Ministrio da Sade

Protocolos
da Unidade de
Emergncia
Uma Experincia do
Hospital So Rafael Monte Tabor
10 Edio

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF
2002

1994. Hospital So Rafael Monte Tabor.

Direitos cedidos ao Ministrio da Sade para a produo e distribuio da 10 edio revista e
reeditorada em 2002.
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 1.000 exemplares
Produo, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Assistncia Sade
Gabinete do Secretrio
Esplanada dos Ministrios, bloco G, edifcio sede, sala 911
CEP: 70058-900, Braslia DF
Tel.: (61) 315 2097
Fax: (61) 226 3674
Home page: http://www.saude.gov.br/sas
Coordenador: Ediriomar Peixoto Matos Chefe do Servio de Medicina de Emergncia e da
Cirurgia II do Hospital So Rafael; Professor Titular de Tcnica Operatria e Cirurgia
Experimental II da Escola Bahiana de Medicina
Capa: Joo Mrio Pereira dAlmeida Dias
Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Catalogao na fonte Editora MS

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade.
Protocolos da unidade de emergncia / Hospital So Rafael Monte Tabor , Ministrio
da Sade. 10. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2002.
204 p.: il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 85-334-0572-3
1. Servio Hospitalar de Emergncia. 2. Primeiros Socorros. I. Brasil. Hospital So
Rafael Monte Tabor . II. Brasil. Ministrio da Sade. III. Ttulo. IV. Srie.
NLM WX 215

EDITORA MS
Documentao e Informao
SIA, Trecho 4, Lotes 540/610
CEP: 71200-040, Braslia DF
Tels.: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558
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Sumrio
Apresentao .....................................................................................................
Politraumatizado I ...............................................................................................
Politraumatizado II ..............................................................................................
Escore de Trauma Adulto ....................................................................................
Paciente Politraumatizado...................................................................................
Escore de Trauma Peditrico ...............................................................................
Escala de Coma de Glasgow ...............................................................................
Politraumatismo ..................................................................................................
Conduta Imediata ...............................................................................................
Choque Persistente .............................................................................................
Choque Hipovolmico .......................................................................................
Politraumatismo (Choque) ...................................................................................
Estimativa de Perdas de Fluidos ou Sangue Baseada na Apresentao Inicial
do Paciente Adulto .............................................................................................
Paciente Politraumatizado...................................................................................
Resposta Sistmica Perda Sangnea em Pacientes Peditricos ..........................
Sinais Vitais Normais em Crianas .......................................................................
Choque ..............................................................................................................
Choque Hipovolmico .......................................................................................
Reposio de Volume no Choque Hipovolmico ................................................
Reposio de Volume no Paciente Cardiopata ....................................................
Traumatismo Crnio-Enceflico (TCE) ..................................................................
Risco Relativo de Leso Intracraniana Grupo de Risco ......................................
Traumatismo Abdominal .....................................................................................
Avaliao e Ressuscitao Inicial ........................................................................
Padronizao da Classificao Neurolgica da Leso Medular ............................
Escores de Trauma ..............................................................................................
Escore de Trauma Revisado .................................................................................
Escala Abreviada de Leses .................................................................................
Acute Phisiology and Chronic Health Evolution (APACHE) ..................................
Anlise de Hemogasometria I ...........................................................................
Anlise de Hemogasometria II ..........................................................................
Anlise de Hemogasometria III .........................................................................
Profilaxia de Tromboembolismo Aps-Trauma .....................................................
Emergncias Endcrinas .....................................................................................
Insuficincia Supra-Renal Aguda (Crianas) .........................................................
Emergncias Endcrinas I .................................................................................
Insuficincia Supra-Renal Aguda (Adultos) ..........................................................
Emergncias Endcrinas II ................................................................................
Insuficincia Supra-Renal Aguda (Algoritmo) .......................................................
Cetoacidose Diabtica I ...................................................................................
Cetoacidose Diabtica II ...................................................................................
Cetoacidose/Sndrome Hiperosmolar em Pacientes com IRC................................

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Diabetes Descompensada em Crianas at 12 Anos ............................................

Aparelho Gastrointestinal ....................................................................................
Dor Abdominal Aguda .......................................................................................
Causas de Dor Abdominal Localizada .................................................................
Rotinas de Exame na Dor Abdominal Localizada.................................................
Dor Plvica Espontnea ......................................................................................
Dor Abdominal no Paciente Neutropnico ..........................................................
Abdome Agudo na Criana ................................................................................
Exames a Serem Solicitados no Abdome Agudo na Criana .................................
Enterocolite Neutrotropnica...............................................................................
Colangite ............................................................................................................
Pancreatite Aguda I ..........................................................................................
Pancreatite Aguda II .........................................................................................
Ictercia ..............................................................................................................
Diarria Aguda I ...............................................................................................
Diarria Aguda II ..............................................................................................
Ingesto de Corpo Estranho .................................................................................
Ingesto de Custicos..........................................................................................
Ingesto de Moedas ............................................................................................
Hemorragia Digestiva Alta ...................................................................................
Hemorragia Digestiva Baixa ................................................................................
Hemorragia Digestiva Alta ...................................................................................
Insuficincia Heptica .........................................................................................
Aparelho Cardiovascular ....................................................................................
Dor Torcica .......................................................................................................
Crise Hipertensiva ...............................................................................................
Emergncias Hipertensivas ..................................................................................
Edema Agudo de Pulmo ...................................................................................
Estratgia Diagnstica para a Suspeita de Embolia Pulmonar ................................
Estratgia Teraputica para a Embolia Pulmonar ...................................................
Manejo da Trombocitopenia Introduzida por Heparina ........................................
Abordagem do TEP Macio ................................................................................
Para Ajuste da Infuso de Heparina .....................................................................
Paciente com Dor Torcica Tipo Isqumica .........................................................
Diagnstico e Tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio com
Supradesnvel do ST ...........................................................................................
Recomendaes da American Heart Association para Realizao de
Angioplastia Primria 1999 ..............................................................................
Estratgia Diagnstica e Teraputica do Paciente com Dor Torcica
com ECG Normal ou Inespecfico .......................................................................
Estratgia Diagnstica e Teraputica do Paciente com Dor Torcica
com Infradesnvel ST ou Inverso de T ................................................................
Infarto Agudo do Miocrdio Consideraes Essenciais .........................................
Infarto Ventricular Direito ....................................................................................
Ocorrncia de IAM em Pacientes com Outros Achados ao ECG ..........................
Tratamento do IAM .............................................................................................

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Marcadores Sricos no Infarto Agudo do Miocrdio.............................................

Classificao de Angina Instvel ..........................................................................
Classificao das Sndromes Anginosas ...............................................................
Insuficincia Cardaca .........................................................................................
Protocolo de Tratamento ICC ..............................................................................
Choque Cardiognico ........................................................................................
Disseco Aguda da Aorta ..................................................................................
Anatomia Topogrfica e Classificao da Disseco Aguda da Aorta ....................
Disseco Aguda de Aorta ..................................................................................
Arritmias Cardacas .............................................................................................
Estratgia Diagnstica nas Taquiarritmias .............................................................
Estratgia Diagnstica e Teraputica das Taquiarritmias ........................................
Taquicardia ........................................................................................................
Bradicardia .........................................................................................................
Bradiarritmia .......................................................................................................
Estratgia Diagnstica e Teraputica da Atividade Eltrica sem Pulso ....................
Assistolia ............................................................................................................
Fibrilao Ventricular ou Taquicardia Ventricular sem Pulso ................................
Parada Cardiorrespiratria ...................................................................................
Cardioverso Eltrica ..........................................................................................
Fibrilao Atrial Paroxstica .................................................................................
Flutter Atrial Determinar Fatores Precipitantes ......................................................
Fibrilao Atrial e Flutter Atrial: Consideraes Essenciais ....................................
Sistema Nervoso Central .....................................................................................
Doenas Cerebrovasculares na Emergncia .........................................................
Algoritmo do Atendimento ao Paciente com Doena Cerebrovascular Aguda ......
Protocolo de Atendimento do Paciente em Coma ................................................
Algoritmo do Atendimento ao Paciente em Coma ...............................................
Protocolo de Estado de Mal Epilptico .................................................................
Algoritmo do Tratamento do EME ........................................................................
Estado de Mal Epilptico Refratrio ......................................................................
Avaliao e Conduta em Casos de Suspeita de Infeco Intracraniana .................
Protocolo de Atendimento a Pacientes com Cefalia na Unidade de
Emergncia.........................................................................................................
Queixa de Cefalia .............................................................................................
Protocolo de Atendimento a Pacientes com Fraqueza Muscular Aguda
na Emergncia ....................................................................................................
Algoritmo do Atendimento na Fraqueza Muscular Aguda ....................................
Atendimento ao Paciente com Crise Epilptica na Unidade de Emergncia ..........
Algoritmo do Atendimento de Crise Epilptica na Unidade de Emergncia ...........
Protocolo do Atendimento de Emergncia ao Paciente com Estado
Confusional Agudo (E.C.A) .................................................................................
Algoritmo Estado Confusional Agudo ...............................................................
Atendimento ao Paciente com Histria de Sncope na Unidade de Emergncia ....
Algoritmo do Atendimento do Paciente com Sncope ..........................................
Protocolo para Diagnstico de Morte Enceflica ..................................................

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Protocolo de Morte Enceflica.............................................................................

Emergncias Psiquitricas ...................................................................................
Avaliao do Paciente Violento ...........................................................................
Tratamento de Abstinncia Alcolica ..................................................................
Avaliao do Paciente com Risco de Suicdio ......................................................
Reao a Experincias Estressoras .......................................................................
Abordagem Psicolgica do Paciente Terminal .....................................................
Distrbios Hidroeletrolticos ................................................................................
Hiponatremia I .................................................................................................
Hiponatremia II ................................................................................................
Hipernatremia I ................................................................................................
Hipernatremia II ...............................................................................................
Hipocalemia - I ...................................................................................................
Hipocalemia II .................................................................................................
Hipercalemia I .................................................................................................
Hipercalemia II ................................................................................................
Hipercalemia III ................................................................................................
Hipermagnesemia ...............................................................................................
Hipomagnesemia................................................................................................
Aparelho Respiratrio .........................................................................................
Pneumonias (PN) ................................................................................................
Pneumonias I ...................................................................................................
Pneumonias II ..................................................................................................
Crise Asmtica ....................................................................................................
Manejo da Crise Aguda no Pronto-Socorro em Adultos .......................................
Crise Aguda de Asma em Adultos/Manejo Hospitalar ..........................................
Erros mais Comuns na Asma Aguda ....................................................................
Drogas e Doses Recomendadas no Adulto/Asma Aguda ......................................
Hematologia .......................................................................................................
Netropenia Febril I ...........................................................................................
Netropenia Febril II ..........................................................................................
Aparelho Urinrio ...............................................................................................
Infeco Urinria ................................................................................................
Insuficincia Renal Aguda ...................................................................................
Urgncias Vasculares ..........................................................................................
Traumas (Sinais) ..................................................................................................
Tromboembolismo Arterial ..................................................................................
Tromboembolismo Arterial (Sinais e Sintomas) .....................................................
Rotina de Atendimento a Paciente com P Diabtico ..........................................
Anginas ..............................................................................................................
Corpo Estranho ...................................................................................................
Rolha Ceruminosa ..............................................................................................
Epistaxe ..............................................................................................................
Labirintite Aguda ................................................................................................
Otalgia ...............................................................................................................
Sinusite...............................................................................................................

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Surdez Sbita .....................................................................................................

Trauma ...............................................................................................................
Glaucoma Agudo ...............................................................................................
Sinais e Sintomas ................................................................................................
Corpos Estranhos Conjuntivais e/ou Corneanos ...................................................
Dor Ps-Operatria em Cirurgias Oftamolgicas ..................................................
Perda ou Diminuio Sbita de Viso sem Outros Sinais ou Sintomas Externos .....
Abrases Corneanas ...........................................................................................
Conjutivite Aguda ...............................................................................................
lcera de Crnea ...............................................................................................
Hordolo (Terol) ................................................................................................
Hemorragia Subconjuntival .................................................................................
Ceratoconjuntivite Ps-Radiao Ultravioleta ......................................................
Celulite (Abcesso) Orbitria .................................................................................
Celulite Periorbitria ...........................................................................................
Protocolo de Atendimento Inicial ao Queimado ..................................................
Afogamento ........................................................................................................
Rotina de Exames Pr-Operatrios na Emergncia ...............................................
Solues para Infuso Contnua HSR ................................................................
Reposio Hdrica e Eletroltica Basal ..................................................................
ndice por Assunto ..............................................................................................
Colaboradores ....................................................................................................

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203

Apresentao
A rea de Urgncia e Emergncia constitui-se em um importante componente da
assistncia sade. Nos ltimos anos, o aumento dos casos de acidentes e da violncia tem
causado um forte impacto sobre o Sistema nico de Sade (SUS) e o conjunto da sociedade.
Na assistncia, esse impacto pode ser medido diretamente pelo aumento dos gastos
realizados com internao hospitalar, internao em UTI e alta taxa de permanncia hospitalar
desse perfil de pacientes.
Na questo social, ele pode ser verificado pelo aumento de 30% no ndice de Anos
Potenciais de Vida Perdidos (APVP) em relao a acidentes e violncias nos ltimos anos,
enquanto que, por causas naturais, o mesmo ndice encontra-se em queda.
Ciente dos problemas existentes, o Ministrio da Sade j adotou diversas medidas, das
quais podemos destacar aquelas reunidas no Programa de Apoio Implantao de Sistemas
Estaduais de Referncia Hospitalar para o Atendimento em Urgncias e Emergncias.
O Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Assistncia Sade, est plenamente
engajado, em parceria com estados e municpios, na efetiva organizao e estruturao dos
Sistemas de Referncia dessa rea assistencial. Alm de realizar investimentos relativos ao
custeio e adequao fsica em equipamentos dos servios integrantes dessas redes, tem
investido tambm na promoo e capacitao dos recursos humanos dos servios.
Dessa forma, iniciativas como a do Hospital So Rafael, em Salvador, Bahia, que visam
a aprimorar o atendimento de Urgncia e Emergncia por meio da melhor capacitao dos
profissionais envolvidos nessa tarefa, so louvveis e merecem todo o nosso apoio.
Com a publicao de mais uma edio dos Protocolos da Unidade de Emergncia,
queremos oferecer aos profissionais de sade do Estado da Bahia um precioso instrumento de
trabalho, cuja utilizao resultar em uma melhor qualidade na assistncia prestada
populao.

Renilson Rehem de Souza

Secretrio de Assistncia Sade do Ministrio da Sade

10

Politraumatizado - I
(IDENTIFICAO)
Medidas dos sinais vitais e nvel de conscincia

Glasgow < 14 (pg. 14)

FR < 10 ou > 29
Escore de trauma peditrico < 9
PAS 90mmHg
Escore de trauma revisado < 11 (pg.
13)

SIM

Politraumatizado
(seguir pg. 15 )

No

Avaliao de
leses
anatmicas

Fraturas plvicas
Duas ou mais fraturas de ossos longos
Amputao proximal de punho ou tornozelo
Combinao de trauma com queimaduras de 10% ou inalao de fumaa
Todas leses penetrantes de cabea, dorso, e extremidades proximais de cotovelo e joelho
Torx instvel

SIM

No

Politraumatizado
(seguir pg. 15)

Avaliao do
mecanismo de
trauma e impacto
de alta energia

Seguir
pg. 12

So politraumatizados os pacientes com um ou mais traumas significativos

de cabea, trax, abdome, trato urinrio, pelve ou coluna e extremidades.

FR = Freqncia Respiratria
PAS = Presso Sistlica

11

Politraumatizado - II
(IDENTIFICAO)

Ejeo do automvel
Morte no mesmo compartimento do passageiro
Atropelo
Impacto de alta velocidade
- Velocidade inicial > 64km/h
- Mudana de velocidade > 32km/h
- Maior deformidade > 50cm
- Intruso no compartimento do passageiro > 30cm

Tempo de resgate > 20min

Queda > 20 ps ( 6 metros)
Capotagem
Leso do pedestre com impacto significante > 8km/h
Impacto de motocicleta > 32km/h com separao da roda do guidom

No

SIM

Politraumatizado
(seguir pg. 15)

Avaliao dos
Fatores de
Risco

Idade < 5 ou > 55 anos

Presena de doena cardaca, respiratria ou uso de medicaes
psiquitricas
Diabtico em uso de insulina, cirrose, malignidade, obesidade ou coagulopatia

No

SIM

Politraumatizado
(seguir pg. 15)

Reavaliao
com controle
mdico

QUANDO EM DVIDA, CONSIDERE TODO O

ACIDENTADO UM POLITRAUMATIZADO

ATENO
Ht, Hb

Exames de rotina
em todos os
politraumatizados

Grupo sangneo e Fator Rh

Amilase
Radiografia de trax AP
Radiografia de bacia AP
Radiografia de coluna cervical
ECG
HCG na mulher em idade frtil
Ultra-som do abdome total

12

Escore de Trauma Adulto

VARIVEIS

ESCORE

10 a 24
25 a 35
> 36
1a9
0

4
3
2
1
0

Presso sistlica
mm Hg

> 89
70 a 89
50 a 69
1 a 49
0

4
3
2
1
0

Escala de Coma Glasgow

(vide escala pg. 14)

13 a 15
09 a 12
06 a 08
04 a 05
< 04

4
3
2
1
0

Freqncia Respiratria

Paciente Politraumatizado
Escore de Trauma Peditrico
ESCORE

AVALIAO
+2

+1

-1

PESO

>20kg

10 a 20kg

< 10kg

Vias areas

Normal

Via area nasal ou oral

Intubao ou
Traqueostomia

Presso arterial

> 90mmHg

50 a 90mmHg

< 50mmHg

Nvel de conscincia

Completamente
desperto

Obnubilado ou qualquer
perda da conscincia

Comatoso

Leses abertas

Nenhuma

Menor

Maior ou penetrante

Menor

Mltiplas ou penetrantes

Fraturas

Nenhuma

13

Escala de Coma de Glasgow

VARIVEIS

ESCORE

Espontnea
voz
dor
Nenhuma

4
3
2
1

Resposta verbal

Orientada
Confusa
Palavras inapropriadas
Palavras incompreensivas
Nenhuma

5
4
3
2
1

Resposta motora

Obedece comandos
Localiza dor
Movimento de retirada
Flexo anormal
Extenso anormal
Nenhuma

6
5
4
3
2
1

Abertura ocular

TOTAL MXIMO

TOTAL MNIMO

INTUBAO

15

ATENO
Ht, Hb

Exames de rotina
em todos os
politraumatizados

Grupo sangneo e Fator Rh

Amilase
Radiografia de trax AP
Radiografia de bacia AP
Radiografia de coluna cervical
ECG
HCG na mulher em idade frtil
Ultra-som do abdome total

14

Politraumatismo
CONDUTA IMEDIATA

Via area definitiva

Tubo Orotraqueal ou
Cricotiroidostomia

A) Colar cervical + desobstruir vias areas

B) Identificar e tratar:

- pneumotrax hipertensivo
- pneumotrax aberto

Apnia ou
Iminente Apnia
Glasgow < 8
Risco de aspirao
Via area insegura
Incapacidade de
manter saturao de
O2 > 90%

- hemotrax macio
- trax instvel
C) Choque. Identificar e tratar:

- traumatismo abdominal
- fratura de bacia
- leses em extremidades
- hemorragia externa
- tamponamento cardaco

D) Leso do SNC. Veja TCE

E) Despir o paciente, examinar e evitar hipotermia (a melhor maneira
manter boa perfuso tissular).

ATENO

F) Realizar em todos os pacientes RX de: coluna cervical, trax, bacia,

ECG, BHCG em mulheres frteis, ultra-som do abdome total.

Seguir

Estabilidade
hemodinmica

Choque persistente

Tratamento
adequado (pg. 16)

ATENO
Ht, Hb

Exames de rotina
em todos os
politraumatizados

Grupo sangneo e Fator Rh

Amilase
Radiografia de trax AP
Radiografia de bacia AP

Radiografia de coluna cervical

ECG
HCG na mulher em idade frtil
Ultra-som do abdome total

15

CHOQUE PERSISTENTE
Reavaliar A e B do ABC
do politrauma

Hemotrax
macio

Choque cardiognico

Pneumotrax
hipertensivo

Agulha
2 EIC
Linha mdioclavicular

Contuso
miocrdica

Choque hipovolmico (pg. 17)

Tamponamento
cardaco

Embolia gasosa

Vent. mecnica
O2 100%
Cmera Hiperbrica
Dosar CPK/CKMB
Monitorizar ECG. Prevenir hipoxia
Tratar arritmias
Oferecer suporte cardaco
Observar e tratar arritmias (vide
algoritmo especfico)

Colocar tubo
torcico

Estabilidade hemodinmica
restaurada

Pericardiocentese

Paciente estvel

Choque persistente

Transportar para o CC

Realizar toracotomia de
urgncia no PAA

Tratar Leses
Investigao secundria
sistemtica

16

CHOQUE HIPOVOLMICO

Trauma torcico

Falncia cardaca
iminente

Trauma abdominal

Trauma
multissistmico

(+)

(-)

Realizar toracotomia
de urgncia na sala de
emergncia

Investigar

LPD ou
ultra-som positivo

LPD duvidoso
ou ultra-som negativo

Paciente
estvel

TC para avaliar leses

retroperitoneais ou
laparoscopia

(-)

(+)

Realizar laparotomia
exploradora de urgncia
na sala de emergncia

Transportar para CC

Fratura plvica

Leso
isolada

Estabilizar
paciente

Tratamento apropriado
(pg. 24)

Estabilidade hemodinmica
restaurada

(+)

(-)

Acionar ortopedista

Choque persistente,
LPD ou ultra-som

Negativo

LPD positivo

Manobra para reduzir

dimetro
Transportar para CC
Considerar arteriografia
para embolizao

TRATAMENTO

( - ) No
( + ) Sim

Dois cateteres (jelco 14 ou 16) em veias perifricas calibrosas

Cristalides Adulto 3.000ml da soluo cristalide (correr aberto),
se necessrio infundir mais 3.000ml.
Crianas 20 a 40ml/kg da soluo cristalide
No melhorou, usar sangue

17

Politraumatismo (choque)
ESTIMATIVA DE PERDAS DE FLUIDOS OU SANGUE
BASEADA NA APRESENTAO INICIAL DO PACIENTE ADULTO
I

II

III

IV

Perda de sangue (ml)

< 750

750 a 1.500

1.500 a 2.000

> 2.000

Perda de sangue(%)

< 15%

15 a 30%

30 a 40%

> 40%

Freqncia de pulso

< 100

> 100

>120

>140

Presso sangnea

Normal

Normal

Diminuda

Diminuda

Freqncia respiratria

14 a 20

20 a 30

30 a 40

> 35

Normal ou aumentada

Diminuda

Diminuda

Diminuda

> 30

20 a 30

05 a 15

Nenhum

Ligeiramente ansioso

Moderadamente ansioso

Ansioso e confuso

Confuso e letrgico

Cristalide

Cristalide

Cristalide e sangue

Cristalide e sangue

Presso de pulso
Dbito urinrio (ml/h)
SNC
Reposio de fluidos
(Regra 3:1)

Regra 3:1 reposio de 300ml de soluo eletroltica para cada 100ml de perda sangnea.

18

Paciente Politraumatizado
Resposta sistmica perda sangnea em pacientes peditricos
PERDA DE VOLUME SANGNEO
< 25%

25 a 45%

> 45%

Cardaco

Pulso fraco,
aumento da FC

Aumento da FC

Hipotenso taquicardia
para bradicardia

SNC

Letrgico, irritvel, confuso

Mudana de nvel de
conscincia, resposta dor

Comatoso

Pele

Fria, pegajosa

Ciantica, enchimento capilar

diminuido, extremidades frias

Plida e fria

Rins

Dbito urinrio diminuido,

aumento de densidade

Dbito urinrio mnimo

Sem dbito urinrio

Sinais Vitais Normais em Crianas

Freqncia mxima de pulso
(bat/min)

Limite inferior da PA sistlica

(mmhg)

Freqncia mxima respiratria

(inc./min).

Infantes

160

80

40

Pr-escolares

120

90

30

Adolescentes

100

100

20

19

Choque
Desequilbrio entre oferta e consumo de oxignio em decorrncia de m perfuso perifrica

ETIOLOGIA

DIMINUIO DO ENCHIMENTO
CARDACO

Cardiognico

Pneumotrax hipertensivo
Derrame pericrdico (tamponamento)
Miocardiopatias restritivas
Arritmias com repercusso hemodinmica

DIMINUIO DO
ESVAZIAMENTO CARDACO
Embolia pulmonar
Infarto agudo do miocrdio

POR PERDA DE SANGUE

Hemorragias

Hipovolmico

POR PERDA INTERNA DE LQUIDOS

Pancratite
Queimaduras
Obstruo intestinal

POR PERDA EXTERNA DE LQUIDOS

Vmitos
Diarria

SPTICO

Distributivo

ANAFILTICO

NEUROLGICO

Traumatismo raquimedular

20

Choque Hipovolmico
REPOSIO DE VOLUME NO CHOQUE HIPOVOLMICO

ADULTO:

CRIANA:

1- Ringer Lactato 3.000ml endovenoso em 5 a 10min.

2- Repetir se o paciente no melhorar (at 2x).
3- Iniciar transfuso de sangue se o doente no melhorar
aps a segunda infuso (somente no caso de hemorragia).

1- 20ml/Kg (peso). Inicial.

2- Repetir item 1 (at 2x).
3- Transfuso 10ml/kg (peso) (somente no caso de
hemorragia).

Continuar a expanso rpida de lquidos com cristalide

e/ou colides at atingir os ndices abaixo.

Paciente estabilizado deve ter os seguintes parmetros:

Pulso radial
Presso Arterial
Dbito urinrio
Oximetria

menor que 100 batimentos por minuto

Normal
maior que 50ml por hora
Saturao de O2 maior que 95%

REPOSIO DE VOLUME NO PACIENTE CARDIOPATA

Presso coloidomstica deve estar normal
Instalar e medir PVC

< 8 cm de H2O

> 8 < 14cm H2O

14cm H2O

200ml em 10min

100ml em 10min

80ml em 10min

Aumento da PVC < 3cm de H2O

Aumento da PVC de 3 a 5cm H2O

Aumento da PVC > 5cm de H2O

Esperar 10 minutos

Melhora

Hipotenso

Parar

Inotrpicos

ATENO:
OBSERVAR:
12345-

Dois (2) acessos venosos perifricos com jelco 14.

Pacientes com hipoalbuminemia necessitam albumina humana associada ao cristalide, desde o incio.
Pacientes cardiopatas podem necessitar de cardiotnicos.
Monitorizao da PVC: queimados, spticos, neurolgicos, cardiopatas.
Pacientes diabticos ou com insuficiencia heptica no devem fazer uso de Ringer Lactato.

21

Traumatismo Crnioenceflico (TCE)

Escala de Glasgow < 9*

Sim Intubar
S hiperventilar se piorar
aps a intubao

No

Anisocoria ou
lateralizao (+)

Anisocoria ou
lateralizao (-)

Sim

No

Sim

TC

TC

TC

No

Leso aberta

Sim

No

TC

Neurologicamente
normal?

Sim

No
TC
Fratura
basilar/leso
penetrante

Internar
Avaliar
monitorizao
de presso
intracraniana

Grande
massa

Leso
Axonal
difusa

Possvel
massa

Ao

Internar UTI
Intubar HVT
Manitol

Internar UTI
Intubar HVT
Manitol

Internar
UTI

Internar
UTI

Internar
Avaliar
monitorizao
de presso
intracraniana

Neurocirurgia

Urgente

Urgente

Urgente

Urgente

Urgente

Melhor
diagnstico

* Intubar, hiperventilar se Glasgow cair aps intubao mantendo

PaCO2 entre 25 e 35.

22

Contuso
ou pequena
massa

Sem LOC, LOC < 5min

ou baixo risco

No

Sim

TC

TC

Concusso
fratura

Leso
menor

Internar
Avaliar
monitorizao
de presso
intracraniana

Ambulatorial
Urgente

LOC Perda de conscincia

HVT Hiperventilao

Alta com
instrues

Risco Relativo de Leso Intracraniana

Grupo de Risco
BAIXO

MODERADO

ALTO

Assintomtico

Mudana de conscincia

Conscincia deprimida

Cefalia

Cefalia progressiva

Sinal focal

Tontura

Intoxicao por lcool ou outras drogas

Fratura com afundamento

Conscincia deprimida

Idade < 2 anos

Lacerao de couro cabeludo

Convulso

Contuso de couro cabeludo

Vmito

Ausncia de critrio moderado a alto

Amnsia

risco

Trauma mltiplo
Leso facial sria
Sinais de fratura basilar
Possvel penetrao cerebral
Possvel fratura com afundamento
Suspeita de agresso infantil

23

Traumatismo Abdominal
AVALIAO E RESSUSCITAO INICIAL
Contuso

Penetrante

Arma de fogo

Estvel

Arma branca

Instvel

Sinais de abdome agudo

Estvel

Instvel

Trajeto
Tangencial

Trajeto
Tansfixante

Laparoscopia

Laparotomia

Laparatomia
s/n.

Com vedao
da cavidade
peritonial

Estvel

No

Sim

Rad. abdome

Laparoscopia

Instvel

Estabilizar

Laparotomia

C/ lquido
livre

Sem vedao
da cavidade
peritonial
(N)

Observar
Laparotomia
s/n.

Candidato a
manejo no
cirrgico ou
cirrose

(S)

Laparotomia
s/n.
TC abdome

Obs.: passar sonda vesical antes da realizao

de lavado e/ ou puno abdominal. Observar
contra-indicaes para passagem de sonda
vesical.

24

Estabilizou

No
estabilizou

Laparotomia

US abd. total

Laparoscopia
Laparoscopia

S/ pneumoperitnio

Pneumoperitnio

S/ lquido
livre

1-Alterao do
estado mental
2-Leso que pode
confundir
3-Hematria
4-HCT < 35%
5-Amilase Elevada

(N)

(S)

Achado
Cirrgico

Leso p/ trat.
c/ observao

Cirurgia

TC com 48h

Repete US
com 30min
HCT com 4h
(internar)

Padronizao da Classificao Neurolgica

da Leso Medular
MOTOR
MSCULO-CHAVE
DIREITA

ESQUERDA

SENSITIVO
TOQUE LEVE

SENSITIVO
AGULHA

DIREITA ESQUERDA DIREITA

ESQUERDA

C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S45
TOTAL

(Mximo)
ndice
Motor

EXAME

Protuberncia Occipital
Fossa Supraclavicular
Borda Superior Acromioclavicular
Flexores do Cotovelo
Extensores do Punho
Flexor Profundo 3 Qd
Dedo mnimo
Borda Medial Fossa Antecubital
pice da Axila
Terceiro Espao Intercostal
Quarto Espao Intercostal
Quinto Espao Intercostal
Sexto Espao Intercostal
Stimo Espao Intercostal
Oitavo Espao Intercostal
Nono Espao Intercostal
Dcimo Espao Intercostal
Dcimo Primeiro Espao Intercostal
Ponto Mdio Ligamento Inguinal
distncia entre T12 e L2
Tero Mdio Anterior da Coxa
Cndilo Femoral Medial
Malolo Medial
Dorso do p 3 art. Metatarsofalangeana
Bordo Externo do Calcneo
Linha Mdia da Fossa Popltea
Tuberosidade Isquitica
rea Perianal

(50)

(50)

(56)
(56)
ndice Sensitivo
com Agulha

(Mximo)
(100)
Contrao voluntria anal (sim/no)

(56)
(56)
ndice Sensitivo
com Toque
(112)
(112)
Qualquer sensibilidade anal (sim/no)

MOTOR

SENSIBILIDADE

0 Paralisia total
1 Contrao visvel ou palpvel
2 Movimento ativo sem oposio da fora da gravidade
3 Movimento ativo contra a fora da gravidade
4 Movimento ativo contra alguma resistncia
5 Movimento ativo contra grande resistncia
NT No testvel

0 Ausente
1 Comprometido
2 Normal
NT No testvel

25

ndices Sensitivos
e Motores
Nveis

ESCALA DE DEFICINCIA AIS

NVEL: _______________
A Completa
No h funo motora ou sensitiva preservada nos segmentos sacros S4-S5

B Incompleta
H funo sensitiva porm no motora preservada abaixo do nvel neurolgico estendendo-se at os segmentos sacros S4-S5

C Incompleta
H funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e a maioria dos msculos chave abaixo do nvel
neurolgico tem um grau muscular inferior a 3

D Incompleta

H funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e pelo menos a metade dos msculos chaves
abaixo do nvel neurolgico tem um grau muscular maior ou igual a 3

E Normal

As funes sensitivas e motoras so normais

MEDIDA DE INDEPENDNCIA FUNCIONAL

Nveis:
7 Independncia Total
6 Independncia Total Aparelhada
5 Superviso
4 Assist. Mnima (Capacidade: 75% ou +)
3 Assist. Moderada (Capacidade: 50% ou +)
2 Assist. Mxima (Capacidade: 25% ou +)
Cuidados Pessoais
Admisso Alta
Alimentao
Cuidados com aparncia
Banhos
Vestir parte superior do corpo
Vestir parte inferior do corpo
Asseio

26

Controle dos Esfncteres Admisso Alta

Controle vesical
Controle esfncter anal
Mobilidade
Admisso Alta
Transferncia:
Cama,Cadeira de rodas
Banheiro
Banheira,Chuveiro

MIF TOTAL: __________

Locomoo
Admisso Alta
Caminhar,
Cadeira de rodas
Escada
Comunicao
Admisso Alta
Compreenso
Expresso
Cognio social
Interao social
Soluo problemas
Memria

Escores de Trauma
Obs.: servem para triagem pr-hospitalar, comunicao inter-hospitalar e na comparao de resultados de protocolos e atendimentos

Escore de Trauma Revisado

GCS*

BPM*

FR*

Valor*

O valor final obtido pela frmula:

13-15

>89

10-29

04

*ETR = 0,9368 x GCS + 0,7359 x

BPM + 0,2908 x FR

09-12

76-89

>29

03

06-08

50-75

06-09

02

04-05

01-49

01-05

01

03

00

00

00

Para um valor total mximo de

7,84

*GCS = Glasgow
*BPM = Batimentos por minuto
*FR = Freqncia Respiratria
*ETR = Escore de Trauma Revisado

Importncia:
Criados para fins de triagem na cena do acidente, comparao de resultados entre instituies e dentro das mesmas ao longo do
tempo (controle de qualidade) e para avaliar probabilidade de sobrevida.

Escala abreviada de leses (AIS Abreviate Injury Scale)

Pontua leses em diversos segmentos corpreos de acordo com a gravidade (de 1 a 6).
Crnio/pescoo, face, trax, abdome/pelve,extremidades/pelve ssea e geral externa, pela AIS, so elevados ao quadrado e somados.

ndice derivado da escala abreviada de leses (AIS Abreviate Injury Scale).

Trs valores mais altos em segmentos corpreos diferentes.
Os valores variam de 3 a 75.
Se o AIS for igual a 6 em qualquer segmento o ISS 75 automaticamente.

ndice de gravidade da leso (ISS Injury Severity Score)

Clculo do ISS:
Paciente com leses nas seguintes regies:
REGIO

AIS DA LESO

AIS DA LESO

Crnio e pescoo
Face
Trax
Abdome/pelve
Esqueltica
Geral

2
4
1
2
3
1

3
4
3
4
-

Clculo do ISS = 4 + 4 + 4

ISS = 16 + 16 + 16 = 48

ISS=48

Limitaes:
No considera a presena de mltiplas leses em determinado segmento como determinantes de maior gravidade ao aproveitar
apenas a leso mais grave. (Exemplo: Mortalidade p/ ISS = 16 de 14,3% (4,0,0) e p/ ISS = 19 de 6,8% (3,3,1)
Taxas de mortalidade variam muito, comparando-se valores de AIS semelhantes em diferentes segmentos corpreos. Idade e
doenas associadas so desconsideradas e tm importncia prognstica quando do trauma.

Ateno: no pode ser utilizada como ndice de trauma isoladamente!

27

Escala Abreviada de Leses

(OIS ORGAN INJURY SCALE)
PONTUA LESES EM DIVERSOS SEGMENTOS CORPREOS DE ACORDO COM A GRAVIDADE:

1
2
3
4
5
6

= menor
= moderado
= srio
= severo (ameaa a vida)
= crtico (sobrevida incerta)
= no sobrevivente

URETRA
GRAU
DESCRIO DA LESO
AIS - 90
Sangue no meato uretral uretrografia normal
1 Contuso
2
Trao da uretra sem extravasamento na uretrografia
2 Leso maior
2
3 Lacerao parcial Extravasamento de contraste no local da leso com visualizao do
2
contraste na bexiga
Extravasamento do contraste no local da leso sem visualizao da bexiga.
4 Lacerao
3
completa
Separao da uretra menor que 2cm
Transeco com separao dos segmentos maior que 2cm ou extenso
5 Lacerao
4
completa
para prostata ou vagina
Obs.: em situao de leses mltlipas considere um grau acima.
BEXIGA
GRAU
DESCRIO DA LESO
AIS - 90
Hematoma Contuso, hematoma intramural, thickness parcial
1
2
Lacerao
Lacerao Lacerao da parede extraperitoneal menos de 2cm
2
3
Lacerao Lacerao da parede extraperitoneal mais de 2cm ou intraperitoneal menos de 2cm
3
4
Lacerao Lacerao da parede intraperitoneal mais de 2cm
4
4
Lacerao Lacerao que se estende at o colo vesical ou trgono
5
4
Obs.: em situao de leses mltlipas considere um grau acima.

URETER
GRAU
DESCRIO DA LESO
Hematoma
Contuso ou hematoma sem desvascularizao
1
Lacerao
Transeco menor que 50%
2
Lacerao
Transeco maior que 50%
3
Lacerao
Transeco completa com desvascularizao de 2cm
4
Lacerao
Transeco completa com desvascularizao maior que 2cm
5
Obs.: em situao de leses mltlipas considere um grau acima.

28

AIS - 90
2
2
3
3
3

GRAU
Contuso
1
Lacerao
Fratura
2

Lacerao
Fratura

Lacerao
Fratura

Lacerao

PAREDE TORCICA
DESCRIO DA LESO
Qualquer localizao
Pele e subcutneo
Menos de 3 costelas, fechada
Clavcula alinhada e fechada
Pele, subcutneo e msculo
3 ou mais costelas, fechada
Clavcula aberta ou desalinhada
Esterno alinhada, fechada
Corpo da escpula
Total ,incluindo pleura
Esterno, aberta, desalinhada ou instvel
Menos de 3 costelas com segmento instvel
Avulso dos tecidos da parede com fratura exposta de costelas
3 ou mais costelas com trax instvel unilateral

Fratura
Fratura
Trax instvel bilateral
5
Obs.: Em situao de leses bilaterais considere um grau acima.

GRAU
Contuso
1
Contuso
2
Lacerao
Contuso
3
Lacerao

PULMO
DESCRIO DA LESO
Unilateral, menos que in lobo
Unilateral, in lobo
Pneumotrax simples
Unilateral, mais que in lobo
Escape persistente de via area distal mais de 72 horas
Intraparenquimatoso sem expanso

Hematoma
Lacerao
Escape de via area maior ( segmentar ou lobar )
Hematoma
Intraparenquimatoso em expanso
Vascular
Rutura de vaso intrapulmonar ramo primrio
Vascular
Rutura de vaso hilar
5
Vascular
Transeco total do hilo pulmonar sem conteno
6
Obs.: em situao de leses bilaterais considere um grau acima.
Hemotrax est na tabela de leses de vasos intratorcicos
4

AIS - 90
1
1
1-2
2
1
2-3
2
2
2
2
2
3-4
4
3-4
5

AIS - 90
3
3
3
3
3-4
3-4
4-5
4-5
3-5
4
4

29

FGADO
DESCRIO DA LESO
AIS - 90
Subcapsular, menos que 10% da rea de superfcie
2
Fissura capsular com menos de 1cm de profundidade
2
Subcapsular, 10 a 50% da rea de superfcie
2
Intraparenquimatoso com menos de 10cm de dimetro
2
Lacerao
1 a 3cm de profundidade com at 10cm de comprimento
2
Hematoma
Subcapsular, maior que 50% de rea de superfcie ou em expanso
3
3
Hematoma subcapsular ou parenquimatoso roto
Hematoma intraparenquimatoso maior que 10cm ou em expanso
3
Lacerao
Maior que 3cm de profundidade
3
Lacerao
Rutura de parnquima heptico envolvendo 25 a 75% de lobo heptico ou
4
4
1 a 3 segmentos de Coinaud em um lobo
Lacerao
Rutura de parnquima heptico envolvendo mais de 75% de lobo heptico
5
5
ou mais de 3 segmentos de Coinaud em um lobo
Vascular
Leses justahepticas, i.,, veia cava retroheptica e veias centrais maiores
5
Vascular
Avulso heptica
6
6
Obs.: em situao de leses mltlipas considere um grau acima, acima do grau 3.
GRAU
Hematoma
1
Lacerao
Hematoma
2

DESCRIO DA LESO

30

AIS - 90
0

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3-5
5
5

31

VASCULATURA INTRATORCICA
GRAU
DESCRIO DA LESO
Artria e veia intercostal
1
Artria e veia mamria interna
Artria e veia bronquica
Artria e veia esofgica
Artria e veia hemizigos
Artria e veia inominada
Veia zigos
2
Veia jugular interna
Veia subclvia
Veia inominada
Artria cartida
3
Artria inominada
Artria subclvia
Aorta torcica descendente
4
Veia cava inferior intratorcica
Primeiro ramo intraparenquimatoso da artria pulmonar
Primeiro ramo intraparenquimatoso da veia pulmonar
Aorta torcica ascendente e arco
5
Veia cava superior
Artria pulmonar, tronco principal
Veia pulmonar, tronco principal
Transseo total incontida da aorta torcica
6
Transseo total incontida do hilo pulmonar
Obs.: avance um grau quando houver mltiplas leses do grau III ou IV se a leso for maior que 50% da
circunferncia. Recue um grau nas leses dos graus IV e V se a leso for menor que 25% da circunferncia.

32

AIS - 90
2-3
2-3
2-3
2-3
2-3
2-3
2-3
2-3
3-4
3-4
3-5
3-4
3-4
4-5
3-4
3
3
5
3-4
4
4
5
4

ECG

33

ACUTE PHISIOLOGY AND CHRONIC

HEALTH EVALUATION
(APACHE)
a. Variveis Fisiolgicas
Variveis Fisiolgicas

+4

+3

+2

+1

Temperatura (retal oC)

41

39-40,9

Presso arterial mdia (mmHg)

160

130-159

110-129

70-109

50-69

Freqncia cardaca (bpm)

180

140-179

110-139

70-109

55-69

Freqncia respiratria (rpm)

50

35-49

500

350-499

38,5-38,4 36-38,4

25-34

12-24

+1

+2

34-35,9 32-33,9

10-11

+3

+4

30-31,9

29,9
49

40-54

39
5

6-9

Oxigenao
a) FiO2> 0,5 P(A-a)O2

200-349

< 200

b) FiO2> 0,5 PaO2

> 70

pH arterial

7,7

7,6-7,69

Sdio srico (mEq/L)

180

160-179

Potssio srico (mEq/L)

6-6,9

Creatinina (mg%) (pontos x2 se IRA) 3,5

2-3,4

155-159

61-70

55-60

7,5-7,59

7,33-7,49

7,25-7,32 7,15-7,24 < 7,15

150-154

130-149

120-129

5,5-5,9

3,5-5,4

1,5-1,9

3-3,4

2,5-2,9

0,6-1,4

< 0,6

111-119

110
< 2,5

Hematcrito (%)

60

50-59,9

46-49,9

30-45,9

20-29,9

< 20

Glbulos brancos (/mm)

40

20-39,9

15-19,9

3-14,9

1-2,9

<1

Escala Glasgow

15-(valor observado GCS)

b.

C. Pontuao para doena crnica

Pontuao para idade

Idade
(anos)

34

Pontos

44

45-54

55-64

65-74

75

Se o paciente possui histria

de insuficincia orgnica severa ou imunocomprometido, atribuir os seguintes pontos:
a. para no-cirrgico ou
para ps-operatrio de cirurgia de urgncia 5 pontos
b. para ps-operatrio de cirurgia eletiva 2 pontos
Definies:
A insuficincia orgnica ou o
estado de imunocomprometimento deve estar evidente
anteriormente a esta internao hospitalar e seguir os seguintes critrios:
a. Heptica: cirrose comprovada por bipsia e hiper-

tenso portal documentada,

episdios pregressos de
sangramento gastrointestinal
alto devido a hipertenso portal ou episdios pregressos de
insuficincia
heptica/
encefalopatia/coma
b. Cardiovascular : Grupo IV
da classificao da New York
Heart Association
c. Respiratria: doena crnica restritiva, obstrutiva ou
vascular resultando em restrio severa ao exerccio (ex.:
impossibilidade de subir escadas ou realizar atividades domsticas) ou hipxia crnica,
hipercapnia, policitemia secundria, hipertenso pulmonar severa (>40mmHg) ou

dependncia respiratria

d. Renal: paciente em programa de dilise crnica

e. Imunocomprometimento:
paciente recebeu teraputica
que suprime resistncia s
infeces, por exemplo,
imunossupresso, quimioterapia, radiao, uso a longo
prazo ou em altas doses de
esterides ou paciente tem
uma doena suficientemente
avanada que suprime resistncia infeco (ex.:
leucemia, linfoma, AIDS).

Apache = soma de a+b+c

Anlise de Hemogasometria I
AVALIAO DOS GASES

Gs Carbnico(1)
(CO2)

Oxignio
(O2)
(1)

PAO2(*)

PaO2 (*)

Presso Alveolar de Oxignio

(deve ser calculado)

Presso Arterial de Oxignio

(medido na hemogasometria)

Presso Parcial de CO2 Alveolar

(PACO2) igual a Presso Parcial de CO2
Arterial (PaCO2)
(VN = 38 2 mmHg) (seguir pg. 36)

Frmulas:
1) PAO2 Prevista = (760-47) x FiO2(**) - 1,25. PACO2(***)
2) PaO2 Prevista = PAO2 - 15
PAO2 - PaO2 = Diferena Alvolo Arterial de Oxignio (valor normal < 15)

Hipoxemia: Quando a PaO2 obtida na hemogasometria menor que a obtida pela frmula 100 - idade
3
Distrbio da oxigenao ( diferente de hipoxemia):
I) Quando a PaO2 medida na Hemogasometria for menor que a calculada pela frmula 2
Se PAO2 - PaO2 > 15 Distrbio da ventilao/perfuso
Se PAO2 - PaO2 15 No h distrbio da ventilao/perfuso (hipoventilao)

(*) Apesar de calculado/medido podem ser previstos os valores a partir das frmulas descritas.
(**) FiO2 = Frao de Oxignio Inalada (ar ambiente = 20%).
(***) Valor obtido na hemogasometria do paciente porque PACO2 igual a PaCO2

35

Anlise de Hemogasometria II
pH Normal = 7,40 0,2

Se < 7,38 = Acidemia

Se > 7,42 = Alcalemia

HCO3 (Bicarbonato)
Normal = 22 a 26
< 22 Acidose metablica
> 26 Alcalose metablica

PaCO2
> 40 Acidose respiratria
< 36 Alcalose respiratria (*)

Clculo da PaCO2 Prevista quando h acidose metablica

Acidose respiratria

PaCO2 (esperada) = 1,5 x HCO-3 (medido) + (6 ou 8 ou 10)

Aguda

Crnica

Interpretao:
Se PaCO2 prevista = falha de compensao (probl. resp.) se
PaCO2 prevista for menor j exista hiperventilao.

Para cada aumento de 10

na PaCO2 o pH cai 0,08

Para cada aumento de 10

na PaCO2 o pH cai 0,03

Clculo Comparativo(**)
Se pH medido for igual
frmula com 0,08
acidose aguda
Se pH medido for igual
frmula com 0,03
acidose crnica
Se pH diferente de ambas
acidose crnica agudizada

(**) Compare o pH medido com o pH obtido pelas frmulas:

pH (frmula) = 7,40 - (PaCO2 medido - 40) x 0,08 ou

10
HCO3- esperado na acidose respiratria aguda 2mEq
acima do normal.
pH (frmula) = 7,40 - (PaCO2 medido - 40) x 0,03
10
HCO3- esperado na acidose respiratria crnica 5mEq
acima do normal

(*) Exceto na grvida no ltimo trimestre (pois a PaCO2 normal igual a 36).

36

Anlise de Hemogasometria III

Clculo do nion GAP

(*)

Na+ srico - (HCO3 - srico + CL - srico) VN =12

(*)

Na+ = Sdio srico em mEq/I

HCO - = Bicarbonato srico em mEq/I
3

CI- = Cloro srico em mEq

Quando GAP maior que 12 acidose metablica devido a circulao de cidos (uremia,
cetoacidose, intox. exgena, salicilato, metanol, etilenoglicol, ac. ltica).
Para cada 1mEq de acmulo no nion GAP o HC03- diminuiu de 1mEq.
Compare o HC03- medido com o HC03- previsto pela frmula (somente quando o paciente tem
nion GAP >12):
HCO - (previsto) = HCO - (medido na hemogasometria) + (GAP - 12)
3

Se HC03- previsto for maior que o normal significa que o paciente estava em alcalose
metablica quando comeou a ter alterao do nion GAP causada por outras doenas.
Se HC03- previsto for menor que o normal significa que o paciente estava em acidose
metablica causada por doena diferente da que causou a alterao do nion GAP.

(*) VN = Valor Normal

37

Profilaxia de Tromboembolismo Aps-Trauma

Critrios de Incluso com Pontuao

Obesidade
Doena neoplsica
Alteraes da coagulao
Passado de tromboembolismo
Acesso femural central por mais de 24 horas
Mais que 4 unidades transfundidas nas primeiras 24 horas
Cirurgias com mais de 2 horas de durao
Reparo ou ligadura de grande leso vascular
AIS > 2 para o trax
AIS > 2 para o abdome
Fratura de coluna
AIS > 2 para o segmento ceffico
Coma (Glasgow < 8 por mais de 4 horas)
Fratura complexa de membro inferior
Fratura plvica
Leso medular com para ou tetraplegia
Idade 40 e 60
Idade 60 e 75
Idade 75

2 PONTOS
2 PONTOS
2 PONTOS
3 PONTOS
2 PONTOS
2 PONTOS
2 PONTOS
3 PONTOS
2 PONTOS
2 PONTOS
2 PONTOS
3 PONTOS
3 PONTOS
4 PONTOS
4 PONTOS
4 PONTOS
2 PONTOS
3 PONTOS
4 PONTOS

Os pacientes que apresentarem a soma de critrios atingindo valor acima de 5 (cinco) so candidatos profilaxia
farmacolgica, observando-se os seguintes critrios de excluso:
Hemorragia intracraniana TAC de crnio
Leso de medula espinhal com dficit neurolgico progressivo ou incompleto
Leses intra-oculares com risco de hifema
Fraturas de bacia que necessitem de transfuso
Manejo no operatrio de leses hepticas e esplnicas
Condies que requeiram teraputica anticoagulante
Antecedente de deficincia de antitrombina III
Drenagem de trax produtiva
Gestantes evoluindo com choque
Hemoflicos
Obs.: estes passam a ser candidatos profilaxia mecnica (por compresso pneumtica).

Dose recomendada para profilaxia: enoxaparina sdica

20mg SC de 12/12 horas

38

Emergncias Endcrinas
Insuficiencia Supra-Renal Aguda
(Crianas)
CONCEITO:
Emergncia metablica caracterizada por uma produo deficiente de corticoesterides em resposta ao estresse.

ETIOLOGIA:
Hiperplasia supra-renal congnita (Deficincia de 21 OH forma mais comum), hemorragia de supra-renais,
doena auto-imune, adrenoleucodistrofia, pan-hipopituitarismo, supresso do eixo hipotlamo-hipfise-supra-renal
(suspenso abrupta de corticoesterides em corticoterapia prolongada).

QUADRO CLNICO:
Anorexia, vmitos, apatia, hipotermia, hipotenso, sinais de choque, perda ponderal. Os portadores de hiperplasia
supra-renal congnita Def. de 21OH apresentam-se com genitlia ambgua no caso do sexo feminino e
macrogenitossomia do sexo masculino, porm, a genitlia normal no afasta esta patologia. Os pacientes com
insuficincia supra-renal crnica podem apresentar hiperpigmentao de pele e mucosas.

DIAGNSTICO:
Solicitar 17 OH progesterona, Na e K, glicemia capilar e plasmtica, uria, creatinina, gasometria, hemograma
(eosinofilia), cortisol srico, aldosterona srica e renina plasmtica. sempre necessrio o rastreamento de infeco
como fator desencadeante do quadro.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Excesso de diurticos, nefropatias perdedoras de sal, acidose tubular renal, fase polirica de necrose tubular renal,
diurese ps-obstrutiva.

TRATAMENTO:
Hidratao choque: 20 ml/kg SF a 0,9%
Manuteno: dobre as necessidades basais hdricas e reponha com soluo contendo glicose a 5% e soro fisiolgico
a 0,9% em partes iguais.
Corticoterapia hidrocortisona 10mg/kg, seguido da manuteno de 5mg/kg a cada 4-6 horas por 48 horas. Os
pacientes com a forma perdedora de sal necessitam da reposio de mineralocorticide florhidrocortisona
(Florinef) na dose de 0,1 mg/dia-VO.
As doses do glicocorticide so reduzidas 1/3 a cada dia por 2 dias at chegar na manuteno diria: hidrocortisona:
15 a 20mg/m2/dia (2/3 pela manh e 1/3 noite) -> ou Prednisona (5mg/m2/dia).
Os pacientes com spsis ou trauma devero receber doses de corticides 6 vezes maior.

39

Emergncias Endcrinas I
Insuficincia Supra-Renal Aguda
(Adultos)
Independentemente de sua etiologia, a insuficincia supra-renal uma situao clnica potencialmente
letal, que precisa de um alto grau de suspeio para o diagnstico. Devemos destacar a insuficincia suprarenal primria crnica agudizada (paciente sem diagnstico em situao de estresse ou diagnosticado, mas
mal orientado quanto sua conduta nessas circunstncias) e a hemorragia supra-renal bilateral volumosa
(complicao de vrias enfermidades crticas). Destaque igualmente importante deve ser dado insuficincia supra-renal secundria, devido ao uso crnico de corticosterides, cada dia mais freqente.
A necessidade de tratar agressivamente o paciente, assim que se suspeita pela primeira vez do diagnstico,
torna importante integrar os procedimentos teraputicos e diagnsticos com um objetivo duplo. Em primeiro
lugar, a vida do paciente no deve correr riscos enquanto se aguardam resultados de testes de confirmao. O
tratamento tambm no deve interferir na confirmao hormonal do diagnstico.
Etapas bsicas para o manejo da insuficincia supra-renal aguda na emergncia:
1.Identificar pacientes de risco potencial para a complicao:
pacientes j em uso de doses de reposio ou em terapia prolongada com corticosterides (mesmo j suspensas a at um ano antes do intercurso atual) em estresse;
doena tromboemblica em anticoagulao, ps-operatrio com coagulopatia espontnea ou
iatrognica (cirurgia do corao aberto, substituio de articulao por prtese ou cirurgia vascular),
infeces graves, gestantes em estresse ou toxemia, grandes queimados.
2. Identificar sinais e sintomas de comprometimento supra-renal agudo (muitas vezes similares aos das
doenas crticas de base):
dor torcica ou abdominal, febre, hipotenso, fraqueza progressiva, nuseas, vmitos, letargia,
confuso, torpor, aumento progressivo da uria e K, queda na Hb/Ht, Na e HCO3-;
hipotenso catastrfica;
ausncia de resposta da PA reanimao convencional.
3. Confirmao diagnstica:
dosar a cortisolemia e nvel de sdio (uma nica dosagem de cortisolemia um timo discriminante
entre insuficincia supra-renal e outras causas de choque);
teste de estimulao rpida com ACTH (quando a PA estiver estvel): administra-se 250
microgramas (25UI) de cortrosyn EV, com amostras de cortisol com 0 e 30 minutos. Sendo considerada resposta normal uma elevao de 7 microgramas/dl e um pico de pelo menos 20
microgramas/dl;
confirmao com TC supra-renal (particularmente na hemorragia supra-renal bilateral, com ateno especial para no perder o diagnstico por cortes amplamente espaados).
4. Terapia imediata:
administrar urgentemente esterides (inicialmente preferir dexametasona 8-16 mg EV, por no
interferir nos ensaios laboratoriais para o diagnstico e, aps serem colhidos, realizar o teste de
estmulo rpido com ACTH; substitu-la por hidrocortisona 100mg EV de 6/6 h, de acordo com a
evoluo do paciente);
hidratao intravenosa vigorosa, com correo de depleo de volume e possvel hipoglicemia;
avaliao e correo de infeces intercorrentes ou outros fatores precipitantes.

40

Emergncias Endcrinas II
Insuficincia Supra-Renal Aguda
(Algoritmo)
Suspeita Diagnstica
1. Identificar pacientes de risco:
Terapia com corticoesterides prolongada ou em altas doses.
Doena tromboemblica em anticoagulao, ps-operatrio com
coagulopatia espontnea ou iatrognica, infeces graves, gestantes
em stress ou toxemia, grandes queimados.

PA estvel

PA instvel/choque

Tratamento imediato

Investigao

Teste rpido ACTH

1. Dexametasona 8 a 16mg EV
2. Hidratao rigorosa
3. Correo hipoglicemia, infeco
e outros fatores precipitantes.
Responsivo

No responsivo

Cortisol srico

Normal ou baixo

Afasta o
diagnstico

Alto

Afasta
diagnstico
Confirma o diagnstico

TC supra-renal

Aps estabilizao do quadro instituir

terapia de manuteno
(Prednisona 5-7, 5mg/dia + fluorohidrocortisona 0,05-0,2
se no responder prednisona isoladamente)

41

Cetoacidose Diabtica - I
(SE APRESENTAR INSUFICINCIA RENAL, SEGUIR PG. 44 )
CONCEITO:
Distrbio metablico caracterizado por hiperglicemia (glicemia acima de 250mg/dl), cetose (corpos cetnicos positivos
em diluio 1:2) e acidose metablica (pH abaixo de 7,3 e ou bicarbonato srico menor que 15mEq/1).
FATORES DESENCADEANTES:
Stress, infeces, cirurgias, drogas, gestao, subinsulinizao, diabetes recm-diagnosticado.
PATOGENIA:
Hormnios contrareguladores

Insulina

Hiperglicemia

Liplise

cidos graxos

Cetognese

Utilizao de glicose

Gliconeognese

Glicosria

Cetonria

Diurese osmtica

Reserva de bases

Distrbios
hidroeletrolticos

Acidose metablica

Perfuso Renal

Protelise

Aminocidos

Gliconeognese

DIAGNSTICO:
Clnico: histria de poliria, perda ponderal, nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria.
Avaliar permeabilidade de vias areas, nvel de conscincia, dados vitais, grau de desidratao, ritmo cardaco,
respirao de Kussmaul, hlito cetnico, perfuso perifrica, sinais de infeco (exame de genitlia e regio anal).
Laboratorial: solicitar glicemia capilar e plasmtica, eletrlitos (sdio, potssio, clcio, fosfatos, cloretos, magnsio srico),
gasometria arterial, uria, creatinina, rastreamento de infeco (hemograma, culturas e RX de trax), sumrio de
urina.
Obs.: o sdio srico dever ser corrigido acrescentando-se 1,6mEq para cada 100mg de glicemia acima de 100mg/dl.
A creatinina srica sofre interferncia dos ceto-cidos e a sua elevao pode no corresponder fidedignamente
funo renal do paciente.
Os sinais de desidratao costumam ser minimizados em virtude de tratar-se de desidratao hipertnica,mas a
mesma grave na grande maioria dos casos.
A amilase srica poder estar elevada sem que haja envolvimento pancretico.
TRATAMENTO:
1.
2.
3.
4.
5.

42

Identificar fator desencadeante

Hidratao
Insulinoterapia
Reposio eletroltica
Correo dos distrbios cido-bsicos

Cetoacidose Diabtica - II
Fatores desencadeantes:
Stress, infeces, cirurgia,
drogas, gestao,
subinsulinizao, diabetes
recm-diagnosticado
1

Exames laboratoriais:
Glicemia capilar e plasmtica
Eletrlitos: Na,K,Ca,P,Cl,Mg
Gasometria arterial
Uria, creatinina
Hemograma
2
RX de trax
Urina tipo I

Diagnstico: Glicemia >250mg/dl,

cetose plasmtica, acidose
metablica

Tratamento/prioridades

Hidratao
(no usar Ringer
Lactato)

Insulinoterapia
para manter
glicemia entre
150 e 250mg%

Reposio de K
Iniciar com
Glicemia
< ou = 300mg%

Correo
dos distrbios
cido-bsicos
somente para
manter bicarbonato > 7,05mEq

Identificar fator
desencadeante

TRATAMENTO
HIDRATAO:
1. Fase de Reparao: com choque: ver algoritmo de choque
sem choque: 20ml/kg SF 0,9% em 2 horas
Crianas:
2. Fase de Reposio: 100ml/kg SF 0,9%(caso glicemia > 250mg/dl) em 6-8h
soluo 1:1(caso glicemia < 250mg/dl)
soluo 0,45%(caso sdio srico > 140mEq/l)
3. Fase de Manuteno: at 10kg 100ml/kg soluo 1:4 em 24 horas
10 20kg 1.000ml + 50ml/kg acima de 10
Acima de 20kg 1.500ml + 20ml/kg acima de 20
Obs.: no ultrapassar o volume de 4l/m2/dia
Adicionar glicose soluo quando a glicemia <250mg/dl.
INSULINOTERAPIA:
Insulina regular
Via de administrao:
Crianas:
Intravenosa contnua: 0,1U/kg/h
Subcutnea: 0,1-0,2U/kg de 1 em 1 hora at glicemia < 300mg/dl. S iniciar administrao
aps 2 horas de hidratao
Obs.: quando modificao de via EV para SC deve-se administrar uma dose de insulina SC e aguardar
30min para suspender administrao EV.
Aps o paciente encontrar-se mais hidratado e menos acidtico a insulina modificada para 4/4horas
SC na dose 0.250.4U/kg/dose. Insulina de ao intermediria s aps resoluo CAD e aceitao
de dieta oral. Dose: 0,5U/kg/dia.
Insulina regular
Adultos:
S iniciar aps ressuscitao
10 UI de insulina regular EV
Repetir a glicemia com uma hora
Se glicemia > 400 mg%, fazer 10 UI de insulina regular EV e aguardar novamente uma hora
Repetir glicemia > 400 mg% mais 10 UI de insulina regular EV e assim sucessivamente.
Em qualquer uma das dosagens, se a glicemia estiver entre 300 e 400mg%, fazer 8 UI subcutnea.
Quando a glicemia < 250 mg%, iniciar soluo polarizante.

43

Cetoacitose/Sndrome Hiperosmolar em
Pacientes com IRC
Paciente chega ao PA

1- Identifica-se o problema: critrios diagnsticos (vide pg. 41)

2- Identificar fatores desencadeantes (vide pg. 41)
3- Realizar exames complementares (vide pg. 41)

Prioridades teraputicas:
hipervolemia, acidose,
hiperpotassemia

Paciente

anrico ?

Sim

No

1- Insulinoterapia venosa e
controle rgido de glicemia

1 - Tem hipercalemia?
(K > 6mEq/I)
2 - Tem hipervolemia?
PVC >15cm H2O, S3,
congesto pulmonar
3 - Tem acidose metablica
significativa
(pH < 7,2)

No
PACIENTE FORA DE RISCO
12-

3456-

44

Glicemias entre 150 - 250mg% (sem necessidade

imperiosa de insulina venosa contnua)
Normalizao dos dist. hidroeletrolticos/
melhora do perfil cido-bsico
(pH 7,3 / bicarbonato 17mmol/1)
Melhora do grau de hidratao
Desaparecimento da cetonemia
Controle do(s) fatores(s) precipitante(s)
Acionar oportunamente a equipe de nefrologia

1 - Hidratao cautelosa com SF 0,9%,

se os parmetros clnicos e
hemodinmicos indicarem hipotenso
(PVC < 8cmH20, FC >100bpm)
2 - Insulinoterapia venosa e controle
rgido de glicemia capilar
3 - Correo dos demais distrbios
hidroeletrolticos e cido bsicos
(vide tpicos do manual)

Sim
1- Iniciar medidas teraputicas cabveis
(vide tpicos do manual)
2- Acionar imediatamente a equipe de nefrologia

Diabetes Descompensada em Crianas

at 12 Anos
HIDRATAO:
Etapa 1 Fase de Reparao:

com choque 30 a 50ml/kg SF a 0,9% correr em 2 horas

sem choque 20ml/kg SF a 0,9% correr em 2 horas
Etapa 2 Fase de Reposio:
100ml/kg SF a 0,9% (caso glicemia > 250mg/dl) correr em 6 a 8 horas
soluo 1:1 (caso glicemia < 250 mg/dl)
Etapa 3 Fase de Manuteno: at 10kg 100ml/kg Soluo 1:4 correr em 24 horas
10 a 20kg 1.000ml + 50ml/kg acima de 10
Acima de 20kg 1.500ml + 20ml/kg acima de 20
Obs.: no deve ser ultrapassado o volume de 4 l/m2/dia
Lembrar de adicionar glicose soluo sempre que a glicemia cair para menos de 250mg/dl.
Isulinoterapia: Insulina regular
Vias de administrao Intravenosa contnua 0,1 U/kg/hora (preparar uma soluo na proporo de 100ml de SF a
0,9% para 10 U de insulina regular infundir 1ml/kg/h).
Subcutnea: 0,1 a 0,2 U/kg de 1 em 1 hora at que a glicemia caia para menos de 300mg/dl.
A escolha da via de administrao depende das condies estruturais do Servio e da gravidade do quadro, ficando
indicada a via intravenosa para os pacientes encaminhados UTI. No h diferenas entre a via subcutnea e a
muscular.
No caso da opo ser a via subcutnea, deve-se aguardar a 2 hora de hidratao para iniciar a insulino-terapia.
Quando o paciente est fazendo uso da via venosa e esta vai ser modificada para via SC, deve-se administrar uma dose
de insulina por esta via e aguardar cerca de 30' para suspender a infuso.
Aps o paciente encontrar-se mais hidratado e menos acidtico, a insulinoterapia modificada para de 4 em 4 horas, via
SC, na dose de 0,25 a 0,4 U/kg/dose. A insulina de ao intermediria s introduzida aps resoluo da CAD e a
aceitao de dieta por parte do paciente, na dose de 0,5 U/kg/dia.
REPOSIO HIDROELETROLTICA: Lembrar que o Na srico deve ser corrigido a cada 100mg/dl de glicose acima do
normal, acrescentamos 1,6mEq de Na. Ex.: glicemia = 400mg/dl
Na = 136 Na real = 140,8 (correo)
O potssio deve ser administrado de rotina em quantidades que variam de acordo com os nveis sricos de K na
admisso:
K srico na admisso
< 3,5mEq/l
40mEq/l
Etapa 1

3,5-5,5mEq/l
20 a 30mEq/l
Etapa 2

> 5,5mEq/l
Monitorizar de 2 em 2 horas e s administrar
K quando este cair

A velocidade de infuso de potssio no deve ultrapassar 0,5mEq/kg/hora e a soluo no deve conter mais do que 60mEq/l.
A reposio de fosfatos no obrigatria, mas est indicada quando h hipoxemia e/ou nvel srico de fosfato < 1ng/ml
e deve obedecer proporo de 1/3 de potssio sob a forma de fosfato e 2/3 de cloreto.
CORREO DOS DISTRBIOS CIDO-BSICOS:
O uso do bicarbonato est indicado quando o pH menor ou igual a 7 e no deve ser infundido em bolus.
pH < 6,9
pH 6,9 - 7,0
40mEq/m2
80mEq/m2
MONITORIZAO:
Clnica sinais de desidratao, dbito urinrio, nvel de conscincia, dados vitais e perfuso perifrica de 1 em 1
hora inicialmente e depois de 2 em 2 horas, espaando a observao a partir de ento para de 4 em 4 horas.
Laboratorial glicemia capilar de 1/1 hora at que a mesma esteja abaixo de 300mg/dl, a partir da a glicemia
deve ser realizada de 4/4 horas, eletrlitos e gasometria venosa de 4/4 horas inicialmente e depois a cada 6
horas.
Obs.: o pH venoso < 0,03 do que o arterial.
O hemograma inicial pode revelar leucocitose mas deve a contagem dos leuccitos baixar medida que
a CAD se resolve. A presena de leucocitose acima de 25.000 e desvio para a esquerda deve alertar para
a possibilidade de infeco.
Indicaes para Internao em UTI crianas < 3 anos, distrbios hidroeletrolticos graves, alterao significativa
do nvel de conscincia, instabilidade cardiovascular ou respiratria, osmolaridade srica > 340mOsm, CAD
no responsiva teraputica inicial.
Os demais casos podero ser tratados em unidades intermedirias desde que exista monitorizao mdica e
de enfermagem.
Complicaes hipoglicemia, hipocalcemia, hipocalemia, acidose hiperclormica, edema cerebral e arritmias.

45

Aparelho Gastrointestinal
Dor Abdominal Aguda
Dor abdominal

Difusa

Localizada

Exames especficos

Sem abdome agudo

Abdome agudo

Tratamento especfico

Instvel

Estvel

Estabilizar paciente
(vide algoritmo
especfico)

Suspeita especfica

Suspeita diag.
inespecfica

Rotinas
pr-operatrio

Exames apropriados

Rotina de exames*

Vide algoritmo
(pg. 47 e 48)

Sem diagnstico

Diagnstico

Videolaparoscopia
Tratamento especfico

1234-

Dor abdominal
Deite o paciente
Acalme
Anamnese e exame fsico simultneos
Sedao de dor: se dor forte ou
assim desejar o paciente

* Rotina de exames
Homem:
Hemograma; sumrio de urina; amilase; Rad. de trax PA de p; Rad. de
abdome AP de p e deitado; US de abdome total (aps ver rad.).
Mulher em idade frtil:**
Hemograma; amilase; sumrio de urina; US de abdome total e pelve
(antes ou depois da radiografia a depender do quadro clnico); beta HCGE
se beta HCG neg.; Rad. de trax PA de p; Rad. de abdome AP de p.
Mulher fora da idade frtil:
Rotina de exames p/ homem c/ US total e pelve.
** - at 45 anos ou com ciclos presentes mesmo c/ laqueadura tubria.

46

Causas da Dor Abdominal Localizada

1) Hipocndrio D

2) Fossa ilaca D

3) Hipogstrio

4) Epigstrio

5) Flancos D e E

6) Fossa ilaca E

7) Hipocndrio E

Gastrites
lcera pptica
perfurada ou no
Clica biliar
Colecistite
Colangite
Pancreatite
Abscesso heptico
Hepatites
Neoplasias: de
estmago, clon,
vescula e vias
biliares, fgado e
pncreas

Apendicite
Infeco urinria
Patologias
ginecolgicas
Clculo renoureteral
Neoplasia de clon

Apendicite
Infeco urinria
Patologias
ginecolgicas
Clculo vesical
Neoplasia de
clon e bexiga

Angina
IAM inferior
Aneurisma de aorta
Esofagite
Gastrite
lcera pptica
perfurada ou no
Clica biliar
Colecistite
Colangite
Pancreatite
Neoplasias de
esfago, estmago
e clon

Infeco urinria
Clculo renoureteral
Patologias
ginecolgicas
Pielonefrite
Neoplasia de clon

Diverticulite
Neoplasia de clon
D. inflamatria
(Crohn Retocolite)
Patol. ginecologicas
Clculo renoureteral
Infeco urinria

Gastrite
lcera pptica
perfurada ou no
Pancreatite
Neoplasias de
estmago e clon
Abscesso esplnico

A rotina de exames visa a no deixar a descoberto doenas

graves protelando assim seu diagnstico e tratamento.
Dor abdominal de incio recente pode ser referida e migrar. A
vscera acometida pode estar localizada em regio topogrfica
abdominal diferente daquela localizao da parede abdominal
em que a dor se iniciou. A vscera acometida geralmente est
na localizao correspondente em que a dor passou a se
localizar aps a migrao.

Dor Abdominal
Objetivos:
Afastar abdome agudo cirrgico
Afastar doenas clnicas que complicam com
abdome agudo
Afastar doenas clnicas que matam

* So diag. de excluso na emergncia:

Neoplasias
Abscesso heptico
Abscesso esplniico
D. inflamatria de clon
Para as SD consulte algoritmos especficos:
1- ITU
2- Clculo renoureteral
3- Patologias ginecolgicas.

* Rotina de exames
Homem:
Hemograma; sumrio de urina; amilase; Rad. de trax PA de p; Rad. de
Abdome AP de p e deitado; US de abdome total (aps ver rad.).
Mulher em idade frtil:**
Hemograma; amilase; sumrio de urina; US de abdome total e pelve
(antes ou depois da radiografia a depender do quadro clnico); beta HCGE
se beta HCG neg.; Rad. de trax PA de p; Rad. de abdome AP de p.
Mulher fora da idade frtil:
Rotina de exames p/ homem c/ US total e pelve.
** - at 45 anos ou com ciclos presentes mesmo c/ laqueadura tubria.

47

Rotinas de Exame na Dor Abdominal

Localizada
Colecistite
Clica biliar
Colangite
Hemograma
Amilase
Rad de trax PA
Rad de abdome AP
US abdome total
Bilirrubinas
TGO/TGP

Pancreatite
Hemograma
Amilase
Rad de trax PA
Rad de abdome AP
US abdome total
Bilirrubinas
TGO/TGP
Glicemia
Clcio
Eletrlitos
Uria/creatinina

Hemograma
Amilase
Rad de trax PA
Rad de abdome AP

Cirurgia?

Persistncia de dor?

Rotina de exames
pr-operatrios

EDA

Cirurgia?

Rotina de exames
pr-operatrios

Esofagite
Gastrite
lcera pptica
Afastar doenas
cardiovasculares

US abdome total
Bilirrubinas
TGO/TGP

Apendicite

Diverticulite

Hemograma
Rad de abdome AP

Hemograma
Amilase
Rad de trax PA
Rad de abdome AP
US abd. total e pelve

US abdome plvico
Apenas se o diagnstico no
estiver claro

Rotina de exames
pr-operatrios

T/C de abdome

Cirurgia?

Rotina de exames
pr-operatrios*

Tratamento clnico adequado

Angina
IAM inferior
Aneurisma de aorta

Considere apenas em situaes de dvida:

1 - Se no h histria de d. pptica prvia
2 - Se no h ingesto de AINH
3 - Se na histria tenha patologia de vias biliares como diagnstico diferencial

ECG
CPK/CK-MB
US de abd total

Acrescentar estes
exames quando houver
suspeita clnica:
> 40 anos
Diabetes Mellitus
Hipertenso arterial
sistmica
Dislipidemias

Paciente com dor abdominal que fez uso de analgsico dever ser mantido na unidade at passar o efeito do
mesmo.

A rotina de exames visa a no deixar a descoberto doenas

graves protelando assim seu diagnstico e tratamento.
Dor abdominal de incio recente pode ser referida e migrar. A
vscera acometida pode estar localizada em regio topogrfica
abdominal diferente daquela localizao da parede abdominal
em que a dor se iniciou. A vscera acometida geralmente est
na localizao correspondente em que a dor passou a se
localizar aps a migrao.

* Veja pgina 191

48

Dor Abdominal
Objetivos:
Afastar abdome agudo cirrgico.
Afastar doenas clnicas que complicam com
abdome agudo.
Afastar doenas clnicas que matam.

Dor Plvica Espontnea

DOR

Estvel

Instvel

Hemograma
S. de urina
Estabilizar

HCG

(+)

(-)

US plvica

US de abdome total e
plvica e Rad. abdome
AP em p e deitada

Estvel

Instvel

Hemograma
S. de urina
HCG

Exames pr-operatrios

US de abdome
total e plvica

Laparoscopia
Lquido Livre

Consulta com Ginecologista

Identificado doena clnica

iniciar tratamento

Laparoscopia

Achado cirrgico
laparoscopia
ou
laparatomia s/m

49

Dor Abdominal no Paciente Neutropnico

Avaliao Inicial

Fonte extraabdominal
Investigar

Fonte abdominal

Avaliao clnica

Obstruo

leos

Obstruo mecnica

Vascular/isqumica

Medicamentoso
Metbolico
Infeccioso
Neurolgico

Aderncias
Tumores, Radiao
Volvo
Intussuscepo
Enterite ou
Enterocolite
(Pg. 49)

Infarto mesentrico
(arterial/venoso)
Infarto heptico
Infarto esplnico
Infarto renal
Rutura aneurisma

Inflamao/infeco

Reao drogas
Hemorragia
retroperitoneal
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Massa tumoral
metablica

Fonte extraabdominal

Fungemia
Viremia
Bacteremia
Infeco parasitria

50

Outros

Fonte intraabdominal

Apendicite
Colecistite
Colangite
Abscesso heptico
Abscesso esplnico
Pielonefrite
lcera pptica
Cistite
Nefrolitiase

Diverticulite
Hepatite
Pancreatite
Enterite actnica
Enterite/colite
Peritonite primria

Abdome Agudo na Criana

1. Sndrome obstrutiva

> de 28 dias:
Bridas
Invaginao intestinal
Malrotao intestinal
Tumor
Hrnia encarcerada
Obstruo por scaris
Volvo
leo mecnico (obstrutivo,
dinmico)

Recm-nascido:
Megaclon congnito
Anomalia anoretal
Obstruo intestinal
(atresia/estenose/membrana)
Malrotao intestinal
Duplicidade intestinal
Estenose hipertrfica de piloro
leo meconial/rolha meconial
Pncreas anular

> de 28 dias:
lcera pptica
Iatrogenia
Secundria doena
inflamatria intestinal
Secundria trauma

2. Sndrome perfurativa

Recm-Nascido:
Enterocolite necrotizante
Perfurao gstrica
Perfurao intestinal
lcera de stress

3. Sndrome inflamatria

Recm-Nascido:
Peritonite meconial
Apendicite aguda (raro)
Enterocolite necrotizante

> de 28 dias:
Apendicite aguda
Peritonite primria
Divertculo de Meckel
Enterites

Recm-Nascido:
Trauma obsttrico com
leso heptica,
esplnica, supra-renal

> de 28 dias:
Ruptura traumtica de vsceras
abdominais
Leses de vasos de mesentrio
Feridas, contuses, esmagamentos, em dois tempos
(ruptura tardia)

4. Sndrome hemorrgica

5. Sndrome vascular

6. Sndrome mista

Trombose mesentrica

Diverticulite (p.ex) pode ser

sndrome perfurativa, inflamatria
ou ambas
Rupturas viscerais podem ser
sndrome hemorrgica ou
perfurativa

51

Exames a Serem Solicitados no

Abdome Agudo na Criana
1. Laboratoriais

Hemograma
GS e Fator Rh
TP
Tempo de Tromboplastina Parcial

Obs.: a depender da histria clnica ou do exame fsico que sugira alterao especfica pedir exames
mais especficos como: TGO/TGP, Ionograma, Teste de Falcemia, Urina tipo I, etc.).

2. Bioimagem

Rx trax PA e Perfil (se suspeita de patologias do trato respiratrio ao exame fsico)

Rx de abdome deitado e em ortostase (ou decbito ventral com raios horizontais): antes do US e/
ou outro exame mais especfico como US ou TC
US de abdome (aps estudos radiolgicos inconclusivos ou que indiquem patologia detectvel
pelo US como estenose hipertrfica de piloro, invaginao intestinal, apendicite aguda, por
exemplo)
TC de abdome: casos especficos
RM: casos especficos

Conduta imediata (aps anamnese e exame fsico durante a admisso na emergncia):

1.
2.
3.
4.

DIETA ZERO (anotar horrio da ltima refeio: horrio, volume e tipo)

PESO (se possvel, altura)

Acesso venoso (a depender da avaliao clnica)
Reposio de sangue e fluidos (se necessrio)
Cuidados diferenciados para cada caso (passagem de sonda naso ou orogstrica, cateterismo
vesical, etc.)
5. Observao e avaliao clnica repetida; sedao da dor aps avalizao cirrgica (a depender
de cada caso)
6. Consulta com o cirurgio peditrico (obs.: no necessrio fechar o diagnstico para chamar o
cirurgio peditrico e sim quando houver a suspeita de patologia cirrgica)

ATENO!

52

Todo RN que:
Vomita tem obstruo at prova em contrrio;
No elimina mecnio nas primeiras 24 horas deve ser mantido sob investigao (eliminar mecnio
nas primeiras 24 horas no afasta obstruo, no entanto);
Quanto mais alta a obstruo, mais precoce ser o vmito; quanto mais baixa for a obstruo,
maior ser a distenso;
A configurao do abdome distendido sugere a altura da obstruo;
Consultar o cirurgio peditrico quando:
 Dor aguda tipo clica que aumenta com movimento;
 Abdome distendido, RHA ausentes, tumorao abdominal palpvel, contratura reflexa da parede
abdominal;
 Toque retal: ausncia de fezes, evacuao sanguinolenta, fundo de saco de Douglas abaulado;
 RX: ar livre na cavidade abdominal, ausncia de sombra renal ou de psoas, clculos, fecalito,
nveis hidroareos, dilatao intestinal;
 Vmitos biliosos persistentes associados a dor abdominal.

Enterocolite Neutropnica
Suspeita enterocolite
neutropnica

Histria e exame fsico

(sigmoidoscopia)

Radiografia
abdome

Perfurao/
pneumoperitneo

Tomografia
abdome

Outras
patologias

Abscesso/
coleo

Tratar

Drenagem
(aberta ou por TC)

Enterocolite
neutropnica

Laparoscopia

Manejo
conservador

Melhorou

No melhorou

Avaliar necessidade de cirurgia eletiva

para resseo intestinal

Abdome agudo

Cirurgia

53

Colangite
US de abdome
superior

Clculo

Papilotomia
endoscpica de
urgncia

Tumor

S/ clculo

Drenar o coledoco

Colangio
Ressonncia

(+)

No conseguiu
retirar o clculo

Tratamento apropriado
(-)

Laparotomia para
desobstruir o coledoco

EDA

(+)

(-)
Cintilografia

Tratamento apropriado
1. Tratamento cirrgico

Tratamento
apropriado

2. Antibioticoterapia
3. Manter diurese > ou = 70ml/hora
4. Estimular diurese
5. Proteo mucosa gstrica

Colangite txica desobstruir

(*)

6. Tratar alteraes hemodinmicas

01. Aps estabilizao 12 a 24h:

clculo e/ou scaris -------- papilotomia
tumores e/ou estenoses ------- descompresso transparietal ------- Tratamento apropriado
02. Amicacina + Metronidazol + (Ciprofloxacina ou Ampicilina Subactan)
03. Reposio hdrica isosmolar + Dopamina Dopa + Diurtico (Pam > 80)
05. Bloqueador H2
06. Intra-Cath hidratao
07. SNG se indicado (distenso abdominal/vmitos)
08. Sonda vesical
09. Dbito urinrio > 70ml/h
10. Ht > 30 Hb > 10 Alb > 3.5
11. Pa02 > 70
12. Exames: Hemograma, Plaquetas, TP, Na, K, TGO, TGP, Gama GT, FA, Bilirrubinas, SU, Ur, Cr, Amilase, PT e fraes.
13. Tratamento apropriado, drenagem
(*)

54

Desobstruo CPRE Derivao Cirrgica Puno

Pancreatite Aguda - I
EXAMES

TRATAMENTO

Hemograma

Repouso absoluto

Uria/Creatinina

Dieta zero

Sdio/Potssio

Sonda nasogstrica em caso de distenso abdominal ou vmitos

Glicemia

Sedar a dor

Transaminases

Tratamento de alteraes hidroeletrolticas

Fosfatase alcalina

Inibidores da bomba de prtons

Clcio

Tratamento do choque ou hipovolemia com cristalodes

Observar dbito urinrio e PVC

Protenas totais e fraes

Identificar e tratar a hipovolemia

LDH

Identificar e tratar a oligria

Amilase

Antibiticos*

Gasometrial arterial
CRITRIOS DE RANSON E COLS (1974,1981)
PANCREATITE NO-BILIAR

PANCREATITE BILIAR

admisso
1. Idade > 55 anos
2. Nmero de leuccitos > 16.000mm3
3. Glicose > 200mg/dl
4. TGO > 250UI/L
5. LDH > 350UI/L
Durante as 48 horas iniciais
6. Queda maior que 10% no hematcrito
7. Aumento no BUN > 5mg/dl
8. Clcio srico < 8mg/dl
9. PaO2 < 60mmHg
10. Dficit de base > 4mEq/L
11. Sequestrao hdrica > 6 litros

admisso
1. Idade > 70 anos
2. Nmero de leuccitos > 18.000mm3
3. Glicose > 220mg/dl
4. TGO > 250UI/L
5. LDH > 250UI/L
Durante as 48 horas iniciais
6. Queda maior que 10% no hematcrito
7. Aumento do BUN > 2mg/dl
8. Clcio srico < 8mg/dl
9. Dficit de base > 5mEq/L
10. Sequestrao hdrica > 4 litros

Letalidade < 3 sinais 0,9%; 3-4 sinais 16%; 5-6 sinais 40%; > 6 sinais 100%.

PANCREATITE AGUDA GRAVE

(Insuficincia de rgos e Sistemas)
RGOS/SISTEMAS
Cardiovascular

Pulmonar
Renal
Neurolgico
Hematolgico
Heptico
Gastrointestinal

DADOS QUE CARACTERIZAM A INSUFICINCIA

PAM < 50mmHg ou PAM > 100mmHg com hidratao IV e
droga vasoativa. FC < 50bpm. Taquicardia ventricular/
fibrilao. PCR.
IAM.
Ventilao mecnica > 3 dias com FIO2 > 40% e/ou PEEP >
5cm H2O.
Creatinina > 3,5mg/dl. Dilise/Ultrafiltrao.
Glasgow < 6 ( sem sedao).
Hematcrito < 20%. Leuccitos < 3.000. Plaquetas < 50.000.
CIVD.
BT > 3,0mg/dl, na ausncia de hemlise. TGP > 100UL.
LAMG com necessidade de transfuso de mais que duas
unidades por 24 horas. Colecistite alitisica. Enterocolite
necrotizante. Perfuraes intestinais.

ANTIBITICOS:
*Casos muito graves.
*Suspeita de infeces.
*Colangite ou colecistite.
*Pancreatite de etiologia biliar.

55

Pancreatite Aguda - II
*GRAVE
(Diagnstico clnico)

Mais de 4 fatores de risco pelos critrios de Ranson

US
D o diagnstico

US
com outros achados

Estvel Ictrico
Bilirubina > 1,7mg

Hidratar
dbito urinrio > 50ml/h

TC

* Indicao de cirurgia
Deteriorao rpida do estado geral
Suspeita de abdome agudo-cirrgico

Dilatao das vias biliares,

clculo de coledoco
ou ictercia

Colelitase sem dilatao ou

clculo em coledoco

Normal ou achados
pancreticos

Tratamento clnico

TC

Colangioressonncia

Colecistectomia (VLC)
na mesma internao
aps melhora
(+)

(-)
Outros achados

Clculos, scaris

Normal

Tratamento
apropriado

Papilotomia +
colecistectomia na
mesma internao

Tratamento clnico

56

Tratamento clnico
investigar etiologia
e complicaes

Tratamento
apropriado

( + ) = Achado anormal
( - ) = Normal

Ictercia

Hemoltica

Hepatocelular

Obstrutiva

Dvida

Internar, investigar

Fase aguda Aghbs, AntiHBC IgM, Anti-VHA IgM

Anti-HCV

US

Cintilografia
fgado e vias biliares

No h dilatao ou
dilatao intra-heptica

Dilatao total
vias biliares

Obstruo

Colngio ressonncia

CPRE

Ver tipo de dilatao

Obstruo

(-)
(+)

Investigao como
hepatocelular

Tratamento adequado

(+) = Achado anormal

(-) = Normal

EXAMES

RX de trax
RX de abdome, deitado e em p
Sumrio de urina
Amilase
Tempo de protrombina
Transaminases, Gama GT
Protenas totais e fraes

MEDIDAS GERAIS
Venclise
Sintomticos
Vitamina K 10mg/dia

57

Diarria Aguda - I
Anamnese exame fsico

Infecciosa

No infecciosa

Com toxicidade ou fatores de risco

[Depleo de Volume,
Disenteria (Muco e Sangue), Febre,
Imonodeprimido, curto perodo de
Incubao. Idosos, doenas
sistmicas]

Sem toxicidade
sem fatores de risco

Diagnstico
Avaliao Laboratorial de Rotina
Hemograma, Eletrlitos, Uria,
Creatinina, Glicemia

Pesquisa de rotavrus
Pesquisa de leuccitos nas fezes
Coprocultura
Parasitlogico de fezes com Baerman
(Giardia, Ameba, Strongiloide)
Retossigmoidoscopia se necessrio
(colite pseudomembranosa, colite
isqumica)
Pesquisa de Clostridium difficile nas
fezes
(paciente em uso de antibitico)

OBSERVAES:
A maioria dos casos de diarria aguda autolimitada.
Nos casos de toxicidade, indica-se o uso das sulfas ou
quinolonas.
Tendo dvida na introduo do antibitico, o
leucograma poder ser repetido, aps 12 a 24 horas
do primeiro.
A Vancomicina nos casos de colite
Pseudomembranosa (vide algoritmo especfico)
dever ser usada por via oral (125mg de 6 em 6
horas).
Podero ser usados antiespasmdicos e antiemticos.
Paciente com toxicidade dever ser internado por um
perodo mnimo de 48 a 72 horas em Unidade
Intermediria.
Devero ser internados na UTI os casos de Septicemia que necessitem de monitorizao hemodinmica
invasiva e/ou ventilao mecnica.

58

Tratamento
Estabilidade Hemodinmica
(Reposio Volmica)
Correo Distrbio Eletroltico
Antibioticoterapia se necessrio
Diurese > 70ml/hora

TOXICIDADE OU DOIS FATORES DE

RISCO
UTILIZAR ANTIBITICOS
Sulfa + Trimetropin
Quinolnico

Diarria Aguda - II
Paciente hospitalizado ou que tenha usado antibiticos nas ltimas 6 semanas

Temperatura > 38oC com ou sem leucocitose leuccitos fecais (+)

Sim

Ento: pare ou troque os antibiticos em uso evite agentes

antiperistlticos suporte + hidratao

No

Proceder como nas rotinas de diarria

aguda do paciente atendido na emergncia

Avalie a diarria

Resolve

Doena leve

Doena moderada

Doena severa ou
paciente com doena de
base severa

Diarria persiste

Testes para Clostridium

Difficile ou
retossigmoidoscopia

Retossigmoidoscopia
ou testes para
Clostridium difficile

Negativo

Ambulatrio

Procurar outras
causas de diarria

Positivo

Positivo

Negativo

Colonoscopia
se a suspeita
de enterocolite
pseudomembranosa
forte
1

Seguir pgina 60

59

Positivo

Doena severa

Positivo

Doena moderada

Paciente com obstruo

gastrointestinal ou leo:
- Vancomicina
+ Metronidazol
EV vancomicina
Considerar colectomia de
emergncia, se h
dilatao txica do clon
ou perfurao

Vancomicina
oral

Metronidazol
oral ou
vancomicina

Responde

Sim e no
h recada

Negativo

Suspeita de enterocolite
pseudomembranosa
forte

Colonoscopia

Cocos Gram (+)

Sem Cocos Gram (+)

Sim, mas
h recada
Tratar para enterocolite
pseudomembranosa por
estafilococos com
vancomicina oral

Ambulatrio

Repetir a
teraputica

Responde,
mas h
recada

Responde e
no h mais
recada

Colestiramina
para casos leves
Teraputica prolongada
com pulsos de vancomicina
via oral + metronidazol
Retratar com vancomicina +
metronidazol VO quando
necessrio
Lactobacillus VO
Saccharomyces
boulardi VO

60

Ambulatrio

Gram das fezes

Pesquisa de parasitas e
protozorios investigar
outras causas para diarria

Ingesto de Corpo Estranho

Ingesto de baterias (pilhas) de relgios,
calculadoras, cmeras, aparelho de surdez, brinquedos
Urgncia

Raios X de trax Pa e Perfil

Se no localizar, RX de abdome

Esfago

Estmago

Distal ao estmago

Retirar imediatamente
por endoscopia
digestiva alta.
Se houver leso
de mucosa, proceder
como ingesto
de custico

Se no houver
sintomas, aguardar
at 48 horas
Observar fezes

RX a cada 24h

RX
Com sintomas
ou permanece no
intestino delgado
5 dias

Sem sintomas
Bateria no mesmo
local do clon
por 5 dias

No
passou

Remoo por
endoscopia
digestiva alta

Consulta cirurgia

Colonoscopia
para retirada
corpo estranho

61

Ingesto de Custicos

Obter dados:

Hidrxido de sdio,

Concentrao do agente

Fosfato de sdio,

pH do agente

Carbonato de sdio,

Quantidade ingerida

cido sulfrico,

Presena de sintomas

Hipoclorito de sdio,

Apresentao do agente:
(em grnulos mais grave)

cido clordrico,
Componentes habituais

Ausncia de leses orais

no exclui dano mucoso

de detergentes,
Produtos de limpeza,
Sabo lquido
No fazer lavagem,
induo de vmito,
uso de carvo ativado

No dar lcalis ou
cidos para neutralizar
custico (leso
exotrmica da mucosa)

Dieta zero e
hospitalizao

Fazer endoscopia digestiva

alta entre 12 e 24 horas.
Nova endoscopia considerada
apenas aps 3 semanas.

Continua na pgina 63

62

(mquina de lavar),
Clinitest.

Continuao
Resultado da Endoscopia

Sem leso no
esfago ou estmago

Leso de 1 grau

Leso de 2 ou 3 grau

Comear dieta via oral.

Aceitando dieta,
clinicamente bem

Observar 24-48 horas

no hospital.
Comear dieta.
Clinicamente bem

Cirurgio na sala
de endoscopia.
Deciso: esfago e/ou
estmago com tecido vivel

Alta

Sim
Gastrotomia
Omeprazole
Antibiticos
(controverso) se usar
fazer ampicilina por 14 dias.
No usar corticide
EREED (Estudo Radiolgico Esfago)
(Estmago e Duodeno) com 21 dias
para avaliar estenose

Dvida

Explorao cirrgica
com 24-36 horas
antibiticos

63

Ingesto de Moedas *

RX de trax PA e Perfil
Se no localizar, RX de abdome

Com sintomas ao atendimento ou

durante perodo de observao.

Esfago

Endoscopia
digestiva
alta imediatamente
para retirada

Esfago /
Estmago
Duodeno

Passou
ligamento
de Treitz

Endoscopia
digestiva alta
para retirada

Consulta
com cirurgia
Avaliar
colonoscopia

TGI = Trato Gastrointestinal

* (Habitualmente passam
pelo TGI se < 20mm.
Moeda de 25 centavos = 23mm.)

64

Sem sintonas ao atendimento ou

durante perodo de obervao.

Reto ou Clon

Esfago

Estmago/
Duodeno

Aguardar 24h
Fazer novo RX
Observar fezes

Aguardar 7 dias
para adultos.
Aguardar at 4
semanas para
crianas (Rx a
cada 7 dias).
Observar fezes.

Permanece no
esfago ou com
sintomas

Permanece no
estmago ou com
sintomas

Endoscopia
digestiva
alta para retirada

Endoscopia
digestiva
alta para retirada

Passou
ligamento de
Treitz

Exames
radiolgicos
seriados.
Consulta com
cirurgia se
surgirem sintomas.

Hemorragia Digestiva Alta

Estabilizar paciente (pg. 21)
antes da endoscopia
EDA*

Diagnstico local e doena

Endoscopia
teraputica

Endoscopia
no teraputica

Sucesso

Tratamento
clnico

Tratamento
clnico

Pantoprazol
40mg EV 12/12h

No diagnostica local
Persiste com sangramento

Arteriografia

(+)

(-)

Tratamento
apropriado

Cintilografia

Observar indicaes
de cirurgia**

(+)

(-)

Tratamento
apropriado

Tratamento
clnico

Pantoprazol 40mg EV 12/12h

Observar indicaes de cirurgia

Se, choque, seguir para pgina 21

**Indicaes de cirurgia:
- pac. portador de Ca com hemorragia
- pac. com hemorragias e obstruo ou perfurao
- pac. que sangra, pra e retorna a sangrar (exclui os que podem ser resolvidos
endoscopicamente)
- pac. portador de sangue raro
- pac. que necessita de mais 500ml cada 8 horas, para manter Ht > 30 e Hb > 10
- pac. que sangrou durante tratamento clnico

Caso sangramento persista em varizes de esfago aps esclerose, usar somatostina

(STYLAMIN)
- dose inicial de 250 mcgEV seguida de manutano - de 3mg em 250ml de soro
fisiolgico cada 12 horas.
( + ) encontrou sangramento local
( - ) no encontrou

65

Hemorragia Digestiva Baixa

Macia

Sim

No

Estabilizar paciente (pg. 21)

Toque retal

(-)
Esfago
gastroendoscopia

(-)
Retossigmoidoscopia

(-)
Arteriografia

(-)
Colonoscopia

(-)
Cintilografia
Hemcias
marcadas

(-)
Enema opaco

(+)
Tratamento
apropriado

( + ) Encontrou o local do sangramento

( - ) No encontrou

66

Toque retal

(+)
Tratamento apropriado

Retossigmoidoscopia

(+)
Tratamento
apropriado

Investigao
ambulatorial

(+)
Tratamento
apropriado

(+)
Octreotida
0,025 (25mg)/hora
em infuso contnua por 5 dias

Para de sangrar

(+)
Tratamento
apropriado

Tratamento
apropriado

(+)
Tratamento
apropriado

(-)
Manter tratamento. Observar
indicaes de cirurgia

INDICAES DE CIRURGIA:
Sangue raro
Neoplasias
Necessidade > 500ml de
sangue de 8 em 8h
Sangramento com obstruo
ou perfurao
Stima dcada
Sangra, pra, sangra

Hemorragia Digestiva Alta

HIPERTENSO PORTAL
Estabilizar
paciente (pg. 21)
Endoscopia digestiva alta

Varizes

(-)
Cirurgia eletiva

Fundo gstrico

Esfago

Continua
sangrando

Escleroterapia

(+)
Somatostatina (dose inicial de
250mcgEV seguida de manutano
e manter 3mg em 500ml
de soro fisiolgico de 12/12h)

Continua
sangrando

(+)
Continua
sangrando

(-)
Internar

Octreotida
0,025 (25mg)/hora em
infuso contnua por 5 dias

(-)
Escleroterapia ambulatorial.
Observar complicaes
da esclerose.

(+)
Passar balo
SengstakenBlackmore

Continua
sangrando

(+)
Indicaes
de cirurgia
de urgncia
(pg.65 )

(-)
Escleroterapia
hospitalar

Cirurgia

( + ) persiste
( - ) parou de sangrar

67

Insuficincia Heptica
Insuficincia
heptica aguda

Insuficincia heptica
crnica agudizada

Investigar:
Viroses
Drogas: Halotano,
Paracetamol,
Tetraciclinas
Fgado Gorduroso da
Gravidez, Sepse

Hidratao:
Diurese>70ml/h
Provocar Diarria
cida (Acima 3
dejees dia)
Esterelizar Flora
Intestinal

Exames:
Hemograma completo
*Dosar eletrlitos
(Na-K-Mg-P), Uria,
Creatinina glicemia, TP,
TGO, GamaGT, PT e
Fraes, Bilirrubinas, FA
Atividade de Protrombina

Investigar e tratar*

Infeco urinria ou
Infeco respiratria

Peritonite espontnea
afastar
hepatocarcinoma

Raio X trax PA e
Perfil
Hemograma
Urina tipo I e
Urocultura

Ascite?
Detectada clnica ou
ultra-som

Introduzir
Antibioticoterapia
Apropriada

Hemorragia digestiva
alta ou hemorragia
digestiva baixa

Estabilizar
paciente (pg. 21)

Endoscopia digestiva alta

ou reto/colonoscopia

Sim

No

Manter Hb>10

Puncionar
Pesquisar quantidade
de clulas no lquido

Introduzir
Antibioticoterapia

Ingesto de drogas
Alteraes metablicas
Insuficincia renal
Dosar nvel srico
quando histria
sugestiva

Evitar drogas
hepatotxicas
O2 sob cateter
Oximetria de pulso
Corrigir alteraes:
hemodinmica,
eletrolticas e
cido-bsicas
Manter albumina > 3,5
K>4
Repor Vit K
Esterilizar flora intestinal
Provocar diarria,
3 dejees dirias

CLASSIFICAO DE CHILD TURCOTTE

Grupos:
- Bilirrubinas (mg/dl)
- Albumina (g/dl)
- Ascite
- Alteraes neurolgicas
- Estado nutricional

< 2.0
> 3.5
No
No
Bom

2.0 - 3.0
3.0 - 3.5
Facilmente controlvel
Leves
Regular

> 3.0
< 3.0
De difcil controle
Acentuadas
Mau

*Paciente com hipoalbuminemia necessita utilizar colides + cristalides para estabilizao hemodinmica por sangramento.

68

Aparelho Cardiovascular
DOR TORCICA
Angina

IAM

ECG. Raio X
Enzimas
Cardacas.
Gasometria
arterial se FR
alta ou cianose

Seguir
pg. 79 a 86

Estvel

Instvel

Disseco

Hidrotrax

Pneumotrax

TEP

02/Acesso
venoso
B-bloqueador.
Controle PA
(Nitroprussiato)

Toracocentese

Drenagem
torcica

02 / Acesso
venoso
Heparina 1.000
ui/h IV Controle
TTPA de 6/6h.
Cintilografia
ou TAC Trax ou
Angiografia
(pg. 69 a 72)

Encaminhar
lquido para
estudo

Pericardite

Raio X
ECG
Ecocardiograma

Ecocardiograma

Instituir
Teraputica
especfica.
Encaminhar
ambulatrio
Cardio.

Baixo
dbito

Transesofgico
ou TAC Trax ou
Aortografia

Internar

Abdominal

Torcico

Tratamento
clnico.
Observar
indicaes de
(+)
cirurgia

(pg. 82 a 83)

(-)

Internar

Observar
indicao de
tromblise
(pg. 71)

(+)
Cirurgia
imediata

(-)

Transferir UTI

Tratamento
cirrgico
+
Antibitico
terapia para
flora mista
Hidratao

(+)
Pericardiocentese

Transferir UTI

Transferir UTI
Persiste
dor com
diagnstico
etiolgico no
confirmado

Indicaes de Cirurgia para

Aneurisma de Aorta Abdominal
- Progresso com comprometimento de rgos vitais
- Ruptura ou risco de ruptura
- Falha do controle clnico da dor
- Comprometimento retrgrado
da aorta ascendente
- S. de Marfan

(+)

(-)

Melhorou?

TC torax

Internar

Analgsicos.
Antiinflamatrio.
Culturas.
Internar.

Internar

Usou
analgsico?

(-)

Radiografia
do trax
+
Estudo
radiolgico
do esfago

(-)

Indicao

(pg. 87 a 91)

02 / Acesso
venoso
Nitrato
Betabloqueador
AAS HBPM
Avaliar
IGIIb / IIIa e
Clopidogrel

Tamponamento
cardaco

Perfurao
do esfago

(+)
Seguir terap.
especfica

(+)
Observar 12h
repetir exames

(-)
Seguir TC
torax

69

CRISE HIPERTENSIVA
PAS > 180 e/ou PAD > 110

Emergncia

Urgncia

Sem evidncia de leso vascular aguda

Reduzir os nveis pressricos em 24 a 48 horas

Evidncia de leso vascular aguda de rgo alvo*

Reduzir os nveis pressricos at 2 horas no mais que 25%
Manter em torno de 160/100 no perodo de 2 a 6 horas

Fundo de olho

Papiledema

(+)

(-)

Assintomtico

Sintomtico
Capoten 25mg SL /
Clonidina SL/Ansioltico

(-)
Medicar para casa

Repetir com 20 minutos

(-)
Furosemida aps 30 minutos

(-)
Nipride** 0,25 a 10 ug/kg/min EV

Internar

* Encefalopatia hipertensiva
Hemorragia subaracnidea
Hipertenso maligna sintomtica
Hemorragia intraparenquimatosa cerebral
Disseco de aorta
Insuficincia coronariana (ICO)
Ps-revascularizao do miocrdio
Crise feocromocitoma
Epistaxis severa
Eclampsia
** Em ICO utilizar nitroglicerina
( + ) Sim

70

( - ) No

Emergncias Hipertensivas

Emergncia Hipertensiva
definida como situao na qual ocorre elevao importante da PAS, associada ou no a leso de rgo
alvo irreversvel.

Urgncia Hipertensiva
So situaes em que a PAS est elevada, com PAD >120mmHg, porm so mnimas ou mesmo no se
observam leso de rgo alvo.
Abdelwahab -1995

Emergncias Hipertensivas

Encefalopatia hipertensiva
Disseco de aorta
Edema agudo de pulmo
Infarto agudo do miocardio
Hipertenso intracraniana
Eclampsia
Feocromocitoma

Conduta Inicial nos Pacientes com Emergncias Hipertensivas

Monitorizao cardaca, PAMI ou PAMNI e oximetria

Acesso venoso
Iniciar o tratamento farmacolgico
Tomografia computadorizada de crnio S/N
Ecocardiograma transesofgico e US de abdome S/N
Internamento em UTI

Conduta Inicial nos Pacientes

Objetivo - rpida e gradual reduo da PAS. Nas emergncias hipertensivas esta reduo dever ser
obtida imediatamente, no mximo com 1 hora da chegada ao hospital.

Reduo de 25% da PAM

Reduo da PAD para 100 a 110mmHg nas 2 a 6 horas inicias do tratamento, at nveis de PAS normais em
alguns dias

Reduo imediata em 15 a 20min da admisso na disseco de aorta e/ou EAP

Alcanar e manter a PAS 180X100mmHg em 6 a 12 horas da admisso no AVCI ou H

71

Edema Agudo de Pulmo

Avaliar ABC, assegurar vias areas,
administrar oxignio (cateter de 02, mscara
de Venturi e intubao se Pa02 < 60mmHg).
Obter acesso venoso.
Monitorizao, oximetria, PAMNI. Obter
histria clnica, exame fsico, assim que
possvel realizar ECG, rad. de trax no leito.
Manter cabeceira elevada.

Verificar nveis
pressricos

PAS > 100

Verificar freqncia
cardaca

PAS < 100

Seguir Algorritmo
de Taquicardia / Bradicardia

Aes de Primeira Linha:

FUROSEMIDA 1mg/kg
NITROGLICERINA SL
MEPERIDINA EV

Aes de Segunda Linha:

- NITROGLICERINA

BRADICARDIA

TAQUICARDIA

PAS < 70

NORADRENALINA
0,5 - 30mcg/min

PAS > 70

DOBUTAMINA
2 a 20mcg/kg/min

DOPAMINA
5-20mcg/kg/min

(SE INSUF CORONARIANA)

- NITROPRUSSIATO
- DOBUTAMINA

Obs.:
- Mude para DOPAMINA e suspenda NORADRENALINA quando a PA melhorar.
- Se DOPAMINA > 20mcg/kg/min adicionar NORADRENALINA.
- Investigar causa de EAP para tratamento adequado como angioplastia no caso de IAM, heparinizao se
causa for TEP. Tratar taquiarritmias seguindo algorritmo adequado. Se taquicardia cardioverso eltrica ou
qumica. (Exceto taquicardia sinusal). Se Bradicardia avaliar uso de marcapasso provisrio.

EXAMES A SEREM REALIZADOS:

- ECG, rad. de trax, gasometria, enzimas cardacas, funo renal, eletrlitos, hemograma.
Em caso de no melhora dos sintomas, parada cardiorrespiratria, proceder intubao
orotraqueal e transferir para UTI (aps realizao de medidas cabveis para transferir com
segurana).
Observar critrios para intubao orotraqueal.
Se FA com FV elevada usar Cedilanide.

72

1. Conceito: sndrome caracterizada pelo acmulo de fluidos nos espaos alveolares e

intersticiais dos pulmes hipoxemia reduo da complacncia pulmonar aumento do
trabalho respiratrio.
2. Etiologia:

CARDIOGNICA

Aumento da
presso diastlica
final do VE

Aumento da
presso
hidrosttica capilar

NO
CARDIOGNICA

1- Aumento da permeabilidade da
membrana pulmonar (SARA/afogamento)
2 - Presso onctica do plasma diminuda
3 - Presso intrapleural negativa devido a
reexpanso do Pneumotrax.
4 - Neurognico (TCE)
5 - Altitude
6 - TEP

Disfuno diastlica: HAS / ICO

Disfuno sistlica: falncia de
bomba: insuficincia coronariana /
Insuf. mitral aguda / cardiomiopatia /
miocardite / valvulopatia
(Insuf. mitral / insuf. e estenose artica)
Obstruo da vlvula mitral /
mixoma de trio esquerdo
Taquiarritmias (diminuem tempo
de enchimento do VE)
Bradiarritmias

73

Estratgia Diagnstica para a Suspeita de

Embolia Pulmonar
SUSPEITA DE EMBOLIA PULMONAR
Histria clnica/Doenas concomitantes/Hemogasometria arterial/RX trax e ECG

Iniciar a heparinizao

Mapeamento pulmonar ventilao/perfuso ou TAC helicoidal trax

Normal

Resultado no diagnstico
(intermedirio ou bx. propabilidade

Alta probabilidade

Embolia pulmonar excluda

US de compresso ou
Dupplex scan de MMII

Embolia pulmonar diagnosticada

Pesquisar outras causas

Anormal

Internar

Embolia pulmonar
diagnosticada

Internar

74

Normal/no-conclusivo
TAC helicoidal do trax
Angiografia pulmonar ou US de
compresso/duplex
MMII repetidos 7 a 14 dias

Anormal

Normal

Embolia pulmonar
diagnosticada

Embolia pulmonar
excluda

Estratgia Teraputica para a

Embolia Pulmonar
EMBOLIA PULMONAR DIAGNOSTICADA
No

Sim

Seguir estratgia
diagnstica

Existe contra-indicao
para a anticoagulao?

Sim

No

Interrupo da veia cava

inferior ou embolectomia
por cateter/cirrgica

H instabilidade
hemodinmica devido ao
TEP ou h TVP leofemural extensa?

Sim

No

A terapia tromboltica
contra-indicada ?

Heparinizao plena

No

Sim

Tromblise +
anticoagulao

Heparinizao plena

A condio clnica no
melhora com at 72 horas
de tratamento

A condio clnica
melhora com o tratamento

Interrupo da VCI
ou embolectomia

Terapia com heparina

75

Manejo da Trombocitopenia
Introduzida por Heparina
Queda do nmero de plaquetas (< 100.000 ou de 50% da contagem controle) aps 5 dias de
terapia com heparina ou relato de exposio recente heparina

Suspender Heparina

Houve extenso da TVP

ou novo trombo arterial

No

Sim

Iniciar
anticoagulante oral

TVP

RNI est em faixa

teraputica ?

Interrupo da VCI, ou
anticoagulante de ao
rpida ou ambos +
dicumarnico

Sim

No

Continue o dicumarnico

Ajustar dose
(seguir pg. 77)

Arterial

Anticoagulante de ao
rpida + dicumarnico

Tromblise no TEP - Indicaes

Instabilidade Hemodinmica.
Disfuno Sistlica de VD.
TEP Macio.
TEP com cardiopatia e pneumopatia prvias.
TEP com diminuio de perfuso em 1 lobo ou mltiplos segmentos pulmonares.

Observaes
1
2
3
4
5

76

Heparina deve ser suspensa 6 horas antes da tromblise.

A heparina ser reiniciada quando TTPa <= 80seg ou aps 12 horas da Tromblise.
Idade e cncer no so contra-indicaes tromblise.
A tromblise pode ser realizada em at 14 dias do diagnstico, preferencialmente no perodo diurno.
A angiografia deve ser feita ou no MSE ou por puno femural, abaixo do ligamento inguinal.

Abordagem do TEP Macio

TEP Macio
(Hipotenso severa ou hipoxemia extrema, PS < 90mm Hg em normotensos)

Internar na UTI j em
ventilao mecnica

Terapia tromboltica

Contra-indicada ou
resposta inadequada

Reiniciar heparinizao aps tromblise

qando TTPa <= 80m segundos

Embolectomia cirrgica ou por cateter

Interromper a VCI

PARA AJUSTE DA INFUSO DE HEPARINA

TTPa

Repetir Bolus

Parar Infuso (min)

Velocidade de Infuso
ml/h

Prximo TTPa

< 50

5.000 UI

0+2

6h

50 - 59

0+3

6h

60 - 85

Prxima manh

86 - 95

0-2

Prxima manh

96 - 120

30

30 - 2

6h

> 120

60

60 - 4

6h

TVP sem TEP ou com TEP maior

Heparina 5000 UI em bolus + 1000 a 1500 UI/h/24hs (soluo 32.000)
Dose 80mg Kg IV bolus

77

Paciente com Dor Torcica Tipo Isqumica

PACIENTE COM DOR TORCICA TIPO ISQUMICA
Triagem
Aspirina
Dosar enzimas cardacas

Tempo ideal = 10 minutos

ECG 12 Derivaes

Elevao do segmento ST ou
novo ou presumivelmente novo
bloqueio de ramo esquerdo

Iniciar terapia antiisqumica

Iniciar estratgia Angioplastia
de reperfuso
Primria
Tromblise

ECG normal ou no diagnstico

Depresso segmento ST
ou alterao onda T

Internar
Iniciar terapia
antiisqumica

Tempo ideal < 20 minutos

para incio
de tromblise e < 60 minutos
para incio Angioplastia
Primria

Continuar avaliao
e tratamento na emergncia
ou unidade intermediria:
1. Dosar enzimas cardacas 6/6h
2. Fazer eletrocardiograma de 6/6h
3. Considerar ecocardiograma

Evidncia de Isquemia/Infarto?

SIM
Testes laboratoriais de rotina
na admisso:
Hemograma
Perfil lipdico
Eletrlitos
Enzimas cardacas
TP e TTPa

78

Internar
Iniciar estratgia
de reperfuso caso
elevao ST

NO
Investigar
outras
causas

ALTA

Diagnstico e Tratamento do Infarto Agudo

do Miocrdio com Supradesnvel do ST
INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO ST
Obter dados vitais, instalar PAM no invasiva, monitor, oxmetro. Realizar ECG 12 derivaes e
obter acesso IV, anamnese e exame fsico. Colher CK-MB, CPK, troponina, hemograma, eletrlitos e rad. de trax.
Oxignio 4L/min, AAS 300mg, nitrato SL/IV, meperidina ou morfina

Supra do ST
BRE novo
BRE prvio

Iniciar terapia adjunta sem retardar reperfuso.

Nitroglicerina se PAS > 90mmHg, Beta bloqueador IV (observar contra-indicaes) e IECA

Tempo do incio dos sintomas

T > 12h
(Seguir para o fluxograma de ECG
suspeito para ICO aguda)

T < 12h

Definir a estratgia de
reperfuso

Tem servio de hemodinmica

disponvel?

No

Sim

Tromblise: STK 1.500.000 UI em

1h ou RTPa 15mg Bolus, 50mg/
30min e 35mg/60min
(checar contra-indicaes)

O Servio realiza > 200

angioplastias/ano ou
profissionais com > 75
procedimento /ano?

Sim

No

Possibilidade de realizar a
angioplastia com tempo < 90
min da chegada do paciente
Unidade de Emergncia?

Tromblise

Evidncias de reperfuso

Sim
Sim

No
Internar na UTI-Crdio

Angioplastia coronaria
primria (se uso stent usar ABCXIMAB)

No

Angioplastia coronria
de resgate

Tromblise

79

Recomendaes da American Heart

Association para Realizao de
Angioplastia Primria 1999
CLASSE I
1. Como alternativa terapia tromboltica em pacientes com IAM e elevao do segmento ST ou
novo BRE. Dever realizar o procedimento de abertura da artria relacionada ao infarto com no
mximo 12 horas do incio dos sintomas, sendo realizado em centro que realiza >200 angioplastias/
ano e profissionais com >75 procedimentos/ano.
2. Pacientes com 36 horas de elevao do segmento ST ou novo BRE que desenvolvem choque
cardiognico, com idade < 75 anos, e nos quais a revascularizao possa ser realizada com18
horas do incio do choque.
CLASSE IIa
1. Com estratgia de reperfuso em pacientes com contra-indicao para terapia tromboltica.
CLASSE IIb
1. Pacientes com IAM que no apresentam elevao do segmento ST mas que houve reduo do
fluxo (<TIMI fluxo 2) da artria relacionada ao infarto, nos quais a angioplastia possa ser realizada
com no mximo 12 horas do incio dos sintomas.
CLASSE III CONTRA - INDICAO
1. Pacientes com incio dos sintomas > 12 horas sem evidncia de persistncia da isquemia.
2. Nos pacientes que receberam terapia tromboltica na ausncia de sintomas de isquemia miocrdica.
3. Nos paciente que so elegveis para tromblise e a angioplastia ser realizada por profissional
desabilitado.

80

Estratgia Diagnstica e Teraputica do

Paciente com Dor Torcica com ECG
Normal ou Inespecfico
DOR TORCICA COM ECG NORMAL OU INESPECFICO
Obter dados vitais, instalar PAM no invasiva. Monitor, Oxmetro. Realizar ECG 12 derivaes e
obter acesso IV, anamnese e exame fsico. Colher CK-MB, CPK, troponina hemograma e eletrlitos e RX de
trax. Oxignio 4L/min, AAS 300mg, Nitrato SL/IV, Meperidina ou Morfina

ECG normal ou inespecfico

Paciente de alto risco p/ IAM no Q ou

M CS. Vide fluxograma para pacientes
com ECG suspeito de ICO aguda

Paciente de baixo risco:

Angina estvel CF I ou II
Angina Classe II de Braunwald
Angina provocada por baixa carga

(*)

Observao no PA ou internar
em Unidade

Investigao complementar

Existe evidncia de
isquemia?

Seriar enzimas e ECG

Sim

No

Considerar
cateterismo cardaco

Realizar teste provocativo de isquemia

miocrdica se possvel antes da alta
hospitalar ou orientar retorno ao
consultrio de cardiologista em 24 horas.
Alta aps 8 a 12 horas de observao.

Passvel Revascularizao?

Sim

Angioplastia
com GPIIb/IIIa (abcximab)
ou revascularizao do
miocrdio

No

Paciente de alto e mdio

risco acrescentar
clopidogrel e GPIIb / IIIa

(*) MCS = Morte cardaca sbita

GPIIb / IIIa = inibidor da glicoprotena IIb IIIa

81

Estratgia Diagnstica e Teraputica do

Paciente com Dor Torcica com
Infradesnvel ST ou Inverso de T
INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO SEM SUPRADESNVEL
DO ST OU ANGINA INSTVEL
Obter dados vitais, instalar PAM no invasiva. Monitor, Oxmetro. Realizar ECG 12 derivaes e
obter acesso IV, anamnese e exame fsico. Colher CK-MB, CPK, troponina, hemograma e eletrlitos e RX
de trax. Oxignio 4L/min, AAS 300mg, Nitrato SL/IV, Meperidina ou Morfina

Infra do ST
Alteraes Isqumicas de T

Iniciar teraputica antiisqumica, heparina, betabloqueador IV (observar contra-indicaes)

nitroglicerina IV. Avaliar uso de IECA e GP IIb/IIIa.
Clopidrogel (dose Ataque 300mg / dose manuteno 75mg/d)

Instabilidade clnica

Estabilidade hemodinmica

Paciente de baixo e mdio risco

Risco de IAM no Q ou Morte Cardaca Sbita, Dor > 20

min, EAP, Hipotenso, IM prvio Angioplastia h 6m,
Revascularizao do Miocrdio, Disfuno de VE, ST >
2mm ou inverso de T

Internar na semi-intensiva
e iniciar tratamento clnico
Avaliao Funcional:
CMPE; ECO STRESS; TE

Considerar cateterismo
cardaco

Passvel Revascularizao?

Sim
Angioplastia
com GPIIb / IIIa (abcximab)
se stent ou revascularizao
do miocrdio

No
Paciente de alto e mdio
risco acrescentar
GPIIb/IIIa (Tirofiban)

Teste positivo p/ isquemia

Teste negativo p/ isquemia

CATE

Alta hospitalar
Avaliar outras
possibilidades
diagnsticas

Existe DAC significativa?

Sim

Angioplastia
com GPIIb/IIIa (abcximab)
se stent ou revascularizao
do miocrdio
CMPE = Cintilografia miocrdica de perfuso
DAC = Doena Arterial Coronria

82

No

Tratamento clnico

Infarto Agudo do Miocrdio

Consideraes Essenciais
Classificao eletrocardiogrfica do IAM
Parede

Derivao

Alteraes do ECG

Anterior

V1 - V4

Anterior Extenso

V1 - V6

Lateral
Inferior
Infero-dorso-lateral

DI - AVL
D2 -D3 - AVF
D2 -D3 - AVF
V5 - V6- V7 -V8
V3 e V4R

Complexos QS
Onda R no progride
Complexos QS
Onda R no progride
Onda Q
Onda Q
Onda Q
Onda Q
Supra do ST-T > 1mm

Ventrculo Direito

Infarto Ventricular Direito

Critrios do ECG
(1) Infradesnvel associado do ST de V1-4
(2) BAV do 3 Grau
(3) Supradesnvel de ST em V3 e V4R

Diagnstico clnico - critrios essenciais
A incidncia do IAM-VD>30% dos pacientes com IAM nfero-dorsal
(1) Hipotenso arterial com PS<100mmHg;
(2) Ausncia de crpitos pulmonares
(3) PVC elevada
Esta trade clssica ocorre em 10% dos pacientes, podendo ser induzida em + 20%

Diagnstico hemodinmico - critrios essenciais
(1) Presso de trio Direito > 10mmHg
(2) PAD/PAE>0,86
(3) Presso Sistlica < 100mmHg

Diagnstico Complementar
Incidncia do IAM-VD>30% dos pacientes com IAM nfero-dorsal
(1) Eletrocardiograma de 12 D + V3 e V4R
(2) Ecocardiograma transtorcico 2D
(3) Cintilografia miocrdica com pirofosfato de Tc99m
(4) Ventriculografia radioisotpica(GATED)

83

Ocorrncia de IAM em Pacientes com

Outros Achados ao ECG
Alterao ao ECG
Normal
Padro QS prvio, Isquemia ou Strain
Alteraes inespecficas do ST-T

Taxa de IAM ( % )
3
5
7

Classificao do quadro clnico e mortalidade no IAM ( Killip )

Grupo de Killip
I
II
III
IV

Quadro clnico
Ausncia de ICC
ICC leve a moderada
Edema Agudo de Pulmo
Choque cardiognico

Mortalidade ( % )
6
30
44
>81

Classificao Hemodinmica do IAM ( Forrester )

Grupo de Forrester
I
II
III
IV

Definio
Hemodinmica normal
PCP<18 e IC>2,2
Congesto Pulmonar
PCP>18 e IC>2,2
Hipoperfuso Perifrica
PCP<18 e IC<2,2
Congesto pulmonar e
hipoperfuso perifrica
PCP>18 e IC <2,2

Mortalidade ( % )
2
10
22
56

IC = ndice Cardaco
PCP = Presso Capilar Pulmonar

Fatores de risco para AVC, aps a terapia tromboltica no IAM

Fator de risco
Idade
HAS Severa
DVC
Peso corporal baixo
Histria de HAS
Tromboltico ( APSAC, Alteplase )
Heparina
Dose da terapia tromboltica
Fibrilao Atrial
Comprometimento hemodinmico
Classe IV de Killip
IAM prvio

Infarto Cerebral

Hemorragia intra-cerebral

+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++

+++
+++
+++
+++
+++
+++
++
+++
-

DVC = Doena Crebrovascular

+++ = Fatores de risco identificado em mltiplos estudos
+ + = Fator de risco provvel
Os fatores de risco foram listados em ordem de importncia para Hemorragia cerebral

Doses dos trombolticos usados no IAM

84

Tromboltico
Estreptoquinase
rt-PA ( acelerado )

Dose
1.500/000 UI (infuso 30 - 60min )
100mg ( 15mg IV em bolus, 0,75mg/kg em
30min, mximo de 50mg + 0,5 mg/kg em 60min, mximo de 35mg).

Tratamento do IAM

ESTABILIZAO INICIAL
Verificar os sinais vitais, acesso IV, e ECG em no mximo 10 minutos
Monitorizao do rtmo cardaco, PAMNI, Oximetria e O2 4 l/min
Analgesia: morfina ou meperidina

TERAPIA DE REPERFUSO AGUDA (at 12h)
Tromblise IV ou Angioplastia Translumitral Coronariana primria
Reperfuso qumica
Estreptoquinase
rt-PA acelerado

ANTIPLAQUETRIOS E ANTITROMBTICOS
AAS 160 a 325mg na admisso na unidade de emergncia.
Heparina IV (obrigatrio quando se usa o rt-PA) 70 a 100 UI/kg IV em bolus seguidos de 1.000
UI/h (vide normograma para ajuste da heparina). Nos pacientes de alto risco para
embolizaes sistmicas: IAM anterior extenso, FA, trombo intra-cavitrio, embolizao prvia.
Anticoagulantes orais => IAM anterior associados FA, ICC, tromboembolismo e trombo intra-cavitrios.
Heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 1mg/kg de 12/12h) (No administrar em portadores de insuficincia renal ou
em paciente com peso corporal total > 100kg).
Clopidrogel em portadores de IAM sem supra ou angina instvel de alto e mdio risco, administrar dose de ataque de 300mg
via oral dose de manuteno 75mg/d.
Inibidor da Glicoprotena IIb/IIIa (IGPIIb/IIIa):
. Tirofibam em pacientes com IAM sem supra de ST ou angina instvel de alto ou mdio risco que no sero submetidos
a angioplastia.
. abcximab em pacientes com IAM sem supra ou angina de alto e mdio risco que sero submetidos a angioplastia.

OUTRAS MEDIDAS TERAPUTICAS (respeitar as contra-indicaes)
Beta-bloqueadores IV (metoprolol 5mg IV de 5/5min at 15mg ou FC 50-55 ou PAS < 90mm Hg bpm e manter
dose oral (100 a 200mg VO/dia), na ausncia de contra-indicaes.
Nitroglicerina IV durante 24 a 48 horas ou mais, se isquemia recurrente ou congesto pulmonar,
Magnsio IV , se hipomagnesemia ou arritmias ventriculares na dose de 2g IV/5 min + 8g IV/24 horas.
Inibidores da ECA.
Evitar rotineiramente lidocana e bloqueadores dos canais de clcio.

ANTES DA ALTA : Estratificao do risco
Determinar a Frao de Ejeo do ventrculo esquerdo
Teste funcional associado ou no a cardiologia nuclear ou eco-stress
Cineangiocoronariografia (caso indicado)

MEDICAO DA ALTA
AAS, Beta-bloqueador, Inibidor da ECA, Estatina

MODIFICAR HBITOS DE VIDA E CORREO DOS FATORES DE RISCO
Cessar o tabagismo, tratar dislipidemia, hipertenso, diabetes e iniciar a reabilitao cardaca.

85

Marcadores Sricos no Infarto Agudo do

Miocrdio
Peso Molecular
1 hora deteco
Pico (h)
Durao (d)

Mioglobina
17
1-2
4-8
0,5-1

cTnI
23
2-4
10-24
5-10

cTnT
33
2-4
10-24
5-14

CK-MB
86
3-4
10-24
2-4

MB-isoformas
86
2-4
6-12
0,5-1

Contra-indicaes e precaues no uso da terapia tromboltica

no Infarto Agudo do Miocrdio
Contra-indicaes absolutas:
. AVC hemorrgico prvio
. Neoplasia intracraniana
. Sangramento interno ativo (exceto menstruao)
. Suspeita de disseco aguda de aorta
Contra-indicaes relativas/precaues:
. Hipertenso severa no controlada (PA>180/110mmHg)
. Histria prvia de AVC ou patologias intracerebrais exceto as mencionadas nas contra-indicaes
absolutas.
. Uso atual de anticoagulantes em doses teraputicas (INR> ou = 2-3); ditese hemorrgica conhecida.
. Trauma recente ( 2 a 4 semanas), incluindo TCE ou ressuscitao cardiopulmonar prolongada (> 10min)
ou grande cirurgia (< 3 semanas).
. Puno vascular no compressiva.
. Sangramento interno com 2-4 semanas.
. Exposio prvia a estreptoquinase ou anistreplase (5 dias a 2 anos) ou reao alrgica prvia.
. Gravidez.
. lcera pptica ativa.
. Histria de hipertenso arterial severa.

86

Classificao de Angina Instvel

(Braunwald)

GRAVIDADE
Classe I

Angina de incio recente, grave ou acelerada

Paciente com angina a menos de dois meses, grave, ou ocorrendo mais de 3x ao dia.
Angina evidentemente mais freqente ou desencadeada nitidamente com esforos.
Sem dor em repouso nos ltimos 2 meses.

Classe II

Angina de repouso, subaguda

Pacientes com 1 ou mais episdios de dor em repouso durante o ms precedente.
Sem dor em repouso nas ltimas 48 horas.

Classe III

Angina em repouso, aguda

1 ou mais episdios de dor em repouso nas timas 48 horas.

CIRCUNSTNCIAS CLNICAS
Classe A

Angina instvel secundria

Condio extrnseca ao leito coronariano, claramente identificvel, que intensifique a
isquemia micardica (anemia, infeco, febre, hipotenso, taquiarritmia, tireotoxicose,
hipoxemia).

Classe B

Angina instvel primria

Classe C

Angina ps-IAM
Dentro de 2 semanas aps IAM documentado.

INTENSIDADE DO TRATAMENTO
Classe 1

Ausncia de tratamento ou tratamento mnimo.

Classe 2

Ocorrendo na presena de tratamento padro com doses convencionais de beta-bloq,

nitrato e antag. de clcio.

Classe 3

Apesar de doses mximas tolerveis das 3 categorias, incluindo nitrato venoso.

87

Classificao das Sndromes Anginosas

CLASSIFICAO DA SOCIEDADE CANADENSE DE CARDIOLOGIA (CCSC)
Classe

Ativ. que evoca angina

Limitao p/ as ativ. normais

Exerccios Prolongados

Nenhuma

II

Caminhar>2 blocos

Discreta

III

Caminhar<2 blocos

Marcada

*IV

Aos mnimos esforos ou em respouso

Severa

Fonte: American Heart Association In: Grding of Angina Pectori-Cirulation, 1976; 54 : 522-523

ESCALA MODIFICADA DA C.C.S.C* PARA CLASSE IV

Classe IVA

Angina instvel resolvida com teraputica mdica intensificada e estabilizada com medicaes orais.

Classe IVB

Angina Instvel parcialmente resolvida com terapia oral, mas os sintomas

retornam com os mnimos esforos.

Classe IVC

Angina instvel requerendo imediata monitorizao e terapia parenteral ou

mecnica (E.G. balo intra-artica)

Fonte: COX, J.L. & Naylor; C.N. - Limitations of Canadian Cardiovascular Society Classification of Angina
Pectoris - JACV74. August, 1994

FORMAS DE APRESENTAO DA ANGINA INSTVEL

Angina de repouso dentro de 1 semana da apresentao

Angina de incio recente na CCSC classe III ou IV dentro de 2 meses da apresentao
Angina em crescendo na CCSC para pelo menos classe III ou IV
Angina variante(Prinzmetal)
IAM sem onda Q (corrente leso subendocrdia ao ECG)
Angina ps-IAM (>24)

*CCSC - Canadian Cardiovascular Society Classification

Fonte: Braunwland et al. - Diagnosing and Managing Unstable Angina - Circulation. Vol. 90, n1 July. 1994

88

Insuficincia Cardaca

Sistlica

Reumtica

Isqumica

HAS

Seguir
protocolo
especfico
(pg. 79)

Intensificar
tratamento
antihipertensivo,
afastar
causas
associadas

Diastlica

Chagas

Aguda

Idioptica
viral

Hipertrfica

Crnica

Restritiva

Seguir
Protocolo
Especfico

Hemocultura
xenodiagnstico

Tratar

Intermediria

Arrtmica

Cardiomegalia

ICC

Observar

Holter

Acompanhar

Seguir
protocolo ICC

Indicao de
marcapasso?

Sim

No

Marcapasso

Avaliar
tratamento
clnico

89

Protocolo de Tratamento ICC

Severidade da Dispnia

Moderada

Leve

Digoxina / Diurtico IECA

Beta bloqueador / Espironolactona

Sobrecarga de volume

No

Sim

IECA e
B-bloqueador
Titular dose

Diurtico
IECA

Melhora?

Melhora?

Sim

No

Sim

No

Monitorar

Ajustar
diurtico

Monitorar e
adicionar Beta
bloqueador

Adicionar
digoxina

Melhora?

Melhora?

Sim

No

Sim

Monitorar

Ajustar
doses

Monitorar

Melhora?

Sim

No

No
Persiste com
sobrecarga de volume?

Sim

No

Terapia
diurtica
agressiva

Persiste
com
dispnia

Monitorar
Sim

No

Considerar
hidralazina
e/ou nitrato

Persiste
hipertenso?

Sim

No

Considerar
vasodilatador
ou
alfabloqueador

Angina
associado?

nitrato
e Aspirina

90

Choque Cardiognico
Conceito: Hipoperfuso tecidual devido a
incapacidade do msculo cardaco fornecer
dbito adequado s necessidades do organismo.
PAS<90/PAM<60 / queda de PAS>40mmHg
do valor basal.

Hipotenso: PAS < 90mmHg ou

PAM < 60mmHg ou
Queda de PAS > 40mmHg
do valor basal

Objetivo: oferta adequada de

oxignio aos tecidos. Monitorizao
/ Oximetria / Controle de Dados
Vitais. Dbito Urinrio. Manter Hb >
10. Saturao 02 > 90% (cateter
nasofaringeo / Venturi / Intubao
Acesso central. PVC

CONGESTO
PULMONAR?

Hipoperfuso:
Alterao do estado mental
Oligria
Acidose lctica

FREQNCIA CARDACA

NO

Elevar presso Diastlica final

do VE
Administrar fluidos-salina 250 a
300ml repetir s/n monitorizar
ausculta cardaca e PVC

TAQUIARRITMIAS

BRADIARRITMIAS

CARDIOVERSO
ELTRICA IMEDIATA

AVALIAR MARCAPASSO
PROVISRIO

SIM

PAS < 70mmHG

PAS 70 a
100mmHG
Sem sinais de
hipoperfuso

PAS 70 a
100mmHG
com sinais de
hipoperfuso

Noradrenalina 0,5 a
30mcg/kg/min ou
Dopamina 5 a 20
mcg/kg/min

Dobutamina 2 a 20
mcg/kg/min

Dopamina 5 a 20
mcg/kg/min

Obs.:
- Mude para DOPAMINA e suspenda NORADRENALINA quando a PA melhorar.
- Se DOPAMINA > 20MCG/kg/min adicionar NORADRENALINA. Evitar Dobutamina se PAS<90mmhg
- Tratar causa bsica
- Transferir para UTI. Avaliar necessidade de balo de contrapulsao intra-artica

91

Disseco Aguda da Aorta

SD de Disseco Aguda da Aorta

PAM no invasiva, monitorizao cardaca, dbito urinrio, acesso IV com

Gelco 14(02). Se choque / ICC ou hipotenso instalar Swan-Ganz para PCP,
PVC e DC. Obter Raios X do Trax, ECG, Hemograma, Bioqumica.

Manter PAS 100 a 120mmHg com PAM 60 a 75mmHg, e FC 50 a 55bpm.

1 - Analgesia com Meperidina

2 - Nitroprussiato de Sdio (s instalar aps controle adequado da FC)
3 - Beta-bloqueador parenteral
4 - Bloqueador dos canais de clcio nos casos de contra-indicao ao betabloqueador (verapamil ou diltiazem IV)

Disseco Aorta Abdominal

Disseco Aorta Torcica

US abdomem ou TC abdome

ECO transesofgico ou TC de trax com contraste

ou arteriografia

Disseco complicada por ruptura de aorta, dor

persistente, aneurisma sacular, dilatao e expanso
da aorta, isquemia para MMII ou rgos vitais,
disseco retrgrada da aorta ascendente, Sndrome
de Marfan.

Sim

No

Acionar equipe de
cirurgia cardaca

Manter tratamento clnico

Internar CTI cardiolgica

Internar CTI cardiolgica

Cirurgia imediata ou avaliar

prtese endovascular

92

Acionar equipe de cirurgia cardaca

Transferir CTI cardiolgica

Considerar cirurgia
imediata ou avaliar prtese
endovascular

Anatomia Topogrfica e Classificao da

Disseco Aguda da Aorta
Classificao de Bakey Santford

Classificao de Santford
Tipo A - Disseco da aorta ascendente e descendente.
Tipo B - Disseco da aorta descendente

Classificao de De Bakey
Tipo 1: Disseco da aorta ascendente e descendente.
Tipo 2: Disseco da aorta ascendente
Tipo 3: Disseco da aorta descendente
Nova Classificao

Classe 1: Disseco Clssica de aorta com flap entre o verdadeiro e o falso lumen
Classe 2: Ruptura da mdia com formao de hematoma ou hemorragia intramural
Classe 3: Disseco discreta sem hematoma, protuberncia excntrica no local do rompimento.
Classe 4: ruptura da placa levando a ulcerao na parede da aorta, lcera aterosclertica penetrante com
formao de hematoma na camada subadventcia.
Classe 5: Disseco artica atrognica e traumtica.

93

Disseco Aguda da Aorta

Teraputica da Disseco Aguda da Aorta
1. Nitroprussiato de sdio dose inicial 0,1 10mcg/kg/min
2. Esmolol soluo titular dose at FC 50 55bpm; ou,
3. Seloken 5mg IV de 5/5min at dmx 15mg; ou,
4. Propranolol 1mg IV de 5/5min at dmx de 6mg. Repetir de 2/2h ou ACM.
5. Verapamil* 2,5 a 5mg, seguidos de 5mg IV de 5/5min at dmx de 15mg; ou,
6. Diltiazen**0,25mgkg em 2min, seguidos de 0,35mg/kg em 15min. Manter infuso contnua com sol.
250ml SG5%+250mg, iniciar 10ml/h e alterar ACM para FC 50-55bpm e PS 100 A 120mmHg.

OBS.: * e **- Os bloqueadores do Clcio so indicados quando o paciente tem contra-indicao ao uso de
beta-bloqueadores, se apesar do beta-bloqueio, a PS persistir > 130 ou a FC>60bpm.

A Cineangiocoronariografia na Disseco:
1. A DAC est presente em cerca de 25% dos casos de DAAo, sendo de pouca expressividade anatmica;
2. Em apenas 5% dos casos a DAC anatomicamente significativa e pode interferir no tratamento definitivo;
3. Em 1 de cada 5 casos no possvel cateterizar uma ou ambas artrias coronrias;
4. O ECO TE no peri-operatrio ou o exame direto intra-operatrio pode identificar leses ostiais graves,
no vistas na RM ou TC de trax; e,
5. No h obrigatoriedade realizao de Cinecoronariografia na Unidade de Emergncia para o tratamento cirrgico da Disseco Artica, estando a sua indicao a critrio do cirurgio cardaco.

DAC = Doena Arterial Coronria

ECO TE = Ecocardiograma Transesofgico

94

Disseco Aguda da Aorta - mortalidade

Mortalidade da DAA

Evoluo

25%

Nas primeiras 24 horas

50%

Na primeira semana

75%

No primeiro ms

90%

No primeiro ano

Classificao da Disseco Artica

Classificao

Tipo

Tipo

Tipo

DeBakey
Dailly (Stanford)
Autor
desconhecido

I
A
Proximal

II
A
Proximal

III
B
Distal

Sinais e Sintomas das Disseces Agudas da Aorta, em percentuais aproximados

Sinais e sintomas

Tipo A

Tipo B

Dor
HAS
Sopro diastlico artico
Assimetria de pulsos
AVC
Sncope
Tamponamento cardaco
Atrito pericrdico
Febre
Isquemia de membros
Paresia/plegia de MMII
Abdome agudo isqumico
IAM
ICC aguda
Choque

90%
60%
40%
50%
15%
10%
15%
5%
10%
5%
5%
5%
5%
10%
20%

98%
80%
0%
30%
5%
5%
0%
0%
10%
10%
5%
10%
0%
0%
10%

95

Mtodos de Imagem na Disseco Aguda da Aorta

Mtodo

Vantagens

Desvantagens

Sensibilidade (5)

Radiografia de
trax PA/perfil

Facilmente
disponvel

Raramente
diagnstico

Baixa

Baixa

Aortografia

padro ouro
Invasivo
Insuficincia artica Uso de contraste
Ramos e arco
Risco de ruptura
artico
artica

77 - 88

94 - 100

TC Helcoidal

Pouco Invasiva

80 - 94

87 - 100

Realizao rpida

No detecta
insuficincia artica
Uso de contraste

Especificidade (%)

RNM

No Invasiva
Problemas de transporte 98 - 100
Sem contraste
Contra-indicada se
Insuficincia artica
prteses metlicas, ou
Imagens digitais e
marca-passos, ou
oblquas
ventilao mecnica
Realizao demorada

98 - 100

Eco transtorcico

Disponibilidade
Avaliao valvar,
FSVE
Tamponamento

No visualizao do
arco artico e aorta
descente

59

83

Eco transesofgico

Realizao beira
do leito
Imagens do arco,
stios coronarianos,
e Ao descendente

Semi-invasivo

97 - 100

77 - 100

Tratamento definitivo das disseces da aorta

Tratamento

Clnico

1 - Disseco do tipo B sem complicaes vitais

2 - Disseco estvel da croa da aorta
3 - Disseco crnica do tipo A ou B no complicadas

Tratamento

Cirrgico

1 - Disseco aguda do tipo A

2 - Disseco aguda do tipo B complicada por ruptura da
Aorta, dor persistente, aneurisma sacular, dilatao e
expanso da aorta, isquemia de membros, isquemia de
orgos vitais, disseces retrgradas para a aorta ascendente
3 - Pacientes portadores de Sndrome de Marfan

96

Arritmias Cardacas
CLASSIFICAO

Bradiarritmias

Taquiarritmias

Supraventriculares

Taquicardia
Sinusal
Taquicardia
Atrial
Taquicardia
Juncional

Fibrilao
Atrial
Flutter
Atrial

Ventriculares

Taquicardia
Paroxstica
Supraventricular

Taquicardia
Ventricular
(Torsades de
Pointes)

Fibrilao
Ventricular

Dissociao
Eletromecnica

97

Estratgia Diagnstica nas Taquiarritmias

FC dos QRS ou P > 100bpm

QRS com durao < 120ms

QRS com durao > 120ms

RR regular

RR irregular

TPSV

FA

RR regular

RR irregular

TPSV com conduo

aberrante

FA

TV

Relao P/ QRS>1:1

Flutter atrial

Taquicardia atrial

Freqncia de P
< 250bpm

Freqncia de P
> 250bpm

Ondas F (-)
em D2, D3 e AVF

Flutter tipo A

98

Ondas F (+)
em D2, D3 e AVF

Ondas P (-)
em D1 e AVL

Flutter tipo B

Taquicardia
atrial esquerda

Ondas P (+)
em D1 e AVL

Taquicardia
atrial direita

Onda P
no visvel
Relao P/QRS = 1:1
Alternncia
eltrica
Procurar onda P a partir
do incio do QRS

Via acessria

BRD do
1 grau
At 140ms

De 140 a 200ms

> 200ms
TRN

TRN

Via acessria

Taquicardia
atrial

FC = 150bpm

Flutter atrial

TRN = Taquicardia por reentrada nodal

99

Ocorre ausncia do padro

RS em todas as derivaes precordiais

Sim

No ( existe RS em
uma ou mais derivaes)

TV

TV ou TPSV
com aberrncia

A durao do
RS > 100ms

No

Sim

TV ou TPSV com
aberrncia

TV

Observa-se
dissociao AV

Sim

No

TV

TV ou TPSV
com aberrncia

Existem critrios
morfolgicos em V1 e V6
que indicam TV

Sim

No

TV

TV ou TPSV
com aberrncia

Critrios morfolgicos
que indicam TV

QRS com Padro de

BRD

100

QRS com Padro de

BRE

V1 = R, QR, ou Rs

V1 = rS (r>30ms)
ou distncia rS > 60ms

V6 = rS, QR ou QS

V6 = morfologia QR ou QS

ESTRATGIA DIAGNSTICA NAS TAQUIARRITMIAS

Critrio de Brugada
Ausncia de RS em
derivaes precordiais
RS > 100ms
Dissociao A-V
Morfologia de BRD/BRE em
derivaes s V1/V2-V5/V6
Presente (TV)
Ausente (TPSV com QRS largo)

Sensibilidade ( % )
21

Especificidade ( % )
100

66
82

98
98

98,7
96,5

96,5
98,7

NO ESQUECER JAMAIS







As manobras vagais podem servir para o diagnstico e teraputica das taquicardias.

A massagem do seio carotdeo contra-indicada em pacientes portadores de sopros carotdeos ou histria de
doena vascular.
No indique verapamil em portadores de TPSV com QRS largo.
A menos que o emergencista tenha experincia em interpretao do ECG, deve evitar o uso de critrios clnicos e
eletrocardiogrficos para o diagnstico diferencial entre a TPSV com aberrncia de conduo da TV.
No esquecer de sincronizar a cardioverso eltrica nas TPSV e nas TV com pulso.
Toda TV sintomtica - dispnia, precordialgia, tontura, hipotenso e alterao do nvel de conscincia, deve ser
considerada, na abordagem inicial, a cardioverso eltrica.

101

Estratgia Diagnstica e Teraputica das

Taquiarritmias
TAQUICARDIA
Avaliar ABC, assegurar vias areas, administrar oxignio e obter acesso IV. Monitorizao Cardaca, PAM no
invasiva e Oxmetro de Pulso ECG 12 derivaes. Obter histria clnica, Exame fsico, realizar RX Trax.

H instabilidade hemodinmica ou sintomas/sinais clnicos de gravidade.

Sim

No

Cardioverso eltrica
sincronizada

Sim

No

Investigao
ambulatorial

Adenosina 06mg
IV em bolus
Adenosina 12mg
IV em bolus.
Pode repetir
em 2min.

Complexo QRS

PA baixa

Normal

Largo

Taquicardia paroxstica com QRS

estreito

Taquicardia paroxstica supraventricular com QRS largo

Manobras vagais

Lidocana 1,0 a 1,5 mg/kg IV em bolus

Houve reverso ao ritmo sinusal?

Houve reverso ao ritmo sinusal?

Sim

No/PA normal

Afastar isquemia

Amiodarona 5 a 10mg/kg IV

Isquemia
negativo
internar
unidade
semiintensiva

Cardioverso
eltrica

Verapamil 2,5 a 5mg IV, repetir a

cada 5min at mximo de 15mg.
Persiste arritmia?

Sim

Amiodarona
5 a 10mg/kg IV

Persiste arritmia

CVE sincronizada

102

No
PA baixa
Cardioverso
eltrica

Internar

Isquemia
positivo

Internar
unidade
coronariana

Seguir
protocolo
IAM

Mantm arritmia/PA normal

Procainamida 5-10mg/kg
Monitorizar PA
Cardioverso eltrica

TAQUICARDIA
Avaliar ABC, assegurar vias areas, administrar oxignio e obter acesso IV. Monitorizao Cardaca, PAM
no invasiva e Oxmetro de Pulso ECG 12 D. Obter histria clnica, exame fsico, realizar RX Trax.

H instabilidade hemodinmica ou sintomas/

sinais clnicos de gravidade.

Sim

No

Cardioverso eltrica
sincronizada

Taquicardia paroxstica com QRS

largo de origem incerta

Taquicardia ventricular
com pulso

Lidocana 1,0 a 1,5mg/kg

IV em bolus

Lidocana 1,0 a 1,5mg/kg

IV em bolus

No reverteu - PA normal

Repetir Lidocana 1 a 1,5mg/kg min,

no mximo de 3mg/kg

PA baixa

Houve reverso ao ritmo sinusal?

Cardioverso eltrica

No reverteu - PA normal. Lidocana 11,5mg/kg no mximo 3mg/kg

Procainamida 10mg/kg (mximo

17mg/kg). Monitorizar PA

Cardioverso
Eltrica

Internar - Lidocana IV 1-4mg/kg/min

Internar - Lidocana IV 1-4mg/min
Sim

No

Afastar isquemia

Adenosina 06mg, IV em bolus

Isquemia
positivo

Isquemia
negativo

Internar
Unidade
Coronariana.
Seguir
Protocolo IAM

Internar
semiintensiva

Adenosina 12mg IV em bolus.

Pode repetir 2m 2min.

Mantm arritmia. Avaliar a PAS

Procainamida 10mg/kg em 50ml de SG

5%. IV em 30min. Monitorizar PA no
mximo 17mg/kg.

CVE sincronizada

103

Bradicardia

Avaliar ABC
Assegurar vias areas
Administrar oxignio
Acesso Venoso
Monitorizao/Oximetria/PAM no
invasiva
Avaliao sinais vitais/histria clnica
Exame fsico
ECG 12 derivaes

Bradicardia absoluta (< 60bpm ) ou relativa

Sinais e Sintomas
Dor torcica
Dispnia
Congesto Pulmonar
Falncia do VE/ICO
Diminuio dos nveis de conscincia

Sim

No

Bloqueio atrioventicular do
II e III graus

No

Observar

104

Sim

Preparar
marcapasso
transvenoso,
usar marcapasso
transtorcico como
alternativa

Seqncia de intervenes
Atropina 0,5 a 1mg
Repetir a cada 3 a 5min at total de
0,04mg/kg
Dopamina 5 a 20mcg/kg/min
Adrenalina 2 a 10mcg/kg/min

Bradiarritmia
(*) FC < 60bpm
Mecanismo

Sinusal ou
Juncional

Bloqueio AV
2 Grau Tipo I

Agir como BAV

2 Grau Tipo I

Sinais ou
sintomas?

No

Sim

Observar
estratificar

Atropina 0,5 a 1mg

EV. Dose mxima:
0,03 a 0,04mg

Bloqueio AV
2 Grau Tipo II

Bloqueio AV
3 Grau
Sinais ou
sintomas?

Freqncia < 40?

Sim

No

Sim

No

Atropina 0,5 a
1mg EV. Dose
mxima: 2mg

Considerar
marcapasso
permanente

Marcapasso
imediato
Sintomas
persistem?

Sintomas
persistem?

Agir como BAV

2 Grau Tipo II

Sim

No

Para BAV 2 Grau

Tipo I Bradicardia
sinusal ou juncional

Para BAV 2 Grau

Tipo II ou
BAV 3 Grau

Repetir Atropina
a cada 3-5min
0,5 a 1mg EV at
dose mxima
Sintomas
continuam?

Estratificar
Excluir fatores
precipitantes
Observar

(*) Se a freqncia cardaca for menor que 38 ou apresentar sintomas

colocar marcapasso externo.

Estratificar
marcapasso
permanente

Marcapasso externo
ou Isoprotenerol
(2-10mcg EV/min)

Estratificar
marcapasso
permanente

ATENO:
As extra-sstoles ventriculares no BAV de terceiro grau no so de risco e contribuem para manuteno do dbito. O seu
desaparecimento pode ser acompanhado de desestabilizao do paciente e necessidade de marcapasso imediato.

105

Estratgia Diagnstica e Teraputica da

Atividade Eltrica sem Pulso

ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO

Dissociao eletromecnica (DEM), Pseudo-DEM, Ritmo idioventricular,

Ritmo ventricular de escape, Bradiassistolia

Continuar medidas de RPC, Intubao Orotraqueal

Obter acesso IV

Considerar possveis causas:

Hipovolemia (infundir volume), Hipoxemia (ventilao), Tamponamento
cardaco (Pericardiocentese), Pneumotrax hipertensivo (descompresso
por agulha), TEP macio, IAM extenso, hipercalemia, acidose,
overdose de drogas (tricclicos, B-bloq clcio.

Epinefrina 01mg IV em bolus. Repetir a cada 3 a 5 minutos.

Se bradicardia (FC < 60bpm), usar atropina 01mg IV.

Repetir a cada 3 a 5min em um total de 0,03 - 0,04mg IV/kg.

Causas de Atividade Eltrica sem Pulso

(5Hs e 5Ts)
Hipoxia
Hipovolemia
Hipocalemia - hipercalemia
Hipotermia
Hidrognio (Acidose)

Tenso no trax (Pneumotrax)

Tamponamento Cardaco
Tpoxicos (Intoxicao)
Trombose Coronria (IAM)
Tromboembolismo Pulmonar

CPSG= Crise parcial secundariamente generalizada

106

Assistolia

Assistolia

Continuar RCPC, Intubar, Obter acesso IV.

Confirmar assistolia em mais de uma derivao.

Considerar possveis causas:

Hipoxia/Hiper ou Hipocalemia,
Acidose pr-existente, overdose/hipotermia.

Marcapasso transcutneo imediato.

Adrenalina 1mg IV em bolus. Repetir a cada 3 a 5 minutos.

Atropina 1mg IV. Repetir a cada 3 a 5 minutos at dose total

de 0,03 a 0,04mg/kg

Considerar trmino da ressuscitao.

107

Fibrilao Ventricular ou Taquicardia

Ventricular sem Pulso
ABC
Iniciar RCP at colocao do
desfibrilador
FV ou TV sem pulso
Desfibrilar at 3 vezes se necessrio:
200J > 300J > 360J

Ritmo aps os 3 choques consecutivos

TV/FV persistente

Retorno a ritmo normal

Continuar RCP
Intubao
Acesso venoso

Avaliar sinais vitais

Suporte ventilatrio
Usar medicaes adequadas
para PA/FC
iniciar drogas antiarrtmicas
avaliao laboratorial/ECG
raio X do trax

Adrenalina 1mg IV bolus

Repetir a cada 3 a 5min
ou Vasopressina 40 UI em
dose nica

Desfibrilar com 360 J

aps 30 a 60seg

Atividade eltrica sem pulso

Assistolia

Seguir rotinas

Transferir para UTI

Usar medicaes
antiarrtmicas com
provvel benefcio para TV/
FV persistente*

Desfibrilar 360J,
aps 30 a 60seg

* Drogas antiarrtmicas
* Amiodarona 300mg em bolus. Repetir 150mg em bolus IV ou
* Lidocana 1 a 1,5mg/kg bolus
Repetir a cada 3 a 5min (mx. 3mg/kg) ou
* Procainamida 20 a 30mg/min at 17mg/kg
Ateno: as medicaes IV devem ser administradas em bolus IV rpido seguido de 20ml de soluo salina e elevao do
membro superior (local de aplicao do frmaco).

108

Parada Cardiorrespiratria
Ausncia de movimentos respiratrios
Ausncia de pulso nas grandes artrias

Iniciar ventilao com ambu + mscara + O2 10l/min

Iniciar massagem cardaca externa
Monitorizao eletrocardiogrfica e oximetria
Venclise perifrica
Identificar e tratar fatores causais

Avaliar mecanismo da arritmia

Bradiarritmia

Fibrilao ventricular

Taquicardia ventricular

Dissociao eletromecnica

Vide Protocolo Especfico

Vide Protocolo Especfico

Vide Protocolo Especfico

Vide Protocolo Especfico

109

Cardioverso Eltrica
Taquicardia
Com srios sinais e sintomas relacionados com taquicardia.

Se FC > 150bpm preparar para imediata cardioverso. Pode ser dada

medicao de acordo com arritmia. Imediata cardioverso geralmente
no necessrio, caso FC < 150.

Checar:
saturao de oxignio, aspirador, acesso venoso,
equipamento de intubao.

Sedao quando necessrio.

Cardioverso eltrica sincronizada.

TPSV, Flutter atrial.

Fibrilao atrial.

50J

100J

200J

300J

360J

110

Taquicardia ventricular.

Fibrilao Atrial Paroxstica

Objetivo:
Controle da resposta ventricular
Restaurar sstole atrial
Preveno de fenmenos tromboemblicos

Cardiopatia e/ou disfuno do VE

Funo ventricular preservada

Ausncia de cardiopatia

< 48 horas

Instvel

> 48 horas ou indefinida

Ecocardiograma
transesofgico

Estvel

Controle da resposta
ventricular
Cardioverso
eltrica sincronizada
iniciar com 100J. Caso no
haja reverso aumentar
gradativamente para 200J,
300J, 360J.

No reverteu

Associar drogas:
Amiodarona/
Procainamida

Cardioverso
qumica

1 - Amiodarona:
5 a 10mg/kg em 1 hora ou
2 -Cedilanide:
0,4mg EV + Quinidina 400mg VO .
Repetir mais 200mg c/ 2 horas se necessrio

Reverteu

Acompanhamento
ambulatorial

No reverteu

Presena de trombos

Anticoagulao oral por 3 semanas.

Controlar FC beta-bloqueador/digital/
verapamil/amiodarona

Ecocardiograma
transesofgico

Avaliar ECO TE

CVE sincronizada
No
reverteu

Sim

No

CVE*

Presena de trombo

Reverteu

Reiniciar CVE
com 360J

Profilaxia de recorrncia
em paciente com mais de
1 episdio de FA/FA
paroxstica/cardiopatia
de base:
propafenona/sotacor
amiodarona/quinidina

No
CVE
programada

Reverteu

Sim
Manter
anticoagulao

No

Sim
Intoxicao digitlica:
Dosagem srica e suspenso da droga.
Evitar CVE.
Evitar utilizar:
quinidina/procainamida/verapamil/beta-bloqueador
em paciente com disfuno ventricular.

Manter com
anticoagulao
por 3 a 4
semanas e
drogas para
profilaxia de
recorrncia

111

Flutter Atrial
Determinar Fatores Precipitantes
Freqencia ventricular

Alta

Baixa

Intoxicao
digitlica

Sintomas

No

Sim

No

Sim

Cardioverso
eltrica
sincronizada

Suspender Digital Dosar

Nvel Srico
CETE (Cardio Estimulao
Trans-esofgica) em
Flutter Atrial Tipo I ou
Amiodarona

Uso drogas
depressoras N AV?

Marcapasso externo
Estratificar

Sucesso?
No

Sim

Amiodarona
5 a 10mg/Kg EV
Manuteno:
600-1200mg/24h

Estratificar

Sim

No

Suspender drogas
Nvel srico
Observar
Estratificar

Estratificar
(Eco/Holter)

Reverteu?

Sim

No

Estratificar

Nova cardioverso

Reverteu?

Sim

No

Estratificar

Uso novas drogas

(Digital/Quinidina)

Intoxicao digitlica:
Dosagem srica e suspenso da droga
Controlar resposta ventricular
(amiodarona/sotalol/propafenona/
beta-bloqueador/bloqueador de
clcio)
Evitar CVE.

Etiologia
DPOC
Valvulopatia
Miocardiopatia
HAS
Cardiopatia congnita
ICO
Ps-operatrio de cirurgia cardaca
Miocardite
Pericardite

112

Fibrilao Atrial e Flutter Atrial:

consideraes essenciais
Fatores de Risco que contribuem para aumentar a probabilidade de eventos emblicos
Fatores de Risco
Idade avanada
Presena de doena valvar reumtica
Disfuno ventricular sistlica
Aumento atrial
IAM anterior prvio
Hipertenso Arterial Sistmica
Histria prvia de Acidente Vascular Enceflico
Diabetes Mellitus

Agentes eficazes na reduo da Freqncia Ventricular Esquerda na FA e no Flutter (na ausncia de pr-excitao )
Frmaco

Dose na fase aguda

Dose de manuteno

DIGOXINA

0,125mg - 0,50mg dirios

PROPRANOLOL

1,0 - 1,5mg IV ou VO/24h, em

incrementos de 0,25 ou 0,50mg
1 - 5mg IV (1mg IV a cada 2min)

ESMOLOL

0,5mg /kg/min IV

0,05 a 0,2mg/kg/min IV

VERAPAMIL

5 - 20mg (5mg IV a cada 30min)

40 a 120mg VO de 8/8h ou
120 a 360mg retard VO/dia

DILTIAZEM

20 -25mg ou 0,25 - 0,35mg/kg

IV, seguidos de infuso de 10 15mg IV/h

60 a 90mg VO de 6/6h ou
dose nica 240 a 360mg retard

10 a 120mg VO de 8/8h

Abordagem teraputica anti-trombtica em portadores de FA e/ou Flutter Atrial

Terapia Anti-trombtica na FA e/ou Flutter Atrial
1- FA crnica ou FA paroxstica devem ser considerados como equivalentes na avaliao do risco
para a ocorrncia de AVC na FA.
2- Portadores de valvopatia mitral reumtica ou valva prottica devem receber anticoagulante oral
(ACO )
3- Manter o RNI entre 2 - 3 com ACO nas seguintes situaes:

Histria de AVC emblico ou AIT prvios

ICC clnica ou disfuno sistlica esquerda subclnica (FEVE < 40 %)

FA associada a tireotoxicose
4- AAS 325mg no mnimo (SPAF 1 e 2) para pacientes < 75 a sem cardiopatia estrutural e/ou de baixo risco
para desenvolver AVC/AIT (pacientes sem DM, ICC, HAS, AVC/AIT prvios)
5- Em Pacientes > 65 a sem FR acima descritos com FA isolada (Lone Atrial Fibrilation), deve-se
usar apenas AAS.
6- Nos pacientes maior ou igual a 75 anos, deve-se considerar o uso de ACO ou AAS, sendo a escolha
baseada no risco de desenvolvimento de AVC versus hemorragia.

113


Causas de dificuldades no ajuste da dose teraputica dos anticoagulantes orais (ACO)

1 - No uso do RNI no controle da anticoagulao e a utilizao de diferentes kits de fabricao de
tromboplastinas com ISI diferentes;
2 - Flutuaes na ingesto de vitamina K na dieta, com uso de saladas de forma abundante ou sndrome de
m absoro; alimentos ricos em gordura animal;
3 - Drogas que interagem com o Warfarin
4 - No adeso ao tratamento.
5 - Erro de tcnica laboratorial.

Drogas que interagem com Warfarin aumentando ou diminuindo o RNI

Aumentam o RNI
Amiodarona, porpafenona, quinidina, fenitona
Cefalosporinas de 2 e 3 gerao, SMZ-TMP,
Eritromicina, Ketoconazol, Fluconazol,
Metronidazol, Isoniazida, Sulfinipirizona,
Carbenicilina
Cimetidina, Omeprazol, Clofibrato, Dissulfiram
Vitamina E (megadose), Tamoxifen, Heparina,
Moxalactan
Esterides anabolizantes, Piroxican,
Fenilbutazonas, Ticlopidian.
Heparina e AAS

Diminuem o RNI
Colestiramina
Carbamazepina

Sucralfato
Barbitrico
Uso crnico de lcool
Rifampicina e Nafcilina

Reverso do Efeito Anticoagulante

RNI 4 a 6

RNI 6 a 10





RNI 10 a 20

RNI > 20 ou RNI < 20 com sinais de

sangramento










Suspender Warfarin
Repetir RNI 24/24h
Retornar Warfarin em doses pequenas
quando RNI estiver normal
Vitamina K 0,5 a 1mg SC
RNI de 8/8h
Repetir Vitamina K 24h e aps, se necessrio
RNI normal - recomear Warfarin
Vitamina K 3 a 5mg IV
RNI de 6/6h, considerar plasma
Repetir Vitamina K 12h e aps, se necessrio
Vitamina K 10mg IV
Plasma fresco 15ml/kg
RNI de 6/6h
Repetir Vitamina K 12h aps, se necessrio

Obs.: se o retorno do Warfarin estiver indicado, iniciar Heparina at que os efeitos da Vitamina K tenham
cessado.

114


Indicaes Clnicas da Anticoagulao Oral

1 - Profilaxia de TEP/TVP;
2 - Tratamento da TVP/TEP;
3 - Infarto Agudo do Miocrdio;
4 - Vlvula mecnica;
5 - Fibrilao Atrial e Flutter Atrial Crnico;
6 - Cardiopatia Dilatada e ICC;
7 - Gestao (contra-indicado nos primeiros 3 meses da gestao, devendo-se optar por Heparina e manter
o TTPa entre1,5 a 2, 5 vezes o Valor Basal da paciente, com controle de 6/6h at atingir nvel timo de
anticoagulao).

Curto perodo de anticoagulao (definio)

Entende-se por curto perodo de anticoagulao o uso de Warfarin ou Feprocumon (marcoumar) por um
perodo de 4 semanas antes da cardioverso eletiva, sendo que deve ser mantida a terapia com ACO at
3 a 4 semanas aps o procedimento, naqueles pacientes considerados de baixo risco ou sem cardiopatia
estrutural subjacente.

115

Sistema Nervoso Central

Doenas Cerebrovasculares na Emergncia
1- Introduo
Doenas Cerebrovasculares (DCV) ou Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC), so enfermidades freqentemente
atendidas nas Unidades de Emergncia. No Brasil as DCV representam a primeira causa de morte, segundo as
estatsticas do SUS.(Mortal. por DCV - 71 / 100.000 hab.) No mundo ocidental, correspondem terceira causa de
morte, a maior determinante de invalidez e a segunda doena causadora de demncia. A mortalidade por
DCV caiu acentuadamente no sculo XX, com maior queda nas dcadas de 70 e 80. Entretanto, no final do
sculo passado as taxas de incidncia e mortalidade por DCV se mantiveram praticamente inalteradas. O
percentual de morte por DCV em pacientes hospitalizados varia de acordo com a assistncia mdica. No
Brasil, em alguns hospitais onde existe servio de neurologia organizado, as taxas de letalidade assemelhamse s dos melhores centros do mundo (HSR-BA = 9% incluindo hemorragias cerebrais). Todavia, essa no a
realidade na maioria dos hospitais brasileiros.
O atendimento inicial fundamental para o prognstico. O ideal seria que fosse por neurologista experiente,
logo nas primeiras horas. Nessas circunstncias pode-se at utilizar trombolticos para casos selecionados.
Infelizmente a maioria dos pacientes chega emergncia muitas horas ou dias aps o AVC. Acidentes Vasculares
Cerebrais podem ocorrer em qualquer faixa etria, entretanto so muito mais freqentes em indivduos acima
de 65 anos e a prevalncia aumenta significativamente a cada dcada. Idade avanada , pois, considerada
um importante fator de risco.
Existem dois tipos de AVC, a saber: 1- Hemorrgico geralmente causado por hipertenso arterial, ruptura de
aneurismas, malformaes arteriovenosas, vasculites, vasculopatias e discrasias sangneas e 2 - Isqumico
causado por tromboembolismo arterial decorrente de embolias cardiognicas ou de grandes vasos (ex.aorta,
cartidas, vertebrais), ocluso de pequenos vasos intracranianos, distrbios hemodinmicos (hipotenso arterial grave) e coagulopatias. No jovem outras causas como vasculites, disseco vascular, distrbios da coagulao, enxaquecas e cardiopatias congnitas so mais freqentes. Trombose venosa e dos seios intracranianos
podem ocorrer em situaes de hipercoagulabilidade (ex. gravidez e puerprio, desidratao e infeco) e
por outros distrbios hematolgicos.
O diagnostico de AVC baseado na histria clnica, que se caracteriza por um dficit neurolgico sbito, no
exame fsico e nos exames complementares. Os sinais de alerta mais importantes so os seguintes: hemiparesia;
hemihipoestesia; parestesias; alteraes mentais, da linguagem, da memria, da fala, do nvel de conscincia, visuais ou de outros rgos dos sentidos; tonturas, vertigens; desequilbrio; distrbios da marcha e cefalia
forte especialmente com vmitos. Chamam-se TIA/AIT (Acidentes Isqumicos Transitrios) os casos de dficit
neurolgico tambm sbito de origem vascular que se resolvem completamente e espontaneamente em
menos de 24 horas. Nessas circunstncias a conduta para o diagnstico deve ser semelhante do AVC
completamente estabelecido. Alm da idade avanada, os fatores de risco mais importantes para DCV so
hipertenso arterial, diabetes mellitus, cardiopatias, distrbios da coagulao, doenas hematolgicas, fumo,
lcool em excesso, drogas ilcitas e dislipidemias. fundamental que diante de uma suspeita de DCV se
investigue o diagnstico diferencial (ex. hipoglicemia e outros distrbios metablicos e txicos do SNC; crises
epilpticas; enxaquecas; esclerose mltipla; neoplasias; encefalites e trauma). imperativo que nos casos de
DCV chegue-se a um diagnstico do tipo e subtipos etiolgicos para que o tratamento seja adequado.

2- Elementos Tericos
O Acidente Vascular Cerebral uma emergncia mdica. A viso fatalista do AVC foi definitivamente substituda
pela evidncia concreta de que hoje possvel reduzir o dficit neurolgico na fase aguda e prevenir eficazmente
a ocorrncia de novos eventos vasculares. O papel do emergencista nesse aspecto crucial, pois a pronta
estabilizao do doente e o incio precoce da investigao etiolgica so determinantes no prognstico final.
Como qualquer emergncia mdica, a abordagem inicial do paciente com AVC passa pelo ABC da reanimao. Hipoxemia refratria a oxignio suplementar, rebaixamento do nvel de conscincia e inabilidade de
proteo das vias areas so indicaes de intubao orotraqueal. Um acesso venoso calibroso e exames
laboratoriais devem ser obtidos (Tabela 1).

116

Tabela 1: Exames complementares iniciais na DCV

Hemograma completo, coagulograma, uria, creatinina, sdio, potssio, glicemia, tipagem sangunea,
velocidade de hemossedimentao, tomografia computadorizada do crnio sem contraste, rad. Trax e
ECG.
O tratamento da hipertenso arterial, embora benfico na fase subaguda como medida de preveno secundria, pode ser deletrio na fase aguda. O aumento da presso arterial nesta fase pode ser uma forma
compensatria para aumentar o fluxo sangneo na rea de isquemia cerebral. A correo para nveis de
presso arterial normal est relacionada a pior evoluo clnica. Por isso, o consenso no tratar a hipertenso arterial nos primeiros 10 dias do AVC isqumico exceto em casos de hipertenso extrema (>220x120mmHg)
ou de leso aguda de rgo-alvo (insuficincia coronariana aguda, disseco aguda da aorta, insuficincia
renal aguda, edema agudo do pulmo). Medicaes para controle da hipertenso utilizadas previamente ao
evento, podem ser mantidas. No caso do AVC hemorrgico pode-se reduzir cautelosamente a presso arterial
para nveis abaixo de 180x110mmHg. Nesse caso, d-se preferncia a drogas intravenosas de curta ao, que
podem ser suspensas em caso de deteriorao neurolgica (Tabela 2).
Tabela 2: Anti-hipertensivos na DCV aguda.
Agentes intravenosos: nitroprussiato de sdio, esmolol, metoprolol, enalaprilato.
Agentes orais: inibidores da ECA (captopril, enalapril, perindopril).
Aps a estabilizao do paciente, a prioridade identificar a etiologia da DCV. Esta etapa fundamental,
pois define as escolhas teraputicas. Dados simples da histria e exames complementares iniciais podem ser
teis nessa definio (Tabela 3). Uma tomografia computadorizada (TC) do crnio deve ser realizada o mais
precocemente possvel para afastar hemorragia, outros diagnsticos (por exemplo, hematoma subdural) e
identificar sinais precoces de isquemia cerebral.
Tabela 3: Pistas sugestivas para diagnstico etiolgico da DCV Isqumica.
Aterosclerose de
grandes artrias

Emblico

Histria

Exames
complementares

Ocluso pequenas
artrias

Outros
(e.g.,vasculopatias e
coagulopatias,)

Dficit
desproporcionado
mximo no incio;
afasia isolada e
sbita; cegueira
cortical;
Cardiopatia dilatada;
Fibrilao atrial;
Valvulopatia mitral;
IAM prvio.

Dficit
desproporcionado
flutuante; HAS, DM,
tabagismo,
dislipidemias,
obesidade.

Dficit sensitivo ou
motor proporcionado
isolado sem perda
cognitiva; HAS, DM,
tabagismo,
dislipidemia,
obesidade.

Pac jovem, histria

pessoal e familiar de
tromboses, trauma,
infeco recente;
cervicalgia.

ECG: fibrilao atrial;

TC: infarto cortical.

Sopro carotdeo;
TC: infarto cortical.

TC: infarto pequeno

subcortical at
1,5cm.

Arteriografia, vhs

provas de coagulao,
alteradas.

Pistas para o diagnstico etiolgico das hemorragias cerebrais (HCE).

Hipertenso Arterial
(HAS)
HAS, sndrome
nefrtica, rgos-alvos
atingidos.
Hemorragia em ncleos
da base, tronco cerebral
e cerebelo.
Hemorragias
intraventriculares.
Diagnstico por TC de
crnio

Malformaes
arteriovenosas (MAV)
e Aneurismas
HAS fumo,
alcoolismo,
hereditariedade.
Hemorragia
subaracnidea,
hematomas lobares
Diagnstico TC,
LCR, Angiografia.
Diag. de MAV =
Ressonncia.

Distrbios da coagulao
Tromboses de seios

Outras causas inclusive

vasculites, infeces,
intoxicaes neoplasias.

Trauma

Uso de anticoagulantes
Gravidez puerprio.

Qualquer faixa etria

inclusive crianas e
idosos.

Histria de
trauma, cirrose
heptica

Hemorragia
subaracnidea,
hematomas lobares
Diagnstico TC, LCR,
Angiografia.
Diag. de MAV =
Ressonncia.

HCE atpicas inclusive

corticais e podem ser
mltiplas, uni ou bilaterais.
Quadros mais leves,
Doenas sistmicas.
Diag = TC e RMN e
bipsia.

Hematomas sub
e, extradurais,
Eventualmente
intraparenquimatosos mltiplos.

Obs.: inclumos as traumticas para o diagnstico diferencial.

117

A administrao de Heparina instituda com intuito de prevenir a recorrncia precoce de embolia ou a

progresso de um trombo local. Portanto, o consenso considerar heparinizao plena (1.000UI/hora inicialmente, mantendo TTPA 1,5 a 2X o valor normal) nos casos de DCV isqumica por embolias cardiognicas,
coagulopatias, disseco arterial ou nos casos de piora progressiva do dficit neurolgico sugerindo trombose
em atividade. Deve-se ter cuidado, entretanto, nos casos de infartos extensos, onde o potencial de transformao hemorrgica pode sobrepujar o benefcio da anticoagulao. Nesses casos, deve-se aguardar 48 horas
para deciso teraputica aps nova TC. Nos demais casos, heparina subcutnea (5.000-7.500UI de 12/12
horas) ou Heparina de baixo peso molecular devem ser administrados como profilaxia de trombose venosa
profunda.
Antiplaquetrios devem ser considerados nos demais pacientes onde no haja indicao ou haja contraindicao para anticoagulao (ou seja, DCV isqumica por aterosclerose de pequenos ou grandes vasos que
no estejam piorando agudamente, ou DCV de causa desconhecida). A escolha inicial a aspirina por haver
dados concretos na literatura quanto sua eficcia na fase aguda. A Aspirina deve ser iniciada o mais
precocemente possvel. Embora haja controvrsia quanto dose, utilizamos rotineiramente 325mg ao dia.
Nos casos de intolerncia ou alergia Aspirina, podem ser utilizados: o clopidogrel (75mg/dia) ou Ticlopidina
(500mg/dia).
Manitol medicao eficaz no controle da hipertenso intracraniana (HIC). Os efeitos colaterais desta droga
incluem distrbios hidroeletrolticos, desidratao, insuficincia renal aguda, nefrite intersticial e hipotenso
arterial. Dessa forma, o Manitol s deve ser utilizado, com critrio, na vigncia de sinais clnicos (papiledema,
anisocoria, rebaixamento progressivo de conscincia) e/ou tomogrficos de HIC e no indistintamente em
DCV. Como medida extrema podemos recorrer craniectomia descompressiva em casos de hrnias
transtentoriais decorrentes de HIC. Hipertenso intracraniana ocorre, com freqncia, em hemorragias volumosas ou no 3-5 dia de infartos extensos.
Cirurgia opo teraputica em hemorragia subaracnidea (clipagem de aneurisma cerebral), em casos de
hemorragias cerebelares volumosas ou infartos cerebelares extensos e tambm em alguns casos de hidrocefalia
secundria. A grande maioria dos casos de hemorragia intraparenquimatosa no necessita de cirurgia. Na
profilaxia de DCV isqumica por aterosclerose extracraniana, a endarterectomia carotdea reduz substancialmente o risco de DCV recorrente. Sua indicao deve ser considerada em pacientes sintomticos (imediatamente aps um ataque isqumico transitrio ou aps 4-6 semanas de um AVC isqumico instalado) com
estenose acima de 70% e em alguns assintomticos ou com estenose menores, selecionados criteriosamente
por neurologista experiente.
Febre e hiperglicemia aumentam o grau de leso no tecido cerebral isqumico. Quando presentes, ambos
devem ser tratados agressivamente (i.e., antitrmicos, medidas fsicas de resfriamento e insulina de demanda).
Corticides aumentam o risco de infeces, hiperglicemia e hemorragia digestiva sem afetar a evoluo
clnica da DCV hemorrgica ou isqumica. Quando ocorre edema cerebral sintomtico as opes so
hiperventilao, Manitol ou diurtico de ala. A nica indicao de corticosteride em DCV para tratar
vasculite do SNC.
At o momento, nenhum estudo demonstrou efeito benfico de neuroprotetores para DCV isqumica. Portanto, medicaes como Nimodipina, Citicolina, Tirilazad, Lubeluzole e Aptiganel no devem ser utilizadas
para DCV isqumica fora de protocolos de pesquisa. Em hemorragia subaracnidea, a Nimodipina apresenta
efeito benfico na preveno de dficit neurolgico tardio por vasoespasmo.

118

3 - Algoritmo do Atendimento ao Paciente

com Doena Cerebrovascular Aguda
Sinais de alerta

Anamnese e exame clnico e neurolgico compatvel com DCV

Vigil

Torporoso/
coma

Chamar neurologista

Exames de rotina
Medidas gerais

Medidas gerais
Exame de rotina + hemogasometria

Internar em UTI/rotinas
de DCV/rotinas coma

Isqumico (AVC I)

Lacunar

Embolia
cardiognica

Aterosclerose
de grandes
vasos

Considerar
protocolo
de
tromblise

Tratar HAS ou
dislipidemia

Diagnstico diferencial da DCV

Indeterminada

Outras
etiologias

Tronco
cerebral

Definir
diagnstico
p/ Tto adequado

Hemorrgico (AVC H)

Gnglios
basais

Cerebelar

Tratamento
clnico

Pequeno
e estvel

HSA

Lobar

Rotina exames
arteriografia

Volumoso
e/ou
deteriorando

Repetir TC
em 48h
Tratamento
clnico

Isqumico

Anticoagular

Piora clnica
Herniao
Edema

Transformao
hemorrgica

Repetir TC
aps 7 dias

Estenose
< 70%

AAS / Clopidogrel ou Ticlopidina

Anticoagulante oral
em casos especiais

Aneurisma
ou MAV

Convocar Neurocirurgio
Tratamento Cirrgico

Sistema carotdeo
Estenose/Placa

Sem leso
vascular

Distrbio de
coagulao?
Arterite?
Vasculopatia?
Outras?

Sistema vrtebro-basilar
Gravidade X critrios clnicos

Estenose > 70%

ou placa ulcerada

Alto risco

Baixo risco

Cirurgia vascular
endarterectomia

Anticoagular

AAS
Clopidogrel ou
Ticlopidina

Tratamento
clnico

119

Protocolo de Atendimento do Paciente

em Coma
1- Consideraes Gerais
2- Importantes Informaes para diagnstico e conduta
3- O Exame do Paciente em Coma
4- Algoritmo do Atendimento
1- Consideraes Gerais
Essa uma condio extremamente grave que exige uma abordagem clnica inicial com medidas
gerais.
AAvaliao da ventilao, se necessrio, intubar imediatamente.
BCorreo de distrbios hemodinmicos.
CVenclise e coleta de sangue para exames laboratoriais rotineiros e especiais.
DAdministrar tiamina e glicose, conforme algoritmo.
EHistria clnica detalhada com nfase em questes sobre: trauma, intoxicaes, alcoolismo, uso de drogas; doenas prvias como: diabetes, epilepsia, hipertenso, cardiopatias,
cirrose, insuficincia renal.
FExame clnico sinais de trauma, infeces, leses cutneas por administrao de drogas
intravenosas, colorao da pele e da mucosas, sinais clnicos de doenas sistmicas.
GProteja os olhos, controle a agitao, instale sonda vesical e nasoenteral, evite complicaes
relacionadas com a imobilidade (profilaxia de trombose venosa profunda), inicie a profilaxia
da lcera de stress.
2- Importantes informaes para o diagnstico e conduta do paciente em coma
1- A avaliao neurolgica do paciente em coma, requer uma sistemtica que permita um diagnstico
rpido e um tratamento adequado.
2- Para que haja comprometimento do nvel de conscincia, necessrio que exista uma das seguintes
alternativas:
a) Leso anatmica ou funcional da formao reticular mesenceflica.
b) Disfuno bilateral dos hemisfrios cerebrais.
c) Leses associadas dessas duas estruturas.
3- As condies que produzem as alternativas acima so as seguintes:
a) Leses supratentorias que comprimem ou deslocam o diencfalo ou o tronco enceflico (tumor cerebral, AVC, hematoma subdural e outras).
b) Encefalopatias metablicas, txicas ou infecciosas, as quais comprometem difusamente ambos os hemisfrios cerebrais (hipo/hiperglicemia, uremia e outras).
c) Leses expansivas ou destrutivas infratentoriais, que promovam dano ou compresso formao reticular mesenceflica (hemorragia e infarto cerebelar, neoplasias e outras).
4- importante o diagnstico diferencial com os distrbios psiquitricos que cursam com ausncia de
resposta.
5- A chave para o diagnstico consiste em:
a) Interpretao adequada dos sinais que refletem o comprometimento dos diversos nveis do
encfalo.
b) Determinar qual das condies citadas no item 3 pode ser a responsvel pelo quadro atual do
paciente. A tabela 1 indica os correspondentes sinais e sintomas caractersticos.

120

Tabela 1- Caractersticas clnicas das condies que determinam o estado de coma

1-Massas ou leses supratentoriais que comprimem
ou deslocam o diencfalo ou tronco cerebral:

2- Massas infratentoriais ou leses que causam coma:

a) Sinais de disfuno progressiva rostro-caudal.

b) Sinais que traduzem o comprometimento de uma
determinada regio do encfalo.
c) Posturas assimtricas com ou sem estmulos.

a) Histria anterior de disfuno do tronco enceflico

b) Rpida instalao do coma.
c) Sinais de comprometimento do TE procedendo ou
concomitante. (Paresias ou paralisias de nervos
cranianos).
d) Aparecimento precoce de disfuno neurovegetativa.

3- Coma de origem metablica, txica ou infecciosa:

4- Distrbios psiquitricos causando falta de resposta

aos estmulos:

a) Confuso mental e estupor precedendo os sinais

motores.
b) Sinais motores, quando presentes, freqentemente
simtricos.
c) Reaes pupilares usualmente conservadas.
d) Asterixis, mioclonias, tremores e convulses so
comuns.
e) Hiper ou hipoventilao so freqentes.

a) Fechamento ativo das plpebras.

b) Pupilas reativas ou dilatadas (cicloplgicas).
c) Reflexo culo-vestibular fisiolgico.
d) Tnus motor inconsistente ou normal.
e) Eupnia ou hiperventilao so usuais.
f) Nenhum reflexo patolgico est presente.
g) EEG normal.

c) Estabelecidos os provveis mecanismos do estado de coma, o neurologista deve investigar a natureza etiolgica. Estudos de imagem, laboratoriais, eletrofisiolgicos e eventualmente testes teraputicos
so os recursos disponveis. Na tabela 1, subitem 4, observe as caractersticas clnicas dos distrbios
psiquitricos que mimetizam o estado de coma.
3- O Exame Neurolgico do Paciente em Coma
a) Avaliao do nvel de conscincia (com e sem estmulo) descrever com detalhes:
- Resposta verbal
- Abertura ocular
- Resposta motora
b) Ritmo respiratrio
c) Fundoscopia
d) Nervos cranianos
- Exame das pupilas
- Motricidade ocular extrnseca: oftalmoplegias supranucleares, nucleares e internucleares;
observao de movimentos espontneos como nistagmo, opsoclonus, bobbing ocular.
- Reflexo culo-ceflico (olho de boneca) e culo-vestibular (prova calrica).
- Reflexo crneo-palpebral.
- Reflexo de tosse
e) Motricidade
- Movimentos involuntrios
- Fora muscular
- Tnus e posturas anormais (decorticao, descerebrao)
- Reflexos profundos e superficiais
a) Sinais de irritao meningo-radicular
g) Avaliao autonmica (midrase, taquicardia e hipertenso estimulao lgica)
Obs.: referir o escore da escala de Glasgow.

121

4 - Algoritmo do Atendimento
ao Paciente em Coma
Suporte ventilatrio e hemodinmico se necessrio
Anamnese e exame fsico
Acesso venoso, cateterismo vesical, sonda nasogstrica
Exames laboratoriais de rotina
Administrar Tiamina 1-2mg/Kg EV direto e Glicose a 50% 25 a 50mg EV; Naloxone 0,4 a 0,8mg EV.
Convocar neurologista
Tronco Cerebral Intacto
(Comprometimento cerebral bilateral)
1. Investigao toxicolgica
2. TC ou RM ou arteriografia
Leses cirrgicas

Leses no cirrgicas

Tratamento
neurocirrgico

Tratamento
clnico

Infeco

Antibiticos ou
Acyclovir 10mg/kg/
dose 8/8h

Leso anatmica ou funcional da

FRAA (Tronco Cerebral Lesado)

TC ou RM normais

Hemorrgico (HSA)

Semiologia neurolgica

LCR

Normal

Arteriografia
cerebral

Tratamento
neurolgico
clnico

Sugestiva de
hrnia enceflica
cerebral

Sem evidncia
de hrnia enceflica

1. Avaliao da
neurocirurgia
2. Manitol a 20% 1g/kg EV
3. TC ou RM

Investigao p/
intoxicao e
doenas
metablicas +
TC ou RM

Normal

Cirrgico

No cirrgico

Avaliao
neurocirrgico
Normal

Aneurisma ou MAV

Tratamento
clnico e
profilaxia do
vasoespasmo

Tratamento
neurocirrgico

Reavaliar anamnese, ex.

fsico e neurolgico.
Considerar outros exames laboratoriais; RM;
arteriografia; EEG

LCR

Aneurisma ou MAV
Reavaliao clnica
para outras causas
de sangramento
Inconclusiva

Infeco

Ressonncia magntica
e nova arteriografia

Normal

TRATAMENTO
ESPECFICO
Tratamento
clnico

Conclusiva

Exames de rotina
Hemograma; glicemia; funo renal;
funo heptica; hemogasometria; eletrlitos, CK,
CKMB, Rx do trax; ECG.

TC= Tomografia computadorizada

RM= Ressonncia magntica; MAV= Malformao arteriovenosa
HSA= Hemorragia subaracnodea; FRM = Formao reticular mesenceflica; LCR= Lquido cefalorraquiano.

122

Protocolo de Estado de Mal Epilptico

1-Apresentao do assunto
2-Algoritmo do atendimento
3-Estado de Mal Epilptico Refratrio
1- Apresentao do Assunto
Status Epilepticus ou Estado de Mal Epilptico (E.M.E.): evento clnico caracterizado por crises
epilpticas prolongadas (30 minutos ou mais) ou repetitivas sem recuperao da conscincia entre as
crises, determinando uma condio epilptica fixa e duradoura uma intercorrncia clnica, associada
agresso ao SNC, aguda e grave, de alta mortalidade (10 a 15%). O atendimento deve ser rpido e
eficiente.
Principais fatores precipitantes:
- lcool
- Suspenso de drogas antiepilpticas (DAE)
- Drogas ilegais (cocana)
- Trauma
- Epilepsia refratria
- Metablicos/Parada cardiorrespiratria
- Tumores,
- Infeces do SNC, incluindo as bacterianas, virais e parasitrias.
- Doenas cerebrovasculares.
Qualquer tipo de crise epilptica pode ocorrer na forma EME:
Primariamente Generalizado
Convulsivo
EME Generalizado
Secundariamente Generalizado
No Convulsivo

Tnico-Clnico
Clnico
Mioclnico
EME convulsivo sutil
CPSG
Tnico

Ausncia
Ausncia atpica
Atnica?
Evoluo de EME convulsivo parcialmente tratado

Simples (motor, sensorial, autonmico, psquico)

EME Parcial
Complexo (clinicamente semelhante ao EME no convulsivo )

CPSG= Crise parcial secundariamente generalizada

123

2- Algoritmo do Tratamento do EME

Convulses
0 - 5 Minutos

Suporte bsico:
Sinais vitais e temperatura
Leito com grades ou proteo lateral
Manter vias areas prvias: posicionar cabea
(decbito lateral) e lngua (cnula de Guedel)
Ventilao por mscara, intubao orotraqueal s/n
Monitorar ECG
Hipotenso arterial = drogas vasoativas
Hipotenso = no tratar at o controle das crises
(Acesso venoso 2 vias)

Levantar informaes (quando possvel):

antecedentes mdicos e neurolgicos,
trauma, infeco crnica/aguda

Cessam
No

5 Minutos

Diazepam 10mg EV em 2 minutos (0,2mg/Kg), o mximo

de 30mg.
Soluo Glicosada
50% 40 - 60ml
Tiamina
100mg

Realizar exames laboratoriais:

Hemograma, glicemia, eletrlitos (Na, K, Ca, Mg),
funo renal e heptica, CPK, Screening toxicolgico
e dosagem de DAE, gasometria arterial (*)

7 - 8 Minutos
No
Fenitona (FNT) 20mg/Kg EV direto ou diludo
em SF 0,9% at 50mg/min em adultos

No

10 Minutos

Repetir Diazepam at 40mg

No

30 - 60 Minutos

Investigao
Complementar:
tomografia computadorizada do crnio;
lquido cefalorraquiano;
ressonncia magntica;
monitorizao por EEG.

Completar a dose de FNT at 30mg/Kg

No

60 Minutos

Fenobarbital (FB) sdico 20mg/Kg

em SF 0,9% (1,5mg/Kg/min)
100mg/min adulto
No
ESTADO DE MAL EPILPTICO REFRATRIO

DAE dose de Manuteno

124

3 - Estado de Mal Epilptico Refratrio

Internar na UTI
Intubao orotraqueal e ventilao mecnica,
se no realizada previamente.

Iniciar Thionembutal conforme dose abaixo

Opes teraputicas
Pentobarbital (Nembutal):
Ataque 6 - 25mg/Kg (15mg/Kg), Manuteno 1,5mg/Kg/hora a cada 10 - 15 minutos at controle
das crises ou depresso acentuada no EEG
Tiopental Sdico (Thionembutal):
Ataque 3 - 4mg/Kg em 2 minutos e infuso contnua de 0,2mg/Kg/min em soluo salina. Aumentar
0,1mg/Kg/min a cada 3 - 5 minutos at controle ou depresso do EEG
cido Valprico (VA):
para EME Ausncia at 1 - 2g
Lidocana:
1 - 2mg/Kg em bolo seguido de 1,5 - 3mg/Kg/h (adultos) ou 6mg/Kg/h (crianas)
Halotano e Isoflurano
Propofol: dose de ataque - 2mg/kg Dose de manuteno at o controle 5 a 10mg/kg/h. Aps o
controle reduzir para 1 a 3mg/Kg/h
Midazolam: ataque 0,15 - 0,2mg/Kg e manuteno de 0,08mg/Kg/h

Obs.: o desaparecimento das crises clnicas nem sempre significa o fim das crises eletrogrficas
com persistncia de EME no convulsivo. Pacientes que no respondem a estmulos
externos 15 minutos depois de cessadas as crises devem ser submetidos monitorizao por EEG.

Tratamento profiltico para evitar recidiva do EME:

Ausncia: VA ou Etossuximida
CTCG ou Focal: FNT, FB, Carbamazepina, Oxicarbazepina, VA.
Mioclnica generalizada: Clonazepam ou VA.
Complicaes do EME:
- Rabdomilise (hidratao vigorosa, diurtico de ala, alcalinizar urina, bloqueio neuromuscular)
- Hipertermia (resfriamento externo, acetaminofen)
- Acidose (Hiperventilao)
- Leucocitose
- L.C.R. com pleocitose
- Hipertenso arterial (no tratar at o controle das crises)
- Edema pulmonar
- Hipoxemia cerebral, edema e leso cerebral irreversvel
Obs.: CTCG= Crise tnico-clnica generalizada.

125

Avaliao e Conduta em Casos de Suspeita

de Infeco Intracraniana
1- Aspectos clnicos
2- Algoritmo do atendimento
3- Tratamento
1- ASPECTOS CLNICOS:
Anamnese: idade, dados epidemiolgicos.
Histria
Presena de sintomas meningoenceflicos (cefalia, rigidez de nuca, fotofobia, letargia, vmitos
repetidos, crises epilpticas, febre)
Durao dos sintomas
Infeces associadas (sinusite, mastoidite, celulite, pneumonia, endocardite)
Fatores de risco (DM, alcoolismo, TCE recente, neurocirurgia, drogadio, hemoglobinopatias)
Condies imunossupressoras (Aids, linfoma, leucemia, quimioterapia citotxica, corticides)
Histria remota de infeco (BK, Lues, herpes labial e genital)
Exames Laboratoriais de Rotina
Hemograma, eletrlitos, glicemia
Exame fsico:
hemocultura; urocultura
- Nvel de conscincia, orientao, afasia.
tempo de protrombina
- Petquias ou rush.
hemogasometria arterial;
- Sinais de mastoidite, sinusite ou pneumonia.
RX do trax
Guardar soro da fase aguda
- Sopro cardaco.
- Sinais de trauma.
- Paralisia de nervos cranianos, fraqueza muscular, dficit sensoriais, ataxia.

2 - ALGORITMO DO ATENDIMENTO
Febre ou sinais e sintomas de infeco do SNC?
Anamnese, ex. fsico, ex. rotina

Sinais e Sintomas:
LEVES Internar
Irritabilidade
Letargia
Cefalia
Vmitos
Sinais de Irritao Menngea

Chamar neurologista
TC do
crnio

LCR Hemorrgico Investigar HSA,

Encefalite por herpes, Vasculites Tratar
LCR Turvo Antibiticos conforme agente
etiolgico e corticosteride (?)

Puno
lombar

MODERADOS Internar em UTI

Crises epilpticas
Sinais focais
Distrbio da conscincia
Papiledema
Agitao psicomotora

LCR Claro + Sinais Leves aguarda resultado e tratar

+ Sinais Moderados e Graves Iniciar Acyclovir IV
Avaliar fator de risco para HIV

Normal observar

Tratar Hipertenso Craniana

Elevada

Tratar Diag. Diferencial:

Abcessos
Toxoplasmose
Vasculites granulomatosas
Intoxicaes exgenas
Sind. Reye
Outros processos expansivos

PIC

GRAVES Internar em UTI

Status Epilepticus
Dficit focal persistente
Coma
Sinais de herniao

126

3 - TRATAMENTO
Recm-Nascidos

Crianas

Adultos

Idosos

Bacilos Gram Negativos

Streptococos grupo B
Listeria

Hemfilos ( 48%)
Meningococos (20%)
Pneumococos ( 13%)

Pneumococos
Meningococos
Hemfilos

Coliformes por
infeces ps TCE,
Neoplasias ou DM

Tratamento Antimicrobiano
* para agente suspeito ou documentado
S. pneumoniae
N. meningitidis
H. influenzae
S. aureus (meticilina sensvel)
S. aureus (meticilina resistente)
T. monocitogenes
Streptococos (grupo A, B, etc)
Bacilos Gram Negativos
Enterobacterias
P. aeruginosa
S. epidermidis
Anaerbios
Herpes vrus
Citomegalovrus

Cefotaxime, Ampicilina, Penicilina G, Vancomicina

Penicilina G, Cefotaxima, Cloranfenicol
Cefotaxime, Ceftriaxone
Nafcilina, Oxacilina
Vancomicina + Rifampicina
Ampicilina
Penicilina G, Ampicilina
Ceftriaxone, Cefotaxime, TMP-SMZ
Ceftriaxone, Cefotaxime
Aminoglicosdeo + Ceftazidime
Vancomicina + Rifampicina
Cefotaxime + Metronidazol + Rifampicina
Acyclovir
Gancilovir
DOSES

Antibiticos
Acyclovir
Ampicilina
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Cloranfenicol
Ganciclovir
Gentamicina
Metronidazol
Nafcilin
Oxacilina
Rifampicina
Penicilina
TMP-SMZ
Vancomicina

Crianas
Dose total diria
Intervalo

Adultos
Dose total diria

Intervalo

10 mg/Kg/dose
300-400mg/Kg
200mg/Kg
100mg/Kg
150mg/Kg
50-100mg/Kg
10mg/Kg/dose
4mg/Kg
30mg/Kg
200mg/Kg
400mg/Kg
20mg/Kg
400Ku/Kg
20mg/Kg
60mg/Kg

10mg/Kg/dose
12g
8-12g
8-10g
6-8g
4-6g
10mg/Kg/dose
200mg
1,5g
9-12g
9-12g
600mg
24 milhes u
20mg/Kg
2g

8h
4/4h
4/4h
12h
8h
6h
12h
8h
6h
4h
4h
8h
4h
6h
12h

8h
8h
8h
12h
8h
6h
12h
8h
12h
6h
4h
8h
4h
6h
6h

Durao do Tratamento: Adultos 10 -14 dias; RN acima de 21 dias;

Corticides Crianas >2 meses - Dexametasona 0,6 mg/Kg/dia nos quatro primeiros dias
de tratamento.

127

Protocolo de Atendimento a Pacientes com

Cefalia na Unidade de Emergncia

1- Introduo:
De todos os estados dolorosos que atingem os seres humanos a cefalia sem dvida uma das queixas mais
comuns nas unidades de emergncia. A cefalia pode estar associada a diversas condies, como trauma de
crnio, intoxicao alcolica, depresso, tumor cerebral ou representar uma cefalia primria como a enxaqueca, havendo estimativas de que 90% dos homens e 95% das mulheres tenham cefalias por ano. Estimase que a cefalia seria responsvel por 1% a 16% de todas as visitas nas unidades de emergncia. Em um
estudo recente, do Servio de Neurologia do Hospital So Rafael, onde foram selecionados randomicamente
1.200 fichas de pacientes com idade > 13 anos, atendidos na Unidade de Emergncia durante o ano de 1996
(100/ms), mostrou a alta freqncia de cefalia nesta unidade de Salvador (10,9%).
Determinar caractersticas da dor deve ser prioridade na anamnese dirigida, assim como obter informaes
sobre fenmenos premonitrios, padro de incio, localizao, durao, intensidade, irradiao, freqncia,
sintomas associados, tipo de dor assim como fatores agravantes e de alvio, medicamentos j utilizados e seu
padro de consumo. Os demais elementos da anamnese tambm so importantes, como o interrogatrio
sistemtico e os antecedentes. O exame fsico e o neurolgico podem confirmar o diagnstico sugerido pela
anamnese.
Existe uma classificao atual elaborada em 1988 pela Sociedade Internacional de Cefalia que abrangente,
porm, ainda necessita de ajustes. A cefalia pode estar na dependncia de uma patologia orgnica
intracraniana ou extracraniana, ou de uma doena sistmica. Nesses casos, ela pode ser o primeiro sintoma e
nico por um certo intervalo de tempo e que se pode chamar de cefalia sintomtica. As cefalias sintomticas de doena primariamente neurolgica so, habitualmente, de instalao aguda (hemorragias cerebrais e
menngeas, meningites e meningoencefalites) ou subaguda (abscessos cerebrais) e freqentemente esto
associadas com vmitos e febre. Podem, contudo, ter um incio insidioso, com aumento progressivo da intensidade da dor, o que caracterstico das neoplasias intracranianas.
Freqentemente, a dor de cabea decorre de mecanismos fisiopatognicos nem sempre totalmente elucidados
e que so desencadeados por fatores variados, s vezes mltiplos ou desconhecidos pelos pacientes. Nesses
casos a dor de cabea a queixa principal, constituindo-se na prpria doena. o caso da enxaqueca, da
cefalia tensional e da cefalia em salvas que tem caractersticas prprias.
Em crianas e adolescentes, o incio abrupto de cefalia severa freqentemente causada por infeco do
trato respiratrio superior ou por enxaqueca. Ateno especial deve ser dada em crianas com dor em regio
occipital. Tumores cerebrais e hemorragia intracraniana so raros em crianas e quando presentes so acompanhados de mltiplos sinais neurolgicos.
Considerando sua elevada prevalncia, poucos estudos foram conduzidos no Brasil, em particular no que diz
respeito ao tratamento da cefalia em emergncias. Em nosso meio, boa parte dos hospitais pblicos no
conta com medicaes especficas para o tratamento da crise enxaquecosa, como compostos ergotamnicos
ou triptanos. Usam-se, em geral, analgsicos e antiinflamatrios no hormonais parenterais. Por outro lado,
drogas de uso freqente em nosso meio, tal como a Dipirona, no so rotineiramente utilizadas em outros
pases. Pelo fato da Dipirona no ser droga aprovada pelo FDA e os hospitais da Amrica do Norte e Europa
disporem de drogas especficas para o tratamento das cefalias primrias, praticamente no existem estudos
sobre a eficcia dessa droga nesses pases. No entanto, estudos retrospectivos no Brasil demonstram que a
Dipirona promoveu alvio da dor em cerca de 80% dos casos em que foi utilizada. , portanto, droga barata,
eficaz e, a nosso ver, segura, sendo necessrios estudos duplo-cegos, randomizados, adotando os critrios de
melhora dos sintomas mais utilizados em pesquisas atualmente, para avaliao de seu real papel no tratamento das cefalias agudas.

128

A associao Diclofenaco e Dipirona no conferiu eficcia adicional Dipirona isoladamente. O Diclofenaco

foi a segunda droga mais utilizada. Apresentou sua maior eficcia nos casos de cefalia tensional em um
estudo recente realizado no Brasil. Antiemticos parecem aumentar a eficcia analgsica, alm de diminurem a morbidade causada por nuseas e vmitos. A Clorpromazina foi utilizada na maior parte das vezes em
que os sintomas no cederam com outras drogas, tendo sido segura e eficaz nesses casos. Assim tais drogas
apresentam perfis semelhantes em eficcia e custo, que justificam estudos mais aprofundados.

Queixa de Cefalia

ANAMNESE
(sinais de alerta)

Dor severa e/ou

sbita?

Dor de incio aps 50 anos

Instalao sbita
Piora progressiva (durao,
freqncia e/ou intensidade)
Piora com tosse, esforo
excessivo e/ou atividade sexual
Confuso mental
Perda de memria, distrbios visuais
Tontura intensa, vmitos
Dist. da coordenao motora e
do equilbrio

Sim

Algum sinal de alerta?

No

EXAME FSICO

Hemograma, VHS,
Glicemia,
Eletrlitos,
Gasometria,
E.C.G.
RX Trax
TCC

Sim

Hipertenso e febre
Alterao de conscincia
S.I.M.
F.O: papiledema, hemorragia
Anisocoria e/ou pupilas pouco
No
reativas, queda da plpebra.
Hipoestesia em face ou membros
Fraqueza muscular
Melhora
Assimetria de ROT
Espontaneamente?
Resposta plantar anormal
Incoordenaco e desequilbrio
Alterao do pulso carotdeo
Sim

No

Sim

Consulta
neurolgica

Sim

No

Sim

No

Se necessrio:
RM
LCR
Arteriografia
cerebral

No

1.Tratar a dor.
2. Encaminhar para o ambulatrio de neurologia

Obs.:
- Se o neurologista for disponvel na emergncia, deve fazer o primeiro atendimento. Em torno de
90% das cefalias na unidade de emergncia tm causa neurolgica.
- Internao: para cefalias secundrias de causa neurolgica e para as seguintes primrias 1- Estado
de Mal Enxaquecoso e 2- Enxaqueca transformada/cefalia crnica diria.
Tratamento (sugesto do autor)
Cateter Heparinizado ou
Infuso Venosa (a critrio do plantonista)
Dipirona 2ml + Glicose 25% 8ml, lentamente
Metoclopramida 1 ampola EV
AINH - EV

R.O.T. = Reflexos osteotendinosos

S.I.M. = Sinais de irritao menngea
F.O. = Fundo do olho
Obs.: *nos casos de migrnea (enxaqueca) utilize, se AINH = Antiinflamatrio no hormonal
TCC = Tomografia computadorizada do
possvel, um triptano.
crnio.
RM = Ressonncia magntica

129

Protocolo de Atendimento a Pacientes com

Fraqueza Muscular Aguda na Emergncia
1- Consideraes gerais
2- Informaes importantes para a conduta
3- Algoritmo do atendimento

1- Consideraes gerais
Essa uma condio grave que requer uma abordagem rpida, prtica e eficiente pois em muitas
situaes existe risco de paralisia definitiva, ou at morte por falncia respiratria. A histria clnica e
o exame fsico, sobretudo o neurolgico, so os fatores mais importantes para o diagnstico e o prognstico desses pacientes.
2- Informaes importantes para a conduta
a) A anamnese deve constar, alm dos dados rotineiros, os seguintes tpicos: modo de instalao
(sbita, aguda, subaguda ou crnica); apresentao (focal, segmentar uni/bilateral ou generalizada),
presena de dor, cibras, disestesias, disfuno esfincteriana, febre, diplopia, disfagia, dispnia,
incoordenao; antecedentes: trauma, neoplasias (prosttica, mama, pulmo, timo), endocrinopatias,
infeco recente, uso de drogas, etilismo, episdios prvios, claudicao intermitente.
b) O exame fsico deve ser completo detalhado, incluindo quando necessria a avaliao da funo
respiratria. O exame neurolgico deve responder se a fraqueza decorrente de miopatia, do
envolvimento da placa mioneural, do comprometimento
do SNP ou do SNC.
c) Os exames complementares so utilizados para a definio etiolgica.

d) Exames de rotina:
Hemograma com plaquetas, VHS,
glicemia, eletrlitos (Na+, K+, Ca++,
Mg++), CPK, aldolase, TGO, uria,
creatinina, sumrio de urina, Rad.
do trax, ECG.

Obs.: guardar soro da fase aguda.

SNC = Sistema Nervoso Central
SNP = Sistema Nervoso Perifrico

130

3 - Algoritmo do Atendimento
na Fraqueza Muscular Aguda
Fraqueza Muscular Aguda

Dispnia objetiva ou sinais de

insuficincia respiratria

Intubar, ventilar, dar suporte

hemodinmico e ex. rotina.

Sem distrbios respiratrios

Histria, exame fsico e ex. rotina.

Convocar Neurologista

Avaliao
compatvel com
mielopatia? (nvel
sensitivo e
comprometimento
de esfncteres)

Avaliao
compatvel com
neuropatia
perifrica ou
poliomielite?
(Reflexos
hipoativos ou
abolidos)

Investigar:
Trauma raquimedular;
Tumores medulares
(Primrios e
Mestastticos);
Compresses inflamatrias; Mielopatias
infecciosas (Esquistossomose; Vrus,
Bactrias);
Esclerose Mltipla;
Vasculites;
Mielopatia Txica.

Investigar:
Sndrome de
Guillain Barr;
Porfiria;
Neuropatias
Txicas;
Inflamatrias
Infecciosas;
vasculites;
Paraneoplsicas.

Rx da coluna
torcica ou
cervical
Ressonncia
nuclear
magntica da
coluna, LCR

Exame do LCR;
Sorologias, VHS,
Exame de urina
pesquisa:
Porfiria,
chumbo e outros
metais pesados,

Observar nvel de conscincia,

funo respiratria e
hemodinmica

Internar na UTI rotina clnica para

insuficincia respiratria

Plio?

Compatvel com
distrbio da
placa mioneural?

Investigar:
Miastenia Gravis;
Botulismo;
Intoxicao por
organofosforado.

Teste do Tensilon ou
Prostigmine;
ENMG,
Exames
Toxicolgicos.

Compatvel com
miopatia?
(Reflexos normais
ou levemente
diminudos,
fraqueza
proximal)

Diagnstico por
excluso.
Possvel
neurastenia.

Investigar:
Polimiosite;
Miopatia
metablica ou
txica (lcool);
Miopatia
infecciosa.

Reavaliar para
excluir causas
orgnicas.

VHS, CPK e
Aldolase.

ALTA PARA O
AMBULATRIO

INTERNAR PARA TRATAMENTO NEUROLGICO

DNM = Doena do Neurnio Motor
M.G. = Miastenia Gravis
LCR = Lquido cefalorraqudeo
ENMG = Eletroneuromiografia

131

Atendimento ao Paciente com Crise Epilptica na Unidade de Emergncia

1- Introduo
2- Aspectos clnicos
3- Algoritmo de atendimento na unidade de emergncia

1- Introduo
Epilepsia a segunda mais freqente condio clnica neurolgica. S suplantada pela cefalia. A
epilepsia acomete entre 1 a 2 % da populao, e cerca de 1 em cada 20 indivduos experimentam crise
epilptica ou convulso em alguma poca da vida. Tem importncia sob o ponto de vista clnico,
neurolgico, social e psicolgico. Embora crises epilpticas sejam, na maioria das vezes, autolimitadas,
podem eventualmente evoluir para o estado de mal epilptico.
Crises epilpticas so usualmente tratadas a nvel ambulatorial, entretanto por diversas razes esses
pacientes podem ser atendidos na unidade de emergncia. Crises epilpticas so fenmenos que no
ocorrem apenas em epilepsia primria. Essas crises podem ocorrer como evento isolado e nico, em
indivduo previamente saudvel, como manifestao de doena sistmica (ex. hipoglicemia, hipxia,
distrbio hidroeletroltico, spsis, insuficincia renal), como sintoma de doena neurolgica aguda
(AVC, encefalite, TCE) ou de epilepsia primria. Freqentemente so secundrias e eventualmente
decorrentes de doenas graves e letais. A anamnese detalhada com a caracterizao do evento,
neurolgico e os exames laboratoriais so fundamentais para o diagnstico diferencial e conduta
teraputica.

2- Aspectos clnicos
Anamnese: idade; profisso; dados do nascimento: traumas, infeces do SNC, uso de drogas ou doenas da me no perodo de gestao;
Histria familiar; crises cnteriores;
Doenas prvias: diabetes, distrbios metablicos, hepatopatia, uremia, neoplasias, vasculites,
colagenoses, hipertenso arterial;
Uso de drogas; stress; distrbios do sono; gravidez atual; cefalia; febre; perda de peso; distrbios
visuais; alcoolismo e outros distrbios do comportamento social.

Caracterizao do evento:
1- Manifestaes Iniciais (prdromos e aura)
2- Manifestaes crticas (crise)
3- Manifestaes ps-crise.

Exames complementares de rotina:

Hemograma com plaquetas; glicemia; eletrlitos.
Clcio srico; CPK, dosar a DAE; rad. de Trax; ECG;
EEG.

132

Exame fsico dados vitais; sinais de doena crnica

(Uremia, DPOC, hepatopatia);
Ex. neurolgico; Funes Mentais; Pares Cranianos,
Fundoscopia, Motricidade; Sinais de Irritao
Menngea.

Obs.: para o diagnstico de epilepsia se

impe histria de duas ou mais crises
epilpticas.

3 - Algoritmo do Atendimento de Crise Epilptica

na Unidade de Emergncia

Crise epilptica

Histria clnica; exame fsico

Sem histria prvia de

epilepsia

Epilptico

Duas ou mais crises

Crise isolada

Crise isolada

Na ausncia do neurologista, convoque-o.

Inicie DAE

Uso irregular da DAE

Uso regular da
DAE.

Sintomtico, ou nova
crise ou exames anormais

Ex. fsico e laboratoriais

de rotina e TC

Reintroduzir a DAE

Ex. de rotina, e nvel

srico de DAE, TC e/ou
LCR se necessrios

Ex. fsico ou
complementar anormal

Observar, se estvel,
exames normais e
assintomticos.

Normal

Internar para
tratamento
neurolgico.

Encaminhar para
ambulatrio de
neurologia.

Paciente estvel e
assintomtico.

Alta para ambultorio de

neurologia

DAE = Droga antiepilptica.

TC = Tomografia computadorizada
LCR = Lquido cefalorraquiano.

133

Protocolo do Atendimento de Emergncia

ao Paciente com Estado Confusional Agudo
(E.C.A.)
1- Consideraes gerais
2- Aspectos clnicos
3- Algoritmo do atendimento nos casos de ECA

1- Consideraes gerais
Essa uma situao relativamente freqente nas unidades de emergncias assim como em UTI. Determinada por causa isolada ou multifatorial decorre tanto de doenas sistmicas como neurolgicas, pelo
uso de drogas e intoxicaes. O neurologista deve ter uma abordagem rpida e criteriosa.

2- Aspectos clnicos sinais e sintomas

Alterao do contedo de conscincia de instalao sbita
Agitao psicomotora: alucinaes, delrios, hiperatividade simptica
Ausncia de anormalidades em nervos cranianos (exceto na sndrome de Wernicke por paralisias
extra-oculares; e nas intoxicaes por tricclicos com pupilas fixas)
Ausncia de sinais focais persistentes
Movimentos involuntrios anormais (Mioclonias, asterixis, tremores)
Achados eletrencefalogrficos altamente sugestivos de encefalopatias metablicas (atividade delta
rtmica bissncrona, ondas trifsicas, lentificao e/ou supresso da atividade de base)

Causas de E.C.A:

Sistmicas
- Spsis
- Uremia aguda
- Insuficincia heptica
- Insuficincia cardaca
- Insuficincia respiratria
- Infeco respiratria
- Infeco urinria
- Distrbios hidroeletrolticos
- Porfirias
- Sndrome carcinide

Endocrinopatias
- Tireide
- Paratireide
- Disfuno adrenal
- Disfuno hipofisria
- Pncreas (hiperglicemia/encefalopatia pancretica)

Deficincias nutricionais
- Tiamina (encefalopatia de Wernicke)
- Niacina
- Vitamina B12
- Folato

Sndromes de abstinncia

134

- lcool
- Drogas

Intoxicaes
- Drogas ilcitas
- lcool
- Metais pesados
- Medicaes (anticolinrgicos em idosos)

Infeces do SNC
- Encefalite

Leses intracranianas
- TCE
- Leses agudas (parietal, occipital bilateral,
talmica e frontal mesial)
- Hematoma subdural
- Abcesso cerebral

Encefalopatia hipertensiva

Psiquitricas
- Mania
- Esquizofrenia
- Depresso

Outros

Algoritmo Estado Confusional Agudo

Histria
Antecedentes mdicos
Suporte bsico de vida
Sinais vitais
Exame fsico completo
Vias areas prvias
Acesso venoso (2 vias)
Escala de Glasgow

Contato Verbal

Conteno fsica
(se necessrio)

Medidas Iniciais
Histria ex. fsico e
Medidas iniciais

Glicose 50% 25 a 50mg EV

Tiamina 100mg EV
02 sob cateter via nasal 2/min
Monitorizar E.C.G
Hemograma, glicemia, eletrlitos
Screening para intoxicao e etanol
Gasometria arterial
Radiografia de Trax
Tomografia computadorizada do crnio
Acionar neurologista.

Agitado
Estabelecido o diagnstico

Drogas Utilizadas na Fase Aguda

Dose

Indicao

Observaes
Depresso respiratria

Meperidina

10-30mg IV

Agitao/dor

Naloxone

0,4-0,8mg IV

Usurios de narcticos

Diazepam

10-40mg IV

Irritados, impulsivos e
abstinncia alcolica

- Evitar em idosos,
demenciados e acometidos
por encefalopatia heptica
- Depresso respiratria
- Efeito paradoxal

Haloperidol

5-10mg IM

Agitados, violentos e TCE

1-5mg IV (repetir 30/30min

at 40mg SN)

- Diminui limiar epilptico

- Efeitos extrapiramidais (contra-indicado em doena de
Parkinson)
- Risco de sndrome
neurolptica maligna

Clorpromazina

25-50mg IM

Psicticos, agressivos

- Diminui limiar epilptico

(mx. 200mg/dia em
4 aplicaes)
50-200mg VO

- Efeitos extrapiramidais (contra-indicado em doena de

Parkinson)

(mx. 800mg/dia em
4 tomadas)

- Risco de sndrome
neurolptica maligna
- Efeito cardiovascular

Midazolam

0,15-0,2mg/kg IV

Irritados, impulsivos e
abstinncia alcolica

- Evitar em idosos
e demenciados e acometidos
por encefalopatia heptica
- Depresso respiratria
- Efeito paradoxal
- Taquifilaxia

135

Atendimento ao Paciente com Histria de

Sncope na Unidade de Emergncia
1- Consideraes gerais
2- Anamnese
3- Exame fsico
4- Exames de rotina
5- Algoritmo
1- Consideraes gerais
A sncope se caracteriza por uma breve perda da conscincia, decorrente de reduo sbita e temporria do fluxo sangneo cerebral e do tnus muscular. comum em crianas e idosos. O espectro
etiolgico amplo e varia desde as psicognicas at graves como hemorragia subaracnidea, choque
cardiognico (ex. no IAM) e insuficincia do sistema vertebrobasilar. O diagnstico diferencial com
crises epilpticas, AIT, disautonomia primria ou adquirida e sncope neurocardiognica implica em
uma avaliao neurolgica detalhada na unidade de emergncia.
2- Anamnese
Histria clnica questionar: tonturas, antecedentes de sncope, diplopia, hemianopsia, cefalia, jejum prolongado, palpitaes, periodicidade das crises, prdromos, fatores desencadeantes (ambiente
fechado, impacto com a viso de sangue, stress, mudana de decbito, hemorragia, ansiedade, dor,
mico, tosse, vmitos), fenmenos motores e neurovegetativos (sudorese, palidez, taquicardia) durante a sncope, tempo de recuperao e estado geral aps a sincope; doenas prvias: cardiopatia,
diabetes, hipertenso arterial e seu tratamento, uso de drogas (neurofrmacos).
3- Exame fsico
Avaliao de dados vitais (aferir tenso arterial em ambos membros superiores em decbito e ortostase);
sinais de trauma; disfunes neurovegetativas; exame neurolgico.
4- Exames de rotina
Hemograma; glicemia; eletrlitos; CK; CKMB; LDH; ECG; EEG, rad. do Trax.

136

5 - Algoritmo do Atendimento do Paciente

com Sncope
Relato de perda da conscincia

Anamnese, ex. fsico, ex. rotina

Distrbios psiquitricos: converso,

Sndrome do Pnico

Convoque o psiquiatra. Se no for

possvel, chame o neurologista
Arritmia cardaca, sintomas e sinais
sugestivos de cardiopatia ou IAM

Suspeita diagnstica compatvel

com sncope, com outros distrbios
neurolgicos ou inconclusiva

Convoque o cardiologista

Transfira para a UTI

cardiolgica

Na ausncia do neurologista,
convoque-o

SD Sncope neurocardiognica

Diagnstico diferencial da
sncope com outras condies

Avaliaes especiais teste da

mesa inclinada

Drop Attack; epilepsia;

labirintopatia, especialmente
neuronite vestibular; enxaqueca; doena cerebrovascular
(especialmente insuficincia
vertebrobasilar, hemorragia
subaracnideo), hipoglicemia,
drogas

TRATAMENTO ESPECFICO

137

Protocolo para Diagnstico de Morte

Enceflica
1- Algoritmo
2- Termo de Declarao de Morte Enceflica
1- Algoritmo para diagnstico de morte enceflica

Paciente em coma profundo com sinais de irreversibilidade

No

Diagnstico conhecido?

Investigao diagnstica

Sim
Conclusiva
H condies de exceo?
Choque, hipotermia, drogas
depressoras do SNC, distrbios
metablicos

Sim

Inconclusiva

Manter tratamento clnico

e corrigir tais distrbios.

INTERROMPE O PROTOCOLO

No
Distrbios corrigidos?
Exame neurolgico:
ausncia de funes corticais e
do tronco cerebral?

Sim

No
MANTER TRATAMENTO

No
Sim
Exames:
- Doppler Transcraniano*
- Neurofisiolgicos (EEG, PESS e PEA-TC)
- Angiografia cerebral
- Radioistopos (SPECT, PET)

Observao por tempo adequado

e repetio de exam clnico
conforme resoluo CFM n
1.480, de 8/8/97.
No

Ausncia de atividade ou
perfuso cerebral?

No

Sim

Confirmado morte enceflica?

Sim
Preencher termo de declarao
de morte enceflica (anexo) e

EEG = Eletroencefalograma
comunicar ao rgo Controlador
PEA-TC = Potencial evocado auditivo tronco cerebral
Estadual (Lei 9.434/97, art. 13).
PESS = Potencial evocado somatossensitivo
PET = Positron Emission Tomography**
SPECT = Single Photon Emission Computer Tomography***
* No HSR, o mtodo mais adequado no momento o Doppler transcraniano.
** Tomografia por emisso de psitrons.
*** Tomografia computadorizada por emisso de fton nico.

138

Protocolo de Morte Enceflica

ANEXO
IDENTIFICAO DO HOSPITAL
TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA

(Res. CFM n 1.480, de 8/8/97)

Nome: __________________________________________________________________________________________________________
Pai: _____________________________________________________________________________________________________________
Me: ____________________________________________________________________________________________________________
Idade: _______ anos ______ meses ________ dias
Data de Nascimento ________________________________
Sexo:
M
F
Raa:
A
B
N
Registro Hospitalar: _________________________________

a. Causa do Coma:
a.1. Causa do coma
a.2. Causas do coma que devem ser excludas durante o exame
a) Hipotermia
Sim (
b) Uso de drogas depressoras do sistema nervoso central
Sim (
Se a resposta for sim a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo

)
)

No (
No (

)
)

b. Exame Neurolgico
Ateno: verificar o intervalo mnimo exigvel entre as avaliaes clnicas, constantes da tabela abaixo:

Idade

Intervalo

7 dias a 2 meses incompletos

2 meses a 1 ano incompleto
1 ano a 2 anos incompletos
Acima de 2 anos

48
24
12
06

horas
horas
horas
horas

(Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opes SIM/NO. Obrigatoriamente, para todos os itens abaixo)
Elementos do exame neurolgico
Resultados
1 exame 2 exame
Coma apreceptivo
( )
Pupilas fixas e arreativas
( )
Ausncia de reflexo crneo-palpebral
( )
Ausncia de reflexos oculoceflicos
( )
Ausncia de respostas s provas calricas
( )
Ausncia de reflexo de tosse
( )
Apnia
( )

Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim

(
(
(
(
(
(
(

) No
) No
) No
) No
) No
) No
) No

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim

(
(
(
(
(
(
(

) No
) No
) No
) No
) No
) No
) No

c. Assinaturas dos Exames Clnicos

(Os exames devems ser realizados por profissionais diferentes, que no podero ser integrantes da equipe de remoo e transplante.

1 Primeiro Exame

2 Segundo Exame

Data: _______________ Hora: _______________

Nome do Mdico: _________________________
CRM: _______________ Fone: _______________
End.: _____________________________________
Assinatura: ________________________________

Data: _______________ Hora: _______________

Nome do Mdico: _________________________
CRM: _______________ Fone: _______________
End.: _____________________________________
Assinatura: ________________________________

d. Exame Complementar
Indicar o exame realizado e anexar laudo com indentificao do mdico responsvel.

1. Angiografia
cerebral

2. Cintilogragfia
radioisotpica

3. Doppler
transcraniano

4. Monitorizao da
presso intracraniana

5. Tomografia
computadorizada
com xennio

6. Tomografia por
emisso de fton
nico

7. EEG

8. Tomografia por
emisso de psitrons

9. Extrao cerebral
de oxignio

10. Outros (citar)

139

e. Observaes:
1

Interessa, para o diagnstico de morte enceflica, exclusivamente a arreatividade supra-espinal. Conseqentemente, no

afasta este diagnstico a presena de sinais de reatividade infra-espinal (atividade reflexa medular) tais como: reflexos
osteotendinosos (reflexos profundos), cutneo-abdominais, cutneo-plantar em flexo ou extenso, cremastrico superficial
ou profundo, ereo peniana reflexa, arrepio, reflexos reflexores de retirada dos membros inferiores ou superiores, reflexo
tnico cervical.

Certificar-se de que no h obstruo do canal auditivo por cermem ou qualquer outra condio que dificulte ou impea a
correta realizao do exame.

140

2.2

Usar 50ml de lquido (soro fisiolgico, gua, etc.) prximo de 0 grau Celsius em cada ouvido.

2.3

Manter a cabea elevada em 30 (trinta) graus durante a prova.

2.4

Constatar a ausncia de movimentos oculares.

Teste da apnia no doente em coma, o nvel sensorial de estmulos para desencadear a respirao alto, necessitando-se da
pCO2 de at 55mmHg, fenmeno que pode determinar um tempo de vrios minutos entre a desconexo do respirador e o
aparecimento dos movimentos respiratrios, caso a regio pontobulbar ainda esteja integrada. A provada epnia realizada
de acordo com o seguinte protocolo:
3.1

Ventilar o paciente com 02 de 100% por 10 minutos.

3.2

Desconectar o ventilador.

3.3

Instalar cateter traqueal de oxignio com fluxo de 6 litros por minuto.

3.4

Observar se aparecem movimentos respiratorios por 10 minutos ou at quando o pCO2 atingir 55 mmHg.

Exame complementar. Este exame clnico deve estar acompanhado de um exame complementar que demonstre
inequivocadamente a ausncia de circulao sangnea intracraniana ou atividade eltrica cerebral, ou atividade metablica cerebral. Observar o disposto abaixo (itens 5 e 6) com relao ao tipo de exame e faixa etria.
Em pacientes com dois anos ou mais 1 exame complementar entre os abaixos mensionados:
5.1

Atividade circulatria cerebral: angiografia, cintilografia radioisotpica, doppler transcraniano, monitorizao da presso intracraniana, tomografia computadorizada com xennio, SPECT.

5.2

Atividade eltrica: eletroencefalograma.

5.3

Atividade metablica: PET, extrao cerebral de oxignio.

Para pacientes abaixo de 2 anos:

6.1

De 1 ano a 2 anos incompletos: dois eletroencefalogramas com intervalo de 12 horas.

6.2

De 2 meses de idade a 1 ano incompleto: dois eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas.

6.3

De 7 dias a 2 meses de idade (incompletos): dois eletroencefalogramas com intervalo de 48h.

Uma vez constatada a morte enceflica, cpia deste termo de declarao deve obrigatoriamente ser enviada ao rgo
controlador estadual (Lei 9.434/97, art. 13).

Emergncias Psiquitricas
Avaliao do Paciente Violento
Paciente violento

No armado

Armado

Chamar a polcia
(Evitar condutas hericas)

Isolamento ou conteno
(se necessrio)

Avaliar se a violncia :

No devida a
doena mental

Intencional
Medidas legais

Devida a
doena mental

Discusso
e/ou briga

Funcional:
Personalidade
Anti-Social;
Esquizofrenia;
Transtorno de
Ajustamento

Orgnico:
Uso de droga;
TCE;
Epilepsia;
Hipoglicemia;
TU Cerebral;
Estados de
Abstinncia;
Demncia;
Reaes
Paradoxais a
Drogas;
etc.

Tratamento farmacolgico

141

PACIENTE VIOLENTO
Paciente com pensamentos homicidas, fantasias de violncia, tortura e mutilao
Pacientes que dizem estar com muita raiva, impulsos colricos
Fisicamente agitado, psictico, encolerizado, paranide, intoxicado ou delirante, voz alta, estridente ou gritada,
comentrios pejorativos, difamatrios ou sexualmente agressivos (considerar qualquer ameaa feita pelo paciente)
Indicadores no verbais: olhos arregalados, comportamento exigente e tenso, postura inclinada para frente e em
estado de hipervigilncia
Histria conhecida de atos violentos, baixa auto-estima ou parania
Pacientes de maior risco: sexo masculino entre 14-24 anos, baixo nvel educacional, histria de abuso de drogas,
violncia familiar, registro de detenes, histria recente de vrios empregos.
Obs.: suspeitando de violncia iminente ou estando o paciente agitado, considerar necessidade da presena de um
segurana, da realizao da entrevista com outra pessoa presente ou com a porta aberta e com os membros da equipe
claramente visveis.
No permitir que os pacientes andem pelos corredores ou sejam deixados sozinhos em uma sala, quando agitados ou
muito irritados.

CONTENO FSICA PACIENTE INTENSAMENTE AGITADO

Tentar conteno voluntria; pedir para deitar e explicar o propsito da conteno, no atendendo, no barganhar
com o paciente;
Utillizar cinco pessoas: uma para cada membro e uma para a cabea;
Aps conteno, superviso a cada 15 minutos e tentativa de falar com o paciente a cada 2 horas;
Nova entrevista mdica aps conteno;
Decidir pelo uso ou no de medicamentos (a conteno pode resultar em melhora da agitao sem uso de medicamento).

MANEJO FARMACOLGICO
Haldol, 05mg, im, a cada duas horas, associado ou no a Diazepan (como pontencializador do efeito do Haloperidol),
05 a 10mg, ev, a cada duas horas.
O Haloperidol pode ser substitudo pela Clorpromazina (amplictil), 10mg, ev, a cada 1 hora (risco de hipotenso e
diminuio do limiar convulsivo).
Em paciente idoso com causa orgnica para a agitao: Haldol, 01 a 05mg ao dia (podendo chegar a doses habituais
de 10 a 15mg ao dia, em alguns casos).

142

Tratamento de
Abstinncia Alcolica
DIAGNSTICO

TRATAMENTO

Uso de vitaminas

Sintomas precoces ou leves

Incio: 6 a 48h.
Perda de apetite, nusea, vmito, desconforto abdominal, diarria, insnia,
pesadelos, taquicardia, irritabilidade, hipertenso sistlica, hostilidade, dficit
na concentrao e memria.

Sintomas severos ou avanados

Incio: 48 a 96h.
Tremores, sudorese, taquicardia, agitao, alucinaes, idias delirantes,
convulso, alterao de conscincia.

Sedao

Hidratao

Tiamina
100mg, IM, antes
ou durante
Hidratao + Tiamina,
50mg, VO, por 10
dias + Polivitamnicos

Anticonvulsivante

Sem histria de
convulso ou apenas
durante abstinncia
prvia

Histria de convulso
no relacionada
abstinncia prvia

Benzodiazepnico

Fenitona

Em caso de desorientao franca, ataxia,

nistagmo ou
oftalmoplegia:
Tiamina 50mg,
I M + 50mg, EV + 50
a 100mg VO por 10
dias.

Abstinncia severa
presente ou predita

Abstinncia moderada

Abstinncia leve

Ingesto diria alta por vrias

semanas, abstinncias prvias
severas, alucinao, convulso
ou Delirium Tremens

Nenhuma histria de abstinncia severa, ingesto < 1 semana

Ingesto mnina e recente

Diazepan 10 a 20mg a cada 12 horas at sedao leve ou

dose de 80 a 100mg dia.
Utilizar dose total das primeiras
24 horas, fracionada, no dia
seguinte, reduzindo a dose em
20% a cada dia.

Diazepan 10 a 20mg a cada 24 horas, seguido aps controle

dos sintomas, por Diazepan 10
a 20mg a cada 4 horas.

Observar

Obs.: 1. Lorazepan poder ser usado no caso de cirrose, na dose de 02 a 04mg a cada 1-2 horas, at sedao leve;
2. Se houver reao adversa ao Benzodiazepnico, usar Fenobarbital como substituto (100-200mg a cada 1-2 horas, at sedao
leve);
3. Observar a possibilidade de outra droga associada;
4. Se o paciente tem histria de convulso durante abstinncia, reduzir o benzodizepnico de forma mais lenta.

143

Avaliao do Paciente
com Risco de Suicdio

Escala Sad Persons (Paterson, 1983)

Sexo
Idade
Depresso
Tentativa anterior
Abuso de lcool
Perda do pensamento racional
Perda do apoio social
Plano organizado de suicdio
No casado
Doena

1 se masc.; 0 se fem.
1 se < 19 anos ou > 45 anos
1 se presente
1 se presente
1 se presente
1 se paciente psictico
1 se presente (principalmente perda recente)
1 se presente e mtodo letal
1 se divorciado, vivo, separado ou solteiro
1 se doena crnica, debilitante e severa

Utilizao da escala (Paterson, 1983)

Total
0a 2
3a4
5a6
7 a 10

No hospitalizar, acompanhamento ambulatorial

Acompanhamento estreito, considerar hospitalizao
Hospitalizao deve ser fortemente considerada
Hospitalizao

FATORES PREDITORES DE SUICDIO APS TENTATIVA DE SUICDIO:

Evidncia de inteno sria; transtorno depressivo; abuso de lcool e outras drogas; tentativas de suicdio prvia;
isolamento social; idoso (mulher apenas), sexo masculino e sentimento de falta de esperana.

144

Reao a Experincias Estressoras

TIPOS

Reao aguda
ao estresse

Durao de poucas
horas e no mais
de trs dias

Transtorno de estresse
ps-traumtico

Resposta anormal
e prolongada
a circunstncias intensas
de estresse como:
acidentes e estupro

Transtorno
de ajustamento

Resposta mais
gradual e prolongada
s mudanas na vida

QUADRO CLNICO

Ansiedade e depresso (geralmente juntos),

confuso, insnia, inquietao, baixa
concentrao, palpitao, tremor, sudorese,
comportamento histrinico ou raiva.

TRATAMENTO

Reduo da resposta
emocional: conversar
sobre a situao de
estresse em um ambiente
tranqilo. Se necessrio,
usar Benzodiazepnico

Encorajar o relato do fato

estressante: s vezes
necessrio a repetio
gradual das perguntas para
facilitar a lembrana
e expresso da emoo
associada (ajuda a evitar
o desenvolvimento de
fobias e transtorno de
estresse ps-traumtico)

Aprendizado de
comportamentos mais
adequados para lidar com
situaes de estresse
semelhantes

145

Abordagem Psicolgica do
Paciente Terminal
Solicitao da famlia para no informar ao paciente sobre sua doena
Conduta: avaliar motivo da solicitao pela famlia, valorizando sua razo e a possibilidade dela estar correta. Solicitar
entrevista com o paciente, sem inteno de revelar o diagnstico, para sondar o nvel do conhecimento do paciente
sobre sua patologia. Caso o paciente saiba e questione o mdico, relatar a verdade, dentro do limite de conhecimento
desejado pelo paciente e concili-lo com a famlia.

Informao do diagnstico ao paciente terminal

Conduta: sentar em local privativo com o paciente (permanecer em p sugere pressa e dificuldade em lidar com a
situao). Solicitar a presena de familiar ou amigo para ajudar na adaptao psicolgica do paciente.Avaliar o quanto
de informao o paciente deseja, observando sua reao ao anncio da seriedade do seu estado ou relatar ao paciente
que aps o trmino dos exames voltar a se reunir com ele para inform-lo sobre seu quadro. Se o paciente expressar
o desejo de no saber mais nada finalizar com uma colocao da conduta a ser realizada, utilizando-se de um
eufemismo do tipo ser retirada uma massa do seu abdome. Caso deseje mais informaes, fornec-las de forma
gradual, observando at que ponto o paciente deseja saber (isto tambm ajuda a uma adaptao psicolgica progressiva). Se o diagnstico for sugerido ou solicitado de forma direta pelo paciente, responder de forma breve, descrevendo
o problema de forma a dar tempo ao paciente de expressar seus sentimentos.Assegurar a continuidade do atendimento
e dos cuidados mdicos.

Evitar tticas de distanciamento do tipo:

Normalizao: o desconforto ou sofrimento do paciente explicado como inevitvel e normal naquela situao (prefira
perguntar pela razo do sofrimento);
Apoio prematuro: logo aps o paciente manifestar sua preocupao, mostrar uma soluo positiva (interromper o
dilogo, evitando que o paciente expresse seus sentimentos);
Informaes prematuras: interrompem o dilogo evitando o aprofundamento da relao mdico-paciente durante a
entrevista;
Mudana de assunto durante abordagem de questes problemticas para o paciente;
Oferecer falsas esperanas;
Minimizar a situao de sofrimento;
Modificao do protocolo para avaliao do paciente violento;
Manejo farmacolgico;
Haldol, 05mg, ev, a cada duas horas, associado ou no ao Diazepan (como potencializador do efeito do Haloperidol),
05 a 10mg, ev, a cada duas horas. O Haloperidol pode ser substitudo pela Clorpromazina (amplictil), 10mg , ev, cada
1 hora (risco de hipotenso e diminuio do limiar convulsivo).

146

Distrbios Hidroeletrolticos
Hiponatremia - I

Perdas Renais:
- diurtico - deficincia de
mineralocorticides
- nefrite perdedora
de sal - cetonria
- diurese osmtica
(glicose, uria,
manitol)

[Na+] urina
> 20mEq/L

Dficit de H2O
corporal total e
dficit maior de Na+
corporal total

Excesso de H2O
corporal total

Excesso de Na+
corporal total. Excesso
mais acentuado de
H2O corporal total

Depleo do
volume circulante
efetivo (VCE)

Pequeno aumento
do VCE
(sem edema)

Aumento do
VCE (edema)

Perdas Extra-Renais:
- vmito, diarria
- terceiro espao
queimadura,
pancreatite,
msculo lesado

Deficincia
glicocorticides,
hipotireoidismo, dor,
psicose, drogas,
SIHAD

[Na+] urina
< 20mEq/L

[Na+] urina
> 20mEq/L

Soluo fisiolgica
isotnica

Restrio
H2O livre

Sndrome nefrtica,
cirrose, insuficincia
cardaca

[Na+] urina < 10mEq/L

Insuficincia renal
aguda e crnica

[Na +]urina > 20mEq/L

Restrio H2O livre

NORMONATREMIA

147

Hiponatremia - II
(Por dficit de sdio)
Excluir pseudo hiponatremia

Sintomtico

Hipertrigliceridemia?
Hiperuricemia?

(-)
(+)
Calcular reposio

Convulses

Benzodiazepnicos
+
60ml/kg de SF 0,9%
ou NaCl 7,5%
1 a 4ml/kg

Choque

Outros

D = 0,6 x peso x (140 Na + medido)

30ml/kg de SF 0,9%
ou NaCl 7,5%
1 a 4ml/kg

Calcular dficit
Reposio

No Melhorou
(-)
*Tratar
convulses
(pg. 124)

Manter
infuso de
SF 0,9%

145 - Na Srico x 0,2 x Peso

Melhorou

Dosar Na

30ml/kg de SF 0,9%
ou NaCl 7,5%
1 a 4ml/kg

Programar para no ultrapassar, na reposio, 1mEq/h no nvel srico sdio ou 10 mEq/dia ou no

exceder 130 mEq/l nas primeiras 48 horas.
O tempo da reposio depende da durao da perda.
( + ) Sim
( - ) No
(*) Semelhante ao tratamento do Estado de Mal Epiltico (EMe) pg. 124.

148

Hipernatremia - I

Volume extracelular

Aumentado

Adm. NaHCO3
Hipertnico

Hiperaldosteronismo
Cushing

Na urinrio < 20

Na urinrio < 20

Diurticos
+
Reposio de
gua

Normal

Diminudo

Perda renal
de gua;
Diabetes insipidus

Perda no renal
de gua
suor

Perda renal
diurese osmtica

Volume excessivo
de urina com
Na varivel

Volume urinrio
diminudo
Na < 20

Volume urinrio
aumentado
Na < 20

Reposio de gua

Soro fisiolgico
ou gua

Normonatremia

149

Hipernatremia - II

Perdas Renais:
- diurtico osmtico
ou de ala
- ps-obstruo
- doena renal
intrnseca

Urina iso ou
hipotnica
([Na + ] u > 20mEq/L)

Perda de Na+ + H2O

Perda de H2O

Adio de Na+

Sdio corporal total

total baixo

Sdio corporal total

normal

Sdio corporal total

aumentado

Perdas ExtraRenais:
- pele (sudorese
e queimaduras)
- gastrointestinal
(diarria e fstulas)

Perdas Renais:
- diabetes insipidus
nefrognico
- diabetes insipidus
central
- diabetes insipidus
parcial

Perdas Extra-renais:
respiratria e
cutnea

Urina hipertnica
([Na+] u < 10mEq/L)

Urina hipo-iso-ou
hipertnica
([Na+] u > 20mEq/L)

Urina hipertnica
([Na+] u varivel)

Salina hipotnica

Reposio de H2O

Diurtico +
reposio de H2O

Normonatremia

150

Hiperaldosteronismo
primrio, sind.
Cushing, dilise
hipertnica, sdio
hipertnico e
bicarbonato

Urina iso ou
hipertnica
([Na+] u >20mEq/L)

Hipocalemia - I

Perda extra-renal bicarbonato

srico

K+ + urinrio < 20mEqL

hipocalemia > 1 semana
perdas extra-renais

Elevado

Normal

Diminudo

Vmitos, uso
de diurticos
fstulas
gstricas

Catrtico
sudorese
excessiva

Diarria
fstulas gastrointestinais
baixa

< 7,36 a 7,42

Ingesta K+
sudorese
excessiva

> 7,43 Vmitos

sem
bicarbonatria
(equilbrio)

Perda renal presso

sangnea

pH arterial

pH arterial

< 7,36
Diarria
(qualquer
causa)

K+ + urinrio > 40mEqL

hipocalemia aguda perda
renal

pH< 7,36
Acidose
tubular renal
uretero
sigmoidostomia ureteroileostomia
(longa ou
obstruda)

Elevada
renina
plasmtica

pH de 7,36 a
7,42
Redistribuio
celular Mg++
cisplatina
diurese
osmtica
aminoglicosdeos
leucemias

pH >7,43
Diurticos
vmitos com
bicarbonatria
mineralocorticoides

Baixo

Alto

Baixo

Hipertenso
maligna
renovascular
TU secretor
de renina

Aldosterona
plamtica

Normal
bicarbonato
srico

Alta

Acidose
tubular renal

Cloreto
urinrio

< 10mEq/d

> 10mEq/d

Vmitos

Alto

Hiperaldosteronismo
primrio

Baixo

Sndrome de
Cushing, uso de
mineralocorticides
hiperplasia
supra-renal
congnita

Diurticos S. de Batter
hiperaldosteronismo
normotenso depleo
de magnsio depleo
macia de potssio

151

Hipocalemia - II

Alteraes Eletrocardiogrficas*

No

Reposio oral ou reposio venosa

(basal 0,7 a 0,9 mEq/kg/dia EV)

Sim

Repor pela frmula

(K+ desejado - K+ medido) x 20

- Monitorizar ECG
- Soluo dever ser diluda em 100ml
e cair no mnimo, em 1h

ALTERAES ST:
infradesnivelamento ST
onda T com durao acentuada
onda U proeminente
BAV I - II grau
arritmias

152

Hipercalemia - I
Hemlise?
Plaquetose?
Leucocitose?

Sim

No

[K+] plasma

Hipercalemia
verdadeira

Alto

Excreo urinria de K+

Normal
Pseudo-hipercalemia

Baixa

Alta

Causas Renais
Causas extra-renais
Diurese
Aporte de potssio
Normal

Baixa
Oligria

Aldosterona plasmtica

Elevado

Baixa

Normal

Dosar renina

Defeito
tubular
Pesquisar
causas

Baixa

Alta

Hipoaldosteronismo
hiporeninmico

Heparina
Doena de Addison
hipoaldosteronismo
isolado
Medicaes:
- espironolactona
- triamtereno
- amilorida
- ciclosporina

Insuf. renal
aguda crnica

Normal

(1)
(2)
(3)
(4)

Deficincia de insulina
Bloqueadores
Acidose
Hiperosmolaridade
plasmtica
(5) Necrose tissular, hematoma,
hemlise e sangramento
gastrointestinal

Doenas:
- nefrite intersticial
- obstruo urinria
- nefrite lpica
- necrose papilar
- transplante renal

153

Hipercalemia - II

Alteraes ECG*

Sim

No

Gluconato de clcio 10%

1 a 2 amp EV lento

Redistribuio/pseudohipercalemia

Sim

Observar

*ALTERAES ECG:
- + Precoce: onda T pontiaguda, alta, tendendo
simetria
- K+ = 7,0: alargamento QRS
- K+ > 7,0: diminuio de amplitude e aumento da
durao da onda P aumento de PR
- K+ > 8,0 - 9,0: desaparecimento de onda P
- K+ > 9,0: QRS e T = complexo multifsico
clculo normal: NaHCO3 = peso X BE X 0,3

154

No

Sol. Polarizante
SG 5% + Insulina
10 UI por 60 min
checar glicemia
+
NaHCO3 (1/3 dose calculada)
+
enzimas de troca
(Sorcal 30g em enema de
reteno + 15g VO de 6/6h)

Entrar em
contato com
nefrologista

Dilise

Hipercalemia - III
Efeito no K+ Efeito no K+ Mecanismo
plasmtico corporal total
de ao

Tratamento

Indicao

Dose

Incio
de ao

Durao

Gluconato
de clcio

Hipercalemia
severa com
alteraes
no ECG

10ml da
soluo a
10% EV
em 2 a 3
minutos

1a5
minutos

30 minutos

Nenhum

Nenhum

Reduz o
limiar do
potencial
de ao e
antagoniza a
toxidade
neuromuscular
e cardaca da
hipercalemia

Insulina
e glicose

Hipercalemia 5 ou 10U de
moderada
insulina
regular em
50ml de
glicose a
50% EV

15 a 45
minutos

4a6
horas

Reduz

Nenhum

Desloca o
A glicose
potssio para desnecessria
dentro das
se houver
clulas
hiperglicemia.
Se necessrio,
repetir a
insulina a
cada 15 min.
acompanhada
de infuso de
glicose.

90 mEq
(~2amp)
EV em 5
minutos

Imediato

Curta

Reduz

Nenhum

Desloca o
Mais efetivo
potssio para na presena
dentro das
de glicose.
clulas
Risco de
sobrecarga de
sdio. Atentar
para o risco
de tetania
hipocalcmica.

20 a 40mg
(1 a 2amp)
EV

15 minutos

4 horas

Reduz

Reduz

Caliurese

til em
condies
de baixa
excreo de
potssio.

1 hora

4a6
horas

Reduz

Reduz

Remove
potssio

Repetir a cada
4 horas. Usar
com cautela
em pacientes
com ins.
cardaca
congestiva.

Imediato

Varivel

Reduz

Reduz

Remove
potssio

A hemodilise
mais efetiva
e tambm
melhora a
acidose.

Bicarbonato Hipercalemia
de sdio
moderada

Furosemida

Hipercalemia
moderada e
creatinina <
3mg%

Resina Sorbitol Hipercalemia retal: 30g de

moderada
SORCAL em
200ml de
sorbitol 20%
enema com
reteno de
45min
Dilise

Hipercalemia
com
insuficincia
renal

Observaes

Ao rpida.
Monitorizar
ECG. Repetir
em 5 minutos
se as alteraes
no ECG
persistirem.
A associao
com digital
pode ser
perigosa.
utilizado para
o tratamento
da complicao aguda.

155

Hipermagnesemia
Diagnosticar a causa (interromper a administrao, se houver)

Hemodinmica estvel

Parada cardaca/respiratria

Gluconato de
clcio (1g/3min)

Reflexos ( - )

Diurese salina/
diurticos de ala

Dilise

Observao
dbito urinrio
Persistncia sintomtica

Administrao de clcio (15mg/kg/4 horas)

156

Reflexos ( + )

Hipomagnesemia
Dosagem do Mg++ em ultrafiltrado do plasma*

Baixo

Normal (suspeita de
depleo)

Mg++ urinrio/24h

Mg++ urinrio/24h

> 1,5 - 2,5mmol

< 1mmol

Perda renal
de magnsio

Outras causas de
hipomagnesemia

Baixo

Normal

(Teste de sobrecarga de
Mg++)

(Eumagnesemia)

Negativo

Positivo

Mg++ intracelular

Hipomagnesemia
extra-renal

Baixo

Normal

Depleo de Mg++

Eumagnemesia

*Dosagem do Mg++ em soro desproteinizado/ultrafiltrado (sistema de micropartio).

**O teste considerado positivo quando a reposio reverte os sinais e os sintomas clnicos prvios.

157

Aparelho Respiratrio
Pneumonias (PN)
DIAGNSTICO

Sinais e sintomas:
tosse
febre
escarro purulento

Radiografia de trax
- consolidao alveolar
com ou sem cavitao

Comunitria (PAC)

Hospitalar

Quando o diagnstico
feito 48 horas aps
o internamento
do paciente ou at 30
dias aps alta depois de
internao anterior

Necessita internar ?

Sim

Leucograma (*)
- leucocitose maior ou
igual a 15.000 ou
leucopenia a 4.000

No

Moderada
a grave
Tratar
Critrios Internamento
- leucocitose > 20.000
- maior ou irgual 60 anos
- FR Maior ou igual a 30
- confuso mental
- alcoolista
- estado geral precrio
DPOC
insuf. cardaca
neoplasia
AVC
- insuficincia renal
- hepatopatia
- uso de corticide

Grave

Seguir pg. 153

Broncofibroscopia para
coleta CBA at 24 horas
aps incio tratamento
(se for disponvel)

*Leucograma pode ser normal quando o patgeno for um agente atpico.

A radiografia do trax deve ser em PA e perfil.

158

Pneumonias - I
TRATAMENTO
Pneumonia
hospitalar

Pneumonia comunitria

Internamento

Ambulatrio
Amoxacilina + inibidor de
betalactamase
ou quinolonas de nova
gerao (gatifloxacina,
levofloxacina,
moxifloxacino). Orientar
consulta especializada
em 3 dias

Fora da UTI
Fluorquinolona (gati e
moxifloxacina,
levofloxacina) ou
betalactmico +
macroldeo

Cefalosporina de 4 gerao
monoterapia ou cefa de 3
+ aminoglicosdeo ou
aztreonan ou imipenem +
aminoglicosideo

Pneumonias
situaes especficas

Seguir pgina 154

Na UTI

- Aminoglicosdeo +
ciprofloxacina ou
cefalosporina de 3 ou 4
gerao antipseudomonal
+ macroldeo EV ou
fluorquinolona (gati,moxi
e levofloxacina)

159

Pneumonias - II

SITUAES ESPECIAIS

Associada infeco
pele

Derrame pleural

Cavitao

Afogado?

Oxalicina ou
vanconicina ou
targocid. Podendo
associar
aminoglicosdeo

Considerar
drenagem pleural

Pesquisar BK
amoxacilina ou
oxacilina

Cefalosporina 3
gerao +
aminoglicosdeo +
metronidazol

Considerar uso de
esquema para
anaerbio
Aspirao?

Hospitalar
Ciprofloxacina
associada a
cefalosporina de 3 ou
4 gerao ou a
aminoglicosdeo

160

Comunitria

Clindamicina ou
penicilina cristalina
associado a
aminoglicosdeo

Crise Asmtica
Manejo da Crise Aguda no Pronto-socorro
em Adultos
Avaliao Inicial
Sintomas e sinais de gravidade por histria e exame fsico,
PFE* ou SatO2.

Tratamento Inicial
Beta-2 agonista: trs nebulizaes ou 2 jatos do spray
de 20/20min. Oxignio se SatO2 < 90% ou na falta de
oxmetro.
Corticosteride sistmico. No sedar. Hidratao.

Paciente de Risco
Altas doses de corticide
> 10mg pred./dia 1 ano
2 crises graves no ltimo
ano ou 1 hospitalizao
Histria de insuficincia
respiratria prvia

Reavaliao:
Achados fsicos, PFE ou SatO2 aps 15 minutos do uso do
beta-2 agonista.

Boa Resposta
Ausncia de sinais de
gravidade.
PFE > 70% do previsto

Resposta incompleta
Reduo de sinais de
gravidade. PFE 50-70% do
previsto / paciente refere
melhora.

Ausncia de resposta
Sinais de gravidade
persistem ou PFE < 50%

Insuficincia Respiratria
Sinais de asma muito grave.
Funo pulmonar no
mensurvel.
PaO2 < 60mmHg.
PaCO2 > 40mmHg.

Alta hospitalar: manter

beta-2 inalatrio, 2-5 jatos,
cada 4 horas, por 48 horas.
Continuar restante do
tratamento ambulatorial.

Repetir beta-2 inalatrio

cada 20-30min, at 2
vezes e aps, a cada hora,
se necessrio. Considerar
acrscimo de brometo de
ipatrpio (BI), teofilina,
beta-2 parenteral ou
prednisona 40-60mg VO.

Beta-2 agonista inalado a

cada 15-20min, ou
contnuo. Associar BI e/ou
aminofilina.
Considerar beta-2
parenteral

Admitir em UTI.
Considerar intubao e
ventilao mecnica.
Beta-2 em dose alta, cada
10-20 min.
Inpratrpio + teofilina.
Considerar beta-2 IV e
corticide IV em doses
elevadas, 125mg 6/6 horas.

Boa resposta
Melhora em 4 horas, mantida por pelo
menos 60min.
Alta hospitalar: continuar beta-2 inalado
em dose alta. Prescrever corticosteride
oral no PS e para casa. Educao sobre
crise. Referir para consulta especializada.

Resposta incompleta ou ausente

Internamento em unidade semi-intensiva.
Manter beta-2 cada 2-4h e corticide IV.
Aps 6 horas, se PFE < 50%, sinais de
gravidade presentes, asma de alto risco,
condies sociais desfavorveis.

Obter: hemograma, sdio e

potssio sricos, rad. de trax PA
e perfil, gasometria arterial. *

Referncia Consenso de asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia.

* PFE Pico de Fluxo Expiratrio.
** Critrios de intubao: trax silencioso, cianose, bradicardia, presena de pulso paradoxal, exausto, confuso ou perda de
conscincia, Peak Flow < 40% do predito ou < 200l/min, asma aguda grave.

161

Crise Aguda de Asma em Adultos/Manejo

Hospitalar
Avaliao Inicial

Ateno Especial para

Histria e exame fsico detalhados.

PFE
Radiografia de trax
Gasometria arterial
Hemograma
Eletrlitos
Teofilinemia, se em uso de aminofilina

Histria passada de insuficincia respiratria

Indivduos idosos
Gestao
Complicaes clnicas
Complicaes por corticosterides
Condies que afetam o metabolismo da teofilina

Enfermaria
Tratamento
Beta-2 agonista inalatrio + brometo 1-4 horas
Corticosteride sistmico: metilprednisolona
Oxignio suplementar
Hidratao

UTI

Piora

Tratamento
Beta-2 agonista + brometo cada 15-20min
Corticosteride IV dose alta 125mg EV de 6/6 horas
Considerar beta-2 parenteral
Oxigenioterapia
* Ventilao no invasiva
Considerar intubao e ventilao mecnica
Ajustes do ventilador para reduzir hiperinsuflao
Aminofilina se no houver suspeita de refluxo GE

Reavaliao Clnica e Funcional Freqentes

Sinais de insuficincia ventilatria

Melhora. Critrio para alta

Ausncia de sinais de asma grave
Beta-2 agonista inalatrio no mais que cada 4 horas
Medicao apenas oral ou inalatria por pelo menos
24 horas
PFE > 70% com variabilidade diria < 20%
SatO2 > 90% em ar ambiente

Trax silencioso
Cianose
Bradicardia
Presena de pulso paradoxal
Exausto, confuso ou perda de conscincia
Peak Flow < 40% do predito
Asma aguda grave

Manter Tratamento

* Se houver necessidade de ventilao mecnica e o paciente colaborar

162

Erros mais Comuns na Asma Aguda

Quadro I

Percepo inadequada da gravidade da crise por parte do paciente e/ou

mdico.
Uso de aminofilina como tratamento central.
Hiper-hidratao.
Falta de reposio de potssio.
Utilizao de doses baixas de beta-2 adrenrgico por via inalatria.
Uso de sedativos.
Demora ou no indicao de corticosterides.
Alta precoce do pronto-socorro ou hospital.
Falta de suplementao de oxignio.
Antibiticos de rotina.
Falta de intensificao do tratamento aps alta.

Drogas e Doses Recomendadas no Adulto/

Asma Aguda
Quadro II

Vias
1)

Beta-2 agonistas
a) Inalatrios

b) Intravenoso

Drogas
Fenoterol
Salbutamol
Terbutalina

0,5%
0,5%
0,5%

Doses
Nebulizador

Aerosol dosificador
com / sem espaador

2,5mg (0,5ml) / 3ml salina

2,5mg (0,5ml) / 3ml salina
5,0mg (0,5ml) / 3ml salina

1,0mg (5-10 jatos)*

1,0mg (10 jatos)
0,5mg (3 doses)**

+ Salbutamol

Ataque: 250mcg em 10 minutos

Manuteno: 3-20mcg/min***
Ajustar de acordo com a resposta e FC

Terbutalina

Ataque: 250mcg em 10 minutos

Manuteno: 1,5 a 5,0mcg/min
Ajustar de acordo com a resposta e FC

2)

Brometo de ipatrpio (inalado)

500mcg/dose (2ml)

3)

Aminofilina (IV)

Ataque: 5-6mg/kg se no usou nas ltimas 24 horas

2,5-3mg/kg se usou e sem sinal de toxicidade
Fumantes: 22mg/kg/24 horas
No-fumantes: 15mg/kg/24 horas

(em 30min, diludo SF)

Manuteno

4)

Corticosterides

Metilprednisolona (IV)

Hidrocortisona (IV ou IM)

Prednisona (oral)

100mcg (5 jatos)

40-80mg cada 6-8 horas

125mg 6/6 horas em casos muito graves ou
sem resposta a doses usuais
3-4mg/kg/dose cada 6 horas
40-60mg/dia, 6/6 horas no hospital, ou em
dose nica em casa

* 2 apresentaes disponveis, 100 e 200mcg/jato

** Turbohaler
*** Soluo Aerolin - 10 ampolas em 500ml SF - (10mcg/ml)
1 Ampola = 500mcg/1ml

163

Hematologia
CRISE FALCMICA

Crise Aplsica?

No

Venclise
Hidratao IV
Analgsicos (Ex.: Acetominofem 4x dia)
Medidas Gerais

Sim

Tratar como choque hipovolmico,

S transfundir papa de hemcias se Hb < 6,0g%

MEDIDAS GERAIS:

164

venclise
2 sob catter nasal
analgsicos
cido flico, 2,5mg/dia
pesquisar fator precipitante (frio, infeco, estresse, desidratao, esforo fsico)
pedir hemograma, eletrlitos, RX trax, sumrio de urina.

Neurotropenia Febril - I
Febre (temp> 38,3oC) ou > 38o por pelo menos 1 hora
Neutropenia (< 500/mm3) ou < 1000u com queda para < 500 invisvel.

Exames:

Mucosite grave/profilaxia quinolona/colonizado com S.

aureus resistente ou S. pneumoniae resistente/infeco
decorrente cateter/hipotenso

Sim

hemograma
RX trax PA e P
sumrio de urina
bioqumica
hemoculturas
uroculturas

No

Vancomicina + cefalosporina 3 ou 4
gerao + avaliar aminoglicosdeo e
fluconazol

Monoterapia

Sim

No

Cefepima ou ceftazima ou
imipenem ou meropemen.
Avaliar fluconazol

Aminoglicisdeo + cefepima/
ceftadizidima/imipenem/
meropemen.
Avaliar fluconazol

Manter por 72 horas (seguir prxima pgina).

165

Neurotropenia Febril II
Persiste febre aps 72 horas de
tratamento ou piora clnica?

Sim

No

Etiologia identificada

Sem febre no dia 3

Sim

No

Guiar troca
antibiticos
por culturas

Colher novas
culturas com
pesquisa
de fungos

Neutrfilos > 500mm no dia 7

Mudar os antibiticos
e/ou acrescentar
vancomicina e/ou
ampliar cobertura
para gram-negativo

Persiste com febre

dias 5 - 7?

166

Sim

No

Avaliar
introduo de
anfotericina B

Manter
avaliao

Sim

No

Interromper
terapia

Baixo
Risco

Sim
Clinicamente
bem

No
Mucosite/neutrfilos
< 100mm / Sinais
instveis

Interromper quando
sem febre 5 - 7 dias

Continuar
antibiticos

Aparelho Urinrio
INFECO URINRIA

Alta

Hemograma
Sumrio de urina
USG Ap. urinrio
Urocultura
Internar (febre, leucocitose, abscesso
ao US)

Baixa

Sumrio de urina
Urocultura na emergncia s se:
febre, tumor comprometido, litase,
diabtico renal ITU de repetio
Afastar leses vulvovaginais
Hidratao oral
Antibiocoterapia: sulfa ou quinolonas
cefalosporinas 1 gerao
Encaminhar para o ambulatrio
Tratamento poder ser por 3 dias
somente

167

INSUFICINCIA
RENAL AGUDA

Pr-renal

Renal

Ps-renal

Densidade > 1010

Na urinrio < 20
USG Ap. urinrio
Sumrio de urina

Na urinrio > 40
Ultra-som de Ap. Urinrio
Sumrio de urina

Ultra-som de ap.
urinrio

Hidratao IV
medir PVC

Hidratao IV
medir PVC

Nefrostomia
de alvio

Diurese
satisfatria?

(+)

(-)

Manter
hidratao

Diurtico de ala
(furosemida: 20 a 200mg)

(+)

(-)

Manter hidratao
+ diurtico se necessrio

Observar indicaes
de dilise

MEDIDAS GERAIS:
Corrigir distrbios hidroeletrolticos
Manter infuso de dopamina dose dopaminrgica
Tratar causa precipitante

168

Urgncias Vasculares

Trauma

Tromboembolismo

Infeces

Aneurismas
rotos

Iatrogenia

Traumas (Sinais)
Fortes

Probabilidade

- Choque

- Prox. trajeto vascular

- Pulso

- Leso nervosa

- Frmitos

- Choque refratrio

- Tumoraes pulsteis

- Edema desprop.

- Sangue arterial

- Hematoma estvel

- Cianose distal
- Hematoma expansvel

169

Tromboembolismo Arterial

Dor

Pr-existente
agudizada

Edema

Aguda

Temp ( - )
empast. muscular

Doena
cardiolgica
tromboemblica

Arteriografia
heparina

Doppler
duplex
flebografia

No

Sim

Cirurgia

Anticoagulantes
fibrinolticos

ECO
arteriografia

ECO

Cirurgia
fibrinolticos

Hipercoagulabilidade

Cirurgia
fibrinolticos

170

Tromboembolismo Arterial
(Sinais e Sintomas)

VENOSO

ARTERIAL

Dor

Presente

Presente

Edema

Presente

Ausente

Temperatura

Normal/aumentada

Diminuda

Perfuso

Normal

Diminuda

Imobilizao

No

Sim

Empast. muscular

Sim

No

Cianose/palidez

No

Sim

Sensibilidade

+++

Insf. funcional

No

Sim

Incio

Lento

Sbito

Antecedentes de varizes

Independente (+)

Independente

171

Rotina de Atendimento a Paciente com

P Diabtico
PRINCIPAIS QUEIXAS
Dor
Dormncia
lceras
Ferimentos

PRINCIPAIS SINAIS DE COMPLICAES

Palidez
Cianose
Diminuio de temperatura
Ausncia ou diminuio de pulsos

FERIMENTO SUPERFICIAL

FERIMENTO PROFUNDO

GANGRENA

Isquemia?

Isquemia?

Exames para pr-operatrio,

controle do diabetes, internao,
antibiticos

No

Sim

No

Diabetes
descompensado?
Consulta
ambulatorial

No

Sim

Cultura da secreo
radiografia
controle do diabetes
internao
antibiticos

Sim

Consulta
angiologista

Entende-se por provvel presena de isquemia a ausncia de qualquer dos pulsos tibiais, em obstruo de
artrias digitais.

172

Anginas
Processo inflamatrio infeccioso, de origem
local ou geral, da mucosa farngea.

SINAIS E SINTOMAS
Hipertermia
Disfagia
Aumento e hiperemia das amgdalas palatinas
Linfadenopatia cervical anterior (sim ou no)

CLASSIFICAO

FARINGITE DIFUSA
Corisa 2-3 dias
Febre baixa
Mal estar geral
Adenopatia (sim ou no)

MONONUCLEOSE
Sonolncia
Adenopatia
Importante
Infeco difusa do faringe

CANDIDASE
Eritema difuso
Placas esbranquiadas sobre mucosa hiperemiada
Paciente imunodeprimido

ABSCESSO PERIAMIGDALIANO
Odinofagia
Evoluo de 3 7 dias
Trismo
Sialorria
vula edemaciada e desviada

AMIGDALITE AGUDA
Hipertermia
Adenopatia presente

EXAMES

COMPLEMENTARES

Orocultura com antibiograma

Sorologia para mononucleose

173

TRATAMENTO DAS ANGINAS

FARINGITE DIFUSA
Sintomtico

CANDIDASE
Nistatina
Sintomtico

AMBULATRIO

ORL

MONONUCLEOSE
Sintomtico

AMIGDALITE
Antibitico oral (amoxi c/ clavulanato, cefaclor, lincomicina)
Sintomtico

AMBULATRIO

ABSCESSO PERI AMIGDALIANO

Antibitico venoso (amoxi c/ clavulanato, cefaclor,
clindamicina)
Corticide venoso (hidrocortisona)
Sintomtico

AMBULATRIO

ORL

INTERNAMENTO

CONTACTAR

174

ORL

ESPECIALISTA

Corpo Estranho
OUVIDO

NARIZ

OROFARINGE

Otalgia
hipoacusia

Rinorria unilateral ftida (S/N)

Odinofagia
Disfagia
Sialorria

Otoscopia
Contactar especialista

Objeto animado

Objeto inanimado

Gotas de vaselina

Contactar especialista

Rolha Ceruminosa
Hipoacusia
Otalgia

Otoscopia

Gotas emolientes

Ambulatrio ORL

175

Epistaxe
Distrdios Locais

Doenas Neoplsicas

Trauma

Neoplasia
maligna ou benigna

Distrbios
Hematolgicos
Mielomas

Infeco
Corpo estranho

Naso-Angio fibroma
juvenil

Distrbios Sistmicos

Outras

Doenas
Arteriosclerticas
associadas HAS

Alterao sbita da
presso

Leucemias

Hemodilise
Doena heptica

Hemofilias
Procedimento
cirrgico

Linfomas

Nefrite crnica

Irritantes qumicos

Anemias

EXAMES COMPLEMENTARES
Coagulograma
Hemograma
Raios X seios da face

TRATAMENTO
Correo do distrbio primrio
Tamponamento nasal anterior

Contactar Especialista

OBSERVAES:
TAMPONAMENTO NASAL ANTERIOR
Introduzir na fossa nasal, com auxlio de uma pina longa, gaze hidrfila ou gaze 4 aberta longitudinalmente embebida em
substncia lubrificante, entre o corneto mdio e o septo nasal. Continua-se introduzindo a gaze em toda a extenso da fossa nasal
maneira do pregueamento de uma sanfona.
TAMPONAMENTO NASAL POSTERIOR (Especialista)
Material utilizado: Caixa de Otorrino (PA), Fotforo (PA), Marocel (2 unidades - C. Cirrgico).

176

Labirintite Aguda
Vertigem severa, de incio sbito, associada
perda auditiva e nistagmo espontneo

SEROSA

VIRAL

BACTERIANA

Traumatismo
Cirurgia de ouvido
Otite mdia infecciosa

Parotidite
Sarampo
Etc.

TXICA

EXAMENS COMPLEMENTARES:
Hemograma completo
Eletrlitos
T3 / T4 / TSH / AAT
VDRL / FTA-abs
Colesterol e triglicerdeos
Curva de glicose (GTT)
ECG com DII longo
Anticorpo antincleo
Fator reumatide

TRATAMENTO
Antiemtico (metoclopramida -10mg - IM)*
Antivertiginoso (dimenidrato -50mg - IM)*
Sedativo (diazepan -10mg - IM)*
Hidratao
* Repetir de 4/4 horas se persistirem os sintomas

Contactar Especialista

177

Otalgia
OTITE EXTERNA
Processo inflamatrio do canal auditivo
externo e pavilho auricular

OTITE MDIA
Processo inflamatrio do ouvido mdio

MASTOIDITE
Processo inflamatrio das clulas da
mastide

SINAIS E SINTOMAS

OTOSCOPIA

Hiperemia
Diminuio da transparncia e
Abaulamento da membrana timpnica
Otorria
Otalgia
Febre
Plenitude
Vertigem
Zumbido

Hiperemia
Edema
Secreo
Otalgia
Prurido
Plenitude
Hipoacusia

Otalgia
Deslocamento do pavilho auricular
para diante
Abaulamento da regio retroauricular
Edema da parede postero-superior do
conduto auditivo externo

TRATAMENTO

Medicao tpica (cloranfenicol,

polimixina B, neomicina,
ciprofloxacina)

Antibitico sistmico (amoxicilina,

amoxi c/ clavulanato, cefaclor,
cefalexina)

Antibitico sistmico (amoxicilina,

amoxi c/ clavulanato, cefaclor,
cefalexina, roxitromicina)

Descongestionante nasal peditrico

(fenoxazolina, oximetazolina)

Antinflamatrio

Antibitico venoso (cefalotina,

ceftazidima, ceftriaxona)
Corticosteride venoso
(hidrocortisona)
Analgsico (dipirona, paracetamol)

Corticosteride sistmico
(dexametazona, Betametazona)

Calor local

AMBULATRIO ORL

CONTACTAR ESPECIALISTA

INTERNAMENTO

178

Sinusite
INFLAMAO DOS SEIOS PARANASAIS COM
ETIOLOGIA INFECCIOSA OU ALRGICA

SINAIS E SINTOMAS

COMPLICAES

ORBITRIAS

INTRA CRANIANAS

Edema inflamatrio
Celulite orbital
Abscesso subperisteo
Abscesso orbital
Trombose do seio cavernoso

Meningite
Abscesso epidural
Abscesso subdural
Abscesso cerebral

Cefalia
Dor facial
Secreo nasal mucopurulenta
(sim ou no)
Gotejamento psnasal com tosse
Anosmia
Edema periorbital leve (sim ou no)

EXAMES COMPLEMENTARES
SEM COMPLICAES
Rx dos seios da face (FN - MN - PERFIL)
COM COMPLICAES
TC dos seios da face (axial - coronal)

TRATAMENTO

SEM COMPLICAES

COM COMPLICAO

Antibitico oral
(amoxicilina, amox c/ clavulanato,
roxitromicina, cefaclor,
sulfametoxazol-trimetropim,
azitromicina)

Antibitico venoso
(ceftazidima, ceftriaxona,
clindamicina, cefoxitina

Mucoltico inalatrio

Sintomtico

Corticide venoso (hidrocortisona)

Descongestionante
Sintomtico
INTERNAMENTO

AMBULATRIO ORL
CONTACTAR ESPECIALISTA
ORL/NEURO

179

Surdez Sbita
FATORES

PREDISPONENTES

Barotrauma
Anestesia geral
Doenas vestibulares
Gravidez
Viroses
Distrbios endocrinolgicos
Distrbios hematognicos
Esforo fsico
Doenas do colgeno
Manobra de valsalva
Espirros violentos

EXAMES

LABORATORIAIS

Avaliao hematolgica
Reaes sorolgicas
Lipidograma
Curva glicmica
TC de crnio
RM do meato acstico interno

T R ATA M E N T O
Vasodilatador (flunarizina 10mg -- 8/8 hora VO)
Corticosteride (dexametazona 2mg -- 6/6 horas EV)
Dextran 40 (500mg + soluo glicosada a 0,5% 12/12 horas EV)
Tratamento de doenas especficas identificadas

INTERNAMENTO

CONTACTAR

180

ESPECIALISTA

Trauma
CONDUTO AUDITIVO EXTERNO

No molhar ouvido
Sintomtico

MEMBRANA TIMPNICA

NARIZ

Raios X de ossos prprios do nariz

AMBULATRIO ORL
Com fratura

Sem fratura

CONTACTAR ESPECIALISTA

Sem sangramento

Com sangramento

Sintomtico

Tampo nasal anterior

AMBULATRIO ORL

CONTACTAR ESPECIALISTA

181

LACERAES DE GLOBO OCULAR

LESES QUMICAS
Queimadas qumicas
lcalis, cidos,
contato com animais e
contato com vegetais)

Laceraes de globo ocular

Laceraes de plpebra

1 gota de colrio anestsico

Irrigao contnua com SF
em equipo aberto

Contuses oculares com hifema*

Ocluso suave do olho afetado com

curativo oftalmolgico
Sedao de dor
Crnea opaca

Acionar sobreaviso

(+)
Acionar sobreaviso

* Sangue em cmara anterior.

182

(-)
Colrio Tobrex ou Tobragan
1 gt 2/2 horas
analgsico oral
Consulta ambulatorial
com 24/48h

Glaucoma Agudo

Suspeita de glaucoma agudo

Acionar sobreaviso

Manitol 20% 60 gts/min

Timoptol 0,5% 1 gota no momento
Acetazolamida (Diamox), 1 comprimido
no momento.

Pilocarpina 4% 1gt cada 15 min.

Aps avaliao do oftalmologista
s dever ser aplicada se no for
identificado uvete

Sinais e Sintomas

Dor ocular intensa unilateral

Turvao da viso
Diminuio da transp. e brilho da crnea
Midrase
Olho duro palpao
Hiperemia pericorneana
Cmara ant. rasa
Nuseas e vmitos

183

Corpos Estranhos Conjuntivais e/ou

Corneanos
Histria de acidente com esmeril, areia, cisco, p de serra, talco, etc.

Sintomas:
Sensao de corpo estranho.
Hiperemia conjuntival.

Everter as plpebras (o corpo estranho pode

estar localizado na conjuntiva palpebral:
nico ou mltiplo).

Corpo estranho visvel

Corpo estranho invisvel

Lavagem abundante com soro fisiolgico

montado em equipo aberto.

Lavagem abundante com soro fisiolgico

montado em equipo aberto.

Colrio Tobrex ou Tobragan: 1 gt de 2/2 horas.

Penso oclusivo.
Consulta ambulatorial com oftalmologia.

Corpo estranho removido:

Colrio Tobrex ou Tobragan: 1 gt de 2/2 horas.
Penso oclusivo consulta oftalmolgica
ambulatorial 24/48h aps.

Corpo estranho no removido:

Chamar o oftalmologista

Obs.: considerar o uso de analgsico oral, a

depender da dor.

184

Dor Ps-Operatria em Cirurgias

Oftalmolgicas
Causas de dor:
Hipertenso ocular e/ou agresso cirrgica.
Acetazolamida (Diamox) 3 comp./dia
Aumentar dosagem de analgsico em uso ou considerar prescrio de analgsico mais potente
Antiinflamatrio
Dor dever melhorar em 6 horas aps antinflamatrio
Caso no melhore, retornar e avaliao oftalmolgica

Consulta oftalmolgica ambulatorial

Perda ou Diminuio Sbita de Viso sem

Outros Sinais ou Sintomas Externos
Causa:
Acidente vascular retiniano
Hemorragia vtrea
Descolamento de retina
Histeria

Informar ao paciente da necessidade de exames oftalmolgicos complementares (ultra-som ocular, angiofluresceinografia, mapeamento de retina, etc.)
Considerar o uso de tranqilizantes

Consulta oftalmolgica ambulatorial

Abrases Corneanas

Mecnica

Por lentes de contato

Prescrever analgsico V.O.

Colrio Tobrex ou Tobragan uso: 1gota de 2/2 horas
Penso oclusivo

Remover as lentes de contato

Analgsico via oral
Colrio Tobrex ou Tobragan uso: 1 gt de 2/2 horas
Penso oclusivo

Consulta oftalmolgica ambulatorial

185

Conjuntivite Aguda
Sintomas:
Hiperemia difusa da conjuntiva
Crnea ntegra e bem transparente
Reflexo fotomotor presente
Sensao de areia nos olhos
Pode haver secreo purulenta
Edema de palpebra eventual

Prescrever colrio Tobrex ou Tobragan uso: 1 gt de 2/2 horas.

Compressas de gelo
Analgsico oral

Consulta oftalmolgica ambulatorial

lcera de Crnea
Etiologia:
Mecnica
Bacteriana
Viral
Mictica
Acanthamoeba
Analgsico via oral
Colrio Tobrex ou Tobragan
Penso oclusivo

Consulta oftalmolgica ambulatorial

186

Hordolo (Terol)

Externo
Foliculite do clio (geralmente estafiloccica)

Interno
Microabscesso da glndula de Meibomio
(geralmente estafiloccico)

Pomada de Maxitrol
uso: 3 vezes por dia sobre a plpebra
Compressas de gua morna

Quadro clnico:
Dor palpebral
Edema palpebral
Tumorao visvel e palpvel com sinal de flogose
Pode haver secreo mucopurulenta/purulenta

Consulta oftalmolgica ambulatorial

Hemorragia Subconjuntival
Ocorre espontaneamente aps pequenos traumas inclusive durante o sono, ou aps coar os olhos. Pode fazer parte do quadro clnico
de doenas sistmicas que causam tosse, vmitos, aumentam a permeabilidade capilar ou diminuem a coagulabilidade sangunea.
Explicar ao paciente que a hemorragia se absorver em uma ou duas semanas, sem deixar sequelas.
Prescrever lgrima artificial
Lacrima Plus 1 gt 4 vezes por dia
Penso oclusivo

Consulta oftalmolgica ambulatorial

187

Ceratoconjuntivite Ps-radiao
Ultravioleta
No necessrio chamar o oftalmologista de planto.
Causada por exposio solda eltrica sem culos protetores ou exposio solar excessiva.

Sintomas:
Dor ocular geralmente bilateral intensa
Fotofobia
Lacrimejamento
Discreto edema de plpebra

Pomada oftalmolgica Epitezan

Penso oclusivo bilateral
Prescrever analgsico via oral

Consulta oftalmolgica ambulatorial

Celulite (abscesso) Orbitria

Celulite Periorbitria
No necessrio chamar o oftalmologista de planto.
Frequentemente associado com sinusites agudas preferencialmente em crianas ou adultos jovens. Pode ser consequncia de
trauma prvio e infeces exgenas. Nada poder ser feito de imediato pelo oftalmologista.

Sintomas:
Febre
Tumefao orbitria, exoftalmo com flogose
Diminuio ou ausncia de movimentos oculares
Internar o paciente
Antibioticoterapia intravenosa
Solicitar TC de crnio e rbitas

Consulta

188

oftalmolgica

ambulatorial

Observe ainda os seguintes aspectos

Protocolo de Atendimento Inicial ao Queimado

Manter vias areas prvias
PO2 < 80 mmHg
Intubao/traqueostomia
Acesso venoso
(4ml/kg Peso) (% rea queimada)
1/2 em 8h e 1/2 em 16h
a partir da hora do trauma

Avaliao da extenso e grau da

queimadura, regra dos 9

Pequeno e mdio queimado

Grande queimado
> 20% adulto
> 10% criana

Lavagem com gua destilada

Curativo com Adaptic e Iruxol

Proteo com vestes limpas

Ambulatrio

Sondagem vesical
1ml/Kg/h de diurese

Profilaxia tetnica

Medidas complementares SNG

Bloqueador H2
Monitorizao

18 FRENTE

Curativo no CC

18 DORSO

18

18

18

9
9

18 FRENTE

18 DORSO

14

14

189

Afogamento

FISOPATOLOGIA BSICA
gua doce

gua salgada

Utilize a sequncia do ABCD do trauma

Aspirao de lquidos

Aspirao de lquidos

A - Vias areas
Cuidado com coluna cervical
Examine para afastar pesena de corpo estranho com
obstruo
Assegure via area prvia e opte pela definitiva se necessrio
Manter sat >= 95%. Observar indicao de entubao.

Alterao do surfactante
Colabamento de alvolos

B - Respirao
Trate o edema pulmonar
Procure hiperreatividade brnquica

Edema pulmonar

Acidose resp. e metablica

Insuficincia respiratria

Infeco

Morte

Exames de Rotina
Classificao sangunea e Fator Rh
Hemograma
Hemogasometria em ar ambiente
Eletrlitos
Radiografia de Trax PA e Perfil
Repetir hemogasometria s/n

190

C - Choque
Hidratao
Correo de alteraes hdricas
Correes de alteraes eletrolticas
D - Neurolgico
Avalie status neurolgico
E - Exposio
Previna hipotermia
Hidratao
Aquecimento
Aps 24 horas:
Hemograma
Radiografia de trax PA e Perfil

Indcios de infeco:
Aminoglicosdeo + Clindamicina
Considera tambm o grau de contaminao do lquido aspirado

Rotina de Exames Pr-Operatrios

na Emergncia

Cirurgia no eletiva em no cardacos

Urgncia

Grupo sangneo
Fator Rh
Hemograma
Idade > 40 anos

Creatinina
Glicemia
ECC
Rx de trax

Emergncias

Grupo sangneo
Fator Rh
Hemograma
Glicemia capilar
Coagulograma

HCG em mulheres na idade

frtil
Hemogasometria s/n
Eletrlitos
Coagulograma

191

Solues para Infuso Contnua HSR

A = ampola
FA = frasco ampola
DI = dose inicial , de ataque
DM = dose de manuteno
DL = diluio proposta , soluo padro
IT = interao com outras drogas
ICB = incompatibilidade endovenosa
TX = toxicidade , efeitos colaterais
SC = subcutneo

1. AMIODARONA
A = 3ml - 150mg
DI = 5 - 10mg/kg em 5 minutos
DM = 5 microgramas/kg/min (10mg/kg/24h via oral)
DL = 4A + 240ml SG - 2,5mg/ml
IT = no significativa
ICB = no descrita
TX = cefalia, bradicardia, arritimias, hipotenso, ICC,
micro-depsitos crneo, disturbios visuais, hipo/hipertireoidismo, ginecomastia, nasea, vmitos, constipao
Obs.: metabolismo heptico. Excreo renal

2. ESTREPTOQUINASE
FA = 250.000, 750.000 e 1.500.000 unidades
DI = 1.500.000 unidades em 100ml SG em 1 hora
TX = pode ocasionar fenmenos de hipresensibilidade e sangramento
em episdios recentes de lcera pptica, AVC e outros
IT = no relatada
ICB = no relatada

3. HEPARINA
FA = 5 ml - 32.000 / 250ml
DI = 50 - 100 U/kg
DM = 10 - 20 U/kg
DL = 1 ampola + 240ml SG
Dose ajustada de acordo com TTPa ( 2 a 3 vezes valor basal )
ICB = amicacina. Aminofilina. Epinefrina. Eritromicina. Hidrocortizona. Kanamicina. Tetraciclina. Tobramicina
TX = hemorragia

192

 A = ampola
FA = frasco-ampola
DI = dose inicial, de ataque
DM = dose de manuteno
DL = diluio proposta, soluo padro
IT = interao com outras drogas
ICB = incompatibilidade endovenosa
TX = toxicidade, efeitos colaterais
SC = subcutneo

4. LIDOCANA
FA = 20ml a 1% ou 2%
DI = 1mg/kg
DM = 1 - 4mg/min
DL = 1 g (50ml 2%) + 200ml SG = 4mg/ml
IT = Beta-bloqueadores, cimetidina: diminuem o metabolismo da xilocana. Observar sinais de toxicidade. Como uso associado de
hidantal ocorre efeito depressor cardaco
ICB = Aminofilina. Ampicilina. Gluconato de calcio. Dexametasona.
Dopamina. Dobutamina. Norepinefrina. Epinefrina. KCL. Penicilina. Procamida
TX = confuso, tremor, letargia, sonolncia, convulses, tremores
musculares, hipotenso, bradicardia e outras arritmias, disturbos visuais, viso dupla
Obs.: nveis teraputicos sricos entre 2 a 5mcg/ml. Metabolismo heptico. Excreo renal

5. MIDAZOLAN
A = 3ml - 15mg e 5ml - 50mg
DL = 5 ampolas - 50mg + 210ml SG (1ml - 1mg)
DI = Adulto 0,03 - 0,3mg/kg LENTO
DM = Adulto 0,03 - 0,02mg/kg/h
IT = lcool. No usar em miastenia gravis
ICB = no descrita
TX = cefalia, variao da FC e PA, nasea, vmitos, soluos, diminuio da frequncia respiratria
Obs.: metabolismo heptico. Excreo renal

6. NITROGLICERINA
A = 10ml - 50mg
DI = no
DM = 5 - 10mcg/min
DL = 1 ampola - 50mg + 240 SG (1ml - 200mcg)
IT = no significante
ICB = no descrita
TX = cefalia latejante, tontura, fraqueza, hipotenso ortosttica,
taquicardia, nasea, vmitos, reaes anafilticas
Obs.: droga absorvida em tubo de PVC. Usar set de infuso prprio. Metabolismo heptico. Excreo renal

193

 A = ampola
FA = frasco ampola
DI = dose inicial, de ataque
DM = dose de manuteno
DL = diluio proposta, soluo padro
IT = interao com outras drogas
ICB = incompatibilidade endovenosa
TX = toxicidade, efeitos colaterais
SC = subcutneo

7. RANITIDINA
A = 5ml - 50mg
DI = 50mg + SF 20ml lento 2-3min
DM = 20 - 30mg/h no excedendo 15mg/h nas 24 horas
DL = 5amp + 225 SF (1ml - 1mg)
IT = no relatada
ICB = cefamandole
TX = tontura, erupo cutnea, diarria, dores musculares
Obs.: metabolismo heptico. Excreo renal

8. SOMATOSTATINA
A = 250mcg e 3mg
DI 250mcg
DM 3mg em 250ml a cada 12h
DL = 3mg + SF 240ml (1ml - 12,5mcg)
IT = barbitricos: exacerba os efeitos
ICB = no relatada
TX = inibe secreo de insulina e glucagon, nasea, vertigem, sensao de calor, elevao da RAM e reduo do pulso

9. AMINOFILINA
A = 10ml - 240mg
DI = 6mg/kg lento durante 20min
DM = 0,2 - 0,9 mg/kg/h
DL = 4 ampolas = 240ml SG (1ml - 4mg)
IT = beta-bloqueadores efeito agonista. Propanolol e nadolol em particular podem causar broncoespasmo. Cimetidina diminue a depurao heptica e aumenta concentrao plasmtica de aminofilina.
Barbitricos e fenitona aumentam o metabolismo e diminuem a
concentrao plasmtica
ICB = ampicilina. Gluconato de clcio. Dobutamina. Epinefrina. Insulina.
Noreprinefrina. Vitamina C. Complexo B. Penicilina. Vancomicina.
Cefalotina. Clindamicina
TX = tontura, cefalia, insnia, convulses, tremores musculares, palpitaes, taquicardia sinusal, extra-sstoles, flushing, hipotenso, nasea, vmitos, diarria, urticria, taquipnia.
Obs.: metabolismo heptico. Excreo renal. Depurao plasmtica
ou clearance diminue na insuficincia cardaca e heptica. Fumantes apresentam DP aumentada
Nveis teraputicos 10 - 20mcg/ml

194

 A = ampola
FA = frasco ampola
DI = dose inicial, de ataque
DM = dose de manuteno
DL = diluio proposta, soluo padro
IT = interao com outras drogas
ICB = incompatibilidade endovenosa
TX = toxicidade, efeitos colaterais
SC = subcutneo

10 . DOPAMINA
A = 10ml - 50mg
DL = 5 ampolas + 210ml SG (1ml - 1.000mcg)
Dose dopamenrgica: 0,5 - 2,0mcg/kg/min
Dose dopa + beta: 2,0 - 5,0mcg/kg/min
Dose beta: 5,0 - 10mcg/kg/min
Dose beta + alfa: 10 - 20mcg/kg/min
Dose alfa: > 20mcg/kg/min
IT = beta - bloqueadores ao antagnica
Inibidores da MAO possvel crise hipertensiva. Evitar fenitona
possvel reduo PA nos doentes com estabilidade de PAM em uso
de dopamina
ICB = ampicilina. Gentamicina. Penicilina. Bicarbonato de sdio
TX = cefalia, extrassstoles, bradicardia, alargamento do QRS, nasea, vmitos, piloereo, dispnia

11. DOBUTAMINA
FA = 20ml - 250mg
DL = 1 frasco ampola + 230ml SG (1ml - 1.000mcg)
Dose: 1 - 40mcg/kg/min
IT = beta-bloqueadores efeito antagnico
Anestsicos gerais: grande incidncia de arritmias ventriculares
ICB = sol. alcalinas. Aminofilina. Ampicilina. Betrilium. Heparina
Insulina. KCL

12. EPINEFRINA
A = 1ml - 1.000mcg
DL = 1 ampola + 250ml SG (1ml - 4mcg)
Dose beta: 0,005 - 0,02mcg/kg/min
Dose beta + alfa: > 0,02mcg/kg/min
IT = bloqueadores alfa: hipotenso
Beta-bloqueadores: vasoconstrio e bradicardia reflexa
Anestesia e cedilanide: aumenta risco de arritmias ventriculares
Levodopa, Inibidores MAO, antid. triciclicos: crise hipertensiva
ICB = aminofilina. Bicarbonato de sdio
TX = cefalia, tremor, euforia, palpitao, edema pulmonar, dispnia, palidez, hiperglicemia, hipertenso, taquicardia

195

 A = ampola
FA = frasco-ampola
DI = dose inicial, de ataque
DM = dose de manuteno
DL = diluio proposta, soluo padro
IT = interao com outras drogas
ICB = incompatibilidade endovenosa
TX = toxicidade, efeitos colaterais
SC = subcutneo

13. NORADRENALINA
A = 4ml - 4.000mcg
DL = 1 ampola + 250ml SG (1ml - 16mcg)
Dose beta: 0,01 - 0,03mcg/kg/min
Dose beta + alfa: 0,03 - 0,08mcg/kg/min
Dose alfa: > 0,08mcg/kg/min
IT = bloqueadores alfa-adrenrgicos: hipotenso
Glicosdeos e anest. hlogenos: aumenta risco de arritmias ventric.
Levodopa, inibidores MAO, ant. triciclicos: aumenta risco de crise hipertensiva.
ICB = aminofilina Cefoxilina Cefalotina Bicarbonato de sdio
TX = tremor, euforia, sudorese, hemorragia cerebral, hipertenso,
taquicardia, fibrilao ventricular, edema pulmonar, dispnia

14. NITROPRUSSIATO DE SDIO

FA = 10ml - 50mg
DL = 1 ampola + 240ml SG (1ml - 200mcg)
Dose mdia: 0,5 - 10mcg/kg/min
IT = no significante
ICB = no descrita
TX = celalia, tontura, ataxia, perda de conscincia, coma, reflexos ausentes, pupilas dilatadas, palpitao, dispnia, dor abdominal, nasea, vmitos, acidose, colorao rsea da pele
Obs.: nvel plasmtico de tiocianato > 100mcg/ml est associado
toxicidade

15. SALBUTAMOL
A = 1ml = 0,5mg
DL = 10 ampolas + 240ml SG (1ml - 20mcg)
Dose mdia: 5mcg/min at 20 vezes/ms
IT = droga taquicardizante
ICB = no descrita
TX = taquicardia, tremores

196

Solues para Infuso Contnua HSR

SOLUO

AMPOLA

DILUIO

MICROGRAMAS/ML

REVIVAN

5 AMPOLAS

SOL. GLICOSADA 5%
210ML

1ml - 1.000 microgramas

DOBUTREX

1 AMPOLA

SOL. GLICOSADA 5%
230 ML

1ml - 1.000 microgramas

NIPRIDE

1 AMPOLA

SOL. GLICOSADA 5%
230 ML

1ml - 200 microgramas

AMINOFILINA

4 AMPOLAS

SOL. GLICOSADA 5%
210 ML

1ml - 4 miligramas

DORMONID

5 AMPOLAS - 5O MGX
TOTAL-250 MG

SOL. GLICOSADA 5%
210 ML

1ml - 1 miligrama

ANCORON

4 AMPOLAS

SOL. GLICOSADA 5%
240 ML

1ml - 2,5 miligramas

ESTREPTOQUINASE

1 AMPOLA
1.500.000 UNIDADES

SOL. GLICOSADA 5%
100 ML

1ml - 15.000 unidades

HEPARINA

1 AMPOLA - 05 ML
TOTAL- 32.000 UI

SOL. GLICOSADA 5%
240 ML

1ml - 1.000 unidades

LIDOCANA

2 AMPOLAS 2 % 50 ML

SOL. GLICOSADA 5%
200 ML

1ml - 4 miligramas

NITROGLICERINA

1 AMPOLA - 50 MG

SOL. GLICOSADA 5%
240 ML

1ml - 200 microgramas

AEROLIN

10 AMPOLAS

SOL. GLICOSADA
240 ML

20 MCG / 1 ML

SOMATOSTATINA

1 AMPOLA - 3 MG

SOL. FISIOLGICA 0.9%

240 ML

1ml - 12.5 microgramas

ADRENALINA

1 AMPOLA

SOL. GLICOSADA 5%
250 ML

1ml - 4 microgramas

NORADRENALINA

1 AMPOLA

SOL. GLICOSADA 5%
250 ML

1ml -16 microgramas

197

Reposio Hdrica
e Eletroltica Basal
Pacientes com mais de 40 quilos
gua
Sdio
Potssio

30 a 40ml por quilo

1 a 1,5mEq por quilo
0,7 a 1mEq por quilo

Pacientes com menos de 40 quilos

gua
At 10 quilos
De 10 a 20 quilos
De 20 a 40 quilos
Sdio
Potssio

Quantidade
Multiplicar peso por 100
1.000ml + 50 vezes o peso menos 10
1.500ml + 20 vezes o peso menos 20
2,5mEq por quilo
2,5mEq por quilo

Clculo do gotejamento
Gotas por minuto = Quantidade de gua em ml
Nmero de horas x3
Microgotas por minuto = Quantidade de gua em ml
Nmero de horas a ser infundida

198

NDICE POR ASSUNTO

Afogamento ................................................................

190

Aparelho Cardiovascular
Choque cardiognico .....................................................................................................................
Classificao sndromes anginosas ................................................................................................
Crise e emergncia hipertensiva ...................................................................................................
Depresso segmento ST/inverso onda T suspeita IAM ..................................................................
Disseco aguda da aorta .............................................................................................................
Dor torcica ..................................................................................................................................
Dor torcica sugestiva de isquemia miocrdia ECG inespecfico ..............................................
Dor torcica tipo isquemica ..........................................................................................................
Edema agudo de pulmo ...............................................................................................................
Elevao do segmento ST ..............................................................................................................
Embolia pulmonar .........................................................................................................................
Infarto agudo do miocrdio ............................................................................................................
Insuficincia cardaca ...................................................................................................................

91
88
70, 71
82,83
92
69
81
78
72, 73
79, 80
74, 75
79,82, 83
89

Aparelho Gastrointestinal
Abdome agudo na criana .............................................................................................................
Colangite .......................................................................................................................................
Diarria aguda I e II ......................................................................................................................
Dor abdominal aguda ....................................................................................................................
Dor abdominal localizada .............................................................................................................
Dor plvica espontnea .................................................................................................................
Dor abdominal no paciente neutropnico .....................................................................................
Enterocolite neutropnica ..............................................................................................................
Hemorragia digestiva alta .............................................................................................................
Hemorragia digestiva baixa ..........................................................................................................
Hipertenso portal .........................................................................................................................
Ictercia .........................................................................................................................................
Ingesto de custicos .....................................................................................................................
Ingesto de corpo estranho ............................................................................................................
Insuficincia heptica ...................................................................................................................
Pancreatite aguda I e II .................................................................................................................

51
54
58, 59
46
47, 48
49
50
53
65
66
67
57
62
61
68
55, 56

Aparelho Respiratrio
Crise asmtica ............................................................................................................................... 161,162,163
Pneumonias (Diagnstico) ............................................................................................................. 158
Pneumonias (Situaes Especial) ................................................................................................... 160
Pneumonias (Tratamento) ............................................................................................................... 159

Aparelho Urinrio
Infeco urinria ........................................................................................................................... 167
Insuficincia renal aguda .............................................................................................................. 168

199

Arritmias Cardacas
Assistolia .......................................................................................................................................
Atividade eltrica sem pulso .........................................................................................................
Bradiarritmia ..................................................................................................................................
Bradicardia ....................................................................................................................................
Cardioverso eltrica .....................................................................................................................
Estratgia diagnstica ....................................................................................................................
Fibrilao ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso ..........................................................
Fibrilao atrial paroxstica ...........................................................................................................
Flutter atrial ...................................................................................................................................
Parada crdiorrespiratria ..............................................................................................................
Taquicardia ou taquiarritmias ........................................................................................................

107
106
105
104
110
98,99,100,101
108
111
112, 113
109
102, 103

Distrbios Hidroeletrolticos
Hipercalemia .................................................................................................................................
Hipermagnesemia .........................................................................................................................
Hipernatremia ...............................................................................................................................
Hipocalemia ..................................................................................................................................
Hipomagnesemia ...........................................................................................................................
Hiponatremia .................................................................................................................................

153, 154, 155

156
149, 150
151, 152
157
147, 148

Emergncias Endcrinas
Cetoacidose diabtica ...................................................................................................................
Diabetes descompensado (crianas) ..............................................................................................
Insuficincia supra-renal aguda (crianas) .....................................................................................
Insuficincia supra-renal (adultos) .................................................................................................
Insuficincia supra-renal (algoritmo) .............................................................................................

42, 43
45
39
40
41

Emergncias Psiquitricas
Abordagem psicolgica do paciente terminal ...............................................................................
Abstinncia alcolica ....................................................................................................................
Avaliao do paciente violento .....................................................................................................
Reao a experincias estressoras .................................................................................................
Riscos de suicdio ..........................................................................................................................

146
143
141, 142
145
144

Hematologia
Crise falcmica ............................................................................................................................. 164
Neutropenia febril ......................................................................................................................... 165, 166

Oftalmologia
Ceratoconjuntivite ps-radiao ultra-violeta ................................................................................
Conjuntivite aguda ........................................................................................................................
Corpos estranhos conjuntivais e/ou corneanos ...............................................................................
Dor ps-operatria em cirurgias oftalmolgicas ............................................................................
Glaucoma agudo ...........................................................................................................................
Hordolo (Terol) ...........................................................................................................................
Trauma ...........................................................................................................................................

200

188
186
184
185
183
187
182

Otorrinolaringologia
Anginas ..........................................................................................................................................
Corpo estranho/rolha ceruminosa ...................................................................................................
Epistaxe .........................................................................................................................................
Labirintite aguda ...........................................................................................................................
Otalgia ..........................................................................................................................................
Sinusite ..........................................................................................................................................
Surdez sbita .................................................................................................................................
Trauma ...........................................................................................................................................

173, 174
175
176
177
178
179
180
181

Politraumatizado
Apache ..........................................................................................................................................
Choque ..........................................................................................................................................
Choque hipovolmico ...................................................................................................................
Escala abreviada de leses ............................................................................................................
Escala de coma Glasgow ...............................................................................................................
Escores de trauma ..........................................................................................................................
Escore de trauma adulto/peditrico ...............................................................................................
Paciente politraumatizado .............................................................................................................
Politraumatismo choque (estimativa de perda de fluidos ou sangue) .............................................
Politraumatismo choque hipovolmico ..........................................................................................
Politraumatismo choque persistente ..............................................................................................
Politraumatismo conduta imediata ................................................................................................
Politraumatizado I e II (identificao) ...........................................................................................
Profilaxia de tromboembolismo aps trauma .................................................................................
TCE Risco relativo de leso intracraniana ..................................................................................
Traumatismo abdominal ................................................................................................................
Traumatismo cranioenceflico (TCE) .............................................................................................

34
20
21
28
14
27
13
13, 19
18
17
16
15
11, 12
38
23
24
22

Classificao neurolgica da leso medular ................................................................ ..........

25

Queimadura ...............................................................

189

Reposio Hdrica e Eletroltica Basal........................

198

Rotina de Exames Pr-operatrios ..............................

191

Sistema Nervoso Central

Cefalia .........................................................................................................................................
Coma .............................................................................................................................................
Crise epilptica .............................................................................................................................
Diagnstico de morte enceflica ...................................................................................................
Doena cerebrovascular aguda .....................................................................................................
Estado confusional agudo ..............................................................................................................
Estado de mal epilptico ...............................................................................................................
Fraqueza muscular aguda ..............................................................................................................
Infeco intracraniana ...................................................................................................................
Sncope ..........................................................................................................................................

128, 129
120, 122
132, 133
138, 139, 140
116, 118
134, 135
123, 124, 125
130, 131
126, 127
136, 137

201

Solues para Infuso Contnua HSR

Solues ........................................................................................................................................ 192, 197

Urgncias Vasculares
Traumas ......................................................................................................................................... 169
Tromboembolismo arterial ............................................................................................................. 170, 171
P diabtico .................................................................................................................................. 172

202

COLABORADORES
PARTICIPARAM DA ELABORAO DESTE LIVRO:
Cardiologia:

Nefrologia:

Chefe: Prof. Dr. Joo de Souza Filho

Dra. Marcia M. Noya Rabelo
Dr. Claudio B. das Virgens
Dra. Maria das Graas Viana Pinheiro
Dr. Paulo Vilela
Dra. Regina Oliveira

Chefe: Prof. Dr. Heonir Rocha

Dr. Jos Genival dos Santos
Dr. Paulo Benigno Baptista

Unidade de Dor Torcica

Coord. Dra. Marcia M. Noya Rabelo

Cirurgia Geral II:

Chefe: Prof. Dr. Ediriomar Peixoto Matos
Coord. Dr. Carlos Boscolo
Dr. Claudio Azoubel Filho
Dr. Peter Christian Jacobs

Cirurgia Peditrica
Coord. Dr. Luiz Carlos Medrado Sampaio
Dra. Avani S. Souza
Dra. Lilian A. Lima
Dra. Maria Jesus F. Bendicho
Dr. Mario G. Nunes
Dr. Paulo R. Pepe Serra
Dra. Soraya F. C. Motta

Cirurgia Plstica
Coord. Dr. Marcus Vincius Moscozo
Dr. Antonio Luiz Lopes Filho
Dra. Cristina Gil de Menezes
Dr. Francisco Tavares
Dr. Jiuseppe Greco Jr.

Cir. Vascular e Angiologia:

Chefe: Dr. Liberato K. Moura

Endocrinologia:

Neurocirurgia:
Chefe: Prof. Dr. Carlos

Bastos

Neurologia:
Chefe: Prof. Dr. Aroldo Bacellar
Dra. Ana Cludia B. Azoubel
Dr. Andr Luiz Muniz Santos
Dr. Bruno Bacellar Pedreira
Dra. Gersonita Costa
Dr. Guilherme T. Valena
Dr. Jamary Oliveira Filho
Dr. Luiz Eduardo Vidal da Cunha
Dra. Nadja P. Leite
Dr. Pedro Antnio Pereira de Jesus
Dra. Solana Rios
Dra. Suely Pinheiro

Oftalmologia:
Chefe: Prof. Dr. Roberto Lorens Marback

Otorrinolaringologia:
Chefe: Dr. Suetnio Pepe
Dra. Ana Rita So Pedro
Dra. Carmem Rejane Melo
Dra. Claudia Pato
Dr. Claudio Rogrio Lima

Pediatria:
Chefe: Prof. Nelson Barros
Profa. Dra. Isabel Carmen Fonseca Freitas
Dra. Luiza Amlia Cabus Moreira

Dra. Dbora Angeli

Gastroenterologia:
Chefe: Prof. Dr. Luiz Guilherme Lyra
Dra. Cremilda Frana
Dra. Cristina Martins
Dra. Genoile Santana
Dra. Livia Leite
Dr. Ramiro Robson Mascarenhas
Dra. Rose Marback

Pneumologia:
Chefe: Prof. Dr. Antonio Carlos Peanha Martins
Dr. Antonio Carlos Lemos
Dr. Gilvandro de Almeida Rosa
Dra. Kilma de Matos Pereira
Dra. Margarida Clia Lima Costa
Dra. Nlia Fontes Neri Arajo

Psiquiatria:
Dr. Esdras Cabus Moreira

Unidade de Emergncia:
Chefe: Dr. Ediriomar Peixoto Matos
Coord. Dr. Peter Christian Jacobs
Dra. Viviane Guissone
Ao Professor Tripoli Gaudenzi, cabe-nos externar a sincera gratido, no apenas pela reviso do texto, mas, sobretudo, pelas
orientaes e pelo estmulo, de extrema valia para a realizao deste trabalho.
Ediriomar Peixoto Matos

203

Editora MS
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MINISTRIO DA SADE
(Reviso, reeditorao, normalizao, impresso e acabamento)
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