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A Biomedicina1
KENNETH ROCHEL DE CAMARGO JR.2
RESUMO
A construo terica de categorias nosolgicas desempenha um papel fundamental para a racionalidade mdica. Estruturado a partir dos modelos de
cientificidade oriundos do desenvolvimento da Fsica clssica, o saber mdico
apresenta-se, contudo, como um agregado irregular de disciplinas no qual
muitas das noes fundamentais so implcitas, levando ao surgimento de
contradies insuperveis no seu interior e na sua relao com a prtica. Este
trabalho analisa em detalhe alguns dos pressupostos dessa racionalidade,
procurando explicitar os obstculos que estes produzem para que se alcancem os objetivos ticos da prtica teraputica.
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1. Apresentao
Este trabalho uma produo terica vinculada ao Projeto
Racionalidades Mdicas, coordenado pela professora Madel Luz no Instituto
de Medicina Social da UERJ. Nesse projeto, o termo racionalidade mdica
foi definido operacionalmente como um sistema lgica e teoricamente
estruturado, composto de cinco elementos tericos fundamentais, quais sejam:
a) uma morfologia ou anatomia humanas; b) uma fisiologia ou dinmica vital
humana; c) um sistema de diagnsticos; d) um sistema de intervenes
teraputicas; e e) uma doutrina mdica. Alm desses elementos constitutivos,
importante tambm considerar que os fundamentos das racionalidades assim
descritas residem numa cosmologia (LUZ, 1992). Note-se que o termo
cosmologia aqui no se refere moderna disciplina, ramo da Fsica, mas a
uma perspectiva de ordenao geral daquilo que existe e das formas de apreender
este real, sendo a Cosmologia-disciplina uma decorrncia da cosmologia em
sentido lato do Ocidente moderno.
Uma das racionalidades estudadas no mbito desse projeto foi a Medicina
Ocidental Contempornea ou, mais resumidamente, Biomedicina. A opo por
esta ltima denominao deve-se, alm de sua maior conciso, ao fato de esta
refletir mais adequadamente a vinculao dessa racionalidade com o conhecimento
produzido por disciplinas cientficas do campo da Biologia, conforme descrito
mais adiante. Neste texto, discuto basicamente as linhas gerais do desenvolvimento
histrico da Biomedicina, com nfase no surgimento do conceito moderno de
doena, e as implicaes desse conceito na sua diagnose e teraputica.
A Biomedicina vincula-se a um imaginrio cientfico correspondente
racionalidade da mecnica clssica, caminhando no sentido de isolar
componentes discretos, reintegrados a posteriori em seus mecanismos
originais. O todo desses mecanismos necessariamente dado pela soma das
partes eventuais inconsistncias devem ser debitadas ao desconhecimento
de uma ou mais peas. Resumindo, essa racionalidade pode ser delineada
em trs proposies:
produo de discursos com validade universal, propondo
dirige-se
modelos e leis de aplicao geral, no se ocupando de casos individuais:
carter generalizante;
aludidos acima tendem a naturalizar as mquinas produzidas
ospelamodelos
tecnologia humana, passando o Universo a ser visto como uma
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4. A Estrutura da Doena
Do ponto de vista da formalizao terica, a verso mais aperfeioada
de um modelo descritivo de doenas em geral o denominado por seus autores
(LEAVELL e CLARK, 1976, p. 14-35) de Histria Natural das Doenas. As
crticas a esse modelo so mltiplas, e no pretendo repeti-las. A eventuais
objees de que se trata de uma formulao antiga, responderia apenas que,
no tendo surgido nada que a suplante, esta parece continuar servindo de
embasamento a toda uma srie de construes na Biomedicina, como pode ser
verificado com o mero folhear de qualquer manual mdico, por mais
contemporneo que seja. Apresento a seguir uma adaptao do esquema de
Leavell e Clark (1976), sugestivamente denominado pelos autores de Histria
Natural de Qualquer Processo Mrbido no Homem.
H vrios aspectos dignos de nota neste pequeno esquema: percebase, por exemplo, que enquanto o eixo das abscissas claramente cronolgico e
quantitativo, o das ordenadas parece intentar representar tambm de forma
quantitativa o processo sade/doena no caso, um deslocamento para cima
significaria uma maior quantidade de doena, sendo a quantidade mxima de
doena representada pela morte. Outro aspecto fundamental diz respeito
descrio de doenas como processos com causas definidas ainda que mltiplas
com um transcurso temporal predeterminado.
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Perodo de
pr-patognese
Perodo de
patognese
Antes do adoecer
O curso da doena
Agente
etiolgico
Hospedeiro
humano
Meio ambiente
Morte
HORIZONTE
CLNICO Doena
precoce
discernvel
Estado
crnico
Doena
avanada
Convalescena
Invalidez
Patognese
precoce
Recuperao
Interao
HOSPEDEIROESTMULO
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A Biomedicina
Disciplina-tipo
Eixo Explicativo
Eixo Morfolgico
Eixo Semiolgico
Fisiopatologia
Anatomia patolgica
Clnica
Categoria Central
Causa
Leso
Caso
Definio de Doena
Processo
Expresso de
Gestalt semiolgica
leso(es)
Mtodo Caracterstico
Experimental
Descritivo
Indicirio/
observacional9
Perodo Histrico
Segunda metade
sculo XIX
Sculo XVIII
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includa nesse eixo, visto que tais exames dirigem-se, basicamente, a evidenciar
leses. Historicamente esse eixo se consolida num perodo que vai do final do
sculo XVIII aos primeiros anos do sculo XIX.
O terceiro e ltimo eixo o da Clnica propriamente dita, no qual as
doenas so vistas como constelaes de sinais e sintomas, formando gestalts
semiolgicas. Este o eixo da leitura do caso. A caracterizao desse eixo no
presente no uma tarefa simples, tendo em vista a imbricao das definies
propriamente semiolgicas das doenas com os outros dois eixos. Deve-se
recordar, porm, que a grade nosolgica hoje representada pela classificao
contida no Cdigo Internacional de Doenas (CID) data de antes dos
desenvolvimentos metodolgicos contidos nos eixos anteriores. Se, por um lado,
utilizando a terminologia foucaultiana, podemos dizer que a Medicina das
espcies foi suplantada pela antomo-clnica, isto no equivale a dizer que a
Medicina tenha deixado de ser classificatria.
Ao contrrio, no terreno preparado pela taxonomia anteriormente
desenvolvida, ainda no sculo XVIII, que as instncias de objetivao
desenvolvidas a partir da antomo-clnica encontraram um campo de
desenvolvimento pleno. Fica claro, portanto, que esse eixo comporta um
desenvolvimento simultneo em duas direes: a da individualizao, recorrendo
a um mtodo indicirio (tal como descrito por Ginzburg) para recortar uma
gestalt semiolgica especfica. Ao mesmo tempo, h um movimento de
generalizao, localizando o caso individual num inventrio de doenas (a grade
nosolgica a que aludi h pouco) produzido segundo o mesmo mtodo. nesta
segunda direo que a Clnica se aproxima da Epidemiologia. Mais ainda, se
tomarmos Epidemiologia, numa definio mnima, como o estudo de doenas
em populaes, Clnica e Epidemiologia tornam-se indistinguveis. Atrevo-me a
dizer que, se abstrairmos o instrumental matemtico incorporado pela ltima
neste sculo, as duas disciplinas se confundem nas suas origens: o nascimento
da clnica foi, tambm, o nascimento da Epidemiologia12. A separao das duas
disciplinas, iniciada posteriormente, ainda hoje incompleta. Gmeas xifpagas,
Clnica e Epidemiologia encontram-se ligadas por seu patrimnio comum: a
coleo de doenas, construda em conjunto pelas duas.
A ordem de apresentao dos trs eixos neste texto no casual. Com
efeito, eles esto dispostos segundo a hierarquia valorativa de sua cientificidade,
uma vez que precisamente esta cientificidade que empresta legitimidade social Medicina ocidental. Deste ponto de vista, o eixo explicativo o mais
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5. Diagnose
Numa primeira aproximao, a operao da diagnose na biomedicina
pode ser dividida em dois tipos, denominados de anamnese e exame fsico. A
primeira consiste no recolhimento da histria do paciente, com um roteiro
padronizado que passa pela anotao de alguns dados de identificao e
sociodemogrficos (profisso, idade, cor, entre outros), seguidos da identificao
da queixa (ou queixas) presentes do paciente, passando, a seguir, a uma
cronologia e contextualizao destas: a ordem em que os sintomas surgem, sua
relao entre si e com outros eventos, adoecimentos anteriores, doenas
presentes na famlia.
O segundo momento pode ser, por sua, vez subdividido em semiologia
armada (isto , que faz uso de exames complementares) e desarmada,
dependente apenas do prprio mdico (ainda que com uso de alguns instrumentos
simples, como estetoscpio, termmetro, esfigmomanmetro e outros). A primeira
extremamente variada e complexa, e uma abordagem detalhada do instrumental
diagnstico de uso corrente demandaria um trabalho voltado especificamente
para este fim. Creio ser suficiente assinalar que, do ponto de vista de uma
lgica mais geral, no tem nenhuma especificidade com relao aos outros
mtodos, alm da utilizao da alta tecnologia. Agregue-se a isto que, por sua
aparncia de cincia concretizada, so mais valorizados como mais
objetivos; ainda assim, sujeitos que esto no processo de interpretao dos
seus resultados, incorporam-se racionalidade em questo. Os exames
complementares vm crescendo gradualmente em importncia, ameaando
tomar a Semiologia uma arte perdida13. No obstante, ainda que realizado de
forma esquemtica, o exame tal como descrito a seguir marca o incio do contato
com o paciente, e determina at certo ponto as escolhas que viro a seguir,
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7. Observaes Finais
A Biomedicina, apesar de sua pujana tcnica (ou talvez por causa
dela), vem sendo criticada sistemtica e severamente por suas mazelas.
evidente que essa situao tem uma mirade de determinantes, como as opes
de poltica econmica, o impacto da organizao dos setores pblico e privado
na assistncia sade, as deficincias na formao profissional, os interesses
econmicos mais ou menos explcitos das indstrias farmacutica e de
equipamentos mdicos, que extrapolam em muito o escopo deste trabalho.
Insisti, em vrios pontos deste texto, no carter implcito de uma srie
de concepes que dominam at certo ponto essa racionalidade mdica, ao
mesmo tempo em que no so usualmente objeto de reflexo crtica justamente
por seu carter implcito. Seria um ato de voluntarismo ingnuo atribuir todas as
dificuldades apontadas acima s caractersticas intrnsecas dessa racionalidade,
mas, de qualquer modo, esta tambm moldada por essas contingncias, e se
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Referncias
ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia sem nmeros. Rio de Janeiro: Campus, 1989.
ACKERNECHT, E. W. La mdicine hospitaliere Paris: 1794-1848. Paris:
Payot, 1986.
ALMEIDA, E. Medicina hospitalar, medicina extra-hospitalar: duas
medicinas? Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Programa de Psgraduao em Sade Coletiva, Instituto de Medicina Social, Universidade do
Estado do Rio de Janeiro, 1988.
BACHELARD, G. A epistemologia. Lisboa: Edies 70, 1977.
BALINT, M O mdico, seu paciente e a doena. Rio de Janeiro: Ateneu,
1975.
BLANK, N. O raciocnio clnico e os equipamentos mdicos. Dissertao
(Mestrado em Medicina Social) Programa de Ps-graduao em Medicina
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NOTAS
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Sobre as implicaes de uma razo supostamente ao largo da crtica, ver Plastino (1996).
Para uma crtica deste conceito, ver Almeida Filho (1989, p. 19).
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Caso se possa descrever, entre certo nmero de enunciados, semelhante sistema de disperso,
no caso em que entre os objetos, os tipos de enunciao, os conceitos, as eleies temticas, se
possa definir uma regularidade (uma ordem, correlaes, posies em funcionamento,
transformaes), se dir, por conveno, que se trata de uma formao discursiva [...].
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Para uma anlise detalhada do equipamento na diagnose e suas implicaes para a prtica da
Medicina, ver Blank (1985).
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Para uma descrio mais detalhada e bem humorada desta caracterstica, ver Sackett (1985, p.
6-15).
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intelectual; tambm veremos por implicao que esta tambm prov o suporte especial para
o desenvolvimento histrico de qualquer campo do pensamento, bem como do nvel de cultura
e conhecimento dados (FLECK, 1979, p. 39).
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Veja-se a discusso sobre a metafsica oculta do positivismo, na nota 10. Esta viso incutida
desde cedo nos futuros mdicos, como parte do prprio ensino. Ver Pinto (1997).
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Isto foi denominado por Balint (1975) de eliminao atravs de exames apropriados. Ainda
que se possa discordar de algumas das interpretaes desse autor, sua obra traa um retrato
bastante fiel de algumas das fragilidades e hesitaes do saber e da prtica da medicina. Ainda
sobre o tema, ver Almeida (1988); Blank. (1985) e Camargo Jr. (1990).
ABSTRACT
The Biomedicine
The theoretical construction of nosologic categories plays a major role in
medical rationality. Structured upon scientific models originated from the
development of classical physics, medical knowledge is, however an irregular
aggregate of disciplines where many of its fundamental notions are implicit,
leading to the production of contradictions that cannot be overcome, both
intemally and in its relations to clinics. This paper analyses in detail some
of the preconceptions of this rationality, attempting to outline the obstacles
that they produce, which in turn hamper the fulfillment of the ethical goals
of the therapeutic practices.
Key words: Epistemology; medical rationality; history of medicine.
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