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Livro Pericia Medica CRMGO
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Conselheiros
xxxx
Percia Mdica.
480p.
ISBN xx-xxxx-xxx-x
1. xxxxxxxxxxxxxxxx III. Ttulo.
CDU
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xxxxx
PERCIA MDICA
GOINIA
2007
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Conselheiros
Comisso Tcnica
Ida Gonalves de Aguiar Lara
Copidesque, Normalizao, Diagramao
XXXXXXXXXX
Capa
Reges Paulo de Moura Costa
Arte Final da Capa
by 2007 Salomo Rodrigues Filho, Iliam Cardoso dos Santos,
Simone Moraes Stefani Nakano, Bragmar Emlio Braga
(Coordenadores)
Printed in Brazil 2007
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COORDENADORES
ILIAM CARDOSO
DOS
SANTOS
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AUT
ORES
UTORES
ALEJANDRO O. LUQUETTI
Mestre em Medicina Tropical pela Universidade Federal de Gois
(UFG), em 1986. Especialista em Alergologia e Imunopatologia.
Mdico pela Facultat de Medicina Universidad de la Repblica,
Uruguai, em 1970. Professor Adjunto de Parasitologia na UFG.
Mdico perito do INSS desde 1975. Consultor da Organizao
Mundial da Sade na rea de doena de Chagas. Ex-Conselheiro
Fiscal da Associao Nacional dos Mdicos Peritos da Previdncia
Social nos binios 2003-2004 e 2005-2006. Editor da Revista de
Patologia Tropical. E-mail: <aluquetti@gmail.com>.
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TEREZA CHEDID
Especialista em Psiquiatria Clnica e Legal/Forense, atuando na rea
da Percia Mdica Previdenciria e Forense, como assistente tcnica,
ou perita de juzo, desde 1983, em Medicina do Trabalho e Sade
Ocupacional, desde 1985, e em Hipnose Mdica, desde 1998.
Psicanalista clnica, tendo diversos cursos de extenso na rea
comportamental, terapias breves e anlise transacional, entre outros.
Formada em Medicina pela Universidade Federal Fluminense, em
1977. Professora de cursos de ps-graduao e graduao em
Psicanlise Clnica. Membro da Equipe de Instruo e Treinamento
do INSS, Gerncia Executiva Niteri (RJ), nas reas de Psiquiatria
Previdenciria e Forense, como tambm na rea comportamental.
Membro da Sociedade Brasileira de Hipnose Mdica e da Sociedade
Internacional de Hipnose Mdica. Membro do Projeto de Elaborao
das Diretrizes Mdicas para a rea da Psiquiatria Pericial Previdenciria, concludo em abril de 2007, e em
fase de publicao pelo CGBENIN/ MPS/DF. Membro da Comisso de Insalubridade e Periculosidade da
Gerncia Executiva Niteri/INSS desde junho de 2004. Nomeada em agosto de 2007. Membro da Comisso
de tica e da Comisso de Avaliao de estgio probatrio da Gerncia Executiva Niteri (RJ).
E-mail: <tecachedid@terra.com.br>.
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MENSA
GEM
ENSAGEM
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SUMRIO
APRESENTAO
GENIVAL VELOSO DE FRANA ...................................................................... 27
PERCIA MDICA
SIMONE MORAES STEFANI NAKANO
SALOMO RODRIGUES FILHO
ILIAM CARDOSO DOS SANTOS ....................................................................... 31
REFLEXES TICAS SOBRE O TRABALHO
DOS MDICOS PERITOS
EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE .................................................................... 47
O PERFIL DO PERITO MDICO
TEREZA CHEDID ......................................................................................... 51
RESPONSABILIDADE CIVIL E PENAL DO PERITO
ANTNIO MACENA DE FIGUEIREDO ............................................................. 71
DEVERES DE CONDUTA DO PERITO E DO AUDITOR
GENIVAL VELOSO DE FRANA .................................................................... 109
PERCIA JUDICIAL
JLIO CEZAR MEIRELLES GOMES ............................................................... 115
SEMIOLOGIA PERICIAL
EDUARDO HENRIQUE RODRIGUES DE ALMEIDA ........................................... 137
PERCIA MDICA PREVIDENCIRIA
LUIZ CARLOS DE TEIVE E ARGOLO, BRUNO GIL DE CARVALHO LIMA ............ 141
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PERCICA MDICA
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SUMRIO
CMARAS TCNICAS
BRAGMAR EMLIO BRAGA .......................................................................... 397
PERCIA MDICA E CONSENTIMENTO INFORMADO
ANA MARIA DE OLIVEIRA .......................................................................... 405
A PERCIA MDICA DEVE OU NO SER
CONSIDERADA UMA ESPECIALIDADE MDICA?
SIMONE MORAES STEFANI NAKANO, SALOMO RODRIGUES FILHO,
ILIAM CARDOSO DOS SANTOS, BRAGMAR EMLIO BRAGA,
CELSO DA SILVEIRA BARROS, ARISTTELES DE BARROS CASTRO .................... 419
PARECERES E RESOLUES DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA E DOS
CONSELHOS REGIONAIS DE MEDICINA DO BRASIL RELACIONADOS PERCIA
MDICA
SIMONE MORAES STEFANI NAKANO, SALOMO RODRIGUES FILHO
LVIA BARROS GARO, ILIAM CARDOSO DOS SANTOS
ANA MARIA DE OLIVEIRA, IONIRA FTIMA PIMENTEL .................................. 433
CONSIDERAES FINAIS
SIMONE MORAES STEFANI NAKANO ........................................................... 479
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APRESENT
AO
PRESENTAO
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constitui tal estudo uma inestimvel contribuio aos que atuam nesta e em
outras reas afins, ou que delas se subsidiam.
Todavia, preciso ficar bem claro que na prova pericial h uma esperana muito grande de contribuio justia social, desde que ela esteja
firmada em bases cientficas, que tenha respostas para um nmero razovel
de dvidas ainda residuais e que se assente sobre um lastro da credibilidade
e da moralidade de quem subscreve o laudo. Entender que a percia no
apenas um amontoado de regras tcnicas, mas um ato poltico em favor da
cidadania.
Alm das implicaes de ordem tica e moral que devem existir na
prtica da prova pericial mdica, h outros problemas que acredito ser de
muita importncia a partir da anlise dos tribunais e da administrao pblica. O primeiro deles, com o mximo respeito, a dificuldade que os
julgadores tm de adentrar nesse mundo insondvel da percia especializada, de mtodos e tcnicas to complexos, tanto no que se refere ao aspecto
analtico dos resultados, quanto aos procedimentos mais particularizados.
Acredito que tal fato se verifique no s pelos intricados caminhos que a
prova pode enveredar, em seus detalhes tcnicos e metodolgicos, mas na
formao dos operadores jurdicos quando lhes faltam os ensinamentos bsicos em seus cursos de Direito, particularmente agora quando a disciplina
de Medicina Legal foi substituda por disciplinas de valor discutvel e de
aplicao irrisria.
Assim, aconselhvel no esquecer que os resultados dos laboratrios
e dos servios encarregados das provas, como, por exemplo, as realizadas em
DNA, devem ser sempre avaliados com muito rigor. Este controle de qualidade tem de ser periodicamente exigido, para que no se venha a acreditar
em todo e qualquer resultado numa prova to delicada, especialmente levando em conta a precariedade dos servios que, infortunadamente, nos
leva a duvidar de suas possibilidades.
Por outro lado, no se pode esquecer que algumas percias realizadas
dependem de tcnicas requintadas e complexas, as quais obrigam o especialista a treinamentos constantes, atitudes cautelosas e posturas ticas exemplares.
Entre ns, por exemplo, no existe nenhum organismo pblico ou privado
que exera fiscalizao constante como controle de qualidade, e por isso no
se tem como padronizar mtodos e tcnicas, nem muito menos como avaliar
as condies operacionais dos laboratrios e a capacidade de seus tcnicos.
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APRESENTAO
Outra coisa: este repositrio de temas surge numa hora muito delicada: quando a Percia Mdica ainda no considerada uma especialidade
mdica, mesmo que a atuao de dezenas de milhares de peritos na administrao pblica seja uma realidade, que no Ministrio do Trabalho ela esteja
codificada na sua classificao de ocupaes e que a Unio tenha realizado
dois concursos pblicos nacionais com cargos e lotao em rgos
previdencirios.
Pelo exposto, o mais importante que este texto seja um bom instrumento nas mos dos que utilizam tais conhecimentos como caminho legal
de intermediao em favor dos que aguardam soluo, sempre garantida
pelo que a prova corresponde na avaliao dos seus justos interesses.
Fico feliz e engrandecido de ter sido o escolhido para prefaciar esta
obra, que nasce sob os fulgores de um tema to significativo e pelo lampejo
cintilante de uma iniciativa vitoriosa.
isto a. Eis o livro.
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P ERCIA MDICA
Simone Moraes Stefani Nakano*
Salomo Rodrigues Filho**
Iliam Cardoso dos Santos***
INTRODUO
Percia Mdica e Auditoria Mdica
importante estabelecer de incio a marcante diferena entre Percia Mdica e Auditoria Mdica, quer sob o aspecto tico, quer sob os aspectos
administrativo e jurdico, pois, para muitos profissionais mdicos, elas se confundem. Auditoria e Percia Mdica so habilidades profissionais mdicas especficas e distintas em suas tcnicas de atuaes. O Cdigo de tica Mdica,
em seus Artigos 118, 119, 120 e 121, estabelece os limites ticos da atuao
profissional do auditor mdico e do perito mdico.
Auditoria mdica
A regulamentao da Auditoria Mdica foi instituda pelo decreto n.
1.651, de 28 de setembro de 1995, cumprindo o previsto no Art. 16, inciso
XIX da lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, e no Art. 6 da Lei n. 8.689,
de 27 de junho de 1993, as quais deram origem ao Sistema Nacional de
Auditoria (SNA) junto ao SUS, em todos os nveis de governo, sem prejuzo
da fiscalizao exercida pelos rgos de controle interno e externo. Conforme
o Parecer Consulta CFM n. 011/1999, do Dr. Paulo E. Behrens,
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ciao a qualquer fato ou situao que possa comprometer sua independncia intelectual e profissional.
12) O perito deve arbitrar seus honorrios mediante petio ao juiz, em que
indicar o tempo despendido e a complexidade do trabalho. vedado
auferir honorrios diretamente das partes, qualquer que seja e a qualquer
ttulo.
13) O perito, cnscio de sua responsabilidade e da distino que lhe foi conferido, deve zelar pelas suas prerrogativas, usando-as moderadamente e
nos limites de sua funo, fazendo-se respeitar como auxiliar da justia e
agindo sempre com seriedade e discrio, observando o sigilo necessrio
do que apurar ou souber.
A IMPORTNCIA DA PERCIA MDICA
Na atual conjuntura, o campo de atividade mdico pericial expandiuse muito, crescendo o volume de tarefas pela ampliao da abrangncia de
suas relevantes atividades.
Segundo Frana (1977, p. 8),
Cada vez que a astcia humana torna-se mais e mais sofisticada para
fugir da revelao esclarecedora, urge ampliar-se a possibilidade de investir, cada vez com maior empenho, na contribuio da tcnica e da
cincia, como fatores de excelncia na elaborao da prova. O verdadeiro destino da percia informar e fundamentar de maneira objetiva
todos os elementos consistentes do corpo de delito e, se possvel, aproximar-se de uma provvel autoria. No existe outra forma de avaliar
retrospectivamente um fato marcado por vestgios que no seja atravs
do seu conjunto probante. A misso da percia informar. Visum et
repertum visto e referido, eis a questo.
O perito no cria nem cr, isto , insere no seu laudo os fatos e atos
examinados e estudados, no fundado em simples suposies ou probabilidades, devendo apresentar suas concluses com toda a objetividade, mantendo
sempre iseno e imparcialidade (RODRIGUES, 2003).
O exame mdico-pericial busca o enquadramento nas situaes legais,
o pronunciamento conclusivo sobre condies de sade e avaliao da capaci-
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orientar, disciplinar, julgar eticamente os mdicos, defender adequadas condies de trabalho e valorizao do trabalho do profissional mdico. Talvez
por que isso parecesse desnecessrio. Julgou-se coisa notria. No obstante,
todas as demais profisses do setor sade, institudas ou reorganizadas aps
aquela data, tiveram seus campos de trabalho bem definidos nas legislaes
pertinentes.
Portanto, sob a viso tico-profissional, a percia mdica no tem uma
regulamentao especfica, no sendo regulamentada como especialidade mdica ou rea de atuao mdica, podendo, assim, ser exercida por qualquer
mdico legalmente inscrito no Conselho Regional de Medicina de sua jurisdio.
A no definio da percia mdica pela classe mdica vai de encontro
com o que est configurado no Art. 145, 2, do CPC, qual seja, a necessidade de o especialista comprovar a sua especialidade, sendo impossvel para o
Juiz-Estado cumprir essa regra da necessidade da comprovao da especialidade, insculpida no artigo supra-mencionado (COUTO FILHO; SOUZA,
2005).
A evoluo da percia mdica em nosso pas se faz notar a partir da
resoluo CFM n. 1.634/2002, que celebra o convnio de reconhecimento de
especialidades mdicas firmado entre o Conselho Federal de Medicina (CFM),
a Associao Mdica Brasileira (AMB) e a Comisso Nacional de Residncia
Mdica (CNRM). Sendo seqencial e dinamicamente modificadas pelas resolues CFM n. 1.666/2003, 1.763/2005 e, finalmente, resoluo CFM n.
1.785/2006, publicada no Dirio Oficial da Unio de 22 junho 2006, Seo
I, p. 127, definindo, no momento, a norma orientadora e reguladora de reconhecimento das especialidades mdicas e reas de atuao, determinando que
os Conselhos Regionais de Medicina (CRMs) devero registrar apenas ttulos
de especialidade e certificados de reas de atuao reconhecidos pela Comisso Mista de Especialidades (CME). Consta da resoluo CFM n. 1.785/
2006 uma relao de 53 especialidades e 54 reas de atuao reconhecidas.
Com o avano das especialidades e reas de atuaes, devidamente reconhecidas pelo CFM, a AMB deu um grande impulso ao incio de uma
formao de estudiosos nas diversas especialidades com a gerao Peritos
Especializados. Dinamicamente, a cada ano se evidencia uma tendncia da
classe mdica no sentido de criar novas especialidades e sub-especialidades,
aumentando a cada dia esta grande fragmentao da ateno mdica.
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Dentro das especialidades, h uma demanda crescente pelo reconhecimento da Percia Mdica pela CME de se tornar uma especialidade ou rea
de atuao. Em funo do seu grau de complexidade, opinies se dividem,
cada um com seus detratores e apologistas. Portanto, evidentemente que normas orientadoras e reguladoras devero ser estabelecidas, pela CME, para o
reconhecimento da especialidade mdica ou rea de atuao, com elaborao de pr-requisitos necessrios, a exemplo das existentes. No caso de reas
de atuao, devero ser listadas pela CME e tero sua certificao sob responsabilidade da AMB e suas filiadas correspondentes dentro das especialidades.
A rea de atuao que apresente interface com duas ou mais especialidades
somente ser criada ou mantida aps consenso entre as respectivas sociedades.
Diversas sociedades ligadas a AMB, por meio de suas defesas profissionais e comisses de ticas, tem-se posicionado, com destaque especial para a
Sociedade Brasileira de Percias Mdicas, Associao Nacional de Mdicos
Peritos da Previdncia, Conselho Regional de Medicina do Estado de Gois,
entre outros.
PERITO MDICO VERSUS MDICO ASSISTENTE
A atividade mdico-pericial especialmente particular, pois difere frontalmente da atividade da Medicina assistencial. Nesta, h a necessidade de um
estreito vnculo mdico-paciente, naquela, assume um papel de juiz (SOUZA, 2007). No entanto, nada impede, sob o ponto de vista tico-legal, de
desempenhar seu papel de mdico e seu papel de perito mdico. Evidentemente, que deve evitar periciar situaes em que haja constrangimento, impedimento, para evitar suspeita de legislar em seu prprio interesse.
interessante fazer uma analogia entre o perito mdico e o mdico
assistente com base no excelente texto de Mrio Rigatto, O Perfil do Mdico
no Sculo XXI (apud SOUSA, 2007, p. 1):
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pois no faz bem ao bisturi. Ento, eu quero um mdico por fora com
um nico domnio das emoes, mas por dentro eu quero o mais sentimental dos seres humanos, que se compadea com a dor e o sofrimento. Esta dupla roupagem muito difcil vestir.
Embora seja difcil essa dupla roupagem, ela se faz necessria para o
perfil do perito mdico, entretanto com distintas posies. Alm do que, as
circunstncias com as quais esse profissional se depara, na maioria das vezes,
exigem que haja uma relao de desconfiana que merece por dever ser analisada com total imparcialidade e, ao mesmo tempo, com cortesia, ateno e
educao por parte do perito. Ao contrrio, na relao mdico/paciente, h
um clima de mtua confiana e empatia.
O mdico perito deve estar atento tica particular de sua atividade.
Precisa ter em mente que, ao contrrio da Medicina assistencial, em que o
mdico est sempre em estreito vnculo profissional com o paciente, o mdico-perito colocado pela instituio seguradora como um juiz, devendo manter
um equilbrio adequado entre as postulaes desejadas e as possibilidades da
lei vigente que ele deve conhecer. Deve estar preparado para reconhecer o
direito, concedendo o que deva ser concedido, mas negar as pretenses ilegtimas, fruto de desejos pecunirios sem abrigo na lei constituda (GONZAGA,
2004).
O paciente escolhe seu mdico livre e espontaneamente, e lhe demanda
um tratamento de seus sofrimentos. Ao contrrio, o periciando solicitado
por uma autoridade a comparecer diante de um perito ou junta de peritos
escolhidos por essa autoridade para se verificar o estado de sade ou das seqelas de doenas, com fins de deciso de direitos ou aplicao de leis, que
muitas vezes tem como conseqncia perdas para o mesmo (SOUSA, 2007).
Na relao mdica com o mdico assistente, o paciente retrata toda a
sua intimidade, tem todo o interesse de informar detalhes sobre os seus sintomas, angstias e outros. Ao contrrio da relao pericial, o periciando normalmente aborda sobre os sintomas e outras informaes pertinentes naquela
ocasio, podendo chegar at a omitir ou distorcer informaes necessrias
concluso pericial.
recomendado eticamente que o mdico assistente no utilize em atestados mdicos o termo incapacidade laborativa, termo que prerrogativa da
elaborao de laudos periciais, segundo o Parecer n. 72/2006 do Conselho
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obrigatrio ser especializado em Medicina Legal o mdico designado perito em processo judicial?
No, o ttulo de especialista no requisito para exercer qualquer rea reconhecida como especialidade mdica, mas sim para anunci-la.
Resoluo n. 1.497/1998
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2007b.
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ste pequeno texto apenas uma breve reflexo pessoal sobre o tema, no
tem ambio cientfica e nem doutrinria. Busca to somente pensar
sobre o mdico quando atuando na funo, se assim podemos dizer, magister
dix, ou seja, detentor da ltima palavra sobre o assunto.
Dada a necessria explicao sobre o escopo deste artigo, passo para a
cena e seus atores. Penso que ser perito mdico um desafio imenso para
qualquer pessoa. caminhar sempre sobre o fio da navalha; um fio condutor
que impe a cada um dos seus executores competncia tcnica e compromisso
tico extremado.
O perito algum em quem buscamos uma opinio segura, honesta e
sempre respaldada em um conhecimento atualizado.
Estas so a premissas desta breve anlise do perfil do mdico perito:
competncia e tica.
A competncia aparentemente se resolve com facilidade quando consideramos que o perito algum que atua numa determinada faixa do conhecimento mdico que domina e na qual um expert. Isso verdade em algumas
circunstncias, mas no em todas.
Os peritos dos sistemas de previdncia, e tambm de outras instncias,
invariavelmente so bons mdicos, algumas vezes possuidores de uma especialidade, mas costumeiramente so chamados a opinar sobre situaes estranhas ao seu campo de atuao especfico. Esse um dos grandes
questionamentos apresentados por aqueles que so contrrios utilizao de
mdicos para opinar sobre situaes fora do seu campo especfico de atuao.
Como atuar, ento, nessas situaes sem se desviar de um correto comportamento tico?
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uma estrutura que trata o ser humano de modo impessoal e com forte suspeita
de ser um fraudador em potencial. Sendo o anteparo mais vistoso do sistema,
no h como o mdico no ser atingido nestas circunstncias.
Resolve-se este problema adotando um posicionamento padro em que
o mdico deve sempre atender s reais necessidades dos pacientes. direito do
mdico perito, na busca do conhecimento desta necessidade real, proceder s
investigaes clnicas, incluindo requisio de informaes de mdicos assistentes ou de outros especialistas, que julgar necessrias. O mdico deve sempre zelar pela sua autonomia profissional. Mdico que age de modo subserviente
um mau mdico.
O mdico auditor, uma espcie do gnero mdico perito, se assim podemos classificar, o que mais vezes se encontra em situaes de conflitos
ticos em que interesses opostos so cortejados e o mdico utilizado como
colcho entre interesses diferentes. Um dos principais equvocos encontrados
nesta funo (mdico auditor) quando o mdico se arvora no direito de
autorizar ou desautorizar procedimentos mdicos solicitados pelos mdicos
assistentes. A funo do mdico auditor consiste em proceder anlise a posteriori
das condutas mdicas, e quando identificar condutas erradas, indic-las para
que as providncias de responsabilizao possam ser desencadeadas pelas instncias competentes. Mdico auditor no analista de contrato de prestao
de servios de planos de sade. Isto no trabalho mdico. Nenm Prancha,
notrio treinador de futebol de praia do Rio de Janeiro dizia que pnalti era
to importante que quem deveria bat-lo era o presidente do clube. Aproveitando a analogia, digo que a retirada de direitos de um usurio de planos de
sade to grave que quem deve faz-lo deve ser o dono do plano de sade.
Por fim, embora no de menor importncia, cabe um tempo para pensar a respeito de nossa atividade como perito judicial. Nesta circunstncia, o
mdico pode agir por solicitao do juzo ou como assistente das partes, antigamente chamados de peritos das partes.
A primeira funo mais tranqila, na medida em que deve o mdico
responder s dvidas do magistrado, agindo como um verdadeiro juiz tcnico. Difcil o trabalho de quem atua como perito assistente das partes. Esta
funo quase sempre traz em si o vis da tendenciosidade, posto que s partes
interessa sempre fortalecer os seus pontos de vista com base na opinio tcnica
do mdico perito. O que vemos, com infeliz freqncia, so argumentos tortuosos visando apoiar situaes que a realidade desconsidera por serem insus-
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O PERFIL DO PERIT
O MDICO
ERITO
Tereza Chedid*
ntes de iniciar este captulo, quero agradecer, com muita emoo, aos
membros do Conselho Regional de Medicina de Gois (Cremego) o
convite para participar desta obra e louvar a iniciativa de, enfim, podermos
colocar em literatura aberta a toda a classe mdica um livro cujo tema seja a
Percia Mdica.
Aos que lero este captulo, quero expressar que foi muito mais difcil escrev-lo do que havia eu imaginado. A bibliografia sobre Percia Mdica, de forma geral, escassa, particularmente no que tange aos peritos, quanto
a sua personalidade, caractersticas, dificuldades e aspiraes no exerccio
dirio das atividades mdico-periciais. As reas periciais forense e legal j
tm base bibliogrfica mais slida e ampla, porm a parte referente Percia
Mdica Previdenciria s agora comea a despontar no sentido de prestar-se
ateno ao perito mdico da Previdncia Social, sua importncia no contexto institucional e s condies de execuo de seu trabalho. Mesmo assim, o
pouco que encontramos refere-se mais s partes tcnica e acadmica.
Esta obra nos d a oportunidade ao aprofundamento, anlise das
situaes complexas do dia-a-dia de um perito mdico no desempenho de
suas funes, como tambm de suas caractersticas de personalidade e temperamento para a escolha de atividade to especial.
Traar um perfil abrange no s a parte intelectual, tcnica, didtica
de uma profisso ou atividade laborativa. Devemos englobar, tambm, a
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em nosso ideal. Por vezes, nos apaixonamos por mais de uma delas, e essa
diversidade que cria o encanto de, numa mesma profisso, termos to
diferentes tipos de atuaes, especialidades, caminhos e escolhas.
Assim, para as inmeras especialidades mdicas, temos um perfil prprio nas peculiaridades que estas exigem, seja a Clnica Geral, a Cirurgia, a
Psiquiatria, a Pediatria e tantas outras, que, com certeza, reuniro profissionais de perfis totalmente diversos, embora todos mdicos.
A especialidade Percia Mdica exige tambm um perfil prprio, um
tipo de personalidade, de temperamento e carter peculiar ao mdico que
pretende exerc-la.
Vimos na definio da palavra perito que este especialista ter que
deter conhecimentos especiais e minuciosos, gostar de estudar leis, decretos,
muitas vezes de reas diversas Medicina, pois, sem dvida, a atividade
pericial interdisciplinar com a Administrao, com o Direito, com a Biologia, com a Fsica (na rea de Medicina Legal, por exemplo), exigindo do
mdico que pretende seguir este caminho interesses outros que no os somente relacionados s disciplinas mdicas.
Como bem define o nosso nobre colega mdico perito do INSS Paulo Gonzaga, cujas palavras aqui transcrevo: A Percia Mdica a difcil rea
da Medicina que no se aprende nas faculdades tradicionais, mas na faculdade da vida diria, acumulando conhecimentos da Medicina e do Direito.
Realmente, esta uma definio extremamente verdadeira quanto
atividade mdico-pericial, que mista, complexa, multidisciplinar, com implicaes legais, forenses, previdencirias, trabalhistas e socioeconmicas,
porm, e acima de tudo, uma atividade mdica!
O candidato a perito mdico, e mesmo o perito mdico em exerccio,
deve ter plena conscincia desses conceitos e refletir sobre eles, para avaliar,
assim como fez na escolha da sua especialidade mdica:: ser que eu quero
ser um Perito? Tenho perfil, vocao, atributos que so essenciais nessa especialidade?.
Com grande propriedade, a Associao Nacional de Mdicos Peritos
da Previdncia Social (ANMP) criou seus logotipos com imagens muito
elucidativas em que o smbolo da Medicina, o Basto de Asclpio, est interligado ao smbolo do Direito, da justia, da lei, da investigao, lembrando ao perito mdico a complexidade e a interdisciplinaridade de sua misso
(Figura 1):
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nunca abrir mo de um exame fsico/psquico/anatmico/mdico-legal apurado e preciso para formar sua opinio sobre base slida;
abster-se ao mximo de comentrios diante do segurado sobre o laudo pericial anterior, o atestado do mdico ou profissional de sade que assiste o
paciente que est sendo periciado (fisioterapeuta, psiclogo e outros) e os
exames complementares apresentados.
ser o mais tcnico e isento possvel, guardando seus comentrios para depois, caso necessrio, em ambiente protegido e tico;
o perito mdico deve ter conhecimento pleno do Cdigo de tica Mdica
vigente e das resolues e atos do Conselho Federal de Medicina e dos Regionais, particularmente dos artigos e atos inerentes sua rea de atuao.
No podemos deixar de ressaltar quanto ao perfil do perito mdico, no
caso do perito legista e/ou criminal, que grandes mudanas e evoluo se operaram na rea da Medicina Legal, exigindo do perito atualizao e novos conhecimentos, alm de adaptao s condies psicossociais no que concerne
ao aumento desenfreado da violncia e de tipos de crimes que no passado no
eram de relevncia ou at no existiam.
O aumento desmesurado dos acidentes de trnsito, das mortes trgicas de
crianas e jovens, dos bitos por ingesto de drogas, das balas perdidas, das chacinas e extermnios, pelo menos nos grandes Centros, vm elevando a demanda de
trabalho do mdico legista de forma acentuada e exigindo dele maior equilbrio
psicolgico diante da perverso cada vez mais grave dos tipos de crime.
Por outro lado, os grupos de direitos humanos tm conseguido um
belo trabalho atuando nas denncias de agresses a mulheres, idosos e crianas, de crimes sexuais, enfim, de tudo que j havia mas no era denunciado,
demandando tambm, maior esforo e sobrecarga dos peritos legistas quanto
aos exames de corpo delito e afins.
A evoluo da cincia mdica na Gentica e Toxicologia forense, entre
outros progressos cientficos atuais, exigiro do perito legista atualizao, informao, interesse pelo novo e, tambm, adaptao psquica a uma nova organizao social no que se refere ao crime e violncia em suas mais diversas modalidades.
O PERITO MDICO PREVIDENCIRIO
Por definio, o perito mdico o profissional especializado que, dentro da estrutura previdenciria, tem a misso de avaliar as condies de sade
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Contamos, tambm, para futuros projetos, com o CFM, que teve bela
participao em nosso congresso ltimo, j citado, na pessoa do presidente do
Conselho Federal de Medicina, Dr. Edson Andrade, cuja palestra consta da
revista da ANMP, ano I, n. 2, p. 8.
Esperamos que cada Conselho Regional apie a categoria mdica em
prol de uma classe mdica unida e com ideais comuns, do bem-estar da populao e da nossa valorizao como profissionais da Medicina, independente
das especialidades exercidas.
PERCIA MDICA PREVIDENCIRIA: UMA CARREIRA DE RISCO
Por tudo que at agora vimos, o perito mdico previdencirio, em sua
rotina, h que ter um equilbrio psquico invejvel e uma serenidade a toda
prova. H que ser corajoso e determinado, se no, com certeza, no suportar
os riscos que a cada dia vo se avolumando num crescendo.
Rotineiramente, h segurados descontentes com o no reconhecimento de sua incapacidade, ou com seus pleitos negados por fora da lei. As presses so imensas, e somos agredidos verbal, moral e fisicamente, com freqncia
assustadora.
Como frases-chavo publicveis, cito algumas que, com certeza, a maioria dos peritos mdicos j ouviu:
Ento o senhor est dizendo que meu mdico no sabe nada??! Meu
doutor d aula e trabalha na faculdade tal, e o senhor?
Vou contar para o meu mdico que o senhor disse que eu estou bom!!
Ento o atestado que eu trouxe pedindo minha aposentadoria no
vale nada? Ah!, vou ao Conselho!! Vou processar senhor.
Meu doutor pediu seis meses de licena, e o senhor me d um ms?
Vou ao Conselho, vou processar o Sr.
A senhora o qu? mdica mesmo? Chama um doutor a!!.
Se o senhor me tirar o benefcio no tenho nada para perder, a ns
vamos acertar depois.
Moa, voc nem mdica ... perita, no ? No sabe nada mesmo, s
serve pra dar alta na gente.
Estou recorrendo porque o perito muito mau e me deu alta.
Olha, se eu no ganhar o benefcio, sua vida no vale mais nada, viu?
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ses para ficarem prontos, isso quando possvel faz-los, como uma ressonncia
magntica, por exemplo; ora so cirurgias eternamente adiadas por falta de
vagas e que devolveriam o segurado ao trabalho; outras vezes, falta deste ou
daquele especialista, no permitindo que o segurado se trate convenientemente
e, no sendo culpa deste, a no melhora, a estagnao do quadro mrbido,
repercutindo na manuteno de benefcios que poderiam ser curtos e resolutivos.
Como podemos concluir, o perito mdico ter de usar, no exerccio de
sua atividade, os seus atributos mximos de bom senso, justia, poder decisrio
e resolutivo, iniciativa e conhecimento tcnico e legal apurado para lidar no
s com os problemas inerentes ao seu desempenho mas tambm com os fatores exteriores que muito prejudicam o bom andamento de seu trabalho, alm
de contribuir para um desgaste psicolgico e moral que se soma ao do exerccio da funo em si.
LINGUAGEM CORPORAL E EXPRESSO DO PERITO MDICO
No I Congresso de Perca Mdica-Previdenciria, quando palestrei e debati
com o ilustre professor psiquiatra forense Dr. Jos Geraldo Taborda e com o Dr.
Everson Buchi, nobre colega perito mdico, sobre como identificar os simuladores, inmeros colegas solicitaram que eu falasse posteriormente sobre o quanto a
expresso e comunicao no-verbal podem influir em nossa imagem e at provocar ou evitar agresses, ofensas e outras situaes inerentes relao humana.
Assim como o paciente/periciando/segurado/vtima/ru/autor tem uma
linguagem prpria que, no decorrer dos nossos anos de experincia, aprendemos a traduzir, ns tambm a temos, e acho interessante a todas as reas
periciais e mdicos de forma geral falar alguma coisa sobre o assunto.
O grande mdico e escritor Pedro Nava dizia que o bom mdico um
sujeito indiscreto, que com o olhar vive a abrir a correspondncia alheia.
Como peritos e mdicos, j vimos o quanto nosso perfil tem de ser
sereno, impassvel, isento e fleugmtico. No de bom alvitre que o periciando,
com o olhar, abra a nossa correspondncia.
Devemos, mesmo com o emocional gritando dentro de ns seja pela
compaixo, pelo amor ao prximo, seja pela indignao, pela revolta manter o equilbrio e uma postura exterior imparcial e isenta. Diria que isso abrange
o exerccio da Medicina como um todo, diante dos quadros tristes, de desespero, de dor, de sofrimento com os quais o mdico se depara todos os dias.
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No toa que no devemos tratar de nossa parentela prxima ou no podemos periciar parentes ou amigos.
Posto isso, vamos a algumas atitudes que devemos observar no exerccio de nossas atribuies.
O ser humano tem seu mundo interno, inexpugnvel, seu eu interior,
com base sobretudo em trs funes do seu psiquismo: o humor, a memria e
o pensamento. S voc mesmo, querido colega que l estas linhas, sabe como
est por dentro, como est seu humor; s voc sabe o que pensa, e de que
forma, com que sentimento registrou em sua memria as situaes vividas at
agora em sua vida.
Temos, porm, o ego, o eu exterior para o consumo do dia-a-dia.
Este o que mostramos na relao superficial e necessria com o mundo que
nos cerca. Este ego, este eu externo, ns podemos manipular, maquiar, e,
mesmo que internamente estejamos desequilibrados em nossas emoes, podemos, por necessidade, e, no caso do Mdico, dissimular certas emoes que
s nos levaro a conflitos e situaes de perigo, fragilidade ou constrangimento diante do periciando e do paciente.
Para ilustrar como importante este domnio emocional, conto uma breve
histria de um familiar que estava em grande depresso. Eu, por ser parente, encaminhei a um colega para tratamento psiquitrico. Bem, quando meu familiar
chegou em casa, estava muito pior do que quando saiu. Disse ele que o doutor era
maravilhoso, humano, mas tanto, tanto que, no meio dos seus relatos depressivos,
confidenciou que tambm estava passando por situao similar. Abraou-o, chorando e lastimando a triste situao em que ambos se encontravam... No preciso
contar a trabalheira que deu para consertar to grave estrago. Ouvi do familiar:
ora, se este mdico est igual a mim e atende to bem, at chorou comigo e
tudo, para que vou me tratar?. Sabemos por exemplo que, como mdicos psiquiatras no exerccio da psicoterapia, no devemos tratar de casos onde ns tenhamos
dramas e traumas pessoais no resolvidos, pois h o processo de transferncia, que
foi o que aconteceu, na desastrosa consulta que lhes relatei.
Os profissionais das reas de sade e segurana (mdicos, bombeiros,
policiais e outros mais) tm de aprender treinar o controle da emoo e dos
sentimentos. So profisses estressantes, que lidam com violncia, mortes,
catstrofes, sofrimentos fsico, social e moral, rejeio afetiva, antipatia,
incompreenso populacional e da mdia. Os mdicos peritos esto enquadrados neste perfil.
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O mdico perito deve ter cuidado no s com o que fala, mas como
fala e com a entonao da voz. A rispidez, a agressividade velada, a ironia e a
impacincia so sentimentos que no devemos demonstrar mesmo sentindo
diante dos casos que detectamos como indevidos, fraudados ou simulados,
comuns nas Percias Previdenciria, Securitria, Criminal, Legal...
Na Percia Legal e Criminal, os exames para avaliao de sanidade mental
em criminosos psicopatas, que nada tm de doena mental, mas a simulam,
so de tirar o profissional de seu equilbrio! Muitos dos exames de corpo-dedelito, em vtimas, geram pena e compaixo intensa.
preciso ter realmente o controle emocional que o ego exterioriza,
embora o eu interior sinta e vibre de forma diversa. Diro alguns: mas isso
neurotizante! E quem est dizendo que no ?
Por isso, devemos treinar tcnicas de controle mental para o exerccio
de trabalho to desgastante do ponto de vista emocional. O corpo fala, e
como! O periciando/segurado/ru/vtima/autor... te observa, v se voc est
trmulo, com sudorese profusa, especialmente nas mos e rosto, percebe rubor sbito nas faces, pernas inquietas, agitao na cadeira, muxoxos, caretas, a
expresso facial contrada, suspiros, enfim, isso no passa despercebido a eles,
e o pior quem mais atenta para estes sinais no so as pessoas de bem, so
os fraudadores, so os simuladores, os especialistas em mentir, em enganar.
Essas pessoas adoram nos provocar, querem exames rpidos, tumultuados,
nervosos, irritao, confuso... Nada desconcerta mais um simulador do que
a nossa aparente fleugma, a impassibilidade, a expresso corporal e facial
neutra. Isso importantssimo no perfil do perito mdico de qualquer rea!
A conduta fria e impassvel, de forma geral, e o distanciamento psquico diante da provocao tambm desestimulam a agresso fsica.
Os agressores, em geral, desencorajam-se diante de uma postura aparentemente firme, calma, conciliadora. Mostrar medo, raiva, irritao, indignao, de forma objetiva e confrontadora, estmulo agresso, particularmente
fsica.
No quero com este texto pedir aos meus colegas mdicos de todas as
reas de atuao que se tornem monges tibetanos, contudo podem acreditar
que estas despretenciosas linhas so baseadas em estudos profundos e j comprovados por mestres do comportamento humano, como Pierre Weil, Roland
Tompakow, Cristophe Dejours, Ana Cristina Frana, que elencarei na bibliografia.
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comum a este tipo de perfil profissional o sofrimento de determinadas doenas agravadas pelo estresse crnico. Hipertenso arterial
descompensada, distrbios do sono, gastrites, enxaqueca, ansiedade com
irritabilidade e dores crnicas, em geral tensionais, osteoarticulares e musculares so muito comuns.
Em mdicos legistas, quando exerci minhas funes periciais como
psiquiatra da Percia do estado do Rio de Janeiro, atendi casos de sndrome
do pnico e depresso com condutas de isolamento, desmotivao, evitao.
Em toda profisso/funo de perfil muito estressgeno e sem retorno
emocional e afetivo, sempre bom falar sobre a sndrome de Burn-out,
sndrome do desgaste profissional, da queima de todo o potencial energtico
e motivador para o exerccio da funo.
O interessante a se destacar que o profissional vai-se tornando
negligente, relapso, faltoso, desinteressado. Ele se defende psiquicamente
do desgaste com o afastamento, frieza emocional e laboral que, numa rea
como a de mdico pericial, obviamente ter repercusses muito severas
para si e para o trabalho como um todo. Em geral, esta frieza no trato
humano se manifesta com ironia, deboche, arrogncia no trato com os
colegas, os administrativos e com o periciando. Se este profissional tiver
tendncias compulsivas, provavelmente as seguir, sendo comum o excesso no tabagismo e lcool.
A sndrome de Burn-out vem da decepo, da desiluso, do desgaste
com a rea profissional abraada. Quem a adquire o bom profissional que
se queimou, desgastou at o extremo. Nos pases de primeiro mundo, esta
entidade nosolgica muito relevante nas empresas, pois se existe em quantidade significativa sinal de que a empresa vai mal. No Brasil, comea-se a
dar o valor devido a este quadro, que transforma profissionais produtivos e
capazes em negligentes e relapsos.
No conheo estatsticas nas atividades mdico-periciais desta doena para mensur-la, porm, fica aqui o alerta para que um caso de Burn-out
possa ser identificado e tratado quando se apresente.
QUALIDADE DE VIDA PARA O PERITO MDICO
Apesar de todas as nuances, complexidades e dificuldades relacionadas no decorrer deste captulo, como pontos a serem considerados para a
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sero causa, mas apenas aquela que for mais apropriada a produzir o evento
(CAVALIERE FILHO, 2003, p. 68).
Anota-se, porm, que no basta que o agente haja contra jus, isto , no
se define a responsabilidade pelo fato de se cometer um erro de conduta.
No basta, ainda, que a vtima sofra um dano, que o elemento objetivo do
dever de indenizar, necessrio que, alm desses dois elementos, que se
estabelea uma relao causal entre a injuridicidade da ao e o mal causado,
ou, na feliz expresso de Demogue (apud STOCO, 2004, p. 146), preciso
esteja certo que, sem este fato, o dano no teria acontecido. Em outros termos,
a ligao ou a relao de causa e efeito entre a conduta e o resultado danoso.
Resumidamente, mesmo que haja culpa e dano, no existe a obrigao
de reparar se entre ambos no se estabelecer uma relao de causa e efeito.
Requisitos da Responsabilidade Civil Objetiva
A responsabilidade sem culpa ou objetiva surgiu da necessidade de se
tentar reparar um possvel dano que, juridicamente, no seria possvel reparlo com a aplicao da regra da responsabilidade subjetiva.
Como bem acentua Stoco (2004), a teoria objetiva, em vez de exigir
que a responsabilidade civil seja a resultante dos elementos tradicionais (culpa,
dano, vnculo de causalidade entre uma e outra), assenta-se na equao binria
cujos plos so o dano e a autoria do evento danoso. Sem cogitar da
imputabilidade ou investigar a antijuridicidade do fato danoso, o que importa
para assegurar o ressarcimento a verificao se ocorreu o evento e se dele
emanou o prejuzo. Tal ocorrendo, o autor do fato causador do dano o
responsvel.
Pelo fato de a responsabilidade ser presumida e nela no se cogitar a
culpa do agente, transfere-se ao causador do dano o nus de provar, obrigandoo a demonstrar uma das causas excludentes da responsabilidade, ou seja, a
culpa exclusiva da vtima, caso fortuito ou fora maior, circunstncia que
arredam o nexo de causalidade. Somente nestas hipteses afasta-se a obrigao
de indenizar.
Os fundamentos da responsabilidade sem culpa vo encontrar amparo
no 6 do Art. 37 da Constituio Federal de 1988, no Art. 43, pargrafo
nico do art. 927, e no Art. 932 do Cdigo Civil e, eventualmente, em
legislao extravagante, como exemplo da responsabilidade presumida dos
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No defende nem acusa. Sua funo limita-se a verificar o fato, indicando a causa que o motivou. No exerccio de sua alta misso, pode
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proceder a todas as indagaes que julgar necessrias, devendo consignar, com imparcialidade exemplar, todas as circunstncias, sejam ou
no favorveis ao acusado. Expondo sua opinio cientfica, o perito age
livremente, senhor da sua vontade, das suas convices, no podendo
ser coagido por ningum, nem pelo juiz, nem pela polcia, no sentido
de chegar a concluses preestabelecidas.
Tal o altssimo grau de responsabilidade que esta atividade pericial
requer, que o legislador tomou o cuidado de especificar nas nossas leis os
deveres do perito, seja investido de uma funo estatal (nas percias criminais)
ou como auxiliar da justia (nas percias judiciais), para que se possa assegurar
a imparcialidade na apurao da verdade real entre todos os envolvidos no
processo, o juiz, o promotor, as partes, o perito e o advogado.
Neste tpico, enumeramos os deveres de conduta mais gerais, procurando mostrar apenas como est disciplinada a funo pericial no Cdigo de
Processo Civil. A disciplina da funo pericial penal ser tratada no prximo
item, visto que a percia no mbito da justia criminal funo exclusiva do
Estado.
Por uma questo meramente pedaggica, vamos agrupar os deveres do
perito em duas partes, uma parte legal e outra, de ordem tcnica. Na parte
legal da atuao do perito, alm dos aspectos relacionados aos deveres de conduta, ele tambm est sujeito s regras processuais civis. J os deveres e responsabilidades tcnicas, mesmo no se tratando dos aspectos legais
propriamente ditos, torna-se necessrio inclu-los, visto que so formalidades
que esto relacionadas aos deveres de atualizao da atividade pericial.
Como bem descreve Frana (2004, p. 151), a avaliao da responsabilidade do perito, seja nos Conselhos Profissionais, seja na Justia Civil ou
Criminal, recomendam a doutrina e a jurisprudncia que se levem em conta
os deveres de conduta do acusado.
Dentre as regras de conduta, enumera Frana (2004, p. 151-4), quatro
que so imprescindveis quando da avaliao da responsabilidade do perito, a
seguir:
Deveres de informao esto relacionados neste tipo de dever todos os
esclarecimentos que se consideram necessrios e imprescindveis para o correto desempenho da elaborao de uma percia, especialmente se mais
complexa, de maior intimidade e de risco-benefcio discutvel. O funda-
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mento destes deveres encontram-se justificados pela existncia dos princpios da transparncia e vulnerabilidade da vtima e pela obteno do consentimento livre e esclarecido. Tal dever imprescindvel como requisito
prvio para o consentimento e a legitimidade do ato pericial.
Considerando que princpio de direito ningum ser obrigado a produzir provas contra si, qualquer pessoa tem o direito de recusar um tipo de
abordagem pericial, desde que traga algum prejuzo contra si, ressalta Frana
(2004, p. 152).
Deveres de absteno de abuso necessrio tambm saber se o mdico
perito agiu com a cautela devida e, portanto, descaracterizada de precipitao, de inoportunismo ou de insensatez. Isso se explica porque a norma
moral exige das pessoas o cumprimento de certos cuidados, cuja finalidade
evitar danos aos protegidos.
Inclui-se entre as condutas abusivas aquelas que atentam contra a dignidade humana, at mesmo a de expor, desnecessariamente, o paciente em
certos procedimentos, quando se invade a sua privacidade e se avilta a imagem e a honra alheia.
Da mesma forma, constitui desvio de poder a quebra injustificada do
sigilo pericial, pois o mdico tem o dever moral e jurdico de proteger as
confidncias e tudo aquilo de que teve cincia no exerccio em face de sua
atividade profissional.
Deveres de vigilncia, de cuidado e de ateno na avaliao de um ato do
profissional, numa ao pericial, quanto sua legitimidade e licitude, deve
o perito estar isento de qualquer tipo de omisso que venha a ser caracterizada por inrcia, passividade ou descaso. Portanto, este modelo de dever
obriga o profissional a ser diligente, agir com cuidado e ateno, procurando, de toda forma, evitar danos ou prejuzos que venham a configurar atos
negligentes.
Deveres de atualizao entre os deveres do perito encontra-se, em primeiro lugar, o de zelar pela boa tcnica e pelo aprimoramento e atualizao do
conhecimento tcnico e cientfico. Como bem acentua o eminente professor Genival Veloso de Frana (2004, p. 152), para o pleno e ideal exerccio
das atividades mdicas periciais no se exige apenas uma habilitao legal,
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no que se refere s tcnicas dos exames e dos meios modernos de diagnstico, sejam nas publicaes especiais, nos congressos, cursos de
especializao ou estgios em centros e instituies de referncia.
Considerando que a impercia caracteriza-se pela insuficincia de conhecimentos cientficos e de habilidades tcnicas no exerccio da atividade
pericial, afirma Frana (2004, p. 152):
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O perito cumprir, escrupulosamente, o encargo que lhe foi cometido, independentemente de termo de compromisso. Os assistentes tcnicos so de confiana da parte, no sujeitos a impedimento ou
suspeio.
No mesmo sentido a nota do STJ: No h mais suspeio nem
impedimento de assistente tcnico (RSTJ 95/ 189; v.p. 191) (NEGRO,
2006, p. 235).
Dever de no prestar informaes falsas
O perito que, por dolo ou culpa, prestar informaes inverdicas responder pelos prejuzos que causar parte, ficar inabilitado por dois anos
a funcionar em outras percias e incorrer na sano que a lei penal estabelecer (Art. 147 do CPC).
Do dever do cumprimento dos prazos
Nomeado o perito, o juiz fixa de imediato o prazo para a entrega do
laudo Art. 421. Tal parmetro se deve complexidade do exame. Mas,
uma vez estipulado o prazo, se o perito julgar insuficiente, seu dever solicitar ao magistrado a sua prorrogao, pois dever do juiz conceder nova
prorrogao Art. 432: Se o perito, por motivo justificado, no puder
apresentar o laudo dentro do prazo, o juiz conceder-lhe-, por uma vez,
prorrogao, segundo o seu prudente arbtrio.
Entretanto, h um prazo que o perito no deve negligenciar o que
precede a audincia de instruo e julgamento, sob pena de processo administrativo disciplinar e multa, bem como o prazo de dez dias para os assistentes tcnicos apresentarem seus pareceres. Assim, disciplinam o artigo 433,
pargrafo nico, e o inciso II, pargrafo nico do Art. 424, verbis:
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Art. 146 O perito tem o dever de cumprir o ofcio, no prazo que lhe
assina a lei, empregando toda a sua diligncia; pode, todavia,, escusar-se
do encargo alegando motivo legtimo.
Pargrafo nico A escusa ser apresentada dentro de 5 (cinco) dias,
contados da intimao ou do impedimento superveniente, sob pena de
se reputar renunciado o direito a aleg-la (art. 423).
Nesse sentido, diz o artigo 423 do Cdigo de Processo Civil: o perito
pode escusar-se (art.146), ou ser recusado por impedimento ou suspeio (art.
138, III). Ao aceitar a escusa ou julgar procedente a impugnao, o juiz nomear novo perito.
Constituem motivos legtimos para a escusa, entre outras justificativas, fora maior, em percia relativa matria sobre a qual se considere inabilitado para
apreci-la, seja por falta de um melhor domnio sobre o assunto controverso, seja
se o assunto no tiver pertinncia com sua especialidade; versar a percia sobre
questo a qual no possa responder sem grave dano a si ou ao seu cnjuge e
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cada parte pagar a remunerao do assistente tcnico que houver indicado; a do perito ser paga pela parte que houver requerido o exame,
ou pelo autor, quando requerido por ambas as partes ou determinado
de ofcio pelo juiz.
Pargrafo nico O juiz poder determinar que a parte responsvel
pelo pagamento dos honorrios do perito deposite em juzo o valor
correspondente a essa remunerao. O numerrio, recolhido em depsito bancrio ordem do juzo e com correo monetria, ser entregue
ao perito aps a apresentao do laudo, facultada a sua liberao parcial, quando necessria (MACHADO, 2006).
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para desempenho de sua funo, podem o perito e os assistentes tcnicos utilizar-se de todos os meios necessrios, ouvindo testemunhas,
obtendo informaes, solicitando documentos que estejam em poder
de parte ou em reparties pblicas, bem como instruir o laudo com
plantas, desenhos, fotografias e outras quaisquer peas.
Da mesma forma, para o fiel cumprimento de sua misso, o perito no
deve aceitar qualquer tipo de ingerncia ou presso no seu trabalho que venha
a comprometer a verdade dos fatos.
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ele aceita assumir o risco. Mesmo havendo uma previso em que o evento
possa ocorrer, ainda assim ele assumiu o risco (MIRABETE, 1996, p. 136).
No inciso II, configura-se o crime culposo com a conduta voluntria (ao
ou omisso) que produz o resultado antijurdico no querido, porm previsvel
e excepcionalmente previsto que pode, com a devida ateno, ser evitado.
Age com culpa quem realiza o fato legalmente descrito por inobservncia
do dever de cuidado que lhe incumbe, de acordo com as circunstncias
e suas condies pessoais e, no caso de represent-lo como possvel, se
conduz na confiana de poder evit-lo (MIRABETE, 1996, p. 140).
Requisitos da Responsabilidade Criminal
Existem, no ilcito penal, os mesmos elementos caracterizadores dos
demais tipos de atos ilcitos, porm com algumas peculiaridades, que so:
a ao ou omisso (conduta) deve ser antijurdica ( a contrariedade entre o
fato concreto e o ordenamento jurdico como um todo) e tpica, ou seja,
corresponde ao tipo penal, isto , ao modelo de conduta definida na lei
penal como crime ou contraveno;
dolo ou culpa, sem possibilidade de haver hiptese de responsabilidade objetiva. Conduta dolosa (a conscincia e a vontade do agente) ou culposa (o
resultado, a relao de causalidade e a tipicidade).
Existem para cada um dos elementos caracterizados da conduta criminosa
dolosos ou culposos requisitos especficos para que se configure o ilcito penal.
So elementos do crime culposo: conduta, a inobservncia do dever de cuidado
objetivo, o resultado lesivo involuntrio, a previsibilidade e a tipicidade. A conduta ao humana a ao ou a omisso. Em si, a inobservncia do dever de
cuidado objetivo no constitui conduta tpica porque necessrio outro elemento
do tipo culposo, qual seja o resultado. Porm, s haver crime culposo se da ao
contrria ao cuidado resultar leso ou perigo de leso a um bem jurdico. Se,
apesar da ao descuidada do agente, no houver resultado lesivo, no haver
crime culposo. A previsibilidade a possibilidade de ser antevisto o resultado, nas
condies em que o sujeito se encontrava. Exige-se que o agente, nas circunstncias em que se encontrava, pudesse prever o resultado de seu ato. A condio mnima de culpa em sentido estrito a previsibilidade; ela no existe se o resultado vai
alm do previsto. A tipicidade diz respeito a ser o crime doloso ou culposo. Para
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Administrao Pblica. b) Quando for aplicada pena privativa de liberdade por tempo superior a quatro anos nos demais casos. [...].
Art. 295. Se o agente funcionrio pblico, e comete o crime prevalecendo-se do cargo [perito oficial], aumenta-se a pena de sexta parte.
As penalidades so ainda qualificadas pela lei penal, conforme veremos a seguir, na primeira parte do 1 do Art. 342 do CP.
Tratando-se das infraes do perito propriamente ditas, nos Arts. 342,
343 e 357 do Cdigo Penal esto delineados, de forma genrica, alguns
delitos em que podem incorrer o profissional, indiferentemente, de a funo pericial ser oficial ou judicial.
O Cdigo Penal, a partir de 28 de agosto de 2001, passa a ser grafado
por fora da lei n. 10.268/2001, que veio a alterar dispositivos do decretolei n. 2.848, de 7 de dezembro de 1940, como segue: Os Arts. 342 e 343 do
Decreto-Lei no 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Cdigo Penal, passam a
vigorar com a seguinte redao.
Falsa percia
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Art. 343 c/c 333. Dar, oferecer ou prometer dinheiro ou qualquer outra vantagem a testemunha, perito, contador, tradutor ou intrprete,
para fazer afirmao falsa, negar ou calar a verdade em depoimento,
percia, clculos, traduo ou interpretao: Pena recluso, de trs a
quatro anos, e multa. Pargrafo nico. As penas aumentam-se de um
sexto a um tero, se o crime cometido com o fim de obter prova
destinada a produzir efeito em processo penal ou em processo civil em
que for parte entidade da administrao pblica direta ou indireta.
A conduta incriminadora dar (entregar, presentear), oferecer (pr
disposio) e prometer (garantir alguma coisa). Se o perito aceitar, incidir na
previso do Art. 343, porm, para quem ofereceu, independe a conduta de o
perito aceitar ou no comete o crime de corrupo ativa.
Explorao de prestgio
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pelo prejuzo s partes. As partes podero mesmo process-lo por danos materiais e morais que porventura vier a acarretar. Alm disso, poder ser responsabilizado penalmente, nos termos do art. 314 do CP: Extraviar livro oficial
ou qualquer documento, de que tem a guarda em razo do cargo; soneg-lo
ou inutiliz-lo, total ou parcialmente: Pena recluso, de um a quatro anos,
se o fato no constitui crime mais grave.
Crime de prevaricao cometido pelo perito
Prevaricar, nos termos do Art. 319, retardar ou deixar de praticar,
indevidamente, ato de ofcio, ou pratic-lo contra disposio expressa de lei,
para satisfazer interesse ou sentimento pessoal. Pena deteno, de trs meses
a um ano, e multa.
Trata-se de um crime prprio do funcionrio pblico, atingindo especialmente o perito oficial. Segundo o Art. 327 do CP, considera-se funcionrio pblico, para efeitos penais, quem, embora transitoriamente ou sem
remunerao, exerce cargo, emprego ou funo pblica.
Entretanto, h hipteses diversas includas no caput do Art. 327 para a
classificao como funcionrio pblico, como vereadores, escrevente de cartrios, serventurios da justia, funcionrios de cartrios e peritos judiciais
(STF, RT 640/349;TJSP, RJTJSP 170/293, RT 686/319, TAMG RT569/
376) (DELMANTO, 2006, p. 578).
O fato que, embora o perito judicial se submeta aos prazos do art.
433 do CPC para a entrega do laudo, de conformidade com a determinao
do magistrado, no se configura prtica delituosa. o entendimento
jurisprudencial. Verbis:
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Tratando-se do sigilo da atividade pericial, temos algumas peculiaridades: o perito no o mdico do paciente. No havendo relao mdico/paciente, portanto, no h sigilo mdico quanto ao contedo da percia, salvo se o
juiz decretar o segredo de justia. Nesse caso, no se aplica a regra do artigo
154 e sim do Art. 325 do Cdigo Penal violao do sigilo funcional , assim
como na esfera administrativa, tratando-se de juntas mdicas oficiais, aplicase o Art. 205 da lei n. 8.112, de 11 de dezembro de 1990.
O artigo 154 do Cdigo Penal diz:
Revelar a algum, sem justa causa, segredo, de que tem cincia em razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso e cuja revelao possa
produzir dano a outrem: Pena: deteno de 3 meses a 1 ano ou multa.
Pargrafo nico. Somente se procede mediante representao.
O Art. 325 diz:
Revelar fato de que tem cincia em razo do cargo e que deva permanecer em segredo [caso em que o juiz poder decretar segredo de justia],
ou facilitar-lhe a revelao: Pena deteno, de seis meses a dois anos,
ou multa se o fato no constituir crime mais grave.
Ocorre que o sujeito ativo desse crime o funcionrio pblico. Para
efeitos da lei, considera-se funcionrio pblico aquele que se enquadra na
classificao do Art. 327 e 1 e 2 do CP.
Diz o art. 327, caput: Considera-se funcionrio pblico, para os efeitos penais, quem, embora transitoriamente ou sem remunerao, exerce cargo, emprego ou funo pblica.
Na esteira de Fragoso, ressalta Delmanto (2000, p. 577), que
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DE VERES DE CONDUT
A DO PERIT
O E DO AUDIT
OR
ONDUTA
ERITO
UDITOR
Genival Veloso de Frana*
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DO
AUDITOR
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estaria credenciado minimamente para exercer suas atividades, ou se poderia ter evitado o engano, caso no lhe faltasse o que ordinariamente
conhecido em sua profisso e consagrado pela experincia mdica. Este conjunto de regras, chamado de lex artis, deve ser aplicado a cada ato profissional
em percia e auditoria, sem deixar de serem considerados a complexidade
do caso, o recurso material disponvel, a qualificao do perito ou do auditor e o local e as condies de trabalho.
Em tese, todo mau resultado advindo de uma atividade mdica avaliativa
pode ser sinnimo de negligncia. Todavia, tal fato deve ser avaliado de forma
concreta, pois nem sempre possvel caracterizar como culpa um equvoco decorrente da falta de aprimoramento tcnico e cientfico, pois o acesso s informaes
atualizadas tem um custo e uma exigncia que podem no estar disponveis a
todos profissionais. O correto ser avaliar caso a caso e saber se em cada um deles
era possvel se exigir a contribuio de um conhecimento atualizado.
Deveres de absteno de abusos necessrio tambm saber se o mdico
auditor ou perito agiu com a cautela devida e, portanto, descaracterizada de
precipitao, de inoportunismo ou de insensatez. Isso se explica porque a
norma moral exige das pessoas o cumprimento de certos cuidados cuja finalidade evitar danos aos bens protegidos. Exceder-se em medidas arriscadas
e desnecessrias uma forma de desvio de poder ou de abuso. No entanto,
ningum pode negar que, em certos procedimentos propeduticos, a medicina de hoje seja uma sucesso de riscos e que esses riscos, muitas vezes, so
necessrios e inadiveis, particularmente quando se necessita de desesperado resultado. Isto atende s razes do princpio do risco proveito.
Podem-se tambm incluir entre as condutas abusivas aquelas que atentam contra a dignidade humana, at mesmo quando se expe desnecessariamente o paciente em certos procedimentos, quando se invade sua privacidade
e avilta-se a imagem e a honra alheia. O mesmo se diga quando do uso de
meios e prticas especulativas e experimentais sem o devido consentimento
do paciente e com os riscos considerados desnecessrios.
A quebra injustificada do sigilo pericial ou de auditagem tambm
uma forma de desvio de poder, pois o mdico tem o dever moral e jurdico de
proteger as confidncias e tudo aquilo que teve cincia no exerccio ou em
face do exerccio de sua atividade. Excetuam-se as situaes em que h permisso do paciente, justa causa ou dever legal.
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DO
AUDITOR
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quando a verdade que se procura provar ainda est sub judice ou quando
ainda no se apresenta ntida e isenta de contestao. Fugir das declaraes precipitadas e sensacionalistas em entrevistas espalhafatosas. Falar o
imprescindvel, com argumentao e sempre com a noo da exata oportunidade.
3)Agir com modstia e sem vaidade aprender a ser humilde. Controlar o
af ao vedetismo. O sucesso e a fama devem ser um processo lento e elaborado na convico do aprimoramento e da boa conduta tica e nunca
pela presena ostensiva do nome ou do retrato nas colunas dos jornais e
nos vdeos das tevs. No h nenhum demrito no fato de as atividades
periciais correrem no anonimato, delas tendo conhecimento apenas a administrao judiciria e as partes interessadas.
4)Manter o sigilo exigido o segredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade e na sua compulsria solenidade, no obstante os fatos
que demandam percias terem vez ou outra suas repercusses sensacionalistas e dramticas, quase ao sabor do conhecimento de todos. Nos seus
transes mais graves, deve o perito manter sua discrio, sua sobriedade,
evitando que suas declaraes sejam transformadas em ruidosos pronunciamentos e nocivas repercusses.
5)Ter autoridade para ser acreditado exige-se tambm uma autoridade capaz
de se impor ao que se afirma e conclui, fazendo calar com sua palavra as
insinuaes cavilosas e oportunistas. Tudo fazer para que seu trabalho seja
respeitado pelo timbre da fidelidade sua arte, sua cincia e tradio
mdico-legal. Decidir com firmeza. A titubeao sinal de insegurana e
afasta a confiana que se deve impor em momentos to delicados. Se uma
deciso vacilante, a arte e a cincia tornam-se fracas, temerrias e duvidosas.
6)Ser livre para agir com iseno concluir com acerto mediante a convico, comparando os fatos entre si, relacionando-os e chegando s
concluses sempre claras e objetivas. No permitir de forma alguma que
suas crenas, ideologias e paixes venham influenciar um resultado para o
qual se exige absoluta imparcialidade e iseno.
7)No aceitar a intromisso de ningum no permitir a intromisso ou a
insinuao de ningum, seja autoridade ou no, na tentativa de deformar
sua conduta ou dirigir o resultado para um caminho diverso das suas
legtimas e reais concluses, para no trair o interesse da sociedade e os
objetivos da justia.
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DO
AUDITOR
8) Ser honesto e ter vida pessoal correta preciso ser honesto para ser justo.
Ser honesto para ser imparcial. S a honestidade confere um cunho de
respeitabilidade e confiana. Ser ntegro, probo e sensato. Ser simples e
usar sempre o bom senso. A pureza da arte como a verdade: tem horror
ao artifcio. Convm evitar certos hbitos, mesmo na vida ntima, pois
eles podem macular a confiana de uma atividade em favor de quem irremediavelmente acredita nela.
9) Ter coragem para decidir coragem para afirmar. Coragem para dizer
no. Coragem para concluir. Ter coragem para confessar que no sabe.
Coragem para pedir a orientao de um colega mais experiente. Ter a altivez de assumir a dimenso da responsabilidade dos seus atos e no deixar
nunca que suas decises tenham seu rumo torcido por interesses
inconfessveis.
10) Ser competente para ser respeitado manter-se permanentemente atualizado, aumentando cada dia o saber. Para isso, preciso obstinao, devoo
ao estudo continuado e dedicao apaixonada ao seu mister, pois s assim
seus laudos tero a elevada considerao pelo rigor que eles so elaborados
e pela verdade que eles encerram.
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PERCIA JUDICIAL
Jlio Cezar Meirelles Gomes*
A decadncia moral
O resultado da riqueza sem trabalho,
Do prazer sem escrpulos,
Do conhecimento sem sabedoria,
Da conscincia sem moral,
Da poltica sem ideal,
Da religio sem sacrifcios,
E da cincia sem humanismo. (Ghandi)
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PERCIA JUDICIAL
INTRODUO E APRESENTAO
Medicina de hoje acresce s suas responsabilidades tradicionais novas qualidades de valor, a saber: 1) produo do conhecimento; 2) profissionalizao
e, por fim, 3) a adequao moral perante a sociedade; agora, mais uma de elevada estirpe, qual seja a traduo da Medicina para a autoridade mdica judicial, a
verdade mdica ou biolgica, isto , a prpria traduo juramentada e com o
grau da sua f pblica dos fatos biolgicos, adversos ou benficos ocorridos em
seres humanos. A Medicina Legal, at poucos anos, era vista como a disciplina
singular de interface entre a Medicina e o Direito, alis entre Medicina e justia,
como responsvel quase exclusiva pela emisso de pareceres para a formao de
juzo, produo de provas e para o esclarecimento pleno da autoridade judicial
ou seno administrativa.
A competncia singular no era exclusiva, exceto na emisso dos laudos privativos da esfera mdico-legista, sob apangio do Estado. O mdico,
especialista ou no, podia ser chamado pelo poder judicirio para interpretar os fatos ainda submersos no oceano da sade ou relativos infortunstica.
A Medicina Legal, outrora to estudiosa das leses provocadas por agentes
fsicos, pela violncia do meio e do prprio homem, alm de estudar a morte
como fenmeno biolgico terminal, aps construir seu acervo propedutico
bsico, viu-se agora privada de legitimidade pela prpria confraria acadmica
e gestora do ensino superior, que, na dcada de 1990, a suprimiu do currculo
mdico como disciplina obrigatria; alm da posio de desvantagem na
elucidao dos fatos biolgicos adversos diante de especialidades emergentes
dotadas de um refinado arsenal tcnico, como Gentica, Bioengenharia, Medicina Molecular, Medicina Fetal, entre tantas.
Ao mdico-legista ficou reservado sem dvida o conjunto de provas
inerentes ao corpo de delito, sobretudo no cadver, j aos especialistas de ponta a interpretao de dados alusivos ao ser vivo, ao homem na sua integridade
fsica e psquica, ou na adversidade das leses com xito letal.
E, assim, caminha a cincia mdica em uma lgica ps-moderna de
conhecimento compartilhado, fluente e transparente, mas mesclada pela teia
da infortunstica e pela submisso ao vis do consumo como direito fundamental do cidado.
Tudo bem. Cabe to somente deplorar o rebaixamento da Medicina
Legal para disciplina facultativa, uma afronta pliade de expoentes e not-
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a medicina legal a aplicao de conhecimentos cientficos aos misteres da justia [e prossegue] no uma cincia autnoma no sentido
exato da expresso, mas o conjunto de aquisies de vrias origens para
um fim determinado. [e mais] a funo do perito: saber os fatos da
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bsicos a habilidade de ser mdico, a habilitao legal devida, a formao clnica e o domnio tcnico.
A palavra percia vem do latim peritia (habilidade, saber), que, na
linguagem jurdica, significa diligncia realizada por peritos para evidenciar
determinados fatos.
A finalidade da percia mdica judicial, segundo Frana ( apud
GARO, 2004), produzir a prova, e a prova o elemento demonstrativo
do fato. Destarte, a percia contribui para a revelao da existncia ou no
de um fato contrrio ao direito, dando ao magistrado oportunidade de perceber a verdade e formar sua convico. O perito aponta a evidncia biolgica para o discernimento judicial.
O perito judicial um tcnico designado pela justia e encarregado
de esclarecer fatos e acontecimentos contidos no processo. A atuao do
perito far-se- em qualquer fase policial ou judiciria do processo.
ainda qualquer profissional especializado em determinados ofcios (in casu,
a Medicina), artes ou cincias, capaz de conduzir quem quer que seja verdade, quando para tal solicitado.
As percias mdicas criminais so aquelas realizadas por instituies
mdico-legais ou por mdico designado pelo juiz para informar sobre provas constantes nos autos. Em pessoas vivas, so: leso corporal, atentado ao
pudor e conjuno carnal; em cadver, so o exame necroscpico, a exumao
e outros.
Segundo Alves Menezes (apud GARO, 2004), o laudo mdicopericial o carto de visita do profissional legista, a sua ficha de identidade
tcnica, o repositrio da sua sabedoria, o estojo da sua experincia, a chave
do seu prestgio e o passaporte para sua glria. Mas como punhal traioeiro
e bi-cortante poder ser tambm o bito da sua fama e o epitfio da sua
reputao. Sbias palavras, sem dvida.
QUALIDADES DO PERITO. PERFIL DE ATRIBUTOS DE QUALIDADE
A clusula ptrea ou recomendao considerada como padro-ouro
inerente qualidade do mdico perito est contida no preceito basilar do
artigo 118 do Cdigo de tica Mdica (CEM), de 1988, que exige do mdico
no exerccio da percia atuar com absoluta iseno, assim como no ultrapas-
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sar os limites das suas atribuies e competncia. Ora, h que se ater aos
termos da norma e t-los bem vista, como por exemplo, a iseno absoluta,
atributo essencial do juiz mesmo que no seja togado, como o nosso caso.
Bem a est o principio tico da justia, tanto melhor se a justia for do tipo
equnime, como preconizava de antanho o festejado jurista Rui Barbosa, numa
viso assimtrica da justia distributiva, uma espcie de vaso comunicante no
sistema de distribuio de presses. Em segundo lugar, est a virtude do
comedimento, da temperana, virtudes gregas em sua origem mais remota, no
sentido de no ser autoritrio, nem complacente e respeitar a autonomia do
periciado sem ferir a prpria autonomia. Alis, convm assinalar ainda que,
respeitadas a lei e a tcnica, o perito mdico deve ser independente e responder apenas sua conscincia.
Lacassagne e Martin (apud FVERO, 1940), renomados autores, traaram no incio do sculo passado as seguintes normas, ou aforismos, para
balizar a conduta do mdico perito:
preciso aprender a duvidar;
os casos mais simples podem ser os mais complexos;
ver com ateno e focar bem o caso;
evitar teorias precipitadas e desconfiar dos arroubos da imaginao;
no formular hipteses complicadas;
agir com ordem e mtodo mediante planejamento prvio;
vigil et prudens;
a vantagem mdico-legal no criar uma inteligncia restrita aos domnios
da disciplina;
perito mdico-legista ofcio, cincia e arte; o oficio se aprende, a arte exige
qualidades naturais e, com a prtica e o trabalho, torna-se um sbio;
ars et homo additus naturae (BACON);
bem julga quem duvida no momento certo (BOSSUET);
a cincia da justia e do universo uma s; mister que a justia se esclarea
com as cincias psicolgicas.
Henrique Barreto Praguer (apud FVERO, 1940), ainda nos primrdios
do sculo XX, oferece-nos as regras a seguir, muito judiciosas, na avaliao do
autor Flaminio Fvero:
ter competncia prvia para avaliar o caso;
agir com pacincia e doura com o periciado;
ter sagacidade para valorizar os comemorativos;
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A seguir, ilustramos algumas normas ou leis que disciplinam a atividade do mdico perito:
Cdigo de tica Mdica, verso 1988
Art. 4: Ao mdico cabe zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho tico da medicina e pelo prestgio e bom conceito da profisso.
[...]
Art. 8: O mdico no pode em qualquer circunstncia ou sob qualquer
pretexto renunciar a sua liberdade profissional, devendo evitar quaisquer restries ou imposies que possam prejudicar a eficcia e correo do seu trabalho.
O cdigo de tica mdica, em sua verso de 1988, oferece ainda aos
mdicos um captulo em que trata exclusivamente da questo pericial de forma bem clara e auto-aplicvel. Vejamos:
Captulo XI
Percia Mdica
vedado ao mdico: [...]
Art 118: deixar de atuar com absoluta iseno quando designado para
servir como perito ou auditor, assim como ultrapassar os limites das
suas atribuies e competncia;
Art. 119: assinar laudos periciais ou de verificao mdico-legal quando no os tenha realizado, ou participado pessoalmente do exame;
Art 120: Ser perito de paciente seu, de pessoa de sua famlia ou de qualquer pessoa com a qual tenha relaes capazes de influir em seu trabalho;
Art 121: Intervir quando em funo de auditor ou perito nos atos profissionais de outro mdico, ou fazer qualquer apreciao em presena
do examinando, reservando suas observaes para o relatrio.
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Artigo 279 estabelece que os peritos: esto sujeitos interdio de direito, conforme artigos 1 e 4 e artigo 69 do cdigo penal; Prestar
depoimento e opinio prvia sobre o objeto da percia; Ser analfabeto ou
menor de 21 anos.
Artigo 280 estende aos mdicos peritos as mesmas suspeies que recaem sobre os juzes.
Do exame de corpo delito.
Artigo 158 infrao com vestgios a pericia obrigatria;
Artigo 159 dois peritos oficiais para CD;
Artigo 160 Elaborao do laudo Oficial;
At o artigo 186 (excetuar os artigos 173 e 174, no alusivos ao mdico).
Pareceres do CFM com teor normativo, regulamentador e orientador sobre
a atividade do mdico perito:
PC CFM n. 19/1999
Recomenda que o mdico perito, na confeco do laudo ou do relatrio
final, no emita parecer, ainda que por indcios, da existncia de negligncia, impercia ou imprudncia, pois isto um julgamento, misso
privativa de juiz ou dos conselhos de Medicina.
PC CFM n. 5.968/2004
Ementa o comportamento do mdico perito deve pautar pela legislao
especfica, pelo CEM/1988 e resoluo n. 1.488/1998;
PC CFM n. 8.880/2005
Ementa o periciando no poder ter suas condies de sade avaliadas
por mdico perito a ele subordinado.
PC CFM n. 4.278/2006
Ementa funo pericial e assistencial so inacumulveis, mesmo em entidade pblica.
PC CFM n. 4.703/2003
Dispe sobre o exerccio pleno das atividades mdico-legistas sem interferncia de no mdicos e fora de locais prisionais.
PC CFM n. 1.829/2006
Dispe sobre a presena de terceiros durante exame mdico pericial; apenas com consentimento expresso das partes, sem interferncia de qualquer
espcie, ressalvada a privacidade do ato e a autonomia das partes.
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PC Cremec n. 2.914
Estabelece que concurso pblico para mdico perito no pode exigir ttulo de especializao em percia mdica como pr-requisito para investidura
no cargo.
Parecer CFM/AJ n. 1.554/1997
Dispe sobre competncia do mdico perito ou engenheiro sanitrio para
avaliao de insalubridade e periculosidade.
Parecer CFM/AJ n. 5.983/1997
Dispe que o ato pericial mdico-legista ato mdico e no ato policial.
Protocolo CFM/AJ, parecer n. 306/1998
Dispe sobre obrigatoriedade da percia versus direito de escusa.
PC CFM n. 0148/1993
Estabelece prazo de validade para atestado mdico para detento.
Protocolo CFM n. 3.059/1997
Dispe sobre competncia para percia de doena do trabalho ou
ocupacional como exclusiva do mdico do INSS.
Parecer CFM n. 33/1998
Dispe que a percia mdico-judicial prescinde do ttulo de especialista.
RELAO PERITO/PERICIADO
Simulao em Percia Mdico-Judicial
H que se distinguir a posio do mdico que examina uma pessoa
com objetivo de tratamento e do mdico que a examina como perito. O cliente, por exemplo, escolhe o seu mdico livre e espontaneamente e relata seus
sofrimentos. Ao contrrio, o periciado solicitado pela autoridade a comparecer diante do perito ou junta de peritos escolhida pela autoridade para verificar o estado de sade ou seqela de doenas, com o fim de deciso de direito
ou aplicao de leis.
O cliente tem todo interesse de informar ao mdico assistente seus sintomas e condies de aparecimento, tendo a convico de que assim o profissional pode chegar a um diagnstico correto e devido tratamento. Na relao
pericial, o periciado tem o interesse de obter um benefcio, com a diferena de
que nem sempre tem esse direito. Isto pode faz-lo prestar informaes que
levem ao resultado pretendido. Leva-o a omitir e distorcer as informaes
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Identificao
Nome
Filiao
Data de Nascimento
Naturalidade
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II
III
Registro Geral
Escolaridade
Profisso
Endereo
Data, Hora, Local e Motivo
Smula do exame
a) Histrico
b) Exame fsico
IV Discusso
V Concluso
VI Respostas aos quesitos
EQUVOCOS FREQENTES EM PERCIA MDICA
Cabe esclarecer de antemo que o perito de fato aquele que, por
capacidade tcnica especial, chamado a dar o seu parecer sobre a avaliao de
uma prova. Tratando-se de um juzo cientfico, no pode ele variar conforme
a finalidade ou o interesse da parte que oferece a percia. o que dispe
Gagli (apud PARECER AJ CFM..., 2004a, p. 10, nota 2).
O erro em percia ou a imperfeio no ato pericial pode ocorrer conforme as seguintes possibilidades:
Erro pessoal de avaliao
Exame clnico
Interpretao de exames complementares
Diagnstico
Prognstico;
M formao do perito
Capacitao insatisfatria
Especialidade diversa da questo
Inexperincia em procedimentos periciais;
Desconhecimento da legislao;
Inobservncia da relao tica entre
Perito/Periciando
Perito/Mdico assistente;
Equvocos de competncia;
Equvocos profissionais singelos.
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PERCIA JUDICIAL
CONSIDERAES FINAIS
Percia mdica uma difcil rea da medicina que no se aprende nas
faculdades tradicionais, mas na escola da vida diria, acumulando conhecimentos de medicina e de direito (GONZAGA apud TREZUB, 2007).
A percia mdico-judicial de fato uma rea de atuao mdica e concentrao de conhecimentos de carter emergente. No uma especialidade mdica, como vimos em captulo anterior, mas oxal se torne em breve, visto que j
dispe de uma massa crtica de conhecimentos que alcana os limites da capacidade cognitiva dos mdicos, quando se superpe a grade curricular da Medicina
e/ou a capacidade mdica critica. Constitui uma rea de atuao que alcana o
limite do acervo cientfico da Medicina, qui a fronteira com outras humanidades, alm de no caber por inteiro na Medicina Legal. Mas dela no se exclui
por completo, como ilustra a superposio das figuras (Figura 1).
A percia mdico-judicial j faz parte do acervo de mutaes culturais
da Medicina ps-moderna, irredutvel e irretratvel por excelncia; no dispe de reas de atrito ou litgio de fronteiras com outras profisses liberais ou
tcnicas. Vale considerar por sinal o melhor relacionamento obtido junto
magistratura e a advocacia em geral. A MPJ tem com o Direito uma parceria
acadmica e tem, com a Medicina tica, o seu lastro de humanidades e referncias normativas. Veio para ficar. a Medicina a servio da ordem jurdica
como legtima aliada do Estado e parceira do cidado, tudo sob a gide do seu
grau e f pblica.
MPJ
ML
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Referncias
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BRASIL. Lei n. 5.869, de 11 de janeiro de 1973. Institui o Cdigo de Processo Civil. Dirio
Oficial da Unio, 17 de janeiro de 1973.
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SEMIOL
OGIA PERICIAL
EMIOLOGIA
Eduardo Henrique Rodrigues de Almeida*
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SEMIOLOGIA PERICIAL
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Mdico do trabalho pela Faculdade So Camilo. Mdico formado em 1979 pela Universidade Catlica
de Salvador. Perito mdico da Previdncia Social do Instituto Nacional da Seguridade Social (INSS).
Presidente da Associao Nacional dos Mdicos Peritos da Previdncia Social (ANMP).
**
Doutor em Sade Pblica pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Mestre em Sade Comunitria
pela UFBA. Mdico. Perito mdico da Previdncia Social do Instituto Nacional da Seguridade Social do
INSS. Perito mdico-legal no Instituto Mdico-Legal Nina Rodrigues. Membro da Cmara Tcnica de
Percia Mdica, Conselho Regional de Medicina da Bahia (CRM-BA).
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para atos da vida diria, bastante rgidos, com exceo de menores de 16 anos.
Para esses, o critrio de deficincia atender ao disposto no decreto n. 5.296,
de 02 de dezembro de 2004 (BRASIL, 2004). Aes na justia tentam mudar
esse conceito, e, possivelmente, dever entrar em vigor um critrio de funcionalidade. O BPC no gera penso e no d direito a abono natalino.
Penso por Morte
A Percia Mdica tambm atua em avaliaes para reconhecimento de
dependente maior invlido. So casos em que o dependente apresenta quadro
de invalidez antes de sua emancipao e anterior ao bito do segurado.
Majorao de 25% sobre Aposentadorias por Invalidez
Outro campo de atuao da Percia Mdica ser a observao ao disposto no anexo I do decreto n. 3.048. Especificando o disposto no artigo 45
do decreto, o anexo lista nove situaes em que o aposentado por invalidez
ter direito a um acrscimo de 25% no valor de sua aposentadoria para custear o necessrio apoio de uma terceira pessoa no seu dia-a-dia, valor no incorporado penso que dela possa resultar.
Iseno de Imposto de Renda
Tambm na avaliao de iseno de Imposto de Renda, obedecendo ao
que estabelece a legislao tributria, conforme lei n. 11.052, de 29 de dezembro 2004, a Percia Mdica do INSS chamada a emitir parecer, sendo esse
documento enviado Receita Federal para a devida aplicao (BRASIL, 2004b).
Saliente-se que qualquer mdico do servio pblico nas trs esferas competente para fornecer o laudo Receita, mas o desconhecimento de muitos profissionais que no se dedicam cotidianamente a atividades previdencirias ou
trabalhistas sobre o tema termina por drenar grande parte dessa demanda para
os peritos do INSS.
Enquadramento de Exposies para Aposentadoria Especial
A partir de 1999, com a entrada em vigor do decreto n. 3.048, cabe
Percia Mdica a avaliao da exposio aos agentes nocivos fsicos, qumicos e biolgicos aos requerentes que se julgam aptos ao benefcio denominado aposentadoria especial. At a lei n. 9.032, de 1995, cabia para grande parte
de atividades, alm de exposies aos agentes nocivos, o referido benefcio
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Referncias
ALCNTARA, H.R. Percia mdica judicial. 2. ed. Rio de Janeiro: G. Koogan, 2006.
ABML: Associao Brasileira de Medicina Legal. Conhea a ABML [apresentao]. Disponvel
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em: <http://abml-medicinalegal.org.br/joomla/index.php?option=com_content&task=
view&id=12&Itemid=26>. Acesso em: 27 ago. 2007.
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de 26 de agosto de 1960. Dirio Oficial da Unio, 30 de maro de 1964.
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8.212 e n 8.213, ambas de 24 de julho de 1991, e d outras providncias. Dirio Oficial da
Unio, 29 de abril de 1995.
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BRASIL. Decreto n. 3.048. Aprova o Regulamento da Previdncia Social, e d outras
providncias. Dirio Oficial da Unio, 07 de maio de 1999.
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pelo Decreto n 3.048, de 6 de maio de 1999. Dirio Oficial da Unio, 19 de novembro de
2003.
BRASIL. Decreto n. 5.296. Regulamenta as Leis nos 10.048, de 8 de novembro de 2000, que
d prioridade de atendimento s pessoas que especifica, e 10.098, de 19 de dezembro de 2000,
que estabelece normas gerais e critrios bsicos para a promoo da acessibilidade das pessoas
portadoras de deficincia ou com mobilidade reduzida, e d outras providncias. Dirio Oficial
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a remunerao da Carreira de Supervisor Mdico-Pericial do Quadro de Pessoal do Instituto
Nacional do Seguro Social - INSS e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, 03 de
junho de 2004a.
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hepatopatia grave. Dirio Oficial da Unio, 30 de dezembro de 2004b.
BRASIL. Decreto n. 5.844. Acresce pargrafos ao art. 78 do Regulamento da Previdncia
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de julho de 2006.
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ssim como para tomar uma sopa quente, a prudncia manda comearmos de fora para dentro, assim o entendimento ser melhor ou, ao menos, creio que me expressarei mais claramente situando a percia no tempo e
espao antes de abord-la propriamente. Em que contexto histrico e social
est sendo realizada a percia? Sendo um procedimento meramente tcnico,
essa pergunta anterior faria sentido? Faria todo o sentido, porque percia
julgamento sobre uma constatao de doena. Percia previdenciria julga incapacidade laboral e incapacidade no existe per si; sempre para. Se exero
o papel de julgador, sofro influncias do meio e do momento histrico;
inegvel. Para muitos peritos, isso soa como negativo, mas, na verdade, estabelece um plano mais elevado ainda para a nobre atividade mdico-pericial.
Evidentemente, aumenta tambm as dificuldades e potencializa os conflitos.
Do ponto de vista semntico, perito aquele que domina certo saber.
Nesse sentido, e tambm no sentido jurdico, todos os mdicos so peritos.
Quando um mdico emite um laudo pericial, o mdico legalmente habilitado
est no exerccio de sua profisso. Quando se fala em culpa, todos nos lembramos que, no havendo dolo, ela existe sob trs formas bsicas, negligncia
(no agir), imprudncia (agir em excesso) e impercia (agir sem estar preparado). Portanto, todo mdico legalmente habilitado pode perfeitamente ser perito, mas o Cdigo de tica Mdica, sabiamente, veta ao mdico assistente
atuar como perito de seu paciente para impedir que ganhos secundrios,
pecunirios, contaminem a relao mdico-paciente.
Estamos falando de percia mdica como especialidade de fato (dissciada da assistncia mdica) e do perito como um mdico que, alm dos co-
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O contexto poltico tambm pode pressionar o perito. Quando as correlaes de fora entre empregados e empregadores encontrarem-se muito
desequilibradas, os trabalhadores, impotentes diante das redues de postos
de trabalho com oferta abundante de mo-de-obra, sentir-se-o fragilizados e,
teoricamente, at mais propensos a diversos adoecimentos e acidentes. Tem
sido comum buscarem refgio na Previdncia. A fomentar essa conduta, a
legislao previdenciria tem incurses trabalhistas, como a estabilidade de 12
meses aps retorno de afastamento acidentrio, aspecto muitssimo valorizado nas situaes descritas. Muitos trabalhadores buscam no INSS, portanto,
solues para problemas trabalhistas e no previdencirios.
Aquele que busca provar que est doente afasta-se da cura e, efetivamente, pode adoecer. O perito convive diariamente com segurados com discutvel comprometimento da capacidade de trabalho que pressionam, munidos
de inmeros atestados e exames, para serem considerados incapazes ou invlidos tendo como motivao oculta, consciente ou no, insatisfao, insegurana ou conflitos trabalhistas.
Ainda no contexto poltico, h sindicatos que buscam demonstrar teses
ideolgicas atravs da incidncia elevada de certas patologias que procuram
associar ao processo produtivo, assim emitem inmeras comunicaes da
mesma doena, geralmente steo-musculares ou psiquitricas. J evidenciamos tambm empresas que, para evitar lides com o sindicato e demandas
trabalhistas futuras, emitem comunicaes de doenas inexistentes que, ao
serem descaracterizadas pela percia, proporciona-lhes documento a ser arquivado como prova negativa.
No possvel ser um bom perito desconhecendo todos os interesses
que esto em jogo e que procuraro influenci-lo. Algumas vezes, h verdadeira coao moral ou at mesmo fsica que podem no passar de meras manifestaes culturais, pois, para boa parte da populao, no tem constrangimento
moral algum fraudar a Previdncia. O perito precisa compreender e no reagir
emocionalmente e nem sequer deixar-se influenciar negativamente em seu
julgamento. Algum que exagera em suas queixas pode estar efetivamente incapaz, e o perito precisa enxergar atravs da cortina da simulao.
Com o esforo pela profissionalizao da Percia Mdica Previdenciria,
tem havido maior nmero de indeferimentos e, sobretudo, cessao de auxlios-doena prolongados, alguns por at dez anos! Sabemos que o benefcio
prolongado uma iatrogenia que leva invalidez social, no fcil encerr-lo
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a partir do sexto ms, mas isso tem sido feito com muita firmeza e coragem da
nova gerao de peritos da Previdncia. Os segurados resistem e buscam robustecer seus atestados, o que nem sempre possvel perante mdicos ticos e
srios, portanto tm recorrido, com muita freqncia, a fraudadores e falsrios, quadrilhas de agenciadores e outros que lhes fornecem at mesmo laudos
de ressonncia nuclear magntica e de laudos antomo-patolgicos falsos.
O movimento sindical no compreende a conquista que representa a
percia pblica, comprometida com o Estado e com os cidados, independente de presses e voltada para a qualidade das decises, e reage fazendo coro
com parcela minoritria de seus filiados, distanciando-se da compreenso histrica e patritica do salto de qualidade da gesto responsvel do patrimnio
pblico.
preciso compreender que so vrios os atores sociais envolvidos na
preveno, preservao e recuperao da sade do trabalhador, como o prprio sindicato, os empresrios, as prefeituras, o SUS, o Ministrio Pblico, as
delegacias do trabalho, para citar apenas os principais. O INSS o ltimo elo
dessa cadeia, com a responsabilidade reparatria do dano para garantir renda
aps todos os elos anteriores terem falhado. O que se v que, de todas, o
INSS a instituio mais consolidada e que paga regiamente 23 milhes de
benefcios mensais; as demais esto se consolidando ou se enfraquecendo ao
longo dos momentos histricos.
exatamente sobre o INSS que recaem todas as presses, reflexo de
nossa cultura que no sabe investir em preveno. Quando tem origem sindical, as presses revelam miopia poltica, interesses imediatistas e eleitorais.
freqente as rescises contratuais serem homologadas pelos sindicatos, dando-lhe f e referendando os exames demissionais e, pouco depois, os mesmos
sindicatos emitirem CAT alegando que o trabalhador estava doente e incapaz.
O prefixo pr do vocbulo previdncia significa que haver postura
credora dos usurios, ou seja, investimento presente para benefcio futuro,
mas muitos segurados so registrados por seus patres aps terem sido acidentados ou, quando autnomos, desempregados ou facultativos, ingressam como
contribuintes j avanadamente doentes, idosos ou incapazes.
Por que vivemos um momento to conflituoso? Em 2001, a Diretoria
colegiada do INSS decidiu delegar poderes decisrios rede de mdicos
credenciados. A partir de ento, o custo do auxlio-doena, que era estvel em
cerca de dois bilhes de reais, explodiu, chegando a nove bilhes em 2004 e
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12,5 bilhes de reais, em 2005. A demanda por percias cresceu, mas 70%
delas eram percias de manuteno, ou seja, os segurados retornavam frequentemente para novas e novas percias, insuflando artificialmente a demanda e
empurrando a fila de marcao dos primeiros atendimentos para at 180 dias
do requerimento ao atendimento. Os mdicos credenciados atuavam como se
fossem mdicos assistentes, acompanhando seus pacientes e recebendo por
consulta realizada, sem compromisso com a Previdncia Pblica, sem autoridade de representantes do Estado, sem segurana nenhuma para contrariar o
examinado, pois atuavam em consultrios privados, sem conhecimentos
previdencirios e trabalhistas. Este modelo absurdo fez com que mais e mais
pessoas recorressem ao INSS, evitassem o mercado formal de trabalho e incorporassem o benefcio sua renda fixa, que era enriquecida por eventuais
biscates.
Nessa poca, mais do que agora, a Previdncia tinha preocupaes estritamente arrecadatrias e no se preocupava suficientemente com o atendimento que prestava nem com os recursos que gastava. Foi preciso que os
mdicos do INSS, que respondiam por apenas 27% dos atendimentos iniciais, se organizassem para exigir uma carreira, fim da terceirizao e moralizao
do servio. Para serem vitoriosos, buscaram apoio nas entidades mdicas, no
Ministrio Pblico Federal, frente parlamentar da sade, sindicatos, entretanto, s aps uma greve macia que durou 89 dias, a primeira da classe mdica
de mbito nacional em vinte anos, que a sociedade conquistou a lei n. 10.876/
2004, que deu o passo inicial para a reforma completa do modelo.
Atualmente, vivemos o momento da mudana, naturalmente difcil,
sobretudo porque a estrutura do INSS no dispe de uma diretoria especfica
para a rea mdica, o que faz que no haja conhecimento nem monitoramento
da clientela, nem sequer diretrizes detalhadas para as diversas patologias, fazendo que o mdico da ponta sinta-se sem retaguarda. A mudana vem ocorrendo basicamente por voluntarismo dos mdicos, sem um projeto institucional
integrado, sem o devido esclarecimento pblico do que venha a ser Percia
Mdica e benefcio por incapacidade.
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INTRODUO
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Agradecimentos aos colegas peritos mdicos Drs. Bragmar e Jos Eduardo, que auxiliaram
a resgatar algumas datas e eventos acontecidos nestes 32 anos de histria vivenciada.
Mestre em Medicina Tropical pela Universidade Federal de Gois (UFG), em 1986.
Especialista em Alergologia e Imunopatologia. Mdico pela Facultad de Medicina,
Universidad de la Repblica, Uruguai, em 1970. Professor adjunto de Parasitologia na
UFG. Mdico perito do INSS desde 1975. Consultor da Organizao Mundial da Sade
na rea de doena de Chagas. Conselheiro Fiscal da Associao Nacional dos Mdicos
Peritos desde 2003. Editor da Revista de Patologia Tropical.
Perito Mdico. Chefe do GBENIN, GEx Goinia (GO).
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posteriormente. A percia foi chefiada na poca pelo saudoso Dr. Jorge Nabuth,
colega carismtico, respeitado por todos os colegas, dirigiu a entidade at 1979.
Este cargo foi ocupado posteriormente por outros colegas de destaque na previdncia do estado (Nagib Neme, Cludio Borges, Atengenes Melo Figueiredo,
Jos Eduardo C. Gabriel e um de ns (ALF1), agora com o nome de SAP. Outros colegas faziam parte do SAP, auxiliando com recursos e processos, entre os
quais lembramos de Cludio Borges, ortopedista de reconhecida competncia,
assim como alguns docentes da Universidade Federal de Gois. A sede era o
prdio do ex-Inamps, na Praa Cvica, recentemente inaugurado. Nessa poca,
o SAP tinha como subordinados o Grupamento Mdico Pericial, o Servio
Social e o Ncleo de Reabilitao Profissional.
O Grupamento Mdico Pericial, em que se encontravam os mdicos
peritos, foi chefiado na dcada de 1970 pelo colega Atengenes Melo Figueiredo,
de reconhecida competncia e assiduidade, que, como poucos, abraou a percia mdica no estado at a sua recente aposentadoria. Naquela poca, toda a
atividade de ponta, onde se faziam as percias, era o prdio da Rua 23, em frente
ao Teatro Goinia. Lembramos das enormes filas, que comeavam na madrugada, e do prdio antigo, onde, no primeiro andar, eram executadas as percias.
Havia trs salas para exame, com funcionamento de manh e tarde. O quadro
de mdicos, que era reduzido, de aproximadamente 25 colegas, foi incrementado
durante o ano de 1975, com o ingresso de 12 colegas contratados, entre eles, ns
(Anexo 1). Nessa poca, ramos aproximadamente trinta peritos. Nossa carga
de percias estava sempre lotada, devido aos requerimentos contnuos de benefcios por incapacidade, assim como as percias de maior invlido, dependente e
outras. As percias por acidente de trabalho eram realizadas por uma equipe de
colegas (Marco Tlio Tahan, Max Maury Lopes, Nilzio A. da Silva e Bragmar,
posteriormente), inclusive com o auxlio de um administrativo (Paulo), em
forma separada das demais.
Existia a figura do mdico perito coordenador (MPC), que validava todas as percias realizadas pelos peritos. Cada MPC era responsvel por trs ou
mais mdicos, e existia campo prprio na Concluso de Percia Mdica (CPM)
para a aposio da trilogia carimbar, datar e assinar, que aprendemos no incio. Tambm eram encarregados de preencher os formulrios dos hansenianos,
que, poca, no compareciam a exame, em geral confinados na Colnia Santa
Marta. As percias do interior efetuadas por alguns colegas do quadro e outros
credenciados tambm eram validadas pelo MPC. tambm daquela poca o
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jargo pericial atribudo a algum colega MPC que executava rapidamente o seu
trabalho, sem a devida anlise, de mdico perito carimbador.
O CID empregado, era o CID 8, anterior ao CID 9 e ao atual CID 10,
contido em livreto de formato pequeno, de cor branco-amarela, que, aps milhares de consultas, perdia parte das suas pginas, bastante disputado. Como
sempre, o diagnstico mais freqente, ps-operatrio, era o lembrado Y-79,
transformado para 206601 no anterior CID 9. Os mais jovens logo aprendiam
de cor os principais cdigos, de saudosa memria. Os formulrios de preenchimento, utilizados at h pouco, incluam a cpia carbonada na Concluso Mdico Pericial (CPM). Aps executar o trabalho dirio, colocvamos todos os
pronturios na gaveta do coordenador, que, como conseqncia, sempre estava
lotada. Todos os laudos, acompanhados dos exames trazidos pelos requerentes,
eram includos em envelope branco, que incluam as segundas vias da Comunicao de Resultado de Exame Mdico (Crem), documentao que abarrotava
cada envelope.
O regime de trabalho era de trinta horas semanais para a maioria dos
mdicos do quadro, pelo regime da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT).
A carga de exames era de 15 por dia. Na poca, no existia computador, pelo
que todo o trabalho era manual. Por vezes, os antecedentes mdico-periciais no
eram encontrados. Existiam as figuras de AX1, 2, 3 etc, PR1 (pedido de
reconsiderao 1), executado por outro mdico perito, e o PR2, em regime de
junta mdica. Se o benefcio fosse negado, dava-se entrada na 6. Junta de Recursos da Previdncia Social.
Entre 1976 e 1977, foi ministrado o curso de Medicina do Trabalho (1.
Turma), coordenado por nosso colega Clio Cezar Moura, com patrocnio da
Fundacentro e da UFG, ao qual participaram como alunos vrios colegas da
percia, como Areolino, Atengenes, Bragmar, Dione, Max, Marco Tlio, Sebastio Ludovico, Syd e outros. Este curso permitiu uma abordagem mais profissional poca, em particular nos acidentes de trabalho.
O Concurso Nacional de 1976 e a Peregrinao da Sede da Percia Mdica
Este concurso pblico, de abrangncia nacional, teve grande repercusso, pelo nmero de vagas, em todas as especialidades mdicas poca. Para a
Percia Mdica em Gois, existiam aproximadamente 12 vagas, que foram
preenchidas por quase todos os que tnhamos entrado como contratados, efe-
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tivando assim o cargo. Ele foi o nico existente at 2004, em que houve a
renovao do quadro em Goinia e em todo o Brasil.
A comunicao com a Direo Geral em Braslia era espordica e no
existia contato com as instncias superiores. No existia fax, e toda comunicao vinha por malote.
As percias domiciliares e em hospitais eram habitualmente cobertas
por um dos mdicos do quadro, o Dr. Cassiano P. Lemos.
Na dcada de 1980, a Superintendncia mudou-se para o atual prdio da
Gerncia Executiva, na avenida Gois. Esse prdio, que pertencia originalmente
Polcia Federal, foi remodelado para a ocupao pelo ex-INPS, que compreendia
poca o Instituto de Administrao Financeira da Previdncia e Assistncia Social (Iapas) com funo de arrecadao, o INPS (previdncia) e o Inamps (assistncia mdica). Junto com a Superintendncia, mudou o SAP. A Percia Mdica
tambm mudou, na dcada de 1980, do prdio da rua 23 para a atual sede da
agncia Centro, porm, em face de problemas tcnicos com o prdio, tivemos que
mudar logo depois para instalaes provisrias em condies bastante precrias,
em prdio no setor Campinas, at que as adequaes fossem realizadas. Logo
aps, mudamos para um prdio na Rua 7, Setor Central, onde o atendimento
administrativo era feito no andar inferior, bem mais amplo que o espao que tinha
na Rua 23, sendo que as percias eram realizadas no 1. andar. Enfim, no final da
dcada de 1980, a Percia Mdica mudou-se para o prdio atual da Agncia
Centro. O SAP tambm mudou nessa dcada para o antigo prdio da rua 23,
agora j remodelado. Junto com ele, mudaram as chefias do Servio Social e do
Ncleo de Reabilitao Profissional (NRP) a ele subordinados.
Outras mudanas aconteceram nesse perodo. O antigo NRP, cuja sede
era inicialmente na Av. Tocantins, em local pequeno, e que sempre se destacou
pela excelncia do servio, comandado poca pela AS Eva, mudou para o
prdio atual, construdo especificamente para esses fins, e que ocupa um quarteiro no Setor Coimbra. Assistimos colocao da pedra fundamental, pelo
prprio presidente do INSS, na dcada de 1980, porm a ocupao do mesmo aconteceu em 1989. Concomitantemente, foi ascendido categoria de
Centro de Reabilitao Profissional (CRP), contando com modernas instalaes e equipes multi-profissionais, incluindo fisioterapia, salas de aula para
ensino fundamental e especialistas em mercado de trabalho.
No CRP, tambm foram lotados peritos, embora no incio eram transferncias de outros Institutos Federais, como da Funai. A chefia foi ocupada
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aps a aposentadoria de Eva, sucessivamente por vrias AS, como Alba Eugenia
Javanez, Maria Jos, e Marilene, sendo dirigida na atualidade por Luciana.
Posteriormente, a chefia mdica foi ocupada por mdicos do quadro e, a partir de 2000, pelo Dr. Abelardo e, posteriormente, a Dra. Leila F. de Rezende,
que conta hoje com uma equipe de peritos mdicos dos recentes concursos.
Em 1984, os quadros da percia mdica em Gois se viram enriquecidos
com a contratao de uns 16 colegas que comearam a trabalhar conosco e, em
meados da dcada de 1990, com a separao do Iapas em Inamps e INSS, uma
nova leva de 16 mdicos do ex-Inamps passou a integrar os quadros de peritos.
Assim, recebemos um contingente novo de mdicos, que permitiu dobrar o
nmero de peritos, diminuindo o nmero de filas nas nossas dependncias.
(Anexos 2 e 3). Paralelamente, houve por parte do novo INSS cobrana por
resultados e preocupao com a qualidade.
As Mudanas Acontecidas na Segunda Metade da Dcada de 1980
Consideramos que at 1985 a Percia Mdica de Gois cumpriu seus
objetivos em forma rotineira, como em outros estados. A partir dessa data,
verificamos uma mudana paulatina no desempenho da percia em Gois,
com diferenciao crescente das percias realizadas em outros estados. Houve
um salto de qualidade, um diferencial no observado anteriormente.
Vrias razes podem ter contribudo para essas diferenas, tais como o
interesse do prprio INSS em melhorar o atendimento, dando impulso a novas idias, entre as quais destacamos:
O Cooordenador da Coordenao de Atividades Previdencirias na Direo Geral em Braslia, Dr. Baldur Schubert, que assumiu nessa dcada,
sempre incentivou novas abordagens e convocou inmeras reunies em
Braslia com colegas de vrios estados.
O Chefe do SAP em Goinia, com novas idias de gerenciamento, provocou uma srie de mudanas no funcionamento da percia mdica.
Houve, pela primeira vez, um equilbrio no nmero de percias por mdico, face a incluso de vrios mdicos do desmembrado Inamps.
A seo de recursos humanos, a partir da Direo Geral, provocou vrios
cursos anuais visando melhoria do atendimento, para todos os servidores
do INSS, incorporando o conceito de cliente interno e externo, com nfase
nos direitos do segurado. Estas aulas eram de carter obrigatrio, por turmas.
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Essa abertura de outras agncias, melhorando o atendimento, fez surgir algumas lideranas entre os mdicos nelas lotados. Assim, destacou-se a
colega Leila na agncia Universitrio, onde, entre outras muitas melhoras, foi
feito um cotejamento entre os dados ingressados no sistema Prisma e o retorno desses dados aps o processamento no Rio de Janeiro. Nessa ocasio, foi
verificado que havia uma perda de mais de 30% dos benefcios, indicando
deficincias no sistema, a diferena do trabalho efetivamente realizado. Isto
revertia na produtividade dos mdicos, onde o trabalho real no era corretamente computado.
Tambm na agncia Oeste destacou-se o colega Geraldo, que promoveu reunies semanais com os colegas discutindo casos e impulsionou o movimento associativo, destacando o nmero de benefcios que passavam pela
percia como fator importante de controle de despesas. Os nmeros gerados
pelo Dr. Geraldo serviram de fonte para iniciar o nosso movimento de reivindicao de uma carreira de Percia, por volta do ano de 1995.
A Primeira Jornada de Percias Mdicas do Centro-Oeste e o Primeiro Curso
de Atualizao em Percias Mdicas, 1995
Enquanto existia uma visvel melhora do atendimento, os autores foram
chamados para formar parte do SAP, com atribuies de controle do peritograma
entre outras, em 1995. Surgiu a necessidade de fazer um evento para, entre outros
motivos, relatar as melhoras obtidas em Goinia. Face a experincia em eventos de
um de ns (AOL), que j havia organizado alguns na academia, foi feito um
programa tentativo com a inteno de trazer alguns peritos de destaque de outros
estados. Face ao envolvimento de peritos de outras superintendncias, assim como
pela subordinao Direo Geral de Braslia, foram feitos contatos com a chefe
de Percias Mdicas na DG, Dra. Isa Maria Pagano Castilho. Aps vrios contatos, ela determinou o comparecimento a Braslia para melhor discusso. Uma
tarefa que parecia fcil foi, na realidade, cheia de dificuldades, com consulta a
outros estados, at que formalizamos o encontro. Parecia inverossmil aos olhos da
DG que um grupo de Goinia enfrentasse essa empreitada. Com o decidido apoio
das chefias em Goinia inclusive do colega Celso, recentemente empossado como
Superintendente, alm de algumas autoridades em Braslia que entenderam a importncia de tal reunio, foi realizado o encontro de 20 a 23 de setembro de 1995.
Na sesso inaugural, contamos com o prestgio do presidente do INSS, Dr. Crsio
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de Matos Rolim, assim como o de Baldur Schubert, coordenador geral de Servios Previdencirios, e com o comparecimento de colegas de Braslia, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Tocantins. Foram chamados colegas de Rio de Janeiro
(Lucia Maria Monteiro Dias Nogueira e Waldonely Antonio de Oliveira), de Braslia
(Jose Omar de Melo) e de Santa Catarina (Francisco Cortes Fernandes, Alfredo
Gandur Dacach e Jany Rogrio V. Wolff, a poca Gerente Nacional de Auditorias
Mdicas do INSS), que abrilhantaram o evento. Compareceram tambm todos
os peritos de Gois, em jornada que comeou uma quinta-feira noite e estendeuse at o sbado ao meio dia, nas dependncias do Adress Hotel de Goinia. O
servio de Recursos Humanos foi acionado, comparecendo vrios servidores da
seo de treinamento.
O Diferencial da Percia Mdica em Gois: 12 anos de reunies cientficas
ininterruptas
Aps o sucesso do Congresso Regional sobre Percia Mdica, foi levantada a necessidade de reunies espordicas entre os colegas, para uniformizar padres de deciso pericial, assim como repassar as informaes que agora chegavam
de Braslia com maior periodicidade. Por outro lado, com a criao de novas
agncias, os colegas que conviviam diariamente na nica agncia agora se encontravam dispersados e com contatos muito espordicos. Depois de muito
planejamento e consultas, foi decidido realizar reunies mensais. Para obter a
aquiescncia do setor de Recursos Humanos, assim como para assegurar o comparecimento de todos, entramos em contato com a unidade de Treinamento e
Desenvolvimento, que j tinha participado ativamente na organizao do nosso
congresso. Obtivemos uma tima acolhida, parceria que se mantm at os dias
de hoje. Houve necessidade de obter o aval de RH na DG em Braslia, obtida
aps alguns ajustes. Foi ajustada a durao da mesma, o local e a estrutura, assim
como um planejamento anual, indicando as datas e horrios com antecedncia,
para facilitar o comparecimento de todos e evitar a marcao de exames na
data dos eventos. As reunies tiveram durao de duas horas, das 10h ao meio
dia, nas segundas quintas-feiras de cada ms, de maro a novembro, em uma
primeira instncia. O comparecimento sempre foi obrigatrio e a freqncia,
sempre controlada pela seo de Treinamento e Desenvolvimento. Sempre contamos com o apoio total de Guilcimar e Terezinha para esse mister. A primeira
reunio cientfica teve lugar em maro de 1996 e continua at os dias de hoje.
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Com a chegada dos novos peritos concursados, assim como a ocupao de cargos nas agncias do interior do estado, neste ano de 2007, aumentamos a carga
horria em meia hora, com incio s 9h 30min. Tambm foi mudado o dia, para
facilitar o comparecimento dos colegas lotados no interior, que tambm comparecem. Por ltimo, a periodicidade, que era mensal durante nove meses do
ano, passou a compreender tambm os meses de fevereiro e dezembro. Existe,
ao final de cada reunio, uma avaliao dos colegas, visando a melhoria das
prximas reunies. Os resultados dessa avaliao so compilados pela seo de
T & D, e as aes decorrentes so equacionadas, na medida do possvel. Embora na maioria das reunies os nossos prprios peritos desenvolvam os temas,
temos trazido colegas da percia e de universidades de outros estados. O custo
para a instituio prximo de zero. Embora nos primeiros tempos alguns
colegas se queixassem de mais esta atividade, hoje em dia se transforma em
motivo de congraamento e aperfeioamento, que vem a facilitar o nosso dia a
dia. A estrutura das reunies compreende um tema principal, de 45 minutos de
durao, apresentao de casos, notcias do GBENIN e da nossa associao.
Temos orgulho de que este modelo j tenha sido recomendado para outras Gerncias Executivas no pas pela Direo Geral.
Os Peritos do Estado de Gois na Direo Geral do INSS em Braslia
A partir da Primeira Jornada de Percias Mdicas, a percia em Gois
foi considerada com outro olhar. Fomos convidados pela DG em muitas oportunidades, fazendo parte de diversos grupos de trabalho, no perodo de 1996
a 1998. A chefia de Percia Mdica estava localizada na poca no anexo do
Ministrio da Previdncia. Em um deles, comparecemos (AOL) durante vrias semanas para implantar a LOAS no pas, em dupla com Adalberto Brunca
na parte administrativa. Foram assim criados os formulrios e redigidos os
diversos documentos necessrios, inclusive o regimento. Vrios de nossos peritos compareceram auditoria realizada nos estados do Piau e do Maranho,
em 1996 e 1997. Posteriormente, integramos o grupo de trabalho para redigir
a Consolidao dos Atos Normativos da Percia Mdica, documento que, antes
da implantao do Sabi, regia a percia do INSS. A Dra. Leila tambm tem-se
destacado pela sua experincia com a atual UTRP e tem sido chamada com
freqncia para ministrar cursos na rea. Em 2003, fomos chamados para
compor o modulo de Percia no projeto de educao a distncia, comparecen-
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do inclusive a So Paulo para a capacitao pertinente. Este projeto foi abandonado posteriormente.
Os Primrdios do Movimento Associativo no Brasil e a Participao de Gois
A Percia Mdica em Gois iniciou seu movimento corporativo com o
Dr. Agenor de Macedo Caldas, que fundou a Associao de Peritos do Estado
de Gois, em 20 de agosto de 1993, com o nome de Associao dos Mdicos
Peritos do INSS Gois (Ampi-GO), conforme consta do Estatuto registrado no
Cartrio do 5 Ofcio, protocolado em 22/12/1993, sob o nmero 0097110.
Posteriormente, formaram parte, como presidentes, um de ns (AOL) e a Dra.
Leila. Posteriormente, foi re-fundada, por problemas de documentos, e atualmente tem atividade bem destacada no comando sucessivo de vrios colegas,
entre os quais cabe destacar o Dr. Roberto Tiburcio, que comps a mesma em
diferentes gestes. Hoje em dia, os seus dirigentes so os delegados da Associao Nacional, com participao muito ativa (Dres.Celso e Aristteles).
O movimento associativo comeava a crescer no Brasil e acompanhamos
o presidente da antiga Associao de Peritos da Previdncia Social, poca o Dr.
Luiz Humberto de Magalhes, em inmeras oportunidades, fazendo reivindicaes perante s autoridades do INSS e do Ministrio. Assim, entrevistamos o
Dr. Reinhold Stephanes e outras autoridades. Ao visitar o Ministro do Ministrio da Administrao e Reforma (Mare), Dr. Bresser Pereira, e ele perguntar
quando tinha sido o ltimo concurso, ouvimos dele que na realidade nossa
carreira estava em extino!! Tambm iniciamos nossos contatos com os deputados e senadores, embora sem a infra-estrutura necessria para tarefa de tal envergadura. Na nossa inocncia de principiantes, amos de gabinete em gabinete,
ouvindo sempre palavras de apoio, porm com poucas conseqncias. Somamos muitos quilmetros caminhando no prdio anexo e no prprio Congresso
Nacional. Pelo menos, pouco a pouco, fomos informando aos polticos da existncia de uma Percia Mdica que muitos desconheciam no seu real significado.
Em 1995, foi aprovada a equiparao de fiscais e procuradores de vrios rgos, sem a presena da Percia Mdica. A nica sada proposta pelo
Ministrio para melhorar os rendimentos foi a concesso de jornada dupla,
etapa de dura luta, finalmente aprovada pelo Presidente do INSS, aps presso poltica, em particular do deputado Jovair Arantes.
Em vrias oportunidades, os colegas de Gois comparecemos em caravana para apoiar o andamento das negociaes com os polticos. Nessas via-
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em Braslia, resolvendo os problemas habituais desse encargo. Na poca, estavam alocados trs supervisores mdicos peritos, encarregados de anlise de
dupla jornada e outras atividades. Na nossa tarefa, atendamos consultas telefnicas de todo o pas, alm das reunies com diferentes grupos e anlise de
processos. Numa primeira anlise, solicitamos ao Dr. Zeno de Holanda, responsvel mdico do RH, a lista de peritos no Brasil e Dataprev, o nmero de
benefcios por estado. Verificamos, em primeira anlise, o nmero de peritos
com sua respectiva lotao, identificando falta de peritos em alguns estados e
excesso em outros. O desempenho ruim de alguns estados era s vezes conseqncia de enorme demanda com quantitativo baixo de peritos. Tomamos
conhecimento do nmero de peritos e de algumas situaes irregulares. Foram feitos relatrios e repasse das informaes aos rgos competentes.
Nessa mesma poca, com a mudana na Coordenadoria de Atividades
Previdencirias de Baldur Schubert para Cezar Oliveira, assistimos em Braslia
a mudana de estrutura do INSS e a implantao de 98 gerncias executivas
em novo modelo de gesto. O trabalho foi extremamente intenso, pois tnhamos que alocar cada perito em cada nova GEx. Peritos que atuavam em junta
de recursos e outras atividades foram agrupados novamente nas suas respectivas lotaes e GEx . Nessa tarefa, fomos auxiliados pela equipe tcnica, em
particular pelo Raimundo Nonato Lopes de Souza.
A HISTRIA RECENTE DA PERCIA MDICA APS A NOVA
ESTRUTURA
Nova Estrutura e Sucessivas Mudanas de Chefia no GBENIN da GEx de
Goinia
Com a criao das Gex, o estado de Gois foi dividido em duas Gex,
Goinia e Anpolis, com independncia total. A superintendncia foi anulada.
O antigo SAP desapareceu, dando lugar aos GBENIN, com funo similar,
porm no idntica. O Servio Social perdeu a sua autonomia e as unidades de
CRP passaram a ser Unidade Tcnica de Reabilitao Profissional (UTRP).
Todas essas modificaes foram absorvidas lentamente, nem sempre a contento.
A UTRP, que sempre tinha mostrado excelente desemprenho, deveria atomizarse, em pequenos grupos em cada agncia. Esse modelo descentralizador, embora com evidentes vantagens, no foi absorvido na UTRP. A Gex nomeada, com
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total autonomia, designou primeiro um de ns (ALF) para esta funo. Comearam as viagens ao interior, com um quadro de mdicos cada vez menor; que
tambm deveriam atender ao Previmvel, de incio nesta poca. Formavam parte do GBENIN oito mdicos com diversas atribuies. Aps um ano, houve
desentendimentos com alguns colegas que resistiam obrigatoriedade de viagens ao interior (para os servidores de 40h), pelo que foi solicitado ao colega
Atengenes que assumisse como chefe do GBENIN. Essa chefia continuou
com as atividades habitualmente desenvolvidas durante dois anos, a contento.
Nesse perodo, foi criado o Ncleo de Aposentadoria Especial. Aps vrios
embates com a GEx, durante as frias do servidor, o mesmo foi exonerado do
cargo de chefia, nomeando os colegas Frazo e Paulo Figueiredo como chefe,
em 2003. O primeiro deixou a Previdncia poucos meses aps, e ambos decidiram lotar todos os peritos que atuavam no GBENIN, a maioria com mais de 25
anos de percia, para trabalhar na linha de ponta. mesma poca comearam a
chegar no GBENIN inmeros processos dos procuradores do Estado, solicitando a nomeao de peritos para anlise dos processos respectivos. Esta poca foi
de grande acmulo de trabalho, com enorme acmulo de percias, com quadro
reduzido e grande demanda. Em 2005, aps mudana de gestor, voltaram ao
GBENIN a maioria dos mdicos que o ocupavam previamente. O colega Euler
foi nomeado como chefe, e, recentemente (2007), um de ns (ALF) ocupa essa
funo, ocupando aquele o cargo de vice-chefe.
A Participao dos Peritos de Gois nas Lutas de Classe por uma Carreira de
Perito Mdico
As lutas pela carreira de perito sempre foram acompanhadas pelos colegas de Gois, em parte pela proximidade com Braslia, com acesso via terrestre,
em uma poca em que a Associao da poca no tinha uma estrutura vivel
para pagamento de passagens e dirias. Com bastante sacrifcio, acompanhamos o lder poca, Dr. Luiz Humberto, entre 1996 e 2002, em suas peregrinaes pelos Ministrios e o Congresso Nacional. Por vezes, aproveitvamos uma
convocao pela Direo Geral para formar grupos de trabalho, e estendamos a
nossa jornada ou a adiantvamos, para atender as nossas reivindicaes. Posteriormente, tambm acompanhamos o novo lder, Raymond, com participao,
em algumas oportunidades macia, de vrios colegas de Goinia, transitando
no Congresso, visitando deputados e senadores. Acompanhamos passeatas da
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nossa e de outras categorias, inclusive com carros de som, ao sol do meio dia, na
avenida Monumental em Braslia. Aps muitos insucessos, um grupo de colegas
de outros estados, em particular de Minas Gerais e Bahia, inconformado com o
andamento das negociaes, durante Assemblia da categoria, convocada no
Rio de Janeiro, decidiu por votao integrar a diretoria, visando a desfechos
mais efetivos, assim como estruturar melhor a antiga Associao, de estrutura
precria. Depois de vrias assemblias com participao de colegas de vrios
estados, inclusive So Paulo, foi possvel detectar opinies diferentes e decidiuse por fundar uma outra associao, com estatuto interno e decidida a atuar.
Um de ns (AOL) participou ativamente de ambos os grupos, inclusive com
mandato de mediao, que no foi possvel efetivar. Na poca, a ciso dos peritos em dois grupos significava fragilizao, dividir esforos em uma luta intil,
e um de ns (ALF) veiculou, na poca de Natal uma mensagem dirigida a todos
os peritos do Brasil, que j se comunicavam por E-mail, conclamando a unio
de todos, por uma causa comum, a carreira.
Nessas pocas difceis, a nova Associao (ANMP) tomou a iniciativa e
partiu para a luta. Assim, surgiu a dupla Eduardo e Argolo. O primeiro, com
absoluto domnio dos recursos da Internet, iniciou um site que continua at
os dias de hoje; de discurso moderado, porm firme, expressou em inmeras
oportunidades s autoridades o que se pretendia. O segundo, com grande
poder de interlocuo, enfrentou autoridades e ministros, por vezes em speros dilogos. Acompanhamos ambos em muitas oportunidades em Braslia,
por exemplo quando da reunio com o recentemente empossado Ministro da
Previdncia, Ricardo Berzoini, no incio do governo Lula, que tinha prometido auxiliar os peritos antes da votao e no o fez. Depois de muitas promessas e poucos avanos, foi decidido o incio de uma greve, por tempo
indeterminado. Foi com muito pulso e coragem que a ampla maioria dos
colegas da categoria abraou a causa. Nosso delegado poca, Atengenes,
conduziu o movimento de paralisao em Gois com determinao e valentia. Foi secundado por todos os peritos da GEx de Goinia, que reunamos
diariamente as 11h, na Associao Mdica de Gois, para ouvir os avanos e
recuos dos nossos dirigentes em Braslia, assim como atender a mdia.
No meio da greve, salientou-se que algumas agncias no Brasil tinham
atividade normal de atendimento e a causa eram os mdicos credenciados. Em
Anpolis em particular, os credenciados estavam faturando com a greve, e em
outros estados tinha credenciados que estavam ganhando mais de dez mil reais
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por ms, quando nosso salrio no passava de dois mil reais. Comparecemos s
nossas associaes de classe. A AMG sempre nos apoiou e inclusive cedeu sua sede
para as nossas reunies. O CRM e o Sindicato dos Mdicos tambm auxiliaram,
e publicaram na mdia um documento de apoio s nossas reivindicaes. Inclusive o Presidente do Sindicato dos Mdicos de Gois, aps varias reunies conosco,
encaminhou cartas aos credenciados de Anpolis alertando da conduta no tica
no meio da greve. O nosso delegado decidiu viajar para Anpolis, aps contatos
com o CRM local, e partimos em comitiva para reunio na sede de Anpolis,
noite, alm do delegado, o Dr. Euler e ns. Em reunio tensa, apresentamos nossas reivindicaes. Posteriormente, fomos em outra viagem visitar cada um dos
credenciados, que prometeram aderir ao movimento.
Esta foi a primeira paralisao nacional de mdicos de uma categoria no
Brasil. Passaram semanas, um ms, outro ms e a situao estava tornando-se
insustentvel. Houve mudana de Ministro da Previdncia, tendo como causa
principal a greve dos peritos. A Previdncia parou nos meses de dezembro e
janeiro de 2004. Comparecemos em diversas oportunidades a Braslia, de carro,
o delegado e um de ns (AOL) para apoiar o movimento, junto com colegas de
outros estados. Obtivemos o apoio firme do Conselho Federal de Medicina, em
cuja sede reunimos em muitas oportunidades, durante o movimento. Houve
outdoors financiados pelo CFM, em conjunto com a AMB e o Sindicato Nacional dos Mdicos, afixados em locais estratgicos de Braslia e vrias capitais.
Finalmente, o novo ministro, Amir Lando, acenou com um acerto, que
foi disputado milimetricamente nos seus detalhes por nossos dirigentes. Tambm acompanhamos pessoalmente esses momentos de extrema tenso. Embora
no obtivemos todas as pautas de luta, a carreira estava aprovada. S voltamos a
trabalhar em meados de fevereiro, aps a publicao no Dirio Oficial, acostumados s promessas polticas no honradas de pocas anteriores.
O Concurso e as Conquistas Obtidas aps a Memorvel Greve de 2003-2004
Os primeiros meses aps a greve foram de intenso trabalho, pois ramos poucos mdicos do quadro, com uma demanda reprimida de vrios meses. Houve acordo da ANMP em trabalhar com carga maior, at que a demanda
fosse estabilizada.
Pouco tempo depois, assumiram 18 mdicos concursados, que foram
instrudos pelos mdicos do GBENIN, facilitando sobremaneira a atividade at
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Notas
1
ALF so as iniciais de Areolino Lustosa Filho, que, doravante, ser citado desta forma.
AOL so as iniciais de Alejandro O. Luquetti, que, doravante, ser citado desta forma.
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Anexo 1 Colegas que Compuseram os Quadros at 1975 e os que Ingressaram no Perodo de 1975-1976
At 1975
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)
22)
23)
24)
25)
26)
27)
28)
1975-1976
Adalberto Cavarzan
Acio Melo
Agenor Caldas
Atengenes (Chefe da Percia Mdica)
Divino Rassi
Etevaldo
Francisco(1)
Francisco Peixoto
Heitor de Paula
Helio Moreira
Joo de Arajo Castro
Jose de vila
Jose Eduardo C.Gabriel
Jose Tiburcio(1)
Jorge Nabuth (Chefe do SAP)
Marcilio Gomide
Marco Tlio Tahan
Max Maury Lopes
Nagib Neme
Nilzio A. Silva
Pedro Paulo Frana
Rgio
Renato Posterli (1976)
Rildo
Rui Fernandes
Sebastio Costa
Tacio Vaz(1)
Syd de O. Reis
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
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Nome
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Aguinaldo
Celso(1)
Dione(1)
Elosa
Jose Dias(1)
Jorge Nabuth Filho
Leila(1)
Lindomar
Interior:
1) Geraldo William(1)
3) Jose da Cunha(1)
(1)
Nota:
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
Luiz Augusto
Luis Carlos
Mauro(1)
Maria da Luz(1)
Maria Tereza
Nerci
Sebastio Ludovico(1)
Sergio(1)
2) George(1)
Em atividade at hoje.
Nome
Abelardo(1) (1995)
Amlia (1995)
Aristteles(1) (1995)
Edelmiro(1) (1995)
Euler(1) (1995)
Fernando (1) (1995)
Frazo (1995)
Guilherme (1995)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
Luiza
Maria Aparecida(1)
Maria de Lourdes Puty
Noboru(1)
Paulo(1)
Paulo Rudolph
Viviane(1)
Wilton Costa
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CONCEITOS
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Ps-graduada em Gesto em Sade Administrao e Organizao Hospitalar pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Graduada em 1977 pela UniRio, antiga Escola de Medicina
e Cirurgia do Rio de Janeiro. Mdica do Trabalho. Perita Judicial. Mdica perita da Secretaria
Municipal de Administrao do Rio de Janeiro. Membro efetivo da Cmara Tcnica de Percias
Mdicas do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro. Membro honorrio
da Sociedade Brasileira de Percias Mdicas. Professora nos cursos de especializao em Percia
Mdica da Fundao Unimed. Professora no curso de especializao em Direito Mdico da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Consultora e assistente tcnico em empresas privadas.
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Combinando os fatores anteriores, podemos entender que a incapacidade temporria e total ir gerar uma licena mdica para tratamento de sade. Teremos, neste caso, o servidor que no tem capacidade para o exerccio de
qualquer atividade por um tempo determinado ou, pelo menos, com uma
previso de retorno por recuperao do seu estado de sade.
A incapacidade temporria e relativa, entretanto, permite que o servidor exera algumas atividades do seu cargo, impossibilitando-o apenas para
algumas outras. Neste caso, estaremos falando da readaptao funcional, pois
no h necessidade de um afastamento total do trabalho e, sim, de uma adequao para que sejam realizadas apenas as tarefas compatveis com o estado
de sade do servidor.
O mesmo tipo de raciocnio deve ser empregado na incapacidade permanente. Diante de um caso em que seja concludo pela incapacidade permanente e total, teremos a definio de uma aposentadoria, com caracterizao
da invalidez para toda e qualquer atividade (total) de forma definitiva (permanente). Quando se tratar de incapacidade para o trabalho permanente e relativa, deve-se pensar na readaptao permanente, prevista em algumas legislaes,
tratada pela percia previdenciria como reabilitao profissional.
No caso da Previdncia Social, o trabalhador de fato assume outro tipo
de trabalho por fora da reabilitao, passando a exercer muitas vezes atividades totalmente diferentes das anteriores. No caso do servidor estatutrio,
concursado, uma vez nomeado em cargo pblico, no pode haver mudana
do cargo propriamente dito, cabendo ao rgo de percia sinalizar para o administrador quais as possibilidades de aproveitamento dentro das funes inerentes ao cargo do servidor.
ATUAO DO RGO MDICO PERICIAL
O rgo pericial responde pela avaliao para concesso de licena
mdica, readaptao funcional, aposentadoria por invalidez, benefcios como
reduo de carga horria e salrio-famlia especial, iseno de imposto de renda, admisso dos servidores estatutrios, incluso do portador de deficincias
para concorrer a vagas especiais em concurso pblico, penso para dependente invlido, entre outros benefcios.
Nota-se que este escopo da atividade pericial muito ampla e, por seu
carter basicamente administrativo, a maioria dos rgos de percia mdica vin-
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Um servidor que trabalhe exercendo esforo fsico provavelmente necessitar de mais tempo de recuperao no caso de um procedimento cirrgico abdominal do que aquele que trabalhe em servios burocrticos. Da mesma
forma, um professor dever ser afastado por um perodo maior que um ascensorista, num caso de laringite. Portanto, a avaliao pericial fundamental
quanto ao tipo e prazo do licenciamento.
A concluso quanto incapacidade para o trabalho exige que o perito
verifique no servidor os sinais da patologia referida e que avalie os sintomas
relatados. preciso que o servidor se apresente o mais rpido possvel percia, para que no se perca o momento pericial. Todos os dados complementares, como laudos, exames, comprovantes de atendimento, devem ser levados
percia.
Nos casos agudos, em que o servidor se encontra acometido por patologia que o impede de exercer toda e qualquer funo, no h dvidas quanto
concesso da licena. Nessa situao, o perito poder concluir acertadamente sobre a concesso da licena, o perodo necessrio e o encaminhamento de
cada caso. Algumas vezes, entretanto, o servidor comparece ao rgo de percia sem quaisquer vestgios da patologia alegada e sem dados que permitam a
convico do examinador para concluir por sua incapacidade no perodo
faltoso. Nesses casos, o perito negar a licena. importante ressaltar que a
negativa ou a concesso de uma licena devero estar embasadas sempre num
exame fsico acurado, direcionado para as queixas do periciando, levando em
conta o tipo de atividade por ele exercida, pois o que se est atestando a
capacidade ou no para o trabalho e no simplesmente a presena ou no de
doena. Na viso da percia administrativa, e tambm da previdenciria, ningum afastado do trabalho para tratamento de sade por que est doente,
mas sim porque est Incapaz.
Surge a um impasse muito discutido por todos os profissionais da rea
mdica, tanto assistentes quanto peritos: a questo da divergncia entre o atestado do mdico assistente e a concluso do mdico perito.
De um lado, o assistente atesta uma patologia, recomenda um tratamento especfico e indica o afastamento do trabalho; do outro, o perito ciente
do caso, no afasta o servidor do trabalho em licena mdica, como que negando o estado patolgico descrito. Ocorre, porm, que, embora o indivduo
seja um s, h casos em que a patologia apresentada no tem qualquer relao
com o trabalho exercido por ele, no havendo perda da capacidade laborativa
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adotar ou obtiver guarda judicial de criana de at um ano de idade ter concesso de noventa dias de licena remunerada. E acrescenta, em seu pargrafo
nico: No caso de adoo ou guarda judicial de criana com mais de 1 (um)
ano de idade, o prazo de que trata este artigo ser de 30 (trinta) dias.
No municpio do Rio de Janeiro, a licena-adotante de 120 dias.
Quanto licena para o pai, diz a Constituio Federal:
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Art 6 [... ]
XIV Ficam isentos de tributao na fonte os proventos de aposentadoria ou reforma motivados por acidente em servio e os percebidos
pelos portadores de molstia profissional, tuberculose ativa, alienao
mental, neoplasia maligna, cegueira, hansenase, paralisia irreversvel e
incapacitante, cardiopatia grave, doena de Parkinson, espondiloartrose
anquilosante, nefropatia grave, estados avanados da doena de Paget
(ostete deformante), sndrome da imunodeficincia adquirida, com
base na concluso da medicina especializada, mesmo que a doena tenha sido contrada depois da aposentadoria ou reforma (LEI FEDERAL n. 7.713/1988).
Art 47 Os proventos de aposentadoria ou reforma, desde que motivadas por acidente em servio, e os percebidos pelos portadores de molstia profissional, tuberculose ativa, alienao mental, esclerose-mltipla,
neoplasia maligna, cegueira, hansenase, paralisia irreversvel e
incapacitante, cardiopatia grave, doena de Parkinson, espondiloartrose
anquilosante, nefropatia grave, estados avanados da doena de Paget
(ostete deformante), contaminao por radiao, sndrome da
imunodeficincia adquirida, com base em concluso da medicina especializada, mesmo que a doena tenha sido contrada depois da aposentadoria ou reforma (LEI FEDERAL n. 8.541/1992).
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Art 30 A partir de 1 de janeiro de 1996, para efeito do reconhecimento de novas isenes de que tratam os incisos XIV e XXI do art. 6
da Lei n 7.713, de 22 de dezembro de 1988, com a redao dada pelo
art. 47 da Lei n 8.541, de 23 de dezembro de 1992, a molstia dever
ser comprovada mediante laudo pericial emitido por servio mdico
oficial, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios.
1 O servio mdico oficial fixar o prazo de validade do laudo pericial, no caso de molstias passveis de controle.
2 Na relao das molstias a que se refere o inciso XIV do art. 6 da
Lei n 7.713, de 22 de dezembro de 1988, com a redao dada pelo art.
47, da Lei n 8.541, de 23 de dezembro de 1992, fica includa a fibrose
cstica (mucoviscidose) (LEI FEDERAL n. 9.250/1995).
Altera o inciso XIV da Lei n 7.713, de 22 de dezembro de 1988, com
a redao dada pela Lei n 8.541, de 23 de dezembro de 1992, para
incluir entre os rendimentos isentos do imposto de renda os proventos
percebidos pelos portadores de hepatopatia grave (LEI FEDERAL n.
11.052/ 2004).
No se fala em invalidez ou incapacidade, apenas em ser portador. Muito
importante ressaltar que a avaliao da iseno de imposto de renda tambm pode
ocorrer em momento diferente da aposentao. Estando-se diante de invalidez
por uma doena contemplada pela lei, a concesso do benefcio automtico,
como dito. Ocorre que h casos em que o servidor se encontra aposentado por
tempo de servio e acometido por uma das doenas citadas. Dever, ento,
solicitar, via processual, uma avaliao pelo rgo de percia, que, aps inspeo
mdica, emitir laudo atestando se o indivduo portador ou no da doena,
desde que data foi firmado o diagnstico e se a mesma passvel de cura. Neste
ultimo caso, o laudo dever mencionar tambm o prazo para reviso do benefcio.
Afastamento Compulsrio
O afastamento compulsrio um instituto legal que consta da maioria
dos estatutos e regimentos dos servidores pblicos. Durante algum tempo,
este tipo de afastamento no era avaliado pelo rgo pericial, bastando que o
servidor apresentasse o boletim de afastamento compulsrio emitido pelas
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conjuntivite, por exemplo. Teremos casos, portanto, em que uma mesma doena a conjuntivite, por exemplo poder ser encarada ou no como de afastamento compulsrio, dependendo de seu impacto na sade pblica. Em caso de
epidemia, a Secretaria de Sade determinar o afastamento compulsrio dos
pacientes acometidos e, nesta ocasio, os servidores pblicos tero a licenamdica concedida pelo instituto legal que assim o defina. Passado o perodo
epidmico, um caso de conjuntivite isolado no ser considerado como de afastamento compulsrio e, sim, de licena para tratamento de sade.
O mesmo raciocnio pode ser levado para a anlise de um caso de tuberculose. Enquanto o servidor se mantiver bacilfero, dever ser considerado como
de afastamento compulsrio. Tornando-se abacilfero, caso mantenha a incapacidade para o trabalho, dever ser afastado por licena para tratamento de sade.
Em termos administrativos, no h qualquer prejuzo funcional para o
servidor que est em afastamento compulsrio diferentemente daquele afastado para tratamento de sade, o qual adia seu perodo aquisitivo (que lhe d
direito a frias), percepo de licena especial, ou ainda perdas salariais e de
gratificaes, quando assim determinado por resolues ou decretos especficos de algumas categorias.
CRITRIOS PARA O INGRESSO NO SERVIO PBLICO
Como dito, os rgos de percia mdica, em sua maioria, fazem parte da
estrutura organizacional das secretarias de administrao. Por competncia legal, cabe ao rgo de percia a inspeo mdica que visa a comprovar a boa
sade do candidato, sendo a aptido concluda em exame pericial, requisito
bsico para a posse, conforme institudo nos estatutos e registrado nos editais de
concurso pblico. Exemplo tpico encontra-se na lei n. 8.112/1990. Vejamos:
Art. 14. A posse em cargo pblico depender de prvia inspeo mdica oficial.
Pargrafo nico. S poder ser empossado aquele que for julgado apto
fsica e mentalmente para o exerccio do cargo.
Basicamente, o exame mdico admissional tem por finalidade avaliar o
estado de sade fsica e mental do candidato e dar cumprimento a uma das
fases eliminatrias do concurso pblico, portanto, de cunho administrativo.
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A lei n. 8.213/ 1991 fixa um percentual dos cargos das empresas para
ser preenchido por pessoas portadoras de deficincia:
Art. 93. A empresa com 100 (cem) ou mais empregados est obrigada a
preencher de 2% (dois por cento) a 5% (cinco por cento) dos seus
cargos com beneficirios reabilitados ou pessoas portadoras de deficincia, habilitadas, na seguinte proporo:
I - at 200 empregados ................................................................ 2%;
II - de 201 a 500 ......................................................................... 3%;
III - de 501 a 1.000 ..................................................................... 4%;
IV - de 1.001 em diante. ............................................................. 5%.
1 A dispensa de trabalhador reabilitado ou de deficiente habilitado
ao final de contrato por prazo determinado de mais de 90 (noventa)
dias, e a imotivada, no contrato por prazo indeterminado, s poder
ocorrer aps a contratao de substituto de condio semelhante.
O decreto-lei n. 3.298/1999 conceitua os portadores de deficincia em
seu artigo 3, definindo a deficincia como
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Referncias
BRASIL. Decreto n. 3.048, 06 de maio de 1999. Aprova o Regulamento da Previdncia Social,
e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, 07 de maio de 1999.
BRASIL Decreto n. 57.654, de 20 de janeiro de 1966. Regulamenta a lei do servio militar, lei
n. 4.375, de 17 de agosto de 1964. Dirio Oficial da Unio, 31 de janeiro de 1966.
BRASIL. Lei n. 8.112, de 11 de dezembro de 1992. Dispe sobre o regime jurdico dos
servidores pblicos civis da Unio, das autarquias e das fundaes pblicas federais. Dirio
Oficial da Unio, 19 de abril de 1991.
CFM: Conselho Federal de Medicina. Resoluo n. 1. 246, de 08 de janeiro de 198. Cdigo
de tica mdica. Dirio Oficial da Unio, 26 de janeiro de 1988.
PREFEITURA MUNICIPAL DO RIO DE JANEIRO. Lei n. 94, de 14 de maro de 1979.
Dispe sobre o Estatuto dos Funcionrios Pblicos do Poder Executivo do Municpio do Rio
de Janeiro e d outras providncias. Dirio Oficial do Rio de Janeiro, 16 de maro de 1979.
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PERCIA SECURITRIA
Carlos Silvestre Lopes de Azevedo*
INTRODUO E HISTRICO
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Mdico perito do Instituto de Medicina Pericial (ImeP). Consultor mdico da Mongeral Seguros
e Previdncia e da Icatu-Hartford Seguros. Professor da disciplina Percia Securitria no curso
de ps-graduao em Percias Mdicas da Fundao Unimed. Membro titular da Sociedade
Brasileira de Medicina de Seguros e da Comisso de Medicina de Seguros da Fenaseg.
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PERCIA SECURITRIA
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(%)
100
100
100
100
100
100
100
100
(%)
30
70
Continua...
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PERCIA SECURITRIA
...Continuao
Perdas Funcionais Diversas
(%)
40
20
Mudez incurvel
50
20
20
25
(%)
70
60
50
30
25
25
20
25
18
15
12
12
Continua...
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...Concluso
Perdas Funcionais nos Membros Inferiores
(%)
70
50
50
25
20
20
20
20
20
25
10
do valor
total do dedo
1/3 do valor
total do dedo
No indenizvel
6
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PERCIA SECURITRIA
Doenas em estgio terminal, nas condies descritas no artigo 17 da Circular Susep n. 302/2005.
Doenas geradoras de perda completa e definitiva da funo de dois membros, da funo das duas mos, da funo dos dois ps ou de uma das mos
associada a um dos ps.
Os casos no contemplados anteriormente, seriam avaliados por meio de
um Instrumento de Avaliao de Invalidez Funcional (IAIF), composto por
dois documentos. O primeiro uma tabela de relaes existenciais, condies
mdicas/estruturais e estados conexos, em que so analisadas, por intermdio de
escalas, as condies mdicas do indivduo e de sua conectividade com a vida.
O segundo documento uma tabela de dados antropomtricos, fatores
de risco e de morbidade. Os atributos constantes em ambos os documentos
recebero uma pontuao pr-estabelecida de, no mximo, 80 pontos possveis. A caracterizao do quadro clnico invalidante se d pelo somatrio de,
no mnimo, 60 pontos.
A Circular Susep n. 302/2005 regulamenta tambm a cobertura de
Dirias de Incapacidade Temporria (DIT). Esta cobertura devida nos casos
em que haja incapacidade total, contnua e ininterrupta do segurado para
exercer sua profisso ou ocupao durante o perodo em que estiver sob tratamento mdico. Para efeito de indenizao das dirias, considera-se o incio da
cobertura no primeiro dia aps o perodo de franquia do seguro.
O perodo de franquia dever ser de, no mximo, 15 dias a contar da
data do evento gerador, e o limite mximo de dirias indenizveis por evento
deve ser fixado nas Condies Gerais da Aplice.
Outras coberturas podem ainda ser oferecidas no seguro de pessoas e
contemplam o reembolso de Despesas Mdicas, Hospitalares e Odontolgicas
efetuadas pelo segurado para seu tratamento, iniciado nos primeiros trinta dias
aps o acidente pessoal coberto. No so passveis de indenizao as despesas
decorrentes de estados de convalescena aps a alta mdica, despesas com acompanhantes, com rteses de qualquer natureza e prteses de carter permanente
(salvo aquelas pela perda de dentes naturais). As despesas devero ser devidamente comprovadas, nos termos estabelecidos no contrato de seguro.
No caso da cobertura de Dirias por Internao Hospitalar (DIH), h
uma indenizao proporcional ao perodo de internao do segurado, observados o perodo de franquia de no mximo 15 dias e o limite contratual por
evento, fixados no contrato.
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PERCIA SECURITRIA
Para a cobertura de morte natural e invalidez por doena, esto excludas todas as doenas comprovadamente conhecidas pelo proponente na data
da contratao do seguro.
Os danos causados pelo segurado ou seus beneficirios, atravs de atos
ilcitos dolosos, esto excludos de cobertura em todos os produtos oferecidos
pelo mercado, porm vedada a excluso em qualquer das coberturas dos
eventos provenientes da utilizao de meios de transportes arriscados, da prtica de esportes ou de atos de humanidade em auxlio de outrem.
REAS DE ATUAO DA MEDICINA DE SEGUROS
O campo de atuao da Medicina de Seguros torna-se cada vez mais
amplo, em face do crescimento progressivo do mercado segurador, especialmente no seguro de pessoas. As seguradoras cada vez mais necessitam da
interveno mdica em seus setores de aceitao do risco e regulao de
sinistros.
O consultor mdico tem como atribuio analisar, segundo os critrios
tcnicos estabelecidos por cada seguradora, os riscos mdicos na aceitao das
propostas de seguro, com base na Declarao Pessoal de Sade (DPS) preenchida pelo proponente e nas coberturas pleiteadas por ele. Com base no informado pelo proponente, o consultor mdico deve avaliar a necessidade de
solicitar esclarecimentos mdicos complementares, sugerir a recusa da proposta ou a sua aceitao sem restries.
No outro extremo do processo, ou seja, na regulao dos sinistros ocorridos, o consultor mdico tem o papel de analisar toda a documentao mdica enviada e o enquadramento do caso nos critrios da cobertura solicitada,
at mesmo avaliando a possibilidade de irregularidade do pleito por pr-existncia de doenas.
Nos casos em que a documentao enviada no esclarecedora para a
concluso do pleito, cabe ao mdico de seguro orientar a seguradora no sentido de solicitar outros documentos mdicos teis ou proceder a percia mdica
para real avaliao da condio clnica atual do segurado.
A percia mdica para fim de regulao de sinistro deve ser focalizada
no enquadramento ou no do segurado nos critrios da cobertura pleiteada.
O mdico perito deve estar atento s particularidades do produto e possibilidade de fraudes, muito comuns nos sinistros de acidente pessoal.
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Quando h necessidade de acesso mais detalhado a informaes mdicas especficas, importantes avaliao da regularidade do sinistro, a seguradora pode solicitar ao mdico de seguro a realizao de uma sindicncia. Para
este procedimento, assim como para qualquer outro procedimento mdico
pericial, indispensvel a autorizao expressa de consentimento, emitida pelo
segurado ou seu representante legal.
Nos casos em que h discordncia ou divergncia em relao concluso do processo, facultada ao segurado a solicitao de junta mdica
desempatadora. Este procedimento mdico securitrio realizado por trs
mdicos, sendo um representante do segurado, um representante da seguradora e o terceiro (desempatador) escolhido em comum acordo pelos dois primeiros.
Por fim, com o aumento das demandas judiciais enfrentadas pelas seguradoras nos processos de indenizao por morte ou invalidez, tornou-se
cada vez mais importante a atuao do mdico perito como assistente tcnico
de uma das partes.
Procuramos, neste captulo, trazer de forma objetiva e sucinta os aspectos mais importantes no cotidiano da percia mdica securitria. Muitas outras nuances se apresentam a cada dia no mercado segurador, e acreditamos
que em curto intervalo de tempo teremos uma participao mais efetiva da
Medicina de Seguros em outros campos de atuao.
Referncias
BELMOK, T. A.; SILVA, W. F. M. (Orgs.). Medicina de seguros. Belo Horizonte: Instituto de
Medicina Pericial, 2003.
CAMARGO, R. M. C. Medicina de seguro: estudo sobre a conceituao e rea de competncia
mdica no seguro privado. Rio de Janeiro: Fenaseg, 1991.
CNSP. Resoluo n. 117/2004. Disponvel em: <http://www.susep.gov.br>. Acesso em: 10
ago. 2007.
SILVA, W. F. M. Legislao securitria. Disponvel em: <http://www.medicinapericial.com.br>.
Acesso em: 24 ago. 2007.
SUSEP. Circular n. 302/2005. Disponvel em: <http://www.susep.gov.br>. Acesso em: 10
ago. 2007.
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MEDICINA LEGAL*
Dcio Ernesto de Azevedo Marinho**
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Quando convidados para escrever sobre as percias mdico-legais, sabamos que o escopo
da publicao no permitiria que ocupssemos muitas pginas, outros colegas com temas
tambm interessantes dividiriam a edio desta obra. Por outro lado, presumamos que
alguns assuntos seriam abordados por mais de um autor, com efetivo risco de redundncias
em razo da escassez de espao disponvel. Optamos, ento, por selecionar temas mais
pertinentes Medicina Legal, alm, claro, da freqncia com que comparecem nas nossas
estatsticas. Abrimos com breve resumo histrico da Medicina Legal; os quesitos dos relatrios
mais comuns foram expostos, bem como os agentes vulnerantes mais utilizados, seus efeitos
lesivos, o estudo da Tanatologia Forense e a cronologia da morte, com seus fenmenos
conservadores e destrutivos; os principais crimes de natureza sexual.
Agradeo aos colegas peritos que, gentilmente, cederam algumas das imagens estampadas
neste artigo, colaborando imensamente para o seu resultado final.
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MEDICINA LEGAL
se ento a Medicina Legal como o conjunto de conhecimentos mdicos e biolgicos necessrios para a resoluo dos problemas jurdicos, tanto na aplicao
prtica das leis como no seu aperfeioamento e evoluo (CALABUIG, 2004).
Para os estudiosos das legislaes mais primitivas, algumas leituras do
Cdigo de Hamurabi, das leis de Manu, das leis hebraicas e do antigo Egito e
do direito romano j mostram a necessidade dos conhecimentos mdicos para
a aplicao da justia.
Somente no sculo XVI que Ambroise Par, cirurgio do exrcito francs, coligiu os conhecimentos da poca no seu Trait des Relatoires, obra que
ainda abrigava algumas crendices prprias do ambiente cultural da poca
(HERCULES, 2001).
No Brasil, podemos falar que a Medicina Legal adquiriu grande importncia no cenrio mdico-jurdico a partir da Escola da Bahia, com o professor Nina
Rodrigues, e, posteriormente com as escolas do Rio de Janeiro e de So Paulo,
com Afrnio Peixoto e Oscar Freire, ambos discpulos do grande mestre. Curiosamente, na poca, os estudantes das Cincias Jurdicas e da Medicina enfrentavam
grande dificuldade pela escassez de referencial bibliogrfico. A produo nacional
era tmida, a demanda quase inexistente. Atualmente, estudiosos da matria encontram uma abundncia de publicaes nacionais de qualidade equiparvel s
encontradas nos melhores centros, temos professores de excelente cepa, centros
com tecnologias mais sofisticadas. A prova pericial passou a ser entendida como
o prefcio de uma sentena (GOMES apud FRANA, 2001, p. 1).
Paradoxalmente, as nossas escolas jurdicas esto, cada vez mais, limitando o ensino da disciplina, seja reduzindo a carga horria, seja tornando-a
opcional ou simplesmente eliminando-a da grade curricular. Tal constatao
infelizmente tambm pode ser feita no ensino mdico, com suas disciplinas
cada vez mais limitadas por novas matrias que nascem no dia-a-dia da evoluo da Cincia Mdica. Por todas essas razes, que assistimos com desalento
operadores da justia formularem quesitos de forma inadequada, no detectarem erros nos relatrios que manuseiam diariamente e no utilizarem todas as
potencialidades que a Cincia Forense pe a servio do Direito.
PERCIA MDICO-LEGAL
O Cdigo de Processo Penal brasileiro dedica vrios artigos - nos seus
artigos 6, 158 at l84, 275 ao 281 s percias, incluindo a percia mdico-legal.
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Pela leitura da nossa lei adjetiva, entende-se que o mdico-legista deve ser servidor
pblico e, em funo da prpria atividade, servir justia com o compromisso da
verdade. Ento, o mdico-legista um perito oficial designado pelo Estado para
atender s solicitaes da justia, atravs das requisies das autoridades policiais
ou judiciais. Nas localidades onde no exista o mdico legista, a autoridade policial ou judiciria poder nomear um mdico para o atendimento de uma percia
mdico-legal, so os chamados peritos ad hoc ou louvados ou graciosos.
O perito mdico-legista, de ofcio ou louvado, dever atender a autoridade requisitante elaborando um relatrio sobre o exame feito, chamado de laudo
ou auto, conforme seja redigido pelo prprio perito ou ditado a escrivo. Convm lembrar que o crime de falsa percia est previsto no nosso Cdigo Penal e
que os peritos louvados tambm podem ser sujeitos ativos de tal delito, que
consiste no apenas em fazer uma afirmao falsa mas tambm em calar-se ou
negar a verdade, conforme reza o artigo 342 da lei substantiva penal.
O relatrio mdico-legal pode ser dividido em sete partes, a saber:
prembulo em que dever constar os nomes dos peritos, do diretor que os
designou, da autoridade que requisitou os exames periciais, o dia e o local
onde a percia foi realizada e o nome do periciando. Quando o local no
tiver mdico-legista oficial, o perito mdico ser designado pela prpria
autoridade requisitante, que lavrar um termo de compromisso no qual o
mdico se compromete a fielmente desempenhar suas atribuies. O perito
oficial j compromissado na sua prpria investidura na funo pblica;
quesitos nas percias mdico-legais, quase sempre os quesitos j esto formulados. No obstante, a autoridade requisitante poder acrescentar outros,
at mesmo atendendo aos advogados das partes, j que estes no podem
faz-lo diretamente aos peritos. Nas percias psiquitricas, no existem quesitos prvios, os quais s podem ser solicitados pela autoridade judicial,
quando se tratar de imputabilidade penal. Tambm as exumaes, em razo
das peculiaridades do exame, no tm quesitao prvia;
histrico ou comemorativo so as informaes a respeito do caso, das
circunstncias em que ele teria ocorrido e das suspeitas que pairam sobre o
fato. Corresponde anamnese feita pelo clnico. Os peritos devem consignar
no seu relatrio tais informaes, evitando omisses e sem ser prolixo, com
muito cuidado para no emitir opinies nem dirigir seus exames balizado
pelo que ouviu dizer ou pelo escrito das requisies policiais, quase sempre
lacnicas e imprecisas;
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MEDICINA LEGAL
cio. Tal aspecto dado pela elasticidade da derme que, aps a transfixo pelo
PAF, retorna parcialmente situao anterior, mostrando um orifcio que
menor que o dimetro do PAF, ao contrrio da epiderme, que inelstica e
cujas leses costumam ter a amplitude do calibre que as produziu. Quando o
disparo efetuado a uma distncia pequena entre a arma e a vtima (Figura
7), os resduos de plvora combusta depositam-se sobre a pele, formando
zonas de esfumaamento, e os resduos de plvora incombusta penetram na
pele, formando a zona de tatuagem, que no s atestam a utilizao de arma
de fogo como tambm o disparo queima-roupa ou curta distncia. Geralmente, essa distncia calculada em algumas dezenas de centmetros, obviamente variando de acordo com a arma e a munio usadas. Se o disparo for
realizado a alguns centmetros de distncia, o observador atento poder notar
alguns plos crestados rodeando a ferida de entrada (Figura 8). Uma terceira
possibilidade em relao s feridas de entrada de PAF o tiro encostado ou de
encosto, no qual, em virtude da rpida expanso dos gases propelidos para o
interior dos tecidos moles, estes, literalmente, explodem de dentro para fora
se tivermos um plano sseo subjacente, como no couro cabeludo, justificando-se a expresso buraco de mina de Hoffman (Figura 9). H algumas
dcadas, ainda no Instituto Afrnio Peixoto, tivemos a oportunidade de trabalhar numa suspeita de suicdio em que ocorrera transfixo do crnio e, na
tmpora direita (Figura 10), visualizava-se uma ampla ferida de entrada, estrelada, com caracterstica de tiro de encosto. A tmpora esquerda exibia uma
ferida de dimetro inferior primeira, o que levou o perito criminal a supor
que esta ltima era a ferida de entrada, por ser menor que a primeira, provocando uma contradio entre os laudos do IML e do Instituto de
Criminalstica. A vtima era destra, o que tornava mais plausvel a hiptese de
homicdio se a ferida de entrada fosse na tmpora esquerda. Uma exumao
determinada pela justia veio confirmar nosso diagnstico com facilidade, os
inequvocos buracos nos ossos do crnio, em tronco de cone com base oposta
entrada, selaram o sentido percorrido pelo PAF. A determinao das feridas
de entrada e sada, o trajeto do PAF, as estruturas anatmicas lesadas, a
quantificao do dano e sua contribuio no evento morte devem constar do
relatrio dos legistas. A coleta dos PAF deve ser feita com cuidados especiais,
evitando-se o uso de instrumentos metlicos desprovidos de proteo para
que no se altere a superfcie dos projteis, preservando-os para os importantes exames balsticos.
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a sensibilidade cutnea; as queimaduras de quarto grau so consideradas carbonizao, com destruio completa da pele e do tecido subcutneo, podendo atingir
planos sseos. A percia das queimaduras no vivo deve ser meticulosa quanto ao
estabelecimento da superfcie corporal atingida, considerando-se a resposta ao
quesito do perigo de vida, no caso de grande rea corporal envolvida, leses de
inalao, complicaes infecciosas, entre outras. As queimaduras mltiplas por
cigarro sugerem tortura (h alguns anos observamos caso de mltiplas queimaduras por pontas de cigarro autoinfligidas; o examinado era portador de hansenase
e testava sua sensibilidade alterada pela doena. Especial ateno devemos ter com
as queimaduras em crianas em idade pr-escolar, algumas delas vtimas de maustratos e que, por dolo ou negligncia, so postas em gua quase fervente durante o
banho. As leses so sugestivas pela topografia mpar: comprometem do abdome
para baixo, poupando as regies inguinais, joelhos e fossas poplteas. As queimaduras em reas reduzidas e superficiais, que no deixam seqelas cicatriciais, so
classificadas como leses corporais de natureza leve. A presena de cicatriz que
deixe aspecto vexatrio, que cause repugnncia s pessoas, so consideradas deformidade permanente, de natureza gravssima. Pela grande diferena de tratamento
penal entre uma leso leve e leso gravssima, o mdico poder fazer um segundo
exame aps a reparao ou consolidao das leses, evitando dar um prognstico,
sempre indesejvel em Medicina Legal.
A percia no morto pode trazer dificuldades como: a) identificao
nos carbonizados, a determinao do sexo quase sempre feita pela preservao da prstata ou do tero, que so estruturas que costumam ser identificadas
mesmo nas carbonizaes mais intensas; a identificao do indivduo j se
torna um problema de soluo mais difcil e trabalhosa, com o perito legista
se socorrendo da Odontologia Legal e da Gentica Forense; b) investigar a
ocorrncia de leses prvias os carbonizados tambm oferecem dificuldades
adicionais; a presena de fraturas, colees sanguinolentas nos espaos
meningeos so exemplos de artifcios provocados pela prpria ao trmica,
induzindo a erros os que no lidam com tais eventos; c) poder afirmar ou
negar se a vtima estava viva no ambiente em chamas o encontro de material
fuliginoso na rvore respiratria e a pesquisa de monxido de carbono (CO)
no sangue pode dar a resposta. Entretanto, o nosso laboratrio no est apto
para pesquisa de CO no sangue. Sabemos que alguns casos de morte em ambiente fechado so provocados pelos gases emanados do incndio e que concentraes de carboxiemoglobina acima de 20 a 30% podem levar morte
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pre causada pela gua doce ou salgada, embora existam relatos de afogamento por outro lquido.
A causa jurdica mais freqente dos afogamentos so os acidentes; casos de suicdio so menos freqentes e os homicdios, mais raros ainda, sendo
mais comuns nos crimes de morte por infanticdio.
A incidncia dos casos de afogamento maior nos meses de frias, e
jovens do sexo masculino so as maiores vtimas.
O encontro de um cadver na gua deve suscitar duas questes por
parte dos peritos, a saber: 1) o indivduo estava morto ou vivo antes da submerso?; 2) os ferimentos observados no corpo foram produzidos antes da
imerso ou foram produzidas post-mortem?
O mecanismo de morte nos casos agudos anoxia cerebral com dano
irreversvel, ocorrendo num tempo estimado entre trs e dez minutos. Em
gua com a temperatura extremamente fria, existe relato de sobrevivncia de
um menino aps tempo superior a sessenta minutos de submerso (BOLTE
et al. apud DI MAIO, D. J.; DI MAIO, V. J. M., 2001).
Alguns autores atribuem maior importncia ao mecanismo osmtico nos
eventos que provocam a morte. Quando o indivduo se afoga na gua doce, esta
atravessa a barreira alveolocapilar e produz hipervolemia e hemlise, com liberao de potssio e diminuio da concentrao plasmtica de sdio, sobrevindo fibrilao ventricular. No afogamento pela gua salgada, em virtude da maior
tenso osmtica, a migrao de lquido se faz do sangue para o alvolo, provocando hemoconcentrao e aumento do nvel plasmtico do sdio, no ocorrendo fibrilao ventricular e sim aumento da viscosidade do sangue. Tanto a
gua doce quanto a salgada destroem ou removem os surfactantes pulmonares,
levando ao colapso alveolar (DI MAIO; DANA, 1999).
Entre 10 e 15% dos afogados no se encontra lquido nos pulmes nem
no estmago, so os chamados afogados brancos ou secos, possivelmente por
laringoespasmo ou choque por inibio cardaca reflexa por estmulao vagal
originada pela rpida entrada de gua na nasofaringe ou laringe.
Exame externo os livores cadavricos, quando presentes, apresentam tonalidade mais clara que em outras formas de asfixias mecnicas; a pele
anserina forma-se pela contrao dos msculos piloeretores, a boca e as
narinas exibem o cogumelo de espuma formado por mistura da gua com
secreo do trato brnquico e surfactantes alveolares. A espuma apresenta
uma consistncia mais firme, e as bolhas so diminutas. Se o corpo perma-
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este motivo, o mecanismo circulatrio parece ser mais eficaz nos efeitos
lesivos, pois o fechamento da laringe exige fora acima de dez quilos; pela
mesma razo, temos casos de morte por suspenso incompleta, a vtima se
pondo de joelhos, ou at quase deitada, consegue, com um mnimo de
fora, o autoextermnio. No ano de 2006, tivemos 88 casos de enforcamento, 4,27% das causas violentas de morte, destes, 85 foram atribudos ao
suicdio, dois casos foram tidos como acidentais e um caso, homicdio1.
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mesma mo. Outro meio empregado a compresso dos orifcios com travesseiro ou pano. H possibilidade de queda com perda da conscincia e a
vtima com a face comprimindo a superfcie de apoio; existem casos relatados de mes que sufocaram seus filhos durante o sono, quando um segmento
corporal obstaculizou os orifcios respiratrios. Na faringe, laringe ou traquia, quase sempre a presena de corpo estranho acidental, seja goma de
mascar, gros de cereais, pequenos peixes (caso relatado por Frana e outro
similar no antigo museu do IML de Niteri). O achado do corpo estranho
durante a necropsia determinante no diagnstico. Nas obstrues dos
orifcios naturais, nem sempre se consegue visualizar quaisquer sinais de
violncia. Nos casos suspeitos, devem-se pesquisar as mucosas periorificiais
na busca de equimoses denunciadoras do crime.
Sufocao indireta ocorre com a compresso do trax, impedindo os
movimentos respiratrios. A causa jurdica mais freqente o acidente, seja
a compresso pelas ferragens de veculo acidentado, seja nos casos de desabamento ou mesmo pela multido tentando sair rapidamente de local de
sinistro. Uma caracterstica da sufocao por compresso torcica a chamada mscara equimtica de Morestin, onde as vnulas e capilares do
sistema venoso da cava superior, submetidos a maior presso, rompem-se e
formam um conjunto de pequenas equimoses que coalescem e do tonalidade arroxeada na face e poro superior do trax. No sistema tributrio da
cava inferior, tal fato no ocorre devido a ao das vlvulas venosas. A hemorragia pode ser visualizada nas conjuntivas e, por vezes, ocorre hemorragia
por sangramento da mucosa nasal e otorragia (HERCULES, 2005).
No exame interno, pode ser observado congesto pulmonar e petquias
na pleura e no epicrdio (manchas de Tardieu). Os arcos costais podem estar
fraturados e, eventualmente, tm-se roturas viscerais, que podem ser determinantes no evento letal.
Tanatologia Forense
o estudo da morte sob o ponto de vista mdico legal. Embora a
Medicina Legal para os no-praticantes esteja associada unicamente ao exame
cadavrico, conforme j vimos as demais prticas da Medicina Legal so responsveis, em qualquer IML, por mais de 80% dos exames nas suas dependncias. Outro termo relacionado ao assunto a cronotanatognose, que
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literalmente significa o conhecimento do tempo da morte, importante na investigao policial e ainda mais nos filmes e novelas temticas.
Por razes didticas e editoriais, faremos uma abordagem da tanatologia
associando-a prpria cronologia dos eventos aps a morte.
At a dcada de 1960, a definio de morte comportava a constatao
da parada respiratria e circulatria, como at hoje visto fora do ambiente
hospitalar. Contudo, nos dias de hoje, dois aspectos do avano dos recursos
mdicos tm desafiado este conceito (SPITZ; FISHER, 1993), que so: o
avano das tcnicas de ressuscitao (ressuscitao cardiopulmonar, massagens cardacas, choques eltricos) capazes de recuperar muitos dos clinicamente mortos; e avanados equipamentos de sustentao da vida, capazes
de manter a presso sangunea e a respirao de indivduos com graves leses
enceflicas. Embora a literatura mdica estabelea que aps uma anoxia de
quatro a seis minutos, as leses cerebrais seriam irreversveis, j alertamos que
crianas em condies de hipotermia sobreviveram por tempo bem maior.
A partir de 1967, uma grande questo tica veio se opor ao conceito de
morte pela parada cardiocirculatria. Na frica do Sul, o Prof. Christian
Barnard realizava o primeiro transplante cardaco da histria da Medicina,
retirando um corao ainda pulsante do jovem doador e implantando-o num
dentista. Pelos conceitos vigentes, o Dr. Barnard poderia ser considerado homicida, ocorrendo, ento, a adaptao das normas jurdicas realidade da
Medicina. Mudaram-se as definies de morte, passou-se ao conceito de morte
cerebral, e avanou-se at a morte enceflica; a legislao dos transplantes
foi criada, melhorada e implementada. As equipes que fazem a retirada dos
rgos observam rigorosos protocolos e nunca so formadas pelos que tratam
o paciente e diagnosticam o bito.
O artigo 162 do Cdigo de Processo Penal Brasileiro reza: a autpsia
ser feita pelo menos 6 (seis) horas depois do bito, salvo se os peritos, pela
evidncia dos sinais de morte, julgarem que possa ser feita antes daquele prazo, o que declararo no auto. Tal preceito da nossa lei adjetiva penal mostra
o cuidado do legislador com a possibilidade, ainda que remota, de casos de
morte aparente sendo necropsiados por profissionais apressados.
Clssica e didaticamente, pode-se falar em diagnstico de morte mediante sinais facilmente diagnosticveis e que aparecem em tempos diversos do
evento. So eles: sinais imediatos surgem no momento exato da morte (perda da conscincia, flacidez muscular generalizada, perda da sensibilidade, pa-
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Figura 12 Cadver com a presena de circulao pstuma evidenciando a fase gasosa com
flictenas e trama vascular.
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devem ser referidas como tais, evitando-se confundi-las com violncia fsica.
O desenvolvimento fsico e mental da vtima deve ser relatado e deve-se aferir
o seu peso e altura. Quando a vtima da agresso virgem e o exame feito nos
primeiros dias, os peritos devero procurar roturas no hmen, ainda no cicatrizadas e que seriam compatveis cronologicamente com o coito. Num
percentual varivel entre 10 e 25 por cento, segundo grande parte dos autores,
os hmens apresentam stio amplo e orla reduzida, significando maior abertura e possibilidade de coito sem rompimento. A sobrevida do espermatozide
na cavidade vaginal de algumas horas, porm, estando mortos e at desprovidos de cauda, podem ser corados e identificados at quatro dias aps o coito
(HERCULES, 2005). Tal achado comprovar apenas a ocorrncia da conjuno carnal sem determinao da autoria, impondo-se a coleta de material para
o perfil do DNA. Se o autor for desconhecido, o material dever ficar
custodiado no laboratrio do Instituto de Criminalstica para eventual confronto futuro. As peas de vesturio com manchas suspeitas devem ser encaminhadas ao laboratrio, outros materiais de origem biolgica do suposto
autor devem ser procurados meticulosamente, tais como plos, fragmentos
epidrmicos subungueais, sangue, saliva nas mordeduras etc.
As percias no atentado violento ao pudor podem ser feitas em ambos os
sexos, visto que tanto o homem como a mulher podem ser sujeitos ativos ou
passivos do atentado violento ao pudor. No mesmo ano de 2006, examinamos
303 vtimas do sexo feminino e 99 do sexo masculino, na maioria dos casos
crianas, algumas com idade inferior a cinco anos. Qualquer ato libidinoso
diverso da conjuno carnal praticado mediante violncia ou grave ameaa
tipificaria o delito, entretanto nem sempre os vestgios estaro presentes, mesmo
quando os fatos forem recentes. O coito anal, interfemora, o sexo oral passivo
ou ativo, os toques impudicos so manobras libidinosas que podem ou no
deixar vestgios. A vtima deve ser examinada com os mesmos cuidados do exame de conjuno carnal, alis bastante freqente o concurso dos dois crimes, e
o perito deve examinar a vtima do sexo feminino na busca de sinais para caracterizao dos delitos distintos. As leses anais e perianais devem ser examinadas
cuidadosamente, as equimoses e solues de continuidade cutneo-mucosa descritas detalhadamente. As leses radiadas chamadas rgades so freqentes e
devem ser diferenciadas dos processos patolgicos comuns na regio anal. As
leses vegetantes e os corrimentos suspeitos devem ser assinalados e investigados
para a possibilidade de leso venrea coincidente com a do autor.
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o agente que, por embriaguez completa, proveniente de caso fortuito ou fora maior, era, ao tempo da ao ou da omisso, inteiramente incapaz de entender o carter
ilcito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento. No pargrafo
segundo l-se: a pena pode ser reduzida de um a dois teros, se o agente, por
embriaguez, proveniente de caso fortuito ou fora maior, no possua, ao tempo da
ao ou da omisso, a plena capacidade de entender o carter ilcito do fato ou de
determinar-se de acordo com esse entendimento. No artigo 61 do mesmo cdigo,
nas circunstncias agravantes genricas, na alnea l do inciso II, considera como
agravante o crime cometido em estado de embriaguez pr-ordenada.
O Cdigo Nacional de Trnsito vigente tambm cuidou do tema nos seus
artigos 276 a concentrao de seis decigramas de lcool por litro de sangue
comprova que o condutor se acha impedido de dirigir veculo automotor. Pargrafo nico: O CONTRAN estipular ndices equivalentes para os demais testes
de alcoolemia , 277 Todo condutor de veculo automotor, envolvido em
acidente de trnsito ou que for alvo de fiscalizao de trnsito, sob suspeita de
haver excedido os limites previstos no artigo anterior, ser submetido a testes de
alcoolemia, exames clnicos, percia, ou outro exame que, por meios tcnicos ou
cientficos, em aparelhos homologados pelo CONTRAN, permitam certificar o
seu estado e no artigo 306, que cuida de crimes em espcie, mais rigoroso,
estabelecendo penas de deteno de seis meses a trs anos, alm de multa e suspenso da habilitao, para aqueles que conduzirem veculo automotor, na via pblica, sob a influncia do lcool, substncia de efeitos anlogos, expondo a dano
potencial a incolumidade de outrem.
O prprio estado de embriaguez pode constituir contraveno penal
independente de outro delito, conforme o artigo 62 da Lei das Contravenes
Penais: apresentar-se publicamente em estado de embriaguez, de modo a
causar escndalo ou pr em perigo a segurana prpria ou alheia. Porm, se
o agente cometer um crime em estado de embriaguez, s responder pelo
delito cometido, a contraveno ser absorvida pelo delito.
A embriaguez dita voluntria a que existe quando o agente pretende
embriagar-se, procurando intencionalmente o estado de ebriedade. A embriaguez culposa ocorre quando o agente, no pretendendo embriagar-se, bebe
demais, imprudentemente; em ambos os casos, prevalece a chamada actio
libera in causa, expresso latina que significa ao livre na sua causa, princpio do qual Costa Jnior (2005) discorda nesses casos em que o sujeito bebe
sem inteno de cometer algum crime. Na embriaguez fortuita ou acidental, o
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NOTAS
1
REFERNCIAS
ALCNTARA, H. R. Percia mdica judicial. Ed. atualizada por Frana, G.V. et al. Rio de
Janeiro: G. Koogan, 2006.
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MEDICINA LEGAL
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INTRODUO
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DIREITO DO TRABALHO
Historicamente, o Direito do Trabalho tem o seu marco inicial antes da
revoluo industrial, em que no existia nenhum sistema de normas jurdicas de
direito do trabalho. Nessa poca, predominava o trabalho escravo, e o trabalhador era obrigado a laborar nas terras dos senhores feudais em troca de proteo
e abrigo. Interessante que, nesta poca, at os artesos no tinham qualquer
norma de ordem jurdica. Eles se agrupavam de acordo com suas atribuies,
formavam estatutos prprios com normas e procedimentos, porm sem poder
de lei. Havia trs tipos de categorias entre os membros artesos: os mestres, que
equivalem hoje aos empregadores, os companheiros, que seriam os empregados
de hoje, e os aprendizes, que so os estagirios da atualidade.
A partir da, houve uma evoluo muito rpida na procura de uma forma
legal das relaes de trabalho entre quem pagava e quem recebia pela execuo
de uma tarefa ou de um ofcio, iniciava-se a figura do trabalhador assalariado.
Nasce, ento, o Direito do Trabalho por razes econmicas em funo
da expanso da indstria e do comrcio, com a substituio do trabalho escravo pelo assalariado; por razes polticas, pela transformao do Estado liberal
para limitar o poder do capitalismo que imperava sem a interferncia do governo; e por razes jurdicas, em funo das demandas trabalhistas, reivindicando o direito destinado proteo, direito unio (sindicatos), direito de
contratao individual e coletiva e, sobretudo, uma legislao impedindo legalmente o abuso do empregador e, assim, preservando a integridade do homem no seu trabalho, entre elas a proteo e promoo sua sade.
Basicamente, o Direito do Trabalho objetiva regular os direitos e deveres decorrentes da prestao de trabalho subordinado, entendido como o esforo humano de uma pessoa voltada produo de riqueza de quem a dirige.
As fontes materiais de Direito do Trabalho so as foras existentes nas
sociedades, como a vontade do povo, que levam criao das regras de comportamento que constituem o Direito positivo. Essas regras podem apresentar-se com vrias formas, que so denominadas de fontes formais, ou seja, lei,
costume, conveno coletiva, sentenas coletivas, regulamentos, portarias,
enunciados do Tribunal Superior do Trabalho, alis nesta Corte que todas as
aes tm o seu ponto final, a ltima instncia.
A principal fonte a lei, que uma norma de conduta emanada do
Legislativo e, em geral, sancionada e promulgada pelo Executivo, em nosso caso
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Pode-se tambm fazer uma reclamao verbal, ou seja, procurar pessoalmente o Setor de Atermao e Reclamao da Vara do Trabalho e apresentar a
Carteira de Trabalho ou outros documentos que permitam a anlise da questo.
Como Caminha o Processo Trabalhista
Por meio do Setor de Distribuio de Feitos, a reclamao chega a uma
das Varas Trabalhistas de Goinia.
Na audincia inicial, proposto um acordo entre as partes. S aps
esgotadas as tentativas de conciliao, o processo vai a julgamento. Da sentena proferida pelo juiz da Vara, cabe recurso ao TRT (2 Instncia), onde o
processo vai ser examinado e julgado pelo Pleno, composto de seis juzes
togados.
Em alguns casos, pode haver recurso da deciso dos juzes do TRT,
denominada acrdo, caso em que o processo segue para o TST.
No cabendo mais recursos, o processo volta para a Junta de origem,
tendo incio a fase de execuo, quando sero feitos os clculos finais para a
cobrana do dbito da parte vencida, a fim de que se proceda ao pagamento
parte vencedora.
A MEDICINA DO TRABALHO E A PERCIA TRABALHISTA
A Medicina do Trabalho e seus Campos de Atuao na Atualidade: os
conhecimentos, habilidades e atitudes x Percia Mdica Trabalhista
A Medicina do Trabalho a especialidade mdica que lida com as
relaes entre trabalhadores e o trabalho desenvolvido em quaisquer atividades econmicas existentes, visando no somente a preveno dos acidentes e
das doenas relacionadas ao trabalho, mas a promoo da sade com conseqente e esperada qualidade de vida.
A Associao Nacional de Medicina do Trabalho, mediante uma pesquisa cientfica realizada pelo seu Centro de Estudos Avanados em Medicina
do Trabalho, sob a coordenao da professora Elizabeth Costa Dias, concluiu
que a especialidade est construda sobre dois pilares: a Clnica e a Sade
Pblica. Entretanto, trata-se de uma categoria de mdicos que, cada vez mais,
compartilha responsabilidades com outras especialidades mdicas e profisses
de outros campos do conhecimento, entre eles a Ergonomia, a Toxicologia, a
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no exerccio de assessoria ao sistema judicirio, nele includo a Justia do Trabalho, o mdico do trabalho deve essencialmente saber e ter habilidade para o
estudo do trabalho.
O estudo do trabalho uma competncia bsica requerida de todos os
mdicos do trabalho, independente do local ou rea em que exerce a especialidade. O conhecimento dos aspectos tcnico-organizacionais do trabalho
essencial para que o profissional estabelea as relaes com a sade dos trabalhadores e o meio ambiente, como tambm auxili-lo durante um procedimento mdico-pericial em ter a habilidade necessria para caracterizar o nexo
da doena e o trabalho desenvolvido pelo trabalhador em litgio com o seu
empregador.
Este estudo do trabalho, alm de orientar o estabelecimento do nexo
ou da relao entre a doena e a atividade desempenhada pelo trabalhador em
um processo indenizatrio trabalhista ou no, ele poder disponibilizar ao
mdico do trabalho as possveis e necessrias indicaes de intervenes de
preveno, de vigilncia da sade e correo dos fatores de risco presentes nos
ambientes e processos de trabalho que podem afetar a sade e o bem estar dos
trabalhadores, quando estiver sob a direo de uma poltica de sade do trabalhador de uma instituio empregadora.
A rigor, no se espera ou se exige que o mdico do trabalho seja capaz
de fazer uma anlise detalhada do trabalho, utilizando, por exemplo, as referncias e o instrumental da Ergonomia, da Higiene ou da Segurana do Trabalho ou da Sociologia. Porm, fundamental que seja capaz de fazer uma
vistoria ou levantamento prvio das condies e ambiente de trabalho para
que tenha os elementos necessrios para nortear e subsidiar sua prtica e assessorar a gerncia na tomada de decises sobre aspectos preventivos e assistenciais
e, quando na qualidade de perito do juiz, poder se embasar em fatos concretos
e cientficos para elaborar a sua concluso sobre o caso em que esteja realizando a percia mdica trabalhista.
Exemplos de Competncias Especficas Grupo I Estudo do Trabalho
Compreender a contribuio dos fatores de risco presentes nos ambientes
de trabalho fsico, social e organizacional sobre a sade humana.
Reconhecer a presena de fatores de risco para a sade presentes nas situaes de trabalho e operao de equipamentos, utilizando metodologias
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NR 9, da Portaria/MTb n. 3.214/1978. Tambm podem ser teis os resultados de avaliaes clnicas e laboratoriais realizadas para o Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO), em cumprimento da NR 7,
da mesma portaria referida anteriormente, e registros de fiscalizaes realizadas pelo poder pblico.
O PERITO E O CDIGO DE TICA MDICA
Um colega mdico nordestino, infelizmente no recordo o seu nome,
disse certa vez, e concordo plenamente, que o perito trabalhista deve ter muita
modstia e pouca vaidade. Deve aprender a ser humilde. Deve evitar concluses intuitivas e precipitadas. Deve falar pouco e em tom srio. Deve ter autoridade para ser acreditado. Deve ter coragem para decidir e coragem para
afirmar.
O perito deve ter conhecimento tcnico apurado, ser conhecedor de
todas as matrias bsicas e fundamentais da rea mdica (Art. 5 Princpios
Fundamentais), sobretudo da sua especialidade ou rea de atuao, conhecer
a legislao pertinente, ser livre para agir com iseno e concluir com acerto
mediante convico, comparando os fatos entre si, relacionando-os e chegando a concluses claras e objetivas, deve ter sempre o esprito jurdico de atuar
com imparcialidade (Art. 8 Princpios Fundamentais), no ultrapassar as
suas competncias e atribuies, deve agir com fidelidade, clareza e simplicidade ao descrever os fatos observados e oferecer subsdios ao magistrado para
a sua concluso e sentena (Art. 102 do Captulo IX) .
O Art. 102 do Captulo IX do Cdigo de tica Segredo Mdico diz
que vedado ao mdico Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude
do exerccio de sua profisso, salvo por justa causa, dever legal ou autorizao
expressa do paciente. Nesse caso, sempre oportuno informar o periciando
sobre este fato e, logo em seguida, solicitar sua assinatura em um Termo de
Consentimento Ps-Informado para Percia Mdica.
Diz o Art. 9 da resoluo CFM n. 1.488/98 diz que Em aes judiciais, o pronturio mdico, exames complementares ou outros documentos
podero ser liberados por autorizao expressa do prprio assistido. um
assunto polmico que o Perito tem que administrar muito bem para que no
tenha dissabores com o CRM e a prpria justia do trabalho.
O Art. 10 da mesma Resoluo diz que
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Servir-se de sua posio hierrquica para impedir, por motivo econmico, poltico, ideolgico ou qualquer outro, que mdico utilize as instalaes e demais recursos da instituio sob sua direo, particularmente
quando se trate da nica existente no local.
Pode ser usado como referncia de conduta pelo perito para a prtica do
bom relacionamento com o seu colega assistente tcnico que, no momento da
percia, est investido na condio de mdico e, portanto, com o direito de
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exercer suas prerrogativas. Este, realmente, um assunto em que h uma necessidade imensa de melhorias por parte dos colegas que atuam na rea.
Diz o Art. 12 da resoluo n. 1.488/CFM:
Referncias
BUONO NETO, A. B.; BUONO, E. A. Percia e processo trabalhista. Curitiba: Gnesis,
1996.
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PERCIA EM CIR
UR
GIA PLSTICA
IRUR
URGIA
Ivane Campos Mendona*
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objeto para que se crie o conceito de que aquilo ou aquele belo, e observamos tambm que nenhum ser ou objeto capaz de conseguir a unanimidade
no quesito beleza.
Desses conceitos, podemos ento compreender de onde surgem os to
discutidos padres de beleza. So eles, na verdade, pr-conceitos que recebemos desde a infncia e que, por letargia talvez, no nos lembramos de observar o que realmente sentimos ao nos depararmos com determinados padres
institudos de beleza.
Ao perito em Cirurgia Plstica ou qualquer procedimento dito esttico, fundamental atentar para esses detalhes antes de iniciar o que ser exclusivamente o relato de suas sensaes pessoais quanto anlise das formas que
estar periciando.
importante lembrar que o resultado esttico de qualquer procedimento cirrgico passa sempre pela anlise subjetiva e individual de beleza, ou
seja, beleza se define como aquilo ou a aparncia que nos causa bem-estar e
prazer, porm, na prtica no conseguimos definir o que belo com palavras,
pois a beleza no um atributo do ser que produz aqueles sentimentos em
outrem.
JULGAMENTO COMPARATIVO: FOTOGRAFIAS ETC.
Tambm o julgamento comparativo de algo que se transforma nico
para cada observador. No entanto, torna-se mais plausvel faz-lo do que emitir um parecer sobre o que achamos belo ou no, tanto que premissa da
Cirurgia Plstica, quando impe que se faam documentos fotogrficos em
pr e ps-operatrio. Tais documentos permitem uma avaliao, ainda que
pessoal e intransfervel, relativa melhora ou piora do aspecto esttico de
determinada regio que foi submetida a um procedimento cirrgico.
Os recursos de registro de imagem disponveis hoje no mercado so
imensos, no entanto, para fins legais, os tribunais ainda do muito mais valor
s tradicionais fotografias e, em particular, aos filmes chamados negativos
dessas fotografias, em razo da possibilidade de percias documentais que produzam provas de que no houve adulterao das imagens apresentadas.
As imagens produzidas por tecnologia digital, como sabemos, possuem
vrios recursos de edio, que podem ser utilizados at por amadores, no sentido de melhorar resultados atuais, como tambm de piorar imagens anterio-
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res ao procedimento, e as percias tcnicas sobre esse tipo de tecnologia podem produzir falsos negativos com muito mais freqncia que a metodologia
tradicional, porm a tendncia obsolescncia das chamadas fotografias tradicionais tem conferido mais importncia imagem digital.
SIMETRIA CORPORAL
Quanto simetria corporal, estudos da Idade Mdia j comprovam
que ela no existe.
Na Renascena, Leonardo da Vinci, Michelangelo, Rafael e vrios outros artistas desenvolveram estudos no sentido de demonstrar o que definiram
como a divina proporo entre as partes do corpo humano, propores que
so utilizadas at hoje como padres estticos de beleza (OMALLEY, 1982).
Tais estudos definem que todas as partes do corpo so proporcionais
entre si, porm tambm constatam que no h igualdade entre os dois lados
do corpo.
Conclumos, portanto, desses estudos, que a perfeio humana imperfeita, pois um lado do corpo se parece com o outro, mas no idntico em
ningum. O que no nos deixa estranhos, apesar das diferenas, a harmonia
que existe entre essas mesmas diferenas.
O TEMPO COMO AGENTE DE TRANSFORMAO
Talvez tenha sido o tempo uma das primeiras variveis com que se
preocupou em mensurar o homem civilizado. Mediu-o em sis, em luas e,
finalmente, chegamos aos dias, meses e anos que utilizamos ainda hoje.
Apesar de observarmos sua existncia, no conseguimos definir o tempo, mensur-lo corretamente, ou tampouco temos a definitiva concepo de
como ele acontece. Einstein tornou-o relativo, e a compreenso de sua dimenso complicou-se ainda mais. Certo que o medimos mediante transformaes da natureza. O sol se move e medimos o dia. Os organismos vivos se
transformam e chamamos de envelhecimento. O tempo apenas uma noo.
Com essa concepo, possvel compreender que o tempo no o
mesmo para cada organismo vivo. Se minhas transformaes celulares ocorrem mais rapidamente que as de outrem, no mesmo tempo medido em dias,
estarei mais diferente quando a comparao se estabelecer. Assim tambm o
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poder utilizar tcnicas que ajudem o corpo a produzi-las de modo mais delicado, ou trat-las aps o aparecimento de cicatrizes hipertrficas, queloidianas
ou mesmo quelides tpicos.
PROCEDIMENTOS INVASIVOS E MINIMAMENTE INVASIVOS
Procedimentos invasivos, em Medicina, so aqueles em que o mdico
intervm de modo fsico, em um organismo humano. Podem ser diagnsticos
apenas, ou teraputicos. Como j explanamos, toda vez que necessitamos invadir o corpo humano, desde que no usemos os orifcios naturais, produziremos marcas de nossa ao, que se traduziro em cicatrizes, visveis ou no.
Por vezes, no haver cicatrizes visveis na porta de entrada do objeto ou instrumento utilizado, como o caso de injees medicamentosas ou incluses
de preenchimentos, no entanto ser possvel observar, sob a pele, cicatrizes na
rea que foi manipulada.
O que diferencia e justifica o uso do adjetivo minimamente, interposto entre os termos procedimento e invasivo, exatamente a rea que ser manipulada aps a invaso. Assim que a lipoaspirao, por menor que seja a
rea, no pode ser considerada como um procedimento minimamente invasivo,
apesar de os orifcios de entrada serem muito pequenos. J os preenchimentos
de sulcos naso-genianos, pequenas rugas da face e suspenses por fios cirrgicos, poderiam se enquadrar nessa terminologia. Na prtica, utiliza-se o adjetivo com o intuito de demonstrar que os riscos dessa invaso seriam menores.
Entro pouco, leso pouco, resolvo muito, causo menos dano.
No entanto, importante observar que a somatria de vrios desses
procedimentos, quando realizados a um s tempo cirrgico, torna invlida a
assertiva anterior.
DANO ESTTICO
O dano esttico pode ser definido como qualquer modificao duradoura ou permanente na aparncia externa de uma pessoa, que lhe acarrete
uma aparncia pior que a anterior e lhe cause humilhaes e desgostos, dando
origem a uma dor moral (OLIVEIRA, 2006).
O adjetivo pior torna imperativo que se estabelea uma comparao
negativa entre duas fases de um mesmo ser para que se defina a existncia de
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No caso de percias no sexo feminino, importante questionar antecedentes obsttricos anteriores e posteriores ao procedimento que podem deformar reas corporais no s pela distenso dos tecidos como pelo ganho
importante de peso, nessas ocasies. Se possvel, importante obter as datas
de nascimento dos filhos e relat-las.
No raro, periciamos pacientes que se queixam de procedimentos realizados h muitos anos. Certa feita, ao realizar percia sobre queixa de resultado de abdominoplastia h dez anos, notamos que a data de nascimento de seu
ltimo filho era bastante posterior realizao da cirurgia, o que no havia
sido mencionado na petio inicial.
Essa constatao modifica e muito a concluso relativa ao procedimento original realizado e dever constar no relatrio, sob pena de emitirmos
um parecer desprovido de verdade.
Documentos apresentados
Na percia em Cirurgia Plstica, recomendamos que sejam solicitadas
s partes que tragam documentaes fotogrficas anteriores realizao do
procedimento e que seja includo no relatrio um item acerca dessa documentao, antes do exame fsico, no qual devero ser descritas as fotografias, as
assimetrias e irregularidades precedentes, a data da realizao dessas fotografias, com a sua cronologia (por exemplo, um dia antes do procedimento, ou
dois meses aps o procedimento etc), sua realizao, o tipo de equipamento
utilizado e se foram apresentados os negativos, no caso de fotografias tradicionais. Tais dados sero relevantes no apenas para efeito comparativo como
tambm sob o aspecto de suspeio, ou no, acerca de possveis modificaes
por programas de computao grfica.
importante tambm a anlise de documentos fotogrficos posteriores ao procedimento, com sua cronologia (por exemplo, nas fotografias de
dois meses de ps-operatrio, a leso aparece de tal forma, tamanho, cor;
fotografias aps um ano; fotografias atuais etc).
interessante que se realizem fotografias no momento do exame pericial. Isso no s enriquecer o laudo, oferecendo ao juiz um dado comparativo,
bem como poder auxiliar durante a confeco do relatrio. Essa documentao fotogrfica poder ser feita pelo prprio perito ou por um profissional escalado para tanto, em acordo com as partes, e recomendamos que seja feita em
fotografias tradicionais, com cmaras reflex e anexados os negativos ao relatrio.
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Exame Fsico
A descrio do exame fsico dever ser completa e minuciosa, em relao
forma, ao tamanho e localizao das leses. Dever-se- tambm ser minucioso
na descrio de assimetrias, retraes e aderncias que possam ser observadas.
Discusso
aqui que o perito dever discutir o caso que est sendo analisado.
Nessa fase do relatrio, enriquecedor citar a literatura atual sobre o procedimento que est em questo, atentando para o detalhe do que era prprio para
aquele procedimento poca em que foi realizado. Se o caso envolve questes
de cicatrizao, retraes de tecidos e deformidades, essas podero ser discutidas separadamente e de forma explicativa, aps o que poder ser feito um
compilado dos dados informados em relao ao caso em voga.
permitido tambm aqui emitir a sua opinio sobre o caso, desde que
deixe claro que essa uma opinio individual.
Ainda neste item, podem ser includos a descrio e os mtodos possveis e existentes para possveis correes das deformidades observadas.
Concluso
Neste item, o perito dever ser conciso, sem eximir-se de explicar os
fatos acontecidos. Sua concluso dever ser um compilado dos dados discutidos no item anterior.
Caso haja questionamentos a serem respondidos, esses devero ser listados,
e as respostas podero ser extensas e explicativas. Lembre-se de que respostas
muito concisas, do tipo, sim, no e prejudicado, podem ser a nica coisa
levada em conta por uma das partes e a seu prprio favor. Esse tipo de resposta
deve sempre ser evitado, mesmo que seu relatrio possa parecer prolixo. sempre importante responder sim e o porqu de se afirm-lo. Tambm importante dizer por que a resposta a tal questo encontra-se prejudicada.
DICAS GERAIS
Termos Tcnicos
O perito considerado um expert no ofcio da questo em debate,
portanto algum que tem um conhecimento tcnico acima do julgador,
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Referncias
LEMOS, P. C. Evoluo conceitual e histrica da cirurgia esttica Caliplstia. Rev. Soc. Brasil.
Cir.Plst., v. 2, p. 61-70, 1987.
OMALLEY, C. D.; SAUNDERS, C. M. Leonardo da Vinci on the human body. New York:
Crown Publishers Inc., 1982.
GILLIES, H. D.; MILLARD JR., D. R. Principles and art of plastic surgery. 2. ed. Boston:
Little, Brown & Company, 1973.
LELLO, I. E. Dicionrio prtico ilustrado. Porto: Lello & Irmo, 1961.
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PERCIA EM INFECT
OL
OGIA
NFECTOL
OLOGIA
Ana Maria de Oliveira*
O respeito adequado aos outros violado quando
tratamos suas vulnerabilidades como oportunidades
de promover nossos prprios interesses.(J. Feinberg)
INTRODUO
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Mestre em Medicina Tropical pela Universidade Federal de Gois (UFG). Especialista em Doenas
Infecciosas e Parasitrias pela UFG. Professora Assistente de Doenas Infecciosas no Instituto
de Patologia Tropical da UFG. Conselheira do Conselho Regional de Mediciana do Estado de
Gois (Cremego) gesto 2003-2008. Ex-presidente do Cremego gesto 1997-1998.
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trole de infeco como ao governamental. Suscita-se aqui a seguinte questo: como as infeces hospitalares em determinado momento histrico e
cultural e de modelo clnico de assistncia passam a ser reconhecidas como
problema de sade de pblica? O que, nas palavras de Lacerda (2000), implica buscar o significado da questo do controle de infeces hospitalares no
contexto de sade concreto e colocar em evidncia dois modelos de assistncia de que dispomos atualmente: o clnico e o epidemiolgico. Ainda que o
objeto de trabalho de ambos seja a sade e a doena, os campos de ao desses
dois modelos so distintos. A epidemiologia identifica-se com o campo da
promoo e preveno e, portanto, com a dimenso coletiva, j a clnica est
mais relacionada recuperao do indivduo doente e dimenso individual.
Apesar das diferenas, a clnica necessita da epidemiologia como instrumento
de ao.
BIOTICA, CONTROLE DE INFECO E PERCIA MDICA
A Percia Mdica representa um tipo de trabalho profissional que tem
interface com o biodireito, a biotica e a tica profissional. O mdico perito
representa a longa manus do juiz em processos decisrios. Em virtude da
especializao da Medicina, recomendvel que se atente para a sub-rea de
atuao, para melhor assessorar o judicirio na deciso justa. O Prof. Genival
Veloso de Frana (2000, p. 159-62), notrio mdico-legista brasileiro, ressalta
as regras deontolgicas contidas no Cdigo de tica Mdica, no Captulo XI
sobre Percia, em que vedado ao mdico:
Art. 118. Deixar de atuar com absoluta iseno quando designado para
servir como perito ou auditor, assim como ultrapassar os limites das
suas atribuies e competncias.
Art. 119. Assinar laudos periciais ou de verificao mdico-legal quando no o tenha realizado ou participado pessoalmente do exame.
Art. 120. Ser perito de paciente seu, de pessoa de sua famlia ou de
qualquer pessoa com a qual tenha relaes capazes de influir em seu
trabalho.
Art. 121. Intervir quando em funo de auditor ou perito, nos atos
profissionais de outro mdico, ou fazer qualquer apreciao em presena do examinado, reservando suas observaes para o relatrio.
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modo real ou potencial influenciam, nos processos vitais. Tem como mtodo
de eleio a deduo, isto , aplica-se a situaes especficas certas normas,
princpios ou premissas axiomticas. Tambm avoca a induo para, a seguir,
chegar generalizao. Ambos os mtodos proporcionam um equilbrio reflexivo (BRS, 2006). Dentre os principais tipos de argumentos utilizados pelos
estudiosos da Biotica para o exerccio da anlise factual destacam-se: a falcia
naturalista que confunde os fatos (o que deve ser) com os valores (o que );
argumentos por analogia comparam-se situaes, o que deve ser feito com
as cautelas de estilo; ladeira escorregadia ou efeito domin situao-exemplo a autorizao do aborto em caso de anencefalia, em que, no futuro,
poderia se aplicar o mesmo raciocnio para outros casos; duplo efeito os
argumentos prendem-se ao fato de que uma descoberta ou conduta causa o
bem, mas pode ter um efeito no esperado para o mal. Por exemplo, uma
droga causa analgesia, mas uma dose um pouco maior pode abreviar a vida; e
potencialidade (BRS, 2006).
H bioeticistas defensores de que a Biotica deve intervir em defesa dos
interesses e direitos das populaes socioeconmicas excludas, atravs do que
se denomina de Biotica dura ou de interveno (GARRAFA; PORTO, 2003).
Outros propem uma Biotica de proteo da qualidade da vida humana,
considerando que a sade uma condio essencial dessa qualidade
(SCHRAMM, 2003). Creio que ambas no so mutuamente excludentes,
mas divergem no modus operandi, uma vez que tm pressupostos distintos.
No caso da Biotica de interveno, ela estabelece os conceitos necessrios
para a orientao de aes concretas, como: imperialismo moral diz respeito
lgica capitalista, que, imputada pelas naes ricas s naes pobres,. transformam as sociedades em mercado. Pode ser um mecanismo ativo ou passivo
Um clssico exemplo a ao ativa e especfica dos pases centrais para alterar
o texto da Declarao de Helsinque no que se refere ao double standard; Eqidade e justia social so conceitos afeitos justia, mas discutidos no mbito
da biotica brasileira. A eqidade a justia distributiva de tratar os desiguais,
desigualmente. A justia social diz respeito a libertao, empoderamento e
emancpao (CRUZ, 2006, p. 487).
Hipcrates, em um aforismo, advertia aos esculpios que no causar dano
era um dos princpios fundamentais; que estes deveriam curar quando possvel
e consolar sempre. Do ponto de vista tico, no se pode aceitar que um doente
procure um servio de sade para cura ou alvio de seus males e acabe adquirin-
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FORTES, 2003). Depreende-se, portanto, que, se considerarmos as pessoas internadas como seres vulnerveis aquisio de infeco hospitalar, ao aplicar o princpio da justia como eqidade, desejvel que o agente de sade empregue todo
o conhecimento tcnico-cientfico em benefcio e na medida da necessidade de
cada um. Quando se nega a uma pessoa um bem a que tem direito, esta pessoa est
sendo injustiada. Entende-se que a sade mais que um bem a que tem direito.
A sade um bem e um direito! (ANTONIO; FERNANDES, 2000).
O controle de infeco nosocomial tem ntida nfase na atuao preventiva, semelhana das atividades desenvolvidas em Epidemiologia. Supondo que as
aes promocionais e preventivistas caracterizam a epidemiologia como campo
de ao, o bioeticista italiano Giovani Berlinguer (1994) acredita que deva-se
priorizar a preveno em geral argindo o princpio da virtude antecipatria da
preveno. Esse princpio aplicado ao CI determina que a instituio e os que
nela trabalham, todos, enfim, deveriam dispender todos os esforos para se antecipar iatrogenia por meio das medidas de preveno estipuladas nas resolues e
normas da Anvisa e no conhecimento cientfico produzido. A essncia da atuao
em aes de vigilncia validada eticamente pelo fato de constituir instrumento
social para evitar violncias (FORTES; ZOBOLI, 2003).
A essncia da atuao em sade pblica promocional e preventivista,
englobadas na denominao amplamente utilizada de vigilncias. Nesse termo,
est contida a noo tica utilitarista do maior benefcio para o maior nmero de
pessoas, que, digamos, o cerne das aes de sade pblica, como, por exemplo,
nos procedimentos de vacinao em massa. Na anlise e concluso de Fortes e
Zoboli (2003 p. 18), quando se fala em controle da infeco hospitalar, alm de
uma atividade tcnica especfica, est se falando de uma conduta tica recomendvel e desejvel. Controle da infeco hospitalar componente bsico de qualquer
programa de garantia da qualidade, e no h nada mais tico do que oferecer
servios da mais alta qualidade possvel. Berlinguer (1994) conceitua o controle
de infeco hospitalar como a capacidade de intervir com finalidade de evitar
danos. Isto bem aplicvel, j que podemos intervir impedindo a disseminao
de doenas e agentes infecciosos por meio de normas de isolamento ou reduzir o
risco de infeces cirrgicas usando antibioticoprofilaxia.
Adoo das medidas de isolamento, quando restringimos a liberdade de
indivduos (doentes ou funcionrios) para impedir a disseminao de determinada
enfermidade ou agente agressor, contm o dilema entre o direito de escolha e a
capacidade para essa escolha. Volta o problema da autonomia e da beneficncia.
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PERCIA EM INFECTOLOGIA
A biotica aponta que o dilema em tela deve ser identificado, as alternativas possveis devem ser especificadas; deve-se escolher a melhor opo em
ateno ao princpio da beneficncia e no-maleficncia e agir conforme o
que foi escolhido. Na anlise pericial, os critrios de justificao so os mesmos que se analisa para a deciso do erro:
identificar o dilema tico;
especificar as alternativas possveis em curso;
escolher a melhor;
agir conforme o escolhido e reavaliar.
A percia de casos de infeco hospitalar a percia do erro e pode ser
em decorrncia de impercia, imprudncia ou negligncia prevista no artigo
29 do CEM (FRANA, 2000). Por outro lado, muitas infeces no so
conseqncia de erro. Considerando-se que a maioria dos casos de infeco
hospitalar est relacionada a agentes da prpria flora do indivduo, e que existem pessoas com maior risco de aquisio de infeco (gravidade da doena,
grau de comprometimento orgnico, necessidade de recursos adicionais
manuteno de sua vida, idade, entre outros), a caracterizao de um erro
mdico passa pelos mesmos critrios estabelecidos para o erro em outras especialidades. No trabalho de controle de antimicrobianos, devemos adotar um
sistema que minimize os riscos de erro, o que deve ser feito de comum acordo
entre os profissionais envolvidos. fundamental que tanto o mdico do doente como aquele que trabalha para racionalizar os antibiticos tenham a absoluta clareza da melhor opo a ser adotada para o paciente. O uso racional
visa, tambm, reduo na seleo de germes resistentes a mltiplas drogas,
que poderiam repercutir negativamente at sobre a sade da instituio, dos
profissionais que l trabalham, ou pior, causar danos aos pacientes. Percebese, de pronto, que os benefcios suplantam aos riscos quando da obedincia s
normas e rotinas da instituio, que visam a reduo dos danos inerentes s
infeces decorrente da assistncia em estabelecimentos de sade.
Referncias
ANTONIO, L. A. C.; FERNANDES, A. T. Aspectos legais no controle de Infeco Hospitalar.
In: FERNANDES, A. T. (Ed.). Infeces hospitalares e suas interfaces na rea da sade. So
Paulo: Ateneu, 2000. p. 1.655-1.664.
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PERCIA EM OFT
ALMOL
OGIA
FTALMOL
ALMOLOGIA
Clausmir Zaneti Jacomini*
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PERCIA EM OFTALMOLOGIA
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integridade do nervo ptico e da via ptica que chega regio cortical cognitiva,
a AV representa o grau de viso central ou direta.
A AV para longe tomada com a utilizao da escala de Snellen ou da
escala de Wecker, colocadas distncia de seis metros do examinando. J para
tomar a AV para perto, utilizamos a tabela de Jaeger, colocada a 33cm do examinando e apresentada com frases ou nmeros com dimenses variveis de J-1 a J7 para ordem crescente de baixa da viso. Importante lembrar que a diminuio
da AV para perto pode ocorrer por causas fisiolgicas (presbiopia) ou patolgicas,
bem como o fato de que a AV para longe pode ser influenciada por fatores como
ambliopia, idade (decresce a partir da sexta dcada) e dimetro pupilar.
Eficincia Visual
A funo conjugada de acuidade visual, campo visual e motilidade ocular
resulta na chamada eficincia visual (EV), que oferece os percentuais teis de
viso, importantes na avaliao da incapacidade visual.
A EV monocular dada com base na acuidade visual central, conforme
a correlao na Tabela 1.
Tabela 1 Acuidade Visual Central
VISO CENTRAL
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Snellen
Wecker
20/20
100
20/25
0,8
95
20/30
0,66
91,4
20/40
0,5
83,6
20/50
0,4
76,5
20/60
0,3
69,9
20/70
0,28
63,8
20/80
0,25
58,5
20/100
0,2
48,9
20/200
0,1
20
20/400
0,05
10
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Campo Visual
O estmulo visual iniciado nas clulas fotorreceptoras da retina e conduzido pelo nervo ptico e vias pticas centrais at a regio cortical do crebro. Estima-se que em um olho jovem e normal haja cerca de um milho
destas clulas, das quais 10.000 esto localizadas na regio foveal e so responsveis pela viso central. Os demais fotorreceptores esto distribudos por toda
a retina at a ora serrata e so encarregados da viso perifrica.
Assim, o exame de campo visual, tambm denominado campimetria
ou perimetria, e que pode ser avaliado hoje com recursos propeduticos de
alta tecnologia e eficcia, mais um recurso para a avaliao da acuidade
visual global, visto que, caso haja perda de fibras do nervo ptico
correlacionadas com os fotorrecptores da fvea (viso central), o examinando
poder perder a chamada viso estereoscpica, responsvel pela percepo de
profundidade e de proporo.
Isto possvel ocorrer em situaes envolvendo acidentes, como por
exemplo a neurite ptica ou as hemianopsias ps-trauma e a maculopatia txica. A campimetria, portanto, pode fornecer dados importantes sobre o stio
da leso nas vias pticas, ou seja, retina, nervo ptico, quiasma, trato ptico,
corpo geniculado lateral, radiaes pticas e crtex visual occipital.
METODOLOGIA DO EXAME OFTALMOLGICO
O conjunto de itens que compem o exame oftalmolgico deve ser
descrito e, quando for o caso, anexado ao Laudo Mdico-Pericial (LMP). O
mtodo seqencial inicia-se com a anamnese, buscando do examinando o
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mximo de informaes possveis correlacionadas razo do exame, evidentemente segundo os princpios da tica mdica. Isso implica saber sobre a queixa principal, o uso habitual da viso (profissional), a histria pregressa de
patologias, trauma e cirurgias oculares, o uso de medicamentos potencialmente txicos para os olhos, como corticides e outros, o uso de colrios e de
medicamentos para tratamento de doenas sistmicas capazes de comprometer secundariamente a funo visual, tais como hipertenso arterial,
reumatopatias, diabetes e outras, alm da histria familiar.
Quanto ao uso profissional da viso, deve-se pesquisar sobre possveis riscos fsicos, qumicos e ergonmicos, alm daqueles relacionados a acidentes de
trabalho; quanto a doenas hereditrias, direcionar para glaucoma, catarata, estrabismo, outras causas de cegueira, hipertenso arterial e diabetes, especialmente.
Sequencialmente, faz-se o exame ocular externo, com avaliao criteriosa
da regio orbitria bilateral, de leses da face extensivas s rbitas, dos anexos
oculares (plpebras, conjuntiva, via lacrimal) e das estruturas do globo ocular
(esclera, crnea, ris/pupila e cristalino). possvel a observao de edema,
hiperemia, contuses, ferimentos, sangramento, secrees, alteraes da musculatura extra-ocular (estrabismo, nistagmo, alteraes na convergncia ocular, ptose),
perda de transparncia, corpos estranhos, perfurao ocular, entre outros. Importante descrever a funo da musculatura intrnseca dos olhos (pupilas/reflexos
pupilares), o que pode ser feito com pequena fonte de luz (lanterna) ou, se necessrio melhor exame, por meio de um oftalmologista utilizando lmpada de fenda.
Cabe ainda ao perito mdico realizar uma fundoscopia simples, utilizando um oftalmoscpio direto, em que poder observar alteraes no plo posterior do olho, envolvendo nervo ptico (papila ptica), regio macular e vasos
retinianos, alm da coride local. Para tanto, indispensvel que o perito tenha
bom conhecimento das possveis alteraes que ocorrem nessa regio do olho,
como vasculopatias (diabetes, hipertenso arterial), atrofia ptica e edemas
maculares. Se identificada alguma leso no fundo do olho, difusa ou focal, poderia a mesma ser fotodocumentada para prognstico de incapacidade visual
residual, e, nesse caso, descrita criteriosamente por um oftalmologista indicando exatamente o nvel de comprometimento da viso central e/ou perifrica.
Para os demais procedimentos da metodologia do exame ocular, o perito mdico ter melhor avaliao solicitando parecer de um oftalmologista,
que dispe de equipamentos propeduticos adequados. Assim, a tomada da
acuidade visual ser feita por intermdio de escalas de optotipos para longe
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retinopatia diabtica, degenerao macular relacionada idade (DMRI), entre outras. Os recursos pticos (telelupas, lentes asfricas especiais, recursos
eletrnicos etc.) disponveis aos portadores dessa condio devem ser prescritos e orientados por oftalmologista subespecializado em viso subnormal.
Deficincia Visual
A deficincia visual foi tratada em pginas anteriores neste captulo.
No entanto, para avaliao de incapacidade visual no Benefcio Assistencial
da Pessoa Portadora de Deficincia (PPD), na Previdncia Social, necessrio
melhor entendimento da definio contida no Art. 4, inciso III, do decreto
2.298/1999, que diz: Acuidade visual igual ou menor que 20/200 (Escala de
Snellen) no melhor olho, aps a melhor correo, e campo visual inferior a 20
graus ou ocorrncia simultnea de ambas as situaes.
Cegueira Profissional
A deficincia visual que incapacita o exerccio profissional para uma
determinada funo chamada cegueira profissional relativa; aquela que
incompatibiliza o trabalho em qualquer funo a cegueira profissional absoluta. Esta ltima, tambm denominada cegueira legal, caracterizada quando
os valores de acuidade visual no melhor olho, com correo ptica, esto abaixo de 20/200 e os de eficincia visual abaixo de 10%, ou uma reduo do
campo visual para 20 ou menor. Para a avaliao mdica pericial, os termos
amaurose, cegueira total ou viso zero podem ser considerados como cegueira
profissional absoluta ou cegueira legal.
No Brasil, as principais causas de cegueira so catarata, glaucoma, degenerao macular relacionada idade (DMRI), uvetes e atrofia ptica.
A catarata ocorre por opacidade do cristalino e pode ser congnita,
senil, traumtica, secundria a doenas sistmicas ou por intoxicao qumica. Seu tratamento cirrgico e, em geral, de bom prognstico, exceto nas
traumticas, que comumente vm acompanhadas de leses de outras estruturas oculares.
O glaucoma caracteriza-se por uma neuropatia ptica isqumica que
pode levar perda de campo visual e diminuio da acuidade e da eficincia
visuais. Seu tratamento , na maioria dos casos, clnico, podendo ser cirrgi-
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olho direito
olho esquerdo
ambos os olhos
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CD
PL
MM
Refrao
DIP
DP
DNP
ESF
CYL
EX ou X
+
J-1 a J-7
distncia interpupilar
distncia pupilar
distncia naso-pupilar
esfrica (lente)
cilndrica (lente)
eixo da lente cilndrica (0 a 180)
lente positiva (convexa)
lente negativa (cncava)
Escala de Jaegger (viso para perto)
presso intraocular
presso ocular
A PIO anotada em mmHg e sua variao normal vai de 10 a 20.
Fundoscopia
FO
OBI
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oftalmoscopia direta
oftalmoscopia binocular indireta
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Campimetria ou Perimetria
CV
campo visual
Referncias
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PROP
EDUTICA ORTOPDICA
OPEDUTICA
Eduardo Alves Teixeira*
INTRODUO
este captulo, examinaremos alguns aspectos de como fazer uma abordagem pericial aos pacientes com patologias do sistema msculoesqueltico. No temos a pretenso de apresentar as patologias ortopdicas e
reumatolgicas, com seus diagnsticos e tratamentos, e sim fornecer queles
que lidam com percia mdica uma rotina de exame clnico para melhor facilitar a realizao delas.
ANAMNESE ORTOPDICA
Anamnese
As normas da anamnese dos pacientes que apresentam afeces do aparelho osteo-articular no diferem daquelas que devem ser obedecidas em qualquer
das especialidades clnicas. Alguns fatos mais importantes na abordagem destes
pacientes seriam: so geralmente portadores de molstias crnicas, relatando
quase sempre longas histrias com a caracterstica em comum de sentirem dor,
fenmeno subjetivo muito peculiar ao universo psicolgico de cada um e sempre acompanhado de ansiedade; as doenas reumticas so multissistmicas e a
anamnese dirigida facilita o acesso direto ao acometimento principal, mas isto
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Outras observaes extremamente importantes so em relao aos tratamentos prvios e resposta teraputica obtida com eles.
Queixa principal
Geralmente, a dor a queixa principal. Pode ter origem intra ou
extraarticular. Normalmente, a dor articular, que um sintoma muito relevante. Pode ela constituir-se em toda a doena ou representar parte de um
quadro geral em que podem aparecer outras alteraes como febre, mal-estar,
anorexia, alteraes cutneas e de outros sistemas.
Caractersticas quanto a localizao, modo de incio, durao e ritmo
auxiliam muito no diagnstico etiolgico. Analisaremos a seguir suas principais caractersticas que podem nos conduzir a vrias possibilidades diagnsticas.
Localizao
Monoarticular gota aguda, bursite aguda, osteoartrite;
Pauciarticular ou oligoarticular osteoartrite, algumas formas de artrite
crnica da infncia;
Poliarticular artrite reumatide, lpus eritematoso sistmico, febre reumtica.
Modo de incio
Insidioso maioria das artrites reumatides, osteoartrites, lpus
eritematoso sistmico.
Agudo ou subagudo gota, bursite aguda, febre reumtica.
Durao
Contnua gota, febre reumtica, bursite aguda intermitente, artrite
reumatide, lpus eritematoso sistmico, osteoartrite, espondilite
anquilosante.
Ritmo de modo geral, as patologias inflamatrias pioram pela manh e noite
(ex: espondilite anquilosante, artrite reumatide) e as degenerativas ou mecnicas,
com o uso da articulao, em geral tarde (Ex: osteoartrite). Ressalta-se a rigidez
ps-repouso ou ps-imobilizao prolongada que ocorre na artrite reumatide, espondilite anquilosante e no lpus eritematoso sistmico. Esta rigidez
serve de parmetro evolutivo da doena bsica, uma vez que a melhora clnica
coincide com um tempo mais curto de rigidez. Deve-se fazer meno dor
protocintica da osteoartrite, em que o paciente piora ao iniciar o movimento,
melhora com o decorrer do mesmo e volta a piorar com exerccio prolongado.
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manifestar de forma variada, como hiperestesia, anestesia, parestesia (formigamentos, picadas, dormncias, intumescimento, sensaes de frio e
calor).
Provocadas por irritao de troncos ou razes nervosas motoras manifestam-se por fasciculaes musculares, aumento ou reduo dos reflexos
profundos, debilidade muscular, paralisia, atrofia.
Sndromes radiculares mistas sensrias e motoras.
Dor psicognica os mecanismos psicolgicos podem transformar a percepo de determinados estmulos em experincias dolorosas. Apesar do
limiar de percepo dolorosa ser relativamente fixo no homem, o limite de
reao dor extremamente varivel nos indivduos e at num mesmo
indivduo, dependendo de circunstncias especiais. Raramente, o mdico
v dores psicognicas puras, sendo o grande contingente de pacientes daqueles com alteraes nos limites de reao a dor, havendo uma reao
anormalmente alta a determinado estmulo, nem sempre patognico, que
seriam subclnicos em indivduos normais mas que provocam reaes exuberantes em indivduos susceptveis. De uma maneira geral, as dores
psicognicas caracterizam-se por localizarem-se geralmente na metade superior do corpo; serem imprecisas, apesar de relatadas com mincias pelos
pacientes; acompanharem-se de transtornos funcionais como enjos, tonteiras, vertigens, zumbidos, alteraes visuais, taquicardia, bolo que sobe e
desce, aerofagia, aerocolia, diarria e de freqentes parestesias. Alm disso,
so incaractersticas, persistentes, influenciadas pelos transtornos psquicos
e mais freqentemente relatadas por mulheres.
Observando e relacionando as caractersticas das dores, podem-se formular alguns encaminhamentos diagnsticos, como: dedos mortos ou formigamentos na doena de Raynaud; formigamento na compresso medular;
influncia dos movimentos nas bursites e tendinites; contratura de msculos
paravertebrais nas hrnias de disco; queimao com edema nos transtornos
trficos; hiperestesia no herpes zoster; mialgia e fraqueza nas miosites; dores
esparsas difusas associadas s alteraes psquicas nos neurticos; dores referidas ao joelho (que tem exame normal) oriundas de patologias do quadril;
dores que ocorrem preferentemente pela madrugada, na podagra e na lombalgia
de espondilite anquilosante; dores de caracterstica sazonal na hidrartrose intermitente e no reumatismo polidrmico; dor principalmente matinal na artrite reumatide; ligadas ao uso de antibiticos, nos casos de hipersensibilidade;
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durao da rigidez matinal utilizada como ndice clnico de bastante segurana para medida da atividade inflamatria e da resposta teraputica, pois
diretamente proporcional severidade do processo inflamatrio e inversamente proporcional ao benefcio obtido com o tratamento. A febre pode
representar um sinal de grande valor no diagnstico das doenas reumticas. Existem algumas delas que caracteristicamente no cursam com o aparecimento de febre, como artrose, espondilite anquilosante e os reumatismos
de partes moles (bursites, tendinites, tenosinovites etc). Por outro lado, um
grande nmero delas pode cursar com febre, especialmente nos perodos de
atividades da doena, sendo difcil, muitas vezes, fazer o diagnstico diferencial com infeces oportunistas, as quais os reumticos so mais susceptveis que a populao normal, sobretudo quando em uso de corticide e
drogas imunossupressoras. As prprias doenas infecciosas so includas no
diagnstico diferencial, visto que podem acometer o aparelho locomotor,
provocando o aparecimento desde uma simples artralgia at mono ou
poliartrites. O lpus eritematoso sistmico o principal exemplo de doena
reumtica que evolui com febre, que caracterstica dos perodos de atividade da doena. Na artrite reumatide do adulto, geralmente no se registram temperaturas elevadas, seno nos incios abruptos da doena ou nos
episdios de agudizao. Quando a febre acompanhada de alteraes gerais significantes, no se pode deixar de pensar em infeces oportunistas,
particularmente dos aparelhos respiratrio e urinrio do portador de artrite
reumatide. Na forma visceral da artrite reumatide da criana, quase sempre se tem o aparecimento de febre alta e persistente, que pode durar semanas e ser resistente teraputica. As angetes necrotizantes, artrite temporal,
dermatopolimiosite, febre reumtica e a sndrome de Reiter so molstias
que podem cursar com febre, sobretudo nas fases de atividade da doena.
Algumas doenas, excepcionalmente, podem apresentar febre em casos de
incio agudo, como a artrite rica, e a esclerose sistmica progressiva, nas
fases finais ou associadas infeco secundria.
O examinador dever investigar outros sistemas que no o musculoesqueltico, porque as manifestaes articulares podem ser similares em muitas
doenas e o que as distinguir ser exatamente a demonstrao destes achados
subsidirios. O acometimento de todos os rgos deve ser cuidadosamente
pesquisado e cronologicamente relacionado, uma vez que podem preceder o
quadro articular e tambm porque certos padres de acometimento podem
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acrmio-clavicular e a esterno-clavicular. Permite a movimentao dos membros superiores com tal amplitude de movimentos somente equiparvel aos
quadris.
Inspeo
A inspeo deve ser efetuada com o paciente assentado na mesa de
exames e com os membros superiores cados ao lado do tronco. Deve-se inicialmente notar as atitudes antlgicas, tpicas dos transtornos dolorosos, que se
caracterizam pela colocao espontnea do brao e antebrao, fletidos e imveis, junto ao tronco. Alguns desalinhamentos tpicos, como a atrofia do
deltide, ou ombro cado na luxao traumtica, so facilmente percebidos,
como tambm as atrofias dos msculos supraespinhal e infraespinhal.
Palpao
Por esta tcnica, pode-se detectar a presena de tumoraes, tumefaes,
crepitaes, aumentos de calor e localizao de pontos dolorosos atravs da
digitopresso. Em relao aos pontos dolorosos, merecem ateno especial os
seguintes:
subacromial no sulco acrmio-humeral na face lateral, tornando-se doloroso na bursite aguda;
bicipital na fase anterior, na corredeira bicipital, medial tuberosidade
maior do mero. O tendo da cabea longa do bceps repousa na corredeira
bicipital e, em casos de tendinite, desperta-se a dor quando se palpa este
local. Nos casos de luxao do tendo, alm da dor observa-se seu deslocamento no sentido medial;
acrmio-clavicular na superfcie lateral, apresenta-se doloroso nos casos
de bursite subacromiodeltoidiana, nas leses do manguito rotador, nas leses do tendo bicipital e na artrose desta articulao;
axilar relaciona-se com recesso inferior da articulao escpulo-umeral e
manifesta-se muito doloroso na artrite aguda.
A avaliao dos pontos dolorosos deve ser feita com cautela, pois o
ombro pode ter mais de uma estrutura lesada ou, como nos casos de capsulite
adesiva (ombro congelado), a dor difusa, no sendo possvel a individualizao
de qualquer dos pontos.
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de Tinnel) ou ento flexionando o punho do paciente ao mximo e mantendose nesta posio pelo menos por um minuto (Teste de Phalen).
A face palmar tambm deve merecer ateno, de vez que neste local podem-se encontrar atrofias que podem ser causadas por leses neurolgicas, por
desuso, e mesmo por artrites crnicas, alm de espessamento da fscia palmar,
que causa deformidade em flexo dos dedos na contratura de Dupuytren, como
tambm ndulos tendneos. Para se palpar os ndulos tendneos, pede-se ao
paciente para flexionar e estender lentamente os dedos. Um estalo sbito palpvel ou at audvel que ocorre interrompendo o movimento normal de um dedo
indica o dedo em gatilho ou saltitante, que causado pelo ndulo no tendo
flexor que impede seu suave deslizamento no interior da bainha sinovial.
As interfalangeanas proximais devem merecer palpao cuidadosa no
sentido de revelar alargamentos fusiformes que podem indicar a presena de
sinovite secundria reumatide e outras doenas reumticas (ndulos de
Bouchard) e, menos comumente, deformidades provocadas pelas disposies
anormais dos tendes provocados por inflamao (dedos em botoeira, pescoo de cisne etc).
A palpao das interfalangeanas distais segue os mesmos moldes das
proximais e pode detectar ndulos duros na sua superfcie dorsal e laterais que
so patognomnicos da osteoartrose (ndulo de Heberden).
Um dos tpicos de importncia fundamental na semiologia do aparelho locomotor , sem dvida, o exame das mos, tendo-se em vista a precocidade e freqncia com que vrias doenas reumticas as acometem. Em certas
circunstncias, o conjunto dos sinais exibidos nas mos to caracterstico
que, pela simples inspeo, chega-se ao possvel diagnstico. Como exemplos
clssicos, citamos:
mo reumatide na fase aguda muito caracterstico o encontro de
tumefao, geralmente bilateral, no nvel das metacarpofalangeanas,
interfalangeanas proximais e punhos. Na fase crnica, podem aparecer deformidades articulares e at anquilose, que reduz notavelmente os
movimentos e provoca o aparecimento de atrofias musculares. Usualmente,
ocorre o desvio ulnar, os dedos em pescoo de cisne ou em botoeiras etc;
mioartrsica so caractersticas os ndulos de Heberden que consistem
em aumento de volume dorsal ou laterais nas interfalangeanas distais.
palpao, estes ndulos so duros e muitas vezes a articulao est em ligeira flexo e com desvios laterais. Geralmente, o padro de acometimento
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Mobilizao
A avaliao da amplitude de movimentos dos punhos e dedos das mos
deve ser efetuada comparando-se em ambas as extremidades, sendo que nos
indivduos normais todos os movimentos so executados sem dor ou qualquer restrio.
Os movimentos dos punhos a serem pesquisados so: flexo (80), extenso (70), desvio ulnar (30), desvio radial (20), assim como a pronao e
supinao efetuadas a custa do antebrao.
Quanto aos dedos, os testes para os metacarpos e interfalangeanas proximais
e distais devem ser efetuados individualmente para cada um dos dedos. A flexo
(90), extenso (30 a 40) e abduo/aduo (40) devem ser avaliadas com o
auxlio de rgua graduada e gonimetro. Os casos de hipermobilidade acentuada
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em doenas como Ehlers-Danlos, Marfan, osteognese imperfecta podem ser facilmente notadas nesta explorao de movimentos.
Coxofemurais
So articulaes localizadas profundamente, encobertas pela musculatura gltea, flexora e adutora da coxa. Esta posio anatmica dificulta a avaliao clnica e a execuo de exames complementares e mtodos teraputicos
como as punes e infiltraes medicamentosas.
Inspeo
Inicialmente, devem-se dar ateno presena de atitudes viciosas ou
de desalinhamentos dos membros inferiores, que podem estar presentes nos
processos inflamatrios, degenerativos, alteraes congnitas, luxao ou fratura do quadril. A existncia de tumefaes ou deformidades prprias da articulao no pode ser percebida com facilidade em virtude da sua posio
anatmica, e habitualmente sua presena deduzida por sinais indiretos.
Palpao
Pela localizao profunda da articulao, este mtodo semiolgico tambm fornece poucos dados. Devem-se procurar pontos dolorosos no nvel do
grande trocnter, na regio gltea e na regio isquitica. Nestes locais, existem
bolsas sinoviais que comumente sofrem inflamao e se exterioriza com dores
digitopresso, muito caracterstica destas bursites.
Na palpao das partes moles, devemos dar grande importncia
palpao do nervo citico, localizado no ponto mdio entre o grande trocnter
e a tuberosidade isquitica. Quando o quadril est estendido, o nervo citico
est coberto pela musculatura gltea, mas, quando fletido, ele pode ficar mais
facilmente palpvel. Palpa-se o grande trocnter, a tuberosidade isquitica e
determina-se o ponto mdio de uma linha imaginria traada entre estas duas
estruturas. Pressionado energicamente os tecidos moles nesse local, conseguese palpar o nervo citico, e o dolorimento neste local significa irritao citica
que pode ser originria de hrnia discal lombar, leso traumtica direta sobre
o nervo ou mesmo espasmo da musculatura local, como o piriforme.
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perda dos relevos e depresses normais, que ocorre nos processos inflamatrios
e traumticos, traduzindo o derrame intra-articular e/ou infiltrao de partes
moles. Tambm podem ser observadas tumefaes circunscritas sobre a patela
(bursite pr-patelar) e na tuberosidade da tbia (Osgood-Schlatter). A pele da
regio anterior do joelho pode estar afetada por leses tpicas (no caso da psorase).
Mais raramente, pode-se observar na fase posterior do joelho um abaulamento
da fossa popltea, de tamanho varivel, no pulstil, que pode estender-se
parte superior da panturrilha, denominado cisto de Baker. Traduz uma hrnia
sinovial e pode ser encontrada nas sinovites crnicas originadas, por exemplo,
pela artrite reumatide, osteoartrose etc.
Palpao
A tcnica varia de acordo com o examinador. Uns preferem faz-la com
o paciente sentado na mesa de exames com as pernas e os joelhos fletidos a
90. A palpao completa o que foi visualizado na inspeo, como a presena
de inflamao articular com calor, dor e edema, alm do estado da membrana
sinovial, que pode estar espessado nos casos crnicos.
Deve ser cuidadosamente palpada, procura de pontos dolorosos desencadeados pela digitopresso que so comumente sinais de alarme, as seguintes estruturas: proeminncias sseas como os plat medial e lateral das
tbias, os cndilos e tubrculos laterais e mediais do fmur, a cabea da fbula,
tubrculo tibial e tambm partes moles, como o recesso supra-patelar, tendes
patelar e quadricipital, as bolsas pr-patelar e anserina, assim como a insero
dos msculos sartrio, grcil e semitendneo (pata de ganso), os ligamentos
colaterais medial e lateral, os meniscos lateral e medial.
Para deteco de inflamao sinovial, deve-se palpar a bolsa supra-patelar
e as faces laterais dos joelhos, buscando espessamento sinovial. A pesquisa dos
grandes derrames intra-articulares dever ser efetuada com o paciente em
decbito dorsal e com o joelho estendido. Uma das mos do examinador
comprime a bolsa suprapatelar e com o dedo indicador da outra mo exerce a
presso sobre a patela. Caso haja derrame, sua presena ser revelada pela
flutuao patelar, ou seja, a sensao de que a patela afunda, toca a superfcie
femoral e sobe em seguida. Para a deteco de pequenos derrames, pode-se
executar a seguinte manobra: com o paciente na mesma posio do exame
anterior, o examinador coloca uma de suas mos de modo que o polegar se
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leses meniscais, ter-se- o aparecimento de um estalido na interlinha articular correspondente acompanhado de dor local.
O exame neurolgico do joelho deve compreender o teste muscular
para o quadrceps (extensores). Deve ser pesquisado o reflexo patelar, produzindo-se com o auxlio de um martelo um golpe seco no tendo infrapatelar.
Mesmo nos casos de leso desta raiz nervosa, pode-se ainda observar a presena do reflexo desde que seja inervado por mais de um nvel neurolgico. O
procedimento deve ser repetido no membro oposto, e o reflexo graduado em
normal, aumentado, diminudo ou ausente (mais raro).
O achado de dor no nvel do joelho deve ser interpretado sempre aps
o exame de todas as articulaes dos membros inferiores, uma vez que afeces
da coluna vertebral, quadris ou ps podem provocar o aparecimento de dores
referidas nos joelhos.
Tibiotrsicas
Seu estudo adquire grande interesse na rea de Traumatologia pela freqncia com que as fraturas-luxaes e entorses atingem estas articulaes.
Alm disto, doenas reumticas tambm por a se manifestam, como a gota,
as espondiloartropatias soronegativas e a artrite reumatide.
Inspeo
Deve ser efetuada inicialmente com o paciente em posio ortosttica,
com os ps separados e apoiados numa superfcie dura. A seguir, com o paciente
em decbito dorsal e, finalmente, em cbito ventral, com os ps cados na borda
da mesa de exames para permitir o exame dos calcneos e tendes de Aquiles.
As avaliaes do alinhamento das tibiotrsicas devem ser feitas
visualizando-se as regies calcneas vistas por trs, observando-se o ngulo
formado pelo eixo posterior do p com a vertical, quando se pode observar
deformidades em varo e valgo.
A constatao da presena de tumefao deve ser feita cuidadosamente.
Quando ela de origem ssea, geralmente localiza-se no ponto de leso, sendo usualmente conseqncia fratura e, nesse caso, o diagnstico feito pelo
relato de antecedentes traumticos. As tumefaes de origem articular localizam-se primariamente no nvel das depresses pr e retromaleolares e, s ve-
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inclinao so igualmente divididos entre todas as vrtebras cervicais. Os movimentos cervicais devem ser testados em manobras ativas e passivas.
O exame neurolgico muitas vezes imprescindvel no nvel da regio
cervical e extremidades superiores, uma vez que bastante comum a ocorrncia
de compresses radiculares no nvel dos buracos de conjugao cervicais, que
podem proporcionar o aparecimento de cervicalgia, dorsalgia e at braquialgia,
irradiadas. Ele deve compreender o teste de fora muscular intrnseca da coluna
cervical e o exame neurolgico dos membros superiores por nveis segmentares.
O teste muscular poder acusar a existncia de fraqueza que pode ser oriunda de
doenas musculares como, por exemplo, a polimiosite, ou de alteraes no nvel
do suprimento nervoso destes msculos. Deve ser executado com o indivduo
assentado na mesa de exames e dever ser aplicada a resistncia pelo examinador
para os testes de grupos musculares nas manobras ativas contra-resistncia. O
exame dos nveis neurolgicos justifica-se por que as patologias cervicais podem
provocar compresses radiculares que se refletem nos membros superiores, via
plexobraquial (C5-TI), que inerva estas extremidades. Como exemplo destas
patologias, podemos citar as hrnias discais, os desgastes artrsicos, as luxaes
e os tumores. Alm das compresses radiculares simples, pode haver aparecimento de sintomas vegetativos por compresso da artria vertebral e da inervao
simptica cervical. O exame neurolgico segmentar dever sempre incluir os
testes motores dos diferentes grupos musculares, a pesquisa dos reflexos profundos e tambm os testes sensoriais.
Alguns testes especiais devem ser executados em relao coluna cervical,
como:
descompresso manobra semiolgica que alivia o espasmo muscular pelo
relaxamento da musculatura contrada e conseqentemente alivia a dor.
Que pode ser originada de compresso radicular por estreitamento dos buracos de conjugao;
compresso pode ajudar a reproduzir as dores irradiadas para os membros
superiores, originadas da compresso radicular, facilitando a localizao do
nvel em que ela ocorre;
valsalva aumenta a presso intratecal. H uma leso expansiva, tal como
um tumor ou disco herniado, o paciente ir relatar dor no nvel cervical ou
irradiada para membros superiores, nos dermtomos correspondentes. Pedese ao paciente para fechar a boca e fazer uma manobra semelhante que
executa no momento da defecao;
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deglutio pode haver dificuldade na deglutio, causada pela compresso esofgica por protuberncia, luxaes, ostefitos, hrnias, tumores,
hematomas etc.
Coluna Dorsal
O exame fundamental, alm da inspeo, para se constatar a presena
de cifose ou escoliose a digitopresso no nvel das apfises espinhosas e
musculatura paravertebral e a explorao da mobilidade. Os movimentos
de rotao so os mais importantes. O paciente, sentado na mesa de exames
com as mos levadas nuca, orientado para executar movimento de rotao do tronco, que habitualmente alcanam 75.
A mobilidade costal tambm deve ser pesquisada, pois em doenas
como a espondilite as articulaes costovertebrais e costoestermais so afetadas pelo processo inflamatrio e, posteriormente, pela anquilose. Pode ser
avaliada pela simples inspeo ou pela medida do permetro torcico, com o
auxlio de uma fita mtrica aplicada ao redor do trax num plano horizontal que passa pela linha mamilar. Executa-se a medida em expirao mxima
e solicita-se ao paciente que execute uma inspirao mxima. O aumento do
permetro torcico entre a primeira e a segunda medidas deve ser superior
ou igual a 4 centmetros para ser considerado normal.
Coluna Lombar
A coluna lombar protege a cauda eqina, de onde se origina a inervao
dos membros inferiores, d mobilidade ao dorso e suporte parte superior
do corpo e transfere peso pelve e membros inferiores. mais mvel que a
coluna dorsal, apresentando amplos movimentos de flexo/extenso e inclinao lateral, mas sua capacidade de rotao reduzida.
Inspeo
Em primeiro lugar, deve-se observar sua movimentao ativa e, caso
se observem movimentos anormais, preciso suspeitar da presena de alguma patologia local. Em seguida, observa-se a pele do dorso onde se pode
notar indcios da presena de neurofibromatose (tumores pedunculados),
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anormalidades de colorao, presena de tufos de plos que denotam a presena de alteraes neurolgicas, bem como sinais inflamatrios superficiais, que podem ser o reflexo de processos infecciosos.
A ectoscopia revelar desvios posturais que podem ter significados
variados; uma escoliose, por exemplo, pode ser resultante de um distrbio
postural esttico, de uma discrepncia do tamanho dos membros inferiores,
de uma hrnia discal com contratura antlgica da musculatura paravertebral.
Palpao
Podem-se notar pontos dolorosos digitopresso nos processos espinhosos, na regio coccigiana ou mesmo na musculatura paravertebral, quando
contraturada.
preciso palpar as espinhas ilacas pstero-inferiores e as cristas ilacas.
A investigao das partes moles importante: os ligamentos interespinhosos
e paravertebrais so estruturas muito importantes, que devem merecer ateno de rotina, pois podem inflamar-se e apresentar dor que pode simular
acometimento de outras estruturas.
A palpao do nervo citico de extrema importncia: o paciente
deve fletir o quadril, quando ento se localiza o ponto mdio entre a
tuberosidade isquitica e o grande trocnter. Faz-se uma digitopresso enrgica neste local e em caso de irritao do nervo citico, tal manobra desencadear dor.
A localizao de pontos dolorosos muito importante, pois, alm do
valor semiolgico, permite orientar os exames complementares, como o estudo radiolgico. O paciente deve ser colocado em decbito ventral, e a
digitopresso com o polegar e o indicador deve ser iniciada no nvel torcico
baixo e se estender regio sacra. Pode-se tambm utilizar a borda cubital
do punho ou um martelo, percutindo as apfises espinhosas. Habitualmente, os pontos dolorosos correspondem a um transtorno estrutural da vrtebra ou disco correspondente.
Mobilizao
A coluna lombar tem os seguintes movimentos bsicos: flexo, extenso, inclinao lateral direita e esquerda e rotao direita e esquerda. Nos
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portadores de lombalgias, nota-se dificuldade para executar estes movimentos, sobretudo a flexo, pelo desencadeamento de dor, que, normalmente,
est associada contratura antlgica da musculatura paravertebral.
O paciente examinado de p, na mesma posio utilizada para inspeo. No existem, a rigor, medidas ou pontos de referncia a serem determinados, e a experincia do examinador importante na observao dos
padres de movimentos, para perceber limitaes. Pede-se ao paciente que
estenda o tronco e a cabea para frente sem dobrar os joelhos, com os membros superiores relaxados e pendentes.
A clssica prova de Schober deve ser realizada em casos de dvida ou
para o acompanhamento peridico de pacientes acometidos de doenas que
reduzem os movimentos da coluna, como a espondilite anquilosante. Com
o paciente de p, marca-se a apfise espinhosa da quinta vrtebra lombar e
traa-se outra marca horizontal dez centmetros acima dela. Solicita-se ao
paciente que faa a flexo da coluna. As duas marcas aumentam normalmente a distncia entre si de vrios centmetros, e uma separao inferior a
quatro centmetros indica limitao de flexo.
Os movimentos de extenso so mais difceis de serem avaliados que
os de flexo, sendo a limitao mais facilmente percebida nos casos de doenas mais avanadas. O mesmo no acontecendo nas fases iniciais. Orientase o paciente a no dobrar os joelhos e executar o movimento para trs.
Aplicando-se a mo espalmada sobre a regio lombar.
Percebe-se a amplitude do movimento de extenso melhor que pela
simples inspeo. Os ocasos de limitaes em inclinaes laterais so facilmente notados, o mesmo acontecendo com os movimentos de rotao do
tronco.
Exame neurolgico
As hrnias discais, avulses nervosas, leses expansivas de qualquer
natureza etc podem provocar o aparecimento de alteraes do exame neurolgico dos membros inferiores. Deve-se dar ateno, particularmente, aos
nveis L4, L5, S1, executando sempre a pesquisa dos reflexos superficiais,
como o abdominal, cremastrico e anal, o teste muscular, a pesquisa dos
reflexos profundos (patelar e Aquileu) e at mesmo testes especiais, como os
de Babinski, Oppenheimer, Lasgue, Kerning, Valsalva e Naphzinger, para
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Referncias
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Unimed. (Apostila).
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Atheneu,1980.
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(Dort). Campo Grande: Biblioteca do CREMS, 1998.
XAVIER FILHO, E. Percia mdica no processo civil: como fazer, como entender. Porto
Alegre: Sagra-Luzzatto, 1996.
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DA IMPORTNCIA DO TEMA
A Otorrinolaringologia
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Auditiva Induzida por Rudo (Pair), percebeu-se que o TA esteve associado presena de leses irreversveis, com perda auditiva unilateral, desequilbrio persistente e cefalias. De um total de 1.154 pacientes, os includos
no grupo de Pair responderam por 1,4% dos casos, em 27% dos quais se
evidenciaram manifestaes de ansiedade, s vezes exacerbadas no em
funo de uma percia mdica mas, sem dvida, presentes e evidentes no
pavor relacionado com a no recuperao das funes cocleovestibulares,
irreversivelmente comprometidas. Normalmente, os casos encaminhados
para Avaliao da Capacidade Laborativa (Pair) e relacionados com outras
causas periciais no so includos, na literatura, em estudos de abordagens
diagnsticas de transtornos vertiginosos. Foi, portanto, impossvel a comparao com achados da literatura, tendo em vista a inexistncia de abordagens similares (SANTOS, 2000; 2002).
Das Caractersticas Clnicas e Audiomtricas da Pair
Do Comit Nacional de Rudo e Conservao Auditiva (2001)
surdez do tipo neurosensorial, leso das clulas sensoriais do ouvido
interno rgo de Corti;
perda irreversvel, quase sempre bilateral e simtrica;
raramente ocorrem perdas profundas (graves = 40 dB - agudos = 75
dB);
iniciam-se nas freqncias de 6, 4 e 3kHz, estendendo-se, com o agravamento da leso, para 8, 2,1kHz e 500 e 250Hz;
sugerem uma cocleopatia, intolerncia a sons intensos, zumbidos de dficit na inteligibilidade da fala;
cessada a exposio, no ocorre progresso da Pair;
influenciada pelas caractersticas fsicas do rudo tipo, espectro e
NPS, tempo de exposio e susceptibilidade individual;
nvel mximo de perda em 3, 4 e 6kHz ocorre nos primeiros 10-15 anos
de exposio. A progresso da leso torna-se mais lenta com o passar do
tempo;
no torna o ouvido mais sensvel a exposies futuras;
diagnstico nosolgico = anamnese clnica e ocupacional, exame fsico,
avaliao audiolgica (outros exames complementares);
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As exploraes vestibulares so de real interesse no auxlio diagnstico de leses vestibulares perifricas, centrais e mistas, assim como a avaliao de uma compensao central aps uma leso labirntica uni ou bilateral.
As leses e seqelas vestibulares so essencialmente avaliadas sobre os
aspectos da imputabilidade e da comprovao exata, quando possvel, do
perodo da consolidao destas leses. As fstulas labirnticas, as cofoses, as
sndromes vestibulares deficitrias, as arreflexias e hiporreflexia vestibulares
e a vertigem postural paroxstica benigna ps TCE podem ser disciplinadamente avaliadas em uma percia ORL. O reconhecimento de uma vertigem central e suas seqelas de suma importncia em uma percia de
desequilbrio corporal esttico e dinmico, melhor realizada por um perito
ORL que tenha um conhecimento na prtica otoneurolgica.
A imputabilidade depende do conhecimento preciso da circunstncia da leso inicial, sua evoluo, seus sinais, sintomas e a documentao
mdica sobre eles, para que o perito possa confrontar os dados.
AVALIAO OTORRINOLARINGOLGICA EM PERCIA
MDICA ORL
Ficha de Identificao
Data; nome; C.I; CPF; idade; D. N.; sexo; etnia; estado civil; endereo;
telefone; profisso; protocolo; autos; natureza; requerente; requerida.
1) Histria da molstia atual.
2) Antecedentes: histria pregressa/histria familiar/histria ocupacional;
3) Exame Clnico ORL: orofaringoscopia, rinoscopia, otoscopia, laringoscopia indireta, equilbrio esttico e dinmico.
4) Exame vestibular (avaliao do equilbrio corporal esttico, dinmico e
da coordenao dos movimentos):
5) Audiometria / Impednciometria / BERA / OEA;
6) Veto-Eletronistgmofrafia Computadorizada:
7) Pares Cranianos de Vizinhana do VIII - PAR:
8) Hipteses Diagnsticas;
9) Consideraes sobre a Etiopatogenia;
10)Diagnstico;
11)Concluso.
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mdicos, e no s por cirurgies plsticos, e evitar estes profissionais em nossas fileiras, pois a ns em nada interessa a presenas
destes. Os mdicos acusados sero julgados e recebero a sentena
que merecem, nem mais nem menos.
Uma simples omisso pr-operatria de uma septoplastia ao no
esclarecer que, mesmo fazendo a correo cirrgica osteo-cartilaginosa,
estas estruturas podero voltar a apresentar desvios pelo efeito memria
biolgica tentando biologicamente restabelecer a sua forma original ,
em uma segunda ou terceira opinio ps-operatria, poder suscitar dvida
quanto a ter sido ou no realizada a operao, ou, ento, de que houve uma
impercia na cirurgia realizada.
As hemorragias ps-operatrias imediatas ou tardias nas primeiras
doze horas ou na retirada do tampo nasal (aps 24 ou 48 horas), em que
comum haver algum sangramento (apesar do tamponamento), tm sido
bastante questionadas pericialmente. Em funo de serem os resultados
estticos subjetivos, tanto na forma quanto na funo o que bom para
o mdico pode no ser bom para o paciente e vice-versa , tm havido
focos constantes de discusses mdico-legais a respeito dos resultados, das
leses e seqelas nasosinusiais.
A imputabilidade da responsabilidade mdica de difcil avaliao.
O OLFATO VERSUS PERCIA ORL
Na prtica pericial em ORL, as leses olfatrias so, na grande maioria dos casos, de origem traumtica. Trata-se de traumatismo da face com
disjunes crnio-faciais, de fratura da base do crnio, de leses da lmina
crivosa do etmide e de leses do nervo olfatrio. A avaliao clnica de
significativa importncia, e os mtodos clnicos rotineiramente empregados para a quantificao e qualificao da perda olfatria so os testes de
odores conhecidos. A avaliao da imputabilidade est em funo das circunstncias das leses traumticas e seus detalhamentos. raro e difcil o
diagnstico de uma leso olfativa unilateral. Para um perito ORL de uma
leso e seqela olfatria, ganha complexidade a incidncia da leso em um
profissional tipo perfumista, chefe de cozinha, provador de bebidas,
provadores de alimentos entre outros (PEYTRAL, 1999).
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no existe um exame que indique sua etiologia, o que implica que, mesmo
que se tenha esgotado todos os exames disponveis, a maioria dos casos de
PAINPSE (ocupacional ou no) tem o diagnstico presuntivo, baseamos
em evidncias e no em certeza; diferente de uma intoxicao por metal
pesado, cujos testes especficos ao menos nos orientam para a certeza da
intoxicao, sendo que, para certeza, uma verificao do local de trabalho
na grande maioria das vezes suficiente.
A absoluta falta de noo e de conhecimentos elementares por parte de
alguns advogados em relao anatomia, fisiologia, histopatologia,
neurofisiologia, imagens, levando a questionamentos absurdos sob o ponto
de vista cientfico, interfere negativamente na contextualizao dos resultados periciais.
Na Perda Auditiva Induzida por Presso Sonora, do ponto de vista
histopatolgico, observa-se uma perda do epitlio sensorial, inicialmente
nas clulas ciliadas externas, que substitudo por clulas epiteliais escamosas,
com desorganizao do rgo de Corti, membrana basilar e da estria vascular.
Como se pode ver diretamente este tipo de leso? Trata-se de uma estrutura
intracraniana no visvel em imagens. Como se pode responder objetivamente ao um quesito desta natureza?
Como descrever as leses detalhadamente, inclusive em qual regio do corpo do autor lesado, de uma Perda Auditiva Induzida por Presso Sonora,
sendo que as alteraes anatomofisiopatolgicas esto no ouvido interno,
vias labirnticas e nervo cocleovestibular, com leses do labirinto
membranoso, do rgo de Corti, das estruturas sensoriais do ouvido interno, das clulas ciliadas internas e externas, com alteraes de sua
microcirculao, com hemorragias dos espaos endo e perilinficos, em
decorrncia de sada de lquidos labirnticos peri e endolinftico, de
vasoespasmo, por bloqueio neural das fibras nervosas do nervo
vestibulococlear (VIII PAR Craniano)? So leses neurofisiolgicas graves, e como conseqncia, seqelas otolgicas levando a uma cofose, ou
seja, perda total da funo auditiva. Estas leses se estabelecem com fratura
do rochedo (osso da base do crnio) ou no (concusso labirntica). O comprometimento da orelha interna, na ausncia de fratura do rochedo,
estabelece-se em razo da onda de choque conseqente ao traumatismo
(CONRAUX, 1995), a qual, por no ter traduo radiolgica, altamente
questionada pelos advogados.
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PEYTRAL, C. Expertise. Expertise mdicolegale. Reparation du prjudice corporel em otorhino-laryngologie. Encycl Md Chir, Oto-rhino-laryngologie, Elsevier, Paris, v. 20, n. 905B-10, 1999.
PFAUWADEL, M. C.; LE HUCHE, F. Psyciosomatique en oto-rhino-laryngologie. Encicl.
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SEBASTIO, J. Responsabilidade mdica civil, criminal e tica. 3. ed. Belo Horizonte: Del
Rey, 2003.
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CONSIDERAES GERAIS
endo a Psiquiatria o ramo da Medicina que lida com a preveno, o atendimento, o diagnstico, o prognstico, o tratamento, a reabilitao e at
a adaptao das doenas psiquitricas, sejam elas estruturais, orgnicas, controlveis, contudo ainda incurveis, como as psicoses ou os transtornos neurticos de forma geral, tem o mdico psiquiatra como objetivo fazer o
diagnstico correto o que, no mais das vezes, tarefa trabalhosa e complexa
do transtorno psquico do seu paciente. E, diante do diagnstico firmado,
determinar a conduta a seguir perante a doena desafiadora e subjetiva em
seus caprichos e perante o paciente, seus familiares, sua situao de vida social, laborativa, afetiva.
Quando diante de uma psicose severa, incurvel, deve conscientizar o
doente, no limite possvel, e especialmente seus familiares da importncia do
tratamento contnuo e correto; de que a doena incurvel, sim, todavia,
pode ser controlvel; deve desmistificar os preconceitos e crenas quanto a
contgio, perigos, necessidade das temveis internaes, que cursam, no mais
das vezes, com a acomodao e o abandono familiar.
Quando diante dos transtornos neurticos estes incurveis , deve
estabelecer o rapport, a solidariedade sem paternalismo com seu paciente.
Criar elos de empatia, esperana, responsabilidade, acolhimento. Estabelecer,
se no exerce a Psicoterapia, o tratamento multidisciplinar com psiclogo ou
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psicanalista, enfim, nos casos sombrios e mais leves, objetivar o alvio ou cura
dos sintomas psquicos que atormentam o doente, devolvendo a ele o bemestar, o equilbrio; readaptando-o social, laborativa e afetivamente.
E, nos casos psicticos severos, manter o doente estvel, controlado,
vivendo no seio da famlia em condies respeitosas e dignas, protegido, amparado, amado.
Com essas diretrizes, o psiquiatra alcana seu objetivo e alcana vitorioso as metas desejveis e possveis em cada caso.
No toa que a palavra psiquiatra vem do grego e quer dizer arte de
curar a alma (WIKIPDIA, 2007b).
EVOLUO DA PSIQUIATRIA EM SUBESPECIALIZAES
Com o progresso do mundo moderno, temos hoje, na Psiquiatria, uma
srie de subespecialidades, algumas das quais j reconhecidas pela Associao
Brasileira de Psiquiatria e outras, em andamento, ainda em fase de avaliao.
Psiquiatria da Infncia e Adolescncia Pedopsiquiatria;
Psicogeriatria ou Gerontopsiquiatria;
Psicoterapia;
Psiquiatria Clnica Geral;
Psiquiatria voltada a Toxicodependncia;
Interconsulta em Hospital Geral ou Psiquiatria de Ligao;
Psiquiatria de Emergncias;
Psicopatologia;
Psiquiatria Epidemiolgica Comunitria Transcultural;
AFINAL, O QUE SER NORMAL?
Desde a infncia, ouo um ditame popular que diz o seguinte: de
mdico, poeta e louco, todo mundo tem um pouco. Sempre brinquei muito
com isso, pois sou mdica e, nas raras horas vagas, poeta, e costumo dizer: da
trade popular, s falta ser louca. Mas... o que ser louco?
Podemos perceber que os conceitos de loucura e/ou de transtornos
mentais esto muito arraigados ao quanto o louco ou o transtornado psquico se adapta s relaes psicossociais, ao admirvel mundo novo, cheio de
tecnologia, mudanas de costumes, escalada da violncia, novos rumos laborais,
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TEREZA CHEDID
h maior rejeio por parte da populao em questo, por ser mais sujeita s
dificuldades do mercado de trabalho, o que leva a risco de desemprego e
danos socioeconmicos;
h dificuldade na validao dos informes tcnicos fornecidos por diversos
profissionais, pelo segurado Percia;
a avaliao psiquitrica, em virtude das caractersticas j citadas, exige ateno diferenciada por parte do perito.
Dificuldades que Podem Ser Observadas durante a Avaliao
Transtorno factide ou simulao.
CID firmado pelo mdico assistente incompatvel com a clnica observada.
Exemplo: CID10-F20 em pessoa de 60 anos que nunca teve nenhum surto
esquizofrnico antes (esquizofrenia eclode at cerca de trinta anos).
CID firmado pelo mdico assistente incompatvel com o tempo estimado
de recuperao. Exemplo: CID F33.3 (transtorno depressivo recorrente,
episdio atual grave, com sintomas psicticos) com estimativa de afastamento para o trabalho s para 30 dias.
Medicamentos utilizados no atingem os sintomas-alvo para o tratamento do
transtorno codificado. Exemplo: CID informado com medicao sem
especificidade para tal. Paciente neurtico ou depressivo em uso de antipsictico, ou o oposto.
Dois ou mais CIDs incompatveis. Exemplo: CID F20 (esquizofrenia) e
F45 (transtorno neurtico somatoforme).
Diversidades de CID em exames conseqentes. Exemplo: CID F32 para
F20, para F40. Muito comum na Percia Previdenciria, que faz os laudos
em perodos seriados, em geral realizados por peritos diferentes.
Transtorno informado incompatvel com a funo laborativa. Exemplo: F72
(retardo mental grave) e atividade referida de professor universitrio.
Persistente ineficcia da medicao e piora contnua das queixas, sem melhora visvel por parte da pessoa, mesmo que corretamente medicada por
longo tempo. Exemplo: uso correto de antidepressivo h mais de seis meses,
sem qualquer relato de melhora.
Relao do examinado com o acompanhante. Exemplo: Diagnstico de F32
que no responde a qualquer pergunta formulada, esperando o acompanhante
responder. A depresso no F32 totalmente compatvel com o dilogo.
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que mais cresce em todo o mundo. So os casos em que a Medicina evolui na cura,
no tratamento, porm as causas e fatores determinantes da ecloso do aparecimento da doena at aumentam, em vez de diminuir, ou seja, no h preveno.
No passado recente e ainda no presente, de forma bem mais isolada e branda,
os portadores de psicoses e outras patologias psiquitricas e at mistas (neurolgicas,
metablicas) eram confinados aos hospitais psiquitricos, freqentemente, por toda
a vida. O preconceito era e ainda muito grande quanto ao tratamento psiquitrico ambulatorial. As famlias se envergonhavam de ter uma pessoa com problemas mentais em seu seio. O abandono por parte dos familiares era quase total.
Hoje, luta-se e incentiva-se a no-internalizao do paciente, em prol de
sua integrao afetiva, social e, sempre que, possvel laboral, logicamente respeitando suas limitaes ao meio, com o apoio de seus familiares, do seu trabalho e,
claro, do seu psiquiatra.
Temos, tambm, alm da evoluo do arsenal medicamentoso, o progresso
dos exames por imagem, como a de diagnstico e tratamento das doenas psiquitricas, tomografia computadorizada, EEG, PET e SPECT, a ressonncia magntica, que mostraro, evidenciaro e detectaro doenas de ordem neurolgica,
endocrinolgica e oncolgica, diagnosticadas erroneamente como doenas psiquitricas em outros tempos.
A evoluo nos exames que avaliam a parte hormonal e metablica
laboratorialmente tambm ajuda muito a no incorrermos em erros diagnsticos,
confundindo uma disfuno tireoidiana, por exemplo, com uma doena de origem mental.
Os exames laboratoriais que nos ajudam a manter o equilbrio homeosttico
quanto ao uso de certas drogas, como ltio, cido valprico, fenobarbital e outras,
so de valor inestimvel para o controle dosimtrico destas medicaes, peridica
e necessariamente monitoradas.
Ainda nos casos especificamente indicados, no podemos deixar de nos
render eficcia da eletroconvulsoterapia, ECG, que, obedecendo as normas de
segurana e tcnica para sua aplicao, assim como a indicao precisa, substituiu
o lendrio e assustador eletro-choque convencional, hoje em total desuso.
PERCIA MDICA EM PSIQUIATRIA
O termo Percia vem do latim peritia e, segundo o dicionrio Aurlio, quer
dizer vistoria ou exame de carter tcnico e especializado (FERREIRA, 2002).
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boa abordagem psiquitrica, porm mantendo a postura neutra e impassvel, no deixando transparecer embora os tenha e sinta suas emoes e
seus sentimentos;
equilbrio psquico, emocional e afetivo slido, evitando as transferncias
e contaminaes com os problemas de ordem psiquitrica, psicolgica,
social e afetiva com os quais lidar na prtica da Psiquiatria Pericial;
estudar as formas de linguagem no-verbal, especialmente corporal, gestual,
comportamental, o que muito ajudar na identificao de simulaes, extremamente freqentes na especialidade psiquitrica, e tambm no exame
de periciandos com limitaes intelectivas e alienao mental.
PERCIA PSIQUITRICA FORENSE
A Percia Psiquitrica ou Exame Pericial Psiquitrico uma avaliao
mdica especializada solicitada pela justia com o objetivo de atestar a condio mental de uma pessoa e embasar de forma tcnica a justia, em trs tipos
de situaes, a saber:
avaliao de interdio civil por razes mentais;
avaliao da inimputabilidade;
avaliao trabalhista de capacidade laboral, doena profissional, invalidez
por deficincia mental, entre outras.
No primeiro caso, a Percia Psiquitrica se reportar ao Direito Civil,
no segundo, ao Direito Criminal e, no terceiro, ao Direito trabalhista, em
cuja rea geralmente temos a participao do perito mdico previdencirio,
pois boa parte destes processos tem o INSS como ru.
importante ressaltar a imensa responsabilidade deste perito de juzo,
do qual se espera um esclarecimento, uma concluso mdico-pericial que foge
alada do juiz quanto ao conhecimento tcnico e cientfico e que, por isso, o
nomeia nos autos processuais, para que, com o laudo pericial, possa concluir
com justia e iseno.
O perito que executa este tipo de exame denominado perito do juzo.
uma funo de confiana do juiz, e no h, para esse tipo de perito, uma
carreira prpria, um status regular quanto sua situao laboral.
Qualquer psiquiatra pode fazer este trabalho, desde que escolhido, aceito
e nomeado pelo juzo. Existem cursos de especializao em Percia Forense, e
acho extremamente importante que este perito o faa.
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Mensagem
O perito psiquiatra nas reas forense e legal caminha obstinado e dedicado,
estudioso e responsvel, em condies de trabalho muitas vezes precrias, insalubres, antiergonmicas, perigosas, onde exerce sua funo de forma quase artesanal.
H que ter auto-estima e muito amor ao exerccio que abraou, pois
seu trabalho tem o destino do silncio, do sigilo e do anonimato, pertinente
apenas s autoridades judiciais, o que no importa, pois sabe, o perito psiquiatra
legal, que o importante exercer sua misso com probidade e em paz com sua
conscincia de, antes de tudo, ser um mdico e orgulhar-se sempre de s-lo,
por mais adversas e annimas que sejam as condies do exerccio, sempre
nobre, de qualquer rea da Medicina!
PERCIA MDICA PREVIDENCIRIA E PSIQUIATRIA
O perito mdico o profissional especializado, na estrutura previdenciria,
que tem a funo de avaliar as condies de sade do periciando/segurado,
correlacionando estas condies com a existncia de incapacidade laboral e,
caso esta incapacidade exista, definir objetivamente o grau de incapacidade e o
tempo de afastamento pertinente ao quadro incapacitante, sempre relacionado
com a atividade laborativa e com a legislao prpria. No caso da Percia Mdica Previdenciria, o periciando/examinando denominado segurado. Na Percia Previdenciria Psiquitrica, alm dos fatores j citados para todas as reas de
atividades periciais como complicadores e fatores de dificuldades na avaliao e
concluso pericial, temos ainda algumas situaes agravantes. Com base nos
trs pilares regentes da atuao do perito mdico na rea previdenciria, poderemos ir relacionando dificuldades especficas rea de avaliao psiquitrica:
as alteraes mrbidas, a doena. Neste caso, reportando-nos s pginas
anteriores deste captulo, veremos que as doenas psiquitricas podem ser
estruturais, como as psicoses e os retardos mentais, e no-estruturais, que
sero os transtornos neurticos. Na Psiquiatria, comum um pai ou me
ou responsvel, que tem seu filho com retardo mental ou, desde a adolescncia, com um quadro esquizofrnico florido, pagar o INSS para ele,
como autnomo, porque, coitado, ele no pode mesmo trabalhar. Ocorre nestes casos que, num retardo, por exemplo, a doena ser de nascena,
preexistente contribuio, e, a, o perito mdico concorda que ele inca-
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Outra entidade preocupante o estresse ps-traumtico e as ansiedades severas que vm para ns codificadas erroneamente como sindrome do
pnico. Temos muitos segurados descompensados e realmente abalados pela
violncia urbana e alguns no conseguem se readaptar a uma vida em grandes
centros depois de um seqestro, vrios assaltos e at estupros.
Na realidade, com algumas excees, os segurados depressivos, ansiosos panicosos, traumatizados, neurticos enfim, se tivessem apoio afetivo e
familiar; tratamento digno por parte dos sistemas de sade pblica, com psiquiatra assistente atuante e presente em sua vida, medicao adequada e
Psicoterapia, acabariam por melhorar ou at se curarem e retornarem s suas
atividades profissionais. As empresas, por sua vez, no investem nas vtimas
de doenas e transtornos mentais. Estigmatizam estas pessoas, e, no retorno
ao trabalho, so demitidos ou discriminados.
O nosso terceiro pilar j foi citado: a Lei que rege o sistema previdencirio
e a qual o perito deve obedincia e que o segurado desconhece totalmente!
Para o segurado, a lei o perito! Isso gera as agresses ameaas e at mortes.
Percia Psiquitrica e Simulao
A simulao existe em todas as reas periciais. A Psiquiatria Forense e
Legal tambm tem grandes problemas com este tipo de conduta. Na rea
previdenciria, os simuladores, em quase totalidade, o so na rea psiquitrica. H que se ter, da parte do perito psiquiatra previdencirio, muito conhecimento, zelo e cuidado, pos o nmero de pessoas que vm procurar o ganho
secundrio forjando ou exagerando doenas imenso! Resumidamente, trazemos algumas citaes sobre esta situao que se repete e se amplia a cada dia,
sendo um fantasma assustador na atividade do perito psiquiatra.
Simular fingir o que no (FERREIRA, 2002).
a produo intencional ou inveno de sintomas ou incapacidade,
tanto fsica como psicolgicas motivadas por estresse ou incentivos externos
(OMS, 1993).
H MOTIVAO CONSCIENTE + PRODUO CONSCIENTE DE SINTOMAS + INTUITO DE ENGANAR (OMS, 1993).
A OMS tem uma Classificao Estatstica Internacional de Doenas e
Problemas relacionados Sade. Nesta classificao, h um cdigo para simulao, que o Z76-5 (pessoa fingindo ser doente; simulao consciente; simula-
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Referncias
APA. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM IV. 4. ed. Washington:
APA, 1994.
APA. DSM IV. Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais. 4. ed. Porto Alegre:
Artes Mdicas, 1995.
BALLONE, G. J. Diagnstico psiquitrico. Revisto em 2005. Disponvel em: <http://
www.psiqweb.med.br>. Acesso em: 12 set. 2007a.
BALLONE, G. J. Psiquiatria Geral. Disponvel em: <http://www.psiqweb.med.br>. Acesso
em: 12 set. 2007b.
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TEREZA CHEDID
WEIL, P.; TOMPAKOW, R. O corpo fala. 50. ed. Petrpolis: Vozes, 2000.
WIKIPDIA. Medicina Legal: captulo explicativo e cientfico. Disponvel em: <http://
www.pt.wikipedia.org/wiki/Medicina_legal>. Acesso em: 27 ago. 2007a.
WIKIPDIA. Psiquiatria. Disponvel em: <http://www.pt.wikipedia.org/wiki/Psiquiatria>.
Acesso em : 27 ago. 2007b.
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CMARAS TCNICAS
Bragmar Emlio Braga*
INTRODUO
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com essa viso que se cria uma cmara tcnica, a qual tem respondido de uma forma bem satisfatria e discutido mais profundamente cada assunto proposto e contribudo com os Conselhos de uma maneira muito
importante.
Esta finalidade no se esgota nas reunies das prprias cmaras, mas
tambm por meio de publicaes nos jornais dos Conselhos, revistas
especializadas e particularmente em fruns e/ou seminrios especficos.
PODER DE ATUAO
Toda deciso das cmaras tcnicas tem de ser aprovada pela plenria do
Conselho, que dever ser pautada com antecedncia e de preferncia com
divulgao do assunto ou de minuta para os conselheiros.
Dessa maneira, com a contribuio da plenria, o assunto ser mais
bem discutido e de responsabilidade de todos. No h restrio do poder de
atuao dos componentes das cmaras, mas uma maior observncia deles em
relao ao assunto.
CORRELAO ENTRE ESPECIALIDADE DA CMARA TCNICA
A grande maioria das cmaras tcnicas compostas pelos conselheiros de
Medicina de especialidades mdicas, pois so elas que, com certeza, traro
para a discusso assuntos pertinentes s especialidades.
Esta correlao entre uma determinada especialidade e a cmara tcnica muito estreita, pois tanto o conselheiro coordenador de uma cmara como
o vice-coordenador e os membros so da especialidade.
Apesar de no haver proibio para que outros especialistas componham a cmara tcnica de especialidade, com certeza, s far parte de tal
cmara o profissional ligado quela rea de atuao.
DA CRIAO E COMPOSIO DE UMA CMARA TCNICA
Se um determinado assunto mdico est trazendo anseio pblico ou se
uma especialidade mdica est tendo alguma rea de questionamento, ocorre a
propositura da criao, pela diretoria do Conselho ou por algum conselheiro, pela
sociedade de especialidade ou por ordem do CFM, de uma Cmara Tcnica.
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CMARAS TCNICAS
Art. 7 - Perito-mdico judicial aquele designado pela autoridade judicial, assistindo-a naquilo que a lei determina.
Art. 8 - Assistente tcnico o mdico que assiste s partes em litgio.
Art. 9 - Em aes judiciais, o pronturio mdico, exames complementares ou outros documentos podero ser liberados por autorizao expressa do prprio assistido.
Art. 10 - So atribuies e deveres do perito-mdico judicial e assistentes tcnicos:
I - examinar clinicamente o trabalhador e solicitar os exames complementares necessrios.
II - o perito-mdico judicial e assistentes tcnicos, ao vistoriarem o
local de trabalho, devem fazer-se acompanhar, se possvel, pelo prprio
trabalhador que est sendo objeto da percia, para melhor conhecimento do seu ambiente de trabalho e funo.
III - estabelecer o nexo causal, CONSIDERANDO o exposto no artigo 4 e incisos.
Art. 11 - Deve o perito-mdico judicial fornecer cpia de todos os
documentos disponveis para que os assistentes tcnicos elaborem seus
pareceres. Caso o perito-mdico judicial necessite vistoriar a empresa
(locais de trabalho e documentos sob sua guarda), ele dever informar
oficialmente o fato, com a devida antecedncia, aos assistentes tcnicos
das partes (ano, ms, dia e hora da percia).
Art. 12 - O mdico de empresa, o mdico responsvel por qualquer Programa de Controle de Sade Ocupacional de Empresas e o mdico participante do Servio Especializado em Segurana e Medicina do Trabalho no
podem ser peritos judiciais, securitrios ou previdencirios, nos casos que
envolvam a firma contratante e/ou seus assistidos (atuais ou passados).
Esta resoluo nos d uma orientao bsica de como deve ser o procedimento dos mdicos que atuam na rea pericial em seus vrios segmentos,
trabalhista, previdencirio, administrativa e securitria.
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Referncias
CFM: Conselho Federal de Medicina. Resoluo CFM n. 1.488/1998. Dispe de normas
especficas para mdicos que atendam o trabalhador. Dirio Oficial da Unio, 06 maro 1998,
Seo I, p.150.
CFM: Conselho Federal de Medicina. Cdigo de tica Mdica. Resoluo CFM n. 1.246/88,
de 08 de janeiro de 1988. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 26 de janeiro de 1988. Disponvel
em: <http://www.crm-ms.org.br/index.asp?opcao=codigoetica&portal=>. Acesso em: 20 de
ago. 2007.
CFM: Conselho Federal de Medicina. Resoluo CFM n. 1.617/2001 de 16 de julho de
2001. Cdigo de Processo tico-Profissional. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 16 de julho de
2001. Disponvel em:<http://www.portalmedico.org.br/index.asp?opcao=codigopep>. Acesso
em: ago. 2007.
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partir da segunda metade do sculo XX, a problemtica advinda do progresso vertiginoso das biotecnologias saiu do campo reduzido das competncias cientfica e poltica e passou a fazer parte da pauta de preocupaes do
mundo globalizado, destacadamente quanto aos aspectos ticos e bioticos.
Aps ter conhecimento das atrocidades cometidas pelos nazistas em nome da
cincia na poca da II Guerra Mundial, a comunidade cientfica sofreu uma
crise de conscincia (GARRAFA; PRADO, 2001) e de credibilidade. Em decorrncia disso, no ps-guerra, as teses democrticas e as firmes decises protetoras dos direitos humanos propiciaram a instalao do Tribunal de
Nuremberg (1947). A partir da, a humanidade abraou a defesa da dignidade
e dos direitos humanos, culminando com a elaborao e aprovao da Declarao Universal dos Direitos Humanos na Assemblia Geral das Naes Unidas, em 1948, da qual o Brasil signatrio (CFM, 2000). Em 1964, foi
aprovada, pela comunidade cientfica mundial, a Declarao de Helsinque,
que ostenta o ttulo de patrimnio da humanidade pelo seu inegvel valor
histrico e diretriz tica mundial a ser observada em pesquisas envolvendo
seres humanos (GARRAFA; PRADO, 2001).
Na atualidade, o teor da referida declarao tem sido imoralmente
modificada para atender aos interesses do imperialismo econmico, custa da
inobservncia das vulnerabilidades dos sujeitos da pesquisa, especialmente de
pases em desenvolvimento (CFM, 2007a). Deixar decises dessa natureza
para governo cuja proteo dos direitos humanos enfraquecida e inconsistente o mesmo que transformar os padres internacionais de tica em ques-
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Como um ato moral documentado, o TCLE origina-se a partir do exerccio tico e legal da profisso mdica, por um lado, e, por outro, do exerccio
da moralidade, do princpio da autonomia e do direito legal do paciente.
questo bsica a obrigao do mdico de informar ao paciente sobre as possibilidades diagnsticas e teraputicas, alm de conscientiz-lo sobre os riscos
gerais e especficos relacionados a aspectos prognsticos.
O objetivo do consentimento informado que o paciente tenha a oportunidade de ser informado para a tomada da deciso sobre a sua sade, para
tanto dever ser competente para a deciso. A deciso livre e consciente pressupe uma pessoa moralmente responsvel, e que, portanto, aja com liberdade de escolha, deciso e ao, consciente de suas motivaes, dos fins ou
conseqncias dos seus atos e das condies ou meios de sua realizao
(VSQUEZ, 1989). O ideal kantiano de autonomia como reino da moralidade
tem sua expresso mxima no consentimento informado.
Do ponto de vista conceitual, desde o julgamento de Nuremberg foram desenvolvidos quatro elementos bsicos constitutivos do consentimento
informado, a saber: capacidade de consentir, exposio total de informaes
importantes, compreenso adequada das informaes pelo participante e deciso voluntria de participar ou de recusar a participar a qualquer tempo,
sem prejuzo para o participante (ANDANDA, 2005).
A capacidade de consentir diz respeito ao cumprimento de aspectos
legais, tais como a maioridade adquirida aos dezoito anos, a qual estabelece a
capacidade legal, e ausncia de outros fatores que limitem essa capacidade, a
capacidade real. Nas palavras da advogada da frica do Sul Pamela Andanda
(2005, p. 52), a capacidade real deve ser considerada junto legal, uma vez
que o consentimento pode ser reduzido devido idade e s condies fsicas e
mentais. Ateno especial tem sido dada pela Biotica s chamadas populaes vulnerveis, em virtude do risco de explorao e degradao humanas.
Sabe-se que a competncia para a deciso autnoma depende dos contextos e
pode ocorrer que uma pessoa seja competente para uma coisa e no para outra. Do ponto de vista biotico, temos trs condies para determinar a competncia de uma pessoa, que so: capacidade de tomar decises baseado em
razes racionais; capacidade de chegar a resultados razoveis atravs de decises; e capacidade de tomar decises (JUNGES, 2000).
Um conjunto de justificaes dado para a obteno do TCLE, quais
sejam: o modo de se obter permisso para a utilizao das pessoas em pesqui-
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sas; diz respeito a vrias vises de dignidade individual; aceita diversos valores
associados com a liberdade ou independncia dos indivduos; reconhece que os
indivduos muitas vezes so os melhores juzes de seus prprios interesses; reconhece que a deciso deve ser autnoma; reflete a circunstncia em que o relacionamento mdico-paciente pode levar a um tipo de relao fiduciria especial
que cria obrigaes de revelar informaes (ENGELHARDT JR., 1998).
A exposio clara sobre vrios dados, seja referente a protocolo de pesquisa ou no, bem como o objetivo, a durao, a forma de acompanhamento,
os riscos e benefcios e a manuteno da confidencialidade e da privacidade
dos pesquisados justificada tanto pelo respeito liberdade dos indivduos
quanto pela ateno aos seus mais singulares interesses. Do ponto de vista
prtico, considera-se que o documento elaborado deva conter os seguintes
elementos mnimos:
natureza do procedimento ou deciso;
propostas alternativas razoveis;
riscos, benefcios e incertezas em relao a cada alternativa;
assegurar que o paciente tenha a perfeita compreenso de cada alternativa;
a aceitao voluntria e no coercitiva por parte do paciente.
O telogo e filsofo Engelhardt Jr (1998) aceita a secularizao da sociedade hodierna no apenas como fato, mas tambm como valor. Ele assume que
o critrio fundamental de uma moralidade ps-moderna o consentimento,
que, por sua vez, supe uma determinada noo de autonomia. Argumenta o
autor que a idia de escolher livremente compreende pelo menos trs sentidos
de liberdade: 1. Ser capaz de escolher, ter autodeterminao; 2. Estar desimpedido de compromissos anteriores ou autoridade justificada e 3. Estar livre de
coao ou de manipulao pacfica (ENGELHARDT JR., 1998, p. 371).
Apenas muito recentemente, o Brasil se preocupou com a tica em pesquisa. O primeiro documento oficial visando normatizar as pesquisas em sade no Brasil foi a resoluo n. 1 do Conselho Nacional de Sade (CNS), de
junho de 1988, que teve pouco impacto na prtica. Em 1995, sob a coordenao do mdico, professor e bioeticista Dr. William Saad Hossne, foi criado
um grupo executivo de trabalho multiprofissional com o objetivo de revisar as
normas vigentes sobre tica em pesquisa. O trabalho desse grupo culminou na
elaborao da resoluo n. 196/1996, publicada no Dirio Oficial em 10 de
outubro de 1996. A resoluo um instrumento que obriga a anlise biotica
dos projetos de pesquisa. Mesmo no sendo lei, tem fora legal. A normativa
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a) ser elaborado pelo pesquisador responsvel, expressando o cumprimento de cada uma das exigncias acima;
b) ser aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa que referenda a investigao;
c) ser assinado ou identificado por impresso dactiloscpica, por todos
e cada um dos sujeitos da pesquisa ou por seus representantes legais; e
d) ser elaborado em duas vias, sendo uma retida pelo sujeito da pesquisa ou por seu representante legal e uma arquivada pelo pesquisador.
Ainda, a resoluo, no item IV.3 , especifica quais as situaes em que
h restrio da liberdade ou de vulnerabilidade do sujeito da pesquisa, oportunidade em que o pesquisador dever observar as vrias resolues especficas e complementares (CFM, 1996).
Em se tratando de uma documentao imprescindvel na pesquisa
biomdica in anima nobili, o termo poder ser passvel de questionamentos
por parte da conscincia julgadora, nos tribunais ticos e na justia comum
(MARQUES FILHO, 2007). Alm do mais, serve como prova documental
em eventual processo judicial ou tico de que o paciente fora informado e
orientado sobre todos os aspectos que envolveram o seu caso e o seu tratamento, demonstrando a boa-f e a lisura do profissional mdico (SANTOS, 2003).
Grande parte dos motivos de pendncia de projetos analisados est relacionada ao TCLE (HOSSNE, 2002). A exigncia de ser fornecida cpia do TCLE
ao sujeito da pesquisa ou ao seu representante legal constitui forte elemento
que sustenta legalmente os direitos do sujeito da pesquisa, perante o CEP, a
Conep, os Conselhos de profissionais e a justia.
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Artigo 102: Qualquer mdico pode ser nomeado para verificar fatos de
ordem mdica no esclarecimento de questes de que a Justia necessite
[...] no aceitar a incumbncia, porque se julgue incompetente, dever
comparecer perante a autoridade e solicitar-lhe dispensa.
Artigo 104: Quando um doente se opuser ao exame ou a particularidades deste, no assumam os peritos quaisquer atitudes, sem levar antes o
fato ao conhecimento da autoridade; Artigo 105: Nos seus laudos, nunca
ultrapassaro os peritos a esfera das suas atribuies e da sua competncia;
Artigo 106: Quando forem nomeados para estudar questes em que
sejam parte colegas seus, lembrem-se os profissionais de que devem pr
margem qualquer esprito de classe ou camaradagem, procurando
apenas servir justia com toda imparcialidade.
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O Cdigo de Deontologia Mdica de 1945 foi aprovado pelo Congresso Sindicalista Mdico Brasileiro, ocorrido em 24 de outubro de 1944 e
oficializado pelo decreto-lei n. 7.955, de 13 de setembro de 1945. Possui 13
captulos e 60 artigos. Nada expressa sobre o consentimento informado.
Quanto percia, faz recomendaes e proibies ao mdico no Captulo
12 - Dos Deveres do Mdico como Perito (CFM, 2007d):
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dico vigente. No captulo V, da Relao com Pacientes e Profissionais, o artigo 59 estabelece que
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percia, mas certo tambm que dificilmente encontrar nos autos outras
provas suficientes para responsabilizar ou no o mdico. Ser preciso apurar
em cada caso se, luz da cincia mdica e do avano tecnolgico, com o que
o mdico tinha sua disposio, era-lhe ou no possvel chegar a um diagnstico correto ou a um tratamento satisfatrio, resultado no obtido e, por conseguinte, resultando em impercia, negligncia ou imprudncia injustificveis
(SILVA, 2003).
Concluindo, trata o tema de uma das mais importantes contendas na
seara dos direitos humanos e da preservao da dignidade dos sujeitos de pesquisa/cidados em assistncia sade. preciso reconhecer que a cincia que
gera a biotecnologia e todos os avanos que melhoram a qualidade de vida
tambm a mesma que nunca teve uma vocao ampla, geral e irrestrita para
respeitar as liberdades individuais, a autonomia e a dignidade e nem para
compreender o homem inserido no biossistema/cosmo. Por conseguinte, espera-se dos mdicos e da Medicina a continuidade de compromissos com a
vida, com a verdade cientfica em benefcio do ser humano e do cosmos e a
tica universal.
Referncias
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petncias e atribuies do mdico. Encontra-se atualmente em constante debate, mas, mesmo diante de tantas atribuies e responsabilidades, ainda no
ocupa um lugar de destaque no cenrio do egrgio Conselho Federal de Medicina como rea de atuao ou especialidade mdica, pelas resolues CFM n.
1.634/2002, 1.666/2003 e 1.785/2006. Atualmente, existe o reconhecimento de 53 especialidades e 54 reas de atuao pelo CFM. Entre as especialidades, h o reconhecimento da Percia Mdico-Legal (PIGA RIVERO, 2000),
que atua na investigao de possveis danos fsicos e/ou mentais decorrentes
de agravos sade, em atividades ligadas aos Institutos de Medicina Legal
crimes, acidentes, grau de parentesco , ou Previdncia Social acidentes do
trabalho, doenas profissionais.
A atividade mdico-pericial tem importncia capital nas instituies e
nos sistemas de previdncias (ANMP, 2007; MELO, 2003). , ao mesmo
tempo, instrumento de paz social, ao garantir o amparo legtimo ao beneficirio
realmente incapacitado, e instrumento de controle para despesas evitveis e
decorrentes de presses extra-doena e que podem colocar em risco o equilbrio das instituies (SBPM, 2007). Esse fato corroborou para grande progresso entre os mdicos profissionais da Previdncia Social, com a criao da
carreira Percia Mdica da Previdncia Social.
OBJETIVO
O objetivo deste trabalho foi realizar uma pesquisa de opinio entre os
membros dos Conselhos Regionais de Medicina (CRMs) do Brasil e dos peritos mdicos da Gerncia Executiva lotados em Goinia a respeito da atual
situao da Percia Medica.
CASUSTICA E MTODO
Foi utilizado um protocolo nominal para cada membro conselheiro,
cujo questionrio compunha-se de perguntas objetivas relacionadas Percia,
conforme resumido no Quadro 1. Todos os Conselhos Regionais de Medicina (CRMs) do Brasil foram convidados a participarem da pesquisa. Contamos com a colaborao de 16 estados (59,25%) (Figura 1) e participao de
175 conselheiros (15,5%). Utilizou-se um protocolo semelhante, embora mais
resumido, para os peritos mdicos da Gerncia Executiva em Goinia. Do
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RESULTADOS
Com relao ao tpico de como deve a Percia ser considerada, entre os
membros conselheiros observou-se que 74 deles (42,3%) acham que ela deve
ser considerada rea de atuao; 54 (30,9%), especialidade mdica; 48 (27,4%),
como parecer quando solicitado; e 04 (2,3%) como outros, conforme pode
ser observado na Tabela 1. A respeito da opinio dos peritos mdicos sobre
este mesmo tpico, observou-se que 33 mdicos (52,4%) acham que a Percia
deve ser considerada rea de atuao; 31 (49,2%), especialidade mdica; e 02
(3,2%), parecer quando solicitado, conforme a Tabela 2.
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N.
rea de atuao
Especialidade Mdica
Parecer quando solicitado
Outros
74
54
48
04
42,3
30,9
27,4
2,3
N.
rea de atuao
Especialidade Mdica
Parecer quando solicitado
Outros
33
31
02
04
52,4
49,2
3,2
2,3
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N.
Sociedades
Conselhos Regionais de Medicina
Mdicos com curso de especializao
em Percia Mdica
Por amizade
67
54
38,5
31,0
36
07
28,5
4,4
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37,03%
62,97%
Figura 2 Resultado da Pesquisa sobre a Presena ou No de Cmara Tcnica em Percia nos
Conselhos de Medicina nos Estados Brasileiros
Legenda:
Presena de Cmara Tcnica
Ausncia de Cmara Tcnica.
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48,1%
51,9%
Quadro 3 Lista dos Estados Brasileiros que Contam ou No com Cmara Tcnica em Percia em Medicina Legal nos Conselhos de Medicina
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AL
BA
CE
DF
ES
GO
PA
PE
PR
RJ
SC
SP
TO
AC
AM
AP
MA
MG
MS
MT
PB
PI
RN
RO
RR
RS
SE
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COMENTRIOS
O perito mdico deve ter slida formao clnica, amplo domnio da
legislao, profundos conhecimentos de profissiografia, disciplina legal, administrativa, tica e atributos de carter e personalidade (integridade, independncia, equilbrio, iseno de esprito), alm de facilidade de comunicao
e relacionamento. O perito mdico, no desempenho de suas atividades, deve
ater-se boa tcnica e respeitar a disciplina legal e administrativa. Deve ser
justo para no negar o que legtimo e nem conceder graciosamente o que
no devido e no seu. Deve saber lidar com presses e saber rejeit-las
(SBPM, 2007).
Realizar uma percia, devolvendo ao homem e sociedade o prazer de
ter sido feita a verdadeira justia, constitui uma das satisfaes mais gratificantes da vida profissional do perito. Tal motivao tem despertado inmeros
profissionais, atravs dos sculos, para o estudo da Percia Mdica. Neste domnio, a Percia tem fascinado em funo do desafio representado, no apenas
pelas particularidades tcnicas, como pelas controvrsias sobre a melhor opo
para que haja o seu merecido reconhecimento profissional.
A Percia Mdica tem atuado de forma relevante em todas as instncias
abrangidas pelo exerccio profissional, conforme referido. Tem havido uma busca
no reconhecimento profissional desta categoria e amplo debate sobre a atuao
pericial (CAMPANA, 1987; GUTIRREZ ZALDVAR, IRAOLA, 2002;
HURTTADO HOYO, 2002), como no caso da Sociedade Brasileira de Percias
Mdicas (SBPM), representada pelo Dr. Cludio J. Trezub, que relata que a SBPM
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otimizao dos trabalhos no Tribunal de tica Mdica; podem promover assessoria em consultas, denncias, instrues processuais e quaisquer assuntos
relativos sua especialidade. Segundo Trezub (apud CRMPR, 2007), a criao dessa cmara tcnica tem enorme relevncia para a consolidao da cultura da percia mdica como especialidade.
Existem opinies diferentes de como deve ser feito o reconhecimento
profissional da percia mdica, cada uma com os seus detratores e apologistas.
Com o avano das especialidades e reas de atuaes, devidamente reconhecidas pelo CFM, a Associao Mdica Brasileira (AMB) deu um grande
impulso ao incio de uma formao de estudiosos nas diversas especialidades,
com a gerao Peritos Especializados. Dinamicamente, a cada ano, evidencia-se uma tendncia da classe mdica no sentido de criar novas especialidades
e sub-especialidades, aumentando a grande fragmentao da ateno mdica.
Conforme referido, a SBPM pleiteia junto s entidades mdicas nacionais o reconhecimento da Percia Mdica como especialidade, haja vista o convencimento de que j existe uma massa crtica de conhecimentos tcnicos e
cientficos suficientes para lhe conferir tal titulao. A SBPM alega que a atividade mdico-pericial exige mais conhecimentos do que simplesmente a aplicao do conhecimento mdico obtido na graduao a um determinado caso ou
momento, e tambm exige mais do que descrever danos, defeitos ou leses ou
como eles foram produzidos, extrapolando o conceito esttico de produo de
prova para a aplicao da lei. A condio de perito exige do mdico conhecimento muito alm do que lhe ensinado na graduao, bem como nas especializaes habituais. H a necessidade de conhecimentos especficos.
Por outro lado, existe uma outra viso sobre o assunto. Como especialidade mdica, um horizonte de dimenses significativas, com ramificaes das atuaes periciais, nas reas tcnico-cientficas, tico-profissionais, judicial,
previdenciria, securitria, administrativa e mdico-legal poderia no estar ao alcance do profissional mdico, faltando-lhe elementos essenciais para o seu desempenho como especialista em Percias Mdicas; j como rea de atuao em diversas
especialidades, deve ser significativamente considerada. Evidentemente que normas orientadoras e reguladoras devero ser estabelecidas, pela CME, para o reconhecimento da especialidade mdica ou rea de atuao, com elaborao de
pr-requisitos necessrios, a exemplo das existentes. No caso de reas de atuao,
devero ser listadas pela CME e tero sua certificao sob responsabilidade da
AMB e suas filiadas correspondentes dentro das especialidades. A rea de atuao
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que apresente interface com duas ou mais especialidades somente ser criada ou
mantida aps consenso entre as respectivas Sociedades.
Portanto, em decorrncia dessa atual divergncia entre o no reconhecimento profissional da Percia Mdica e, ao mesmo tempo, pela atual demanda de solicitaes dessa atividade, alm de sua valiosa importncia, foi
realizada essa pesquisa de opinio entre os membros conselheiros do Brasil.
Entretanto, algumas reflexes a seguir expostas so necessrias.
Situao atual da percia mdica: todo mdico, desde que devidamente registrado, pode exercer a Percia Mdica.
Vantagens:
qualquer mdico pode atuar como perito;
o mercado de trabalho em Percia Mdica est aberto a todos.
Desvantagens:
pode haver um despreparo tcnico-cientfico na atuao como perito;
impossvel haver conhecimento amplo e especfico entre todas as especialidades mdicas, o que pode deixar a desejar no resultado em determinadas
percias.
Percia como Especialidade Mdica:
Vantagens:
realizao de percia por especialista em determinada rea, conhecedor do
assunto e de suas nuanas;
maior rigor tcnico-cientfico;
maior chance de se fazer anlise pericial e reconhecer a presena de nexo
casual;
maior chance de aprendizado relacionado a leis, normas, haja vista a
interface entre o conhecimento da rea do Direito.
Desvantagens:
restringe a atuao de outros profissionais no especialistas na rea;
no haver vantagem na realizao de uma percia cujo assunto seja de
outra especialidade.
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Referncias
ANMP: Associao Nacional de Mdicos Peritos da Previdncia Social. Site: <http://
www.anmp.org.br>. Acesso em: set. 2007.
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PARECERES E RESOL
UES DO CONSELHO FEDERAL DE
ESOLUES
MEDICINA E DOS CONSELHOS REGIONAIS DE MEDICINA
A CIONADOS PERCIA MDICA
DO BRASIL REL
ELA
Simone Moraes Stefani Nakano*, Salomo Rodrigues Filho**,
Lvia Barros Garo***, Iliam Cardoso dos Santos****,
Ana Maria de Oliveira*****, Ionira Ftima Pimentel******
INTRODUO
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PARECERES
RESOLUES
DO
No conceito do Direito Administrativo, a deliberao ou a determinao. Indica, assim, o ato pelo qual a autoridade pblica ou o poder
pblico toma uma deciso, impe uma ordem ou estabelece uma
medida.Tem significao genrica, pois que atinge qualquer espcie
de deliberao ou de determinao, baixada para ser obrigatoriamente cumprida ou geralmente acatada. Em regra, as resolues recebem
qualificativos, segundo a origem ou o poder que as dita: resolues
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PARECERES
RESOLUES
DO
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PARECERES
RESOLUES
DO
pareceres e relatrios de exame mdico e dar encaminhamento. So atribuies de deveres do perito mdico de instituies previdencirias e seguradoras
avaliar a capacidade de trabalho do segurado, por meio do exame clnico,
subsidiar tecnicamente a deciso para concesso de benefcios, bem como
comunicar, por escrito, o resultado do exame mdico-pericial ao periciando,
com a devida identificao do perito-mdico (CRM, nome e matrcula).
ATIVIDADE PERICIAL
Parecer n. 08/1990 CFM
Assunto: cobrana de honorrios por exames de corpo de delito realizados
por mdicos designados como peritos por determinao da autoridade competente.
Ementa: os mdicos nomeados peritos pela autoridade competente esto
obrigados a aceitarem o nus de perito, exceto nos casos previstos em lei,
devendo, entretanto, se assim for o seu entendimento, cobrar do Estado, e
no da vtima, a justa remunerao pelo ato mdico realizado.
Parecer n. 03/1994 CFM
Assunto: visita beira do leito do paciente por auditores do SUS.
Ementa: mdico auditor tem o direito de examinar o paciente, beira do
leito, como condio necessria ao bom desempenho de suas funes. Se
assim no o fizer, pode at estar sendo negligente. Porm, ao exercer tal
direito, estar tambm comprometido com a fiel observncia do que determinam a lei, o Cdigo de tica Mdica e as normas tcnicas do SUS,
podendo ser responsabilizado penal, tica e administrativamente por deslizes que venha a cometer.
Consulta n. 40.279/1998 Cremesp
Assunto: percia/engenheiro do trabalho.
Ementa: o engenheiro do trabalho est habilitado para realizar percia, nos
termos do artigo 195 da CLT e NR-15 do Ministrio do Trabalho.
Parecer Consulta n. 06/2000 Cremec
Assunto: realizao de atividade pericial por parte dos Conselhos Regionais
de Medicina.
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PARECERES
RESOLUES
DO
ta ilcita. Ao mdico, por sua vez, compete comportar-se com zelo e diligncia, dando o melhor de si e utilizando-se dos melhores meios ao seu
dispor para a consecuo dos seus fins, sejam eles teraputicos ou periciais.
Consulta n. 65.889/2001 Cremesp
Assunto: agendamento de percias que estabelece tempo de durao de dez
minutos.
Ementa: estabelecer tempo de durao para uma consulta no se coaduna
com os preceitos constitucionais e infra-constitucionais que disciplinam a
matria.
No h respaldo legal para a delimitao de dez minutos para a realizao
da percia.
Assim, a delimitao de tempo para consulta parece no estar de acordo
com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional, estatudo
no Cdigo de tica Mdica.
Parecer n. 09/2005 Cremec
Assunto: exigncias para o cargo de perito mdico do INSS.
Ementa: o cargo de perito mdico INSS. Habilitao como mdico. Art.
18 da lei n. 3.268/1957. Administrador pblico no pode estabelecer critrios ao arrepio da lei.
ATO MDICO
Parecer n. 31/2003 CFM
Assunto: prorrogao de benefcio do INSS praticado por pessoa que no
prestou atendimento ao paciente.
Ementa: a percia mdica ato exclusivo da profisso mdica, devendo este
profissional realizar o exame clnico do paciente antes de atestar.
Parecer n. 32/2003 CFM
Assunto: resultado de percia mdica determinado por programa de
informtica.
Ementa: a percia mdica um ato mdico e no pode ter seu resultado
determinado por programa de informtica, pois isto fere a autonomia do
mdico.
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As informaes concernentes parceria entre perito-judicial e assistentetcnico no permitem a avaliao deste Conselho. Claro est que, caso
confirmadas, caracterizariam grave ilcito.
Parecer n. 85/2000 Cremerj
Assunto: sobre questes relativas anlise de documento a ser utilizado pela
percia mdica do estado do Rio de Janeiro.
Ementa: afirma que qualquer solicitao de mdico para mdico dever ser
atendida, e que o sigilo envolver, por extenso, o profissional mdico
solicitante das informaes ao perito mdico.
Consulta n. 48.513/2000 Cremesp
Assunto: referente a dificuldade de agendamento de peritagem mdica e
desinteligncia entre colegas.
Ementa: entendemos que um contato direto entre os colegas seria a melhor
forma de ajustar uma visita em conjunto. Talvez o problema principal tenha derivado deste atrito de comunicao que, entendo, no deva progredir.
Consulta n. 10.675/2001 Cremesp
Assunto: diviso eqitativa Percia exame de motorista.
Ementa: a ausncia de diviso eqitativa para realizao de percia relacionada a exame de habilitao, por si, no caracteriza infrao tica. Se a
conduta do mdico for enquadrada como concorrncia desleal ou se estiver
exercendo a profisso como comrcio, poder ficar caracterizada a infrao
tica, dependendo do caso concreto.
Parecer n. 05/2002 CRM (MS)
Assunto: realizao de percia mdica por mdico que exera cargo executivo municipal.
Ementa: incompatvel a funo de mdico perito por mdico que exera
cargo executivo municipal, sob pena de violar o artigo 120 do Cdigo de
tica Mdica.
Parecer Consulta n. 22/2003 CRM (MS)
Assunto: percia mdica em deficiente na concesso de passe livre para transporte coletivo.
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postulados ticos da profisso. Se o regulamento estabelece que a junta mdica ser composta por trs membros, no tem validade o ato praticado por
apenas dois profissionais, por no preencher os requisitos formais. No pode
um membro da junta mdica assinar posteriormente o laudo como se tivesse
efetivamente participado do ato. Nada impede que, por ordem administrativa, a inspeo seja realizada aps recomposta a junta mdica. Porm, o laudo
pericial exarado pela mesma deve conter rigorosamente os dados clnicos e
patolgicos constatados na data em que o paciente foi submetido percia.
Em hiptese nenhuma o mdico pode se submeter a imposies administrativas que contrariem os postulados ticos de sua profisso.
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PARECERES
RESOLUES
DO
HEPATITE C
Parecer Consulta n. 20/2003 Cremego
Assunto: sobre se, em algum momento, a Medicina especializada indicou
a Hepatite C como enfermidade passvel de ser considerada no mesmo patamar lesivo da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida.
Ementa: o potencial lesivo da Hepatite C semelhante ao da Sndrome da
Imunodeficincia Adquirida pelo HIV. Entretanto, o Manual de Percia
Mdica do Ministrio da Sade enquadra na Lei de Iseno de Imposto de
Renda a categoria Hepatopatia Grave e no Hepatite C.
HONORRIOS MDICOS
Parecer n. 17/1988 CFM
Assunto: cobrana de atestado de bito.
Concluso: entendemos que, no caso em tela, no houve qualquer afronta
s disposies ticas vigentes e que o mdico plantonista praticou ato mdico que justificou a emisso de atestado de bito e a cobrana de uma consulta
mdica, desde que no estivesse percebendo honorrios ou outra forma de
remunerao pelo mesmo ato.
Consulta n. 9.875/1988 Cremesp
Assunto: sobre o atendimento de vtimas de agresso e acidentes acompanhadas por policiais militares.
Ementa: para a cobrana de honorrios mdicos pelas percias realizadas
por perito no-oficial, inexiste previso legal. Contudo, conforme j mencionamos, estamos na expectativa da manifestao da Secretaria do Estado
da Segurana Pblica, visto que da consulta resultou entendimento no sentido de que o servio pericial prestado pelos mdicos como peritos
no-oficiais deve ser retribudo, porm essa contraprestao depende de
prvia dotao oramentria, j que , atualmente, inexistente.
Processo Consulta n. 1.327/1989 CFM
PC/CFM/n. 08/1990
Assunto: cobrana de honorrios por exames de corpo de delito realizados por
mdicos designados como peritos por determinao da autoridade competente.
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Ementa: Junta Mdica pode ser composta por dois ou mais mdicos, independentemente da especialidade.
Parecer Consulta n. 18/2003 CFM
Assunto: autonomia das Juntas de Percia Mdica
Ementa: a conduta das Juntas de Percia Mdica deve ser norteada pela
legislao especfica, resoluo CFM n. 1.488/1998 e Cdigo de tica
Mdica.
LAUDO PERICIAL
Consulta n. 9.875/1988 Cremesp
Assunto: sobre o atendimento de vtimas de agresses e acidentes acompanhadas por policiais militares. Este Conselho, em face de inmeras consultas
envolvendo a indagao ora colocada pelo consulente, encaminhou ofcio
ao senhor secretrio da Segurana Pblica solicitando providncias no sentido de recomendar a dotao de verbas necessrias remunerao condigna
do trabalho do mdico nas hipteses de elaborao do exame de corpo de
delito e demais exames ou percias requisitadas pela autoridade policial no
exerccio de sua funo pblica, estando, porm, no aguardo de resposta
oficial.
Ementa: em concluso, temos que, para a cobrana de honorrios mdicos pelas percias realizadas por perito no-oficial, inexiste previso legal.
Contudo, conforme j mencionamos, estamos na expectativa da manifestao da Secretaria do Estado da Segurana Pblica, visto que da consulta
resultou entendimento no sentido de que o servio pericial prestado pelos
mdicos como peritos no-oficiais deve ser retribudo, porm essa
contraprestao depende de prvia dotao oramentria, j que , atualmente, inexistente.
Consulta n. 20.624/1989 Cremesp
Assunto: sobre a obrigao de emisso de laudo mdico.
Ementa: 1) Existindo perito oficial local, no obrigado a emitir laudo
sobre as leses, tipo de leses, de acordo com o que preceitua o decreto n.
35.566, de 30 de setembro de 1959, que regulamenta as atividades do Instituto Mdico Legal.
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Ementa: no caso em tela, o crime de leso corporal deve ser apurado mediante ao penal pblica incondicionada. Ento, o mdico que atender
pacientes ofendidos em sua integridade corporal, vtimas, portanto, do crime capitulado no artigo 12 do Cdigo Penal, dever comunicar o fato
autoridade. Logo, o devido boletim de ocorrncia dever ser providenciado
na delegacia de polcia mais prxima do hospital.
Entretanto, em hiptese alguma o profissional poder expor seu cliente a
procedimento criminal, conforme dispe o citado artigo 66, II da Lei das
Contravenes Penais.
O exemplo clssico o aborto, pois a lei penal descreve como crime o aborto provocado pela gestante ou com autorizao dela. Assim, diante de
paciente que tenha interrompido sua gravidez, o mdico dever silenciar.
Mas, uma vez ciente de qualquer crime de ao pblica incondicionada
praticado contra seu paciente, o profissional dever tomar as devidas providncias, sob pena de infringncia ao artigo 66, II, da Lei de Contravenes
Penais, em razo da omisso. No que concerne ao aviso ao Conselho Regional de Medicina, este dispensvel, na medida em que somente a justia
competente para apurar crime de leso corporal.
Parecer consulta n. 09/1995 Cremego
Assunto: obrigatoriedade de preenchimento ou no de laudo de leses corporais a autoridades policiais.
Ementa: o mdico est obrigado a fornecer relatrio mdico referente ao atendimento prestado a paciente, seja por processo patolgico ou por agresso fsica.
Parecer Consulta n. 65/1998 Cremego
Assunto: obrigatoriedade de mdico generalista prestar atendimentos a pacientes de agresses fsicas quando solicitado pelo poder judicirio.
Ementa: quando no se tratar de uma urgncia e no houver riscos de danos irreversveis para o paciente e havendo outro mdico na localidade, no
h obrigatoriedade, caso o mdico no queira. Por fora da lei, o mdico
est obrigado a realizar percia, desde que nomeado pelo juiz, podendo,
entretanto, escusar-se, alegando motivo legtimo. O mdico dever fazer jus
aos honorrios dos servios prestados, devendo cobrar do paciente ou responsvel legal ou do Estado, quando se tratar de assistncia, e do Estado,
quando se tratar de percia.
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MEDICINA DO TRABALHO
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MEDICINA DO TRFEGO
Parecer n. 10/2000 CFM
Assunto: exame de habilitao para carteira de motorista.
Ementa: no pode o mdico assinar laudos realizados por outros profissionais,
no h dispositivo legal para exigncia de ttulo de especialista em Medicina e no
atitude antitica a solicitao de parecer sobre o assunto a outras entidades.
Parecer n. 16/2000 CFM
Assunto: Percia mdica
Ementa: a nomeao e a indicao do perito examinador a candidatos a
Carteira Nacional de Habilitao (CNH) ser realizada pelos rgos de
execuo do trnsito e nunca por livre escolha do periciado.
Consulta n 34.871/2000 Cremesp
Assunto: Detran exige que os mdicos peritos no faam mais exames periciais nos prprios consultrios, devendo providenciar novo local.
Ementa: a matria de ordem contratual e legal, no envolvendo aspectos
ticos ou profissionais.
Parecer n. 28/2001 CFM
Assunto: qualificao de exerccio profissional.
Ementa: para garantir direito adquirido no exerccio profissional, os CRMs
devem interceder junto aos Detrans, com base na legislao, para reintegrar
mdicos que anteriormente resoluo n. 80/Contran desempenhavam a
funo de perito examinador de candidatos CNH.
Parecer n. 45/2001 CFM
Assunto: legalidade e legitimidade do atendimento prestado no Ncleo de
Atendimento Mdico do Detran (ES).
Ementa: os locais da realizao de avaliao da aptido fsica e mental para
concesso da Carteira Nacional de Habilitao devem ser de atividade exclusiva para esse tipo de procedimento.
Parecer n. 07/2002 CFM
Assunto: concesso de carteira de motorista aos portadores de patologias
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o de coleta de sangue ser feita pelo mdico-legista e exames de embriaguez com acompanhamento dos examinados.
Ementa: a percia mdica atribuio privativa de mdico. A prtica mdico-pericial obedece a uma extensa e complexa relao de leis, decretos,
portarias e instrues normativas que estabelecem os limites de atuao dos
setores administrativos e indicam quais as competncias e atribuies do
mdico investido em funo pericial. A ordem de servio no contraria os
princpios ticos da Medicina, apenas determina que o profissional qualificado para interpretar os dados do exame legista realize colheita de sangue
em paciente qualificado como vtima de embriaguez, o que determina a
portaria n. 216/1998.
Parecer Consulta n. 24/1999 Cremego
Assunto: irregularidades em resposta a quesitos do Diretor do IML pelo
Dr. G. H.M.S.
Ementa: o Dr. G. H. M. S. teria respondido alguns quesitos a ele formulados de forma deselegante, mau humorada, de modo depreciativo e
desrespeitoso com a autoridade policial. O Laudo Cadavrico n. 997/1999
satisfatrio. Os quesitos formulados so de fcil e simples interpretao.
O modo com o qual os quesitos foram respondidos revelam intempestividade
e falta de colaborao no estrito sentido do cumprimento profissional de
suas atividades.
Parecer n. 7/2000 CRM (MS)
Assunto: responsabilidade mdica sobre concluso de laudo pericial mdico-legal.
Ementa: mdicos exonerados da funo pblica de perito mdico-legista
oficial deixam de ter responsabilidade funcional e tica acerca da concluso
de percias.
Parecer n. 08/2000 CRM (MS)
Assunto: o insigne diretor do Instituto Mdico Legal relata que grandes
transtornos tm sido observados naquele instituto quando da exonerao a
pedido do interessado, por parte do mdicos legistas, vez que a interrupo
do vnculo com o servio pblico dificulta a exigncia administrativa hierrquica de obrigar esses profissionais a completarem a percia que iniciaram.
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Aps citar vrios captulos do Cdigo de tica Mdica, inquere se, independentemente das sanes judiciais cabveis, ex-funcionrios pblicos
incorrem em ilcito tico ao se recusarem, ou retardarem, displicentemente,
a complementao dos atos mdicos por eles realizados na vigncia do referido exerccio.
Ementa: o mdico que no mais tem a funo pblica no pode e no deve
subscrever laudos do IML, a no ser nos casos de nomeao ad-hoc pela
autoridade em localidades onde no haja perito mdico legista oficial e o
mdico no se sinta impedido. Aps a exonerao da funo pblica, no
h infrao, nos termos do Cdigo de tica Mdica, por parte do mdico,
conforme a consulta. Antes da exonerao, existe toda a legislao administrativa interna da funo em discusso, que, nos casos de comportamentos
desidiosos ou similares tipificados nas normas, podero e devero sofrer os
rigores das sanes previstas. Cessada a funo pblica, a partir daquela
data cessa a responsabilidade, no sentido semntico da obrigao, sobre os
atos exclusivos da funo pblica. Todos os atos praticados at a sua exonerao sempre sero de sua responsabilidade, mesmo aps a sua exonerao,
exceo da concluso dos laudos ainda no concludos, vez que esta pea
judicial para ter valor precisa conter corpo descritivo e concluso. Na verdade, o recurso administrativo gil, j que juridicamente aceito o laudo
indireto atravs de informaes de pronturios mdicos, seria aquele de
acatar o laudo descritivo parcial do mdico exonerado, a fazer parte do
laudo de um futuro perito a ser designado para o ato, restando declarar com
mincias este acatamento no corpo do laudo para efeitos jurdicos perfeitos
futuros de responsabilizao, no configurando infrao aos artigos 33, 79
e 119 pelos peritos recm-designados. Uma formalidade administrativa pode
coordenar a devida aplicao. Os casos aleatrios com indicativo de fugir a
esta regra geral, a critrio do consulente, sempre podero ser devidamente
avaliados pelo Conselho Regional de Medicina para a apurao de possibilidade de infrao tica.
Parecer Consulta n. 27/2002 Cremego
Assunto: referente licitude de um mdico-legista atuar como perito em
Delegacia de Polcia.
Ementa: encontra-se resposta indagao formulada na resoluo CFM n.
1.635, de 09 de maio de 2002, em seus artigos 1, 2, 3 e 4.
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sar-se de realizar percia em virtude do assunto no se adequar sua especialidade ou em funo de fora maior. Nesses casos, o profissional dever
prestar a devida justificao autoridade que o nomeou, solicitando-lhe
dispensa do encargo de qualquer ato compromissrio. Todavia, a simples
perspectiva de no ver os servios prestados devidamente remunerados, no
constitui justa causa para recusa da elaborao dos laudos, ou de exame de
corpo de delito. Portanto, exceto nas situaes acima expostas, o profissional requisitado deve obrigatoriamente atender solicitao.
4) Mas o mdico dever requerer autoridade o arbitramento dos honorrios que, ao final do processo, podero ser pagos pelo Estado, se houver
verba, ou pelo condenado.
Ocorre que, para a cobrana de honorrios mdicos realizados por perito
no-oficial inexiste previso legal. Entretanto, oportuno esclarecer que,
em face das inmeras consultas sobre o assunto, este Conselho encaminhou
ofcio ao Sr. secretrio da Segurana Pblica, solicitando providncias no
sentido de recomendar a dotao de verbas necessrias remunerao condigna do trabalho do mdico, nas hipteses de elaborao do exame de
corpo delito e demais exames ou percias requisitadas pelas autoridades.
Consulta n. 15.133/1995 Cremesp
Assunto: Se juiz de direito pode impor, ao mdico, obrigao de realizar
percia.
Ementa: o mdico est obrigado a atender a nomeao judicial para servir
como perito, com as ressalvas pontuadas na presente pea.
Consulta n. 33.624/1996 Cremesp
Assunto: percia judicial mdicos do servio pblico servirem como peritos.
Ementa: 1) Preliminarmente, deve ser esclarecido que direito do mdico
se recusar a realizar a percia, caso no se sinta habilitado para realiz-la nos
termos do disposto do art. 28 do Cdigo de tica Mdica, que dispe ser
direito do mdico:
Artigo 28 - recusar a realizao de atos mdicos que, embora permitidos
por lei, sejam contrrios aos ditames de sua conscincia.
Tal disposio completada pelo art. 118 do referido cdex, que dispe ser
vedado ao mdico: Deixar de atuar com absoluta iseno quando designa-
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Ementa: esclarece que se o ru da ao a Previdncia Social e se o profissional nomeado est vinculado mesma, fica claro que o mdico no pode
trabalhar como perito, pois o exerccio de tal tarefa s pode verificar-se por
parte dos que no tm essa vinculao.
Consulta n. 11.213/1997 Cremesp
Assunto: se um clnico geral tem condies de responder os quesitos expedidos nos autos de processo de acidente de trabalho na justia comum, sem
ser mdico do trabalho.
Ementa: embora se considere oportuno que o mdico perito em aes de
acidente de trabalho seja mdico do trabalho, no h contra-indicao formal para que um mdico clnico atue na justia como perito-judicial.
Parecer n. 06/1998 Cremec
Assunto: nomeao de mdicos para realizao de percia, por parte de autoridade judicial.
Ementa: o mdico nomeado como perito est obrigado a aceitar o munus,
exceto nos casos previstos em lei, sob pena de responder judicialmente (inteligncia dos arts. 277 e 278 do CPP e 146 e 423 do CPC).
Consulta n. 0002/1999 CRM (DF)
Assunto: assistente tcnico em percia judicial.
Ementa: 1) Assistente tcnico deve considerar-se impedido por manter vnculo profissional com o periciado? No. O assistente tcnico da inteira
confiana da parte, podendo, portanto, ser o seu mdico assistente. 2) H
transgresso ao Cdigo de tica Mdica? No.
Consulta n. 1.976/1999 Cremesp
Assunto: atuao de mdico estatutrio como assistente tcnico da
correspectiva pessoa jurdica de direito pblico interno em processos judiciais.
Ementa: indicao de mdico estatutrio como assistente tcnico da
correspectiva pessoa jurdica de direito pblico interno (Municpio) em aes
judiciais; possibilidade; permissivo legal (arts. 421 e 422 do CPC); indicao facultativa da parte litigante; observncia do disposto nas resolues n.
1.488/98 CFM e n. 76/96 CRM.
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PROGRAMA DE INFORMTICA
Parecer Consulta n. 32/2003 - CFM.
Assunto: resultado de percia mdica determinado por programa de
informtica.
Ementa: a percia mdica um ato mdico e no pode ter seu resultado determinado por programa de informtica, pois isto fere a autonomia do mdico.
PRONTURIO
Consulta n. 8.525/1996 Cremesp
Assunto: atuaes fiscalizatrias ou percias, na relao com os colegas, envolvendo acesso aos pronturios.
Ementa: o mdico-perito, ou auditor, deve ter plena autonomia para investigar dados referentes ao seu objetivo pericial, estando vinculado ao sigilo
profissional.
Parecer n. 09/1997 CFM
Assunto: arquivo mdico informatizao
Ementa: documentos mdicos integrantes do pronturio ou processo mdico-pericial podem ser devolvidos ao periciado aps deciso administrativa,
aps registro dos resultados.
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te, constitui o caminho tico e legal que deve ser seguido pelos parentes do
possvel paciente.
Parecer Consulta n. 18/2005 CFM
Assunto: obrigatoriedade de realizao de percias mdicas atestando incapacidade civil para usurios e no-usurios do servio, por psiquiatras da
instituio.
Ementa: ressalvando-se os direitos que o mdico detm, amparado pela lei e
normas ticas vigentes, de escusar-se ao cumprimento da requisio judicial, dever, investido desse imprescindvel encargo pblico, realizar o seu
ofcio, devendo receber a devida remunerao. Cabe enfatizar as penalidades a que est sujeito o profissional no mbito do Judicirio, em razo de
desobedincia ordem legal do juiz, podendo responder a processo ticoprofissional na instncia conselhal, constatada a ausncia de motivo legtimo.
RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL
Parecer n. 19/1999 CFM
Assunto: competncia dos peritos mdicos-legistas.
Ementa: Somente o poder judicirio (magistratura) e os Conselhos Regionais de Medicina tm competncia para, firmando o convencimento, julgar
aquele, a existncia da culpa; estes, o delito tico que envolve tambm a
ao ou omisso culposas. Sendo assim, exorbita competncia o mdico-legista emitir parecer, ainda que por indcios, da existncia ou no, de
negligncia, impercia ou imprudncia praticadas por mdico, pois isto
um julgamento, misso privativa de juiz ou dos Conselhos Regionais de
Medicina.
Parecer n. 15/2000 CFM
Assunto: mdico que exerce irregularmente a Medicina em outro Estado.
Ementa: por exigncia legal, o mdico, para exercer a Medicina em jurisdio diversa da origem por at noventa dias, deve cumprir o previsto no
art. 18, da lei n. 3.268/1957. O no cumprimento deste dispositivo
caracterizado como infrao tica (inciso III do Prembulo do CEM).
Outras maneiras para registro, diferentes das previstas em lei, tais como
comunicao por fax, correio e e-mail, no podem ser utilizados.
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SIGILO PROFISSIONAL
Processo Consulta n. 2156/1992 Cremesp
Assunto: quebra de sigilo profissional envolvendo percias mdicas.
Ementa: Cabe razo Diretoria de Recursos Humanos (DIRHU), esta, tambm, obrigada por lei ao dever do sigilo, pela exigncia de ser especificada,
no laudo pericial, a doena do servidor, no caracterizando, dessa forma,
leso ao estatuto do segredo mdico, pois a autoridade legal detm a atribuio de determinar a percia e o mdico, face ao apoio das leis, tanto penal e
civil, como tica, pode, por justa causa, quebrar o segredo mdico, sem, no
entanto desobrigar-se da guarda do mesmo.
Processo Consulta n. 13/1999 CRM (PB)
Assunto: consulta sobre a legalidade da liberao de informaes sigilosas
por parte do Setor de Percias Mdicas do INSS/JP (PB).
Ementa: o sigilo profissional um dos principais alicerces da profisso mdica, e s deve ser quebrado na excepcionalidade de beneficiar o paciente e/
ou a coletividade, por dever legal, justa causa e autorizao do paciente ou
representante legal. Logo, ilegal a liberao de informaes que constituam sigilo mdico que no preencham esses requisitos, pois infringe vrios
artigos do Cdigo de tica Mdica.
Parecer n. 27/2003 CFM
Assunto: sigilo em Junta Mdica do INSS.
Ementa: nos processos de aposentadoria por invalidez permanente, o mdico deve referir nome ou natureza da doena nos casos indicados pela lei,
cumprindo o mandamento do dever legal.
TTULO DE ESPECIALISTA
Parecer n. 02/2003 CFM
Assunto: Laudo mdico pericial.
Ementa: a solicitao de prova de qualificao especializada por parte de
um perito no criticvel. Contudo, o mdico no deve se anunciar como
mdico-legista se no tiver ttulo de especialista em Medicina Legal ou desempenhar essa funo no servio pblico.
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Referncias
CFM: Conselho Federal de Medicina. Pareceres: janeiro 1985 a dezembro 1997. 2. ed. Braslia:
Ed. do CFM, 1998.
CFM. Conselho Federal de Medicina. Site: <http://www.cfm.org.br>.
DE PLCIDO E SILVA. Vocabulrio jurdico. Atualizadores: Nagib Slaibi Filho e Glucia
Carvalho. Rio de Janeiro, 2006.
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CONSIDERAES FINAIS
Simone Moraes Stefani Nakano*
Percia Mdica tem sido testemunha de profundos avanos e modificaes no cenrio cientfico nacional. Ocupa um lugar de destaque em
todos os campos da Medicina, alm de ser uma das grandes protagonistas da
sociedade moderna, cuja responsabilidade vai muito alm do cunho social. O
seu conhecimento tcnico e cientfico muito abrangente e extrapola o conhecimento hoje contido nas especialidades, haja vista a necessidade de conhecimentos doutrinrios especficos, que fogem do aprendizado habitual
curricular e das reas de atuaes.
Foi possvel constatar, no decorrer de cada captulo, o quo abrangente
e ao mesmo tempo especfico cada assunto, que foi devidamente dissecado
de forma peculiar e consistente. Pelo fato de a tica ser uma face constante do
trabalho pericial mdico, dedicou-se um captulo especfico a este assunto,
trazendo praticamente todas as resolues dos Conselhos Regionais e do Conselho Federal de Medicina que norteiam a boa prtica mdica.
A interface da Medicina com o Direito, to bem exemplificada no exame pericial, deve contemplar o olhar mdico sobre o ato pericial que o livro
apresenta, vindo, dessa forma, somar-se a tantos outros trabalhos cientficos
na literatura jurdica e completar os conhecimentos nessa brilhante e promissora rea. Tais fatos corroboram, de forma transparente, para a grande evoluo da Percia Mdica em mbito nacional.
Embora a Percia at o presente momento ainda no seja considerada
uma especialidade mdica e/ou rea de atuao, existem diversas modalidades
de atuao pericial, cada uma com os seus detratores e apologistas. Essa controvrsia e atuais circunstncias precisam e merecem ser atualizadas para que
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