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O Exame Ultra-Sonográfico
O Exame Ultra-Sonográfico
FMF-Portuguese cover.indd
2-3
O exame ultra-sonogrco
entre 1113+6 semanas
Kypros H. Nicolaides
Danielle do Brasil DeFigueiredo
2004-10-6
9:30:11
Dedicado
a
Herodotos & Despina
Contedo
Introduo
1. Diagnstico de anomalias cromossmicas no primeiro trimestre
da gravidez
Rosalinde Snijders, Kypros Nicolaides . . . . . . . . .
Diagnstico de anomalias cromossmicas . . . . . . . .
Rastreamento de anomalias cromossmicas . . . . . . .
Risco de aberraes cromossmicas especfico para cada
paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tcnica de medida da TN . . . . . . . . . . . . .
Atitude das mulheres em relao ao rastreamento no primeiro
ou no segundo trimestres de gravidez . . . . . . . . .
7
7
11
13
22
44
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
76
78
89
92
. . . . . . . . . . . 99
Prevalncia e Epidemiologia . . . . . . . .
Determinao da zigoticidade e corionicidade . .
Corionicidade e complicaes na gestao . . . .
Aberraes cromossmicas em gestaes mltiplas .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. 100
. 101
. 103
. 110
Introduo
Em 1866, Langdon Down observou que a pele pouco elstica e aparentemente
excessiva, o rosto achatado e o nariz pequeno, eram caractersticas freqentes
em pacientes com trissomia do cromossomo 21. Na dcada de 90, constatou-se
que esse excesso de pele nos indivduos portadores da sndrome de Down podia
ser identificado no primeiro trimestre da gravidez, por meio da visibilizao
ultra-sonogrfica da TN aumentada. A medida ultra-sonogrfica da TN,
obtida no perodo compreendido entre 1113+6 semanas de gestao e associada
idade materna, oferece um mtodo eficaz de rastreamento da trissomia do
cromossomo 21; para uma taxa de teste invasivo de 5%, cerca de 75% das
gestaes acometidas pela cromossomopatia podem ser identificadas. A
incluso das concentraes sricas maternas da frao livre do bhCG e da
PAPP-A (protena plasmtica A associada gestao), obtidas entre 1113+6
semanas, permite a deteco de anomalias cromossmicas em 85% a 90% dos
casos. Em 2001, observou-se que, em 60% a 70% dos fetos com trissomia do
cromossomo 21, o osso nasal no era visvel ao exame ultra-sonogrfico entre
1113+6 semanas. Resultados preliminares sugerem que esse achado, associado
medida da TN e avaliao bioqumica do soro materno, possa aumentar a
taxa de deteco da sndrome de Down para mais de 95%.
Alm do seu papel na avaliao do risco de trissomia do cromossomo 21, a
medida da TN tambm pode contribuir para a deteco de outras anomalias
cromossmicas, de malformaes cardacas, de displasias esquelticas e de
sndromes genticas.
Outros benefcios do exame ultra-sonogrfico entre 1113+6 semanas incluem a
confirmao da vitalidade fetal, a datao da gravidez, o diagnstico precoce de
malformaes fetais graves e de gestaes mltiplas. O exame ultra-sonogrfico
no primeiro trimestre da gravidez tambm oferece a possibilidade de
determinao da corionicidade, principal fator determinante do prognstico em
gestaes mltiplas.
Como na introduo de qualquer nova tecnologia na prtica clnica, essencial
que aqueles que iro realizar este exame sejam adequadamente treinados e que
seus resultados sejam submetidos a auditoria. A Fetal Medicine Foundation
introduziu o processo de treinamento para a realizao do exame ultrasonogrfico no primeiro trimestre com emisso do respectivo certificado, a fim
de facilitar o estabelecimento de um alto padro nessa prtica, em mbito
internacional. O Certificado de Competncia no exame ultra-sonogrfico entre
1113+6 semanas concedido aos ultra-sonografistas que conseguem realizar
esse exame com alto padro e demonstram bom conhecimento para diagnstico
e conduta quando da ocorrncia das condies aqui relatadas.
1
DIAGNSTICO DE ANOMALIAS CROMOSSMICAS NO
PRIMEIRO TRIMESTRE DA GRAVIDEZ
Em 1866, Langdon Down relatou que, em indivduos acometidos
pela trissomia do cromossomo 21, condio que hoje leva seu
nome, a pele parecia excessiva para o corpo, o nariz era pequeno
e o rosto, achatado. Na ltima dcada, tornou-se possvel observar
essas caractersticas durante o exame ultra-sonogrfico no terceiro
ms de vida intra-uterina.
Aproximadamente 75% dos fetos portadores da trissomia do
cromossomo 21 tm a medida da TN aumentada. Em 60% a 70%
desses fetos observa-se a ausncia do osso nasal (Figuras 1 e 2).
Figura 1. Feto com acmulo subcutneo de fluido na regio cervical posterior. Imagem gentilmente
cedida pela Dra. Eva Pajkrt, da Universidade de Amsterd.
Figura 2. Imagem ultra-sonogrfica de feto com 12 semanas, com trissomia do cromossomo 21,
demonstrando TN aumentada e ausncia do osso nasal.
Diagnstico Invasivo
Amniocentese
Existe apenas um estudo randomizado para a avaliao do risco
de perda gestacional aps amniocentese. Nesse, 4.606 gestantes
saudveis e de baixo risco, com 25 a 34 anos de idade, entre a 14a
e a 20a semana de gravidez, foram aleatoriamente submetidas
amniocentese ou apenas ao exame ultra-sonogrfico. A taxa total
de perda gestacional em pacientes submetidas amniocentese foi
1% maior do que a registrada em controles. O estudo ainda
mostrou que a amniocentese estava associada a incremento no risco
de sndrome do desconforto respiratrio e pneumonia neonatal
(Tabor et al., 1986).
A amniocentese pode ser realizada precocemente, entre a 10a e a
14a semana de gestao. No entanto, estudos randomizados
demonstraram que, quando realizada nesse perodo, eleva em 2%
a taxa de perda gestacional e em 1,6% a incidncia de p torto
congnito, quando comparada bipsia de vilo corial (BVC) no
primeiro trimestre ou amniocentese no segundo trimestre.
10
11
12
13
Tabela 1. Comparao entre a taxa de deteco (TD), para uma taxa de falso positivo de 5%, de
diferentes mtodos de rastreamento da trissomia do cromossomo 21.
Mtodo de rastreamento
TD (%)
30
5070
7080
8590
90
95
O risco relativo (likelihood ratio) para uma certa medida ultrasonogrfica ou bioqumica calculado dividindo-se a porcentagem
de fetos acometidos pela porcentagem de fetos normais com as
mesmas medidas.
Sempre que um teste realizado, o risco a priori multiplicado
pelo risco relativo, ou fator de correo, do teste para se calcular
um novo risco, o qual se torna, por sua vez, o risco basal para o
prximo teste (Snijders e Nicolaides, 1996). Esse processo de
rastreamento seqencial demanda que os diferentes testes sejam
independentes. Se os testes no forem independentes, ento
tcnicas mais sofisticadas, envolvendo mtodos estatsticos de
anlise multivariada, podem ser utilizadas para se calcular o risco
relativo combinado. Com a introduo do OSCAR, o processo
de rastreamento seqencial pode ser alcanado em uma nica
visita ao consultrio mdico, por volta da 12 semana de gestao
(Figura 3).
14
Rastreamento
Ultra-sonografia
Bioqumica
Bipsia
de vilo
corial
Aconselhamento
Rastreamento seqencial
Toda mulher corre o risco de que seu feto/beb tenha uma
anomalia cromossmica. O risco basal ou risco a priori
(background risk) depende da idade materna e da idade
gestacional.
Calcula-se o risco especfico para certa paciente multiplicando-se o risco a priori por uma srie de fatores de
correo, ou riscos relativos, que dependem dos resultados
de uma srie de testes de rastreamento realizados durante a
gravidez.
Sempre que um novo teste realizado, o risco a priori
multiplicado pelo risco relativo do teste para se calcular um
novo risco, o qual se torna, por sua vez, o risco basal para
o prximo teste.
15
Risco %
10
Trissomia 21
1
XXX/XXY/XYY
Trissomia 18
Trissomia 13
0.1
45XO
0.01
0.001
Triploidia
0.0001
20
25
30
35
40
44
XXX/XXY/XYY
%
80
Trissomia 21
60
40
45XO
Trissomia 13
Trissomia 18
20
Triploidia
0
10
15
20
25
30
35
40
Figura 5. Risco de anomalias cromossmicas relacionado idade gestacional (as linhas representam o
risco relativo, de acordo com o risco na 10a semana de gravidez).
16
17
18
249
196
152
117
89
68
51
38
36
37
38
39
40
41
42
312
34
35
461
543
31
383
626
30
33
946
25
32
1068
12
20
Idade
Materna
(anos)
43
57
76
100
131
171
220
280
350
430
518
610
703
1062
1200
16
46
62
82
108
142
185
238
302
378
464
559
658
759
1147
1295
20
Trissomia 21
Idade Gestacional
(semanas)
55
73
97
128
167
218
280
356
446
547
659
776
895
1352
1527
40
89
118
157
208
272
354
456
580
725
891
1072
1263
1456
2200
2484
12
128
171
227
300
393
512
659
837
1047
1287
1549
1825
2103
3179
3590
16
175
233
310
409
537
698
899
1142
1429
1755
2114
2490
2869
4336
4897
20
Trissomia 18
Idade Gestacional
(semanas)
644
858
1139
1505
1974
2569
3307
4202
5256
6458
7775
9160
10554
15951
18013
40
280
373
495
654
858
1116
1437
1826
2284
2806
3378
3980
4585
6930
7826
12
395
526
698
922
1210
1575
2027
2576
3222
3959
4766
5615
6470
9778
11042
16
524
698
927
1224
1606
2090
2691
3419
4277
5254
6326
7453
8587
12978
14656
20
Trissomia 13
Idade Gestacional
(semanas)
Tabela 2. Risco estimado para trissomia dos cromossomos 21, 18 e 13 (1/nmero apresentado na tabela) em relao idade materna e gestacional.
1516
2020
2683
3544
4650
6050
7788
9876
12380
15209
18311
21573
24856
37567
42423
40
19
Translucncia Nucal
A TN normalmente aumenta com o avanar da idade gestacional
e com o aumento do comprimento crnio-ndega (CCN). Em um
feto com determinado CCN, cada medida da TN representa um
fator de correo (ou risco relativo), que multiplicado pelo risco
a priori especfico para a idade gestacional e a idade materna, para
clculo do novo risco. Quanto maior a medida da TN, maior o
fator de correo; logo, maior o novo risco. Em contrapartida,
quanto menor a medida da TN, menor o fator de correo e,
conseqentemente, menor o novo risco (Figura 6).
20
100
10
5.0 mm
3.5 mm
Risco (%)
3.0 mm
20
25
0.01
0.1
2.5 mm
a priori
30
35
40
45
Figura 6. Risco para trissomia do cromossomo 21 relacionado a idade materna (risco a priori) na 12a
semana de gestao e efeito da espessura da TN fetal.
de outros marcadores ultra-sonogrficos, como onfalocele, megabexiga e artria umbilical nica, maior em certas aneuploidias do
que em fetos com caritipo normal. Cada um desses marcadores
ultra-sonogrficos est associado a um fator de correo, que pode
ser multiplicado pelo risco basal para se calcular um novo risco.
21
-hCG
Risco (%)
PAPP-A
Risco (%)
100
4.0 MoM
3.0 MoM
2.0 MoM
a priori
10
100
0.25 MoM
0.33 MoM
0.50 MoM
a priori
10
0.1
0.1
0.01
0.01
20
25
30
35
40
45
20
25
30
35
40
45
Figura 7. Risco relacionado idade materna para trissomia do cromossomo 21, na 12a semana de
gestao (risco a priori), e efeito do nvel da frao livre do b-hCG ( esquerda) e PAPP-A ( direita).
ESPESSURA DA TN
Higromas csticos, edema nucal e TN
Durante o segundo e terceiro trimestres de gestao, o acmulo
excessivo de fluido na regio cervical posterior do feto pode ser
chamado de higroma cstico ou de edema nucal.
Em cerca de 75% dos fetos com higromas csticos existe uma
anomalia cromossmica, sendo que, em 95% desses, a anomalia
a sndrome de Turner.
O edema nucal tem etiologia variada. Em um tero dos casos,
anomalias cromossmicas so encontradas, e em cerca de 75%
dessas so observadas as trissomias dos cromossomos 21 ou 18.
O edema tambm est associado a defeitos cardiovasculares
e pulmonares, displasias esquelticas, infeces e distrbios
metablicos e hematolgicos. Dessa forma, o prognstico de fetos
cromossomicamente normais com edema nucal geralmente ruim.
22
Tcnica de medida da TN
A habilidade para se obter uma medida confivel da TN depende
de treinamento adequado e de adeso tcnica padronizada com
a finalidade de se alcanar uniformidade dos resultados obtidos
por diferentes operadores.
23
24
Imagem e medida
Para a avaliao da TN, o aparelho de ultra-sonografia deve ser
de alta resoluo, com funo cine-loop e calibradores de medida
que possibilitem medidas de at dcimos de milmetros. A TN
pode ser obtida satisfatoriamente por via transabdominal em
aproximadamente 95% dos casos; nos demais, necessrio realizar
o exame por via endovaginal. Os resultados obtidos pelas duas vias
so semelhantes.
Somente a cabea e a regio superior do trax do feto devem ser
includos na imagem para a medida da TN (Figura 8). A imagem
deve ser ampliada o mximo possvel, de modo que um mnimo
movimento dos calibradores de medida corresponda a apenas
0,1 mm. Pode-se aumentar o tamanho da imagem tanto antes
como depois de congel-la. Alm disso, o ganho deve ser
diminudo a fim de minimizar subestimaes ocasionadas por
linhas pouco precisas delimitando a TN.
Um corte longitudinal mediano do feto, como o utilizado para a
aferio do CCN, deve ser obtido. A TN deve ser medida com o
feto em posio neutra, pois a hiperestenso cervical poder
acarretar em aumento da medida em at 0,6 mm, ao passo que a
flexo poder diminu-la em at 0,4 mm.
Deve-se distingir cuidadosamente a pele do feto da membrana
amnitica porque, nessa fase da gestao, ambas apresentam-se
como finas linhas hiperecognicas (Figura 8a). Para tanto, pedese que a paciente tussa ou, eventualmente, deve-se percutir o seu
abdmen, para que o feto se afaste da membrana.
A espessura mxima do espao anecico (translucncia) entre a
pele e o tecido celular subcutneo que recobre a coluna cervical
deve ser medida (Figura 8e). Os calibradores de medida devem ser
25
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Figura 8. Imagens ultra-sonogrficas de feto na 12a semana. Todas as seis imagens demonstram um
bom corte longitudinal. A imagem (a) adequada para a medida da TN porque somente a cabea e a
parte superior do trax esto includas, e a pele nucal, que fina, pode ser vista separadamente da
membrana amnitica. Na imagem (b), a ampliao pequena demais para a medida precisa da TN. Na
imagem (c), o feto apresenta-se hiperestendido e, em (d), hiperfletido. Na imagem (e), a maior
espessura da TN deve ser medida. Em (f), observa-se o cordo umbilical em torno da regio cervical.
Nesses casos, duas medidas devem ser realizadas, uma cranialmente e a outra caudalmente ao cordo,
devendo a mdia entre elas ser utilizada para o clculo do risco.
26
27
8.0
7.0
6.0
5.0
4.0
3.0
2.0
1.0
0.0
35
45
55
65
75
85
Figura 9. Medida da TN em 326 fetos com trissomia do cromossomo 21, projetada no grfico de
distribuio normal para o CCN (5o e 95o percentis ).
25
Freqncia (%)
20
15
10
0
-1
Figura 10. Distribuio da espessura da TN expressa como desvio da mediana normal esperada para
determinado CCN, em fetos com cromossomos normais (barras negras) e em fetos com trissomia do
cromossomo 21 (barras azuis).
28
60
Risco relativo
50
40
30
20
10
0
-0.5
0.5
1.5
2.5
Figura 11. Risco relativo (fator de correo) para a trissomia do cromossomo 21, considerando-se o
desvio da espessura da TN em relao mediana normal para determinado CCN.
29
30
31
6.0
5.0
4.0
3.0
2.0
1.0
0.0
45
4.0
50 55 60 65 70 75 80 85
Comprimento crnio-ndegas (mm)
(b)
3.0
2.0
1.0
0.0
45
(a)
4.0
50 55 60 65 70 75 80 85
Comprimento crnio-ndegas (mm)
(c)
3.0
2.0
1.0
0.0
45
50 55 60 65 70 75 80 85
Comprimento crnio-ndegas (mm)
Figura 12. Distribuio da medida da TN. Em (a), a distribuio adequada; em (b), as medidas esto
subestimadas e em (c), superestimadas.
32
33
34
35
Tabela 3. Estudo multicntrico coordenado pela FMF. Nmero de gestaes com TN acima do percentil
95 e risco estimado para trissomia do cromossomo 21 de um em 300 ou mais, baseado na idade
materna, na TN e no CCN.
Caritipo Fetal
Normal
N
95,476
TN >percentil 95
4,209 (4.4%)
Risco 1 in 300
7,907 (8.3%)
Trissomia 21
326
234 (71.2%)
268 (82.2%)
Trissomia 18
119
89 (74.8%)
97 (81.5%)
Trissomia 13
46
33 (71.7%)
37 (80.4%)
Sndrome de Turner
54
47 (87.0%)
48 (88.9%)
Triploidia
32
19 (59.4%)
20 (62.5%)
Outros*
64
41 (64.1%)
51 (79.7%)
Total
96,127
4,767 (5.0%)
8,428 (8.8%)
36
Estudos observacionais
A habilidade para se realizar uma medida confivel da TN
depende de treinamento apropriado, de adeso tcnica
Captulo 1 Diagnstico de anomalias cromossmicas no primeiro trimestre da gravidez
37
38
39
40
41
42
43
44
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46
2
CARACTERSTICAS ULTRA-SONOGRFICAS DAS
ANOMALIAS CROMOSSMICAS
Cada aberrao cromossmica tem um padro de anomalias
detectveis. Este captulo descreve as caractersticas ultrasonogrficas da trissomia do cromossomo 21 e de outras aberraes cromossmicas graves no primeiro e segundo trimestres
da gravidez.
47
48
49
Comprimento crnio-ndegas
A trissomia do cromossomo 18 e a triploidia esto associadas
com restrio de crescimento intra-uterino moderado a severo,
enquanto que a trissomia do cromossomo 13 e a sndrome de
Turner esto relacionadas a uma leve restrio de crescimento; na
trissomia do cromossomo 21, o crescimento normal (Figura 1;
Nicolaides et al., 1996).
CCN e anomalias cromossmicas
A trissomia do cromossomo 18 e a triploidia esto associadas com restrio de crescimento intra-uterino moderado
a severo.
A trissomia do cromossomo 13 e a sndrome de Turner esto
associadas com restrio de crescimento intra-uterino leve.
Na trissomia do cromossomo 21, o crescimento essencialmente normal.
50
100
90
80
70
60
50
40
30
20
70
75
80
85
90
95
100
Figura 1. CCN em fetos com triploidia, projetado na curva de normalidade para a idade gestacional
(mediana, 5 e 95 percentis).
51
52
Comprimento da orelha
Orelhas pequenas so a caracterstica clnica mais freqente nos
pacientes acometidos pela sndrome de Down. As orelhas dos
fetos podem ser visibilizadas e medidas facilmente por meio da
ultra-sonografia entre 1113+6 semanas de gestao (Sacchini
et al., 2003). Apesar de, em fetos com trissomia do cromossomo
21, o comprimento mediano da orelha ser significativamente
menor do que em fetos normais, o desvio da mediana de fetos
normais muito pequeno para que essa medida seja til no
rastreamento da trissomia do cromossomo 21.
53
Megabexiga
A bexiga do feto pode ser visibilizada por meio da ultra-sonografia
em cerca de 80% dos fetos na 11a semana de gestao e em todos
os casos na 13a semana. Nessa idade gestacional, o comprimento
da bexiga fetal menor do que 6 mm. A megabexiga fetal no
primeiro trimestre, definida como um dimetro longitudinal maior
ou igual a 7 mm, encontrada em cerca de um a cada 1.500
gestaes (Figura 3). Quando o dimetro longitudinal da bexiga
54
Onfalocele
Entre 1113+6 semanas de gravidez, a incidncia de onfalocele
(Figura 4) de cerca de um em 1.000, quatro vezes maior do
que em recm-nascidos. A incidncia de anomalias cromossmicas
em fetos com onfalocele, principalmente da trissomia do cromossomo 18, de cerca de 60% no primeiro trimestre, comparada a
aproximadamente 30% na metade da gestao e 15% em neonatos.
O risco de trissomia do cromossomo 18 aumenta com a idade
materna, mas, pelo fato de essa cromossomopatia estar associada
a alta mortalidade intra-uterina, sua prevalncia diminui com
a idade gestacional. Entretanto, a taxa de bito em fetos cromossomicamente normais, com onfalocele, no mais alta do
que em fetos sem essa anomalia estrutural. Conseqentemente,
a prevalncia de onfalocele e o risco associado de anomalias
cromossmicas aumentam com a idade materna e diminuem com a
idade gestacional (Snijders et al., 1995).
55
Volume placentrio
O volume placentrio, determinado por meio da ultra-sonografia
tridimensional entre 1113+6 semanas de gravidez, aumenta com
o CCN. Em fetos com trissomia do cromossomo 21, o volume
56
190
180
170
160
150
140
130
120
110
40
50
60
70
80
57
Figura 6. Ondas de fluxo no ducto venoso na 12a semana de gestao demonstrando um padro normal
(acima) e onda A anormal (abaixo).
58
59
Artria umbilical
O Doppler da artria umbilical no til para o rastreamento
da trissomia do cromossomo 21. No entanto, na trissomia do
cromossomo 18, a impedncia ao fluxo est aumentada e, em
cerca de 20% dos casos, existe distole persistentemente reversa.
Veia umbilical
O fluxo pulstil na veia umbilical, em fetos no segundo e terceiro
trimetres de gravidez, um sinal tardio e grave de comprometimento fetal. Entre 1113+6 semanas de gestao, existe fluxo
pulstil na veia umbilical em cerca de 25% dos fetos cromossomicamente normais e em 90% dos fetos com trissomia do
cromossomo 18 ou 13. Entretanto, em fetos com trissomia do
cromossomo 21, a incidncia do fluxo venoso pulstil no
60
Ventriculomegalia
A prevalncia de ventriculomegalia ao nascimento de cerca de
um em 1.000. As causas mais comuns so defeitos genticos ou
cromossmicos, hemorragia cerebral ou infeco. Nem sempre a
etiologia definida no perodo pr-natal. A prevalncia geral de
aberraes cromossmicas na vigncia de ventriculomegalia fetal
de cerca de 10% e as anomalias cromossmicas mais comuns
so as trissomias dos cromossomos 21, 18 e 13 e a triploidia.
A prevalncia de aberraes cromossmicas maior nos fetos
Captulo 2 Caractersticas ultra-sonogrficas das anomalias cromossmicas
61
Holoprosencefalia
Complexo de Dandy
Walker
Fenda facial
Micrognatia
Hipoplasia nasal
Edema nucal
Higromas csticos
Hrnia Diafragmtica
Malformao cardaca
Onfalocele
Atresia duodenal
Atresia de esfago
Malformaes renais
Encurtamento de
membros
Clinodactilia
+
+
Sobreposio de dedos
Polidactilia
Sindactilia
P torto congnito
Restrio de crescimento
intra-uterino
+
+
Holoprosencefalia
A holoprosencefalia ocorre em um a cada 10.000 nascidos vivos.
Apesar de haver situaes em que a anomalia de origem
cromossmica ou gentica, na maioria delas, a sua etiologia
62
63
Complexo de Dandy-Walker
Este termo refere-se a um espectro de anomalias que envolvem
o vrmice cerebelar, levando dilatao cstica do quarto
ventrculo e aumento da cisterna magna. Essa condio est
classificada como malformao de Dandy-Walker (agenesia
completa ou parcial do vrmice cerebelar, com fossa posterior
aumentada), variante de Dandy-Walker (agenesia parcial do vrmice
cerebelar sem aumento da fossa posterior) e megacisterna magna
(vrmice cerebelar e quarto ventrculo normais). A prevalncia
da malformao de cerca de um para cada 30.000 nascidos vivos.
64
As causas incluem anomalias cromossmicas, mais de 50 sndromes genticas, infeces congnitas e exposio a teratgenos
tais como a warfarina, mas podem tambm ser um achado isolado.
A prevalncia geral das anomalias cromossmicas de cerca
de 40%, normalmente triploidia e trissomias dos cromossomos
13 e 18.
Fenda facial
As fendas labial e/ou palatina so encontradas em aproximadamente um em cada 800 nascidos vivos. Fatores genticos
e ambientais esto envolvidos em sua etiologia. No perodo
ps-natal, defeitos cromossmicos so encontrados em menos de
1% dos indivduos com fenda facial. Alguns estudos relatam, no
entanto, que no perodo pr-natal a prevalncia de cromossopatias associadas a fendas labial e/ou palatina de cerca de
20%, sendo as mais comuns as trissomias dos cromossomos 13 e
18. Essa discrepncia aparente deve-se ao fato de, em estudos
pr-natais, as populaes examinadas so pr-selecionadas e
incluem muitos fetos com vrias outras anomalias.
Micrognatia
A prevalncia de micrognatia de cerca de um a cada 1.000
nascidos vivos. Esse um achado inespecfico em uma vasta
gama de sndromes genticas e anomalias cromossmicas,
principalmente a trissomia do cromossomo 18 e a triploidia. Em
dois estudos sobre micrognatia, a prevalncia de anomalias
cromossmicas era de cerca de 60%, mas todos os fetos tinham
malformaes associadas e/ou restrio de crescimento.
Hipoplasia nasal
Estudos ultra-sonogrficos da 15 24 semana de gestao
indicaram que cerca de 65% de fetos com trissomia do
cromossomo 21 tm hipoplasia do osso nasal, (osso nasal no
Captulo 2 Caractersticas ultra-sonogrficas das anomalias cromossmicas
65
Hrnia diafragmtica
A prevalncia da hrnia diafragmtica de cerca de um em cada
4.000 nascidos vivos, sendo uma condio geralmente espordica.
Em fetos com essa malformao a prevalncia de anomalias
cromossmicas, sobretudo a trissomia do cromossomo 18, de
cerca de 20%.
Malformaes cardacas
Anomalias cardacas ocorrem em quatro a sete indivduos
para cada 1.000 nascidos vivos e em cerca de 30 para cada 1.000
natimortos. A etiologia dos defeitos cardacos heterognea
e provavelmente depende da interao de fatores genticos
mltiplos e de fatores ambientais. Malformaes cardacas
so encontradas em mais de 90% dos fetos com trissomias dos
cromossomos 18 ou 13 e em 40% dos que apresentam trissomia
do cromossomo 21 ou sndrome de Turner. Estudos pr-natais de
malformaes detectveis ao exame ultra-sonogrfico registraram
aberraes cromossmicas em cerca de 25% dos casos.
66
Onfalocele
A prevalncia de onfalocele de cerca de um a cada 4.000
nascidos vivos. A condio geralmente espordica, mas,
em alguns casos, pode ser devida a uma sndrome gentica.
Aberraes cromossmicas, principalmente as trissomias dos
cromossomos 18 e 13, so encontradas em cerca de 30% dos
casos no segundo trimestre da gestao e em 15% dos neonatos.
A prevalncia de anomalias cromossmicas quatro vezes maior
quando existe somente intestino no saco hernirio, ao invs de
quando o fgado tambm est presente.
Atresia esofgica
A prevalncia de atresia esofgica de cerca de um em cada 3.000
nascidos vivos. Em 90% dos casos, existe uma fstula traqueoesofgica. A condio espordica. Aberraes cromossmicas
so encontradas em 3% a 4% dos neonatos acometidos. No
perodo pr-natal, anomalias cromossmicas, principalmente a
trissomia do cromossomo 18, so encontradas em cerca 20% dos
casos.
Atresia duodenal
A prevalncia da atresia ou estenose duodenal de cerca de
um para cada 5.000 nascidos vivos. Na maioria dos casos,
uma condio espordica, apesar de em alguns casos ocorrer
um padro de herana autossmico recessivo. A trissomia do
cromossomo 21 encontrada em cerca de 40% dos casos.
67
68
Malformaes maiores
Se, no exame ultra-sonogrfico de segundo trimestre, forem
identificadas malformaes graves, aconselhvel oferecerse pesquisa do caritipo fetal, mesmo em casos de defeitos
aparentemente isolados. A prevalncia dessas malformaes
maiores no significativa e, portanto, as implicaes em termos
de custo so pequenas.
Em malformaes letais ou que estiverem associadas a deficincia
fsica ou mental, tais como a holoprosencefalia, avaliao do
caritipo fetal constitui uma das vrias investigaes necessrias
para se determinar a possvel causa da anomalia, bem como o
risco de recorrncia em futuras gestaes.
Se a malformao for potencialmente corrigvel por cirurgia
intra-uterina ou ps-natal, como a hrnia diafragmtica, ser de
bom senso excluir-se a probabilidade de uma malformao
cromossmica subjacente especialmente porque, para muitas
dessas condies, as cromossomopatias so as trissomias dos
cromossomos 18 ou 13.
69
70
RR positivo
RR
RR para
negativo marcador
isolado
Edema nucal
107/319
(33.5%)
59/9331
53.05
0.67
(0.6%)
(39.3771.26) (0.610.72)
9.8
mero curto
102/305 136/9254
22.76
0.68
(33.4%)
(1.5%)
(18.0428.56) (0.620.73)
4.1
Fmur curto
132/319 486/9331
(41.4%)
(5.2%)
7.94
(6.779.25)
0.62
(0.560.67)
1.6
Hidronefrose
56/319
(17.6%)
242/9331
(2.6%)
6.77
(5.168.80)
0.85
(5.168.80)
1.0
Foco ecognico
(golf ball)
75/266
(28.2%)
401/9119
(4.4%)
6.41
(5.157.90)
0.75
(0.690.80)
1.1
Intestino
hiperecognico
39/293
(13.3%)
58/9227
21.17
0.87
(0.6%)
(14.3431.06) (0.830.91)
3.0
Malformao
maior
75/350
(21.4%)
61/9384
32.96
0.79
(0.65%) (23.9043.28) (0.740.83)
5.2
71
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74
3
TN AUMENTADA E CARITIPO NORMAL
A TN aumentada uma expresso fenotpica comum da trissomia
do cromossomo 21 e de outras cromossomopatias, mas tambm
est associada a bito fetal e a uma variedade de malformaes
e deformidades fetais, disgenesias e sndromes genticas. Este
captulo apresenta uma reviso do desfecho de gestaes de fetos
cromossomicamente normais com a TN aumentada. Com base
nesses dados, possvel estimar-se, para cada faixa da medida
da TN, as chances de sobrevivncia intra-uterina e do nascimento
de um beb saudvel sem anomalias graves. Esses dados so teis
no aconselhamento dos pais em gestaes em que h aumento
da TN e no planejamento apropriado de investigaes e de
acompanhamento.
Em fetos normais, a medida da TN aumenta com o comprimento
crnio-ndegas (CCN). A mediana e o 95o percentil da TN para
um CCN de 45 mm so, respectivamente, 1,2 mm e 2,1 mm;
os valores respectivos para um CCN de 84 mm so de 1,9 mm
e 2,7 mm (Snijders et al., 1998). O percentil 99 no se altera
significativamente com o CCN, sendo de cerca de 3,5 mm. A TN
aumentada refere-se a medidas acima do percentil 95 e o termo
utilizado independentemente de a coleo de fluido ser septada ou
no, de estar restrita a regio cervical ou de englobar todo o feto.
Aps a 14a semana, a TN aumentada geralmente se normaliza,
mas, em alguns casos, evolui para o edema nucal ou para higromas
csticos.
75
Anomalias cromossmicas
A prevalncia de anomalias cromossmicas diminui exponencialmente com a espessura da TN (Tabela 1; Snijders et al., 1998).
No grupo de fetos com anomalias cromossmicas, cerca de
50% esto acometidos pela trissomia do cromossomo 21, 25%
pela trissomia do cromossomo 18 ou do 13, 10% pela sndrome
de Turner, 5% pela triploidia e 10% por outra cromossomopatia.
bito fetal
Em fetos cromossomicamente normais, a prevalncia de bito
aumenta exponencialmente com a espessura da TN de 1,3%,
Tabela 1. Relao entre a espessura da TN e as prevalncias de anomalias cromossmicas, de abortamento
ou de bito fetal e de malformaes fetais graves. A ltima coluna mostra a prevalncia estimada de
neonatos sem malformaes graves.
Translucncia
Nucal
Anomalias
Cromossmicas
bito
Fetal
<95o percentil
0.2%
1.3%
1.6%
97%
95o99o percentis
3.7%
1.3%
2.5%
93%
3.54.4 mm
21.1%
2.7%
10.0%
70%
4.55.4 mm
33.3%
3.4%
18.5%
50%
5.56.4 mm
50.5%
10.1%
24.2%
30%
6.5 mm
64.5%
19.0%
46.2%
15%
76
Malformaes
fetais graves
Vivo e sem
malformaes
Malformaes fetais
Malformaes fetais graves so definidas como as que requerem
tratamento clnico ou cirrgico ou esto associadas a deficincia
mental. Vrios estudos tm relatado que a TN aumentada est
associada a uma alta prevalncia de malformaes fetais graves.
Em dados combinados de 28 estudos em um total de 6.153 fetos
cromossomicamente normais com a TN aumentada, a prevalncia
de malformaes graves foi de 7,3% (Souka et al., 2004). No
entanto, existem grandes discrepncias entre os estudos com
relao prevalncia de malformaes graves, variando entre 3% e
50%, por causa de diferenas na definio da espessura mnima da
TN, que variou de 2 mm a 5 mm.
A prevalncia de malformaes graves em fetos cromossomicamente normais aumenta com o aumento da TN: de 1,6%, em
fetos com TN abaixo do percentil 95, para 2,5% naqueles com TN
entre os percentis 95o e 99o, e chegando a 45% em fetos com TN
de 6,5 mm ou mais (Tabela 1; Souka et al., 2001, Michailidis e
Economides, 2001).
Atraso no desenvolvimento
Estudos de seguimento a longo prazo de indivduos anatmica
e cromossomicamente normais que tiveram TN aumentada
relataram que a prevalncia de atraso no desenvolvimento de 2%
a 4% (Souka et al., 2004). Entretanto, difcil avaliar-se o real
Capitulo 3 TN aumentada e caritipo normal
77
Malformaes cardacas
Existe uma forte associao entre a TN aumentada e as malformaes cardacas em fetos cromossomicamente normais ou no
(Hyett et al., 1997, 1999). Oito estudos evidenciaram o resultado
do rastreamento por meio da medida da TN para a deteco de
malformaes cardacas (Souka et al., 2004). Um total de 67.256
78
Anomalia
gastrointestinal
Doena de Crohn
Atresia Duodenal
Atresia do esfago
Obstruo do intestino
Delgado
Sndrome de Fowler
Holoprosencefalia
Sndrome hidroletal
Iniencefalia
Sndrome de Joubert
Macrocefalia
Microcefalia
Malformao
genitourinria
Genitlia ambgua
Hiperplasia adrenal congnita
Sndrome nefrtica congnita
Hidronefrose
Hipospdias
Rins policsticos tipo infantil
Sndrome de Meckel-Gruber
Espinha bfida
Trigonocefalia C
Ventriculomegalia
Megabexiga
Displasia renal multicstica
Agenesia renal
Malformaes faciais
Malformaes
esquelticas
Acondrognese
Acondroplasia
Distrofia torcica asfixiante
Osteocondrodisplasia de
Blomstrand
Displasia campomlica
Displasia cleidocranial
Hipocondroplasia
Hipofosfatasia
Sndrome de Jarcho-Levin
Cifoescoliose
Amputao de membros
Sndrome de Nance-Sweeney
Osteognese imperfeita
Sndrome de Roberts
Agnatia/micrognatia
Fenda facial
Microftalmia
Sdrome de
Treacher-Collins
Defeito nucal
Higroma cstico
Lipoma de regio cervical
Malformao cardaca
Sndrome de Di George
Malformao pulmonar
Malformao adenomatide
cstica
Hrnia diafragmtica
Sndrome de Fryn
Defeito de parede
abdominal
Extrofia de Cloaca
Onfalocele
Gastrosquise
Sndrome de Robinow
Sndrome da costela curta e
polidactilia
Sirenomelia
P torto congnito
Anemia fetal
Anemia de Blackfan Diamond
Porfiria eritropoitica congnita
Anemia diseritropoitica
Anemia de Fanconi
Infeco por parvovrus B19
a-Talassemia (*)
Defeito neuromuscular
Seqncia da acinesia fetal
Distrofia miotnica (*)
Atrofia msculo-espinhal (*)
Distrbios metablicos/
erros inatos do metabolismo
Sndrome de Beckwith-Wiedemann
Gangliosidose GM1 (*)
Deficincia da cadeia longa da
3-hidroxiacil-coenzima A
desidrogenase (*)
Mucopolisacaridose tipo VII (*)
Sndrome de Smith-Lemli-Opitz (*)
Raquitismo resistente vitamina D
Sndrome de Zellweger (*)
Outras anomalias
Anomalia de body stalk
Sndrome de Brachmann-de Lange
Associao CHARGE
Deficincia do sistema imunolgico
Linfedema congnito
Sndrome EEC
Encefalopatia mioclnica neonatal
Sndrome de Noonan
Sndrome de Perlman
Sndrome de Stickler
Sndrome no-especificada
Retardo grave do desenvolvimento
neuropsicomotor
Displasia tanatofrica
Associao de VACTERL
79
80
Hrnia diafragmtica
A TN aumentada est presente em cerca de 40% dos fetos
com hrnia diafragmtica (em 80% dos que evoluem com bito
neonatal devido a hipoplasia pulmonar, e em aproximadamente
Capitulo 3 TN aumentada e caritipo normal
81
Onfalocele
Entre 1113+6 semanas de gestao, a prevalncia de onfalocele
de cerca de um em 1.000. A incidncia de cromossomopatias
nesses casos, principalmente da trissomia do cromossomo 18, de
cerca de 60% (Snijders et al., 1995). Nos fetos com onfalocele, a
TN aumentada observada em aproximadamente 85% daqueles
com aberraes cromossmicas e em 40% dos cromossomicamente normais.
Megabexiga
A megabexiga fetal no primeiro trimestre de gravidez, definida
como bexiga com dimetro longitudinal de 7 mm ou mais,
encontrada em aproximadamente uma a cada 1.500 gestaes. A
megabexiga est associada ao aumento da TN, e foi observada em
cerca de 75% dos fetos com anomalias cromossmicas, principalmente trissomia do cromossomo 13, e em cerca de 30% dos
fetos com caritipo normal (Liao et al., 2003).
Sndromes genticas
As sndromes genticas associadas a TN aumentada esto
resumidas na Tabela 3.
82
83
AD, AR
AR
AD
AR
Anemia de
Blackfan-Diamond
Osteocondrodisplasia
de Blomstrand
Displasia campomlica
1 em 200,000
1 em 160,000
Rare
1 em 200,000
1 em 14,000
1 em 5,000
Espordica
AR
Hiperplasia adrenal
congnita*
1 em 26,000
Sndrome de
Beckwith-Wiedemann
AD
Acondroplasia*
1 em 40,000
1 em 70,000
AR
Acondrognese
Prevalncia ao
nascimento
Tipo de Herana
Sndrome gentica
84
AD
Espordica
AD, AR
AD
Displasia cleidocraniana
Sndrome de Di George
Anemia diseritropoitica
Sndrome da displasia
ectrodactilia-ectodrmicafenda palatina
Porfiria eritropoitica
(Doena de Gunther)
Raro
AR
Sndrome de Fowler
1 em 22,000
Raro
AR
Raro
Rare
Rare
Rare
1 em 4,000
Prevalncia ao
nascimento
Rare
Anemia de Fanconi
Espordica
Associao CHARGE
AR
Tipo de Herana
Sndrome gentica
Tabela 3. Continuada
85
Tipo de Herana
nascimento
AR
AR
AR
AD
AR
AR
AR
AR
Sndrome de Fryn
Gangliosidose-GM1*
Sndrome hidroletal
Hipocondroplasia
Hipofosfatasia
Rins policsticos
tipo infantil
Sndrome de
JarchoLevin
Sndrome de Joubert
Tabela 3. Continuada
Sndrome gentica
Raro
1 em 500,000
1 em 10,000
1 em 100,000
1 em 26,000
1 em 20,000
Raro
1 em 15,000
Prevalncia ao
86
AR
AR
AD
Sndrome nefrtica*
Sndrome de Noonan
1 em 2,000
1 em 8,000
na Finlndia
Raro
1 em 25,000
Raro
AR
AD
1 em 10,000
Raro
AR
Sndrome de
NanceSweeney
Distrofia miotnica*
Sndrome de
MeckelGruber
Mucopolissacaridose
tipo VII*
Raro
Deficincia da cadeia AR
longa da 3-hidroxiacilcoenzima-A
desidrogenase*
Linfedema
AD
Sndrome gentica
Tabela 3. Continuada
87
Raro
AR
AR
AR
AR
AR
AR
AD
Sndrome de Roberts
Sndrome de Robinow
Sndrome da
polidactiliacostela curta
Sndrome de
SmithLemliOpitz*
Sndrome de Stickler
1 em 10,000
1 em 7,000
1 em 20,000
Raro
Raro
Raro
1 em 60,000
AR
Osteognese
mperfeita tipo II*
Sndrome de Perlman
Sndrome gentica
Tabela 3. Continuada
88
AD
AR
Sndrome de
Treacher Collins
Sndrome da
trigonocefalia C
1 em 25,000
Sndrome de
Zellweger*
AR
Raro
1 em 6,000
1 em 15,000
1 em 50,000
Raquitismo resistente AR
vitamina D
Espordica,
AR
Espordica
Displasia
tanatofrica*
Associao
VACTERL
Comum em
populaes
mediterrneas
e asiticas
AR
a-Talassemia*
1 em 10,000
Prevalncia ao
Tipo de Herana
nascimento
Sndrome gentica
Tabela 3. Continuada
O bito ocorre nos dois primeiros anos de vida, geralmente devido a infeces
respiratrias e insuficincia heptica. Caractersticas pr-natais incluem
hipertelorismo, malformaes cardacas e cerebrais, hepatomegalia, restrio
do crescimento intra-uterino.
Nenhum
O loco alfa determina uma cadeia polipeptdica, a cadeia , que est presente na
hemoglobina adulta (a2/b2), na hemoglobina fetal (a2/c2) e na embrionria
(a2/e2). Normalmente existem quatrocpias do gene alfa. A ausncia de todos os
quatrogenes resulta na forma homozigtica da -talassemia, apresentando
hidropisia fetal, normalmente no segundo trimestre.
FISIOPATOLOGIA DA TN AUMENTADA
A heterogeneidade das condies associadas TN aumentada
sugere que pode no haver um nico mecanismo envolvido
na concentrao de fluido na regio cervical do feto. Esses
possveis mecanismos incluem disfuno cardaca, congesto
venosa na cabea e na regio cervical, composio alterada da
matriz extracelular, drenagem linftica deficiente, anemia fetal ou
hipoproteinemia e infeco fetal.
Fisiopatologia da TN aumentada
Disfuno cardiovascular
Congesto venosa na cabea e na regio cervical
Composio alterada da matriz extracelular
Deficincia na drenagem linftica
Anemia fetal
Hipoproteinemia fetal
Infeco fetal
Disfuno cardaca
A observao de que em fetos cromossomicamente normais e
anormais existe uma associao entre a TN aumentada e anomalias
do corao e grandes artrias crucial para a hiptese de que a
falncia cardaca contribui para a TN estar aumentada. Ademais,
estudos de velocimetria por Doppler tm demonstrado fluxo
anormal no ducto venoso em fetos com malformaes cardacas
graves ou aberraes cromossmicas e TN aumentada (Matias
et al., 1999).
89
90
Anemia fetal
A anemia fetal est associada com a circulao hiperdinmica, que
resulta no aparecimento da hidropisia fetal quando a concentrao
de hemoglobina menor do que 7g/dL (Nicolaides et al., 1988).
Isso se aplica hidropisia fetal de fundo imunolgico ou no. No
entanto, na isoimunizao por fator Rh, no ocorre anemia fetal
grave antes de 16 semanas de gravidez, provavelmente porque
o sistema retculo-endotelial fetal demasiadamente imaturo para
resultar na destruio de hemcias encobertas por anticorpos.
Conseqentemente, a isoimunizao por fator Rh no tem
apresentao clnica de TN aumentada. Em contrapartida, causas
genticas de anemia (a-talassemia, anemia de Blackfan-Diamond,
porfria eritropotica congnita, anemia diseritropotica, anemia
de Fanconi) e possivelmente anemia secundria infeco podem
estar presentes com a TN aumentada.
Hipoproteinemia fetal
A hipoproteinemia est implicada na fisiopatologia da hidropisia
fetal imune ou no-imune (Nicolaides et al., 1995). No primeiro
trimestre, a hipoproteinemia devido proteinria pode ser
o mecanismo responsvel pela TN aumentada em fetos com
Capitulo 3 TN aumentada e caritipo normal
91
Infeco fetal
Em cerca de 10% dos casos de hidropisia sem causa aparente no
segundo ou no terceiro trimestres de gravidez, existe evidncia
de infeco materna recente e, nesses casos, o feto tambm est
infectado. Em gestaes com TN fetal aumentada e caritipo
normal, em somente 1,5% das mes existe evidncia de infeco
recente e os fetos raramente esto infectados (Sebire et al., 1997).
Esses achados sugerem que, em gestaes com a medida da TN
aumentada, a prevalncia de infeco materna com os agentes
do grupo TORCH (toxoplasmose, rubola, citomegalovrus,
vrus herpes simplex) no maior do que na populao em geral.
Ademais, em casos de infeco materna, a TN aumentada no
significa a presena de infeco fetal por esses agentes. Portanto,
a TN aumentada em fetos cromossomicamente normais no
indicao para a busca de infeco materna, exceto quando a
translucncia evolui como edema nucal ou hidropisia no segundo
ou terceiro trimestres de gestao.
A nica infeco que foi relatada em associao com a TN
aumentada foi a causada pelo Parvovrus B19. Nessa condio, a
TN aumentada foi atribuda disfuno miocrdica ou anemia
fetal devido supresso da hematopoiese.
92
11-14 semanas
Avaliao do caritipo fetal
Exame morfolgico
ultra-sonogrfico
Anomalias cromossmicas
Malformaes graves
Caritipo normal
Sem malformaes
Malformaes graves
14-16 semanas
Exame morfolgico
ultra-sonogrfico
Ecocardiografia fetal
Sem malformaes
Edema nucal
persistente
Rastreamento para
TORCH & Parvovrus
Testes genticos
Sem malformaes
Edema nucal em resoluo
Malformaes graves
20 semanas
Exame morfolgico
ultra-sonogrfico
Ecocardiografia fetal
Sem malformaes
Edema nucal
persistente
Rastreamento para
TORCH & Parvovrus
Testes genticos
Sem malformaes
93
Normalizao da TN aumentada
No grupo cromossomicamente normal, um exame ultrasonogrfico detalhado, incluindo ecocardiografia fetal, deve ser
94
95
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98
4
GESTAO MLTIPLA
Quando a gestao mltipla resulta da ovulao e subseqente
fertilizao de mais de um ocito, os fetos so geneticamente
diferentes, chamados polizigticos ou no-idnticos. A gestao
mltipla tambm pode ser devida diviso de uma nica massa
embrionria, formando dois ou mais fetos geneticamente idnticos
(monozigticos). Em todos os casos de gestao mltipla
polizigtica, cada zigoto desenvolve o seu prprio mnio, crion e
33%
65%
2%
DICORINICO
MONOCORINICO
Placentas
Cavidade
Amnitica
MONOAMNITICO
SIAMS
Fetos
Dias
12
15
Figura 1. Em gemelares monozigticos, a diviso embrionria nos trs primeiros dias de fertilizao
resulta em uma gestao diamnitica e dicorinica; a diviso entre o 3o e o 9o dias leva a uma gestao
diamnitica monocorinica; a diviso entre o 9o e o 12o dias resulta em gestao monoamnitica e
monocorinica e, aps o 12o dia, o resultado so os gmeos siameses.
99
PREVALNCIA E EPIDEMIOLOGIA
As gestaes gemelares ocorrem em cerca de 1% de todas as gestaes, sendo que 2/3 delas so dizigticas e 1/3 so monozigticas.
A prevalncia de gmeos dizigticos varia de acordo com: o grupo
tnico, sendo cerca de cinco vezes maior em certas partes da frica
e cerca de 50% menor em partes da sia; a idade materna, 2%
aos 35 anos; a paridade, 2% aps quatro gestaes; o mtodo de
concepo, 20% com indutores da ovulao.
A prevalncia de gmeos monozigticos semelhante em todos
os grupos tnicos e no varia de acordo com a idade materna,
mas pode ser de duas a trs vezes maior aps fertilizao in vitro,
possivelmente porque esses mtodos alterem a arquitetura da
zona pelcida, apesar de o mecanismo ainda ser incerto.
Nos ltimos 20 anos, a taxa de gemelares, principalmente os
dizigticos, aumentou. Estima-se que a idade materna avanada
100
101
102
Mortalidade perinatal
A taxa de mortalidade perinatal em gemelares cerca de cinco
vezes maior do que em gestaes nicas. Essa mortalidade
aumentada, que ocorre principalmente por complicaes relacionadas prematuridade, maior em gmeos monocorinicos
(5%) do que em dicorinicos (2%) (Sebire et al., 1997a). Em
gestaes monocorinicas, uma complicao que se soma
prematuridade a sndrome da transfuso feto-fetal.
Prematuridade
A complicao mais importante em qualquer gestao o parto
prematuro, especialmente antes de 32 semanas. Quase todos os
Captulo 4 Gestao mltipla
103
Pr-eclmpsia
A prevalncia da pr-eclmpsia cerca de quatro vezes maior em
gestaes gemelares do que em gestaes nicas, mas no h
104
Malformaes estruturais
Os defeitos estruturais fetais em gestaes gemelares podem ser
agrupados naqueles que tambm ocorrem em gestaes nicas e
nos especficos do processo de diviso gemelar, sendo que esses
ocorrem somente em gmeos monozigticos. Para qualquer
malformao, a gravidez pode ser concordante ou discordante, em
105
106
Figura 3. Sndrome da transfuso feto-fetal na 20a semana de gestao (o receptor polirico exibe polihidramnia e o doador anrico est fixado placenta pelas membranas colapsadas do saco sem lquido
amnitico).
107
Figura 4. Gestao gemelar monocorinica na 16a semana acometida pela sndrome da transfuso fetofetal, demonstrando dobramento da membrana entre os gemelares, que aponta em direo ao saco
amnitico do receptor. Observa-se tambm a ecogenicidade do lquido amnitico aumentada no saco do
doador.
108
109
110
111
112
113
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