Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
SPIKES - Um Protocolo em Seis Etapas para Transmitir Más Notícias: Aplicação Ao Paciente Com Câncer Autores: Walter F. Baile, Et Al
SPIKES - Um Protocolo em Seis Etapas para Transmitir Más Notícias: Aplicação Ao Paciente Com Câncer Autores: Walter F. Baile, Et Al
Notcias:
Aplicao ao Paciente com Cncer
Walter F. Baile,a Robert Buckman,b Renato Lenzi,a Gary Glober,a
Estela A. Beale,a Andrzej P. Kudelka b
a
b
Resumo
Descrevemos um protocolo para a
transmisso de informaes desfavorveis transmitindo ms notcias
para os pacientes com cncer, sobre suas
doenas. Direto e prtico, este protocolo
preenche as necessidades definidas pelas
pesquisas publicadas sobre este tpico. O
protocolo (SPIKES) consiste de seis
etapas. O objetivo habilitar o mdico a
preencher
os
4
objetivos
mais
importantes da entrevista de transmisso
de ms notcias: recolher informaes
dos pacientes, transmitir as informaes
Antecedentes
Inquritos realizados entre 1950 e 1970,
quando as perspectivas do tratamento do
cncer eram sombrias, revelaram que a maior
parte dos mdicos considerava desumano e
danoso para o paciente a revelao das ms
notcias sobre o diagnstico [1, 2].
Ironicamente, enquanto os avanos no
tratamento mudaram o curso do cncer de
modo que muito mais fcil oferecer
esperana aos pacientes no momento do
diagnstico,
eles
tambm
criaram
a
necessidade de uma habilidade mdica maior
em discutir outras ms notcias. Essas
mdicas,
proporcionar
suporte
ao
paciente e induzir a sua colaborao no
desenvolvimento de uma estratgia ou
plano de tratamento para o futuro.
Oncologistas, oncologistas em treinamento e estudantes de medicina a quem
o protocolo foi ensinado relataram
aumento da confiana em sua habilidade
para transmitir aos pacientes informao
mdica desfavorvel. So sugeridas
orientaes para a avaliao contnua do
protocolo. The Oncologist 2000;
5:302-311
Tabela 1. Resultados do inqurito do Simpsio Transmitindo Ms Notcias, American Society of Clinical Oncology, 1998
Perguntas
Dia 1 (%)
1,2
No curso de um cncer, um
mdico
ocupado
pode
transmitir
informao mdica desfavorvel muitos
milhares de vezes [14]. Transmitir ms
notcias a pacientes com cncer traz
averso inerente, descrita como dar
uma porrada da cabea ou jogar uma
bomba [6]. Transmitir ms notcias pode
ser particularmente estressante quando o
mdico inexperiente, o paciente
jovem, ou h perspectivas limitadas de
um tratamento bem sucedido [3].
Os pacientes Querem a Verdade
queriam
saber
se
tivessem
um
diagnstico de cncer, mas tambm que
85% queriam, nos casos de um
prognstico muito grave, saber uma
estimativa realstica de quanto tempo
teriam de vida. Durante muitos anos,
alguns estudos nos Estados Unidos
embasaram estes achados [17-23],
embora as expectativas dos pacientes
no tenham sido atendidas [24-27].
Observou-se que os desejos dos
pacientes europeus eram semelhantes
aos destes pacientes americanos. Por
exemplo, um estudo de 250 pacientes
em um centro de oncologia na Esccia
mostrou que 91% e 94% dos pacientes,
respectivamente, queriam saber suas
chances de cura de seu cncer de dos
efeitos colaterais da terapia [28].
Imperativos ticos e Legais
Na Amrica do Norte, os
princpios do consentimento informado,
autonomia do paciente e casos legais
criaram obrigaes legais e ticas claras
de proporcionar tanta informao quanto
os pacientes desejarem sobre sua doena
e tratamento [29,30]. Mdicos no
devem restringir informao mdica
mesmo que suspeitem que esta tenha
um efeito negativo sobre o paciente. Ao
mesmo tempo, uma obrigao de revelar
a verdade, sem cuidado ou preocupao
com a sensibilidade com que isto feito
ou o compromisso de dar suporte e
assistncia ao paciente na tomada de
deciso, pode resultar no paciente ficar
to aborrecido quanto se lhe tivessem
mentido [4]. Como j foi adequadamente sugerido, a prtica da frustrao
no pode ser remediada instantaneamente por uma nova rotina de falar a
verdade de forma insensvel [31].
Resultados Clnicos
Apesar desses desafios identificados, menos de 10% dos respondedores do inqurito tinham qualquer
treinamento formal para a transmisso
de ms notcias e apenas 32% tiveram a
oportunidade durante seu treinamento de
observar entrevistas em que houve a
transmisso de ms notcias. Enquanto
53% dos respondentes indicaram ter
uma habilidade de boa a muito boa na
transmisso de ms notcias, 39%
achavam-se apenas razoveis e 8%
ruins.
A partir dessas informaes e de
outros estudos, pode-se concluir que
para muitos mdicos o treinamento
adicional para a transmisso de ms
notcias pode ser til e aumentar sua
confiana no cumprimento desta tarefa.
Alm disso, tcnicas para a transmisso
de notcias de um modo dirigido s
expectativas e emoes dos pacientes
tambm parece ser altamente desejada
mas raramente ensinada.
Como Pode uma Estratgia para
Transmitir Ms Notcias Ajudar o Mdico
e o Paciente?
O processo de transmisso de
informao clnica desfavorvel aos
pacientes com cncer pode ser comparado a outros procedimentos mdicos
que requerem a execuo de um plano
em etapas. Nos protocolos mdicos, por
exemplo, ressuscitao cardio-pulmonar
ou o manuseio da ceto-acidose diabtica,
cada etapa deve ser executada e, em
grande medida, a finalizao bem
sucedida de cada etapa dependente da
finalizao da etapa anterior.
Objetivos da Entrevista de Ms Notcias
O processo de transmisso de
ms notcias pode ser visto como uma
tentativa de alcance de quatro objetivos
essenciais. O primeiro recolher
informao do paciente. Isto permite ao
mdico determinar o conhecimento do
paciente e suas expectativas e preparo
para ouvir a m notcia. O segundo
objetivo prover informao inteligvel,
de acordo com as necessidades e desejos
do paciente. O terceiro objetivo apoiar
o paciente utilizando habilidades para
reduzir o impacto emocional e a
sensao de isolamento experimentados
pelo receptor da m notcia. O ltimo
objetivo o de desenvolver uma
estratgia sob a forma de um plano de
As etapas 2 e 3 do SPIKES so
pontos na entrevista em que voc
implementa o axioma antes de contar,
pergunte. Isto , antes de discutir
achados mdicos, o mdico usa
perguntas abertas para criar um quadro
razoavelmente preciso de como o
paciente percebe a situao mdica o
que e se srio ou no. O que j lhe
foi dito sobre seu quadro clnico at
agora? ou Qual a sua compreenso
sobre as razes por que fizemos a
Ressonncia
magntica?.
Baseado
nessas informaes voc pode corrigir
desinformaes e moldar a m notcia
para a compreenso do paciente. Pode
Convite
do
Enquanto
uma
maioria
de
pacientes expressa o desejo de ter
plenas
informaes
sobre
seu
diagnstico, prognstico e detalhes de
sua doena, alguns outros no o fazem.
Quando o mdico ouve um paciente
explicitar o desejo por informao, isto
pode diminuir a ansiedade associada com
a divulgao da m notcia [57].
Entretanto, esquivar-se da informao
um mecanismo psicolgico vlido [58,
59] e mais provvel de se manifestar
com a progresso da gravidade da
doena [60]. Discutir a transmisso de
informao no momento em que se pede
exames pode preparar o mdico para
planejar a prxima discusso com o
paciente. Exemplos de perguntas a se
fazer ao paciente so Como voc
gostaria que eu te informasse sobre os
resultados dos exames? Voc gostaria de
ter toda a informao ou apenas um
esboo dos resultados e passar mais
tempo discutindo o plano de tratamento?. Se o paciente no quer saber
dos detalhes, se oferea para responder
a qualquer pergunta no futuro ou para
falar com um parente ou amigo.
Perguntas exploratrias
O que voc quer dizer?
Conte-me mais sobre isso
Voc poderia explicaar o que quer dizer?
Voc disse que isto lhe assustava?
Voc pode me dizer o que lhe preocupa?
Voc havia me dito que se preocupava
com seus filhos. Fale-me mais.
Tabela 3. Mudana nos nveis de confiana entre os participantes dos worksohops spbre transmisso de ms notcias
Transmitindo ms notcias
Planeja a discusso previamente
Cria um ambiente confortvel
Encoraja a presena de familiar/amigo
Avalia a capacidade do paciente para discutir ms notcias
Confirma a compreenso do paciente sobre o cncer
Avalia quanto o paciente quer saber
Organiza uma estratgia para trnsmitir a informao
Fornece a informao pouco a pouco
Evita o jargo mdico
Checa para verificar se a informao foi corretamente apreendida pelo paciente
Refora e esclarece a informao
Detecta ansiedade
Detecta tristeza
Manuseia as reaes emocionais do paciente
Responde afetivamente
Treinandos
p-valor
escore t
.010
-3.087
-2.377
.037
.101*
-1.792
-2.836
.016
.005
-3.553
-3.734
.003
-4.025
.002
-2.293
.043
.005
-3.512
.057*
-2.125
-2.107
.059*
-2.829
.016
.003
-3.817
.030
-2.485
-3.676
.004
-2.420
.034
Mdicos
escore t
p-valor
.001
-4.01
-3.08
.007
.396
.87*
-4.49
<.001
.002
-3.66
-2.62
.019
.004
-3.32
.038
-2.26
-2.43
.027
-3.13
.006
.001
-4.18
.020
-2.58
-3.41
.004
-2.96
.009
.020
-2.58
.023
-2.53
* No significativo
Experincia
SPIKES
com
protocolo
transmisso de ms notcias ou
informao mdica desfavorvel [69].
Entretanto,
a
partir
da
escassa
informao disponvel, o contedo do
protocolo SPIKES reflete de perto o
consenso de pacientes com cncer e de
profissionais a respeito dos aspectos
essenciais da transmisso de ms
notcias [3, 13, 50-54]. O SPIKES
enfatiza, particularmente, as tcnicas
teis para responder s reaes
emocionais dos pacientes e o apoio a
estes durante este momento.
10
11
Referncias Bibliogrficas
12
13
14