 7 doses seguidas + 2 reforos ao 10 e 20
dias aps a ltima dose da srie.
Imunizao | 129
Sade Reprodutiva
e Agravos Relacionados
Contracepo na adolescncia
Gravidez na adolescncia: um novo olhar
Doenas sexualmente transmissveis
HIV / Aids
SEO IV
1.
2.
3.
4.
CONTRACEPO NA ADOLESCNCIA
Marta Miranda Leal
MTODOS HORMONAIS
PROGESTERONA/DOSE
Etinilestradiol 35g
Etinilestradiol 30g
Levonorgestrel 0,15mg
Desogestrel 0,15mg
Gestodene 0,075mg
Etinilestradiol 20g
Drospirenona 3mg
Desogestrel 0,15mg
Gestodene 0,075mg
Etinilestradiol 15g
Gestodene 0,060mg
Adolescentes a serem submetidas a cirurgias nos membros inferiores e/ou que necessitem de imobilizao ps-operatria no devero fazer uso de ACO pelo risco aumentado de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar.
Incio de uso
Pode-se iniciar o uso da plula em qualquer momento do ciclo menstrual, desde que se tenha certeza
de que a jovem no est grvida, mas recomenda-se esse incio no primeiro dia do ciclo menstrual, o
que garantiria eficcia contraceptiva j a partir da primeira cartela; tomando a plula sempre mesma
hora, a cada dia. O uso da cartela seguinte depende da apresentao do anticoncepcional escolhido:
Cartela com 21 comprimidos ativos (maioria das apresentaes comerciais): aps tomar a ltima
plula da cartela, esperar 7 dias e reiniciar nova cartela, continuando assim ininterruptamente, ou
seja, 3 semanas sim, 1 semana no; neste intervalo ocorrer a menstruao.
Cartela de 24 comprimidos ativos: caracterstica das plulas contendo 15g de etinilestradiol. As
apresentaes comerciais vm com 28 comprimidos (24 ativos + 4 placebos), os quais devem ser
ingeridos na seqncia, ininterruptamente, sem intervalos entre as cartelas. Durante a tomada do
placebo, ocorrer a menstruao.
Desvantagens:
No protege contra DST/Aids, necessitando do uso concomitante de preservativo (masculino ou
feminino), para cumprir o critrio de dupla proteo.
Necessidade de avaliao mdica prvia e seguimento posterior.
Existncia de contra-indicaes (mesmas do ACO).
No rara a ocorrncia de efeitos colaterais menores e risco baixo de complicaes srias (semelhantes ao ACO).
Raros problemas relacionados ao anel: expulso espontnea (geralmente associada parede vaginal mais flcida), sensao de corpo estranho, percepo do anel durante a relao sexual, desconforto vaginal e vaginites.
Preo superior ao da maioria dos ACO.
Difcil utilizao por adolescentes com tabus relacionados manipulao dos genitais, freqentes
na cultura local.
2. ANTICONCEPO APENAS COM PROGESTAGNIO
2.1. Anticoncepcional oral contendo apenas progestagnio
As plulas contendo apenas progestgeno, ao contrrio do ACO, so tomadas ininterruptamente, sem
pausa entre as cartelas (tanto as com 28 quanto aquelas com 35 comprimidos). Esto indicadas nas
mulheres com contra-indicaes ao componente estrognico, existindo 2 opes no mercado:
Mini-plula ou plula progestnica: contendo progestgeno em baixa dosagem (metade a um dcimo
da quantidade de progestagnio contido nos ACO):
- noretisterona 0,35mg: 35 plulas ativas;
- levonorgestrel 0,030mg: 35 plulas ativas;
- linestrenol 0,5mg: 28 plulas ativas
Anticoncepcional oral com mdia dosagem de progestagnio: contendo 75mg de desogestrel em
cada comprimido. Com uma quantidade maior de progestgeno, apresenta, teoricamente, uma eficcia superior mini-plula.
Vantagens:
No causa os efeitos colaterais dependentes de estrgeno.
Uso contnuo, sem intervalo entre as cartelas.
tima opo para as adolescentes que esto amamentando, pois alm de no interferir na lactao
e no apresentar efeitos sobre o beb, tem sua eficcia aumentada pela amamentao.
Desvantagens:
No protege contra DST/Aids, necessitando do uso concomitante de preservativo (masculino ou
feminino), para cumprir o critrio de dupla proteo.
Necessidade de avaliao mdica prvia e seguimento posterior.
Existncia de contra-indicaes.
Menos eficaz que a plula combinada, exige maior preciso no horrio da ingesto do contraceptivo.
Contracepo na Adolescncia | 139
2. CALENDRIO (tabelinha)
A tabelinha exige registro dos ltimos 6 ciclos menstruais, pelo menos, para clculo do incio e fim
da abstinncia:
Incio: subtrair 18 do nmero de dias do ciclo menstrual mais curto.
Trmino: subtrair 11 do nmero de dias do ciclo mais longo.
Exemplo: ciclos variando entre 26 e 32 dias:
Ciclo mais curto: 26 18 = 8
Ciclo mais longo: 32 11 = 21
Perodo frtil: 8 a 21 dia de cada ciclo.
Vantagens:
No requer drogas ou dispositivos contraceptivos.
Promoo do dilogo do casal.
Seu uso aumenta os conhecimentos sobre a fisiologia da reproduo.
Desvantagens:
No protege contra DST/Aids, necessitando do uso concomitante de preservativo (masculino ou
feminino), para cumprir o critrio de dupla proteo.
Baixa eficcia, ainda mais ineficaz quando os ciclos so irregulares.
Requer registro e conhecimento dos ciclos menstruais e planejamento da atividade sexual.
Determina abstinncia de 1/3 a 1/2 do ciclo.
Desejo e oportunidade no esto relacionados com o ciclo menstrual.
Necessidade de anotar todos os ciclos menstruais, pois os clculos devem ser refeitos sempre que
ocorram ciclos mais longos ou mais curtos, 2 ou mais vezes em 1 ano.
A freqente irregularidade menstrual entre adolescentes, o freqente no registro dos ciclos menstruais por parte das jovens, a vivncia temporal caracterstica desta faixa etria (aqui e agora), a
freqncia da atividade sexual (uma questo de oportunidade), assim como vrias outras caractersticas das vivncias sexuais dos jovens dificultam e at mesmo inviabilizam a utilizao desse mtodo.
CONTRACEPO DE EMERGNCIA
A contracepo de emergncia (CE) definida como a utilizao de drogas (progestgeno isolado ou
associado ao estrgeno em altas doses) para evitar a gravidez aps uma atividade sexual desprotegida.
A Tabela 1 apresenta os contraceptivos de emergncia aprovados pelo Ministrio da Sade, sua eficcia
e algumas das apresentaes comerciais.
SEGUNDO O TEMPO
OCORRIDO ENTRE
O ACIDENTE E A
TOMADA DO
Plula anticoncepcional
combinada
(Mtodo de Yuzpe)
ADMINISTRAO
VIA ORAL
APRESENTAO
CE
comprimido com 50 g de
etinilestradiol + 0,25 mg de
levonorgestrel
comprimido com 30g de
etinilestradiol + 0,15 mg de
levonorgestrel
comprimido com 0,75 mg de
levonorgestrel
comprimido com 1,5 mg de
levonorgestrel
2 comprimidos a cada 12
horas (2 doses;
total: 4 comprimidos)
4 comprimidos a cada 12
horas (2 doses;
total: 8 comprimidos)
2 comprimidos (dose nica)
1 comprimido (dose nica)
*O risco de engravidar em uma nica relao sexual desprotegida de 8,0 gravidezes por 100 mulheres/ano.
(www.reprolatina.net/website_portugues/html/ref_bibliog/criterios2004_pdf/
criterios_medicos2004_integral.pdf), atualizado em 2004, cujo objetivo prover o profissional com informaes que lhe permitam pesar os riscos de uma gravidez contra os riscos do mtodo contraceptivo, em
cada situao em particular. Ainda, pacientes portadoras de doenas crnicas, freqentemente utilizam
vrias medicaes diferentes e as interaes entre o mtodo contraceptivo e os medicamentos utilizados
devem ser consideradas.
Independente da situao clnica, o preservativo (masculino ou feminino) deve ser sempre indicado,
associado a outros mtodos ou no, com o intuito de prevenir DST/Aids. A possibilidade de falhas quando
do uso desse mtodo isolado deve ser considerada, particularmente nos casos onde uma gravidez determinaria repercusses importantes na evoluo da doena ou at risco de morte. No caso de acidente com
o preservativo indicar, se necessrio, o mais precocemente possvel, o contraceptivo de emergncia, o qual
no possui contra-indicaes.
O Quadro 2 apresenta algumas consideraes sobre o uso de contraceptivos em adolescentes portadoras de doenas crnicas.
As apresentaes orais e
os implantes podem ser
usados sem restries.
Os injetveis de depsito
tambm podem ser
usados, mas exige um
acompanhamento mais
rigoroso da usuria.
No devem ser
No devem ser usados,
utilizados, apresentam
os riscos possveis e
comprovados superam os risco inaceitvel.
benefcios do mtodo.
Sistlica 140-159mmHg
ou
Diastlica 90-99mmHg
Contra-indicado
o dispositivo com
levonorgestrel nos
casos de doena
tromboemblica
ativa.
No devem ser
utilizados na
doena ativa,
teoricamente os
progestgenos
podem aumentar
o risco de
trombose, embora
substancialmente
menos do que os
combinados.
O uso controverso.
Deve ser evitado em
pacientes com outros
fatores de risco como
tabagismo, enxaqueca,
hipertenso, histria de
doena tromboemblica,
presena de taquicardia,
precordialgia,
regurgitao mitral
MITRAL
SIGNIFICATIVA
No devem
ser usados por
apresentarem um
risco inaceitvel.
PROLAPSO DE VALVA
DOENA VALVAR
DOENA
TROMBOEMBLICA
* Pacientes selecionados para o uso de DIU so aquelas com relaes estveis, mutuamente monogmicas
DISPOSITIVO
INTRA-UTERINO
DIU de cobre
DIU com
levonorgestrel
PROGESTGENOS
ISOLADOS
Orais
Injetveis
Implantes
ANTICONCEPCIONAIS
COMBINADOS
Orais
Injetveis
Transdrmicos
Vaginais
MTODOS
CONTRACEPTIVOS
DOENA
Quadro 2. Algumas consideraes sobre o uso de contraceptivos em pacientes com doenas crnicas
As mini-plulas e os
implantes devem ser
evitados. Os injetveis so
uma boa opo por manter
bons nveis sricos.
Seu uso
controverso,
podendo ser usados
com cautela at
que novos estudos
comprovem sua
segurana.
Considerar
possveis interaes
medicamentosas
nessas pacientes
que diminuem a
eficcia dos ACO
(rifampicina p.ex.)
FIBROSE CSTICA
ASMA
* Pacientes selecionados para o uso de DIU so aquelas com relaes estveis, mutuamente monogmicas
ENXAQUECA
EPILEPSIA
PROGESTGENOS
ISOLADOS
Orais
Injetveis
Implantes
ANTICONCEPCIONAIS
COMBINADOS
Orais
Injetveis
Transdrmicos
Vaginais
MTODOS
CONTRACEPTIVOS
DOENA
Contra-indicados nas
hepatites virais agudas.
So uma boa opo nos
quadros de portadores.
HEPATITE
So indicados,
principalmente
os injetveis que
induzem a uma
diminuio do fluxo
menstrual.
Podem ser usados
com cautela.
Considerar o risco
de aumento do
fluxo menstrual e
infeco.
Esto contra-indicados
pelo risco de aumentar as
hemorragias.
O dispositivo de cobre
no deve ser utilizado em
pacientes com anemia
severa, pela possibilidade
de aumentar o fluxo
menstrual. Dispositivo
com levonorgestrel pode
ser utilizado, desde que
no provoque aumento no
fluxo menstrual.
Podem ser
utilizados,
mas com
acompanhamento
mais rigoroso da
paciente.
So indicados com as
mesmas consideraes
feitas para os ACO
combinados, sendo que
apenas os injetveis
diminuem o risco de
hemorragia na ovulao.
So indicados, inclusive
contribuindo para a
diminuio das perdas
sangneas durante
as menstruaes e
diminuindo o risco de
hemorragia durante a
ovulao.
So indicados, inclusive
contribuindo com melhora
do quadro devido
diminuio do fluxo
menstrual.
So indicados (exceto
os orais) nos casos de
doena ativa, superando os
problemas com a absoro
entrica da medicao.
ANEMIA
FALCIFORME
So contra-indicados
nos pacientes com
doena ativa ou
tratada clinicamente.
Possibilidade de
uso, mas com
acompanhamento
rigoroso naquelas
com doena tratada
por colecistectomia.
DISTRBIOS
HEMORRGICOS
So contra-indicados na
doena ativa ou associada
m-absoro. Podem
ser usados na doena
estvel, com cautela e
monitorizao rigorosa para
identificar possvel impacto
na atividade da doena.
Cuidado com as possveis
interaes medicamentosas,
particularmente com
os antimicrobianos,
freqentemente utilizados
por essas pacientes.
ANEMIA FERROPRIVA
DOENA DA
VESCULA BILIAR
DOENA INFLAMATRIA
INTESTINAL
* Pacientes selecionados para o uso de DIU so aquelas com relaes estveis, mutuamente monogmicas
DISPOSITIVO
INTRA-UTERINO
DIU de cobre
DIU com levonorgestrel
PROGESTGENOS
ISOLADOS
Orais
Injetveis
Implantes
ANTICONCEPCIONAIS
COMBINADOS
Orais
Injetveis
Transdrmicos
Vaginais
MTODOS
CONTRACEPTIVOS
DOENA
Podem ser
utilizados, no
havendo contraindicaes
HIPOTIREOIDISMO E
HIPERTIREOIDISMO
DIABETES MELLITUS
ARTRITE REUMATIDE
* Pacientes selecionados para o uso de DIU so aquelas com relaes estveis, mutuamente monogmicas
DISPOSITIVO
INTRA-UTERINO
DIU de cobre
DIU com levonorgestrel
PROGESTGENOS
ISOLADOS
Orais
Injetveis
Implantes
ANTICONCEPCIONAIS
COMBINADOS
Orais
Injetveis
Transdrmicos
Vaginais
MTODOS
CONTRACEPTIVOS
DOENA
So contra-indicados nas
pacientes imunocomprometidas.
So considerados mtodos de
escolha para essas pacientes.
Considerar risco de osteoporose
na utilizao dos injetveis.
Deve-se ter muita cautela na
insero dos implantes, pelo risco
de infeco.
So contra-indicados.
Alguns estudos dizem que podem
ser utilizados com muita cautela
em pacientes com LES muito
leve, sem hipertenso, doena
vascular, comprometimento renal
ou heptico.
LUPUS ERITEMATOSO
SISTMICO
No h contraindicaes.
No h contraindicaes
DEPRESSO*
Os progestgenos injetveis
so uma excelente opo para
pacientes incapazes de tomar a
plula diariamente e sem superviso.
A diminuio do fluxo menstrual
auxilia a higiene destas pacientes.
Os implantes podem ser utilizados se
a paciente for capaz de cooperar no
momento da sua insero e remoo.
No h contra-indicaes.
Maior facilidade do uso de injetveis.
As demais apresentaes podem
ser utilizados em pacientes
institucionalizadas ou naquelas que
tenham um responsvel capaz de
garantir sua administrao correta.
A diminuio do fluxo menstrual
auxilia na higiene destas pacientes.
RETARDO MENTAL
PROGESTGENOS
ISOLADOS
Orais
Injetveis
Implantes
ANTICONCEPCIONAIS
COMBINADOS
Orais
Injetveis
Transdrmicos
Vaginais
MTODOS
CONTRACEPTIVOS
DOENA
No indicado pelo
grande risco de doenas
sexualmente transmissveis
a que esto expostas essas
pacientes.
Os progestgenos
injetveis e os implantes
so os mais indicados para
essas pacientes.
USURIOS DE DROGAS
Desde o momento em que inicia sua vida sexual, a maioria das mulheres, incluindo as adolescentes,
ressente-se da falta de informao e de educao em sade reprodutiva. Poucos tipos de mtodos contraceptivos esto disponveis e em limitada quantidade, com falta de orientao em planejamento familiar.
Estes aspectos, somados s modificaes dos padres da sexualidade nos ltimos 20 anos, repercutiram
no aumento da incidncia da gravidez na adolescncia, particularmente nos pases em desenvolvimento
e nas adolescentes mais jovens. Tem sido motivo de preocupao das organizaes de sade nacionais e
internacionais pelas conseqncias fsicas, psicolgicas e sociais na prpria jovem, em seu filho e em toda
a sociedade. O nmero de partos em adolescentes corresponde cerca de 10% do total de nascimentos
mundiais por ano; no Brasil, o nmero de RNs (recm-nascidos) de mes adolescentes corresponde a
26,75% dos nascimentos, havendo variaes regionais com maiores taxas no Norte e Nordeste.
Diferenas no nmero de adolescentes grvidas entre os pases desenvolvidos so causadas, principalmente, pela disposio de efetivos mtodos contraceptivos para jovens e no pelas diferenas de
comportamento sexual; pesquisas realizadas na Amrica Latina tm verificado que mulheres com baixa
escolaridade iniciam seus relacionamentos sexuais mais precocemente em relao s de maior escolaridade. Adolescente sem suporte emocional, seja pela presena de conflitos na famlia ou ausncia dos pais,
apresentam poucos planos e expectativas quanto escolaridade e profissionalizao, sendo mais vulnerveis aos fatores de risco desta faixa etria.
Acredita-se hoje que o risco da gravidez na adolescncia no seja apenas biolgico ou obsttrico, mas
muito determinado por fatores psicossociais. Esse fato estaria, no entender de vrios autores, ligado ao
atendimento inadequado destas gestantes, que ficariam imersas na problemtica social e econmica de
sua condio de adolescente, enfrentando situaes penosas, familiares e existenciais, somadas prpria
crise da adolescncia. No se encontra nada que possa fundamentar antigos conceitos de risco apenas
biolgico, mesmo quando se estudam as gravidezes mais precoces, em meninas mais jovens.
Ao considerar todos estes fatores, a gravidez na adolescncia vem tornando-se objeto de preocupao
e estudo dos especialistas da rea com o objetivo de diminuir sua incidncia. problema que precisa estar
na pauta de toda a sociedade, dos meios cientficos aos sociais e poltico-econmicos. questo complexa
sob vrios aspectos, mas que no deve ser tratada apenas como problema ou como desastre na vida das
adolescentes. Muitas mulheres brasileiras iniciam sua vida reprodutiva na adolescncia, at por questo cultural, e isto no se transforma necessariamente em problema. Por outro lado, a sociedade e o estado devem
prover servios que contemplem a sade reprodutiva e sexual das mulheres em todas as fases de sua vida.
FATORES PREDISPONENTES
Entre os fatores biolgicos, o incio cada vez mais precoce da puberdade e da idade da menarca tem acarretado uma antecipao da iniciao sexual. A presena de bloqueios emocionais (fatores que interferem de
forma consciente ou inconsciente no uso inadequado de mtodos anticoncepcionais) pode ocorrer nesta faixa
etria e os mais importantes so o pensamento mgico (isto nunca vai acontecer comigo), a confirmao
de sua fertilidade, a agresso aos pais, o sentimento de culpa e desejo de ser me. Estes fatores associados
baixa auto-estima, dificuldades de relacionamento familiar e carncia afetiva levam a garota a engravidar.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Akerman M et al. Avaliao em promoo da sade: foco no municpio saudvel. Rev Sade Pblica
2002; 36 (5):638-46.
2. Coates V, Santanna MJC. Gravidez na adolescncia. In: Franoso LA, Gejer D, Reato LFN. Sexualidade e
sade reprodutiva na Adolescncia. So Paulo, Atheneu, 2001, p. 70-8.
3. Fundao Sistema Estadual De Anlise De Dados - SEADE. Caracterizao da fecundidade das adolescentes no Estado de So Paulo. Disponvel em www.seade.gov.br. Acesso em novembro 2003.
4. Marianne EF, Granados JL, Heald FP. The young pregnant teenager. Impact of comprehensive prenatal
care. J Adol Health Care 1981; 1:193.
5. Melhado A, Coates V. Gravidez na adolescncia: Prevalncia de nova gravidez aps realizao de prnatal multiprofissional. XIII Frum de Pesquisa de Iniciao Cientfica, CNPQ, 2005.
6. NCHS. Births: Final Data for 2000. National Vital Statistics Reports, 2002.
7. Organizacion Panamericana de la Salud. Recomendaciones para la atencion integral de salud delos adolescentes com nfesis en salud sexual y reproductivas. 2000 (Srie OPS/FNUAP,n 2).
8. Pantoja ALN. Be someone in life: a socio-anthropological analysis of adolescent pregnancy and motherhood in Belm, Par State, Brazil. Cad. Sade Pblica 2003, 19 (suppl 2), p. 335-43.
9. Pfitzner MA, Hoff C, Mc Elligott K. Predictors of repeat pregnancy in a program for pregnant teens. J
Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 3: 77-81.
10. Rees JM. Overwiew: Nutricion for pregnant and childbearing adolescents. In: Adolescent Nutricional
Disorders: Prevention and Treatment. Jacobson M, Rees JM, Golden NH et al. The New York Academy of
Science, New York, 1997; p. 214-41.
11. Rigsby DC, Macones GA, Driscoll DA. Risks factors for rapid repeat pregnancy among adolescent mothers: a review of the literature. J Pediatr Adolesc Gynecol 1998; 11:115-26.
O atendimento de pacientes com DST visa interromper a cadeia de transmisso da forma mais efetiva
e imediata possvel. Visa, ainda, evitar as complicaes advindas da DST em questo, a cessao imediata
dos sintomas e, de acordo com resultados de um estudo realizado na Tanznia (1994), a utilizao do tratamento por abordagem sindrmica em DST, reduz em aproximadamente 40% a incidncia de HIV.
Este captulo vai abordar as DST atravs do diagnstico sindrmico, tentando prover em uma nica
consulta: diagnstico, tratamento e aconselhamento adequados. No h impedimento para que exames
laboratoriais sejam colhidos ou oferecidos. A conduta, no entanto, no dever depender de demorados
processos de realizao e interpretao dos exames. O profissional, ainda que no especialista, estar
habilitado a: determinar um diagnstico sindrmico, implementar o tratamento imediato, realizar aconselhamento para estimular a adeso ao tratamento, para a reduo de riscos, para a convocao, orientao
e tratamento de parceiros, promoo de incentivo ao uso de preservativos, dentre outros aspectos.
importante ressaltar que os medicamentos utilizados para o tratamento das DST esto disponveis na
rede bsica.
O diagnstico sindrmico baseia-se no agrupamento das DST em:
CORRIMENTO URETRAL
Fluxograma das uretrites
BACTERIOSCOPIA DISPONVEL NO
MOMENTO DA CONSULTA?
SIM
NO
DIPLOCOCCOS GRAM
() INTRACELULARES PRESENTES?
NO
SIM
TRATAR S
CLAMDIA
TRATAR
CLAMDIA E
GONORRIA
FLUXOGRAMA PARA ATENDIMENTO INICIAL E IMEDIATO DAS DST POR ABORDAGEM SINDRMICA
ABORDAGEM DA SNDROME DA LCERA GENITAL
LCERA GENITAL
LESES
LESES NO
VESICULARES
VESICULARES
TRATAR
HERPES
MENOR OU IGUAL
A 4 SEMANAS
MAIOR OU IGUAL A
4 SEMANAS
TRATAR
SFILIS E
CANCRO MOLE
TRATAR
DONOVANOSE
Encaminhar para
bipsia, para excluir
diagnstico de CA
Falha no
tratamento
CORRIMENTO VAGINAL
Secreo malcheirosa
branco-acinzentada, em geral
escassa, sem prurido ou
irritao local
Tratar tricomonase
Tratar candidase
CTA
So centros de testagem e aconselhamento individual e em grupos objetivando a preveno e testagem
de HIV e sfilis, realizados por profissionais de nvel superior, com disponibilizao de preservativos masculinos e femininos. So eles:
CTA So Miguel
R. Eng. Manuel Osrio, 151- So Miguel Paulista, tel. 6297-6052.
CTA Pirituba
Av. Dr. Felipe Pinel, 12- Pirituba, tel. 3974-8569
CTA Tiradentes
R. Luis Bordese, 96- COHAB Santa Etelvina, tel. 6282-7055.
CTA So Mateus
Av. Mateo Bei, 838- So Mateus, tel. 6919-0697.
CTA Parque Ip
R. Francisco Antunes Meira, 255- Campo Limpo, tel. 5842-8962.
CTA Santo Amaro
R. Promotor Gabriel Netuzzi Peres, 159- Santo Amaro, tel. 5686-9960.
CTA Henfil
R. Lbero Badar, 144- Centro, tel. 3241-2224.
CTA Chabilndia
Estrada do Lageado Velho, 76- Vila Chabilndia, tel. 6557-9571
CTA Srgio Arouca
R. Valente de Novaes, 09- Itaim Paulista, 6561-3052.
HIV/Aids
Jlio Jos Mximo de Carvalho
INTRODUO
O vrus da imunodeficincia adquirida humana (HIV) responsvel por uma infeco que pode ser assintomtica, apresentar manifestaes clnicas leves ou manifestaes clnicas caractersticas da Aids.
Nos anos 80 era conhecida como doena de homossexuais masculinos, usurios de drogas injetveis e
determinados grupos de risco (haitianos, africanos, usurios de sangue e hemoderivados e presidirios).
Nos anos 90, essa estigmatizao em grupo de risco desapareceu, apesar de encontrar-se aumento significativo no nmero de casos em algumas regies devido aos costumes e hbitos culturais. Na frica, pela
freqncia da poligamia e pelo fato da preferncia pela relao heterossexual, as mulheres predominam
entre os infectados.
No Brasil vem aumentando o nmero de mulheres infectadas. Em 1985, a proporo entre mulheres
infectadas e homens era de 1 para 30 e, em 1997, essa proporo j era 1 para 2.
Segundo dados da OMS, em dezembro de 2003 havia 40 milhes de pessoas vivendo com HIV/Aids,
sendo 37 milhes de adultos e 2,5 milhes de crianas com menos de 15 anos. Estima-se que ocorram
cerca de 15.000 novos casos de HIV por dia.
HISTRICO
Descrita pela primeira vez em 5 de junho de 1981 em Los Angeles, sendo que os primeiros casos foram
5 homossexuais masculinos com Sarcoma de Kaposi e pneumonia.
Em 1982, a nova entidade passou a ser denominada de Aids ou Sida.
Foi em 1983 que os cientistas Luc Montagnier (Frana) e Robert Gallo (EUA), identificaram o vrus responsvel por essa doena, denominado inicialmente de Linphadenopathy Associated Vrus (LAV) e Human
RELAO SEXUAL
Desprotegida
Durante a menstruao
Relao anal receptiva
Presena de outras
DST (principalmente as
ulceradas)
SANGUNEA
Receptores de sangue e
hemoderivados
Uso comum de drogas injetveis
ilcitas
Exposio ocupacional a material
biolgico
TRANSMISSO VERTICAL
Durante a gestao (menos
freqente no primeiro trimestre)
Durante o trabalho de parto
Durante aleitamento
Consultrio dentrio
Manicures
Tatuagens
Obs: Apesar de isolado em algumas secrees corpreas como saliva, urina e lgrimas, estas no
constituem formas de infeco, bem como o contato corporal no sexual e fmites.
ASPECTOS CLNICOS
Infeco aguda
Presente em cerca de 50 a 90% dos pacientes, sendo que o diagnstico pouco realizado e geralmente
ocorre entre 5 e 30 dias do contato suspeito. caracterizada por viremia elevada e resposta imune intensa. Durante a viremia ocorre queda dos linfcitos CD4+ que posteriormente aumentam, mas no chegam
aos ndices prvios infeco. Os sintomas podem ser de uma gripe comum at sintomas semelhantes
mononucleose; duram aproximadamente 14 dias e o quadro autolimitado.
A viremia se estabiliza em nveis variveis dependendo da velocidade de replicao viral. A queda de clulas
TCD4+ ocorre entre 30 a 90 clulas por ano, dependendo da velocidade de replicao e evoluo para Aids.
168 | HIV / Aids
SINTOMTICA INICIAL OU
PRECOCE
Sinais e sintomas
Vrus (citomegalovrus,
Alteraes no hemograma
inespecficos:
Sudorese noturna
Emagrecimento
herpes simples,
leucoencefalopatia multifocal
progressiva)
Trombocitopenia
Bactrias (micobacterioses,
RX de trax
Processos oportunistas
PPD
mais comuns:
tuberculose e Mycobacterium
avium-intracellulare),
pneumonias (S. pneumoniae) e
salmonelose
Perfil imunolgico
Fungos: pneumocistose,
candidase, criptococose,
histosplasmose.
lceras aftosas
Protozorios: toxoplasmose,
Diarria
criptosporidiose, Isosporase
Sinusopatias
Herpes simples recorrente
Herpes zoster
Neoplasias: Sarcoma de
Kaposi, linfomas no Hodgkin,
NIP anal e cervical, cncer de
colo uterino
Apesar de no ter sintomas, algumas alteraes podem ser observadas que auxiliam no diagnstico precoce.
a fase em que se instalam as infeces oportunistas, por queda imunolgica; geralmente so infecciosas, mas
DIAGNSTICO
Exames laboratoriais:
deteco do antgeno do HIV.
deteco de anticorpos contra o vrus: apesar de mtodos indiretos, so os mais utilizados na prtica
clnica, e so eles: ELISA, IFI (imunofluorescncia indireta) e Western blot.
amplificao do DNA/RNA viral.
isolamento viral em cultura de clulas.
carga viral (quantificao plasmtica de RNA), est indicada para prever a progresso da doena e
monitorar a resposta ao tratamento antiretroviral. Indicada antes do incio do tratamento e controle de
2 a 4 meses.
contagem de linfcitos T CD4+ em sangue perifrico por cistometria de fluxo. o maior preditor de
risco para doenas oportunistas. Define a introduo do tratamento antiretroviral e permite o estadiamento da infeco.
Outros exames de rotina: hemograma completo, funo heptica, funo renal, glicemia, perfil lipdico, DHL, PPD,
marcadores para Hepatite (A, B e C), sorologias para toxoplamose, doena de Chagas e sfilis e radiografia de trax.
HIV / Aids | 169
PULMONAR
GASTRINTESTINAL
NEUROLGICAS
NEOPLASIAS
Sarcoma de Kaposi
Tuberculose
OUTRAS
Micobacteriose
atpica
Criptococose
Diarria por
protozorio
LEMP (leucoencefalopatia
multifocal progressiva)
Carcinoma invasivo
de colo uterino
Demncia
Doena
de Chagas
Leishmaniose
INFECCIOSOS
CD4 > 500 mm3
(sem imunossupresso)
NO INFECCIOSOS
Linfoadenopatia generalizada
persistente
S. Guillan Barre
Meningite assptica
Neoplasia intraepitelial cervical
Pneumonias de repetio
Cncer cervical
Tuberculose pulmonar
Linfomas de clulas B
Herpes zoster
Anemia
Candidase oral
Sarcoma de Kaposi
Candidase autolimitada
Mononeurite mltipla
Leucoplasia pilosa oral
Prpura trombocitopnica
Linfoma de Hodgkin
Pneumonia intersticial linfoctica
Pneumonia por Pneumocistis carinii Sndrome consuptiva
Herpes crnico ou disseminado Neuropatia perifrica
Demncia associada ao HIV
Toxoplasmose
Linfoma cerebral
Criptococose
Cardiomiopatia
Coccidiomicose
Mielopatia vacuolar
Histoplasmose disseminada
Polirradiculopatia progressiva
Microsporidiose
Linfoma imunoblstico
TBC extra-pulmonar ou miliar
Leucoencefalopatia mutifocal
progressiva
Candidase esofgica
Citomegalovrus disseminado
Complexo M. avium disseminado
SITUAES ESPECIAIS
1. Quimioprofilaxia aps exposio ocupacional
Encaminhamento entre 1 e 2 horas aps o acidente, no mximo at 72 hs. A eficcia diminui quando
iniciada 24 a 36 horas aps exposio. A durao do tratamento de quatro semanas. Nos caso de
sorologia inicial negativa repetir com 12 semanas e 6 meses.
Recomenda-se, em situaes de menor risco, 2 ITRN (AZT/3TC, preferencialmente) em formulao
nica e, em situaes de maior risco, adicionar um IP (recomenda-se NFV ou IDV).
2. Estupro e outras formas de exposio sexual
Situaes:
Estupro
Ruptura de preservativo com parceiro sabidamente infectado
Recomendao:
iniciar tratamento dentro das 2 primeiras horas, no mximo at 72 horas aps o contato
informar sobre a falta de garantia da eficcia, efeitos colaterais e adeso estrita ao esquema
esquema recomendado AZT/3TC/NFV ou AZT/3TC/IDV por 4 semanas
contracepo de emergncia
profilaxia de outras DST (sfilis, gonorria, hepatite B e outras)
174 | HIV / Aids
1. Obesidade
2. Transtornos alimentares
3. Hipertenso arterial
4. Acne juvenil
5. Piercings e tatuagens na adolescncia
6. Cefalia
7. Distrbios paroxsticos no epilpticos
8. Dismenorria
9. Leucorrias
10. Distrbios menstruais
11. Alteraes mamrias na adolescncia
12. Varicocele
13. Doena pptica e a infeco pelo Helicobacter pylori
14. Enurese noturna
15. Infeco urinria
16. Ginecomastia
SEO V
Agravos Sade
OBESIDADE
Regina Celia Lucizani Muller
INTRODUO
A obesidade definida como doena caracterizada pelo acmulo excessivo de gordura corporal, sendo
conseqncia de balano energtico positivo e que acarreta repercusses sade.
A obesidade altamente predominante no mundo industrializado e desempenha importante papel nos
mltiplos fatores de risco para a hipertenso, doenas cardiovasculares e outras doenas crnico-degenerativas, sendo que estas complicaes so as que mais levam morte nestes pases.
Os autores chamam a ateno para o desenvolvimento de obesidade central em crianas e adolescentes, apresentando, portanto, maior probabilidade de risco para dislipidemia, hiperinsulinismo e diabetes
tipo 2 que, em conjunto, constituem a sndrome metablica.
A sndrome metablica constitui um grupo de fatores de risco, incluindo a obesidade, resistncia
insulina, hipertenso e outras anormalidades metablicas. altamente prevalente entre crianas e adolescentes obesos, chegando a 50% em jovens com obesidade grave.
No Brasil ocorre uma rpida transio scio-econmica que contribuiu para o aumento da obesidade em
crianas e adolescentes em todas as regies do pas, principalmente na Sul e Sudeste, encontrando-se uma
prevalncia de 9,6% e 9,3%, respectivamente.
DETERMINANTES DA OBESIDADE
- Nutricionais
Os aspectos mais relacionados ao aumento da obesidade tm sido as mudanas no consumo alimentar, com aumento do fornecimento de energia pela dieta e reduo da atividade fsica, configurando
um estilo de vida ocidental contemporneo.
Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) o problema na alimentao
do brasileiro no est somente na quantidade de calorias ingeridas, como tambm na qualidade do alimento. A refeio do brasileiro composta muito mais por carboidratos, dentre estes os acares, e o
consumo de lipdios est prximo do estimado (30%), mas com excesso de gorduras saturadas.
Os programas nutricionais desenvolvidos para combater a desnutrio e que visavam complementar
a alimentao nas creches e escolas promovem atualmente uma oferta de alimentos maior que as necessidades nutricionais.
- Genticas e metablicas
A obesidade est muito relacionada s condies ambientais, mas a ampla variabilidade da composio corporal pode ser resultante de caractersticas metablicas herdadas.
Recentemente vrios autores tm estudado os mecanismos atravs dos quais se expressam as influncias genticas. Estas poderiam estar relacionadas com a produo de substncias neuroendcrinas e
intestinais que controlam a ingesto de alimentos, com a eficincia do metabolismo basal e a termognese, ou mesmo com a atividade fsica.
H dois sistemas de controle da ingesto alimentar e do peso corporal: um de curto prazo, que determina o incio e o trmino da refeio, relacionado com hormnios produzidos pelo intestino e outro de longo
prazo, que responsvel pelo estoque de gordura, do qual a leptina e vrios neuropeptdeos participam.
Obesidade | 179
FATORES DE RISCO
EXAMES DIAGNSTICOS
Percentil 85 - 94
No
Sim
> Percentil 95
Sim ou no
Dependendo da histria
clnica e do exame fsico
---------
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Aberastury A, Knobel M. Adolescncia normal. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1981.
2. Mendona C P, Anjos. Aspectos das prticas alimentares e da atividade fsica como determinantes do
crescimento do sobrepeso/ obesidade no Brasil. Cad. Sade Pblica 2004; 20 (3): 698-709.
3. Ministrio da Sade: 10 Passos para o peso saudvel. Disponvel em: www.saude.gov.br
4. Monteiro CA, Conde WL. A tendncia secular da obesidade segundo estudos sociais: nordeste e sudeste
do Brasil 1975- 1989- 1997. Arq Brasil Endocrinol Metabolismo 1999; 43 (3):186-94.
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nuevo reto para la salud pblica. Organizao Panamericana de Sade. Publicao cientfica no 578, 2000;
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Obesidade | 183
TRANSTORNOS ALIMENTARES
Regina Celia Lucizani Muller
INTRODUO
Os principais transtornos alimentares so a anorexia nervosa, bulimia nervosa e compulso alimentar sem purgao.
Podem ser encontrados outros transtornos, como perda do apetite e hiperfagia de origem psicognica,
vmitos associados a distrbios psicolgicos, pica, etc.
Muitos autores, entre eles Russel, chamam a ateno para a dificuldade do diagnstico de transtorno
alimentar. Sugerem que a perda de peso de 3-5 quilos, embora transitria, e a ausncia de trs perodos
menstruais podem ser indicadores suficientes de uma sensibilidade ao tamanho corporal. Do mesmo modo,
outros traos que evidenciariam uma relao com anorexia nervosa seriam perodos prolongados de perda
de peso significativa no decorrer de uma doena.
O padro alimentar perturbado, com prolongada restrio da ingesto de alimentos, poderia ocorrer
entre os acessos bulmicos, evidenciando uma relao entre as duas entidades.
A dcima reviso da Organizao Mundial da Sade, em 1986, esclarece o uso do termo bulimia
nervosa com a anorexia nervosa em virtude de compartilharem a mesma psicopatologia. Entretanto, os
transtornos que enumera constituem um critrio diagnstico estrito, pois so todos os necessrios para o
diagnstico da bulimia nervosa.
Deve-se fazer uma advertncia enftica sobre os riscos que esta generalizao implica, levando-se em
conta que as excees se do em ambos os quadros, pois veja-se alguns elementos comparativos. Quanto
percepo dos estados internos, parece haver diferenas notveis entre a anorexia nervosa restritiva e a
bulimia. A primeira tem alexitimia, que a dificuldade da paciente em perceber seus estados e sentimentos
(fome, ansiedade, tristeza) e, por outro lado, a pessoa mais capaz de exercitar a vontade para controlar
as nsias de comer.
Contrariamente, as bulmicas tm maior conscincia dos estados internos e tambm menor capacidade
de controlar seus impulsos.
Mais recentemente descreve-se um novo quadro, encontrado mais em meninos, conhecido como vigorexia
(Overtraining) ou transtorno dismrfico corporal. Neste captulo sero abordadas a anorexia e a bulimia.
ANOREXIA NERVOSA
A anorexia nervosa um transtorno que geralmente se inicia em pessoas jovens, na poca da puberdade, produzindo extrema perda de peso, a nveis no mnimo de 15% abaixo do peso normal do indivduo.
Muitas pessoas com esse transtorno apresentam-se extremamente emagrecidas, mas tm plena convico
de que esto com excesso de peso. s vezes precisam ser hospitalizadas para evitar a inanio. Anorexia
ocorre em 0,5 a 1% das adolescentes do sexo feminino com idade entre 14 e 17 anos.
A anorexia nervosa pode ser caracterizada pelos seguintes achados clnicos:
1) recusa em manter o peso corporal em nvel igual ou acima do mnimo normal para a idade e altura;
2) perda de 15% do peso corpreo ideal;
3) medo intenso de ganhar peso, ou de se tornar gordo;
Transtornos Alimentares | 185
HIPERTENSO ARTERIAL
Tas Helena Mastrocinque
Sndrome composta pela presena de nveis elevados de presso arterial (PA) associados a alteraes
hormonais e fenmenos trficos, como a hipertrofia ventricular e vascular.
So considerados hipertensos os adolescentes que apresentam nveis de PA sistlica ou diastlica acima
do percentil 95 para sexo, idade e percentil de estatura, confirmados em duas aferies, em pelo menos
trs ocasies diferentes e utilizando-se metodologia adequada.
A aferio da presso arterial deve fazer parte do exame fsico de rotina dos mdicos de todas as especialidades. Publicao do National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood
Pressure in Children and Adolescents (2004) recomenda que seja aferida a PA em consulta de rotina em
todos os indivduos acima de trs anos de idade.
METODOLOGIA DE AFERIO DA PA
Calmo, paciente sentado, repouso de 5 min. antes da
aferio.
Posio do brao
Brao direito elevado e apoiado, altura do corao.
Sobre a artria braquial direita, na fossa cubital, abaixo do
Posio do estetoscpio
manguito.
Largura da poro inflvel: 40% da circunferncia do brao
meia distncia entre acrmio e olcrano.
Tamanho do manguito
Comprimento da poro inflvel: 80 a 100% da circunferncia
do brao.
Presso diastlica (PAD)
5 som de Korotkoff para qualquer idade.
Aferir novamente com menor presso do estetoscpio
PA diastlica = a zero
sobre a artria: caso persista zero, considerar o 4 som de
Korotkoff.
Aferir a PA duas vezes com intervalo de dois minutos, obter
PAS e PAD a serem colocadas nas tabelas
as mdias sistlica e diastlica e lanar nas tabelas.
Ambiente
PRESSO
ARTERIAL
Prhipertenso
HA estgio 1
HA estgio 2
GRUPO B
GRUPO C
Tratamento no farmacolgico
Tratamento no
farmacolgico
Tratamento no farmacolgico
Terapia medicamentosa
(at 6 meses)
Terapia medicamentosa
Terapia medicamentosa
TRATAMENTO FARMACOLGICO
Indicaes: hipertenso arterial secundria, hipertenso arterial grave (estgio 2) ou acompanhada de
sintomatologia ou leso de rgos-alvo, hipertenso leve ou moderada mas sem resposta ao tratamento
no farmacolgico. Objetivo: reduzir a presso para valores abaixo do percentil 95. Quando h associao
com outros fatores de morbidade, a PA deve ser reduzida para valores abaixo do percentil 90.
Princpios gerais do tratamento medicamentoso:
O medicamento deve ser eficaz por via oral
Deve ser bem tolerado
O tratamento deve ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas e, se no houver resposta, aumentar gradativamente a dose e/ou associar outro hipotensor de classe farmacolgica diferente
(quanto maiores as doses, maior a probabilidade de efeitos colaterais)
Respeitar o perodo mnimo de quatro semanas para aumento de dose ou associao de novo antihipertensivo, exceto em casos especiais
Instruir o paciente ou familiares sobre a doena, efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e os
objetivos teraputicos
Considerar condies scio-econmicas.
Classes de anti-hipertensivos: Diurticos; Inibidores adrenrgicos; Antagonistas dos canais de clcio; Inibidores da enzima de converso da angiotensina; Antagonistas do receptor de angiotensina II;
Vasodilatadores diretos.
A escolha do anti-hipertensivo deve ser individualizada, iniciando-se com uma nica droga em sua dose
mnima recomendada. Uma vez atingida a dose mxima sem resultado ou se o adolescente apresentar
efeitos colaterais, associa-se um segundo anti-hipertensivo.
Todas as classes de medicamentos anti-hipertensivos so eficazes no controle da PA em crianas e
adolescentes e, portanto, a droga de escolha depende, alm do fator etiolgico, da preferncia do mdico
ou de fatores relacionados ao paciente, como: fator econmico, facilidade de obteno da medicao no
servio pblico, etc.
No h experincia sobre o uso de produtos com combinaes fixas de drogas na faixa etria peditrica e, portanto, no se recomenda o uso destas combinaes.
192 | Hipertenso Arterial
DROGA
Hidroclorotiazida*
Furosemida*
Espironolactona*
DOSE
1 a 3 mg/Kg/dia (mximo 100mg/dia)
0,5 a 4 mg/Kg/dia (mximo 600mg/dia)
2 a 4 mg/Kg/dia (mximo 200mg/dia)
INIBIDORES ADRENRGICOS
Cloridrato de propranolol*
Atenolol*
AO CENTRAL
Alfa-metildopa*
-1 BLOQUEADOR
Prazosina
INIBIDORES DA ECA
Captopril*
Maleato de enalapril*
INIBIDORES DE ANGIOTENSINA II
Losartan potssico
VASODILATADORES DIRETOS
Minoxidil
SIM
(EMERGNCIA)
NO
(URGNCIA)
ABC
Acesso venoso
UTI
Monitorizao
Sondagem vesical
Nitroprussiato de sdio (baixar PA em 10
-15% na 1 hora, 20 30% em 6h, +30%
em 24 36h )
PA p90-95 em 48 72h
Tratar complicaes (convulses)
Reavaliar PA
Medicao oral:
Nifedipina ou
Captopril ou
Minoxidil
Baixar PA em 20% em
6 horas
Observao por 6 horas
DROGA
DOSE
NITROPRUSSIATO
0,5-10g/Kg/min
DE SDIO
AO
Vasodilatador de
leito arteriolar e
venoso
PICO
segundos
DURAO
EFEITOS
COLATERAIS
Segundos a
minutos
DIAZXIDO
0,25-5,0g/kg/min
Vasodilatador
arteriolar direto
1-3 min
8-24h
HIDRALAZINA
0,1-0,5mg/kg
Vasodilatador
arteriolar direto
10-30 min
4-12h
ENALAPRILATO
5-10g/kg/h
por 8 a 24h
Inibidor da ECA
15 min
12-24h
1-3g/kg/min
Bloqueador de
canal de clcio
NICARDIPINA
minutos
10-15 min
Taquicardia reflexa,
cefalia
No usar em
estenose de
artria renal,
especialmente se
bilateral
Taquicardia reflexa,
aumento de
ciclosporina srica
COMENTRIOS
Nitroprussiato de sdio (vasodilatador perifrico): o mais utilizado em nosso meio, menor
custo mas com risco de toxicidade grave por seus metablitos, principalmente se h insuficincia heptica ou renal. Aumenta a presso intracraniana.
Enalaprilato: inibidor da ECA de uso contnuo endovenoso. Boa opo teraputica nas
emergncias hipertensivas.
Fentolamina (bloquedor alfa exclusivo): agente alfa-adrenrgico, droga de escolha para crises
hipertensivas catecolamina-induzidas (feocromocitoma)
Fenoldopam: droga de uso recente. Apesar do alto custo trata-se de agonista dopaminrgico de
ao rpida com a vantagem de aumentar o fluxo sanguneo renal e a excreo de sdio. Tem sido
considerada droga de escolha em pacientes com hipertenso grave e insuficincia renal. Dose inicial:
0,1 mcg/Kg/min (mx. 1,6 mcg/Kg/min).
Diazxido: tem efeitos colaterais importantes, reteno de sal e gua, hiperglicemia.
Hidralazina: pode provocar hipotenso prolongada e de difcil controle. No tem sido utilizada.
Ateno:
Lembrar do uso de diurticos nos casos de hipervolemia
Ressalta-se que apenas os pacientes em emergncia hipertensiva requerem reduo imediata da
PA, em todos os outros casos prefere-se o uso de anti-hipertensivos orais
medida que a PA esteja controlada, iniciar introduo de anti-hipertensivos orais
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Fonte: The Fourth Report on The Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents.6
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121
98
111
115
123
99
113
117
124
100
114
118
125
102
115
119
127
103
117
121
128
105
119
123
130
108
121
125
133
110
124
128
135
113
126
130
138
115
129
133
140
118
131
135
143
120
134
138
145
88
102
106
113
92
105
109
117
94
108
112
119
96
110
114
121
98
111
115
123
99
113
117
124
100
114
118
125
102
115
119
127
103
117
121
128
105
119
122
130
107
120
124
132
109
123
127
134
111
125
129
136
114
128
132
139
117
130
134
142
119
133
137
144
121
135
139
146
89
103
106
114
92
106
110
117
95
109
113
120
97
111
115
122
98
112
116
123
100
113
117
125
101
115
119
126
102
116
120
127
104
118
121
129
106
119
123
130
107
121
125
132
110
123
127
135
112
126
130
137
115
128
132
140
117
131
135
142
120
134
137
145
122
136
140
147
34
49
54
61
39
54
59
66
44
59
63
71
47
62
66
74
50
65
69
77
53
68
72
80
55
70
74
82
56
71
75
83
57
72
76
84
58
73
77
85
59
74
78
86
59
74
78
86
60
75
79
87
60
75
80
87
61
76
81
88
63
78
82
90
65
80
84
92
35
50
54
62
40
55
59
67
44
59
63
71
48
63
67
75
51
66
70
78
53
68
72
80
55
70
74
82
57
72
76
84
58
73
77
85
59
73
78
86
59
74
78
86
60
75
79
87
60
75
79
87
61
76
80
88
62
77
81
89
63
78
83
90
66
80
85
93
PAD
Percentil de estatura
25
50
75
90
95
36
51
55
63
41
56
60
68
45
60
64
72
49
64
68
76
52
67
71
79
54
69
73
81
56
71
75
83
58
72
77
85
59
74
78
86
60
74
79
86
60
75
79
87
61
75
80
88
61
76
80
88
62
77
81
89
63
78
82
90
64
79
83
91
66
81
86
93
37
52
56
64
42
57
61
69
46
61
65
73
50
65
69
77
53
68
72
80
55
70
74
82
57
72
76
84
59
73
78
86
60
75
78
87
61
75
80
88
61
76
80
88
62
76
81
89
62
77
81
89
63
78
82
90
64
79
83
91
65
80
84
92
67
82
87
94
38
53
57
65
43
58
62
70
47
62
66
74
51
66
70
78
54
69
73
81
56
71
75
83
58
73
77
85
60
74
79
87
61
76
79
88
61
76
81
88
62
77
81
89
63
77
82
90
63
78
82
90
64
79
83
91
65
80
84
92
66
81
85
93
68
83
87
95
39
53
58
66
44
58
63
71
48
63
67
75
51
66
71
78
55
69
74
81
57
72
76
84
59
74
78
86
60
75
79
87
61
76
80
88
62
77
81
89
63
78
82
90
63
78
82
90
64
79
83
91
65
79
84
92
66
80
85
93
67
82
86
94
69
84
88
96
39
54
58
66
44
59
63
71
48
63
67
75
52
67
71
79
55
70
74
82
57
72
76
84
59
74
78
86
61
76
80
88
62
77
81
89
63
78
82
90
63
78
82
90
64
79
83
91
64
79
83
91
65
80
84
92
66
81
85
93
67
82
87
94
70
84
89
97
PA= presso arterial; PAS= presso arterial sistlica; PAD= presso arterial diastlica
Fonte: The Fourth Report on The Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents.6
12. Aggoun Y, Bonnet D, Sidi D et al. Arterial mechanical changes in children with familial hypercholesterolemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20(9):2070-5.
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17. Nonpharmacological approaches to the control of high blood pressure. Final report of the Subcommittee on Nonpharmacological Therapy of the 1984 Joint National Committee on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 1986; 8(5):4444-67.
Hipertenso Arterial | 199
ACNE JUVENIL
Antnio Carlos Madeira de Arruda
Dbora Gejer
INTRODUO
Acne vulgar ou juvenil a dermatose mais freqente entre os jovens. uma doena crnica e inflamatria que acomete os folculos pilo-sebceos localizados na face e na regio ntero-posterior do trax. Os
padres hormonais caractersticos da puberdade, em especial o aumento da testosterona, so os principais
fatores desencadeantes da acne. Constitui um dos motivos mais freqentes de preocupao do adolescente
com seu corpo, merecendo atuao por parte do mdico, desde orientao e seguimento, at tratamento
vigoroso nas formas graves, para atenuar cicatrizes, no s fsicas como tambm psicolgicas.
QUADRO CLNICO
O quadro clnico caracteriza-se por seborria, leses no inflamatrias, inflamatrias e cicatriciais, localizadas em face, ombros e poro superior do trax.
1. Leses no inflamatrias:
- microcomedes: leses sub-clnicas que originam as outras formas de acne
- comedes fechados: pequenos pontos da cor da pele que podem preceder a acne inflamatria
(cravos brancos)
- comedes abertos: pequenos pontos pretos que dificilmente inflamam (cravos pretos)
2. Leses inflamatrias:
- ppulas: leses com dimetro de at 1 milmetro
- pstulas: leses papulares com contedo purulento
- ndulos: pequenos abscessos que se formam na derme pela juno de vrias ppulas e pstulas
- cistos: leses constitudas pela interligao de vrios ndulos
3. Leses cicatriciais
CLASSIFICAO
A acne pode ser classificada de acordo com as leses predominantes em:
No inflamatria:
- Grau I - acne comedognica
Inflamatria:
Grau II - acne ppulo-pustulosa (moderada)
Grau III - acne ndulo-cstica (severa; localizada na face)
Grau IV - acne conglobata (severa e generalizada; atinge face e tronco)
TRATAMENTO
A severidade da acne segue um padro hereditrio e fatores ambientais podem atuar como agravantes.
A tenso emocional e o ciclo menstrual podem intensificar o quadro de acne, porm a relao com a alimentao, raramente observada.
Acne Juvenil | 201
concentrao
apresentao
utilizao
tretinona
isotretinona
adapaleno
cido azelico
perxido de benzola
0,01% a 0,05%
0,05%
0,1%
20%
2% a 10%
gel ou creme
gel
gel ou creme
gel
gel, creme ou loo
1x/noite
1x/noite
1x/noite
1 a 2x/dia
1 a 2x/dia
Grau II
O tratamento eletivo neste caso, tambm tpico.
Orienta-se tratar da mesma forma que o Grau I, acrescentando-se um antibitico tpico como a eritromicina ou a clindamicina nas leses, 1 a 2 vezes ao dia (Quadro 2).
Quadro 2: Tratamento da acne Grau II
medicao
concentrao
utilizao
eritromicina
clindamicina
2% a 4%
1%
1 a 2x/dia
1 a 2x/dia
Grau III
Faz-se o tratamento como no Grau I e associa-se por at 3 meses um antibitico sistmico como a tetraciclina, minociclina, limeciclina ou azitromicina (Quadro 3)
Quadro 3: Tratamento da acne Grau III
medicao
concentrao
utilizao
tetraciclina
minociclina
limeciclina
azitromicina*
500mg a 1g
100mg
150mg a 300mg
500mg
1x/dia/1 a 3 meses
1x/dia/1 a 3 meses
1x/dia/1 a 3 meses
1x/dia/3dias/3semanas
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Aberastury A, Knobel M. Adolescncia Normal. Um enfoque psicanaltico. Porto Alegre, Artmed editora, 1981.
2. Arruda ACM, Gejer D. Isotretinona em Acne Severa: Relato de um Caso. In: Anais do 8th World Congress Internacional Association for Adolescent Health. Portugal, 2005.
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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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CEFALIA
Dbora Gejer
Marco Csar Rodrigues Roque
INTRODUO
A cefalia uma queixa bastante freqente na adolescncia, tanto no atendimento ambulatorial, bem
como nos servios de emergncia.
Algumas caractersticas especiais da adolescncia, como variaes psicolgicas e hormonais, influem no
aparecimento e intensificao de determinadas cefalias. O estresse emocional do amadurecimento psquico, das modificaes do corpo, da luta por tornar-se independente, do estilo de vida irregular (horas sem
se alimentar, falta de sono, sono em excesso, etc.), do uso de lcool entre outros podem favorecer o desencadeamento ou a piora de uma cefalia. Em relao s variaes hormonais, amplamente conhecida
a freqente associao de enxaqueca e de cefalia tipo tensional a perodos menstruais e eventualmente
ao uso de anticoncepcionais orais.
ETIOLOGIA
A cefalia possui diversas etiologias e, de acordo com a Classificao Internacional das Cefalias, pode
ser classificada em primria e secundria. A primria aquela onde no se observa nenhuma leso estrutural que a provoque e a secundria aquela em que a dor de cabea decorre de uma doena de base causada
por quadros febris, infecciosos, doenas inflamatrias, acometendo ou no o sistema nervoso central.
A grande maioria das cefalias na adolescncia primria e, entre estas, a migrnea (enxaqueca) e a
cefalia do tipo tensional so as mais comuns.
QUADRO CLNICO
Migrnea: pode ser uni ou bilateral, com durao de 1 at 48 a 72 horas, precedida ou no por
aura, de carter latejante desde o incio ou tornar-se latejante na maior intensidade, acompanhada por
dor abdominal, nuseas ou vmitos, foto e/ou fonofobia, melhora com repouso, piora com movimentos
e apresenta perodos assintomticos entre as crises.
Fatores desencadeantes de migrnea: alterao do sono (aumento ou reduo das horas de repouso);
jejum prolongado; exposio solar prolongada; ansiedade; erro alimentar com ingesto de alimentos
que contenham corantes e conservantes, como: salgadinhos, catchup, mostarda, refrigerantes, balas,
chiclete, achocolatados, chocolate e frituras.
Cefalia tipo tensional: dor em aperto ou presso, geralmente na regio frontal ou occipital, nunca
latejante, que dura de 30 minutos a 7 dias, de fraca a moderada intensidade, bilateral, no agravada
por esforos ou atividades fsicas, ausncia de nusea ou vmitos.
DIAGNSTICO
A maioria das cefalias na adolescncia primria e no existem exames laboratoriais que as comprovem, o diagnstico vai depender de histria e exame fsico bem detalhados.
A anamnese deve ser o mais abrangente possvel e conter caractersticas da dor como:
Cefalia | 209
210 | Cefalia
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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Cefalia | 211
212 | Cefalia
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
CRISE EPILPTICA
CIRCUNSTNCIAS
DA
OCORRNCIA
A CRISE EPILPTICA
PRECISA SER
CLASSIFICADA
DE ACORDO
COM CLASSIFICAO
INTERNACIONAL
DAS CRISES
EPILPTICAS
SE CRISE EPILPTICA:
INVESTIGAO
AVALIAO ESPECIALIZADA
sempre orientar os familiares para que, se novos episdios ocorrerem, o paciente deve ser
colocado deitado em decbito lateral, de forma que a cabea esteja na mesma altura do corao. As pernas podem ser elevadas a 45 graus, a fim de facilitar o retorno venoso.
tranquilizar os familiares e o paciente, informando-lhes claramente sobre esta freqente condio,
em geral benigna e auto-limitada.
CONCLUSES
O conhecimento bsico das vrias condies associadas aos distrbios paroxsticos no epilpticos
extremamente importante para o pediatra que atende adolescentes, a fim de evitar exames e avaliaes
especializadas desnecessrias, diagnstico errneo de epilepsia e exposio s drogas anti-epilpticas, sem
propsito teraputico especfico e com potencial risco de efeitos colaterais nocivos.
DISMENORRIA
Geni Worcman Beznos
DISMENORRIA PRIMRIA
Definio: a dismenorria primria a clica uterina associada ao fluxo menstrual sem nenhuma evidncia de doena plvica orgnica. a mais comum, ocorrendo em 95% dos casos. Est associada a ciclos
menstruais ovulatrios. Inicia geralmente de 6 a 12 meses aps a menarca, quando os ciclos ovulatrios
esto estabelecidos. Nos casos tpicos, a dor ocorre junto ou logo aps o incio do fluxo menstrual. Costuma
ser mais intensa no primeiro dia da menstruao e raramente ultrapassa dois ou trs dias.
Quadro Clnico: os sintomas da dismenorria incluem dor de natureza espasmdica, em clica, na regio suprapbica, podendo irradiar-se para a regio lombar, sacra e face anterior das coxas. A intensidade
varivel, desde dolorimento ou peso no abdome inferior, at dor intensa e incapacitante. mais intensa
em jovens nulparas; com o passar dos anos e paridade crescente, os sintomas tendem a diminuir. O exame
plvico normal.
Etiologia: as pesquisas dos ltimos anos evidenciam as prostaglandinas (PG) E2 e F2-alfa, substncias
sintetizadas localmente no tecido endometrial, como responsveis por sua gnese.
Diagnstico: na maioria dos casos pode ser estabelecido pela anamnese.
Tratamento: a principal modalidade teraputica representada pelos inibidoras da sntese das prostaglandinas, que so medicamentos antiinflamatrios no-hormonais (AINH). O uso limitado aos perodos
sintomticos e o alvio em alguns casos imediato. Nos casos leves, pode-se utilizar calor local (bolsa de
gua quente na regio suprapbica) e analgsicos comuns (deve-se evitar cido saliclico devido a alterao na agregao plaquetria). Nos casos moderados e graves, utilizam-se drogas inibidoras da sntese das
prostaglandinas (Quadro 1).
Quadro 1 - Drogas inibidoras da sntese das prostaglandinas na dismenorria
MEDICAMENTO
cido mefenmico
Naproxeno
Naproxeno sdico
Ibuprofeno
Piroxicam
Meloxican
CADA COMPRIMIDO
500mg
250mg
275mg
200mg, 400mg
20mg
7,5mg, 15mg
POSOLOGIA
500mg 1x, depois 250mg a cada 6-8 horas
500mg 1x, depois 250mg a cada 6-8 horas
550mg 1x, depois 275mg a cada 6-8 horas
400mg a cada 4-6 horas
20mg/ dia
7,5 a 15mg/dia
Os medicamentos devem ser iniciados na vspera do fluxo menstrual ou to logo surjam os sintomas
de dismenorria, isto , no primeiro sinal de clicas e em geral so necessrios por apenas um a trs
dias. Com as doses usadas por curtos perodos, os efeitos colaterais geralmente so mnimos, mas podem
surgir cefalia, tonturas e sintomas gastrointestinais, como nuseas e vmitos. O AINH deve ser utilizado
por trs ou quatro ciclos, antes que seja considerado ineficaz. Depois disso, pode-se realizar teste com
medicamento de outra classe. Os anticoncepcionais orais (PCO) de baixa dosagem tambm so altamente
eficazes no alvio da dor da dismenorria primria. Eles devem ser usados no lugar das drogas inibidoras
da prostaglandina em jovens sexualmente ativas, que necessitem de anticoncepo. Esses medicamentos
inibem a ovulao e a liberao de prostaglandinas. Na prtica, o uso por dois a trs meses demonstra se as
Dismenorria | 217
Endometriose
Dispositivo intra-uterino
Plipos uterinos
Infeces do trato genital
Diagnstico: suspeita-se de dismenorria secundria quando a dor for inco-mumente intensa, sem
sinais de melhora com o tratamento habitual. Deve-se pen-sar em componente orgnico quando a durao das clicas ultrapassar 72 horas. Alm de histria sugestiva, os exames abdominal e plvico, incluindo
toque vaginal e/ou retal, so fundamentais. Exames complementares, como: hemograma, hemossedimentao, parasitolgico de fezes, colpocitologia onctica e inflamatria, cultura dos fluidos genitais, exame
ultra-sonogrfico e laparoscopia, contribuem significativamente. A endometriose deve ser afastada, pois
estudos sugerem alta incidncia na adolescncia. Nestes casos a dor, muitas vezes, inicia-se vrios dias
antes do sangramento menstrual e torna-se gradualmente mais intensa. O diagnstico diferencial inclui
dismenorria primria e outras doenas que cursam com dor plvica crnica
Tratamento: necessrio tratar a causa subjacente.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Beznos GW. Dismenorria. In: Coates V, Beznos GW, Franoso LA. Medicina do Adolescente. 2 ed. So
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218 | Dismenorria
Dismenorria | 219
LEUCORRIAS
Athen Maria de Marco Frana Mauro
Leucorria o aumento considervel do contedo vaginal, podendo ter ou no cheiro desagradvel, irritao, prurido ou ardncia na vagina ou na vulva, dor ou ardor ao urinar e sensao de desconforto plvico.
Pode ser decorrente de secreo fisiolgica, inflamao ou infeco da vagina e da vulva (vulvovaginite) ou
do colo do tero (cervicite).
As leucorrias so o problema ginecolgico mais freqentemente encontrado entre crianas e adolescentes.
FISIOLOGIA DA VAGINA
A vagina fetal estril e tem pH entre 5,0 e 5,7. Nas primeiras 24 horas de vida surge uma flora mista e,
devido presena de glicognio, ocorre colonizao por lactobacilos de Dderlein. Em poucos dias, o pH
cai para 4,0 a 5,0. Aps duas a trs semanas, com o decrscimo dos nveis estrognicos, a mucosa vaginal
torna-se delgada, atrfica, mais seca e levemente hiperemiada. O epitlio fica ausente de glicognio, desaparecendo os lactobacilos de Dderlein e o pH eleva-se para 6,5 a 7,5. Na puberdade, devido ao estmulo
estrognico, ocorre a pluriestratificao do epitlio vaginal, que volta a conter glicognio. A flora mista,
com predomnio de lactobacilos de Dderlein e o pH cai para 3,8 a 4,5.
LEUCORRIA FISIOLGICA
Surge cerca de seis meses a um ano antes da menarca, podendo cessar ou reduzir-se aps a primeira
menstruao ou persistir at a regularizao dos ciclos menstruais. Decorre do aumento da produo de
estrognios e proveniente da transudao de fluido da parede vaginal, produo de glndulas sebceas
e de Bartholin, secreo mucosa do epitlio colunar cervical e clulas de descamao do epitlio vaginal.
incolor ou branco-acinzentada, transparente e fina, com aspecto de clara de ovo, que se torna amarelada
na roupa, aps ressecamento. No tem odor ou prurido, ardor ou processo inflamatrio vulvar.
Tratamento: no necessita de medicamentos, consiste em:
- orientar a adolescente quanto normalidade da secreo
- usar roupas ntimas de algodo, evitar roupas justas
- orientar higiene da regio genital.
VULVOVAGINITES
A vulvovaginite um dos problemas ginecolgicos mais comuns que afetam a sade da mulher. Considera-se vulvovaginite toda manifestao inflamatria e ou infecciosa do trato genital feminino inferior. As
formas mais comuns de vulvovaginites so: Candidase vulvovaginal, Vaginose bacteriana, Tricomonase
vulvovaginal.
CANDIDASE
Tambm conhecida como monilase vaginal, causada pela Candida albicans, um fungo que cresce bem
no meio cido da vagina, podendo coloniz-la. No considerada uma doena sexualmente transmissvel.
Sintomas: corrimento espesso tipo nata de leite, acompanhado de prurido, irritao intensa da vagina e
vulva. Os sintomas podem piorar uma semana antes da menstruao e melhoram com o fluxo menstrual.
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VULVOVAGINITES INESPECFICAS
Caracterizam-se por apresentar flora bacteriana mista, constituda por germes que normalmente colonizam a vagina e que, por alteraes no ambiente vaginal, tornam-se patognicos. O desequilbrio da flora
bacteriana vaginal ocorre nas seguintes situaes:
- mucorria cervical abundante secundria a ectrpios
- perodo menstrual, pois o sangue alcaliniza o ambiente vaginal
- ato sexual, pois o esperma eleva o pH vaginal para 6,0 a 7,0
- agresses fsicas e qumicas: roupas justas, tecidos sintticos, sabonetes,etc.
- precria higiene perineal
- presena de corpo estranho na vagina
- uso de tampes vaginais
- estados de imunodepresso.
Quadro clnico: variado, desde corrimento branco at acastanhado, com odor discreto ou ftido.
Diagnstico: histria clnica, identificar possveis fatores desencadeantes. A avaliao laboratorial consiste na determinao do pH vaginal, teste de aminas, exame microscpico de esfregaos de swabs vaginais tratados com soluo salina ou hidrxido de potssio a 10% e, nas adolescentes que iniciaram vida
sexual, coleta de amostras de colo uterino para pesquisa de clamdia e gonococo.
Tratamento:
- reduzir o processo inflamatrio, melhorar as condies de higiene local e afastar os fatores desencadeantes. Na fase aguda do processo inflamatrio, fazer banho de assento com gua morna, sem sabo,
2x ao dia, por 15 minutos. Manter a regio vulvar limpa e seca, no usar roupas justas e sintticas. As
vulvovaginites que no melhoram com o tratamento descrito, utilizado aps 2 semanas e repetido, podem ser tratadas com antibioticoterapia intravaginal. Porm devem ser investigadas as seguintes possibilidades: doena dermatolgica da vulva, corpo estranho intravaginal, abuso sexual, oxiurase, diabetes
mellitus e outras doenas crnicas, distrbios emocionais, alergias. A aplicao intravaginal de antibiticos deve ser cuidadosa e realizada por aplicadores prprios para virgens ou sondas uretrais, quando no
for possvel utilizar aplicadores convencionais. Podem ser utilizadas solues de ampicilina, gentamicina
ou cloranfenicol, na forma de colrios ou solues para aplicao parenteral, 1 a 2ml, intravaginal, todas
as noites, por 7 a 10 dias consecutivos. Quando possvel, podem ser utilizados cremes vaginais.
CERVICITES
CERVICITE GONOCCICA
Causada pela Neisseria gonorrhoeae.
Perodo de incubao: 3 a 5 dias.
Transmisso: contato sexual.
Quadro clnico: secreo mucopurulenta, intensa, amarelo-esverdeada que se origina na crvice, a
qual apresenta congesto e edema. Pode ocorrer disria e urgncia miccional decorrentes de uretrite. No
sexo feminino, 60 a 70% podem ter sintomas inespecficos, sendo um tero assintomtico.
Complicaes: bartolinite, salpingite, obstruo tubria com esterilidade, doena inflamatria plvica
aguda, endometrite. Complicaes e localizaes extragenitais incluem: anorretite, faringite, peri-hepatite,
oftalmia, disseminao septicmica, dermatite e artrite.
Diagnstico:
1. Bacterioscpico: o esfregao de material da endocrvice, corado pelo Gram, um mtodo pouco sensvel.
2. Cultura em meios seletivos de Thayer-Martin modificado, Martin Lewis e CNY. o mtodo ideal para
224 | Leucorrias
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Tratamento sintomtico: analgsicos ou antiinflamatrios. A limpeza das leses pode ser realizada
com soluo fisiolgica. Deve ocorrer absteno sexual enquanto existirem as leses. Indicado o uso de
preservativo mesmo nos perodos assintomticos.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Bagnoli VR, Fonseca AM, Halbe HW, Ramos LO, Pinotti JA. Infeco genital baixa por C. tracomatis. Brs
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p. 105-15.
Leucorrias | 227
DISTRBIOS MENSTRUAIS
Geni Worcman Beznos
O ciclo menstrual inclui o perodo de tempo decorrido entre o incio de um fluxo menstrual e o incio do
fluxo subseqente, sendo resultado da interao dinmica entre o eixo hipotlamo-hipfise-ovrios (HHO)
e o trato genital.
O termo menarca designa a primeira menstruao e constitui importante evento na seqncia de
amadurecimento do eixo HHO, sendo que no h durao determinada do fluxo, nem quantidade especificada de sangramento para sua caracterizao. No Brasil, a idade mdia de ocorrncia da menarca de
12,2 anos, com variao entre 9 e 16 anos.
Os ciclos menstruais, durante os dois ou trs primeiros anos aps a menarca, so freqentemente irregulares e anovulatrios devido imaturidade do eixo HHO. A sua maturao processo lento e calcula-se
ser necessrio de um a cinco anos para que ocorra. Segundo Widholm e Kantero (1971), 43% das adolescentes apresentam ciclos irregulares durante o primeiro ano e, ainda no quinto ano aps a menarca, pode
persistir irregularidade menstrual em 20% das mesmas.
Os ciclos menstruais normais tm durao habitual de dois a seis dias, com intervalo entre os fluxos de
21 a 35 dias, com perda sangunea mdia de 30 a 80 ml (correspondendo troca de quatro a seis absorventes bem molhados ao dia).
Apesar da irregularidade menstrual poder representar evento fisiolgico durante os primeiros anos aps
a menarca, existem diversas condies patolgicas (congnitas, endcrinas, hematolgicas, psicossociais,
entre outras) que podem se apresentar inicialmente como distrbios menstruais durante a adolescncia.
CLASSIFICAO DOS DISTRBIOS MENSTRUAIS
Referente ao intervalo:
Polimenorria: ciclos com intervalos menores que 21 dias
Oligomenorria: ciclos com intervalos maiores que 35 dias
Espanomenorria: ciclos com intervalos maiores que 45 dias
Referente quantidade:
Hipermenorria: aumento da durao do fluxo (acima de oito dias)
Menorragia: aumento do volume menstrual (maior que 80 ml). Pode existir associao entre menorragia
e hipermenorria, caracterizando a hipermenorragia
Metrorragia: sangramento uterino em intervalos irregulares, sem carter rtmico e com durao e volume variveis
Hipomenorria: diminuio da durao do fluxo (menor que trs dias).
Referente ausncia:
Amenorria primria: ausncia da menarca numa adolescente de 16 anos com desenvolvimento puberal
normal ou numa adolescente de 14 anos que ainda no iniciou o desenvolvimento puberal (atraso puberal)
ou numa adolescente h mais de dois anos aps a maturao sexual completa
Amenorria secundria: ausncia de menstruaes h trs ciclos em pacientes com estabilizao das
menstruaes ou 18 meses aps a menarca.
Uma das primeiras manifestaes da puberdade feminina o desenvolvimento das mamas, que seguem
os estgios bem estabelecidos por Tanner (ver captulo de Crescimento e Desenvolvimento Fsico).
O exame das mamas parte fundamental do exame clnico da adolescente. Quando no h qualquer
tipo de queixa, causa maior ou menor constrangimento, na dependncia de fatores culturais e da maturidade da menina. Mas, julgando ter algum problema, a inibio quase sempre desaparece. Mesmo assim, em
ambos os casos, a no ser que se trate de adolescente atendida pelo mesmo mdico desde a infncia, para
evitar qualquer tipo de conotao ertica, prudente que o exame seja feito na presena de um familiar
ou de outro profissional da sade no consultrio.
As queixas mais comuns dizem respeito ao volume das mamas, s eventuais assimetrias, presena de
ndulos, mastodnea e mastite. Mas, felizmente, na quase totalidade dos casos o exame negativo para
as patologias mais preocupantes, cabendo ao mdico tranqilizar a jovem, esclarecendo que h muitas
variaes dentro da normalidade.
O exame das mamas deve obrigatoriamente passar pelas seguintes fases: inspeo esttica e dinmica,
palpao, expresso, palpao das regies axilares e das fossas supraclaviculares.
A ocasio ser muito oportuna para ensinar jovem o auto-exame, medida que ser mantida pela
vida toda, sempre com o objetivo de se estabelecer, se for o caso, diagnstico precoce em que a patologia
eventualmente detectada ser perfeitamente tratvel e curvel (Figura 1).
Com relao s anomalias do desenvolvimento, Menke divide-as didaticamente em:
Anomalias de volume:
para mais: hipertrofia
(ginecomastia no sexo masculino)
para menos: hipomastia
Anomalias de nmero:
para mais: polimastia e politelia
para menos: atelia e amastia
A
C
Fig. 1: Auto-exame das mamas. Fonte: Takiuti, Duarte, Monteleone. In: Coates, Beznos, Franoso. Medicina do Adolescente.
A) Em p, diante do espelho, possvel ver se uma mama est mais achatada que a outra ou se apresenta salincia. B) Palpar as
duas mamas levemente, fazendo movimentos circulares. C) Comear pela parte de cima e descer, sem esquecer os mamilos. Depois
subir pelo lado da axila, onde o ndulo mais comum.
HIPERTROFIA MAMRIA
uma das queixas mais comuns e causadora de muitos problemas de natureza psicolgica que afetam
a imagem corporal da jovem. Em funo do volume exagerado das mamas as adolescentes nessa situao
no se expem em praias ou piscinas e lanam mo de blusas e malhas que mascarem o problema. Sentem, alm do mais, dores nas mamas e, pelo peso das mesmas, tambm na regio torcica posterior. H
quase sempre extensas estrias. Pode ser uni ou bilateral.
A causa no bem conhecida, talvez haja hipersensibilidade do parnquima mamrio ao de estrgenos.
A nica soluo possvel a cirurgia plstica, desde que a menina tenha atingido sua estatura mxima,
o que ocorre geralmente a partir dos 16 anos. (Figuras 2 e 3).
Fig. 4: Menina de 12 anos com hipomastia E iatrognica causada por interveno cirrgica sobre o boto mamrio.
Fonte: Maakaroun, Souza e Cruz. Tratado de Adolescncia.
POLIMASTIA
Tambm denominada mama acessria ou supranumerria
eventualidade bastante rara. A mama acessria pode se tornar
funcionante. Quase sempre a soluo cirrgica (Figura 5).
ATELIA
a ausncia de papila e arola, havendo esboo de tecido mamrio.
AMASTIA
a ausncia de uma ou de ambas as
mamas. Constitui fenmeno congnito, felizmente raro. Quando unilateral e acompanhado de atrofia dos msculos peitorais, deve-se
pensar na sndrome de Poland (Figura 8).
Fig. 9 e 10: Assimetrias mamrias. Fonte: Alice Dickestein. Temas de Pediatria n 17.
NODULAES
Geralmente notadas pela prpria jovem graas ao auto-exame, fazem parte das displasias mamrias. O exame revela parnquima micronodular ou cordoniforme em uma ou ambas as mamas, geralmente no quadrante
spero-externo. Embora causem dor e sejam benignas, h por vezes muita angstia da jovem e de sua me. Em
caso de dvidas, o ginecologista dever ser consultado e, se indicada, realizada a ultrassonografia mamria.
MASTODNEA
Tambm chamada de mastalgia, aparece alguns dias antes da menstruao. Se a dor for intensa pode
ser tratada com vitaminas A, B e E ou com acetato de medroxiprogesterona. As adolescentes devem ser
orientadas para evitar estresse e no sentido de usarem suti firme e confortvel.
MASTITES
Podem ocorrer no ciclo grvido-puerperal de algumas adolescentes, tanto quanto na mulher adulta. No
entanto, na adolescente no gestante, as mastites aparecem a partir de processo infeccioso nas regies circunvizinhas como, por exemplo, as que surgem na regio axilar ps-depilao no cuidadosa. Quase sempre so resolvidas com tratamento antibitico (Cefalexina, Tetraciclina), sem necessidade de drenagem.
TUMORES
So muito raros na adolescncia e quase sempre benignos (fibroadenomas). Situam-se geralmente no
quadrante spero-externo e merecem rigorosa investigao laboratorial (ultrassonografia, bipsia) e tm
indicao cirrgica (exrese do tumor).
Alteraes mamrias na adolescncia | 239
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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Franoso LA, Gejer D, Reato LFN. So Paulo, Atheneu, 2001.
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Setian, Colli, Marcondes. So Paulo, Sarvier, 1979.
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10. Setian N. Puberdade Precoce. In: Adolescncia. Setian, Colli, Marcondes. So Paulo, Sarvier, 1979.
11. Setian N. Puberdade Atrasada. In: Adolescncia. Setian, Colli, Marcondes. So Paulo, Sarvier, 1979.
12. Takiuti AD, Duarte CM, Monteleone, ML. Alteraes da Mama do Adolescente. In: Medicina do Adolescente: Coates V, Beznos GW, Franoso LA, So Paulo, Sarvier, 2003.
VARICOCELE
Mauro Borghi Moreira da Silva
DEFINIO
a dilatao do plexo venoso pampiniforme, situado no cordo espermtico, em decorrncia de uma
incompetncia valvular (Figura1).
Figura 1 - Varicocele
Fonte: Center for Male Reproductive Medicine, Los Angeles and Thousand
Oaks, Califrnia. Disponvel em: www.spermcount.com/varicocele.htm
IMPORTNCIA E INCIDNCIA
Pode ser causa de infertilidade masculina e estar associada diminuio do volume testicular. Acreditase que esta infertilidade, quando presente, possa ocorrer pelo aumento da temperatura testicular, diminuio dos nveis de oxignio no testculo, alteraes hormonais e at mesmo pela presena de substncias
provenientes dos rins (devido ao retorno venoso) que so txicas aos testculos.
A varicocele encontrada em 35% dos homens com infertilidade primria e at 80% daqueles com
infertilidade secundria. Est presente em aproximadamente 15 % dos adultos e no obrigatoriamente
causa de infertilidade. Raramente vista abaixo dos 10 anos de idade.
Varicocele | 241
EXAME FSICO
O exame fsico dever sempre ser realizado na posio ortosttica (em p), palpando-se as varicosidades ao longo do funculo espermtico.
A distenso venosa aumenta com a manobra de Valsalva e se colapsa com o decbito. Uma varicocele
fixa sugestiva de tumor, como tambm os casos de varicocele unilateral direita.
A termografia (diferena entre a temperatura axilar e escrotal bilateral) mtodo sensvel para
o diagnstico.
O uso de exames complementares, como ecodopler ou ultrassom, so teis para identificao das varicoceles iniciais ou subclnicas e devero ser realizados em posio ortosttica.
Os exames hormonais estaro alterados apenas nos casos mais severos e no devem ser solicitados
para fins diagnsticos ou para indicao teraputica.
242 | Varicocele
Detectado ao ecodopler ou
Ultrassonografia
Pequena
Mdia
Grande
invisvel
No palpvel
Invisvel
Pouco visvel
Bem visvel
Dimetro
< 1 mm
1 a 2 mm
> 2 mm
TRATAMENTO
O tratamento cirrgico, com a ligadura da veia espermtica interna.
INDICAO TERAPUTICA
sempre indicada a cirurgia nos pacientes pr-puberes ou com puberdade completa.
Durante a puberdade, somente est indicada a correo cirrgica nas varicoceles Grau III, com dor
intensa ou diminuio do volume testicular ipsilateral, independente do grau.
Realiza-se o acompanhamento clnico semestralmente para a avaliao do volume testicular.
O espermograma um exame til no estudo da fertilidade e dever ser realizado um ano aps o tratamento cirrgico (desde que tenha completado a puberdade). Nele realiza - se a quantificao dos espermatozides, avaliao da motilidade, estudo morfolgico e contagem de leuccitos. O adolescente poder
levar at dois anos, aps a espermarca, para adquirir o padro adulto.
Espermograma (valores de referncia):
Aspecto: habitual (branco perolado)
Liquefao: inferior a 30 minutos
Viscosidade: normal
Volume: 2,0 a 5,0 ml
Nmero de espermatozides: > 20 milhes/ml, > 40 milhes no volume total
Formas rpidas e direcionais: > 60% na 1 hora e > 40% na 6 hora
pH: 7,0 a 8,3
Morfologia, segundo classificao da OMS: valor de referncia: > 30% de formas ovais. Morfologia Estrita de Espermatozides: valores de referncia: > 14% (frtil); 5 - 14% (sub-frtil - bom prognstico);
0 - 4% (sub frtil - mau prognstico).
Varicocele | 243
244 | Varicocele
INTRODUO
A doena pptica definida como a presena de leses ulcerosas e no ulcerosas, decorrentes da ao
cloridropptica da secreo gstrica sobre a mucosa do trato gastroduodenal. A gastrite erosiva caracterizada por processo inflamatrio que se estende da mucosa at a submucosa e a lcera pptica, quando o
mesmo ultrapassa a muscularis mucosae. Detecta-se nos ltimos anos doena pptica com maior freqncia, especialmente em adolescentes com dor abdominal de localizao epigstrica.
O dano da mucosa gstrica e duodenal depende do desequilbrio entre os fatores de agresso e de
defesa da mucosa gstrica.
Fatores agressores
1- injria vascular
2- agentes quimioterpicos
3- aspirina
4- antiinflamatrios no esterides
5- agentes infecciosos: CMV e Herpes vrus
6- estresse: > secreo de catecolaminas
7- aumento da secreo de pepsina
8- H.pylori
Fatores de defesa
microcirculao adequada
renovao adequada de clulas epiteliais
aumento da secreo de bicarbonato
inibio da secreo cida gstrica
fluxo vascular/microcirculao
integridade da superfcie epitelial
camada de muco/glicoclix/glicoprotenas
imunoglobulinas IgA e IgG
As gastrites e lceras podem ser primrias (infeco pelo Helicobacter pylori) ou secundrias ao uso
de drogas, estresse, produo excessiva de cido, ingesto de lcool e ocorrncia de doenas metablicas,
imunoalrgicas ou outros processos mrbidos.
INFECO PELO HELICOBACTER PYLORI (HP)
O Helicobacter pylori um bacilo gram negativo, de forma espiralada, que coloniza exclusivamente o
epitlio gstrico.
Estima-se que aproximadamente metade da populao adulta mundial seja infectada por esta bactria,
porm a prevalncia da infeco no homognea nas diferentes populaes. So descritas inmeras variveis epidemiolgicas, tais como: idade, pas de origem, etnia e condies scio-econmicas.
Nos pases industrializados as taxas de infeco so baixas na infncia e chegam a aproximadamente
10% dos indivduos na puberdade. Nos pases em desenvolvimento, especialmente nas camadas com piores condies higinico-sanitrias, a colonizao crescente desde o primeiro ano de vida e, ao atingir a
idade pubertria, os ndices so 3 a 10 vezes superiores.
O homem o principal reservatrio desse microrganismo e a forma de transmisso mais aceita a fecaloral, oral-oral e gstrica-oral. comum a transmisso da infeco intrafamiliar, especialmente entre pais e
irmos. Descreve-se tambm contaminao atravs da gua e mananciais.
Estima-se que, dos indivduos infectados com o transcorrer dos anos, 10 a 15% desenvolvam doena
ulcerosa e na idade adulta um pequeno percentual tenha risco para desenvolver linfoma tipo MALT ou adenocarcinoma gstrico. A grande maioria dos adolescentes e adultos infectados permanece assintomtica.
Dose peditrica
Dose adulto
0,5-1 mg/kg/dia
1 a 3 horas aps a
alimentao e ao se deitar
30 ml
1 a 3horas aps a alimentao e ao
deitar
800 mg/dia
Ranitidina*
4 - 8 mg/kg/dia
150 mg 2x ao dia
Famotidina
20 mg 2x ao dia ou 40 mg noite
20 - 40 mg/dia
Lansoprazol
dose nica ou 2x
15 - 30mg/dia
Rabeprazol
dose no estabelecida
20 mg/dia
Anticidos
Aes
Neutralizao do
cido
Bloqueadores
dos receptores
H2
Suprime parte da
Cimetidina
produo cida
Inibidores
da bomba de
prtons
Omeprazol
Suprime o cido
2 x ao dia
Prostaglandinas
Misoprazol
Suprime o cido
e aumenta as
defesas da
mucosa
Dose peditrica no
estabelecida
Sucralfato
Aumenta a
barreira da
mucosa
1 g 4 x ao dia
Composto de
bismuto
Aumenta a
barreira de
mucosa
120 mg 4 x ao dia
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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ENURESE NOTURNA
Simone Paiva Laranjo
DEFINIO
Enurese noturna a presena de mices involuntrias numa idade em que a criana j deveria ter
estabelecido o controle vesical (5 anos nas meninas e 6 anos nos meninos). Pode ser classificada em:
Primria: quando o paciente nunca apresentou continncia urinria
Secundria: quando aps um perodo de 6 meses de controle miccional, volta a ocorrer perda urinria.
PREVALNCIA
Aos 5 anos de idade, 15% das crianas apresenta enurese. Entre aquelas que permanecem enurticas,
cerca de 15% adquirem controle miccional a cada ano, de tal maneira que na idade adulta apenas 1% dos
indivduos se mantm enurtico.
Existe predomnio no sexo masculino 3:2 a 2:1; na raa negra; nas crianas de baixo peso ao nascimento;
com retardo de desenvolvimento neuropsicomotor; institucionalizadas e de classes sociais desprivilegiadas.
ETIOLOGIA
Fatores Genticos: so considerados como uma das caractersticas mais importantes na etiologia da
enurese. Assim sendo, quando um dos pais foi enurtico, 40% da prole pode apresentar enurese, aumentando para 77% quando pai e me apresentaram o distrbio.
Acredita-se que a transmisso, na maioria das famlias, se faz atravs de herana autossmica dominante com alta penetrncia (90%), provavelmente relacionada com o cromossomo 13.
Fatores psicolgicos: trata-se de assunto controverso. Estudos demonstram que a prevalncia de
distrbios psicolgicos nas crianas enurticas semelhante s crianas normais. Entretanto, aspectos
psicolgicos podem desencadear enurese secundria.
A partir de 7 anos de idade e principalmente na puberdade, pode se tornar causa importante de desajuste psicolgico, gerando distrbios comportamentais, prejudicando o desenvolvimento do indivduo,
sendo que esta caracterstica constitui o principal argumento favorvel instituio da teraputica.
Desordens do sono: a enurese ocorre aleatoriamente s fases do sono; no entanto, o padro de sono
semelhante ao das crianas saudveis.
Controle Vesical: a partir de 1 ano de vida, a criana passa a sentir a eminncia da mico, estabelecendo, inicialmente, o controle miccional diurno por volta dos 24 meses e at os 4 anos deve apresentar
continncia urinria completa.
Para que isso ocorra necessrio que haja:
Bexiga com capacidade adequada
Percepo de plenitude vesical
Controle consciente e voluntrio do esfincter urinrio externo e habilidade cortical para iniciar e inibir
a contrao vesical com qualquer enchimento.
INFECO URINRIA
Eliana Biondi Medeiros Guidoni
Julio Toporovski
MANIFESTAO CLNICA
Nos adolescentes, os sintomas so habitualmente correlacionados ao aparelho urinrio, o que facilita a
suspeita clnica de Infeco do Trato Urinrio (ITU). Assim sendo, nos casos de infeco do trato urinrio
inferior (cistite), observa-se polaciria, urgncia miccional, tenesmo urinrio, disria, hematria macroscpica, desconforto ou dor em hipogstrio, como queixas predominantes, podendo ser acompanhadas de
febre, em geral baixa (<38o). Suspeita-se de pielonefrite quando os sintomas citados forem acompanhados
de febre alta, acometimento do estado geral (sinais de toxemia) ou dor lombar (Giordano positivo).
Destacam-se neste perodo as infeces por Staphilococcus saprophyticus, em particular nas adolescentes sexualmente ativas. Esta predisposio pode ser secundria s alteraes hormonais decorrentes da
puberdade, acarretando maior suscetibilidade contaminao da vagina, rea peri-uretral e uroepitlio por
bactrias patognicas. Apesar desta correlao hormonal, raramente encontra-se ITU por S. saprophyticus
no perodo gestacional. Hedman e Ringertz observaram uma variao sazonal na incidncia de ITU por S.
saprophyticus, com predominncia dos casos no vero, principalmente aps natao. Porm, no observaram correlao significativa com a freqncia de atividade sexual, nem com o uso de anticoncepcional. A
apresentao clnica geralmente caracteriza-se por sintomas de inflamao do trato urinrio baixo e instabilidade vesical, como: polaciria, disria (90% dos casos), urgncia, dor em regio supra-pbica (62% dos
casos) e febre baixa (<38o). Os exames laboratoriais mostram: hematria (81% dos casos), piria (93%
dos casos). A investigao por imagem revela que 63% dos pacientes no apresenta anormalidades do
trato urinrio, sendo incomum a associao com nefrolitase ou presena de cateteres.
Com o incio da atividade sexual, deve-se lembrar tambm de infeces por outros patgenos sexualmente transmissveis, tais como as bactrias do gnero Gardenerella e Chlamydia; que necessitam de
tcnica e meios de cultura especiais para sua identificao. Salienta-se que a ITU por Chlamydia pode ser
causa de microhematria isolada no adolescente. No sexo masculino, sintomas de uretrite (secreo uretral
purulenta presente inclusive entre as mices, disria, hematria geralmente inicial, dor supra - pbica)
podem ser decorrentes de gonorria. Nestes casos o tratamento especfico e requer avaliao, orientao
e tratamento simultneo do parceiro.
GESTANTES
Durante a gestao pode-se observar novo aumento da incidncia de ITU, podendo atingir at 37% das
mulheres predispostas. Salienta-se que a maioria destas gestantes apresenta surtos assintomticos de ITU
que, eventualmente, podero tornar-se sintomticos. As gestantes portadoras de refluxo vsico-ureteral
com cicatrizes renais pregressas, apresentaro maior risco de pielonefrite e doena hipertensiva especfica
da gestao (DHGE), devendo ser reavaliadas, clnica e laboratorialmente, em consultas mensais. Recmnascidos de mes portadoras de ITU na gestao podem apresentar risco at quatro vezes maior de ITU
no perodo neonatal. No recomendvel que os neonatos recebam alta precoce (antes de 72 horas),
sendo prudente que sejam reavaliados ao final da primeira semana de vida. So sinais de ITU no neonato:
irritabilidade, choro sbito e sem causa aparente, diminuio do perodo de sono, diminuio da aceitao
alimentar, regurgitao ou vmitos freqentes, distenso abdominal e, posteriormente febre alta, ictercia,
Infeco urinria | 255
DOSE
DOSE MXIMA
VIA
Nitrofurantona
3-5 mg/kg/dia
400mg/dia
VO
cido nalidxico
30-50 mg/kg/dia
2000mg/dia
VO
Cefalexina*
50 mg/kg/dia
2000mg/dia
VO
Amicacina
15 mg/kg/dia
1500mg/dia
IM ou EV
Ceftriaxone**
50 mg/kg/dia
2000mg/dia
IM ou EV
Cranberry
Ainda controverso o efeito protetor das frutas berry na flora intestinal de indivduos predispostos a
ITU. Estas frutas, em especial a cranberry, tm sido empregadas nos EUA, como agentes alternativos no tratamento da ITU. Sua ao mediada pela presena da proanthocyanidina cuja ao diminui a adesividade
Lactobacillus
O emprego das raas probiticas de Lactobacillus vem sendo recentemente descrito na literatura, salientando-se a possibilidade de impedir a colonizao da E. coli e outros uropatgenos no trato urinrio. Os
mecanismos de ao seriam: 1- pH cido no intrito vaginal; 2- lise das bactrias por produo de H2 O2
e bacteriocinas; 3- competir com a aderncia bacteriana dos uropatgenos no trato urinrio.
As raas de Lactobacillus produtoras de H2 O2 mostraram-se mais efetivas do que as no produtoras.
Dessa maneira, recomenda-se o Lactobacillus crispatus como grande produtor de H2 O2 .
Salienta-se a importncia do Lactobacillus crispatus, que o mais comumente isolado na flora vaginal.
A deficincia na flora deste Lactobacillus (produtor de H2O2), comprovadamente favorece o surgimento de
vaginose, tricomonases, assim como de ITU. Nas mulheres sexualmente ativas, o emprego de espermicidas pode determinar um efeito deletrio para os Lactobacillus, facilitando o aumento neste stio das E.coli
e outros uropatgenos. O mesmo fato verifica-se quando ocorre deficincia de estrgenos, assim como o
emprego de alguns microbianos.
Vacinas
Nas ltimas dcadas existe empenho de vrios grupos de pesquisa em elaborarem uma vacina que determine proteo contra ITU, porm sem sucesso efetivo. Mais recentemente vrios estudos esto sendo
desenvolvidos com reais possibilidades de se conseguir esta proteo, contra ITU condicionada por E.coli
e tambm outros uropatgenos.
Outros fatores
No est comprovado que suplementao com vitamina C seja recomendada para preveno de ITU.
Estudos em pacientes com injria espinal no comprovaram acidificao da urina aps a suplementao
com vitamina C ou qualquer outro efeito benfico ao paciente.
Aumento da ingesto hdrica frequentemente recomendado aos pacientes com ITU, mas no h
evidncia de qualquer efeito benfico pelo aumento de gua livre. Teoricamente a maior ingesto hdrica
aumenta a diluio da bactria na urina, diminui o tempo de estocagem da urina contaminada na bexiga
e, portanto, sua multiplicao.
Em suma, parece razovel que aspectos dietticos que influenciem na composio da flora intestinal, na
densidade ou capacidade de virulncia das bactrias uropatognicas possam atuar na preveno da ITU;
porm, o real valor destes fatores permanece no definido.
GINECOMASTIA
Jacques Crespin
A ginecomastia, problema que afeta a imagem corporal do adolescente, definida como o crescimento
do tecido glandular mamrio no sexo masculino. Pode ser fisiolgica ou patolgica.
Como ginecomastias fisiolgicas devem ser lembradas as dos recm-nascidos, pela passagem placentria de estrgeno materno, com rpida regresso espontnea nas primeiras semanas de vida, a puberal e a
senil, ambas por desequilbrio hormonal na relao andrgenos/estrgenos.
fundamental distinguir a verdadeira ginecomastia da pseudo ginecomastia dos obesos em que h
aumento do tecido adiposo sem crescimento do tecido mamrio.
GINECOMASTIA PUBERAL
Ocorre em 30 a 60% dos adolescentes masculinos com pico entre 14 e 15 anos e coincide, na maioria
dos casos, com o estgio G3 de Tanner.
Caracteriza-se pela palpao de ndulo duro e doloroso sob a arola ao que tudo indica pela alterao
no equilbrio andrgenos/estrgenos, em que os primeiros esto diminudos e os segundos apresentam
nveis normais.
Causam sempre grande constrangimento nos jovens que merecem, portanto, compreenso e apoio
emocional dos mdicos e familiares.
bilateral em 60-90% dos casos; quando ocorre de um s lado, geralmente predomina no direito.
A ginecomastia puberal, considerada fisiolgica, est associada ao aparecimento de vrios sinais de puberdade. Embora quase sempre regrida espontaneamente em at trs anos, deve-se observar cada caso com
medies do ndulo em seus dimetros vertical e horizontal. Para dimetros superiores a 3 cm, especialmente
se houver comprometimento psicolgico importante, alguns autores preconizam, com o apoio do endocrinologista, medicamentos base de tamoxifeno ou danazol. Mas os resultados so lentos e os adolescentes tm
pressa. Ndulos maiores, com 4 ou mais centmetros (macroginecomastia), tm indicao cirrgica.
GINECOMASTIA PATOLGICA
A ginecomastia patolgica pode ocorrer pelo uso de drogas, por endocrinopatias, tumores ou doenas crnicas.
As medidas a tomar sero baseadas, portanto, na suspenso da droga em uso (com reverso do quadro) ou pelo tratamento da doena de base.
Drogas Responsveis:
Hormnios: estrgenos, andrgenos, esterides anabolizantes
Psicoativos: benzodiazepnicos, haloperidol, alguns anti-depressivos
Que causam dependncia: lcool, anfetaminas, maconha, herona
Outras: drogas cardiovasculares, anti-tuberculose, quimioterpicos.
Doenas Crnicas: hepatites, nefropatias, fibrose cstica.
Endocrinopatias: hiper ou hipotireoidismo, hiperplasia de supra-renal, deficincia de ACTH, hipogonadismo primrio, Sndrome de Klinefelter, criptorquidia, trauma testicular.
Tumores: de clulas de Leydig, das clulas de Sertoli, hipofisrios, hepticos.
Doenas Genitais: varicocele, orquite.
Ginecomastia | 261
GINECOMASTIA PUBERAL
GINECOMASTIA PATOLGICA
Idade
entre 10 e 18 anos
qualquer idade
Drogas causadoras
ausentes
presentes
Histria familiar
ginecomastia transitria
presente ou ausente
Incio da puberdade
poca normal
Exame fsico
estgios de G2 a G4 de Tanner
desenvolvimento puberal
retardado ou incompleto
Massa mamria
disco centrado
subareolar
Adaptado de Corra M. In: Coates, Beznos e Franoso. Medicina do Adolescente, Sarvier, 2003.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Banzato RM. Ginecomastia. In: Franoso LA, Gejer D, Reato LFN. Sexualidade e Sade Reprodutiva na
Adolescncia. So Paulo, Atheneu, 2001.
2. Corra MGBRM. Ginecomastia. In: Coates V, Beznos GW, Franoso LA. Medicina do Adolescente. So
Paulo, Sarvier, 2003.
3. Girard G, Raffa S. El Adolescente Varn. Buenos Aires, Grupo Editorial Lumen, 2001.
4. Neinstein LS, Kaufman FR. Gynecomastia. In: Neinstein LS. Adolescent Health Care. A Practical Guide.
Baltimore, William & Wilkins, 1996.
5. Nigri AA. Ginecomastia. In: Monte O, Longui CA, Calliari LEP. Endocrinologia para o Pediatra. So Paulo,
Atheneu, 1998.
6. Setian N. Endocrinologia Peditrica. So Paulo, Sarvier, 1989.
7. Theintz G. Les anomalies du dveloppement pubertaire. In: Michaud PA, Alvin P. La Sant des Adolescents. Editions Payot Lausanne, Doin Editeurs-Paris, Les Presses Universitaires de Montreal, 1997.
262 | Ginecomastia
Sade Mental
SEO VI
1. Depresso na adolescncia
2. Suicdio na adolescncia
3. Transtornos por uso de drogas na adolescncia
4. Transtorno do dficit de ateno e hiperatividade (TDAH)
DEPRESSO NA ADOLESCNCIA
Snia Maria Motta Palma
INTRODUO
Durante muitos anos acreditou-se que os adolescentes, assim como as crianas, no eram afetadas pela
depresso, j que, supostamente, esse grupo etrio no apresenta problemas vivenciais. Atualmente sabe-se
que os adolescentes so to suscetveis depresso quanto os adultos, a qual interfere de maneira significativa na vida diria, nas relaes sociais e no bem-estar geral do jovem, podendo at levar ao suicdio.
At a aquisio plena da linguagem, a criana pode no estar em condio de relatar sobre seus prprios
sentimentos e experincias. A partir dos 6 anos, crianas devem ser sempre entrevistadas individualmente
para que, junto com as informaes fornecidas pelos pais, se possa obter um diagnstico fidedigno.
MANIFESTAES CLNICAS
Adolescentes de 12 a 16 anos
01. Humor depressivo
02. Irritabilidade
03. Desesperana
04. Dificuldade de concentrao
05. Apatia
06. Baixo rendimento escolar
07. Evaso escolar
08. Pensamento e/ou tentativa de suicdio
09. Alterao do ritmo de sono
10. Alterao do apetite
11. Uso abusivo de drogas (freqente em adolescentes com transtornos afetivos e, muitas vezes,
resulta de tentativas de auto-medicao para alvio de sofrimento depressivo).
Ideaes suicidas ocorrem igualmente em todos os grupos etrios, alterando-se a intensidade dessas
ideaes e a ocorrncia de tentativas de suicdio, nas diferentes idades, sendo mais freqente quanto mais
prximo estiver da adolescncia.
Deve-se lembrar dos sinais e sintomas presentes nas outras faixas etrias, que devem ser sempre investigados:
Fase pr-verbal:
Deve-se estar atento histria de manifestaes do tipo inquietao, retraimento e choro freqente quando criana, recusa de alimentos, perturbaes de sono, apatia, no resposta aos estmulos visuais e verbais.
Idade pr-escolar: ateno para a histria de:
01. Dores (de cabea e abdominais)
02. Diminuio do prazer em brincar e ir pr-escola
03. Dificuldade nas aquisies de habilidades sociais adequadas para a idade
04. Ansiedade
05. Fobias
06. Agitao e hiperatividade
Depresso na adolescncia | 265
CONDUTA
No medicamentosa
Atitude acolhedora e de escuta, sabendo que muitas vezes eles se recusam a falar, se escondem
atrs de posturas corporais de desinteresse ou desafiantes.
Entrevistar primeiramente o adolescente e depois os familiares junto com o adolescente ou separado, desde que ele autorize.
O mais importante reforar o vnculo, assegurando o sigilo de informaes que o adolescente
no desejar compartilhar com os familiares.
Discutir de forma clara e objetiva a necessidade de medicao, tanto com o adolescente como com
os familiares, informando sobre os efeitos colaterais.
SUICDIO NA ADOLESCNCIA
Sonia Maria Motta Palma
IMPORTNCIA DO PROBLEMA
O suicdio entre adolescentes um problema de Sade pblica, constituindo a terceira causa de morte
nesta faixa etria (Organizao Mundial de Sade - OMS, Genebra, 2003). Em todo o mundo, a cada ano,
pelo menos 4 milhes de adolescentes tentam suicdio e pelo menos 100.000 obtm xito (OMS - The
Second Decade: Improving Adolescent Health and Development, Genebra, 1998).
A maioria dos adolescentes que tentam suicido tem problema mental, principalmente depresso, alm
de abuso de substncias.
Garrido Romero (2000) considera que a tentativa de suicdio a emergncia psiquitrica mais freqente
nos adolescentes. A idade mdia dos pacientes admitidos com intoxicao voluntria em servio de emergncia para crianas e adolescentes foi de 15,6 anos, sendo 87% deles meninas. Destes, 60,9% j haviam
passado por atendimento psiquitrico prvio.
A substncia txica mais usada para esse tipo de tentativa de suicdio por intoxicao voluntria era
originria de remdios que, na maioria das vezes (82,6%), foi obtida no prprio lar dos adolescentes. Os
resultados sugeriram ao autor que a preveno do suicdio nessa faixa etria requer, alm da avaliao dos
riscos de suicdio, tambm a vigilncia sobre o acesso aos medicamentos da casa.
SUICDIO E SADE MENTAL DOS ADOLESCENTES
Muitos dos sintomas das ideaes suicidas so parecidos com os da depresso. Assim, os pais, pediatras
e mesmo os professores, devem observar os seguintes sinais:
Troca dos hbitos alimentares e do sono
Isolamento social (amigos, familiares e atividades regulares)
Atos violentos, condutas rebeldes ou fugas de casa
Abuso de lcool ou drogas
Descuido na higiene e aparncia pessoal
Alterao dos traos de personalidade
Mau humor persistente, dificuldade de concentrao ou baixo rendimento escolar
Queixas freqentes de sintomas fsicos, em geral relacionados com fatores emocionais, como dor
de estmago, dor de cabea, fadiga, etc.
Desinteresse por atividades anteriormente consideradas agradveis
Pode queixar-se de ser uma m pessoa ou se sentir mal por dentro
Indcios verbais: Nada vale a pena, Nada mais importa, etc.
Apresentar sintomas de psicose (alucinaes ou delrios de runa)
OUTRAS FACES DO SUICDIO
Deve-se observar que no apenas ao suicdio clssico e franco que o adolescente deprimindo recorre; muitas vezes ele(a) pode tentar suicdio de forma indireta e inconsciente, dirigindo de maneira
imprudente, envolvendo-se em acidentes facilmente evitveis, abusando de drogas e lcool, lidando
insensatamente com armas de fogo, enfim, facilitando para que o acaso possa acabar com sua vida.
Suicdio na adolescncia | 269
Crianas e adolescentes tm despertado crescente interesse na clnica dos transtornos por uso de substncias psicoativas. O conhecimento das peculiaridades desta populao e das suas caractersticas quanto
ao consumo de drogas pode levar a abordagens e procedimentos teraputicos mais apropriados e capazes
de aumentar a efetividade dos programas de tratamento.
No caso dos adolescentes, alm daquilo que prprio desta faixa etria, deve-se considerar o momento
scio-cultural e os valores compartilhados pelos jovens, sem entretanto minimizar a ao farmacolgica das
drogas, a influncia destas para o surgimento de agravos sade, os fatores de risco e os de proteo, os
critrios diagnsticos, a evoluo dos quadros clnicos e a individualidade do adolescente a ser atendido
pela rede de sade, seja em unidade bsica, servio de emergncia, hospital geral ou ambulatrio especializado (CAPSad).
ADOLESCNCIA E DROGAS
O uso precoce de substncias psicoativas est relacionado ocorrncia de problemas diversos e abuso de mltiplas drogas. As conseqncias mais freqentemente apontadas na literatura especializada so as seguintes:
Atraso do desenvolvimento
Prejuzos cognitivos
Baixa auto-estima
Maior suscetibilidade s influncias do grupo
Maior reatividade a fatores externos
Dificuldade para manter vnculos afetivos
Comprometimento no desempenho de papis na vida adulta
Hilariedade
Aumento da sociabilidade
Sensao de relaxamento
Aumento da percepo de cores, sons, texturas e paladar
Aumento da capacidade de introspeco
Efeitos fsicos
Taquicardia
Hiperemia conjuntival
Boca seca
Hipotermia
Tontura
Retardo psicomotor
Reduo da capacidade para execuo de
atividades motoras complexas
Incoordenao motora
Efeitos psquicos
Despersonalizao
Desrealizao
Depresso
Alucinaes e iluses
Sonolncia
Ansiedade
Irritabilidade
Prejuzos concentrao
Prejuzo da memria de curto prazo
Letargia
Excitao psicomotora
Ataques de pnico
Auto-referncia e parania
Prejuzo do julgamento
Fonte: Usurios de substncias psicoativas: Abordagem, diagnstico e tratamento. CRM / AMB, 2003
Fonte: Usurios de substncias psicoativas: Abordagem, diagnstico e tratamento. CRM / AMB, 2003
Fissura (Craving)
Fissura o termo brasileiro para craving, um estado subjetivo associado ao desejo impulsivo de usar uma
substncia psicoativa. Sofre influncia da neurotransmisso e pode ocorrer mesmo que o adolescente no esteja
abstinente. Este fenmeno est diretamente relacionado s situaes de risco. Portanto, a sua compreenso e a
percepo das circunstncias e emoes desencadeantes so teis para a preveno de recadas (Figura 1).
DESEJO
IMPULSIVO
DE USO
ESTADO HUMANO
SUBJETIVO
ASSOCIADO
DEPENDNCIA
INFLUNCIA
DA
NEUROTRANSMISSO
SITUAES
DE RISCO
RECADAS
ocorrncia
- Durante o uso
- Na abstinncia
Figura 1. Fissura (Craving)
INTOXICAO
AGUDA
OVERDOSE
ABUSO
LEVE
DEPENDNCIA
MODERADA
GRAVE
Anexo III Lista de Categorias Diagnsticas / Uso Nocivo / Sndrome de Dependncia pela CID-10
Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substncia psicoativa
F10. Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de lcool
F11. Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de opiceos
F12. Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de canabinides
F13. Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de sedativos e hipnticos
F14. Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de cocana
F15. Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de outros estimulantes, inclusive a cafena
F16. Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de alucingenos
F17. Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo
F18. Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de solventes volteis
F19. Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de mltiplas drogas e ao uso de outras
substncias psicoativas
Transtornos por uso de drogas na adolescncia | 283
TRANSTORNO DO DFICIT DE
ATENO E HIPERATIVIDADE TDAH
Sonia Maria Motta Palma
O QUE ?
Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) um quadro caracterizado por hiperatividade,
impulsividade e/ou dficit de ateno, alm de agitao motora, falta de persistncia na continuidade de
tarefas, antecipao de respostas a questes no concludas, entre outros. Esses sinais prejudicam tanto
o desenvolvimento emocional e global da criana e adolescente, como sua adaptao social e acadmica,
com evaso e at expulso escolar, mesmo quando esses pacientes apresentam nvel normal de inteligncia, interferindo diretamente na auto-estima.
PREVALNCIA
Apesar das diferenas nas taxas de prevalncia por conta de padres culturais, elas so muito semelhantes (3 a 5%) em culturas distintas, tais como na Amrica do Sul, China, Japo, Europa e ndia. So
2 a 3 vezes mais comuns em meninos do que em meninas e, com freqncia, o transtorno persiste na
adolescncia e vida adulta.
DIAGNSTICO
- Sinais e sintomas presentes antes dos 7 a 12 anos
- Comprometimento em pelo menos 2 contextos (casa e escola, por exemplo)
- Comprometimento clinicamente significativo (comportamentos que extrapolem o esperado para faixa
etria e nvel intelectual)
- Informaes colhidas junto aos pais e professores e tambm atravs da observao clnica da criana
e adolescente
- Frequentemente j no bero o beb se mexia muito e no parava quieto.
Desateno
1. Deixa de prestar ateno em detalhes ou comete erros por descuido
2. Tem dificuldade em manter a ateno nas tarefas ou lazer
3. Parece no escutar quando falam com ele
4. Tem dificuldade em seguir instrues e deixa tarefas sem terminar
5. Tem dificuldade para se organizar
6. Evita, antipatiza ou reluta a fazer tarefas que exijam esforo mental constante
7. Perde coisas necessrias
8. Distrai-se com coisas fora da tarefa
9. Esquece de atividades dirias
Hiperatividade/Impulsividade
1. Agita mos e ps e se mexe na cadeira
2. Levanta-se quando deveria permanecer sentado
Transtorno do dficit de ateno e hiperatividade - TDAH | 287
POSOLOGIA
MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA
EFEITO
Metilfenidato
3 a 5 horas
(ao curta)
5 a 20mg de 2 a 3 vezes ao dia
Metilfenidato
Cerca de 8 horas
(ao intermediria)
20 a 40mg pela manh
Metilfenidato
18 a 72mg pela manh
Cerca de 12 horas
(ao prolongada)
MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LINHA (no so a primeira opo)
Imipramina
(antidepressivo)
Nos casos com suspeita de TDAH e comorbidades associadas discutir e/ou encaminhar para o especialista.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Site:
www.tdah.org.br (*)
2. Rohde LA, Mattos P et al. Princpios e Prticas em TDAH. Artmed Editora, 2002.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Washington,
American Psychiatric Association,1994.
4. Organizao Mundial de Sade. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10:
descries clnicas e diretrizes diagnsticas, Porto Alegre, Artes Mdicas, 1993.
Causas Externas
de Morbimortalidade
SEO VII
1.
2.
3.
4.
5.
Causas externas
2000
N
%
2001
N
%
2002
N
1405 18,0
418 5,4
5990 76,7
7813 100
1272
393
5435
7100
2003
N
%
2004
N
%
17,9
5,5
76,5
100
1270
414
5013
6697
1172
398
3847
5417
6303
2048
26264
34615
19
6,2
74,9
100
21,6
7,3
71,0
100
Total
%
18,2
5,9
75,9
100,0
2000
2001
2002
2003
2004
Total
10 a 14
15 a 19
10 a 14
15 a 19
10 a 14
15 a 19
10 a 14
15 a 19
10 a 14
15 a 19
30
119
40
148
38
129
26
117
23
123
793
5
78
17
1063
4
59
47
1077
3
61
25
984
3
52
31
835
3
37
24
626
162
4872
113
1199
103
1272
102
1138
81
983
63
773
5827
Ac Trans e
Transp
Suicdio
Homicdio
Total
Fonte: PROAIM, 2006
Os dados revelam o perfil dos adolescentes mortos por causas violentas na cidade de So Paulo. A
maioria do sexo masculino, tm idade entre 15 e 19 anos, negro ou pardo e reside em reas de maior
excluso social (observar Tabelas 3 e 4).
Tabela 3 - Mortalidade de Adolescentes de 10 a 19 anos, residentes no
municpio de So Paulo, por causas externas especficas, segundo o sexo 2000 a 2004
Causas externas
Suicdio
Ac Trans e transp
Homicdio
Total
Masc
Fem
Total
115
595
4480
5190
2,2
11,5
86,3
100,0
47
198
391
636
7,4
31,1
61,5
100,0
162
793
4871
5826
2,8
13,6
83,6
100,0
Branca
Preta
Amarela
Parda
Indgena
No inf
Total
521
18,0
43
9,4
41,7
223
9,1
4,5
793
118
4,1
2252 77,9
2891 100,0
6
407
456
1,3
89,3
100,0
1
6
12
8,3
36
1,5
50,0 2186 89,4
100,0 2445 100,0
0
1
1
0
100
100
1
20
22
4,5 162
90,9 4872
100,0 5827
A violncia em relao aos adolescentes se expressa em suas mais diversas formas: sexual, domstica,
institucional, acidente de trnsito, homicdios, suicdios, explorao sexual. Usualmente, as pessoas recorrem ou so encaminhadas aos servios de sade. O fenmeno violento, sem dvida, gera altos custos
para a sociedade. Ele pode deixar diversas seqelas que muitas vezes no so computadas nos dados de
morbidade, alm de prejudicarem o desenvolvimento do adolescente, comprometendo o seu futuro.
Frente a esta situao urgente discutir a temtica e implementar aes preventivas dos agravos fsicos
e emocionais, de promoo sade e de assistncia integral s pessoas em situao de violncia ou vtimas
de acidentes.
O reconhecimento da violncia como questo de sade pblica constitui-se em grande avano no setor.
Ao mesmo tempo, essencial trabalhar no sentido de articular as mltiplas dimenses do fenmeno a partir
de uma abordagem interdisciplinar e intersetorial, que possibilite formular polticas pblicas integradas de
superao da violncia e preveno dos acidentes.
294 | Violncia contra o adolescente
Vrios arranjos na organizao dessa rede de cuidados so possveis e vlidos. Apesar dos diferentes modos de organizao, o fator mais importante para a eficcia do sistema est no apoio institucional dos diversos
nveis da gesto, na constituio e acompanhamento da equipe interdisciplinar e da rede de apoio. Outra
varivel significativa na qualidade da ateno diz respeito ao envolvimento e motivao dos profissionais para
a realizao da tarefa. Profissionais capacitados e motivados so fundamentais no exerccio da sua funo.
A rede de cuidados pode iniciar-se com a constituio de uma equipe interdisciplinar de referncia na
unidade de sade (pode ser em cada unidade de sade ou elege-se no territrio uma unidade de referncia) para oferecer assistncia em sade, de acordo com as necessidades da pessoa.
Entretanto, no s as equipes de referncia devem se responsabilizar pelo cuidado, mas todos os profissionais de sade devem ser capazes de identificar, acolher, atender e encaminhar pessoas
em situao de violncia, quando necessrio.
Para que a deteco dos casos de violncia e os respectivos cuidados faam parte das rotinas institucionais e do fazer do profissional, importante acionar dispositivos que garantam o atendimento integral dos
usurios dos servios de sade, considerando as diferentes necessidades de ateno. As necessidades em
sade das pessoas no so homogneas, considerando os riscos de adoecimento e da prpria doena e,
no caso dos adolescentes, levar em conta as questes mais especficas desse segmento, alm das questes
de raa/cor, de gnero, de sade mental, de deficincia, etc.
Dependendo do grau de complexidade do caso, o servio encaminha para um servio de sade especializado e/ou para outras redes de cuidado de gesto pblica ou parceira da sociedade civil.
NOTIFICAO DOS CASOS DE VIOLNCIA
fundamental a identificao e processamento da informao sobre as diversas formas de violncia
para se dimensionar o impacto da violncia na vida das pessoas e nos servios de sade.
Do ponto de vista das polticas pblicas, as notificaes viabilizam um sistema de registro com informaes fidedignas dos casos de suspeita ou confirmao de violncia. Essas informaes so essenciais para a
elaborao de estratgias de preveno e promoo de aes de sade, alm de contribuir para incorporar
o cuidado s pessoas em situao de violncia nas rotinas institucionais.
importante efetuar a notificao dos casos suspeitos ou confirmados de violncia na Ficha de Notificao de Casos Suspeitos ou Confirmados de Violncia definida pela Secretaria Municipal da Sade,
e encaminh-la ao Conselho Tutelar e Promotoria Regional da Infncia e Juventude, conforme determina o
Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990. O ECA considera criana a pessoa at 12 anos de idade incompletos, e adolescente a pessoa entre 12 e 18 anos de idade.
A ficha de notificao no e no vale como denncia. No entanto, confunde-se, freqentemente,
notificao com denncia. A notificao uma comunicao obrigatria de um fato. A denncia o nome
tcnico dado pea processual que d incio a ao penal pblica promovida pelo Ministrio Pblico (MS,
2005). Cabe, de acordo com o art. 13 do ECA, aos profissionais de sade, notificarem s autoridades
competentes os casos de que tenham conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmao de maus tratos
contra crianas e adolescentes. A acusao, nesses casos, feita exclusivamente pelo Ministrio Pblico
por meio de denncia.
A experincia revela as dificuldades que os profissionais enfrentam em relao ao preenchimento da
ficha de notificao. Observa-se a existncia de um quadro de resistncia importante que aparece em praticamente todos os nveis: dos operadores de sade aos gestores.
A cultura do medo que prevalece em nossa sociedade como reao ao fenmeno violento, igualmente
afetou os trabalhadores da sade que se sentem inseguros com as eventuais repercusses e conseqncias
Violncia contra o adolescente | 299
VIOLNCIA SEXUAL
Jlio Mayer de Castro Filho
Fernanda Fernandes Rana
Lucimar Aparecida Franoso
Constitui todo ato ou jogo sexual cujo agressor est em estgio de desenvolvimento psicossexual mais
adiantado do que o do adolescente. O abuso sexual tem como inteno estimular sexualmente a criana
ou adolescente ou utiliz-los para obter satisfao sexual. Baseia-se em relao de poder e pode incluir
desde carcias, manipulao da genitlia, mama ou nus, voyeurismo, pornografia e exibicionismo, at o ato
sexual (hetero ou homossexual) com ou sem penetrao. Tais prticas erticas e sexuais so impostas ao
adolescente pela violncia fsica, por ameaas ou pela induo de sua vontade.
A violncia sexual sempre presumida em menores de 14 anos, deficientes mentais ou quando o
adolescente no pode, por qualquer outra causa, oferecer resistncia (art. 224, Cdigo Penal Brasileiro).
Entretanto, fundamental que os profissionais que estiverem diante de uma suspeita de violncia sexual
em adolescentes maiores de 14 anos utilizem o bom senso e avaliem o caso independentemente da idade
do paciente. Adolescentes maiores de 14 anos tm maior conscincia dos fatos e maior capacidade para se
defender, porm tambm podem ser induzidos, ameaados e forados a situaes que os prejudiquem.
A violncia sexual pode ocorrer em diferentes contextos, de forma que cada um deles apresenta caractersticas especficas em termos de demanda de atendimento. A relao entre o agressor e o adolescente
determina a forma de apresentao dos casos pois, quanto maior o vnculo entre os dois, maior ser a
dificuldade do adolescente quebrar o silncio e denunciar a agresso.
Quando o abuso sexual extrafamiliar e o agressor desconhecido, a violncia sexual geralmente
ocorre uma nica vez, de forma abrupta e acompanha-se de violncia fsica. Como no h vnculo entre
agressor e vtima, a denncia acontece mais facilmente. Esse tipo de violncia acomete mais freqentemente
adolescentes do sexo feminino e so comuns as situaes em que existe penetrao vaginal, anal ou oral.
Quando o abuso sexual extrafamiliar com agressor conhecido pode acontecer mais de uma vez
e tende a ocorrer de forma gradual, ou seja, as atividades sexuais praticadas vo se tornando gradativamente mais intensas, at culminar com a relao sexual com penetrao. Geralmente vem acompanhada
de ameaas verbais ou de seduo, fazendo com que o adolescente no denuncie por medo, vergonha ou
para proteger a si mesmo, sua famlia ou, at mesmo, o prprio agressor.
Se o abuso sexual for intrafamiliar o silncio muito difcil de ser quebrado, porque o adolescente
est vinculado afetivamente ao agressor. A denncia passa a afetar no apenas o adolescente e o abusador,
mas toda a famlia, que sempre est direta ou indiretamente envolvida. Desta forma, este tipo de violncia
sexual exige interveno mais aprofundada por parte da equipe multidisciplinar.
DIAGNSTICO
Profissionais da sade precisam estar atentos para a questo da violncia. Na maioria das vezes, as
vtimas no apresentam evidncias fsicas de agresso e, nestes casos, a suspeita de violncia surge, geralmente, no momento da anamnese ou no decorrer do exame fsico.
O adolescente que sofre violncia sexual encontra-se fragilizado, geralmente sente-se humilhado, envergonhado, com sentimentos de culpa e medo, podendo apresentar desestruturao psquica e depresso.
fundamental que lhe sejam relatados todos os procedimentos a serem realizados, tentando conquistar
Observaes:
1. No devem receber profilaxia para DST no virais as vtimas de violncia sexual submetidas exposio crnica e repetida ao agressor, situao comum nos casos de violncia intrafamiliar, ou quando
ocorrer o uso de preservativo, masculino ou feminino, durante todo o crime sexual.
2. Como a tricomonase apresenta baixo impacto para a sade reprodutiva, a administrao profiltica
de metronidazol facultativa.
3. O uso de Ofloxacina contraindicado em adolescentes com peso menor do que 45Kg.
4. A gravidez no contraindica a profilaxia para as DST no virais, independentemente da idade gestacional. Entretanto, visando a segurana fetal, alguns medicamentos devem ser substitudos. Por exemplo: o metronidazol, assim como o tinidazol e o secnidazol, devem ser evitados durante o primeiro
trimestre da gravidez.
5. Alternativas para a profilaxia das DST no virais em gestantes:
- sfilis: Estearato de eritromicina*, 500mg, VO, cada 6 horas, por 15 dias
- gonorria: Ceftriaxona*, 250mg, IM, dose nica
- clamdia: Estearato de eritromicina*, 500mg, VO, cada 6 horas, por 7 dias
- cancro mole: Estearato de eritromicina*, 500mg, VO, cada 6 horas, por 7 dias ou Ceftriaxona*,
250mg, IM, dose nica
- tricomonase: Secnidazol ou Tinidazol, 2,0g, VO, dose nica. Evitar durante o primeiro trimestre
da gravidez.
(*) disponveis na rede pblica
Bullying
Cludia Spinelli Rossi
Bullying | 313
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Lopes Neto AA, Saavedra LH. Diga no para o Bullying. Programa de reduo do comportamento agressivo entre estudantes. Rio de Janeiro. Abrapia, 2003, p. 22.
2. Abramovay M. Violncia na escola: Amrica Latina e Caribe. Unesco. Braslia, 2003, p.102.
3. Abramovay M. Violncia na escola: Amrica Latina e Caribe. Unesco. Braslia, 2003, p. 94.
4. Van der Val MF, De Wit CA, Hirasing R. Psychosocial health among Young and offenders of direct and
indirect bullying, apud Lopes Neto AA e Saavedra LH, op. cit, 2003.
314 | Bullying
INTRODUO
A prtica esportiva constitui um dos fatores indispensveis para uma vida saudvel. No Brasil, felizmente, este conceito tem se disseminado, fazendo com que as pessoas incorporem o exerccio fsico na sua
rotina diria, apesar de ser ainda pequena a populao adolescente que pratica atividade fsica e esporte.
A prtica esportiva uma das atividades mais importantes para o ser humano, principalmente na adolescncia e seus benefcios incluem: reforo da auto-estima, menor predisposio s doenas, controle do
balano ingesto/consumo de calorias, preveno de situaes de risco, ajuda na busca de objetivos e
estmulo socializao, criando sentimento de equipe e solidariedade entre os participantes.
Hoje, vive-se um momento do culto exagerado ao corpo e esttica: triplicaram as cirurgias plsticas no
pas, observa-se aumento dos freqentadores de academias e nunca se vendeu tantos cosmticos e produtos para emagrecer, apesar da crise econmica. imperativo ser bonito, musculoso, magro e saudvel
o grande consumo da imagem.
Adolescentes, adultos jovens e idosos buscam uma imagem corporal perfeita, no medindo conseqncias para o alcance dos seus objetivos. Buscam o melhor corpo, um corpo musculoso atravs do consumo de
substncias, um corpo sem gordura, pele lisa, sem espinhas, sem estrias, sem rugas e at sem plos. Esta
a chamada era da esttica, muitas vezes com procedimentos sem preocupao com as questes ticas.
Um novo mito se incorpora s prticas esportivas em nossos dias: o de que substncias diversas esto
disponveis para ganho de massa muscular e conseqente melhoria do rendimento e desempenho fsico.
Pretende-se, com o presente artigo, desmistificar o relatado acima e mostrar que as prticas esportivas
sem orientao prvia e sem alertas por parte dos profissionais da sade podem ser desastrosas.
DADOS EPIDEMIOLGICOS
Pesquisa realizada, em 1991, no Estado de Nebraska, nos Estados Unidos, em 62 escolas, totalizando
4.722 estudantes do ensino mdio, mostrou que 2,5% dos estudantes pesquisados relataram ter usado
esterides anabolizantes nos ltimos 30 dias, com maior incidncia no sexo masculino e idade de incio
do consumo entre 15 e 18 anos em estudantes de segundo grau; na maioria, eram esportistas e nestes a
principal razo do uso visava melhorar o desempenho e, entre os no-esportistas, a aparncia.
No Brasil, estudo realizado em academias de Porto Alegre, demonstrou que 24,3% dos freqentadores
usavam esterides anabolizantes; em 34% dos casos eram utilizadas por vontade prpria, em 34% por
indicao de colegas, em 19% indicado por amigos, em 9% por professores e em 4% por indicao mdica.
A taxa de usurios que utilizam associaes de anabolizantes atingiu 80% e 35% experimentaram dependncia fsica e psicolgica. As principais motivaes ao consumo dessas substncias foram a aquisio de
fora (42,2%), aquisio de beleza (27,3%) e a melhora no desempenho (18,2%).
Nos Estados Unidos, mdicos e pais esto em alerta: estudos entre adolescentes americanos mostram
aumento de 50% no abuso dessas substncias entre crianas de 8 a 10 anos de idade e aumento de 38%
entre adolescentes de 12 anos. H uma quantidade enorme de crianas em torno dos 10 anos de idade
usando esterides anabolizantes para ficarem fortes, comprados no mercado negro, j que desde 1990 so
medicamentos controlados nesse pas.
Esportes e o uso indevido de anabolizantes e suplementos | 315
Os adolescentes em situao de rua podem chegar ao servio de sade sozinhos ou acompanhados por
algum educador social ou qualquer outro acompanhante.
Carneiro Junior e col. (2004) partiram do seguinte conceito de criana em situao de risco social: por
situao de risco, entende-se a condio de crianas que, por suas circunstncias de vida, esto expostas
violncia, ao uso de drogas e a um conjunto de experincias relacionadas s privaes de ordem afetiva,
cultural e socioeconmica que desfavorecem o pleno desenvolvimento bio-psico-social . E, a partir deste
conceito, realizaram uma pesquisa sobre os limites e necessidades da atuao do profissional de sade com
crianas em situao de risco social. Um dos resultados encontrados afirma que, quando uma criana em
situao de risco social chega a um servio pblico de sade, o fato de vir acompanhada e/ou ser encaminhada por outro servio so considerados facilitadores por parte dos profissionais de sade.
preciso lembrar que, embora os servios pblicos de sade sejam pautados pelos princpios do Sistema nico de Sade, que garante ateno em sade para todos, a organizao dos servios apresenta um
conjunto de regras que pode funcionar como barreira de acesso e meio de excluso para as populaes
que vivem nas ruas.
Com relao aos adolescentes em situao de rua, por exemplo, em geral no possuem documentos de
identificao, transitam ou permanecem em reas distantes da moradia original, no tm comprovante de
endereo. necessrio que os servios de sade se adaptem a estas circunstncias. Esses adolescentes
tendem a procurar o pronto socorro quando apresentam algum problema de sade porque j esto em
algum estado emergencial e por considerarem que seja um servio com menos restries.
Ainda de acordo com a experincia de Carneiro Jnior e col. (2004), o fluxo de atendimento de crianas
em situao de risco social nas Unidades Bsicas de Sade da regio S o mesmo das outras crianas
atendidas pelas unidades, diferenciando-se no que diz respeito maior agilidade no atendimento dessa
criana. necessrio que os servios de sade criem fluxos que facilitem o atendimento do adolescente
em situao de rua.
Vivendo no espao pblico da rua | 323
O Meu Guri
Chico Buarque de Holanda
Quando, seu moo, nasceu meu rebento
No era o momento dele rebentar
J foi nascendo com cara de fome
E eu no tinha nem nome pra lhe dar
Como fui levando, no sei lhe explicar
Fui assim levando ele a me levar
E na sua meninice ele um dia me disse
Que chegava l
Olha a
Olha a
Olha a, ai o meu guri, olha a
Olha a, o meu guri
E ele chega
Chega suado e veloz do batente
E traz sempre um presente pra me encabular
Tanta corrente de ouro, seu moo
Que haja pescoo pra enfiar
Me trouxe uma bolsa j com tudo dentro
Chave, caderneta, tero e patu
Um leno e uma penca de documentos
Pra finalmente eu me identificar, olha a
Olha a, ai o meu guri, olha a
Olha a, o meu guri
E ele chega
Chega no morro com o carregamento
Pulseira, cimento, relgio, pneu, gravador
Rezo at ele chegar c no alto
Essa onda de assaltos t um horror
Eu consolo ele, ele me consola
Boto ele no colo pra ele me ninar
De repente acordo, olho pro lado
E o danado j foi trabalhar, olha a
Olha a, ai o meu guri, olha a
Olha a, o meu guri
E ele chega
Chega estampado, manchete, retrato
Com venda nos olhos, legenda e as iniciais
Eu no entendo essa gente, seu moo?
Fazendo alvoroo demais
O guri no mato, acho que t rindo
Acho que t lindo de papo pro ar
Desde o comeo, eu no disse, seu moo
Ele disse que chegava l
Olha a, olha a
Olha a, ai o meu guri, olha a
Olha a, o meu guri