1 - ANÁLISE DAS ATIVIDADES COMERCIAIS

Conformidade das vendas com a precificação dos produtos, ditada pelas áreas técnicas e atuarial, diagnosticando a existência ou não de
processos que fiscalizem a conformidade com a política de vendas.

Nível de envolvimento da diretoria executiva com a definição dos principais processos ligados ao mercado e à formação dos produtos.
Análise dos contratados, com possíveis inconformidades quanto aos seguintes aspectos:
- Adequação comercial
- Legal e regulatória
- Conformidade com as regras do Sistema Unimed (norma derivada 13)
- Participação da diretoria executiva nas decisões que envolvem contratos coletivos por adesão
- Existe uma política definida para o relacionamento com as administradoras de benefícios? Ela é considerada adequada à capacidade da
Unimed? Ou é aberta, sem controle de ingresso de beneficiários?
- Existência ou não de controle na adesão de beneficiários para venda na área de ação alvo, com foco em impedir o descumprimento da
norma derivada 13
- Existência ou não de controles competentes para mitigar a seleção de riscos no coletivo por adesão
- Existência de procedimentos junto às administradoras que evitem a recepção de carteiras flutuantes pertencentes a administradoras
refugadas de outras operadoras, ou ainda beneficiários de risco
- Comprovação de cumprimento por parte da entidade contratante em relação aos requisitos da RN 195 e comprovação do vínculo dos
associados à entidade

✓ Análise de adequação ou não da margem comercial da administradora

Governança na área comercial

✓ Análise do poder decisório no fechamento e acompanhamento de desempenho dos contratos coletivos com verificação de possíveis
inconformidades na precificação técnica dos produtos, bem com processos de reajustes.
✓ Avaliação da existência ou não de possíveis conflitos de interesse na venda dos planos de saúde coletivos e individuais.

✓ Estudo de conformidade quanto às alçadas de vendedores e gerência.

Gestão Comercial

✓ Verificação da existência de processos estruturados e de políticas de reajuste anual dos contratos coletivos, bem como análise da adequação
das negociações.

✓ Análise de controles relacionados aos processos de comissionamento na venda de planos.

✓ Verificação do cumprimento das Normas de Mercado do Sistema Unimed Nacional e federativo, quando existir regras nesse nível.
✓ Análise da existência ou não de políticas claras sobre o ingresso de beneficiários (individual/familiar e planos de adesão) voltados à área de
ação dos cooperados.
✓ Análise das práticas comerciais em relação ao ingresso de beneficiários da área de ação das coirmãs, visando identificar se há preocupação com as
regras comerciais do Sistema Unimed.
✓ Analise da conformidade de processos eficazes para evitar inclusão de beneficiários com riscos definidos (doenças preexistentes) nos
planos individuais/familiares e coletivos por adesão.
- Conformidade de processos que evitem a seleção de risco nos planos individual/familiar e coletivo por adesão
 - Conformidade na avaliação das declarações de saúde.
- Há formalização e documentação preenchida nas vendas?
- Há processos operacionais estabelecidos para revisão de documentos, com comprovação dos pagamentos etc.?

✓ Análise da existência de parametrização adequada no sistema da operadora alinhada às políticas definidas e acordadas pela direção.
✓Análise da existência ou não de processos realizados por uma equipe multidisciplinar, com envolvimento diretivo nos estudos de avaliação
das carteiras de beneficiários para conduzir as negociações de reajustes, repactuação dos contratos e desenvolvimento de soluções aos clientes.
✓Análise se o processo de comissionamento na venda dos planos está adequado.

- Controle de fraudes nos contratos coletivos vendidos com preços médios, sem controle posterior de idade dos novos ingressantes no plano
 2 - ANÁLISE DAS ATIVIDADES OPERACIONAIS
Da relação com os prestadores credenciados quanto à conformidade nos processos, com atenção aos seguintes quesitos:
- Formalidades da Contratualização
- Adequação das tabelas negociadas
- Forma de liquidação dos pagamentos/mês e sua relação com as provisões técnicas que exigem ativos garantidores, pois são vasos comunicantes*.

*Nesse caso mais específico, também vale análise quantos aos processos de registro e a liquidação da remuneração dos cooperados pela relação
que determinados atrasos de registro e liquidação dos pagamentos têm com o aumento das provisões técnicas PEONA e PESL.

• Da adequação dos procedimentos das equipes de atendimento, de recepção física e dos outros canais de comunicação dos clientes (24 horas), nos
processos que envolvem tanto os problemas de natureza assistenciais (já citados no item da regulação assistencial) como nos de natureza operacional
e administrativa

• Da adequação regulatória
• Da parametrização do sistema quanto à cobertura e abrangência dos contratos:
- Avaliar se os parâmetros do que está automatizado estão adequados ou são liberais em excesso, com atenção especial para os exames e
procedimentos autogerados.

• Da adequação quanto à autonomia nos processos de autorização dos procedimentos assistenciais de maior relevância em termos de
custo e frequência

• Cumprimento dos prazos de autorização:

-Análise se os processos de autorização estão estruturados de forma a cumprir os prazos e se estão sendo operados dentro do especificado.
• Dos processos de tratamento das NIPs e da existência de procedimentos que busquem prevenir a emissão de NIPs pelos beneficiários.
 3 - TÓPICOS PARA ANÁLISE NOS SETORES DE CONTAS E FATURAMENTO
• Analisar as consistências das tabelas parametrizadas para pagamento e custo do intercâmbio.
• Analisar a consistência dos parâmetros de pagamento da rede direta com as negociações nos contratos.

• Analisar a adequação dos parâmetros de faturamento no sistema com base na negociação contratada.

• Análise da competência técnica nos processos de revisão de contas da auditoria médica, enfermagem e administrativa referentes às
cobranças dos prestadores médicos, hospitais e clínicas.
• Análise de revisão das contas e dos processos de efetivação das glosas da rede direta (credenciados e cooperados).

• Análise de revisão das contas e dos processos de glosas do intercâmbio.

• Avaliação da capacidade da equipe pelo resultado qualitativo nas atividades envolvidas.
• Verificação do tempo médio de análise das contestações do intercâmbio dentro de prazos adequados, bem como, levando em
conta a qualidade das revisões.
• Análise da conformidade nos registros de glosas, recuperações e outros.

• Análise da capacidade do volume de faturamento com processamento para adequação do registro das receitas na mesma competência
dos custos correspondentes.
• Análise da adequação dos processos nas solicitações de reembolsos pelos clientes, bem como da adequação dos registros para
sinistralidade e contábil.
• Análise na adequação da autonomia nas negociações e dos processos de negociação com os prestadores da rede direta e a
realização de possíveis acordos locais com a rede (incluindo os cooperados).
• Análise da existência e adequação de indicadores dos processos operacionais, e de seu monitoramento.
• Análise nos processos que visam dar segurança à aplicação dos reajustes e mudança de faixa etária nas mensalidades dos contratos.
• Análise da existência e adequação dos processos que visam fiscalizar a conformidade nas cobranças de faturas e mensalidades dos contratantes.
• Análise dos prazos de cobrança, verificando a adequação no tempo decorrido entre faturamento e ingresso das receitas.
• Para as operadoras que têm cobranças de contas de beneficiários remidos nas Federações ou na Confederação, analisar:
• Adequação do tempo de processamento das contas para ressarcimento
• Adequação nos registros contábeis
• Adequação nas cobranças de coparticipação
• Para as operadoras que têm algum tipo de Fundo Mútuo com as suas Federações ou outros possíveis modelos de compartilhamento de riscos:
• Adequação do tempo de processamento das contas para ressarcimento
• Adequação nos registros contábeis

• Analisar a existência e a qualidade das ações de controle da inadimplência dos contratos coletivos e individual/familiar.
• Análise das negociações com a rede de prestadores e acordos locais com os cooperados (mais e menos valia).
• Verificar se possui um custo médio adequado. Por exemplo: o intercâmbio possui o mesmo valor da rede e, na média nacional, é outro valor,
gerando uma variação muito grande e, talvez, um custo elevado.
4 ANÁLISE DAS INFORMAÇÕES CADASTRAIS
Principais tópicos a serem analisados:

• Qualidade dos processos e das documentações do setor de cadastro da Unimed.

• Nível de conformidade do cadastramento dos beneficiários e grau de consistência das informações no SIB.
• Análise de conformidade no processo de envio e conferência dos dados do SIB, e tratamento das críticas retornadas pela ANS.
• Análise da conformidade no envio do RPC no período do aniversário dos contratos (processo importante para evitar a perda
do período de reajuste do contrato pelo não envio na data correta e as sanções do órgão regulador).
• Análise de existência de processos que parametrizem os resultados da declaração de saúde (doença preexistente com exclusão
parcial temporária etc.), no cadastro de cada beneficiário, bem como a sua eficácia nas informações geradas para a gestão
assistencial.
• Análise dos processos de aplicação de cobertura parcial temporária, agravo ou processo administrativo junto à ANS.
• Análise de existência de processos de parametrização e procedimentos de segurança à aplicação de reajustes dos contratos
Familiar, Adesão, Pool de Risco e Coletivos, bem como reajuste das coparticipações e aplicação do reenquadramento etário.
Verificação de processos que chequem a aplicação dos índices, contendo: índices dos planos individual/familiar aprovados
pela ANS, a nota técnica atuarial do Pool de Risco, as negociações protocoladas pela equipe do comercial com o seu
respectivo aditivo do reajuste, E aplicação das cobranças retroativas, quando aplicável.
• Análise da existência de relatórios de contratos reajustados e não reajustados, e rastreabilidade, pelos responsáveis, das alterações
cadastrais de qualquer natureza.
• Consistência da tabela de vendas utilizada com a parametrizada no sistema.
• Gestão dos demitidos e aposentados (art. 30 e 31 da LPS).

• Análise dos processos dedicados à gestão dos benefícios agregados.

• Análise do cumprimento dos aspectos regulatórios que possam gerar multas, exemplos: manutenção da rede (PTU A400 e A450),
manutenção de beneficiários (PTU A1300), vinculação do contrato do beneficiário com o produto da ANS, atendimento aos ritos
estabelecidos para o tratamento de solicitações de cancelamento de plano individual/familiar ou exclusão de beneficiário de
plano coletivo (RN 412), portabilidade de carências (RN 438), entre outros.
• Avaliação da capacitação da equipe quanto ao desempenho operacional, e conhecimento da regulamentação.
• Análise da existência de processos que visem a atualização de dados cadastrais dos clientes, com o objetivo de manter a qualidade
dos dados e facilitar a comunicação com eles.
• Cadastro de cooperados e prestadores - Análise dos processos da Unimed que visam a qualificação e consistência dos
dados mínimos regulamentares de cooperados e prestadores.
• Informação da geração de primeira mensalidade - A Singular possui comprovantes da informação da primeira mensalidade
para repassar ao departamento responsável?
• Análise da conformidade de preços e outros processos de cadastramento necessários aos novos contratos vendidos.
• Análise dos processos de controle para verificação (checklist) de emissão do pedido de cartão, protocolo de entrega, emissão de
contrato, recebimento da via assinada etc.
• Análise dos processos de envio e conferência dos dados SIB.
• Análise da consistência das informações do SIB informado na ANS com o cadastro de beneficiários ativos da Unimed, verificando a
existência ou não de processos de ajustes contínuos que evite ressarcimento ao SUS de beneficiários “inativos”.
• Análise da consistência das tabelas de vendas utilizadas com a parametrizada no sistema de gestão.
• Análise dos processos de Gestão dos artigos 30 e 31 da LPS (manutenção e reajuste dos demitidos e aposentados).
• Análise da competência do processo de cadastramento da rede hospitalar oferecida aos beneficiários em acordo com os tipos de
planos vendidos.
• Análise da competência dos processos do cadastro em seus procedimentos que devem ter conformidade com as informações
enviadas ao setor financeiro.
• Análise do grau de capacitação da equipe, seu grau de envolvimento e interação com os outros setores/departamentos “clientes”
envolvidos (comercial, financeiro etc.) na operação da Unimed como um todo.
• Análise da consistência dos dados e documentação dos beneficiários contratantes recebidos por portabilidade.
• Análise do processo de atualização da rede assistencial junto à ANS (RPS XML e vinculação de prestadores hospitalares e de
urgência/emergência).
• Análise do cumprimento das determinações da RN 117 em relação às informações dos beneficiários e contratantes.
• Análise de conformidade do cartão de identificação do beneficiário com o Manual Unimed e a regulamentação vigente.
 5 - ANÁLISE DAS ATIVIDADES ATUARIAIS
Pontos principais das atividades atuariais que devem ser analisados:

✓ Análise da carteira geral e analítica

• A análise geral e analítica da carteira de planos de saúde da OPS deve ser o ponto de partida para um
diagnóstico inicial, no contexto em que a Unimed se encontra, sendo fundamental para as possíveis indicações de medidas que venham a propor
processos que levem à melhoria de resultados de todas as ordens.

✓ Análise de adequação das Provisões Técnicas

• Realizar uma análise da existência e respectiva aprovação de Nota Técnica Atuarial, referente a:

▪ PEONA
▪ Remissão, quando existente na Unimed

▪ NTA de Inadimplência, para efeito de redução da necessidade de margem de solvência em relação ao compartilhamento de
riscos e aos contratos de preço pós-estabelecido
▪ NTA de PPSC
▪ PIC
▪ Peona SUS
• Avaliar a adequação dos cálculos das provisões com as respectivas NTAs e testes de consistência,
bem como a adequação de seus registros contábeis
• Avaliar se os processos de registros contábeis estão de acordo com as melhores práticas, refletindo-
se na constituição adequada das provisões técnicas da PEONA e PESL
• Avaliar a consistência do Termos de Responsabilidade Atuarial - TRA

• PEONA:
Análise e avaliação do preenchimento do quadro de eventos registrado no DIOPS Financeiro validado pela ANS para apuração da
Peona real e sua conformidade com os resultados de provisionamento calculados pela NTA da PEONA.

• PEONA-SUS:

Caso haja, avaliar se há vantagem na elaboração de NTA para a Peona-SUS comparada ao modelo de cálculo da ANS.

• PIC:
Deverá checar se estão adequados os registros nas contas contábeis relativas à provisão para o respectivo cálculo dessa provisão.

• Nota Técnica de Inadimplência:

Avaliar a atualização da Nota Técnica de Inadimplência dentro do prazo de validade estabelecido no ofício autorizativo
(normalmente 365 dias), para efeito de redução da margem de solvência referente à corresponsabilidade assumida em pós e
aos contratos de preço pós-estabelecido.

• Para as OPS que não possuem NTA da PEONA, avaliar as possíveis vantagens de aprovação da referida nota técnica atuarial.

Verificar os parâmetros de extração e validação da base de dados utilizada nos cálculos das provisões técnicas:
▪ Relatório de crítica de registros
▪ Comparação do total das informações de receita e/ou despesas com respectivas contas contábeis; total de beneficiários do relatório utilizado,
como SIB/SIP/A1300/ANS, etc.

✓ Análise de precificação dos produtos

• Base de dados para verificação.
• Avaliar a sinistralidade em todos os níveis.
• Comparar as informações com os registros do SIP, para verificar se são equiparáveis aos
registros contábeis, e com os dados operacionais. Importante que se analise a compatibilidade das informações do SIP com a realidade.
• Na análise da precificação dos planos de saúde, sempre devem ser comparados dados com a conformidade
de indicadores do Sistema Unimed para identificação da origem de possíveis problemas – se são referentes aos preços, ou estão na falta de
controle dos custos, ou, ainda, se existe uma dificuldade pelo fato do mercado regional ser pouco aderente economicamente aos planos de
saúde. Não deixando de lado o fato de existir concorrência de baixo custo que dificulta o modelo de assistência ofertado pelos planos
de saúde Unimed.
• A análise de comparação de 36 meses das receitas e despesas de todos os contratos e do pool de riscos no
conjunto é um instrumento bom de análise temporal que poderá fornecer a indicação de origem dos possíveis problemas nos resultados
das operadoras.

• Analisar a base de dados, validada (*) com dados contábeis, para elaboração de indicadores que
permitam a avaliação da carteira:
• Perfil analítico da carteira (Indicadores)
• Disponibilização de informações da carteira referente aos usuários e às utilizações, visões e
dimensões, com evolução histórica.
• Visões de: exposição, utilização, sinistralidade, receita e despesa assistencial.
• Análise por dimensão: global, plano, contrato, usuário, grupos de procedimento, sexo, faixa
etária, especialidades, prestadores e outros.
• Com informações sobre: frequência, custo médio, custo total, ranking (curva ABC), análises
cruzadas e comparativos com outras experiências, segregando em planos por tipo de contratação, coparticipação.
• Avaliar os resultados, identificando contratos, planos e/ou segmentos que apresentam desvios
técnicos para proposição de ajustes, técnicos e/ou operacionais.
• Analisar planos oferecidos aos cooperados e colaboradores:
▪ Quanto à adequação regulatória
▪ Quanto ao equilíbrio econômico e financeiro do plano

• Registro de produtos: avaliar se os parâmetros apontados, na IN 08 dos produtos registrados e na NTA física,
foram suficientes e respeitados na elaboração do preço final de venda.
• Avaliar se o preço final de comercialização respeita os limites de variação em relação à coluna “t” (preço de
venda) e faixas etárias.
• Avaliar se os parâmetros técnicos de registro de produto foram efetivados na operação, seja no cadastro ou
na utilização do plano ou, ainda, na aplicação de mecanismos de regulação (coparticipação, franquia ou porta de entrada).
• Avaliar se há despesas assistenciais contabilizadas sem contrapartida na base de dados, como OPME, rateios
etc.
• Governança: avaliar as alçadas (se existirem), além da área técnica e/ou atuarial, para aplicação
de descontos após a precificação, bem como isenção de carências.
• Avaliar a existência de suficiência de rede para atendimento dos usuários próprios, assumidos em
corresponsabilidade e de intercâmbio eventual.
• Preço competitivo é sinal de gestão de custos. Para preços baixos, entre outras atitudes, a gestão dos
custos terá que ser a meta fundamental nas conclusões dos planos de ação necessários à recuperação de qualquer operadora.

✓ Análise de conformidade na aplicação dos reajustes

• Avaliar critérios e efetividade de reajustes de contatos coletivos.
• Solicitar relação de contratos coletivos contendo – mês a mês, dos últimos 36 meses –
receitas, despesas assistenciais, recuperações por coparticipação e/ou franquia e reajustes aplicados no período.
• Checar a governança do reajuste: reajuste calculado versus reajuste aplicado,
justificativas e alçadas (quando houver aplicação menor que o mínimo recomendado), interlocução atuarial com área de vendas/clientes.

• Avaliar a aplicação correta do reajuste de planos individuais.

• Avaliar a aplicação correta do reajuste do pool de risco (RN 309).

✓ Aspectos gerais a serem analisados:

• Análise de adequação na Governança, se existem alçadas adequadas para alteração dos preços
estabelecidos atuarialmente, alterações de carências e outras mudanças que podem afetar o equilíbrio dos contratos. Verificar os registros
formais dessas alçadas (RN 443).

• Análise sumária da suficiência de rede regional e, nos casos de dependência de outras Unimeds, a
avaliação da existência de mecanismos de controle e direcionamento para as redes assistenciais de melhor custo-benefício.

• Avaliar a existência de Nota Técnica de Inadimplência.

• Avaliar a adequação na constituição de PPSC.

• Analisar o ciclo de registros dos contratos de preço pós-estabelecido, os de cessão de rede e contratos com
órgãos públicos. Análise de equilíbrio na competência das receitas e respectivas despesas.

• Análise do ciclo dos registros das despesas assistenciais dos beneficiários de intercâmbio, com a previsão das
receitas por competência.

• PIC: análise da adequação dos registros dos custos administrativos X custos operacionais para adequar os
cálculos de PIC.

• Verificar e analisar a adequação de registros nos quadros auxiliares do DIOPS em que se

demonstram os atrasos de registros nos eventos e, por análise, mostram a PEONA REAL.

• Verificar se a equipe atuarial responsável está preenchendo corretamente o TRA, que é o PPA do Atuário, e
sinalizar se houver diferenças em relação ao contabilizado.
• Avaliar a NTI anualmente. Importante para reduzir a necessidade da Margem de Solvência.

• A NTA pode estar diferente, porém, o teste de consistência deve estar "ok". A referência da ANS é o teste de
consistência. Se ele estiver "ok", a agência não vai olhar a base, a metodologia.

• Avaliar se os parâmetros técnicos de registro de produto foram efetivados na operação.

• Na hora do cadastro do produto, verificar se o preço foi efetivado, se está respeitando os processos.

• Verificar se os dados do relatório de custos e receitas estão batendo com a contabilidade.

• Analisar se possuem recurso próprio, pois são necessários ajustes relativos às despesas contabilizadas
por critérios de rateio.

• Analisar possíveis problemas operacionais das cobranças de coparticipação, pois, em muitos casos, se
verifica a não aplicação ou não alteração de seus valores, ou ainda, a não alteração de percentuais na cobrança, quando negociados aumentos
de percentuais.

• Análise da equiparação dos preços de vendas de determinados produtos e os preços praticados

aos clientes antigos nos planos de saúde equivalentes.

• Analisar possíveis erros operacionais de não envio à base de dados das OPMES pagas fora da conta hospitalar
para efeitos contábeis e/ou da computação na sinistralidade dos planos.