ASSISTNCIA PR-NATAL

Manual Tcnico

MINISTRIO DA SADE
BRASLIA 2000

MINISTRO DA SADE
Jos Serra
SECRETRIO DE POLTICAS DE SADE
Joo Yunes
DEPARTAMENTO DE GESTO DE POLTICAS ESTRATGICAS
Ana Figueiredo
COORDENADORA DAS AES DE SADE DA MULHER
Tania Di Giacomo do Lago
SECRETRIO DE ASSISTNCIA SADE
Renlson Rehen de Souza
DEPARTAMENTO DE ASSISTNCIA SADE
Cludio Duarte da Fonseca
COORDENADORA DE ATENO BSICA
Helosa Machado de Souza
3 EDIO - REVISO TCNICA
Angel P. Parras
Elcylene Leocdio
Janine Schirmer
Jos Ferreira Nobre Formiga Filho
Martha Lgia Fajardo
Milton Menezes da Costa Neto
Paulo Afonso Kalume Reis
Pedro Pablo Chacel
Regina Coeli Viola
Ricardo Fescina
Suzanne Serruya
COLABORAO
Alunas do Curso de Mestrado em Enfermagem - rea de Concentrao em
Enfermagem Obsttrica da Universidade Federal de So Paulo.
ILUSTRADOR
Fernando Castro Lopes
2000. Ministrio da Sade
Sade da Mulher - Ministrio da Sade
Esplanada dos Ministrios, BI. G, 6 andar - CEP: 70.058-900 - Braslia, DF
Tel.: (061) 315-2869 - Fax: (061) 322-3912
1 ed. 1986 2 ed. 1988.
Assistncia Pr-natal: Manual tcnico/equipe de
elaborao: Janine Schirmer et al. - 3 edio Braslia: Secretaria de Polticas de Sade SPS/Ministrio da Sade, 2000.66p.
ISBN: 85-334-0138-8

SUMRIO

APRESENTAO ...........................................................................................................5
1.

ACOLHIMENTO....................................................................................................7

2.

ORGANIZAO DA ASSISTNCIA PR-NATAL.............................................9

2.1 Construindo a Qualidade no Pr-natal..............................................9
2.2 Educao e Sade ..................................................................................9
2.3 Visitas Domiciliares .................................................................................. 10
2.4 Preparo para Parto e Nascimento Humanizados......................... 11
2.5 Condies Bsicas para Organizao da Assistncia
Pr-natal .................................................................................................... 12

3.

ASSISTNCIA PR-NATAL.................................................................................. 17
3.1 Diagnstico da Gravidez...................................................................... 17
3.2 Calendrio de Consultas...................................................................... 18
3.3 Consultas ..................................................................................................19
3.4 Padronizao de Procedimentos e Condutas............................. 23

4.

FATORES DE RISCO REPRODUTIVO ............................................................. 25

4.1 Fatores de Risco na Gravidez ............................................................ 25

5.

MEDIDA DO PESO............................................................................................ 27
5.1 Interpretao do Indicador e Condutas nos Diferentes Casos 31

6.

CONTROLE DA PRESSO ARTERIAL............................................................. 35

7.

VERIFICAO DA PRESENA DE EDEMA.................................................. 37

8.

MEDIDA DA ALTURA UTERINA/ACOMPANHAMENTO DO

CRESCIMENTO FETAL....................................................................................... 39
8.1 Interpretao do Traado Obtido e Condutas........................... 41

9.

AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDIOFETAIS........................................... 43

10. EXAMES LABORATORIAIS NA ASSISTNCIA PR-NATAL E CONDUTAS 45

10.1 Teste Anti-HIV na Gravidez................................................................... 47
10.2 Esquema Recomendado para Deteco de Diabetes
Mellitus Gestacional .............................................................................. 47
11. VACINAO ANTITETNICA......................................................................... 49
12. NVEIS DE EXECUO DA ASSISTNCIA PR-NATAL............................... 51
13. ANEXOS .............................................................................................................. 53
I.
Tcnicas Padronizadas para o Exame Clnico e Obsttrico .... 53
II. Condutas nas Queixas mais Freqentes na Gestao Normal 59
III. Aconselhamento Pr e Ps-teste Anti-HIV na Gravidez............. 62
IV. Bibliografia Consultada........................................................................ 65

APRESENTAO

Para que a gravidez transcorra com segurana, so necessrios

cuidados da prpria gestante, do parceiro, da famlia e, especialmente,
dos profissionais de sade.
A ateno bsica na gravidez inclui a preveno, a promoo da
sade e o tratamento dos problemas que ocorrem durante o perodo
gestacional e aps parto.
O Ministrio da Sade est publicando estas normas de ateno ao
pr-natal, com a finalidade de oferecer referncias para a organizao
da rede assistencial, capacitao profissional e normatizao das
prticas de sade. As secretarias estaduais e municipais de sade
devem adaptar, colocar em prtica e avaliar a aplicao destas
normas, visando melhoria da qualidade do pr-natal em todo o pas.
Melhorar a assistncia sade, convm ressaltar, depende tambm da
ateno que cada profissional dedica sua paciente.
JOS SERRA
Ministro da Sade

ACOLHIMENTO
"acolher:
1. dar acolhida a; dar agasalho a;
2. dar crdito a; dar ouvidos a;
3. admitir, aceitar, receber,;
4. tomar em considerao."
(AURLIO)
Cabe equipe de sade, ao entrar em contato com uma mulher
gestante, na unidade de sade ou na comunidade, buscar
compreender os mltiplos significados da gestao para aquela mulher
e sua famlia.
O contexto de cada gestao determinante para o seu
desenvolvimento bem como para a relao que a mulher e a famlia
estabelecero com a criana desde as primeiras horas aps o
nascimento. Interfere, tambm, no processo de amamentao e nos
cuidados com a criana e com a mulher. Um contexto favorvel
fortalece os vnculos
familiares, condio bsica para o desenvolvimento saudvel do ser
humano.
Assim, a histria que cada mulher grvida traz deve ser acolhida
integralmente, a partir do relato da gestante e de seus acompanhantes.
So tambm parte desta histria os fatos, emoes ou sentimentos
percebidos pelos membros da equipe envolvida no pr-natal.
Contando sua histria, as grvidas esperam partilhar experincias e
obter ajuda. Assim, a assistncia pr-natal torna-se um momento
privilegiado para discutir e esclarecer questes que so nicas para
cada mulher e seu parceiro, aparecendo de forma individualizada, at
mesmo para quem j teve outros filhos. Temas tabus, como a
sexualidade, podero suscitar dvidas ou necessidade de
esclarecimentos.
O dilogo franco, a sensibilidade e a capacidade de percepo de
quem acompanha o pr-natal so, condies bsicas para que o saber
em sade seja colocado disposio da mulher e sua famlia - atores
principais da gestao e parto.
Uma escuta aberta, sem julgamentos nem preconceitos, que permita
mulher falar de sua intimidade com segurana, fortalece a gestante no
seu caminho at o parto e ajuda a construir o conhecimento sobre si
mesma, levando a um nascimento tranqilo e saudvel.

Escutar uma gestante algo mobilizador. A presena da grvida

remete condio de poder ou no gerar um filho, sendo-se homem
ou mulher. Suscita solidariedade, apreenso. Escutar um ato de
autoconhecimento e reflexo contnua sobre as prprias fantasias,
medos, emoes, amores e desamores. Escutar desprendimento de si.
Na escuta, o sujeito se dispe a conhecer aquilo que talvez esteja muito
distante de sua experincia de vida e por isso exige um grande esforo
para compreender e ser capaz de oferecer ajuda, ou melhor, trocar
experincias.
As mulheres esto sendo estimuladas a fazer o pr-natal e esto
respondendo a esse chamado. Elas acreditam que tero benefcios
quando procuram os servios de sade. Depositam confiana e
entregam seus corpos aos cuidados de pessoas autorizadas,
legalmente, a cuidarem delas.
Como abrir mo dos papis predeterminados socialmente, reaprender
a fala popular, aproximar-se de cada sujeito respeitando sua
singularidade e no perdendo de vista seu contexto familiar e social?
Como ser capaz de corresponder confiana que as mulheres
demonstram ao aderir assistncia pr-natal? As respostas a essas
perguntas so da competncia de cada pessoa que escolheu
trabalhar com a prtica geral da sade ou, especificamente, com
gestantes, ou ainda que, por fora das circunstncias, se depara com
essa funo no seu dia a dia. Um desafio a ser aceito.
Ao Ministrio da Sade compete estabelecer polticos e normas
tcnicas para a ateno pr-natal de boa qualidade. Alm dos
equipamentos e instrumental necessrios, deve-se levar em conta a
capacitao da equipe de sade.
O manual de pr-natal aqui apresentado foi elaborado com o
propsito de oferecer parmetros para esses servios. Dever ser
adaptado s condies locais, garantindo-se, no entanto, o
atendimento integral e os requisitos bsicos para promoo do parto
normal, sem complicaes e com preveno das principais afeces
perinatais.

ORGANIZAO DA ASSISTNCIA PR-NATAL

2.1. CONSTRUINDO A QUALIDADE NO PR-NATAL

O principal objetivo da assistncia pr-natal acolher a mulher desde o
incio de sua gravidez - perodo de mudanas fsicas e emocionais -, que
cada gestante vivencia de forma distinta. Essas transformaes podem
gerar medos, dvidas, angstias, fantasias ou simplesmente a
curiosidade de saber o que acontece no interior de seu corpo.
Na construo da qualidade da ateno pr-natal est implcita a
valorizao desses aspectos, traduzida em aes concretas que
permitam sua integrao no conjunto das aes oferecidas.
Em geral, a consulta de pr-natal envolve procedimentos bastante
simples, podendo o profissional de sade dedicar-se a escutar as
demandas da gestante, transmitindo nesse momento o apoio e a
confiana necessrios para que ela se fortalea e possa conduzir com
mais autonomia a gestao e o parto. A maioria das questes trazidas,
embora parea elementar para quem escuta, pode representar um
problema srio para quem o apresenta. Assim, respostas diretas e
seguras so significativas para o bem-estar da mulher e sua famlia.
Est demonstrado que a adeso das mulheres ao pr-natal est
relacionada com a qualidade da assistncia prestada pelo servio e
pelos profissionais de sade, o que, em ltima anlise, ser essencial
para reduo dos elevados ndices de mortalidade materna e perinatal
verificados no Brasil.
2.2. EDUCAO E SADE
Informaes sobre as diferentes vivncias devem ser trocadas entre as
mulheres e os profissionais de sade. Essa possibilidade de intercmbio
de experincias e conhecimentos considerada a melhor forma de
promover a compreenso do processo de gestao.
As gestantes constituem o foco principal do processo de aprendizagem,
porm no se pode deixar de at uar, tambm, entre os companheiros e
familiares. A posio do homem-pai na sociedade est mudando tanto
quanto os papis tradicionalmente atribudos s mulheres. necessrio
que o setor sade esteja aberto para as mudanas sociais e cumpra de
maneira mais ampla o seu papel de educador e promotor da sade.

Entre as diferentes formas de realizao do trabalho educativo,

destacam-se as discusses em grupo, as dramatizaes e outras
dinmicas que facilitam a fala e a troca de experincias entre os
componentes do grupo. Essas atividades podem ocorrer dentro ou fora
da unidade de sade. 0 profissional de sade, atuando como
facilitador, deve evitar o estilo palestra, pouco produtiva, que ofusca
questes subjacentes, na maioria das vezes, mais importantes para as
pessoas presentes do que um roteiro preestabelecido.
A equipe dever estar preparada para o trabalho educativo. A maioria
das questes que emerge em grupos de pr-natal, em geral, relacionase aos seguintes temas:

importncia do pr-natal;
sexualidade;
orientao higieno-diettica;
desenvolvimento da gestao;
modificaes corporais e emocionais;
sinais e sintomas do parto;
importncia do planejamento familiar;
informao acerca dos benefcios legais a que a mo tem
direito;
impacto e agravos das condies de trabalho sobre a gestao,
parto e puerprio;
importncia da participao do pai durante a gestao;
importncia do vnculo pai-filho para o desenvolvimento
saudvel da criana;
aleitamento materno;
preparo psicolgico para as mulheres que tem contra-indicao
para o aleitamento materno (portadoras de HIV e cardiopatia
grave);
importncia das consultas puerperais;
cuidados com o recm-nascido;
importncia do acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento da criana, e das medidas preventivas
(vacinao, higiene e saneamento do meio ambiente);

2.3. VISITAS DOMICILIARES

As visitas domiciliares devero ser realizadas, preferencialmente, pelos
agentes comunitrios, na freqncia possvel pare cada localidade,
porm, no mnimo, duas por gestao.
Ela dever reforar o vnculo estabelecido entre a gestante e a unidade
bsica de sade e, apesar de estar voltada gestante, dever ter um
carter integral e abrangente sobre a famlia e o seu contexto social.
Assim sendo, qualquer alterao ou identificao de fator de risco para
a gestante ou para outro membro da famlia deve ser observada e
discutida com a equipe na unidade de sade.

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No que tange especificamente ao acompanhamento da gestante,

deve-se ter como objetivos:
captar gestantes no-inscritas no pr-natal;
reconduzir gestantes faltosas ao pr-natal, especialmente as de
alto risco, uma vez que podem surgir complicaes;
acompanhar a evoluo de alguns aspectos da gestao,
segundo orientao da unidade de sade, nos casos em que o
deslocamento da gestante unidade, em determinado perodo,
seja considerado inconveniente ou desnecessrio;
completar o trabalho educativo com a gest ante e seu grupo
familiar;
reavaliar, dar seguimento ou reorientar as pessoas visitadas sobre
outras aes desenvolvidas pela unidade de sade.
Dever ser visto o carto da gestante e discutido os aspectos ligados s
consultas, vacinao, aos sintomas que ela est apresentando, aos
aspectos relacionais com os demais membros da famlia e outros.
Qualquer alterao dever ser anotada e informada enfermeira e ao
mdico da unidade, sendo avaliada em equipe a necessidade de
mudana no esquema de consultas preestabelecido.
2.4. PREPARO PARA PARTO E NASCIMENTO HUMANIZADOS
A assistncia ao pr-natal o primeiro passo para parto e nascimento
humanizados. O conceito de humanizao da assistncia ao parto
pressupe a relao de respeito que os profissionais de sade
estabelecem com as mulheres durante o processo de parturio e,
compreende:
parto como um processo natural e fisiolgico que, normalmente,
quando bem conduzido, no precisa de condutas intervencionistas;
respeito aos sentimentos, emoes, necessidades e valores culturais;
disposio dos profissionais para ajudar a mulher a diminuir a
ansiedade e a insegurana, assim como o medo do parto, da
solido, da dor, do ambiente hospitalar, de o beb nascer com
problemas e outros temores;
promoo e manuteno do bem-estar fsico e emocional ao longo
do processo da gestao, parto e nascimento;
informao e orientao permanente parturiente sobre a evoluo
do trabalho de parto, reconhecendo o papel principal da mulher
nesse processo, at mesmo aceitando a sua recusa a condutas que
lhe causem constrangimento ou dor;
espao e apoio para a presena de um(a) acompanhante que a
parturiente deseje;
direito da mulher na escolha do local de nascimento e coresponsabilidade dos profissionais para garantir o acesso e a
qualidade dos cuidados de sade.

11

A humanizao do nascimento, por sua vez, compreende todos os

esforos para evitar condutas intempestivas e agressivas para o beb. A
ateno ao recm-nascido dever caracterizar-se pela segurana da
atuao profissional e a suavidade no toque, principalmente durante a
execuo dos cuidados imediatos, tais como: a liberao das vias
areas superiores, o controle da temperatura corporal e o
clampeamento do cordo umbilical, no momento adequado.
A equipe responsvel pela assistncia ao recm-nascido dever ser
habilitada para promover:
a aproximao, o mais precoce possvel, entre a me e o beb
para fortalecer o vnculo afetivo e garantir o alojamento conjunto;
o estmulo ao reflexo de suco ao peito, necessrio para o
aleitamento materno e para estimular a contratibilidade uterina;
a garantia de acesso aos cuidados especializados necessrios
para a ateno ao recm-nascido em risco.
A promoo desses aspectos inclui o respeito s condies fsicas e
psicolgicas da mulher frente ao nascimento.
2.5. CONDIES BSICAS PARA ORGANIZAO DA ASSISTNCIA PR-NATAL
No contexto da assistncia integral sade da mulher, a assistncia
pr-natal deve ser organizada para atender s reais necessidades da
populao de gestantes, mediante utilizao dos conhecimentos
tcnico-cientficos existentes e dos meios e recursos disponveis mais
adequados para cada caso.
As aes de sade devem estar voltadas para a cobertura de toda a
populao-alvo da rea de abrangncia da unidade de sade,
assegurando continuidade no atendimento, acompanhamento e
avaliao dessas aes sobre a sade materna e perinatal.
Como condies para uma assist ncia pr-natal efetiva, deve-se
garantir:
I. discusso permanente com a populao da rea, em especial com
as mulheres, sobre a importncia da assistncia pr-natal na unidade
de sade e nas diversas aes comunitrias;
II. identificao precoce de todas as gestantes na comunidade e o
pronto incio do acompanhamento pr-natal, para que tal se d
ainda no 1 trimestre da gravidez, visando s intervenes oportunas
em todo o perodo gestacional, sejam elas preventivas ou
teraputicas. Deve-se garantir a possibilidade de as mulheres
realizarem o teste de gravidez na unidade de sade sempre que
necessrio. O incio precoce da assistncia pr-natal e sua
continuidade requerem preocupao permanente com o vnculo
entre os profissionais e a gestante, assim como com a qualidade
tcnica da ateno;

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III. acompanhamento peridico e contnuo de todas as mulheres

grvidas, visando assegurar o seguimento da gestante durante toda
a gestao, em intervalos preestabelecidos, acompanhando-a tanto
na unidade de sade como em seu domiclio, e por meio de reunies
comunitrias;
IV.sistema eficiente de referncia e contra-referncia, objetivando
garantir a continuidade da assistncia pr-natal em todos os nveis de
complexidade do sistema de sade, para toda a clientela, conforme
a exigncia de cada caso. Toda gestante encaminhada para um
nvel de ateno mais complexo dever levar consigo o carto da
gestante, bem como informaes sobre o motivo do
encaminhamento e dos dados clnicos de interesse. Da mesma
forma, deve-se assegurar o retorno da gestante unidade bsica de
origem, com todas as informaes necessrias para o seguimento do
pr-natal.
Para que tais prticas sejam desenvolvidas, faz-se necessrio:
a) recursos humanos que possam acompanhar a gestante segundo os
princpios tcnicos e filosficos da assistncia integral sade da
mulher, no seu contexto familiar e social;
b) rea fsica adequada para atendimento gestante e familiares, no
centro de sade; com condies adequadas de higiene e
ventilao. A privacidade um fator essencial nas consultas e
exames clnicos ou ginecolgicos.
c) equipamento e instrumental mnimos, devendo ser garantida a
existncia de:

mesa e cadeiras (para entrevista);

mesa de exame ginecolgico;
escada de dois degraus;
foco de luz;
balana para adultos (peso/altura);
esfigmomanmetro (aparelho de presso);
estetoscpio clnico;
estetoscpio de Pinard;
fita mtrica flexvel e inelstica;
espculos;
pinas de Cheron;
material para coleta de exame colpocitolgico;
Sonar Doppler (se possvel);
Gestograma ou disco obsttrico.

d) apoio laboratorial para a unidade bsica de sade, garantindo a

realizao dos seguintes exames de rotina:
dosagem de hemoglobina (Hb);
grupo sangneo e fator Rh;

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teste de Coombs indireto;

sorologia para sfilis (VDRL);
glicemia em jejum;
teste de tolerncia com sobrecarga oral de 75g de glicose
anidra;
exame sumrio de urina (Tipo I);
urocultura com antibiograma;
exame parasitolgico de fezes;
colpocitologia onctica;
bacterioscopia do contedo vaginal;
teste anti-HIV.

e) instrumentos de registro e processamento e anlise dos dados

disponveis, visando permitir o acompanhamento sistematizado da
evoluo da gravidez, do parto e do puerprio, por meio da coleta e
da anlise dos dados obtidos em cada encontro, seja na unidade ou
no domiclio. O fluxo de informaes entre os servios de sade, no
sistema de referncia e contra-referncia, deve ser garantido. Para
tanto, devem ser utilizados:
carto da gestante - instrumento de registro. Deve conter os
principais dados de acompanhamento da gestao, os quais so,
importantes para a referncia e contra-referncia. Dever ficar,
sempre, com a gestante;
ficha perinatal - instrumento de coleta de dados para uso dos
profissionais da unidade. Deve conter os principais dados de
acompanhamento da gestao, do parto, do recm-nascido e do
puerprio;
mapa de registro dirio - instrumento de avaliao das aes de
assistncia pr-natal. Deve conter as informaes mnimas
necessrias de cada consulta prestada;
f) medicamentos essenciais: anticidos, sulfato ferroso com cido
flico, supositrio de glicerina, analgsicos, antibiticos, tratamento
de corrimentos vaginais.
g) avaliao permanente da assistncia pr-natal, com vistas
identificao dos problemas de sade da populao-alvo, bem
como o desempenho do servio. Deve subsidiar, tambm, quando
necessrio, a mudana de estratgia com a finalidade de melhorar a
qualidade da assistncia. A avaliao ser feita segundo os
indicadores construdos a partir dos dados registrados na ficha
perinatal, no carto da gestante, nos mapas de registro dirio da
unidade de sade, nas informaes obtidas no processo de
referncia e contra-referncia e no sistema de estatstica de sade
do estado.

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A avaliao deve utilizar, no mnimo, os seguintes indicadores:

distribuio das gestantes por trimestre de incio do pr-natal (1, 2
e 3);
porcentagem de mulheres que realizaram pr-natal em relao
populao-alvo (nmero de gestantes na rea ou previsto);
porcentagem de abandono do pr-natal em relao ao total de
mulheres inscritas;
porcentagem de bitos de mulheres, por causas associadas
gestao, parto ou puerprio, em relao ao total de gestantes
atendidas;
porcentagem de bitos por causas perinatais, em relao ao total
de recm-nascidos vivos;
porcentagem de crianas com ttano neonatal, em relao ao
total de recm-nascidos vivos;
porcentagem de recm-nascidos vivos de baixo peso (menor de
2.500 g), em relao ao total de recm-nascidos vivos;
porcentagem de VDRL positivos em gestantes e recm-nascidos,
em relao ao total de exames realizados;
porcentagem de mulheres atendidas nos locais para onde foram

referenciadas em relao ao total de mulheres que retornaram

unidade de origem aps encaminhamento.

15

ASSISTNCIA PR-NATAL

3.1. DIAGNSTICO DA GRAVIDEZ

O diagnstico da gravidez pode ser feito pelo mdico ou pelo
enfermeiro da unidade bsica, de acordo com:

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Aps confirmao da gravidez em consulta mdica ou de

enfermagem, d-se o incio do acompanhamento da gestante,
registrando-se os seguintes aspectos:
nome, idade e endereo da gestante;
data da ltimo menstruao;
idade gestacional;
trimestre da gravidez no momento em que iniciou o pr-natal:
abaixo de 13 semanas - 1 trimestre;
entre 14 e 27 semanas - 2 trimestre;
acima de 28 semanas - 3 trimestre;
avaliao nutricional: utilizando a curva de peso/idade gestacional
e/ou medida do permetro braquial.

Nesse momento, a gestante dever receber as orientaes necessrias

referentes ao acompanhamento pr-natal - seqncia das consultas
mdica e de enfermagem, visitas domiciliares e reunies educativas.
Devero ser fornecidos:
o carto da gestante, com a identificao preenchida e orientao
sobre o mesmo;
o calendrio de vacinas e suas orientaes;
a solicitao dos exames de rotina;
as orientaes sobre a participao nas atividades educativas reunies em grupo e visitas domiciliares.
3.2. CALENDRIO DE CONSULTAS
As consultas de pr-natal podero ser feitas na unidade de sade ou
durante visitas domiciliares.
O calendrio de atendimento pr-natal deve ser programado em
funo:
da idade gestacional na primeira consulta;
dos perodos mais adequados para a coleta de dados necessrios ao
bom seguimento da gestao;
dos perodos nos quais se necessita intensificar a vigilncia, pela
possibilidade maior de incidncia de complicaes;
dos recursos disponveis nos servios de sade e da possibilidade de
acesso da clientela aos mesmos.
De acordo com a Lei do Exerccio Profissional da Enfermagem - Decreto
n 94.406/87 -, o pr-natal de baixo risco pode ser inteiramente
acompanhado pela enfermeira.
O intervalo entre as consultas deve ser de quatro semanas. Aps a 36
semana, a gestante dever ser acompanhada a cada 15 dias, visando
avaliao da presso arterial, da presena de edemas, da altura
uterina, dos movimentos do feto e dos batimentos cardiofetais.

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Frente a qualquer alterao, ou se o parto no ocorrer at sete dias aps a

data provvel, a gestante dever ter consulta mdica assegurada, ou ser
referida para servio de maior complexidade.
3.3. CONSULTAS
Roteiro da Primeira Consulta
Histria clnica
Identificao:
idade;
cor;
naturalidade;
procedncia;
endereo atual.
Dados scio-econmicos:
grau de instruo;
profisso/ocupao;
situao conjugal;
nmero e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de
trabalho domstico);
renda familiar per capita;
pessoas da famlia que participam da fora de trabalho;
condies de moradia (tipo, n de cmodos);
condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo).
Motivos da consulta:
assinalar se foi encaminhada pelo agente comunitrio ou se
procurou diretamente a unidade;
se existe alguma queixa que a fez procurar a unidade descrev-la.
Antecedentes familiares - especial ateno para:
hipertenso;
diabetes;
doenas congnitas;
gemelaridade;
cncer de mama;
hansenase;
tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doena e o
grau de parentesco).
Antecedentes pessoais - especial ateno para:
hipertenso arterial;
cardiopatias;
diabetes;
doenas renais crnicas;

19

anemia;
transfuses de sangue;
doenas neuropsquicas;
viroses (rubola e herpes);
cirurgia (tipo e data);
alergias;
hansenase;
tuberculose.

Antecedentes ginecolgicos:
ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade);
uso de mtodos anticoncepcionais (quais, por quanto tempo
e motivo do abandono);
infertilidade e esterilidade (tratamento);
doenas sexualmente transmissveis (tratamentos
realizados, inclusive do parceiro);
cirurgias ginecolgicas (idade e motivo);
mamas (alterao e tratamento);
ltima colpocitologia onctica (Papanicolaou ou
"preventivo", data e resultado).
Sexualidade:
incio da atividade sexual (idade da primeira relao);
desejo sexual (libido);
orgasmo (prazer);
dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
prtica sexual nesta gestao ou em gestaes anteriores;
nmero de parceiros.
Antecedentes obsttricos:
nmero de gestaes (incluindo abortamentos, gravidez
ectpica, mola hidatiforme);
nmero de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais
espontneos, frceps, cesreas - indicaes);
nmero de abortamentos (espontneos, provocados,
complicados por infeces, curetagem ps-abortamento);
nmero de filhos vivos;
idade na primeira gestao;
intervalo entre as gestaes (em meses);
nmero de recm-nascidos: pr-termo (antes da 37 semana de
gestao), ps-termo (igual ou mais de 42 semanas de
gestao);
nmero de recm-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e
com mais de 4.000 g;
mortes neonatais precoces - at sete dias de vida (nmero e
motivos dos bitos);
mortes neonatais tardias - entre sete e 28 dias de vida (nmero e
motivo dos bitos);

20

 natimortos (morte fetal intra-tero e idade gestacional em que

ocorreu);
recm-nascidos com ictercia neonatal, transfuso,
hipoglicemia neonatal, exsanguinotransfuses;
intercorrncia ou complicaes em gestaes anteriores
(especificar);
complicaes nos puerprios (descrever);
histrias de aleitamentos anteriores (durao e motivo do
desmame);
intervalo entre o final da ltima gestao e o incio da atual.
Gestao atual:
data do primeiro dia/ms/ano da ltima menstruao - DUM
(anotar certeza ou dvida);
data provvel do parto - DPP;
data da percepo dos primeiros movimentos fetais;
sinais e sintomas na gestao em curso;
medicamentos usados na gestao;
a gestao foi ou no desejada;
hbitos: fumo (nmero de cigarros/dia), lcool e uso de drogas
ilcitas;
ocupao habitual (esforo fsico intenso, exposio a agentes
qumicos e fsicos potencialmente nocivos, estresse).
Exame Fsico
Geral:
determinao do peso e avaliao do estado nutricional da
gestante;
medida e estatura;
determinagdo da freqncia cardaca;
medida da temperatura axilar;
medida da presso arterial;
inspeo da pele e das mucosas;
palpao da tireide;
ausculta cardiopulmonar;
exame do abdome;
palpao dos gnglios inguinais;
exame dos membros inferiores;
pesquisa de edema (face, tronco, membros).
Especfico: gineco-obsttrico
exame de mamas (orientado, tambm, para o aleitamento
materno);
medida da altura uterina;
ausculta dos batimentos cardiofetais (entre a 7 e a 10 semana
com auxlio do Sonar Doppler, e aps a 24 semana, com
Pinard).

21

 identificao da situao e apresentao fetal (3 trimestre);

inspeo dos genitais externos;
exame especular:
a) inspeo das paredes vaginais;
b) inspeo do contedo vaginal;
c) inspeo do colo uterino;
d) coleta de material para exame colpocitolgico (preventivo de
cncer), conforme Manual de Preveno de Cncer
Crvico-uterino e de Mama;
toque vaginal;
outros exames, se necessrios;
educao individual (respondendo s dvidas e inquietaes da
gestante).
Solicitao dos exames laboratoriais de rotina e outros, se necessrios
(ver item 2.5, letra d).
Aes Complementares
referncia para atendimento odontolgico;
referncia para vacinao antitetnica, quando a gestante no
estiver imunizada;
referncia para servios especializados na mesma unidade ou
unidade de maior complexidade, quando indicado;
agendamento de consult as subseqentes.
Roteiro das Consultas Subseqentes
reviso da ficha perinatal e anamnese atual;
clculo e anotao da idade gestacional;
controle do calendrio de vacinao;
exame fsico geral e gineco-obsttrico:
determinao do peso;
calcular o ganho de peso anotar no grfico e observar o sentido
da curva para avaliao do estado nutricional;
medida da presso arterial;
inspeo da pele e das mucosas;
inspeo das mamas;
palpao obsttrica e medida da altura uterina anotar no
grfico e observar o sentido da curva para avaliao do
crescimento fetal;
ausculta dos batimentos cardiofetais;
pesquisa de edema;
toque vaginal, exame especular e outros, se necessrios.
interpretao de exames laboratoriais e solicitao de outros, se
necessrios;
acompanhamento das condutas adotadas em servios clnicos
especializados;
realizao de aes e prticas educativas (individuais e em grupos);
agendamento de consultas subseqentes.

22

3.4. PADRONIZAO DE PROCEDIMENTOS E CONDUTAS

Os procedimentos e condutas padronizados que se seguem devem ser
realizados sistematicamente e avaliados em toda consulta pr-natal. As
condutas e os achados diagnsticos sempre devem ser anotados na
ficha perinatal e no carto da gestante.
Mtodos para Clculo da Idade Gestacional (IG)
a) Quando a data da ltima menstruao (DUM) conhecida:
uso do calendrio - contar o nmero de semanas a partir do 1 dia
da ltima menstruao ate a data da consulta. A data provvel do
parto (DPP) corresponde ao final da 40 semana, contada a partir da
data do 1 dia da ltima menstruao;
uso de disco ou gestograma - instruo no verso.
b) Quando a data da ltima menstruao desconhecida, mas se
conhece o perodo do ms em que ela ocorreu:
se o perodo foi no incio, meio ou final do ms, considerar como
data da ltima menstruao os dias 5, 15 e 25, respectivamente;
proceder, ento, utilizao de um dos mtodos acima descritos.
c) Quando a data e o perodo da ltima menst ruao so
desconhecidos:
c.1. Proceder ao exame fsico:
Medir a altura uterina e posicionar o valor encontrado na curva de
crescimento uterino. Verificar a IG correspondente a esse ponto.
Considerar IG muito duvidosa e assinalar com interrogao na ficha
perinatal e no carto da gestante. A medida da altura uterina no a
melhor forma de calcular a idade gestacional;
Quando a data e o perodo do ms no forem conhecidos, a IG e a
DPP sero inicialmente determinadas por aproximao, basicamente,
pela medida da altura do fundo do tero e do toque vaginal, alm da
informao sobre a data de incio dos movimentos fetais. Pode-se utilizar
a altura uterina mais o toque vaginal, considerando os seguintes
parmetros:
at a 6 semana no ocorre alterao do tamanho uterino;
na p8 semana o tero corresponde ao dobro do tamanho normal;
na 10 semana o tero corresponde a trs vezes o tamanho
habitual;
na 12 semana enche a pelve de modo que e palpvel na snfise
pbica;
na 16 semana o fundo uterino encontra-se entre a snfise pbica e
a cicatriz umbilical;
na 20 semana o fundo do tero encontra-se na altura da cicatriz
umbilical;
a partir da 20 semana existe uma relao aproximada entre as
semanas da gestao e a medida da altura uterina. Porm, esse
parmetro torna-se menos fie!, medida que se aproxima o termo.
23

c.2. Solicitao de ultra-som

Quando no for possvel determinar a idade gestacional
clinicamente, solicitar o mais precocemente o exame de ultrasonografia obsttrica.
Mtodo para Clculo da Data Provvel do Parto (DPP)
Calcula-se a data provvel do parto levando-se em considerao a
durao mdia da gestao normal (280 dias ou 40 semanas a partir
da DUM), mediante a utilizao de um calendrio ou gestograma.
Uma outra forma de clculo somar sete dias ao primeiro dia da ltima
menstruao e adicionar nove meses ao ms em que ocorreu a ltima
menstruao.
Exemplos:
Data da ltima menstruao: 13/9/95
Data provvel do parto: 20/6/96
Data da ltima menstruao: 27/6/95
Data provvel do parto: 4/4/96

24

FATORES DE RISCO REPRODUTIVO

A gravidez no doena, mas acontece num corpo de mulher inserida

em um contexto social em que a maternidade vista como uma
obrigao feminina. Alm de fatores econmicos, a condio de
subalternidade das mulheres interfere no processo de sade e doena
e configura um padro de adoecimento e morte especficos.
Para implementar as atividades de normatizao do controle pr-natal
dirigido s gestantes, necessrio dispor de um instrumento que permita
identific-las no contexto amplo de suas vidas e mapear os riscos a que
cada uma delas est exposta. Isso permitir a orientao e
encaminhamentos adequados em cada momento da gravidez.
A avaliao de risco no tarefa fcil. O conceito de risco est
associado a probabilidades, e o encadeamento entre um fator de risco
e um dano nem sempre est explicado ou conhecido.
Os primeiros sistemas de avaliao do risco foram elaborados com base
na observao e experincia dos seus autores, e s recentemente tm
sido submetidos a avaliaes, persistindo ainda dvidas sobre sua
qualidade como discriminador.
Os sistemas que utilizam pontos ou notas sofrem ainda da falta de
exatido do valor atribudo a cada fator e a sua associao entre eles,
assim como a constatao de grandes variaes de acordo com sua
aplicao a indivduos ou populaes.
Assim, a realidade epidemiolgica local dever ser levada em
considerao para dar maior ou menor relevncia aos fatores
mencionados no quadro sobre fatores de risco na gravidez.
4.1. FATORES DE RISCO NA GRAVIDEZ
1. Caractersticas Individuais e Condies Scio-demogrficas
Desfavorveis
Idade menor que 17 e maior que 35 anos
Ocupao: esforo fsico, carga horria, rotatividade de horrio,
exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos, estresse.
Situao conjugal insegura
Baixa escolaridade (menos de 5 anos)
Condies ambientais desfavorveis
Altura menor que 1,45 m
Peso menor que 45 kg e maior que 75 kg
Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas

25

2. Histria Reprodutiva Anterior

Morte perinatal explicada e inexplicada
Recm-nascido com crescimento retardado, pr-termo
ou malformado
Abortamento habitual
Esterilidade/infertilidade
Intervado interpartal menor que dois anos ou maior que
cinco anos
Nuliparidade e multiparidade
Sndrome hemorrgica ou hipertensiva
Cirurgia uterina anterior
3. Doena Obsttrica na Gravidez Atual
Desvio quanta ao crescimento uterino, nmero de fetos
e volume de lquido amnitico
Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada
Ganho ponderal inadequado
Pr-eclmpsia - eclmpsia
Amniorrexe prematura
Hemorragias da gestao
Isoimunizao
bito fetal
4. Intercorrncias Clnicas

Cardiopatias
Pneumopatias
Nefropatias
Endrocrinopatias
Hemopatias
Hipertenso arterial
Epilepsia
Doenas infecciosas
Doenas auto-imunes
Ginecopatias

(Quadro elaborado pelo professor doutor Jos Jlio Tedesco,

gentilmente cedido ao MS e modificado).
Observao: para diagnstico e condutas na gestao de risco, referirse ao Manual Tcnico de Gestao de Alto Risco, MS, 2000.

26

MEDIDA DO PESO

OBJETIVO: Avaliar o aumento do peso durante a gestao

Para:
Identificar as gestantes com dficit nutricional ou sobrepeso, no
incio da gestao;
Detectar as gestantes com ganho de peso menor ou excessivo
para a idade gestacional, em funo do estado nutricional prvio;
Permitir, a partir da identificao oportuna das gestantes de risco,
orientao para as condutas adequadas a cada caso, visando
melhorar o estado nutricional materno, suas condies para o
parto e o peso do recm-nascido.
ATIVIDADE: Medida do peso e da altura materna. Clculo do aumento
de peso durante a gestao
Resultados perinatais ruins tm sido associados com peso materno prgravdico insuficiente, baixa estatura da me e aumento de peso
insuficiente ou excessivo durante a gravidez.
A variao do peso durante a gravidez muito grande e oscila entre 6
e 16 kg ao final da gestao. 0 aumento mximo se d entre a 12 e a
24 semana de amenorria.
Tcnicas de medida
Deve-se aferir o peso em todas as consultas pr-natais, com a gestante
usando roupa leve e descala. Recomenda-se a utilizao de balana
com pesos, pois podem ser calibradas regularmente (Anexo I -a).
A estatura dever ser medida na primeira consulta. A gestante dever
estar em p, descala, com os calcanhares juntos o mais prximo
possvel da haste vertical da balana, erguida, com os ombros para trs
e olhando para frente. (Anexo I -b)

27

Aumento de peso
Se a gest ante conhece seu peso habitual pr-gravdico, o aumento de
peso ser controlado tomando como referncia os valores do grfico
acima. Conhecendo a semana de gestao, diminui-se do peso atual
da gestante o peso pr-gravdico, obtendo-se o aumento de peso para
essa idade gestacional. O valor ser registrado no grfico do carto da
gestante. Os limites mximos p90 e mnimos p25 tambm so
apresentados na fita obsttrica e no gestograma (CLAP).
Interpretao para uma determinada idade gestacional
Normal: quando o valor do aumento de peso estiver entre o percentil 25
e 90.
Anormal: quando o valor do aumento de peso for maior que o percentil
90 ou estiver abaixo do percentil 25.
Os dados para o aumento de peso materno para cada idade
gestacional podem ser obtidos rapidamente observando-se o verso do
disco obsttrico ou o reverso da fita obsttrica.
Muitas gestantes no conhecem seu peso habitual antes da gestao.
Nesses casos, pode-se fazer o controle do aumento de peso registrando
os aumentos semanais, aceitando como normal um aumento mdio de
400 g por semana no segundo trimestre e de 300 g no terceiro trimestre.
Relao de peso-altura segundo a idade gestacional
Outra maneira de saber se o peso atingido adequado para a idade
gestacional quando a gestante no conhece seu peso pr-gravdico.

28

Os percentis 10 e 90 do peso gravdico esto assinalados na interseco

de cada semana de amenorria com a estatura materna. A gestante
ser medida e pesada, e depois de determinar a idade gestacional,
observam-se os valores de peso (p 10 e p90) na interseco da altura
materna com a semana gestao.
Peso para altura Segundo a idade gestacional (p 10 e p90)

29

30

INTERPRETAO
Normal: se para uma idade gestacional determinada o peso
alcanado pela me estiver entre p10 e o p90 da tabela de referncia.
Anormal: o peso materno superior ao p90 ou inferior ao p10,
Este ltimo procedimento no permite conhecer o aumento de peso,
mas pode-se saber se o peso atingido pela gestante, de acordo com a
sua altura, ou no adequado para uma determinada idade
gestacional,
As gestantes com peso insuficiente para a estatura, ou com aumento
insuficiente, devero receber aconselhamento nutricional e
suplementao alimentar.
Avaliao do aumento ponderal materno
O aumento excessivo de peso materno predispe macrossomia fetal,
e o aumento insuficiente est associado ao crescimento intra-uterino
retardado.
Deve-se suspeitar de desnutrio materna quando o aumento de peso
for inferior a p25 ou o peso para altura for menor que o p10 dos
respectivos padres. Se algum valor for maior que o p90 do seu padro,
deve-se suspeitar de excesso de ingesto ou de reteno hdrica.
Deve-se suspeitar de crescimento intra-uterino retardado (CIUR) quando
os valores do aumento de peso materno forem inferiores aos que
correspondem ao p25 (peso para altura menor que p10),
CONDUTA
Os casos com suspeita clnica de CIUR, excluindo os oligomnios, o erro
da amenorria, etc., devero ser confirmados por ultra-sonografia para
afastar os falsos positivos. A gestante dever ento ser referida para
acompanhamento no pr-natal de alto risco.
5.1. INTERPRETAO DO INDICADOR E CONDUTA NOS DIFERENTES CASOS
Na definio de condutas, afastar sempre erro de idade gestacional.

31

Primeira consulta: avaliao do estado nutricional atravs da medida

inicial de peso/altura
ACHADOS

CONDUTAS

Ponto situado entre as curvas que Bom estado nutricional:

se iniciam no percentil 25 e no
seguir calendrio habitual
percentil 90 do peso padro para a explicar gestante que seu peso
idade gestacional
est adequado para a idade
gestacional
dar orientao alimentar

ACHADOS

CONDUTAS

Ponto situado abaixo da curva que Gestante de risco, em vista de

se inicia no percentil 25 do peso
apresentar peso insuficiente para a
padro para a idade gestacional idade gestacional (desnutrio):
investigar histria alimentar,
hipermese gravdica,
infeces, parasitoses, anemias,
doenas debilitantes
remarcar consulta mdica, em
intervalo menor que o fixado no
calendrio habitual

ACHADOS
Ponto situado acima da curva que
se inicia no percentil 90 do peso
padro para a idade gestacional

CONDUTAS
Gestante de risco, em face de
apresentar peso superior ao aceito
como normal para essa idade
gestacional; tanto maior ser o
risco quanto mais elevado for o seu
sobrepeso:
afastar possveis causas obesidade, edema, polidrmnio,
macrossomia, gravidez mltipla
remarcar consulta mdica, em
intervalo menor que o fixado no
calendrio habitual
o peso ganho durante toda a
gestao no deve ultrapassar a
faixa de 16 kg (p90)
32

Consultas subseqentes: avaliao do ganho de peso, em funo do

estado nutricional da gestante na primeira consulta
ACHADOS

CONDUTAS

Traado com inclinao

ascendente entre as curvas que se
iniciam no percentil 25 e no
percentil 90 do peso padro para
a idade gestacional

Bom estado nutricional (ganho de

peso adequado):
seguir calendrio habitual
dar orientao alimentar, para
que a gestante se mantenha
dentro da faixa de
normalidade.

ACHADOS

CONDUTAS

Traado entre as curvas do

percentil 25 e 90, com inclinao
horizontal ou descendente

Gestante de risco, em vista de

apresentar ganho de peso
inadequado:
identificar causas - dficit
alimentar,infeces, parasitoses,
anemia, entre outras, e trat-las
quando presentes e dar
orientao alimentar
marcar consulta mdico na
unidade

Ou
Traado abaixo da curva do
percentil 25, com inclinao
horizontal, descendente ou
ascendente, sem atingir, porm, a
faixa considerada normal (p25)

Essas medidas visam a que a

gestante chegue ao trmino da
gestao com ganho de peso
mnimo de 8 Kg

33

ACHADOS

CONDUTAS

Traado acima da curva que se

inicia no percentil 90 do peso
padro para a idade
gestacional (p90)

Gestante de risco, visto que seu

ganho de peso superior ao
ideal para sua idade gestacional;
quanto mais alto for o sobrepeso,
maior ser o
risco:
investigar possveis causas obesidade, diabetes e edema
avaliar e tratar,
ao persistir, encaminhar para o
servio de alto risco
caso exista a hiptese de
polidrmnio, macrossomia,
gravidez mltipla, entre outras,
est indicado o
encaminhamento para o
servio de alto risco
Essas medidas visam a que a
gestante chegue ao trmino da
gestao com o peso final
dentro da faixa de normalidade
(mximo de 16 kg)

Observaes:
gestantes que iniciam o pr-natal dentro do 1 9 trimestre e apresentem
peso acima da curva que se inicia no percentil 90 do padro
peso/idade gestacional, no necessitam ganhar mais de 8 kg em
toda a gestao;
gestantes adolescentes (menores de 19 anos) devem ganhar,
aproximadamente, 1 kg a mais do que o estabelecido pela norma;
gestantes com altura inferior a 140 cm devem chegar ao final da
gestao com um ganho de peso de cerca de 10 a 11 kg;
considera-se como ganho sbito de peso um aumento superior a 500
g em uma semana (essa ocorrncia deve ser considerada como sinal
precoce de edema patolgico, devendo ser investigada).

34

CONTROLE DA PRESSO ARTERIAL (PA)

6

Objetivo:
Detectar precocemente estados hipertensivos que se constituam
em risco materno e perinatal.

Considera-se hipertenso arterial sistmica na gestao:

1. O aumento de 30 mmHg ou mais na presso sistlica (mxima) e/ou
de 15 mmHg ou mais na presso diastlica (mnima), em relao aos
nveis tensionais previamente conhecidos.
2. A observao de nveis tensionais iguais ou maiores que 140 mmHg
de presso sistlica, e iguais ou maiores que 90 mmHg de presso
diastlica.
Os nveis tensionais alterados devem ser confirmados em, pelo menos,
duas medidas, com a gestante em repouso (ver tcnica para medida
no Anexo I - c).
ACHADOS

CONDUTAS

Nveis de PA conhecidos e
normais, antes da gestao:
manuteno dos mesmos nveis
ou elevao da presso sistlica
inferior a 30 mmHg e da
diastlica inferior a 15 mmHg
Nveis de PA desconhecidos, antes
da gestao:
valores da presso sistlica
inferiores a 140 mmHg e da
presso diastlica inferiores a 90
mmHg

35

Nveis tensionais normais:

manter calendrio de consulta
habitual

ACHADOS
Nveis de PA conhecidos e normais,
antes da gestao:
aumento da presso sistlica
igual ou superior a 30 mmHg e da
presso diastlica igual ou
superior a 15 mmHg
Nveis de PA desconhecidos, antes
da gestao:
valores da presso sistlica iguais
ou superiores a 140 mmHg e da
presso diastlica iguais ou
superiores a 90 mmHg

CONDUTAS

Pacientes de risco:
em virtude de apresentar
hipertenso arterial, referir ao prnatal de alto risco

Observao: as pacientes com hipertenso arterial antes da gestao

devero ser consideradas de risco e encaminhadas ao pr-natal de
alto risco.

36

VERIFICAO DA PRESENA DE EDEMA

Objetivo:
Detectar precocemente a ocorrncia de edema patolgico.

ACHADOS

ANOTE

CONDUTAS

Edema ausente

(-)

Acompanhar a gestante,
seguindo o calendrio de
rotina

Apenas edema de
tornozelo, sem hipertenso
ou aumento sbito de peso

(+)

Verificar se o edema est

relacionado postura,
final do dia, temperatura
ou tipo de calado

ACHADOS

ANOTE

CONDUTAS

Edema limitado aos

membros inferiores, com
hipertenso ou aumento de
peso

(++)

Aumentar repouso em
decbito lateral esquerdo.
Deve ser avaliada pelo
mdico da unidade, de
acordo com o calendrio
de rotina. Caso haja
hipertenso, a gestante
deve ser encaminhada
para um servio de alto
risco

Edema generalizado (face,

(+++)
tronco e membros), ou que j
se manifesta ao acordar,
acompanhado ou no de
hipertenso ou aumento sbito
de peso

37

Gestante de risco em
virtude de suspeita de preclampsia ou outras
situaes patolgicas:
referir ao pr-natal de risco

MEDIDA DA ALTURA UTERINA/

ACOMPANHAMENTO DO
CRESCIMENTO FETAL

Objetivos:
Identificar o crescimento normal do feto e detectar seus
desvios;
Diagnosticar as causas do desvio de crescimento fetal
encontrado e orientar oportunamente para as condutas
adequadas a cada caso.
Indicador: altura uterina em relao ao nmero de semanas de
gestao.
Padro de referncia: curvas de altura uterina para idade
gestacional desenhadas a partir dos dados do Centro LatinoAmericano de Perinatologia (CLAP).
Ponto de corte: sero considerados parmetros de normalidade
para o crescimento uterino o percentil 10, para o limite inferior, e o
percentil 90, para o limite superior.
Representao do indicador: por meio de grfico constitudo de
duas linhas: a inferior representa o percentil 10, e a superior, o
percentil 90.
Avaliao do aumento da altura uterina
O tero aumenta seu tamanho com a idade gestacional (ver
diagnstico da gravidez e determinando da idade gestacional). Foram
desenvolvidas curvas de altura
uterina em funo da Idade
gestacional, nas quais os
percentis 10 e 90 marcam os
limites da normalidade,

39

Quando os dados da amenorria so confiveis e se descarta a

possibilidade de feto morto e oligomnio, a medida da altura uterina
permite diagnosticar o crescimento intra-uterino retardado com uma
sensibilidade de 56% e uma especificidade de 91%.
A sensibilidade da altura uterina para o diagnstico de macrossomia fetal
de 92% e sua especificidade 72%, uma vez que tenham sido excludos a
gravidez gemelar, os polidrmnios e a miomatose uterina.
A medida feita em centmetros com uma fita mtrica flexvel e no
extensvel, do pbis ao fundo do tero, determinado por palpao, com a
grvida em decbito dorsal.
Existem diferentes mtodos de medida que oferecem valores diferentes, por
isso imprescindvel normalizar a forma de medir e utilizar padres normais de
referncia que tenham sido elaborados com a mesma tcnica.
Na Figura A, mostra-se a tcnica de medida na qual a extremidade da fita
mtrica fixada na margem superior da pbis com uma mo, deslizando a
fita entre os dedos indicador e mdio da outra mo ate alcanar o fundo
do tero com a margem cubital dessa mo. Os dados das pesquisas do
CLAP foram obtidos a partir dessa tcnica de medida.

Na Figura B, a fita colocada debaixo da borda cubital, por isso, ao

descrever uma curva maior, o valor que se obtm e 1,5 0,6 cm maior em
relao ao obtido com a tcnica anterior, no 3 trimestre de gestao.

40

Procedimentos:
medida da altura uterina - AU (ver tcnica no Anexo I -d);
registro do valor da medida encontrada no grfico de AU/semanas
de gestao;
interpretao do traado obtido.
8.1. INTERPRETAO DO TRAADO OBTIDO E CONDUTAS
Posio da ponta obtida na primeira medida em relao s curvas
GRFICO

PONTO

CONDUTA

Entre as curvas inferiores e

superiores

Seguir calendrio de
atendimento de rotina

Acima da curva superior

Atentar para a
possibilidade de erro de
clculo da idade
gestacional (IG). Deve ser
vista pelo mdico da
unidade e avaliada a
possibilidade de
polidrmnio, macrossomia
fetal, gemelaridade, molaa
hidatiforme, miomatose
uterina e obesidade. Caso
permanea dvida, marcar
retorno em 15 dias para
reavaliao ou, se possvel,
encaminhamento para
servio de alto risco

Abaixo da curva inferior

Atentar para a
possibilidade de erro de
clculo da IG. Deve ser
vista pelo mdico da
unidade para avaliar
possibilidade de feto morto,
oligomnio ou retardo de
crescimento Intra0uterino.
Caso permanea dvida,
marcar retorna em 15 dias
para reavaliao ou, se
possvel, encaminhamento
para servio de alto risco

41

Consultas subseqentes:
GRFICO

TRAADO

INTERPRETAO

CONDUTA

Evoluindo entre as Crescimento

curvas superiores e normal
inferiores

Seguir calendrio
bsico

Evoluindo acima
da curva superior e
com a mesma
inclinao desta

possvel que a IG
seja maior que a
estimada

Encaminhar
gestante mdica,
para:

possvel que a IG
seja menor que a
estimada

confirmar tipo de
curva

Ou
Evoluindo abaixo
da curva inferior e
com a mesma
inclinao desta

confirmar a IG
referir ao prnatal de alto
risco a servio
especializado,
caso haja
suspeita de
desvio do
crescimento fetal

Evoluindo acima
da curva superior e
com inclinao
maior que esta

possvel tratar-se
de gestao
mltipla,
polidrmnio,
macrossomia ou
outra situao

Referir ao pr-natal
de alto risco

Evoluindo com
inclinao
persistentemente
menor que a curva
inferior

Se o traado cruzar Referi ao pr-natal

a curva inferior ou de alto risco
estiver afastandose dela, provvel
retardo do
crescimento fetal

Observao: deve-se pensar em erro de medida quando ocorrer queda ou

elevao abrupta em curva que vinha evoluindo normalmente.

42

AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDIOFETAIS (BCF)

Objetivo:
Constatar a cada consulta a presena, ritmo, freqncia e a
normalidade dos batimentos cardiofetais (BCF)
considerada normal a freqncia cardaca fetal entre 120 a 160
batimentos por minuto.
Procedimentos: ver tcnica no Anexo I -g deste manual.
ACHADO

CONDUTA

BCFs no audveis com

estetoscpio de Pinard. Quando
a idade gestacional for igual ou
maior que 24 semanas

ALERTA:
a) verificar erro de estimativa de
idade gestacional
b) afastar condies que prejudiquem
uma boa ausculta: obesidade
materna, dificuldade de identificar o
dorso fetal
c) manter calendrio mnimo de
consulta, se houver percepo
materna e constatao objetiva de
movimentos fetais ou o tero estiver
crescendo
d) agendar consulta mdica ou referir
para servio de maior complexidade,
se a gestante no mais perceber
movimentao fetal ou o crescimento
uterino estiver estacionrio

Bradicardia e taquicardia
(achados raros)

ALERTA:
a) afastar febre, uso de
medicamentos pela me.
b) deve-se suspeitar de sofrimento
fetal.
O mdico da unidade deve avaliar a
gestante e o feto. Na persistncia do
sinal, encaminhar a gestante para
maternidade.

Observaes: aps uma contrao uterina, movimentao fetal ou

estmulo mecnico sobre o tero, um aumento transitrio na freqncia
cardaca fetal sinal de boa vitalidade.
Por outro lado, uma desacelerao ou a no-alterao da freqncia
cardaca fetal, concomitante a esses eventos, sinal de alerta,
requerendo aplicao de metodologia para avaliao da vitalidade
fetal. Referir a gestante para um nvel de maior complexidade ou
maternidade.
43

10

EXAMES LABORATORIAIS NA ASSISTNCIA PR-NATAL

E CONDUTAS
Solicitar na primeira consulta os seguintes exames de rotina:
grupo sanguneo e fator Rh, quando no realizado anteriormente;
sorologia para sfilis (VDRL);
urina (tipo I);
hemoglobina (Hb);
glicemia de jejum;
colpocitologia onctica (se necessrio);
bacterioscopia do contedo vaginal (se necessrio).
EXAMES DE ROTINA RESULTADOS
Tipagem sangunea Rh negativo
e parceiro Rh
positivo ou
fator Rh

Sorologia para lues

Urina tipo I

CONDUTAS
Solicitar o teste de Coombs indireto; se
negativo, repeti-lo a cada quatro
semanas, a partir da 24 semana.
Quando o teste de Coombs for
positivo, referir ao pr-natal de alto
risco.
VDRL positivo Sfilis primria - tratar com penicilina
benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 em
cada ndega em dose nica, dose
total 2.400.000 UI.).
Sfilis recente (at 1 ano tratar com
penicilina benzatina, 2.400.000 UI
(1.200.000 UI cada ndega em dose
nica, dose total 2.400.000 UI.).
Sfilis recente (at 1 ano) tratar com
penicilina benzatina, 2.400.000 UI
(1.200.000 UI cada ndega), repetir
em uma semana, dose total 4.800.000
Sfilis tardia (1 ou mais anos de
evoluo ou de durao
desconhecida) tratar com penicilina
benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 UI em
cada ndega), em trs aplicaes
com intervalo de uma semana, dose
total 7.200.000 UI, tratar o parceiro
sempre.
VDRL negativo Repetir exame no 3 trimestre e no
momento do parto, e em caso de
abortamento.
1. Proteinria 1a) "traos": repetir em 15 dias
1b) "traos" + hipertenso e/ou
edema: referir ao pr-natal de alto
risco
1c) "macia": referir ao pr-natal de
alto risco.
45

EXAMES DE ROTINA

RESULTADOS
2. Piria ou
Bacteriria
3. Hematria

4. Cilindrria
5. Outros elementos
Dosagem
de
hemoglobina

Hemoglobina 11g/dl

Hemoglobina
< 11g/dl
> 8g/dl

Hemoglobina
<8g/dl

46

CONDUTAS
Solicitar urocultura com
antibiograma. Referir consulta
mdica, se necessrio.
3a) se piria associada, solicitar
urocultura.
3b) se isolada, excludo
sangramento genital, referir
consulta especializada.
Referir ao pr-natal de alto
risco.
No necessitam condutas
especiais.
Ausncia de anemia:
suplementao de ferro a partir
da 20 semana: 1 drgea de
sulfato ferroso/dia (300 mg),
que corresponde a 60 mg de
ferro elementar. Recomenda-se
ingerir 30 minutos antes das
refeies.
Anemia leve a moderada:
a) solicitar exame
parasitolgico de fezes e tratar
parasitoses, se presentes.
b) tratar a anemia com 3
drgeas de sulfato ferroso, via
oral/dia.
c) repetir dosagem de
hemoglobina entre 30 e 60 dias:
se os nveis estiverem subindo,
manter o tratamento at a
hemoglobina atingir 11 g/dl,
quando dever ser iniciada a
dose de suplementao (1
drgea ao dia), e repetir a
dosagem no 3 trimestre, se a
Hb permanecer em nveis
estacionrios ou se "cair", referir
a gestante ao pr-natal de alto
risco.
Anemia grave: referir ao prnatal de alto risco.

10.1. TESTE ANTI-HIV NA GRAVIDEZ

Deve ser sempre voluntrio e acompanhado de aconselhamento pr e
ps-teste (ver Anexo III).
Negativo: se a gestante se enquadrar em um dos critrios de risco
(portadora de alguma DST, prtica de sexo inseguro, usuria ou
parceira de usurio de drogas injetveis), o exame deve ser repetido
aps trs meses ou no momento da internao para o parto.
Positivo: a gestante ter indicao do uso do AZT a partir da 14
semana, para reduo do risco de transmisso vertical, devendo ser
encaminhada para unidade de referncia para acompanhamento.
10.2. ESQUEMA RECOMENDADO PARA A DETECO DE DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL

Fatores de Risco para Diabetes Mellitus Gestacional

o tipo de diabetes que aparece na gravidez, sobretudo se a mulher:
tem mais de 25 anos;
tem parentes prximos com diabetes;
teve filhos pesando mais de 4 kg ao nascer;
teve abortos ou natimortos;
teve filhos com malformao fetal;

47

obesa ou tenha aumentado muito de peso durante a gestao;

teve polidrmnio, pr-eclmpsia;
teve diabetes gestacional;
tem baixa estatura;
tem distribuio central de gordura corporal.

Outros exames complementares

Casos especficos, segundo indicao clnica:
a) Colpocitologia onctica (exame de Papanicolaou ou "preventivo"):
dever ser realizado nas gestantes, cujo ltimo exame tenha
ocorrido h mais de trs anos, sendo o ltimo exame com
diagnstico negativo para neoplasia.
b) Hemograma;
c) Coombs indireto;
d) Cultura de urina com antibiograma;
e) Exame parasitolgico de fezes;
f) Exame bacterioscpico a fresco do contedo vaginal;
g) Outros

48

11

VACINAO ANTITETNICA

Vacinao da gestante
realizada para a preveno do ttano no recm-nascido e para a
proteo da gestante, com a vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta
desta, com o toxide tetnico (Tf).
Gestante no-vacinada
Esquema bsico: consta de trs doses, podendo ser adotado um dos
seguintes esquemas:
1 Dose

2 Dose

3 Dose

Precoce

30-60 dias depois da 1 dose

180 dias depois da 2 dose

Precoce

60 dias depois da 1 dose

60 dias depois da 2 dose

* Segunda dose deve ser aplicada at 20 dias, no mximo, antes da

data provvel do parto.
Reforos: de dez em dez anos; antecipar a dose de reforo se ocorrer
nova gravidez em cinco anos, ou mais, depois da aplicao da ltimo
dose.
Gestante vacinada
Esquema bsico: na gestante que j recebeu uma ou duas doses da
vacina contra o ttano (DPT, DT, dT ou TT), devero ser aplicadas mais
uma ou duas doses da vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta,
com o toxide tetnico (TT), para se completar o esquema bsico de
trs doses.
Reforos: de dez em dez anos; antecipar a dose de reforo se ocorrer
nova gravidez em cinco anos, ou mais, depois da aplicao da ltimo
dose.
Efeitos adversos mais comuns
Dor, calor, vermelhido e endurecimento local, e febre.
Contra-indicaes
A nica contra-indicao o relato, muito raro, de reao anafiltica
seguindo-se aplicao de dose anterior.

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12

NVEIS DE EXECUO DA ASSISTNCIA

PR-NATAL

Agente comunitrio de sade

Realiza visitas domiciliares, identificando gestantes e desenvolvendo
atividade de educao da gestante e de seus familiares, orientando
sobre os cuidados bsicos de sade e nutrio, cuidados de higiene
e sanitrios;
Deve encaminhar a gestante ao servio de sade ou avisar ao
enfermeiro ou ao mdico de sua equipe, caso apresente: febre,
calafrio, corrimento com mau cheiro, perda de sangue, palidez,
contraes uterinas freqentes, ausncia de movimentos fetais,
mamas endurecidas, vermelhas e quentes, e dor ao urinar;
Orienta sobre a periodicidade das consultas, identifica situaes de
risco e encaminha para diagnstico e tratamento;
Realiza a captao precoce de gestante para a 1 consulta e para
consultas subseqentes;
Realiza visitas no perodo puerperal, acompanha o processo de
aleitamento, orienta a mulher e seu companheiro sobre
planejamento familiar.
Auxiliar de enfermagem
Orienta as mulheres e suas famlias sobre a importncia do pr-natal e
da amamentao;
Verifica o peso e a presso arterial e anota os dados no Carto da
gestante;
Fornece medicao, mediante receita mdica ou medicamentos
padronizados para o programa;
Aplica vacina antitetnica;
Participa das atividades educativas.
Enfermeiro(a)
Orienta as mulheres e suas famlias sobre a importncia do pr-natal,
amamentao, vacinao, preparo para o parto, etc.;

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 Realiza consulta de pr-natal de gestao de baixo risco;

Solicita exames de rotina e orienta tratamento conforme protocolo
do servio;
Encaminha gestantes identificadas como de risco para o mdico;
Realiza atividades com grupos de gestantes, grupos de sala de
espera, etc.;
Fornece o carto da gestante devidamente atualizado a cada
consulta;
Realiza coleta de exame citopatolgico.
Mdico(a)
Realiza consulta de pr-natal, intercalando com o(a) enfermeiro(a);
Solicita exames e orienta tratamento conforme as Normas Tcnicas e
Operacionais;
Orienta gestantes quanto aos fatores de risco;
Identifica as gestantes de risco e as encaminha para a unidade de
referncia;
Realiza coleta de exame citopatolgico;
Fornece o carto da gestante devidamente atualizado a cada
consulta;
Participa de grupos de gestantes e realiza visita domiciliar quando for
o caso;
Atende s intercorrncias e encaminha as gestantes para a unidade
de referncia quando necessrio.

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13

ANEXOS

I. TCNICAS PADRONIZADAS PARA 0 EXAME CLNICO E OBSTTRICO

Para um bom acompanhamento pr-natal, necessrio que a equipe
de sade utilize correta e uniformemente as tcnicas de exame clnico
e obsttrico.
Cabe aos profissionais de formao universitria promover a
capacitao dos demais membros da equipe, visando garantir que
todos os dados colhidos sejam fidedignos.
Faz-se necessrio destacar que todas as tcnicas de medida de
parmetros biolgicos sejam rigorosamente uniformes. Do contrrio,
ocorrero diferenas significativas, prejudicando a comparao dos
dados.
importante ressaltar a lavagem das mos do examinador, quantas
vezes se e fizer necessrio, durante o atendimento gestante.
a) Procedimento para pesagem
- Balana de adulto, tipo plataforma, cuja escala tenha intervalos
de at 100 g:
Antes de cada pesagem, a balana deve ser destravada,
zerada e tarada.
A gestante, descala e vestida apenas com o avental ou roupa
leve, deve subir na plataforma e ficar em p, de frente para o
medidor, com os braos estendidos ao longo do corpo e sem
qualquer outro apoio.
Mover o marcador maior (kg) do zero da escala at o ponto em
que o brao da balana incline-se para baixo; voltar, ento,
para o nvel imediatamente anterior (o brao da balana
inclina-se para cima).
Em seguida, mover o marcador menor (g) do zero da escala at
o ponto em que haja o equilbrio entre o peso da escala e o
peso real da gestante (o brao da balana fica em linha reta e
o cursor aponta para o ponto mdio da escala).
Ler o peso em quilogramas na escala maior e em gramas na
escala menor, com aproximao de at 100 g.
Anotar no pronturio o peso encontrado, para efetuar o clculo
do ganho de peso e anotar no grfico do carto da gestante e
da ficha perinatal.

53

b) Procedimentos para medida da estatura

Balana: a mesma utilizada para pesagem.
A gestante deve estar em p e descala, no centro da
plataforma, com os braos estendidos ao longo do corpo.
Os calcanhares, ndegas e espduas devem tocar a haste
vertical do balana.
A cabea deve estar erguida de maneira que a borda inferior
da rbita fique no mesmo plano horizontal que o meato do
ouvido externo.
Encarregado de proceder medida dever baixar lentamente
a haste vertical at que essa pressione suavemente os cabelos
da gestante (estes, quando extremamente espessos, devem ser
considerados).
Fazer ento a leitura na escala do haste de medir, com
aproximao de at 0,5 cm.
Em seguida, anotar o resultado no pronturio.
c) Medida da presso ou tenso arterial
Certificar-se de que o aparelho de presso (esfigmomanmetro)
est calibrado.
Com a gestante sentada, apoiar-lhe o antebrao numa superfcie,
com a palma da mo voltada para cima, altura do corao,
desnudando-lhe o brao
Colocar o manguito ao redor do brao da gestante, ajustando-o
acima da dobra do cotovelo.
Palpar a artria na dobra do cotovelo e sobre ela colocar o
diafragma do estetoscpio, com leve presso local. Nunca
prend-lo sob o manguito.
Colocar as olivas do estetoscpio nos ouvidos.
Inflar o manguito rapidamente, at mais 30 mmHg, aps o
desaparecimento dos rudos.
Desinflar lentamente o manguito.
Leitura:
ponto do manmetro que corresponder ao aparecimento do
primeiro rudo ser a presso sistlica (mxima);
a presso diastlica (mnima) ser lida no momento em que os
rudos desaparecerem completamente. Nos casos em que o
desaparecimento completo dos rudos no ocorrer, proceder
leitura da presso diastlica no ponto onde perceba-se marcado
abafamento.
Anotar o resultado na ficha e no carto.
d) Medida da altura uterina
Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdome
descoberto.
Delimitar a borda superior do snfise pbica e o fundo uterino.
54

 Fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita mtrica na borda superior

da snfise pbica, passando a mesma entre os dedos indicador e
mdio. Proceder leitura quando a borda cubital a mo atingir o
fundo uterino.
Anotar a medida, em centmetros, na ficha e no carto, e marcar
o ponto na curva da altura uterina (Figuras 1 e 2).

e) Deteco de edema
Nos membros inferiores:
posicionar a gestante de decbito dorsal ou sentada, sem meias;
pressionar a pele na altura do tornozelo (regio perimaleolar) e na
perna, no nvel do seu tero mdio, face anterior (regio pr-tibial,
Figuras 3 e 4).

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Na regio sacra:
posicionar a gestante de decbito lateral ou sentada;
pressionar a pele, por alguns segundos, na regio sacra, com o dedo
polegar.
O edema fica evidenciado mediante presena de uma depresso
duradoura no local pressionado (Figuras 5 e 6).

Na face e em membros superiores:

identificar a presena de edema pela inspeo.
f) Identificao da situao e apresentao fetal
A identificao da situao e da apresentao fetal feita por meio
da palpao obsttrica, procurando identificar os plos ceflico e
plvico e o dorso fetal.

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O feto pode estar em situao longitudinal (mais comum) ou transversa.

As apresentaes mais freqentes so a ceflica e a plvica.
SITUAO:

57

Conduta: a situao transversa e a apresentao plvica em final de

gestao podem significar risco no parto. Referir, sempre, a gestante
para parto hospitalar.
g) Ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF) com estetoscpio de
Pinard (Figura 7)
Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdome
descoberto.
Identificar o dorso fetal. Alm de realizar a palpao, deve-se
perguntar gestante em qual lado ela mais sente os movimentos
fetais; o dorso estar no lado oposto.
Segurar o estetoscpio de Pinard pelo tubo, encostando a
extremidade de abertura mais ampla no local previamente
identificado como correspondente ao dorso fetal.
Encostar o pavilho da orelha na outra extremidade do estetoscpio.
Fazer, com a cabea, uma leve presso sobre o estetoscpio e s
ento retirar a mo que segura o tubo.
Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF, na regio do dorso
fetal.
Controlar o pulso da gestante, para certificar-se que os batimentos
ouvidos so os fetais, j que as freqncias so, diferentes.
Contar os batimentos cardiofetais por 1 minuto, observando sua
freqncia e ritmo.
Registrar os BCF na ficha perinatal e no carto da gestante.

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Figura 7
II. CONDUTAS NAS QUEIXAS MAIS FREQENTES NA GESTAO NORMAL
As orientaes a seguir so vlidas para os casos em que os sintomas
so manifestaes ocasionais e transitrias, no refletindo, geralmente,
doenas clnicas mais complexas. A maioria das queixas diminui ou
desaparece sem o uso de medicamentos, que devem ser evitados ao
mximo.
a) Nuseas, vmitos e tonturas
Explicar que esses so sintomas comuns no incio da gestao.
Orientar a gestante para: dieta fracionada (seis refeies leves ao
dia); evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou
desagradveis; evitar lquidos durante as refeies, dando
preferncia ingesto nos intervalos; ingerir alimentos slidos antes
de levantar-se, pela manh.
Agendar consulta mdica para avaliar a necessidade de usar
medicamentos ou referir ao pr-natal de alto risco, em caso de
vmitos freqentes.
b) Pirose (azia)
- Orientar a gestante para:
dieta fracionada, evitando frituras; ingerir leite frio;
evitar caf, ch preto, mates, doces, lcool e fumo.
Observao: em alguns casos, a critrio mdico, a gestante pode fazer
uso de medicamentos anticidos.
c) Sialorria (salivao excessiva)
Explicar que esse um sintoma comum no incio da gestao.
Orientar dieta semelhante indicada para nusea e vmitos.
Orientar a gestante para deglutir a saliva e tomar lquidos em
abundncia (especialmente em pocas de calor).

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d) Fraquezas e desmaios
Orientar a gestante para que no faa mudanas bruscas de
posio e evite a inatividade.
Indicar dieta fracionada. Sugerir ch ou caf com acar como
estimulante, desde que no estejam contra-indicados.
Explicar gestante que sentar-se com a cabea abaixada ou deitarse em decbito lateral, respirando profunda e pausadamente,
melhora a sensao de fraqueza e desmaio.
e) Dor abdominal, clicas, flatulncia e obstipao intestinal
Certificar-se de que no sejam contraes uterinas.
Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal, sugerir o uso
de cinta (com exceo da elstica) e exerccios apropriados.
Se houver flatulncias (gases) e ou obstipao intestinal:
orientar dieta rica em resduos: frutas ctricas, verduras, mamo,
ameixas e cereais integrais;
recomendar que aumente a ingesto de lquidos e evite alimentos
de alta fermentao, tais como repolho, couve, ovo, feijo, leite e
acar;
recomendar caminhadas, movimentao e regularizao do
hbito intestinal;
eventualmente prescrever:
simeticona (gases);
supositrio de glicerina
(obstipao);
hioscina, uma cpsula, via oral, at duas vezes ao dia (clicas);
solicitar exame parasitolgico de fezes, se necessrio.
f) Hemorridas
Recomendar gestante:
fazer dieta, a fim de evitar a obstipao intestinal. Se necessrio,
prescrever supositrios de glicerina;
no usar papel higinico colorido ou spero (molh-lo) e fazer
higiene perianal com gua e sabo neutro, aps defecao;
fazer banhos de vapor ou compressas mornas;
agendar consulta mdica, caso haja dor ou sangramento anal
persistente.
g) Corrimento vaginal
Explicar que um aumento de fluxo vaginal comum na gestao.
No prescrever cremes vaginais, desde que no haja diagnstico de
infeco vaginal.
Agendar consulta mdica, se ocorrer fluxo de cor amarelada,
esverdeada ou com odor ftido, ou caso haja prurido. Nesses casos,
ver condutas no Manual de Tratamento e Controle de Doenas
Sexualmente Transmissveis / DST-Aids/MS.

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h) Queixas urinrias
Explicar que, geralmente, o aumento do nmero de mices
comum no incio e no final da gestao (aumento do tero e
compresso da bexiga).
Agendar consulta mdico, caso exista dor ao urinar ou hematria
(sangue na urina), acompanhada ou no de febre.
i) Falha de ar e dificuldade para respirar
Esses sintomas so freqentes na gestao, em decorrncia do
aumento do tero ou ansiedade da gestante:
recomendar repouso em decbito lateral;
ouvir a gestante e conversar sobre suas angstias, se for o caso;
estar atento para outros sintomas associados e para achados no
exame cardiopulmonar pois, embora infreqentemente, pode
tratar-se de doena cardaca ou respiratria. Agendar a consulta
mdica, caso haja dvida ou suspeita.
j) Dor nas mamas
Recomendar o uso constante de suti, com boa sustentao, aps
descartar qualquer alterao no exame das mamas.
l) Dor lombar (dores nas costas)
Recomendar gestante:
correo de postura ao sentar-se e ao andar;
use de sapatos com saltos baixos e confortveis;
aplicao de calor local;
eventualmente, usar analgsico (se no for contra-indicado), por
tempo limitado.
m) Cefalia (dor de cabea)
Afastar hipertenso arterial e pr-eclmpsia (se tiver mais de 24
semanas de gestao).
Conversar com a gestante sobre suas tenses, conflitos e temores.
Referir consulta mdica, se persistir o sintoma.
n) Sangramento nas gengivas
Recomendar o uso de escova de dentes macia e massagem na
gengiva.
Agendar atendimento odontolgico, sempre que possvel.
o) Varizes
Recomendar gestante:
no permanecer muito tempo em p ou sentada;
repousar (20 minutos), vrias vezes ao dia, com as pernas elevadas;
no usar roupas muito jutas e nem ligas nas pernas, e, se possvel,
utilizar meia-cala elstica para gestante.

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p) Cimbras
Recomendar gestante:
massagear o msculo contrado e dolorido e aplicar calor local;
evitar excesso de exerccios.
q) Cloasma gravdico (manchas escuras no rosto)
Explicar que comum na gravidez e que costuma diminuir ou
desaparecer, em tempo varivel, aps o parto.
Recomendar no expor o rosto diretamente ao sol.
r) Estrias
Explicar que so, resultado da distenso dos tecidos e que no existe
mtodo eficaz de preveno. As estrias, que no incio apresentavam
cor arroxeada, tendem, com o tempo, a ficar de cor semelhante a
da pele.
Ainda que controversas, podem ser utilizadas massagens locais, com
substncias oleosas, na tentativa de preveni-las.
III. ACONSELHAMENTO PR E PS-TESTE ANTI-HIV NA GRAVIDEZ
Pr-teste:
1. O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a
Aids e outras DST, e inform-la sobre o que ela no sabe
especialmente acerca da doena, seu agente etiolgico, meios de
transmisso. A gestante dever ser estimulada a expressar seus
sentimentos e dvidas em relao a essas informaes.
2. Explicar o que e o teste, como feito, o que mede, suas limitaes.
3. Explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez, as
chances de reduzir a transmisso vertical, o acompanhamento
especializado e as medidas profilticas para a gestante e para o
beb em relao s infeces oportunistas.
4. Mencionar o carter confidencial e voluntrio do teste.
Ps-teste
Resultado negativo
1. Discutir o significado do resultado.
2. Informar que o teste deve ser repetido em caso de nova gestao.
3. Informar que o teste negativo no significa imunidade.
4. Reforar os conceitos de modo de transmisso do HIV e outras DST e
as medidas preventivas.

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Resultado positivo
1. Discutir o significado do resultado.
2. Informar sobre a necessidade de acompanhamento mdico
especializado e instituio da teraputica anti-retroviral.
3. Oferecer informaes sobre como, quando e onde poder ser feito
esse ac/ompanhamento.
4. Informar sobre as medidas disponveis para diminuir a transmisso
vertical.
5. Orientar sobre a necessidade de no amamentar.
6. Discutir a necessidade da testagem do parceiro e do uso de
preservativos nas relaes sexuais.
7. Dar todo o suporte psicoterpico.
8. Encaminhar para servio de alto risco.
Resultado indeterminado
1. Discutir o significado do resultado.
2. Encorajar nova testagem aps um ms.
3. Orientar para procurar atendimento mdico especializado caso
surjam sinais e sintomas no atribuveis gestao.
4. Orientar sobre as medidas preventivas contra o HIV e outras DST.

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AMAMENTAO E USO DE DROGAS

IV. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

FESCINA, R. Altura uterina como mtodo para predecir el crescimiento
fetal. Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana, 1984, v.96, n 4, p.
377.
FESCINA, SCHWARZ, DIAZ. Vigilncia Crescimento Fetal - Manual de
Autoinstrues - Pub. Cientfica CLAP - OPS/OMS n 1261. 1996.
GROSS, F. PISA, Z. STRASSER, T. ZANCHETTI, A.Tratamiento de la hipertensin
arterial: guia practica para el mtodo y otros agentes de salud.
Ginebra, OMS, 1985. 1v.
MINISTRIO DA SADE. Assistncia integral sade da mulher: bases de
ao programtica. Braslia, Centro de Documentao do Ministrio da
Sade, 1984. 27 p. (Srie B: Textos bsicos de sade, 6).
MINISTRIO DA SADE. Diviso Nacional de Epidemiologia. Programa
Nacional de Imunizaes. Manual de vacinao. Braslia, Centro de
Documentao do Ministrio da Sade, 1984. 69 p. (Srie A: Normas e
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MINISTRIO DA SADE. Secretaria Nacional de Programas Especiais de
Sade e MINISTRIO DA PREVIDNCIA E ASSISTNCIA SOCIAL. Controle de
doenas sexualmente transmissveis. Braslia, 1985. 70 p.
SCHWARZ, R, DIAZ, G, FESCINA, R, et al - Pub. Cientfica n 1321.03 CLAP OPS/OMS. 1996.

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