36manual Condutas PSF

Temas da rea de Medicina
Apresentao
O Brasil de hoje , sem dvida, diferente do pas de apenas duas dcadas atrs. Mudanas internas,
associadas globalizao que envolve todos os pases do mundo, criaram uma nova realidade
poltica e econmica, que se refletem nas condies de vida de nossa populao. Paralelamente,
observa-se uma maior conscincia quanto aos valores sociais e entende-se que mudanas
expressivas s ocorrero com um forte engajamento do governo e da sociedade civil na construo
de uma democracia onde se combata, de maneira vigorosa, as intensas desigualdades sociais que
ainda persistem e dificultam uma considervel parcela dos brasileiros a ter acesso a instrumentos
sociais que lhes permita viver com dignidade.
Na rea da sade, pode-se afirmar que muito se avanou com o preceito constitucional de que
sade um dever do Estado e um direito do cidado. Com a criao do Sistema nico de Sade
(SUS), deu-se um importante passo na modernizao das aes de sade em nosso pas. O SUS,
entretanto, no tem conseguido atingir plenamente seus objetivos de equidade e universalidade,
devido a uma conjuntura de fatores, que inclui ingredientes de difcil manipulao, dentre eles a
limitao de recursos financeiros, as amarras administrativas e gerenciais do setor pblico e o
preparo tcnico, cientfico e at mesmo humanitrio de parte dos profissionais de sade, sem deixar
de mencionar constantes desavenas polticas, que no raro dificultam sua implantao.
Ao longo dos ltimos anos, tornou-se evidente que o atendimento primrio, base de entrada para o
sistema pblico de sade, necessitava uma nova abordagem, uma vez que a estrutura clssica de
unidades bsicas de sade vinha apresentando, em diversos locais do pas, uma baixa
resolubilidade. Assim, a partir de experincias na regio Norte-Nordeste, criou-se o Programa Sade
da Famlia (PSF), baseado em equipes de sade da famlia, que so constitudas por mdicos,
enfermeiras, auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade que atendem populaes
geograficamente definidas e com nmero definido de famlias. Essa estratgia vem no s
melhorando o acesso da populao ao sistema, como tem proporcionado considervel melhora na
qualidade do atendimento oferecido, o que traz um admirvel grau de satisfao da populao e das
prprias equipes de sade.
A experincia destes primeiros anos de PSF mostrou, entretanto, que existe uma dificuldade de se
arregimentar mdicos adequadamente treinados para exercer a funo de generalistas e
enfermeiras com o devido preparo para as abrangentes funes por elas desempenhadas no PSF.
Embora plos de capacitao estejam sendo instalados em todo o pas para treinar os profissionais
que atuam no PSF, ressente-se da falta de material instrucional para auxili-los no processo
decisrio do dia-a-dia. Por esse motivo, criou-se uma importante parceria, envolvendo diferentes
setores da sociedade: o Instituto para o Desenvolvimento da Sade (IDS), uma organizao no
governamental voltada para a melhoria das atenes de sade no pas, a Universidade de So Paulo
(USP), que cumpre assim seu papel de centro divulgador de conhecimentos, a Fundao Telefnica
(FT), que se sensibiliza com as necessidades sociais, e o Ministrio da Sade (MS), que acreditou na
proposta e se props a divulgar o material instrucional que aqui apresentado para todas as
equipes do PSF.
Os temas abordados foram basicamente os recomendados pelo MS, em funo de sua freqncia e
importncia, alm de alguns outros sugeridos por professores da Faculdade de Medicina e da Escola
de Enfermagem da USP. O tratamento dado aos textos foi o mais conciso e objetivo possvel, de
modo a auxiliar os mdicos a tomarem decises quanto ao diagnstico e tratamento das
enfermidades selecionadas, alm de, quando pertinente, tomar medidas relacionadas com a
preveno das doenas e suas complicaes. Um enfoque complementar o de tentar definir os
limites de ateno no PSF e de quando encaminhar o paciente para um especialista ou centro de
referncia. J os textos de enfermagem, alm de procurar normatizar as aes desses profissionais,
procuram trazer informaes complementares que auxiliam as enfermeiras na consecuo dos
objetivos do PSF.
Acreditamos que o projeto "Material Instrucional para o PSF" preenche uma necessidade atual para
se poder melhorar a qualidade das atenes bsicas de sade de nosso pas. Sua concretizao
refora o conceito de que os problemas do setor sade no devem ser entendidos como exclusivos
do governo, cabendo um envolvimento ativo da sociedade civil na busca de diagnsticos e solues
para um Brasil melhor e mais justo.
Prof. Dr. Raul Cutait
Presidente do Instituto para o Desenvolvimento da Sade
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Definio e Quadro Clnico|Bibliografia
Autores: Dulce Maria Senna1

Eleonora Haddad
Antunes2
ltima Atualizao: 12/4/2001 11:15:32 AM
1 Mdica sanitarista, psicoterapeuta, doutora em Medicina Preventiva, mdica assistente do Programa de
Sade Mental do Centro de Sade-Escola "Samuel B. Pessoa" do Departamento de Medicina Preventiva da
Faculdade de Medicina da USP
2 Mdica psiquiatra, mestre em Medicina Preventiva, supervisora do Programa de Sade Mental do Centro de
Sade-Escola "Samuel B. Pessoa" do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP
Quadro clnico e Epidemiologia

A abordagem do contexto familiar, dentro das aes previstas para uma equipe de Sade da
Famlia, torna-se necessria, tanto do ponto de vista do entendimento da situao-problema
trazida como demanda de atendimento, como num contexto de estratgia de promoo
sade, em nvel comunitrio. Nesse sentido, so necessrias algumas consideraes.
Um grupo de tarefas que se organiza na direo da sobrevivncia, cujos membros dividem
atribuies e papis. Um grupo interativo no qual intensas relaes afetivas se manifestam.
Um grupo que produto: a) das heranas culturais trazidas por seus antepassados, b) do
seu prprio ciclo de vida familiar, c) da sua articulao dentro dos fatores econmicos e
culturais da sociedade a que pertence.

A demanda trazida pelos indivduos para ateno sade pode ser compreendida como uma
linguagem que expressa conflitos de seu ambiente familiar.
Assim, as questes de sade da criana, do adolescente, da mulher, do homem e
do idoso devem ser compreendidas luz da estruturao e da histria particular
de cada famlia, dentro do pano de fundo da realidade social que a constitui.
A composio das famlias brasileiras, do ponto de vista demogrfico, vem passando por
vrias alteraes nas ltimas trs dcadas. Apesar de estas ocorrerem de forma diferenciada
para as diversas regies do pas, alguns movimentos acontecem de forma geral, como a
reduo da natalidade e o aumento no nmero de anos vividos pelas pessoas. As famlias
vm se tornando menores e com um nmero maior de idosos em sua composio, com
aumento da prevalncia de doenas crnicas e de problemas decorrentes do processo de
envelhecimento.
As famlias, no Brasil, principalmente nas camadas mais pobres da populao, constituem
grupos voltados para a formao de uma renda que possibilite a sobrevivncia de todos e
favorea o estabelecimento de planos para o futuro. O modelo de famlia vivendo
isoladamente num domiclio, no qual o pai tem o papel de provedor dos bens materiais, a
me deve cuidar dos afazeres domsticos e aos filhos cabe a responsabilidade de estudar,
no predomina nos ncleos familiares mais empobrecidos.
Nas ltimas dcadas, buscando melhores condies de vida, as famlias migraram para
regies urbanizadas e se confrontaram com valores culturais diferentes; sua composio
tambm passou por alteraes. Elevou-se o nmero de ncleos familiares compostos apenas
por mulheres e seus filhos menores, principalmente nos grupos migrantes de baixa renda.
Mais recentemente, a perspectiva de globalizao econmica, de desemprego estrutural e de
restrio aos investimentos de projetos sociais repercutiu na estrutura familiar, com prejuzo
aos projetos de vida, levando, inclusive, ao aumento do nmero de indivduos e famlias
moradores de rua.
Estudos clssicos sobre famlias caracterizam o ciclo de vida familiar em trs estgios: uma
primeira fase, de maiores dificuldades, constituda pelo casal ou um dos pais com filhos
pequenos; uma segunda de maior prosperidade, com os filhos dentro da famlia e com idade
para trabalhar e uma terceira fase, tambm mais difcil, com os filhos fora do primeiro
ncleo familiar e o casal ou um dos pais em idade mais avanada.
Entretanto, nas regies urbanas brasileiras, observa-se que o ncleo familiar tende a ser
composto por vrias geraes como forma de enfrentar dificuldades financeiras. Os filhos
que formam um novo ramo familiar continuam a habitar o ncleo original como forma de
somar rendimentos, barateando os custos habitacionais e garantindo os cuidados s crianas
e a outros dependentes, que so aqueles que no esto inseridos ativamente no mercado de
trabalho, como os adolescentes, os idosos e os desempregados.
As mulheres ocupam um papel importante na manuteno da vida diria do grupo familiar,

exercendo o trabalho domstico, o preparo e manuteno dos alimentos, a confeco do
vesturio, a procura de preos mais baixos nas compras, o que contribui para diminuir os
gastos domsticos e para manter o oramento familiar. A sua participao com trabalho
remunerado na gerao da renda familiar, realizada dentro ou fora do ambiente domstico,
soma-se s outras atividades, potencializando sobrecarga fsica e emocional e conseqentes
agravos sade.
Por outro lado, a experincia acumulada durante a existncia das mulheres no manejo do
cotidiano da vida familiar lhes proporciona, quando idosas, um papel mais definido no grupo,
o que pode no ocorrer no gnero masculino. Nesse sentido, ao se abordar o idoso no grupo
familiar, deve-se levar em conta o gnero e a sua relao com os demais membros.
A contribuio masculina na proviso do sustento e na defesa dos princpios morais
fundamental, principalmente nas famlias de baixa renda. Nesses grupos, as expectativas
colocadas expressam: que a presena do homem que d respeito casa, o homem o
chefe da famlia e sua condio de trabalhador lhe d o reconhecimento na sua comunidade.
A dificuldade de desempenho destas funes, quando o homem tem remunerao inferior,
est desempregado ou aposentado, pode ser fonte de estresse e de danos sade. No
idoso, a inadequao ao projeto familiar e a perda dos papis masculinos anteriormente
exercidos tm impacto na auto-estima, fator de proteo considerado importante na
manuteno da sade.
Na arquitetura familiar, as crianas, como membros que no tm autonomia e capacidade
plena de defesa, geram uma tenso no sentido do cuidado e esto mais expostas e
vulnerveis s situaes de conflito no grupo. Na adolescncia, esta situao, em parte,
permanece. Em acrscimo, os adolescentes, muitas vezes depositrios das expectativas de
transformao e mobilidade social do grupo, sofrem com a frustrao dessas expectativas,
seja pelo contexto familiar de sobrevivncia, seja pelo contexto de possibilidades de
insero social.
As possibilidades de agravos sade se estabelecem de forma diferenciada.
Mulheres, adolescentes e crianas esto mais expostos ao contexto da violncia
domstica. Os efeitos da dupla jornada feminina, acrescidos das alteraes
corporais advindas da maternidade propiciam um perfil especfico de problemas de
sade. Homens tm aumentado o risco de depresso e alcoolismo quando suas
funes no grupo se reduzem, no desemprego ou aposentadoria. Os idosos podem
tambm ter problemas de adaptao ao projeto familiar, quando seus papis so
ocupados por uma nova gerao.
No interior da famlia, a ocorrncia de outros eventos de vida potencialmente estressantes
tambm deve ser observada: a morte de um dos pais ou de indivduo provedor de cuidados
ou renda; a gravidez e os nascimentos trazendo um novo arranjo ao grupo; a manifestao
de uma doena grave ou envelhecimento que interfiram na capacidade de autonomia de um
dos membros da famlia; o incio da vida escolar das crianas; a priso, hospitalizao ou
migrao de um dos familiares.
Ou seja, acontecimentos que, alm de trazerem angstias individuais, possam desestabilizar

a composio anterior do grupo. A observao dessas mudanas pode auxiliar no manejo do
cuidado sade, seja individualmente, seja como apoio ao ncleo familiar.
A problemtica familiar complexa e necessita uma compreenso que leve em
conta sua insero no contexto scio-econmico e o momento do ciclo vivido.
Investigar a situao evolutiva de uma famlia pode esclarecer situaes de
conflito que possam estar afetando as condies de sade.
Frente s adversidades, como forma de proteo, a famlia no se entende somente a partir
dos laos de sangue, mas sim como uma rede de solidariedade que favorece a
sobrevivncia. Assim, famlia so aqueles com quem se pode contar. E os grupos se
estabelecem a partir de laos, afetivos e morais, de parentesco e vizinhana, que
possibilitam a solidariedade, a troca de favores e a manuteno dos hbitos, linguagem e
valores culturais.
O projeto de sobrevivncia das famlias empobrecidas ocorre dentro de grupos de
solidariedade, nos quais os laos morais determinam papis e obrigaes para os
seus membros.
Na direo do suporte s famlias, alguns conceitos tm sido estudados. Observa-se, por
vezes dentro da mesma faixa de renda, que indivduos ou sistemas - famlias, grupos e
comunidades - tm maior capacidade de enfrentar com sucesso adversidades ou riscos
significativos. Ou seja, uma melhor capacidade de recuperao diante de eventos adversos.
A esta caracterstica se chamou resilincia, que um termo advindo da Fsica, que
poderia ser traduzido como elasticidade e entendido como capacidade de retomar
a forma original, aps uma tenso sofrida.
Algumas investigaes buscam identificar caractersticas de resilincia, para formular e
implementar programas e prticas visando reforar propriedades j existentes, com o
objetivo de alcanar mais sade e qualidade de vida. Ou ento, minimizar o impacto de risco
em populaes vulnerveis, como, por exemplo, crianas e adolescentes em contexto de
violncia, em uso de drogas ou moradores de rua.
Uma das caractersticas que potencializam a capacidade de enfrentar adversidades a
possibilidade de se contar com suporte social.
Suporte social pode ser qualquer informao, auxlio material ou afetivo,
oferecidos por grupos ou pessoas. Nesse sentido, define-se como relao humana
na qual trocam-se recursos scio-emocionais, instrumentais ou recreativos. As
redes de suporte social so as pessoas, grupos ou instituies concretamente
organizadas e que potencialmente podem exercer esse apoio.
Aes que levem em conta a possibilidade, no domiclio, de detectar necessidades de

suporte e incrementar estratgias comunitrias, no sentido de ampliar redes de apoio social
podem ter impacto positivo na sade dos indivduos e do grupo familiar. Nesse sentido, a
equipe de sade da famlia e, particularmente, o agente comunitrio de sade tm um papel
primordial.

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Autores:
Ana Slvia Whitaker

Dalmaso1
Alexandre Nemes Filho2

1 mdico assistente Centro de Sade-Escola Samuel B. Pessoa, Departamento de Medicina Preventiva,
Faculdade de Medicina USP
2 mdico assistente Centro de Sade-Escola Samuel B. Pessoa, Departamento de Medicina Preventiva,
Faculdade de Medicina USP
Introduo
O tema da Promoo da Sade tem se tornando cada vez mais presente na prtica dos
profissionais de sade pois, na atualidade, se inclui como componente de destaque na
organizao de novos modelos de prestao de servios no campo da sade pblica, como
o caso do Programa de Sade da Famlia.
Alem disso, o debate em torno da noo de promoo da sade vem favorecendo a
constituio de um movimento daqueles que entendem que as polticas pblicas, em
particular aquelas que ocorrem nos municpios, devem estar direcionadas para capacitar as
comunidades para atuar na melhoria da qualidade de vida e sade. Incluem-se nesta
proposta o movimento de alcance internacional conhecido como "Cidades-Municpios-
Saudveis".
Pode-se observar tambm que, nas ltimas dcadas, tem havido um interesse maior das
pessoas e das comunidades para iniciativas e habilidades que buscam expandir o potencial
de vida, uma viso positiva da sade. Sinteticamente isto pode ser explicado face ao
aumento da expectativa de vida na modernidade com a reduo da mortalidade nas idades
mais jovens e a diminuio dos danos causadas pelas doenas.
Nas perspectivas apontadas acima, o que est em questo o reconhecimento de que a
Sade no est simplesmente relacionada ausncia de doenas ou ao tratamento de
doenas, mas tem seu contedo ligado qualidade de vida e ao bem-estar das populaes.
Desta forma, a sade promovida quando so fornecidas melhores condies de trabalho,
moradia, educao, atividade fsica, repouso e lazer, alimentao e nutrio.
Neste artigo, procuramos definir o conceito de Promoo da Sade, incluindo uma breve
recuperao histrica e assinalar as possveis estratgias orientadas pelo conceito.
O Conceito de Promoo Sade
A noo de promoo sade mais difundida na rea mdica, foi introduzida por Leavell e
Clark, em 1976, no desenvolvimento do modelo denominado "histria natural da doena".
Neste modelo, aplicado a partir do grau de conhecimento do curso de cada uma das
doenas, definem-se trs nveis de preveno: primrio, secundrio e tercirio. A preveno
primria, foco do nosso interesse, tem por objetivo evitar que as pessoas adoeam; para
tanto, lana mo de medidas voltadas para as condies do meio ambiente e social, no s
para promoo geral da sade, como para dar proteo especfica a algumas doenas, como
o caso das vacinas.
Este modelo repercutiu de forma positiva em dois aspectos. Permitiu uma ordenao e
organizao das aes no mbito da vigilncia epidemiolgica, em particular nas atividades
institucionais ligadas ao controle das doenas de notificao compulsria, e reforou a noo
de que a educao um fator to importante quanto a assistncia clnica na melhoria da
sade. Obteve, porm, pouca repercusso no tocante a aspectos de mobilizao das
comunidades.
A partir de 1980, esta ltima caracterstica apareceu nas novas verses da promoo da
sade.
Um entendimento muito freqente refere-se promoo como a busca de um ambiente
saudvel, que as pessoas tenham uma boa qualidade de vida e gozem de bem estar.
BRESLOW (1999), entretanto, chama a ateno para o fato de que medidas como a
restrio ao fumo, o controle do uso do lcool, a reduo do peso nos obesos e diminuio
da ingesto de gorduras saturadas e colesterol, embora devam ser alcanadas, constituemse em medidas tipicamente de preveno para lidar com fatores de risco (de doena
coronariana, cncer de pulmo e alcoolismo) no se caracterizando propriamente como
medidas de promoo da sade.
BUSS (2000) salienta que este tipo de enfoque mantm-se centrado apenas nas mudanas
de comportamentos danosos dos indivduos ou restritos a questes culturais de algumas
comunidades. Considera que o conceito moderno de promoo da sade deve implicar em
atividades voltadas tanto a grupos sociais como a indivduos por meio de polticas pblicas
abrangentes (em relao ao ambiente fsico, social, poltico, econmico e cultural) e do
esforo comunitrio, na busca de melhores condies de sade.
Nesta ltima perspectiva, tm se ancorado as resolues das "Conferncias Internacionais
de Promoo da Sade", procurando estabelecer consensos e diretrizes para a promoo da
sade.
Estratgias de Promoo Sade
Se j est explicado o que promoo sade e entendido como ela importante para
melhorar a qualidade de vida das pessoas e diminuir a quantidade e gravidade das doenas,
vamos agora indicar formas concretas de se fazer promoo sade. Destacamos, neste
texto, duas formas que so complementares, isto , uma se soma outra. Elas no s
trazem bons resultados, mas tambm fazem os recursos empregados produzirem mais
benefcios. So elas a ao intersetorial (integrao de tipos diferentes de atuao) e o
suporte social. Vamos estar privilegiando neste texto o suporte social porque o
consideramos um instrumento muito til para o trabalho dos profissionais de sade do
Programa de Sade da Famlia (PSF) para alcanar seus propsitos em termos de qualidade
de sade e vida das pessoas e dos grupos sociais.
Aes intersetoriais: integrao de esforos visando alcanar mais e melhores resultados e
racionalizar recursos. Como diz o ditado: "a unio faz a fora". Portanto, somar aes mais
inteligente do que fazer tudo em separado. proveitoso, por exemplo, juntar trabalho nas
creches e escolas e aes de sade; juntar atividades de esporte e cultura e as reas de
sade e educao ou ainda transformar o local de trabalho ou o municpio em um ambiente
saudvel. Apesar de a intersetorialidade ser uma estratgia j conhecida faz tempo, h,
freqentemente, dificuldades para coloc-la em prtica. O segredo estar disposto a
conversar e articular. Para os governos municipais, muito importante fazer planejamento
integrando as diversas reas de atuao e discutindo com a populao as prioridades e
como realizar os planos.
Suporte social: instrumento de trabalho na ateno bsica sade, visando melhorar a
qualidade de vida e o domnio do grupo e do indivduo sobre as situaes. A idia que uma
pessoa que tenha mais conhecimentos, mais habilidades e maior confiana em si pode
proteger sua sade e viver melhor.
O suporte social representa um conjunto de aes que podem ser realizadas por diferentes
tipos de pessoas: os membros da equipe de sade da famlia, parentes, amigos, voluntrios.
Faz-se suporte quando se fornece informao: com ela as pessoas e os grupos podem se
proteger e se defender melhor, saber onde procurar ajuda para um problema e aprender a
se cuidar. Outro tipo de suporte o apoio emocional: fazer companhia, conversar,
aconselhar, encorajar, mostrar que se est do lado da pessoa ou do grupo nas suas
decises. Este tipo de suporte faz com que as pessoas e os grupos ganhem mais confiana,
mais fora e possam decidir e lutar pelo que desejam. Um terceiro tipo de suporte
chamado de instrumental, significando fornecer recursos tcnicos e/ou materiais para ajudar
a pessoa a se protegerem e cuidar melhor. Pode ser desenvolver habilidades para, por
exemplo, amamentar, fazer dieta ou fazer uma fossa, ou fornecer recursos materiais para
cuidado da sade ou manuteno da qualidade de vida (como, por exemplo, renda mnima,
cesta bsica, material para construo, medicao).
Como j dissemos, o suporte pode ser leigo (parentes, amigos, voluntrios) ou profissional.
A vantagem do leigo que muitas vezes quem faz o suporte est mais perto e conhece mais
quem vai receber o apoio. Mas, onde o suporte leigo no suficiente, pode-se contar com o
apoio profissional. E de quem? Por exemplo: na equipe de sade da famlia, quem deve
fazer o suporte social? Todos, cada um com a sua funo, todos buscando ouvir e acolher as
necessidades dos usurios. E um trabalho articulado com o do outro, como uma verdadeira
equipe.
Onde fazer o suporte? Um entendimento mais restrito considerar o suporte como ao
comunitria, a ser realizado mais no domiclio e na comunidade do que na unidade de
sade. Uma outra forma de pensar, mais abrangente, incluir o suporte social entre as
aes bsicas de sade, realizadas em todos os espaos: na visita domiciliar, no contato
com agrupamentos, locais de reunio, nos atendimentos individuais, nas atividades
educativas.
Quem decide qual o suporte necessrio? No pode ser uma deciso s da equipe, mas da
conversa dos profissionais com a populao e as pessoas, definindo juntos os problemas a
serem enfrentados e como fazer. Se a deciso unilateral, corre-se o risco de o profissional
pensar que est fazendo um apoio e de quem o recebe considerar que o apoio
desnecessrio ou que at atrapalha mais do que ajuda. Por isso, a conversa, a integrao e
a combinao do suporte to importante.
Como a rea da promoo sade relativamente nova, cabe, de um lado, experimentar
diversas formas de atuao, ou seja, ser criativo. De outro lado, como o suporte profissional
um investimento de recursos (profissionais, tempo de trabalho, recursos materiais),
necessrio pensar e colocar em prtica formas de avaliao.

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Marta Heloisa
Lopes1
Autores:
Professora Doutora do Departamento de Doenas Infecciosas e Parasitrias da FMUSP
Nota do editor: o calendrio de vacinao apresenta peculiariedades de acordo com Estado

e regio do pas, alm de estar sofrendo atualizao com grande freqncia devido ao
avano tecnolgico. Recomendam-se consultas peridicas ao stio do Ministrio da Sade:
http://www.funasa.gov.br/imu/imu00.htm
Esquema de Vacinao na Criana
Esquema de Vacinao no Adulto
Eventos adversos
BCG
DPT
Febre Amarela
Hemfilos
Hepatite B
Poliomielite
Sarampo
Trplice viral
Situaes Especficas
Vacinao na criana
A vacinao de rotina tanto da criana quanto do adulto visa a preveno das doenas mais
graves e mais freqentes. O Programa Nacional de Imunizaes (PNI) preconiza o seguinte
esquema de vacinao para crianas, no Brasil.
Esquema de Vacinao para Crianas
IDADE
VACINA
Ao nascer
BCG
DOSES
dose nica
DOENAS EVITADAS
Formas graves de
tuberculose
Vacina contra hepatite B
1. dose
Hepatite B
1 ms
2. dose
Hepatite B
2 meses
Vacina oral contra

poliomielite (Sabin)
1. dose
Poliomielite ou paralisia
infantil
DTP (trplice bacteriana)
1. dose
Difteria, ttano e
coqueluche
Hib (contra Haemophilus

influenzae tipo b)
1. dose
Meningite e outras
infeces, causadas pelo
Haemophilus influenzae
tipo b
Vacina oral contra

2. dose
infantil
2. dose
Difteria, ttano e
coqueluche

influenzae tipo b)
2. dose
Meningite e outras
tipo b
Vacina oral contra

3. dose
infantil
3. dose
Difteria, ttano e
coqueluche

influenzae tipo b)
3. dose
Meningite e outras
tipo b
3. dose
Hepatite B
4 meses
6 meses
9 meses
15 meses
Vacina contra sarampo
dose nica
Sarampo
Vacina contra febre

amarela
dose nica
Febre amarela
Vacina oral contra

reforo
infantil
reforo
Difteria, ttano e
coqueluche
Vacina trplice viral ou
dose nica (reforo

sarampo)
Sarampo, rubola, sndr.

rubola congnita e
caxumba
vacina dupla viral ou
Sarampo, rubola e sndr.

rubola congnita
vacina contra sarampo
Sarampo
6 a 10 anos
BCG
reforo
Formas graves de
tuberculose
10 a 11
anos
dT (dupla adulto)
reforo
Difteria e ttano
Vacina contra febre

amarela
reforo
Febre amarela
importante ressaltar que, nos ltimos dez anos, ocorreram modificaes importantes no
esquema rotineiro de vacinao das crianas. Foram introduzidas, aos 15 meses de idade,
as vacinas contra rubola e caxumba. So dadas junto com a segunda dose da vacina contra
sarampo e constituem a chamada trplice viral (sarampo, caxumba e rubola).
Posteriormente, foi introduzida, em todo o Brasil, a vacina contra hepatite B. A primeira
dose deve ser aplicada o mais precocemente possvel, de preferncia no primeiro dia de
vida, ainda na maternidade. Este esquema de vacinao universal na criana preconizado
para prevenir a transmisso materno- infantil do vrus da hepatite B. Em muitas regies do
Brasil ainda no se faz sorologia para hepatite B durante o pr-natal. Por isso no so
identificadas as mes portadoras do vrus da hepatite B. A vacinao da criana nas
primeiras horas de vida diminuiu em at 90% o risco de transmisso do vrus para ao filho,
no caso da me ser portadora. O esquema completo de vacinao contra hepatite B
compreende trs doses. A segunda dada com um ms de vida a terceira e ltima, aos
nove meses de idade. Mais recentemente, foi introduzida no calendrio vacinal de rotina, a
vacina conjugada contra doena invasiva causada pela bactria capsulada
Haemophilus influenzae tipo b. Esta bactria importante causa de infeces graves em
crianas menores de cinco anos de idade, salientando-se a meningite. O esquema de rotina
para crianas menores de um ano de idade de trs doses, sendo a primeira aos dois
meses, a segunda aos quatro e a terceira aos seis meses de vida. A outra mudana ocorrida
nos ltimos dez anos refere-se a introduo de uma dose de reforo da vacina contra
tuberculose (BCG intradrmico). O Programa Nacional de Imunizaes (PNI) recomenda
um reforo, sem teste tuberculnico (PPD) prvio, para crianas entre cinco e seis anos de
idade. Embora haja controvrsia sobre a eficcia da vacina BCG, o PNI adotou esta medida
em decorrncia da grave situao epidemiolgica da tuberculose o Brasil. O assunto,
entretanto, polmico. O Estado de So Paulo, baseando-se nos dados controversos sobre a
eficcia da revacinao com BCG, no a recomenda. Em toda essa polmica, dois aspectos
devem ser ressaltados: (1) a vacina BCG til e eficaz na preveno das formas graves da
tuberculose (miliar, de sistema nervoso central) e deve continuar sendo empregada para
todas as crianas no primeiro ms de vida, at mesmo para aquelas nascidas de mes HIV
positivas. (2) esto sendo conduzidos estudos para elaborao de vacina de fragmentos de
DNA do Mycobacterium tuberculosis, com perspectivas de serem mais seguras e mais
eficazes que as vacinas atualmente disponveis. Podem haver variaes nas indicaes de
algumas vacinas, dependendo das condies epidemiolgicas da regio onde elas esto
sendo usadas. Por este motivo, crianas que vivem ou viajam para reas endmicas de
febre amarela, devem ser vacinadas contra essa doena que pode ser fatal. A vacinao no
est indicada para crianas que vivem em reas no-endmicas. So reas endmicas
brasileiras: Acre, Amazonas, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Tocantins, Amap, Par,
Maranho, Distrito Federal, Rondnia, Gois e Roraima. O aparecimento de casos
importados de febre amarela na regio oeste do Estado de So Paulo determinou a
introduo dessa vacina, desde o ano de 1992, no calendrio de rotina dessa regio. A
vacina da febre amarela aplicada em dose nica a partir dos seis meses de idade, com
reforo a cada dez anos. Por facilidade operacional, essa vacina pode se administrada aos
nove meses de idade, simultaneamente com a vacina contra sarampo e a 3 dose da
Hepatite B.
Vacinao no Adulto
A importncia e necessidade de vacinao na infncia so bem conhecidas. A prtica da
vacinao do adulto ainda um desafio. As seguintes situaes devem ser consideradas em
relao vacinao de adultos:
Primo-vacinao no adulto
Esta situao comum em indivduos acima de 30 anos, uma vez que a vacinao rotineira
da criana, em termos de sade pblica, s foi amplamente estabelecida no Brasil a partir
da dcada de 1970.
Esquema de vacinao para pessoas com sete ou mais anos de idade
VACINA
ESQUEMA
1 visita
dT(dupla tipo adulto: difteria e

ttano)
Hepatite B*
Sarampo/caxumba/rubola**
Influenza (gripe)***
1 dose
1 dose
dose nica
dose nica
1 a 2 meses aps a 1 visita
dT
Hepatite B
2 dose
2 dose
6 meses aps a 1 visita
dT
Hepatite B
3 dose
3 dose
a cada 10 anos e por toda a

vida
dT
uma dose de reforo
* desde janeiro de 2001, est disponvel, no Estado de So Paulo, para todos os indivduos at 19 anos de
idade. Acima desta idade indicada para grupos especficos (ver adiante)
** desde janeiro de 2001, est disponvel, no Estado de So Paulo, para indivduos at 39 anos idade.
*** indicada para todas as pessoas a partir de 60 anos de idade e pacientes HIV positivos de qualquer faixa
etria acima de 6 meses de vida. administrada anualmente, no outono.
Manuteno durante a vida da imunizao adquirida na infncia: Os adultos

vacinados na infncia contra o ttano e a difteria devem receber uma dose de reforo da
vacina dT a cada dez anos. Em caso de gravidez e na profilaxia do ttano aps alguns tipos
de ferimento, deve-se reduzir este intervalo para cinco anos.
Eventos Adversos: As vacinas relacionadas abaixo, administradas na infncia, so

seguras. Os benefcios da vacinao superam largamente os eventuais danos causados pelas
vacinas. Os eventos adversos relacionados a cada uma delas so os seguintes:
BCG: locais: (1) lcera maior que 1 cm.; (2) abcesso subcutneo; (3) linfadenopatia
regional supurada; ou sistmica que podem acometer a pele, articulaes, ossos, linfonodos,
fgado, bao; so raras e mais provveis em indivduos imunocomprometidos.
DPT: locais como dor, edema e vermelhido e sistmicos como febre, sonolncia,
irritabilidade, vmitos, anorexia. Mais raramente choro persistente (por trs ou mais horas);
episdio hipotnico hiporresponsivo e convulso (associada ou no a febre). Encefalopatia e
reao anafiltica so extremamente raras. Nas crianas em que ocorrerem convulses ou
sndrome hipotnica hiporresponsiva a vacina DPT, nas prximas doses, deve ser substituda
pela trplice com componente acelular (DPaT), disponvel nos centros de referncia para
Imunobiolgicos Especiais (CRIES). Quando ocorrer encefalopatia, o esquema deve ser
completado com a dupla infantil (DT, Difteria e Ttano). Nos casos de anafilaxia, esto
contra-indicados todos os componentes da vacina trplice. Nestes casos, portanto, esto
contra-indicadas as vacinas. DPT, DPaT, DT e TT (txoide tetnico).
Febre Amarela: reaes locais, como dor, edema e vermelhido e sistmicas: febre,
mialgia, cefalia aps uma semana da vacinao, com durao de um a dois dias. H relatos
de erupo cutnea, urticria e/ou asma e at choque em anafiltico, em 1 caso para cada
1.000.000 de doses aplicadas, aps a vacinao. Os vrus vivos atenuados que constituem a
vacina contra a febre amarela so cultivados em ovos embrionados de galinha. Por este
motivo, a vacinao contra a febre amarela est contra-indicada em pessoas com grave
hipersensibilidade a ovo. Por ser vacina de vrus vivo, est contra-indicada tambm para
indivduos imunodeprimidos. Recentemente, foram constatados, no Brasil, dois casos de
disseminao do vrus vacinal, causando encefalite e bito em uma criana e um adulto,
sem documentao prvia de imunodepresso.
O PNI se destaca no quadro da sade pblica brasileira. Graas ao sucesso alcanado por
este programa, muitas doenas j no causam temor na populao. Doenas como a
poliomielite no ocorrem mais; e outras, atualmente, so muito raras, como coqueluche,
difteria, sarampo, ttano. Esta situao paradoxalmente leva a uma diminuio do interesse
pela vacinao. De fundamental importncia o papel do mdico de famlia incentivando a
vacinao e explicando a necessidade de altos ndices de cobertura vacinal para manuteno
de baixos ndices de incidncia destas doenas; o incentivo vacinao deve levar em
considerao que as oportunidades de vacinar no devem ser perdidas. Assim sendo, a
vacinao no deve ser contra-indicada nas seguintes situaes: (1) doena leve - febre
baixa - infeco leve de trato respiratrio superior - otite mdia - diarria leve; (2) uso de
antibioticoterapia; (3) no perodo de convalescena de uma doena; (4) em crianas que
nasceram prematuras; (5) em casos de alergia a produtos que no os contidos na vacina;
(6) crianas cujas mes esto grvidas podem e devem receber quaisquer vacinas, incluindo
as de sarampo, caxumba, rubola, plio e febre amarela.
Hemfilos B: reaes locais como dor, vermelhido e endurao e sistmicas como febre.
Tanto as reaes locais quanto as sistmicas podem ocorrer nas primeiras 48 horas aps a
vacinao.
Hepatite B: reaes locais, como dor e endurao, e sistmicas como febre nas primeiras
48 horas aps a vacinao. uma vacina pouco reatognica. Reaes de hipersensibilidade
so excepcionais: urticria, sibilos, laringoespasmo, hipotenso e choque. Em casos de
hipersensibilidade as doses subseqentes esto contra indicadas.
Poliomielite: poliomielite associada vacina: paralisia flcida, assimtrica, aguda, com
incio 4 a 40 dias aps a vacinao ou contacto com vacinados. evento extremamente
raro, sendo mais susceptveis os indivduos imunodeprimidos. Estima-se que, entre
vacinados, ocorra um caso a cada 4,4 a 6,7 milhes de todas as doses administradas. Entre
os comunicantes, mais rara ainda; um caso a cada 6,7 a 15,5 milhes de doses
administradas.
Sarampo: locais: dor, rubor e calor, muito raramente.
Sistmicos: do 5 ao 12 dia aps a vacinao podem ocorrer febre menor ou igual a 39C
com durao de at 2 dias, e menos freqentemente (em cerca de 5% dos casos)
exantema.
Mais raramente podem ocorrer cefalia, prpura trombocitopnica e reao anafiltica.
Trplice viral (sarampo/caxumba/rubola): locais como eritema, endurao e
linfadenopatia regional e sistmicas: em at 5% dos vacinados, entre 5 e 12 dias aps a
vacinao, febre baixa, cefalia, conjuntivite e exantema, em alguma regio do corpo ou em
todo o corpo, com durao de 1 a 2 dias. Cerca de 25% das mulheres vacinadas podem
apresentar dor nas pequenas articulaes 7 a 21 dias aps a vacinao. Meningite, embora
rara tem sido associada vacina contra caxumba; ocorre em geral duas a trs semanas
aps a vacinao. Este quadro relativamente mais freqente com a cepa vacinal URABE;
sua evoluo, em geral, benigna. Encefalite muito rara (1: 2.500.000 vacinados) Outras
manifestaes neurolgicas relatadas como ataxia, sndrome de Guillain Barr, sndrome de
Reye so consideradas associaes temporais com a vacina.
Situaes Especficas
A vacina contra Hepatite B tem indicao de uso universal, isto , est indicada para todas
as pessoas. No Brasil, s disponvel na rede pblica para indivduos maiores de 19 anos,
nos seguintes casos: (1)comunicantes sexuais e domiciliares de portadores crnicos do VHB;
(2) comunicantes sexuais de casos agudos de Hepatite B; (3) profissionais que atuam em
reas da sade com risco para a aquisio do VHB; (4) alunos de cursos tcnicos e
universitrios da rea da sade; (5) pacientes HIV positivos*; (6) pacientes renais
crnicos*; (7) pacientes submetidos a politransfuses sangneas (ex.: hemoflicos,
portadores de anemias hemolticas); (8) bombeiros, policiais militares, civis e rodovirios
envolvidos em atividade de resgate; (9) carcereiros; (10) populao penitenciria; (11)
menores institucionalizados; (12) prostitutas, homossexuais masculinos; (13) pacientes
psiquitricos, institucionalizados.
* estes pacientes recebem o dobro da dose habitual
A vacina de polissacardeos contra o pneumococo est disponvel nos CRIES para
pessoas maiores de dois anos de idade com anemia hemoltica; doena pulmonar obstrutiva
crnica, insuficincia cardaca, esplenectomia, diabetes, imunodepresso: HIV positivos, com
neoplsicos e transplantados.
Nos casos de esplenectomia eletiva a vacina contra pneumococo deve ser administrada no
mnimo dez dias antes do procedimento.
Os CRIES dispem ainda de vacinas contra varicela, hepatite A, contra raiva (cultivada
em clulas diplides) e de imunoglobulinas especficas contra ttano, hepatite B,
varicela e raiva cuja dispensao segue regras estabelecidas pelo Ministrio da Sade para
situaes especiais. Em casos de dvida quanto indicao deste imungenos, os CRIES
devem ser consultados.

>> Frum de Discusso
Definio e Quadro Clnico|Diagnstico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia
Toshio
Chiba1
Autores:
Mdico assistente da Disciplina da Clnica Geral e Propedutica do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da USP
Quadro Clnico e Epidemiologia

Todas as mortes, excetuando-se aquelas causadas pela violncia, pelo quadro clnico de
morte sbita decorrente do infarto agudo do miocrdio, do acidente vascular cerebral e do
tromboembolismo pulmonar ou pela meningococemia sero precedidas de uma fase
considerada como fora de possibilidades teraputicas de cura, ou seja, de reverso ou de
estabilizao da histria natural da doena. H uma idia errnea de que, para se chamar
um paciente de "terminal", ele teria que possuir o diagnstico de cncer na forma neoplasia
avanada.
Este fato implica na utilizao de "cuidados paliativos", que consiste em "assistncia ativa e
integral a pacientes cuja doena no responde mais ao tratamento curativo. Controle da dor,
de outros sintomas e soluo de problema psicolgico, social e espiritual soberano. A meta
do cuidado paliativo de proporcionar a melhor qualidade de vida ao paciente e seus
familiares." - OMS, 1990.
Pacientes com insuficincia cardaca congestiva classe funcional IV sob controle

medicamentoso, pneumopatas graves crnicos e oxignio dependentes, demenciados
avanados com vrios episdios de pneumonias ou de acidentes vasculares e portadores de
esclerose lateral amiotrfica em ltimo estgio da doena, devem ser considerados como
elegveis para cuidados paliativos.
A dor est presente em mais de dois teros de pacientes na fase terminal de cncer. o
sintoma que norteia a qualidade de vida destes pacientes. Mesmo em pacientes noportadores de neoplasia, dor um dos sintomas mais freqentes. Um erro muito comum o
tratamento inadequado da dor, quase sempre com menos medicamentos e em doses
menores do que as preconizadas para uma eficiente analgesia. Um dos motivos o
preconceito com relao ao uso de medicamentos como os opiides, uma restrio que est
presente entre os mdicos, os pacientes e familiares e na prpria estrutura de assistncia
mdico-farmacutica.
Mdicos tm falta de conhecimento do controle da dor, tm preconceito sobre o controle da
mesma e, muitas vezes, alegam obstculos regulamentares para prescrio que so
impostos pela autoridade local. Pacientes que se encontram em tal situao de dor, tm
relutncia em report-la e com freqncia, por quererem ser um "bons" pacientes e no
incomodar o mdico e tambm por terem medo de que a dor signifique piora da doena. A
sociedade, devido a preconceito, apresenta falha em distinguir entre uso legal e ilegal de
analgsicos opiides, tem medo de criar vcio (efeito de adio) e exerce presso cultural
para no se prescreverem opiides mais por prtica habitual do que por princpios
farmacolgicos bem estabelecidos, levando a uma prtica irracional e detrimental de
reservar opiides at a iminncia da morte. Alm disso, outros sintomas como astenia,
nusea, vmito, inapetncia, constipao, diarria, dispnia, insnia, edema, xerostomia,
ansiedade, delirium, lcera de decbito, figuram como quadros clnicos freqentes. Junto
com a analgesia, o controle destes sintomas determinariam menor grau de sofrimento nesta
fase final da vida para garantir melhor qualidade de vida. Neste captulo, vamos nos deter
sobre o controle da dor, sem dvida o fator limitante nos cuidados paliativos.

>> Frum de Discusso
Autores: Rubens Kon1

Yara Maria de
Carvalho2
1
2
Mdico assistente do Centro de Sade Escola Samuel Pessoa - Faculdade de Medicina da USP
Professora Doutora da Escola de Educao Fsica e Esportes da USP
As relaes entre sade e atividade fsica tm recebido grande ateno dos profissionais de
sade, da comunidade cientfica e, mesmo, de parte da populao. Entretanto, a
compreenso dos efeitos da prtica de atividade fsica para os nveis de sade dos indivduos
e das populaes , por vezes, dificultada por alguns mitos e preconceitos. Este texto
procura oferecer, a quem atua na ateno bsica em sade, as informaes essenciais para
que possa incorporar essa discusso aos diferentes momentos de sua interveno.
A idia de Promoo da Sade, nas mais recentes formulaes, tem levado em conta a
complexidade dos fenmenos que interagem neste campo e prope a mobilizao de
diferentes recursos sociais para propiciar populao maior controle sobre sua sade e
condies de vida, no plano individual e no coletivo.
Nessa perspectiva, o papel dos servios de sade, com relao prtica de atividade fsica,
deve ser pr disposio da comunidade as informaes, o conhecimento e os meios

necessrios para que a atividade fsica possa ser incorporada ao cotidiano das pessoas,
considerando suas diferentes condies, interesses e possibilidades.
Uma tendncia que se observa nos veculos de comunicao e entre formadores de opinio
a nfase na prtica de atividade fsica visando a "aquisio" de um corpo nos moldes de
certos padres de ou ainda a glorificao da competio e, ao mesmo tempo, a
responsabilizao exclusiva do indivduo por mudanas de comportamento, de hbitos e
estilos de vida.
O que se pretende, ao contrrio, chamar a ateno para a atividade fsica como um
elemento adicional, que os indivduos e as comunidades podem incorporar em suas
estratgias de melhoria da qualidade de vida, com base nas idias de autonomia,
solidariedade, prazer e bem-estar.
difcil imaginar, nesse sentido, receitas uniformes e padronizadas de comportamento
relativo ao cuidado com o corpo e prtica de atividade fsica. fundamental que as
diferenas de histria e situaes de vida sejam reconhecidas e que se procure ampliar as
possibilidades de escolha das pessoas, o que melhora suas chances de viver melhor.
Os servios de sade so lugares onde a prtica da atividade fsica pode ser tornada
possvel, tanto ao orientar e esclarecer seus usurios, como ao identificar e divulgar os
recursos acessveis comunidade. Alm disso, os grupos de caminhada para idosos, as
sesses de ginstica para gestantes, as atividades recreativas para crianas, as aulas de
capoeira para jovens, entre outros exemplos, tm sido incorporados, com xito, rotina de
muitas unidades de sade em todo o pas.
O fortalecimento dos laos de solidariedade na comunidade que resulta desse tipo de
iniciativa tem tanta importncia, como estratgia de promoo da sade, quanto os
resultados mais imediatos de incremento da atividade fsica na preveno e no controle de
problemas de sade.
Atividade Fsica, Preveno e Controle de Problemas de Sade
Alm dos benefcios de natureza mais ampla para sade e a melhoria da qualidade de vida,
vrios estudos tm demonstrado que a atividade fsica um fator importante na preveno
e no controle de alguns problemas de sade, quando analisada a partir da perspectiva
populacional:
A prtica regular de atividade fsica est associada a menores ndices de mortalidade em
geral. Diminui, em especial, o risco de morte por doenas cardiovasculares e,
particularmente, por doenas coronarianas. Tambm impede ou retarda o aparecimento da
hipertenso arterial e facilita a reduo dos nveis de presso arterial nos hipertensos.
O risco de desenvolvimento do diabetes mellitus no-insulino-dependente est diminudo

entre os que praticam regularmente atividade fsica.
A atividade fsica contribui para a manuteno da fora muscular, da estrutura e funo

das articulaes e para o desenvolvimento sseo adequado na infncia e na juventude, o
que lhe confere um papel importante na preveno e no controle de problemas articulares e
de desenvolvimento de osteoporose. Adicionalmente, o risco de quedas diminui e aumentam
as possibilidades de manter uma vida autnoma e independente.
Embora os estudos relacionando atividade fsica e aparecimento de diferentes tipos de

cncer ainda sejam pouco conclusivos, observa-se uma associao com a diminuio do
risco para o cncer de clon.
A prtica de atividade fsica parece aliviar sintomas de depresso e ansiedade e melhorar

o humor.
O Que, Quanto e Como Fazer

Optar pelo exerccio e definir a freqncia apropriada para que ele seja praticado depender,
basicamente, das caractersticas do indivduo para o qual est sendo indicado e das
motivaes que possa ter para a prtica de atividade fsica.
Desse modo, o programa de atividades para uma pessoa jovem, que aspira atingir
desempenho destacado em determinada modalidade esportiva ser, evidentemente, muito
diferente do proposto para o indivduo de meia-idade que se recupera de um infarto do
miocrdio, ou do idoso que pretende manter-se ativo porque isso o faz sentir-se bem.
Se os dois primeiros exemplos se referem a situaes particulares, que exigiro, por vezes,
a interveno de profissionais especializados, a ltima situao representa a maior parte das
demandas por orientao para a atividade fsica encontradas no mbito da ateno bsica:
indivduos saudveis ou, eventualmente, portadores de condies crnicas - como
hipertenso, diabetes, dislipidemias, etc. - que tm na atividade fsica uma oportunidade de
incrementar seu bem-estar, prevenir problemas de sade e melhorar as possibilidades de
controle de certos agravos.
Trata-se, portanto, de compreender a atividade fsica como elemento importante na busca
da melhoria da qualidade de vida. O termo atividade fsica geralmente utilizado quando h
gasto de energia. Assim, andar at o ponto de nibus, lavar roupa, caminhar no parque,
subir escada, etc., fazer atividade fsica. Entretanto, h diferenas de outra dimenso
entre andar no parque apreciando a natureza e caminhar apressadamente at o ponto de
nibus distante, ainda que os gastos de energia sejam equivalentes.
Sendo assim, qual seria, ento, uma recomendao adequada prtica de atividade fsica?
Atualmente, a orientao que predomina para a prtica de atividade fsica moderada,
totalizando em torno de trinta minutos dirios - mesmo que distribudos em vrios perodos
do dia - e em todos, ou na maioria dos dias da semana.

Vamos compreender melhor este tipo de recomendao:
A atividade fsica moderada definida como aquela em que h consumo de cerca de 4 a
7 calorias por minuto (em torno de 200 calorias por dia) ou, como tem sido preferido,
aquela em que se atinge entre 3 a 6 equivalentes metablicos (que seria a quantidade de
oxignio que o organismo em repouso consome, por minuto, para produzir energia). Esta
definio tcnica precisa, no entanto, ser traduzida em alguma forma mais prtica de
orientao.
possvel dizer que, para a maior parte das pessoas, caminhar rapidamente, mantendo a
capacidade de conversar, andar de bicicleta, danar e fazer ginstica, sem sentir dores, malestar ou dificuldade respiratria, so exerccios que se enquadram nesta definio.
Mas, uma vez que o consumo de energia diferente para pessoas com caractersticas
diversas de sexo, idade, peso, condicionamento fsico, etc., podem ser utilizados parmetros
personalizados. Uma boa aproximao a utilizao da freqncia cardaca mxima,
calculada subtraindo-se a idade de 220. A atividade fsica deveria, ento, manter a
freqncia cardaca entre 65% e 80% da freqncia cardaca mxima calculada.
Exemplificando: para um indivduo de 60 anos, a freqncia cardaca mxima [220 - idade]
160 e a atividade fsica deveria manter entre 104 e 128 batimentos cardacos por minuto.
Note que a atividade fsica intermitente, distribuda ao longo do dia e incluindo
modalidades diferentes de exerccio e recreao, que totalize os cerca de 30 minutos
preconizados, aceitvel quando se tem em mente o objetivo de manter um
condicionamento fsico que preserve a sade e mantenha o bem estar. Uma sesso diria,
de atividade fsica concentrada, tambm atende a esse objetivo.
Cabe destacar que, nessa recomendao, a freqncia semanal, abrangendo todos, ou
quase todos os dias da semana, fundamental. A prtica de atividade fsica, ainda que mais
intensa, em poucos dias da semana, tem menores benefcios e aumenta o risco de
resultados indesejveis.
E quais seriam os cuidados preliminares para que uma pessoa sedentria inicie a prtica de
atividade fsica?
Quando se trata de atividade moderada, como a que se est propondo, a maior parte das
pessoas pode faz-lo, de forma gradual e atentando para o aparecimento de sinais ou
sintomas no-usuais, sem a necessidade de exames complementares e, mesmo, de
consultas mdicas. O risco de eventos adversos graves e mesmo da morte sbita, nos
indivduos sem doenas conhecidas, bastante baixo e a melhoria do padro de sade
obtida com a massificao da prtica de atividade fsica o supera amplamente.
Uma avaliao mdica mais aprofundada (que pode incluir exames complementares como o
teste de esforo) deve ser reservada para aqueles com alto risco para doena coronariana,
com sintomas sugestivos de problemas cardacos, pulmonares ou metablicos e no caso de
idosos ou portadores de condies crnicas que pretendam se dedicar a exerccios mais

vigorosos.
bom lembrar que cabe tambm ao servio de sade facilitar o acesso informao relativa
forma adequada para a prtica do exerccio: horrios, locais, roupas, calados, acessrios
de proteo, quando for o caso, alimentao e hidratao, que garantam uma experincia
prazerosa e saudvel.

>> Frum de Discusso
Prof Dr Paulo Andrade

Lotufo1
Autores:
1 Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e Hospital

Universitrio da USP

O aumento do peso mdio da populao brasileira registrado nas ltimas dcadas um fato
da maior importncia para a sade pblica e para a ateno mdica. A obesidade associa-se
de forma direta ao diabetes, como tambm hipertenso arterial e ao colesterol elevado,
fatores de risco para a doena coronria. O impacto da obesidade na mortalidade
cardiovascular, no aumento de doenas como por exemplo, a litase biliar, a osteoartrose, a
insuficincia vascular perifrica imenso com repercusses sociais e econmicas relevantes.
Apesar dos bolses de desnutrio no pas houve aumento da prevalncia da obesidade em
ambos os sexos, nas zonas urbana e rural, em todas as macroregies e em todas as
categorias de renda. No ltimo estudo, realizado em 1996, detectou-se que a prevalncia da
obesidade cada vez maior entre as pessoas com menor escolaridade, ao contrrio do
senso comum que a considera como decorrente da afluncia.
A importncia do aumento da obesidade no Brasil de tamanha relevncia que possvel
prever que a queda da mortalidade por doena coronria que se iniciou na dcada de 80
ser lentificada pelo aumento da freqncia dos fatores de risco cardiovascular devido ao
aumento da prevalncia da obesidade.
Ao contrrio do senso comum h dois fatos provenientes de estudos epidemiolgicos
recentes que podem ser aplicados prtica mdica. Primeiro, a idia da existncia de um
"gordo saudvel" no encontra apoio no conhecimento cientfico porque todos os indivduos
com aumento de peso apresentam risco maior de algum tipo de doena entre as acima
listadas. Segundo, no h valores de peso reduzido que causariam, per se, risco maior de
morte em indivduos bem emagrecidos, porque h um conjunto de doenas ainda sem
expresso clnica exuberante como depresso, cncer, tuberculose, doena pulmonar
obstrutiva e insuficincia cardaca que sero de fato a causa do agravo ou da morte futuros.
Estes aspectos so importantes para o mdico no trivializar o problema obesidade, ou
restringi-lo somente a uma questo esttica ou de auto-estima. O fato de o tratamento ser
muito difcil, trazendo uma sensao de impotncia ao mdico, no significa que o problema
no deva ser considerado como relevante.
Uma das formas de vencer o preconceito no atendimento ao obeso a de entender que a
atual epidemia de obesidade decorrente de um condicionamento social "obesognico", que
privilegia o consumo excessivo de alimentos calricos e inibe a atividade fsica.

>> Frum de Discusso
Bruno
Caramelli1
Autores:
Mdico Assistente do Instituto do Corao do HCFMUSP

As doenas do aparelho circulatrio esto em primeiro lugar entre as causas de morte no
Brasil, com quase um tero de todas as causas. Afetadas por doenas circulatrias, mais de
um milho de pessoas so internadas anualmente no pas, afastadas de suas famlias e de
suas profisses. Dentro do grupo das doenas circulatrias, o infarto do miocrdio e as
doenas cerebrovasculares so aquelas com maiores ndices de mortalidade.
Uma caracterstica comum ao infarto do miocrdio e s doenas cerebrovasculares a sua
instalao abrupta. Ao contrrio de outras doenas, onde h um perodo subclnico mais
extenso, o infarto do miocrdio no apresenta sintomas prvios em mais de 60% dos
pacientes. Alm disto, 20% dos pacientes com infarto do miocrdio morrero antes de
chegar ao hospital, correspondendo a mais da metade dos bitos causados por esta doena.
Estas duas caractersticas do infarto do miocrdio limitam as expectativas de sucesso da
assistncia mdica e favorecem a perspectiva de controle dos fatores de risco para as
doenas cardiovasculares. Quanto maior a intensidade e o tempo de exposio ao fator de

risco, maior a possibilidade de se ter a doena e, por outro lado, o controle ou a eliminao
do fator de risco reduz a probabilidade do surgimento de novos casos. No caso do infarto do
miocrdio e das doenas cerebrovasculares, os fatores de risco cardiovascular so
classificados em modificveis ou no segundo a possibilidade de interveno preventiva e
maiores ou menores conforme a sua importncia. Os principais so a hipertenso, o
tabagismo, o colesterol elevado e o diabetes.
Hipertenso arterial: o principal fator de risco cardiovascular no Brasil, porque os
coeficientes de mortalidade por doena cerebrovascular so maiores do que os pelo infarto
do miocrdio. A prevalncia da hipertenso estimada em cerca de 15% a 20% da
populao adulta, sendo responsvel, alm do excesso de bitos, por cerca de 40% dos
casos de aposentadoria precoce e de absentesmo no trabalho.
Tabagismo: associa-se a risco maior de doena coronria. Este risco est associado
positivamente ao nmero de cigarros por dia e ao tempo de existncia do hbito de fumar
cigarros, cachimbo, charuto, cigarro de palha ou os indivduos que no "tragam". A
interrupo do fumo a interveno com maior impacto na reduo do risco cardiovascular.
J no dia seguinte suspenso, o risco ser menor e, aps dois anos, reduzido pela metade.
O fumo tem ainda um efeito multiplicador sobre os outros fatores de risco. Neste aspecto,
cabe lembrar que o uso de anticoncepcionais entre mulheres fumantes deve ser evitado pois
aumenta em muito o risco de complicaes circulatrias, incluindo tromboses venosas.
Colesterol elevado: h uma relao direta entre dislipidemias e aterosclerose,
especialmente com relao a nveis elevados de colesterol total, triglicrides, LDL (low
density lipoprotein)-colesterol ou valores reduzidos de HDL (high density lipoprotein)colesterol. O Consenso Brasileiro de Dislipidemias recomenda que todos os adultos com
idade superior a 20 anos conheam seu perfil lipdico (colesterol total, triglicrides, HDLcolesterol e LDL-colesterol). Obtendo-se um perfil desejvel (ver tabela abaixo) e na
ausncia de outros fatores de risco, as determinaes laboratoriais devem ser repetidas a
cada cinco anos.
Diabetes: principalmente o tipo 2, associado diretamente a obesidade e ganho de peso. O
risco de infarto do miocrdio em diabticos isoladamente maior do que em hipertensos
isolados ou tabagistas ou indivduos com colesterol elevado. No diabtico, os critrios de
controle da presso arterial e do colesterol so mais rigorosos do que no resto da populao
sem diabetes.

>> Frum de Discusso
Montezuma Pimenta
Ferreira1
Autores:
Mdico assistente do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP
Epidemiologia e Quadro Clnico

Trinta por cento dos brasileiros maiores de dezesseis anos fumam. Isto representa trinta
milhes de pessoas. Metade dos fumantes morre de doenas diretamente causadas pelo
tabaco. A diminuio da expectativa de vida de 8 a 10 anos, mas um quarto dos fumantes
perde 23 anos de vida, em mdia! Os principais riscos sade dos fumantes so as doenas
cardiovasculares, os cnceres de pulmo, outras doenas pulmonares, como a bronquite e o
enfisema, e outros tipos de cncer (da boca, faringe, laringe, esfago, pncreas, rins, bexiga
e colo de tero). lceras ppticas e osteoporose tambm so mais freqentes entre
tabagistas.
A maioria dos tabagistas comea a fumar antes dos 18 anos. Noventa por cento dos
fumantes tm dificuldade de fumar menos do que 12 cigarros por dia. A droga que causa a
dependncia do tabaco a nicotina. Fumada de um cigarro, absorvida atravs dos
pulmes e atinge o crebro em oito segundos. Seus efeitos estimulantes reforam o seu
uso. O desenvolvimento de tolerncia ocorre rapidamente, levando ao aumento da dose e ao
estabelecimento do uso regular.

Mais da metade dos fumantes apresenta sintomas de abstinncia. Esta sndrome se instala
nas primeiras horas sem cigarros, aumenta nos primeiros dias e regride lentamente em
algumas semanas. caracterizada por inquietao, irritabilidade, ansiedade, sintomas
depressivos, dificuldade de manter o alerta e a concentrao, sonolncia diurna, insnia,
aumento de apetite e do peso. Fumar mais de um mao por dia e fumar o primeiro cigarro
menos de trinta minutos depois de acordar indicam risco de sndrome de abstinncia
intensa.

>> Frum de Discusso
Autores: Dr. Danilo Antonio Baltieri1

Prof. Dr. Arthur Guerra de
Andrade2
1 Mdico psiquiatra ps-graduando do departamento de psiquiatria do Instituto de Psiquiatria do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
2 Professor Livre-Docente do departamento de psiquiatria do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

O consumo de substncias psicoativas importante problema de sade pblica em todo
mundo, sendo o lcool a mais utilizada. Em funo da alta freqncia do uso do lcool e dos
inmeros riscos sade advindos deste consumo, uma compreenso adequada do quadro
clnico e tratamento do alcoolismo se faz necessria. Estima-se que cerca de 10 a 14% da
populao seja dependente do lcool. Existe um ntido predomnio do alcoolismo em
homens.
O lcool etlico um produto da fermentao de carboidratos presentes em vegetais. Suas
atividades intoxicantes e euforizantes so conhecidas desde tempos pr-histricos.
Farmacologicamente, o lcool um depressor do sistema nervoso central, provocando uma
desorganizao geral dos impulsos nervosos. A primeira experincia com o lcool costuma
ocorrer na adolescncia, sendo que a tolerncia aos seus efeitos muito marcante.
O consumo recente e excessivo de lcool pode causar desde euforia, diminuio da ateno,
prejuzo do julgamento, irritabilidade, depresso, labilidade emocional, lentificao
psicomotora, sonolncia, reduo do nvel da conscincia e, eventualmente, coma. A este
quadro d-se o nome de intoxicao por lcool.
O quadro de abuso de lcool caracterizado por um padro mal-adaptativo de uso do
lcool, levando a srio prejuzo ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por um
ou mais dos seguintes critrios, dentro de um perodo de 12 meses: (1) uso recorrente do
lcool, resultando em fracasso em cumprir obrigaes importantes relativas a seu papel no
trabalho, na escola ou em casa; (2) uso recorrente do lcool em situaes onde h perigo
fsico; (3) problemas legais relacionados ao uso do lcool; (4) uso do lcool, apesar dos
problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados
pelos efeitos do lcool; (5) os critrios nunca satisfizeram os critrios de sndrome de
dependncia ao lcool.
J o quadro de sndrome de dependncia ao lcool diagnosticado a partir de um padro
mal-adaptativo de uso do lcool, levando a srios prejuzos ou sofrimento clinicamente
significativo, manifestado por pelo menos trs dos seguintes fatores: (1) evidncia de
tolerncia (necessidade de doses cada vez maiores da droga para obter os mesmos efeitos
das doses iniciais); (2) sndrome de abstinncia (sintomas psicolgicos e fsicos advindos da
parada ou reduo abrupta do consumo do lcool); (3) o lcool usado em maiores
quantidades ou por um perodo mais longo do que o desejado; (4) existe um desejo
persistente ou esforo malsucedido no sentido de reduzir ou controlar o uso do lcool; (5)
muito tempo gasto em atividades necessrias para a obteno da substncia, na sua
utilizao ou na recuperao dos seus efeitos; (6) importantes atividades sociais,
ocupacionais ou recreativas so abandonadas em funo do uso do lcool; (6) uso do lcool
continua, apesar da conscincia de ter um problema fsico ou psicolgico persistente ou
recorrente.
Vrias so as complicaes clnicas e psiquitricas surgidas em funo do uso do lcool,
sendo raro o rgo humano que no seja afetado por esta substncia. Como complicaes
clnicas, podemos citar: gastrites, leso da parede do esfago, dificuldades na absoro de
nutrientes, hepatite alcolica, cirrose heptica, insuficincia heptica, pancreatite, alterao
do funcionamento cardaco, arritmias cardacas, neuropatia perifrica (dor e parestesia em
membros), leses no sistema nervoso central com conseqentes disfunes motoras,
sensitivas e cognitivas, dores musculares, osteoporose precoce, anemias. Em mulheres
grvidas, sabe-se que o lcool atravessa a "barreira placentria" e pode provocar desde
abortamentos espontneos, natimortos e crianas com baixo peso ao nascer, alm da
temida sndrome do alcoolismo fetal (deficincia do crescimento pondero-estatural da
criana, danos ao sistema nervoso central, danos faciais, alteraes cardacas, alteraes
em outras regies como articulaes, genitais e pele).
Como complicaes psiquitricas, podemos citar: a intoxicao alcolica idiossincrtica
(caracterizada por um comportamento desadaptativo e atpico aps a ingesto de pequenas
quantidades de lcool, freqentemente seguido por amnsia para o perodo de intoxicao),

a alucinose alcolica (presena de alucinaes vvidas e persistentes, principalmente visuais
e auditivas, sem alterao do nvel da conscincia, aps a cessao ou reduo do consumo
do lcool, podendo ser acompanhadas por idias delirantes), o delirium tremens`
(caracterizado por confuso mental, hiperatividade autonmica, alucinaes vvidas, delrios,
tremor, agitao, febre, convulses, que ocorrem aps interrupo ou reduo abrupta do
uso crnico e intenso do lcool, em pacientes clinicamente comprometidos). quadro de
emergncia clnica. O transtorno amnstico (caracterizado por episdios transitrios de
amnsia que acompanham variados graus de intoxicao ao lcool. O nvel de conscincia
do indivduo parece normal para terceiros no momento da intoxicao).

>> Frum de Discusso
Autores:
Arthur Guerra de
Andrade1
Edson Henry Takei2

ltima Atualizao: 10/31/2001 12:06:50 PM
1
2
Professor associado da Faculdade de Medicina da USP

Ps-graduando em medicina pela Faculdade de Medicina da USP

Droga o termo utilizado para designar substncias de efeito psicotrpico (principalmente
as de carter ilcito), que podem levar o usurio dependncia fsica e/ou psquica. Neste
captulo, daremos enfoque maconha, cocana (inalada, fumada ou injetada), s
medicaes de uso mdico que possuem potencial de abuso (benzodiazepnicos,
estimulantes, opiides e anticolinrgicos), aos solventes orgnicos e a outras drogas de uso
menos freqente em nosso meio como o LSD, o "Ecstasy" e a Herona.
Segundo dados de uma pesquisa domiciliar realizada nas 24 maiores cidades de So Paulo
em 1999 pelo Centro Brasileiro de Informaes Sobre Drogas, o uso na vida de qualquer
droga psicotrpica, exceto lcool e tabaco, foi de 11,6%. A maconha foi, dentre as drogas
ilcitas, a que teve maior uso na vida (5,6%). A prevalncia do uso na vida de cocana foi de
1,7%. Pesquisas anteriores realizadas pelo mesmo grupo em 1987, 1991 e 1993 em 10
capitais brasileiras com estudantes de segundo grau mostraram que as drogas de maior uso
na vida so os solventes, seguidos pelos ansiolticos e anfetamnicos.
Substncia: Maconha/Haxixe
Uso habitual: Ilcito, como relaxante, ansioltico ou alucingeno
Intoxicao: Percepo do tempo mais lenta, aumento do apetite e da sede,
euforia, alteraes sensoriais, sensao de relaxamento, hiperemia conjuntival,
pupilas dilatadas, taquicardia, boca seca, tosse, piora do rendimento psicomotor
Abstinncia: Mal caracterizada, s vezes sintomas ansiosos, irritabilidade e
humor depressivo
Quadros associados: Quadros psiquitricos em geral, cncer de vias areas
Conseqncias do uso prolongado: Piora do rendimento na escola e trabalho;
muitas vezes leva ao consumo de drogas mais pesadas; prejuzo de funes como
memria, ateno e vontade de realizar tarefas
Substncia: Cocana/crack
Uso habitual: Ilcito, como estimulante
Intoxicao: Euforia, desinibio, estado de hipervigilncia, sensao de prazer
ou ansiedade intensos, agitao psicomotora, sinais de liberao adrenrgica,
alucinaes e delrios transitrios
Abstinncia: Depresso, letargia, falta de prazer e vontade de realizar
atividades, insnia, ansiedade, irritabilidade, desejo intenso pela droga
Quadros associados: Acidentes vasculares cerebrais, infartos do miocrdio,
convulses, quadros delirantes breves, casos de morte aps uso excessivo;
infeces no uso endovenoso, problemas pulmonares no crack
Conseqncias do uso prolongado: Podem ocorrer quadros psicticos
prolongados que necessitam do auxlio do especialista; crack tem associao com
envolvimento criminal; forte induo de dependncia
Substncia: Alucingenos (LSD, ch de cogumelo, mescalina)
Uso habitual: Ilcito, como modificador sensorial
Intoxicao: Alucinaes visuais agradveis ou extremamente desagradveis,
euforia, sensao de relaxamento
Abstinncia: No existe sndrome de abstinncia caracterstica
Quadros associados: Quadros psicticos ou ansiosos
Conseqncias do uso prolongado: Lembranas vvidas das alteraes
sensoriais mesmo muito tempo aps consumo ("flashbacks")
Substncia: Anfetaminas (Hipofagin, Moderex, Dualid, Inibex, Desobesi,

Reactivan, Pervetin, Preludin, frmulas para emagrecer, Privina e Aturgil)
Uso habitual: Medicaes para emagrecimento, estimulantes
Intoxicao: Ansiedade, aumento da energia psicomotora, reduo da fome e do
sono, irritabilidade, dificuldade de concentrao, convulses
Abstinncia: Aumento do sono e da fome, depresso, desnimo, irritabilidade
Quadros associados: Quadros ansiosos, delirantes e de humor importantes
Conseqncias do uso prolongado: Desenvolvimento de forte dependncia
pela substncia

>> Frum de Discusso
Ana Cristina Fortes

Alves1
Autores:
Mdica preceptora do departamento de dermatologia da FMUSP
Dermatite Seborrica
Dermatofitoses
Eczema Atpico ou Dermatite Atpica
Eczema de Contato ou Dermatite de Contato
Escabiose (sarna)
Furnculo
Impetigo
Larva migrans
Bicho geogrfico (ver larva migrans)

Molusco contagioso
Pediculose (piolho)
Piolho (ver pediculose)
Sarna (ver escabiose)
Urticria
Verruga

>> Frum de Discusso
Autores: Alberto R. Ferraz1

Marcos Roberto
Tavares2
1 Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Departamento de Cirurgia da Faculdade de
Medicina da USP
2 Mdico Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Departamento de Cirurgia da
Faculdade de Medicina da USP

A cavidade oral sede de vrias doenas que podem se manifestar por alterao da
pigmentao (mancha), ndulo, lcera, dor, boca seca (xerostomia), halitose e ndulos
cervicais.
Cncer da Cavidade Oral
Embora seja facilmente visvel, estima-se que o cncer da cavidade oral ainda seja
responsvel por cerca de 2000 mortes anuais no Brasil. tratado com facilidade quando
diagnosticado precocemente, o que pode ser feito com a inspeo e palpao da boca. Casos
detectados mais tardiamente tm tratamento altamente complexo e prognstico mais
reservado. O tipo histolgico mais comum o carcinoma espinocelular. O cncer se

apresenta como uma lcera de bordas elevadas, irregulares, com carter infiltrativo,
geralmente doloroso. As localizaes mais comuns so a lngua e o assoalho de boca. Pode
estar acompanhado ou suceder leucoplasia e eritroplasia. Tabagismo e etilismo so hbitos
presentes na maioria dos doentes.

>> Frum de Discusso
Autores: Angelita Habr-Gama1

Fbio Guilherme
Campos1
1 Disciplina de Coloproctologia - Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo

As doenas ano-retais compreendem um conjunto de afeces extremamente comuns na
populao em geral, determinando sintomas importantes e que afetam a qualidade de vida
das pessoas. Seu diagnstico realizado por meio de anamnese bem feita, seguida de
exame proctolgico adequado e do uso eventual de outros recursos diagnsticos quando a
histria e exame fsico no forem suficientes para este objetivo. As doenas mais comuns
so a doena hemorroidria, a fissura anal, fstulas e abscessos anais, o cncer do nus e as
doenas sexualmente transmissveis.
Doena Hemorroidria
Fissura Anal
Fstula
Fstula Anal
Doena Sexualmente Transmissveis
Cncer de nus

>> Frum de Discusso
Isabela M.
Benseor1
Autores:
Professora Assistente da Diviso de Clnica Geral do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP
Tontura e vertigem so condies muito frequentes na prtica mdica, e, na grande maioria

das vezes, no esto associadas a problema clnico grave. O diagnstico preciso, muitas
vezes, alcanado com a histria clnica e com detalhes do exame neurolgico e
cardiovascular.
Quadro clnico
Tontura: um sintoma comum que o paciente geralmente refere quando se sente inseguro
na sua movimentao ou posio em relao ao meio ambiente externo. Pode ser uma
queixa inespecfica, associada a cansao, depresso, ou outros sintomas subjetivos e pode
tambm refletir alterao em qualquer rgo ou sistema. Quando o paciente procura o
mdico com queixa de tontura, importante tentar caracterizar algumas situaes:
Vertigem: quando o paciente tem a sensao de que tudo est rodando ao redor dele ou
que ele prprio est rodando. uma alucinao de movimento e apresenta causas bastante
especficas. Uma pergunta que ajuda a definir se o paciente tem vertigem : voc tem a
sensao de que tudo est rodando ou de que voc mesmo est rodando?
Sncope ou quase-sncope, desmaio, ou sensao de desmaio: na sncope, o paciente
simplesmente perde a conscincia e cai. A durao do perodo de inconscincia curta e a
recuperao, rpida. Uma pergunta que pode ajudar a definir se o paciente teve um quadro
sincopal ou quase-sincopal : o que que voc sentiu como a sensao de ter ficado
agachado por um longo perodo e levantar rapidamente?
Desequilbrio: se o paciente se sente desequilibrado. A pergunta que pode ajudar na
definio do quadro : voc tem a sensao de que no est pisando em terreno firme?
1. Vertigem
Quanto histria clnica, importante perguntar se o incio do quadro foi insidioso ou
abrupto, se a primeira crise ou se so crises recorrentes; intensidade do sintoma, se
constante ou intermitente, durao, frequncia, fatores desencadeantes, agravantes
(ansiedade, esforo) ou de alvio (alguma posio especfica ou evitar uma posio
especfica), presena de nuseas e vmitos, hipoacusia ou zumbido, otite, resfriados ou
trauma craneano no passado e sintomas neurolgicos.
O exame fsico desses pacientes deve incluir um exame otolgico simples, checagem do
funcionamento grosseiro do sistema auditivo, observao de nistagmo espontneo,
nistagmo posicional e manobra de Brny, alteraes de marcha, e do equilbrio.
Avaliao do nistagmo
O nistagmo representa a oscilao rtmica dos olhos. composto por um movimento lento
para um lado seguido de outro rpido para o lado oposto, utilizando-se o sentido do
movimento rpido para denominar o nistagemo, por exemplo, quando o movimento rpido
para a esquerda, chama-se de nistagmo para a esquerda. O nistagmo espontneo pode ser
observado com o paciente em p olhando para frente. O nistagmo espontneo desaparece
quando o paciente fixa o olhar. Isso favorece o diagnstico de doena vestibular perifrica
enquanto que o aumento do nistagmo nestas condies ou, simplesmente, a sua
persistncia favorece o diagnstico de doena central. O quadro 1 mostra as principais
caractersticas do nistagmo central e perifrico.
Quadro 1 - Caractersticas do nistagmo de origem perifrica e central.
Caractersticas
Direo
Componente rpido
Efeito de fixar o olhar
Anatomia da leso
PERIFRICO
CENTRAL
Horizontal-Rotatrio
Qualquer direo
Contrrio ao lado lesado
Para o lado lesado
Suprime o nistagmo
No suprime o nistagmo
Labirinto ou nervo vestibular
Tronco cerebral ou cerebelo
Quando a queixa de tontura ou vertigem se relaciona com a movimentao da cabea ou
ocorre ao se deitar, deve-se pesquisar o nistagmo de posio. O nistagmo de posio pode

ser pesquisado pela manobra de Brny, pedindo-se para que o paciente relate todo e
qualquer sintoma associado manobra (por exemplo, nusea ou vertigem). (Figura 1)
Figura 1. Manobra de Brny para testar a presena de nistagmo

e vertigem posicional benigna.
Adaptado de Baloh RW, The Lancet 1998; 352; 1841-1846.
Para iniciar a manobra, o paciente colocado sentado de olhos abertos, com a cabea virada
em uma determinada direo. Em seguida, com a ajuda do examinador, rapidamente
colocado na posio deitada com a cabea livre de apoio suspensa pela mo do examinador
podendo ficar at 45o de inclinao abaixo do nvel do leito, mantendo a cabea virada para
o lado que iniciou a prova. Esta posio deve ser mantida por 20 s. Se o nistagmo aparecer,
o examinador deve atentar para os detalhes do quadro 2.

Quadro 2 - Caractersticas do nistagmo de posio de origem perifrica e central.
PERIFRICA
CENTRAL
Tempo de incio
3 - 20 segundos
Imediato
Durao
< 1 min ou poucos segundos
persiste por mais de 1

minuto
Fatigabilidade
Marcada
No apresenta
Vertigem
Frequente
Mnima ou ausente
Direo do nistagmo
Fixa,independe da posio da
cabea
Muda com alterao

posicional da cabea
Anatomia da leso
Labirinto ou nervo vestibular
Tronco ou cerebelo
Causas mais frequentes de vertigem

importante diferenciar os quadros centrais dos perifricos e a anamnese permite essa
distino em grande nmero de casos. As leses perifricas esto mais frequentemente
associadas a nuseas e vmitos. Em compensao, leses centrais mais frequentemente se
associam a alteraes do equilbrio.
1. Perifricas
As vertigens perifricas podem ser de trs tipos: a vertigem prolongada espontnea, a
vertigem recorrente e a vertigem posicional (benigna ou central).
1.a. Vertigem espontnea prolongada
Uma srie de alteraes podem causar quadro sintomtico de vertigem. O quadro 3 mostra
as principais causas de vertigem prolongada espontnea.
Quadro 3. Principais causas de vertigem prolongada espontnea
Histria clnica
alm de
vertigem,
nuseas e
vmitos
Exame fsico
(alm de
nistagmo e
alteraes do
equilbrio)
Conduta alm do
tratamento sintomtico
Otomastoidite
Infeces
prvias de
ouvido, presena
de secreo, dor
e diminuio da
acuidade
Neurite vestibular
(neuronite
vestibular)
Episdio de
infeco de vias
areas
superiores
prvia ao
quadro, incio
subagudo com
perda auditiva
Corticoesterides e
treinamento vestibular
Concusso de
labirinto
Perda auditiva,
presena de
Trauma craniano
sangue no
conduto auditivo
Treinamento vestibular
Infarto cerebelar
Fatores de risco
para DCV*,
incio agudo,
importantes
alteraes do
equilbrio, perda
da coordenao
dos membros
Controle da fonte de
mbolos, de fatores de
risco, treinamento da
marcha e do equilbrio
Otite mdia,
esclerose do
tmpano,
colesteatose,
granuloma
Ataxia de tronco,
de membros ou
ambas
Na otite, amoxicilina
500 mg, 3 vezes por
dia por 10 dias
Adaptado de Baloh, R.W. Vertigo. The Lancet 1998;352:1841-1846.

(*DCV=doena cardiovascular)
1.b. Vertigem recorrente

As crises recorrentes de vertigem ocorrem quando h uma alterao sbita, temporria e
reversvel da atividade neural de repouso do labirinto ou das suas conexes centrais, com
subsequente recuperao das funes normais. As crises duram minutos ou horas. A
durao da crise um ponto fundamental para se fazer o diagnstico, permitindo o
diagnstico diferencial com os episdios isqumicos transitrios que, em geral, duram
minutos. As causas mais frequentes de vertigem recorrente esto no quadro 4.
Quadro 4. Principais causas de vertigem recorrente.
Histria clnica
Exame fsico
(alm de vertigem, (entre as
nuseas e vmitos) crises)
Tratamento alm do
sintomtico
Doena de Mnire
Alteraes
flutuantes da
acuidade auditiva,
sensao de ouvido
sob alta presso,
zumbidos, quedas
Deficincia da
acuidade
auditiva para
sons de baixa
frequncia
(unilateral em
grande parte
dos casos)
Dieta pobre em sal e

diurticos. Se no
melhorar, encaminhe
ORL*
Doenas
autoimunes do
ouvido
Alteraes
flutuantes ou
lentamente
progressivas da
acuidade auditiva
associada a
sintomas
sistmicos de
doena autoimune
Perda da
acuidade
auditiva (na
maior parte
das vezes,
bilateral),
ceratite
intersticial,
artrites, rash
cutneo
Prednisona 1mg/kg e
encaminhamento para
REUMATO**
Fstula perilinfa
Perda auditiva,
zumbidos aps
traumas,
barotraumas,
tosse, espirros
Sinal da fstula
positiva
(nistagmo
induzido por
Repouso
alteraes na
presso do
canal auditivo
externo)
Enxaqueca
Cefalia com aura

visual, dor
unilateral latejante,
que piora com a
Sem alteraes Vide Captulo cefalias
movimentao da
cabea, com foto e
fonofobia
Insuficincia
vertebrobasilar
Perda visual,
diplopia, ataxia,
disartria,
parestesias,
fraqueza
Sem
alteraes na
grande
maioria dos
casos
Adaptada de Baloh, R.W. Vertigo. The Lancet 1998;352:1841-1846.

(*ORL=otorrinolaringologista e ** reumato=reumatologista)
1.c. Vertigem Postural

Vertigem postural benigna (VPB)
Aspirina 250 mg por

dia
o tipo mais frequente de vertigem em adultos. Os sintomas so relatados quando o

paciente se deita e gira a cabea ou quando j se encontra deitado e muda de posio no
leito, sendo de curta durao (menos de 1 min) e sempre desencadeados por movimentos
da cabea. Tipicamente, neste caso, no h queixa de zumbido ou hipoacusia. O exame
fsico revela a presena de nistagmo espontneo ou desencadeado pela manobra de Brny
com caractersticas perifricas.
Tratamento especfico
A figura 2 mostra a manobra de Siment, que cura grande parte dos casos de VPB.
Figura 2. Manobra de Siment para tratamento de vertigem posicional benigna.

Adaptado de Baloh RW, The Lancet 1998; 352; 1841-1846.
2. Vertigem postural central
Vrias leses centrais podem causar esse tipo de vertigem. Entretanto, o paciente com esse
tipo de quadro apresenta outras alteraes neurolgicas. So doenas raras (tumores) e o
nistagmo geralmente vertical e inesgotvel.

Tratamento sintomtico das vertigens
Utilizar drogas antihistamnicas, como a difenidramina na dose de 500 mg, 4 vezes por dia
(a cada 6 horas) por 10 dias. No caso de vmitos em grande quantidade, recomenda-se
metoclopramida 10 mg at 3 vezes por dia.
O treinamento vestibular realizado atravs da manobra de Siment j descrita.
Sncope e quase sncope
Sncope uma perda sbita de conscincia de curta durao (segundos a minutos)
acompanhada de perda do tnus motor. A perda de conscincia na sncope implica que
algumas estruturas do tronco cerebral deixaram de ser irrigadas. O diagnstico diferencial
das sncopes inclui cinco grandes grupos de causas: hipotenso arterial (20-50% dos casos),
doena cardaca (10-25%), alteraes metablicas (hipo e hiperglicemia, menos de 5% dos
casos) doenas neurolgicas (menos de 5% dos casos), e distrbios psiquitricos (30%).
Das causas de hipotenso, a mais frequente a sncope vaso-vagal geralmente secundria a
um episdio de estresse. Hiperventilao uma das causas mais frequentes de tontura
associada com outros sintomas ansiosos como palpitaes, tremores, formigamentos.
Distrbios psiquitricos, como a sndrome do pnico e os outros transtornos ansiosos e
depressivos, podem ser causa frequente de quadros sincopais.
Para o estabelecimento da causa do episdio sincopal, a histria fundamental, tanto da
pessoa como de quem presenciou o episdio. Devem ser feitas perguntas questionando
sobre o estresse a que o paciente estava submetido antes do episdio (sugere sncope
vasovagal ou distrbios psiquitricos), se foi associado ao exerccio (estenose artica,
cardiomiopatia hipertrfica, arritmias e hipertenso pulmonar) ou aos esforos (mico,
tosse, evacuao, geralmente desencadeando a sncope pela diminuio do retorno venoso
secundria manobra de Valsalva).
Episdios sincopais so mais frequentes em pacientes em p. extremamente importante
perguntar sobre o uso de medicaes que podem estar associadas ao quadro e que possam
estar causando hipotenso postural.
O exame fsico desses pacientes pode sugerir a causa da sncope, devendo incluir a medida
da presso arterial (aps 5 minutos de repouso de decbito dorsal horizontal e aps 2
minutos em p), e um exame fsico completo. Considera-se que h hipotenso postural
quando a presso arterial sistlica cai em pelo menos 20 mm Hg.
Investigao diagnstica
Inclui um eletrocardiograma e exames mais sofisticados, como a monitorizao com o Holter
para verificao de arritmias por um perodo maior de tempo.
Causas frequentes de sncope
Sncope vaso-vagal
extremamente comum, mesmo entre pessoas jovens (desmaio). Est associada a
situaes de estresse, como fadiga, ansiedade ou dor. Acontece com maior frequncia em
pacientes em p e a recuperao da conscincia imediata aps a queda. Antes da queda,
ocorrem palidez, taquicarida e sudorese de extremidades.
Hipotenso postural do idoso
Indivduos idosos podem apresentar hipotenso postural em at 10% dos casos. Isso
costuma ocorrer aps as refeies, mesmo em pacientes sentados. importante, nesses
casos, checar a associao com drogas que podem causar hipotenso.
Tratamento
O tratamento especfico da tontura depende do diagnstico especfico que a causou,
podendo variar amplamente. O fundamental descobrir a causa, o que, em grande parte,
ser feito baseando-se na histria clnica, e corrigi-la.

>> Frum de Discusso
Isabela M.
Benseor1
Autores:
Professora Assistente da Diviso de Clnica Geral do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP
Cefalia ou dor de cabea um sintoma freqente nos pacientes que procuram atendimento
ambulatorial ou de urgncia. No Brasil, encontrou-se uma prevalncia de cefalia de 82,9%
(72,8% de cefalia do tipo tensional e 9,9% de enxaqueca). So mais freqentes nas
mulheres e nos jovens. A maioria dos pacientes que procuram atendimento por cefalia so
portadores de cefalias primrias, ou seja, cefalias que cursam com uma histria rica e
exames fsico e neurolgico normais.
Somente uma pequena porcentagem desses pacientes apresenta alteraes como tumores
ou hemorragias. Nesses casos, a doena se manifesta por sinais neurolgicos focais, como
comprometimento de alguns pares cranianos, alm da cefalia, fato que indica a
necessidade de uma investigao diagnstica mais abrangente.
Enxaqueca
Cefalia do Tipo Tensional

>> Frum de Discusso
Luiz Antonio Machado

Csar1
Autores:
Diretor da Unidade Clnica de Coronariopatia Crnica do InCor HCFMUSP
Quadro Clnico
comum pessoas se queixarem de dor ou desconforto na regio do peito. Pelas
caractersticas descritas, possvel ter uma idia do motivo deste sintoma. As causas
importantes de dor no peito so: doena isqumica do corao, pericardite, disseco da
aorta, pneumonia, embolia de pulmo, esofagite, inflamao de articulaes e msculos do
trax, doenas do estmago, pncreas, duodeno, vescula biliar e alteraes intestinais.
importante a anlise do sintoma em todas as suas caractersticas: tipo, localizao,
irradiao, durao, fatores desencadeantes, fatores de melhora e sintomas associados. A
doena isqumica do corao pode levar ao infarto agudo do miocrdio ou pode se
manifestar como angina do peito, que se caracteriza por episdios transitrios de dor na
face anterior do trax, geralmente no centro do peito ou do lado esquerdo, quando a pessoa
faz esforo fsico, e durando de 5 a 20 minutos. Geralmente, a queixa de aperto,
queimao, opresso, ou mesmo dor, que pode irradiar para um ou ambos os braos
(geralmente para o esquerdo), pescoo, mandbula ou para a regio posterior do trax. s
vezes, s desconforto ou dor no membro superior esquerdo, ou s na mandbula, por

exemplo, podem ser manifestaes de angina. A dor de intensidade varivel, dura de 2 a
10 minutos e cessa com o repouso ou uso de nitrato sublingual. Dor com durao de
somente alguns segundos no de origem coronria. Por outro lado, dor prolongada e
constante, que se mantm durante dias ou semanas, tambm no costuma ser de origem
coronria.
Fatores desencadeantes - A angina de peito pode ser desencadeada por esforos,
estresse emocional ou, mais habitualmente, uma combinao de ambos. O frio fator
desencadeante de angina do peito com grande freqncia.
Fatores de melhora - A dor coronria classicamente melhora ou cede completamente com
o repouso ou com uso de nitrato sublingual em 1 a 5 minutos, com alvio ou eliminao total
da dor.
Sintomas associados - suor frio, nuseas e vmitos, que tambm podem acontecer,
associados ou isoladamente, em outras doenas graves.
Exame fsico - no muito til para confirmar a presena de doena coronria no paciente
com dor torcica, mas pode auxiliar na elucidao das outras doenas, que fazem parte do
diagnstico diferencial. Classificamos a angina em, basicamente, dois tipos: angina estvel e
angina instvel.
Angina Estvel- quando os sintomas j existem h pelo menos 3 meses, com
caractersticas que no mudam nesse perodo, seja ocorrendo a pequenos ou a grandes
esforos.
Angina Instvel- quando ocorre dor torcica caracterstica, mesmo que um s episdio e
na presena de alteraes ao eletrocardiograma. Quando essas dores aconteceram h
menos de uma semana ou nas ltimas 24 horas e em repouso, h grande possibilidade de
se tratar de infarto agudo do miocrdio, sendo fundamental o encaminhamento imediato ao
pronto-socorro e a realizao de eletrocardiograma. Mas, em aproximadamente de 30 a
50% dos casos de infarto, o diagnstico s se confirma com a elevao de enzimas
cardacas (creatinofosfoquinase- CPK, ou frao MB- CKMB) no sangue.

>> Frum de Discusso
Autores:
Fernanda R.
Lima1
Ari Stiel Radu2

1
2
Mdica Assistente da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da USP

Mdico Assistente da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da USP

As queixas de dores musculoesquelticas esto entre as causas mais comuns de consulta
mdica e correspondem a terceira causa de afastamento do trabalho. Praticamente, todo
indivduo adulto j experimentou um breve perodo de desconforto por acomentimento
osteoarticular. At a presente data, esto catalogados mais de 100 doenas
musculoesquelticas distintas. O diagnstico diferencial das dores musculoesquelticas deve
ser preciso, uma vez que o tratamento difere muito para cada situao particular. Neste
sentido, a histria cnica e o exame fsico inicial so essenciais, devendo incluir uma srie de
informaes.

>> Frum de Discusso
Marco
Amatuzzi1
Autores:
Prof Titular do Departamento de Ortopedia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

A coluna cervical formada por sete vrtebras, extendendo-se da base do crnio at a
coluna dorsal (torcica). caracterizada por uma enorme mobilidade em todos os sentidos
de movimentos (flexo, extenso e rotao). Cada vrtebra constituda do corpo vertebral
e do arco posterior, exceto C1 e C2, que no possuem corpo vertebral. Os corpos vertebrais
so separados um do outro pelo disco intervertebral e os arcos, pelas apfises, duas
inferiores e duas superiores, que se articulam entre si, com as vrtebras de cima e de baixo.
Este complexo arcabouo sseo protege o sistema nervoso central, nesta localizao, a
medula espinhal, que emite razes nervosas para a cabea e membros superiores.A coluna
cervical inervada no tecido sseo, nas articulaes interapofisrias (cartilagem) e nos
ligamentos; portanto, pode doer por alteraes nestas estruturas ou doer distncia por
irritao das razes nervosas.

>> Frum de Discusso
Marco
Amatuzzi1
Autores:

A dor lombar a principal causa de afastamentos do trabalho entre os segurados do
Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) no Brasil, merecendo, portanto, um estudo
mais aprofundado dos profissionais interessados nesta rea.
A coluna vertebral dura e resistente contm no seu interior, a medula espinhal e a protege;
dividida em cervical, dorsal e lombar e a lombar que recebe a maior carga de peso
corporal. Possui uma grande amplitude de movimentos em todos os sentidos e, por esta
razo, est sujeita a muitas doenas decorrentes destas suas caractersticas mecnicas e
estas doenas se fazem mais presentes quando, na coluna, existem alteraes genticas ou
adquiridas, como a espondilolistese (escorregamento vertebral), as mega apfises, a
escoliose, as seqelas de fraturas ou a osteoporose. Tambm os desequilbrios musculares
gerados pelas mais diversas causas, entre as quais a mais comum de todas, a gravidez,
podem determinar alteraes mecnicas e dor lombar.

>> Frum de Discusso
Marco
Amatuzzi1
Autores:

O ombro a articulao mais mvel entre todas do corpo humano, pela pouca conteno
entre a grande cabea umeral e a pequena e estreita glenide do omoplata. Possui ainda
uma articulao entre o acrmio e a clavcula, extremamente vulnervel. A cpsula articular
de conteno do ombro, tambm chamada de manguito rodador, o conjunto de ligamentos
formado pelos prolongamentos dos msculos da cintura escapular. O trauma no ombro pode
provocar fraturas no mero, omoplata e clavcula, luxaes articulares e leses nos
ligamentos de conteno.
As alteraes inflamatrias, comuns nesta articulao, como as tendinites e bursites, que
podem levar ao congelamento articular do ombro rgido (pericapsulite adesiva), so queixas
frequentes, de origem no traumtica.

>> Frum de Discusso
Adrson Omar Mouro Cintra

Damio1
Autores:
1 Assistente-Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So

Paulo

Dispepsia definida como dor ou desconforto na regio epigstrica, o que inclui inclui: (1)
saciedade precoce, que a sensao de estmago repleto logo aps o incio da alimentao,
impedindo o trmino da refeio; (2) m digesto ou sensao de persistncia do alimento
no estmago; (3) sensao de estufamento; (4) nusea. A dispepsia sintoma comum na
populao geral, variando se pirose retroesternal acrescentada investigao, com
prevalncia oscilando entre 20 e 40%. Cerca de um quarto dos pacientes com dispepsia
procura atendimento mdico.
As doenas funcionais do aparelho digestivo foram classificadas pelo sistema denominado
"Roma II". A dispepsia funcional abrange pacientes com os seguintes sintomas, durante pelo
menos 12 semanas (no necessariamente consecutivas), nos ltimos 12 meses: (1)
dispepsia persistente ou recorrente e (2) ausncia de doena com substrato antomopatolgico (ex., lcera pptica, doena do refluxo gastroesofgico, neoplasia, doena
pancreatobiliar e consumo de medicamentos lesivos mucosa gastroduodenal, como os

antiinflamatrios no-esterides) que explique a sintomatologia e (3) sem alvio dos
sintomas com a defecao e sem associao com alterao no hbito intestinal, o que
implicaria no diagnstico da sndrome do intestino irritvel. Pelo atual conceito de dispepsia
funcional, alguns aspectos anteriormente aceitos e vlidos no so mais, como, por
exemplo: (1) a terminologia dispepsia no-ulcerosa foi substituda por dispepsia funcional,
pois lcera pptica no o nico diagnstico de excluso na dispepsia em geral; (2)
pacientes com sintomas tpicos de doena do refluxo gastroesofgico (por exemplo, pirose e
dor retroesternal) no devem ser includos no contexto da dispepsia funcional, pois, quando
testados com pHmetria de 24 horas, tm, na sua maioria, refluxo cido patolgico; (3) se os
sintomas disppticos melhorarem nitidamente com a defecao e se houver,
associadamente, alterao no padro habitual de evacuao, o diagnstico de sndrome do
intestino irritvel substituir o de dispepsia funcional; no entanto, a coexistncia de
dispepsia funcional e sndrome do intestino irritvel possvel num mesmo paciente, desde
que a dispepsia no se relacione com a evacuao e que existam indcios da sndrome do
intestino irritvel.
A classificao "Roma II" estabeleceu a seguinte classificao para a dispepsia funcional:
pacientes com dispepsia funcional, em que o sintoma predominante e que mais incomoda
a dor epigstrica, so classificados como portadores de dispepsia tipo lcera. Aqueles em
que predomina o desconforto epigstrico, como definido anteriormente, apresentam
dispepsia do tipo dismotilidade. Finalmente, pacientes que no preenchem um ou outro
critrio so tidos como portadores de dispepsia inespecfica. Esta diviso da dispepsia
funcional, conquanto no contribua para o diagnstico de doena orgnica (por exemplo,
pacientes com dispepsia tipo lcera no necessariamente tm mais lcera pptica que os
com dismotilidade), pode ter implicaes teraputicas. Assim, pacientes com dispepsia tipo
lcera tendem a responder melhor aos agentes anti-secretores (por exemplo, bloqueadores
H2, inibidores da bomba de prton). Por outro lado, na dispepsia tipo dismotilidade, prcinticos (ex., domperidona, metoclopramida) so a primeira escolha.

>> Frum de Discusso
Autores: Jos Luis Mesquita1

Carlos Ricardo D.
Bautzer1
1
Mdico Assistente da Diviso de Clnica Urolgica do HCFMUSP
Disria
Hematria

>> Frum de Discusso
Definio e Quadro Clnico|Diagnstico|Tratamento|Bibliografia
Autores:
Prof. Dr. Mauricio Simes

Abro1
Dr. Srgio Podgaec2

1
2
Professor livre docente do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP

Mestre em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da USP

A dor plvica um problema clnico comum que pode se manifestar de forma aguda,
recorrente ou crnica, envolvendo, para sua abordagem e diagnstico, amplo espectro
clnico. Diferentes doenas podem estar relacionadas a este sintoma. As principais situaes
que evoluem para dor plvica so as descritas a seguir.
Rotura e toro de cisto de ovrio: a observao de cistos anexiais tornou-se freqente
devido realizao de ultra-sonografia da regio plvica. No entanto, a maioria das imagens
observadas corresponde a folculos ovarianos, corpos lteos ou cistos hemorrgicos que
desaparecem espontaneamente respeitando-se o ciclo hormonal natural. Em algumas
situaes, os cistos ovarianos podem representar doenas benignas, como teratomas ou
cistoadenomas que, em geral, permanecem assintomticos at ocorrer rotura, toro ou dor
por efeito de seu volume. Os endometriomas tm seu volume limitado, provocando os

sintomas relativos prpria doena, e os tumores malignos de ovrio tm crescimento
insidioso, provocando sintomas quando em estdios avanados, at mesmo pela presena
de ascite.
Dismenorria: clica associada ao fluxo menstrual pode impedir a paciente de exercer suas
atividades habituais e lev-la procura de auxlio mdico para o alvio da dor. Estima-se que
at 50% das mulheres apresentem algum grau, sendo 10% com intensidade grave.
Sintomas associados podem ocorrer, como cefalia, vmitos e diarria.
Dor do meio do ciclo: dor intensa ocorrendo no meio do ciclo menstrual associada ao
perodo ovulatrio, em que ocorre aumento da contratilidade uterina e do peristaltismo
tubreo e disseminao peritoneal do lquido folicular ou de sangue provocado pela rotura
do folculo ovulatrio. Sangramento genital pode estar presente devido a queda transitria
dos nveis estrognicos que ocorre neste perodo, sendo todo o quadro limitado no tempo
com remisso completa.
Endometriose: definida pela presena de tecido endometrial em stios extra-uterinos,
sendo mais freqentemente encontrado em ligamentos tero-sacros e ovrios, mas podendo
estar presente em peritnio, tubas uterinas, bexiga e intestino, alm de outras localizaes
mais incomuns. Acomete em torno de 10% das mulheres em idade reprodutiva e associa-se
a dor e infertilidade. At 90% das pacientes portadoras da doena apresentam dor plvica e,
de modo inverso, at 50% das pacientes com queixa de dor plvica apresentam algum grau
de endometriose. A paciente pode apresentar dismenorria, dor durante a relao sexual,
dor plvica sem relao com o fluxo menstrual, disria, hematria, aumento do trnsito
intestinal e enterorragia cclicos durante o fluxo menstrual.
Molstia inflamatria plvica aguda: a denominao genrica para os casos de
cervicite, endometrite, salpingite, ooforite e abscesso tubo-ovariano, quadros
progressivamente mais graves de infeco do aparelho genital interno. Em geral, acomete
mulheres jovens, com vida sexual ativa, sendo resultado de infeco transmitida por via
sexual. Usurias de dispositivo intra-uterino so mais suscetveis a este processo e os
germes envolvidos em 80% dos casos so a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia
trachomatis. A dor plvica bilateral, acompanhada de corrimento purulento oriundo do
canal cervical e dor ao toque vaginal mobilizao do colo uterino. O diagnstico de certeza
da molstia difcil, pois no existe sintomatologia ou arsenal de exames complementares
que denotem com clareza esta situao. Se no for tratada de forma correta, aumenta o
risco de infertilidade e de dor plvica crnica.
Mioma: freqente tumor benigno que se desenvolve no miomtrio, podendo localizar-se na
superfcie do tero (subseroso), na parede uterina (intramural) ou em direo cavidade
uterina (submucoso). Em geral, as manifestaes clnicas dependem da localizao e do
volume do tumor, no entanto, dor plvica grave ocorre em miomas subserosos que sofrem
toro ou nos miomas que sofrem degenerao necrtica ou infecciosa.
Prenhez ectpica rota: diagnstico que deve ser sempre ser considerado quando houver
atraso ou irregularidade menstrual associados a dor plvica e massa anexial, sendo a tuba
uterina o local mais freqente de nidao ectpica (98% dos casos). O embrio pode se
desenvolver at ocorrer aborto tubreo, com eliminao atravs da cavidade uterina ou
rotura tubria, o que provoca hemorragia intraperitoneal representada clinicamente por
paciente descorada, hipotensa, com dor em regio hipogstrica associada a sinais de
peritonismo (descompresso brusca positiva e abolio dos rudos hidroareos), podendo
manifestar sangramento genital.
Abortamento: definido como a interrupo da gravidez antes de 20 semanas ou com feto
de peso inferior a 500 gramas. Em geral, a paciente apresenta-se com perodo varivel de
atraso menstrual, nem sempre diagnosticado previamente como gestao, seguido de dor
em regio hipogstrica e sangramento genital. Dependendo do tipo de aborto, o quadro
clnico se altera, havendo, nos dias atuais, o auxlio imprescindvel da ultra-sonografia como
parmetro para definio de conduta. Na avaliao clnica, a paciente pode apresentar dor
hipogstrica com ou sem sangramento genital (quantidade varivel) e, ao toque vaginal,
colo uterino imprvio, caracterizando aborto evitvel. No caso de haver sangramento em
maior intensidade juntamente com eliminao de restos ovulares e, ao toque vaginal, colo
uterino prvio, diz-se que o aborto inevitvel. Quando ocorre eliminao total dos restos
ovulares, o aborto dito completo e incompleto quando a eliminao parcial. Quando
ocorre inviabilidade do produto conceptual sem sua eliminao, caracteriza-se o aborto
retido. Processo de gravidade ocorre nos abortos incompletos associados a quadro
infeccioso, geralmente resultado de manobras ilegais para provocar a perda, menos
freqente atualmente devido ao uso corrente de misoprostrol, medicamento abortivo usado
por via oral ou vaginal, que diminuiu a prtica de manipulao uterina.
Peritonite bacteriana por perfurao intestinal: doenas infecciosas, tumores, traumas
e complicaes ps-operatrias podem causar perfurao intestinal com extravasamento de
contedo entrico e fecalide e contaminao da cavidade peritoneal, resultando em quadro
sptico grave de dor abdominal difusa aguda, alterao do estado geral do paciente com
febre e astenia, alm de vmito e parada do trnsito intestinal.
Apendicite: causa comum de dor abdominal, que se inicia com dor epigstrica e
desconforto abdominal difuso, passando para a regio periumbilical e localizando-se em
fossa ilaca direita, associada a vmito, febre e interrupo do trnsito intestinal. Dor e
sinais de peritonismo so sugestivos ao exame clnico, especialmente na fossa ilaca direita
(ponto de McBurney). Pode provocar complicaes quando no abordada de forma
adequada, como perfurao, abscesso e peritonite, alm de poder haver dificuldade
diagnstica na localizao retro-cecal do apndice.
Diverticulite: divertculos so bolsas da mucosa e submucosa dos clons herniadas atravs
da parede muscular, que podem ser assintomticos, provocar manifestaes intestinais
inespecficas (obstipao ou diarria) ou, em 8% dos casos, quadro agudo, quando ocorre
obstruo ou perfurao (diverticulite). Nesta situao, pode cursar com toxemia, febre, dor
em fossa ilaca esquerda, peritonismo e distenso abdominal.
Obstruo ureteral: clica renal por clculo ou, em menor freqncia obstruo tumoral,
muitas vezes caracterstica pela dor lombar irradiada para flancos e regio plvica
(suprapbica), associada a sintomas urinrios, especialmente hematria. Entretanto, se o
clculo ou o tumor estiverem em localizao baixa no trato urinrio, a dor pode se

manifestar de forma intensa somente na regio plvica. A dor est associada ao aumento do
peristaltismo do sistema pieloureteral e ao processo inflamatrio que se instala na regio da
obstruo.
Infeco de trato urinrio: sintomas urinrios como disria, polaciria, hematria e febre
so clssicos para a suspeita de infeco de trato urinrio, no entanto, em alguns casos, o
paciente pode apresentar somente dor em regio suprapbica. Mulheres so mais
acometidas por infeces de trato urinrio baixo, em geral, tendo como germe causador a
Escherichia coli, facilmente identificada por meio da anlise do sedimento urinrio e de
cultura de urina.
Alteraes musculo-esquelticas: distrbios relacionados a alteraes anatmicas de
coluna vertebral so freqentes e podem ser causa de dor plvica pela irradiao do
suprimento de inervao local, observando-se idade da paciente, alteraes posturais e
degenerativas. Afeces musculares podem provocar dor plvica, acometendo parede
abdominal, musculatura paravertebral e assoalho plvico, devido a sobrecargas, processos
inflamatrios, deficincia postural, ou mesmo exerccios fsicos inadequados sem realizar
avaliao prvia.

>> Frum de Discusso
Autores: Prof. Dr. Sami Arap1

Jos F. R.
Grohmann1
1
Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

As glndulas sexuais acessrias incluem a prstata, vesculas seminais e glndulas bulbouretrais. A zona interna da prstata de origem mesodrmica, enquanto a zona perifrica
de origem endodrmica. Tal fato tem importncia, pois a hiperplasia prosttica benigna
ocorre na zona interna, enquanto o cncer prosttico se origina na zona perifrica. A
prstata pode ser dividida em zona perifrica, zona central, tecido periprosttico e zona de
transio, esta ltima como stio de origem da hiperplasia prosttica benigna.
A hiperplasia prosttica benigna uma das doenas mais comuns que afetam o homem com
o aumento da idade. Acredita-se que parte dos sintomas decorram de um efeito de massa
aumentando a resistncia uretral e tambm por uma disfuno detrusora decorrente da
idade. Como fatores de risco, so descritos os valores elevados de andrgenos. A doena
no observada em homens abaixo dos 20 anos ou em homens castrados antes da
puberdade.
O tumor prosttico mais comum o adenocarcinoma da prstata. Esta neoplasia tem origem
na zona perifrica prosttica, sendo que apenas 15% aparecem em outra regio da
glndula. A neoplasia apresenta histria varivel e pouco previsvel, podendo permanecer
latente ou progredir atingindo tecidos adjacentes, principalmente vesculas seminais e os
linfticos regionais. A disseminao linftica leva ao comprometimento dos linfonodos
obturadores e ilacos, enquanto as metstases sseas so de origem hematognica. Os
ossos mais atingidos nessa fase so da coluna lombar, bacia, fmur, costelas e crnio.
Embora os fatores de risco conhecidos para hiperplasia prosttica benigna e cncer de
prstata sejam semelhantes (presena do hormnio masculino - testosterona e idade), a
hiperplasia prosttica benigna ocorre na zona de transio, enquanto o adenocarcinoma da
prstata ocorre na zona perifrica.
Os sintomas decorrentes da hiperplasia prosttica benigna so obstrutivos (diminuio de
volume e fora do jato urinrio, interrupo do fluxo, gotejamento terminal, hesitao) e
irritativos (noctria, freqncia diurna, urgncia, disria, sensao de esvaziamento vesical
incompleto). Os primeiros so decorrentes do aumento volumtrico da glndula enquanto
que os sintomas irritativos so relacionados com a obstruo funcional decorrente do
aumento do tnus das fibras musculares presentes na prstata, especialmente na cpsula.
Com o objetivo de uniformizar a avaliao dos sintomas destes pacientes, tem-se criado
diversos escores de sintomas. Destes, o mais amplamente aceito o "International Prostate
Symptom Score" (I-PSS) adotado pela Organizao Mundial da Sade. Por meio desta
escala, obtm-se valores de 0 a 35. Valores at 7 so considerados sintomatologia leve, de
8 a 19, sintomas moderados e, acima de 20, sintomas graves. Alm da utilizao dos
escores de sintomas, tem-se utilizado, na orientao e escolha do tipo de tratamento, o
quanto os sintomas interferem na qualidade de vida, avaliando-se cada paciente de maneira
particularizada. (tabela 1)
Tabela: International Prostate Symptom Score" (I-PSS) adotado pela Organizao
Mundial da Sade. At 7 sintomatologia leve, de 8 a 19 sintomas moderada e acima
de 20 sintomatologia grave
No ultimo ms
Nenhuma
Menos
de 1 vez
Menos de
metade
das vezes
Metade
das vezes
Mais de
metade
das vezes
Quase
sempre
Quantas vezes
urinou novamente
menos de duas horas
aps ter urinado
Quantas vezes
observou que, ao
urinar, parou e
recomeou diversas
vezes
Quantas vezes teve

a sensao de no
esvaziar
completamente a
bexiga aps ter
urinado
Quantas vezes
observou que foi
difcil conter a urina
Quantas vezes
observou que o jato
urinrio estava fraco
Quantas vezes teve

que acordar a noite
para urinar
Quantas vezes teve

que fazer fora para
comear a urinar

>> Frum de Discusso
Autores:
Ricardo Ferreira Bento

1
Aroldo Miniti2
1
2
Professor Associado de Otorrinolaringologia da FMUSP

Professor Titular de Otorrinolaringologia da FMUSP

A epistaxe ou hemorragia nasal uma afeco benigna de fcil resoluo. Raramente pode
se constituir em uma urgncia grave, necessitando abordagem especial. Ocorre com grande
freqncia nos meses quentes do ano e em regies com baixa umidade relativa, com
ressecamento da mucosa nasal, favorecendo o rompimento das arterolas que compem a
trama vascular da mucosa nasal, especialmente do septo.
A epistaxe um sinal comum em doentes que procuram os servios de emergncia, pois,
normalmente, impressiona o paciente e sua famlia. mais frequente da infncia at a
puberdade (devido a uma maior fragilidade capilar nesta faixa etria) e em pacientes idosos.
Tambm ocorre, com freqncia em pacientes internados em unidades de terapia intensiva
com doenas sistmicas, principalmente renais crnicos.
A vascularizao das fossas nasais garantida por ramos terminais das artrias cartida
externa e interna. A artria cartida externa d origem artria esfenopalatina (ramo da
artria maxilar interna), artria do subsepto (ramo da artria facial), artria palatina
superior (ramo da artria maxilar interna). A artria cartida interna fornece as artrias
etmoidais anteriores e posteriores (ramos da oftlmica). H vrias anastomoses entre as
diversas artrias e arterolas. Entre estas anastomoses, encontra-se a zona de Kisselbach,
localizada na parte ntero-inferior do septo nasal, local mais freqente das epistaxes.
As causas das epistaxes podem ser locais, afeces vasculares, discrasias sangneas e
outras menos comuns. As causas locais mais frequentes so traumatismos (digitais ou
externos), processos inflamatrios da mucosa nasal (coriza e rinites), inalao de produtos
qumicos e poluentes (detrito e poeira), corpos estranhos, plipos sangrantes,
hemangiomas, nasofibroma juvenil e carcinomas e angiosarcomas. As discrasias mais
comuns so as decorrentes da insuficincia heptica, das aplasias de medula ssea, da
prpura trombocitopnica e no-trombocitopnica e da doena de Rendu-Osler.

>> Frum de Discusso
Fabio Pinatel
Lopasso1
Autores:
Divisao de Clinica Cirurgica do Hospital das Clinicas da FMUSP

A exteriorizao de sangue por um dos extremos do aparelho digestivo, boca ou nus, senso
lato, indica sangramento importante no tubo digestivo. Perdas pequenas podem ser
imperceptveis, mas de grande importncia se de longa durao. Os sintomas da hemorragia
volumosa aguda instalam-se rapidamente. O paciente torna-se plido, sudortico; queixa-se
de tonturas. A presso arterial cai, o pulso eleva-se. Se no houver reposio das perdas
com transfuses ou solues salinas, a presso arterial pode cair progressivamente
instalando-se o choque hipovolmico. Se este estado perdurar, a perfuso de sangue para
corao e crebro diminuem, levando morte.
Os sintomas da perda crnica de sangue na luz do tubo digestrio so menos dramticos,
mas o paciente pode se apresentar ao profissional de sade, com srio comprometimento do
estado geral. Apresenta palidez cutneo-mucosa, queixa-se de fraqueza geral, adinamia e
frequentemente, exibe grande emagrecimento.
Identificao do local de sangramento:

A hematmese acompanha-se de naseas e vmitos e provm, quase sempre, do estmago
ou do duodeno. Se o sangramento for alto (boca, faringe, esfago), no h nuseas e
vmitos. Na hematmese, o sangue vermelho vivo, com restos alimentares e cogulos
indicando hemorragia recente ou grande volume. Se o paciente expelir sangue escuro, sem
cogulos, pode-se pensar em sangramento mais antigo e o aspecto sugere digesto parcial
pelo suco gstrico e exteriorizao tardia. Varizes do esfago, lceras ppticas, gastrites
agudas e cnceres (esfago/estmago) podem ser a causa. Pacientes que tomam aspirina
ou outros antinflamatrios no-hormonais apresentam risco maior de sangramento. Se o
sangue expelido pela boca for rutilante, espumoso, precedido de tosse, provavelmente, vem
do pulmo e trata-se de uma hemoptise, cuja causa, frequentemente, a tuberculose
pulmonar.
O sangue que sai pelas fossas nasais sem outros sinais de alerta a epistaxe, no devendo
ser confundido com a hemorragia digestiva. Parte do sangue da epistaxe ingerida,
acumulando no estmago, causando vmitos com caractersticas de hematmese. A
epistaxe comum nas gripes e resfriados, no havendo relao com a hipertenso arterial.
As perdas de sangue pelo reto e nus podem provir de fontes distantes, como o esfago,
estmago, duodeno e jejuno proximal. Geralmente, o paciente no apresenta hematmese.
O sangue transitou pelo tubo digestrio, foi digerido e eliminado pelo nus como fezes
negras, semi-lqidas ou pastosas, malcheirosas e diarricas, conhecida como melena. As
lceras ppticas podem ser a causa.
O sangramento vermelho pelo nus, a enterorragia, indica que a fonte est prxima, no
clon esquerdo, no reto ou no prprio nus. O sangue no est digerido. A expulso de
sangue pelo reto aps o esforo evacuatrio pode decorrer de hemorridas ou de outras
leses como o cncer. Quase 80% delas esto no reto e, portanto, ao alcance da palpao
digital, que se pode fazer com o toque retal. Acima dos 50 anos, recomenda-se anualmente
a pesquisa rotineira de sangue oculto nas fezes pelo teste do guaiacol (3 amostras), no
sendo necessria nenhuma dieta especfica antes da coleta do material para diagnstico
precoce do cncer de clon e reto.
As inflamaes da mucosa do intestino delgado e grosso podem ser causadas por bactrias e
parasitas. A diarria acompanhada de sangue diludo (disenteria), tem causas bacterianas,
entre as quais, uma especfica a amebase intestinal. A ancilostomase e outras verminoses
podem se manifestar pela anemia. A eliminao de muco com sangue e fezes indica
inflamao da mucosa colnica (retocolite inespecfica).
Episdios graves de enterorragia podem acontecer em portadores da doena diverticular dos
clons associada ou no angiodisplasia dos clons. So responsveis por sangramento
crnico, podendo ser causa de enterorragias profusas e persistentes, especialmente em
idosos.
Sangramentos de pequeno volume, aparentes no papel higinico, chamam a ateno para
as doenas orificiais, como as hemorridas e as fissuras anais. No entanto, pequenas perdas
sangneas exteriorizadas com estrias ou placas sobre fezes formadas podem ser a primeira
manifestao de doenas graves, como o cncer do reto ou do nus.

>> Frum de Discusso
Autores: Newton Kara Jos1

Regina Carvalho de Salles
Oliveira2
Autores:
1 Professor Titular da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e

Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP
2 Educadora pela Faculdade de Educao da Universidade de So Paulo, especialista em Reabilitao de
Deficientes Visuais e Coordenadora dos Cursos para Auxiliar de Oftalmologista
anatomia do olho
medida da acuidade visual
erros de refrao
problemas de viso no escolar
cuidados com os olhos
doenas oculares comuns no recm-nascido
catarata
glaucoma
degenerao senil da mcula
descolamentos e buracos de retina
retinopatia diabtica
presbiopia
urgncia oftalmolgicas

>> Frum de Discusso
Autores:
Newton Kara
Jos1
Amaryllis
Avakian2
1
Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e da Faculdade de

Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas
2 Mdica Assistente da Clnica Oftalmolgica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e Mdica
Ps Graduanda Nvel Doutorado da Clnica Oftalmolgica da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo

Uma importante parcela de doenas oculares agudas ocorre associada presena de olho
vermelho. Quando no houver especialista disponvel, o diagnstico, primeiros socorros e
orientaes podem ser feito pelo mdico generalista devidamente preparado.
A vascularizao da poro anterior do olho (conjuntiva) dada principalmente por vasos
superficiais, que vm do fundo do saco conjuntival. A periferia da crnea e a ris tm sua
vascularizao realizada por vasos mais profundos, que esto prximos crnea.
Dessa forma, as conjuntivites costumam apresentar uma vermelhido que aumenta ao se

afastar da crnea e se aproximar da regio do fundo de saco conjuntival. No caso das
doenas das estruturas oculares (lceras de crnea, glaucoma agudo, uvetes anteriores), a
vermelhido maior na regio ao redor da crnea (hiperemia pericertica).
causas mais comuns de olho vermelho (hiperemia aguda)
-
Conjuntivite
lcera de crnea
Glaucoma agudo
Uvete anterior
Hemorragia subconjuntival
Traumatismo
causas mais comuns de olho vermelho (hiperemia crnica)

-
Conjuntivites irritativa, medicamentosa e alrgica

Olho seco
Uso inadequado de lentes de contato
Triquase, Entrpio e Ectrpio
Lagoftalmo
Diminuio das horas de sono
Alcoolismo ou uso de drogas
Meibomite e Blefarite
Ptergio
entendendo as causas do olho vermelho

Conjuntivites infecciosas podem ser agudas, subagudas e crnicas; provocadas por
bactrias, vrus, ou inespecficas. O quadro clnico se manifesta por desconforto ocular,
ardor, sensao de areia nos olhos, lacrimejamento, vermelhido e secreo. Pode haver
dor e aumento da sensibilidade claridade, bem como embaamento visual leve.
Conjuntivites no-infecciosas so causadas por trauma, medicamentos, associados a
doenas sistmicas, alergias e olho seco.
Ulceras de Crnea: so caracterizadas por depresses na superfcie da crnea,
normalmente acompanhados de inflamao ao redor da leso. Podem ser infecciosas ou noinfecciosas. As lceras infecciosas podem ser causadas por bactrias, vrus, fungos ou
protozorios. As lceras bacterianas so as mais freqentes; j as fngicas so mais comuns
em pacientes imunodeprimidos, em uso de medicaes, por exemplo corticides tpicos ou
em pacientes com leses corneanas provocadas por trauma com vegetais (galhos de rvore
por exemplo).
Os sintomas geralmente so de diminuio da acuidade visual, dor, lacrimejamento,
fotofobia e secreo mas variam de acordo com a potncia do microrganismo, estado prvio
da crnea, durao da infeco, estado imunolgico do paciente e utilizao prvia de
medicamentos. Evoluem com aumento da rea ulcerada (em extenso e em profundidade),

podendo ocorrer perfurao e deixando rea de opacificao na crnea. lceras noinfecciosas tm evoluo e sintomatologia mais acentuada do que as infecciosas. A
infeco corneana sempre uma ameaa viso e ao olho, tratando-se de urgncia
oftalmolgica.
Glaucoma Agudo: ocorre em pessoas predispostas, geralmente mulheres entre 40 e 60
anos de idade ou pacientes que apresentam uma menor distncia entre a crnea e a ris
perifrica (portadores de hipermetropias ou catarata insipiente). Apresenta-se com dor
intensa, olho vermelho, viso borrada, viso de arco ris ao redor de foco de luz, cefalia e
pode ser acompanhado de nuseas e vmitos. A crise ocorre por um aumento sbito da
presso intra-ocular devido dificuldade de escoamento do humor aquoso.
Uvetes Anteriores: so inflamaes da vea, conjunto formado pela ris (parte colorida do
olho), corpo ciliar e coride. As uvetes anteriores podem se instalar na ris (irite) ou ris e
corpo ciliar (iridociclite). As uvetes posteriores comprometem a coride e a retina
(corioretinite). Os sintomas das uvetes anteriores so dor ocular de intensidade moderada,
fotofobia, olho vermelho, lacrimejamento e embaamento visual. A reduo da acuidade
visual varivel, sendo mais acentuada nos casos de inflamao severa.
Hemorragia subconjuntival: um extravasamento de sangue embaixo da conjuntiva. O

aspecto de sangue vivo (vermelho), com limites bem definidos, e o quadro indolor
inclusive palpao. Geralmente, assintomtica e percebida por acaso, ao olhar no
espelho, ou atestada por outra pessoa. A infiltrao sangunea leva 2 a 3 semanas para
reabsorver e durante a evoluo vai tornando-se amarelada e acumulada inferiormente.
Suas causas mais comuns so: traumatismos oculares, distrbios da coagulao sanginea,
manobra de Valsalva (tosse ou esforo). Quando associada a trauma, deve-se afastar a
possibilidade de ocorrncia de leses oculares.
Ptergio: uma "pelezinha" que comea a crescer em cima da parte branca do olho e vai
em direo pupila. Pode crescer rapidamente, porm comum faz-lo lentamente ou
mesmo estacionar. mais frequente em pessoas que trabalham ou vivem em locais com
muito sol, vento ou poeira. Os sintomas podem melhorar com o uso de compressas frias,
colrios lubrificantes e, geralmente, no h necessidade de realizar cirurgia para sua
remoo. A cirurgia est indicada nos casos de ptergio prximo a atingir a rea da pupila ou
quando local de irritao constante.

>> Frum de Discusso
Aytan Miranda
Sipahi1
Autores:

Paulo

Diarria definida como uma alterao do hbito intestinal normal, em que uma evacuao
por dia ou trs vezes por semana substituda por freqentes e inmeras dejees lqidas.
A diarria aguda (durao: menos que 4 semanas) em adulto causada principalmente por
infeces, efeitos colaterais de drogas e isquemia. A infeco a causa mais freqente
podendo ser viral, bacteriana e parasitria (por exemplo, protozorios). Na diarria crnica
(durao: mais de 4 semanas) encontramos as vrias doenas que causam m absoro
(por exemplo, doena celaca), alm de doenas inflamatrias intestinais (por exemplo,
retocolite, doena de Crohn) e neoplsicas.
No Brasil, as infeces intestinais tm um impacto muito grande na qualidade de vida e so
responsveis pela mortalidade superior a quatro milhes de crianas pr-escolares por ano.
A diarria aguda adquirida, na grande maioria das vezes, por meio da ingesto de gua e
alimentos contaminados por microrganismos ou suas toxinas presentes em fezes humanas

ou de animais e pela autocontaminao, que ocorre pelo toque das mos em materiais
contaminados.
As formas de contaminao na diarria aguda so (1) fecal-oral; (2) alimentos no cozidos,
contaminados por gua ou pelo solo de cultivo que entrou em contato com fezes; (3) frutos
do mar no cozidos, colhidos de reservatrios de gua poludos, como ostras, que
geralmente albergam bactrias e outros patgenos ao agirem como filtrantes no seu
habitat; (4) alimentos manuseados por portadores assintomticos de microrganismos
patgenos, como a Salmonella sp; (5) contaminao pela gua de piscina (por exemplo,
giardase).
Quando existe contaminao oral com patgenos que causam diarria, nem sempre a
doena ocorre, uma vez que a manifestao clnica depende das interaes do patgeno
com os mecanismos de defesa do hospedeiro, tais como secreo cida gstrica, motilidade
e sistema imunolgico intestinal. A secreo cida age pelo seu pH letal aos
microrganismos; a motilidade, impedindo a aderncia e o sistema imunolgico, por meio das
defesas humorais e celulares especficas contra os patgenos. Pacientes que so
imunodeprimidos por doena ou desnutrio, ou que fazem uso de inibidores da secreo
cida (por exemplo, omeprazol, ranitidina) e tambm os idosos, por diminuio da secreo
cida e da defesa imunolgica, esto entre os mais predispostos s infeces intestinais.
Em uma abordagem clnica, podemos dividir as diarrias agudas em dois tipos, com base no
efeito do agente infectante sobre o intestino do hospedeiro: a) diarria inflamatria ou
sanguinolenta e b) no-inflamatria ou aquosa, no-sanguinolenta. Os diagnsticos
diferencial e etiolgico so facilitados por esta classificao. As diarrias inflamatrias
provocam os quadros mais graves e podem requerer tratamento mais intensivo alm de
avaliao mais acurada. J as no-inflamatrias, freqentemente, provocam alteraes
menores, porm, ocasionalmente, podem levar a situaes graves, com desidratao. As
diarrias inflamatrias so, em geral, causadas por bactrias e suas toxinas invadem e
lesam as clulas que recobrem a mucosa, provocando perda de sangue, fluido srico e
leuccitos dentro do lmen (disenteria). Nas Tabelas 1 e 2, temos as principais diferenas
entre a diarria inflamatria e no-inflamatria e o tipo de diarria (aquosa versus
disenteria) presente em relao aos vrios enteropatgenos.
Tabela 1 - Diarria Inflamatria versus Diarria No inflamatria
Caractersticas
Diarria Inflamatria
Diarria No
Inflamatria
Leuccitos fecais
Positivos
Negativos
Sangue, muco, pus,

tenesmo, diarria de
pequeno volume; clicas
Apresentao clnica
abdominais no
quadrante esquerdo
inferior; pode haver
febre e toxemia
Diarria aquosa de grande

volume; pode haver
nuseas, vmitos e clicas
Principais causas
Shigella, Salmonella,
Campylobacter, Yersinia,
Escherichia coli invasiva,
Clostridium difficile
Viroses, Vibrio, Giardia,

Escherichia coli
enterotoxignica,
enterotoxinas produzidas
por bactrias, intoxicao
alimentar
Local acometido
Clon
Intestino delgado
Indicada
S em pacientes graves
(desidratados ou
toxemiados)
Avaliao diagnstica
Tabela 2 - ENTEROPATGENOS RESPONSVEIS POR DIARRIA AQUOSA E

DISENTERIA (SANGUE, MUCO E PUS)
Enteropatgeno
Diarria aquosa
Disenteria
Rotavrus
Adenovrus
Vrus de estrutura circular pequena
Citomegalovrus
V. cholerae
Escherichia coli enterotoxignica
Escherichia coli enteropatognica
Escherichia coli enteroinvasiva
Escherichia coli enterohemorrgica
Shigella sp
Salmonella sp
Campylobacter sp
Yersinia enterocolitica
Viroses
Bactrias
Protozorios
Giardia intestinalis
Criptosporydium parvum
Microsporydia
Isospora belli
Ciclospora caietanensis
Entamoeba histolytica

>> Frum de Discusso

Damio1
Autores:
1 Assistente - Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So

Paulo

A obstipao intestinal (ou constipao, ou "priso de ventre") um sintoma comum na
populao, com freqncia estimada ao redor de 20%. A freqncia da obstipao pode
variar, sendo mais elevada em idosos, mulheres e em indivduos com vida sedentria.
Em 1999, um consenso, realizado em Roma, estabeleceu os critrios diagnsticos para a
obstipao intestinal (critrios Roma II): presena, em pelo menos 12 semanas (no
necessariamente consecutivas), nos ltimos 12 meses, de 2 ou mais das seguintes
caractersticas:
(1) fora excessiva para evacuar em mais de 25% das evacuaes;
(2) fezes fragmentadas ou endurecidas em mais de 25% das evacuaes;
(3) sensao de evacuao incompleta em mais de 25% das evacuaes;
(4) sensao de obstruo anorretal em mais de 25% das evacuaes;
(5) auxlio manual para facilitar a defecao em mais de 25% das evacuaes;
(6) menos de 3 evacuaes/semana.

A obstipao intestinal pode ser classificada em cinco grupos, relacionados a seguir.
Simples ou funcional: relacionada com hbitos de vida do paciente, tais como: reduo da
ingesto de fibras na dieta, diminuio ou at perda do reflexo evacuatrio quando este
deixa de ser atendido por restries de tempo, vida sedentria e conseqente obesidade
(enfraquecimento da musculatura abdominal), e a pouca disponibilidade de sanitrios
higinicos e adequados. A sndrome do intestino irritvel, com predomnio de obstipao,
tambm considerada funcional. Entretanto, sua etiopatogenia bem mais complexa,
envolvendo mecanismos motores de origem neuroendcrina.
Doenas envolvendo o clon: estreitamentos do lmen intestinal, quer luminais (por
exemplo, tumores, endometriose, processos inflamatrios, como diverticulite,
linfogranuloma venreo, sfilis, tuberculose, doena de Crohn, colite isqumica, colite
actnica), quer extraluminais (por exemplo, cistos ou tumores de ovrio, miomas, tumores
de prstata), podem provocar obstruo ao fluxo normal de fezes, levando obstipao.
Simultaneamente, doenas que afetam a musculatura e/ou inervao intestinal so causas
de obstipao: dolicoclon, miopatia visceral familiar ou adquirida, doena diverticular,
colagenoses, amiloidose. Finalmente, leses do segmento reto-anal podem tambm
provocar obstipao, como tumores, retocele, abscessos e fissuras anais, estenoses
cicatriciais ps-cirurgia.
Doenas do sistema nervoso: a doena de Chagas, ainda prevalente em algumas reas
do Brasil, a principal causa de obstipao nesse grupo de enfermidades. H a destruio
dos plexos nervosos da musculatura lisa intestinal, particularmente na regio sigmoideana.
A leso leva atonia da regio comprometida e dilatao (megaclon chagsico). A
obstipao costuma ser grave e a formao de fecaloma no rara. A doena de
Hirschsprung, mais comum em crianas, uma afeco congnita em que h reduo ou
mesmo ausncia de plexos neuronais em certos segmentos intestinais. O segmento
comprometido, em geral curto, torna-se espstico, provocando dilatao acima da rea
estreitada. Tambm vale lembrar que leses do sistema nervoso central (por exemplo,
doena de Parkinson, esclerose mltipla, tumores, e acidente vascular cerebral) ou medular
(por exemplo, trauma medular, tumor de cauda eqina e meningocele) podem provocar
obstipao intestinal por acometimento da via neuromotora intestinal.
Doenas endcrinas e metablicas: obstipao intestinal freqentemente acompanha
certas endocrinopatias como hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, feocromocitoma,
glucagonoma e diabetes. Alteraes metablicas (por exemplo, desidratao,
hipopotassemia, hipo ou hipercalcemia, uremia, porfiria e acidose) so assinaladas tambm
como causas de obstipao intestinal.
Medicamentos: podem provocar obstipao intestinal, incluindo-se o uso prolongado e
exagerado de laxativos. Os principais frmacos envolvidos so os analgsicos, opiceos,
anticidos a base de clcio e alumnio, anticolinrgicos, antidepressivos, antiarrtmicos, antihipertensivos, bloqueadores ganglionares, antiparkinsonianos, bismuto, anticonvulsivantes,
inibidores da monoaminooxidase (MAO), bloqueadores de canais de clcio, sais de ferro e
diurticos.

>> Frum de Discusso
Francisco LotufoNeto1
Autores:
Professor Associado Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Ansiedade experincia normal do ser humano, til para sua sobrevivncia e melhor
desempenho. Torna-se patolgica se suas manifestaes so desproporcionais ao esperado
em intensidade, durao, interferncia ou freqncia, sendo ento uma experincia
desagradvel e, em geral, acompanhada de alteraes somticas.
Em estudo de morbidade psiquitrica de adultos realizado em Braslia, So Paulo e Porto
Alegre, os transtornos ansiosos apresentaram prevalncia entre 9,6 a 17,6%). Em So
Paulo, dados preliminares mostram que 8,8% dos participantes de uma estudo populacional
apresenta transtorno fbico e 5%, transtornos ansiosos (transtorno de pnico e ansiedade
generalizada). A ansiedade a que mais apresenta demanda potencial para os servios de
sade. A prevalncia dos transtornos ansiosos em servios primrios de sade est entre
26,7 a 39,6% do total dos pacientes atendidos.
A ansiedade patolgica apresenta sintomas somticos, psquicos e comportamentais. Os
somticos podem ser autonmicos (taquicardia, palidez, rubor, suor, urgncia de urinar ou
defecar, taquipnia, arrepios, midrase), musculares (dores, contraturas, tremores),
cinestsicos (parestesias, calafrios, adormecimentos) e respiratrios (sensao de
afogamento ou sufocao). Os sintomas psquicos so tenso, nervosismo, apreenso, malestar indefinido, insegurana, dificuldade de concentrao e memria, sensao de
estranheza, despersonalizao e desrealizao. O comportamento da pessoa ansiosa
caracterizado por inquietao, sobressaltos e hipervigilncia.
Transtornos Ansiosos so estados emocionais repetitivos ou persistentes nos quais a
ansiedade patolgica a caracterstica principal. As classificaes atuais consideram os
quadros nosolgicos como transtornos ansiosos a seguir.
O transtorno de pnico uma sndrome caracterizada pela presena de repetidos ataques
de pnico, que podem ou no estar acompanhados de ansiedade antecipatria e esquiva
fbica. Ataques de pnico so crises sbitas com hiperatividade autonmica e mal-estar,
atingindo seu mximo em at cerca de 10 minutos. A pessoa sente falta de ar, tremor,
tontura, ondas de calor ou frio e sudorese, sensao de morte iminente, acha que est
enlouquecendo ou que vai desmaiar. As mos gelam e ficam midas, o corao acelera e
bate forte, formigam as extremidades e a boca adormece. A crise, geralmente, passa em 20
a 40 minutos e seguida de sensao de cansao, fraqueza e pernas bambas. freqente a
procura de ajuda mdica. Os ataques de pnico podem ocorrer em qualquer local, contexto,
ou hora, at durante o sono. Na tentativa de controlar estas crises, as pessoas podem
desenvolver esquivas fbicas de situaes em que elas ocorreram ou em que acham que
podem ocorrer, ou nas quais ter uma crise de pnico possa ser perigoso ou inconveniente.
Podem, tambm, apresentar sintomas depressivos e desmoralizao.
Fobias so medos persistentes e irracionais de um objeto especfico, atividade, ou situao
considerados sem perigo, que resultam em necessidade incontrolvel de evitar este
estmulo. Se isto no possvel, o confronto precedido por ansiedade antecipatria e
realizado com grande sofrimento e comprometimento do desempenho. Podem ser
classificadas em: agorafobia, fobia social, dismorfofobia, fobias variadas, fobias especficas,
ansiedade generalizada e estado misto ansioso e depressivo.
Agorafobia designa medo e esquiva de diversas situaes, como: sair ou ficar
desacompanhado, entrar em lojas, mercados, ou lugares pblicos abertos ou fechados,
transporte coletivo, elevador, carros, andar em vias expressas e congestionamentos. Nos
casos mais graves, o paciente no consegue sair de casa, ou s pode faz-lo acompanhado,
at certa distncia, com grande comprometimento de sua vida pessoal e familiar.
Uma avaliao mais fina mostra que ele no teme as situaes, mas tem medo de, nelas,
sentir sensaes corporais de ansiedade ou crises de pnico. Este "medo do medo" a
caracterstica fundamental da agorafobia. Denomina-se "Sndrome do Pnico" ao conjunto
de manifestaes englobadas pelos conceitos de transtorno de pnico e agorafobia. Fobia
social o medo excessivo e o evitar situaes onde a pessoa possa ser observada ou
avaliada pelos outros, pelo temor de se comportar de modo embaraoso ou humilhante. Se
impossvel evitar a situao, o paciente apresenta ansiedade patolgica, podendo chegar a
um ataque de pnico. As situaes mais comumente descritas so: participar de festas ou
reunies, ser apresentado a algum, iniciar ou manter conversas, falar com pessoas em
posio de autoridade, receber visitas em casa, ser observado durante alguma atividade
(comer, beber, falar, escrever, votar, usar o telefone), ser objeto de brincadeiras ou
gozao e usar banheiro pblico. Outros temores so o de poder vir a vomitar, tremer, suar
ou enrubescer na frente de outros. As queixas somticas so as mesmas, mas predominam
o enrubecer, o suor e o tremor.Algumas pessoas que evitam contacto social apresentam, na
verdade, dismorfofobia.
Na sndrome da dismorfofobia, h queixa persistente de um defeito corporal especfico,
que no notado por outros. Os portadores escondem-se atrs de roupas, culos escuros e
outros artifcios. As queixas mais comuns so problemas na face (cicatrizes, pintas, plos),
deformidades, defeitos no pnis ou seios, odores nas axilas, nos genitais ou no nus e mau
hlito. Ela adquire, s vezes, a dimenso de um delrio ou pode fazer parte da constelao
de sintomas da esquizofrenia ou outras psicoses. Com muita freqncia, os pacientes
procuram cirurgies plsticos e dermatologistas.
Fobias especficas caracterizam-se por comportamentos de esquiva em relao a
estmulos e situaes determinados, como certos animais, altura, trovo, escurido, avio,
espaos fechados, alimentos, tratamento dentrio, viso de sangue ou ferimentos etc. As
fobias a seguir so as mais importantes para o clnico.
(1) fobias de animais: envolvem, geralmente, aves, insetos (besouros, abelhas, aranhas),
cobras, gatos ou cachorros;
(2) fobias de sangue e ferimentos: algum desconforto viso de sangue, ferimentos ou
grandes deformidades fsicas normal. Quando chega a nveis fbicos, o paciente apresenta
prejuzos pessoais e sofrimento importantes. Recusa procedimentos mdicos e
odontolgicos, no consegue fazer exames subsidirios. Abandona carreiras como medicina
ou enfermagem, ou evita a gravidez com medo dos procedimentos associados ao parto.
Essa fobia apresenta caractersticas prprias: tendncia a perder a conscincia diante do
estmulo fbico, carter familiar e no-predominncia em mulheres. Em relao perda de
conscincia, esses pacientes apresentam uma resposta bifsica de freqncia cardaca e
presso arterial (PA), caracterizada por uma fase inicial com aumento de freqncia cardaca
e presso arterial, seguida por queda importante de pulso e presso, acompanhada de
sudorese, palidez, nuseas e, freqentemente, sncope. Mais raramente, podem haver at
perodos de assistolia e convulses;
(3) fobias de doenas: a hipocondria, caracterizada por uma percepo ameaadora de
doena fsica, um quadro relativamente comum e heterogneo. Quando o temor de
doenas refere-se a mltiplos sistemas orgnicos, falamos em hipocondria e, se mais
especfico, em fobia de doena. Muitos pacientes com essa fobia apresentam
comportamentos de esquiva em relao a reportagens, conversas, hospitais ou qualquer
outra situao que o confronte com a doena temida. As doenas mais classicamente
temidas so as estigmatizadas pela sociedade, como a sfilis, o cncer ou a aids.
Na ansiedade generalizada, a pessoa apresenta-se com ansiedade patolgica excessiva e
preocupaes a maior parte do tempo, acerca de diversos eventos ou atividades (trabalho,
escola, finanas, relacionamentos etc.) A preocupao desagradavel, desproporcional ao

motivo e muito difcil de afastar atravs da distrao. A pessoa sofre e tem seu desempenho
comprometido.
O estado misto ansioso e depressivo um dos diagnsticos mais freqentes na
populao geral. Sintomas de ansiedade e depresso esto presentes, sem caractersticas
suficientes para um diagnstico de episdio depressivo ou transtorno ansioso. Transtorno
obsessivo-compulsivo caracterizado pela presena de pensamentos obsessivos e atos
compulsivos. Pensamentos obsessivos so idias, imagens ou impulsos espontneos que
se repetem na mente de forma estereotipada. Interferem com o fluxo normal do
pensamento ou atividade do momento. Causam sofrimento ou repugnncia porque se
referem a temas como dvida, contaminao, violncia ou obscenidade, ou porque so
percebidos como irracionais, sem sentido e contrrios vontade. A pessoa luta inutilmente
para evit-los. Compulses: so comportamentos repetitivos e intencionais executados
numa ordem preestabelecida. Procuram prevenir a ocorrncia de um determinado evento ou
situao, neutralizando as obsesses (por exemplo, lavar mos para evitar contaminao). A
pessoa tem conscincia de que tais atos so irracionais, no tem prazer na sua execuo,
apesar de o ritual diminuir sua ansiedade. Estresse ps-traumtico: infelizmente, entre
ns, cada vez mais freqente a exposio a eventos traumticos onde a pessoa enfrenta a
possibilidade da morte ou ferimento grave de si prprio ou de pessoas prximas. Isto pode
ocorrer em assaltos, estupro, inundaes, incndios, acidentes etc. A pessoa pode
apresentar ausncia de resposta emocional, "desrealizao", despersonalizao, imagens,
pensamentos, pesadelos recorrentes, sintomas acentuados de ansiedade e esquiva de
estmulos que, de alguma forma, evoquem a experincia.

>> Frum de Discusso
Autores:
Prof. Dr. Ricardo A.

Moreno1
Marcia B. de Macedo
Soares2
1
2
Mdico Assistente do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP
Mdica ps-graduanda do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP
Definio, Quadro clnico e Epidemiologia

A depresso um problema mdico freqente. Um estudo epidemiolgico realizado no Brasil
indicou prevalncia de depresso ao longo da vida de 16,6%. diferente da tristeza, que
pode aparecer em resposta a algumas situaes de vida, e da reao de luto aps a perda
de pessoas queridas. Caracteriza-se pelo humor depressivo, pela perda de interesse e prazer
nas atividades habituais, pela diminuio da energia, com sensao de cansao, que leva a
uma diminuio das atividades. Podem estar presentes outros sintomas, como a falta de
concentrao e ateno, a baixa auto-estima, sentimentos de culpa ou inutilidade,
pessimismo, alteraes de apetite e do peso corporal, alteraes no padro de sono; e as
idias e os atos suicidas no so raros. O diagnstico da depresso feito quando os
sintomas tpicos estiverem presentes durante a maior parte do dia por no mnimo duas
semanas.
A depresso cerca de duas vezes mais comum entre as mulheres. Aparece mais
freqentemente entre 30 e 40 anos de idade, mas pode se iniciar em qualquer faixa etria,
desde a infncia at a velhice. Nas crianas e adolescentes, mais freqente o achado de
humor irritvel. Nos idosos, o quadro pode se confundir com demncias.
A depresso pode ser considerada leve, moderada ou grave. Na depresso leve, o indivduo
se sente incomodado pelos sintomas, porm geralmente continua trabalhando e mantendo
suas atividades. Na depresso moderada, o comprometimento nas esferas social, familiar e
profissional mais evidente, pois, com freqncia, o indivduo apresenta dificuldades em
manter o mesmo padro de atividades. Na depresso grave, os sintomas so intensos e
impossibilitam a manuteno das atividades habituais; o indivduo interrompe suas
atividades, ou as reduz. A internao pode ser necessria em funo do alto risco de
suicdio.

>> Frum de Discusso
Aluisio Augusto Cotrim

Segurado1
Autores:
Professor Doutor do Departamento de Doenas Infecciosas e Parasitrias da FMUSP

Embora reconhecida desde 1981, com base em critrios clnicos e epidemiolgicos, a
sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) somente teve sua etiologia esclarecida em
1983. Nessa ocasio, isolou-se, de amostras biolgicas de pacientes com AIDS, um
retrovrus, que recebeu a denominao de vrus da imunodeficincia humana (HIV). No
entanto, verificou-se que esse mesmo agente viral podia tambm ser encontrado em
pacientes com sintomas clnicos inespecficos, comumente observados numa fase que
antecedia o aparecimento da AIDS. Tornou-se assim claro que a AIDS representava, na
verdade, uma manifestao clnica tardia da infeco pelo HIV. Hoje se sabe que existem
duas variantes de HIV (HIV-1 e HIV-2) e que a infeco por qualquer desses agentes pode
evoluir para AIDS. Com base em testes sorolgicos, que detectam a presena de anticorpos
especficos voltados contra diferentes constituintes da partcula viral, possvel identificar
um indivduo como sendo infectado pelo HIV.
A epidemiologia da AIDS deve ser considerada no contexto mais amplo da infeco pelo HIV.
Pode-se assim afirmar que, nos dias atuais, essa infeco assumiu propores de uma
epidemia de carter mundial, ou seja, trata-se de uma pandemia. O Programa das Naes
Unidas para HIV/AIDS (UNAIDS) estimava, em dezembro do ano 2000, a existncia de 36,1
milhes de adultos e crianas vivendo com HIV em todo o mundo, com um total acumulado
de 58 milhes de indivduos infectados desde o incio da epidemia. Mais de 90% dos
infectados vivem atualmente nos pases em desenvolvimento, com especial destaque para o
continente africano, onde residem 72% dos portadores de HIV. A Amrica Latina
apresentava, na mesma ocasio, um nmero estimado de 1,4 milhes de infectados, sendo
o Brasil o pas com maior nmero de casos j notificados de AIDS nessa regio. At
dezembro de 2000, o Ministrio da Sade brasileiro havia registrado a ocorrncia de
203.353 casos de AIDS, sendo esta doena de notificao compulsria em nosso Pas.
Quando se consideram apenas as infeces adquiridas no ltimo ano, a importncia dos
pases em desenvolvimento aparece de forma ainda mais destacada: 73,2% das novas
infeces esto ocorrendo na frica, 17,1% no sudeste asitico e 4% na Amrica Latina e
Caribe. Nessas regies, alguns grupos populacionais tm sido identificados como os de
maior vulnerabilidade infeco: as mulheres e os adolescentes, particularmente os de
baixa renda e de menor escolaridade. A compreenso das causas dessa maior
vulnerabilidade depende, por um lado, do correto entendimento das formas de transmisso
inter-humana do HIV. Sabe-se que esse agente viral pode ser transmitido de pessoa a
pessoa por:
1- contato sexual (homossexual ou heterossexual), desde que haja contato das mucosas
(genital, oral ou retal) com secrees genitais contaminadas (esperma e secrees crvicovaginais)
2- via sangnea, quer seja pelo compartilhamento de objetos prfuro-cortantes
contaminados, como o caso de agulhas e seringas utilizadas por usurios de drogas
injetveis, ou, mais raramente, pela transfuso de sangue ou hemocomponentes
contaminados
3- via vertical, da me infectada para seu filho, incluindo-se a transmisso transplacentria
(intra-uterina), a relacionada ao momento do parto e aquela dependente do aleitamento
materno.
Entretanto, fatores de natureza scio-econmica so extremamente importantes para
justificar a maior vulnerabilidade dos segmentos populacionais de menor renda e
escolaridade. Menor grau de informao e, conseqentemente, dificuldade na percepo de
risco, bem como menor acesso medidas de preveno, ou mesmo menor possibilidade de
fazer uso adequado dessas estratgias profilticas podem contribuir para elevar a
vulnerabilidade infeco pelo HIV.
A AIDS, fase mais avanada da infeco pelo HIV, apresenta-se clinicamente por meio de
uma multiplicidade de sinais e sintomas. Tais manifestaes so habitualmente relacionadas
falncia do sistema imune do hospedeiro acometido e s conseqentes complicaes
infecciosas e/ou neoplsicas, de carter oportunista, que surgem ao longo do tempo. No
entanto, deve-se considerar que a infeco pelo HIV, em sua histria natural, apresenta
outras fases, que podem tambm ser reconhecidas tanto do ponto de vista clnico como
laboratorial. O paciente infectado pelo HIV, mesmo estando assintomtico, deve assim ser
entendido como portador de uma infeco viral ativa, que, na maior parte dos indivduos, ir
progressivamente evoluir para uma disfuno imunolgica grave, potencialmente fatal, se
no reconhecida e tratada adequadamente. Para melhor compreenso das diferentes
manifestaes clnicas que podem ser observadas ao longo de sua histria natural, costumase caracterizar os diferentes estgios evolutivos da infeco pelo HIV como:
1- infeco aguda: inclui as manifestaes iniciais dessa infeco viral, geralmente
observadas aps um perodo de 1 a 6 semanas (em mdia, 3 semanas) aps sua aquisio.
Clinicamente, caracteriza-se como um quadro febril agudo, de evoluo auto-limitada, aps
1 a 2 semanas, que pode se acompanhar de mal-estar, mialgias, diarria, cefleia, com ou
sem sinais menngeos concomitantes, e de exantema maculopapular ou urticariforme. Mais
raramente, observam-se outras complicaes neurolgicas, tais como encefalite, neurites
perifricas ou a polirradiculoneurite (sndrome de Guillan-Barr). Ao exame fsico, nota-se
adenomegalia generalizada e, ocasionalmente, hepatoesplenomegalia. Deve-se ressaltar,
entretanto, que a infeco aguda pode ser assintomtica em at metade dos indivduos
infectados. Do ponto de vista clnico, as manifestaes da infeco aguda por HIV podem ser
confundidas com diversas doenas febris agudas, tais como a mononucleose infecciosa, a
infeco aguda pelo citomegalovrus, a rubola, a sfilis secundria, alm das manifestaes
prodrmicas das hepatites virais.
2- linfadenopatia generalizada persistente: caracteriza-se clinicamente pelo achado de
enfartamento de linfonodos, em duas ou mais cadeias ganglionares, excetuando-se as
inguinais, por perodo superior a 3 meses, na ausncia de outra causa que justifique tal
condio. As cadeias ganglionares mais freqentemente acometidas incluem as cervicais
(anteriores ou posteriores), submandibulares, occipitais e axilares e os linfonodos
habitualmente apresentam de 0,5 a 2 cm de dimetro, com consistncia firme, sendo
mveis e indolores palpao. O exame histopatolgico dos linfonodos revela habitualmente
sinais de hiperplasia folicular, sem evidncia de agentes infecciosos. importante destacar
que o enfartamento ganglionar dessa afeco deve ser diferenciado de manifestaes
decorrentes de doenas oportunistas, como as micobacterioses (particularmente a
tuberculose), o sarcoma de Kaposi, ou mesmo linfomas. Por vezes, a linfadenopatia
generalizada persistente se acompanha de sintomas gerais, como fadiga, febre baixa por
perodos prolongados, diarria intermitente, ou mesmo dermatite seborrica.
Freqentemente, ainda, observam-se nesta fase manifestaes de infeces oportunistas,
como a candidase oral ou o exantema vesicular com distribuio restrita a um dermtomo,
caracterstico do herpes zoster.
3- AIDS propriamente dita: refere-se s diversas manifestaes associadas a infeces e/ou
neoplasias oportunistas, que podem acometer diferentes rgos e sistemas. De acordo com
sua localizao e apresentao clnica, iro compor as diferentes sndromes clnicas, que
caracterizam a AIDS, como, por exemplo:
- as pneumopatias, acompanhadas ou no de sndrome de insuficincia respiratria
(pneumonia por Pneumocystis carinii, tuberculose, pneumonias bacterianas recorrentes,
criptococose pulmonar, pneumonites virais, sarcoma de Kaposi, entre outras),
- as esofagites (por Candida sp ou citomegalovrus, por exemplo),
- as sndromes diarricas ou disentricas (citomegalovirose, salmoneloses, shigeloses,

tuberculose e outras micobacterioses, candidase, histoplasmose, isosporase,
criptosporidase, microsporidase, amebase, giardase),
- manifestaes neurolgicas de meningoencefalites (neurotuberculose, neurocriptococose,
toxoplasmose cerebral, encefalite por citomegalovrus), sndromes demenciais ou mesmo
linfomas primrios do sistema nervoso central,
- sndromes oculares, como as retinites por citomegalovrus ou pelo vrus do herpes simples,
- manifestaes cutneas de infeces ou tumores oportunistas (sarcoma de Kaposi, por
exemplo)
- sndromes febris prolongadas, acompanhadas de hepatoesplenomegalia (micobacterioses,
bacteriemias prolongadas por Salmonella sp ou doenas linfoproliferativas, por exemplo)
Na faixa etria peditrica, embora apresente manifestaes comuns s descritas em adultos,
a infeco pelo HIV, costuma exibir certas peculiaridades clnicas, que devem ser
reconhecidas pelo mdico de famlia. Tais achados, que podem ocorrer tanto em crianas
que adquiriram a infeco a partir de mes infectadas (transmisso materno-infantil), como
naquelas infectadas por outras vias, incluem o retardo no desenvolvimento pondo-estatural
e neuropsicomotor, as parotidites, miocardites, a pnemonite intersticial linfoctica, alm de
freqentes infeces bacterianas recorrentes.

>> Frum de Discusso
Marcos
Boulos1
Autores:
Professor Titular do Departamento de Doenas Infecciosas e Parasitrias da Faculdade de Medicina da USP

Os vrus da dengue e da febre amarela pertencem mesma famlia (Flaviviridae) e tm
tambm vetor urbano comum, motivo pelo qual so abordados conjuntamente.
Dengue
Doena infecciosa aguda, caracterizada por quadro febril bifsico, cefalia, dor em diferentes
partes do corpo, prostrao, exantema, linfadenopatia e leucopenia. Na sua forma
hemorrgica, doena febril grave caracterizada por anormalidades da hemostasia e
aumento da permeabilidade vascular, resultando esporadicamente em choque hipovolmico,
caracterizando a sndrome de choque do dengue. Existem quatro tipos distintos do vrus do
dengue (1, 2, 3 e 4), com numerosas cepas pelo mundo.
O dengue clssico principalmente uma doena de crianas mais velhas e adultos. Aps
perodo de incubao de 3 a 14 dias (usualmente de quatro a sete dias), a doena inicia

abruptamente com febre (39 a 41 C), acompanhada por cefalia frontal, dor retroorbital,
dores pelo corpo; rubor de face e exantema mculo-papular que desaparece sob presso
podem ser encontrados durante os dois primeiros dias de febre. O paciente torna-se
anortico, apresenta nuseas e/ou vmitos, hiperalgia cutnea, dores musculares artralgias.
Linfadenopatia generalizada infreqente. A febre geralmente persiste por at seis dias
(perodo de viremia), terminando repentinamente. Em reas onde o dengue endmico, a
doena freqentemente inespecfica, especialmente em crianas. O dengue hemorrgico
indistingvel do dengue clssico, em fase inicial, sendo seguido por rpida deteriorao do
estado geral. Esta segunda fase inicia-se com a defervescncia; encontram-se petquias,
equimoses, sufuses hemorrgicas, hemorragia de gengiva, nasal, gastrointestinal e genital.
Eventualmente observa-se hepatomegalia. A Organizao Mundial da Sade classifica o
dengue hemorrgico em quatro graus:
I) febre acompanhada por sintomas inespecficos e prova do lao positiva;
II) manifestaes hemorrgicas espontneas;
III) falncia circulatria manifestada por pulso rpido, fraco, com estreitamento da presso
(menor que 20 mmHg) ou hipotenso, e
IV) choque profundo com pulso e presso arterial indetectveis. A hemorragia, quando no
acompanhada de hemoconcentrao e plaquetopenia, no preenche os pr-requisitos de
dengue hemorrgico, sendo estes fatores que diferenciam-no do dengue clssico com
hemorragia. Choque o critrio que diferencia os graus I e II de III e IV.
A ocorrncia do dengue em sua forma hemorrgica est relacionada, na maioria das vezes,
a infeco em indivduo que j teve dengue por um outro sorotipo; no entanto, tm sido
descritos casos de dengue hemorrgico no primeiro contato com vrus do dengue.
O diagnstico diferencial deve ser feito com doenas sistmicas de manifestaes
inespecficas ou mesmo com doenas comuns com sintomas diversos, como a gripe.
Febre Amarela
Doena febril aguda de manifestaes que vo desde sintomas inespecficos at doena
ictrica hemorrgica fatal.
Transmisso epidmica dessas duas arboviroses est relacionadas presena do Aedes
aegypti, vetor que coloniza centros urbanos, procriando-se em colees de gua no domiclio
ou peridomiclio, sendo, por isto, responsvel por grandes exploses epidmicas, a despeito
de no ter havido transmisso urbana da febre amarela (FA) nestas ltimas seis dcadas.
A febre amarela pode manter ainda transmisso silvestre por outro tipo de vetor
(Haemagogus) que mantm o ciclo com macacos e eventualmente infecta o homem.
A febre amarela, que foi grande pesadelo at o incio do sculo, foi eliminada dos centros
urbanos pela presumida erradicao do Aedes aegypti do pas, mantendo apenas
transmisso residual e, por vezes, em pequenas epidemias sempre ligadas a regies de
matas. O dengue, por outro lado, s apareceu entre ns a partir do retorno do Aedes, a
partir da dcada de 1980, vindo rapidamente a ocorrer na maior parte dos centros urbanos
brasileiros com dezenas de milhares de casos acontecendo anualmente.
Surpreendentemente, a febre amarela no voltou a incidir nas cidades, apesar da intensa
colonizao do Aedes e circulao do vrus.
No existem estatsticas confiveis quanto ao nmero de casos de dengue no Brasil, pois o
diagnstico em situaes epidmicas clnico, no havendo notificao dos casos; porm, as
epidemias acompanham a colonizao do Aedes, sendo notrias no Rio de Janeiro, Belo
Horizonte, Vitria, a maior parte das cidades nordestinas, Manaus e cidades do interior de
So Paulo.
Aps perodo de incubao, que varia de trs a seis dias, iniciam-se as manifestaes
clnicas da FA, que podem variar de formas assintomticas ou oligossintomticas at a de
outras febres hemorrgicas, sendo ento caracterizada fundamentalmente por grave
acometimento heptico. A descrio clssica da FA grave compreende trs perodos clnicos
distintos: infeco, remisso e intoxicao. O perodo de infeco inicia-se repentinamente
com febre, cefalia, malestar e fraqueza, dor lombosacra, dores musculares generalizadas,
nuseas e vmitos. Esta fase dura em torno de trs dias, durante os quais o vrus est
presente no sangue em altos ttulos. Ao exame clnico, encontramos bradicardia. No perodo
de remisso, a febre e os outros sintomas podem desaparecer por perodo de at 24 horas,
quando ento reaparecem com intensidade maior. O perodo de intoxicao caracterizado
por ictercia, albuminria, oligria, instabilidade cardiovascular e manifestaes
hemorrgicas com nfase na hematmese (borra de caf). Durante esta fase, o vrus no
mais encontrado no sangue. Os sinais de envolvimento do sistema nervoso central incluem
delrio, convulso, estupor e coma em fase pr-terminal. A morte geralmente advm entre o
7 e 10 dias de doena. Em pacientes que sobrevivem fase txica aguda, podem
predominar sinais de insuficincia renal. Aqueles que se recuperam tm convalescena
prolongada com fraqueza e fadiga por at mais que trs meses. A letalidade nos pacientes
com FA grave ao redor de 50%.
No diagnstico diferencial, devemos lembrar de doenas com manifestaes inespecficas na
fase inicial e de doenas ictricas com ou sem manifestaes hemorrgicas na fase de
intoxicao, como hepatites, malria, sepse, leptospirose.

>> Frum de Discusso
Jos Antonio Sanches

Junior1
Autores:
Professor Doutor. Departamento de Dermatologia - FMUSP
Doenas sexualmente transmissveis so doenas infecciosas adquiridas por contato sexual.

So inmeros os patgenos reconhecidos como passveis de transmisso por contato sexual.
A sfilis, o cancride, a gonorria, as uretrites no-gonoccicas, o condiloma e o herpes
genital so as doenas mais comuns.
Sfilis
A sfilis ou lues causada pelo Treponema pallidum. Com o advento da penicilina houve
declnio de sua incidncia. Entretanto, vem recrudescendo a partir da dcada de 60 com a
liberdade sexual e a partir dos anos 80 com o surgimento da AIDS. Origina leses cutneas
variadas. No raramente acomete outros rgos alm da pele. Na sfilis adquirida, o
contgio se d quase exclusivamente atravs do contato anogenital, com surgimento do
cancro de inoculao. Na sfilis congnita, a transmisso se faz por via transplacentria,
habitualmente a partir do 4o ms de gestao, perodo em que a placenta permite a

passagem da espiroqueta.
A sfilis adquirida, dividida em:
Sfilis Adquirida Recente
At um ano de evoluo pscontgio
Sfilis Adquirida Tardia

(aps o primeiro ano de evoluo, nos casos
no tratados ou tratados indevidamente)
Sfilis primria
Sfilis tardia latente
Sfilis secundria
Sfilis terciria (cutnea, ssea,

cardiovascular, nervosa e outras)
Sfilis recente latente
O protossifiloma ou cancro duro surge, habitualmente, na genitlia externa como leso

nica, medindo 0,5 a 2 cm de dimetro, cerca de uma a duas semanas aps o contgio.
Caracteriza-se como ppula erodida ou ulcerada, com borda infiltrada, endurecida e fundo
limpo. Aps uma a duas semanas surge adenite satlite no-inflamatria, pouco dolorosa. O
cancro pode desaparecer espontaneamente em quatro semanas, sem deixar cicatriz.
O secundarismo corresponde disseminao hematognica dos treponemas, com
manifestaes clnicas que surgem cerca de quatro a oito semanas aps o aparecimento do
cancro duro. Podem ocorrer sintomas constitucionais, semelhantes a estado gripal, com malestar, febre, anorexia, cefalia, mialgias e artralgias. A erupo cutnea pode ser maculosa
(rosola sifiltica), mculo-papulosa, papulosa. Habitualmente simtrica e no-pruriginosa.
A presena de colarete descamativo na periferia das leses (colarete de Biette) sugestiva
de leso sifiltica. Observa-se, com freqncia, leses papulosas palmo-plantares, leses
mucosas, placas vegetantes perianais (condilomas planos), alopecia em clareira e
adenopatia generalizada. Como as leses so ricas em treponemas, torna-se importante
ressaltar a contagiosidade dessa fase. Normalmente ocorre regresso espontnea aps duas
a dez semanas.
Sfilis adquirida tardia latente
No apresenta sinais clnicos e tampouco sintomas. O diagnstico feito pelas reaes
sorolgicas positivas e pela histria. Como nem sempre possvel o diagnstico de sfilis
tardia latente, rotula-se muitos casos como sfilis latente indeterminada.
Sfilis congnita
A passagem do T. pallidum atravs da placenta normalmente ocorre aps o 4o ms de
gestao. Dependendo da ocasio e quantidade de espiroquetas que atravessa a barreira
placentria podero ocorrer abortos, natimortos ou recm-nascidos com sfilis. A maioria das
crianas assintomtica. Divide-se em:
Sfilis Congnita Recente

At dois anos aps o nascimento
Sfilis Congnita Tardia

Aps dois anos do nascimento
Sem sinais clnicos
Sem sinais clnicos
Com sinais clnicos
Com sinais clnicos
Sfilis congnita recente

Baixo peso, hepatoesplenomegalia, anemia, ictercia, irritabilidade, choro dbil e rinorria
sanguinolenta so os sinais mais freqentes. As leses cutneas so placas mucosas orais e
anogenitais (condilomas planos), ppulo-vesculas palmo-plantares e fissuras periorais.
Ocorrem osteocondrites, com a caracterstica de pseudoparalisia de Parrot, imobilizao
espontnea do membro afetado por dor intensa e choro ao toque.
Sfilis congnita tardia
Aparecimento da trade de Hutchinson (queratite parenquimatosa, surdez labirntica e
dentes com entalhes nas bordas cortantes dos incisivos centrais superiores), das ranhuras
de Parrot (cicatrizes lineares radiadas perilabiais e perianais), ostetes e periostites com tbia
em lmina de sabre, nariz em sela e fronte olmpica. Pode haver comprometimento de
estruturas nervosas com desenvolvimento de tabes e paralisia geral.
Sfilis e infeco pelo HIV/ AIDS
Nesses doentes as leses podem ser mais numerosas e extensas, com tempo mais
prolongado para a cura em relao aos no co-infectados. Os ttulos sorolgicos so, em
mdia, mais elevados e a queda dos ttulos pode no ocorrer.
Cancro Mole
Causado pelo bacilo gram negativo Haemophilus ducreyi, transmitido por contato sexual.
Sua incidncia muito maior nos homens. provvel que as mulheres possam se tornar
portadoras assintomticas.
Aps a inoculao do bacilo, surge rapidamente uma ppulo-pstula que se ulcera. Portanto,
a leso bem estabelecida uma lcera de bordas solapadas (descoladas da base) e cortadas
pique, com fundo purulento. Tem base mole, dado semitico importante no diagnstico
diferencial do cancro sifiltico. A localizao preferencialmente anogenital. Com freqncia
ocorrem mltiplas leses. Em cerca de 25% dos casos surge adenopatia inflamatria que se
liqefaz e fistuliza rapidamente.
Gonorria
infeco da mucosa genital pela Neisseria gonorrhoeae. Eventualmente acomete mucosa
anal, orofaringe e olhos. mais comum nos homens entre 15 e 25 anos. Aps coito
infectante, o quadro clnico se desenvolve, em geral, em 2 a 3 dias. Aps sintomas de ardor

e prurido uretral, surge edema e hiperemia de meato com secreo purulenta abundante,
principalmente pela manh. Podem ocorrer disria e polaciria, sensao de mal-estar, febre
e mais raramente adenomegalia. Embora a infeco acometa a uretra anterior, quando no
tratada ou inadequadamente tratada pode envolver as glndulas parauretrais, prstata,
epiddimo e testculos. Cerca de 10% dos homens infectados desenvolvem infeco
assintomtica, constituindo importante fator na disseminao da doena. Na mulher a
doena uretral rara. Comumente no h sintomatologia. Cerca de 60% das endocervicites
gonoccicas so assintomticas. Podem surgir sintomas no especficos com secreo
vaginal, disria, sangramentos e bartolinites. Na progresso da doena ocorre endometrite e
salpingite, constituindo quadro de doena inflamatria plvica da qual o gonococo uma das
causas freqentes. Infeco gonoccica disseminada rara, sendo mais comum no sexo
feminino durante o perodo menstrual, culminando com leses cutneas purpricas e
necrticas, em geral nas extremidades, febre e tenossinovite. Pode ocorrer artrite sptica.
Uretrites No-Gonoccicas
So as infeces uretrais mais comuns. So pouco sintomticas, com secreo mucide
clara e escassa. mais visvel quando se comprime a uretra pela manh. Na metade dos
casos causada pela Chlamydia trachomatis. No homem pode evoluir para prostatite e
epididimite e na mulher para doena inflamatria plvica. Outros agentes causais so
Ureaplasma urealyticum (micoplasma T), Trichomonas vaginalis, Corynebacterium
genitalium, Candida albicans, vrus do Herpes simples e vrus citomeglico.
Herpes Genital
Infeco causada pelo Herpesvirus hominis (HSV) tipo 2, e esporadicamente pelo tipo 1.
Hospedeiros suscetveis (sem anticorpos especficos contra o HSV) entrando em contato
direto com leses ativas de herpes simples, infectam-se com o HSV e desenvolvem, em
mais de 90% das vezes, uma infeco subclnica, assintomtica, tornando-se portadores
sos. Menos de 1% dos indivduos infectados manifestam clinicamente a doena na ocasio
do contgio. Frente a estmulos diversos podero desenvolver o herpes recidivante.
Vesculas agrupadas sobre base eritematosa, que evoluem para pstulas que se rompem,
estendem-se perifericamente, cobrem-se de crostas para, ento, cicatrizarem
completamente em torno de 15 dias. A primoinfeco genitourinria, alm de dor leva, por
vezes, disria e dificuldade miccional importante. Freqentemente h adenopatia satlite.
O herpes recidivante clinicamente menos importante e cicatriza em 7-10 dias. Pode ser
precipitado por febre, trauma local, estresse emocional ou fsico e menstruao, alm de
outros fatores. De acordo com a extenso das leses, freqncia das recidivas e
tratamentos inadequados podem ocorrer cicatrizes deprimidas. Nas mucosas as vesculas se
rompem precocemente dando lugar a leses erodidas, aftides. As leses herpticas nos
imunossuprimidos, principalmente pela AIDS, costumam evoluir com lceras extensas e
trpidas que no se curam espontaneamente. As leses, inicialmente so pruriginosas
surgindo subseqentemente, ardor e dor.
Condiloma Acuminado
Doena causada por papiloma vrus humano (HPV), mais comumente HPV 6 e 11. Adquiridos
sexualmente, so mais comuns em homens e mulheres na segunda e terceira dcadas da
vida.
Apresenta-se como ppulas moles vegetantes de superfcies avermelhadas ou brancacentas,
maceradas. Localizam-se, nos homens, mais comumente na glande e folheto interno do
prepcio. Nas mulheres podem atingir toda vulva at o intrito e vagina.

>> Frum de Discusso
Ronaldo Cesar Borges

Gryschek1
Autores:
Professor doutor do Departamento de Doenas Infecciosas e Parasitrias da FMUSP

A esquistossomose mansoni a infeco causada pelo trematdeo Schistosoma mansoni
que, na sua forma adulta, habita a veia porta e suas subsidirias. considerada uma das
grandes endemias brasileiras, a despeito da considervel reduo tanto do nmero de
indivduos infectados como de formas graves da doena a partir da dcada de 70. Estima-se
que haja atualmente no Brasil cerca de 2,5 a 3 milhes de infectados, com 25 a 30 milhes
expostos ao risco de contrair essa helmintase. A prevalncia da esquistossomose ainda
importante em reas de Estados nordestinos, desde a Bahia at o Piau, havendo focos em
Estados do sul e sudeste. A aquisio da infeco d-se pela exposio do hospedeiro
suscetvel a colees hdricas que contenham moluscos do gnero Biomphalaria eliminando
cercrias. Aps a penetrao das cercrias pela pele, as mesmas atingem a circulao
linftica e venosa, transformando-se em esquistossmulos. Essas formas jovens chegam aos
pulmes, onde passam circulao arterial e da ao sistema porta, onde completam sua
maturao. O acasalamento e a postura dos ovos tm lugar nos ramos distais da veia
mesentrica inferior (plexo hemorroidrio). Alguns ovos atravessam o endotlio dos vasos, a
submucosa e a mucosa do reto, atingindo a luz intestinal, onde so eliminados nas fezes
ganhando, assim, o meio ambiente. No entanto, boa parte desses ovos migram para o
fgado, levados pelo fluxo da veia mesentrica inferior, atingindo uma posio pr-sinusoidal
e suscitando a formao de granulomas periovulares. Esse fenmeno responsvel por
processos obstrutivos do fluxo portal intra-heptico levando progressivamente, na
dependncia da quantidade de ovos e granulomas, hipertenso portal.
A forma aguda da esquistossomose aquela que se segue ao primeiro contato com colees
hdricas que contenham cercrias, sendo observada em indivduos que no habitam reas
endmicas, visitando-as de forma casual, ou ainda em crianas de baixa idade nas reas
endmicas. Aps um perodo de incubao que pode variar de 30 a 60 dias, surgem
manifestaes de doena febril, toxmica, em geral com instalao abrupta. So comuns
exantema mculo-papular, s vezes urticariforme, diarria, dores abdominais e
broncoespasmo. Ao exame fsico nota-se hepatoesplenomegalia dolorosa de pequenas
dimenses. O dado laboratorial mais caracterstico a intensa leucocitose com eosinofilia
apresentada por esses pacientes.
O diagnstico deve levar em conta dados epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais,
assinalando-se que o exame parasitolgico de fezes somente se torna positivo para ovos de
Schistosoma mansoni cerca de 35 a 40 dias aps a infeco. Embora ocasionalmente esse
quadro apresente gravidade, costuma ser autolimitado a no mais de 30 a 40 dias, havendo
remisso completa dos sinais e sintomas. Caso o paciente no seja diagnosticado e tratado,
o quadro evolui para as formas crnicas da doena.
Dentre as formas crnicas da esquistossomose, a mais freqente a intestinal. Trata-se da
traduo clnica da retite esquistossomtica, isto , a reao granulomatosa desencadeada
pela presena de ovos do parasita que, migrando atravs da submucosa e mucosa,
procuram atingir a luz intestinal. Expressa-se por sintomas e sinais escassos,
incaractersticos e comuns a outros distrbios gastrintestinais, inclusive os causados por
outras enteroparasitoses: diarria espordica, s vezes com caractersticas disenteriformes,
dores abdominais intermitentes, sobretudo em hipogstrio e fossa ilaca esquerda. Quando o
nmero de vermes maior e portanto maior tambm a carga de ovos, parte destes migram
atravs da corrente sangnea do sistema porta atingindo o fgado, onde so retidos nos
vasos pr-sinusoidais; sua presena leva formao de granulomas que ocasionam um
aumento do volume do rgo que passa ento a ser palpvel ao exame fsico,
caracteristicamente com predomnio do lobo esquerdo. Trata-se da forma hepatointestinal
da esquistossomose.
Na dependncia de elevadas cargas parasitrias e, conseqentemente, de ovos, instala-se,
progressivamente, regime de hipertenso portal, com o conseqente aparecimento de
esplenomegalia de carter congestivo e de circulao colateral, inclusive de varizes de
esfago e/ou de fundo gstrico. Tem-se, assim, a forma hepatoesplnica com hipertenso
portal da esquistossomose, definida como descompensada quando houver sangramento
digestivo alto e/ou ascite. Cabe assinalar que, diferentemente do que ocorre nas cirroses em
geral, no h insuficincia heptica na esquistossomose no complicada ou que no esteja
associada a patologias que ocasionem cirrose. Existe, ainda, a possibilidade dos ovos
atingirem, via artria pulmonar, as arterolas, onde sua impactao ocasiona a formao de
granuloma e fibrose em graus variados. O acesso dos ovos circulao pulmonar maior
nas situaes onde houver hipertenso portal com estabelecimento de circulao colateral;
da serem mais comuns as formas pulmonares da esquistossomose nos pacientes
hepatoesplnicos. Nas fases mais avanadas esto presentes as manifestaes
correspondentes hipertenso pulmonar, podendo haver sobrecarga de cmaras direitas do
corao - cor-pulmonale esquistossomtico. Essa forma de esquistossomose pode, em
alguns casos, ser acompanhada de cianose. O acesso de imunocomplexos aos glomrulos
renais, onde so retidos junto membrana basal, pode ocasionar o desenvolvimento de
glomerulopatias. As manifestaes clnicas decorrentes desses eventos podem variar desde
proteinria assintomtica at sndrome nefrtica. Embora descritas com maior freqncia e
gravidade em pacientes hepatoesplnicos, essas alteraes j foram descritas tambm em
pacientes com formas mais leves de esquistossomose (intestinais ou hepatointestinais).
A presena fortuita de ovos e, conseqentemente, de granulomas em vrios rgos resulta
em manifestaes clnicas como a mielite esquistossomtica e colpite esquistossomtica.

>> Frum de Discusso
Cyro Festa
Neto1
Autores:
Professor Doutor. Departamento de Dermatologia da FMUSP.

Hansenase uma doena infecto-contagiosa causada pelo Mycobacterium leprae, bacilo que
atinge a pele e os nervos levando a incapacidades fsicas e sociais quanto mais tardio for o
seu diagnstico e tratamento. O Brasil ocupa o segundo lugar no mundo em nmero
absoluto de casos de hansenase, e o primeiro nas Amricas . A doena endmica em todo
o territrio nacional, embora com distribuio irregular. As regies Norte, Nordeste e Centrooeste so as que apresentam as maiores taxas de deteco e prevalncia da doena. A
principal fonte de infeco o homem atravs das formas contagiantes da doena
(virchowiana e dimorfa). O bacilo tem como provvel porta de entrada as vias areas
superiores. O perodo de incubao de 2 a 7 anos.
O diagnstico da hansenase baseado em uma ou mais das seguintes caractersticas: leso
(es) de pele com alterao de sensibilidade; acometimento de nervo(s), com espessamento
neural e baciloscopia positiva.
A classificao operacional, visando o tratamento baseada no nmero de leses, de acordo

com seguinte critrio: paucibacilares quando apresentam at cinco leses de pele ou
apenas um tronco nervoso acometido e multibacilares quando h mais de cinco leses de
pele e ou mais de um tronco acometido.
Estados reacionais
A hansenase tem uma evoluo crnica, podendo cursar com fenmenos agudos chamados
surtos reacionais, os quais guardam relao direta com a imunologia especfica do indivduo.
As reaes do tipo I so mediadas por clulas (imunidade celular) e ocorre nos doentes
tuberculides e dimorfos. Estas reaes se caracterizam por eritema e edema de leses
preexistentes e em reas ss. O estado geral no comprometido e os nervos so afetados
em graus variveis.
As reaes de tipo II ou eritema nodoso hansnico se caracteriza por apresentar ndulos
vermelhos e dolorosos, febre, adenomegalia e dores articulares. Ocorrem nos casos
multibacilares, s vezes coexistindo os dois tipos de reao ao mesmo tempo ou em
episdio diferente.
Manifestaes neurolgicas
O Mycobacterium leprae tem especial tropismo para as terminaes nervosas,
comprometendo fibras sensitivas, motoras e o sistema nervoso autnomo. Leses graves
dos nervos aparecem em todas as formas, menos na indeterminada, levando a complicaes
e seqelas que impedem os doentes de ter uma vida normal. Entre elas: neurites,
anestesias, paralisias, mos em garras, amiotrofias, marcha escarvante, mal perfurante
plantar e lagoftalmias.

>> Frum de Discusso
Autores:
Alberto Queiroz
Farias1
Flair Jos Carrilho2

1 Mdico Assistente. Disciplina de Gastroenterologia Clnica e Disciplina de Transplante e Cirurgia do Fgado.
Departamentos de Gastroenterologia e de Cirurgia. Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
2 Professor Associado. Setor de Hepatologia. Disciplina de Gastroenterologia Clnica. Departamento de
Gastroenterologia.
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

No Brasil e em muitos pases ocidentais, as hepatites virais representam um problema de
sade pblica e a principal causa de transplante de fgado. At alguns anos atrs, os vrus A
e B eram os nicos agentes conhecidos. Os demais casos, hoje atribudos aos vrus C, D, E e
G, eram simplesmente agrupados como hepatites no-A no-B.
Os vrus B, C e D so transmitidos por via parenteral, enquanto os vrus A e E so adquiridos
por via enteral. O vrus D est sempre associado ao vrus B. Os vrus G e TT esto
freqentemente presentes no soro de pacientes com hepatopatia crnica, porm o seu papel
patognico no est completamente esclarecido. No entanto, apesar do considervel avano
na determinao da etiologia, um nmero expressivo de casos permanece ainda sem causa

definida.
Outros vrus, particularmente o citomegalovrus, o vrus Epstein-Barr, os vrus tipos 1 e 2 do
herpes humano, os vrus Coxsackie B, do sarampo, da varicela e o adenovrus, podem
acometer o fgado em situaes especiais, particularmente quando h imunodepresso ou
no contexto do envolvimento de outros rgos.. Outros vrus raros como os agentes das
febres hemorrgicas tambm podem levar doena heptica grave, com alta mortalidade.
Esses agentes no sero abordados nesse texto nem os vrus G e TT, cujo papel como causa
de hepatite ainda no est bem definido.
As diversas formas de hepatite viral aguda apresentam caractersticas clnicas em comum.
Os quadros podem ser leves, praticamente assintomticos ou com sintomas semelhantes a
uma sndrome gripal, porm, sempre com a caracterstica elevao acentuada das
aminotransferases (ou transaminases). As hepatites podem se apresentar com graus
variados de gravidade, desde formas ictricas, envolvimento extra-heptico, at
insuficincia heptica aguda grave (hepatite fulminante).
A forma ictrica geralmente precedida por um perodo prodrmico, que dura alguns dias.
Nessa fase, podem surgir manifestaes como anorexia, nuseas, desconforto ou dor no
hipocndrio direito, cefalia e febre baixa. Segue-se a presena de colria, acolia fecal e
ictercia. Transitoriamente, pode haver prurido. No entanto, os sintomas tendem a diminuir
quando a ictercia se instala. Na maior parte dos pacientes, o fgado torna-se facilmente
palpvel. Em cerca de 20% dos casos, detecta-se esplenomegalia. Aranhas vasculares
podem estar presentes, porm logo desaparecem. Habitualmente, o perodo ictrico dura
entre uma e quatro semanas; contudo, a recuperao total, clnica e bioqumica, pode
demorar at seis meses.
Com exceo das hepatites A e E, as demais formas podem cronificar. O paciente com
hepatite crnica pode ser assintomtico ou no apresentar sintomas tpicos. Muitas vezes,
as queixas so de fadiga e anorexia. Pode haver ictercia. O diagnstico geralmente
suspeitado quando se detectam elevaes das enzimas hepticas. Os sinais e sintomas de
hipertenso portal e de insuficincia heptica como sangramento digestivo, ascite, presena
de aranhas vasculares, ginecomastia e atrofia testicular, geralmente esto presentes em
uma fase mais tardia, indicando evoluo para a cirrose.

>> Frum de Discusso
Autores:
Isadora Cristina de Siqueira

1
Antnio Carlos Nicodemo2

1
2
Mdica Residente, Departamento de Doenas Infecciosas e Parasitrias da FMUSP

Professor Doutor, Departamento de Doenas Infecciosas e Parasitrias da FMUSP

A leptospirose uma doena infecciosa sistmica causada por espiroquetas patognicas do
gnero Leptospira. uma antropozoonose, transmitida ao homem principalmente atravs do
contato com colees de gua contaminadas com urina de ratos infectados. Pode determinar
sndromes clnicas variadas, desde a infeco subclnica at a forma grave, icterohemorrgica, conhecida com sndrome de Weil. A leptospirose um agravo de notificao
compulsria.
Epidemiologia
A leptospirose tem distribuio universal, podendo afetar animais domsticos e silvestres. O
principal reservatrio da leptospirose o rato, que pode permanecer eliminando o

microrganismo na urina por longo perodo.
No Brasil, segundo a Fundao Nacional de Sade, durante o perodo de 1985 a 1997, foram
notificados 35.403 casos de leptospirose, o maior nmero deles no ano de 1996 (5.555
casos). Neste perodo, ocorreram 3.821 bitos. A letalidade anual da doena variou de 6,5%
em 1996, a 20,7% em 1987, com uma mdia de 12,5%. No Brasil, a maioria dos casos
ocorre no perodo das chuvas, nos meses de dezembro a maro.
Quadro clnico
A leptospirose pode apresentar-se na forma subclnica, com manifestaes clnicas
inespecficas semelhantes influenza (gripe), e algumas vezes como uma meningite
linfomonocitria. As formas anictricas e benignas correspondem a cerca de 85%-90% dos
casos. A forma ictrica e grave, conhecida como sndrome de Weil, responsvel pelo
restante dos casos.
O perodo de incubao pode variar de 1 a 24 dias, sendo usualmente de 7 a 14 dias. A
doena tem incio sbito caracterizado por febre, cefalia e dores musculares.
A primeira semana da doena corresponde fase leptospirmica, com disseminao de
leptospiras para rgos como fgado, rins, musculatura esqueltica e cardaca.
A forma grave da doena caracterizada por disfuno heptica, renal e por capilaropatia
difusa, com significantes taxas de mortalidade. A doena tem incio sbito caracterizado por
febre, cefalia e dores musculares, generalizadas, algumas vezes bastante acentuadas,
principalmente em panturrilhas.
Entre o terceiro e stimo dias, surge a ictercia, a qual muitas vezes determina uma
colorao amarelo-avermelhada da pele (rubnica) causada pela somatria da pigmentao
pela bilirrubina, acrescida do tom vermelho, determinado pela capilaropatia difusa. H
aumento discreto das transaminases e os nveis de creatino-fosfoquinase (CPK) podem estar
aumentados devido presena de rabdomilise. Nesse perodo, pode surgir uremia, que
pode evoluir com nveis bastante elevados de uria. A plaquetopenia, em graus variados,
muito comum na forma grave que ocorre em nosso meio. O sangramento digestivo tambm
pode ocorrer na forma de melena ou enterorragia. Pode ocorrer insuficincia respiratria
secundria a pneumonite por sangramento pulmonar. Os casos mais graves, podem evoluir
com hipotenso e choque, comportando-se como um choque sptico.

>> Frum de Discusso
Marcos
Boulos1
Autores:
Professor titular do Departamento de Doenas Infecciosas e Parasitrias da Faculdade de Medicina da USP

Epidemiologia
Malria a principal doena endmica do Brasil, tendo ocorrido 632.813 casos no ano de
1999, taxa mais de 30% superior ocorrncia de 1998. A grande maioria dos casos (99%)
ocorre na regio amaznica, a despeito de poderem surgir casos em outras regies de
matas onde vive o vetor da malria. 75% dos casos so devidos ao Plasmodium vivax,
responsvel por malria de gravidade menor. A despeito de a malria poder ser doena
fatal, menos de 1% dos casos evolui para morte, a maioria absoluta causada pelo
Plasmodium falciparum.
Quadro Clnico
Aps perodo de incubao, que varia, na maioria dos casos, de 7 a 14 dias, o indivduo
acometido apresenta febre, precedida de calafrios e seguida de sudorese.

a) Malria no indivduo semi-imune
Indivduo semi-imune aquele que j teve malria anteriormente.
O paciente se sente incomodado, com cefalia, dores musculares, astenia, anorexia, febre
de pequena intensidade e, ocasionalmente, nuseas e vmitos. O ataque agudo da malria
caracteriza-se por um conjunto de paroxismos febris que apresentam trs perodos: frio
(calafrios), calor (febre) e suor (sudorese). Na maioria dos pacientes com malria, os
sintomas comeam repentinamente com perodo de frio.
O perodo de calor se inicia quando terminam os calafrios. Nesta fase, o paciente pode
delirar, com possibilidade de ocorrerem convulses, principalmente em crianas.
O perodo de suor dura de duas a quatro horas. A febre cede em "crise" (rapidamente)
cessando o desconforto. Aps cessar o suor, que intenso, o paciente pode permanecer
com discreta cefalia, exausto, porm relativamente bem.
A durao total do paroxismo de 6 a 12 horas.
Uma das caractersticas do paroxismo paldico que ocorre em perodos regulares na
dependncia do tipo de plasmdio infectante.
b) Malria no indivduo no-imune
Os primeiros "ataques" no indivduo no-imune no apresentam tpico paroxismo paldico. O
indivduo apresenta, geralmente, como sintoma nico a febre, que pode ser contnua,
subcontnua, remitente ou intermitente com remisses. importante ter em mente que,
nestes pacientes, a malria tem possibilidades maiores de evoluo com complicaes e
que, quando os paroxismos ocorrem em sua forma tpica, ou seja, quando ocorrer
sincronismo na esquizogonia o paciente pode j estar em situao clnica com complicaes.
c) Malria grave
As formas graves e de urgncia, com raras excees, se observam nas infeces produzidas
por P. falciparum. As formas graves se apresentam no indivduo no-imune, gestantes e
crianas. O paroxismo febril no comum. O paciente apresenta febre persistente, podendo
no ser muito elevada, e no apresenta calafrios nem sudorese. A cefalia intensa, o
vmito, freqente e ocorre delrio. Geralmente, mais de 2% das hemcias encontram-se
parasitadas, ocorrendo intensa anemia.
Se o paciente no for tratado adequadamente, pode evoluir para forma de urgncia, onde
acentuam-se os sinais e sintomas, surgindo as complicaes. As complicaes mais
freqentes relacionam-se a comprometimento dos rins, pulmes, crebro, fgado e sangue.
A seguir, listamos itens clnicos que, se observados, devem ser valorizados como de risco
para o paciente, havendo a a necessidade de encaminhamento para centro hospitalar:
alta parasitemia (maior que 2% nos primoinfectados);

hipertermia continuada;
diminuio da diurese;
dispnia;
ictercia;
confuso mental (obnubilao);
sinais de sangramento;
gestao (especial ateno neste caso).
d) Malria na criana
Em crianas maiores que cinco anos de idade, a malria tem a mesma evoluo que em
adultos. Entretanto, em crianas em idade pr-escolar, no se observam os sinais
caractersticos do paroxismo paldico, levando freqentemente a erro diagnstico.
Os lactentes geralmente no apresentam paroxismos tpicos. Tornam-se flcidos e
sonolentos, perdem o apetite, tm frio e podem apresentar vmitos e convulses; a
temperatura varia entre 38,5 e 40 C e a febre pode ser contnua, remitente, intermitente
ou irregular; posteriormente, podem surgir dores abdominais e diarria.
A despeito de a malria grave ser quase sempre causada por P. falciparum, a infeco por P.
vivax pode tambm ter evoluo grave em crianas (alta taxa de reticulcitos).
e) Malria na gestante
Na gestante, a malria pode ter evoluo com complicaes duas vezes mais freqentes que
na mulher no gestante. Na primeira metade da gestao, observa-se taxa de aborto de
30%, enquanto que, na segunda metade, existem evidncias de imunossupresso materna
com evoluo mais tormentosa da malria.
Clinicamente, a evoluo no difere na gestante com malria, porm h maior predisposio
para toxemia gravdica com pr-eclmpsia e eclmpsia.

>> Frum de Discusso
Ronaldo Cesar Borges

Gryschek1
Autores:
Professor-doutor, Depto. Doenas Infecciosas e Parasitrias da FMUSP

No Brasil, observam-se, em alguns bolses de pobreza, taxas de infeco em torno dos
30%, quando se considera a ocorrncia de pelo menos uma espcie de parasita. Em
oposio, no municpio houve queda na prevalncia das enteroparasitoses no final dos anos
90 em relao ao incio dos anos 80. De forma paralela reduo da infestao por
parasitas clssicos, assiste-se emergncia de parasitoses consideradas raras, ou at
mesmo desconhecidas e que passaram a ser diagnosticadas com freqncia crescente,
sobretudo em indivduos imunodeprimidos, como as infeces intestinais causadas por
Microspordeos, Isospora belli, Cryptosporidium parvum e Cyclospora cayetanensis. Em
algumas ocasies tm sido detectados verdadeiros surtos diarricos provocados por
protozooses como ciclosporase, envolvendo tambm um nmero considervel de indivduos
imunocompetentes.
Ancilostomase (Ancylostoma duodenale; Necator americanus; Ancylostoma
ceylanicum)
Ascaridase (Ascaris lumbricoides)
Balantidase (Balantidium coli)
Blastocistose (Blastocystis hominis)
Ciclosporase (Cyclospora cayetanensis)
Criptosporidase (Criptosporidium parvum)
Enterobase (Enterobius vermicularis)
Estrongiloidase (Strongiloides stercoralis)
Giardase (Giardia lamblia)
Himenolepases (Himenolepis nana; Himenolepis diminuta)
Isosporase (Isospora belli)
Microsporidase (Enterocytozoon bieneusi; Encephalitozoon intestinalis)
Tenases (Taenia saginata; Taenia solium)
Tricurase (Trichuris trichiura)
Giardase (Giardia lamblia)

Trata-se de protozoose intestinal ainda bastante prevalente, mesmo em reas urbanas
dotadas de infra-estrutura sanitria adequada, acometendo tanto crianas como adultos. ,
no entanto, mais freqentemente sintomtica em crianas. Os cistos de Giardia lamblia so
veiculados por via hdrica. Dessa forma, a infeco ocorre por ingesta de gua contaminada
com cistos ou por alimentos e objetos que estiveram em contato com esta. O parasitismo
exercido preferencialmente no duodeno e jejuno, decorrendo desse fato diarria volumosa,
sem muco ou sangue nas fezes. Dores abdominais difusas e nuseas e vmitos so
presentes em alguns casos. Em situaes de parasitismo muito intenso pode ocorrer
sndrome de m absoro, resultando em desnutrio. Pacientes com deficincia de IgA
secretora no nvel da mucosa intestinal, podem apresentar quadros indolentes e de difcil
resoluo, mesmo com a adoo de medidas teraputicas adequadas.
Diagnstico
O diagnstico facilmente realizado pelo encontro de cistos e/ou trofozotos atravs do

exame parasitolgico de fezes. Como a eliminao das formas do parasita intermitente,
deve-se ter o cuidado de executar o exame em trs amostras fecais, colhidas em intervalos
semanais.
Tratamento
O tratamento no oferece dificuldade na maioria dos casos, podendo ser realizado segundo
um dos seguintes esquemas:
-tinidazol, nimorazol, ornidazol ou secnidazol: adultos: 2,0 g, dose nica; crianas: 50 mg/
kg, dose nica.
-metronidazol: adultos: 250 mg, trs vezes ao dia, durante sete dias; crianas: 15 mg/kg/
dia, divididos em trs tomadas, sete dias.
Controle de cura: trs exames de fezes, 7, 14 e 21 dias aps o trmino do tratamento.
Isosporase (Isospora belli)

protozoose que causa quadros diarricos importantes, sobretudo em imunodeprimidos
(AIDS); ocasionalmente acomete imunocompetentes em cursos de diarria autolimitada.
Diagnstico
Encontro de oocistos nas fezes.
Tratamento
cotrimoxazol (sulfametoxazol - 50 mg/kg/dia + trimetoprima - 10 mg/kg/dia), durante 4
semanas. Doses de manuteno so indicadas por perodo semelhante, utilizando-se metade
das dosagens referidas inicialmente. Controle de cura: trs exames de fezes, no 7, 14 e
21 dias aps o trmino do tratamento.
Criptosporidase (Criptosporidium parvum)
Protozoose manifesta por quadros diarricos muito graves em pacientes imunodeprimidos,
sobretudo por AIDS.
Diagnstico
Pesquisa de oocistos nas fezes, atravs de colorao especial (Kinyoun).
Tratamento
A teraputica precria conferindo, na maioria das vezes, melhora clnica sem cura
parasitolgica. Espiramicina na dose de 3,0 g/dia ou roxitromicina na dose de 300 mg, duas
vezes ao dia, so drogas recomendadas.
Ciclosporase
Trata-se de protozoose que pode acometer imunocompetentes, muitas vezes causando
surtos de doena diarrica, bem como imunocomprometidos.
Diagnstico
Idntico ao da criptosporidase, detectando oocistos de dimenses mais avantajadas.
Tratamento
cotrimoxazol (sulfametoxazol 800 mg + trimetoprima 160 mg), duas vezes ao dia por sete
dias (imunocompetentes); idem, quatro vezes ao dia, dez dias (imunodeprimidos).
Microsporidase
Os microspordeos so causa de doena diarrica em imunodeprimidos, principalmente em
decorrncia da AIDS. Diagnstico
Trata-se de protozoose de diagnstico difcil, exigindo exame histopatolgico do intestino
delgado ou tcnicas de biologia molecular.
Tratamento
O tratamento pouco eficiente e, empiricamente, a utilizao de albendazol tem resultado
com benefcios parciais em alguns casos.
Amebase (Entamoeba hystolitica)

A infeco por Entamoeba hystolitica , nos dias atuais, bem menos freqente entre ns,
embora no constitua ocorrncia rara. As infeces assintomticas, diagnosticadas pelo
encontro casual de cistos do parasita nas fezes, so as mais comuns. Quadros disentricos
intermitentes caracterizam a forma invasiva da colite amebiana: h perodos de diarria com
eliminao de fezes contendo muco e/ou sangue, acompanhados por dores em clica, puxos
e tenesmo, entremeados por perodos assintomticos irregulares. H ainda que se
mencionar as formas extra-intestinais, sobretudo os abscessos amebianos do fgado.
Diagnstico
Exame de fezes com pesquisa de cistos (nas fezes formadas) ou trofozotos (nas fezes
diarreicas).
Tratamento
depende da forma clnica. Na amebase assintomtica, dicloracetamidas: etofamida, 500
mg, duas vezes ao dia, trs dias ou teclosan, 100 mg, trs vezes ao dia, cinco dias. Nas
formas sintomticas devem ser preferidos os nitroimidazlicos: metronidazol, 500 a 750 mg,
trs vezes ao dia, dez dias (adultos) e 20 a 40 mg/kg/dia, dez dias (crianas).
Alternativamente, tinidazol, secnidazol, nimorazol ou ornidazol, 2,0 g por dia, dois a cinco
dias (adultos) e 50 mg/kg/dia, dois dias (crianas).
Controle de cura: idntico ao da giardase.
Balantidase (Balantidium coli)

Esta protozoose pode ser considerada rara nos dias atuais. Convm, no entanto, lembrar
que pode ser causa de sndrome disentrica grave, sobretudo em crianas.
Diagnstico
Pesquisa de cistos ou trofozotos nas fezes. No oferece dificuldade, pois a morfologia dos
parasitas bastante caracterstica.
Tratamento
Tetraciclina: 30 a 50 mg/kg.dia, por dez dias. Alternativamente e em crianas,
metronidazol, 20 mg/kg/dia, por sete dias.
Blastocistose
Durante muito tempo, esta infeco foi considerada sem importncia. Atualmente, porm,
atribui-se a este protozorio, papel patognico, sobretudo quando encontrado em grande
quantidade em exames de fezes.
Diagnstico
O reconhecimento do parasita fcil.
Tratamento
Recomenda-se tratar os infectados com metronidazol, em esquema idntico ao indicado no
tratamento da amebase. Nas formas sintomticas devem ser preferidos os
nitroimidazlicos: metronidazol, 500 a 750 mg, trs vezes ao dia, dez dias (adultos) e 20 a
40 mg/kg/dia, dez dias (crianas). Alternativamente, tinidazol, secnidazol, nimorazol ou
ornidazol, 2,0 g por dia, dois a cinco dias (adultos) e 50 mg/kg/dia, dois dias (crianas).
Ancilostomase (Ancylostoma duodenale; Necator americanus; Ancylostoma

ceylanicum)
Adquirida por penetrao ativa de larvas filariides pela pele, a principal manifestao clnica
desta helmintase a anemia, microctica e hipocrmica, presente sobretudo em situaes
de parasitismo elevado. Os sintomas relacionados ao tubo digestivo so de pequena
repercusso.
Diagnstico
Exame parasitolgico das fezes, com pesquisa de ovos leves.
Tratamento
Albendazol: 400 mg, dose nica, repetida aps sete dias. Alternativa: mebendazol: 100 mg,
duas vezes ao dia, trs dias.
Controle de cura: exame de fezes no 7, 14 e 21 dias aps o final do tratamento. Como
h espoliao de ferro, no caso de anemia decorrente da helmintase, recomenda-se a
administrao de sulfato ferroso.
Estrongiloidase (Strongiloides stercoralis)

Trata-se de helmintase potencialmente grave, sobretudo em pacientes imunodeprimidos.
adquirida por aquisio ativa de larvas atravs da pele e o local preferencial do parasitismo
o duodeno. Quando a carga parasitria elevada, podem haver parasitas no jejuno, leo,
clon e at mesmo no estmago. As manifestaes clnicas so variadas, mas
freqentemente simulam doena pptica (lcera duodenal), podendo haver diarria
importante, s vezes resultando em sndrome de m absoro. Pacientes com alteraes
funcionais (acloridria) e/ou anatmicas (divertculos, sndrome da ala cega) do tubo
digestivo so predispostos s formas de hiperinfeco; os imunodeprimidos, principalmente
pelo uso de corticoterapia imunossupressora, bem como os diabticos descompensados, so
predispostos ocorrncia de larvemias, com a localizao dessas formas do parasita em
vrios rgos (SNC, pulmes, fgado), freqentemente acompanhadas por septicemia por
enterobactrias.
Diagnstico
pesquisa de larvas nas fezes.
Tratamento
Ancilostomase (1) infeco habitual (restrita ao tubo digestivo): cambendazol, 5 mg/kg,
dose nica ou tiabendazol, 25 mg/kg, duas vezes ao dia, dois dias, repetindo-se o esquema
aps sete a dez dias. (2) hiperinfeco: cambendazol, 5 mg/kg, semanalmente, perodo
indeterminado ou tiabendazol, 25 mg/ kg, duas vezes ao dia, sete dias ou 500 mg/dia por
30 dias.
Controle de cura: pesquisa de larvas nas fezes, no 8, 9 e 10 dias aps o final do
tratamento. Importante: dada a possibilidade de hiperinfeco por S. stercoralis em
imunodeprimidos por uso de drogas imunossupressoras obrigatrio afastar-se o
diagnstico de estrongiloidase atravs de exames de fezes, antes do incio da
imunossupresso.
Ascaridase (Ascaris lumbricoides)

Helmintase intestinal freqentemente diagnosticada em nosso meio. A sintomatologia
dominada por distrbios digestivos, com nuseas, vmitos e diarria, associados muitas
vezes a sinais de irritabilidade excessiva em crianas. Em funo do tamanho dos vermes e
da sua grande mobilidade, so vistas complicaes de ordem obstrutiva, seja pela formao
de novelos com vrios exemplares do parasita, seja pela sua intromisso na papila duodenal
(obstruo biliar) ou no apndice. A ascaridase adquirida passivamente pela ingesta de
ovos, presentes em alimentos ou objetos.
Diagnstico
exame de fezes, com pesquisa de ovos pesados.
Tratamento
Ascaridase (1) formas habituais: levamisol: adultos, 150 mg, dose nica e crianas 80 mg,
dose nica. Alternativas: albendazol, 400 mg, dose nica ou mebendazol, 100 mg, duas
vezes ao dia, trs dias; (2) formas com ocluso ou subocluso intestinal: paciente em jejum
e com sonda nasogstrica; administrar hexahidrato de piperazina, 50 mg/kg, via SNG,
seguidos de 50 ml de leo mineral (tipo Nujol); o tratamento cirrgico deve ser
considerado se esse procedimento no for bem sucedido.
Controle de cura: exame de fezes no 7, 14 e 21 dias aps o tratamento.
Tenases (Taenia saginata; Taenia solium)

Assintomticas ou oligossintomticas na maioria das vezes, as tenases so diagnosticadas
pelo encontro, referido pelo prprio paciente, de grupos de ploglotes (anis) nas fezes ou
mesmo a eliminao dos mesmos independentemente do ato de evacuao (nas infeces
por T. saginata). Sintomas vagos referidos ao tubo digestivo ou distrbios sistmicos como
cefalia e irritabilidade, sobretudo em crianas, so a regra.
Diagnstico
encontro de proglotes, em grupos de cinco ou seis, nas fezes, aps tamizao (peneiragem
sob jato d'gua).
Tratamento
praziquantel, 10 mg/kg, dose nica. Alternativa: clorossalicilamida: adultos, 2,0 g, dose
nica; crianas, metade da dose citada.
Controle de cura: pesquisa de proglotes por tamizao das fezes, trs meses aps o
tratamento.
Himenolepases (Himenolepis nana; Himenolepis diminuta)

So helmintases relativamente infreqentes, mas que ocorrem sob a forma de surtos em
populaes confinadas (creches, quartis, presdios, hospitais psiquitricos). Assim sendo,
ao diagnstico de um caso deve ser procedida investigao ativa em busca de casos
adicionais. O quadro clnico constitui-se de diarria intermitente.
Diagnstico
encontro de ovos no exame de fezes.
Tratamento
praziquantel, 25 mg/kg, dose nica, repetida aps dez dias.
Controle de cura: pesquisa de ovos nas fezes no 7, 14 e 21 dias ps-tratamento.
Tricurase (Trichuris trichiura)
Trata-se de helmintase intestinal das mais comuns, freqentemente assintomticas em
adultos. Em crianas de baixa idade, com cargas parasitrias elevadas, pode ocorrer
prolapso retal.
Diagnstico
observao de ovos caractersticos nas fezes.
Tratamento
pamoato de oxipirantel, 6 a 8 mg/kg, dose nica; albendazol, 400mg, dose nica;
mebendazol, 100 mg, duas vezes ao dia por trs dias.
Controle de cura: pesquisa de ovos nas fezes no 7, 14 e 21 dias ps tratamento.
Enterobase (Enterobius vermicularis)

A infeco por esse parasita encontra-se entre as mais comuns, sendo o prurido anal sua
manifestao clnica tpica. Em geral, acomete vrios ocupantes de um mesmo domiclio,
dada a facilidade de disseminao dos ovos no intradomiclio.
Diagnstico
observao dos ovos por meio da fita adesiva (aposio de fita adesiva transparente na
regio perineal e observao direta ao microscpio). A procura de ovos no exames de fezes
tem positividade baixa.
Tratamento
mebendazol, 100 mg, dose nica; albendazol, 400 mg, dose nica. A erradicao da
parasitose em determinado domiclio poder exigir a repetio do tratamento mensalmente
durante seis meses, bem como a administrao da droga a todos os ocupantes do mesmo.
Controle de cura: execuo do mtodo da fita adesiva, durante cinco a sete dias, a partir do
8 dia ps-tratamento.

>> Frum de Discusso
Olavo Henrique Munhoz

Leite1
Autores:
1 Mdico Assistente. Ncleo de Tuberculose do Hospital das Clnicas. Faculdade de Medicina da USP.
Departamento de Doenas Infecciosas e Parasitrias

Segundo a Organizao Mundial de Sade, ocorrem no mundo 8 a 10 milhes de casos
novos e trs milhes de mortes a cada ano. Os coeficientes de incidncia por 100.000
habitantes so mais elevados nas Filipinas (400), ndia (220) e na frica (entre 100 e 220),
mais baixo nos pases desenvolvidos (entre 6 e 10) e intermedirios no Brasil, no perodo
1990-97 de 55/100.000/ano, cerca de 80 a 90% dos casos novos por ano (Info SUS, 1998).
Embora sem grandes variaes na incidncia, no ano de 1995, 5000 bitos relacionados
tuberculose foram notificados, um indicador precoce de deteriorao do controle da doena
no Brasil.
Em 1996 a Organizao Mundial da Sade estimou em cerca de 6 milhes o nmero total de
indivduos co-infectados pelo HIV/Mycobacterium tuberculosis - associao de dois agentes,
em todo o mundo. A incidncia da tuberculose em pacientes portadores de HIV/Aids cerca
de 170 vezes maior do que na populao geral. O aparecimento de cepas de M. tuberculosis
resistentes aos quimioterpicos de 1a linha tambm contriburam para a maior magnitude

da doena.
tuberculose pulmonar: o bacilo da tuberculose, M. tuberculosis, transmitido atravs de
ncleos de perdigotos produzidos urante a tosse, o espirro ou a fala. O pulmo a porta de
entrada natural do bacilo. As pequenas gotculas espalhadas no ar atmosfrico so
suficientes para alcanar os alvolos pulmonares onde o germe inicia a sua multiplicao
aps a fagocitose pelos macrfagos alveolares e onde as manifestaes clnicas so mais
freqentes e de maior importncia epidemiolgica. Aps a infeco primria, a grande
maioria dos indivduos bloquear a multiplicao dos bacilos com o desenvolvimento de uma
resposta imune especfica representada pelo granuloma e sua posterior calcificao. Antes
do desenvolvimento desta resposta, o bacilo poder disseminar-se pelos diversos rgos e
sistemas atravs das vias linfticas e hematognica, sendo tambm contidos nestes locais
com o desenvolvimento da resposta especfica. Uma pequena parte destes indivduos recminfectados poder progredir para uma forma grave da doena representada por
acometimento sistmico, incluindo principalmente o sistema nervoso central, pulmes e
rgos linfticos. Quando a disseminao hematognica e linftica ampla e macia,
produzindo comprometimento sistmico generalizado, a condio chamada tuberculose
disseminada ou miliar. So fatores predisponentes para esta progresso a baixa idade, a
senilidade e situaes imunossupressoras. Nos dois anos subsequentes ao contato primrio,
no entanto, cerca de 3 a 5% destes indivduos desenvolvero doena ativa e o risco de
desenvolvimento da doena aps este perodo de 5 a 7% por toda a vida (reativao
endgena); nestas situaes, o indivduo contaminado pelo bacilo desenvolver a
tuberculose secundria ou a forma do adulto, sendo o pulmo o principal rgo acometido.
Tosse prolongada, por mais de 3 semanas, febre, sudorese noturna, emagrecimento e
escarros hemopticos so as manifestaes mais comuns nestas situaes (sintomtico
respiratrio). A reinfeco (exgena) representa uma nova exposio em um indivduo cuja
infeco primria j ocorreu. Estas situaes tm sido descritas entre indivduos hgidos e
naqueles com outras morbidades como doenas e terapias imunossupressoras.
Tuberculose extrapulmonar: todos os rgos e sistemas podem ser acometidos pela
tuberculose de maneira isolada ou em mais de um rgo. Os mais comumente envolvidos
so os linfonodos, o sistema urogenital, os ossos e articulaes, o fgado e o bao, o sistema
nervoso central e a pele. Os sinais e sintomas associados a cada uma destas localizaes
so variados e dependentes do rgo acometido e do estado imunolgico do indivduo.
Nestas situaes os pacientes devero ser encaminhados para centros especializados e aps
o diagnstico e estabilizao clnica com o tratamento acompanhados nas unidades bsicas
de sade

>> Frum de Discusso
Autores:
Francisco Frederico
Neto1
Rosa Resegue1

1
Mdico Assistente do Instituto da Criana do HCFMUSP

Anamnese:
A anamnese inicia-se desde o momento em que a famlia entra na sala de atendimento,
quando pode-se observar alguns dados, como quem traz a criana, a maneira como
carregada e sua relao com seus cuidadores. importante que a equipe conhea o nome
das pessoas que trazem a criana. Referncias como "me", "mezinha" "tia" ou outras afins
pecam pela impessoalidade, no levando em conta a subjetividade do acompanhante, a qual
fundamental para o estabelecimento de um vnculo adequado entre o mdico e a famlia
da criana. Na Pediatria, como nas demais reas de atendimento, no h acompanhantes,
mas participantes da consulta. No atendimento peditrico, alm dos dados obtidos
tradicionalmente em outras faixas etrias, fundamental a obteno dos seguintes dados:
(1) antecedentes pessoais: realizao de pr-natal, idade gestacional de incio, nmero de

consultas, intercorrncias gestacionais, uso de medicaes, lcool ou drogas durante a
gestao. Tipo de parto (indicao e intercorrncias), idade gestacional, peso de nascimento
e intercorrncias neonatais. Agravos pregressos ao longo da vida da criana, idade de
aparecimento, evoluo e tratamento.
(2) antecedentes alimentares: Durao do aleitamento materno, motivo do desmame, idade
de introduo de outros alimentos, histria de intolerncia e/ou alergia alimentar. Registro
do dia alimentar atual (incluindo as madrugadas), com horrios, modo de preparo dos
alimentos, quantidades oferecidas e aceitas pela criana.
(3) Antecedentes Vacinais: Averiguao do carto de vacina, anotando-se as datas de
aplicao e a presena de eventos adversos.
(4) Desenvolvimento: A avaliao do desenvolvimento da criana deve ser realizada durante
todo o perodo de consulta, quando se observa sua atitude, interao com a me ou
cuidadora e a reao s outras pessoas. Em locais onde crianas so atendidas,
fundamental a presena de brinquedos ou outros objetos que chamem a sua ateno.
importante registrar as idades em que se iniciaram as principais aquisies e a percepo
dos pais quanto ao desenvolvimento global de sua criana (motor, linguagem, socializao,
habilidades).
(5) Condies de vida: Caractersticas do domiclio (se urbano ou rural, ventilao,
insolao, nmero de cmodos, nmero de pessoas, presena de saneamento bsico, luz
eltrica e coleta de lixo), presena de animais, local onde a criana dorme, grau de
escolaridade dos pais, renda familiar e rotina de vida da criana (quem cuida, horrio das
principais atividades).
(6) Antecedentes familiares: Idade dos pais e irmos, profisso, horrio de trabalho,
antecedentes de consanguinidade, presena de molstias importantes na famlia.
(7) Aspectos psicolgicos: buscar identificar a psicodinmica familiar, planejamento familiar,
situaes de estresse.
(8) Hbitos: uso de chupeta, mamadeira, caneca, qualidade do sono.
Exame Fsico
A ordem do exame fsico da criana no rgida, devendo o mdico desenvolver uma
flexibilidade, para que consiga examinar as diferentes partes do corpo da criana. Muitas
vezes mais prtico iniciar o exame da criana com ela no colo da me, para que se faa
uma ausculta pulmonar com a criana tranqila. comum deixar-se a otoscopia e o exame
da orofaringe por ltimo, j que a criana costuma se assustar com o otoscpio e com a
esptula. Assim, deve-se aproveitar o momento mais tranqilo para realizar a ausculta
pulmonar e, em seguida, o exame do abdome.
Imobilizar a criana para conseguir examin-la deve ser uma conduta de exceo, reservada
somente para as situaes em que se suspeita de um diagnstico mais especfico (otite

bacteriana, amigdalite bacteriana, por exemplo).
Exame Fsico Geral
Lactente
Criana Maior
Estado geral/Fcies
Ativo, risonho
Ativo, comunicativo
Hidratao
Olhos brilhantes, saliva presente,

fontanela anterior normotensa e
plana, fraldas com diurese.
Mucosas midas.
Olhos brilhantes, saliva presente.

Mucosas midas.
Cor de mucosas e
pele
Conjuntiva*, lbios e/ou palma das

mos coradas*
Choro compromete a avaliao
Conjuntiva*, lbios e/ou palma das

mos coradas*
Choro compromete a avaliao
Pele
Elstica, brilhante e sem leses*

* No incomum encontrar no
lactente leses congnitas com
resoluo espontnea com o
tempo: hemangiomas, milium,
mancha monglica.
Elstica, brilhante e sem leses
Tecido subcutneo
Turgor firme, distribuio

harmnica.
Turgor firme, distribuio harmnica.
Gnglios
Sem adenomegalia
Sem (ou discreta) adenomegalia*

*No incomum a criana maior
apresentar algum gnglio (que no
trar preocupao se isolado), noaderente, sem sinais inflamatrios e
sem outros sinais ou sintomas.
Musculatura
Normotrfica
Normotrfica
Avaliao quantitativa
Lactente
Criana Maior
peso*
importante a regulao
prvia da balana
Antes das refeies e com a

criana com o mnimo de
roupa (em dias frios manter
camiseta).
Apenas com roupas ntimas (em dias

frios manter camiseta)
*Quando for muito difcil (choro e agitao), pesar a criana junto

com a me em balana de adulto. Em seguida, pesar somente a me
e subtrair os valores para se chegar ao valor aproximado do peso da
criana.
Crianas maiores de 3 anos a medida
da altura deve ser realizada em
posio ortosttica, cuidando para
que seu olhar seja dirigido para
frente (nem para baixo, nem para
cima)
estatura
Criana deitada, colocando-se

um dos extremos da rgua no
polo ceflico e a outra na
planta dos ps em 90o.
temperatura
Axilar, por 3 minutos.

Axilar, por 3 minutos. Temperatura
Temperatura retal somente
retal somente em suspeita de
em suspeita de abdome agudo abdome agudo
permetro craniano (pc)
Medida com fita mtrica,

envolvendo posteriormente o
ponto mais extremo do
occipcio e anteriormente a
fronte. PC > PT at os 6
meses de idade
permetro torcico (pt)
Medida com fita mtrica,

envolvendo o trax
posteriormente e
No realizado de rotina
anteriormente passando sobre
os mamilos. PT > PC aps os
6 meses de idade
presso arterial
No se faz medida
rotineiramente, exceto em
lactentes de famlias com
histria de hipertenso,
dislipidemia e ou criana com
antecedente de internao em
UTI.
Buscar medir PA a partir dos 3 anos

de idade em manguito apropriado
(tamanho correspondente a 40% do
dimetro do brao) e
preferencialmente com
esfigmomanmetro com coluna de
mercrio.
frequncia respiratria
< 2meses - 60rpm

2 e 12 meses - 50rpm
12m a 4 anos - 40rpm

> 4 anos -30rpm
frequncia cardaca
RN - 70-170 bpm
1-11 meses - 80-160 bpm
2-6 anos - 75-130 bpm

8-10 anos - 70-90 bpm
No realizado de rotina
PC = permetro craniano; PT = permetro torcico; PA = presso arterial; BPM = batidas por minuto; RN =
recm-nascido
EXAME FSICO ESPECIAL

Segmento ceflico Lactente
Criana Maior
Crnio
simetria, forma, abaulamentos; no

recm-nascido, pode apresentar
alteraes que regridem com o tempo,
como o cfalo-hematoma ou a bossa
serosanguinolenta
simetria e forma, presena de

abaulamentos. assume
caractersticas familiares
Fontanela
normotensa e plana; realizar as medidas

e acompanhar o fechamento progressivo
no palpada
Olhos
formato, distncia, mobilidade e

simetria; avaliar a colorao das
conjuntivas, esclera e presena de
secrees; avaliar a presena do reflexo
vermelho e de desvios; tamanho das
pupilas e reao luz
formato, distncia, mobilidade e

simetria; colorao das
conjuntivas, esclera e presena
de secrees; tamanho das
pupilas e reao luz
Orelhas
implantao, forma e presena de

secrees; no recm-nascido e no
lactente jovem, a otoscopia costuma ser
difcil, devido presena de
estreitamento de conduto
implantao, forma e presena de

secrees;sinais de normalidade
otoscopia: membrana timpnica
translcida e visualizao do cabo
do martelo
Boca
simetria e leses
simetria e leses
Dentes
costumam surgir a partir do sexto ms,

mas h grande variabilidade familiar;
relatar o nmero de dentes presentes e
sua conservao
a dentio permanente inicia-se

por volta dos seis a sete anos de
idade; verificar alteraes de
mordida, implantao dos dentes,
condies de higiene e a presena
de cries
Nariz
forma, secrees; lactentes jovens

costumam apresentar uma obstruo
nasal fisiolgica que regride ao longo do
primeiro semestre
forma, secrees, visualizao de

cornetos anteriores, verificandose seu tamanho e colorao
no palpados, embora os seios

maxilares e etmides estejam aerados
desde o nascimento
percusso e palpao,
principalmente dos seios
maxilares e etmides; os seios
frontais, geralmente, encontramse aerados em crianas em idade
escolar; habitualmente, esses
procedimentos no so to
brilhantes enquanto manobras
diagnsticas, quanto no adulto
Orofaringe
avaliao de alteraes anatmicas,

integridade e conformao do palato,
erupo dentria, localizao do frnulo
lingual e presena de leses; muito
raro o diagnstico de amigdalite
bacteriana no lactente
alm da avaliao citada,

tamanho de amgdalas, presena
de pontos purulentos ou
petquias, sinais de amigdalites
bacterianas, que incidem em
crianas maiores; as amgdalas
crescem at o sexto ano, quando
comeam a regredir atingindo o
tamanho do adulto na
adolescncia
Pescoo
mobilidade, tumoraes e palpao de

cadeias ganglionares
mobilidade, tumoraes e
palpao de cadeias ganglionares
Seios da face

Aparelho cardiorespiratrio
Lactente
Criana Maior
Trax
forma, simetria, retraes,

abaulamentos, tamanho e
distncia entre os mamilos
forma, simetria, retraes,

abaulamentos, tamanho e
distncia entre os mamilos
Pulmes
presena e simetria do murmrio

vesicular; averiguar a presena
de rudos adventceos
presena e simetria do murmrio

vesicular; averiguar a presena
de rudos adventceos
Corao
ausculta das bulhas, averiguando

seu ritmo, intensidade e a
presena de desdobramentos ou
sopros
ausculta das bulhas, averiguando

seu ritmo, intensidade e a
presena de desdobramentos ou
sopros
Pulsos
presentes e simtricos em MMII e

MMSS
presentes e simtricos em MMII e

MMSS
MMII = membros inferiores; MMSS = membros superiores
Abdome
Lactente
Criana Maior
Abdome
forma, simetria, movimentos peristlticos.

palpao superficial e profunda, verificando a
presena de dor ou massas palpao;
verificar o coto umbilical, a presena de
secrees e hiperemia*
* no incomum a constatao de hrnia
umbilical, que costuma fechar
espontaneamente at os dois anos de idade
forma, simetria, movimentos

peristlticos. palpao superficial e
profunda, verificando a presena de
dor ou massas palpao
Fgado
medir a distncia entre o local de

aparecimento da sub-macicez heptica
percusso e a borda heptica palpao - dor,
tamanho, consistncia e forma da borda
palpvel
Percusso, avaliando-se o local de

aparecimento da sub-macicez
heptica; palpao - dor, tamanho,
consistncia e forma da borda
palpvel
Bao
percusso e palpao: cerca de 14% dos

lactentes normais apresentam bao palpvel,
percusso e palpao
geralmente basculante, sem que isso seja sinal
de doena
Lojas
renais
livres, de difcil palpao.
livres, de difcil palpao; na

suspeita de pielonefrite, realizar a
manobra de Giordano

Genitais e nus
Lactente
Criana Maior
Pnis
na maioria dos bebs, o prepcio no

completamente retrtil, caracterizando
uma "fimose fisiolgica"; meato uretral no
pice e centralizado
avaliar o grau de exposio da

glande; meato uretral no pice e
centralizado
Saco escrotal
sem abaulamentos e indolor palpao,

testculos tpicos; freqente o
diagnstico de hidrocele, que deve ser
diferenciada da hrnia inguino-escrotal; as
hidroceles, quando no-comunicantes,
costumam regredir espontaneamente
sem abaulamentos e indolor

palpao;testculos tpicos
Lbios
lbios livres e no aderidos; mucosa

rsea; hmen imperfurado
lbios livres e no aderidos;

mucosa rsea; hmen
imperfurado
Genitlia
ambgua
sempre que houver dvida sobre tamanho

e forma de pnis, clitris, lbios vaginais,
o beb dever ser referido para
atendimento
sempre que houver dvida sobre

tamanho e forma de pnis,
clitris, lbios vaginais, a criana
ou adolescente dever ser
referido para atendimento
*O exame de genitais*, costumeiramente tranqilo em bebs, deve ser realizado com muita sensibilidade e
respeito em crianas maiores, respeitando seu pudor. Algumas vezes, s permitiro que sejam examinados por
profissional de sade que seja do mesmo sexo.
Perneo
Lactente
Criana Maior
Regio inguinal
sem abaulamentos
sem abaulamentos
nus
prvio, sem fissuras
prvio, sem fissuras
Perneo
ntegro, sem leses
ntegro, sem leses
*O exame do perneo, costumeiramente tranqilo em bebs, deve ser realizado com muita sensibilidade em
crianas maiores, respeitando seu pudor. Algumas vezes s permitiro que sejam examinados por profissional
de sade que seja do mesmo sexo.

Aparelho locomotor Lactente
Criana Maior
Coluna
palpar apfises espinhosas; avaliar a

presena de fossetas em regio sacral
avaliar a presena de desvios com

a criana em roupas ntimas, de
costas, de perfil e de frente para
o examinador; avaliar a simetria
dos ombros, das escpulas e dos
ngulos formados entre o brao e
o trax; pedir para a criana
tentar tocar os ps com as mos
e avaliar a simetria dos
hemitrax; palpar apfises,
procura de desvios ou dor
palpao
Superiores
simetria, movimentao espontnea,

dor palpao; avaliao da
mobilidade ativa e passiva de todas as
articulaes;em recm-nascidos,
importante perceber a simetria dos
reflexos primitivos (principalmente o
de moro), procura de possveis
paralisias obsttricas
simetria, movimentao
espontnea, dor palpao;
avaliao da mobilidade ativa e
passiva de todas as articulaes
Inferiores
simetria, movimentao espontnea,

dor palpao; avaliao da
mobilidade ativa e passiva de todas as
articulaes; durante os dois primeiros
meses, fundamental a realizao da
manobra de Ortolani para o
diagnstico da displasia do
desenvolvimento do quadril (luxao
congnita do quadril). Aps essa idade,
esse diagnstico realizado pela
presena de assimetria de pregas,
diferena do tamanho dos membros e
pela dificuldade de abduo; comum,
nos primeiros anos de vida, a presena
de ps planos posturais, que
costumam regredir com a idade
simetria, movimentao
espontnea, dor palpao;
avaliao da mobilidade ativa e
passiva de todas as articulaes.
avaliao da marcha

SISTEMA NERVOSO
Lactente
Criana Maior
Atitude
recm-nascido em flexo
generalizada, assimtrica at o
final do primeiro ms; a partir do
terceiro ou quarto ms, atitude
simtrica; quinto ou sexto ms,
deitada espontnea; a partir dessa
poca, ativa espontnea (sentada
com ou sem apoio ou de p com
apoio)
criana ativa, comunicante

com o meio
Tono muscular
avaliado pela palpao e

movimentao recm-nascido;
predomnio do tnus flexor dos
membros at o terceiro ms, com
diminuio progressiva e hipotonia
fisiolgica a partir do sexto ms
normal para a idade
Fora muscular
movimentao passiva, manobras

do charpe e dos membros
pendentes na beira do leito para
avaliar a fora muscular dos
membros superiores e inferiores,
respectivamente
avaliada oferecendo-se
resistncia realizao dos
movimentos
Equilbrio
esttico - sustento da cabea,

posio sentada e ortosttica;
dinmico - avaliar a marcha ou o
engatinhar
esttico; Romberg de olhos

abertos aos trs anos e de
olhos fechados a partir dos
quatro anos; dinmico avaliar a marcha
Motilidade espontnea e
voluntria
avalia-se a motilidade espontnea

e provocada; no recm-nascido, os
movimentos so globais e
arrtmicos; avaliar a movimentao
grosseira (sustento da cabea,
sentar, engatinhar, andar) e a fina
(aquisio do movimento de pina)
avalia-se a motilidade
espontnea e provocada
Coordenao
apresenta-se um objeto para a

criana e verifica-se a direo e o
modo como o agarra
apresenta-se um objeto para a

criana e verifica-se a direo
e o modo como o agarra;
realiza-se a prova ndex-nariz
de olhos abertos nas crianas
aos trs anos e, a partir dos
quatro anos, tambm de olhos
fechados
Sensibilidade
muito difcil de ser realizada em

crianas pequenas
avalia-se como no adulto
Linguagem
nos primeiros meses, expressa

pelo choro, expresso facial e
variaes de tnus; a partir do
quarto ms, arrulhos,
posteriormente, balbucio e
primeira palavra com significado
por volta dos 12 meses
avaliar inteligibilidade da
linguagem, respeitando-se as
diferenas culturais

>> Frum de Discusso
Autores: Paulette Cherez Douek1

Maria Lcia de Moraes
Bourroul1
1
Mdica Assistente do Instituto da Criana do HCFMUSP
Crescimento Normal
Evoluco da estatura do brasileiro
Baixa Estatura

>> Frum de Discusso
Autores: Rosa Resegue1

Sergio Antnio Bastos
Sarrubo1
1

A vigilncia do desenvolvimento parte fundamental da consulta peditrica, compreendendo
todas as atividades relacionadas promoo do desenvolvimento normal da criana e
deteco de desvios nesse processo. Dessa maneira, os profissionais envolvidos no
atendimento de crianas devem estar familiarizados com o processo de desenvolvimento
normal, os possveis fatores de risco intervenientes e as possibilidades de interveno para
minimizar os efeitos deletrios desses fatores e, principalmente, para promover o
desenvolvimento da criana na plenitude do seu potencial. Identificar fatores de risco,
detectar um retardo do desenvolvimento e providenciar tratamento precoce podem alterar
significativamente a qualidade de vida da criana e de sua famlia.
O desenvolvimento o resultado da interao entre as caractersticas biolgicas da criana e
os fatores culturais e sociais onde ela est inserida. Assim, a aquisio de novas habilidades
est diretamente relacionada no apenas faixa etria da criana, mas tambm s
interaes vividas com os outros seres humanos do seu grupo social. A avaliao do
desenvolvimento deve ser, portanto, um processo individualizado, dinmico e compartilhado
com cada criana.
Durante os primeiros anos de vida, a criana extremamente frgil, sua sobrevivncia
depende dos cuidados recebidos. Essas primeiras experincias so fundamentais para que a
criana construa gradualmente uma imagem coerente de seu mundo. Por meio da
reciprocidade estabelecida nessa relao, a criana torna-se capaz de dar significados aos
estmulos. Por outro lado, desde os primeiros momentos de vida, o recm-nascido comportase como um agente ativo, capaz de influenciar os cuidados e as relaes das quais participa.
Assim, o processo de desenvolvimento ocorre dentro de relaes bidirecionais onde a
criana influencia e influenciada por aqueles que a circundam.
A avaliao do desenvolvimento inicia-se no momento em que a famlia entra no consultrio
e prolonga-se durante toda a anamnese e exame fsico da criana. entrada, observa-se
quem traz a criana, a maneira como carregada, sua postura, interesse pelas coisas do
ambiente e interao com as outras pessoas do local. Durante a anamnese, importante a
obteno dos dados relacionados a possveis fatores de risco para distrbios do
desenvolvimento, como a presena de baixo peso de nascimento, prematuridade,
intercorrncias neonatais, uso de drogas ou lcool e infeces durante a gestao. Histria
pregressa ou atual de patologias importantes e os dados relacionados s aquisies da
criana devem ser tambm obtidos.
Alm disso, fundamental o conhecimento do contexto familiar e social onde a criana
encontra-se inserida, obtendo-se dados sobre o momento da famlia em que a criana foi
gerada, se a gestao foi ou no planejada, quais as fantasias da me e outros familiares
sobre a criana durante a gestao, quem o responsvel pelos seus cuidados, como sua
rotina de vida e quais foram as mudanas ocorridas nas relaes familiares aps o seu
nascimento.
Durante a anamnese, alm de observar o vnculo entre a me e a criana, o examinador
pode avaliar alguns dados do desenvolvimento da criana, como o controle das
musculaturas do pescoo, tronco e membros inferiores. Ao se oferecer um brinquedo ou at
mesmo o abaixador de lnguas criana, observa-se sua forma de preenso, sua
coordenao mo-boca e as inmeras experimentaes que faz ao morder, bater e jogar o
objeto oferecido.
Alteraes encontradas no exame fsico podero constituir pistas para a precoce deteco de
problemas de desenvolvimento, muitas vezes relacionadas a sndromes (fcies
caractersticos, anomalias cutneas, visceromegalias, alteraes no exame neurolgico).
O desenvolvimento comumente descrito de acordo com alguns domnios de funes, que
so: o desenvolvimento sensorial; as habilidades motoras grosseiras, que se referem
utilizao dos grandes msculos do corpo; as habilidades motoras finas, relacionadas ao uso
dos pequenos msculos das mos; linguagem; desenvolvimento social e emocional e
cognio, que se referem aos processos mentais superiores, como o pensamento, memria
e aprendizado. Esses domnios so interdependentes, cada um deles influenciando e sendo
influenciado pelos outros.
A avaliao do sistema sensorial, principalmente da audio e viso, deve ser feita desde as
primeiras consultas. Durante a anamnese, indaga-se aos familiares se a criana ou no
capaz de enxergar e escutar, se assusta-se com rudos diferentes, se capaz de reconhecer
e se acalmar com a voz materna, se prefere o rosto materno, focaliza objetos e os segue
com o olhar. Na avaliao objetiva, desde as primeiras horas de vida, o recm-nascido
capaz de focalizar um objeto colocado a poucos centmetros de seu campo visual, tendo
ntida preferncia pelo rosto humano. Por volta dos trs meses de idade, a criana apresenta
melhor fixao do olhar, o que lhe permite seguir objetos por 180 graus.
A audio acontece a partir do quinto ms de gestao. Assim, ao nascimento, a criana j
est familiarizada com os rudos provenientes do organismo materno e com as vozes de
seus familiares. A avaliao objetiva da audio pode ser feita com estmulos sonoros de
vrias freqncias.
Quanto interao social do beb, o olhar e o sorriso, presentes desde o nascimento, so
formas de comunicao. Entre a 4 e 6 semanas de vida aparece o sorriso como resposta
ao rosto humano. Antes dessa idade, a partir da 2 semana de vida, o sorriso j pode ser
desencadeado por alguns estmulos, principalmente pela voz humana.
No segundo semestre de vida, a criana j no responde mais com sorriso a qualquer
adulto. Ela passa a distinguir o familiar do estranho. Assim, frente ao adulto a criana pode
ter um amplo espectro de comportamentos, desde abaixar os olhos ou esconder o rosto, at
chorar e gritar inconsolavelmente, passando por uma gama de atitudes que expressam o
medo do estranho e a recusa em entrar em contato com ele.
Ao nascimento, o padro motor da criana muito imaturo. Sua postura assimtrica com
ntido predomnio do tnus flexor dos membros e intensa hipotonia da musculatura
paravertebral. Apesar da infinidade de movimentos da vida intra-tero, seus movimentos
so geralmente reflexos controlados por partes primitivas do crebro. Alguns desses
reflexos, como o de suco, preenso palmar, plantar e o da marcha sero substitudos por
atividades voluntrias, outros como o de Moro e o reflexo tnico-cervical assimtrico
simplesmente desaparecero. Nos primeiros meses de vida, a presena, intensidade e
simetria desses reflexos podem ser usadas para avaliar a integridade do sistema nervoso
central e para detectar anormalidades perifricas, como alteraes msculo-esquelticas
congnitas ou leses de plexos nervosos. Por outro lado, a persistncia da maioria desses
reflexos no segundo semestre de vida, tambm indica anormalidades do desenvolvimento.
Durante os primeiros meses, h uma diminuio progressiva do tnus flexor, com
predomnio do padro extensor. Essa extenso acontece na direo cfalo-caudal, sendo o
quadril e os membros inferiores os ltimos a adquiri-la. A partir do segundo semestre, no
ocorre mais predomnio do padro flexor ou extensor e a criana atravs da alternncia
entre flexo e extenso consegue inicialmente rolar e, posteriormente, com a total
dissociao entre os movimentos da cintura escapular e plvica, mudar da posio deitada
para a sentada.
O desenvolvimento motor d-se, portanto, no sentido crnio-caudal e prximo-distal,
atravs de aquisies mais simples para as mais complexas. Assim, a primeira musculatura
a ser controlada a ocular. Depois, h o controle progressivo da musculatura contra a
influncia da gravidade, ocorrendo inicialmente a sustentao da cabea, posteriormente do
tronco e finalmente, durante o terceiro trimestre, adquire a posio ortosttica. O controle
progressivo da musculatura dos braos permite o apoio nos antebraos e as primeiras
tentativas de engatinhar. No entanto, cerca de 20% das crianas andam sem ter
engatinhado, sem que isso indique nenhum tipo de anormalidade.
Percebe-se, portanto, que as aquisies motoras no acontecem aos saltos, so conquistas
depois de muitas tentativas e erros e so motivadas pela necessidade de explorao e
interao com o meio scio-cultural da criana. Assim, na avaliao do conjunto das
habilidades motoras, no se deve apenas indagar as idades em que as mesmas
aconteceram. preciso avaliar a qualidade desses movimentos, sendo, da mesma forma,
fundamental a observao da criana no apenas em decbito dorsal, mas tambm em
prono, quando puxada para sentar, sentada, em decbito lateral e em p.
A aquisio do movimento de pina foi fundamental para que a nossa espcie pudesse
utilizar ferramentas. Ao nascimento, a criana mantm-se com as mos fechadas na maior
parte do tempo. estimulao da regio palmar, ocorre o reflexo de preenso. Por volta do
terceiro ms, em decorrncia da diminuio do tnus flexor, as mos ficam abertas por um
maior perodo de tempo e as crianas conseguem agarrar os objetos, embora ainda sejam
incapazes de solt-los. Entre o quinto e sexto meses a criana consegue apreender um
objeto voluntariamente, iniciando o movimento de pina, que ser inicialmente cubital, em
seguida radial e depois, entre o nono e dcimo meses, a pina completa, realizada com a
poro distal do polegar e dos demais dedos.
Durante os primeiros meses de vida, o beb expressa-se atravs de sua mmica facial,
variaes de tnus e, principalmente, pelo choro. Entre dois e trs meses, a criana inicia a
emisso de arrulhos e por volta dos seis meses, o balbucio, cujas repeties so realizadas
pelo simples prazer de se escutar. Entre nove e 12 meses, emite balbucios com padres de
entonao semelhantes linguagem de seu meio cultural. A primeira palavra corresponde
ao encontro silbico reconhecido pelo adulto como uma primeira palavra. Coincidentemente,
em todas as lnguas, mame comea com m ou n e papai comea com p, b, d ou t.
A linguagem gestual tambm aparece no segundo semestre de vida e fruto da significao
dada pelos adultos do seu meio. Nessa fase, comum a criana apontar e obedecer
comandos verbais como bater palmas, dar adeus e jogar beijinhos. Por volta dos 12 meses,
surgem as primeiras palavras denominadas de palavras-frase (por exemplo: d, no). Aos
18 meses, a criana inicia frases simples e h grande aumento de seu repertrio de
palavras. Nessa fase, inicia o dilogo com troca de turnos, ou seja, fala e aguarda a resposta
do outro para nova interferncia.
A forma como o homem adquire as chamadas funes psicolgicas superiores, ou seja, o
pensamento e a aprendizagem, varia de acordo com a concepo de desenvolvimento dos
diversos autores. Segundo Werner, de maneira resumida, na concepo

comportamentalista, cujo maior representante Skinner (1904-1980), o desenvolvimento
visto como um produto direto do meio. A criana percebida como um ser passivo que
responde aos estmulos externos. Nesse contexto, os conceitos de desenvolvimento e
aprendizagem se confundem e so produto do condicionamento externo.
Nas concepes desenvolvimentista e interacionista/construtivista, o homem percebido
como um agente ativo. Na abordagem desenvolvimentista, que tem como maior
representante Arnold Gesell (1880-1961), o desenvolvimento um processo universal e
previsvel decorrente de algumas caractersticas inatas do indivduo e, principalmente, do
processo de maturao. As habilidades desenvolvidas, portanto, apareceriam em idades
semelhantes, independente do meio cultural e das interaes vividas pela criana.
Na abordagem interacionista/construtivista, cujo maior terico Jean Piaget (1896-1980), o
desenvolvimento fruto do processo de maturao e da necessidade de equilbrio inerente a
todo ser vivo, ou seja, cada mudana do meio externo ou interno ao indivduo, ocorre uma
mudana no seu comportamento na tentativa de atingir um novo estado de equilbrio.
Durante esse processo, vo sendo atingidos estados de equilbrio superiores. A aquisio
desses novos esquemas mentais d-se graas aos processos de assimilao e acomodao,
sendo a assimilao a incluso de novas experincias a esquemas mentais previamente
existentes e a acomodao, a ocorrncia de mudanas nesses esquemas mentais. Nessas
concepes, a ocorrncia da aprendizagem depende da etapa do desenvolvimento da
criana, sendo, portanto, subordinada ao ritmo de maturao e desenvolvimento da mesma.
Na concepo histrico-cultural, Vygotsky e seus seguidores concebem o homem como um
sujeito social, em que o funcionamento psicolgico ocorre graas s relaes sociais
experimentadas pelo indivduo e o seu mundo exterior. Relaes, essas, que se
desenvolvem dentro de um processo histrico e so mediadas por sistemas simblicos,
sendo a linguagem o principal sistema simblico dos seres humanos. Nesse contexto, a
linguagem assume papel fundamental no apenas por possibilitar a comunicao entre os
indivduos atravs do estabelecimento de significados compartilhados mas, principalmente,
por constituir o pensamento humano. Ao usar a linguagem, o pensamento torna-se verbal e
a linguagem racional.
No modelo histrico-cultural, o desenvolvimento e a aprendizagem so vistos como
processos interdependentes, no coincidentes, sendo o desenvolvimento fruto da
aprendizagem, significativa e contextualizada. Nessa viso, na constituio do indivduo, o
biolgico e o ambiente so modificados pela interao social.
Assim, para que uma criana aprenda qualquer habilidade, como escrever, ler, cozinhar ou
empinar pipas necessrio o convvio com outras pessoas que j saibam e valorizem a
realizao de tais atividades. Meninas criadas na roa, muitas vezes aos 7 ou 8 anos j
sabem cozinhar, cuidar dos irmos e arrumar a casa. Crianas que vivem em contexto social
diferente, no conseguem realizar tais atividades e nem por isso so rotuladas como
deficientes. Da mesma forma, uma criana analfabeta no pode ser chamada de deficiente
se ela vive num contexto social onde a maioria das pessoas no sabe ler ou escrever e essas
atividades no so significativas para ela. Seu desenvolvimento , portanto normal, uma vez
que est de acordo com sua vivncia. Trata-se de um processo de desenvolvimento

diferente, mas no deficiente. fundamental, entretanto, que se assegure a toda criana o
direito de acesso a esses conhecimentos, atravs de um sistema educacional de qualidade,
que possa reverter esse processo de excluso e garantir o exerccio de sua cidadania.
Ao submeter-se a uma consulta seja mdica ou de enfermagem, toda criana deve estar
munida do Carto da Criana onde so anotados dados de nascimento e evoluo do
crescimento peso e estatura , suas vacinas e um grfico de marcos de desenvolvimento.
Este carto utilizado no Brasil, de grande valia para a avaliao do desenvolvimento
durante uma consulta clnica, sendo fundamental que a famlia saiba tambm como utiliz-lo
e possa manifestar suas preocupaes, solicitando orientaes antecipadas. importante,
tambm, que a criana seja avaliada de forma contextualizada, levando-se em conta seu
ambiente social, sua histria de vida e o prprio momento da consulta. Alm disso, a
situao de teste apresenta grandes inconvenientes como a possibilidade de falhas
relacionadas ao simples desconforto da criana ao sentir-se testada, ao seu estado de
humor e percepo de estranhos. Assim, a presena de falhas em um primeiro momento,
deve suscitar a necessidade de nova avaliao em uma consulta com intervalo de tempo
curto, antes que a criana seja encaminhada e rotulada como atrasada no seu
desenvolvimento.
As variveis apresentadas nesse carto, constituem marcos do desenvolvimento motor e
social -adaptativo. Assim, a parte sombreada da faixa indica a idade em que 90% das
crianas tornam- se capazes de executar o item do teste, no permitindo um diagnstico,
porm alertando para a necessidade de uma investigao mais aprofundada.
PADRONIZAO DAS OBSERVAES PARA APLICAO DA FICHA DE

DESENVOLVIMENTO
Marcos do desenvolvimento
(resposta esperada)
Como proceder
*Abre e fecha os braos em resposta a

estimulao (Moro)
*Postura : barriga para cima, pernas e
braos fletidos , cabea lateralizada.
*Olha para a pessoa que a observa
*Utilizar estimulao usual: queda

da cabea ou som. No usar
estimulao muito intensa.
*Deitar a criana em superfcie
plana com a barriga para cima ,
posio supina
*Manter o rosto no campo visual da

criana olhando em seus olhos.
*Colocada de bruos, levanta a cabea
momentaneamente.
*Sorri espontaneamente
*Fixa e acompanha objetos em seu campo

visual.
*Deitar a criana em superfcie

plana com a barriga para baixo,
posio prona
*Manter o rosto no campo visual da
criana. Falar suavemente, emitir
sons,estalo de lingua sem tocar a
criana. Na ausncia de resposta ,
perguntar a me.
*Colocar uma das mos no campo
visual da criana, os dedos
movendo, ou um objeto de cor.
Deve ser colocado na linha mdia do
rosto da criana. Aps observar
fixao do olhar da criana ,afastar
lentamente a mo da linha mdia
mantendo os dedos ou o objeto em
movimento para a direita e para a
esquerda .
*Fica sentada sem apoio

*Arrasta-se ou engatinha.
* Responde diferentemente a pessoas

estranhas e familiares
*Sentar a criana em superfcie

plana, sem encosto.
*Colocar a criana em posio
prona, em uma superficie plana .
Colocar e oferecer objeto colorido na
mesma superfcie, longe da mo da
criana.
*Observar expresses faciais da
criana dirigidas ao profissional e a
me . O profissional deve segurar a
criana no colo e a me cham-la
com os braos. Perguntar a me se

a criana estranha outras pessoas
de fora do seu ambiente familiar.
*Anda com apoio
*Faz gesto com as mos e cabea ( tchau,

bate palmas)
*Emprega pelo menos uma palavra com
sentido.
*Colocar a criana em p.Pedir a

me que caminhe com a criana
apoiada nas duas mos. Na
ausncia de resposta , perguntar a
me.
*Instigar a criana a imitao. Ao
final da consulta , despedir-se
dando "tchau" a criana. Perguntar
a me se criana faz algum gesto.
*Instigar . Apontar a me e
perguntar quem ela ? Na ausncia
da resposta , perguntar a me se a
criana fala alguma palavra com
sentido . Qual ?
*Anda sozinho, raramente cai

*Combina pelo menos duas palavras.
* Tira qualquer pea do vesturio.
*Postura de p, solicitar a
colaborao da me para pedir a
criana para caminhar, ou colocar a
criana no cho durante coleta da
histria clnica.
*Instigar , tentar observar a
resposta da criana em conversa
com a me .
*Na hora do exame fsico, pedir a
criana que szinha , tire alguma
pea de roupa. Em caso de recusa ,
solicitar colaborao da me no
pedido.
*Corre e/ou sobe degraus baixos

*Em companhia de outras crianas brinca
isoladamente
*Diz seu prprio nome.
*Pedir a criana para correr ou subir

a escadinha da sala de exame, se
houver. Na ausncia de resposta ,
perguntar a me.
*Tentar observar na sala de espera
ou perguntar a me.
*Perguntar a criana como ela se
chama . Solicitar a colaborao da
me.
*Fica sobre um p momentaneamente

*Usa frases
*Veste se com auxlio
*Postura de p.Solicitar a criana

para levantar um p, dobrando o
joelho. Utilizar imitao.
*Conversar com a criana. Se a
criana no colaborar , perguntar a
me.
*Depois do exame clnico, pedir a
me que ajude a criana a vestir-se.
*Pula sobre um p s.
*Brinca com outras crianas.
*Reconhece mais de duas cores.
*Postura de p: solicitar a criana

que pule sbre um p s. Utilizar
imitao.
*Observar na sala de espera.
Perguntar a me.
*Usar objetos da sala de exame.
Verificar se separa objetos por
cores, sem necessriamente nomelos.
*Pula alternadamente com um e outro p

*Veste se sozinha
*Pede ajuda quando necessrio
*Postura de p: solicitar a criana

que pule alternadamente com um
p e o outro. Utilizar imitao.
*Depois do exame clnico, pedir a
criana que se vista. Na ausncia de
resposta , perguntar a me.
*Perguntar a me.

>> Frum de Discusso
Autores: Viviane Mandarino Terra1

Daleth Rodrigues
Scaramuzzi1
1
Introduo
Os primeiros meses de vida da criana so muito importantes do ponto de vista nutricional,
e o mdico precisa conhecer as principais necessidades alimentares dessa faixa etria de
modo a satisfazer as exigncias em cada fase do desenvolvimento fsico, motor e
neurolgico.
O cuidado com o desmame precoce, a disponibilidade de vitaminas e sais minerais na
alimentao, prevenindo deficincias como a do ferro, o cuidado com a proporcionalidade
dos nutrientes, evitando desvios metablicos prejudiciais ao organismo, compreenso e
criatividade para adequar a alimentao e respeitar as diferenas culturais e sociais, so
pontos importantes para a promoo da nutrio e preveno dos distrbios alimentares
mais freqentes na infncia.
Aleitamento Materno
O aleitamento materno , sob o ponto de vista nutricional, imunolgico e afetivo, o alimento
mais adequado para a criana no primeiro ano de vida.
O leite materno preenche todas as necessidades nutritivas da criana durante os primeiros 4
a 6 meses, satisfazendo suas necessidades e fortalecendo o vnculo me-filho. Contm
fatores antiinfecciosos, inclusive lactoferrina e lisozima, imunoglobulina A e oligossacardeos,
que conferem aos lactentes mais proteo contra o desenvolvimento de doenas agudas e
crnicas, principalmente gastrointestinais.
O estmulo da suco do seio promove a secreo de prolactina, mantendo a produo de
leite e tambm inibindo a ovulao.
A me e o recm-nascido em boas condies devem iniciar o aleitamento natural sob regime
de livre demanda, ou seja, sem horrios prefixados. O sucesso da lactao na supresso
ovulatria ocorre quando a criana suga frequentemente e a curtos intervalos, sem
suplementao alimentar com frmulas de leite de vaca e/ou alimentos semi-slidos. Em
geral, as mulheres que amamentam exclusivamente tm uma amenorria de cerca de 9
meses. A amamentao pode ser utilizada como mtodo contraceptivo, se assim a me o
desejar, pois a inibio da ovulao intensa nos 3 primeiros meses e ainda significativa 6
meses aps o parto.
Para o sucesso da amamentao, a me necessita de orientao e apoio, pois deve sentir-se
confiante, promover uma "pega" ao seio e incentivar a suco, que estimular maior
produo de leite. Nos primeiros dias aps o parto, observada uma pequena quantidade de
lquido aquoso e amarelado (primeiro leite), o colostro. Este possui taxas menores de
gordura e lactose e maiores de protenas e sal, apresentando um efeito laxante. muito
importante que a me seja orientada sobre este fato, pois freqente acontecer o desmame
nessa fase. A "descida" do leite propriamente dita ocorre num perodo de 2 a 5 dias. Nesta
ocasio, deve-se permitir que a criana sugue sem horrios rgidos, a todo momento que
quiser.
A durao da mamada varia de criana para criana e, em geral, oscila entre 5 a 30
minutos. A regularizao do tempo de durao das mamadas e dos horrios ocorrer
espontaneamente.
As mamas devem ser estimuladas igualmente e o incio de cada amamentao deve se dar
pela mama que foi oferecida por ltimo na mamada anterior, garantindo o seu esvaziamento
para a troca de lado. O leite do inicio da mamada rico em protena, lactose, vitaminas,
minerais e gua, com aspecto aguado, e o leite do fim, que parece mais branco, mais rico
em gordura, mais energtico, e consequentemente, sacia mais a fome do beb. A criana
necessita tanto do leite do incio como daquele do fim da mamada.
A boa relao me-beb favorece a adaptao de ambos aos perodos de mamadas. A
participao e colaborao da famlia decisiva para a amamentao, apoiando a me e
auxiliando-a. de grande importncia a participao do mdico, interagindo no pr-natal, e
da equipe de enfermagem, orientando e atuando como apoio na unidade de sade e no

domiclio.
H um nmero progressivo de mulheres que trabalham fora de casa, cabendo ao
profissional orientar a respeito das dificuldades e estimulando a manuteno do aleitamento.
(por exemplo, providenciando horrios especiais para amamentar, fazendo a retirada do
leite para oferta posterior na ausncia materna, entre outras medidas). Recomenda-se que a
amamentao seja exclusiva ao seio at os 4 a 6 meses de idade.
So poucas as contra-indicaes ao aleitamento. H as relativas s crianas, como
galactosemia e fenilcetonria, ou relativas me, como tuberculose nas duas primeiras
semanas de tratamento, hansenase contagiante. A Organizao Mundial de Sade
recomenda que me infectada pelo vrus da AIDS no amamente, pois o leite humano pode
transmitir a doena. Drogas usadas pela me podem contra-indicar a amamentao,
principalmente drogas de vcio, tais como lcool e cocana, e drogas teraputicas, como
cimetidina, carbonato de ltio e outras. Algumas drogas, como o cido acetilsaliclico,
aminofilina e anticonvulsivantes, exigem monitorizao rigorosa da criana. Sempre que a
me estiver utilizando qualquer medicao durante a amamentao, deve-se verificar a
possibilidade de efeitos colaterais para o beb.
O insucesso no processo de aleitamento materno pode estar relacionado ao mau
posicionamento do beb, que no permite uma boa pega. A dor provocada pela suco em
m posio e as fissuras do mamilo no permitem uma boa suco, gerando ingurgitamento
mamrio (mastite). A criana pode ficar insatisfeita depois de mamar e querer alimentar-se
muito freqentemente e por muito tempo. Para evitar estes problemas, devemos estar
atentos aos "quatro sinais de uma boa pega", a saber:
1. o queixo est tocando o seio (ou est muito prximo de toc -lo)
2. a boca est bem aberta
3. o lbio inferior est voltado para fora.
4. a arola est mais visvel acima da boca do que abaixo.
Outro fator importante a posio da criana quando posta ao seio, pois, quando no
boa, a pega tambm no o . O bom posicionamento poder ser observado pelos seguintes
sinais:
1. o pescoo da criana est ereto ou um pouco curvado para trs.
2. o corpo da criana est voltado para ao da me.
3. o estmago da criana est encostado na barriga da me
4. o corpo da criana est prximo ao da me.
5. todo o corpo da criana recebe sustentao.
REGRAS BSICAS PARA UM BOM ALEITAMENTO

Dar o peito sempre que a criana quiser, de dia ou de noite. No necessrio
dar outra comida ou lquido, nem ch.
O leite materno j contm tudo o que o beb precisa, na quantidade,
temperatura e higiene adequadas
O beb deve terminar de mamar na primeira mama antes de ser oferecida a
segunda
O sucesso do aleitamento depende de uma boa pega
Se a criana estiver crescendo bem, sinal de que est recebendo leite em quantidade
suficiente. Se isto no ocorrer, preciso investigar. As dificuldades maternas mais
freqentes so mamilos achatados, pseudo-invertidos ou invertidos, fissuras no mamilo,
mastite. Em relao criana, so as malformaes, os problemas neurolgicos e as
doenas infecciosas.
Neste processo de amamentao, as mes precisam ser esclarecidas sobre a legislao
vigente (Consolidao das Leis Trabalhistas), que assegura direitos mulher que trabalha
fora de casa, como, por exemplo: estabilidade da gestante (Artigo 10), licena gestante
(Artigo 392), ampliao da licena gestante (Artigo 392- 2 pargrafo), direitos assegurados
em relao ao salrio e funo (Artigo 393), descansos especiais durante o trabalho (artigo
396) e creche na empresa (artigo 389).
A partir dos 6 meses, apesar de a produo de leite materno manter-se, as necessidades da
criana se ampliam, sendo necessrios outros alimentos.
O Desmame
Conceitua-se desmame como a introduo de qualquer tipo de alimento na dieta de uma
criana que, at ento, encontrava-se em regime de aleitamento materno exclusivo. O
perodo de desmame vai desde a introduo deste novo alimento at quando for suspenso
completamente o aleitamento materno.
Nesta fase, a contaminao dos alimentos por problemas de higiene e conservao, assim
como ofertas inadequadas, podem levar doena diarrica e desnutrio. A introduo de
cada novo alimento deve ser feita em quantidades pequenas, aumentando gradativamente.
Caso haja intolerncia, a oferta dever ser suspensa por alguns dias e tentada
posteriormente.
A orientao quanto poca de introduo de alimentos no-lcteos para a criana em
aleitamento artificial ou misto deve ser mais precoce do que para a criana em aleitamento
materno exclusivo.
Sucos e Papas de Frutas

O leite de vaca em p ou integral pobre em vitamina C, que se reduz ainda mais pelos
processos de industrializao, pasteurizao e fervura. Por isso, ao iniciar aleitamento misto
ou artificial recomenda-se introduo mais precoce de sucos e papas de frutas ricos em
vitamina C.
O suco de frutas ou hortalias deve ser preparado no momento da administrao para evitar
a perda da vitamina C e ser oferecido em volumes crescentes, com uso de colher.
Preferencialmente, so utilizadas frutas da poca, evitando-se, se possvel, adicionar acar.
O uso de centrfugas deve ser evitado, pois reduz o contedo de fibras das frutas,
reguladoras do hbito intestinal. Recomenda-se o uso de espremedores manuais. Os sucos
industrializados no so recomendados porque contm corantes e conservantes, no contm
fibras e tm custo elevado.
As frutas podem ser oferecidas sob forma de papa, como banana, mamo, ma, pra,
abacate, etc, raspadas, raladas ou amassadas com garfo. As papas de frutas industrializadas
tambm tm alto custo e no contm fibras.
Refeies de Sal
As sopinhas aumentam o aporte calrico-protico e de minerais, especialmente o ferro. A
primeira sopinha deve ser oferecida no almoo e ser preparada com carne de vaca, frango
ou midos, cereais, leguminosas e hortalias, sendo sempre uma delas de folhas. As
protenas de origem animal so as melhores fontes de ferro, principalmente as carnes, que
tm ferro heme, que melhor absorvido. Alimentos de origem vegetal, como feijo, lentilha,
gro-de-bico, verduras de folhas verde-escuras, tambm fornecem bom aporte de ferro,
especialmente se oferecidos junto com facilitadores de sua absoro, como a vitamina C e
as carnes.
Aps o preparo da sopinha, retira-se a carne, passando os demais ingredientes por peneira
de malha fina, no utilizando liquidificador. Posteriormente, pode-se amassar os alimentos
com o garfo e, para crianas maiores de seis meses, oferecer a carne de preparo, moda ou
desfiada. Recomenda-se que o sal seja adicionado em quantidade mnima e que se use
pouco tempero.
Quando for oferecido ovo, deve ser sempre cozido, inicialmente oferecendo somente a
gema, pois a clara de ovo mais alergnica, sendo introduzida posteriormente.
As tentativas para melhorar a aceitao das papas, como adicionar acar, no devem ser
incentivadas pois podem prejudicar a adaptao da criana aos novos alimentos e sabores.
Aps a refeio de sal, indicado oferecer suco ou papa de frutas frescas para favorecer a
absoro do ferro da dieta.
A partir dos sete meses de vida, aproximadamente, podem ser oferecidas sobremesas
caseiras, como compotas de frutas, gelatinas e pudins.
Esquema para a introduo dos alimentos no-lcteos conforme a idade da criana e o tipo
de aleitamento.
Aleitamento exclusivo
Alimento ou Preparao
Idade (ms)
Aleitamento artificial ou misto

Idade (ms)
suco de frutas
papa de frutas
6 e meio
gema de ovo
4 e meio
6 e meio
primeira sopa
4 e meio
segunda sopa
sobremesa caseira
clara de ovo
10
10
Fonte: Bresolin e cols. Pediatria em consultrio. So Paulo, Sarvier, 3 ed., 2000
A aquisio de hbitos saudveis de vida e, principalmente, de alimentao cultivada na

infncia. Por isso, a adequada orientao alimentar nos primeiros anos de vida deve ter
como objetivo no s o crescimento da criana, mas tambm o adulto saudvel.
Toda a orientao alimentar deve levar em conta o saber materno, suas experincias
anteriores, j que a me ir ou no seguir as orientaes conforme puder compreender os
benefcios da alimentao para a sade do seu beb.
muito importante que a criana receba os alimentos em ambiente agradvel e calmo, e
que o momento da refeio seja tambm de afeto e prazer.
Enquanto a criana for amamentada ao seio, a oferta de outros alimentos lquidos pode ser
em copos ou xcaras de bordas grossas, evitando, se possvel, o uso de mamadeiras.
A partir dos seis meses de idade, pode-se oferecer criana alimentos slidos, como
banana, pedaos de ma ou bolachas, para que manipule e coma, sempre sob superviso
de um adulto. Esta prtica estimula o desenvolvimento de novas habilidades motoras e a
erupo dentria.
Aproximadamente aos doze meses, a criana poder receber refeio semelhante dieta
habitual da famlia, porm modificada em relao consistncia e temperos. importante
que se oferea uma colher criana para que se alimente sozinha, auxiliada por um adulto,
mesmo que faa sujeira, pois isto faz parte do seu aprendizado. Se houver possibilidade, a
criana deve fazer refeies mesa junto com os adultos ou irmos mais velhos.
A criana deve ser estimulada a escovar os dentes aps as refeies e tambm assistir a
escovao feita pelos pais e irmos, a fim de que adquira este hbito.
Aleitamento Misto
Quando a quantidade de leite materno estiver insuficiente, isto , quando o ganho de peso
da criana for considerado insatisfatrio, introduz-se o leite de vaca, que ser oferecido
sempre aps a oferta do leite materno, funcionando como complemento. Deve-se passar a
oferecer gua nos intervalos das mamadas, pois o leite de vaca tem elevado teor de sdio.
Aleitamento Artificial
Quando houver impossibilidade de oferta de leite materno, utiliza-se o leite de vaca, que
deve sofrer algumas modificaes para ser mais adequado s necessidades da criana. Pode
ser utilizado o leite de vaca in natura, em p, integral ou modificado industrialmente.
A pasteurizao do leite fresco desnatura parcialmente as protenas do leite, sem afet-las
qualitativamente, diminuindo a possibilidade de ocorrncia de fenmenos de sensibilizao,
conseqentes absoro de macromolculas, pela maior permeabilidade intestinal do
lactente. Embora a pasteurizao reduza a quantidade total de bactrias do leite, o produto
no se torna esterilizado e deve ser mantido sob refrigerao para aumentar o tempo de
conservao.
necessrio que se conheam as diferenas entre os leites pasteurizados disponveis no
mercado. O leite tipo A de excelente qualidade, extrado por ordenha mecnica, embalado
na prpria fazenda e sem retirada de gordura. O leite B de boa qualidade, porm a
contagem de microrganismos atinge maiores nveis do que no tipo A, a pasteurizao e
embalagem no acontecem no local da extrao, levando maior tempo entre ordenha e
pasteurizao. O leite tipo C de baixa qualidade, parcialmente desengordurado e tem
elevada concentrao de bactrias.
A fervura do leite fresco pasteurizado diminui o risco de sensibilizao e o nmero de
germes vivos nele contidos.
Os leites longa vida so processados a elevadas temperaturas e imediatamente resfriados
(ultra-pasteurizao).Ocorre destruio de todos os microrganismos. Aps a abertura da
embalagem, devem ser conservados sob refrigerao.
O leite em p integral pasteurizado, a seguir pulverizado, sob forma de nvoa, passando
por processo de secagem em contato com uma corrente de ar quente. Por esse
processamento, pode ser armazenado por cerca de dezoito meses. Aps a abertura da
embalagem, deve ser manipulado com cuidados necessrios para que no haja
contaminao, mantido em local fresco e bem tampado.
Os chamados leites modificados ou frmulas infantis so obtidos a partir de leite de vaca,
modificando-se sua composio quanto ao teor de protenas, gorduras, carboidratos e
minerais, na tentativa de se obter um produto mais adaptado s caractersticas fisiolgicas
da criana. Embora o contedo de gorduras, carboidratos e minerais possa assemelhar-se
ao leite humano, em relao s protenas, as frmulas apresentam conhecido potencial
alergnico (fraes de casena e lactoalbumina) capazes de induzir sensibilizao ,
especialmente se introduzidas nos primeiros meses de vida. Alm disso, as imunoglobulinas
e outros fatores de defesa s existem no leite materno. Estes leites adaptados so mais
caros e pouco acessveis s populaes de menor poder aquisitivo.

Desta forma, na falta do leite materno, o leite de vaca integral, sofrendo modificaes
atravs de processos caseiros conforme a idade da criana, um substituto adequado e de
menor custo que os leites modificados.
Ainda existem controvrsias a respeito das diluies que o leite de vaca deve sofrer para
crianas menores de um ano. Sugerimos que, no primeiro semestre de vida seja utilizado
leite de vaca diludo a 2/3 ou leite em p a 9%. Como esta diluio diminui o teor calrico
do leite, deve-se acrescentar 5% de acar e 3% de farinha a ser escolhida considerando-se
o paladar e hbito intestinal da criana. No segundo semestre, pode-se utilizar leite sem
diluio ou leite em p a 13%, com adio de sacarose a 5%
Alimentos Industrializados
O uso rotineiro e indiscriminado de alimentos industrializados no recomendado. Esses
alimentos geralmente so mais caros e contm aditivos para melhorar o sabor, aroma e
textura que podem ser nocivos sade. Muitos destes alimentos tm elevado teor de
gorduras e sal. Alm disso, contm quantidade fixa do alimento, que pode ser excessiva ou
insuficiente, conforme a criana.
Seu uso deve ser reservado a situaes eventuais, como passeios ou viagens, quando no
for possvel oferecer refeio caseira.
Suplementos de Vitaminas e Minerais
Vitaminas
A partir da terceira semana de vida, para os recm-nascidos de termo, ou da primeira
semana nos pr-termo, at os dois anos de vida, est indicada a profilaxia do raquitismo
carencial com vitamina D na dose de 400 UI por dia. Embora esta conduta possa ser
questionada em crianas em aleitamento materno ou uso de frmulas enriquecidas, assim
como em reas de grande insolao, mais segura sua recomendao formal.
Ferro
Recomenda-se que alimentos ricos em ferro sejam introduzidos na dieta da criana em
aleitamento natural no final do primeiro semestre de vida e a partir do quarto ms para
aquelas em aleitamento artificial ou misto.
A literatura peditrica recomenda que prematuros e crianas com baixo peso ao nascer
(<2500g) recebam 2 mg de ferro por quilo de peso por dia, a partir de um ms de vida
durante dois meses, e 1 mg por quilo por dia at os dois anos.
Flor
Para crianas que moram em locais onde no h fluoretao da gua, deve-se suplementar,
desde os 15 dias de vida, flor elementar na dose de 0,25 mg dirios at um ano; 0,5 mg
de um a trs anos e 1 mg aps os trs primeiros anos, at os 15 anos.

O flor pode ser administrado com suco de laranja, mas no com leite, pois o clcio impede
sua absoro.
Alimentao no Segundo Ano de Vida
Nesta faixa etria, as refeies de sal devem ser semelhantes s dos adultos. Podem ser
oferecidos todos os tipos de carnes, inclusive peixe, assim como vsceras. Deve-se estimular
o consumo de verduras e frutas.
A ingesto de leite deve ser em torno de 500 ml por dia, evitando-se o excesso de oferta
deste alimento, especialmente em horrio prximo s refeies de sal.
As refeies devem ser feitas em horrios regulares, sem rigidez, mas com disciplina.
muito importante que se evite a monotonia de oferta de alimentos, tentando variar
atravs de diferentes preparos. A carne poder ser oferecida moda, assada, como bolinho,
quibe ou no molho "bolonhesa" . As verduras podero ser cozidas, bolinhos ou sufls.
Quando existe grande solicitao para o uso de alimentos industrializados, tais como
macarro instantneo, iogurtes, pode-se tentar adequ-los, acrescentando molhos caseiros,
carnes, verduras ou frutas, no caso do iogurte. recomendvel respeitar o paladar da
criana e suas preferncias.
Cabe aos profissionais de sade conhecer os hbitos alimentares, a disponibilidade de
alimentos e considerar os recursos econmicos da famlia para fazer uma orientao
alimentar apropriada.

>> Frum de Discusso
Autores: Dra Vera Freire Gonalves1

Dra Viviane Mandarino
Terra1
1

O aparecimento de ictercia, tanto no perodo neonatal (0 a 28 dias) quanto na faixa etria
do lactente(29 dias aos dois anos), deve ser precocemente diagnosticado, pois pode
acarretar repercusses importantes para o organismo da criana. O diagnstico diferencial
precisa ser realizado de modo a definir as possveis causas de ictercia. Define-se ictercia
como sendo amarelamento de pele e mucosas pelo depsito anormal de bilirrubina.
No perodo neonatal, a ictercia um dos sinais mais frequentes: cerca da metade a 2/3 dos
recm-nascidos apresentam ictercia durante os primeiros dias de vida, sendo que a
dosagem plasmtica de bilirrubina mais alta que no adulto normal. Pode ser decorrente do
retardo na maturao no metabolismo da bilirrubina, no sendo, necessariamente,
patolgica em todos os casos. Entretanto, tambm um dos sinais mais importantes da
doena hemoltica neonatal, que requer tratamento imediato pelo risco de impregnao de
bilirrubina no sistema nervoso central e destruio macia de hemoglobina.
No lactente, a ictercia torna-se clinicamente evidente, quando a bilirrubina atinge
concentrao plasmtica em torno de 2 mg/dl, sendo, geralmente, um sinal patolgico.
Deve-se destinguir da palidez cutnea por anemia ou amarelamento da pele por ingesto
em excesso de cenoura, mamo (carotenemia). A bilirrubina srica pode ser encontrada de
2 formas, ou seja, conjugada (bilirrubina direta) e no conjugada (bilirrubina indireta)
A forma no conjugada pouco hidrossolvel, com grande afinidade por albumina e tecido
nervoso, no sendo excretada pela urina. O urobilinognio fecal pode estar normal ou
aumentado; portanto, pode no haver alterao de cor das fezes, mas a pele adquire
tonalidade rubnica. A forma conjugada hidrossolvel, tendo baixa afinidade por albumina,
sendo excretada pela urina. O urobilinognio fecal, geralmente, est diminudo, podendo
ocorrer hipocolia ou acolia fecal. A pele pode adquirir colorao esverdeada. Existem vrios
termos para designar a hiperbilirrubinemia direta na infncia, tais como: colestase infantil,
sndrome colesttica da infncia ou ictercia colesttica, ictercia obstrutiva ou
hiperbilirrubinemia direta no incio da vida.
Ictercia neonatal: aparecimento da ictercia crneo-caudal e sua progresso ocorre de
acordo com o aumento da bilirrubina. Clinicamente, pode ser classificada pela sua
intensidade em leve, moderada e acentuada e pela distribuio de zonas do corpo (sendo
este critrio subjetivo e, portanto, pouco preciso), como mostra o quadro abaixo.
Distribuio da ictercia em zonas do corpo.
Zona I :
Abrange cabea e pescoo
Zona II :
Zona I + tronco at umbigo
Zona III :
Zona II + at raiz da coxa
Zona IV:
Zona III + ante-braos, braospernas e ps.
Zona V:
Zona IV + palmas de mos e plantas dos ps.
Cerca de 2/3 dos recm-nascidos apresentam ictercia como manifestao normal; porm,
existem dificuldades para o estabelecimento de limites seguros , a partir dos quais, deve ser
considerada patolgica. Depender do incio do aparecimento, durao ou padro da
concentrao da bilirrubina, presena de outros sinais ou sintomas associados.
Alm da avaliao clnica, a histria materna (condies de gestao, infeces, uso de
drogas ou medicamentos), aleitamento materno, tipagem sangunea materna e da criana,
condies de parto (clampeamento tardio de cordo umbilical), antecedente de ictercia na
famlia e eliminao tardia de mecnio devem ser consideradas.
Ictercia precoce: tem seu incio nas primeiras 24 horas de vida, sendo importante o
diagnstico das doenas hemolticas por isoimunizao Rh e incompatibilidade pelo sistema
A BO. A isoimunizao Rh pode ser encontrada a partir do 2o filho, geralmente no 3o ou 4o

filho Rh positivo, de me Rh negativa, sensibilizada, que no recebeu RHOGAN
(imunoglobulina especfica anti-D), aps o primeiro parto. Provoca doena grave, que deve
ser diagnosticada por meio de teste de Coombs direto, hemoglobina baixa, contagem de
reticulcitos acima de 6%, aumento de bilirrubina srica s custas da frao indireta,
tipagem sangunea da me, do pai e da criana. A doena hemoltica por incompatibilidade
sangunea ABO mais frequente no 1o filho com sangue tipo A ou B de me tipo O. Quadro,
geralmente, menos intenso que a incompatibilidade Rh, caracteriza-se por anemia no muito
importante, aumento de reticulcitos, aumento de bilirrubina, frao indireta, teste de
Coombs direto geralmente negativo, porm, prova do eluato positiva.
As infeces congnitas e septicemia bacteriana apresentam-se de forma mais grave, com
sintomas hemorrgicos (geralmente, petquias), aumento de fgado e bao, anemia, febre.
A ictercia pode aparecer nas 48 horas de vida. No caso da septicemia, so importantes
hemograma e cultura de sangue, alm da dosagem de bilirrubina total e fraes. Dentre as
infeces congnitas (sfilis, citomegalovrus, rubola, toxoplasmose), o diagnstico
diferencial difcil sem exames laboratoriais especficos. Caracterizam-se, de modo geral,
por anemia plaquetopenia, leucopenia ou leucocitose, aumento de fgado e bao, podem
ocorrer leses cutneas, mucosas ou sseas, alteraes do sistema nervoso central e ocular,
sopro cardaco e alteraes de crescimento intra-tero.
Ictercia tardia: Caracteriza-se por tornar-se clinicamente visvel aps 24 horas de vida. A
ictercia associada ao aleitamento materno, geralmente, inicia-se aps a 1o semana de vida,
podendo perdurar at 2o ou 3o ms de vida. A causa no est totalmente esclarecida.
Ocorre aumento de bilirrubina, com predominio da frao indireta. Mesmo em concentraes
altas, a bilirrubina dificilmente provoca alteraes no sistema nervoso. Quando suspenso o
aleitamento materno por 2-3 dias, ocorre queda abrupta da ictercia. Importante lembrar de
reintroduzir o aleitamento materno aps a queda da bilirrubina. Atualmente, o aleitamento
materno no suspenso.
Ictercia Prolongada: tem evoluo mais arrastada. As causas mais provveis so:
ictercia por leite materno, doena de Crigler Najjar I e II e hipotireoidismo congnito

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Autores: Sandra Grisi1

Sergio Antonio Bastos
Sarrubbo2
1 Professora Livre Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; Coordenadora do Centro
de Referncia Nacional da Sade da Criana - Instituto da Criana do HCFMUSP
2 Mdico Assistente do Instituto da Criana do HCFMUSP e do Centro de Sade Escola Samuel B PessoaButantan

A desnutrio calrico-protica constitui um dos problemas que mais afetam a criana, seja
de uma forma aguda ou lenta e silenciosa, com efeitos negativos a longo prazo sobre o seu
crescimento e desenvolvimento neurolgico. A apresentao mais rude tem inicio com a
fome que atinge as comunidades mesmo em pases ou comunidades mais desenvolvidas,
com razes na pobreza e como causa das condies scio econmicas precrias. Segundo a
Organizao Mundial de Sade (OMS), o termo desnutrio energtico-protica (DEP)
engloba um grupo de condies patolgicas resultante da falta concomitante de calorias e
protenas, em propores variveis, que acomete, com maior freqncia, os lactentes e prescolares e, freqentemente, est associada carncia de vitaminas e minerais.
A OMS estima que 1/3 das crianas do mundo sofrem de desnutrio e que a metade de
todas as mortes est relacionada desnutrio. Reconhece-se que, nos ltimos 10 anos,
est ocorrendo um descenso nas taxas de mortalidade infantil mundiais e a proporo de
crianas desnutridas est diminuindo de maneira geral, mas, tambm, certo que, nos
ltimos anos, as desigualdades entre os pases desenvolvidos e os pases pobres esto
aumentando. A desigualdade social o principal fator na diferena entre a mortalidade
infantil em pases desenvolvidos e em desenvolvimento. No Brasil, apesar da contnua
reduo da prevalncia da desnutrio infantil e da taxa de mortalidade infantil, estes
problemas continuam sendo prioridade na agenda do setor sade.
Em dois estudos transversais nacionais para avaliao da desnutrio em crianas menores
de 5 anos, utilizando como indicador a altura/idade, o Ministrio da Sade (MS) detectou
que, no perodo de 1989 a 1996, houve uma reduo de cerca de 30% na prevalncia da
desnutrio no Brasil, tendo ocorrido as maiores redues nas reas urbanas. Em relao ao
incio da desnutrio nas crianas brasileiras, ao acompanhar o perfil nutricional das crianas
no pas e utilizando o indicador peso/altura, o MS encontrou a prevalncia da desnutrio
nos primeiros 6 meses de vida em 0,4%, mas com um incremento de 6 vezes (2,5%), entre
as crianas de 6 a 11 meses, indicando a necessidade de priorizar o estmulo ao aleitamento
materno e a cuidadosa orientao alimentar complementar ao seio at os 2 anos de idade.

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Autores:
Prof Maria Lcia de Moraes

Bourroul1
Maria Helena Valente1

1

Define-se genericamente anemia como a situao clnica onde ocorre a diminuio do
nmero de eritrcitos circulantes e/ou da quantidade de hemoglobina neles contida. Apesar
de se tratar de uma situao clnica bastante comum, devido ao fato de indivduos com
anemia poderem apresentar-se oligossintomticos, preconiza-se a confirmao laboratorial
em todos os casos onde houver suspeita de anemia. Assim sendo, a definio mais
especfica de anemia fundamenta-se em parmetros hematimtricos. A Organizao Mundial
da Sade (OMS) define anemia como a presena de hemoglobina menor do que 11g / dl em
crianas com idade entre 6 meses e 6 anos, menor do que 11,5 g / dl na faixa etria de 6 a
9 anos e menor do que 12 g/dl e 12,5 g/dl em adolescentes do sexo feminino e masculino,
respectivamente.
Atualmente estimado que mais de 2 bilhes de pessoas , cerca de 40% da populao

mundial apresentem algum grau de carncia de ferro ou anemia ferropnica. A distribuio
das taxas de anemia varia entre as diversas regies do planeta, dentro de um mesmo pas e
mesmo dentro das grandes metrpoles, porm com o nus maior de casos para as regies e
grupos mais carentes. A OMS estima que, no mundo, 43% das crianas menores de cinco
anos de idade apresentem algum grau de anemia. Segundo dados do Ministrio da Sade do
Brasil (MS), no ano 2000, a anemia por carncia de ferro ainda era o problema nutricional
de maior magnitude do pas, afetando cerca de 50% da populao menor de 2 anos e 35%
das gestantes. No municpio de So Paulo, a comparao entre dois estudos realizados em
crianas com idades variando entre 6 meses e 4 anos e 11 meses, mostra que a prevalncia
de anemia aumentou de 22,7%, em 1974, para 35,6%, em 1984, e para 46,9% em 1994.
A deficincia de ferro , sem dvida, a carncia nutricional mais comum e a causa mais
freqente de anemia no mundo. De maneira simplificada, esta realidade explica-se pela
desproporo entre a necessidade de consumo de alimentos ricos em ferro, principalmente
nas faixas etrias de maior velocidade de crescimento, e a real disponibilidade destes
alimentos para uma poro significativamente grande da populao mundial.
Apesar da distribuio universal dessa doena, alguns grupos apresentam maior risco para
desenvolver anemia por carncia de ferro e suas complicaes: crianas, adolescentes do
sexo feminino, mulheres em idade frtil, gestantes, lactantes, sendo que nas crianas a
causa principal est ligada ingesto inadequada e nas mulheres adultas s perdas
crnicas.
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de anemia na criana so as situaes
que comprometem a disponibilidade de ferro: condies inadequadas de gestao ou parto,
que comprometam o estoque de ferro ao nascimento, e inadequaes alimentares que no
garantam a reposio constante de ferro exigida pelo crescimento.
Vrias outras doenas, especficas ou no, do sistema hematopotico, podem determinar o
aparecimento de anemia. Cabe equipe de sade distinguir as diversas situaes mrbidas,
conhecer e utilizar todas as medidas teraputicas e profilticas da deficincia de ferro,
orientar e acompanhar o tratamento das doenas associadas e encaminhar para os
especialistas as crianas que mostrarem indcios de doenas especficas.

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Autores:
Daleth Rodrigues
Scaramuzzi1
Beatriz Marcondes Machado2

1
2

Mdica Chefe do Pronto Atendimento do Hospital Universitrio da USP

Raquitismo uma doena do tecido sseo, que ocorre durante a fase de crescimento,
caracterizada por inadequada mineralizao do osso. A osteomalcia a insuficiente
mineralizao da matriz osteide aps o trmino do crescimento linear do osso. O
raquitismo , ento, encontrado somente nas crianas em crescimento, antes da fuso das
epfises, e a osteomalcia pode estar presente em qualquer idade.
A deficincia da vitamina D nas crianas devida a insuficiente ingesto de vitamina D e/ou
inadequada exposio luz solar resulta no raquitismo carencial. O raquitismo carencial
manifesta-se, geralmente, ao redor dos 6 meses de idade e a gravidade est diretamente

relacionada com a rapidez do crescimento corporal, sendo mais intenso nas crianas
nascidas prematuramente.
A hiptese de raquitismo carencial deve ser levantada quando houver exposio inadequada
luz solar e/ou ingesto insuficiente de vitamina D, especialmente em crianas at dois
anos de idade, fase de grande velocidade de crescimento.
As manifestaes iniciais podem ser inespecficas, tais como irritabilidade, insnia e
sudorese abundante no segmento ceflico, pricipalmente durante a amamentao. Esta
ltima manifestao deve ser interpretada com cautela, j que, em nosso pas, devido ao
clima tropical, muitas crianas podem apresentar sudorese durante a amamentao.
Os achados clnicos so variveis conforme a poca em que se instala o raquitismo. Um sinal
precoce o craniotabes, por afilamento da calota craniana, que tende a se manifestar entre
o segundo e quarto meses de vida. Este sinal pode desaparecer antes dos doze meses de
vida, apesar da persistncia do processo raqutico. O craniotabes pode ser observado em
recm-nascidos normais, porm tende a desaparecer no segundo ms de vida. Retardo no
fechamento da fontanela posterior, fontanela anterior ampla e protuberncia dos ossos
frontais e parietais podem estar presentes.
No segundo semestre de vida, evidenciam-se as alteraes epifisrias, resultando em
alargamento dos punhos, joelhos, tornozelos e das junes costocondrais da costelas com o
esterno, determinando o chamado "rosrio raqutico". Surge o sulco de Harrison ou "cintura
diafragmtica", que corresponde depresso da caixa torcica na insero do diafragma s
costelas. Algumas crianas apresentam "peito de pombo" ou "trax em quilha". Pode haver
atraso na erupo dentria e alteraes nos esmaltes dos dentes.
Aps os doze meses, com o incio da marcha, o peso do corpo acentua as alteraes nos
membros inferiores (genu varum ou genu valgum), pelve e coluna vertebral. A baixa
estatura, quando presente, secundria a essas deformidades. A fraqueza muscular e
hipotonia generalizada, presentes no raquitismo, determinam marcha caracterstica
bamboleante e protuso abdominal. Observam-se, devido s deformaes torcicas,
infeces respiratrias de repetio, como bronquites e pneumonias.

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Autores: Lucia Ferro Bricks1

Ana Paula Scoleze
Ferrer1
1
Rinofaringites
Faringoamigdalites

>> Frum de Discusso
Autores: Maria Helena Valente1

Maria Elisabeth B. A.
Korbinger1
1
Otites
Sinusite

>> Frum de Discusso
Autores:
Maria Elisabeth B. Arruda

Kobinger1

1

Sabe-se que 70 a 80% das crianas asmticas apresentam sintomas nos primeiros 5 anos
de vida, que se resolvem com o avano da idade. Na adolescncia, 50 a 60% dos casos so
assintomticos e continuam assim durante a vida adulta. Nos primeiros anos da vida,
difcil firmar o diagnstico de asma e prever o prognstico dos quadros recorrentes de
sibilncia pulmonar. Sabe-se que 50 a 60% dos lactentes tm crises recorrentes de
sibilncia, junto com infeces respiratrias, e que somente um tero destas crianas teria,
posteriormente, o diagnstico de asma. Os fatores de risco mais importantes para prever o
aparecimento da doena so: asma materna, tabagismo passivo, imunoglobulina E (IgE)
srica elevada aos 9 meses de vida, funo pulmonar normal ao nascimento e reduzida aos
6 anos de idade e a mudana dos fatores desencadeantes das crises, que, inicialmente,
esto associadas s infeces e, posteriormente, aos alrgenos inalados (aeroalrgenos)
mais comuns no meio ambiente como os do p domstico, dos animais e do mofo.
A sintomatologia da asma modifica-se com a idade e com o mecanismo fisiopatolgico que

esteja mais atuante. Os lactentes tendem a apresentar quadros secretrios, predominando a
ausculta pulmonar com roncos e estertores, geralmente associados s infeces de vias
areas superiores e de evoluo mais prolongada. Nesta faixa etria, frequente a
referncia a "resfriados freqentes", "peito cheio" e pneumonias recorrentes. As crianas
maiores apresentam, habitualmente, quadros com sibilncia, mas pode existir a queixa de
tosse crnica, de "peito trancado" e, tambm, de pneumonias de repetio.
A apresentao clnica tpica da asma consiste em episdios recorrentes e reversveis de
sibilncia, dispnia, tosse e tiragem intercostal. Geralmente, os sintomas so mais intensos
pela manh, ao acordar, e noite; a regresso dos sintomas da crise tpica ocorre em trs a
sete dias, independentemente da teraputica utilizada, e o perodo intercrtico
assintomtico.

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Autores:
Ana Paula Scoleze

Ferrer1
Viviane Mandarino
Terra1

1

"Chiado no peito" uma queixa muito freqente (20 a 30% das crianas apresentam pelo
menos um episdio no primeiro ano de vida e 40% at os 3 anos de idade). Nem todas as
crianas que apresentam chiado tm asma; muitas so as doenas que podem cursar com
sibilncia, com tratamentos e prognsticos distintos.
"Chiado" o som gerado pelo fluxo de ar turbulento atravs das vias areas estreitadas.
Este estreitamento pode ser localizado ou difuso, em via areas maiores e/ou menores e
pode ser causado por vrios mecanismos. Quando o estreitamento se localiza em vias
areas extratorcicas, o som gerado inspiratrio e chamado de estridor; se intratorcico
e expiratrio, chamado de sibilo. Roncos e estertores so sons gerados pela mobilizao
de secrees. Diante da queixa de chiado no peito, fundamental que o mdico se assegure

de que a criana apresenta sibilncia, pois no raro que os familiares se queixem de
"chiado no peito" ao se referirem ao ronco e estridor presentes nas obstrues de vias
areas superiores. Uma vez caracterizada a presena de sibilncia, o mdico deve realizar
anamnese e exame fsico detalhados, no sentido de se estabelecer o diagnstico etiolgico.
As causas mais freqentes de sibilncia na infncia so associadas a infeces respiratrias,
asma e sndromes aspirativas (quadro abaixo).
Quadro: Causas de chiado no peito
freqentes
- Infeces
respiratrias
- Asma
- Sndromes
aspirativas
pouco freqentes
- Aspirao de corpo
estranho
- Tuberculose
- Cardiopatias
- Sndrome de Leffler
(parasitoses de ciclo
pulmonar)
- Fibrose cstica
- Displasia broncopulmonar
raras
- Alergia ao leite de vaca
- Imunodeficincias
- Raquitismo
- Malformaes pulmonares
- Malformaes vasculares
- Discinesia ciliar
- Deficincia de -1antitripsina
A maioria das crianas que iniciam quadros recorrentes de sibilncia nos primeiros 2 anos de
vida, cerca de 60%, permanece assintomtica at os 6 anos de idade. Este grupo de
crianas apresenta crises em vigncia de quadros infecciosos, devendo ser diferenciadas
daquelas com asma de incio precoce ou com outras doenas que cursam com chiado
recorrente, pois apresentam evoluo benigna e no necessitam ser submetidas a
investigaes desnecessrias.
Laringotraqueobronquites: so caracterizadas pela presena de estridor inspiratrio,
rouquido, tosse, febre e graus variados de insuficincia respiratria. Alm dos sinais de
obstruo alta, pode haver acometimento das vias areas menores, com ausculta de roncos,
estertores e sibilos, entrando no diagnstico diferencial das crises de chiado no peito.
Acomete principalmente crianas entre 6 meses e 3 anos de idade, geralmente nos meses
frios, devido variao sazonal dos surtos de parainfluenza e Influenza, as etiologias mais
comuns. O tempo de durao varia de 3 dias, nos casos leves, a 2 semanas ou mais, nos
casos mais graves.
Bronquiolite: acomete os bronquolos e o processo inflamatrio leva a graus variveis de
obstruo. Sua etiologia viral (vrus sincicial respiratrio, adenovrus, parainfluenza e
Influenza). Acomete crianas entre 6 e 12 meses de idade, nos meses de outono e inverno.
Bronquite: um processo inflamatrio de traquia e brnquios maiores, podendo ser
aguda (cura em 2 semanas), crnica (sintomas por mais de 2 - 3 semanas) ou recorrente (4
ou mais episdios/ano). Geralmente viral (rinovrus, vrus sincicial respiratrio, Influenza,
parainfluenza e adenovrus), mas pode haver infeco secundria por bactrias
(principalmente Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae). Outros agentes

devem ser lembrados em recm-nascidos e lactentes (Chlamydia trachomatis) e em
escolares e adolescentes (Mycoplasma pneumoniae). O quadro clnico de coriza e febre e,
aps 3 a 4 dias, aparecimento de tosse produtiva. No h acometimento do estado geral,
exceto em lactentes pequenos, nos quais pode ocorrer dispnia e insuficincia respiratria.
Quando o quadro febril se prolonga, pensar em infeco bacteriana secundria.

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Autores:
Sandra Maria Callioli

Zuccolotto1
Alfredo Elias Gilio2

1
2

Diretor da Clnica Peditrica do Hospital Universitrio da USP

Pneumonia aguda o nome genrico utilizado para definir uma variedade de processos
inflamatrios do parnquima pulmonar por agentes infecciosos e no-infecciosos. Cerca de
80% das pneumonias na infncia so devidas a vrus e bactrias. Os agentes causais das
pneumonias adquiridas na comunidade variam de acordo com a idade e o estado de sade
do paciente, sendo que, nos pases em desenvolvimento, predomina a etiologia bacteriana
(estimada em 60% dos agentes identificados), ao passo que, nos pases desenvolvidos, a
etiologia viral a de maior prevalncia.
Em 1997, no Brasil, houve 7.833 mortes por doenas do aparelho respiratrio em menores
de 5 anos de idade, das quais cerca de 73% (5.729 bitos) foram por infeces
respiratrias, correspondendo a 6,85% do total de bitos. Nesse perodo, excluindo-se as

mortes por afeces perinatais, as doenas do aparelho respiratrio foram a primeira causa
de mortalidade nessa faixa etria nas regies Sudeste e Sul e a segunda nas regies Norte,
Nordeste e Centro-Oeste. Alm disso, constata-se que as infeces respiratrias agudas so
responsveis por cerca de 40 a 60% das consultas em menores de 5 anos de idade,
enquanto as pneumonias representam apenas 8 a 12% desses atendimentos, fato este que
contrasta com a alta mortalidade por pneumonia. Pode-se inferir que o nmero de consultas
por pneumonia relativamente baixo pelos mesmos motivos elencados para explicar as
mortes domiciliares.
Os fatores que interferem nos mecanismo de defesa da criana, tais como a alta prevalncia
de baixo peso ao nascer e de desnutrio, a privao ou curta durao do aleitamento
materno, a falta de imunizao, principalmente contra sarampo, coqueluche e Haemophilus
influenzae tipo b e a contaminao do ar domstico devido ao uso de combustveis de
origem orgnica para calefao e para o cozimento dos alimentos esto associados maior
gravidade das insuficincias respiratrias agudas (IRA) nos menores de 5 anos. Outro fator
de risco importante a ser pesquisado a presena de tabagistas no domiclio, pois est
comprovado que a fumaa de cigarro, por ser uma substncia irritante das vias areas,
favorece a instalao de infeces respiratrias altas e baixas.
Os vrus e as bactrias so os principais agentes etiolgicos das pneumonias nas crianas de
qualquer idade. H vrios estudos epidemiolgicos demonstrando a importncia dos vrus,
principalmente nos pases desenvolvidos. Por outro lado, nos pases em desenvolvimento,
especialmente nos casos mais graves, grande a freqncia das bactrias. Por este motivo
e tambm porque na prtica clnica, muito difcil a distino entre um quadro de
pneumonia viral de uma bacteriana, a abordagem da criana com pneumonia deve ser feita
considerando-se os casos como sendo bacterianos.
Nas crianas abaixo de 2 meses de idade, predominam o estreptococo do grupo e os
bacilos gram-negativos, particularmente a Escherichia coli; nas crianas de 2 meses a 5
anos de idade, h um largo predomnio do Streptococcus pneumoniae (pneumococo),
seguido pelo Haemophilus influenzae e, mais raramente, pelo Staphylococcus aureus e, nas
crianas acima de 5 anos de idade, os mais importantes so o pneumococo e Mycoplasma
pneumoniae.

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Definio e Quadro Clnico|Encaminhamento|Bibliografia
Autores:
Sandra Maria Callioli

Zuccolotto1
Filumena Maria da Silva
Gomes1

1

Regurgitao definida como expulso no-forada de alimentos e secrees do esfago ou
do estmago pela boca. No se observa a presena de nuseas ou esforo abdominal na
eliminao dos alimentos. Vmito a expulso forada de alimentos e secrees do trato
gastrintestinal alto pela boca, acompanhada por contrao intensa dos msculos
abdominais.
Nas primeiras semanas de vida, muitos bebs normais regurgitam uma ou mais vezes por
dia, pouco tempo aps a alimentao. Denomina-se regurgitao fisiolgica a situao na
qual a criana no apresenta outros sintomas, a evoluo do ganho de peso normal e a
diminuio gradativa das regurgitaes ocorre ao longo do tempo, cessando por volta dos
sete a oito meses de idade. Refluxo gastroesofgico fisiolgico e erros de tcnica alimentar
so as causas mais comuns de regurgitao e vmitos no lactente.
A abordagem diagnstica do lactente com queixa de regurgitaes freqentes deve ser
realizada, inicialmente, verificando-se a experincia materna com a alimentao do beb,
pois no incomum o encontro de mes inexperientes que consideram anormal o padro de
regurgitao esperado para a idade. Em seguida, procura-se identificar, pela histria e
observao da amamentao da criana durante a consulta, se as seguintes situaes, que
podem causar regurgitao e vmitos, esto presentes: (1) aquelas que favorecem a
ingesto excessiva de ar antes ou durante as mamadas como choro intenso, ou orifcio do
bico da mamadeira muito grande ou muito pequeno; (2) se o lactente em aleitamento
artificial, especialmente no primeiro ms de vida, recebe excesso de leite em cada mamada;
(3) se a criana muito manipulada aps as mamadas e (4) se o beb no colocado para
arrotar aps as mamadas. Durante os primeiros seis meses de vida, a criana respira
durante a suco e, conseqentemente, ocorre preenchimento da orofaringe com ar, o qual
levado junto com o alimento para o esfago e estmago. Esse fato explica a necessidade
da criana de arrotar, sendo necessrio mant-la alguns minutos levantada, na posio
vertical, aps as mamadas. Se a criana colocada na posio deitada imediatamente aps
ter mamado, a expulso do ar por meio do arroto pode causar regurgitao do leite. Esse
padro geralmente cessa a partir dos seis meses de idade, quando a respirao e a suco
passam a ocorrer de forma alternada.
Nos casos em que h problemas de estreitamento congnito ou de leses adquiridas do
esfago, as regurgitaes podem estar associadas presena de vmitos e, geralmente,
encontra-se comprometimento do estado nutricional da criana ou dificuldade para engolir
os alimentos. Assim, os dados obtidos na histria e no exame fsico permitem levantar essas
hipteses diagnsticas e orientam o encaminhamento para investigao especializada no
centro de referncia.
Vmito pode ser a queixa principal que leva a criana ao mdico ou aparece como parte do
quadro clnico de diversas doenas, com importncia varivel no conjunto de sintomas.
Assim, como so muitas as situaes e doenas que determinam esse sintoma, o
conhecimento de em quais faixas etrias predomina facilita abordagem diagnstica da
criana com vmitos (Quadro 1). Alm disso, as caractersticas do material eliminado pelo
vmito permitem inferir de onde retorna esse contedo. Na maioria dos casos, os vmitos
so de material contido no estmago, representado por leite coalhado, alimentos parcial ou
totalmente digeridos ou suco gstrico de cor amarela quando o paciente encontra-se em
jejum por vrias horas. A presena de vmito bilioso (de cor verde) ou vmito fecal (com
odor de fezes), sugerem obstruo do intestino. Vmito de alimentos no digeridos
sugere estreitamento ou obstruo do esfago ou do esfncter inferior do esfago.
Hematmese o vmito com sangue vivo liqefeito e/ou com cogulos ou com sangue
digerido, semelhante borra do caf, que pode ou no estar misturado a alimentos. A
hematmese geralmente decorre de sangramento digestivo alto, mas pode ser apenas a
eliminao de sangue deglutido proveniente da rinofaringe ou de fissuras da mama materna.
Vmitos em jato caracterizam-se por serem inesperados, sbitos, s vezes violentos e no
serem precedidos de nuseas. Associam-se a quadros obstrutivos intestinais e de
hipertenso intracraniana.
Quadro 1 - Causas de regurgitao e vmitos por faixa etria.

NO PRIMEIRO MS DE VIDA
1. Regurgitao fisiolgica
2. Refluxo gastroesofgico fisiolgico
3. Tcnica alimentar inadequada
4. Doena do refluxo gastroesofgico
associada ou no a hrnia de hiato
5. Outras
5.1. Quadros obstrutivo congnito ou
adquirido ou quadros inflamatrios do
esfago, piloro ou intestino
5.2. Doena metablica
- erros inatos do metabolismo
5.3. Doena endocrinolgica
- hiperplasia congnita de supra-renal
EM QUALQUER IDADE
aparelho respiratrio
- infeces respiratrias
- tosse
- gotejamento retronasal e secreo
farngea
LACTENTE
1. Regurgitao fisiolgica
2. Refluxo gastroesofgico fisiolgico
3. Tcnica alimentar inadequada
4. Doena do refluxo gastroesofgico
associada ou no hrnia de hiato
5. Enteroparasitoses: giardase
6. Outras
6.1. Quadros obstrutivos congnito ou
adquirido ou quadros inflamatrios do
esfago, piloro ou intestino
6.2. Doena metablica
- erros inatos do metabolismo
6.3. Doenas endocrinolgicas
- hiperplasia congnita de supra-renal
aparelho geniturinrio
- litase
- pielonefrite aguda
- uremia
- insuficincia renal crnica
- tubulopatias
PR-ESCOLAR
- cinetose
- subocluso ou ocluso intestinal por
scaris
- hepatite viral
- sndrome do vmito cclico
- vmitos psicognicos
- gastrite erosiva secundria
- lcera pptica secundria
ESCOLAR
- vmitos psicognicos
- enxaqueca
aparelho gastrintestinal
- gastroenterite aguda
- hrnia inguinal encarcerada
- intoxicao alimentar
- esofagite
- pancreatite
- colecistite
sistema nervoso central

- meningite, encefalite
sistema endocrinolgico
- cetoacidose diabtica
miscelnea
- intoxicao medicamentosa acidental
- efeito colateral de algumas drogas,
como sulfato ferroso, antibiticos e
outras
- sndrome do vmito cclico

- gastrite erosiva secundria
- lcera pptica secundria
ADOLESCNCIA
- gravidez
- enxaqueca
- anorexia nervosa/bulimia
- lcera pptica
Quando o vmito a principal ou nica manifestao, inicialmente, preciso caracterizar se
o quadro agudo ou recorrente. Excetuando-se as situaes extremas, nas quais possvel
identificar incio recente ou histria de longa durao, difcil definir o momento em que os
quadros de vmitos perdem o seu carter agudo e tornam-se crnicos. Consideram os
seguintes critrios para definir vmito recorrente: pelo menos trs episdios, num perodo
mnimo de trs meses.
- Deve-se distinguir uma doena aguda ou um episdio agudo no decorrer de uma histria
de vmito recorrente.
A Criana com quadro agudo de vmitos
No quadro agudo, o vmito pode ser a manifestao clnica inicial, mas logo aparecem
outros sintomas que permitem definir o diagnstico como nos casos de gastrenterite aguda
viral, bacteriana ou por enteroparasitose, intoxicao alimentar e hepatite viral. A
concomitncia de diarria direciona a suspeita diagnstica para o quadro de infeco
intestinal ou intoxicao alimentar. Deve-se, ento, verificar se uma ou mais pessoas que
ingeriram o mesmo alimento apresentam quadro de nuseas, vmitos, diarria e clicas
abdominais, o que sugere o diagnstico de intoxicao alimentar. Deve-se, tambm,
pesquisar se houve contato com crianas com hepatite viral e se, na creche que a criana
freqenta, existem outras com quadro semelhante, sugerindo gastroenterite por rotavrus
ou por agentes bacterianos. Investigar, nas crianas com precrias condies de vida, se
tm contato com esgoto a cu aberto ou crregos poludos. Na giardase, alm dos vmitos,
aparecem diarria aquosa, anorexia e dor abdominal. Entre as helmintases, na
estrongiloidase, a dor abdominal difusa, acompanhada de vmitos, diarria com ou sem
sangue.
O comprometimento de outros sistemas pode apresentar o vmito como um dos sintomas
do quadro agudo. Assim, inflamaes das vias respiratrias podem se acompanhar de
vmitos causados pelo estmulo vagal desencadeado na amigdalite, faringite e na presena
de tosse. Na otite mdia aguda, os vmitos so devidos ao quadro associado de labirintite.
O comprometimento do sistema nervoso central costuma cursar com vmitos em jato,
geralmente associados a outros sintomas, como na meningite, na encefalite, hemorragia
intracraniana e no hematoma subdural. O acometimento agudo do trato urinrio pode
desencadear vmitos como a pielonefrite aguda e a litase renal. Vmitos podem ser
decorrentes de intoxicao crnica ou acidental por teofilina, digitlicos, cido acetilsaliclico
e outros medicamentos ou do efeito colateral do sulfato ferroso e de antibiticos.

- Na queixa aguda de vmitos, o maior desafio da equipe de sade o diagnstico e
interveno precoces nos quadros de abdome agudo, os quais, devido sua gravidade,
podem determinar complicaes e at o bito. O abdome agudo caracterizado pela
presena de dor de aparecimento sbito, com vmitos e parada de eliminao de gases e
fezes, sendo que essas manifestaes podem no ser, necessariamente, concomitantes. Na
maioria dos casos, a histria e o exame fsico permitem diagnosticar o abdome agudo. A
maioria dos casos de abdome agudo de resoluo cirrgica; entretanto, em alguns, o
tratamento eminentemente clnico, sendo que todos os casos devem ser encaminhados
imediatamente para atendimento hospitalar.
A partir da histria e exame fsico, possvel identificar os sinais de alerta que auxiliam a
suspeitar de abdome agudo. Tannuri relaciona os seguintes sinais de alarme.
1. Vmito: repetitivo ou bilioso, fecalide ou em jato o primeiro e mais importante sintoma
de obstruo intestinal.
2. Tumorao abdominal: a palpao de tumoraes abdominais associada a outras
manifestaes clnicas de abdome agudo pode orientar, inclusive, o diagnstico etiolgico,
como o caso da palpao do tumor pilrico na estenose hipertrfica de piloro, da presena
de um ou mais tumores na obstruo intestinal por "bolo de scaris" e do tumor em forma
de salsicha na invaginao intestinal.
3. Distenso abdominal: pode ser decorrente da distenso das alas intestinais nas
obstrues baixas do trato digestivo; do acmulo de lquido na cavidade peritoneal; do leo
paraltico na peritonite por perfurao de vscera oca e de leo infeccioso.
4. Enterorragia: sangramento intestinal associado a outros sinais de abdome agudo indica o
comprometimento da mucosa das pores baixas do trato gastrintestinal.
5. Peristaltismo visvel: quase sempre constitui um indicador da presena de obstruo em
alguma parte do tubo digestivo. Nos desnutridos e prematuros sem afeco do trato
digestivo, o peristaltismo intestinal pode ser visvel devido ao fato de a parede abdominal
ser muito delgada.
A criana com quadro recorrente de vmitos
Para a abordagem da criana com queixa de vmitos recorrentes, importante, num
primeiro momento, identificar se h comprometimento do estado nutricional e/ou presena
de manifestaes sistmicas e se as caractersticas dos vmitos sugerem obstruo ou leso
do trato gastrintestinal ou de alterao no sistema nervoso central.
Embora cerca de 50% dos lactentes apresentem regurgitao ou vmitos recorrentes como
queixa isolada, apenas 5% apresentam alguma doena significante. A maioria desses casos
decorrente da combinao de vrios fatores, como tcnica alimentar inadequada,
distrbios na relao do binmio me e filho e imaturidade da juno gastroesofgica
(refluxo gastroesofgico fisiolgico). Para aqueles com baixo ganho ponderal ou
emagrecimento, a causa mais freqente a doena do refluxo gastroesofgico.

Das causas de vmitos recorrentes fora do trato digestivo, tm-se as anomalias obstrutivas
do trato urinrio, com dilatao da pelve renal ou hidronefrose, a insuficincia renal crnica
(uremia), a hipertenso intracraniana, a enxaqueca, que acomete mais freqentemente
crianas a partir dos seis anos de idade e adolescentes, e outras. Para o diagnstico da
enxaqueca, a cefalia deve estar associada ao episdio de vmitos (ver captulo Dores
Recorrentes na Infncia.).
Os vmitos podem ser desencadeados por situaes que geram medo ou ansiedade. Uma
situao comum nos pr-escolares so os vmitos imediatamente aps as refeies, quando
so forados a comer.
Refluxo gastroesofgico - retorno involuntrio do material ingerido do estmago para o
esfago, comum em lactentes e adultos normais. Deve-se, portanto, considerar o refluxo
gastroesofgico (RGE), inicialmente, como uma condio normal do lactente, que se
acompanha de sintomatologia digestiva - vmitos e/ou regurgitaes - e que melhora com o
crescimento. Esse tipo de RGE, que no apresenta nenhuma repercusso na vida da criana,
denominado fisiolgico. Estima-se que cerca de 20% dos bebs sadios tm episdios de
regurgitao suficientemente freqentes para que sejam considerados como problema pelos
pais. Na maioria das crianas, o RGE no tem complicaes e autolimitado, tendo
resoluo espontnea at os 12 a 15 meses de idade.
Define-se como doena do refluxo gastroesofgico a condio na qual, alm dos
vmitos, h comprometimento da evoluo ponderal, esofagite ou quadro respiratrio
importante, com ou sem vmitos associados (Quadro 2 ).
Quadro 2 - Quadro clnico da doena do refluxo gastroesofgico na infncia.
Manifestaes devido regurgitao e suas seqelas:
- vmitos com perda ou baixo ganho ponderal
Manifestaes devido esofagite e suas seqelas
- epigastralgia (dor retroesternal)
- pirose
- irritabilidade
- sono agitado
- opisttono
- dificuldade para deglutir
- sangramento digestivo
- anemia
- perda ou baixo ganho ponderal
Manifestaes respiratrias
- quadro bronqutico de difcil controle
- pneumonias de repetio, especialmente quando sempre so no pulmo direito
- crises de apnia
- tosse crnica
Outras manifestaes
- sndrome da quase-morte sbita
Adaptado de Orestein - 1992.
Sndrome do vmito cclico - caracteriza-se por crises de vmitos precedidos por nuseas
e nsia, com perodo intercrtico assintomtico. A mdia de hospitalizao nas populaes
estudadas de 12 vezes por ano. As faixas etrias mais acometidas so a pr-escolar e a
escolar, diminuindo a prevalncia durante a adolescncia e sendo rara em adultos.
Na maioria dos casos possvel identificar os fatores desencadeantes das crises de vmitos
como situaes que geram ansiedade ou euforia, infeces de vias areas superiores,
exausto fsica, exposio a temperatura elevada, cinetose, menstruao, entre outros.
No entanto, vrias doenas podem se manifestar com a sndrome dos vmitos cclicos.
Assim, a abordagem diagnstica da criana com essa sndrome deve ser abrangente, no
sentido de incluir o conhecimento dos aspectos psicoafetivos e psicossociais da criana, isto
, conhecer a rotina de vida e as reaes e relaes da criana na famlia e na escola, ao
mesmo tempo em que feita a investigao laboratorial na busca de causas orgnicas
(distrbios gastrintestinais, metablicos ou endocrinolgicos e processos intracranianos).
Portanto, quando se identificar na comunidade crianas que foram internadas vrias vezes
com vmitos e desidratao por motivos no esclarecidos importante encaminh-las para
centros especializados para investigao diagnstica.
INVESTIGAO COMPLEMENTAR
A necessidade da realizao de exames laboratoriais nos pacientes com quadro agudo ou
recorrente de vmitos definida pelos dados encontrados na histria e exame fsico.
Quando o diagnstico provvel de refluxo gastroesofgico fisiolgico, no h necessidade
de confirmao laboratorial.
Nos casos com suspeita de doena do RGE, inicia-se a investigao pelo estudo radiolgico
contrastado do esfago-estmago-duodeno (EED). A positividade do EED varivel nos
diferentes servios, desde 40 at 86%, em mdia em torno de 50%. Apesar de ter baixa
sensibilidade e especificidade, o EED apresenta como vantagem a possibilidade de
demonstrar alteraes anatmicas como hrnia de hiato, estenose esofgica, estenose
hipertrfica do piloro e alteraes no mecanismo da deglutio. Portanto, a ausncia de RGE
no EED no exclui o diagnstico e as medidas devem ser mantidas. Deve-se orientar os pais
a suspenderem o uso dos medicamentos anti-refluxo cinco dias antes da realizao do EED.
O exame de maior sensibilidade e especificidade para o diagnstico de RGE a pHmetria do
esfago (teste do refluxo cido), que s est disponvel em alguns centros especializados.
ABORDAGEM TERAPUTICA
Quadros agudos de vmitos
Para o tratamento inicial do quadro agudo de vmitos, sem etiologia definida e sem outros
sinais ou sintomas de gravidade, recomenda-se pausa alimentar de curta durao, por uma
ou duas horas, mantendo-se a oferta de lquidos, gua e chs, em pequena quantidade. Os
lquidos so melhor tolerados quando gelados ou temperatura ambiente. Em seguida,
inicia-se a reintroduo da dieta adequada para idade, em pequena quantidade e a
intervalos menores do que o habitual, sem restrio ao uso de leite materno ou leite de vaca
ou de outros alimentos naturais (no industrializados). Quando o vmito associa-se
diarria e desidratao, mantm-se a pausa alimentar durante a fase de reidratao e no
devem ser administrados antiemticos (ver captulos Diarria Aguda e Desidratao).
No Quadro 3, esto descritos os quadros agudos de vmitos que devem ser referidos
imediatamente para o hospital, com as respectivas condutas enquanto a criana aguarda a
transferncia.
As drogas antiemticas, dimenidrinato e metoclopramida, devem ser utilizadas com cautela,
pois podem mascarar os sintomas, de modo a dificultar o diagnstico precoce da
deteriorao do quadro clnico e da sua etiologia e, conseqentemente, retardar a instituio
do tratamento especifico. Assim, os antiemticos podem ser utilizados nos casos em que se
conhece a etiologia do vmito, como no caso de amigdalite aguda, otite mdia aguda,
sinusite e, em alguns casos, de cinetose.
A dose preconizada de dimenidrinato por via oral ou intramuscular de 5 mg/kg/dia,
dividida em quatro vezes, no ultrapassando a dose de 75 mg/dia, 150 mg/dia e 300 mg/dia
para crianas at seis anos de idade, entre 6 a 12 anos e maiores de 12 anos,
respectivamente. Contra-indicaes: crianas at 30 dias de vida e pacientes com
hipersensibilidade conhecida aos componentes da frmula. Efeitos colaterais: sonolncia e
sedao. Podem ocorrer tambm tonturas, insnia, excitao, secura da boca e das vias
respiratrias e reteno urinria.
Quanto metoclopramida, recomenda-se a dose de 0,5 mg/kg/dia, divididas em trs vezes,
por via oral, intramuscular ou endovenosa. Para crianas com idade inferior a seis anos,
recomenda-se no ultrapassar 0,1 mg/kg/dose. Dose mxima: 15 mg/kg/dia. Contraindicaes: em pacientes epilticos ou que estejam recebendo outras drogas que podem
causar sintomas extrapiramidais. Efeitos colaterais: inquietao, fadiga, sonolncia, cefalia,
tonturas, urticrias e sintomas extrapiramidais (espasmos dos msculos faciais, trismo,
posies bizarras da cabea e dos ombros, opisttono e aumento generalizado do tnus
muscular).
Quadro 3. Condutas nas crianas com quadros clnicos graves com queixa de
vmitos
SUSPEITA DE ABDOME
AGUDO
vmitos biliosos
Sinais e sintomas - de cor verde ou
vmitos fecalides
- com cheiro de fezes ou
associao de vmitos
repetitivos ou vmitos em jato
com:
- parada de eliminao de
gases e fezes ou
- palpao de massas no
abdome ou
- peristaltismo visvel ou
- sangramento intestinal
vmitos com sangue vivo

liqefeito e/ou com cogulos
ou com sangue digerido,
semelhante borra do caf,
que pode ou no estar
misturado a alimentos (exceto
quando h certeza de
deglutio de sangue, como
no caso do lactente em
aleitamento materno cuja me
apresenta fissuras mamrias
com sangramento e nas
crianas com sangramento
nasal concomitante)
suspeita de intoxicao por
ingesto habitual de
medicaes como teofilina,
aminofilina, digitlicos, cido
acetilsaliclico e outras
ingesto de corpo estranho
ou de produtos qumicos
Conduta
no dar antiemticos
no colocar sonda
nasogstrica
manter jejum
referir imediatamente para o
hospital
se a transferncia no for
feita imediatamente:
- proceder a hidratao por via
endovenosa
- se no estiver desidratado,
instalar soro de manuteno
QUADRO
CLNICO
no dar antiemticos
no dar antibiticos
manter jejum
referir imediatamente para o
hospital
se a transferncia no for
feita imediatamente:
- proceder a hidratao por via
endovenosa
- se no estiver desidratado,
instalar soro de manuteno
- quando possvel, instalar
sonda nasogstrica
e mant-la aberta
Quadro recorrente de vmitos

Para os lactentes nos quais so identificados erros de tcnica alimentar, so feitas as
orientaes adequadas e agendado retorno em sete dias para verificar a evoluo do quadro
e a aderncia s orientaes.
Para as crianas com suspeita de RGE, a abordagem teraputica visa a melhora dos
sintomas, a preveno dos processos aspirativos pulmonares e a instalao ou a progresso
da esofagite.
Diante da suspeita clnica de RGE fisiolgico, como j foi referido, no h necessidade de

investigao laboratorial e a seqncia da introduo das medidas teraputicas pode ser a
seguinte:
1. fundamental a tranqilizao dos pais, explicando-se a normalidade da situao.
Geralmente as medidas posturais so suficientes para diminuir a sintomatologia: posio
em decbito lateral elevado a 45-60, evitando-se a posio de bruos para dormir devido
sua associao com a sndrome da morte sbita em lactentes. Pode-se utilizar o "beb
conforto", com inclinao da cadeira de 60. Deve-se evitar o uso de roupas apertadas, bem
como a manipulao das crianas aps as refeies. importante que as orientaes sobre
como realizar o decbito elevado, com a elevao da cabeceira do bero e o auxlio de
suspensrio adaptado s vestes, sejam feitas de forma detalhada (Figura 1);
2. na reavaliao aps uma semana, se no houver melhora significativa dos sintomas, devese verificar, primeiramente, se houve adeso adequada da famlia em relao ao decbito
elevado 24 horas por dia e, nesses casos, instituir tratamento diettico: para os lactentes
em aleitamento artificial ou misto, orienta-se oferecer pores menores e mais freqentes
dos alimentos e espessamento do leite de vaca, adicionando-se cereais na concentrao de
3 a 4%, isto , uma e meia ou duas colheres das de ch rasas para cada 100 ml de leite,
respectivamente. Alguns alimentos devem ser evitados por diminurem a presso do
esfncter inferior do esfago, como chs, caf, chocolate, frutas ctricas, gema de ovo,
alimentos gordurosos e frituras. No entanto, deve-se ter o cuidado de avaliar o valor
protico, calrico e vitamnico resultante da dieta proposta, para que no haja prejuzo
nutricional da criana. Dessa forma, antes de se excluir, por exemplo, a gema de ovo, devese ter o cuidado de verificar a possibilidade de substitu-la por outro alimento de valor
nutritivo semelhante. gua e sucos no-ctricos no devem ser oferecidos s refeies, para
diminuir a distenso estomacal.
As crianas em aleitamento materno exclusivo, que no apresentarem boa resposta ao
tratamento postural, devem continuar a ser alimentadas sob livre demanda, oferecendo-se,
antes de cada mamada, duas a trs colheres das de ch de papa de Epstein1. Alis, o
aleitamento materno deve ser incentivado, pois as mes, por vezes, ficam inseguras
respeito do prprio leite, suspeitando que ele possa ser a causa dos vmitos da criana. No
existe indicao para substituio do leite materno por leite de vaca nos casos de RGE.
Fig. 1 - Sugesto de desenhos que o profissional de sade, sem habilidade de desenhar,
pode reproduzir para facilitar a compreenso da necessidade de decbito elevado para o
tratamento do RGE e de como faz-lo. A. Orientao sobre a necessidade de decbito
elevado de pelo menos 45 - desenho com a moringa deitada e em posio oblqua (a 45),
cujo bojo e gargalo representam o estmago e o gargalo, respectivamente. B. Confeco de
suspensrio simplificado, para mes que no so costureiras: costurar um tecido de algodo
na parte de trs de uma cala curta e, bem acima da cabea da criana, abrir o tecido em
duas tiras. C. Desenho que orienta como elevar o bero, colocando apoios (por exemplo,
tijolos) sob os ps da cabeceira e como fixar o suspensrio no bero com as tiras do tecido
amarradas nas grades ou, sob o colcho, no estrado.
3. No retorno, na semana seguinte, se no houver melhora clnica significativa, apesar de as

medidas posturais e dietticas estarem sendo feitas de modo correto, pode-se instituir o
tratamento medicamentoso (bromoprida), com reavaliao aps uma semana. Se houver
melhora clnica, o tratamento medicamentoso deve ser mantido por pelo menos oito
semanas e as medidas posturais e dietticas, mantidas at seis meses aps o
desaparecimento dos sintomas.
4. Se, mesmo com o uso de bromoprida, os sintomas persistirem, considera-se a
possibilidade de doena do RGE, iniciando-se a investigao laboratorial por meio da
solicitao do EED (suspender a bromoprida cinco dias antes da realizao do exame) e
encaminhando-se a criana para o centro de referncia especializado.
Tratamento medicamentoso do RGE: utilizam-se drogas que facilitam o esvaziamento
esofagogstrico. A bromoprida, administrada na dose de 0,5 a 1 mg/kg/dia, dividida em
quatro a seis vezes por dia uma hora antes das mamadas ou das refeies e antes de ir
dormir, tem sido muito utilizada na prtica, sendo pouco freqente o surgimento de efeitos
colaterais (sonolncia, astenia, cefalia, calafrios e, mais raramente, espasmos musculares
localizados ou generalizados, reversveis com a suspenso do medicamento ). A medicao
considerada mais eficaz para o tratamento da doena do RGE a cisaprida. No entanto,
recentemente, vrias publicaes tm relatado o encontro de alterao da repolarizao
ventricular associada ao uso de cisaprida. Sabe-se que nveis elevados de cisaprida, assim
como a instituio concomitante de cisaprida com outras drogas que so metabolizadas na
mesma via heptica, predispem arritmia cardaca. Com base nesses relatos, a partir do
ano 2000, a venda da cisaprida no Brasil passou a ser controlada, com a receita mdica
sendo retida na farmcia. Assim, orienta-se que o mdico de sade da famlia d preferncia
ao uso da bromoprida, deixando a cisaprida como medicamento a ser institudo, quando
necessrio, em centros especializados. No entanto, o mdico deve estar ciente de que est
contra-indicado o uso concomitante de cisaprida com as medicaes dos seguintes grupos:
macroldeos (eritromicina, azitromicina, claritromicina e outros), antifngicos imidazlicos
(cetoconazol, fluconazol etc.), inibidores das proteases (anti-retrovirais), antiarritmicos e
ciclosporina. Alm disso, deve-se evitar o seu uso em portadores de doenas cardacas e
hepticas.
Para as crianas com quadro clnico sugestivo de doena do RGE, deve-se introduzir as
medidas posturais e dietticas e reavaliar em sete dias. Quando a resposta a essas medidas
no for adequada, solicita-se a realizao de EED, associa-se o uso de bromoprida e
encaminha-se a criana para o centro de referncia especializado.
1 Papa de Epstein - Ingredientes: 3 colheres das de ch de farinha de milho ou de arroz, 1 colher das de ch de
acar, 120 ml de gua. Preparo: cozinha-se a farinha na gua aucarada, at essa mistura ficar com
consistncia aumentada; retira-se a mistura do fogo e deixa-se esfriar. A papa fria tem consistncia de pudim.

>> Frum de Discusso
Autores: Profa. Dra. Sandra Grisi1

Dra. Ana Cecilia
Sucupira1
1

A diarria importante causa de morbimortalidade em crianas abaixo de 5 anos nos pases
em desenvolvimento. No Brasil, a doena diarrica responde por quase 1/3 da mortalidade
infantil, sendo que h fortes variaes regionais. Na regio Nordeste uma das principais
causas de morte entre as crianas menores de 1 ano, enquanto, na regio sudeste,
responde por cerca de 6% dos bitos nesta faixa etria.
Os esforos do Programa de Controle da Doena Diarrica, priorizando o uso da Terapia de
Reidratao Oral (TRO), da alimentao adequada para a idade e o uso criterioso de
medicamentos foram os principais responsveis pela reduo da mortalidade por diarria
aguda, principalmente s custas da diminuio de bitos por desidratao. Entretanto, com
a reduo da mortalidade por diarria aguda e desidratao, passou a chamar a ateno a
proporo de casos de diarria aguda que apresentavam evoluo por tempo superior a 14
dias. Neste grupo ocorre mais da metade dos bitos atuais por diarria na infncia e verifica-
se um grande comprometimento do estado nutricional. Esta condio chamada de diarria

persistente.
Diarria Aguda
Diarria Persistente

>> Frum de Discusso
Autores:
Filumena Maria da Silva

Gomes1
Vera Freire Gonalves1

1

Desidratao a deficincia de gua e eletrlitos corpreos por perdas superiores ingesto
devido a ingesto reduzida (anorexia, coma e restrio hdrica), perda aumentada gastro
intestinal (vmitos e diarria), perda aumentada urinria (diurese osmtica, administrao
de diurticos, insuficincia renal crnica e da supra-renal), perda aumentada cutnea e
respiratria (queimaduras e exposio ao calor).
A causa mais freqente, na faixa peditrica, decorre de perdas pelo trato gastrintestinal. A
diarria causa importante de bitos em crianas menores que 5 anos, podendo evoluir, de
modo mais prolongado e desfavorvel, em crianas sem aleitamento materno, desnutridas,
imunodeprimidas ou com doena crnica. A incidncia maior nas populaes de baixo nvel
scio-econmico.

>> Frum de Discusso
Autores:
Ana Cecilia Silveira Lins

Sucupira1
Paulette C. Douek1

1
Cefalia
Dor abdominal
Dor em membros

>> Frum de Discusso
Autores: Mrcia Melo Campos Pahl1

Jaqueline Christiane
Lanaro1
1
Mdica Assistente do Hospital Universitrio da USP
A infeco urinria uma doena freqente em crianas. A apresentao varia da bacteriria

assintomtica a pielonefrite aguda, que representa potencial risco de bacteremia e
instalao de leses renais irreversveis, as cicatrizes renais. Estas leses aumentam o risco
de hipertenso arterial e de insuficincia renal crnica, a mdio e longo prazo. A presena de
alteraes morfo-funcionais das vias urinrias em pacientes com infeco urinria aumenta
o risco de seqelas renais.Estas alteraes, descritas em 50% dos pacientes com infeco
urinria, so o refluxo vsico-ureteral, a estenose de juno uretero-plvica, a vlvula de
uretra posterior nos meninos e a presena de distrbios funcionais da mico. O refluxo
vsico-ureteral detectado em cerca de 20 a 40% de pacientes com infeco urinria e as
obstrues das vias urinrias ocorrem em 10% dos meninos e 1% das meninas com
infeco urinria. Em nosso meio, 1/3 das crianas com insuficincia renal crnica
portadora de pielonefrite crnica associada a nefropatia obstrutiva ou de refluxo. Estes
riscos potenciais justificam a nfase dada ao diagnstico precoce.
A prevalncia de infeces urinrias sintomtica varia de acordo com o sexo e faixa etria.
De maneira geral, cerca de 1% dos meninos e 5% das meninas apresentam um episdio de
infeco urinria at os 12 anos e seu pico de incidncia ocorre ao redor dos 4 anos de
idade. A maior parte das infeco urinria tem como agente etiolgico os germes da flora
intestinal, bactrias gram-negativas ou bacilos aerbicos conhecidos como
Enterobacteriaceae, pois a grande maioria das infeces ocorre por via ascendente.
Pertencem a esta famlia a Escherichia coli, Enterobacter sp., Morganella sp., Salmonella sp.,
Proteus sp., Klebsiella sp., Providencia sp., Serratia sp. A Pseudomonas sp. um gramnegativo no-pertencente famlia Enterobacteriaceae que tambm pode ser causador de
infeco urinria, principalmente aps manipulao das vias urinrias ou em pacientes com
comprometimento dos mecanismos de defesa. As infeces por Staphylococcus
saprophyticus so mais freqentes nas faixas etrias pr-puberal e puberal, sendo
responsveis por 1/3 das infeces urinrias em meninas maiores de 10 anos de idade. No
sexo masculino, aps o primeiro ano de vida, cresce o nmero de infeces por bactrias do
grupo Proteus sp., embora a E.coli predominando. Os Proteus sp favorecem a formao de
clculos de estruvita porque degradam a uria e alcalinizam a urina.
As manifestaes clnicas da infeco urinria variam com a faixa etria e localizao da
infeco. No perodo neonatal, os achados clnicos so bastante inespecficos e encontramse no quadro 1. Nesta faixa etria obrigatria a pesquisa de infeco urinria nos casos de
sepse. As vias urinrias podem ser o foco primrio de infeco, especialmente entre os
neonatos portadores de uropatias obstrutivas.
Nos lactentes, o quadro clnico ainda inespecfico, podendo compreender febre, anorexia,
irritabilidade, ganho de peso inadequado e manifestaes gastrintestinais (nuseas, vmitos
diarria e clicas abdominais). Ganho ponderal inadequado, isoladamente, aps os 6 meses
de idade no indicativo de infeco urinria. Podem ocorrer, ainda, choro s mices e
alteraes na colorao da urina. A incidncia de sepse menor que no perodo neonatal.
Nas crianas maiores, pr-escolares, escolares e adolescentes, a sintomatologia passa a
adquirir maior especificidade. As manifestaes mais freqentes so disria, polaciria,
urgncia miccional e alteraes na cor e odor da urina. Dor abdominal e/ou em baixo ventre
tambm so relatos comuns. A febre como sintoma isolado menos comum nesta faixa
etria, mas a sua presena, associada dor lombar ou no, sugere acometimento renal.
A presena de febre constitui um dado importante, podendo ser manifestao isolada de
infeco urinria, especialmente at os 6 meses de idade. A infeco urinria responsvel
por cerca de 5% das febres inexplicveis no lactente e tem sido aceita como um marcador
clnico de envolvimento do parnquima renal.

>> Frum de Discusso
Autores:
Jaqueline Christiane
Lanaro
Mrcia Melo Campos Pahl

A glomerulonefrite difusa aguda (GNDA) uma doena inflamatria no-supurativa que
acomete difusamente os glomrulos de ambos os rins. O processo inflamatrio glomerular
imunologicamente mediado e resulta na instalao de uma sndrome nefrtica aguda. Esta
sndrome caracteriza-se pelo aparecimento abrupto de edema, hipertenso arterial e
hematria, acompanhada, geralmente, de proteinria e azotemia em graus variveis.
A glomerulonefrite aguda em crianas aparece, na maioria das vezes, aps doenas
infecciosas. Um grande nmero de infeces virais e bacterianas tm sido incriminadas.
Entre as bactrias, a mais freqentemente associada tem sido o estreptococcus betahemoltico do grupo A, embora outros estreptococos (como o pneumococo), estafilococos,
meningococos e at Mycoplasma j tenham sido relacionados glomerulonefrite aguda.
Em crianas, a GNDA ps-estreptoccica (GNDAPE) a mais comum. A infeco de pele ou
orofaringe pelo Streptococcus beta-hemoltico do grupo A determina a produo de
anticorpos. Admite-se que o antgeno estreptoccico se deposite na membrana basal
glomerular e, posteriormente, recebe os anticorpos circulantes com conseqente formao

de imunocomplexos e ativao do sistema do complemento. O processo inflamatrio gerado
produz ocluso dos capilares glomerulares, bem como leso de suas paredes, reduzindo,
assim, a superfcie filtrante e determinando reduo da taxa de filtrao glomerular.
A queda na filtrao glomerular resulta na reteno renal de sdio e gua, produzindo
edema. A hipertenso arterial provavelmente tem origem multifatorial, no sendo
somente uma conseqncia da reteno hidro-salina e da hipervolemia subseqente. A
diurese induzida por diurticos no necessariamente determina reduo nos nveis
pressricos, sugerindo o envolvimento de outros fatores patognicos. Vrios estudos
demonstram que, no incio do quadro, o sistema renina-angiotensina est acentuadamente
inibido.
A hematria e proteinria so decorrentes do processo inflamatrio dos capilares
glomerulares que permite a passagem de hemcias e proteina para a urina.
A probabilidade de um indivduo desenvolver GNDA na presena de um estreptococo
nefritognico de 15%, independentemente do foco primrio infeccioso. A doena mais
freqente em crianas e adolescentes, sobretudo na faixa etria dos 3 aos 12 anos de idade.
Menos de 5% dos casos so vistos em crianas abaixo dos 2 anos de idade e 5 a 10%,
ocorrem em adultos com mais de 40 anos de idade. Estudos mostram que crianas que
desenvolvem GNDA a partir de piodermites so, geralmente, mais jovens que aquelas com
faringites. Raramente a doena se repete em um mesmo indivduo. O sexo masculino mais
acometido que o sexo feminino, na proporo de 2:1. O prognstico dos pacientes que se
apresentam com a forma tpica de GNDAPE muito bom e isto particularmente verdade
nas crianas, onde a recuperao se aproxima de 100% dos casos. A mortalidadde na fase
aguda inferior a 1%, e deve-se, em geral, a sepse, insuficincia cardaca e encefalopatia
hipertensiva.
As manifestaes clnicas da GNDA surgem aps um perodo de latncia que varia de 1 a 3
semanas (mdia de 10 dias) aps a infeco de orofaringe, e de 2 a 4 semanas, mdia de
21 dias, aps as infeces de pele. Durante este perodo, a criana assintomtica,
contudo, possvel identificar hematria microscpica e proteinria em cerca de 30% dos
pacientes. O incio de uma glomerulonefrite coincidindo com uma infeco, portanto sem
perodo de latncia, deve alertar para a possibilidade de exacerbao de doena crnica. O
quadro clnico caracteriza-se por instalao abrupta e abrange os seguintes sinais e
sintomas: edema ( presente em 85% dos casos, leve e restringe-se face); hipertenso
arterial (presente em 60 a 80% dos casos , em geral, moderada); hematria (presente em
25-50% dos casos, desaparece em 2 semanas, mas h casos com durao superior a 4
semanas); oligria (diurese menor que 1ml/kg de peso/hora em crianas at 10 kg ou
abaixo de 600 ml/m2 de superfcie corprea/dia nas maiores freqente).

>> Frum de Discusso
Autores: Marta Miranda Leal1

Luiz Eduardo Vargas da
Silva1
Maria Ignez Saito1
1
Alguns problemas de sade tm incidncia especfica na adolescncia. Acne, ginecomastia,

distrbios menstruais, retardo puberal, escoliose do adolescente, atividade sexual precoce e
aqueles de natureza psicolgica esto extremamente relacionados ao prprio processo de
crescimento e desenvolvimento. Outras afeces assumem aspectos especiais, como os
distrbios nutricionais, as cries, a tuberculose e os acidentes.
As acentuadas variaes de crescimento e desenvolvimento fsico que ocorrem na
adolescncia, embora dispensando, na maioria das vezes, tratamento especfico, podem
constituir importante fonte de ansiedade para o adolescente e sua famlia. o caso da baixa
estatura, do atraso da puberdade e do crescimento linear excessivo (quee j foram
discutidas no captulo de crescimento e desenvolvimento puberal).
Acne
Ginecomastia
Vulvo-vaginites

>> Frum de Discusso
Marco
Amatuzzi1
Autores:
Professor Titular do Departamento de Ortopedia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Afeces traumticas
Afeces congnitas
Devemos dividir as afeces na criana em doenas traumticas, congnitas e adquiridas. As
mais comuns so as doenas traumticas. Vale recordar que um traumatismo na criana
pode provocar leso da placa epifisria de crescimento, que exige tratamento de urgncia, e
que algumas fraturas na infncia podem levar a srios problemas circulatrios, que devem
ser prevenidos com diagnstico precoce e conduta de urgncia.

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Autores: Dcio Mion Jr1

ngela MG
Pierin2
1 Professor Livre Docente. Disciplina de Nefrologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de
Medicina da USP
2 Professora Livre Docente. Escola de Enfermagem da USP
Epidemiologia e definio
A hipertenso arterial uma doena altamente prevalente, atingindo cerca de 15 a 20% da
populao adulta, podendo chegar a 50% nos idosos. No Brasil, embora no exista um
estudo nacional, os estudos regionais realizados com diferentes critrios de definio da
doena e de medida da presso arterial, mostram que, na regio Nordeste, as prevalncias
vo de 7 a 40%, no Sudeste, de 5 a 38%, no Sul, de 1 a 27% e no Centro Oeste, de 6 a
17%.
A hipertenso arterial um fator de risco para doena cerebrovascular e coronria,
insuficincia cardaca e renal. Ela se associa e interage com outros fatores de risco, como
dislipidemia, resistncia insulina, intolerncia glicose, obesidade central,
microalbuminria, aumento da atividade de fatores da coagulao, alteraes trficas dos
vasos, hipertrofia e alterao da funo diastlica de ventrculo esquerdo.

>> Frum de Discusso
Paulo Andrade
Lotufo1
Autores:
Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

O metabolismo de carboidratos regulado pela insulina e pelos hormnios contrareguladores, como o glucagon, o cortisol e o hormnio do crescimento. O diabetes um
distrbio metablico caracterizado pelo aumento da glicose sangnea por deficincia de
insulina ou por resistncia perifrica ao da insulina. Situaes onde h excesso de
hormnios contra-reguladores so raras, sendo a mais freqente a deflagrada pelo uso de
corticosterides como medicamentos. O diabetes gestacional no ser abordado no presente
texto.
O diabetes classificado em dois tipos: o insulino-dependente, ou tipo 1, e o no-insulinodependente, ou tipo 2. O tipo 1 tem seu incio na infncia ou na adolescncia, estando
asssociado a mecanismos auto-imunes ainda no bem definidos, como infeces virticas e
processos alrgicos. O indivduo apresenta poliria, polidipsia, polifagia, emagrecimento,
mas, muitas vezes, o diagnstico somente feito em situao emergencial em jovem em
coma cetoacidtico. O diabetes tipo 2 ocorre na faixa adulta, depois dos 40 anos, com forte
determinao por fatores ambientais, onde se destacam a obesidade - seja ela global ou
localizada no abdome -, a inatividade fsica e o tabagismo. A sua apresentao clnica

bastante frustra, sendo diagnosticada, na maioria das vezes, por queixas vagas ou em
rastreamento.
A alterao osmtica provocada pela hiperglicemia e pela produo elevada de corpos
cetnicos provoca uma situao crtica do equilbrio cido-bsico e hidroeletroltico em
crianas e jovens diabticos com srio risco de vida. Em idosos, a hiperglicemia sem cetose
induz ao coma hiperosmtico, que pode ser confundido com um evento cerebrovascular
agudo.
A ao da hiperglicemia no endotlio e em outros mecanismos bioqumicos provoca uma
srie imensa de agravos cardiovasculares em ambos os tpos de diabetes. O principal a
carga elevada de doena coronria provocada pelo diabetes, seguido das complicaes
arteriais cerebrais e em membros inferiores e pelo comprometimento das arterolas em rins
e retina. Em suma, o diabtico que sobreviva a eventos cardiovasculares como infarto do
miocrdio ou acidente vascular cerebral ter um risco maior de desenvolver insuficincia
renal em nveis dialticos ou de ficar cego.
No Brasil, a prevalncia do diabetes de tipo 1 varia de 7 a 12 por 100.000 habitantes entre 0
a 14 anos e a do tipo 2 de 7,8 % da populao entre 30 e 69 anos, mostrando que a
freqncia do tipo 2 muito maior do que a do tipo 1. Importante ressaltar que o diabetes
tipo 2, por quase no apresentar sintomas, costuma ser desconhecido em quase metade dos
portadores, situao esta encontrada no nosso e em outros pases.

>> Frum de Discusso
Prof. Dr. Jos Carlos

Nicolau1
Autores:
1 Livre-Docente em Cardiologia - USP. Diretor da Unidade Clnica de Coronariopatia Aguda do Instituto do

Corao (InCor) - do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. Disciplina de Cardiologia Departamento de Cardio-pneumologia

Segundo dados do Ministrio da Sade (Datasus - http://www.datasus.gov.br), as doenas
cardiovasculares constituem-se a maior causa de bito em todas as regies do Brasil,
variando entre 29,9% no Nordeste e 34,7% no Sul. Os valores atingem 38,8% na faixa
etria entre 50 e 64 anos, e 47,1% naquela acima de 64 anos. Dentre as doenas
cardiovasculares, as que mais se correlacionam com mortalidade so a doena coronria,
fundamentalmente angina do peito e infarto do miocrdio (52,2% do total de bitos por
doena cardiovascular) e acidente vascular enceflico (32,9%).
As diferentes formas de apresentao da doena coronria (angina do peito e infarto do
miocrdio) tm em comum, na maioria das vezes, a presena de obstruo aterosclertica
em artria coronria. A angina do peito pode ser definida como a presena de dor no peito
ocasionada por sofrimento (isquemia) do msculo cardaco (miocrdio). Pode ser dividida,
de forma simplificada, em estvel e instvel. A estvel ocorre aos esforos fsicos e

geralmente se relaciona a uma obstruo aterosclertica importante (maior de 70%) em
uma ou mais das artrias coronrias. A angina instvel tem vrias formas de apresentao,
na maioria das vezes ocorre independentemente de esforo fsico e tem pior prognstico do
que a angina estvel. No presente texto, ser abordada apenas a angina estvel.
O infarto agudo do miocrdio se caracteriza pela presena de dor precordial de durao
prolongada (mais de 20-30 minutos) e, dentre as diferentes formas de apresentao da
doena arterial coronria, a que tem pior prognstico. As caractersticas da dor so
similares na angina do peito e no infarto do miocrdio, variando frequentemente a durao e
o fenmeno desencadeante.

>> Frum de Discusso
Fbio Iuji
Yamamoto1
Autores:
1 Servio de Neurologia Clnica da Diviso de Clnica Neurolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo

Os acidentes vasculares cerebrais (AVCs) constituem a primeira causa de morte entre as
doenas cardiovasculares no Brasil, principalmente entre mulheres, onde os coeficientes so
dos mais elevados quando comparados a pases do hemisfrio ocidental. H grande impacto
das doenas cerebrovasculares sobre a sociedade como um todo, tanto no aspecto relativo
s perdas econmicas quanto ao custo social gerado pela doena cerebrovascular. Por outro
lado, as doenas cerebrovasculares representam uma das reas da medicina que
experimentam progressos cada vez mais rpidos. Pessimismo e negativismo, atitudes
comuns h menos que duas dcadas, deram lugar a avanos fantsticos nos seus aspectos
diagnsticos, de conduta e preveno.
A doena cerebrovascular pode ser classificada em trs grandes grupos (e cada um deles
com inmeras sub-divises, caracterizando doenas especficas): o isqumico, a
hemorragia intracerebral e a hemorragia sub-aracnide. A apresentao inicial de
todos estes eventos quase sempre aguda, motivando a procura de pronto-socorro. No

Servio de Neurologia de Emergncia do Hospital das Clnicas da FMUSP, os isqumicos so
responsveis por 63,5% dos casos atendidos, a hemorragia intracerebral por 20,8% e a
hemorragia subaracnide por 15,7%.
A hipertenso arterial o fator de risco principal para o AVC, de tal forma que a sua
mortalidade e incidncia podem ser consideradas como marcadores da prevalncia da
hipertenso em uma localidade. Outros fatores, como o tabagismo, o diabetes e o colesterol
elevado tambm contribuem, porm com intensidade menor do que ocorre com o risco de
um infarto do miocrdio.
O AVC isqumico associa-se ao processo aterotrombtico ou lacunar no territrio carotdeo e
vrtebro-basilar ou a embolia cardaca. A hemorragia intracerebral pode estar associada a
malformaes vasculares e ao uso de drogas em indivduos com idade inferior a 40 anos; a
hipertenso arterial predomina no grupo mais afetado entre os 40-69 anos; nos pacientes
normotensos mais idosos, a angiopatia cerebral amilide deve ser considerada no
diagnstico diferencial.

>> Frum de Discusso
Autores:
Antonio Carlos Pereira

Barretto1
Jos Antonio Franchini

Ramires1
1
Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP

A insuficincia cardaca (IC) uma doena que vem se tornando mais freqente com o
passar dos anos. As pessoas no morrem mais de doenas infecciosas, de cardiopatia valvar
ou isqumica, ficam mais velhas e acabam apresentando insuficincia cardaca. S o
envelhecimento da populao j fator de aumento de sua prevalncia, pois, naqueles com
mais de 75 anos, observada em mais de 10% dos pacientes, sendo diagnosticada em
menos de 2% entre os com menos de 55 anos.
A insuficincia cardaca, pela sua caracterstica clnica, doena limitante, que, com o seu
agravamento, reduz substancialmente a qualidade de vida dos pacientes e, nas formas
avanadas, tem caractersticas de doena maligna, com mortalidade superior a 60% no
primeiro ano, mesmo nos dias de hoje.
Ao lado deste cortejo clnico, pela sua freqncia, uma das doenas que onera muito os
servios de sade pblica e privada. A insuficincia cardaca foi a principal causa de
hospitalizao entre as doenas cardacas, tendo o governo gasto R$ 150 milhes no
tratamento, equivalente a 4,6% das despesas com hospitalizaes no ano de 1998. As
despesas so ainda maiores se considerarmos os dias no trabalhados, os gastos familiares
na assistncia ao doente etc. O mesmo se aplica aos seguros sade e pacientes privados.
O diagnstico da IC , eminentemente, clnico. Mesmo com todo o avano tecnolgico e
cientfico dos ltimos anos, a anlise de sinais e sintomas mantm-se como a principal
maneira para se diagnosticar a IC, no havendo exame complementar capaz de definir de
maneira nica e objetiva a presena desta sndrome.
A insuficincia cardaca pode apresentar-se de diferentes maneiras, variando de extremos,
como insuficincia aguda da bomba com edema agudo de pulmo ou choque cardiognico,
at disfuno ventricular esquerda assintomtica ou leve. A manifestao clnica depende,
de maneira importante, da rapidez com que a sndrome se desenvolve e, especificamente,
se houve tempo suficiente para que os mecanismos compensatrios sejam acionados ou
para que ocorra reteno hdrica e o fluido se acumule no espao intersticial.
O principal sintoma da insuficincia ventricular esquerda a dispnia nas suas vrias formas
de apresentao: aos esforos, ortopnia, dispnia paroxstica noturna, dispnia de repouso
at edema agudo de pulmo, sendo a expresso clnica da hipertenso venocapilar
pulmonar. Fadiga e astenia so sintomas tambm freqentes. Alguns sintomas esto
relacionados especificamente a falncia do ventrculo direito determinada pelo acmulo
generalizado de fluidos. Desconforto em hipocndrio e flanco direito (hepatomegalia e
distenso da cpsula de Glisson) e sintomas gastrointestinais, nuseas, vmitos, plenitude
ps-prandial, obstipao ou diarria e dor abdominal difusa, so os mais freqentes. Alguns
outros sintomas, como oligria, noctria, confuso mental, prejuzo da memria e insnia,
estes ltimos especialmente nos idosos, so tambm observados com certa freqncia.
Ao exame fsico, so encontrados sinais clnicos que variam com o grau e a cronicidade da
doena. Desta forma, o estado geral de pacientes com IC de recente incio pode ser
relativamente bom, enquanto aqueles crnicos, geralmente, apresentam-se malnutridos e
at caquticos.
semelhana dos sintomas, dependendo da cmara acometida, teremos diferentes sinais.
Nos casos de falncia direita: estase jugular, hepatomegalia, edema de membros inferiores
e, nas formas mais avanadas, anasarca com derrame pleural e ascite. Nos casos com
falncia esquerda, poderemos encontrar estertores finos em bases pulmonares.
Achados cardacos denotando disfuno ventricular incluem ritmo de galope com terceira
bulha patolgica. Outras alteraes, como pulso alternante, sopros sistlicos em reas mitral
e tricspide, secundrios dilatao ventricular e hiperfonese do componente pulmonar da
segunda bulha podem ser observados, especialmente, nas fases tardias da doena.

>> Frum de Discusso
Pedro PuechLeo1
Autores:
Professor Titular de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina da USP

A principal causa de insuficincia arterial dos membros a aterosclerose. Ela responde por
mais de 90% dos casos. As doenas arteriais inflamatrias (arterites) so menos freqentes,
mas podem causar isquemia importante. O diagnstico etiolgico comea pela idade: a
aterosclerose atinge os indivduos acima de 50 anos, enquanto as arterites ocorrem antes
dessa idade.
A insuficincia arterial dos membros tem quadro clnico bastante caracterstico, podendo,
quase sempre, ser diagnosticada apenas com base na histria e exame fsico. O quadro
depende da gravidade das leses e se manifesta de trs formas distintas: claudicao
intermitente, dor isqumica de repouso e necrose tecidual.
Claudicao intermitente:
um sintoma caracterstico e patognomnico. Consiste na dor muscular, que aparece aps
andar uma certa distncia, aumentando de intensidade at obrigar o paciente a parar. Por si
s, faz o diagnstico de insuficincia arterial. Na anamnese, importante caracterizar bem o

sintoma, para no confundi-lo com outras manifestaes dolorosas dos membros. As
caractersticas que permitem reconhecer a claudicao intermitente so:
1. o paciente nunca sente dor quando est parado, nem ao iniciar a marcha. A dor aparece
aps andar alguma distncia.
2. embora a distncia que o paciente consegue caminhar sem dor possa variar dependendo
de fatores ambientais e do terreno, ela oscila dentro de uma determinada faixa, ou seja, no
existe um dia em que o indivduo pode andar longas distncias sem dor. O sintoma ,
portanto, constante e sempre presente nas mesmas circunstncias.
3. instalada a dor, o paciente pode continuar andando se diminuir o ritmo, mas, se insistir,
ser obrigado a parar.
4. uma vez tendo parado, a dor cede completamente em alguns minutos, mesmo que o
paciente fique em p, para s voltar aps nova caminhada na mesma distncia
A claudicao intermitente , portanto, um sintoma caracterstico e inconfundvel.
Dor isqumica de repouso:
Esta representa uma insuficincia arterial mais avanada. O paciente sente dor de forte
intensidade mesmo parado. A dor em queimao, mais intensa na extremidade: dedos e
dorso do p. Diferencia-se de outros quadros dolorosos pelo fato de piorar quando o
paciente se deita. Portanto, na maioria deles, ocorre principalmente noite, chegando a
impedir o sono. O ato de levantar-se e dar alguns passos pode melhorar a dor, porque a
circulao aumenta pela ao da gravidade. Porm, se o paciente decidir empreender uma
caminhada, surgir a claudicao conforme descrito acima. A dor isqumica de repouso pode
ser acompanhada de formigamento e adormecimento dos dedos. Estes quase sempre
melhoram na posio sentada ou em p.

>> Frum de Discusso
Autores:
Fbio F. Morato
Castro1
Jorge Kalil1
1
Servio de Imunologia do Hospital das Clnicas e Disciplina de Alergia e Imunopatologia da Faculdade de

Medicina da USP
Rinite alrgica
Alergia a veneno de insetos
Dermatite atpica
Reao adversa a drogas

>> Frum de Discusso
Autores:
Ricardo Ferreira
Bento1
Aroldo Miniti2

1
2
Professor Associado de Otorrinolaringologia da FMUSP

Professor Titular de Otorrinolaringologia da FMUSP

A rino-sinusite doena de grande incidncia entre adultos e crianas. definida como uma
inflamao especfica da mucosa que forra as cavidades paranasais ou seios da face causada
por agentes fsico, qumicos ou microbiolgicos. Estima-se 20% dos adultos ter ao menos
um episdio de rino-sinusite ao longo de suas vidas, sendo a incidncia influenciadas por
fatores regionais, ambientais e scio-econmicos. Estima-se que no Brasil cerca de 15
milhes de pessoas tem rino-sinusite a cada ano. Se incluirmos no diagnstico o processo
inflamatrio que acomete a mucosa do nariz e seios paranasais em gripes e resfriados
comuns (infeces virais), a incidncias anual por habitante chegar a duas por ano em
adultos e at quatro vezes ao ano em crianas.
Os seios paranasais so quatro estruturas pares (seios maxilares, etmoidais, esfenoidais e

frontais), revestidos pela mucosa nasal que se invaginou pelos orifcios de comunicao. O
movimento ciliar na mucosa sinusal drena o muco sinusal para as fossas nasais. De maneira
prtica classificamos a rino-sinusite em aguda (menos de quatro semanas) e crnica sendo
o diagnstico baseado em estimativas da durao da inflamao. No processo agudo, a
resposta seria reversvel atravs de tratamento adequado, com retorno das caractersticas
normais da mucosa.
A inflamao crnica implica em uma contnua resposta inflamatria com necrose, fibrose e
supurao ativa presentes ao mesmo tempo levando a alteraes irreversveis. Tanto na
rino-sinusite aguda como na crnica, o epitlio ciliado do forramento cavitrio destrudo ou
inativado, impedindo a drenagem normal das secrees. Os agentes infecciosos da rinosinusite aguda so o Streptococus pneumonie e o Hemophilus influenzae (responsveis por
60 % dos casos), Staphylococcus aureus. (8%) e Moraxella Catharralis (4% em adultos e
at 20% em crianas). Na rino-sinusite hospitalar as bactrias gram negativas predominam.
Vrios estudos mostram a Pseudomonas aeruginosa como a mais comum, seguida pela
Klebsiela pneumoniae, Enterobacter sp., Proteus mirabilis e Escherichia coli. Em
imunodeprimidos podemos encontrar infeco fngica. Na rino-sinusite crnica, os
anaerbios tem um papel relevante (cerca de 90%), predominando cocos anaerbios e
Bacteriides sp. Nas infeces mistas (aerbios e anaerbios) o H. influenzae e o
Streptococus sp. so predominantes. Em infeces do seio maxilar relacionadas a problemas
dentrios, as infeces anaerbias e estreptoccicas so as mais comuns.
As complicaes das rino-sinusites so raras, porm a alta incidncia da afeco na
populao implica que as rino-sinusites tenham um papel no aparecimento de dacriocistite
supurada (infeco do saco lacrimal); conjuntivites, ceratites, irites, escierites, coroidites,
retinites, uveites e coriorretinites; osteomielites,meningite; abscesso epidural; trombose de
seios venosos e abscesso cerebral.

>> Frum de Discusso
Autores:
Rafael
Stelmach1
Alberto Cukier2
1
2
Professor doutor da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Professor livre docente da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

A prevalncia mundial de asma brnquica em crianas e adolescentes oscila entre 5% e
22%, avaliada em estudo internacional que contou com dados de cinco capitais brasileiras. A
prevalncia cumulativa mdia neste estudo foi de 13%. Em servios de pediatria, a asma
responsvel por aproximadamente 5% das consultas ambulatoriais e at 16% das consultas
de emergncia. Esta uma caracterstica da doena: maior morbidade e menor letalidade.
Os bitos por asma representaram cerca de 0,8% do total de bitos na populao. Em 1997,
ocorreram 2.672 bitos por asma no pas. Observou-se aumento de mortalidade por asma
em vrias regies brasileiras entre a dcada de 70 e a de 90. O incremento mdio anual no
Rio Grande do Sul, por exemplo, entre 1970 e 1992, na faixa etria de 5 a 19 anos, foi de
8,4%, porm taxas estveis foram verificadas no Estado de So Paulo. O desconhecimento
sobre o carter inflamatrio da doena, bem como a ausncia de um programa de educao

e tratamento padronizados podem justificar parte destes nmeros.
Asma brnquica uma doena crnica das vias areas que se manifesta por episdios
recorrentes de tosse seca, sibilncia e dispnia. uma doena incurvel, que evolui com
crises quando um indivduo sensvel submetido a um estmulo nas vias areas. H uma
imediata ativao de clulas inflamatrias e liberao de mediadores. Como conseqncia,
h contrao da musculatura lisa dos brnquios, hipersecreo mucosa e edema das vias
areas. Em decorrncia, o fluxo areo se reduz, desencadeando a sintomatologia. Em alguns
pacientes, ocorre a chamada reao dual em que, aproximadamente 6 horas aps o
estmulo inicial, ocorre uma segunda reduo do fluxo areo.
Este ciclo inflamatrio leva destruio do epitlio de revestimento das vias areas e
exposio de terminaes nervosas, facilitando o acesso dos mediadores aos receptores
irritativos, com conseqente aumento do tnus das vias areas. Estas permanecem neste
estado de hiperreatividade por vrios dias. Caso novos estmulos desta ou de outra natureza
ocorram, perpetua-se a hiperreatividade, que se correlaciona com a gravidade da asma.
Estes conceitos, desenvolvidos na ltima dcada, deram clareza aos processos
fisiopatolgicos da asma, primordialmente vinculados a um processo inflamatrio
persistente. Esta compreenso da patogenia produziu substancial mudana na classificao
da gravidade da asma, com implicaes diretas no tratamento, que passou a ser direcionado
ao controle da inflamao, e no mais simplesmente ao do broncoespasmo.

>> Frum de Discusso
Autores: Alberto Cukier1

Rafael
Stelmach2
1
2
Professor Livre Docente da Disciplina de Pneumologia da FMUSP - Departamento de Cardio-Pneumologia

Professor Doutor da Disciplina de Pneumologia da FMUSP - Departamento de Cardio-Pneumologia

A doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) uma entidade clnica caracterizada pela
obstruo ou limitao crnica ao fluxo expiratrio, de progresso lenta e irreversvel. Este
conceito engloba duas entidades, a bronquite crnica e o enfisema pulmonar, sendo os
pacientes acometidos geralmente pelos dois componentes simultaneamente, em grau
varivel. O tabagismo a causa predominante, responsvel por mais de 90% dos casos da
doena. Devido a seu carter progressivo e incapacitante, a DPOC acarreta impacto
econmico considervel, tanto pelo absentesmo e aposentadorias precoces, como pelo
custo do tratamento.
Os sintomas predominantes so a tosse, a expectorao e a dispnia. O paciente portador
de DPOC habitualmente um fumante ou ex-fumante, com histria de tosse e expectorao
de longa data. Estes sintomas precedem ou so concomitantes ao aparecimento de dispnia

em cerca de 75% dos casos. A dispnia o sintoma principal, pois gera incapacidade e
tende a ser progressiva. Caracteristicamente, ao lado das manifestaes clnicas crnicas, os
pacientes tendem a evoluir com exacerbaes agudas, quando aumenta o grau da dispnia,
a tosse e o volume da expectorao, que, freqentemente, se torna amarelada.
Naqueles pacientes com hipxia crnica, o desenvolvimento de cor pulmonale no
incomum. Nestes casos, os doentes costumam se apresentar com edema dos membros
inferiores e cianose.
O exame fsico pode ser normal. Os pacientes com enfisema mais pronunciado tendem a ser
magros, taquipnicos, com trax em barril, timpanismo, utilizando os msculos acessrios
da respirao. Aqueles em que predomina a bronquite crnica, por outro lado, tm
tendncia obesidade, so menos dispnicos, cianticos, com sinais de insuficincia
cardaca direita.
A ausculta pulmonar tender a revelar diminuio do murmrio vesicular quando a
obstruo for muito acentuada ou na presena de enfisema. Crepitaes podem ser audveis
particularmente nos pacientes bronquticos. Durante as exacerbaes freqente a
sibilncia.
Nos casos em que se desenvolve cor pulmonale, estase jugular, sopro tricspide,
hiperfonese de segunda bulha, ascite, hepatomegalia e edema de membros inferiores
podem ser observados.

>> Frum de Discusso
Autores: Fabio B. Jatene1

Wanderley M.
Bernardo2
1
2
Diretor da Clnica de Cirurgia Torcica do HCFMUSP

Mdico Assistente de Cirurgia Torcica do HCFMUSP

O cncer de pulmo, no Brasil, a segunda maior ocorrncia de cncer no sexo masculino e
a sexta no sexo feminino, tendo sido responsvel por cerca de 13.000 mortes no ano de
1997 (9.500 homens e 3.500 mulheres), com estimativa de 20.000 casos novos por ano.
No mundo, o cncer de pulmo a causa mais freqente de morte relacionada ao cncer e a
segunda maior incidncia de cncer em ambos os sexos. Nos Estados Unidos, foram
registrados 164.000 casos novos no ano de 2000.
A doena mais freqente no sexo masculino, tendo a incidncia no sexo feminino
aumentado em 22% na ltima dcada. O cncer de pulmo mais freqente, ainda, em
pessoas com idade acima de 40 anos e principalmente na faixa etria de 60 anos.
O tabagismo o principal fator de risco para o cncer pulmonar. Acredita-se que mais de
80% dos casos sejam resultantes do tabagismo. Quanto maior o tempo e a quantidade de
cigarros fumados, maior o risco. Assim, no homem e na mulher, o risco , respectivamente,
22 vezes e 12 vezes maior que o risco dos no-fumantes.
No fumantes expostos a fumantes tm tambm maior risco de desenvolver cncer de
pulmo, com ndices 30% acima dos verificados em no-fumantes, no-expostos.
H outros fatores relacionados com o desenvolvimento do cncer pulmonar, como a
exposio ao gs radnio (gs radioativo que pode se acumular no solo, nas fundaes de
construes), que, nos Estados Unidos, considerada a segunda maior causa de cncer de
pulmo.
Alm disso, a exposio a substncias qumicas, como o asbesto, urnio, cromo e nquel,
tm sido associada de maneira menos freqente ao cncer de pulmo.
O cncer de pulmo pode ser dividido em dois grupos principais: no-pequenas clulas e de
pequenas clulas.
Cncer de pulmo no-pequenas clulas (80%): representado por um conjunto
heterogneo de trs tipos histolgicos distintos de cncer de pulmo, incluindo epidermide
ou carcinoma escamoso, adenocarcinoma e carcinoma de grandes clulas. Estes tipos
histolgicos so freqentemente classificados em conjunto porque, quando localizados, tm
o potencial de cura com a resseco cirrgica.
Cncer de pulmo de pequenas clulas (20%): estes tumores so de origem neuroendcrina
e so muito agressivos, com sobrevida mdia aps o diagnstico de 2 a 4 meses.
Comparado com outros tipos celulares de cncer de pulmo, o carcinoma de pequenas
clulas tem a maior tendncia de ampla disseminao, mas o mais responsivo radio e
quimioterapia.
Na preveno do cncer de pulmo, a medida mais importante a ser tomada no fumar.
Evitar a exposio a pessoas que estejam fumando, bem como aos demais fatores
sabidamente relacionados com o cncer de pulmo (radnio, asbesto etc.), tambm so
medidas preventivas.

>> Frum de Discusso
Autores: Meyer Knobel1

der Carlos Rocha
Quinto2
1
2
Professor Livre-Docente, Disciplina de Endocrinologia, Departamento de Clnica Mdica da FMUSP

Professor Titular, Disciplina de Endocrinologia, Departamento de Clnica Mdica da FMUSP

HIPERTIREOIDISMO
Hipertireoidismo uma condio clnica caracterizada pelo aumento da secreo de
hormnios tireideos (denominado tireotoxicose) devido hiperfuno glandular. A
prevalncia exata da tireotoxicose na populao geral desconhecida e depende tanto da
distribuio geogrfica como da acurcia diagnstica. Esta ltima tem melhorado,
significativamente, nos ltimos anos. A tireotoxicose pode originar-se de vrias causas:
Causas
Mecanismo
Doena de Graves
Estimulao tireidea anormal por

anticorpos anti-receptor do TSH
Ndulo hiperfuncionante
Adenoma folicular autnomo;

ativao constitutiva de receptores de
TSH
Bcio multinodular txico
Mltiplos ndulos autnomos

funcionantes
"Hashitoxicose"
Doena tireidea auto-imune

decorrente da superposio das
doenas de Graves e Hashimoto
Tireotoxicose induzida por iodeto
Sobrecarga de iodo (constrastes

radiolgicos; amiodarona;
antispticos tpicos [Povidine]) em
portadores de ndulos autnomos,
doena de Graves, pacientes de reas
endmicas de bcio, pacientes com
bcio preexistente no-endmico
Tumores trofoblsticos (mola

hidatidiforme; coriocarcinoma)
Interao do hCG aos receptores de

TSH
Adenoma hipofisrio produtor de TSH
Superproduo de TSH
TSH = hormnio estimulador da tireide; hCG = gonadotrofina corinica
A doena de Graves a causa mais comum de hipertireoidismo franco. Tem etiologia autoimune, caracterizada pela presena de anticorpos estimuladores dirigidos contra o receptor
da tireotrofina (TSH). O excesso de hormnios tireideos livres circulantes provoca
manifestaes clnicas, que refletem uma exacerbao dos seus efeitos metablicos.
Conseqentemente, pode ocasionar espectro varivel de sintomas. Em alguns pacientes, o
quadro clnico inequvoco. Em outros, as evidncias clnicas so inespecficas, dificultando
o diagnstico do hipertireoidismo, sem a ajuda de recursos laboratoriais.
HIPOTIREOIDISMO
O hipotireoidismo define sndrome clnica e bioqumica, resultante da diminuio da
produo e da reduo dos nveis circulantes dos hormnios tireideos e reversvel com a
reposio hormonal deficiente. Exibe espectro clnico varivel. A avaliao clnica e
laboratorial permite distinguir entre portadores da forma subclnica (assintomtico e
apresentando nveis sricos normais de hormnios tireideos) e branda. Em outros
pacientes, o distrbio franco, provocando sintomas e sinais evidentes de
comprometimento sistmico. Todos, entretanto, exibem concentraes circulantes elevadas
de hormnio estimulador da tireide (TSH). mais comum em mulheres que homens, mas a
incidncia aumenta com a idade em ambos os sexos, com pico entre 40 e 60 anos. Como o
desenvolvimento dos sintomas e sinais de hipotireoidismo tipicamente insidioso e a
prevalncia da forma subclnica estimada em 40%, est justificada a triagem laboratorial
de rotina na populao em geral. As causas mais comuns de hipotireoidismo, em ordem
decrescente de freqncia so: (1) doena de Hashimoto; (2) terapia do hipertireoidismo
com 131I; (3) tireoidectomia subtotal para hipertireoidismo ou tumor; (3) terapia prvia de
hipertireoidismo com drogas antitireideas; (4) ps-parto (transitrio em 60-70% dos
casos); (5) uso de drogas (ltio, amiodarona, iodeto, interferon alfa); (6) hipotireoidismo
central (hipofisrio ou hipotalmico); (7) tireoidite subaguda; (8) deficincia de iodo e (8)
resistncia generalizada ao hormnio tireideo.

>> Frum de Discusso
Prof Sandra
Gualandro1
Autores:
Disciplina de Hematologia e Hemoterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Anemia, o mais frequente sinal encontrado na prtica clnica, definida como uma reduo
nos nveis de hemoglobina do sangue. Determinar os nveis normais de hemoglobina no
fcil, porque cada indivduo tem a concentrao de hemoglobina adequada sua massa
muscular ou tecido metabolicamente ativo. Por isso, so necessrios parmetros para
estudar populaes e servir de referncia na prtica clnica. A Organizao Mundial de Sade
(OMS) estabeleceu estes parmetros, baseando-se em estudos de mbito mundial (tabela
1).
Tabela 1. Nveis de hemoglobina indicativos de anemia ao nvel do mar *
Grupos por faixa etria/sexo
Hemoglobina (g/dl)
6 meses a 5 anos
<11
6 a 14 anos
<12
Homens adultos
<13
Mulheres adultas
<12
Mulheres grvidas
<11
*WHO technical support series no. 405, 1968
Anemia sempre sinal secundrio de alguma doena, podendo decorrer de mltiplas

causas. Os sintomas de anemia relacionam-se reduo na capacidade de transportar
oxignio do sangue e alterao do volume sanguneo total, associadas capacidade
compensatria dos sistemas pulmonar e cardiovascular. A velocidade de desenvolvimento
das alteraes crucial para a determinao da intensidade dos sintomas. Quanto mais
abrupta a queda no volume sanguneo e/ou nos nveis de hemoglobina, como nas
hemorragias agudas ou crises hemolticas, mais intensos os sintomas. Nas anemias de
instalao lenta, o paciente permanece assintomtico ou oligossintomtico, mesmo com
nveis muito baixos de hemoglobina, como acontece, geralmente, nas anemias ferropnicas.
A doena de base ou doenas associadas tambm interferem na intensidade das
manifestaes clnicas e na adaptao do paciente anemia.
Embora a anemia ferropnica seja a doena de maior prevalncia no mundo, acometendo
cerca de 0,5 bilho de pessoas e predominando nos pases em desenvolvimento, existem
outros tipos de anemia em que o ferro est em nveis normais ou at em excesso.
fundamental, portanto, o diagnstico correto para a instituio da teraputica adequada.

>> Frum de Discusso
Autores:
Dr. Elbio Antonio

D'Amico1

1
Mdico Assistente de Hematologia do HCFMUSP

A conservao do volume sangneo circulante normal dentro do compartimento
intravascular fundamental para manuteno da funo tecidual fisiolgica. Para tal, o
sangue deve manter-se no estado lquido, quando dentro dos vasos, solidificando-se,
localmente, quando houver qualquer leso na parede vascular, de modo a permitir que
ocorra a reparao do tecido lesado. Como o tampo hemosttico formado ir alterar as
propriedades reolgicas do vaso acometido, depois da cicatrizao tecidual, dever ocorrer a
lise do trombo, permitindo que o vaso possa voltar a desempenhar adequadamente as suas
funes preestabelecidas.
Para que todas essas atividades sejam realizadas adequadamente, o organismo utiliza
mecanismos ligados aos vasos (endotlio), s plaquetas e aos mecanismos de coagulao/
fibrinlise. Ao conjunto desses mecanismos dado o nome de hemostasia.
Os distrbios ou anormalidades hemostticas podem manifestar-se clinicamente atravs de

duas sintomatologias opostas: as manifestaes hemorrgicas e as manifestaes vasooclusivas ou trombticas. Sero abordados somente os distrbios hemorrgicos. Estes
podem ocorrer devido a alteraes vasculares, plaquetrias ou dos mecanismos de
coagulao/fibrinlise, que podem ser congnitas ou adquiridas, sendo as ltimas as mais
comuns na prtica mdica.
A histria clnica de manifestaes hemorrgicas algumas vezes difcil de ser obtida,
podendo tambm levar a concluses erradas. Enquanto alguns pacientes interpretam seus
sangramentos como normais, outros podem supervaloriz-los. Assim sendo, sempre
importante comparar as respostas hemostticas dos pacientes com as de seus familiares
prximos ou conhecidos. Por exemplo, ao se questionar sobre manifestaes hemorrgicas
cutneas ps-traumticas, deve-se observar se, para outras pessoas, eventos traumticos
da mesma intensidade levam ou no a sangramentos de intensidade comparvel ou no.
Muitas mulheres podem referir perodos menstruais com durao e intensidade de fluxo
normais, porque comparam com familiares prximos (me e irms) que, eventualmente,
apresentam a mesma alterao hemosttica. Porm, quando confrontadas com outras
mulheres normais, podem, ento, observar a presena de menometrorragia.
O questionamento sobre procedimentos cirrgicos, aos quais o paciente tenha sido
submetido, de grande importncia, uma vez que estas situaes avaliam o sistema
hemosttico melhor do que qualquer teste laboratorial. Ainda neste contexto, oportuno
localizar no tempo as manifestaes hemorrgicas e os procedimentos cirrgicos realizados,
no intuito de poder classificar o distrbio hemorrgico como congnito ou adquirido. Quanto
s exodontias, deve-se questionar sobre o nmero e qual o dente extrado, a realizao ou
no de suturas e a necessidade ou no de retorno ao odontlogo para o controle do
sangramento. Como esses procedimentos associam-se a um tecido sseo no-compressvel,
so mais valorizveis as hemorragias que ocorrem aps a extrao de um pequeno incisivo
do que aps a extrao de um grande molar. Como muitas pessoas normais podem
apresentar maior sangramento aps a extrao de um molar, a presena de hemorragia
aps esse procedimento no muito valorizvel como parmetro de normalidade. Porm, a
sua ausncia atesta um bom estado do sistema hemosttico. Consideraes semelhantes
podem ser feitas quanto adenoamidalectomia.
As caractersticas da manifestao hemorrgica podem orientar quanto ao diagnstico do
tipo de anormalidade hemosttica. As petquias, que so hemorragias puntiformes
originadas de alas capilares drmicas, so quase sempre observadas nas alteraes
plaquetrias, ou vasculares. As hemorragias profundas do tecido subcutneo, msculos,
regies retroperitoneais e rgos intra-abdominais so observadas, mais comumente, nas
coagulopatias congnitas, particularmente nas hemofilias, onde as hemartroses
(sangramentos intra-articulares) espontneas so manifestaes caractersticas. As
equimoses so observadas em qualquer tipo de ditese hemorrgica. Nas alteraes
plaquetrias podem ainda ocorrer sangramentos superficiais originados das mucosas nasal,
gastrointestinal e gnito-urinria. Epistaxe pode ocorrer em vrias condies hemorrgicas,
mas particularmente mais comum nas plaquetopenias, doena de von Willebrand e
teleangiectasia hemorrgica hereditria. Nas pessoas normais, particularmente crianas, a
epistaxe tende a ocorrer nos meses mais secos. Quando sempre unilaterais, deve-se pensar
em leso local. Sangramento gengival, alm de resultar de doena local, pode ocorrer nas
alteraes plaquetrias, uremia, disproteinemias e escorbuto. Hematria pode ocorrer nos
distrbios plaquetrios, hemofilias, doena de von Willebrand e uso de anticoagulantes orais.
Hemorragia gastrointestinal pode ocorrer em qualquer ditese hemorrgica, particularmente
nos pacientes sob terapia anticoagulante, alteraes plaquetrias (incluindo a trombocitemia
essencial), teleangiectasia hemorrgica hereditria, doena de von Willebrand e uremia.
Nas crianas, questes importantes referem-se a sangramentos associados queda do coto
umbilical e com a erupo dos dentes. A primeira condio costuma-se associar deficincia
do fator XIII, afibrinogenemia e deficincia do fator VII.
O questionamento sobre a poca de incio do aparecimento dos primeiros sangramentos
til para se diferenciar as tendncias hemorrgicas congnitas das adquiridas. Embora
existam excees, nas doenas congnitas, as manifestaes comeam na infncia,
enquanto que, nas condies adquiridas, as hemorragias iniciam posteriormente (idade
adulta). Como muitas das doenas congnitas so hereditrias, o estudo familiar pode ser
til e caracterstico.

>> Frum de Discusso
Yeda Magalhes
Laurindo1
Autores:
1 Professora assistente doutora do servio de Reumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da USP

A artrite reumatide uma doena universal, com prevalncia entre 0,5 a 1% na populao
adulta. O incio da doena ocorre, habitualmente, entre 20 e 60 anos de idade, com a maior
incidncia em torno dos 45 anos. Trata-se de uma doena inflamatria crnica, sistmica,
auto-imune, com etiologia desconhecida. caracterizada pelo comprometimento de
pequenas e grandes articulaes (artrite) de forma progressiva e aditiva, causando
deformidade e gradativa perda funcional.
Esta definio, embora complexa, resume seus principais elementos: inflamao crnica caracterstica bsica da artrite reumatide. A inflamao, inicialmente da membrana
sinovial, manifesta-se clinicamente como artrite e laboratorialmente pelo aumento das
chamadas provas de atividade inflamatria inespecficas. O carter crnico, persistente,
implica na presena de mecanismos inflamatrios e imunolgicos que perpetuam esta
inflamao, causando destruio da cartilagem e osso com conseqente incapacidade fsica.
Embora as manifestaes clnicas caractersticas envolvam as articulaes, outros rgos e

sistemas podem ser acometidos. Os pacientes podem apresentar febre, mal-estar, perda de
peso, linfoadenopatia, ndulos e vasculites, acometimento pulmonar e hematolgico. A
deteco do chamado fator reumatide (auto-anticorpo que reconhece como antgeno a
poro constante de outro anticorpo), em cerca de 60-80% dos pacientes, reflete o carter
auto-imune da doena.
Importante destacar que uma doena complexa, multifatorial, com participao do sistema
imunolgico, hormonal (predomina em mulheres na proporo de 3:1; geralmente melhora
na gravidez e piora durante a amamentao), com predisposio gentica e influncia de
fatores ambientais. Este um conceito fundamental: como no conhecemos o agente
etiolgico, no consideramos ou no falamos em cura, pois isto implicaria na eliminao de
um agente causal que desconhecemos. Mencionamos "controle" ou "remisso" de doena.
Entretanto, para o paciente, permanecer assintomtico por longos perodos equivale a uma
"verdadeira cura".
A manifestao clnica caracterstica da doena a artrite persistente, acometendo
pequenas e grandes articulaes perifricas de forma simtrica e aditiva. O envolvimento
das pequenas articulaes das mos (punhos, metacarpofalangeanas, interfalangeanas
proximais) e ps (metatarsofalangeanas) particularmente importante para o diagnstico e
definio da doena.
A perda funcional durante a fase aguda da doena causada pela dor e edema das
articulaes. Posteriormente, assume carter permanente como consequencia da destruio
cartilaginosa e ssea. Est diretamente associada morbidade da doena e deve ser
evitada. Minimizar, deter a destruio articular e a incapacidade funcional o objetivo do
tratamento. Atualmente, estima-se que mais de 50% dos indivduos afetados apresentem
dificuldades no desempenho das atividades profissionais aps dez anos de doena.
Tradicionalmente, nos referimos chamada "mo reumatide": alargamento dos punhos,
atrofia da musculatura interssea, edema das metacarpofalangeanas e interfalangeanas
proximais, desvio ulnar dos dedos, dedos em pescoo de cisne, botoneira e martelo.
Entretanto, muitas destas deformidades so tardias, resultado de leses irreversveis da
cartilagem e osso e devem ser evitadas com diagnstico e tratamento precoces.

>> Frum de Discusso
Ricardo
Fuller1
Autores:
Responsvel pelo Grupo de Osteoartrose do Servio de Reumatologiado do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da USP

A osteoartrose ou artrose doena de alta prevalncia, atingindo 10% da populao acima
dos 60 anos, porm pode afetar indivduos mais jovens. No Brasil, as doenas
osteoarticulares foram responsveis por 10,6% das faltas ao trabalho (ocupando o terceiro
lugar das causas de incapacidade, aps as doenas mentais e as cardiovasculares). A
osteoartrose foi a causa do impedimento laborativo em 7,8% dos casos.
O sintoma dominante da osteoartrose a dor articular, de incio fugaz e episdica, e
contnua e difusa com a progresso da artrose. Tem caracterstica mecnica, isto , aparece
com o incio do movimento (dor protocintica) e melhora com o repouso, o que permite
diferenci-la, na maioria das vezes, da dor com caractersticas inflamatrias, que ocorre na
artrite da doena reumatide, a qual tende a ser mais constante e prolongada. Pode ocorrer
rigidez matinal fugaz, geralmente de poucos minutos; caso se estenda por mais de meia
hora, faz-se necessrio o diagnstico diferencial com artrite reumatide.
No exame fsico, a articulao comprometida mostra-se dolorosa palpao e mobilizao.

Os sinais inflamatrios, se presentes, so brandos. Em alguns casos, h presena de
derrame articular. A musculatura correspondente articulao pode estar hipotrofiada. A
amplitude do movimento articular pode ficar reduzida. Deformidade, falta de alinhamento e
instabilidade articulares podem ocorrer. As articulaes mais acometidas so as das mos e
as de carga (joelhos, quadris e coluna). Nas mos, as articulaes mais afetadas so as
interfalangeanas distais, as interfalangeanas proximais, com a formao de ndulos de
Heberden e Bouchard respectivamente, predominando no sexo feminino. Essa forma
considerada geneticamente determinada. Nas mos, apresenta-se ainda como muito
frequente a artrose da primeira carpo-metacarpiana, que decorre da sobrecarga no
movimento de pina entre o polegar e os demais dedos.
A artrose de joelhos freqentemente secundria obesidade, varismo e valgismo e leses
meniscais e traumas, sendo caracterstica, nessa articulao, a presena de crepitao ao
movimento, detectado pela palpao da articulao durante o movimento de flexo-extenso.
Na coluna, a regio cervical e lombar so as mais atingidas. Pode acometer as articulaes
interapofisrias e as intervertebrais. Os sintomas so dor local e sintomas neurolgicos
(tanto sensitivos como parestesias como motores) decorrentes de compresso radicular
pelos ostefitos. A escoliose e a hiperlordose lombar favorecem a osteoartrose da coluna.

>> Frum de Discusso
Autores: Jaime Natan Eisig1

Antnio Atlio
Laudanna2
1 Mdico Assistente da Disciplina de Gastroenterologia Clinica do Departamento de Gastroenterologia do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
2 Professor Titular de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

A lcera pptica decorre de um desequilbrio entre os fatores agressivos (HCl, pepsina, sais
biliares e Helicobacter pylori) e defensivos, responsveis em manter a integridade da
mucosa (barreira mucosa, fluxo sanguineo, regenerao epitelial). Vrios fatores influenciam
o equilibrio entre a agresso e defesa da mucosa. Na ausncia de antiinflamtorios noesterides e de gastrinoma, a quase totalidade das lceras gstricas e duodenais tm
relao com a presena do Helicobacter pylori. No Brasil, no h nmeros oficiais, mas
calcula-se que 10% da populao tm, tiveram ou tero lcera. A tendncia, porm, que a
prevalncia da doena esteja caindo, porque, com os tratamentos de erradicao do
Helicobacter pylori, as lceras esto sob controle e h, ainda, a melhora das condies de
vida dos indivduos, o que contribui para a no-contaminao.
As lceras da primeira poro do duodeno so cinco vezes mais frequentes que as do

estmago. De um modo geral, as lceras so mais frequentes no sexo masculino (1,5 a 3
vezes). Em relao idade, a lcera duodenal ocorre entre 30 a 55 anos e a lcera gstrica,
entre 50 a 70 anos.
Aps a descoberta do Helicobacter pylori, mudou radicalmente o conceito de que a lcera
pptica fosse considerada especificamente uma doena cloridro-pptica: o consenso atual
no deixa qualquer dvida quanto importncia da bactria na gnese da gastrite e da
lcera pptica. Em mais da metade da populao mundial, pode ser detectada a infeco
pelo Helicobacter pylori. O baixo nvel scio-econmico, as precrias condies de vida e
deficientes cuidados sanitrios e de higiene representam significantes fatores de risco para a
aquisio desta infeco. Nos pases em desenvolvimento, a infeco pelo Helicobacter pylori
quase universal, sendo adquirida nos primeiros meses de vida. Pesquisas efetuadas em 24
pases em desenvolvimento, entre eles o Brasil, mostraram que 50% das crianas e 90% da
populao adulta tinham a infeco. Nos pases desenvolvidos, a infeco menor. O
homem o nico hospedeiro conhecido por essa bactria. O modo de transmisso ,
provavelmente, de pessoa para pessoa pela via oro-oral ou fecal-oral.
Alm da infeco pela bactria, entre os fatores ambientais , apenas o fumo, aspirina,
antiinflamatrios no-esterides e esterides em doses elevadas tm associao com lcera
pptica. Fatores dietticos, representados por caf, refrigerantes, leite, lcool, condimentos,
tm sido aventados como possveis participantes na etiopatogenia da lcera pptica, mas
no existe comprovao cientfica de que algum desses fatores leve incidncia maior de
lcera do que aquela esperada na populao em geral. Da mesma forma, universalmente
aceito que exista participao de um fator psicossomtico na dinmica da doena ulcerosa,
embora tambm no haja base cientfica para tal afirmao. O que se acredita que
indivduos que se alimentam mal e vivem sob tenso so mais susceptveis a apresentar
distrbios digestivos, mas no ao aparecimento de lcera pptica.
Os sintomas referidos pelos pacientes no permitem diferenciar a lcera duodenal e lcera
gstrica e, algumas vezes, so muito discretos, atpicos ou mesmo ausentes. Quando
presente, a dor habitualmente pouco intensa, em queimao, localizada no epigstrio,
circunscrita e descrita como "dor de fome, queimadura ou desconforto na boca do
estmago". A dor sem mantm por semanas, de forma rtmica. A ritmicidade relao
ntima da dor com a alimentao: a melhora da dor com a ingesto de alimentos
relativamente frequente nos portadores de lcera duodenal (chamado de dor em 3 tempos:
di-come-passa), ao passo que, em portadores de lcera gstrica, a ingesto de alimentos
s vezes piora ou desencadeia o sintoma (dor em quatro tempos: di-come-passa-di).
Outra caracterstica da dor da lcera pptica a periodicidade: perodos de acalmia
(desaparecimento da dor por meses ou mesmo anos) intercalados por outros de atividade. O
fato de o paciente ser despertado pela dor em meio noite ("clocking") sugestivo da
presena da lcera, particularmente duodenal. A pirose ou azia comum nos pacientes com
lcera duodenal, em virtude da associao da lcera duodenal com refluxo gastroesofgico.
Outros sintomas disppticos, como eructao, flatulncia, sialorria, nuseas, vmitos no
so prprios da lcera pptica mas podem estar associados. O exame fsico nada
acrescenta, a no ser nos casos de complicaes, como hemorragia, estenose ou
perfurao.

>> Frum de Discusso
Marcel Cerqueira Cesar

Machado1
Autores:
Divisao de Clinica Cirurgica do Hospital das Clinicas da FMUSP

As colecistites, ou inflamaes da vescula biliar, so, em geral, associadas presena de
clculos no seu interior. A presena de clculos na vescula biliar pode ser assintomtica,
sendo causa freqente de consultas mdicas e gastos excessivos com exames diagnsticos.
Os sintomas surgem quando os clculos migram na direo do ducto cstico, causando
obstruo ou atingindo o coldoco, com aparecimento de ictercia acompanhada ou no de
febre (colangite). Se os clculos forem suficientemente pequenos, podem migrar em direo
ao duodeno e causar obstruo da papila duodenal e, consequentemente, do ducto
pancretico principal (ducto de Wirsung), provocando pancreatite de diferentes nveis de
gravidade.
Os sintomas das colecistites relacionam-se obstruo de ducto cstico e constam
basicamente de (1) clica localizada no epigstrico e irradiada para o hipocndrio direito
(75% dos casos); (2) a dor pode se irradiar para o hipocndrio esquerdo e regio dorsal
com ou sem ictercia. Estes dados surgerem migrao de clculos para o coldoco com
suspeita de pancreatite aguda; (3) dor irradiada para a regio pr-cordial simulando angina
ou infarto; (4) nuseas e vmitos podem estar presentes. Aps a crise aguda,
freqentemente permanece dolorimento no hipocndrio direito. A dor em clica melhora
com antiespasmdico. A no-melhora da dor e a sua persistncia no hipocndrio direito
associada ou no a plastro palpvel a este nvel, geralmente, equivale a colecistite aguda.
Nesta situao, na dependncia do tipo fsico do doente, a vescula biliar pode ser palpvel,
com descompresso brusca e dolorosa e piora da dor com tosse ou respirao profunda,
podendo o doente apresentar febre.
A colecistite aguda doena de tratamento cirrgico de urgncia, porm no de
emergncia, podendo o doente ser enviado a centro de maiores recursos ou ser a operao
postergada por algumas horas, porm, no por dias. A cirurgia de emergncia est indicada
na presena de perfurao da vescula biliar, com peritonite, o que constitui situao rara.
No se deve instituir tratamento cirrgico de urgncia noite, a no ser na situao
anteriormente citada, sem as condies adequadas, dada a possibilidade de complicaes
graves conseqentes s intervenes cirrgicas nestas circunstncias. Na ausncia de
peritonite o doente pode ser operado no dia seguinte, com cobertura antibitica, ou ento
ser enviado a centros mdicos melhor equipados.
A complicao mais discutida da colecistite calculosa o cncer da vescula biliar.
complicao mais freqente em outros pases, como a Bolvia, Chile e Japo. No nosso meio,
sua freqncia atinge a 1,7% dos doentes submetidos a colecistectomia; porm, esta
freqncia aumenta com a idade: em pacientes acima de 65 anos de idade a freqncia de
cncer incidental ultrapassa 5%.

>> Frum de Discusso
Raul
Cutait1
Autores:
Professor associado do departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Os divertculos do intestino grosso correspondem a herniaes de mucosa que podem
ocorrer em todo o clon, sendo raramente encontrados no reto. Quando presentes,
caracterizam a chamada doena diverticular. Estima-se que 30% da populao com mais de
45 anos de idade apresente doena diverticular e que 10 a 25% deles possam vir a
desenvolver diverticulite.
De acordo com as caractersticas dos divertculos, a molstia diverticular classificada nas
seguintes formas: a) hipotnica - os divertculos so de base larga e habitualmente
distribudos ao longo do clon. Esta forma mais comum aps a quinta dcada de vida e
tem como complicao o sangramento; b) hipertnica - os divertculos so de clon estreito
e a parede intestinal comprometida tende a ser espessada. Esta condio afeta
preferencialmente adultos jovens e se associa a infeces (diverticulite). O sigmide o
segmento mais afetado, podendo o descendente tambm estar comprometido. Diverticulite
de clon direito encontrada apenas em japoneses e chineses; c) mista - alguns pacientes
podem apresentar ambas as formas acima descritas.

A diverticulite aguda pode se manifestar de maneiras distintas: 1) inflamao ou abscesso
da parede intestinal; 2) perfurao com peritonite localizada; 3) perfurao com peritonite
disseminada; 4) perfurao com fstula (externa ou interna); 5) obstruo. A diverticulite
aguda dita no complicada quando o comprometimento limita-se parede intestinal ou,
ento, quando existe um abscesso periclico bastante reduzido. Do ponto de vista clnico,
essas duas condies dificilmente so diferenciveis. A diverticulite aguda dita complicada
quando ocorre alguma das outras alteraes acima mencionadas.

>> Frum de Discusso

Damio1
Autores:

Paulo

Cerca de 50% dos pacientes que procuram atendimento gastroenterolgico sofrem de
problemas funcionais, ou seja, no apresentam leso orgnica no aparelho digestivo
demonstrvel pelos mtodos propeduticos atuais. Entre as doenas funcionais, a sndrome
do intestino irritvel (SII) a mais freqente. Trata-se de uma alterao da motilidade do
tubo digestivo e caracteriza-se clinicamente por anormalidades do hbito intestinal
(constipao e/ou diarria) e dor abdominal, na ausncia de doena orgnica demonstrvel.
Embora a terminologia "intestino irritvel" sugira alteraes limitadas aos intestinos, todo o
trato digestivo pode ser afetado do ponto de vista motor. Recentemente, numa reunio
internacional em Roma, estabeleceu-se um consenso para o diagnstico da SII, conhecido
como "Critrios de Roma II". So eles:presena em pelo menos 12 semanas (no
necessariamente consecutivas), nos ltimos 12 meses, de desconforto ou dor abdominal
com duas de trs caractersticas: (1) alvio com a defecao; (2) incio associado com
alterao na freqncia das evacuaes (mais de 3 vezes/dia ou menos de 3 vezes/
semana), (3) incio associado com alterao na forma (aparncia) das fezes (fezes
endurecidas, fragmentadas, em "cbalos" ou "caprinas" e fezes pastosas e/ou lqidas).
Alm disso, vrios sinais e sintomas foram apontados como elementos de reforo ao
diagnstico da sndrome do instestino irritvel: (1) esforo excessivo durante a defecao;
(2) urgncia para defecar; (3) sensao de evacuao incompleta; (4) eliminao de muco
durante a evacuao; (4) sensao de plenitude ou distenso abdominal.
Os pacientes com sndrome do intestino irritvel com predomnio de diarria apresentam
mais de trs evacuaes/dia, fezes lqidas e/ou pastosas e necessidade urgente de defecar.
J os com sndrome do intestino irritvel com predomnio de obstipao (ou constipao)
evacuam menos de trs vezes/semana, as fezes so duras e fragmentadas (fezes em
"cbalos" ou "caprinas") e realizam esforo excessivo para evacuar (evacuaes laboriosas).
Algumas caractersticas de pacientes com a sndrome do intestino irritvel so conhecidas
como
aspectos psicolgicos - acometem 85% dos pacientes com SII, que referem que os
sintomas coincidiram ou foram precedidos por problemas psicolgicos, como conflitos
emocionais, como divrcio e luto. Tambm comum que problemas emocionais exacerbem
os sintomas. Os pacientes demonstram amide sinais de ansiedade e depresso; so
"poliqueixosos" e hipocondracos; muitos j passaram por vrios especialistas por no
melhorarem dos sintomas ou, principalmente, por acharem que so portadores de cncer. )
alterao no hbito intestinal - isto , constipao alternada com perodos de diarria a
alterao mais comum nos pacientes com sndrome do intestino irritvel, com predomnio de
uma ou de outra de acordo com cada paciente. O quadro inicia-se geralmente na
adolescncia ou juventude e adquire um carter mais ou menos estvel para cada paciente.
A obstipao pode durar dias ou semanas e obrigar o paciente a fazer uso de laxantes em
quantidades cada vez maiores, o que agrava ainda mais a obstipao. As fezes so
endurecidas e eliminadas com grande dificuldade (fezes em "cbalos" ou "caprinas"), com
dor anal e aparecimento de fissuras e hemorridas que podem gerar sangramento. s
vezes, o calibre das fezes est diminudo (fezes em "fita") em virtude do espasmo colnico e
retal. Dor abdominal acompanha a gravidade da obstipao e tende a aliviar com eliminao
de fezes, porm, freqente a queixa de uma sensao de evacuao incompleta, o que
obriga o paciente a tentar evacuar repetidas vezes. A diarria caracteriza-se por
acompanhar-se, em geral, de tenesmo e dor abdominal e ocorrer aps alimentao;
dificilmente so mais de 3 a 5 evacuaes/dia. As fezes so de consistncia varivel
(pastosas e/ou lqidas) e as evacuaes no costumam ocorrer noite, durante o sono, ao
contrrio das diarrias de causa orgnica. No h sangue nas fezes (com exceo dos casos
de fissura ou hemorrida), mas pode haver muco.
dor abdominal - mais comum localizar-se no abdmen inferior, principalmente na fossa
ilaca esquerda. Pode ser em clica ou constante, com ou sem irradiao para as costas e
trax e , freqentemente, desencadeada pela distenso artificial do clon.
Caracteristicamente, a dor piora aps as refeies, alivia com eliminao de gases e fezes e,
dificilmente, faz com que o paciente acorde noite.
sintomas disppticos como distenso abdominal, eructaes e flatulncia freqentes e

abundantes. So sintomas inespecficos e que so atribudos, pelos pacientes, ao excesso de
gs intestinal. Entretanto, estudos quantitativos do volume gasoso intestinal em pacientes
com SII tm revelado que a maior parte deles tem volumes normais de gs. Por outro lado,
mnimas distenses intestinais provocadas, geram sintomas disppticos nestes pacientes,
sugerindo uma diminuio (congnita ou adquirida) do limiar de tolerncia distenso.
outros sintomas, como queimao epigstrica e/ou retroesternal, nuseas, vmitos, so
referidos por at 50% dos pacientes. Diminuio da presso do esfncter esofgico inferior e
refluxo biliar para o estmago foram descritos em pacientes com SII e podem justificar tais
sintomas. No raro encontrarmos pacientes com histria de cirurgias prvias (por
exemplo, apendicectomia, colescistectomia, histerectomia, etc.). Muitos deles so
diagnosticados equivocadamente e os sintomas da sndrome do intestino irritvel persistem
aps a cirurgia. Dismenorria, dispareunia, polacira e enxaqueca so comuns entre os
pacientes com SII e parecem estar relacionados com distrbios autonmicos envolvendo os
sistemas genital, urinrio e vascular.

>> Frum de Discusso
Autores:
Marco Antonio
Arap1

1
Mdico Assistente da Clnica Urolgica do HCFMUSP

As infeces do trato urinrio (ITU) motivam procura freqente ao mdico e apresentam
risco de complicaes no-desprezveis. A identificao e tratamento precoces podem
minimizar ou at mesmo previnir as sequelas no parnquima renal. Pacientes com maior
risco de leso do trato urinrio alto so os idosos, os diabticos, os portadores de
malformaes do trato urinrio e os imunodeprimidos (aidticos e transplantados) e
merecem maior ateno pela possvel evoluo para quadros mais graves.
Para possibilitar o manejo seguro de um paciente com infeco urinria, importante
distinguir bacteriria (presena de bactrias na urina) da contaminao da amostra. Nas
reinfeces, importante diferenciar a persistncia (mesma bactria) da reinfeco (outra
bactria). As apresentaes clnicas das infeces urinrias dependem do local do trato
urinrio onde est o processo.
A cistite caracterizada por disria, polaciria, urgncia, dor suprapbica, podendo haver
hematria. Em mais de 80% causada pela Escherichia coli. No existe febre em cistites
simples e, quando est presente, devemos suspeitar de processo infeccioso mais grave.
Infeces do trato urinrio alto, como a pielonefrite, cursam com febre, calafrios, queda do
estado geral, dor em flanco, nuseas e vmitos. Pode haver bacteremia em at um tero
dos casos.

>> Frum de Discusso
Autores:
Renato Falci
Jnior1
Jos Luis Chamb1

1
Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP

O impacto social causado pela presena de clculos na via urinria imenso. Estima-se que,
de cada 1000 admisses hospitalares, sete a dez sejam decorrentes de problemas
relacionados a calculose urinria e a probabilidade de um indivduo durante a vida ter um
clculo urinrio varia de 5 a 20%, o que resulta em custos elevados para diagnstico e
tratamento. A vida moderna, o aumento da carga protica na alimentao e o sedentarismo
agem conjuntamente aumentando a prevalncia da doena. O pico de incidncia ocorre
entre 20 e 40 anos, sendo trs vezes mais freqente no sexo masculino e com
predominncia familiar. Alm de caractersticas intrnsecas do indivduo, outros fatores
influenciam o aparecimento da litase, como fatores geogrficos (clima, umidade relativa do
ar), dietticos, ocupacionais, o grau de ingesto hdrica individual e o uso de medicaes,
que aumentam a excreo de substncias que podem se precipitar na urina.
A clica renal um sintoma complexo resultante da obstruo do trato urinrio. Caracterizase por dor em clica, de incio abrupto, localizada em regio lombar ipsilateral, em geral de
intensidade forte, que se irradia ventralmente no trajeto ureteral, atingindo a regio escrotal
ou grandes lbios, acompanhada de nuseas e vmitos. O paciente apresenta-se inquieto e
incapaz de permanecer em uma posio por mais de alguns minutos. Nos clculos em
migrao para ureter distal, pode haver a concomitncia de sintomas urinrios, como disria
e polaciria, alm de hematria macroscpica.
A tabela 1 mostra as perguntas fundamentais e as respostas esperadas para caracterizar a
clica renal.
Tabela 1. Caractersticas da clica renal
1. Incio da dor
Abrupto, mais comum durante a noite ou na

madrugada.
2. Tipo da dor
Clica
3. Local da dor
Lombar, irradiando-se para regio ventral do

abdmen
4. Intensidade da dor
Geralmente forte
5. Nuseas e vmitos
Geralmente associados
6. Hematria
macroscpica
Presente em alguns casos
7. Aspecto do paciente
Inquieto
O exame fsico do paciente com clica renal pode revelar sinais caractersticos. inspeo, o
paciente apresenta-se extremamente inquieto. Os sinais gerais que podem ser encontrados
so taquicardia e aumento da presso arterial, decorrentes da dor e, na avaliao especfica,
dor palpao profunda da loja renal ou ureter, geralmente correspondendo ao local onde
se localiza o clculo. A punho-percusso dolorosa da regio dorsal complementa os achados
do exame fsico. O paciente apresenta-se afebril, exceto quando h infeco associada.

>> Frum de Discusso
Autores:
Maria Luiza Giraldes de

Manreza1
Elza Mrcia Targas Yacubian1

1
Mdica Assistente da Clnica Neurolgica do HCFMUSP

Epilepsia definida como um distrbio cerebral crnico, de vrias etiologias, caracterizado
por crises epilpticas recorrentes e espontneas. Crise epilptica isolada no permite o
diagnstico de epilepsia, assim como crises epilpticas decorrentes de fatores
desencadeantes exgenos definidos.
A prevalncia da epilepsia , em So Paulo, de 11,9 casos/1.000 habitantes e, em Porto
Alegre, de 16,5 casos/1.000 habitantes. mais comum em crianas menores de 2 anos de
idade e em idosos com mais de 65 anos. H um discreto predomnio no sexo masculino. A
epilepsia duas vezes mais freqente em pases pobres devido a fatores scio-ecnomicos,
como a alta prevalncia de cisticercose em algumas localidades.
A crise epilptica corresponde a uma descarga excessiva e sncrona de uma populao
neuronal. Mais de 90% dos pacientes com epilepsia tm registros eletrencefalogrficos

anormais, desde que sejam realizados vrios traados em viglia e sono, com hiperventilao
e fotostimulao intermitente.
As crises epilpticas podem ser devidas a um evento agudo, de origem no sistema nervoso
central (SNC), como na meningoencefalite, no trauma de crnio e na doena crebrovascular, ou de origem sistmica devido a febre, anxia, hipoglicemia, insuficincia renal
etc. Estas crises so classificadas como sintomticas agudas ou reativas, no
configurando epilepsia. Neste contexto, devemos lembrar as crises desencadas por drogas
em nvel txico (penicilina, lidocana) ou teraputico (cocana e anfetaminas) e ainda crises
devidas retirada de drogas (lcool, barbitricos e benzodiazepnicos). Por outro lado, as
crises epilpticas podem ocorrer espontaneamente, seja de modo isolado, constituindo a
chamada crise epilptica nica, seja de modo recorrente, configurando o diagnstico de
epilepsia.
Em relao etiologia, as epilepsias podem ser idiopticas, criptognicas ou sintomticas As
epilepsias idiopticas apresentam base gentica. As epilepsias criptognicas so as que,
embora se presuma comprometimento orgnico, no possvel esclarecer a etiologia, pois
os exames estruturais so normais. As sintomticas so epilepsias em que a causa
conhecida, detectando-se uma leso estrutural nos exames de imagem que pode ser devida
a fatores congnitos, como as malformaes do SNC, ou adquiridos, como vasculares,
tumorais, infecciosos ou parasitrios.
As crises epilpticas podem ser parciais, em que ocorre comprometimento de uma poro
cerebral, ou generalizadas, em que h envolvimento cerebral difuso. As crises parciais, por
sua vez, podem ser simples, quando a conscincia preservada, e complexas, com perda de
conscincia. Nas crises generalizadas, a conscincia sempre comprometida, exceto nas
crises mioclnicas, eventos epilpticos muito breves, nos quais preservada.
Nas crises parciais simples, as manifestaes clnicas dependem da regio cortical em que
ocorrem as descargas epilpticas, seja rea motora, sensitiva, sensorial, autonmica,
psquica. Assim, teremos crises ditas: (1) motoras, que se caracterizam por movimentos
anormais, geralmente clonias, em regies do corpo como mo, p e face; (2)
somatossensitivas, que se manifestam por sensaes anormais, como agulhadas ou
formigamento em determinada parte do corpo; (3) sensoriais simples, em que ocorrem
sensaes simples que podem ser visuais (luzes coloridas), auditivas (zumbido, rudos),
olfatrias (odores desagradvei), gustativas (gosto ruim) e vertiginosas; (4) sensoriais
complexas, em que so referidas alucinaes estruturadas, como ver pessoas e cenas, ouvir
msicas etc; (5) autonmicas, que se manifestam por vmitos, palidez ou enrubescimento
facial, sudorese, piloereo, dilatao pupilar, incontinncias esfincterianas etc; (6)
psquicas, que determinam sintomas psquicos, descritos como dj vu (iluso de
familiaridade) e jamais vu (sensao de estranheza) ou as iluses auditivas
correspondentes, dj entendu e jamais entendu, alm de despersonalizao e estado de
sonho.
As crises parciais complexas, denominadas antigamente de "crises psicomotoras", podem
tambm se originar em qualquer lobo do crebro, mas, geralmente, de ambos os
hemisfrios cerebrais concomitantemente. A manifestao clnica varivel, sendo mais

comuns: reao de parada, ou seja, imobilidade sbita, particularmente do olhar;
automatismos oroalimentares, como estalar de lbios, mastigao ou deglutio;
automatismos mais complexos, como deambulao e confuso mental por perodo varivel;
e postura distnica, contrao dos membros contralaterais ao lobo epileptognico.
As crises generalizadas tambm apresentam manifestaes clnicas diversas, classificandose em: (1) ausncia (antigamente chamadas de pequeno mal), que consistem de breves
episdios de comprometimento da conscincia acompanhados por manifestaes motoras
muito discretas, como automatismos orais e manuais, piscamento, aumento ou diminuio
do tnus muscular e sinais autonmicos; (2) mioclnicas, em que ocorrem contraes
musculares sbitas, breves, isoladas ou repetidas, que se assemelham a choques e
acometem um msculo ou um grupo muscular de um ou mais membros ou da face; (3)
tnico-clnicas (tambm chamadas crises de grande mal), que se caracterizam por perda
abrupta da conscincia e contraes inicialmente tnica e depois clnica dos quatro
membros, apnia, liberao esfincteriana, sialorria e mordedura de lngua, durante cerca
de um minuto; (4) tnicas, que se manifestam apenas pela contrao corprea; (5) clnicas
em que ocorrem ou contraes entrecortadas por relaxamento muscular; (6) atnicas em
que h rpida alterao da conscincia associada diminuio do tono muscular, causando
quedas e traumatismos, particularmente da face.
A crise parcial simples pode evoluir para parcial complexa e crises parciais simples e
complexas podem evoluir para crises secundariamente generalizadas. A associao de um
ou vrios tipos de crises epilpticas, padres eletrencefalogrficos intercrticos e crticos,
alm de dados clnicos, como idade de incio, estado neurolgico e aspectos genticos e
evolutivos, constitui uma sndrome epilptica.

>> Frum de Discusso
Autores:
Paulo E.
Marchiori1

1
Professor Associado do Departamento de Neurologia da FMUSP

1. Abordagem clnica do paciente com Neuropatia Perifrica
1.1 Sintomas e sinais motores positivos:
A maioria dos sintomas e sinais positivos que acompanha a doena dos nervos perifrico
aparece no paciente com neuropatia clinicamente evidente. Alguns fenmenos motores
entretanto, podem ser a nica manifestao de um paciente com neuropatia. O amplo
espectro dos fenmenos motores ilustram a diversidade de mecanismos fisiopatolgicos
recrutados por anormalidade na funo do nervo perifrico.
1.1.1. FASCICULAO - So visveis espontaneamente como uma irritabilidade do msculo e
representa um sinal cardinal de leso do neurnio motor desde o corno anterior da medula
at o axnio terminal. Ocorreria por excitao espontnea dos axnios motores, com
ativao resultante das unidades motoras. So abolidas pelo curare e intensificadas pela
acetilcolina. As fasciculues so particularmente pronunciadas nas doenas da ponta
anterior da medula.
1.1.2. FIBRILAES - So descargas espontneas de um grupo de fibras musculares. No
so visveis a olho nu e so registradas eletromiograficamente. Podem ser devidas a
contraes espontneas de fibras musculares instveis e desnervadas.
1.1.3. MIOCIMIAS - So definidas como ondulaes do msculo. Ocorrem em doenas do
axnio motor e leses que ocorrem desde a raiz ventral at axnio terminal.
1.1.4. NEUROMIOTONIA - Refere-se a expresso clnica da miocmia, com relaxamento
diminudo do msculo. eletromiografia aparecem trens de alta freqncia, com som em
crescendo e decrescendo. Ocorre por excitao eftica atravs do tronco do nervo perifrico
levando a mltiplas descargas ortodrmicas nas fibras dos nervos adjacente; circuitos de reexcitao local com passagem de impulsos ortodrmicos e antidrmicos, particularmente
entre os axnios motores terminais gerando mltiplos impulsos aps ativao e prolongao
do potencial da placa terminal.
1.1.5. Sndromes
1.1.5.1. SNDROME DE ISAACS - Sndrome da atividade muscular contnua com miocmias
contnuas e fasciculaes em repouso intensificando a contrao muscular. A marcha pode
ser rgida e lenta, os reflexos tendneos podem ser abolidos. Pode ser herdada ou
espordica. Pode associar-se a timomas, neoplasias intratorcica, doena imunolgicas,
atividade muscular contnua e neuropatia perifrica.
1.1.5.2. CAIMBRAS FISIOLGICAS BENIGNAS - Caimbras noturnas dolorosas.
1.1.5.3. SNDROME DE SCHWARTZ-JAMPEL - Doena autossmica recessiva, com rigidez
muscular, anomalias do esqueleto e blefarofimose.
1.2. Sintomas sensitivos positivos
1.2.1. PARESTESIAS - ocorrem devido a impulsos ectpicos gerados em fibras nervosas
disfuncionais.
1.2.2. DOR NEUROPTICA - C-dor
Alodinia e hiperalgesia - ocorrem por sensibilizao de nociceptores primrios ou pela
multiplicao de impulsos ao longo de axnios nociceptores.
Mecanismos hipotticos bsicos dos sintoma positivos sensitivos em neuropatias:
Sensibilizao das terminaes dos receptores das unidades nociceptoras, sensibilizao de
nociceptores: eritromelalgia e ABC sndrome:
- Gerao a impulsos ectpicos espontneos;
- Efases - excitao cruzada anormal entre axonios; causalgia;
- Multiplicao de impulsos aferentes primrios em canais nociceptores com exagero da
magnitude da dor neuropatia dolorosa diabtica;
- Liberao do "input" nociceptor primrio devido ao defeito de co-ativao do "input "
modulatrio no nociceptor. A remoo de sensibilidade epicrtica expe a atividade do
sistema protoptico em toda sua nudez. Algumas formas de hiperalgesia so induzidas pelo
estmulo.
1.3 Testes
1.3.1. Termoteste sensorial quantitativo
1.3.2. Termografia
1.3.3. Bloqueios anestsicos locais associados a termografia
1.3.4. Microneurografia
1.4. Sindromes
1.4.1. ABC Sndrome ou eritralgia
A - Angry B - "Backfiring" C - Nociceptores
1.4.2 Sndrome tripla do "resfriamento" ou do frio
- Dor queimante e hiperalgesias mecnicas
1.4.3 Pseudoneuropatia psicognica
Paciente com disfuno psicolgica que pode expressar manifestaes clnicas que simulem
sintomas sensitivos positivos e negativos, manifestaes motoras e vasomotoras.
2. Processos patolgicos dos nervos
O nervo perifrico limitado ao reagir a injria.
2.1 Degenerao Walleriana - a resposta a transeco do nervo
2.2 Desmielinizao segmentar
2.3 Degenerao e atrofia axonal
2.4 Desordens primrias dos corpos celulares
A desmielinizao paranodal ou segmentar freqentemente referida como mielinopatia.
Axonopatias se referem a degenerao axonal com preservao dos corpos celulares que
podem incluir degenerao Walleriana, atrofia e degenerao axonal. As desordens
primrias dos corpos celulares podem levar a morte de todo neurnio.
3. Manifestaes da neuropatias
3.1. Polineuropatia tpica
O prottipo da polineuropatia o dficit simtrico e sensitivo distais, com distrbio sensitivo
em bota e padro similar ao dficit (motor).
Caractersticas:
3.1.1. Disestesias distais comuns, descritas como comicho, ardncia, espinhamento,
queimao. Simtricas e distais. Inicialmente plantares.
3.1.2. Dficit distal. Dificuldade para deambular; dificuldade a dorsiflexo dos ps.
3.1.3. Progresso ascendente.
3.1.4. O acometimento de grandes fibras aferentes revela hipo e arreflexia dos reflexos
profundos, e ataxia de marcha devido a perda da sensibilidade proprioceptiva.
3.1.5. A progresso a nervos intercostais provocando dficit de msculos intercostais e/ou
do msculo do diafragma e levando a falncia respiratria.
3.2 Doenas
3.2.1. Sndrome de Guillain-Barr
3.2.2. Porfirias
3.3 Eventos precedentes e concorrentes
3.3.1. Doena viral recente
3.3.2. Doenas sitmicas
3.3.3. Medicaes, txicos, lcool, insuficincia renal crnica

3.4 Natureza dos sintomas e sinais
3.4.1 Motor - fraqueza muscular, distal; mnima ou severa
3.4.2 Sensitivos
Positivos - comicho, picada, agulha, dor neuroptica
Negativos - dormncia, insensibilidade
Diminuio proprioceptiva, ataxia sensitiva, sinal de Romberg e pseudo atetose.
3.4.3. Dor Neuroptica
Dor disestsica
Dor de tronco de nervo
3.4.4. Autonmicos
4. Padres de Neuropatia
4.1 Simtrica
4.2 Membros inferiores so mais acometidos que os membros superiores (exceto na
neuropatia pelo chumbo em que MMSS>MMII)
4.3 Proximal X distal
4.4 Tronco X raiz de nervo
4.5 Plexopatia
- plexo braquial
- plexo lombo-sacral
5 Outras consideraes
5.1. Dficit motor e sensitivo balanceados . Na sndrome de Guillain-Barr, dficit (motor)
maior que o sensitivo.
5.2. Neuropatias de fibras grossas X Neuropatias de fibras finas.
Todos os nervos motores, exceto os axonios gama eferentes para as fibras intrafusais, so
grandes fibras mielinizadas, enquanto as fibras sensitivas perifricas so representada por
fibras que variam de tamanho de fibras mielinizadas e axonais no mielinizadas.
Temperatura e dor so mediadas por pequenas fibras mielinizadas e no mielinizadas; a
propriocepo, vibratria e aferncias do reflexo de estiramento muscular so fibras grossas
e mielinizadas, as fibras tteis so grossas e pequenas , as autonmicas so fibras no
mielinizadas.
Nas neuropatias de fibras finas: a sensibilidade cutnea est diminuda (dor e temperatura),
ocorrem disestesias e disautonomias; a intensidade ttil poupada, a fora, balano e
reflexos tendineos so preservados. Ex.: Neuropatia amilide e neuropatia diabtica distal.
Nas neuropatias de fibras grossas aparecem arreflexia, ataxia sensitiva, dficit (motor)
varivel. Comicho e disestesias podem ser proeminentes em neuropatias de fibras grossas.
No so descritas como dolorosas.
5.3 Neuropatias axonais X desmielinizantes:

A distino feita eletromiogrficamente. A distino entre ambas, desmielinizantes X
axonais importante, porque h diferenas na abordagem diagnstica e no tratamento, a
probabilidade de recuperao e antecipao da resposta so maiores. Uma vez que o
processo de desmielinizao diminui e a remielinizao se inicia, a recuperao mais
rpida. Em contraste , na maioria das neuropatias axonais na qual a leso ampla, com a
desnervao dos msculos e dficits sensoriais, recuperao mais lenta em meses ou
anos.
5.4 Alterao dos reflexos:
Diminuio ou desaparecimento dos reflexos a regra nas neuropatias, pelo envolvimento
do arco reflexo aferente dos fusos musculares. A arreflexia precoce e proeminente nas
polineuropatias que afetam as fibras grossas, sem considerar se a neuropatia axonal ou
desmielinizante. Em neuropatias motoras predominante, como na forma axonal da Sndrome
de Guillain-Barr, (AMAN) os reflexos tornam-se reduzidos concomitantemente com e
proporcional fraqueza muscular, e os reflexos podem no desaparecer completamente at
que os membros estejam completamente flcidos.
5.5. Espessamento dos troncos nervosos:
fundamental a palpao dos troncos nervosos para detectar espessamentos focais ou
difusos ou outras anormalidades: neurofibromas, pontos amilides perineurioma. Avaliar
pontos dolorosos, fenmeno de Tinel.
6. Manifestaes associadas:
6.1. Gerais: febre, anorexia, emagrecimento.
6.2. Doenas sistmica: diabetes melito, doena heptica, dor abdominal, distrbio
gastrointestinal, hiperlipemia, doena renal crnica, medicaes, alcoolismo, soro
positividade para HIV, histria para doena de Lyme, intoxicaes.
7. Evoluo da neuropatia
7.1. Tempo: Aguda - evoluo em dias ou semanas
Subaguda - semanas ou meses
Crnica - meses anos.
7.2 Gravidade:
- Subclnica demostrada por Eletromiografia
- Profundas paralisias e at insuficincia respiratria
7.3. Recuperao:
- Remielinizao
- Regenerao
8. Eletrodiagnstico
8.1. Eletromiografia de agulha (EMG) - examina a atividade eltrica da fibra muscular.
Em denervaes, o nmero de potenciais de unidade motora diminudo.

Na re-inervao, os potenciais de unidades motoras aumentam de amplitude e durao e
so freqentemente polifsicos.
O padro de recrutamento de unidade motora reduzido em doenas do neurnio motor
superior e em fraqueza psicognica.
Fasciculaes podem indicar doena de ponta anterior e podem ser encontradas em
neuropatias desmielinizantes.
Fibrilaes - so potenciais breves e de baixa amplitude, derivados de descarga espontnea
de fibras musculares isoladas. So freqentes em msculos desnervados, miopatias e
polimiosite.
As descargas de alta freqncia em crescendo-decrescendo so caractersticas de desordens
miotnicas e so relacionadas a instabilidade da membrana da fibra muscular.
Em caimbras musculares, a atividade difusa da unidade motora registrada.
Nas contraturas que podem ser encontrada em algumas miopatias metablicas, ocorre
silncio eltrico porque o aparelho contrtil ativado distalmente ao sarcolema.
8.2. Estudo da velocidade de conduo: motora, (VCM) sensitiva (VCS) e amplitude de
potencial msculo e nervo.
A amplitude do potencial de ao muscular (CMAP) reduzida em processos
desmielinizantes ou apresenta bloqueio de conduo representado por abrupta reduo no
tamanho do potencial entre os sitios de estimulao distal e proximal.
A onda F auxilia no exame da conduo nas regies proximais das fibras motoras. A
estimulao do nervo motor produz uma descarga ortodrmica e resposta muscular direta
(onda H), uma descarga antidrmica ascendente at a medula espinal ativa as clulas do
corno anterior da medula causando uma descarga reflexa que desce e ativa o msculo
produzindo a onda F. Esta resposta pode ser retardada ou ausente em desmielinizao
proximal (como na GBS).
8.3. Conduo sensitiva. Apenas examina fibra de conduo A alfa (grandes e rpidas). Os
registros intraneurais da atividade da fibra nervosa, incluindo fibras C, no mielinizadas
podem ser realizados.
Em axonopatias a VCM normal ou discretamente reduzida. Nas neuropatias
desmielinizantes a VCM muito reduzida.
Em neuropatias desmielinizantes a presena de bloqueio de conduo pode sugerir que o
paciente tenha uma polineuropatia desmielinizante crnica inflamatria, mais que uma
forma de neuropatia herdada ou outro tipo de neuropatia desmielinizante adquirida.
8.4. Bipsia de nervo
9. Diagnstico clnico das Neuropatias
9.1 Categorizar cada caso
9.1.1. Histria clnica
9.1.2. Exame neurolgico
9.1.3. Eletroneuromiografia
9.2 Classificao
9.2.1 Aguda
9.2.2 Subaguda
9.2.3 Crnica
9.3 Clnica
9.3.1 Polineuropatia
9.3.2 Mononeuropatia mltipla
9.4 Topografia
9.4.1 Axonal
9.4.2 Desmielinizante
9.4.3 Mista
9.5 Dficit
9.5.1 Sensitivo ( grande pequena ) fibras
9.5.2 Motor ( grande pequena ) fibras
9.5.3 Misto
9.6 Etiologia
Especfica
Associaes ( Doenas sistmicas Intoxicaes)
9.7 Laboratorial
9.7.1 Geral e rotina
9.7.2 Especfico - auto-anticorpos (GM1,MAG)
9.7.3 Lquido cefalorraquiano
9.8 Biopsia de nervo (sural)
10. Aspectos especiais
10.1 Isquemia: Vasculites necrosantes
10.1.1 Poliarterite nodosa
10.1.2 Arterite de Churg-Strauss
10.1.3 Arterite de Wegener
10.2 Clnica das vasculites
Mononeurite mltipla
10.3 EMG - Axonal
11. Neuropatias focais
Danos localizados: compresses
12. Neuropatia diabtica
12.1 Focal
12.2 Multifocal
12.3 Generalizada
Clnica:
13% dos pacientes com diabetes melito com neuropatia sintomtica
50% subclnica
12.4 Fatores
12.4.1 Hiperglicemia duradoura
12.4.2 Glicao de tecido
12.4.3 Hipoxia e isquemia tecidual
12.4.4 Imunolgica
Classificao da neuropatia diabtica
12.5 Polineuropatia simtrica
Sensitivo motora
Autonmica
Algida aguda
Proximal dos membros inferiores
12.6 Focal e multifocal
Craniais
Traco - abdominal
Focal dos membros
Amiotrofia diabtica
12.7 Reversveis
Reduo da velocidade de conduo na "neuropatia hiperglicemia"
12.8 Formas mistas
13. Amiloidose
Primria
Secundria
14. Neuropatia sensitivas Diabete melito, uremia, hipotiroidismo, AIDS, Lyme
Imuno-mediadas
Gamapatias monoclonais
Ganglionites - cancer
Hereditrias
Amiloidoses
Neuropatia sensitiva
Neuropatia por substncias txicas
Cisplatina
Taxol
Metronidazol
Drogas hipocolesterolemiantes ("Estatinas")

15. Neuropatia motora
Guillain-Barr Axonal (AMAN)
Neuropatia motora multifocal
Diabete melito
16. Neuropatia autonmica
Hipotenso ortosttica idioptica - PAF
Shy-Drager sndrome (atrofia de mltiplos sistemas)
Sincopes
Disautonomias agudas ou subagudas
Disautonomias crnicas
17. Neuropatias associadas contra anticorpos glicoconjugados e gamapatia
monoclonal IgM.
18. Sndrome de Guillain-Barr e polirradiculoneurite desmielinizante inflamatria
crnica
Sensitiva ( Aguda monofsica, Crnica recidivante, Variantes: Miller-Fisher)
Motora ( Aguda monofsica, Crnica recidivante, Variantes: Miller-Fisher)
Classificao da sndrome de Guillain-Barr
Aguda:
Aguda desmielinizante
Aguda axonal motora (AMAN)
Aguda motora e sensitiva axonal (AMSAN)
Pandisautonomia aguda
Sndrome de Miller-Fisher
subaguda
Crnica - CIDP:
Desmielinizante
Recidivante
Recorrente
Progressiva
Neuropatia crnica recidivante axonal
19. Neuropatias devido a doena de Lyme, Lepra e Chagas.
20. Neuropatia do HIV
Desmielinizante Axonal
Aguda Crnica
21. Neuropatias Txicas (Axonopatias, desmielinizantes)

22. Polineuropatia do doente crtico
23. Bipsia do nervo perifrico
Os avanos no conhecimento das novas metologias empregadas, ME, microdisseces
(teasing), morfometria, imunocitoqumica melhoraram nitidamente a performance do
mtodo.
23.1 Gnglio dorsal e razes espinhais
- Pesquisa
- Diagnstico - Ganglionite sensitiva progressiva com reao inflamatria
No LCR
- Local - Ganglios + raiz da coluna torcica mdia.
23.2 Plexo braquial
- Diagnstico diferencial entre processo inflamatrio e infiltrao neoplsica.
- Bipsia fascicular
23.3 Nervos sensitivos cutneos
Locais de acordo com envolvimento neurolgico
Proximais: grande auricular em neuropatias hipertrficas
Distais: ramo anterior do n. cutneo medial do brao n. e cutneo antebraquial lateral.
Nos membros inferiores
- n. cutneo intermedirio da coxa (N. diabtica proximal)
Polineuropatias - Bipsia dos nervos cutneos sensitivos distais:
- Nervo sural retromaleolar
- Nervo peroneiro superficial
- Nervo safeno maleolar medial (Neuropatia multifocal)
Nos membros superiores:
- n. radial nos punhos; ramo do 20 dorsal digital medial do polegar - Lepra
23.4 Nervos mistos:
- Evitar a bipsia
- Raramente indicada nas neuropatias inflamatrias puramente motoras: bipsia fascicular
do n. peroneiro profundo na cabea da fibula;
- N. para o anconeo, palmar longo e peroneiro brevis podem ser usados;
- Bipsia simultnea do nervo peroneiro superficial e nervo peroneiro distal profundo;
- Bipsia fascicular do tronco dos nervos ulnar, mediano, radial, tibial e peroneiro - em
neuropatias que afetam um desses nervos, aps confirmao por imagem por ressonncia:
em tumor do nervo e neuropatia inflamatria focal; ou amiloidoma.
23.5 Regies terminais. Avaliar terminaes nervosas em bipsias de pele.
- Bipsia do ponto motor - juno neuromuscular
- Bipsia de pele
- Bipsia de clulas ganglionares do plexo mioentrico em bipsias retais;
23.6 Bipsia combinada de nervo e msculo

- Vasculites
- Doenas mitocondriais
- Sarcoidose
Local: - Nervo peroneiro superficial e msculo peroneiro brevis
- Nervo sural e m. gastrocnemio
- Nervo cutneo intermedirio da coxa e m. retofemural
23.7 Indicao da bipsia de nervo
23.7.1 Confirmao da neuropatia
23.7.2 Diagnstico etiolgico da neuropatias:
Vasculite
Lepra
Amiloidose
CIDP
n. Hereditrias
n. por depsito
23.7.3 Pesquisa
23.7.3.1 Bipsias seriadas para avaliar teraputica na Neuropatia diabtica.
23.7.3.2 Bipsia de gnglio da raiz dorsal nas degeneraes cerebelares.
23.7.3.3 Na composio diagnstica do estudo molecular, eletromiogrfico e gentica nas
neuropatias sensitivas e motoras hereditrias.
23.8 Complicaes de bipsia
Bipsia de nervo invasiva e tem uma significante taxa de complicaes:
- infeces na ferida cirurgia
- 60% sem sintomas de dor
- 10% parestesias no local
23.9 Eficincia do mtodo
Uma anlise de 56 bipsias de n. sural, permitiu diagnstico em 27% (15 pacientes); os
achados em 37% contriburam para o diagnstico; em 4% o diagnstico permanecem
obscuro.
Em outra srie de 53 casos, a bipsia de nervo sural contribuiu para o diagnstico em 38%
(20 pacientes).
24. Teraputica nas neuropatias perifricas
24.1 Reabilitao
24.2 Teraputica Etiopatognica
24.2.1 Agentes Etiolgicos Especficos Conhecidos:
24.2.1.1 Infecciosos: Lepra, Doena de Lyme (Borrelia burgdorferi) - Teraputica especfica.
24.2.1.2 Possivelmente Imunolgicos: polirradiculoneurite aguda, crnica - adequar a
teraputica imunossupressora escolhida: GBS - plasmaferese, teraputica com
gamagobulina intravenosa; polirradiculoneurite crnica - teraputica com
imunossupressores esteridicos e citolticos, per os ou intravenosos em pulsos mensais,

gamaimunoterapia, plasmaferese;
24.2.1.3 Txicos - afastar substncias desencadeantes;
24.2.1.4 Metablicas: correo possvel;
24.2.1.5 Isqumicas, isqumicas-imunolgicas: Vasculites imunossupresso per os ou
pulsoterapia.
24.2.1.6 Mistos: metablicos - Diabete melito:
- Correo metablica
- Analgesia
- Inibidores da aldose redutase (neuropatia disautonomica)
- cido tioctico (pesquisa)
- Imunoterapia: possvel corticosterides, imunossupressores citoliticos, gama-imunoterapia.
24.2.1.7 Hereditrias. Aconselhamento gentico (geneterapia no futuro?)
24.2.1.8 Compressivas, tumores, traumas: cirurgia, implantes.
24.3 Teraputica sintomtica
24.3.1 Dor e Parestesias - Analgesia
24.3.2 Distrbios autonmicos
24.3.3 Hipotenso ortosttica:
Expansores de volume per os (9 fluorhidrocortisona)
bloqueadores, midodrine, L-DOPS, eritropoetina, marca-passo cardaco.

>> Frum de Discusso
Autores:
Aldo Junqueira Rodrigues

Junior1
Jin Hwan Yoo1

1
Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP

Define-se hrnia da parede abdominal como a passagem de uma estrutura ou vscera intraabdominal atravs dos planos da parede, respeitando-se a integridade da pele.
Classificao Topogrfica
As hrnias da parede abdominal so comumente classificadas de acordo com sua localizao
na parede abdominal.
Linha Mediana
Hrnia epigstrica - ocorre na linha mdia, entre a cicatriz umbilical e o processo xifide.
Hrnia umbilical - ocorre na cicatriz umbilical.
Linha Semilunar
Hrnia de Spieghel - ocorre na margem lateral do msculo reto do abdome.

Regio Inguino-femoral
Hrnia inguinal - ocorre na regio inguinal, sendo delimitada pela borda lateral do msculo
reto do abdome, pelo ligamento inguinal e por uma linha imaginria que une as duas
espinhas ilacas ntero-superiores.
Hrnia femoral - ocorre no trgono femoral e delimitada pelo ligamento inguinal, pelo
msculo sartrio e pelo msculo adutor longo.
Regio Lombar
Hrnia do trgono superior - ocorre no chamado tringulo de Grynfeltt, sendo delimitada
pela 12a costela, pelo msculo quadrado lombar e pelo msculo oblquo interno.
Hrnia do trgono inferior - ocorre no tringulo de Petit, delimitado pela margem do osso
ilaco, pelo msculo oblquo externo e pelo msculo grande dorsal.
Incisional
Ocorre em locais de cirurgias prvias.
Incidncia
Localizao
% dos
casos
Epigstrica
5%
Umbilical
10%
Semilunar
rara
Inguinal (adultos)
70%
Inguinal
(crianas)
85%
Lombar
rara
Femoral
5%
80% em mulheres; 65% direita
Incisional
10%
75% dos casos em mulheres
observaes
comum na infncia; em adultos: 65% dos

casos em mulheres
80% dos casos em homens; dos 20-40anos:
65% direita; 7% bilateral
> 40anos: direita ~ esquerda; 40% bilateral
Aspectos Gerais
1. As hrnias da parede abdominal podem se apresentar de diferentes formas clnicas:
hrnia redutvel - o seu contedo retorna espontaneamente ou com auxilio manual
cavidade abdominal. Apresenta pouco risco de estrangulamento;
hrnia encarcerada - o seu contedo no retorna cavidade abdominal, mesmo com
manobras posturais ou palpatrias. Apresenta anel hernirio proporcionalmente pequeno em
comparao com o contedo do saco hernirio e, portanto, o risco de estrangulamento
maior;
hrnia estrangulada - neste tipo de hrnia, o contedo hernirio pode estar em sofrimento
isqumico e mandatria a correo cirrgica imediata para evitar a necrose.
2. O tratamento das hrnias da parede abdominal essencialmente cirrgico. Entretanto,
nos pacientes com comorbidades severas, pode-se contra-indicar a correo cirrgica em
funo da relao risco/benefcio do procedimento. Nestes pacientes, pode-se realizar o
tratamento conservador com a utilizao de fundas ou faixas abdominais. Dentre as doenas
que elevam o risco cirrgico, esto as cardiopatias, as pneumopatias e o diabetes.
3. Em homens com hrnia inguinal com mais de 50 anos, deve-se, obrigatoriamente, fazer a
avaliao pr-operatria da prstata.
Hrnias Inguinal e Femoral
Embora haja outras classificaes, a mais comumente empregada divide essas hrnias em:
hrnia inguinal direta (HID) - o saco hernirio tem origem no enfraquecimento do assoalho
do canal inguinal, medialmente aos vasos epigstricos profundos;
hrnia inguinal indireta (HII) - o saco hernirio tem origem no anel inguinal interno,
lateralmente aos vasos epigstricos profundos. Pode ser congnita ou adquirida, neste caso,
resultante do enfraquecimento do mecanismo de esfncter do anel inguinal interno,
conseqente ao enfraquecimento da fscia transversal;
hrnia inguinal mista - associao entre HID e HII.
hrnia femoral - o saco hernirio tem origem no canal femoral, medialmente veia femoral.
Diagnstico
obtido atravs da histria clnica e do exame fsico. Nos casos de hrnia inguinal, os
pacientes referem uma elevao na regio inguinal, de incio sbito ou no, associado ou
no a esforo fsico, de crescimento rpido ou progressivo. O exame fsico consiste de duas
etapas: 1) inspeo - procura-se verificar a presena de proeminncias nesta regio, que
so melhor visualizadas com esforo ou tosse. Alguns pacientes apresentam a forma
inguinoescrotal, que causa aumento do volume escrotal; 2) palpao - com o dedo indicador
posicionado atravs do anel inguinal superficial, permeando o conduto inguinal, pede-se ao
paciente que faa fora ou tussa: na presena de hrnia inguinal, observa-se massa
herniria palpvel descendo e tocando o dedo.
Na suspeita de hrnia femoral, inspeciona-se e palpa-se a parte anterior da coxa na regio
do canal femoral. Pede-se ao paciente que faa fora novamente ou tussa e procura-se
observar a presena de elevao. No incomum no se conseguir palpar a hrnia femoral,
principalmente em obesos. Nestes casos, pode-se recorrer a exame ultra-sonogrfico da
regio para confirmar o diagnstico.
Diagnsticos diferenciais
- Criptorquidia
Varicocele
Hidrocele
Tumor de testculo
Linfadenopatia
Cisto de cordo espermtico
Tratamento
As hrnias inguinais e femorais devem ser tratadas cirurgicamente, sendo o tratamento
clnico, como fundas, reservado somente para os pacientes com comorbidades que implicam
em risco cirrgico elevado. Em alguns servios, a cirurgia realizada sob anestesia local.
So vrias as tcnicas descritas para a correo cirrgica da hernia inguinal e femoral.
Merecem destaque as tcnicas "sem tenso" que tm por princpio a utilizao de prtese,
geralmente de polipropileno, proporcionando recuperao ps-operatria precoce, com
diminuio da dor e dos ndices de recidiva. Habitualmente, os pacientes podem retornar s
suas atividades corriqueiras aps dois a trsdias e desenvolver atividade fsica mais intensa
aps sete dias. A correo por via laparoscpica, empregada em muitos servios, no tem
se mostrado extremamente superior s "tcnicas sem tenso", alm de implicar em custos
diretos muito mais elevados, alm de sempre necessitar anestesia geral.
Hrnia Umbilical
Diagnstico
O diagnstico essencialmente clnico, ou seja, por meio da histria e exame fsico. Os
pacientes portadores de hrnia umbilical podem se queixar de leve estiramento ou dor local.
Nos magros, a palpao e a visualizao do abaulamento hernirio no oferece dificuldades,
enquanto que, em obesos, a hrnia pode passar despercebida. Na maioria dos casos, o
contedo do saco hernirio redutvel com facilidade, permitindo a palpao de um anel
fibroso e firme que o anel hernirio. Ocasionalmente, as hrnias umbilicais podem assumir
grandes propores e conter epplon e/ou alas intestinais.
Tratamento
A no ser para hrnias com anel < 0,5cm, assintomticas, indica-se a correo cirrgica,
que consiste no fechamento do anel. Hrnias pequenas podem ser abordadas inclusive sob
anestesia local.
Hrnia Epigstrica
Diagnstico
O diagnstico realizado pela histria clnica e pelo exame fsico. Quando sintomtica, a
queixa mais freqente a de dor no local da herniao, na linha mdia xifo-umbilical. Esta
facilmente palpvel, exceto em pacientes obesos, quando a manobra de Vasalva pode
ajudar na palpao. Quando o paciente queixar-se de dor nesta regio, deve-se atentar para
o diagnstico diferencial de no confundir com uma queixa gastrointestinal.

Tratamento
Sempre que sintomtica, deve-se corrigir a hrnia epigstrica, atravs do fechamento do
defeito anatmico.
Hrnia Incisional
mais comum em pacientes obesos, diabticos, desnutridos, submetidos cirurgia de
urgncia ou a cirurgias infectadas.
Diagnstico
O diagnstico realizado por meio da histria e do exame fsico. Como queixa, o paciente
pode relatar dor local, geralmente acompanhada de protuso, a qual mais acentuada na
posio ereta ou com esforos fsicos. s vezes, ocorrem clicas abdominais, em decorrncia
de quadro suboclusivo em hrnias encarceradas. Nas grandes eventraes abdominais, a
pele sobre o saco hernirio pode se apresentar atrfica, delgada, com veias ingurgitadas e
com infeco fngica, podendo evoluir para a formao de leses ulceradas.
Tratamento
Pequenas hrnias incisionais, pouco sintomticas ou assintomticas, podem ser apenas
observadas, sendo o paciente orientado para retornar na presena de sintomas ou
crescimento do saco hernirio. J as mais volumosas necessitam de correo cirrgica, a
qual muitas vezes requer a colocao de telas para reconstruir a parede abdominal.
Encaminhamento
Quando do diagnstico de qualquer hrnia, em especial quando sintomtica, deve-se
encaminhar o paciente para avaliao de um cirurgio. Nos casos de dor aguda e/ou
intensa, o encaminhamento deve ser feito em carter de urgncia.

>> Frum de Discusso
Definio e Quadro Clnico|Tratamento|Encaminhamento|Bibliografia
Autores: Dario Birolini1

Renato
Poggetti2
1 Professor Titular da Disciplina de Cirurgia do Trauma, Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo
2 Professor Associado da Disciplina de Cirurgia do Trauma, Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo

Os ferimentos podem ser classificados em abertos e fechados. Abertos so aqueles que
apresentam descontinuidade da pele, enquanto que, nos fechados, a pele encontra-se
ntegra.
Ferimentos fechados
Ocorrem em conseqncia de contuses, compresses e abrases. Esses mecanismos lesam
os tecidos da pele e podem provocar rompimento dos vasos sangneos. O trauma provoca
o acmulo de lquido nos tecidos e o rompimento dos vasos gera sangramento. Esses
ferimentos so chamados de contuses. Dependendo da intensidade da energia e da fora
aplicadas, outras estruturas mais profundas, como msculos, ossos e rgos, podem ser
lesados junto com a pele. Os sinais clnicos mais freqentes do acometimento superficial so
edema, equimose e hematoma. Essas leses superficiais geralmente no colocam a vida em
risco, porm podem ser um sinal importante da presena de leses internas graves
concomitantes.
Ferimentos abertos
Os ferimentos abertos podem ser divididos em: 1) escoriaes - so leses da camada
superficial da pele ou das mucosas, que podem ou no apresentar sangramento discreto e
so acompanhadas de dor local intensa; 2) cortocontusos - so leses superficiais, de
bordas regulares, e que geralmente so produzidas por objetos cortantes, como facas,
fragmentos de vidros ou de metais. O sangramento dessas leses pode ser extremamente
varivel, dependendo da existncia de ruptura de pequenos vasos. Os ferimentos
cortocontusos tambm podem produzir leses de vasos, tendes, nervos e msculos; 3)
laceraes - so leses teciduais de bordos irregulares, em geral decorrentes de
traumatismos intensos produzidos por objetos rombo; 4) ferimentos perfurantes - so
leses produzidas por objetos pontiagudos, tais como pregos, agulhas e estiletes, com
orifcio de entrada geralmente pequeno. De acordo com a profundidade de penetrao,
podem ser lesadas estruturas e rgos internos. Na regio do trax, as intercorrncias mais
freqentes e graves so o pneumotrax, o hemotrax e o tamponamento cardaco, que
podem colocar em risco a vida do doente. No abdome, os ferimentos perfurantes podem
provocar hemorragia e/ou peritonite, podendo gerar risco de vida; 5) avulses - so leses
abertas, onde existe descolamento de pele em relao aos planos profundos, com perda do
revestimento cutneo. Essas leses tambm podem ser acompanhadas de sangramento; 6)
esmagamentos - ocorrem em traumatismos resultantes da aplicao de energia e fora
intensas. As leses podem ser abertas ou fechadas, podendo causar extensa destruio
tecidual. Os mecanismos que provocam essas leses so as colises automobilsticas, os
desabamentos e os acidentes de trabalho.

>> Frum de Discusso
Carlos
Fontana1
Autores:
Chefe do Servio de Queimaduras do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP

As queimaduras podem ser classificadas em quatro tipos segundo os agentes causadores:
queimaduras trmicas, qumicas, eltricas e por radiao.
As mais comuns so as trmicas, principalmente causadas por lquidos aquecidos, em
ambiente domstico na sua quase totalidade, atingindo, frequentemente, crianas em
acidentes na cozinha. As chamas por combusto de lcool constituem outro subtipo das
queimaduras trmicas, assim como o contato com corpos aquecidos (ferro de passar, canos
de escape e outros objetos metlicos aquecidos ou mesmo em ponto de fuso).
As queimaduras eltricas tambm so muito frequentes, com tendncia ao aumento do
nmero de casos. Podem ocorrer no ambiente domstico, onde atingem, mais uma vez as
crianas que, pela sua curiosidade natural em que pese a existncia de varios dispositivos
de proteo, ainda introduzem objetos metlicos nas tomadas domsticas, assim como
colocam fios na boca. As correntes de alta voltagem e amperagem da rede de distribuio
dos postes eltricos, caixas de fora e outros costumam atingir indivduos jovens do sexo
masculino, em sua fase mais produtiva, e consituem, na sua maioria, acidentes de trabalho.
As queimaduras qumicas tambm atingem pessoas adultas na sua maioria, lidando com
substncias qumicas (cidos ou bases fortes) sem o devido conhecimento ou medidas de
precauo.
As queimaduras por irradiao so bem menos frequentes, porm de consequncias
trgicas, como, por exemplo, o episdio de Goinia (GO). Podem tambm ocorrer por
defeito ou m manipulao de aparelhos emissores de radiao, teraputicos ou de
pesquisa.

>> Frum de Discusso
Ricardo
Aun1
Autores:
Servio de Cirurgia Vascular do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP

Define-se como veia varicosa aquela que apresenta alteraes permanentes de calibre e
comprimento (tortuosidade). As veias varicosas so salientes e visveis, com alteraes
definitivas e no-reversveis de suas propriedades funcionais e anatmicas, causando
deformidades estticas e podendo levar a sintomas. As lceras de estase venosa crnica
representam uma das complicaes mais importantes e caractersticas da doena,
representando 73% das lceras dos membros inferiores: 8% so de origem arterial, 3%
aparecem em diabticos, 2% so traumticas, e 14% tm outras etiologias.
Quase 20% da populao brasileira acima de 15 anos apresentam algum tipo de veia
varicosa. Os principais fatores de risco so a idade e o nmero de gestaes.
As varizes dos membros inferiores classificam-se em primrias e secundrias. As varizes
primrias apresentam fatores predisponentes e desencadeantes. Os primeiros esto
relacionados com o risco potencial de um determinado indivduo, como hereditariedade,
sexo (maior no feminino), presena de outros defeitos de tecidos de sustentao e da

parede venosa (hrnias e hemorridas, respectivamente). Os fatores desencadeantes so os
imediatamente responsveis pelo aparecimento da doena, por provocarem sobrecarga no
sistema venoso dos membros inferiores, como posturas profissionais, que exijam longos
perodos em posio ereta, obesidade e gestaes repetidas. As varizes secundrias
decorrem de complicaes da trombose venosa profunda aguda.
Na maior parte dos casos, as varizes dos membros inferiores, alm das deformidades
estticas, apresentam pouca ou nenhuma sintomatologia. Alguns pacientes podem
apresentar sensao de peso ou desconforto mal caracterizado nos membros inferiores, que
piora com a postura ereta ou sentada e melhora com os ps elevados ou com o deambular.
A lcera varicosa, ou lcera de estase venosa crnica, situa-se geralmente na face mdia do
tero distal da perna. Normalmente indolor; porm, pela facilidade de instalao de
processos infecciosos, passa a ser secretante e nota-se celulite ao redor. As bordas so
elevadas e o fundo, granuloso, coberto ou no de fibrina e secreo purulenta. Com o
membro pendente, observa-se exsudao pela ferida.
Quanto ao aspecto morfolgico, as veias dos membros inferiores classificam-se em: varizes
(veias salientes e visveis, com alteraes definitivas e no-reversveis de suas propriedades
funcionais e anatmicas, que causam elevao da pele); microvarizes (pequenas veias, de
trajeto tortuoso ou retilneo, de aproximadamente 1 a 2 mm de largura, que no causam
salincia na pele. Algumas vezes so veias normais, visveis pela transparncia da pele) e
telangiectasias (pequenos vasos, muito finos, que podem aparecer isoladamente ou serem
confluentes, bastante semelhantes a pequenas "aranhas").
As complicaes mais observadas so a flebite superficial. Pela estase em veia varicosa, h
maior tendncia formao de cogulos no sistema venoso superficial. As flebites
superficiais podem levar a hipercromia no trajeto venoso. Tambm, mesmo fora da fase
aguda, palpa-se endurecimento nestes locais.
Apresentando-se como complicao, o eczema varicoso , na realidade, a evoluo natural
da estase venosa crnica. provocado pela presena de hemoglobina livre no tecido celular
subcutneo, que causa processo inflamatrio crnico e exsudativo. As placas de eczema
situam-se na face medial do tero distal da perna. As lceras varicosas ocorrem em locais
de pele j alterados pela hiperpigmentao e eczema.
Portadores de varizes tm maior tendncia de apresentar surtos de erisipela. Em primeiro
lugar, se houver lcera ou eczema, por soluo de continuidade da pele. Em segundo lugar,
mesmo que no haja lcera, o edema j ser suficiente para facilitar a ocorrncia de
infeco.
Pode ocorrer por fragilidade de veias subdrmicas com eroso da parede. Geralmente
benigna e a simples elevao do membro com compresso local j suficiente para coibi-la.

>> Frum de Discusso
Definio e Quadro Clnico|Diagnstico|Bibliografia
Autores: Wilson Jacob Filho1

Naira Hossepian S. L.
Hojaij2
1
2
Diretor da da Clnica Geritrica do HCFMUSP

Mdica Assistente da Clnica Geritrica do HCFMUSP

A populao brasileira vem apresentando um processo de envelhecimento rpido. A faixa
etria acima dos 60 anos alcanou taxas oito vezes superiores s de crescimento da
populao jovem. No ano 2025, o Brasil ser o sexto pas com mais idosos no mundo (cerca
de 34 milhes ou 15,1% da populao). A melhor definio de envelhecimento aquela que
enfatiza o limiar de perda das reservas funcionais do organismo atingido por um ser vivo,
tornando-o pouco capaz, ou mesmo incapaz , de adaptar-se a uma situao adversa , seja
ela fsica, emocional ou econmico-social. O idoso, caracterizado pela Organizao Mundial
da Sade (OMS) em 1980 para pases em desenvolvimento, como o indivduo com idade
igual ou superior a 60 anos, encontra-se mais propenso a apresentar alteraes no seu
estado de sade frente a um agressor, externo ou interno, tornando-o alvo maior de
doenas.
Avaliao Clnica
Os profissionais que lidam com idosos atuam sempre com: (1) respeito pelas diferenas
prprias da faixa etria; (2) uma viso multiprofissional do atendimento; (3) a presena de
familiares; (3) o contato com cuidadores para um completo entendimento do processo
agudo de doena. O idoso requer um maior tempo de atendimento, seja porque tem
deficincias sensoriais (visuais ou auditivas) e/ou cognitivas (nos campos da memria,
ateno e linguagem), ou porque naturalmente possui lentificao na capacidade de
planejamento e realizao de suas idias e pensamentos.
Anamnese. Vai depender essencialmente da obteno complementar de dados fornecidos
pelos familiares e/ou cuidadores do paciente em questo. Muitas vezes, esta a nica via de
obteno de uma histria clnica confivel. Alguns cuidados na anamnese do idoso so de
extrema relevncia: as queixas do paciente devem ser complementadas com a histria
obtida da famlia e/ou cuidador, porm uma no pode excluir a outra; a avaliao do
histrico clnico do paciente idoso, com suas deficincias e doenas previamente
diagnosticadas, e a avaliao funcional prvia, implicam no melhor entendimento da doena
aguda e na obteno do histrico dos frmacos e respectivas dosagens s quais o idoso est
habituado, auxilia na avaliao dos sinais e sintomas clnicos do paciente. Muitos dos
problemas agudos decorrem do no-uso ou mau uso dos medicamentos e de suas
interaes (35 a 40% das admisses hospitalares por problemas relacionados a frmacos
so de indivduos com mais de 60 anos e a prevalncia de atendimentos emergenciais
relacionados a problemas com medicamentos de 1,7 a 2,9%).
Exame fsico. no difere daquele habitual para o adulto jovem, porm com alguns
comemorativos prprios da faixa etria, sendo da maior importncia a diferenciao entre os
achados clnicos considerados normais para a idade - caracterizando a senescncia - e
aqueles relacionados a doenas crnicas ou agudas, a senilidade. O indivduo idoso exige
alguns cuidados particulares ao ser examinado: (1) respeito e maior pudor ao despi-lo de
suas vestes, por seus valores e diferenas culturais. (2) acessos livres e amplos aos locais
de exame, em funo de eventuais limitaes fsicas; (3) pontos de apoio estratgicos para
facilitar sua movimentao.
Algumas peculiaridades do exame fsico merecem maior ateno, pois podem influenciar a
tomada de deciso e a elaborao das hipteses diagnsticas:
(1) febre - o idoso apresenta hipertermia relacionada a processos inflamatrios ou
infecciosos em menor proporo que o jovem. Porm, quando presente, a febre um
indicador de doena sria em 76% dos pacientes com temperatura oral maior ou igual a
37,8oC, principalmente na presena de alguns dos seguintes achados clnicos: temperatura
oral igual ou maior que 39,4o C, freqncia respiratria igual ou maior que 30 movimentos
por minuto, leucocitose igual ou maior que 11.000, presena de infiltrado pulmonar na
radiografia simples de trax e freqncia cardaca igual ou maior que 120 batimentos por
minuto;
(2) hipotermia - mais comum em idosos e constitui situao de alto risco para as
alteraes nas funes normais do ser humano;
(3) freqncia cardaca- apresenta tendncia a valores mais baixos em relao ao jovem
e menor incidncia de taquicardia compensatria a situaes de demanda cardiovascular,
podendo at prejudic-lo em uma situao de emergncia;
(4) presso arterial - presso arterial - deve ser medida considerando a tendncia
(patolgica) para o desenvolvimento da hipertenso sistlica isolada com o avano da idade,
a freqente presena de hipotenso postural com suas implicaes teraputicas, a presena
eventual do fenmeno do "buraco auscultatrio" falseando possvel hipertenso sistlica
(deve-se utilizar sempre no idoso a palpao do pulso distal ao manguito para a medida da
presso arterial), a existncia de fenmenos vasculares obstrutivos que possam causar
diferenas significativas dos nveis pressricos entre os dois membros (deve-se, sempre que
possvel, medir a presso arterial nos dois membros) e a alta prevalncia do uso de
medicamentos que possam interferir na avaliao da presso arterial;
(5) Exame das mucosas - capaz de fornecer impresso clnica fidedigna do
descoramento, embora o estado de hidratao seja de difcil avaliao, pois a elasticidade da
pele encontra-se diminuda, existe menor produo natural de secreo salivar e de filme
lacrimal e a taquicardia compensatria menos evidente. Nesses casos, de grande valor a
vivncia clnica do mdico avaliador;
(6) Exame cardaco - as bulhas cardacas so freqentemente hipofonticas e sopros
sistlicos esto presentes em at 60% dos idosos, sem repercusses cardacas relevantes. A
palpao de todos os pulsos de extrema importncia no diagnstico de insuficincias
arteriais crnicas ou agudas, freqentes nesta faixa etria;
(7) Exame pulmonar - na emergncia, a expansibilidade pulmonar est diminuda com
suas implicaes ventilatrias e a presena de estertores deve ser valorizada como anormal
mesmo no idoso. A presena de estertores bilaterais em bases pulmonares, em pacientes
com dor torcica, associa-se com insuficincia coronria;
(8) Abdome - a idosos que procuram atendimento emergencial de quadros suboclusivos ou
oclusivos deve ser dada ateno a sopros e/ou massas pulsteis que possam sugerir o
diagnstico de aneurisma de aorta abdominal.
O exame neurolgico da maior importncia devido s alteraes cognitivas presentes na
avaliao e que devem ser investigadas se so de aparecimento ou piora recente,
caracterizando um provvel quadro de delrio, sempre relacionado a uma alterao orgnica,
em geral infecciosa. A importncia do atendimento do paciente com quadro demencial na
emergncia est no diagnstico de possveis causas tratveis das complicaes
comportamentais e , at mesmo, da prpria sndrome.

>> Frum de Discusso
Orestes Vicente
Forlenza1
Autores:
1 mdico psiquiatra, laboratrio de Neurocincias - LIM 27, Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da
FMUSP. Mestre e Doutor em Medicina pelo Departamento de Psiquiatria da FMUSP

A doena de Alzheimer a principal causa de declnio cognitivo em adultos, sobretudo
idosos, representando mais da metade dos casos de demncia. A idade o principal fator de
risco: sua prevalncia passa de 0,7% aos 60-64 anos de idade para cerca de 40% nos
grupos etrios de 90 a 95 anos. Isso revela a magnitude do problema no Brasil, onde j
vivem cerca de 15 milhes de indivduos com mais de sessenta anos. Outros fatores de risco
para a doena de Alzheimer so: histria familiar de demncia, presena da isoforma E4 da
apolipoprotena E, trissomia do cromossomo 21, sexo feminino, traumatismo craniano e
exposio ao alumnio. Mutaes dos cromossomos 1, 14 e 21 (raras) determinam doena
de incio precoce e herana autossmica dominante. A doena de Alzheimer caracteriza-se
por distrbio progressivo da memria e outras funes cognitivas, afetando o funcionamento
social e ocupacional.
O transtorno da memria afeta os processos de aprendizado e evocao. Ocorre diminuio
na aquisio de novas informaes, com piora progressiva at que no haja mais nenhum
aprendizado novo. Embora haja uma certa preservao da memria remota em estgios
iniciais, a perda de memria torna-se global na evoluo.
Na esfera da linguagem, observa-se perda de fluncia verbal, esvaziamento de contedos e
diminuio da compreenso, acompanhadas de alteraes da leitura e escrita. A nomeao
est prejudicada desde o incio. A discriminao visoespacial tambm progressivamente
perdida, observando-se dificuldades para copiar desenhos. Aparecem tambm os fenmenos
aprxicos (apraxias da marcha, ideatria e ideomotora). Isso compromete a capacidade de
desempenhar atividades da vida diria (trabalho, lazer, vida social) e de cuidar de si mesmo
(asseio pessoal, vestir-se, alimentar-se), passando a depender de um cuidador. Na doena
avanada observa-se a trade afasia, apraxia e agnosia.
Alteraes sensitivomotoras (sinais extrapiramidais, mioclonias, reflexos neurolgicos
primitivos) podem estar esto presentes na evoluo da doena. Alteraes do
comportamento e manifestaes psiquitricas propriamente ditas (abaixo) esto presentes
em at 75% dos casos, em algum estgio da evoluo da demncia, causando grande
desgaste para os cuidadores.
Quadro 1. Principais caractersticas no-cognitivas da Doena de Alzheimer.
Alteraes da psicomotricidade
Inibio: apatia, abulia, negativismo

Agitao: exaltao, agressividade verbal e fsica
Comportamento locomotor
Perambulao (vagar a esmo, sair de casa

injustificadamente)
Comportamento alimentar
Hipo ou hiperfagia, hiperoralidade, mudana de

hbitos, pica
Comportamento sexual
Hipersexualidade, comportamento inapropriado
Psiquitricas propriamente
ditas
Delrios e alucinaes, depresso, irritabilidade,

labilidade afetiva, ansiedade (reao
catastrfica)
Desordens do sono
Insnia, inverso do ciclo viglia-sono
Comportamento bizarro
Comportamento de procura, verificao, conferir

objetos ou segurana da casa, solicitaes
repetidas
A durao da doena usualmente de 8 a 12 anos; contudo, formas mais graves podem

progredir rapidamente, levando ao bito em menos de dois anos. A deteriorao cognitiva
deve ser avaliada em intervalos regulares (a cada seis ou doze meses, por exemplo). Existe
correlao entre a progresso clnica da demncia e as medidas de instrumentos
quantitativos. Por exemplo, espera-se queda de 2 a 3,5 pontos no Mini-Exame do Estado
Mental (MEM) a cada 12 meses.

>> Frum de Discusso
Autores:
Sergio Eduardo Alonso

Araujo1
Angelita Habr-Gama1
1
Disciplina de Coloproctologia da Faculdade de Medicina da USP

Continncia anal a capacidade em retardar a eliminao de gases ou de fezes at o
momento em que for conveniente faz-lo. Resultada interrelao complexa entre volume e
consistncia do contedo retal, capacidade de distenso ( complacncia retal), sensibilidade
retal e a integridade da musculatura esfinctrica anal, bem como sua inervao.
A incontinncia anal a incapacidade, em graus variados, de reter a matria fecal e de
evacu-la de forma voluntria. Trata-se de condio incapacitante, constrangedora e com
repercusso scio-econmica significativa. Por esses motivos, a prevalncia na populao
de difcil mensurao. Por vezes, existe uma grande dificuldade do paciente de expor sua
condio ao mdico. Em outras circunstncias, o paciente ou seus familiares, por dficit de
cognio ou de ateno, podem interpretar os episdios de incontinncia como sendo
diarria. A perda de controle sobre a eliminao de fezes slidas denominada de
incontinncia anal total, enquanto a perda de controle restrita eliminao de gases ou

fezes lquidas chamada de incontinncia anal parcial.
A prevalncia da incontinncia fecal de 42 por 10.000 indivduos com idade entre 15 e 64
anos. Na faixa etria acima dos 65 anos, a prevalncia de 109 por 10.000 homens e 133
por 10.000 mulheres.Em crianas, associa-se a malformaes congnitas da coluna
vertebral (espinha bfida) e do segmento anorretal (imperfurao anal). Na populao
jovem, a incontinncia fecal em mulheres ocorre devido a leses de natureza obsttrica ou
cirrgica. A prevalncia da incontinncia fecal na populao diabtica est aumentada
devido ocorrncia da neuropatia que atinge o nervo pudendo. Na maioria dos casos,
existem vrios fatores causais, como uma leso dos esfncteres anais como conseqncia da
m-assistncia obsttrica durante o parto vaginal, mas tambm discretas alteraes clnicas,
tais como o abuso de laxativos empregados para o tratamento de constipao crnica que
levam natureza lquida do contedo intestinal.
Na incontinncia fecal que se segue a trauma obsttrico ou cirrgico, quando a leso
esfinctrica grave, a incapacidade de reter fezes ou gases geralmente se segue ao parto
vaginal ou operao anorretal que ocasionou a leso dos msculos anais. Rotura esfinctrica
parcial ou completa pode ocorrer durante o parto vaginal (em at 20% dos partos) e o seu
no-diagnstico ou o reparo inapropriado dos esfncteres anais aps o parto pode levar a
incontinncia fecal. Como a maioria das leses esfinctricas parcial e reparada
imediatamente, a insuficincia esfinctrica pode se manifestar anos aps o parto. Vale
lembrar que a maioria das mulheres vtimas de leso esfinctrica de causa obsttrica
tambm sofre de prejuzo da inervao dos esfncteres anais (neuropatia do pudendo). A
leso iatrognica dos esfncteres anais pode ocorrer aps operaes anorretais, tais como a
correo de fstula anal (fistulotomia) ou a hemorroidectomia. Mais comumente, nessas
situaes, a incontinncia fecal resultado de erro tcnico ou incapacidade de avaliar, ainda
no perodo pr-operatrio, a insuficincia esfinctrica.
A incontinncia fecal idioptica (ou neurognica) observada na ausncia de trauma
obttrico, de iatrogenia cirrgica ou de doena sistmica, estando associada ao
envelhecimento per se, a histria de trabalho de parto prolongado e ao esforo evacuatrio
crnico.
H situaes, onde a perda de fezes no devida a denervao do assoalho plvico, como a
impactao fecal, algumas doenas orificiais e a encoprese.
Na impactao fecal, que pode ocorrer em alguns casos de grave constipao de trnsito
lento ou no megaclon chagsico, as fezes se tornam endurecidas e ressecadas no interior
do reto e do sigmide, o que leva a dilatao reflexa crnica do nus, que permite a
evacuao involuntria de fezes lquidas que ultrapassam as fezes endurecidas (fecaloma) e
permeiam o nus. Esse fenmeno tambm conhecido como diarria paradoxal.
Algumas doenas orificiais, como as hemorridas, a fstula anal e a fissura anal crnica,
podem levar perda de muco ou pus pelo nus.
Na encoprese, mecanismos de base psicopatognica levam postergao voluntria ou
involuntria do chamado evacuao, o que resulta em impactao fecal e diarria

paradoxal.

>> Frum de Discusso
Autores: Marco Antonio Arap1

Cristiano Mendes
Gomes1
1
Mdico Assistente da Clnica Urolgica do HCFMUSP

Incontinncia urinria a perda involuntria de urina pelo meato uretral, caracterizando um
sintoma (a queixa de perda urinria), um sinal (a demonstrao objetiva da perda de urina)
e indicando uma doena de base que deve ser investigada. Cerca de dez a 30% dos adultos
apresentam perda de urina em alguma fase de sua vida. Em instituies asilares, atinge
metade dos indivduos. Devido ao estigma social e ao fato de muitos acreditarem ser esta
condio um processo natural do envelhecimento, alguns deles no relatam o fato ao
mdico, estimando-se que menos da metade dos indivduos com incontinncia urinria
procura servio mdico pela queixa. Evidncias recentes indicam que o tratamento
adequado diminui a morbidade e seus custos, particularmente em pacientes
institucionalizados.
As causas mais freqentes da incontinncia urinria so multiparidade (gestao/parto
vaginal/episiotomia), obesidade mrbida, diabetes, imobilidade, alteraes da cognio,
medicamentos (diurticos, drogas de ao central), obstipao, baixa ingesto hdrica,
deficincia estrognica, acidentes vasculares cerebrais, esclerose mltipla, doena de
Parkinson) e atividades fsicas de alto impacto.
Diversas condies podem causar ou contribuir para a incontinncia urinria, algumas das
quais reversveis. O tratamento dessas condies pode reduzir ou at mesmo resolver a
queixa urinria. So chamadas causas reversveis de incontinncia (tabela 1). A classificao
de incontinncia urinria aqui apresentada baseada em sintomas como a urgeincontinncia, a de esforo, e a paradoxal.
Na urge-incontinncia, o principal sintoma a perda involuntria de urina associada ao forte
desejo miccional (urgncia). A incontinncia urinria de esforo associa-se a condies que
elevam a presso abdominal, como durante a tosse ou espirro. A incontinncia paradoxal a
perda urinria involuntria com estados onde existe hiperdistenso vesical. Pode apresentarse com gotejamento constante.
Tabela 1. Principais causas e tratamentos de incontinncia urinria
trato urinrio inferior
causa
tratamento
infeco urinria
antibiticos
vaginite atrfica
estrogenoterapia (quando no
contraindicado)
gestao/parto vaginal/
episiotomia
ps prostatectomia
obstipao
reabilitao do assoalho plvico e

treinamento vesical (especificar como
feitas a reabilitao e o treinamento)
reabilitao do assoalho plvico e
treinamento vesical
desimpactao de fezes, dieta com
fibras, hidratao, laxativos, etc
efeitos colaterais de drogas

causa
tratamento
diurticos: causam poliria e urgncia

cafena: irritante vesical
anticolinrgicos: reteno urinria,
incontinncia paradoxal, obstipao
psicotrpicos:
- antidepressivos: ao anticolinrgica
(reteno urinria) e sedao
- antipsicticos: ao anticolinrgica,
sedao, rigidez e imobilidade
- sedativos, hipnticos: sedao,
delrio, imobilidade e relaxamento
muscular
analgsicos narcticos: reteno
urinria, sedao, impactao fecal e
delrio
bloqueadores alfa adrenrgicos:
relaxamento uretral
agonistas alfa adrenrgicos: reteno
urinria (presentes em muitas drogas
para resfriados)
agonista beta adrenrgicos e
bloqueadores de canal de clcio:
reteno urinria
lcool: poliria, frequncia, urgncia,
sedao, delrio e imobilidade
com todas as medicaes,

interromper ou mudar tratamento
se clinicamente possvel e
alterao de dosagem caso uso
seja imprescindvel
aumento da produo de urina

causa
tratamento
metablico pela hiperglicemia no

diabetes ou para a hipercalcemia
melhor controle do diabetes;

tratamento para hipercalcemia
dependendo da causa de base
aumento da ingesta hdrica

hipervolemia:
reduzir ingesta hdrica e lquidos

diurticos (cafena)
- insuficincia venosa com edema
elevao de membros inferiores;

restrio de sdio, meias elsticas
- insuficincia cardaca
tratamento clnico
diminuio da capacidade da necessidade de urinar
causa
tratamento
delrio
diagnstico e tratamento da causa do

estado confusional agudo
doenas crnicas e ortopdicas que mico de horrio; uso de recipientes

restringem a mobilidade
de coleta urinria
psicolgicas e psiquitricas
tratamento farmacolgico ou no
farmacolgico das causas

>> Frum de Discusso
Autores:
Egberto Reis
Barbosa1

1
Mdico Assistente da Clnica Neurolgica do HCFMUSP

Tremores
O tremor fisiolgico um tremor postural, normalmente subclnico, que se exacerba ao
estresse, hipoglicemias, tireotoxicose, abstinncia alcolica, fadiga, uso de
broncodilatadores, cido valprico, sais de ltio, neurolpticos, antidepressivos tricclicos,
cafena e teofilina. O tremor essencial manifestao neurolgica isolada, com histria
familiar positiva e prevalncia que aumenta com a idade. O tremor cerebelar
frequentemente associa-se a outras manifestaes de disfuno do cerebelo. A diferenciao
entre esses quatro tipos bsicos de tremor fundamenta-se nas suas caractersticas de
freqncia, circunstncias de aparecimento (repouso, postura ou movimento) e resposta
farmacolgica.
Os tremores de freqncia mais baixa so os de origem cerebelar. O tremor parkinsoniano
ocorre numa freqncia intermediria e o tremor essencial o de frequncia mais elevada.

claro que certo grau de sobreposio acontece.
O tremor parkinsoniano mais evidente no repouso e diminui com a movimentao. O
tremor essencial e o tremor fisiolgico exacerbado so predominantemente posturais. O
tremor cerebelar manifesta-se com maior intensidade movimentao (tremor de ao).
Os tremores essencial e cerebelar, quando afetam o segmento ceflico, levam a oscilaes
em bloco, com movimento afirmativo (plano vertical) ou negativo (plano horizontal). Isso
no acontece no tremor parkinsoniano que, no segmento ceflico, se limita mandbula,
lbios e lngua.
Doena de Parkinson
A doena de Parkinson tpica insidiosa, aparecendo aps os 50 anos. Em 70 a 80% dos
casos, a manifestao inicial o tremor de repouso unilateral, em poro distal de membro
superior. Na evoluo gradativa, sobrevm acinesia e rigidez. Posteriormente, a doena
estende-se para o membro inferior homolateral e, posteriormente, para o hemicorpo
contralateral, surgindo as alteraes da fala, marcha e a instabilidade postural. Em fases
mais avanadas, h limitao do desempenho motor com perda da autonomia. Distrbios
com obstipao intestinal so comuns. Depresso ocorre em 40% dos casos na fase inicial
da doena e a demncia ocorre em 15 a 20% dos casos na fase tardia. Em sntese, o quadro
clnico constitudo por acinesia, rigidez, tremor e instabilidade postural, sendo que a
presena de dois desses quatro componentes suficiente para o diagnstico, destacando-se
a acinesia e o tremor.

>> Frum de Discusso
Definio e Quadro Clnico|Tratamento|Bibliografia
Autores: Wilson Jacob Filho1

Srgio Marcio Pacheco
Paschoal2
1
2
Diretor da da Clnica Geritrica do HCFMUSP

Mdico Assistente da Clnica Geritrica do HCFMUSP

Como reduzir quedas no idoso
A queda um evento bastante comum e devastador em idosos. Embora no seja uma
conseqncia inevitvel do envelhecimento, pode sinalizar o incio de fragilidade ou indicar
doena aguda. Alm dos problemas mdicos, as quedas apresentam custo social, econmico
e psicolgico enormes, aumentando a dependncia e a institucionalizao. Estima-se que h
uma queda para um em cada trs indivduos com mais de 65 anos e, que um em vinte
daqueles que sofreram uma queda sofram uma fratura ou necessitem de internao. Dentre
os mais idosos, com 80 anos e mais, 40% cai a cada ano. Dos que moram em asilos e casas
de repouso, a freqncia de quedas de 50%. A preveno de quedas tarefa difcil devido
a variedade de fatores que as predispem.

A distribuio das causas difere entre idosos institucionalizados e os no-institucionalizados.
As quedas entre os moradores de asilos e casas de repouso so em decorrncia de
distrbios de marcha, equilbrio, vertigem e confuso mental, enquanto que pessoas no
institucionalizadas tendem a cair por problemas ambientais, seguidos de fraqueza/distrbios
do equilbrio e marcha, sncope de pernas, tontura/vertigem, alterao postural/
hipotenso ortosttica, leso do Sistema Nervoso Central, sncope e outras causas.
Os fatores de risco que mais se associam s quedas so: idade avanada (80 anos e mais);
sexo feminino; histria prvia de quedas; imobilidade; baixa aptido fsica; fraqueza
muscular de membros inferiores; fraqueza do aperto de mo; equilbrio diminudo; marcha
lenta com passos curtos; dano cognitivo; doena de Parkinson; sedativos, hipnticos,
ansiolticos e polifarmcia. Atividades e comportamentos de risco e ambientes inseguros
aumentam a probabilidade de cair, pois levam as pessoas a escorregar, tropear, errar o
passo, pisar em falso, trombar, criando, assim, desafios ao equilbrio. Os riscos dependem
da freqncia de exposio ao ambiente inseguro e do estado funcional do idoso. Idosos que
usam escada regularmente tm menor risco de cair que idosos que a usam
esporadicamente. Por outro lado, quanto mais vulnervel e mais frgil o idoso, mais
suscetvel aos riscos ambientais, mesmo mnimos. O grau de risco, aqui, depende muito da
capacidade funcional. Como exemplo, pequenas dobras de tapete ou fios no cho de um
ambiente so um problema importante para idosos com andar arrastado. Manobras
posturais e ambientais, facilmente realizadas e superadas por idosos saudveis, associam-se
fortemente a quedas naqueles portadores de alteraes do equilbrio e da marcha. Idosos
fragilizados caem durante atividades rotineiras, aparentemente sem risco (deambulao,
transferncia), geralmente dentro de casa, num ambiente familiar e bem conhecido.

>> Frum de Discusso
Autores:
Mara Solange Carvalho

Diegoli1
Carlos Alberto Diegoli1

1 Assistentes Doutores da Clnica Ginecolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da

Menstruao a perda sangunea, cclica e peridica, que ocorre na vida da mulher, da
menarca menopausa. Ciclo menstrual o intervalo entre o primeiro dia da menstruao e
o primeiro dia da menstruao seguinte.O ciclo menstrual considerado normal quando
apresenta intervalo de 25 a 35 dias, durao do sangramento de 3 a 5 dias e a quantidade
do sangramento menstrual de aproximadamente 100 a 150 ml (correspondentes ao uso de
aproximadamente 8 a 12 absorventes por ms). Entretanto, so freqentes as alteraes no
ciclo menstrual, tanto na quantidade do sangue eliminado, como na durao do tempo de
sangramento ou no intervalo entre as menstruaes, como as apresentadas no quadro
abaixo:
Definio
Alterao
amenorria
intervalo maior do que 60 dias
dismenorria
menstruao acompanhada de fenmenos dolorosos
espaniomenorria
sangramento irregular, intervalo menstrual maior do que 45

dias
hipermenorragia
aumento na quantidade e na durao do sangramento
hipermenorria
aumento no nmero de dias de sangramento (maior que 5

dias)
hipomenorria
diminuio no nmero de dias (menos que dois dias)
menorragia
aumento na quantidade do sangue eliminado
menstase
parada brusca da menstruao
metrorragia
alteraes no intervalo do sangramento menstrual
oligomenorria
diminuio na quantidade do sangramento
opsomenorria
intervalo entre 35 e 45 dias
polimenorria
intervalo menor do que 15 dias
proiomenorria
intervalo entre 15 e 25 dias
Os dois principais motivos que estimulam a procura de um mdico so a hemorragia uterina

e a amenorria.
Hemorragia uterina
A hemorragia uterina o sangramento uterino excessivo, na vigncia ou no da
menstruao. Para o ginecologista, a hemorragia no est apenas relacionada perda de
sangue profusa que pode conduzir a paciente a um quadro de anemia aguda, mas tambm
menstruao relativamente abundante ou mais duradoura, ou mesmo ao discreto
escoamento sangneo, por muitos dias ou meses. A hemorragia uterina corresponde a 21%
das queixas em ginecologia e pode ser dividida em hemorragia uterina disfuncional (HUD),
quando no encontrado nenhum fator orgnico associado ao sangramento; ou hemorragia
uterina orgnica, quando causada por determinada ginecopatia ou doena sistmica.
Nos casos agudos, a paciente refere sangramento intenso, que pode evoluir para choque
hipovolmico. O sangue geralmente vermelho vivo, com cogulos. No sangramento
crnico, a paciente pode referir perda sangnea prolongada durante o ciclo menstrual,
geralmente de 7 a 10 dias de durao, ou sangramento intenso nos primeiros dias do ciclo,
seguido de um sangramento vermelho escuro ou marrom por vrios dias. Mais raramente, o
sangramento pode ser pequeno, mas contnuo ao longo do ms. Este quadro, quando
persiste por vrios meses, freqentemente evolui para anemia.
Amenorria
Amenorria primria: ausncia da menstruao aps os 14 anos, em pacientes sem
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios, ou aps os 16 anos, quando j houve

o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios. Geralmente este tipo de amenorria
est associado com malformaes genitais.
Amenorria secundria: quando no ocorre a menstruao por trs ciclos consecutivos ou
mais.
Amenorria fisiolgica: quando a mulher est grvida, amamentando ou aps a menopausa.

>> Frum de Discusso
Autores:
Angela Maggio da
Fonseca1
Vicente Renato Bagnoli1
Jos Aristodemo Pinotti2

1
Livre Docente em Ginecologia, Professor(a) Associado(a) da Clnica Ginecolgica da Faculdade de Medicina da

2 Professor Titular da Clnica Ginecolgica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Glossrio
1. Climatrio - fase da vida da mulher que marca a transio do perodo reprodutivo para o
no-reprodutivo. Esta fase pode estender-se por longo e varivel perodo de tempo.
2. Sndrome climatrica - o climatrio uma condio fisiolgica que algumas vezes, no
obrigatoriamente, apresenta sintomatologia. Quando esse quadro ocorre, conhecido por
sndrome climatrica.
3. Menopausa - a ltima menstruao fisiolgica da mulher, decorrente da perda da
atividade folicular ovariana.
4. Perimenopausa - o perodo que precede a menopausa, quando iniciam-se as mudanas

endocrinolgicas e metablicas que caracterizam o declnio da funo ovariana. Compreende
o primeiro ano aps a instalao da menopausa.
5. Menopausa fisiolgica - a parada espontnea da menstruao por perodo superior a 12
meses, decorrente do processo fisiolgico de perda da funo ovariana.
6. Menopausa induzida - a parada das menstruaes decorrente da falncia ovariana por
cirurgia ou iatrogenia (quimioterapia, radioterapia).
7. Menopausa prematura ou precoce - a cessao da funo ovariana em fase precoce da
vida da mulher, ou seja, antes dos 40 anos.
As manifestaes da sndrome climatrica so polimorfas e apresentam-se em associaes e
freqncias variveis como as manifestaes:
neurognicas: so ossintomas mais comuns, representados por ondas de calor, calafrios,
palpitaes, cefalia, tontura, parestesia, insnia, cansao e alteraes da memria. As
manifestaes neurognicas so suscetveis a influncias ambientais, tais como exerccios,
alimentao, vesturio, condies climatricas e emocionais;
psicognicas: na sndrome climatrica, as manifestaes psicognicas so discutveis.
Existem defensores da teoria de que mulheres emocionalmente estveis no sofram
modificaes psquicas, enquanto outros admitem a importncia das alteraes hormonais e
somticas na gnese dos distrbios emocionais. As manifestaes psquicas mais freqentes
so: depresso, ansiedade, irritabilidade e modificaes da libido, que se apresentam em
intensidade e associaes variveis. Deve-se ressaltar que no climatrio parece haver maior
risco para doena de Alzheimer relacionada s mudanas hormonais;
osteoarticulares: entre estas alteraes esto a ostealgia (dores sseas); artralgia (dores
articulares) e mialgia (dores musculares) que esto relacionadas aos processos do
envelhecimento e atrofia do sistema osteomuscular. O sedentarismo e a osteoporose so
fatores importantes no agravamento destas manifestaes;
epidrmicas: no climatrio comum a atrofia epidrmica decorrente do processo de
envelhecimento somado ao hipoestrogenismo. Essas modificaes conferem aspecto senil
em graus variveis pele destas mulheres e reduo progressiva dos folculos pilosos;
sseas: a osteoporose caracteriza-se pela reduo da massa ssea de tal forma que a
mesma seja menor que a esperada para idade e sexo. Este processo determina
manifestaes dolorosas variveis e aumento de fraturas espontneas ou provocadas, que
costumam ocorrer nas fases avanadas da doena. Com maior freqncia h
comprometimento dos ossos da coluna e pelve, que determinam dores lombares, perda de
altura e cifose;
metablicas: na menopausa, a queda dos nveis de estrognio determina mudanas

importantes do metabolismo lipdico, aumentando os riscos para doena arteriosclertica.
Assim, neste perodo da vida da mulher h maior tendncia de elevao do colesterol total e
das lipoprotenas de baixa densidade (LDL) e reduo das lipoprotenas de alta densidade
(HDL). Essas modificaes, somadas ao diabetes, hipertenso e tabagismo, aumentam os
riscos para doenas cardiovasculares;
urogenitais: so decorrentes do hipoestrogenismo e do processo de envelhecimento,
agravando-se progressivamente com os anos de menopausa. Clinicamente, apresentam-se
como atrofia dos rgos genitais, levando dispareunia, corrimento, prurido vulvar, ectopia,
carncula uretral e distrbios da mico (incontinncia urinria, sndrome uretral, dificuldade
de esvaziamento vesical);
mamrias: costumam surgir no climatrio, causam apreenso mulher e ao profissional,
pois a maior incidncia do cncer de mama situa-se entre 45 e 65 anos de idade. As
manifestaes, embora variveis, costumam apresentar-se como: dor nas mamas
(mastalgia), edema e alteraes na densidade da mama.

>> Frum de Discusso
Diagnstico|Bibliografia
Autores:
Marco Antonio Borges

Lopes1
Marcelo Zugaib2
1
2
Docente da Clnica Obsttrica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP

Professor Titular da Clnica Obsttrica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP
Diagnstico de gravidez:
A suspeita de gravidez inicia-se pela histria de atraso menstrual nas paciente em idade
frtil, afastando-se as amenorrias patolgicas (disfuno endcrina, ganho de peso,
estresse), iatrognicas (cirrgica, por medicamentos, ps-plula) e associadas ao
aleitamento (h chance de nova gravidez se a gestante j voltou a ovular, trs a seis meses
aps o parto). Na histria clnica de suspeita de gravidez, outros sintomas aparecem como
nuseas, vmitos, averso a odores, polaciria, sonolncia, lipotimia e aumento das mamas.
Ao exame clnico, o diagnstico de certeza de gravidez consiste na ausculta dos batimentos
cardacos fetais, com o sonar doppler (a partir da 10-12 semana), o Pinard (a partir da
20-22 semana) ou a visibilizao da movimentao fetal.
Entre os sinais clnicos de suspeita de gravidez destacam-se ao toque vaginal combinado: o
amolecimento do istmo e do colo uterino, a exuberncia na pulsao das artrias vaginais, a

forma assimtrica do contorno uterino pela nidao do ovo, o rechao intra-uterino do feto
na cavidade uterina (a partir do 4 ms). O tero abandona a cavidade plvica ao redor da
12 semana, estando entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical na 16 semana, e na
cicatriz umbilical na 20 ou 22 semana. O diagnstico diferencial inclui as ginecopatias
(miomas, cistos de ovrio), a pseudociese e a gravidez ectpica.
A positividade de um exame laboratorial tambm considerado sinal de certeza de gravidez.
A escolha do exame complementar adequado idade gestacional, associado a um exame
fsico cuidadoso, evita gastos desnecessrios.
A Gonadotrofina Corinica Humana (hCG), hormnio produzido no sinciciotrofoblasto, pode
ser dosada na urina e no sangue (por vrios mtodos imunolgicos, com diferentes nveis de
deteco do hormnio), ou na subunidade Beta, evitando-se a reao cruzada com outros
hormnios como LH e FSH. Resultados falso-negativos acontecem na presena de nveis de
hCG abaixo do limite de deteco do teste, proteinria ou medicamentos
(anticonvulsivantes, fenotiazina, antidepressivos, hipnticos e anticoncepcionais orais). A
dosagem da subunidade beta mostra resultados positivos no primeiro dia aps a nidao.
Apesar da melhora na qualidade, os testes de farmcia devem ser vistos com cautela devido
ao armazenamento incorreto, exposio a altas temperaturas e erros de interpretao.
A ultra-sonografia na gestao inicial tem como objetivos observar se a gestao tpica, a
datao correta e a determinao do nmero e vitalidade dos embries. O ultra-som plvico
permite a deteco do saco gestacional tpico a partir da 5 semana de gestao.
Contracepo
O profissional de Sade participante na difuso dos mtodos contraceptivos devem ter
conhecimento dos mtodos preconizados pelo Ministrio da Sade, orientando sobre as
indicaes e contra indicaes de cada mtodo, explicando as informaes de forma clara ao
indivduo ou casal para uma escolha livre e consciente do mtodo a que melhor se adapte
sem qualquer induo na escolha. Na orientao sobre os mtodos contraceptivos deve ser
destacado a necessidade da dupla proteo (contracepo e preveno das DST e HIV/
AIDS), mostrando a importncia dos mtodos de barreira como os preservativos masculinos
ou femininos.
A escolha do mtodo contraceptivo deve ser sempre personalizada levando-se em conta
fatores como idade, nmeros de filhos, compreenso e tolerncia ao mtodo, desejo de
procriao futura e a presena de doenas crnicas que possam agravar-se com o uso de
determinado mtodo.
Os mtodos contraceptivos podem ser divididos didaticamente em: comportamentais, de
barreira, dispositivo intra-uterino (DIU), mtodos hormonais e cirrgicos.
A) Mtodos comportamentais
Mtodo Rtmico ou Ogino-Knaus (do calendrio ou tabelinha)
Procura calcular o incio e o fim do perodo frtil. A mulher deve ser orientada a marcar no
calendrio os ltimos 6 a 12 ciclos menstruais com data do primeiro dia e durao,

calculando ento o seu perodo frtil abstendo-se de relaes sexuais com contato genital
neste perodo.
Temperatura basal
Mtodo oriundo na observao das alteraes fisiolgicas da temperatura corporal ao longo
do ciclo menstrual.
Aps a ovulao, a temperatura basal aumenta entre 0,3 e 0,8o C (ao da progesterona). A
paciente deve medir a temperatura oral, durante 5 minutos, pela manh, aps repouso de
no mnimo 5 horas. Para no engravidar, a mulher deve evitar relaes desde o primeiro dia
da menstruao at que a temperatura se eleve por 3 dias consecutivos.
Mtodo do Muco Cervical (Billing)
Baseia-se na identificao do perodo frtil pelas modificaes cclicas do muco cervical,
observado no auto exame e pela sensao por ele provocada na vagina e vulva. A
observao da ausncia ou presena do fluxo mucoso deve ser diria. necessria a
interrupo da atividade sexual ao menor sinal de muco, permanecendo em abstinncia por
no mnimo 3 dias a partir do pico de produo.
Coito interrompido
Baseia-se na capacidade do homem em pressentir a iminncia da ejaculao e neste
momento retirar o pnis da vagina. Tem baixa efetividade, levando disfuno sexual do
casal, e deve ser desencorajado.
B) Mtodos de Barreira
Estes mtodos impedem a ascenso dos espermatozides ao tero, sendo fundamentais na
preveno das DST e AIDS. Junto com a plula anticoncepcional e o coito interrompido, so
os mtodos no definitivos mais utilizados.
Condom
um envoltrio de ltex que recobre o pnis, retendo o esperma no ato sexual, impedido o
contato deste e de outros microrganismos com a vagina e pnis ou vice-versa.
O condom feminino constitui-se em um tubo de poliuretano com uma extremidade fechada e
a outra aberta acoplado a dois anis flexveis tambm de poliuretano na crvice uterina,
paredes vaginais e vulva. O produto j vem lubrificado devendo ser utilizado uma nica vez,
destacando-se que o poliuretano por ser mais resistente que o ltex pode ser utilizado com
vrios tipos de lubrificantes.
Diafragma
Dispositivo circular de borracha, recobre a crvix uterina, devendo ser utilizado junto com
um espermicida, no mximo 6 horas antes da relao sexual. A adeso da paciente depende
da utilizao correta do dispositivo. A higienizao, a no adoo de um perodo de pausa e
o armazenamento correto do dispositivo, so fatores importantes na preveno de infeces
genitais e no prolongamento da vida til do diafragma.
Esponjas e Espermicidas
As esponjas so feitas de poliuretano, so adaptadas ao colo uterino com ala para sua
remoo e so descartveis (ao contrrio do diafragma)., esto associadas a espermicidas
que so substncias qumicas que imobilizam e destroem os espermatozides, podendo ser
utilizados combinadamente tambm com o diafragma ou, os preservativos Existem em
vrias apresentaes de espermicidas: cremes, gelias, supositrios, tabletes e espumas.
C) Dispositivo Intra-Uterino
O DIU so artefatos de polietileno, aos quais podem ser adicionados cobre ou hormnios,
que so inseridos na cavidade uterina exercendo sua funo contraceptiva. Atuam
impedindo a fecundao tornando difcil a passagem do espermatozide pelo trato
reprodutivo feminino. O DIU com levonorgestrel age na supresso dos receptores de estriol
endometrial, provocando a atrofia do endomtrio e inibio da passagem do espermatozide
atravs da cavidade uterina.
As intercorrncias mais freqentes durante o uso do DIU so a expulso do dispositivo, dor
plvica e dismenorria, sangramento anormal e infeco (infeco aguda sem melhora ou
infeces persistentes implicam na remoo do DIU). O DIU exige controle semestral e
sempre que aparecerem leucorrias.
A gravidez raramente pode ocorrer (ectpica ou tpica), com risco de abortamento no 1o e
2o trimestres. A retirada do DIU pode ser feita aps avaliao ultra-sonogrfica,
considerando os riscos para o embrio. Se a retirada no for possvel por riscos de
abortamento, a paciente deve ser acompanhada a intervalos curtos de tempo e orientada
em relao a sangramentos vaginais e leucorrias.
D) Anticoncepo Hormonal
Anticoncepcional Hormonal Combinado Oral (AHCO)
O AHCO consiste na utilizao de estrognio associado ao progestognio, impedindo a
concepo inibindo a ovulao pelo bloqueio da liberao de gonadotrofinas pela hipfise,
alm de modificar o muco cervical tornando-o hostil ao espermatozide, altera as condies
endometriais, modifica a contratilidade das tubas interferindo no transporte ovular.
As plulas monofsicas tm a mesma dosagem hormonal em todos os comprimidos e as
combinadas bifsicas e trifsicas apresentam variaes de dosagem dos esterides ao longo
do ciclo. As principais contra-indicaes so neoplasia ou suspeita de neoplasia hormniodependente, doena tromboemblica, doena cardiovascular ou ocular, gravidez ou suspeita
de, hipertenso arterial, fumantes acima dos 35 anos, hepatopatias, lpus, diabetes insulinodependente grave.
Miniplula
So plulas contendo baixa dose de progestgeno que agem principalmente no
espessamento do muco servial dificultando a penetrao do espermatozide e tambm
inibindo a ovulao em metade dos ciclos menstruais, sendo de uso contnuo. Pode ser
utilizada combinada amamentao quando no ocorre a amamentao exclusiva.

Plula ps-coito
A anticoncepo de emergncia um uso alternativo de contracepo hormonal oral
(tomado antes de 72 horas aps a relao) evitando-se a gestao aps uma relao sexual
desprotegida. Pode ser utilizado anticonceptivo hormonal oral contendo apenas
progestagnio ou combinados contendo 0,25 mg de levonorgestrel e 0,05 mg de
estinilestradiol (Evanor, Neovlar) ou contendo 0,15 mg de levonorgestrel e 0,03 mg de
etinilestradiol (Microvlar, Nordette).
Injetveis
Os anticoncepcionais hormonais injetveis so anticoncepcionais hormonais que contm
progestognio ou associao de estrognios, para administrao parenteral (IM), com doses
hormonais de longa durao.
Consiste na administrao de progestagnio isolado, via parenteral (IM), com obteno de
efeito contraceptivo por perodos de 3 meses ou de uma associao de estrognio e
progestognio para uso parenteral (IM), mensal.
E) Laqueadura Tubria e Vasectomia
A esterelizao (laqueadura tubria e vasectomia) so considerados mtodos contraceptivos
cirrgicos e definitivos, realizados na mulher atravs da ligadura das trompas impedindo o
encontro dos gametas e no homem pela ligadura dos canais deferentes (vasectomia) que
impede a presena dos espermatozides no ejaculado. Quando houver indicao de
contracepo cirrgica masculina e, principalmente, a feminina deve ser baseada em
critrios rgidos, observando-se a legislao vigente.
Anticoncepo na adolescncia
No h mtodo contraceptivo especfico para esta populao podendo ser utilizado qualquer
mtodo contraceptivo desde que no apresentem alguma condio clnica que contraindique o seu uso, conforme os critrios de elegibilidade de cada mtodo.
Anticoncepo no climatrio
Nesta populao tambm no h mtodo de escolha especfico, devendo ser levado em
conta a reduo fisiolgica da fertilidade nesta faixa etria e os critrios de indicao e
contra-indicao de cada mtodo.
Anticoncepo na lactao
Nos primeiros seis meses ps-parto a amamentao exclusiva, a livre demanda, com
amenorria possuem efeito importante contraceptivo. Com o retorno do ciclo menstrual e da
amamentao no exclusiva pode-se oferecer outros mtodos contraceptivos respeitando a
elegibilidade clnica de cada mtodo. Os mtodos comportamentais s so recomendados

aps o restabelecimento de ciclos menstruais.

>> Frum de Discusso
Autores: Marta Miranda Leal1

Luiz Eduardo Vargas da
Silva1
Maria Ignez Saito1
1
Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

A gravidez na adolescncia continua sendo motivo de preocupao, principalmente porque,
no momento atual, h aumento de sua incidncia entre adolescentes de 11 a 15 anos. Ainda
que minorados os riscos biolgicos por meio de pr-natal adequado, continuam a existir os
agravos psicolgico-emocionais a ela relacionados.
A gravidez precoce e/ou indesejada leva, freqentemente, interrupo do projeto de vida
e, por vezes, da prpria vida, sendo concomitantes possveis outros riscos relacionados ao
aborto, doenas sexualmente transmissveis entre as quais AIDS.
So considerados fatores de risco para gravidez na adolescncia:
antecipao da menarca
educao sexual ausente ou inadequada
atividade sexual precoce
desejo de gravidez
dificuldade para prticas anticoncepcionais
problemas psicolgico-emocionais
caracterizao e mudana de valores sociais
migrao
pobreza
baixa escolaridade
ausncia de projeto de vida
As taxas de gravidez e infecoes sexualmente transmissveis na adolescncia denunciam a
freqncia com que a atividade sexual desprotegida ocorre nessa faixa etria e sinalizam
para a necessidade urgente de uma poltica de preveno sria e compromissada.
A proposta de abordagem do problema complexa, incluindo vrios segmentos da
sociedade, estando basicamente apoiada na educao sexual, onde se destacam a
anticoncepo e o reconhecimento das caractersticas e singularidades dos adolescentes.
A orientao anticoncepcional um trabalho educativo que se expande muito alm do
fornecimento de informaes e conhecimentos sobre sade reprodutiva, um processo que
envolve o resgate do indivduo, a promoo da auto-estima e a conscientizao dos riscos
vivenciados; somente dessa maneira consegue-se uma efetiva mudana de atitude frente
vida sexual (sexo responsvel), objetivo maior da educao sexual.
Seguem algumas reflexes, envolvendo definies e/ou conceitos, importantes queles que
vo assumir a proposta educativa, destacando-se, aqui, a atuao do mdico de famlia:
adequado que a sexualidade no seja fragmentada em sexualidade da criana, do
adolescente, do adulto ou do idoso, mas que seja vista como processo, acompanhando os
indivduos desde a vida intra-uterina, jamais devendo ser entendida apenas como sinnimo
de atividade sexual. Para isto, talvez o primeiro passo seja reconhecer a criana como ser
sexuado e o adolescente desvinculado dos esteretipos que o ligam liberao dos
costumes, ao erotismo excessivo e promiscuidade.
O fato de as jovens receberem orientao sexual no influencia a sua deciso de iniciar a
atividade sexual. H, inclusive, entre estas menor nmero de gestaes. A literatura mostra
ainda que adolescentes que receberam aulas de orientao sexual usaram preservativos em
maior escala na primeira relao.
importante:
criar um espao na relao com o profissional de sade, onde o adolescente possa, por
meio de um processo reflexivo, perceber-se como um indivduo, responsvel pelo seu corpo
e pela sua vontade;
fornecer informaes que propiciem o conhecimento do seu corpo e sobre a anatomia e
fisiologia do aparelho reprodutor feminino e masculino;
fornecer informaes sobre os mtodos existentes, discutindo vantagens e desvantagens,
procurando capacitar a adolescente, de preferncia em conjunto com seu parceiro, a

escolher o mtodo que mais se adeque ao seu contexto de vida;
discutir questes polmicas como interrupo da gravidez.
Algumas consideraes devem ser tecidas em relao ao reconhecimento dos riscos que se
estruturam nas caractersticas e singularidades da adolescncia.
importante levar em conta a busca da identidade com questionamentos dos padres
familiares e, portanto, da autoridade dos pais, unida idia de indestrutibilidade que faz
com que os jovens se arrisquem em desafios inconseqentes.
O marcante vnculo com o grupo proporciona a noo de fora que vem dos pares; para
serem aceitos, os adolescentes assumem atitudes para as quais, muitas vezes, no esto
preparados.
Na vivncia temporal singular, misturam-se ansiedade, desejo de viver tudo rpida e
intensamente, no havendo lugar para a espera ou julgamentos.
A evoluo da sexualidade traz o exerccio da genitalidade, colocando os adolescentes
frente a frente como impulsos sexuais que devero ser vivenciados.
Assim, os profissionais de sade devero estar preparados para o desafio de orientar um ser
vido por experimentar o novo, destemido, por se julgar invulnervel, e imaturo ou amador
para lidar com o impulso sexual, marcado pela genitalidade, num corpo, a todo momento,
renovado por mudanas marcantes.
Em poucas palavras, a proposta da educao sexual deve conter liberdade, responsabilidade
e compromisso, funcionando a informao como instrumento para que adolescentes de
ambos os sexos possam ponderar decises e fazer escolhas mais adequadas.
Atente-se, aqui, mais uma vez, para os princpios ticos que regem a medicina do
adolescente: a orientao anticoncepcional dever permanecer em sigilo se o adolescente se
mostrar capaz e assim o desejar; o dilogo entre pais e filhos sempre ser estimulado.
Os anticoncepcionais mais usados so os hormonais (plulas), j que os preservativos j
nem podem ser considerados como proposta anticoncepcional alternativa, sendo de uso
obrigatrio para exerccio da atividade sexual. Outros mtodos, como camisinha feminina,
diafragma, gelias espermicidas, podem e devem ser discutidos com adolescentes para
ampliar o leque de escolhas por meio de informao rigorosa. Anticoncepcionais injetveis,
mini-plulas, dispositivo intra-uterino (DIU) tm suas indicaes especficas. Atualmente,
todos os adolescentes precisam receber informaes sobre a anticoncepo de emergncia.
Em toda e qualquer oportunidade, discutir-se- a ineficcia da "tabelinha" e do coito
interrompido. Jamais dever ser esquecida a doena sexualmente transmissvel, em especial
a Aids, cabendo, porm, ao mdico sempre resgatar a sexualidade como proposta ligada
vida e no morte.
Na ausncia de um anticoncepcional ideal, vrios aspectos devem ser considerados na
escolha do mtodo contraceptivo que mais se adeqe paciente adolescente:
1. maturidade biolgica; em geral, menos problemtico prescrever contraceptivos para
adolescentes com idade ginecolgica (anos aps a menarca) superior a 2 anos, quando,
freqentemente, j se completaram o crescimento fsico e a maturao do eixo hipotlamohipfise-gnada.
2. maturidade psicolgica; a adeso a um mtodo depende da capacidade da adolescente de
aceitar e/ou assumir a prpria sexualidade;
3. grau de escolaridade e capacidade de compreenso;
4. existncia de parceiro estvel e participante da escolha anticoncepcional; faixa etria do
parceiro;
5. freqncia das relaes sexuais (a atividade sexual na adolescncia geralmente
espordica e no programada);
6. grau de motivao para a prtica contraceptiva (da adolescente e do parceiro);
7. significado de uma eventual gravidez;
8. utilizao inadequada da experincia sexual anterior pela adolescente que inicia sua
atividade sexual muito precocemente, prximo menarca, quando os ciclos menstruais so,
na sua maioria, anovulatrios e fica para a jovem a falsa impresso de que ela realmente
no engravida (sente-se tranqila por acreditar-se estril ou tenta engravidar para ter
certeza de que no o ) ;
9. experincias anteriores com mtodos anticoncepcionais;
10. existncia de gestao e/ou aborto prvios (ao contrrio do que se esperaria, a
ocorrncia de gravidez e/ou aborto anteriores fator de risco para nova gravidez);
11. conhecimento e opinio da adolescente (e do parceiro) sobre os mtodos
anticoncepcionais (conceitos, preconceitos, preceitos religiosos, tabus, etc.);
12. opinio dos pais ou responsveis a respeito do uso de anticoncepcionais por
adolescentes;
13. conhecimento dos pais ou responsveis acerca das prticas sexuais em questo
(geralmente eles desconhecem a atividade sexual dos seus filhos);
14. barreiras para a utilizao de mtodos anticoncepcionais na famlia;
15. opinio do grupo a respeito dos mtodos anticoncepcionais;
16. orientao contraceptiva prvia ou posterior ao incio da atividade sexual;
17. avaliao clnica da adolescente: contra-indicaes absolutas e relativas;
18. custo e facilidade de aquisio do anticoncepcional escolhido;
19. presena de doena crnica: a escolha do mtodo mais complexa em que pese a
relao riscos e benefcios;
20. taxa de eficcia de cada mtodo (quadro 1): quanto mais a utilizao do mtodo
depende do indivduo, mais sua taxa de eficcia prtica se afasta da terica.
Tantas so as questes a serem discutidas e avaliadas na seleo de um mtodo
contraceptivo, que no surpresa que a orientao anticoncepcional na adolescncia seja
tarefa difcil e laboriosa, principalmente considerando-se as caractersticas psicossociais
prprias desse grupo etrio, j discutidas anteriormente, que muito influenciam na prtica
sexual e contraceptiva. No se deve esquecer, no entanto, que qualquer mtodo
anticoncepcional mais eficaz do que a ausncia de um mtodo.
O quadro abaixo apresenta, de maneira resumida, as vantagens e as desvantagens dos
mtodos anticoncepcionais utilizados na faixa etria adolescente.
Quadro 1. Mtodos anticoncepcionais: vantagens e desvantagens
MTODO
VANTAGENS
DESVANTAGENS
Plula combinada
alta eficcia se usada

corretamente
fcil utilizao
independente da
atividade sexual
diminuio de
alteraes menstruais e
dismenorria
proteo contra anemia,
tumores benignos de
mama e ovrios, cncer
ovariano e de
endomtrio.
no protege contra dst

necessidade de avaliao
mdica prvia
necessidade de controle
mdico posterior
existncia de contraindicaes absolutas e
relativas
freqentes efeitos
colaterais menores
risco de complicaes
dependendo da idade (>35
anos) e presena de
tabagismo
necessidade de motivao
tomada diria
custo elevado das
apresentaes com
baixssima dosagem de
etinilestradiol
Mini - plula
no afeta lactao
no causa os efeitos
colaterais dependentes
de estrgeno
no protege contra DST

menos eficaz que a plula
combinada
irregularidade freqentes
do ciclo menstrual
(sangramento irregular e
amenorria)
tomada diria
Progestgeno de
depsito
alta eficcia
aplicao a cada 3
meses
baixo custo

sangramento irregular
amenorria
ganho de peso
demora de at 8 meses
para o retorno da fertilidade
DIU
necessidade de
motivao para seu uso
apenas inicial
no interfere na relao
sexual
troca somente a cada 1
- 5 anos
aps insero,
reavaliaes mdicas no
to freqentes

contra-indicao em
nulparas
associao com o
aumento na incidncia de
infeces do trato genital
feminino, gravidezes
ectpicas e anormalidades
do ciclo menstrual
Diafragma com
espermicida
boa eficcia se uso

apropriado
incuo
pode ser inserido antes
do ato sexual
durabilidade: 2 a 3 anos
se observadas as
recomendaes de
conservao do produto

necessidade de avaliao
mdica para prescrio e
orientao quanto
colocao
necessidade de
reavaliaes posteriores por
possveis mudanas nas
caractersticas locais, psparto, por obesidade
(ganho superior a 5kg),
etc.;
averso cultural ao toque
de genitais
possibilidade de
deslocamento durante o ato
sexual
necessidade do uso de
espermicida
reaes alrgicas ao ltex
ou espermicida
Preservativo
masculino
proteo contra dst

fcil uso
barato (se atividade
sexual pouco freqente)
eficaz se utilizado
corretamente
fcil obteno
sem necessidade de
prescrio mdica
responsabilidade da
contracepo partilhada
pelo casal
sem efeitos colaterais e
contra-indicaes (exceto
reao alrgica ao ltex)
deteriorao com o tempo

e exposio ao sol, calor e/
ou umidade
possibilidade de furar ou
romper
interrupo do ato sexual
tabus relacionados
diminuio do prazer sexual
textura, cheiro e sabor
considerados desagradveis
por alguns casais
reaes alrgicas ao ltex
ou aos lubrificantes
custo elevado (se
atividade sexual freqente)
a adolescente depende do
parceiro para sua utilizao
Preservativo feminino
proteo contra dst

eficaz se utilizado
corretamente
seguro (o poliuretano
40% mais resistente que
o ltex do preservativo
masculino)
proteo contra dst
independente da
vontade do parceiro
possibilidade de
insero prvia relao
sexual (at 8 horas
antes) no
interrompendo o ato
sexual
custo (mais caro que o

preservativo masculino)
tabus culturais
relacionados manipulao
dos genitais
Abstinncia peridica
no requer drogas
aprovado pela igreja
catlica
promoo do dilogo do
casal
seu uso aumenta os
conhecimentos sobre a
fisiologia da reproduo

baixa eficcia
ineficaz quando os ciclos
so irregulares
requer registro e
conhecimento dos ciclos
menstruais
requer planejamento da
atividade sexual
abstinncia de 1/3 a 1/2
do ciclo
desejo e oportunidade no
esto relacionados com o
ciclo menstrual
Anticoncepo de
emergncia
eficaz quando utilizada

logo aps o ato sexual
desprotegido, at no
mximo 72 horas
sem contra-indicaes
para ser utilizado nas
situaes de emergncia
(mximo de 6 vezes por
ano)

baixa eficcia e com
efeitos colaterais quando
utilizado como mtodo
anticoncepcional rotineiro
Coito interrompido
nenhuma
ineficcia
disfuno sexual
DST = doena sexualmente transmissvel; DIU = dispositivo intra-uterino
Anticoncepcional oral combinado (ACO)

O grande nmero de estudos e os anos de utilizao fornecem ao profissional que trabalha
com adolescentes, certeza sobre a segurana do uso de ACO nessa faixa etria, desde que
utilizados adequadamente e guardadas suas contra-indicaes.
As contra-indicaes absolutas ao uso da plula anticoncepcional esto listadas a seguir:
Fenmenos tromboemblicos, acidente vascular cerebral (AVC) e ocluso coronariana
atuais ou pregressos;
Certeza ou suspeita de cncer de mama, endomtrio, crvice, vagina ou de outras
neoplasias hormnio-dependente;
Hepatopatia aguda ou crnica;
Sangramento vaginal de etiologia desconhecida;
Certeza ou suspeita de gravidez;
Doena crnica que contra-indique seu uso, como lpus eritematoso sistmico, hipertenso
arterial grave, diabetes insulino-dependente grave, doenas cardiovasculares com risco de
tromboembolismo, entre outras.

Em algumas situaes deve-se considerar a relao risco/benefcio:
idade ginecolgica inferior a 2 anos;
fatores de risco para tromboembolismo;
existncia de doenas crnicas, como hipertenso arterial leve ou moderada, diabetes
mellitus moderado, cefalia tipo hemicrnia, epilepsia, neuroses graves, depresso, entre
outras;
uso de medicamentos que interagem com a plula.
O aumento da sobrevida de pacientes portadores de diversas patologias crnicas gera uma
nova preocupao por parte dos especialistas que os atende. A orientao anticoncepcional
desta clientela quando do incio da atividade sexual uma delas. A escolha do mtodo
contraceptivo para este grupo muitas vezes difcil, cada caso deve ser analisado
cuidadosamente, sendo necessrio sempre contrabalanar os potenciais efeitos adversos do
mtodo com o de uma possvel gravidez sobre a doena.
Deve-se conhecer os medicamentos que interagem com o ACO, uma vez que seu uso
concomitante pode diminuir a eficcia do contraceptivo:
1. Drogas que diminuem a eficcia do ACO: rifampicina, anticonvulsivantes (hidantona,
fenobarbital e carbamazepina), griseofulvina; deve-se orientar o uso concomitante de
mtodo de barreira ou utilizar um mtodo no-hormonal;
2. Drogas que aumentam a concentrao srica de estradiol: vitamina C e co-trimexazol;
3. Drogas cujos efeitos podem ser alterados pelos ACO, aumentando-os (antidepressivos
tricclicos, benzodiazepnicos, beta-bloqueadores, corticosterides, meperidina e teofilina) ou
diminuindo-os (acetaminofeno e anti-coagulante oral).
A interao com outros antibiticos de uso comum, como ampicilina e doxiciclina,
permanece controversa, sendo prudente orientar o uso concomitante de mtodo de barreira
durante a tomada do antibitico.
Os anticoncepcionais orais combinados utilizados na adolescncia so os ditos de baixa
dosagem, ou seja, com concentrao do componente estrognico variando entre 20 e 35g.
Algumas apresentaes comerciais de anticoncepcional combinado, do tipo monofsico, mais
utilizado na adolescncia, esto apresentadas no quadro a seguir.
Quadro 2. Anticoncepcionais orais utilizados na adolescncia
Estrognio/dose
Progesterona/dose
Nome comercial
Etinilestradiol 35g
Acetato de ciproterona 2mg
Diane 35 (Schering)
Selene (Eurofarma)
Etinilestradiol 30g
Etinilestradiol 20mg
Levonorgestrel 0,15mg
Nordette (Wyeth)
Microvlar (Schering)
Ciclon (Haller)
Ciclo 21 (Unio Qumica)
Desogestrel 0,15mg
Microdiol (Organon)
Gestodene 0,075mg
Gynera (Schering)
Minulet (Wyeth)
Desogestrel 0,15mg
Mercilon (Akzo Organon)

Femina (Ach)
Primera (Eurofarma)
Gestodene 0,075mg
Femiane (Schering)
Harmonet (Wyeth)
Diminut (Libbs)
Deve-se realizar uma anamnese cuidadosa e exame fsico completo para avaliar a presena
de contra-indicaes prescrio da plula.
O rastreamento laboratorial para a adolescente candidata ao uso de ACO deve incluir:
hemograma; glicemia; colesterol total e fraes; triglicrides e funo heptica.
O ideal que essas adolescentes tenham tambm uma avaliao ginecolgica, mas nem o
exame plvico nem os exames laboratoriais so pr-requisitos para a o incio do uso do
ACO. Uma adolescente com risco para engravidar, que opte pelo ACO e que no tenha, de
acordo com anamnese e exame fsico, contra-indicaes para seu uso j pode iniciar a
tomada do anticoncepcional enquanto aguarda resultado de exames laboratoriais e avaliao
ginecolgica.
necessrio que se faa uma orientao detalhada, a qual deve ser reforada nos retornos
que se seguem, at que se certifique que a adolescente est utilizando o ACO
adequadamente. No se deve esquecer que o uso de um anticoncepcional muito mais do
que simplesmente a ingesto de uma plula, envolve questes morais, ticas, religiosas,
tabus, preconceitos, segredos.
Devem ser discutidos com a adolescente (e parceiro, se possvel) os riscos e benefcios dos
ACO, efeitos colaterais e a possibilidade de sangramentos nos primeiros ciclos (importantes
causas de abandono); assim como aspectos prticos da utilizao do mtodo, como: quem
vai comprar, onde vai guardar (principalmente em caso de no conhecimento dos pais), a
que horas tomar, o que fazer se esquecer, o que fazer em caso de vmitos ou diarria, etc.
A baixa dosagem hormonal das plulas atuais, que garante a segurana do seu uso, tambm
exige que sejam tomadas regularmente a cada 24 horas. No raramente, as adolescentes
esquecem de tomar a plula, observando-se, na prtica, melhor adeso quando ela tem o
apoio do seu parceiro ou dos seus pais.
Deve-se orientar ainda sobre a possibilidade de interaes medicamentosas e que ela, caso
necessite passar por outro mdico, deve inform-lo sobre o uso do ACO.
Embora o tromboembolismo seja uma complicao muito rara dos ACO de baixa dosagem,
orienta-se quanto s situaes clnicas que sugiram tal problema, quando, ento, a
adolescente dever parar de tomar a plula e procurar imediatamente um atendimento
mdico: dor abdominal grave, dor torcica grave com tosse e dificuldade respiratria,
cefalia muita intensa, dor na perna grave, perda ou borramento de viso, por exemplo.
Adolescentes a serem submetidas a cirurgias nos membros inferiores e/ou que exijam
imobilizao ps-operatria no devero fazer uso de ACO pelo risco aumentado de
trombose venosa profunda ou embolia pulmonar.
Nunca demais reforar o conceito de dupla proteo (contra gravidez e doenas
sexualmente transmissveis - DST) e discutir a necessidade do uso concomitante de
preservativo (masculino ou feminino).
Anticoncepo de emergncia
A contracepo de emergncia definida como a utilizao de uma droga ou dispositivo
para evitar a gravidez aps uma atividade sexual desprotegida. Na prtica, os mtodos mais
utilizados envolvem a administrao de hormnio via oral em altas doses.
A ao anticoncepcional desses mtodos s garantida se a droga for administrada at 72
horas aps a relao sexual desprotegida, quanto mais precoce for a ingesto do
medicamento, maior a eficcia.
Na prtica, as opes de anticoncepo de emergncia aprovadas pelo Ministrio da Sade
esto apresentadas no quadro 3. As plulas contendo apenas progestognio apresentam
menos efeitos colaterais, como nuseas e vmitos, mas tm o inconveniente de serem mais
caras e no estarem disponveis para distribuio nos servios pblicos.
Quadro 3. Anticoncepo de emergncia
APRESENTAO
NOME
COMERCIAL
ADMINISTRAO
Plula
anticoncepcional
comprimido com
50mcg de etinilestradiol +
0,25mg de
levonorgestrel
Neovlar
Evanor
02 comprimidos cada
12 horas (2 doses total: 4 comprimidos)
combinada
comprimido com
30mcg de etinilestradiol +
0,15mg de
levonorgestrel
Nordette
Microvlar
04 comprimidos cada
Plula contendo
apenas
progestgeno
comprimido com
0,75mg de
levonorgestrel
Postinor-2
01 comprimido cada
importante orientar a adolescente que, se ela apresentar vmitos dentro de 1 hora da

ingesto das plulas combinadas (2 horas no caso da plula contendo apenas progestgeno),
deve repetir a dose. Como as nuseas so freqentes, principalmente quando da utilizao
do mtodo combinado, pode-se optar pelo uso de anti-emtico uma hora antes da tomada
das doses. Efeitos colaterais menos freqentes so: aumento de sensibilidade mamria;
sangramento irregular; reteno lquida e cefalia.
Na orientao para anticoncepo de emergncia, vrios aspectos devem ser abordados.
A anticoncepo de emergncia no protege contra DST e nem contra outra gravidez no
ciclo.
O prximo ciclo pode ser antecipado ou retardado.
O prximo fluxo menstrual pode ser mais intenso ou com volume inferior ao habitual.
A adolescente deve pensar na possibilidade de gravidez caso a menstruao no ocorra
dentro de 3 semanas.
A orientao sobre anticoncepo de emergncia deve constituir parte da orientao
anticoncepcional como um todo, tendo-se o cuidado para que o acesso a essa informao
no venha a encorajar a prtica de sexo inseguro e desencorajar o uso de um
anticoncepcional mais eficaz de forma regular.

>> Frum de Discusso
Autores:
Prof. Dr. Alfredo Carlos S. D.

Barros1
Dr. Carlos Alberto Ruiz2
Prof. Dr. Jos Aristodemo Pinotti3

1
2
3
Professor Associado de Ginecologia da FMUSP

Mdico Assistente da Clnica Ginecolgica do HCFMUSP
Professor Titular de Ginecologia da FMUSP

A dor mamria queixa comum, com freqncia entre 30 e 70% das mulheres em alguma
fase da vida. Em mulheres brasileiras entre 17 e 45 anos, a prevalncia de mastalgia foi de
66,2%. No entanto, 60,9% das mulheres apresentavam mamas pouco dolorosas, sem
interferncia com atividades normais e sem necessidade de analgsicos; 4,6%
apresentavam mamas moderadamente dolorosas, interferindo com as atividades normais e
s vezes necessitando analgsicos e 0,8% tinham mamas intensamente dolorosas,
impedindo as atividades normais e necessitando de analgsicos. A dor nas mamas
(mastalgia), acompanhada ou no de espessamento mamrio, que surge no incio da
menacme e tende a desaparecer na menopausa, recebe a denominao de "alteraes

funcionais benignas das mamas".
As "alteraes funcionais benignas das mamas" iniciam-se por volta dos 20 anos. Nesta
fase, as mamas no costumam apresentar alteraes palpatrias importantes. A sensao
dolorosa quase sempre de leve intensidade, raramente severa e na grande maioria das
vezes apresenta reforo sintomtico pr-menstrual, com sinais de ingurgitamento local. Mais
tarde, geralmente por volta dos 30 anos, existe tendncia dor ser acompanhada por
espessamento de parnquima. Evidenciam-se a irregularidade e a nodularidade do tecido,
principalmente nos quadrantes spero-laterais, que se apresentam como reas granulosas
palpao. Pequenos ndulos agrupados tendem a formar placas de espessamento
endurecido.
s vezes a acentuada fibrose determina um ndulo dominante, com trs dimenses - altura,
comprimento e largura - que chega a simular uma neoplasia. muito comum nas
"alteraes funcionais benignas das mamas" o fluxo papilar. Nesta circunstncia, o fluxo
quase sempre bilateral, exteriorizando-se por vrios orifcios de cada lado e de forma noespontnea, isto , apenas mediante expresso. Apresenta colorao esbranquiada,
amarelada, acastanhada, esverdeada. Raramente incolor ou serossanguinolenta.
As "alteraes funcionais benignas das mamas" so mais freqentes em nuligestas e em
mulheres com baixa paridade. Costumam regredir na menopausa e reaparecer com a
reposio hormonal.

>> Frum de Discusso
Autores:
Elsa Aida Gay de

Pereira1
Cntia Irene Parellada2

1
Mdica assistente doutora do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP

Ps-graduanda na rea de Obstetrcia e Ginecologia do Hospital das Clnicas do Departamento de Ginecologia
e Obstetrcia da Faculdade de Medicina da USP
2
Cancro mole
Candidase
Donovanose
Escabiose pubiana
Fissuras
Herpes
Hiperplasia de clulas escamosas

Intertrigo
Linfogranuloma venreo
Lquen escleroso
Melanose Vulvar
Papilomavrus humano
Pediculose pubiana
Sfilis
Sndrome de Behet
Tricomonase
Tumores Benignos da Vulva
lceras genitais
Vaginose atrfica
Vaginose bacteriana
Vaginose citoltica
Vulvodnia

>> Frum de Discusso
Autores:
Marco Aurlio
Galletta1
Marcelo Zugaib2

1
2
Mdico Assistente da Clnica Obsttrica do HCFMUSP

Professor Titular de Obstetrcia da FMUSP

A adolescncia um perodo de mudanas anatmicas, fisiolgicas, psicolgicas e sociais
que separam a criana do adulto, prolongando-se dos 10 aos 20 anos incompletos pelos
critrios da Organizao Mundial de Sade (OMS) ou dos 12 aos 18 anos de acordo com o
Estatuto da Criana e do Adolescente.
A adolescncia associada gravidez cria novos desafios existenciais: os novos papis de
mulher adulta e me so assumidos em tempo exguo, exigindo um desenvolvimento psicoemocional acentuado e, muitas vezes, insatisfatrio, gerando situao de difcil
enfrentamento.
No Brasil, temos cerca de 1 milho de gestantes adolescentes por ano, alcanando a cifra de
700 mil partos nesta faixa etria por dados do Sistema nico de Sade (SUS). Embora o
nmero total de partos caia, o nmero de grvidas na adolescncia aumenta (com
acrscimo significativo na faixa etria dos 10 aos 14 anos), dado extremamente
preocupante.
A gravidez na adolescncia preocupa pesquisadores, especialistas e autoridades em sade
pblica, pela elevada prevalncia e repercusses mdicas e sociais. A gravidez na
adolescncia vem a ser uma situao de risco, pois a paciente comumente negligencia
aspectos importantes da sua sade.
A gravidez de risco quando a gestante ou o concepto esto sujeitos a leses ou mesmo
morte em decorrncia do ciclo gravdico-puerperal. A mortalidade materna e perinatal
maior na gravidez na adolescncia. No Brasil, grande parte das mortes na adolescncia
esto relacionadas complicaes da gravidez, parto e puerprio. As leses e complicaes
mais frequentes so toxemia gravdica, disfuno uterina, maior ndice de parto cesrea,
desproporo cfalo-plvica, sndromes hemorrgicas, laceraes perineais, amniorrexe
prematura e prematuridade. Outros ainda adicionam: anemia materna, trabalho de parto
prolongado, infeces urogenitais, abortamento, apresentaes anmalas, baixo peso ao
nascer, malformaes fetais, asfixia perinatal e ictercia neonatal.
O atendimento deve ser em separado das demais gestantes, sendo interessante que as
adolescentes possam se encontrar com jovens na mesma situao. A estruturao de um
atendimento que privilegie a formao de grupos educativos (transmitindo informaes) e
espaos de troca entre as adolescentes grvidas altamente produtivo.
Doena Hipertensiva Especfica da Gravidez
A doena hipertensiva especfica da gravidez (DHEG) muito freqente na adolescente
(primiparidade, estresse associado gravidez). H dvidas sobre a possibilidade de se
prevenir a pr-eclmpsia, mas consegue-se prevenir as principais complicaes: eclmpsia e
sndrome HELLP (hemlise, enzimas hepticas elevadas e plaquetopenia). Comea-se pela
deteco das pacientes de risco (todas as adolescentes), buscando-se detectar aumento
brusco de peso e surgimento do edema. Nesta fase, o tratamento bsico consiste em dieta
hipossdica e repouso, que resolvero a grande maioria dos casos. Nos casos mais graves
(presso arterial - PA - diastlica >= 100 mmHg), deve-se internar a paciente e introduzir
anti-hipertensivos, sendo o pindolol a primeira opo, iniciando com 5 mg a cada 12h,
podendo aumentar at 30 mg/dia, em trs tomadas. Outra opo seria a metildopa, que
poderia comear com 750 mg/dia, em trs tomadas, at o mximo de 2 g/dia, em duas ou
quatro tomadas. Este ltimo, por ter meia-vida prolongada e efeito hipotensor menos
pronunciado, pode no ser apropriado em momentos em que se necessita ao hipotensora
imediata e efetiva. Nos casos classificados como de pr-eclmpsia grave (PA > 160 x 110,
proteinria > 2 g/24 h, sinais de iminncia de eclmpsia e exames alterados, entre outros),
deve-se pesquisar a maturidade fetal (com amniocentese), com vistas interrupo da
gravidez (induo do parto, se no houver contra-indicao). O mau controle pressrico,
apesar da associao de medicamentos, tambm seria outra indicao de parto teraputico.
Pode-se ainda adicionar algum sedativo, como a levomepromazina, uma a trs gotas a cada
8 h, que agiria diminuindo a ansiedade, com ao hipotensora discreta. Outra possibilidade
seriam os benzodiazepnicos, como o diazepam, cuja dose via oral poderia comear com 510 mg e subir de acordo com a necessidade, sem superar os 30 mg dirios.
Para identificar a pr-eclmpsia, a freqncia das consultas de pr-natal dever ser menor
na adolescente, principalmente nas ltimas semanas. Retornos depois da 30a semana
devem ser quinzenais e, aps a 36a semana, semanais, pois nesse perodo final que a
doena se estabelece. fundamental medir a presso em todas as consultas e pesar a
paciente para identificar aumento de peso, primeiro sinal da instalao da DHEG.
Inconcebvel se torna a possibilidade da "alta" do pr-natal, frente ao risco de se
desenvolver a hipertenso longe dos olhos do pr-natalista.
Anemia
A dieta da adolescente , muitas vezes, inadequada, com baixa ingesto de protenas e sais
minerais, tornando a presena de anemia bastante freqente, comparativamente gestante
com mais de 20 anos. A presena de anemia na gravidez aumenta o risco de infeces e
parto prematuro, contribuindo para o aumento da mortalidade materna nessa faixa etria. E
seria ainda mais freqente na adolescente que engravida logo aps a menarca. Deve-se
incentivar uma alimentao balanceada rica em frutas, verduras e alimentos ricos em ferro.
A suplementao do ferro deve ser feita conforme indicado no captulo de pr-natal. Quando
se detecta presena de anemia ao exame clnico, deve-se fazer um hemograma para
caracterizar o tipo especfico. Se isto for impossvel, adequado repor ferro e folato e
observar a evoluo clnica da paciente.
Prematuridade
A gravidez na adolescncia se associa ao recm-nascido (RN) de baixo peso (< 2.500 g),
conseqncia da freqente prematuridade (duas vezes mais freqente que nas mulheres
mais velhas), principal complicao perinatal da gravidez na adolescncia. O ganho de peso
insuficiente na gravidez uma das condies mais freqentemente associadas
prematuridade. comum, tambm, a adolescente apresentar vulvovaginites intensas, sem
se queixar para o mdico que a assiste. Portanto, necessrio perguntar sobre presena de
corrimento em todas as consultas. Alm da vulvovaginite, a infeco urinria tambm
causa comum de parto prematuro, estando muitas vezes presente nas adolescentes. As
infeces de trato urinrio devem ser tratadas com antibiticos adequadamente prescritos,
conforme descrito no captulo sobre os problemas mais comuns na gravidez.
O mdico deve estar atento para sinais incipientes de trabalho de parto prematuro,
perguntando paciente, em todas as consultas a partir de 28 semanas, sobre sintomas
dolorosos e percepo de contraes. muito comum a adolescente chegar no pronto
socorro em trabalho de parto prematuro irreversvel, com dilatao importante, sem sentir
absolutamente nada. Isto deve ser a todo custo evitado, explicando a ela o que contrao
e trabalho de parto antes que eles ocorram.
Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)
A presena do crescimento intra-uterino retardado na adolescncia mais freqente por
uma srie de razes: sndromes hipertensivas (em especial a pr-eclmpsia), anemia,

desnutrio e ganho ponderal insuficiente durante o pr-natal. A abordagem preventiva do
CIUR durante o pr-natal dever se ater ao diagnstico e controle precoces das doenas
acima citadas. importante tratar a anemia e melhorar a ingesto alimentar das pacientes
de baixo peso. Lembrar que as curvas de adequao do peso idade gestacional no so de
todo adapatadas adolescente, devendo ser interpretadas com cuidado (importa mais o
ascenso constante da curva de peso/altura, paralelamente ao padro j definido de aumento
de peso, do que simplesmente sua posio em relao situao de eutrofia). O mdico
deve orientar a nutrio da gestante, aumentando o aporte calrico com os recursos
disponveis. O diagnstico de CIUR deve ser feito precocemente, evitando-se complicaes
mais graves da insuficincia placentria (sofrimento e bito fetal). A medida da altura
uterina (AU) em toda consulta fundamental, com comparao dos dados com curva padro
(curva de Belizn mostrada no captulo sobre pr-natal normal). A curva permite que se
observe mudana do padro de crescimento da AU, antes da caracterizao definitiva do
CIUR, contribuindo para intervenes precoces como repouso e aumento da ingesto
protico-calrica.
O ultra-som deve ser solicitado em pelo menos trs ocasies durante o pr-natal, sendo
repetido seriadamente para confirmao diagnstica. impossvel fazer o diagnstico de
CIUR durante a gestao sem saber ao certo a idade gestacional (IG) por um ultra-som
realizado no primeiro trimestre. Na falta deste, dois ultra-sons no segundo trimestre, com
intervalo de duas ou trs semanas, seriam suficientes para firmar a IG, desde que as idades
calculadas fossem concordantes.
Tal recurso tambm poder ser utilizado no final da gravidez, para notar o ritmo de
crescimento a partir do peso estimado pelo ultra-som, configurando o CIUR na
eventualidade de no se detectar o aumento de peso esperado.
Preparo para o Parto
O parto cesrea mais comum na gestante adolescente. A cesrea representa um risco para
a presente gravidez e tambm para o futuro obsttrico desta mulher, elevando os riscos de
rotura uterina, acretismo placentrio e placenta prvia, alm do risco infeccioso e
hemorrgico.
Toda a equipe de sade da famlia deve participar do preparo da adolescente para o trabalho
de parto, cientes das peculiaridades da adolescente e das ansiedades prprias da idade.
Preveno de nova gravidez
de fundamental importncia na adolescente que j engravidou a preveno de novos
episdios. papel da equipe de sade orientar a adolescente sobre mtodos
anticoncepcionais, discutidos em detalhes no captulo especfico, lembrando que no h, em
princpio, nenhum mtodo contra-indicado na adolescncia e que todos podem contribuir
para diminuir a reincidncia da gravidez, que geralmente se faz em piores situaes, quer
sociais ou mdicas. Ao discutir a utilizao de tais mtodos, devemos tambm atentar para
a possvel baixa estima e confuso de papis da adolescente em questo, situaes estas
que podem comprometer em muito a aderncia ao mtodo.

>> Frum de Discusso
Autores:
Roberto Eduardo
Bittar1
Marcelo Zugaib2

1
2
Professor Associado de Obstetrca da FMUSP

Professor Titular de Obstetrcia da FMUSP

A assistncia pr-natal fundamental para o preparo da maternidade. No deve ser
encarada como simples assistncia mdica e sim, como trabalho de preveno de
intercorrncias clnico-obsttricas e assistncia emocional. O profissional que d assistncia
pr-natal deve conhecer a fisiologia da gravidez, a fisiopatologia das intercorrncias clnicas
e as modificaes emocionais do ciclo gravdico-puerperal.
A gestao de baixo risco deve ser acompanhada sem grandes interferncias. O pr-natal
deve se iniciar o mais precocemente possvel e as consultas devem ser mensais at a 30
semana, quinzenais ou semanais at a 37 semana, e semanais at o parto. O aumento do
nmero de consultas nas ltimas semanas de gestao importante para melhorar a
avaliao obsttrica e propiciar apoio emocional ao parto. Alm do nmero de consultas

adequado deve-se dar qualidade a cada uma delas. Ouvir a gestante, esclarecer suas
dvidas e fazer um exame clnico cuidadoso so mais importantes que o excesso de
tecnicismo, muitas vezes, iatrognico. A avaliao clnica e os resultados dos exames devem
ser anotados na ficha mdica e no carto do pr-natal da gestante.

>> Frum de Discusso
Autores:
Prof. Dr.Jesus Paula

Carvalho1
Prof Dr Alfredo Barros1

1
Disciplina de Ginecologia Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Cncer do Colo do tero

Cncer do Endomtrio
Cncer de Mama
Cncer do Ovrio
Cncer da Vulva
Cncer do Colo do tero

O cncer do colo do tero foi, por muito tempo, o de maior incidncia na mulher, mas
superado, em anos recentes, pelo cncer da mama. um tumor que apresenta

desenvolvimento lento e progressivo ao longo de muitos anos e somente apresenta
sintomas caractersticos quando a doena j se encontra em forma avanada. Nesta fase,
uma de cada trs mulheres morrem da doena, o que proporcionalmente maior do que no
cncer da mama.
O cncer do colo do tero doena frequente nas camadas mais pobres da populao e est
fortemente ligado atividade sexual. mais frequente nas mulheres com inicio sexual em
idade precoce, aumenta com o nmero de parceiros e tambm com o estado de sade e
higiene dos parceiros sexuais. Nas relaes sexuais, a mulher contrai a infeco pelo
papilomavrus humano - o HPV - que hoje acredita-se que o principal agente etiolgico
responsvel por esta doena.
O papilomavrus humano bastante frequente na populao geral, mas apenas aquelas
mulheres mais suscetveis desenvolvero o cncer. Todos os fatores que contribuem para
enfraquecer as defesas imunolgicas agem em favor do desenvolvimento do cncer.
O cncer do colo do tero muito mais frequente nas mulheres que fumam, pois o cigarro
tem um forte efeito imunossupressor, alm de mais de trezentas substncias com potencial
efeito cancergeno. Tambm a infeco pelo papilomavrus humano tende a ser mais sria e
duradoura na mulher fumante.
Outro fator que contribui sobremaneira para o aparecimento do cncer do colo do tero a
promiscuidade sexual, caracterizada pela multiplicidade de parceiros sexuais e pelo coito
no protegido com preservativo. Quanto maior o nmero de parceiros, maior ser a
possibilidade de contrair a infeco pelo papilomavrus humano e evoluir para o cncer. A
deficincia de vitaminas A e E, cido flico e o uso de plulas anticoncepcionais tambm
podem contribuir para o aumento da incidncia do cncer do colo do tero.
Pode-se prevenir o aparecimento da doena ou diagnostic-la em fase precoce. (http://www.
inca.org.br/prevencao/colo_utero/index.html). A preveno do cncer do colo do tero fazse pela observncia de higiene sexual evitando contato desprotegido com parceiros
contaminados pelo papilomavrus humano, assim como pelo incio de atividade sexual
somente quando o aparelho genital estiver totalmente desenvolvido, o que ocorre por volta
dos dezoito anos de idade.
O diagnstico precoce das leses que precedem o cncer invasivo possvel e permite que
estas leses possam ser tratadas e curadas em 100% dos casos.
O exame de Papanicolaou continua sendo o mtodo mais eficiente para este fim.(http://
www.inca.org.br/prevencao/programas/pncccu/index.html). Acredita-se que o exame de
Papanicolaou foi a descoberta da medicina que maior impacto causou na reduo da
mortalidade por cncer em todo o sculo XX. um exame simples, disponvel nas unidades
bsicas de sade e pode ser aplicado em grandes populaes com impacto poderoso na
reduo dos casos de cncer invasivo. Deve ser realizado em todas as mulheres com
atividade sexual com periodicidade que no ultrapasse 2 anos de intervalo.
Cncer de Mama
O cncer de mama atualmente a neoplasia maligna com maior incidncia entre as
brasileiras e responsvel pela primeira causa de morte por cncer. As causas do cncer de
mama esto relacionadas com hbitos reprodutivos, como paridade tardia, a reduo do
nmero de filhos, a ausncia do hbito de amamentar e ao consumo de bebidas alcolicas.
No dispomos de mtodos preventivos para a ateno ao cncer mamrio. O que fazemos
na verdade utilizar mtodos clnicos e de imagem para o diagnstico precoce. A nica
forma de diagnosticar precocemente o cncer mamrio fundamentalmente fornecer
informaes s pacientes das formas de diagnstico de que dispomos; ensinar a
autopalpao (http://www.inca.org.br/prevencao/ae-mama/index.html)(explicando o
perodo do ciclo menstrual mais adequado para a sua realizao); orientar a realizao
peridica de mamografias que buscam leses no palpveis que seriam teoricamente a
forma inicial do carcinoma mamrio. O diagnstico feito a seguir atravs de estudo
antomo-patolgico por puno aspirativa, trocter, bipsia incisional ou bipsia excisional.
Cncer do Endomtrio
O cncer do endomtrio tambm conhecido como cncer do corpo do tero.
Diferentemente do cncer do colo do tero, o cncer do endomtrio uma doena das
mulheres com maior nvel de renda e educao formal. O cncer do endomtrio frequente
entre mulheres obesas, diabticas, que fizeram tratamentos hormonais no-controlados,
que tiveram poucos filhos ou dificuldades para engravidar. uma doena relacionada com
altos nveis de hormnios estrognios circulantes. Tambm est relacionado com dieta rica
em gorduras e hipercalricas. Ocorre mais frequentemente em mulheres na ps-menopausa.
A principal manifestao do cncer do endomtrio a volta do sangramento na mulher que
j tinha parado de menstruar.
A preveno do cncer do endomtrio baseia-se na mudana de hbitos de vida, na reduo
da ingesto de gorduras, na preveno da obesidade e no controle do diabetes mellitus. Nas
mulheres submetidas a terapia de reposio hormonal, previne-se o cncer atravs da
administrao simultnea de hormnios com capacidade de proteger o endomtrio. Tambm
deve-se acompanhar regularmente o estado do tero atravs de exames clnicos e ultrasonogrficos que muito se prestam para este fim.
O exame de Papanicolaou, entretanto, no um bom mtodo para detectar o cncer do
endomtrio, pois sua sensibilidade no ultrapassa 30% dos casos.
Deve-se valorizar os sintomas de aparecimento de sangramento vaginal de qualquer
quantidade nas mulheres aps a menopausa ou naquelas mulheres prximas da menopausa
e com alteraes importantes no padro menstrual.
Cncer do Ovrio
O cncer do ovrio o mais temido de todos os tumores genitais pois uma doena que
ocorre em mulheres de todas as faixas etrias com tendncia maior aps os cinquenta anos
de idade. Sua evoluo rpida e silenciosa e quando aparecem os sintomas a doena
frequentemente j se disseminou para outros rgos, comprometendo as possibilidades de
cura. No se conhece ainda qual o fator causador do cncer do ovrio, mas diferentes
estudos demonstraram que uma doena mais frequente em mulheres que ovulam muitas
vezes.
O nico fator de real impacto de preveno do cncer do ovrio o uso de plulas
anticoncepcionais. Mulheres que usaram plulas por mais de cinco anos apresentam reduo
de at 60% no risco de cncer do ovrio.
Todos os programas de rastreamento do cncer do ovrio tentados at o momento no
demonstraram impacto importante na reduo da doena, o que faz concluir que para o
cncer do ovrio no existe ainda mtodos eficientes de rastreamento para emprego
populacional. O exame clnico e ultra-sonogrfico peridico pode detectar a presena de
massas tumorais plvicas que devem ser investigadas por mtodos invasivos.
O diagnstico do cncer do ovrio em estgios precoces ocorre em menos de um quarto das
vezes e tm importncia fundamental no prognstico.
Cncer da Vulva
O cncer da vulva o menos frequente, representando cerca de 1 % de todos os tumores
malignos ginecolgicos. Ocorre mais frequentemente em mulheres idosas aps os sessenta
anos de idade.
O principal agente causador do cncer da vulva o papilomavrus humano que, da mesma
forma que no colo do tero, est relacionado com a atividade sexual. A infeco viral
contrada na juventude pode ficar latente e causar o cncer da vulva muitas dcadas depois.
O cncer da vulva evolui tambm de forma lenta e progressiva, iniciando-se como leses
discrmicas, por vezes elevadas ou ulceradas e altamente pruriginosas. comum estas
mulheres retardarem a busca por tratamento destas leses iniciais e isto compromete
sobremaneira o prognstico.
A preveno do cncer da vulva se faz de forma idntica ao cncer do colo do tero,
desestimulando a atividade sexual promiscua, o tabagismo e a multiplicidade de parceiros.
Os primeiros sintomas devem ser valorizados, principalmente nos pruridos crnicos ou nas
leses de aspecto elevado, discrmicas ou ulceradas.
Tratamentos sintomticos a base de cremes servem muitas vezes apenas para retardar o
diagnstico e comprometer o tratamento. Toda alterao da textura da pele vulvar deve ser
submetida a bipsia para estudo histolgico.

>> Frum de Discusso
Autores:
Seizo
Miyadahira1
Marcelo Zugaib2
1
2
Mdico Assistente, Doutor em Medicina Pela FMUSP

Professor Titular - Disciplina de Obstetrcia da FMUSP
Amniorrexe prematura
Anemias
Anemias fetais
Assistncia ao parto prematuro
Cardiopatias
Desvios do crescimento fetal
Diabetes
Eclmpsia
Gestao mltipla
Hepatite B e C
HIV
Infeco do trato urinrio
Inibio ao parto prematuro
Ps-datismo
Pr-eclmpsia
Rubola
Sfilis
Sndromes Hipertensivas na Gestao
Toxoplasmose
O seguimento pr-natal sofreu mudanas radicais nas dcadas recentes, decorrentes dos
avanos no campo da propedutica e teraputica materna e fetal. A gestante e seus
familiares se beneficiam muito do diagnstico correto de malformaes do feto, podem ser
preparados psicolgica e emocionalmente, recepcionando o concepto sem traumas, to
comuns quando o diagnstico realizado no nascimento ou muito tempo depois.
O atendimento mdico durante o seguimento pr-natal deve respeitar a hierarquia dos
nveis de ateno sade, cabendo aos profissionais de nvel primrio (essencialmente
ambulatorial) tarefa das mais fundamentais que o de diagnosticar, triar de forma precisa e
selecionar as gestantes com intercorrncias que exigem referncia para servios secundrios
e tercirios (hospitalares).
Sob a denominao de problemas mais comuns na gestao, figuram queixas importantes
consideradas como fisiolgicas na gravidez, como a mese gravdica, tonturas e lipotmias.
Raramente determinam desvios importantes no curso da gravidez.
Entretanto, outras alteraes menos freqentes trazem conseqncias graves unidade
materno-fetal (gestao de alto risco), sendo o tema central deste captulo.
Toda e qualquer anormalidade que se diagnostica no curso de uma gestao deve ser
abordada focando os dois compartimentos: materno e fetal. Assim, a propedutica e a
teraputica em obstetrcia devem ser direcionadas para o binmio: sade materna e sade
do feto. Existem situaes em que apenas um dos compartimentos est comprometido e
todo o investimento deve ser direcionado a ele. Para a vigilncia da sade materna,
fundamental que haja uma assistncia pr-natal. As diversas situaes de morbidade em
obstetrcia podem ser enfocadas em 3 grandes grupos: intercorrncias clnicas,
intercorrncias prprias da gestao (doenas obsttricas) e doenas fetais.
Sndromes Hipertensivas na Gestao complicao, mas comum na gravidez (presente

em 5-10% das gestantes), responsvel pelo maior ndice de mortalidade e morbidade
perinatal.
Pr-eclmpsia: hipertenso, proteinria e edema. A presso arterial deve aumentar 30
mmHg na sistlica e 15 mmHg na diastlica; ou, aps 20 semanas de gestao, devem ser
identificados nveis iguais ou superiores a 140 x 90 mmHg se os nveis anteriores forem
desconhecidos. A elevao da presso arterial deve-se manter por at 6 horas aps a
primeira medida.
Eclmpsia: pr-eclmpsia associada a convulses caracterizam a eclmpsia. Trata-se de
intercorrncia das mais graves em obstetrcia, exigindo tratamento em Unidades de Terapia
Intensiva.
Quadro 1. Classificao das Doena Hipertensiva Especfica da Gestao e conduta
Classificao
Leve
Grave
Critrios
Conduta
Presso Diastlica <

110 mmHg
Ambulatorial: repouso
relativo, sedativos.
Vigilncia da Vitalidade Fetal
semanal.
Conduta Obsttrica: permitese a evoluo da gestao
at 40 semanas.
Presso Diastlica =>

110 mmHg
Proteinria > 3,0 g/24
horas
Internao: repouso no
leito; sedativos; tratamento
antihipertensivo. Vigilncia
da Vitalidade Fetal
Conduta Obsttrica:
resoluo da gestao: na
maturidade fetal
Iminncia de
Eclampsia
Eclmpsia
Epigastralgia + Cefalia
+ distrbios visuais
(fosfenas)
Semelhante Eclmpsia (ver

abaixo)
DHEG + CONVULSES
Internao com cuidados

intensivos: monitorao dos
sinais vitais; ECG;
Sondagem Vesical;
Sulfatao; tratamento
antihipertensivo.
Propedutica Laboratorial
Materna para a avaliao das
complicaes (HELLP).
Avaliao das condies
fetais (ultra-sonografia
obsttrica + Provas de
Vitalidade Fetal).
Resoluo: se o peso
estimado for >= 1000 g
*Sulfatao: Esquema de Pritchard:- Dose de ataque - Sulfato de Magnsio 4 g (10%)EV + 10 g (50%) IM

profundo com agulha de raqui, sendo 5 g (10 ml) em cada glteo.
Manuteno: nas 24 hs seguintes, 5 g IM cada 4 horas.
Esquema de Zuspan: Dose de ataque - Sulfato de Mg 4 g EV (10%) EV.
Manuteno: EV 1 g/hora em soro de 400 ml + 10 ampolas a 10% (16 gotas/minuto)
Hipertenso arterial crnica: diagnstico antes de 20 semanas (nveis pressricos iguais

ou superiores a 140 x 90 mmHg) ou sua persistncia aps 42 dias de puerprio.
Hipertenso arterial com pr-eclmpsia superajuntada: a presena de sinais e
sintomas prprios da pr-eclmpsia associados proteinria e elevao dos nveis sricos de
cido rico configuram este quadro grave.
Sndrome hipertensiva
conduta clnica
conduta obsttrica
hipertenso arterial
Acompanhamento ambulatorial
com tratamento antihipertensivo
e avaliao das condies fetais
(ultra-sonografia + avaliao da
vitalidade fetal).Internao: nos
casos graves (PA diastlica > 110
mmHg). Adequao das drogas
antihipertensivas e vigilncia fetal
mais intensiva.
Permite-se a evoluo at
40 semanas, salvo em casos
de Hipertenso no
controlvel e diante de
alteraes no
compartimento fetal,
quando se indica a
resoluo, assegurada a
viabilidade fetal
hipertenso + Doena
Hipertensiva Especfica
da Gestao
Internao: considerada
situao de muita gravidade, para
o controle clnico so necessrios
cuidados meticulosos. indicada
toda propedutica para o
diagnstico das complicaes
como a Sndrome HELLP
Resoluo da gestao se
impe na medida da
gravidade desta associao
de doenas, desde a
viabilidade at a maturidade
fetal plena.
PA = presso arterial
O Diabetes: nas mulheres com diagnstico pr-gestacional, o controle da doena

fundamental antes da gravidez, uma vez que malformaes fetais associam-se
significativamente com o mau controle do diabetes na gestao. A dosagem da glicemia de
jejum, como forma de triar a doena no incio da assistncia pr-natal, justifica-se a todas
as gestantes.
Quadro 2. Conduta clnica diante da suspeita diagnstica ou da confirmao clnica
do Diabetes
fatores de risco
Idade, Antecedentes familiares da doena

Antecedentes pessoais: peso de nascimento; hipertenso,
nefropatias, doenas do Colgeno
Antecedentes Obsttricos: macrossomia fetal; bitos fetais;
polihidramnia anterior
Evoluo da gravidez: altura uterina maior que a esperada, sinais
ultra-sonogrficos (macrossomia; polihidramnia; malformaes)
rastreamento
Recomendado a todas as gestantes, independentemente do risco.

Teste simplificado: Teste de Tolerncia Glicose Oral de 50 g,
efetuado com 26 semanas de gestao
diagnstico precoce
Indicado para os casos de risco: Curva Glicmica: com 28 semanas

de gestao. Diante de resultados normais, repete-se o exame com
34 semanas.
seguimento prnatal
Nos casos diagnosticados, o seguimento deve ser muito diferenciado

de acordo com o tipo de diabetes. fundamental o controle
glicmico rigoroso.
controle da doena
Nas no-dependentes da insulina, o controle da doena se faz pela

instituio de dieta prpria para o diabetes (sem acar livre). Nas
diabticas insulino-dependentes recomendvel um seguimento em
servio secundrio ou tercirio durante a gestao. Em situaes de
descompensao com cetoacidose, a internao da paciente
obrigatria
resoluo obsttrica
Nas pacientes que apresentam o controle glicmico adequado a

gestao deve avanar at 40 semanas. Nas pacientes que
apresentam controle inadequado ou nas portadoras de complicaes
principalmente vasculares, o parto prematuro teraputico deve ser
levado em conta.
Infeces: a mais frequente a de trato urinrio baixo. Associa-se a trabalho de parto

prematuro e pode evoluir para uma pielonefrite. Recomenda-se, na pielonefrite, internao
com administrao de antibiticos por via parenteral. Deve-se pedir cultura de urina com
antibiograma (nos casos onde h disponibilidade para isso) antes de iniciar o tratamento.
Quadro 3. Quadro clnico das infeces de trato urinrio.
NVEL DA INFECO
MANIFESTAES
Trato Baixo: Uretrite,

Cistite
Pielonefrite
Bacteriria
Assintomtica
TRATAMENTO
Disria, polaciria,
hematria
Antibitico via oral:

Cefalexina 500 mg de
6/6 hs.
As mesmas acrescidas, de
febre, mal-estar
Internao: antibitico
por via parenteral.
Cefalotina 1 g via
endovenosa de 6/6
hs. Gentamicina 1 mg/
kg de 8/8 hs
Sem sintomas
Cefalexina 500 mg de
6/6 hs por via oral
Sfilis: de diagnstico obrigatrio na gestao. Malformaes provocadas por esta doena

so muito conhecidas. Mulheres com sorologia negativa inicialmente devem ser submetidas
a novas sorologias no decorrer da gravidez.
Quadro 4. Estados da sfilis, diagnstico e tratamento.
CLASSIFICAO
Primria
Secundria
Tardia
DIAGNSTICO
TRATAMENTO
Cancro duro VDRL + aps 2

semanas, FTA-abs +
Penicilina Benzatina 2,4 milhes

UI, via intramuscular em dose
nica
Erupes cutneas (rosolas)

Condiloma plano
Diagnstico laboratorial: idem
ao primrio

UI, via intramuscular, repetida
aps 1 semana.
Dose total: 4,8 milhes UI
Goma sifiltica.
Laboratrio: VDRL + ou -;
FTA-abs +

UI, via intramuscular
semanalmente, 3 vezes.
Dose total: 7,2 milhes UI
Aps a dose inicial de penicilina, poder surgir uma reao febril e cutnea, denominada de
Jarish-Herxheimer, resultante da liberao de toxinas dos treponemas mortos.
Rubola: nem sempre possvel a concretizao do diagnstico. Todas as adolescentes

devem ser vacinadas para rubola. Aps gestao com sorologia negativa, a futura gestante
deve ser vacinada antes de nova gestao. Vale lembrar que a freqncia de malformaes
tanto maior quanto mais precoce for a virose na gestao. Por outro lado, existem
diferentes cepas com potenciais malformativos fetais diversos, o que explica ausncia de
leses fetais mesmo com doena clnica comprovada laboratorialmente.
Transmisso Vertical
Infeco Fetal (ms)
Percentuais de Acometimento Fetal Grave
10 - 40 %
20 - 25 %
10 - 20 %
6-7%
0,5 - 1 %
Quadro 5. Situao da gestante em relao a rubola.

situao
resultados
interpretao
conduta
Sorologia
Negativa
IgG e IgM negativas
Suscetvel
Imunizao psnatal
Sorologia
Positiva
IgG positiva
IgM negativa
Imune
Nada especfico
Sorologia
Positiva
IgG negativa ou
positiva
IgM positiva
Infeco
recente
Diagnstico da
infeco fetal
(Medicina Fetal)
IgG = imunoglobulina G; IgM = imunoglobulina M
Toxoplasmose: na gestao, causa malformaes fetais de gravidade muito diversificada,

desde leses oculares leves de difcil diagnstico intra-uterino at as letais para o concepto
(hidrocefalias graves). O diagnstico retrospectivo, ao se identificar alguma anormalidade
na criana (uvetes, calcificaes intracranianas, ou convulses), ou quando, em ultrasonografia de rotina, so diagnosticadas alteraes morfolgicas suspeitas. Nos casos
suscetveis, importante o seguimento sorolgico mensal ou bimensal para a deteco da
viremia sorolgica de alto significado para o prognstico neonatal.
Quadro 6. Diagnstico da toxoplasmose.

situao
resultados
interpretao
conduta
Sorologia
Negativa
IgG e IgM
negativas
Suscetvel
Orientao
higinico-diettica
Repetio da
sorologia 2/2
meses
Sorologia
Positiva
IgG positiva
IgM negativa
Imune
Seguimento prnatal rotineiro
Infeco recente ou
Cicatriz Sorolgica
Proceder
diagnstico da
transmisso
vertical
Encaminhar para
Medicina Fetal
Sorologia
Positiva
IgG negativa ou
positiva
IgM positiva
IgG = imunoglobulina G; IgM = imunoglobulina M
Hepatites B e C merecem abordagem rotineira durante a gestao porque medidas

importantes no decurso do ciclo gravdico-puerperal devem ser tomadas em cada situao.
Alm disso, em pacientes com sorologia positiva, os cuidados neonatais devem ser muito
meticulosos. Os possveis resultados da sorologia para hepatite B e respectivas condutas
esto relacionados no Quadro 7.
Quadro 7. Diagnstico da hepatite na gravidez.
situao
resultados
interpretao
sorologia
negativa
AgHBs negativo
Anti-HBs negativo
Anti-HBC negativo
sorologia
positiva
AgHBs negativo
Anti-HBs positivo
Imune
Anti-HBC negativo
sorologia
positiva
AgHBs negativo
Anti-HBs positivo
ou negativo
Anti-HBC positivo
Paciente foi portadora

da doena
Imune
conduta
sorologia
positiva
AgHBs positivo
Anti-HBs negativo Hepatite Crnica
Anti-HBC negativo
Cuidados no Parto
Cuidados com o
recm-nascido
(imunizao
imediata)
Quanto hepatite C, importante lembrar que aproximadamente 30% dos

hemotransfundidos, at h poucos, anos estavam contaminados por este vrus. Destes
indivduos, porcentual elevado desenvolve cirrose heptica e neoplasias. Portanto, o
diagnstico, particularmente em pacientes submetidas previamente a transfuses de
hemoderivados, deve ser obrigatrio, porque o aspecto preventivo do profissional tambm
deve ser considerado.
Vrus da imunodeficincia adquirida humana (HIV): a transmisso vertical o ponto

mais crtico. Outro aspecto a ser considerado a alta prevalncia em algumas regies
(atingindo 2% da populao de gestantes). norma a pesquisa rotineira do vrus
atualmente. O seguimento pr-natal tambm obedece a rotina bem especfica, constando de
orientaes precisas acerca da doena e dos cuidados a serem prestados tanto na evoluo
da gravidez quanto no momento do parto. O uso de medicamentos anti-retrovirais no
momento do parto e no recm-nascido tem diminudo a transmisso vertical. Todos os casos
de sorologia positiva para HIV devem ser encaminhados aos ambulatrios de referncia,
responsvel pela distribuio das drogas.
Cardiopatias: so uma das principais causas de morte materna no Brasil. A avaliao

personalizada de cada paciente fundamental para a diminuio da morbidade maternofetal. muito importante a realizao da avaliao funcional do corao materno nas
gestantes com alteraes cardacas, que devem ser encaminhadas a servio secundrio ou
tercirio. Os bitos maternos devem-se insuficincia da funo miocrdica.
Quadro 8. Tipos de alteraes cardacas na gravidez, cuidados pr-natais e conduta
obsttrica.
tipo de cardiopatia
cuidados pr-natais
resoluo obsttrica
Reumtica: mais
freqente causa de
valvulopatias
Chagsica
Descompensao cardaca
Profilaxia da Febre
Reumtica
Anticoagulao: nas
prteses metlicas e
fibrilao atrial. Seguimento
das condies fetais com
Ultra-sonografia e Provas
de Vitalidade Fetal
Prioriza-se o parto
vaginal, permitindo que a
gestao avance at 40
semanas. Nos casos
menos graves pode-se
permitir o ps-datismo.
Cuidados anestesiolgicos
so muito importantes.
Cuidados relacionados
intensidade da leso
cardiolgica
Monitorao cardaca
materna e fetal so
tpicos de relevo nesta
afeco no momento do
parto
Geralmente muito graves,

determinam com freqncia Freqente a necessidade
Congnitas cianticas
insuficincia placentria
de parto teraputico.
grave e bito fetal.
A avaliao do risco materno deve levar em conta o tipo de alterao cardaca, tempo de
evoluo da doena, medicamentos utilizados, cirurgias realizadas e intensidade da
descompensao cardaca.
Anemias
Os principais tipos de anemia, diagnstico e conduta obsttrica so apresentados na tabela
abaixo.
tipo
etiologia
Mais importante o
anemia carencial
Ferropriva
anemia
megaloblstica
Carncia de folatos e
Vitamina B12
Freqente em
alcoolismo, gestao
mltipla, uso de
anticonvulsivantes,
gastrectomia
diagnstico
conduta
Tipo microctica
hipocrmica
Hb < 11,0 g
Sulfato Ferroso 60
mg de Ferro
elementar/dia
VCM maior que

95 3
cido Flico 5 mg/

dia
Cianocobalamina
1000 mcg/ms
intramuscular
anemia
falciforme
hemoglobinopatia
hereditria
Eletroforese de
Hb
Homozigtica:
SS 80-90%.
Heterozigtica:
SS 40-50%;
talassemia
Gentica, diminuio
ou ausncia das
cadeias alfa ou beta
de globina
Eletroforese de
Hb
Talassemia
Minor: A2 maior
que 3,5%
Manter Hb entre 910 g %, cido

Flico 5 mg/dia.
Avaliaes fetais
(CIUR e
Sofrimento fetal)
principalmente nas
crises de falcizao
(internada).
cido Flico 5 mg/
dia. Transfuso
quando Hb < 7,0 g
% no momento do
parto
Desvios do crescimento fetal

Com a utilizao da ultra-sonografia rotineira, os diagnsticos dos desvios ponderais do feto
ficaram mais factveis devido facilidade em se acessar as curvas de crescimento fetal
mediante a estimativa de peso estimado por este mtodo.
tipo
Etiologia
Crescimento
restrito
Fetal:
cromossomopatias,
malformaes
Maternos: infeces, uso
de drogas,
intercorrncias clnicas,
fatores ambientais
(radiaes)
Placentrios: placenta
prvia, circunvalada,
infartos etc
Estimativa de
peso abaixo do
percentil 10 da
curva de
crescimento
Diagnstico
etiolgico, e
cuidados sobre
a doena que o
causou;
propedutica
fetal cuidadosa.
Interrupo com
maturidade fetal
a partir de 34
semanas.
macrossomia
Constitucional
Diabetes
Estimativa de
peso acima do
percentil 90
Cuidados
especficos
sobre a doena
causadora
Assistncia ao parto prematuro:
diagnstico
conduta
Medidas importantes
Monitorao da vitalidade fetal

Rotura tardia das membranas
Anestesia de conduo (intra ou peridural)
Episiotomia ampla
Apresentao plvica
Parto vaginal: <1000 g e >2500 g at 3500

Cesrea: entre 1000 e 2500 e >3500 g
Apresentao ceflica
Parto vaginal. Frceps em feto com peso >1500 g

Cesrea: defletidas
Inibio do Trabalho de Parto Prematuro

Apenas 10 a 20 % dos casos de trabalho de parto prematuro merecem ser inibidas.
contra-indicaes
Qualquer doena materna que torne hostil o ambiente

intra-uterino ou qualquer agravo na doena materna.
Em relao ao feto, mesmo em ausncia de doena
materna: crescimento intra-uterino restrito, sofrimento
fetal. Alm disso, a placenta prvia, DPP, rotura
prematura das membranas. Oligoidrmnia
cuidados
preliminares
Avaliao fetal muito detalhada: crescimento fetal,

vitalidade, anlise do volume de lquido amnitico
Propedutica materna na busca da etiologia
Hidratao; terbutalina (Bricanyl por via endovenosa

esquemas de inibio gota/gota e via oral)
Sulfato de Magnsio
corticoterapia
Administrada entre 28 a 34 semanas: Betametasona

(Celestone ) 12 mg 2 vezes, com intervalo de 24
horas
Ps-Datismo
Toda gestao que ultrapasse 40 semanas. Aps 42 semanas, define-se a gestao
prolongada.
Assistncia Obsttrica
TPICOS
MTODOS
Avaliao da Vitalidade
Fetal
Cardiotocografia
Avaliao do Volume de Lquido Amnitico
Amnioscopia
Exame Plvico
Procurar condies para induo do parto
Resoluo
Sofrimento fetal e mecnio anteparto

ndice de Bishop => 5: induo do parto
IG => 42 semanas: induo aps preparo do
colo (Bishop <5)
Gestao mltipla: a gemelidade ocorre em 1:80 casos. H evidente aumento nesta

incidncia devido ao uso de tcnicas de reproduo humana com indues da ovulao e
FIVs.
Alguns tpicos merecem cuidados:
tpicos
mtodo
importncia
Ultra-sonografia de I
trimestre
Risco da Sndrome
transfusor/transfundido
(70% de mortalidade
perinatal) na gestao
monocorinica
Gmeos discordantes
Ultra-sonografia III
trimestre
STT e restrio ao
crescimento intra-uterino
Assistncia Pr-natal
Exames laboratoriais na
busca de diagnstico
precoce de
complicaes: diabetes,
DHEG, anemias
Avaliao ultraEvitar prematuridade
sonogrfica peridica e
extremaMelhorar ndices de
avaliao da vitalidade
morbidade neonatal
fetal
Seguimento Pr-Natal
mais amide (avaliao
do colo uterino)
Repouso no final da
gestao (III trimestre)
Diagnstico da
corionicidade
Amniorrexe prematura
Rotura das membranas ovulares antes do incio do trabalho de parto. Em cerca de 90% dos
casos, o trabalho de parto desencadeado em 24 horas. responsvel por 33% dos partos
prematuros.
diagnstico
Anamnese. Exame obsttrico: especular

Exames especficos: Teste do Fenol Vermelho (pH),
Cristalizao do lquido amnitico, Azul de Nilo (clulas
fetais)
Ultra-sonografia
conduta
assistencial
Expectante ambulatorial: quando o ndice de Lquido

Amnitico (ILA) for > 5 cm em gestaes abaixo de 34
semanas, ausncia de infeco. Avaliao bissemanal da
vitalidade fetal
Internao: na oligoidrmnia (ILA<5,0 cm) e todos os
casos que se indica interrupo da gestao
vigilncia
infecciosa
Clnica: controle da temperatura corprea, observao de

fisometria, sensibilidade uterina, FCF e materna
Leucograma seriado
Expectante at 34 semanas (exceto no sofrimento fetal,

oligoidrmnia grave, infeco ovular)
conduta obsttrica
Resoluo: 34 ou mais semanas, infeco ovular,
sofrimento fetal
cuidados especiais
NO EFETUAR TOQUES VAGINAIS antes do trabalho de

parto
No inibir trabalho de parto inclusive na prematuridade
extrema.
Corticides: discutvel
Antibioticoterapia no trabalho de parto:
Sem infeco: Cefalotina 1 g EV 4/4 horas at o
nascimento. Depois de 6/6 horas
Com infeco: Penicilina Cristalina 20 milhes U/dia +
Metronidazol 500 mg EV 6/6 hs + Gentamicina 80 mg IM
8/8 horas
EV = via endovenosa; IM = via intramuscular
Anemias fetais: as causas so: aloimunizao Rh, infeces fetais (por parvovrus). Na
assistncia s gestantes Rh negativas no sensibilizadas, devem ser enfatizados os aspectos
profilticos da aloimunizao, descritos no quadro a seguir.
situao da
gestante
conduta pr-natal
conduta ps-natal
Rh negativa no
sensibilizada
Realizao de teste de
Coombs indireto mensalmente
Imunoprofilaxia:300 mg
Imunoprofilaxia: 300 mg de
anti-D dentro de 72 horas
anti-D entre 28-30 semanas
aps o parto
ou aps qualquer
procedimento invasivo
aloimunizadas
(coombs indireto
+)
Titular o anti-D. Se > 1:16;

Ultra-sonografia:
espessamento ou
hiperecogenicidade,
hepatoesplenomegalia, duplo
contorno da bexiga, derrame
pericrdico, aumento da
hidrocele indicam possvel
comprometimento fetal
ENCAMINHAR PARA
SERVIOS TERCIRIOS pela
possvel necessidade de
transfuso intra-uterina
PLANEJAMENTO FAMILIAR

>> Frum de Discusso
Autores:
Rosa Maria de S. A.
Ruocco1

1
Mdico Assistente da Clnica Obsttrica do HCFMUSP

Puerprio compreende o perodo que se inicia imediatamente aps o parto, e no qual
surgem alteraes anatmicas e fisiolgicas responsveis pela volta do organismo materno
s condies pr-gestacionais. A maioria dos autores considera o perodo como as 6
primeiras semanas ps-parto; outros o dividem, arbitrariamente, em puerprio imediato
(primeiras 24 horas), precoce ( de 24 horas at o final da primeira semana) e remoto ou
tardio (da primeira semana at a retomada das condies pr-gravdicas - por volta de 6
semanas.). Algumas classificaes ainda estendem o trmino para 90 dias.
As principais alteraes so:
Calafrios: surgem 15 a 20 minutos aps a dequitao e tm durao varivel. So
explicados como conseqentes s modificaes na primeira hora ps-parto decorrentes de
estafa muscular, resfriamento corpreo, alteraes circulatrias e bacteremias transitrias.
Temperatura corprea: elevao normal no primeiro dia (at 38C de temperatura oral),
tendo como possveis causas as leses tissulares, a absoro de produtos txicos e a
invaso bacteriana. Todos os estados febris do ps-parto so agrupados sob a denominao
de "morbidade febril puerperal", que ao estar presente chama a ateno do obstetra para o
desenrolar de possvel infeco. A morbidade febril puerperal a ocorrncia de temperatura
de 38C ou mais, excluindo-se as primeiras 24 horas, por 2 dias quaisquer durante os 10
primeiros dias do puerprio. A temperatura deve ser medida por via oral (excluindo
aumentos axilares locais causados por ingurgitamento mamrio), pelo menos 4 vezes ao
dia.
Peso: h perda progressiva:5 a 6 kg com o esvaziamento uterino e a perda sangunea alm
de 2 a 3 kg pela diurese. O peso pr-gestao atingido, em mdia, aos 6 meses ps-parto.
Alteraes da coagulao: desencadeadas pela gravidez, atingem o pico na primeira
semana ps-parto.
Urinrias: logo aps o parto so encontrados edema e hiperemia vesical, ocorrendo maior
capacidade e relativa insensibilidade da bexiga.
Balano hdrico, eletrlitos e metabolismo: perda lquida de 2 litros na primeira semana
(pela perda de lquido extracelular) e 1,5 litros at a 5a semana.
Hemodinmicas: os maiores ajustes hemodinmicos ocorrem imediatamente aps o parto
representados por um aumento importante do dbito cardaco, elevao discreta da presso
sangunea, presso venosa central e pulso.
Respiratrias: aumento do volume residual, diminuio das capacidades vital e
inspiratria, aumento do consumo de oxignio e da ventilao residual.
Parede abdominal e intestino: a parede permanece flcida em virtude da distenso
prolongada da gravidez. Para voltar ao normal so necessrias vrias semanas e muitos
exerccios. Persistem as estrias e a distase da musculatura reto-abdominal. Ocorre
ausncia do peristaltismo intestinal nas primeiras 24 horas, havendo o restabelecimento
progressivo da topografia e dos movimentos intestinais.
Alteraes locais so freqentes como as descritas no:
Corpo uterino: aps o parto, o tero pesa um quilo e localiza-se prximo cicatriz
umbilical; aps 8 a 10 dias est rente snfise pbica. Volta ao tamanho definitivo na 6a
semana (ficando discretamente maior que antes da gravidez), pesando cerca de 100
gramas. Com a sada da placenta, as contraes potentes que se seguem provocam a
involuo do miomtrio, bem como o fechamento dos vasos sanguneos presentes no leito
placentrio. O endomtrio sofre necrose, ficando apenas sua camada basal, responsvel pela
regenerao desse tecido ao final da terceira semana. No local onde estava inserida a
placenta, a reparao estar completa apenas na 6a semana.
Colo: fecha-se progressivamente, estando prvio para 1 cm decorrida uma semana do
parto; o orifcio externo pode no voltar ao estado antigo, ficando ligeiramente aberto,
principalmente se o parto foi normal e ocorreram laceraes no suturadas. Com 6 a 12
semanas a restaurao do colo estar completa.
Vagina: depois de parto vaginal, a camada muscular vaginal progressivamente se retrai e
diminui de tamanho, mas dificilmente retorna s condies anteriores; a rugosidade
reaparece ao redor de 3 semanas. A mucosa, a produo de muco cervical e outras
modificaes estrognicas ficam na dependncia da lactao. O hmen d lugar s
carnculas.
Lquia: a denominao para o material originado na cavidade uterina durante o
fenmeno da involuo. De acordo com o tempo decorrido do parto, a loquiao modifica-se
progressivamente em cor e composio: rubra (vermelho-vivo at o 3 dia ps-parto e
formada por restos de decdua e muitas hemcias); fusca (vermelho plido ou escuro de 3 a
5 dias, predominando restos de hemcias degradadas); flava (amarelada, 5 a 10 dias, com
intenso predomnio de leuccitos e clulas degeneradas); alba (aps 10 dia, com leuccitos
e maior concentrao de lquido).
Mamrias: as glndulas mamrias encontram-se capacitadas para a secreo lctea aps o
estmulo hormonal gestacional. Nos primeiros 3 a 4 dias respondero pela produo de
colostro (rico em imunoglobulinas, principalmente IgA, gordura e beta-carotenides, que lhe
do cor peculiar); durante as duas primeiras semanas pelo leite transicional e, finalmente,
pelo leite definitivo. Todas as mudanas na composio ocorrem de acordo com as
necessidades nutricionais do recm-nascido, no havendo "leite fraco" em qualquer perodo.

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Bibliografia
Kaloustian, S.M. Famlia brasileira : a base de tudo. UNICEF/Cortez Braslia/So Paulo, 1994.
Sarti, C.A. A famlia como ordem moral In Fundao Carlos Chagas Cadernos de Pesquisa.
Nmero 91, nov. 1994.
Schwab,J.J. M.D; Stephenson,J.J. S. M; Ice, J.F.M.D. Evaluating Family Mental Health History, Epidemiology and Treatment issues. N.Y., Plenum Press, 1993.
Stotz, E. N.; Valla, V. V. Desenvolvimento de habilidades pessoais e reforo da ao
comunitria. In: Promoo da sade e sade pblica. Contribuio para o debate entre as
Escolas de Sade Pblica da Amrica Latina. ENSP, Rio de Janeiro, 1998, pp. 45-55.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
BRESLOW, L. Da preveno das doenas promoo da sade. JAMA Brasil, v.3, n.7, p.
2252-2261, agosto 1999.
BUSS, P. M. Promoo da sade e qualidade de vida. Rio de Janeiro, Cincia & Sade
Coletiva, v. 5, n. 1, p. 163-177, 2000.
GENTILE, M. Promoo da Sade. Promoo da Sade, Ministrio da Sade, Secretaria de
Polticas de Sade, ano1, n.1, p. 9-11, ago-out1999.
ROBERTSON, A; MINKLER, M. New Health promotion movement: a critical examination.
Health Education Quarterly, v.21, n.3, p. 295-312, 1994.
A promoo deve ser direcionada para capacitar as comunidades a atuarem na
melhoria da qualidade de vida e sade. As aes intersetoriais e o suporte social
so instrumentos de promoo. O suporte deve ser feito por todos os membros da
equipe do PSF, na comunidade e na unidade, sempre tendo como referncia as
necessidades das pessoas e dos grupos sociais, seus valores culturais e suas
vontades.

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Bibliografia
Imunizao de pacientes HIV/AIDS. Boletim Epidemiolgico. C.R.T. - DST/AIDS CVE ano
XVIII no. 1 - abril de 2000
Brito, G.S. E Sato, H. K. - Eventos adversos Ps-Vacinais - Imunizaes(1): 21 a 25, Abril
De 1997
Lopes, M. H. E Amato Neto, V. Vacinao d Adultos. Imunizaes(1): 29 a 30 de abril de
1997
Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos ps-vacinao. Ministrio da
Sade. Fundao Nacional de sade, 1998.
Informe Tcnico: Vacina contra Febre Amarela. Imunizaes 3(3): 88 - 92, 1999.

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Diagnstico
Os princpios para a avaliao da dor so:
1. Acreditar na queixa de dor do paciente.
2. Tratar a dor enquanto prossegue a investigao.
3. Anamnese detalhada: durao, local, intensidade, qualidade, fatores de melhora e piora,
uso prvio de analgsico, efeito da dor sobre a funcionalidade fsica e social.
4. Quantificar a dor de acordo com a escala numrica, descritiva ou visual.
5. Realizar exame fsico detalhando o exame do sistema nervoso.
6. Realizar avaliao psicossocial.
7. Organizar e rever exames laboratoriais e imagenolgicos apropriados e necessrios.
8. Diagnosticar a causa da dor.
9. Individualizar a teraputica, utilizando medicaes e modalidades analgsicas, mais
simples e convenientes , antes de prescrever as mais complicadas.
10. Avaliar a dor continuamente.
11. Reconhecer que a mudana no padro da dor ou desenvolvimento da nova dor no
necessariamente atribuvel doena preexistente.
12. Manter o contato com o paciente e sua famlia.

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Tratamento da dor em cuidados paliativos

A Unidade de Cuidados Paliativos e de Cncer da Organizao Mundial de Sade props um
gerenciamento til de seleo de drogas para dor de origem oncolgica, conhecido como
"Analgesia em trs degraus da OMS". Sabe-se que esta recomendao tem eficcia de mais
de 75% em trabalhos clnicos j realizados. Este esquema analgsico d mais nfase a
intensidade da dor do que sua etiologia especfica e seu gerenciamento defende as trs
etapas bsicas a seguir:
1) Pacientes com dor leve relacionada a neoplasia devem ser tratados com analgsicos noopiides aos quais devem ser combinadas medicaes adjuvantes se existir indicao
especfica.
2) Pacientes que so relativamente no-tolerantes e apresentam-se com dor moderada ou
aqueles que falharam em atingir alvio adequado aps a tentativa de analgesia com noopiide, devem ser tratados com opiide convencionalmente usado para dor leve a
moderada (opiide "fraco"). Este grupo inclui codena, hidrocodona, dihidrocodena ou
propoxifeno. Estes medicamentos so tipicamente combinados com um no-opiide e
poderiam ser administrados com os adjuvantes.
3) Pacientes que se apresentam dor intensa, ou aqueles que falharam em atingir o alvio
adequado de dor seguindo administrao apropriada de medicamentos no segundo degrau
da escada analgsica deveriam receber analgsicos opiides convencionalmente usados para
dor moderada para intensa (opiide "forte"). Este grupo inclui morfina, diamorfina, fentanil,
oxicodona, fenazocina, hidromorfina, metadona, levorfanol, e oximorfina,. Estas drogas
podem tambm ser combinadas com analgsicos no-opiides ou adjuvantes.

Tabela 1 Analgsicos no opiides disponveis no Brasil.
Meiavida
(hs)
nome
Intervalo (hs)
Dose
inicial
(mg/dia)
Dose
mxima
(mg/dia)
4-6
2000
3000
dipirona
paracetamol
2-4
4-6
2600
6000
acido acetil
saliclico
3 - 12
4-6
2600
6000
indometacina
4-5
8 - 12
75
200
ibuprofeno
3-4
4-8
1200
4200
naproxeno
13
13
500
1000
diclofenaco
75
200
Tabela 2 Analgsicos opiides fracos
Nome
Vias de
administrao
Dose
Equianalgsica
(mg)
Meiavida
(hs)
Intervalos
(hs)
codena
oral
200
2-3
3-6
propoxifeno
oral
65 - 130
2-3
3-6
oxicodona
oral
30
3-4
2-4
tramadol
oral,
intramuscular e
intravenosa
120(oral), 100(IM
ou IV)
5,7 - 7
4-6
Dose equianalgsica a dose de um determinado medicamento equivalente a potncia analgsica de

morfina 10 mg administrado via intramuscular
Tabela 3 Analgsicos opiides fortes
Nome
Vias de
administrao
Dose
Equianalgsica
(mg)
Meiavida
(hs)
Intervalos
(hs)
Morfina
Oral, sublingual,
retal,
intramuscular e
intravenosa
20 - 30(oral)
10(retal, IM, IV)
2 - 3.5
3-6
Metadona
oral
20
15 120
4-8
Buprenorfina
sublingual,
intramuscular e
intravenosa
0.8 (oral)
0.4(IM, IV)
2-3
6-9
Meperidina
oral,
intramuscular e
intravenosa
300(oral)
75(IM, IV)
2-3
2-4
Dose equianalgsica a dose de um determinado medicamento equivalente a potncia analgsica de

morfina 10 mg administrado via intramuscular
- Uso prolongado e uso para idoso no recomendado nesta situao de cuidados paliativos.
Tabela 4 Medicaes adjuvantes mais comumente associadas
Nome
Dosagem
usual para
adulto
I=dose inicial
M=dose de
manuteno
I=100 mg ao
deitar ou de
12/12hs
carbamazepina
M=200~1600
mg em doses
divididas
fenitona
I=100 mg ao
deitar ou de
12/12hs
M=300~500
mg em doses
divididas
I=10~25mg ao
amitriptilina
deitar
nortriptilina
M=25~150 mg
clomipramina
ao deitar ou em
imipramina
doses divididas
I=4 mg de
6/6hs
dexametasona M=16~96 mg
em doses
divididas
Vias de
administrao
Comentrios
Oral
para dor
neuroptica,
especialmente de
dor lancinante. pode
causar alterao
medular
Oral
para dor neuroptica

pode aumentar a
sedao
monitorar o nvel
srico sempre que
possvel
Oral
para dor neuroptica

dor complicada pela
depresso e insnia
nortriptilina
apresenta menos
efeito anticolinrgico
e sedao
Oral
EV
entre os corticides.
prefere-se este por
apresentar menos
efeito
mineralocorticide
I= 6~12 mg ao
deitar ou em
doses divididas
clorpromazina
M=18~50 mg
em doses
divididas
haloperidol
I=0,5 a 2mg ao
deitar ou em
doses divididas
M=2~15mg em
doses divididas
metilfenidato
I=2,5~5 mg
cedo(at meiodia)
M=10~40mg
cedo(at meiodia)
Oral
IM ou EV
efeito antiemtoco
interessante nos
casos de uso de
opiide. efeito
anticolinrgico
importante!
Oral
IM
nos casos de
agitao psicomotora, associado a
dor, ou mesmo por
efeito de medicao.
efeito extrapiramidal
importante
Oral
tem efeito
analgsico nos casos
de dor neoplsicos.
administrar dose
nica ou dividida at
meio dia, devido a
seu efeito
estimulante
Medicaes adjuvantes: O termo "analgsicos adjuvantes" descreve qualquer medicao que

tem outras indicaes primrias alm da dor, porm, analgsica em algumas condies
dolorosas. Este grupo de medicaes compreende uma diversidade enorme de classes de
medicamentos. So eles: antidepressivos, corticosterides, neurolpticos,
anticonvulsivantes, relaxantes musculares, benzodiazepnicos, bifosfonatos e outros.

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Encaminhamento
Pacientes e seus familiares em cuidados paliativos necessitam, na maioria das vezes, de um
direcionamento adequado para momentos crticos principalmente na fase em que se
aproxima do evento de falecimento. Uma boa comunicao dentro de uma relao terapeutapaciente adequada com empatia, seria um bom comeo. Diante de dificuldades de controle
da dor, aps a tentativa de esquema analgsico sugerido pela Organizao Mundial da
Sade, pacientes deveriam ser encaminhados para "Grupo de Dor" ou "Servio de Dor"
referenciado para que haja uma avaliao mais minuciosa e considerar teraputica avanada
como radiculotomia, infuso contnua de morfina por bomba porttil, radioterapia analgsica
e outras modalidades analgsicas. Sempre que possvel, considerar a assistncia domiciliar
numa fase avanada de cuidados, principalmente aproximando o momento de falecimento.
Nem sempre fcil trabalhar com pacientes que se encontram em situaes fora de
possibilidade de cura. Sugere-se atuao em equipe multidisciplinar para este tipo de
atendimento. Equipe mnima sugerida seria composta de mdico, enfermeiro e assistente
social. Havendo disponibilidade no servio, participao de psiclogos, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionais, nutricionistas e outros profissionais de sade teriam um espao
extremamente rico e prazeroso de exerccio de profisso. O trabalho pode ser compartilhado
de forma racional dentro de cada especificidade dos profissionais participantes.
fundamental que haja uma reunio interdisciplinar com periodicidade preestabelecida para
que todos os membros possam compartilhar as novas idias, melhorias, crticas e
mudanas. Equipe deve se dispor tambm para compartilhar a angstia e dificuldade de
atender tal natureza de pacientes.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N: Oxford Textbook of Palliative Medicine, 2nd ed. New
York, Oxford Medical Publications, 1998.
Chiba T. Assistncia ao Idoso Terminal. Papalo Netto M. In Gerontologia. Rio de Janeiro.
Atheneu, 1996.
World Health Organization. World Health Statistics Annual 1990. World Health Organization.
Geneva,1991.

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Bibliografia
Site do Programa Agita So Paulo: http://www.agitasp.com.br

>> Frum de Discusso
Diagnstico
A identificao de excesso de massa gordurosa apresenta dificuldades tericas porque h o
risco de no se conseguir distinguir aumento de massa muscular ou edema de aumento da
adiposidade. No entanto, com grande grau de aproximao, possvel, somente com
medidas de peso e altura, chegar a um diagnstico adequado da adiposidade. Embora tenha
quase dois sculos, o ndice de Massa Corprea (IMC) ou ndice de Quetelet ganhou grande
popularidade pelo clculo pela frmula:
IMC = peso (kg)/altura2 (m)
Hoje, a classificao de obesidade em adultos realizada pelo clculo do IMC, conforme
apresentado no quadro abaixo, de acordo com classificao padronizada pela Organizao
Mundial da Sade.
ndice de Massa Corprea (kg/m2 )
Classificao
18,5-24,9
Normal
25,0-29,9
Sobrepeso
30,0-34,9
Obeso classe I
35,0-39,9
Obeso classe II
=> 40,0
Obeso classe III
O diagnstico de obesidade pelo IMC simples e direto, sendo at utilizado na imprensa

leiga para orientar seus leitores sobre ganho de peso. O IMC estima a obesidade total do
indivduo, porm sabe-se que a localizao da adiposidade no abdome tambm um fator
independente para risco maior de diabetes, hipertenso e de eventos cardiovasculares.
Assim, podemos avanar no diagnstico, avaliando a obesidade abdominal com a medida de
cintura. A forma mais empregada a do clculo da razo cintura/quadril. Valores acima de
0,80 para mulheres e de 0,90 para homens seriam considerados com alterados. A maior
dificuldade no emprego da razo cintura-quadril a dificuldade em padronizar o local exato
para a medida das circunferncias. Por isso, alguns autores esto mostrando que mais
simples e to adequado quanto medir somente a circunferncia abdominal que seria
indicadora de risco quando, em adultos, estivesse maior do que 85 cm na mulher e 95 cm
no homem.

>> Frum de Discusso
Tratamento
O mdico deve estar atento a vrios aspectos relacionados obesidade ao iniciar o
tratamento de um indivduo. Primeiro, considerar que a obesidade uma doena tal como o
diabetes, a osteoartrose e asma, por exemplo. O paciente deve ser tratado como tal e, no
como um indivduo "preguioso-mentiroso-guloso". A obesidade pode significar, ao mesmo
tempo, risco maior de agravos e, tambm, manifestao de doena psiquitrica. Segundo,
reconhecer, desde o incio, que as taxas de fracasso so elevadas para a maioria dos
tratamentos testados em ensaios clnicos e que ser necessrio um tratamento continuado
por muito tempo.
A abordagem de tratamento deve ser de tornar o balano calrico negativo dentro do
contexto de atividade do indivduo. Isto significa alterar a quantidade e qualidade da dieta
ingerida no dia-a-dia e, aumentar a atividade fsica diria, que deve ser diferenciada do
exerccio fsico exaustivo. Como a capacidade do organismo de reter energia maior do que
de perd-la, a dieta hipocalrica o ncleo fundamental da prescrio, seguida do aumento
da atividade fsica. Porm, a associao de ambos mostrou-se, na maioria dos ensaios
clnicos como o recurso mais efetivo na reduo da presso arterial e melhoria do perfil
lipdico.
A prescrio de atividade fsica regular deve ser diferenciada da prtica regular de esportes
ou da realizao de exerccio extenuante. O princpio bsico a ser seguido o de que "pouco
exerccio melhor do que nenhum", fato comprovado em vrios estudos epidemiolgicos em
que pequenas atividades, com jardinagem ou empurrar carros de beb, associavam-se a
menor risco de eventos clnicos desfavorveis quando comparadas ao sedentarismo.

O tratamento medicamentoso deve ser proposto quando da falha do controle diettico e de
aumento da atividade fsica ou em indivduos com IMC acima de 35 kg/m2
Com maior facilidade, pode-se afirmar o que no funciona para reduzir o peso, como:
prticas populares como acupuntura, auriculoterapia, cremes para celulite, mesoterapia,
diurticos, laxativos, yoga, hipnoterapia, formulaes magistrais "naturais" e suplementos
dietticos.

>> Frum de Discusso
Encaminhamento
Indivduos com ndice de massa corprea acima de 30 kg/m2 devem ser encaminhados para
atendimento especializado. Pacientes que tenham obesidade de causa secundria tambm
devem ser encaminhados.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
Consenso Latino Amrica sobre Obesidade. Associao Brasileira para o Estudo da
Obesidade. URL: http://www.abeso.org.br.
World Health Organization. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic -- Report
of a WHO Consultation on Obesity, 3-5 June 1997. WHO/NUT/NCD/98.1

>> Frum de Discusso
Diagnstico
Durante toda e qualquer consulta mdica, deve-se indagar sobre hbito tabgico, medir
presso arterial, medir e pesar o indivduo e, dosar colesterol a cada 2 anos, em pacientes
acima dos 45 anos. Em outros captulos, foram apresentados os diagnsticos de tabagismo,
hipertenso e diabetes. Alteraes lipdicas podem estar presentes nas situaes abaixo.
Desejvel
Limtrofe
Elevado
Colesterol total
< 200 mg/dl
200-239 mg/dl
>= 240 mg/dl
HDL-colesterol
> 35 mg/dl
Triglicrides
< 200 mg/dl
Existem algumas frmulas que propem o clculo do risco cardiovascular em termos

numricos, considerando os fatores de risco identificados. Pela praticidade e fcil obteno,
recomendamos aquela disponibilizada na pgina da Sociedade Brasileira de Cardiologia
(www.cardiol.br) sob o ttulo "Teste de Risco Coronariano".

>> Frum de Discusso
Tratamento
A reduo dos fatores de risco a pedra de toque de todo programa de reduo de risco
cardiovascular. A reduo dos nveis de colesterol deve ser feita com dieta e medicamentos.
Na dieta, deve-se orientar a reduo da ingesto de gordura saturada e colesterol, adequar
o balano calrico e controlar outros fatores de risco modificveis, como a resistncia
insulina, diabetes, obesidade e hipertenso. A deciso teraputica geralmente est baseada
nos valores do LDL-colesterol e depende da existncia de outros fatores de risco
cardiovascular conforme sugerido abaixo: Para homens com menos de 35 anos e mulheres
antes da menopausa, valores de LDL-colesterol entre 190 e 219 mg/dl no implicam em
tratamento com medicamento a no ser para indivduos de alto risco, como os diabticos.
Tratamento com dieta
Iniciar dieta (LDL)
Objetivo (LDL)
preveno primria e < 2 fatores de risco
>= 160 mg/dl
< 160 mg/dl
preveno primria e >= 2 fatores de risco
>= 130 mg/dl
< 130 mg/dl
> 100 mg/dl
<= 100 mg/dl
Iniciar dieta (LDL)
Objetivo (LDL)
preveno secundria
Tratamento medicamentoso
preveno primria e < 2 fatores de risco
>= 190 mg/dl
< 160 mg/dl
preveno primria e >= 2 fatores de risco
>= 160 mg/dl
< 130 mg/dl
> 100 mg/dl
<= 100 mg/dl
preveno secundria
O grupo de medicamentos mais utilizados o das estatinas, disponveis nas formas

genricas, a lovastatina e a sinvastatina. A estatinas inibem parcialmente a HMG-CoA
redutase, levando diminuio da sntese intracelular do colesterol, ao aumento da
formao dos LDL-receptores e diminuio das VLDL. So bem toleradas, mas podem
ocasionar efeitos colaterais em at 2% dos pacientes: sintomas gastrointestinais e dores
musculares e elevao de enzimas musculares. No so indicadas para mulheres grvidas
ou em fase de aleitamento e para aquelas com possibilidade de engravidar. Seu emprego
em crianas e adolescentes ainda no est definitivamente esclarecido. So contra-indicadas
na presena de doena heptica e de elevaes persistentes das transaminases hepticas e
das bilirrubinas. Podem ser usadas em doentes renais crnicos.
Posologia e administrao
lovastatina: comprimidos de 20mg com dose mxima de 80mg
sinvastatina: comprimidos de 5, 10, 20, 40, 80 mg (dose mxima 80mg);
pravastatina: comprimidos de 10 e 20 mg (dose mxima 40mg);
fluvastatina: cpsulas de 20, 40 e 80 mg (dose mxima 80mg).
atorvastatina: commprimidos de 10 e 20 mg (dose mxima de 80 mg);
Os comprimidos, nas doses habituais, devem ser administrados aps o jantar exceo da
atorvastatina, que pode ser administrada pela manh. Os ajustes das doses devem ser
feitos, se necessrio, a cada quatro semanas depois de nova anlise do perfil lipdico e
controle de transaminases hepticas e creatinofosfoquinase. No foi descrita taquifilaxia.
Para pacientes com hipertrigliceridemia, o uso isolado dos fibratos ou a associao com as
estatinas pode representar a melhor opo teraputica.

>> Frum de Discusso
Encaminhamento
O controle de fatores de risco cardiovascular um atividade, em essncia, afeita ao clnico
geral. Somente poucos casos de hipertensos graves, diabticos com tratamento refratrio e
indivduos com valores muito elevados de colesterol que devem ser encaminhados para
ambulatrio de especialidade.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
Consensos Brasileiros de Dislipidemia e Hipertenso Arterial - Pgina da Sociedade Brasileira
de Cardiologia na internet (www.cardiol.br).

>> Frum de Discusso
Diagnstico
O diagnstico do tabagismo simples e to importante quanto medir a presso arterial.
Infelizmente, muitos mdicos e outros profissionais de sade deixam de investigar o
consumo de tabaco. As principais perguntas so:
1. Voc fuma?
2. Quanto?
3. J tentou parar de fumar?
4. Que aconteceu?
5. Est interessado em parar de fumar?
Recomende parar, ressaltando informaes relevantes para cada paciente ("voc j tem um
pouco de enfisema").

>> Frum de Discusso
Tratamento
Todo fumante deve ser identificado e receber uma oferta de tratamento em cada consulta.
Mesmo intervenes curtas, trs minutos em cada consulta, podem ser eficientes. Porm,
quanto mais intenso, mais efetivo o tratamento.
Os principais componentes so: suporte social, treinamento de habilidades, reposio de
nicotina e uso de bupropiona. A associao entre estes dois medicamentos no habitual.
til estabelecer algumas etapas no aconselhamento como (1) ajude o paciente a se
preparar para largar os cigarros; (2) marque uma data, de preferncia dentro de duas
semanas; (3) aconselhe a retirada dos cigarros de casa, do local de trabalho, do carro; (4)
oriente-o a evitar fumar nestes lugares; (5)reveja tentativas anteriores, o que ajudou e o
que contribuiu para a recada; (6) antecipe dificuldades e ajude-o a preparar-se para elas.
Recadas do tabagismo ocorrem principalmente nas seguintes situaes: (1) emoes
negativas, como ansiedade, tristeza, irritao, tdio; ,(2) presso para trabalhar rpido; (3)
presena de outros fumantes; (4) uso de lcool. Oriente o paciente de que mesmo uma
tragada eventual, o uso de lcool ou a presena de outros fumantes em casa facilitam a
recada.
Continue acompanhando o paciente. Marque um retorno na primeira semana depois do
abandono dos cigarros e outro ainda no primeiro ms de abstinncia.
Congratule o paciente pelo sucesso. Se ocorrer algum lapso, encare-o como uma
oportunidade de aprendizado. Investigue o que houve e sugira meios de enfrentar a
situao. Recomende abstinncia completa novamente.
Discuta problemas como ganho de peso, depresso ou falta de apoio.
Reposio de nicotina: visa permitir a diminuio gradual da concentrao srica de
nicotina aps o abandono dos cigarros. Com isso, os sintomas de abstinncia so atenuados
e a adaptao retirada do tabaco torna-se mais fcil. A probabilidade de sucesso dobra.
Apesar da pouca informao sobre sua efetividade em fumantes que consomem menos do
que 10-15 cigarros/dia, recomenda-se que seja oferecida a todo aquele que cogite parar de
fumar e no apresente contra-indicaes ao seu uso. Existem duas formas de reposio de
nicotina no Brasil: gomas de mascar e sistemas transdrmicos. Ambos apresentam
efetividade semelhante. Grande parte dos insucessos com reposio de nicotina deve-se ao
seu uso incorreto. Por isso, os pacientes devem ser cuidadosamente instrudos.
Nicotina - goma de mascar: cada unidade contm 2 mg de nicotina. De preferncia, deve
ser usada a intervalos regulares e no apenas quando houver vontade de fumar. A dose
normalmente se situa entre 10 e 12 unidades por dia, consumidas a cada uma ou duas
horas. A dose diria total no deve exceder 24 unidades de 2 mg.
As principais instrues para os pacientes usando a goma de mascar so:
No fumar enquanto estiverem usando a goma;
Tcnica de mascar: mascar a goma lentamente, at notar um sabor picante. Ento,
"estacion-la" entre a bochecha e as gengivas para facilitar a absoro de nicotina atravs
da mucosa oral. Continuar a mascar e a estacionar a goma lenta e intermitentemente por
cerca de 30 minutos;
Absoro: bebidas cidas (caf, sucos, refrigerantes) interferem com a absoro bucal de
nicotina. Evitar comer ou beber qualquer coisa por quinze minutos antes e tambm durante
o uso da goma;
Adequao da dose: Freqentemente, os pacientes no usam goma suficiente para obter o
mximo benefcio: mascam poucas unidades por dia e no usam a goma por tempo
suficiente. O uso de uma dose fixa (pelo menos uma unidade a cada 1-2 horas) por pelos
menos 3 meses pode trazer benefcios maiores do que o uso ad libitum.
Depois deste perodo, a dose normalmente pode ser reduzida gradualmente. Por exemplo,
pode-se diminuir uma unidade da dose diria a cada semana.
Sistemas transdrmicos: Discos que liberam 21, 14 e 7 mg de nicotina em 24 horas.
Tipicamente, a primeira aplicao feita logo pela manh do primeiro dia sem cigarros. O
produto deve ser aplicado no tronco ou regio superior do brao, sobre uma rea de pele
saudvel e relativamente sem plos. O paciente deve desengordurar o stio de aplicao,
cuidar para que no se forme uma bolha de ar entre o adesivo e a pele e comprimir o
adesivo com a palma da mo por cerca de 30 segundos depois de coloc-lo. O stio de
aplicao trocado a cada dia, para evitar a irritao da pele.

A dose diminuda a cada trs ou quatro semanas pelo uso de adesivos progressivamente
menores. Os discos no devem ser cortados. Perodos de 6 a 8 semanas podem ser
eficientes, no havendo evidncias de que tratamentos mais longos sejam mais vantajosos.
No caso de pacientes mais intensamente dependentes, principalmente aqueles que fumam
mais do que 20 cigarros por dia, pode ser conveniente empregar-se doses mais altas do que
do que 21mg de nicotina por dia.
As principais contra-indicaes reposio de nicotina so a presena de gravidez e de
certas doenas cardiovasculares, como arritmias graves, angina instvel e infarto do
miocrdio h menos de 4 semanas. Nestes casos, o paciente deve ser aconselhado a tentar
parar de fumar sem reposio de nicotina. Os principais efeitos colaterais da reposio da
nicotina so relacionados forma de uso. Com a goma, so comuns sintomas como irritao
da mucosa oral, dor da articulao tmporo-mandibular, dispepsia e soluos. Com os
sistemas transdrmicos, 30 a 50% dos pacientes apresentam irritao da pele no stio de
aplicao. Caso isto no melhore com um rodzio mais longo destes locais, pode-se recorrer
a um corticoesteride de ao tpica (por exemplo, creme de hidrocortisona a 5%). A
interrupo do tratamento necessria em apenas 5% dos casos.
Bupropiona: desenvolvida para o tratamento da depresso, a bupropiona aumenta a
disponibilidade sinptica de dopamina e de noradrenalina. Quando comparada a placebo,
praticamente duplica as chances de sucesso no tratamento do tabagismo.
A bupropiona formulada em comprimidos de liberao lenta com 150 mg. Seu uso
iniciado de uma a duas semanas antes do abandono dos cigarros: um comprimido pela
manh, nos primeiros quatro dias. No quinto dia, acrescenta-se outro comprimido, oito
horas depois do primeiro.
O uso de bupropiona pode ser vantajoso para pacientes preocupados com a possibilidade de
ganhar peso ou portadores de depresso. Os efeitos colaterais so geralmente leves e
transitrios. Os mais comuns so inquietao, insnia, boca seca e nusea. Na dose de 300
mg empregada no tratamento do tabagismo, o risco de convulses menor do que 0,5%.
A bupropiona est contra-indicada para portadores de epilepsia ou de condies que
aumentem o risco de convulses (como antecedente de traumatismo cranioenceflico grave
ou retirada recente do lcool), para portadores de bulimia ou anorexia nervosa ou em
associao a inibidores da monoaminooxidase.

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Encaminhamento
Fumantes com depresso, dependncia do lcool ou que no consigam parar de fumar por
outros motivos podem requerer tratamento especializado.

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Bibliografia
Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical
Practice Guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Public
Health Service. June 2000. (Texto disponvel em http://www.surgeongeneral.gov/tobacco)
Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Assistncia Sade. Instituto Nacional do
Cncer. Ajudando seu paciente a parar de fumar. Rio de Janeiro, INCA, 1977.

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Diagnstico
A ao do lcool no organismo propicia uma variedade de apresentaes clnicas cujos
diagnsticos variam de caso a caso. A forma mais fcil de confirmar o uso crnico de lcool
pela histria prpria ou relatada por familiares. H sinais indiretos de alcoolismo que
podem ser observados no hemograma (volume corpular mdio elevado) e nas enzimas
hepticas elevadas (gama-glutamil transferase e transaminase oxalo-actica).

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Tratamento
Intoxicao Alcolica: tratamento apenas de suporte clnico. Pode ser administrados
nutrientes, como tiamina (vitamina B1), vitamina B12 e folato. Os casos leves ou
moderados resolvem-se em 3 a 12 horas aps o trmino do consumo do lcool. Pode haver
necessidade de observao para deteco de complicaes, como, por exemplo,
agressividade, coma, trauma craniano e quedas.Ressaltamos que no h eficcia
comprovada na administrao de glicose em pacientes intoxicados.
Abuso e dependncia de lcool: h vrias formas de tratamento da dependncia do
lcool, sendo que as principais so psicoterapia, tratamento em regime de ambulatrio, em
regime de internao, grupos de mtua ajuda (como os alcolicos annimos - AA) e
tratamento farmacolgico.
Tratamentos psicoterpicos para dependncia vo desde a psicanlise tradicional at
tcnicas cognitivo-comportamentais. A internao, seja em hospital geral ou psiquitrico,
seja em unidades especializadas, uma forma de tratamento clssico que se baseia na
expectativa de impossibilitar o acesso droga. Tambm h intervenes que no se limitam
ao dependente, mas envolvem seus parceiros e familiares, como terapias de casal e de
famlia e grupos de mtua ajuda.
O tratamento medicamentoso com ansiolticos, antidepressivos, medicaes
dopaminrgicas, dissulfiram tm, em geral, resultados negativos. O uso de acamprosato,
naltrexone e dissulfiram sob superviso direta do mdico parece ter resultados promissores
e positivos.
Ansiolticos: o uso de ansiolticos benzodiazepnicos, como o diazepam, tem se restringido
ao tratamento a sndrome de abstinncia do lcool, com retirada rpida. O tratamento
crnico com ansiolticos no recomendado, em funo do enorme potencial de
dependncia induzido pelos benzodiazepnicos.
Antidepressivos: os inibidores seletivos da recaptao da serotonina (por exemplo, a
fluoxetina, a sertralina, o citalopram) no reduzem a taxa de recada; porm, podem ser
usados para tratar comorbidades, como depresso e ansiedade.
Agentes dopaminrgicos: h algumas evidncias, em estudos experimentais, de que a
funo dopaminrgica est alterada em alcoolistas. O uso de bromocriptina ou outro agente
agonista dopaminrgico tem se mostrado ineficaz no tratamento da dependncia ao lcool.
Dissulfiram (anti-etanol): esta droga inibidora da enzima aldedo desidrogenase, o que
provoca vrios efeitos desagradveis quando tomada na vigncia do uso do lcool. O uso do
dissulfiram na dose de 250 mg/dia em pacientes dependentes pode ser eficaz, desde que
haja estreito acompanhamento mdico.
Naltrexone (Revia): na dose de 50 mg/dia, pode ser eficaz para reduzir o desejo de
consumir o lcool e reduzir as propriedades de reforo positivo induzidas pelo lcool. A
naltrexone mais benfica em pacientes com fissura importante, distrbios orgnicos
associados e pobre funcionamento cognitivo. Os efeitos colaterais mais comuns so:
cefalia, nuseas, vmitos, ansiedade e fadiga.
Acamprosato (Campral): na dose de 2 a 3 g/dia, em trs tomadas dirias, esta medicao
reduz o desejo de beber e suprime a hiperatividade orgnica que ocorre aps a retirada do
lcool. Parece que esta droga reduz a toxicidade cerebral induzida por substncias cerebrais
cuja produo est aumentada em virtude do consumo excessivo do lcool. Os efeitos
colaterais mais comuns so: cefalia, diarria e leses de pele.
Sndrome de abstinncia ao lcool: em pacientes com histria de uso crnico de lcool,
com sinais clnicos de sndrome de abstinncia, h urgncia clnica de tratamento, que deve
ser feito em unidades especializadas de terapia intensiva.
Alucinose alcolica: aqui, deve-se utilizar algum neurolptico de alta potncia em baixas
doses, como, por exemplo, o haloperidol 2-4 mg/dia.

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Encaminhamento
Depender do quadro clnico e da evoluo da histria natural da doena. Quadros de
alucinose e de abstinncia devem ser encaminhados. Os demais necessitaro sempre de
avaliaes peridicas com equipe de sade mental.

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Bibliografia
Castel, S.; Hochgraf, P.B.; Andrade, A .G.. Transtornos Psiquitricos Associados ao Uso de
Substncias Psicoativas. In: Louz Neto, M.R.; Motta, T.; Elkis, H. Eds. Psiquiatria Bsica.
Porto Alegre, Artes Mdicas, 1995, pp: 121-35.
Fonseca, L.E.P.. Complicaes Clnicas do Abuso de Substncias. In: Andrade, A .G.;
Nicastri, S.; Tongue, E. eds. Drogas: Atualizao em Preveno e Tratamento. So Paulo,
Lemos, 1993, pp.:153-64.
Kaplan, H.I.; Sadock, B.J.. Compndio de Psiquiatria Dinmica. Porto Alegre, Artes Mdicas,
1984.

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Diagnstico
Nem todo o uso de droga pode ser classificado como patolgico. O uso eventual ou
experimental no necessita de tratamento, embora possa ser passvel de abordagem
preventiva. Devem ser tratados os casos de abuso, dependncia ou abstinncia da
substncia. O abuso de drogas ocorre quando o paciente mantm o consumo de uma
substncia mesmo apresentando problemas legais, problemas de sade ou prejuzos de sua
vida normal decorrentes do uso. Exemplo: pessoa que repetidamente dirige sob efeito de
sedativos, que rouba para obter a droga ou que a consome mesmo com conseqentes
brigas familiares e perda de emprego.
A dependncia j um conceito mais amplo, que envolve os seguintes critrios: (1)
tolerncia: necessidade de quantidade cada vez maior da substncia para atingir o mesmo
efeito ou efeito cada vez menor de uma mesma dose da substncia; (2) abstinncia:
sndrome tpica e de durao limitada que ocorre quando o uso da substncia interrompido
ou reduzido drasticamente.(3) uso da substncia em quantidade e por tempo maior que o
desejado, evidenciando perda de controle sobre o consumo. (4) desejo de reduzir ou
controlar o consumo da substncia com repetidos insucessos em manter-se sem a droga por
perodo prolongado. (5) desejo intenso pela substncia. (6) uso continuado mesmo em
situaes em que o consumo contra-indicado e perigoso sade. Pelo menos trs critrios
devem estar presentes para que se caracterize dependncia.

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Tratamento
Para quadros de agitao psicomotora, alucinaes ou delrios, recomenda-se uso de
antipsictico como haloperidol 5mg; em caso de efeitos colaterais importantes desta
medicao (particularmente rigidez muscular, marcha em bloco, reduo da expresso
facial, sialorria), reduzir dose ou ministrar tambm anticolinrgico como o biperideno 2mg
(com exceo de quadros induzidos pelo uso de anticolinrgicos). Para quadros de
ansiedade extrema ministrar diazepam 10mg (com exceo de quadros de intoxicao
patolgica por benzodiazepnico). Quadros severos de intoxicao ou abstinncia devem ser
encaminhados para monitoramento em ambiente hospitalar.
Os principais pontos do tratamento da dependncia de lcool e drogas so:
1) No existe uma nica abordagem teraputica que seja adequada para todos os pacientes.
O tratamento multidisciplinar (com abordagem mdica, psicolgica e social) o que d
melhores resultados.
2) Recadas so comuns no processo de tratamento e no devem ser entendidas como
fracasso teraputico. Cada ponto do processo de recada deve ser avaliado para que a falha
no se repita.
3) essencial a participao da famlia, pois ela precisa aprender a conviver com o
dependente recuperado.
4) O dependente deve ser estimulado a procurar ajuda todas as vezes que se sentir tentado
a recair. Neste momento, todos os meios disponveis para se evitar a recada devem ser
utilizados.
5) Uma vez que o paciente pare de utilizar a droga, precisa entender que no dever utilizla novamente pois provavelmente voltar a perder o controle sobre seu consumo.
6) Neste processo o dependente tende a negar ou minimizar seus problemas com a droga. O
mdico tem que ajud-lo a perceber os prejuzos que a doena gera em sua sade, em sua
convivncia familiar, em seu trabalho e em todas as demais esferas de sua vida.
7) O tratamento deve ser imediatamente disponvel. Deve-se aproveitar todos os momentos
de aceitao de ajuda, mesmo com vrios insucessos anteriores. A persistncia e o vnculo
de confiana no mdico so essenciais.
8) O tratamento longo e deve-se tomar precaues contra recadas mesmo aps vrios
anos de abstinncia.
Processo do tratamento
Inicialmente interrompe-se o uso da substncia, seja por meio de internao (hospitalar ou
domiciliar), seja por consultas peridicas nas quais de determina o ltimo dia de consumo.
Trata-se a sndrome de abstinncia e eventuais quadros associados e orienta-se o paciente a
prevenir recadas evitando situaes que facilitem o uso da droga (como encontrar outros
usurios, freqentar lugares de uso, passar por situaes que gerem irritabilidade, tristeza,
desnimo, etc.). Deve-se retirar do contato do paciente todos os estmulos que lembrem a
droga ou facilitem sua obteno como instrumentos utilizados para o consumo, dinheiro
facilmente disponvel, telefones de outros usurios, etc. Em todos os momentos o paciente
deve procurar se manter ocupado, de preferncia na companhia de outras pessoas que
possam auxili-lo num momento de intensa vontade de consumir a droga. Neste processo,
procura-se aos poucos, avaliar os fatores que levaram o paciente a buscar a substncia,
sanando-se as necessidades observadas com alternativas no associadas droga, como a
prtica de esportes, o culto religioso e a dedicao a novas atividades de lazer.. Substituir a
droga por algo menos danoso ao indivduo fundamental para evitar recadas.
Durante todo o processo, importante orientar a famlia a evitar atitudes que possam
facilitar a recada do paciente, como permitir que ele mantenha contato com outros
dependentes, deix-lo freqentar locais de risco sozinho e com dinheiro, etc.
O uso de medicaes deve se restringir ao tratamento da sndrome de abstinncia, de
quadros associados, ou para se evitar recadas. O encaminhamento para grupos de autoajuda, como Narcticos Annimos e Nar-Anon, deve ser incentivado em todos os momentos
do tratamento.

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Encaminhamento
Quando houver sintomas psiquitricos marcantes, quando as medidas adotadas no forem
eficazes para manter a abstinncia ou em casos severos de intoxicao e abstinncia.

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Bibliografia
Laranjeira, R. & Nicastri, S. - Abuso e dependncia de lcool e drogas. In Manual de
Psiquiatria - Editores: Almeida, O.P., Dractu, L. e Laranjeira, R. - Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1996.
Castel, S.; Hochgraf, P.B.; Andrade, A.G. - Transtornos Psiquitricos Associados ao Uso de
Substncias Psicoativas. In Psiquiatria Bsica - Editores: Louz Neto, M. R.; Motta, T.;
Wang, Y.; Elkis, H. Porto Alegre: Editora Artes Mdicas, 1995.
Pimenta, M.; Leite, M.C.; Hochgraf, P.B.; Zilberman, M.L. - Dependncias Qumicas - in
Condutas em Psiquiatria - Editores: Cords, T. A.; Moreno, R.A. So Paulo: Editora Lemos,
1995.

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Bibliografia
Sampaio SAP e Rivitti EA. Dermatologia. So Paulo: Artes Mdicas, 1998.
Arnold HL, Odom RB e James WD. Doena da Pele de Andrews. 8 ed. So Paulo: Editora
Manole, 1994.
NevesRG, Digenes MJN, Guilhon RMP et al. Atlas de Dermatopatologia Tropical. Fortaleza:
Inova Grfica,1997.

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DERMATITE SEBORRICA
afeco crnica, freqente, recorrente, no-contagiosa, que ocorre em regies como sulco
nasogeneano, sobrancelhas, regio retroauricular, couro cabeludo e em reas
intertriginosas. A causa no conhecida. Os andrgenos podem ser um fator predisponente,
explicando a dermatite seborrica do lactente, influenciada pelos andrgenos, maternos que
desaparecem aps alguns meses. A infeco por bactrias e leveduras ( principalmente a
Malassezia furfur ) tem sido lembrada na patognese da doena, mas podendo ser apenas
um fator agravante. Ocorre associaco com quadros neurolgicos ( siringomielia,
poliomielite, leses do trigmeo, doena de Parkinson ) e sndrome da imunodeficincia
adquirida.
Lactente Aparecimento nos primeiros meses de vida. Presena de escamas
gordurosas e aderentes no couro cabeludo (crosta lctea), leses
eritmato-escamosas na face, tronco, reas de dobras. Prurido leve ou
ausente.
Adulto
Leses eritmato-escamosas no couro cabeludo, sulco nasogeneano,

glabela, regio retroauricular porces medianas do trax e regies
intertriginosas. Blefarite e eczema do conduto auditivo podem estar
presentes.
Diagnstico
Clnico.
Tratamento
Lactente leo mineral morno para remoo de crostas do couro cabeludo e
hidrocortisona a 1% em creme. Nas reas intertriginosas, excluir
associaco de candidose.
Adulto
Hidrocortisona 1% em creme associado ou alternado com cetoconazol

1% em creme.No couro cabeludo, usar xampu de enxofre e cido
saliclico a 3% ou zinco-piridione 1-2% ou coaltar 1-3% e depois
aplicar loco capilar de betametasona.

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DERMATOFITOSES
Tambm conhecida com tinha, produzida por fungos dermatfitos(que utilizam a queratina
com fonte de subsistncia). Existem dermatfitos antropoflicos, zooflicos e geoflicos.
Tinha do couro cabeludo
Comum nas crianas e rara nos adultos. Placas

de cabelos tonsurados( cabelos cortados) com
descamao, nica ou mltipla. A forma aguda
uma placa com inflamao e presena de
pstulas, chamada qurium.
Tinha corporis
Placas eritmato-descamativas de crescimento

centrfugo, podendo apresentar a borda com
vesculas e crostas e formas diversas.
Tinhas do p e da mo
Leses eritmato-descamativas com presena ou

no de vesculas podendo ser maceradas nos
interdgitos dos ps.
Onicomicose(Tinha da
unha)
Acometimento de incio na poro distal e/ou

lateral subungueal ou subungueal proximal
superficial da lmina ungueal. Destruio e/ou
hiperqueratose da unha.
Diagnstico
Exame micolgico direto clarificado pelo hidrxido de potssio a 10 % e cultura de fungos,
principalmente nos casos de onicomicose de difcil diagnstico pelo exame micolgico direto.
Tratamento
Tinha capitis: griseofulvina15-20mg/kg/dia , via oral, 2 a 3 meses
Tinha corporis, pedis e da mo: antifngico tpico e/ou sistmico
Onicomicose: antifngico sistmico.

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ECZEMA ATPICO OU DERMATITE ATPICA

tambm conhecido como eczema infantil, eczema constitucional ou neurodermite
disseminada. Cerca de 30% dos casos so associados a asma e/ou rinite alrgica e 15% tm
surtos de urticria. Quando os pais so atpicos, 79% das crianas desenvolvem
manifestaes atpicas, se um dos pais atpico, esta incidncia cai para 58%. Manifestase normalmente a partir do 3 ms de vida ou mais tardiamente na adolescncia e em
adultos.
O paciente atpico deve ser compreendido como um indivduo cujo limiar de reatividade
anmalo, motivo pelo qual reage anormalmente a estimulos: contactantes, ingestantes,
inalantes e injectantes. A etiologia parece ser multifatorial, com influncia ambiental e
psicossocial. Muitos pacientes tm aumento de nveis sricos de imunoglobulina E (IgE),
principalmente nos casos de associao com quadro respiratrio.
Quadro Clnico
Infantil ( a partir do
3 ms de vida)
Tipos de leses
Localizao
agudas e
subagudas
regio malar, couro cabeludo, nuca

e dobras antecubitais e poplteas
podendo generalizar-se.
Pr-puberal
crnicas
nas dobras flexoras, face, dorso

dos ps e mos com fases de
agudizao
Adulto
crnicas
nas dobras flexoras ou

disseminadas chamada de
neurodermite
Diagnstico
Clnico.
Tratamento
Cuidados gerais:
Banhos rpidos, morno com pouco sabonete. Usar emolientes aps o banho, como vaselina
lquida ou cold cream.
Usar roupas de algodo . Evitar tecidos de l e fibras sintticas. O quarto deve ser arejado
sem cortinas, tapetes ou brinquedos de pelcia.
Corticosterides: So os medicamentos mais teis no tratamento da dermatite atpica.
Procure usar sempre a menor potncia necessria e nunca retirar subitamente, diminuindo a
potncia ou freqncia da aplicao gradualmente. Evite usar corticosterides de mdia, alta
e muito alta potncia na face, regies de dobras e escroto, devido ao fato de seus efeitos
colaterais serem maiores nessas reas.
A tabela abaixo apresenta a potncia do corticosteride mais indicada para cada faixa etria:
Baixa potncia
Mdia potncia
Crianas at 2
anos
hidrocortisona 0,51%
Crianas maiores
2 anos
hidrocortisona 1-2
%
mometasona,
desonida
Adolescentes e
adultos
hidrocortisona 1-2
%
mometasona,
desonida
Alta e muito alta

potncia
betametasona,
triancinolona,
difluocortolona,
clobetasol
Antibiticos: havendo infeco secundria localizada, associar mupirocina 2% ou a
gentamicina 0,1% em creme.

Antisspticos: nas formas agudas, fazer compressas de permanganato de potssio na
diluio de 1:40.000 ou gua boricada a 2-3 %.
Corticide sistmico: deve ser evitado pela necessidade de uso prolongado e pelo risco de
rebote aps a retirada da medicao.
Antibitico sistmico: nos caso de leses exudativas ou de difcil controle, utiliza-se
antibitico sistmico: estearato de eritromicina ou cefalexina na dose de 50mg/kg/dia na
criana e 2g/dia no adulto, divididos em 4 doses dirias, durante 10 dias.
Anti-histamnico: os sedantes como: hidroxizina 0,5-2mg/kg/dia, cetirizina,
clorfeniramina, que devem ser dados noite.
Encaminhamento
Para hospitalizao: nos casos graves e resistentes, h melhora importante em poucos dias.

>> Frum de Discusso
ECZEMAS DE CONTATO
uma doena inflamatria da pele caracterizada por eritema, edema, vesculas, escamas,
crostas e liquenificao, associada a prurido e causada por fatores exgenos ou endgenos.
Divididas em 3 fases evolutivas: aguda (eritema, edema e vesiculao) subaguda
(escamas e crostas) e crnica (liquenificao).
Existem vrios tipos de eczema; os mais comuns so: eczema de contato (exgeno) e
eczema atpico (endgeno).
Eczema de Contato ou Dermatite de Contato: pode ser de 2 tipos: dermatite de contato
irritativa e dermatite de contato alrgica. A dermatite irritativa acontece em qualquer pessoa
exposta a uma substncia em concentrao irritante. Na dermatite de contato alrgica h o
envolvimento do sistema imunolgico celular.
Dermatite de Incio
contato
Causas
Teste de
contato
(PATCH
Test)
Exemplos
Irritativa
Pode aparecer na
primeira
exposio.
Sabo em p,
detergentes,
soda custica.
Alrgica
Necessita de
exposio prvia
para que ocorra a
sensibilizao.
Nquel, cimento, Positivo

couro, borracha,
esmalte
Negativo
Dermatite
das mos de
lavadeira,
dermatite das
fraldas.
Dermatite
dos brincos,
dos sapatos.
Diagnstico
essencialmente clnico. O teste de contato pode auxiliar na identificao dos alrgenos no
caso de dermatite de contato alrgica.
Tratamento
Depende da fase evolutiva e da extenso do quadro:
Aguda
Tpico
Sistmico
Compressas de permaganato de potssio

1:40.000 e Creme de corticide
Prednisona 0,5 m/Kg/

dia
Subaguda Creme de corticide
Idem
Crnica
Idem
Pomada de corticide
No caso da dermatite de contato na rea das fraldas, deve ser sempre descartada a
associao com candidose.
Nos casos de difcil controle, encaminhar para o dermatologista para tratamento e, se
necessrio, teste de contato.

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ESCABIOSE (SARNA)
causada pelo caro Sarcoptes scabiei variao hominis. transmitida pelo contato
pessoal, sem preferncia por idade, sexo ou raa. O parasita completa todo o seu ciclo
biolgico no homem, morrendo fora do hospedeiro em menos de uma semana. O macho no
invade a pele e morre aps a cpula. A fmea fecundada penetra na camada crnea e
escava um tnel, depositando 2-3 ovos por dia, no total de 10 a 25 ovos, e depois morre.
Em alguns dias, surgem larvas hexpodes, que se transformam em ninfas octpodes na
superfcie da pele e se tornam adultos esse ciclo dura 2 semanas.
O principal sintoma o prurido noturno. A leso caracterstica a presena do sulco com
uma vescula na extremidade, mas que, muitas vezes, est ausente. Tambm podem ser
encontradas ppulas urticarianas, escoriaes, pstulas, vesculas e ndulos. Nas crianas,
as pstulas e vesculas so encontradas nas regies palmoplantares. Nos adultos, as leses
so localizadas, preferencialmente, na axila, regies inframamrias, interdigitais,
periumbilical e genitais, sendo os ndulos encontrados na regio genital principalmente nos
homens.
Diagnstico
O quadro clnico sugestivo e a confirmao ocorre quando se encontra o parasita no exame
direto.
Tratamento
Tpico
Tpico
Tpico
Crianas enxofre 5%
monossulfiram
em vaselina
diludo em gua 3
por 3 a 5
vezes e aplicar 3
noites e
noites, parar 7
repetir aps 7 noites e repetir 3
dias
noites.(em
crianas acima de
1 ano)
Adulto
permetrina
lindano 1%
5% creme
durante 2 noites e
durante 2-3
repetir aps 7 dias
noites e
repetir aps 7
dias
Sistmico
ivermectina
200mcg/kg
dose nica em
crianas acima
de 5 anos
monossulfiram
diludo em gua 2
vezes e aplicado 3
noites; parar 7
noites e repetir 3
noites( proibir o
uso de lcool pelo
efeito antabuse)
ivermectina
200mcg/kg
dose nica
Gestante enxofre 5%
vaselina por
3 a 5 noites e
repetir aps 7
dias

>> Frum de Discusso
FURNCULO
um abscesso estafiloccico perifolicular, circunscrito, arredondado, doloroso e agudo que
geralmente termina em supurao central. O antraz um conjunto de furnculos. O quadro
comum nos adolescentes e adultos.
Diagnstico
feito pelo quadro clnico, mas deve ser realizado o exame bateriolgico e antibiograma
para orientar o tratamento.
Tratamento
Os cuidados higinicos so muito importantes, podendo ser usados sabonetes com
antissptico. Usar antibiticos sistmicos. Se a leso estiver flutuando, pode ser feita
drenagem.

>> Frum de Discusso
IMPETIGO
uma dermatose contagiosa causada por estafilococos plasmo-coagulase-positivos. O mais
comum o Staphylococcus aureus e, nos pacientes imunossuprimidos, o S. epidermidis.
Doena freqente nas crianas. A leso inicial mcula eritematosa que logo se transforma
em vsico-ppula ou mesmo bolha purulenta, bastante superficial com formao de crosta
melicrica. Pode ocorrer linfadenopatia regional.
Diagnstico
geralmente clnico. Pode ser feito bacterioscpico e cultura para a identificao do agente
etiolgico.
Tratamento
Limpeza com a remoo das crostas com gua e sabo. Nos casos localizados, usar
antibiticos tpicos, como a neomicina, gentamicina, mupirocina e cido fusdico. Nos casos
disseminados, deve ser dado antibitico sistmico como penicilina, eritromicina ou
cefalexina.

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LARVA MIGRANS
Afeco freqente, tambm denominada dermatite linear serpiginosa, bicho geogrfico ou
bicho de praia. Acomete, geralmente, os adolescente e os adultos. causada pela
penetrao de larvas do Ancylostoma braziliensis e, eventualmente, pelo Ancylostoma canis.
Estes se encontram no solo, nos locais onde houve defecao dos ovos do parasita pelo co
e/ou gato e, na natureza, transforma-se em larva infectante. A larva penetra a pele nos
locais de contato com o solo, causando leses pruriginosas de trajeto linear e sinuoso
ligeiramente urticada, podendo ser vesiculosa.
Tratamento
Leses
Tpico
Localizadas
tiabendazol 5% pomada
oclusiva por at 2 semanas
Disseminadas Pode ou no associar o

tratamento tpico
Sistmico
-albendazol 400mg dose nica

-tiabendazol 25mg/kg 2x/dia por
3 dias consecutivos
-ivermectina 200mcg/kg dose
nica

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MOLUSCO CONTAGIOSO
A doena causada por um poxvrus que atinge exclusivamente a pele e, excepcionalmente,
as mucosas. de distribuio universal, comum em crianas. Na rea genital, ocorre mais
nos adultos e a transmisso , geralmente, sexual. As leses so mais abundantes nos
imunodeprimidos.
Ppula da cor da pele ou rsea, semi-esfrica, sssil, geralmente umbilicada e
assintomtica. Mas pode ocorrer infeco bacteriana secundria, tornando-se eritematosa e
dolorosa.
Diagnstico
feito pelo quadro clnico, mas, no caso de dvida, o exame histopatolgico
extremamente caracterstico, mostrando as incluses virais citoplasmticas eosinoflicas.
Tratamento
Curetagem das leses e aplicao de tintura de iodo, aps anestesia tpica com lidocana e
prilocana.

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PEDICULOSES
So ectoparsitoses causadas por insetos que parasitam o couro cabeludo, o corpo e o pbis.
Os mais conhecidos agentes etiolgicos so Pediculus humanus capitis ( piolho da cabea),
Pediculus humanus corporis (piolho do corpo) e Phitirus pubis, responsvel pela pediculose
pubiana ou ftirase.
Couro cabeludo: prurido intenso nas regies afetadas occipital e parietais, sendo freqente
a infeco secundria levando ao aumento de linfonodos cervicais.
Corpo: ppulas acompanhadas de prurido intenso. Observam-se escoriaes paralelas e
hiperpigmentao, principalmente no dorso. comum ocorrer infeco secundria.
Pbis ou ftirase
Tem como habitat os plos pubianos, mas pode ser encontrado tambm nos plos do
abdome, trax , coxas e axilas. Raramente podem acometer os clios, superclios, barba e os
cabelos da margem do couro cabeludo. O sintoma principal o prurido, podendo levar a
infeco secundria.
Diagnstico
Presena das lndeas ( ovos ) aderidas na haste do plo e/ou o encontro do parasita.
Tratamento
couro
cabeludo
xampu de lindano
1%, deixando agir
por 5 a 10 minutos
e enxaguar. Usar
por 2-4 dias
consecutivos
corpo
higiene e a lavagem
da roupa so
suficientes para a
cura
pubis
loo de lindano 1% Ou loo de

por 3-4 noites
permetrina 5%
consecutivas
Ou xampu de
permetrina 1%
ouxampu de
deltametrina
+butxido de
piperonila
remoo das
lndeas com pente
fino aps passar
vinagre diludo em
50% com gua
morna
Ou loo de
deltametrina +
butxido de
piperonila
Em todos casos de pediculose, imprescindvel examinar e tratar os contactantes.

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URTICRIA
uma erupo caracterizada pelo sbito aparecimento de urticrias ( ppulas eritmatoedematosas) de durao efmera e pruriginosa. Os fatores patognicos no-imunulgicos
so os capazes de liberar histamina e outros mediadores por ao direta sobre os
mastcitos, sem mecanismo imune. Destacam-se os liberadores qumicos de histamina
como os medicamentos ( cido acetilsaliclico, morfina, codena, polimixina, tiamina,
papaverina e contrastes radiolgicos); polmeros biolgicos ( crustceos, toxinas
bacterianas, venenos de cobra, produtos de Ascaris, pepetonas, dextrans ) e os efeitos
diretos de agentes fsicos sobre os mastcitos, como frio, presso, calor e luz .
Leses urticrias so de tamanho varivel, podendo formar placas gigantes. A durao da
leso fugaz. H uma forma de urticria acompanhada de angioedema das plpebras,
lbios, lngua e laringe, podendo levar ao edema de glote e morte se o paciente no for
socorrido a tempo em pronto-socorro. O quadro pode ser agudo desaparecendo rapidamente
ou se tornar crnico( mais de 6 semanas). O quadro clnico bastante caracterstico, mas a
descoberta do agente causal pode ser bastante difcil.
Diagnstico
essencialmente clnico. Os teste alrgicos cutneos de escarificao no contribuem muito
para a descoberta da causa, sendo o melhor mtodo a tcnica de excluso de substncias,
drogas ou alimentos suspeitos.
Tratamento
Tentativa de afastar o agente causal.
Anti-histamnicos H1: sedantes e no-sedantes( no se aderem a receptores H1 do sistema
nervoso central)
Sedantes
hidroxizina 0,52,0mg/kg/dia
clorfeniramina 6-18mg/
dia
meclastina 1-6mg/
dia
No
sedantes
astemizol dose
nica
10mg/dia
loratadina 10mg/dia
cetirizina 10mg/dia
Os sedantes so os mais indicados para as crianas.

Na urticria aguda e angioedema, associar corticide sistmico, tipo prednisona 0,5mg/kg/
dia.
Nos casos de angioedema com hipotenso e risco de edema de glote, indicada a
adrenalina 1:1000 ( 1mg/ml), injetando-se, via subcutnea, 0,5-1,0 ml a cada 2 horas at a
melhora dos sintomas. Na urticria crnica, o tratamento feito principalmente com antihistamnicos.

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VERRUGAS
Os vrus causadores das verrugas. So DNA vrus denominados, genericamente, por HPV
(papilomavrus humano, ou, como no ingls, human papiloma virus). Eles podem infectar
tanto a pele como as mucosas.
Quadro clnico
Verruga vulgar
So ppulas hiperqueratsicas e, na superfcie,

observam-se pontos escuros enegrecidos que
correspondem a capilares trombosados. So
encontradas em qualquer parte do corpo, mas com
maior freqncia, no dorso das mos e dedos.
Verruga filiforme
So geralmente ppulas nicas, corneficadas e

espiculadas que surgem perpendicularmente
superfcie cutnea. Localizam-se, de preferncia, na
face, pescoo e comissuras da boca.
Verruga plantar
Devido presso exercida pelo corpo, so pouco

salientes. O aspecto de uma rea central anfractuosa
com hiperqueratose ao redor, dando um aspecto de
"olho de peixe", como so conhecidas popularmente.
So dolorosas deambulao e confundidas, muitas
vezes, com calosidades.
Verruga plana
So mltiplas ppulas planas de 1-5mm de dimetro,

discretamnte hiperqueratsicas e pouco salientes.
Acometem principalmente crianas e adolescentes.
Localizam-se, de preferncia, na face, dorso das mo e
antebraos.
Condiloma
acuminado
As verrugas genitais so ppulas vegetantes rseas,

ocorrendo na mucosa da glande, vulva, nus e vagina,
podendo assumir um aspecto em couve- flor. Em
crianas, deve ser investigada a possibilidade de abuso
sexual.
Diagnstico
Verrugas e carcinoma: Vrios tipos de HPV tm um potencial oncognico. Logo, devem
ser biopsiados para exame anatomopatolgico os casos de verruga resistente ao tratamento
e de mulheres com verrugas genitais e de crvix, devido freqente associao de verruga
e carcinoma de crvix.
Tratamento
feito, topicamente, com diversas substncias qumicas custicas, tais como: coldio tpico
com cido saliclico 16,5% e cido ltico 14,5%. Em alguns casos, a conduta o uso de
cido ntrico fumegante, crioterapia com nitrognio lquido e eletrocoagulao, que devem
ser feitos no consultrio do dermatologista. proibido o tratamento com exrese e sutura
das leses, devido s recidivas freqentes na borda da ferida cirrgica.

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Diagnstico
Quase todas as alteraes da cavidade oral so passveis de observao por meio da
oroscopia, que, alm da cooperao do doente, deve contar com boa iluminao e
afastador de lngua.
A oroscopia deve ser acompanhada sempre da palpao das cadeias cervicais,

principalmente as submentonianas e jgulo-carotdeas.
Em se tratando de leses pequenas ( at 2 cm) , persistentes por mais de 2 semanas
(portanto duvidosas), a bipsia excisonal est indicada. Caso a leso seja maior, pode-se
lanar mo da bipsia incisional ou por puno com agulha fina. Esta ltima o mtodo de
escolha para linfonodos cervicais suspeitos, quando concomitantes com leso oral.
Alteraes da pigmentao da boca: aparecem em condies normais na mucosa da

bochecha (mucosa jugal) na linha de ocluso dentria. So simtricas e bilaterais. Tambm
nas bochechas, junto s comissuras labiais, podem ser vistos pontos amarelos que
correspondem a glndulas sebceas ectpicas, chamados grnulos de Fordyce. Manchas
cinzas arredondadas associadas a restauraes dentrias podem corresponder a incluso de
amlgama, liga utilizada por dentistas. Nenhuma destas alteraes necessita tratamento.
Os diagnsticos mais importantes so:
Melanoma: mancha acastanhada ou negra, no reticulada, progressiva, de bordos
irregulares e sem qualquer outro sintoma pode representar o melanoma de mucosa oral. O
melanoma da mucosa mais comum em idosos, sendo potencialmente grave. Metstase
cervical ou distncia pode estar presente na primeira avaliao. Uma bipsia permite o
diagnstico. O tratamento mais eficiente a resseco cirrgica, que pode ser
complementada por quimioterapia e radioterapia.
Leucoplasias e eritroplasias: entre as doenas que produzem alteraes da colorao da
boca, nfase deve ser dada s manchas ou placas brancas ou vermelhas, que no se
desprendem facilmente quando raspadas com esptula. Estas manchas, quando associadas
a tabagismo e sem outra causa conhecida, como o trauma por dente ou prtese, constituem
as leucoplasias, se forem brancas, ou eritroplasias, se de colorao vermelha. Cerca de 30%
das leses brancas e 80% das vermelhas podem se transformar em cncer. Eliminar o
cigarro e o lcool e aumentar a ingesto de alimentos ricos em betacaroteno fazem parte da
orientao inicial. Caso a leso no desaparea em 15 dias, deve ser retirada por cirurgia
com margem de segurana de um centmetro e estudo anatomopatolgico. Exame peridico
da boca deve ser realizado, com nfase para o abandono do tabagismo. Entre vrios
produtos, o cido retinico tem sido utilizado em carter experimental para prevenir a
evoluo destas leses, processo chamado de quimiopreveno. A intolerncia ao
tratamento prolongado barreira para utilizao teraputica deste e de outros agentes
ainda hoje.
Leses nodulares: a presena de ndulo ou tumor sem ulcerao da mucosa no
comum. Leses nodulares so tumores de consistncia varivel, pouco mveis e indolores.
Os mais comuns so os tumores de glndula salivar menor, que podem ser benignos ou
malignos. O diagnstico diferencial se faz com os tumores do tecido conjuntivo, lipoma,
hemangioma, linfangioma, tumores sseos, de origem nervosa ou muscular. Importante
ressaltar que, nestes casos, no deve ser feita bipsia com retirada de parte do tumor para
exame. Este um grave erro, pois viola o tumor, dificultando o tratamento definitivo e
mesmo impossibilitando sua cura. A bipsia de puno por agulha fina o exame indicado
para esclarecimento diagnstico. Tomografia computadorizada importante exame para
avaliar o tamanho e a extenso da doena. O tratamento cirrgico, com a completa
retirada do tumor e reconstruo.
Cistos salivares e dermides: alguns tumores podem ser csticos, destacando-se os cistos
salivares e dermides. Os cistos salivares so bem circunscritos, brancos ou azulados, com
dimenses variveis, abaixo da mucosa. Estes cistos podem se romper, liberam lquido
viscoso, mas se refazem em perodo de tempo curto. O tratamento a resseco cirrgica
completa. Na regio sublingual, na linha mdia, podem ocorrer tumores csticos de
dimenso varivel, podendo provocar alteraes na fala e mobilidade da lngua. Atribui-se
sua origem a restos epiteliais embrionrios. Seu tratamento cirrgico.
Eplide o nome dado hipertrofia de mucosa junto gengiva, em geral decorrente de
traumatismo por prtese dentria maladaptada. Aparece junto gengiva, em pacientes
desdentados, como elevao da mucosa mantendo a colorao do tecido que lhe deu
origem. So mveis e indolores. Causam grande desconforto pela impossibilidade de
sustentao da prtese. A insistncia no uso da prtese pode produzir lceras. A retirada da
leso deve ser indicada na presena de sintomas e se a leso no desaparecer com a
suspenso do uso da prtese.

Torus mandibular o nome dado a uma protuberncia ssea localizada na face interna da
gengiva, junto ao assoalho da boca. Tem contorno regular, consistncia ssea, imvel e
assintomtico. Tem crescimento lento ou ausente e observao peridica a conduta.
O torus palatino alterao ssea localizada no palato duro, na linha mdia, de tamanho
forma e extenso variveis, imvel e indolor. O nico tratamento a resseco cirrgica,
indicada na presena de sintoma, mormente a impossibilidade de manuteno de prtese,
ou crescimento. A tcnica deve ser cuidadosa para evitar comunicao da cavidade oral com
a nasal.
Tumores nas gengivas podem estar relacionados aos dentes, mesmo na ausncia de dor, e
so tratados por cirurgia. So comuns os cistos associados a abscessos dentrios e
secundrios a tratamento de canal.

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Tratamento
As leses acima descritas devero, na maioria das vezes, ser encaminhadas a servio
especializado. No entanto, h situaes bem freqentes que devem ser acompanhadas em
unidades bsicas de sade, como, por exemplo:
Aftas so as leses mais comuns da boca. Caracterizam-se por lcera dolorosa, pequena,
de fundo esbranquiado, borda regular e no elevada. Podem ser isoladas ou mltiplas,
localizadas na lngua, assoalho da boca e mucosa jugal. Tm aparecimento sbito e cura
espontnea em cerca de 10 dias. No h tratamento eficiente comprovado. Podem ser de
auxlio a higiene oral, a substituio do creme dental e a no-utilizao de alimentos cidos
e condimentados. Casos recorrentes e com limitao severa devem ser encaminhados para
tratamento especializado. As leses podem ser agravadas por infeco secundria por
Candida albicans, quando o tratamento tpico com soluo de nistatina se indica com bom
resultado. Se aps duas semanas a afta no estiver cicatrizada, indicamos completa
resseco da leso para exame antomo-patolgico.
Um sintoma menos comum a glossodnea. Caracteriza-se por dor contnua, geralmente
em queimao e com intensidade varivel. Ausncia de alterao em cuidadoso exame fsico
com inspeo e palpao da lngua e pescoo procura de tumor, lcera ou linfonodo so
indicativos da doena idioptica. So inteis os anticidos e produtos de uso tpico, como
anestsicos e anti-spticos. No h nenhum tratamento especfico eficiente. importante
informar que, embora limitante, o sintoma no tem gravidade nem potencial de
transformao maligna.
Xerostomia ou boca seca pode aparecer como sintoma isolado ou ser parte da sndrome de
Sjegren, em que esto associadas xeroftalmia e artrite. Encontramos, alm da secura da
mucosa, fissuras dolorosas, principalmente nas comissuras labiais. Processos imunolgicos e
reumticos devem ser pesquisados. O paciente pode ser encaminhado ao reumatologista
para completa investigao. O tratamento sintomtico, com hidratao cuidadosa,
proteo de lbios com cremes e saliva artificial.
Halitose o odor desagradvel na respirao e est em geral associada condio da
boca. Os dentes e gengivas devem ser examinados e receber os cuidados necessrios.
Amgdalas aumentadas e com superfcie irregular podem reter partculas alimentares,
facilitando infeco secundria causadora do odor. Este problema pode ser melhorado com
adequada higiene oral com bochechos e gargarejo. Exame radiolgico de seios da face
podem demonstrar a presena de sinusite, que pode ser tratada por antibiticos ou
necessitar a interveno de otorrinolaringologista. Uma boa hidratao e evitar perodos
prolongados de jejum tambm so teis para minorar o problema.

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Encaminhamento
Urgente (para um ambulatrio de cirurgia de cabea e pescoo): somente nos casos em
que, mediante bipsia incisional, se constatar a existncia de um cncer de cavidade oral,
para que seja devidamente tratado pela cirurgia (tanto o tumor primrio como as possveis
metstases cervicais).
Necessrio ( para um ambulatrio de cirurgia de cabea e pescoo): nos casos em que a
bipsia tiver sido excisional, para acompanhamento e controle.
Em esquema:

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Bibliografia
Brando LG, Ferraz AR. Cirurgia de Cabea e Pescoo. So Paulo, Roca, 1989, pp. 295-307.
INCa - Instituto Nacional do Cncer. Estimativa da Incidncia e Mortalidade por Cncer no
Brasil. Rio de Janeiro, 1997, p.10-11.
Bork K, Hoede N, Korting GW, Burgdorf WHC, Young SK. - Diseases of The Oral Mucosa and
the Lips. Stuttgart (Alemanha), W. B. Saunders Company, 1996, pp 321-4.

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DOENA HEMORROIDRIA
Hemorridas so estruturas normais da anatomia humana. J a doena hemorroidria
representada por dilataes varicosas ano-retais e representa a doena proctolgica mais
freqente na populao em geral, estimando-se que aproximadamente 50% dos indivduos
acima dos 50 anos tm alguma forma de hemorridas sintomticas.
Classificam-se as hemorridas, de acordo com sua localizao (externas, internas ou mistas)
e de acordo com seu grau de evoluo, em 4 tipos. As hemorridas externas podem se
apresentar como ndulo doloroso de aparecimento sbito, formando o chamado hematoma
perianal. Em casos de trombose de mamilos externos, a dor anal mais intensa e aparece
aps esforo evacuatrio excessivo, aps atividades fsicas intensas ou ainda aps a
ingesto de lcool ou alimentos condimentados.
Quanto s hemorridas internas, a perda de sangue vivo o sintoma mais comum,
ocorrendo durante ou imediatamente aps a evacuao, exteriorizando-se no papel higinico
ou "pingando" no vaso sanitrio, o que assusta as pessoas e as leva a procurar o
proctologista. Outro sintoma o prolapso, que constitui a exteriorizao de mamilo
hemorroidrio durante o esforo evacuatrio e que, em fases mais adiantadas da doena,
pode se manifestar espontaneamente sem esforo. Outra queixa relacionada s hemorridas
o prurido anal.

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FISSURA ANAL
A fissura anal uma afeco proctolgica comum, causa de dor aguda, sofrimento e
desconforto maior que qualquer outra leso de seu tamanho no corpo humano. A dor
durante e aps a evacuao dura de minutos a horas e freqentemente acompanhada de
sangramento observado sobre as fezes ou no papel higinico. O paciente torna-se, ento,
apreensivo sobre futuras evacuaes, e esta relutncia aumenta a constipao e o
desconforto.

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FSTULAS
A palavra fstula vem do latim e significa "cano". As fstulas compreendem um orifcio
interno (cripta onde se origina a infeco), o trajeto fibroso e o orifcio externo, por onde
drena material purulento. As fstulas so caracterizadas, portanto, por um trajeto
comunicando o canal anal ou o reto (orifcio interno) ao perneo (orifcio externo), sendo
decorrentes da ruptura de um abscesso originrio da infeco das glndulas anais.
Freqentemente os pacientes contam a ocorrncia pregressa de um abscesso ano-retal j
drenado (espontaneamente ou cirurgicamente). s vezes, as fstulas formam trajetos
complexos, tendo somente um orifcio primrio e dois ou mais orifcios secundrios. As
fstulas podem ainda ser classificadas em relao aos msculos esfincterianos, podendo ser
extra (no tecido celular subsutneo), inter (trajeto entre o esfncter externo e interno) e
trans- esfincterianas (trajeto atravessa a massa muscularsuperficial ou profunda).
Ao exame proctolgico, pode-se detectar o orifcio externo, com ou sem descarga purulenta,
e o trajeto fistuloso, que palpado at o orifcio interno. anuscopia, constata-se a
presena da cripta infectada.
Geralmente, os trajetos de orifcios externos situados na regio posterior desembocam na
cripta da linha mediana posterior, sendo curvos. Por outro lado, orifcios anteriores tm
trajeto retilneo e terminam na cripta correspondente a este orifcio (lei de GoodsallSalmon).

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ABCESSOS E FSTULAS ANAIS

Abscessos e fstulas ano-retais formam uma nica entidade antomo-patolgica em que o
abscesso (coleo de pus localizada nesta regio) representa a fase aguda do processo
infeccioso, enquanto as fstulas (trajeto entre o local da origem do abscesso e seu orifcio
externo) caracterizam a fase crnica.
O abscesso se forma por infeco nas criptas anais de Morgagni onde desembocam os
ductos glandulares, formando colees em diferentes espaos, seja acima dos msculos
elevadores (supradiafragmticos - abscessos pelvi-retais e retro-retais) ou abaixo deles
(infradiafragmticos - peri-anais, submucosos e isquiretais).
As principais queixas so dor intensa na regio ano-retal que se irradia para membros
inferiores, febre, calafrio e mal-estar. Eventualmente, os pacientes apresentam drenagem
espontnea da coleo purulenta, com sada de grande quantidade de pus.
Ao exame fsico, constata-se um abaulamento na regio dolorosa e sinais flogsticos
(hiperemia, flutuao). Nos abscessos supradiafragmticos, o diagnstico bem mais difcil,
havendo a necessidade de se lanar mo de recursos radiolgicos para sua deteco.

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DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS (DST)

As DST mais freqentemente observadas em colo-proctologia so: condiloma acuminado,
gonorria, sfilis, e herpes.
O condiloma pode comprometer a regio anal, perineal e genital, sendo causado por vrus
do tipo papilomavrus (papillomavirus humano), que transmitido pelo contato sexual direto
(embora haja outras possibilidades de contaminao no-venreas). Seu perodo de
incubao varia de duas semanas a oito meses. Caracteriza-se por leso verrucosa de
crescimento progressivo, podendo ocorrer em pontos isolados ou ser confluente. Provoca
prurido, sangramento discreto e secreo de odor ftido.
Nas mulheres, atinge a vagina, grandes lbios, canal anal e o perneo. Nos homens, atinge o
pnis, a regio perineal e o nus. Seu aparecimento no reto est relacionado ao sodomismo
e, na cavidade oral, ao sexo oral. Em alguns casos, a infeco condilomatosa pode
apresentar displasia e transformao maligna. Pode ainda acometer indivduos com
imunodeficincia, sem histria de relao anal, como aqueles submetidos a transplantes de
rgos.
Deve ser diferenciado do condiloma plano (secundrio sfilis), de tumores da margem e
canal anal e de verrugas vulgares. Pode ser tratado pela aplicao local de agentes
citotxicos (podofilina a 25%, 5-fluorouracil em creme), por eletrocoagulao ou pela
exrese cirrgica. Caracteriza-se por grande tendncia a recidiva, razo pela qual os
pacientes devem ser acompanhados por longos perodos.
A proctite gonoccica (causada pela Neisseria gonorrheae) doena pouco frequente nos
dias atuais, causando prurido anal, secreo hemo-purulenta, dor retal e tenesmo. O
tratamento feito por antibiticos especficos.
A sfilis doena sistmica causada pelo Treponema pallidum, de transmisso sexual. A
manifestao proctolgica da sfilis primria (aguda) o cancro duro (ppula eritematosa
nica, base dura e indolor). Na sfilis secundria (subaguda), o condiloma plano, que
provoca secreo odor ftido caracterstico, sendo extremamente contagiosa e associada a
enantema e friabilidade da mucosa retal.
Na regio perineal, a infeco herptica causada pelo herpes tipo II, que causa prurido,
sensibilidade dolorosa com irradiao local, aparecimento de rea hiperemiada com
vesculas que se rompem e formam lceras, secreo serosa e adenite inguinal. O
tratamento feito por higiene local, analgsicos e agentes anti-virais especficos.
A sndrome da imunodeficincia adquirida pode provocar infeces proctolgicas associadas,
como abscessos, fstulas, infeces por Candida albicans, citomegalovrus, tuberculose,
herpes simples, herpes zoster e outras.

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CNCER DE NUS
Os tumores do nus, canal anal e margem anal representam cerca de 3 a 6% dos tumores
do intestino grosso. Segundo a OMS (Organizao Mundial de Sade), esses tumores so
classificados em carcinoma epidermide, adenocarcinoma, melanoma maligno e tumores de
clulas indiferenciadas. O carcinoma epidermide o tipo mais comum e divide-se nos tipos
espinocelular, basalide (ou cloacognico) e muco-epidermide.
Sua etiologia multifatorial, reconhecendo-se fatores causais de ordem gentica (alteraes
nos cromossomos 11 e 3), virais (infeco pelo papilomavrus humano (HPV), ambientais
(higiene pessoal, promiscuidade, homossexualismo, irradiao) e imunolgicos
(imunossupresso).
Os tumores provocam manifestaes clnicas inespecficas, como dor, sangramento e a
formao de ndulos ou massas anais. Geralmente apresentam-se como leso verrucosa,
mvel, no-pediculada, como fissuras pequenas de bordos elevados e endurecidos ou como
rea de infiltrao nodular submucosa. Podem se propagar localmente, invadindo reas e
rgos vizinhos, por via hematognica ou linftica, atingindo linfonodos plvicos ou da
regio inguinal.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
Furman JM, Cass SP. Benign Paroxysmal Vertigo. New Eng J Med 1999;341:1590-1596.
Kapoor WN. Evaluation and management of the patient with syncope. JAMA 1992;268:25532560.
Baloh RW. Vertigo. The Lancet 1998;352:1841-1846.
Bass EB, Lewis RF. Dizziness, vertigo, motion sickness, near syncope, syncope and
disequilibrium. In: Barker et al. Principles of Ambulatory Medicine.

>> Frum de Discusso
ENXAQUECA
Quadro Clnico e Epidemologia
O quadro abaixo mostra as perguntas fundamentais a serem feitas a um paciente com
enxaqueca e a resposta esperada.
1. Durao da dor
Entre 4 e 72 horas
2. Tipo de dor
Latejante
Moderada a grave*
4. Piora ao subir escadas ou abaixar a cabea
Sim
5. Intolerncia a luz
Sim
6. Intolerncia a rudos
Sim
7. Nuseas e vmitos
Sim
*a intensidade da dor pode ser inferida pelo fato de atrapalhar (moderada) ou impedir (grave) as atividades
dirias de rotina.
As enxaquecas podem ser com aura e sem aura. A aura pode incluir alteraes visuais
(estrela brilhante ou escotomas) bilaterais, acometendo campos visuais homnimos;
alteraes sensoriais - formigamentos e parestesias em lbios, membros superiores e,
raramente, membros inferiores, unilaterais; e alteraes motoras - tontura, discreta, afasia
e sonolncia, durando de 5 a 20 minutos antes do quadro doloroso.

Achados de exame fsico
No exame especfico do paciente com enxaqueca, pode-se encontrar dor palpao dos
globos oculares e dos ramos do trigmeo; tambm pode ocorrer dor na palpao do trajeto
das cartidas e das artrias do sistema da cartida externa envolvidas no processo.

>> Frum de Discusso
CEFALIA DO TIPO TENSIONAL

Quadro Clnico e Epidemologia
O quadro abaixo mostra as perguntas fundamentais a serem feitas a um paciente com
cefalia do tipo tensional e a resposta esperada:
1. Tipo de dor
Em peso ou pontada
Leve (no atrapalha atividades de

rotina)
4. Piora ao subir escadas ou abaixar a

cabea
No
5. Presena de intolerncia a luz ou rudos
Presena de um ou outro mas nunca

os dois
6. Presena de nuseas e vmitos
No
As cefalias do tipo tensional podem ser divididas em episdicas (duram menos de 15 dias
por ms ou menos de 180 dias por ano) e crnicas (duram mais de 15 dias por ms ou mais
de 180 dias por ano).
Os pacientes com cefalia do tipo tensional episdica tendem a conviver com a doena e
raramente procuram auxlio mdico. Isso acaba levando a uma grande quantidade de
automedicaes que somam ao componente original da cefalia um componente de abuso
de analgsicos simples, o que seria interpretado pelo sistema nervoso como uma ausncia
crnica de aferncias dolorosas levando a alteraes dos mecanismos centrais de inibio da
dor e conseqente evoluo para cronicidade. O uso de analgsicos associados a cafena
tambm pode levar cronificao do quadro.
Achados do exame fsico
Em aproximadamente 50% dos casos encontrar-se- um aumento da tenso muscular nos
trapzios.

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Diagnstico
O maior desafio no atendimento a dor precordial o de diferenciar isquemia coronria de
outros diagnsticos. Para o mdico de famlia, fundamental diferenciar e diagnosticar
outras doenas que tambm se apresentam com dor torcica, como citadas a seguir:
Prolapso de valva mitral - este um possvel diagnstico principalmente em mulheres
sem fator de risco para doena coronria. Pode se associar com sintomas de palpitao,
sncope, ansiedade e depresso. A ausculta cardaca pode revelar clique mesosistlico
seguido de sopro; o ecocardiograma confirma o diagnstico.
Pericardite - a dor do tipo aguda, prolongada e localizada no lado esquerdo do trax,
tende a piorar com a movimentao e a respirao, melhorando na posio sentada.
ausculta cardaca, pode-se ouvir atrito pericrdico. O ecocardiograma confirma o
diagnstico.
Disseco de aorta - a dor de incio sbito, em "facada", iniciando-se na regio anterior
do trax ou nas costas, irradiando de acordo com o trajeto da disseco. Os sinais
observados ao exame fsico, alm da presso muito alta, dependem do local e extenso da
disseco. Pode haver diminuio ou ausncia de pulsos em braos e coxas. Na suspeita, o
atendimento de emergncia, devendo o paciente ser encaminado ao pronto-socorro. O
ecocardiograma esofgico tem sido utilizado como primeira opo no diagnstico da
disseco de aorta. A tomografia computadorizada tambm pode ser utilizada. Esses
mtodos de diagnstico apresentam vantagens e desvantagens, a sua utilizao deve ser
individualizada por cada servio, de acordo com suas caractersticas. Provavelmente no

estar disponvel na imensa maioria dos atendimentos.
Embolia pulmonar - dor abrupta de localizao anterior ou dorsal, precedida ou sucedida
de falta de ar e podendo cursar com tosse e hemoptise, sugere o diagnstico. So sinais
radiolgicos clssicos: imagem perifrica de condensao, elevao de cpula diafragmtica,
abaulamento de artria pulmonar e diminuio da vasculatura pulmonar. No
eletrocardiograma, o padro tpico de eixo eltrico para a direita com bloqueio do ramo
direito e presena de S1Q3T3, so achados pouco frequentes. Dentre os mtodos
diagnsticos, a cintilografia pulmonar o principal exame. O ecocardiograma mostra de
maneira rpida, sinais de falncia do ventrculo direito.
Sndromes esofageanas - a dor de esfago pode ser confundida com dor coronria,
devido a caractersticas comuns a ambas as doenas. O tipo de dor descrito como
queimao (mais comum), ardor, plenitude, presso, ou angstia; geralmente a queimao
referida como sendo do tipo acidez e no calor; ocorre aps a alimentao e pode piorar
ou ser desencadeada quando a pessoa se deita. De localizao retro-esternal at
epigstrica, a dor pode se estender para os lados do trax, ombros, braos e mos, dorso e
garganta. Um espasmo difuso do esfago, desencadeado por lquidos gelados, que melhora
com uso de nitrato sublingual, pode simular perfeitamente dor coronria. Outra causa de dor
no coronria que deve ser lembrada, a dor ulcerosa. A localizao dolorosa no epigstrio,
tipo queimao, a relao com a alimentao e a melhora com anticidos, so dados
relevantes no diagnstico diferencial. Por fim, a dor da pancreatite, que tambm se localiza
no epigstrio, pode simular dor coronria. Geralmente contnua, acompanhada de vmitos,
piora com a movimentao, sendo aliviada pela inclinao do trax para a frente. comum
dor palpao do epigastro.
Sndromes radiculares - As radiculites tambm podem simular dor coronria, por
compresso da raiz nervosa cervical baixa ou torcica. A dor da raiz dorsal aguda e
penetrante, tipo corrente eltrica, podendo se associar a perda da sensibilidade; a dor da
raiz ventral pode ser descrita como um desconforto profundo e enfadonho. A dor espinal
pode ocorrer em todo o trax, axila, cintura escapular e irradiar-se para baixo, acometendo
braos e dedos; geralmente bilateral, com predomnio de um lado do corpo. As trs
maiores caractersticas da dor causada por compresso radicular so: a) piora com a
movimentao do corpo; b) piora com tosse e espirro; c) aparecimento aps longo perodo
deitado. A dor no brao ou ombro pode se iniciar com a rotao da cabea para o lado
acometido ou com a flexo da cabea para o outro lado. A dor torcica freqentemente
iniciada pela inclinao, hiperextenso da coluna dorsal ou ao se colocar os ombros para
trs. O diagnstico das radiculites estabelecido por diversas manobras provocativas de
esforo.
Sndromes da caixa torcica - a dor torcica de causa msculo-esqueltica pode ser
aguda, do tipo "em facada", principalmente quando ocorre movimentao da rea afetada
do trax. A dor pode ser acompanhada por palpitao, hiperventilao e sensao de
desconforto do tipo visceral, sintomas que se sobrepem dor inicial e que se devem
sensao de angstia e medo do paciente em relao a uma possvel doena cardaca. Com
o exame fsico adequado, o diagnstico diferencial feito sem dificuldades. Podemos citar
como exemplo a sndrome de Tietze, caracterizada por dor e inflamao nas articulaes
entre costelas e o osso esterno iniciada por esforo nas costelas; a dor agravada por
movimento respiratrio, ansiedade e mudanas no tempo. A chave para o diagnstico
dessas sndromes um ponto doloroso na rea da dor.
Sndrome funcional ou hiperventilatria - muitos dos sintomas presentes nessa
sndrome podem sugerir origem cardaca; dor precordial persistente com durao de horas,
acentuada com episdios agudos de curta durao, acompanhada de hiperventilao,
fraqueza, sncope, palpitao, formigamentos, vertigem, sinais de instabilidade emocional ou
depresso.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA DOR TORCICA
Doena
Durao
da dor
Tipo
Isquemia
miocrdica
5 a15
minutos
opressiva
Disseco da
aorta
contnua lancinante
Fatores
Fatores de
desencadeantes
melhora
esforo, emoo
Local
repouso,
subesternal
nitroglicerina precordial
espontnea
no h
Trax e
dorso
Pericardite
contnua
pleurtica
tosse-respirao
sentado
precordial
Prolapso da
valva mitral
Minutos
a horas
superficial
espontnea
tempo
anterior
Embolia
pulmonar
contnua
opressiva
espontnea
no h
traxdorso
Esofagite
10-60
alimentao, ao
queimao
minutos
deitar
anticidos
subesternal
epigstrica
Antiespasmdico
e
analgsicos
epigstrio
e dorso
D
anticidos
alimentos
epigstrica
Clica biliar
lcera pptica
Minutos
a horas
Em clica
alimentao
contnua queimao jejum, alimentos
Radiculites
varivel
superficial
palpao e
movimentos
repouso
analgsicos
pescoo
brao
Osteomuscular
varivel
superficial
palpao e
movimentos
repouso
analgsicos
trax
Hiperventilao
- psicognica
2a3
minutos
visceral
emoo
retirar
estmulo
subesternal

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Tratamento
O tratamento da dor dever ser baseado no diagnstico inicial, a que o mdico consegue
chegar em poucos minutos com a histria e exame fsico. Nos casos de angina do peito,
deve-se consultar o captulo referente ao tema.

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Encaminhamento
O encaminhamento depender do diagnstico. Na maioria das vezes, com a histria clnica,
sero possveis trs condutas, a saber: manter o paciente no programa, encaminhar para
ambulatrio especializado e encaminhar imediatamente para a unidade de emergncia. O
mdico deve estar atento a qualquer possibilidade de infarto agudo do miocrdio. Antes de
chamar a ambulncia, dever prescrever cido acetilsaliclico 5OO mg, que dever ser
mastigado, alm de usar nitrato sublingual.

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Bibliografia
Tratado de Medicina Cardiovascular/editado por Eugene Braunwald; coordenao Maria
Cleusa M. Ges. - 5a edio - So Paulo:Roca, 1999.
Semiologia Clnica/editado por Isabela Bensenor, Jos Atta e Milton Martins - 1a edio Sao Paulo: Sarvier, 2001.
Ao final do captulo, o leitor dever conseguir saber:
Pelo menos 5 diagnsticos diferentes como causa de dor no peito.
Aqueles que necessitam encaminhamento para atendimento em pronto
socorro.
Possam ser devidas ansiedade.
Estar afeito apresentao de angina do peito e de disseco da aorta.

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Diagnstico
(1) Qual o local da dor?
articular - a artralgia afeta difusamente a articulao e, em geral, piora ao se movimentar
a articulao em todos os planos, como na artrite de quadril, que gera dor nos movimentos
de flexo, extenso, aduo e abduo.
peri-articular - decorre das tendinites e bursites. O paciente no tem dor no repouso e a
dor s aparece ao se movimentar a articulao correspondente em um plano de movimento
especfico. Como na dor na face anterior do ombro, que aparece s na flexo do antebrao,
decorre de tendinite bicipital. importante relacionar os movimentos executados
repetidamente no trabalho ou lazer e tambm identificar movimentos pouco usuais
executados em um perodo curto ( parafusar pregos na parede).
origem nervosa - obedece aos dermtomos e vem acompanhada de parestesias.
importante definir se um quadro localizado, acometendo um dermtomo ou segmento, o
que favorece o diagnstico de compresso radicular ( por exemplo, ciatalgia) ou se o quadro
difuso, como na polineurite das vasculites ou do diabetes.
muscular - em geral, mal-localizada, descrita em todo o segmento do membro, podendo vir
acompanhada de queixa de diminuio de fora e de fadiga. Quando acomete uma regio,
pensar em contratura muscular (por exemplo, torcicolo, que o espasmo do msculo
trapzio). Mialgia difusa pode estar associada a quadros sistmicos inflamatrios, como a
dermatomiosite e polimiosite e, em geral, insidiosa e apresenta-se com queixas
sistmicas. A fibromialgia, que um dos reumatismos mais freqentes, tambm se
manifesta com mialgia difusa.
(2) O problema inflamatrio ou no-inflamatrio?

Didaticamente, a diviso entre quadro inflamatrio e no-inflamatrio facilita a investigao
diagnstica bem como a abordagem teraputica. Dor mioesqueltica de carter mecnico
piora com o movimento e melhora, ao menos parcialmente, aps repouso. Sua presena
sugere patologias no-inflamatrias, como a osteoartrose. Ao contrrio, dor de carter
inflamatrio piora aps repouso prolongado e sugere a presena de doena inflamatria,
como a artrite reumatide ou a espondilite anquilosante.
A tabela abaixo permite uma diferenciao entre as duas situaes.
Sinal
Quadro Inflamatrio
calor
sim, difuso
Quadro no-inflamatrio
articular
no-articular
no
s vezes, localizado
sobre a estrutura (por
exemplo, bursa)
edema
sim,difuso
no
s vezes, localizado
sobre a estrutura (por
exemplo, bursa)
eritema
raro
no
raro, mas, de novo,

localizado
dor palpao
sim, difuso
sim, difuso
sim, localizado
(3) o problema crnico ou agudo?

agudo - menos de 6 semanas. Sempre descartar artrite sptica, traumatismos e artropatias
microcristalinas.
crnico - mais de 6 semanas. Quadros crnicos de artrite, bursite, tendinites despertam
para o diagnstico das doenas inflamatrias crnicas, como artrite reumatide, por
exemplo.
(4) Qual o nmero de articulaes afetadas: monoarticular (artrite sptica, gota,
trauma); oligoarticular (at 3 articulaes, pensar em espondiloartropatias ou artrite
gonoccica); poliarticular (quatro ou mais articulaes, pensar em artrite reumatide e nas
colagenoses).
simetria do acometimento: poliartrite simtrica sugere artrite reumatide, lpus e outras
colagenoses. Artrite assimtrica sugere espondiloartropatias (espondilite anquilosante, e
artrite psoritica)
padro do acometimento: aditivo frequente na artrite reumatide e migratrio mais
comum na febre reumtica.
local acometido, somente articulaes perifricas podem ocorrer na artrite reumatide
inicial e no lpus, por exemplo. Articulaes perifricas e coluna sugerem
espondiloartropatias Coluna apenas pode ocorrer na espondilite anquilosante
(5) H sintomas e sinais associados?
A presena de sinais e sintomas, em geral, est associada aos quadros reumticos
inflamatrios e auto-imunes, como espondilite anquilosante e lpus. Os mais comuns, que
devem ser investigados, so febre, emagrecimento, alopecia, xerostomia, xeroftalmia,
Raynaud e leses cutneas.
(6) Existe relao com trauma agudo ou com atividades profissionais ou
esportivas?
Muitos quadros articulares e, principalmente, periarticulares (tendinites, bursites, etc) esto
relacionados com traumas agudos ou com leses por esforos repetitivos.
Exames laboratoriais podem auxiliar no diagnstico das doenas reumticas. Seu uso deve,
no entanto, ser judicioso, uma vez que a interpretao incorreta dos resultados pode levar a
erros diagnsticos importantes. Um exemplo que merece ser ressaltado o diagnstico
errado de febre reumtica, baseado em altos ttulos de anti-estreptolisina O (ASLO) - exame
que serve apenas para detectar a ocorrncia de uma infeco por estreptococo.
(7) Existem sinais de inflamao sistmica ?

As "provas de atividade inflamatria", como a dosagem da protena C reativa e da
velocidade de hemossedimentao, podem ser teis. Porm preciso ressaltar que estes
exames so inespecficos e pouco sensveis, ou seja, um exame normal no afasta uma
doena inflamatria e um exame alterado no diagnstico de doena especfica. Em todo
caso, frente a doenas como o lpus e a artrite reumatide, estes exames se encontram
normalmente elevados, enquanto que permanecem inalterados na osteoartrose, por
exemplo. Com o mesmo objetivo, a contagem de leuccitos essencial na investigao de
processos infecciosos e inflamatrios.
(8) Existem alteraes orgnicas ?
A contagem de eritrcitos, leuccitos e plaquetas serve para detectar citopenias (no lupus
por exemplo). A investigao deve incluir (dependendo do quadro clnico) uma avaliao
renal, heptica, e crdio-pulmonar. A presena de alteraes orgnicas associadas a
doenas osteo-musculares sugere uma colagenose como o lpus eritematoso sistmico.
Os exames devem sempre ser analisados dentro do contexto clnico acima detalhado.
Exames radiogrficos e imunolgicos precisam ser avaliados sempre com cautela.
A investigao radiogrfica deve ser direcionada para cada caso em particular. Na suspeita
de artrite reumatide e osteoartrose, sinais radiogrficos caractersticos auxiliam o
diagnstico clnico. Da mesma forma, a presena de sacro-ilite, observada numa radiografia
simples de bacia, auxilia o diagnstico de espondilite anquilosante. Por outro lado, nos "
reumatismos de partes moles", a radiografia simples normal. Nestes casos, o ultra-som e
a ressonncia magntica so exames mais adequados.
Fator reumatide serve como auxlio no diagnstico da artrite reumatide, porm deve ser
lembrado que sua negatividade no afasta o diagnstico e sua positividade no especfica
para a artrite reumatide. Um teste positivo para fator reumatide s pode ser interpretado
dentro do contexto clnico em que foi pedido.
Fatores antincleo (FAN) devem ser solicitados na investigao de oligoartrites ou
poliartrites crnicas, quando o diagnstico diferencial uma doena auto-imune, como
lpus, por exemplo. Inicialmente, o FAN por imunofluorescncia suficiente para
rastreamento. Se positivo, o desdobramento deste exame (ENA, anti-DNA) deve ser feito j
pelo reumatologista. Lembrar que 5% da populao normal tm FAN em ttulos baixos
(1/40), sem significado patolgico.
Anti-estreptolisina O (ASLO) serve apenas para detectar a ocorrncia de infeco
estreptoccica e no diagnstico da febre reumtica.

>> Frum de Discusso
Tratamento
O tratamento da osteoartrose e da artrite reumatide est proposto nos captulos
correspondente. O tratamento das doenas osteo-musculares extremamente variado e
deve ser direcionado para cada caso. Algumas doenas evoluem bem com medidas
teraputicas conservadoras e simples, enquanto outras necessitam de um tratamento clnico
agressivo e cirurgias. Alguns comentrios so vlidos como uma conduta geral.
Repouso versus Exerccios - na fase aguda de uma artrite ou periartrite, o repouso da
articulao envolvida til, particularmente quando se tratarem de articulaes submetidas
a carga. Nas patologias crnicas, o repouso no deve ser exageradamente indicado,
enquanto que, em certas situaes, deve at ser contra-indicado.
gelo e calor local so teis como tratamento adjuvante de inmeras situaes em
reumatologia. O gelo local atua como analgsico e antiinflamatrio, podendo ser utilizado na
fase aguda de tendinites, bursites, etc. Da mesma forma, o calor local pode ser utilizado
isoladamente ou associado ao gelo em dores de origem muscular ou osteo-articular.
Analgsicos so medicaes para alvio sintomtico, freqentemente utilizados na maioria
das doenas reumticas. Em geral, apenas os analgsicos no-opiceos devem ser
utilizados, porm casos especficos de dor intensa podem ser tratados com opiceos por
perodos limitados.
Antiinflamatrios tambm so amplamente utilizados, porm, os efeitos colaterais
freqentes exigem uma boa monitorizao do seu uso. Devem ser evitados, particularmente
em pacientes idosos, diabticos e com problemas renais, hepticos ou gastro-intestinais.
Miorrelaxantes tambm podem ser utilizados nos casos em que espasmo muscular estiver
associado na gnese da dor. Cuidado com o uso em pacientes idosos, pois, dependendo do
medicamento, pode desencadear quadros de sonolncia e confuso mental.

>> Frum de Discusso
Encaminhamento
Doenas reumticas especficas necessitam, alm do descrito acima, de um tratamento
direcionado para cada caso. Este tratamento envolve uma srie de drogas distintas que
devem ser manuseadas por um especialista habituado com estas doenas. A artrite
reumatide, lpus eritematoso sistmico e outras doenas reumatolgicas, onde as medidas
descritas acima no so suficientes para o controle adequado da doena, so exemplo.
Nestes casos, o paciente deve ser encaminhado ao especialista para acerto da medicao,
porm pode e deve continuar sendo acompanhado pelo clnico geral, principalmente o
paciente com artrite reumatide.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
Ensworth S. Rheumatology: Is it Arthritis? Jamc 162(7):1011-1016, 2000.
Hunder G.G, Michet C, J. General Evaluation of The Patient. In: Textbook of Rheumatology,
4th Ed. Kelley W.N., Harris E.D., Ruddy S., Sledge C.B. , Edts. Philadlphia, Saunders
Company, 1993.
Sergent J. S., Grahame R. Evaluation, Signs and Symptoms. In:Rheumatology, 2nd Ed.
Klippel J.H., Dieppe P. A., Edts. London, Mosby, 1998.
Reumatologia Para o Clnico. Yoshinari, N.H., Bonf, E.S.DO., Edts. So Paulo, Roca, 2000.

>> Frum de Discusso
Diagnstico
No estudo da coluna vertebral cervical dolorosa, devemos dividir as afeces em traumticas
e no-traumticas. Para tanto, a histria clnica fundamental. Dentro das afeces
traumticas, o tipo de acidente e a descrio do agente vulnerante so da maior
importncia. So da maior gravidade tanto um mergulho em guas rasas, como um acidente
automobilstico. Nos casos de dor cervical aps um trauma, o maior risco o
comprometimento da medula por fratura ou luxao vertebral, que pode levar at a
tetraplegia. Por este motivo, a dor cervical do trauma deve ser tratada pelo primeiro
socorrista com imobilizao do segmento cervical com um colar e o encaminhamento
imediato para um hospital especializado. O transporte do paciente deve ser extremamente
cuidadoso para se evitar maior comprometimento da medula espinhal.
A cervicalgia e a cervicobraquialgia podem ser causadas pela osteoartrite e, nestes casos, a
queixa principal a dor com dormncia nos membros superiores que piora com o repouso e
melhora com exerccios leves. As alteraes discais, como a hrnia de disco, no so raras e
se apresentam com dor no metmero correspondente, acompanhada de alteraes de
sensibilidade cutnea. Alteraes inflamatrias da oro-faringe podem, muitas vezes, causar
os torcicolos espasmdicos, nos quais a dor cervical e a dificuldade de movimentao da
cabea so os principais sintomas.
O exame clnico da dor cervical deve ser iniciado pelo exame neurolgico, que visa o estudo
da integridade da medula espinal. A altura da zona de insensibilidade cutnea pode revelar o
nvel de uma leso medular. Alteraes do pulso radial, relacionadas com a rotao interna e
externa da cabea, bem como com os pulmes cheios de ar, podem revelar alteraes que
nos fazem pensar em compresso do plexo. A rigidez cervical (coluna travada) pode estar
presente nos graves casos de luxao interapofisria traumtica. Os espasmos e contraturas
da musculatura anterior e posterior do pescoo atestam a veracidade da dor referida. Deve
ser excluda, principalmente nas crianas, as afeces da oro-faringe, principal causa da
cervicalgia infantil. As compresses radiculares por hrnia de disco cervical so mais raras.
O paciente se apresenta com dor irradiada para o membro superior, acompanhada de
alteraes da sensibilidade, em zona metamrica.

>> Frum de Discusso
Tratamento
Se o exame excluir a possibilidade de leso ssea que poderia levar a conseqncias graves
para a medula espinhal, pode-se instituir tratamento com repouso local (imobilizao com
colares), antiinflamatrios e o encaminhamento para tratamento fisioterpico. A mdio
prazo, uma radiografia dever ser feita e, se for necessrio, ressonncia magntica ou
tomografia computadorizada.

>> Frum de Discusso
Encaminhamento
As maiorias dos casos que afetam o ombro podem ser atendidos em unidades bsicas de
sade, porm a inter-consulta com servio de ortopedia de forma harmnica deve ser uma
constante.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
Barros Filho, T.E.P.; Lech, O.L.C., Exame fsico em ortopedia. So Paulo, Sarvier, 1999.
Azze, R.J.; Amatuzzi, M.M.; Barros, T.E.P., Ensinando ortopedia, Rio de Janeiro, Atheneu,
1999.

>> Frum de Discusso
Diagnstico
As doenas da coluna lombar se apresentam com dor, que pode ser sbita, relacionada a
certos tipos de movimento e quase sempre a partir de um esforo, ou dor de incio insidioso,
com piora gradativa. A dor localizada na regio lombar e se exacerba a pequenos
movimentos. Muitas vezes, a dor lombar precede uma citica por um perodo de dias ou at
de semanas. Nestes casos, a dor se faz no membro inferior e acompanhada de sensao
parestsica em territrios correspondentes s zonas de inervao radicular. Esta a dor
provocada pela compresso intra-raquidiana da raiz nervosa em nvel, geralmente
provocada por hrnias discais, que acometem pacientes entre 35 e 45 anos de idade.
A dor lombar, chamada tambm de lombalgia, vem acompanhada de espasmo muscular
paravertebral, que acarreta escoliose antlgica. Na avaliao da lombalgia, importante
detalhar, na histria clnica, o incio dos sintomas. Assim, quando ela se inicia aps um
esforo bem definido, deve-se pensar em compresso discal, e quando ela aparece aps o
repouso noturno e melhora com movimentos suaves, a hiptese mais provvel o da
osteoartrose.
O exame clnico deve-se iniciar pela inspeo do paciente em p, quando se nota claramente
a escoliose antlgica caracterizada pela retificao da lordose lombar e a alterao do centro
de gravidade do corpo humano, o que d o aspecto de que o paciente est "torto". Em
seguida, pede-se ao paciente que se incline para a frente, fletindo a coluna, movimento este
muito doloroso ou at impossvel de ser feito. Os movimentos de extenso e os laterais
tambm so dolorosos. A contra-prova, neste momento do exame, a flexo dos quadris,
que se faz pedindo para que o paciente se agache como se fosse pegar do cho um objeto
cado, o que perfeitamente possvel e sem dor.
A palpao mostra pontos dolorosos e o prprio espasmo muscular.
Parte importante do exame clnico a pesquisa da irritao radicular, que se faz
determinando, no membro inferior, as zonas da dor e das alteraes de sensibilidade. Elas
correspondem s razes afetadas. Os sinais neurolgicos, como o sinal de Lasgue, que
positivo em 98% das hrnias discais, e as manobras voluntrias de Valsalva, que pioram o
quadro doloroso, alm de outros sinais caracterizam o comprometimento radicular. A
pesquisa da motricidade muscular parte do exame neurolgico. Mais de 90% das
herniaes discais esto localizadas nos espaos L4/L5 e L5/S1 e, nestes casos, provocam
perda de fora de dorso flexo hlux e do p.
Nas lombalgias rebeldes, a radiografia deve ser feita e, nos casos de suspeita de hrnia
distal, ressonncia magntica ou tomografia computadorizada.

>> Frum de Discusso
Tratamento
O tratamento da lombalgia comum sem comprometimento radicular se baseia nos
antiinflamatrios, analgsicos e repouso. Quando existe alterao radicular, o repouso
fundamental. Fisioterapia recomendada na maioria dos casos e a necessidade de
tratamento cirrgico, hoje em dia, vem diminuindo cada vez mais.

>> Frum de Discusso
Encaminhamento
A maioria dos casos que afetam o ombro pode ser atendida em unidades bsicas de sade,
porm a inter-consulta com servio de ortopedia de forma harmnica deve ser uma
constante.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
1999.

>> Frum de Discusso
Diagnstico
A idade, profisso, nvel de atividade, durao dos sintomas, o possvel mecanismo de leso
ou a atividade de repetio devem constituir a histria clnica. O paciente deve ser
examinado sempre com os dois ombros descobertos para comparao, e, inicialmente, na
posio em p. A colorao da pele verificada, lembrando-se que as fraturas do 1/3
proximal do mero, muito comuns na terceira idade, so, geralmente, acompanhadas de
equimose e hematomas. Os contornos anatmicos so verificados, levando-se em conta a
sua simetria e a atrofia muscular. Deve-se dar importncia fossa supra clavicular e
posio da cabea umeral em relao ao acrmio. Uma depresso logo abaixo do acrmio
(sinal do cabide) pode caracterizar a luxao escpulo-umeral ou uma elevao da clavcula,
confirmada pelo sinal da tecla de piano (a extremidade da clavcula, quando pressionada, se
abaixa como uma tecla de piano) caracteriza a luxao acrmio-clavicular, to comum nas
quedas sobre o ombro, como as que ocorrem nas lutas ou brigas.
A palpao das estruturas feita a partir da clavcula, onde h grande incidncia de
fraturas, que podem assim ser detectadas. A rea de dor deve ser apontada pelo paciente,
que estimulado a realizar movimentos de flexo, extenso e abduo, bem como os
movimentos de rotao, que so examinados sempre comparando-se com o lado oposto.
Diminuio do arco de movimento considerada, principalmente aqueles que se fazem a 90
graus de abduo, caractersticos dos processos inflamatrios das bolsas do manguito
rodador (antiga doena de Duplay ou calcificaes).
Quando, ativamente, o paciente no consegue executar os movimentos, eles so realizados
passivamente pelo examinador. Eventuais pontos dolorosos, bloqueios e movimentos

anmalos so detectados. Cliques podem ser evidncia de problemas intra-articulares,
bloqueios dos movimentos de rotao de luxaes umerais e diminuio da rotao interna
do brao com o ombro a 90, podem reproduzir os sintomas da sndrome do impacto,
chamada, no passado, de bursite do ombro.

>> Frum de Discusso
Tratamento
As fraturas do mero no seu 1/3 superior, detectadas pela histria clnica e pelo exame
podem at ter indicao cirrgica. Radiografia se impe. As fraturas da clavcula so
facilmente diagnosticadas pela palpao e exigem tratamento de imobilizao, com
enfaixamento traco braquial ou em "8".
As rupturas ligamentares e tendinosas no ombro so raras. A mais freqente a ruptura do
cabo longo do bceps, que se caracteriza pelo aparecimento de uma "bola" na regio anterior
do brao quando o paciente instado a fletir o cotovelo e que corresponde ao ventre
muscular contrado sem o apoio de sua insero , na maioria das vezes, cirrgico.
As luxaes de ombro so de reduo de urgncia. Pode ser tentada com manobras sem
anestesia, mas o ideal que seja feita a reduo em um hospital e depois da confirmao do
diagnstico por radiografia.
As alteraes inflamatrias crnicas ou subagudas podem ser tratadas com medicao
antiinflamatria e aplicaes de calor profundo, com fisioterapia. A manuteno da
amplitude articular importante para se evitar a capsulite adesiva (ombro congelado), cujo
tratamento mais complexo por exigir medidas hospitalares. As infiltraes intra-articulares
de derivados da cortisona devem ser evitadas quando no se tem um diagnstico preciso.

>> Frum de Discusso
Encaminhamento
A maioria dos casos que afetam o ombro pode ser atendida em unidades bsicas de sade,
porm a inter-consulta com servio de ortopedia de forma harmnica deve ser uma
constante. As luxaes acrmio-claviculares so, quando completas, de tratamento
cirrgico.

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Bibliografia
1999.

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Diagnstico
Diante de um paciente com dispepsia, o primeiro passo excluir, com o auxlio da histria
clnica e, eventualmente, exames complementares (por exemplo, endoscopia, ultra-som,
tomografia, pHmetria e eletromanometria.) a doena do refluxo gastroesofgico, dor de
origem pancreatobiliar, sndrome do intestino irritvel, aerofagia, vmitos funcionais
(psicognicos) e consumo de medicamentos (por exemplo, antiinflamatrios no-esterides,
narcticos e opiceos).
Caso haja recursos disponveis, a endoscopia digestiva alta indicada se o paciente
apresenta : (1) "sinais de alarme" (por exemplo, disfagia, odinofagia, vmitos recorrentes,
emagrecimento, febre, dor abdominal intratvel, ictercia, massa abdominal, linfadenopatia,
anemia, anorexia, evidncia de sangramento digestivo, histria de cncer familiar); (2) uso
crnico de antiinflamatrio hormonal no-esteride, um reconhecido fator ulcerognico; (3)
idade acima de 45 anos pelo risco de cncer gstrico, idade esta que pode mudar a
depender da experincia local (entre 35 e 55 anos).
Nesta abordagem, os pacientes so primeiro testados para a presena do Helicobacter pylori
(teste sorolgico ou, preferencialmente, respiratrio) e, em caso de positividade, tratados
para erradicao do H. pylori. Os indivduos com resultados negativos para H. pylori so
primeiramente tratados de modo emprico (por exemplo, anti-secretores ou pr-cinticos)
por um perodo de 4 a 8 semanas. Finalmente, os pacientes com resultados positivos e
negativos que no melhoram com o tratamento institudo (para erradicao ou emprico)
so submetidos esofagogastroduodenoscopia). Esta estratgia de investigao da
dispepsia reduz em pelo menos 50% o exame endoscpico, o que significa menor custo.
Contudo, alguns pr-requisitos so necessrios para que esta abordagem seja vantajosa do
ponto de vista de custo-benefcio: a) ela vlida em locais onde a endoscopia muito
onerosa (mais de US$500); b) a freqncia do H. pylori na populao deve ser baixa
(<50%). Se, em pases desenvolvidos, estes fatores esto presentes, tornando a abordagem
do "testar e tratar" vivel, o mesmo no ocorre em pases em desenvolvimento, como o
Brasil, onde a freqncia do H. pylori elevada (70-90%) e o custo da endoscopia bem
inferior a US$500 (entre US$80 e 100).
A utilizao desta abordagem no Brasil implicaria o tratamento com antibiticos para
erradicao do H. pylori num contingente enorme de pacientes, o que, alm de
desnecessrio e custoso, propiciaria o aparecimento de cepas resistentes ao metronidazol e,
o que mais preocupante, prpria amoxicilina. Desta forma, considerando a facilidade e o
custo mais baixo da endoscopia digestiva alta em nosso meio, ao lado da dificuldade de
acesso aos exames no-invasivos para H. pylori (por exemplo, testes respiratrios), a ttica
de se realizar a esofagogastroduodenoscopia de imediato nos pacientes disppticos para se
afastar doena orgnica parece-nos a mais apropriada. Em nosso meio, o emprego da
endoscopia digestiva alta em pacientes disppticos revelou que 51% apresentavam
dispepsia do tipo dismotilidade, 38% tipo lcera e o restante, sintomas de refluxo
gastroesofgico. A freqncia de endoscopias normais ou com leses inflamatrias mnimas
(LIM = gastrite e duodenite no-erosivas) foi de 50% e 37%, respectivamente, para os com
dispepsia tipo dismotilidade e tipo lcera. A lcera duodenal foi o achado mais comum.
Quando a diviso por faixa etria foi considerada, a freqncia de endoscopias normais ou
com LIM foi de cerca de 80% nos pacientes jovens (<31 anos) com dispepsia tipo
dismotilidade, para um correspondente de 40 a 50% em condies semelhantes nos
disppticos tipo lcera. Trs casos de neoplasia gstrica foram identificados: dois no grupo
dismotilidade e um no tipo lcera. Todos tinham mais de 50 anos de idade. Nesta situao,
a freqncia de exames endoscpicos seria reduzida em 18%, desafogando e diminuindo os
custos dos j sobrecarregados servios pblicos de endoscopia. J nos pacientes com
dispepsia tipo lcera, independentemente da faixa etria, a freqncia de achados anormais
endoscopia foi mais elevada (>50%), justificando a explorao endoscpica imediata.

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Tratamento
Finalmente, vale ressaltar que a relao entre dispepsia funcional e H. pylori controvertida,
no havendo ainda uma resposta definitiva para o assunto. A erradicao do H. pylori em
pacientes com dispepsia funcional, numa recente reviso, no se mostrou eficaz na
resoluo dos sintomas no acompanhamento a longo prazo. Por enquanto, persistem as
indicaes para tratamento de erradicao da bactria em pacientes H. pylori-positivos com
lcera pptica gastroduodenal, duodenite erosiva, linfoma gstrico MALT de baixo grau e
gastrectomizados por cncer com estmago residual.

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Encaminhamento
Os pacientes devero ser seguidos em unidade bsica de sade, algumas vezes
encaminhados para realizao de endoscopia e, somente quando os sintomas forem
incoercveis com a medicao de apoio, que de devero ser encaminhados.

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Bibliografia
Bytzer P, Hansen J M, Muckadell O B S. Empirical H2-blocker therapy or prompt endoscopy
in management of dyspepsia. Lancet 1994; 343: 811-6.
Meirelles G S P, Ornellas L C, Mattos N L B et al. Emprego da endoscopia digestiva alta em
pacientes disppticas. Arq Gastroenterol 1998; 35: 181-5.
Talley N J, Silverstein M D, Agrus L et al. AGA Technical Review: evaluation of dyspepsia.
Gastrenterology 1998; 114: 582-95.
Talley N J, Stanghellini V, Heading R C et al. Functional gastroduodenal disorders. Gut 1999;
45 (Suppl II): II 37-42.

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DISRIA
O termo disria caracteriza dor durante as mices e , muitas vezes referido por pacientes
como ardor ou sensao de queimao na uretra, podendo apresentar irradiao
suprapbica ou ser localizado em meato uretral. Aproximadamente um tero das disrias
permanece sem diagnstico clnico definido (sndrome funcional da bexiga ou
uretrotrigonite) podendo estar includas causas hormonais (deficincia de hormnios
femininos na amamentao e na menopausa) e outras causas pouco conhecidas. A disria
pode ser uma das queixas presentes na calculose ureteral distal. Em homens, alteraes
prostticas, como as prostatites, podem cursar com disria e outras queixas vagas.
A investigao do paciente deve comear com a caracterizao da disria na anamnese de
acordo com a fase do jato urinrio. Adisria inicial freqncia em doenas uretrais) e a
terminal associa-se mais a doenas da bexiga. vesicais). A queixa de disria normalmente
acompanhada por urgncia miccional, polaciria e aumento da frequncia, devendo ser
sempre pesquisada a presena de descarga uretral, hematria, febre, antecedente de litase,
infeces urinrias prvias, nictria e enfraquecimento do jato urinrio.
Ao exame fsico, devemos observar se h queda do estado geral, presena de febre,
taquicardia e taquipnia (buscando sinais precoces de sepse), dor lombar punho
percusso, presena de globo vesical palpvel, dor palpao suprapbica, presena de
secreo uretral, sinais de irritao cutnea em glande, dor palpao e/ou sinal flogstico
em testculos e epiddimos. Em mulheres, devemos observar genitlia externa, verificando a

ocorrncia de vulvovaginites. Nos homens deve-se completar o exame com o toque retal,
verificando o tamanho prosttico e se a prstata est dolorosa e/ou com sinais flogsticos
(aumento de temperatura e flutuaes), sugerindo diagnstico de prostatite, abscesso ou
hiperplasia benigna de prstata.

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Definio e Quadro Clnico|Diagnstico|Encaminhamento|Bibliografia
HEMATRIA
A hematria definida como a eliminao de eritrcitos pela urina em quantidade anormal.
Apesar do aparato disponvel nos dias de hoje, 10 a 15% das hematrias no tm causa
detectvel. Elas podes ser classificadas como macroscpicas, ou "visvel a olho nu", ou
microscpicas, quando forem detectveis apenas em exames laboratoriais. A hematria
macroscpica apresenta-se, em geral, com mais de 106 hemcias por ml de urina ou acima
de 10 hemcias por campo microscpico (com aumento de 40 vezes), com cor varivel de
marrom escuro a vermelho. Macroscopicamente, o aspecto de urina hematrica deve ser
diferenciado da pigmentria (aps a ingesto de alimentos ricos em caroteno, anilina e de
algumas medicaes); hemoglobinria (presena de hemoglobina livre na urina, decorrente
de hemlise); mioglobinria (decorrente de destruio muscular).
J a hematria microscpica, detectvel apenas no exame de urina, tem a sua definio e
valor anormal variveis para cada laboratrio, sendo consideradas alteradas as amostras de
urina com mais de 104 hemcias por ml de urina ou 3 a 5 hemcias por campo, em pelo
menos duas amostras. Para a deteco de hematria, podem ser utilizadas fitas reagentes,
quando, em geral, so detectadas quantidades maiores que 3 hemcias por campo. Porm,
vale a pena ressaltar que a reao decorre tanto do contato com hemoglobina quanto de
mioglobina. Desta maneira, a sensibilidade das fitas reagentes supera 90%, mas com
especificidade mais baixa. Alm disso, ingesto elevada de vitamina C pode produzir
resultados falsos negativos, enquanto que coleta aps exerccio fsico ou urinas hipotnicas
no-examinadas logo aps a coleta podem gerar resultados falsos positivos. importante
que no haja contaminao durante a coleta da urina, o que tambm pode afetar os
resultados.
Para a diferenciao na hematria entre hemoglobinria e mioglobinria, pode ser utilizado
o exame microscpico da urina aps centrifugao. A presena de grande nmero de
eritrcitos na urina comprova o diagnstico de hematria; porm, para a diferenciao entre
hemoglobinria e mioglobinria, deve ser coletada amostra de sangue, que submetida a
centrifugao. Se o sobrenadante for rosa, h hemoglobina livre no soro, enquanto que, se
for claro, feito o diagnstico de mioglobinria.

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Diagnstico
A dor deve ser caracterizada segundo alguns aspectos: incio do sintoma, localizao,
irradiao, caracterstica da dor, fatores de melhora e piora. A dor plvica pode ter incio
sbito, ocorrendo nos casos de adbome agudo hemorrgico, ou gradual, como nos processos
inflamatrios (abscesso tubo-ovariano) ou nas obstrues intestinais. A localizao da dor
deve especificar o local de incio, mudana e irradiao, lembrando que rgos pares
(ovrios, tubas uterina, rins e ureteres) podem manifestar alteraes em todo andar inferior
do abdome e alguns dados clssicos, como dor em fossa ilaca direita aps incio
periumbilical, podem ser caractersticos de apendicite; dor em fossa ilaca esquerda pode ser
sugestiva de diverticulite. Nos casos de irritao peritoneal pela presena de sangue, pus ou
contedo fecalide, a dor abdominal generalizada e piora com a movimentao. Quanto
caracterstica, a dor pode ser contnua ou em clica, relacionada distenso visceral
(apndice, ureter, intestino).
A partir das etiologias citadas como possveis participantes do processo doloroso,
fundamental obter dados sistmicos, como febre e sudorese; alteraes do trato
gastrintestinal, como anorexia, nusea, vmitos, eliminao de gases e atividade intestinal;
alteraes urinrias, como disria, hematria, polaciria e urgncia miccional e outras
alteraes referidas pelo paciente que possam estar relacionadas s causas menos comuns
de dor plvica, como s relativas ao aparelho locomotor e neurolgico e questo
psicolgica.
A avaliao ginecolgica inclui questionamento especfico, destacando-se os antecedentes
menstruais, quando identifica-se a idade da primeira menstruao (menarca), a

caracterizao dos ciclos menstruais, a presena ou no de clicas menstruais e o atraso
menstrual, que pode significar gestao inicial ou mesmo prenhez ectpica; antecedentes
obsttricos detalhando gestaes, partos e abortos; e antecedentes sexuais, questionando
idade da primeira relao sexual (coitarca), dispareunia (dor na relao sexual) de
penetrao e/ou de profundidade e sinusiorragia (sangramento na relao sexual).
O exame fsico deve ser completo, avaliando estado geral do paciente, hidratao, anlise
das mucosas, tomada de pulso e presso arterial, avaliao cardaca e pulmonar,
complementando com todos os dados sistmicos possveis. O exame do abdome inclui
inspeo, avaliando-se forma, volume, simetria e presena de cicatrizes cirrgicas. Grandes
tumores uterinos, como miomas, ou neoplasias ovarianas podem alterar o volume
abdominal, assim como gestantes aps o primeiro trimestre. Tumores malignos de ovrio
em seus estdios avanados podem cursar com ascite, condio que pode ser percebida
inspeo abdominal. Em pacientes obesas, h dificuldade nesta avaliao.
A palpao superficial do abdome avalia a sensibilidade e o tnus abdominal, o tecido
adiposo e presena de ndulos na pele, como endometriomas ou granulomas de corpo
estranho em cicatrizes cirrgicas. Na palpao profunda, observa-se a presena de massas e
possveis quadros de irritao peritoneal, perceptveis manobra de descompresso brusca.
De modo auxiliar, o examinador pode realizar a ausculta da regio abdominal com o intuito
de observar a presena de rudos hidroareos que denotam atividade peristltica do
intestino. Nos casos de hemorragia ou infeco intraperitoneal, os rudos, habitualmente,
ficam abolidos. Alm disso, a percusso abdominal pode trazer informaes, especialmente
quando timpnica, refletindo distenso das alas intestinais ou macia em situaes de
bloqueio e localizao de processo inflamatrio.
Nos casos de suspeita de acometimento genital, o mdico examinador deve ter prtica nas
etapas descritas a seguir. Ao exame especular, observa-se o colo uterino, as paredes
vaginais e o contedo vaginal. O toque vaginal deve ser realizado apenas em pacientes que
j iniciaram atividade sexual com penetrao vaginal. Avalia-se as paredes vaginais, o colo
uterino e os frnices vaginais. Em seguida, realiza-se por meio do toque bimanual, a
avaliao do corpo uterino e das regies anexiais. O toque retal realizado em pacientes
virgens para permitir a avaliao dos rgos genitais internos, assim como em pacientes em
que o toque vaginal no possvel, como estenoses vaginais congnitas ou psradioterapia.
A radiografia simples de abdmen deve ser realizada com o paciente em p e em decbito
dorsal horizontal para se identificar possveis quadros obstrutivos ou perfuraes atravs da
observao de pneumoperitnio, alm de clculos renais radiopacos, alas intestinais
dilatadas e lquido na cavidade peritoneal. Nos quadros sugestivos de apendicite, existem
algumas imagens clssicas que podem ser observadas na radiografia simples de abdome:
presena de fecalito na fossa ilaca direita, apagamento da linha pr-peritoneal, escoliose
para a direita, desvio das alas intestinais para a esquerda, apagamento do msculo psoas,
ala ileal sentinela em fossa ilaca direita, edema de parede, nvel hidroareo em leo,
presena de lquido entre as alas intestinais e pneumoperitnio.
A ultra-sonografia plvica exame essencial para a completa avaliao ginecolgica,

especialmente com transdutor vaginal, que permite evidenciar detalhes das regies anexiais.
Miomas uterinos so facilmente identificveis, porm as tubas uterinas no so visualizadas
ao exame. A observao de imagem anexial complexa e lquido na cavidade peritoneal
sugere rotura de cisto anexial ou prenhez ectpica (quando associado a dosagem de
gonadotrofina srica positiva). Por vezes, nos casos de prenhez ectpica ainda ntegra,
possvel se visualizar o embrio com batimentos cardacos fora do tero.
A tomografia computadorizada til na localizao de abscessos intraperitoneais e nos
casos de doenas musculares e neurolgicas. A ressonncia nuclear magntica pode
complementar a avaliao. Exames como urografia excretora, retosigmoidoscopia e
colonoscopia so teis nas situaes especficas para cada doena.
A laparoscopia tem papel inquestionvel nos dias atuais em diversos aspectos da abordagem
mdica, tanto no diagnstico como na teraputica de diversas doenas em praticamente
todas as especialidades clnicas. Em dor plvica, opta-se por procedimento cirrgico no
sentido de se resolver eventuais dvidas em diagnstico diferencial, investindo, em seguida,
no tratamento da molstia identificada: processos infecciosos podem ser drenados,
processos hemorrgicos podem ser corrigidos, assim como praticamente todos os rgos
doentes que necessitem ser extirpados ou reparados, como tubas uterinas, ovrios,
apndice e alas intestinais. Este papel da laparoscopia tem extrema validade, pois permite
que se identifique de forma correta o real motivo do quadro clnico apresentado pela
paciente, o que elimina as teraputicas empricas, estabelecidas na tentativa de se resolver
o processo sem a certeza etiopatognica. Alm disso, o equipamento de vdeo permite a
precisa documentao do procedimento, o que pode ser til no caso de situaes duvidosas.

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Tratamento
O tratamento da dor plvica especfico para cada situao abordada, estando envolvida
indicao clnica e cirrgica. Na presena de hemorragia e/ou abscesso intraperitoneal,
toro de cisto anexial ou mioma, apendicite e alguns quadros de obstruo intestinal, o
tratamento cirrgico, com as correes anatmicas necessrias. Os casos de infeco
genital, urinria e intestinal devem ser tratados com antibioticoterapia e, clinicamente, a
paciente pode apresentar melhora da dor com analgsicos, antiinflamatrios no-hormonais
ou derivados de opiides, conforme a gravidade do caso.

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Bibliografia
ABRO, M.S. Endometriose: uma viso contempornea. 1a ed., Rio de Janeiro, Revinter,
2000.

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Diagnstico
Tenta-se hoje substituir o termo prostatismo por "sintomas do trato urinrio inferior" a fim
de frisar que so caractersticas comuns a diversas doenas, como a hiperplasia prosttica
benigna, as prostatites, o cncer prosttico, a esclerose do colo vesical, a estenose de
uretra, as cistites e as disfunes neurognicas da bexiga. A avaliao dos sintomas deve
incluir: (1) histria clnica: presena de sintomas obstrutivos ou irritativos, e sua natureza e
durao, antecedentes de cirurgias, uso de medicaes, avaliao do histrico sexual; (2)
toque retal: caractersticas prostticas (volume, consistncia, irregularidades, limites,
sensibilidade, mobilidade), tnus esfincteriano, reflexo bulbo cavernoso; (3) exames de
urina, dosagem de creatinina e do antgeno prosttico especfico (prostatic-specific antigen,
ou PSA em ingls). O PSA marcador da presena de tecido prosttico, sendo que 25% dos
pacientes com Hiperplasia prosttica benigna apresentam PSA>4ng/ml. Por outro lado, pelo
menos 20% dos pacientes com cncer prosttico apresentam PSA dentro do limite da
normalidade (entre 0 e 4ng/ml). Quando o PSA se localiza entre 4 e 10ng/ml, apesar de
existirem vrias opes para sensibiliz-lo, como densidade, velocidade, estratificao do
PSA por idade, tem-se dado nfase relao PSA livre/total. Quando esta relao for menor
que 0.18 h maior chance de se identificar cncer de prstata. Na suspeita de cncer
prosttico, quer pelo toque retal suspeito, quer pelo PSA suspeito (maior que 4ng/ml) pode
estar indicada biopsia trans-retal de prstata para esclarecimento diagnstico.

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Tratamento
O tratamento de qualquer doena depende de sua magnitude, efeitos clnicos incidncia e
efeitos do tratamento e morbidade relacionada. As conseqncias da hiperplasia prosttica
benigna no tratada incluem sintomas urinrios baixos, disfuno detrusora, esvaziamento
vesical incompleto, reteno urinria, insuficincia renal, infeces urinrias recorrentes,
litase vesical e hematria. O tratamento visa diminuir obstruo infravesical, providenciar
alvio sintomtico, melhorar esvaziamento vesical, reverter insuficincia renal e prevenir
futuros episdios de hematria, infeco, litase vesical e reteno urinria.
O tratamento medicamentoso da hiperplasia prosttica benigna inclui alfabloqueadores,
supresso andrognica, inibidores da aromatase e extrato de plantas (fitoterapia). O
entusiasmo pelo tratamento medicamentoso deve-se, em parte, pelas limitaes da
prostatectomia, que incluem morbidade, falncia do resultado, necessidade de reoperao.
Os resultados do tratamento medicamentoso so clinicamente significativos e resultam em
efeitos colaterais menores, alm de representar alternativa teraputica para pacientes sem
condies cirrgica.
Alfa bloqueadores. A hiperplasia prosttica benigna ocorreria em parte por obstruo
causada por tnus muscular prosttico. Esse tnus mediado por receptores alfaadrenrgicos. So medicaes seguras e relativamente eficazes para o tratamento da
hiperplasia prosttica benigna, sendo a resposta clnica rpida e dose-dependente. Estudos
clnicos de longo prazo mostram uma resposta durvel acima de 42 meses. Os principais
alfa-bloqueadores so prazozina (1-5 mg. 2 vezes ao dia), terazozina(2-10 mg. 2 vezes ao
dia),, alfluzosina (3-4 mg. 2 vezes ao dia), doxazozina (4-8 mg/ uma vez ao dia),
tamsulodina (0,4 mg/ uma vez ao dia). Hipotenso postural o principal efeito colateral dos
alfa-bloqueadores.
Supresso andrognica. A hiperplasia prosttica benigna consequncia da ao da
dihidrotestosterona . A finasterida um inibidor competitivo da enzima 5 alfa-redutase,
reduzindo o nvel srico do PSA em aproximadamente 50%. A Finasterida pode causar
disfuno sexual.
Fitoterapia o uso de extrato de plantas para uso medicinal. difcil saber a verdadeira
eficcia destas medicaes comparadas ao placebo. Alguns estudos relatam que a Serreno a
aspens pode bloquear a 5 alfa-redutase, sem alterar o valor do PSA.
O tratamento cirrgico da hiperplasia prosttica benigna a resseco trans-uretral, embora
tenham surgido outras formas de teraputica minimamente invasivas. Para as prstatas de
maior dimenso, realiza-se a prostatectomia via transvesical ou retro-pbica. No caso do
cncer de prstata, o tratamento depender do seu estadiamento.

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Encaminhamento
O atendimento a sintomas urinrios baixos no homem pode e deve ser realizado em
unidades bsica de sade. A referncia a um servio de urologia deve ocorrer sempre que
possvel, porm com hiptese diagnstica prvia bem-determinada, baseada em histria e
exame fsico.

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Bibliografia
Walsh PC et al. Campbell's Urology. 7th ed. 1998.
Mc Neal JE: The prostate and prostatic urethra: a morfologic synthesis. J Urol 1972;
107:1008-1016.

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Diagnstico
Diante de um doente com hemorragia nasal, a avaliao clnica e o exame das cavidades
nasal e oral so fundamentais para uma conduta teraputica adequada. Idade, antecedentes
pessoais e familiares, epistaxes precedentes, incio da hemorragia, quantidade aproximada
de sangue perdido e tratamentos realizados so dados importantes na anamnese. A
rinoscopia anterior permite especificar melhor o ponto hemorrgico na fossa nasal. Na
grande maioria dos casos, no so necessrios exames complementares.

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Tratamento
Localizado o ponto sangrante pela rinoscopia, pode ser feita uma hemostasia local por
compresso digital, apertando-se com o dedo a asa nasal contra o septo por alguns
minutos. A manobra fica mais eficiente se usarmos um algodo embebido em substncia
hemosttica ou vasoconstritora dentro da fossa nasal.
Cauterizao: a hemostasia local pode ser realizada por cauterizao do ponto sangrante
com utilizao de nitrato de prata (prola ou soluo a 80%), cido tricloroactico, cido
crmico ou com galvanocautrio aps anestesia tpica com lidocana. Pode-se usar tambm
eletrocoagulao (unipolar ou bipolar), quando uma hemorragia de uma arterola anterior.
Tamponamento anterior: quando a hemorragia mais intensa, ou na presena de
sangramento difuso, de localizao posterior, ou quando os mtodos anteriores no deram
resultados satisfatrios, utiliza-se o tamponamento anterior. Introduz-se, na fossa nasal,
aps prvia anestesia tpica, uma mecha de gaze embebida em substncia hemosttica,
furacinada ou vaselinada, de trs para frente, at a narina preenchendo toda a fossa nasal
sob presso. O tamponamento anterior deve ser removido em 48 ou 72 horas. Pode-se usar
tambm tampes reabsorvveis, como esponja cirrgica absorvvel ou hemostticos
cirrgicos absorvveis.
Existem tambm sondas (bales) de borracha inflveis que, aps colocadas na fossa nasal,
so infladas com ar, realizando-se presso difusa sobre a mucosa nasal. Estes bales devem
ser desinflados a cada 24 horas para no causar necrose local. Na falta de bales especiais
para nariz, pode ser improvisada a sonda de Foley, nmero 14 ou 16, usada em sondagem
vesical. Em casos de tamponamento, deve-se utilizar antibioticoterapia sistmica para
prevenir infeces.
tamponamento posterior: Deve ser realizado por quem tem prtica ou treinamento para
tal e indicado quando o sangramento intenso, quando no se consegue visualizar o
ponto sangrante e quando o tamponamento anterior foi ineficaz. realizado com um "bolo"
de compressas de gaze, que, amarradas com 2 fios de extremidades longas e passadas pela
boca na rinofaringe e fossa nasal puxados por uma sonda de nelaton introduzida na fossa
nasal at a faringe. O tampo , ento, puxado pelo fio na fossa nasal e comprimido na
regio do cavum e nas coanas nasais.

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Encaminhamento
Em casos de epistaxes rebeldes, pode-se fazer cauterizao eltrica sob viso microscpica
ou endoscpica sob anestesia geral. Outro recurso a embolizao seletiva dos ramos da
cartida externa e interna, responsveis pela vascularizao das fossas nasais. Ligaduras da
artria maxilar interna ou da esfenopalatina podem ser realizadas por especialistas.

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Bibliografia
Miniti, A.; Bento, R. F.; Butugan, O. - Otorrinolaringologia Clnica e Cirrgica. Rio de Janeiro,
Atheneu, 1993.

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Diagnstico
Quando prximas da boca ou do nus, as fontes de hemorragia podem ser mais facilmente
identificadas. Os mtodos que mais se prestam a esta tarefa so os endoscpicos. A
endocopia digestiva alta pode, com grande preciso, diagnosticar as patologias sangrantes
do esfago, estmago e duodeno. o exame complementar de primeira escolha. O exame
proctolgico, alm da palpao digital, inclui a retoscopia e a sigmoidoscopia, que podem ser
feitas no ambulatrio. A colonoscopia, mais invasiva, permite o exame de todo o colo e, s
vezes, do leo terminal.
A grande vantagem dos mtodos endoscpicos a possilidade do diagnstico
histopatolgico, que facilita o planejamento teraputico. As radiografias contrastadas do
tubo proximal e distal perderam espao nos episdios agudos, porm tm papel
complementar no diagnstico visando o planejamento do tratamento fora da urgncia.
Outras abordagens diagnsticas, quando a endoscopia falha, incluem a monitorizao
angiogrfica ou cintilogrfica do sangramento por meio de contrastes radiopacos e
radiofrmacos, injetados sistemicamente, s disponveis em grandes centros.
Os pacientes que necessitarem de investigao complementar devero ser encaminhados a
ambulatrio especializado que tenha os recursos e se este no resolver, a centros tercirios.

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Tratamento
O objetivo primrio do tratamento a hemostasia. O secundrio a eliminao da fonte de
sangramento. No entanto, nos casos de hemorragia digestiva alta ou de graves
enterorragias, a primeira providncia a restaurao da volemia por meio da infuso rpida
de solues ressuscitadoras ou de sangue, por meio de cateterizao venosa, que deve ser
instalada sem demora entrada, no atendimento de emergncia. So fatores preditores de
mau prognstico: choque hipovolmico entrada, mais de 65 anos e necessidade de
transfuses repetidas. Pode-se assumir que metade destes pacientes ter complicaes
graves e 1/5 a 3/4 desta metade falecero. Devem ser rapidamente encaminhados a
grandes centros para investigao. Compete ao mdico de famlia repor a volemia e
providenciar transferncia.
Nas varizes de esfago, a endoscopia pode se acompanhar da injeo de substncias
esclerosantes visando a hemostasia.
As lceras ppticas hemorrgicas param espontaneamente de sangrar em 80% das vezes,
apenas com medidas de suporte. A hemostasia endoscpica para os casos em que o
sangramento persiste ativo ou intermitente eficiente e apenas poucos pacientes sero
levados mesa de cirurgia para operaes de emergncia. Obtida a hemostasia por via
endoscpica, o tratamento posterior deve incluir o tratamento da lcera e a erradicao da
bactria Helicobacter pylori, o que impedir o reaparecimento da lcera.
Os cnceres gstricos raramente sangram copiosamente. A cirurgia o melhor tratamento.
Se a extirpao cirrgica no for indicada devido disseminao da doena, o tratamento

radioterpico medida que pode ser aplicada com bastante eficincia hemosttica.
As perdas hemticas no jejuno so mais raras e de diagnstico e tratamento mais
complicado, implicando encaminhamento do paciente para centros tercirios.
A maioria das disenterias, das parasitoses e das colites especficas resolve-se com
tratamento medicamentoso. As colites inespecficas so de curso crnico, incluindo
seguimento a longo prazo, com os mtodos endoscpicos para deteco de leses
associadas (cncer). Esses pacientes devem fazer acompanhamento em hospitais tercirios.
As leses neoplsicas do intestino grosso tm indicao cirrgica. A enterorragia proveniente
da doena diverticular dos clons e da angiodisplasia pode ser tratada com medidas de
suporte. No sangramento incontrolvel, imperiosa a localizao da rea do sangramento
para a indicao de cirurgia.
Entre as poucas patologias orificiais que provocam sangramento expressivo, a mais comum
a doena hemorroidria, que facilmente tratada por procedimentos que incluem a
ablao por mtodos fsicos, como a fulgurao, a crioterapia e a ligadura elstica, qumicos,
como a injeo de agentes esclerosantes e cirrgicos, em que se ressecam os mamilos
hemorridrios. De qualquer modo, antes de aplicar estes mtodos, fundamental identificar
que o sangramento pregresso originou-se desta condio, pois, coincidentemente com as
hemorrodas, o sangramento retal pode provir de uma leso do reto ou do clon de origem
neoplsica. Antes da indicao de qualquer tratamento local da hemorrida, fundamental
orientar o paciente sobre mudanas do hbito diettico, com aumento da ingesto de
verduras, frutas e e cereais fibrosos, com o objetivo de evitar a obstipao intestinal.

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Encaminhamento
Algumas das causas de hemorragia digestiva cabem ao mdico de famlia tratar. Outras,
cabe a ele atender em emergncia, com reposio volmica e, encaminhar para centros
tercirios que disponham de mtodos diagnsticos. Alguns pacientes com doenas mais
complexas precisaro de seguimento em ambulatrio especializado. Cabe ao mdico tratar
hemorridas, verminoses que causem sangramento crnico e lceras com erradicao do H.
pylori. Tambm cabe a ele identificar os pacientes de risco, encaminhando para investigao
antes que se instale uma situao de emergncia (paciente com varizes de esfago pode
fazer tratamento escleroterpico sem que haja sangramento).

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Bibliografia
Gastroenterologia clnica. Laudanna, A.A. (ed.), Livraria Editora Santos, So Paulo, SP, 1990
Mincis Moyss. Gastroenterologia & Hepatologia Diagnstico e Tratamento, So Paulo,
Lemos Editorial, 1997

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Bibliografia
Oliveira, R.C.S.; Kara-Jos, N. - "Auxiliar de Oftalmologia"(Srie Oftalmologia USP). So
Paulo: Roca, 2000.
Kara-Jos,N.; Delgado, A.M.N.; Bussiki, V.L.P.; Arieta, C.E.L.- "Manual da Boa Viso". 5
Edio, Campinas: Ipsis, 1998.
Alves, M.R.; Kara-Jos, N. - "O Olho e a Viso"(O que fazer pela sade ocular das nossas
crianas). So Paulo: Vozes, 1996.
Oliveira, R.C.S.; Kara-Jos; Arieta, C.E.L. Manual da Boa Viso do Escolar. Braslia,
Ministrio da Educao, 2001.

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ANATOMIA DO OLHO
entendendo como ns enxergamos

Ao imaginarmos o olho como uma mquina fotogrfica:
Crnea: uma membrana transparente com 0,5 mm de espessura, localizada na frente da
ris. Tem como principal funo permitir a entrada de raios de luz no olho. Seria comparvel
lente da mquina fotogrfica. ris: disco colorido com um orifcio central (Pupila). Sua
funo controlar a quantidade de luz que entra no olho: ambiente com muita luz contrao da pupila; ambiente com pouca luz - dilatao da pupila. Funo camparvel ao
diafragma de uma mquina fotogrfica. Cristalino: lente biconvexa, transparente, flexvel
(capaz de modificar sua forma), que se localiza atrs da ris. Sua funo focalizar os raios
de luz na retina. O cristalino tem capacidade de convergncia, de 17 a 19 graus. Retina:
camada fina, vascular, localizada na poro interna do olho, onde se encontram as clulas
foto-receptoras (Cones: responsveis pela viso central e de cores; e Bastonetes:

responsveis pela viso perifrica e noturna). Sua funo transformar os estmulos
luminosos em estmulos nervosos. A regio da retina responsvel pela viso central a
Mcula, onde se localizam os cones. Humor Vtreo uma substncia viscosa e
transparente, semelhante a uma gelatina que preenche a poro entre o cristalino e a
retina. Humor Aquoso um lquido transparente, que preenche o espao entre a crnea e
a ris. Sua principal funo a nutrio da crnea e cristalino, alm de regular a presso
interna do olho. Esclera a parte branca do olho. Possui poucos vasos e sua funo de
proteo ocular. Conjuntiva uma pelcula vascular, que recobre a esclera da poro
visvel do olho, at a crnea (excluindo-a). Tambm recobre a parte interna das plpebras
inferiores e superiores. Possui vrias glndulas, cujas secrees fazem parte da lgrima.
Como enxergamos:
Os raios de luz, para atingirem a retina, atravessam a crnea, humor aquoso, pupila,
cristalino e vtreo. Na retina, esses raios so absorvidos pelos cones e bastonetes,
transformando-se em ondas eltricas, que, atravs do nervo ptico, atingem o crtex
occipital e propiciam a formao da imagem visual. A interpretao da viso pelo crebro se
faz por comparao com imagens previamente armazenadas. A capacidade de interpretao
de imagem precisa ser totalmente desenvolvida j nos primeiros anos de vida, sob pena de
ter seu potencial prejudicado. Da a necessidade de a retina e o crebro receberem
estmulos visuais ntidos desde o nascimento. Nos primeiros anos de vida, qualquer
diminuio da transparncia das estruturas a serem atravessadas pela luz ou formao de
imagens fora da retina podem ocasionar deficincia visual irreversvel.
Msculos: cada olho possui 6 msculos, que possibilitam sua movimentao para todos os
lados. Existe uma sincronia nos msculos dos dois olhos para que permaneam mirando na
mesma direo. Caso ocorra uma perda desse paralelismo ocular, o paciente apresenta
estrabismo ("vesguice"). O desenvolvimento perfeito da viso de profundidade (estereopsia)
somente ocorre quando os 2 olhos tm boa viso e sua fixao para o mesmo ponto no
espao.
Anexos: as sobrancelhas, os clios e as plpebras so considerados protetores do globo
ocular. Impedem que partculas e poeira caiam dentro do olho. As plpebras tambm tm
como funo a distribuio da lgrima e varredura de corpos estranhos, o que ocorre
durante o movimento de piscar.
Aparelho lacrimal: a glndula lacrimal, localizada prximo sobrancelha no lado temporal,
fabrica a maior parte da lgrima que irriga o olho. Aps lubrificar e colaborar na captao de
oxignio para a crnea, a lgrima escoada pelos pontos lacrimais situados na poro
interna das plpebras. Continuando seu trajeto, a lgrima passa pelos canalculos, drenada
para o saco lacrimal e, de l, para o nariz e garganta. Parte da lgrima evaporada, parte
desce para o nariz e parte absorvida pela conjuntiva; o mesmo processo ocorre com toda
medicao colocada no olho.

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MEDIDA DA ACUIDADE VISUAL

Acuidade Visual (AV) a capacidade do olho de identificar detalhes, ou seja, de perceber a
forma e o contorno dos objetos.
A acuidade visual pode ser medida com a aplicao de teste simples, utilizando a letra
"E" (escala de sinais de Snellen), pedindo-se ao examinado que mostre com a mo ou
verbalize para que lado o sinal apontado est direcionado.
Fig. Escala de sinais de Snellen
TESTE DA VISO
1) Primeiro explique o teste e faa um pequeno treino.

2)
Para cima
Para baixo
Para os lados
2) Fixe a tabela na parede a uma distncia de 5 metros e na altura dos olhos da criana.
Lembre-se que a sala deve estar bem iluminada.
3) Tampe um dos olhos com um tampo que pode ser feito de cartolina ou papel grosso.
Sempre teste um olho de cada vez.
4) Um ajudante apontar as figuras da tabela, colocando o dedo ou a caneta a
aproximadamente 1cm abaixo de cada figura.
5) Mostre 5 figuras de cada linha da tabela, comeando pela linha 0,7 e descendo at chegar
a linha 1,0.
6) Quem tiver culos, deve us-los durante o teste.
7) Caso o examinado no consiga acertar a direo de pelo menos 3 figuras da linha 0,7
com cada olho separadamente,ou tenha uma diferena de 2 ou mais linhas entre os 2 olhos,
deve ser encaminhado para exame com o oftalmologista.
Este um importante teste, mas no substitui o exame oftalmolgico.
O teste da acuidade visual pode ser, tambm realizado com o uso de cartelas com letras ou
nmeros.

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ERROS DE REFRAO
1) Hipermetropia: o olho menor do que o normal (distncia ntero-posterior) e, assim, a
imagem se forma atrs da retina. Os hipermtropes tm dificuldade em enxergar de perto e
necessitam de um esforo para acomodar a imagem na retina. Por isso, podem apresentar
sintomas de astenopia: cefalia (dor de cabea), sensao de peso nos olhos, ardor e
hiperemia (olho vermelho), principalmente, aos esforos visuais para perto. A correo
feita com lentes convergentes (que trazem a imagem para a frente).
2) Miopia: o olho maior que o necessrio (distncia ntero-posterior), e a imagem formase num ponto anterior retina. A dificuldade a de visualizao ntida distncia. Para
compensar esse erro de refrao, o indivduo tende a franzir a testa, o que pode
desencadear cefalia frontal. Usam-se, nesses casos, lentes divergentes (que empurram a
imagem para trs).
3) Astigmatismo: quando a crnea no esfrica, sua curvatura difere de um ponto para o
outro, formando uma imagem distorcida na retina. essa condio d-se o nome de
astigmatismo e sua correo feita com lentes cilndricas.
4) Presbiopia: tambm chamado de "vista cansada" (pois costuma ocorrer por volta dos 40
anos de idade), a perda gradual do poder de acomodao do cristalino; o foco para perto
passa a ficar cada vez mais distante, necessitando-se de culos para ler.

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PROBLEMAS DE VISO NO ESCOLAR

Cerca de 15% das crianas do ensino fundamental apresentam algum tipo de problema
visual. Esses problemas podem no ser reconhecidos em tempo, caso no haja um
programa de educao em sade ocular que permita, por meio da observao do
desempenho visual e/ou da aplicao de teste simples, a deteco ou suspeita das
dificuldades do escolar.
A) erros de refrao no escolar (Vide item III)
Hipermetropia: geralmente as crianas hipermtropes que no usam culos so mais
dispersivas, dando preferncia a brincadeiras ao ar livre, porque tm dores de cabea,
tonturas e cansao visual, principalmente se esto escrevendo, lendo, pintando ou brincando
com objetos prximos dos olhos.
Miopia: as crianas portadoras de miopia que no usam culos normalmente so mais
tmidas, preferindo atividades prximas das mos do que ao ar livre e distncia, j que
no tm boa viso para longe.
Astigmatismo: as crianas com astigmatismo que no usam culos podem apresentar
dores de cabea, ardor ocular e olhos vermelhos aos esforos visuais para perto e para
longe.
B) estrabismo e ambliopia
Popularmente chamado de "olho torto", o estrabismo uma doena que acomete cerca de
2% da populao mundial.
Estrabismo perda no paralelismo dos olhos. Quando observamos um objeto distncia, os
olhos devem se posicionar paralelamente para que o crebro consiga fundir numa s as
imagens que cada olho envia e, quando olhamos para perto, os olhos devem convergir e,
igualmente, focar o mesmo ponto. Qualquer alterao nesse sincronismo caracteriza um
estrabismo.
O estrabismo pode ser congnito (estar presente ao nascimento ou surgir nos primeiros
meses de vida) ou adquirido (associado a fraqueza muscular, a hipermetropia ou miopia.
Tambm pode ser causado por anisotropia, catarata, traumatismo, diabetes etc).
Classificamos o estrabismo em convergente - olho virado para dentro-; divergente - olho
virado para fora-; ou vertical - desvio na vertical. O olho desviado pode ser sempre o
mesmo (estrabismo monocular) ou ser alternante, situao em que o olho fixador se
alterna.
Assim, alm do transtorno esttico, o estrabismo, quando no tratado, pode levar a
ambliopia. Ou seja, se um dos olhos estiver desviado, o crebro receber imagens
diferentes e no conseguir fundi-las numa s, levando a viso dupla. Para evitar a diplopia,
o crebro suprime a imagem do olho desviado, o que acarreta interrupo do
aprimoramento de sua capacidade visual. Como a acuidade visual se desenvolve at
aproximadamente os 7 anos de idade e, depois, no h praticamente recuperao da viso,
a suspeita de estrabismo em uma criana considerada de urgncia e deve ser feito
exame ocular o mais rpido possvel. Ainda como conseqncia danosa do estrabismo, o
msculo que puxa o olho desviado vai ficando hipertrofiado e o seu antagonista,
hipotrofiado. Finalmente, o desvio do olho interrompe e faz regredir os reflexos corticais que
ajudam a manter os olhos em posio paralela. Na ambliopia (olho preguioso), que ocorre
em cerca de 25% dos casos de estrabismo, um dos olhos j era ou fica com menor viso
aps o desvio dos olhos.
O aparecimento de estrabismo pode estar ligado a problemas neurolgicos ou tumores intraoculares.
O tratamento para a ambliopia a ocluso do olho bom, forando o olho preguioso a
enxergar. Em geral, associa-se o uso de culos e, em alguns casos, recorre-se cirurgia o
posicionamento correto dos olhos.
O melhor tratamento para o estrabismo o preventivo: pais estrbicos, com alta
hipermetropia ou miopia devem levar os filhos o quanto antes ao oftalmologista.
C) ceratocone
uma alterao que leva a distenso da crnea, tornando-a pontuda e irregular. Sua
evoluo provoca astigmatismo de graus elevados.
A maioria dos casos tem origem gentica.
Em geral, as alteraes do ceratocone comeam a se manifestar por volta dos 12 anos de

idade, e nem sempre progridem. Ele pode estacionar em qualquer de seus estgios de
desenvolvimento.
Primeiramente prescrevem-se culos. Caso a viso esteja muito ruim de culos
atrapalhando as atividades dirias, recorre-se lentes de contato. Se mesmo com as lentes
de contato, a viso no for satisfatria, recomenda-se o transplante de crnea.
No existe nenhum medicamento que estacione a evoluo do ceratocone, nem mesmo o
uso de lentes de contato. Quando h indicao do uso de lentes de contato, importante
um controle mdico para evitar complicaes como leses corneanas ou mesmo induo ao
aumento do cone.
Apenas 10 a 15% dos ceratocones acabam necessitando de transplante. Atualmente o
tempo de espera na fila para receber uma crnea pequeno.
Os sintomas mais comuns so: viso embaada, aumento do astigmatismo (distoro das
imagens), troca freqente das lentes dos culos, feixes de luz que se tornam deslumbrantes
(difrao da luz) e diminuio da viso.

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CUIDADOS COM OS OLHOS

Coar os olhos faz mal?
Sim, coar os olhos prejudicial e, quando repetitivo, o ato pode levar diminuio da
viso, queda da plpebra, olho vermelho e lacrimejamento. Coar os olhos pode facilitar
infeco e desencadear doenas oculares, como o ceratocone.
A criana que coa os olhos com freqncia deve ser encaminhada ao oftalmologista para
avaliao.
Como deixar a casa mais segura para os olhos da criana?
Alguns acidentes oculares em crianas so evitveis, bastando para isso tomar alguns
cuidados:
- a panela no fogo deve ter cabo virado para dentro, o que impede que a criana a puxe e
derrube lquido quente no corpo;
- mantenha fora do alcance das crianas os produtos de limpeza;
- no fornea criana brinquedos que tenham pontas(facas ou tesouras);
- cuidado com as plantas venenosas e pontiagudas;
- cuidado com cigarros na boca dos adultos quando estes pegarem as crianas no colo.
Criana no banco de trs do carro precisa usar cinto de segurana?
Sim, sempre! comum ver crianas no banco traseiro do carro sem cinto de segurana.
Mais perigoso ainda a criana ficar sem cinto e no vo entre os dois bancos da frente.
Isso muito perigoso, pois, numa batida ou freada, a criana arremessada para a frente.
Crianas menores, alm de sentarem no banco de trs, tambm necessitam de cadeiras
especiais. E nunca se deve levar o beb sentado no colo.
Pode-se brincar e jogar futebol de culos?
Se precisar de culos nessas atividades, o paciente deve usar lentes de culos acrlicas ou
de policarbonato, alm de prender a armao atrs da orelha.
O que fazer caso entre um cisco no olho?
Se o cisco estiver na parte transparente (crnea), no se deve mexer! Porm, se estiver na
parte interna da plpebra inferior ou superior ou sobre a parte branca (conjuntiva e esclera),
pode ser retirado com um cotonete ou ponta de leno limpo.
O que fazer em caso de irritao aps piscina, praia, exposio ao vento e sol?
Caso ocorra olho vermelho, irritao, ardncia aps essas atividades, faa compressas com
um pano limpo ou algodo embebido em gua fria sobre as plpebras fechadas.
Quando da exposio ao sol, os olhos recebem muita radiao ultra-violeta, devendo-se usar
culos escuros (com proteo para ultra-violeta) e bon de proteo.
Como usar colrios e pomadas oftlmicas?
Colrios
Como usar: instilar uma gota em cada olho, puxando levemente a plpebra inferior. Pedir
para fechar os olhos e permanecer assim por aproximadamente 2 minutos. Depois, limpar o
que escorreu pela face (sem esfregar os olhos).
Cuidados
- Evitar encostar o bico do colrio nos clios;
- No colocar a boca da tampa do colrio virada para baixo, evitando assim o contato e a
contaminao com a superfcie de apoio;
- Colrio aberto por mais de um ms deve ser desprezado;
- Caso seja necessrio o uso de 2 colrios, dar um intervalo de 15 minutos entre um e outro;
- Somente usar colrios prescritos por mdico; at mesmo os colrios ditos "gua com
acar" podem acarretar danos para os olhos;
- Cuidado com a data validade do produto.
Pomadas oftalmolgicas: sua vantagem permanecer mais tempo em contato com os
olhos (maior ao), a desvantagem provocar embaamento visual por alguns minutos.
Como usar: colocar um a dois centmetros de pomada na parte interna da plpebra inferior,
sem encostar a ponta da pomada nos clios.

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DOENAS OCULARES COMUNS NO RECM-NASCIDO

conjuntivite: a conjuntivite neonatal aquela que ocorre nas primeiras quatro semanas de
vida, com sinais clnicos de inchao e vermelhido nas plpebras e conjuntivas e/ou
presena de secreo purulenta. mais perigosa que a conjuntivite do adulto. Quando
ocorre no primeiro dia de vida, devemos pensar em conjuntivite qumica (txica) por nitrato
de prata (mtodo de Cred). Se aparece do segundo ao terceiro dia de vida, a causa mais
comum a conjuntivite gonoccica, que muito grave, podendo levar a lcera de crnea,
perfurao ocular e cegueira. Geralmente, bilateral e apresenta secreo purulenta
abundante e grande edema nas plpebras. considerada caso de carter urgentssimo.
Quando a conjuntivite ocorre do terceiro ao quarto dia de vida, devemos pensar em
conjuntivite bacteriana e, quando ocorre aps 5 dias de vida, em conjuntivite viral.
glaucoma congnito: caracterizado por lacrimejamento, fotofobia e, mais tardiamente,
olhos grandes. Ocorre, geralmente, nos dois olhos e necessita de tratamento cirrgico
imediato, pois pode levar cegueira.
catarata congnita: caracterizado por pupila embranquecida, dificuldade de fixar a luz e
objetos. Quando bilateral e bem desenvolvida, o tratamento cirrgico precisa ser imediato.
Lembrete: a ocorrncia, na gestante, de doenas como a rubola, toxoplasmose, sfilis e
tabagismo pode comprometer a viso da criana.
Sinais nos olhos do recm-nascido que podem indicar alterao ocular
Deve-se estar atento para:

- Vermelhido;
- Secreo;
- Pupila (menina dos olhos) branca;
- Lacrimejamento constante;
- Olhos grandes que fogem da luz; (fotofobia)
- Olhos tortos (vesgos, estrbicos);
- Olhos esbranquiados
- Edema palpebral.

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CATARATA
Catarata a opacificao (diminuio da transparncia) do cristalino. O cristalino uma
lente transparente e biconvexa, que ajuda a focalizar os raios de luz na retina. Se
compararmos o cristalino a um ovo, podemos dizer que o cristalino possui casca (cpsula
envoltria), clara (crtex) e gema (ncleo). Assim, a catarata pode ocorrer em qualquer
parte da lente:- catarata cortical anterior e posterior (na clara do ovo);-catarata nuclear (na
gema do ovo). Quando a catarata acomete a cpsula posterior ou anterior (na casca) da
lente, a viso pode afetada mais rapidamente.
Alm da catarata senil, que ocorre naturalmente com a idade, existe tambm a catarata nos
recm-nascidos (catarata congnita), a adquirida atravs de trauma, medicamentos ou
decorrentes de inflamaes.
A catarata no idoso pode ocorrer devido exposio prolongada aos raios ultravioleta; por
diabetes ou medicamentos, mas, normalmente, um processo relacionado com o
envelhecimento do rgo (cristalino).
Os sintomas mais comuns da catarata so: viso borrada (como se enxergasse atravs de
um vidro molhado), viso dupla distorcida, alm de mudanas freqentes de grau dos culos
e aumento da sensibilidade luz.
Tratamento: no existe tratamento com medicao. Quando a catarata atrapalha muito a
viso, est indicada a cirurgia. Atualmente, retira-se a parte interna do cristalino e coloca-se
no seu lugar uma lente (lente intra-ocular). Essa cirurgia tem alto grau de sucesso e os
necessitados devem ser encorajados a realiz-la.
O Sistema nico de Sade (SUS) tem um projeto que facilita o acesso a esta cirurgia em
todos os estados do Brasil.

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GLAUCOMA
Glaucoma o aumento da presso intra-ocular provocando alteraes na retina e campo
visual. A maioria dos aumentos de presso provoca sinais e sintomas somente em fase
avanada, quando j ocorreu grande perda do campo visual (perda irreversvel). O
glaucoma, geralmente, hereditrio. Sua ocorrncia de 2% na populao com mais de 50
anos e de 10% nos que tm glaucoma na famlia.
Para detectar o portador de glaucoma, mea regularmente a presso ocular. O exame do
paciente com glaucoma, alm do exame ocular comum, consta do estudo do nervo ptico,
medida da presso intra-ocular e exame do campo visual.
O tratamento preferencial clnico e somente quando este se torna ineficiente que est
indicado o tratamento cirrgico. Nos ltimos anos, foram descobertos vrios frmacos para
tratamento do glaucoma. Em alguns casos, pode-se indicar cirurgia precocemente quando o
paciente incapaz de seguir corretamente o tratamento.
Glaucoma agudo (vega captulo: sndrome do olho vermelho).

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DEGENERAO SENIL DE MCULA (DSM)

A degenerao senil da mcula. Ocorre, geralmente, aps os 60 anos de idade e afeta a
rea central da retina (mcula), que se degenera. Acarreta baixa acuidade visual central,
dificultando principalmente a leitura. Hoje, considera-se como fator de risco para
degenerao senil da mcula a falta de proteo ocular quando da exposio ao sol durante
um longo perodo. Recomenda-se o uso de culos escuros em toda exposio prolongada
aos raios ultravioleta.
Diagnstico: feito pelos sintomas (distoro das imagens, mancha escura no ponto
central de fixao, viso melhor na periferia do que no centro do campo visual) e exame de
fundo de olho.
Tratamento: quando existe sada de liquido dos vasos sanguneos pode estar indicado
tratamento com raio laser.
Quando a viso est muito prejudicada, pode-se usar lentes de aumento ou telescpicas,
alm de uso de lentes de culos coloridas e cuidados com iluminao.

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DESLOCAMENTOS E BURACOS DE RETINA

O humor vtreo pode repuxar a retina, formando buracos ou rasgos. Quando o humor vtreo
penetra nesses buracos, ocorre um descolamento da retina.
Os sinais de perigo de descolamento de retina so a viso de flashes de luz, moscas
volantes ou aparecimento de mancha no campo de viso.
O diagnstico feito pelo exame do fundo de olho.
Tratamento: Muitos buracos no precisam ser tratados, outros necessitam ser tratados
com raio laser ou congelao. Os descolamentos de retina geralmente necessitam de
cirurgia corretiva.

>> Frum de Discusso
RETINOPATIA DIABTICA
a principal causa de cegueira na idade adulta. A durao do diabetes o principal fator
determinante do aparecimento da retinopatia, que ocorre, em geral, 10 anos aps o incio
da doena. O controle do diabetes pode retardar o incio e evoluo da retinopatia. O
tratamento da retinopatia diabtica pode ser realizado atravs da fotocoagulao com raio
laser nos casos mais avanados de hemorragia no vtreo com cirurgia.

>> Frum de Discusso
PRESBLIOPIA OU "VISTA CANSADA"

A partir dos 40 anos de idade, a capacidade de acomodao diminui a tal ponto, que
necessrio afastar os objetos para ver melhor (popularmente, "o brao vai ficando curto").
No comeo, d "para ler", aproximando o material de um foco de luz. A correo feita com
uso de culos (para perto). A partir dessa idade, importante fazer exame oftalmolgico
preventivo.

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URGNCIAS OFTALMOLGICAS
O globo ocular exige especial ateno por sua diferenciao funcional e por ser
particularmente sensvel a agresses. Assim, as urgncias oftalmolgicas representam um
perigo iminente de danos oculares, s vezes irreversveis, devendo ser diagnosticadas e
tratadas o mais rpido possvel.
A freqncia das urgncias oftalmolgicas (6,1% dos pacientes que procuram um prontosocorro geral) enfatiza a importncia do primeiro atendimento, que, nestes casos,
essencial para o prognstico do caso.
Destaca-se, tambm, a importncia da educao para preveno de acidentes oculares e o
reconhecimento de sinais de perigo nas situaes em que o olho necessita de cuidados
imediatos.
sinais e sintomas de urgncias verdadeiras (merecedoras de exame imediato):
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
perda sbita ou borramento da viso (uni ou bilateral);

flash de luz ou manchas no campo visual;
distoro de imagem;
viso dupla (diplopia);
alterao na cor dos objetos (diminuio da tonalidade);
olho muito vermelho;
dor ocular intensa;
forte sensao de corpo estranho;
(9) secreo ocular abundante principalmente em recm-nascidos;

(10) todo tipo de traumatismo e queimaduras oculares.
sinais e sintomas de urgncias relativas:
(1) borramento ou diminuio da viso de forma progressiva; flutuao da viso; (2)coceira
nos olhos ou plpebras; (3) sensao de queimao ocular; (4) sensao leve de corpo
estranho; (4) lacrimejamento ou secura; (5) olho discreta ou moderadamente vermelho h
semanas; (6) mancha vermelha na conjuntiva; (7) edema palpebral; (8) dor
movimentao ocular; (9) blefaroespasmo (contraes repetidas e fortes das plpebras, com
ou sem tremor sustentado); (10) secreo ocular; (11) olho saltado (proptose); (12) queda
palpebral (ptose); (13) pupilas desiguais (anisocoria); (14) cefalia; (15) halos coloridos ao
redor da luz; (16) moscas volantes; (17) cegueira noturna.
condies oculares agudas
emergncias (devem ser tratadas em minutos)
ocluso de artria central da retina
queimadura qumica
muito urgentes (devem ser tratadas em horas)
perfurao ocular;
endoftalmite;
lacerao palpebral;
conjuntivite do recm-nascido;
glaucoma agudo;
proptose sbita;
lcera de crnea;
ceratite orbitria.
Urgentes (tratadas em dias)
corpo estranho intra-ocular;
neurite ptica;
leso da rbita;
descolamento da retina;
tumor;
exoftalmo agudo;
hifema;
estrabismo + ambliopia.
queimadura qumica: orientao para o paciente
Primeiro: lavar os olhos com gua corrente por 20 minutos
Aps: molhar um cotonete na gua e esfregar na parte interna da plpebra inferior.
Inverter a plpebra superior e repita a manobra
S ento: procurar ajuda em um pronto-socorro
Observao: se houver disponibilidade pode-se substituir a gua corrente por soro
fisiolgico.
Lembrete: evite deixar ao alcance da criana produtos qumicos, como gua sanitria,
desinfetantes, cal e cimento em p.
traumatismos mecnicos
Definies
Contuso - O globo ocular empurrado contra as estruturas orbitrias que o envolvem,
havendo uma compresso no sentido ntero-posterior (soco, bolada etc.). A leso ocular
provocada pela fora exercida contra o olho (trauma facial com objeto rombo).
Penetrante - Globo ocular transfixado por um objeto, havendo um orifcio de entrada e
de sada (causada geralmente por objetos pontiagudos, como faca tesoura, prego etc.).
Intra-oculares - So geralmente pequenos e afilados, localizados dentro do olho (na
cmara anterior ou no vtreo).
Fratura da rbita - Leso orbitria causada por um forte impacto com objeto maior que
5cm de dimetro (igual a uma bola de tnis). Os ossos da parede lateral e do assoalho da
rbita so mais frgeis e cedem com o aumento da presso intra-orbitria, evitando que o
globo seja esmagado contra as estruturas sseas adjacentes. Esta fratura chamada de
"blow-out", seus sinais so edema e equimose periocular, enoftalmo, anestesia da face
inferior e diplopia.
Perguntas e Respostas
1. Qual o nvel de emergncia de um olho perfurado em paciente politraumatizado ?
Pacientes com comprometimento de suas funes vitais (risco de morte) devem receber
cuidados imediatos de seus problemas vitais, aps o qual a perfurao ocular deve ocupar
um lugar de destaque nas prioridades, antes mesmo do tratamento de fraturas e suturas de
outras laceraes. A sutura do globo ocular deve ser feita antes da palpebral.
2. Como diagnosticar ou suspeitar de um olho perfurado pelo exame externo?
A histria do traumatismo pode fornecer informaes importantes. Casos de ferimento com
vidro (exploso de garrafa), com objetos pontiagudos (faca e tesoura), com estilhaos de
ferro, com pontas de vegetal (cana-de-aucar) etc. levantam hiptese de ferimento
perfurante.
Deve-se suspeitar de perfurao ou penetrao com perda de contedo ocular, se as
plpebras do olho lesado estiverem murchas ou se houver sangue ou cogulos entre as
bordas palpebrais. Nesses casos, deve-se tomar muito cuidado com qualquer tentativa de
abrir as plpebras. Um ferimento perfurante da crnea associado cmara anterior rasa
ou ausente, distoro pupilar ou prolapso da ris (s vezes, pigmentos da ris fora do olho).
Ferimentos no limbo (margem corneana) tendem a ser selados por tecido uveal negro.
Suspeitar de corpo estranho intra-ocular, se a pessoa estiver usando martelo ou houver
partculas de metal ou vidro em volta da leso.
3. Qual o primeiro cuidado a se tomar diante de um olho furado?

Pode-se colocar uma proteo ao redor do olho lesado (como, por exemplo, fixar na rbita,
com esparadrapo, um copo plstico de caf), a fim de evitar que a vtima ou outra pessoa,
pressione o globo, o que acarreta danos oculares mais graves.
4. O que deve ser verificado antes da sutura de um ferimento palpebral traumtico e por
que perigoso o mdico no especializado limpar um olho traumatizado?
Deve-se verificar a existncia concomitante de uma perfurao ocular, para que sejam
tomados os cuidados apropriados para no exercer presso sobre o globo. O mdico noespecialista pode no estar ciente do perigo de pressionar um olho perfurado ou pode no
diagnosticar a existncia de uma perfurao e pressionar o globo durante a limpeza.
5. Como a viso pode ser afetada no ferimento perfurante penetrante?
Na fase aguda, o olho estar estruturalmente desorganizado, podendo haver, dependendo
da localizao e da extenso da leso, muita dor e reao inflamatria ocular, tornando
difcil at a abertura das plpebras; nesse momento, devem ser introduzidos antibiticos de
amplo espectro e o corte deve ser suturado com urgncia, uma vez que olho aberto uma
porta de entrada para microorganismos que geram infeco ocular (com potencial para
disseminao sangnea ou septicemia, podendo at evoluir para o bito). Se a ferida no
for suturada logo, haver o risco de fechamento do ngulo de drenagem da cmara anterior
com a evoluo para um glaucoma intratvel.
Aps a sutura do ferimento e a estabilizao da reao inflamatria, a acuidade visual
finaldepender de quais estruturas foram lesadas e em que extenso. Se a leso foi
corneana, haver opacificidade no local do corte. Se o local do corte for central ou muito
extenso, o paciente, alm da perda da viso central, ter outros defeitos no campo visual e
poder adquirir um astigmatismo induzido pela irregularidade da superfcie corneana
(principal estrutura refrativa do olho). Se a leso for profunda, poder atingir o cristalino,
acarretando ruptura ou opacificao deste. Perfuraes esclerais podem provocar buracos na
retina com posterior descolamento desta ou, ainda, intensa reao inflamatria na vtreo,
com formao de fibrose e trao retiniana, principalmente se houver corpo estranho intraocular. As perfuraes esclerais podem, tambm, romper vasos retinianos e causar
hemorragia vtrea. Contudo, a ris poder ser reparada, a catarata traumtica poder ser
removida, a hemorragia poder ser limpa e os problemas vitreorretinianos, prevenidos ou
reparados.
6. Como a viso pode ser afetada no traumatismo contuso?
O traumatismo contuso, se for muito intenso, pode acarretar em ruptura do globo ou de
suas estruturas internas. O traumatismo pode lesar o segmento anterior, causando hifema
(hemorragia intra-ocular anterior devida a leso de vasos da ris ou corpo ciliar, rasges na
ris, catarata ou deslocamento do cristalino, alteraes no ngulo da cmara anterior
causando glaucoma ou desencadeando uma resposta inflamatria (uvete). Pode lesar o
segmento posterior: hemorragia supracoridea, descolamento da coride, hemorragia
vtrea; rasges perifricos e descolamento da retina (devido a compresso ntero-posterior

do globo, com subseqente estiramento ltero-lateral do vtreo, tracionando a retina na
parede lateral), ruptura da coride ou da esclera, edema da mcula, ocluso da artria
central da retina.
7. Por que ocorre descolamento traumtico da retina e quais so seus sinais precoces?
Aps um traumatismo contuso, com compresso do globo no sentido ntero-posterior e
distenso no sentido ltero-lateral, o vtreo que inelstico, exercer uma trao na
chamada base vtrea, local de forte adeso vitreorretiniana, rasgando a retina nessa poro.
Por esse rasgo, o fluido vtreo passar para o espao sub-retiniano, descolando
(dissecando) a retina por onde passar. No caso de perfurao, o prprio objeto perfurante
pode rasgar a retina ou desencadear uma forte reao inflamatria intra-ocular, que formar
fibrose, tracionando e rasgando a retina.
Os sinais precoces so o aparecimento sbito de flashes ou manchas e perda de campo
visual, como se uma cortina tivesse sido colocada no campo de viso.
8. Como suspeitar e agir na fratura da rbita?
Suspeitar de fratura da rbita se houver equimose, enfisema palpebral, anestesia infraorbitria e viso dupla. Nesse caso, o paciente deve ser advertido para no assoar forte o
nariz (sob risco de piorar seu quadro) e procurar imediata assistncia mdica especializada.
9. Quais as principais complicaes de um corpo estranho da crnea?
Corpo estranho de crnea causa grande irritao associada ao ato de piscar, alm de
hiperemia e lacrimejamento. Deve ser removido o mais precocemente possvel e com o
mnimo de traumatismo, para diminuir a possibilidade de infeco secundria e o tamanho
da cicatriz corneana que proporcional rea lesada.
10. Como se diagnostica um corpo estranho intra-ocular?
A suspeita se inicia com uma histria detalhada. A acuidade visual , muitas vezes, normal.
Devem ser observados sinais de porta de entrada (hemorragia subconjuntival, edema da
conjuntiva, vazamento de lquido intra-ocular). Quando, ao exame clnico, no possvel
localizar o corpo estranho, podemos utilizar exames como o raio X, ecografia, tomografia
computadorizada e ressonncia magntica.
11. Quais so as principais aplicaes de calor e frio em oftalmologia?
Do calor, explorada a ao vasodilatadora, aumentando o fluxo sanguneo, o que,
consequentemente, leva chegada de mais clulas inflamatrias para o local e acelera a
remoo de substncias indesejveis. Uma aplicao muito comum no hordolo.
O frio usado como vasoconstritor, levando a diminuio do fluxo sangneo local e,
consequentemente, melhorando a congesto e o inchao. muito utilizado nos casos de
olho vermelho, na conjuntivite viral e no inchao palpebral ps-cirrgico.
12. Quais so as principais medidas preventivas contra o traumatismo ocular?

culos escuros no sol; para evitar queimadura retiniana.
culos de proteo para quem trabalhar com solda, produtos qumicos, martelo e
ambiente com partculas volantes.
No coar os olhos
Evitar olhar diretamente para o sol ou para eclipse solar.
No deixar objetos pontiagudos ao alcance de crianas.
Usar o cinto de segurana nos viculos.
Na prtica de esportes ou brincadeiras com objetos pontiagudos ou que arremessem
partculas, usar culos de proteo.

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Diagnstico
Aspectos importantes para o diagnstico diferencial
Secreo: A conjuntiva, quando estimulada (inflamao ou infeco), produz secreo que
ser aquosa nos casos de irritao e nas infeces por adenovrus, mucosa nos casos de
alteraes crnicas e muco-purulenta (amarelada), em casos de conjuntivite bacteriana.
Exceo a conjuntivite gonoccica, que francamente purulenta (amarelo forte). Nas
lceras de crnea, ocorre o aparecimento de secreo quando a conjuntiva tambm est
afetada.
Dor: a crnea muito inervada, principalmente na sua rea central, e seus nervos tm
terminaes situadas superficialmente. Desta forma, qualquer leso que rompa o epitlio,
que a camada corneana mais superficial, produz dor. A conjuntiva menos inervada que a
crnea e a resposta agresso geralmente provoca um desconforto anunciado com
sensao de areia nos olhos.
Acuidade visual: estar alterada sempre que houver diminuio da transparncia da rea
central da crnea e do trajeto que a luz faz para chegar at a retina. Assim, as doenas que
causam olho vermelho e alteram mais comumente a viso so: (1) lceras de crnea (se
localizadas no centro da crnea); (2) veites anteriores (inflamaes graves); (3) glaucoma
agudo (O aumento sbito da presso intraocular gera grande edema de crnea, provocando
borramento visual. Se no for tratado rapidamente, pode levar cegueira e dano visual
irreversvel. Nas conjuntivites, pode haver embaamento visual fugaz por acmulo de
lgrimas e secreo em frente crnea).

Pupila: haver alterao da pupila no caso de glaucoma agudo (midrase), uvete anterior:
(miose - o edema da ris diminui suas respostas iluminao direta, e a inflamao pode
causar aderncia da ris ao cristalino (sinquia) com diminuio do tamanho e irregularidade
da forma da pupila. As alteraes da conjuntiva e da crnea no alteram a pupila.
Reflexo fotomotor
A reao ao estmulo luminoso (reflexos fotomotores) poder estar alterada nos casos de
glaucoma agudo (ausente) e nos casos de uvete (pequena ou nenhuma reao ao estmulo
luminoso pela presena de aderncias entre a ris e o cristalino).
Hiperemia: A vascularizao da conjuntiva realizada principalmente por vasos que vm
do fundo do saco conjuntival, por isso, nos casos de conjuntivite, a hiperemia ser maior na
direo das plpebras e do canto nasal do olho (a vermelhido aumenta ao nos afastarmos
da crnea). J nas doenas das estruturas mais profundas do globo ocular (lceras de
crnea, glaucoma agudo e uvetes anteriores), a vermelhido ocorre ao redor da crnea
(pericertica).
Bilateralidade: aAs conjuntivites geralmente so bilaterais e os casos de glaucoma agudo,
uvetes anteriores e lceras de crnea so, na maioria das vezes, unilaterais.
QUADRO - Diagnstico diferencial entre as causas mais comuns de olho vermelho
conjuntivite
aguda
uvete anterior
aguda
glaucoma
agudo
lcera de
crnea
hemorragia
subconjuntival
Secreo
moderada a
abundante
nenhuma
nenhuma
aquosa ou
purulenta
nenhuma
Viso
conservada
discretamente intensamente
borrada
borrada
geralmente
borrada
conservada
Hiperemia difusa
principalmente principalmente
pericorneana localizada
pericorneana
pericorneana
Crnea
transparente transparente
turvo
rea de
opacificao
normal
Pupila
normal
miose
midrase
normal
normal
resposta
pupilar
luz
normal
diminuda
ausente
normal ou
diminuda
normal
Presso
intraocular
normal
normal
elevada
normal
normal
Uni/
Bilateral
bilateral
unilateral
unilateral
unilateral
unilateral

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Tratamento
1) Conjuntivite: as conjuntivites so geralmente autolimitadas, com durao em torno de 7
a 10 dias. Algumas curam sem tratamento e outras, se no tratadas, podem causar baixa de
viso ou se tornar permanentes. Nas virais, o tratamento apenas de suporte: compressas
frias de alvio, lavagem ocular com soro fisiolgico ou gua filtrada e, nas bacterianas,
recomenda-se o uso de colrio antibitico especfico para o agente causador da conjuntivite.
No se deve usar colrio anestsico nem aqueles que contm corticides em sua
composio.
Orientao para evitar contaminao de outras pessoas:
- evitar ir praia, piscinas, saunas ou ficar exposto ao sol;
- limpar a secreo ocular (ramelas) com gua filtrada ou soro;
- lavar as mos freqentemente com gua e sabo e, depois, enxaguar;
- separar toalhas de rosto, banho e sabonete, lenol e fronha. Trocar toalha e fronha todos
os dias;
- evitar beijar, abraar ou apertar as mos de outras pessoas;
- evitar colocar as mos nos olhos; no coar;
- No interromper por conta prpria o uso do medicamento prescrito, pois, se o tratamento
no for completo, a conjuntivite pode voltar.
lcera de crnea: na suspeita de uma infeco corneana, deve-se iniciar de imediato o
tratamento, com colrios antibiticos de amplo espectro. Comear com freqncia de hora
em hora e, de acordo com a melhora, espaar o tempo de uso. Se no houver resposta ao
tratamento com colrios, pode ser realizado tratamento cirrgico.
Glaucoma agudo: exige tratamento de urgncia por profissional especializado. O
tratamento consiste no uso de: A) colrios para diminuir a produo do humor aquoso:
betabloqueadores (timolol), inibidores da anidrase carbnica (acetazolamida), colrios para
fechar a pupila (miticos), como a pilocarpina 2%, e colrios antiinflamatrios. B) Uso
endovenoso de manitol para diminuir o volume do humor vtreo. Aps a sada da crise
aguda, deve ser realizado tratamento com laser: iridotomia para prevenir uma nova crise de
glaucoma agudo. Se a presso ocular no diminuir com colrios, pode ser realizada cirurgia
(trabeculectomia).
Uvete anterior: o tratamento com antiinflamatrios hormonais tpicos e colrios
midriticos para evitar adeso da ris ao cristalino. Deve-se monitorizar a presso intraocular
e, se esta aumentar, considerar a introduo de colrios hipotensores.
Tratamento de suporte: (compressas frias) at reabsoro espontnea da hemorragia.
Alergia ocular: pode ser aguda ou crnica. A queixa principal prurido seguido de
hiperemia e, s vezes, dor e diminuio de acuidade visual. Geralmente bilateral. Aguda:
compressas frias, colrios lubrificantes, adstringentes e antialrgicos. Crnica: antialrgicos
tpicos, antiinflamatrios hormonais e no-hormonais, estabilizadores de membrana de
mastcitos e anti-histamnicos. Evitar coar os olhos, pois o trauma da plpebra contra a
crnea pode desencadear vrias complicaes.

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Encaminhamento
O mdico deve estar apto a reconhecer e diferenciar os principais diagnsticos do olho
vermelho. Em caso de dvida, dever encaminhar para inter-consulta com oftalmologista.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
Alves, MR; Kara-Jos, N: O olho e a viso. O que fazer pela sade ocular de nossas crianas.
Petrpolis, Vozes, 1996
Vaughan, D; Asbury, T: Oftalmologia geral. Terceira Edio. So Paulo, Atheneu, 1990.
Oliveira, RC; Kara-Jos, N: Arieta, C.E.L.: Manual da Boa viso do Escolar. Braslia,
Ministrio da Educao, 2000
Oliveira, R.C.; Kara-Jos, N. : Auxiliar de Oftalmologia (Srie Oftalmologia USP). So Paulo:
Roca, 2000.

>> Frum de Discusso
Diagnstico
Achados laboratoriais (exceto a pesquisa de leuccitos nas fezes, de fundamental
importncia para diferenciar diarria inflamatria da no-inflamatria) so de pouca
importncia para detectar o agente etiolgico e para distinguir entre os dois tipos de
diarria. A rotina hematolgica e bioqumica sangnea, na vigncia de desidratao, pode
evidenciar aumento da hemoglobina, dos glbulos vermelhos e tambm da uria.
Quando ocorre maior depleo hdrica, observamos queda do bicarbonato no sangue venoso
e do pH, ou seja, acidose metablica, que pode ser evidenciada na gasometria arterial. O
teste de pesquisa de leuccitos ou qualquer dos testes de pesquisa de sangue oculto so
positivos em pacientes com diarria inflamatria. Na amebase intestinal, podemos
encontrar um menor nmero de leuccitos fecais. A cultura de fezes deve ser realizada
quando o paciente apresenta alguns destes itens: diarria grave, febre acima de 38,5 C,
sangue nas fezes, leuccitos nas fezes ou qualquer marcador de sangue oculto nas fezes,
diarria persistente que no tenha sido tratada com antibitico anteriormente.
Outro exame que deve ser realizado de rotina a pesquisa de ovos e parasitas nas fezes,
principalmente se a diarria perdurar por mais de uma semana e o paciente no tiver sido
tratado empiricamente com antiparasitrios. Recentemente, testes de pesquisa de enzima e
imunoensaio para Giardia e Cryptosporidium nas fezes ficaram mais acessveis e so mais
sensveis que a tcnica microscpica convencional.
Exames endoscpicos devero ser utilizados em casos especiais, quando os exames de fezes
e cultura no forem conclusivos. Os exames utilizados so retossigmoidoscopia,

colonoscopia e endoscopia digestiva alta com aspirado de duodeno e bipsia.
Na Figura 1, apresentamos um algoritmo para orientar na conduta diante de um paciente
com diarria aguda.

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Tratamento
Os pacientes com diarria aguda que necessitam ou procuram atendimento mdico devem
ser orientados para a reposio de gua e eletrlitos alm da alterao da dieta, mesmo
porque a maioria dos pacientes com diarria aguda s necessita desta conduta. Se o
paciente no estiver desidratado, qualquer soluo hidratante poder ser utilizada, mas os
pacientes com desidratao por diarria secretora (por exemplo, clera), pacientes idosos e
imunodeprimidos devem receber uma terapia a base de soluo contendo sdio entre 45 e
75 mEq/l. A formulao ideal de soluo oral deve incluir: sdio 60-90 mEq/l, potssio
20mEq/l, cloreto 80mEq/l, citrato 30mEq/l e glicose 20g/l. A verso caseira desta
formulao de soluo para reidratao oral nos casos de diarria mais grave corresponde
preparao de dois frascos separados que sero consumidos alternadamente. O primeiro
contendo 230ml de suco de laranja ou outro suco de fruta (suprimento de potssio),
colher de ch de mel de abelha ou xarope de milho (Karo) e uma pitada de sal; o segundo
frasco contendo 230ml de gua fervida e resfriada mais 1/4 colher de ch de bicarbonato de
sdio.
Durante os episdios de diarria aguda, a dieta deve ser estabelecida em duas etapas. A
primeira, onde as fezes ainda apresentam-se lquidas, constituda de dieta baseada em
legumes cozidos, amidos/cereais com algum sal, bananas e sopas. Na segunda etapa,
quando as fezes j esto mais formadas, pode haver um retorno dieta normal, se no
houver intolerncia. Devemos ter em mente que o aporte calrico importante, inclusive na
reparao do entercito. Quanto ao uso de leite e derivados, existe muita controvrsia se
haveria ou no intolerncia ao leite durante os episdios de diarria aguda. A nossa

experincia demonstra que, em nosso meio, a intolerncia clnica lactose alta, razo por
que preferimos excluir o seu uso na dieta.
Com relao ao tratamento sintomtico da diarria aguda, os medicamentos esto
relacionados na tabela 3. A maioria deles no deve ser usada quando ocorrer disenteria
(leuccitos e sangue nas fezes), pois pode alterar a motilidade e, com isso, provocar maior
proliferao dos agentes bacterianos (por exemplo, Shigella).
O uso de antimicrobianos est indicado nos seguintes casos: (1) pacientes com temperatura
> 38.5 C e/ou com leuccitos e sangue nas fezes; (2) pacientes imunodeprimidos por outra
doena (por exemplo, HIV); (3) pacientes em uso de imunossupressores; (4) pacientes com
aneurisma da aorta, prtese de vlvula cardaca, enxerto vascular, prtese ortopdica; (5)
pacientes com insuficinica renal e transplantado renal; (6) pacientes com tumores. Na
tabela 4, apresentamos os diversos medicamentos utilizados.
TABELA 3 - TRATAMENTO SINTOMTICO DA DIARRIA AGUDA
Agente
Farmacolgico
Indicao
Dose e
Administrao
Loperamida (Imosec)
diarria aguda, febre

ausente ou baixa,
disenteria ausente,
efeitos opiceos centrais
mnimos, droga
recomendada para o
tratamento sintomtico
preenchidos os critrios
citados acima.
4mg , depois 2mg aps

cada evacuao sem
forma, no excedendo
16 mg/dia < 2 dias
Difenoxilato com
atropina (Lomotil)

ausente ou baixa,
disenteria ausente, tem
efeitos opiceos com
perigo de "overdose";
devido a isso
associado com atropina
que pode causar efeitos
secundrios sem ao
sobre a diarria.
4mg, 4x/dia, por < 2

dias
Tintura de pio (Elixir

Paregrico)

ausente ou baixa,
disenteria ausente, til
na diarria associadada
ao HIV-positivo quando
loperamida no for
segura.
0,5-1ml, a cada 4-6h

por < 2 dias
Salicilato de bismuto
(Pepto-Bismol)
qualquer forma de
diarria aguda,
principalmente as de
etiologia viral; no pode
ser administrado com
antimicrobianos; no
deve ser utilizado em
pacientes HIV-positivos
com diarria. Indicado
para pacientes que
apresentam vmitos
secundrios
gastroenterite viral.
30ml ou 2 comprimidos
a cada 30minutos
(mximo de oito
doses), podendo ser
repetido no segundo dia
Octreotide
qiarria associada
AIDS que no responde
100-500g subcutneo,
a nenhuma teraputica e
3x/dia
em casos graves de
diarria secretora.
Racecadotril
(Tiorfan)
indicado em todos os
casos leves e moderados
de diarria secretora;
100mg, via oral, 3x/dia
mesma eficcia da
por 3 dias
loperamida sem ao
sobre a motilidade
intestinal.
TABELA 4 - TERAPUTICA ANTIMICROBIANA PARA DIARRIA INFECCIOSA

1a Conduta
2a Conduta
Bactrias
Shigella sp
2Ciprofloxacina,
500mg, 2x/dia, 5
2Ciprofloxacina,
500mg, 2x/dia, 10-
dias
Salmonella sp
14 dias
1Cefalosporina,
400mg/dia, 5-7
dias
ou cido Nalidxico, 1g, 4x/dia, 5-7
dias
EIEC
Como Shigella sp
EHEC
Como Shigella sp
C. jejuni
Eritromicina, 250-500mg, 4x/dia, 7

dias
2Ciprofloxacina, 500mg, 2x/dia, 5-7

dias
Y. enterocolytica Tetraciclina, 250mg, 4x/dia, 7-10

dias
2Ciprofloxacina, 500mg, 2x/dia, 710 dias
SMZ+TMP, (800+160 mg), 2x/dia,
7-10 dias
C. difficile
Metronidazol, 400mg, 3x/dia, 7-10

dias
Vancomicina, 125mg, 4x/dia, 7-10

dias
Giardia lamblia
Metronidazol, 400mg, 3x/dia, 7

dias
dias
3Paramomicina, 25-30mg, 3x/dia, 7 Formas resistentes ao Metronidazol:
Furazolidona, 100mg, 4x/dia, 7-10
dias
dias
Tinidazol, 2g, dose nica (para
Albendazol, 400mg/dia, 5 dias
formas resistentes e noresistentes ao Metronidazol)
V. colerae
Tetraciclina 500mg, 4x/dia, 3 dias

Doxiciclina 300mg, dose nica
SMZ+TMP (400+80 mg), 2x/dia, 3
dias
Norfloxacina, 400mg, 2x/dia, 3 dias
Ciprofloxacina, 1000mg, dose nica
Doxiciclina 100mg, 3x/dia, 3 dias

Ciprofloxacina, 500mg, 2x/dia, 3
dias
Metronidazol, 400mg, 3x/dia, 5 dias
3Paramomicina,
Protozorios
E. histolytica
dia, 10 dias
Balantidium coli
25-35mg/Kg, 3x/
3Fuorato Diloxanide, 500mg, 3x/

dias
dia, 10 dias
Tetraciclina, 250mg, 4x/dia, 10 dias 3Paramomicina, 25-35mg/Kg, 3x/
dia, 10 dias
= e outras cefalosporinas de terceira gerao;

= e outras fluorquinolonas como ofloxacina, norfloxacina e 3cinonaxina;
3 = no disponveis no mercado interno; EIEC = E. coli enteroinvasiva;
EHEC = E. coli enterohemorrgica;
SMZ+TMP= Sulfametoxazol + Trimetoprima.
2

>> Frum de Discusso
Encaminhamento
Pacientes com diarria aguda devem ser tratados e acompanhados por mdico clnico geral.
O encaminhamento se justifica nos casos de desidratao grave que necessita de
internao.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
Park SI, Gianella RA. Approach to the adult patient with acute diarrhea. Gastroenterol Clin N
Am 1993; 22 (3): 483-516.
DuPont HL. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. Am J Gastroenterol 1997; 92
(11): 1962-1975.
Aranda-Michel J, Gianella RA. Acute diarrhea: a practical review. Am J Med 1999; 106: 670676.
Banerjee S, Lamont JT. Treatment of gastrointestinal infections. Gastroenterology 2000;
118: S48-S67.
Salazar-Lindo, E.; Santisteban-Ponce, J.; Chea-Woo, E.; Gutierrez, M. Racecadotril in the
treatment of acute watery diarrhea in children. The New England Journal of Medicine 2000;
343 (7): 463

>> Frum de Discusso
Diagnstico
Os exames complementares para elucidao da causa da obstipao intestinal devem ser
solicitados de acordo com o direcionamento da histria clnica. O exame fsico inclui
avaliao da regio anal (por exemplo, presena de fissuras, fstulas e retocele) e toque
retal (por exemplo, tumores retais e de colo uterino). Exames endoscpicos
(retossigmoidoscopia e colonoscopia) e radiolgicos (enema opaco) so teis para se afastar
doena inflamatria intestinal ou cncer. A defecografia tradicional por radioscopia (mais
recentemente, a vdeo-defecografia) permite o estudo da dinmica da evacuao, do
comportamento da musculatura plvica e o diagnstico do prolapso retal e da reao
paradoxal esfincteriana.
A determinao do tempo de trnsito colnico (por cintilografia ou com marcador radiopaco)
valiosa no diagnstico da inrcia colnica. A manometria ano-retal especialmente til na
suspeita de Hirschsprung. Finalmente, a eletromiografia do clon ou do esfncter anal avalia
a integridade neuromuscular intestinal.

>> Frum de Discusso
Tratamento
Nos casos orgnicos, o tratamento ser individualizado de acordo com o diagnstico. Nos
casos funcionais inclumos:
medidas gerais: a escolha de um horrio para evacuar, preferencialmente aps uma
refeio, para se aproveitar a ao do reflexo gastroclico, favorece a reeducao do reflexo
da evacuao. Ingesto adequada de lquidos e de fibras por vezes so suficientes para
coibir a obstipao. A adoo de um novo estilo de vida, evitando-se o sedentarismo e a
obesidade, crucial na abordagem da teraputica da obstipao.
agentes formadores de massa: aumentam o bolo fecal, facilitando seu percurso pelo
intestino. So includos: psyllium, sementes de plantago, gar, farelo de trigo e
metilcelulose. So os mais indicados para tratamento em longo prazo por agirem de forma
fisiolgica. Em idosos, em que h muita hipotonicidade intestinal, seu uso excessivo pode
provocar fecaloma.
Emolientes ou surfactantes: facilitam a mistura de gua e gordura na massa fecal,
amolecendo-a. Tambm estimulam a secreo colnica de gua, sdio e cloro. O principal
representante deste grupo o docusato de sdio, clcio ou potssio. O docusato tem a
propriedade de aumentar a absoro de medicamentos usados concomitantemente, atravs
da interferncia na permeabilidade intestinal.
laxativos osmticos: atraem gua para a luz intestinal por serem osmoticamente ativos.
Devem ser administrados com cautela, especialmente em idosos, pelo risco de desequilbrio
hidroeletroltico. Inclumos sais de magnsio (por exemplo, hidrxido de magnsio), de
sdio, lactulose e glicerina. Os sais de magnsio e os de sdio devem ser evitados em
pacientes com insuficincia renal e cardiopatia, respectivamente. A lactulose metabolizada
por bactrias no clon, com gerao de cidos graxos de cadeia curta, que tm ao
laxativa, e de gases, que podem aumentar o meteorismo e produzir clicas abdominais.
Lubrificantes: so laxativos que facilitam a movimentao do bolo fecal por lubrificarem a
parede intestinal e diminurem a absoro de gua. O exemplo tpico deste tipo de laxativo
o leo mineral. No uma boa opo em longo prazo por produzir irritao do canal anal e
inibir a absoro das vitaminas lipossolveis (A, D, E, K). Tambm, se aspirado, pode
provocar a chamada "pneumonia lipide ou lipdica", razo pela qual deve ser usado com
cautela em idosos e est contra-indicado em pacientes com distrbios motores do esfago
que favoream a aspirao.
agentes estimulantes e irritantes: dois grupos qumicos so includos: os derivados
difenilmetnicos e os antraquinnicos. Ambos inibem a absoro de gua e eletrlitos.
Dentre os derivados difenilmetnicos esto a fenolftalena, o bisacodil e o picossulfato
sdico. A fenolftalena pode provocar uma srie de efeitos indesejveis, como hipocalemia,
hiperaldosteronismo, enteropatia perdedora de protena, osteomalcia, reaes alrgicas e
"lupus-like", Sndrome de Stevens-Johnson e leses hepticas. Seu uso contnuo, portanto,
est contra-indicado. O bisacodil estimula o plexo nervoso da mucosa do clon causando
contraes. Dentre os derivados antraquinnicos temos a cscara sagrada e a sene. Aps
ingesto, sofrem ao bacteriana no clon e, aps absoro, retornam ao intestino, pela bile
sob a forma do seu metablito ativo (hidroxiantraquinona), que age estimulando as
terminaes nervosas do plexo de Auerbach. Seu uso indiscriminado e prolongado leva ao
aparecimento da melanose colnica e, ao diminuir a motilidade por leso nervosa, acaba por
provocar o chamado "clon catrtico".
pr-cinticos: so medicamentos que aumentam a atividade da musculatura lisa intestinal.
A cisaprida, principal representante deste grupo, tem tido seu uso limitado em virtude de
relatos de efeitos cardiocirculatrios graves. Assim, ausncia de cardiopatia e um
eletrocardiograma normal (sem prolongamento do segmento QT) so hoje pr-requisitos
para introduo da droga. Outros agonistas da 5-hidroxitriptamina, que no a cisaprida, tais
como o prucalopride e o tegaserode em breve estaro no mercado.
Na Tabela 1, listamos as drogas laxativas mencionadas no texto e seus respectivos nomes
comerciais.
Tabela 1. Principais medicamentos laxativos e seus respectivos nomes comerciais
Medicamento
Nome comercial
1. Psyllium
Metamucil, Mucilium
2. Semente de Plantago
Agiolax (assoc.), Plantax (assoc.)
3. gar-gar
Agar-agar
4. Docusato sdico
Humectol-D (assoc.)
5. Hidrxido de magnsio Leite de Magnsia

6. Lactulose
Lactulona, Farlac
7. Glicerina
Glicerina (supositrio/enema)
8. leo mineral
leo Mineral, Purol, Agarol (assoc.)
9. Fenolftalena
"Homeopatia 46", Agarol (assoc.), Lactopurga

(assoc.), Purgoleite (assoc.)
10. Bisacodil
Dulcolax, Humectol D (assoc.)
11. Picossulfato sdico
Guttalax
12. Cscara-sagrada
Cscara sagrada, Ventre Livre (assoc.),

Purgoleite (assoc.)
13. Sena
Agiolax (assoc.), Plantax (assoc.), Florlax

(assoc.), Tamarine (assoc.), Tamaril (assoc.),
Tamarix (assoc.), Frutalax (assoc.), Laxarine
(assoc.), Laxtam (assoc.), Novolax (assoc.)
Assoc. = outros agentes laxativos associados.

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Encaminhamento
A grande maioria dos pacientes que apresentam obstipao intestinal devem ser
acompanhada em unidades bsicas de sade. Somente quando houver suspeita de cncer,
doena inflamatria ou afeco ano-retal que o paciente deve ser encaminhado a servio
de gastroenterologia.

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Bibliografia
Thompson, W.G.; Longstreth, G.F.; Drossman, D.A.; Heaton, K.W.; Irvine, E.J.; MllerLissner, S.A. - Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut, 45 (Suppl.
II): 43-7, 1999.
Freitas, J.A. & Mincis, M. - Constipao intestinal. In: Mincis, M. Gastroenterologia &
Hepatologia, So Paulo, Lemos, 1997. pp 397-406.
Laudanna, A.A. - Constipao ou obstipao. In: Laudanna, A.A. Gastroenterologia Clnica,
So Paulo, Santos, 1990. pp 469-75.
Wald, A. - Approach to the patient with constipation. In: Yamada, T. Textbook of
Gastroenterology, 3rd edition, Philadelphia, LWW Publishers, 1999. pp 910-26.
Lennard-Jones, J.E. - Constipation. In: Sleisenger, M.H. et al. Sleisenger & Fordtran's
Gastrointestinal and Liver Disease, 6th edition, Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1998. pp
174-97.

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Diagnstico
Sempre lembrar que as sndromes ansiosas podem estar relacionadas a outros transtornos
mdicos e uso de substncias. Da a necessidade de boa anamnese, exame fsico e de se
lembrar de disfunes cardiolgicas, pulmonares, endcrinas e neurolgicas. Abuso e
dependncia de lcool so grandes geradores de ansiedade patolgica.

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Tratamento
O tratamento dos sintomas agudos da sndrome do pnico, da ansiedade generalizada e do
estado misto ansioso e depressivo deve ser feito com antidepressivos tricclicos ou inibidores
da recaptao de serotonina e psicoterapias comportamental-cognitiva ou interpessoal. A
abordagem psicoeducacional importante, para um bom vnculo teraputico, tranquilizar o
paciente e facilitar o encaminhamento ao especialista quando necessrio.
Orientaes iniciais: educao sobre as sndromes ansiosas, a reao de luta e fuga,
visando o entendimento de que os sintomas so desconfortveis mas no traro as
conseqncias catastrficas que a pessoa imagina. Ensinar tcnica de relaxamento ou
meditao e, principalmente, a prtica de respirao diafragmtica. No caso de sintomas e
sinais de alcalose respiratria por hiperventilao, ensinar a respirar o prprio ar num saco
de supermercado.
Tratamento farmacolgico (consultar tabelas 1 a 3): iniciar com clomipramina 10 mg ou
imipramina 25 mg e aumentar a dose a cada 5-7 dias, at obter remisso dos ataques de
pnico. Benzodiazepnicos podem ser temporariamente associados no caso de "piora inicial"
ou para alvio mais imediato dos sintomas. Sertralina (25 a 200 mg), fluoxetina (10 a 80
mg) tambm podem ser utilizados. O tratamento das fobias feito por meio de tcnicas de
exposio. Atravs delas ocorre diminuio dos sintomas ansiosos e habituao situao
fbica.
Tabela 1. Alguns dos principais medicamentos utilizados para tratar os transtornos
ansiosos
Medicamento Dose
Efeitos Colaterais e Contra-indicaes
imipramina
25 a 300 mg
obstipao, boca seca, viso turva,

hipotenso postural, ganho de peso,
sedao, convulso, sudorese. bloqueio
trio-ventricular, bloqueio de ramo direito
25 a 250 mg
obstipao, boca seca, viso turva,

hipotenso postural, ganho de peso,
ansiedade inicial, retardo da ejaculao,
convulso, sudorese.bloqueio trioventricular, bloqueio de ramo direito
fluoxetina
10 a 80 mg
nusea, ansiedade inicial, cefalia,

diminuio da libido, insnia, tremor,
sedao, fadiga, sintomas extrapiramidais,
ganho de peso
sertralina
25 a 200 mg
insnia, sonolncia, tremor, tontura
paroxetina
10 a 80 mg
sonolncia, tontura, insnia, tremor,

diminuio da libido, ansiedade, parestesias,
ganho de peso
citalopram
10 a 60 mg
insnia, sonolncia, sudorese, cefalia,

agitao
fluvoxamina
50 a 300 mg
agitao, sonolncia, anorexia, tremor,

hipocinesia, tontura
clomipramina
Tabela 2. principais interaes medicamentosas com tricclicos (imipramina e

clomipramina)
medicamentos que aumentam o nvel srico dos tricclicos:
cimetidina, disulfiram, haloperidol, metilfenidato, fenotiazinas, propafenona,
fluoxetina
medicamentos que diminuem o nvel srico dos tricclicos
barbitricos, etanol, contraceptivos orais, fenitona
potencializam efeito hipotensivo
bloqueadores alfa-adrenrgicos
podem aumentar presso arterial
simpatomimticos por via parenteral
Tabela 3. Principais interaes medicamentosas com os inibidores seletivos da

recaptao de serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina,
citalopram)
ISRS
efeitos farmacocinticos em alguns medicamentos

selecionados pode aumentar o nvel srico de:
fluoxetina
alprazolam, carbamazepina, clozapina, flufenazina, pimozide,

tricclicos, astemisole, cisaprida, terfenadina
fluvoxamina propranolol, teofilina, tricclicos

paroxetina
Tricclicos
citalopram
astemisole, cisaprida, terfenadina, alprazolam
sertralina
diazepam, tolbutamida, desmetildiazepam, astemisole,

cisaprida, terfenadina, alprazolam

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Encaminhamento
Devem ser encaminhados para o especialista pacientes com sndrome do pnico e ansiedade
generalizada que no responderam a um medicamento eficaz e pacientes com fobias que
no responderam exposio. Pacientes com fobia social, transtorno obsessivo-compulsivo
ou outros quadros que apresentem tambm depresso, abuso de substncias ou grande
comprometimento do desempenho tambm devem ser tratados pelo especialista.

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Bibliografia
Cords, T.A. & Moreno, R.A. Condutas em Psiquiatria. So Paulo, Lemos Editorial, 1999.
Gentil V; Lotufo-Neto F, Bernik M. A. Pnico, Fobias e Obsesses. So Paulo, EDUSP, 1997.
Hetem L.A.B., Graeff F.G. Ansiedade e Transtornos de Ansiedade. Rio de Janeiro, Editora
Cientfica Nacional, 1997.
Ito L.M. e col. Terapia cognitivo-comportamental para transtornos psiquitricos. Porto
Alegre, Artes Mdicas, 1998.

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Diagnstico
Episdios depressivos podem acontecer em diversos contextos. Podem ser parte do
transtorno bipolar (antiga psicose manaco-depressiva), quando se alternam com episdios
de euforia (ou mania) e hipomania (uma forma mais breve e branda de mania), a chamada
"depresso bipolar". Os episdios de mania so caracterizados pelo humor expansivo ou
irritvel, pelo aumento da energia e da atividade psicomotora. O interesse sexual est, em
geral, aumentado, h diminuio da necessidade de sono, aumento da auto-estima e da
autoconfiana. So freqentes os planos grandiosos, o aparecimento de novos interesses, os
gastos excessivos e o envolvimento com dvidas. O pensamento se torna acelerado e o
discurso fica, s vezes, incompreensvel. Sintomas psicticos, como delrios (falsas crenas
de ser algum muito importante, de ter poderes especiais) e alucinaes (ouvir vozes, ter
vises), so freqentes.
Sintoma
Depresso
Mania ou euforia
Humor
Depressivo ou
irritvel
Expansivo ou irritvel
Energia, atividades
Reduzidos
Aumentados
Prazer
Diminudo
Maior envolvimento com

atividades prazerosas
Ateno, concentrao
Diminudas
Ateno voluntria
diminuda e espontnea
aumentada;
concentrao diminuda
Pensamento
Lentificado
Acelerado
Contedo do pensamento
Idias de runa
financeira ou fsica,
de culpa, de
inutilidade, "a vida
no vale a pena",
idias suicidas
Idias grandiosas, de
poderes especiais, planos
questionveis, delrios de
grandeza
Viso de futuro
Pessimismo,
descrena
otimismo exagerado
Auto-estima,
autoconfiana
Reduzidas
Aumentadas
Apetite
Reduzido ou
aumentado
Reduzido ou aumentado
Sono
Reduzido ou
aumentado
Diminuio da
necessidade de sono
Libido
Diminuda
Aumentada
Os episdios depressivos podem tambm acontecer no perodo ps-parto ("depresso

puerperal"). Alguns indivduos apresentam episdios depressivos sempre na mesma poca
do ano (por exemplo, no outono/inverno), na chamada "depresso sazonal". Na "depresso
psictica", esto presentes alucinaes e/ou delrios (crenas falsas de ter uma doena
incurvel, de estar falido ou de estar morto).
A depresso pode tambm acontecer no contexto de uma doena fsica ou ser causada por
medicamentos. Por exemplo, o uso de medicamentos como reserpina, alfa-metildopa,
propanolol, clonidina, levodopa, carbidopa, amantadina, corticosterides, cimetidina e
indometacina est associado depresso. Da mesma forma que ouso de substncias como
lcool (uso ou interrupo); anfetaminas (uso ou interrupo) e cocana (interrupo), de
alteraes hormonais como as decorrentes do funcionamento deficiente ou excessivo da
tireide, paratiride, hipfise e adrenal e, principalmente, do diabetes. Outras doenas,
como as encefalites, a anemia perniciosa, o Parkinson, a esclerose mltipla podem tambm
levar depresso.
H tambm uma forma mais leve e crnica de depresso, a distimia. A distimia se
caracteriza pela menor intensidade dos sintomas, que, em geral, no interferem com o
funcionamento estvel do indivduo. A alterao do humor tem uma longa durao, superior
a dois anos. O curso pode ser intermitente, mas predominam as queixas de cansao,
depresso e insatisfao na maior parte do tempo.
Cerca de 50% a 60% dos indivduos que apresentam um primeiro episdio depressivo
sofrem recorrncias no futuro. Quanto maior o nmero de episdios depressivos prvios,
maior ser a chance de recorrncias. A chance de recorrncias a partir do terceiro episdio
aumenta para 70% a 80%. A permanncia de sintomas depressivos, apesar do tratamento
("resduo depressivo") est tambm associada ao maior risco de recorrncias. Este um
aspecto importante da evoluo e do prognstico da depresso, pois a melhora dos sintomas
depressivos , muitas vezes, confundida com a remisso. A remisso, porm, s atingida
quando o indivduo deixa de apresentar sintomas depressivos e no quando a intensidade
destes diminui com o tratamento.
Os indivduos bipolares podem apresentar vrios episdios depressivos, antes de um
episdio manaco. Diante de um indivduo com depresso, deve-se sempre interrogar a
existncia de um episdio manaco ou hipomanaco no passado. Deprimidos com familiares
bipolares apresentam maior risco para o transtorno bipolar do que aqueles sem histria
familiar. O transtorno bipolar altamente recorrente (80% a 90% dos casos).

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Tratamento
O tratamento da depresso pode ser dividido em trs fases: a fase aguda, a fase de
continuao e a fase de manuteno. So utilizados os diferentes compostos antidepressivos
e, quando necessrio, outros medicamentos associados (indutores de sono no caso de
insnias graves, antipsicticos no caso da depresso psictica, por exemplo).
Os antidepressivos disponveis no mercado brasileiro se dividem em quatro classes:
Classe
Substncia
Faixa teraputica
Antidepressivos tricclicos
(ADTs)
imipramina
clomipramina
amitriptilina
nortriptilina
150 - 300 mg/dia

150 - 300 mg/dia
150 - 300 mg/dia
50 -150 mg/dia
Antidepressivos inibidores
da monoamino-oxidase
(IMAOs)
tranilcipromina
moclobemida
40 - 80 mg/dia
450 - 600 mg/dia
Antidepressivos inibidores
seletivos da recaptao de
serotonina (ISRSs)
fluoxetina
paroxetina
sertralina
fluvoxamina
citalopram
20
20
50
50
20
Novos antidepressivos
venlafaxina
mirtazapina
reboxetina
bupropiona
tianeptina
trazodona
nefazodona
75 - 225 mg/dia
15 - 45 mg/dia
8 - 10 mg/dia
150 - 300 mg/dia
12,5 - 50 mg/dia
150 - 300 mg/dia
200 - 600 mg/dia
60 mg/dia
60 mg/dia
200 mg/dia
300 mg/dia
60 mg/dia
Para o manejo dos episdios depressivos, importante conhecer mais profundamente as

caractersticas farmacocinticas, farmacodinmicas, os efeitos adversos mais comuns, bem
como as principais interaes medicamentosas de apenas um composto de cada classe dos
antidepressivos (por exemplo, imipramina, tranilcipromina, sertralina e venlafaxina).
O tratamento da fase aguda tem como objetivo a remisso do episdio depressivo. Sugerese iniciar com as doses mnimas descritas, aumentando gradativamente at a obteno do
efeito teraputico. Caso no se obtenha a melhora em 6 a 8 semanas com as doses
mximas sugeridas, o tratamento deve ser revisto, com a troca por um antidepressivo de
outra classe. Sugere-se avaliar a presena de condies clnicas associadas e a ingesto
correta da medicao.
A fase de continuao corresponde ao perodo seguinte melhora e tem o objetivo de evitar
recadas. Preconiza-se manter a dose do antidepressivo que levou remisso dos sintomas
por um perodo de 4 a 6 meses. Quando a medicao retirada precocemente, observam-se
recadas em 50% dos casos. A fase de manuteno visa evitar o aparecimento de novos
episdios depressivos (recorrncias). O tratamento de manuteno por um perodo ilimitado
deve ser considerado para pacientes que apresentaram mais de 3 episdios (ou um a dois
episdios graves, com tentativas de suicdio), pacientes com primeiro episdio aps 50 anos
de idade ou pacientes que recaem ainda durante a fase de continuao.
sempre importante observar se o paciente apresenta ciclagem para a mania ou hipomania
durante o tratamento com antidepressivos. Pacientes bipolares devem ser sempre tratados
com estabilizadores do humor (ltio, cido valprico, carbamazepina) para prevenir
recorrncias, independentemente da necessidade de antidepressivos (episdio depressivo
bipolar) ou de antipsicticos (episdio manaco ou hipomanaco).
Estabilizadores do humor
Doses iniciais
Nveis plasmticos
ltio
600 mg/dia
0,8 a 1,2 mEq/l
cido valprico
500 mg/dia
50 a 150 mcg/ml
carbamazepina
200 mg/dia
8 a 12 mcg/ml

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Encaminhamento
A depresso um problema mdico de elevada prevalncia na populao geral. Acarreta
diversas conseqncias aos indivduos acometidos. passvel de tratamento com
antidepressivos de diferentes classes farmacolgicas e o tratamento a mdio prazo visa a
remisso dos sintomas e a preveno de recadas e recorrncias. Cerca de 30% dos
episdios depressivos, porm, no respondem satisfatoriamente aos tratamentos iniciais e,
nestes casos, o paciente deve ser encaminhado para um especialista.

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Bibliografia
Cords, T.A., Moreno, R.A. Condutas em Psiquiatria. 3a. edio. So Paulo, Lemos Editorial,
1999.
Lafer, B., Almeida, O.P., Frguas Jr. R., Miguel, E.C. Depresso no Ciclo da Vida. Porto
Alegre, Artmed Editora, 2000.
Moreno RA, Moreno DH, Soares MBM. Psicofarmacologia de Antidepressivos. Rev Bras Psiq.
21 (supl) : SI24 - SI 40, 1999.

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Diagnstico
O diagnstico da infeco pelo HIV baseia-se na deteco de anticorpos especficos, por
meio dos testes sorolgicos. Para tal, adota-se um algoritmo diagnstico que inclui
inicialmente a realizao de um teste sorolgico de triagem, habitualmente um ensaio
imunoenzimtico (ELISA). As amostras reagentes a esse teste devem necessariamente ser
submetidas a teste sorolgico confirmatrio, para correta elucidao diagnstica. Os testes
confirmatrios mais freqentemente empregados so as reaes de Western blot, capazes
de detectar anticorpos especficos voltados a diferentes protenas virais. Em pacientes
adultos, quando a reao de Western blot resulta positiva, podemos afirmar seguramente
que se trata de infeco atual pelo HIV. Cabe ressaltar que os testes sorolgicos de ltima
gerao, atualmente disponveis, so de alta sensibilidade e especificidade (superiores a
99%) e j se apresentam positivos cerca de 3 a 5 semanas aps a infeco aguda. No
entanto, para correta interpretao dos resultados, deve-se considerar a situao na qual o
teste sorolgico efetuado. Quando o teste de ELISA anti-HIV solicitado para um paciente
com manifestaes clnicas sugestivas de infeco por esse agente viral e a histria
epidemiolgica compatvel com a de exposio a retrovrus, o teste sorolgico de triagem
habitualmente apresenta alto valor preditivo positivo, ou seja, muito freqentemente tem
seu resultado confirmado pelo mtodo de Western blot. Ao contrrio, quando o ensaio
imunoenzimtico aplicado em situaes de rastreamento, como, por exemplo, na triagem
sorolgica compulsria para seleo de candidatos a doador de sangue, ou ainda durante o
acompanhamento pr-natal, observa-se que o valor preditivo positivo do teste tende a ser
mais baixo, ou seja, h elevada freqncia de resultados falso-positivos. Percebe-se assim
que o mdico de famlia deve estar atento para as condies de realizao de um teste
sorolgico anti-HIV, se desejar oferecer a seus pacientes um aconselhamento preciso. Tendo
em vista as profundas implicaes que cercam um resultado de sorologia para HIV, deve-se
enfatizar que a solicitao do exame deve sempre ser precedida de esclarecimentos
detalhados sobre o significado de um eventual resultado positivo ou negativo. Cabe ainda ao
profissional de sade garantir o apoio necessrio ao paciente, at que o resultado do teste
venha a ser conhecido. ainda importante citar que para que um resultado de Western blot
possa ser considerado positivo, h necessidade de que tenham sido detectados anticorpos
especficos voltados pelo menos a duas das trs protenas virais, citadas a seguir: p24, gp41
e gp120/160. Alm disso, importante ressaltar que, em caso de suspeita de transmisso
materno-infantil, o encontro de anticorpos anti-HIV no recm-nascido no necessariamente
significa que houve infeco da criana, uma vez que a sorologia positiva pode ser devida
apenas presena de anticorpos maternos, passivamente transferidos atravs da placenta.
Nessas situaes, a confirmao diagnstica exige o acompanhamento sorolgico evolutivo
da criana. Espera-se observar a negativao dos testes sorolgicos em duas amostras
colhidas entre o 6o e o 18o ms de vida, ou ainda pode-se pesquisar a presena de cido
nuclico viral no sangue da criana, caso os testes diagnsticos por mtodos de biologia
molecular sejam disponveis. No caso da infeco aguda, dado que os testes sorolgicos
ainda podem resultar negativos, o diagnstico depender da identificao do RNA viral no
sangue perifrico, atravs dos mtodos de amplificao molecular (PCR ou NASBA). Aps a
confirmao diagnstica de infeco por HIV, em adultos ou crianas, deve-se proceder
determinao de parmetros laboratoriais evolutivos, que permitam avaliar o grau de
comprometimento imunolgico j ocorrido e estabelecer o prognstico em relao ao risco
de desenvolvimento da AIDS. Com esse propsito so recomendados os testes para
determinao quantitativa da carga viral plasmtica (PCR ou NASBA) e a pesquisa do
nmero de linfcitos CD4+ no sangue perifrico. Quanto maior a carga viral plasmtica e
menor o nmero de clulas CD4+, maior ser o risco de evoluo para AIDS. Tais testes so
ainda importantes para orientao quanto necessidade de introduo de esquemas
teraputicos especficos, baseados em associaes de drogas anti-retrovirais, bem como no
acompanhamento evolutivo dos pacientes submetidos ao tratamento antiviral. Ao lado dos
exames laboratoriais relacionados ao diagnstico da infeco pelo HIV e a sua avaliao
prognstica, o paciente infectado poder ainda, medida do necessrio, ser submetido a
diferentes exames laboratoriais para investigao diagnstica complementar de doenas
oportunistas, de acordo com as manifestaes clnicas existentes. Vale a pena destacar que
a linfopenia absoluta (<1000 linfcitos perifricos/mm3) ao hemograma, na ausncia de
outra justificativa para tal, deve levantar a suspeita de infeco pelo HIV.

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Tratamento
O tratamento especfico da infeco pelo HIV realizado, empregando-se associaes de
duas ou trs drogas que atuam em diferentes pontos do ciclo replicativo viral. Atualmente
encontram-se disponveis medicamentos com atividade inibitria sobre a enzima
transcriptase reversa viral (zidovudina ou AZT, zalcitabina ou ddC, didanosina ou ddI,
lamivudina ou 3TC, estavudina ou d4T, abacavir, delavirdina, nevirapina, efavirenz) e drogas
inibidoras da enzima protease viral (saquinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir e amprenavir).
A prescrio das drogas anti-retrovirais pressupe conhecimentos detalhados acerca da
farmacodinmica e toxicidade desses frmacos, bem como de seu potencial de interao
com outros medicamentos. As drogas anti-HIV so distribudas gratuitamente aos pacientes
infectados, cadastrados no Programa Nacional de Anti-retrovirais do Ministrio da Sade e
acompanhados nas unidades especializadas de assistncia a pacientes com HIV/AIDS,
distribudas por todo o territrio nacional. A monitorao da resposta teraputica depende
no apenas do acompanhamento clnico dos pacientes, como tambm da pesquisa peridica
dos marcadores laboratoriais evolutivos (carga viral e nmero de clulas CD4+). Sabe-se
tambm que a aderncia dos pacientes deve ser rigorosamente avaliada, para impedir que
subdosagens dos medicamentos possam induzir o desenvolvimento de resistncia
medicamentosa por parte do vrus. Por outro lado, as drogas anti-retrovirais so tambm
importantes na profilaxia da transmisso materno-infantil do HIV, observando-se com seu
emprego sensvel reduo no risco de transmisso do vrus para o recm-nascido. Nesse
sentido, deve-se prescrever s gestantes soropositivas zidovudina oral a partir da 14
semana de gestao. Ao lado disso, recomenda-se a infuso endovenosa de zidovudina no
momento do parto e ainda a prescrio de soluo oral desse medicamento ao recmnascido at a 6a semana de vida. Ao lado da teraputica anti-retroviral, o paciente com
AIDS poder ainda receber outras drogas para tratamento e/ou profilaxia de infeces
oportunistas, quando necessrio.

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Encaminhamento
1. Papel do mdico de famlia e indicaes de encaminhamento
O mdico de famlia pode exercer um papel destacado na preveno e no diagnstico da
infeco pelo HIV. Por estar em contato prximo com o ncleo familiar e sempre atento
sua dinmica, esse profissional de sade deve procurar atuar, identificando situaes de
vulnerabilidade infeco. Nessas situaes dever intervir profilaticamente, orientando
seus pacientes sobre a importncia da aderncia s prticas de sexo seguro e s medidas de
reduo de danos, no caso de usurios de drogas injetveis. Mais ainda, na presena de
evidncias de exposio a retrovrus ou mesmo de sinais e sintomas clnicos compatveis
com disfuno imunitria em adultos ou crianas, deve o profissional esclarecer o paciente
da necessidade de realizar o teste sorolgico para esclarecimento diagnstico. O diagnstico
precoce e o tratamento especfico, quando indicado, podero alterar sobremaneira o curso
natural da infeco, reduzindo o risco de progresso para AIDS e sua conseqente
morbimortalidade. Em caso de confirmao diagnstica, o mdico de famlia dever orientar
o paciente a procurar um centro de atendimento especializado, onde possa ter acesso aos
medicamentos anti-retrovirais fornecidos pelo Ministrio da Sade e prosseguir ao
acompanhamento clnico ambulatorial.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
Veronesi R, Focaccia R, Lomar AV, ed. Retroviroses humanas: HIV/AIDS, So Paulo,
Atheneu, 2000.
Lima ALM, Kiffer CR, Uip D, Oliveira MS, Leite OM, ed. HIV/AIDS: Perguntas e respostas.
So Paulo, Atheneu, 1996.
Site do Programa de AIDS do Ministrio da Sade: www.aids.gov.br

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Diagnstico
Dengue
Entre os exames inespecficos, quando do dengue clssico, o hemograma pode apresentarse com neutropenia e linfocitose (encontro de linfcitos atpicos), as enzimas hepticas
esto discretamente elevadas. O dengue hemorrgico caracteriza-se por levar a
hemoconcentrao e plaquetopenia (vasculite com extravasamento de plasma) entre o
terceiro e oitavo dias de doena.
O diagnstico definitivo depende do isolamento do vrus, deteco de antgenos virais ou
RNA (cido ribonuclico) em soro ou tecido (difcil realizao), ou ainda pela deteco de
anticorpos especficos no soro do paciente (inibio da hemaglutinao e ELISA). Para o
teste de hemaglutinao, necessria a coleta de duas amostras de soro com intervalo de
duas semanas, enquanto o teste MAC-ELISA determina a presena de anticorpos de fase
aguda (imunoglobina M), sendo mais prtico.
Febre Amarela
Os exames inespecficos so importantes para monitorizar a evoluo da doena na
identificao de rgos e sistemas envolvidos e na formulao de estratgias teraputicas.
Os testes mais utilizados so aqueles relacionados funo heptica e renal, distrbios
metablicos e defeitos de coagulao, como: testes de funo heptica: aminotransferases
sricas, nveis de bilirrubinas, fosfatase alcalina; testes de funo renal: albuminria,

creatinina srica, nveis de uria sangnea e frao de excreo de sdio; equilbrio cidobsico e eletroltico: pH, gasimetria arterial, eletrlitos sricos; glicemia; testes de
coagulao, como tempo de protrombina, tempo de tromboplastina tecidual ativada,
produtos de degradao do fibrinognio e plaquetas.
Entre os exames especficos esto a deteco de antgeno viral (de difcil realizao);
medida de anticorpos IgM- a tcnica mais empregada de captura de anticorpos IgM por
ELISA, MAC ELISA o de maior emprego) - e o diagnstico histopatolgico.

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Tratamento
Nenhuma das duas doenas tem tratamento especfico. Para o dengue, tratamento paliativo
com analgsicos (evitar salicilatos) a nica medida aconselhada.
O tratamento do dengue hemorrgico deve visar primordialmente a reposio das perdas de
eletrlitos e de plasma (soro), procurando manter o hematcrito em nveis normais. Em fase
inicial, a hidratao deve ser por via oral; quando o paciente apresentar vmitos, ou quando
o hematcrito continuar subindo a despeito da hidratao oral, devemos iniciar hidratao
parenteral com soluo fisiolgica e soluo glicosada a 5%, meio a meio, e adicionar
bicarbonato de sdio quando houver acidose metablica. Em caso de hemorragia,
necessrio repor o sangue perdido. Devemos monitorizar a taxa de hematcrito e manternos atentos para a possibilidade de hiperhidratao, que pode ocorrer com a rpida
interrupo do processo patogentico, e reabsoro do lquido do extra para o intravascular.
A febre amarela, quando evolui em sua forma completa, precisa de abordagem diferenciada
em unidade de terapia intensiva, onde pode haver a necessidade de dilise, monitorizao
hemodinmica e cuidados com as diversas alteraes decorrentes do processo patogentico.
1. Preveno
importante enfatizar que h vacina eficaz contra a FA que, em dose nica, mantm
imunidade por pelo menos 10 anos. A vacina est indicada para todos que viajam para
regies Centro-Oeste ou Norte do Brasil, continente africano, ou mesmo para aqueles que
vo para regies onde estiverem ocorrendo epidemias da doena. A vacina deve ser aplicada
pelo menos oito dias antes da viagem.

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Encaminhamento
O dengue na forma hemorrgica e a febre amarela necessitam de encaminhamento urgente
assim que se fizer a suspeita diagnstica devido ao potencial risco para a vida do paciente.
Em ambos os casos, o paciente, ao ser encaminhado, deve estar recebendo reposio das
perdas (lquido, eletrlitos, sangue etc.).

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Bibliografia
Gubler DJ. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. Clin. Microbiol. Reviews, 11:480,1998.
Ministrio da Sade. Fundao Nacional da Sade. Manual de Dengue: Vigilncia
Epidemiolgica e Ateno ao Doente. Braslia, Ministrio da Sade, 1995.
Monath TP. Yellow fever. In: Guerrant, Walker & Weller, eds. Tropical Infectious Diseases.
Churchill Livingstone, 1999. Pg. 1265-1274.
World Health Organization. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment and control.
Geneve, World Health Organization, 1986.

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Diagnstico
Sfilis
Pesquisa direta em campo escuro: o encontro de microrganismos espiralados, com
caractersticas do T. pallidum, confirma o diagnstico de cancro duro.
Reaes sorolgicas inespecficas antilipdicas: VDRL (Venereal Disease Research
Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin) so de fcil execuo, porm inespecficas. Podem
ser positivas em outras doenas (sndrome antifosfolipdica, lpus eritematoso sistmico,
colagenoses, hepatite crnica, infeces, vacinaes, medicamentos e transfuses).
Necessitam de confirmao atravs das provas especficas antitreponmicas. Entretanto,
ttulos altos costumam dever-se sfilis. Tornam-se positivas em torno da segunda a quarta
semanas do aparecimento do cancro. So indispensveis no seguimento sorolgico dos
doentes, pois so quantificveis. Cura ou recada e reinfeco evidenciam-se atravs da
queda ou elevao dos ttulos.
Reaes antitreponmicas: FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption), TPHA
(Treponema pallidum haemaglutination) e ELISA (teste imunoenzimtico) so reaes
especficas que detectam anticorpos da classe IgG (imunoglobulina G). Positivam-se a partir
da terceira semana do aparecimento do cancro. As reaes especficas com anticorpos antiIgM so teis no diagnstico da sfilis congnita. A positividade com IgM permite fazer o
diagnstico de infeco aguda no recm-nascido e no simples transferncia passiva
transplacentria de anticorpos maternos, porm a sensibilidade do teste no boa o
suficiente, podendo resultar em elevado percentual de falso-positivo ou falso-negativo.

Lquor: na sfilis recente, primria e secundria, pode ocorrer, em cerca de 40% dos
doentes, pleiocitose e alterao das protenas liquricas, e em 25% dos doentes, o VDRL ou
o FTA-Abs tornam-se positivos. Positividade para o VDRL indica neurossfilis associado ou
no elevao das protenas e/ou celularidade liqurica.
Cancro Mole
Bacterioscopia: O encontro de bacilos gram-negativos, intra ou extracelular, aos pares ou
formando cadeias em esfregao da ulcerao, confirma o diagnstico.
Gonorria
O diagnstico confirmado pelo encontro de diplococos gram-negativos, nos ncleos dos
leuccitos polimorfonucleares, em esfregao da secreo purulenta corado pelo gram. Podese confirmar o diagnstico pela cultura em meio de Thayer-Martin, com crescimento do
gonococo em 2 - 5 dias
Uretrites No Gonoccicas
A confirmao da infeco por clamdia se d pelo achado, em esfregaos, de pequeno
nmero de clulas inflamatrias e ausncia de gonococos e outros microrganismos.
Trichomonas e cndida so evidenciadas pelo exame direto. Candida e micoplasma crescem
em culturas com meios adequados. O vrus do herpes e citomeglico so considerados como
agentes etiolgicos em face dos exames negativos e outros comemorativos, como por
exemplo, histria prvia de infeco pelo HSV.
Herpes Genital
O diagnstico clnico. O exame citolgico de esfregaos de leso, corados habitualmente
pelo Leishman ou Giemsa (mtodo de Tzanck), pode elucidar casos difceis, demonstrandose clulas gigantes multinucleadas caractersticas do efeito citoptico desse grupo de vrus.
A demonstrao do vrus atravs de microscopia eletrnica e cultura, raramente, faz-se
necessria. Estudos sorolgicos esto indicados nos casos suspeitos de primoinfeco e em
inquritos epidemiolgicos.
Condiloma Acuminado
O diagnstico clinico. Por vezes, pode ser necessrio o exame histopatolgico para
confirmao diagnstica.

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Tratamento
Sfilis
Sfilis Primria (cancro dura)
Penicilina G benzatina, 2.400.000 UI, intramuscular, dose nica.
Sfilis Secundria e Latente Recente
Penicilina G benzatina, 2.400.000 UI, intramuscular, dose nica, repetindo a mesma dose
uma semana depois, sendo a dose total igual a 4.800.000 UI.
Sfilis Terciria ou Tardia Latente ou com durao ignorada
Penicilina G benzatina, 2.400.000 UI, intramuscular, trs doses com intervalo de uma
semana, sendo a dose total igual a 7.200.000 UI.
Sfilis Congnita (consultar orientao do Ministrio da Sade em http://www.aids.gov.br/
assistencia/manualcontroledst.pdf)
Doentes alrgicos penicilina: O medicamento de primeira escolha para o tratamento de
todas as formas de sfilis a penicilina. O relato de alergia deve ser muito bem avaliado,
para se evitar o uso de medicamentos menos eficazes ou com maiores possibilidades de
efeitos adversos.
Tetraciclina ou eritromicina (estearato ou etilsuccinato): para a sfilis recente, 500 mg 6/6
horas, via oral (VO), por 15 dias; para a sfilis tardia, 500 mg 6/6 horas, VO, por 30 dias.
Doxiciclina: 100 mg 12/12 horas pode substituir a tetraciclina. Crianas abaixo de 12 anos,
usar eritromicina ajustada para a idade. Gestantes com histria comprovada de alergia a
penicilina (ver Manual de Alergia a Penicilina. CN DST/AIDS, MS, Braslia, 1999) devem ser
dessenbilizadas imediatamente tratadas com penicilina. Na impossibilidade, podem ser
tratadas com estearato de eritromicina 500 mg via oral a cada 6 horas por um perodo de
quinze dias (sfilis recente) e trinta dias (sfilis tardia). Entretanto, essa gestante no ser
considerada tratada para fins de transmisso fetal, uma vez que no houve tratamento do
feto - at o momento se reconhece apenas a penicilina como passvel de transferncia por
via placentria - sendo obrigatrio o tratamento da criana aps o nascimento.
Reao ao tratamento: Reao de Jarisch-Herxheimer sndrome clnica com exacerbao
das leses cutneas, mal-estar geral e febre que pode ocorrer aps algumas horas da
administrao da primeira dose de tratamento. Trata-se com cido acetilsaliclico (AAS).
Pode ser prevenida ou diminuda com administrao de corticide - uma a 12 horas antes do
tratamento antimicrobiano. importante frisar que a ocorrncia dessa reao no se deve a
alergia medicamentosa e que no contra-indica ou implica suspenso do tratamento.
Seguimento ps-tratamento: Reaes sorolgicas a cada trs meses por dois anos. Na sfilis
recente, a negativao sorolgica realizada habitualmente em seis a nove meses e na
sfilis tardia em torno do segundo ano. As reaes sorolgicas lipdicas ou inespecficas
(VDRL / RPR) so as primeiras a apresentar quedas dos ttulos e a negativar. Pacientes com
persistncia de anticorpos em ttulos baixos aps dois anos e exame de lquido
cefaloraquidiano normal so considerados curados, representando cicatriz sorolgica.
Elevao de quatro vezes ou mais em relao ao ltimo exame significa reinfeco,
indicando necessidade de tratamento.
Cancro Mole
Sulfametoxazol-trimetoprima: 800mg-160mg VO, 12/12 horas por 10 dias.
Tetraciclina: 500 mg VO, 6/6 horas, por 15 dias, contra-indicada para gestantes e nutrizes.
Eritromicina (estearato): 500 mg VO, 6/6 horas, por 7 dias.
Tianfenicol; 500 mg VO, 8/8 horas, por 5 dias ou 5,0 g VO dose nica.
Azitromicina; 1000 mg VO, dose nica.
A limpeza local da(s) leso(es) recomendada, podendo-se fazer uso de creme com
antibitico. A drenagem da adenite contra-indicada. Se necessrio, esvazi-la por puno.
importante afastar sfilis e co-infeco pelo HIV.
Gonorria
Tetraciclina; 500mg VO, 6/6 horas por 7 - 10 dias.
Doxiciclina; 100 mg VO, 12/12 horas por 7 - 10 dias.

Eritromicina; 500 mg VO, 6/6 horas, por 7 - 10 dias.
Tianfenicol 2,5 g VO dose nica.
Ceftriaxone; 250 mg, intramuscular (IM), dose nica.
Ciprofloxacina ou ofloxacina; 500 mg via oral (VO), dose nica.
Clamdia: tetraciclina, doxiciclina e oxofloxacina - idem para gonorria.
Azitromicina: 1g via oral (VO), dose nica.
Ureaplasma: tetraciclina, doxiciclina e eritromicina - idem para gonorria.
azitromicina - idem para clamdia.
Em caso de recidiva ou persistncia do corrimento tratar com Eritromicina (estearato) 500
mg VO 6/6 horas por sete dias mais metronidazole 2,0 g VO dose nica.
Herpes Genital
Primoinfeco Herptica Importante: aciclovir, 200 - 400 mg VO, com intervalos de 4 horas,
omitindo-se tomadas noturnas, por 7 - 10 dias.
Herpes dos Imunossuprimidos: aciclovir, 400 mg VO, com intervalos de 4 horas, omitindo-se
tomadas noturnas, por 7 - 10 dias.
ou
Aciclovir, 5 mg/Kg endovenosa (EV), cada 8 horas, por 7 - 10 dias.
Herpes Genital Recorrente: aciclovir a 5% em creme, uso tpico, 5 vezes ao dia, 7 dias.
Aciclovir: 200 mg VO, 5 vezes ao dia, 5 dias.
Famciclovir: 125 mg VO, 12/12 horas, 5 dias.
Valaciclovir: 500 mg VO, 12/ 12 hs, 5 dias.
Condiloma Acuminado
feito na dependncia do tipo clnico, nmero de leses e local acometido. Abstinncia
sexual durante o perodo de tratamento.
Podofilotoxina a 0,5% em soluo ou gel: aplicar 2 vezes ao dia por 3 dias seguidos,
semanalmente. Total de 4 a 6 ciclos.
Imiquimod: aplicar ao deitar, retirando pela manh; 3 vezes por semana, no mximo por
16 semanas.
5-fluorouracil 5% em creme: aplicar 1 vez ao dia, retirar aps 4 - 10 horas, conforme a
tolerncia, 3 vezes por semana, por vrias semanas.
Podofilina 10 - 25% em tintura de benjoin: usado apenas em consultrio por
profissional experiente.
cido tricloroactico 90%: usado apenas em consultrio por profissional experiente.
eletrocoagulao, fulgurao ou crioterapia: Usados apenas em consultrio por
profissional experimentado.
exciso cirrgica com sutura: no est indicada pela possibilidade de implantao de
novas verrugas nos pontos de sutura.

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Encaminhamento
Sfilis
Sfilis congnita doena de notificao compulsria. Devem ser encaminhados aos
respectivos especialistas os casos de sfilis terciria.
Notifique os casos de sfilis adquirida ao servio de vigilncia epidemiolgica do municpio/
estado, porque somente com a informao adequada pode-se planejar as aes adequadas.
Gonorria
Casos com possveis complicaes associadas gonorria devem ser encaminhados ao
urologista ou ginecologista.
O diagnstico de uretrite no-gonoccica e sua etiologia so difceis na maioria dos casos,
sendo, com freqncia, necessrio o encaminhamento ao urologista.
Condiloma Acuminado
Para realizao de peniscopia, com ou sem bipsia, de casos suspeitos.

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Bibliografia
Sexually transmited diseases in Freedberg, Eisen, Wolff, Austen, Goldsmith, Katz, Fitzpatrick
editors, Fitzpatrick's Dermatology in General Medicie. Fifth edition
Sfilis e outras doenas sexualmente transmissveis in Sampaio, Rivitti editores,
Dermatologia. Segunda edio. 2000.
Sfilis, Cancro mole, Gonorria, Herpes simples e Infeco pelo papilomavrus humano in
Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de Epidemiologia
editores, Doenas infecciosas e parasitrias. Guia de bolso. Primeira edio. 1999.
O leitor dever:
reconhecer as principais doenas sexualmente transmissveis do ponto de vista
do diagnstico clnico e laboratorial;
tratar das suas manifestaes caractersticas;
estar capacitado para triar os casos que necessitem abordagem diagnstica ou
teraputica mais especializada;
recrutar para exame, ou orientar encaminhamento adequado, parceiros dos
indivduos com doenas sexualmente transmissveis.

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Diagnstico
O diagnstico da esquistossomose baseia-se no encontro de ovos do parasita seja em
exame parasitolgico de fezes ou em exames histopatolgicos, sobretudo da mucosa retal.
Os mtodos de exame de fezes mais apropriados so os de sedimentao, como o de
Hoffman; a tcnica de Kato-Katz tem a vantagem de permitir a contagem de ovos, fato
importante por permitir avaliao da carga parasitria. A realizao de cinco anlises de
fezes parece ser superior, em termos de eficcia diagnstica, bipsia retal, devendo essa
ltima ser reservada para situaes especiais. A positividade do exame de fezes se d a
partir de 30-35 dias a partir da infeco, podendo ser negativo nos primeiros dias das
manifestaes clnicas da forma aguda. A intradermorreao com esquistossomina tem
importncia epidemiolgica, o mesmo podendo ser dito com relao s reaes sorolgicas.
Os exames inespecficos no revelam alteraes caractersticas nas formas crnicas da
doena: as enzimas hepticas (transaminases, gama glutamil-transferase e fosfatase
alcalina), no costumam estar alteradas de maneira importante, exceto em situaes j
citadas de dano heptico por outras infeces associadas ou aps sangramentos intensos,
decorrentes da ruptura de varizes esofagianas. Da mesma forma, observa-se proteinria em
casos de comprometimento renal.
A ultra-sonografia e a endoscopia digestiva alta so exames subsidirios importantes, na
avaliao da hipertenso portal e suas conseqncias. Nas formas pulmonares, a realizao
de radiografia de trax, revelando retificao ou abaulamento do arco mdio, o
ecocardiograma, revelando hipertrofia das cmaras cardacas direitas e do tronco da artria
pulmonar, e o eletrocardiograma, assinalando sobrecarga de cmaras direitas, so

igualmente relevantes.
Procedimentos de maior complexidade, como esplenoportografia e arteriografias, so
reservados a avaliaes pr-operatrias, para planejamento de derivaes da circulao
portal.

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Tratamento
O tratamento da esquistossomose baseia-se na quimioterapia, que tem por objetivo a
erradicao dos vermes adultos. Est indicada em todos os casos parasitologicamente
ativos, mesmo nas formas mais graves da doena, visto que pode haver regresso, ainda
que parcial, das alteraes hepticas e da circulao portal.
No Brasil, o frmaco de escolha o oxamniquine, que deve ser administrado por via oral,
em dose nica de 12,5 a 15 mg/kg de peso para adultos e 20 mg/kg para crianas (idade
inferior a 15 anos). Trata-se de medicamento bem tolerado, sendo mais comuns relatos de
sonolncia, tontura e nuseas nas primeiras horas aps a ingesta. Cuidado especial deve ser
tomado com pacientes convulsivos no controlados, pois o frmaco poder desencadear
crises convulsivas.
Alternativamente pode ser utilizado o praziquantel, tambm por via oral, em dose nica de
50 a 60 mg/kg de peso. Ambos os frmacos no devem ser administrados a mulheres
grvidas e nutrizes.
O controle de cura pode ser realizado pela realizao de seis exames de fezes, a intervalos
mensais, sendo o primeiro deles feito de 45 a 60 dias aps o tratamento.
Tratamento cirrgico para alvio da hipertenso portal pode ser indicado em alguns casos,
bem como a escleroterapia endoscpica das varizes esofagianas.

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Encaminhamento
As formas leves da doena podem ser tratadas em regime ambulatorial, estando os
medicamentos disponveis na rede pblica de servios de sade. As formas graves,
sobretudo aquelas com hipertenso portal, devem ser encaminhadas a servios
especializados, para acompanhamento.

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Bibliografia
Passos, A. D. C.; Amaral, R. S. Esquistossomose mansnica: aspectos epidemiolgicos e de
controle. Rev Soc Bras Med Trop, 31 (supl II): 61-74, 1998.
Cunha, A. S. Esquistossomose mansoni. Sarvier-EDUSP, 1970 (435 pgs).
Prata, A. Esquistossomose mansoni in Veronesi, R.; Focaccia, R. Tratado de
Infectologia. Atheneu,SP, 1996.

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Diagnstico
As manifestaes cutneas associadas ao comprometimento neurolgico so fatores
essenciais no diagnstico clnico precoce da doena. Existem tcnicas de fcil aplicao que
permitem pesquisar a sensibilidade nas reas supostamente acometidas ou que meam
indiretamente a integridade dos ramsculos nervosos perifricos.
Sensibilidade trmica: pesquisada utilizando-se dois tubos de ensaio contendo gua fria
e quente ou chumaos de algodo seco e embebido no ter. Os tubos e os chumaos so
encostados na pele s e acometida alternadamente para testar a hipoestesia.
Sensibilidade dolorosa: utiliza-se uma caneta esferogrfica de ponta grossa, tocando
levemente o ponto a ser testado com a ponta da caneta, perpendicularmente pele.
Sensibilidade ttil: escorrega-se levemente uma mecha fina de algodo caminhando da
pele s para a pele lesada , solicitando ao paciente que responda quando sentir diferena no
tato.
Obs.: lembrar que a primeira a se alterar a sensibilidade trmica ,seguida da dolorosa e
ttil.
Prova da histamina: baseia-se na dilatao dos capilares induzida pela histamina quando
h integridade nervosa. Depositam-se gotas de soluo milesimal de histamina na rea
suspeita e pele normal e faz-se uma puntura com agulha. Nos testes completos ocorrer na
pele a trplice reao de Lewis (eritema primrio, secundrio e ppula), nos incompletos a
segunda fase (eritema secundrio) est ausente.

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Tratamento
A durao e o esquema de tratamento de poliquimioterapia so recomendados pela
Organizao Mundial de Sade.
Poliquimioterapia
Forma
Idade
Rifampicina
DDS
Adultos
600mg/ms-S
100mg/
dia-A
0-5
150-300mg/
ms-S
25mg/
dia-A
6 - 14
anos
300-450mg/
ms-S
50100mg/
dia-A
Adultos
600mg/ms-S
100mg/
dia-A
300mg/ms-S
50mg/sem-A
0-5
150-300mg/
ms-S
25mg/
dia-A
100mg/ms-S
100mg/sem-A
Paucibacilar anos
Multibacilar anos
Clofazimina
Durao
6
meses
12 meses
6 - 14
anos
300-450mg/
ms-S
50100mg/
dia-A
150-200mg/
ms-S
150mg/sem-A
S= Supervisionada
A= Auto-administrada
sem= semana
Estados reacionais:
Reao do tipo I - prednisona 1mg/Kg/dia (VO)at melhora clnica.
Reao do tipo II - Talidomida 100 - 400mg/dia (VO) at remisso do quadro (proibido por
lei em gestantes e mulheres em idade frtil). Na impossibilidade de seu uso, quando
coexistir comprometimento neural grave, orquite ou acometimento renal preconiza-se a
prednisona 1mg/Kg/dia (VO).
Os contatantes dos doentes, devem receber imunoterapia profiltica com duas doses de BCG
intradrmico, em intervalo de 6 meses cada.

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Encaminhamento
A hansenase doena de notificao compulsria. Casos suspeitos devem ser
diagnosticados e tratados nas unidades bsicas de sade.

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Bibliografia
Cuc, L.C.; Festa Neto, C.: Manual de Dermatologia, 1a Ed., 1990, Livraria Atheneu Editora.
Talhari, S.; Neves, R.G.: Hansenase, 3a Ed., 1997, Grfica Tropical.
Guia de Controle da Hansenase, Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro
Nacional de Epidemiologia . Coordenao Nacional de Dermatologia Sanitria, 2a Ed., 1994,
Braslia.

>> Frum de Discusso
Diagnstico
O diagnstico clnico da hepatite relativamente simples, porm nem sempre h ictercia e
colria, o que torna o diagnstico laboratorial de importncia tanto clnica como
epidemiolgica.
Exames gerais
Nas hepatites virais, as aminotransferases esto elevadas. As bilirrubinas e as enzimas
canaliculares fosfatase alcalina e gamaglutamil transferase podem estar aumentadas. A
diminuio da atividade da protrombina e dos nveis de albumina, se presentes, indicam
insuficincia heptica.
Especficos
1) Hepatite A
O diagnstico pode ser estabelecido pela pesquisa do anticorpo especfico (anti-VHA). O antiVHA IgM confirma o diagnstico de fase aguda, enquanto o anti-VHA IgG indica infeco
prvia e imunidade contra o vrus.
2) Hepatite B
a) Sorologia
A presena do AgHBs indica um estado de portador crnico ou um quadro agudo. Surge
cerca de 6 semanas aps a infeco. O anti-HBc total marca o contato com o vrus. Se for da
classe IgM, representa um quadro agudo, porm pode estar presente durante a exacerbao
de formas crnicas. O anti-HBc IgG pode indicar tanto uma exposio passada (se o AgHBs
estiver negativo) ou uma forma crnica (se o AgHBs for positivo). O AgHBe um marcador
de replicao viral. encontrado nas formas agudas e crnicas, enquanto a soroconverso
para o anti-HBe indica geralmente uma parada da replicao viral. No entanto, essa regra
freqentemente apresenta excees. A presena do anti-HBs significa imunidade, seja
naturalmente adquirida ou conferida pela vacinao.
b) Pesquisa do DNA viral
Pode ser realizada pelas tcnicas de hibridizao, branched-DNA (b-DNA) ou PCR, que a
mais sensvel.
3) Hepatite D
A positividade do anti-delta IgM geralmente significa infeco delta crnica e a do anti-delta
IgG, infeco passada.
4) Hepatite C
A pesquisa do anti-VHC por Elisa o procedimento mais empregado para o diagnstico. A
especificidade pode ser confirmada com a utilizao de um teste confirmatrio, geralmente o
RIBA (recombinant immoblot assay), particularmente quando h dvida no diagnstico.
Todavia, nas fases iniciais da infeco aguda e nos imunodeprimidos, o anti-VHC pode no
ser detectado. Esses testes no so capazes de diferenciar infeco aguda, crnica ou
prvia. A determinao do RNA viral, pela tcnica de PCR, qualitativa ou quantitativa (carga
viral), til tanto para confirmar o diagnstico quanto para a monitorizao do tratamento.
5) Hepatite E
O diagnstico feito por sorologia especfica, porm a maior parte dos laboratrios no a
realiza rotineiramente.
Bipsia heptica
Excepcionalmente indicada na hepatite aguda somente quando h dvida no diagnstico. Na
hepatite crnica, recomendvel antes do tratamento para avaliar o estadiamento.

>> Frum de Discusso
Tratamento
Nas hepatites, o conhecimento do tratamento especfico com medicamentos antivirais deve
ser superado pela capacidade em prescrever e aplicar a imunizao. Medidas especficas
para preveno esto disponveis contra os vrus A e B. Para as demais formas de hepatites
virais, a recomendao respeitar as precaues universais para evitar contato com sangue
e secrees corporais.
1) Imunizao contra o VHA
a) Imunizao passiva - a imunoglobulina humana deve ser administrada na dose de 0,02
ml/kg de peso por via intramuscular at 2 semanas aps a exposio ao vrus. Os
candidatos a receb-la so as pessoas que tiveram contato ntimo ou sexual com portadores
de hepatite A. uma proteo eficaz (cerca de 85% dos casos), embora o benefcio persista
por 3 a 6 meses.
b) Vacinao - administrada em 2 doses. H vrios esquemas, que diferem pelo intervalo
entre as doses (2, 4 ou 8 semanas). recomendada para usurios de drogas injetveis e
para homens homossexuais, em caso de surtos em grupos de pessoas com esse
comportamento. Portadores de hepatopatias crnicas apresentam um risco aumentado de
insuficincia heptica aguda grave se forem infectados pelo VHA, indicando-se tambm a
vacinao. Embora a vacina tenha sido licenciada para uso em crianas acima de 2 anos de
idade, a vacinao rotineira recomendada somente em comunidades com surtos
freqentes da doena.
2) Imunizao contra o VHB

a) Imunizao passiva - a gamaglobulina hiperimune contra o AgHBs recomendada em
situaes de alto risco de adquirir a hepatite B como quando sangue contaminado
inoculado ou atinge mucosas ou conjuntiva. usada tambm para profilaxia,
preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida, em recm-nascidos cujas mes so
portadoras de hepatite B. As doses efetivas so de 250 a 500 UI (200 UI para o recmnascido) por via intramuscular. Se a dose ultrapassar 5 ml, deve-se fracionar a aplicao em
2 reas diferentes. A globulina deve ser administrada at 48 horas aps a exposio e
repetida aps um ms.
b) Imunizao ativa - a vacina recombinante atualmente comercializada altamente eficaz e
segura. A aplicao realizada por via intramuscular, no deltide, na dose de 1 ml (20
microgramas) para adultos e 0,5 ml para crianas abaixo de 12 anos. O intervalo entre as
doses geralmente de zero, um e seis meses. Outros esquemas de vacinao com
intervalos e doses menores por via intradrmica foram descritos, porm so menos
utilizados. A vacinao de rotina recomendada em reas com alta prevalncia da hepatite
B e nas seguintes situaes de risco aumentado: pessoal da rea de sade envolvido no
cuidado de portadores do VHB, pacientes em hemodilise, contatos de pacientes com VHB
(por exemplo, cnjuge), usurios de drogas injetveis, recm-nascidos de mes com VHB
(juntamente com a globulina hiperimune), pacientes que necessitam receber hemoderivados
(hemoflicos por exemplo) e aps exposio a sangue contaminado (juntamente com a
globulina hiperimune). A resposta considerada adequada quando se detectam ttulos do
anti-HBs acima de 10 mUI/ml pelo teste de Elisa.
3. Tratamento das hepatites agudas
O tratamento das hepatites agudas de suporte e pode ser realizado ambulatorialmente ou
no domiclio do paciente. No so necessrias dietas especiais ou repouso absoluto. Os
pacientes e seus familiares devem ser instrudos em relao s formas de contgio e s
medidas de higiene necessrias. Deve-se ainda fornecer orientao quanto proibio do
uso de lcool e de drogas potencialmente hepatotxicas. Os pacientes com vmitos
freqentes e desidratao podem necessitar de hospitalizao. Quando h sinais e sintomas
de insuficincia heptica, mais seguro internar o paciente.
4. Tratamento das hepatites crnicas
O tratamento envolve a administrao de drogas antivirais. Na hepatite B e D, o interferon
recombinante alfa o medicamento mais utilizado. Casos selecionados de hepatite B
podero ser tratados com lamivudina. Na hepatite C, o tratamento inicial recomendado a
associao do interferon com a ribavirina. Todos os casos devem ser encaminhados para
ambulatrio especfico.

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Encaminhamento
Se houver piora da funo heptica, recomenda-se fortemente o encaminhamento para um
centro de referncia. Todos os casos de hepatite fulminante devem ser internados
imediatamente e transferidos com urgncia para avaliao quanto possibilidade de
transplante heptico, uma vez que a recuperao espontnea ocorre na menor parte dos
pacientes e a mortalidade muito elevada. .
Os casos de hepatite crnica, pela complexidade do seu tratamento, devem ser
encaminhados eletivamente para avaliao e tratamento em servios mdicos
especializados.

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Bibliografia
Zuckerman AJ, Thomas HC (eds).Viral Hepatitis. 2a edio, Londres, Churchill
Livingstone,1998.
Schiff ER, Sorrel MF (eds). Schiffs Diseases of the Liver, 8a edio, Philadelphia, LippincottRaven, 1999.
OGrady JG, Lake JR, Howdle PD (eds). Comprehensive Clinical Hepatology. Londres,
Harcourt Publishers Limited, 2000

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Diagnstico
Diagnstico laboratorial
O diagnstico definitivo feito por meio do isolamento da leptospira do sangue, lquor ou
urina em meio de cultura apropriado, como os meios de Fletcher, Stuart, EMJH ou por
sorologia positiva em paciente com quadro clnico compatvel. Para confirmao sorolgica
preciso um aumento 4 vezes nos ttulos de anticorpos entre a fase de doena aguda e a
fase de convalescena (aps duas semanas) quando utilizada a reao de microaglutinao
microscpica. No Brasil, tem-se empregado a reao soroaglutinao macroscpica como
teste de triagem e a soroaglutinao microscpica para confirmao e determinao do
sorogrupo envolvido, de acordo com as recomendaes do Ministrio da Sade, porm esta
reao de positividade tardia e raramente d resultado positivo antes do final da segunda
semana de doena. A reviso do Guia de Vigilncia Epidemiolgica do ano de 2000 preconiza
a reao de macroaglutinao reagente como teste confirmatrio, desde que o paciente se
enquadre na definio de "caso suspeito", de acordo com as normas da vigilncia
epidemiolgica da leptospirose. Quando disponvel, pode ser utilizada a reao de ELISA
com pesquisa de anticorpos da classe IgM e IgG. Tal reao bastante sensvel e permite o
diagnstico mais precoce.
Outros exames laboratoriais auxiliam no diagnstico da doena. O hemograma pode mostrar
anemia, plaquetopenia e leucocitose, freqentemente com neutrofilia e desvio para
esquerda. As transaminases elevam-se pouco (geralmente os valores esto abaixo de 100
UI) e os valores de bilirrubinas podem chegar a nveis bastante elevados, principalmente s
custas da bilirrubina direta.

Os nveis de uria e creatinina podem estar bastante elevados e tipicamente, ao contrrio de
outras causas de insuficincia renal aguda, pode ocorrer hipocalemia.
O exame de urina pode mostrar leucocitria, hematria, proteinria e cilindrria.
Diagnstico diferencial
Na forma anictrica, a leptospirose pode ser confundida com a gripe, dengue e outras
doenas virais, geralmente benignas e autolimitadas, que cursam com cefalia, febre e
dores musculares.
O comprometimento menngeo pode se expressar de forma clnica e laboratorial bastante
parecida com as meningites linfomonocitrias benignas.
Na forma grave ou sndrome de Weil, o diagnstico diferencial deve ser feito principalmente
com a septicemia por bacilo Gram-negativo, hepatite alcolica, infeco bacteriana aguda
em hepatopatas crnicos, forma ictrica da febre tifide, malria por P. falciparum, febre
amarela, hepatites virais graves, colangites e colecistites e com a dengue hemorrgica.
Vale lembrar que tm sido relatados alguns casos com comprometimento pulmonar com
pneumonite hemorrgica, sem ictercia e com evoluo para insuficincia respiratria grave,
muito similares sndrome hemorrgica pelo Hantavirus.

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Tratamento
Para casos leves, o tratamento pode ser feito com doxiciclina 100 mg de 12/12 horas ou
amoxicilina 500 mg de 8/8 horas, via oral, por cinco a sete dias. Nos casos moderados ou
graves, o antibitico recomendado a penicilina G - 1 a 2 milhes de unidades, de 4/4
horas, por via endovenosa, por 7 a 10 dias. A terapia de suporte fundamental para os
casos graves. Hidratao, transfuso de sangue e/ou plaquetas, dilise e ventilao
mecnica podem ser necessrios.
Preveno e controle
A preveno da leptospirose dificultada pela impossibilidade de se eliminar os roedores
urbanos, porm medidas gerais de saneamento bsico, como a implementao de boas
condies de habitao, canalizao de crregos, coleta e destino adequado do lixo e
campanhas educacionais para esclarecimento da populao sobre o modo de contgio e as
manifestaes clnicas da doena, podem diminuir a ocorrncia de casos humanos. Deve-se
orientar a populao para que utilize medidas protetoras nos perodos de enchentes, ao
entrar em contato com colees de gua, procurando usar botas e luvas de borracha.
Recomenda-se tambm orientar a populao para evitar atividades recreacionais em locais
com possibilidade de contaminao, tais como natao em lagos e pequenos rios, e para que
utilize calados adequados em locais de pescarias e caadas.
Para os pacientes que estiveram em situaes de risco de infeco, pode-se utilizar
antibitico profiltico. A doxiciclina o antibitico mais recomendado, pois tem se mostrado

eficaz na proteo de indivduos expostos. Recomenda-se a dose de 100 mg, por via oral,
duas vezes ao dia, durante sete dias, e a dose de 200 mg, via oral, uma vez por semana,
para aqueles que esto sob risco de infeco, durante todo o perodo de exposio.
As vacinas disponveis so utilizadas para imunizao animal. A imunidade na leptospirose
soro especfica. A vacinao de animais domsticos uma medida vivel, adequada e
eficiente de proteo a eles. No existe, em nosso meio, vacina disponvel para aplicao em
humanos.

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Encaminhamento
A maioria dos casos de leptospirose de forma anictrica pode ser acompanhada em
ambulatrio. Todos os casos da forma ictrica ou insuficincia renal (creatinina elevada)
devem ser encaminhados para hospital de referncia para internao, e sempre que
necessrio, assistncia em unidade de terapia intensiva.

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Bibliografia
Lomar, AV; Veronesi, R; Brito, T de; Diament, D. Leptospiroses. In: Veronesi, R; Focaccia,
R. Tratado de Infectologia, 1997. Rio de Janeiro, Editora. Atheneu, 9a edio, p. 987-1003.
Fundao Nacional de Sade - Doenas infecciosas e parasitrias - Guia de bolso. Braslia,
Ministrio da Sade, 1999. p. 127-128.
Martins, FSV; Castieiras, TMPP. Leptospirose. In: Schechter, M; Marangoni, DV. Doenas
infecciosas: conduta diagnstica e teraputica. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1994. p.
98-104.
Leptospirose. Guia de vigilncia epidemiolgica, 4a edio. Captulo 5.18. Braslia, Fundao
Nacional de Sade, 1999-2000.
Nicodemo, A.C.; Medeiros, N.; Del Negro, G. & Amato Neto, V. Alteraes hematolgicas na
leptospirose. Rev. Inst. Med. Trop. S.Paulo, 1989, 31:71-9.
Nicodemo, A.C.; Del Negro, G. & Amato Neto, V. Thrombocytopenia and leptospirosis. Rev.
Inst. Med. Trop. So Paulo, 1990, 32: 252-259.
Nicodemo, A.C.; Duarte, M.I.; Alves, V.A.; Takakura, C.F.; Santos, R.T.; & Nicodemo, E.L.
Lung lesions in human leptospirosis: microscopic, immunohistochemical, and ultrastructural
features related to thrombocytopenia. Am J trop Med Hyg, 1997, 56: 181-7.

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Diagnstico
Exames laboratoriais
a. Inespecfico: poucas so as alteraes observadas aos exames complementares, na
malria no complicada. Nos casos graves, de comprometimento sistmico mltiplo, as
alteraes laboratoriais esto na dependncia do rgo (sistema) mais envolvido.
b. Especfico: consiste na identificao do parasito ou de anticorpos no sangue perifrico.
Direto - a observao do parasito por hemoscopia. Os mtodos tradicionalmente
empregados para tal fim so a gota espessa e o esfregao. So mtodos de realizao
simples, que necessitam apenas de lmina onde se coloca uma gota de sangue, geralmente
por puno digital.
Tentativas de melhorar o diagnstico direto tm sido feitas, sendo que a tcnica do QBC
(quantitative buffy coat), que emprega capilar e colorao com acridina orange, tem se
mostrado como muito promissora pela maior sensibilidade obtida.
Indireto - consiste na demonstrao da presena de anticorpos especficos contra
plasmdio no soro de indivduos, ou para diagnstico de infeco ou, mais freqentemente,
para inquritos sorolgicos ou ainda com intuito de triagem de doadores de sangue. No
de utilidade prtica para diagnstico de doena.

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Tratamento
a. Malria por Plasmodium vivax
Para este tipo de infeco, necessitamos de medicamentos que atuem tanto na fase
eritroctica como na pr-eritroctica. As 4-aminoquinolenas (cloroquina e amodiaquina) so
as drogas de escolha para tratar a fase eritroctica do P. vivax. A dose de 4aminoquinolenicos empregada de 25 mg/kg de peso divididos em quatro tomadas: 10 mg/
kg no incio, 5 mg/kg 6, 24 e 48 horas aps.
O nico medicamento que atua na fase exoeritroctica a primaquina. A primaquina txica
para a medula ssea, no devendo ser administrada em crianas pequenas (menores que
seis meses) e gestantes.
A dose recomendada de primaquina de 0,25 mg/kg/dia (15 mg para adultos), durante 14
dias seguidos, ou 0,5 mg/kg/dia (30 mg para adultos), durante sete dias. necessrio
destacar a possibilidade de falha teraputica a despeito do esquema completo de primaquina
(8 a 24% em nosso meio), ocasionando recadas.
b. Malria por Plasmodium falciparum
Quando nos deparamos com um caso de malria por P. falciparum, devemos ficar atentos
para a possibilidade maior de complicaes, principalmente entre primoinfectados.
Com intuito didtico e para melhor uniformizar este item, subdividiremos em quatro
subitens:
A) malria no-grave - duas so as alternativas utilizadas para tratar malria por P.
falciparum ambulatorialmente: uma a de se usar sulfato de quinino, na dose de 30 mg/kg/
dia (divididos em trs doses), durante trs dias, e doxiciclina, na dose de 100 mg 12/12 h
durante sete dias (no deve ser utilizada em crianas menores e gestantes). Essa
associao bastante eficaz (mais de 90% de cura) porm tem como maior inconveniente a
baixa operacionalidade (tratamento por uma semana), dificultando sua utilizao. A
tetraciclina e a clindamicina podem substituir a doxiciclina sem prejuzos. A Segunda
alternativa a mefloquina, na dose de 15 a 20 mg/kg em uma ou duas tomadas,
indiscutivelmente o medicamento de melhor atuao, que pode ser empregado em dose
nica (uma ou duas tomadas) e levar a rpido desaparecimento da parasitemia assexuada.
B) malria grave - ao lado da necessidade de rpida negativao do parasitemia, na malria
por P. falciparum, fundamental controlar as complicaes, pois, no raramente, o paciente
pode evoluir desfavoravelmente a despeito da ausncia de parasitas circulantes.
a. Tratamento etiolgico: os esquemas que produzem negativao mais rpida da
parasitemia so aqueles com os derivados da artemisinina. O artesunato, por via venosa, na
dose de 1 mg/kg nos momentos 0, 4, 24 e 48 horas, ou o artemter, por via intramuscular,
na dose de 1,6 mg a cada 12 horas no primeiro dia e a cada 24 horas a partir da at o
quinto dia, podem levar a rpida diminuio da parasitemia. Um fato observado e que
merece destaque a alta taxa de recrudescncia observada com os esquemas citados,
sendo prtica fazer tratamento seqencial com outra droga por via oral (por exemplo,
mefloquina).
Esquema alternativo, na indisponibilidade dos derivados da artemisinina, a associao de
cloridrato de quinino, por via venosa, na dose de 30 mg/kg/dia, e clindamicina, por via
venosa, na dose de 20 mg/kg/dia, at o paciente poder receber medicamento por via oral.
b. Conduta de manuteno: simultaneamente conduo do tratamento etiolgico,
necessitamos monitorizar as complicaes existentes e cuidar delas, se possvel em
unidades de tratamento intensivo, at que se extinga o processo de hipercatabolismo da
malria com o paciente retornando a seu estado de normalidade.

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Encaminhamento
Todo caso com parmetros de gravidade (ver malria grave no quadro clnico) deve ser
encaminhado para o hospital.
Nota: o diagnstico de malria realizado pela Fundao Nacional da Sade (Braslia) e
Superintendncia de Controle de Endemias (So Paulo).

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Bibliografia
Malria - In: Doenas Infecciosas e Parasitrias. Ed. Veronesi, Focaccia. So Paulo, Atheneu,
1996, pg. 1260-1289.
Fundao Nacional da Sade. Manual de Teraputica da Malria, Braslia. Ministrio da
Sade, 1990.
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Manual de Teraputica da Malria. So Paulo,
SUCEN (Superintendncia de Controle de Endemias), 1998.

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Diagnstico
Vale comentar que deve-se sempre proceder ao diagnstico etiolgico da parasitose,
evitando a utilizao de anti-helmnticos de forma emprica, visto que os procedimentos
diagnsticos so de maneira geral simples e baratos e que no h frmaco que promova a
cura de todas as enteroparasitoses. Importante: o encontro, no exame parasitolgico de
fezes, de protozorios, como Entamoeba coli, Endolimax nana, Iodamoeba butschlii,
Chilomastix mesnilli, Trichomonas hominis no indica diagnstico de infeco com
potencial patognico, no merecendo, portanto, abordagem teraputica.

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Tratamento
Tratamento de enteroparasitoses durante a gestao
discutvel a indicao de tratamento dessas infeces durante a gestao. De acordo com
recomendao da Organizao Mundial da Sade, tal procedimento deve ser evitado no
primeiro trimestre de gravidez, perodo de maior risco de teratognese por drogas
antiparasitrias. Tal conduta deve ser estendida para todo o perodo de gestao, a menos
que a parasitose constitua risco ao desenvolvimento do feto ou para a sade materna.
Exceo a essa regra pode ser representada pela infeco por T. solium, quando, em funo
da hipermese gravdica, proglotes podero ser regurgitados para o estmago da gestante,
aumentando o risco da ocorrncia de cisticercose.
Tratamento de parasitoses associadas
Utilizar, quando possvel, anti-helmnticos polivalentes, observando que a eficcia desses
frmacos no homognea para as vrias espcies de parasitas. Nesse caso, impe-se a
execuo do controle de cura.

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Encaminhamento
O diagnstico e o tratamento de todas as parasitoses podem ser realizados em unidades
bsicas de sade. O encaminhamento para servio especializado deve ocorrer somente nos
casos de pacientes aidticos, com dificuldade de erradicao de enteroparasita que esteja
provocando sintomas.

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Bibliografia
Organizacin Mundial de la Salud: Modelo OMS de informacin sobre la prescripcin de
medicamentos: medicamentos utilizados em las enfermidades parasitarias. Ginebra, OMS,
1991.
Waldman, E. A.; Chieffi, P.P. Enteroparasitoses na Estado de So Paulo: questo de sade
pblica. Rev. Inst. Adolfo Lutz; 49: 93-9, 1989.
Amato Neto, V.; Correa, L.L. Exame Parasitolgico de Fezes. So Paulo, Sarvier, 5a ed.,
1991.
Chieffi, P.P.; Gryschek, R.C.B.; Amato Neto, V. Diagnstico e tratamento de parasitoses
intestinais. Rev Bras Cln Terap; 26:163-70, 2000.

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Diagnstico
O diagnstico da tuberculose dever ser fundamentado nos seguintes mtodos: exame
especfico (baciloscopia e cultura); radiografia; prova tuberculnica; prova tuberculnica;
antomo-patolgico (histolgico e citolgico), sorolgico, bioqumico e de biologia molecular.
Baciloscopia: direta do escarro o mtodo prioritrio, porque permite descobrir a
fonte mais importante de infeco, que o doente bacilfero. Por ser um mtodo
simples e seguro, deve ser praticado em todos os servios de sade que disponham de
laboratrio. A baciloscopia direta dever ser indicada para todos os sintomticos
respiratrios (indivduo com tosse e expectorao por quatro semanas e mais).
Tambm utilizada para acompanhar, mensalmente, a evoluo bacteriolgica do
paciente durante o tratamento. Recomenda-se para o diagnstico, a coleta de duas
amostras de escarro: uma por ocasio da primeira consulta e a segunda na manh do dia
seguinte, ao despertar.
Cultura do Bacilo de Koch: indicada para suspeitos de tuberculose pulmonar
persistentemente negativos ao exame direto, e para o diagnstico de formas
extrapulmonares, como menngea, renal, pleural, ssea e ganglionar. Tambm est indicada
a solicitao desse exame nos casos de suspeita de resistncia bacteriana s drogas,
acompanhado do teste de sensibilidade. Nos casos de outras micobactrias que no
tuberculose, alm da cultura, dever ser solicitada a tipificao do bacilo.
Radiografia de trax: est indicado nas seguintes situaes:
sintomticos respiratrios negativos baciloscopia direta;

comunicantes de todas as idades sem sintomatologia respiratria;
suspeitos de tuberculose extrapulmonar; e
portadores de HIV ou pacientes com aids.
O exame radiogrfico desses grupos permite a seleo de portadores de imagens suspeitas

de tuberculose, sendo indispensvel o exame bacteriolgico para o diagnstico correto. Tem
importante papel na diferenciao das formas de tuberculose de apresentao atpica e no
diagnstico de outras pneumopatias entre os pacientes com aids. A abreugrafia
indiscriminada, em pessoas aparentemente sadias, no est indicada por ter baixo
rendimento, inclusive por expor a populao radiao desnecessria.
Prova Tuberculnica: indicada como mtodo auxiliar no diagnstico da tuberculose em
pessoas no vacinadas com BCG. A prova tuberculnica positiva, isoladamente, indica
apenas infeco e no necessariamente tuberculose doena. Nas pessoas vacinadas com
BCG, pode-se ter dificuldade na sua interpretao, uma vez que a vacina pode torn-la
positiva. A tuberculina usada no Brasil o PPD-Rt23, aplicada por via intradrmica, na dose
de 0,1 ml. equivalente a 2UT (unidade tuberculnica), na parte anterior do antebrao
esquerdo, com seringa tipo tuberculina, de 1 ml. Deve-se evitar a aplicao quando houver
leses da pele no local de aplicao. A leitura dever ser realizada de 72 a 96 horas aps a
aplicao, com rgua milimetrada padronizada. O resultado, expresso em milmetros,
interpretado da seguinte frmula:
0-4 mm - no reator (no infectados ou analrgicos)
5-9 mm - reator fraco (infectados pelo BK, por micobactrias atpicas ou vacinados com
BCG)
10 mm e mais - reator forte (infectados pelo BK, doentes ou no, ou vacinados com BCG).
Todos os indivduos infectados pelo HIV devem ser submetidos prova tuberculnica. Nesses
casos, considera-se reator aquele que apresenta indurao maior ou igual a 5 mm e, no
reator, aquele com indurao de 0 a 4 mm.
Exame Antomo-patolgico (histolgico e citolgico): sempre que possvel, nas formas
extrapulmonares, deve-se realizar a bipsia. No material colhido ser feito o exame direto, a
cultura e o exame antomo-patolgico para identificar o M. tuberculosis ou o processo
inflamatrio granulomatoso compatvel com a tuberculose.

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Tratamento
O tratamento da tuberculose deve ser feito necessariamente nas unidades de sade
selecionadas para este fim e uma das doenas de notificao compulsria. O tratamento
feito com pelo menos trs drogas para evitar a seleo de cepas mutantes resistentes a um
ou mais dos quimioterpicos utilizados no esquema.
Os esquemas padronizados pelo Ministrio da Sade (Manual de Normas para o Controle da
Tuberculose - 1995) sero descritos abaixo, no havendo diferenas no tratamento de
adultos, gestantes e crianas.
SITUAO
Sem tratamento anterior
(todas as formas exceto menngea)
Com tratamento anterior
(todas as formas exceto menngea)
Recidivante do Esquema 1 ou
Retornos aps abandono do Esquema I
ESQUEMA PRECONIZADO
1
1R
Meningite Tuberculosa
Falncia dos Esquemas 1 ou 1R

(todas as formas inclusive menngea)
Considera-se sem tratamento os pacientes que nunca se submeteram quimioterapia

antituberculosa ou a fizeram por menos de 30 dias.
No retratamento ser adotado o esquema 1R at que os resultados de cultura e teste de
sensibilidade estejam disponveis para melhor orientao da teraputica. Os pacientes em
caso de falncia do tratamento, definida abaixo, (sem resultado de cultura e
sensibilidade) devero receber como teraputica emprica inicial, o Esquema 3, enquanto
aguardam os testes de sensibilidade para definir o melhor tratamento.
Considera-se falncia do tratamento a persistncia de positividade do escarro ao final do
tratamento. Os pacientes que no incio do tratamento so fortemente positivos (baciloscopia
++ ou +++) e mantm esta situao at o quarto ms de tratamento, ou com positividade
inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do
4o ms de tratamento, so tambm classificados como casos de falncia
Esquema 1 - Drogas (mg/kg/dia) (indicado nos casos novos de tuberculose, exceto
meningite) segundo a fase de tratamento e peso do paciente:
Dose (mg/kg/dia) por Peso (kg)
Fases do Tratamento Drogas At 20
kg
1a fase
Entre 20 e
35 kg
Entre 35 e
45 kg
Mais de 45
kg
10
300
450
600
10
200
300
400
35
1000
1500
2000
2a fase
10
300
450
600
(4 meses)
10
200
300
400
(2 meses)
R - Rifampicina; H - Hidrazida/Isoniazida; Z - Pirazinamida
Observaes:
O tratamento da tuberculose oftlmica ou cutnea poder ser mantido por mais de seis
meses a critrio mdico (2RHZ/4RH/6H), ou seja mais 6 meses de Hidrazida/Isoniazida.
No tratamento da associao de tuberculose e infeco pelo HIV/AIDS, a 2a fase ter a
mesma durao que nos pacientes no co-infectados.
Esquema 1R - Drogas (mg/kg/dia) (Esquema reforado para retratamento e abandono do
Esquema I), segundo fase do tratamento e peso do paciente:
kg
Entre 20 e
35 kg
Entre 35 e
45 kg
Mais de 45
kg
1a fase
10
300
450
600
10
200
300
400
35
1000
1500
2000
25
600
800
1200
2a fase
10
300
450
600
(4 meses)
10
200
300
400
25
600
800
1200
(2 meses)
E - Etambutol
Esquema 2 - Drogas (mg/kg/dia) (indicado na meningite tuberculosa), segundo a fase de

tratamento e peso do paciente:
Fases do Tratamento
Drogas
Mg/Kg de Peso/Dia
Dose Mxima em Mg
1a fase
20
600
(2 meses)
20
400
35
2000
2a fase
10 a 20
600
(7 meses)
10 a 20
400
Observaes:
Nos casos de concomitncia da meningite com outras localizaes dever ser utilizado o
Esquema 2.
Nos casos de meningite tuberculosa recomenda-se o uso de corticosterides por um prazo
de 2 a 4 meses, no incio do tratamento.
Na criana a prednisona administrada na dose de 1 a 2 mg/Kg de peso corporal, at a
dose mxima de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteride aplicar a tabela de
equivalncia entre eles.
Esquema 3 - Drogas (mg/kg/dia) (indicado na falncia de tratamento com os Esquemas 1,
1R e 2), segundo fase de tratamento e peso do paciente:
kg
Entre 20 e
35 kg
Entre 35 e
45 kg
Mais de 45
kg
1a fase
20
500
1000
1000
Et
12
250
500
750
25
600
800
1200
35
1000
1500
2000
2a fase
Et
12
250
500
750
(9 meses)
25
600
800
1200
(3 meses)
S - Estreptomicina; Et - Etionamida
Observaes:
Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de
500mg/dia.
Efeitos colaterais: os medicamentos utilizados nos esquema 1, 1R e 2 devem ser ingeridos
em conjunto logo aps o despertar do paciente, ainda em jejum. Isto facilita a adeso ao
tratamento e melhora a biodisponibilidade destes. De uma maneira geral, estes
medicamentos so bem tolerados, sendo os efeitos mais freqentes: intolerncia
gastrointestinal, hepatotoxicidade, reaes cutneas e artralgias. A ocorrncia de
intolerncia gastrointestinal deve ser manipulada com modificaes nos horrios de tomadas
dos medicamentos e uso de sintomticos. Todo esforo dever ser feito para que o esquema
no seja modificado. Ateno especial deve ser dada para a possibilidade de ocorrncia de
hepatotoxicidade que, embora infreqente, deve ser sempre suspeitada nos pacientes que
desenvolvem quadros de vmitos que no melhoraram com as atitudes anteriores, o
aparecimento de ictercia e nos indivduos maiores de 35 anos. Nesta situao, todos os
medicamentos devem ser suspensos e o paciente referenciado para um centro
especializado. Quadros cutneos e articulares podem ocorrer. Tais situaes devem ser
tratadas de maneira sintomtica e as reaes mais severas avaliadas em centros
especializados. Outros efeitos colaterais so mais raros e devem ser bem avaliados antes da
suspenso dos medicamentos. Os pacientes devem ser orientados para procurar o seu local
de tratamento o mais rpido possvel aps o aparecimento de novos sintomas que devero
ser identificados por toda a equipe.

>> Frum de Discusso
Encaminhamento
O seguimento dos pacientes com tuberculose deve seguir de forma rgida as instrues do
Ministrio, Secretarias estaduais e municipais. No entanto, todo clnico geral deve
diagnosticar e entender os principais problemas relacionados ao tratamento.
O atendimento de casos simples pode e deve ocorrer em unidades bsicas e o
encaminhamento deve seguir a realidade de cada local.

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Bibliografia
Captulo 74 - Tuberculose. Fernando Augusto Fiuza de Melo in: Tratado de Infectologia.
Editores Ricardo Veronesi e Roberto Foccacia. Editora Atheneu. 1997: 914-959.
Fundao Nacional de Sade -Ministrio da Sade. Guia de Vigilncia Epidemiolgica.
Captulo 5.34: Tuberculose.
Guia de Vigilncia Epidemiolgica: http://www.funasa.gov.br/pub/GVE/GVE0534A.htm.
Ao final deste captulo, voc dever estar apto para:
Reconhecer casos suspeitos de tuberculose o mais precoce possvel
Encaminhar o mais breve possvel para o laboratrio de referncia os
materiais biolgicos para o diagnstico e controle de cura
Conhecer as doses e medicamentos dos esquemas 1, 1R e 2 da
tuberculose, a forma de prescrever e os efeitos colaterais mais freqentes

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Bibliografia
Hermann, AA; Silva, EMK - A consulta peditrica. In Carvalho, ES; Carvalho, WB (eds), Teraputica e prtica peditrica, 2a. ed, Rio de Janeiro, Atheneu, 2000, p. 3 -7.
Diament, A - Exame neurolgico do lactente. In Diament, A; Cypel, S (eds) - Neurologia
Infantil, 3a. ed, So Paulo: Atheneu, 1996, p. 33 - 62.
Neto, FF - Pediatria ao Alcance dos Pais - Compreender a Doena o Melhor Remdio. Rio
de Janeiro, Editora Imago, 1992.

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CRESCIMENTO NORMAL
O corpo como um todo tem duas fases de grande velocidade de crescimento: da concepo
at os 2 anos de idade e na adolescncia. No entanto, as clulas do organismo no crescem
de maneira uniforme.
O recm-nascido apresenta-se edemaciado, tem a cabea grande, correspondendo a cerca
de 25% do seu tamanho, a face arredondada, o abdome proeminente, as extremidades
curtas e o ponto mdio do seu comprimento se localiza aproximadamente na regio
umbilical. O peso mdio de nascimento de 3,4kg, sendo um pouco maior nos meninos que
nas meninas; o comprimento ao redor de 50cm e o permetro ceflico, por volta de 35cm
ao nascer.
Crescimento no 1 ano de vida. Nos primeiros dias de vida, a criana pode perder at
10% de seu peso de nascimento, pela eliminao de mecnio, de urina e diminuio do
edema. Aos 10 dias de vida, a maioria dos recm nascidos recuperam o peso de
nascimento. A mdia de ganho de peso nos primeiros trs meses de vida de 20 a 30g por
dia. A criana dobra o seu peso de nascimento aos 5 meses, e o triplica com 1 ano de idade.
Ganha, em seu comprimento, cerca de 15cm no primeiro semestre e 10cm no segundo
semestre de vida. O permetro ceflico, que indica o crescimento cerebral, e por isto to
importante nos trs primeiros anos de vida, uma das medidas de menor variabilidade nas
diversas idades, e passa de 35cm a 44cm e a 47cm aos 6 e 12 meses de idade,
respectivamente. O tecido subcutneo aumenta em quantidade, atingindo seu mximo aos 9

meses de idade. A erupo dos dentes decduos se inicia entre 5 e 7 meses, de acordo com
a seqncia indicada na figura 2, e, no final do primeiro ano, a criana apresenta de 8 a 12
dentes.
Crescimento no 2 ano de vida. Durante o segundo ano de vida, inicia-se uma
desacelerao do crescimento. Neste perodo, a criana ganha 2,5kg no seu peso e 12cm
em seu comprimento. O apetite diminui a partir dos 10 meses de idade e a criana perde
tecido subcutneo, tornando-se mais delgada e com maior massa muscular. O abdome
continua proeminente at o 3 ano de vida. O permetro ceflico que cresceu 12cm no
primeiro ano, aumenta apenas 2cm no segundo ano. A criana ganha mais 8 a 12 dentes.
Durante os dois primeiros anos de vida, a criana pode mudar seu canal de crescimento, em
funo do seu peso de nascimento e potencial gentico. Assim, uma criana geneticamente
grande nascida de uma me pequena, pode nascer pequena por no ter havido espao
suficiente na cavidade uterina para a completa expresso de sua herana gentica. Ao
nascer, a tendncia desta criana atingir a partir dos primeiros meses, o seu prprio canal
de crescimento, alcanando percentis mais altos de peso e comprimento. Inversamente,
crianas geneticamente pequenas, nascidas de me grandes, podem diminuir o ritmo de seu
crescimento. Na prtica, este fenmeno assume uma grande importncia, porque a criana
pode mudar seu canal de crescimento nos primeiros meses de vida sem que isto signifique
um processo patolgico ou alterao nutricional. No entanto, nos pases em
desenvolvimento, onde a desnutrio endmica, a hiptese diagnstica que deve sempre
ser levantada e investigada frente a uma desacelerao no crescimento a de um agravo
nutricional por dficit de ingesto ou infeco.
Crescimento do pr-escolar. O pr-escolar ganha por volta de 2kg e aumenta de 6 a 8cm
por ano. Tem sua dentio decdua completa at os 30 meses de idade. O osso maxilar inicia
o seu desenvolvimento, preparando-se para a erupo da dentio permanente.
Crescimento do escolar. O escolar aumenta seu peso em 3,5kg e sua altura em 6cm por
ano, at entrar na puberdade, que acontece ao redor dos 10 anos nas meninas e 12 anos
nos meninos. O permetro ceflico cresce de 51 cm aos 5 anos para 53 ou 54cm aos 12 anos
de idade, quando alcana o tamanho do adulto. Os ossos da face aumentam e termina,
nesta poca, a formao dos seios da face, com o desenvolvimento dos seios frontais aos 7
anos de idade. Aos 6 anos, aparecem os primeiros molares permanentes, que so, muitas
vezes, confundidos com a dentio decdua. Estes dentes requerem um cuidado especial,
por servirem de guia para toda a dentio permanente. Neste perodo, a criana troca cerca
de 4 dentes por ano, durante 5 anos. O tecido linfide muito desenvolvido durante esta
fase, sendo maior do que na idade adulta.

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EVOLUO DA ALTURA NO BRASIL E COMPARAO INTERNACIONAL

A Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio (PNSN), realizada em 1989, mostrou que (1)
lactentes brasileiros apresentam comprimento adequado, sendo a mdia discretamente
superior ao padro americano; no entanto, essa pequena "vantagem" transitria,
revertendo-se a partir do 5 ms de vida; (2) com 1 ano, os lactentes brasileiros
apresentam, em mdia, comprimento 2cm e 1cm menor do que os americanos do sexo
masculino e feminino, respectivamente. Tais dados reforam a constatao citada em outros
estudos de que os dficits estaturais se evidenciam a partir do 6 ms de vida e esto
associados idade do desmame e da introduo de outros alimentos; (3) aos 7 anos, a
diferena entre brasileiros e os padres de referncia (NCHS) ficaram maiores (em mdia, 4cm para os meninos e -3cm para as meninas), refletindo, sem dvida, condies
desfavorveis para o crescimento; (4) aos 13 anos, constataram-se as maiores diferenas
entre brasileiros e americanos (em mdia, -9cm para o sexo masculino e -7cm para o sexo
feminino); (4) aos 18 anos, os adolescentes brasileiros so tambm, em mdia, 7cm
menores que os americanos, apresentando estatura semelhante dos adolescentes
americanos de 15 anos; (5) aos 18 anos, as adolescentes brasileiras apresentaram, em
mdia, altura 7cm menor que as americanas, correspondendo a altura mediana das
americanas de 13 anos; (6) a idade mediana da menarca das adolescentes brasileiras 13
anos e 2 meses, sendo tanto mais tardia quanto mais restritas as condies de vida,
mimetizando as tendncias seculares; (7) as medianas de estatura das crianas brasileiras
na 1 dcada de vida corresponderam ao percentil 10 do padro NCHS para ambos os

sexos.
- Alm disso, as alturas apresentadas pelos adultos jovens brasileiros (20 - 25 anos)
mostraram que mais de 20% da populao adulta jovem apresentava baixa estatura (com
estatura menor do que -2 desvios padro).
Alm das diferenas obtidas entre os resultados nacionais e os de referncia, esta pesquisa
evidenciou contrastes internos que podem ser resumidos da seguinte maneira: (1) a rea
rural apresentou pior desempenho. No entanto, o crescimento se encerrou aos 18 anos,
tanto na rea rural quanto na urbana; (2) as regies com pior desempenho foram a Norte e
a Nordeste e as de melhor desempenho foram a Sul e a Sudeste; (3) aos 18 anos,
constatou-se definitivamente a situao de prejuzo, com dficits estaturais medianos
bastante diversos em relao ao padro NCHS: nordeste rural = -13,8cm, norte urbano = 11,9cm e sudeste urbano = - 4,7cm (para adolescentes do sexo masculino); (4) quando a
renda per capita era igual a 2,2 salrios mnimos, os dficits de estatura foram menores e,
em algumas idades, a mediana regional brasileira chegou a ser igual ou ligeiramente
superior ao padro NCHS; (5) ao mesmo tempo, observou-se que, numa mesma faixa de
renda, o Norte e o Nordeste apresentaram estaturas medianas mais baixas que as demais
regies, reforando a idia de que as desigualdades no se limitam renda.
A comparao dos resultados da PNSN (1989) com os dados antropomtricos referidos no
Estudo Nacional de Despesas Familiares (ENDEF), realizado entre 1974 e 1975, evidencia as
seguintes melhoras dos padres de crescimento das crianas brasileiras: (1) aos 11 meses,
o dficit de comprimento dos lactentes em relao ao padro NCHS era de 6,1% em 1975,
passando a 2,6% em 1989; (2) a mediana da estatura aos 14 anos e aos 18 anos aumentou
respectivamente +3,9cm e +3,1cm neste perodo entre 1975 - 1989, correspondendo,
aproximadamente, ao ganho observado em pases desenvolvidos no incio do sculo e
metade do alcanado por outros pases onde foram promovidas medidas especficas para o
desenvolvimento humano neste mesmo perodo de 15 anos.
A anlise dos diversos dados obtidos em 1974 a 1975 por meio do ENDEF e dos de 1989 da
PNSN permite atribuir as melhoras observadas no padro de crescimento da populao
brasileira neste perodo aos seguintes fatores: melhora geral dos servios pblicos;
ampliao da rede bsica de sade; aumento da cobertura vacinal obtido pelos programas
de imunizao ampliada; ampliao da rede de saneamento bsico; maior divulgao e
acesso ao conhecimento de forma geral, veiculado pelos meios de educao formal, pela
mdia e at mesmo pela rede de transportes ampliada; diminuio das taxas de natalidade,
permitindo uma melhor distribuio de renda per capita e pela maior adeso ao aleitamento
materno.
A melhora dos indicadores nutricionais em relao aos encontrados na dcada de 70
positiva, porm insuficiente. Esta constatao no se limita aos padres estticos, mas
aponta para o fato de que um contingente considervel de nossa populao continua sem
condies de, minimamente, expressar seu potencial gentico. Este fato se extremiza
quando se constata que: entre crescer no Nordeste ou no Sul, existe uma diferena de 12
anos a menos de esperana de vida e 50% a mais na possibilidade de apresentar baixa
estatura.
Apesar de os dados antropomtricos disponveis limitarem-se s crianas menores de 5
anos, a comparao da PNSN de 1989 com a PNDS de 1996 mostra que a prevalncia de
baixa estatura entre crianas menores de 5 anos diminuiu um tero, passando de 15,7%,
em 1989 para 10,5%, em 1996. A melhora dos ndices altura para idade maior na rea
urbana chegando a 37,6% (de 12,5% para 7,8%) e de apenas 16,3% na rea rural ( 22,7%
para 19%), mostrando, na realidade, um aumento na desigualdade das condies de vida
entre as duas reas. A evoluo dos ndices altura para idade indica declnio na prevalncia
de dficits de crescimento entre crianas menores de 5 anos em todo pas. Tal declnio
semelhante e mais evidente nas regies Nordeste e Centro-Sul (34,4% e 34,9%
respectivamente) e menor na regio Norte (29,6%). Comparando-se a prevalncia de
dficits estaturais entre filhos de mes sem qualquer escolaridade e filhos daquelas que
ultrapassaram o primeiro grau, verifica-se que o diferencial desfavorvel ao grupo de menor
escolaridade passa de 17 vezes, em 1989, para 5 vezes, em 1996.
Quadro: Estudos de Prevalncia de Baixa Estatura aos seis meses de idade- Brasil - 1996
regio
faixa etria (anos)
estatura < -2 desvios padres (%)
Nacional
0,49
10,5
Sudeste
0,49
5,3
Centro-Oeste
0,49
8,2
Nordeste
0,49
17,9
Norte
0,49
16,2
Rio de Janeiro
0,49
2,9
So Paulo
0,49
6,3
Sul
0,49
5,1
Urbana
0,49
7,8
Rural
0,49
19,0

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BAIXA ESTATURA
A baixa estatura, definida como comprimento ou altura para idade abaixo do percentil 3,
tem vrias causas. Entre elas, destacam-se pela sua freqncia, a baixa estatura familiar e
a baixa estatura por crescimento lento. Na baixa estatura familiar, a criana tem pais baixos
ou vrios outros familiares baixos. Sua velocidade de crescimento adequada, alimenta-se
bem, ativa e no adoece com facilidade. Sua linha de crescimento corre paralela, prxima,
mas abaixo da curva do percentil 3. Sua altura final ser baixa, acompanhando a tendncia
familiar. Na criana com baixa estatura por crescimento lento, o peso e o comprimento de
nascimento so prximos ao limite inferior da normalidade; a velocidade de crescimento
normal e ocorre um atraso no desencadeamento da puberdade. Por este motivo, tais
crianas conseguem recuperar alguns centmetros na adolescncia, alcanando uma estatura
final normal. Outro grupo de causas muito importante, encontrado principalmente, mas no
s, nas comunidades em desenvolvimento, constitudo pela desnutrio, doenas
sistmicas, baixa estatura ao nascer e pela carncia psicossocial. Muitas vezes, a baixa
estatura o resultado de uma desnutrio crnica, que teve incio no perodo intra-uterino
ou ps-natal, pelas ms condies de vida e sade a que foram submetidas a me e a
criana. As cardiopatias, as poliinfestaes parasitrias, as infeces repetidas, a sndrome
de m absoro, a aids, a asma, a anemia, o raquitismo, a infeco urinria em lactentes
so algumas das patologias que podem determinar ou agravar a baixa estatura. Por ltimo,
um grupo de causas pouco freqentes na populao composto pelas doenas genticas, do
esqueleto e neuroendcrinas. Determinam baixa estatura muito grave e sem possibilidade

de tratamento etiolgico, com exceo feita deficincia de hormnio de crescimento e ao
hipotireoidismo, que deve ser diagnosticado precocemente para evitar seqelas
irreversveis.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
Sucupira, ACSL; Werner, J; Resegue, R Desenvolvimento In Sucupira, ACSL eds. Pediatria
em Consultrio 4a. Edio, Sarvier, 2000. p. 22.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
Bresolin, A.M.B. & Cols. - Alimentao na Criana Normal. In Sucupira, A C.S.L. & Cols:
Pediatria em Consultrio. So Paulo, Sarvier, 2000.
Departamento de Nutrio da SPSP- Alimentao da Criana nos Primeiros Anos de Vida.
Rev. Paul. Pediatria 16 : 2, 1998.
Issler, H.,Leone.,C., Marcondes, E. Pediatria na Ateno Primria. So Paulo, Sarvier, 1999.
Ministerio da Sade; Organizao Munidial de Sade; Organizao Panamericana de Sade.
Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia, Braslia, 1999.
Marcondes, E, et al. Pediatria Bsica. 7 Ed., So Paulo, Sarvier, 1996.

>> Frum de Discusso
Diagnstico
O diagnstico das ictercias no perodo neonatal importante, principalmente para afastar
causas graves, como as doenas hemolticas por incompatibilidades sanguneas. O
diagnstico da sfilis congnita da maior importncia para tanto alguns achados clnicos da
sfilis congnita devem ser procurados, como:
Quadro2. Achados de exame fsico na Sfilis Congnita
precoces
tardios
hepatomegalia
alteraes sseas
baixo peso ao nascer
leses cutneas
icterciaes
plenomegalia
anemia severa, edema
coriza serosanguinolenta
alteraes neurolgicas em membros
fronte olmpica
mandbula curva
arco palatino elevado
alteraes dentrias
alteraes oculares
leso do VIII par craniano
nariz em sela
tbia em sabre
O diagnstico laboratorial baseia-se, principalmente, em: (1) pesquisa direta por

microscopia em campo escuro; (2) sorologia no-treponmica: VDRL ( considerado
positivo, quando apresenta ttulos a partir de 1:2. Permanecem positivos por longo tempo,
com queda progressiva, mesmo aps o tratamento efetuado); (3) sorologia Treponmica:
FTA-Abs (teis para excluso de falsos positivos). A sfilis uma doena de notificao
compulsria, sendo considerada portadora de sfilis congnita toda a criana cuja me tem
sfilis no tratada ou tratada de modo inadequado, independentemente da presena de
sinais e sintomas laboratoriais.

>> Frum de Discusso
Tratamento
O tratamento da ictercia neonatal deve ser direcionado para a doena que causou a
ictercia. Nos casos de hiperbilirrubinemia indireta por incompatibilidade sangunea, tem por
objetivo evitar a encefalopatia, podendo-se utilizar fototerapia, exsanguineo-transfuso e
at o uso de substncias que diminuem a reabsoro intestinal de bilirrubina. Outras
medidas coadjuvantes so possveis, como alimentao precoce, administrao de glicose,
estmulo ao peristaltismo.

>> Frum de Discusso
Encaminhamento
A principal atitude a de diferenciar a ictercia fisiolgica do recm-nascido e a sfilis
congnita de outros diagnsticos que demandam investigao demorada. Nesses casos, o
encaminhamento a servio de especialidade deve ser imediato.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
Arajo, M.C.K., Ramos.J.L.A., Vaz.F. A .C. Ictercia neonatal.Pediatria Moderna.vol XXXVI,
junho 2000
Issler, H.,Leone.,C., Marcondes, E. Pediatria na Ateno Primria . So Paulo, Sarvier, 1999.
Ministrio da Sade, Guia de Vigilancia Epidemiolgica e Agravos Especficos, 2000.
Marcondes, E., et al, Pediatria Bsica. 7 Ed., So Paulo, Sarvier, 1996.
Marcondes, E., Leone.C., Oselka.G.W., Corradini, H.B., Roteiros Diagnsticos em Pediatria,
So Paulo, Sarvier, 1987

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Diagnstico
Avaliao e classificao da desnutrio
De acordo com a etiologia, a desnutrio pode ser considerada primria ou secundria. A
primria conseqente ingesto insuficiente, inadequada, desequilibrada ou incompleta de
nutrientes. A secundria conseqente a alteraes fisiopatolgicas pr-existentes que
interferem em qualquer ponto do processo de nutrio.
De acordo com a intensidade, a desnutrio pode ser classificada em: leve, moderada e
grave. Os pontos de corte para definir os graus de dficit leve, moderado ou grave foram
eleitos de maneira arbitrria, no tendo base fisiopatolgica de gravidade bem definida. A
classificao de intensidade est baseada no dficit de peso em relao idade, em relao
altura ou da altura para a idade, adotando-se, como base de referncia, uma curva de
crescimento. A relao peso/idade a mais freqentemente utilizada em nosso meio,
principalmente para as crianas menores de 2 anos, devido a dificuldades operacionais que
os servios de sade encontram para a medida da altura das crianas. No entanto, este
mtodo assume que as crianas de determinada idade tm o mesmo peso,
independentemente de sua altura. Este mtodo deveria ser utilizado basicamente para
avaliar os graus de desnutrio em uma comunidade e para uma triagem inicial. Para estudo
de casos individuais, deve-se utilizar a determinao do dficit de peso/altura e da altura/
idade. Tomando como referncia as tabelas de crescimento do "National Center for Health
Statistics"( NCHS), considera-se:
leve
moderada
grave
Peso/idade
dficit 10% - 25%
dficit 26% - 40%
dficit > 40%
Peso/altura
dficit 10% - 20%
dficit 21% - 30%
dficit > 30%
Altura/idade
dficit 5% - 10 %
dficit 11% - 15%
dficit > 15%
importante ter sempre presente que toda criana desnutrida com edema,
independentemente do seu dficit, considerada como desnutrida grave. De acordo com o
tempo de evoluo, a desnutrio pode ser considerada aguda ou crnica. A desnutrio
aguda desencadeada por um processo que leva supresso aguda da ingesto e/ou o
aumento, no atendido, das necessidades. Segundo a apresentao clnica, a desnutrio
pode ser classificada em marasmo, kwashiorkor ou marasmo-kwashiorkor. Foi proposta por
McLaren e fundamenta-se em uma tabela de pontuao para achados clnicos e dosagem da
concentrao srica de albumina.
achados fsicos e laboratoriais
pontos
edema
alteraes de pele
edema + alterao de pele
alteraes de cabelo
hepatomegalia
classificao
marasmo - 0 a 3 pontos
marasmo kwashiorkor - 4 a 8 pontos
concentrao de albumina (g/l)

> 3,5
3,0 - 3,4
2,5 - 2,9
2,0 - 2,4
1,5 - 1.9
1,0 - 1,4
0,5 - 0,9
kwashiorkor - 9 a 15 pontos
Outra classificao mais simples para estes tipos de desnutrio tem sido adotada na
estratgia do Ministrio da Sade denominada Ao Integral s Doenas Prevalentes na
Infncia (AIDPI), baseia-se em observar os glteos, onde a massa muscular e deposio de
gordura so mximas, e o rosto, especialmente quanto a edema e aspecto de
envelhecimento. Apesar de estes critrios serem subjetivos, tm se mostrado efetivos e
fceis de serem aplicados. O marasmo apresenta 3 etapas: M1, quando os pacientes
apresentam glteos diminudos, M2, com glteos flcidos e com pregas da pele sobre a raiz
da coxa, e M3, em que, alm destes sinais, apresentam rosto envelhecido. O kwashiorkor
tem 2 etapas: K1, com edema dos ps, e K2, com edema generalizado. As formas mistas
caracterizam-se pela presena de ambos os tipos de sinais.
Desnutrio grave definida como sendo a presena de edema, emagrecimento intenso
(peso inferior a 70% do esperado para o peso/altura) ou sinais clnicos de desnutrio
grave. Na abordagem teraputica, nenhuma distino feita entre as condies clnicas de
marasmo, marasmo-kwashiorkor ou kwashiorkor.
Os exames laboratoriais podero auxiliar no diagnstico, porm podero ser dispensados,
pois a histria mdica e o exame fsico so, na maioria das vezes, conclusivos para o
diagnstico. Mantendo-se uma vigilncia das condies clnicas da criana, necessrio o
encaminhamento a uma unidade de referncia hospitalar se constatado o aparecimento de
sinais clnicos de agravamento. Em nosso meio, podemos considerar como exames teis em
uma Unidade Bsica de Sade: hemograma, glicemia, esfregao de sangue para afastar a
hiptese da malria; anlise de urina; protoparasitolgico de fezes e radiografia de trax.

>> Frum de Discusso
Tratamento
O tratamento da criana com desnutrio grave dividido em trs etapas:
(1) tratamento inicial: so identificados e tratados os problemas que pem em risco a vida
da criana, alm da correo de deficincias especficas e metablicas e o incio da
alimentao; (2) reabilitao: aumenta-se a densidade calrica e protica da dieta e iniciase o programa de estimulao fsica e emocional. A me ou a pessoa que cuida da criana
passa a ser treinada para continuar o tratamento em casa e, ento, feita a preparao
para alta; (3) acompanhamento: aps a alta, a criana e a famlia so acompanhados para
assegurar a recuperao e o desenvolvimento emocional, fsico e mental da criana e evitar
recadas.
O quadro abaixo resume este programa. O sucesso do tratamento da criana desnutrida
grave no requer instalaes ou equipamentos sofisticados, mas sim um planejamento
cuidadoso e profissionais de sade capacitados e dedicados.
Esquema para o tratamento de uma criana com desnutrio grave
atividade
tratamento inicial
dias1-2 dias 3-7
reabilitao
semanas 2-6
acompanhamento
semanas 7 - 26
tratar ou prevenir
hipoglicemia
hipotermia
desidratao
-------->
-------->
-------->
corrigir DHE
------------------
tratar infeco
----------------->
corrigir deficincias de
micronutrientes
----sem ferro---->
comear a alimentao
----------------->
aumentar densidade
calrica protica da dieta
------------------
--------------
--------------->
estimular o
desenvolvimento
------------------
--------------
--------------->
------------->
--com ferro-->
DHE = distrbios hidroeletrolticos
Hipoglicemia: a criana deve ser alimentada no mnimo a cada 2 - 3 horas, se necessrio

via sonda naso-gstrica. Deve ser oferecida gua com glicose, na suspeita de hipoglicemia.
Hipotermia: se a temperatura retal estiver abaixo 35,5o C ou a axilar, a 35,0o C, a criana
deve ser aquecida com cobertor quente, com lmpada incandescente acima do corpo ou pela
"tcnica Canguru".
Choque sptico: A OMS recomenda o uso de soluo de Darrow diluda ao meio com
glicose a 5% ou soluo de ringer lactato com glicose a 5%, no volume de 15 ml/kg em 1
hora. Em nosso meio, desde a dcada de 60, utilizamos com sucesso a soluo de partes
iguais de soro fisiolgico a 0,9% e soluo de glicose a 5%. Se disponvel, recomendado
adicionar cloreto de potssio, 20 mmol/litro de soluo. Deve-se ter sempre em conta que a
criana desnutrida grave em estado de choque de alto risco e tem dificuldade para
manipular volume, o que implica na necessidade de controles rigorosos para ajustar o
volume, as concentraes e a velocidade da infuso. A administrao de soluo
hidroeletroltica por via endovenosa deve ter a menor durao possvel, o que quer dizer
que, assim que houver condies, a hidratao oral deve ser iniciada e, paulatinamente,
substituda por via endovenosa.
Desidratao: para a reidratao oral das crianas desnutridas graves indica-se a soluo
padro da OMS com excelentes resultados, sugerindo-se, como proposta inicial, o volume de
50 a 100 ml/kg com previso de tempo total para a administrao em 4 a 6 horas. A
administrao deve ser lenta, utilizando-se colher e/ou copo, porm sob vigilncia constante
do profissional de sade, com o objetivo de incentivar a me a administrar a soluo e
controlar a evoluo da criana. A suspenso da administrao da soluo de reidratao
oral (SRO) ou a prescrio de volume adicional deve ser feita de acordo com a evoluo da
criana.
Aps a recuperao dos sinais de desidratao e/ou ganho de peso, suspende-se a SRO e
inicia-se a alimentao, a administrao de outros lquidos e a suplementao de vitaminas

e sais minerais.
A OMS, a partir de 1999, passou a recomendar o uso de solues orais especiais para o
tratamento da desidratao do desnutrido grave. Estas recomendaes tm como base o
conhecimento de que estas crianas tm dficit de potssio e alto contedo corpreo de
sdio. Alm disso, propem enriquecer a soluo de reidratao com magnsio, zinco e
cobre para corrigir a deficincia destes minerais. A composio da soluo de SRO proposta
para crianas gravemente desnutridas, denominada de ReSoMal, aquela descrita a seguir.
Composio da soluo reidratao oral para desnutridos graves
Componente
Concentrao (mmol)
Glicose
125
Sdio
45
Potssio
40
Cloreto
70
Citrato
Magnsio
Zinco
0,3
Cobre
0,045
Osmolalidade
300
O volume indicado, inicialmente, de 70 a 100 ml/kg, utilizando-se colher e/ou copo. Se a

criana no tiver condies de tomar a soluo voluntariamente, por estar muito debilitada
ou cansar-se rapidamente, indica-se o uso de sonda nasogstrica (SNG). O volume inicial
para administrao por SNG de 5ml/kg em 30 minutos, aumentando-se progressivamente,
conforme tolerncia da criana. At o presente momento, no dispomos de estudos
suficientes que demonstrem claramente as vantagens do uso de ReSoMal sobre a soluo de
hidratao padro.
Diettico: a amamentao de ser mantida em criana submetida reidratao. Crianas
que no estejam em aleitamento materno devem receber dieta to logo seja possvel. Na
fase inicial do tratamento, a OMS recomenda dieta com 75 kcal/100ml e, na fase de
reabilitao, dieta de 100 kcal/100ml. Estas dietas podem ser facilmente preparadas a partir
de leite em p, farinha de cereal e leo. imprescindvel a administrao de vitaminas e
sais minerais, que podem ser adicionados dieta ou administrados separadamente. No
havendo tratamento de emergncia, inicia-se a administrao de uma frmula de dieta em
pequenas quantidades, de forma a no sobrecarregar o intestino, o fgado, e os rins.
Havendo vmitos, a quantidade a cada refeio e o intervalo devem ser reduzidos. Com a
recuperao, a criana melhora e o apetite retorna. Deve-se estar atento ao aparecimento
de intolerncia ao leite, se ocorrer o aparecimento de diarria aquosa.
Durante a etapa de reabilitao, preciso estar atento frente a (1) processos infecciosos;
(2) deficincia de vitamina A; (3) anemia; (4) dermatoses do kwashiokor; (5) recuperao
nutricional e (6) imunizaes. Na etapa de acompanhamento, o seguimento por meio do
controle de peso, marcado em grfico, imunizaes, e desenvolvimento mental e
comportamental importante, pois estes esto freqentemente comprometidos.

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Bibliografia
Ahmed T. et al. Mortality in severely malnourished children with diarrhoea and use of a
standardised management protocol. The Lancet 1999,353:1919-1922.
Montenegro, CR and Lozano, RG. Desnutricin In Nutricin Clinica y Gastroenterologia
Pediatrica. Bogot, Medica Panamericana, Bogot,1996
Bresolin, AMB, Bricks, LF. Desnutrio Energtico-Protica em Pediatria em Consultrio, So
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The treatment diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. Geneva,
World Health Organization, 1995.
Waterlow, John C., Malnutricin proteico-energtica. Washington (D.C.), OPS, 1996
Manejo da Desnutrio Grave: Manual para Profissionais de Sade de Nvel Superior e suas
Equipes. OMS - OPAS, Representao do Brasil, 1999.

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Diagnstico
Pode-se estimar, no nosso meio, que a probabilidade de um lactente ou pr-escolar
apresentar anemia de aproximadamente 50%; assim sendo, a abordagem de toda criana
desta faixa etria deve incluir essa possibilidade diagnstica, mesmo que, aparentemente,
no existam queixas especficas. Apesar de o diagnstico de anemia ter essencialmente um
embasamento laboratorial, pois definido pela taxa de hemoglobina encontrada no
hemograma, dados da histria e do exame fsico so fundamentais para a realizao das
hipteses diagnsticas etiolgicas e direcionam as condutas teraputicas a serem
priorizadas. Alm disso, as informaes obtidas na histria permitem equipe de sade
desempenhar o seu importante papel na promoo e proteo da sade das crianas,
identificando precocemente as situaes de risco para o desenvolvimento da anemia, de
modo a buscar solues junto com a famlia no sentido de impedir sua instalao.
A grande diversidade de possibilidades etiolgicas das anemias na infncia, faz com que seja
amplo e variado o seu espectro de manifestaes clnicas. A anamnese deve ser completa,
pois a anemia pode ser manifestao de doena sistmica crnica ou aguda, de
acometimento localizado, de carncia nutricional primria e de outros mecanismos
fisiopatolgicos. As queixas clssicas nas crianas com anemia moderada e grave so
inespecficas, como fraqueza, diminuio do apetite, alteraes do humor e distrbios do
sono. Deve-se sempre indagar sobre a presena de episdios de ictercia, que pode indicar a
presena de hemlise, geralmente secundria s doenas hemolticas constitucionais,
podendo ocorrer tambm na deficincia de cido flico e de vitamina B12.
Alguns pontos de importncia na anamnese, como:

(1) antecedentes perinatais, como prematuridade, baixo peso ao nascimento,
gemelaridade, sangramento perinatal;
(2) alimentao pregressa e atual por fatores que podem levam a ferropenia (desmame
precoce, aleitamento artificial sem reposio de ferro, criana que teve parto prematuro ou
com baixo peso ao nascer sem suplementao de ferro, excesso de oferta lctea em
substituio s refeies de sal, atraso na introduo das refeies de sal, inadequao na
composio destas refeies, excesso de fatores inibidores e vegetarianismo) ou a
deficincia de folato (aleitamento exclusivo com leite de cabra, baixa oferta de vegetais e
coco excessiva das frutas e hortalias) ou ainda de vitamina B12 ( filhos de mes com
dieta vegetariana estrita em aleitamento materno exclusivo e tambm as crianas com dieta
vegetariana). A perverso alimentar, como geofagia ou compulso por comer tijolo, gelo,
sabo, espuma do colcho ou at mesmo cabelo, apontam para a possibilidade de ferropenia
e anemia. Na criana com histria de geofagia, acresce-se o risco de infeco por
enteroparasitoses, algumas das quais so responsveis pela perda crnica de sangue nas
fezes;
(3) antecedentes mrbidos e doenas associadas: infeces de repetio e os
processos inflamatrios crnicos, por determinarem inapetncia, predispem ao
aparecimento de anemia ferropriva. Para o pr-escolar, alm das inadequaes alimentares,
salientam-se as enteroparasitoses, que cursam com perda sangnea crnica, podem como
a tricocefalase e ancilostomase. Outros acometimentos do trato digestivo, como diarria
recorrente, esofagite por refluxo gastroesofgico, lceras ppticas, divertculos e plipos,
podem evoluir com perda sangnea oculta pela via digestiva. Doena de Crohn e doena
celaca, podem causar carncia de folatos por acometerem a mucosa jejunal, stio de
absoro do cido flico. Acometimentos do leo terminal, stio de absoro da vitamina B12
ligada ao fator intrnseco, podem determinar a carncia dessa vitamina. A longo prazo, aps
esgotarem os depsitos, os indivduos que ingeriram substncias custicas e os
gastrectomizados acabam desenvolvendo deficincia de vitamina B12 pela falta do fator
intrnseco. Os prematuros e os indivduos com anemia hemoltica apresentam maior
demanda de cido flico, sendo predispostos a desenvolver essa anemia carencial;
(4) uso de medicaes: o consumo de corticosterides, cido acetilsaliclico e outros
antiinflamatrios no-hormonais pode causar perda sangunea. Por outro lado, o uso crnico
de anticidos ou de drogas que induzem a diminuio da secreo gstrica podem atuar
como fatores de inibio da absoro do ferro. Em relao vitamina B12, algumas drogas
como anti-cidos, drogas bloqueadoras da secreo de suco gstrico, neomicina podem
determinar a m absoro dessa vitamina. Medicamentos como metotrexate, trimetoprima,
sulfazalazina e pirimetamina so considerados antifolnicos, pois inibem a transformao do
cido flico para sua forma ativa. Anticonvulsivantes podem determinar carncia de folato
por mecanismos ainda desconhecidos;
(5) contato com agentes txicos: agentes qumicos usados na lavoura podem justificar o
aparecimento de aplasia medular. A ingesto crnica de material que contenha chumbo
determina o acmulo deste metal, que inviabiliza a ligao da molcula de ferro ao grupo
heme, interrompendo a sntese da hemoglobina. O chumbo est contido em tintas, em

material poluente eliminado pelas fbricas de pilhas e bateria e em algumas ligas de metais
e tintas que compem ou revestem panelas e utenslios domsticos.
A anemia costuma ser associada palidez. No entanto, a constatao da palidez no deve
ser encarada como um pr-requisito para se suspeitar de anemia, pois vrios fatores podem
alterar a colorao cutneo mucosa: calor, atrito, febre e exerccios fsicos intensificam a
colorao das mucosas pela vasodilatao; por outro lado, frio, estresse e febre, pela
vasoconstrio, expressam palidez, sem que, necessariamente, haja alteraes
hematolgicas.
A colorao da palma da mo da criana muito til no diagnstico. A intensidade da
palidez pode ser leve ou grave quando comparada com a colorao palmar da me e do
profissional de sade, conforme o quadro de condutas (Quadro1), que normatiza esta
estratgia.
Quadro 1: Avaliao, classificao e tratamento de anemia segundo o programa do
Ministrio da Sade denominado Ao Integral s Doenas Prevalentes na Infncia
AIDPI
Avaliar
Classificar
palidez palmar grave anemia grave

palidez palmar leve
anemia
Tratar
Encaminhar com urgncia ao hospital
prescrever ferro
afastar malria em reas de risco
prescrever mebendazol se a criana tiver
uma ou mais e no tiver tomado nenhuma
dose nos ltimos seis meses
avaliar a alimentao da criana e
orientar a me sobre alimentos ricos em ferro
Marcar retorno em 14 dias
O exame fsico geral, com as medidas de altura e peso, assim como a cor e textura da pele
e dos cabelos e aspecto das unhas so importantes para avaliar se existe desnutrio
energtico protica e/ou alguns sinais presentes nas anemias carenciais. Assim, cabelos
descorados podem estar presentes na desnutrio e na deficincia de cido flico. A queilite
angular pode ser manifestao de ferropenia. A presena de petquias e prpura levanta a
suspeita de plaquetopenia, que pode ocorrer na deficincia de cido flico e de vitamina
B12, no seqestro esplnico, ou ainda nos acometimentos medulares. Estrias longitudinais
em unhas podem estar presentes na ferropenia. Ictercia pode indicar a presena de
hemlise, geralmente secundria s doenas hemolticas constitucionais; no entanto, como
j foi referido, a hemlise pode ocorrer, tambm, na deficincia de cido flico e de vitamina
B12, devido ao processo de eritropoese ineficaz. Edema de extremidades pode ocorrer nos
desnutridos graves com kwashiorkor, por reduo da albumina plasmtica, e nos portadores
de anemia falciforme, nos quais o edema secundrio venocluso; nestes casos, a
diferenciao pode ser feita pela presena da dor no local do edema nos casos de anemia
falciforme, queixa que no ocorre no edema da desnutrio. No exame fsico especial, a
presena de glossite associada a anemia pode sugerir ferropenia, deficincia de cido flico
ou de vitamina B12. Na avaliao do aparelho cardiovascular, importante avaliar a
freqencia cardaca, a medida da presso arterial e ausculta cardaca. O tempo de durao
da anemia, a velocidade e a intensidade da queda dos ndices hematimtricos permitem ou
no ajustes cardiovasculares, determinando alteraes do exame fsico, que vo desde um
pequeno aumento da freqncia cardaca, presena de sopro cardaco, at sinais de
insuficincia cardaca grave.
No exame do abdome, deve-se avaliar com cuidado a presena de hepato e/ou
esplenomegalia, que, quando presentes, devem ser analisadas no conjunto dos dados
obtidos na histria e exame fsico, pois podem tanto representar apenas a resposta
reticuloendotelial presena de anemia (geralmente de pequenas propores), como ser
indicativos de algumas doenas hemolticas constitucionais (por exemplo, esplenomegalia na
esferocitose) e at parte do quadro de leucose. No exame neurolgico, a ocorrncia de
parestesia simtrica e persistente, diminuio da fora muscular ou ataxia espstica sugere
mais especificamente carncia de vitamina B12 .
Toda criana com suspeita de anemia deve realizar hemograma completo, contagem de
reticulcitos e, quando possvel, protoparasitolgico (para os maiores de 1 ano), visando a
confirmao do diagnstico e obteno de outras informaes teis quanto provvel
etiologia.
Hemograma: a contagem de eritrcitos inferior a 3,9 milhes/ml, a quantidade de
hemoglobina menor que 11 g/dl em crianas de seis meses a 5 anos, menor que 11,5 g/dl
em crianas na faixa etria de seis a 9 anos e menor que 12 g/dl e 12,5 g/dl em
adolescentes do sexo feminino e masculino, respectivamente, e hematcrito menor que 33%
confirmam a hiptese de anemia.
(1) Volume corpuscular mdio - o volume corpuscular mdio (VCM) permite uma
classificao didtica das causas de anemia, conforme pode ser constatado no Quadro 2. De
modo geral, considera-se microcitose quando o VCM menor que 75(3 e macrocitose
quando o VCM maior que 100(3. Este dado fundamental para orientar a etiologia mais
provvel.
Quadro 2 Classificao das principais etiologias de anemia de acordo com o tipo de
anemia caracterizado pelo volume corpuscular mdio em microctica, normoctica e
macroctica
anemias microcticas
anemia ferropriva ( deficincia nutricional e perdas

sangneas)
intoxicao por chumbo
sndromes talassmicas
anemias macrocticas
com megaloblastose medular
- deficincia de vitamina B12

- deficincia de cido flico
sem megaloblastose medular
anemias normocticas
anemia aplstica
sndrome de Diamond-Blackfan
hipotireoidismo
hepatopatias
processos infiltrativos em medula
anemias hemolticas congnitas
- hemoglobinopatias
- defeitos enzimticos de eritrcito
- alteraes da membrana do eritrcito
anemias hemolticas adquiridas
- por imune
- complexos
- anemias hemolticas
microangiopticas
- secundria a processos infecciosos
perda sangnea aguda
seqestro esplnico
insuficincia renal crnica
Coeficiente de variao do volume eritrocitrio (red cell volume width distribution

- RDW) - a contagem eletrnica dos eritrcitos, alm dos dados j descritos do hemograma,
fornece tambm o coeficiente de variao do volume eritrocitrio, cujos valores normais
encontram-se entre 11,5% e 14,5%. Na lngua inglesa, esse coeficiente denominado de
red cell volume width distribution, motivando o uso da sigla RDW. Na anemia ferropriva o
RDW est aumentado devida ampla variao do volume das hemcias, enquanto, nas
sndromes talassmicas, as hemcias se apresentam de tamanho uniforme, apresentando
RDW normal.
Contagem de reticulcitos: so os eritrcitos jovens, a taxa de reticulcitos a relao
percentual entre o nmero de reticulcitos e o nmero de eritrcitos, e reflete a velocidade
com que a medula est liberando eritrcitos jovens para a circulao perifrica. Sua
contagem exige metodologia especfica, enquanto a leitura do hemograma feita de forma
automatizada. Assim sendo, tratam-se de exames diferentes, que devem ser solicitados
separadamente e cujas interpretaes so complementares. A elevao da taxa de
reticulcitos (valores maiores que 7% entre recm-nascidos e maiores que 2% para as
demais faixas etrias) reflete aumento da eritropoese, o que costuma ocorrer nas anemias
hemolticas, nos quadros de sangramento agudo e no incio do tratamento de reposio de

nutrientes nas anemias carenciais. Taxas de reticulcitos menores que 0,5 % so
registrados nas anemias carenciais.
Portanto, os resultados do hemograma e da contagem de reticulcitos, alm de
confirmarem a presena de anemia, orientam, quando associados aos dados obtidos na
histria e no exame fsico, a abordagem diagnstica das crianas com anemia.

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Tratamento
Abordagem da criana com anemia microctica
Deve-se iniciar o tratamento com reposio de ferro nos lactentes e pr-escolares que
apresentam dados de histria que indiquem risco de ferropenia, associados ao encontro de
anemia, microcitose e aumento do RDW no hemograma e ao nmero baixo de reticulcitos.
Especialmente em nosso meio, justifica-se essa conduta inicial, devido alta prevalncia de
anemia ferropriva j referida. Assim, o tratamento por meio da reposio de ferro por via
oral, da reorientao alimentar e da prescrio de medicamentos deve ser iniciado e a
criana, acompanhada com retornos peridicos, e com reavaliao dos ndices
hematimtricos, com intervalos que dependem da gravidade da anemia. Elevaes dos
ndices hematimtricos podem ser registradas desde a primeira semana de tratamento,
devendo ser monitoradas nas crianas com anemia grave. Em geral, mais importante
facilitar o acesso ao atendimento das intercorrncias que possam dificultar a adeso ao
tratamento, garantir retornos mensais para identificar falhas e objetivar o seguimento
atravs da realizao de um novo hemograma em aproximadamente dois meses de
tratamento. Na ausncia de respostas satisfatrias, a principal possibilidade a ser suspeitada
a falta de adeso s orientaes prescritas. O tratamento deve ser reorientado, levando-se
em considerao as dificuldades especficas de cada caso.
Tratamento da anemia ferropriva: baseado na reposio de ferro via oral, em
reorientaes alimentares que garantam as necessidades nutricionais especficas de cada
faixa etria e na remoo de fatores que, eventualmente, possam estar causando ou
piorando a ferropenia. A dose teraputica de ferro elementar preconizada para o tratamento

de 4 - 6mg / kg / dia, at no mximo 200 mg / dia. A dose diria dividida em 2 a 3
tomadas , visando diminuir eventual irritao gstrica. Recomenda-se que a administrao
do medicamento seja feita 30 minutos antes das refeies , momento em que a acidez
gstrica pode facilitar a absoro do ferro e, se possvel, acompanhada de suco ctrico e
carboidratos, fatores que aumentam a sua absoro. Para refazer os estoques de ferro no
organismo, mantm-se a reposio em dose teraputica por mais dois meses aps a
normalizao dos nveis de hemoglobina e do VCM. Embora haja vrios compostos contendo
ferro (tabela 2), o sulfato ferroso continua sendo uma boa opo devido ao seu baixo custo
e sua melhor absoro. A substituio do composto de ferro est indicada para as crianas
que apresentarem intolerncia ou m aceitao ao sulfato ferroso. Os efeitos colaterais mais
freqentes so nuseas, vmitos e alteraes do hbito intestinal. As apresentaes
comerciais que associam o sal de ferro a outras substncias hematognicas so mais caras
e, em geral, no resolvem as situaes de deficincias nutricionais mistas por no
permitirem ajustes especficos de doses.
Tabela 2. Compostos de Ferro
Sal de Ferro
Concentrao de Ferro Elementar (%)
Sulfato Ferroso
20
Hidrxido de Ferro Polimaltoso
30
Citrato de Ferro Amoniacal
16,5
Gluconato Ferroso
12
Citrato de Clcio Ferroso
As reorientaes dietticas devem obedecer s necessidades especficas de cada faixa

etria, respeitar os hbitos familiares e se ajustar aos recursos disponveis. Alm de se
reforar a oferta de carne, mesmo que em pequenas quantidades, junto s refeies de sal,
recomenda-se o consumo de outros alimentos que facilitem a absoro do ferro no-heme,
como frutas ctricas e carboidratos, devendo ser evitados os inibidores como ch, leite,
excesso de verduras e cereais.
Em reas de alta prevalncia de enteroparasitoses, est indicado o uso de drogas
antiparasitrias, com o intuito de diminuir o risco da sangramento oculto. Nas crianas
maiores de 1 ano, independentemente de efetivao de protoparasitolgico, usa-se
mebendazol ( 5 ml, 2 vezes ao dia, durante 3 dias, repetindo o mesmo esquema aps 14
dias). Para as crianas maiores de 2 anos, fora de zona de grande prevalncia de amebase,
o albendazol (400mg - em dose nica) pode ser uma boa opo teraputica.
Em geral, durante o tratamento, observa-se a melhora e at mesmo o desaparecimento de
sinais e sintomas precedendo s alteraes laboratoriais mais relevantes. O cansao, os
distrbios do sono e at mesmo a anorexia melhoram nos primeiros dias. A perverso
alimentar costuma diminuir por volta do final da primeira semana e a glossite mostra sinais
de involuo a partir da segunda semana, desaparecendo em torno de dois a trs meses. A

reticulocitose mxima pode ser detectada entre o quinto e o oitavo dia.
Abordagem da criana com anemia normoctica
As principais causas de anemia de crianas com anemia normoctica so processos
infecciosos/inflamatrios crnicos, hemoglobinopatias, anemias hemolticas, falncia
medular e deficincia de vitamina B12 e cido flico. Nesses casos, a histria, o exame fsico
e o acompanhamento so fundamentais para indicar as prioridades da investigao
diagnstica e encaminhamentos, no sendo possvel uma nica padronizao de conduta.
Em geral, lactentes nascidos a termo e com peso adequado para a idade gestacional
apresentam reduo fisiolgica dos ndices hematimtricos entre a 7 e a 12 semanas de
vida, que raramente atingem nveis de hemoglobina menores que 9g/dl. Essa situao
especfica no deve ser interpretada como patolgica e sim como uma fase de transio e
autolimitada, cuja resoluo espontnea e est relacionada substituio da hemoglobina
fetal pelas hemoglobinas A1 e A2.
Nas crianas que apresentam anemia leve sem outras alteraes, recomenda-se que o
hemograma seja repetido em aproximadamente um ms; nesta reavaliao, a persistncia
da anemia normoctica refora a necessidade de encaminhamento, enquanto a melhora dos
ndices hematimtricos confirma a possibilidade de a anemia pregressa ter sido secundria a
algum processo infeccioso/inflamatrio transitrio.
Abordagem da criana com anemia macroctica
A constatao de macrocitose no hemograma est associada a vrias causas que podem ser
agrupadas em trs situaes: falncia medular, diminuio da produo de eritropoetina ou
alterao do processo de maturao nuclear. Essas so situaes clnicas bem mais raras
que a ferropenia e, de um modo geral, esto associadas a doenas mais graves,
determinando a necessidadede encaminhamento.
Profilaxia das Anemias Carenciais
De forma geral, as carncias nutricionais podem ser evitadas garantindo-se condies
adequadas de vida para todos. A OMS recomenda, como medidas bsicas para a preveno
da ferropenia, as seguintes condies: moradia com gua tratada e saneamento bsico,
vacinao completa, acesso aos servios de sade e educao, renda familiar que garanta
oferta alimentar adequada, vnculos familiares/institucionais saudveis.
Especificamente com relao alimentao, devem ser garantidas as seguintes medidas
profilticas: (1) aleitamento materno exclusivo at o 6 ms de vida; (2) reposio de ferro
para os lactentes prematuros e pequenos para a idade gestacional, a partir do 2 ms de
vida, com 2 mg de ferro elementar/kg/dia; (3) reposio de ferro para lactentes em
aleitamento artificial sem fortalecimento com ferro (1 a 2 mg/kg/dia - no mnimo durante os
6 primeiros meses de vida); (4) reposio de ferro ( 2mg/kg/dia) em lactentes e prescolares expostos a dietas inadequadas, enquanto adequaes alimentares esto sendo
incorporadas; (5) uso de leite enriquecido com ferro em lactentes que sofreram desmame
precoce; (6) oferta de dieta adequada para cada faixa etria, respeitando poca de
introduo de frutas ctricas e outros alimentos e garantindo 2 refeies de sal por dia a
partir do 7 - 8 meses de vida; (6) estimular o consumo de alimentos facilitadores da
absoro do ferro no-heme junto s refeies de sal (carne, frutas ctricas e carboidratos);
(7) evitar o consumo de alimentos dificultadores da absoro do ferro junto s refeies de
sal (ch, leite, excesso de cereais e fibras); (8) estimular o consumo de frutas e vegetais
crus; (9) esclarecer o valor de determinados alimentos como fonte de ferro biodisponvel,
como farinha de casca de ovo, beterraba, ovo de pata e outros (9) orientar os vegetarianos
quanto ao risco de ferropenia e, a longo prazo, de deficincia de vitamina B12; (10)
controlar processos mrbidos que induzam anorexia ou perdas sanguneas; (11) estimular
dieta rica em ferro e, se necessrio, recomendar a reposio de ferro nas adolescentes e
mulheres em idade frtil; (12) recomendar suplementao de ferro (120mg/dia) a partir do
2 trimestre de gestao; (13) reposio de cido flico (1- 2mg/dia) para lactentes em
aleitamento exclusivo com leite de cabra; (14) reposio de vitamina B12 para lactentes
filhos de mes vegetarianas de longa data, em aleitamento materno exclusivo (1
micrograma/dia-por via oral).
Recentemente, a reduo da carncia de ferro no Brasil foi priorizada entre as diretrizes na
Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN). O Ministrio da Sade, dentro do
Programa de Sade da Famlia (PSF), por intermdio do Programa de Agentes Comunitrios
de Sade (PACS) alm de reforar as recomendaes alimentares especficas para prevenir
a ferropenia, efetiva a administrao de 2 ml de sulfato ferroso/semana para as crianas
consideradas alvos (6 a 24 meses), pretendendo que, no quadrinio 2000-2003, seja
possvel consolidar e estender essa conduta para todos os municpios brasileiros atendidos
pelo PSF, alm de ter como meta a reduo da anemia ferropriva em pr-escolares e
escolares em 1/3 at o ano 2003.
A prevalncia de anemia no mundo, e, especialmente nos pases em desenvolvimento,
justifica a busca de medidas profilticas de natureza coletiva no mbito da sade pblica. O
enriquecimento de alimentos, principalmente do leite, com ferro tem sido eficaz em vrios
pases, diminuindo significativamente a prevalncia de anemia ferropriva entre lactentes.
Trata-se de medida com resultados relativamente rpidos e seguros, porm seu custo ainda
dificulta o acesso s populaes mais pobres e seu uso em grande escala pode levar a uma
supervalorizao do leite de vaca, comprometendo a importncia do aleitamento materno e
da diversificao da dieta.
Devido ao fato de no haver vias especficas de excreo de ferro que no a descamao
celular, o consumo indiscriminado de alimentos enriquecidos com ferro no deve ser
estimulado. Portadores de hemocromatose, condio geneticamente determinada e
caracterizada pela absoro excessiva de ferro, na qual os altos estoques de ferro
determinam leses teciduais graves, como cirrose, hepatoma, miocardiopatia, artrites e
artropatias, hipopituitarismo e hipogonadismo, s sero identificados entre 40 e 60 anos,
quando essas leses se manifestam clinicamente, de forma irreversvel.

>> Frum de Discusso
Encaminhamento
Para investigao diagnstica/tratamento
Consideram-se sinais de alerta as alteraes que no se limitam apenas ao eritrograma,
acometendo leucograma e plaquetas, sendo estas: macrocitose, leucopenia grave,
linfocitose ou plaquetopenia intensas, atipia linfocitria, grandes desvios esquerda dos
leuccitos (aumento de bastonetes) e presena de blastos. Nestas situaes, o indivduo
deve ser encaminhado para algum servio de referncia, para que se inicie, o mais breve
possvel, abordagem diagnstica para excluso de leucose.
A persistncia da anemia microctica em crianas devidamente tratadas sugere a
necessidade de se ampliar a abordagem diagnstica para confirmar ou afastar
laboratorialmente a condio de ferropenia. Nestes casos, importante a referncia do
paciente, pois vrios exames permitem quantificar o ferro corpreo. As dosagens sricas
disponveis retratam apenas uma parte do seu metabolismo e devem ser interpretadas com
cautela.
Uma vez confirmada a presena de ferropenia, o tratamento deve ser retomado,
considerando-se a possibilidade de falha teraputica ou de haver outra etiologia associada
ferropenia, como deficincias nutricionais mistas, processos inflamatrios crnicos, perdas
sanguneas ocultas e at mesmo alguma outra afeco especfica do eritrcito que tenha
pouca expresso clnica.
Se a ferropenia for afastada, a investigao diagnstica deve excluir as demais causas de

microcitose: algumas sndromes talassmicas, processos inflamatrios crnicos e intoxicao
por chumbo. Para tanto, os dados de histria devem ser aprofundados conforme as
hipteses etiolgicas mais provveis.
A eletroforese de hemoglobina deve ser realizada como conduta inicial quando houver
anemia microctica com RDW normal, pois esta condio afasta ferropenia e sugere
talassemia e nas pessoas com histria, exame fsico ou antecedentes familiares sugestivos
de hemoglobinopatias e que apresentem, ao hemograma, anemia normoctica e
reticulocitose ou as seguintes alteraes morfolgicas no esfregao de sangue perifrico:
clulas falcizadas, clulas em alvo, eliptcitos, estomatcitos e acentuao de pontilhado
basoflico. A eletroforese de hemoglobina tambm deve ser lembrada no seguimento de
algumas crianas inicialmente tratadas como ferropnicas que apresentem respostas
parciais reposio de ferro ou que passem a apresentar evidncias de hemoglobinopatia,
cuja expresso clnica leve ou est ocultada pela ferropenia
Deve haver suspeita de sndrome hemoltica (hemoglobinopatia, deficincias de enzimas
eritrocitrias, doenas de membrana) em lactentes com histria de hemlise recorrente ou
ictercia prolongada, sem incompatibilidade sangnea materno-fetal. A necessidade de
efetivao de diagnstico diferencial entre processos infecciosos, hepatopatias, doenas
metablicas e as doenas hemolticas reforam a indicao de encaminhamento para
servios de referncia.
A transfuso de glbulos vermelhos deve ser reservada aos casos nos quais os nveis muito
baixos de hemoglobina estejam levando a repercusses clnicas importantes, como
insuficincia cardaca e/ou respiratria.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
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>> Frum de Discusso
Diagnstico
A confirmao da suspeita de raquitismo deve ser feita atravs de exames bioqumicos e
radiolgicos. As alteraes bioqumicas decorrem diretamente das alteraes do
metabolismo de clcio e fsforo, em funo da carncia de vitamina D, e dependem do
estgio em que se encontra o raquitismo. Quando o raquitismo sintomtico, o nvel srico
de clcio pode estar normal ou baixo, porm o nvel srico de fsforo encontra-se sempre
baixo e a atividade srica da fosfatase alcalina, aumentada. Os valores de referncia devem
ser fornecidos pelo laboratrio, pois variam conforme o mtodo e a faixa etria da criana. A
dosagem srica de paratormnio elevada e os nveis sricos de 25(OH)D diminudos
auxiliam no diagnstico, porm so de difcil disponibilidade em nosso meio.Os achados
radiogrficos, alm de auxiliar no diagnstico do raquitismo, permitem acompanhar o
tratamento e avaliar o processo de cura. A radiografia dos punhos especialmente
adequada para avaliao do raquitismo, pois as alteraes das epfises da ulna e rdio so
precoces. Ocorre alargamento das epfises em forma de taa, com a concavidade voltada
para a articulao. O borramento ou perda dos limites sseos pode aparecer sob forma de
pequenas estrias no sentido longitudinal do osso, produzindo a imagem "em franja". Outros
achados so a rarefao ssea, encurvamento diafisrio, fraturas em "galho verde" e duplo
contorno das difises, devido no-mineralizao do tecido sseo subperiostal. A idade
ssea encontra-se atrasada devido calcificao reduzida nos ncleos de ossificao, o que
determina tambm o aumento do espao interarticular.

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Tratamento
O tratamento do raquitismo poderia ser feito somente com a exposio diria ao sol, no
entanto, difcil estabelecer o tempo necessrio para a cura. Em vista disso, recomenda-se
que seja prescrita a vitamina D por via oral. Uma unidade internacional de vitamina D
corresponde a 0,025 mg de vitamina D3, portanto, 1 mg de vitamina D so 40.000 UI.
Existem, na literatura, esquemas de tratamento nos quais so utilizadas doses baixas dirias
de 2.000 a 5.000 UI por dois a seis meses, porm d-se preferncia ao esquema com dose
nica de 600.000 UI de vitamina D por via oral ou parenteral, conforme a disponibilidade. A
grande vantagem desse esquema a possibilidade de ser feito sob superviso, garantindo,
assim, tratamento adequado e boa adeso da famlia.
A cura do raquitismo carencial pode ser obtida por meio da administrao de uma dose
nica de 600.000 U de vitamina D (vitamina D2 ou D3). A injeo intramuscular de vitamina
D no apresenta vantagens em relao administrao oral, pois a medicao oral bem
absorvida. Na ausncia de diarria e boa aceitao oral, por parte da criana, opta-se pela
via oral. Na presena de diarria e/ou m aceitao oral a via parenteral, a melhor
escolha.
Em nosso meio, muitas vezes, a nica preparao oral disponvel a associao de 66.000
UI de vitamina D3 com 13.200 UI de vitamina A. Neste caso, o esquema recomendado a
administrao de uma ampola diria, por via oral, durante nove dias, perfazendo um total
de 594.000 UI de vitamina D. A utilizao de associaes de vitamina D com vitamina A

requer cuidado, devendo-se sempre confirmar sua formulao, para evitar a hipervitaminose
A.
fundamental manter, durante todo o tratamento do raquitismo, ingesto adequada de
clcio, para evitar complicaes por hipocalcemia. A suplementao de vitamina D diria na
dose de 400 UI /dia deve ser iniciada logo aps o tratamento, para que no ocorra novo
episdio de raquitismo.
Os nveis sricos de clcio e fsforo normalizam-se aps dias ou semanas de tratamento. Os
nveis de fosfatase alcalina podem permanecer alterados por vrios meses, at a cura
definitiva do raquitismo. Os sinais radiogrficos de cura evidenciam-se pela calcificao e
aparecem duas a quatro semanas aps o tratamento. Ocorre deposio mineral na metfise,
os ncleos sseos tornam-se visveis, normalizando o espao interarticular, e aparece a linha
de remisso raqutica, linha de maior calcificao na regio submetafisria. Diminui a
rarefao ssea e a cortical torna-se mais compacta. A maioria das deformidades sseas
desaparecem meses ou anos aps o tratamento.
A exposio diria luz solar o melhor meio de prevenir o raquitismo carencial. Como
muito difcil identificar as famlias que realmente tero condies de expor os lactentes ao
sol, recomenda-se o uso dirio de vitamina D na dose de 400 UI/dia, por via oral, como
profilaxia at dois anos de idade (fase de crescimento acelerado). Apesar da suplementao
diria com vitamina D, continua sendo importante encorajar as mes a adquirirem o hbito
de expor seus filhos ao sol diariamente com pouca roupa e no atravs de vidraas.
A adolescncia, por ser outro perodo de grande acelerao do crescimento, de risco para
o raquitismo carencial. Adolescentes pouco expostos ao sol devem receber profilaxia por
meio de alimentos enriquecidos com vitamina D ou medicamentos durante todo o perodo de
estiro. A dose recomendada de 400 UI/dia de vitamina D por via oral.
Para o recm-nascido de termo e prematuros de mes com nveis normais de vitamina D,
recomenda-se, tambm, o uso dirio de 400 UI de vitamina D por via oral.
A intoxicao pela vitamina D, ou hipervitaminose D, caracteriza-se pelos seguintes
sintomas: anorexia, irritabilidade, obstipao intestinal, hipotonia, poliria e polidipsia. A
ingesto crnica de doses elevadas de vitamina D pode causar comprometimento renal e
calcificaes metastticas. Na avaliao laboratorial, constatam-se hipercalcemia e
hipercalciria. A hipervitaminose A aguda consequncia da ingesto acidental de produtos
contendo vitamina A. Os sintomas so: cefalia, vertigem, abaulamento de fontanela, sinais
de irritao menngea, vmitos e diarria, anorexia, descamao de pele local ou
generalizada. A hipervitaminose crnica deve-se a ingesto prolongada de altas doses de
vitamina A, tendo como sintomas: craniotabes, hidrocefalia, anorexia, perda de peso,
prurido, alopecia, hepatomegalia, esplenomegalia, dor nos ossos, entre outros. Todos os
sintomas regridem completamente com a supresso da vitamina A.
Vitamina
Nome
comercial
Via de
administrao
Apresentao
D+A
Adeforte (Gross)
Oral
Ampola com 50.000

UI de vitamina D3,
100.000 UI de
vitamina A e 30 mg
de vitamina C.
Soluo com 50.000
UI de vitamina A,
5.000 UI de vitamina
D e 30 mg vitamina
E / ml.
Aderogyl D3
Oral
(Sarsa)
Ampola com 66.000

UI de vitamina D3 e
13.200 UI de
vitamina A.
Soluo com 2.200
UI de vitamina D3 e
A / ml.
Ad-til (Riker)
Oral
Soluo com 10.000

UI de vitamina D2 e
50.000 UI de
vitamina A / ml.
Gaduol (Climax)
Oral
Soluo com 10.000

UI de vitamina D e
50.000 UI de
vitamina A / ml.
Tri-vi-sol (Mead
Johnson)
Oral
Soluo com 400 UI

de vitamina D ,
A e 60 mg de
vitamina C / ml.
Protovit (Roche)
Oral
Soluo com 1.000

UI de vitamina D,
A, 4 mg de vitamina
B1, 1 mg de vitamina
B2, 1 mg de vitamina
B6, 10 mg de
vitamina B5, 10 mg
de vitamina PP, 3 mg
de vitamina E e 50
mg de vitamina C /
ml.

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Encaminhamento
Nos dias de hoje, a persistncia ou reaparecimento de raquitismo carencial, como observado
em pases ricos, algo difcil de se aceitar. O raquitismo carencial pode ser prevenido por
meio de um tratamento de baixssimo custo, seguro e altamente eficaz, que a
suplementao diria com vitamina D. Alm desse tratamento, basta seguir os antigos e
sbios conselhos de nossas avs, que diziam: "Tome seu leite e v brincar l fora."
Vitamina Nome comercial
(fabricante)
D+A
Adeforte (Gross)
Via de
administrao
Apresentao
oral
ampola com 50.000 UI

de vitamina D3,
A e 30 mg de vitamina
C;soluo com 50.000
UI de vitamina A,
5.000 UI de vitamina D
e 30 mg vitamina E/ml
Aderogil D3
(Aventis)
oral
ampola com 66.000 UI

de vitamina D3 e
A;soluo com 2.200
UI de vitamina D3 e
5.500 UI de vitamina A/
ml
Ad-til (Byk)
oral
soluo com 10.000 UI

de vitamina D2 e
A/ml
Gaduol (Clmax)
oral
soluo com 10.000 UI

de vitamina D2 e
A/ml
Tri-vi-sol (BristolMyers Squibb)
oral
soluo com 400 UI de

vitamina D, 3.000 UI
de vitamina A e 60 mg
de vitamina C/ml
Protovit (Roche)
oral
soluo com 1.000 UI

de vitamina D, 5.000
UI de vitamina A, 4 mg
de vitamina B1, 1 mg
de vitamina PP, 3 mg
de vitamina E e 50 mg
de vitamina C/ml

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Bibliografia
Barness,L.A. & Curran,J.S. - Nutrition and nutritional disorders. In Behrman,R.E. & cols.:
Nelson Textbook of Pediatrics. 15th ed. Philadelphia, Saunders, 1996, pp.179.
Rodrigues,D. & Zuccolotto,S.M.C. - Disvitaminoses. In Sucupira,A.C.S.L. & cols.: Pediatria
em Consultrio. 3a ed. So Paulo, Sarvier, 1996, pp. 208.
Glorieux,F.H. - Rickets. vol. 21 of Nestl Nutrition Workshop Series. New York, Raven Press,
1991.

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RINOFARINGITES
Rinofaringite viral aguda, ou resfriado comum, a doena infecciosa mais frequente entre os
humanos; embora no seja uma infeco respiratria grave, possui alta morbidade, sendo
responsvel por grandes perdas econmicas, devido a faltas no trabalho e gastos com
medicaes. No Brasil, no h estatsticas precisas; entretanto, as medicaes usadas para
o resfriado comum, com ou sem receitas mdicas, so as mais vendidas, e o uso abusivo de
antibitico muito frequente. Mais da metade das crianas atendidas por resfriado comum
recebem prescrio de antibitico. O uso indiscriminado de antibiticos para infeces
respiratrias agudas de etiologia viral considerado o principal motivo de aumento da
resistncia bacteriana. As medicaes utilizadas para o tratamento do resfriado comum so
vendidas sem receitas mdicas e so consideradas seguras, livres de efeitos colaterais.
Entretanto, estas medicaes podem causar reaes adversas graves.
O resfriado uma sndrome catarral aguda, causada por mais de 200 vrus
imunologicamente diferentes, os quais apresentam diferenas sazonais e podem causar
diferentes sndromes clnicas (tabela 1). Os rinovrus so os principais agentes das
rinofaringites e rinossinusites agudas; embora geralmente causem doena localizada no
trato respiratrio superior, freqentemente induzem hiperresponsividade brnquica em
lactentes e pessoas com doenas respiratrias crnicas. Quando o quadro causado pelo
vrus Influenza e pelo vrus sincicial respiratrio, as manifestaes sistmicas geralmente
so mais intensas e, com grande freqncia, h comprometimento do trato respiratrio
inferior. Em cerca de 1/3 dos casos no possvel identificar os agentes etiolgicos,

provavelmente devido aos mtodos empregados para deteco de agentes virais.
Crianas so o maior reservatrio de vrus respiratrios. Geralmente, contaminam-se em
creches e escolas, transmitindo a infeco para o resto da famlia. A transmisso ocorre por
saliva e secreo respiratria, auto-inoculao pelas mos ou por fmites. O perodo de
maior contagiosidade ocorre entre o segundo e terceiro dia da doena, coincidindo com o
perodo de maior carga viral e intensidade dos sintomas. A maioria das viroses respiratrias
dura menos que 7 dias, mas os rinovrus podem ser isolados em secreo nasal por 2 a 3
semanas aps a infeco e alguns vrus podem permanecer por um tempo ainda maior.
Os principais sintomas do resfriado so obstruo nasal, rinorria, que, inicialmente,
aquosa, e espirros, os quais tendem a ser mais intensos no segundo e terceiro dia de
doena. Em lactentes, a obstruo nasal freqentemente interfere com a alimentao e
sono, alm de causar desconforto respiratrio. Febre est presente em 10 a 20% dos
pacientes e geralmente baixa, entretanto, crianas entre 6 meses e 3 anos de idade
podem apresentar temperaturas mais altas, acompanhadas de mal-estar, anorexia e
mialgia. Um a trs dias aps o incio da doena, a secreo nasal, que era aquosa, torna-se
mais espessa e purulenta. Queixa de garganta irritada e dolorida, rinorria mucopurulenta e
tosse so muito freqentes, ocorrendo em 30% dos casos.
Ao exame fsico, alm da congesto nasal, pode-se detectar hiperemia de orofaringe,
presena de secreo em nasofaringe e, eventualmente, alteraes em membranas
timpnicas e discreto aumento dos linfonodos cervicais.

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FARINGOAMIGDALITES
Faringoamigdalite uma doena inflamatria das amgdalas e da mucosa que reveste as
estruturas da faringe. A maioria das faringoamigdalites em crianas aguda e de etiologia
infecciosa. Em crianas saudveis, 80% das infeces so causadas por vrus (adenovrus,
Influenza A e B, parainfluenza, vrus Epstein-Barr, enterovrus) e 15 a 20% so de etiologia
bacteriana. Entre estas, 90% so causadas pelo estreptococo -hemoltico do grupo A
(EHGA), (Streptococcus pyogenes).
As faringoamigdalites so uns dos principais motivos de procura por atendimento mdico na
faixa etria peditrica. Estima-se que 11% das crianas em idade escolar sejam atendidas
por queixas sugestivas de faringite. Crianas entre 3 e 8 anos de idade podem apresentar
at 5 episdios de faringoamigdalite por ano.
O contgio ocorre atravs da saliva e secrees respiratrias, no contato pessoa-pessoa,
principalmente em ambientes fechados, ou pelas mos. A fase aguda da doena o perodo
de maior contagiosidade.
O incio geralmente agudo, caracterizado por dor de garganta e febre acompanhadas de
queixa de disfagia, cefalia, nuseas e vmitos, dor abdominal, anorexia e queda do estado
geral.
Ao exame fsico, pode-se constatar a presena de febre e eritema farngeo. Outras leses
podem estar presentes: ulcerativas, foliculares, petequiais e exsudativas, localizadas ou
generalizadas, conforme o agente etiolgico. As leses foliculares sugerem presena de
adenovrus; as exsudativas geralmente so encontradas nas infeces pelo estreptococo e
na mononucleose; as ulcerativas, em enteroviroses e as leses petequiais podem ser
causadas pelo estreptococo, vrus do sarampo, rubola e mononucleose.

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OTITES
Define-se otite mdia ou doena da orelha mdia como a situao clnica onde ocorre a
inflamao da orelha mdia e anexos, freqentemente relacionada infeco viral,
bacteriana ou processos alrgicos, podendo ser aguda ou crnica, com ou sem sintomas.
Apesar de se tratar de uma situao clnica bastante comum e devido ao fato de as crianas
com otite mdia poderem apresentar-se assintomticas, oligossintomticas ou com sintomas
inespecficos, o diagnstico certamente depende tambm da realizao da otoscopia. Os
vrios tipos de otites mdias, estgios diversos de um mesmo quadro, so classificados
clinicamente em: otite mdia aguda, otite mdia serosa ou secretora, efuso crnica da
orelha mdia e otite mdia recorrente.
A doena da orelha mdia na infncia importante problema de sade em todos os pases e
apresenta alta morbidade e baixa mortalidade, sendo freqentemente responsabilizada por
seqelas importantes, como hipoacusia, distrbios da linguagem, problemas de
sociabilidade, distrbios do aprendizado e eventuais complicaes supurativas. A doena
geralmente ocorre nos primeiros 5 anos de idade, principalmente nos primeiros dois anos de
vida, com pico de incidncia entre os seis e doze meses. Isto decorre das condies
anatmicas e funcionais do ouvido na criana pequena. Aproximadamente 20 a 40% das
visitas das crianas menores de 5 anos aos servios de sade so atribudos s otites
mdias. Nos ambulatrios, 40% das prescries de antibiticos so atribudas s otites,
onde, provavelmente, a metade no tem indicao de antibioticoterapia.
As doenas da orelha mdia.

Nas crianas, as otites mdias so doenas multifatoriais relacionadas com caractersticas da
tuba auditiva (horizontalizada, curta), que se somam a maior suscetibilidade s infeces do
sexto ms de vida at os cinco anos de idade. Quando a criana tem uma rinofaringite viral
ou processo alrgico mal-controlado, a tuba de Eustquio, que liga a orelha mdia
nasofaringe, sofre um bloqueio, o que determina a coleo de secrees na orelha mdia.
A enumerao das situaes de risco associadas presena de otite mdia na criana pode
favorecer diagnsticos mais precisos, assim como permite intervenes preventivas: (1)
sexo (masculino, mais suscetvel na proporo de 3:1); (2) baixa idade (crianas menores
de 12 meses de idade); (3) desmame precoce; (4) creche ; (5) ocorrncia precoce do
primeiro episdio de doena da orelha mdia; (6) histrico familiar positivo para doenas da
orelha mdia; (7) hbitos orais; (8) respiradores bucais; (9) refluxo gastro-esofgico; (10)
atopia e tabagismo passivo; (11) presena de doenas raras, como imunodeficincias,
anormalidades craniofaciais, fenda palatina, sndrome de Down.

>> Frum de Discusso
SINUSITES
O acometimento isolado dos seios da face raro e a sinusopatia , na maioria da vezes,
precedida ou concomitante rinite. Acredita-se que a sinusite seja muito freqente na
infncia e que ocorra como complicao em at 10% das crianas com infeces de vias
areas superiores, enquanto, nos adolescentes e adultos, espera-se que isto ocorra em 0,5
a 5% . A sinusite tambm muito frequente nos pacientes com asma e rinite alrgica,
fibrose cstica, discinesia ciliar, polipose nasal, diabetes, imunodeficincias (como deficincia
seletiva de imunoglobulina A - IgA - e subclasse de imunoglobulina G - IgG - e HIV), com
desvio septal e nos praticantes de natao ou mergulho. A correlao entre asma e
sinusopatia parece importante e acredita-se que o tratamento da sinusite melhore a
condio clnica de pacientes asmticos moderados ou graves em at 80% dos casos.
Como as infeces de vias areas so muito frequentes na infncia, preciso ter cuidado
para no superestimar o diagnstico de sinusite, especialmente a aguda pois, nesta
situao, o quadro clnico duvidoso e a radiografia simples de seios da face gera,
equivocadamente, tal diagnstico. Um estudo usando tomografia computadorizada realizada
em pacientes saudveis durante o curso de um resfriado comum no complicado
demonstrou que ao redor de 95% dos indivduos apresentavam evidncias de acometimento
dos seios da face e este processo era auto-limitado, resolvendo-se em 2 semanas em 80%
dos casos. Assim, o diagnstico da sinusite baseado nos dados clnicos e, principalmente,
na evoluo temporal da sintomatologia e a abordagem laboratorial e teraputica depende
desta avaliao inicial.

>> Frum de Discusso
Diagnstico
Baseia-se na associao de: (1) sintomas compatveis com o diagnstico, como tosse,
sibilncia, dispnia e sensao de aperto ou desconforto torcico, geralmente noite ou pela
manh; (2) caracterstica episdica dos sintomas e (3) resposta teraputica favorvel
medicao especfica (broncodilatadores).
A dificuldade para a realizao do diagnstico encontra-se na asma induzida por exerccios,
por medicamentos ou aditivos e quando a queixa predominante de pneumonias de
repetio e/ou de tosse crnica ou de pneumonias de repetio.
O diagnstico da asma clnico, baseado na anamnese, exame fsico e evoluo do quadro.
Exames complementares tm utilidade restrita. A anamnese deve conter, principalmente,
dados referentes a: (1) descrio das crises e fatores desencadeantes; (2) caracterizao do
perodo intercrtico, pesquisando-se as limitaes s atividades habituais e alteraes de
sono por sintomas respiratrios, faltas escola/trabalho e medicao ou tratamentos
utilizados nesse perodo; (3) histria sugestiva de condies mrbidas que possam agravar a
doena ou sugerir outra patologia diferencial, como sinusopatias, cardiopatias, doena do
refluxo gastro-esofgico e outras ; (4) antecedentes pessoais e familiares de atopia ; (5)
condies ambientais no domiclio, creche/escola e/ou qualquer outro ambiente que a
criana frequente regularmente. So importantes tambm os conhecimentos sobre uso
regular de medicaes e as respostas aos tratamentos e as repercusses da asma na vida
da criana. Ao exame fsico, no esperado, no paciente asmtico, que ocorra
comprometimento pondero-estatural, exceto nos casos graves, em uso prolongado de
corticides sistmicos ou portadores de hipoxemia grave. A freqncia respiratria varia

com a idade e, nos perodos intercrticos, so esperados valores normais, a saber: nos
lactentes at 2 meses, menos de 60 movimentos respiratrios por minuto (mrm); entre 2 e
11 meses, menos de 50 mrm; entre 1 e 5 anos, menos de 40 mrm; e, em crianas com 6
anos ou mais, menos de 30 mrm. Nas crises, pode ser encontrado murmrio vesicular
desigual, devido existncia de reas com diferentes graus de obstruo e/ou
hiperinsuflao. Nas crises, podem ser auscultados roncos e estertores, alm dos sibilos. E,
na intercrise, mesmo quando normal, a ausculta deve ser refeita aps manobras de esforo,
como exerccio fsico ou durante expirao forada, com o objetivo de detectar sibilos e
dificuldades expiratrias por obstruo pulmonar.
Entre os fatores desencadeantes e agravantes das crises, os mais importantes so os
aeroalrgenos, principalmente a poeira domiciliar, que um produto misto constitudo por
fungos, insetos (baratas, moscas, pernilongos), epitlio e plo de animais (ces, gatos, ratos
e outros), endotoxinas de bactrias, caros, de alta prevalncia em nosso meio. As infeces
das vias areas so responsveis pela exacerbao de asma em 86% das crianas. O refluxo
gastroesofgico tambm fator agravante importante da asma na infncia.
Na investigao laboratorial inicial da criana com asma, sugere-se a realizao de
radiografia de trax, hemograma completo, prova tuberculnica nas crianas sem BCG
intradrmico e protoparasitolgico de fezes. Na infncia, 80 a 90% dos asmticos so
sensveis a pelo menos um dos aeroalregenos mais comuns e a comprovao desta
sensibilizao ajuda a firmar o diagnstico da doena. Existem aparelhos simples, os
medidores do pico de fluxo expiratrio (PFE), que so teis para a monitorizao da
obstruo das vias areas e da resposta ao tratamento.

>> Frum de Discusso
Tratamento
Crianas com asma respondem bem ao tratamento, mas podem ocorrer dificuldades nas
crianas pequenas, nas quais o diagnstico, a avaliao da gravidade e o uso da medicao
so difceis, pois dependem da avaliao adequada da famlia e no do prprio paciente. As
crianas menores tm maior dificuldade em receber adequadamente a medicao atravs da
inaloterapia, de detectar precocemente as exacerbaes, de descrever fatores
desencadeantes e de utilizar os medidores de pico de fluxo expiratrio de forma confivel.
Os medicamentos de alvio so os beta-2-adrenrgicos de curta durao e anticolinrgicos .
Os de manuteno (ou controle) so os corticides, as cromonas, antileucotrienos e teofilina
em baixas doses.
Na asma leve, caracterizada por crises pouco intensas e espaadas, com perodo intercrtico
assintomtico, o medicamento de escolha para o tratamento das exacerbaes so os beta2 adrenrgicos de curta durao, em aerossol ou em nebulizao. Prescreve-se inalao at
de 4 em 4 horas, conforme a necessidade da criana, e orienta-se a famlia sobre o curso
esperado, isto , que os sintomas respiratrios (tosse e dispnia) regridam em uma semana.
Se isto no ocorrer, o paciente deve ser reavaliado. Se, durante o tratamento da crise,
houver necessidade do uso do beta-2-agonista de curta durao inalatrio mais do que 6
vezes por dia, a criana deve ser reavaliada, pois trata-se de crise moderada ou grave e,
neste momento, deve-se considerar a possibilidade da associao de corticosteride por via
oral por curto perodo (5 a 7 dias). Na asma leve, orientam-se os pais a observarem se o
paciente apresenta exacerbaes em algumas situaes especficas, como durante a prtica
de exerccio fsico ou exposio a alguma substncia em especial.

Na asma moderada, introduz-se o tratamento de manuteno com baixas doses de
corticosteride inalatrio (200 a 400 mcg/dia de beclometasona ou equivalente) e reavaliase o paciente em 4 semanas. Se houver controle do quadro obstrutivo, a dose do corticide
inalatrio deve ser reduzida gradativamente at a sua retirada ou o medicamento ser
substitudo pelo cromoglicato de sdio (em qualquer idade) ou nedocromil sdico (para
crianas com idade igual ou superior a 12 anos).
Quando no houver controle da sintomatologia, pode-se associar um agente beta-2-agonista
de longa durao (salmeterol ou formoterol, para crianas com idade superior a 5 anos) ou
teofilina de liberao prolongada e reavaliar a criana em 2 a 4 semanas. Se, mesmo assim,
no houver controle, a dose do corticide inalatrio deve ser dobrada (ver quadro) e a
criana deve ser reclassificada quanto gravidade da asma. Havendo melhora, suspende-se
o uso de beta-2-agonista de longa durao ou da teofilina e, em seguida, inicia-se a reduo
da dose de corticide inalatrio, substituindo-o a seguir pelo cromoglicato de sdio ou
nedocromil sdico. O cromoglicato de sdio pode ser a opo de mediamento
antiinflamatrio em crianas com asma moderada. Outra alternativa para o tratamento de
manuteno desses pacientes, especialmente quando houver associao da asma com
rinossinusite e/ou conjuntivite alrgica, o cetotifeno (via oral) que deve ser mantido por,
no mnimo, 6 a 8 semanas para avaliao da resposta. Os antileucotrienos, utilizados por via
oral (montelucaste, a partir de 6 anos de idade e zafirlucaste a partir dos 12 anos), podem
ser outra opo na substituio de baixas doses de corticide inalatrio, pois atuam de modo
semelhante ao cromoglicato de sdio e ao nedocromil sdico.
Frmaco
Dose baixa
(mcg/dia)
Dose mdia
(mcg/dia)
Dose alta
(mcg/dia)
Beclometasona
100 a 400
500 a 800
> 800
Fluticasona
100 a 200
250 a 500
> 500
Flunisolida
250 a 750
1000 a 1250
> 1250
Budesonida
100 a 200
300 a 400
> 400
Triancinolona
400 a 800
900 a 1200
> 1200
A via inalatria a via de administrao de medicamentos de escolha no tratamento da

asma. Suas principais vantagens em relao administrao por via oral so: incio de ao
mais rpido, menos efeitos sistmicos e efeito pulmonar mximo com menores dosagens,
com conseqente diminuio dos riscos de efeitos adversos. Porm, para que possa ser
eficaz, necessrio que a porcentagem da droga que atinge o parnquima pulmonar seja
adequada e vrios fatores podem interferir, como o tamanho das partculas do aerossol, o
dispositivo empregado, a tcnica inalatria e o grau de obstruo das vias areas. Em
princpio, os inaladores de p seco seriam os mais apropriados e as vantagens e
desvantagens de cada dispositivo, assim como as indicaes de cada dispositivo por faixa
etria esto dispostas no quadro abaixo.
Vantagens
nebulizador
inaladores
dosimetrados
pressurizados (idm)
idm + espaador
inaladores de p seco
(ips)
Desvantagens
no requer cooperao do
paciente
tcnica fcil
pode nebulizar mistura de
medicamentos
pode fornecer o2
custo inicial alto

procedimento lento e
desconfortvel
maior deposio em
orofaringe
grande desperdcio de
medicamento
maior risco de
contaminao
fornece doses variveis
os caseiros requerem
energia
manuteno e limpeza
peridicas
requer coordenao
grande deposio em
orofaringe
pode provocar
broncoespasmo
paradoxal
portteis
menor custo
mltiplas doses
fornece doses precisas
no requer coordenao
acoplado mascara,
possibilita o uso em
crianas pequenas e nos
pacientes com crises muito
grave
menor deposio em
orofaringe
maior deposio pulmonar
a maioria no porttil
alguns so de alto custo
se valvulados, em
crises mais graves pode
ser difcil produzir fluxo
que abra a vlvula
limpeza peridica
tcnica fcil
pequenos e portteis
liberao rpida do
medicamento
fornece doses precisas
mostra cpsula vazia
no contm
cloroflorcarbono
alto custo
necessidade de esforo
inspiratrio
maior deposio em
orofaringe
disponveis para poucos
medicamentos
preparo e reposio do
disco
Existem dois tipos principais de dispositivos para a aerossolterapa: nebulizadores e

inaladores. A nebulizao definida como administrao de medicao diluda em soluo,
que alcana o trato respiratrio pela nvoa produzida por jato de gs sob presso
(nebulizadores de jato) ou por vibrao de cristais em alta velocidade (nebulizadores

ultrasnicos). Estes ltimos no devem ser usados com suspenses, como exemplo, com a
budesonida).
O termo inalao refere-se ao emprego de medicamentos dispersos em fase gasosa,
contidas em frascos sob presso (inaladores dosimetrados pressurizados-ou "bombinha" ou
spray) ou medicamentos sob a forma de p que deve ser aspirado (inaladores de p seco).
Estudos mostram que as bombinhas, quando acopladas a espaadores, so mais eficazes
que os nebulizadores. Os espaadores artesanais fabricados, por exemplo, com frascos de
soro ou garrafas plsticas, podem ser utilizados como uma opo de tratamento para
pacientes sem de condies de adquiri-los. Para crianas menores que 3 anos, recomendamse espaadores com volume de 250 a 500 ml e para crianas maiores e adolescentes, de
500 a 1000 ml.
Outro dispositivo disponvel para a aerossolterapia o inalador de p seco, que no
necessita de coordenao, pois so acionados pelo esforo inspiratrio do paciente. A
escolha do dispositivo deve ser individualizada, considerando-se a idade da criana, as
condies socioeconmicas, a capacidade de entendimeno da criana/pais e o tipo de
frmaco.
A imunoterapia especfica uma outra forma de tratamento para a asma. Consiste na
administrao de doses crescentes de extrato alergnico, durante um perodo prolongado,
com o objetivo de atenuar ou eliminar a sintomatologia do paciente. Como sua eficcia e
segurana ainda so questionadas, a imunoterapia uma opo de tratamento em pacientes
nos quais a asma tem componente alrgico ntido, sintomas perenes de difcil controle ou
presena de efeitos colaterais aos medicamentos antiasmticos. necessrio verificar se
existem evidncias que indiquem a sensibilidade do paciente ao antgeno a ser utilizado, por
meio da retirada da histria clnica e de testes laboratoriais e se no possvel a excluso
total do alrgeno do ambiente. A imunoterapia raramente utilizada em menores de 5 anos
de idade. Nos pacientes em imuneterapia, os medicamentos e as medidas de controle do
ambiente fsico devem ser mantidas.
Como as infeces virais so fatores precipitantes de alta prevalncia na infncia, deve-se
tentar reduzir a exposio aos vrus evitando aglomeraes e a exposio fumaa de
cigarro, pois esta favorece a instalao de infeces respiratrias. Recomenda-se a
imunizao anti-pneumoccica e contra Influenza para os pacientes com asma moderada e
grave. Os agentes irritantes das vias areas, como odores de tinta, perfumes, produtos
qumicos, produtos em spray, utilizados na limpeza da casa e como inseticida, devem ser
evitados. Deve-se evitar de modo especial o contato com fumaa de cigarro.
A diminuio da carga alergnica intradomiciliar fundamental no tratamento da asma. Os
caros predominam em lugares midos, escuros e naqueles que acumulam p, como
colches, travesseiros, carpetes, roupas, bichos de pelcia, cortinas e outros. Assim, uma
das medidas mais importantes o revestimento de colches e travesseiros com capas
impermeveis aos alrgenos dos caros, que devem ser lavadas a cada 2 semanas. O
carpete outro local de proliferao de caros e a melhor medida retir-lo, pois, mesmo
com uso de aspiradores de p, os caros permanecem em suspenso e mesmo a limpeza a
vapor no efetiva. A limpeza da casa deve ser feita com pano mido, ao invs de varrer o
cho e espanar os mveis. O nmero de mveis e objetos deve ser o menor possvel e as
cortinas, quando indispensveis, devem ser lavadas mensalmente. O calor e a luz tm
atividade acaricida: exposio de colches, travesseiros e carpetes luz forte do sol por 3
horas determina a morte dos caros. No entanto, os caros mortos tambm so alergnicos
e devem ser retirados por aspirao. O uso de produtos qumicos com poder acaricida tem
demonstrado pouca eficincia no controle dos caros, assim como o uso de vrios aparelhos
com filtros de ar e ionizadores.
Como a sensibilidade dos asmticos s baratas alta em nosso meio, deve-se fazer algumas
recomendaes no sentido de controlar a sua proliferao. Quando a criana j tem animais
de plos ou de penas, orienta-se que estes sejam colocados fora da casa, para que as
descamaes da pele, a saliva e os plos deixem de constituir parte da poeira domstica.
Mofo e fungos so evitados, mantendo-se boas condies de ventilao e de insolao.
Detectando-se mofo nas paredes, deve-se tentar remover a causa (infiltrao da umidade)
e, se no for possvel, orienta-se a aplicao de cido fnico a 5% ou de hipoclorito de sdio
a 0,5% com bomba de pulverizao nova. Os xaxins de plantas, recobertos por fungos,
devem ficar fora de casa. Pode-se utilizar aparelhos desumidificadores e uma outra opo
mais acessvel a de se colocar vasilha com sal grosso nos ambientes com umidade e troclas sempre que o sal ficar mido. O uso de vaporizadores (umidificadores) no quarto no
deve ser estimulado, mas, em regies de clima muito seco, pode-se umidificar os
ambientes, colocando-se uma bacia com gua no local.

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Encaminhamento
Pacientes com asma grave de difcil controle, adolescentes que apresentem piora da asma
durante a gravidez, aqueles com co-morbidade, como cardiopatia, refluxo gastroesofgico
persistente e grave, rinossinusite crnica, plipos nasais, entre outras e pacientes que
tiverem indicao de imunoterapia especfica devem ser encaminhados a servios
especializados.

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Bibliografia
Sociedades Brasileiras de Alergia e Imunopatologia, de Pediatria e de Pneumonia e Tisiologia
- II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. J. Pneumol. 24(4): 173, 1998.
Zuccolotto, S. M. C. et al. - Asma - In: Sucupira, C. S. L. et al. - Pediatria em Consultrio.
So Paulo, Sarvier, 2000. pp. 267-293.

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Diagnstico
Laringotraqueobronquites: o diagnstico clnico. Radiografia cervical serve apenas para
diferenciar de outros quadros obstrutivos altos: corpo estranho, epiglotite, abscesso
retrofarngeo etc., sendo indicada apenas nos casos mais graves, que so atendidos em
servios de emergncia.
Bronquiolite: o diagnstico clnico, iniciando-se com quadro de infeco de vias areas
superiores, com febre, coriza e tosse, evoluindo com piora da tosse e aparecimento de
dispnia e chiado nos dias subseqentes; o desconforto respiratrio atinge seu pico entre o
terceiro e quarto dia de doena. Podem haver outros sintomas associados: irritabilidade,
recusa alimentar, vmitos e sonolncia. A principal caracterstica da radiografia de trax a
presena de hiperinsuflao pulmonar e importante na identificao de complicaes como
atelectasias e no diagnstico diferencial com outras doenas.
Bronquite: o diagnstico clnico pois, na maioria das vezes, o raio X de trax normal
ou, no mximo, mostra espessamento peribrnquico.

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Tratamento
Dietticas: quando a criana apresentar desconforto respiratrio, a dieta deve ser
fracionada e oferecida com cuidado, a fim de se evitar engasgos e aspirao pulmonar.
fundamental que se mantenha a criana bem hidratada, pois, alm de haver maiores perdas
insensveis (taquipnia, febre), a hidratao facilita a fluidificao e drenagem de secrees.
Decbito: como a maioria dos lactentes apresenta algum grau de refluxo fisiolgico, que
pode piorar a sintomatologia respiratria, importante sempre orientar sobre as medidas
posturais (no amamentar a criana deitada, mant-la em decbito elevado, em posio
lateral), mesmo na ausncia de confirmao de diagnstico de refluxo gastroesofgico.
Fluidificao de secrees: hidratao, limpeza nasal e vaporizao podem ser realizadas
com intuito de melhorar a drenagem de secrees . Uma forma eficaz de fornecer vapor
utilizar o chuveiro. Com o banheiro fechado, abrir o chuveiro quente e deixar at formar
uma nuvem de vapor. Deixar a criana nesse ambiente por 10 a 15 minutos, realizando,
depois, a tapotagem ou drenagem postural.
Broncodilatadores: nas crises de chiado, est indicado o uso de broncodilatadores. Os 2agonistas de curta durao so as drogas de escolha. O brometo de ipratrpio deve ser
adicionado aos 2-agonistas apenas nos casos que apresentarem algum benefcio com o seu
uso. A aminofilina no droga de escolha, pois, alm de ter pouco efeito broncodilatador,
apresenta muitos efeitos colaterais, com dose txica muito prxima da dose teraputica; seu
uso est indicado em crianas hospitalizadas ou quando no houver disponibilidade de outra
droga broncodilatadora. Dar preferncia via inalatria, que apresenta menores efeitos
sistmicos, maior eficcia e permite uso de doses menores. A nebulizao deve ser realizada
com a criana sem chupeta e com a mscara diretamente na face. H opo de se realizar
inaloterapia com inaladores pressurizados ("bombinhas"), com ou sem espaadores. Porm,
os espaadores no esto disponveis na maior parte dos servios pblicos, tm alto custo e
a tcnica mais complexa do que a da nebulizao, devendo ser ensinada corretamente
pelo mdico. Quando no estiver disponvel a via inalatria, indica-se tratamento com
broncodilatadores por via oral.
Corticosterides: nas crises moderadas a graves, que no respondem aos
broncodilatadores, indica-se o uso de corticides por via oral. Dar preferncia a prednisona
(comprimidos) ou a prednisolona (soluo), na dose de 1 a 2 mg/kg/dia, at um mximo de
60 mg/dia. A dexametasona e a betametasona devem ser evitadas, pois provocam mais
efeitos colaterais. Deste modo, quando, no servio de sade, houver disposio apenas
dexametasona e prednisona, melhor orientar a me a diluir o comprimido de prednisona
do que utilizar a dexametasona soluo. Quando o corticide for utilizado por at 7 a 10
dias, sua retirada pode ser feita de uma vez; passado este perodo, a retirada deve ser
gradual a fim de se evitar supresso de supra-renal. Os corticides sistmicos devem ser
empregados o menor tempo possvel, devido aos riscos de efeitos colaterais. Ultimamente,
vrios estudos tm demonstrado que o incio precoce de drogas antiinflamatrias tm
melhorado o prognstico de lactentes que apresentam quadro perene ou muito frequente.
Desse modo, em crianas com sibilncia prolongada, com crises muito freqentes ou com
perodo intercrtico sintomtico, mesmo que ainda no tenham o diagnstico de asma, temse indicado o uso de drogas com propriedades antiinflamatrias: corticides inalatrios,
cromoglicato de sdio ou cetotifeno.
O cromoglicato de sdio, disponvel sob a forma inalatria, uma boa opo para lactentes
com chiado perene, na dose de 20 mg, 4 vezes ao dia. Quando houver boa resposta, pode
ser mantido por 6 a 12 meses, tentando-se reduzir para 2 vezes ao dia. O cetotifeno est
disponvel sob a forma oral, utilizando-se 0,5 mg, 2 vezes ao dia em crianas menores de 15
kg e 1 mg 2 vezes ao dia nas maiores. Por ser mantido por 6 a 18 meses, lembrando que a
sua eficcia pode ser verificada aps 6 a 8 semanas de uso. uma boa opo em crianas
que no conseguem utilizar a via inalatria e naquelas que apresentam outras
manifestaes de atopia (dermatite atpica, rinite alrgica).
Quadro: Doses dos broncodilatadores e corticides utilizados na crise de sibilncia
BRONCODILATADORES
Droga
DOSE
APRESENTAO
Salbutamol*
fenoterol
terbutalina
VO1 : 0,1 - 0,15 mg / kg /

dose, 3 - 4 x / dia (mx.
4mg / dose)
VI2 : 1 - gota / 3 kg / dose
(mx. 10 gotas), 3 - 4 x /
dia
VO : 0,1-0,2 mg / kg /
dose, 3 - 4 x / dia
VI : 1 gota / 3 kg / dose
(mx. 10 gotas), 3 - 4 x /
dia
Soluo oral : 5 ml = 2 mg
Comprimidos : 2 e 4 mg
Soluo nebulizao 0,5 %
Soluo oral : 5 ml = 2,5 mg
Comprimidos = 2,5 mg
Soluo oral : 5 ml = 1,5 mg
Comprimidos = 2,5 mg
Soluo nebulizao 1 %
brometo de ipratrpio VO : 0,075 mg / kg / dose,

3 - 4 x / dia
VI : 1 gota / 5 kg / dose
(mx. 8 gotas), 3 - 4 x /
aminofilina*
dia
VI : > 5 anos : 8 - 10
gotas / dose, 3 - 4 x / dia
< 5 anos : 4 - 8 gotas /
dose, 3 - 4 x / dia
Soluo : 10 mg = 1gota
Comprimidos : 100 e 200 mg
VO : 16 - 20 mg / kg / dia,
4 x / dia (mx. 100 mg /
dose)
CORTICIDOIDES
Droga
Prednisona
prednisolona
DOSE
1 - 2 mg / kg / dia (mx.
60 mg)
1 - 2 mg / kg / dia (mx.
60 mg)
APRESENTAO
Comprimidos = 5, 20 e 50 mg
Soluo 1 ml = 1 mg e
Soluo 1ml = 3 mg
1. VO = via oral
2. VI = via inalatria
* Drogas que fazem parte do Programa Dose Certa do Ministrio da Sade
Nos casos especficos acima descritos, recomenda-se:

Laringotraqueobronquites: inicia-se com a avaliao do grau de obstruo das vias
areas. Nos casos leves (criana em bom estado geral, com desconforto respiratrio
pequeno, estridor mnimo), o tratamento domiciliar, orientando-se manter a criana bemhidratada e realizao de vaporizao ou inalaes com soro fisiolgico, a fim de se
fluidificar secrees, facilitando a expectorao. Nos casos em que houver estridor mais
significativo ou sinais de desconforto respiratrio mais importante (presena de taquipnia,
retraes e tiragens), indica-se o uso de corticide. O uso de corticide controvertido, mas

estudos de meta-anlise tm desmonstrado que diminui a necessidade de intubao e
promove resoluo mais rpida do quadro. Utiliza-se dexametasona, intramuscular ou
intravenosa, na dose nica de 0,6 mg/kg. Seu efeito inicia-se aps 4 horas da administrao
e dura at 2 dias. Os casos mais graves (presena de toxemia, cianose, alterao do nvel
de conscincia, estridor e desconforto respiratrio importantes) ou que no melhorem com
corticide devem ser encaminhados para servios de emergncia.
Bronquiolite: quando a criana apresenta um quadro leve (sem comprometimento do
estado geral, o quadro no interfere de maneira significativa com a alimentao, no h
sinais clnicos de hipoxemia e no h desconforto respiratrio importante), o tratamento
domiciliar, orientando-se hidratao oral, lavagem e limpeza das secrees nasais,
vaporizao freqente e ensinando-se aos familiares como realizar tapotagem. At o
momento, nenhuma medicao tem demonstrado alterar de maneira efetiva a evoluo da
bronquiolite aguda. O tratamento sintomtico e o uso de broncodilatadores e corticides
ainda controverso. Quanto aos 2-agonistas e anticolinrgicos, tem-se orientado fazer
teste teraputico e mant-los apenas nos pacientes que apresentarem boa resposta. As
maiores controvrsias dizem respeito ao emprego dos corticides, no sendo ainda
rotineiramente indicados. muito importante que a famlia esteja orientada a reconhecer os
sinais de piora do desconforto respiratrio, quando dever procurar auxlio mdico. Lembrar
que, quando a criana avaliada no incio do quadro, deve ser reavaliada nos dias
subseqentes, quando pode ocorrer piora clnica. Nos casos em que houver taquidispnia
mais importante (aumento na freqncia respiratria, presena de tiragens) (quadro 2) e/ou
sinais de hipoxemia (cianose, agitao, alterao do nvel de conscincia), a criana deve
ser encaminhada para internao para receber oxigenioterapia. A bronquiolite geralmente
auto-limitada, sendo que a sibilncia pode durar por 7 a 10 dias e apenas 2% das crianas
necessitam ser hospitalizadas. Cerca de 50% das crianas internadas por bronquiolite
evoluem com quadro recorrente de sibilncia e 2% evoluem para bronquiolite obliterante,
um quadro obstrutivo crnico.
Bronquite: repouso, hidratao, broncodilatadores nas crianas com sintomas mais
intensos e com presena de sibilos. Se houver infeco bacteriana, o antibitico deve ser
escolhido conforme o agente etiolgico mais provvel. O uso de expectorantes e sedativos
de tosse contra-indicado.

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Encaminhamento
Toda a criana que apresentar sinais de alerta, como alterao do nvel de conscincia
(agitao, letargia, sonolncia), cianose, episdios de apnia, taquipnia importante,
dispnia e dificuldade para se alimentar, deve ser encaminhada para servio de urgncia o
mais breve possvel.
As crianas que apresentam quadro clnico sugestivo de alguma doena especfica, crises
muito freqentes ou perenes, com alterao radiolgica fixa ou que respondem mal ao
tratamento devem ser encaminhadas para centros de referncia a fim de serem submetidas
a exames que permitam o diagnstico diferencial.
Suspeita-se de bronquiolite obliterante naquelas que persistem com sintomatologia por mais
de 2 a 3 meses e no respondem satisfatoriamente aos broncodilatadores e corticides,
devendo ser encaminhadas para servio de referncia.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
Kobinger, Meba; Zuccolotto, SMC. In: Sucupira, ACSL et al. - Pediatria em consultrio - 4a
ed., So Paulo, Sarvier, 2000.
Ministerio da Sade; Organizao Munidial de Sade; Organizao Panamericana de Sade.
Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia, Braslia, 1999.
Miyake, RS; Imamura, R. In: Reis, AG; Grisi, SFJE. - Manual de Pronto-Socorro em Pediatria
Clnica. So Paulo, Atheneu, 1999.
Rozov, T; Bresolin, Amb. In: Sampaio, MMSC; Grumach, AS - Alergia e imunologia em
pediatria. So Paulo, Sarvier, 1994.

>> Frum de Discusso
Diagnstico
O ponto central no controle da IRA a identificao de casos de pneumonia entre todas as
crianas com infeces respiratrias agudas e o seu tratamento apropriado. A Organizao
Mundial de Sade (OMS)/Organizao Panamericana de Sade (OPS) utiliza a menor
quantidade de critrios para diagnosticar e classificar os casos, a partir de quatro objetivos
essenciais: (1) identificar as crianas que devem ser examinadas por possvel pneumonia
(investigao de casos com bases nos "critrios de entrada"); (2) identificar os casos de
pneumonia (diagnstico de casos); (3) identificar se a criana est com algum sinal geral de
alerta, isto , se apresenta risco de morte por pneumonia ou por outra doena bacteriana
grave; e (4) instituir tratamento apropriado (tratamento ou referncia)
Critrios de entrada: a tosse e/ou dificuldade para respirar so os dois "critrios de
entrada" da criana na avaliao visando identificar a presena ou no de pneumonia. A
febre no considerada um bom sinal para ser utilizado como "critrio de entrada" pelo fato
de estar presente em crianas com outras doenas infecciosas e por poder estar ausente em
crianas desnutridas com pneumonia.
Identificao dos casos de pneumonia: para identificar as crianas com pneumonia
entre as vrias que devem ser avaliadas por apresentar tosse ou dificuldade para respirar,
foram selecionadas a freqncia respiratria alta e a tiragem subcostal como os sinais de
maior valor preditivo para pneumonia.
Freqncia respiratria: avaliada segundo a idade, pois os seus valores normais
diminuem medida que a idade aumenta. Para proceder contagem da freqncia,

respiratria necessrio que a criana esteja calma, no colo da me. Solicita-se me para
levantar a roupa da criana, deixando visvel o peito e a barriga. Observa-se a respirao da
criana e contam-se os movimentos respiratrios durante 1 minuto, marcando com um
relgio ou cronmetro. Se, na primeira contagem da freqncia respiratria, for identificada
a presena de "respirao rpida", deve-se conferir o resultado, realizando nova contagem
por mais 1 minuto. A "respirao rpida" (taquipnia) o sinal de maior sensibilidade e
especificidade para o diagnstico de pneumonia (ver quadro 1). Tem a vantagem de ser
facilmente verificada pela me (a criana "respira rpido") e por qualquer profissional da
sade previamente capacitado.
Quadro 1. - Parmetros para se considerar a presena de "respirao rpida" ou
freqncia respiratria aumentada, segundo a faixa etria
Faixa etria
"Respirao rpida" ou freqncia respiratria

aumentada
menores de 2
meses
60 ou mais respiraes por minuto
de 2 a 11 meses
de 1 a 4 anos
de 5 anos ou mais
A partir do achado de estridor, sibilncia e tiragem intercostal, possvel classificar a

gravidade do processo, de acordo com a faixa etria (ver quadros 3 e 4). Nas crianas entre
2 meses e 4 anos de idade, a presena de "respirao rpida", sem tiragem subcostal ou
sinal geral de alerta, define a existncia de pneumonia no-grave. J para crianas com
idade inferior a 2 meses, toda pneumonia considerada grave; portanto, encontro de
"respirao rpida" na criana com tosse ou dificuldade para respirar classificada como
pneumonia grave nessa faixa etria.
Quadro 2- classificao da gravidade do quadro clnico da criana com tosse ou
dificuldade para respirar menor de 2 meses de idade
sinais:
qualquer sinal geral de alerta

ou
estridor em repouso ou
tiragem subcostal ou
respirao rpida (>= 60
resp./minuto)
nenhum sinal geral de alerta;

sem tiragem; e
sem respirao rpida (<60
resp./minuto).
classificar
como:
doena muito grave ou

pneumonia grave
no pneumonia
Quadro 3. - classificao da gravidade do quadro clnico da criana com tosse ou

dificuldade para respirar com idade entre 2 meses e menos de 5 anos
sinais:
qualquer sinal
geral de alerta ou
tiragem subcostal
ou
estridor em
repouso
sem tiragem
subcostal
respirao rpida
(>= 50 resp./
minuto, se tem de 2
a 11 meses)
(>= 40 resp./
minuto, se tem de 1
a menos de 5 anos)
sem tiragem
subcostale
sem respirao
rpida(< 50 resp./
minuto, se tem de 2
a 11 meses)
(< 40 resp./minuto,
se tem de 1 a
menos de 5 anos)
classificar
como:
doena muito grave

ou pneumonia
grave
pneumonia nograve
no pneumonia
Identificao de sinais gerais de alerta

A criana que apresenta algum sinal geral de alerta deve ser avaliada cuidadosamente, pois,
na maioria das vezes, necessita ser encaminhada com urgncia para internao hospitalar
(ver quadro 1).
Quadro 4. - Sinais gerais de alerta por faixa etria
para crianas menores de 2 meses de idade:
- a criana no consegue beber ou mamar no peito;
- existe histria de febre (maior ou igual a 37,5 C) ou temperatura muito baixa
( inferior a 35,5C) que so sinais importantes para indicar a gravidade da
doena nesta faixa etria;
- ocorreram convulses durante a doena; nas ltimas 72 horas;
- a criana est letrgica ( sonolenta e com dificuldade para despertar) ou
inconsciente;
- existem outros sinais gerais de alerta: fontanela abaulada, secreo purulenta
no ouvido, eritema umbilical que se estende pele, pstulas na pele (muitas ou
extensas), gemido.
para crianas com idade entre 2 meses e menos de 5 anos, consideramse sinais de gravidade quando a criana:
- est muito fraca para conseguir beber lquidos ou mamar;
- vomita tudo o que ingere;
- apresentou convulses durante a doena, nas ltimas 72 horas. Se o mdico
tiver condies de fazer o diagnstico diferencial como, por exemplo, convulso
febril, no h necessidade de referir para o hospital;
- est letrgica (sonolenta e com dificuldade para despertar) ou inconsciente.
Crianas com idade igual ou superior a 5 anos: nesta faixa etria, muitas
manifestaes aproximam-se do quadro clnico dos adultos. A criana j pode referir
algumas queixas, que podem ser teis para localizao do processo, como, por exemplo a
dor torcica inspirao, que sugere acometimento pleural. Por outro lado, no foram
amplamente estudados e validados quais os sinais e sintomas que so mais especficos para
o diagnstico de pneumonia, como os para as crianas menores de 5 anos de idade.
Critrios de entrada: a tosse, a dificuldade para respirar e a dor torcica so bons critrios
de entrada. A febre um achado freqente, mas pode estar presente em muitas outras
doenas infecciosas. Na pneumonia, geralmente a febre elevada (maior ou igual a 39 C) e
constante.
Identificao dos casos de pneumonia: novamente, a freqncia respiratria e a
tiragem subcostal so os sinais de maior valor preditivo para pneumonia. Na criana maior
de 5 anos de idade, a freqncia respiratria maior de 30 respiraes por minuto
considerada elevada e representativa de comprometimento das vias areas inferiores. Da
mesma forma, a tiragem subcostal, que deve ser verificada da mesma maneira que foi
descrita para as crianas menores de 5 anos, encontra-se relacionada com
comprometimento do parnquima pulmonar.

>> Frum de Discusso
Tratamento
A abordagem teraputica da criana com pneumonia no se restringe simples prescrio
de antibitico para os casos com pneumonia no-grave e de referncia ao atendimento
hospitalar para aqueles com pneumonia grave. Requer, sim, o envolvimento de todos os
profissionais da equipe de sade da famlia, de modo a organizar o processo de trabalho
com o objetivo de dar conta dos diversos passos envolvidos nessa abordagem. A seguir, so
detalhadas as condutas (Quadros 5 e 6), separadamente, para dois grupos de crianas:
aquelas na faixa etria menor de 5 anos, para as quais os autores adotam como referncia
grande parte das recomendaes da estratgia Ateno Integrada s Doenas Prevalentes
na Infncia (AIDPI), e para o grupo de crianas com idade superior ou igual a 5 anos.
Para os casos de pneumonia no-grave, de tratamento domiciliar:
verificar se a criana tem fatores de risco (baixo peso ao nascer, desnutrio moderada ou
grave, internao anterior, mais de 2 episdios anteriores de pneumonia, crianas com
doenas de base) e/ou situacionais (tempo de acesso do domiclio ao servio de sade maior
que 2 horas; morte de irmo menor de 5 anos; criana proveniente de micro-reas sociais
de risco) e avaliar a melhor estratgia para diminuir o risco de morte nessas situaes;
instituir antibioticoterapia adequada (ver quadro 7);
dar a primeira dose de antibitico na unidade de sade da famlia (USF);
obrigatrio fornecer a medicao, quando a famlia no dispuser de condies para a

compr-la;
orientar a me ou o responsvel, verificando se alfabetizado ou no, sobre como dar o
antibitico em casa;
verificar se existe adulto que se responsabilize pelo tratamento da criana no domiclio;
caso isto no ocorra, a equipe deve elaborar alguma estratgia que d conta do tratamento
da criana;
verificar a situao vacinal e, se esta estiver incompleta, administrar as vacinas que esto
faltando, pois pneumonia no contra-indicao para imunizao;
agendar retorno em 48 horas e orientar a me para voltar antes, caso a criana piore;
esclarecer me quais so os sinais de piora: se apresentar tiragem subcostal ou qualquer
sinal de perigo;
esclarecer me quais so os cuidados no domiclio: alimentar a criana durante a doena,
continuar com o aleitamento materno, limpar o nariz para facilitar a alimentao, oferecer
bastante lquido para fluidificar a secreo, manter os lactentes pequenos aquecidos
(especialmente nas regies de clima frio);
organizar o servio de modo a identificar imediatamente as crianas que faltaram no
retorno, especialmente para aquelas com risco individual ou situacional, e providenciar a
visita domiciliar para saber o motivo da falta consulta.
Quadro 5 - conduta de acordo com a classificao da doena em crianas com
idade inferior a 2 meses.
classificao doena bacteriana grave ou
pneumonia grave
no pneumonia
CONDUTA
Orientaes sobre os cuidados

no domiclio e sinais de
gravidade:
manter o beb aquecido;
amamentar;
limpar o nariz para facilitar a
alimentao e
retornar se a criana:
- respira com dificuldade,
- respira rapidamente.
- tem dificuldade para se
alimentar
- piora o seu estado geral.
referir urgentemente ao hospital.

manter o beb aquecido
(agasalhado).
dar a primeira dose de antibitico.
prevenir e tratar a hipoglicemia:
- se a criana consegue mamar no
peito: pedir me que amamente a
criana no peito.
- se a criana no consegue mamar
no peito, mas consegue engolir, dar
leite materno extrado ou, na sua
impossibilidade, outro leite. Se no
houver leite disponvel, dar gua
aucarada*.Dar 30-50 ml de leite
ou de gua aucarada antes da
criana partir.
- se a criana no consegue engolir,
dar 50 ml de leite ou gua
aucarada por sonda nasogstrica
iniciar oxigenoterapia, na presena
de cianose central, incapacidade de
beber, inquietude que melhora com
oxignio ou tiragem intensa.
tratar a febre
*para preparar a gua aucarada: dissolver 4 colheres de ch rasas de acar (20 gramas) em uma xcara com
200 ml de gua potvel
Quadro 6 - conduta de acordo com a classificao da doena na criana com idade

entre 1 e menos de 5 anos
classificao doena bacteriana
grave ou
pneumonia grave
pneumonia no-grave
no pneumonia
CONDUTA
orientar para o
tratamento no domiclio;
orientar a me e fazla dar a primeira dose
de antibitico na USF;
tratar a sibilncia,
com broncodilatador;
orientar sobre os
sinais de piora;
orientar para retornar
em 48 horas ou antes
se piorar.
se est com tosse

h mais de 30 dias,
avaliar causas de
tosse crnica
se tiver sibilncia,
tratar com
broncodilador oral
por 3-5 dias.
informar me
quais so os sinais
de gravidade e
para retornar se
eles surgirem
orientar para
retornar em 5 dias
se mantiver o
quadro inalterado
no prescrever
xaropes, orientar
medicaes
caseiras.
referir
urgentemente para o
hospital;
dar primeira dose
de antibitico;
tratar a febre;
tratar a sibilncia,
quando presente;
indicar
oxigenoterapia na
presena de cianose
central, incapacidade
de beber, inquietude
que melhora com
oxignio, tiragem
intensa ou mais de
70 respiraes por
minuto.
Quadro 7 - esquemas de tratamento ambulatorial da criana com pneumonia

bacteriana
Faixa
etria
Esquema
teraputico inicial
Esquema teraputico
quando o quadro clnico
continua inalterado no
retorno de 48 horas2
agentes predominantes
de 2
amoxicilina: 50meses a 4 70 mg/kg/dia,
anos
divididas em 8/8
horas, VO
cloranfenicol: 50 mg/
kg/dia, divididos de 6/6
horas,VO
amoxicilina +
clavulanato
cefaclor: 40 mg/kg/
dia, divididos de 8/
horas, VO.
cefuroxima: 125 mg
12/12 horas, VO
claritromicina: 15 mg/
kg/dia, divididos de
12/12 horas, VO.
Azitromicina:10 mg/kg
no primeiro dia e 5 mg/
kg a cada 24 horas por
mais 4 dias, VO
S.pneumoniae
H. influenzae
eritromicina: 40-50
mg/kg/dia, divididos de
6/6 horas, VO
ou
claritromicina
ou
azitromicina
S.pneumonia
e
Mycoplasma
pneumoniae
OU
ampicilina: 100
mg/kg/dia,
divididas de 6/6
horas VO
OU
5 anos ou
mais
penicilina
procana1
- criana at 10 kg
de peso -50.000
UI/kg/dia
a cada 24 horas,
IM
- criana com mais
de 10 kg: 400.000
UI/dose,
de 12/12 horas,
IM
VO: via oral; IM: intramuscular.

1. regressar todos os dias ao servio de sade com a criana para aplicar injeo de penicilina procana,
durante 7 dias.
2. cefalexina no um antibitico alternativo neste caso, pois no eficaz contra o Haemophilus influenzae
produtor de beta-lactamase.
No retorno em 48 horas: espera-se que a criana apresente melhora evidente do quadro

clnico e, neste caso, mantm-se o tratamento por mais 7 dias, quando est indicado o
segundo retorno. Posteriormente recomenda-se que esta criana seja acompanhada
mensalmente por 3 meses, especialmente para aquelas com presena de fatores de risco. A
definio clnica de piora, melhora ou quadro inalterado e as respectivas condutas
encontram-se especificadas no quadro 8.
Quadro 8 - reavaliao da criana com pneumonia no-grave depois de 48 horas da

instituio da antibioticoterapia (entre 2 meses a 4 anos de idade)
quadro
clnico
pior
igual
melhor
sinais:
tem tiragem ou
algum sinal geral de
perigo
freqncia
respiratria, febre e
aceitao alimentar
inalteradas
respira mais
lentamente
melhora da febre
e
alimenta-se
melhor
conduta:
classificar como
pneumonia grave e
referir urgentemente
ao hospital
referir ou mudar o
antibitico - ver
quadro 7
manter o
antibitico por,no
mnimo, 7 dias.
Para os casos de pneumonia grave ou de doena bacteriana grave, de tratamento

hospitalar
responsabilidade da equipe de sade da famlia, nos casos graves: (1) viabilizar o acesso
ao hospital e o tratamento adequado durante o transporte; (2) instituir o tratamento
adequado na USF, ou seja, para crianas menores de 2 meses, administrar, por via
intramuscular, gentamicina (2,5/kg/dose de 8/8 horas) e penicilina procana (50.000 UI/kg/
dia a cada 24 horas). Para crianas com idade de 2 meses at menor de 5 anos, administrar
uma dose intramuscular de penicilina procana (50.000 UI/kg/dia a cada 24 horas para
crianas at 10 kg e 400,000 UI/dose, de 12/12 horas para crianas com peso superior a 10
kg); (3) aps a alta hospitalar: considerar a internao como um indicador de condies
inadequadas de vida da criana. Dessa forma, a equipe de sade da famlia deve verificar as
possibilidades de apoio para a famlia, tais como colocao da criana em creche; realizao
das aes especificadas na estratgia de AIDPI; possibilidade de obteno de cesta bsica e
outras aes de apoio para a organizao familiar, recomendando-se um perodo mnimo de
3 meses para o seguimento dessas famlias que tiveram crianas internadas por pneumonia.
Crianas com idade igual ou superior a 5 anos
Nesta faixa etria, predomina largamente o pneumococo e, por este motivo, para os casos
de pneumonia sem sinais de perigo, a conduta inicial para tratamento ambulatorial pode
ser: amoxicilina 50 mg/kg/dia, divididos de 8 em 8 horas, por via oral (dose mxima de 500
mg a cada 8 horas) ou ampicilina 100 mg/kg/dia, divididos de 6 em 6 horas, por via oral
(dose mxima de 500 mg a cada 6 horas) ou penicilina procana 400.000 UI de 12/12 horas,
por via intramuscular. No retorno em 48 horas, espera-se que a criana apresente melhora
evidente do quadro clnico, com melhora da febre (diminuio da intensidade e freqncia),
melhora da aceitao alimentar e reduo da freqncia respiratria. Caso isto acontea, o
antimicrobiano deve ser mantido por 7 dias, quando ser realizado o segundo retorno.
Caso, no retorno de 48 horas, a criana mantenha a freqncia respiratria inalterada, a

febre mantida e a baixa aceitao alimentar, deve-se utilizar o esquema alternativo com
eritromicina 40 mg/kg/dia, de 6 em 6 horas por via oral (dose mxima de 500 mg a cada 6
horas). O objetivo, neste momento, manter a cobertura para o pneumococo e ampli-la
para o Mycoplasma pneumoniae.Caso, no retorno de 48 horas, a criana apresente-se pior,
com cianose, tiragem subcostal, freqncia respiratria mais elevada e febre mantida, deve
ser referida urgentemente ao hospital.
O que no fazer nas IRA, inclusive nas pneumonias
O uso de descongestionantes, antitussgenos, expectorantes e mucolticos no tem mostrado
eficcia na modificao do curso da infeco respiratria alta ou baixa e no est isentos de
risco, devendo-se evitar esses medicamentos. O costume da populao de administrar aos
pacientes com IRA leos e gorduras, lcool e derivados do petrleo, na forma oral, de
tampes nasais ou de frico no peito e pescoo, deve ser desencorajada, pela possibilidade
de irritao das vias areas e de broncoaspirao. No existe indicao do uso de
antibiticos nas IRA virais com o intuito de prevenir pneumonia. Alm disso, esta conduta
pode piorar o curso da doena viral, pois os antibiticos, nestes casos, alteram a flora e
facilitam a superinfeco.

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Bibliografia
Benguigui, Y; Antuano, F.J.L.; Schmunis,G; Yunes,J - Infeces Respiratrias em Crianas.
Washington, OPAS, 1998.
Bourroul, M.L.M., Bricks,L.F.; Cocozza, A.M. - Pneumonias Agudas. In: Sucupira, A.C.S.L. et
al. - Pediatria em Consultrio - 4 ed. So Paulo, Sarvier, 2000. pp.294.
Gomes, F.M.S.; Valente; M.H. - Pneumonias. In: Issler, H et al. - Pediatria na Ateno
Primria - So Paulo, Sarvier, 1999.
OMS/OPAS e Ministrio da Sade do Brasil - Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na
Infncia (AIDPI), fev/1999.
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo - Projeto de Interveno na morbi-mortalidade
nas causas respiratrias na infncia, 1996.

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Encaminhamento
Encaminhamento para centros especializados
Regurgitao nasal associada a vmitos pode acontecer no lactente normal. Entretanto, se a
freqncia desses episdios for importante ou se a regurgitao nasal ocorrer isoladamente,
de modo repetitivo, caracteriza-se um quadro de distrbio da deglutio, cuja etiologia deve
ser investigada e, para isto, a criana deve ser encaminhada para avaliao especializada.
Deve-se realizar encaminhamento para centros de referncia especializados das crianas
com:
suspeita de doena do RGE, aps instituio das medidas anti-refluxo;
regurgitao ou vmitos de alimentos no digeridos;
regurgitao nasal repetitiva com ou sem vmitos associados;
vrias internaes devidas a vmitos e desidratao por motivos no esclarecidos
(sndrome do vmito cclico, principalmente em pr-escolares e escolares).

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Bibliografia
KOBINGER, M.E.; ZUCCOLOTTO, S.M.C.; COCOZZA, A.M. - Distrbio da Deglutio. In:
Sucupira, A.C.S.L. et al. - Pediatria em Consultrio. 4 ed. So Paulo, Sarvier, 2000.
ORESTEIN, S.R. - Controversies in pediatric gastroesophageal reflux. J. Pediatr.
Gastroenterol. Nutr. 14:338-348, 1992.
TANNURI, U.- Afeces Cirrgicas- Noes Bsicas para o Pediatra: In: Sucupira, A.C.S.L. et
al. - Pediatria em Consultrio. 4 ed. So Paulo, Sarvier, 2000, p.532.
ZUCCOLOTTO,S.M.C. & COCOZZA, A.M. - Pediatria Bsica, 9 ed. So Paulo, Sarvier, no
prelo.

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DIARRIA AGUDA
Diarria aguda a condio clnica em que ocorre perda anormal de gua e eletrlitos por
via intestinal, decorrente do rompimento do equilbrio das funes fisiolgicas do tubo
digestivo (digesto, absoro e secreo). Caracteriza-se por alterao do hbito intestinal
com aumento do nmero de evacuaes e diminuio da consistncia das fezes. Pode ser
acompanhada por vmitos e febre.
No recm-nascido, a caracterizao da diarria muito difcil, pois ele apresenta uma
exaltao do reflexo gastro-clico, podendo evacuar sempre que se alimentar e apresentar
fezes liqefeitas. Assim, nessa faixa etria, devemos acrescentar outros parmetros na
avaliao da criana, tais como comprometimento do estado geral, anorexia, febre, vmitos
e irritabilidade.
Para a abordagem e planos de preveno da doena diarrica, importante conhecer os
fatores de risco. Os principais fatores de risco para morbimortalidade por diarria so: (1)
nvel scio-econmico - afeta a morbimortalidade por diarria por intermdio de uma srie
de variveis, como a disponibilidade de gua e saneamento, o peso ao nascer e o estado
nutricional, os hbitos de higiene e o acesso aos servios de sade; (2) amamentao - as
crianas desmamadas apresentam um risco de morrer por diarria cerca de 14,2 vezes
maior e a incidncia de diarria em menores de 6 meses cerca de 2 a 3 vezes maior entre
as crianas desmamadas do que entre as amamentadas. A simples introduo de gua e
chs est associada a um aumento significativo na morbimortalidade; (3) gua, saneamento

e higiene domstica e pessoal - a disponibilidade de gua limpa, em grande quantidade,
est associada a uma reduo de 20% a 30% na morbimortalidade por diarria. Os hbitos
de higiene domstica e pessoal esto intimamente ligados disponibilidade de gua. O
componente de higiene que mantm maior relao com a incidncia de diarria lavagem
das mos; (4) baixo peso ao nascer - as crianas nascidas com peso inferior a 2.500 gramas
apresentam duas vezes mais risco de ter episdios de diarria nos primeiros 6 meses. A
mortalidade infantil por diarria tambm duas vezes maior, mesmo aps levar em conta as
diferenas scio-econmicas; (5) estado nutricional - A relao entre estado nutricional e
diarria complexa, mas no h dvidas de que a incidncia de diarria maior nas
crianas desnutridas e de que os episdios so mais graves, com maior letalidade.
Os agentes causadores da diarria podem ser vrus, bactrias e protozorios. Os mais
freqentes so: (1) vrus: rotavrus, adenovrus entrico, astrovrus, calicivrus, Norwalk
vrus; (2) bactrias: Escherichia coli enteropatognica (ECEP), Escherichia coli
enterotoxignica (ECET), Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI), Escherichia coli
enterohemorrgica (ECEH), Escherichia coli enteroagregativa (ECEA), Shigellae sp,
Salmonellae sp. Campylobacter jejuni, Aeromonas hydrophila, Vibrio cholerae; (3)
protozorios: Giardia lamblia, Cryptosporidium sp., Entamoeba sp.

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DIARRIA PERSISTENTE
Vrios estudos indicam que a durao dos episdios de doena diarrica muito varivel e
que cerca de 10% duram mais de 14 dias. Em 1987, a Organizao Mundial de Sade
recomendou a definio de diarria persistente como a doena diarrica, com durao
superior a 14 dias e conseqente a um processo agudo. Esta recomendao decorreu da
necessidade de identificar estes casos precocemente por causa da gravidade potencial, da
necessidade de agrup-los para o desenvolvimento de vrios estudos e, principalmente,
para implementao de programas visando estabelecer estratgias e normas para o
tratamento.
As sndromes de m-absoro que cursam com diarria crnica podem, inicialmente, ser
confundidas com a diarria persistente, mas uma anamnese detalhada, exame fsico e a
prpria evoluo da doena levam distino dos casos. A grande questo presente em
vrios estudos sobre a diarria persistente procurar esclarecer porque alguns episdios
tm esta evoluo mais complicada, com maior risco de bito, e, identificar durante a fase
inicial do episdio diarrico, quais fatores teriam um valor preditivo para o reconhecimento
precoce dos casos que iro se tornar persistentes. Ou seja, quais os fatores de risco
presentes nos casos que vo evoluir sob a forma de diarria persistente. O conhecimento
destes fatores fundamental para o estabelecimento de medidas de preveno que possam,
efetivamente, evitar uma evoluo mais demorada e grave. Publicaes da Organizao
Mundial de Sade (OMS) priorizam alguns fatores que, no momento, se acredita como sendo
os mais significativamente implicados na determinao dos casos de persistncia da diarria.

Estes fatores so:
1. idade: a maioria dos estudos mostra que os episdios de diarria persistente ocorrem
durante o primeiro ano de vida, sendo que o risco de desenvolver episdios de diarria
persistente se estende at os 3 anos.
2. desnutrio: tem sido demonstrado que, nos desnutridos, a durao mdia dos episdios
diarricos mais longa e a incidncia de diarria persistente mais elevada.
3. deficincias imunitrias: crianas com estado imunitrio deficiente avaliado por reaes
de hipersensibilidade de tipo tardio, medida atravs de testes cutneos, tm maior risco de
ter diarria persistente. Acredita-se que a imunidade celular normal necessria para
vencer as infeces intestinais.
4. episdios anteriores de diarria: as crianas que tiveram um episdio recente de diarria
aguda ou que j tenham tido diarria persistente esto mais propensas a terem uma
evoluo mais prolongada, quando acometidas por novos episdios de diarria. Acredita-se
que isto se deva s leses na mucosa intestinal causadas pelo episdio anterior ou s
alteraes nas defesas da criana contra infeces que predisponham diarria.
5. infeces intestinais especficas: a maior parte dos enteropatgenos que causam diarria
aguda est igualmente associada diarria persistente, com exceo do vibrio e dos vrus.
Infeces por Shigella, E. coli enteropatognica, E. coli ntero-aderente e Cryptosporidium
parecem se acompanhar de um risco maior de a diarria se tornar persistente.
Discutem-se as relaes entre o tipo de dieta e a ocorrncia de episdios de diarria
persistente. No h comprovao de que a utilizao de leite de vaca durante a diarria
aguda seja um fator determinante de persistncia do quadro, embora alguns autores
acreditem que a m-absoro de lactose seja um fator importante no grupo de crianas com
diarria persistente. Vale ressaltar que a intolerncia secundria lactose no to
freqente quanto se supe e que, quando presente, a deficincia de lactase parcial e
transitria, sendo desnecessrio, na maioria dos casos, a restrio de lactose. A suspenso
ou restries da dieta durante a diarria um fator que contribui para agravar o estado
nutricional da criana e esta condio contribui para mau prognstico.
Sabe-se que o leite materno tem uma ao protetora em relao diarria aguda, com
vrios estudos mostrando que a durao da diarria menor nas crianas em aleitamento
materno do que nas crianas que no estejam sendo amamentadas. Pode-se concluir que o
aleitamento materno tambm protege a criana da diarria persistente, j que, por
definio, a diarria persistente tem incio com um quadro de diarria aguda.
Outro ponto de controvrsias a associao entre o uso de medicamentos para tratamento
da diarria aguda e a evoluo para quadros persistentes. A literatura refere que a utilizao
de medicamentos que atuam diminuindo o peristaltismo ou o uso abusivo de antibiticos
pode favorecer a proliferao de microrganismos patgenos e comensais na poro proximal
do intestino delgado, levando s alteraes funcionais da mucosa intestinal, m-absoro
e diarria persistente. Em nossa experincia, o tratamento inadequado do episdio agudo

parece ser um fator decisivo para o prolongamento da diarria. Assim, tanto o uso abusivo
de medicamentos quanto o de dietas restritivas (hipocalricas, hipoproticas e
hipogordurosas) parecem contribuir de maneira importante para o agravamento e
persistncia da diarria.
Em nosso meio, muitos casos de diarria persistente so conseqentes a episdios de
infeces bacterianas ou virais, que habitualmente teriam curso autolimitado, mas que, ao
acometerem crianas com estado nutricional limtrofe ou deficiente, associado a uma
diminuio no padro de defesas orgnicas, recebendo tratamento inadequado e submetidas
a condies de vida que favorecem a aquisio e o agravamento de quadros infecciosos,
tornam-se persistentes.
Todos os estudos concluem que alguns fatores do hospedeiro associados contaminao do
meio ambiente determinam a durao dos episdios de diarria.
Na medida em que a diarria persistente , na verdade, uma continuidade da diarria
aguda, no se identifica uma especificidade no quadro clnico. As manifestaes clnicas da
diarria persistente podem j estar presentes no quadro agudo, embora, na evoluo
persistente, haja um maior predomnio das complicaes. O estado geral e de hidratao
podem estar mantidos em algumas crianas, possibilitando o tratamento ambulatorial,
enquanto outras necessitaro de internao, devido presena de complicaes, alm da
desnutrio.
Manifestaes clnicas de algum grau de intolerncia lactose podem fazer parte do quadro
clnico da diarria persistente. O quadro clssico de intolerncia aos dissacardeos de
diarria aquosa, com evacuaes numerosas, explosivas, com alto teor de gua,
acompanhada de distenso abdominal, flatulncia, borborigmos e clicas. Geralmente est
presente irritao perineal resistente aos tratamentos locais. Entretanto, muitas crianas
com infeco intestinal aguda podem ter algum grau de intolerncia temporria lactose
sem nenhuma expresso clnica.
Embora existam testes clnicos para o diagnstico da intolerncia lactose, na prtica, uma
alternativa simples a observao clnica dos sintomas, principalmente distenso
abdominal, eliminao de gases e irritao perineal, juntamente com piora da diarria aps
a criana ter recebido uma mamadeira contendo lactose. Nesses casos, refora-se o
diagnstico quando se observa a melhora clnica com a reduo do teor de lactose na dieta e
piora dos sintomas com o aumento da ingesto de lactose.

>> Frum de Discusso
Diagnstico
As crianas de 2 meses a 5 anos de idade devero ser avaliadas sobre sua condio geral,
pesadas (sem roupa), e sobre se h sinais de alerta:
PERGUNTAR
OBSERVAR
- Verificar se a criana est letrgica

- A criana consegue beber ou
mamar no peito?
ou inconsciente
- A criana vomita tudo o que ingere?
- A criana apresentou convulses ?
A perda de peso aguda o melhor indicador da desidratao. A classificao pode se basear
no quadro clnico, dividido em trs grupos: (1) sem desidratao; (2) com desidratao; (3)
com desidratao grave.
Quadro: Classificao clnica da desidratao
Dados
Clnicos
Classificao
Sem
desidratao
Desidratao
leve
Desidratao
grave
aspecto*
alerta
irritada/ com sede
letrgica
inconsciente
(comatosa)
circulao ou
menor que 3 seg
fluxo perifrico
(rubor palmar/
plantar)
3-8 segundos
mais de 8 seg
pulso
fino
muito fino
ouimpalpvel
elasticidade da normal
pele*
(sinal da prega)
diminuda
muito diminuda
(mais de 2 seg)
olhos*
normais
fundos
muito fundos
fontanela
normal
funda ou deprimida funda ou deprimida
mucosas
midas
secas
secas
sede*
bebe
normalmente ou
sem sede
bebe avidamente
ou com sede
no consegue
beber ou bebe
muito mal
cheio
* Obs: estes quatro sinais so fundamentais, de acordo com a estratgia da "Ateno Integrada s Doenas
Prevalentes na Infncia" ( AIDPI).
A avaliao laboratorial, de incio, pode ser dispensada. Torna-se importante para casos
mais graves ou evoluo no adequada, sendo necessria dosagem srica de sdio, potssio
e gasometria venosa. Outros exames podem ser necessrios para o diagnstico de causas
no relacionadas ao trato gastrintestinal.

>> Frum de Discusso
Tratamento
A abordagem teraputica depender do grau de desidratao.
Crianas sem desidratao
Quando em aleitamento materno exclusivo, deve-se orientar para amamentar com maior
frequncia e por tempo mais prolongado. Pode-se oferecer soro de reidratao oral (SRO)
com colher ou copo.
Quando aleitamento no for exclusivo, deve-se manter o aleitamento materno e dieta
habitual da criana e oferecer lquidos vontade: SRO, lquidos caseiros (tais como caldo,
gua de arroz), sucos, chs, gua potvel e at soro caseiro, porm este deve ser preparado
de modo correto e administrado com cuidado.
Recomendar sempre me ou cuidador da criana: ofertar, frequentemente, pequenas
quantidades de lquidos, com colher, e toda a vez que evacuar na seguinte quantidade: (1)
at um ano: 50 - 100 ml depois de evacuao aquosa; (2) um ano ou mais: 100-200 ml
depois de cada evacuao aquosa.
Caso ocorram vmitos, aguardar 10 minutos e depois continuar; porm, mais lentamente.
Continuar dando lquidos vontade at a diarria parar e no suspender a dieta habitual.
Esclarecer quanto aos sinais de gravidade ou risco. A procura de servio mdico deve ser
imediata, quando a criana no conseguir beber ou mamar no peito, quando houver piora do
estado geral, aparecimento ou piora da febre, aparecimento de sangue nas fezes.

Composio do SRO, recomendado pela Organizao Mundial de sade (OMS)
3.5 g de cloreto de sdio
Sdio = 90 mmol
2.9 g de citrato trissdico
Cloro = 80 mmol
1.5 g de cloreto de potssio
Potssio = 10 mmol
Citrato = 10 mmol
20 g de glicose
Glicose = 110 mmol

Osmolaridade = 311 mosm/l
Composio do soro caseiro: gua, sal, aucar.

Preparo:
1. Misturar uma pitada de 3 dedos de sal e um punhado de acar em um copo de
gua potvel.
2. Misturar uma colher das de ch rasa de sal e 4 colheres das de ch ,bem cheias
de acar ( ou 8 rasas) em um litro de gua
3. Utilizar a colher medida de plstico: Misturar 2 conchas grandes rasas de
acar e uma concha pequena rasa de sal, em um copo cheio de gua potvel.
O soro caseiro deve ser administrado com cuidado e a me deve ser muito bem orientada
sobre o seu preparo. Preferir sempre o soro de reidratao oral, que deve ser preparado
atravs da diluio de um pacote, em um litro de gua fervida ou filtrada. Aps 24 horas, a
soluo de soro deve ser preparada novamente. Para evitar o risco de concentraes muito
elevadas de sdio, recomenda-se que o sabor no seja mais salgado que a lgrima.
Crianas com desidratao
Considerar desidratadas as crianas que apresentarem dois dos sinais que seguem: (1)
inquieta, irritada; (2) olhos fundos; (3) bebe avidamente, com sede; (4) sinal da prega: a
pele volta lentamente ao estado anterior.
As crianas devem iniciar a reidratao com o SRO. Pesar a criana (sem roupa), no incio
da reidratao e a cada hora. Ofertar o SRO toda vez que a criana desejar, no volume que
aceitar, de preferncia com uma colher (para manter volume constante e evitar vmitos),
toda a vez que a criana evacuar. Em caso de vmitos, aguardar por dez minutos e reiniciar
o mesmo procedimento; porm, mais lentamente.
Apenas como orientao inicial, a criana poder receber o SRO no volume de 50-100 ml/
kg, por perodo mximo de 4 a 6 horas, ou utilizar a tabela a seguir:
Idade *
At 4 meses
4 a 11 meses
12 a 23 meses
2 a 4 anos
Peso
< 6 kg
6 a 10kg
10 a 12kg
12 - 19 kg
SRO(ml)
200 - 400
400 - 700
700 - 900
900 - 1400
Obs: Somente utilizar a idade da criana quando desconhecer o seu peso.

A terapia de reidratao oral (TRO) dever ser realizada em um tempo mximo de 6 horas;
aps esse perodo, iniciar teraputica endovenosa em servio de referncia.
O ganho de peso um excelente critrio de sucesso da reidratao. Para avaliao mais
rigorosa, pode-se utilizar, a cada hora, o clculo de reteno de lquido, atravs da frmula:
Reteno (%) = (peso atual - peso inicial) / volume ingerido X 100
Se a reteno for maior ou igual a 20%: manter a terapia. Se for menor que 20% (na
primeira hora): observar por mais uma hora, caso se mantenha baixa, optar pela
reidratao por sonda nasogstrica, utilizando-se SRO, na quantidade e velocidade de 30 ml/
kg/hora, nos primeiros 10-15 minutos, podendo aumentar para 60ml/kg/hora, quando bem
tolerado. Na impossibilidade da utilizao de sonda nasogstrica ou insucesso na sua
utilizao ,encaminhar a criana ao servio de referncia. Orientar a me a oferecer lquidos,
pela boca, at a chegada ao servio de referncia.
A reidratao oral deve ser suspensa quando houver vmitos persistentes, convulso,
alterao do nvel de conscincia, leo paraltico ou abdmen agudo, ausncia de ganho de
peso aps 2 horas da instalao da sonda naso-gstrica.
Nestas condies, indica-se a hidratao endovenosa no servio de referncia.
Quando a criana se apresentar hidratada, com a terapia de reidratao oral, iniciar o mais
precocemente possvel, a introduo de dieta habitual e orientar a me da mesma forma,
como no caso das crianas sem desidratao.
Crianas com desidratao grave
Considerar desidratada grave a criana que apresentar:
Dois dos sinais que seguem:
- olhos fundos
- no consegue beber ou bebe
muito mal
- sinal da prega: a pele volta
muito lentamente ao estado
anterior
Pelo menos 1 dos achados clnicos:

- pulso fino ou impalpvel
- circulao perifrica maior que 8 seg
- alterao do estado de conscincia.
(letrgica ou inconscinte)
Nestes casos ou no insucesso da terapia de reidratao oral, iniciar a hidratao endovenosa

em servio de referncia.
A hidratao endovenosa divide-se em 3 fases: expanso, manuteno e reposio.

Fase de expanso
Pesar criana sem roupa
Iniciar a infuso com :
SG 5% e soro fisiolgico (SF) 0,9% (1:1) com volume de 100 ml/kg e velocidade: 50 ml/
kg/hora
Caso a criana se mantenha desidratada, deve-se prescrever outra expanso:
SG5% e SF 0,9% (1:1) com volume de 50 ml/kg e velocidade de 25 ml/kg/hora
A fase de expanso termina, quando a criana estiver clinicamente hidratada, com 2
mices claras, densidade urinria menor que 1.010, associada a bom ganho de peso (sem
roupa).
Fase de manuteno
Visa repor perdas normais de gua e eletrlitos ,que so proporcionais atividade
metablica, sendo calculada pela regra de Holliday:
Peso at 10 kg = 100 calorias/kg
Peso 10 - 20 kg = 1000 calorias + 50 calorias/kg (para cada kg acima de 10 kg)
Peso acima de 20 kg = 1500 calorias+20 calorias/kg( para cada kg acima de 20)
Para cada 100 calorias previstas, indica-se:
gua = 100ml
Na = 3mEq (20 ml de SF 0,9%)
K = 2,5 mEq (1 ml de kcl 19,1%)
Glicose = 8 g
Exemplo de criana com 9 kg:
Atividade metablica = 900 calorias
gua = 9 x 100 = 900 ml
Na = 9 x 3 mEq = 27 mEq ou 180 ml de SF 0,9%
K =9 x 2,5 mEq = 22,5 mEq ou 9 ml de kcl 19,1%
Glicose = 9 x 8 g = 72g
Fase de reposio
Esta fase visa repor as perdas anormais da criana. No caso de desidratao por diarria, a
reposio deve cobrir perdas fecais de gua e eletrlitos. Como estimativa inicial, a
reposio da ordem de 50 ml/kg, em partes iguais de SG 5% e SF 0,9%, adicionados ao
soro de manuteno. Pode ser aumentada para 100, 150 ou at 200 ml/kg. Quando a
criana necessitar de grandes volumes de lquidos, dever estar em unidade semi-intensiva
ou intensiva, pela gravidade do caso.

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Encaminhamento
As crianas com diarria e sem desidratao podero ser tratadas em casa. As crianas com
desidratao devem ser acompanhadas por equipe de sade durante a reidratao. Em caso
de sucesso, deve-se continuar o tratamento em casa, com retorno em cinco dias ao servio
de sade. Deve-se orientar a famlia sobre os sinais gerais de perigo e sobre quando
retornar imediatamente. As crianas desidratadas graves devero ser encaminhadas ao
servio de referncia e, enquanto aguardam a transferncia, devem receber terapia de
hidratao endovenosa.

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Bibliografia
Grisi, S.J.E. Escobar, A..M.U. - Prtica Peditrica. So Paulo, Atheneu, 2000.
Issler, H.; Leone, C. Marcondes, E.- Pediatria na Ateno Primria, So Paulo, Savier, 1999.
Reis, G.A . Grisi, S.J.E. -Manual de Pronto Socorro em Pediatria Clnica. Rio de Janeiro,
Atheneu, 1998.

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CEFALIA RECORRENTE
Em crianas, 95% das cefalias recorrentes podem ser classificadas como enxaqueca ou
cefalia tensional. Entre as causas orgnicas, presentes em apenas 5% dos casos, destacamse a hipertenso intracraniana, alteraes visuais, alterao da articulao tmporomandibular, m-ocluso dentria, sinusites ou hipertenso arterial. Conclui-se que a
presena de causas orgnicas rara. Em crianas menores de 3 anos de idade, a freqncia
de problemas orgnicos mais graves maior. Nos casos de enxaqueca, as auras so
descritas apenas pelas crianas maiores. Tambm no conseguem determinar o carter da
dor. Quando a dor referida como pulstil, por crianas maiores e adolescentes, refora o
diagnstico de enxaqueca.
A presena de sintomas, como dor abdominal, nuseas, ou vmitos, associados cefalia,
tambm esto presentes na enxaqueca, s vezes, acompanhados de fotofobia e fonofobia.
Vmitos de incio recente ou persistentes so sinais de alerta para hipertenso intracraniana,
assim como o emagrecimento, o baixo ganho de peso e as alteraes oculares, neurolgicas
e de comportamento. Problemas respiratrios, como prurido nasal, espirros em salva, tosse
persistente e rinorria purulenta, indicam rinosinusite.
A ansiedade parece ser o principal desencadeante das crises dolorosas, tanto na cefalia
tensional quanto na enxaqueca. Outros fatores referidos so: esforo visual intenso,
exposio ao sol ou calor, perodos prolongados de jejum, falta de sono, exerccio intenso e,
mais raramente, a associao com a ingesto de algum alimento. Nos adolescentes, a dor
pode aparecer aps ingesto de bebidas alcolicas e no perodo menstrual.
O sono e o repouso geralmente melhoram a dor. Muitos pacientes utilizam analgsicos,
devendo-se aventar a possibilidade de abuso de medicamentos, principalmente entre os
adolescentes.

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DOR ABDOMINAL RECORRENTE

A criana apresenta episdios de dor difusa, geralmente periumbelical, com histria de longa
durao, sem manifestaes sistmicas ou comprometimento do estado geral. As causas
mais comuns so:
lcera pptica deve ser pensada nas seguintes condies: dor abdominal que ocorre
noite e desperta a criana do sono ou no perodo da manh ao acordar, vmitos recorrentes,
relacionados com a alimentao, anemia associada ao encontro de sangue oculto nas fezes e
histria familiar positiva para lcera duodenal.
constipao intestinal: dor abdominal que aliviada com as evacuaes e com a
normalizao do trato gastrintestinal. Uma prtica comum onde h alta prevalncia de
parasitoses limitar a abordagem da dor abdominal recorrente ao tratamento com
vermfugos. Entretanto, no h evidncias suficientes para comprovar uma associao
causal entre as parastitoses e a dor abdominal recorrente. Embora a estrongiloidase e a
giardase possam causar dor abdominal, observa-se que, aps o tratamento e a cura
parasitolgica, pode persistir o quadro de dor abdominal recorrente. Muitas vezes, a
resposta ao tratamento transitria, sendo devida ao efeito placebo da droga. Assim,
recomenda-se que devam ser tratadas as parasitoses quando presentes, sem que a
abordagem mais geral da dor abdominal recorrente seja interrompida.

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DOR RECORRENTE EM MEMBROS

A maior incidncia de dor recorrente em membros ocorre nos escolares entre 6 a 10 anos,
sendo muito rara - cerca de 3 a 4% dos casos - a presena de uma doena orgnica como
causa dos episdios de dor. As dores recorrentes em membros acometem, principalmente,
os membros inferiores e so predominantemente no-articulares, embora, em alguns casos,
possa haver comprometimento periarticular. Pode haver queixa concomitante de dor no
trax e na coluna vertebral com as mesmas caractersticas da dor em membros. Chama
ateno a evoluo benigna, com histria de longa durao, sem comprometimento do
estado geral e do ganho pondo-estatural.
A entidade clnica mais comum de dores recorrentes em membros em crianas a chamada
"dor de crescimento". Apesar da denominao, essa entidade no tem nenhuma relao com
o processo de crescimento. Entretanto, esse nome tem seu uso consagrado na literatura. As
principais caractersticas das "dores de crescimento" so: maior freqncia em crianas de 6
a 13 anos; dores musculares intermitentes de intensidade e freqncia varivel; localizao
habitual em membros inferiores, no-articulares (coxas, panturilhas e cavo poplteo);
ocorrncia no final da tarde ou noite; correlao varivel com exerccio; boa resposta a
calor, massagem e analgsicos; no tem relao com o ganho de peso e altura; exame
articular normal; ausncia de febre e outros sinais de doena sistmica.

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Diagnstico
A urina na bexiga estril, porm, a contaminao durante a mico freqente,
especialmente quando no h controle volitivo do esfncter vesical. Desta forma, a anlise
dos resultados dos exames utilizados no diagnstico da infeco urinria deve considerar a
tcnica utilizada para obteno e conservao da amostra urinria examinada, alm de
aspectos clnicos e microbiolgicos.
Anexo: Tcnica de Coleta de Urina
Para valorizar o resultado da urocultura, necessrio que (1) o agente isolado geralmente
seja nico em 95% das vezes, exceto em pacientes portadores de alteraes estruturais ou
funcionais complexas das vias urinrias; (2) o agente esteja presente em nmero
significativo na urina, o que varia conforme a tcnica empregada na coleta da amostra; (3)
o achado de bacteriria significativa, em urina obtida por saco coletor, seja valorizado
considerando a presena de sinais clnicos de infeco e de outras evidncias de
acometimento das vias urinrias, como leucocitria e cilindrria; (4) por saco coletor, em
pacientes assintomticos, sejam obtidas duas amostras com o mesmo agente em nmero
significativo.
Resultados falso-negativos podem ocorrer quando houver (1) resduo de anti-sptico
utilizado na assepsia; (2) uso de antimicrobianos nas ltimas 72 horas; (3) excreo
urinria rpida, no havendo tempo suficiente para multiplicao do patgeno; (4) infeco
unilateral em rim gravemente obstrudo; (5) patgenos de alta virulncia (causam
sintomatologia antes de atingir nmero significativo na urina) ou baixa capacidade de

multiplicao e; (6) infeco por agentes que exigem meios especiais para crescimento ou
maior tempo de incubao.
Cultura de urina em lminas: mtodo til para o diagnstico de infeco urinria devido
rapidez, baixo custo e manejo acessvel ao pediatra em consultas ambulatoriais. Trata-se de
lmina revestida com gar em suas superfcies, que deve ser mergulhada em urina e
incubada a 37 C (estufa comum) ou deixada em ar ambiente. Aps 18 horas, pode ser feita
a primeira leitura (comparando com padres fotogrficos), a ser confirmada depois de 6
horas. Quando o resultado for positivo, a lmina deve ser enviada ao laboratrio para
identificao do agente infectante e antibiograma.
Bacterioscopia: o encontro de 5 ou mais bactrias por mm3, tem alto valor preditivo para
infeco urinria, especialmente se associado ao achado de piria na mesma amostra ( 90%
de correlao positiva com a urocultura ). A bacterioscopia positiva dispensa a coleta de
urocultura (especificidade de 100%).
Exames auxiliares no diagnstico da infeco urinria: (1) urina no centrifugada: o
achado de 20 a 50 leuccitos/mm3, em meninos e 50 a 100 leuccitos/mm3, em meninas
sugestivo de infeco urinria.; (2) sedimento urinrio: o achado de 50 a 100.000
leuccitos/ml sugere infeco urinria. A leucocitria pode estar ausente em at 30 a 50 %
dos pacientes com bacteriria significativa, principalmente se houver demora na anlise da
urina ou nos casos de pielonefrite crnica. A presena de cilindros leucocitrios ou
granulosos sugere, fortemente, pielonefrite. (3) testes enzimticos: so de fcil realizao
mas tm valores preditivos altamente variveis. A deteco de bactrias pela demonstrao
de nitrito em fita reagente um dos testes mais utilizados. O nitrito resultante da reduo
do nitrato urinrio por bactrias. razoavelmente sensvel na deteco de enterobactrias,
podendo ser negativo quando o patgeno for um gram-positivo ou Pseudomonas ou ainda se
a urina no permanecer o tempo suficiente na bexiga para que haja reduo do nitrato.

>> Frum de Discusso
Tratamento
Pielonefrite: quando h suspeita de acometimento renal, o antimicrobiano deve ser
iniciado imediatamente aps a coleta de urina. A escolha deve privilegiar medicamentos
bactericidas sabidamente ativos contra os agentes mais freqentes de infeco urinria,
considerando-se o sexo e a faixa etria. No perodo neonatal, o paciente deve ser
hospitalizado e a medicao, administrada por via parenteral. Aps esta faixa etria, a
necessidade de hospitalizao deve ser avaliada considerando-se a gravidade do caso, a
presena de alteraes morfofuncionais das vias urinrias e a aderncia familiar ao
tratamento. Aps controle do quadro clnico e comprovao da eficcia do medicamento
utilizado, o tratamento pode ser complementado por via oral, com escolha orientada pelo
antibiograma.
Depois do perodo neonatal, se o quadro clnico permitir, o tratamento poder ser
ambulatorial. Entretanto, at os trs meses de idade, deve ser parenteral nas primeiras 48
ou 72 horas.
Os antibiticos mais utilizados por via parenteral so as cefalosporinas. Entre as de terceira
gerao, a ceftriaxona a mais usada por sua eficcia e facilidade de administrao, mas
no deve ser indicada no perodo neonatal pela sua alta ligao protica. Os
aminoglicosdeos so excelentes medicamentos, bactericidas e com espectro antibacteriano
adequado aos agentes etiolgicos da infeco urinria; porm, seu uso restrito por serem
nefrotxicos e ototxicos.
Aps os 3 meses de idade, quando o quadro clnico permite, podem ser utilizados
medicamentos por via oral, especialmente as cefalosporinas (quadro 2).
O tempo preconizado de tratamento de 10 dias, devendo ser prolongado para 14 dias
quando h hemocultura positiva.
Recomenda-se coleta de urocultura no 3 dia de tratamento. Se negativa, indica resposta
teraputica adequada; se positiva, h necessidade de substituio do antimicrobiano.
Cistite: os antimicrobianos mais utilizados incluem a sulfonamidas, associao
sulfametoxazol-trimetoprima, a nitrofurantona, as cefalosporinas orais e as
aminopenicilinas. O cido nalidxico um medicamento bacteriosttico que induz resistncia
bacteriana, alm de ser contra-indicado no primeiro ano de vida, onde tem sido associado
ao desenvolvimento de sintomas sugestivos de hipertenso intracraniana. Em nosso meio,
grande nmero de agentes causadores de infeco urinria apresentam resistncia
associao sufametoxazol-trimethoprim, provavelmente em razo do seu uso
indiscriminado. Entretanto, a sensibilidade "in vivo" a essa medicao maior, devido s
altas concentraes que esse frmaco alcana na urina.
O tempo de tratamento de 7 dias. Nas infeces urinrias simples recorrentes, de crianas
com vias urinrias normais, alguns autores preconizam tratamentos de 3 a 5 dias.
A realizao de urocultura de controle no 3 dia de tratamento est indicada quando no
houve melhora clnica, ou quando o agente isolado resistente ao antimicrobiano utilizado.
Caso contrrio, recomenda-se realizao de urocultura no 1 ms aps suspenso do
tratamento. Nos tratamentos curtos, obrigatria a realizao de urocultura 72 horas aps
o trmino do tratamento.
Nos casos em que h disria importante, recomenda-se o uso de analgsicos especficos de
vias urinrias, como a fempiridina (Pyridium ) na dose de 7 a 10 mg/kg/dia, dividida em
duas a trs tomadas.
Medicamentos mais utilizados no tratamento da infeco urinria
cido Nalidxico
dose
(mg/kg/dia)
no. doses e
alterao efeitos
via
da flora
colaterais mais
administrao fecal
freqentes e
recomendaes
50
4 doses, VO
Fotossensibilizao
Hipertenso
intracraniana
Resistncia
bacteriana alta
Usar
excepcionalmente
Amicacina
15
2 doses, IM
Ototoxicidade,
Febre e
Nefrotoxididade
Amoxacilina
30 a 40
3 doses, VO
+++
reaes alrgicas
cutneas ou
sistmicas
Ampicilina
50 a 100
4 doses, VO /
IM
+++
reaes alrgicas
cutneas ou
sistmicas
Cefaclor
30 a 40
3 doses, VO
++
reaes alrgicas
cutneas ou
sistmicas
Cefadroxil
30
2 doses, VO
++
reaes alrgicas
cutneas ou
sistmicas
Cefalexina
50 a 100
4 doses, VO
++
reaes alrgicas
cutneas ou
sistmicas
Cefalotina
50 a 100
4 doses, IV
++
reaes alrgicas
cutneas ou
sistmicas
Cefetamet
20
2 doses, VO
++
reaes alrgicas
cutneas ou
sistmicas
Cefxime
10
1 dose, VO
++
reaes alrgicas
cutneas ou
sistmicas
Cefoxitina
100
4 doses,IM / IV ++
reaes alrgicas
cutneas ou
sistmicas
Ceftaxima
100
4 doses, IV
++
reaes alrgicas
cutneas ou
sistmicas
Ceftriaxona
50 a 70
1 dose, IM / IV
++
reaes alrgicas
cutneas ou
sistmicas
No utilizar at 15
dias de idade
Gentamicina
5a7
3 doses, IM
Ototoxicidade
Nefrotoxicidade
Nitrofurantona
5a7
3 a 4 doses,
VO
Nuseas, Vmitos
Contraindicado em
neonatos e em
Ins. renal
Sulfametoxazol- 40 (sulfa)
2 doses, VO
Trimetoprima
8
(trimetroprima)
Depresso de
medula ssea
Sndr. mucocutneas
Alterao da flora fecal: +++ = intensa/ ++ = mdia intensidade / + = pouco intensa / - = sem alterao; VO
= via oral; IM = intramuscular; IV = intravenosa.
Bacteriria Assintomtica: a teraputica medicamentosa nesta situao no

comprovadamente necessria nas crianas com vias e hbitos urinrios normais. Vrios
estudos comprovam que no h benefcio no tratamento destes pacientes pois o nmero de
infeces urinrias (IU) sintomticas o mesmo nos grupos tratados ou no e as crianas
tambm no apresentam maior risco de cicatriz renal. Mais recentemente, demonstrou-se
que crianas submetidas a tratamento apresentaram infeco urinria sintomtica por
microrganismos mais virulentos.
O tratamento profiltico tem por objetivo prevenir a colonizao bacteriana a fim de evitar
novos episdios infecciosos. recomendado para todo paciente de risco, ou seja, os que
apresentaram episdio suspeito de pielonefrite, no sexo masculino e nas crianas com
infeco urinria recorrente, at que seja feita a explorao radiolgica. tambm indicao
absoluta para pacientes portadores de alteraes estruturais das vias urinrias at a sua
resoluo.
As medicamentos mais utilizadas so a associao sulfametoxazol-trimetoprima e
nitrofurantona, em baixas doses (1/4 a 1/3 da dose teraputica) em dose nica diria
noturna, quando j h controle esfincteriano, ou em duas doses nos pacientes sem controle
da mico.
tratamento No Medicamentoso
Existem medidas simples, porm extremamente teis para os pacientes portadores de
infeco urinria, especialmente aqueles com infeces recorrentes, como (1) ingesto
adequada de lquidos; (2) dieta laxante para pacientes obstipados; (3) higiene perineal
adequada, evitando-se movimentos no sentido pstero-anterior; (4) treinamento miccional
para crianas com infeco urinria recorrente e refluxo vsico-ureteral a fim de se
promover diureses freqentes e completas.

>> Frum de Discusso
Encaminhamento
O acompanhamento clnico, laboratorial e radiolgico do paciente com IU to importante
quanto a teraputica e tem por objetivo determinar os riscos do paciente a mdio e longo
prazo, minimizando e tratando possveis complicaes. Todas as crianas que tenham
apresentado um episdio de IU so acompanhadas por um perodo mnimo de 6 meses,
sendo que as crianas menores de 3 anos devem ser acompanhadas por um tempo maior,
por cerca de 2 anos, pois este o perodo de maior recorrncia da infeco. O tratamento
cirrgico da IU est indicado em situaes de exceo. Deve ser realizado precocemente nos
pacientes portadores de uropatias obstrutivas, particularmente na vlvula de uretra
posterior e nas estenoses de juno uretero-plvica ou vesical que estejam levando a
compresso do parnquima renal.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
Pahl, M.M.C. Infeco do Trato Urinrio In: Carrazza, F.R. e Andriolo, A. (eds) Diagnstico
Laboratorial em Pediatria. So Paulo, Sarvier, 2000. pp.338.
Hoberman, A.; Wald, E.R. Urinary tract infections in young febrile children. Pediatr. Infect.
Dis. J., v.16, p.11-17, 1997.
Rushton H.G. Urinary tract infections in children. Epidemiology, evaluation and
management. Pediatr. Clin. North Am., v.44, n.5, p.1133-1169, 1997.

>> Frum de Discusso
Diagnstico
Sedimento urinrio: a anlise da urina de fundamental importncia para o diagnstico
da GNDA, pois uma srie de alteraes podem ser encontradas. O volume da urina encontrase freqentemente reduzido; seu aspecto, em geral, turvo; com colorao castanhoavermelhada devido liberao de hemoglobina e formao de hematina cida; o pH
baixo e sua concentrao est elevada. Ocasionalmente ocorre glicosria, porm a presena
de cetonria rara. A proteinria em geral inferior a 2g/m2/24 h. Porm, em 20% dos
casos, macia, podendo atingir nveis nefrticos. Costuma desaparecer nos primeiros 2-3
meses na maioria dos casos; pode estender-se at 6 meses. A hematria pode ser macro ou
microscpica e h predomnio de hemcias dismrficas, caracterizando a origem glomerular.
Os cilindros hemticos so encontrados na urina de 60 a 85% das crianas hospitalizadas
com GNDA, se o sedimento for adequadamente tratado. A hematria microscpica tende a
desaparecer em at 6 meses; porm, em alguns casos, pode durar at 1 ano. A presena de
leuccitos na urina freqente nas fases iniciais da doena, quando podem ultrapassar em
nmero as hemcias. Esta situao, no entanto, reverte-se em poucos dias.
Dosagem do Complemento srico: o complemento total (CH50) e a frao C3 encontramse diminudos em mais de 90% dos pacientes. Outras fraes do complemento tambm
podem estar diminudas. A queda do complemento transitria e seus nveis retornam ao
normal em 6 a 8 semanas.
Testes sorolgicos: so teis para comprovao de infeco estreptoccica precedente.
Pacientes no submetidos antibioticoterapia antiestreptoccica apresentam nveis sricos
de anticorpos antiestreptolisina-O (ASLO) elevados 3 a 5 semanas aps o episdio de

faringite, em 80 a 90% dos casos. Estes ttulos permanecem elevados por vrios meses. Nos
pacientes que receberam antimicrobianos para tratamento da infeco de vias areas
superiores, a porcentagem de positividade deste exame reduz-se para 20%. Os ttulos do
ASLO podem ser pouco elevados quando a infeco estreptoccica cutnea.
Bacteriologia: a cultura do estreptococo a partir de secrees de orofaringe ou pele pode
ser til na tentativa de isolar o agente. A positividade deste exame, porm, baixa, uma
vez que o intervalo entre a infeco e o incio da glomerulonefrite pode ser suficientemente
longo para que estas secrees tenham se tornado estreis.
A funo tubular renal, em geral, est preservada e a expanso do volume vascular
isonatrmica. Quando a queda do ritmo de filtrao gromerular (RFG) importante, instalase hiponatremia dilucional, acidose metablica e hiperpotassemia.

>> Frum de Discusso
Tratamento
O tratamento da GNDA de suporte, pois, uma vez instalada a doena no se pode
influenciar o seu curso. Entretanto, a morbidade e a mortalidade precoce so altamente
influenciadas por medidas teraputicas adequadas, dirigidas s situaes mais comuns
presentes nestes pacientes. O volume de diurese e presso arterial devem ser monitorizados
diariamente. A hospitalizao do paciente est indicada quando houver:
hipertenso arterial - presso arterial consistentemente - acima do percentil 95 para idade,
sexo e altura.
sinais de encefalopatia e/ou de congesto circulatria
oligoanria (diurese inferior a 1ml/kg/hora ou < 400 ml/m2/dia nos maiores)
Os pacientes no hospitalizados devem ser acompanhados diariamente no incio e tambm
submetidos aos exames laboratoriais recomendados anteriormente.
Na maioria das crianas com GNDA, a terapia mais efetiva a restrio da ingesto hdrica e
de sal. Os lquidos, administrados preferencialmente por via oral, devem ser limitados,
inicialmente, reposio da perdas insensveis (400 ml/m2/dia). Especialmente nos
pacientes em uso de diurticos potentes, a monitorizao do peso, presso arterial e volume
de diurese devem ser avaliadas cuidadosa e freqentemente (s vezes antes de 24 horas)
com o objetivo de evitar piora da funo renal em decorrncia de possvel hipovolemia
iatrognica. Quando indicado, o diurtico utilizado por via oral a furosemida, 1mg/kg/dia,
de 12/12 horas, podendo chegar at a 3mg/kg/dia.
A ingesto de sal deve ser diminuda o mximo possvel. Recomenda-se dieta acloretada
O repouso deve ser mantido apenas na fase aguda, enquanto houver hipertenso arterial,
edema e hematria macroscpica significativas. Aps este perodo, a criana pode voltar s
suas atividades normais.
A antibioticoterapia precoce no parece prevenir o desenvolvimento de GNDAPE;
entretanto, apropriado erradicar possveis estreptococos. Para isso, deve-se utilizar
penicilina intramuscular ou aminopenicilinas por tempo adequado. No h nenhuma
comprovao da necessidade de antibioticoterapia profiltica com o objetivo de evitar
reagudizaes ou novos episdios de GNDA.

>> Frum de Discusso
Encaminhamento
Os pacientes que no requerem hospitalizao necessitam de acompanhamento ambulatorial
dirio no incio do quadro para monitorizao da presso arterial, controle de peso e diurese
e avaliao do sistema cardiovascular. Os pacientes submetidos hospitalizao devem
retornar ao ambulatrio cerca de duas semanas aps a alta hospitalar. Aps o episdio
agudo, o seguimento ambulatorial deve ser planejado de acordo com cada caso, levando-se
sempre em considerao o tempo de recuperao clnica. Os nveis sricos de sdio,
potssio, uria e creatinina devem ser repetidos conforme a necessidade. A dosagem de
complemento srico pode ser repetido 6 a 8 semanas aps o episdio agudo, perodo em
que se espera a normalizao de seus nveis. A anlise do sedimento urinrio deve ser
realizada periodicamente para acompanhamento da proteinria e da hematria . Nos seis
primeiros meses de seguimento, recomenda-se coleta de urina a cada 4 a 6 semanas e
depois, a cada 3 ou 6 meses, at que haja ausncia de proteinria e/ou hematria por um
perodo de 1 ano.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
Pahl, M.M.C.; Koch, V.H.K.; Okay, Y. e Penna, H.A.O. Nefrologia Peditrica In: Cruz,J.;
Praxedes, J.N.; Cruz, H.M.M. (eds) Nefrologia. So Paulo, Sarvier, 1995. p. 308.
Koch, V.H..K, Okay, Y. E Manissadjim, A. Glomerulopatias. In. Marcondes, E. (ed.) Pediatria
Bsica, 8a edio. So Paulo, Sarvier, 1991. pg. 1510-1521.

>> Frum de Discusso
ACNE
A acne constitui a mais freqente afeco cutnea do adolescente cerca de 80 a 90% dos
adolescentes apresentam acne em algum grau, mas tanto pais quanto profissionais de
sade tendem a menosprezar esse problema, o que um erro, pois, ao atingir o estgio
inflamatrio, a acne pode provocar cicatrizes no rosto, trax e dorso, potencialmente
irreversveis. Como, geralmente, os adolescentes no se queixam ao mdico, este, muitas
vezes, desconsidera esse problema frente s questes mais emergenciais trazidas pelo
cliente.
Os profissionais a nvel de ateno primria podem tratar cerca de 90% dos casos,
reservando para os especialistas os casos mais graves. A interveno precoce objetiva no
s prevenir as sequelas fsicas, como as cicatrizes psicolgicas da acne, pois o impacto na
auto-estima e na imagem corporal do adolescente pode afetar suas relaes interpessoais,
seu rendimento escolar e, eventualmente, seu envolvimento no mercado de trabalho.
A causa da acne multifatorial, envolvendo alterao da queratinizao da unidade
pilossebcea, aumento da produo de sebo por ao andrognica, proliferao de
Propionibacterium acnes e a resposta inflamatria. Outros fatores podem contribuir ou
exarcebar a acne como: estresse, distrbios hormonais, exposio a agentes
comedognicos.

>> Frum de Discusso
GINECOMASTIA
No sexo masculino, como parte das mudanas puberais, observa-se aumento do dimetro e
da pigmentao da arola. Um tero dos adolescentes, no entanto, apresentam no
somente esse desenvolvimento areolar mas tambm aumento do tecido mamrio,
caracterizando a chamada ginecomastia benigna do adolescente ou ginecomastia puberal.
Presente uni ou bilateralmente, apresenta-se com consistncia firme, no aderente pele ou
a tecido subjacente, muitas vezes dolorosa manipulao. Na maioria dos casos,
desenvolve-se na fase de acelerao do crescimento estatural, com regresso espontnea
em 6 a 18 meses. Quando no regride em 24 a 36 meses provavelmente permanecer
inalterada ao longo dos anos. Raramente, observa-se um aumento glandular importante que
extrapola a rea subareolar, com dimetros superiores a 5cm macroginecomastia
situao geralmente geradora de estresse psicolgico e de regresso espontnea pouco
provvel. O tratamento restringe-se, geralmente, orientao sobre a etiologia e a evoluo
benigna do problema, discutindo-se a indicao de cirurgia plstica quando estiver
provocando muitas repercusses psicossociais. Embora a ocorrncia de ginecomastia de
causa patolgica (Quadro 2) seja rara, h necessidade de se afastar essa possibilidade
atravs de anamnese cuidadosa (ateno ingesto de drogas) e exame fsico minucioso
(principalmente do fgado e testculos). A solicitao de exames laboratoriais s se faz
necessria quando h indcios de ginecomastia patolgica (deve-se pensar nessa
possibilidade principalmente quando a ginecomastia se desenvolve antes do incio da
maturao sexual ou aps o trmino desta).

Quadro 2. Causas patolgicas de ginecomastia
Drogas
Hormnios: estrognio (sistmico ou
tpico), andrognios, gonadotrofina
corinica, contraceptivos orais
Frmacos psicoativos:
antidepressivos
tricclicos, diazepan, fenotiazina
Agentes cardiovasculares: reserpina,
metildopa, digitlicos
Antagonistas da testosterona:
cetoconazol, espironolactona,
cimetidina, etc.
Tuberculostticos: isoniazida,
etionamida, tiacetazona.
Quimioterpicos citotxicos:
vincristina, metotrexato,
ciclofosfamida, clorambucil.
Endocrinopatias
Hipogonadismo: traumatismo
testicular, defeitos enzimticos,
resistncia andrognica, sndrome de
Klinefelter, hermafroditismo.
Hiper ou hipotireoidismo.
Distrbios de supra-renais:
hiperplasia, deficincia de hormnio
adrenocorticotrfico (ACTH)
Tumores
Hipfise Supra-renal
Testculos
Fgado
Doenas crnicas
Hepatopatia
Nefropatia
etc.
Drogas ilcitas: lcool, maconha,

herona, metadona, anfetaminas.

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VULVOVAGINITES
Problema bastante freqente entre adolescentes, as vulvovaginites podem ser resultado de
uma infeco ou estar relacionadas a fatores fsicos, qumicos, hormonais e anatmicos que
predispem e/ou desencadeiam o processo. So fatores predisponentes ou desencadeantes
freqentes entre adolescentes: vestes e higiene inadequadas, primeiros ciclos anovulatrios
(pH vaginal menos cido e muco cervical menos espesso), atividade sexual, anticoncepo
hormonal, uso de lubrificantes e de absorventes internos ou externos, depilao exagerada,
obesidade, entre outros.
Na prtica clnica, deve-se diferenciar as vulvovaginites das situaes em que o corrimento
vaginal apresentado pela jovem resultante de processos fisiolgicos:
seis a doze meses antes da menarca, a vulva pode apresentar-se trgida, mas sem sinais
inflamatrios e com uma secreo esbranquiada, por vezes abundante, sem odor ou
prurido. A queixa da adolescente costuma ser apenas o desconforto provocado pela
secreo. O corrimento depositado nas vestes, com freqncia, descrito como amarelado,
sendo tal colorao resultante da riqueza protica das substncias secretadas;
aps a menarca, observam-se mudanas na secreo vaginal dependentes da fase do ciclo
menstrual, com eliminao de muco algo viscoso e transparente, inodoro e no-irritativo,
em pequena quantidade, por ocasio do perodo ovulatrio e na segunda metade do ciclo
menstrual.
A adolescente deve receber explicaes sobre a natureza fisiolgica dessas secrees. Deve
ainda ser orientada para lavar a regio perineal duas vezes ao dia e no permanecer com as
vestes midas, a fim de evitar uma irritao vulvar ou uma infeco secundria.
As vulvovaginites podem ser classificadas de acordo com sua etiologia em inespecfica ou
especfica. Na inespecfica, nenhum agente etiolgico especfico encontrado; geralmente a
condio resultante de contaminao secundria precariedade da higiene corporal ou
presena de fatores irritantes ou alergnicos; usualmente, os organismos envolvidos fazem
parte da flora vaginal normal e incluem lactobacilos, difteriides, estreptococos alfa,
estafilococos epidermidis e/ou organismos entricos gram-negativos. Forma mais frequente
nas adolescentes sem atividade sexual.
A especfica causada por um agente etiolgico especfico, como Candida albicans,
Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia
trachomatis; embora alguns desses agentes possam ser de transmisso no-sexual, quando
presentes em adolescentes muito jovens, deve sempre ser aventada a hiptese de a menina
ter sido vtima de abuso sexual.
Frente s vulvovaginites inespecficas, o estabelecimento de higiene corporal adequada
torna-se a base do tratamento, devendo-se fazer orientaes quanto a:
limpeza da genitlia
sempre da regio perineal para a anal, logo aps cada mico ou evacuao a fim de no
levar material fecal para o intrito vaginal;
com papel higinico branco e inodoro (o papel colorido e/ou perfumado mais irritante
mucosa vaginal);
contra-indicado o uso de talcos, perfumes ou desodorantes;
lavagem dos genitais externos: duas vezes ao dia, durante 10 dias, com gua morna e
sabo neutro ou utilizando-se solues anti-spticas a base de cloridrato de benzidamina. O
permanganato de potssio no um anti-sptico de escolha nessas situaes, uma vez que
seu uso em uma concentrao maior do que a indicada pode provocar uma dermatite local.
fundamental que se enxugue bem a regio vulvar aps a lavagem, pois a umidade
favorece infeces;
tipo de roupas ntimas: devem ser de algodo (tecidos sintticos, como o "nylon", podem
causar irritao vulvar), preferencialmente brancas, trocadas com freqncia se estiverem
sujas ou midas e lavadas com sabes neutros (sabo em p, amaciantes ou alvejantes
esto contra-indicados pela possibilidade de irritao e/ou alergia);
tipo de vestimentas: devem ser mais largas para permitir ventilao, uma vez que o calor e
a umidade criam condies favorveis ao desenvolvimento de germes patognicos.
Outras causas comuns de instalao das vulvovaginites inespecficas so a presena de

corpo estranho na vagina, o Enterobius vermicularis e, menos freqentemente, infeces
extragenitais.
A presena de corpo estranho na vagina provoca um corrimento intenso, purulento de odor
ftido e, muitas vezes, sanguinolento. Enquanto, em crianas, podem ser encontrados
pequenos objetos, como botes ou brinquedos, na adolescente mais comum encontrar-se
restos de papel higinico ou tampes vaginais esquecidos pela jovem. Alm das medidas de
higiene recomendadas anteriormente, o tratamento consiste da remoo do corpo estranho
que, de acordo com as formas e dimenses, deve ser realizada por ginecologista.
Prurido anal e genital que piora noite, corrimento amarelo e recorrente, infeco vulvar
moderada e histria familiar de verminose sugerem o diagnstico de oxiurase. A fmea do
Enterobius vermicularis que, geralmente, coloca seus ovos na mucosa anal, pode migrar ou
ser levada pelos dedos das mos contaminados at a vagina e l depositar seus ovos. Neste
deslocamento, o verme leva consigo bactrias coliformes que, uma vez introduzidas na
vagina, provocam a infeco. Por outro lado, o prprio parasita, em contato com a mucosa
vaginal, age como fator irritativo. O encontro de ovos de Enterobius vermicularis na
secreo vaginal ou no swab anal confirma o diagnstico.
A vulvovaginite pode ser secundria s infeces das vias areas superiores ou de pele. Na
histria existe referncia a estas infeces pouco antes da instalao dos sintomas vaginais.
Considera-se que a contaminao ocorre pela transferncia de material infectado do nariz,
da garganta ou da leso cutnea para a vagina, pelos dedos contaminados. Os antibiticos
utilizados para debelar a infeco extragenital, ao lado das medidas de higiene perineal, so
suficientes para eliminar os sintomas vaginais.
Ainda, na abordagem da adolescente com vulvovaginite, no se deve esquecer que a
manipulao dos genitais com mos sujas, tanto pela prpria adolescente (masturbao)
como por seu parceiro (durante carcias ntimas) pode funcionar como um desencadeante ou
mantenedor do processo inespecfico. O profissional deve estar ciente de que tais prticas
geralmente fazem parte do desenvolvimento normal da sexualidade da jovem e deve
proporcionar uma relao de confiana com sua paciente, onde essas questes possam ser
levantadas e discutidas, para que as orientaes de higiene pertinentes sejam fornecidas.
Grande parte das vulvovaginites resolvida aps o seguimento das orientaes
dadas at aqui. O quadro clnico, diagnstico e tratamento encontram-se
especificados no tema Sade da Mulher, texto "Doenas da Vulva e da Vagina".

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AFECES TRAUMTICAS
De uma maneira geral, as afeces traumticas que do sinais inflamatrios justaarticulares exigem cuidados imediatos. O exame da circulao distal zona do trauma e o
exame da integridade motora tambm distal, se alterados, podem indicar a urgncia do
encaminhamento a um servio especializado.
muito comum na criana a fratura em galho verde dos ossos do antebrao, que se
deformam totalmente em angulaes aberrantes, surpreendentes e, muitas vezes,
impressionantes. No so fraturas graves, mas exigem reduo urgente. Das fraturas que
requerem tratamento de emergncia na criana, destaca-se, pela sua enorme incidncia e
gravidade, a fratura supra-condiliana do cotovelo, que requer rpido encaminhamento a
servio especializado, mais rpido ainda se j estiver provocando comprometimento vsculonervoso perifrico, facilmente detectvel pelas alteraes de sensibilidade que aparecem. A
suspeita clnica desta fratura se faz pela deformidade em varo ou em valgo do cotovelo, que
est em extenso e muito edemaciado.

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AFECES CONGNITAS
Dentro das doenas chamadas congnitas da criana, as mais comuns so o p torto
congnito e a luxao congnita do quadril, ambas detectadas ao exame clnico nos
berrios ou imediatamente aps o nascimento. Requerem encaminhamento ao ortopedista.
O p torto congnito visvel e a prpria me procura o mdico. O tratamento pode ser
cirrgico ou com correes gessadas e deve ser iniciado sem perda de tempo.
Diferentemente dos distrbios de diagnstico fcil, a luxao congnita do quadril pode
passar despercebida e somente ser detectada aps o inicio da marcha, quando o tratamento
se torna muito mais difcil e quase sempre deixa seqelas. Por isto, o mdico deve examinar
os quadris dos recm-nascidos com ateno. Existem sinais, como o estalido de Ortolani, a
limitao da abduo do quadril ou o pistonamento do fmur contra a bacia, que fazem o
diagnstico. A confirmao pode ser feita pela ultra-sonografia, exame simples e acessvel.
As alteraes do aparelho locomotor relacionadas com o crescimento so as causas mais
comuns das consultas nos ambulatrios de ortopedia. bem conhecida a evoluo da forma
dos membros inferiores com a idade. Ao nascimento, os joelhos so varos e vo se
corrigindo com o tempo. Na poca dos primeiros passos, esto alinhados e logo invertem a
sua angulao, tornando-se valgos, atingindo o maior valgismo entre os 4 e 5 anos, para
depois comearem a se corrigir espontaneamente at o valgismo fisiolgico do adulto. A
rotao tibial aumentada ao nascimento e, com o correr dos anos, vai tambm se
corrigindo.
muito importante que o mdico conhea esta evoluo fisiolgica do alinhamento dos
membros inferiores com a idade, para que no se considere patolgico o que o normal
para a idade; mas qualquer alterao exagerada deste ritmo deve ser considerada
patolgica e exige tratamento. Hoje em dia, no se aceita mais que palmilhas ou aparelhos
noturnos possam corrigir estas deformidades ou desvios. Se graves, requerem tratamento,
que pode ser cirrgico na idade certa e, se moderados ou leves, podem se corrigir
espontaneamente.
As doenas das epfises de crescimento so comuns. Aparecem por excesso de trao e, em
cada epfise, tomam o nome de quem a descreveu pela primeira vez. Assim, doena de
Osgood- Schlatter, de Blount, de Frieberg e de Sever. Quando acometem algumas epfises
de carga, podem determinar seqelas graves, como na doena de Calv Legg Perthes,
Blount ou Scheuerman, no quadril, joelho ou coluna, respectivamente. Iniciam-se com um
quadro de dor e, para o membro inferior, claudicao marcha; no joelho, aparece a
caracterstica deformidade em varo, que pode ser confundida com o raquitismo, e, na
coluna, a cifose ou dorso curvo. Na doena Calv Legg Perthes, ao exame clnico, ntida a
limitao dos movimentos articulares do quadril acometido.
O tratamento ortopdico deve ser imposto e, dependendo da gravidade e do grau de
acometimento, poder deixar seqelas. Dentro das doenas adquiridas da criana, merece
citao especial a pioartrite e a osteomielite agudas. Na maioria das vezes, a infeco
ortopdica decorrente de uma bacteremia, com a localizao do mbolo sptico na zona
metafisria dos ossos longos ou nas articulaes. As crianas se apresentam com febre alta,
mal estado geral e o exame local caracterstico de processo infeccioso agudo. As
radiografias iniciais geralmente so negativas.
O diagnstico , basicamente, clnico e a conduta sempre operatria de emergncia, com a
drenagem e limpeza cirrgica, e medicao antibitica adequada.

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Diagnstico
Definir valores normais para a presso arterial no fcil porque, quanto maior a presso,
maior o risco cardiovascular e menor a sobrevida, no havendo uma linha divisria entre
normotenso e hipertenso. O limite arbitrrio adotado operacionalmente que um
indivduo adulto considerado hipertenso quando os nveis de presso arterial so iguais ou
maiores do que 140/90 mm Hg. A tabela 1 apresenta a classificao dos nveis da presso
arterial para pessoas adultas. Em crianas e adolescentes, classifica-se a presso arterial em
funo do percentil de estatura, idade e sexo de acordo com tabelas especficas.
Tabela 1. Classificao diagnstica da hipertenso arterial (maiores que 18 anos).
III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial, 1998. (III CBHA)
Presso (mmHg)
Diastlica
Sistlica
Classificao
<85
<130
Normal
85-89
130-139
Normal Limtrofe
90-99
140-159
Hipertenso Leve (estgio 1)
100-109
160-179
Hipertenso Moderada (estgio 2)
>=110
>=180
Hipertenso Grave (estgio 3)
<90
>=140
Hipertenso Sistlica Isolada
Para o diagnstico de hipertenso, quando o valor de 140 mm Hg ou de 90 mm Hg for

obtido em pelo menos duas medidas realizadas em momentos diferentes. A medida deve ser
feita com esfigmomanmetro de coluna de mercrio ou aneride devidamente calibrados, de
acordo com o procedimento para a posio sentada descrito a seguir.
1- Explicar o procedimento ao paciente;
2- certificar-se que o paciente no est com bexiga cheia, no praticou exerccios fsicos,
no ingeriu bebidas alcolicas, alimentos ou caf e nem fumou 30 minutos antes da medida;
3- deixar o paciente descansar 5-10 minutos em ambiente calmo, com temperatura
agradvel;
4- localizar artria braquial por palpao;
5- colocar manguito adequado ao tamanho do brao, firmemente, 2-3 cm acima da fossa
antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial. A largura da bolsa de
borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao e seu
comprimento, envolver pelo menos 80% do brao.
6- manter o brao do paciente na altura do corao;
7- posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do
manmetro aneride;
8- palpar o pulso radial, inflar o manguito at seu desaparecimento, para estimar o nvel da
presso sistlica, desinflar rapidamente e aguardar 15-30 segundos antes de inflar
novamente;
9- colocar o estetoscpio nos ouvidos com curvatura voltada para frente;
10- posicionar campnula do estetoscpio sobre artria braquial, na fossa antecubital,
evitando compresso excessiva;
11- solicitar ao paciente para no falar durante a medida;
12- inflar rapidamente, 10-10 mm Hg, por segundo, at o nvel estimado da presso
sistlica;
13- desinflar lentamente, 2-4 mm Hg por segundo;
14- determinar presso sistlica no aparecimento do primeiro som (Fase I de Korotkoff),
que se intensifica com aumento da deflao;
15- determinar presso diastlica no desaparecimento do som (Fase V de Korotkoff).
Auscultar 20-30 mm Hg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e

proceder deflao rpida e completa. Quando os sons persistirem at o zero, determinar a
diastlica no abafamento dos sons (Fase IV de Korotkoff);
16- registrar os valores da presso realmente obtidos na escala do manmetro, que varia de
2 em 2 mm Hg, evitando arredondar para valores terminados em zero ou cinco;
17- esperar 1 a 2 minutos antes de realizar nova medida;
18- o paciente deve ser informado sobre os valores da presso e possvel necessidade de
acompanhamento.

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Tratamento
Tem como finalidade o controle da presso arterial, valores inferiores a 140 para sistlica e
90 mm Hg para diastlica, visando a reduo da morbidade e mortalidade cardiovasculares
decorrentes da hipertenso e inclui medidas farmacolgicas e no-farmacolgicas.
O tratamento no-farmacolgico est indicado para todos hipertensos e para normotensos
com risco cardiovascular elevado. A adoo do tratamento no-farmacolgico requer
mudanas de hbitos de vida. A tabela 1 relaciona as medidas no-farmacolgicas e sua
eficcia no controle da hipertenso.
Os hipertensos com excesso de peso devem ser orientados para reduo at atingir ndice
de massa corporal inferior a 25 Kg/m2 e relao cintura/quadril inferior a 0,8 para mulheres
e 0,9 para homens. A reduo de peso pode ser obtida com dieta hipocalrica balanceada e
atividade fsica programada.
A reduo de sal na alimentao deve ser enfatizada para consumo de 100 mEq/dia=6 g de
sal (1 colher de ch). Evitar alimentos industrializados, enlatados, embutidos, carnes/peixes
secos, defumados, charque, conservas, aditivos base de glutamato de sdio, queijos,
adio de sal aos alimentos prontos e abolir saleiro da mesa. O uso de substitutos do sal
com cloreto de potssio deve ser evitado em pacientes com comprometimento renal. O
aumento da ingesto de potssio pode ser obtido com uso de gros (feijo, ervilha),
vegetais verde-escuros, banana, melo, cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata
inglesa, laranja. O consumo de bebida alcolica no deve exceder a 30 ml de etanol/dia, o
que equivale a 60 ml de destilados (pinga, usque, vodca), 240 ml de vinho ou 720 ml de

cerveja.
A prtica de exerccios fsicos regulares alm de reduzir a presso arterial, auxilia na
reduo de peso, tratamento das dislipidemias, resistncia insulina, controle do estresse e
abandono do tabagismo. Atividades como caminhada, natao, ciclismo, 30 a 45 min/
semana so indicadas para hipertensos. Exerccios isomtricos so contra-indicados.
O tratamento medicamentoso a base de drogas anti-hipertensivas objetiva a reduo no s
da presso arterial, mas tambm dos eventos cardiovasculares fatais e no-fatais. O III
Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial estabelece que o esquema teraputico deve se
iniciar com monoterapia com diurtico, betabloqueador, antagonista dos canais de clcio,
inibidor da enzima conversora da angiotensina ou antagonista do receptor da agiotensina II.
No se obtendo a reduo tensional, pode-se aumentar a dose e, na vigncia de efeitos
indesejveis ou falta de efeito com dose mxima, pode-se substituir a droga por outra de
classe diferente com outro mecanismo de ao. Caso ainda no se obtenha controle
desejado, associam-se duas ou mais drogas (Figura 1). A tabela 2 apresenta as classes de
drogas anti-hipertensivas.
Apesar da eficincia dos esquemas teraputicos propostos para a hipertenso, o controle da
presso arterial nem sempre obtido de maneira satisfatria. Verifica-se que, de modo
geral, apenas 30% dos hipertensos esto controlados, caracterizando baixa adeso ao
tratamento. Os fatores intervenientes neste processo esto relacionados na tabela 3 e as
medidas visando maior adeso ao tratamento, na tabela 4. Este manual enfatiza que foram
padronizados pelo Ministrio da Sade por razes de custo-eficcia os seguintes
medicamentos: hidroclorotiazida (diurtico), propranolol (beta-bloqueador), seguidos de
captopril (inibidor da enzima de converso) especialmente para diabticos e a alfa-metildopa
para gestantes com presso elevada.
Tabela 1. Medidas no-medicamentosas para o controle da hipertenso arterial e
dos fatores de risco cardiovascular. (III CBHA)
Medidas com maior
eficcia antihipertensiva
Reduo do peso
corporal
Reduo da ingesto
de sdio
Maior ingesto de
alimentos ricos em
potssio
Reduo do consumo
de bebidas alcolicas
Exerccios fsicos
regulares
Medidas sem
avaliao definitiva
Medidas associadas
Abandono do tabagismo
Controle das
Suplementao de clcio
dislipidemias
e magnsio
Controle do diabete
Dietas vegetarianas ricas
melito
em fibras
Evitar drogas que
Medidas antiestresse
potencialmente elevem a
presso
Figura 1. Fluxograma para tratamento da hipertenso arterial. (III CBHA)
Tabela 2. Classes de drogas anti-hipertensivas

Diurticos*
Ao
- depleo de volume
- reduo da resistncia
vascular perifrica
Grupos
- os tiazdicos so
preferidos
- diurticos de ala
indicados para
hipertenso associada a
insuficincias renal e
cardaca
Efeitos indesejveis
- hipopotassemia,
hiperuricemia,
intolerncia glicose,
aumento triglicrides,
disfuno sexual
Inibidores adrenrgicos*
Ao
Grupos
Efeitos indesejveis
- ao central **
-alfa-bloqueadores**
- betabloqueadores *
(contra indicados na
asma, doena pulmonar
obstrutiva crnica,
bloqueio AV 20 e 30
grau)
- alfa metildopa,
clonidina, guanabenzo,
moxonidina
- doxazosina, prazosina
- atenolol, bisoprolol,
metoprolol, nadolol,
propranolol, pindolol
- sonolncia, sedao,
sialosquese, fadiga,
hipotenso postural,
impotncia, hipertenso
rebote (clonidina)
- hipotenso postural,
palpitao, astenia
broncoespasmo,
bradicardia, distrbio de
conduo AV,
vasoconstrio
perifrica, insnia,
pesadelos, depresso,
disfuno sexual,
intolerncia glicose,
aumento triglicrides,
diminuio HDL
Vasodilatadores diretos**
Ao
Grupos
- relaxamento da
parede vascular
- minoxidil, hidralazina
Efeitos indesejveis
- reteno hdrica,
taquicardia reflexa
Inibidores da enzima conversora da angiotensina*

Ao
Grupos
- bloqueio da converso
da angiotensina I em II
- benazepril, captopril,
cilazapril, enalapril,
fosinopril, lisinipril,
perindopril, ramipril,
trandolapril
Efeitos indesejveis
- tosse, alterao
paladar, reao de
hipersensibilidade
Antagonistas do receptor da angiotensina II*

Ao
- bloqueio dos
receptores AT1
Grupos
Candesartan,
eprosartan, irbesartan,
losartan, valsartan
Efeitos indesejveis
- tontura,
hipersensibilidade
cutnea
Antagonistas dos canais de clcio*
Ao
- diminuio
concentrao de clcio
nas clulas da
musculatura lisa
vascular
Grupos
- verapamil, diltiazen,
amlodipina, felodipina,
isradipina, lacidipina,
nifedipina, nisoldipina,
nitrendipina
Efeitos indesejveis
- cefalia, tontura,
rubor facial, edema
perifrico, depresso
miocdica, bradicardia e
bloqueio AV (verapamil
e diltiazem), obstipao
* Drogas de primeira escolha

** Drogas de uso associado
HDL = high density lipoprotein ou lipoprotena de alta densidade
Tabela 3. Fatores que interferem na adeso ao tratamento anti-hipertensivo

Paciente
Sexo
Idade
Etnia
Estado civil
Escolaridade
Nvel scio-econmico
Doena
Cronicidade
Ausncia de sintomas
Conseqncias tardias
Crenas, hbitos de vida e

culturais
Percepo da seriedade do problema

Desconhecimento
Experincia com a doena
Contexto familiar
Conceito sade-doena
Auto-estima
Tratamento
Custo
Efeitos indesejveis
Esquemas complexos
Qualidade de vida
Instituio
Poltica de sade
Acesso ao servio de sade
Distncia
Tempo de espera/tempo de atendimento
Relacionamento com
equipe de sade
Envolvimento
Relacionamento inadequado
Tabela 4. Estratgias para facilitar a adeso

Paciente
Identificao de grupos de risco

Educao
Auto cuidado
Medida da presso em casa
Tratamento
Drogas com menos efeitos indesejveis

Baixo custo
Monoterapia
Comodidade posolgica
Orientar sobre efeitos indesejveis
Prescrio e informaes por escrito, de fcil
entendimento
Equipe multidisciplinar
Convocao de faltosos, desistentes

Visita domiciliar
Reunio em grupo
Estabelecer objetivos junto com paciente
Estabelecer contrato com direitos e deveres
do paciente e equipe
Flexibilidade na adoo de estratgias
Fixar equipe de atendimento
Obedecer ao horrio das consultas
Estabelecer vnculo com paciente
Considerar crenas, hbitos, cultura do
paciente
Atendimento no local de trabalho
Estabelecer sistema de contato telefnico

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Encaminhamento
A quase totalidade dos pacientes hipertensos deve e pode ser acompanhada em unidades
bsicas de sade. Os poucos indivduos que apresentem hipertenso refratria ou suspeita
de causas secundrias devem ser encaminhados para ambulatrio de hipertenso arterial.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial. III CBHA. So Paulo, B.G. Cultural, 1998.
Lessa I. O adulto brasileiro e as doenas da modernidade. Epidemiologia das doenas
crnicas no transmissveis. So Paulo, Hucitec Abrasco, 1998.
Amodeo C, Lima EG, Vazquez EC. Hipertenso Arterial. So Paulo, Sarvier, 1997.
Ribeiro AB. Atualizao em Hipertenso Arterial. So Paulo, Atheneu, 1996.
Mion Jr. D, Nobre F. Medida da Presso Arterial da teoria prtica. So Paulo, Lemos, 1997.

>> Frum de Discusso
Diagnstico
O mdico deve estar sempre atento a crianas com poliria, realizando, de imediato, teste
para deteco de glicose urinria e atendimento de emergncia onde h alterao de
conscincia e hlito cettico. Em adultos, onde o quadro menos definido, h vrias
indicaes para se suspeitar de diabetes e indicar a realizao de glicemia capilar ou
plasmtica, como obesidade, presena de outros fatores de risco cardiovascular, como
hipertenso e colesterol elevado, mes de recm-nascidos com mais de 4 kg e mulheres
com histria de diabetes gestacional.
A norma estabelecida pelo Ministrio da Sade do Brasil est apresentada no quadro abaixo:
Glicemia capilar
Glicemia ao acaso
Glicemia de jejum ou
aps 4 horas sem
alimentao
Valor obtido
Interpretao
< 140 mg/dl
normal
141-199 mg/dl
duvidoso
200-270 mg/dl
provvel DM
> 270 mg/dl
muito provvel
< 100 mg/dl
normal
101-125 mg/dl
exame duvidoso
126-199 mg/dl
exame alterado
200-270 mg/dl
provvel DM
> 270 mg/dl
muito provvel DM
DM = diabetes mellitus
O uso da glicemia capilar de extrema utilidade no atendimento em unidades bsicas de

sade; porm, quando houver necessidade de confirmao, deve-se realizar glicemia
plasmtica e, em algumas vezes, o teste oral de tolerncia a glicose. Este teste
padronizado com medidas de glicemia de 0 e 120 minutos aps 75 g de glicose anidra.
Valores de glicose plasmtica em jejum, ao acaso e ps-prandiais podem estabelecer
categorias de diagnsticos como apresentado abaixo.
glicemia de
jejum
glicemia
ps-prandial
ao acaso
< 110 mg/dl
< 140 mg/dl
110-126 mg/dl
tolerncia a glicose
diminuda
<126 mg/dl
140-200 mg/dl
diabetes
> 126 mg/dl
=> 200 mg/dl
=> 200 mg/dl

com sintomas
clssicos
diagnstico
normal
glicemia de jejum
alterada
Outros testes para diagnstico de diabetes so de pouca confiabilidade como a realizao de

glicemia com tiras reagentes, ou so excessivamente caras como a hemoglobina glicada
(embora seja um exame adequado para seguimento). Para seguimento, o exame ideal a
glicemia capilar.
Nas consultas de retorno, o mdico deve estar muito mais atento aos nveis de presso
arterial, leses trficas em membros inferiores, queixas visuais e sintomas como palpitaes
e dispnias, que podem indicar insuficincia coronria, do que aos valores de glicemia
obtidos no ltimo exame. A preocupao com as complicaes cardiovasculares, renais e
oculares deve ser o guia do atendimento ambulatorial.

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Tratamento
O tratamento do diabtico de tipo 1 envolve acompanhamento e seguimento em unidade
especializada. Ao contrrio, o paciente com diabetes tipo 2 dever ser acompanhado a maior
parte do tempo em unidade bsica de sade.
Os cuidados principais com o paciente com diabetes o de diminuir os fatores que induzem
e perpetuam a resistncia insulnica, como a obesidade, o sedentarismo e o tabagismo. Para
tanto, h necessidade de uma radical reduo do peso para alcanar valores de ndice de
massa corprea menores de 25 kg/m2, realizao de atividade fsica regular do tipo 10
minutos por dia de caminhada e cessao total do tabagismo.
Fatores de risco cardiovasculares que se associam ao diabetes, como a hipertenso e o
colesterol elevado, merecem ser rigorosamente seguidos. Ao contrrio dos hipertensos sem
diabetes, os valores ideais da presso arterial sistlica para um diabtico so inferiores a
130 mm Hg e os da presso arterial diastlica, abaixo de 85 mm Hg. Para tanto, h
necessidade de reduo radical da presso arterial, com medidas tais como reduo de peso
e atividade fsica e uso de medicamentos anti-hipertensivos. No h contra-indicao ao uso
de qualquer classe de anti-hipertensivos em diabticos. Diurticos, beta-bloqueadores,
inibidores da enzima de converso e bloqueadores de canal de clcio podem ser usados de
acordo com a concomitncia de outros aspectos clnicos. Ressalte-se a importncia do uso
de beta-bloqueadores em pacientes com angina do peito ou que sofreram infarto do
miocrdio.
A reduo do nveis de colesterol srico em diabticos merece maior ateno do que a que a
entre no-diabticos.
Para o controle glicmico, torna-se necessrio reduzir peso de obesos e evitar qualquer
aumento em indivduos magros, mudar a forma de adoar da sacarose para adoantes e
edulcorantes, tais como aspartame, stvia, sacarina e ciclamato, que tm pouca
contribuio calrica, ao contrrio da frutose e do sorbitol.
O controle medicamentoso do diabetes tipo 2 deve ser considerado quando h falha na
adoo de medidas como reduo de peso, atividade fsica e alteraes dietticas. H duas
classes principais de agentes anti-diabticos orais, as sulfonil-urias e as biguanidas. Outras
duas novas classes, as glitasonas e glinidinas, tm chegado ao mercado ainda sem
comprovar a sua superioridade em relao s duas primeiras. O uso da insulina tambm se
indica em situaes onde h falha na medicao oral.
As sulfonilurias so medicamentos utilizados h muito tempo. A forma mais utilizada a
clorpropamida de primeira gerao foi associada, sem qualquer comprovao, ao aumento
de mortes sbitas por arritmia. Devido ao seu uso por mais de duas dcadas e pelo seu
baixo custo, pode ser ainda utilizada no tratamento do diabtico tipo 2; no entanto, as
novas sulfonilurias apresentam vantagens pela menor meia-vida conforme mostrado no
quadro abaixo.
faixa teraputica
(mg)
meia-vida
(horas)
clorpropamida Diabinese
125-500
25-40
gliburida ou
Daonil
gliblenclamida Euglucon
2,5-20
7-15
glipizida
Minidiab
2,5-20
12
glicazida
Diamicron
40-320
10
frmaco
nome comercial
O uso de sulfonilurias requer cuidados como o lembrar que outros medicamentos, como
alopurinol e warfarin, podem induzir hipoglicemia e outros podem neutralizar o efeito
hipoglicemiante, como no caso dos barbitricos. A hipoglicemia induzida pela clorpropamida
requer internao porque a meia-vida do medicamento longa, necessitando infuso de
glicose 10% por mais de 48 horas.
Recentemente, houve o interesse maior na utilizao das biguanidas, no caso, o metformim,
devido comprovao em ensaio clnico de que este medicamento associa-se a reduo de
eventos cardiovasculares. O metformim apresentado em comprimidos de 500 mg
(Glucoformin, Glifage) e de 850 mg (Glucoformin, Glifage e Dimefor). A faixa
teraputica de 500 a 1700 g/dia.
O uso de insulina est indicado nos casos de diabetes tipo 2 onde h descontrole com a
associao de interveno diettica, metformin e sulfoniluria, principalmente com glicemia
acima de 270 mg/dl associada a sintomas como perda de peso e hlito cettico. Orientao
diettica rigorosa e controle radical do peso deve ser uma obsesso ao mdico que introduz
insulina a um diabtico de tipo 2. Com freqncia, instala-se um ciclo vicioso de "insulinaganho de peso-hiperglicemia-mais insulina- mais ganho de peso" que ser de difcil
reverso. As principais insulinas existentes no mercado brasileiro so as listadas abaixo de
acordo com o perfil de ao.
Perfil de ao (horas)
Insulinas
humanas
Incio
Pico
Durao
efetiva
Durao
mxima
ultra-rpida
<0,25
0,5-1,5
3-4
4-6
rpida
0,1-1,0
2-3
3-6
6-8
NPH
2-4
6-10
10-16
14-18
lenta
2-4
6-12
12-18
16-20
Insulinas
humanas
Incio
Pico
Durao
efetiva
Durao
mxima
rpida
0,5-2,0
3-4
4-6
6-10
NPH
4-6
8-14
16-20
20-24
lenta
4-6
8-14
16-20
20-24
ultralenta
8-14
mnimo
24-36
24-36
NPH = semi-lenta

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Encaminhamento
Pacientes com diabetes tipo 1 devem sempre estar sendo acompanhados em servio
especializado. Os diabticos de tipo 2 devem sempre estar sendo avaliados em relao a
complicaes, como retinopatia, com consulta regular a oftalmologista; cuidados com o p,
com ao menos uma consulta com podlogo para orientar sobre calados e corte das unhas.
Pacientes que possuam uma grande quantidade de fatores de risco ao mesmo tempo, como
hipertenso, tabagismo, colesterol elevado e angina ou ps-infarto do miocrdio devem ser
encaminhados para servio de maior complexidade.

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Bibliografia
Ministrio da Sade. Cadernos de Ateno Bsica. Caderno 7, Braslia, 2001.
Lotufo PA, Sobolsi M, Manson JE. Diabetes in Women. In Goldman MB, Hatch MC. Women
and Health. Academic Press, 819-829, 1999.

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Diagnstico
A identificao dos pacientes com angina ou infarto do miocrdio exige do profissional
suspeio e cautela, valorizando as peculiaridades clnicas e as caractersticas do sintoma
principal, a dor torcica. O quadro doloroso deve ser avaliado quanto a: (1) tipo da dor, cuja
apresentao mais comum a "em aperto" mas que pode ser em queimao, em pontada,
em "facada", pulstil, em clica, "surda", entre outras mais raras; (2) intensidade da dor,
que, no caso da angina estvel, pode variar desde leve at muito intensa, mas que, na
angina instvel e no infarto agudo do miocrdio, costuma ser muito intensa; (3) localizao
da dor, mais comumente retro-esternal ou precordial, mas que pode apresentar-se
isoladamente em dorso, membro superior direito ou esquerdo, mandbula, entre outras mais
raras; (4) durao da dor, levando-se em conta o tempo entre o incio da ltima
manifestao dolorosa (frequentemente o paciente tem mais de um episdio doloroso), e a
avaliao do paciente; (5) caractersticas evolutivas da dor: se apareceu pela primeira vez,
se era tipo angina estvel agora com caractersticas de angina instvel ou infarto do
miocrdio, se se apresenta com perodos de remisso e recrudescimento; (6) irradiao da
dor: as mais comuns so membro superior direito ou esquerdo isoladamente, ambos os
membros superiores, dorso, e mandbula; (7) fatores desencadeantes: exerccio, emoo,
estresse, interrupo da medicao, entre outros; (8) associao de sintomas, sendo os
mais comuns dispnia, vmitos, sudorese, confuso, sncope, e fadiga.
A avaliao dos sintomas em paciente idoso fica prejudicada, principalmente no diabtico,
pela maior chance de se apresentar com sintomas no-dolorosos. Dentre os "equivalentes
isqumicos", a falta de ar denotando falncia do corao a mais comum e deve ser

valorizada sempre que presente.
Outras informaes referidas pelo paciente podem fortalecer a impresso diagnstica,
salientando-se a presena de: aumento de colesterol, diabetes melito, tabagismo, presso
alta, presena de familiares prximos com doena no corao, mulheres na ps-menopausa,
utilizao de anticoncepcionais na pr-menopausa e antecedentes pessoais de doena
coronria comprovada, principalmente em indivduos submetidos a tratamento cirrgico ou
hemodinmico, ou com histria de internao prvia por angina ou infarto. Importante
salientar que o diagnstico de certeza quanto presena de obstruo coronria deve
passar por exames complementares, que no sero alvo de discusso neste texto.

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Tratamento
Indicaes gerais
1. Atividade fsica: a intensidade e a frequncia de exerccios fsicos devem ser
individualizadas para o paciente de acordo com a avaliao realizada pelo cardiologista,
geralmente levando-se em conta o desempenho do paciente na ergometria. No geral,
recomenda-se exerccio fsico de intensidade moderada, por pelo menos 30 minutos, no
mnimo trs vezes por semana.
2. Controle dos fatores de risco: todo paciente com doena coronria,
independentemente da sua forma de apresentao, deve ter todos os seus fatores de risco
controlados por tempo indefinido. Isto inclui cessao do tabagismo, controle rigoroso da
presso arterial, do diabetes, peso e do colesterol. No caso do colesterol, deve-se manter os
nveis de LDL (low density lipoproteins) menores que 100 mg/dL, utilizando-se
medicamentos para tal, quando a dieta no for suficiente. As estatinas so os medicamentos
mais eficazes neste sentido.
3. Aspirina e nitrato: todo indivduo que apresenta doena coronria, independentemente
da sua forma de apresentao, deve ser tratado por tempo indefinido com cido
acetilsaliclico. Caso haja contra-indicao ao tratamento, deve-se utilizar a ticlopidina ou o
clopidogrel. A crise anginosa, caso no cesse espontnea e rapidamente, deve ser tratada
com nitrato sublingual para aliviar a dor.
Indicaes especficas
1. Angina estvel: o mais importante diminuir o consumo de oxignio pelo miocrdio,

prescrevendo betabloqueadores, que so extremamente teis, conseguindo-se, com
frequncia, a estabilizao do quadro clnico do paciente. Outros medicamentos podem ser
utilizados, isoladamente (quando h contra-indicao ao betabloqueador), ou em
associao. Dentre estes, os mais comuns so os nitratos e os antagonistas dos canais de
clcio.
2. Ps-infarto do miocrdio: betabloqueador deve ser utilizado de rotina, por tempo
indeterminado. Qualquer outro medicamento deve ter indicao especfica, sendo a mais
importante o uso de bloqueadores da enzima de converso no caso de pacientes com
falncia cardaca ou diminuio da frao de ejeo.
Medicamentos mais utilizados:
1. Nitratos: so vasodilatadores coronrios de ao direta nos vasos coronrios epicrdicos
e na circulao colateral. Promovem a inibio efetiva do espasmo coronrio. Sua ao
sistmica predominante a vasodilatao venosa (diminuio da pr-carga), havendo
alguma vasodilatao arterial (diminuio da ps-carga), menos importante.
Dinitrato de isossorbida: Na crise anginosa, utilizar 5 mg sublingual. Como manuteno,
formulaes tradicionais devem ser utilizadas, com doses de 10 a 30 mg via oral 4x ao dia,
deixando-se intervalo de 8 a 10 horas sem medicao. A formulao "retard" deve ser
utilizada na dose de 40 mg a cada 8 ou 12 horas.
Mononitrato de isossorbida: 20mg, via oral, 2 vezes ao dia, de forma assimtrica, s 7 e s
17h.
Nitroglicerina transdrmica: disco ou adesivo com 5 ou 10mg do produto. Colocar e manter
por 14 a 16 horas, deixando um intervalo de 8 a 10 horas sem medicao, por exemplo:
colocar o disco ou adesivo s 7h e retirar s 23h, ou colocar s 19h e retirar s 11h do dia
seguinte, conforme o padro observado do quadro isqumico do paciente.
Independentemente da utilizao das preparaes acima, a nitroglicerina (0,3 ou 0,6mg) ou
o dinitrato de isossorbida (2,5 ou 5mg) devem ser utilizados por via sublingual ( prolas ou
comprimidos respectivamente) em vigncia de episdio anginoso. No h indicao para o
uso rotineiro de nitratos na ausncia de manifestaes isqumicas (sintomticas ou
silenciosas).
2. Bloqueadores beta-adrenrgicos: inibem os efeitos da estimulao adrenrgica e,
consequentemente, reduzem a frequncia cardaca, a contratilidade miocrdica e o consumo
de oxignio miocrdico. De outra parte, redistribuem o fluxo coronrio para o subendocrdio
e prolongam a distole. Todas essas aes contribuem para o alvio da isquemia
Indicaes: recomenda-se o uso rotineiro dos bloqueadores beta-adrenrgicos na preveno
de eventos cardacos (angina instvel, novo infarto e morte de origem cardaca) aps o
infarto do miocrdio, pois inmeros trabalhos documentam sobejamente a sua eficcia na
preveno destes eventos.
Em pacientes com funo ventricular normal, deve-se iniciar qualquer dos betabloqueadores
disponveis no mercado com doses pequenas, crescentes at que se consiga atingir
frequncia cardaca em repouso entre 55 e 60 batimentos por minuto. No paciente com
disfuno ventricular esquerda, cuidados adicionais devem ser tomados a fim de no piorar
o quadro hemodinmico. Nesta situao, o medicamento deve ser manipulado por

especialista.
Propranolol: dose habitual: 40mg, via oral, de 12/12h ou de 8/8h.
Os betabloqueadores tm eficcia comparvel para o alvio da isquemia; entretanto, existem
indicaes preferenciais relacionadas ao mecanismo patogentico predominante e s
condies ou doenas coexistentes. Quando, apesar de doses crescentes, a frequncia
cardaca diminui menos do que o esperado, deve-se afastar outras condies que levem a
taquicardia, como, por exemplo, tireotoxicose. Esses medicamentos podem ser utilizados
isolada ou em associao.
3. Inibidores da enzima de converso de angiotensina: atuam sobre o sistema reninaangiotensina-aldosterona, impedindo a transformao de angiotensina I em angiotensina II
e, so vasodilatadores arteriais e venosos. Tais aes justificam o papel benfico desses
medicamentos no processo de remodelao ventricular, reduzindo a expanso do infarto, a
dilatao e a hipertrofia ventriculares. Esto indicados na insuficincia cardaca clinicamente
manifesta, na disfuno ventricular assintomtica (frao de ejeo do ventrculo esquerdo
< 0,40) e na hipertenso arterial associada.
No controle da hipertenso, a dose mxima dever ser aquela necessria para o controle
pressrico. J no ps-infarto com disfuno ventricular esquerda, deve-se tentar atingir a
dose que comprovadamente leva a efeitos benficos. No caso do captopril, entre 100 e 150
mg/dia, 20 mg/dia para o enalapril, 10 mg para o ramipril e 20 mg para o lisinopril. Nesta
indicao, desejvel que o paciente seja orientado por especialista.
4. O antiplaquetrio mais utilizado a aspirina, em doses dirias de 100 a 200mg. Em
pacientes com lcera pptica, hemorragia digestiva ou alergia a aspirina, pode-se utilizar a
ticlopidina, via oral, 250mg, duas vezes ao dia, durante ou aps as refeies, OU o
clopidogrel, 75 mg ao dia. O uso do dipiridamol no recomendado.
5. Estatinas: inibem parcialmente a HMG-CoA redutase, levando diminuio da sntese
intracelular do colesterol, ao aumento da formao dos LDL-receptores e diminuio das
VLDL (very low density lipoproteins). So bem toleradas, mas podem ocasionar efeitos
colaterais em at 2% dos pacientes: sintomas gastrointestinais e dores musculares e
elevao enzimtica. No so indicadas para mulheres grvidas ou em fase de aleitamento e
para aquelas com possibilidade de engravidar. Seu emprego em crianas e adolescentes
ainda no est definitivamente esclarecido. So contra-indicadas na presena de doena
heptica e de elevaes persistentes das transaminases hepticas e das bilirrubinas. Podem
ser usadas em doentes renais crnicos.
Posologia e administrao Lovastatina: comprimidos de 20mg com dose mxima de 80mg
Sinvastatina: comprimidos de 5 e 10mg (dose mxima 40mg);
Pravastatina: comprimidos de 10mg (dose mxima 40mg);
Fluvastatina: cpsulas de 20 e 40mg (dose mxima 80mg).
Atorvastatina: comprimidos de 10 e 20 mg (dose mxima 80 mg).
Os comprimidos, nas doses habituais, devem ser administrados aps o jantar. Doses mais
elevadas podem ser repartidas pela manh e noite. Os ajustes das doses devem ser feitos,
se necessrio, a cada quatro semanas. No foi descrita taquifilaxia.

>> Frum de Discusso
Encaminhamento
Angina estvel: pode ser tratada pelo mdico de famlia seguindo orientaes do
cardiologista.
Angina instvel: o paciente deve ser encaminhado urgentemente para uma unidade de
emergncia. Ps-infarto do miocrdio: o paciente deve ser encaminhado para tratamento
em ambulatrio de especialidade, se estvel e no-urgente.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
Tratado de Medicina Cardiovascular/editado por Eugene Braunwald; coordenao Maria
Cleusa M. Ges. - 5a edio - So Paulo:Roca, 1999.
II Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Tratamento do Infarto Agudo do
Miocrdio. Avaliao e tratamento aps da fase aguda e aps a alta hospitalar. Arq Bras
Cardiol 2000;74(suplemento II):19-38.
Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of
patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction:
executive summary and recommendation: a report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2000;102:11931209.

>> Frum de Discusso
Diagnstico
O diagnstico de AVC depende, fundamentalmente, de uma anamnese acurada, obtida do
prprio paciente ou seus familiares. Dficit neurolgico focal, central, de instalao abrupta
apangio de praticamente todo AVC. Ocasionalmente alguns pacientes podero apresentar
manifestaes clnicas de difcil localizao, tais como comprometimento de memria e
rebaixamento do nvel de conscincia, alm de sintomatologia progressiva em vrias horas
ou mesmo alguns dias. Tais excees devem sempre ser acompanhadas de investigao
minuciosa visando excluir diagnsticos alternativos, tais como hipoglicemia, epilepsia,
infeces do sistema nervoso central ou mesmo hematoma subdural.
A diferenciao do AVC isqumico com as formas hemorrgicas (hemorragia intracerebral e
hemorragia subaracnide) importante em termos de manejo na fase aguda, prognstico e
preveno secundria. Embora vrios sistemas de escore clnico tenham sido criados para
diferenciar o AVC isqumico do hemorrgico, os exames de imagem, particularmente a
tomografia computadorizada (TC), so imprescindveis para esse fim. O exame do lquido
cefalorraqueano pode ser utilizado apenas para a confirmao do diagnstico de hemorragia
subaracnide quando os exames de imagem forem duvidosos a esse respeito.
A investigao de um paciente com AVC isqumico pode ser dividida em 3 fases: bsica,
complexa e de risco. A investigao bsica, compreendendo hemograma, velocidade de
hemossedimentao, glicemia, uria, creatinina, eletrlitos, triglicrides, colesterol total e
fraes, provas de coagulao, radiografia do trax, eletrocardiograma e TC de crnio,
aplicvel a todo paciente com AVC isqumico agudo. Na fase complexa, vrios exames
podem ser acrescidos investigao bsica, devendo ser solicitados se os dados clnicos
aventarem a possibilidade de alguma causa subjacente. Por exemplo, antecedentes de
tromboses venosas e abortos de repetio sugerem que se proceda dosagem de
anticorpos antifosfolpide. A ressonncia magntica enceflica apresenta maior positividade
que a TC na fase aguda do AVC isqumico, principalmente no territrio vrtebro basilar. O
ecocardiograma, tanto transtorcico quanto transesofgico, alm da sorologia para a doena
de Chagas, devem ser indicados se o quadro clnico ou exames complementares bsicos
sugerirem o corao como fonte emblica. O Doppler transcraniano pode ser realizado se
houver suspeita clnica de estenose arterial intra/extracraniana e o duplex de cartidas e
vertebrais continua sendo o exame subsidirio mais importante para selecionar os pacientes
que devam ser submetidos investigao angiogrfica, seja angiografia por ressonncia
magntica (RM), angiotomografia helicoidal ou mesmo a angiografia digital, esta fazendo
parte da investigao dita invasiva ou de risco.

>> Frum de Discusso
Tratamento
Aspecto particularmente importante a necessidade de reconhecimento precoce, por parte
da populao, dos principais sintomas iniciais do AVC, permitindo-se, dessa forma, o rpido
encaminhamento desses pacientes a servios neurolgicos de emergncia, possibilitando-se,
assim, o acesso para maior nmero de pacientes teraputica tromboltica. O tratamento
com o ativador do plasminognio tecidual (rt-PA) intravenoso, respeitando-se a janela
teraputica de 3 horas, atualmente a nica terapia comprovadamente eficaz para reverter
ou limitar os efeitos de um AVC isqumico agudo.
Quanto ao tratamento profiltico, todos os pacientes com AVC devero ter seus fatores de
risco vascular determinados e tratados (Tabagismo, Avaliao do Risco Cardiovascular,
Hipertenso Arterial, Angina e Cuidados Ps-infarto do Miocrdio).
Antiagregantes plaquetrios so apropriados maioria dos pacientes com AVC
isqumico. A aspirina reduz o risco de um novo AVC, de infarto do miocrdio e morte
vascular em 25%. Utilizamos doses dirias entre 200 e 500 mg. Ticlopidina e clopidogrel so
drogas antiplaquetrias alternativas ao cido acetil-saliclico.
Anticoagulantes: pacientes com fibrilao atrial constituem a nica indicao
cientificamente comprovada de anticoagulao, nesse caso com warfarin, na preveno do
AVC. Outras indicaes compreendem todas as modalidades de embolia cardiognica,
estenose arterial intracraniana severa sintomtica, ocluso aguda de artrias extracranianas
com trombo intraluminal, disseces arteriais crvico-ceflicas, estados de

hipercoagulabilidade, placas articas com trombos (trombose venosa cerebral e AVC
progressivo devido a piora de mecanismos tromboemblicos.

>> Frum de Discusso
Encaminhamento
Em unidades bsicas de sade, a maioria dos pacientes com doena cerebrovascular
apresenta seqelas as mais variadas de um evento prvio. Devero receber todo apoio de
reabilitao e controle rigoroso de fatores de risco cardiovascular. No h necessidade de
encaminhamento a servios de neurologia quando o quadro estiver estabilizado. O clnico
geral deve estar atento ao fato de que muitas das queixas podem ser novos eventos
cerebrovasculares e, principalmente de insuficincia coronria. Em ambos os casos, devem
ser encaminhados a unidade de emergncia com relato explcito de novo evento ou possvel
isquemia miocrdica.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
Boden-Albala B, Sacco RL. The stroke prone individual. Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo
1999;4:501-8.
Yamamoto FI. Fibrinlise: indicaes e perspectivas. In: Gagliardi RJ, Reimo R (eds).
Clnica Neurolgica. So Paulo: Lemos-Editorial, 1998: 57-64.
Yamamoto FI, Massaro AR, Tinone G, Waksman S, Bahia VS, Hirsch R, Scaff M. Acidente
vascular cerebral: intervalo entre o incio dos sintomas e o atendimento mdico e a
realizao da tomografia computadorizada. Arq Neuropsiquiatr 1996;54 (suppl):O 327.
Yamamoto FI. Fisiopatologia da hemorragia intracerebral. In: Doenas Cerebrovasculares:
bases para o prximo milnio. 2 Congresso Brasileiro de Doenas Cerebrovasculares.
Pousada do Rio Quente, GO. 1999:34-41.

>> Frum de Discusso
Diagnstico
Uma vez diagnosticada a IC, ponto importante a identificao da sua causa, pois tanto o
tratamento como o prognstico diferem conforme o principal fator causal do quadro de
descompensao. importante lembrar que a correo da valvopatia, da cardiopatia
congnita ou a revascularizao miocrdica podem fazer desaparecer ou reduzir os quadros
de IC. Na grande maioria dos casos, a histria e o exame fsico fornecem os principais dados
para o diagnstico diferencial e orientao dos pacientes (por exemplo, cianose, sopro etc.).
Os exames complementares so importantes auxiliares na caracterizao da IC.
Embora no substituam uma boa anamnese e o exame fsico, cada vez mais agregam
informaes que permitem o mdico orientar melhor cada caso e com menos dvidas.
Naqueles com disfuno ventricular, importante diferenciar se predomina o
comprometimento da funo sistlica ou diastlica. Os sintomas so semelhantes, mas a
conduta teraputica e o prognstico diferem.
Embora pouco especfico, o eletrocardiograma identificando sobrecarga de cmaras
cardacas, sinais de isquemia miocrdica etc., sinaliza a presena de comprometimento
cardaco e estes achados auxiliam no diagnstico diferencial das causas dos sintomas. O
eletrocardiograma tem um papel fundamental na caracterizao das arritmias, indispensvel
para a boa orientao dos casos. A radiografia de trax por meio da deteco da
cardiomegalia, do aumento da trama vasobrnquica, perda da demarcao das sombras
hilares e espessamento do septo interlobular, linhas B de Kerley, permite caracterizar os
sinais de congesto pulmonar e, assim, caracterizar a insuficincia cardaca descompensada.

O ecocardiograma hoje o principal exame para o diagnstico da disfuno ventricular. O
estudo ecocardiogrfico, alm de identificar a disfuno ventricular e seu tipo, permite
avaliar sua magnitude. Como exame no-invasivo, pode ser repetido, tornando possvel
avaliar a evoluo da doena ou os efeitos da teraputica empregada. Sua importncia
ainda maior na anlise da causa do comprometimento cardaco, identificando, por exemplo,
leses valvares, alteraes anatmicas que muito auxiliam na caracterizao da cardiopatia
e, portanto, na orientao do tratamento. Todo paciente com insuficincia cardaca deveria
ter um ecocardiograma para caracterizar a cardiopatia.

>> Frum de Discusso
Tratamento
O primeiro passo aps o diagnstico da insuficincia cardaca, antes da prescrio do
tratamento medicamentoso, pesquisar e tratar possveis fatores precipitantes ou de
agravamento da IC (Tabela 1). O seu controle pode levar compensao em muitos
pacientes.
Tabela 1- Fatores Precipitantes da insuficincia cardaca
1- falta de aderncia ao tratamento (dieta, drogas)
2- arritmia (fibrilao ou flutter atrial, taquicardia ventricular)
3- teraputica inadequada
4- infeo sistmica ou pulmonar
5- embolia pulmonar
6- estresse
7- doena sistmica
8- doenas cardacas associadas
9- situao geradora de alto dbito cardaco (anemia, febre, hipertiroidismo)
O diagnstico da cardiopatia tambm fundamental, pois no podemos esquecer que

muitas das cardiopatias (valvopatia e, coronariopatia) so passveis de correo, com
conseqente controle da IC, o que resulta em enorme modificao na sua evoluo e
prognstico.
Independentemente dos fatores precipitantes ou do diagnstico da cardiopatia, os pacientes
devem ser orientados a reduzir a ingesto de sal. Reduo da ingesto de lquidos s est
indicada nas formas avanadas de insuficincia cardaca. O exerccio fsico no mais contraindicado nas formas iniciais da doena, sendo, pelo contrrio, prescrito com a inteno de
melhorar a qualidade de vida dos seus portadores e, possivelmente, a sobrevida. Nas
formas muito sintomticas, atividade fsica deve ser reduzida com base nos sintomas dos
pacientes.
Os pacientes com insuficincia cardaca devem ser tratados com associao de
medicamentos. O tratamento difere, um pouco, conforme a situao funcional dos
pacientes. Nos pacientes com disfuno sistlica oligossintomticos (CF I), os inibidores da
enzima conversora (ECA) devem ser prescritos, pois previnem ou retardam o aparecimento
da IC. Todos os pacientes com frao de ejeo reduzida devem receber os inibidores da
ECA.
Nos pacientes sintomticos, a grandes e mdios esforos (CF II e III), o tratamento deve
incluir digitlicos, diurticos, inibidores da ECA e betabloqueadores. O benefcio desta
associao foi amplamente demonstrado em inmeros estudos. O digitlico tem papel na
estabilizao dos pacientes, reduzindo o nmero de descompensaes. Os diurticos so
indispensveis para controlar a reteno hdrica, transformando-se na principal droga para
controle dos sintomas. A dose correta dos diurticos torna os pacientes menos sintomticos.
Os inibidores da ECA tm papel na estabilizao da doena, prevenindo a progresso para
formas mais avanadas e reduzindo a mortalidade dos pacientes. A associao de
betabloqueadores aumenta ainda mais estes benefcios.
Nas formas mais sintomticas (CF III e IV), o tratamento deve incluir digital, diurticos,
inibidores da ECA e espironolactona. Com esta associao, os pacientes tornam-se mais
estveis, descompensam menos, apresentando melhor qualidade de vida e menor
mortalidade. Os betabloqueadores devem ser associados a este tratamento nos pacientes
compensados, aumentando ainda mais os benefcios descritos.
A digoxina deve ser prescrita na dosagem de 0,25 mg ao dia, podendo ser diminuda nos
pacientes idosos ou com arritmias. Os diurticos devem ser prescritos na dosagem
necessria para controlar os sinais de congesto; em muitos, a associao de um tiazdico
furosemida pode ser de grande utilidade. importante considerar que doses baixas de
diurticos, na presena de sinais de congesto, mantm os pacientes sintomticos. A
espironolactona deve ser empregada na dosagem de 25 mg ao dia e sua prescrio vai alem
de seu efeito diurtico, da no ser necessrio utilizar doses maiores, com as quais
aumentamos os efeitos colaterais. Os inibidores da ECA devem ser prescritos em dose
denominada plena. Doses muito baixas no tiveram sua eficcia comprovada. Assim,
captopril deve ser prescrito na dosagem de 25 a 50 mg 3 x ao dia, enalapril 10 mg 2 x ao
dia, lisinopril 10 mg 2 x ao dia ou ramipril 5 mg 2 x ao dia. Dentre os betabloqueadores,
pela sua maior facilidade de administrao, utilizamos o carvedilol, que deve ser prescrito na
dosagem de 25 mg 2 x ao dia. Tanto o carvedilol como os inibidores da ECA devem ser
iniciados com doses pequenas e progressivamente aumentados at atingir-se a dose alvo.
Se os pacientes no tolerarem aumentos de dosagem, o tratamento deve ser mantido na
maior dosagem que foi possvel administrar.
O tratamento cirrgico deve ser cogitado para os pacientes que continuam evoluindo
sintomticos apesar do correto tratamento medicamentoso. No podemos nos esquecer que
a correo da causa da IC modifica sobremaneira a historia natural da doena. Assim, a
correo da valvopatia ou a revascularizao miocrdica podem ser salvadoras para muitos.
Para os pacientes com importante disfuno ventricular, esgotados os procedimentos
clnicos, o transplante cardaco deve ser cogitado.

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Encaminhamento
Pacientes com graus leves de insuficincia cardaca podem ser acompanhados em unidades
bsicas de sade, desde que tenham realizado consultas iniciais com cardiologista. Pacientes
com graus avanados devem ser encaminhados para servios especializados. No entanto,
ser cada vez mais comum atendimento domiciliar a indivduos em fase terminal da
insuficincia cardaca.

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Bibliografia
Pereira-Barretto AC, Ramires JAF. O que aprendemos com os estudos multicntricos sobre o
tratamento da insuficincia cardaca. In Sousa AGMR, Mansur AJ (eds) SOCESP. Cardiologia.
Segundo volume, So Paulo, Atheneu, 1996; pg 714-23
Velloso LGC, Oliveira Jr. Tratamento no medicamentoso e medicamentoso da insuficincia
cardaca. In: Sousa AGMR, Mansur AJ (eds) SOCESP. Cardiologia. Segundo volume, So
Paulo, Atheneu, 1996; pg 724-32.
Stocco R, Pereira-Barretto AC. Insuficincia cardaca - Critrios diagnsticos. In: Timerman
A, Csar LAM (eds). Manual de Cardiologia. SOCESP. So Paulo, Atheneu, 2000; pg 32-35.
Salemi VMC. Tratamento da insuficincia cardaca. In: Timerman A, Csar LAM (eds).
Manual de Cardiologia. SOCESP. So Paulo, Atheneu, 2000; pg 35-.40.

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Diagnstico
A dor isqumica deve ser diferenciada da dor causada em membros inferiores por afeces
ortopdicas ou neurolgicas. Estas ltimas geralmente acometem a parte posterior do
membro (e no a extremidade); surgem logo ao iniciar a marcha e no depois de alguns
metros, e tm carter menos constante.
Leso trfica:
O quadro mais grave de insuficincia arterial o que inclui lceras isqumicas ou necrose de
extremidade. Geralmente fceis de identificar pela exuberncia do exame fsico, exigem um
tratamento urgente. A necrose pode ser desencadeada por um trauma sobre um membro j
isqumico, ou surgir espontaneamente por progresso da isquemia. Progride rapidamente,
podendo levar perda do membro em poucos dias.
Pulsos:
A marca principal do exame fsico, na insuficincia arterial, a ausncia de pulsos. A
palpao dos pulsos femorais, poplteos e podlicos pode fechar o diagnstico e at mesmo
determinar o local de obstruo arterial. Algumas regras prticas so importantes na
palpao de pulsos:
1. o exame de pulsos comparativo. Em alguns casos, os pulsos podem ser igualmente
diminudos ou ausentes bilateralmente, mas, na maioria deles, existe uma assimetria.
Quando os sintomas so unilaterais, a comparao de pulsos entre um membro e outro
importante para o mdico no especialista.
2. pulsos difceis de sentir, que deixam dvidas, ou que precisam ser procurados por algum
tempo, devem ser considerados como se fossem ausentes. melhor errar ocasionalmente
por excesso de diagnstico do que deixar de diagnosticar.
3. em alguns quadros de claudicao intermitente, os pulsos podem estar todos presentes.
Se solicitarmos ao paciente que ande at sentir dor e examinarmos novamente nesse
momento, os pulsos tero desaparecido.
4. o pulso pedioso pode no ser palpvel em cerca de 20 % das pessoas normais. Essa
condio, quando ocorre, bilateral, ou seja, um pulso pedioso palpvel e o outro no
sinal de doena arterial. Os tibiais posteriores devem sempre estar presentes.
Sopros
A ausculta tambm importante. Sopros audveis no abdome, nas regies inguinais, na face
interna da coxa ou no cavo poplteo indicam estenoses arteriais. A presso exagerada do
estetoscpio pode criar sopros em artrias normais por compresso, especialmente nas
virilhas, e no abdome em indivduos muito magros.
Colorao e temperatura
O membro isqumico geralmente frio e plido. Porm, preciso ter em mente que os
tecidos tentam se defender da isquemia com vasodilatao. Assim, quando o paciente est
em repouso, principalmente com o membro pendente, a vasodilatao compensatria pode
levar a um rubor que oculta a isquemia, inspeo. A isso chama-se hiperemia reativa. O
diagnstico pode ser feito pela manobra de Buerger: o paciente deitado em decbito
dorsal horizontal e o mdico eleva os dois membros inferiores a 45 graus durante alguns
minutos. Pode ser potencializada, solicitando-se ao paciente que flexione os tornozelos
vrias vezes. Depois desse tempo, aparecer a palidez no p acometido. Logo em seguida,
solicita-se que o paciente sente-se com os ps pendentes; em alguns minutos aparecer a
hiperemia reativa. O teste muito importante quando a isquemia assimtrica, pois o
membro acometido vai apresentar mais palidez do que o outro, quando elevado, e se
tornar mais rubro ou com colorao vinhosa, quando pendente. Se a queixa do paciente
bilateral e simtrica, o teste ter menos sensibilidade.

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Tratamento
Claudicao intermitente:
O tratamento inicial deve ser clnico. Consiste em exerccios para desenvolver circulao
colateral, ou seja, caminhadas. O paciente deve ser orientado a caminhar sistematicamente,
todos os dias, at sentir dor, parando para descansar e continuando em seguida; a distncia
final percorrida vai depender da sua capacidade, geralmente 1 a 2 Km. No existem
medicamentos comprovadamente eficientes na melhora da claudicao intermitente.
importante informar ao paciente que a claudicao intermitente tem evoluo benigna na
maioria dos casos; que ela raramente evolui para gangrena e perda do membro, se os
fatores de risco forem controlados. Para muitos indivduos, o sintoma incomoda mais pelo
medo das complicaes que pelo desconforto que causa.
Aps seis meses de tratamento com exerccios dirios, o paciente reavaliado. Se a
claudicao estiver comprometendo ainda sua qualidade de vida, pela impossibilidade de
trabalhar ou de fazer atividades que para ele sejam muito importantes, o caso deve ser
encaminhado a um especialista. Este vai ponderar junto com o paciente os riscos e
benefcios eventuais de uma revascularizao cirrgica ou endoluminal do membro. Se, aps
o tratamento clnico, o paciente obtiver uma melhora suficiente para que possa exercer suas
atividades cotidianas, no h necessidade de encaminhamento.
Dor isqumica de repouso e necrose tecidual

Nesses casos, o encaminhamento a servio de cirurgia vascular sempre necessrio, com
brevidade. Haver necessidade de correo cirrgica para evitar a perda do membro.
Rastreamento da aterosclerose
A insuficincia arterial nos membros em idosos um marcador de aterosclerose. Deve ser
investigada em outras localizaes como coronrias e cartidas. Os fatores de risco devem
ser procurados e controlados: diabetes, hipertenso, tabagismo e colesterol elevado. Como
a doena tem carter familiar, os demais membros da famlia tambm devem ser alertados
sobre os fatores de risco e os possveis sintomas da doena.

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Encaminhamento
O diagnstico de isquemia arterial nos membros pode ser feito apenas pela histria e exame
fsico. Nenhum exame complementar necessrio. Na maioria dos casos, com claudicao
intermitente no necessrio encaminhamento, ao contrrio dos casos com dor em repouso
ou necrose tecidual.
A arteriografia no deve ser usada para o diagnstico. um exame de programao
cirrgica, ou seja, s indicado quando j se decidiu por uma operao, para mapear o
territrio a ser operado. Mesmo nesses casos, a arteriografia no deve ser solicitada pelo
clnico geral e sim pelo cirurgio vascular.

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Bibliografia
Maffei FHA, Lastria S, Yoshida WB, Rollo HA. Doenas vasculares Perifricas. 2a. Rio de
Janeiro, Medsi Editora, 1995. 1311 pp.
Lane JC, Van Bellen B. O exame do paciente vascular. So Paulo, Fundo Editorial BIK, 1995.
187 pp.

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RINITE ALRGICA
A rinite alrgica uma das alergias respiratrias mais prevalentes da atualidade,
caracterizando-se por intenso processo inflamatrio da mucosa nasal. No Brasil, estima-se
que 30% da populao seja acometida pela doena. Como outras alergias, a rinite causada
pela interao de fatores genticos e exposio a fatores ambientais, sendo, portanto, mais
freqente entre indivduos com antecedentes familiares de alergia, sem preferncia por sexo
ou raa. Inicia-se em qualquer faixa etria, porm mais frequente nas crianas e
adolescentes. Os alrgenos ambientais (poeira domstica, caros, fungos, epitlio de
animais, barata, plen) so as principais causas dessa alergia.

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ALERGIA A VENENO DE INSETOS

A ordem Hymenoptera, constituda por abelhas, formigas e vespas, tem despertado cada
vez mais a ateno dos mdicos, por provocar importantes reaes imunolgicas no homem
decorrentes de suas ferroadas. A mortalidade por reaes agudas causadas por ferroadas
desses insetos varia de 0,09 a 0,45 morte por milho de habitantes. Esta grande
variabilidade encontrada na literatura mundial deve-se, principalmente, s caractersticas de
cada regio, ao nmero de espcies de insetos e aos problemas de processamento de dados
estatsticos. Certamente esses nmeros so subestimados. No Brasil, um pas com
caractersticas continentais, basicamente rural, um dos maiores produtores de mel do
mundo e que possui mais de 400 espcies de vespas neotropicais, as reaes por venenos
de insetos certamente ocorrem em uma freqncia maior.
Podemos classificar as manifestaes clnicas por mecanismos de hipersensibilidade, de
aparecimento imediato, mediadas por IgE; reaes tardias de hipersensibilidade mediadas
por anticorpos, do tipo citotxica e por imunocomplexos; reaes pseudo-alrgicas; reaes
txicas e secundrias a uma doena de base.
MANIFESTAES CLNICAS - MECANISMOS
Hipersensibilidade:
- Imediata (IgE)
- Citotxica
- Imunocomplexos
Pseudo-alrgica:
- Ao direta nos mastcitos
Txica:
- Local
- Sistmica
Secundria:
-Doena de Base

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DERMATITE ATPICA
Dermatite atpica ou eczema atpico uma doena de carter crnico e recidivante,
clinicamente caracterizada por leses pruriginosas, descamativas, de distribuio clnica
peculiar e varivel de acordo com a idade do paciente, sendo considerado o componente
cutneo do complexo atpico.
A prevalncia da dermatite atpica vem aumentando, como tem ocorrido nos demais
processos alrgicos, atingindo 10% da populao peditrica. Prope-se que inmeros fatores
possam estar contribuindo para este aumento, tais como: a exposio precoce a alrgenos e
irritantes ambientais, a maior ingesto de aditivos alimentares e o menor tempo de
aleitamento materno, aliados a uma maior percepo do quadro clnico por parte do mdico.
O sintoma clnico mais importante o prurido, que facilmente observado em crianas mais
velhas. Em lactentes, pode-se traduzir em sintomas como inquietao, dificuldade de dormir
e irritabilidade. O prurido uma conseqncia da inflamao e do ressecamento da pele,
que ocorre nestes pacientes.

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REAES ADVERSAS A DROGAS

As reaes adversas as drogas podem ser classificadas didaticamente em dois grandes
grupos como descrito abaixo:
1. Reaes Previsveis:
-
Efeitos Colaterais
Toxicidade
Interao entre drogas
Ao secundria
2. Reaes Imprevisveis:
-
Intolerncia
Idiossincrasia
Reaes pseudo-alrgicas
Alergias
As alergias por drogas podem ocorrer por todos os mecanismos imunolgicos de

hipersensibilidade, como: reao imediata (anafilaxia, rinite, asma,); reao citotxica
(anemia hemoltica, nefrites intersticiais); deposio de imunocomplexos (doena do soro,

febre, vasculites); reao mediada por clulas (alergias de contato).
Alergia Penicilina
Reaes alrgicas por penicilina, assunto que tem gerado muitas controvrsias e erros em
sua avaliao diagnstica, so excessivamente valorizadas em sua importncia clnica. Hoje,
provavelmente as reaes alrgicas e pseudo-alrgicas por antiinflamatrios no-hormonais
so mais prevalentes e relevantes. Por outro lado, o grupo da Penicilina tem importncia por
desencadear diferentes manifestaes clnicas e por apresentar reaes cruzadas com outros
atibiticos beta-lactmicos (cefalosporina, amoxacilina e carbapenem).

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Diagnstico
O diagnstico da rino-sinusite basicamente clnico, podendo ser confirmado por mtodos
diagnsticos modernos.
Na rino-sinusite aguda, os sintomas relacionados mais frequentes so a dor facial (em peso,
congesto) que piora com o abaixar da cabea. A dor pode se localizar na regio
correspondente ao seio da face afetado. A dor mais intensa pela manh, melhorando com
o decorrer do dia. H um acmulo de secreo durante que a noite na posio supina
comprimindo os filetes nervosos na sua eliminao para as fossas nasais. Na rino-sinusite
maxilar, a dor se localiza na regio maxilar, com irradiao para a arcada dentria
correspondente e globo ocular. Na etmido frontal, a dor no ngulo superior interno da
rbita, e na frontal, com irradiao para o globo ocular. Na esfenoidal, a dor occipital e
retro-ocular.
Outros sintomas e achados de realce na rino-sinusite aguda so a rinorria purulenta.
(principalmente em crianas) , a obstruo nasal, dor nos dentes superiores, febre
(principalmente em crianas), hiposmia ou cacosmia (sensao de fetidez nasal), tosse
(principalmente em crianas), irritabilidade (em crianas pequenas), halitose, sensao de
ouvido cheio, edema periorbitrio (sinal indicativo de gravidade).
Ainda na a anamnese importante indagar sobre a respirao nasal do paciente quando
sem doena, sintomas de rinite alrgica (obstruo nasal e prurido) e histria de
tamponamentos nasais prvio.
O exame das cavidades essencial, sendo particularmente importante a rinoscopia anterior

e posterior. Na inspeo podemos encontrar edema peri-orbitrio. Na palpao dos pontos
de referncia para os seios frontais e maxilares o doente pode referir dor intensa. E, na
rinoscopia pode-se observar: secreo nasal ou em meatos rinoscopia anterior, hiperemia
da mucosa nasal. Alm desses aspectos, observar fatores anatmicos como desvio de septo
nasal, palidez de mucosa nasal (rinite alrgica) e outros fatores como presena de plipos
ou tumoraes na fossa nasal muito importante. Quando encontramos rinorria purulenta
e febre alta, trata-se de infeco de origem bacteriana.
Na rino-sinusite crnica, os sintomas so menos exacerbados e a alergia das vias areas
superiores tem uma participao importante. O diagnstico diferencial deve ser feito com
rinites infecciosas e alrgicas, infeces dentais e dores faciais de outras origens.
Na rino-sinusite inflamatria, especialmente na crnica, o diagnstico definitivo pode
requerer outros mtodos complementares. Os exames mais utilizados so as radiografias
simples nas posies occiptomental (mento-naso-placa), occiptofrontal (fronto-naso-placa),
submentovertical (posio axial de Hirtz), projeo lateral. Nestas posies possvel
visualizar-se velamento dos seios resultante do processo inflamatrio da mucosa ou o
preenchimento da cavidade por secreo. A tomografia computadorizada pode ser usada nos
casos de rino-sinusite crnica e nas complicaes.

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Tratamento
O tratamento das rino-sinusites agudas depende da causa e visa melhorar a dor e a
obstruo nasal com drenagem das secrees alm do tratamento do agente infeccioso e da
correo de eventuais alteraes estruturais. Na rino-sinusite bacteriana deve-se comear
pela amoxicilina simples ou associada ao clavulanato de potssio. So opes alternativas as
cefalosporinas de segunda gerao (cefalexina e cefadroxil) ou de terceira gerao
(cefopodoxima), sempre mais caras. Os macroldeos como a azitromicina e a roxitromicina,
so drogas de primeira escolha nos quadros de rino-sinusite aguda infecciosa. Nunca se
deve esquecer da dor e analgsicos devem ser sempre administrados.
Quadro 1. Antibiticos utilizados com especificao de dose e preo.
Preo
total
antibitico
Dose
azitromicina
500 mg (1 comprimido) 1 vez por dia por 3

dias
R$ 40,00
amoxicilina
500 mg (1 comprimido) 3 vezes por dia por

10 dias
R$ 45,00
cefalexina

10 dias
R$ 60,00
clavulanato de
potssio

10 dias)
R$ 80,00
Aps o tratamento da fase aguda deve-se tratar os fatores predisponentes que por acaso
forem diagnosticados, tais como desvio de septo, rinite hipertrfica, rinite alrgica,
hipertrofia adenoideana (em crianas) ou tumores. O tratamento da rino-sinusite crnica
tambm clnico seguindo os princpios da rino-sinusite aguda.

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Encaminhamento
No insucesso do tratamento inicial, costumamos indicar puno do seio com colheita de
secreo para cultura e antibiograma para tratamento especfico. A puno tem tambm a
finalidade de irrigar o seio maxilar e promover a drenagem. Deve ser feita pelo especialista
indicando encaminhamento a centros com maiores recursos.
O insucesso do tratamento conservador implica em alterao irreversvel do revestimento
mucoso, indicando tratamento cirrgico.

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Bibliografia
Miniti, A.; Bento, R. F.; Butugan, O. - Otorrinolaringologia Clnica e Cirrgica. Atheneu, Rio
de Janeiro, 1993.

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Diagnstico
O diagnstico de asma eminentemente clnico. Os sintomas principais so sibilos, dispnia,
desconforto torcico e tosse, que se apresentam de maneira episdica. Sintomas noturnos
podem ocorrer e so indicadores de gravidade segundo o GINA - Global Strategy for Asthma
Management and Prevention - (Tabela 1). As manifestaes clnicas so desencadeadas por
diferentes estmulos: infeo de vias areas superiores, exposio a alrgenos ou irritantes,
ingesto de cido acetilsaliclico ou antiinflamatrios no-hormonais, -bloqueadores,
inalao de ar frio, exerccio, estresse emocional, entre outros. Muitos pacientes tm
queixas concomitantes de rinite alrgica: prurido nasal, espirros em salva, rinorria aquosa
e obstruo nasal. A associao com atopia individual ou familiar muito freqente.
TABELA 1. SINAIS CLNICOS E FUNCIONAIS DE GRAVIDADE DA ASMA
GRAVIDADE
SINTOMAS
SINTOMAS NOTURNOS
Sintomas <= 2x/semana

Assintomtico
At 2 vezes por ms
Persistente
Leve
Sintomas > 2x/semana e menos

que 1x/dia
Mais que 2 vezes por ms
Persistente
Moderada
Sintomas dirios
Uso dirio de 2-agonistas
Exacerbao >= 2x/semana
Mais que uma vez por

semana
Intermitente
Persistente
Grave
Sintomas contnuos
Atividade limitada
Exacerbaes freqentes
Freqentes
Ao exame fsico, observam-se sibilos e expirao prolongada. Reconhecer sinais de

gravidade de suma importncia para definio de tratamento de uma crise obstrutiva.
Identificam uma crise de maior gravidade os seguintes dados clnicos: dispnia de decbito,
diaforese, uso de musculatura acessria, taquipnia, taquicardia, pulso paradoxal > 15
mmHg, ausncia de sibilos.
Os exames complementares so solicitados para quantificao da gravidade clnica ou para
afastar molstias concomitantes. Na espirometria, caracteristicamente observa-se obstruo
ao fluxo areo reversvel (mas no obrigatoriamente) aps administrao de
broncodilatador. Valores normais de espirometria no excluem o diagnstico. Repetio da
espirometria periodicamente est indicada para seguimento objetivo da resposta
teraputica. Um dispositivo prtico e de baixo custo que pode substituir a espirometria no
controle peridico da asma o medidor do pico de fluxo expiratrio. A realizao diria
matinal e noturna da medida do pico fluxo expiratrio guarda estreita correlao com o
volume expiratrio forado no primeiro segundo, principal medida de obstruo na
espirometria.
Testes de broncoprovocao esto indicados na prtica clnica apenas nos casos de dvida
diagnstica. Um teste de broncoprovocao inespecfica (histamina, metacolina ou carbacol)
normal tende a excluir o diagnstico de asma. Outros eventuais exames podem se tornar
necessrios para diagnstico diferencial: identificao de complicaes inerentes asma
(radiolgicos), como pneumotrax ou atelectasia; para o diagnstico de condies
agravantes (sinusopatia, rinite, disfuno de corda vocal, refluxo gastro-esofgico);
caracterizao de fatores alergnicos (testes cutneos, pesquisa de IgE [imunoglobulina E]
srica especfica e broncoprovocao especfica).

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Tratamento
O fato de asma brnquica ser uma doena crnica, persistente em muitos casos e que no
tem cura precisa ser enfatizado para pacientes e familiares. Uma histria familiar de
remisso de sintomas na idade adulta, espontaneamente ou aps utilizao de terapia
alternativa, no deve confundir o mdico nem o paciente: habitual a presena de sintomas
leves aps infees virais menosprezados por ambos. comum o "reaparecimento" da
doena aps os sessenta anos. Tabagismo domiciliar um fator conhecido de aumento de
incidncia de asma brnquica em crianas e precisa ser combatido.
A utilizao diria e contnua de medicamento antiinflamatrio nos casos de asma
persistente deve ser destacada: asma tem controle e no cura. A correta utilizao dos
medicamentos inalatrios fundamental e deve ser avaliada em todas as visitas aos
servios de sade. A via inalatria considerada, atualmente, a ideal para administrao de
broncodilatadores e corticosterides e, por ser direta, as doses necessrias so muito
inferiores s orais. A via inalatria deve ser sempre a de escolha, mesmo em servios de
emergncia. O nebulmetro ou inalador dosimetrado, a "bombinha", foi considerada um
grande avano teraputico. Entretanto, com seu uso indiscriminado, foram relatadas mortes
relacionadas sua utilizao. A ligao entre a "bombinha" e alguns casos fatais pode ter
explicao no uso abusivo desta forma de administrao. Os pacientes insistem na sua
utilizao, mesmo no obtendo alvio do broncoespasmo, retardando, com isso, a procura de
um socorro mdico, com conseqente desenvolvimento de fadiga respiratria. Muitos
pacientes tambm acreditam que o uso do "bombinha" provoca dependncia ("vcio"), o que
no verdadeiro.
Pacientes sabidamente alrgicos precisam evitar fatores que desencadeiam crises. Algumas
medidas domiciliares simples precisam ser institudas: utilizao de pisos lavveis; limpeza
dos ambientes com pano mido e no com vassoura; remoo do quarto do asmtico do
excesso de livros, brinquedos ou mveis que acumulem poeira; lavagem das roupas de
cama com gua quente duas vezes por semana; utilizao de colcha ou lenol lavvel sobre
a cama que proteja do p diurno e seja retirado antes de dormir; no permitir que animais
domsticos entrem dentro de casa, principalmente no quarto do alrgico, e dar neles banho
semanal.
O objetivo do tratamento medicamentoso a reverso do broncoespasmo (medicamento de
alvio) e preveno de novos surtos agudos por meio da reduo da hiperreatividade
brnquica e da inflamao das vias areas (medicamento de controle). O planejamento
teraputico da asma requer a classificao inicial de sua gravidade (Tabela 1). O esquema
em degraus ou nveis (Figura 1) sugere que se retirem ou adicionem medicamentos na
direta proporo em que o paciente esteja com sintomas intermitentes ou persistentes e
clinicamente controlado naquele degrau. O objetivo usar a menor quantidade de
medicamento que controle o paciente naquele degrau ou nvel de doena. Durante o curso
da doena "subiremos ou desceremos" a quantidade de medicamento de acordo com a
avaliao clnica do momento.
CE = corticide
Na asma intermitente, o tratamento se restringe ao uso de -agonistas adrenrgicos de

curta durao - fenoterol, salbutamol, terbutalina - (Tabela 2) nos perodos sintomticos e
previamente a exerccios, quando estes desencadearem sintomas. Os agentes adrenrgicos tm a propriedade de relaxar a musculatura lisa, produzindo, assim, alvio do
broncoespasmo, porm no possuem atividade antiinflamatria. O brometo de ipratrpio,
nico anticolinrgico disponvel no mercado, praticamente isento de efeitos colaterais, mas
tem efeito broncodilatador inferior aos 2-agonistas.
Na asma persistente, os frmacos de primeira linha so os corticides inalatrios. Na
atualidade, so consideradas as drogas anti-asmticas mais efetivas por exercerem
atividade antiinflamatria. Damos preferncia a iniciar com doses intermedirias a altas de
corticosterides inalatrios (s vezes necessrio pequeno curso, de 5 a 10 dias, de
corticide oral). Controlado o quadro, a dose de corticides inalatrios vai sendo reduzida
gradativamente (25% a cada 2-3 meses) at a menor dose necessria. Doses baixas de
corticides inalatrios podem ser substitudas por antagonistas de leucotrienos ou por
cromonas (especialmente em crianas). Se, pelo contrrio, o paciente mantiver-se
sintomtico, especialmente com sintomas noturnos, acrescenta-se ao esteride inalatrio o
formoterol ou o salmeterol, 2-adrenrgicos de longa durao ou teofilinas. As teofilinas de
ao prolongada so as de melhor administrao, porm a estreita faixa teraputica, acima
da qual a incidncia de efeitos colaterais - nuseas, vmitos, cefalia, irritabilidade, insnia,
arritmias cardacas, convulses - aumenta perigosamente, aliada ao fato de que inmeros
fatores endgenos e exgenos interferem em seu metabolismo, so os motivos
fundamentais em que se baseiam os crticos que julgam no haver lugar para a teofilina no
tratamento da asma. A injeo endovenosa de dose de ataque de maneira rpida, prtica
comum em todo o pas, procedimento de alto risco, colocando o paciente sob risco de
vida. Na asma persistente grave, freqentemente se mantm o paciente com corticide oral,
na menor dose suficiente para controle sintomtico.
O uso de espaadores - dispositivos colocados entre a "bombinha" e a boca do paciente tem grande importncia, tanto para aumentar a deposio pulmonar (vlido tambm para
os broncodilatadores inalatrios) quanto para diminuir os efeitos colaterais.
O paciente portador de asma brnquica intermitente e persistente leve pode ficar sob
controle de um mdico generalista enquanto aquele portador de asma persistente moderada
e grave deve ser seguido por um especialista. Sinais de insuficincia respiratria, mesmo
leve, devem ser prontamente tratados com medicamento inalatrio. A persistncia dos
sintomas e sinais aps medicamento de alvio - trs inalaes em uma hora - critrio
suficiente para encaminhamento a servio de emergncia.

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Encaminhamento
Pacientes asmticos necessitam de acompanhamento por longo perodo. A relao mdicopaciente fundamental para garantir a aderncia medicao; portanto, o seguimento em
unidades bsicas de sade deve ser a regra no atendimento ao asmtico. Somente casos
refratrios ao principais medicamentos devem ser encaminhados servio especializado.

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Bibliografia
II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. Jornal de Pneumologia 1998; 24 (4).
Como diagnosticar e tratar asma. Revista Brasileira de Medicina 1999; 56: 45-58
GINA: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. National Heart, Lung and
Blood Institute - USA. World Health Organization Workshop Report, 1995.

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Diagnstico
O diagnstico de DPOC eminentemente clnico. A realizao de exames complementares
tem como objetivo, principalmente, afastar doenas concomitantes e quantificar a gravidade
do comprometimento funcional. Em pacientes estveis, a radiografia de trax somente deve
ser solicitada se no houver outra disponvel no ltimo ano. Considerando a possibilidade de
neoplasia pulmonar concomitante, devido ao hbito tabgico, recomendvel a repetio
anual do exame. Durante as exacerbaes, radiografias devem ser solicitadas apenas
quando se suspeitar de pneumonia ou de outras doenas associadas.
Na avaliao inicial, recomenda-se estimar o grau de comprometimento funcional, atravs
de espirometria e oximetria de pulso. A DPOC, por definio, caracterizada por limitao
ao fluxo areo. Assim sendo, a maioria dos pacientes apresenta padro obstrutivo, com
reduo da relao entre o volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) e a
capacidade vital forada. O grau de reduo do VEF1, expresso em valor percentual do
previsto, fornece uma estimativa da gravidade da limitao ao fluxo areo; a velocidade de
reduo anual desta varivel o marcador prognstico mais fidedigno nestes pacientes.
A oximetria de pulso permite uma avaliao no-invasiva do grau de comprometimento das
trocas gasosas. Em pacientes com saturao inferior a 90%, est indicada a coleta de
sangue arterial para determinao das presses parciais de oxignio (PaO2) e gs carbnico
(PaCO2).

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Tratamento
Cessao do tabagismo: no h evidncias de que o tratamento influencie o prognstico
da DPOC. A preveno, com a cessao do tabagismo, a nica medida com potencial de
limitar a progresso da doena. Desta forma, o hbito de fumar deve ser indagado em todas
as consultas e, caso presente, ser encorajada a sua suspenso. A utilizao de reposio de
nicotina, atravs de gomas de mascar e/ou adesivos transdrmicos, pode auxiliar o processo
de abandono.
Vacinao: a principal causa de exacerbaes de DPOC so infeces. A imunizao
recomendvel nestes pacientes, independentemente da faixa etria. A vacina antiinfluenza
deve ser administrada anualmente, no outono, e a antipneumoccica, a cada cinco anos.
Medicamentos especficos: no h evidncias de que o uso de medicao influencie o
prognstico na DPOC. Assim, o tratamento farmacolgico est indicado somente nos
pacientes sintomticos. Uma parcela dos doentes apresenta sintomas ocasionais,
geralmente relacionados a aumento da atividade fsica. Recomenda-se a este grupo a
utilizao de broncodilatadores (2-agonistas ou anticolinrgicos) de demanda, ou seja, ao
se manifestarem os sintomas.
Os agentes 2-agonistas so o fenoterol, o salbutamol e a terbutalina. A via preferencial de
administrao a inalatria, e o incio de ao ocorre entre 5 e 15 minutos, com durao de
seus efeitos por 4 a 6 horas.
O brometo de ipratrpio o nico medicamento anticolinrgico disponvel no mercado. O

incio de ao um pouco mais lento que o observado com 2-agonistas e a durao da
ao semelhante.
Pacientes com dispnia constante devem utilizar broncodilatadores de forma contnua. A
opo ser o uso dos 2-agonistas ou do brometo de ipratrpio, isolados ou em associao,
administrados a intervalos regulares (3 a 4 vezes por dia).
A teofilina possui atividade broncodilatadora inferior aos 2-agonistas e aos anticolinrgicos.
Desta forma, estaria indicada como adjuvante a estes agentes, em caso de manuteno dos
sintomas. Na prtica, entretanto, o broncodilatador mais utilizado, por estar disponvel em
toda a rede de sade. Caso seja este o caso, pacientes com sintomatologia espordica sero
orientados a ingerir 100 a 200 mg da preparao de ao rpida quando necessrio.
Naqueles sintomticos constantes, a dose ser repetida a cada 6 horas ou, de preferncia,
indicam-se as preparaes de ao programada, administradas a cada 12 horas. Especial
ateno deve ser dada interao de drogas como cimetidina, macroldeos e quinolonas,
que, ao lado de situaes clnicas como insuficincia cardaca ou heptica, reduzem a
eliminao deste frmaco, obrigando reduo da sua dose.
No incomum que portadores de DPOC de grau mais acentuado mantenham-se
sintomticos apesar de medicao broncodilatadora plena. A utilizao de corticides,
embora controversa, alternativa teraputica a ser considerada. Alguns pacientes se
beneficiam tanto com a administrao de esterides a curto como a longo prazo, mas
impossvel prever quais se beneficiaro. O esquema teraputico com corticoesterides orais
a longo prazo deve somente ser prescrito para pacientes com melhora comprovada dos
fluxos areos ou do desempenho ao exercicio aps prova teraputica.
Oxigenioterapia: est indicada aos pacientes que, convenientemente medicados,
mantiverem hipoxemia arterial crnica segundo os seguintes critrios: PaO2 <= 55mmHg
ou saturao arterial de oxignio (sat O2) <= 88% ; PaO2 entre 56 e 59 mmHg com
evidncias de cor pulmonale ou policitemia; PaO2 <= 55mmHg ou sat O2 <= 88% em
exerccio ou durante o sono (suplementao ser oferecida durante aumento de atividade
fsica ou durante a noite). O objetivo do tratamento o de manter a saturao de O2 ao
redor de 90%.
Reabilitao pulmonar: objetiva, atravs de um programa multiprofissional de cuidados,
otimizar o desempenho fsico e social e a autonomia dos pacientes. Considerando-se a
dificuldade de sua implantao, so raros os locais capacitados aplicao de um programa
completo. Na impossibilidade de encaminhamento a uma unidade especializada, os
pacientes devero ser encorajados a manter atividade fsica constante, adaptada sua
capacidade funcional.
Tratamento da exacerbao aguda: a maior parte das exacerbaes agudas de DPOC
desencadeada por infeces por vrus e bactrias (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae e Moraxella catarrhalis). No h critrios absolutos de quando utilizar antibiticos.
Habitualmente, antibioticoterapia est indicada a pacientes com: exacerbaes freqentes,

funo pulmonar mais comprometida, comorbidades, sintomatologia mais acentuada
durante a exacerbao. A escolha do antibitico depender das disponibilidades locais,
levando em considerao a flora bacteriana predominante.
Paralelamente, a teraputica broncodilatadora dever ser otimizada. Corticides sistmicos
por curtos perodos devem ser prescritos nas exacerbaes mais acentuadas. Finalmente,
caso ocorra hipoxemia arterial, recomenda-se a sua correo.

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Encaminhamento
Pacientes com sintomatologia leve a moderada devem ser tratados pelos clnicos gerais.
Recomenda-se referir os doentes com limitao funcional importante, particularmente os
hipoxmicos, para atendimento especializado.

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Bibliografia
I Consenso Brasileiro de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC). J Pneumologia 2000;
26 (supl 1):S1-S52.

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Diagnstico
O cncer de pulmo usualmente silencioso, principalmente no incio do seu aparecimento,
devido grande reserva pulmonar. Somente cerca de 15% so diagnosticados em estadio
precoce. Os sintomas ocorrem, geralmente, quando o cncer est avanado.
Os sintomas mais freqentes so: tosse persistente, rouquido, dispnia, hemoptise, dor
torcica, perda de peso ou apetite e febre de origem indeterminada.
O mtodo mais utilizado no diagnstico inicial do cncer de pulmo a radiografia de trax.
Este mtodo, entretanto, tem suas limitaes, principalmente em tumores de pequenas
dimenses, que podem no ser to evidentes. Neste caso a investigao pode ser
complementada com a tomografia computadorizada de trax, que pode identificar leses
iniciais, menores que 0,5 cm.
A imagem radiolgica ou tomogrfica do cncer de pulmo pode variar desde ndulos
pequenos at grandes massas. De maneira geral, apresenta limites imprecisos, podendo ser
espiculado. Geralmente no h calcificao, podendo haver necrose central.
A suspeita diagnstica de cncer de pulmo, realizada por atravs do mtodo de imagem,
pode ser confirmada, bem como identificado o tipo histolgico, por alguns mtodos, como: a
broncoscopia com bipsia, a puno-bipsia percutnea ou a videotoracoscopia com bipsia.
Os procedimentos de estadiamento so importantes para distinguir os pacientes que tm
doena limitada ao trax, daqueles que tm metstases distncia, diferenciando a forma

teraputica e o prognstico.
O estadiamento da doena baseado na combinao da avaliao clnica (exame fsico,
radiologia e exames laboratoriais) e antomo-patolgica (bipsia de linfonodos,
broncoscopia, mediastinoscopia e mediastinotomia anterior).
Os procedimentos de estadiamento comumente empregados para documentar metstases
distncia incluem exames de medula ssea, tomografia computadorizada ou ressonncia
magntica cerebral, tomografia computadorizada do trax e abdmen e cintilografia ssea.
A tomografia com emisso de psitrons e a ultra-sonografia transesofgica so tecnologias
emergentes que tambm podem ser utilizadas.
Os pacientes de cncer de pulmo no-pequenas clulas so agrupados segundo o Sistema
Internacional de Estadiamento para Cncer de Pulmo (TNM):
T-> Estadia quanto ao tamanho do tumor e a sua expanso local (s estruturas adjacentes)
N-> Estadia quanto disseminao linfonodal
M-> Estadia quanto disseminao distncia (metstases)
Os grupos de estadiamento so formados ento, a partir da combinao desses trs
elementos (T, N, M), definindo grupos, que so distribudos de Estadio 0 (menos avanado)
a IV (mais avanado).
J os pacientes com carcinoma de pulmo de pequenas clulas so divididos em dois grupos
de estadiamento:
Estadio limitado-> tumor confinado ao hemitrax de origem, ao mediastino e a linfonodos
supraclaviculares
Estadio avanado-> tumor com metstases distncia.

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Tratamento
Os melhores resultados do tratamento de cncer de pulmo ocorrem nos tumores
localizados. A cirurgia a opo teraputica com maior potencial de cura. A radioterapia
pode produzir cura em uma pequena minoria, com resultados paliativos na maioria dos
pacientes. A quimioterapia, no estadio avanado, oferece modesto aumento da sobrevida
mdia, embora a sobrevida global seja pequena, tendo, tambm, revelado melhoria de
sintomas. De maneira geral, podemos separar as opes teraputicas de acordo com o tipo
histolgico (no-pequenas e pequenas clulas).
Carcinoma no-pequenas clulas: este grupo de pacientes pode ser tratado de diversas
maneiras. A escolha do tratamento depende principalmente, do tamanho, localizao e
extenso do tumor. A cirurgia a forma mais comumente utilizada no tratamento dos
pacientes com carcinoma no-pequenas clulas. A radioterapia e a quimioterapia podem
tambm ser utilizadas sobretudo nos estadios mais avanados.
Carcinoma de pequenas clulas: o tratamento de escolha para estes pacientes a
quimioterapia. O tratamento pode incluir a radioterapia dirigida ao tumor no pulmo ou ao
tumor em outras partes do corpo, como o crebro, por exemplo. A cirurgia parte do plano
teraputico em um pequeno nmero de pacientes com carcinoma de pequenas clulas.

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Encaminhamento
Como foi comentado, o diagnstico inicial de cncer de pulmo pode no ser fcil,
especialmente nos estgios iniciais da doena.
Uma radiografia de trax anual poder auxiliar na deteco de um tumor, principalmente em
pacientes assintomticos e de grupo de risco alto, como fumantes. Em estgios avanados,
os sintomas como emagrecimento, rouquido, tosse, dispnia e dor torcica podem fazer a
suspeita e levar investigao.
A partir da, ento, o paciente dever ser encaminhado a um especialista para a confirmao
diagnstica, bem como para a teraputica apropriada a cada caso.

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Bibliografia
Ministrio da Sade do Brasil - Rede Internacional de Informaes para Sade - http://www.
datasus.gov.br/
National Cancer Institute Information Resources - Lung Cancer Prevention and Treatment PDQ - http://cancernet.nci.nih.gov/pdq
Cancer Resource Center - American Cancer Society - Lung Cancer - http://www3.cancer.org/
cancerinfo
CancerBACUP - Cancer of the Lung - http://www.cancerbacup.org.uk/info/lung

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Diagnstico
HIPERTIREOIDISMO
Sintomas e sinais sugestivos de hipertireoidismo: ansiedade, labilidade emocional,
fraqueza, tremor, palpitao, intolerncia ao calor, sudorese excessiva, perda de peso
(embora o apetite possa ser normal ou aumentado), exoftalmo, hipertenso sistlica,
hiperatividade, retrao palpebral.
Outras condies: insuficincia cardiaca congestiva, edema pedal, ginecomastia, ictercia,
calculose renal, taquicardia, fibrilao atrial, hipercalcemia, artralgia, oniclise, anorexia
(hipertireoidismo apattico), oligomenorria, fraqueza muscular proximal, paralisia
peridica, impotncia.
Alm do hipertireoidismo, os pacientes portadores da doena de Graves exibem, ao exame
fsico, um ou mais dos seguintes achados: (1) bcio; (2) orbitopatia (exoftalmia, edema
periorbital e conjuntival, limitao do movimento ocular) e (3) dermopatia infiltrativa
(mixedema pr-tibial).
Exames laboratoriais: dosagem de tiroxina livre (T4 livre); alternativamente, tiroxina total
(T4) e triiodotironina total (T3); dosagem TSH (teste essencial para o diagnstico);
anticorpos anti-peroxidase (anti-TPO) e anti-receptor de TSH (TRAb); tireoglobulina, quando
houver suspeita de hipertireoidismo factcio, causado por alta ingesto intencional de
hormnios tireideos. Em casos de tireotoxicose decorrente de hiperfuno da glndula
tireide, a tireoglobulina est elevada e nos casos falsos est baixa.

No hipertireoidismo clnico franco, o TSH mostrar valores baixos, o T4 livre e T3, nveis
sricos elevados. No hipertireoidismo subclnico, encontra-se combinao de TSH baixo,
concentraes normais de T4 livre e T3. Todavia, alm do hipertireodismo subclnico, do
origem a estes resultados o hipotireoidismo central e a doena sistmica no-tireidea;
podem ser causados pelo tratamento de pacientes hipertireideos.
HIPOTIREOIDISMO
Para considerar o diagnstico, importante um elevado ndice de suspeita ao analisar os
dados clnicos e laboratoriais de pacientes acima da 4a. dcada da vida. So as seguintes as
indicaes para investigao laboratorial: (1) pele e cabelos secos; (2) intolerncia ao frio
com pele fria; (3) rouquido; (4) ganho de peso; (5) obstipao intestinal; (5) sudorese
reduzida; (6) parestesias; (7) audio diminuda; (8) fraqueza e fadiga; (9) movimentos
lentos; (10) edema periorbitrio e (11) bradicardia.
Situaes nas quais, mesmo na ausncia de sintomas e sinais bvios de hipotireoidismo,
est indicada a realizao dos testes de funo tireidea: (1) menorragia; (2) prolactina
elevada; (3) elevao de creatino fosfoquinase (CPK), lipoprotena de alta densidade (HDL high density lipoprotein) e transaminase glutmico-oxaloactica (TGO); (4) sndrome do
tnel do carpo; (4) dficit de crescimento; (5) puberdade precoce ou atrasada; (6)
infertilidade; (7) impotncia; (8) anosmia; (9) ausncia de sensibilidade gustativa; (10)
depresso ou comportamento psictico; (11) ataxia cerebelar; (12) hipercolesterolemia;
(13) efuses: pleural, pericrdica ou asctica; (14) coma e (15) pacientes com doenas
hipofisrias ou hipotalmicas.
A confirmao diagnstica laboratorial da insuficincia tireidea baseia-se na determinao
dos nveis sricos de T4 livre e TSH.
Pacientes com hipotireoidismo primrio exibem T4 livre baixo e TSH elevado.
Pacientes com hipotireoidismo subclnico apresentam T4 livre no limite inferior do normal e
TSH moderamente elevado (grau 1: 5 - 10 g/mL; grau 2: 10,1 - 20 g/mL; grau 3 >20 g/
mL). Pacientes com hipotireoidismo hipofisrio exibem T4 livre baixo e TSH baixo. Pacientes
com hipotireoidismo hipotalmico apresentam T4 livre baixo e TSH baixo ou minimamente
elevado.

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Tratamento
HIPERTIREOIDISMO
Drogas anti-tireideas (tionamidas): tm como indicao: (1) preparao para
tireoidectomia ou radioiodoterapa; (2) tratamento prolongado de crianas ou jovens adultos
com hipertireoidismo moderado e bcios pequenos; (3) hipertireoidismo na gravidez; (4)
crise tireotxica. A vantagem desses medicamentos de evitar hospitalizao e no
provocar destruio do tecido tireideo. Porm, h desvantagens, como induo de remisso
permanente em apenas 20% a 30% dos casos; reaes adversas (10% dos casos)
hematolgicas, cutneas, reumatolgicas, hepatocelulares; regresso com a suspenso da
medicao; causa de bcio por uso de dose excessiva. Perodo indicado de tratamento com
tionamidas (aumento de possibilidade de remisso permanente): 18 a 24 meses.
Os medicamentos habituais utilizados so o propiltiouracil (PTU) ou o metimazol (MMI)
Crianas: dose inicial de PTU: 5 - 7 mg/kg, dividida em 3 doses e, dose inicial de MMI: 0,5 0,7 mg/kg, dividida em 3 doses
Adultos: dose inicial de PTU: 300 - 600 mg/dia e dose inicialde MMI: 30-60 mg/dia.
Outro recurso consiste em manter uma dose inicial capaz de provocar hipotireoidismo e
associar levotiroxina (L-T4), para obter eutireoidismo: crianas: 1 - 2 g/kg/dia e adultos:
100 g/dia.
Propranolol um medicamento sintomtico que deve ser gradualmente retirado medida

que o T4 livre retorna ao normal. A posologia indicada para crianas: 2,5 - 10,5 mg/kg/dia
(dose mxima de 100 mg/dia) e para adultos: 10 - 40 mg/6 h.
Iodo radioativo: o tratamento de escolha na maioria dos adultos, seja por doena de
Graves, bcio multinodular txico ou adenoma txico; o uso desta modalidade teraputica
em crianas controverso. As principais indicaes so para pacientes que no aceitam ou
no se adaptam ao tratamento medicamentoso, para recidiva aps terapia com tionamidas e
hipertireoidismo recorrente aps tireoidectomia. A dose de 131I varia de 8 a 30 mCi
(registros recentes sugerem 10 mCi como dose tima), dependendo do tamanho do bcio,
do valor de captao do radioiodo (% 24 h) e do montante de radioatividade que se quer
utilizar por grama efetiva glandular; as doses maiores so reservadas aos portadores de
captaes mais baixas. A tendncia atual recomendar o radioiodo como terapia definitiva.
Tratamento cirrgico est indiciado em pacientes grvidas ou crianas com antecedente
de reaes adversas s tionamidas; crianas com bcios grandes no-visveis; pacientes que
recusam tratamento medicamentoso ou com radioiodo; pacientes jovens com adenoma
txico; pacientes com ndulos sugestivos de cncer tireideo e adultos portadores de bcios
volumosos ou bcios multinodulares.
HIPOTIREOIDISMO
Consiste na reposio hormonal com a levotiroxina (L-T4; medicao preferencial) na dose
nica diria varivel entre 1,8 e 2 g/kg/dia, por via oral, em jejum, com o bjetivo de
normalizar os nveis de TSH e T4 livre.

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Encaminhamento
HIPERTIREIODISMO
Os casos no complicados, isto , homens adultos e mulheres no-grvidas, podem ser
acompanhados em unidades bsicas de sade. Os demais casos e aqueles que sejam
refratrios s tionamidas devem ser encaminhados a servio especializado.
HIPOTIREIODISMO
Pacientes com hipotireoidismo primrio devem ser acompanhados em unidade bsica de
sade. Os demais casos devem ser encaminhados a servio especializado.

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Bibliografia
Knobel M, Medeiros-Neto G. Hipotireoidismo. In: Wajchenberg BL (ed). Tratado de
Endocrinologia Clnica, So Paulo, Roca, 1992, pp. 308-322.
Nicolau W. Tireotoxicose. In: Wajchenberg BL (ed). Tratado de Endocrinologia Clnica, So
Paulo, Roca, 1992, pp. 330-403.
Lazarus JH, Obuobie K. Thyroid disorders - an update. Postgrad Med J 76:529-536, 2000.

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Diagnstico
Ao fazer diagnstico de anemia, deve-se ter em mente os mecanismos que podem caus-la
(Quadro 1) e levar em conta as caractersticas morfolgicas dos eritrcitos (Quadro 2), pois,
desta maneira, com a anamnese, o exame fsico e os dados do hemograma com
reticulcitos, estaremos aptos a prosseguir, de forma objetiva, com a investigao
diagnstica.
Quadro 1
Classificao fisiopatolgica das anemias
- Falta de produo
- Excesso de destruio
- Perdas
Quadro 2
Classificao morfolgica das anemias

- Microcticas e hipocrmicas
- Macrocticas
- Normocticas e normocrmicas
Do ponto de vista fisiopatolgico, as anemias classificam-se em anemias por falta de

produo, por excesso de destruio e por perdas.
- Anemias por falta de produo (figura 1) decorrem de:
1. Reduo do tecido hematopotico por aplasia ou hipoplasia medular idioptica ou induzida
por agentes qumicos, fsicos, toxinas ou medicamentos; infiltrao da medula ssea por
tumores hematolgicos ou metastticos; substituio do tecido hematopotico por fibrose ou
doenas de depsito.
2. Falta de fatores estimulantes da eritropoese (eritropoetina), como ocorre na insuficincia
renal crnica
3. Falta de fatores essenciais produo dos eritrcitos, como ferro, vitamina B12 e cido
flico.
Estas anemias caracterizam-se por baixo nmero absoluto e corrigido de reticulcitos.
- Anemias por excesso de destruio (figura 2) so causadas por:
1. Alteraes intrnsecas dos eritrcitos

Geralmente hereditrias, decorrem de anormalidades dos vrios constituintes do glbulo
vermelho: defeitos das protenas da membrana, como na Esferocitose Hereditria; defeitos
das enzimas sendo mais frequente a deficincia de Glicose-6 Fosfato Desidrogenase;
anormalidades de sntese da cadeias globnicas da hemoglobina que causam as talassemias
e alteraes estruturais da hemoglobina, que constituem as hemoglobinopatias, sendo a
mais importante, pela frequncia e morbidade, a anemia falciforme.
2.Alteraes extrnsecas aos eritrcitos
Representadas por venenos e toxinas, parasitas (malria), agentes fsicos, traumas
mecnicos, certos medicamentos e anticorpos dirigidos contra os eritrcitos.
As anemias hemolticas caracterizam-se por reticulocitose relativa e absoluta.
- Anemias por perdas (figura 3) decorrem de perdas agudas ou crnicas de sangue. As

perdas agudas representam em geral uma situao de emergncia. As perdas crnicas
causam espoliao de ferro e, consequentemente anemia por falta de produo.
A anlise dos dados do hemograma com contagem de reticulcitos e a observao do
esfregao de sangue nos orientam sobre em que grupo uma anemia pode ser includa,
facilitando a investigao diagnstica.
Os ndices hematimtricos (VCM = volume corpuscular mdio; HCM = hemoglobina
corpuscular mdia, CHCM = concentrao de hemoglobina corpuscular mdia e RDW = red
cell distribution width ou coeficiente de variao do volume eritrocitrio), associados s
caractersticas morfolgicas dos eritrcitos, tambm so importantes indicadores da
natureza das anemias. O RDW um ndice que reflete o grau de anisocitose, ou seja, de
variao de tamanho dos eritrcitos. Nas anemias adquiridas, altera-se antes do VCM,
quando comea a coexistir clulas de tamanho maior ou menor com as de tamanho normal.
De acordo com tais ndices, as anemias podem ser classificadas, do ponto de vista
morfolgico (quadro 2) em anemias hipocrmicas e microcticas, anemias macrocticas e

anemias normocrmicas e normocticas.
- Anemias hipocrmicas e microcticas (Figura 4)

So causadas pela diminuio de hemoglobina no interior do eritrcito, o que torna a
hemcia hipocrmica e microctica. A molcula de hemoglobina constituda por grupos
heme e cadeias globnicas. A diminuio de sntese dos grupos heme ou das cadeias
globnicas leva diminuio de hemoglobina no interior dos eritrcitos. Na maioria dos
casos, a diminuio de sntese do heme causada pela deficincia de ferro, que a causa
mais comum de anemia hipocrmica e microctica.
A anemia ferropnica predomina em crianas entre 6 meses e 2 a 3 anos, em mulheres em
idade reprodutiva e em grvidas. Existe risco de carncia de ferro nas doenas
hemorrgicas, no uso crnico de analgsicos e de anticoagulantes, nos doadores habituais
de sangue, nos atletas em treinamento e nas populaes com baixa ingesto de ferro heme.
Dentre as parasitoses, a ancilostomase pode causar grandes espoliaes de ferro e anemia
intensa. Dificilmente ocorre deficincia de ferro associada apenas dieta. O mais comum a
associao da dieta deficiente em ferro com outros fatores. Nas crianas entre 6 meses e 2
anos, o crescimento acelerado associado ao erro alimentar so os responsveis pela alta
prevalncia de anemia ferropnica, que, em nosso meio, pode atingir ndices superiores a
60% nesta faixa etria. Nas mulheres, a principal causa de carncia de ferro aumento das
perdas menstruais e, nos homens, perda gastrointestinal.
O diagnstico de anemia ferropnica baseia-se nas caractersticas do hemograma, que
mostra diminuio da hemoglobina, do VCM e do HCM e aumento do RDW. O ferro srico
est reduzido, a capacidade de ligao de ferro do plasma est elevada, a saturao da
transferrina e a ferritina srica esto diminudas. No recomendado utilizar apenas
dosagem de ferro srico para diagnstico porque o parmetro menos especfico, estando
reduzido em vrias condies clnicas com estoque de ferro normal ou elevado. A ferritina
srica, por sua vez, quando diminuda, o melhor parmetro para demonstrar deficincia,
mas, se no estiver reduzida, no afasta o diagnstico. A ferritina uma protena de fase
aguda que pode aumentar nas doenas infecciosas, inflamatrias e neoplsicas. A ingesto
de bebidas alcolicas tambm pode elevar a ferritina srica, que normaliza aps 2 semanas
de abstinncia. O tratamento da anemia ferropnica feito pela administrao de sais de
ferro por via oral. Embora seja recomendado administrar o medicamento 30 a 60 minutos
antes das refeies, a administrao junto com as refeies, melhora a tolerncia e a
aderncia, sem prejuzo dos resultados em nossa experincia . A absoro de ferro
facilitada pela presena de suco de laranja e carne na dieta e diminuda pela ingesto de ch
e leite. A falta de absoro muito rara, sendo as causas mais comuns de insucesso do
tratamento a falta de ingesto do medicamento e a dificuldade em corrigir a causa de base.
Outras condies que causam distrbios na formao da hemoglobina, com alteraes
morfolgicas semelhantes, so as talassemias. Nestes casos, os estoques de ferro esto
normais ou elevados. As talassemias so classificadas de acordo com a gravidade clnica em
major, intermedia e minor, ou maior, intermediria e menor. As formas graves, como a
major, caracterizam-se por anemia intensa dependente de transfuses e requerem
tratamento em servios especializados. As formas de gravidade intermediria, referidas
como talassemias intermedias, caracterizam-se por anemia de graus variveis, nodependente de transfuses, esplenomegalia e sobrecarga de ferro. A talassemia mais
frequente na prtica clnica a beta-talassemia minor, que se caracteriza por anemia leve
ou ausente com intensa hipocromia e microcitose. A eletroforese de hemoglobina mostra
aumento de hemoglobina A2 e, em 50% dos casos, aumento discreto da hemoglobina fetal.
Esta condio no requer tratamento, mas importante para o aconselhamento gentico. O
principal diagnstico diferencial das anemias ferropnicas com as talassemias minor e
intermedia.
As anemias das doenas crnicas so discretamente hipocrmicas e microcticas ou
normocrmicas e normocticas. So muito frequentes, acompanhando doenas inflamatrias,
infecciosas e neoplsicas. Caracterizam-se por anemia de grau moderado, hipoferremia,
capacidade de ligao de ferro do plasma diminuda ou no limite inferior da normalidade e
ferritina srica normal ou elevada. Os estoques de ferro esto mantidos, havendo dificuldade
na sua mobilizao. O tratamento com sais de ferro no est indicado.
- Anemias macrocticas (Figura 5)

Caracterizam-se por VCM elevado (<100fl). Os aumentos maiores, acima de 110fl, sem
reticulocitose, em geral, ocorrem nas deficincias de vitamina B12 ou cido flico. As
principais causas de deficincia de vitamina B12 so as gastrites atrficas causadas por
mecanismo imunolgico (anemia perniciosa) ou ps-gastrectomia. A deficincia de B12 pela
dieta rara. A deficincia de folatos ocorre por ingesto deficiente ou aumento da demanda,
como na gravidez e no crescimento acelerado na infncia, ou, mais raramente, associada ao
uso de anticonvulsivantes e anticoncepcionais. Na gravidez, a deficincia de folatos associase a defeitos do tubo neural, sendo importante a suplementao precoce. No alcoolismo
crnico, a deficincia mais frequente. As diarrias com sndrome de m-absoro podem
causar deficincia associada de folatos e B12. A vitamina B12 e o cido flico so coenzimas
para sntese do DNA (cido desoxirribonuclico) e a sua deficincia atinge todos as clulas
que se renovam. No quadro clnico, alm dos sintomas de anemia, pode existir glossite e,
menos frequentemente, sintomas neurolgicos como parestesias em bota e em luva. No
hemograma, comum pancitopenia com anemia, macrocitose sem reticulocitose, leucopenia
com neutrfilos hipersegmentados e plaquetopenia. A desidrogenase ltica est muito
elevada e pode haver discreto aumento da bilirrubina indireta. O mielograma mostra
hematopoese megaloblstica. A reduo da vitamina B12 e/ou do cido flico sricos
confirma o diagnstico. Nos casos de suspeita de anemia perniciosa, a endoscopia digestiva
alta com bipsia de mucosa gstrica est indicada. O tratamento consiste em injees de
vitamina B12 por via intramuscular e/ou cido flico por via oral.
Outras causas de macrocitose com reticulcitos baixos so hipotireoidismo, hepatopatias,
mielodisplasia ou hipoplasia medular.
Como os reticulcitos so maiores do que as hemcias maduras, a reticulocitose, que ocorre
nas anemias hemolticas, pode ser causa de macrocitose. As anemias hemolticas

autoimunes com reticulocitose intensa podem cursar com grandes macrocitoses.
Caracterizam-se pela presena de esfercitos no sangue perifrico e teste de Coombs direto
positivo. Podem ser idiopticas ou associadas a doenas autoimunes ou neoplsicas
principalmente leucemia linfide crnica e linfomas bem diferenciados.
- Anemias normocrmicas e normocticas (Figura 6)

Ocorrem em doenas crnicas, hipoplasia ou aplasia medular, insuficincia renal, infiltraes
medulares, hemlises, hemorragias etc. A contagem de reticulcitos importante para a
orientao diagnstica. Nos casos de hemorragia aguda e hemlise, os reticulcitos estaro
elevados. Neste grupo, cabe ressaltar a anemia falciforme, j que a prevalncia do gene
para hemoglobina S (HbS) na populao brasileira de 2 a 6%. Os heterozigotos AS (trao
falciforme), no tm anemia e no so considerados doentes. Os homozigotos para HbS tm
anemia falciforme. O quadro clnico da anemia falciforme nico, caracterizando-se por
hemlise e fenmenos vaso-oclusivos, que causam crises dolorosas e insuficincia
progressiva de mltiplos rgos. A tendncia a infeces, associada perda precoce da
funo do bao, a principal causa de mortalidade nos primeiros 5 anos de vida. Profilaxia
com penicilina, vacinao adequada e pronto atendimento mdico melhoram muito o
prognstico na primeira dcada de vida. O diagnstico feito pela eletroforese de

hemoglobina, que mostra ausncia de HbA, presena de HbS, HbA2 e Hb F, esta ltima em
nveis variveis. Quanto mais alta a Hb F, melhor o prognstico. O tratamento da anemia
falciforme baseia-se em bons cuidados gerais, diagnstico precoce das complicaes,
tratamento imediato das infeces e das crises dolorosas e administrao de cido flico
devido s necessidades aumentadas pela hemlise. Estes pacientes no so dependentes de
transfuso de sangue. A transfuso de concentrado de hemcias feita com indicaes
precisas e no se baseia apenas nos nveis de hemoglobina em pacientes estveis e
assintomticos.
As anemias normocrmicas e normocticas com reticulcitos baixos so, s vezes, difceis de
diagnosticar, podendo necessitar mielograma ou bipsia de medula ssea para elucidao
diagnstica. importante o diagnstico rpido nos casos de aplasia medular grave, para o
encaminhamento imediato destes pacientes para servios especializados.

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Tratamento
O diagnstico da causa da anemia fundamental para o devido tratamento. Caso se
comprove deficincia de ferro ou de cido flico ou de vitamina B12, a forma de reposio
proposta :
Tratamento das anemias carenciais
Sulfato
Ferroso
Dose / Posologia
Apresentao*
Efeitos colaterais
Adultos:120180mg Fe0/dia
1 cp VO 2 a 3
vezes ao dia
durante as
refeies
Crianas:1,5 a 2,0
mg
Fe0/Kg/dose 2 a
3x/dia
Comprimidos revestidos
com 40 mg de Fe0
Soluo oral com 25 mg/
ml de Fe0
Queimao
retroesternal,
nuseas, clicas
abdominais,
diarria, obstipao
(relacionados
dose)
Vitamina B12 Tratamento:

1000ug IM 1x/
sem - 5 doses
Manuteno:
1000ug IM 1x/
ms (ou cada 2 a
4 meses
controlando pelos
nveis sricos de
vitamina B12)
enquanto persistir
a doena de base
cido Flico
Ampola com soluo

injetvel de 1000 ug/ml
de hidroxicobalamina
Tratamento: 1 mg/ Comprimidos de 5 mg

dia 2 a 3 semanas
ou enquanto
persistir a causa
de base
Geralmente
ausentes
Raro: reaes
alrgicas
Geralmente
ausentes
Raro: reaes
alrgicas
*RENAME - 1999

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Encaminhamento
O acompanhamento das anemias decorrentes de ferro ou fatores de maturao, caso o
paciente no tenha outro diagnstico que indique encaminhamento, pode ser feito em
unidade bsica de sade.
As anemias hemolticas precisam ser acompanhadas em conjunto com hematologista.
Suspeitas de anemia aplstica ou leucemia devem ser imediatamente encaminhadas.

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Bibliografia
Beutler E. et. al. Williams Hematology. 6th ed., 1999.

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Diagnstico
A histria clnica deve incluir a exposio a agentes txicos, como drogas e radiaes
ionizantes, que podem se associar a plaquetopenias e prpuras vasculares. Alm disso,
como a causa mais comum das alteraes da coagulao refere-se a doenas hepticas,
deve-se investigar a ingesto alcolica e os antecedentes que possam orientar para uma
hepatopatia.
De maneira geral, as principais caractersticas clnicas dos distrbios vasculares,
plaquetrios e da coagulao congnitos podem ser resumidos conforme o quadro abaixo:
Alteraes
vasculares
Alteraes
plaquetrias
Defeitos da
coagulao
Histria familiar
Raramente
presente
Homens/
Mulheres
Maior freqncia Maior freqncia Maior freqncia

em mulheres
em mulheres
em homens
Usualmente
negativa
Comumente
positiva
Caractersticas
dos sinais e
sintomas
Usualmente
equimoses
espontneas e
petquias
Sangramentos
cutneos e
mucosos;
petquias,
equimoses e
hematria
Sangramentos
viscerais e
intramusculares;
hemartroses,
sangramento
espontneo
desproporcional ao
trauma
Cronologia do
sangramento
Hemorragia
imediatamente
aps o trauma,
raramente
espontnea e
generalizado
Curta durao e
imediatamente
aps o trauma.
Sangramento pstraumtico
retardado, mas
prolongado
Usualmente
eficaz
Ineficaz ou
temporrio
Efeito da
Usualmente
compresso local eficaz
O diagnstico preciso necessita de uma seqncia de exames laboratoriais, que se iniciam

com testes de triagem, os quais devem avaliar os trs componentes da hemostasia: vasos,
plaquetas e coagulao/fibrinlise. Esses exames incluem: a) exame do esfregao de sangue
perifrico; b) contagem plaquetria; c) tempo de sangramento (mtodo de Ivy modificado);
d) tempo de protrombina (TP); e) tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA), e f)
tempo de trombina. Exames mais especficos sero realizados posteriormente, de acordo
com os resultados dos testes de triagem.
O exame microscpico do esfregao de sangue perifrico permitir avaliar grosseiramente a
quantidade das plaquetas e a sua morfologia. O estudo das outras clulas do sangue ser
importante para a avaliao global do paciente. A contagem plaquetria fornecer o nmero
de plaquetas circulantes e, sempre que a contagem automtica mostrar nmero inferior a
50.000 / mm3, a contagem manual, em microscpio de fase, fornecer uma avaliao mais
precisa. O tempo de sangramento realizado quando as plaquetas apresentam nmero
superior a 100.000 / mm3 e quando o indivduo avaliado no est sob uso de drogas que
apresentam atividade antiplaquetria, como o cido acetilsaliclico e os antiinflamatrios nohormonais. O mtodo de Ivy modificado utiliza um dispositivo que produz duas incises
uniformes, medindo 5 mm de comprimento e 1 mm de profundidade, na superfcie volar do
antebrao, mantido sob presso de 40 mmHg atravs de um esfigmomanmetro. Quantificase o tempo que decorre entre a produo das incises e a parada do sangramento local.
Tempos acima de 9 minutos so considerados anormais, podendo ser decorrentes de
plaquetopenia, plaquetopatia, doena vascular e doena de von Willebrand. Quando todos os
exames de triagem so normais, exceto o tempo de sangramento, que prolongado, podese aventar na presena de uma plaquetopatia, sendo, ento, indicado o estudo da
agregabilidade plaquetria.
Na presena de reduo da contagem plaquetria (plaquetopenia), deve-se prosseguir a
investigao laboratorial quanto a plaquetopenias centrais/de origem medular (menor

produo) ou perifricas (maior consumo ou seqestro).
O tempo de protrombina (TP) e o tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) avaliam
os mecanismos extrnseco e intrnseco da coagulao, respectivamente. Esses tempos
devem ser sempre avaliados conjuntamente. O TP afetado por deficincias do fator VII,
fator X, fator V, protrombina e fibrinognio. O TTPA altera-se nas deficincias dos fatores do
sistema de contato (precalicrena, cininognio de alto peso molecular e fator XII), fator XI,
fator IX, fator VIII, fator X, fator V, protrombina e fibrinognio. Os dois testes podem
apresentar prolongamentos na presena de anticorpos antifatores especficos da coagulao.
A presena de prolongamento do TP com TTPA normal indica alterao especfica do fator
VII, decorrente de doena congnita ou adquirida (hepatopatia). A situao inversa, isto ,
TTPA prolongado e TP normal, orienta para alguma alterao relacionada com a
precalicrena, cininognio de alto peso molecular, fator XII, fator XI, fator IX ou fator VIII.
De modo geral, as deficincias de precalicrena, cininognio de alto peso molecular e fator
XII no cursam com manifestaes hemorrgicas; pelo contrrio, as deficincias do fator XII
podem se associar a quadros trombticos. J as deficincias dos fatores XI, IX e VIII podem
cursar com sangramentos, na dependncia do nvel plasmtico do fator deficiente. Como,
dessas trs ltimas deficincias, a mais freqente a decorrente da reduo dos nveis
plasmticos do fator VIII por menor produo dessa protena/produo de uma molcula
anormal (hemofilia A), ou ainda secundrio ao seu menor transporte, devido reduo
quantitativa ou funcional do fator von Willebrand, deve-se proceder quantificao
plasmtica dessas protenas (fator VIII, atividade antignica do fator von Willebrand e
atividade de cofator de ristocetina do fator von Willebrand).
Aceita-se que doena de von Willebrand seja a doena hemorrgica congnita mais
freqente, acometendo 1% da populao. J a hemofilia A ocorre em 1/5.000 indivduos do
sexo masculino, tendo a hemofilia B (deficincia do fator IX) freqncia de 1/3 a 1/5 da
hemofilia A.
Nos prolongamentos combinados do TP e do TTPA, deve-se investigar uma deficincia da
chamada via final comum: fator V, fator X, protrombina e fibrinognio. No caso das
alteraes relacionadas com o fibrinognio (reduo dos nveis plasmticos ou presena de
molculas anormais), ocorre prolongamento do tempo de trombina (TT).
No quadro seguinte, encontram-se os resultados dos testes da avaliao laboratorial nos
diferentes distrbios hemostticos:
Distrbio
Plaquetas
TS
TP
TTPA
TT
Alterao
Vascular
normal
aumenta
normal
normal
normal
Plaquetopenia
diminui
aumenta
normal
normal
normal
Plaquetopatia
normal
aumenta
normal
normal
normal
Deficincia Fator
VII
normal
normal
aumenta
normal
normal
Deficincia Fator
II, V ou X
normal
normal
aumenta
aumenta
normal
Deficincia Fator
VIII ou IX
normal
normal
normal
aumenta
normal
Doena de von
Willebrand
normal
aumenta
ou normal
normal
aumenta
ou normal
normal
Alterao
Fibrinognio
normal
varivel
normal
normal
aumenta
diminui ou
normal
aumenta
aumenta
aumenta
aumenta
Alterao
Heptica
TS = tempo de sangramento; TP = tempo de protrombina; TTPA = tempo de protrombina parcial ativado; TT =

tempo de trombina

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Tratamento
O tratamento das manifestaes hemorrgicas ir variar segundo o defeito hemosttico. Nas
prpuras vasculares, por maior fragilidade vascular (por exemplo, prpura senil), o cido
ascrbico (500 mg/dia), que o tratamento especfico para a prpura do escorbuto, poder
resultar em melhoria do quadro clnico. Quando necessrio, pode ser tentado o uso do
etansilato.
Nas plaquetopenias, o tratamento depender do mecanismo fisiopatolgico. Na prpura
plaquetopnica ou trombocitopnica imunolgica (PTI), crnica, primria, a instituio do
tratamento com corticosterides (prednisona 1mg/kg/dia) depender da contagem
plaquetria, de maneira que atualmente so tratados os pacientes com plaquetas em
nmero igual ou inferior a 50.000-30.000/mm3. De acordo com a resposta teraputica,
poder ser reduzida progressivamente a dosagem da medicao, com ou sem instituio de
tratamento de segunda linha. Na plaquetopenia decorrente de maior seqestro esplnico
(hiperesplenismo), em geral, no h necessidade de tratamento visando aumentar a
contagem plaquetria. Nas plaquetopenias por menor produo plaquetria (central), a
terapia especfica para o processo que resultou em reduo da plaquetopoese pode ser
eficaz. Nas plaquetopatias, bem como nas plaquetopenias, a infuso dos concentrados de
plaquetas somente estar indicado em situaes especiais.
As deficincias congnitas de fatores da coagulao so tratadas com a infuso do fator
deficiente quando da ocasio de manifestao hemorrgica ou profilaticamente, antes de
algum procedimento invasivo. No nosso meio, ainda no so realizados tratamentos
profilticos domiciliares, que promovem preservao funcional das articulaes, como j foi
demonstrado em alguns pases da Amrica do Norte ou da Europa. Alguns pacientes com
doena de von Willebrand e hemofilia A leve (fator VIII > 5%) podem apresentar boa
resposta ao uso da desmopressina, evitando o uso de hemoderivados em situaes
hemorrgicas ou profilticas. Dessa maneira, quando do diagnstico, esses pacientes devem
ser submetidos a um teste teraputico com desmopressina (DDAVP) intravenosa (0,3 g/
kg), com quantificao pr- e 30 a 60 minutos ps-infuso dos valores plasmticos do fator
VIII, alm do antgeno e atividade de cofator de ristocetina do fator von Willebrand.
As deficincias de vitamina K, que podem levar ao prolongamento do TP, principalmente, e
do TTPA, devem ser tratadas com a administrao de vitamina K1, na dose de 5 mg, por via
intramuscular ou oral.

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Encaminhamento
Como em todo indivduo com sintomatologia hemorrgica, h necessidade de estudo
laboratorial, o encaminhamento para o especialista dever ser feito somente quando esses
testes no puderem ser realizados na unidade de origem, quando houver necessidade de
exames especficos ou especializados, ou quando os resultados laboratoriais gerarem
dvidas diagnsticas. Por exemplo, embora a prpura senil tenha, geralmente, um
diagnstico clnico, h necessidade de toda avaliao laboratorial de triagem para serem
afastadas condies associadas que podem levar a outros distrbios hemostticos.
Uma vez tendo recebido um diagnstico de certeza de uma anormalidade hemosttica, o
paciente pode continuar a ser acompanhado clinicamente na sua unidade de origem, sendo
enviado para o hematologista somente para reavaliaes especficas ou para a teraputica
das manifestaes hemorrgicas agudas, impossveis de serem tratadas localmente.

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Bibliografia
Ratnoff, OD; Forbes, CD. Disorders of hemostasis. 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1996.
Burns, ER. Clinical management of bleeding and thrombosis. Boston, Blackwell Scientific
Publications, 1989.
Forbes, CD; Cuschieri, A. Management of bleeding disorders in surgical practice. London,
Blackwell Scientific Publications, 1993.

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Diagnstico
O diagnstico eminentemente clnico. (anexo - Diagrama 1).
Diante de um quadro clnico bem definido, existem poucas dificuldades para o diagnstico
correto. Um quadro inicial exige diagnstico diferencial com doenas infecciosas e virais,
especialmente na fase prodrmica, como rubola e hepatite B. Poliartrite (mos) comum
em mulheres jovens aps vacinao contra rubola. Outras artropatias inflamatrias e
conectivopatias devem ser includas no diagnstico diferencial. Osteoartrose,
particularmente em sua forma erosiva, pode causar dvidas, especialmente se o paciente
idoso apresentar fator reumatide positivo.
No h um exame laboratorial especfico para a artrite reumatide. Alguns exames, no
entanto, apresentam algumas alteraes, como as observadas no hemograma, onde se
notam anemia normocrmica ou microctica e, eventualmente, leucocitose, eosinofilia e
plaquetose. A velocidade de hemossedimentao e protena C reativa so exames
inespecficos, alterados em qualquer situao inflamatria, porm so teis no seguimento
dos pacientes. O fator reumatide tem valor diagnstico mas , de fato, restrito. Cerca de
20% dos pacientes so soronegativos e justamente estes, com quadro clnico mais leve e
por vezes atpico, apresentam maior dificuldade no diagnstico. Alm disso, em inmeras
doenas, reumatolgicas ou no, pode-se detectar fator reumatide (por exemplo,
tuberculose, hansenase, sarcoidose, endocardite bacteriana). Acentuando sua relativa
inespecificidade, fator reumatide positivo em baixos ttulos encontrado em cerca de 40%
dos indivduos aparentemente saudveis com mais de 60 anos. Em resumo, a ausncia do
fator reumatide no exclui a artrite reumatide, nem a sua positividade garante este
diagnstico. um exame que deve sempre ser interpretado em funo da clnica.

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Tratamento
O organograma em anexo delineia alguns aspectos bsicos do tratamento. importante
esclarecer ao paciente e sua famlia a natureza crnica da artrite reumatide com perodos
de atividade e remisso e, sobretudo, a necessidade do acompanhamento mdico e
aderncia ao tratamento. Tranqilizar o paciente, ressaltando que a doena tratvel, com
controle dos sintomas e vida normal.
Antiinflamatrios no-esterides so drogas bsicas sintomticas. No alteram o curso
da doena mas reduzem a inflamao e tm ao analgsica. Existem dezenas de
antiinflamatrios e a escolha pode ser difcil. No existem evidncias claras sugerindo que
um antiinflamatrio seja mais eficaz do que outro. comum que um determinado paciente
responda bem a um certo antiinflamatrio e no a outro, sendo esta resposta estritamente
individual. Pode-se afirmar que o melhor antiinflamatrio aquele com que o mdico est
mais familiarizado e confia e que, no paciente em questo, efetivo e bem tolerado.
Os efeitos colaterais mais comuns so intolerncia gastro-intestinal e disfuno renal. Asma
e rashes urticariformes so, tambm, freqentes. Pacientes idosos e com insuficincia
cardaca, cirrose com ascite, diabetes e uso crnico de diurticos, devem ser
cuidadosamente avaliados em relao funo renal. lceras ppticas so freqentes.
Fatores de risco incluem idade acima dos 65 anos, lceras prvias, uso de corticosteride
concomitante, fumo, lcool e infeco por Heliobacter pylori. Nestes casos, recomendada
profilaxia. Freqentemente pacientes com lceras em uso de antiinflamatrios so
assintomticos.
Corticosterides podem ser empregados por via oral, intramuscular, endovenosa e intraarticular. Corticide oral deve ser empregado com extrema cautela. O seu uso crnico est
associado a hipertenso, diabetes, sndrome de Cushing, osteoporose, catarata, necrose
avascular. para uso sintomtico; no interfere com o curso da doena. Deve ser utilizado
em casos de difcil controle, durante o menor tempo possvel, sempre em doses baixas,
inferiores a 10mg/dia, pela manh, como adjuvante da teraputica ou quando existe contraindicao aos antiinflamatrios no-hormonais. Doses maiores, apenas para casos graves
com manifestaes extra-articulares - vasculites e quadros pulmonares. O corticide intraarticular e o endovenoso apresentam indicaes precisas e especficas. Sua utilizao deve
ser responsabilidade do reumatologista.
Antimalricos so muito usados em nosso meio pelo baixo custo (cloroquina) e
disponibilidade. Dose diria no deve ultrapassar 4mg/kg de peso (em geral 250mg) e o
efeito colateral mais importante a toxicidade ocular (retinopatia), recomendando-se
controle semestral.
Sulfassalazina na dose de 1,5g a 3g/dia. Apresenta como principal efeito colateral a
mielossupresso, recomendando-se hemograma mensal e controle de enzimas hepticas em
paciente de risco. Pode ser usada em associao com a cloroquina e/ou metotrexato.
Metotrexato o medicamento considerado como o "padro ouro" para o tratamento da
artrite reumatide; empregado isoladamente ou em associao com sulfassalazina e/ou
cloroquina.
Como sua excreo exclusivamente renal, recomenda-se avaliar a funo renal antes da
sua introduo. Efeitos colaterais: nuseas, vmitos, clicas e diarrias, lceras orais,
alteraes cognitivas e de memria (mais freqentes nos idosos com funo renal alterada).
capaz de causar fibrose heptica e, raramente, cirrose. O uso de metotrexato no
recomendando em indivduos com hepatopatias, ingesto alcolica, obesidade mrbida e
diabete mellitus. Uso de metotrexato implica em maior risco de infeces, particularmente,
herpes zoster, infeces cutneas e ps-cirrgicas. uma das drogas mais prescritas e
relativamente segura, sempre com controles hematolgicos, enzimas hepticas e, se
necessrio, uria e creatinina, a cada oito semanas. A dose habitual de 7,5 a 15mg/via
oral, ministrada em dose nica, uma vez por semana. Dose nica semanal e associao com
cido flico (5-10mg/semana) reduz a incidncia de efeitos colaterais. Suspeitando-se de
resistncia medicao, pode-se passar ao uso intramuscular com reduo da dose ou
associao com outras drogas, particularmente sulfassalazina e antimalricos.
imunossupressores so utilizados nos casos mais graves. Azatioprina (1 a 3 mg/kg/dia),
ciclosporina e, em casos excepcionais, ciclofosfamida, clorambucil e ciclosporina. Efeitos
colaterais: leucopenia, depresso medular, infeces, esterilidade e risco de neoplasia
(clorambucil e ciclofosfamida).

>> Frum de Discusso
Encaminhamento
Atualmente, reconhecemos que as eroses sseas ocorrem predominantemente nos dois
primeiros anos de doena. A destruio cartilaginosa e ssea, uma vez presentes, so
irreversveis e, ao longo do tempo, determinaro incapacidade fsica. Fica evidente,
portanto, a necessidade de que o mdico identifique prontamente a doena e assegure o
tratamento eficaz e precoce. Considera-se a existncia de uma "janela" tima de
tratamento, correspondente aos primeiros anos da doena. Uma vez definido o tratamento,
este pode ser acompanhado pelo mdico de famlia ou clnico geral, sempre consultando o
reumatologista para eventuais ajustes na medicao.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
Yoshinari, N.H.; Bonf, E. S.D.O. Reumatologia para o Clnico. So Paulo, Roca, 2000.
Rheumatology. Klippel, J. H. ; Dieppe, P. A. London, Mosby, 1997, v2.

>> Frum de Discusso
Diagnstico
O diagnstico de osteoartrose basicamente clnico. Pacientes com essa doena no
apresentam comprometimento do estado geral, pois a osteoartrose um processo restrito
s articulaes, o que a diferencia de outras artropatias inflamatrias crnicas, como a
artrite reumatide, por serem estas sistmicas. No entanto, muitas vezes, alguns exames
complementares so de utilidade para o diagnstico.
A radiografia convencional o mtodo mais utilizado. Os achados radiogrficos tpicos
incluem trs aspectos: reduo do espao articular, aumento da densidade ssea adjacente
articulao (ou esclerose ssea subcondral) e ostefitos (proliferao ssea justa
articular). Os dois ltimos aspectos indicam remodelao ssea, que o processo sseo
mais caracterstico da osteoartrose, sendo, por isso, um importante elemento no diagnstico
diferencial com virtualmente todas as outras artropatias inflamatrias crnicas, onde ocorre
osteopenia e ausncia de neoformao ssea. Cistos e eroses sseas podem estar
presentes nos casos mais graves ou na osteoartrose erosiva das mos. importante
ressaltar que pode haver quadro radiogrfico compatvel com artrose, sem que o indivduo
apresente qualquer sintoma. Preconiza-se para os joelhos a radiografia com carga, isto ,
com o paciente em p, e, para a coluna, as incidncias frente, perfil e oblquas para
avaliao dos forames intervertebrais, que podem estar estenosados por ostefitos. As
provas de atividade inflamatria (erroneamente conhecidas como provas de atividade
reumtica), como a velocidade de hemossedimentao e protena C reativa, so normais na
osteoartrose.

>> Frum de Discusso
Tratamento
Os objetivos do tratamento so propostos em vrios nveis, como: (1) alvio dos sintomas;
(2) recuperao funcional e (3) bloqueio da evoluo da doena.
Medidas gerais: reconhecer os possveis fatores de risco, como sobrecarga mecnica,
obesidade, trauma, deformidade e instabilidade articular para que sejam eliminados ou
minimizados quando possvel. Sempre que possvel, oferecer orientao sobre atividades
profissionais e da vida diria que possam ter implicaes na progresso da artrose. Deve-se
evitar posturas inadequadas, como, por exemplo, agachar-se ou permanecer de joelhos no
cho, manter flexo ou extenso cervical por longos perodos. Na artrose de joelhos e
quadril, deve-se evitar escadas, declives e aclives. Bengala, palmilhas e calados com solado
antiimpacto e reduo de peso so medidas auxiliares de valia na reduo dos sintomas e
progresso da doena nas articulaes de carga. Uma bengala contralateral ao lado da leso
reduz em at 50% a carga do quadril lesado.
Terapia fsica: um programa de exerccios e alongamentos tem por finalidade melhorar a
estabilidade articular, minimizando sobrecargas. Marcha, natao e hidroginstica so
adequados, evitando-se exerccios de impacto. O repouso recomendado nas fases de
agudizao de sintomas. Indica-se a aplicao do calor superficial (bolsas trmicas e
parafina na artrose de mos), conveno (banho quente) e radiao (infravermelho) e calor
profundo atravs do ultra-som (para reas mais restritas) e ondas curtas. Quando h
inflamao, pode ser aplicado gelo por 20 a 30 minutos.
Tratamento medicamentoso: nos casos mais leves, os analgsicos como o paracetamol, a

dipirona e a codena so os mais utilizados, principalmente. Na falta de resposta, indica-se o
uso de antiinflamatrios no-hormonais, visto que, embora branda, a inflamao sinovial
existe e responde por grande parte dos sintomas. Devem ser utilizados por perodos no
inferiores a 3 dias, sendo suspensos assim que possvel, para evitar efeitos colaterais.
Recomenda-se que sejam tomados durante as refeies. Alguns exemplos: diclofenaco de
sdio 50 mg 3 vezes ao dia, naproxeno 250 a 500 mg 2 vezes ao dia, piroxicam 20 mg uma
vez ao dia, nimesulida, 100 mg duas vezes ao dia, meloxican 7,5 a 15 mg uma vez ao dia.
Mais recentemente, os antiinflamatrios inibidores especficos da ciclooxigenase 2 tm sido
utilizados. Oferecem como vantagem menos efeitos colaterais gastrointestinais (lcera,
eroses e hemorragia) e renais (elevao da creatinina, reteno hdrica e de sdio e
hipertenso). Nesse grupo, esto disponneis o rofecoxibe, 25mg uma vez ao dia e o
celocoxibe, 200 mg uma a duas vezes ao dia. A resposta aos diversos antiinflamatrios
individual e, por isso, no h regra para o uso de um deles em especial.
A utilizao de preparaes tpicas de antiinflamatrios muito benfica na artrose das
mos, devendo ser aplicadas de 2 a 3 vezes ao dia na regio dorsal dos dedos por 10
minutos. Uma opo que aumenta em muito sua eficcia a colocao de um enfaixamento
com plstico (sugere-se filme de encapar alimentos) enquanto o gel no est seco,
mantendo-se a ocluso por pelo menos 40 minutos, podendo ficar durante uma noite. Nos
casos mais avanados ou mais sintomticos, preconiza-se os frmacos de ao lenta na
osteoartrose, como o difosfato de cloroquina na dose de 125 a 250 mg ao dia, durante 3 a
24 meses em mdia. Quando do seu uso, necessrio o acompanhamento oftalmolgico
semestral, pois essse frmaco pode causar retinopatia). Uma outra opo a diacerena na
dose de 50 mg ao dia por dois a trs meses.
Na artrose localizada em uma ou poucas articulaes, refratria s medidas citadas,
preconiza-se a infiltrao articular com corticide ou infiltrao local com acido hialurnico.
Esses procedimentos requerem experincia e devem ser feitos por especialista.
O tratamento cirrgico (osteotomia, lavagem e debridamento, artroplastia e artrodese)
indicado nos casos graves, que apresentam dor persistente e refratria ao tratamento clnico
e/ou evoluem com limitao funcional ou deformidade progressiva.

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Encaminhamento
Sempre de carter eletivo, devendo ser feito na falta de resposta ao tratamento clnico ou
necessidade de abordagem cirrgica, conforme indicado acima. O encaminhamento para
fisioterapia deve ser feito sempre que possvel, o que no dispensa aa orientao a ser feita
pelo clnico das medidas gerais citadas acima.

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Bibliografia
Reumatologia para o Clnico. Yoshinari, N.H.; Bonf, E. S.D.O. So Paulo, Roca, 2000.
Rheumatology. Klippel, J.H.; Dieppe, P.A. London, Philadelphia, Mosby, 1997, v2.

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Diagnstico
A endoscopia digestiva alta o exame mais indicado, pois, alm de identificar a lcera,
permite estadiar a leso, caracterizando se est ou no em atividade. Outra vantagem da
endoscopia a possibilidade de coleta de material. Apesar de o aspecto endoscpico poder
ser sugestivo de processo pptico, toda leso ulcerada gstrica, excetuando-se a prpilrica, deve ser biopsiada e submetida a anlise histolgica. Para a lcera duodenal, a
avaliao histolgica no necessria, uma vez que processo maligno extremamente raro
nessa localizao, mas a endoscopia possibilita coleta de material para a pesquisa do
Helicobacter pylori. Vrios so os testes disponveis para diagnosticar Helicobacter pylori,
todos com sensibilidade e especificidade superior a 90%. Os melhores exames no-invasivos
so a sorologia e o teste respiratrio marcado com Carbono 13 ou 14. A sorologia tem
menor custo, mas inadequada como controle do tratamento ou para detectar infeco
recente. Para os pacientes que vo ser submetidos a endoscopia, o teste mais barato o da
urease, que pode ser combinado com a histologia. Os estudos que avaliam a acurcia dos
exames para diagnstico da presena do Helicobacter pylori sugere a utilizao de dois ou
mais testes como padro ouro, com os quais um novo teste dever ser comparado.
Outro mtodo diagnstico a radiografia contrastada de estmago e duodeno, embora no
seja o exame ideal. Nos pacientes em que o bulbo se apresenta deformado, o depsito de
contraste nos recessos, com convergncia de pregas, sugere a atividade da lcera.
Excepcionalmente so indicados a gastrinemia e o perfil secretrio gstrico na suspeita de
gastrinoma, que uma doena pptica ulcerosa grave, com liberao incontrolada de
gastrina por neoplasia das clulas endcrinas no- do pncreas, levando a hipersecreo
gstrica, a qual conduz presena de lceras ppticas graves

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Tratamento
O tratamento da lcera pptica visa aliviar a dor, cicatrizar as leses e prevenir as recidivas.
At a descoberta do Helicobacter pylori, os dois primeiros objetivos eram facilmente
alcanados, mas, ao final de 1 ano, praticamente todas as lceras recidivavam; os estudos
constataram que a presena da bactria que fazia com que a lcera no permanecesse
cicatrizada. Hoje, sabemos que no basta cicatrizar a leso no tratamento da lcera,
preciso erradicar a bactria.
Do ponto de vista comportamental, necessrio explicar ao paciente a natureza de sua
doena: a relao mdico-paciente fundamental, inclusive do ponto de vista emocional,
evitando que o paciente necessite de tranquilizantes ou psicoterapia especializada.
No plano diettico, nem o tipo nem a consistncia da dieta afetam a cicatrizao da lcera,
mas claro que alguns aumentam ou estimulam a produo de cido clordrico e outros so
irritantes da mucosa gstrica. importante recomendar aos pacientes que evitem alguns
alimentos, assim como que parem de fumar, pois o fumo nocivo ao resultado teraputico.
Em relao ao plano medicamentoso, o tratamento das leses envolve a diminuio da
acidez e/ou a utilizao de agentes que incrementem a defesa gastroduodenal. No primeiro
grau, temos os anticidos ou alcalinos, bloqueadores do receptor H2 da histamina
(cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina) e os bloqueadores do bomba de prtons
(omeprazol, lansoprazol, pantroprazol e rabeprazol), que, sem dvida nenhuma, so os mais
potentes inibidores da secreo cida conhecidos e de ao mais prolongada.
Dentre as drogas que fortalecem a defesa da mucosa, esto o sucralfate, bismuto coloidal e
as prostaglandinas.
Uma vez que se comprovou que o Helicobacter pylori um fator essencial para a formao
da lcera, o tratamento atual da lcera pptica baseia-se fundamentalmente na utilizao de
substncia bactericidas. Vrios so os esquemas empregados, com bons resultados.
Inicialmente, empregou-se antimicrobianos, sendo necessria a associao de 3 deles, para
que se obtivesse a erradicao. Os melhores resultados foram obtidos com as associaes
de bismuto, metronidazol (ou tinidazol) e tetraciclina (ou amoxicilina). Em decorrncia das
dificuldades de adeso e dos efeitos colaterais do esquema trplice, outras formas de
erradicao foram propostas. Os esquemas recentes mais eficazes empregam a associao
de um inibidor de bomba de prtons (20 mg de omeprazol ou rabrepazol, ou 30 mg de
lansoprazol, ou 40 mg de pantroprazol) mais claritromicina 500 mg mais amoxicilina 1 gr,
em duas tomadas dirias, uma em jejum e outra antes do jantar, durante uma semana.
Com esse esquema, os ndices de erradicao de Helicobacter pylori esto em torno de
90%.
Em concluso, contamos com um arsenal teraputico que nos permite tratar
adequadamente a lcera pptica, bem como com vrios esquemas eficazes de erradicao
do Helicobacter pylori. Consequentemente, podemos afirmar, hoje, que, uma vez que
obtenhamos sucesso teraputico, o nosso paciente estar curado dessa doena.
O que se aguarda com grande ansiedade e que tem sido motivo de pesquisa mundial a
descoberta de uma vacina eficaz que erradique de vez a bactria.

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Encaminhamento
A maioria dos pacientes com lcera pptica podem e devem ser atendidos em unidade
bsica de sade. Os casos refratrios ao tratamento devem ser encaminhados a ambulatrio
de especialidade.

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Bibliografia
Graham DY. Can therapy ever be denied for Helicobacter pylori infection? Gastroenterology
1997;113: S113-S117.
Isenberg JI, McQuaid KR, Laine L et al. Acid-Peptic Disorders. In: Yamada T. Texbook of
Gastroenterologyk 2nd, vol 2. Philadelphia, J.B. Lippincott Company 1995: 1347-1430.
Lam SK, Hui WM,Ching CK. Peptic Ulcer Disease. Epidemiology, Pathogenesis and Etiology.
In: Haubrich WS, Schaffner F.Bockus Gastroenterology. Vol 1, Philadelphia, W.B. Saunders
Company, 1995; 700-748.
Louw J. Marks INS. The treatment of peptic ulcer disease. In: Yamada T. Current Opinion in
Gastroenterology vol 12. Philadelphia, Rapid Science Publishers, 1995; 486-492.
Mincis M. Gastroenterologia & Hepatologia Diagnstico e Tratamento. So Paulo, Lemos
Editorial, 1997.

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Diagnstico
O diagnstico de colecistite crnica calculosa feito pelos dados de histria, exame fsico e
pelo exame ultra-sonogrfico. Este o exame mais utilizado pelo baixo custo e pelo alto
ndice de acerto diagnstico. Com o aparecimento da ultra-sonografia, os outros exames
diagnsticos como a colecistografia oral ou endovenosa, caram em desuso. O diagnstico
diferencial se faz com lcera pptica, neoplasias de vescula biliar, angina, infarto do
miocrdio, pancreatite e doenas pleuro-pulmonares.
As complicaes das colecistites crnicas calculosas so resultado da migrao de clculos e
alteraes displsicas de sua mucosa. Assim, as complicaes mais importantes so: (1)
colecistite aguda - impactao persistente de clculo no ducto cstico ou infundbulo
vescular; (2) pancreatite aguda - migrao de clculo pelo cstico e coldoco com obstruo
da papila duodenal e, conseqentemente, do ducto pancretico; (3) coledocolitase com ou
sem colangite associada, causadas pela migrao de clculos para o coldoco; (4) sndrome
de Mirizzi - ocasionada pela presena de clculos no infundbulo ou ducto cstico,
comprimindo o coldoco ou mesmo perfurando o ducto cstico ou infundbulo e penetrando
no coldoco por necrose da parede deste canal -, o que resulta em ictercia obstrutiva; (5)
leo biliar - obstruo intestinal, em geral ao nvel do leo, causada pela migrao de clculo
atravs de fstula colecistoduodenal. So, em geral, clculos extremamente grandes que
provocam ulceraes na vescula com perfurao de sua parede e da parede duodenal.
Podem, em casos raros, obstruir o duodeno.

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Tratamento
O tratamento definitivo a colecistectomia, realizada, na grande maioria dos casos, por via
laparoscpica com bons resultados. A via convencional est reservada para casos mais
complicados, com vescula de paredes espessadas, grandes dilataes do coldoco e nas
situaes em que a cirurgia por via laparoscpica no possvel de ser realizada.
Na suspeita da cncer de vescula biliar, ou seja, processos polipides de mais de 10 mm,
espessamentos localizados da parede vesicular ou alteraes do parnquima heptico
justavesicular o tratamento por via convencional est indicado. Nas situaes de colecistite
calculosa com trombose da veia porta, o melhor tratamento a remoo dos clculos e
realizao de anastomose colecistojejunal em Y de Roux. A tentativa de remoo da
vescula, nestas situaes, pode levar a hemorragias catastrficas e, vezes, fatais.
Em algumas situaes de colecistite aguda com hilo heptico bloqueado de difcil disseco,
a colecistostomia pode ser operao salva-vidas, podendo o doente ser reoperado
ulteriormente sem maiores complicaes. A insistncia na remoo da vescula biliar nestas
situaes pode resultar em leses da via biliar principal, o que constitui complicao
extremamente sria, de difcil tratamento, que pode redundar em reduo da vida til
destes doentes.
Colecistolitase assintomtica: ainda constitui objeto de discusso. Alguns argumentam
que poucos doentes no seguimento a longo prazo tero complicaes ou sintomas da
doena. Outros afirmam que, quando ocorrem, as complicaes podem ser graves e indicar
o tratamento cirrgico apropriado. Na presena de calcificao da parede vesicular (vescula

em porcelana), a indicao cirrgica formal dado o alto ndice de malignizao nestas
situaes.

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Encaminhamento
O clnico geral deve sempre considerar que o achado de litase biliar muitas vezes no se
relaciona com as queixas apresentadas (ver captulo Sndrome do Intestino Irritvel); por
isso, fundamental uma adequada histria, tratamento e seguimento para considerar que
h relao entre sintomas e litase biliar. Se estiver comprovado o diagnstico, o paciente
poder ser encaminhado para servio de gastroenterologia.

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Bibliografia
Gastroenterologia clnica. Laudanna, A.A. (ed.), Livraria Editora Santos, So Paulo, SP, 1990
Gastroenterologia & Hepatologia Diagnstico e Tratamento, Mincis Moyss, So Paulo,
Lemos Editorial, 1997

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Diagnstico
O diagnstico de diverticulite aguda baseado no quadro clnico e nos exames laboratoriais
e de imagem (figura 1).
Os sintomas e sinais de portadores de diverticulite aguda dependem das manifestaes da
doena quando do diagnstico. Na maioria das vezes, o paciente refere uma dor de
instalao sbita, intensa e localizada no quadrante inferior do abdmen. Algumas vezes, a
dor atinge o hipogstrio ou mesmo toda a cavidade abdominal. Clicas e distenso
abdominal podem acompanhar o quadro. Vale a pena citar que muitos pacientes, quando
devidamente interrogados, referem dolorimento abdominal ou mudana no ritmo das
evacuaes nas semanas anteriores. Febre e calafrios podem acompanhar o quadro lgico.
Ao exame fsico, observa-se dor localizada no quadrante inferior esquerdo ou, ento,
disseminada, com reao peritoneal de intensidade varivel. Comumente, existe uma
histria pregressa de constipao e baixa ingesto de fibras vegetais.
Os exames de imagem so de grande valia quando da suspeita de diverticulite: (1)
radiografia simples de abdmen - costuma ser o exame inicial. Embora possa no
apresentar alteraes, deve-se procurar distenso do clon, o que denota estenose ou
subestenose do segmento comprometido, assim como pneumoperitnio e/ou lquido livre na
cavidade, que se relacionam com perfurao; (2) ultra-sonografia - permite suspeitar de
diverticulite quando se observa espessamento da parede intestinal e/ou alteraes
inflamatrias da gordura periclica. A no-identificao de alteraes no exclui a doena e
se deve a limitaes do prprio exame, do examinador ou do equipamento utilizado; (3)
enema opaco com contraste hidrossolvel - pode ser realizado sem preparo intestinal prvio.
Alm de permitir que se confirme ou se exclua a presena de divertculos, pode demonstrar
alteraes da parede intestinal, tais como espessamento ou deformao, e trajetos
fistulosos; (4) tomografia computadorizada - exame de alta sensibilidade, mostra a
presena de divertculos, espessamento da parede intestinal, inflamao da gordura
periclica, abscesso periclico, fstula e perfurao livre. A colonoscopia deve ser contraindicada quando se suspeita de diverticulite aguda.
O hemograma o exame laboratorial que denota a presena de infeco, atravs de
leucocitose. Entretanto, essa alterao no demonstra a extenso e a gravidade do
processo. importante entender que no h necessidade de se pedir todos estes exames
como rotina. A investigao comea com hemograma e radiografia simples de abdmen e/
ou ultra-som devido a acurcia, disponibilidade e menor custo. O enema opaco com
contraste hidrossolvel ou a tomografia ficam reservados para quando o caso no estiver
devidamente esclarecido, dependendo da disponibilidade e da experincia do examinador.
Em cerca de 50% dos casos com suspeita clnica de diverticulite, no se consegue confirmar
essa possibilidade em exames de imagem. Assim, deve-se atentar para alguns diagnsticos
diferenciais, em especial: apendicite aguda, clculo urinrio, infeco urinria, anexite, cisto
de ovrio, apendagite (inflamao de apndice epiplico), clon irritvel, colite isqumica,
cncer de clon, gastroenterocolite aguda. Nestas situaes, podem ser necessrios, alm
dos exames j citados, outros exames complementares, tais como anlise de urina, exame
genital feminino e ultra-som endovaginal.
Figura 1. Diverticulite: orientao diagnstica e teraputica (algoritmo)

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Tratamento
O tratamento baseado na intensidade dos sintomas e na presena de complicaes.
Diverticulite aguda no complicada - o tratamento preferencial clnico, sem hospitalizao,
e consiste na administrao de antibiticos que combatem a flora intestinal, em especial
germes gram-negativos e anaerbios. Estes so escolhidos de acordo com os seguintes
critrios: severidade dos sintomas, eficcia do antibitico, custo, preferncia do mdico.
Dentre os esquemas mais utilizados destaca-se a associao de ciprofloxacim, na dose de
500mg por via oral (VO) a cada 12 horas, por 7 a 10 dias, com metronidazol, na dose de
400mg VO a cada 8 horas por 7 a 10 dias. Alguns centros substituem o ciprofloxacim por
trimetoprima (80mg)-sulfametoxazol (400mg), na dose de 1 comprimido a cada 12 horas,
por ser uma medicao menos onerosa. Alm de antibiticos, recomenda-se dieta lquida ou
pastosa nos primeiros dois a trs dias aps o incio do quadro e, depois, dieta rica em fibras.
Antiespasmdicos, como a escopolamina ou a camiolofina-dimeticona, na dose de 1
comprimido ou 30 a 40 gotas, 3 a 4x/dia, podem causar alvio dos sintomas.
A indicao de cirurgia em diverticulite aguda no complicada deve ser considerada para
pacientes nas seguintes condies: resposta incompleta com o tratamento clnico, pelo
menos dois episdios de diverticulite aguda, primeira crise antes dos 40 anos de idade,
obesidade, imunossupresso, candidatos a transplantes. A cirurgia consiste na remoo do
segmento afetado, alm daquele com hipertonia. Em alguns centros, esta cirurgia feita por
via laparoscpica, que permite uma recuperao mais rpida, alm de melhor resultado
esttico e menor ndice de hrnia incisional. Esta via de acesso aumenta os custos diretos
devido ao material empregado, mas atenua os custos indiretos, avaliados pela possibilidade
de retorno mais precoce s atividades habituais.
Diverticulite aguda complicada - o tratamento cirrgico e consiste essencialmente na
resseco do segmento comprometido, com anastomose primria. A cirurgia de Hartmann
(colostomia terminal e sepultamento do coto retal) est indicada para aquelas situaes
onde existe peritonite importante por pus ou material fecal. Em casos de abscessos
volumosos, pode-se tentar a drenagem por puno guiada por US ou TC como procedimento
preparatrio cirurgia. Estes pacientes devem ser abordados por laparotomia e receber
antibiticos de largo espectro que cubram a flora intestinal.

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Encaminhamento
Nas unidades bsicas de sade, pode-se tratar clinicamente os pacientes que apresentam
confirmao do diagnstico por meio de exames de imagens, na primeira crise e que
respondem adequadamente ao tratamento. Quando no ocorre melhora com o tratamento
ou na vigncia de complicaes, prudente encaminhar o paciente para um centro de
referncia.

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Bibliografia
Stollman NH , Raskin JB. Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in
adults. Am J Gastroenterol 1999;94:3110-3121. Standards Task Force - ASCRS. Practice
parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 2000;43:289-297.

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Diagnstico
A grande preocupao do mdico diante de um paciente com suspeita de sndrome do
intestino irritvel deve ser afastar a doena com substrato antomo-patolgico.
Naturalmente, a necessidade ou quantidade de exames complementares a serem solicitados
depender da experincia do mdico e de fatores ligados ao paciente (por exemplo,
intensidade e caracterstica dos sintomas, idade, comprometimento do estado geral, etc.).
Na tabela 1, assinalamos os principais dados clnicos que favorecem o diagnstico de
alteraes funcionais e orgnicas.
O diagnstico diferencial deve ser realizado com uma grande variedade de doenas
orgnicas. As principais esto relacionadas na tabela 2. Vale lembrar que os pacientes com
"intestino irritvel, em geral, no tm comprometimento do estado geral, anemia,
leucocitose e as provas de atividade inflamatrias so normais.
Tabela 1. Aspectos clnicos favorecendo
I. Doena funcional
1. Incio dos sintomas na adolescncia ou juventude
2. Dor abdominal que piora com as refeies, alivia com evacuaes e
no acorda o paciente
3. Distenso abdominal
4. Fezes em cbalos
5. Padro estvel de sintomatologia em cada paciente
6. Sintomas relacionados com problemas emocionais
7. Estado geral e peso mantidos
II. Doena com base antomo-patolgica
1. Incio dos sintomas aps a 4 dcada de vida
2. Sintomas com curso progressivo e aparecimento de novos sintomas
com o passar do tempo
3. Quadro doloroso acorda o paciente
4. Sangramento vivo retal, excluindo-se patologia orificial (ex.,
hemorridas)
5. Esteatorria e outras evidncias de m absoro tais como
emagrecimento, desnutrio.
Tabela 2. Diagnsticos diferenciais da sndrome do intestino irritvel

Diagnstico 1: apendicite, colecistite e litase renal
Sintomas predominantes:
dor abdominal e/ou lombar
Exames complementares sugeridos:
hemograma, radiografia simples de abdmen, exame de urina, ultra-som
abdominal
Diagnstico 2: diverticulite
dor abdominal
hemograma, ultra-som ou tomografia abdominal, enema opaco, colonoscopia
Diagnstico 3: deficincia de lactase
diarria, distenso abdominal
teste da dieta sem leite e derivados
teste respiratrio ou de tolerncia lactose
Diagnstico 4: doena celaca
esteatorria, distenso abdominal
antiendomsio, bipsia duodenal
Diagnstico 5: retocolite ulcerativa inespecfica
diarria com muco e sangue, dor abdominal
provas de atividade inflamatria alteradas, retossigmoidoscopia,
colonoscopia (bipsias), enema opaco
Diagnstico 6: doena de Crohn
diarria ou esteatorria, dor abdominal, distenso
idem ao anterior + trnsito intestinal
Diagnstico 7: estrongiloidase, giardase
Diarria, distenso e dor abdominal
parasitolgico de fezes, tubagem duodenal
Diagnstico 8: amebase
Diarria com muco e sangue, dor abdominal

parasitolgico de fezes, retossigmoidoscopia
Diagnstico 9: abuso de laxantes ou antidiarricos, diarria ou
constipao fictcia
Diarria ou obstipao
avaliar histria clnica, pesquisa de fenolftalena nas fezes (no caso de
laxantes)
Diagnstico 10: esofagite, lcera pptica, angina pectoris, infarto do
miocrdio
Dor, queimao epigstrica e/ou retroesternal, precordialgia
endoscopia, eletrocardiograma

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Tratamento
Apoio psicolgico - pacientes com "intestino irritvel" so geralmente ansiosos, tensos,
deprimidos e, s vezes, repletos de "fobias". Um bom relacionamento mdico-paciente
fundamental para o xito do tratamento. importante que o diagnstico, o seu carter
funcional e recorrente e o fato que a doena no evolui para o cncer sejam explicados. O
ponto central da abordagem psicolgica fazer com que o paciente reconhea a sua
disfuno e os fatores que a desencadeiam e aprenda a lidar com eles. Raramente o
psiquiatra precisa ser consultado, mas o encaminhamento a ele no deve ser retardado nos
casos indicados. Sedativos e tranqilizantes devem ser evitados pelo risco de dependncia.
Agentes antidepressivos tricclicos (por exemplo, amitriptilina, 25mg, v.o., 6/6h ou 25 a
75mg ao dormir) podem ser empregados e suspensos assim que o quadro clnico permitir.
Os antidepressivos mais recentes, que agem inibindo a recaptao de serotonina (por
exemplo, fluoxetina, sertralina, paroxetina), podem tambm ser utilizados e so
particularmente teis no controle da dor abdominal.
Orientao alimentar baseada em dieta rica em fibras (por exemplo, farelo de trigo,
folhas verdes, etc.) est indicada nos casos de SII, principalmente naqueles com obstipao.
Agentes que aumentam o bolo fecal (plantago, pectina, psyllium) podem ser utilizados como
complementos da dieta com fibras. A dose deve ser tomada s refeies e adaptadas a cada
paciente. Freqentemente os pacientes referem intolerncia a certos alimentos e bebidas,
sobretudo legumes, repolho, rabanete, caf, refrigerantes e leite. No ltimo caso, a suspeita
de deficincia de lactase deve ser levantada. Nestes casos, a dieta deve ser individualizada e
os alimentos referidos, evitados.

Antidiarricos - indicados nos pacientes com predomnio da diarria. Loperamida ou
difenoxilato, 01 comp., v.o. a cada 6 ou 8 horas, so os mais indicados.
Antiespasmdicos - neste grupo, inclumos os anticolinrgicos (por exemplo, diciclomina.,
hioscina, camilofina, beladona), os bloqueadores dos canais de clcio (por exemplo, brometo
de pinavrio), os relaxantes da musculatura intestinal sem ao colinrgica (por exemplo,
mebeverina) e outros (por exemplo, trimebutina). So teis nos casos com reflexo
gastroclico exagerado.
Pr-cinticos - cisaprida ou domperidona, 01 comp., v.o. antes das trs refeies.
Na Figura 1 sugerimos um esquema prtico para abordagem do paciente com sndrome do
intestino irritvel, dependendo do sintoma predominante (obstipao, diarria ou dor
abdominal).

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Encaminhamento
A sndrome do intestino irritvel uma tpica situao onde o relacionamento mdicopaciente fundamental para controle e remisso dos sintomas. O encaminhamento a
gastroenterologista deve ocorrer somente quando houver forte possibilidade de um outro
acometimento. Porm, o paciente, ao ser encaminhado, deve sentir-se seguro que o mdico
a quem recorrer ser sempre o clnico geral.

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Bibliografia
LAUDANNA, A.A. Molstias funcionais do aparelho digestivo e clon irritvel. In:
Gastroenterologia clnica. Laudanna, A.A. (ed.), So Paulo, Livraria Editora Santos, 1990,
p.535-9.
SILVERMAN, D.H.S.; MUNAKATA, J.A.; ENNES, H. et al. Regional cerebral activity in normal
and pathological perception of visceral pain. Gastroenterology, 112: 64-72, 1997.
QUILICI, F.A.; ANDR, S.B.; FRANCISCONI, C.F. et al. Sndrome do Intestino Irritvel: um
Consenso Nacional. Rev. Bras. Coloproct., 19: 286-96, 1999.

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Diagnstico
Em mulheres
Estima-se que 90% das infeces urinrias ocorram em mulheres adultas. H associao
entre a infeco e a freqncia de relaes sexuais. Alguns autores acreditam que a mico
ps-coito tem efeito protetor. A recorrncia ocorre em um tero das pacientes, com maior
freqncia nos primeiros meses aps a primoinfeco. Em mulheres ps-menopausa, a
recorrncia associa-se a reduo dos nveis de estrgenos e diminuio da colonizao por
E. coli, alm de outros patgenos da flora vaginal.
Durante a gestao, ocorre bacteriria assintomtica em 3 a 10% das gestantes, sendo
mais freqente em mulheres que apresentavam bacteriria quando crianas; 25 a 50%
dessas pacientes apresentam pielonefrite durante a gestao e so tambm mais freqentes
a prematuridade e o baixo peso como complicaes obsttricas e fetais. Diversos estudos
concluem que a quimioprofilaxia reduz o risco dessas complicaes nas populaes de risco.
Mulheres idosas tambm apresentam maior taxa de bacteriria assintomtica geralmente
associada a outras patologias uroginecolgicas, porm no se associando a maior ndice de
complicaes.
Em homens
Aps a infncia, a prevalncia de ITU em homens diminui, aproximando-se de zero. Diversos
estudos mostram baixa incidncia de ITU sintomtica em homens jovens, heterossexuais,
com trato urinrio normal. Infeces prostticas crnicas so comuns e, ocasionalmente, de
difcil tratamento; pacientes com hipertrofia prosttica tm maior risco. Os sintomas so dor
perineal, dor lombar baixa e hipogstrio, associada a sintomas de cistite. J as prostatites

agudas cursam com febre alta e queda do estado geral. H aumento do volume prosttico e
pode haver formao de abscessos intra-prostticos. A bacteremia e sepse so complicaes
no-raras da prostatite aguda. A hipertrofia prosttica benigna resulta em obstruo do
fluxo urinrio e est associada a ITU complicada, principalmente quando o resduo psmiccional alto.

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Tratamento
Mulheres adultas
Bacteriria assintomtica: deve ser tratada obrigatoriamente em gestantes, sendo que,
em no-grvidas, o tratamento previne infeco assintomtica. O tratamento
ambulatorial, deve durar 3 a 5 dias e pode ser feito com a mesma droga em ambos os
casos, contanto que a droga usada no seja prejudicial ao feto. Pacientes imunodeprimidas,
como transplantadas e neutropnicas, devem ser tratadas por mais tempo (10 a 14 dias) e
as drogas utilizadas so as mesmas. Nestas pacientes, deve ser colhida cultura de urina, e o
tratamento deve ser ditado pelo antibiograma. Pode-se iniciar o tratamento sem a cultura e
depois ajust-lo de acordo com os resultados. Drogas para o tratamento da bacteriria
assintomtica so cefalexina - 500 mg via oral de 6 em 6 horas; amoxacilina - 500 mg via
oral de 8 em 8 horas; norfloxacina - 400 mg via oral de 12 em 12 horas (no usar em
gestantes); sulfametoxazol e trimetoprima - 800 mg sulfametoxazol e 160 mg de
trimetropima via oral de 12 em 12 horas (no usar em gestantes).
Cistites no complicadas: o tratamento deve ser feito em ambulatrio por 3 a 5 dias e as
drogas utilizadas so as mesmas usadas na bacteriria assintomtica. Nos casos de
recorrncia, deve ser colhida cultura de urina e isolado o agente; com isso, pode-se
direcionar o tratamento de acordo com os resultados.
Cistites recorrentes: deve-se diferenciar entre cistites por persistncia da bactria ou por
reinfeco com outro agente. Para tanto, necessria cultura de urina e antibiograma. No
caso da persistncia do agente, deve-se pesquisar e corrigir imperfeies no tratamento
anterior, como erros nas dosagens e via de administrao do antibitico (muitas vezes,
doses irregulares ou tempo inadequado de administrao do antibitico prejudicam o
tratamento e impedem o sucesso teraputico). No caso de reinfeco, o antibitico deve ser
trocado de acordo com a cultura de urina. Em ambos os casos, deve-se aumentar o tempo
de tratamento para 7 a 10 dias e as drogas utilizadas so as mesmas referidas
anteriormente. A quimioprofilaxia por longo perodo pode ser realizada nos casos de infeco
repetida que no apresente fatores desencadeantes, como coito ou manipulao uretral.
Caso a infeco urinria seja vinculada a relaes sexuais, a mico ps-coito protege o
trato urinrio por lavar a uretra e meato, eliminando possveis agentes provenientes da flora
vaginal. A investigao de pacientes com cistite recorrente encontra alteraes urolgicas
em menos que 5% dos casos, ento no deve ser realizada rotineiramente, a no ser em
casos onde exista suspeita de malformao relacionada ao trato urinrio. Os medicamentos
para a quimioprofilaxia so: cefalexina - 500 mg via oral uma vez ao dia, antes de deitar;
sulfametoxazol e trimetoprima - 800 mg sulfametoxazol e 160 mg de trimetropima via oral
de 12 em 12 horas (no usar em gestantes); macrodantina - uma vez ao dia, antes de
deitar.
Pielonefrites agudas: pacientes que mantm bom estado geral podem ser tratadas no
prprio ambulatrio, em intervalos de seguimento curtos. O tratamento feito por 10 a 14
dias, com drogas como a norfloxacina ou a ciprofloxacina. Caso a paciente no melhore em
48 a 72 horas, deve-se considerar resistncia droga ou fenmeno obstrutivo, como
calculose renal. Em pacientes com queda do estado geral, so necessrias hidratao e
antibioticoterapia parenteral, com drogas como a gentamicina associada a ampicilina,
ciprofloxacina ou cefalosporinas de terceira gerao, como a ceftriaxona. Aps o diagnstico
e tratamento da infeco, a paciente deve ser encaminhada ao urologista para investigao
adequada. Para o tratamento das pielonefrites recomenda-se:norfloxacina - 400 mg via oral
de 12 em 12 horas; ciprofloxacina - 500 mg via oral de 12 em 12 horas; ampicilina - 500
mg endovenosa de 6 em 6 horas e gentamicina - 80 mg endovenosa de 8 em 8 horas;
ceftriaxona - 1 g endovenosa de 12 em 12 horas; ciprofloxacina 400 mg endovenosa de 12
em 12 horas.
Homens adultos
Bacteriria assintomtica: deve ser tratada em pacientes de risco, como neutropnicos e
transplantados, ou naqueles que sero submetidos a manipulao do trato urinrio. As
drogas so as mesmas usadas nas mulheres com bacteriria assintomtica.
Cistites: quadros de dor perineal, disria e polaciria, que, em mulheres, caracterizam a
cistite devem, em homens, ser diferenciados de obstruo infravesical e de infeces
prostticas crnicas ou agudas. O diagnstico de cistite raramente feito em homens, sendo
que, na maioria das vezes, os sintomas devem-se s patologias previamente referidas. Na
eventual presena de cistite em homens, o tempo de tratamento, as drogas, dosagens e
vias de administrao seguem as mesmas regras do tratamento na mulher.
Prostatite aguda: principalmente causada por bactrias gram-negativas, a prostatite
aguda uma infeco grave que cursa com febre, queda do estado geral, dor perineal ou
lombossacra e sintomas miccionais, como urgncia, disria, polaciria, alm de graus
variados de dificuldade miccional. Ao exame fsico, a prstata pode estar endurecida,
edemaciada, quente e muito dolorosa ao toque. Este deve ser feito com cautela, j que no
incomum a precipitao de bacteremia e choque sptico aps a manipulao prosttica. A
propedutica laboratorial revela leucocitria, bacteriria e leucocitose em graus variados. O
tratamento da protatite aguda deve ser feito em carter hospitalar com antibioticoterapia
endovenosa, que atinge nveis sricos e prostticos adequados, peincipalmente quando h
comprometimento grave do estado geral. No caso de o paciente estar em boas condies,
pode ser tratado em ambulatrio com drogas de administrao oral. Aps o esfriamento do
quadro agudo, a terapia por via oral pode ser instituda nos casos que necessitaram de
terapia endovenosa, sendo que o tratamento todo deve durar um ms. O paciente deve ser
sempre encaminhado ao urologista para tratamento e acompanhamento adequados, j que,
na maioria das vezes, processos obstrutivos esto envolvidos na fisiopatologia. Para o
tratamento da prostatite aguda recomenda-se ciprofloxacina - 400 mg endovenosa de 12
em 12 horas; gentamicina e ampicilina - 80 mg de gentamicina endovenosa de 8 em 8 horas
e 2 g de ampicilina endovenosa de 6 em 6 horas; ciprofloxacina - 500 mg via oral de 12 em
12 horas; norfloxacina - 400 mg via oral de 12 em 12 horas; sulfametoxazol e trimetoprima
- 800 mg sulfametoxazol e 160 mg de trimetropima via oral de 12 em 12 horas.
Prostatite crnica: caracterizada por infeco no aguda da prstata por bactrias gramnegativas e outros agentes, como S Faecalis, clamdia, micoplasma e ureaplasma, a
prostatite crnica pode ser assintomtica ou levar a quadros irritativos de trato urinrio
baixo, com graus variados de disria, polaciria e dificuldade miccional. O exame fsico
revela prstata normal, endurecida ou com clculos e a avaliao laboratorial revela
leucocitria e bacteriria quando existe cistite associada. O diagnstico difcil e, muitas
vezes, o nico modo de confirmao a coleta de sedimento urinrio aps massagem
prosttica. O tratamento deve ser feito aps cultura de urina e direcionado de acordo com o
antibiograma. Deve durar de 4 a 6 semanas e, muitas vezes, h necessidade de
quimioprofilaxia por longos perodos em homens cujos sintomas no desaparecem aps o
tratamento inicial. A resseco trans-uretral de prstata pode ser curativa nos casos onde o
teraputica medicamentosa no obteve sucesso. Para o tratamento da prostatite crnica,
recomenda-se ciprofloxacina - 500 mg via oral de 12 em 12 horas; ofloxacina - 400 mg via
oral de 12 em 12 horas; sulfametoxazol e trimetoprima - 800 mg sulfametoxazol e 160 mg
de trimetropima via oral de 12 em 12 horas.
Pielonefrite: devem ser tratados os pacientes com pielonefrite por 10 a 14 dias. Para
aqueles com comprometimento do estado geral, deve-se abordar possvel tratamento,
mesmo que paliativo, de obstruo urinria como litase e obstruo prosttica grave. Em
pacientes sem comprometimento do estado geral, o tratamento com fluoroquinolonas via
oral uma boa opo. Na necessidade de esquema teraputico endovenoso, drogas como a
ceftriaxona, a ciprofloxacina e a associao de gentamicina e ampicilina so usadas com
sucesso. Quando no h interrupo da hipertermia aps 48 horas do incio do tratamento,
deve ser considerada resistncia droga ou processo obstrutivo. Todo paciente do sexo
masculino que apresentar infeco febril deve ser encaminhado para investigao urolgica,
visto que no incomum a associao destas com processos obstrutivos, passveis de
tratamento. Para o tratamento de pielonefrites, recomenda-se norfloxacina - 400 mg via
oral de 12 em 12 horas; ciprofloxacina - 500 mg via oral de 12 em 12 horas; ampicilina 500 mg endovenosa de 6 em 6 horas e gentamicina - 80 mg endovenosa de 8 em 8 horas;
ceftriaxona - 1 g endovenosa de 12 em 12 horas;ciprofloxacina 400 mg endovenosa de 12

em 12 horas.
Idosos:
O tratamento de infeces do trato urinrio em idosos segue as mesmas regras do de
indivduos jovens, com as mesmas drogas dosagens e tempo de uso. A nica ressalva de
que as cistites devem ser tratadas por 10 a 14 dias e, em homens, deve sempre ser
investigada a hipertrofia prosttica. As pielonefrites podem causar sintomas em outros
aparelhos, como pulmonar e gastrointestinal, levando a confuso diagnstica. O tratamento
de infeces febris deve ser feito sempre em ambiente hospitalar.

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Encaminhamento
Mulheres que apresentem infeces urinrias de repetio e homens com uma primoinfeco devem ser encaminhados a urologista para pesquisa de alteraes no trato urinrio
ou de litase renal. Gestantes devem ser acompanhadas em servio de pr-natal de alto
risco. Idosos devem ser pesquisados para hipertrofia prosttica.

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Bibliografia
Walsh PC et al. Campbell's Urology. 7th ed. 1998.

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Diagnstico
A clica renal entra no diagnstico diferencial das demais causas de dor abdominal como
clica biliar, quando direita, pancreatite aguda, pneumonia lobar, lombalgias de etiologia
steo-muscular, afeces ginecolgicas, como doena inflamatria plvica, e at apendicite
aguda, quando houver manifestao clnica de uma clica ureteral direita baixa. Entre as
causas de dor lombar originadas no trato urinrio, alm de litase, que a mais comum,
existem os tumores renais, cistos renais, pielonefrites e malformaes do trato urinrio,
sendo a mais comum a estenose de juno ureteropilica.
O principal recurso para o diagnstico de clica renal a anamnese e o exame fsico. No
entanto, dois exames de fcil execuo e baixo custo devem ser realizados ainda no
primeiro atendimento ao paciente com clica renal: anlise das caractersticas bioqumicas e
celulares da urina e uma radiografia simples do abdmen. A contagem e o diferencial de
leuccitos no sangue e a cultura de urina com teste de sensibilidade a antibiticos in vitro
esto indicados quando o paciente apresentar febre ou houver suspeita de infeco urinria.
Os achados mais comuns na anlise da urina so hematria microscpica e leucocitria, no
se justificando o uso rotineiro de antibiticos. At 15% dos pacientes podem apresentar
sedimento urinrio normal. A radiografia simples de abdome pode revelar imagens clcicas
em topografia renal ou trajeto ureteral, uma vez que 90% dos clculos urinrios so
radiopacos. Todos esses pacientes tm indicao de realizar uma ultra-sonografia das vias
urinrias, urografia excretora ou tomografia computadorizada, ambulatorialmente, aps o
tratamento da crise lgica, sendo que esse recurso pode ser empregado facultativamente na
urgncia.

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Tratamento
O tratamento da litase urinria faz-se em trs fases: o tratamento da clica renal, a
remoo ou eliminao dos clculos e a preveno da formao de novos clculos. Enfatizarse- o tratamento da clica renal, uma vez que o restante deve ser realizado pelo
especialista.
O tratamento da clica renal realizado com antiespasmdicos, analgsicos e antiemticos.
D-se preferncia via endovenosa por ser rpida e pela concomitncia freqente da dor
com nuseas e vmitos. Diversos medicamentos podem ser utilizados, como os
apresentados na tabela abaixo. Note bem que, ao contrrio do que se apregoa, a
hiperhidratao na vigncia da dor pode piorar o sintoma, uma vez que leva a um aumento
da distenso da via excretora. Alm disso, pode promover rotura do sistema coletor renal
com extravasamento para retroperitnio.
Tabela 2. Medicamentos utilizados no atendimento a pacientes com clica renal
Medicamento
Posologia
butilescopolamina (antiespasmdico)
0,02mg (1 ampola) por via

endovenosa
dipirona (analgsico)
2g por via endovenosa
metoclopramida (antiemtico)
10 mg por via endovenosa
meperidina (analgsico)
1 mg/kg de peso por via

intramuscular
diclofenaco (antiinflamatrio nohormonal)
75 mg por via intramuscular
Prescreve-se da seguinte forma: (via endovenosa e lentamente)

glicose 25% -------------- 20ml
butilescopolamina --------- 1 ampola
dipirona 50% -------------- 4 ml
metoclopramida ----------- 1 ampola
As demais medicaes so utilizadas quando a dor persiste aps a medicao acima. Aps a
melhora da dor e mico espontnea, o paciente pode receber alta com encaminhamento
para o urologista. Justifica-se o uso de analgsicos por via oral nos dois ou trs dias
subsequentes ao quadro agudo com o objetivo de diminuir as crises subentrantes, dando-se
preferncia butilescopolamina associada dipirona ou diclofenaco oral.
As fases subseqentes do tratamento - a remoo dos clculos e a preveno - so
realizadas pelo especialista que, na ausncia de complicaes, pode faz-las de forma
eletiva.

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Encaminhamento
Duas complicaes, mais freqentemente associadas litase urinria, necessitam
atendimento especializado na urgncia: a infeco com obstruo do trato urinrio e a
insuficincia renal obstrutiva (em geral, litase em rim nico ou litase bilateral).
A infeco urinria, quando associada obstruo por litase, um quadro grave que leva a
piora significativa do estado geral, podendo ocorrer sepse e bito. Quando houver suspeita
de infeco associada clica renal, deve-se manter o paciente internado em observao
clnica rigorosa e solicitar a avaliao do especialista que, ao confirmar tal hiptese, dever
proceder desobstruo do trato urinrio.
A litase urinria pode estar acompanhada de insuficincia renal nos casos de obstruo
ureteral bilateral ou obstruo unilateral em rim nico. Manifesta-se clinicamente por anria
acompanhada pelos sintomas j descritos. Deve-se solicitar a presena do urologista, para
proceder a desobstruo, e do nefrologista, para avaliar a necessidade de dilise.
Todo paciente tratado de clica renal deve ser encaminhado para um servio ambulatorial de
urologia para diagnstico etiolgico. Sempre que houver suspeita de infeco associada
litase renal ou insuficincia renal de etiologia obstrutiva ou ainda clica renal refratria ao
tratamento mencionado, deve-se solicitar a avaliao do urologista de imediato ou deve-se
providenciar o encaminhamento a um hospital secundrio ou tercirio que disponha do
recurso.

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Bibliografia
Urinary lithiasis: etiology, diagnosis and medical treatment. In: Campbell's Urology.
Urinary stone disease. In: Smith's General urology.

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Diagnstico
Um nmero grande de eventos com sintomas recorrentes podem sugerir ou serem
erroneamente interpretados e tratados como epilepsia. Entre eles, destacam-se: (1)
movimentos anormais, como tremores, masturbao, mioclonias do sono, startle, torcicolo
paroxstico, auto-estimulao, tiques, distonia ou coreoatetose paroxstica, pseudo-crise,
movimentos oculares, balano da cabea; (2) perdas do tnus ou da conscincia, como
sncope, narcolepsia, cataplexia, dficit de ateno, hemiplegia aguda; (3) distrbios
respiratrios, como apnia, perda de flego, hiperventilao; (4) distrbios sensoriais, como
tontura, vertigem, cefalia, dor abdominal; (5) distrbios relacionados a doenas
especficas, como arritmias cardacas, hipoglicemia, hipocalcemia, paralisia peridica,
hipertireoidismo, refluxo gastroesofgico, eventos crebro-vasculares; (6)distrbios do sono,
como terror noturno, pesadelos, sonambulismo, medo, confuso; (7) sintomas psicticos
agudos, como fuga, fobia, ataques de pnico, alucinaes.
Alm destes, no devem ser considerados com tendo origem epilptica, os distrbios do
comportamento e de escolaridade, sendo que no se justifica a realizao do
eletroencefalograma (EEG) em crianas com estas queixas.
Finalmente, indivduos que apresentam alteraes ao EEG, mesmo quando epileptiformes,
mas que no tenham crises epilpticas, no devem ser tratados como epilpticos. Deve-se
lembrar que cerca de 3% dos indivduos podem ter EEG alterado sem apresentar
manifestao epilptica.
No diagnstico da epilepsia so importantes os exames de EEG, para caracterizao do tipo

de epilepsia, e de neuroimagem, para diagnstico etiolgico. Entre os exames de
neuroimagem, a ressonncia magntica o mais indicado por ser mais especfico e mostrar
maior nmero de leses, sendo que a tomografia pode ser necessria para patologias que
cursam com calcificaes. Estes exames s estaro disponveis em grandes centros. Outros
exames podem ser necessrios para complementar o diagnstico, orientar o tratamento e o
prognstico como o do lquido cefalorraquidiano, tomografia computadorizada por emisso
de fton nico (single photon emission computed tomography - SPECT) e avaliaes
psicolgicas.

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Tratamento
A primeira questo com relao ao tratamento definir quando necessrio instituir a
medicao antiepilptica cuja ao sintomtica, impedindo a recorrncia de crises.
preciso medicar todo indivduo que tenha risco de apresentar outra crise sem tratamento.
Entre 20 e 70% das pessoas com a primeira crise epilptica espontnea nunca apresentaro
outra crise e assim evita-se, sempre que possvel, tratar a crise nica. A recorrncia de
crises mais provvel na presena de dficit neurolgico focal, leso cerebral, retardo
mental e anormalidades epileptiformes no EEG.
A escolha da medicao antiepilptica feita de acordo com o tipo de crise, eficcia e efeitos
colaterais, sendo que a droga deve, sempre que possvel, ser utilizada em monoterapia. A
razo desta conduta que no se demonstra superioridade da adio da segunda medicao
quando a primeira no proporciona controle das crises; alm de que, com a monoterapia, se
evita interao medicamentosa, havendo maior possibilidade de adeso do paciente ao
tratamento e menor custo.
Os medicamentos mais utilizados so: fenobarbital, fenitona, carbamazepina e valproato de
sdio. Outras drogas usadas so a etosuximida e os benzodiazepnicos (diazepam,
clonazepam, nitrazepam e clobazam). A primidona, atualmente, pouco empregada, pois
transforma-se em fenobarbital Estudos mostram que, para crises parciais, fenobarbital e
primidona so to eficazes como fenitona e fenobarbital, mas produzem maior nmero de
efeitos colaterais; carbamazepina superior ao valproato de sdio no controle de crises
parciais complexas e tem menos efeitos adversos a longo prazo, mas estas duas drogas so
igualmente eficazes em crises tnico-clnicas secundariamente generalizadas; crises tnicas

e atnicas so freqentemente resistentes ao tratamento sendo que o valproato de sdio
parece ser a medicao mais eficaz; para crises de ausncia, etosuximida e valproato
apresentam resultados semelhantes.
O quadro 1 demonstra as drogas de primeira e segunda escolha de acordo com o tipo de
crise.
Quadro 1. Drogas de primeira e segunda escolha de acordo com o tipo de crise
epilptica
Crises
parciais
Crises generalizadas
Tnico-clnicas Ausncias
Mioclnicas
Atnicas/
Tnicas
Primeira Carbamazepina Carbamazepina Etosuximida Valproato

Valproato
Escolha Fenitona
Fenitona
Valproato
Etosuximida Etosuximida
Valproato
Segunda Valproato
Escolha Fenobarbital
Primidona
Fenobarbital
Primidona
Clonazepam Clonazepam Clonazepam
O quadro 2 mostra a dose e apresentao das drogas antiepilpticas (DAE) mais utilizadas
em nosso pas.
Quadro 2. Drogas antiepilpticas mais utilizadas no Brasil
MEDICAMENTO
DOSE/DIA
(mg/kg)
APRESENTAES COMERCIAIS
Fenobarbital
3-5
Gardenal
comprimido
gotas
ampola
50 e 100 mg
1 gota = 1 mg
1 ml = 200 mg
Fenitonal
5-10
Hidantal
Epelin
comprimido
ampola
cpsula
suspenso
100 mg
5 ml = 250 mg
100 mg
5ml = 100 mg
Valproato de sdio
30-60
Depakene
suspenso
cpsula
drgea
suspenso
drgea
5 ml = 250 mg
250 mg
300 e 500 mg
1 ml = 200 mg
200 e 500 mg
simples
CR
200 e 400 mg
200 e 400 mg
Valpakine
Carbamazepina
10-20
Tegretol
Clonazepam
0,1-0,2
Rivotril
gotas
comprimido
1 gota = 0,1 mg
0,5 e 2 mg
Clobazam
0,5-1
Frisium
Urbanil
comprimido
comprimido
10 e 20 mg
10 e 20 mg
Nitrazepam
0,5-1
Nitrazepol
Nitrenpax
Sonebon
comprimido
5 mg
A dose total diria de carbamazepina, valproato de sdio e primidona deve ser dividida em
duas ou trs tomadas; fenitona e etosuximida em duas e fenobarbital pode ser
administrado em dose nica. A apresentao de carbamazepina de liberao controlada
possibilita nveis sricos estveis com apenas duas tomadas dirias.
Os efeitos colaterais podem ser dose-dependentes e dose-independentes. A maioria das DAE
apresenta propriedades sedativas e interferem com a funo motora de forma dependente
da dosagem.
A supresso completa da medicao antiepilptica aps cerca de trs anos de controle das
crises leva recidiva em 50% dos adultos e 25% das crianas. Fatores indicativos de
permanncia sem crises aps alguns anos de tratamento incluem: epilepsias da infncia,
epilepsias idiopticas, EEG normal, exames de imagem normais e epilepsia de curta
durao. Indicam maior possibilidade de recorrncia: crises parciais complexas, epilepsias
sintomticas, EEG e/ou exames de imagem anormais, longa durao da epilepsia, epilepsias
generalizadas iniciadas na puberdade.
O prognstico em epilepsia diz respeito probabilidade de um paciente entrar em um
perodo de remisso das crises. Na realidade, a meta principal a remisso completa e
definitiva das crises, sendo que 70-80% dos pacientes epilpticos tm uma boa evoluo,
quer sejam adultos ou crianas. Os restantes 30% apresentam crises recorrentes. Destes,
alguns podem se beneficiar de outras alternativas teraputicas, como a cirrgica.

>> Frum de Discusso
Encaminhamento
O atendimento ao epilptico em unidades bsicas de sade deve se restringir ao seu maior
contingente, isto , aqueles pacientes com diagnstico e tratamento bem estabelecidos.
Epilepsias de incio recente devem ser encaminhadas para atendimento especializado em
ambulatrios.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
Fernandes JG, Schimidt MI, Monte LT, Tozzi S, Sander JWAS. Prevalence of epilepsy: Porto
Alegre study. Epilepsia 1992; 33 (Suppl 3):132.
Guerreiro CAM, Guerreiro MM, Cendes F, Lopes-Cendes I. Consideraes gerais. In Guerreiro
CAM, Guerreiro MM, Cendes F, Lopes-Cendes I,eds Epilepsia, So Paulo, Lemos Editorial,
2000: 1-10.
Marino Jr R, Cukiert A, Pinho E. Aspectos epidemiolgicos da epilepsia em So Paulo. Um
estudo de prevalncia. Arq Neuro-Psiquiatr (So Paulo) 1986; 44 (3): 243-254.
Porter RJ. Epilepsia. Diagnstico e tratamento. 100 princpios prticos. Edio especial, So
Paulo, Biogalnica Ciba-Geigy, 1987.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
Mutarelli, E. G. Propedutica neurolgica: do sintoma ao diagnstico. Ed. Sarvier, 2000.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
Goffi, Fabio Schmidt; Tcnica cirrgica: bases anatmicas, fisiopatolgicas e tcnicas da
cirurgia / So Paulo: Atheneu, 1986. 3a ed.

>> Frum de Discusso
Tratamento
Mesmo pacientes com leses aparentemente leves ou insignificantes podem, dependendo da
origem do ferimento ou da escoriao, estar sujeitos a problemas relacionados com a
permeabilidade das vias areas e/ou com as funes respiratrias, circulatrias e
neurolgicas. Portanto, toda avaliao clnica deve inicialmente levar em conta essas
possibilidades.
Passo 1. Controle do eventual sangramento - pode ser obtido com compresso local com
gaze, compressa ou pano limpo, de preferncia esterilizado. Em membros, no se deve fazer
o garroteamento, pela gravidade da isquemia dele resultante.
Passo 2. Limpeza da ferida - deve ser realizada com gua e sabo, se possvel neutro.
Solues anti-spticas devem ser evitadas. Aps a limpeza, contuses e escoriaes simples
podem ser protegidas com gaze. Leses mais extensas devem ser protegidas com gazes e/
ou compressas para encaminhamento.
Passo 3. Analgesia - em casos solucionados no ambiente da unidade de sade ou domiciliar,
pode ser obtida com analgsicos, tipo dipirona ou paracetamol. Os antiinflamatrios nohormonais devem ser indicados com suas devidas restries. Caso o paciente seja
encaminhado para hospital ou pronto socorro, no aconselhvel utilizar analgsicos e
sedativos.
Passo 4. Profilaxia contra o ttano - de fundamental importncia que seja feita ou
atualizada em todos os casos de ferimentos e escoriaes. A imunizao passiva com 250

unidades de globulina humana hiperimune contra ttano (GHH), administrada por via
intramuscular, deve ser considerada individualmente para cada doente. A GHH oferece
proteo mais longa do que a antitoxina de origem animal e produz menos reaes
adversas. Quando o toxide tetnico e a GHH so administradas concomitantemente, devem
ser utilizadas seringas separadas e locais de administrao diferentes.
A imunizao ativa para recm-nascidos e crianas normais com idade inferior a 7 anos
requer quatro injees de toxide tetnico e diftrico e vacina pertussis adsorvida (DPT).
Uma quinta dose de reforo administrada entre 4 e 6 anos de idade. Da para frente est
indicado um reforo de toxide diftrico e tetnico adsorvido (Td) a intervalos de 10 anos.
A imunizao para adultos requer pelo menos trs injees de Td. Desde que no exista
reao ao Td, ele deve ser aplicado a cada 10 anos durante toda a vida do indivduo.
Classificao das feridas
Caractersticas clnicas
Ferimentos sem potencial

para desenvolvimento de
ttano
Ferimentos com potencial

para desenvolvimento de
ttano
Tempo de ocorrncia da <= 6 horas

leso
> 6 horas
Configurao
Ferimento linear, abraso
Lacerao, avulso
Profundidade
<= 1 cm
> 1 cm
Mecanismo de trauma
Superfcie cortante (faca,

vidro)
Projtil, esmagamento,
queimadura por calor ou
por frio)
Sinais de infeco
Ausentes
Presentes
Tecidos desvitalizados
Ausentes
Presentes
Contaminantes(sujeira,
fezes, terra, saliva, etc)
Ausentes
Presentes
Tecidos denervados e/
ou isqumicos
Ausentes
Presentes
Resumo de profilaxia contra o ttano

Histria de toxide
tetnico adsorvido
(doses)
Desconhecido ou < 3
Ferimentos sem potencial

para contaminao por
ttano
Ferimentos com potencial

para contaminao por
ttano
Td
GHH
Td
GHH
Sim
No
Sim
Sim
=> 3
No
No
No
No

>> Frum de Discusso
Encaminhamento
Escoriaes e laceraes extensas, ferimentos cortocontusos, perfuraes, avulses e
esmagamentos, devem ser encaminhados para hospital ou pronto-socorro para realizao
do tratamento definitivo.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
Birolini D, Utiyama E, Steinman. Cirurgia de Emergncia. Rio de Janeiro, Atheneu, 1996.
Suporte Avanado de Vida no Trauma (ATLS). Comit de Trauma, Colgio Americano de
Cirurgies, 1997.

>> Frum de Discusso
Diagnstico
feito pelo aspecto visual e pela histria referida. Um aspecto de fundamental importncia
quanto ao diagnstico a definio da profundidade da queimadura, que ir nortear o
tratamento.
As queimaduras de primeiro grau comprometem apenas a epiderme. Nestes casos, a pele
mostra-se hiperemiada, edemaciada e, na maioria das vezes, o paciente queixa-se de dor
intensa. Aparecem isoladamente em pessoas que se expuseram demasiadamente ao sol. Em
outras situaes, com frequncia so acompanhadas de leses mais profundas.
As queimaduras de segundo grau comprometem a derme, em maior ou menor
profundidade. Tm como caractersticas a presena de bolhas com contedo lquido e dor
intensa, sendo comuns em acidentes com lquidos aquecidos. Aps a remoo das bolhas,
nota-se que a derme ainda conserva sua elasticidade e apresenta-se avermelhada nas
leses mais superficiais e branco-nacarada nas queimaduras mais profundas.
As queimaduras de terceiro grau so aquelas em que toda a espessura da derme foi
destruda, eliminado a possibilidade de restaurao, fenmeno responsvel pela resoluo
das queimaduras de primeiro e segundo grau. Estas so, habitualmente, relacionadas com
acidentes por fogo. A pele, nestes casos, pode apresentar-se endurecida, coricea e pouco
ou nada dolorosa. Tambm pode apresentar-se menos endurecida, porm com cor branconacarada intensa.
A maneira mais simples, embora imprecisa, de se calcular o percentual de rea queimada

a da regra "palma da mo": a palma da mo do paciente corresponde a 1% da sua
superfcie corprea.

>> Frum de Discusso
Tratamento
Queimaduras de primeiro grau - quando observadas isoladamente, ou seja, nos casos de
exposio solar, so tratadas com aplicao local de cremes hidratantes comuns e
analgsicos por via oral. Evitar pomadas em geral e, em especial, as que contm
antibiticos.
Queimaduras de segundo grau - limpeza com soro fisiolgico, removendo quaisquer
substncias que porventura tenham sido aplicadas na rea queimada.
Resseco das bolhas, expondo o leito queimado. A seguir, deve-se cobrir a queimadura
com lmina de "rayon", a qual, no sendo disponvel, pode ser substituda por gaze ou
morim vaselinado. Uma segunda camada de gaze, comum ou longa (tipo "queijo")
colocada acima desta, com o intuito de absorver a contnua exsudao da leso. O curativo
no deve ser compressivo. Nos casos de queimaduras de face, faz-se apenas a limpeza local
e evita-se qualquer tipo de curativo.
Queimaduras de terceiro grau - so tratadas por enxertia de pele, portanto, devem ser
encaminhadas ao hospital geral ou a servios especializados de queimaduras.
Observaes:
Pacientes com queimaduras na face, mos ou ps devem sempre ser encaminhados para
atendimento especializado.
Queimaduras perineais tm indicao de internao.

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Encaminhamento
Queimaduras de terceiro grau, em qualquer extenso, devem ser encaminhadas a hospitais
gerais ou servios especializados para tratamento.
Queimaduras de segundo grau menores que 10% de superfcie podem ser tratadas em
postos de sade, excetuando-se as condies acima citadas (mos, ps, perneo, face).
Acima desta porcentagem, pela necessidade de reposio volmica e outros cuidados
especiais, deve-se obrigatoriamente encaminhar o paciente. Se possvel, tomar as medidas
cabveis para hidrat-lo, por via endovenosa, com soro fisiolgico ou ringer lactato.

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Bibliografia
Manual de Preveno contra Queimaduras do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo.
http://www.hcnet.usp.br/linkshc/queimaduras/manual_queim.htm

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Diagnstico
O diagnstico de varizes no apresenta dificuldades para o clnico. No entanto, muitas vezes
h a necessidade de se diagnosticar uma trombose venosa como fator determinante da
procura ao mdico. O uso de ultra-sonografia associada ao efeito Doppler caracteriza o
mapeamento duplex e permite mostrar obstrues e refluxos venosos. No entanto, quando
houver necessidade deste exame, recomenda-se encaminhamento para ambulatrio
especializado.

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Tratamento
Conservador
As meias elsticas reduzem a capacitncia do sistema venoso superficial e profundo,
corrigem algumas insuficincias valvulares, favorecem e auxiliam a contrao muscular,
corrigem alguns refluxos e alguns distrbios de presses tissulares.
A principal complicao da lcera a infeco. Estudos demonstram que a leso deve ser
considerada infectada quando apresentar mais de 100.000 colnias de bactrias por grama
de tecido. Clinicamente a dor e a inflamao das bordas caracterizam o processo infeccioso,
situao em que a cicatrizao retardada.
Entre os curativos fechados, o mais conhecido e clssico a "bota de Unna", que, alm de
atuar sobre a leso, reduz a estase venosa crnica. A bota tem restries em lceras
infectadas e com muita secreo. Pode ser substituda por curativos compressivos que usam
gazes, esponjas e faixas elsticas.
Cirrgicos
Quando as varizes dos membros inferiores apresentam calibre exuberante e trajeto sinuoso,
a melhor forma de tratamento a operao radical, realizada mediante retirada das veias
por incises escalonadas, de pequeno tamanho (cerca de 1 mm). Introduz-se a agulha de
croch e retira-se a veia. So feitas tantas incises quantas necessrias para a retirada do
maior nmero possvel. Em lugar de pontos (desnecessrios), usam-se algumas fitas

adesivas que se soltam espontaneamente, aps, mais ou menos, 10 dias. Para o
planejamento cirrgico adequado, recorre-se ao ultra-som, que determina a insuficincia da
veia safena interna e externa e localiza as veias perfurantes insuficientes. Os critrios para a
indicao da ligadura ou retirada da veia safena interna variam. Porm, o calibre aumentado
e a presena de refluxo so os mais utilizados.

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Encaminhamento
O local principal de acompanhamento de paciente com insuficincia venosa o clnico geral,
principalmente os casos com lcera, que necessitam cuidados dirios de enfermagem. Os
casos de suspeita de trombose venosa e as varizes calibrosas e tortuosas precisam ser
encaminhados para um servio de angiologia ou cirurgia vascular.

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Bibliografia
Maffei FH, Magaldi C, Pinho SZ, Lastoria S, Pinho W, Yoshida WB, Rollo HA. Varicose veins
and chronic venous insufficiency in Brazil: prevalence among 1755 inhabitants of a country
town. Int J Epidemiol 1986;15:210-7.

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Diagnstico
A comparao dos diagnsticos em idosos realizados na emergncia com aqueles realizados
na prtica clnica ambulatorial de idosos mostra diferenas significativas na natureza das
condies mais freqentes, prevalecendo na emergncia diagnsticos infecciosos, de origem
respiratria, eventos agudos cardiovasculares, e trauma com suas decorrncias, enquanto
que em consultrio, o diagnstico mais comum o de hipertenso arterial sistmica.
Algumas situaes especiais indicam ao clnico um cuidado especial, como:
(1) desnutrio ou inadequao nutricional - so reconhecidas por sinais objetivos e/ou
indiretos de histria e exame fsico (estado da dentio, presena ou no de prtese, peso,
massa muscular aparente, alteraes da pele, presena ou no de diarria crnica, histrico
alimentar e social e outros). um importante diagnstico no idoso, com implicaes
prognsticas e em decises teraputicas;
(2) aspirao em vias areas - diagnstico particularmente importante em idosos
cronicamente debilitados. Alguns fatores predisponentes foram relacionados : doenas
neurolgicas que alteram o reflexo de deglutio; acidente vascular cerebral; dificuldades de
deglutio de diversas etiologias; uso de sedativos e hipnticos. O resultado da aspirao de
contedo gstrico ou corpo estranho para vias areas so bronquites e/ou pneumonias
qumicas ou infecciosas secundrias, e obstruo total ou parcial ao fluxo areo. A tosse
crnica, bronquite crnica ou pneumonias de repetio podem ser sugestivos de aspirao
crnica e recorrente de vias areas;
(3) quedas - alm de cuidar de suas conseqncias, de igual importncia procurar suas
provveis etiologias para o acompanhamento posterior e preveno de novas quedas. Um
tero dos indivduos que caram lembram-se da causa, todas acidentais; porm, para outro
tero as quedas so inexplicadas. Nesses, com queda de causa inexplicada e cognio
normal, h associao com o uso de medicamentos, anormalidades da marcha e
hipersensibilidade do seio carotdeo;
(4) Traumas e fraturas - estudos de politraumas em idosos mostram que medidas
agressivas na emergncia so justificadas (78% foram capazes de voltar a seus afazeres
habituais) e que o tratamento da dor em idosos com fraturas de ossos longos inadequado
em relao ao do jovem. A maior prevalncia das causas de politrauma no idoso foi de
acidentes de autos (57%), seguida por quedas em domiclio (30%);
(5) Maus tratos - sinais e sintomas de abuso ou negligncia a idosos podem imitar os de
muitas condies crnicas comuns do idoso, sendo necessria uma avaliao completa com
histrias separadamente obtidas do paciente e da parte suspeita, e avaliao clnica que
enfatize aspectos funcionais, cognitivos e especficos ao exame fsico. A avaliao deve ser
multiprofissional e o idoso em perigo imediato deve ser removido de seu ambiente. Em
casos mais severos, devem ser instaladas intervenes objetivando a diminuio de fatores
estressores ao cuidador e melhora do relacionamento entre o idoso e seu cuidador e/ou
familiar;
(6) Abuso de lcool - quase 10% dos atendimentos em emergncia so motivados por
ingesto alcolica; porm, os mdicos somente acertam o diagnstico em um quinto das
vezes. Idosos que procuram o atendimento de emergncia por problemas gastrintestinais
devem ser questionados quanto ingesto de bebidas alcolicas;
(7) Ttano - idosos vacinados so menos protegidos da doena em comparao aos jovens
(50% dos idosos vacinados no atingem ttulos adequados de anticorpos protetores).
A avaliao do idoso, mais do que em qualquer outra faixa etria, depende de uma viso
global e multiprofissional desde o primeiro atendimento, com ateno a certos cuidados e
peculiaridades dessa populao, enaltecendo aspectos da histria e exame fsico e
minimizando agresses diagnsticas e teraputicas desnecessrias. O atendimento ao idoso
sempre necessita de um acompanhamento posterior, que poder ser realizado em nvel
ambulatorial, institucional ou domiciliar, por equipes preferencialmente multiprofissionais,
com nfase sempre na manuteno ou recuperao das capacidades funcionais
comprometidas.
O aumento proporcional da populao idosa em nvel mundial e nacional requer, mais do
que recursos, uma conscientizao dos profissionais de sade no atendimento diferencial a
essa populao que comprovadamente merece a demanda de todos e quaisquer recursos
diagnsticos e teraputicos.

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Bibliografia
Carvalho Filho ET, Papalo Netto M. Geriatria: Fundamentos, Clnica e Teraputica. So
Paulo, Atheneu , 1994.
Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (SP). O Idoso na Grande So Paulo. So
Paulo: SEADE. Coleo Realidade Paulista, 1990.
Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra. La Salud de las Personas de Edad, 1989. 1995.

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Diagnstico
Segundo a Classificao Internacional das Doenas (10 edio), necessria a observao
dos seguintes critrios diagnsticos obrigatrios para a caracterizao da demncia na
doena de Alzheimer: (1) ocorrncia de demncia; (2) nenhuma outra causa orgnica
(diagnosticvel) de demncia. Do suporte ao diagnstico: (1) comprometimento de funes
corticais superiores; (2) diminuio da motivao; (3) atrofia cortical progressiva; (4)
parkinsonismo, logoclonia e convulses.
A doena pode ser dividida em tipo 1, com incio aps os 65 anos de idade e, ao menos uma
das seguintes caractersticas: (1) incio gradual e progresso lenta e (2) predomnio do
comprometimento de memria sobre outras funes cognitivas. E tambm o tipo 2, com
incio anterior idade de 65 anos e, ao menos uma das seguintes caractersticas: (1)
instalao e progresso rpidas; (2) envolvimento tmporo-parietal e/ou frontal;
comprometimento de memria, afasia, agrafia, acalculia e apraxia.
Embora a confirmao do diagnstico s seja possvel por meio de evidncia histopatolgica,
o diagnstico diferencial da doena de Alzheimer deve ser feito com as demncias de outras
etiologias (Quadro 2), sobretudo com a doena cerebrovascular, e tambm com o delirium.
A demncia vascular tem alta prevalncia na populao idosa e caracteriza-se por leses
decorrentes de infartos cerebrais extensos ou repetidos, alm daquelas decorrentes do
acometimento cumulativo dos pequenos vasos perfurantes subcorticais, determinando a
microangiopatia da substncia branca ("leucoaraiose", do ingls leuko-araiosis). Pode haver
associao entre as doenas de Alzheimer e cerebrovascular, sobretudo nas faixas etrias
mais altas (demncia mista).

Quadro 2: Diagnstico diferencial entre Alzheimer e outras causas de demncia.
(A) Demncias com comprometimento estrutural do sistema nervoso central:
1. Demncia a principal
manifestao da doena:
Doenas de Alzheimer e Pick, demncia frontal,

demncia por corpsculos de Lewy,
degenerao corticobasal, doena de
Creutzfeldt-Jakob
2. Demncia pode ser a

principal manifestao
(freqente associao):
Doena de Parkinson, coria de Huntington,

paralisia supranuclear progressiva, degenerao
espinocerebelar, hidrocefalia de presso normal,
esclerose mltipla
3. Demncia pode ocorrer em

associao a:
Doena cerebrovascular, hematoma subdural

crnico, arterites, tumores cerebrais,
neuroinfeces (meningites crnicas,
neurocisticercose, sfilis, sndrome da
imunodeficincia adquirida)
(B) Demncias sem comprometimento demonstrvel do sistema nervoso central:

1. Demncia provocada por
fatores txicos:
Encefalopatia alcolica, intoxicaes por metais

pesados (chumbo, mercrio, alumnio),
monxido de carbono, brometos, barbituratos e
compostos orgnicos
Hipotireoidismo, hipoparatireoidismo,
hepatopatia crnica, doena de Wilson, uremia
2. Demncia associada a
(demncia dialtica), deficincias de vitamina
doenas sistmicas e alteraes B12, cido flico e niacina (pelagra), doena
metablicas:
pulmonar obstrutiva crnica, hipoglicemia de
repetio, encefalopatia ps-anxica, sndrome
paraneoplsica.
(C) Pseudodemncias:
Distrbio cognitivo atribudo a

doenas psiquitricas:
Depresso (pseudodemncia depressiva),

esquizofrenia (hipofrontalidade), sndrome de
Ganser (pseudodemncia histrica), intoxicao
por substncias psicoativas (abuso e
dependncia de depressores do sistema nervoso
central)
Nas formas tpicas da doena de Alzheimer, os exames subsidirios so teis para a

caracterizao do estado clnico geral e das comorbidades, alm de afastar outras causas de
doena cerebral. So exames obrigatrios: hemograma, hemossedimentao, uria e
creatinina, clcio e fsforo, enzimas hepticas, protenas totais e fraes, dosagem de
vitamina B12 e cido flico, hormnios tireoideanos e sorologias (sfilis, SIDA). Sendo a
doena de Alzheimer um diagnstico de excluso, esperam-se resultados normais na quase
totalidade dos exames.
A tomografia computadorizada (desejvel) pode reforar a suspeita clnica da doena de
Alzheimer na presena de atrofia cortical, particularmente dos lobos temporais, na ausncia
de leses ou massas cerebrais significativas. Os estudos volumtricos dos lobos temporais
por ressonncia magntica so teis no acompanhamento evolutivo da atrofia cerebral e
hipocampal. A tomografia por emisso de fton nico (SPECT) pode revelar diminuio do
fluxo sangneo em regies temporoparietais. O exame do lquido cefalorraquidiano est
indicado apenas em algumas situaes especiais, como na suspeita de doenas infecciosas,
vasculite cerebral, hidrocefalia, em pacientes com cncer e nos casos atpicos, de incio
precoce ou de rpida evoluo. O eletrencefalograma tem valor limitado na doena de
Alzheimer, mas pode ser til no diagnstico diferencial com o delirium.

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Tratamento
O tratamento da doena de Alzheimer envolve estratgias farmacolgicas e intervenes
psicossociais para o paciente e seus familiares. Inmeras substncias psicoativas tm sido
propostas para restabelecer ou preservar a cognio do paciente demenciado. Contudo, os
efeitos limitam-se a um retardo na evoluo natural da doena, permitindo apenas uma
melhora temporria do estado funcional do paciente.
Os inibidores da acetilcolinesterase so as drogas hoje licenciadas para o tratamento
especfico da doena de Alzheimer. Tm efeito sintomtico discreto sobre a cognio,
algumas vezes beneficiando tambm as alteraes no-cognitivas da demncia. Contudo,
apresentam efeitos colaterais importantes, resultantes da hiperativao colinrgica
perifrica: (1) gastrintestinais: nuseas, vmitos, diarria, anorexia, dispepsia, dor
abdominal, aumento da secreo cida; (2) cardiovasculares: oscilao da presso arterial,
sncope, arritmia, bradicardia; (3) outros sintomas como tonturas, cefalia, agitao,
insnia, cibras, sudorese, aumento da secreo brnquica.
Os esquemas posolgicos e os cuidados na prescrio dos inibidores da acetilcolinesterase
encontram-se relacionados abaixo:
Quadro 3: Principais medicamentos utilizados na Doena de Alzheimer.
Droga
tacrina
donepezil
Janela
teraputica
40-160mg/dia
5-10mg/dia
rivastigmina 3-12mg/dia
galantamina 12-24mg/dia
Posologia
diria
Precaues
4 tomadas
hepatotoxicidade em 3050%
monitorizao das
transaminases
dose nica
interaes
medicamentosas:
varfarina, quinidina,
digitlicos, cetoconazol,
itraconazol, corticides,
fluoxetina, fluvoxamina,
paroxetina, fenitona,
carbamazepina
2 tomadas
inibio da butirilcolinesterase
efeitos colaterais perifricos;
interao com fluoxetina,
haloperidol e tioridazina
2 tomadas
interaes medicamentosas
com cetoconazol, itraconazol,
eritromicina, quinidina,
cimetidina, fluoxetina,
paroxetina, fenitona,
carbamazepina, barbitricos
Os antioxidantes, em particular a vitamina E (2000 U.I./dia), a terapia de reposio

estrognica e os antiinflamatrios no-hormonais podem exercer efeito protetor, embora os
ltimos no devam ser prescritos sem que haja uma justificativa pertinente (por exemplo,
nas doenas reumticas), pelo risco de induzir complicaes gastrintestinais e renais.
Agentes botnicos (ginkgo-biloba), melatonina, vasodilatadores, bloqueadores de canais de
clcio e nootrpicos, embora largamente prescritos na prtica clnica, no tm sua eficcia
demonstrada por mtodos cientficos. Devem, portanto, ser evitados, para evitar a
polifarmcia e os gastos desnecessrios com o tratamento.
O tratamento das perturbaes comportamentais e psquicas essencial no manejo clnico
da doena. As manifestaes psicticas (delrios, alucinaes) devem ser abordadas com
neurolpticos tpicos ou atpicos, sempre com baixas dosagens e reavaliaes peridicas.
Recomenda-se o uso da risperidona (1-2mg/dia) ou olanzapina (5-10mg/dia), podendo-se
recorrer aos neurolpticos tpicos na impossibilidade da obteno dos primeiros (haloperidol
1-2mg/dia, trifluperazina 2-5mg/dia). As fenotiazinas com ao anticolinrgica pronunciada
devem ser evitadas. Os inibidores seletivos de recaptao da serotonina (citalopram 2030mg/dia ou sertralina 50-100mg/dia) so as drogas de escolha para o tratamento da
depresso. Na presena de agitao ou distrbios de sono graves, antidepressivos sedativos
como a trazodona (50-100mg/dia) ou a mirtazapina (15-45mg/dia) podem ser utilizados. Os

hipnticos zolpidem e zopiclone so mais seguros que os benzodiazepnicos convencionais.
Estes devem ser usados com extrema cautela e por perodos reduzidos, pelos efeitos
deletrios sobre a cognio e pela dificuldade de descontinuao aps o uso prolongado.

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Encaminhamento
Pacientes com demncia necessitaro de cuidados da equipe de sade da famlia e de
ambulatrios de sade mental. O mdico clnico geral dever sempre suspeitar de casos de
demncia, encaminhando-os para consulta especializada. No entanto, o cuidado maior
sempre caber ao clnico geral.

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Bibliografia
Almeida A.F.C., Laks J., Rozenthal M., Caldas G.A., Marinho V.M., Engelhardt E. Agitao no
idoso. Aspectos neuropsiquitricos. Rev Bras Neurol, 1997, 33(6):277-284.
Forlenza O.V., Almeida O.P. Depresso e Demncia no Idoso: Tratamento Psicolgico e
Farmacolgico. So Paulo: Lemos Editorial e Grficos Ltda, 1997.
Forlenza O.V., Caramelli P. Farmacologia dos inibidores da acetilcolinesterase e interaes
medicamentosas com drogas psiquitricas. Rev Bras Neurol, 1999, 35(6):173-181.
Forlenza O.V. e Caramelli P. Neuropsiquiatria Geritrica. Rio de Janeiro: Atheneu, 2000.
Herrera Jr. E., Caramelli P., Nitrini R. Estudo epidemiolgico populacional de demncia na
cidade de Catanduva, Estado de So Paulo, Brasil. Rev Psiquiatr Cln, 1998, 25: 70-73.

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Diagnstico
Na maioria dos casos, a queixa no espontnea, mas seguida ao questionamento do
mdico. necessrio conhecer o grau de incontinncia fecal, se parcial ou total, bem como o
grau de comprometimento da qualidade de vida do indivduo (perguntar sobre a necessidade
de utilizar fralda ou tampo ou se o paciente se priva da realizao de viagens ou mesmo
sair de casa para passeios ou refeies). Deve-se perguntar sobre operaes anais e
abdominais, passado obsttrico de mulheres, a qualidade de assistncia ao parto e histria
pessoal de constipao deve ser investigada. Deve-se perguntar tambm sobre consistncia
das fezes, freqncia diria de evacuao, percepo da vontade de evacuao, sintomas
como dor e sangramento, bem como sensao de evacuao incompleta; estes so
conhecimentos que auxiliam sobremaneira no diagnstico da causa da incontinncia fecal.
A inspeo anal esttica valiosa avaliao da incontinncia fecal, pois, alm de identificar
a presena de fezes ou vestes sujas, pode identificar cicatriz perineal ou anorretal ou ainda
um defeito anal visvel que possam ser indicativos da ocorrncia de leso esfinctrica prvia
de natureza cirrgica, traumtica ou obsttrica. Afeces anorretais associadas, tais como
fstulas ou hemorridas, podem produzir sintomas similares aos da incontinncia fecal, tais
como a eliminao fecal de muco. A procidncia do reto diagnosticada inspeo do nus,
que deve ser realizada pelo examinador com o paciente agachado com flexo do quadril e
dos joelhos. Prolapso genital, cistocele e retocele, cujo diagnstico fornece idia sobre o
grau de fraqueza/denervao do assoalho plvico, tambm so identificados inspeo do
perneo.
A inspeo dinmica (realizada durante a solicitao de manobra de esforo evacuatrio ao

paciente) com a retrao manual das ndegas pelas mos do examinador tambm pode
ajudar na inferncia sobre a funo esfinctrica. Durante essa manobra, a identificao de
nus entreaberto geralmente indicativa de significativo dano esfinctrico ou neuropatia
grave.
O toque digital em repouso e durante a realizao de esforo de segurar fezes pelo paciente
permite valiosa avaliao da funo esfinctrica. O toque digital associado a
retossigmoidoscopia, esta ltima de realizao obrigatria pelo especialista, permite
afastar a presena de afeces que se manifestam por aumento do nmero de evacuaes,
imitando tenesmo e urgncia evacuatria, tais como o cncer do reto, fecaloma e doena
inflamatria intestinal.
A avaliao fisiolgica especializada necessria comprovao das hipteses sobre a
etiologia da incontinncia fecal, delineao da adequada conduta teraputica e tambm
objetivando conhecer o prognstico. Trata-se de arsenal diagnstico ainda restrito aos
ambulatrios de especialidade dos centros mdicos tercirios. Sua realizao ajuda
sobremaneira no adequado manejo de pacientes com incontinncia fecal. No entanto, a
impossibilidade de realiz-los no deve constituir empecilho assistncia dos pacientes com
incontinncia fecal.

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Tratamento
Feito o diagnstico da causa principal da incontinncia fecal, vrias opes teraputicas
esto disponveis, a saber: o tratamento clnico, o tratamento no-cirrgico por biofeedback
(espcie de fisioterapia anal que objetiva aumentar a sensibilidade do reto ao contedo fecal
e melhorar a fora de contrao dos esfncteres anais) e o tratamento cirrgico
propriamente dito.
Na medida em que o tratamento cirrgico da incontinncia fecal est reservado aos
pacientes com evidente rotura esfinctrica e incontinncia fecal grave, significativa parcela
dos pacientes com incontinncia fecal experimenta melhora sintomtica com modificao
diettica, agentes constipantes e exerccios plvicos. O tratamento clnico no traz a cura da
incontinncia fecal, leva a alvio sintomtico. Em adio orientao diettica (evitar
refeies volumosas, ricas em gordura ou excessivamente ricas em fibras), o tratamento
farmacolgico deve incluir o uso de antiperistlticos como a loperamida (1 a 2 mg trs a
quatro vezes ao dia).
Deve-se sempre afastar a ocorrncia de impactao fecal e diarria paradoxal como causa
de incontinncia fecal. Nesses casos, a eliminao do contedo fecal impactado por enemas
evacuatrios e a correo do hbito intestinal pela adoo de dieta rica em fibras deve
prevenir a ocorrncia de novos episdios.
A realizao de exerccios de contrao voluntria da musculatura anal em uma ou mais
sesses objetiva a hipertrofia do esfncter externo do nus e da musculatura do assoalho
plvico. Esses exerccios devem ser encorajados e a melhora dos episdios de perda fecal
freqentemente verificada.
O emprego de enemas evacuatrios ou lavagens intestinais paliativo, porm pode ser
orientado pacientes que possam utiliz-los em situaes onde o risco de perda fecal est
aumentado, como, por exemplo, em viagens ou eventos sociais.
O tratamento por biofeedback objetiva incrementar a percepo da distenso retal e
otimizar a capacidade de contrao dos esfncteres anais em resposta a essa distenso, bem
como em reposta vontade do indivduo. Trata-se de uma espcie de "fisioterapia anal"
onde o mdico, com o emprego de equipamento de eletromanometria e com o doente
monitorizado (cateter do equipamento posicionado no interior do reto e dos esfncteres
anais), mostra, na curva de um grfico desenhado em fita de polgrafo ou projetado na tela
de computador, o incremento na funo esfinctrica produzido pela contrao anal. Da
mesma forma, proporciona coordenao entre a distenso de um balo no reto (que simula
a presena de contedo fecal) e a resposta consciente de contrao anal confirmada pela
impresso visual. So geralmente empregadas algumas sesses semanais e a principal
desvantagem do mtodo a necessidade de o paciente contar com algum grau de
cooperao e cognio. Bons resultados, na ordem de at 80% de resposta, podem ser
observados e o mtodo pode ser empregado isoladamente, antes do tratamento cirrgico ou
na eventualidade de insucesso deste.
Existem vrias tcnicas cirrgicas empregadas na correo da incontinncia fecal. Ainda que
a minoria dos pacientes com incontinncia fecal tenha indicao de tratamento cirrgico, as
cirurgias, quando bem indicadas, resultam em significativa melhora da continncia anal. Os
melhores resultados esto associados correo de defeitos esfinctricos especficos de
etiologia traumtica obsttrica ou ps-cirrgica e bem delineados investigao clnica e
fisiolgica.

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Encaminhamento
Em nosso meio, os instrumentos necessrios e os centros destinados adequada
investigao da incontinncia ainda so escassos, ocasionando a excluso de parcela da
populao aos benefcios de exames e tratamentos especficos. Porm, o dedicado
acompanhamento clnico e psicolgico em alguns casos, intervenes farmacolgicas e uso
racional dos enemas evacuatrios podem melhorar a qualidade de vida desses pacientes de
forma significativa.

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Bibliografia
Teixeira MG, Habr-Gama A. Incontinncia Fecal. In: PInotti HW. Tratado de Clnica
Cirrgica do Aparelho Digestivo, So Paulo, Atheneu, 1994; p. 1135.
Oliveira L, Wexner S, Gonzlez A. Tratamento cirrgico da incontinncia fecal. Reviso das
principais tcnicas. Rev bras Colo-Proct, 1996; 16: 8.

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Diagnstico
Importantes aspectos a serem definidos na histria so: a durao e as caractersticas da
incontinncia urinria (esforo, urgncia, gotejamento); o sintoma mais intenso e o uso de
forros, fraldas ou absorventes, inclusive procurando quantificar as perdas, bem como o
padro de ingesta hdrica; o padro miccional (jato urinrio, hesitao); antecedentes de
cirurgias genitais, histria de diabetes, uso de diurticos, alteraes cognitivas, alteraes
de funo sexual e intestinal, radioterapia plvica e traumatismo externo.
O exame fsico deve incluir:
(1) exame geral para identificar condies como edema, distrbios neurolgicos evidentes e
alteraes da cognio;
(2) exame abdominal, avaliando a presena de massas, distenso vesical, dor e cicatrizes de
cirurgias ou traumas prvios;
(3) exame retal, avaliando-se sensibilidade perineal, tnus esfincteriano, tumor retal ou
impactao fecal (no homem deve ser includa avaliao prosttica);
(4) exame genital, no homem dando-se importncia a afeces dermatolgicas e de meato
uretral e na mulher condies cutneas, atrofia mucosa, prolapsos e massas plvicas;
(5) avaliao da regio sacral, procurando-se identificar anormalidades sugestivas de
disrafismos (assimetria de prega gltea, tufos capilares e, hemangiomas) principalmente em
crianas.
Em todos os pacientes deve-se procurar reproduzir a queixa de incontinncia com manobras
provocativas como tosse, riso ou esforo abdominal. Alm disso, avalia-se as condies das
roupas ntimas e o uso de forros.

O exame de urina I deve ser realizado em todos os pacientes, dando-se importncia
hematria (infeco, cncer ou litase), glicosria (diabetes), piria/bacteriria (infeco) e
proteinria (nefropatia). Exames de sangue como uria, creatinina e glicemia podem ser
teis na avaliao bsica de pacientes com diagnstico ou suspeita de diabetes, obstruo
urinria ou insuficincia renal.
Aps a avaliao bsica e estabelecimento de um diagnstico presuntivo para a IU, pode-se
introduzir medidas teraputicas iniciais, a no ser que existam indicaes para investigao
adicional. Estas incluem:
(1) diagnstico incerto e/ou incapacidade de estabelecer um plano teraputico baseado na
investigao inicial;
(2) falta de correlao entre sintomas e achados clnicos;
(3) falha teraputica;
(4) indicaes cirrgicas, particularmente se j submetidos a outros procedimentos sem
sucesso;
(5) hematria sem infeco;
(6) outras condies como incontinncia urinria associada a infeco urinria de repetio,
dificuldade persistente de esvaziamento vesical, cirurgia antiincontinncia prvia ou cirurgia
plvica radical, prolapso genital grave, ndulo ou assimetria prosttica, esclerose mltipla,
trauma raquimedular.
A avaliao adicional objetiva a(s) causa(s) especfica(s) da incontinncia urinria,
permitindo diferenciar alteraes que cursam com sintomas similares, como hipermobilidade
uretral e deficincia esfincteriana. Alm disso, pode detectar leses funcionais, neurolgicas
ou anatmicas que afetem o trato urinrio. Permite ainda identificar fatores de risco para a
evoluo do paciente, bem como definir tratamento adequado. Entre os testes que podem
ser realizados, destacam-se o exame urodinmico, uretrocistoscopia e radiografias do trato
urinrio. Esses exames so geralmente realizados e interpretados por mdicos
especializados na avaliao e tratamento de pacientes com disfuno miccional.

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Tratamento
Pacientes que no necessitem investigao adicional podem ser tratados com medidas noinvasivas ao nvel primrio de atendimento como nas incontinncias com bom esvaziamento
vesical e sem comorbidades; e na urge-incontinncia ou incontinncia mista com bom
eszaviamento vesical e tambm sem comorbidades. As opes iniciais para este tratamento
esto descritas na tabela 2.
Tabela 2. opes iniciais de tratamento de IU
Tipo de IU
Urge-incontinncia
Opes teraputicas
Tcnicas comportamentais:
Treinamento vesical
Reabilitao plvica
Restrio hdrica
Tratamento farmacolgico:
Anticolinrgicos
IUE
Tcnicas comportamentais:
Treinamento vesical
Reabilitao plvica
Restrio hdrica
Tratamento farmacolgico:
Alfa adrenrgicos
Estrgenos
Mista
Combinao das alternativas acima

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Encaminhamento
Casos que requerem tratamento cirrgico ou investigao mais detalhada adicional devem
preferencialmente ser encaminhados para centros especializados.

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Bibliografia
I Encontro Nacional sobre Hiperplasia Prosttica Benigna. Sociedade Brasileira de Urologia.
1996. Campos do Jordo, SP, BG Cultural.
Fantl, J. A., Newman, D. K., Colling J., DeLancey, J. O., and et al. Urinary incontinence in
adults: Acute and chronic management. Clinical Practice Guideline 2. 1996. Rockville,MD: U.
S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care
Policy and Research.
Hampel, C., Wienhold, D., Benken, N., Eggersmann, C., and Throff, J.W.: Prevalence and
natural history of female incontinence. Eur. Urol., 32 Suppl 2: 3, 1997.
Payne, C.K. Epidemiology, pathophysiology, and evaluation of urinary incontinence and
overactive bladder. [Review] [38 refs]. Urology, 51: 3, 1998.
Wein, A.J. and Rovner, E.S.: The overactive bladder: an overview for primary care health
providers. Int. J. Fertil. Womens. Med., 44: 56, 1999.

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Diagnstico
Doena de Parkinson
O diagnstico das sndromes parkinsonianas clnico clssico e, no oferece dificuldades.
Porm, em fases iniciais ou em fases mais avanadas, o quadro pode se apresentar de
forma fragmentada, dificultando o reconhecimento. A mesma dificuldade associa-se ao
quadros clnicos causados por acometimentos como o uso de drogas neurolpticas, como o
haloperidol e a clorpromazina, pelas benzamidas, como a metoclopramida e bloqueadores de
canal de clcio, como a flunarizina. Doenas como encefalites, tumores e doena
cerebrovascular e o traumatismo craniano tambm podem conduzir a quadro clnico da
doena de Parkinson.
O diagnstico diferencial pode ser feito com doenas que cursam com alterao da marcha,
como a hidrocefalia de presso normal e os quadros neurolgicos resultantes de acidentes
vasculares cerebrais mltiplos. Deve ser lembrado ainda que, em situaes em que o quadro
rgido-acintico unilateral, deve-se fazer o diferencial com o acidente vascular cerebral
com comprometimento piramidal. A ausncia de outras anormalidades, presentes na
sndrome piramidal, tais como hipertonia elstica, hiper-reflexia, sinal de Babinski e abolio
do reflexo abdominal, permitem a diferenciao. Na sndrome parkinsoniana que se
expressa apenas por tremor, o diagnstico diferencial deve ser feito em relao ao tremor
fisiolgico exarcebado, tremor essencial, e tremor cerebelar. O tremor parkinsoniano a
primeira manifestao da doena de Parkinson em 80% dos casos.
Na maior parte dos casos, a etiologia de uma sndrome parkinsoniana pode ser identificada
por dados de anamnese e exame neurolgico, mas, eventualmente, podem ser necessrios
exames complementares, como tomografia de crnio e exame do lquido cefalorraquidiano.
Entretanto, na maior parte dos centros, nem a tomografia de crnio nem a ressonncia
magntica estaro disponveis. Portanto, em caso de no-melhora com o tratamento
indicado, esses pacientes podero ser encaminhados a um especialista.

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Tratamento
Tremores
A resposta farmacolgica, por vezes, pode ser o elemento decisivo na diferenciao entre os
diferentes tipos de tremor.O tremor essencial responde muito bem ao do lcool, dado
freqentemente relatado pelos pacientes, e aos beta bloqueadores adrenrgicos (assim
como o tremor fisiolgico exacerbado), principalmente o propranolol. A dose recomendada
varia de 40 a 240 mg por dia. O tremor parkinsoniano responde ao uso de levodopa e,
principalmente de anticolinrgicos. O tremor cerebelar o menos sensvel ao de agentes
farmacolgicos e, at o presente, nenhuma das drogas utilizadas no seu tratamento revelou
resultados consistentes.
Doena de Parkinson
O tratamento da doena de Parkinson pode ser dividido em duas categorias: sintomtico e
neuroprotetor. As principais drogas utilizadas na teraputica da doena de Parkinson so a
levodopa, a selegilina, tolcapone, entacapone, os agonistas dopaminrgicos, os
anticolinrgicos e a amantadina.
A introduo da levodopa foi um avano do parkinsonismo, provocando sensvel melhora na
qualidade de vida aos doentes. No entanto, a dissipao perifrica da levodopa provoca
naseas, vmitos, diminuio do apetite, hipotenso postural e arritmia cardaca
decorrentes da formao de dopamina e aumenta a dose teraputica necessria para 3-4g

por dia. O emprego de inibidores perifricos da dopa-descarboxilase (carbidopa e
benzerazida) permite o controle da maioria desses efeitos colaterais e a reduo da dose
para aproximadamente 1g por dia. O uso isolado da levodopa est abandonado e as
preparaes empregadas so as que contm a associao de levodopa benzerazida ou
carbidopa. As doses utilizadas variam de acordo com a gravidade do quadro clnico,
oscilando entre 250 a 1.500mg, em doses fracionadas, administradas em intervalos de
quatro horas, aps as refeies, com a finalidade de melhorar a tolerncia. Embora a
levodopa ainda permanea como recurso de primeira linha, a longo prazo surgem limitaes
ao seu emprego, representadas por perda da eficcia, flutuaes do desempenho motor e
alteraes mentais. A levodopaterapia a longo prazo acentua essas oscilaes e determina o
aparecimento de outras, mais graves e que limitam o uso da droga. Estima-se que dois a
cinco anos aps o incio do tratamento com levodopa, 50% dos pacientes desenvolvem
flutuaes do desempenho motor, relacionadas droga.
Os agonistas dopaminrgicos so medicamentos que estimulam os receptores
dopaminrgicos, como os derivados do ergot (bromocriptina, lisuride e pergolide), o
pramipexol, o ropinirol e a cabergolina. A apomorfina, embora seja o mais antigo dos
agonistas dopaminrgicos, tem utilizao restrita ao uso por via subcutnea. A cabergolina
um derivado ergolneo com afinidade para receptor tipo D2. A peculiaridade de seu efeito
farmacolgico est na meia-vida longa (65 h) permitindo que seja administrada em dose
nica diria. A dose recomendada de 5 a 10 mg por dia. Os seus efeitos colaterais so
semelhantes aos dos demais derivados do ergot.
Os anticolinrgicos tm ao antiparkinsoniana conhecida h mais de um sculo. A
variedade grande. Os mais utilizados so o biperideno e o trihexifenidil. As doses
empregadas variam de 2 a 20mg dirios, divididas em duas a quatro vezes. Os efeitos
colaterais perifricos conseqentes ao uso de anticolinrgicos so bastantes conhecidos,
sendo os mais comuns sialosquiese, constipao intestinal, dificuldade visual devido
midrase e ao dficit de acomodao visual, e reteno urinria. De maior gravidade, porm,
so quadro confusional e alucinaes, mais frequentemente observados em pacientes idosos
e demenciados, nos quais a droga deve ser utilizada com cautela.
A atividade antiparkinsoniana da amantadina (um agente antiviral) menor do que a da
levodopa. As doses utilizadas variam entre 100 a 300mg por dia, fracionadas em duas a trs
tomadas. Os efeitos colaterais mais comuns so os decorrentes da ao anticolinrgica e,
portanto, semelhantes aos dos anticolinrgicos, alm de livedo reticularis e edema dos
membros inferiores. A amantadina perde sua atividade antiparkinsoniana aps seis meses a
um ano de uso, porm um bom coadjuvante no tratamento do parkinsonismo.
A selegilina tem sido largamente empregada como a nica opo teraputica disponvel
potencialmente capaz de retardar o progresso da do parkinsonismo.
O esquema teraputico deve ser individualizado de acordo com as condies peculiares de
cada paciente. Os principais fatores que determinaro a escolha das drogas a serem
utilizadas so: idade, grau de parkinsonismo, condies mentais e tipo de atividade do
paciente. A postergao da introduo da levodopa vlida para pacientes mais jovens, com
quadro de parkinsonismo mais leve. Para pacientes acima de 70 anos, a perspectiva de

durao da molstia e os frequentes efeitos colaterais dos medicamentos de ao
anticolinrgica e a baixa tolerncia aos agonistas dopaminrgicos colocam a levodopa como
primeira opo de tratamento.

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Encaminhamento
Pacientes com tremores podem ser acompanhados em unidade bsica de sade. Os
portadores de parkinsonismo podero ser acompanhados nessas unidades desde que haja
com freqncia interconsulta com ambulatrio especializado.

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Bibliografia
Barbosa ER. Agonistas Dopaminrgicos. In Andrade LAF et al. Doena de Parkinson:
Estratgias Atuais de Tratamento. So Paulo, Lemos, 1999, pp 57-66.
Barbosa ER, Limongi, JCP, Cummings JL. Parkinson's Disease. Psychiatr Clin North Am
20:769-790, 1997.

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Tratamento
Exerccios: projetos de exerccios com durao de 10 semanas a 9 meses mostraram que
(1) h um reduo em 10% da probabilidade de queda entres os que se exercitam em
comparao com sedentrios; (2) o treinamento especfico para equilbrio motivou uma
reduo de 25% de quedas; (3) aulas de Tai Chi Chuan (um exerccio de equilbrio),
reduzem o risco de cair em 37%.
Avaliao domiciliar e vigilncia ambiental: a visita aos idosos em sua prpria casa e a
avaliao da segurana do ambiente domstico, seguidas por uma srie de intervenes,
tais como modificaes necessrias no ambiente, reviso peridica da segurana,
recomendaes de exerccios e referncia a cuidados especializados tm mostrado uma
reduo de um tero nas quedas, desde que seja um processo de vigilncia.
Intervenes para reduzir leses: algumas intervenes podem reduzir o risco de uma
leso grave ps-queda, prevenindo a osteoporose. Suplementos orais de vitamina D e clcio
para mulheres saudveis na ps-menopausa, podem reduzir o risco de fraturas naquelas
que caem. Outras medidas de reduo ou preveno de osteoporose precisam ser
analisadas para estabelecer-se a eficcia de prevenir fraturas: terapia de reposio
hormonal, bifosfonatos, luz solar, caminhadas e consumo aumentado de produtos lcteos.
Intervenes que atenuam a fora do impacto, como o uso de almofadas externas
protetoras de quadril (acolchoamentos autocolantes na pele ou em roupas de baixo) ou de
colchonetes no cho, podem diminuir o risco de fratura de quadril, caso caiam. Um dos
problemas das almofadas autocolantes o de aceitabilidade. Um estudo feito na Dinamarca,

para investigar o efeito dos protetores externos de quadril sobre a preveno de fraturas de
idosos residentes em casas de repouso, mostrou que o risco de fratura de quadril no grupo
que usou a almofada foi reduzido em 53%, comparativamente com os controles. As pessoas
do grupo de interveno que sofreram uma fratura, no estavam usando o protetor no
momento da queda.
Estratgia de reduo de mltiplos fatores de risco
Sabe-se que o risco de cair aumenta linearmente com o nmero de fatores de risco. Caso se
consiga eliminar um fator de risco, a probabilidade de cair tambm se reduz. Isto muito
importante para os idosos que, em geral, possuem mltiplos fatores de risco para quedas,
alguns no-modificveis. Estratgias podem ser elaboradas, para modificar ou eliminar
aqueles fatores passveis de atuao, conseguindo-se, com isso, diminuio significativa nas
quedas. Ao mesmo tempo, pode-se adotar intervenes que atuem sobre mltiplos fatores,
como reviso de medicaes, recomendaes de comportamentos seguros, programas de
exerccios vrios, melhoria da segurana ambiental.
Cair, portanto, tem de ser reconhecido como um problema extremamente srio para os
servios de sade, para a sociedade e, principalmente, para o bem-estar das pessoas que
caem. Para que as estratgias preventivas de quedas em idosos tenham sucesso,
necessrio identificar populaes com risco aumentado, instituir intervenes padronizadas
para mltiplos fatores de risco e moldar tais intervenes a cada indivduo ou situao
particular. As intervenes devero ajudar os usurios idosos dos servios de sade e seus
cuidadores a compreender a forma de reduzir a probabilidade de queda, como por exemplo:
(1) melhorando sua habilidade de enfrentar desafios ao equilbrio; (2) melhorando a
segurana de seu meio ambiente e (3) melhorando a autoconfiana e a confiana de seus
familiares, para que ele possa continuar ativo e independente em seu prprio meio, para
realizar o que deseja.
H evidncias para sugerir que exerccios, tais como treinamento de equilbrio (Tai Chi), so
efetivos em reduzir o risco de quedas em idosos. Melhorar a aptido fsica e impedir a
inatividade e a imobilidade, tambm contribuem. Vigilncia domiciliar peridica e sistemtica
para avaliar e, caso apropriado, modificar os riscos ambientais, pode ser efetiva em reduzir
quedas. Identificar quaisquer conseqncias psicolgicas de uma queda, como o medo de
cair, que possam levar a uma auto-restrio de atividades e, secundariamente, a desuso,
imobilidade, atrofia muscular e novas quedas. Modificar os comportamentos de risco, de
forma a garantir movimentos e transferncias seguros, sem restringir a possibilidade de
uma vida ativa. Instituir estratgias, enfim, que previnam uma leso sria, de maneira que,
mesmo ocorrendo uma queda, esta no resulte em graves conseqncias

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Bibliografia
Carvalhaes N, Rossi E, Paschoal SMP, Perracini N, Perracini M, Rodrigues R. Quedas.
Consensos de Gerontologia. 1 Congresso Paulista de Geriatria e Gerontologia - GERP'98,
So Paulo, 24 a 27/06/1998, p.5-18.

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Diagnstico
Hemorragia uterina
Perguntar sobre o incio do sangramento genital, durao, intensidade, o nmero de
absorventes que usa por dia, caractersticas do sangue (se claro ou escuro, ftido ou no),
uso de algum medicamento hormonal ou no, antecedentes clnicos e familiares de
hemopatias. Observar sinais de anemia, medida da presso arterial e pulso, presena de
sangue na regio genital.
Caso a paciente seja virgem, o exame especular no deve ser realizado. Nas demais
pacientes, o exame especular indicado para avaliar a origem do sangramento, aspecto da
vagina e do colo uterino, quantidade de sangue que se exterioriza atravs do orifcio uterino
e o odor do sangue.
O exame de toque vaginal importante para avaliar o tamanho do tero, a consistncia e
permeabilidade do orifcio uterino, regies anexiais e fundo de saco posterior e anterior.
Em casos de suspeita de cncer uterino, deve-se realizar o toque retal para avaliar se os
paramtrios esto livres ou infiltrados.
A ultra-sonografia plvica e transvaginal obrigatria para diferenciar a hemorragia
disfuncional das hemorragias causadas por tumores ou estados gravdicos). Histeroscopia e
bipsia de endomtrio devem ser utilizados em pacientes nas quais houver suspeita de
carcinoma ou plipo endometrial.

Amenorria
Deve-se analisar a idade atual, idade da menarca, antecedentes menstruais, antecedentes
obsttricos e sexuais (para afastar uma gravidez em curso), mtodos anticoncepcionais em
uso, data da ltima menstruao, sintomas associados parada da menstruao, uso de
outras drogas que possam interferir com as gonadotrofinas, doenas atuais ou pregressas,
principalmente endocrinopatias, cirurgias anteriores, casos semelhantes na famlia, idade da
menarca e menopausa materna, quimioterapia ou radioterapia pregressas.
- Exame fsico: iniciar com a medida do peso e da altura, presso arterial e pulso, avaliao
do panculo adiposo, palpao da tireide, mama e do abdmen. No exame da mama deve
ser observado o grau de desenvolvimento mamrio, segundo a classificao de Tanner. A
seguir, observa-se a presena de pelos axilares, pbicos e finalmente o exame da genitlia
externa, dando especial ateno ao hmen, orifcio himenal e ao estrognica sobre a vulva.
Caso a paciente no seja virgem, pode-se praticar o toque vaginal e exame especular. Nas
virgens, o toque vaginal nunca deve ser realizado e o toque retal somente aps o exame de
ultra-sonografia plvica, caso necessrio para maiores esclarecimentos. Alm de ser um
exame doloroso, ele interfere de forma negativa no relacionamento mdico-paciente.

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Tratamento
Hemorragia uterina
O tratamento depender do estado clnico da paciente e se a hemorragia de causa
orgnica ou disfuncional. Casos agudos, com hipovolemia, devem ser encaminhados
unidade de emergncia, bem como as hemorragias agudas sem hipotenso ou relacionadas
gravidez, que devem ser avaliadas por ginecologistas.
O tratamento de manuteno depender da causa da hemorragia. Nos casos em que houver
diminuio ou ausncia de progesterona, administra-se 10 mg de acetato de noretisterona
do 15 ao 25 dia do ciclo. O acetato de medroxiprogesterona, na dosagem de 5 ou 10 mg,
somente deve ser administrado naquelas pacientes que apresentarem ciclos irregulares, mas
de intensidade normal, pois ele no atrofia o endomtrio e no consegue, portanto, reduzir
o fluxo menstrual de modo representativo.
Nos casos em que h deficincia de estrognio, deve-se administrar o estrognio
(valerianato de estradiol ou estrognios conjugados) isoladamente nos primeiros 15 dias e,
a seguir, o estrognio associado com um progestognio (acetato de medroxiprogesterona ou
acetato de noretisterona ou ciproterona).
Alteraes hormonais onde no h ciclicidade
Desde que afastada a possibilidade de cncer do endomtrio, pode ser administrado o
anticoncepcional oral, de preferncia aqueles que contm maiores quantidades de

etinilestradiol, associado ao progestognio ou anticoncepcional oral contnuo (contendo
doses iguais ou superiores a 0,035mg de etinilestradiol).
Nas pacientes com distrbios de coagulao ou doenas crnicas, necessria a interrupo
da menstruao para evitar futuros sangramentos. Pode ser utilizado o acetato de
noretisterona (10mg) diariamente, por vrios meses ou at anos, ou injees trimestrais de
acetato de medroxiprogesterona na dosagem de 150mg. Em casos mais leves pode-se
administrar o acetato de noretisterona (10mg via oral) durante 15 dias, a partir do 10 ou
15 dia do ciclo menstrual. Antiinflamatrios no-hormonais no devem ser utilizados em
pacientes com distrbios de coagulao.
Tratamento das hemorragias uterinas orgnicas (como mioma ou miohiperplasia
endometrial)
O tratamento ideal a histerectomia, mas naquelas pacientes que desejam preservar o
tero pode-se fazer o tratamento de manuteno com acetato de noretisterona por 10 a 15
dias, todos os meses, associado ao antiinflamatrio no-hormonal.
Amenorria
Nos casos associados a malformaes genital e urinria, tumores do Sistema Nervoso
Central, hiperplasia de supra-renal ou outras doenas clnicas, o tratamento dever ser
decidido com uma equipe multidisciplinar. A terapia de reposio hormonal dever ser
introduzida sempre que possvel para evitar as complicaes da ausncia de estrognio.
A amenorria central geralmente est associada a doenas sistmicas, neurolgicas,
sndromes ou, mais freqentemente, desnutrio. Caracteriza-se pelos baixos nveis de
FSH e LH, estrognios e progestognios. Nestes casos, deve-se proceder terapia de
reposio hormonal utilizando o valerianato de estradiol ou estrognios conjugados por 25
dias; e nos ltimos dias, administrar o acetato de medroxiprogesterona na dosagem de 5
mg dirios. Aps 6 meses pode-se interromper o tratamento e repetir as dosagens
hormonais.
A amenorria de causa ovariana caracteriza-se pelos altos nveis de FSH e LH e baixos nveis
de estrognios e progestognios. Nestes casos, a utilizao dos hormnios dever ser feita
de forma cclica por tempo indeterminado. Segundo alguns autores, pode-se interromper o
tratamento entre 40 e 45 anos. Para outros, no h necessidade de interromper o
tratamento caso a paciente esteja sentindo-se bem com a terapia de reposio hormonal e
no apresente qualquer contra-indicao para a manuteno da terapia hormonal. Em
pacientes com alteraes cromossmicas, com caritipo contendo Y, est indicada a
ooforectomia, pois pode haver malignizao da gnada.
Na amenorria canalicular, o tratamento institudo de acordo com o tipo de malformao
em vigncia. Os casos de hmen imperfurado podem ser facilmente resolvidos bastando uma
inciso em forma de "X" no hmen, enquanto outros casos, tais como ausncia de vagina,
necessitam de cirurgias reconstrutivas. Em casos de agenesia vaginal associada agenesia
cervical, a retirada do tero torna-se obrigatria.

Em todos os casos de amenorria canalicular, deve-se proceder, antes da cirurgia, a um
estudo minucioso dos demais rgos, pois freqente a associao de malformaes dos
rgos genitais com malformaes urinrias e esquelticas, particularmente as da pelve.
Como propedutica obrigatria prvia s cirurgias, deve-se proceder a urografias excretoras
para a devida avaliao do aparelho urinrio.
As amenorrias iatrognicas podem ser decorrentes de cirurgias nos ovrios ou no tero,
radioterapia ou quimioterapia ou da administrao de medicamentos que interfiram com os
hormnios sexuais. Nestes casos, deve-se avaliar cada caso isoladamente para verificar se a
teraputica hormonal trar benefcios ou agravar o quadro preexistente. Nos casos de
amenorria medicamentosa, a menstruao dever retornar to logo a droga seja suspensa,
no sendo necessria a terapia de reposio hormonal.

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Encaminhamento
As causas mais freqentes de alteraes menstruais podem e devem ser acompanhados em
unidades bsicas de sade. Hemorragia uterina e amenorria podem ser diagnosticadas pela
anamnese e exame fsico.
Como descritos acima, h vrios momentos em que necessrio o atendimento de
emergncia; porm, recomenda-se que nos casos mais complexos, as pacientes sejam
encaminhadas ao servio de ginecologia para interconsulta, com acompanhamento em
unidade bsica de sade.

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Bibliografia
Bastos A.C. Hemorragia uterina disfuncional in Bastos: Noes de Ginecologia, ed. Atheneu ,
So Paulo, 1982; 78-84.
Emans S.J.; Laufer M.R.; Goldstein D.P. Delayed puberty and menstrual irregularities in
Emans, Laufer, Goldstein: Pediatric and Adolescent Gynecology publishers Lippincott-Raven,
Philadelphia-New York, 1996, 163-262.

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Diagnstico
O diagnstico da sndrome do climatrio baseia-se inicialmente nas manifestaes clnicas
para as quais recomendvel a utilizao de ndices como o de Kupperman, que permite
avaliar numericamente a intensidade dos sintomas (Quadro 1).
Quadro 1. ndice menopausal de Kupperman
ndice de Kupperman total: _________
vasomotores
04
08
12
parestesia
02
04
06
insnia
02
04
06
nervosismo
02
04
06
melancolia
01
02
03
vertigem
01
02
03
Fraqueza
01
02
03
artralgia e mialgia
01
02
03
cefalia
01
02
03
palpitao
01
02
03
formigamento
01
02
03
Deve-se considerar ainda os antecedentes familiares e pessoais que auxiliam na avaliao

dos grupos de risco para menopausa precoce, doenas cardiovasculares, osteoporose e
neoplasias.
O exame fsico geral e ginecolgico fundamental, permitindo avaliar as condies gerais da
mulher, as influncias do hipoestrogenismo nos diferentes setores do organismo, bem como
detectar eventuais processos orgnicos.
importante a realizao de exames para o diagnstico e seguimento destas mulheres,
como hemograma, glicemia, uria, creatinina e anlise de urina, perfil lipdico e, algumas
vezes, densitometria ssea.
As mulheres pertencentes a esta faixa etria costumam apresentar maior incidncia de
neoplasias. Os exames indicados com esta finalidade so colposcopia e colpocitologia
onctica (exames obrigatrios em todas as mulheres durante a menacma e o climatrio);
Ultra-som transvaginal - importante realiz-lo antes do incio da reposio hormonal,
assim como durante o tratamento, pois permite avaliar o endomtrio normal ou que
apresenta processos hiperplsicos). As mulheres em menopausa sem reposio hormonal ou
com reposio hormonal combinada contnua so consideradas como normais com
endomtrio de 5mm ou menos, embora esses valores variem na literatura. Em mulheres
ainda menstruando ou em terapia de reposio hormonal cclica, deve-se realizar o exame
logo aps o perodo menstrual e nesta fase ser mais importante a regularidade da camada
endometrial. Este exame ainda permite avaliar o miomtrio e as caractersticas dos ovrios.
A mamografia deve ser realizada antes do incio da reposio hormonal para afastar o
carcinoma de mama bem como para o diagnstico de leses suspeitas. Durante a reposio
hormonal deve ser repetido periodicamente (uma vez ao ano).

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Tratamento
A mulher no climatrio merece cuidados especiais que vo alm da simples prescrio de
medicamentos. Assim algumas medidas gerais so recomendveis neste perodo etrio.
Recomenda-se evitar ganho de peso, a prtica rotineira de exerccios e o uso judicioso da
reposio hormonal para minorar sintomas.
Existem vrios esquemas de reposio hormonal que deveemo ser individualizados. Os mais
utilizados so:
Progestgenos: os mais empregados no climatrio so os derivados do acetato de
medroxiprogesterona, acetato de ciproterona, acetato de nomegestrol, acetato de
noretindrona e a noretisterona. O uso isolado do progestgeno est indicado em mulheres
com irregularidade menstrual no climatrio na dose de 5 a 10mg/dia, 10dias/ms, at a
instalao da menopausa. Mulheres com contra-indicao aos estrognios podem ser
tratadas apenas com progestgenos (acetato de medroxiprogesterona 50mg IM/ms).
Estrognios: os mais empregados so os naturais e as vias de administrao mais comuns
so: a oral, transdrmica, vaginal e intramuscular. Aqueles administrados por via oral so
metabolizados no fgado. Para se atingir concentraes teraputicas eficazes de estradiol, a
dose de estrognio empregada por via oral deve ser maior que a dose administrada por via
transdrmica. A via transdrmica ou vaginal evita o ciclo enteroeptico e alguns efeitos
colaterais como nuseas e vmitos, reduz a dose de hormnio necessria e no interfere no
angiotensinognio. Por estas razes, a via preferencial para mulheres hipertensas ou com
problemas gstricos. O uso isolado dos estrognios tem sido indicado para mulheres
histerectomizadas, pois a literatura unnime de que o grande benefcio dos progestgenos
est na preveno de fenmenos hiperplsicos do endomtrio.
Na maioria das vezes a reposio hormonal feita com estrognios e progestgenos, nos
esquemas cclico e combinado. Os produtos com estas caractersticas so: estrognios
conjugados + acetato de medroxiprogesterona; valerato de estradiol + acetato de
ciproterona; estradiol + acetato de noretisterona, entre outros.
Esquema cclico: estrognio contnuo e progestgeno 10 a 12 dias/ms. Administra-se o
estrognio continuamente, sem pausa, e o progestgeno 10 a 12 dias/ms a fim de evitar
fenmenos proliferativos endometriais.
Esquema contnuo: nas mulheres na menopausa e no desejosas de menstruar, prescrevese a administrao contnua e diria de estrognio e progestgeno, de forma ininterrupta.
Os efeitos colaterais so mnimos e transitrios, dependendo do tipo e da dosagem do
medicamento. Os principais so: depresso, cefalia, fadiga, irritabilidade, clicas
abdominais e pele oleosa.
Outros hormnios: a tibolona um progestgeno de caractersticas especiais,
apresentando aes estrognicas, progestognicas e andrognicas. Est indicada para uso
na ps-menopausa, uma vez que a maioria das mulheres ps-menopausadas permanece em
amenorria durante seu emprego.
O decanoato de nandrolona esteride anablico com efeitos metablicos inerentes aos
andrognios (ganho de massa muscular e alguma ao masculinizante). Est indicado
quando h debilidade do estado geral e como complemento no tratamento da osteoporose.
Nos dias atuais, a teraputica de reposio hormonal praticamente no tem contraindicaes a no ser nos casos de fenmenos tromboemblicos ou doenas hepticas em
atividade.
O aprimoramento dos hormnios e os diferentes esquemas permitem a utilizao destes
mesmo em mulheres que apresentam alguma patologia, desde que individualizadas e
monitoradas.
Teraputica no-hormonal: est indicada para mulheres que no desejam tomar
hormnios, quando houver contra-indicao ou intolerncia aos mesmos. Este grupo de
drogas til apenas para o alvio de sintomas, pois no corrige o hipoestrogenismo. Os
medicamentos mais utilizados para o alvio dos sintomas so:
ondas de calor: pode-se utilizar a clonidina na dose de 200 a 400mg/dia, via oral; a
veraliprida 100mg/dia, via oral; a cinarizina 50 a 75mg/dia, via oral; e o ciclofenil 200mg/
dia.
osteopenia e osteoporose: os medicamentos mais utilizados so clcio, na dose de
500mg por dia; bisfosfonatos, como os alendronatos nem dose de 10mg ao dia em jejum ou
na dose de 70mg na dose nica semanal; calcitonina, na dose usualmente empregada de

200UI intranasal, em dias alternados.
Todos esses produtos devem ser utilizados por perodo indeterminado at obter os
resultados desejados. Se houver recidiva da perda ssea, os esquemas devem ser
reiniciados.

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Encaminhamento
O atendimento da mulher nesta fase da vida deve ser um dos objetivos centrais do
programa de sade da famlia. O mdico deve estar apto ao atendimento das principais
queixas relacionadas ao climatrio. Casos que apresentem suspeita de cncer de mama, de
colo ou corpo uterino devem ser encaminhados para avaliao cuidadosa.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
Bagnoli, Vr; Fonseca, Am; Sauerbronn, Avd; Ari, Wmy & Halbe, Hw - Como diagnosticar e
tratar: sangramento no climatrio. RBM - Ginecologia e Obstetrcia, 9: 97, 1998.
Bagnoli, Vr; Fonseca, Am; Halbe, Hw; Sauerbronn, Avd & Pinotti, Ja. Como diagnosticar e
tratar a sndrome do climatrio. Rev. Bras. Med., 55(edio especial): 79-86, 1998.
Fonseca, Am; Bagnoli, Vr; Halbe, Hw & Pinotti, Ja - Menopausa. RBM . Ginecologia e
Obstetrcia, 3: 3, 1992.
Fonseca, Am; Bagnoli, Vr; Halbe, Hw & Pinotti, Ja - Esterides anablicos. Gynaecia, 1: 193,
1995.
Fonseca, Am; Sauerbronn, Avd & Bagnoli, Vr - Terapia de reposio hormonal. In: Tratado
de Ginecologia. Ed.Piato,S. Editora Artes Mdicas, 1997. Captulo 60, pg. 509.
Fonseca, Am; Bagnoli, Vr; Junqueira, Paa; Sauerbronn, Avd & Arie, Wmy - Climatrio tratamento alternativo: frmacos, orientao diettica e exerccios. In: Tratado de
Ginecologia da FEBRASGO. Eds. Oliveira,HC & Lemgruber,IC. Revinter, 2000, pgs.720-725.

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Diagnstico|Bibliografia
Bibliografia
Neme B, Obstetrcia Bsica, Sarvier, 2 edio, 2000.
Melo NR de, Filho ASP. Manual de Anticoncepo. Federao Brasileira das Sociedades de
Ginecologia e Obstetrcia, 1997.
Zugaib M, Sankovski, M. O Pr-Natal, Atheneu, 2 edio, 1994.
Cacciatore B, Stenman UH, Ylstalo P. Diagnostic of ectopic pregnancy by vaginal
ultrasonography in combination with a discriminatory serum hCG level of 1000 IU/l (IRP).
Br. J Obstet Gynaecol 97:904-908, 1990.

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Bibliografia
Sucupira, A. C. S. L.; et al. Pediatria em Consultrio. 4a ed., So Paulo, Sarvier, 2000.

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Diagnstico
O diagnstico das "alteraes funcionais benignas das mamas" realizado pela histria e
pelo exame fsico, que evidenciam a mastalgia cclica e a tendncia nodularidade na
palpao. O diagnstico diferencial deve ser realizado tambm com outras condies que
podem promover dor na regio mamria, quase sempre no-cclica, sem reforo prmenstrual, e de etiologia msculo-esqueltica, como as nevralgias intercostais, a inflamao
das cartilagens da juno costocondral, caracterizada por dor compresso ao nvel da
segunda e terceira articulaes.
Traumas de parede torcica e neuromas decorrentes de cirurgias torcicas.
No respondem manipulao hormonal e, por isso, devem ser tratados com
antiinflamatrios no-hormonais e infiltrao local de substncias anestsicas. Alm destas
condies, distrbios psicossomticos e mamas em pndulo, extremamente volumosas,
podem levar dor por distenso nervosa e ligamentar.
Para mulheres com "alteraes funcionais benignas das mamas" recomenda-se a utilizao
de mamografia nos mesmos critrios sugeridos para a populao em geral.

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Tratamento
Em primeiro lugar, h necessidade de excluir, por exame fsico e pelo emprego judicioso dos
mtodos de imagem, a presena de tumor. Em seguida, uma orientao cuidadosa deve
explicar que os sintomas no esto associados ao cncer e que no h risco maior de
desenvolver a doena no futuro em comparao a mulheres sem dor. Todas estas
informaes devem ser transmitidas com cordialidade, aps anamnese e exame fsico
detalhados. Ouvir atentamente a queixa da paciente, incrementando os laos da relao
mdico-paciente, facilita a relao de confiana no mdico, significando maior ateno e
crdito s explicaes fornecidas. Em nosso meio, trs em quatro mulheres tm alvio dos
sintomas depois das explicaes do mdico. Ao conseguirmos a tranqilidade da paciente e
afastado o temor do cncer, ela passa a conviver melhor com o incmodo mamrio.
Havendo refratariedade ao tratamento no-medicamentoso, nas formas em que h prejuzo
na qualidade de vida da mulher pela forte intensidade do quadro, justifica-se a
farmacoterapia. Existem vrias opes vlidas, porm, todas costumam ser eficientes
durante o tempo de uso e um certo intervalo de tempo a seguir, ressurgindo o quadro mais
tarde, de forma a indicar a repetio de novo ciclo teraputico. Nestes casos, no existe
concluso sobre qual a droga de primeira linha. A escolha ideal deve recair sobre aquela que
for mais eficiente, apresentar melhor tolerabilidade e menor custo.
Ao nosso ver, em caso de falha orientao verbal, a primeira medida medicamentosa a ser
prescrita o cido gama-livolnico. A prescrio deste cido graxo essencial, geralmente
obtido do leo de uma flor chamada prmula, visa a promover, atravs do aumento de seus
precursores, a sntese de prostaglandina E1, que modula a ao estrognica e prolactnica

na mama. Como praticamente desprovida de efeitos colaterais, ainda que no parea ser
comparativamente a droga mais efetiva, tem sido recomendada por alguns como a primeira
medida quando a orientao verbal falha. usada na dose de 180 a 360 mg/dia por pelo
menos quatro meses. bem aceita pelas pacientes e, a exemplo de outras substncias,
mais ativa na mastalgia cclica.
Na ausncia de resposta a este medicamento, existe inmeras outras possibilidades que
devem ser lembradas. O tamoxifeno um frmaco com propriedades antiestrognicas na
mama, que atua interagindo com receptores estrognicos. recomendado na dose de 10
mg/dia de trs a seis meses, proporcionando resposta funcional na maioria dos casos.
mais efetivo na mastalgia cclica do que na no-cclica. Como efeitos colaterais podem
aparecer alteraes menstruais, fogachos, nuseas e irritabilidade.
Substncias dopaminrgicas como a bromoergocriptina (5 mg/dia) e a lisurida (0,4 mg/dia)
so recomendadas de trs a seis meses, com introduo progressiva da dose em vrios dias
para minimizar as reaes.
O danazol uma droga antigonadotrpica que reduz a estimulao hormonal no tecido.
Tambm atua melhor nas formas cclicas da mastalgia. empregada nas doses de 100 a
400 mg/dia, procurando-se sempre a menor dose possvel para cada caso para evitar efeitos
colaterais. Entre os efeitos colaterais indesejveis podem ser observadas manifestaes de
atividade andrognica como ganho de peso, acne, hirsutismo e alterao da voz.
Os diurticos so bastante empregados com a finalidade de reduzir a reteno perimenstrual
de sal e gua. Estudos controlados mostraram resultados conflitantes sobre sua eficcia na
mastalgia. Na prtica, so mais recomendados nos casos em que fica evidente uma relao
direta entre a congesto mamria e a intensidade dos sintomas, sendo prescritos nos dias
que antecedem a menstruao.
Analgsicos comuns e antiinflamatrios no-hormonais tambm podem ser prescritos e so
mais recomendados para mulheres que tm mastalgia ocasionalmente e para as formas nocclicas. Diversos tipos de analgsicos e antiinflamatrios j foram utilizados, no havendo
definio sobre qual a melhor escolha.
Os progestagnios tambm foram muito empregados at h bem pouco tempo, por vrias
vias de administrao. Mas, como a insuficincia ltea no mais considerada causa de
mastalgia e evidncias experimentais sugerem que os progestagnios exercem atividade
proliferativa sobre o epitlio mamrio, sua administrao no mais recomendada.

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Encaminhamento
O mdico em unidade bsica de sade deve conseguir diferenciar as "alteraes funcionais
benignas das mamas" de um ndulo mamrio. Poder, ento, encaminhar para interconsulta com ginecologista. Porm, a orientao e o tratamento inicial das "alteraes
funcionais benignas das mamas" podem e devem ser feitos pelo mdico geral devido a
melhor qualidade da relao mdico-paciente.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
Barros ACSD, Mottola Jr J, Ruiz CA, Borges MN, Pinotti JA. Reassurance in the treatment of
mastalgia. Breast J 5: 162, 1999.
Barros ACSD, Von Adamek E, Muller AP, et al. Perfil epidemiolgico da mastalgia em uma
populao universitria brasileira. Rev Bras Mastol, 5: 24-30, 1995.
Pinotti JA, Barros ACSD. Alteraes fibrocsticas mamrias. Rev Gin Obst, 2: 185-191, 1991.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
Aguiar, L. M. Conduta nas leses da vulva. Revista Brasileira de Colposcopia 1999, v.1, p.
23-25.
Belda Jr., W. Doenas sexualmente transmissveis. In: Belda Jr., W., ed. So Paulo,
Atheneu, 2000. 225 p.
Pereyra, E.A.G.; Dias, M.L.; Parellada, C.I. Cervicite. In: Halbe, H.W., ed. Tratado de
Ginecologia. So Paulo, Roca, 2000. p.1069-1078.
Pereyra, E.A.G.; Parellada, C.I.; Fonseca, A.M. Papilomavrus humano: etiopatogenia ,
diagnstico e tratamento. In: Halbe, H.W., ed. Tratado de Ginecologia. So Paulo, Roca,
2000. p.999-1010.

>> Frum de Discusso
CANCRO MOLE
uma infeco sexualmente transmitida (doena sexualmente transmissvel - DST), de
evoluo aguda, causada por um bacilo Gram-negativo denominado Haemophilus ducreyi.
Conhecida tambm como "cavalo". A ocorrncia maior no sexo masculino (relao 20:10).
Como o H. ducreyi no penetra na pele ntegra, necessria soluo de continuidade.
Assim, na grande maioria dos casos, as leses de se encontram em reas de atrito como a
frcula e frnice. Raramente afeta reas extragenitais. Apresenta perodo de incubao
curto (dois a cinco dias, em mdia). Surge pequena ppula eritematosa ou leso
vesicopustulosa, que evolui para ulceraes rasas, irregulares, dolorosas e de base mole,
acompanhadas ou no de linfadenopatia dolorosa. Em 50% dos casos, ocorre infartamento
ganglionar regional, sendo que dois teros destes evoluem com flutuao e fistulizao com
drenagem de material purulento, caracteristicamente atravs de uma nica fstula.
Diagnstico: coleta do material purulento que recobre as leses; identificao do agente
em esfregao de Gram e cultura em meio de Nairbi, Johannesburg e gar chocolate
enriquecido.
Tratamento: alm da antibioticoterapia, deve se orientar lavagem freqente.
Tratamento do cancro mole
Frmaco
Dose
Durao
Tianfenicol
(medicamento de escolha)
5 g ou
500 mg 3 vezes ao dia
dose nica
5 dias
Doxiciclina
10 dias
Eritromicina
15 dias

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CANDIDASE
Esta infeco a segunda causa mais comum de infeces vulvovaginais e estima-se que
75% das mulheres a apresentem em algum perodo de suas vidas reprodutivas. Entre 80 e
90% dos casos de cndida provm da espcie albicans e o restante, de espcies noalbicans, como Candida glabrata, Candida tropicalis e Saccharomyces cerevisiae. A Candida
albicans pode ser isolada da flora vaginal normal em 20% das mulheres. Pode estar
associada a algum fenmeno que compromete as defesas locais da vagina, como uso de
antibiticos de amplo espectro, aumento da glicogenao do epitlio vaginal devido a
gravidez ou diabetes mellitus descompensado, calor local excessivo, aumento da umidade
devido ao uso de roupas ntimas de material sinttico e infeco por vrus da
imunodeficincia humana (HIV).
Quadro clnico: a sintomatologia freqente corrimento espesso, esbranquiado,
semelhante a "leite coalhado", sem odor ftido, acompanhada de inflamao e prurido
vulvar intensos, havendo piora do quadro no perodo pr-menstrual.
Diagnstico: o diagnstico de candidase facilmente estabelecido quando se verifica pH
vaginal normal (4 a 4,5) e identificao microscpica de pseudohifas e esporos com o auxlio
de soluo salina ou KOH 10%. A baixa sensibilidade desses testes e a falta de
especificidade dos sinais clnicos pode gerar resultado falso-negativo; nesses casos, associase cultura no meio de Sabouraud.
Diagnstico diferencial: hipersensibilidade local, reao alrgica ou qumica e dermatite
de contato, as quais mimetizam os mesmos sintomas.
Tratamento: os medicamentos antimicticos em uso apenas tpico atingem taxas acima de

80% de cura; quando associados a medicao oral, apresentam em torno 90% de cura.
Deve-se evitar agentes locais irritantes, como perfumes, e no usar roupas ntimas de
material sinttico. No existem evidncias que suportem o tratamento do parceiro.
Tratamento tpico da crvico-vaginite por Candida
Frmaco
Dose
Durao
Ciclopiroxolamina
creme 1% 5 g
6 dias
Clotrimazol
creme 1% 5g ou
comprimido 0,5 g
6 dias
dose nica
Nistatina
creme 5 g
14 dias
Nitrato de isoconazol
creme 1% 5 g ou
vulo 600 mg
7 dias
dose nica
Nitrato de miconazol
creme 2% 5 g
14 dias
Terconazol
creme 0,8% 5 g
5 dias
Tioconazol
creme 6,5% 5 g ou
vulo 300 mg
dose nica
dose nica
*5 g de creme vaginal eqivale a 1 aplicador
Tratamento oral da crvico-vaginite por Candida

Frmaco
Dose
Durao
Cetoconazol
por 5 dias
Itraconazol
por 1 dia
Fluconazol
150 mg
dose nica
Obs: o uso de azol oral contra-indicado na gestao.
Gravidez: tratamento com azoles tpicos recomendado. Perodos longos de tratamento

podem ser necessrios.
Candidase recorrente: quatro ou mais episdios de candidase sintomtica ao ano.
Aconselha-se regime de manuteno por seis meses. A cessao das terapias pode resultar
em recorrncia em 50% das mulheres.
Tratamento da Candidase recorrente
Frmaco
Dose
Durao
Fluconazol
100 mg 1 X por semana
6 meses
Clotrimazol
creme 1% 5 g 1 X por semana
6 meses
Itraconazol
400 mg 1 X ao ms
6 meses
Cetoconazol
100 mg 1 X ao dia
6 meses
*Monitorar funo heptica mensalmente; terapia prolongada com azoles est associada a maior falha dos
contraceptivos orais.

>> Frum de Discusso
DONOVANOSE
Tambm denominada de granuloma venreo. uma enfermidade de evoluo progressiva e
crnica, de localizao genital, causada pela bactria Gram negativa intracelular
Calymmatobacterium granulomatis. A transmisso sexual da doena assunto controverso.
Quadro clnico: o perodo de incubao de trs a seis meses. A doena inicia-se por leso
nodular nica ou mltipla indolor e no acompanhada de linfadenopatia regional que evolui
para lcera bem definida que cresce lentamente e sangra com facilidade.
Diagnstico: achado dos corpsculos de Donovan no esfregao ou material da bipsia
corados pelo Giemsa.
Tratamento: alm da antibioticoterapia, pode ser necessria correo das leses cicatriciais
e estenose. Utilizam-se solues de nitrato de prata e cidos, em baixa concentrao, para
leses vegetantes ou com tecido de granulao abundante.
Tratamento da Donovanose
Frmaco
Dose
Durao
Tianfenicol
2,5 g (dose inicial) +

15 dias
Gentamicina
80 mg (IM) 2 vezes ao dia
15 dias
Azitromicina
500 mg 1 vez ao dia
7 dias
Amoxacilina
20-30 dias

>> Frum de Discusso
ESCABIOSE PUBIANA
Doena contagiosa causada pelo Sarcoptes scabiei.
Quadro clnico: o perodo de incubao pode variar de poucos dias at um ms ou mais.
Prurido intenso noturno. O incio insidioso, surgindo inicialmente leses ppuloeritematosas. A leso caracterstica conhecida como "tnel" e representa o local onde a
fmea adulta permanece na pele. uma leso linear de 0,5 a 1 cm de comprimento,
eritematosa e descamativa. O prurido , preferencialmente, noturno e intenso.
Diagnstico: raspagem com lmina de bisturi da leso e identificao, ao microscpio, da
fmea adulta, ovos e restos fecais.
Tratamento: deve ser feito tambm nos familiares e parceiros sexuais. As roupas devem
ser lavadas aps o tratamento do doente.
Tratamento da escabiose
Frmaco
Dose
Recomendao
Monossulfiram 25%
3 aplicaes noturnas
consecutivas
repetir em 1 semana
Benzoato de benzila
25%
3 aplicaes noturnas
consecutivas
repetir em 1 semana
Lindano 1%
2 aplicaes noturnas
consecutivas
repetir em 1 semana

>> Frum de Discusso
FISSURAS
Fissura pode ocorrer na rea genital por infeces, lquen crnico simples e doena de
Crohn. Fissuras por ao estrognica inadequada podem ser tratadas com estrogenioterapia
local ou sistmica (ver tratamento da vaginite atrfica).
Doena de Crohn extraintestinal raramente diagnosticada. Foram descritas leses com
envolvimento da mucosa oral, incluindo ulcerao, fissura e eritema. A associao com
fissuras vulvares est bem estabelecida. Trata-se de doena crnica, caracterizada por
perodos de exacerbao e remisso dos sintomas; no h tratamento especfico, apenas
sintomtico, sendo este direcionado para cada paciente conforme locais acometidos pela
doena.

>> Frum de Discusso
HERPES
O agente causal do herpes genital o herpesvrus humano (HSV), sendo o tipo 2
responsvel por 95% dos casos. A infeco primria do HSV2 adquirida sexualmente por
meio de contato com leso ativa secretora. O HSV1, em 5% dos casos, infecta o trato
genital inferior, sendo a via de transmisso a auto-inoculao.
Quadro clnico: a infeco primria cursa com sinais e sintomas mais exuberantes e de
maior durao do que as infeces recidivantes. As manifestaes acometem
predominantemente a genitlia externa, acompanhadas de linfadenopatia regional, com
comprometimento do estado geral. As leses so vesiculares e surgem, em mdia, aps seis
dias do contato inicial. Em alguns dias, rompem-se espontaneamente, confluindo-se em
lceras. Freqentemente ocorre infeco local secundria por agentes oportunistas, podendo
evoluir, em alguns casos, para cervicite necrotizante aguda. A reepitelizao geralmente
acontece em duas semanas, sem deixar seqelas. Recorrncias so menos importantes,
mostrando vesculas seguidas por micro-eroses e pronta resoluo. A mdia de recorrncia
clnica de trs a quatro vezes por ano, apesar de algumas mulheres terem episdios
mensais. Na gravidez, a presena de infeco herptica ativa no trato genital inferior antes
do incio do trabalho de parto contra-indica o parto vaginal devido as possveis e graves
complicaes fetais.
Diagnstico: o diagnstico feito pelo raspado da base da leso e visualizao de clulas
gigantes multinucleadas e corpos de incluso (citologia de Tzanck), cultura, histologia e
testes sorolgicos para herpes.
Tratamento: mulheres com infeco por HSV 1 e 2 so tratadas para suprimir novos
episdios e tambm para reduzir replicao assintomtica. Assim, para maximizar os

benefcios, o medicamento antiviral oral deve ser ministrado em base contnua para
indivduos com recorrncias freqentes. Episdios de replicao subclnica so reduzidos em
90% com terapia supressiva, mas o tratamento no elimina toda replicao assintomtica.
Assim, a deciso para profilaxia deve ser individualizada de acordo com freqncia e
severidade da recorrncia. As leses herpticas requerem alguns cuidados locais, como
limpeza com gua e sabo; compressas locais com camomila e gua boricada 2% e
anestsicos locais. O uso tpico do aciclovir til apenas na reduo dos sintomas locais da
primo-infeco genital.
Tratamento do herpes genital
Frmaco
aciclovir
valaciclovir
fanciclovir
Infeco
Dose
Durao
Episdio inicial
10 dias
Episdios recorrentes
5 dias
Supresso viral
contnuo
Episdio inicial
1.000 mg 2 vezes ao dia
10 dias
5 dias
Supresso viral
500 mg 1 vez ao dia
contnuo
Episdio inicial
7 dias
5 dias
Supresso viral
125 mg 1 vez ao dia
contnuo

>> Frum de Discusso
HIPERPLASIA DE CLULAS ESCAMOSAS

Doena de etiologia no-especfica da vulva, representada pelo estgio final de estmulos
crnicos (eczema, vulvite reativa e desodorantes). Existe ciclo vicioso, em que o prurido leva
a coadura, produzindo maior dano pele, hiperqueratose reativa e piora da hiperplasia
epitelial, que, a seu turno, provoca maior prurido.
Quadro clnico: leses esbranquiadas que acometem principalmente clitris e grandes
lbios, que cursam com prurido intenso.
Diagnstico: confirmao diagnstica por bipsia.
Tratamento:
Propionato de clobetasol 0,05 %, aplicar na regio afetada, duas vezes ao dia na primeira e
na segunda semanas; uma vez ao dia na terceira semana; em dias alternados na quarta
semana e, depois, manuteno duas a trs vezes por semana.
Pode-se associar anti-histaminicos e tranqilizantes para interromper o ciclo vicioso pruridocoadura-hiperplasia-prurido:
otofranil (imipramina) 25 mg, trs vezes ao dia e maleato de dexclorfeniramina, 25 mg
quando necessrio.

>> Frum de Discusso
INTERTRIGO
Intertrigo o termo que designa as alteraes da pele nas reas intertrigirosas (pregas
interglteas, sulcos interlabiais e genitocrurais) por causa do atrito e inflamaes crnicas.
No intertrigo, o raspado da leso fornecer o diagnstico do agente etiolgico. Em caso de
leso negativa para dermatfitos e bactrias, pode ser necessrio corticide tpico
(hidrocortisona 1%, pomada, duas vezes ao dia).
Positivo para dermatfitos ou cndida
Frmaco
Dose
Durao
Cetoconazol
400 mg 2 vezes ao
dia
por 5 dias
Itraconazol
200 mg 1 vez ao
dia
por 5 dias
Fluconazol
150 mg
dose nica
Cremes
imidazlicos
2 vezes ao dia
30 dias ou at 1 semana aps

desaparecer leso
Positivo para Corynebacterium minutissimun (eritrasma)

Frmaco
Dose
Durao
Clindamicina soluo a 2%
2 vezes ao dia
10 dias
Cloranfenicol pomada
2 vezes ao dia
10 dias
Eritromicina*
8 dias
Tetraciclina*
500 mg 4 vezes
7 dias
*Se a leso for extensa, usar terapia sistmica

>> Frum de Discusso
LINFOGRANULOMA VENREO
Tambm denominada de doena de Nicolas-Favre. uma DST, tendo como agente causal a
Chlamydia trachomatis (bactria coco Gram-negativo). Doena eminentemente do tecido
linftico, ocasionando linfangite.
Quadro clnico: o perodo de incubao vai de 3 a 30 dias, em mdia sete dias. Esta
doena possui trs estgios. No primeiro estgio, a leso primria indolor e transitria e
localiza-se na parede posterior da vagina ou crvice. O acometimento dos linfonodos
caracteriza o estgio secundrio, sendo o acometimento inguinal muito mais freqente no
homem. Os gnglios tornam-se firmes, dolorosos e mveis e logo se aderem pele,
formando o bulbo inguinal. A pele que o recobre torna-se eritematosa e edemaciada,
sofrendo ruptura em um tero dos casos atravs de vrios pontos de drenagem. Tambm
ocorrem manifestaes sistmicas inespecficas, como febre, mal-estar e anorexia. O estgio
tercirio ocorre principalmente na mulher, em virtude de seu padro de drenagem linftica,
que preferencialmente dirigida para o retroperitnio. pode haver aparecimento de proctite
leve acompanhada de fezes com muco, pus e sangue e sensao de tenesmo, alm de febre
e emagrecimento. Aps meses ou anos, surgem complicaes decorrentes do processo de
fibrose que so estenose retal, fstulas reto e ano-vaginais, compresso vesical, abscessos
perianais e elefantase da genitlia externa.
Diagnstico: o diagnstico feito por deteco do agente em exame direto de esfregao,
em meios de cultura ou em microimunofluorescncia.
Tratamento: o bulbo inguinal deve ser aspirado com agulha grossa, sendo o local de
penetrao em pele no afetada. A abordagem cirrgica pode ocasionar formao de
fstulas. Pode ser necessria correo das leses cicatriciais e estenose nas fases tardias da
doena.
Tratamento do linfogranuloma venreo
Frmaco
Dose
Durao
Tetraciclina
500 mg
4 vezes ao dia 21 dias
Tianfenicol
5 g (dose inicial) +
5 dias
Doxiciclina
21 dias
Eritromicina*
21 dias
* terapia de escolha em gestantes

>> Frum de Discusso
LQUEN ESCLEROSO
uma doena de pele inflamatria crnica que causa substancial desconforto e morbidade.
Quadro clnico: prurido intenso, leso branca ou hiperemiada acometendo vulva e nus,
disria, dispareunia, mudana de arquitetura vulvar com atrofia do capuz de clitris e
pequenos lbios e estenose do intrito vulvovaginal. Algumas mulheres so assintomticas.
Diagnstico: confirmao diagnstica por bipsia; afastar doenas que causam hiperplasia
de clulas escamosas (por exemplo cndida, psorase).
Tratamento: realizar controle semestral com vulvoscopia.
Tratamento do lquen escleroso
Propionato de
clobetasol 0,05%
Creme(remdio
de escolha)
1a sem.
2 vezes
ao dia
2a sem.
2 vezes
ao dia
3a
sem. 1
vez ao
dia
4a sem. at 3
meses
1 vez em dias
alternados
manuteno 1
vez por semana
Propionato de
testosterona 2%
2 vezes ao dia por 9 meses
em gel petrolato*
*O proprionato de testosterona a 2% foi terapia amplamente utilizada no perodo anterior introduo dos
corticides potentes; atualmente questiona-se sua eficcia pois, em estudos controlados, no se observou
melhora em comparao ao placebo. Destacam-se, ainda, os efeitos adversos em relao aos sinais de
hiperandrogenismo (hipertrofia do clitris, alterao da voz e hirsutismo).

>> Frum de Discusso
MELANOSE VULVAR
Melanose vulvar idioptica: no maligna nem objeto de transformao maligna.
Consiste de pontos pigmentados, planos, que podem ser largos, difusos ou mltiplos. So
observadas em mais de 1% da populao geral e ocorrem tanto em poro cutnea como
mucosa da vulva. Apesar de as bordas serem irregulares, estas leses usualmente exibem
certo grau de simetria. Leses similares tm sido observadas no pnis e lbios bem como na
cavidade bucal (melanose Laugier). A causa desconhecida e sem nenhuma relao com
trauma, irritao ou contato com remdios.
Lentigos: so caracterizados clinicamente por manchas planas bem delimitadas, menores
que 4 mm, que podem ser coalescentes ou espalhadas. So observados em 7% das
mulheres.
Nevus melanoctico: uma variedade de formas clnicas observada: nevus planos,
pedunculados, azuis, verrucosos, lisos, em relevo, com ampla base. Nevus vulvares somam
apenas 0,1% de todos os nevus e so observados em 2,3% das mulheres. So
assintomticos e, geralmente, detectados durante exame clnico de rotina. Muitas destas
leses so provavelmente precursoras do melanoma, mas a incidncia exata de
transformao maligna, provavelmente baixa, permanece obscura. Similarmente, no existe
evidncia de que gravidez leve a transformao maligna ou aumente o potencial maligno do
nevus vulvar.
Diagnstico diferencial: melanoma. O melanoma vulvar ocorre geralmente na sexta
dcada de vida. A mucosa a localizao mais freqente com 80% das leses envolvendo
os pequenos lbios e 7%, o clitris. Apesar de poder se desenvolver de nevus preeexistente,
usualmente cresce de rea previamente normal da pele ou membrana mucosa (80% a 90%
dos casos). O reconhecimento geralmente tardio, devido sua localizao. Exame clnico
pode revelar uma mancha escura, plana com bordos irregulares e coloridos.
Tratamento: como regra geral, exciso no mandatria para leses estveis. Entretanto,
vigilncia pela paciente difcil devido localizao. Exciso e exame histolgico
mandatrio para leses que exibam mudanas nos bordos, cor e tamanho, que se tornem
inflamadas ou dolorosas, ou que comecem a sangrar.

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PAPILOMAVRUS HUMANO
A infeco clnica pelo papilomavrus (conhecido pela sigla do termo em ingls human
papillomavirus, HPV) caracteriza-se por leses aparentes, vegetativas, vascularizadas,
ssseis e com mltiplas projees papilares, denominadas condiloma acuminado. Os
condilomas acuminados so vulgarmente chamados de crista de galo. A maioria destas
leses relaciona-se com o HPV 6 (65%) e o 11 (20%), o restante com tipos menos comuns.
Ocorrem, mais comumente, em pacientes jovens entre 16 e 25 anos e esto localizadas em
regies midas, como o vestbulo e pele vulvar. Leses vaginais por HPV podem coexistir
com verrugas vulvares em 30% das pacientes e mais de 85% delas tero infeco cervical.
A histria natural usual que ocorra regresso espontnea relacionada a resposta
imunolgica. A gestao freqentemente associada com o crescimento de verrugas
genitais, as quais podem regredir espontaneamente aps o parto.
Diagnstico diferencial: inclui fibroma vulvar, plipos fibroepiteliais, molusco contagioso,
papilomatose vulvar, carcinoma in situ ou carcinoma invasor.
Tratamento: mtodos destrutivos
a) cido bicloroactico e tricloroactico: so cidos dessecantes, neutralizados pelo
contedo aquoso dos tecidos tratados. So especialmente efetivos em leses midas de
membranas mucosas, porque o contedo aquoso destes tecidos alto. Estes cidos devem
ser aplicados diretamente sobre as verrugas, preferencialmente com magnificao da pele,
para permitir localizao precisa de pequenas leses. A profundidade da destruio pode ser
limitada pela observao da intensidade do branqueamento da rea tratada. Sensao de
queimao ocorre de 5 a 15 minutos aps a aplicao e pode ser evitada com o uso de
anestsicos tpicos. Os cidos dessecantes no so txicos e podem ser utilizados com

segurana durante a gravidez e dentro da vagina.
b) Podofilina: seu efeito biolgico deve-se ao efeito antimittico. O efeito mximo aparece
alguns dias aps a aplicao. A podofilina tem efeitos txicos sistmicos: toxicidade
neurolgica ou hepatorrenal e supresso da medula ssea, contra-indicados na gravidez. A
aplicao deve ser restrita rea de pele queratinizada. O contato com membranas
mucosas provoca intensa reao inflamatria e tambm pode acarretar alto risco de
absoro sistmica. A taxa de sucesso em seis meses , em mdia, de 20 - 40%.
c) Destruio fsica focal: pode ser empregado o eletrocautrio, criocirurgia ou ablao a
laser. Indicada nos casos de leses cutneas renitentes em que a queratina espessa impede
a penetrao da medicao tpica.
A terapia tpica poder inicialmente tratar a condilomatose; entretanto, a taxa de falha na
terapia primria com recorrncia secundria de aproximadamente 50%. Os tratamentos
subseqentes dependem da aparncia da leso. As verrugas grosseiras, recidivantes e
queratinizadas so melhores tratadas com mtodos de destruio fsica. O quadro de
verrugas extensas e difusas que crescem entre cada sesso de tratamento respondem
melhor ao tratamento com interferon e uso de terapia tpica contnua.
Medicamentos antivirais coadjuvantes
5-fluorouracil (5-FU): indicado no tratamento de condilomatose vaginal. antimetablito
que inibe a produo de cido ribonuclico e DNA. Reao de hipersensibilidade varivel
ocorre aps o tratamento que leva a descamao severa de pele em algumas pacientes,
enquanto, em outras, o efeito mnimo. Devido resposta varivel, o tratamento deve ser
individualizado para evitar ulceraes vaginais crnicas. Recomendam-se aplicaes
semanais, usando 2 mg de creme a 5%, seguidas de controle semanal pelo ginecologista
para observar efeitos indesejados. Tampo vaginal pode ser usado para se evitar irritao
vulvar. Leses vaginais queratinizadas e planas no respondem ao tratamento, assim como
os condilomas clssicos, e requerem outro modalidade de tratamento. O uso de creme de 5FU na vulva no tem bom resultado devido ao fato de as leses serem mais queratinizadas e
tambm pela vulvite associada, que faz com que a paciente interrompa o tratamento. Seu
uso tem sido descontinuado pela alta taxa de complicaes, incluindo ulceraes crnicas,
vaginite qumica, adenose, vestibulite vulvar. 5-FU contra-indicado em pacientes que
desejam engravidar.
Interferon: Os interferons (derivado de leuccito), (derivado de fibroblasto) e

(derivado de linfcito) podem ser produzidos por tecnologia de DNA recombinante. So
utilizados no tratamento de leses virais induzindo efeitos antivirais, antiproliferativos e
imunoestimulantes. A administrao pode ser tpica, intralesional e parenteral, os
resultados so variados com respostas geralmente dose-dependentes. As maiores limitaes
so o alto custo e efeitos colaterais.
Imiquimode: o primeiro creme de nova classe de medicamentos que atuam como

modificador da resposta imune. Induz mltiplos subtipos de -interferon, causando induo
de algumas citoquinas, entre elas o fator de necrose tumoral e interleucinas. Esta cadeia
estimula clulas natural killer, clulas T, polimorfonucleares e macrfagos, aumentando
atividade antitumor. indicado no tratamento de condilomas acuminados da genitlia
externa e perianais, podendo ser utilizado na gravidez (classe B). Sua utilizao em
membrana mucosa ocluda, como vagina e crvix, proscrita devido maior absoro
destas mucosas. Recomenda-se aplicao de fina camada do creme na rea afetada (no
estritamente nas leses), trs vezes por semana por 16 semanas, no ocluindo as leses.
Lava-se a rea aps seis a oito horas. Efeitos colaterais comuns locais so eritema, prurido,
descamao e edema. Raramente - em menos de 5% das pacientes - pode ocorrer cefalia,
sintomas simulando gripe e mialgias. A taxa de cura atinge de 50-56%.
Tratamento da condilomatose genital
Mtodos tpicos
Mtodos fsicos
cido bicloroactico e tricloroactico 50 a 90%
eletrocautrio
criocautrio
Podofilina em soluo oleosa
ablao a laser

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PEDICULOSE PUBIANA
Zoodermatose causada pelo parasita Phtirius pubis. Vive exclusivamente em humanos, no
sobrevivendo muito tempo fora de seu hospedeiro natural. Sua transmisso ocorre por
contato fsico ntimo.
Quadro clnico: prurido intenso, formao de escoriaes e crosta.
Diagnstico: identificao do "piolho" com auxlio de uma lente de aumento, que tem a
forma de um escudo, medindo de 1,5 a 2 mm. As patas traseiras acabam em garras, com as
quais se adere base do plo. Os ovos medem de 0,3 a 0,8 mm. O ciclo vital do ovo at a
forma adulta de 20 a 30 dias.
Tratamento: o medicamento deve ser sempre aplicada noite na regio afetada e
removido na manh seguinte.
Tratamento da pediculose genital
Frmaco
Dose
Durao
Lindano 1%
2 aplicaes noturnas consecutivas
repetir em 1 semana
Monossulfiram 25%*
3 aplicaes noturnas consecutivas
repetir em 1 semana
* Diluir em 2 ou 3 partes de gua.

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SFILIS
O agente etiolgico pertence famlia das espiroquetas, o Treponema pallidum.
Quadro clnico: pelo fato de a transmisso ser sexual, o sifiloma localiza-se nos rgos
genitais, sendo as principais zonas acometidas a vulva e o colo uterino. Esta leso primria
tem como caractersticas: lcera nica, indolor, com fundo liso e limpo, com base dura e
bordas no-proeminentes; na crvice, esse aspecto inespecfico, podendo ocorrer leses
vegetantes atpicas. A adenopatia indolor e bilateral e ocorre em quase 100% dos casos. O
complexo primrio resolve-se espontaneamente em 3 a 10 semanas.
Diagnstico: na infeco inicial, deve-se realizar pesquisa de treponema em campo escuro
e, se for negativa, pedir exames sorolgicos em trs semanas.
Tratamento da sfilis primria
Frmaco
Dose
Durao
Penicilina G benzatina*
2.400.000 U intramuscular
dose nica
Eritromicina*
500mg 4 vezes ao dia
15 dias
Doxiciclina
100mg 2 vezes ao dia
15 dias
*pode ser utilizado em gestantes

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SNDROME DE BEHET
Doena multisistmica, descrita inicialmente como trade constituda de lceras aftosas orais
e genitais e irete de etiologia desconhecida, evoluindo cronicamente com episdios de
agudizao. As manifestaes clnicas so decorrentes de vasculites de vasos de pequeno,
mdio e grande calibre, arteriais ou venosos. O incio da doena ocorre principalmente na
terceira dcada de vida, acometendo mais homens do que mulheres. A sua etiologia
desconhecida, mas provavelmente envolve fatores ambientais, imunolgicos e genticos. As
lceras aftosas orais so usualmente as primeiras manifestaes da doena, tendo como
caractersticas a multiplicidade, simultaneidade, pequeno tamanho, no-distino de simples
ulceraes orais recorrentes, sendo que 97% dos pacientes iro apresentar tais leses em
algum perodo da doena.
Quadro clnico: as lceras genitais ocorrem, nos homens, na regio escrotal, deixando
cicatriz local; nas mulheres, os grandes lbios so os mais acometidos, podendo tambm
ocorrer lceras na parede vaginal e crvix uterina.
Diagnstico: os achados laboratoriais so inespecficos, sendo o diagnstico da doena
realizado pelos seguintes critrios: leses aftosas recorrentes em mucosa oral e
acometimento de mais dois rgos.
Tratamento: o tratamento est relacionado com o rgo acometido: nas leses genitais,
utilizam-se preparaes locais de corticides ou associados a antibiticos tpicos, nos casos
mais graves, pode-se utilizar corticide sistmico (prednisona 20 - 50 mg/d), associado ou
no com colchicina, a qual pode ser usada isoladamente como remdio de manuteno.

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TRICOMONASE
O Trichomonas vaginalis um protozorio flagelado unicelular e a terceira causa mais
comum de infeco vaginal. Apesar de ser reconhecida como doena sexualmente
transmissvel, a transmisso no-venrea possvel, pois o organismo j foi isolado em
assentos sanitrios e piscinas.
Quadro clnico: varivel, podendo ser assintomtico ou no, com leucorria bolhosa
caracterstica de odor ftido, associada a disria e dispareunia. Pode-se observar, em alguns
casos, o aspecto clssico de crvico-vaginite "em morango", que consiste em leses
multifocais avermelhadas.
Diagnstico: observao microscpica direta em esfregao a fresco em 40 a 80%. O
esfregao de Papanicolaou tem sensibilidade de 60-70% e resultados falsos positivos no
so incomuns. Tcnicas de cultura tm alta sensibilidade (95%). Tambm esto disponveis
kits usando sondas de DNA e anticorpos monoclonais para rpido diagnstico, com
sensibilidade de 90% e especificidade de 99,8%.
Tratamento: os frmacos do grupo 5-nitroimidazole, metronidazol e tinidazol, constituem a
base da terapia. A terapia oral preferida devido ao fato de a uretra e as glndulas
periuretrais serem reservatrios para a recorrncia. As vantagens da terapia em dose nica
incluem melhor aderncia, menor dose total ingerida, diminuio do perodo da abstinncia
sexual e menor possibilidade de superinfeco por cndida. As taxas de cura so similares,
com dose nica de 2,0 g de metronidazol (82-88%) e dose de 500 mg, duas vezes ao dia
por sete dias (85-90%). Quando os parceiros sexuais so tratados simultaneamente, a taxa
de cura superior a 90%. O parceiro sexual deve ser tratado e manter abstinncia sexual
at completar o tratamento. No devem ser ingeridas bebidas com lcool durante o

tratamento e at 48 h aps o final, devido possibilidade do "efeito antabuse".
Tratamento da tricomonase
Frmaco
Dose
Durao
Metronidazol
2g
dose nica
Metronidazol
400 mg 2 X ao dia
5 - 7 dias
Gravidez: a tricomonase parece estar associada a parto prematuro e baixo peso ao

nascimento. O metronidazol pode ser usado em todos os estgios da gravidez e
amamentao. Este medicamento passa para o leite materno, alterando seu gosto (sabor
metlico). Portanto, altas doses devem ser evitadas nestas circunstncias. Para alvio dos
sintomas, pode ser utilizada terapia local, mas tratamento sistmico ser necessrio mais
tarde para erradicar a infeco.

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TUMORES BENIGNOS DA VULVA

Verrugas seborricas: tm, freqentemente, cor acizentada e parecem sair da pele sem
infiltrao. Podem estar recobertas por crosta escamosa espessa. As verrugas seborricas
no se tornam malignas. A remoo pode ser feita por curetagem com eletrocoagulao
superficial.
Acrocordon ou molusco fibroso pigmentado: so leses pigmentares delicadas, que,
geralmente, desenvolvem-se aps a quarta dcada de vida. Elas ocorrem na parte cutnea
da vulva, prximo a reas de frico. A remoo pode ser realizada com eletrocoagulao.
Angiomas e angioqueratomas: so leses de origem vascular, de cor vermelho escarlate,
mltiplas e ocorrem predominantemente nos grandes lbios. O tratamento no necessrio
mas eletrocoagulao superficial pode ser realizada.

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LCERAS GENITAIS
Na pesquisa de lceras genitais, deve-se realizar a seguinte investigao:
1- exame em campo escuro ou imunofluorescncia direta para Treponema pallidum;
2- bacterioscopia pelo Gram;
3- exame a fresco;
4- citologia (Papanicolaou ou Tzanck);
5- cultura para HSV (meio de Sabouraud);
6- cultura para bactrias;
7- sorologia para sfilis (se a leso tiver mais de 10 dias) e HIV;
8- bipsia da leso para exame anatomopatolgico, que nem sempre dar o diagnstico
etiolgico, e cultura de tecido.
Os diagnsticos mais freqentes so:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Cancro mole
Donovanose
Linfogranuloma venreo
Herpes
Sfilis
Sndrome de Behet

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VAGINOSE ATRFICA
Causada por deficincia estrognica, vista com maior freqncia nas mulheres
menopausadas. O adelgaamento pronunciado das camadas epiteliais predispe a infeco e
a lacerao. Ao exame clnico, pode-se observar eritema e hemorragias petequiais. Os
sintomas incluem secura vaginal, corrimento com estrias de sangue e dispareunia. O
tratamento deve ser individualizado, consistindo na reposio estrognica local ou sistmica,
a qual atingir efeitos satisfatrios conforme a via de reposio hormonal e o remdio de
escolha. A via tpica regride os sintomas agudos em duas semanas, depois, aconselhvel
realizar manuteno com aplicao duas vezes por semana ou avaliar os benefcios da via
sistmica.
Tratamento tpico da vaginite atrfica
Frmaco
Dose
Durao
Estrognios conjugados
creme 1 g
2 a 4 semanas
Estriol
creme 1g
2 a 4 semanas
Promestriene
creme 1 g
2 a 4 semanas

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VAGINOSE BACTERIANA
a causa mais comum de vaginite, perfazendo aproximadamente 50% dos casos. A
vaginose bacteriana no uma infeco monoetiolgica, mas um desequilbrio
polimicrobiano sinrgico do ecossistema vaginal, caracterizado por: (1) aumento da
concentrao de organismos aerbios especficos, como Pretovella, Mobiluncus,
Peptostreptococcus; (2) aumento da concentrao de Gardnerella vaginalis e Mycoplasma
hominis; (3) reduo da concentrao de espcies de Lactobacillus; aumento da
concentrao de aminas orgnicas e aromticas especficas (putrescina, cadaverina e
trimetilamina). A produo aumentada destas aminas responsvel pelo "cheiro de peixe"
que caracterstico desta infeco.
Na gestao, existe maior risco de corioamnionite, ruptura prematura das membranas,
trabalho de parto prematuro, parto prematuro e endometrite ps-parto. Similarmente,
grande numero de complicaes genitais est associado presena de vaginose bacteriana,
incluindo doena inflamatria plvica, infeces do cpula vaginal ps-histerectomia e
infeces ps-aborto.
Quadro clnico: descarga branca, espessa, homognea com cheiro caracterstico de "peixe"
e aderente s paredes vaginais e vestbulo. No est associada a irritao ou ardncia, mais
de 50% das mulheres so assintomticas.
Diagnstico: "clue cells" no esfregao a fresco; pH vaginal > 4,5; liberao de odor de
peixe aps adio de hidrxido de potssio a 10%.
Tratamento: o tratamento est indicado em mulheres sintomticas; que se submetero a
procedimentos cirrgicos e gestantes. O tratamento do parceiro s est indicado em casos

recidivantes.
Tratamento da vaginose bacteriana
Frmaco
Dose
Durao
Metronidazol (via tpica)
gel 0,75% 1 X ao dia
7 dias
Metronidazol (via oral)
400 - 500 mg 2 X ao dia
5-7 dias
Metronidazol (via oral)
2g
dose nica
Clindamicina (via tpica)
Creme 2% 1 X ao dia
7 dias
Clindamicina (via oral)
300 mg
7 dias

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VAGINOSE CITOLTICA
uma infeco pouco reconhecida, mas causa comum de queixas cclicas vulvovaginais em
mulheres na idade reprodutiva. Muitas vezes, erroneamente diagnosticada como
candidase devido ao fato de a histria e o exame fsico serem muito semelhantes.
Entretanto, esta infeco tem o padro de recorrncia dos sintomas na fase luteal do ciclo.
Quadro clnico: prurido, dispareunia, disria vulvar e sintomas cclicos mais pronunciados
durante a fase luteal.
Diagnstico: os critrios diagnsticos incluem alto grau de suspeita; ausncia de
Trichomonas, Gardnerella ou Candida no esfregao a fresco, nmero aumentado de
lactobacilos, evidncia de citlise; presena de leucorria e pH entre 3,5 e 4,5.
Tratamento: descontinuar todos os agentes antifngicos, no utilizar tampes vaginais e
realizar, na fase luteal, banhos de assento com bicarbonato de sdio.

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VULVODNIA
Sensao de desconforto ou queimao vulvar contnua e crnica, que responde a terapia
com antidepressivos sistmicos.
Tratamento:
Antidepressivos tricclicos: amitriptilina; iniciar com baixas doses, 10 - 20 mg dia, aumentar
para 25 mg duas ou trs vezes ao dia.
Em casos com eritema, usar corticide tpico (hidrocortisona 1%).

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Bibliografia
Galletta, M.A.; Lippi, A.T.A.; Giribola, A.; Miguelez, J.; Zugaib, M. - Resultados obsttricos e
perinatais em gestantes adolescentes atendidas em pr-natal especializado. Rev. Ginec.
Obst. 8 (1): 10-19, 1997.
Kahale, S.; Odierna, I.C.; Galetta, M.A.; Neder, M.; Zugaib, M. - Assistncia
multiprofissional adolescente grvida: dificuldades somato-psico-sociais. Rev Ginec Obst 8
(1): 4-9, 1997.
Galletta, MA - Pr-eclmpsia. In: Zugaib, MA; Bittar, R.E. - Protocolos Assistenciais Clnica
Obsttrica FMUSP. So Paulo, Atheneu, 1997.

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Diagnstico
O interrogatrio deve ser dirigido de forma a permitir que a gestante e seu acompanhante
se manifestem. Na primeira gestao, tudo novidade e essas sensaes so vividas com
apreenso, preocupao e surpresa. freqente a gestante vir consulta com uma lista de
dvidas. A ansiedade pode ser reduzida por orientaes antecipadas sobre o excesso de
sono, a polaciria, nuseas e vmitos, e uma lista de medicaes a serem utilizadas nas
queixas mais comuns (cefalia, enjos, resfriados e obstipao intestinal). Enfatizar que
todas essas queixas so habituais na gravidez, embora provoquem desconforto.
Deve-se checar a presena de fatores de risco para possveis complicaes como origem da
gestante, idade, estabilidade conjugal, escolaridade, profisso, uso de lcool, tabaco ou
drogas ilcitas, doenas clnicas e cirurgias prvias. Deve-se checar a presena de
malformaes congnitas e doenas clnicas frequentes na famlia.
fundamental caracterizar a data da ltima menstruao, durao do ciclo menstrual e sua
regularidade. Antecedentes obsttricos devem ser anotados caracterizando paridade, tipos
de parto, hemorragias, intercorrncias clnicas ou obsttricas, pesos dos recm-nascidos,
histria de parto prematuro ou de restrio do crescimento fetal, natimortalidade ou
neomortalidade.
A anamnese deve ser realizada em detalhes na primeira consulta, quando se procura
diagnosticar fatores de risco e doenas previamente existentes. Deve ser repetida nas
consultas subsequentes.
A nutrio da grvida assunto complexo. Tanto o excesso quanto a falta de certos

nutrientes pode ser prejudicial e as recomendaes variam muito, j que h diferenas entre
as populaes estudadas. O nvel ideal de ingesto de protenas, vitaminas e minerais
difcil de ser precisado. Recomenda-se a ingesto balanceada de nutrientes adequada ao
peso e altura. Sabe-se que o peso pr-gestacional em relao altura materna e o ganho
de peso na gravidez so determinantes do crescimento fetal. A gestante deve ganhar entre
10.000 e 12.000g. Se a mulher est abaixo do peso ideal, deve ganhar em torno de 500g/
semana; se o peso estiver adequado deve ganhar 400g/semana e se houver sobrepeso,
300g/semana. Pode no ocorrer ganho de peso materno no 1o trimestre, quando a gestante
apresenta anorexia ou vmitos freqentes. O ganho de peso materno avaliado pelo
nomograma de Rosso, que se baseia na porcentagem do peso ideal em relao altura.
Assim, o valor obtido da porcentagem levado ao grfico, correlacionando-se com a idade
gestacional. Considera-se com peso normal as mulheres com porcentagem de peso na faixa
B, sobrepeso quando o valor obtido est na faixa C e baixo peso na faixa A (Fig.1). Na
presena de ganho excessivo de peso deve-se afastar a hiptese de pr-eclmpsia e
diabetes mellitus. Outros itens merecem destaque na realizao do exame fsico geral:
presena de anemia, varizes em membros inferiores (quando presentes indica-se uso de
meias elsticas e repouso), edema (mais freqente no ltimo trimestre e, quando
generalizado, deve-se pensar em pr-eclmpsia), ausculta pulmonar e cardaca para a
deteco de doenas que podem se manifestar na gravidez (estenose mitral).
A presso arterial deve ser medida em todas as consultas do pr-natal. A hipertenso

arterial na gravidez responsvel por elevada morbidade e mortalidade materna e perinatal.
A medida correta da presso exige manguito adequado ao dimetro do brao, colocado
altura do corao, estando a paciente em repouso. Adota-se o 4 rudo de Korotkoff para
indicar a presso arterial diastlica.
O exame das mamas deve ser realizado rotineiramente, aproveitando-se a ocasio para
explicar a importncia do aleitamento materno. O obstetra deve iniciar a gestante na arte da
amamentao. A palpao das mamas mais difcil na gestao, mas deve ser realizada
para identificar a presena de ndulos. Deve-se verificar se a papila normal ou retrada e,
neste caso, orientar exerccios apropriados na gravidez que facilitem o aleitamento. Deve-se
mostrar o colostro, explicando suas caractersticas e importncia. Deve-se informar a
gestante sobre eventuais dificuldades no aleitamento (nas mamoplastias redutoras e no uso
de prteses) e as maneiras de tentar super-las.
O exame especular obrigatrio na primeira consulta e, nas seguintes, se houver queixa de

mudanas de aspecto do contedo vaginal. Deve-se tratar o corrimento vaginal quando
presente. O toque vaginal deve ser realizado na primeira consulta e, a partir da, na
presena de contraes uterinas freqentes (avaliar o colo uterino).
O abdome pode mostrar estrias antigas (nacaradas) ou recentes (violceas), produzidas
pela distenso das fibras elsticas. Deve-se orientar a gestante a manter a pele bem
hidratada, evitar o ganho de peso excessivo e praticar alguma atividade fsica, embora tais
medidas nem sempre evitem o aparecimento das estrias.
A medida da altura uterina em centmetros atravs da fita mtrica parte fundamental da
consulta de pr-natal. Trata-se do nico mtodo clnico que avalia o crescimento fetal. A
preocupao com o tamanho do abdome um dos aspectos que geram mais ansiedade na
gestante, devendo ser informada em toda a consulta se o crescimento medido foi o
esperado. Entre 18 e 32 semanas de gestao h boa correlao entre a idade gestacional
(semanas) e a altura uterina (centmetros), avaliada da borda superior da snfise pbica ao
fundo uterino. Recomenda-se o uso das curvas de crescimento uterino em relao idade
gestacional em semanas, como as propostas por Belizn e cols. (Fig. 2), pelo mdico que faz
o pr-natal.
A partir da 11 ou 12 semana de gestao os batimentos cardacos fetais j podem ser

detectados pelo sonar Doppler. Ouvir o corao do feto traz grande alegria gestante que
ainda no sente os movimentos do beb nem observa grandes alteraes no prprio corpo.
O estetoscpio de Pinard permite a ausculta dos batimentos a partir do 5 ms de gestao.
Em fases mais avanadas da gestao, eventuais suspeitas de alteraes dos batimentos
cardacos fetais devem ser avaliadas pela cardiotocografia fetal.
Os exames fundamentais so hemograma, tipagem sangnea e determinao do fator Rh,
sorologia para a sfilis e HIV (a ser repetido na 30 semana), rastreamento para o diabete
melito, colpocitologia onctica, urina I e parasitolgico de fezes. Outros exames podem ser
indicados na dependncia de dados epidemiolgicos, antecedentes pessoais, familiares,
obsttricos e diante do aparecimento de intercorrncias clnicas. Nas gestantes com histria
de partos prematuros ou roturas prematuras de membranas em gestaes anteriores ou
naquelas com leucorrias resistentes aos tratamentos habituais deve-se indicar o exame
bacterioscpico e a cultura do contedo vaginal.
Considera-se a ultra-sonografia como um exame de rotina no pr-natal. As pocas
recomendadas para a sua realizao so:
- entre a 11 e 13 semana: com o objetivo de datar a gestao e medir a translucncia
nucal para identificar fetos com risco de aneuploidias.
- entre a 20 e 24 semana: para avaliar o crescimento fetal e fazer a anlise morfolgica

do feto.
- entre a 34 e 37 semana: para avaliar o crescimento fetal e tambm a morfologia fetal,
pois algumas malformaes se manifestam em fases posteriores da gestao (microcefalia,
rins policsticos, acondroplasia e atresias intestinais baixas).
Se apenas for possvel realizar um nico ultra-som, recomenda-se que seja entre a 20 e
24 semana, por permitir avaliar a idade gestacional e analisar a morfologia fetal.

>> Frum de Discusso
Tratamento
As vitaminas e sais minerais so encontrados em quantidades suficientes nas dietas
balanceadas. Os sais de ferro passam a ser insuficientes aps a 20 semana de gestao na
maior parte das gestantes, sendo recomendada sua suplementao a partir da 16 semana.
Deve-se utilizar o sulfato ferroso (300mg/dia), mantido durante o puerprio. A
suplementao do cido flico (2mg/dia) est indicada na preveno de malformaes do
tubo neural (anencefalia, espinha bfida), iniciando-se trs meses antes da gravidez e
mantendo-se at a 8 semana de gestao.
A gestante que faz atividade fsica pode mant-la durante a gestao. As caminhadas e os
exerccios realizados dentro da gua tm se mostrado os mais apropriados para as
gestantes.
As vacinas inativadas, que contm vrus ou bactrias mortas, e as formuladas com toxides
(ttano) devem ser administradas na gestao sem medo de reaes adversas.
A imunizao com vacinas contendo organismos vivos atenuados no deve ser realizada
durante a gravidez. Entretanto, h excees regra: se a gestante viaja para rea de febre
amarela, recomenda-se que seja vacinada, se possvel aps o primeiro trimestre. Deve-se
lembrar que viagens de turismo para regies endmicas devem ser evitadas durante a
gravidez. Vacinas contra tuberculose, clera, sarampo, caxumba, rubola e varicela no
podem ser administradas durante a gestao. No caso da rubola, se a gestante for
inadvertidamente vacinada, no deve ser recomendado o aborto j que no foram relatados
casos de malformaes pelo vrus vacinal em gestantes vacinadas antes do conhecimento da

gravidez. Entretanto, a mulher no imune rubola s deve ser vacinada pelo menos trs
meses antes de engravidar.

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Encaminhamento
Os critrios de encaminhamento do pr-natal sem risco e com risco dependem das
condies locais de referncia e contra-referncia.

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Bibliografia
Ministrio da Sade. Assistncia Pr-Natal. Normas e Manuais Tcnicos. 2 Ed., no. 36,
1988.
Tedesco JJ. Pr-Natal. IN Benzecry R. Tratado de Obstetrcia FEBRASGO. Rio de Janeiro,
Revinter, 2000. p.143-158.
Zugaib M; Sancovski M. O Pr-Natal. So Paulo, Atheneu, 1991.
Zugaib M; Bittar RE. Protocolos Assistenciais da Clnica Obsttrica da FMUSP. So Paulo,
Atheneu, 1997.

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Bibliografia
Instituto Nacional do Cncer, Rio de Janeiro. URL: http://www.inca.org.br

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Bibliografia
Ministrio da Sade. Assistncia Pr-Natal. Normas e Manuais Tcnicos. 2 Ed., no. 36,
1988.
Tedesco JJ. Pr-Natal. In Benzecry R. Tratado de Obstetrcia FEBRASGO. Rio de Janeiro,
Revinter, 2000. p.143-158.
Zugaib M; Bittar RE. Protocolos Assistenciais da Clnica Obsttrica da FMUSP. So Paulo,
Atheneu, 1997.

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Diagnstico
As alteraes crticas do puerprio descritas anteriormente devem ser consideradas por toda
a equipe de sade da famlia, principalmente do mdico que atendeu no parto e no prnatal.

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Tratamento
No h tratamento do ponto de vista clssico, por se tratar de processo fisiolgico, mas,
sim, de cuidados ps-parto e estmulo ao aleitamento.
Os cuidados ps-parto devem ser os seguintes:
(1) na primeira hora, ateno redobrada hemorragia genital, como consequncia da atonia
uterina. Se for detectada qualquer diminuio da contratilidade uterina, deve-se realizar
massagem do tero, esvaziamento vesical e administrao de oxitocina intravenosa diluda
em soro;
(2) estimular a deambulao precoce, evitando tromboembolismos, paresias intestinais e
vesicais. Isso evita o uso sistemtico de sondagens vesicais de alvio, bem como o emprego
de laxativos;
(3) cuidar da episiorrafia e ou da cicatriz de cesrea apenas mantendo o local limpo e seco
(lavar com gua e sabo suficiente). Se houver edema vulvar precoce, utilizar bolsa de
gelo no local por 20 a 30 minutos;
(4) ateno depresso: a maioria das purperas apresentam uma ligeira depresso
(depresso puerperal) como consequncia de alteraes emocionais decorrentes da gravidez
e da experincia do parto, desconfortos ps-parto, fadiga causada pelo sono irregular,
ansiedade sobre sua capacidade de cuidar da criana e diminuio da auto-estima por achar-
se menos atraente. Se os sintomas forem muito intensos ou duradouros, h necessidade de

tratamento especfico;
(5) no h restries para a dieta. Dependendo do estado nutricional da purpera a
suplementao com complexos vitamnicos ou com ferro fica a critrio mdico. A vitamina A
pode ser ministrada na dose de 200.000UI, via oral, em dose nica.
(6) nas pacientes diabticas insulino-dependentes h menor necessidade de insulina durante
a primeira semana;
(7) ministrar a vacina anti-Rh se a purpera for Rh negativa, sua criana Rh+ e os testes de
Coombs indireto e direto forem negativos. Deve-se dar 300g de imunoglobulina anti-D nas
primeiras 72 horas;
(8) orientar quanto anticoncepo.
A orientao e o estmulo ao aleitamento materno so fundamentais nesse perodo, com
algumas regras como:
(1) ensinar como se inicia a produo do leite: com a sada da placenta e a liberao dos
receptores mamrios para a prolactina, hormnio que se encontra em nveis elevados,
ocorre o estmulo inicial para o desencadear da lactao. Se a criana suga precocemente, o
estmulo para a produo aumenta. O esvaziamento mamrio adequado, uma boa pega
(indolor) e a nutrio adequada da criana so fatores positivos para o transcorrer tranqilo
do aleitamento.
(2) examinar as mamas desde o incio do pr-natal, para detectar possveis inverses dos
mamilos, que necessitam de exerccios especficos durante toda gravidez na tentativa de
torn-las o mais saliente possvel (exerccios de Hoffman). Deve ser orientado para que as
arolas e mamilos no sejam lavados com sabonete, principalmente no 3 trimestre; se no
houver contra-indicao (prematuridade anterior e excesso de contraes uterinas na
gestao), os mamilos precisam ser friccionados com toalha ou bucha vegetal, cuidados que
visam diminuir a sensibilidade do local e estimular a oleosidade prpria. Expor as mamas
luz solar antes das 10 horas ou aps as 16 horas, tambm recomendado como um cuidado
para aumentar a resistncia da pele local. Suti com orifcio central pode ser usado durante
toda a gravidez. Aps o parto, necessrio ensinar e enfatizar a maneira correta da pega e
do esvaziamento mamrio, promovendo uma drenagem adequada da glndula. Quanto mais
se remove o leite das mamas, maior o estmulo para uma nova produo; assim, se a
criana no esvazia totalmente as mamas, a me deve remover o excesso de leite pela
ordenha manual, at que no exista resduo. Antes da ordenha recomendado deixar cair
gua morna sobre as mamas, para auxiliar na drenagem. No usar compressas quentes,
pois grande a possibilidade de queimaduras.
(3) manter o local sempre limpo evita a maioria das infeces locais; basta lavar apenas
com gua fervida aps todas as mamadas, retirando-se os resduos de saliva e leite.
(4) Orientar a purpera a retirar a criana da mama, evitando a trao exagerada dos
mamilos e as possveis rachaduras decorrentes deste procedimento: introduzir o dedo
indicador entre a bochecha e o maxilar da criana, desfazendo o vcuo produzido pela pega
correta.
(5) Cuidar das fissuras com exposio ao ar e luz entre as mamadas, infuses com ch de
camomila em compressas frias, e substncias cicatrizantes naturais, como casca de banana
e semente de mamo. Utilizar produtos industrializados com princpios ativos para acelerar a
cicatrizao local, sob a forma de pomadas ou cremes, como pantenol, blsamo do Peru, e
outros.
(6) Evitar que o recm-nascido no receba qualquer outro alimento ou lquidos em
mamadeiras, para que no ocorra a chamada confuso de bicos. Pode ser usada colher,
seringa ou copinho para ministr-los, quando necessrio.

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Encaminhamento
A quase totalidade das purperas deve ser acompanhada no programa de sade da famlia.
Somente quando alguma anormalidade que envolva risco for detectada, recomenda-se o
encaminhamento ao servio de obstetrcia de referncia, de preferncia onde o parto foi
realizado.

>> Frum de Discusso
Bibliografia
Puerprio: fisiologia e assistncia. In Obstetrcia Bsica. Neme, B (ed). Editora Sarvier,
1994, So Paulo, p 158-165.
Puerprio e suas complicaes. In Tratado de Obstetrcia da FEBRASGO. Editora Revinter,
2000, So Paulo, p 355-363.
Infeco puerperal. In Protocolos Assistenciais da Clnica Obsttrica da FMUSP. Zugaib, M &
Bittar, RE (ed). Editora Atheneu, Segunda edio, 1997, p 301-305.
Medidas pr-natais de incentivo ao aleitamento materno. In Manual de Orientao de
Assistncia Pr-Natal. FEBRASGO, 2000.
The puerperium. In Williams Obstetrics. Cunningham, FG; MacDonald, PC; Gant, NF; Leveno,
KJ & Gilstrap III, LC (ed). Prentice-Hall International Inc.19 th edition, 1993, USA, p459473.

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Autores: Dulce Maria Senna1

Quadro clnico e Epidemiologia

culturais da sociedade a que pertence.

As mulheres ocupam um papel importante na manuteno da vida diria do grupo familiar,

Ou seja, acontecimentos que, alm de trazerem angstias individuais, possam desestabilizar

Aes que levem em conta a possibilidade, no domiclio, de detectar necessidades de

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Ana Slvia Whitaker

Alexandre Nemes Filho2

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Professora Doutora do Departamento de Doenas Infecciosas e Parasitrias da FMUSP

Nota do editor: o calendrio de vacinao apresenta peculiariedades de acordo com Estado

Vacina contra hepatite B

Vacina contra hepatite B

Vacina oral contra

DTP (trplice bacteriana)

Hib (contra Haemophilus

Vacina oral contra

DTP (trplice bacteriana)

Hib (contra Haemophilus

Vacina oral contra

DTP (trplice bacteriana)

Hib (contra Haemophilus

Vacina contra hepatite B

Vacina contra sarampo

Vacina contra febre

Vacina oral contra

DTP (trplice bacteriana)

Vacina trplice viral ou

dose nica (reforo

Sarampo, rubola, sndr.

vacina dupla viral ou

Sarampo, rubola e sndr.

vacina contra sarampo

Vacina contra febre

dT(dupla tipo adulto: difteria e

1 a 2 meses aps a 1 visita

6 meses aps a 1 visita

a cada 10 anos e por toda a

uma dose de reforo

Manuteno durante a vida da imunizao adquirida na infncia: Os adultos

Eventos Adversos: As vacinas relacionadas abaixo, administradas na infncia, so

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Pacientes com insuficincia cardaca congestiva classe funcional IV sob controle

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