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Resumo
O presente trabalho faz uma reviso sobre alguns conceitos utilizados em Radiologia Intervencionista. So descritas as grandezas e unidades
utilizadas para dosimetria de pacientes e profissionais, procedimentos de caracterizao do equipamento de raios X e procedimentos dosimtricos
em pacientes e profissionais. Descrevem-se algumas particularidades dos equipamentos de raios X dedicados Radiologia Intervencionista e alguns
aspectos relacionados proteo radiolgica.
Palavras-chave: Radiologia Intervencionista; Dosimetria; Controle de qualidade; Proteo radiolgica.
Abstract
This paper is a review of some concepts used in Interventional Radiology. It specifies dosimetric quantities and units applied for both patient and
staff. Characterization of the X-ray equipment and dosimetric procedures in patients and professionals are discussed. We also describe certain
characteristics of the X-ray equipment dedicated to Interventional Radiology and some aspects of radiological protection.
Keywords: Interventional Radiology; Dosimetry; Quality control; Radiological protection.
Radiologia Intervencionista
Desde a dcada de 19601, os procedimentos intervencionistas com raios X na medicina tm aumentado significativamente e continuam a crescer medida que tcnicas minimamente invasivas, assim como equipamentos
com tecnologia cada dia mais sofisticada, vm sendo
desenvolvidos.
Define-se Radiologia Intervencionista (RI) como aqueles procedimentos que compreendem intervenes diagnsticas e teraputicas guiadas por acesso percutneo ou
outros, normalmente realizadas sob anestesia local e/ou
sedao, usando a imagem fluoroscpica para localizar a
leso ou local de tratamento, monitorar o procedimento,
e controlar e documentar a terapia2. Meios de contraste
so utilizados para a visibilizao de rgos ou tecidos radiotransparentes na tela de um monitor.
Algumas das vantagens da RI so a possibilidade de
realizao de procedimentos complexos com cortes cirrgicos de pequena extenso, a diminuio da probabilidade de infeces, o rpido restabelecimento do paciente,
a reduo do tempo de internao e a diminuio dos
custos hospitalares3, tratando-se de uma tcnica minimamente invasiva, segura e altamente eficaz.
Entretanto, a RI uma das especialidades que proporciona as maiores doses a pacientes e profissionais4,5.
Em algumas situaes, possvel produzir, nos indivduos,
leses radioinduzidas s vezes severas. Isto porque os
tempos de exposio so longos, as taxas de dose so
altas, h grandes quantidades de imagens adquiridas6-8,
alm de inadequada colimao e uso de filtros, entre outras razes.
Devido s suas vantagens, a frequncia dos procedimentos de RI tem aumentado rapidamente nos ltimos
anos2,9,10. Nos pases em que o sistema de sade desenvolvido, a mdia anual de procedimentos em RI, entre os anos de 1991 e 1996, foi de 12,73 procedimentos
para cada 1.000 habitantes. Nos pases como o Brasil,
que no esto inseridos no grupo anterior, a mdia anual
foi de 1,7311. Segundo dados do DATA SUS12, entre 1995
e 2001 houve um aumento de 77,6% na frequncia de
procedimentos em RI no Brasil, sendo que em 2007 foram
realizados 49.729 procedimentos.
Essas tcnicas foram originalmente desenvolvidas por
radiologistas, no incio da evoluo das tcnicas guiadas
fluoroscopicamente; logo em seguida os cardiologistas
entraram nesse campo e mundialmente ainda representam a especialidade com maior nmero de procedimentos.
Correspondncia: Instituto de Radioproteo e Dosimetria. Servio de Fsica Mdica de Radiodiagnstico. Av. Salvador Allende s/n. CEP: 22780-160.
Jacarepagu. Rio de Janeiro. Brasil. canevaro@ird.gov.br
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No entanto, a RI foi descoberta por muitas outras especialidades de no-radiologistas (urologistas, gastroenterologistas, cirurgies ortopdicos, cirurgies vasculares, traumatologistas, anestesistas, pediatras), que,
cada vez mais utilizando estas tcnicas, vo se tornando
intervencionistas.
Com o aumento das tcnicas e da complexidade dos
procedimentos em radiodiagnstico e com o aparecimento
de leses radioinduzidas, e devido ao fato que a maioria
destes profissionais teve pouca ou nenhuma formao em
proteo radiolgica, existe uma necessidade urgente de
inform-los sobre os riscos da radiao e como minimizlos na sua prtica quotidiana2. Para poder realizar essa
tarefa com eficincia, os fsicos mdicos devem ter conhecimentos slidos sobre aspectos fsicos, tcnicos, de
proteo radiolgica e, principalmente, ter suficiente familiaridade com a prtica mdica (experincia em hospital).
Nessas condies possvel desenvolver programas de
garantia e controle de qualidade, assessorar pessoal mdico sobre todos os aspectos relacionados aquisio, reparo, substituio e controle de equipamentos, assim como
implementar medidas de proteo radiolgica de pacientes
e profissionais, e tornar a prtica o mais otimizada possvel.
102
Figura 1. Exemplos de efeitos determinsticos em pacientes16 (ulcerao nas costas) e em profissionais (opacidade do cristalino)2.
(1)
Onde:
K: kerma;
dEtr: soma das energias cinticas iniciais de todas as partculas carregadas liberadas pelas partculas no carregadas em dm;
dm:a massa de um material.
J a taxa de kerma o quociente entre dK e dt, conforme a Equao 2.
(2)
Onde:
K: kerma;
dK: incremento de kerma;
dt: intervalo de tempo.
Unidade: J/kg.s. Nome especial gray por segundo (Gy/s).
Kerma no ar incidente (Ki )
o kerma no ar de um feixe de raios X incidente medido no eixo central do feixe dFSD (Figura 2), isto , no
2
3
7
14
18
24
18
> 12
2-24 horas
Aproximadamente 3 semanas
Aproximadamente 3 semanas
Aproximadamente 4 semanas
Aproximadamente 4 semanas
> 6 semanas
> 10 semanas
> 52 semanas
Tubo de raios X
Foco
Distncia ao
foco, d
Distncia focosuperfcie do
paciente
dFSD
Distncia focoreceptor de
imagem
dFID
Colimador
Medidor de produto kerma-rea
Rendimento Y(d)
Kerma no ar incidente, Ki
Paciente
Radiao
espalhada
Kerma de entrada na
superfcie, Ke
Dose em rgo, DT
Dose absorvida no tecido, D
Mesa do paciente
Receptor de imagem
Feixe primrio
Figura 2. Grandezas de interesse para estimativa das doses em pacientes e para caracterizao do equipamento de raios X2.
Revista Brasileira de Fsica Mdica. 2009;3(1):101-15.
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(3)
Onde:
Y(d): rendimento;
K(d): kerma no ar a uma distncia especificada, d (geralmente 1 m), do foco do tubo de raios X;
PIt: produto corrente por tempo.
Unidade: J/kg.C ou Gy/mAs.
Produto kerma-rea (PKA )
Define-se PKA como a integral do produto do kerma no ar em
uma rea, dxdy, do feixe de raios X em um plano perpendicular ao eixo central do feixe de raios X, pela rea do feixe
no mesmo plano (Equao 4). Unidade: (J/kg).m2 ou Gy.m2.
PKA=AK(x, y)dxdy
(4)
Onde:
DT: dose em rgo;
de: energia cedida ao tecido dm;
dm: massa do tecido ou rgo.
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(5)
(6)
(7)
Onde:
HT: dose equivalente no tecido ou rgo;
wT e T: fator de peso para o tecido ou rgo T correspondente, tabelado na ICRP 10324.
A aplicao em exposies mdicas da dose efetiva como
grandeza para estimar o risco do paciente tem sido uma
questo polmica25 e ainda no h um consenso sobre a
efetividade do seu uso26.
Dose mxima na pele
Para a estimativa e preveno de efeitos determinsticos,
a grandeza mais adequada a dose mxima na pele,
geralmente obtida mediante o uso de filmes lentos ou
radiocrmicos.
Grandezas para profissionais
As elevadas exposies recebidas em diferentes regies
do corpo dos profissionais que realizam procedimentos
intervencionistas so devidas principalmente s seguintes razes: proximidade ao tubo de raios X; no utilizao de acessrios individuais de proteo; aquisio de
muitas imagens; longos tempos de exposio; uso de
equipamento e tecnologia imprprios; manuteno no
otimizada; taxas de dose elevadas; falta de treinamento de tcnicos, mdicos, etc.; tcnicas intervencionistas
utilizadas por mdicos de diferentes especialidades, no
radiologistas; entre outras. Portanto, previamente aplicao de procedimentos de otimizao, faz-se necessrio
quantificar os nveis de radiao recebidos por estes profissionais. Basicamente, so utilizadas duas grandezas:
Equivalente de dose pessoal (HP(d)) e dose efetiva (E)
O HP(d) uma grandeza operacional definida como o equivalente de dose em tecido mole, em uma profundidade d
(expressa em milmetros), abaixo de um ponto especificado sobre o corpo. Unidade: J/Kg ou sievert (Sv).
Para radiaes fortemente penetrantes recomenda-se
o uso do HP(10), que o equivalente de dose pessoal em
uma profundidade de 10 mm. Para radiaes fracamente
penetrantes, recomendado o uso de Hp em uma profundidade de 3 mm, HP(3), para estimar a dose no cristalino; e
em uma profundidade de 0,07 mm, HP(0,07), para estimar
a dose na pele e/ou extremidades27.
A grandeza HP(10) tambm utilizada para estimar a
dose efetiva ocupacional atravs da avaliao do dosmetro individual usado na posio mais exposta do trax28.
Componentes de um Equipamento
Fluoroscpico
Gerador de raios X
O gerador de raios X modifica a tenso e a corrente de entrada proveniente da rede eltrica, proporcionando as condies necessrias para a produo do feixe de raios X.
O gerador controla o incio e trmino da exposio e possibilita a seleo das energias, taxa de dose e tempos de
exposio.
O gerador ligado ao sistema de controle automtico de
exposio (CAE), que controla os parmetros operacionais,
tenso mxima (kVp) e corrente (mA). Fototemporizadores
e subsistemas de controle de brilho automtico medem a
exposio da radiao incidente no receptor de imagem
para gerar instantaneamente um sinal de retorno que permite adequar as densidades das imagens adquiridas ou o
brilho da imagem fluoroscpica. O CAE age para manter
um nvel constante de brilho da imagem observada em um
monitor, mesmo quando o intensificador de imagem se movimenta por partes do corpo de diferentes densidades e
coeficientes de atenuao. O brilho constante alcanado ajustando a kVp e a corrente, automaticamente, tanto
quanto for necessrio para manter o nvel de radiao na
entrada do intensificador de imagem.
Os geradores usados para fluoroscopia podem ser dos
tipos monofsico e trifsico, de potencial constante e de alta
frequncia. Os geradores de alta frequncia, usados nos
equipamentos modernos, proveem uma reprodutibilidade de
exposio superior, so mais compactos, de menor custo de
aquisio e de menor tempo para reparos e manuteno30.
Nos estudos cardacos, requer-se que o gerador seja capaz
de produzir uma faixa de quilovoltagem entre 80 e 100 kVp,
de forma uniforme e de pulsos com tempos muito curtos31.
Fluoroscopia contnua e pulsada
Em fluoroscopia, so usados dois modos para fornecer
energia ao tubo de raios X: exposio contnua e pulsada.
Na fluoroscopia contnua, o gerador prov uma corrente
do tubo contnua enquanto a fluoroscopia acionada. As
imagens so adquiridas para uma taxa de 30 fotogramas
por segundo, sendo um tempo de aquisio de 33 milisegundos por imagem. No modo pulsado, so produzidos
pulsos de radiao curtos e intensos, sendo possvel controlar sua altura, largura e frequncia (Figura 4). Mudando
a taxa de pulsos de 30 para 7,5 pulsos/s, uma reduo de
dose de 75% pode ser alcanada facilmente.
Uma vantagem da fluoroscopia pulsada a melhoria
na resoluo temporal. possvel reduzir o borro (blur
em ingls) causada pelo movimento na imagem, quando
so usados tempos de aquisio mais curtos, tornando
a tcnica til e possvel de ser usada para examinar estruturas em movimento rpido, como as obtidas nas aplicaes cardiovasculares. A frequncia de pulsos pode
ser modificada de maneira a obter uma reduo da dose
cumulativa. No entanto, a fluoroscopia pulsada nem sempre significa que a dose ser menor que a da contnua.
A taxa de dose depende da dose por pulso (altura e largura do pulso) e do nmero de pulsos por segundo. Os
geradores de potencial constante so capazes de gerar
pulsos mais curtos de exposies, enquanto os de alta
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Tubo de raios X
O tubo consiste em dois eletrodos metlicos, o catodo e
o anodo, contidos dentro de um encapsulamento de vidro
a vcuo (Figura 5). O catodo emite eltrons por emisso
termoinica. Estes eltrons so acelerados at o anodo e
atingem um ponto denominado ponto focal do alvo, produzindo raios X e calor.
A tenso e a corrente aplicadas ao tubo definem as
caractersticas da radiao X produzida. A corrente aplicada ao tubo (mA) relacionada ao nmero de eltrons,
e portanto ao nmero de ftons produzidos; j a tenso
aplicada (kV) afeta a energia dos raios X, e portanto seu
poder de penetrao. O ponto focal a regio do alvo
do tubo onde ocorrem as colises dos eltrons emitidos
pelo filamento, e o local de origem dos raios X produzidos. O tamanho do ponto focal muito importante para
a formao da imagem. Um ponto focal menor resulta em
imagens mais ntidas31.
Para aplicaes clnicas de angiografias e de procedimentos intervencionistas, importante que o tubo de raios
X tenha algumas caractersticas adicionais:
rotao de anodo de alta velocidade: devido ao
requerimento de registro de imagens de alta velocidade, a quantidade de calor dissipado pode ser
considervel, sendo necessrio um tubo de raios X
com uma grande capacidade de dissipao do calor. Para melhorar a dissipao de calor, pode ser
usada uma rotao andica de alta velocidade (acima de 10.000 rpm);
Figura 6. Lmina de cobre na sada do sistema de colimao, geralmente presente nos equipamentos intervencionistas; filtro cardaco; imagem congelada (LIH), mostrando a presena do filtro.
(Foto: L. Canevaro).
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Fluoroscopia digital
Um sistema fluoroscpico digital mais comumente configurado como um sistema convencional (tubo, mesa, intensificador, sistema de vdeo) no qual o sinal de vdeo analgico
convertido e armazenado na forma de dados digitalizados.
A aquisio digital de dados permite a aplicao de diversas tcnicas de processamento de imagem, como congelamento da ltima imagem, processamento da escala de
cinzas, mdia temporal de imagens, intensificao de bordas, subtrao de imagens em tempo real (angiografia por
subtrao digital, DSA), assim como a realizao de diversas
medies de tamanhos de vasos sanguneos, volumes, etc.
Alternativamente, a digitalizao pode ser realizada com dispositivos denominados dispositivos de acoplamento de carga (CCD), ou por captura direta dos raios X com um detector
do tipo flat panel34. Os CCD foram inicialmente introduzidos
em meados de 1970, como microcircuitos de silcio capazes
de gravar imagens de luz visvel33.
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O detector flat panel est baseado em arranjos de fotodiodos de silcio amorfo e finos transistores (TFT), em
combinao com cintiladores de CsI(Tl). Em salas de intervencionismo, a transio de intensificadores de imagem
para flat panel facilitada pelas vantagens que oferecem,
tais como imagens sem distoro, excelente contraste,
grande faixa dinmica e alta sensibilidade aos raios X34,35.
De maneira geral, um equipamento intervencionista
capaz de trabalhar com faixas de tenses entre 50 e 125
kVp, controle automtico de exposio e possibilidade de
congelamento da ltima imagem. Normalmente dispe de
pelo menos trs modos de magnificao e dois modos
de imagem: fluoro e aquisio digital, com diferentes frequncias de pulsos. Alguns equipamentos tm incorporado um sistema dosimtrico do produto kerma-rea (cGy.
cm2). Geralmente oferecem a possibilidade de diferentes
modos de taxa, denominados low, normal e high, ou baixa
taxa e alta taxa, ou fluoro e fluoro+. No modo de alta taxa,
deve se acionar um alarme sonoro durante a emisso da
radiao. A mesa est montada sobre o piso no centro
longitudinal da sala, e a sua rotao possvel mediante
um nico ponto situado no piso, para possibilitar diversos
movimentos do arco em C.
Os parmetros dosimtricos, relacionados ao paciente, mais importantes de serem medidos so: taxa de kerma de entrada na superfcie, mxima taxa de kerma de
entrada na superfcie e dose/imagem na entrada da superfcie. Em relao ao intensificador de imagem: taxa de kerma no ar na entrada do II, dose/imagem na entrada do II e
fator de converso. Na Figura 9 apresenta-se um arranjo
experimental que permite medir simultaneamente parmetros relacionados entrada do paciente, ao intensificador
de imagem e aos aspectos de qualidade da imagem.
So utilizadas placas de PMMA para simular a presena de um paciente, a cmara de ionizao colocada
sobre a mesa de exames, para medir a taxa de kerma de
entrada e entre as placas colocado um objeto de teste para avaliar a qualidade da imagem. As medies so
repetidas para espessuras maiores de PMMA, podendo
assim caracterizar o desempenho do equipamento em diferentes condies de funcionamento.
Medidas geomtricas importantes so: mnima distncia foco-pele, sistema de colimao, coincidncia do campo de raios X e o receptor de imagem, tamanho do campo
de entrada do II, distoro geomtrica e distoro tipo S.
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de acordo aos protocolos estabelecidos, e so calibrados na grandeza Hp(d), com d podendo ser 0,07
mm (pele), 3 mm (cristalino) e 10 mm (dose profunda).
Podem ser avaliadas doses por procedimentos individuais ou por determinados perodos, e por tipo de
procedimento (angiografia, angioplastia, etc). O uso
de TLD apresenta algumas desvantagens, tais como
sensibilidade ao calor, limiar inferior de leitura da ordem de 0,1 mSv, fading quando de demoras na leitura, incapacidade de releitura;
utilizao de dosmetros eletrnicos: a tendncia atual a de utilizar dosmetros eletrnicos44 (Figura 14).
Algumas caractersticas so: insensibilidade ao calor,
limiar inferior de leitura > 0,1 mSv, dificuldade em calibrar, delicadeza, custo relativamente alto, necessidade de leitura semanal ou mensal para registrar os resultados. A preferncia por estes dosmetros se deve
ao fato de que a medio fornecida em tempo real.
Isto de grande aplicao prtica nos mecanismos
de otimizao;
mapeamento da sala construindo curvas de isodoses:
Sabe-se que em um sistema hemodinmico, a distribuio da radiao espalhada bastante complexa.
Apesar de a lei do inverso do quadrado da distncia
ser vlida, outros fatores interferem na atenuao da
radiao, dificultando a estimativa dos valores das
taxas de doses nos diferentes pontos dentro da sala.
Uma maneira de quantificar os nveis de radiao consiste em medir as taxas de kerma no ar, em diferentes
pontos e alturas dentro da sala (Figura 15). A partir das
medies podem ser gerados mapas de isodoses,
de modo que os profissionais podem conhecer com
maior segurana os locais de melhor posicionamento;
dosmetros oticamente estimulveis (OSD): tambm
so utilizados para dosimetria pessoal, sendo algumas
de suas vantagens a insensibilidade ao calor, o fornecimento de registros permanentes, o limite inferior de leitura da ordem de 0,01 mSv, a ausncia de fading, etc.
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Figura 14. Monitorao dos profissionais com dosmetros eletrnicos nos pulsos e nas proximidades do cristalino43.
menores distncias paciente-receptor de imagem, etc.
Outras medidas, como a variao na angulao do tubo
para no produzir leses na pele, no necessariamente
implicam uma maior proteo do profissional.
No caso dos profissionais, o uso de ferramentas de
radioproteo e a aplicao de boas prticas podem diminuir os valores de dose efetiva assim como o risco de
leses no cristalino e na pele39,45. Alguns fatores operacionais e tcnicos podem contribuir para o aumento da
dose dos profissionais que executam procedimentos hemodinmicos intervencionistas (tenso aplicada ao tubo,
corrente eltrica no tubo, tempo de fluoroscopia, rea irradiada, nmero de imagens, etc)46, se no so ajustados
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Referncias
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