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592 dossier: saúde mental infantil

Perturbações do
comportamento e perturbação
de hiperactividade com défice
de atenção: diagnóstico e
intervenção nos Cuidados
de Saúde Primários
Carla Pardilhão,* Margarida Marques,** Cristina Marques**

RESUMO
As Perturbações do Comportamento e a Perturbação de Hiperactividade com Défice da Atenção são as formas mais comuns de
psicopatologia na infância e na adolescência. Neste artigo são abordados sucintamente os aspectos inerentes ao seu manejo
nos Cuidados de Saúde Primários, nomeadamente o seu diagnóstico, epidemiologia, factores de risco e protecção, avaliação
clínica, comorbilidades, diagnóstico diferencial, prognóstico e estratégias de intervenção.

Palavras-chave: Perturbação Disruptiva do Comportamento; Perturbação do Comportamento; Perturbação de Oposição;


Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção (PHDA).

INTRODUÇÃO
PERTURBAÇÕES DISRUPTIVAS DO COMPORTAMENTO
s Perturbações do Comportamento e a Pertur-

A bação de Hiperactividade com Défice de


Atenção (PHDA) constituem as formas mais
comuns de psicopatologia na infância e na
adolescência.
Estas perturbações acarretam pesados encargos in-
Definição
Os critérios de diagnóstico das Perturbações Disrupti-
vas do Comportamento encontram-se definidos nas
classificações internacionais (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders [DSM-IV-TR] e Internatio-
nal Classification of Diseases [ICD-10]).2,3 Este grupo
dividuais e sociais, em termos humanos e económicos,
complexo de situações engloba as Perturbações de
podendo ser precursoras de perturbações muito inca-
Oposição e as Perturbações do Comportamento pro-
pacitantes na idade adulta. O seu tratamento é dificul-
priamente ditas.
tado pela complexidade dos factores implicados na sua
De uma forma geral, as Perturbações de Oposição
etiopatogenia, pelo elevado grau de disfuncionalidade
são caracterizadas por um padrão habitual de compor-
das famílias envolvidas e pela escassez de recursos co-
tamento negativista, desobediente e desafiante em re-
munitários para implementar estratégias de interven-
lação às figuras de autoridade.2 As Perturbações do
ção eficazes.1
Comportamento caracterizam-se pela presença de pa-
drões recorrentes e persistentes de:
• Dificuldade de aceitação de regras;
*Médica Interna do Internato Complementar de Pedopsiquiatria, Departamento de • Actos agressivos, desencadeados frequentemente
Pedopsiquiatria do Hospital D. Estefânia
**Pedopsiquiatras, Departamento de Pedopsiquiatria do Hospital D. Estefânia por situações de frustração;

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• Comportamentos anti-sociais, de violação dos direi- portamentos de oposição e heteroagressivos, que


tos básicos dos outros, com gravidade variável (rou- evoluem com frequência para comportamentos de
bos, mentiras, fugas, destruição de propriedade, características anti-sociais na adolescência. As rapari-
agressão de pessoas e animais).4 gas apresentam menos comportamentos agressivos,
mas mais atitudes de manipulação e, na adolescência,
Epidemiologia são habituais os comportamentos de risco, nomea-
Estudos internacionais apontam para uma prevalência damente de cariz sexual, com risco de gravidez pre-
de cerca de 5% das Perturbações do Comportamento coce.1,4-6
em idade escolar, com predomínio no sexo masculi-
no.1,4 As Perturbações de Oposição também são mais Factores de Risco e de Protecção
frequentes no sexo masculino e parecem constituir uma Mais do que cada factor isolado, é a acumulação e a in-
forma atenuada ou inicial das Perturbações do Com- teracção entre os vários factores de risco que mais pa-
portamento. rece influir na génese das Perturbações do Comporta-
A maioria dos casos de diagnóstico deste tipo de per- mento (ver Quadro I).1,4,5
turbações durante a infância mantém os sintomas na Relativamente a este tipo de perturbações, é tam-
adolescência. bém importante ter em conta a presença de factores de
Nos rapazes em idade escolar predominam os com- protecção (ver Quadro II).1

QUADRO I. Factores de Risco de Perturbação do Comportamento

Factores de Risco
Factores genéticos Predisposição biológica
Temperamento da criança Temperamento difícil
Epilepsia, Lesão cerebral
Défices neurocognitivos da criança
Défice cognitivo (executivo e verbal)
Individuais Estilo de vida materno
Idade materna inferior a 18 anos
Complicações obstétricas
Período pré e pós-natal
Prematuridade
Baixo peso ao nascer
Traumatismos cranioencefálicos na 1ª infância
Tipo de vinculação Tipo inseguro ou desorganizado
Experiências precoces carenciais/ traumáticas
Conflitualidade intra-familiar
Exposição a violência e maus-tratos
Disfunção familiar Estilo parental permissivo
(falta de supervisão, alternância aleatória entre
Familiares
rigidez excessiva e ausência de limites)
Irmão com Perturbação do Comportamento
Perturbação da Personalidade Anti-Social
Patologia psiquiátrica parental Comportamentos aditivos
Perturbação Depressiva materna
Baixo nível socioeconómico
Grupos de pares delinquentes
Ambientais
Insucesso e absentismo escolares
Exposição a violência nos meios de comunicação

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lação pais-criança, o tipo de funcionamento do agre-


QUADRO II. Factores de Protecção de Perturbações
gado familiar e a sua história psiquiátrica, bem como a
Disruptivas do Comportamento
existência de problemas judiciais dos progenitores e a
1. Boa capacidade familiar para lidar com a adversidade motivação da família para a mudança.4
2. Bom nível cognitivo Durante a observação do estado mental da criança
3. Temperamento fácil ou adolescente, o médico deverá registar:4
4. Boa capacidade de socialização com pares • Aparência geral: vestuário consoante a idade e o sexo,
5. Existência de relação significativa com pelo menos um sinais de negligência física;
dos progenitores ou outro adulto de referência • Tipo de relação com o observador: evitamento, pro-
6. Relação com irmão mais velho responsável e ximidade excessiva, contacto ocular;
autodisciplinado • Tipo de humor: ansioso, triste, zangado, eufórico;
7. Bom desempenho escolar e extracurricular • Linguagem: adequação à idade, compreensão, orga-
8. Integração em grupo pró-social
nização do discurso, capacidade de associação de
9. Integração em meio escolar promotor de sucesso,
ideias, tom calmo ou desafiador, linguagem peculiar;
responsabilidade e autodisciplina
• Nível de actividade: agitado, calmo, lentificado;
• Capacidade de manter a atenção;
• Presença de impulsividade: completa a tarefa, muda
Avaliação Clínica nos Cuidados de Saúde Primários rapidamente de actividade;
Os Cuidados de Saúde Primários constituem a primei- • Pensamento (evidenciado pelo discurso): organiza-
ra linha de abordagem da maioria das situações de Per- ção e coerência, presença de ideias bizarras;
turbação do Comportamento, pelo que a avaliação des- • Movimentos anormais/tiques/vocalizações bizarras;
tas deverá ter como objectivos a definição do tipo e gra- • Presença de ideação suicida;
vidade do problema, a estimativa da importância rela- • Capacidade de crítica relativamente às suas dificul-
tiva dos diversos factores de risco e protectores e o dades.
planeamento de uma intervenção terapêutica.7 Poderá ser necessário o pedido de exames comple-
Durante a entrevista clínica com os pais, o médico mentares de diagnóstico, como o estudo laboratorial
deverá abordar os seguintes aspectos:4 para pesquisa de tóxicos no sangue e urina, se houver
• Tipo e características dos sintomas: início, duração, suspeita de consumo de tóxicos e/ou intoxicação me-
frequência, intensidade, contexto, factores desenca- dicamentosa. A observação por outras especialidades
deantes, agravantes e protectores, tentativas de re- (por exemplo Pediatria e/ou Neurologia Pediátrica) po-
solução; derá ser também relevante para o diagnóstico dife-
• Sintomas eventualmente associados: rencial.
– Alterações da atenção, controlo de impulsos, ní-
vel de actividade; Comorbilidades e Diagnóstico Diferencial
– Emocionais: preocupações e medos excessivos, As Perturbações do Comportamento raramente sur-
humor depressivo ou irritável; gem de forma isolada; na literatura internacional, a co-
– Funcionais: motores, sono, alimentares, controlo morbilidade é elevada e diversificada, conforme ilustra-
de esfíncteres; do no Quadro III.
• Experiências traumáticas anteriores;
• Factores de stress ou mudanças recentes no meio so- Intervenção e Orientação nos Cuidados de Saúde
ciofamiliar; Primários
• Percurso escolar: aproveitamento, absentismo, As Perturbações do Comportamento são situações psi-
adaptação; copatológicas complexas e de difícil tratamento.1,5 A de-
• Funcionamento social: relação com pares, capacida- tecção precoce e a implementação de medidas de vigi-
de de comunicação, actividades. lância e apoio às famílias em risco parecem ter resulta-
Será ainda relevante avaliar as características da re- dos mais encorajadores do que actuações mais tardias.

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tado para consulta de Pedopsiquiatria.


QUADRO III. Perturbação do Comportamento:
Se coexistirem dificuldades de aprendizagem, deve
Comorbilidade e Diagnóstico Diferencial
ainda referenciar-se a situação às equipas ligadas aos
PHDA (3-41%) apoios educativos da escola; se for detectada problemá-
Perturbação do Humor (0-46%) tica social que o justifique, será igualmente relevante a
Abuso de Substâncias orientação para os serviços sociais locais.4
Comorbilidade
Perturbação de Ansiedade (0-41%) A utilização de psicofármacos nas Perturbações do
Deficiência Mental Comportamento pode constituir uma intervenção te-
Perturbação da Personalidade rapêutica adjuvante, nomeadamente no tratamento
PHDA das comorbilidades e no controlo de sintomas graves,
Perturbação do Humor como a agressividade e a impulsividade intensas.
Abuso de Substâncias Embora ainda não exista indicação formal para a
Diagnóstico
Perturbação Psicótica
Diferencial sua utilização neste tipo de perturbações, fármacos
Perturbação Global do Desenvolvimento
como os estimulantes (ex.: metilfenidato), antipsicó-
Perturbação de Adaptação
ticos (ex.: risperidona), antidepressivos (ex.: fluoxeti-
Perturbação de Causa Orgânica
na), lítio, antiepilépticos (ex.: carbamazepina) e ago-
Abreviaturas: PHDA: Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção. nistas alfa (ex.: clonidina) podem ter efeito clínico be-
néfico, dependendo da avaliação em consulta pedopsi-
quiátrica.8
Estas situações exigem habitualmente uma intervenção
integrada, que inclua estruturas de Saúde, Educação, Evolução e Prognóstico
Sociais e eventualmente Judiciais. O prognóstico das Perturbações do Comportamento é
Nos Cuidados de Saúde Primários, para uma inter- variável, dependendo da sua gravidade, bem como do
venção terapêutica mais eficaz o médico deverá:4 número e tipo de sintomas. Casos com sintomatologia
Considerar os factores desencadeantes e perpetua- múltipla, de gravidade moderada a severa e com disfun-
dores a nível familiar, social ou escolar; ção familiar coexistente podem evoluir para Perturba-
Ter em conta os factores protectores presentes, como ções de Personalidade na idade adulta.4
ponto de ancoragem da intervenção;
Fornecer apoio e orientação aos pais no sentido de: PERTURBAÇÃO DE HIPERACTIVIDADE COM DÉFICE
• Evitar exposição da criança a situações de violência; DE ATENÇÃO
• Motivar a família para a mudança; Definição
• Desaconselhar punições físicas; Os critérios de diagnóstico de PHDA definidos nas clas-
• Sublinhar a importância da coerência de regras e ati- sificações internacionais (DSM IV-TR e ICD-10) englo-
tudes; bam uma associação de sintomas de aumento da acti-
• Impedir benefícios secundários com o sintoma; vidade motora, impulsividade e défice da atenção, que
• Fomentar outras formas de expressão da agressivi- se evidenciam durante mais de seis meses em pelo me-
dade; nos dois contextos (casa, escola, situações sociais) e in-
Articular-se com a escola, de forma a planear inter- terferem significativamente no funcionamento da
venções neste contexto que facilitem a integração no criança.2-4, 9-11
grupo de pares e o investimento em actividades lúdi- Na idade pré-escolar, as crianças com esta perturba-
cas/desportivas; ção manifestam incapacidade mantida de permanece-
Articular-se com a rede de apoio social e com pro- rem sentadas ou envolvidas em actividades tranquilas,
jectos de intervenção socioculturais locais. apresentando um estado de irrequietude extrema, por
Se as medidas anteriormente instituídas não atenua- vezes associado a comportamentos potencialmente pe-
rem a sintomatologia e, sobretudo, se existirem pertur- rigosos. Na idade escolar e na adolescência o quadro é
bações emocionais associadas, o caso deverá ser orien- semelhante, embora com decréscimo progressivo da

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intensidade dos sintomas de hiperactividade e impul- Avaliação


sividade, mantendo-se geralmente o défice de aten- Sendo o diagnóstico da PHDA essencialmente basea-
ção.4, 11 A distracção fácil pelas dificuldades na atenção do em critérios clínicos comportamentais, a avaliação
selectiva, as limitações no controlo de impulsos e no médica está sujeita a subjectividade.11 Para minimizar
cumprimento de instruções condicionam lentidão na a influência desta, é essencial recorrer a múltiplas fon-
realização de tarefas, com consequente ineficácia, bai- tes de informação (pais, criança, professores, educa-
xa tolerância à frustração e baixa auto-estima.11 dores, outros elementos da comunidade).
A questão fulcral consiste em avaliar se os níveis de
Epidemiologia actividade, grau de impulsividade e défice de atenção
A PHDA é o distúrbio neurocomportamental mais fre- interferem significativamente com o funcionamento
quente na criança de idade escolar, sendo a perturba- escolar, familiar e social da criança e se lhe causam so-
ção do desenvolvimento da infância e adolescência frimento. Uma vez que o quadro clínico pode variar
mais estudada.11 Estima-se que a PHDA afecte cerca de consoante a idade e o nível de desenvolvimento, em
7 % das crianças e adolescentes em idade escolar, sen- crianças pequenas o diagnóstico deve ser cauteloso.4
do três a quatro vezes mais comum no sexo masculi- Durante a entrevista clínica com os pais, o médico
no.9,11 deverá abordar aspectos como:4,11
É mais frequentemente diagnosticada nesta fase, em • Características das alterações da atenção, nível de
função das maiores exigências sociais e académicas, actividade e controlo de impulsos: idade de início,
podendo contudo manifestar-se em idades mais pre- duração, frequência, intensidade, contexto, factores
coces. desencadeantes, agravantes e protectores, tentati-
No sexo feminino predominam os sintomas de falta vas de resolução, impacto funcional;
de atenção, sendo os sintomas de hiperactividade e im- • Sintomas associados (ex.: baixa auto-estima, agres-
pulsividade geralmente de menor intensidade. Por esse sividade, oposição, intolerância à frustração, com-
motivo, presume-se que o número de casos subdiag- portamentos anti-sociais);
nosticados em raparigas seja significativo.11 • Emoções: características e competências emocio-
nais da criança, preocupações ou medos excessivos,
Factores de Risco humor depressivo ou irritável;
Os factores de risco implicados na etiopatogenia da • Sintomas funcionais: motores, sono, alimentares,
PHDA incluem:10,11 controlo de esfíncteres;
• Factores genéticos (hereditariedade estimada em 65- • Percurso escolar: aproveitamento, adaptação, difi-
-90%, com agregação familiar); culdades de aprendizagem;
• Factores pré e peri-natais (exposição a álcool e dro- • Funcionamento social: relação com pares, capacida-
gas durante a gravidez, baixo peso ao nascimento, de de comunicação, actividades extracurriculares;
prematuridade, traumatismo cranioencefálico, anó- • Experiências traumáticas anteriores e factores de
xia); stress ou mudanças recentes no meio sociofamiliar;
• Lesões neurológicas (ex.: epilepsia), principalmente • Ambiente familiar, regras de disciplina, contexto so-
se associadas a défice cognitivo; cial da família, expectativas dos pais;
• Família numerosa, desagregada, com conflito paren- • Antecedentes pessoais: desenvolvimento motor e da
tal, de baixo nível socioeconómico; linguagem, factores de risco pré, peri e pós-natais;
– Patologia psiquiátrica parental (ex.: depressão • Antecedentes familiares: PHDA, perturbações psi-
materna, comportamentos anti-sociais, abuso de quiátricas (depressão, doença bipolar,
substâncias, défices cognitivos); ansiedade, tiques), doenças genéticas.
– Relacionais (privação afectiva precoce e grave, ins- O exame objectivo da criança deverá incluir um exa-
titucionalização, incapacidade familiar de com- me neurológico sumário e uma avaliação do desenvol-
preensão, contenção e organização do comporta- vimento psicomotor, da visão e da audição. Como a
mento da criança). observação directa pode não ser esclarecedora quanto

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ao comportamento da criança no seu contexto habi-


QUADRO IV. Perturbação de Hiperactividade com
tual, pode recorrer-se a escalas padronizadas de com-
Défice de Atenção: Comorbilidade e Diagnóstico
portamentos (ex.: questionários de Conners e Achen- Diferencial
bach) como instrumentos auxiliares de diagnóstico, os
quais são preenchidos pelos pais e professores. Embo- Perturbação de Oposição (54-84%)
ra tenham elevada sensibilidade e especificidade, de- Perturbação do Comportamento
vem ser sempre interpretados no contexto da avaliação (14-26%)
global da criança. Comorbilidades
Perturbação da Ansiedade (34%)
Quando relevante, podem também requisitar-se ava- Perturbação do Humor (4%)
liações cognitivas e psicopedagógicas, sobretudo nos Perturbações da Linguagem (25-35%)
casos em que coexistem dificuldades específicas de Dificuldades de Aprendizagem
aprendizagem ou suspeita de défice cognitivo, bem Deficiência Mental
Perturbação de Oposição
como avaliações por outras especialidades médicas
Perturbação do Comportamento
(ex.: Neurologia Pediátrica, Otorrinolaringologia,
DAMP
Oftalmologia). Deficiência Mental
Perturbação Global do Desenvolvimento
Comorbilidades e Diagnóstico Diferencial Abuso de Substâncias
A existência de comorbilidade é a regra, nos casos de Perturbação do Humor (Perturbação
Diagnóstico
PHDA.10 Cerca de 60% das crianças apresenta outras Bipolar)
Diferencial
condições médicas, psicológicas ou do desenvolvimen- Défice Sensorial (auditivo, visual)
to que coexistem ou se sobrepõem à PHDA, conforme Doença Neurológica (epilepsia, infecções
ilustrado no Quadro IV.9-11 do SNC, doenças degenerativas,
A inespecificidade dos sintomas da PHDA dificulta síndrome fetal alcoólico)
o diagnóstico diferencial. Contudo, a presença de co- Doença Endócrina (hipertiroidismo,
feocromocitoma)
morbilidades deve ser pesquisada na avaliação destas
Doença Metabólica
crianças, dado constituírem factores de mau prognós-
tico (ver Quadro IV).11 Abreviaturas: DAMP - Défice de atenção, controlo motor e percepção; SNC
- Sistema Nervoso Central.
Intervenção e Orientação nos Cuidados de Saúde
Primários
Se a criança parece manter um bom funcionamento • Promover uma relação próxima e securizante com os
habitual, a intervenção médica deverá visar a promo- pais.
ção de atitudes parentais adequadas na relação com o Ao nível do jardim de infância ou escola:
filho, informando sobre as características da perturba- • Promover a relação com uma figura de referência
ção e aconselhando os pais a articular-se com a esco- (educadora, professora) que seja contentora e orga-
la, de forma a manter uma vigilância da situação.4 nizadora do comportamento da criança;
Se, pelo contrário, já houver compromisso da rela- • Proceder a avaliação pedagógica e implementação
ção com os pares, da adaptação e do desempenho es- de plano educativo de acordo com as necessidades
colares, há que intervir:4 individuais (ex.: apoio acrescido, turma com núme-
Ao nível da família: ro reduzido de alunos, ensino especial);
• Explicar aos pais a situação, desmistificando a ideia • Avaliar a presença de dificuldades instrumentais as-
de que a criança é “má”, sem no entanto os desres- sociadas, as quais podem requerer investigação e in-
ponsabilizar quanto ao manejo da situação; tervenção específicas (ex.: terapia da fala e psicomo-
• Incentivar o estabelecimento de regras e limites bem tricidade);
definidos; • Ponderar integrar a criança no horário da manhã.
• Incentivar desempenhos positivos; Se as medidas anteriormente tomadas se mostrarem

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ineficazes ou existir agravamento da situação, o caso 2. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR: Manual de Diagnóstico
e Estatística das Perturbações Mentais. 4ª ed. Lisboa: Climepsi Edito-
deverá ser orientado para consulta de especialidade
res; 2002.
(para Consulta de Pedopsiquiatria se existirem outros
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sintomas psicopatológicos associados, nomeadamen- Behavioural disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines.
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graves de oposição e do comportamento ou em casos 4. Coordenação Nacional para a Saúde Mental. Recomendações para a
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zação com pares e nas relações intra-familiares deter- 10. Kutcher S, Aman M, Brooks SJ, Buitelaar J, van Daalen E, Fegert J, et al..
minam um pior prognóstico.4 International consensus statement on attention-deficit/hyperactivity
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persiste durante a adolescência, estimando-se que en- plications and treatment practice suggestions. Eur Neuropsychophar-
macol 2004 Jan; 14 (1): 11-28.
tre 30 a 60% mantenham sintomas significativos como
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O mau aproveitamento escolar e a desadaptação so-
cial inerentes a esta perturbação causam sofrimento e As autoras declararam não possuir conflitos de interesses
baixa auto-estima, condicionando, no jovem e no adul-
to, maior risco evolutivo para situações envolvendo cri- ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Carla Pardilhão
minalidade, comportamentos anti-sociais, acidentes
Departamento de Pedopsiquiatria
de viação; também apresentam risco acrescido para
Hospital D. Estefânia, Rua Jacinta Marto
abuso de substâncias, perturbações depressivas, pro- 1169-045 Lisboa
blemas conjugais, dificuldades sociais e laborais.11 E-mail: carlapardilhao@gmail.com

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ABSTRACT

CONDUCT DISORDERS AND ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER:


DIAGNOSIS AND INTERVENTION IN PRIMARY HEALTH CARE
Conduct Disorders and Attention Deficit and Hyperactivity Disorder are the most common forms of psychopathology in childhood
and adolescence. This article briefly addresses aspects of its management in primary health care, including diagnosis, epidemiolo-
gy, risk and protective factors, clinical evaluation, comorbidities, differential diagnosis, prognosis and intervention strategies.

Keywords: Disruptive Behaviour Disorder; Conduct Disorder (CD); Oppositional Defiant Disorder (ODD); Attention Deficit Hy-
peractivity Disorder (ADHD).

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