Manual Merck - Sade Para a Famlia

http://mmspf.msdonline.com.br/pacientes/manual_merck/secao_17/cap_184.html http://mmspf.msdonline.com.br/pacientes/manual_merck/secao_00/orient_leitor.html

Orientao para o leitor

O Manual Merck de Informao Mdica Sade para a Famlia est organizado de forma a facilitar seu uso. Os tpicos de interesse podem ser localizados rapidamente, bastando consultar o o Sumrio ou ndice, porm s o entendimento da organizao das sees e dos captulos que ajudar o leitor a navegar pelo livro e a encontrar o mximo de informaes.

Sees O livro est dividido em sees. Algumas sees englobam rgos pertencentes a sistemas, como o olho, a pele ou o corao e os vasos sangneos. A organizao por sees significa que as informaes relacionadas esto prximas. Por exemplo, na seo sobre Distrbios do Corao e dos Vasos Sangneos, a apresentao da aterosclerose imediatamente seguida pela da doena da artria coronria, que causada pela primeira. Outras sees correspondem a especialidades mdicas, como distrbios hormonais ou doenas infecciosas. Trs sees separadas abrangem tpicos da sade dos homens, das mulheres e das crianas. A maioria das sees dedicadas a um rgo pertencente a um sistema comeam com um captulo que descreve a estrutura e o funcionamento do rgo. A leitura de como funciona o corao ou o exame das ilustraes do corao, por exemplo, podero tornar mais compreensvel um distrbio cardaco especfico. Muitas sees tambm incluem um captulo que descreve os exames mdicos utilizados no diagnstico das doenas discutidas na seo em questo. A leitura sobre a doena da artria coronria pode encaminhar o leitor para o captulo que descreve os exames e os testes, como o cateterismo cardaco, utilizado no diagnstico das doenas do corao. Captulos Alguns captulos descrevem exclusivamente uma doena, como a osteoporose. Outros captulos englobam doenas ou distrbios correlacionados, como os distrbios da medula espinhal. Qualquer que seja o caso, a discusso em geral comea com uma definio da doena ou do distrbio, impressa em itlico. Freqentemente, a informao que se segue est organizada sob ttulos, como causas, sintomas, diagnstico, preveno, tratamento e prognstico. Palavras em negrito no corpo do texto indicam tpicos de grande importncia. Alguns captulos abrangem um sintoma ou problema causado por uma doena. Por exemplo, um captulo na seo sobre Distrbios da Pele discute a coceira e suas muitas causas. No entanto, mais informaes sobre as causas especficas da coceira podem ser encontradas em outras pginas do livro. Um captulo na seo sobre Distrbios da Nutrio e do Metabolismo explica os modos complexos pelos quais o corpo mantm seu equilbrio cido-bsico e as muitas causas e conseqncias de um equilbrio anormal. Termos Mdicos Com freqncia, so fornecidos termos mdicos, habitualmente entre parnteses, em seguida ao termo leigo. Na pgina xxv h uma lista de prefixos, razes e sufixos utilizados na terminologia mdica. Essa lista pode ajudar a levantar o vu de mistrio que paira sobre o vocabulrio polissilbico da medicina. Anotaes O livro contm muitos quadros e ilustraes para reforo. Essas anotaes ajudam a explicar o contedo no corpo do texto ou fornecem informaes adicionais correlacionadas ao assunto. Informao sobre Medicamentos

A seo sobre Medicamentos, que comea na pgina 25, fornece informaes abrangentes sobre as drogas farmacolgicas. As drogas individuais so quase sempre citadas por seus nomes genricos, e no pelos nomes de marca comercial. O livro no fornece doses de medicamentos, porque as doses podem variar bastante, dependendo de circunstncias individuais. Fatores como idade, sexo, peso, altura, presena de mais de uma doena e uso de outros medicamentos modificam o que constitui uma dose eficaz e segura. Portanto, a dose de um medicamento, bem como a escolha do medicamento, devem sempre ser planejadas sob medida para cada pessoa. Exames e testes diagnsticos so mencionados em todo o livro. Habitualmente, fornecida uma explicao na primeira vez que o teste mencionado em um captulo. Alm disso, o Apndice II lista muitos exames laboratoriais e de diagnstico comuns, explica para que eles so utilizados e fornece referncias cruzadas acerca de onde podem ser encontradas, no texto, as principais discusses sobre eles.

Seo - Compreendendo os termos mdicos

primeira vista, a terminologia mdica pode parecer com uma lngua estrangeira. Mas freqentemente, a chave para a compreenso dos termos mdicos consiste em concentrarmo-nos em seus componentes (prefixos, razes e sufixos). Exemplificando, espondillise uma combinao de espondilo, que significa vrtebra, e lise, que significa dissolver ou degenerar. Portanto, espondillise significa dissoluo ou degenerao de uma vrtebra. Os mesmos componentes so utilizados em muitos termos mdicos. Espondilo mais ite, que significa inflamao, forma espondilite, uma inflamao da vrtebra. O mesmo prefixo acrescido de malacia, que significa macio, forma espondilomalacia, um amolecimento das vrtebras. Saber o significado de um pequeno nmero de componentes pode ajudar o leitor na interpretao de grande nmero de termos mdicos. A lista a seguir define muitos prefixos, razes e sufixos mdicos de uso comum.

a(n) acou, acu aden(o) aer(o) alg ancil(o) andr(o) angi(o) ante anter(i) anti arteri(o) articul artr(o) ater(o) audi(o) aur(i) aut(o) bi, bis bradi braqui buc(o) carcin(o) cardi(o) cefal(o) cerebr(o) cervic

ausncia de ouvir glndula ar dor entortado, encurvado homem vaso antes frente, para a frente contra artria articulao, junta articulao, junta gorduroso audio, escutar orelha o prprio dobro, duas vezes, dois lento curto bochecha cncer corao cabea crebro pescoo

infra inter intra ite lact(o) lapar(o) latero leuc(o) lingu(o) lip(o) lis(e) mal malac mam(o) mast(o) megal(o) melan(o) mening(o) mi(o) mic(o) miel(o) nas(o) necr(o) nefr(o) neur(o) nutri ocul(o)

por baixo entre dentro inflamao leite flanco, abdmen lado branco lngua gordura dissolver mau, anormal mole seio, mama seio, mama grande negro membranas msculo fungo medula nariz morte rim nervo nutrio, nutrir olho

cian(o) circum cist(o) cit(o) col(e) condr(o) contra corpor cost(o) crani(o) cri(o) cut datil(o) dent derm(ato) dipl(o) dis

azul em torno de, nas proximidades vescula, bexiga clula bile, ou referente vescula biliar cartilagem contra, em oposio corpo costela crnio frio pele dedo da mo ou do p dente pele duplo ruim, defeituoso, anormalidade cromossmica

odin(o) oftalm(o) oma onc(o) oofor(o) opia opsia orqui(o) ose osse(o) oste(o) ot(o) pat(o) ped(o) penia peps, pept peri piel(o) pir(o) plastia pleg(ia) pnia pneum(ato) pneumon(o) pod(o) poe, poie poli post poster(i) presbi proct(o) pseud(o) psic(o) pulmon(o) ragi raqui(o) ri, ria ren(o) rin(o) scopia scpio somat(o) stom supra taqui terap term(o) tomia torac(o)

dor olho tumor tumor ovrios viso exame testculos condio osso osso ouvido doena criana deficiente, falta de digerir em torno de pelve renal febre, fogo reparo paralisia respirao respirao, ar pulmo p fazer, produzir muita coisa, muitos depois por trs, atrs idoso nus falso mente pulmo romper, explodir espinha fluxo rim nariz exame instrumento corpo boca, abertura acima rpido, veloz tratamento calor inciso (operao por corte) peito

dors ectomia emia encefal(o) end(o) enter(o) epi eritr(o) esclero(o) espondil(o) esteat(o) esten(o) estet(o) eu extra fag(o) faring(o) farmaco fleb(o) fobi(a) gastr(o) gen gin glic(o) gloss(o) gram, graf hem(ato) hemi

costas exciso (remoo por corte) sangue crebro dentro intestino de fora, superficial, sobre vermelho duro vrtebra gordura estreito, comprimido peito normal fora, externo, alm de comer, destruir garganta droga veia medo estmago que se torna, origina mulher doce, ou referindo-se a glicose lngua escrever, registrar sangue metade

hepat(o) hidr(o) hiper hipo hist(o) hister(o) iatr(o)

fgado gua excessivo, alto deficiente, baixo tecido tero doutor, mdico

tox(i) tromb(o) uria vas(o) ven(o) vesic(o) xer(o)

veneno cogulo, calombo urina vaso veia vescula, bexiga seco

Seo - Prefcio
O Manual Merck de Informao Mdica - Sade Para a Famlia foi publicado para satisfazer a demanda crescente do pblico leigo por informaes mdicas sofisticadas e altamente detalhadas. Este livro baseia-se quase que inteiramente no texto do Manual Merck de Diagnstico e Terapia, comumente denominado Manual Merck. Publicado pela primeira vez em 1899, o Manual Merck a primeira obra de medicina geral que vem sendo editada continuamente em lngua inglesa. tambm amplamente utilizada no mundo. Abrange praticamente todas as doenas que afetam os seres humanos, tanto em especialidades incluindo a pediatria, a ginecologia e obstetrcia, a psiquiatria, a oftalmologia, a otorrinolaringologia, a dermatologia e a odontologia quanto em situaes especiais como as queimaduras, os distrbios pelo calor, as reaes e leses causadas pela radiao e as leses esportivas. Nenhum outro texto mdico abrange uma faixa to ampla de distrbios. Durante as ltimas duas dcadas, foram publicados muitos livros com o intuito de suprir a necessidade do pblico em geral por informaes mdicas. Ao mesmo tempo, o Manual Merck era cada vez mais vendido para uso pessoal, apesar dele no ser direcionado a esse pblico. Chegamos ento concluso de que as pessoas que desejam compreender os problemas mdicos querem ter acesso s mesmas informaes que os mdicos tm. Isso nos levou a adaptar o Manual Merck a uma linguagem que o pblico em geral pudesse compreender. O Manual Merck de Informao Mdica Sade para a Famlia contm quase todas as informaes contidas no Manual Merck. Algumas informaes, como as descries de sopros cardacos e o aspecto de tecidos doentes ao microscpio, no foram includas porque os leitores leigos provavelmente no escutaro os sopros cardacos nem examinaro amostras de tecidos. Alguns detalhes do tratamento medicamentoso tambm foram omitidos, pois a escolha de drogas e as instrues referentes s dosagens variam muito em situaes especficas, de modo que essas informaes no podem ser fornecidas de maneira confivel. Entretanto, oferecida uma boa quantidade de informaes sobre o tratamento de cada doena discutida, alm de um captulo sobre drogas no controladas (de venda livre) na seo sobre medicamentos. Em cada seo, foram adicionadas vises gerais da anatomia e da fisiologia para orientar os leitores sobre a estrutura e a funo de rgos especficos. Foram mantidas as informaes detalhadas sobre as doenas, suas causas, seu reconhecimento e seu tratamento. A dura realidade relacionada s doenas incurveis e os riscos dos tratamentos tambm no foram abrandados. Este manual apresenta a realidade do que uma doena pode produzir e o que a medicina moderna pode realizar. A fora desta obra reside no conhecimento, na experincia e no julgamento de nossos excepcionais autores, consultores e membros do conselho editorial. Seus nomes esto listados nas pginas seguintes ao Sumrio. Eles so dignos de um agradecimento que no pode ser adequadamente expresso aqui. Mas sabemos que eles se sentiro suficientemente recompensados se seus esforos satisfizerem as necessidades do leitor. Assim como o Manual Merck, esta obra foi editada pela Merck Research Laboratories. O formato e a seqncia deste livro apresentam caractersticas nicas. Solicitamos aos leitores que despendam alguns minutos na leitura do Orientao para o Leitor (p.xxiii), do Sumrio e do ndice. Um exame dos captulos de cada seo, do ttulo de cada captulo e dos termos em negrito revelar um padro de destaque destinado a auxiliar os leitores a localizarem as informaes de uma maneira rpida e fcil. As referncias cruzadas auxiliam no direcionamento dos leitores a informaes adicionais. Nenhum livro pode substituir a experincia e o aconselhamento de profissionais da sade que tm um contato direto com o paciente. O Manual Merck Sade para a Famlia no pretende faz-lo nem tem a inteno de ser um livro de auto-ajuda. Ao contrrio, apenas esperamos que as informaes mdicas que ele fornece auxiliem os leitores a se comunicarem de maneira eficiente com seus mdicos e, como

conseqncia, que compreendam melhor as situaes e as escolhas. Sugestes para melhorias do texto so muito bem-vindas e sero consideradas com ateno.

Seo - Colaboradores
Hagop S. Akiskal, M.D. Professor de Psiquiatria, University of California at San Diego Depresso e Mania James K. Alexander, M.D. Professor de Medicina, Baylor University Embolia Pulmonar Chloe G. Alexson, M.D. Professor de Pediatria, University of Rochester Defeitos Congnitos Roy D. Altman, M.D. Professor de Medicina e Chefe (em Exerccio) de Artrite, University of Miami; Diretor de Pesquisa Clnica, Pesquisa Geritrica e Centro Clnico de Educao, Miami VA Medical Center Doena de Paget dos Ossos Karl E. Anderson, M.D. Professor de Medicina Preventiva e Sade da Comunidade, Medicina Interna e Farmacologia e Toxicologia, The University of Texas Medical Branch at Galveston Porfirias Brian R. Apatoff, M.D., Ph.D. Professor Assistente de Neurologia, Cornell University; Diretor do Centro de Tratamento e Pesquisa Clnica da Esclerose Mltipla, Departamento de Neurologia e Neurocincias, The New York HospitalCornell Medical Center Esclerose Mltipla e Distrbios Relacionados Noel. A. Armenakas, M.D. Professor Clnico Assistente, Cornell University; Mdico em Exerccio, The New York Hospital Cornell Medical Center e Lenox Hill Hospital Leso ao Trato Urinrio Hervy E. Averette, M.D. Professor de Oncologia Clnica na American Cancer Society e Professor e Diretor da Sylvester, Diviso de Oncologia Ginecolgica, Sylvester Comprehensive Cancer Center, University of Miami Cnceres do Sistema Reprodutivo Feminino Zuhair K. Ballas, M.D. Professor de Medicina Interna, University of Iowa Biologia do Sistema Imune John G. Bartlett, M.D. Professor de Medicina e Chefe da Diviso de Doenas Infecciosas, Johns Hopkins University Pneumonia; Abcesso Pulmonar Mark H. Beers, M.D. Editor Associado do MANUAL MERCK; Professor Clnico Associado de Medicina, Allegheny University of the Health Sciences Anatomia; Envelhecimento do Corpo Robert Berkow, M.D. Editor-Chefe do MANUAL MERCK; Professor Clnico de Medicina e Psiquiatria, Allegheny University of the Health Sciences Placebos; Distrbios Psicossomticos; Distrbios Somatoformes Richard W. Besdine, M.D. Professor de Medicina e Diretor, Travelers Center on Aging, University of Connecticut; Diretor do Health Standards and Quality Bureau e Chefe-Mdico da Health Care Financing Administration Medicamentos e Envelhecimento John H. Bland, M.D. Professor de Medicina Reumatologia (Emrito), University of Vermont Osteoartrite M. Donald Blaufox, M.D., Ph.D. Professor e Chefe de Medicina Nuclear, Albert Einstein College of Medicine Leso por Radiao Phillip K. Bondy, M.D. Professor de Medicina (Aposentado), Yale University Sistema Endcrino e Hormnios; Distrbios das Glndulas Adrenais; Sndrome da Deficincia Poliglandular Roger C. Bone, M.D. Professor de Medicina, Rush University; Presidente e CEO, Medical College of Ohio Bacteremia e Choque Sptico Sallyann M. Bowman, M.D. Professor Associado de Medicina Clnica, Allegheny University of the Health Sciences Distrbios do Estmago e do Duodeno Thomas G. Boyce, M.D. Epidemiologista Mdico, Centros de Controle e Preveno da Doena Gastroenterite

Lewis E. Braverman, M.D. Professor de Medicina e Fisiologia e Diretor da Diviso de Endocrinologia, University of Massachusetts Medical Center Distrbios da Glndula Tireide Peter C. Brazy, M.D. Professor de Medicina, University of Wisconsin at Madison Distrbios Metablicos e Congnitos dos Rins George R. Brown, M.D. Chefe Associado de Psiquiatria, East Tennessee State University; Chefe de Psiquiatria, Mountain Home VA Medical Center Sexualidade e Distrbios Psicossexuais John F. Burke, M.D. Professor de Cirurgia do Helen Andrus Benedict, Harvard University; Chefe dos Servios de Trauma (Emrito), Massachusetts General Hospital Queimaduras Ronald W. F. Campbell, M.B., Ch.B., F.R.C.P., F.E.S.C. Professor de Cardiologia da British Heart Foundation, University of Newcastle upon Tyne; Consultor Cardiologista Honorrio, Freeman Hospital Ritmos Cardacos Anormais John Caronna, M.D. Professor de Neurologia Clnica, Cornell University; Neurologista em Exerccio, The New York Hospital Cornell Medical Center Acidente Vascular Cerebral e Distrbios Relacionados C. Thomas Caskey, M.D. Vice-Presidente Snior, Merck Research Laboratories Gentica Alan S. Cohen, M.D. Distinguished Professor de Medicina, Boston University Amiloidose Robert B. Cohen, D.M.D. Tutor Snior, Harvard University; Diretor, Residncia de Odontologia Geral, Keesler Medical Center (USAF) Distrbios da Boca e dos Dentes Sidney Cohen, M.D. Professor de Medicina e Vice- Presidente Assistente da Richard Laylord Evans, Centro de Cincias da Sade, Temple University Distrbios do Esfago Eugene L. Coodley, M.D. Professor de Medicina, University of California at Irvine; Chefe da Medicina Interna, VA Medical Center, Long Beach Exames Mdicos Comuns Mary Ann Cooper, M.D. Professora Associada de Medicina de Emergncia, University of Illinois at Chicago Leses por Eletricidade John K. Crane, M.D., Ph.D. Professor Assistente de Medicina, State University of New York at Buffalo Infeces Bacilares (Gramnegativas) Ralph E. Cutler, M.D. Professor de Medicina e Farmacologia, Loma Linda University; Chefe de Nefrologia, Pettis Memorial VA Medical Center Sistema Reprodutivo do Homem; Biologia dos Rins e doTrato Urinrio; Insuficincia Renal; Nefrite; Distrbios dos Vasos Sangneos dos Rins; Infeces do Trato Urinrio David C. Dale, M.D. Professor de Medicina, University of Washington Infeces em Pessoas com Defesas Comprometidas Patricia A. Daly, M.D. Instrutora em Medicina, Harvard University Sndromes de Neoplasia Endcrina Mltipla Anne L. Davis, M.D. Professora Associada de Medicina Clnica, New York University; Mdica em Exerccio, Bellevue Hospital Bronquiectasia e Atelectasia Norman L. Dean, M.D. Geriatra-Pneumologista, Diviso de Servios da Sade, North Carolina Department of Corrections Quase Afogamento Ronald Dee, M.D. Professor Clnico Associado de Cirurgia, Albert Einstein College of Medicine; Cirurgio Associado em Exerccio, St. Josephs Hospital, Stamford Distrbios Venosos e Linfticos Richard D. Diamond, M.D. Professor de Medicina e Professor Pesquisador de Bioqumica, Boston University Infeces Fngicas

Preston V. Dilts, Jr., M.D. Professor de Obstetrcia e Ginecologia (Emrito), University of Missouri at Kansas City Sistema Reprodutivo da Mulher; Gravidez; Complicaes da Gravidez; Trabalho de Parto e Nascimento do Beb; Complicaes do Trabalho de Parto e do Nascimento do Beb; Perodo Ps- Parto Eugene P. DiMagno, M.D. Professor de Medicina, Mayo Medical School; Diretor da Unidade de Pesquisa de Gastrenterologia, Mayo Clinic Distrbios do Pncreas George E. Downs, Pharm.D. Professor de Farmcia Clnica e Deo de Farmcia, Philadelphia College of Pharmacy and Science Alguns Nomes Comerciais de Drogas Genricas Jeffrey M. Drazen, M.D. Professor de Medicina da Parker B. Francis, Harvard University; Chefe da Diviso de Terapia Intensiva Pulmonar, Brigham & Womens Hospital Doenas Obstrutivas das Vias Areas (Asma) Douglas A. Drossman, M.D. Professor de Medicina e Psiquiatria, University of North Carolina at Chapel Hill Biologia do Sistema Digestivo; Exames Diagnsticos para os Distrbios Digestivos; Indigesto Carolyn P. Dukarm, M.D. Instrutor e Bolsista em Pediatria, University of Rochester Puberdade e Problemas em Adolescentes Felton J. Earls, M.D. Professor de Psiquiatria Infantil, Harvard University Distrbios da Sade Mental David Eidelberg, M.D. Diretor do Centro de Distrbios do Movimento, North Shore University Distrbios do Movimento Sherman Elias, M.D. Obstetra e Ginecologista da Henry and Emma Meyer Chair; Professor de Obstetrcia e Ginecologia e Professor de Gentica Molecular e Humana, Baylor University Testes para Distrbios Genticos Stefan S. Fajans, M.D. Professor Emrito (Ativo) de Medicina Interna, University of Michigan Diabetes Mellitus; Hipoglicemias Wayne S. Fenton, M.D. Diretor Mdico do Chestnut Lodge Hospital; Diretor do Chestnut Lodge Research Institute Esquizofrenia e Distrbios Delirantes Michael R. Foley, M.D. Diretor de Terapia Intensiva Obsttrica e Diretor Associado de Medicina Materno-Fetal, Good Samaritan Regional Medical Center; Diretor Associado, Phoenix Perinatal Associates Uso de Drogas Durante a Gravidez Noble O. Fowler, M.D. Professor de Medicina (Emrito), University of Cincinnati Pericardite Howard R. Foye, Jr., M.D. Professor Clnico Associado de Pediatria, University of Rochester Problemas do Desenvolvimento em Crianas Novas (Problemas do Comportamento, Problemas Alimentares, Problemas do Sono, Problemas de Treinamento do Uso do Toalete, Fobias, Hiperatividade) Eugene P. Frenkel, M.D. Professor de Medicina Interna e Radiologia, Pesquisador de Cncer da Patsy R. and Raymond D. Nasher Distinguished Chair e da A. Kenneth Pye Professorship, Diviso de Hematologia- Oncologia, Departamento de Medicina, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Biologia do Sangue; Anemias; Cncer e o Sistema Imune; Diagnstico de Cncer; Complicaes do Cncer; Tratamento do Cncer Mitchell H. Friedlaender, M.D. Diretor de Cirurgia da Crnea e Refrativa, Scripps Clinic and Research Foundation Distrbios dos Olhos Steven M. Fruchtman, M.D. Diretor do Programa de Transplantes de Clulas-Tronco, Mount Sinai Hospital, Nova York Distrbios Mieloproliferativos Glen O. Gabbard, M.D. Callaway Distinguished Professor The Menninger Clinic Aspectos Gerais dos Cuidados da Sade Mental Marc Galanter, M.D. Professor de Psiquiatria e Diretor da Diviso de Alcoolismo e Abuso de Drogas, The New York University Cornell Medical Center Dependncia e Adio s Drogas Robert H. Gelber, M.D. Professor Clnico de Medicina e Dermatologia, University of California at San Francisco Hansenase Ray

W. Gifford, Jr., M.D. Professor de Medicina Interna, Ohio State University; Consultor, Cleveland Clinic Foundation Presso Arterial Elevada (Hipertenso) Robert Ginsburg, M.D. Professor de Medicina, University of Colorado Doena das Artrias Perifricas Barry Steven Gold, M.D. Professor Assistente de Medicina, Johns Hopkins University Mordidas e Picadas Venenosas M. Jay Goodkind, M.D. Professor Clnico Associado de Medicina, University of Pennsylvania; Chefe (Aposentado) do Departamento de Cardiologia, Mercer Medical Center Tumores do Corao Joe Graedon, M.S. Conferencista, University of North Carolina at Chapel Hill; Graedon Enterprises, Inc., Durham, North Carolina Medicamentos de Venda Livre Teresa Graedon, Ph.D. Graedon Enterprises, Inc., Durham, North Carolina Medicamentos de Venda Livre John H. Greist, M.D. Professor Clnico de Psiquiatria, University of Wisconsin; Cientista Snior Ilustre, Dean Foundation for Health, Research and Education Distrbios da Ansiedade Richard L. Guerrant, M.D. Professor de Medicina Internacional da Thomas H. Hunter, University of Virginia Infeces Bacilares (Gram- Negativas) John Gunderson, M.D. Professor de Psiquiatria, Harvard University; Diretor do Servio de Distrbios da Personalidade em Pacientes Ambulatoriais, McLean Hospital Distrbios da Personalidade John W. Hallett, Jr., M.D. Professor de Cirurgia, Mayo Clinic Aneurismas e Disseco da Aorta Joan K. Harrold, M.D. Instrutora de Cincias da Sade e Medicina, The George Washington University; Cientista Pesquisadora, The Center to Improve Care of the Dying Morte e Processo de Morte I. Craig Henderson, M.D. Professor Adjunto de Medicina, University of California at San Francisco; CEO, Sequus Pharmaceuticals, Inc. Distrbios das Mamas Susan L. Hendrix, D.O. Professora Assistente de Obstetrcia e Ginecologia, Wayne State University at Detroit Menopausa; Problemas Ginecolgicos Comuns Robert A. Hoekelman, M.D. Professor de Pediatria, University of Rochester Infeco por Nematdeos Paul D. Hoeprich, M.D. Professor de Medicina (Emrito), University of California at Davis Infeces por Cocos; Infeces Bacilares (Gram-positivas) Charles S. Houston, M.D. Professor de Medicina (Emrito), University of Vermont Distrbios do Calor; Leses por Frio; Doena das Montanhas Daniel A. Hussar, Ph.D. Professor de Farmcia, Remington Philadelphia College of Pharmacy and Science Fatores que Afetam a Resposta aos Medicamentos Michael Jacewicz, M.D. Professor Associado de Neurologia, University of Tennessee Vertigem; Fraqueza Muscular; Distrbios do Olfato e Paladar; Infeces do Crebro e da Medula Espinhal George Gee Jackson, M.D. Professor de Medicina (Emrito), University of Illinois at Chicago; Professor Clnico de Medicina, University of Utah Infeces Virais Harry S. Jacob, M.D. Professor de Medicina e Vice- Chefe em Clark, Departamento de Medicina Interna, Chefe da Diviso de Hematologia, University of Minnesota Distrbios do Bao

James W. Jefferson, M.D. Professor Clnico de Psiquiatria, University of Wisconsin; Cientista Snior Ilustre, Dean Foundation for Health, Research and Education Distrbios da Ansiedade Nicholas Jospe, M.D. Professor Associado de Pediatria, University of Rochester Distrbios Metablicos; Distrbios Hormonais Fran E. Kaiser, M.D. Professor de Medicina e Diretor Associado, Diviso de Medicina Geritrica, St. Louis University Impotncia Harold S. Kaplan, M.D. Professor e Diretor, Medicina de Transfuso, The University of Texas Southwestern Medical Center Transfuso de Sangue Stephen I. Katz, M.D. Ph.D. Diretor, National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases, National Institutes of Health Distrbios da Pele Donald Kaye, M.D. Professor de Medicina, Allegheny University of the Health Sciences; Presidente e CEO, Allegheny University Hospitals Drogas Antiinfecciosas B. J. Kennedy, M.D., M.Sc., M.A.C.P. Professor de Medicina (Emrito) em Regents e Professor de Oncologia (Emrito) em Masonic, University of Minnesota Causas e Riscos de Cncer Thomas Killip, M.D. Professor de Medicina, Albert Einstein College of Medicine; Vice- Presidente Executivo para Assuntos Mdicos, Beth Israel Medical Center Doena das Artrias Coronrias Richard P. Kluft, M.D. Professor Clnico de Psiquiatria, Temple University Distrbios Dissociativos Calvin H. Knowlton, Ph.D. Professor Associado de Farmcia, Philadelphia College of Pharmacy and Science Adeso ao Tratamento por Medicamento Arthur E. Kopelman, M.D. Professor de Pediatria e Chefe da Neonatologia, East Carolina University Problemas em Recmnascidos e Lactentes; Crianas Doentes e Suas Famlias David N. Korones, M.D. Professor Assistente de Pediatria, University of Rochester Cnceres da Infncia John N. Krieger, M.D. Professor de Urologia, University of Washington Distrbios do Pnis, da Prstata e dos Testculos Douglas R. Labar, M.D., Ph.D. Diretor do Comprehensive Epilepsy Center, The New York HospitalCornell Medical Center Distrbios Convulsivos Jules Y.T. Lam, M.D., F.R.C.P. (C) Professor Associado de Medicina, University of Montreal; Montreal Heart Institute Aterosclerose Lewis Landsberg, M.D. Professor e Chefe em Irving S. Cutter, Northwestern University Sndromes da Neoplasia Endcrina Mltipla Edward H. Lanphier, M.D. Cientista Snior (Emrito), Departamento de Medicina Preventiva, University of Wisconsin at Madison Leses pelo Mergulho Ruth A. Lawrence, M.D. Professora de Pediatria, Obstetrcia e Ginecologia, University of Rochester Recm-Nascidos e Lactentes Normais; Envenenamento em Crianas Harvey Lemont, D.P.M. Chefe do Departamento de Medicina, Pennsylvania College of Podiatric Medicine Problemas dos Ps Joseph R. Lentino, M.D., Ph.D. Professor de Medicina e Chefe da Seo de Doenas Infecciosas, Loyola University, Hines VA Hospital Infeces Bacterianas Anaerbias Daniel Levinson, M.D. Professor Associado de Medicina da Famlia e Comunidade, University of Arizona Viagens Areas e Seus Problemas Mdicos

Robert I. Levy, M.D. Presidente, Wyeth-Ayerst Research Distrbios do Colesterol e de Outras Gorduras James L. Lewis, III, M.D. Professor Assistente de Medicina e Diretor do Programa de Treinamento de Bolsas de Nefrologia, University of Alabama at Birmingham Equilbrio Hdrico; Equilbrio do Sal; Equilbrio cido-Bsico Lawrence M. Lichtenstein, M.D., Ph.D. Professor de Medicina, Johns Hopkins University; Diretor, Johns Hopkins Asthma and Allergy Center Reaes Alrgicas Harold I. Lief, M.D. Professor de Psiquiatria (Emrito), University of Pennsylvania; Professor Clnico de Psiquiatria, Thomas Jefferson University Distrbios da Funo Sexual James H. Liu, M.D. Professor de Obstetrcia e Ginecologia, University of Cincinnati Endometriose; Infertilidade; Distrbios da Glndula Hipfise Elliot M. Livstone, M.D. Mdico em Exerccio, Sarasota Memorial Hospital Cncer e Outros Crescimentos do Sistema Digestivo Robert G. Loudon, M.B., Ch.B. Professor de Medicina (Emrito), University of Cincinnati Biologia dos Pulmes e das Vias Areas Frank E. Lucente, M.D. Professor e Chefe do Departamento de Otolaringologia, State University of New York Health Science Center at Brooklyn Distrbios do Ouvido, do Nariz e da Garganta Joanne Lynn, M.D., M.A. Professora de Cincias da Sade e Medicina, The George Washington University; Diretor, The Center To Improve Care of the Dying Morte e Processo de Morte Gerald L. Mandell, M.D. Professor de Medicina, Professor de Cincias em Owen R. Cheatham, University of Virginia; Chefe da Diviso de Doenas Infecciosas, University of Virginia Health Sciences Center Biologia da Doena Infecciosa; Infeces da Pele e do Tecido Subjacente; Abcessos; Infeces dos Ossos e das Articulaes; Articulaes de Charcot Alfonse T. Masi, M.D., Dr. P.H. Professor de Medicina e Epidemiologia, University of Illinois Distrbios dos Msculos, das Bursas e dos Tendes Richard G. Masson, M.D. Professor Associado de Medicina, University of Massachusetts; Co- Chefe, Medicina Pulmonar e Terapia Intensiva, Columbia Metrowest Medical Center Testes Diagnsticos para os Distrbios dos Pulmes e das Vias Areas Alvin M. Mauer, M.D. Professor de Medicina, University of Tennessee Leucemias Elizabeth R. McAnarney, M.D. Professora e Chefe do Departamento de Pediatria, University of Rochester Medical Center Puberdade e Problemas em Adolescentes Daniel J. McCarty, M.D. Professor de Medicina e Diretor em Will and Cava Ross, Arthritis Institute, Medical College of Wisconsin Gota e Pseudogota J. Allen McCutchan, M.D. Professor de Medicina, Diviso de Doenas Infecciosas, University of California at San Diego Infeco pelo Vrus da Imunodeficincia Humana; Doenas Sexualmente Transmissveis. Geralyn M. Meny, M.D. Professor Assistente e Diretor Associado, Medicina de Transfuso, The University of Texas Southwestern Medical Center Transfuso de Sangue Gabe Mirkin, M.D. Professor Clnico Associado de Pediatria, Georgetown University Leses Esportivas; Exerccio e Aptido Daniel R. Mishell, Jr., M.D. Lyle G. McNeile Professor e Chefe do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia, University of Southern California Planejamento Familiar W.K.C. Morgan, M.D. Professor de Medicina, The University of Western Ontario; Servio de Doenas do Trax, London Health Sciences Centre, University Campus, London, Ontario, Canad Doenas Pulmonares de Origem Ocupacional

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Gary J. Myers, M.D. Professor de Pediatria e Neurologia, University of Rochester Defeitos Congnitos John C. Nemiah, M.D. Professor de Psiquiatria, Darthmouth Medical School; Professor de Psiquiatria (Emrito), Harvard University Distrbios da Ansiedade John D. Norante, M.D. Professor Clnico Associado de Otolaringologia, University of Rochester Distrbios do Ouvido, do Nariz e da Garganta em Crianas Robert E. Olson, M.D., Ph.D. Professor de Pediatria, University of South Florida Aspectos Gerais da Nutrio; Desnutrio; Vitaminas e Minerais; Distrbios Nutricionais Joseph G. Ouslander, M.D. Diretor da Diviso de Medicina Geritrica e Gerontologia e Chefe de Medicina, Wesley Woods Geriatric Center at Emory University; Diretor, Atlanta VA Rehabilitation Research and Development Center Incontinncia Urinria Lawrence L. Pelletier, Jr., M.D. Professor de Medicina Interna, University of Kansas at Wichita Endocardite Hart Peterson, M.D. Professor de Neurologia e Pediatria (Emrito), Cornell University Paralisia Cerebral Sidney F. Phillips, M.D. Professor de Medicina, Mayo Medical School; Consultor, Mayo Clinic Distrbios do Movimento Intestinal Willy F. Piessens, M.D. Professor de Sade Pblica Tropical e Professor Associado de Medicina, Harvard University Infeces Parasitrias Fred Plum, M.D. University Professor e Chefe da Neurologia (Emrito), Cornell University; Neurologista em Exerccio, The New York Hospital Cornell Medical Center Biologia do Sistema Nervoso; Exame Neurolgico e Testes; Dores de Cabea; Distrbios do Sono; Leses da Cabea; Delrio e Demncia; Estupor e Coma Russell K. Portenoy, M.D. Professor Associado, Cornell University; Co-Chefe, Dor e Servio de Tratamento Paliativo, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Dor Glenn M. Preminger, M.D. Professor de Cirurgia Urolgica, Duke University; Diretor, Duke Comprehensive Kidney Stone Center, Duke University Medical Center Obstruo do Trato Urinrio Douglas J. Pritchard, M.D. Professor de Ortopedia e Oncologia, Mayo Clinic Tumores sseos Lawrence G. Raisz, M.D. Professor de Medicina e Chefe da Diviso de Endocrinologia e Metabolismo; Diretor de Programa, General Clinical Research Center, University of Connecticut Osteoporose Robert W. Rebar, M.D. Professor e Chefe do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia, University of Cincinnati Hormnios e Reproduo; Sangramento Uterino Ausente ou Anormal; Sndrome do Ovrio Policstico; Endometriose; Infertilidade; Distrbios da Hipfise Hal B. Richerson, M.D. Professor de Medicina Interna, University of Iowa Doenas Alrgicas dos Pulmes Jean E. Rinaldo, M.D. Professor de Medicina, Vanderbilt University Sndrome da Angstia Respiratria Aguda Melvin I. Roat, M.D. Professor Clnico Assistente de Oftalmologia, University of Maryland Distrbios dos Olhos em Crianas William O. Robertson, M.D. Professor de Pediatria, University of Washington; Diretor Mdico, Washington Poison Center Envenenamento Beryl J. Rosenstein, M.D. Professor de Pediatria, Johns Hopkins University Fibrose Cstica G. Victor Rossi, Ph.D. Professor de Farmacologia em Leonard and Madlyn Abramson, Philadelphia College of Pharmacy and Science Aspectos Gerais dos Medicamentos; Farmacodinmica; Reaes Adversas a Medicamentos

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Fred H. Rubin, M.D. Professor Clnico Associado de Medicina, University of Pittsburgh; Chefe do Departamento de Medicina, Shadyside Hospital Imunizaes para Evitar Infeco Michael Rubin, M.D. Professor Associado de Neurologia Clnica, Cornell University; Diretor do Servio Neuromuscular, The New York HospitalCornell Medical Center Distrofia Muscular e Distrbios Relacionados; Distrbios da Medula Espinhal; Distrbios dos Nervos Perifricos; Distrbios dos Nervos Cranianos Paul S. Russell, M.D. Professor de Cirurgia em John Homans, Harvard University; Cirurgio Visitante, Massachusetts General Hospital Transplantes David B. Sachar, M.D. Diretor da Diviso de Gastroenterologia, The Mount Sinai Medical Center, New York Doenas Intestinais Inflamatrias; Colite Associada a Antibitico Olle Jane Z. Sahler, M.D. Professor Adjunto de Pediatria,University of Rochester Problemas em Recm-Nascidos e Lactentes (No Desenvolvimento); Distrbios Gastrointestinais em Crianas Jay P. Sanford, M.D. (Falecido) Professor de Medicina, The University of Texas Southwestern Medical Center Infeces por Espiroquetas James W. Sayre, M.D. Professor Clnico de Pediatria, University of Rochester; Pediatra em Exerccio, St. Marys Hospital Abuso e Negligncia Infantis Kurt Schapira, M.D., F.R.C.P., F.R.C.Psych. Pesquisador Associado Snior Honorrio, Departamento de Psiquiatria, University of Newcastle upon Tyne, Inglaterra; Consultor Psiquiatra (Emrito), Royal Victoria Infirmary Comportamento Suicida Albert P. Scheiner, M.D. Professor de Pediatria (Emrito), University of Massachusetts Retardo Mental H. Ralph Schumacher, Jr., M.D. Professor de Medicina, University of Pennsylvania; Diretor do Arthritis-Immunology Center, VA Medical Center, Philadelphia Ossos, Articulaes e Msculos; Distrbios das Articulaes e do Tecido Conjuntivo; Distrbios Musculoesquelticos em Crianas Ronald W. Schworm, Ph.D. Consultor Educacional, The Reading and Learning Disorders Center, Rochester Problemas do Desenvolvimento em Crianas Novas (Distrbio da Deficincia da Ateno, Problemas de Aprendizado, Dislexia) Charles H. Scoggin, M.D. Chefe e CEO, Rodeer Systems Cncer do Pulmo Eldon A. Schaffer, M.D., F.R.C.P. (C), F.A.C.P. Professor e Chefe do Departamento de Medicina, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canad Testes Diagnsticos para Distrbios do Fgado e Vescula Biliar; Fgado Gorduroso, Cirrose e Distrbios Relacionados; Distrbios dos Vasos Sangneos do Fgado William R. Shapiro, M.D. Chefe da Diviso de Neurologia, Barrow Neurological Institute/St. Josephs Hospital, Phoenix Tumores do Sistema Nervoso Harold Silverman, Pharm.D. Diretor, Interscience, Washington, DC Medicamentos Genricos Jerome B. Simon, M.D., F.R.C.P.(C) Professor de Medicina, Queens University, Kingston, Ontario, Canad Biologia do Fgado e da Vescula Biliar; Manifestaes Clnicas da Doena do Fgado; Hepatite; Tumores Hepticos Arthur T. Skarin, M.D. Professor Associado de Medicina, Harvard University; Mdico em Exerccio, Oncologia Mdica, DanaFarber Cancer Institute Linfomas Gordon L. Snider, M.D. Professor de Medicina e Vice- Chefe do Departamento de Medicina, Boston University; Chefe do Servio Mdico, VA Medical Center, Boston Bronquite; Doenas Obstrutivas das Vias Areas (Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica); Distrbios Pleurais

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Norman Sohn, M.D. Professor Clnico Assistente de Cirurgia, Cornell University Distrbios do nus e do Reto David R. Staskin, M.D. Professor Assistente de Urologia, Harvard University; Diretor de Urodinmica e Incontinncia, Beth Israel Hospital Bexiga Neurognica William W. Stead, M.D. Professor de Medicina, University of Arkansas; Diretor do Programa de Tuberculose, Arkansas Department of Health Tuberculose E. Richard Stiehm, M.D. Chefe da Diviso de Imunologia/ Alergia Peditrica, University of California at Los Angeles Distrbios por Imunodeficincia Bradford G. Stone, M.D. Professor Clnico Associado de Medicina, University of Minnesota Distrbios da Vescula Biliar Marvin J. Stone, M.D. Chefe de Oncologia e Diretor do Baylor-Sammons Cancer Center, Baylor University Distrbios dos Plasmcitos Albert J. Stunkard, M.D. Professor de Psiquiatria, University of Pennsylvania Obesidade; Distrbios Alimentares David A. Swanson, M.D. Professor e Chefe Representante do Departamento de Urologia, The University of Texas, M.D. Anderson Cancer Center Tumores e Cnceres dos Rins e do Trato Urinrio Jan Peter Szidon, M.D. Professor de Medicina, Seo de Medicina Pulmonar, Rush University Doenas Pulmonares Infiltrativas Paul H. Tanser, M.D., F.R.C.P.(C) Professor de Medicina, McMaster University; Cardiologista Snior, St. Josephs Hospital, Hamilton, Ontario, Canad Biologia do Corao e Vasos Sangneos; Diagnstico da Doena Cardaca; Insuficincia Cardaca; Miocardiopatia; Distrbios das Vlvulas Cardacas Mary Territo, M.D. Professor de Medicina, Diviso de Hematologia/Oncologia, University of California at Los Angeles Distrbios dos Glbulos Brancos Ronald G. Tompkins, M.D., Sc.D. Professor de Cirurgia, Harvard University; Cirurgio, Massachusetts General Hospital Doena Diverticular; Emergncias Gastrintestinais Courtney M. Townsend, Jr., M.D. Professor e Diretor Ilustre do John Woods Harris , Departamento de Cirurgia, The University of Texas Medical Branch at Galveston Carcinide Thomas N. Tozer, Ph.D. Professor de Cincias Biofarmacuticas e Qumica Farmacutica (Emrito), University of California at San Francisco Administrao, Distribuio, e Eliminao dos Medicamentos Stephen K. Urice, Ph.D., J.D. Philadelphia, PA Assuntos Legais Elise W. van der Jagt, M.D. Professor Associado de Pediatria e Terapia Intensiva, University of Rochester Acidentes Jack A. Vennes, M.D. Professor de Medicina (Aposentado), University of Minnesota Distrbios da Vescula Biliar Elliot S. Vesell, M.D., Sc.D. Evan Pugh Professor e Membro do Departamento de Farmacologia, Pennsylvania State University Fatores Que Afetam a Resposta aos Medicamentos (Gentica) Jacob Walfish, M.D. Professor Clnico Assistente de Medicina, The Mount Sinai School of Medicine Doenas Intestinais Inflamatrias; Colite Associada a Antibitico Wendy Watson, M.D. Professor Assistente de Pediatria, University of Rochester Infeces Virais em Crianas; Infeces em Neonatos e Bebs William C. Watson, M.D., Ph.D., F.R.C.P. Professor (Emrito), University of Western Ontario, London, Ontario, Canad Sndromes da M Absoro John M. Weiler, M.D. Professor, University of Iowa Biologia do Sistema Imunolgico

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Geoffrey A. Weinberg, M.D. Professor Assistente de Pediatria, University of Rochester; Mdico em Exerccio do Servio Peditrico e Diretor do Programa de HIV Materno/Peditrico, Strong Memorial Hospital Infeces Bacterianas em Crianas; Distrbios Provavelmente Causados por Infeco; Infeco pelo Vrus da Imunodeficincia Humana em Crianas Allan B. Weingold, M.D. Professor de Obstetrcia e Ginecologia e Vice-Presidente para Negcios Mdicos, The George Washington University Gravidez de Alto Risco; Doenas Que Podem Complicar a Gravidez Harvey J. Weiss, M.D. Professor de Medicina, Columbia University; Chefe da Diviso de Hematologia-Oncologia, St. Lukes Roosevelt Hospital Distrbios Hemorrgicos Claude E. Welch, M.D. (Falecido) Professor Clnico de Cirurgia (Emrito), Harvard University; Cirurgio Snior, Massachusetts General Hospital Doena Diverticular; Emergncias Gastrointestinais Nanette K. Wenger, M.D. Professor de Medicina (Cardiologia), Emory University; Diretor da Clnica de Cardacos, Grady Memorial Hospital; Consultor, Emory Heart Center Baixa Presso Sangnea (Hipotenso) Theodore E. Woodward, M.D., M.A.C.P. Professor de Medicina (Emrito), University of Maryland Infeces por Riqutsias

Agradecimentos
Desejamos agradecer as contribuies de Shirley Claypool, que supervisionou e coordenou os trabalhos iniciais de produo do livro. Tambm queremos agradecer as contribuies da Project House, Inc., cuja capacidade editorial foi inestimvel. Entre os que merecem agradecimentos especiais de nossa parte esto Stephanie Phillips, Marcye B. White, Bari Samson, Claudia Piano, Bea Dickstein, Anthony Greco, Marcia Ringel e Lynn Atkinson. Dentre as pessoas que nos ajudaram na edio inicial esto Amy Crawford-Faucher, M.D., e Cathy Glew, M.D. Agradecemos a ajuda das pessoas citadas a seguir, que nos proporcionaram revises crticas de captulos especficos: Sarah Atkinson, M.D., Ronald J. Brogan, Melvin Horwith, M.D., Irwin Reich e Eric A. Voth, M.D.

Seo - Consultores
Stephen Barrett, M.D. (Aposentado) Allentown, PA Nutrio Ralph E. Cutler, M.D. Professor de Medicina e Farmacologia, Loma Linda University; Chefe de Nefrologia, Pettis Memorial VA Medical Center Distrbios dos Rins e do Trato Urinrio; Problemas de Sade do Homem Walter G. Larsen, M.D. Professor Clnico de Dermatologia, Oregon Health Sciences University Distrbios da Pele Mortimer Lorber, D.M.D., M.D. Professor Associado de Fisiologia e Biofsica, Georgetown University Distrbios da Boca e dos Dentes Gregory J. Matz, M.D. Professor e Chefe do Departamento de Otolaringologia, Loyola University Distrbios do Ouvido, do Nariz e da Garganta Hal B. Richerson, M.D. Professor de Medicina Interna, University of Iowa Distrbios do Sistema Imune Melvin I. Roat, M.D. Professor Clnico Assistente de Oftalmologia, University of Maryland Distrbios do Olho H. Ralph Schumacher, Jr., M.D. Professor de Medicina, University of Pennsylvania; Diretor do Centro de Artrite-Imunologia, VA Medical Center, Philadelphia Distrbios dos Ossos, das Articulaes e dos Msculos Ruth W. Schwartz, M.D. Professor de Ginecologia e Obstetrcia, University of Rochester Problemas de Sade da Mulher

Seo - Equipe Editorial

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Lawrence K. Altman, M.D. Correspondente Mdico, New York Times; Professor Clnico Associado de Medicina, New York University Susan J. Blumenthal, M.D., M.P.A. Professora Clnica de Psiquiatria, Georgetown University; Secretria Assistente Representante Sade da Mulher; Cirurgi Geral Assistente, U.S. Department of Health and Human Services Philip K. Bondy, M.D. Professor de Medicina (Aposentado), Yale University Preston V. Dilts, Jr., M.D. Professor de Ginecologia e Obstetrcia (Emrito), University of Missouri at Kansas City Douglas A. Drossman, M.D. Professor de Medicina e Psiquiatria, University of North Carolina at Chapel Hill L. Jack Faling, M.D. Professor Associado de Medicina, Boston University; Chefe Associado de Medicina, Boston VA Medical Center Eugene P. Frenkel, M.D. Professor de Medicina Interna e Radiologia, Membro Ilustre de Pesquisa do Cncer em Patsy R. e Raymond D. Nasher, Coordenador de Pesquisa do Cncer em Kenneth Pye, Diviso de Hematologia- Oncologia, Departamento de Medicina, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Glen O. Gabbard, M.D. Professor Ilustre em Callaway, The Menninger Clinic Robert A. Hoekelman, M.D. Professor de Pediatria, University of Rochester Gerald L. Mandell, M.D. Professor de Medicina, Owen R. Cheatham Professor de Cincias, University of Virginia; Chefe da Diviso de Doenas Infecciosas, University of Virginia Health Sciences Center Edwina A. McConnell, R.N., Ph.D. Professora de Enfermagem, Texas Tech University; Enfermeira Consultora Independente, Madison, Wisconsin Fred Plum, M.D. Professor e Diretor de Neurologia (Emrito), Cornell University; Neurologista (em Exerccio), The New York HospitalCornell Medical Center G. Victor Rossi, Ph.D. Professor de Farmacologia da Leonard e Madlyn Abransom, Philadelphia College of Pharmacy and Science Paul H. Tanser, M.D., F.R.C.P.(C) Professor de Medicina, McMaster University; Cardiologista Snior, St. Josephs Hospital, Hamilton, Ontario, Canada

Editor-Chefe
Robert Berkow, M.D. Diretor Executivo de Literatura Mdica Merck & Co., Inc. e Professor Clnico de Medicina e Psiquiatria Allegheny University of the Health Sciences

Editor Associado Mark H. Beers, M.D. Diretor Snior de Geriatria Merck & Co., Inc. e Professor Clnico Associado de Medicina Allegheny University of the Health Sciences

Editores Assistentes Seniores

Robert M. Bogin, M.D. e Andrew J. Fletcher M.B., B.Chir Professor Adjunto de Cuidados Farmacuticos para a Sade Temple University Traduo: Dr. Fernando Gomes do Nascimento Reviso cientfica: Dr. Marcos Ikeda

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Colaborador: Dr. Carlos D. Candeias Editorao Eletrnica: Avit's Estdio Grfico Ltda.

Seo - Nota ao Leitor

Nota Especial para o Leitor
Os autores, revisores e editores realizaram enormes esforos para assegurar que as informaes teraputicas aqui contidas so precisas e esto de acordo com padres vigentes poca da publicao. Mas as constantes mudanas na informao, resultantes das pesquisas e da experincia clnica em curso, as diferenas razoveis nas opinies entre autoridades, os aspectos peculiares de situaes individuais e a possibilidade de erro humano na preparao deste texto to amplo implicam na necessidade, por parte do leitor, de exercer seu melhor julgamento ao tomar decises, e de consultar e comparar informao de outras fontes. Em particular, o leitor solicitado a discutir a informao obtida neste livro com um profissional da sade.

Manual Merck - Sade Para a Famlia

Escrito por 200 mdicos respeitados internacionalmente, O Manual Merck Sade para a Famlia cobre as doenas e os distrbios humanos, da gravidez e da infncia at a vida adulta
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Sumrio

Introduo Seo 1 - Fundamentos Seo 2 - Medicamentos Seo 3 - Distrbios do Corao e dos Vasos Sangneos Seo 4 - Distrbios dos Pulmes e das Vias Areas Seo 5 - Distrbios dos Ossos, das Articulaes e dos Msculos Seo 6 - Distrbios do Crebro e dos Nervos Seo 7 - Distrbios da Sade Mental Seo 8 - Distrbios da Boca e dos Dentes Seo 9 - Distrbios Digestivos Seo 10 - Distrbios do Fgado e da Vescula Biliar Seo 11 - Distrbio dos Rins e do Trato Urinrio Seo 12 - Distrbios da Nutrio e do Metabolismo Seo 13 Seo 14 Seo 15 Seo 16 Seo 17 Seo 18 Seo 19 Seo 20 Seo 21 Seo 22 Seo 23 Seo 24 Apndices Distrbios Hormonais Distrbios do Sangue Cncer Distrbio do Sistema Imune Infeces Distrbios da Pele Distrbios do Ouvido, Nariz e Garganta Distrbios do Olho Problemas de Sade do Homem Problemas de Sade da Mulher Problemas de Sade na Infncia Acidentes e Leses

Seo 1 - Fundamentos
Captulo 1 - Anatomia

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Clulas Tecidos e rgos Sistemas Orgnicos Barreiras Externas e Internas Anatomia e Doena A biologia engloba o estudo da anatomia e da fisiologia dos organismos vivos. A anatomia o estudo das estruturas e a fisiologia o estudo das funes do organismo. Devido complexidade da estrutura dos organismos vivos, a anatomia organizada por nveis, desde os menores componentes das clulas at os rgos maiores e suas relaes com outros rgos. A anatomia geral o estudo dos rgos do organismo atravs da sua observao a olho nu durante a inspeo visual e a disseco. A anatomia celular o estudo das clulas e de seus componentes e requer instrumentos especiais, como microscpios e tcnicas especiais para sua observao.

Clulas
Embora existam diferentes tipos de clulas, quase todas apresentam os mesmos componentes. A clula composta por um ncleo e pelo citoplasma e envolta por uma membrana celular, a qual controla o que entra e sai. O ncleo controla a produo de protenas. Ele contm os cromossomos, os quais representam o material gentico da clula, e um nuclolo, o qual produz ribossomos. O citoplasma formado por um material lquido e organelas, as quais podem ser consideradas os rgos da clula. O retculo endoplasmtico transporta materiais no interior da clula. Os ribossomos produzem protenas, as quais so acondicionadas pelo aparelho de Golgi, de forma que possam deixar a clula. As mitocndrias geram energia para as atividades celulares. Os lisossomos contm enzimas que so capazes de degradar partculas que entram na clula. Por exemplo, determinados leuccitos ingerem bactrias, as quais, em seguida, so destrudas por enzimas existentes nos lisossomos. Os centrolos participam na diviso celular. Dentro da Clula Embora existam diferentes tipos de clulas, quase todas apresentam os mesmos componentes. A clula composta por um ncleo e pelo citoplasma e envolta por uma membrana celular, a qual controla o que entra e sai. O ncleo controla a produo de protenas.

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Ele contm os cromossomos, os quais representam o material gentico da clula, e um nuclolo, o qual produz ribossomos. O citoplasma formado por um material lquido e organelas, as quais podem ser consideradas os rgos da clula. O retculo endoplasmtico transporta materiais no interior da clula. Os ribossomos produzem protenas, as quais so acondicionadas pelo aparelho de Golgi, de forma que possam deixar a clula. As mitocndrias geram energia para as atividades celulares. Os lisossomos contm enzimas que so capazes de degradar partculas que entram na clula. Por exemplo, determinados leuccitos ingerem bactrias, as quais, em seguida, so destrudas por enzimas existentes nos lisossomos. Os centrolos participam na diviso celular

Ela possui receptores que identificam a clula a outras clulas. Os receptores tambm reagem a substncias produzidas no organismo e a medicamentos nele introduzidos, permitindo, de modo seletivo, que essas substncias ou medicamentos entrem e saiam da clula. As reaes que ocorrem nos receptores, com freqncia alteram e controlam as funes celulares. Dentro da membrana celular, existem dois compartimentos importantes: o citoplasma e o ncleo. O citoplasma contm estruturas que consomem e transformam a energia e que desempenham as funes celulares; o ncleo contm o material gentico da clula e as estruturas que controlam a sua diviso e reproduo. O organismo constitudo por muitos tipos diferentes de clulas, cada qual com estrutura e funo prprias. Algumas, como os leuccitos (glbulos brancos), movimentam-se livremente, no estando unidas a outras clulas. Outras, como as clulas musculares, esto firmemente unidas entre si. Algumas clulas, como as da pele, dividem-se e reproduzem-se com rapidez e, por outro lado, as clulas nervosas nunca se reproduzem. Algumas clulas, sobretudo as glandulares, tm como funo principal a produo de substncias complexas, como um hormnio ou uma enzima. Por exemplo, as clulas da mama produzem leite; as do pncreas, insulina; as do revestimento pulmonar, muco; e as da boca, saliva. Outras clulas desempenham funes que no esto relacionadas com a produo de substncias como, por exemplo, as clulas dos msculos e do corao que tm como ao principal a contrao. As clulas nervosas conduzem impulsos eltricos, permitindo a comunicao entre o sistema nervoso central (crebro e medula espinhal) e o resto do organismo. topo

Tecidos e rgos

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 denominado tecido o conjunto de clulas semelhantes unidas entre si. As clulas de um tecido no so idnticas, mas atuam em conjunto para realizar funes especficas. Uma amostra de tecido removida para exame em microscpio (bipsia) contm muitos tipos de clulas, apesar do mdico poder estar interessado apenas em um tipo especfico de clula. O tecido conjuntivo o tecido resistente e freqentemente fibroso que une as estruturas do organismo, provendo sua sustentao. O tecido conjuntivo est presente em quase todos os rgos, representando uma grande parte da constituio da pele, dos tendes e dos msculos. As caractersticas do tecido conjuntivo e os tipos de clulas nele contidos variam, dependendo da sua localizao no organismo. As funes corpreas so realizadas por rgos. Cada rgo uma estrutura reconhecvel que desempenha funes especficas como, por exemplo, o corao, os pulmes, o fgado, os olhos e o estmago. Um rgo composto por vrios tipos de tecidos e, conseqentemente, por vrios tipos de clulas. Por exemplo, o corao contm um tecido muscular, que se contrai para bombear o sangue; um tecido fibroso que formam as vlvulas cardacas e clulas especiais que mantm a freqncia e o ritmo dos batimentos cardacos. O olho contm clulas musculares que abrem e fecham a pupila; clulas transparentes, que formam o cristalino e a crnea; clulas que produzem o lquido existente no interior do olho; clulas sensveis luz; e clulas nervosas que transmitem impulsos at o crebro. Mesmo um rgo aparentemente to simples como a vescula biliar contm tipos diferentes de clula como, por exemplo, as do revestimento interior que so resistentes aos efeitos irritativos da bile; clulas musculares que contraem para expelir a bile; e clulas que formam a parede fibrosa externa que contm a vescula. topo

Sistemas Orgnicos
Embora um determinado rgo desempenhe funes especficas, existem rgos que tambm fazem parte de um grupo, o qual denominado sistema orgnico. O sistema orgnico a unidade organizacional na qual se baseia o estudo da medicina, a classificao das doenas e o planejamento dos tratamentos. Em grande parte, este livro foi elaborado baseando-se no conceito do sistema orgnico. Um exemplo de sistema o cardiovascular, o qual composto pelo corao (cardio) e pelos vasos sangneos (vascular). Ele responsvel pelo bombeamento e pela circulao do sangue. O sistema digestivo, o qual se estende da boca ao nus, responsvel pela recepo e digesto dos alimentos e tambm pela excreo de resduos. Alm do estmago, do intestino delgado e do intestino grosso, os quais transportam o alimento, esse sistema inclui rgos relacionados, como o pncreas, o fgado e a vescula biliar, os quais produzem enzimas digestivas, removem toxinas e armazenam substncias necessrias para a digesto. O sistema musculoesqueltico, constitudo por ossos, msculos, ligamentos, tendes e articulaes, prov sustentao e movimento ao organismo. Evidentemente, os sistemas orgnicos no funcionam isoladamente. Por exemplo, aps a ingesto de uma refeio, o sistema digestivo necessita de uma maior quantidade de sangue para desempenhar suas funes. Por isso, ele solicita o auxlio dos sistemas cardiovascular e nervoso. Os vasos sangneos do sistema digestivo dilatam para transportar mais sangue. Impulsos nervosos so transmitidos ao crebro, notificando-o sobre o aumento de trabalho. O sistema digestivo estimula o corao de modo direto atravs de impulsos nervosos e substncias qumicas liberadas na corrente sangnea. O corao responde, bombeando mais sangue. O crebro tambm responde detectando menor fome, maior plenitude e menor interesse por atividades vigorosas. A comunicao entre rgos e sistemas orgnicos vital. Essa comunicao permite que o organismo ajuste a funo de cada rgo s necessidades de todo o organismo. O corao deve saber quando o organismo encontra-se em repouso, para reduzir o ritmo cardaco, e quando os rgos necessitam de mais sangue, para acelerar. Os rins devem saber quando o organismo apresenta excesso de lquido, para excretar mais urina; e quando ele est desidratado, para conservar gua. Por meio dessa comunicao, o organismo mantm o equilbrio. Este conceito conhecido como homeostasia. Atravs da homeostasia, os rgos no apresentam uma produo excessiva nem uma produo deficiente e cada rgo facilita as funes dos outros.

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A comunicao para a manuteno da homeostasia pode ocorrer atravs do sistema nervoso ou da estimulao qumica. Em grande parte, o sistema nervoso autnomo controla a complexa rede de comunicao que regula as funes corpreas. Essa parte do sistema nervoso funciona sem que a pessoa tenha conscincia, ou seja, sem que haja indicao perceptvel de sua ao. As substncias qumicas utilizadas na comunicao so denominadas transmissores. Os transmissores produzidos por um rgo e que se deslocam at outros rgos atravs da corrente sangnea so denominados hormnios. Os transmissores que conduzem mensagens entre partes do sistema nervoso so denominados neurotransmissores. Um dos transmissores mais conhecidos o hormnio epinefrina (adrenalina). Quando uma pessoa defronta-se a uma situao sbita de estresse ou de medo, o crebro envia instantaneamente uma mensagem at as glndulas adrenais, as quais imediatamente liberam adrenalina. Em instantes, essa substncia qumica coloca todo o organismo em estado de alerta, uma resposta que, s vezes, denominada preparao de luta ou fuga. O corao bate mais rpido e intensamente, os olhos dilatam para permitir maior entrada de luz, a respirao acelera e a atividade do sistema digestivo diminui para permitir que maior volume de sangue seja enviado aos msculos. O efeito rpido e intenso. Outras comunicaes qumicas so menos espetaculares, mas igualmente eficazes. Por exemplo, quando o organismo fica desidratado e precisa de mais gua, o volume de sangue circulante no sistema cardiovascular diminui. Essa reduo do volume sangneo detectada por receptores localizados nas artrias da regio do pescoo. Esses receptores respondem enviando impulsos, atravs de nervos, at a hipfise, (localizada na base do crebro), a qual ento produz o hormnio antidiurtico. Este hormnio sinaliza aos rins para que eles produzam menos urina e retenham mais gua. Simultaneamente, o crebro detecta a sede e estimula a ingesto lquida. O organismo tambm possui um grupo de rgos o sistema endcrino cuja funo principal produzir hormnios que regulam a funo de outros rgos. Por exemplo, a glndula tireide produz o hormnio tireoidiano, o qual controla a taxa metablica (velocidade com que ocorrem as funes qumicas do organismo); o pncreas produz insulina, a qual controla o consumo de acar; e as glndulas adrenais produzem adrenalina, a qual estimula vrios rgos a preparar o organismo para enfrentar o estresse. Principais Sistemas de rgos Sistema rgos Componentes Sistema rgos Componentes

Cardiovascular

Corao Vasos sangneos Digestivo

(artrias, capilares, veias)

Boca Esfago Estmago Intestino delgado Intestino grosso Fgado Vescula biliar Pncreas

(a parte do sistema que produz enzimas)

Respiratrio

Nariz Boca Faringe Laringe Traquia Brnquios Pulmes Endcrino

Glndula tireide Glndula Glndulas adrenais Pncreas

paratireide

(a parte do sistema que produz insulina)

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Nervoso

Crebro Medula espinhal Nervos Urinrio

Rins Ureteres Bexiga Uretr Pnis Prstata Vesculas seminais Vasos deferentes Testculo Vagina Colo uterino tero Tubas uterinas Ovrio

Pele

Pele

Reprodutivo masculino

Musculoesqueltico

Msculos Tendes e Reprodutivo feminino Ossos Articulaes Clulas

ligamentos

sangneas e plaquetas

Plasma

(parte lquida do Sangneo sangue)

Medula ssea

(onde so produzidas as clulas do sangue)

Bao Timo

topo

Barreiras Externas e Internas

Por mais estranho que parea, definir o que externo e o que interno no organismo nem sempre fcil, pois o organismo apresenta muitas superfcies. A pele que, na realidade, um sistema orgnico, uma superfcie bvia, e forma uma barreira que impede a entrada de muitas substncias nocivas no organismo. Apesar de revestido por uma fina camada de pele, o canal auditivo em geral considerado interno por penetrar profundamente na cabea. O sistema digestivo um tubo longo que inicia na boca, serpenteia ao longo do corpo e termina no nus. O alimento parcialmente absorvido ao passar atravs desse tubo encontra-se dentro ou fora do corpo? Na realidade, os nutrientes e lquidos no se encontram no interior do organismo at serem absorvidos para o interior da corrente sangnea. O ar passa atravs do nariz e da garganta at a traquia e, em seguida, at as vias respiratrias e as ramificaes das vias respiratrias pulmonares (os brnquios). Em que ponto esse sistema de conduo do ar deixa de ser externo e passa a ser interno? O oxignio nos pulmes no tem utilidade para o organismo at entrar na corrente sangnea. Para faz-lo, o oxignio precisa atravessar uma fina camada de clulas que reveste os pulmes. Essa camada funciona como uma barreira contra vrus e bactrias (p. ex., bacilo da tuberculose), os quais podem ser transportados at o interior dos pulmes juntamente com o ar.

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A no ser que penetrem nas clulas ou na corrente sangnea, esses organismos no causam doena. Em razo dos pulmes possurem muitos mecanismos de proteo como os anticorpos, os quais combatem infeces, e os clios, os quais eliminam os detritos das vias respiratrias a maioria dos organismos infecciosos nunca causam doena. As superfcies do corpo no s separam o exterior do interior, mas, tambm, mantm as estruturas e as substncias no local adequado, de modo que elas possam funcionar satisfatoriamente. Por exemplo, os rgos internos no flutuam no sangue; o sangue normalmente confinado no interior dos vasos sangneos. Se ocorrer extravasamento de sangue, com invaso de outras partes do organismo (hemorragia), no ocorre somente a falha de fornecimento de oxignio e nutrientes aos tecidos, mas tambm pode ocorrer a produo de leses graves. Uma hemorragia cerebral, mesmo que pequena, destri o tecido cerebral, pois no existe espao livre que permita a expanso do sangue dentro dos limites do crnio. Por outro lado, um volume similar de sangue extravasando para o interior da cavidade abdominal no causa destruio do tecido. A saliva, to importante na boca, pode causar problemas srios quando aspirada pelos pulmes. O cido clordrico produzido pelo estmago raramente causa danos a esse rgo, mas pode queimar e lesar o esfago, no caso de haver refluxo, ou lesar outros rgos, caso extravase atravs da parede do estmago. As fezes parte no digerida dos alimentos que expelida atravs do nus podem causar infeces potencialmente letais quando ocorre extravasamento atravs da parede intestinal para o interior da cavidade abdominal. topo

Anatomia e Doena
O corpo humano admiravelmente bem planejado. Quase todos os seus rgos possuem grande reserva ou capacidade extra, o que lhes permite funcionar adequadamente, mesmo quando parcialmente lesados. Por exemplo, necessrio uma destruio superior a dois teros do fgado antes que ocorram graves conseqncias e uma pessoa possa sobreviver remoo cirrgica de um pulmo inteiro, desde que o outro pulmo apresente uma funo normal. Outros rgos podem suportar pequenas leses antes de apresentarem uma disfuno (mal funcionamento). Por exemplo, se um acidente vascular cerebral (derrame cerebral) destruir uma pequena quantidade de tecido cerebral vital, o indivduo pode apresentar incapacidade para falar, mover um membro ou manter o equilbrio. Um infarto do miocrdio (ataque cardaco), o qual destri tecido cardaco, pode prejudicar apenas discretamente a capacidade de bombeamento de sangue ou pode acarretar a morte. A doena afeta a anatomia, e alteraes da anatomia podem causar uma doena. Crescimentos anormais, como o cncer, podem destruir diretamente o tecido normal ou podem produzir uma presso, a qual, em ltima instncia, provoca destruio. Se o suprimento sangneo a um tecido for bloqueado ou interrompido, o tecido morre (infarto), como no infarto do miocrdio (ataque cardaco) ou no acidente vascular cerebral (derrame cerebral). Devido relao entre a doena e a anatomia, os mtodos de exame do interior do organismo tornaram-se a base do diagnstico e do tratamento de doenas. O primeiro grande avano ocorreu com a radiografia, a qual permitiu aos mdicos examinar o interior do organismo e os rgos sem cirurgia. Um outro avano importante foi a tomografia computadorizada (TC), na qual os raios X so associados a um computador. A TC produz imagens bidimensionais detalhadas do interior do organismo. Outros mtodos de produo de imagens de estruturas internas so a ultra-sonografia, a qual utiliza ondas sonoras; a ressonncia magntica (RM), a qual detecta o movimento dos tomos em um campo magntico; e os estudos imagenolgicos com radionucldeos, os quais utilizam substncias qumicas radioativas injetadas no organismo. Tratam-se de tcnicas noinvasivas que examinam o interior do organismo. A cirurgia, ao contrrio, um procedimento invasivo. A Anatomia neste Livro Como a anatomia muito importante na medicina, praticamente cada seo deste livro inicia com uma descrio da anatomia de um sistema orgnico. As ilustraes apresentadas ao longo do livro enfatizam a parte da anatomia que est sendo abordada.

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Seo 1 - Fundamentos
Captulo 2 - Gentica
Inativao do Cromossomo X Anormalidades Genticas Tecnologia Gentica O material gentico do organismo est contido no interior do ncleo de cada uma de suas clulas. Esse material consiste nas espirais de DNA (cido desoxirribonuclico) dispostas em um arranjo complexo para formar os cromossomos. As clulas humanas contm 46 cromossomos dispostos em pares, incluindo um par de cromossomos sexuais. A molcula de DNA uma dupla hlice longa que se assemelha a uma escada em espiral. Os degraus da escada, os quais determinam o cdigo gentico da pessoa, consistem em pares de quatro tipos de molculas, denominadas bases. Nos degraus, a adenina faz par com a timina, e a guanina faz par com a citosina. O cdigo gentico escrito em tripletos, de modo que cada grupo de trs degraus da escada codifica a produo de um dos aminocidos, os quais so os componentes que formam as protenas. Quando uma parte da molcula de DNA controla ativamente alguma funo da clula, a hlice do DNA divide-se, abrindo-se no sentido longitudinal. Um filamento da hlice aberta inativo; o outro filamento funciona como um padro contra o qual forma-se um filamento complementar de RNA (cido ribonuclico). As bases do RNA esto dispostas na mesma seqncia que as bases do filamento inativo do DNA, exceto pelo fato do RNA conter uracil e o DNA conter timina. A cpia do RNA, denominada RNA mensageiro (mRNA), separa-se do DNA, deixa o ncleo e passa para o citoplasma da clula. No citoplasma, ele fixa-se aos ribossomos, onde ocorre a sntese de protenas. O RNA mensageiro transmite aos ribossomos as informaes sobre a seqncia de aminocidos necessria para a produo de uma protena especfica. Os aminocidos so levados at o ribossomo por um RNA de transferncia (tRNA), um tipo de RNA muito menor. Cada molcula de RNA de transferncia carrega um aminocido que deve ser incorporado cadeia de protena que est sendo sintetizada. Um gene consiste no cdigo necessrio para a produo de uma protena. Os genes variam de tamanho, de acordo com o tamanho da protena. Os genes esto dispostos em uma seqncia precisa nos cromossomos. A localizao de um determinado gene conhecida como locus. Os dois cromossomos sexuais determinam se o feto ser do sexo masculino ou feminino. Os meninos possuem um cromossomo sexual X e um Y; as meninas possuem dois cromossomos X, sendo que apenas um deles ativo. O cromossomo Y contm relativamente poucos genes, um dos quais determina o sexo. Nos homens, praticamente todos os genes no cromossomo X se expressam, sejam eles dominantes ou recessivos. Os genes no cromossomo X so conhecidos como genes ligados ao sexo, ou ligados ao X. topo

Inativao do Cromossomo X
Pelo fato de possuir dois cromossomos X, a mulher apresenta o dobro de genes do cromossomo X que o homem. A princpio, isso poderia produzir um excesso de alguns genes. No entanto, acredita-se que um dos dois cromossomos X seja inativado no incio da vida do feto em todas as clulas da mulher exceto nos vulos contidos nos ovrios. O cromossomo X inativo (corpsculo de Barr) visvel ao microscpio como uma protuberncia no ncleo da clula. A inativao do cromossomo X explica certas observaes. Por exemplo, a presena adicional de cromossomos X causa muito menos anormalidades de desenvolvimento que a de cromossomos no-sexuais (autossmicos), porque, no importa quantos sejam os cromossomos X que a pessoa possua, apenas um parece permanecer ativo. Geralmente, as mulheres com trs cromossomos X (sndrome do triplo X) so normais, tanto fsica como mentalmente. Em contraste, um cromossomo autossmico adicional pode ser fatal durante a fase inicial do desenvolvimento fetal. Um recmnascido com um cromossomo autossmico adicional (uma trissomia) geralmente apresenta muitas anormalidades fsicas e

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mentais graves. De modo similar, a ausncia de um cromossomo autossmico invariavelmente fatal ao feto, enquanto a ausncia de um cromossomo X acarreta anormalidades relativamente menos graves (sndrome de Turner). topo

Anormalidades Genticas
Anormalidades de um ou mais genes, particularmente de genes recessivos, so bem freqentes. Cada indivduo possui de seis a oito genes recessivos anormais. No entanto, esses genes no fazem com que as clulas funcionem de modo anormal, a no ser que dois genes recessivos similares estejam presentes. Na populao geral, a probabilidade de uma pessoa apresentar dois genes recessivos similares muito pequena, mas ela mais elevada em filhos de parentes prximos. A probabilidade tambm alta nos grupos fechados cujos membros casam entre si, como as comunidades Amish ou Menonita. A constituio gentica de uma pessoa chamada gentipo. A resposta do organismo presena desses genes isto , a expresso do gentipo denominada fentipo. Todas as caractersticas herdadas (traos) so codificadas pelos genes. Algumas caractersticas, como a cor dos cabelos, simplesmente diferenciam as pessoas umas das outras e no so consideradas anormais. Entretanto, uma doena hereditria pode ser resultado de caractersticas anormais que se manifestam como expresso de um gene anormal. Estrutura do DNA O DNA (cido desoxirribonuclico) o material gentico da clula, encontrado em filamentos espiralados frouxamente entrelaados denominados cromatina no ncleo de cada clula. A molcula de DNA uma dupla hlice longa e espiralada que se assemelha a uma escada. No DNA, dois filamentos, compostos de molculas de um acar (desoxirribose) e de fosfato, so conectados por pares formados de quatro molculas, denominadas bases, as quais formam os degraus da escada. Nos degraus, a adenina faz par com a timina, e a guanina com a citosina. Cada par de bases unido por uma ligao de hidrognio. Um gene um segmento de DNA que possui uma funo especfica e consiste em uma seqncia especfica de bases.

Anormalidades Produzidas por um nico Gene Os efeitos de uma anormalidade produzida por um nico gene dependem dele ser dominante ou recessivo ou dele estar ou no localizado em um cromossomo X (ligado ao X). Como cada gene controla a produo de uma determinada protena, um gene anormal produz uma protena anormal ou uma quantidade anormal de protena, podendo acarretar uma anormalidade na funo celular e, em ltima instncia, no aspecto fsico ou na funo corprea. Genes No Ligados ao X O efeito (trao) produzido por um gene dominante anormal sobre um cromossomo autossmico pode ser uma deformidade, uma doena ou uma tendncia ao desenvolvimento de certas doenas. Geralmente, os princpios seguintes so aplicados aos traos determinados por um gene dominante:

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 As pessoas com o trao possuem pelo menos um dos pais com o trao, exceto se ele for causado por uma nova mutao. Traos genticos anormais freqentemente so causados por novas mutaes genticas ao invs de serem herdados dos pais. Quando apenas um dos pais possui um trao anormal, cada filho apresenta uma probabilidade de 50% de herdar o trao anormal e 50% de no herd-lo. Contudo, se o genitor possuidor do trao anormal possuir duas cpias do gene anormal uma ocorrncia rara todos os filhos apresentaro o trao anormal. Uma pessoa que no possui o trao anormal, embora seus irmos o possuam, no portador do gene e no pode transmitir o trao a seus filhos. A probabilidade de ser afetado a mesma para homens e mulheres. A anormalidade pode ocorrer, e geralmente acontece, em todas as geraes. De maneira geral, os princpios seguintes so aplicados aos traos determinados por um gene recessivo: Teoricamente, ambos os genitores das pessoas portadoras do trao apresentam o gene. No entanto, pode ocorrer que nenhum deles apresente o trao. muito improvvel que mutaes acarretem a expresso do trao. Quando um dos pais possui o trao e o outro possui um gene recessivo, mas no apresenta o trao, provvel que metade dos filhos apresente o trao e que os demais filhos sejam portadores, com um gene recessivo. Se o genitor sem o trao no possuir o gene recessivo anormal, nenhum dos filhos apresentar o trao, mas todos os filhos herdaro um gene anormal, o qual poder ser transmitido para seus descendentes. provvel que uma pessoa que no apresenta o trao anormal, mas cujos irmos comprovadamente o possuem, seja portadora de um gene anormal. A probabilidade de ser afetado igual para homens e mulheres. A anormalidade pode manifestar-se em qualquer gerao, mas, em geral, isso s ocorre quando os dois pais possuem o trao. Os genes dominantes causadores de doenas graves so raros. Eles tendem a desaparecer, pois os indivduos que os apresentam freqentemente apresentam uma doena grave que impossibilia a procriao. No entanto, existem algumas excees, como a doena de Huntington, a qual produz deteriorao severa da funo cerebral e, em geral, inicia aps os 35 anos de idade. No momento em que surgem os sintomas, o indivduo j pode ter tido filhos. Genes recessivos manifestam-se apenas quando o indivduo possui dois desses genes. A pessoa com um gene recessivo no apresenta o trao correspondente, mas portadora e pode transmitir o gene para seus filhos. Exemplos de Distrbios Genticos

Gene No ligado a X Ligado a X Genes Ligados ao X

Dominante Sndrome de Marfan, doena de Huntington Raquitismo familiar, nefrite hereditria

Recessivo Fibrose cstica, anemia falciforme Daltonismo (cegueira para as cores vermelho e verde), hemofilia

Como o cromossomo Y, nos homens, possui muito poucos genes, praticamente todos os genes do nico cromossomo X (genes ligados ao X ou ligados ao sexo) no so pareados e, portanto, se expressam, no importando se so dominantes ou recessivos. No entanto, como as mulheres possuem dois cromossomos X, os mesmos princpios aplicados aos genes ligados ao X so aplicados aos genes dos cromossomos autossmicos. A no ser que os dois genes de um par sejam recessivos, apenas os genes dominantes se expressam. Se um gene anormal ligado ao X for dominante, os indivduos do sexo masculino afetados transmitem a anormalidade a todas as filhas, mas a nenhum de seus filhos. Os filhos de um homem afetado recebem seu cromossomo Y, o qual no possui o gene anormal. As mulheres afetadas com apenas um gene anormal transmitem a anormalidade a metade de seus filhos (sejam do sexo masculino ou do sexo feminino). Se um gene anormal ligado ao X for recessivo, quase todos os indivduos com o trao sero do sexo masculino.

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Os homens transmitem o gene anormal apenas s filhas e todas elas tornam-se portadoras. As mes portadoras no apresentam o trao, mas transmitem o gene metade de seus filhos, os quais geralmente apresentam o trao. Nenhuma de suas filhas apresentar o trao, mas metade delas ser portadora. O daltonismo (cegueira para as cores vermelha e verde), causado por um gene recessivo ligado ao X comum, afeta cerca de 10% dos homens, mas incomum entre as mulheres. Nos homens, o gene do daltonismo originrio de uma me daltnica ou que possui viso normal mas portadora do gene. O gene nunca originrio do pai, o qual contribui com o cromossomo Y. Filhas de homens com daltonismo raramente apresentam essa deficincia, mas so sempre portadoras do gene causador. Herana de Genes Recessivos Anormais Algumas doenas so devidas a um gene recessivo anormal. Para ser portador da doena, a pessoa deve receber dois genes, um de cada genitor. Se os pais forem portadores de um gene anormal e de um gene normal, eles no apresentam a doena, mas podem transmitir o gene anormal para seus filhos. Para cada filho, a probabilidade de herdar dois genes anormais (e, assim, apresentar a doena) de 25%, a de herdar dois genes normais de 25%, e a de herdar um gene normal e um gene anormal (tornando-se portadores da doena, como seus pais) de 50%

Herana Codominante A herana codominante caracterizada pela expresso de ambos os genes. Um exemplo a anemia falciforme: se o indivduo possuir um gene normal e um gene anormal, ele apresentar produo de um pigmento (hemoglobina) normal e de um pigmento anormal eritrcitos (hemcias). Genes Mitocondriais Anormais No interior de cada clula existem mitocndrias estruturas diminutas que fornecem energia clula. Cada mitocndria contm um cromossomo circular. Vrias doenas raras so causadas por genes anormais contidos no cromossomo existente no interior da mitocndria. Quando um vulo fertilizado, somente as mitocndrias do vulo faro parte do feto em desenvolvimento; todas as mitocndrias do espermatozide so descartadas. Por essa razo, as doenas causadas por genes mitocondriais anormais so transmitidas pela me. Um pai com genes mitocondriais anormais no pode transmitir essas molstias a seus descendentes. Genes Causadores de Cncer As clulas cancerosas podem conter oncogenes, que so genes causadores de cncer, tambm chamados genes tumorais. s vezes, os oncogenes so verses anormais dos genes responsveis pelo crescimento e desenvolvimento antes do nascimento, os quais, geralmente, so desativados aps o nascimento. Esses oncogenes podem ser reativados mais tarde na vida da pessoa e causar cncer, mas ainda no se sabe como esse processo ocorre. topo

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Tecnologia Gentica
Um grande avano tecnolgico vem melhorando a deteco das molstias genticas, tanto antes como aps o nascimento. O conhecimento vem se expandindo e de forma particularmente rpida na rea da tecnologia do DNA. Um grande esforo em andamento, denominado Projeto Genoma Humano, tem como objetivo a identificao e o mapeamento de todos os genes dos cromossomos humanos. Genoma o conjunto gentico de um indivduo. Em cada locus de um cromossomo, existe um gene. A funo exercida por esse locus, por exemplo a cordos olhos, a mesma para todos os indivduos. No entanto, o gene preciso que se encontra nesse local varia de pessoa para pessoa, fornecendo a cada um de ns caractersticas prprias. H vrios modos de se produzir cpias suficientes de um gene para o seu de estudo. Cpias de um gene humano podem ser produzidas em laboratrio atravs da clonagem gentica. Geralmente, o gene a ser copiado introduzido no DNA do interior de uma bactria. Cada vez que ela se reproduz, a bactria produz uma cpia exata de todo seu DNA, inclusive do gene introduzido. As bactrias multiplicam-se com muita rapidez e, dessa forma, bilhes de cpias do gene original podem ser produzidos em pouqussimo tempo. Outra tcnica de cpia do DNA utiliza a reao de cadeia de polimerase (PCR, polymerase chain reaction). Em um laboratrio, um segmento especfico do DNA, incluindo um gene especfico, pode ser copiado (amplificado) mais de 200.000 vezes em questo de horas. O DNA de uma nica clula suficiente para iniciar uma reao de cadeia de polimerase. Uma sonda gentica pode ser utilizada para localizar um gene especfico em um determinado cromossomo. Um gene clonado ou copiado torna- se uma sonda marcada quando recebe um tomo radioativo. A sonda ir buscar a imagem complementar do segmento do DNA e se ligar a ele. A sonda radioativa pode ento ser detectada atravs de tcnicas fotogrficas sofisticadas. Com as sondas genticas, vrias doenas podem ser diagnosticadas antes ou aps o nascimento. No futuro, provvel que as sondas genticas sejam capazes de testar pessoas em relao a muitas doenas genticas importantes. Contudo, nem toda pessoa que possui o gene para determinada doena ir realmente desenvolv-la. Uma tcnica, conhecida como Southern blot, amplamente utilizada para identificar o DNA. Extrado das clulas do indivduo que est sendo estudado, o DNA cortado em fragmentos precisos atravs de uma enzima denominada endonuclease de restrio. Os fragmentos, separados em um gel por meio da tcnica da eletroforese, so colocados em um papel de filtro e cobertos com uma sonda marcada. Como a sonda liga-se apenas sua imagem complementar, ela ir identificar o fragmento de DNA.

Herana de Genes Ligados a X Recessivos Anormais Quando um gene ligado ao cromossomo X, ele aparece no cromossomo X e no no cromossomo Y. Doenas resultantes de um gene recessivo ligado a X anormal geralmente afetam apenas os indivduos do sexo masculino. Isso ocorre porque os homens possuem somente um cromossomo X. As mulheres, as quais possuem dois cromossomos X, comumente recebem um gene normal no segundo X. O gene normal dominante e impede que as mulheres desenvolvam a doena. Se o pai tiver um gene recessivo anormal em seu cromossomo X e a me possuir dois genes normais, todas as filhas recebero um gene anormal e um gene normal, o que as tornar portadoras. Nenhum de seus filhos receber o gene anormal. Se a me for portadora e o pai tiver o gene normal, qualquer filho apresenta a probabilidade de 50% de receber o gene anormal da me. Qualquer filha apresenta uma probabilidade de 50% de receber um gene anormal e um gene normal (tornando-se portadora) ou de receber dois genes normais.

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Seo 1 - Fundamentos
Captulo 3 - Envelhecimento do Corpo
Teorias do Envelhecimento Alteraes Corpreas Implicaes da Doena A expectativa mdia de vida aumentou significativamente nos Estados Unidos. Uma criana do sexo masculino nascida em 1900 apresentava uma expectativa de vida de apenas 46 anos, enquanto que uma criana do mesmo sexo nascida hoje pode viver mais de 72 anos. Uma criana do sexo feminino nascida em 1900 apresentava uma expectativa de vida de aproximadamente 48 anos, enquanto que uma nascida atualmente pode esperar viver cerca de 79 anos. Apesar do aumento da expectativa mdia de vida, o perodo mximo de vida a idade mais avanada alcanada pelas pessoas alterou pouco desde que esse tipo de registro vem sendo realizado. Apesar do maior conhecimento sobre a constituio gentica e da melhoria dos cuidados mdicos, ningum parece ter vivido alm dos 120 anos. topo

Teorias do Envelhecimento
Todas as espcies envelhecem e sofrem alteraes notveis desde o nascimento at a morte. Os cientistas desenvolveram teorias tentando explicar a razo pela qual as pessoas envelhecem, embora nenhuma delas tenha sido comprovada. Em ltima instncia, podem ser extradas de cada teoria explicaes da razo das pessoas envelhecerem e morrerem. No caso da teoria do envelhecimento programado, a velocidade com que uma espcie envelhece predeterminada por seus genes. Os genes determinam quanto tempo as clulas vivero. medida que as clulas morrem, os rgos comeam a apresentar um mal funcionamento e, finalmente, no conseguem manter as funes biolgicas necessrias para a manuteno da vida. O envelhecimento programado ajuda na preservao da espcie; os membros mais idosos morrem em uma velocidade que permite o espao para os mais jovens. A teoria dos radicais livres prope que as clulas envelhecem em decorrncia de danos acumulados devidos s reaes qumicas que ocorrem no interior das clulas. Durante essas reaes, so produzidas toxinas denominadas radicais livres. Os radicais livres terminam lesando as clulas e fazendo com que o indivduo envelhea. Com o passar do tempo, mais e mais leses so causadas, at muitas clulas no funcionarem normalmente ou morrerem. Quando isso acontece, o organismo tambm morre. Espcies diferentes envelhecem em velocidades diferentes, dependendo de como as clulas produzem e respondem aos radicais livres. topo

Alteraes Corpreas
Com o envelhecimento, ocorre uma alterao de vrios aspectos perceptveis do organismo O primeiro sinal de envelhecimento talvez seja quando o olho no consegue focalizar com facilidade objetos prximos (presbiopia). Freqentemente, em torno dos 40

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anos de idade, muitas pessoas acham difcil ler sem usar culos. A audio tambm altera com a idade. As pessoas tendem a perder parte da capacidade de ouvir as tonalidades mais agudas (presbiacusia). Por isso, algumas pessoas idosas acham que a msica de um violino j no soa de modo to emocionante quanto na juventude. Do mesmo modo, como a maioria das consoantes fechadas so emitidas com tonalidades agudas (sons como k, t, s, p e ch), as pessoas mais idosas podem pensar que seus interlocutores esto murmurando. Na maioria das pessoas, a proporo de gordura corprea aumenta em mais de 30% com o envelhecimento. A distribuio da gordura tambm muda: h uma menor quantidade de gordura sob a pele e uma maior quantidade na rea abdominal. Conseqentemente, a pele torna-se mais delgada, enrugada e frgil e a forma do tronco muda. No surpreendente que a maioria das funes internas tambm altere ao longo do tempo. Em geral, essas funes atingem seu pice um pouco antes dos 30 anos e, em seguida, sofrem um declnio gradual, porm contnuo. Entretanto, mesmo frente a esse declnio, a maioria das funes permanece adequada durante toda a vida, pois quase todos os rgos possuem uma capacidade funcional consideravelmente superior s necessidades do organismo (reserva funcional). Por exemplo, mesmo que metade do fgado seja destruda, permanecer uma quantidade de tecido heptico mais que suficiente para manter o funcionamento normal. Geralmente as doenas so responsveis pela perda da funo nas pessoas idosas, mais do que o envelhecimento normal. Mesmo assim, o declnio na funo significa que as pessoas com mais idade esto mais sujeitas a efeitos adversos com o uso de medicamentos, mudanas de ambiente, toxinas e doenas. Embora o declnio da funo de muitos rgos tenha pouco efeito sobre o modo de vida dos indivduos, o declnio de certos rgos pode afetar significativamente a sade e o bem-estar. Por essa razo, apesar da quantidade de sangue que o corao bombeia em repouso no sofrer grande reduo na pessoa idosa, o corao no consegue bombear o suficiente quando forado ao mximo. Isto significa que atletas idosos no so capazes de apresentar desempenhos to bons como os atletas mais jovens. As alteraes da funo renal podem afetar drasticamente o modo com que as pessoas idosas so capazes de eliminar certas drogas do organismo. difcil se determinar com exatido quais alteraes esto exclusivamente relacionadas ao envelhecimento e quais so decorrentes do estilo de vida do indivduo. Um estilo de vida sedentrio, uma alimentao inadequada, o fumo e o abuso do lcool e de drogas podem causar danos a muitos rgos ao longo do tempo, freqentemente de forma mais intensa que o processo de envelhecimento. Os indivduos que se expuseram a toxinas podem apresentar uma reduo mais importante ou mais rpida da funo de alguns rgos, especialmente os rins, os pulmes e o fgado. As pessoas que trabalham em ambientes altamente ruidosos podem apresentar reduo da capacidade auditiva. Algumas alteraes podem ser evitadas com a mudana para um estilo de vida mais saudvel. A interrupo do tabagismo, mesmo aos 80 anos de idade, ajuda a melhorar o funcionamento pulmonar e reduz a chance de desenvolver cncer pulmonar. Exerccios com sustentao do peso ajudam a manter a fora dos msculos e ossos, independentemente da idade do indivduo. Como o Corpo Altera com a Idade

Diminuo do fluxo sangneo para os rins, fgado e o crebro Diminuio da capacidade dos rins de eliminar toxinas e medicamentos Diminuio da capacidade do fgado de eliminar toxinas e metabolizar a maioria dos Diminuio da freqncia cardaca mxima, mas sem alterao da freqncia cardaca em Diminuio do dbito cardaco (sada de sangue do corao) mximo Diminuio da tolerncia glicose Diminuio da capacidade pulmonar demobilizao do ar Aumento da quantidade de ar retido nos pulmes depois de uma expirao Diminuio da funo celular de combate s infeces

medicamentos repouso

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topo

Implicaes da Doena
A geriatria a especialidade mdica que se ocupa das pessoas idosas e suas doenas. A gerontologia o estudo do envelhecimento. No h idade especfica na qual uma pessoa tornase idosa, embora, tradicionalmente, ela tenha sido estabelecida como sendo de 65 anos, pelo fato de ser quando os trabalhadores adultos costumam aposentar. Diversos distrbios, s vezes denominados sndromes geritricas ou doenas geritricas, ocorrem quase que exclusivamente em adultos idosos. Outros distrbios afetam pessoas de todas as idades, sendo, no entanto, mais graves ou causando sintomas ou complicaes diferentes nas pessoas idosas. Com freqncia, as pessoas idosas padecem de uma doena de forma diferente das pessoas mais jovens. Uma doena pode causar sintomas diferentes em pessoas idosas. Por exemplo, uma glndula tireide hipoativa habitualmente faz com que pessoas mais jovens ganhem peso e tornem-se mais lentas. Em uma pessoa idosa, a tireide hipoativa tambm pode provocar confuso mental, a qual pode ser confundida com a demncia. J uma tireide hiperativa faz com que as pessoas mais jovens tornem-se agitadas e apresentem perda de peso, enquanto que, nos idosos, ela pode causar sonolncia, isolamento, depresso e confuso mental. Em geral, a depresso faz com que adultos jovens tornem-se propensos ao choro, retrao e demonstrem tristeza. Nas pessoas idosas, a depresso algumas vezes acarreta confuso mental e perda de memria, podendo ser equivocadamente interpretado como demncia. Antigamente, as doenas agudas, como o infarto do miocrdio, as fraturas do quadril e as pneumonias, quase sempre resultavam na morte de idosos. Hoje, essas doenas so tratveis e controlveis, mesmo que elas no sejam curveis. Por sua vez, uma doena crnica no significa necessariamente incapacidade. Atualmente, muitas pessoas com diabetes, problemas renais, cardiopatias e outras doenas crnicas perceberam que podem manter-se funcionais, ativas e independentes. Fatores sociolgicos e econmicos costumam influenciar a forma com que as pessoas idosas procuram e recebem cuidados mdicos. Muitos idosos tendem a ocultar pequenos problemas de sade e no procuram ajuda mdica at que estes se tornem realmente graves. As pessoas idosas tendem a apresentar mais de uma doena concomitantemente, sendo que uma pode exercer influncia sobre a outra. Por exemplo, a depresso pode piorar a demncia e o diabetes pode agravar uma infeco. Outros fatores sociolgicos complicam a doena nas pessoas idosas. Quando a doena causa alguma perda temporria ou permanente da independncia, a pessoa idosa pode tornar-se deprimida, passando a necessitar de auxlio psicolgico e de um servio social. Por essas razes, comum os geriatras recomendarem o tratamento multidisciplinar. Com esse tipo de tratamento, a equipe clnica, a qual pode ser formada por mdicos, enfermeiros, assistentes sociais, terapeutas, farmacuticos e psiclogos, planeja e implementa o tratamento sob a liderana do mdico principal. Distrbios que Afetam Principalmente as Pessoas Idosas

Molstia ou Distrbio Doena de Alzheimer e

Explicao

Molstia ou Distrbio

Explicao

Distrbios cerebrais que acarretam a perda progressiva da memria e de Osteoartrite

Degenerao da cartilagem que reveste as articulaes, causando dor

outras demncias outras funes intelectuais lceras de decbito Hiperplasia benigna da Leses da pele em decorrncia da presso prolongada Osteoporose Perda de clcio dos ossos, que os tornam frgeis e pode acarretar fraturas Doena cerebral degenerativa e lentamente progressiva que acarreta

Aumento da prstata (nos homens), que Doena de bloqueia o fluxo urinrio Parkinson

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prstata Opacificao do crista-lino, com comprometimento da viso Cncer de prstata

tremores, rigidez muscular, dificuldade nos movimentos e instabilidade postural Cncer da glndula prosttica (nos homens) Reativao do vrus da catapora latente, Tipo de leucemia Herpes zoster produzindo uma erupo cutnea e podendo acarretar dor prolongada Obstruo ou sangramento de um vaso

Catarata

Leucemia linfoctica crnica

Diabetes tipo 2 (incio na vida adulta)

Tipo de diabetes que pode no exigir o tratamento com insulina

Acidente Vascular Cerebral

sangneo do crebro, acarretando fraqueza, perda de sensibilidade, dificuldade para falar ou outros problemas neurolgicos

Aumento da presso Glaucoma em uma das cmaras cegueira Grupo de doenas diversas caracterizaGamopatias monoclonais das pela proliferao anormal de um mesmo tipo de clula que produz nveis elevados de uma imunoglobulina Incontinncia do olho, podendo reduzir a viso e causar urinria Incapacidade de controlar a mico

Seo 1 - Fundamentos
Captulo 4 - Morte e Processo de Morte
Sintomas Durante uma Doena Fatal P r e v i s o d a M o r t e Cronologia da Morte Tomada de Decises Aceitao da Morte Um sculo atrs, quase todas as pessoas que sofriam leses traumticas ou contraam infeces graves morriam logo em seguida. Aquelas que apresentavam uma cardiopatia ou cncer apresentavam uma pequena expectativa de uma vida longa aps a doena ter sido diagnosticada. A morte era uma experincia familiar e quase todas as pessoas esperavam pouco mais do que Quando a Morte Iminente Aps o Falecimento Efeitos Sobre a Famlia

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um tratamento de apoio por parte de seus mdicos. Hoje, em muitas partes do mundo, comum a morte ser considerada um evento que pode ser retardado indefinidamente e no uma parte intrnseca da vida. As principais causas de morte entre as pessoas com mais de 65 anos so as doenas cardacas, o cncer, o acidente vascular cerebral, a doena pulmonar obstrutiva crnica, as pneumonias e a demncia. Os procedimentos mdicos geralmente prolongam a vida dos portadores dessas doenas, possibilitandolhes muitos anos mais, nos quais a qualidade de vida e as funes vitais so bem satisfatrias. Outras vezes, os procedimentos prolongam a vida, mas com declnio das funes e da qualidade de vida. Muitas vezes, a morte parece ines- perada, mesmo quando a famlia tem conscincia que a pessoa falecida apresentava uma doena grave. Dizer que uma pessoa est morrendo significa que existe uma expectativa de que ela venha a falecer em horas ou dias. Alm disso, freqentemente diz-se que pessoas muito idosas e frgeis ou portadoras de uma doena fatal, como a AIDS, esto morrendo. A maioria das pessoas com doenas crnicas como as cardiopatias, certos tipos de cncer, o enfisema, a insuficincia heptica ou renal, a doena de Alzheimer e outras demncias vive durante anos, embora apresentem limitaes no que diz respeito atividade fsica. topo

Previso da Morte
Algumas vezes, necessrio se prever a morte de um indivduo que apresenta uma doena crnica. Geralmente, os seguros de sade no cobrem o tratamento de apoio de doenas crnicas, excetuando-se os tratamentos hospitalares, e, geralmente, exigem um prognstico para um perodo inferior a seis meses um perodo de tempo arbitrrio, cuja previso acurada pode ser difcil. Os mdicos podem fazer um prognstico de curto prazo razoavelmente preciso para um paciente com determinadas patologias baseando- se em anlises estatsticas de grandes grupos de pacientes com condies similares. Por exemplo, eles podem estimar com exatido que 5 em cada 100 pacientes com condies crticas similares iro sobreviver e tero alta hospitalar. No entanto, a previso de quanto tempo determinada pessoa sobreviver muito mais difcil. A melhor previso que o mdico pode fazer baseia-se em probabilidades e no grau de confiabilidade dessas probabilidades. Se a probabilidade de sobrevivncia for de 10%, as pessoas envolvidas devem reconhecer a probabilidade de 90% de morte do paciente, elaborando os planos de acordo com essa realidade. Na ausncia de informaes estatsticas disponveis, o mdico pode ser incapaz de estabelecer um prognstico ou pode defini-lo baseando- se em sua experincia pessoal, o qual pode ser menos acurado. Alguns mdicos preferem dar esperana, descrevendo recuperaes notveis, sem mencionar a grande probabilidade da maioria das pessoas portadoras de tal doena acabar morrendo. Entretanto, deve ser fornecido s pessoas gravemente enfermas e s suas famlias as informaes mais completas disponveis e o prognstico mais realista possvel. Freqentemente, as escolhas possveis ficam entre morrer mais cedo, mas com conforto, e morrer um pouco mais tarde atravs da instituio de uma terapia agressiva, a qual pode prolongar o processo agnico, aumentar o desconforto e a dependncia e diminuir a qualidade de vida do paciente. Contudo, muitos pacientes e seus famliares podem sentir que eles devem tentar essas terapias caso exista alguma probabilidade de sobrevivncia, mesmo quando a esperana de cura no realista. Questes filosficas, valores e crenas religiosas interferem quando tais decises so tomadas pelo paciente ou por amigos e parentes do paciente que est morrendo. topo

Cronologia da Morte
Com o envelhecimento, ocorre uma alterao de vrios aspectos perceptveis do organismo O primeiro sinal de envelhecimento talvez seja quando o olho no consegue focalizar com facilidade objetos prximos (presbiopia). Freqentemente, em torno dos 40 anos de idade, muitas pessoas acham difcil ler sem usar culos. A audio tambm altera com a idade. As pessoas tendem a perder parte da capacidade de ouvir as tonalidades mais agudas (presbiacusia).

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Por isso, algumas pessoas idosas acham que a msica de um violino j no soa de modo to emocionante quanto na juventude. Do mesmo modo, como a maioria das consoantes fechadas so emitidas com tonalidades agudas (sons como k, t, s, p e ch), as pessoas mais idosas podem pensar que seus interlocutores esto murmurando. Na maioria das pessoas, a proporo de gordura corprea aumenta em mais de 30% com o envelhecimento. A distribuio da gordura tambm muda: h uma menor quantidade de gordura sob a pele e uma maior quantidade na rea abdominal. Conseqentemente, a pele torna-se mais delgada, enrugada e frgil e a forma do tronco muda. No surpreendente que a maioria das funes internas tambm altere ao longo do tempo. Em geral, essas funes atingem seu pice um pouco antes dos 30 anos e, em seguida, sofrem um declnio gradual, porm contnuo. Entretanto, mesmo frente a esse declnio, a maioria das funes permanece adequada durante toda a vida, pois quase todos os rgos possuem uma capacidade funcional consideravelmente superior s necessidades do organismo (reserva funcional). Por exemplo, mesmo que metade do fgado seja destruda, permanecer uma quantidade de tecido heptico mais que suficiente para manter o funcionamento normal. Geralmente as doenas so responsveis pela perda da funo nas pessoas idosas, mais do que o envelhecimento normal. Mesmo assim, o declnio na funo significa que as pessoas com mais idade esto mais sujeitas a efeitos adversos com o uso de medicamentos, mudanas de ambiente, toxinas e doenas. Embora o declnio da funo de muitos rgos tenha pouco efeito sobre o modo de vida dos indivduos, o declnio de certos rgos pode afetar significativamente a sade e o bem-estar. Por essa razo, apesar da quantidade de sangue que o corao bombeia em repouso no sofrer grande reduo na pessoa idosa, o corao no consegue bombear o suficiente quando forado ao mximo. Isto significa que atletas idosos no so capazes de apresentar desempenhos to bons como os atletas mais jovens. As alteraes da funo renal podem afetar drasticamente o modo com que as pessoas idosas so capazes de eliminar certas drogas do organismo. difcil se determinar com exatido quais alteraes esto exclusivamente relacionadas ao envelhecimento e quais so decorrentes do estilo de vida do indivduo. Um estilo de vida sedentrio, uma alimentao inadequada, o fumo e o abuso do lcool e de drogas podem causar danos a muitos rgos ao longo do tempo, freqentemente de forma mais intensa que o processo de envelhecimento. Os indivduos que se expuseram a toxinas podem apresentar uma reduo mais importante ou mais rpida da funo de alguns rgos, especialmente os rins, os pulmes e o fgado. O processo de morte pode caracterizar-se pela deteriorao durante um longo perodo de tempo, a qual caracterizada por episdios de complicaes e efeitos colaterais, como ocorre em algumas pessoas com cncer. Habitualmente, um ms antes da morte, a energia, as funes e o conforto diminuem substancialmente. Percebe-se nitidamente que a pessoa est entrando em falncia e o fato de a morte estar prxima torna-se evidente para todos. O processo de morte pode seguir um outro curso. s vezes, uma pessoa que est sendo submetida a um tratamento hospitalar intensivo decorrente de doena grave, piora subitamente e, somente algumas horas ou dias antes de seu falecimento, percebida a iminncia da morte. Contudo, cada vez mais comum que a morte ocorra com um lento declnio das faculdades do paciente durante um longo perodo, s vezes com episdios de sintomas graves. As doenas neurolgicas, como a doena de Alzheimer, seguem esse padro, assim como o enfisema, as insuficincias heptica e renal e outras patologias crnicas. A cardiopatia grave incapacita os indivduos no decorrer do tempo e produz sintomas graves de modo intermitente e, nesses casos, a morte geralmente sbita, sendo provocada por um distrbio do ritmo cardaco (arritmia). O conhecimento da possvel evoluo de uma doena permite que o paciente e sua famlia faam planos. Quando existe a possibilidade de morte em decorrncia de uma arritmia, o paciente e sua famlia devem estar preparados para a sua ocorrncia a qualquer momento. No caso de indivduos com cncer, a piora do quadro que precede a morte serve como advertncia de que o paciente encontra-se em seus ltimos dias de vida. topo

Tomada de Decises

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Para a melhor qualidade de vida possvel durante uma doena fatal, fundamental a comunicao aberta e honesta entre o paciente e seu mdico sobre as preferncias relativas ao tratamento no final da vida. O mdico deve apresentar ao paciente um quadro realista no que diz respeito s possibilidades de recuperao e de incapacitao durante e aps vrias opes de tratamento e o paciente informar ao mdico e a sua famlia o que ele deseja ou no enfrentar. O paciente deve definir suas preferncias de tratamento e tambm seus desejos em relao ao local onde ele quer morrer e o que ele espera que seja feito quando a morte chegar. Ao escolher um mdico, o paciente deve questionar sobre os cuidados que receber ao final da vida: O mdico tem experincia suficiente para tratar de pacientes terminais? O mdico ir prover atendimento ao paciente em todos os locais hospital, clnica para pacientes terminais ou domiclio? O mdico tratar de todos os sintomas (tratamento paliativo) no final da vida? O mdico est familiarizado com os servios de tratamento domiciliar, fisioterapia e terapia ocupacional da comunidade? quem est qualificado para esses servios, como esses servios so pagos e como ajudar o paciente e sua famlia na obteno de servios intensivos quando houver necessidade? Um sistema de assistncia mdica inclui um sistema de financiamento, como as aplices de seguro e o managed care, e um sistema de prestao de servios como, por exemplo, um hospital, uma clnica para pacientes terminais e servios de home care. Formular questes aos mdicos, enfermeiros, outros pacientes e famlias, assistentes sociais e demais profissionais envolvidos ajuda o indivduo a encontrar um bom sistema de assistncia mdica. Quais tratamentos so cobertos pelo sistema? Quais so as informaes disponveis sobre os mritos dos tratamentos possveis? Como o paciente pode entrar em contato com outros pacientes (e famlias) que foram tratados na instituio? Quais so os tratamentos experimentais disponveis? Quais foram as reaes de outros pacientes a esses tratamentos? Como esses tratamentos so pagos? Tendo formulado essas questes, o paciente e sua famlia devem avaliar: Eles sentiram que as respostas s suas questes foram honestas? Nesse sistema, eles recebero apoio mdico, emocional e financeiro? Esse sistema atender as suas preferncias e os planos especficos?

Procurao Permanente para Assuntos de Sade O paciente deve nomear uma pessoa de confiana como procurador ou representante por meio de um documento legal denominado Procurao Permanente para Assuntos de Sade. O procurador fica autorizado a tomar decises concernentes sade do paciente no caso dele tornar-se incapaz de faz-lo. Se o paciente no nomear um procurador, o parente mais prximo habitualmente tomar essas decises. No entanto, em algumas jurisdies e para algumas decises, o parente mais prximo deve ser autorizado juridicamente. A existncia de um procurador nomeado evita os gastos e a demora judiciais, sendo especialmente importante quando o parente mais prximo no a melhor escolha como procurador ou quando a relao com o procurador no legalmente reconhecida. Orientaes Antecipadas e Testamento em Vida O paciente pode estabelecer orientaes em relao aos tipos de tratamentos que deseja antes de necessit-los. Essas orientaes mdicas antecipadas so importantes para o caso do paciente tornar-se incapaz de tomar decises. As orientaes podem ser declaraes gerais de objetivos e filosficas, as quais devem tornar- se mais especficas medida que a doena avana. As orientaes antecipadas podem ser documentadas como testamentos em vida. No entanto, suficiente uma carta escrita pelo paciente ou a documentao das orientaes do paciente no pronturio mdico.

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Ao tomar decises sobre orientaes antecipadas, o paciente deve entender completamente suas circunstncias e escolhas. essencial ter uma conversa com o mdico para que tais orientaes sejam especficas e teis. Alm disso, as orientaes devem ser passadas aos profissionais envolvidos em todas as fases do tratamento. Decises ponderadas para uma instituio de pacientes terminais so irrelevantes se mdicos e enfermeiros locais nada souberem acerca delas. A pessoa que deseja morrer na prpria casa e no quer ser submetida a procedimentos de ressuscitao deve pedir ao mdico para emitir uma ordem aos outros profissionais envolvidos para no executarem a sua transferncia para o hospital e para no tentarem a sua ressuscitao. Planejamento Teraputico O paciente e sua famlia podem se sentir impotentes frente doena e aos tratamentos, como se no pudessem fazer nada em relao ao que est ocorrendo. s vezes, prefervel essa sensao de no controle do que a responsabilidade de pensar sobre o que mais poderia ser feito. Os pacientes e os familiares diferem em seu interesse por informaes e em sua participao nas tomadas de deciso. O importante que eles se sintam satisfeitos por ter feito o possvel para manter o bem-estar e a dignidade do paciente at a sua morte. O paciente, a famlia e os profissionais da sade devem ser realistas no que diz respeito possibilidade da morte, devendo discutir as provveis complicaes e elaborar um plano de como enfrent-las. No entanto, analisar essas possibilidades de modo objetivo pode ser difcil quando ocorrem eventos inesperados. Alm disso, as respostas emocionais influeciam as decises. Algumas resolues como, por exemplo, a autorizao de ressuscitao o nico tratamento realizado automaticamente no hospital so menos menos significativas do que parecem. Uma ordem contra a tentativa de ressuscitao faz sentido para a maioria dos pacientes que certamente morrero e a famlia no sente tanto o fardo dessa deciso. improvvel que o paciente venha a se beneficiar com a tentativa de ressuscitao. A ressuscitao pode ser proibida nas orientaes antecipadas do paciente. A alimentao e a gua administradas atravs de tubos (nutrio e hidratao artificiais) freqentemente so inteis para um paciente terminal e tambm podem ser proibidas nas orientaes antecipadas. No entanto, outras decises afetam o paciente e a famlia de forma mais significativa e, por essa razo, merecem uma maior ateno. Por exemplo, pode ser desejo da famlia manter o paciente em casa um ambiente familiar e confortante e no em um hospital. Os membros da famlia devem insistir para que os mdicos e demais profissionais da sade ajudem na elaborao de planos especficos relativos a essas preferncias e as respeitem. A hospitalizao pode ser recusada de forma explcita. s vezes, o paciente terminal persuadido a tentar um ltimo tratamento, o qual, em geral, sacrifica seus ltimos dias em decorrncia de efeitos colaterais, sem oferecer ganhos efetivos na qualidade de vida. O paciente e a famlia devem ser cticos em relao a esses tratamentos. medida que a morte se aproxima, o centro dos cuidados deve ser direcionado totalmente ao conforto do paciente, assegurando o no sofrimento. Servios que Devemos Conhecer

Home care o tratamento supervisionado por um mdico e ministrado na casa do paciente por profissionais da sade, os quais podem ajudar administrando medicamentos, avaliando o estado do indivduo e prestando servios pessoais, como dar banho. Cuidados para o paciente terminal so os cuidados ministrados no fim da vida do paciente, enfatizando o alvio dos sintomas, e que proporcionam apoio psicolgico e social para o doente terminal e sua famlia. O local pode ser a casa do paciente, uma instituio para doentes terminais ou um hospital. Em geral, para ter acesso a esses cuidados, o paciente deve ter um prognstico de menos de seis meses de vida. Cuidados domiciliares de enfermagem o tratamento realizado por uma instituio autorizada, com enfermeiras e pessoal de apoio.

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Cuidados temporrios que consistem em cuidados prestados em casa ou numa instituio de pacientes crnicos ou de pacientes terminais, permitindo que os membros da famlia do paciente ou profissionais da sade viajem, repousem ou dem ateno a outros assuntos. Esses cuidados podem se prolongar por dias ou semanas, dependendo das normas do sistema de tratamento e do plano de sade. Organizaes voluntrias fornecem uma srie de servios de suporte financeiro e de auxlio a pessoas enfermas e s suas famlias. Comumente, essas organizaes ocupam-se de indivduos portadores de uma determinada doena.

Suicdio Muitos pacientes terminais e suas famlias chegam a considerar a possibilidade do suicdio, sobretudo atualmente, em razo do aumento do debate pblico sobre essa questo. As pessoas que defendem o suicdio so em grande parte motivadas pela solido, pela sensao de inutilidade ou por sintomas incontrolveis. Uma discusso sobre o assunto com o mdico poder ser til; o profissional pode aumentar os esforos para controlar a dor, assegurar ao paciente e famlia o afeto necessrio e ajud-los na busca de um significado. Apesar disso, alguns pacientes e suas famlias optam pelo suicdio, seja em busca de alvio para uma situao intolervel, seja como um exerccio de autonomia determinando precisamente quando e como eles desejam morrer. Em geral, os pacientes recusam tratamentos que podem prolongar a vida, como a alimentao parenteral e a respirao artificial. Esse tipo de deciso no considerada suicdio. topo

Aceitao da Morte
comum os indivduos apresentarem uma reao de negao ao serem informados que eles provavelmente morrero em decorrncia de sua doena. Eles podem tornar-se confusos, perturbados, irritados ou tristes e podem se isolar. Quando essas reaes amenizam, os indivduos iniciam o processo de aceitao da morte o que, com freqncia, significa terminar o trabalho de toda uma vida, colocar em ordem os assuntos com os familiares e os amigos e aceitar o inevitvel. Os aspectos espirituais e religiosos so importantes para alguns pacientes e suas famlias. Em algumas instituies para pacientes terminais e hospitais, membros do clero participam da equipe teraputica e os profissionais da sade podem auxiliar as pessoas envolvidas a encontrar o apoio espiritual apropriado, caso no tenham contato com um padre ou outro lder espiritual. A preparao para a morte uma tarefa difcil, repleta de altos e baixos emocionais. Contudo, para a maioria das pessoas esse um momento de uma nova compreenso e de crescimento. Atravs da soluo de mgoas do passado e de relaes abaladas, um indivduo em fase terminal e sua famlia podem sentir uma profunda sensao de paz. topo

Sintomas Durante uma Doena Fatal

Muitas doenas fatais produzem sintomas semelhantes como, por exemplo, dor, dificuldade respiratria, problemas gastrointestinais, lceras de decbito e fadiga. Tambm comum a ocorrncia de depresso, ansiedade, confuso mental, delrio, inconscincia e invalidez. Dor A maioria das pessoas teme a dor ao se defrontarem com a morte. No entanto, ela pode ser controlada, permitindo que o indivduo permanea consciente, sinta-se integrado no mundo e confortvel. A radiao pode controlar certos tipos de dor produzidos pelo cncer. A fisioterapia ou analgsicos, como o acetaminofen e a aspirina, so utilizados para controlar a dor leve. Para algumas pessoas, a hipnose ou o biofeedback mtodos que no produzem efeitos adversos importantes aliviam a dor de modo eficaz.

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No entanto, a necessidade do uso de narcticos, como a codena e a morfina, freqente. Os narcticos administrados por via oral podem aliviar eficazmente a dor por muitas horas e os narcticos mais fortes podem ser administrados sob a forma injetvel. A dependncia medicamentosa no deve ser levada em considerao e medicamentos adequados devem ser administrados desde o incio e no se deve aguardar que a dor se torne insuportvel. No h uma dose padro: alguns necessitam de pequenas doses enquanto outros precisam de doses muito maiores. Dificuldade Respiratria A dificuldade respiratria uma das piores formas de se viver ou de morrer e tambm pode ser evitada. Vrios mtodos podem facilitar a respirao como, por exemplo, a diminuio da produo de secreo, a mudana da posio do paciente, a administrao de oxignio suplementar ou a diminuio do volume de um tumor que esteja obstruindo as vias respiratrias decorrente da radiao ou de corticosterides. Os narcticos ajudam os pacientes com dificuldade respiratria leve e persistente a respirar com maior facilidade, mesmo que eles no estejam sentindo dor. O uso de narcticos na hora de dormir permite um sono confortvel, evitando que o paciente desperte freqentemente em conseqncia do esforo respiratrio. Quando esses tratamentos so ineficazes, consenso quase geral entre os mdicos que trabalham em instituies para pacientes terminais a administrao de um narctico em dose suficientemente alta para aliviar a falta de ar, mesmo que isso provoque a inconscincia do paciente. O paciente que deseja evitar a dificuldade respiratria ao final da vida deve certificar- se de que o mdico tomar todas as providncias necessrias, mesmo que o tratamento provoque inconscincia ou acelere de alguma forma a morte. Problemas Gastrointestinais Esses problemas, incluindo a boca seca, a nusea, a constipao, a obstruo intestinal e a perda de apetite, so comuns em doentes graves. Alguns dos problemas so causados pela prpria doena. Outros, como a constipao, so efeitos colaterais de medicamentos. A boca seca pode ser aliviada por algodo ou gazes umedecidos que so aplicados sobre os lbios ou por balas. Alm disso, existem produtos adequados para as fissuras labiais. Para evitar problemas dentais, os dentes devem ser escovados ou devem ser utilizadas esponjas bucais para a limpeza de dentes, da boca e da lngua. indicada a utilizao de uma soluo para a higiene bucal que contenha pouco ou nenhum lcool, uma vez que produtos que contm lcool e que so derivados do petrleo podem produzir um grande ressecamento. A nusea e o vmito podem ser causados por medicamentos, obstruo intestinal ou doena avanada. O mdico pode ter que alterar a medicao ou receitar um medicamento antiemtico (antinusea). A nusea causada por uma obstruo intestinal tambm pode ser tratada com antiemticos, e podem ser tomadas outras medidas para o conforto do paciente. A constipao traz muito desconforto. A ingesto limitada de alimentos, a falta de atividade fsica e certos medicamentos produzem diminuio dos movimentos intestinais. Podem ocorrer clicas abdominais. Muitas vezes, necessrio um regime com emolientes de fezes, laxantes e enemas para o alvio da constipao, especialmente quando o problema causado por narcticos. Em quase todos os casos, o alvio da constipao benfico, mesmo nos estgios finais da doena. A obstruo intestinal pode exigir cirurgia. Contudo, dependendo do estado geral do paciente, do provvel tempo de vida que lhe resta e da causa da obstruo, pode ser prefervel o uso de medicamentos que paralisem o intestino, em alguns casos com aspirao nasogstrica concomitante para manter o estmago vazio. Para o alvio da dor, os narcticos podem ajudar. A perda do apetite comum na maioria dos pacientes terminais. natural que ocorra uma diminuio do apetite e isso no acarreta problemas fsicos adicionais, embora possa angustiar o paciente e sua famlia. Os pacientes no mantero sua fora obrigando-se a comer, mas podem sentir algum conforto comendo pequenas pores de seus pratos caseiros favoritos. Se no houver expectativa da morte em horas ou dias, a nutrio ou a hidratao administradas por via intravenosa ou por uma sonda passada atravs de uma narina at o estmago , pode ser administrada durante um tempo limitado para se observar se uma melhor nutrio traz o conforto, a lucidez ou a energia do paciente.

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O paciente e sua famlia devem entrar em um acordo explcito com o mdico em relao aos objetivos dessas medidas e ao momento ideal de sua interrupo, caso elas no estejam ajudando. A reduo da ingesto de alimentos ou de lquidos no causa sofrimento. Na verdade, medida que o corao e os rins comeam a falhar, a ingesto normal de lquidos freqentemente provoca dificuldade respiratria medida que ocorre um acmulo de lquido nos pulmes. A reduo da ingesto de alimentos e lquidos pode diminuir a necessidade de aspirao por causa da menor quantidade de lquido acumulado na garganta e pode reduzir a dor causada pela menor presso sobre os tumores. Essa medida muitas vezes ajuda o organismo a liberar maiores quantidades das substncias qumicas naturais que aliviam a dor (endorfinas). Por essa razo, os pacientes no devem ser forados a comer ou a beber, especialmente nos casos em que h necessidade de meios de conteno, tubos intravenosos ou hospitalizao. Soluo de Continuidade da Pele Os pacientes terminais podem apresentar solues de continuidade (leses) da pele que acarretam desconforto. Os pacientes com mobilidade limitada, permanecendo sobretudo confinados ao leito ou sentados, apresentam maior risco. A presso sobre a pele decorrente da permanncia na posio sentada ou do movimento sobre lenis pode produzir laceraes ou leses cutneas. Devem ser feitos todos os esforos possveis para proteger a pele e o mdico deve ser imediatamente comunicado caso ocorra hiperemia (rubor) ou leso. Fadiga A maioria das doenas fatais causa fadiga. Um indivduo em fase terminal pode tentar poupar energia para a realizao de atividades realmente importantes. Freqentemente, no essencial a ida a uma consulta mdica ou a continuao da prtica de exerccios que no produzem mais efeitos benficos, principalmente se isso consumir a energia necessria para atividades que causam mais satisfao. Depresso e Ansiedade A sensao de tristeza ao contemplar o fim da vida uma resposta natural, mas esse sentimento no deve ser confundido com a depresso. O indivduo deprimido perde o interesse pelo que ocorre sua volta, enxerga apenas o lado triste da vida ou no sente emoes. O paciente e sua famlia devem conversar com o mdico sobre esses sentimentos para que a depresso seja diagnosticada e tratada. Com freqncia, o tratamento o qual combina medicamentos e aconselhamento eficaz, mesmo nas ltimas semanas de vida, e melhora a qualidade de vida durante o tempo que resta ao paciente. A ansiedade caracterizada por uma preocupao excessiva e ela ocorre quando a preocupao e o temor so to grandes que passam a interferir nas atividades cotidianas. A sensao de no estar sendo devidamente informado ou de estar sendo sobrepujado pode causar ansiedade. Essa situao pode ser aliviada quando o paciente solicita informaes mais precisas ou ajuda s pessoas responsveis pelo seu tratamento. Os indivduos que costumam ficar ansiosos durante perodos de estresse so mais propensos ansiedade frente proximidade da morte. Estratgias que foram teis no passado como, por exemplo, o estmulo confiana, o uso de medicamentos e a canalizao da preocupao para atividades produtivas, podem ser teis para o paciente, inclusive nos ltimos dias de vida. Um indivduo terminal que apresenta ansiedade deve receber o apoio de conselheiros e pode necessitar de medicamentos ansiolticos. Confuso Mental, Delrio e Inconscincia Os pacientes gravemente doentes freqentemente apresentam confuso mental. Esse estado pode ser desencadeado por um medicamento, uma infeco pouco importante ou mesmo pela alterao do ritmo de vida. Algumas vezes, a tranqilizao e a reorientao podem aliviar a confuso mental, mas o mdico sempre deve ser informado sobre o sintoma para que sejam aventadas as possveis causas tratveis. O paciente muito confuso pode exigir ateno constante ou apenas uma sedao leve. O indivduo no estado terminal que apresenta delrio ou incapacidade mental no percebe a eminncia da morte.

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No entanto, nos momentos finais da vida, ele pode apresentar perodos de lucidez surpreendente. Esses episdios podem ser muito significativos para os membros da famlia, mas tambm podem ser equivocadamente interpretados como uma melhora do quadro. A famlia deve estar preparada para esses episdios, mas no deve esperar que eles ocorram. Nos ltimos dias de vida, aproximadamente metade das pessoas que esto morrendo permanece inconsciente. Se os membros da famlia acreditarem que a pessoa nesse estado ainda capaz de ouvir, eles podero se despedir como se a pessoa efetivamente as estivesse ouvindo. A morte ocorrida durante um perodo de inconscincia uma forma muito tranqila de morrer, especialmente quando o indivduo e sua famlia estiverem em paz e tiverem elaborado todos os planos. Invalidez Freqentemente, a incapacidade progressiva acompanha as doenas fatais. As pessoas afetadas tornam-se gradualmente incapazes de administrar o lar, preparar a comida, tratar dos assuntos financeiros, andar ou realizar os cuidados pessoais. Quase todas as pessoas que esto morrendo precisam de ajuda nas ltimas semanas. Essa invalidez deve ser prevista e devem ser implementadas medidas como, por exemplo, a escolha de uma moradia com acesso a cadeira de rodas e prxima da moradia dos familiares que cuidam do paciente. Servios como o de terapia ocupacional, de fisioterapia e de atendimento domiciliar de enfermagem ajudam a pessoa a permanecer em seu domiclio, mesmo se a invalidez progredir. Algumas pessoas preferem permanecer em casa mesmo sabendo que a segurana menor, preferindo uma morte mais precoce internao. topo

Quando a Morte Iminente

A perspectiva da morte levanta dvidas acerca da natureza e do significado da vida e das razes para o sofrimento e a morte. No existem respostas fceis para essas dvidas fundamentais. Na busca por respostas, os pacientes gravemente enfermos e suas famlias podem fazer uso de seus prprios recursos, religio, conselheiros e amigos. Eles podem falar e participar de rituais religiosos ou familiares ou de atividades significativas. Com a proximidade da morte, o antdoto mais importante para o desespero , na maioria dos casos, se sentir amado. No se deve permitir que a enorme quantidade de diagnsticos e tratamentos clnicos acabe ocultando as questes maiores e a importncia das relaes humanas. Normalmente, difcil prever o momento exato da morte. As famlias so orientadas a no insistir no estabelecimento de previses exatas e a no confiar totalmente nas previses fornecidas. s vezes, pacientes muito frgeis sobrevivem alm do que seria de se esperar. Outros pacientes morrem rapidamente. Se o paciente exprimir o desejo de que uma determinada pessoa permanea ao seu lado no momento da morte, devem ser tomadas providncias para acomodar essa pessoa por um tempo indefinido. Freqentemente, existem sinais caractersticos que indicam a iminncia da morte. A conscincia pode diminuir, os membros tornam-se frios e podem apresentar uma colorao azulada ou um moteamento e a respirao pode tornar-se irregular. As secrees na garganta ou o relaxamento dos msculos dessa regio levam produo de uma respirao ruidosa, s vezes denominada estertor agnico. A mudana de posio do paciente ou o uso de medicamentos para eliminar as secrees pode minimizar o rudo. Esse tratamento tem como objetivo o conforto da famlia ou das pessoas que esto tratando do paciente terminal, pois a respirao ruidosa ocorre em uma fase em que o paciente no tem conscincia do que est ocorrendo. Esse tipo de respirao pode persistir por horas. No momento da morte, podem ocorrer algumas contraes musculares e o trax pode movimentar-se como se o paciente estivesse respirando. O corao pode bater durante alguns minutos aps a cessao da respirao e o paciente pode apresentar uma crise convulsiva de curta durao.

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A menos que o paciente terminal seja portador de uma doena infecciosa rara, deve ser assegurado aos membros da famlia que tocar, acariciar ou abraar o organismo de uma pessoa moribunda, mesmo um pouco aps o bito, so atitudes aceitveis. Em geral, ver o corpo aps o bito conforta as pessoas mais ntimas do morto. Essa atitude parece afastar o medo irracional de que o indivduo no tenha morrido realmente. topo

Aps o Falecimento
A morte deve ser declarada por uma pessoa investida da autoridade para faz-lo normalmente um mdico e a causa e as circunstncias da morte devem ser atestadas oficialmente. O atendimento dessas exigncias varia substancialmente de pas para pas ou mesmo de uma regio a outra. Se o paciente planejar morrer em casa, a famlia deve saber previamente o que esperar e quais providncias tomar. Quando um indivduo encontra- se hospitalizado, o enfermeiro responsvel geralmente explica todos esses detalhes. Se houver necessidade de chamar a polcia ou outras autoridades, elas devem ser notificadas com antecedncia que a pessoa est morrendo em casa e que sua morte est sendo aguardada. Freqentemente, as instituies para pacientes terminais e os programas de home care tm rotinas para notificar as autoridades, poupando assim a famlia dessas situaes desconfortveis. Caso o paciente no esteja sendo tratado por alguma instituio, a famlia deve entrar em contato com um mdico legista ou um agente funerrio para tomar conhecimento das medidas cabveis. A obrigatoriedade de um atestado de bito costuma ser subestimada. Esse documento legal necessrio para as reivindicaes junto s seguradoras, para o acesso a contas bancrias, para a transferncia dos bens materiais que pertenciam ao falecido e para o estabelecimento da herana. A famlia deve providenciar uma quantidade de cpias suficientes. A famlia pode demonstrar relutncia em solicitar ou aprovar a realizao de uma autpsia. Apesar dela no ser til ao falecido, ela pode ser de valia para a famlia e outros portadores da mesma doena, pois revela maiores detalhes a respeito do processo patolgico. Aps a autpsia, o corpo pode ser preparado pela agncia funerria ou pela famlia para o enterro ou cremao. Comumente as incises efetuadas durante a autpsia so ocultas pelas roupas. topo

Efeitos Sobre a Famlia

A famlia e os amigos ntimos so companheiros de viagem do paciente terminal e tambm sofrem. Durante o processo de agonia do paciente, a famlia deve ser informada sobre o que est ocorrendo e sobre o que provavelmente ir ocorrer. A famlia tambm deve procurar se inteirar sobre os custos da morte de um membro da famlia. Parentes prximos, em geral mulheres de meia-idade ou mais idosas, cuidam voluntariamente do enfermo em seus dias finais. Eles devem investigar como os profissionais da sade podem auxili-los para tornar essa carga suportvel. Existem os custos do afastamento do emprego, assim como as despesas com medicamentos, o tratamento domiciliar e os deslocamentos. Um estudo demonstrou que um tero das famlias despende a maior parte de suas economias ao tratar de um parente moribundo. A famlia deve discutir francamente sobre os custos com o mdico, insistindo para que seja dada uma razovel ateno a esse aspecto e planejando antecipadamente para limitar ou se preparar para tais gastos. Mesmo antes da morte, a famlia e as pessoas mais ntimas iniciam o processo de perda. A reconstruo da vida aps o perodo de luto depende da tipo de relao existente com o falecido, de sua idade, do modo como a morte ocorreu e dos recursos emocionais e financeiros disponveis. Do mesmo modo, a famlia necessita sentir que ela fez tudo que foi possvel. Uma conversa com o mdico algumas semanas aps o bito pode ajudar a dissipar dvidas remanescentes.

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A solido, a desorientao e a sensao de irrealidade experimentadas durante o perodo prximo da morte diminuem ao longo do tempo, mas a sensao de perda persiste. As pessoas no superam uma morte, mas conseguem aceit-la e do prosseguimento vida. Aps a morte, a famlia deve estabelecer a herana. Embora trate-se de uma tarefa difcil, a discusso sobre os bens e as questes financeiras no perodo que antecede a morte uma boa medida. Com freqncia, esse tipo de procedimento revela documentos que podem ser assinados ou questes que podem ser decididas pelo paciente, reduzindo a carga sobre a famlia.

Seo 2 - Medicamentos
Captulo 5 - Aspectos gerais dos Medicamentos
Reaes adversas M e d i c a m e n t o s d e r e c e i t a o b r i g a t r i a Nomes dos Medicamentos Dinmica e Cintica dos Medicamentos Ao do Medicamento Resposta aos Medicamentos Eficcia e segurana Interaes Medicamentosas Abuso de drogas

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Em todas as civilizaes de que se tem registro histrico, as pessoas tm feito uso de remdios de origem vegetal e animal na preveno e no tratamento das doenas. A busca por substncias para combater as doenas e para alterar o humor e a conscincia quase to primitiva quanto a busca por alimento e abrigo. Vrias substncias obtidas de vegetais e animais so ainda hoje consideradas muito valiosas, mas quase todas as drogas utilizadas na medicina moderna so produtos do avano da qumica orgnica sinttica e da biotecnologia desde o final da Segunda Guerra Mundial. Pela lei vigente nos Estados Unidos, uma droga qualquer substncia (exceto alimentos ou dispositivos) cuja finalidade o diagnstico, a cura, o alvio, o tratamento ou a preveno das doenas, ou qualquer substncia que tenha como objetivo afetar a estrutura ou funes do corpo. Os anticoncepcionais orais so exemplos de drogas que afetam a estrutura ou as funes do corpo sem ter relao com um processo patolgico. Embora essa definio abrangente seja importante para finalidades legais, ela no prtica no dia-a-dia. Uma definio prtica de droga qualquer substncia qumica que afeta o corpo e seus processos. Medicamentos tradicionais, usos modernos

Droga Digital Quinina Alcalides da vinca Insulina

Origem Dedaleira-purprea Casca de Cinchona Pervinca Insulina suna, bovina e humana (manipulada geneticamente)

Distrbio Tratado Insuficincia cardaca Malria Cncer Diabete

Urocinase pio topo

Culturas de clulas renais humanas Papoula

Cogulos sangneos Dor

Medicamentos de receita obrigatria

Legalmente, os medicamentos so divididos em duas categorias: os que dependem de prescrio (receita) para compra e os de venda livre. Os medicamentos de receita obrigatria considerados seguros para uso apenas sob superviso mdica podem ser fornecidos somente mediante uma receita por escrito de um profissional habilitado (por exemplo, mdico, dentista ou veterinrio). Os medicamentos de venda livre considerados seguros para uso sem superviso mdica so vendidos nas farmcias sem receita. Nos Estados Unidos, a Food and Drug Administration (FDA) o rgo governamental que decide quais medicamentos precisam obrigatoriamente de receita e quais podem ser vendidos livremente, sem necessidade de receita. Depois de muitos anos de uso dentro da norma de prescrio, medicamentos com excelente registro de segurana podem ser aprovados pela FDA para venda livre, sem necessidade de receita. O medicamento ibuprofen, um analgsico, uma droga que antigamente precisava de receita para compra, mas que atualmente pode ser comprada sem receita. Freqentemente a quantidade do ingrediente ativo existente em cada comprimido, cpsula, ou drgea de uma substncia aprovada para venda livre substancialmente menor que a quantidade em uma dose do medicamento receitado. Nos Estados Unidos, o inventor ou descobridor de uma substncia nova recebe uma patente que lhe assegura direitos exclusivos para uso da frmula durante dezessete anos, embora comumente muitos desses anos j tenham transcorrido por ocasio da aprovao da substncia para venda.

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Enquanto a patente for vlida, a substncia considerada um medicamento registrado. Um medicamento genrico (no registrado) no protegido por patente. Depois que a patente expira, o medicamento pode ser legalmente comercializado, com seu nome genrico, por qualquer fabricante ou vendedor aprovado pela FDA, mas o detentor original dos direitos autorais ainda controla os direitos do nome comercial do medicamento. Na maior parte dos casos, as verses genricas so vendidas a preos mais baixos que o medicamento original. topo

Nomes dos Medicamentos

Algum conhecimento de como os medicamentos recebem seus nomes ajuda a decifrar os rtulos desses produtos. Cada medicamento de proprietrio recebe pelo menos trs nomes: um nome qumico, um nome genrico (no registrado) e um nome comercial (registrado ou de marca). O nome qumico descreve a estrutura atmica ou molecular da substncia. Embora descreva e identifique com preciso o produto, habitualmente muito complexo e inconveniente para uso geral, exceto no caso de algumas substncias inorgnicas simples, como o bicarbonato de sdio. Nos Estados Unidos, o nome genrico dado por uma organizao oficial, a United States Adopted Names (USAN) Council. O nome comercial escolhido pela companhia farmacutica que fabrica o produto. A companhia tenta escolher um nome exclusivo, que seja curto e fcil de lembrar, para os mdicos receitarem e os consumidores procurarem pelo nome. Por essa razo, em alguns casos os nomes comerciais ligam o medicamento ao uso pretendido. A FDA exige que as verses genricas dos medicamentos possuam os mesmos ingredientes ativos do original e que sua taxa de absoro seja igual. O fabricante de uma verso genrica pode optar por conferir ao medicamento seu prprio nome comercial quando acredita que sua verso de marca ir vender melhor. No Brasil, o Ministrio da Sade, por meio da Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria, regulamentou a Lei dos Genricos (lei 9.787/99), estabelecendo as exigncias para que um medicamento possa ser comercializado pelo nome de seu princpio ativo. De acordo com a lei, medicamento genrico um preparado que contm o mesmo frmaco da marca original e comercializado com a Denominao Comum Brasileira, seguida do nome do fabricante. As exigncias objetivam dar segurana tanto a mdicos como a pacientes de que o genrico ter o mesmo efeito que o medicamento de referncia (marca comercial patenteada). No confundir genricos com os chamados produtos similares, tambm comercializados, mas que ainda no cumprem as exigncias da regulamentao. Genrico o medicamento que possui o mesmo princpio ativo, as mesmas caractersticas e a mesma ao teraputica que um de marca, ou de referncia, pesquisado e desenvolvido por outro laboratrio farmacutico, normalmente multinacional, cuja patente j est vencida. Similar um medicamento que copia os chamados remdios de marca ou de grife, propondo-se a manter equivalncia teraputica com os mesmos. Princpio ativo a substncia do medicamento que provoca sua ao teraputica. Todo remdio tem de ter um princpio ativo. E este princpio ativo que ser copiado para a elaborao do genrico. O que significa um nome ?

Nome Qumico N-(4-hidroxifenil) acetamida 7-cloro-1,3-diidro-1-metil-5-fenil-2 H-1,4benzodiazepin-2-ona

Nome Genrico acetaminofen diazepam

Nome Comercial Tylenol Valium

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4-[4-( p-clorofenil)-4-hidroxipiperidino]-4'fluorobutirofenona DL-treo-2-(metilamino)-fenilpropan-1-ol N-ciano- N-metil- N-[2-[[(5-metil-1 H-imidazol4-il) metil]tio]etil]guanidina topo

haloperidol

Haldol

cloridrato de pseudoefedrina cimetidina

Allegra D Tagamet

Dinmica e Cintica dos Medicamentos

Duas caractersticas clnicas principais influenciam a seleo e o uso de um medicamento: sua farmacodinmica (o que o medicamento faz ao corpo) e sua farmacocintica (o que o corpo faz ao medicamento). Alm do que o medicamento faz (por exemplo, alvio da dor, reduo da presso sangnea, reduo do nvel do colesterol plasmtico), a farmacodinmica descreve onde (o lugar) e como (o mecanismo) determinado medicamento atua no corpo. Embora fique logo evidente o que o medicamento faz, o local e o mecanismo de ao precisos talvez no sejam esclarecidos seno anos depois de o medicamento ter comprovado seu valor, muitas e muitas vezes. Exemplificando, o pio e a morfina tm sido usados h sculos para aliviar a dor e a angstia, mas apenas recentemente foram descobertas a qumica e as estruturas cerebrais envolvidas no alvio da dor e na euforia produzidos por essas drogas. Para que um medicamento funcione, ele deve atingir o local do corpo onde est ocorrendo o problema, e por isso que a cincia da farmacocintica importante. Uma quantidade suficiente do medicamento deve permanecer no local de ao at que a substncia faa seu trabalho, mas no prolongadamente, a ponto de produzir efeitos colaterais ou reaes txicas graves. Todos os mdicos sabem que a seleo da dose correta tarefa verdadeiramente complicada. Muitos medicamentos atingem o local de ao atravs da corrente sangnea. O tempo necessrio para eles comearem a agir e a durao de seus efeitos freqentemente dependem da rapidez com que eles chegam na corrente sangnea, da quantidade que atinge a corrente sangnea, da rapidez com que eles deixam a corrente sangnea, da eficincia da degradao heptica (metabolismo) e da rapidez com que eles so eliminados pelos rins e intestinos. topo

Ao do Medicamento
O mistrio que envolve a ao de um medicamento pode ser esclarecido, em grande parte, se reconhecermos que os medicamentos afetam apenas a velocidade de ocorrncia das funes biolgicas, isto , no alteram a natureza bsica dos processos existentes nem criam novas funes. Os medicamentos aceleram ou retardam, por exemplo, as reaes bioqumicas que promovem a contrao dos msculos; a regulao, pelas clulas renais, do volume de gua e da quantidade de sais retidos ou eliminados pelo corpo; a secreo de substncias pelas glndulas (como muco, cido gstrico ou insulina); e a transmisso de mensagens pelos nervos. Em geral, a intensidade da ao do medicamento depende de como respondero os processos-alvo. Assim, as drogas podem alterar a velocidade de processos biolgicos existentes. Alguns medicamentos antiepilpticos, por exemplo, reduzem as convulses enviando ao crebro uma ordem determinando que esse rgo reduza a produo de certas substncias qumicas cerebrais. Mas os medicamentos no podem restaurar os sistemas que j esto lesionados sem possibilidade de reparo. Essa limitao fundamental de sua ao justifica grande parte da frustrao atual nas tentativas de tratamento de molstias degenerativas ou que destroem tecidos, como insuficincia cardaca, artrite, distrofia muscular, esclerose mltipla e mal de Alzheimer.

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topo

Resposta aos Medicamentos

Os indivduos respondem de maneira diferente aos medicamentos. Uma pessoa de grande estatura geralmente precisa de uma dose maior que uma pessoa pequena para que ocorra o mesmo efeito. Recm-nascidos e pessoas idosas metabolizam os medicamentos mais lentamente que crianas e adultos. Pessoas com doenas renais e hepticas tm maiores problemas para a eliminao dos medicamentos depois de sua entrada no corpo. Uma dose padro ou mdia determinada para cada medicamento novo, com base em testes laboratoriais em animais e em experimentos em seres humanos. Mas o conceito de uma dose mdia como o conceito de tamanho nico para uma roupa: ela veste grande nmero de pessoas suficientemente bem, mas quase ningum fica vestido com perfeio. topo

Reaes adversas
No incio do sculo passado, o cientista alemo Paul Ehrlich descreveu o medicamento ideal como um projtil mgico: direcionado precisamente para o local da doena, sem lesionar os tecidos sadios. Embora muitos medicamentos recentes sejam mais seletivos que seus predecessores, ainda no existe o remdio perfeito. Poucos medicamentos se aproximam da preciso prevista por Ehrlich. Embora eles atuem contra as doenas, tambm causam alguns efeitos indesejveis. Esses efeitos so chamados efeitos colaterais ou reaes adversas. Se os medicamentos tivessem um controle cruzado, poderiam manter automaticamente um nvel desejvel de ao. Exemplificando, poderiam manter uma presso arterial normal em algum com presso arterial elevada, ou um nvel normal de acar no sangue de algum com diabetes. Mas a maioria dos medicamentos no pode manter um nvel especfico de ao. Em vez disso, causam um efeito demasiadamente intenso, provocando presso arterial baixa na pessoa que est sendo tratada para presso arterial alta ou um baixo nvel de acar no sangue da pessoa com diabetes. Apesar disso, uma boa comunicao entre paciente e mdico garante que efeitos indesejveis sejam minimizados ou evitados. O paciente informa ao mdico como o medicamento o est afetando, e o mdico ajusta a dose. Um medicamento pode afetar vrias funes, embora objetive apenas uma delas. Assim, os anti-histamnicos podem ajudar a aliviar os sintomas da alergia, como nariz entupido, olhos lacrimejantes e espirros. Mas, como a maioria afeta o sistema nervoso central, os anti-histamnicos tambm costumam causar sonolncia, confuso mental, turvamento da viso, boca seca, constipao e problemas de mico. O modo de avaliar a ao de determinado medicamento (efeito colateral ou efeito desejvel) depende do motivo para seu uso. Habitualmente, anti-histamnicos so os ingredientes ativos nos sedativos que podem ser comprados livremente. Por isso, quando esses remdios so tomados com essa finalidade, sua capacidade de produzir sonolncia um efeito benfico, no um efeito colateral incmodo. topo

Eficcia e segurana
Os dois princpios que norteiam o desenvolvimento de um medicamento so eficcia e segurana. Tendo em vista que todos os medicamentos tanto podem causar danos como benefcios, sua segurana relativa. Quanto mais ampla a margem de segurana (janela teraputica) a diferena entre a dose efetiva comum e a dose que produz efeitos colaterais graves ou que pem em risco a vida do usurio mais til ser o medicamento. Se a dose efetiva comum de

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determinado medicamento for tambm txica, os mdicos no desejaro utiliz-lo, exceto em situaes-limite, quando no h alternativa mais segura. Os melhores medicamentos so eficazes e, na maioria dos casos, seguros. A penicilina um deles. Exceto em pessoas alrgicas a ela, a penicilina virtualmente atxica, mesmo em doses altas. Por outro lado, barbitricos, que eram comumente utilizados como sedativos, podem interferir na respirao, alterar o ritmo cardaco e mesmo causar a morte se ingeridos em excesso. Os medicamentos sedativos mais recentes, como o triazolam e temazepam, possuem maiores margens de segurana. Alguns medicamentos precisam ser usados, a despeito de possurem uma margem de segurana muito estreita. A warfarina, por exemplo, utilizada para evitar a coagulao do sangue, pode causar sangramentos. Pessoas que tomam warfarina precisam ser freqentemente submetidas a exames de controle para que se verifique se o medicamento est exercendo efeito excessivo ou deficiente na coagulao do sangue. Clozapina outro exemplo. Esse medicamento costuma trazer benefcios s pessoas que sofrem de esquizofrenia quando todos os demais medicamentos fracassaram. Mas a clozapina tem um efeito colateral srio: ela pode diminuir a produo dos glbulos brancos do sangue (leuccitos), que protegem contra infeces. Em virtude desse risco, as pessoas tratadas com clozapina devem realizar exames de sangue freqentes durante o tempo em que esto usando o medicamento. Quando as pessoas sabem o que esperar de um medicamento, tanto no aspecto positivo como no negativo, podem, junto com seus mdicos, avaliar mais adequadamente como o medicamento est funcionando e se esto ocorrendo problemas srios com seu uso. Qualquer pessoa que esteja tomando um medicamento no deve hesitar em pedir explicaes ao mdico, enfermeira ou ao farmacutico quanto aos objetivos do tratamento, os tipos de reaes medicamentosas adversas e os problemas que costumam ocorrer. Deve tambm saber at onde esses profissionais podem participar no plano teraputico, para ajudar a garantir os melhores resultados. As pessoas tambm devem manter bem informados os profissionais de sade sobre sua histria clnica, os outros medicamentos que esto tomando e qualquer outro dado relevante. topo

Interaes Medicamentosas
Quando tomados, no mesmo perodo, dois ou mais medicamentos podem interagir de forma satisfatria ou prejudicial. Juntos, os medicamentos podem ser mais efetivos no tratamento de um problema ou aumentar a quantidade ou a gravidade das reaes adversas. As interaes medicamentosas ocorrem tanto entre medicamentos de receita obrigatria como entre medicamentos de venda livre. Quando mais de um mdico est envolvido no tratamento, cada um deve tomar conhecimento de todos os medicamentos que esto sendo utilizados. prefervel que as pessoas obtenham todos os medicamentos de receita obrigatria em uma mesma farmcia, que mantenha um perfil medicamentoso completo para cada paciente. Assim, o farmacutico pode ajudar a verificar a possibilidade de interaes. As pessoas tambm devem consultar um farmacutico de confiana ao selecionar medicamentos de venda livre (por exemplo, laxantes, anticidos e remdios para tosse e resfriado), em particular quando tambm esto tomando medicamentos de receita obrigatria. Embora muitas pessoas no considerem o lcool uma droga, essa substncia afeta os processos do corpo e freqentemente responsvel por interaes medicamentosas. Mdicos ou farmacuticos podem esclarecer as dvidas sobre possveis interaes entre o lcool e medicamentos. As interaes medicamentosas nem sempre so prejudiciais. Por exemplo, alguns medicamentos utilizados no tratamento da presso arterial alta so receitados em combinao, com o objetivo de reduzir os efeitos colaterais que poderiam ocorrer se apenas um medicamento fosse receitado em dose mais elevada.

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Deixe que Saibam...

Para ajudar os profissionais da sade na formulao de um plano teraputico seguro e eficaz, as pessoas devem certificar-se de que o mdico, a enfermeira e/ou o farmacutico tenham as seguintes informaes: Quais so seus problemas clnicos Quais medicamentos (tanto de receita obrigatria como de venda livre) vm tomando nas ltimas semanas Se so alrgicos ou j tiveram alguma reao incomum a qualquer medicamento, alimento ou outra substncia Se esto submetidos a dietas especiais ou a restries alimentares Quando mulheres, se esto grvidas ou planejam engravidar ou se esto amamentando

topo

Abuso de drogas
Ao longo do tempo, as drogas vm trazendo enormes benefcios no alvio do sofrimento e na preveno e tratamento das molstias. Mas, para algumas pessoas, a palavra droga significa uma substncia que altera a funo cerebral de forma prazerosa. Sempre houve um lado obscuro na descoberta e no uso das drogas, especialmente das que aliviam a ansiedade ou alteram o humor e comportamento por formas que satisfazem as necessidades emocionais das pessoas. O abuso de drogas uso excessivo e persistente de substncias que alteram a mente, sem necessidade clnica vem acompanhando o uso clnico apropriado dessas drogas ao longo de toda a histria. As mais comuns so: lcool, maconha, cocana, barbitricos, benzo- diazepnicos, metaqualona, herona e outros narcticos, anfetaminas, LSD (dietilamida do cido lisrgico) e PCP (fenciclidina).

Seo 2 - Medicamentos
Captulo 6 - Administrao, Distribuio e Eliminao dos Medicamentos
Administrao Absoro Distribuio Eliminao O tratamento por medicamentos implica a introduo de uma substncia no corpo (administrao), para que chegue at a corrente sangnea (absoro) e seja transportada at onde necessria (distribuio). A substncia deixa o corpo (eliminao) pela urina ou pela converso em outra substncia. topo

Administrao
Os medicamentos podem ser administrados por diversas vias: pela boca (oral); por injeo em uma veia (intravenosa) ou em um msculo (intramuscular) ou sob a pele (subcutnea); inseridos no reto (retal); instilados no olho (ocular); borrifados dentro do nariz (nasal) ou dentro da boca (inalao); aplicados pele para efeito local (tpica) ou sistmico (transdrmica). Cada via tem finalidades, vantagens e desvantagens especficas. Via Oral A administrao oral , em geral, a mais conveniente, segura e barata, e portanto a mais comum. Contudo, a via oral tem suas limitaes. Muitos fatores, como outros medicamentos e a alimentao, afetam a forma de absoro dos medicamentos depois de

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sua ingesto oral. Assim, alguns medicamentos apenas devem ser tomados com o estmago vazio, enquanto outros devem ser ingeridos com o alimento ou simplesmente no podem ser tomados por via oral. Os medicamentos administrados por via oral so absorvidos pelo trato gastrointestinal. A absoro comea na boca e no estmago, mas ocorre principalmente no intestino delgado. Para chegar circulao geral, o medicamento precisa primeiramente atravessar a parede intestinal e, em seguida, o fgado. A parede intestinal e o fgado alteram quimicamente (metabolizam) muitos medicamentos, diminuindo a quantidade absorvida. Em contraposio, os medicamentos injetados por via intravenosa chegam circulao geral sem atravessar a parede intestinal e o fgado, e assim oferecem uma resposta mais rpida e consistente. Alguns medicamentos administrados por via oral irritam o trato gastrointestinal: a aspirina e a maioria das outras drogas antiinflamatrias no-esterides, por exemplo, podem prejudicar o revestimento do estmago e do intestino delgado e causar lceras. Outros medicamentos so absorvidos de forma deficiente ou errtica no trato gastrointestinal ou destrudos pelo ambiente cido e pelas enzimas digestivas do estmago. A despeito dessas limitaes, a via oral utilizada com freqncia muito maior que as demais vias de administrao. As outras vias geralmente so reservadas para situaes em que o paciente no pode ingerir nada pela boca, em que o medicamento deve ser administrado rapidamente ou em dose muito precisa ou quando a droga absorvida de forma deficiente e errtica. Vias Injetveis A administrao por injeo (administrao parenteral) compreende as vias subcutnea, intramuscular e intravenosa. No caso da via subcutnea, a agulha inserida por baixo da pele. Depois de injetada, a droga chega aos pequenos vasos e transportada pela corrente sangnea. A via subcutnea utilizada para muitos medicamentos proticos, como a insulina, que poderiam ser digeridos no trato gastrointestinal se fossem tomados pela boca. Os medicamentos podem ser preparados em suspenses ou em complexos relativamente insolveis, de modo que sua absoro se prolongue por horas, dias ou mais tempo, no precisando ser administrados com tanta freqncia. A via intramuscular prefervel via subcutnea quando h necessidade de maiores volumes do medicamento. Levando em considerao que os msculos esto situados mais profundamente que a pele, utilizada uma agulha mais comprida. No caso da via intravenosa, a agulha inserida diretamente em uma veia. A aplicao intravenosa pode ser mais difcil que as demais parenterais, especialmente em pessoas obesas. A administrao intravenosa, seja em dose nica ou em infuso contnua, o melhor modo de administrar medicamentos com rapidez e preciso. Via Sublingual Alguns medicamentos so colocados debaixo da lngua para serem absorvidos diretamente pelos pequenos vasos sangneos ali situados. A via sublingual especialmente boa para a nitroglicerina, que utilizada no alvio da angina (dor no peito), porque a absoro rpida e o medicamento ingressa diretamente na circulao geral, sem passar atravs da parede intestinal e pelo fgado. Mas a maioria dos medicamentos no pode ser administrada por essa via, porque a absoro , em geral, incompleta e errtica. Via Retal Muitos medicamentos que so administrados por via oral podem tambm ser administrados por via retal, em forma de supositrio. Nessa forma, o medicamento misturado a uma substncia cerosa, que se dissolve depois de ter sido inserida no reto. Em razo do revestimento delgado e da abundante irrigao sangnea do reto, o medicamento rapidamente absorvido. Supositrios so receitados quando a pessoa no pode tomar o medicamento por via oral em razo da nusea, impossibilidade de engolir ou alguma restrio ingesto, como ocorre em seguida a uma cirurgia. Alguns medicamentos so irritantes em forma de supositrio; para essas substncias, deve ser utilizada a via parenteral.

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Via Transdrmica Alguns medicamentos podem ser administrados pela aplicao de um emplastro pele. Essas substncias, s vezes misturadas a um agente qumico que facilita a penetrao cutnea, atravessam a pele e chegam corrente sangnea. A via transdrmica permite que o medicamento seja fornecido de forma lenta e contnua, durante muitas horas ou dias, ou mesmo por mais tempo. Mas algumas pessoas sofrem irritao onde o emplastro toca a pele. Alm disso, a via transdrmica fica limitada pela velocidade com que a substncia pode atravessar a pele. Apenas medicamentos que devem ser administrados em doses dirias relativamente pequenas podem ser dados por via transdrmica. Alguns exemplos so: nitroglicerina (para angina), escopolamina (contra o enjo de viagem), nicotina (para a cessao do fumo), clonidina (contra a hipertenso) e fentanil (para o alvio da dor). Inalao Algumas substncias, como os gases utilizados em anestesia e os medicamentos contra a asma em recipientes aerossis de dose medida, so inaladas. Essas substncias transitam atravs das vias respiratrias diretamente at os pulmes, onde so absorvidas pela circulao sangnea. Um nmero pequeno de medicamentos administrado por essa via, porque a inalao precisa ser cuidadosamente monitorada para garantir que o paciente receba a quantidade certa do medicamento dentro de determinado perodo. Os sistemas de dose medida so teis para os medicamentos que atuam diretamente nos canais condutores do ar at os pulmes. Considerando que a absoro at a corrente sangnea muito varivel no caso da inalao por aerossol, raramente esse mtodo utilizado na administrao de medicamentos que atuem em outros tecidos ou rgos alm dos pulmes. topo

Absoro
O conceito de biodisponibilidade refere-se velocidade e ao grau de absoro de determinado medicamento pela corrente sangnea. A biodisponibilidade depende de diversos fatores, como o modo com que foi concebido e manufaturado o produto farmacolgico, as propriedades fsicas e qumicas do medicamento e a fisiologia da pessoa tratada. Produto farmacolgico a prpria forma de dosagem de um medicamento: comprimido, cpsula, supositrio, emplastro transdrmico ou soluo. Habitualmente, consiste da droga combinada com outros ingredientes. Por exemplo, os comprimidos so uma mistura do medicamento e de aditivos que funcionam como diluentes, estabilizadores, desintegrantes e lubrificantes. As misturas so granuladas e reduzidas forma do comprimido. O tipo e a quantidade de aditivos e o grau de compresso afetam a rapidez com que o comprimido se dissolve. Os fabricantes de medicamentos ajustam essas variveis para otimizar a velocidade e o grau de absoro do medicamento. Se um comprimido se dissolver e liberar com demasiada rapidez o medicamento, poder gerar um alto nvel da substncia ativa na circulao sangnea, provocando resposta excessiva. Por outro lado, se o comprimido no se dissolver e liberar com suficiente rapidez a substncia ativa, grande parte do medicamento poder ser eliminada nas fezes sem que tenha ocorrido absoro. Laxantes e diarria, que aceleram o trnsito pelo trato intestinal, podem reduzir a absoro do medicamento. Portanto, alimentos, outros medicamentos e molstias gastrointestinais influenciam a biodisponibilidade. desejvel que haja coerncia de biodisponibilidade entre os produtos farmacolgicos, o que nem sempre ocorre. Produtos quimicamente equivalentes contm a mesma substncia ativa, mas podem ter ingredientes inativos diferentes, que afetam a velocidade e o grau de absoro. Por isso, produtos farmacolgicos equivalentes podem apresentar diferenas quanto aos efeitos do medicamento, mesmo quando ministrados na mesma dose.

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Dizemos que os produtos farmacolgicos so bioequivalentes quando no apenas contm o mesmo ingrediente ativo, mas tambm produzem virtualmente os mesmos nveis sangneos com o passar do tempo. Portanto, a bioequivalncia garante a equivalncia teraputica, e produtos bioequivalentes so intercambiveis. Alguns produtos so especialmente formulados para liberar o ingrediente ativo com lentido, em geral durante doze horas ou mais. Essas formas de dosagem com liberao controlada diminuem ou retardam a velocidade de dissoluo do medicamento. Assim, as partculas do medicamento reunidas em uma cpsula podem ser revestidas com polmeros (substncia qumica) de espessuras variveis, projetadas para que as partculas se dissolvam em tempos diferentes no trato gastrointestinal. Alguns comprimidos e cpsulas apresentam revestimentos protetores (entricos) cujo objetivo impedir que medicamentos irritantes, como a aspirina lesionem o revestimento do estmago ou se decomponham em seu ambiente cido. Essas formas de dosagem so revestidas com um material que no se dissolve at entrar em contato com um ambiente menos cido ou com as enzimas digestivas do intestino delgado. Mas nem sempre esses revestimentos protetores dissolvem-se de forma apropriada, e muitas pessoas, especialmente as idosas, eliminam esses produtos intactos em suas fezes. Muitas outras propriedades das formas slidas de dosagem (comprimidos ou cpsulas) afetam a absoro do medicamento aps a ingesto. Cpsulas consistem de medicamentos e outras substncias no interior de um invlucro de gelatina. Ao se molhar, a gelatina se expande e libera o contedo. Comumente esse invlucro sofre eroso facilmente. O dimetro das partculas do medicamento e das demais substncias afeta a rapidez da dissoluo e tambm da absoro. Medicamentos em cpsulas que contm lquido tendem a ser absorvidos mais rapidamente que medicamentos em cpsulas que contm slidos. topo

Distribuio
Depois de absorvido pela corrente sangnea, o medicamento circula rapidamente pelo corpo, porque o tempo de circulao do sangue , em mdia, de 1 minuto. Mas a substncia pode mover-se lentamente da corrente sangnea at os tecidos do corpo. Os medicamentos penetram nos diferentes tecidos com velocidades diferentes, dependendo de sua capacidade de atravessar membranas. O anestsico tiopental, por exemplo, entra com rapidez no crebro, mas o mesmo no ocorre com o antibitico penicilina. Em geral, os medicamentos solveis em gordura (lipossolveis) atravessam as membranas celulares com mais rapidez que os medicamentos solveis em gua (hidrossolveis). Assim que absorvidos, os medicamentos no se disseminam igualmente por todo o corpo. Algumas substncias tendem a ficar nos tecidos aquosos do sangue e dos msculos, enquanto outras concentram-se em tecidos especficos, como os da glndula tireide, do fgado e dos rins. Alguns medicamentos ligam-se firmemente s protenas do sangue, abandonando a corrente sangnea de forma muito lenta, enquanto outros escapam da corrente sangnea rapidamente para outros tecidos. Alguns tecidos acumulam nveis to elevados de determinado medicamento que passam a funcionar como reservatrios do mesmo, prolongando a distribuio da substncia. De fato, alguns medicamentos, como os que se acumulam nos tecidos gordurosos, deixam esses tecidos lentamente e, em conseqncia, circulam pela corrente sangnea durante vrios dias aps a ingesto. A distribuio de uma substncia tambm pode variar de pessoa para pessoa. Indivduos muito robustos, que possuem maior quantidade de tecidos e de sangue circulante, talvez necessitem de doses maiores do medicamento. Pessoas obesas podem armazenar grandes quantidades do medicamento no tecido gorduroso, enquanto pessoas muito magras armazenam uma quantidade relativamente pequena. Essa distribuio tambm observada em pessoas idosas, porque a proporo de gordura corporal aumenta com a idade. topo

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Eliminao
Os medicamentos so metabolizados ou excretados intactos. Metabolismo o processo pelo qual uma droga quimicamente alterada pelo corpo. O fgado o local principal (mas no o nico) de metabolismo das drogas. Os produtos do metabolismo os metablitos podem ser inativos ou exibir graus similares ou diferentes de atividade teraputica ou toxicidade em comparao com a droga original. Algumas drogas, chamadas promedicamentos, so administradas em forma inativa; seus metablitos so ativos e promovem os efeitos desejados. Esses metablitos ativos so excretados (principalmente na urina ou nas fezes) ou convertidos em outros metablitos, que terminam sendo excretados. O fgado possui enzimas que facilitam reaes qumicas como a oxidao, reduo e hidrlise das drogas. Tambm possui outras enzimas que fixam substncias droga, produzindo reaes chamadas conjugaes. Os conjugados (molculas da droga com as substncias fixadas) so excretados na urina. Tendo em vista que os sistemas enzimticos metablicos esto apenas parcialmente desenvolvidos no nascimento, os recmnascidos tm dificuldade de metabolizar muitos medicamentos; portanto, os bebs necessitam de menor quantidade de medicamento em proporo ao peso corporal que os adultos. Por outro lado, crianas de 2 a 12 anos de idade necessitam de maior quantidade de medicamento em proporo ao peso corporal que os adultos. Como os recm-nascidos, as pessoas idosas tambm exibem reduzida atividade enzimtica, no sendo capazes de metabolizar os medicamentos de forma to eficiente como os adultos mais jovens e as crianas. Por isso, recm-nascidos e pessoas idosas freqentemente necessitam de doses menores por quilograma de peso corporal, enquanto as crianas precisam de doses maiores. Excreo refere-se aos processos pelos quais o corpo elimina uma droga. Os rins so os principais rgos de excreo. Esses rgos so particularmente efetivos na eliminao de medicamentos solveis em gua e de seus metablitos. Os rins filtram medicamentos da corrente sangnea e excretam essas substncias na urina. Muitos fatores podem afetar a capacidade de excreo de medicamentos pelos rins. Um medicamento ou metablito deve ser solvel em gua e no deve estar ligado muito fortemente s protenas plasmticas. A acidez da urina afeta a velocidade de eliminao de algumas substncias cidas e alcalinas. A capacidade renal de excreo de medicamentos tambm depende do fluxo urinrio, do fluxo de sangue atravs dos rins e do estado dos rins. medida que as pessoas vo envelhecendo, diminui a funo renal. O rim de uma pessoa com 85 anos de idade tem apenas cerca da metade da eficincia, em termos de excreo de drogas, que o rim de uma pessoa com 35 anos. Muitas molstias especialmente presso sangnea alta, diabetes e infeces renais recorrentes e a exposio a nveis elevados de agentes qumicos txicos podem prejudicar a capacidade renal de excreo de drogas. Se os rins no esto funcionando normalmente, o mdico pode ajustar a dose de determinado medicamento que eliminado principalmente pelos rins. A diminuio normal da funo renal com o envelhecimento pode ajudar o mdico a determinar uma dose apropriada com base apenas na idade de seu paciente. Mas um modo mais preciso de determinar uma dose apropriada consiste em avaliar a funo renal com um exame de sangue (medindo a quantidade de creatinina no soro), isoladamente ou em combinao com um exame de urina (medindo a creatinina na urina coletada durante 12 a 24 horas). O fgado excreta alguns medicamentos pela bile. Essas substncias entram no trato gastrointestinal e terminam nas fezes, se no forem reabsorvidas pela corrente sangnea, ou decompostas. Tambm pequenas quantidades de algumas substncias so excretadas na saliva, suor, leite materno e mesmo no ar expirado. A administrao de um medicamento eliminado principalmente pelo metabolismo no fgado talvez tenha que ser ajustada para a pessoa com doena heptica. No existem modos simples de avaliar a funo heptica (para o metabolismo dos medicamentos) comparveis aos que medem a funo renal.

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Captulo 7 - Farmacodinmica
Seletividade da Ao dos Medicamentos Potncia e Eficcia Tolerncia Planejamento e Desenvolvimento dos Medicamentos A farmacodinmica descreve uma infinidade de modos pelos quais as substncias afetam o corpo. Depois de terem sido engolidos, injetados ou absorvidos atravs da pele, quase todos os medicamentos entram na corrente sangnea, circulam pelo corpo e interagem com diversos locais-alvo. Mas dependendo de suas propriedades ou da via de administrao, um medicamento pode atuar apenas em uma rea especfica do corpo (por exemplo, a ao dos anticidos fica em grande parte confinada ao estmago). A interao com o local-alvo comumente produz o efeito teraputico desejado, enquanto a interao com outras clulas, tecidos ou rgos pode resultar em efeitos colaterais (reaes medicamentosas adversas). topo

Seletividade da Ao dos Medicamentos

Seletividade da Ao dos Medicamentos Alguns medicamentos so relativamente no seletivos, atuando em muitos tecidos ou rgos diferentes. Exemplificando, a atropina, uma substncia administrada com o objetivo de relaxar os msculos no trato gastrointestinal, tambm pode relaxar os msculos do olho e do trato respiratrio, alm de diminuir a secreo das glndulas sudorparas e mucosas. Outros medicamentos so altamente seletivos e afetam principalmente um rgo ou sistema isolado. Um Encaixe Perfeito Um receptor de superfcie celular tem uma configurao que permite a uma substncia qumica especfica, por exemplo um medicamento, hormnio ou neurotransmissor, se ligar ao receptor, porque a substncia tem uma configurao que se encaixa perfeitamente ao receptor.

Exemplificando, a digital, uma droga administrada a pessoas com insuficincia cardaca, atua principalmente no corao para aumentar sua eficincia de bombeamento. Drogas sonferas se direcionam a certas clulas nervosas do crebro. Drogas antiinflamatrias no-esterides como a aspirina e o ibuprofen so relativamente seletivas, porque atuam em qualquer local onde esteja ocorrendo inflamao. Como as drogas sabem onde exercer seus efeitos? A resposta est em como elas interagem com as clulas ou com substncias como as enzimas. Receptores

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Muitas drogas aderem (se ligam) s clulas por meio de receptores existentes na superfcie celular. A maioria das clulas possui muitos receptores de superfcie, o que permite que a atividade celular seja influenciada por substncias qumicas como os medicamentos ou hormnios localizados fora da clula. O receptor tem uma configurao especfica, permitindo que somente uma droga que se encaixe perfeitamente possa ligarse a ele como uma chave que se encaixa em uma fechadura. Freqentemente a seletividade da droga pode ser explicada por quo seletivamente ela se fixa aos receptores. Algumas drogas se fixam a apenas um tipo de receptor; outras so como chavesmestras e podem ligar-se a diversos tipos de receptores por todo o corpo. Provavelmente a natureza no criou os receptores para que, algum dia, os medicamentos pudessem ser capazes de ligar-se a eles. Os receptores tm finalidades naturais (fisiolgicas) mas os medicamentos tiram vantagem dos receptores. Exemplificando, morfina e drogas analgsicas afins ligam-se aos mesmos receptores no crebro utilizados pelas endorfinas (substncias qumicas naturalmente produzidas que alteram a percepo e as reaes sensitivas). Uma classe de drogas chamadas agonistas ativa ou estimula seus receptores, disparando uma resposta que aumenta ou diminui a funo celular. Exemplificando, o agonista carbacol liga-se a receptores no trato respiratrio chamados receptores colinrgicos, fazendo com que as clulas dos msculos lisos se contraiam e causando broncoconstrio (estreitamento das vias respiratrias). Outro agonista, albuterol, liga-se a outros receptores no trato respiratrio, chamados receptores adrenrgicos, fazendo com que as clulas dos msculos lisos relaxem e causando broncodilatao (dilatao das vias respiratrias). Outra classe de drogas, chamadas antagonistas, bloqueia o acesso ou a ligao dos agonistas a seus receptores. Os antagonistas so utilizados principalmente no bloqueio ou diminuio das respostas celulares aos agonistas (comumente neurotransmissores) normalmente presentes no corpo. Exemplificando, o antagonista de receptores colinrgicos ipratrpio bloqueia o efeito broncoconstritor da acetilcolina, o transmissor natural dos impulsos nervosos colinrgicos. Os agonistas e os antagonistas so utilizados como abordagens diferentes, mas complementares, no tratamento da asma. O agonista dos receptores adrenrgicos albuterol, que relaxa os msculos lisos dos bronquolos, pode ser utilizado em conjunto com o antagonista dos receptores colinrgicos ipratrpio, que bloqueia o efeito broncoconstritor da acetilcolina. Um grupo muito utilizado de antagonistas o dos beta-bloqueadores, como o propranolol. Esses antagonistas bloqueiam ou diminuem a resposta excitatria cardiovascular aos hormnios do estresse adrenalina e noradrenalina; esses antagonistas so utilizados no tratamento da presso sangnea alta, angina e certos ritmos cardacos anormais. Os antagonistas so mais efetivos quando a concentrao local de um agonista est alta. Esses agentes operam de forma muito parecida de uma barreira policial em uma auto-estrada. Um nmero maior de veculos parado pela barreira na hora do rush que s 3 horas da madrugada. Do mesmo modo, beta-bloqueadores em doses que tm pouco efeito na funo cardaca normal podem proteger o corao contra elevaes sbitas dos hormnios do estresse. Enzimas Alm dos receptores celulares, outros alvos importantes para a ao dos medicamentos so as enzimas, que ajudam no transporte de substncias qumicas vitais, regulam a velocidade das reaes qumicas ou se prestam a outras funes de transporte, reguladoras ou estruturais. Enquanto as drogas que se direcionam para os receptores so classificadas como agonistas ou antagonistas, as drogas direcionadas para as enzimas so classificadas como inibidoras ou ativadoras (indutoras). Exemplificando, a droga lovastatina, utilizada no tratamento de algumas pessoas que tm nveis sangneos elevados de colesterol, inibe a enzima HMG-CoA redutase, fundamental na produo de colesterol pelo corpo. Quase todas as interaes entre drogas e receptores ou entre drogas e enzimas so reversveis depois de certo tempo a droga se solta e o receptor ou enzima reassume sua funo normal. s vezes uma interao em grande parte irreversvel (como ocorre com omeprazol, uma droga que inibe uma enzima envolvida na secreo do cido gstrico), e o efeito da droga persiste at que o corpo manufature mais enzimas. Afinidade e Atividade Intrnseca

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Duas propriedades importantes para a ao de uma droga so a afinidade e a atividade intrnseca. A afinidade a atrao mtua ou a fora da ligao entre uma droga e seu alvo, seja um receptor ou enzima. A atividade intrnseca uma medida da capacidade da droga em produzir um efeito farmacolgico quando ligada ao seu receptor. Medicamentos que ativam receptores (agonistas) possuem as duas propriedades; devem ligarse efetivamente (ter afinidade) aos seus receptores, e o complexo droga-receptor deve ser capaz de produzir uma resposta no sistema-alvo (ter atividade intrnseca). Por outro lado, drogas que bloqueiam receptores (antagonistas) ligam-se efetivamente (tm afinidade com os receptores), mas tm pouca ou nenhuma atividade intrnseca sua funo consiste em impedir a interao das molculas agonistas com seus receptores. topo

Potncia e Eficcia
A potncia refere-se quantidade de medicamento (comumente expressa em miligramas) necessria para produzir um efeito, como o alvio da dor ou a reduo da presso sangnea. Exemplificando, se 5 miligramas da droga B alivia a dor com a mesma eficincia que 10 miligramas da droga A, ento a droga B duas vezes mais potente que a droga A. Maior potncia no significa necessariamente que uma droga melhor que a outra. Os mdicos levam em considerao muitos fatores ao julgar os mritos relativos dos medicamentos, como seu perfil de efeitos colaterais, toxicidade potencial, durao da eficcia (e, conseqentemente, nmero de doses necessrias a cada dia) e custo. A eficcia refere-se resposta teraputica mxima potencial que um medicamento pode produzir. Exemplificando, o diurtico furosemida elimina muito mais sal e gua por meio da urina, que o diurtico clorotiazida. Assim, furosemida tem maior eficincia, ou eficcia teraputica, que a clorotiazida. Da mesma forma que no caso da potncia, a eficcia apenas um dos fatores considerados pelos mdicos ao selecionar o medicamento mais apropriado para determinado paciente. topo

Tolerncia
A administrao repetida ou prolongada de alguns medicamentos resulta em tolerncia uma resposta farmacolgica diminuda. Tolerncia ocorre quando o corpo adapta-se contnua presena da droga. Comumente, so dois os mecanismos responsveis pela tolerncia: (1) o metabolismo da droga acelerado (mais freqentemente porque aumenta a atividade das enzimas que metabolizam os medicamentos no fgado) e (2) diminui o nmero de receptores ou sua afinidade pelo medicamento. O termo resistncia utilizado para descrever a situao em que uma pessoa no mais responde satisfatoriamente a um medicamento antibitico, antiviral ou quimioterpico para o cncer. Dependendo do grau de tolerncia ou resistncia ocorrente, o mdico pode aumentar a dose ou selecionar um medicamento alternativo. topo

Planejamento e Desenvolvimento dos Medicamentos

Muitos dos medicamentos em uso corrente foram descobertos por pesquisas experimentais e pela observao em animais e seres humanos. As abordagens mais recentes ao desenvolvimento de um medicamento baseiam-se na determinao das alteraes bioqumicas e celulares anormais causadas pela doena e no planejamento de compostos que possam impedir ou corrigir especificamente essas anormalidades. Quando um novo composto mostra-se promissor, comumente ele modificado muitas vezes para otimizar sua seletividade, potncia, afinidade pelos receptores e eficcia teraputica. Tambm so considerados outros fatores ao longo do desenvolvimento dos medicamentos, como se o composto absorvido pela parede intestinal e se estvel nos tecidos e lquidos do corpo. Idealmente, o medicamento deve ser efetivo ao ser tomado por

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via oral (para a convenincia da auto-administrao), bem absorvido pelo trato gastrointestinal e razoavelmente estvel nos tecidos e lquidos do corpo, de modo que uma dose por dia seja adequada. O medicamento deve ser altamente seletivo para seu local-alvo, de modo que tenha pouco ou nenhum efeito nos outros sistemas do organismo (efeitos colaterais mnimos ou ausentes). Alm disso, o medicamento deve ter potncia e eficcia teraputica em alto grau para que seja efetivo em baixas doses, mesmo nos transtornos de difcil tratamento. No existe o remdio que seja perfeitamente efetivo e completamente seguro. Portanto, os mdicos avaliam os benefcios e riscos potenciais dos medicamentos em cada situao teraputica que exija tratamento com medicamento de receita obrigatria. Mas s vezes alguns transtornos so tratados sem a superviso de um mdico; por exemplo, pessoas fazem autotratamento com medicamentos de venda livre para pequenas dores, insnia, tosses e resfriados. Nesses casos, essas pessoas devem ler a bula fornecida com o medicamento, seguindo explicitamente as orientaes para seu uso. topo

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Captulo 8 - Fatores que afetam a resposta aos medicamentos
Gentica Interaes Medicamentosas Interaes do Tipo Medicamento-Doena Placebos A velocidade com que os medicamentos entram no organismo e dele saem varia amplamente entre diferentes pessoas. Muitos fatores podem afetar a absoro, a distribuio, o metabolismo, a excreo e o efeito final de determinada droga. Entre outras razes, as pessoas respondem de modo diverso aos medicamentos por causa de diferenas genticas ou da ingesto simultnea de dois ou mais medicamentos que interagem entre si, ou ainda pela presena de molstias que influenciam os efeitos medicamentosos. topo

Gentica
Diferenas genticas (hereditrias) entre indivduos afetam a cintica das drogas, ou seja, a velocidade com que as drogas movimentamse dentro do corpo. O estudo da influncia das diferenas genticas sobre a resposta s drogas chamado farmacogentica. Em razo de sua constituio gentica, algumas pessoas metabolizam medicamentos lentamente, promovendo um acmulo do medicamento no organismo, o que causa toxicidade. Outras pessoas possuem uma constituio gentica que faz com que metabolizem rapidamente as drogas; determinado medicamento pode ser metabolizado com tanta rapidez que seus nveis no sangue nunca tornam-se suficientemente altos para que seja eficaz. s vezes, diferenas genticas afetam de outra forma o metabolismo das drogas. Assim, por exemplo, nos nveis decorrentes da dose habitual, um medicamento pode ser metabolizado em velocidade normal, mas, quando administrado em doses mais altas ou no caso de outro medicamento que usa o mesmo sistema para seu metabolismo, o sistema pode estar sobrecarregado e a droga pode atingir nveis txicos. Para ter certeza de que o paciente tomou medicamento suficiente para a ocorrncia do efeito teraputico com pouca toxicidade, os mdicos devem individualizar a terapia, isto , selecionar o medicamento certo; levar em considerao fatores como idade, sexo, estatura, dieta, raa e origem tnica da pessoa; e ajustar cuidadosamente a dose. A presena de molstia, o uso simultneo de outros medicamentos e o limitado conhecimento acerca das interaes desses fatores complicam esse processo. A insuficincia das diferenas genticas sobre o modo com que os medicamentos afetam o corpo (farmacodinmica) muito menos comum que as diferenas no modo com que o corpo afeta os medicamentos (farmacocintica). Ainda assim, as diferenas genticas so particularmente importantes em certos grupos tnicos e raas.

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Cerca de metade da populao dos Estados Unidos tem baixa atividade de N-acetiltransferase, uma enzima heptica que ajuda a metabolizar algumas drogas e muitas toxinas. Pessoas com baixa atividade dessa enzima metabolizam muitas drogas lentamente, as quais tendem a atingir nveis sangneos mais elevados e a permanecer no corpo mais tempo que nas pessoas com atividade intensa de Nacetiltransferase. Cerca de uma entre cada 1.500 pessoas tem baixos nveis de pseudocolinesterase, uma enzima do sangue que inativa drogas como a succinilcolina, que administrada com a anestesia para relaxar temporariamente os msculos. Embora a deficincia dessa enzima no seja comum, suas conseqncias so importantes. Se no for inativada, a succinilcolina causar paralisia dos msculos, inclusive os envolvidos na respirao. Essa situao pode exigir o uso prolongado de um ventilador mecnico. A glicose-6-fosfato desidrogenase, ou G6PD, uma enzima normalmente presente nas hemcias, que protege essas clulas de certos agentes qumicos txicos. Cerca de 10% dos homens negros e uma porcentagem um pouco menor das mulheres negras tm deficincia de G6PD. Algumas drogas (por exemplo, a cloroquina, a pamaquina e a primaquina, usadas no tratamento da malria, e a aspirina, a probenecida e a vitamina K) destroem as hemcias em pessoas com deficincia de G6PD, causando anemia hemoltica. Certos anestsicos provocam febre muito alta (transtorno chamado hipertermia maligna) em cerca de uma entre cada 20.000 pessoas. A hipertermia maligna tem origem em um defeito gentico dos msculos, que os torna excessivamente sensveis a alguns anestsicos. Os msculos enrijecem, o corao dispara e a presso arterial cai. Embora no seja comum, a hipertermia maligna um problema que representa risco vida. O sistema enzimtico P-450 o principal mecanismo do fgado para a inativao das drogas. Os nveis de atividade do P-450 determinam no apenas a velocidade com que as drogas so inativadas, como tambm o ponto a partir do qual o sistema enzimtico torna-se sobrecarregado. Muitos fatores podem alterar a atividade do P-450, e diferenas na atividade desse sistema enzimtico influenciam profundamente os efeitos dos medicamentos. o que acontece, por exemplo, com o indutor do sono flurazepam: em pessoas com nveis enzimticos normais, os efeitos duram dezoito horas; em pessoas com baixos nveis da enzima, os efeitos podem se prolongar por mais de trs dias. Muitos Fatores Influenciam a Resposta aos Medicamentos

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topo

Interaes Medicamentosas
Interaes medicamentosas so alteraes nos efeitos de um medicamento em razo da ingesto simultnea de outro medicamento (interaes do tipo medicamento-medicamento) ou do consumo de determinado alimento (interaes do tipo alimento- medicamento). Embora em alguns casos os efeitos de medicamentos combinados sejam benficos, mais freqentemente as interaes medicamentosas so indesejveis e prejudiciais. Tais interaes podem intensificar ou diminuir os efeitos de um medicamento ou agravar seus efeitos colaterais. Quase todas as interaes do tipo medicamento- medicamento envolvem medicamentos de receita obrigatria, mas algumas envolvem medicamentos de venda livre (sem necessidade de receita) mais comumente aspirina, anticidos e descongestionantes. O risco de ocorrncia de uma interao medicamentosa depende do nmero de medicamentos usados, da tendncia que determinadas drogas tm para a interao e da quantidade tomada do medicamento. Muitas interaes so descobertas durante testes de medicamentos. Mdicos, enfermeiras e farmacuticos podem reduzir a incidncia de problemas srios mantendo-se informados a respeito de interaes medicamentosas potenciais. Livros de referncia e programas de software de computador podem ajudar. O risco de uma interao medicamentosa aumenta quando no h coordenao entre a receita dos medicamentos e o fornecimento e a orientao de seu uso. As pessoas que esto aos cuidados de vrios mdicos esto em maior risco, porque um dos profissionais pode no ter conhecimento de todos os medicamentos que esto sendo tomados. O risco de interao medicamentosa pode ser reduzido pela utilizao de uma mesma farmcia, que aviar todas as receitas. Os medicamentos podem interagir de muitas formas. Um medicamento pode duplicar o efeito de outro ou se opor a ele, ou ainda alterar a velocidade de absoro, o metabolismo ou a excreo do outro medicamento. Efeitos de Duplicao

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s vezes dois medicamentos tomados simultaneamente tm efeitos similares, o que resulta em duplicao teraputica. Uma pessoa pode, por descuido, tomar dois medicamentos com o mesmo ingrediente ativo. Isso ocorre comumente com medicamentos de venda livre. Por exemplo, a difenidramina ingrediente de muitos remdios para tratamento de alergia ou de resfriado; tambm o ingrediente ativo de muitos indutores do sono. A aspirina pode ser ingrediente de remdios contra a gripe e de produtos para o alvio da dor. Mais freqentemente dois medicamentos similares, mas no idnticos, so tomados ao mesmo tempo. Em alguns casos, o mdico planeja isso, para que seja obtido um efeito maior. Assim, o mdico pode prescrever dois medicamentos anti-hipertensivos para uma pessoa cuja presso alta de difcil controle. No tratamento de cncer, os mdicos s vezes prescrevem diversos medicamentos (quimioterapia combinada) para a obteno de um resultado melhor. Mas podem surgir problemas quando o mdico, inadvertidamente, prescreve medicamentos similares. Os efeitos colaterais podem se tornar graves; por exemplo, podem ocorrer sedao e tontura excessivas quando uma pessoa toma dois sedativos diferentes (ou lcool ou outra droga que tenha efeitos sedativos). Efeitos Opostos Dois medicamentos com aes opostas (antagonistas) podem interagir. o caso de drogas antiinflamatrias no-esterides (DAINEs), como o ibuprofeno, que, tomadas para combater a dor, fazem com que o organismo retenha sal e gua; os diurticos, por seu lado, ajudam a eliminar o excesso de sal e gua do organismo. Se esses medicamentos forem tomados simultaneamente, o DAINE diminuir (far oposio, ou antagonizar) a eficcia do diurtico. Alguns medicamentos administrados para o controle da presso alta e da doena cardaca (por exemplo, betabloqueadores como o propranolol e o atenolol) antagonizam certos medicamentos administrados contra a asma (por exemplo, drogas estimulantes betaadrenrgicas, como o albuterol). Alteraes na Absoro Medicamentos tomados por via oral devem ser absorvidos atravs do revestimento do estmago ou do intestino delgado. Em alguns casos, os alimentos ou alguma droga podem reduzir a absoro de outra droga. Por exemplo, o antibitico tetraciclina no absorvido adequadamente se for tomado no perodo de uma hora aps a ingesto de clcio ou de alimentos que contenham clcio, como o leite e laticnios. A obedincia a orientaes especficas por exemplo, evitar alimentos por uma hora antes ou algumas horas depois de ter tomado um remdio, ou tomar os remdios com um intervalo de pelo menos duas horas uma precauo importante. Alteraes no Metabolismo Muitos medicamentos so inativados por sistemas metablicos no fgado, como o sistema enzimtico P-450. Os medicamentos circulam atravs do organismo e passam pelo fgado, onde as enzimas atuam inativando as drogas ou alterando sua estrutura, de modo que os rins possam filtr-las. Algumas drogas alteram esse sistema enzimtico, fazendo a inativao de outra droga ocorrer com maior rapidez ou lentido que o habitual. Assim, por exemplo, pelo fato de os barbitricos, como o fenobarbital, aumentarem a atividade enzimtica no fgado, drogas como a warfarina tornam-se menos eficazes quando tomadas durante o mesmo perodo. Por isso, os mdicos s vezes precisam aumentar a dose de certos medicamentos para compensar esse tipo de efeito. Mas se o fenobarbital for interrompido mais tarde, o nvel de outros medicamentos poder aumentar de forma drstica, levando a efeitos colaterais potencialmente graves. As substncias qumicas presentes na fumaa do cigarro podem aumentar a atividade de algumas enzimas hepticas. por isso que o fumo diminui a eficcia de alguns analgsicos (como o propoxifeno) e de alguns medicamentos utilizados para problemas pulmonares (como a teofilina). A cimetidina, um medicamento utilizado em lceras, e os antibiticos ciprofloxacina e eritromicina so exemplos de drogas que retardam a atividade das enzimas hepticas, prolongando a ao da teofilina. A eritromicina afeta o metabolismo da terfenadina e do astemizol (antialrgicos), levando a um acmulo potencialmente srio dessas drogas.

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Alteraes na Excreo Uma droga pode afetar a velocidade de excreo pelos rins de outra droga. Algumas drogas, por exemplo, alteram a acidez da urina, o que, por sua vez, afeta a excreo de outras drogas. Em grandes doses, a vitamina C pode ter esse efeito. Como Reduzir o Risco de Interaes Medicamentosas

Consulte seu mdico, antes de tomar qualquer medicamento novo Tenha mo uma lista de todos os medicamentos que est tomando e periodicamente discuta essa lista com seu mdico Mantenha uma lista de todas as enfermidades clnicas que j o acometeram e periodicamente discuta essa lista com seu mdico Selecione um farmacutico que proporcione servios abrangentes e faa com que todas as receitas sejam aviadas por ele. Procure compreender a finalidade e a ao de todos os medicamentos prescritos Procure conhecer os possveis efeitos colaterais dos medicamentos prescritos Aprenda o modo como os medicamentos devem ser tomados, em que hora do dia devem ser tomados e se podem ser tomados ao mesmo tempo que outros medicamentos Discuta o uso dos medicamentos de venda livre (sem necessidade de receita) com o farmacutico responsvel e discuta seus problemas clnicos e o uso de medicamentos de receita obrigatria que est tomando Siga as instrues recomendadas para tomar os medicamentos Informe ao mdico qualquer sintoma que possa estar relacionado ao uso de um medicamento

topo

Interaes do Tipo Medicamento-Doena

A maioria dos medicamentos circula por todo o corpo; embora exeram a maior parte de seus efeitos em um rgo ou sistema especfico, tambm afetam outros rgos e sistemas. Um medicamento tomado por causa de um distrbio pulmonar pode afetar o corao, e um medicamento tomado para o tratamento de um resfriado pode afetar os olhos. Considerando que os medicamentos podem afetar outros problemas clnicos alm do que est sendo tratado, o mdico deve tomar conhecimento de todos os distrbios que porventura existam, antes de prescrever um novo medicamento. Diabetes, presso arterial alta ou baixa, glaucoma, dilatao da prstata, controle deficiente da bexiga e insnia so distrbios particularmente importantes. topo

Placebos
Placebos so substncias prescritas como medicamentos, mas que no contm substncias qumicas ativas. Um verdadeiro placebo produzido de modo a se parecer exatamente com um remdio de verdade, mas se compe de uma substncia qumica inativa, como amido ou acar. Os placebos so utilizados em pesquisas para comparao com drogas ativas. Alm disso, um placebo pode ser prescrito em circunstncias muito limitadas, para aliviar os sintomas quando o mdico no considera cabvel o uso de um medicamento que contenha agente qumico ativo. O efeito de placebo uma modificao nos sintomas depois de ter sido ministrado um tratamento sem efeito comprovado pode ser obtido por qualquer tipo de terapia, inclusive por medicamentos, cirurgias e psicoterapia. Placebos podem produzir ou estar associados a um nmero notvel de mudanas, tanto desejveis como indesejveis. Dois fatores tendem a influenciar o efeito de placebo. Um desses fatores a antecipao dos resultados (comumente otimista) pelo fato de tomar um remdio; s vezes isso chamado de sugesto, f, esperana ou otimismo. Em alguns casos, o segundo fator, mudana espontnea, ainda mais importante. s vezes as pessoas experimentam uma melhora espontnea; ficam melhor sem nenhum tipo de tratamento. Se a melhora espontnea ocorre depois de ter sido tomado um placebo, este poder, incorretamente, receber o crdito pelo resultado.

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Por outro lado, se ocorre espontaneamente uma dor de cabea ou erupo depois de tomado um placebo, este poder, tambm incorretamente, ser considerado o culpado. Pesquisas com o objetivo de determinar se pessoas com certas caractersticas de personalidade apresentam maior tendncia a responder a placebos acabaram chegando a concluses diametralmente opostas. A reatividade ao placebo questo de grau, j que virtualmente todas as pessoas, em certas circunstncias, so influenciadas pela sugesto. Mas algumas pessoas parecem ser mais suscetveis que outras. As que respondem intensamente a placebos exibem muitas das caractersticas de dependncia a drogas: tendncia a necessitar de aumentos de doses, desejo compulsivo de tomar a droga e apresentao de sintomas de abstinncia ao serem privadas da substncia. Placebo: Agradarei

Em latim, placebo quer dizer agradarei. Em 1785, a palavra placebo surgiu pela primeira vez em um dicionrio mdico, como um mtodo ou remdio corriqueiro. Duas edies depois, placebo havia se transformado em remdio fictcio, e foi alegado inerte e inofensivo. Atualmente sabemos que os placebos podem ter efeitos profundos, tanto bons como maus.

Uso em Pesquisa Qualquer droga pode ter um efeito de placebo efeitos bons ou maus, no relacionados aos ingredientes qumicos ativos. Para diferenciar um efeito medicamentoso real de um efeito de placebo, os pesquisadores comparam drogas com placebos em testes experimentais. Nesses estudos, metade dos participantes recebe um placebo parecido em tudo com o medicamento. Idealmente, nem os participantes nem os pesquisadores sabem quem recebeu a droga e quem recebeu o placebo (assim, a pesquisa chamada experimento duplo-cego). Quando a pesquisa termina, todas as alteraes observadas para a droga que est sendo testada so comparadas com as do placebo. Para estimar os verdadeiros efeitos qumicos da droga, os efeitos do placebo so subtrados dos resultados observados para a droga em teste. Para que seu uso se justifique, o medicamento em teste deve sair-se de forma significativamente melhor que o placebo. Por exemplo, em estudos de novos medicamentos para aliviar a angina (dor no peito decorrente de irrigao sangnea inadequada ao msculo cardaco), o alvio oferecido por um placebo em geral ultrapassa os 50%. Por essa razo, a demonstrao da eficcia de novos medicamentos um desafio considervel. Uso na Terapia Todos os tratamentos tm um efeito de placebo, fazendo com que os efeitos atribudos aos medicamentos variem de pessoa para pessoa e de mdico para mdico. Para a pessoa que tem uma opinio positiva a respeito de medicamentos, mdicos, enfermeiras e hospitais, maior a probabilidade de responder favoravelmente aos placebos ou de exibir uma resposta de placebo a medicamentos ativos, em comparao pessoa com orientao negativa, que pode negar os benefcios ou experimentar efeitos adversos. mais provvel a ocorrncia de um efeito positivo quando tanto o paciente como o mdico acreditam que o placebo ser benfico. Uma droga ativa sem efeito teraputico conhecido para o transtorno que est sendo tratado (por exemplo, vitamina B12 para a artrite) pode trazer alvio; ou um medicamento com atividade leve (por exemplo, um analgsico fraco) pode ter seu efeito reforado. Em geral, os mdicos evitam o uso deliberado e secreto de placebos (ao contrrio do que ocorre nos experimentos de pesquisa), porque a decepo pode abalar a relao entre o mdico e o paciente. Do mesmo modo, o mdico pode interpretar de forma errada a resposta do paciente, acreditando equivocadamente que os sintomas no se baseiam na enfermidade fsica ou so exagerados. Quando outros mdicos e profissionais da sade tambm esto envolvidos (como no tratamento realizado por um grupo ou em um hospital), as atitudes e o comportamento do profissional com relao ao paciente podem ser adversamente afetados, aumentando a possibilidade de descoberta da burla. Mas os mdicos tm um mtodo simples e direto de receitar placebos. Assim, se um paciente com dor crnica est se tornando demasiadamente dependente de um analgsico capaz de viciar, o mdico pode

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sugerir uma tentativa com placebos. Essencialmente, o paciente e o mdico concordam com uma experincia, para confirmar se realmente h necessidade do medicamento perigoso. Embora raramente os mdicos receitem placebos, quase todos tm notcia de pacientes que esto totalmente convencidos de que o uso de alguma substncia impede ou alivia sua enfermidade, mesmo sem a existncia de evidncia cientfica em apoio a essa crena. o caso de pessoas que so beneficiadas por tomar vitamina B12 ou outras vitaminas como tnicos e que freqentemente adoecem e sofrem indigesto caso o medicamento lhes seja negado. Algumas pessoas que so informadas que seus analgsicos leves so potentes, freqentemente conseguem excelente alvio da dor e ficam convencidas de que os medicamentos so mais fortes do que qualquer outro que haviam tomado anteriormente. Em razo de crenas culturais ou de atitudes psicolgicas, algumas pessoas parecem necessitar de um medicamento cientificamente no comprovado e beneficiarem-se com seu uso ou com determinada forma de administrao (por exemplo, uma injeo quando um comprimido bastaria). Em geral, os mdicos ficam confusos nessas situaes, pois encaram esses efeitos como no cientficos e, levando em considerao as desvantagens potenciais para a relao entre mdico e paciente, ficam pouco vontade para recomendar ou prescrever esses medicamentos. Mas a maioria dos mdicos percebe que alguns pacientes ficam to dependentes dos placebos que sua privao pode fazer mais mal que bem (assumindo que o placebo utilizado oferea grande margem de segurana).

Seo 2 - Medicamentos
Captulo 9 - Medicamentos e Envelhecimento
Com o envelhecimento, aumenta a probabilidade de ocorrncia de doenas crnicas; por isso, as pessoas idosas em geral tomam mais medicamento que os adultos jovens. Em mdia, uma pessoa idosa toma quatro ou cinco medicamentos de receita obrigatria e dois de venda livre. Os idosos so duas vezes mais suscetveis a reaes medicamentosas adversas que os adultos jovens. Tambm a probabilidade de reaes adversas serem mais severas maior para os idosos. medida que as pessoas vo envelhecendo, a quantidade de gua no organismo diminui. Como muitas drogas se dissolvem na gua e h menos gua disponvel para sua dissoluo, essas drogas atingem nveis mais elevados de concentrao nas pessoas idosas. Alm disso, os rins tornam-se menos capazes de excretar as drogas na urina, e o fgado, menos capaz de metabolizar muitas delas. Por essas razes, muitos medicamentos tendem a permanecer no corpo das pessoas idosas durante um tempo muito maior do que ocorreria no organismo de uma pessoa mais jovem. Em decorrncia disso, os mdicos devem prescrever doses menores de muitos medicamentos para pacientes idosos ou um menor nmero de doses dirias. O organismo do idoso tambm mais sensvel aos efeitos de muitos medicamentos. Por exemplo, as pessoas idosas tendem a ficar mais sonolentas e apresentam maior possibilidade de ficar confusas ao tomar drogas ansiolticas ou indutores do sono. Medicamentos que baixam a presso arterial por meio do relaxamento das artrias e de reduo da tenso sobre o corao tendem a baixar a presso de forma muito mais acentuada nos idosos que nas pessoas jovens. Crebro, olhos, corao, vasos sangneos, bexiga e intestinos tornam-se consideravelmente mais sensveis aos efeitos colaterais anticolinrgicos de alguns medicamentos de uso freqente. As drogas com efeitos anticolinrgicos bloqueiam a ao normal da parte do sistema nervoso denominada sistema nervoso colinrgico. Certos medicamentos tendem a causar reaes adversas com mais freqncia e intensidade nos idosos, devendo por isso ser evitados. Em quase todos os casos, existem substitutos mais seguros disposio. Pode ser arriscado no seguir as orientaes do mdico em relao ao uso de medicamentos. No entanto, a no adeso s orientaes clnicas no mais comum entre idosos do que entre pessoas mais jovens. No tomar um remdio, ou tom-lo em doses erradas, pode causar problemas; por exemplo, provocando o surgimento de outra doena ou levando o mdico a mudar o tratamento por acreditar que o remdio no funcionou. Uma pessoa idosa que no deseja seguir as orientaes clnicas deve discutir a situao com seu mdico em vez de agir sozinha.

Drogas que Representam Aumento de Risco em Pessoas Idosas

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Analgsicos O propoxifeno no oferece maior alvio da dor que o acetaminofeno e provoca efeitos colaterais narcticos. Pode causar constipao, tontura, confuso e (raramente) respirao lenta. Como os outros narcticos (opiides), essa substncia pode causar dependncia. Entre todas as drogas antiinflamatrias noesterides, a indometacina a que mais afeta o crebro. s vezes, essa substncia provoca confuso mental ou tontura. Quando injetada, a meperidina um analgsico potente, mas, quando administrada por via oral, no muito eficaz contra a dor e freqentemente produz confuso mental. A pentazocina um analgsico narctico que apresenta maior possibilidade de provocar confuso mental e alucinaes, em comparao com outros narcticos. Substncias Anticoagulantes No idoso, o dipiridamol pode provocar tontura quando o indivduo se levanta (hipotenso ortosttica). Para a maioria das pessoas, essa substncia oferece pouca vantagem, em comparao com a aspirina, na preveno da formao de cogulos sangneos. Para a maioria das pessoas, a ticlopidina no mais eficaz que a aspirina na preveno de cogulos sangneos, sendo consideravelmente mais txica. A ticlopidina pode ter utilidade como alternativa para pessoas que no podem tomar aspirina. Drogas Antiulcerosas Doses usuais de alguns bloqueadores da histamina (em especial de cimetidina e, at certo ponto, de ranitidina, nizatidina e famotidina) podem causar efeitos adversos, principalmente confuso mental. Antidepressivos Em razo de suas fortes propriedades anticolinrgicas e sedativas, a amitriptilina geralmente no o melhor antidepressivo para pessoas idosas. A doxepina tambm um potente anticolinrgico. Medicamentos contra Nusea (antiemticos) A trimetobenzamida uma das drogas menos eficazes contra a nusea e pode provocar efeitos adversos, como movimentos anormais dos braos, das pernas e do corpo. Anti-histamnicos Todos os anti-histamnicos de venda livre e muitos de receita obrigatria produzem efeitos anticolinrgicos potentes. As drogas incluem: clorfeniramina, difenidramina, hidroxizina, ciproeptadina, prometazina, tripelenamina, dexclorfeniramina e medicamentos combinados contra resfriado. Mesmo que possam ser teis no tratamento de reaes alrgicas e alergias sazonais, em geral os anti-histamnicos no so apropriados para combater a coriza e outros sintomas de infeco viral. Nos casos em que h necessidade de anti-histamnicos, dse preferncia aos que no produzem efeitos anticolinrgicos (loratadina e astemizol). Normalmente os medicamentos contra tosse e resfriado que no incluem anti-histamnicos em suas frmulas so mais seguros para pessoas idosas. Anti-hipertensivos A metildopa, isoladamente ou em combinao com outros medicamentos, pode reduzir os batimentos cardacos e agravar a depresso. O uso de reserpina arriscado, pois pode induzir depresso, impotncia, sedao e tontura quando a pessoa se levanta.

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Antipsicticos Embora antipsicticos como clorpromazina, haloperidol, tioridazina e tiotixeno sejam eficazes no tratamento dos distrbios psicticos, no foi estabelecida sua eficcia no tratamento de distrbios comportamentais associados demncia (como agitao, devaneios, repetio de perguntas, arremesso de objetos e agresso). Freqentemente essas drogas so txicas, provocando sedao, distrbios do movimento e efeitos colaterais anticolinrgicos. No caso de o uso ser imprescindvel, as pessoas idosas devem usar antipsicticos em doses pequenas. A necessidade do tratamento deve ser freqentemente reavaliada, e os medicamentos devem ser interrompidos o mais rpido possvel. Antiespasmdicos Gastrintestinais Antiespasmdicos gastrintestinais, como diciclomina, hiosciamina, propantelina, alcalides da beladona e clidnio-clordiazepxido so administrados no tratamento das clicas e dores estomacais. Essas substncias so altamente anticolinrgicas, e sua utilidade em especial nas baixas doses toleradas pelas pessoas idosas questionvel.

Drogas Antidiabticas (hipoglicemiantes)

A clorpropamida tem efeitos prolongados, que so exagerados nas pessoas idosas e podem causar longos perodos de baixos nveis de acar no sangue (hipoglicemia). Por promover a reteno de gua pelo organismo, a clorpropamida tambm diminui o nvel de sdio no sangue. Suplementos de Ferro Doses de sulfato ferroso que excedam 325 miligramas dirios no melhoram muito sua absoro e podem causar constipao. Relaxantes Musculares e Antiespasmdicos Quase todos os relaxantes musculares e antiespasmdicos, como metocarbamol, carisoprodol, oxibutinina, clorzoxazona metaxalona e ciclobenzaprina provocam efeitos colaterais anticolinrgicos, sedao e debilidade. questionvel a utilidade de todos os relaxantes musculares e antiespasmdicos nas baixas doses toleradas pelos idosos. Sedativos, Ansiolticos e Indutores do Sono O meprobamato, alm de no oferecer vantagens em relao aos benzodiazepnicos, apresenta muitas desvantagens. Clordiazepxido, diazepam e flurazepam benzodiazepnicos utilizados no tratamento da ansiedade e insnia tm efeitos extremamente prolongados nos idosos (em geral, por mais de 96 horas). Essas drogas, isoladamente ou em combinao com outras, podem causar sonolncia prolongada e aumentam o risco de quedas e fraturas. A difenidramina, um anti-histamnico, o ingrediente ativo em muitos sedativos de venda livre. Mas a difenidramina produz efeitos anticolinrgicos potentes. Barbitricos, como o secobarbital e o fenobarbital, produzem mais efeitos adversos que outras drogas utilizadas no tratamento da ansiedade e da insnia. Tambm interagem com muitas outras substncias. Em geral, os idosos devem evitar os barbitricos, exceto para o tratamento de distrbios convulsivos.

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Anticolinrgico: O Que Isso Significa?

A acetilcolina um dos muitos neurotransmissores do organismo. Neurotransmissor uma substncia qumica utilizada pelas clulas nervosas para a intercomunicao e para a comunicao com os msculos e com muitas glndulas. Diz-se que as drogas que bloqueiam a ao do neurotransmissor acetilcolina tm efeitos anticolinrgicos. A maioria dessas substncias, no entanto, no foi projetada para bloquear a acetilcolina; seus efeitos anticolinrgicos so efeitos colaterais. Pessoas idosas so particularmente sensveis s drogas com efeitos anticolinrgicos porque, com a idade, diminui tanto a quantidade de acetilcolina no organismo quanto a capacidade orgnica de utilizao da acetilcolina existente no corpo. Drogas com efeitos anticolinrgicos podem provocar confuso mental, turvamento da vista, constipao, boca seca, tontura e dificuldade de mico ou perda do controle da bexiga.

Seo 2 - Medicamentos
Captulo 10 - Reaes Medicamentosas Adversas
Tipos de Reaes Adversas Benefcios Versus Riscos Fatores de Risco Alergias a Medicamentos Toxicidade por Overdose Uma concepo equivocada muito comum a de que os efeitos medicamentosos podem ser nitidamente divididos em duas categorias: efeitos desejveis ou teraputicos e efeitos indesejveis ou colaterais. Na verdade, a maioria dos medicamentos produz vrios efeitos, mas em geral o mdico deseja que o paciente experimente apenas um ou poucos deles; os demais efeitos podem ser considerados indesejveis. Embora a maioria das pessoas, inclusive os profissionais da sade, use o termo efeito colateral, o termo reao medicamentosa adversa mais apropriado para os efeitos indesejveis, desagradveis, nocivos ou potencialmente prejudiciais. No surpreende que as reaes medicamentosas adversas sejam comuns. Estima-se que cerca de 10% das admisses hospitalares nos Estados Unidos ocorram para o tratamento de reaes medicamentosas adversas. Cerca de 15% a 30% dos pacientes hospitalizados apresentam pelo menos uma reao medicamentosa adversa. Embora muitas dessas reaes sejam relativamente brandas e desapaream quando o medicamento interrompido ou a dose mudada, outras reaes so mais srias e duradouras. topo

Tipos de Reaes Adversas

As reaes medicamentosas adversas podem ser divididas em dois tipos principais. O primeiro consiste nas reaes que representam uma intensificao dos efeitos farmacolgicos ou teraputicos conhecidos e desejados. Por exemplo, uma pessoa que esteja tomando um medicamento para reduzir a presso alta pode ter tontura ou sensao de desmaio se a droga reduzir demasiadamente a presso arterial. Uma pessoa com diabetes pode apresentar fraqueza, sudorese, nusea e palpitaes se a insulina ou o hipoglicemiante reduzir excessivamente o nvel de acar no sangue. Esse tipo de reao medicamentosa adversa comumente previsvel, mas em alguns casos inevitvel. Uma reao adversa pode ocorrer se a dose do medicamento for demasiadamente alta, se o indivduo for muito sensvel droga administrada ou se outro medicamento reduzir o metabolismo do primeiro, aumentando assim o nvel de sua concentrao no sangue. O segundo tipo importante de reaes medicamentosas adversas inclui aquelas resultantes de mecanismos que ainda no esto bem compreendidos; muitas delas permanecem imprevisveis at que os mdicos tomem conhecimento de outras pessoas com

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reaes similares. So exemplos desse tipo de reao as erupes cutneas, a ictercia (leso heptica), a anemia, uma queda na contagem de leuccitos, uma leso renal e uma leso nervosa, com possvel comprometimento da viso ou audio. Em geral, essas reaes ocorrem em um nmero muito pequeno de pessoas, que podem apresentar alergia medicamentosa ou hipersensibilidade droga em questo, em razo de diferenas genticas no metabolismo da substncia ou em sua resposta aos medicamentos. Algumas reaes medicamentosas adversas no se encaixam com facilidade em uma ou outra categoria. Comumente essas reaes so previsveis, e em grande parte os mecanismos envolvidos so conhecidos. Por exemplo, freqentemente ocorrem irritao e sangramento no estmago quando as pessoas fazem uso crnico de aspirina ou outras drogas antiinflamatrias noesterides, como ibuprofeno, cetoprofeno e naproxeno. Gravidade das Reaes Adversas No existe uma escala universal para descrever ou medir a gravidade de uma reao medicamentosa adversa; a avaliao amplamente subjetiva. Considerando que a maioria dos medicamentos so administrados por via oral, os distrbios gastrointestinais perda de apetite, nusea, sensao de flatulncia (timpanismo) e constipao ou diarria so responsveis por elevada porcentagem de todas as reaes descritas. Distrbios gastrointestinais, dor de cabea, fadiga, dores musculares vagas, mal-estar (sensao geral de enfermidade ou desconforto) e mudanas nos padres de sono so considerados reaes leves e de pouca importncia. Mas tais reaes podem ser realmente preocupantes para a pessoa que as experimenta. Alm disso, a pessoa que percebe uma reduo em sua qualidade de vida pode no cooperar com o tratamento medicamentoso prescrito, o que se torna um grande problema quando se pretende que os objetivos do tratamento sejam atingidos. Reaes moderadas so as mesmas classificadas como leves, mas apenas nos casos em que o paciente as considera nitidamente incmodas, angustiantes ou intolerveis. A essa lista so acrescidas reaes como as erupes cutneas (especialmente quando extensas e persistentes), os distrbios visuais (sobretudo em pessoas que usam lentes corretivas), os tremores musculares, a dificuldade miccional (comum a muitos medicamentos administrados a pessoas idosas), qualquer mudana perceptvel no humor ou na funo mental e certas alteraes nos componentes do sangue (como gorduras ou lipdeos). A ocorrncia de reaes medicamentosas adversas leves ou moderadas no significa necessariamente que o medicamento deva ser interrompido, em especial quando no h alternativa adequada. Mas o mdico provavelmente reavaliar a dosagem, a freqncia de administrao (nmero de doses por dia), o momento de administrao das doses (antes ou depois das refeies, pela manh ou na hora de deitar) e o possvel uso de outros agentes que possam aliviar o sofrimento (por exemplo, o mdico pode recomendar o uso de um emoliente das fezes, caso o medicamento tenha causado constipao). s vezes os medicamentos provocam reaes graves, que podem pr em risco a vida do paciente, embora sejam relativamente raras. Pessoas acometidas por uma reao grave comumente devem interromper o uso de remdio e ser tratadas para a reao. Mas, em alguns casos, os mdicos so obrigados a continuar a administrao de medicamentos de alto risco (por exemplo, os quimioterpicos, para pacientes com cncer, ou os imunossupressores, para pacientes que foram submetidos a transplantes de rgos). Os mdicos fazem uso de todos os meios possveis para lidar com as reaes adversas graves: podem receitar desde antibiticos, se o sistema imune ficar comprometido para o combate de infeces, at anticidos lquidos de alta potncia ou bloqueadores dos receptores H2, como famotidina ou ranitidina, para evitar ou curar lceras do estmago; podem fazer infuso de plaquetas para o tratamento de problemas srios de sangramento ou injetar eritropoetina em pacientes com anemia induzida por medicamento para estimular a produo dos glbulos vermelhos.

Testando a Segurana de Drogas Novas

Antes de ser aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) para comercializao nos Estados Unidos, uma droga nova deve

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ser submetida a um estudo rigoroso em animais e seres humanos. Grande parte dos testes tem como objetivo a avaliao da eficcia da droga e de sua segurana relativa. Os estudos so realizados primeiramente em animais, para que sejam reunidas informaes sobre a cintica da droga (absoro, distribuio, metabolismo, eliminao), sua dinmica (aes e mecanismos) e a segurana que oferece, inclusive quanto a possveis efeitos na capacidade reprodutiva e na sade da prole. Muitas drogas so rejeitadas nesse estgio, ou porque no conseguem demonstrar uma atividade benfica ou porque se verifica que so muito txicas. Se os testes com animais so bemsucedidos, a FDA aprova o requerimento dos pesquisadores para Investigao de Nova Droga, e em seguida a droga passa a ser estudada em seres humanos. Esses estudos progridem ao longo de vrias fases. Nas fases de pr-comercializao (fases I, II e III), a nova droga estudada primeiramente em um pequeno nmero de voluntrios sadios e, em seguida, em um nmero crescente de pessoas que sofrem ou esto em risco de sofrer a doena que deve ser tratada ou evitada pela nova droga. Alm de determinar a eficcia teraputica, as pesquisas em seres humanos se concentram no tipo e na freqncia das reaes adversas e nos fatores que tornam as pessoas suscetveis a tais reaes (como idade, sexo, distrbios complicadores e interaes com outras drogas). Os dados resultantes dos testes em animais e seres humanos, juntamente com os procedimentos pretendidos quanto produo da droga ou informaes contidas na bula e a rotulagem do produto, so apresentados para anlise junto FDA em um Formulrio de Droga Nova. Na maioria dos casos, o processo de reviso e aprovao se estende por dois ou trs anos a partir da apresentao do formulrio, embora a FDA possa abreviar esse perodo quando se trata de um medicamento que represente um avano teraputico importante. Mesmo depois da aprovao de um medicamento novo, o fabricante deve coordenar uma vigilncia de ps-comercializao (fase IV), comunicando imediatamente qualquer reao medicamentosa adversa adicional ou no-detectada. Mdicos e farmacuticos so incentivados a participar na monitorizao contnua do medicamento. Esse acompanhamento importante, porque mesmo os estudos de pr-comercializao mais abrangentes somente conseguem detectar reaes adversas que ocorrem em, mais ou menos, uma vez a cada 1.000 doses. Reaes adversas importantes que ocorrem uma vez a cada 10.000 doses, ou mesmo uma vez a cada 50.000 doses, podem ser detectadas apenas quando grande nmero de pessoas j usou o medicamento, aps seu lanamento no mercado. A FDA pode suspender sua aprovao se novas evidncias indicarem que a droga representa um risco significativo.

Algumas Reaes Medicamentosas Adversas Srias Reao Adversa lceras ppticas ou sangramento do estmago Medicamentos Corticosterides (como prednisona ou hidrocortisona) tomados por via oral ou injetvel (no aplicados na pele como cremes ou loes) Aspirina e outras drogas antiinflamatrias noesterides (como ibuprofeno, cetoprofeno e naproxeno) Anticoagulantes (como heparina e warfarina) Certos antibiticos (como o cloranfenicol) Algumas drogas antiinflamatrias no-esterides (como indometacina e fenilbutazona) Certas drogas antipsicticas (como a clozapina) Medicamentos contra cncer Algumas drogas para problemas de tireide (como a propiltiouracila) Acetaminofeno (uso repetido de doses excessivas) Algumas drogas contra tuberculose (como a isoniazida) Quantidades excessivas de compostos de ferro Muitas outras drogas, especialmente em pessoas com

Anemia (diminuio da produo ou aumento da destruio de glbulos vermelhos) Diminuio da produo de leuccitos, com aumento do risco de infeces

Leso heptica

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doena heptica preexistente ou em consumidores de grandes quantidades de bebidas alcolicas Leso renal (o risco de leso renal induzida por medicamento maior para pessoas idosas) Drogas antiinflamatrias no-esterides (uso repetido de doses excessivas) Antibiticos aminoglicosdeos (como canamicina e neomicina) Algumas drogas contra cncer (como a cisplatina)

topo

Benefcios Versus Riscos

Todo medicamento pode causar danos, alm de trazer benefcios. Sempre que pensa em prescrever um medicamento, o mdico deve pesar os possveis riscos, comparando-os com os benefcios esperados. O uso de um medicamento no se justifica a menos que os benefcios esperados superem os possveis riscos. O mdico tambm deve considerar as possveis conseqncias da no administrao do medicamento. Raramente os benefcios e riscos potenciais podem ser determinados com preciso matemtica. Ao avaliar os benefcios e riscos de prescrever um medicamento, os mdicos levam em considerao a gravidade do distrbio que est sendo tratado e o impacto que esse distrbio est tendo na qualidade de vida do paciente. Assim, desconfortos relativamente menores de tosses e resfriados, tenses musculares ou dores de cabea espordicos podem ser aliviados com remdios vendidos sem receita; nesses casos, aceitvel apenas um nvel muito baixo de efeitos adversos. Os medicamentos de venda livre para tratamento de distrbios corriqueiros possuem uma grande margem de segurana quando tomados de acordo com as orientaes. Mas o risco de uma reao medicamentosa adversa cresce abruptamente quando uma pessoa est tomando outros medicamentos (de venda livre ou de receita obrigatria). Por outro lado, quando um medicamento est sendo utilizado no tratamento de uma molstia ou de um distrbio srio ou que pe a vida em risco (por exemplo, ataque cardaco, derrame, cncer ou rejeio de transplante de rgo), torna-se necessrio aceitar um risco mais alto de reao medicamentosa grave. topo

Fatores de Risco
Muitos fatores podem aumentar a possibilidade de uma reao medicamentosa adversa: o uso simultneo de diversos medicamentos, a faixa etria do paciente (muito jovem ou muito idoso), gravidez, certas doenas e fatores hereditrios. Terapia Medicamentosa Mltipla Tomar vrios medicamentos de receita obrigatria ou de venda livre aumenta o risco de ocorrncia de uma reao medicamentosa adversa. O nmero e a gravidade dessas reaes aumentam desproporcionalmente com o nmero de remdios tomados. O uso do lcool, que tambm uma droga, aumenta o risco. A reviso peridica, pelo mdico ou farmacutico, de todas as drogas que a pessoa est tomando pode reduzir o risco de reaes indesejveis. Idade Bebs e crianas muito novas esto em especial risco de reaes medicamentosas adversas porque a capacidade de metabolizao das drogas nessas faixas etrias no est ainda completamente desenvolvida. Os recm-nascidos no podem metabolizar e eliminar o antibitico cloranfenicol, por exemplo; os bebs que recebem essa droga podem sofrer a sndrome do beb cinzento, uma reao sria e freqentemente fatal. Tetraciclina, outro antibitico, administrada a bebs e crianas novas durante o perodo de formao dos dentes (at aproximadamente 7 anos de idade) pode alterar permanentemente a cor do esmalte dental. Crianas com menos de 15 anos

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esto sob risco de sofrer a sndrome de Reye caso tomem aspirina quando estiverem gripadas ou com catapora. Pessoas idosas tambm esto sob alto risco de sofrer reao medicamentosa adversa, principalmente porque provvel que tenham numerosos problemas de sade e, por isso, tomem vrios remdios de venda livre e de receita obrigatria. Alm disso, algumas pessoas idosas apresentam uma tendncia a fazer confuso em relao s instrues para o uso apropriado dos remdios. A funo renal e a capacidade de eliminao de drogas do corpo declinam com a idade; esses problemas freqentemente so complicados pela desnutrio e desidratao. Pessoas idosas tratadas com remdios que podem causar tontura, confuso e comprometimento da coordenao correm maior risco de sofrer quedas e de fraturar ossos. Entre os medicamentos que costumam causar esses problemas, esto muitos dos anti-histamnicos, sedativos, ansiolticos e antidepressivos. Gravidez Muitos medicamentos representam risco para o desenvolvimento normal do feto. Tanto quanto possvel, mulheres grvidas no devem tomar remdios, especialmente durante o primeiro trimestre. O mdico deve supervisionar o uso de qualquer medicamento de receita obrigatria ou de venda livre durante a gestao. Drogas sociais ou ilcitas (lcool, nicotina, cocana e narcticos como a herona) tambm trazem riscos para a gestao e para o feto. Outros Fatores As doenas podem alterar a absoro, o metabolismo e a eliminao dos medicamentos, assim como a resposta do organismo s drogas.A hereditariedade pode conferir maior suscetibilidade aos efeitos txicos de certos medicamentos. Ainda permanece muito pouco explorado o campo das interaes entre a mente e o corpo, incluindo aspectos como atitude mental, pontos de vista, crena em si prprio e confiana no mdico. topo

Alergias a Medicamentos
Em geral, o nmero e a gravidade das reaes medicamentosas adversas aumentam proporcionalmente dose. Mas essa relao entre dose e resposta no se aplica a pessoas alrgicas ou hipersensveis a determinado medicamento. Para elas, mesmo pequenas quantidades do medicamento podem deflagrar uma reao alrgica, que varia desde algo de pouca importncia, apenas incmodo, at um processo grave e que pe em risco a vida. Reaes alrgicas podem refletir-se em erupes cutneas e coceira; febre; constrio das vias respiratrias e respirao ruidosa; edema dos tecidos, como laringe e glote, podendo prejudicar a respirao; e queda na presso arterial, s vezes at nveis perigosamente baixos. Alergias a medicamentos so imprevisveis, porque as reaes ocorrem mesmo depois de a pessoa j ter sido exposta ao medicamento (por via tpica, oral ou injetvel) uma ou mais vezes, sem nenhuma reao alrgica. A reao leve pode exigir tratamento com somente um antihistamnico; a reao grave ou de risco pode exigir uma injeo de adrenalina (tambm chamada epinefrina) ou corticosterides (como a hidrocortisona). Em geral os mdicos perguntam se o paciente tem alguma alergia conhecida a medicamento antes de prescrev-lo. As pessoas que j tiveram reaes alrgicas graves, que tm problemas clnicos srios ou que esto tomando medicamentos de alto risco devem usar um colar ou pulseira de alerta. A informao inscrita na pulseira (por exemplo, alrgico penicilina, diabtico dependente de insulina, tomando warfarina) alertar a equipe mdica e o paramdico no caso de uma emergncia. topo

Toxicidade por Overdose

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A expresso toxicidade por overdose referese a reaes txicas srias, freqentemente lesivas e possivelmente fatais, em decorrncia de uma overdose acidental (decorrente de erro do mdico, do farmacutico ou do paciente) ou intencional (homicdio ou suicdio) de determinada droga. Um risco menor de toxicidade por overdose freqentemente a razo por que os mdicos preferem um medicamento em detrimento de outro quando os dois produtos so igualmente eficazes. Assim, se h necessidade de um sedativo, ansioltico ou tranqilizante, em geral os mdicos receitam benzodiazepnicos, como o diazepam e o triazolam, e no barbitricos, como o pentobarbital. Os benzodiazepnicos no so mais eficazes que os barbitricos, mas possuem uma margem de segurana mais ampla e apresentam probabilidade muito menor de causar toxicidade grave no caso de uma overdose, acidental ou intencional. Segurana tambm a razo de antidepressivos mais recentes, como a fluoxetina e a paroxetina, terem substitudo em grande parte antidepressivos mais antigos, mas igualmente eficazes, como a imipramina e amitriptilina. Crianas mais novas esto em alto risco de toxicidade por overdose. A maioria dos comprimidos e cpsulas vivamente coloridos que atraem sua ateno possui formulaes com doses para adultos. Nos Estados Unidos, regulamentos federais exigem que todos os medicamentos de uso oral sujeitos a receita sejam fornecidos em frascos prova de crianas, a menos que o paciente renuncie por escrito a possveis problemas, indicando que esse tipo de recipiente representa uma limitao. Quase todas as reas metropolitanas dos Estados Unidos contam com servios de informao sobre envenenamento com agentes qumicos e medicamentos, e a maioria dos catlogos telefnicos contm o nmero do Centro de Controle de Venenos local. Esse nmero de telefone deve ser copiado e guardado perto de um telefone ou programado em um aparelho telefnico de discagem automtica.

Seo 2 - Medicamentos
Captulo 11 - Adeso ao Tratamento Medicamentoso
Resultados da Falta de Adeso Adeso no Caso de Crianas Adeso no Caso de Pessoas Idosas Modos de Melhorar a Adeso A classe mdica define adeso como o grau com que o paciente segue o plano teraputico. Estudos sobre o comportamento de pacientes demonstram que apenas metade das pessoas que deixam o consultrio mdico com uma receita toma o medicamento de acordo com as orientaes prescritas. Entre as muitas razes alegadas pelos pacientes para no cooperar com um plano teraputico, a mais comum : esquecimento. Mas a pergunta-chave : por que as pessoas esquecem? Freqentemente, o mecanismo psicolgico de negao est operando. Alguma coisa acerca do tratamento pode preocupar muito a pessoa, resultando em uma represso do desejo de seguir o plano teraputico. Estar enfermo causa de preocupao, e ter de tomar o remdio lembrana constante da enfermidade. Outras razes para no cooperar com o plano teraputico mdico so o custo do tratamento, suas inconvenincias e possveis efeitos adversos. topo

Resultados da Falta de Adeso

Mesmo o melhor plano teraputico fracassar se no for seguido pelo paciente. A conseqncia mais bvia da no-adeso a enfermidade no ser aliviada ou sanada. Segundo uma estimativa da Inspetoria Geral dos Estados Unidos, todos os anos a falta de adeso ao tratamento medicamentoso resulta em 125.000 mortes por doenas cardiovasculares, como ataques cardacos e derrames. Alm disso, at 23% das admisses em casas de repouso, 10% das admisses em hospitais, muitas consultas mdicas, muitos exames diagnsticos e muitos tratamentos desnecessrios poderiam ser evitados se as pessoas tomassem os medicamentos

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conforme a orientao mdica. A falta de adeso no apenas aumenta os custos de um tratamento mdico como tambm piora a qualidade de vida. Por exemplo, a noingesto das doses de determinado medicamento para o tratamento de glaucoma pode levar leso do nervo ptico e cegueira; de um medicamento para o corao, a um ritmo cardaco errtico e parada cardaca; de um medicamento para reduzir a presso alta, derrames; assim como a no observncia s doses prescritas de um antibitico pode promover a recidiva de uma infeco, talvez levando ao surgimento de bactrias resistentes droga. topo

Adeso no Caso de Crianas

Em comparao com os adultos, ainda menos provvel que as crianas sigam um plano teraputico. Um estudo de crianas com infeces estreptoccicas e para as quais foi prescrito um curso de dez dias de penicilina, demonstrou que 56% pararam de tomar o remdio no terceiro dia, 71% no sexto dia, e 82% no nono dia. A adeso a um plano teraputico ainda pior nos casos de doenas crnicas, como o diabetes juvenil e a asma, que necessitam de uma terapia complexa durante longos perodos. s vezes os pais no compreendem claramente as instrues. Estudos demonstram que os pais esquecem cerca de metade das informaes 15 minutos depois da consulta com o mdico. Os pais recordam do primeiro tero da orientao e lembram mais acerca do diagnstico que dos detalhes do plano teraputico. por isso que os pediatras tentam tornar simples o plano teraputico e freqentemente fornecem instrues por escrito. topo

Adeso no Caso de Pessoas Idosas

Quando o paciente est tomando vrios medicamentos, maior a probabilidade de esquecer ou confundir os horrios e de ocorrer uma interao medicamentosa adversa. Alguns dos remdios podem ter sido prescritos por mdicos diferentes, e tambm pode haver, em alguns casos, adio de medicamentos de venda livre. Portanto, preciso que todos os mdicos envolvidos tomem conhecimento de todos os medicamentos que a pessoa est tomando. Uma boa comunicao ajuda o mdico a desenvolver um plano teraputico mais simples e tambm evita os perigos de interaes medicamentosas no previstas. Em geral as pessoas idosas so mais sensveis aos medicamentos e podem necessitar de doses diferentes. A boa comunicao ajuda a garantir, por exemplo, que esses pacientes no diminuam a dosagem dos medicamentos por vontade prpria, com o objetivo de abrandar os efeitos colaterais. A compra de todos os remdios de um mesmo farmacutico tambm costuma ajudar, porque muitos farmacuticos mantm registros dos medicamentos que determinada pessoa est tomando e podem ser consultados para possvel duplicao ou interao com outros medicamentos. topo

Modos de Melhorar a Adeso

Normalmente os pacientes facilitam a cooperao com o plano teraputico quando mantm boa relao com seus mdicos. A comunicao nos dois sentidos funciona melhor; e a maior parte dos pacientes deseja participar no processo de tomada de deciso. Quando participam do planejamento de seu tratamento, as pessoas tambm assumem a responsabilidade por ele, aumentando a probabilidade de sua manuteno. O paciente que recebe explicaes claras e compreende a base lgica do tratamento tambm tem mais vontade de cooperar. mais provvel que as pessoas cooperem se acreditarem que o mdico e outros profissionais da sade envolvidos no tratamento preocupamse com sua adeso ao plano teraputico.

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Estudos demonstram que as pessoas que recebem explicaes de um mdico interessado ficam mais satisfeitas com a ajuda que recebem, e gostam mais do mdico; e que, quanto mais gostarem do mdico, mais obedientes sero ao plano teraputico. Instrues por escrito ajudam os pacientes a evitar erros causados por lembrana imprecisa ou equivocada do que o mdico disse. A criao de uma relao biunvoca entre o paciente e o mdico pode ter incio com uma troca de informaes. Ao fazer perguntas ao mdico, o paciente pode chegar a um acordo com relao gravidade da enfermidade, pesando de forma inteligente as vantagens e as desvantagens do plano teraputico. Equvocos em geral podem ser esclarecidos por uma simples conversa com um profissional bem informado. A boa comunicao tambm garante que todos os profissionais envolvidos no tratamento compreendam o plano prescrito pelo mdico. Os pacientes que assumem a responsabilidade de ajudar na monitorizao dos bons e maus efeitos do tratamento e que discutem as dvidas e preocupaes com os mdicos e demais profissionais envolvidos provavelmente obtero melhores resultados com o plano teraputico. Essas pessoas devem informar o mdico, ou a enfermeira sobre efeitos indesejveis ou inesperados antes de ajustar ou interromper o tratamento por vontade prpria. Freqentemente as pessoas tm bons motivos para no seguir o plano teraputico, e o mdico pode fazer os ajustes apropriados depois de uma discusso franca sobre o problema. Em muitos casos, existem grupos de apoio para pessoas com molstias similares. Muitas vezes esses grupos reforam os planos teraputicos com sugestes para enfrentar os problemas. Nomes e nmeros telefnicos de grupos de apoio podem ser obtidos nos hospitais locais e nos grupos comunitrios.

Razes para No Aderir ao Plano Teraputico

No compreender ou interpretar erradamente as instrues Esquecer de tomar o remdio Sofrer reaes adversas (o tratamento pode ser considerado pior que a doena) Negar a enfermidade (rejeitando o diagnstico ou seu significado) No acreditar que o medicamento pode ajudar Acreditar, equivocadamente, que j recebeu tratamento suficiente (por exemplo, no caso de uma infeco, a febre pode desaparecer antes que todas as bactrias infecciosas tenham sido erradicadas) Temer conseqncias adversas ou tornar-se dependente do medicamento Preocupar-se com as despesas Ser indiferente a seu estado de sade (apatia) Ser intimidado por obstculos (por exemplo, ter dificuldade em engolir comprimidos ou cpsulas, ter problemas com a abertura de frascos, achar o plano teraputico inconveniente, ser incapaz de obter o medicamento)

Fatores que Comprometem o Sucesso do Plano Teraputico

Erros de medicao No aviar a receita Aviar a receita, mas tomar os remdios incorretamente Tomar um remdio que no foi receitado Contato inadequado com o mdico Demorar para procurar cuidados mdicos Recusar-se a aderir ao plano teraputico ou ser incapaz disso No ter disposio um tratamento acessvel, conveniente ou financeiramente suportvel No comparecer s consultas Abandonar logo o plano teraputico No levar problemas ao conhecimento do mdico

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Resistncia comportamental ao tratamento No cumprir as etapas preventivas recomendadas No seguir completamente as instrues No participar dos programas de sade recomendados

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Captulo 12 - Medicamentos Genricos
Proteo por Patente Procedimentos de Avaliao e Aprovao Comparao entre Medicamentos Genricos e de Marca Escolha de um Medicamento Genrico Medicamentos Genricos de Venda Livre O termo genrico utilizado na descrio das verses mais baratas de produtos de marcas conhecidas e de amplo uso. Quando se trata de produtos alimentcios ou de uso domstico, o termo genrico implica pagar menos, porm em troca de um padro mais baixo de qualidade e de eficincia. No caso de produtos farmacuticos, em geral no esse o caso. Os medicamentos so conhecidos por diversos nomes. Ao ser descoberta, uma droga recebe um nome qumico, uma verso abreviada de seu nome qumico ou nome em cdigo, criado para fcil referncia entre os pesquisadores. Se a Food and Drug Administration (FDA), o rgo federal responsvel pela segurana e eficcia dos medicamentos nos Estados Unidos, aprova a droga para prescrio geral, ela recebe mais dois nomes: um nome genrico (nome oficial) e um nome comercial (tambm chamado nome de proprietrio ou de marca), que identifica a substncia como sendo de exclusiva propriedade de determinada empresa. Textos oficiais e cientficos referem-se ao novo composto pelo nome genrico da droga, porque se refere prpria droga, e no marca dada por determinada empresa para essa droga ou para um produto especfico. Mas as receitas escritas em geral usam o nome de marca. O s nomes genricos quase sempre so mais complicados e difceis de lembrar que os nomes comerciais. Muitos nomes genricos so um tipo de abreviatura para o nome qumico, a estrutura ou a frmula da substncia. A caracterstica mais importante de um nome genrico sua exclusividade. Os nomes comerciais tambm devem ser exclusivos, alm de atraentes e de fcil lembrana; com freqncia, sugerem determinada caracterstica da droga. Assim, Lopressor reduz a presso arterial; Vivactil um antidepressivo, que torna as pessoas mais vivazes. Glucotrol controla taxas elevadas de acar (glicose) no sangue; e Skelaxin um relaxante da musculatura esqueltica. Por outro lado, o nome comercial Minocin simplesmente uma verso abreviada de minociclina, o nome genrico do medicamento. As autoridades devem ter certeza de que os nomes comercial e genrico so exclusivos, e no podem ser confundidos com os de outras drogas. Nomes muito parecidos aos de outras drogas podem induzir a erros na prescrio ou no fornecimento do medicamento. topo

Proteo por Patente

Nos Estados Unidos, a empresa que desenvolve um novo medicamento pode solicitar patente para o prprio medicamento, para seu modo de produo ou de utilizao. Em geral, o fabricante detentor de mais de uma patente para determinado medicamento e pode at mesmo ter a patente do sistema que transporta e libera o medicamento na corrente sangnea. As patentes concedem empresa o privilgio de direitos exclusivos sobre o medicamento durante dezessete anos. Mas, como no raro transcorrerem cerca de dez anos entre o momento da descoberta da substncia e o momento de sua aprovao para uso humano ou veterinrio, so reservados ao fabricante apenas cerca de sete anos de comercializao exclusiva

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do novo medicamento (medicamentos para AIDS ou outras enfermidades que representem perigo de vida quase sempre recebem aprovao mais rpida). Depois de expirada a patente, outras companhias podem vender uma verso genrica do medicamento, normalmente com preo muito mais baixo que a marca original. Nem todos os medicamentos fora da validade da patente tm verses genricas; s vezes, a duplicao da substncia difcil demais ou no existem testes adequados para comprovar que o medicamento genrico tem a mesma eficcia que o de marca. Contudo, pode-se assumir que, via de regra, os genricos apresentam a mesma qualidade do original. Um medicamento genrico pode ser vendido com um nome comercial (nome de fantasia) ou apenas com seu nome genrico. De qualquer forma, a FDA deve aprovar todas as verses genricas do medicamento. topo

Procedimentos de Avaliao e Aprovao

A aprovao de um medicamento genrico pela FDA baseia-se em evidncia cientfica de que o produto surte um efeito em seres humanos essencialmente idntico ao do original. A FDA testa drogas genricas novas para se assegurar de que contm as quantidades adequadas dos ingredientes ativos (o medicamento), de que esto sendo manufaturados de acordo com os padres federais (Prticas da Boa Fabricao) e de que so liberadas no organismo com a mesma velocidade e abrangncia que os medicamentos de marca originais. Pesquisadores das companhias que manufaturam medicamentos genricos realizam estudos, em geral em um nmero relativamente pequeno (de 15 a 50) de voluntrios sadios, somente com o objetivo de determinar se a verso genrica libera os ingredientes ativos na corrente sangnea do mesmo modo que o medicamento de marca original. Essas pesquisas so chamadas estudos de bioequivalncia. Em comparao, as drogas novas devem ser submetidas a estudos maiores, mais complexos e muito mais caros para provar que so seguras e eficazes. Os fabricantes de medicamentos de marca usam tcnicas de pesquisa da bioequivalncia quando desenvolvem novas formas de dosagem ou concentraes de seus medicamentos. Freqentemente o comprimido ou cpsula usados durante as experincias clnicas e o desenvolvimento do produto devem ser modificados por razes comerciais. Pode-se modificar a rigidez dos comprimidos, sua aromatizao ou cor ou seus ingredientes inativos com o objetivo de aumentar a aceitao do consumidor. Sempre que desenvolvida uma nova forma de determinado medicamento, deve-se provar sua bioequivalncia com relao forma originalmente utilizada para que sejam estabelecidas sua segurana e eficcia. Para os medicamentos de liberao programada (de liberao contnua e de ao prolongada), as regras so diferentes. Tendo em vista que esse tipo de medicamento est sujeito a uma variao muito maior que os comprimidos e cpsulas corriqueiros, as autoridades federais regulamentadoras exigem a realizao dos extensos estudos envolvidos em uma completa Investigao de Novo Medicamento, antes que a companhia comercialize uma verso de liberao programada. Essa exigncia aplicvel mesmo nos casos em que outra verso de liberao programada do medicamento j est sendo comercializada. Embora tenha retardado a disponibilidade de verses genricas de alguns medicamentos de liberao programada, a pesquisa obrigatria imposta visando a atender o interesse do consumidor. topo

Comparao entre Medicamentos Genricos e de Marca

Desenvolver e manufaturar medicamentos sujeitos a receita no como seguir um livro de receitas. Existem muitos caminhos distintos para a produo de um medicamento seguro e eficaz. Quando uma indstria farmacutica decide desenvolver uma verso genrica de determinado medicamento, os funcionrios especialistas em formulao definem como projetar o produto. Embora utilizem ingredientes ativos idnticos aos do medicamento original, esses especialistas provavelmente optam por ingredientes inativos diferentes.

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Os ingredientes inativos so alterados por razes especficas: por exemplo, para dar volume, de modo que um comprimido seja suficientemente grande para ser manuseado; para evitar que o comprimido se esfarele entre o momento de fabricao e o de ingesto; para ajudar que o comprimido se dissolva no estmago ou intestino; ou para dar ao produto sabor e cor agradveis. Em geral, os ingredientes inativos so substncias inofensivas, que no afetam o organismo. Mas, para algumas pessoas, esses ingredientes podem causar reaes alrgicas incomuns e s vezes graves, tornando uma marca ou verso genrica de determinado medicamento mais aceitvel que outra. Por exemplo, os bissulfitos (como o metabissulfito de sdio), utilizados como preservativos em muitos produtos, causam reaes alrgicas asmticas em grande nmero de pessoas. Por isso, os medicamentos que contm bissulfitos recebem destaque sobre esse aspecto no rtulo. Ironicamente, provvel que pessoas com asma tenham sido expostas a bissulfitos com freqncia, porque esses preservativos esto presentes em muitos aerossis e solues utilizados no tratamento da prpria asma. Por razes legais, um medicamento genrico difere de seu congnere de marca em tamanho, cor e forma, o que induz o consumidor a acreditar que a verso genrica muito diferente do medicamento de marca com que est familiarizado. A bioequivalncia de diferentes verses de um medicamento pode variar em at 20% sem que haja nenhuma diferena perceptvel na eficcia. As variaes podem ocorrer tanto entre a verso de marca e a genrica do medicamento como entre diferentes partidas (lotes) do medicamento de marca ou genrico de determinado fabricante. Assim, um lote de certo medicamento da empresa X manufaturado na fbrica de New Jersey pode no ser idntico a um lote do medicamento produzido na fbrica de Porto Rico da mesma empresa; nem ser igual sua verso genrica manufaturada pela empresa Y em Boston. Todas as verses devem ser testadas para garantir que produzam efeito similar no corpo humano. As diferenas reais entre medicamentos genricos e seus correspondentes de marca, aprovados pela FDA e administrados por via oral, so muito menores que os 20% permitidos. Em geral, as variaes observadas encontram-se na faixa de 3,5%, e raramente excedem os 10% em qualquer estudo isolado. s vezes, determinadas verses genricas disponveis no podem substituir livremente o medicamento original porque no foram estabelecidos padres de comparao. Esses produtos podem ser comercializados, mas no devem ser considerados equivalentes. Um exemplo referese aos hormnios da tireide. Todas as verses so aceitveis para o tratamento de glndulas tireides subativas, mas no devem substituir umas s outras, porque no foram estabelecidos padres para sua comparao. Nesse caso, o mdico especialista pode explicar quais medicamentos genricos so substitutos aceitveis. topo

Escolha de um Medicamento Genrico

Todos os anos, a FDA publica o catlogo Approved Drug Products With Therapeutic Equivalence Evaluations (Medicamentos Aprovados, com Avaliaes das Equivalncias Teraputicas), tambm conhecido como o livro laranja pela cor laranja brilhante de sua capa. O catlogo pode ser adquirido por qualquer pessoa, mas basicamente para uso de mdicos e farmacuticos. O livro laranja fornece orientaes sobre quais medicamentos genricos podem ser considerados idnticos a seus congneres de marca e quais no podem. Medicamentos genricos idnticos aos de marca podem ser usados livremente como substitutos em qualquer receita, a menos que o mdico indique de outra forma. Para verificar que o medicamento genrico fornecido equivale ao prescrito na receita, o consumidor pode procurar pelo nome genrico do ingrediente ativo no rtulo do medicamento. O farmacutico responsvel pelo aviamento e pela rotulagem dos medicamentos constantes nas receitas. O consumidor pode escolher entre um medicamento de marca e uma verso genrica, a menos que seu mdico tenha escrito na receita que no pode ser feita nenhuma substituio. Em alguns casos, porm, o consumidor se v obrigado a comprar a verso genrica que o farmacutico tem em estoque. Muitos planos de sade e organizaes de manuteno da sade (OMSs) exigem que sejam receitados e fornecidos medicamentos genricos sempre que possvel por motivos econmicos. Nos Estados Unidos, as leis estaduais que controlam certos aspectos da prtica da medicina e da farmcia variam com relao ao grau de participao do consumidor nas decises que envolvem

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receitas. Em alguns estados, o consumidor no tem voz ativa: se o mdico receita um medicamento genrico, o farmacutico deve fornecer um medicamento genrico. Em outros estados, o consumidor pode insistir em um medicamento de marca, mesmo que o mdico e o farmacutico tenham recomendado um genrico. Se o mdico receita um medicamento de marca mas o consumidor deseja uma verso genrica, o consumidor discute com o mdico a respeito, que pode redigir uma receita autorizando uma verso genrica. Os crticos do uso disseminado de medicamentos genricos tm levantado outras preocupaes, como o possvel aumento na conta de sade das pessoas, resultante de consultas extras ao mdico, novos exames de laboratrio e outros aspectos da troca de opo, para uma nova marca de medicamento de receita obrigatria. Os crticos querem saber quanto dinheiro realmente poupado com a troca para uma verso genrica depois que esses custos adicionais forem pagos. Outra preocupao se as diferenas de cor, tamanho, ou forma de um medicamento genrico podem diminuir a motivao dos pacientes para seguir as instrues teraputicas do mdico.

Quando a Substituio Genrica Pode No Ser Apropriada Categoria de Medicamento A margem de segurana relativamente pequena (margem teraputica estreita); uma quantidade muito pequena do medicamento pode no funcionar, e uma dose muito grande, causar efeitos colaterais Esses produtos so padronizados por testes de resposta cutnea. Embora muitos tenham sido classificados como equivalentes pela FDA, a resposta pode variar e diferentes veculos para a substncia ativa (cremes, pomadas, gels) tambm causam efeitos variveis. A resposta to imprevisvel que o produto que tenha demonstrado eficcia no deve ser substitudo por outro Comprimidos de corticosterides Dexametasona, algumas marcas de prednisona Muitas verses pseudo-genricas no so equivalentes aos medicamentos de marca, no podendo, portanto substitu-los livremente Medicamentos antihipertensivos Reserpina, reserpina + hidroclorotiazida, reserpina + hidroflumetiazida, hidralazina Medicamentos em aerossol, especialmente os utilizados em tratamento de asma Metaproterenol e terbutalina (broncodilatadores amplamente utilizados); algumas preparaes de corticosterides em aerossol Qualquer das verses pode ser eficaz, mas os padres para comparao esto ainda em fase de desenvolvimento As verses genricas no so equivalentes aos medicamentos de marca Exemplos Comentrios

Medicamentos cuja dose txica apenas ligeiramente superior dose teraputica

Warfarina e digoxina (para a insuficincia cardaca); fenitona, carbamazepina, cido valprico e outros medicamentos anticonvulsivos

Cremes, loes e pomadas que contm corticosterides

Alclometasona, amcinonida, betametasona, clocortolona, desonida, desoximetasona, dexametasona, diflorasona, fluocinolona, fluocinonida, flurandrenolida, fluticasona, halcinonida, halobetasol, hidrocortisona, mometasona e triamcinolona

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Medicamentos orais contra asma

Teofilina, difilina e algumas marcas de aminofilina

Em geral, os produtos no so equivalentes. Por isso, quando determinada marca est se mostrando eficaz, deve-se evitar sua substituio, a menos que seja absolutamente necessrio

Antidepressivos

Algumas marcas de amitriptilina, uma marca de combinao de amitriptilinaperfenazina

Nem todas as marcas so substituveis

Medicamentos antidiabticos

Gliburida (para o diabetes inicial em adulto)

Uma marca de gliburida (Glynase) pode no ser intercambivel com os demais produtos

Antipsicticos

Comprimidos de clorpromazina

As verses genricas no so equivalentes s verses de marca

Medicamentos para tratamento de gota Hormnios

Probenecida, colchicina

As verses genricas no so equivalentes s verses de marca

Estrognio esterificado (para terapia de reposio de estrognio em mulheres na ps-menopausa); algumas marcas de medroxiprogesterona; a maioria das verses de metiltestosterona

As duas marcas de estrognio esterificado no so equivalentes. Levando em conta que os hormnios so geralmente administrados em doses extremamente pequenas, diferenas poderiam causar grandes oscilaes na resposta do paciente As cpsulas de ao prolongada que contm potssio para reposio so consideradas equivalentes e podem ser adotadas livremente como substitutas

Potssio

A maioria dos produtos de reposio de potssio em forma de comprimido

Outras substncias

Disulfiram Fluoximesterona Mazindol Emplastros ( patches) de nicotina Fenitona, preparada Prometazina (comprimidos e supositrios) Rauwolfia serpentina Triclormetiazida

As verses genricas desses produtos no so equivalentes. Embora qualquer marca possa ser eficaz, a substituio no recomendvel

topo

Medicamentos Genricos de Venda Livre

Freqentemente as verses genricas dos medicamentos de venda livre (sem necessidade de receita) mais populares so vendidas como marcas domsticas por cadeias ou cooperativas de farmcias. Esses medicamentos so avaliados da mesma forma que as drogas genricas de receita obrigatria, e devem atender s mesmas exigncias. A escolha de uma marca domstica ou verso genrica de um medicamento de venda livre provavelmente poupar dinheiro. Os farmacuticos podem orientar os consumidores com relao aos produtos genricos de venda livre que devem ser to eficazes quanto os originais. Mas, em geral, a preferncia por determinado produto est relacionada com sua aparncia, gosto, consistncia e outras caractersticas dessa ordem.

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Embora os ingredientes ativos sejam os mesmos, outras caractersticas podem diferir. No Brasil h regulamento tcnico especfico para substncias e medicamentos sujeitos a controle especial, regulamentados pela Portaria 344/98 da Secretaria de Vigilncia Sanitria (SVS/MS) e que necessitam de Notificao de Receita documento padronizado destinado notificao da prescrio de medicamentos: entorpecentes (cor amarela), psicotrpicos (cor azul) e retinides de uso sistmico e imunossupressores (cor branca) ou de Receita de Controle Especial em duas vias. Demais substncias e medicamentos ficariam sujeitas a Receita Mdica sem reteno, restando ainda aqueles denominados medicao no controlada.

Seo 2 - Medicamentos
Captulo 13 - Medicamentos de Venda Livre
Anticidos e Produtos para Indigesto A n t e c e d e n t e s H i s t r i c o s Consideraes Quanto Segurana Analgsicos e Antiinflamatrios Medicamentos Contra Resfriado Produtos para Emagrecimento Medicamentos de venda livre (VL) so aqueles que podem ser adquiridos sem receita. Eles permitem que as pessoas aliviem muitos sintomas incmodos e curem algumas molstias de forma simples e sem as despesas de uma consulta mdica. Contudo, a revoluo de autoterapia ocorrida nas ltimas dcadas, incentivada pela disponibilidade de medicamentos VL seguros e eficazes, impe a presena de bom senso e responsabilidade. topo Medicamentos Contra o Enjo de Viagem Sedativos Precaues Especiais

Antecedentes Histricos
Antigamente, a maioria dos remdios podia ser comprada sem receita. Antes da criao da Food and Drug Administration (FDA), instituio norte-americana de mbito federal, praticamente qualquer coisa podia ser colocada em uma garrafa e vendida como capaz de curar tudo. lcool, cocana, maconha e pio faziam parte de alguns produtos VL, sem notificao aos consumidores.

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A aprovao da Lei de Alimentos, Medicamentos e Cosmticos (AM&C) em 1938 deu FDA alguma autoridade para emitir regulamentos, mas no foram fornecidas diretrizes claras com relao aos medicamentos que deveriam ser vendidos apenas com receita e os que teriam a venda liberada sem receita. A Lei AM&C foi reformulada em 1951, em um esforo de resolver os problemas de segurana e esclarecer a diferena entre medicamentos VL e medicamentos de receita obrigatria. Foram classificados como medicamentos de receita obrigatria os compostos potencialmente capazes de formar hbito, os txicos ou inseguros para uso, exceto sob superviso mdica. Qualquer outro produto poderia ser vendido sem receita. Conforme foi observado pela Lei AM&C em 1962, os medicamentos VL tinham de ser seguros e eficazes. Mas o que funciona com uma pessoa pode no funcionar com outra. E mais: qualquer medicamento pode causar reaes adversas. (Algumas pessoas referem-se a reaes adversas como efeitos colaterais, mas esta ltima denominao no deixa claro que os efeitos adicionais so quase sempre indesejados.) Sem um sistema organizado para comunicao das reaes adversas dos medicamentos VL, a FDA e os fabricantes no tm nenhum modo de saber com segurana o quanto so comuns ou srios esses efeitos. Por fim, uma importante mudana ocorrida recentemente foi a reclassificao de muitos medicamentos de receita obrigatria para a condio de VL. topo

Consideraes Quanto Segurana

Segurana uma preocupao fundamental quando a FDA considera se um medicamento que at ento estava disponvel apenas com receita deve passar para o status de VL. Todos os medicamentos apresentam benefcios e riscos; certo grau de risco deve ser tolerado para que o consumidor tenha acesso aos benefcios do medicamento. Mas a definio de um grau de risco aceitvel questo de ponto de vista. A segurana de um medicamento VL depende do uso apropriado que se faz dele. Freqentemente o uso apropriado depende do autodiagnstico do consumidor, o que fornece a margem de erro. Por exemplo, a maioria das dores de cabea no perigosa, mas, em casos raros, a dor de cabea pode ser um aviso precoce de tumor cerebral ou de hemorragia. Do mesmo modo, o que parece ser uma azia intensa pode ser um aviso de ataque cardaco iminente. Em suma, as pessoas devem recorrer ao bom senso ao determinar se um sintoma ou indisposio irrelevante ou exige ateno mdica. Ao estabelecer as doses apropriadas de medicamentos VL, os fabricantes e a FDA tentam equilibrar segurana e eficcia. As pessoas que compram esse tipo de medicamento devem ler e seguir cuidadosamente as instrues. Tendo em vista que o mesmo nome de marca pode ser aplicado a formulaes de liberao imediata e de liberao controlada (liberao lenta), o rtulo deve ser examinado com ateno cada vez que o produto comprado. No seguro assumir que a dose a mesma apenas pela denominao comercial. Nos ltimos anos, ocorreu verdadeira inflao de nomes de marcas; por isso, tambm importante examinar os componentes e no confiar apenas em nomes de marca familiares. Por exemplo, existe mais de uma dzia de formulaes diferentes para o Tylenol, com enorme gama de componentes; nem todos os produtos chamados Maalox contm os mesmos ingredientes alguns contm xidos de alumnio e magnsio, outros, carbonato de clcio. Ao selecionar um produto, o consumidor deve saber qual ingrediente mais apropriado para seu problema. Algumas pessoas sofrem reaes adversas com medicamentos VL, mesmo quando tomados de modo correto. Uma rara e grave reao alrgica (anafilaxia) a analgsicos como aspirina, cetoprofeno, naproxeno ou ibuprofeno pode causar urticria, coceira, problemas respiratrios e at colapso cardiovascular. Esses medicamentos tambm podem irritar o trato digestivo e, eventualmente, causar lceras. Com freqncia, os rtulos dos medicamentos VL no listam toda gama de reaes adversas possveis. Em decorrncia disso, muitas pessoas assumem que esses medicamentos tm poucos ou nenhum efeito adverso.

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A bula de um analgsico, por exemplo, apenas alerta o consumidor para no tomar o remdio por mais de dez dias em caso de dor contnua; a informao na embalagem, no frasco ou na bula que acompanha o medicamento no descreve os possveis efeitos adversos graves oriundos do uso prolongado. Em conseqncia, pessoas com dores ou inflamaes crnicas chegam a tomar o remdio durante longos perodos sem perceber que esse tipo de procedimento pode causar srios problemas. topo

Analgsicos e Antiinflamatrios
Os analgsicos (produtos que combatem a dor) de venda livre, como a aspirina, ibuprofeno, cetoprofeno, naproxeno e acetaminofeno, so razoavelmente seguros para uso durante perodos curtos. Todos, exceto o acetaminofeno, tambm reduzem as inflamaes e so classificados como drogas antiinflamatrias no-esterides (DAINEs). Seus rtulos alertam contra o uso durante mais de sete a dez dias no combate dor. Um mdico deve ser consultado se os sintomas piorarem ou no desaparecerem. Aspirina O mais antigo e mais barato dos analgsicos VL a aspirina (cido acetilsaliclico). A aspirina e outras drogas antiinflamatrias no esterides bloqueiam a enzima cicloxigenase, crucial para a sntese das prostaglandinas. Estas so substncias similares aos hormnios e que alteram o dimetro dos vasos sangneos, elevam a temperatura do corpo em resposta infeco e desempenham papel essencial na coagulao do sangue, entre outros efeitos. A liberao de prostaglandinas pelo corpo em resposta a alguma leso queimadura, fratura, entorse ou distenso leva a inflamao, avermelhamento e inchao. Como uma das funes das prostaglandinas proteger o trato digestivo contra a ao do cido gstrico, a medicao com aspirina ou outra substncia similar pode causar indigesto, lceras e mesmo sangramento. Todas as drogas antiinflamatrias no esterides, inclusive a aspirina, podem causar azia, indigesto e lceras ppticas. Compostos tamponados podem diminuir os efeitos irritantes diretos da aspirina. Esses produtos contm um anticido que cria um ambiente alcalino para facilitar a dissoluo da aspirina e reduzir o tempo de contato da droga com o revestimento do estmago. Mas, j que o tamponamento no pode contrabalanar a diminuio na formao das prostaglandinas, a aspirina tamponada tambm pode irritar o estmago. A aspirina com revestimento entrico projetada para atravessar intacta o estmago, dissolvendo- se apenas no intestino delgado, minimizando assim a irritao direta. Mas a aspirina com revestimento pode ser absorvida de forma errada. provvel que a ingesto de alimentos retarde o esvaziamento gstrico e, portanto, retarde a absoro da aspirina com revestimento entrico e o alvio da dor. Como a aspirina pode interferir com a coagulao do sangue, pessoas que dela fazem uso com freqncia tm maior risco de sangramento. Pessoas que se contundem com facilidade podem ser especialmente vulnerveis. Qualquer pessoa que j tenha sofrido algum distrbio hemorrgico ou hipertensivo deve evitar o uso de aspirina, exceto sob superviso mdica. O uso simultneo de aspirina e anticoagulantes (como a warfarina) pode causar sangramentos com risco de vida. Em geral, a aspirina no usada na semana anterior a uma cirurgia eletiva. A aspirina tambm pode agravar a asma. Pessoas com plipos nasais provavelmente exibiro chiado ao respirar se tomarem aspirina. A alergia substncia pode causar erupes ou graves dificuldades respiratrias. Grandes doses de aspirina podem fazer o usurio ouvir sons de campainha (zumbidos). Crianas e adolescentes com gripe ou catapora no devem tomar aspirina, porque podem ser acometidas pela sndrome de Reye. Embora rara, essa sndrome pode ter graves conseqncias, at mesmo a morte.

Alguns Medicamentos Reclassificados como de Venda Livre Nome Genrico Acetaminofeno Nomes de Marca Selecionados no Brasil Tylenol, Drico, Acetofen, Anatyl

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Acetaminofeno, fenilpropanolamina, (em associao) Bromofeniramina, fenilpropanolamina fenilefrina (em associao) Clorefeniramina (em associao) Cimetidina Clemastina Clotrimazol Difenidramina (em associao) Doxilamina (em associao)

Sinutab

Dimetapp

Apracur, Benegrip, Cheracap, Superhist Tagamet, Ulcedine, Ulcimet Agasten Canesten, Clogen, Clotrimix, Gino-Canesten Alergo Filinal, Benadryl, Benalet, Notuss Bronco-Ped, Revenil, Silencium Xarope, Silomat Plus

Efedrina (em associao) Famotidina Fluoreto Hidrocortisona Ibuprofeno Artril Cetoconazol Cetoprofeno Loperamida Miconazol Minoxidil Naproxeno Nizatidina Oximetazolina Permetrina Fenilefrina

Argyrophedrine, Franol, Inhalante Yatropan, Marax Famodine, Famoset, Famox Calciferol, Calcitran B12, Fluotrat Flebocortid, Solu-cortef Actiprofen, Advil, Danilon, Motrin Candoral, Cetonax, Nizoral Artrinid, Artrosil, Profenid Closecs, Imosec Daktarin, Ginedak, Amplium-G (em assoc.) Regaine, Loniten, Neoxidil Flanax, Naprosyn Axid Afrin, Desfrin, Freenal Kwell, Nedax, Toppyc Fenilefrina, Asafen, (em assoc.) Coristina D (em assoc.)

Pseudoefedrina Pirantel Ranitidina Tolnaftato (em assoc.) Triprolidina, pseudoefedrina (associao) Xilometazolina

Actifedrin (em assoc.), Allegra D (em assoc.) Tricocel Antak, Label, Logat Quadriderm, Tetraderm Actifedrin Otrivina

Ibuprofeno, Cetoprofeno e Naproxeno

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O ibuprofeno foi reclassificado em 1984, da condio de medicamento de receita obrigatria para medicamento VL. As concentraes de ibuprofeno de receita obrigatria so as seguintes: comprimidos de 300, 400, 600 e 800 miligramas. O ibuprofeno VL comercializado apenas em comprimidos de 200 miligramas. O cetoprofeno foi aprovado para VL em 1995. As concentraes de receita obrigatria so as seguintes: comprimidos de 25, 50 e 75 miligramas; o cetoprofeno VL comercializado apenas na formulao de 25 miligramas. O naproxeno foi aprovado para VL em 1994. As concentraes de receita obrigatria vm nas seguintes formulaes: 250, 375 e 500 miligramas; naproxeno VL comercializado apenas na formulao de 200 miligramas. As instrues de dosagem para o naproxeno VL alertam o consumidor para no ultrapassar 3 drgeas em 24 horas, a menos que o mdico tenha orientado de outra forma. Pessoas com mais de 65 anos so alertadas a no tomarem mais de 1 drgea a cada 12 horas, exceto sob orientao mdica. Em geral, acredita-se que o ibuprofeno, o cetoprofeno e o naproxeno tenham ao mais suave sobre o estmago que a aspirina, embora poucos estudos tenham realmente comparado esses medicamentos. Mas, como a aspirina, essas trs drogas podem causar indigesto, nusea, diarria, azia, dores estomacais e lceras. Outros efeitos adversos so: sonolncia, tontura, zumbidos, distrbios da viso, reteno de lquidos e dificuldade respiratria. Embora no comprometam a coagulao sangnea com a mesma intensidade que a aspirina, essas drogas no devem ser combinadas com medicamentos anticoagulantes, como a warfarina (Coumadin), exceto quando existe cuidadosa superviso mdica. Do mesmo modo, h necessidade de orientao mdica quanto administrao dessas drogas a pessoas com problemas renais ou hepticos, insuficincia cardaca ou presso alta. Alguns medicamentos de receita obrigatria para o corao ou para reduzir a presso alta no funcionam to bem quando combinados com esses analgsicos. Pessoas que regularmente ingerem bebida alcolica esto em maior risco de problemas no estmago, lceras e comprometimento da funo heptica. Pessoas alrgicas aspirina tambm podem ser alrgicas ao ibuprofeno, cetoprofeno e naproxeno. O surgimento de erupes, coceiras ou dificuldade respiratria exige imediata consulta mdica.

Consideraes na Reclassificao de um Medicamento Margem de segurana Quais efeitos prejudiciais o medicamento pode causar? O uso do produto exige acompanhamento profissional? O produto pode ter efeitos prejudiciais (inclusive em decorrncia de mau uso)? O produto formador de hbito? Qual o potencial de abuso? Os benefcios trazidos pela classificao como VL suplantam os riscos? Facilidade de diagnstico e tratamento Uma pessoa leiga pode autodiagnosticar o problema a ser tratado pelo medicamento? A pessoa leiga pode tratar o problema sem a ajuda de um mdico? Rtulo, bula As orientaes adequadas para uso podem ser escritas? Alertas contra uso inseguro podem ser escritos? O rtulo ou a bula de fcil entendimento para um leigo?
Reimpresso com permisso de FDAs Review of OTC Drugs, Handbook of Nonprescription Drugs, 10 ed., p. 29, 1993, American Pharmaceutical Association.

Alguns Analgsicos de Venda Livre

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Concentrao Nomes de Marca do Ingrediente (mg = miligramas) Produtos que contm aspirina Aspirina Prevent, Aspirina Infantil, Somalgin Cardio 100 mg de aspirina Risco de infarto do miocrdio (com revestimento entrico) Irritao e sangramento gastrointestinais pelo uso prolongado, campainhas no ouvido (zumbido), reao alrgica em pessoas sensveis, complicaes no trabalho de parto, sndrome de Reye em crianas e adolescentes com catapora ou gripe Aspirina Forte 650 mg de aspirina Dor e inflamao (liberao programada) Alka Seltzer, Somalgin Cardio AAS, Aspirina, Buferin, Ecasil, Ronal Melhoral Infantil 85 mg de aspirina Febre, dor leve ou moderada (comprimidos de goma) Febre e dor (mastigvel) Risco de infarto do miocrdio Produtos que contm ibuprofeno, naproxeno ou cetoprofeno Concentrao Nomes de Marca do Ingrediente (mg = miligramas) Advil, AlgiDanilon, Actiprofen 200 mg de ibuprofeno Febre, inflamao, clicas menstruais, dor leve ou mo derada Irritao do trato digestivo, lceras em decorrncia do uso prolongado, leso renal em pessoas idosas e em pessoas suscetveis, reao alrgica em pessoas sensveis Flanax 275 e 550 mg de naproxeno Febre, dor leve ou moderada, inflamao, clicas menstruais Usos Problemas Potenciais 500 mg de aspirina Febre, dor e inflamao 325 mg de aspirina Febre, dor e inflamao Usos Problemas Potenciais

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Naproxeno

250 e 500 mg de naproxeno

Febre, dor leve ou moderada, inflamao, clicas menstruais

Artrosil

160 e 320 mg de cetoprofeno

Profenid

100 e 200 mg de cetoprofeno

Algiprofen

50 mg de cetoprofeno

Cetynol, Gripeonyl, Paracetamol

325 mg de paracetamol

Febre, dor leve ou moderada

Leso heptica em decorrncia de repetidas doses altas ingeridas com o estmago vazio ou com lcool, risco de problemas renais com o uso prolongado, reao alrgica em pessoas sensveis

Paracetamol Infantil

100 mg / 1 ml de paracetamol

Febre, dor de cabea, ou outra dor leve

Acetamol, Acetofen 500, Drico 500 Tylenol Infantil

500 mg de paracetamol

Febre, dor leve ou moderada

200 mg / 1 ml de paracetamol

Febre, dor leve ou moderada

Acetofen, Drico 750, Tylenol 750

750 mg de paracetamol

Acetaminofeno Introduzido em 1955 para o tratamento de febre e dores infantis, o acetaminofeno passou a ser vendido sem receita a partir de 1960. Embora comparvel aspirina em seu potencial analgsico e antitrmico, o acetaminofeno apresenta menor atividade antiinflamatria que a aspirina, o ibuprofeno, o cetoprofeno ou o naproxeno. Seu modo de ao ainda no foi devidamente esclarecido. Pesquisas recentes sugerem que freqentemente benfico no tratamento da dor da osteoartrite. Em um estudo, o acetaminofeno mostrou- se to eficaz quanto o ibuprofeno no alvio dos sintomas da artrite no joelho. O acetaminofeno praticamente no produz efeitos adversos sobre o estmago. Pessoas que no toleram aspirina, ibuprofeno, cetoprofeno ou naproxeno muitas vezes se do bem com o acetaminofeno. Talvez a ausncia de problemas estomacais tenha conduzido idia de que o acetaminofeno no produz efeitos adversos. Mas a ingesto de grandes doses durante longos perodos pode trazer alguns riscos, inclusive leso aos rins. O uso regular de outras drogas antiinflamatrias no-esterides (exceto a aspirina) tambm pode aumentar o risco de transtorno renal. Uma overdose de mais de 15 gramas de acetaminofeno pode levar a uma molstia heptica irreversvel. No se tem certeza quanto a doses menores durante longos perodos tambm causarem leses ao fgado. Pessoas que consomem grandes quantidades de lcool provavelmente esto em maior risco de sofrer problemas hepticos com o uso excessivo de

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acetaminofeno. O jejum tambm pode contribuir para a toxicidade heptica. Embora haja necessidade de mais pesquisas, h evidncias de que pessoas que tomam acetaminofeno e param de comer, em virtude de um resfriado forte ou uma gripe, ficam mais vulnerveis leso heptica. Muitos produtos VL, como os utilizados contra os sintomas de alergia, resfriado, tosse, gripe, dores e incmodos nos seios faciais (sinusite), contm acetaminofeno. preciso ter o cuidado de no tomar muitos medicamentos base de acetaminofeno simultaneamente. topo

Medicamentos Contra Resfriado

Mais de cem vrus conhecidos so responsveis pelos incmodos atribudos ao resfriado comum, e a cura permanece indefinida. Gastamse bilhes de dlares todos os anos na tentativa de aliviar os sintomas do resfriado. Contudo, algumas autoridades afirmam que se a pessoa resfriada no tomar nenhum medicamento, os sintomas tendem a desaparecer em uma semana e, se tomar, estar melhor em sete dias. As crianas tm especial propenso para ficar resfriadas e, os pais costumam dar remdios contra resfriado, embora no tenha sido verificada a eficcia desses medicamentos em crianas de idade pr-escolar. Teoricamente, cada sintoma do resfriado deve ser tratado com um medicamento. Na realidade, difcil encontrar remdios para o resfriado com apenas um ingrediente ativo. A maioria deles contm diversas drogas anti-histamnicos, descongestionantes, analgsicos, expectorantes e supressores da tosse , destinadas a tratar um amplo leque de sintomas. Tomar um supressor da tosse, um expectorante ou um analgsico no alivia a congesto nasal. Se o problema a tosse, por que tomar um antihistamnico ou descongestionante? Se dor de garganta o nico sintoma, provvel que o problema seja resolvido com um analgsico (acetaminofeno, aspirina, ibuprofeno ou naproxeno). Tambm podem ter utilidade pastilhas para garganta especialmente as que contm um anestsico local, como diclonina ou benzocana ou um gargarejo com gua e sal (1/2 colher de ch de sal em um copo de gua morna). Encontrar o tratamento apropriado para os sintomas isolados pode ser um verdadeiro desafio. Tambm ajuda ler a bula dos remdios ou consultar um farmacutico de confiana. Ocasionalmente, resfriado ou tosse so um sinal de problema srio comum. Um mdico deve ser consultado se os sintomas perdurarem por mais de uma semana, sobretudo se ocorre dor no peito ou se a tosse produz um escarro escuro. improvvel que febre e dor acompanhem um resfriado comum; esses sintomas em geral indicam gripe ou infeco bacteriana. Anti-histamnicos Muitos especialistas acreditam que os antihistamnicos no devem ser includos em remdios VL para resfriado. A preocupao desses especialistas que os anti-histamnicos causem sonolncia e induzam as pessoas indolncia; nesse estado, perigoso dirigir, trabalhar com equipamento pesado e envolver-se em atividades que exijam atitude alerta. Os idosos so particularmente suscetveis aos efeitos adversos dos anti-histamnicos e podem ser acometidos de obscurecimento da viso, tontura, boca seca, dificuldade de mico, constipao e confuso mental. Algumas vezes, as crianas so estimuladas por anti-histamnicos, apresentando insnia ou hiperatividade. A despeito da grande preocupao sobre esses riscos, quase todos os remdios contra resfriado contm anti-histamnicos. Tambm nesse caso ajuda ler a bula ou procurar orientao com um farmacutico. Descongestionantes Quando os vrus invadem as membranas mucosas, especialmente no nariz, os vasos sangneos dilatam-se e causam inchao. Os descongestionantes promovem a constrio dos vasos sangneos, oferecendo algum alvio. Os ingredientes ativos presentes nos descongestionantes orais so pseudo-efedrina, fenilpropanolamina e fenilefrina. Fenilpropanolamina tambm o principal ingrediente de muitos produtos VL para emagrecer, nos E.U.A..

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Os efeitos adversos dos descongestionantes podem ser: nervosismo, agitao, palpitaes e insnia. Levando em conta que circulam por todo o corpo, esses medicamentos promovem constrio tambm de vasos sangneos de outros locais do corpo, possivelmente elevando a presso sangnea. Por essa razo, pessoas com presso alta ou com doena cardaca devem tomar descongestionantes somente sob superviso mdica ou, se possvel, evit-los totalmente. Outros distrbios que exigem superviso mdica para o uso de descongestionantes so diabetes e hipertiroidismo. Na tentativa de evitar essas complicaes, muitas pessoas preferem os aerossis nasais, que aliviam os tecidos nasais inchados sem afetar outros sistemas do organismo. Mas essa forma de medicamento funciona com tal rapidez e to bem que muitas pessoas so tentadas a utiliz-los por mais tempo que o limite de trs dias observado na bula. Essa atitude pode levar ao crculo vicioso da congesto nasal de repercusso. Com o desaparecimento do efeito, os pequenos vasos sangneos no nariz podem expandir-se causando congesto e entupimento (obstruo) nasal. A sensao pode ser to desconfortvel, que o uso do aerossol ter continuidade, levando muitas vezes dependncia do medicamento, que se prolonga por meses, ou at anos. s vezes a descontinuao do medicamento tem de ser supervisionada por um mdico especializado em distrbios de ouvido, nariz e garganta (otorrinolaringologista). Os aerossis nasais de ao prolongada contm em sua formulao oximetazolina, xilometazolina, fenilefrina e fenoxazolina que oferecem alvio por at doze horas. Afrin, Otrivina, Aturgyl e Neoxinefrina so alguns exemplos. Esses remdios tambm devem ser utilizados por no mais de trs dias, a cada vez.

Alguns Anti-histamnicos de Venda Livre Bromofeniramina Clorfeniramina Dexbromfeniramina Difenidramina Doxilamina Fenindamina Feniramina Pirilamina Triprolidina

Medicamentos Contra Tosse A tosse um reflexo natural para a irritao pulmonar; um mecanismo que livra os pulmes das secrees ou do muco excessivos. Quando a pessoa est congestionada e expectora catarro, no aconselhvel a supresso dessa tosse produtiva. difcil encontrar supressores de tosse que contenham somente um ingrediente ativo. Em geral, expectorantes so acrescentados aos supressores da tosse em remdios contra resfriado e tosse. A combinao de uma substncia que facilita a expectorao do catarro com uma substncia que suprime a tosse parece no fazer sentido para alguns especialistas. Supe-se que a guaifenesina, o nico expectorante atualmente comercializado que aprovado, ajude a soltar as secrees pulmonares, tornando-as mais facilmente expectorveis. Bricanyl Composto expectorante, Toplexil Tetrapulmo e Transpulmin so alguns dos produtos que contm guaifenesina. Mas tem sido difcil estabelecer o nvel real de benefcio dessa droga. A tosse improdutiva, ou seca, pode ser muito irritante, especialmente noite; nesse caso, um supressor da tosse pode dar alvio, contribuindo para um sono repousante. A codena, um supressor altamente eficaz, ajuda na hora de dormir em razo de seu efeito ligeiramente sedativo. Tendo em vista que um narctico, algumas pessoas temem que a codena cause dependncia. Na verdade, a dependncia incomum, mas muitas unidades federativas dos Estados Unidos exigem que a codena seja vendida somente com receita.

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Outros estados apenas permitem que os farmacuticos vendam remdios contra tosse contendo codena se o consumidor responsabilizar-se por escrito. So exemplos desses produtos: Cheracol Cough Syrup, Guiatuss AC, Mytussin AC Cough Syrup Robitussin A-C Cough Syrup, e Tussi-Organidin NR Liquid. A codena causa nusea, vmito e constipao em algumas pessoas. Pela possibilidade de tambm ocorrerem delrios, sonolncia ou tontura, medicamentos contra tosse base de codena no devem ser tomados por pessoas que iro dirigir um automvel ou realizar uma tarefa que exija concentrao. A alergia codena incomum. Os efeitos adversos podem aumentar quando depressores do sistema nervoso central como lcool, sedativos, indutores do sono, antidepressivos ou antihistamnicos so tomados ao mesmo tempo que a codena. Por isso, a combinao deve ser administrada apenas com superviso mdica. O dextrometorfano o ingrediente mais comum nos remdios VL contra tosse. Seu potencial de supresso da tosse comparvel ao da codena. Os efeitos adversos so raros, embora possa ocorrer indigesto ou sonolncia. topo

Produtos para Emagrecimento

Supe-se que os produtos para emagrecimento VL suprimam a fome e tornem mais fcil o acompanhamento de uma dieta de baixas calorias. Duas substncias foram aprovadas com essa finalidade: a fenilpropanolamina, que tambm tem ao descongestionante em muitos remdicos contra resfriado e para tratamento de alergia, e a benzocana, um anestsico local que, acredita-se, adormece os corpsculos gustativos. As formas mais apropriadas de benzocana so goma de mascar, doces ou pastilhas, mantidas na boca antes de uma refeio. Em uma pesquisa com pessoas que estavam em dieta, perderam mais peso as que ingeriram fenilpropanolamina do que as que tomaram um placebo. Mas a diferena na perda de peso foi pouco significativa: cerca de 2,5 kg. A eficcia da fenilpropanolamina foi comprovada durante apenas cerca de trs a quatro meses. provvel que essa substncia seja mais til quando faz parte de um programa que inclua exerccios e modificao dos hbitos alimentares. A dose de fenilpropanolamina nos produtos para emagrecimento mais alta que a dose geralmente encontrada nos remdios para tratamento de resfriado ou alergia. Podem ocorrer efeitos adversos, como nervosismo, insnia, tontura, dor de cabea e nusea, se for tomado mais do que a dose recomendada. Em casos raros, o usurio sofre efeitos adversos com a dose habitual; alguns tambm se tornam intranqilos e tm alucinaes pouco depois de ter ingerido fenilpropanolamina. O efeito adverso potencial mais preocupante um aumento significativo da presso arterial. Derrames e outros problemas cardiovasculares podem ocorrer em pessoas suscetveis que tomam doses elevadas de fenilpropanolamina, isoladamente ou em combinao com outros medicamentos, ou em pessoas que usam a substncia durante longo perodo. Considerando a possibilidade de interaes medicamentosas, importante conversar com o mdico antes de tomar qualquer medicamento que contenha fenilpropanolamina. As bulas alertam pessoas com diabetes, disfuno tireoidiana, presso alta ou doena cardaca para que no tomem medicamentos para emagrecer sem superviso mdica. Os inibidores da monoamina oxidase (medicamentos antidepressivos) interagem com a fenilpropanolamina, causando perigosa elevao da presso arterial. No Brasil, os medicamentos base de fenilpropanolamina ficam sujeitos a venda sob prescrio mdica, sem a reteno de receita. Somente frmulas manipuladas sob indicao mdica podem conter o produto com a finalidade de emagrecimento, no havendo produtos de venda livre para esta indicao teraputica.

Supressores da Tosse que Contm Dextrometorfano em Associao Silencium Tossbel Helifenicol Dextro

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pulmo

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Anticidos e Produtos para Indigesto

Azia, indigesto e acidez gstrica so alguns dos muitos termos utilizados para descrever um transtorno gastrointestinal. O autodiagnstico da indigesto procedimento arriscado, porque as causas variam desde uma pequena imprudncia alimentar at lceras ppticas, ou mesmo cncer do estmago. s vezes, os sintomas de doena cardaca se parecem com uma indigesto aguda. Embora muitas pessoas tratem sua prpria azia, seria melhor que procurassem orientao mdica para sintomas que se prolongam por mais de duas semanas. O objetivo do tratamento prevenir a produo do cido gstrico ou promover sua neutralizao. Os bloqueadores da histamina2, como cimetidina, famotidina, nizatidina e ranitidina, reduzem a quantidade de cido produzido no estmago, ajudando a evitar a azia. Anticidos so agentes neutralizadores que trabalham com maior rapidez. Embora no neutralizem por completo o pH extremamente cido do estmago, os anticidos elevam o nvel do pH de 2 (muito cido) para algo entre 3 e 4. Isso neutraliza praticamente 99% do cido gstrico e alivia de modo significativo os sintomas na maioria das pessoas. Grande parte dos produtos anticidos contm um ou mais entre quatro componentes principais: sais de alumnio, sais de magnsio, carbonato de clcio e bicarbonato de sdio. Todos os ingredientes funcionam em 1 minuto ou menos, mas os produtos operam por tempos diferentes. Alguns oferecem alvio por cerca de 10 minutos, enquanto outros so eficazes por mais de 90 minutos. Os bloqueadores da histamina levam mais tempo para dar resultado, mas seus efeitos so mais prolongados. Os anticidos podem interagir com diferentes medicamentos de receita obrigatria; por isso, deve-se consultar o farmacutico acerca das interaes medicamentosas antes de se tomar um anticido. Qualquer pessoa com problemas cardacos, hipertenso ou problemas renais deve consultar o mdico antes de selecionar um anticido. A cimetidina tambm pode interagir com alguns medicamentos de receita obrigatria, e portanto seu uso deve ser monitorizado cuidadosamente por um mdico. Alumnio e Magnsio Antigamente, anticidos contendo tanto alumnio como magnsio pareciam a soluo ideal, porque cada ingrediente complementava o outro. O hidrxido de alumnio dissolve-se com lentido no estmago e comea a fazer efeito gradualmente, mas proporciona alvio duradouro; tambm causa constipao. Os sais de magnsio agem mais rpido e neutralizam os cidos com eficcia, mas podem tambm ter ao laxante. Anticidos com alumnio e magnsio parecem oferecer o melhor de dois mundos: alvio rpido e duradouro, com menor risco de diarria ou constipao. No entanto, foi questionada a segurana a longo prazo dos anticidos que contm alumnio. O uso prolongado pode enfraquecer os ossos, por promover a depleo de fsforo e clcio do organismo.

Alguns Produtos* de Venda Livre para Emagrecimento Nome de Marca Acutrim Maximum Strength Control Capsules Dexatrim Plus Vitamins Caplets Ingrediente Ativo 75 mg de fenilpropanolamina 75 mg de fenilpropanolamina 75 mg de fenilpropanolamina

*Produtos norte-americanos; no disponveis em verso brasileira. Carbonato de Clcio

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H muito tempo, o giz (carbonato de clcio) vem ocupando espao principal entre os anticidos. O carbonato de clcio age com rapidez e neutraliza os cidos por um perodo relativamente longo. Outro benefcio essa substncia fornecer uma fonte barata de clcio, mas corre-se o risco de sofrer uma overdose de clcio. A quantidade mxima diria no deve exceder 2.000 mg, a menos que exista orientao mdica que permita o excesso. Bicarbonato de Sdio Um dos anticidos mais baratos e acessveis no est muito longe do armrio da cozinha. O bicarbonato de sdio de uso domstico tem proporcionado rpida ao neutralizadora h dcadas. A eructao do bicarbonato de sdio causada pela liberao do gs dixido de carbono. O bicarbonato de sdio uma excelente soluo a curto prazo para a indigesto, mas o excesso dessa substncia pode provocar grave transtorno no equilbrio cido-bsico do organismo, causando alcalose metablica. Seu elevado teor de sdio pode tambm acarretar problemas em pessoas com insuficincia cardaca ou presso alta. topo

Medicamentos Contra o Enjo de Viagem

Os medicamentos utilizados para evitar o enjo de viagem so anti-histamnicos. Ocasionalmente esses medicamentos so receitados, mas tambm podem ser comprados sem receita (medicamentos VL). mais provvel que os remdios contra enjo de viagem sejam eficazes se forem tomados 30 ou 60 minutos antes da viagem. Freqentemente os remdios contra enjo de viagem deixam a pessoa sonolenta e menos alerta. De fato, uma dessas drogas, a difenidramina, o ingrediente ativo da maioria dos sedativos VL. Qualquer pessoa que precise dirigir um veculo, ou que tenha de executar um trabalho que exige ateno, no deve tomar medicamentos contra enjo de viagem. Eles tambm no devem ser tomados com bebidas alcolicas, sedativos ou tranqilizantes, porque seus efeitos podem se somar inesperadamente. Os efeitos adversos so mais comuns em pessoas idosas. Outros efeitos adversos, como turvao da viso, confuso mental, dor de cabea, dor de estmago, constipao, palpitaes ou dificuldade com a mico, so menos comuns. Bebs e crianas muito novas podem ficar agitados, no devendo tomar esses medicamentos, a menos que haja superviso mdica. Uma dose excessivamente elevada em uma criana nova pode causar alucinaes ou mesmo convulses fatais. Pessoas com glaucoma de ngulo estreito, aumento da prstata (hipertrofia) ou constipao devem tomar remdios contra enjo de viagem apenas se o mdico recomendar ou aprovar seu uso. topo

Sedativos
Os sedativos VL tm como objetivo relaxar o usurio em uma ocasional noite sem sono, no em casos de insnia crnica, que pode sinalizar para um problema subjacente srio. No recomendvel tomar um sedativo VL durante mais de uma semana ou dez dias. Dois ingredientes, os anti-histamnicos difenidramina e doxilamina, so utilizados nos sedativos VL. Essas substncias tendem a fazer com que as pessoas fiquem sonolentas ou trpegas, interferindo na concentrao ou coordenao. Mas nem todos reagem dessa forma. Os asiticos parecem ser menos sensveis aos efeitos sedativos da difenidramina que pessoas dos pases ocidentais. Algumas pessoas reagem de maneira oposta (uma reao paradoxal), e acham que a difenidramina ou doxilamina as torna tensas, inquietas e agitadas. Pessoas idosas ou com leso cerebral e crianas novas so aparentemente mais suscetveis a essa resposta que os demais usurios. Algumas pessoas tambm sofrem ocasionais efeitos adversos, como boca seca, constipao, turvao da viso e campainhas no ouvido (zumbido). Pessoas idosas, mulheres grvidas ou que estejam amamentando devem evitar esses medicamentos, a menos

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que tenham sido orientadas pelo mdico para tom-los. Pessoas com glaucoma de ngulo estreito, angina, arritmias ou aumento da prstata devem consultar o mdico antes de usar um anti-histamnico para dormir ou para qualquer outra finalidade.

Anticidos Base de Carbonato de Clcio Nome de Marca Calsan Ingrediente Ativo 500 mg de carbonato de clcio em um comprimido 500 mg de carbonato de clcio em um comprimido 680 mg de carbonato de clcio em uma pastilha 520,8 mg de carbonato de clcio em um comprimido ou pastilha

Tums

Rennie

Magnsia Bisurada

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Precaues Especiais
Bom senso um elemento crtico na autoterapia. Certas pessoas so mais vulnerveis que outras a possveis danos causados pelo uso de medicamentos. Crianas muito novas, pessoas muito idosas ou muito enfermas devem ser medicadas apenas com extrema precauo, o que pode incluir superviso mdica. Para que sejam evitadas interaes perigosas, as pessoas devem consultar o farmacutico ou mdico antes de combinar medicamentos de receita obrigatria e remdios VL. Estes ltimos no foram projetados para tratar de doenas srias, e na verdade podem fazer alguns distrbios piorarem. Uma reao no antecipada, por exemplo uma erupo cutnea ou insnia, deve ser interpretada como um sinal para a interrupo imediata do remdio e busca de aconselhamento mdico. Crianas O organismo infantil metaboliza os medicamentos e a eles reage de forma diferente do organismo adulto. Mesmo depois de estar em amplo uso durante muitos anos, um medicamento pode acabar revelando riscos para as crianas. Por exemplo, transcorreram cinco anos antes de os pesquisadores confirmarem que o risco de sndrome de Reye estava ligado ao uso de aspirina em crianas com catapora ou gripe. Tanto mdicos como pais freqentemente se surpreendem ao descobrir que a maioria dos remdios VL, mesmo os que apresentam doses peditricas recomendadas, no foram completamente testados em crianas. Em particular, no foi comprovada a eficcia dos remdios contra tosse e resfriado, especialmente para crianas, de modo que o uso desses medicamentos pode ser uma perda de dinheiro e expor desnecessariamente as crianas toxicidade. A administrao de uma dose correta do medicamento a uma criana pode ser complicada. Embora freqentemente as doses infantis sejam expressas em termos de faixa etria (por exemplo, crianas de 2 a 6 anos ou de 6 a 12 anos), a idade no o melhor critrio. As crianas podem variar enormemente quanto estatura dentro de qualquer faixa etria, e os especialistas no concordam se o melhor modo de mensurao para determinar a dose dos medicamentos o peso, a altura ou a superfcie total do corpo. Uma dose recomendada expressa em termos do peso da criana pode ser a mais fcil de interpretar e administrar. Se a bula no fornece instrues acerca de quanto medicamento deve ser dado criana, os pais no devem chutar a dose (tentar adivinhar o que ser melhor). Quando em dvida, devem consultar o farmacutico ou mdico responsveis. Tomando essa precauo, pode-

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se evitar que a criana receba um medicamento inadequado, ou uma dose perigosamente alta de um remdio que poderia ajudar. Muitos medicamentos para uso infantil so oferecidos em forma lquida. Embora a bula em geral fornea orientaes claras sobre a dose, s vezes os adultos que esto com a responsabilidade de medicar a criana acabam dando a dose errada por usarem uma colher de ch comum. As colheres de uso domstico (afora colheres medidoras) no so suficientemente precisas para medir remdios lquidos. Uma colher medidora cilndrica muito melhor para determinar doses infantis, e uma seringa oral prefervel para a administrao da dose exata do remdio na boca de um beb. Sempre devemos remover a cobertura da ponta da seringa oral antes do uso: a criana poder engasgar se a cobertura for acidentalmente impelida at a traquia. Vrios medicamentos infantis so comercializados em mais de uma forma. Os adultos devem ler cuidadosamente a bula todas as vezes que um novo remdio infantil for adquirido. Pessoas Idosas O envelhecimento altera a velocidade e as formas de metabolizao dos medicamentos pelo organismo. As alteraes no fgado e nos rins que ocorrem naturalmente em funo do processo de envelhecimento afetam o modo como os medicamentos so metabolizados ou eliminados. Pessoas idosas podem ser mais vulnerveis que indivduos jovens aos efeitos adversos ou s interaes medicamentosas. Um nmero cada vez maior de bulas de medicamentos de receita obrigatria especificam se h necessidade de doses diferentes para pessoas idosas, mas esses avisos raramente esto impressos nas bulas de remdios VL. Muitos remdios VL podem ser perigosos para pessoas idosas. O risco aumenta quando os remdios so tomados regularmente na dose mxima. Por exemplo, uma pessoa idosa que sofre de artrite mostra-se inclinada a usar com freqncia um medicamento analgsico ou antiinflamatrio, e isso pode trazer conseqncias srias. Uma lcera hemorrgica uma complicao que pe em risco a vida do idoso e pode ocorrer sem nenhum sintoma de aviso. Anti-histamnicos, como a difenidramina, tambm representam riscos especiais para pessoas idosas. Frmulas de alvio da dor noturna, sedativos e muitos remdios contra tosse e resfriado freqentemente contm anti-histamnicos. Alm de (possivelmente) piorar a asma, o glaucoma de ngulo estreito ou a prstata hipertrofiada, os anti-histamnicos podem induzir a pessoa tontura e instabilidade, causando quedas e fraturas de ossos. s vezes os anti-histamnicos causam confuso ou delrio em pessoas idosas, particularmente quando em doses altas ou em combinao com outros medicamentos. Pessoas idosas podem ser mais suscetveis aos possveis efeitos adversos dos medicamentos para o trato digestivo. mais provvel que anticidos base de alumnio causem constipao e que anticidos base de magnsio provoquem diarria e desidratao. Mesmo o consumo de vitamina C pode causar desarranjo intestinal ou diarria em pessoas idosas. Durante consultas ao mdico, as pessoas idosas devem mencionar qualquer produto VL que estejam tomando, inclusive vitaminas e minerais. Essa informao ajuda o mdico a avaliar todo regime medicamentoso e a determinar se o remdio VL pode ser o responsvel por certos sintomas.

Medicamentos Contra Enjo de Viagem: Precaues para Crianas Nome de Marca Marezine* Calm-X* Dramin Dramoxina Benadryl Nordryl* Ingrediente Ativo Ciclizina Dimenidrinato Dimenidrato Dimenidrato Difenidramina Difenidramina Crianas que No Devem Tomar o Medicamento Com menos de 6 anos de idade Com menos de 2 anos de idade Com menos de 2 anos de idade Com menos de 2 anos de idade Pesando menos de 10 kg Pesando menos de 10 kg

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Meclizine* Dramamine II* Bonine*

*Produtos venda nos E.U.A

Meclizina Meclizina Meclizina

Com menos de 12 anos de idade Com menos de 12 anos de idade Com menos de 12 anos de idade

Orientaes para a Escolha e o Uso de Medicamentos de Venda Livre Certifique-se de que o autodiagnstico o mais preciso possvel. No assuma que o problema alguma coisa que todo mundo est pegando Selecione produtos com base no planejamento e nos ingredientes racionais, e no porque apresentam uma marca familiar Escolha um produto com o menor nmero de ingredientes apropriados; remdios que tentam aliviar todos os sintomas possveis provavelmente iro expor o usurio a substncias desnecessrias, o que representa riscos adicionais e maior custo Em caso de dvida, converse com o farmacutico ou o mdico responsveis, para saber qual o ingrediente ou produto mais adequado. Pea ao farmacutico para examinar as possveis interaes com outros medicamentos que esto sendo usados Leia a bula cuidadosamente, para determinar a dose apropriada e as precaues que devem ser tomadas; descubra quais condies tornariam o medicamento uma escolha ruim Pea ao farmacutico para escrever os possveis efeitos adversos No exceda a dose recomendada Nunca tome um remdio VL por mais tempo que o perodo mximo sugerido na bula; pare de tomar o remdio se os sintomas piorarem Guarde todos os medicamentos, inclusive remdios VL, fora do alcance das crianas

Interaes Medicamentosas Muitas pessoas deixam de mencionar o uso de remdios VL a seu mdico. Medicamentos consumidos intermitentemente, como ocorre em casos de resfriado, constipao ou dores de cabea ocasionais, so mencionados ainda com menor freqncia. Mdicos e farmacuticos podem no ter a idia de perguntar por remdios VL ao prescrever ou aviar uma receita. Apesar disso, muitos produtos VL podem interagir adversamente com uma grande variedade de medicamentos. Algumas dessas interaes so bastante srias. At um comprimido de aspirina capaz de reduzir a eficcia do enalapril (Vasotec), por exemplo, no tratamento da insuficincia cardaca grave. Isso tambm pode ocorrer com outros inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA). Tomar aspirina junto com o anticoagulante warfarina (Coumadin) aumenta o risco de sangramento anormal. Pessoas com doena cardaca talvez no tenham conhecimento do fato de um anticido base de alumnio ou magnsio reduzir a absoro de digoxina (Lanoxin). Mesmo a ingesto de um polivitamnico ou suplemento mineral pode interferir com a ao de alguns medicamentos de receita obrigatria. O antibitico tetraciclina pode ser ineficaz se tomado com clcio, magnsio ou ferro. No existe uma pesquisa sistemtica devotada a interaes entre remdios VL. Muitos problemas srios tm sido descobertos acidentalmente, depois de comunicadas as ocorrncias de reaes adversas ou mortes. Embora a bula de alguns remdios VL traga alertas sobre interaes medicamentosas, a linguagem pode no ser inteligvel para a maioria dos consumidores. Este o caso de alguns medicamentos para emagrecimento ou para tratamento de resfriado que contm fenilpropanolamina e cuja bula alerta contra o uso do produto junto com um inibidor da monoamina oxidase (administrado para tratamento da depresso) ou mesmo nas duas semanas seguintes interrupo do antidepressivo. Para as muitas pessoas que no tm conhecimento que o antidepressivo que esto tomando um inibidor da monoamina oxidase, esse aviso em nada ajudar.

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O melhor modo de reduzir o risco das interaes medicamentosas pedir ao farmacutico que verifique possveis incompatibilidades. Alm disso, o mdico deve ser informado acerca de todos os demais medicamentos que esto sendo tomados, tanto de receita obrigatria como de venda livre. Superposio de Drogas Outro problema possvel a superposio de drogas. A menos que leiam as bulas de tudo que tomarem, as pessoas podem acidentalmente sofrer overdose. Por exemplo, a pessoa que toma um produto para emagrecer e tambm um remdio contra resfriado ambos contendo fenilpropanolamina corre o risco de tomar o dobro da dose considerada segura. O acetaminofeno comumente encontrado em medicamentos para tratamento de sinusite. Uma pessoa que esteja tomando simultaneamente uma medicao contra sinusite e acetaminofeno para combater uma dor de cabea pode exceder a dose recomendada. Problemas Crnicos Diversos problemas crnicos podem piorar se um remdio VL tomado de forma inadequada. Anti-histamnicos que so encontrados em sedativos, antialrgicos e medicamentos para tratamento de tosse, resfriado ou gripe de venda livre no devem ser tomados por ningum que sofra de asma, enfisema ou problemas pulmonares crnicos, a menos que isso ocorra com orientao de um mdico. O simples fato de tomar um anti-histamnico pode tambm complicar o glaucoma e uma hipertrofia da prstata. Pessoas com presso alta, doena cardaca, diabetes, hipertiroidismo ou hipertrofia da prstata devem consultar o mdico ou farmacutico responsveis antes de tomar descongestionantes ou anti-histamnicos VL, porque seus efeitos adversos podem ser perigosos diante de tais distrbios. Pessoas de qualquer idade com um distrbio clnico srio devem consultar o mdico ou farmacutico antes de comprar produtos VL. Diabticos, por exemplo, podem precisar de ajuda para escolher um xarope contra tosse que no contenha acar. Alcolatras em recuperao precisam estar atentos para evitar remdios contra resfriado que contenham lcool (alguns produtos contm at 25% de lcool). Pessoas com doena cardaca podem precisar de orientao sobre o tratamento de um resfriado ou mesmo de uma indisposio gstrica com produtos que no interajam com os medicamentos de receita obrigatria que estejam tomando para o problema do corao. Considerando que os remdios VL foram projetados principalmente para uso ocasional por pessoas essencialmente sadias, aconselhvel uma consulta mdica para qualquer pessoa que esteja cronicamente enferma ou que planeje tomar o remdio diariamente. Esse uso est alm dos limites normais de autoterapia e impe a busca da orientao de um especialista.

Seo 3 - Distrbios do Corao e dos Vasos Sangneos

Captulo 14 - Biologia do Corao e dos Vasos Sangneos
Funo do Corao Vasos Sangneos Suprimento Sangneo do Corao Sintomas das Cardiopatias O corao um rgo muscular oco localizado no centro do trax. Os lados direito e esquerdo do corao possuem uma cmara superior (trio), que coleta o sangue, e uma cmara inferior (ventrculo), que o ejeta. Para assegurar que o sangue flua em uma s direo, os ventrculos possuem uma vlvula de entrada e uma de sada. As principais funes do corao so: o fornecimento de oxignio ao organismo e a eliminao de produtos metablicos (dixido de carbono) do organismo. Em resumo, o corao realiza essas funes atravs da coleta do sangue com baixa concentrao de oxignio do organismo e do seu bombeamento para os pulmes, onde ele capta oxignio e elimina o dixido de carbono. Em seguida, o corao recebe o sangue rico em oxignio dos pulmes e o bombeia para os tecidos do organismo. topo

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Funo do Corao
Durante o batimento cardaco, as cmaras cardacas dilatam ao encherem-se de sangue perodo denominado distole e, em seguida, elas contraem quando o corao bombeia o sangue perodo denominado sstole. Os dois trios relaxam e contraem concomitantemente, assim como os dois ventrculos. A seguir, descreveremos como o sangue move-se atravs do corao. Inicialmente, o sangue proveniente do corpo, pobre em oxignio e rico em dixido de carbono, flui atravs das duas veias de maior dimetro (as veias cavas) at o trio direito. Ao encher, essa cmara impulsiona o sangue at o ventrculo direito. Quando este se torna repleto, ele bombeia o sangue, atravs da vlvula pulmonar, at as artrias pulmonares, as quais suprem os pulmes. Em seguida, o sangue flui pelos diminutos capilares que circundam os sacos areos (alvolos) dos pulmes, absorvendo oxignio e eliminando dixido de carbono, o qual , em seguida, expirado. O sangue ento rico em oxignio flui atravs das veias pulmonares at o trio esquerdo. Esse circuito entre o lado direito do corao, os pulmes e o trio esquerdo denominado circulao pulmonar. Ao encher, o trio esquerdo impulsiona o sangue rico em oxignio at o ventrculo esquerdo. Quando este se torna repleto, ele bombeia o sangue, atravs da vlvula artica, at a aorta, a maior artria do corpo. Esse sangue rico em oxignio irriga todo o organismo, exceto os pulmes. topo

Vasos Sangneos
O restante do sistema circulatrio (cardiovascular) composto por artrias, arterolas, capilares, vnulas e veias. As artrias, fortes e flexveis, transportam o sangue do corao e suportam presses sangneas mais elevadas. Sua elasticidade auxilia na manuteno de uma presso arterial durante os batimentos. As artrias menores e as arterolas possuem paredes musculares que ajustam seu dimetro a fim de aumentar ou diminuir o fluxo sangneo em uma determinada rea. Os capilares so vasos diminutos e de paredes extremamente delgadas, os quais atuam como pontes entre as artrias e transportam o sangue para longe do corao; as veias transportam o sangue de volta para o corao. Os capilares permitem que o oxignio e os nutrientes passem do sangue para os tecidos e que produtos da degradao metablica passem dos tecidos para o sangue. Eles drenam o sangue para as vnulas, as quais, por sua vez, drenam nas veias que se dirigem ao corao. Pelo fato de possurem paredes mais finas e, em geral, de maior dimetro que as artrias, as veias conduzem o mesmo volume de sangue com menor velocidade e sob uma presso muito mais baixa. topo

Suprimento Sangneo do Corao

O msculo cardaco (miocrdio) tambm recebe uma parte do grande volume de sangue que flui atravs dos trios e ventrculos. Um sistema de artrias e veias (circulao coronariana) irriga o miocrdio com sangue rico em oxignio e, em seguida, retorna o sangue com baixo contedo de oxignio para o trio direito. A artria coronria direita e a artria coronria esquerda originam-se da aorta para fornecer o sangue ao corao; as veias cardacas drenam no seio coronariano, que retorna o sangue ao trio direito. Em razo da grande presso exercida no corao quando o rgo contrai, a maior parte do fluxo sangneo da circulao coronariana ocorre durante o relaxamento cardaco entre os batimentos (durante a distole ventricular).

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Um Olhar Dentro do Corao A incidncia em seco transversal do corao mostra a direo do fluxo sangneo normal.

topo

Sintomas das Cardiopatias

No existe um sintoma isolado que identifique de maneira inequvoca uma doena do corao (cardiopatia), mas determinados sintomas sugerem a possibilidade, e um conjunto de sintomas faz com que um diagnstico seja estabelecido. O mdico inicia o processo do diagnstico com uma entrevista (histria clnica) e um exame fsico. Freqentemente, so solicitados exames para a confirmao do diagnstico, para a avaliao da gravidade do problema ou como auxlio no planejamento do tratamento. Contudo, algumas vezes, mesmo uma cardiopatia grave no apresenta sintomas at atingir um estgio avanado. Check-ups de rotina ou uma consulta ao mdico por qualquer outro motivo podem revelar essa cardiopatia assintomtica. Os sintomas de uma cardiopatia incluem determinados tipos de dor, dificuldade respiratria, fadiga, palpitaes (percepo de batimentos cardacos lentos, rpidos ou irregulares), tontura e desmaios. Contudo, esses sintomas no indicam necessariamente uma cardiopatia: uma dor torcica pode indicar uma cardiopatia, mas pode ser tambm sinal de uma doena respiratria ou gastrointestinal. Irrigao Sangnea do Corao Como qualquer outro tecido do corpo, o msculo do corao deve receber sangue rico em oxignio e eliminar o sangue exaurido de oxignio. A artria coronria direita e a artria coronria esquerda com seus dois ramos (a artria circunflexa e a artria descendente anterior esquerda) fornecem sangue ao msculo cardaco (miocrdio). As veias cardacas retornam o sangue ao trio direito.

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Dor Quando a quantidade de sangue que chega aos msculos insuficiente (condio conhecida como isquemia), a quantidade inadequada de oxignio e o excesso de produtos da degradao metablica causam cimbras. A angina uma sensao de aperto ou de compresso torcica decorrente da insuficincia do suprimento de sangue ao corao. Entretanto, o tipo e o grau de dor ou de desconforto variam enormemente entre as pessoas. Alguns indivduos com suprimento sangneo inadequado no apresentam dor (condio conhecida como isquemia silenciosa). Se a quantidade de sangue que flui aos outros msculos muito pequena, particularmente aos msculos da panturrilha, o indivduo costuma sentir uma dor tipo compressiva e fadiga na regio durante a realizao de exerccios (claudicao). A pericardite inflamao ou leso da membrana que envolve o corao causa uma dor que aumenta de intensidade quando o indivduo deita e diminui na posio sentada ou reclinada para a frente. Nesse caso, o exerccio no aumenta a dor e a inspirao ou a expirao pode reduzi-la ou aument-la, pois pode ocorrer concomitantemente uma pleurite inflamao da membrana que envolve os pulmes. Quando uma artria sofre uma lacerao ou ruptura, o indivduo geralmente apresenta uma dor aguda que surge e desaparece rapidamente e pode no ter relao com a atividade fsica. s vezes, as artrias principais, especialmente a aorta, so lesadas. Uma parte dilatada e saliente da aorta (aneurisma) pode apresentar um extravasamento sbito ou o seu revestimento pode apresentar uma discreta lacerao, permitindo que o sangue penetre entre as camadas da aorta (disseco da aorta). Esses eventos produzem dor sbita e intensa intermitente, com a ocorrncia de novas leses (p.ex., laceraes) ou mesmo com o movimento do sangue fora de seu canal normal. Geralmente, a dor originria da aorta sentida na regio posterior do pescoo, entre as escpulas, ao longo das costas ou no abdmen. A vlvula localizada entre o trio e o ventrculo esquerdos pode protruir em direo ao trio esquerdo quando o ventrculo esquerdo contrai (prolapso da vlvula mitral). s vezes, os indivduos com esse distrbio apresentam episdios curtos de dor lancinante, tipo punhalada ou picada de agulha. Em geral, a dor localizada abaixo da mama esquerda, independentemente da posio ou da atividade fsica da pessoa. Dificuldade Respiratria

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A dificuldade respiratria, conhecida como falta de ar, um sintoma comum da insuficincia cardaca. Ela decorrente do lquido que drena para os espaos areos do pulmo um distrbio denominado congesto pulmonar ou edema pulmonar , resultando em um processo similar ao afogamento. Nos primeiros estgios da insuficincia cardaca, a pessoa apresenta dispnia apenas durante o esforo fsico. medida que a insuficincia cardaca progride, a dispnia ocorre em atividades cada vez menos intensas, at ocorrer mesmo em repouso. As pessoas apresentam dispnia sobretudo ao se deitar porque o lquido espalha-se por todo o tecido pulmonar. Na posio sentada, a fora da gravidade faz com que o lquido se acumule na base dos pulmes, o que no produz tanto incmodo. A dispnia noturna a falta de ar que ocorre noite com o indivduo deitado e que aliviada pela posio sentada. A dispnia no limitada s cardiopatias, podendo afetar tambm os indivduos com doenas pulmonares, doenas dos msculos respiratrios ou doenas do sistema nervoso central que interferem na respirao. Qualquer distrbio que comprometa o delicado equilbrio normal entre o fornecimento e o consumo de oxignio por exemplo, a capacidade inadequada de transporte de oxignio pelo sangue em decorrncia de uma anemia ou o incremento do metabolismo geral do organismo em decorrncia de uma tireide hiperativa pode fazer com que um indivduo apresente dispnia. Fadiga Quando o corao bombeia de forma ineficaz, o fluxo sangneo aos msculos pode ser inadequado durante a realizao de exerccios, fazendo com que o indivduo apresente fraqueza e cansao. Em geral, os sintomas so sutis. Os indivduos costumam compensar essa situao diminuindo gradualmente as atividades ou consideram os sintomam como decorrentes do envelhecimento. Palpitao As pessoas frequentemente no percebem o batimento cardaco. Entretanto, em determinadas circunstncias por exemplo, durante o exerccio vigoroso ou uma experincia emocional dramtica , mesmo os indivduos saudveis percebem seus batimentos cardacos. Eles podem sentir o corao batendo forte ou rapidamente ou detectam um batimento irregular. O mdico pode confirmar esses sintomas examinando o pulso e auscultando os batimentos cardacos com o auxlio de um estetoscpio colocado sobre o trax. As palpitaes sero consideradas anormais de acordo com as respostas a diversas questes: se elas ocorrem frente a determinados fatores ou situaes, se o seu incio sbito ou gradual, qual a rapidez dos batimentos cardacos e quanto eles parecem ser irregulares. mais provvel que palpitaes que ocorrem concomitantemente a outros sintomas (p.ex., dispnia, dor, fraqueza e fadiga ou desmaios) sejam decorrentes de um ritmo cardaco anormal ou de uma doena subjacente grave. Tontura e Desmaio O fluxo sangneo inadequado resultante da freqncia cardaca ou de ritmos cardacos anormais ou da deficincia da capacidade de bombeamento cardaco pode causar tontura, fraqueza e desmaio. Esses sintomas tambm podem ser decorrentes de alguma doena cerebral ou da medula espinhal ou sua causa pode no ser grave. Por exemplo, muitos soldados podem ter uma sensao de desmaio ao permanecerem em posio de sentido durante longos perodos, pois os msculos das pernas devem permanecer ativos para auxiliar o retorno sangneo ao corao. Uma emoo ou uma dor intensa, a qual ativa parte do sistema nervoso, tambm pode causar desmaio. Os mdicos devem diferenciar o desmaio provocado por uma cardiopatia da epilepsia, na qual a perda de conscincia devida a um distrbio cerebral.

Seo 3 - Distrbios do Corao e dos Vasos Sangneos

Captulo 15 - Diagnstico de Cardiopatia
Histria Clnica e Exame Fsico Exames Diagnsticos

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O mdico pode dizer se um indivduo apresenta uma doena cardaca (cardiopatia) baseandose na histria clnica e no exame fsico. Exames diagnsticos so utilizados para confirmao do diagnstico, para a determinao da extenso e das conseqncias da doena e como auxlio no planejamento do tratamento. topo

Histria Clnica e Exame Fsico

Em primeiro lugar, o mdico interroga o indivduo sobre sintomas como, por exemplo, dor torcica, dispnia, edema dos ps e tornozelos e palpitaes, os quais sugerem a possibilidade de uma cardiopatia. Em seguida, pergunta se a pessoa tem outros sintomas como febre, debilidade, fadiga, falta de apetite e mal-estar generalizado, que tambm so indcios de cardiopatia. A seguir, o paciente questionado sobre infeces passadas, exposio prvia a agentes qumicos, uso de medicaes, lcool e tabaco, ambientes domstico e profissional e atividades de lazer. O mdico tambm questiona a pessoa acerca de membros da famlia que tiveram cardiopatias e molstias afins e sobre o paciente manifestar alguma outra doena que afete o sistema cardiovascular. Durante o exame fsico, o mdico anota o peso, o estado fsico e o aspecto geral da pessoa, verificando a presena de palidez, sudorese ou sonolncia as quais podem ser indicadores sutis de uma cardiopatia. Tambm so observados o humor do indivduo e sua disposio, os quais costumam ser afetados pelas cardiopatias. A avaliao da cor da pele importante, porque a palidez anormal ou a cianose (colorao azulada) podem indicar anemia ou deficincia do fluxo sangneo. Esses achados podem indicar qua a pele est recebendo oxignio de forma inadequada devido a uma doena pulmonar, insuficincia cardaca ou a problemas circulatrios. O mdico verifica o pulso de artrias do pescoo, sob os braos, nos cotovelos e pulsos, no abdmen, na regiao inguinal, nos joelhos e nos tornozelos e ps, para avaliar melhor se o fluxo sangneo adequado e igual em ambos os lados do corpo. A presso arterial e a temperatu- ra corprea tambm so verificadas. Qualquer anormalidade pode sugerir uma cardiopatia. As veias no pescoo so ento analisadas porque elas esto conectadas diretamente ao trio direito do corao e fornecem uma indicao sobre o volume e da presso do sangue que est entrando no lado direito do corao. Nessa etapa do exame, a pessoa coloca-se em decbito dorsal com a parte superior do corpo elevada em um ngulo de 45. s vezes, o indivduo pode sentar-se, permanecer em p ou deitar em decbito dorsal totalmente horizontal. A pele sobre os tornozelos e a perna (e, em alguns casos, sobre a regio dorsal inferior) pressionada, para verificar a presena de acmulo de lquido (edema) nos tecidos subcutneos. utilizado um oftalmoscpio (instrumento que permite examinar o interior do olho) para a observao dos vasos sangneos e tecidos nervosos da retina (a membrana sensvel luz existente na superfcie interna da parte posterior do olho). So comuns as anormalidades visveis na retina em pessoas com hipertenso, diabetes, arteriosclerose e infeces bacterianas das vlvulas cardacas. O mdico observa a regio torcica para determinar se a freqncia e os movimentos respiratrios so normais e, em seguida, percute o trax com os dedos para determinar se os pulmes esto cheios de ar, o que seria normal, ou se eles contm lquido, condio anormal. A percusso tambm ajuda a determinar se a membrana que envolve o corao (pericrdio) ou a dupla camada membranosa que reveste os pulmes (pleura) contm lquido. Usando um estetoscpio, o mdico tambm ausculta os sons respiratrios para determinar se o fluxo de ar encontra-se normal ou obstrudo e se os pulmes contm lquido em decorrncia da insuficincia cardaca. Uma das mos do mdico colocada sobre o trax para determinar o tamanho do corao, o tipo e a fora das contraes durante cada batimento cardaco. s vezes, um fluxo sangneo turbulento e anormal no interior dos vasos ou entre as cmaras cardacas causa uma vibrao que pode ser sentida com a ponta dos dedos ou a palma da mo. Com um estetoscpio, o mdico escuta o corao (procedimento denominado auscultao), observando os diferentes sons produzidos pela abertura e pelo fechamento das vlvulas cardacas. Anormalidades das vlvulas e de estruturas cardacas produzem um fluxo sangneo turbulento, o qual d origem a sons caractersticos denominados sopros. Em geral, o fluxo sangneo turbulento ocorre quando o sangue passa por vlvulas

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estenosadas (estreitadas) ou insuficientes (que permitem o refluxo). No entanto, nem todas as cardiopatias causam sopros, e nem todos os sopros indicam cardiopatia. comum mulheres grvidas apresentarem sopros cardacos em razo do aumento normal do fluxo sangneo. Sopros cardacos inofensivos tambm so comuns em bebs e crianas, em virtude do rpido fluxo do sangue atravs das pequenas estruturas do corao. medida que as paredes dos vasos, das vlvulas e dos outros tecidos se enrijecem nos idosos, o sangue vai fluindo de forma turbulenta, mesmo que no exista cardiopatia grave subjacente. O posicionamento do estetoscpio sobre artrias e veias em qualquer outro ponto do corpo permite que o mdico realize a auscultao em busca de sons do fluxo sangneo turbulento, denominados rudos e causados pelo estreitamento (estenose) dos vasos ou por conexes anormais entre vasos. O mdico palpa abdmen para determinar se o fgado est aumentado de volume em conseqncia do acmulo de sangue nas veias principais que se dirigem ao corao. Um abdmen com um aumento anormal de volume em decorrncia da reteno de lquido pode indicar insuficincia cardaca. O pulso e o tamanho da aorta abdominal tambm so verificados. topo

Exames Diagnsticos
Os mdicos podem utilizar uma ampla gama de exames e procedimentos para a realizao de diagnsticos rpidos e precisos. A tecnologia inclui as mensuraes eltricas, os estudos radiogrficos, a ecocardiografia, a ressonncia magntica (RM), a tomografia por emisso de psitrons (TEP) e o cateterismo cardaco. A maioria dos procedimentos diagnsticos cardacos apresenta apenas um risco mnimo, mas este aumenta de acordo com a complexidade do procedimento e a gravidade da cardiopatia subjacente. Nos casos do cateterismo e da angiografia cardacos, a probabilidade de uma complicao grave como acidente vascular cerebral, infarto do miocrdio ou morte de 1:1.000. Os testes de esforo apresentam risco de infarto do miocrdio ou de morte de 1:5.000. Virtualmente, o nico risco dos estudos com radionucldeos originrio da diminuta dose de radiao recebida pelo paciente, que inferior radiao recebida pelos indivduos na maioria das radiografias. Eletrocardiografia A eletrocardiografia um procedimento rpido, simples e indolor, em que impulsos eltricos no corao so amplificados e registrados em uma fita de papel em movimento. O eletrocardiograma (ECG) permite que o mdico analise o marcapasso do corao, o qual dispara cada batimento, as vias de conduo nervosa do corao e a freqncia e o ritmo cardacos. Para obter um ECG, o examinador instala pequenos contatos metlicos (eletrodos) sobre a pele dos braos, das pernas e do trax do indivduo. Esses eletrodos mensuram o fluxo e a direo das correntes eltricas no corao durante cada batimento cardaco. Os eletrodos so conectados atravs de fios metlicos a um aparelho que gera um traado para cada eletrodo. Cada traado representa uma imagem particular dos padres eltricos do corao; essas imagens so denominadas derivaes. Quase todas as pessoas com suspeita de ser portadora de uma cardiopatia devem ser submetidas realizao de um ECG. Esse exame pode ajudar o mdico a identificar diversos problemas cardacos, como ritmos cardacos anormais, suprimento inadequado de sangue e de oxignio ao corao e um espessamento (hipertrofia) exagerado do miocrdio, o qual pode ser decorrente da hipertenso arterial. O ECG tambm pode revelar o adelgaamento do miocrdio ou sua ausncia (em razo de sua substituio por tecido no-muscular), condio esta que pode ser decorrentede um infarto do miocrdio. Teste de Esforo A resistncia dos indivduos ao exerccio fornece ao mdico informaes sobre a existncia e a gravidade de uma doena arterial coronariana e de outros distrbios cardacos. Um teste de esforo, o qual permite controlar o ECG e a presso arterial do indivduo durante o exerccio, pode revelar problemas que no so evidenciados em repouso.

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Se as artrias coronrias apresentam um bloqueio parcial, o corao pode apresentar uma circulao sangnea suficiente quando o indivduo encontra-se em repouso, mas no quando ele se exercita. A realizao simultnea de uma prova da funo pulmonar pode diferenciar a limitao do exerccio por uma doena cardaca ou pulmonar da limitao em funo da ocorrncia concomitante de uma patologia cardaca e uma patologia pulmonar. Durante a prova, a pessoa pedala uma bicicleta ergomtrica ou anda sobre uma esteira ro- lante em um determinado ritmo. O ritmo gradualmente aumentado. O ECG monitorizado de forma contnua e a presso arterial medida em intervalos regulares. Em geral, solicitado ao indivdo que est sendo testado que ele continue o teste at a sua freqncia cardaca atingir entre 80 e 90% do mximo para sua idade e seu sexo. Se sintomas, como a dificuldade respiratria ou a dor torcica, tornaremse muito desconfortveis ou se forem detectadas anormalidades significativas no registro eletrocardiogrfico ou da presso arterial, a prova deve ser interrompida. Os indivduos que, por alguma razo, no podem realizar exerccios, so submetidas ao eletrocardiograma de estresse, o qual fornece informaes semelhantes s do teste de esforo, mas no envolvem a prtica de exerccios. Em vez disso, uma substncia que aumenta o suprimento sangneo ao tecido cardaco normal, mas diminui o suprimento ao tecido anormal, como o dipiridamol ou a adenosina, injetada no indivduo para simular os efeitos do esforo. O teste de esforo sugere a presena de uma doena arterial coronariana quando surgem determinadas anormalidades eletrocardiogrficas, o indivduo apresenta angina ou a sua presso arterial diminui. Nenhum teste perfeito. s vezes, eles revelam anormalidades em pessoas que no apresentam doena arterial coronariana (resultado falso- positivo) e, s vezes, eles no revelam anormalidades em pessoas que realmente apresentam angina (resultado falso-negativo). Para os indivduos assintomticos (sem sintomas), especialmente os mais jovens, a probabilidade de doena arterial coronariana baixa, apesar de um resultado anormal do teste. Apesar disso, freqente o teste de esforo ser utilizado com finalidade de controle de indivduos aparentemente saudveis como, por exemplo, antes do incio de um programa de exerccios ou na avaliao para a realizao de um seguro de vida. Os muitos falso-positivos resultantes causam uma preocupao considervel e despesas mdicas desnecessrias. Por isso, a maioria dos especialistas no incentiva a utilizao do teste de esforo em pessoas assintomticas. ECG: Interpretao das Ondas O eletrocardiograma (ECG) representa a corrente eltrica que percorre o corao durante um batimento cardaco. Cada parte do ECG designada por uma letra. Cada batimento cardaco comea com um impulso do principal marcapasso do corao (ndulo sinoatrial). Esse impulso ativa primeiramente as cmaras superiores do corao (trios). A onda P representa essa ativao dos trios. Em seguida, a corrente eltrica flui at as cmaras inferiores do corao (ventrculos). O complexo QRS representa a ativao dos ventrculos. A onda T representa a onda de recuperao, enquanto a corrente eltrica dissemina-se de forma retrgrada sobre os ventrculos.

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Muitos tipos de anormalidade so revelados num ECG. As de compreenso mais fcil so as anormalidades do ritmo do batimento cardaco: demasiadamente rpido, demasiadamente lento ou irregular. Em geral, ao analisar o ECG, o mdico determina em qual parte do corao o ritmo anormal originado e pode dar incio ao processo de determinao de sua causa.

Eletrocardiografia Ambulatorial Contnua (Holter) Os ritmos cardacos anormais e o fluxo sangneo insuficiente ao miocrdio podem ocorrer apenas durante um curto perodo de tempo ou de maneira imprevisvel. Para detectar esses problemas, o mdico pode lanar mo da monitorizao eletrocargiogrfica ambulatorial contnua. Neste exame, o indivduo carrega consigo um pequeno aparelho movido a pilha (monitor Holter), o qual registra o ECG durante 24 horas. Enquanto estiver com o monitor, a pessoa anota em um dirio o horrio e o tipo de qualquer sintoma. Em seguida, o registro transferido para um computador, o qual analisa a freqncia e o ritmo do corao, verifica a ocorrncia de alteraes na atividade eltrica que possam indicar um fluxo sangneo inadequado ao miocrdio e reproduz um registro de cada batimento cardaco ocorrido durante as 24 horas. Os sintomas registrados no dirio podem ento ser relacionados s alteraes eletrocardiogrficas Caso seja necessrio, o ECG pode ser transmitido por via telefnica a um computador localizado no hospital ou no consultrio mdico, para leitura imediata, assim que o paciente apresenta sintomas.

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Aparelhos ambulatoriais sofisticados podem registrar simultaneamente um ECG e um eletroencefalograma (mensuraes da atividade eltrica do crebro) em pacientes que apresentam episdios de perda da conscincia. Esses registros ajudam a diferenciar as crises convulsivas epilpticas das anormalidades do ritmo cardaco. Monitor Holter: Leituras Eletrocardiogrficas Contnuas A pessoa utiliza um pequeno monitor, que sustentado por um dos ombros por uma correia. Com os eletrodos fixados no trax, o monitor registra continuamente a atividade eltrica do corao.

Testagem Eletrofisiolgica A testagem eletrofisiolgica utilizada na avaliao de alteraes graves do ritmo ou da conduo eltrica. No hospital, o mdico insere diminutos eletrodos atravs das veias e, em alguns casos, atravs das artrias, atingindo diretamente o interior das cmaras cardacas, para obter o registro eletrocardiogrfico a partir do interior do corao e para identificar a localizao exata das vias de conduo eltrica. s vezes, o mdico provoca intencionalmente um ritmo cardaco anormal durante a testagem para descobrir se determinado medicamento pode interromper o distrbio ou se uma cirurgia ir ajudar o paciente. Em caso de necessidade, o mdico retorna rapidamente ao ritmo normal com um choque eltrico de curta durao sobre o corao (cardioverso). Embora seja um procedimento invasivo e exija a anestesia do paciente, a testagem eletrofisiolgica muito segura e o seu risco de morte de 1:5.000. Exames Radiolgicos Qualquer pessoa com suspeita de cardiopatia deve ser submetida a radiografias nas incidncias frontal e de perfil. As radiografias revelam a forma e o tamanho do corao e delineiam os vasos sangneos nos pulmes e no trax. A anormalidade da forma ou do tamanho do corao e alteraes, como depsitos de clcio no interior do corao, so imediatamente observadas. As radiografias torcicas tambm podem revelar o estado dos pulmes, particularmente dos vasos sangneos pulmonares, e a presena de qualquer lquido no interior ou em torno dos pulmes. Freqentemente, a insuficincia cardaca ou uma alterao de uma vlvula cardaca acarreta um aumento do volume do corao. No entanto, o tamanho do corao pode ser normal mesmo em pessoas com cardiopatia grave. Nos casos de pericardite constritiva, a qual cria um envelope de tecido cicatricial envolvendo o corao, este no aumenta de volume, mesmo na vigncia de uma insuficincia cardaca.

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O aspecto dos vasos sangneos nos pulmes muitas vezes mais importante na confirmao diagnstica do que o aspecto do corao em si. Por exemplo, a dilatao das artrias pulmonares localizadas prximas ao corao e a sua estenose no interior do tecido pulmonar sugerem o aumento do ventrculo direito. Tomografia Computadorizada A tomografia computadorizada (TC) comum no freqentemente utilizada no diagnstico das cardiopatias. No entanto, ela pode detectar anormalidades estruturais do corao, do pericrdio, dos vasos principais, dos pulmes e das estruturas de sustentao no trax. Nesse exame, um computador gera imagens de cortes transversais de todo o trax utilizando raios X, revelando a localizao exata de qualquer anomalia. A tomografia computadorizada moderna e ultra-rpida, tambm chamada de cinetomografia computadorizada, fornece uma imagem mvel tridimensional do corao. Esse exame pode ser utilizado na avaliao de anormalidades estruturais e de movimento. Fluoroscopia (Radioscopia) A fluoroscopia (radioscopia) um procedimento radiolgico contnuo que mostra em um monitor o corao batendo e os pulmes insuflando e desinsuflando. Contudo, a fluoroscopia, a qual envolve uma dose relativamente alta de radiao, vem sendo amplamente substituda pela ecocardiografia e por outros exames. A fluoroscopia tambm utilizada como um componente da cateterismo cardaco e da testagem eletrofisiolgica. Ela pode ser til em alguns diagnsticos difceis que envolvem doenas valvulares e defeitos congnitos do corao. Ecocardiografia uma das tcnicas mais amplamente utilizadas no diagnstico das cardiopatias, por no ser invasiva, no utilizar raios X e fornecer imagens excelentes. O exame inofensivo, indolor, relativamente barato e amplamente disponvel. A ecocardiografia utiliza ondas de ultra-som de alta freqncia, as quais so emitidas por uma sonda de registro (transdutor), chocamse contra as estruturas do corao e os vasos sangneos e so retornadas, produzindo uma imagem mvel. A imagem visualizada em um monitor e registrada em videocassete ou em papel. Ao variar a posio e o ngulo da sonda, o mdico visualiza o corao e os vasos sangneos importantes sob vrios ngulos, obtendo um retrato acurado da estrutura e do funcionamento do corao. Para uma maior nitidez ou para analisar estruturas localizadas na parte posterior do corao, o mdico pode passar uma sonda atravs da garganta do paciente at o esfago, registrando os sinais a partir de um ponto situado logo atrs do corao. Esta tcnica conhecida como ecocardiografia transesofgica. Esta tcnica pode detectar anormalidades de movimento da parede do corao e do volume de sangue que est sendo bombeado pelo corao em cada batimento, espessamentos e doenas da membrana que envolve o corao (pericrdio) e acmulo de lquido entre o pericrdio e o msculo cardaco (miocrdio). Os principais tipos de exames ultra-sonogrficos so: modo M, bidimensional, Doppler e Doppler colorido. Na ultra-sonografia no modo M, a qual a tcnica mais simples, um feixe isolado de ultrasom direcionado parte do corao estudado. A ultrasonografia bidimensional, a qual a tcnica mais utilizada, produz imagens bidimensionais reais, em cortes gerados por computador. A ultra-sonografia com Doppler detecta o movimento e a turbulncia do sangue e pode produzir uma imagem colorida (Doppler colorido). As ecocardiografias com Doppler colorido e com Doppler simples podem determinar e mostrar a direo e a velocidade do fluxo sangneo nas cmaras cardacas e nos vasos sangneos. As imagens permitem ao mdico observar se as vlvulas cardacas abrem e fecham adequadamente, se h escape de sangue durante fechamento e, em caso afirmativo, a quantidade de sangue que escapa, e ainda se o sangue flui normalmente. Podem ser detectadas conexes anormais entre os vasos sangneos ou entre as cmaras cardacas e a estrutura e o funcionamento de vasos e cmaras cardacas podem ser determinados.

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Ressonncia Magntica A ressonncia magntica (RM) uma tcnica que utiliza um campo magntico potente para a produo de imagens detalhadas do corao e do trax. Essa tcnica extremamente cara e sofisticada ainda se encontra em estgio experimental para uso no diagnstico de cardiopatias. O indivduo colocado no interior de um enorme m eltrico, o qual faz com que os ncleos dos tomos do organismo vibrem e emitam sinais caractersticos, os quais so convertidos em imagens bi e tridimensionais das estruturas cardacas. Em geral, no h necessidade de agentes de contraste (radiopacos). No entanto, ocasionalmente, so administrados contrastes paramagnticos pela via intravenosa, os quais ajudam na identificao de reas de pouco fluxo sangneo do miocrdio. Uma desvantagem da RM a demora para a obteno de cada imagem, em comparao com a tomografia computadorizada (TC). Em razo dos movimentos cardacos, as imagens obtidas com RM so borradas, em comparao com as obtidas por TC. Alm disso, algumas pessoas apresentam claustrofobia durante a realizao da RM, pois elas devem ficar imveis em um espao estreito dentro de uma mquina gigantesca. Estudos com Radionucldeos Nos estudos imagenolgicos com radionucldeos, quantidades diminutas de substncias radioativamente marcadas (marcadores) so injetadas em uma veia, mas, de qualquer modo, o exame expe o indivduo a uma menor radiao do que na maioria dos estudos radiogrficos. Os marcadores distribuem-se rapidamente por todo o corpo, incluindo o corao. Em seguida, eles so detectados por uma cmara gama. A imagem apresentada em um monitor e gravada no disco rgido do computador para anlise posterior. Diferentes tipos de cmaras de registro de radiao podem registrar uma imagem isolada ou gerar uma srie de imagens de cortes transversais, as quais so refinadas pelo computador tcnica conhecida como tomografia computadorizada por emisso de ftons isolados. O computador tambm pode gerar uma imagem tridimensional. Os estudos com radionucldeos so particularmente teis no diagnstico de indivduos com dor torcica de causa desconhecida. Nos indivduos que apresentam estreitamento (estenose) de uma artria coronria, a tcnica utilizada para a determinao da magnitude do efeito da estenose sobre o aporte sangneo e o funcionamento do corao. Os estudos com radionucldeos tambm so utilizadas na comprovao da melhoria do fluxo sangneo ao miocrdio aps uma cirurgia de bypass (revascularizao miocrdica) ou um procedimento similar. Alm disso, eles tambm so teis na determinao do prognstico de um indivduo aps um infarto do miocrdio. Geralmente, o fluxo sangneo miocrdico examinado com o uso de uma injeo intravenosa de tlio-201 e atravs da obteno de imagens enquanto a pessoa realiza um teste de esforo. A quantidade de tlio-201 absorvida pelas clulas do msculo cardaco depende do fluxo sangneo. No pico do exerccio, uma determinada rea do miocrdio com irrigao sangnea deficiente (isquemia) apresenta menor radioatividade (gera uma imagem menos ntida) que o msculo vizinho com uma circulao normal. Nos indivduos incapazes de realizar o exerccio, pode ser aplicada uma injeo intravenosa de dipiridamol ou de adenosina para simular os efeitos do exerccio sobre o fluxo sangneo. Essas drogas desviam a irrigao sangnea dos vasos anormais para os vasos normais. Aps o indivduo repousar algumas horas, realizada uma segunda explorao. O mdico pode ento observar quais so as reas do corao que apresentam uma ausncia de fluxo reversvel, a qual comumente decorrente de uma estenose coronariana, e quais reas apresentam cicatrizes irreversveis do miocrdio geralmente decorrentes de um infarto do miocrdio prvio. Se houver suspeita de um infarto agudo do miocrdio, so utilizados marcadores que contm tecncio 99m como alternativa ao tlio-201. Ao contrrio do tlio, o qual acumula-se principalmente no tecido normal, o tecncio acumula- se sobretudo no tecido anormal. No entanto, como o tecncio tambm acumula-se nos ossos, as costelas dificultam um pouco a avaliao da imagem cardaca.

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A cintilografia com tecncio utilizada no diagnstico do infarto do miocrdio. A rea lesada do corao absorve o tecncio e o exame pode detectar um infarto do miocrdio durante aproximadamente uma semana, a partir de 12 a 24 horas aps sua ocorrncia. Tomografia por Emisso de Psitrons Na tcnica de tomografia por emisso de psitrons (TEP), um nutriente necessrio para o funcionamento das clulas cardacas marcado com uma substncia que emite partculas radioativas chamadas psitrons e, em seguida, injetado atravs da via intravenosa. Em poucos minutos, quando o nutriente marcado atinge a rea do corao que est sendo examinada, um detector examina a rea e registra os locais com maior atividade. Um computador produz uma imagem tridimensional da rea, revelando quo ativamente as diferentes regies do miocrdio esto utilizando o nutriente marcado. A tomografia por emisso de psitrons produz imagens mais ntidas que os demais estudos de medicina nuclear. Contudo, trata-se de um exame muito caro e ainda no est amplamente difundido. Essa tcnica utilizada como uma ferramenta de pesquisa e nos casos em que exames mais simples e baratos so inconclusivos. Cateterismo Cardaco Na cateterismo cardaco, um cateter (tubo) fino inserido atravs de uma artria ou veia, habitualmente de uma perna ou de um brao, e conduzido at os grandes vasos e cmaras cardacas. Para atingir o lado direito do corao, o mdico insere o cateter em uma veia e, para atingir o lado esquerdo, utilizada uma artria. Os cateteres podem ser posicionados no corao com objetivos diagnsticos ou teraputicos. A pessoa submetida a uma anestesia local antes do procedimento, o qual realizado no hospital. Freqentemente, o cateter contm um instrumento de mensurao ou um outro dispositivo na extremidade. Dependendo do tipo, os cateteres podem ser utilizados para mensurar a presso, observar o interior dos vasos sangneos, alargar uma vlvula cardaca estreitada (estenosada) ou desobstruir uma artria bloqueada. Os cateteres so muito utilizados na avaliao cardaca, pois podem ser inseridos sem a necessidade de uma cirurgia importante. Um cateter especialmente projetado com um balo na sua extremidade pode ser inserido em uma veia do brao ou do pescoo, sendo direcionado atravs do trio e do ventrculo direitos do corao at a abertura da vlvula pulmonar. Este procedimento chamado cateterismo da artria pulmonar. O cateter utilizado para mensurar a presso arterial dos vasos de maior calibre e nas cmaras cardacas. O dbito cardaco aos pulmes tambm pode ser mensurado. Amostras de sangue podem ser coletadas atravs do cateter para anlise do contedo de oxignio e de dixido de carbono. Como a insero de um cateter na artria pulmonar pode desencadear ritmos cardacos anormais, o corao controlado atravs do eletrocardiograma. O mdico pode corrigir ritmos anormais mobilizando o cateter para outra posio. Se isto no resolver, o cateter removido. O mdico tambm pode utilizar o cateter para obter amostras de sangue para estudos metablicos. Usando o cateter, o mdico tambm pode instilar contrastes, os quais so observados na fluoroscopia (radioscopia) dos vasos sangneos e das cmaras cardacas. Anormalidades anatmicas e do fluxo sangneo podem ser observadas e filmadas enquanto as radiografias so realizadas. Atravs da utlizao de instrumentos introduzidos atravs do cateter, o mdico pode obter amostras de tecido da superfcie interna das cmaras cardacas para exame microscpico (bipsia). Em cada local, tambm podem ser mensuradas isoladamente as presses arteriais nas cmaras cardacas e nos vasos sangneos importantes e os contedos de oxignio e de dixido de carbono no sangue podem ser determinados em diferentes partes do corao. O mdico tambm pode avaliar a capacidade de bombeamento do corao atravs da anlise dos movimentos da parede do ventrculo esquerdo e calculando a eficcia com que o sangue bombeado para fora do corao (frao de ejeo). Essa anlise fornece uma medida do grau de intensidade da leso cardaca em decorrncia de uma doena arterial coronariana isqumica ou de uma outra patologia.

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Angiografia Coronariana A angiografia coronariana o estudo das artrias coronrias com a utilizao de um cateter. O mdico introduz um cateter fino em uma artria do brao ou da regio inguinal, em direo ao corao, at atingir as artrias coronrias. Durante a insero, o mdico pode lanar mo da fluoroscopia (procedimento radiolgico contnuo) para monitorizar a progresso do cateter. A extremidade do cateter posicionada adequadamente. Em seguida, atravs do cateter, injetado um contraste radiopaco nas artrias coronrias e o contorno destas visualizado em um monitor. A cineangiografia fornece imagens ntidas das cmaras cardacas e das artrias coronrias. A doena arterial coronariana detectada manifesta-se sob a forma de irregularidades ou estenoses das paredes internas dessas artrias. Se um indivduo apresenta doena arterial coronariana, um cateter poder ser utilizado no tratamento para eliminar a obstruo. Este procedimento denominado angioplastia coronariana transluminal percutnea. Efeitos colaterais menores da angiografia coronariana ocorrem imediatamente aps a injeo. Em geral, o paciente apresenta uma sensao temporria de calor, especialmente na cabea e no rosto, enquanto o contraste se espalha pela corrente sangnea. A freqncia cardaca aumenta, e a presso arterial cai discretamente. A ocorrncia de reaes leves, como a nusea, o vmito e a tosse, rara. Reaes graves, as quais so ainda mais raras, incluem o choque, convulses, problemas renais e cessao dos batimentos cardacos (parada cardaca). As reaes alrgicas variam desde erupes cutneas at uma condio rara, a anafilaxia, a qual potencialmente letal. Caso o cateter toque a parede do corao, podem ocorrer ritmos cardacos anormais. A equipe que est realizando o procedimento deve estar equipada e treinada para tratar imediatamente qualquer um dos efeitos colaterais.

Seo 3 - Distrbios do Corao e dos Vasos Sangneos

Captulo 16 - Ritmos Cardacos Anormais
Taquicardia Ventricular B a t i m e n t o s E c t p i c o s ( E x t r Fibrilao Ventricular Bloqueio Cardaco Sndrome do Seio Doente (ou do Seio Enfermo)

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a s s t o l e s ) A t r i a i s Taquicardia Atrial Paroxstica Fibrilao e Flutter Atrial Sndrome de Wolff-Parkinson-White Batimentos Ectpicos (Extra-sstoles) Ventriculares O corao um rgo muscular composto por quatro cmaras projetadas para trabalhar de modo eficaz, confivel e contnuo durante toda a vida. As paredes musculares de cada cmara contraem em uma seqncia precisa, impulsionando o volume mximo de sangue com o menor consumo energtico possvel durante cada batimento cardaco. A contrao das fibras musculares no corao controlada por uma descarga eltrica que flui atravs do corao de maneira precisa, ao longo de vias distintas e em uma velocidade controlada. A descarga rtmica que inicia cada batimento cardaco origina-se no marcapasso natural do corao (ndulo sinoatrial), situado na parede do trio direito. A freqncia da descarga influenciada pelos impulsos nervosos e pelos nveis de hormnios que circulam na corrente sangnea. A parte do sistema nervoso que regula a freqncia cardaca automaticamente o sistema nervoso autnomo, constitudo pelos sistemas nervosos simptico e parassimptico. O sistema nervoso simptico aumenta a freqncia cardaca, enquanto o sistema nervoso parassimptico a diminui. O sistema simptico supre o corao com uma rede de nervos, o plexo simptico. O sistema parassimptico supre o corao atravs de um nico nervo, o nervo vago. A freqncia cardaca tambm influenciada pelos hormnios circulantes do sistema simptico a epinefrina (adrenalina) e a norepinefrina (noradrenalina) , os quais so responsveis por sua acelerao. O hormnio tireoidiano tambm influencia a freqncia cardaca: quando em excesso, a freqncia cardaca torna-se muito elevada; quando h deficincia do mesmo, o corao bate muito lentamente. Geralmente, a freqncia cardaca normal em repouso de 60 a 100 batimentos por minuto. Entretanto, freqncias muito mais baixas podem ser normais em adultos jovens, particularmente entre aqueles que apresentam um bom condicionamento fsico. Variaes da freqncia cardaca so normais. A freqncia cardaca responde no s ao exerccio e inatividade, mas tambm a estmulos como, por exemplo, a dor e a raiva. Apenas quando a freqncia cardaca inadequadamente elevada (taquicardia) ou baixa (bradicardia) ou quando os impulsos eltricos so transmitidos por vias anormais que se considera que o corao apresenta um ritmo anormal (arritmia). Os ritmos anormais podem ser regulares ou irregulares. Acompanhando a Via Eltrica do Corao O ndulo sinoatrial (1) inicia um impulso eltrico que flui sobre os trios direito e esquerdo (2), fazendo essas cmaras se contrarem. Quando o impulso eltrico chega ao ndulo atrioventricular (3), sofre ligeiro retardo. Em seguida, o impulso

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dissemina-se ao longo do feixe de His (4), o qual divide-se em ramo direito (para o ventrculo direito) (5), e em ramo esquerdo (para o ventrculo esquerdo) (5). Em seguida, o impulso disssemina-se sobre os ventrculos, fazendo com que eles contraiam.

Via Eltrica A descarga eltrica originada no marcapasso transmitida inicialmente atravs dos trios direito e esquerdo, provocando uma contrao em seqncia do tecido muscular e a ejeo do sangue dos trios para o interior dos ventrculos. Em seguida, a descarga eltrica atinge o ndulo atrioventricular, situado entre os trios e os ventrculos. Esse ndulo retarda a transmisso da descarga eltrica, permitindo que os trios contraiam completamente e os ventrculos encham com o mximo possvel de sangue durante a distole ventricular (o perodo de relaxamento ventricular). Aps passar pelo nodo atrioventricular, a descarga eltrica dirige-se ao feixe de His, um grupo de fibras que se divide em um feixe esquerdo (para o ventrculo esquerdo) e em um feixe direito (para o ventrculo direito). Em seguida, a descarga dissemina-se de modo ordenado sobre a superfcie dos ventrculos, iniciando a contrao ventricular (sstole), fase na qual o sangue ejetado do corao. Esse fluxo da corrente eltrica pode apresentar vrios problemas e acarretar arritmias, as quais variam de anomalias inofensivas a problemas potencialmente letais. Cada tipo de arritmia apresenta uma origem prpria. No entanto, algumas causas podem desencadear diversos tipos de arritmia. Arritmias menores podem ser desencadeadas pelo consumo excessivo de lcool ou pelo fumo, pelo estresse ou por exerccios. A hiperatividade ou a hipoatividade tireoidiana, assim como algumas drogas especialmente as utilizadas no tratamento de determinadas doenas pulmonares e as utilizadas no tratamento da hipertenso arterial podem afetar a freqncia e o ritmo do corao. As cardiopatias representam a causa mais comum de arritmia, especialmente a doena arterial coronariana, as valvulopatias cardacas e a insuficincia cardaca. Contudo, algumas vezes ocorrem arritmias sem que haja qualquer cardiopatia ou outra causa subjacente detectvel. Sintomas

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A percepo dos prprios batimentos cardacos (denominada palpitaes) varia muito entre os indivduos. Alguns chegam mesmo a perceber os batimentos normais. Em decbito lateral esquerdo, a maioria dos indivduos percebe o batimento cardaco. Alm disso, os indivduos podem perceber batimentos cardacos anormais. Freqentemente, a percepo dos prprios batimentos cardacos perturbadora, mas, em geral, essa percepo no decorrente de uma patologia subjacente. Ao contrrio, ela resultante de contraes incomumente fortes que ocorrem periodicamente por vrias razes. O indivduo que apresenta um determinado tipo de arritmia apresenta uma tendncia a apresent-la repetidamente. Alguns tipos de arritmia, apesar de causarem poucos ou nenhum sintoma, acabam gerando problemas. Outras arritmias nunca provocam problemas graves, mas causam sintomas. Com freqncia, a natureza e a gravidade da cardiopatia subjacente so mais importantes que a prpria arritmia. Quando as arritmias afetam a capacidade de bombeamento do corao, elas podem causar tontura, vertigem e desmaio (sncope). As arritmias que provocam esses sintomas exigem ateno imediata. Diagnstico Em geral, a descrio dos sintomas pelo paciente pode auxiliar o mdico a estabelecer um diagnstico preliminar e a determinar a gravidade da arritmia. As consideraes mais importantes so a descrio das caractersticas dos batimentos cardacos realizada pelo paciente, identificando se eles so rpidos ou lentos, regulares ou irregulares, breves ou prolongados; informaes referentes a episdios de tontura, de vertigem, de desmaios ou mesmo de perdas temporrias de conscincia. Alm disso, o paciente pode relatar a ocorrncia de dor torcica, dificuldade respiratria ou qualquer outra sensao incomum concomitante. Tambm importante que o mdico identifique se as palpitaes ocorrem em repouso ou apenas durante atividades vigorosas ou incomuns e se elas iniciam e cessam de modo sbito ou gradual. Em geral, so necessrios alguns exames adicionais para se determinar a natureza exata do distrbio. A eletrocardiografia o principal procedimento diagnstico para a deteco de arritmias. Esse exame fornece uma representao grfica da arritmia. No entanto, o eletrocardiograma (ECG) revela apenas o ritmo cardaco durante um perodo muito breve e, freqentemente, as arritmias so intermitentes. Por essa razo, um monitor porttil (monitor Holter), o qual utilizado durante 24 horas, pode fornecer informaes mais precisas. Esse monitor registra arritmias espordicas enquanto a pessoa realiza suas atividades dirias habituais. O indivduo submetido a esse tipo de monitorizao tambm deve manter um dirio dos sintomas ocorridos durante as 24 horas. Geralmente, os indivduos com suspeita de arritmias potencialmente letais so hospitalizados para a realizao da monitorizao. Quando existe suspeita de uma arritmia contnua potencialmente letal, a realizao de estudos eletrofisiolgicos pode ser til. Um cateter contendo fios metlicos introduzido atravs de uma veia e direcionado ao corao. realizada uma combinao de estimulao eltrica e de monitorizao sofisticada para se determinar o tipo de arritmia e a resposta mais provvel ao tratamento. Quase todas as arritmias graves podem ser detectadas atravs dessa tcnica. Prognstico e Tratamento O prognstico depende em parte do local de origem da arritmia: no marcapasso normal do corao, nos trios ou nos ventrculos. Em geral, as arritmias originadas nos ventrculos so as mais graves, apesar de muitas delas no serem prejudiciais. A maioria das arritmias no provoca sintomas e nem interfere na funo de bomba do corao e, conseqentemente, os seus riscos so pequenos ou inexistentes. Apesar disso, as arritmias podem acarretar uma ansiedade considervel quando o indivduo tem conscincia de sua existncia. Geralmente, a compreenso de que essas arritmias so inofensivas tranqiliza suficientemente o indivduo afetado s vezes, quando o mdico muda os medicamentos, ajusta suas dosagens ou quando o paciente evita lcool ou exerccios vigorosos, as arritmias passam a ocorrer menos freqentemente ou podem mesmo desaparecer.

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As drogas antiarrtmicas so teis para a supresso das arritmias que causam sintomas intolerveis ou apresentam risco. No existe um medicamento que, isoladamente, cure as arritmias de todos os indivduos. s vezes, so necessrias tentativas com vrios medicamentos at que seja encontrado um que produza resultados satisfatrios. Os medicamentos antiarrtmicos podem provocar efeitos colaterais, podem piorar ou at causar arritmias. Os marcapassos artificiais dispositivos eletrnicos que substituem o marcapasso biolgico do corao so programados para simular a conduo cardaca normal. Geralmente, eles so implantados cirurgicamente sob a pele do trax e possuem fios metlicos que vo at o corao. Devido ao circuito de baixa energia e de novos tipos de bateria, os aparelhos atuais duram cerca de oito a dez anos. Os novos circuitos eliminaram quase completamente o risco de interferncia com distribuidores de automveis, radares, microondas e detectores de segurana dos aeroportos. Contudo, existem alguns equipamentos que podem causar interferncia nos marcapassos como, por exemplo, os de ressonncia magntica (RM) e os aparelhos de diatermia (fisioterapia utilizada para aquecer os msculos). Os marcapassos so utilizados mais freqentemente no tratamento de freqncias cardacas anormalmente baixas. Quando a freqncia cardaca diminui a um nvel inferior a um limiar estabelecido, o marcapasso comea a disparar impulsos eltricos. Muito raramente, um marcapasso utilizado para disparar uma srie de impulsos visando interromper um ritmo anormalmente alto, reduzindo a freqncia cardaca. Esse tipo de marcapasso utilizado apenas para ritmos rpidos de origem atrial. Algumas vezes, a aplicao de um choque eltrico sobre o corao pode interromper um ritmo anormal, restaurando um ritmo normal. A utilizao do choque eltrico com esse objetivo denominada cardioverso, eletroverso ou desfibrilao. A cardioverso pode ser utilizada nas arritmias atriais ou ventriculares. Geralmente, a equipe mdica utiliza um grande aparelho que gera a carga eltrica (desfibrilador) para interromper uma arritmia potencialmente letal. No entanto, pode ser implantado cirurgicamente um desfibrilador do tamanho de um mao de cigarros . Esses pequenos aparelhos, os quais detectam automaticamente as arritmias potencialmente letais, disparam uma carga eltrica, so utilizados por pessoas que, de outra maneira, morreriam devido a uma parada cardaca abrupta. Como esses desfibriladores no impedem as arritmias, os indivduos geralmente tambm so tratados com medicamentos. Determinadas arritmias podem ser corrigidas atravs de procedimentos cirrgicos ou de outros procedimentos invasivos. Por exemplo, as arritmias provocadas pela doena arterial coronariana podem ser controladas por meio da angioplastia ou da cirurgia de revascularizao miocrdica. Quando uma arritmia gerada por um ponto irritvel no sistema eltrico do corao, o ponto pode ser destrudo ou ressecado. Mais freqentemente, o foco destrudo atravs da ablao por cateter aplicao de radiofreqncia atravs de um cateter inserido no corao. Aps um infarto do miocrdio, alguns pacientes apresentam episdios potencialmente letais de uma arritmia denominada taquicardia ventricular, a qual pode ser desencadeada por uma rea lesada do miocrdio que pode ser identificada topo

Batimentos Ectpicos (Extra-sstoles) Atriais

O batimento ectpico (extrasstole) atrial um batimento cardaco extra produzido pela ativao eltrica dos trios antes de um batimento cardaco normal. Em pessoas sadias, os batimentos ectpicos atriais ocorrem como batimentos adicionais e raramente produzem sintomas. s vezes, eles so desencadeados ou piorados pelo consumo de lcool, de medicamentos contra resfriado que contm substncias estimulantes do sistema nervoso simptico (como a efedrina ou a pseudoefedrina) ou de medicamentos destinados ao tratamento da asma. Diagnstico e Tratamento

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Os batimentos ectpicos (extrasstoles) atriais podem ser detectados no exame fsico e confirmados atravs de um eletrocardiograma (ECG). Se os batimentos ectpicos forem freqentes ou produzirem palpitaes intolerveis, o mdico pode prescrever um betabloqueador com o objetivo de reduzir a freqncia cardaca. topo

Taquicardia Atrial Paroxstica

A taquicardia atrial paroxstica uma freqncia cardaca regular e elevada (de 160 a 200 batimentos por minuto) que ocorre subitamente e desencadeada nos trios. Diversos mecanismos podem produzir taquicardias atriais paroxsticas. A freqncia cardaca elevada pode ser desencadeada por um batimento atrial prematuro, o qual envia um impulso atravs de uma via anormal at os ventrculos. Em geral, o aumento da freqncia cardaca inicia e cessa subitamente e pode durar desde alguns minutos at muitas horas. Quase sempre, o paciente descreve esse distrbio como uma palpitao desconfortvel e, freqentemente, ele est associado a outros sintomas como, por exemplo, a fraqueza. Comumente, o corao normal em outros aspectos e os episdios so mais desagradveis do que perigosos. Tratamento Freqentemente, os episdios de arritmia podem ser interrompidos atravs de uma das vrias manobras de estimulao do nervo vago com conseqente diminuio da freqncia cardaca. Geralmente, essas manobras realizadas pelo mdico so: solicitar ao paciente que force como durante o ato de evacuao, massagear o pescoo do paciente imediatamente abaixo do ngulo da mandbula (o que estimula uma rea sensvel da artria cartida denominada seio carotdeo) e mergulhar o rosto do paciente em uma bacia com gua gelada. Essas manobras funcionam melhor quando realizadas logo aps o incio da arritmia. No entanto, se elas no forem eficazes, o episdio geralmente desaparece se a pessoa for dormir. Contudo, muitos indivduos solicitam auxlio mdico para interromper o episdio. O mdico pode interromper imediatamente o episdio administrando uma dose intravenosa de verapamil ou de adenosina. Raramente, essas drogas no surtem efeito e, nesses casos, a cardioverso (aplicao de choque sobre o corao) pode ser utilizada. A preveno desse tipo de arritmia mais difcil do que o tratamento, mas diversos medicamentos podem ser eficazes quando utilizados isoladamente ou combinados. Em casos raros, necessria a destruio de uma via anormal no corao atravs da ablao com cateter (aplicao de radiofreqncia atravs de um cateter inserido no corao). topo

Fibrilao e Flutter Atrial

A fibrilao e o flutter atrial so padres de descarga eltrica muito rpidas, as quais fazem com que os trios contraiam de modo extremamente rpido e, conseqentemente, fazem que os ventrculos contraiam mais rapidamente e de forma menos eficaz do que o normal. Esses ritmos anormais podem ser espordicos ou persistentes. Durante a fibrilao, ou o flutter, as contraes atriais so to rpidas que as paredes atriais simplesmente tremulam, impedindo que o sangue seja bombeado de modo eficaz para o interior dos ventrculos. Na fibrilao, o ritmo atrial irregular e, conseqentemente, o ritmo ventricular tambm irregular. No flutter, tanto o ritmo atrial como o ventricular comumente so regulares. Em ambos os casos, os ventrculos batem mais lentamente que os trios, pois o nodo atrioventricular e o feixe de His no conseguem conduzir impulsos eltricos em velocidade to alta e apenas um em cada dois a quatro impulsos pode ser transmitido. Alm disso, os ventrculos batem muito rapidamente, o que impede o seu enchimento completo. Por essa razo, o corao bombeia quantidades insuficientes de sangue, a presso arterial cai e o indivduo pode apresentar um quadro de insuficincia cardaca.

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A fibrilao ou o flutter atrial pode ocorrer sem que haja qualquer outro sinal de cardiopatia. No entanto, freqentemente, a causa um problema subjacente, como a cardiopatia reumtica, a doena arterial coronariana, a hipertenso arterial, o consumo abusivo de lcool ou o excesso de hormnio tireoidiano (hipertireoidismo). Sintomas e Diagnstico Em grande parte, os sintomas da fibrilao ou do flutter atrial dependem de quo rpida a contrao ventricular. Uma freqncia ventricular moderada inferior a 120 batimentos por minuto pode no produzir sintomas. Freqncias mais elevadas produzem palpitaes desagradveis ou desconforto torcico. No caso da fibrilao atrial, o indivduo pode ter conscincia das irregularidades do ritmo. A reduo da capacidade de bombeamento do corao pode produzir fraqueza, desmaio e dificuldade respiratria. Alguns indivduos, especialmente os idosos, apresentam insuficincia cardaca, dores torcicas e choque. No caso da fibrilao, os trios no esvaziam completamente nos ventrculos em cada batimento. No decorrer do tempo, o sangue que permanece nos trios pode estagnar e coagular. Pode ocorrer descolamento de fragmentos do cogulo, os quais podem ir ao ventrculo esquerdo e penetrar na circulao sistmica, onde eles podem bloquear uma artria menor. (Os fragmentos de cogulo que causam obstruo de uma artria so chamados mbolos.) Mais freqentemente, os fragmentos do cogulo quebram logo aps a converso da fibrilao atrial no ritmo normal, seja espontaneamente ou com um tratamento. O bloqueio de uma artria cerebral pode causar um acidente vascular cerebral (derrame cerebral). Contudo, um acidente vascular cerebral raramente o primeiro sinal de fibrilao atrial. O mdico suspeita de uma fibrilao ou de um flutter atrial baseando-se nos sintomas. O diagnstico confirmado atravs de um eletrocardiograma (ECG). Na fibrilao, o pulso irregular e, no flutter, a probabilidade do pulso ser regular maior, porm mais rpido. Tratamento Os tratamentos para a fibrilao e o flutter atrial visam controlar a freqncia da contrao ventricular, tratar o distrbio responsvel pelo ritmo anormal e restaurar o ritmo cardaco normal. Na fibrilao, o tratamento tambm geralmente institudo para impedir a formao de cogulos e mbolos. Em geral, o primeiro passo do tratamento da fibrilao ou do flutter atrial consiste na reduo da freqncia ventricular para melhorar a funo de bomba do corao. Comumente, as contraes ventriculares podem ser retardadas e sua fora pode ser aumentada atravs da digoxina, uma droga que retarda a conduo de impulsos at os ventrculos. Quando a digoxina isoladamente no soluciona o problema, a administrao de uma segunda droga um betabloqueador, como o propranolol ou o atenolol, ou um bloqueador dos canais de clcio, como o diltiazem ou o verapamil geralmente bem sucedida. Raramente, o tratamento da causa subjacente melhora as arritmias atriais, a menos que essa causa seja o hipertireoidismo. Apesar de, ocasionalmente, a fibrilao ou o flutter reverterem espontaneamente ao ritmo normal, mais comumente necessrio realizar a sua converso. s vezes, essa converso pode ser obtida atravs da administrao de determinadas drogas antiarrtmicas. Contudo, o choque eltrico (cardioverso) geralmente a abordagem mais eficaz. Quanto maior for o perodo de anormalidade do ritmo atrial ou quanto maior for a dilatao dos trios ou mais grave a cardiopatia subjacente, menor ser a probabilidade de sucesso (especialmente aps seis meses), qualquer que seja o mtodo utilizado. Ainda que a converso seja bem-sucedida, o risco de recorrncia da arritmia grande, mesmo se o paciente for tratado com drogas preventivas como, por exemplo, a quinidina, a procainamida, a propafenona ou a flecainida. Se todos os outros tratamentos fracassarem, o nodo atrioventricular pode ser destrudo atravs ablao com cateter (aplicao de radiofreqncia atravs de um cateter inserido no corao). Esse procedimento interrompe a conduo dos trios em fibrilao aos ventrculos, mas exige o implante de um marcapasso artificial permanente para que os ventrculos contraiam.

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O risco de cogulos sangneos maior entre os indivduos com fibrilao atrial que apresentam dilatao do trio esquerdo dilatado ou alguma anomalia da vlvula mitral. O risco de deslocamento de um cogulo com subseqente acidente vascular cerebral particularmente elevado entre os indivduos que apresentam episdios intermitentes, mas persistentes, de fibrilao atrial ou que foram submetidos converso ao ritmo normal. Como qualquer indivduo com fibrilao atrial apresenta risco de vir a sofrer um acidente vascular cerebral, geralmente recomendada a instituio da terapia anticoagulante para evitar os cogulos exceto se houver uma razo especfica que a contra-indique como, por exemplo, a hipertenso arterial. No entanto, a terapia anticoagulante em si apresenta o risco de sangramento excessivo, o qual pode acarretar um acidente vascular cerebral hemorrgico e outras complicaes do sangramento. Conseqentemente, o mdico deve avaliar os riscos e os benefcios de cada paciente. topo

Sndrome de Wolff-Parkinson-White
A sndrome de Wolff-Parkinson-White caracteriza- se por um ritmo cardaco anormal no qual impulsos eltricos so transmitidos ao longo de uma via acessria dos trios aos ventrculos, produzindo episdios de taquicardia (freqncia cardaca elevada). A sndrome de Wolff-Parkinson-White o mais comum dos distrbios que envolvem vias extras (acessrias). A via acessria est presente desde o nascimento, mas parece conduzir impulsos atravs do corao apenas em certas ocasies. Ela pode manifestarse tanto no primeiro ano de vida quanto aos 60 anos. Sintomas e Diagnstico A sndrome de Wolff-Parkinson-White pode produzir episdios sbitos de freqncia cardaca muito elevada acompanhada de palpitaes. No primeiro ano de vida, os lactentes podem apresentar insuficincia cardaca no caso do episdio ser prolongado. Algumas vezes, os lactentes podem apresentar falta de ar ou letargia, deixam de se alimentar bem ou apresentam pulsaes rpidas e visveis no trax. Os primeiros episdios podem ocorrer na adolescncia ou no incio da segunda dcada de vida. Os episdios tpicos apresentam incio sbito, freqentemente durante a realizao de exerccios. Eles podem durar apenas alguns segundos ou persistir por vrias horas, apesar de raramente persistirem por mais de doze horas. Em um indivduo que, excetuando-se esse problema, apresenta um bom estado fsico, os episdios costumam produzir poucos sintomas, mas as freqncias cardacas muito elevadas so desconfortveis e angustiantes e podem provocar desmaios ou insuficincia cardaca. Algumas vezes, a freqncia cardaca elevada transforma-se em fibrilao atrial. Esta particularmente perigosa em aproximadamente 1% dos indivduos com sndrome de Wolff-Parkinson- White, uma vez que a via acessria pode conduzir os impulsos rpidos at os ventrculos de modo mais eficaz que a prpria via normal. O resultado uma freqncia ventricular extremamente elevada, a qual pode ser potencialmente letal. Alm do corao funcionar de modo ineficaz ao bater to rapidamente, a freqncia cardaca extremamente elevada pode evoluir para a fibrilao ventricular, a qual pode levar morte imediatamente. O diagnstico da sndrome de Wolff-Parkinson- White, com ou sem fibrilao atrial, feito com o auxlio de um eletrocardiograma (ECG). Tratamento Freqentemente, os episdios de arritmia podem ser interrompidos atravs da realizao de uma das vrias manobras de estimulao vagal que reduzem a freqncia cardaca. Essas manobras, geralmente realizadas por um mdico, incluem procedimentos como solicitar ao paciente que ele realize um esforo similar ao de evacuao, massagear o pescoo do indivduo logo abaixo do ngulo da mandbula (estimulando a rea sensvel da artria cartida denominada seio carotdeo) e mergulhar a cabea do paciente em uma bacia de gua gelada. Essas manobras funcionam melhor quando elas so realizadas logo aps o incio da arritmia.Quando essas manobras fracassam, comumente realizada a administrao de uma dose intravenosa de drogas, como o verapamil ou a adenosina, para interromper

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a arritmia. Em seguida, so prescritas outras drogas antiarrtmicas que visam a preveno a longo prazo de episdios de aumento da freqncia cardaca. Em lactentes e crianas com menos de 10 anos de idade, a digoxina pode ser administrada para suprimir os episdios de freqncia cardaca elevada. Os adultos no devem utilizar digoxina, pois esta droga aumenta a conduo na via acessria, aumentando o risco de fibrilao ventricular fatal. Por essa razo, a administrao de digoxina interrompida antes da criana atingir a puberdade. A destruio da via de conduo acessria por ablao com cateter (aplicao de radiofreqncia atravs de um cateter inserido no corao) bem-sucedida em mais de 95% dos casos. O risco de morte durante o procedimento inferior a 1:1.000. A ablao com cateter particularmente til para indivduos jovens, uma vez que, caso no fossem submetidos a esse procedimento, teriam que tomar medicamentos antiarrtmicos pelo resto da vida. topo

Batimentos Ectpicos (Extra-sstoles) Ventriculares

O batimento ectpico ventricular (extrasstole ou contrao ventricular prematura) o batimento cardaco extra produzido pela ativao eltrica dos ventrculos antes de um batimento cardaco normal. A ocorrncia de contraes ventriculares prematuras comum e no significam perigo nos indivduos que no apresentam uma cardiopatia. No entanto, quando elas ocorrem freqentemente em indivduos com insuficincia cardaca ou estenose artica ou naqueles que j sofreram um infarto do miocrdio, elas podem representar o incio de arritmias mais perigosas (p. ex., fibrilao ventricular) e pode provocar morte sbita. Sintomas e Diagnstico As contraes ventriculares prematuras isoladas tm pouco efeito sobre a funo de bomba do corao e, geralmente, no produzem sintomas, exceto quando extremamente freqentes. O principal sintoma a percepo de um batimento forte ou de um batimento irregular. As contraes ventriculares prematuras so diagnosticadas atravs do eletrocardiograma (ECG). Tratamento Para o indivduo saudvel sob outros aspectos, alm da reduo do estresse e a evitao do consumo de bebidas alcolicas e de remdios para o resfriado que contm drogas que estimulam o corao, no h necessidade de instituio de um tratamento. Normalmente, a terapia medicamentosa instituda somente quando os sintomas so intolerveis ou quando o padro das extrasstoles indicam perigo. Geralmente, tentada inicialmente a administrao de agentes betabloqueadores, pelo fato dos mesmos serem drogas relativamente seguras. Entretanto, muitas pessoas recusam-se a utilizar essas drogas devido letargia por elas provocada. O indivduo que apresenta freqentes contraes ventriculares prematuras aps um infarto do miocrdio pode reduzir o risco de morte sbita tomando betabloqueadores e submetendo-se a uma angioplastia ou a uma cirurgia de revascularizao do miocrdio para eliminar o bloqueio da artria coronria. As drogas antiarrtmicas podem suprimir as contraes ventriculares prematuras, mas tambm aumentam o risco de uma arritmia fatal. Por essa razo, essas drogas devem ser utilizadas com muito cuidado e em pacientes selecionados, aps a realizao de estudos cardacos sofisticados e de uma avaliao dos riscos. topo

Taquicardia Ventricular
A taquicardia ventricular a freqncia ventricular de no mnimo 120 batimentos por minuto e que desencadeada nos ventrculos. A taquicardia ventricular prolongada (taquicardia ventricular com durao de no mnimo 30 segundos) ocorre em vrias cardiopatias que lesam os ventrculos. Mais comumente, a taquicardia ventricular ocorre semanas ou meses aps um infarto do miocrdio.

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Sintomas e Diagnstico O indivduo com taquicardia ventricular quase sempre apresenta tambm palpitaes. A taquicardia ventricular prolongada pode ser perigosa e, freqentemente, exige tratamento de emergncia, pois os ventrculos no conseguem encher de forma adequada e no conseguem bombear o sangue normalmente. A presso arterial tende a cair e o paciente pode evoluir para uma insuficincia cardaca. A taquicardia ventricular prolongada tambm perigosa, uma vez que ela pode agravar e mesmo transformarse em uma fibrilao ventricular um tipo de parada cardaca. Algumas vezes, a taquicardia ventricular produz poucos sintomas, mesmo com freqncias cardacas de aproximadamente 200 batimentos por minuto, mas, apesar disso, ela pode ser extremamente perigosa. O diagnstico da taquicardia ventricular feito com o auxlio de um eletrocardiograma (ECG). Tratamento O tratamento institudo para qualquer episdio de taquicardia ventricular que produz sintomas e para os episdios com durao superior a 30 segundos, mesmo se o paciente for assintomtico. Se os episdios acarretarem hipotenso arterial, necessria a realizao imediata da cardioverso. A lidocana, ou drogas similares, administrada por via intravenosa para suprimir a taquicardia ventricular. Se os episdios de taquicardia ventricular persistirem, o mdico poder realizar um estudo eletrofisiolgico, e, talvez, tentar outras drogas. Pode-se continuar a administrao da droga que apresentar melhores resultados durante a testagem eletrofisiolgica como adjuvante na preveno de recorrncia. Normalmente, a taquicardia ventricular prolongada desencadeada por uma pequena rea ventricular anormal e, algumas vezes, essa rea pode ser removida cirurgicamente. A implantao de um aparelho denominado cardioversor-desfibrilador automtico pode ser realizada em alguns indivduos que apresentam taquicardia ventricular no responsiva ao tratamento medicamentoso. topo

Fibrilao Ventricular
A fibrilao ventricular uma srie descoordenada e potencialmente fatal de contraes ventriculares muito rpidas e ineficazes produzida por mltiplos impulsos eltricos caticos. Do ponto de vista eltrico, a fibrilao ventricular similar fibrilao atrial, apresentando, contudo, um prognstico muito mais grave. Na fibrilao ventricular, os ventrculos tremulam e no contraem de forma coordenada. Como o sangue no bombeado do corao, a fibrilao ventricular representa um tipo de parada cardaca e, a no ser que seja tratada imediatamente, fatal. As causas da fibrilao ventricular so as mesmas que as da parada cardaca. A mais comum o fluxo sangneo inadequado ao miocrdio, devido doena arterial coronariana ou a um infarto do miocrdio. Outras causas incluem o choque e nveis sangneos muito baixos de potssio (hipocalemia). Sintomas e Diagnstico A fibrilao ventricular provoca a perda de conscincia em questo de segundos. Se no for tratado, o indivduo geralmente apresenta crises convulsivas e leso cerebral irreversvel aps aproximadamente 5 minutos, pois no h mais aporte de oxignio ao crebro. Em seguida, sobrevm a morte. O mdico aventa o diagnstico de fibrilao ventricular quando o paciente apresenta um colapso sbito. Durante o exame, nem o pulso nem batimentos cardacos so detectados e a presso arterial no pode ser mensurada. O diagnstico confirmado atravs de um eletrocardiograma (ECG). Tratamento

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A fibrilao ventricular deve ser tratada como uma emergncia. A ressuscitao cardiopulmonar (RCP) deve ser iniciada em questo de minutos e deve, ser o mais rapidamente possvel ser seguida por uma cardioverso (choque eltrico aplicado sobre o corao). Em seguida, so administradas drogas que ajudam a manter o ritmo cardaco normal. Quando a fibrilao ventricular ocorre algumas horas aps um infarto do miocrdio e a pessoa no est em choque ou no apresenta insuficincia cardaca, a cardioverso imediata apresenta uma probabilidade de sucesso de 95% e o prognstico bom. O choque e a insuficincia cardaca so sinais de leso ventricular importante e, caso essas complicaes estejam presentes, mesmo a cardioverso imediata apresentar uma probabilidade de apenas 30% de xito e 70% dos sobreviventes ressuscitados acabaro falecendo. topo

Bloqueio Cardaco
O bloqueio cardaco um atraso na conduo eltrica atravs do ndulo atrioventricular, o qual est localizado entre os trios e os ventrculos. O bloqueio cardaco classificado como sendo de primeiro, de segundo ou de terceiro grau, de acordo com a conduo aos ventrculos apresentar um retardo discreto, um retardo intermitente ou um bloqueio completo. No bloqueio cardaco de primeiro grau, qualquer impulso originado nos trios chega aos ventrculos, mas retardado por uma frao de segundo ao atravessar o ndulo atrioventricular. Esse problema de conduo no produz sintomas. O bloqueio cardaco de primeiro grau comum entre atletas bem treinados, adolescentes, adultos jovens e indivduos com atividade vagal elevada. No entanto, ele tambm ocorre em casos de cardiopatia reumtica e de cardiopatia causada pela sarcoidose e tambm pode ser causado por drogas. O diagnstico estabelecido atravs da observao do retardo da conduo revelado em um eletrocardiograma (ECG). No bloqueio cardaco de segundo grau, nem todo impulso originado nos trios atinge os ventrculos. Esse bloqueio resulta em um batimento lento ou irregular. Algumas formas de bloqueio de segundo grau evoluem para o bloqueio cardaco de terceiro grau. No bloqueio cardaco de terceiro grau, os impulsos que normalmente originam-se nos trios e so transmitidos aos ventrculos so completamente bloqueados e a freqncia e o ritmo cardacos so determinados pelo ndulo atrioventricular ou pelos prprios ventrculos. Sem a estimulao do marcapasso normal do corao (ndulo sinoatrial), os ventrculos batem de forma muito lenta, menos de 50 batimentos por minuto. O bloqueio cardaco de terceiro grau uma arritmia grave, a qual pode afetar a funo de bomba do corao. comum a ocorrncia de desmaios (sncope), tontura e insuficincia cardaca sbita. Quando os ventrculos apresentam uma freqncia superior a 40 batimentos por minuto, os sintomas so menos graves, mas o paciente pode apresentar fadiga, hipotenso ortosttica (queda da presso arterial ao colocar- se na posio em p) e dificuldade respiratria. Como marcapassos substitutos, o ndulo atrioventricular e os ventrculos no apenas so lentos, mas, freqentemente, so irregulares e pouco confiveis. Tratamento O bloqueio de primeiro grau no exige tratamento, mesmo quando ele conseqente a uma cardiopatia. Alguns casos de bloqueio de segundo grau podem exigir a instalao de um marcapasso artificial. Quase sempre, o bloqueio de terceiro grau exige a instalao de um marcapasso artificial. A instalao de um marcapasso artificial de emergncia tambm possvel, at que seja possvel a implantao de um permanente. A maioria das pessoas necessita do marcapasso pelo resto da vida, embora, algumas vezes, ocorra o restabelecimento do ritmo normal aps a recuperao da causa subjacente, como um infarto do miocrdio. topo

Sndrome do Seio Doente (ou do Seio Enfermo)

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A chamada sndrome do seio doente compreende uma ampla variedade de anormalidades funcionais do marcapasso natural. Essa sndrome acarreta um batimento cardaco persistentemente lento (bradicardia sinusal) ou um bloqueio completo entre o marcapasso e os trios (parada sinusal), no qual o impulso proveniente do marcapasso no produz contrao atrial. Quando isso ocorre, um marcapasso de urgncia (de escape) entra em ao, em um ponto mais baixo do trio ou mesmo no ventrculo. Um subtipo importante da sndrome do seio doente a sndrome da bradicardia-taquicardia, na qual ritmos atriais acelerados, como a fibrilao ou o flutter atrial, alternam-se com longos perodos de ritmos cardacos lentos. Todos os tipos de sndrome do seio doente so particularmente comuns em idosos. Sintomas e Diagnstico Muitos tipos de sndrome do seio doente no produzem sintomas, mas, geralmente, freqncias cardacas baixas e persistentes produzem fraqueza e cansao. Caso a freqncia seja muito baixa, o paciente pode apresentar desmaios. Muitas vezes, o indivduo descreve as freqncias cardacas elevadas como palpitaes. Um pulso lento, sobretudo quando irregular, ou um pulso que varia enormemente sem que o indivduo tenha realizado qualquer alterao em suas atividades, leva o mdico a aventar o diagnstico da sndrome do seio doente. Geralmente, anormalidades eletrocardiogrficas caractersticas principalmente as registradas ao longo de 24 horas e avaliadas em conjunto com os sintomas que acompanham o quadro , auxiliam o mdico a estabelecer o diagnstico. Tratamento Geralmente, os indivduos que apresentam sintomas da sndrome so submetidos a um implante de marcapasso artificial, o qual utilizado para aumentar a freqncia cardaca e no para diminu- la. Para os indivduos que ocasionalmente apresentam freqncia cardaca elevada, o tratamento medicamentoso tambm pode ser necessrio. Por essa razo, a melhor terapia a implantao de um marcapasso juntamente com a administrao de uma droga que diminui a freqncia cardaca (p. ex., um betabloqueador ou o verapamil).

Seo 3 - Distrbios do Corao e dos Vasos Sangneos

Captulo 17 - Insuficincia Cardaca
A insuficincia cardaca (insuficincia cardaca congestiva) uma condio grave na qual a quantidade de sangue bombeada pelo corao a cada minuto (dbito cardaco) insuficiente para suprir as demandas normais de oxignio e de nutrientes do organismo. Apesar de algumas pessoas, de modo equivocado, acreditarem que o termo insuficincia cardaca signifique parada cardaca, o termo, na realidade, refere-se diminuio da capacidade do corao suportar a carga de trabalho. A insuficincia cardaca tem muitas causas, incluindo vrias doenas. Ela muito mais comum entre os idosos, pelo fato deles apresentarem maior probabilidade de apresentar alguma doena que a desencadeie. Apesar do quadro apresentar um agravamento no decorrer do tempo, os indivduos com insuficincia cardaca podem viver muitos anos. Nos Estados Unidos, cerca de 400 mil casos novos de insuficincia cardaca so diagnosticados anualmente e 70% das pessoas com insuficincia cardaca morrem devido mesma em um perodo de dez anos. Causas Qualquer doena que afete o corao e interfira na circulao pode levar insuficincia cardaca. As doenas podem afetar seletivamente o miocrdio, comprometendo sua capacidade de contrair e de bombear o sangue. Sem dvida, a mais comum dessas doenas a doena arterial coronariana, que limita o fluxo sangneo ao miocrdio e pode acarretar um infarto do miocrdio. A miocardite (infeco do miocrdio causada por bactria, vrus ou outros microrganismos) pode lesar o miocrdio, assim como o diabetes, o hipertireoidismo ou a obesidade. Uma valvulopatia cardaca pode obstruir o fluxo sangneo entre as cmaras cardacas ou entre o corao e as artrias principais. Alternativamente, uma vlvula insuficiente pode permitir o refluxo do

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sangue. Esses distrbios aumentam a carga de trabalho do miocrdio, o que acarreta a diminuio da fora de contrao cardaca. Outras doenas afetam principalmente o sistema de conduo eltrica do corao, resultando em batimentos cardacos lentos, rpidos ou irregulares, prejudicando o bombeamento do sangue no corao. Quando o corao submetido a uma carga de trabalho exagerada ao longo de meses ou anos, ele aumenta de tamanho, da mesma forma que um bceps aps meses de exerccio. A princpio, esse aumento produz contraes mais fortes, porm, mais tarde, o corao aumentado de tamanho pode diminuir sua capacidade de bombeamento e tornar-se insuficiente (insuficincia cardaca). A hipertenso arterial pode fazer com que o corao trabalhe mais vigorosamente. Ele tambm trabalha mais vigorosamente quando forado a ejetar o sangue atravs de um orifcio mais estreito. geralmente uma vlvula artica estenosada. A condio resultante semelhante carga adicional que uma bomba de gua tem que suportar ao empurrar a gua atravs de tubos estreitos. Algumas pessoas apresentam enrijecimento do pericrdio (membrana delgada e transparente que reveste o corao). Esse enrijecimento impede que o corao expanda completamente entre os batimentos e encha de sangue de forma adequada. Embora com freqncia muito menor, doenas que afetam outras partes do corpo aumentam exageradamente a demanda de oxignio e nutrientes, de modo que o corao, apesar de ser normal, torna-se incapaz de suprir esse aumento da demanda. O resultado a insuficincia cardaca. As causas da insuficincia cardaca variam nas diversas regies do mundo, segundo as diferentes doenas que ocorrem em cada pas. Por exemplo, nos pases tropicais, certos parasitas podem alojar-se no miocrdio, geralmente causando insuficincia cardaca em pessoas muito mais jovens do que nos pases desenvolvidos. Mecanismos de Compensao O organismo possui vrios mecanismos de resposta para compensar a insuficincia carda-ca. O mecanismo de resposta de emergncia ini-cial (minutos ou horas) a reao de luta ou fuga causada pela liberao de adrenalina (epinefrina) e de noradrenalina (norepinefrina) pelas glndulas adrenais na corrente sangnea. A noradrenalina tambm liberada pelos ner-vos. A adrenalina e a noradrenalina so as defe-sas de primeira linha do organismo contra qual-quer estresse sbito. Na insuficincia cardaca compensada, a adrenalina e a noradrenalina fazem com que o corao trabalhe mais vigorosamente, ajudando-o a aumentar o dbi-to sangneo e, at certo ponto, compensando o problema de bombeamento. O dbito carda-co pode retornar ao normal, embora, geralmen-te, s custas de um aumento da freqncia cardaca e de um batimento cardaco mais forte. No indivduo sem cardiopatia que necessita de um aumento momentneo da funo cardaca, essas respostas so benficas. No entanto, na-quele com cardiopatia crnica, essas respostas podem gerar, a longo prazo, demandas maiores a um sistema cardiovascular que j se encontra lesado. No decorrer do tempo, essa demanda acarreta uma deteriorao da funo cardaca. Outro mecanismo corretivo consiste na reten-o de sal (sdio) pelos rins. Para manter cons-tante a concentrao de sdio no sangue, o orga-nismo retm gua concomitantemente. Essa gua adicional aumenta o volume sangneo circulante e, a princpio, melhora o desempenho cardaco. Uma das principais conseqncias da reteno de lquido que o maior volume sangneo promove a distenso do miocrdio. Esse msculo distendido contrai com mais fora, da mesma maneira que o fazem os msculos distendidos do atleta antes do exerccio. Esse um dos princi-pais mecanismos utilizados pelo corao para melhorar seu desempenho em casos de insuficincia cardaca. Contudo, medida que a insufici-ncia cardaca evolui, o lquido em excesso esca-pa da circulao e acumula-se em diversos locais do corpo, produzindo inchao (edema). O local em que ocorre acmulo de lquido depende da quantidade de lquido em excesso retido no cor-po e dos efeitos da fora da gravidade. Na posi-o ortosttica (em p), o lquido desce para as pernas e para os ps. Na posio deitada, o lqui-do geralmente acumula-se nas costas ou no ab-dmen. comum o ganho de peso causado pela reteno de sdio e gua no corpo.

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O outro mecanismo de compensao importan-te do corao o aumento da espessura do miocrdio (hipertrofia). O miocrdio hipertrofiado pode contrair com mais fora, mas acaba funcio-nando mal e agrava a insuficincia cardaca. Sintomas As pessoas com insuficincia cardaca descompensada apresentam cansao e fraqueza ao compensada, a adrenalina e a noradrenalina fazem com que o corao trabalhe mais vigorosamente, ajudando-o a aumentar o dbito sangneo e, at certo ponto, compensando o problema de bombeamento. O dbito cardaco pode retornar ao normal, embora, geralmente, s custas de um aumento da freqncia cardaca e de um batimento cardaco mais forte. No indivduo sem cardiopatia que necessita de um aumento momentneo da funo cardaca, essas respostas so benficas. No entanto, naquele com cardiopatia crnica, essas respostas podem gerar, a longo prazo, demandas maiores a um sistema cardiovascular que j se encontra lesado. No decorrer do tempo, essa demanda acarreta uma deteriorao da funo cardaca. Outro mecanismo corretivo consiste na reteno de sal (sdio) pelos rins. Para manter constante a concentrao de sdio no sangue, o organismo retm gua concomitantemente. Essa gua adicional aumenta o volume sangneo circulante e, a princpio, melhora o desempenho cardaco. Uma das principais conseqncias da reteno de lquido que o maior volume sangneo promove a distenso do miocrdio. Esse msculo distendido contrai com mais fora, da mesma maneira que o fazem os msculos distendidos do atleta antes do exerccio. Esse um dos principais mecanismos utilizados pelo corao para melhorar seu desempenho em casos de insuficirealizar atividades fsicas, pois os seus msculos no recebem um aporte adequado de sangue. O edema tambm provoca muitos sintomas. Alm da influncia exercida pela fora da gravidade, a localizao e os efeitos do edema so influenciados pelo lado do corao que apresenta maior comprometimento. Apesar da doena de um dos lados do corao sempre causar insuficincia do corao como um todo, freqentemente existe um predomnio dos sintomas da doena de um dos lados. A insuficincia cardaca direita tende a produzir acmulo de sangue que flui para o lado direito do corao. Esse acmulo acarreta edema dos ps, tornozelos, pernas, fgado e abdmen. A insuficincia cardaca esquerda acarreta um acmulo de lquido nos pulmes (edema pulmonar), causando uma dificuldade respiratria intensa. Inicialmente, a falta de ar ocorre durante a realizao de um esforo, mas, com a evoluo da doena, ela tambm ocorre em repouso. Algumas vezes, a dificuldade respiratria manifesta-se noite, quando a pessoa est deitada, em decorrncia do deslocamento do lquido para o interior dos pulmes. Freqentemente, o indivduo acorda com dificuldade respiratria ou apresentando sibilos (chio de peito). Ao sentar-se, o lquido drenado dos pulmes, o que torna a respirao mais fcil. Os indivduos com insuficincia cardaca podem ser obrigadas a dormir na posio sentada para evitar que isso ocorra. Um acmulo exagerado de lquido (edema pulmonar agudo) uma emergncia potencialmente letal. Diagnstico Esses sintomas geralmente so suficientes para o mdico diagnosticar uma insuficincia cardaca. Os eventos a seguir podem confirmar o diagnstico inicial: pulso fraco e acelerado, hipotenso arterial, determinadas anomalias nas bulhas cardacas, aumento do corao, dilatao das veias do pescoo, acmulo de lquido nos pulmes, aumento do fgado, ganho rpido de peso e acmulo de lquido no abdmen ou nos membros inferiores. Uma radiografia torcica pode revelar um aumento do corao e o acmulo de lquido nos pulmes. Freqentemente, o desempenho cardaco avaliado atravs de outros exames, como a ecocardiografia, que utiliza ondas sonoras para gerar uma imagem do corao, e a eletrocardiografia, a qual examina a atividade eltrica do corao. Outros exames podem ser realizados para se determinar a causa subjacente da insuficincia cardaca. Tratamento Muito pode ser feito para tornar a atividade fsica mais confortvel, para melhorar a qualidade de vida e para prolongar a vida do paciente. No entanto, no existe uma cura para a maioria das pessoas com insuficincia cardaca. Os mdicos abordam a terapia

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atravs de trs ngulos: tratamento da causa subjacente, remoo dos fatores que contribuem para o agravamento da insuficincia cardaca e tratamento da insuficincia cardaca em si. Tratamento da Causa Subjacente A cirurgia pode corrigir uma vlvula cardaca estenosada ou insuficiente, uma conexo anormal entre as cmaras cardacas ou uma obstruo coronariana todos eventos que podem acarretar a insuficincia cardaca. Algumas vezes, a causa pode ser totalmente eliminada sem necessidade de cirurgia. Tratamentos medicamentosos, cirrgicos ou radioterpicos podem corrigir a hiperatividade da glndula tireide. De modo similar, algumas drogas podem reduzir e controlar a hipertenso arterial. Remoo dos Fatores Contribuintes O tabagismo, a ingesto de sal, o excesso de peso e o consumo de bebidas alcolicas so fatores que agravam a insuficincia cardaca, assim como os extremos da temperatura ambiente. Os mdicos podem recomendar um programa de suporte para a interrupo do tabagismo, para a realizao das alteraes dietticas adequadas, para a interrupo do consumo de bebidas alcolicas ou para a realizao regular de exerccios moderados, visando melhorar o estado fsico geral. Para os indivduos com insuficincia cardaca mais grave, o repouso ao leito por alguns dias pode ser indicado como uma parte importante do tratamento. O excesso de sal (sdio) na comida pode provocar reteno de lquido, complicando o tratamento clnico. Geralmente, a quantidade de sdio no organismo diminui quando o sal de mesa, o sal nos alimentos e os alimentos salgados so limitados. Os indivduos com insuficincia cardaca grave normalmente recebem informaes detalhadas sobre como limitar a ingesto de sal. Os indivduos com insuficincia cardaca podem verificar o contedo de sal dos alimentos industrializados lendo as embalagens cuidadosamente. Um modo simples e confivel de controlar a reteno de lquido pelo organismo consiste no controle dirio do peso corpreo. Variaes superiores a 1 kg por dia quase que seguramente so devidas reteno de lquido. Um ganho de peso rpido e constante (1 kg por dia) um indcio de que a insuficincia cardaca est agravando. Por essa razo, os mdicos freqentemente solicitam aos pacientes que eles controlem o peso diariamente com o mximo de acurcia possvel, basicamente pela manh, aps a mico e antes do caf da manh. As tendncias so mais fceis de serem determinadas quando o indivduo utiliza a mesma balana, veste a mesma roupa ou uma roupa similar e mantm um registro escrito de seu peso dirio. Tratamento da Insuficincia Cardaca O melhor tratamento para a insuficincia cardaca a preveno ou a reverso precoce da causa subjacente. Entretanto, mesmo quando isso impossvel, os importantes avanos teraputicos podem prolongar e melhorar a qualidade de vida dos indivduos com insuficincia cardaca. Insuficincia Cardaca Crnica: quando apenas a restrio de sal no reduz a reteno de lquido, o mdico pode prescrever drogas diurticas para aumentar a produo de urina e remover sdio e gua do organismo atravs dos rins. A reduo de lquido diminui o volume sangneo que chega ao corao e, dessa forma, reduz o trabalho cardaco. Os diurticos so normalmente tomados por via oral, a longo prazo, mas, em uma emergncia, esses medicamentos so muito eficazes quando administrados por via intravenosa. Como certos diurticos podem acarretar uma perda indesejvel de potssio do organismo, um suplemento de potssio ou um diurtico poupador de potssio tambm pode ser administrado. A digoxina aumenta a fora de cada batimento cardaco e reduz a freqncia cardaca quando esta encontra-se muito elevada. Irregularidades do ritmo cardaco (arritmias) nas quais o batimento cardaco demasiado rpido ou lento ou errtico podem ser tratadas com medicamentos ou com um marcapasso artificial. Freqentemente, so utilizadas drogas que relaxam (dilatam) os vasos sangneos (vasodilatadores).

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Um vasodilatador pode dilatar artrias e/ou veias. Os vasodilatadores arteriais dilatam as artrias e reduzem a presso arterial, o que por sua vez, reduz o trabalho cardaco. Os vasodilatadores venosos dilatam as veias e fornecem mais espao para o sangue acumulado que no tem possibilidade de entrar no lado direito do corao. Esse espao extra alivia a congesto e reduz a carga sobre o corao. Os vasodilatadores mais comumente utilizados so os inibidores da ECA (enzima conversora da angiotensina). Essas drogas no s melhoram os sintomas mas tambm prolongam a vida. Os inibidores da ECA dilatam artrias e veias na mesma proporo, ao passo que muitas drogas mais antigas dilatam esses vasos em graus diferentes. Por exemplo, a nitroglicerina dilata veias, e a hidralazina dilata artrias. As cmaras cardacas dilatadas e com contrao deficiente permitem a formao de cogulos sangneos em seu interior. Nesse caso, o perigo o descolamento dos cogulos para o interior da circulao, causando leses em outros rgos vitais, como o crebro, e acarretando um acidente vascular cerebral. As drogas anticoagulantes so importantes porque ajudam na preveno da formao de cogulos de sangue no interior das cmaras cardacas. Diversas drogas novas esto sendo pesquisadas com esse objetivo. Assim como os inibidores da ECA, a milrinona e a amrinona dilatam tanto as artrias quanto as veias e, como a digoxina, elas tambm aumentam a foracontrtil do corao. Essas novas drogas so utilizadas apenas por curtos perodos em pacientes rigorosamente monitorizados em ambiente hospitalar, pois elas podem causar arritmias graves. O transplante de corao est indicado para alguns indivduos que so saudveis em outros aspectos e cuja insuficincia cardaca, no entanto, vem se agravando, no respondendo de modo adequado aos medicamentos. Coraes mecnicos temporrios, parciais ou completos, ainda encontram-se em fase experimental. Ainda esto sendo intensamente estudados os problemas de eficcia, infeco e cogulos sangneos. A miocardioplastia uma cirurgia experimental na qual um grande msculo retirado do dorso do indivduo utilizado para envolver o corao e, em seguida, estimulado por um marcapasso artificial para contrair de modo ritmado. Uma cirurgia experimental recente revelou ser promissora para pacientes selecionados com insuficincia cardaca grave: o miocrdio fraco e insuficiente simplesmente ressecado. Insuficincia Cardaca Aguda: caso acumulese subitamente lquido nos pulmes (edema pulmonar agudo), a pessoa com insuficincia cardaca vai respirar com sofreguido. So administradas altas concentraes de oxignio atravs de uma mscara facial. Diurticos intravenosos e drogas como a digoxina podem melhorar o quadro de forma rpida e eficiente. A nitroglicerina administrada por via intravenosa ou colocada sob a lngua (via sublingual) dilata as veias e, assim, reduz o volume de sangue que flui atravs dos pulmes. Se essas medidas falharem, um tubo inserido nas vias respiratrias do paciente, de modo que a respirao seja auxiliada por um ventilador mecnico. Em situaes raras, torniquetes podem ser aplicados a trs dos quatro membros, para reter temporariamente o sangue. Faz-se uma rotao desses torniquetes entre os membros a cada 10 ou 20 minutos, para evitar leses nos membros. A morfina alivia a ansiedade que, geralmente, acompanha o edema pulmonar agudo, diminui a freqncia respiratria, e a freqncia cardaca, reduzindo assim a carga de trabalho do corao. Drogas similares adrenalina e noradrenalina, como a dopamina e a dobutamina, so utilizadas para estimular as contraes cardacas em pacientes hospitalizados que necessitam de alvio a curto prazo. Mas, em alguns casos, se a estimulao do sistema interno de resposta emergencial do organismo for excessiva, so utilizadas outras drogas que tm ao oposta (betabloqueadores).

Seo 3 - Distrbios do Corao e dos Vasos Sangneos

Captulo 18 - Miocardiopatia
Miocardiopatia Congestiva Dilatada Miocardiopatia Hipertrfica Miocardiopatia Restritiva

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A miocardiopatia um distrbio progressivo que altera a estrutura ou compromete a funo da parede muscular das cmaras inferiores do corao (ventrculos). A miocardiopatia pode ser causada por mui-tas doenas conhecidas ou pode no ter uma causa identificvel. topo

Miocardiopatia Congestiva Dilatada

O termo miocardiopatia congestiva dilatada re-fere-se a um grupo de distrbios cardacos nos quais os ventrculos dilatam, mas so incapazes de bombear um volume de sangue suficiente que supra as demandas do organismo e acarretam a insuficincia cardaca. Nos Estados Unidos, a causa identificvel mais comum da miocardiopatia congestiva di-latada a doena arterial coronariana disse-minada. Essa doena arterial coronariana acarreta uma irrigao sangnea inadequada ao miocrdio, a qual pode levar a uma leso per-manente. Como conseqncia, a parte do miocrio no lesada sofre um espessamento para compensar a perda da funo de bomba. Quando esse espessamento no compensa adequadamente, ocorre a miocardiopatia congestiva dilatada. Uma inflamao aguda do miocrdio (miocar-dite) por uma infeco viral pode enfraquecer esse msculo e causar miocardiopatia congestiva dilatada (s vezes denominada miocardiopatia viral). Nos Estados Unidos, a infeco pelo coxsackievrus B a causa mais comum de miocar-diopatia viral. Alguns distrbios hormonais crnicos, como o diabetes e os distrbios tireoidianos, podem produzir a miocardiopatia congestiva dilatada. O problema tambm pode ser causado por drogas, como o lcool e a coca-na, e por medicamentos, como os antidepressivos. A miocardiopatia alcolica pode ocorrer aps aproximadamente dez anos de consumo intenso de l-cool. Raramente, gravidez ou doenas do tecido conjuntivo, como a artrite reumatide, podem cau-sar a miocardiopatia congestiva dilatada. Sintomas e Diagnstico Os primeiros sintomas usuais da miocar-diopatia congestiva dilatada dificuldade respiratria durante os exerccios e cansao fcil so decorrentes do enfraquecimento da fun-o de bomba do corao (insuficincia cardaca). Quando a miocardiopatia decorrente de uma infeco, os primeiros sintomas podem ser uma febre sbita e sintomas similares aos do resfria-do. Qualquer que seja a causa, a freqncia card-aca aumenta, a presso arterial normal ou bai-xa, ocorre reteno de lquido nos membros inferiores e no abdmen e os pulmes apresen-tam congesto lquida. A dilatao do corao faz com que as vlvulas cardacas abram e fechem inadequadamente e aquelas que permitem a passagem do sangue aos ventrculos (as vl-vulas mitral e tricspide), freqentemente, apre-sentam insuficincia. Um fechamento valvular inadequado produz sopro, o qual pode ser aus-cultado pelo mdico com o auxlio de um este-toscpio. A leso miocrdica e a dilatao po-dem tornar aumentar ou diminuir anormalmente o ritmo cardaco. Essas anormalidades interferem ainda mais na funo de bomba do corao. O diagnstico baseado nos sintomas e no exa-me fsico. A eletrocardiografia (procedimento que examina a atividade eltrica do corao) pode re-velar alteraes caractersticas. A ecocardiografia (exame que utiliza ondas ultrassnicas para gerar uma imagem das estruturas cardacas) e a res-sonncia magntica (RM) podem ser utilizadas para a confirmao do diagnstico. Se o diagnsti-co permanecer duvidoso, um cateter destinado a mensurar a presso inserido no corao para uma avaliao mais precisa. Durante a cateterizao, uma amostra de tecido pode ser removida para ser submetida a um exame microscpico (bipsia), para confirmar o diagnstico e, freqentemente, para detectar a causa. Prognstico e Tratamento Cerca de 70% das pessoas com miocardiopatia congestiva dilatada morre nos cinco anos subse-qentes ao incio dos sintomas e o prognstico piora medida que as paredes cardacas tornam-se mais delgadas e a funo cardaca diminui. As anomalias do ritmo cardaco tambm indicam um prognstico ruim. Em geral, a sobrevida dos ho-mens equivale apenas metade do tempo de sobrevida das mulheres e a sobrevida dos indiv-duos da raa negra equivale metade do tempo de sobrevida dos brancos. Aproximadamente 50% das mortes so sbitas, provavelmente em razo de uma arritmia cardaca.

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O tratamento das causas subjacentes espec-ficas, como o consumo abusivo de lcool ou uma infeco, pode prolongar a vida do paciente. Se o uso abusivo de bebidas alcolicas for a cau-sa, o paciente deve abster-se da ingesto al-colica. Se uma infeco bacteriana produzir uma inflamao aguda do miocrdio, esta deve ser tratada com antibitico. No indivduo com doena arterial coronariana, a irrigao sangnea deficiente pode provocar angina (dor torcica causada por uma car-diopatia), impondo a necessidade de um tra-tamento com um nitrato, um betabloqueador ou um bloqueador dos canais de clcio. Os betabloqueadores e os bloqueadores dos canais de clcio podem reduzir a fora das contraes cardacas. Medidas que auxiliam a reduzir a tenso sobre o corao incluem o repouso e o sono suficientes e a reduo do estresse. O acmulo de sangue no corao dilatado pode acarretar a formao de cogulos nas paredes das cmaras cardacas. Para prevenir a sua ocorrn-cia, geralmente so utilizadas drogas anti-coagulantes. Quase todas as drogas utilizadas na preveno de arritmias cardacas so prescritas em doses pequenas e estas so ajustadas atravs de pequenos aumentos, pois esses agentes po-dem reduzir a fora das contraes cardacas. A insuficincia cardaca tambm tratada com dro-gas como, por exemplo, um inibidor da enzima conversora da angiotensina e, freqentemente, um diurtico. No entanto, a menos que a causa da miocardiopatia congestiva dilatada possa ser tratada, provvel que a insuficincia cardaca acarrete a morte do paciente. Devido a esse prog-nstico sombrio, a miocardiopatia congestiva di-latada a indicao mais comum para a realiza-o de um transplante cardaco. topo

Miocardiopatia Hipertrfica
A miocardiopatia hipertrfica um grupo de dis-trbios cardacos caracterizados pelo espessamento das paredes ventriculares. A miocardiopatia hipertrfica pode ser um defeito congnito. Ela tambm pode ocorrer em adultos com acromegalia, um distrbio resul-tante do excesso de hormnio do crescimento no sangue, ou em portadores de feocromo-citoma, um tumor que produz adrenalina. Indi-vduos com neurofibromatose, um distrbio hereditrio, tambm podem apresentar miocardio-patia hipertrfica. Geralmente, qualquer espessamento das pa-redes musculares do corao representa a rea-o muscular a um aumento da carga de traba-lho. As causas tpicas so a hipertenso arterial, o estreitamento da vlvula artica (estenose artica) e outros distrbios que aumentam a resistncia sada do corao. No entanto, os indivduos com miocardiopatia hipertrfica no apresentam essas condies. Por outro lado, o espessamento produzido nos casos de mio-cardiopatia hipertrfica geralmente resultante de um defeito gentico hereditrio. O corao aumenta de espessura e torna-se mais rgido do que o normal e apresenta uma maior resistncia entrada de sangue proveni-ente dos pulmes. Uma das conseqncias a presso retrgrada nas veias pulmonares, a qual pode acarretar acmulo de lquido nos pulmes e, conseqentemente, uma dificuldade respira-tria crnica. Alm disso, medida que as pa-redes ventriculares aumentam de espessura, elas podem bloquear o fluxo sangneo, impe-dindo o enchimento adequado do corao. Sintomas e Diagnstico Os sintomas incluem desmaio, dor torcica, palpitaes produzidas pelas arritmias carda-cas e insuficincia cardaca acompanhada de dificuldade respiratria. Em decorrncia dos batimentos cardacos irregulares, pode ocorrer a morte sbita. Geralmente, o mdico consegue diagnosticar a miocardiopatia hipertrfica atravs do exame fsico. Por exemplo, os sons cardacos ausculta-dos atravs de um estetoscpio costumam ser caractersticos. Geralmene, o diagnstico con-firmado por um ecocardiograma, eletrocardio-grama (ECG) ou por radiografia torcica. No caso do mdico aventar a possibilidade de uma cirurgia, pode haver ser necessria a realizao de um cateterismo cardaco para a mensurao das presses no interior do corao. Prognstico e Tratamento

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Anualmente, cerca de 4% das pessoas com miocardiopatia hipertrfica morrem. Geralmen-te, a morte sbita. A morte por insuficincia cardaca crnica menos comum. Pode ser ne-cessrio o aconselhamento gentico para os in-divduos que apresentam esse distrbio de na-tureza congnita e que desejam ter filhos. O tratamento tem como objetivo principal a reduo da resistncia cardaca entrada de sangue entre os batimentos cardacos. Adminis-trados de forma isolada ou simultnea, os betabloqueadores e os bloqueadores dos canais de clcio representam o principal tratamento. A cirurgia de remoo de parte do miocrdio me-lhora o refluxo do sangue do corao, mas essa operao realizada apenas em indivduos cujos sintomas so incapacitantes apesar da terapia medicamentosa. A cirurgia pode reduzir os sin-tomas, mas no diminui o risco de vida. Antes de qualquer tipo de tratamento odonto-lgico ou qualquer procedimento cirrgico, de-vem ser administrados antibiticos para reduzir o risco de infeco do revestimento interno do corao (endocardite infecciosa). topo

Miocardiopatia Restritiva
A miocardiopatia restritiva um grupo de dis-trbios do miocrdio nos quais as paredes ventriculares enrijecem, mas no necessaria-mente apresentam espessamento, produzindo uma resistncia ao enchimento normal com san-gue entre os batimentos cardacos. Sendo a forma menos comum de miocar-diopatia, a miocardiopatia restritiva apresenta muitas caractersticas da miocardiopatia hiper-trfica. Comumente, a sua causa desconhecida. Em um de seus dois tipos bsicos, o miocrdio substitudo gradualmente por tecido cicatricial. No outro tipo, ocorre infiltrao de um material anormal no miocrdio como, por exemplo, glbulos brancos (leuccitos). Outras causas de infiltrao so a amiloidose e a sarcoidose. Quan-do o organismo possui uma quantidade excessiva de ferro, esse metal pode acumular-se no miocrdio, como ocorre na hemocromatose (so-brecarga de ferro nos tecidos). A causa tambm pode ser um tumor que invade o tecido cardaco. Porque a resistncia cardaca ao enchimen-to com sangue, a quantidade de sangue bom-beada para fora adequada quando o indiv-duo encontra-se em repouso, mas no quando ele est exercitando-se. Sintomas e Diagnstico A miocardiopatia restritiva causa insuficin-cia cardaca acompanhada de dificuldade res-piratria. O diagnstico baseia-se, em grande parte, no exame fsico, no eletrocardiograma (ECG) e no ecocardiograma. A ressonncia mag-ntica (RM) pode fornecer informaes adicio-nais sobre a estrutura do corao. Geralmente, um diagnstico preciso exige um cateterismo cardaco, para a mensurao das presses, e de uma bipsia do miocrdio (remoo e exa-me microscpico de uma amostra), a qual pode permitir a identificao da substncia infiltrada. Prognstico e Tratamento Cerca de 70% dos indivduos com miocardio-patia restritiva morrem nos cinco anos que su-cedem o incio dos sintomas. Para a maioria das pessoas com esse distrbio, no existe uma te-rapia satisfatria. Por exemplo, os diurticos, que normalmente so utilizados no tratamento da insuficincia cardaca, podem reduzir o volume sangneo que chega ao corao, agravan-do o problema em vez de melhor-lo. As drogas normalmente utilizadas em casos de insuficin-cia cardaca que visam reduzir a carga de tra-balho do corao, em geral, no ajudam, pois elas podem produzir uma reduo excessiva da presso arterial. Algumas vezes, a causa da miocardiopatia restritiva pode ser tratada para prevenir a pio-ra da leso cardaca ou mesmo para reverter o quadro. Por exemplo, nos casos de sobrecarga de ferro, a remoo de sangue em intervalos regulares reduz a quantidade de ferro armazenado. Os indivduos com sarcoidose podem utilizar corticosterides.

Seo 3 - Distrbios do Corao e dos Vasos Sangneos

Captulo 19 - Distrbios das Vlvulas Cardacas
Estenose Artica

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I n s u f i c i n c i a M i t r a l Prolapso da Vlvula Mitral Estenose Mitral Insuficincia Artica

Insuficincia Tricspide Estenose Tricspide Estenose Pulmonar

O corao possui quatro cmaras: duas superiores e de pequenas dimenses (os trios), e duas inferiores e maiores (os ventrculos). Cada ventrculo possui uma vlvula de entrada e uma vlvula de sada, ambos unidirecionais. A vlvula tricspide abre-se do trio direito para o ventrculo direito e a vlvula pulmonar abre-se do ventrculo direito para as artrias pulmonares. A vlvula mitral abre-se do trio esquerdo para o ventrculo esquerdo e a vlvula artica abre-se do ventrculo esquerdo para a aorta. As vlvulas cardacas podem apresentar um funcionamento deficiente, permitindo um vazamento (insuficincia valvular) ou uma abertura no adequada (estenose valvular). Qualquer um desses problemas pode interferir gravemente na capacidade de bombeamento de sangue do corao. Algumas vezes, uma vlvula apresenta os dois problemas simultaneamente. Compreendendo a Estenose e a Regurgitao (Insuficincia) As vlvulas cardacas podem funcionar mal, seja no abrindo adequadamente (estenose) seja permitindo o vazamento do sangue (regurgitao). Estas ilustraes apresentam os dois problemas na vlvula mitral, embora eles tambm possam ocorrer nas demais vlvulas cardacas.

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topo

Insuficincia Mitral
A insuficincia mitral (incompetncia mitral, regurgitao mitral) consiste no fluxo retrgrado de sangue atravs dessa vlvula ao trio esquerdo cada vez que o ventrculo esquerdo se contrai. Quando o ventrculo esquerdo bombeia o sangue para fora do corao e para o interior da aorta, ocorre um fluxo retrgrado de uma certa quantidade de sangue ao trio esquerdo, aumentando o volume e a presso nessa cmara. Por sua vez, isso aumenta a presso no interior dos vasos que levam o sangue dos pulmes ao corao, resultando em um acmulo de lquido (congesto) no interior dos pulmes. A molstia reumtica costumava ser a causa mais comum de insuficincia mitral. Atualmente, ela rara nos pases que contam com uma medicina preventiva de boa qualidade. Na Amrica do Norte e na Europa Ocidental, por exemplo, o uso de antibiticos contra a infeco de garganta por estreptococos impede, na maioria dos casos, a ocorrncia da molstia reumtica. Nessas regies, a insuficincia mitral causada pela molstia reumtica comum apenas em pessoas idosas que no foram beneficiadas pelos antibiticos durante a juventude. Entretanto, nos pases onde a medicina preventiva de m qualidade, a molstia reumtica ainda est presente, sendo uma causa comum de insuficincia mitral. Na Amrica do Norte e na Europa Ocidental, uma causa mais comum de insuficincia mitral o infarto do miocrdio, o qual pode lesar as estruturas de sustentao da vlvula mitral. Outra causa a degenerao mixomatosa, um distrbio no qual a vlvula torna-se gradativamente mais flcida. Sintomas Uma insuficincia mitral leve pode no produzir qualquer sintoma. O problema, s vezes, identificado apenas quando o mdico, auscultando o paciente com um estetoscpio, ouve um sopro cardaco caracterstico resultante fluxo retrgrado do sangue que retorna ao trio esquerdo aps a contrao do ventrculo esquerdo. Pelo fato de ser obrigado a bombear mais sangue para compensar o fluxo retrgrado de sangue ao trio esquerdo, ocorre um aumento progressivo do ventrculo esquerdo para aumentar a fora de cada batimento cardaco. O ventrculo dilatado pode produzir palpitaes (percepo de batimentos cardacos vigorosos), particularmente quando a pessoa encontra-se em decbito lateral esquerdo. O trio esquerdo tambm tende a dilatar para acomodar o sangue adicional que retorna do ventrculo. Geralmente, um trio muito dilatado bate rapidamente e com um padro desorganizado e irregular (fibrilao atrial), o qual reduz a eficcia do bombeamento do corao.

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Na realidade, o trio em fibrilao no bombeia, apenas tremula, e a ausncia de um fluxo sangneo adequado permite a formao de cogulos. Se um desses cogulos se soltar, ser bombeado para fora do corao e poder obstruir uma artria de menor calibre e pode provocar um acidente vascular cerebral ou outra leso. A insuficincia grave reduz o fluxo sangneo antergrado o suficiente para provocar uma insuficincia cardaca, a qual pode produzir tosse, dificuldade respiratria durante o exerccio ou esforo e edema nos membros inferiores. Diagnstico Em geral, os mdicos podem diagnosticar uma insuficincia mitral atravs do sopro caracterstico um som auscultado atravs de um estetoscpio quando o ventrculo esquerdo se contrai. O eletrocardiograma (ECG) e radiografias torcicas revelam se o ventrculo esquerdo encontra-se aumentado. O exame que fornece mais informaes a ecocardiografia, uma tcnica de diagnstico por imagem que utiliza ondas ultrassnicas. Esse exame pode gerar uma imagem de uma vlvula defeituosa, indicando a gravidade do problema. Tratamento Se a insuficincia for grave, a vlvula dever ser reparada ou substituda antes que a anormalidade do ventrculo esquerdo tornese muito importante e no possa ser corrigida. A cirurgia pode ter como objetivo a reparao da vlvula (valvuloplastia) ou a sua substituio por uma vlvula mecnica ou por uma vlvula feita parcialmente com uma vlvula de porco. A reparao valvular elimina ou diminui a insuficincia o suficiente para que os sintomas se tornem tolerveis e no ocorra leso cardaca. Cada tipo de vlvula substituta apresenta vantagens e desvantagens. Apesar de normalmente serem eficazes, as vlvulas mecnicas aumentam o risco de formao de cogulos sangneos, obrigando o paciente a tomar anticoagulantes por um perodo indeterminado para que haja menor risco. As vlvulas de porco funcionam bem e no acarretam o risco de formao de cogulos, mas a sua durao menor do que a das vlvulas mecnicas. Se uma vlvula substituta apresentar defeito, ela deve ser imediatamente substituda. A fibrilao atrial tambm pode exigir tratamento medicamentoso. Drogas como os betabloqueadores, a digoxina e o verapamil podem reduzir a freqncia cardaca e ajudar no con-trole da fibrilao. As superfcies das vlvulas cardacas lesadas podem ser locais de graves infeces (endocardite infecciosa). Qualquer pessoa que apresente uma leso valvular ou uma vlvula artificial deve tomar antibiticos antes de ser submetida a tratamento odontolgico ou procedimento cirrgico, para evitar a ocorrncia de processos infecciosos. topo

Prolapso da Vlvula Mitral

No prolapso da vlvula mitral, ocorre uma protruso dos folhetos da vlvula para o interior do trio esquerdo durante a contrao ventricular, a qual, algumas vezes, permite o fluxo retrgrado de pequenas quantidades de sangue para o trio. Cerca de 2 a 5% da populao apresentam prolapso da vlvula mitral. Raramente, essa anomalia produz problemas cardacos graves. Sintomas e Diagnstico A maioria dos indivduos com prolapso da vlvula mitral no apresenta sintomas. No entanto, alguns deles apresentam sintomas que so dif-ceis de serem explicados baseandose apenas no problema mecnico. Esses sintomas incluem a dor torcica, palpitaes, enxaqueca, fadiga e tontu-ra. Em alguns indivduos, a presso arterial cai abaixo do normal quando eles assumem a posio ortosttica e, em outros, batimentos cardacos discretamente irregulares produzem palpitaes (percepo dos batimentos cardacos).

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O mdico diagnostica o distrbio atravs da ausculta de um som caracterstico (clique) atravs do estetoscpio. A insuficincia diagnosticada atravs da ausculta de um sopro durante a contrao ventricular. A ecocar diografia, uma tcnica de diagnstico por ima gens que utiliza ultra-som, permite a visua lizao do prolapso e a determinao da gravidade de qualquer insuficincia. Tratamento A maioria dos indivduos que apresenta prolapso da vlvula mitral no necessita de trata mento. Se o corao bater em uma freqncia ex cessivamente rpida, o paciente pode utilizar um betabloqueador, para diminuir a freqncia car daca e reduzir as palpitaes e outros sintomas Caso o indivduo apresente insuficincia, ele deve tomar antibiticos antes de procedimen tos cirrgicos ou odontolgicos devido ao pe queno risco de infeco valvular decorrente das bactrias liberadas durante os mesmos. topo

Estenose Mitral
A estenose mitral o estreitamento da abertu ra dessa vlvula que aumenta a resistncia ao fluxo sangneo do trio esquerdo para o ventrculo esquerdo. Quase sempre, a estenose mitral resultante da molstia reumtica, afeco que atualmente rara na Amrica do Norte e na Europa Ociden tal. Por essa razo, nessas partes do mundo, a estenose mitral ocorre principalmente em pes soas idosas que apresentaram molstia reum tica durante a infncia. No resto do mundo, a molstia reumtica comum, levando estenose mitral em adultos, adolescentes e mesmo em crianas. Em geral, quando a molstia reumti ca a causa da estenose, os folhetos da vlvula mitral tornam-se parcialmente fundidos. A estenose mitral tambm pode ser congni ta. Lactentes que nascem com esse distrbio ra ramente sobrevivem alm dos 2 anos de idade, exceto quando submetidos a uma cirurgia. Um mixoma (tumor no maligno localizado no trio esquerdo) ou um cogulo sangneo podem obs truir o fluxo sangneo atravs da vlvula mitral, produzindo o mesmo efeito que a estenose. Sintomas e Diagnstico Se a estenose for grave, a presso arterial au menta no trio esquerdo e nas veias pulmona res, acarretando insuficincia cardaca com acmulo de lquido nos pulmes (edema pulmo-nar). Se uma mulher com estenose mitral grave engravidar, pode ocorrer uma instalao rpida da insuficincia cardaca. O indivduo com in-suficincia cardaca apresenta cansao fcil e dificuldade respiratria. Inicialmente, ele pode apresentar dificuldade respiratria somente du-rante a atividade fsica. Posteriormente, os sin-tomas podem ocorrer mesmo durante o repouso. Alguns indivduos respiram confortavelmente somente se ficarem recostados sobre travessei-ros ou sentados eretos. Um rubor cor de ameixa nas regies das bochechas sugestiva de estenose mitral. A presso elevada das veias pulmonares pode acarretar a ruptura venosa ou capilar, acarretando sangramento (discreto ou abundante) no interior dos pulmes. O aumen-to do trio esquerdo pode levar fibrilao atrial, um batimento cardaco irregular e rpido. Atravs de um estetoscpio, o mdico ausculta um sopro cardaco caracterstico quando o san-gue proveniente do trio esquerdo passa atravs da vlvula estenosada. Ao contrrio de uma vlvu-la normal, cuja abertura silenciosa, a vlvula estenosada freqentemente produz um estalido ao se abrir para permitir a entrada do sangue para o interior do ventrculo esquerdo. Geralmente, o diag-nstico confirmado atravs do eletrocardiograma, de uma radiografia torcica que revela a dilatao atrial ou de um ecocardiograma (tcnica diagns-tico por imagens que utiliza ondas ultrassnicas). Algumas vezes, a realizao de um cateterismo cardaco necessria para se determinar a exten-so e as caractersticas da obstruo. Preveno e Tratamento

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A estenose mitral pode ser evitada com a pre-veno da molstia reumtica, uma doena in-fantil que, algumas vezes, ocorre aps uma in-feco estreptoccica da garganta. Drogas, como os betabloqueadores, a digoxina e o verapamil, podem reduzir a freqncia carda-ca e ajudar no controle da fibrilao atrial. No caso de insuficincia cardaca, a digoxina tam-bm fortalece os batimentos cardacos. Os diurticos, atravs da reduo do volume sangneo circulante, podem diminuir a presso arterial nos pulmes. Se o tratamento medicamentoso no produzir reduo dos sintomas de maneira satisfatria, pode ser necessria a reparao ou a substitui-o da vlvula. A abertura da vlvula pode sim-plesmente ser aumentada atravs de um proce-dimento denominado valvuloplastia com cateter com balo. Nesse procedimento, um cateter que possui um balo na sua extremidade introdu-zido atravs de uma veia e dirigido ao corao. Quando o cateter estiver localizado na vl-vula, o balo insuflado, afastando os folhetos valvulares nos locais de fuso. Opcionalmente, o paciente submetido a uma cirurgia de separa-o dos folhetos fundidos. Se a vlvula apresen-tar uma leso importante, ela poder ser substi-tuda cirurgicamente por uma vlvula mecnica ou por uma vlvula parcialmente produzida a partir de uma vlvula de porco. Os indivduos com estenose mitral so trata-dos com antibiticos antes de qualquer procedimento cirrgico ou odontolgico para redu-zir o risco de infeco da vlvula cardaca. topo

Insuficincia Artica
A insuficincia artica (incompetncia ou regurgitao artica) o refluxo de sangue atravs da vlvula artica toda vez que o ventrculo esquerdo relaxa. Na Amrica do Norte e na Europa Ocidental, as causas mais comuns costumavam ser a molstia reumtica e a sfilis. Atualmente, ambas so raras, graas ao uso disseminado de antibiticos. Em outras regies, a leso valvular causada pela molstia reumtica ainda comum. Alm dessas infeces, a causa mais comum de insuficincia artica o enfraquecimento do material valvular, normalmente fibroso e resistente, devido a uma degenerao mixomatosa, a um defeito congnito ou a fatores desconhecidos. A degenerao mixomatosa um distrbio hereditrio do tecido conjuntivo que enfraquece o tecido valvular cardaco, o que permite sua distenso anormal e, raramente, o seu rompimento. Outras causas so as infeces bacterianas ou uma leso. Cerca de 2% dos meninos e 1% das meninas nascem com uma vlvula artica contendo dois folhetos em vez dos trs habituais, o que pode causar insuficincia leve. Sintomas e Diagnstico Uma insuficincia artica leve no produz sintomas alm de um sopro cardaco caracterstico, o qual pode ser auscultado atravs de um estetoscpio em cada relaxamento do ven-trculo esquerdo. No caso de uma insuficincia grave, o ventrculo esquerdo recebe uma quantidade de sangue cada vez maior, o que acarreta a dilatao do ventrculo e, finalmente, insuficincia cardaca. A insuficincia cardaca produz dificuldade respiratria ao esforo ou em decbito dorsal, especialmente noite. A posio sentada permite que a drenagem do lquido da parte superior dos pulmes e restaurao da respirao normal. O indivduo tambm pode apresentar palpitaes (percepo dos batimentos cardacos vigorosos), as quais so causadas por contraes fortes do ventrculo aumentado. Podem ocorrer dores torcicas, especialmente durante a noite. Geralmente, o mdico estabelece o diagnstico aps auscultar o sopro caracterstico, alm dos outros sinais de insuficincia artica observados durante o exame fsico (como certas anormalidades do pulso) e da presena de dilatao cardaca nas radiografias. Um eletrocardiograma (ECG) pode revelar alteraes do ritmo cardaco e sinais de di-latao do ventrculo esquerdo. A ecocardiografia pode gerar uma imagem da vlvula defeituosa, indicando a gravidade do problema. Tratamento

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Antibiticos so administrados antes de procedimentos odontolgicos ou cirrgicos para impedir infeco da vlvula cardaca lesada. Essa precauo tomada mesmo nos casos de insuficincia artica leve. O indivduo que apresenta sintomas de insuficincia cardaca deve ser submetido cirur-gia antes que ocorra uma leso irreversvel do ventrculo esquerdo. Nas semanas que antecedem a cirurgia, a insuficincia cardaca trata-da com digoxina e inibidores da enzima conver-sora da angiotensina ou com outras drogas que produzem dilatao dos vasos sangneos e reduo do trabalho cardaco. Em geral, a vlvula substituda por uma vlvula mecnica ou por uma vlvula parcialmente produzida a partir de uma vlvula de porco. topo

Estenose Artica
A estenose artica o estreitamento da abertu-ra dessa vlvula que aumenta a resistncia ao fluxo sangneo do ventrculo esquerdo para a aorta. Na Amrica do Norte e na Europa Ocidental, a estenose artica uma doena tpica de pessoas idosas resultante da cicatrizao e do acmulo de clcio nos folhetos da vlvula. Por essa razo, a estenose artica inicia-se aps os 60 anos de idade. No entanto, ela comumente no produz sin-tomas at os 70 ou 80 anos. A estenose artica tambm pode ser decorrente da molstia reum-tica contrada na infncia. Quando essa a causa, a estenose artica geralmente acompanhada por um distrbio da vlvula mitral, produzindo estenose, insuficincia ou ambas. Em indivduos jovens, a causa mais comum um defeito congnito. A vlvula artica estenosada pode no ser um problema durante a infncia, tornando-se, no entanto, problemtica na idade adulta. A vlvula permanece do mesmo tamanho medida que o corao aumenta e tenta bombear volumes maiores de sangue atravs da vlvula pequena. A vlvula pode apresentar apenas dois folhetos, em vez dos trs habituais, ou pode apresentar uma forma anormal, em funil. Com o passar dos anos, a abertura dessa vlvula freqentemente tornase rgida e estreitada devido ao acmulo de depsitos de clcio. Sintomas e Diagnstico A parede do ventrculo esquerdo espessa medida que o ventrculo tenta bombear um volume sangneo suficiente atravs da vlvula artica estenosada e o miocrdio aumentado exige um maior suprimento sangneo das artrias coronrias. Finalmente, o suprimento sangneo tornase insuficiente, produzindo dor torcica (angina) ao esforo. Essa irrigao sangnea insuficiente pode lesar o miocrdio e, conseqentemente, o volume sangneo originrio do corao tornase inadequado para as necessidades do organismo. A insuficincia card-aca resultante acarreta fadiga e dificuldade respiratria ao esforo. O indivduo com estenose artica grave pode desmaiar durante o esforo, pois a vlvula estenosada impede que o ventrculo bombeie sangue suficiente para as artrias dos msculos, os quais dilataram para receber mais sangue rico em oxignio. Geralmente, o mdico baseia o diagnstico em um sopro cardaco caracterstico (auscultado atravs de um estetoscpio), em anormalidades do pulso, em anormalidades reveladas no eletrocardiograma (ECG) e no espessamento da parede cardaca revelado atravs da radiografia torcica. Para a identificao da causa e a de terminao da gravidade da estenose em indivduos que apresentam angina, dificuldade respiratria ou desmaios, a ecocardiografia (tcnica de diagnstico por imagem utilizando ondas ultra-snicas) e, possivelmente, o cateterismo cardaco podem ser utilizados. Tratamento Em qualquer adulto que apresente desmaios, angina e dificuldade respiratria ao esforo pro-vocados por uma estenose artica, realizada a substituio cirrgica da mesma, de preferncia antes que ocorra uma leso irreparvel do ventrculo esquerdo.

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A vlvula substituta pode ser uma vlvula mecnica ou uma vlvula parcialmente produzida a partir de uma vlvula de porco. Qualquer indivduo com implante valvular deve tomar antibiticos antes de ser submetido a procedimentos odontolgicos ou cirrgicos para para evitar uma infeco da vlvula cardaca. Em crianas, caso a estenose seja grave, a cirurgia pode ser realizada mesmo antes que haja manifestao dos sintomas. O tratamento precoce importante porque a morte sbita pode ocorrer antes do surgimento dos sintomas. Para crianas, as alteraes efetivas e seguras cirurgia de substituio da vlvula so a reparao cirrgica da vlvula e a valvuloplastia com cateter com balo, na qual um cateter inserido na vlvula e o balo localizado em sua extremidade insuflado para expandir a abertura valvular. A valvuloplastia tambm utilizada em pacientes idosos e frgeis, os quais no suportariam uma cirurgia, embora exista a tendncia de reincidncia da estenose. No entanto, geralmente, a substituio da vlvula lesada o melhor tratamento para adultos de todas as idades e seu prognstico excelente. topo

Insuficincia Tricspide
A insuficincia tricspide (incompetncia ou regurgitao da vlvula tricspide) consiste no refluxo sangneo atravs da vlvula tricspide em cada contrao do ventrculo direito. No caso da insuficincia tricspide, o ventrculo direito ao contrair no apenas bombeia o sangue para os pulmes, mas tambm envia uma certa quantidade de sangue de volta ao trio direito. A insuficincia valvular aumenta a presso no trio direito, fazendo com que ele dilate. Essa presso elevada transmitida para as veias que desembocam no trio, produzin do uma resistncia ao fluxo sangneo proveniente do corpo em direo ao corao. A causa mais usual da insuficincia tricspide a resistncia ao efluxo do sangue proveniente do ventrculo direito, a qual produzida por uma doena pulmonar grave ou por um estreitamento da vlvula pulmonar (estenose pulmonar). Como mecanismo de compensao, o ventrculo direi-to aumenta para bombear com mais fora e ocorre uma dilatao da abertura valvular. Sintomas e Diagnstico Alm dos sintomas vagos, como a fraqueza e a fadiga decorrentes de um baixo dbito sangneo do corao, os nicos sintomas geralmente so um desconforto na regio superior direita do abdmen, em virtude do aumento do fgado, e pulsaes na regio do pescoo. Es-ses sintomas so decorrentes do fluxo retrgrado do sangue para as veias. A dilatao do trio direito pode acarretar fibrilao atrial batimentos cardacos rpidos e irregulares. Finalmente, ocor-re a insuficincia cardaca e a reteno lquida, principalmente nos membros inferiores. O diagnstico baseado no histrico clnico do indivduo e no exame fsico, no eletro-cardiograma (ECG) e na radiografia torcica. A insuficincia valvular produz um sopro que pode ser auscultado pelo mdico atravs de um estetoscpio. A ecocardiografia pode gerar uma imagem do refluxo, indicando sua gravidade. Tratamento Geralmente, a insuficincia tricspide em si requer pouco ou nenhum tratamento. No entanto, a doena pulmonar ou a valvulopatia pulmo-nar subjacente pode exigir tratamento. Proble-mas como as arritmias cardacas e a insuficincia cardaca comumente so tratadas sem que haja necessidade de cirurgia da vlvula tricspide. topo

Estenose Tricspide

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A estenose tricspide um estreitamento da abertura dessa vlvula , o qual aumenta a resistncia ao fluxo sangneo proveniente do trio direito em direo ao ventrculo direito. No decorrer do tempo, a estenose tricspide produz dilatao do trio direito e diminuio do ventrculo direito. O volume de sangue que retorna ao corao diminui e a presso sobre as veias que conduzem o sangue de volta ao corao aumenta. Praticamente todos os casos so causados pela molstia reumtica, a qual tornou-se rara na Amrica do Norte e na Europa Ocidental. Raramente, a causa um tumor no trio direito, uma doena do tecido conjuntivo ou, ainda mais raramente, um defeito congnito. Sintomas, Diagnstico e Tratamento Geralmente, os sintomas so leves. O indiv- duo pode apresentar palpitaes (percepo dos batimentos cardacos), uma tremulao desconfortvel no pescoo e apresentar fadi ga. Ele pode apresentar um desconforto abdominal se o aumento da presso venosa acarretar aumento do fgado. Com o auxlio de um estetoscpio, o mdico pode auscultar o sopro da estenose tricspide. A radiografia torcica pode revelar dilatao do trio direito e o ecocardiograma revela uma imagem da estenose, indicando sua gravidade. eletrocardiograma (ECG) mostra alteraes sugestivas de sobrecarga do trio direito. Raramente, a estenose tricspide suficientemente grave a ponto de exigir uma reparao cirrgica. topo

Estenose Pulmonar
A estenose pulmonar o estreitamento da abertura dessa vlvula, o qual aumenta a resistncia ao fluxo sangneo proveniente do ventrculo direito para as artrias pulmonares. A estenose pulmonar, a qual rara em adultos, geralmente um defeito congnito.

Seo 3 - Distrbios do Corao e dos Vasos Sangneos

Captulo 20 - Tumores Cardacos
Mixomas Outros Tumores Primrios denominado tumor qualquer tipo de crescimento anormal, seja ele canceroso (maligno) ou no canceroso (benigno). Os tumores originrios do corao so denominados tumores primrios e podem ocorrer em qualquer um de seus tecidos. Eles podem ser cancerosos ou no cancerosos e so raros. Os tumores secundrios originam- se em alguma outra parte do corpo geralmente no pulmo, na mama, no sangue ou na pele e, em seguida, disseminam-se (produzem metstases) ao corao. Eles sempre so cancerosos. Os tumores secundrios so trinta a quarenta vezes mais comuns que os primrios, mas, ainda assim, so considerados incomuns. Os tumores cardacos podem no provocar sintomas ou podem produzir uma disfuno cardaca potencialmente letal, simulando outras cardiopatias. Exemplos de tais disfunes incluem a insuficincia cardaca sbita, o surgimento abrupto de arritmias e uma queda sbita da presso arterial decorrente do sangramento no pericrdio (a membrana que envolve o corao). Os tumores cardacos so de difcil diagnstico, tanto por serem relativamente incomuns, quanto pelo fato de seus sintomas serem semelhantes aos de de muitos outros distrbios. Para chegar ao diagnstico, necessrio que o mdico tenha indcios de sua presena. Por exemplo, se um indivduo apresenta um cncer em qualquer outra regio do corpo, mas procura auxlio mdico por causa de sintomas relacionados disfuno cardaca, o profissional pode suspeitar da presena de um tumor cardaco. topo

Mixomas

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O mixoma um tumor no canceroso e, geralmente, apresenta uma forma irregular e uma consistncia gelatinosa. Metade de todos os tumores cardacos primrios so mixomas. Trs quartos dos mixomas localizam-se no trio esquerdo, a cmara do corao que recebe o sangue rico em oxignio proveniente dos pulmes. Geralmente, os mixomas do trio esquerdo originam- se de um pedculo e podem oscilar livremente com o fluxo sangneo, igual a uma bola fixada a um fio. Ao oscilarem, os mixomas podem mover-se para dentro e para fora da vlvula mitral prxima a via entre o trio esquerdo e o ventrculo esquerdo. Essa oscilao pode obstruir e desobstruir a vlvula continuamente, de modo que o fluxo sangneo interrompido e reiniciado de forma intermitente. Na posio ortosttica, o indivduo pode apresentar desmaios ou episdios de congesto pulmonar e de dificuldade respiratria, pois a fora da gravidade faz com que o tumor se mova para baixo, at a abertura da vlvula. O decbito diminui os sintomas. O tumor pode lesar a vlvula mitral e, conseqentemente, ocorre um refluxo de sangue por essa abertura, com a produo de um sopro cardaco que o mdico ausculta com o auxlio de um estetoscpio. Baseando-se nas caractersticas do do sopro cardaco, o mdico considera se o sopro resultante de um refluxo causado por uma leso decorrente do tumor, de uma causa rara ou de uma causa mais comum como, por exemplo, a cardiopatia reumtica. Fragmentos de um mixoma ou cogulos sangneos que se formam na superfcie do mixoma podem soltar-se, circular at outros rgos e obstruir os vasos sangneos nesses locais. Os sintomas dependem do vaso obstrudo: a obstruo de um vaso sangneo cerebral pode causar um acidente vascular cerebral; a obstruo de um vaso pulmonar pode causar dor e expectorao sanguinolenta. Outros sintomas de mixomas incluem a febre, perda de peso, dedos das mos e dos ps frios e doloridos ao serem expostos baixa temperatura (fenmeno de Raynaud), anemia, contagem baixa de plaquetas (pois as plaquetas esto envolvidas na coagulao sangnea) e sintomas sugestivos de infeco grave. Como um Mixoma Pode Obstruir o Fluxo Sangneo do Corao Um mixoma no trio esquerdo pode crescer a partir de um pedculo, oscilando livremente com o fluxo sangneo. Ao oscilar, o mixoma pode entrar e sair da vlvula mitral prxima a via de passagem entre o trio esquerdo e o ventrculo esquerdo.

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Outros Tumores Primrios

Os tumores cardacos no cancerosos menos comuns, como os fibromas e os rabdomiomas, podem crescer diretamente a partir das clulas do tecido fibroso do corao e das clulas do miocrdio. Os rabdomiomas, o segundo tipo mais comum de tumor primrio, desenvolvem-se na infncia ou na pr-adolescncia, geralmente associados a uma rara doena infantil denominada

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esclerose tuberosa. Outros tumores cardacos primrios, como os cancerosos primrios, so extremamente raros e, para eles, no existe um tratamento satisfatrio. As crianas que apresentam esses tumores apresentam uma expectativa de vida inferior a um ano. Vrios exames so utilizados no diagnstico dos tumores cardacos. Com freqncia, para o delineamento dos tumores usa-se a ecocardiografia (exame que utiliza ondas ultrassnicas para investigar as estruturas internas do corao). As ondas ultrassnicas podem atravessar a parede torcica ou o lado interno do esfago (procedimento chamado ecocardiografia transesofagiana). Um cateter inserido atravs de uma veia at o corao pode ser utilizado para injetar substncias que delineiem um tumor cardaco nas radiografias; mas esse procedimento menos freqentemente necessrio. A tomografia computadorizada (TC) e imagens por ressonncia magntica (RM) tambm so utilizadas. Se for detectado um tumor, uma pequena amostra poder ser removida por meio de um cateter especial; a amostra ser, ento, utilizada para identificar o tipo de tumor, o que ajudar na seleo do tratamento adequado. Um tumor cardaco primrio no canceroso isolado pode ser removido por cirurgia, o que, em geral, cura o paciente. Os mdicos no costumam tratar tumores primrios quando existem diversos presentes, nem tratam de tumores que so to grandes a ponto de impossibilitar a remoo. Tumores cancerosos primrios e secundrios so incurveis; apenas seus sintomas podem ser tratados.

Seo 3 - Distrbios do Corao e dos Vasos Sangneos

Captulo 20 - Tumores Cardacos
Mixomas Outros Tumores Primrios denominado tumor qualquer tipo de crescimento anormal, seja ele canceroso (maligno) ou no canceroso (benigno). Os tumores originrios do corao so denominados tumores primrios e podem ocorrer em qualquer um de seus tecidos. Eles podem ser cancerosos ou no cancerosos e so raros. Os tumores secundrios originam- se em alguma outra parte do corpo geralmente no pulmo, na mama, no sangue ou na pele e, em seguida, disseminam-se (produzem metstases) ao corao. Eles sempre so cancerosos. Os tumores secundrios so trinta a quarenta vezes mais comuns que os primrios, mas, ainda assim, so considerados incomuns. Os tumores cardacos podem no provocar sintomas ou podem produzir uma disfuno cardaca potencialmente letal, simulando outras cardiopatias. Exemplos de tais disfunes incluem a insuficincia cardaca sbita, o surgimento abrupto de arritmias e uma queda sbita da presso arterial decorrente do sangramento no pericrdio (a membrana que envolve o corao). Os tumores cardacos so de difcil diagnstico, tanto por serem relativamente incomuns, quanto pelo fato de seus sintomas serem semelhantes aos de de muitos outros distrbios. Para chegar ao diagnstico, necessrio que o mdico tenha indcios de sua presena. Por exemplo, se um indivduo apresenta um cncer em qualquer outra regio do corpo, mas procura auxlio mdico por causa de sintomas relacionados disfuno cardaca, o profissional pode suspeitar da presena de um tumor cardaco. topo

Mixomas
O mixoma um tumor no canceroso e, geralmente, apresenta uma forma irregular e uma consistncia gelatinosa. Metade de todos os tumores cardacos primrios so mixomas. Trs quartos dos mixomas localizam-se no trio esquerdo, a cmara do corao que recebe o sangue rico em oxignio proveniente dos pulmes. Geralmente, os mixomas do trio esquerdo originam- se de um pedculo e podem oscilar livremente com o fluxo sangneo, igual a uma bola fixada a um fio. Ao oscilarem, os mixomas podem mover-se para dentro e para fora da vlvula mitral prxima a via entre o trio esquerdo e o ventrculo esquerdo. Essa oscilao pode obstruir e desobstruir a vlvula continuamente, de modo que o fluxo sangneo interrompido e reiniciado de forma intermitente. Na posio ortosttica, o indivduo pode apresentar desmaios ou episdios de congesto pulmonar e de

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dificuldade respiratria, pois a fora da gravidade faz com que o tumor se mova para baixo, at a abertura da vlvula. O decbito diminui os sintomas. O tumor pode lesar a vlvula mitral e, conseqentemente, ocorre um refluxo de sangue por essa abertura, com a produo de um sopro cardaco que o mdico ausculta com o auxlio de um estetoscpio. Baseando-se nas caractersticas do do sopro cardaco, o mdico considera se o sopro resultante de um refluxo causado por uma leso decorrente do tumor, de uma causa rara ou de uma causa mais comum como, por exemplo, a cardiopatia reumtica. Fragmentos de um mixoma ou cogulos sangneos que se formam na superfcie do mixoma podem soltar-se, circular at outros rgos e obstruir os vasos sangneos nesses locais. Os sintomas dependem do vaso obstrudo: a obstruo de um vaso sangneo cerebral pode causar um acidente vascular cerebral; a obstruo de um vaso pulmonar pode causar dor e expectorao sanguinolenta. Outros sintomas de mixomas incluem a febre, perda de peso, dedos das mos e dos ps frios e doloridos ao serem expostos baixa temperatura (fenmeno de Raynaud), anemia, contagem baixa de plaquetas (pois as plaquetas esto envolvidas na coagulao sangnea) e sintomas sugestivos de infeco grave. Como um Mixoma Pode Obstruir o Fluxo Sangneo do Corao Um mixoma no trio esquerdo pode crescer a partir de um pedculo, oscilando livremente com o fluxo sangneo. Ao oscilar, o mixoma pode entrar e sair da vlvula mitral prxima a via de passagem entre o trio esquerdo e o ventrculo esquerdo.

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Outros Tumores Primrios

Os tumores cardacos no cancerosos menos comuns, como os fibromas e os rabdomiomas, podem crescer diretamente a partir das clulas do tecido fibroso do corao e das clulas do miocrdio. Os rabdomiomas, o segundo tipo mais comum de tumor primrio, desenvolvem-se na infncia ou na pr-adolescncia, geralmente associados a uma rara doena infantil denominada esclerose tuberosa. Outros tumores cardacos primrios, como os cancerosos primrios, so extremamente raros e, para eles, no existe um tratamento satisfatrio. As crianas que apresentam esses tumores apresentam uma expectativa de vida inferior a um ano. Vrios exames so utilizados no diagnstico dos tumores cardacos. Com freqncia, para o delineamento dos tumores usa-se a ecocardiografia (exame que utiliza ondas ultrassnicas para investigar as estruturas internas do corao). As ondas ultrassnicas podem atravessar a parede torcica ou o lado interno do esfago (procedimento chamado ecocardiografia transesofagiana).

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Um cateter inserido atravs de uma veia at o corao pode ser utilizado para injetar substncias que delineiem um tumor cardaco nas radiografias; mas esse procedimento menos freqentemente necessrio. A tomografia computadorizada (TC) e imagens por ressonncia magntica (RM) tambm so utilizadas. Se for detectado um tumor, uma pequena amostra poder ser removida por meio de um cateter especial; a amostra ser, ento, utilizada para identificar o tipo de tumor, o que ajudar na seleo do tratamento adequado. Um tumor cardaco primrio no canceroso isolado pode ser removido por cirurgia, o que, em geral, cura o paciente. Os mdicos no costumam tratar tumores primrios quando existem diversos presentes, nem tratam de tumores que so to grandes a ponto de impossibilitar a remoo. Tumores cancerosos primrios e secundrios so incurveis; apenas seus sintomas podem ser tratados.

Seo 3 - Distrbios do Corao e dos Vasos Sangneos

Captulo 21 - Endocardite
A endocardite a inflamao do revestimento interior liso do corao (o endocrdio), sendo mais freqentemente resultante de uma infeco bacteriana.

Endocardite Infecciosa
A endocardite infecciosa uma infeco do endocrdio e das vlvulas cardacas. Bactrias (e, menos freqentemente, fungos) que invadem a corrente sangnea ou, em raras circunstncias, contaminam o corao durante uma cirurgia cardaca a cu aberto podem alojarse nas vlvulas cardacas e infectar o endocrdio. As vlvulas anormais ou lesadas so as mais suscetveis a infeces. No entanto, vlvulas normais podem ser infectadas por algumas bactrias agressivas, especialmente quando presentes em grande quantidade. Acmulos de bactrias e cogulos sangneos nas vlvulas (denominados vegetaes) podem soltar-se e deslocar-se at rgos vitais, onde eles podem obstruir o fluxo sangneo arterial. Essas obstrues so muito graves, podendo causar acidente vascular cerebral, infarto do miocrdio, infeco e leso da rea onde estiverem localizadas. A endocardite infecciosa pode ocorrer subitamente e pode ser potencialmente letal em questes de dias (endocardite infecciosa aguda), ou pode evoluir de forma sutil e gradual, ao longo de um perodo de semanas a vrios meses (endocardite infecciosa subaguda). Causas Embora as bactrias normalmente no estejam presentes no sangue, uma leso da pele, da mucosa oral ou das gengivas (mesmo uma leso em decorrncia de uma atividade normal, como escovar os dentes ou mastigar) pode permitir que um pequeno nmero de bactrias invada a corrente sangnea. A gengivite (infeco e inflamao das gengivas), as infeces de pele menores e infeces em qualquer outra parte do organismo podem permitir que bactrias entrem na corrente sangnea, aumentando o risco de endocardite. Certos procedimentos cirrgicos, odontolgicos e mdicos tambm podem facilitar a entrada de bactrias na corrente sangnea. Por exemplo, o uso de linhas intravenosas para o fornecimento de lquidos, nutrientes ou medicamentos, a cistoscopia (insero de um tubo que permite a visualizao do interior da bexiga) e a colonoscopia (insero de um tubo para visualizao do interior intestino grosso). Em pessoas com vlvulas cardacas normais, no ocorre qualquer dano e os glbulos brancos (leuccitos) do sangue destroem essas bactrias. Entretanto, as vlvulas cardacas lesadas podem aprisionar bactrias, as quais, em seguida, alojam-se no endocrdio e comeam a multiplicar- se. Raramente, quando uma vlvula cardaca substituda por uma vlvula artificial (prtese valvular), pode ocorrer a introduo de bactrias e provvel que estas sejam resistentes aos antibiticos. Os indivduos que apresentam um defeito ou uma anormalidade congnita que permite a passagem de sangue de uma parte do corao para outra (por exemplo, de um ventrculo a outro) tambm apresentam maior risco de sofrer endocardite. A presena de algumas bactrias no sangue (bacteremia) pode no produzir sintomas imediatos, mas possvel que a bacteremia evolua para a septicemia, uma infeco grave do sangue, a qual, normalmente, provoca febre alta, calafrios, tremores e

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hipotenso arterial. O indivduo com septicemia apresenta um grande risco de endocardite. Algumas vezes, as bactrias que causam a endocardite bacteriana aguda so suficientemente agressivas para infectar vlvulas cardacas normais. As bactrias que causam endocardite bacteriana subaguda, quase sempre, infectam apenas vlvulas anormais ou lesadas. Nos Estados Unidos, quase todos os casos de endocardite ocorrem em indivduos com defeitos congnitos das cmaras e das vlvulas cardacas, em indivduos com vlvulas cardacas artificiais e em idosos com leso valvular causada pela molstia reumtica na infncia ou com alteraes valvulares relacionadas ao envelhecimento. Os usurios de drogas injetveis apresentam um grande risco de endocardite, pois comum a injeo de bactrias diretamente na corrente sangnea atravs de agulhas, seringas ou solues de drogas contaminadas. Nos usurios de drogas injetveis e nos indivduos que apresentaram endocardite em decorrncia do uso prolongado de cateteres, a vlvula de entrada para o ventrculo direito (vlvula tricspide) a mais freqentemente infectada. Na maioria dos outros casos de endocardite, a vlvula de entrada para o ventrculo Vista Interna da Endocardite Infecciosa Este corte transversal mostra vegetaes (acmulos de bactrias e cogulos sangneos) nas quatro vlvulas cardacas. Vegetao trio direito Vlvula pulmonar Vlvula tricspide Ventrculo direito trio esquerdo Vlvula artica Vlvula mitral Ventrculo esquerdo (vlvula mitral) a estrutura infectada. Para um indivduo com uma vlvula artificial, o risco de endocardite infecciosa maior durante o primeiro ano aps a cirurgia. Transcorrido esse perodo, o risco diminui, mas permanece discretamente maior que o normal. Por razes desconhecidas, o risco sempre maior com uma vlvula artica artificial do que com uma vlvula mitral artificial e com uma vlvula mecnica em vez de uma transplantada de porco. Vista Interna da Endocardite Infecciosa Este corte transversal mostra vegetaes (acmulos de bactrias e cogulos sangneos) nas quatro vlvulas cardacas.

Sintomas Geralmente, a endocardite bacteriana aguda apresenta um incio sbito, com febre elevada (de 38,5 a 40C), freqncia cardaca aumentada, fadiga e dano rpido e extenso da vlvula cardaca. Vegetaes endocardacas desalojadas (mbolos) podem deslocar-se para outras reas e criar novos locais de infeco. Agrupamentos de pus (abscessos) podem formar-se na base das vlvulas cardacas infectadas ou em qualquer local onde tenha havido depsito de mbolos. As vlvulas cardacas podem ser perfuradas e podem ocorrer escapes importantes de sangue em poucos dias. Algumas pessoas entram em choque e seus rins e outros rgos param de funcionar situao conhecida como sndrome da spsis.

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Infeces arteriais podem enfraquecer as paredes dos vasos sangneos, fazendo com que eles se rompam. A ruptura pode ser fatal, particularmente quando ocorre no crebro ou em reas prximas ao corao. A endocardite bacteriana subaguda pode produzir sintomas durante meses antes que a leso valvular ou dos mbolos tornem o diagnstico evidente para o mdico. Os sintomas incluem a fadiga, febre baixa (de 37 a 38C), perda de peso, sudorese e anemia (baixa contagem de hemcias ou eritrcitos). O mdico pode suspeitar de endocardite quando o indivduo apresenta febre sem apresentar uma origem evidente de infeco, quando surge um novo sopro cardaco ou quando ocorre alterao de um sopro j existente. O mdico pode observar o aumento do bao ou o aparecimento de manchas muito pequenas na pele, parecidas com sardas diminutas, ou de manchas similares no branco dos olhos (esclera) ou sob a unha dos dedos das mos. Essas manchas so reas minsculas de sangramento causadas por mbolos pequenos que se desprenderam das vlvulas cardacas. mbolos maiores podem causar dores gstricas, obstruo sbita de uma artria que irriga um membro superior ou inferior, infarto do miocrdio ou acidente vascular cerebral. Outros sintomas de endocardite bacteriana aguda e subaguda incluem os calafrios, dores articulares, palidez da pele, batimentos cardacos rpidos, ndulos subcutneos dolorosos, confuso mental e presena de sangue na urina. A endocardite de uma vlvula cardaca artificial pode ser aguda ou subaguda. Em comparao com a infeco de uma vlvula natural, mais provvel que a infeco de uma vlvula artificial se dissemine ao miocrdio da base da vlvula, provocando o desprendimento dessa estrutura. Nesse caso, necessria uma cirurgia de emergncia para substituio da vlvula, pois a insuficincia cardaca em decorrncia do escape valvular muito intenso pode ser fatal. Algumas vezes, o sistema de conduo eltrica do corao interrompido, resultando em um retardo do batimento cardaco, o que pode acarretar uma perda sbita de conscincia ou mesmo morte. Diagnstico Geralmente, os indivduos que apresentam suspeita de endocardite bacteriana aguda so imediatamente hospitalizadas para diagnstico e tratamento. Como, no incio, os sintomas da endocardite bacteriana subaguda so vagos, a infeco pode lesar as vlvulas cardacas ou disseminar-se para outros locais antes do problema ser diagnosticado. A endocardite subaguda no tratada pode ser to letal quanto a endocardite aguda. O mdico suspeita de endocardite baseando-se apenas nos sintomas, principalmente quando eles ocorrem em um indivduo com um distrbio predisponente. A ecocardiografia, exame que utiliza ondas ultrassnicas refletidas para gerar imagens do corao, pode identificar vegetaes e leses valvulares. Para identificar a bactria causadora da doena, o mdico deve coletar amostras de sangue e submet-las cultura. Como em determinadas ocasies as bactrias so liberadas na corrente sangnea em quantidades suficientes que permitem a sua identificao, trs ou mais amostras devem ser coletadas em ocasies diferentes, visando aumentar a probabilidade de pelo menos uma das amostras conter bactrias em nmero suficiente para que o crescimento em laboratrio seja possvel. Aps a identificao, vrios antibiticos so testados contra a bactria (antibiograma), para se determinar qual o mais adequado para uso. Algumas vezes, as bactrias no podem ser cultivadas a partir de amostras de sangue. A razo pode ser a necessidade de tcnicas especiais para o crescimento da bactria em questo ou a ingesto anterior de antibiticos que, apesar de no ter debelado a infeco, diminui o nmero de bactrias suficientes para mascarar sua presena. Outra possibilidade o paciente no apresentar endocardite, mas um dos vrios distrbios muito semelhantes endocardite como, por exemplo, um tumor cardaco. Preveno e Tratamento Como medida preventiva, os indivduos com anomalias valvulares, vlvulas artificiais ou defeitos congnitos so tratadas com antibiticos antes de procedimentos cirrgicos ou odontolgicos. por essa razo que os dentistas e cirurgies precisam saber se seus pacientes apresentaram um distrbio valvular. Apesar do risco de endocardite no ser muito alto para os procedimentos cirrgicos e como a antibioticoterapia preventiva nem sempre eficaz, as conseqncias da endocardite so to graves que quase todos os mdicos e dentistas acreditam que a administrao de antibiticos antes desses procedimentos uma precauo justificvel. Como o tratamento normalmente consiste em pelo menos duas semanas de doses elevadas de antibiticos intravenosos, os indivduos com endocardite bacteriana so quase sempre tratadas em ambiente hospitalar. O uso isolado de antibiticos nem sempre cura uma infeco de vlvulas artificiais. Pode ser necessria a realizao de uma cirurgia cardaca para reparao ou substituio de vlvulas lesadas e remoo de vegetaes.

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Endocardite No Infecciosa A endocardite no infecciosa um distrbio no qual ocorre formao de cogulos sangneos nas vlvulas cardacas lesadas. Os indivduos com maior risco de endocardite no infecciosa so as que apresentam lpus eritematoso sistmico (doena do sistema imune), cncer do pulmo, estmago ou pncreas, tuberculose, pneumonia, infeco ssea ou doenas que provocam perda significativa de peso. Como ocorre com a endocardite infecciosa, as vlvulas cardacas podem permitir escapes ou sua abertura pode ser inadequada. O risco de mbolos virem a causar um acidente vascular cerebral ou um infarto do miocrdio elevado. Podem ser utilizadas drogas que impede a coagulao, mas no foram publicadas pesquisas confirmando seus benefcios.

Seo 3 - Distrbios do Corao e dos Vasos Sangneos

Captulo 22 - Doenas do Pericrdio
Pericardite Aguda Pericardite Crnica O pericrdio um saco constitudo de duas camadas flexveis e distensveis que envolve o corao. Ele contm uma quantidade apenas suficiente de lquido lubrificante entre as duas camadas que permite o deslizamento de uma sobre a outra. O pericrdio mantm o corao em posio, impede que este se encha demasiadamente de sangue e o protege das infeces torcicas. No entanto, o pericrdio no essencial vida e, caso seja removido, ele no produz efeitos mensurveis sobre o desempenho cardaco. Em raros casos, ocorre ausncia congnita do pericrdio ou este apresenta reas frgeis ou orifcios em sua estrutura. Esses defeitos so perigosos, pois o corao ou um vaso sangneo importante pode formar uma protuberncia (herniao) atravs de um orifcio do pericrdio, tornando-se encarcerado e isto pode levar morte em poucos minutos. Por isso, esses defeitos comumente so reparados cirurgicamente e, caso a reparao no seja possvel, pode ser realizada a remoo de todo o pericrdio. Alm dos defeitos congnitos, as doenas do pericrdio podem ter como causa infeces, leses e tumores que se disseminaram. topo

Pericardite Aguda
A pericardite aguda uma inflamao do pericrdio que apresenta um incio sbito e que freqentemente dolorosa. A inflamao faz com que o lquido (plasma) e os produtos do sangue (como fibrina, eritrcitos e leuccitos) depositem-se no espao pericrdico. A pericardite aguda possui muitas causas, desde infeces virais (as quais podem ser dolorosas mas de breve durao e, em geral, no produzem efeitos duradouros) at o cncer, o qual potencialmente letal. Outras causas incluem a AIDS, infarto do miocrdio, cirurgia cardaca, lpus eritematoso sistmico, doena reumatide, insuficincia renal, leses, radioterapia e escape de sangue de um aneurisma da aorta (dilatao da aorta com enfraquecimento de sua parede). A pericardite aguda tambm pode ser um efeito colateral de certas drogas, como anticoagulantes, penicilina, procainamida, fenitona e fenilbutazona. Tamponamento Cardaco: a Complicao Mais Grave da Pericardite Em geral, o tamponamento decorrente do acmulo de lquido ou do sangramento no pericrdio, como conseqncia de um tumor, de uma leso ou de uma cirurgia. Infeces virais e bacterianas e a insuficincia renal so outras causas comuns. A presso arterial pode cair bruscamente, atingindo nveis anormalmente baixos durante a inspirao. Para confirmar o diagnstico, o mdico utiliza a ecocardiografia (procedimento que utiliza ondas ultrassnicas para gerar uma imagem do corao). Freqentemente, o tamponamento cardaco representa uma emergncia mdica. O distrbio imediatamente tratado atravs da drenagem cirrgica ou da puno do pericrdio com uma agulha longa para remoo de lquido e reduo da presso. O mdico utiliza um anestsico local para impedir que o paciente sinta dor durante a introduo da agulha atravs da parede torcica. Quando possvel, a remoo do lquido realizada com monitorizao ecocardiogrfica. No caso de uma pericardite de

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origem desconhecida, o mdico pode drenar cirurgicamente o pericrdio, coletando uma amostra para auxiliar na determinao do diagnstico. Depois da presso ser aliviada, o paciente comumente mantido hospitalizado como medida de preveno da recorrncia do tamponamento.

Sintomas e Diagnstico Normalmente, a pericardite aguda provoca febre e dor torcica, a qual irradia no ombro esquerdo e, s vezes, ao longo do brao esquerdo. A dor pode ser semelhante de um infarto do miocrdio, exceto pela sua tendncia a piorar na posio deitada, durante a tosse ou com a respirao profunda. A pericardite pode causar tamponamento cardaco, um distrbio potencialmente letal. Um mdico pode diagnosticar a pericardite aguda atravs da descrio da dor pelo paciente e pela ausculta com o auxlio de um estetoscpio colocado sobre o trax do paciente. A pericardite pode produzir um rangido forte semelhante ao de um sapato novo de couro. A radiografia torcica e a ecocardiografia (tcnica que utiliza ondas ultrassnicas para gerar uma imagem do corao) podem revelar a presena de uma quantidade excessiva de lquido no pericrdio. A ecocardiografia tambm pode mostrar a causa bsica por exemplo, um tumor e mostrar a presso exercida pelo lquido pericrdico sobre as cmaras cardacas direitas. A presso elevada pode ser um sinal de alarme de que existe um tamponamento cardaco. Os exames de sangue permitem a deteco de alguns distrbios causadores de pericardite como a leucemia, a AIDS, infeces, a molstia reumtica e o aumento do nvel de uria no sangue conseqente insuficincia renal. Prognstico e Tratamento O prognstico depende da causa da pericardite. Quando causada por vrus ou por uma causa no evidente, a recuperao geralmente estende-se durante uma a trs semanas. Complicaes ou recorrncias podem retardar a recuperao. Os indivduos que apresentam um cncer que invadiu o pericrdio raramente sobrevivem mais de doze ou dezoito meses. Geralmente, os

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mdicos hospitalizam os pacientes com pericardite, administram drogas que reduzem a inflamao e a dor (como a aspirina ou o ibuprofeno) e observam esses pacientes atentamente, verificando a ocorrncia de complicaes (sobretudo do tamponamento cardaco). A dor intensa pode exigir o uso de um opiceo, como a morfina, ou de um corticosteride. A droga mais comumente utilizada contra a dor intensa a prednisona. O tratamento posterior da pericardite aguda varia dependendo da causa bsica. Os indivduos com cncer podem responder quimioterapia (tratamento base de drogas contra o cncer) ou radioterapia. No entanto, eles so freqentemente submetidos remoo cirrgica do pericrdio. Os indivduos submetidos dilise devido insuficincia renal normalmente respondem s alteraes de seus esquemas de dilise. Os mdicos tratam as infeces bacterianas com antibiticos e drenam cirurgicamente o pus acumulado no pericrdio. Sempre que possvel, as drogas que podem causar pericardite so suspensas. Os indivduos com episdios repetidos de pericardite resultante de infeco viral, leso ou causa desconhecida podem obter alvio com a aspirina, o ibuprofeno ou corticosterides. Em alguns casos, a colchicina eficaz. Geralmente, quando o tratamento medicamentoso no bem sucedido, realizada a remoo cirrgica do pericrdio. topo

Pericardite Crnica
A pericardite crnica a inflamao resultante do acmulo de lquido no pericrdio ou do espessamento do pericrdio. Ela apresenta um incio gradual e persiste durante um longo perodo. No caso da pericardite crnica com derrame, ocorre um acmulo lento de lquido no pericrdio. Geralmente, a causa desconhecida, mas a condio pode ser causada por cncer, tuberculose ou hipoatividade da tireide. Quando possvel, as causas conhecidas so tratadas e, caso a funo cardaca seja normal, o mdico pode adotar uma atitude expectante, observando a evoluo do quadro. A pericardite constritiva crnica uma doena, a qual, em geral, ocorre quando h formao de tecido fibroso (cicatricial) em torno do corao. O tecido fibroso tende a contrair no decorrer do tempo, comprimindo o corao e reduzindo seu tamanho. A compresso aumenta a presso nas veias que retornam o sangue ao corao porque necessria maior presso para ench-lo. Ocorre um acmulo de lquido e, em seguida, um escape e acmulo sob a pele, no abdmen e, s vezes, nos espaos em torno dos pulmes. Causas Qualquer condio que cause pericardite aguda pode causar pericardite constritiva crnica, mas, geralmente, a causa desconhecida. As origens conhecidas mais comuns da pericardite constritiva crnica so as infeces virais e a radioterapia utilizada no tratamento do cncer de mama ou de um linfoma. A pericardite constritiva crnica tambm pode ser decorrente de artrite reumatide, do lpus eritematoso sistmico, de alguma leso prvia ou de uma infeco bacteriana. Antigamente, a tuberculose era a causa mais comum nos Estados Unidos, mas, atualmente, ela responsvel por apenas 2% dos casos. Na frica e na ndia, a tuberculose ainda a causa mais comum de todas as formas de pericardite. Sintomas e Diagnstico Os sintomas da pericardite crnica so a dispnia (dificuldade respiratria), tosse (porque a presso elevada nas veias dos pulmes empurra o lquido para os sacos areos) e fadiga (porque o corao funciona de modo deficiente). Por outro lado, o distrbio indolor. Tambm comum o acmulo de lquido no abdmen e nos membros inferiores. Os sintomas fornecem indcios importantes para o diagnstico da pericardite crnica, particularmente se no houver outra razo para a reduo do desempenho cardaco como, por exemplo, a hipertenso arterial, a doena arterial coronariana ou uma valvulopatia cardaca. Geralmente, no caso da pericardite constritiva crnica, o corao no encontra-se aumentado nas

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radiografias, ao contrrio do que ocorre na maioria das outras cardiopatias. Cerca de metade das pessoas com pericardite constritiva crnica apresenta depsitos de clcio no pericrdio, os quais so observados nas radiografias. Dois tipos de procedimentos podem confirmar o diagnstico. O cateterismo cardaco utilizado para mensurar a presso arterial nas cmaras cardacas e nos principais vasos sangneos. Opcionalmente, o mdico pode lanar mo da ressonncia magntica (RM) ou da tomografia computadorizada (TC) para mensurar a espessura do pericrdio. Em geral, a espessura do pericrdio inferior a 3 mm, mas, na pericardite constritiva crnica, elapode atingir 6 mm ou mais. Tratamento Embora os diurticos (drogas que promovem a eliminao do excesso de lquido) auxiliem na reduo dos sintomas, o nico tratamento possvel a remoo cirrgica do pericrdio. A cirurgia cura cerca de 85% das pessoas submetidas ao procedimento. Entretanto, como o risco de vida de 5 a 15%, a maioria das pessoas afetadas no opta pela cirurgia, exceto quando o distrbio interfere de forma substancial nas atividades quotidianas.

Seo 3 - Distrbios do Corao e dos Vasos Sangneos

Captulo 23 - Presso Arterial Baixa
Mecanismos de Compensao Desmaio Hipotenso Ortosttica A presso arterial baixa(hipotenso) a presso arterial baixa o suficiente para produzir sintomas, como tontura e desmaio. A manuteno da presso do sangue quando ele deixa o corao e circula por todo o corpo to essencial quanto a manuteno da presso da gua nas tubulaes de uma casa. A presso deve ser suficientemente alta para que oxignio e nutrientes sejam fornecidos a todas as clulas do corpo e para que sejam removidos os produtos metablicos. No entanto, se a presso arterial for demasiadamente elevada, ela pode romper um vaso sangneo e provocar um sangramento no crebro (acidente vascular cerebral hemorrgico) ou outras complicaes. Se a presso arterial estiver muito baixa, o sangue pode no fornecer oxignio e nutrientes suficientes para as clulas, nem remover de forma adequada os produtos metablicos. No entanto, as pessoas sadias que apresentam uma presso arterial baixa em repouso tendem a viver mais tempo. topo

Mecanismos de Compensao
Existem trs fatores que ajudam a determinar a presso arterial: o volume de sangue bombeado pelo corao, o volume de sangue nos vasos sangneos e a capacidade dos vasos sangneos. Quanto mais sangue for bombeado do corao (dbito cardaco) por minuto, maior ser a presso arterial. O volume de sangue bombeado pode ser reduzido se o corao bater mais lentamente ou se suas contraes forem mais fracas, como pode ocorrer aps um infarto do miocrdio. Um batimento cardaco extremamente rpido, o qual pode reduzir a eficcia da funo de bomba do corao, tambm pode reduzir o dbito cardaco, assim como outros tipos de ritmos cardacos anormais. Quanto maior for a quantidade de sangue circulante, maior a presso arterial. Uma perda de sangue devido desidratao ou hemorragia pode reduzir o volume sangneo e diminuir a presso arterial. Quanto menor for a capacidade dos vasos sangneos, maior a presso arterial. Assim, a dilatao dos vasos sangneos provoca a reduo da presso arterial, enquanto a constrio dos vasos provoca sua elevao. Determinados sensores, particularmente os do pescoo e do trax, controlam constantemente a presso arterial. Quando detectam uma alterao produzida por um desses trs fatores, os sensores desencadeiam uma alterao em um dos outros fatores para compensar o quadro e, dessa maneira, manter a presso arterial constante. Os nervos transmitem sinais desses sensores e dos centros cerebrais para diversos rgos-chave:

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 Corao: para modificar a freqncia e a fora dos batimentos cardacos, alterando assim o volume de sangue bombeado; Rins: para regular a excreo de gua e, dessa maneira, alterar o volume de sangue circulante; Vasos sangneos: provocando constrio ou dilatao, de modo a alterar a capacidade dos vasos sangneos. Conseqentemente, se os vasos sangneos dilatarem, o que tende a reduzir a presso arterial, os sensores, imediatamente, enviam sinais ao crebro e deste ao corao para elevar a freqncia cardaca, aumentando o dbito cardaco. Como resultado, a presso arterial permanece constante ou altera muito pouco. No entanto, esses mecanismos de compensao apresentam limitaes. Por exemplo, quando uma pessoa apresenta um sangramento, a freqncia cardaca eleva, aumentando o dbito cardaco, e os vasos sangneos contraem, reduzindo sua capacidade. Entretanto, se ela perder uma grande quantidade de sangue rapidamente, os mecanismos de compensao so insuficientes e a presso arterial diminui. Se o sangramento for interrompido, o restante do lquido do organismo tende a entrar na circulao sangnea, recuperando o volume e normalizando a presso arterial. Finalmente, novas clulas sangneas so produzidas e o volume sangneo completamente restaurado. Se o indivduo receber uma transfuso de sangue, o volume sangneo rapidamente restaurado. A hipotenso arterial tambm pode ser resultante de uma disfuno dos mecanismos que mantm a presso arterial. Por exemplo, se houver um comprometimento da capacidade dos nervos de transmitir os sinais por uma doena, os mecanismos de controle compensatrio podem no funcionar adequadamente. topo

Desmaio
O desmaio (sncope) uma perda sbita e breve da conscincia. O desmaio um sintoma de aporte inadequado de oxignio e outros nutrientes ao crebro, o qual geralmente provocado por uma diminuio temporria do fluxo sangneo. Essa reduo do fluxo ocorre sempre que o organismo no consegue compensar rapidamente uma queda na presso arterial. Por exemplo, se um indivduo apresenta uma arritmia, o corao pode ser incapaz de aumentar seu dbito de sangue o suficiente para compensar a reduo da presso arterial. Os indivduos com esse tipo de problema podem sentir-se bem em repouso, mas podem desmaiar durante o exerccio, pois a demanda de oxignio pelo organismo aumenta subitamente. Este tipo de desmaio denominado sncope de exerccio ou de esforo. Com freqncia, a pessoa desmaia aps haver praticado exerccio. Isto ocorre porque o corao incapaz de manter uma presso arterial adequada durante o exerccio. Quando o exerccio interrompido, a freqncia cardaca comea a cair, mas os vasos sangneos dos msculos permanecem dilatados para eliminar os produtos metablicos. A combinao entre a reduo do dbito cardaco e o aumento da capacidade dos vasos provoca a reduo da presso arterial e o desmaio. Obviamente, o volume sangneo diminui quando ocorre sangramento. Contudo, ele tambm pode diminuir quando a pessoa est desidratada em decorrncia de problemas como a diarria, a sudorese ou a mico excessivas, o que, freqentemente, ocorre em casos no tratados de diabetes ou doena de Addison. O indivduo tambm pode desmaiar quando os mecanismos de compensao so afetados por sinais enviados atravs dos nervos oriundos de outras partes do corpo. Por exemplo, uma uma clica intestinal pode enviar um sinal ao corao por meio do nervo vato que reduz a freqncia cardaca o suficiente para fazer com que o indivduo desmaie. Este tipo de desmaio denominado sncope vasomotora ou vasovagal. Muitos outros sinais produzidos por sensaes como a dor, o medo e a viso de sangue podem levar a esse tipo de desmaio. Em geral, o desmaio causado pela tosse (sncope da tosse) ou pela mico excessiva (sncope da mico) ocorre quando a quantidade de sangue que retorna ao corao diminui durante a realizao do esforo. O desmaio causado pela mico excessiva particularmente comum nos idosos.

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A sncope da deglutio pode acompanhar doenas do esfago. As causas de desmaio tambm podem ser a diminuio do nmero de eritrcitos (anemia), a diminuio do nvel de acar no sangue (hipoglicemia) ou a diminuio do nvel de dixido de carbono no sangue (hipocapnia) causada por respiraes aceleradas (hiperventilao). s vezes, a ansiedade leva hiperventilao. Quando o nvel de dixido de carbono diminui, os vasos san-gneos no crebro contraem e o indivduo pode ter uma sensao de desmaio, mas, na verdade, no chega a perder a conscincia. A sncope do levantador de peso pode ser decorrente da hiperventilao realizada antes do levantamento. Raramente, mais frequente em pessoas idosas, o desmaio pode fazer parte de um acidente vascular cerebral leve, no qual o fluxo sangneo a uma rea do crebro diminui subitamente.

Principais Causas de Hipotenso Arterial Alterao no Mecanismo de Compensao Diminuio do dbito cardaco Ritmos cardacos anormais Leso, perda ou disfuno do miocrdio Distrbios das vlvulas cardacas Embolia pulmonar Diminuio do volume de sangue Sangramento excessivo Diarria Sudorese excessiva Mico excessiva Aumento da capacidade dos vasos sangneos Choque sptico Exposio ao calor Drogas vasodilatadoras (nitratos, bloqueadores do clcio, inibidores da enzima conversora da angiotensina) Causas

Sintomas A tontura ou a vertigem podem preceder o desmaio, especialmente quando o indivduo encontra- se em p. Quando ele cai, a presso arterial aumenta, em parte pelo fato dele estar deitado e freqentemente porque a causa do desmaio desaparece. Se o indivduo ficar em p de modo demasiadamente rpido, ele poder desmaiar novamente. Quando a causa uma arritmia, o desmaio comea e termina de modo sbito. s vezes, o indivduo apresenta palpitao (percepo dos batimentos cardacos) imediatamente antes de desmaiar. O desmaio ortosttico ocorre quando a pessoa senta-se ou fica em p com demasiada rapidez. Uma forma similar de desmaio, denominada sncope da parada militar, ocorre quando a pessoa fica em p e parada durante longo tempo em um dia quente. Como os msculos dos membros inferiores no so utilizados, eles no impulsionam o sangue na direo do corao e, conseqentemente, ocorre um acmulo de sangue nas veias dos membros inferiores e a presso arterial cai. A sncope vasovagal pode ocorrer quando o indivduo est sentado ou em p e, freqentemente, ela precedida de nusea, fraqueza, bocejos, turvamento da viso e sudorese. O indivduo apresenta palidez intensa, o pulso torna-se muito lento e o indivduo desmaia. O desmaio que apresenta um incio gradual com sintomas de alerta e que tambm desaparece de forma progressiva sugere alteraes na composio qumica do sangue como, por exemplo, queda do nvel sangneo de acar (hipoglicemia) ou diminuio do nvel sangneo de dixido de carbono (hipocapnia) causada pela hiperventilao. A hipocapnia comumente precedida de uma sensao de alfinetadas e agulhadas e de desconforto torcico. O desmaio histrico no um desmaio verdadeiro. O indivduo somente aparenta estar inconsciente, mas no apresenta alteraes da freqncia cardaca ou da presso arterial, no apresenta sudorose nem palidez. Diagnstico

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O mdico tenta determinar a causa subjacente dos desmaios porque algumas so mais graves que outras. A cardiopatia, por exemplo um ritmo cardaco anormal ou a estenose da vlvula artica, pode ser fatal; outras causas, porm, so muito menos preocupantes. Os fatores que facilitam o diagnstico incluem a idade do paciente no momento em que os episdios de desmaio iniciaram, as circunstncias em que os desmaios ocorrem, qualquer sinal de alerta que precedem os episdios de desmaio e as medidas que ajudam a pessoa a se recuperar como deitar-se, prender a respirao ou beber suco de laranja. Descries realizadas por testemunhas do episdio de desmaio podem ajudar. O mdico tambm precisa saber se o indivduo apresenta qualquer outro distrbio e se est fazendo uso de algum medicamento de receita obrigatria ou de venda livre. O mdico pode reproduzir um episdio de desmaio sob condies seguras, solicitando ao paciente que ele respire rpida e profundamente. Ou, enquanto controla os batimentos cardacos atravs um eletrocardiograma (ECG), ele pode pres sionar suavemente a regio sobre o seio carotdeo (a parte da artria cartida interna que contm sensores que controlam a presso arterial). Um eletrocardiograma (ECG) pode indicar uma doena pulmonar ou uma cardiopatia subjacente. Para descobrir a causa do desmaio, pode ser necessria a utilizao de um monitor Holter um pequeno aparelho que registra os ritmos cardacos durante 24 horas, enquanto o indivduo realiza suas atividades comuns. Se uma arritmia cardaca coincidir com um episdio de desmaio, ela poder ser mas no necessariamente a causa. Outros exames, como a ecocardiografia (tcnica de obteno de imagens por meio de ondas ultra-snicas), podem determinar se o corao apresenta uma anormalidade estrutural ou funcional. Os exames de sangue podem revelar um nvel sangneo baixo de acar (hipoglicemia) ou uma contagem eritrocitria baixa (anemia). Para diagnosticar uma epilepsia a qual, algumas vezes, pode ser confundida com desmaio o mdico pode utilizar a eletroencefalografia, um exame que revela os padres de ondas eltricas cerebrais. Tratamento Em geral, a colocao do paciente em decbito dorsal o suficiente para que ele recupere conscincia. A elevao dos membros inferiores pode acelerar a recuperao por aumentar o fluxo sangneo ao corao e ao crebro. No entanto, se o indivduo sentar-se com demasiada rapidez ou se ele for apoiado ou carregado em uma posio ereta, pode ocorrer outro episdio de desmaio. Geralmente, nos indivduos jovens que no apresentam cardiopatia, os desmaios no so graves e, raramente, so necessrias investigaes diagnsticas extensas ou tratamento. Entretanto, nas pessoas idosas, o desmaio pode ser decorrente de diversos problemas interrelacionados, os quais impedem o ajuste adequado do corao e dos vasos sangneos a uma reduo na presso arterial. O tratamento depender da causa. O batimento cardaco demasiadamente lento pode ser corrigido pelo implante cirrgico de um marcapasso, aparelho eletrnico que estimula os batimentos cardacos. A freqncia cardaca muito elevada pode ser reduzida atravs da terapia medicamentosa. Se o paciente aprsentar uma arritmia cardaca ocasional, possvel a implantao de um desfibrilador que restaure o ritmo cardaco normal. Tambm podem ser tratadas outras causas de desmaio como, por exemplo, a hipoglicemia, a anemia ou o baixo volume sangneo. A interveno cirrgica deve ser aventada nos casos de valvulopatias, independentemente da idade do indivduo. topo

Hipotenso Ortosttica
A hipotenso ortosttica a queda excessiva da presso arterial quando a pessoa fica em p, acarretando diminuio do fluxo sangneo para o crebro e desmaio. A hipotenso ortosttica no uma doena especfica, mas uma incapacidade de regular rapidamente a presso arterial. Ela possui vrias causas. Quando o indivduo assume a posio em p abruptamente, a fora da gravidade faz com que haja acmulo de uma quantidade de sangue nas veias dos membros inferiores e na parte inferior do corpo.

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O acmulo reduz discretamente o volume sangneo que retorna ao corao e tambm o volume de sangue bombeado pelo corao. Em conseqncia, ocorre uma queda da presso arterial. O corpo responde imediatamente: o corao bate mais rapidamente e suas contraes tornam-se mais fortes. Os vasos sangneos contraem e, conseqentemente, ocorre uma reduo de sua capacidade. Se essas respostas compensatrias no ocorrerem ou forem lentas, o indivduo apresentar hipotenso ortosttica. Quase todos os episdios de hipotenso ortosttica ocorrem como efeito colateral de certas drogas, em particular as administradas no tratamento de problemas cardiovasculares e, mais especificamente, em pessoas idosas. Por exemplo, os diurticos, sobretudo os potentes e administrados em doses elevadas, podem reduzir o volume sangneo ao promoverem a eliminao de lquido do corpo e, conseqentemente, reduzindo a presso arterial. Drogas vasodilatadoras como os nitratos, os bloqueadores dos canais de clcio e os inibidores da enzima conversora da angiotensina aumentam a capacidade dos vasos, reduzindo tambm a presso arterial. O volume sangneo pode ser reduzido por sangramento ou por uma perda excessiva de lquido em decorrncia de episdios graves de vmito, diarria, sudorese, diabetes no-tratado ou doena de Addison. Os sensores existentes nas artrias, que desencadeiam respostas compensatrias, podem ser comprometidos por algumas drogas, como os barbitricos, o lcool e medicamentos utilizados no tratamento da hipertenso arterial e da depresso. Doenas que lesam os nervos que controlam o dimetro dos vasos sangneos tambm podem causar hipotenso ortosttica. Essa leso uma complicao comum no diabetes, na amiloidose e em leses da medula espinhal. Sintomas e Diagnstico Quase todos os indivduos com hipotenso ortosttica apresentam alguns episdios de desmaio, vertigem, tontura, confuso mental ou turvamento da viso ao passarem da posio horizontal para a posio em p ou quando se levantam aps permanecerem um longo perodo na posio sentada. A fadiga, o exerccio, o uso de lcool ou uma refeio farta podem agravar os sintomas. Uma diminuio pronunciada do fluxo sangneo cerebral pode acarretar desmaio e at mesmo convulses. Quando esses sintomas ocorrem, o mdico pode diagnosticar uma hipotenso ortosttica. O diagnstico pode ser confirmado se a presso arterial apresentar uma queda significativa quando o indivduo fica em p e retornar ao normal quando ele se deita. O mdico deve ento investigar a causa da hipotenso ortosttica de seu paciente. Prognstico e Tratamento Um indivduo diabtico com hipertenso arterial pode ter um prognstico pior se ele tambm apresentar hipotenso ortosttica. Quando a causa da hipotenso ortosttica um baixo volume sangneo, uma droga especifica ou sua dosagem, o problema pode ser corrigido rapidamente. Quando a causa da hipotenso ortosttica no pode ser tratada, os sintomas comumente podem ser reduzidos ou eliminados. Os indivduos suscetveis no devem se sentar ou ficar em p rapidamente, nem devem permanecer em p e imveis durante longos perodos. Se a hipotenso arterial for decorrente do acmulo de sangue nos membros inferiores, as meias elsticas apropriadas podem ajudar. Quando a hipotenso ortosttica decorrente de um repouso prolongado ao leito, o indivduo pode melhorar a condio permanecendo na posio sentada durante perodos gradativamente maiores. A efedrina ou a fenilefrina podem auxiliar na preveno da queda da presso arterial. O volume sangneo tambm pode ser expandido com o aumento da ingesto de sal e, se necessrio, com a administrao de hormnios que provocam a reteno de sal, como a fludrocortisona. Freqentemente, solicitado aos indivduos que no apresentam insuficincia cardaca ou hipertenso a aumentarem a quantidade de sal nos alimentos ou que eles consumam comprimidos de sal. Os idosos com hipotenso ortosttica devem beber muito lquido e pouco ou nenhum lcool. Em razo da reteno de sal e gua, a pessoa pode ganhar rapidamente 1,5 a 2,5 quilos e a dieta rica em sal pode levar insuficincia cardaca, particularmente nos indivduos idosos. Se essas medidas no forem

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eficazes, outras drogas como o propranolol, a diidroergotamina, a indometacina e a metoclopramida podero ajudar a aliviar a hipotenso ortosttica, mas com um risco significativo de efeitos adversos.

Seo 3 - Distrbios do Corao e dos Vasos Sangneos

Captulo 24 - Choque
O choque uma condio potencialmente letal na qual a presso arterial muito baixa para manter o indivduo vivo. O choque a conseqncia de uma hipotenso arterial importante em decorrncia de um baixo volume sangneo, da inadequao da funo de bombeamento de sangue do corao ou do relaxamento excessivo (dilatao) das paredes dos vasos sangneos (vasodilatao). Essa hipotenso arterial, a qual muito mais grave e prolongada que no desmaio (sncope), acarreta um suprimento sangneo inadequado s clulas do organismo. Pode ocorrer uma leso rpida e irreversvel das clulas com sua conseqente morte. O baixo volume sangneo pode ser devido a um sangramento intenso, perda excessiva de lquidos corpreos ou ingesto inadequada de lquidos. O sangue pode ser perdido rapidamente em decorrncia de um acidente ou de um sangramento interno, como o provocado por uma lcera gstrica ou intestinal, pela ruptura de um vaso sangneo ou de uma gravidez ectpica (gestao fora do tero). Uma perda excessiva de outros lquidos corpreos pode ocorrer em casos de grandes queimaduras, inflamao do pncreas (pancreatite), perfurao da parede intestinal, diarria intensa, doena renal ou uso excessivo de drogas potentes que aumentam a excreo de urina (diurticos). Apesar do indivduo sentir sede, ele no consegue ingerir uma quantidade suficiente de lquido para compensar as perdas quando alguma incapacidade fsica (por exemplo, uma doena articular grave) o impede de faz-lo de modo independente. Uma funo de bombeamento inadequado do sangue do corao tambm pode fazer com que volumes sangneos inferiores ao normal sejam bombeados para o corpo em cada batimento cardaco. A funo de bombeamento inadequado pode ser decorrente de um infarto do miocrdio, de uma embolia pulmonar, de uma insuficincia valvular (particularmente de uma vlvula artificial) ou de arritmias cardacas. A dilatao excessiva das paredes dos vasos sangneos pode ser decorrente de uma leso craniana, de uma insuficincia heptica, de um envenenamento, de doses excessivas de certas drogas ou de uma infeco bacteriana grave. (O choque causado por uma infeco bacteriana denominado choque sptico.) Sintomas e Diagnstico Os sintomas do choque so similares, quer a causa seja o baixo volume sangneo ou uma funo de bombeamento inadequado do corao. O quadro pode iniciar com cansao, sonolncia e confuso mental. A pele torna-se fria, apresenta sudorese, com freqncia, apresenta uma colorao azulada e palidez. Se a pele for pressionada, a cor normal retornar muito mais lentamente. Pode ocorrer o surgimento de uma rede de linhas azuladas sob a pele. O pulso torna-se fraco e rpido, exceto se a causa do choque for uma freqncia cardaca baixa. Em geral, o indivduo apresenta uma respirao rpida, mas a respirao e o pulso podem tornar-se lentos se a morte for iminente. Freqentemente, a queda da presso arterial to acentuada que ela no pode ser medida com um esfigmomanmetro. Finalmente, o indivduo no consegue mais se sentar, uma vez que ele pode desmaiar ou mesmo morrer. Quando o choque decorrente de uma dilatao excessiva dos vasos sangneos, os sintomas so um pouco diferentes. A pele pode, ento, tornar- se quente e ruborizada, particularmente no incio do quadro. Nos primeiros estgios do choque, sobretudo no caso de choque sptico, muitos sintomas podem estar ausentes ou podem no ser detectveis, a menos que especificamente procurados. A presso arterial muito baixa. O fluxo urinrio tambm muito baixo e ocorre um acmulo de produtos metablicos no sangue. Prognstico e Tratamento Se no for tratado, o choque geralmente fatal. Quando tratado, o prognstico depende da causa, de outras doenas que o indivduo apresenta, do perodo transcorrido entre o incio do choque e o incio do tratamento e do tipo de tratamento oferecido.

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Independentemente do tratamento, a probabilidade de morte devida ao choque aps um infarto do miocrdio ou ao choque sptico em um paciente idoso alta. Enquanto esperam por socorro mdico, as pessoas que se encontram prximas devem manter o doente aquecido e seus membros inferiores devem ser lentamente elevados para para facilitar o retorno do sangue ao corao. Qualquer sangramento deve ser interrompido e a respirao deve ser controlada. A cabea da vtima deve ser virada para o lado, para evitar a aspirao de vmito. Nada deve ser administrado pela via oral. A equipe mdica de emergncia pode prover a respirao mecnica assistida. Todo medicamento ser administrado por via intravenosa. Em geral, no so administrados narcticos, sedativos e tranqilizantes, pois eles tendem a diminuir a presso arterial. Podem ser feitas tentativas para aumentar a presso arterial com calas antichoques militares (ou mdicas). Essas calas exercem presso sobre a parte inferior do corpo e, dessa forma, o sangue dos membros inferiores (pernas) direcionado para o corao e para o crebro. So administrados lquidos pela via intravenosa. Geralmente, realizada a prova cruzada de sangue antes de uma transfuso sangnea. No entanto, em uma situao emergencial na qual no h tempo para a sua realizao, o sangue do tipo O negativo pode ser administrado em qualquer pessoa. A administrao de lquidos pela via intravenosa e a transfuso sangnea podem ser medidas insuficientes para combater o choque quando o sangramento ou a perda lquida persistir ou quando o choque decorrente de um infarto do miocrdio ou de um outro problema no relacionado ao volume sangneo. Drogas que promovem a constrio dos vasos sangneos podem ser administradas para favorecer o fluxo sangneo ao crebro ou ao corao, mas essas drogas devem ser usadas durante o menor tempo possvel, pois elas podem reduzir o fluxo sangneo aos tecidos. Quando o choque causado por um bombeamento cardaco ineficaz, devem ser tomadas providncias para melhorar o desempenho cardaco. As anomalias da freqncia e do ritmo cardacos devem ser corrigidas e, quando necessrio, o volume sangneo deve ser aumentado. A atropina pode ser administrada para acelerar um ritmo cardaco lento, assim como outras drogas para melhorar a capacidade de contrao do miocrdio. Nos pacientes, vtimas de um infarto do miocrdio, uma bomba com balo pode ser inserida na aorta para reverter o choque temporariamente. Aps esse procedimento, pode ser necessria a realizao emergencial de uma cirurgia de revascularizao do miocrdio ou de uma cirurgia de correo de defeitos cardacos. Em alguns casos de choque secundrio a um infarto do mocrdio, uma angioplastia coronariana transluminal percutnea de emergncia, para desobstruo da artria bloqueada, pode melhorar a funo de bomba do corao lesado e combater o choque resultante. Geralmente, antes desse procedimento, os pacientes recebem drogas intravenosas que visam destruir os cogulos (drogas trombolticas). Quando no realizada uma angioplastia coronariana transluminal percutnea ou uma cirurgia cardaca de emergncia, administrada uma droga tromboltica o mais precocemente possvel, exceto quando isto pode agravar outros problemas clnicos apresentados pelo paciente. O choque causado pela dilatao excessiva dos vasos sangneos tratado principalmente com drogas que promovem a constrio dos vasos, concomitantemente com a correo da causa subjacente da dilatao excessiva.

Seo 3 - Distrbios do Corao e dos Vasos Sangneos

Captulo 25 - Presso Arterial Alta
A presso arterial alta (hipertenso) geralmente um distrbio assintomtico no qual a elevao anormal da presso nas artrias aumenta o risco de distrbios como o acidente vascular cerebral, ruptura de um aneurisma, insuficincia cardaca, infarto do miocrdio e leso renal. Para muitas pessoas, a palavra hipertenso sugere tenso excessiva, nervosismo ou estresse. Contudo, em termos mdicos, hipertenso referese a um quadro de presso arterial elevada, independentemente da causa. A hipertenso tem sido denominada de assassino silencioso, porque, em geral, ela no produz sintomas durante muitos anos (at ocorrer leso de um rgo vital). Estima-se que o nmero de norte-americanos que apresentam hipertenso arterial seja superior a 50 milhes. O problema ocorre mais freqentemente entre os indivduos da raa negra 38% dos adultos negros apresentam hipertenso arterial, em comparao com 29% dos adultos da raa branca. Frente a um determinado nvel de presso arterial, as conseqncias da hipertenso so piores nos indivduos da raa negra.

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Nos Estados Unidos, estima-se que apenas dois em cada trs indivduos com hipertenso arterial tm seu quadro diagnosticado. Desses indivduos, 75% so tratados com medicamentos e apenas 45% destes recebem um tratamento adequado. Quando a presso arterial mensurada, so registrados dois valores: o mais alto se produz quando o corao se contrai (sstole) e o mais baixo se produz quando o corao relaxa entre os batimentos (distole). A presso arterial transcrita com o valor da presso sistlica seguido por uma barra e o valor da presso diastlica. Por exemplo: 120/80 mmHg (milmetros de mercrio), o qual lido como cento e vinte por oitenta. A hipertenso arterial definida pela presso sistlica mdia em repouso de 140 mmHg ou mais e/ou pela presso diastlica em repouso mdia de 90 mmHg ou mais. Nos casos de hipertenso arterial, comum tanto a presso sistlica quanto a presso diastlica estarem elevadas. Na hipertenso sistlica isolada, a presso sistlica igual ou superior a 140 mmHg, mas a presso diastlica inferior a 90 mmHg ou seja, a presso diastlica encontra-se dentro da faixa normal. Com o envelhecimento, a hipertenso sistlica isolada torna-se cada vez mais comum. Em praticamente todos os indivduos, a presso arterial aumenta com a idade, com a presso sistlica aumentando at os 80 anos de idade e a presso diastlica aumentando at os 55 ou 60 anos e, em seguida, estabilizando nesse patamar ou at diminuindo. A hipertenso maligna uma forma de hipertenso arterial particularmente grave que, caso no seja tratada, geralmente leva morte em trs ou seis meses. A hipertenso maligna bastante rara, ocorrendo em apenas um em cada duzentos indivduos com hipertenso arterial, mas muito mais comum entre a raa negra do que entre a raa branca, em homens do que em mulheres e em pessoas de baixa situao socioeconmica do que em pessoas com padro socioeconmico mais elevado.A hipertenso maligna uma emergncia mdica. Controle da Presso Arterial A elevao da presso nas artrias pode ocorrer de vrias maneiras. Por exemplo, o corao pode bombear com mais fora, ejetando mais sangue a cada minuto. Outra possibilidade as artrias de maior calibre perderem sua flexibilidade normal e tornarem-se rgidas, de modo que elas no conseguem expandir para permitir a passagem do sangue bombeado pelo corao. Assim, o sangue ejetado em cada batimento cardaco forado atravs de um espao menor que o normal e a presso arterial aumenta. isto o que ocorre em pessoas idosas cujas paredes arteriais se tornaram espessadas e rgidas por causa da arteriosclerose. De modo similar, a presso arterial eleva em casos de vasoconstrio, quando artrias muito finas (arterolas) se contraem temporariamente devido estimulao nervosa ou por hormnios presentes no sangue. Uma terceira forma de elevao da presso arterial atravs do aumento do aporte lquido ao sistema. Isto ocorre quando os rins funcionam mal e so incapazes de remover a quantidade adequada de sal e gua do organismo. O volume de sangue no corpo aumenta e a presso arterial tambm. Por outro lado, se a funo de bombeamento de sangue do corao diminui, se as artrias dilatarem ou se houver perda de lquido do sistema, a presso arterial reduzida. Os ajustes desses fatores so regidos por alteraes da funo renal e do sistema nervoso autnomo (parte do sistema nervoso que regula automaticamente muitas funes do organismo). O sistema nervoso simptico, o qual faz parte do sistema nervoso autnomo, aumenta temporariamente a presso arterial durante a resposta de luta ou fuga (reao fsica diante de uma ameaa). O sistema nervoso simptico aumenta tanto a freqncia quanto a fora dos batimentos cardacos. Ele tambm produz uma contrao da maioria das arterolas, mas expande as arterolas de determinadas reas, como na musculatura esqueltica, onde necessria uma maior irrigao sangnea. Alm disso, o sistema nervoso simptico diminui a excreo renal de sal e gua, aumentando assim o volume sangneo do corpo. O sistema nervoso simptico tambm libera os hormnios epinefrina (adrenalina) e norepinefrina (noradrenalina), os quais estimulam o corao e os vasos sangneos. Os rins controlam a presso arterial de vrios modos. Se a presso aumenta, os rins aumentam a excreo de sal e gua, o que reduz o volume sangneo e faz a presso retornar ao normal. Por outro lado, se a presso cai, os rins diminuem a excreo de sal e gua e, conseqentemente, o volume sangneo aumenta e a presso retorna ao normal.

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Os rins tambm podem elevar a presso arterial secretando a enzima renina, a qual estimula a produo do hormnio angiotensina, o qual, por sua vez, desencadeia a liberao do hormnio aldosterona. Devido ao importante papel dos rins no controle da presso arterial, muitas doenas e anomalias renais podem causar o aumento da presso arterial. Por exemplo, o estreitamento da artria que irriga um dos rins (estenose da artria renal) pode causar hipertenso. Da mesma forma, inflamaes renais de diversos tipos e a leso renal uni ou bilateral tambm podem provocar aumento da presso arterial.

Variaes da Presso Arterial A presso arterial varia naturalmente durante a vida de um indivduo. Lactentes e crianas normalmente apresentam presso muito mais baixa que os adultos. A atividade tambm afeta a presso, a qual mais baixa quando o indivduo encontra-se em repouso. A presso arterial tambm apresenta variaes ao longo do dia, sendo mais elevada pela manh e mais baixa noite, durante o sono.

Sempre que uma alterao provoca a elevao da presso arterial, desencadeado um mecanismo de compensao que procura compensar esse aumento e manter a presso em nveis normais. Assim, um aumento no volume do sangue bombeado pelo corao, o qual tende a aumentar a presso arterial, faz com que os vasos sangneos dilatem e que os rins aumentem a excreo de sal e gua, o que tende a reduzir a presso arterial. Entretanto, a arteriosclerose produz enrijecimento das artrias, impedindo sua dilatao, a qual auxiliaria na reduo da presso arterial aos seus nveis normais. Alteraes arteriosclerticas renais podem comprometer a capacidade dos rins de excretar sal e gua, o que contribui para a elevao da presso arterial. Regulao da Presso Arterial: Sistema Renina-Angiotensina- Aldosterona Uma queda na presso arterial (1) provoca a liberao de renina, uma enzima renal. Por sua vez, a renina (2) ativa a angiotensina (3), um hormnio que provoca contrao das paredes musculares das pequenas artrias (arterolas), aumentando a presso arterial. A angiotensina tambm desencadeia a liberao do hormnio aldosterona pelas glndulas adrenais (4), provocando a reteno de sal (sdio) e a excreo de potssio. O sdio promove a reteno de gua e, dessa forma, provoca a expanso do volume sangneo e o aumento da presso arterial.

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Causas Em aproximadamente 90% dos indivduos com hipertenso arterial, a causa desconhecida. A condio ento denominada hipertenso primria essencial. A hipertenso arterial essencial pode ter mais de uma causa. Ocorre uma combinao de diversas alteraes cardacas e dos vasos sangneos para elevar a presso arterial. Quando a causa conhecida, a condio denominada hipertenso secundria. Em 5 a 10% das pessoas com hipertenso arterial, a causa uma doena renal. Em 1 a 2%, a origem um transtorno hormonal ou o uso de determinadas drogas como, por exemplo, os anticoncepcionais orais (plulas de controle da natalidade). Uma causa rara de hipertenso o feocromocitoma, um tumor da glndula adrenal que secreta os hormnios epinefrina (adrenalina) e norepinefrina (noradrenalina). A obesidade, a vida sedentria, o estresse e a ingesto de quantidades excessivas de lcool ou de sal so fatores que tm um papel importante no desenvolvimento da hipertenso arterial em indivduos com predisposio hereditria. O estresse tende a elevar temporariamente a presso arterial, mas, em geral, a presso retorna ao normal assim que o estresse desaparece. Isto explica a hipertenso do jaleco branco, na qual o estresse decorrente da consulta a um mdico faz com que a presso arterial aumente o suficiente fazendo com que seja diagnosticada como hipertenso em algum que, em outras circunstncias, apresentaria uma presso arterial normal. No entanto, nas pessoas suscetveis, essas elevaes breves da presso arterial so responsveis por leses que, finalmente, provocam uma hipertenso arterial permanente, inclusive quando o estresse desaparece. Entretanto, essa teoria de que os aumentos transitrios da presso podem levar a uma hipertenso arterial permanente no foi demonstrada. Sintomas Na maioria dos indivduos, a hipertenso arterial no produz sintomas, apesar da coincidncia do surgimento de determinados sintomas que muitos consideram (de maneira equivocada) associados hipertenso arterial: cefalia, sangramento pelo nariz, tontura, rubor facial e cansao. Embora os indivduos com hipertenso arterial possam apresentar esses sintomas, eles ocorrem com a mesma freqncia naqueles com presso arterial normal. Quando indivduo apresenta uma hipertenso arterial grave ou prolongada e no tratada, ela apresenta sintomas como cefalia, fadiga, nusea, vmito, dispnia, agitao e viso borrada em decorrncia de leses que afetam o crebro, os olhos, o corao e os rins. Ocasionalmente, os indivduos com hipertenso arterial grave apresentam sonolncia ou mesmo o coma em razo do edema cerebral. Esse distrbio, denominado encefalopatia hipertensiva, requer um tratamento de emergncia.

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Diagnstico A presso arterial deve ser mensurada aps o paciente permanecer sentado ou deitado durante 5 minutos. Uma leitura igual ou superior a 140/90 mmHg considerada alta, mas no possivel basear o diagnstico apenas em uma leitura. s vezes, mesmo vrias leituras com valores altos no so suficientes para o estabelecimento do diagnstico. Se a leitura inicial apresentar um valor alto, a presso arterial deve ser medida novamente e, em seguida, medida mais duas vezes em pelo menos dois outros dias, para se assegurar o diagnstico de hipertenso arterial. As leituras no apenas revelam a presena da hipertenso arterial, mas tambm auxiliam na classificao de sua gravidade. Aps a hipertenso arterial ter sido diagnosticada, geralmente so avaliados seus efeitos sobre os rgos-chave: corao, crebro e rins. A retina (membrana sensvel luz localizada sobre a superfcie interna da poro posterior do olho) a nica regio onde o mdico pode visualizar diretamente os efeitos da hipertenso arterial sobre as arterolas. Acredita-se que as alteraes na retina sejam similares s alteraes dos vasos sangneos de outras reas do corpo, por exemplo, os rins. Para examinar a retina, o mdico utiliza um oftalmoscpio (instrumento que permite a visualizao do interior do olho). Ao determinar o grau de leso da retina (retinopatia), o mdico pode classificar a gravidade da hipertenso arterial. As alteraes cardacas sobretudo a dilatao decorrente do aumento do trabalho necessrio para bombeamento do sangue sob uma presso elevada podem ser detectadas atravs da eletrocardiografia e de radiografias torcicas. Nas fases iniciais, as alteraes so detectadas de forma mais eficaz pela ecocardiografia (tcnica que utiliza ondas ultra-snicas para a obteno de imagens do corao). Um som (bulha) cardaco anormal, denominado quarta bulha cardaca, o qual pode ser auscultado com o auxlio de um cardestetoscpio, uma das primeiras alteraes cardacas provocadas pela hipertenso arterial. As primeiras indicaes de leso renal so detectadas principalmente pelo exame de urina. A presena de clulas sangneas e de albumina (um tipo de protena) na urina, por exemplo, pode indicar a presena de uma leso renal. O mdico tambm deve investigar a causa da hipertenso arterial, especialmente em pessoas jovens, embora isso seja possvel em menos de 10% dos casos. Quanto mais alta for a presso arterial e quanto mais jovem for o paciente, mais extensa deve ser a investigao da causa. A avaliao pode incluir radiografias e estudos renais com radioistopos, a radiografia torcica e a determinao de determinados hormnios no sangue e na urina. Para detectar um problema renal, o mdico inicialmente realiza uma anamnese (histria clnica) do paciente, questionando sobre problemas renais preexistentes. Em seguida, durante o exame fsico, a rea do abdmen sobre os rins examinada, observando a presena de sensibilidade. Um estetoscpio posicionado sobre o abdmen para auscultao de um rudo anormal (som caracterstico do fluxo sangneo atravs de uma estenose da artria que supre o rim). Uma amostra de urina deve ser enviada para anlise laboratorial e devem ser realizadas radiografias ou ultra-sonografias do suprimento sangneo dos rins e, quando necessrio, outras provas da funo renal. Quando a causa da hipertenso arterial um feocromocitoma, so detectados na urina produtos metablicos dos hormnios epinefrina (adrenalina) e norepinefrina (noradrenalina). Geralmente, esses hormnios tambm produzem vrias combinaes de sintomas como cefalia intensa, ansiedade, palpitao (percepo de freqncia cardaca rpida ou irregular), transpirao excessiva, tremor e palidez. Outras causas raras de hipertenso podem ser detectadas atravs de determinados exames de rotina. Por exemplo, a determinao do nvel de potssio no sangue pode auxiliar na deteco de hiperaldosteronismo, e a mensurao da presso arterial nos membros superiores e inferiores pode auxiliar na deteco da coarctao da aorta.

Principais Causas da Hipertenso Secundria Problemas renais Estenose da artria renal ielonefrite Glomerulonefrite Tumores renais im policstico (em geral hereditrio) Leses renais Radioterapia que afeta os rins Distrbios hormonais Hiperaldosteronismo

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Sndrome de Cushing Feocromocitoma Drogas Contraceptivos orais Corticosterides Ciclosporina Eritropoietina Cocana lcool (quantidades excessivas) Alcauz (quantidades excessivas) Outras Causas Coarctao da aorta Gravidez complicada pela pr-eclampsia Porfiria intermitente aguda Intoxicao aguda por chumbo

Classificao da Presso Arterial em Adultos Quando as presses sistlica e diastlica de um indivduo so classificadas em diferentes categorias, a mais alta utilizada para classificar sua presso arterial. Por exemplo, 160/92 classificada como hipertenso arterial de grau 2 e 180/120 classificada como hipertenso arterial de grau 4. A presso arterial ideal para a minimizao do risco de problemas cardiovasculares situa-se abaixo de 120/80 mmHg. No entanto, as leituras incomumente baixas devem ser avaliadas.

Categoria Presso arterial normal Presso arterial normal alta Hipertenso de grau 1 (leve) Hipertenso de grau 2 (moderada) Hipertenso de grau 3 (grave)

Presso Arterial Sistlica Presso Arterial Diastlica Inferior a 130 mmHg 130-139 140-159 160-179 180-209 Inferior a 85 mmHg 85-89 90-99 100-109 110-119 Igual ou superior a 120

Hipertenso de grau 4 (muito grave) Igual ou superior a 210

Prognstico A hipertenso arterial no tratada aumenta o risco de uma cardiopatia (como a insuficincia cardaca ou o infarto do miocrdio), de insuficincia renal e de acidente vascular cerebral em pessoas jovens. A hipertenso arterial o fator de risco mais importante do acidente vascular cerebral. Ela tambm um dos trs principais fatores de risco do infarto do miocrdio contra o qual uma pessoa pode instituir medidas. Os outros dois fatores de risco so o tabagismo e o nvel sangneo elevado de colesterol. O tratamento da hipertenso arterial diminui enormemente o risco de acidente vascular cerebral e de insuficincia cardaca e, em menor grau,o risco de infarto do miocrdio. Sem tratamento, menos de 5% das pessoas com hipertenso maligna sobrevivem mais de um ano. Tratamento A hipertenso arterial essencial no tem cura, mas pode ser tratada para impedir complicaes. Como a hipertenso arterial em si assintomtica, os mdicos procuram evitar tratamentos que provoquem mal-estar ou que interfiram no estilo de vida do paciente. Antes da prescrio de qualquer medicamento, comum serem tentadas medidas alternativas. aconselhado aos indivduos com excesso de peso e com hipertenso arterial que eles reduzam o peso at os nveis ideais. As alteraes dietticas dos indivduos diabticos, obesos ou com nvel sangneo de colesterol elevado tambm so importantes para a sade cardiovascular geral. A reduo do consumo dirio para menos de 2,3 g de sdio ou 6 g de cloreto de sdio (com manuteno da ingesto adequada de clcio, magnsio e potssio) e a reduo da ingesto diria de lcool para menos de 709 ml de cerveja, 236 ml de vinho ou 59 ml de usque puro podem tornar desnecessrio o tratamento da hipertenso arterial.

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A prtica moderada de exerccios aerbios til. Desde que a presso arterial esteja sob controle, os indivduos com hipertenso arterial essencial no precisam restringir suas atividades. Os tabagistas devem deixar de fumar. Freqentemente, os mdicos recomendam aos indivduos com hipertenso arterial que controlem a presso arterial em casa, procedimento que conscientiza o paciente em relao ao cumprimento das recomendaes mdicas. Terapia Medicamentosa Teoricamente, qualquer pessoa com hipertenso arterial pode mant-la sob controle por meio de uma grande variedade de drogas, mas o tratamento deve ser individualizado. O tratamento mais eficaz quando existe uma boa comunicao entre o paciente e o mdico e a colaborao com o programa de tratamento. No existe uma concordncia entre os especialistas em relao ao nvel de reduo da presso arterial durante o tratamento ou no que diz respeito a quando e como a hipertenso arterial de grau 1 (leve) deve ser tratada. No entanto, existe um consenso de que quanto mais alta for a presso arterial, maiores so os riscos, inclusive quando os nveis encontram-se dentro da faixa de normalidade. Por essa razo, alguns especialistas aconselham que qualquer elevao, no importando quo mnima ela seja, deve ser tratada e quanto maior for a reduo, melhor. Outros especialistas afirmam que o tratamento da presso arterial inferior a um certo nvel pode, na verdade, aumentar os riscos de infarto do miocrdio e de morte sbita, em vez de reduzilos, particularmente em pessoas com doena arterial coronariana. Vrios tipos de drogas reduzem a presso arterial atravs mecanismos diferentes. Alguns mdicos utilizam um tratamento escalonado, isto , iniciam com um tipo de droga e, de acordo com a necessidade, acrescentam outras. Outros mdicos preferem um tratamento seqencial, isto , prescrevem uma droga e, caso esta seja ineficaz, a suspendem e prescrevem uma outra. Ao escolher uma droga, o mdico leva em considerao fatores como a idade, o sexo e a raa do paciente; a gravidade da hipertenso; a presena de outros distrbios, como o diabetes ou o nvel sangneo de colesterol elevado; os possveis efeitos colaterais, os quais variam de uma droga a outra; e o custo dos medicamentos e dos exames necessrios para controlar sua segurana. A maioria das pessoas tolera as drogas antihipertensivas sem problemas. No entanto, qualquer droga anti-hipertensiva pode causar efeitos colaterais. Por essa razo, caso eles ocorram, o paciente deve informar o mdico, que poder ajustar a dose ou substituir a droga utilizada por uma outra. Geralmente, o primeiro medicamento receitado no tratamento da hipertenso arterial um diurtico tiazdico. Os diurticos ajudam os rins a eliminar sal e gua, o que diminui o volume de lquido do organismo, promovendo a queda da presso arterial. Os diurticos tambm produzem dilatao dos vasos sangneos. Como os diurticos acarretam perda de potssio na urina, algumas vezes necessria a administrao de suplemento de potssio ou de drogas que poupam potssio. Os diurticos so particularmente teis para os indivduos da raa negra, idosos, obesos e portadores de insuficincia cardaca ou insuficincia renal crnica. Os bloqueadores adrenrgicos grupo de drogas que inclui os alfabloqueadores, os betabloqueadores e o alfa-betabloqueador labetalol bloqueiam os efeitos do sistema nervoso simptico, o sistema que pode responder rapidamente ao estresse, elevando a presso arterial. Sendo os bloqueadores adrenrgicos mais comumente utilizados, os beta-bloqueadores so particularmente teis para os indivduos da raa branca, jovens e para aqueles que sofreram um infarto do miocrdio ou apresentam freqncia cardaca elevada, angina pectoris (dor torcica) ou cefalia do tipo enxaqueca. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina reduzem a presso arterial atravs da dilatao das artrias. Essas drogas so particularmente teis para os indivduos da raa branca, jovens, portadores de insuficincia cardaca, indivduos que apresentam protena na urina em decorrncia de uma nefropatia crnica ou de uma nefropatia diabtica e homens que apresentam impotncia como efeito colateral de uma outra droga. Os bloqueadores da angiotensina II reduzem a presso arterial atravs de um mecanismo similar porm mais direto ao mecanismo dos inibidores da enzima conversora da angiotensina. Devido ao seu modo de ao, os bloqueadores da angiotensina II parecem causar menos efeitos colaterais. Os antagonistas do clcio produz dilatao dos vasos sangneos atravs de um mecanismo completamente diferente. So particularmente teis para os indivduos da raa negra, idosos e aqueles que apresentam angina pectoris (dor torcica), certos tipos de arritmias ou enxaquecas. Relatos recentes sugerem que os antagonistas do clcio de ao curta aumentam o risco de

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morte por infarto do miocrdio, mas no existem relatos sugerindo o mesmo efeito para os antagonistas do clcio de ao prolongada. Os vasodilatadores diretos dilatam os vasos sangneos atravs de outro mecanismo. Uma droga dessa classe quase nunca utilizado isoladamente. Em vez disso, ela costuma ser adicionada como uma segunda medicao, quando a outra droga isoladamente no consegue reduzir suficientemente a presso arterial. As emergncias hipertensivas como a hipertenso arterial maligna exigem a reduo rpida da presso arterial. Existem vrias drogas que produzem esse efeito e a maioria delas administrada pela via intravenosa. Essas drogas incluem o diazxido, o nitroprussiato, a nitroglicerina e o labetalol. Anifedipina, um antagonista do clcio, tem uma ao muito rpida e pode ser administrada pela via oral. No entanto, devido a sua possibilidade de causar hipotenso, ela exige um controle cuidadoso do paciente. Tratamento da Hipertenso Secundria O tratamento da hipertenso secundria depende da sua causa. Em alguns casos, o tratamento de uma doena renal pode normalizar a presso arterial ou, pelo menos, reduzi-la, de modo que a terapia medicamentosa mais efetiva. Uma estenose de uma artria renal pode ser dilatada atravs insero de um cateter com um balo em sua extremidade, o qual insuflado. Tambm pode ser realizada uma derivao da rea estenosada da artria que irriga o rim. Freqentemente, esse tipo de revascularizao cura a hipertenso arterial. Tumores que causam hipertenso arterial, como o feocromocitoma, podem ser removidos cirurgicamente.

Seo 3 - Distrbios do Corao e dos Vasos Sangneos

Captulo 26 - Aterosclerose
A aterosclerose pode afetar as artrias do crebro, do corao, dos rins e de outros rgos vitais, assim como as dos membros superiores e inferiores. Quando a aterosclerose ocorre nas artrias que suprem o crebro (artrias cartidas), ela pode provocar um acidente vascular cerebral e; quando ocorre nas artrias que suprem o corao (artrias coronrias), ela pode provocar um infarto do miocrdio. Nos Estados Unidos e na maioria dos outros pases ocidentais, a aterosclerose a principal causa de doena e morte. Em 1992, apenas nos Estados Unidos, ela foi responsvel por quase 1 milho de mortes duas vezes mais que o cncer e dez vezes mais que acidentes. Apesar dos importantes avanos da medicina, a doena arterial coronariana (a qual decorrente da aterosclerose e causa do infarto do miocrdio) e o acidente vascular cerebral aterosclertico so responsveis por mais mortes que todas as demais causas combinadas. Causas A aterosclerose comea quando os moncitos (um tipo de leuccito) migram da corrente sangnea para a parede da artria, transformando- se em clulas que acumulam materiais gordurosos. No decorrer do tempo, esses moncitos gordurosos acumulam-se e provocam um espessamento em forma de placas no revestimento interno da artria. Cada rea de espessamento (chamada placa aterosclertica ou ateroma) est repleta de uma substncia cuja aparncia lembra a de um queijo (caseosa) e que constituda por diversos materiais gordurosos, principalmente o colesterol, clulas musculares lisas e clulas do tecido conjuntivo. Os ateromas podem localizar-se em artrias de mdio e grande calibre, mas, geralmente, eles formam-se nos locais de ramificao das artrias, supostamente porque a turbulncia constante nessas reas lesa a parede arterial, tornando- a mais suscetvel formao do ateroma. As artrias afetadas por aterosclerose perdem sua elasticidade e, medida que os ateromas crescem, tornam-se mais estreitas. Com o passar do tempo, os ateromas acumulam depsitos de clcio, que podem tornar-se frgeis e romper. O sangue ento pode penetrar em um ateroma rompido, aumentando de tamanho e diminuindo ainda mais a luz arterial. O ateroma roto tambm pode liberar seu contedo gorduroso, dando incio formao de um cogulo sangneo (trombo). O cogulo pode diminuir ainda mais a luz da artria ou mesmo obstru-la, ou ele pode despregar-se e entrar na circulao onde ele produz uma ocluso (embolia).

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Sintomas Em geral, a aterosclerose no causa sintomas at haver produzido um estreitamento importante da artria ou at provocar uma obstruo sbita. Os sintomas dependem do local de desenvolvimento da aterosclerose. Por essa razo, eles podem refletir problemas no corao, no crebro, nos membros inferiores ou em praticamente qualquer regio do corpo. Como a aterosclerose estreita uma artria de forma considervel, as reas do corpo por ela supridas podem no receber uma quantidade suficiente de sangue, o qual transporta oxignio para os tecidos. O primeiro sintoma de uma estenose arterial pode ser dor ou cimbras nos momentos em que o fluxo sangneo insuficiente para satisfazer demanda de oxignio do corpo. Por exemplo, durante a prtica de exerccios, a pessoa sente dor torcica (angina) em decorrncia da falta de oxignio ao corao ou, ao caminhar, sente cimbras nas pernas (claudicao intermitente) decorrente da falta de oxigenao nas pernas. Em geral, esses sintomas desenvolvemse gradualmente, conforme a aterosclerose vai estreitando a artria. Mas, quando uma obstruo ocorre de modo sbito por exemplo, quando um cogulo sangneo se aloja em uma artria , os sintomas surgem repentinamente. Desenvolvimento da Aterosclerose A aterosclerose comea quando os moncitos (um tipo de leuccito) migram da corrente sangnea para a parede arterial e transformamse em clulas que acumulam material gorduroso. No decorrer do tempo, ocorre a formao de um espessamento irregular (placa) no revestimento interno da artria.

O Que Arteriosclerose? A arteriosclerose um tipo menos comum de doena vascular que afeta principalmente as camadas interna e mdia das paredes de pequenas artrias (arterolas) musculares. Essa doena afeta principalmente indivduos com hipertenso arterial

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Fatores de Risco O risco de ocorrer aterosclerose aumenta com a hipertenso arterial, nveis sangneos elevados de colesterol, tabagismo, diabetes ou obesidade e com a falta de exerccio e o envelhecimento. O fato de ter um parente prximo que apresentou aterosclerose ainda jovem tambm um fator de risco. Os homens apresentam maior risco que as mulheres, embora, aps a menopausa, o risco aumente para as mulheres, chegando a ser igual ao dos homens. Os indivduos com homocistinria, uma doena hereditria, apresentam uma extensa formao de ateromas, particularmente quando jovens. A doena afeta muitas artrias, mas no principalmente as artrias coronrias que suprem o corao. Em contraste, na hipercolesterolemia familiar, outra doena hereditria, nveis sangneos de colesterol extremamente altos estimulam a formao de ateromas nas artrias coronrias, muito mais do que nas demais artrias. Preveno e Tratamento Para evitar a aterosclerose, devem ser eliminados os fatores de risco controlveis: nveis sangneos elevados de colesterol, hipertenso arterial, tabagismo, obesidade e falta de exerccio. Portanto, dependendo dos fatores de risco particulares a um indivduo, a preveno pode consistir na reduo do nvel de colesterol, na reduo da presso arterial, na interrupo do tabagismo, na perda de peso e no incio de um programa de exerccio. Felizmente, a instituio de medidas para atingir alguns desses objetivos acaba auxiliando a atingir os outros. Por exemplo, o incio de um programa de exerccios ajuda o indivduo a perder peso, o que, por sua vez, auxlia a reduzir o nvel de colesterol e a presso arterial. A interrupo do tabagismo tambm ajuda a diminuir o nvel de colesterol e a presso arterial. Para os indivduos que j apresentam um risco elevado de cardiopatia, o tabagismo particularmente perigoso, pois o fumo diminui o nvel do colesterol bom (colesterol ligado a lipoprotena de alta densidade ou HDL-colesterol) e aumenta o nvel do colesterol ruim (colesterol ligado lipoprotena de baixa densidade ou LDL-colesterol). O tabagismo tambm eleva o nvel de monxido de carbono no sangue, o que aumenta o risco de leses do revestimento da parede arterial e o fumo contrai as artrias j estreitadas pela aterosclerose, comprometendo ainda mais o volume de sangue que chega aos tecidos. Alm disso, o fumo aumenta a tendncia do sangue de coagular e, dessa forma, aumenta o risco de doena arterial perifrica, doena arterial coronariana, acidente vascular cerebral e obstruo de um enxerto arterial aps uma interveno cirrgica. O risco de doena arterial coronariana do tabagista est diretamente relacionado ao nmero de cigarros fumados diariamente. Os indivduos que deixam de fumar apresentam uma reduo de 50% do risco em comparao quelas que continuam a faz-lo, independentemente do perodo de tempo que eles fumaram. O abandono do tabagismo tambm diminui o risco de morte aps uma cirurgia de revascularizao miocrdica (bypass) ou aps um infarto do miocrdio. Alm disso, o abandono do tabagismo diminui a incidncia da doena e o risco de morte em indivduos com aterosclerose em artrias distintas daquelas que suprem o corao e o crebro. Em resumo, o melhor tratamento para a aterosclerose a preveno. Quando a aterosclerose torna-se suficientemente grave a ponto de causar complicaes, o mdico deve tratar as complicaes angina, infarto do miocrdio, arritmias cardacas, insuficincia cardaca, insuficincia renal, acidente vascular cerebral ou obstruo de artrias perifricas.

Seo 3 - Distrbios do Corao e dos Vasos Sangneos

Captulo 27 - Doena Arterial Coronariana
Angina Infarto do Miocrdio A doena arterial coronariana um distrbio no qual depsitos de gordura acumulam-se nas clulas que revestem a parede de uma artria coronria e , conseqentemene, obstruem o fluxo sangneo. Os depsitos de gordura (denominados ateromas ou placas) formam-se gradualmente e desenvolvem-se nos grandes ramos das duas artrias coronrias principais, as quais

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circundam o corao e provem sangue ao mesmo. Esse processo gradual conhecido como aterosclerose. Os ateromas produzem proeminncias no interior da luz das artrias, estreitando-as. medida que os ateromas crescem, alguns se rompem e fragmentos livres caem na corrente sangnea ou pode ocorrer a formao de pequenos cogulos sangneos sobre sua superfcie. Para que o corao se contraia e bombeie o sangue normalmente, o msculo cardaco (miocrdio) necessita de um fornecimento contnuo, atravs das artrias coronrias, de sangue enriquecido de oxignio. No entanto, medida que a obstruo de uma artria coronria agrava, pode ocorrer uma isquemia (irrigao sangnea inadequada) do miocrdio com conseqente leso cardaca. A causa mais comum de isquemia do miocrdio a doena arterial coronariana, cujas principais complicaes so a angina e o infarto do miocrdio. A doena arterial coronariana afeta indivduos de todas as raas, mas a sua incidncia extremamente elevada entre os indivduos da raa branca. No entanto, a raa no parece ser um fator to importante quanto o estilo de vida. Especificamente, uma dieta rica em gordura, o tabagismo e o sedentarismo aumentam o risco de doena arterial coronariana. Nos Estados Unidos, a doena cardiovascular a principal causa de morte para ambos os sexos e a doena arterial coronariana a principal causa de doena cardiovascular. O ndice de mortalidade mais elevado entre os homens que entre as mulheres, especialmente na faixa etria de 35 a 55 anos. Aps os 55 anos, o ndice de mortalidade para os homens diminui, enquanto o das mulheres continua a aumentar. Em comparao com o ndice de mortalidade para os indivduos da raa branca, o ndice de mortalidade para os homens negros mais elevado at os 60 anos e o para as mulheres da raa negra mais elevado at os 75 anos. topo

Angina
A angina, tambm denominada angina pectoris, uma dor torcica transitria ou uma sensao de presso que ocorre quando o miocrdio no recebe oxignio suficiente. As necessidades de oxignio do corao so determinadas pelo grau de intensidade de seu esforo, isto , pela rapidez e pela intensidade dos batimentos cardacos. O esforo fsico e as emoes aumentam o trabalho cardaco e, conseqentemente, aumentam a demanda de oxignio do corao. Quando as artrias apresentam estreitamento ou obstruo de modo que o fluxo sangneo ao msculo no pode ser aumentado para suprir a maior demanda de oxignio, pode ocorrer uma isquemia, acarretando dor. Causas Geralmente, a angina resultante da doena arterial coronariana. Algumas vezes, no entanto, ela decorrente de outras causas, incluindo anormalidades da vlvula artica, especialmente a estenose artica (estreitamento da vlvula artica), a insuficincia artica (escape da vlvula artica) e a estenose subartica hipertrfica. Como a vlvula artica encontra-se prxima entrada das artrias coronrias, essas anormalidades reduzem o fluxo sangneo atravs das artrias coronrias. O espasmo arterial (constrio sbita e transitria de uma artria) tambm pode causar angina e a anemia grave pode reduzir o aporte de oxignio ao miocrdio, desencadeando um episdio de angina. Sintomas Nem todos os indivduos com isquemia apresentam angina. A isquemia sem angina denominada isquemia silenciosa. Os mdicos no compreendem a razo pela qual a isquemia algumas vezes silenciosa. Mais comumente, uma pessoa sente a angina como uma presso ou uma dor sob o esterno (osso localizado na regio central do trax). A dor tambm pode atingir o ombro esquerdo ou irradiar- se pela face interna do membro superior, pelas costas, pela garganta, pelo maxilar ou pelos dentes e, ocasionalmente, pelo membro superior direito. Muitos indivduos descrevem a sensao mais como um desconforto do que como uma dor. Tipicamente, a angina desencadeada pela atividade fsica, dura alguns minutos e desaparece com o repouso.

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Alguns indivduos conseguem prever a ocorrncia da angina com um certo grau de esforo. Em outros, os episdios ocorrem de maneira imprevisvel. Com freqncia, a angina mais intensa quando o esforo realizado aps uma refeio e, geralmente, ela pior nos perodos de frio. Caminhar expondo-se ao vento ou passar de um ambiente quente para um mais frio pode desencadear uma crise de angina. O estresse emocional tambm pode desencade-la ou piorla. s vezes, uma forte emoo durante um perodo de repouso ou um pesadelo durante o sono tambm podem provocar uma crise de angina. A angina variante resultante de um espasmo das grandes artrias coronrias que percorrem a superfcie do corao. Esse tipo de angina denominado variante por se caracterizar pela ocorrncia de dor com o indivduo em repouso, no durante o esforo, e por certas alteraes eletrocardiogrficas durante um episdio de angina. Na angina instvel, o padro dos sintomas altera. Como as caractersticas da angina em um determinado indivduo geralmente permanece constante, qualquer alterao como uma dor mais intensa, crises mais freqentes ou crises durante esforos menores ou durante o repouso considerada grave. Essas alteraes dos sintomas comumente refletem uma progresso rpida da doena arterial coronariana, com um aumento da obstruo da artria provocado pela ruptura do ateroma ou pela formao de um cogulo. O risco de infarto do miocrdio alto. A angina instvel uma emergncia mdica. Depsitos de Gordura em uma Artria Coronria medida que depsitos de gordura acumulam-se numa artria coronria, ocorre uma reduo do fluxo sangneo e o miocrdio privado de oxignio.

Diagnstico Em grande parte, o mdico diagnostica a angina de acordo com a descrio dos sintomas feita pelo prprio paciente. Entre as crises de angina ou mesmo durante uma crise, o exame fsico ou o ECG podem revelar poucas alteraes ou mesmo nenhuma. Durante uma crise, a freqncia cardaca pode aumentar discretamente, a presso arterial pode aumentar e uma alterao caracterstica nos batimentos cardacos pode ser detectada atravs da auscultao com o auxlio de um estetoscpio. Durante uma crise de angina tpica, o mdico pode detectar alteraes eletrocardiogrficas, mas o ECG pode ser normal entre as crises, mesmo no indivduo com uma doena arterial coronariana grave. Quando os sintomas so tpicos, o diagnstico geralmente fcil. O tipo de dor, sua localizao e sua relao com o esforo, refeies, clima e outros fatores podem ajudar o mdico a estabelecer o diagnstico. Certos exames auxiliam na determinao da gravidade da isquemia e da presena e extenso da doena arterial coronariana. A prova de esforo (na qual a pessoa anda sobre uma esteira rolante enquanto monitorizada por um ECG) pode ajudar na avaliao da gravidade da doena arterial coronariana e da capacidade do corao de responder isquemia. Os resultados tambm podem ajudar na determinao da necessidade de uma arteriografia coronariana ou de uma cirurgia. Os estudos com

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radioistopos (radionucldeos) combinados com uma prova de esforo podem fornecer ao mdico informaes valiosas sobre a angina do paciente. Os estudos com radioistopos alm de confirmarem a presena de isquemia tambm identificam a regio e a extenso do miocrdio afetado, alm de revelar o volume do fluxo sangneo que chega ao miocrdio. A ecocardiografia de esforo uma prova na qual so obtidas imagens (ecocardiogramas) produzidas por oscilaes de ondas ultrassnicas refletidas do corao. Trata-se de uma prova incua e que revela o tamanho do corao, o movimento do miocrdio, o fluxo sangneo atravs das vlvulas cardacas e o funcionamento das vlvulas. Os ecocardiogramas so obtidos em repouso e no exerccio mximo. Quando existe isquemia, o movimento de bombeamento da parede do ventrculo esquerdo anormal. A arteriografia coronariana (coronariografia) pode ser realizada quando o diagnstico de doena arterial coronariana ou de isquemia no seguro. Contudo, este procedimento mais comumente utilizado para a determinao da gravidade da doena arterial coronariana e como adjuvante na avaliao da necessidade ou no de um procedimento cirrgico para melhorar o fluxo sangneo seja uma cirurgia de revascularizao do miocrdio ou uma angioplastia.

Colesterol e Doena Arterial Coronariana O risco de doena arterial coronariana aumenta com os nveis elevados do colesterol total e do colesterol total ligado lipoprotena de baixa densidade (LDLcolesterol ou ruim) no sangue. O risco de doena arterial coronariana diminuiu com os nveis elevados de colesterol ligado lipoprotena de alta densidade (HDLcolesterol ou colesterol bom). A dieta influencia o nvel do colesterol total e, conseqentemente, o risco de doena arterial coronariana. A dieta americana tpica aumenta os nveis de colesterol total. As alteraes dietticas (e, quando necessrio, o uso de medicaes prescritas) podem diminuir os nveis do colesterol. A reduo dos nveis do colesterol total e do colesterol ruim alentecem ou revertem a progresso da doena arterial coronariana. Os benefcios da reduo do colesterol ruim so maiores em pacientes com outros fatores de risco de doena da artria coronria. Esses fatores de risco incluem o tabagismo, a hipertenso arterial, a obesidade, a inatividade, os nveis sricos elevados de triglicerdeos, uma predisposio gentica e os esterides masculinos (andrognios). A interrupo do tabagismo, a reduo da presso arterial, a perda de peso e o aumento do exerccio diminuem o risco de doena arterial coronariana

Em alguns indivduos com sintomas tpicos de angina e uma prova de esforo anormal, a arteriografia coronariana no confirma a presena de doena arterial coronariana. Em alguns desses casos, as pequenas artrias do miocrdio encontram-se contradas de forma anormal. Ainda h muitas questes sem respostas a respeito desse distrbio, o qual alguns especialistas denominam de sndrome X. Em geral, ocorre melhora dos sintomas quando so ministrados nitratos ou betabloqueadores. O prognstico para as pessoas com sndrome X bom. A monitorizao contnua por ECG com um monitor Holter (gravador de ECG porttil e alimentado a pilha) revela anormalidades que indicam isquemia silenciosa em alguns pacientes. Os mdicos discutem a importncia da isquemia silenciosa, mas, geralmente, a gravidade da doena arterial coronariana determina a extenso da isquemia silenciosa e, conseqentemente, o seu prognstico. O ECG tambm ajuda a diagnosticar a angina variante ao detectar certas alteraes que se produzem quando a angina ocorre durante o repouso. A angiografia (filme radiogrfico realizado aps a injeo de contraste) pode, algumas vezes, detectar um espasmo das artrias coronrias que no apresentam ateromas. Em alguns casos, durante a angiografia, so administradas certas drogas para desencadear o espasmo. Prognstico Os fatores fundamentais que prevem o que pode ocorrer s pessoas com angina so: idade, extenso da doena arterial coronariana, gravidade dos sintomas e, principalmente, o grau de funcionamento do miocrdio normal. Quanto mais as artrias coronrias estiverem afetadas ou quanto pior for a obstruo arterial, pior o prognstico. No entanto, a previso

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surpreendentemente boa para o indivduo com angina estvel e capacidade normal de bombeamento (funo da musculatura ventricular). A reduo da capacidade de bombeamento piora o prognstico de forma significativa. Tratamento O tratamento iniciado com medidas para se evitar a doena arterial coronariana, retardar sua progresso ou revert-la atravs do tratamento das causas conhecidas (fatores de risco). Os principais fatores de risco, como a hipertenso arterial e os elevados nveis de colesterol, so tratados imediatamente. O tabagismo o fator de risco evitvel mais importante da doena arterial coronariana. O tratamento da angina depende em parte da gravidade e da estabilidade dos sintomas. Quando os sintomas so estveis e leves ou moderados, o que pode ser mais eficaz a reduo dos fatores de risco e a utilizao de medicamentos. Quando os sintomas pioram rapidamente, a hospitalizao imediata e o tratamento medicamentoso so usuais. Se os sintomas no forem substancialmente minimizados com o tratamento medicamentoso, a dieta e a alterao do estilo de vida, a angiografia pode ser utilizada para determinar a possibilidade de uma cirurgia de revascularizao miocrdica (bypass) ou de uma angioplastia. Tratamento da Angina Estvel O tratamento medicamentoso tem como objetivo evitar ou reduzir a isquemia e minimizar os sintomas. Existem quatro tipos de medicamentos disponveis: betabloqueadores, nitratos, antagonistas do clcio e as drogas antiplaquetrias. Os betabloqueadores interferem nos os efeitos dos hormnios epinefrina (adrenalina) e norepinefrina (noradrenalina) sobre o corao e outros rgos. Em repouso, essas drogas reduzem a freqncia cardaca. Durante os exerccios, os betabloqueadores limitam o aumento da freqncia cardaca, reduzindo assim a demanda de oxignio. Foi demonstrado que os betabloqueadores e os nitratos diminuem o risco de infarto do miocrdio e de morte sbita, melhorando o prognstico a longo prazo dos indivduos com doena arterial coronariana. Os nitratos, como a nitroglicerina, dilatam as paredes dos vasos sangneos. Podem ser administrados nitratos de ao curta ou prolongada. Geralmente, um comprimido de nitroglicerina colocado sob a lngua (administrao sublingual) alivia uma uma crise de angina em 1 a 3 minutos. Os efeitos desse nitrato de ao curta duram 30 minutos. Os indivduos com angina estvel crnica devem trazer sempre consigo comprimidos ou aerossis de nitroglicerina. A ingesto de um comprimido antes de ser atingido um determinado nvel de esforo que sabidamente desencadear uma crise de angina pode ser til. A nitroglicerina tambm pode ser utilizada atravs da via sublingual (colocando-se um comprimido prximo da gengiva) ou atravs da inalao (aerossol oral), mas a primeira forma a mais comum. Nitratos de ao prolongada so utilizados uma a quatro vezes por dia. Tambm so eficazes os cremes ou adesivos cutneos de nitrato, nos quais a droga absorvida atravs da pele durante muitas horas. Entretanto, a utilizao regular de nitratos de ao prolongada pode diminuir rapidamente a capacidade de proporcionar alvio da droga. A maioria dos especialistas recomenda perodos de 8 a 12 horas sem uso da medicao para a manuteno de sua eficcia a longo prazo. Os antagonistas do clcio impedem que os vasos sangneos se contraiam e podem combater o espasmo das artrias coronrias. Essas drogas tambm so eficazes no tratamento da angina variante. Alguns antagonistas do clcio, como o verapamil e o diltiazem, podem reduzir a freqncia cardaca, efeito til para alguns indivduos. Essas drogas podem ser utilizadas combinadas a um betabloqueador para impedir episdios de taquicardia (freqncia cardaca elevada). As drogas antiplaquetrias, como a aspirina, tambm podem ser tomadas. As plaquetas so fragmentos celulares que circulam no sangue e que so importantes na formao de cogulos e na resposta dos vasos sangneos s leses. Quando as plaquetas acumulam-se nos ateromas das paredes arteriais, a conseqente formao de cogulo (trombose) pode estreitar ou obstruir a artria e causar um infarto do miocrdio. A aspirina liga-se de forma irreversvel s plaquetas, no permitindo que elas se acumulem nas paredes dos vasos sangneos. Portanto, a aspirina reduz o risco de morte pela doena arterial coronariana. Para a maioria dos indivduos com doena arterial coronariana, pode ser recomendada a utilizao de um comprimido de aspirina infantil ou de meio a um comprimido de aspirina de adulto por dia. Os indivduos alrgicos aspirina podem utilizar a ticlopidina. Tratamento da Angina Instvel

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Freqentemente, os indivduos com angina instvel so hospitalizados para a monitorizao rigorosa da terapia medicamentosa e a eventual instituio de outros tratamentos. Esses pacientes so tratados com drogas que reduzem a tendncia do sangue coagulao. Tanto a heparina, a qual diminui a coagulao sangnea, quanto a aspirina pode ser prescrita. Do mesmo modo, so administrados betabloqueadores e nitroglicerina atravs da via intravenosa para reduzir a carga de trabalho do corao. Se os medicamentos no forem eficazes, pode ser necessria a realizao de uma arteriografia e de uma angioplastia coronariana ou de uma cirurgia de revascularizao do miocrdio (bypass). Cirurgia de Revascularizao do miocrdio ( Bypass): Essa cirurgia (tambm denominada de cirurgia de derivao das artrias coronrias), altamente eficaz nos casos de angina e de doena arterial coronariana que no tenha se disseminado. A cirurgia pode melhorar a tolerncia ao exerccio, reduzir os sintomas e diminuir o nmero ou a dose das drogas necessrias. A cirurgia de revascularizao do miocrdio apresenta uma grande probabilidade de beneficiar o indivduo com angina intensa que no respondeu ao tratamento medicamentoso, possui um corao normal do ponto de vista funcional, no apresenta antecedente de infarto do miocrdio e no apresenta outros problemas que tornariam a cirurgia arriscada (por exemplo, uma doena pulmonar obstrutiva crnica). Nesse indivduo, a cirurgia no emergencial apresenta um risco de morte de 1% ou menos e uma possibilidade de leso cardaca (por exemplo, infarto do miocrdio) inferior a 5%. Com a cirurgia, cerca de 85% dos pacientes obtm um alvio completo ou muito significativo dos sintomas. O risco cirrgico um pouco mais elevado para os indivduos com reduo da funo de bombeamento de sangue do corao (mau funcionamento do ventrculo esquerdo), com leso miocrdica em decorrncia de um infarto do miocrdio prvio ou com outros problemas cardiovasculares. A cirurgia de revascularizao do miocrdio consiste no enxerto de veias ou artrias desde a aorta (a maior artria do corpo, a qual conduz o sangue do corao ao restante do organismo) at a artria coronria evitanto dessa forma a rea obstruda. Em geral, as veias utilizadas para o implante so retiradas do membro inferior. Quase todos os cirurgies usam pelo menos uma artria como enxerto. Normalmente, a artria utilizada retirada da regio inferior ao esterno (osso localizado na regio central do trax). raro que essas artrias apresentem doena arterial coronariana e mais de 90% delas ainda apresentam um funcionamento adequado dez anos aps a cirurgia de revascularizao do miocrdio. Os enxertos venosos podem apresentar uma obstruo gradual e, aps cinco anos, um tero ou mais podem apresentar obstruo completa. Alm de aliviar os sintomas da angina, a cirurgia de revascularizao do miocrdio melhora o prognstico de alguns indivduos, especialmente aqueles que apresentam uma doena grave. Angioplastia Coronariana: as razes pelas quais pacientes com angina so submetidos angioplastia so similares s da realizao da cirurgia de revascularizao do miocrdio. Nem todas as obstrues da artria coronria podem ser submetidas angioplastia devido sua localizao, sua extenso, ao seu grau de calcificao ou a outras condies. Por isso, antes da realizao do procedimento, necessria uma anlise minuciosa das condies do paciente. A angioplastia iniciada com uma puno de uma grande artria perifrica, em geral a artria femoral (localizada no membro inferior), atravs de uma agulha grande. Em seguida, um fio guia longo de metal inserido atravs da agulha e introduzido no sistema arterial, at atingir a aorta e, finalmente, a artria coronria obstruda. Um cateter com um balo na extremidade passado sobre o fio-guia at atingir a artria coronria afetada. O cateter posicionado de modo que o balo permanea no nvel da obstruo. Em seguida, o balo insuflado por alguns segundos. A insuflao e a deflao podem ser repetidas vrias vezes. O paciente deve ser cuidadosamente monitorizado durante o procedimento, pois a insuflao do balo provoca uma obstruo momentnea do fluxo sangneo atravs da artria coronria. Em alguns indivduos, essa obstruo pode causar alteraes eletrocardiogrficas e sintomas isqumicos. O balo insuflado comprime o ateroma que est obstruindo o vaso, dilata e descola parcialmente as camadas internas da parede arterial. Quando a angioplastia bem sucedida, a obstruo reduzida de forma notvel. Das artrias obstrudas que o cateter consegue atingir, 80 a 90% so desobstrudas. Cerca de 1 a 2% das pessoas morrem durante a realizao de uma angioplastia e 3 a 5% sofrem infarto do miocrdio no fatal. Em 2 a 4% dos pacientes, necessria a realizao da cirurgia de revascularizao do miocrdio imediatamente aps a angioplastia. Em cerca de 20 a 30%, a artria coronria novamente obstruda em um perodo de seis meses, geralmente nas primeiras semanas aps o procedimento. Com freqncia, a angioplastia repetida, controlando com xito a doena arterial coronariana a

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longo prazo. Para manter a artria desobstruda aps a angioplastia, o mdico pode utilizar uma tcnica mais recente na qual um dispositivo produzido com malha de fio metlico (stent) inserido na artria. Esse procedimento parece reduzir metade o risco de uma obstruo arterial subseqente. Poucos estudos compararam os resultados da angioplastia com os da terapia medicamentosa. Acredita-se que os ndices de xito da angioplastia sejam semelhantes ao da cirurgia de revascularizao do miocrdio. Em um estudo que comparou a cirurgia de revascularizao do miocrdio com a angioplastia, o tempo de recuperao da angioplastia foi menor e os riscos de morte e de infarto do miocrdio permaneceram os mesmos ao longo do estudo, o qual durou 2,5 anos. Tcnicas modernas de remoo de ateromas, muitas das quais esto ainda em fase de avaliao, incluem o uso de dispositivos para reduzir as obstrues que so espessas, fibrosas e calcificadas. Entretanto, essas tcnicas, a cirurgia de revascularizao do miocdio e a angioplastia so apenas procedimentos mecnicos que visam corrigir o problema de imediato. Elas no curam a doena subjacente. Para melhorar o prognstico de modo global, necessrio reduzir os fatores de risco. Entendendo a Angioplastia Aps realizar a puno de uma artria de grande calibre (comumente a artria femoral), o mdico introduz atravs do sistema arterial, um cateter com um balo na extremidade e o direciona at a artria coronria obstruda. Em seguida, o mdico insufla o balo para comprimir a placa contra a parede arterial e, conseqentemente, desobstruir a artria.

topo

Infarto do Miocrdio
O infarto do miocrdio uma emergncia mdica em que parte do fluxo sangneo ao corao sofre uma sbita reduo ou interrupo sbita e intensa, produzindo morte do msculo cardaco (miocrdio) por falta de oxignio. Alguns utilizam o termo infarto do miocrdio de maneira ampla, aplicando-o a outras condies cardacas. No entanto, neste captulo, esse termo referirse- especificamente ao infarto do miocrdio. Causas

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Em geral, o infarto do miocrdio ocorre quando um bloqueio de uma artria coronria reduz ou interrompe o fluxo sangneo a uma regio do corao. Se a irrigao for interrompida ou drasticamente reduzida mais do que alguns minutos, ocorrer morte do tecido cardaco. A capacidade do corao de manter o bombeamento de sangue aps um infarto do miocrdio est diretamente relacionada extenso e a localizao do tecido lesado (infarto). Como cada artria coronria irriga uma regio especfica do corao, a localizao da leso determinada pela artria obstruda. Se ocorrer leso de mais da metade do tecido cardaco, o corao geralmente no consegue funcionar e pode acarretar uma incapacidade grave ou a morte. Mesmo quando a leso menos extensa, o corao pode no bombear adequadamente e pode acarretar uma insuficincia cardaca grave ou choque uma condio ainda mais grave. O corao lesado pode dilatar, em parte para compensar a reduo da capacidade de bombeamento (um corao maior bate com mais fora). A dilatao tambm pode refletir a leso miocrdica em si. Quando ela ocorre aps um infarto do miocrdio, a dilatao cardaca sugere um prognstico pior do que um corao de tamanho normal. Um cogulo sangneo a causa mais comum de obstruo de uma artria coronria. Em geral, a artria j encontra-se parcialmente estreitada por ateromas. Como j foi discutido, um ateroma pode romper ou lacerar, aumentando a obstruo, a qual facilita a formao de cogulos. O ateroma roto no somente reduz o fluxo sangneo atravs de uma artria, mas tambm aumenta a aderncia das plaquetas, estimulando ainda mais a formao de cogulos. Uma causa incomum de infarto do miocrdio um cogulo originado no prprio corao. s vezes, um cogulo (mbolo) forma-se no corao, desprega-se e aloja-se em uma artria coronria. Outra causa incomum o espasmo de uma das artrias coronrias, o qual interrompe o fluxo sangneo. O espasmo pode ser causado por drogas, como a cocana ou pelo fumo; mas, algumas vezes, a sua causa desconhecida. Sintomas Aproximadamente dois em cada trs indivduos vtimas de infarto do miocrdio apresentam dores torcicas intermitentes, dispnia ou fadiga alguns dias antes do ataque. Os episdios de dor podem tornar-se mais freqentes, mesmo aps esforos fsicos cada vez menores. Essa angina instvel pode culminar em um infarto do miocrdio. Geralmente, o sintoma mais identificvel a dor localizada na regio medial do peito, a qual pode irradiar para as costas, a mandbula ou o membro superior esquerdo. Menos freqentemente, ela irradia para o membro superior direito. A dor pode ocorrer em um ou vrias dessas localizaes e no no peito. A dor de um infarto do miocrdio semelhante da angina, mas, em geral, ela mais intensa e prolongada e no aliviada pelo repouso nem pela nitroglicerina. Menos freqentemente, a dor localizada no abdmen, podendo ser confundida com uma indigesto, especialmente porque, ao eructar (arrotar), o indivduo sente um alvio parcial ou temporrio. Outros sintomas incluem a sensao de desmaio e de batimentos fortes do corao. Os batimentos cardacos irregulares (arritmias) podem interferir gravemente na capacidade de bombeamento do corao ou fazer com que o corao pare de bater de modo eficaz (parada cardaca), acarretando perda de conscincia ou morte. Durante um infarto do miocrdio, o indivduo pode apresentar uma sudorese excessiva, agitao e ansiedade, experimentando uma sensao de tragdia iminente. Os lbios, as mos ou os ps podem tornar-se discretamente azulados (cianticos). Os indivduos idosos podem aprsentar desorientao. Apesar de todos os sintomas possveis, um em cada cinco indivduos que sofrem um infarto do miocrdio apresenta apenas sintomas leves ou assintomtico. Pode ser que esse infarto do miocrdio silencioso seja dectado algum tempo aps a sua ocorrncia atravs de um eletrocardiograma (ECG) de rotina. Diagnstico Sempre que um homem com mais de 35 anos de idade ou uma mulher com mais de 50 anos queixase de dor torcica, o mdico deve aventar a possibilidade de um infarto do miocrdio. No entanto, vrios outros distrbios podem provocar uma dor semelhante: uma pneumonia, um cogulo sangneo em um pulmo (embolia pulmonar), uma inflamao da membrana que envolve o corao (pericardite), uma fratura de costela, um espasmo esofgico, uma indigesto ou uma sensibilidade da musculatura torcica aps uma leso ou um esforo. Geralmente, um ECG e determinados exames de sangue podem confirmar o diagnstico de infarto do miocrdio em poucas horas.

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O ECG o exame diagnstico inicial mais importante quando o mdico suspeita de um infarto do miocrdio. Em muitos casos, o ECG revela imediatamente que a pessoa est tendo um infarto do miocrdio. O ECG pode revelar vrias alteraes, as quais dependem principalmente do tamanho e da localizao da leso miocrdica. Se o indivduo j apresenta problemas cardacos prvios que causam alteraes eletrocardiogrficas, pode ser mais difcil para do mdico diagnosticar um infarto do miocrdio. Se alguns ECGs realizados ao longo de algumas horas forem normais, o mdico pode considerar o infarto do miocrdio improvvel, apesar de certos exames de sangue e outros exames ajudarem no estabelecimento do diagnstico. Os nveis de certas enzimas no sangue podem ser mensurados para auxiliar no diagnstico de um infarto do miocrdio. A enzima chamada CKMB, normalmente encontrada no miocrdio, liberada no sangue quando ocorre leso do msculo cardaco. Nveis elevados de CK-MB esto presentes no sangue seis horas aps um infarto do miocrdio e persistem por 36 a 48 horas. Em geral, os nveis de CK-MB so mensurados quando o indivduo ingressa no hospital e em intervalos de seis a oito horas nas 24 horas seguintes. Quando os resultados do ECG e do nvel de CK-MB no fornecem informaes suficientes, pode ser realizado um ecocardiograma ou um exame com radioistopos (cintilografia). O ecocardiograma, quando apresenta reduo parcial dos movimentos da parede do ventrculo esquerdo (a cmara cardaca que bombeia sangue para o organismo), sugere uma leso devida a um infarto do miocrdio. A cintilografia pode mostrar uma reduo persistente no fluxo sangneo a uma regio do miocrdio, sugerindo a existncia de uma cicatriz (tecido morto) causada por um infarto do miocrdio. Tratamento O infarto do miocrdio uma emergncia mdica. Metade das mortes por infarto do miocrdio ocorre nas primeiras trs ou quatro horas aps o incio dos sintomas. Quanto mais precoce for a instituio do tratamento, melhores so as probabilidades de sobrevivncia. Qualquer indivduo com sintomas sugestivos de infarto do miocrdio deve procurar ajuda mdica imediatamente. Geralmente, os indivduos com suspeita de infarto do miocrdio so encaminhados a um hospital que possui uma unidade coronariana. Nessa unidade, o ritmo cardaco e a presso sangnea do paciente devem ser rigorosamente monitorizados, para a avaliao da leso cardaca. Os enfermeiros que trabalham nessas unidades so especialmente treinados para tratar de pessoas com problemas cardacos e para tratar as emergncias cardacas. Tratamento Inicial Em geral, imediatamente administrado ao paciente um comprimido mastigvel de aspirina. Este tratamento aumenta as chances de sobrevivncia, uma vez que ele reduz o cogulo localizado no interior da artria coronria. Como a diminuio da carga de trabalho do corao tambm auxilia na limitao da leso do tecido cardaco, um betabloqueador pode ser administrado para reduzir a freqncia cardaca e fazer com que o corao tenha que trabalhar menos intensamente para bombear o sangue. Freqentemente, realizada a administrao de oxignio com o auxlio de uma mscara facial ou de um cateter nasal do tipo culos. Essa terapia aumenta a presso de oxignio no sangue, provendo um maior volume de oxignio ao corao e mantendo mnima a leso do tecido cardaco. Se for possvel realizar rapidamente a desobstruo da artria coronria afetada, o tecido cardaco pode ser salvo. Geralmente, os cogulos sangneos localizados no interior de uma artria podem ser dissolvidos atravs da terapia tromboltica, a qual utiliza drogas como estreptoquinase, a urocinase e o ativador do plasminognio tecidual. Para serem eficazes, essas substncias so administradas atravs da via intravenosa em um perodo mximo de seis horas aps o incio dos sintomas do infarto do miocrdio. Aps seis horas, algumas leses tornam-se permanentes, e a remoo da obstruo provavelmente no ser til. O tratamento precoce aumenta o fluxo sangneo em 60 a 80% dos pacientes e faz com que a leso do tecido cardaco seja mnima. A aspirina, a qual impede a formao de cogulos sangneos pelas plaquetas, ou a heparina, a qual tambm interrompe a coagulao, podem aumentar a eficcia da terapia tromboltica. Como a terapia tromboltica pode provocar sangramento, essa modalidade teraputica geralmente no instituda para os indivduos que apresentam sangramento gastrointestinal ou hipertenso arterial grave, que sofreram recentemente um acidente vascular cerebral ou que foram submetidas a uma cirurgia durante os trinta dias que precederam o infarto do miocrdio.

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Os indivduos idosos que no apresentam qualquer um desses problemas podem ser beneficiados pela terapia tromboltica com segurana. Alguns centros de terapia cardiovascular utilizam a angioplastia ou a cirurgia de revascularizao do miocrdio logo aps o infarto do miocrdio, no lugar da terapia tromboltica. Se os medicamentos utilizados para aumentar o fluxo sangneo das artrias coronrias tambm no aliviarem a dor e a angstia do paciente, o mdico geralmente utiliza a morfina injetvel. Essa substncia, alm de seu efeito calmante, reduz o trabalho do corao. A nitroglicerina pode aliviar a dor ao reduzir o trabalho do corao. Em geral, esse frmaco administrado inicialmente atravs da via intravenosa. Tratamento Subseqente Como a excitao, o esforo fsico e a angstia emocional submentem o corao ao estresse e fazem com que esse rgo trabalhe mais intensamente, o indivduo que sofre um infarto do miocrdio deve manter o repouso ao leito, em um ambiente tranqilo, durante alguns dias. comum a limitao de visitas, restringindo-as aos membros da famlia e aos amigos ntimos. Podese permitir que o paciente assista televiso, desde que os programas escolhidos no causem estresse. Por ser um importante fator de risco para a doena arterial coronariana e para o infarto do miocrdio, o tabagismo proibido na maioria dos hospitais, sobretudo nas unidades coronarianas. Alm disso, um infarto do miocrdio uma razo convincente para o indivduo parar de fumar. Emolientes fecais e laxantes suaves podem ser utilizados para evitar constipao. Quando o paciente no consegue urinar ou quando a equipe mdica necessita de informaes sobre a quantidade de urina produzida, utilizada uma sonda vesical. O nervosismo e a depresso so comuns aps um infarto do miocrdio. Como o nervosismo exagerado pode estressar o corao, um tranqilizante leve pode ser prescrito. Para tratar a depresso leve ou a negao da doena, fatos comuns aps um infarto do miocrdio, o paciente, sua famlia e amigos so estimulados a expor seus sentimentos aos mdicos, enfermeiros e assistentes sociais. Em muitos pacientes que sofreram um infarto do miocrdio, as drogas denominadas inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) podem reduzir a dilatao cardaca. Por essa razo, elas so rotineiramente administradas aos pacientes alguns dias aps o infarto. Prognstico e Preveno A maioria dos indivduos que sobrevive alguns dias aps um infarto do miocrdio pode esperar uma recuperao completa. No entanto, aproximadamente 10% deles morrem antes de um ano. Quase todas as mortes ocorrem nos primeiros trs a quatro meses, geralmente sendo pacientes que continuam a apresentar angina, arritmias ventriculares e insuficincia cardaca. Para avaliar se o paciente apresentar mais distrbios cardacos ou se ele necessitar de tratamento adicional, o mdico pode solicitar certos exames. Pode ser necessria a utilizao de um monitor Holter, o qual realiza um registro eletrocardiogrfico durante 24 horas, para que o mdico observe a ocorrncia de arritmias ou de episdios de isquemia silenciosa. Uma prova de esforo (teste no qual o indivduo corre sobre uma esteira rolante enquanto monitorizada por um ECG) antes ou logo aps a alta hospitalar pode contribuir para a determinao da condio cardaca aps o infarto do miocrdio e da persistncia da isquemia. Se essas provas revelarem arritmias ou isquemia, o tratamento medicamentoso pode ser indicado. No caso de persistncia da isquemia, pode ser necessria a realizao de uma arteriografia coronariana para avaliar a possibilidade de uma angioplastia ou de uma cirurgia de revascularizao do miocrdio com o objetivo de restaurar o fluxo sangneo ao corao. Aps um infarto do miocrdio, muitos mdicos prescrevem o uso dirio de um comprimido infantil, meio ou um comprimido adulto de aspirina. Como a aspirina impede que se formem cogulos, ela reduz o risco de morte e o risco de um segundo infarto do miocrdio em 15 a 30%. Os pacientes alrgicos penicilina podem utilizar ticlopidina. Os mdicos tambm costumam prescrever betabloqueadores, pois essas drogas reduzem o risco de vida em cerca de 25% dos pacientes. Quanto mais grave tiver sido o infarto do miocrdio, maiores sero os benefcios proporcionados pelo uso dessas drogas. Entretanto, alguns indivduos no toleram seus efeitos colaterais e nem todos so beneficiados com esse tipo de tratamento.

Complicaes de um Infarto do Miocrdio

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O indivduo vtima de um infarto do miocrdio pode apresentar qualquer uma das seguintes complicaes: ruptura do miocrdio, cogulos sangneos, batimentos cardacos irregulares (arritmias), insuficincia cardaca ,ou choque e pericardite. Ruptura do Miocrdio Devido debilidade do miocrdio lesado, o msculo cardaco algumas vezes rompe devido presso da atividade de bombeamento do corao. Existem duas partes do corao particularmente suscetveis ruptura durante ou aps um infarto do miocrdio: a parede da musculatura cardaca e os msculos que controlam a abertura e o fechamento da vlvula mitral. Se esses msculos romperem, a vlvula no consegue funcionar e o resultado ser uma insuficincia cardaca repentina e grave. O miocrdio pode romper na parede que separa os dois ventrculos (septo) ou na parede cardaca externa. Embora rupturas do septo algumas vezes possam ser reparadas cirurgicamente, as rupturas da parede cardaca externa quase sempre acarretam uma morte rpida. Mais freqentemente, o miocrdio lesado, em decorrncia de um infarto, no contrai adequadamente, mesmo que no apresente lacerao ou ruptura. O msculo lesado substitudo por tecido cicatricial fibroso e resistente, o qual contrai muito pouco ou no contrai. s vezes, parte da parede do corao expande ou forma uma salincia ao invs de contrair. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) podem reduzir a extenso dessas reas anormais. O msculo lesado pode acarretar a formao de uma protuberncia fina (aneurisma) na parede cardaca. O mdico suspeita de um aneurisma baseando-se num padro eletrocardiogrfico anormal, mas necessita de um ecocardiograma para se certificar. Esses aneurismas no se rompem, mas podem produzir episdios de arritmias e diminuir a capacidade de bombeamento do corao. Como o sangue flui mais lentamente atravs dos aneurismas, pode ocorrer a formao de cogulos sangneos no interior das cmaras cardacas. Cogulos Sangneos Aproximadamente 20 a 60% dos indivduos vtimas de um infarto do miocrdio apresentam formao de cogulo sangneo no corao. Em cerca de 5% deles, ocorre o descolamento de fragmentos de cogulos, os quais circulam pelas artrias e alojam-se em vasos sangneos de menor calibre atravs do corpo, bloqueando o fluxo sangneo a uma rea do crebro (provocando um acidente vascular cerebral) ou a outros rgos. Um ecocardiograma pode ser realizado para detectar a formao de cogulos no corao ou para verificar se o indivduo apresenta fatores predisponentes, como uma rea do ventrculo esquerdo que no esteja contraindo de forma adequada. Freqentemente, os mdicos prescrevem anticoagulantes, como a heparina e a warfarina, para ajudar na preveno da formao de cogulos. Essas drogas costumam ser administradas durante trs ou seis meses aps o infarto do miocrdio.

Reabilitao A reabilitao cardaca uma parte importante da recuperao. O repouso ao leito por mais de dois ou trs dias acarreta o descondicionamento fsico e, em alguns casos, a depresso e a uma sensao de desesperana. A no ser que hajam complicaes, os pacientes com infarto do miocrdio geralmente melhoram gradualmente e podem, aps dois a trs dias, sentarse em uma cadeira, realizar exerccios passivos, caminhadas at o banheiro e trabalhos leves ou leitura. A maioria dos indivduos recebe alta hospitalar aps uma semana ou menos. Nas trs ou seis semanas seguintes, o indivduo deve aumentar a sua atividade lentamente. A maioria dos indivduos pode retomar a atividade sexual com segurana uma ou duas semanas aps deixar o hospital. Se o paciente no apresentar dispnia e dor torcica, ele pode reiniciar muitas das atividades normais aps aproximadamente seis semanas.

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Aps um infarto do miocrdio, o mdico e o paciente devem discutir os fatores de risco que contribuem para a doena arterial coronariana, especialmente aqueles podem ser alterados pelo paciente. Deixar de fumar, perder peso, controlar a presso arterial, reduzir os nveis sangneos de colesterol atravs da dieta ou de medicao e realizar exerccios aerbios diariamente so medidas que, sem exceo, reduzem o risco da doena arterial coronariana.

Seo 3 - Distrbios do Corao e dos Vasos Sangneos

Captulo 28 - Doena Arterial Perifrica
Distrbios Funcionais das Artrias Perifricas A o r t a A b d o m i n a l e S e u s R a m o s Artrias dos Membros Inferiores e Superiores Doena de Buerger A doena arterial oclusiva inclui tanto a doena arterial coronariana, a qual pode acarretar o infarto do miocrdio, quanto a doena arterial perifrica, a qual pode afetar a aorta abdominal e seus principais ramos, assim como as artrias dos membros inferiores. Outras doenas arteriais perifricas so a doena de Burger, a doena de Raynaud e a acrocianose. Quase todos os indivduos com doena arterial perifrica apresentam aterosclerose, um processo patolgico no qual ocorre acmulo de gordura sob o revestimento da parede arterial, produzindo um estreitamento gradual da artria. No entanto, a ocluso parcial ou completa de uma artria pode ser decorrente de outras causas como, por exemplo, de um cogulo sangneo. Quando uma artria apresenta estenose, as partes do corpo supridas pelo vaso podem no receber sangue suficiente. A conseqente diminuio do fornecimento de oxignio (isquemia) pode ocorrer de modo sbito (isquemia aguda) ou gradual (isquemia crnica). Para se evitar a doena arterial perifrica, deve ser reduzido o nmero de fatores de risco da aterosclerose, como o tabagismo, a obesidade, a hipertenso arterial e os nveis elevados de colesterol. O diabetes tambm uma causa importante de doena arterial perifrica e o seu tratamento adequado pode retardar a doena arterial. Assim que a doena arterial perifrica se manifesta, o tratamento visa sobretudo as suas complicaes: cimbras Doena de Raynaud e Fenmeno de Raynaud Acrocianose

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intensas nos membros inferiores durante a marcha, angina, arritmias cardacas, insuficincia cardaca, infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral e insuficincia renal. topo

Aorta Abdominal e Seus Ramos

A obstruo da aorta abdominal e de seus ramos principais pode ser sbita ou gradual. Normalmente, ocorre uma obstruo completa e sbita quando um cogulo transportado pela corrente sangnea aloja-se em uma artria (embolia), quando h formao de um cogulo (trombose) em uma artria estenosada ou quando ocorre lacerao da parede arterial (disseco da aorta). Geralmente, uma obstruo gradual devida aterosclerose e, menos freqentemente, ela resultante de um crescimento anormal da camada muscular da parede arterial ou da presso externa exercida por uma massa expansiva como, por exemplo, por um tumor. Quando Existe um Bloqueio da Circulao Intestinal A artria mesentrica superior irriga grande parte do intestino. Quando essa artria bloqueada, o tecido intestinal comea a morrer.

Sintomas Uma obstruo completa e sbita da artria mesentrica superior, um ramo importante da aorta abdominal que irriga grande parte do intestino, uma emergncia. O indivduo que apresenta esse tipo de obstruo apresenta-se gravemente doente, apresentando uma dor abdominal intensa. No incio, o paciente apresenta vmitos e urgncia para evacuar. Apesar do abdmen poder apresentar sensibilidade palpao, a dor abdominal de forte intensidade geralmente pior que a sensiblidade presso, a qual disseminada e vaga. O abdmen pode apresentar uma distenso discreta. Posteriormente, os rudos intestinais desaparecem. O paciente pode apresentar sangue nas fezes, apesar de, no incio, este ser detectvel somente atravs de exames laboratoriais. Em seguida, as fezes tornam-se sanginolentas. A presso arterial cai e o indivduo entra em choque quando o intestino comea a gangrenar.

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Tipicamente, um estreitamento da artria mesentrica superior provoca dor 30 ou 60 minutos aps uma refeio, pois a digesto exige um maior fluxo sangneo aos intestinos. A dor constante, intensa e, geralmente, localizada na regio umbilical. Isto pode fazer com que os pacientes tenham medo de ingerir alimentos, o que pode acarretar uma perda de peso considervel. Em razo da reduo do fluxo sangneo, ocorre uma absoro inadequada de nutrientes, o que contribui para a perda de peso. Quando um cogulo aloja-se em uma das artrias renais os vasos que suprem os rins , o paciente apresenta um dor sbita no flanco e a urina torna-se sanginolenta. Geralmente, a obstruo gradual das artrias de um ou ambos os rins decorrente de aterosclerose e pode levar hipertenso arterial (hipertenso renal), a qual responsvel por 5% de todos os casos de hipertenso arterial. Quando a aorta inferior abruptamente obstruda no ponto onde ela divide-se em dois ramos (artrias ilacas), as quais passam pela pelve para conduzir o sangue at os membros inferiores, estes tornam-se doloridos, plidos e frios. No possvel se detectar pulsos nos membros inferiores e estes podem tornar-se insensveis. Quando o estreitamento gradual ocorre na aorta inferior ou em uma das artrias ilacas, o indivduo apresenta cansao muscular ou dor nas ndegas, nos quadris e nas panturrilhas ao caminhar. Nos homens, a impotncia comum nos casos de estenose da aorta inferior ou de ambas as artrias ilacas. Se o estreitamento ocorrer na artria que se originam na regio inguinal (virilha) e descem pelo membro inferior at o nvel do joelho (artria femoral), o indivduo geralmente apresenta dor nas panturrilhas ao caminhar e os pulsos abaixo do nvel da obstruo so fracos ou esto ausentes. Tratamento A sobrevivncia de um indivduo aps uma obstruo sbita da artria mesentrica superior e o salvamento do intestino dependem da velocidade com que a irrigao sangnea restaurada. Para ganhar um tempo precioso, o indivduo pode ser submetido a uma cirurgia de emergncia mesmo sem a realizao de radiografias. Se a artria mesentrica superior estiver bloqueada, confirmando a suspeita, apenas a cirurgia imediata pode restaurar a irrigao sangnea com rapidez suficiente para salvar a vida do paciente. No caso de uma obstruo gradual do fluxo sangneo intestinal, a nitroglicerina pode aliviar a dor abdominal, mas apenas a cirurgia pode eliminar a obstruo. Os mdicos usam a ultrasonografia com Doppler e a angiografia para determinar a extenso da obstruo e para confirmar a necessidade de uma cirurgia. Geralmente, os cogulos sangneos das artrias heptica e esplnica ramos que irrigam o fgado e o bao, respectivamente no so to perigosos quanto a obstruo do fluxo sangneo intestinal. Apesar da obstruo poder causar leso em reas do fgado ou do bao, raramente necessria a realizao de uma cirurgia para a correo do problema. A remoo cirrgica precoce de um cogulo de uma artria renal pode restaurar o funcionamento do rim. Algumas vezes, no caso de uma obstruo gradual de uma artria renal, o mdico realiza uma angioplastia (procedimento no qual um cateter com um balo em sua extremidade inserido na artria e este insuflado para eliminar a obstruo), mas, em geral, o bloqueio exige a remoo cirrgica ou uma cirurgia de derivao (bypass). A cirurgia de emergncia pode eliminar uma obstruo repentina da aorta inferior, no local onde o vaso divide-se nos dois ramos que conduzem o sangue aos membros inferiores. s vezes, o mdico pode dissolver o cogulo injetando uma droga tromboltica, como a urocinase, mas a cirurgia pode ser mais eficaz. topo

Artrias dos Membros Inferiores e Superiores

Quando ocorre um estreitamento gradual de uma artria do membro inferior, o primeiro sintoma uma sensao dolorosa, cimbras ou cansao nos msculos da do membro inferior: a chamada claudicao intermitente. Os msculos doem durante a marcha e a dor aumenta rapidamente e torna-se mais intensa durante a marcha rpida ou em um plano ascendente. Mais comumente, a dor localiza-se na panturrilha, mas tambm pode localizar-se no p, na coxa, no quadril ou na ndega, dependendo da localizao do estreitamento. A dor pode aliviar com o repouso. Normalmente, aps 1 a 5 de minutos de repouso na posio sentada ou em p, o indivduo pode caminhar a mesma distncia j percorrida antes que a dor se manifeste novamento. O mesmo tipo de dor durante um

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esforo tambm pode ocorrer em um membro superior quando eixte uma estenose da artria que fornece sangue ao mesmo. medida que a doena agrava, a distncia que a pessoa consegue andar sem sentir dor diminui. Finalmente, o indivduo pode apresentar claudicao mesmo em repouso. Comumente, a dor comea na perna ou no p, intensa e persistente e piora quando o membro inferior elevado. Freqentemente, a dor impede que o indivduo durma. Para obter alvio, o indivduo indivduo pode deixar os ps pendentes na lateral do leito ou pode sentar-se com os membros inferiores pendentes. Geralmente, um p com uma reduo acentuada da irrigao sangnea torna-se frio e insensvel. A pele pode tornar-se seca e descamativa e as unhas e os plos apresentam um crescimento anormal. medida que a obstruo piora, pode ocorrer a formao de lceras nos dedos dos ps ou no calcanhar e, ocasionalmente, nas pernas, sobretudo aps uma leso. O membro inferior pode atrofiar. Uma obstruo grave pode causar morte tissular (gangrena). No caso da obstruo sbita e completa de uma artria de um membro inferior ou superior, o indivduo apresenta dor intensa, diminuio da temperatura e insensibilidade no membro, o qual apresenta um aspecto plido ou azulado (ciantico). A palpao de pulsos no possvel abaixo do nvel da obstruo.

Diagnstico

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A suspeita de obstruo estabelecida a partir dos sintomas descritos pelo paciente e da diminuio ou ausncia de pulso abaixo de um determinado nvel do membro inferior. O mdico pode avaliar o fluxo sangneo de diversos modos como, por exemplo, atravs da comparao entre a presso arterial ao nvel do tornozelo e a presso arterial do brao. Normalmente a presso arterial ao nvel do tornozelo no mnimo igual a 90% da presso do brao. No entanto, no caso de uma estenose grave, ela pode ser inferior a 50%. O diagnstico pode ser confirmado atravs de certos exames. No caso da ultra-sonografia com Doppler, uma sonda colocada sobre a pele do paciente, sobre a rea da obstruo, e o som produzido pelo fluxo sangneo indica o grau de obstruo.Uma tcnica mais sofisticada de ultra-sonografia, a com Doppler colorido, gera uma imagem da artria que revela as diferentes velocidades do fluxo em cores distintas. Por no exigir uma injeo, a ultra-sonografia com Doppler colorido utilizada no lugar da angiografia. Na angiografia, uma soluo opaca aos raios-X (contraste) injetada na artria. Em seguida, so realizadas radiografias que revelam velocidade do fluxo sangneo, o dimetro da artria e qualquer obstruo presente. A angiografia pode ser seguida pela angioplastia, para desobstruir a artria. Tratamento Quando possvel, os indivduos com claudicao intermitente devem caminhar pelo menos 30 minutos por dia. Ao sentirem dor, eles devem parar at a dor desaparecer e, em seguida, reiniciar a caminhada. Com esse procedimento, geralmente a distncia percorrida pode ser aumentada, talvez pelo fato do exerccio melhorar o desempenho muscular e provocar a dilatao dos demais vasos sangneos que irrigam os msculos. Os indivduos com obstruo arterial no devem fumar. A elevao da cabeceira da cama com calos medindo 10 a 15 centmetros pode ajudar para aumentar o fluxo sangneo nos membros inferiores. O mdico pode prescrever uma droga como a pentoxifilina, com o objetivo e melhorar a proviso de oxignio aos msculos. Outras drogas, como antagonistas do clcio ou a aspirina, tambm podem ser teis. Em alguns casos, os betabloqueadores os quais so teis para os indivduos com obstrues de artrias coronarianas por reduzirem a freqncia cardaca e a demanda de oxignio pioram os sintomas nos indivudos com obstrues arteriais nos membros inferiores. Cuidados com os Ps O objetivo desses cuidados preservar a sua circulao sangnea e evitar as complicaes produzidas pela m circulao. O indivduo com lceras nos ps necessita de cuidados meticulosos para evitar uma maior deteriorao, a qual poderia tornar necessria a realizao de uma amputao do p. A lcera deve ser mantida limpa atravs de lavagens dirias com sabonete neutro ou com soro fisiolgico e deve ser coberta com curativo seco e limpo. O repouso absoluto ao leito e a elevao da cabeceira da cama podem ser necessrios. Os indivduos diabticos tambm devem controlar o mximo possvel a sua glicemia (nvel de acar no sangue). Como regra, qualquer indivduo com m circulao nos ps ou com diabetes deve consultar um mdico quando uma lcera no cicatriza em aproximadamente sete dias. Muitas vezes, o mdico prescreve uma pomada contendo antibitico. Se a lcera se infeccionar, ele geralmente prescreve antibiticos que devem ser administrados pela via oral. A cicatrizao poder demorar semanas ou mesmo meses. Angioplastia Geralmente, os mdicos realizam a angioplastia imediatamente aps a realizao de uma angiografia. A angioplastia consiste na passagem de um cateter com um balo na extremidade na rea estreitada da artria e, em seguida, na insuflao do balo para eliminar a obstruo. A angioplastia exige somente um ou dois dias de internao e pode evitar a necessidade de uma cirurgia de grande porte. O procedimento indolor, mas pode ser um pouco desconfortvel, pois o paciente tem de permanecer imvel sobre uma mesa de radiografia, a qual dura. O paciente submetido a uma sedao leve, no a uma anestesia geral. Aps o procedimento, o paciente pode receber heparina para evitar a formao de cogulos sangneos na rea tratada. No entanto, muitos mdicos preferem administrar um inibidor plaquetrio, como a aspirina, para evitar a coagulao. O mdico pode realizar uma ultra-sonografia para verificar o resultado do procedimento e para se certificar de que no houve recorrncia da estenose. A angioplastia no pode ser realizada quando o estreitamento disseminado, quando muito extenso ou quando a artria apresenta um enrijecimento grave e extenso. Quando ocorre formao de um cogulo sangneo na rea

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estreitada, quando h um descolamento de um fragmento do cogulo e obstruo de uma artria mais distante, quando h infiltrao de sangue no revestimento da artria com produo de uma protuberncia e interrupo do fluxo sangneo ou quando existe uma hemorragia (geralmente decorrente do uso da heparina para prevenir a formao de cogulos), pode ser necessria a realizao de uma cirurgia de emergncia. Alm do cateter com balo, so utilizados outros dispositivos para aliviar as obstrues, como o laser, os cortadores, os cateteres ultrasnicos, os stents e as polidoras giratrias. Nenhum deles demonstrou ser superior aos demais.

Cuidados com os Ps O indivduo que apresenta uma m circulao nos ps deve instituir as seguintes medidas e precaues: Examinar os ps diariamente, verificando a presena de rachaduras, feridas, calos e espessamentos (ceratoses). Lavar os ps diariamente com gua morna e sabonete neutro, secando-os suave e completamente. Utilizar um lubrificante, como a lanolina, para a pele seca. Utilizar um talco comum, no medicinal, para manter os ps secos. Cortar as unhas retas e no demasiadamente. (Se necessrio, solicitar os servios de um podlogo.) Ir a um podlogo para tratar calos ou calosidades. No utilizar agentes qumicos aderentes ou irritantes. Trocar de meias diariamente e de sapatos com freqncia. No utilizar ligas ou meias apertadas, com a parte superior elstica. Utilizar meias de l folgadas para manter os ps aquecidos. No utilizar bolsas de gua quente ou almofadas eltricas. Calar sapatos confortveis, com bicos largos. No caso de deformidade do p, solicitar ao podlogo uma prescrio de calados especiais. No utilizar sandlias nem andar descalo.

Cirurgia Com muita freqncia, a cirurgia alivia os sintomas, cura as lceras e evita a amputao. Em alguns casos, quando apenas uma pequena rea encontra-se bloqueada, o cirurgio vascular pode remover o cogulo. Como alternativa, o cirurgio pode realizar um enxerto de derivao (bypass), no qual realizada o implante de um enxerto artifical (um tubo de material sinttico) ou de uma veia retirada de uma outra parte do corpo, de modo que haja uma comunicao entre a parte superior da artria obstruda e a parte situada abaixo da obstruo. Outra tcnica consiste na remoo da parte obstruda ou estenosada e a insero de um enxerto em seu lugar. A seco dos nervos prximos obstruo (uma cirurgia denominada simpatectomia) previne os espasmos da artria e, em alguns casos, pode ser muito til. Quando necessria a realizao de uma amputao para a eliminao de tecido infectado, para o alvio de uma dor persistente ou para a interrupo de uma gangrena que se agrava, o cirurgio remove o mnimo possvel do membro inferior, principalmente se o paciente planeja utilizar uma prtese. topo

Doena de Buerger
A doena de Buerger (tromboangete obliterante) a obstruo de artrias e veias de pequeno e mdio calibre por uma inflamao causada pelo tabagismo. Esta doena afeta predominantemente os indivduos do sexo masculino, tabagistas e com idade entre 20 e 40 anos. Apenas 5% dos indivduos afetados so do sexo feminino. Embora no se conhea exatamente a causa dessa doena, apenas os tabagistas so afetados e a persistncia no vcio agrava o quadro. O fato de apenas um pequeno nmero de tabagistas apresentar a doena de Buerger sugere que algumas pessoas so mais suscetveis. No entanto, no se sabe a razo pela qual nem como o tabagismo causa esse problema. Sintomas

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Os sintomas da diminuio da irrigao sangnea aos membros superiores e inferiores surgem de forma gradual, iniciando nas pontas dos dedos das mos ou dos ps e progredindo na direo proximal pelos membros superiores e inferiores, at que, finalmente, ocorre a gangrena. Cerca de 40% das pessoas acometidas pela doena de Buerger apresentam episdios de inflamao nas veias particularmente nas veias superficiais e nas artrias dos ps ou das pernas. O membro afetado pode apresentar diminuio da temperatura, insensibilidade, dormncia, formigamento ou sensao de queimao antes que o mdico observe qualquer sinal. Freqentemente, os indivduos afetados apresentam o fenmeno de Raynaud e cimbras musculares, geralmente no arco dos ps ou nas pernas, e, mais raramente, nas mos, nos braos ou nas coxas. Com o agravamento da obstruo. a dor torna-se mais intensa e persistente. No incio da doena, o paciente pode apresentar lceras e/ou gangrena. A mo (ou o p) torna-se fria, apresenta uma sudorese profusa e torna-se azulada, provavelmente devido reao nervosa dor persistente e intensa. Diagnstico Em mais de 50% dos casos, o pulso fraco ou ausente em uma ou em mais artrias dos ps ou dos punhos. Freqentemente, as mos, os ps, os dedos das mos ou dos ps afetados tornam-se plidos ao serem elevados acima do nvel do corao e tornamse vermelhos quando colocados abaixo desse nvel. Os indivduos afetados podem apresentar lceras cutneas e gangrena, geralmente de um ou mais dedos (das mos ou dos ps). Estudos ultra-sonogrficos revelam uma queda acentuada da presso sangnea e do fluxo sangneo nos ps, mos e dedos dos ps e das mos afetados. As angiografias (radiografias das artrias) revelam as artrias obstrudas e outras anormalidades da circulao, especialmente nas mos e nos ps. Tratamento O indivduo com doena de Buerger deve parar de fumar ou, caso contrrio, seu estado ir piorar de forma inexorvel e, em ltima instncia, ser necessria a realizao de uma amputao. Alm disso, ele deve evitar a exposio ao frio; leses devidas ao calor, ao frio ou a substncias, como o iodo ou cidos, utilizadas no tratamento de calos e ceratoses; leses causadas por sapatos apertados ou pequenas cirurgias (por exemplo, a reduo de calosidades); infeces por fungos; e medicamentos que possam levar a uma constrio dos vasos sangneos (vasoconstritores). So recomendadas caminhadas durante 15 ou 30 minutos, duas vezes ao dia, exceto para os indivduos com gangrena, lceras ou que sintam dor em repouso. Estes podem necessitar de repouso ao leito. Eles devem proteger os ps com faixas providas de almofadas no calcanhar ou com botas de espuma de borracha. A cabeceira da cama pode ser elevada com calos de 15 a 20 centmetros, para que a fora da gravidade facilite o fluxo sangneo atravs das artrias. O mdico pode prescrever pentoxifilina, antagonistas do clcio ou inibidores plaquetrios (p. ex., aspirina), especialmente quando a obstruo decorrente de um espasmo. Para aqueles que abandonaram o tabagismo, mas ainda apresentam ocluso arterial, os cirurgies podem melhorar o fluxo sangneo atravs da seco de determinados nervos vizinhos, visando impedir o espasmo. Raramente, os cirurgies realizam enxertos de derivao (bypass), pois as artrias afetadas por essa doena so muito pequenas. topo

Distrbios Funcionais das Artrias Perifricas

A maioria desses distrbios so decorrentes de um espasmo de artrias dos membros superiores ou inferiores. Esses distrbios podem ser causados por um defeito dos vasos sangneos ou por distrbios dos nervos que controlam a dilatao e a contrao das artrias (sistema nervoso simptico). Essas anomalias dos nervos podem ser decorrentes de uma obstruo causada pela aterosclerose. topo

Doena de Raynaud e Fenmeno de Raynaud

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A doena de Raynaud e o fenmeno de Raynaud so distrbios nos quais pequenas artrias (arterolas), geralmente dos dedos das mos e dos ps, sofrem um espasmo e, em conseqncia, a pele torna-se plida ou apresenta manchas irregulares avermelhadas ou azuladas. Os mdicos utilizam o termo doena de Raynaud quando no existe uma causa subjacente aparente e o termo fenmeno de Raynaud quando a causa conhecida. Em alguns casos, a causa subjacente no pode ser diagnosticada no incio, mas ela torna-se evidente dentro de um perodo de dois anos. Entre 60% e 90% dos casos de doena de Raynaud ocorrem em mulheres jovens. Causas As possveis causas incluem a esclerodermia, artrite reumatide, aterosclerose, distrbios nervosos, hipoatividade da tireide, leses e reaes a determinados medicamentos, como a ergotamina e a metilsergida. Alguns indivduos que apresentam o fenmeno de Raynaud tambm apresentam enxaqueca, angina variante e hipertenso pulmonar (aumento da presso arterial nos pulmes). Essas associaes sugerem que a causa dos espasmos arteriais pode ser a mesma em todos esses distrbios. Qualquer fator que estimule o sistema nervoso simptico como, por exemplo, emoes ou a exposio ao frio, pode causar espasmos arteriais. Sintomas e Diagnstico O espasmo de pequenas artrias dos dedos das mos e dos ps ocorre rapidamente e, muito freqentemente, desencadeado pela exposio ao frio. O espasmo pode durar minutos ou horas. Os dedos tornam-se plidos, geralmente em forma de manchas. Pode ocorrer acometimento de apenas um dos dedos da mo ou do p ou parte de um ou de mais dedos, com a formao de reas irregulares vermelhas e brancas. Quando o episdio termina, as reas afetadas podem tornar- se mais rosadas que o normal ou azuladas. Habitualmente, os dedos atingidos no doem, mas so comuns a ocorrncia de insensibilidade ou formigamento, sensao de alfinetadas e agulhadas e de queimao. O aquecimento das mos ou dos ps restaura a cor e as sensaes normais. No entanto, quando o indivduo apresenta o fenmeno de Raynaud h muito tempo (especialmente na presena de esclerodermia), a pele dos dedos pode sofrer alteraes permanentes, apresentando um aspecto liso, brilhante e distendido. Pequenas leses dolorosas podem ocorrer nas pontas dos dedos. Para diferenciar a ocluso arterial do espasmo arterial, os mdicos solicitam exames laboratoriais antes e aps a exposio ao frio intenso. Tratamento O controle da doena de Raynaud leve pode ser feito atravs da proteo do tronco, dos membros superiores e inferiores contra o frio e da utilizao de sedativos leves. Os indivduos afetados devem interromper o tabagismo, pois a nicotina promove a constrio dos vasos sangneos. Para alguns poucos indivduos, as tcnicas de relaxamento, como o biofeedback, podem reduzir os espasmos. Comumente, a doena de Raynaud tratada com prazosina ou nifedipina. Ocasionalmente, a fenoxibenzamina, a metildopa ou a pentoxifilina podem ser teis. No caso de incapacidade progressiva e quando os outros tratamentos so ineficazes, o cirurgio pode realizar a seco de nervos simpticos para aliviar os sintomas, mas o efeito pode durar somente um ou dois anos. Essa cirurgia, denominada simpatectomia, geralmente mais eficaz nos casos de doena de Raynaud do que nos de fenmeno de Raynaud. O mdico trata o fenmeno de Raynaud tratando a causa subjacente. A fenoxibenzamina pode ser til, mas as drogas que promovem a constrio dos vasos sangneos (como os betabloqueadores, a clonidina e derivados da ergotamina) podem pior-lo. topo

Acrocianose
A acrocianose a colorao azulada , persistente e indolor de ambas as mos e, menos comumente, dos ps, a qual causada por um espasmo de causa desconhecida dos pequenos vasos sangneos da pele. Geralmente, o distrbio afeta as mulheres e no necessariamente aquelas que apresentam doena arterial oclusiva. Os dedos das mos e dos ps e as prprias mos e ps

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tornam-se constantemente frios e azulados e apresentam sudorese abundantemente. Essas reas podem aumentar de volume (edema). Comumente, as temperaturas baixas aumentam a colorao azulada, enquanto o aquecimento a reduz. O distrbio indolor e no lesa a pele. Os mdicos diagnosticam o distrbio baseando- se nos sintomas persistentes, os quais limitamse s mos e aos ps dos pacientes juntamente com pulsos normais. Geralmente, o tratamento desnecessrio. Os mdicos podem prescrever drogas vasodilatadoras, mas, na maioria dos casos, essas substncias no so eficazes. Muito raramente, realizada a seco de nervos simpticos para alvio dos sintomas.

Seo 3 - Distrbios do Corao e dos Vasos Sangneos

Captulo 29 - Aneurismas e Disseco da Aorta
Aneurismas Disseco da Aorta A aorta, a maior artria do organismo, recebe todo o sangue ejetado do ventrculo esquerdo e, em seguida, o distribui por todo o corpo, com exceo dos pulmes. Como um grande rio, a aorta ramifica-se em artrias tributrias menores ao longo de seu trajeto, desde o ventrculo esquerdo at a parte inferior do abdmem, ao nvel da poro superior do osso do quadril (pelve). Os distrbios da aorta incluem as reas frgeis de suas paredes que permitem a formao de dilataes (aneurismas), rupturas externas, hemorragias e a separao das camadas da parede arterial (disseco). Qualquer um desses distrbios pode ser imediatamente fatal, mas a maioria necessita de anos para se desenvolver. Visualizao da Aorta e de seus Ramos Principais O sangue que deixa o corao atravs da aorta chega a todas as regies do organismo, excetuandose os pulmes.

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Aneurismas

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Um aneurisma uma salincia ou protruso (dilatao) na parede de uma artria, geralmente, da aorta. Em geral, a dilatao (aneurisma) ocorre em uma rea frgil da parede da artria. Embora possam ocorrer em qualquer local ao longo da aorta, trs quartos desses defeitos ocorrem no segmento abdominal. Os aneurismas so protuberncias arredondadas (saculares) ou tubulares (fusiformes), sendo esses ltimos os mais freqentes. Os aneurismas da aorta so decorrentes principalmente da aterosclerose, a qual enfraquece suficientemente a parede da aorta at a presso intra-arterial provocar a sua protruso. Freqentemente, ocorre a formao de um cogulo sangneo (trombo) no aneurisma, o qual pode disseminar-se ao longo de toda a parede. A hipertenso arterial e o tabagismo aumentam o risco aneurisma. Traumatismo, doenas inflamatrias da aorta, distrbios hereditrios do tecido conjuntivo, como a sndrome de Marfan, e a sfilis so distrbios que predispem um indivduo formao de aneurismas. No caso da sndrome de Marfan, o aneurisma pode desenvolver-se na aorta ascendente (o segmento que emerge diretamente do corao). Os aneurismas tambm podem desenvolver-se em outras artrias que no a aorta. Muitos deles so decorrentes de uma debilidade congnita ou da aterosclerose; outros so devidos a leses causadas por arma branca ou por arma de fogo ou por infeces bacterianas ou fngicas na parede arterial. Geralmente, a infeco comea em uma outra regio do corpo, mais comumente em uma vlvula cardaca. Os aneurismas infectados de artrias cerebrais so particularmente perigosos e exigem um tratamento precoce. Freqentemente, o tratamento inclui a reparao cirrgica, a qual apresenta um alto risco. Aneurismas da Aorta Abdominal Os aneurismas localizados no segmento da aorta que passa pelo abdmen tendem a ocorrer em uma mesma famlia. Muitas vezes, esses aneurismas desenvolvem-se em pessoas com hipertenso arterial. Esses aneurismas freqentemente atingem mais de 7 centmetros e podem romper. (O dimetro normal da aorta de 1,9 a 2,5 centmetros.) Sintomas Um indivduo com aneurisma da aorta abdominal freqentemente comea a perceber uma espcie de pulsao no abdmen. O aneurisma pode causar dor, geralmente uma dor profunda e penetrante, sobretudo na regio dorsal. A dor pode ser intensa e constante, embora ela possa ser aliviada com a mudana de posio. Geralmente, o primeiro sinal de uma ruptura uma dor intensa na regio inferior do abdmen e nas costas e sensibilidade na rea sobre o aneurisma. No caso de um sangramento interno grave, o indivduo pode entrar rapidamente em choque. Um aneurisma abdominal roto freqentemente fatal. Diagnstico A dor um sintoma diagnstico muito til, mas que surge tardiamente. No entanto, muitos indivduos com aneurisma no apresentam sintomas e so diagnosticadas por acaso, durante exames fsicos de rotina ou por radiografias realizadas por outra razo qualquer. O mdico pode sentir uma massa pulstil na linha mdia do abdmen. Os aneurismas de crescimento rpido, que esto prestes a romper, freqentemente doem espontaneamente ou quando so pressionados durante o exame da regio abdominal. Nos indivduos obesos, mesmo aneurismas grandes podem passar desapercebidos. Vrios procedimentos laboratoriais auxiliam no diagnstico de aneurismas. Uma radiografia abdominal pode revelar um aneurisma que possui depsitos de clcio em sua parede. Comumente, um exame ultra-sonogrfico revela com nitidez o tamanho do aneurisma. A tomografia computadorizada (TC) abdominal, principalmente qando realizada aps a injeo intravenosa de um contraste, ainda mais precisa na determinao do tamanho e da forma do aneurisma, mas trata-se de um exame mais caro. A ressonncia magntica (RM) tambm precisa, porm mais cara que a ultra-sonografia e raramente necessria. Tratamento A menos que o aneurisma esteja rompendo, o tratamento depender de seu tamanho. Um aneurisma com menos de 5 centmetros de largura raramente se rompe, mas, quando maior do que 6 centmetros, a ruptura uma ocorrncia mais comum. Por essa razo, os mdicos geralmente recomendam a cirurgia para aneurismas com mais de 5 centmetros de largura, a

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menos que o procedimento seja arriscado demais por outras razes mdicas. A cirurgia consiste na colocao de um enxerto sinttico para reparar o aneurisma. O ndice de mortalidade decorrente desse tipo de cirurgia de aproximadamente 2%. A ruptura ou a ameaa de ruptura de um aneurisma abdominal exige uma cirurgia de emergncia. O risco de morte durante uma cirurgia para um aneurisma roto de aproximadamente de 50%. Quando ocorre a ruptura de um aneurisma, os rins apresentam risco de leso em funo do comprometimento da irrigao sangnea ou do choque relacionado perda de sangue. Caso ocorra insuficincia renal aps a cirurgia, a probabilidade de sobrevivncia muito baixa. Um aneurisma roto e no tratado sempre fatal. Aneurismas da Aorta Abdominal Torcica Os aneurismas localizados no segmento da aorta que avana ao longo do trax so responsveis por um quarto de todos os aneurismas articos. Em uma forma particularmente comum de aneurisma da aorta torcica, a aorta dilata-se ao deixar o corao. Essa dilatao pode causar disfuno da vlvula localizada entre o corao e a aorta (vlvula artica), permitindo o refluxo sangneo ao corao quando a vlvula se fecha. Cerca de 50% dos indivduos com esse problema so portadores da sndrome de Marfan ou de uma de suas variaes. Nos demais 50%, o distrbio no possui uma causa aparente, embora muitas dessas pessoas sejam hipertensas. Sintomas Os aneurismas da aorta torcica podem tornarse enormes sem produzir sintomas. Os sintomas so decorrentes da presso exercida pela aorta sobre as estruturas vizinhas. Os sintomas tpicos so a dor (normalmente na na parte superior das costas), a tosse e sibilos. A pessoa pode expectorar sangue em decorrncia da presso exercida sobre a traquia ou da eroso desse rgo ou das vias respiratrias vizinhas. A presso sobre o esfago, o canal que transporta os alimentos at o estmago, pode tornar a deglutio difcil. A rouquido pode ser decorrente da presso sobre o nervo que inerva a laringe. O indivduo pode apresentar um conjunto de sintomas (sndrome de Horner) que consiste na constrio pupilar, na queda palpebral e na sudorese em apenas um dos lados do rosto. As radiografias torcicas podem revelar deslocalmento da traquia. Alm disso, pulsaes anormais da parede torcica tambm podem ser um sinal de um aneurisma da aorta torcica. Quando ocorre ruptura de um aneurisma da aorta torcica, a dor intensa geralmente comea na poro superior das costas. A dor pode irradiar pelas costas e atingir o abdmen medida que a ruptura progride. A dor tambm pode ser sentida no trax e nos membros superiores, simulando um infarto do miocrdio. O indivduo pode entrar rapidamente em choque e morrer devido perda sangnea. Diagnstico O mdico pode diagnosticar um aneurisma da aorta torcica baseando-se nos sintomas ou pode diagnosticar um aneurisma por acaso, durante um exame. Uma radiografia torcica obtida por outra razo qualquer pode revelar a existncia de um aneurisma. Para se determinar com preciso o tamanho do aneurisma, so utilizadas a tomografia computadorizada (TC), a ressonncia magntica (RM) ou a ultra-sonografia transesofgica. A aortografia (procedimento radiolgico realizado aps a injeo de um contraste que delineia o aneurisma) comumente utilizada para ajudar o mdico a determinar a necessidade ou no de uma cirurgia e tambm o tipo de cirurgia mais adequada. Tratamento Geralmente, quando um aneurisma da aorta torcica apresenta 7 centmetros de largura ou mais, realizada a reparao cirrgica utilizando- se um enxerto sinttico. Como a ruptura mais provvel em pessoas porta doras da sndrome de Marfan, os mdicos podem recomendar que esses pacientes sejam submetidos reparao cirrgica mesmo de aneurismas menores. O risco de morte durante a reparao de aneurismas da aorta torcica alto (cerca de 10% a 15%) Por essa razo, pode ser instituda a terapia medicamentosa com um betabloqueador para reduzir a freqncia cardaca e a presso arterial o bastante para diminuir o risco de ruptura. topo

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Disseco da Aorta
Uma disseco da aorta (aneurisma dissecante, hematoma dissecante) uma condio freqentemente fatal, na qual o revestimento interno da parede da aorta sofre lacerao, enquanto o revestimento externo permanece intacto. Ocorre escape de sangue atravs da lacerao, com dissecao da camada mdia e criao de um novo canal na parede artica. A deteriorao da parede arterial responsvel pela maior parte das disseces da aorta. A causa mais comum dessa deteriorao a hipertenso arterial, a qual est presente em mais de dois teros das pessoas que apresentam disseces da aorta. Outras causas incluem os distrbios hereditrios do tecido conjuntivo, especialmente as sndromes de Marfan e de Ehlers-Danlos; defeitos congnitos do corao e dos vasos sangneos, como a coarctao da aorta, persistncia do canal arterial e defeitos da vlvula artica; aterosclerose; e leses traumticas. Raramente, a disseco ocorre acidentalmente, durante a passagem de um cateter arterial (como pode ocorrer durante a realizao de uma aortografia ou de uma angiografia) ou de uma cirurgia cardaca ou vascular. Sintomas Teoricamente, qualquer indivduo que apresenta uma disseco da aorta sente dor, a qual geralmente de forte intensidade e sbita. Mais comumente, os pacientes sentem uma dor torcica, geralmente descrita como dilacerante. Tambm freqente a dor na regio dorsal, entre as escpulas. Freqentemente, a dor acompanha o trajeto da disseco ao longo da aorta. medida que a dissecao avana, se ocorrer algum erro ou defeito, pode obstruir um ponto onde uma ou mais artrias conectam-se aorta. Dependendo de quais artrias so bloqueadas, as conseqncias incluem o acidente vascular cerebral, o infarto do miocrdio, a dor abdominal sbita, a leso nervosa com produo de formigamento e a incapacidade de movimentar um membro. Compreendendo a Disseco Artica Na disseco da aorta, o revestimento interno da parede da aorta sofre lacerao, acarretando vazamento de sangue, o qual disseca (separa) a camada mdia e cria novo canal na parede arterial.

Diagnstico Os sintomas caractersticos de uma disseco artica geralmente tornam o diagnstico bvio para o mdico. Durante o exame, dois teros dos indivduos com disseco da aorta apresentam diminuio ou ausncia de pulso nos membros superiores e inferiores. Uma disseco que avana de forma retrgrada, na direo do corao, pode produzir um sopro, o qual pode ser auscultado com o auxlio de um estetoscpio. Pode ocorrer acmulo de sangue no trax.

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O sangue que escapa atravs de uma disseco e que se acumula em torno do corao pode impedir que seus batimentos sejam adequados, produzindo um tamponamento cardaco uma condio potencialmente letal. As radiografias torcicas revelam aortas dilatadas em 90% das pessoas sintomticas. Normalmente, a ultra-sonografia confirma o diagnstico, mesmo quando no existe dilatao da aorta. A tomografia computadorizada (TC) realizada aps a injeo de um contraste uma tcnica confivel e que pode ser realizada rapidamente, o que importante em uma situao de emergncia. Tratamento Os indivduos com disseco da aorta so internadas em unidades de terapia intensiva, onde seus sinais vitais (pulso, presso arterial e freqncia respiratria) so rigorosamente controlados. A morte pode ocorrer poucas horas aps o incio da disseco da aorta. Por essa razo, assim que possvel, os mdicos administram medicamentos destinados a reduzir a freqncia cardaca e a presso arterial at os nveis mais baixos que mantero um suprimento sangneo adequado ao crebro, ao corao e aos rins. Logo aps o incio da terapia medicamentosa, o mdico deve decidir entre a recomendao de cirurgia e a continuidade do tratamento medicamentoso. Geralmente, os mdicos recomendam a cirurgia para disseces que afetam os primeiros centmetros da aorta, prximos do corao, exceto quando complicaes da disseco implicam em um risco cirrgico muito alto. Para as disseces mais distantes do corao, os mdicos geralmente mantm o tratamento medicamento, excetuando- se os casos de disseces que provocam escape de sangue atravs da artria ou de disseces nos indivduos com sndrome de Marfan. Nesses casos, a cirurgia necessria. Durante a cirurgia, removida a maior rea possvel de aorta dissecada, impedindo que o sangue entre pelo falso canal e a aorta reconstruda com o auxlio de um enxerto sinttico. Se a vlvula artica apresentar refluxo, o cirurgio realiza a sua reparao ou a sua substituio. Prognstico Cerca de 75% dos indivduos com disseco da aorta e que no so tratados morrem nas duas primeiras semanas. Ao contrrio, 60% dos indivduos tratados que que sobrevivem s duas primeiras semanas, continuam vivas cinco anos aps o tratamento e 40% deles sobrevive pelo menos dez anos. Dos indivduos que morrem nas duas primeiras semanas, cerca de um tero morre por complicaes da disseco; os outros dois teros morrem devido a outras doenas. O ndice de mortalidade da cirurgia realizada em grandes centros mdicos especializados atualmente de aproximadamente 15% para as disseces da aorta mais prximas do corao e um pouco mais elevada para as disseces um pouco mais distantes. Os mdicos prescrevem a todos os indivduos com disseco da aorta, inclusive aqueles submetidos ao tratamento cirrgico, uma terapia medicamentosa de longo prazo, o qual visa manter a presso arterial baixa e, conseqentemente, diminuindo a presso sobre a aorta. Os mdicos tambm devem ficar atentos s complicaes tardias, das quais as trs mais importantes so: uma nova disseco, a formao de aneurismas na aorta enfraquecida e a insuficincia progressiva da vlvula artica. Qualquer uma dessas complicaes pode necessitar de uma correo cirrgica.

Seo 3 - Distrbios do Corao e dos Vasos Sangneos

Captulo 30 - Distrbios Venosos e Linfticos
Fstula Arteriovenosa T r o m b o s e V Linfedema Lipedema

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e n o s a P r o f u n d a Flebite Superficial Varizes As veias transportam o sangue proveniente de todos os rgos do corpo ao corao. Os principais problemas que afetam as veias so: a inflamao,a coagulao e defeitos que acarretam distenso e a formao de varizes. O sistema linftico constitudo por vasos com paredes delgadas, os quais drenam lquido, protenas, minerais, nutrientes e outras substncias de todos os rgos do organismo at as veias. O sistema faz com que o lquido passe atravs dos linfonodos (gnglios linfticos), os quais provem a proteo contra a disseminao de infeces ou de cnceres, e, finalmente, drena seu contedo no sistema venoso do pescoo. Os principais problemas que afetam o sistema linftico ocorrem quando os vasos so incapazes de conter o volume de lquido que circular no seu interior e quando os vasos so obstrudos por uma inflamao ou por por um tumor. Nos membros inferiores, esto localizados dois grupos principais de veias: as veias superficiais, localizadas na camada adiposa subcutnea, e as veias profundas, localizadas nos msculos. Existem algumas veias curtas que conectam tanto as veias superficiais s profundas. Normalmente, a presso sangnea em todas as veias baixa e, nas veias dos membros inferiores, essa presso baixa pode causar problemas. Quando o indivduo encontra-se em p, o sangue deve fluir das veias dos membros inferiores em direo ascendente, para chegar ao corao. As veias profundas tm um papel importante na propulso do sangue para cima. Localizadas no interior dos poderosos msculos da panturrilha, essas veias so fortemente comprimidas em cada passo. Assim como ao se espremer um tubo de pasta de dente, o seu contedo ejetado, a compresso das veias profundas empurra o sangue para cima. Essas veias transportam 90% ou mais do sangue dos membros inferiores em direo ao corao. Para manter a direo ascendente do fluxo sangneo, as veias profundas possuem vlvulas unidirecionais. Cada vlvula constituda por duas metades (cspides) com bordas entram em contato. O sangue empurra as cspides, as quais se abrem como um par de portas basculantes, mas o sangue forado na direo oposta pela gravidade faz com que as cspides se fechem. As veias superficiais possuem o mesmo tipo de vlvula, mas essas veias no esto sujeitas a qualquer presso, pois no so circundadas por msculos. Por essa razo, o sangue nas veias superficiais flui mais lentamente que nas veias profundas. Grande parte do sangue que flui para cima atravs das veias superficiais desviada para as veias profundas atravs das veias curtas que conectam os dois sistemas. Vlvulas Unidirecionais nas Veias Estas duas ilustraes mostram como as vlvulas venosas funcionam. A ilustrao esquerda mostra as vlvulas abertas pelo fluxo sangneo normal; a da direita mostra as vlvulas fechadas por um fluxo retrgrado do sangue.

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topo

Trombose Venosa Profunda

A trombose venosa profunda a coagulao do sangue nesse tipo de veia. O cogulo que se forma em um vaso sangneo denominado trombo. Apesar da possibilidade de ocorrncia de trombos tanto nas veias superficiais quanto nas profundas dos membros inferiores, apenas os trombos que ocorrem nas veias profundas so potencialmente perigosos. A trombose venosa profunda perigosa, pois uma parte ou todo o trombo, ou parte dele pode se soltar e circular atravs da corrente sangnea, alojando-se em uma artria estreita do pulmo e obstruindo o fluxo sangneo. Um trombo mvel denominado mbolo. Quanto menor for a inflamao em torno de um trombo, menos firmemente essa estrutura ir aderir parede da veia e maior ser a probabilidade dela se transformar em um mbolo. A ao da constrio dos msculos da panturrilha pode desalojar o trombo, especialmente no caso de indivduos convalescentes que se tornam mais ativas. Como o sangue das veias das pernas flui at o corao e, em seguida, at os pulmes, os mbolos originrios dessas veias obstruiro uma ou mais artrias dos pulmes, uma condio denominada embolia pulmonar. A gravidade da embolia pulmonar depende do tamanho e do nmero dos mbolos. Um mbolo pulmonar grande pode obstruir parcialmente ou quase totalmente o fluxo sangneo proveniente do lado direito do corao e direcionado aos pulmes, podendo levar rapidamente morte. Felizmente, esses mbolos enormes no so comuns, mas ningum pode prever quando uma trombose venosa profunda, notratada, acarretar uma embolia macia. Por essa razo, o mdico controla rigorosamente todo indivduo com uma trombose venosa profunda. A trombose venosa profunda no deve ser confundida com a flebite de varizes, a qual um processo doloroso, mas que, comparativamente, muito menos perigoso. Causas Trs fatores podem contribuir para a trombose venosa profunda: a leso do revestimento da veia; a hipercoagulabilidade do sangue relacionada a alguns tipos de cncer e, raramente, ao uso de contraceptivos orais; e o retar do fluxo sangneo nas veias,

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como ocorre durante um repouso ao leito prolongado, uma vez que os msculos das panturrilhas no contraem e no pressionam o sangue em direo ao corao. Por exemplo, a trombose venosa profunda pode ocorrer em pacientes vtimas de um infarto do miocrdio que permanecem hospitalizadas durante vrios dias e que realizam poucos movimentos com os membros inferiores ou em paraplgicos que permanecem sentados durante longos perodos e cujos msculos no funcionam. As leses ou as cirurgias de grande porte tambm podem aumentar a tendncia do sangue de coagular. A trombose pode ocorrer mesmo em pessoas saudveis que permanecem sentadas durante longos perodos como, por exemplo, durante viagens longas de automvel ou em viagens areas a locais muito distantes. Sintomas Cerca de metade dos indivduos com trombose venosa profunda no apresentam qualquer sintoma. Nesses indivduos, a dor torcica causada pela embolia pulmonar pode ser a primeira indicao de que algo de anormal est ocorrendo. Quando a trombose venosa profunda causa inflamao importante e obstruo do fluxo sangneo, a panturrilha edemacia (incha) e pode tornar-se dolorida, sensvel ao toque e quente. Dependendo das veias envolvidas, tambm pode ocorrer aumento de volume do tornozelo, do p ou da coxa. Alguns trombos so curados atravs da sua converso em tecido cicatricial, o qual pode lesar vlvulas venosas. O conseqente acmulo de lquido (edema) pode produzir aumento de volume do tornozelo. Se a localizao da obstruo for em um ponto suficientemente alto, o edema pode se estender at a perna e inclusive afetar a coxa. Quando o indivduo permanece em p ou sentado, o edema piora no final do dia devido ao efeito da gravidade. Durante a noite, o edema diminui ou desaparece porque as veias esvaziam satisfatoriamente quando as pernas encontram-se na posio horizontal. Um sintoma tardio da trombose venosa profunda a alterao da cor da pele para o castanho, normalmente acima do tornozelo. Essa alterao da cor devida aos eritrcitos (hemcias) que escapam das veias dilatadas para o interior da pele. A pele com a cor alterada torna-se vulnervel e mesmo uma pequena leso, como um arranho ou uma batida, pode causar sua ruptura e produzir uma lcera. Diagnstico O diagnstico de uma trombose venosa profunda pode ser difcil, pois o paciente no apresenta dor e, freqentemente, ele tambm no apresenta edema ou apenas um edema muito discreto. Quando esse distrbio suspeitado, o exame ultrasonogrfico das veias dos membros inferiores (duplex scan) pode confirmar o diagnstico. Se o paciente apresentar sintomas de embolia pulmonar, o mdico deve solicitar cintilografia pulmonar para confirmar o diagnstico e ultrasonografia dos membros inferiores para avali-los. Preveno e Tratamento Embora o risco de trombose venosa profunda no possa ser inteiramente eliminado, ele pode ser reduzido de vrias maneiras. Os indivduos com risco de trombose venosa profunda (p.ex., aqueles recm-submetidos a uma cirurgia de grande porte ou aqueles que realizam viagens longas) devem flexionar e estender os tornozelos aproximadamente dez vezes a cada 30 minutos. O uso contnuo de meias elsticas (meias compressivas) produz uma diminuio discreta do calibre das veias e faz com que o sangue flua mais rapidamente, o que diminui a probabilidade de formao de cogulos. Entretanto, as meias elsticas proporcionam uma proteo mnima e podem dar uma falsa sensao de segurana, desencorajando a instituio de mtodos de preveno mais eficazes. Caso no sejam utilizadas de forma correta, essas meias podem enrolar e agravar o problema pela obstruo do fluxo sangneo nas pernas. A terapia anticoagulante antes, durante e, s vezes, aps a cirurgia reduz a coagulao do sangue de forma muito mais eficaz. As meias pneumticas so uma outra forma eficaz de prevenir a formao de cogulos. Geralmente, elas so de plstico e so insufladas e desinsufladas automaticamente atravs de um dispositivo eltrico, comprimindo as panturrilhas

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repetidamente e esvaziando as veias. As meias pneumticas so colocadas antes da cirurgia e mantidas durante a sua realizao. Elas tambm so mantidas no perodo ps-operatrio at que a pessoa conseguir andar novamente. Edema dos Membros Inferiores O edema pode ser eliminado atravs do repouso ao leito e da elevao dos membros inferiores ou atravs do uso de enfaixamentos compressivos. Esses enfaixamentos devem ser realizados pelo mdico ou por um enfermeiro experiente e devem ser mantidos por vrios dias. Durante esse perodo, importante que a pessoa caminhe. Se o edema no desaparecer completamente, os enfaixamentos devem ser refeitos. As veias nunca se recuperam aps uma trombose venosa profunda e a cirurgia corretiva encontra- se em fase experimental. Aps a remoo dos enfaixamentos compressivos, o paciente deve utilizar meias elsticas durante todo o dia, para evitar a recorrncia do edema. As meias no devem ultrapassar o joelho, pois o edema acima dessa articulao pouco importante e no causa complicaes. Geralmente, no necessria a utilizao de meias elsticas do tipo leotard ou de meias-calas elsticas de forte compresso. lceras Cutneas Quando ocorrem lceras cutneas dolorosas, o uso adequado do enfaixamento compressivo pode ser til. Aplicados uma ou duas vezes por semana, esses enfaixamentos quase sempre curam a lcera por aumentarem o fluxo sangneo nas veias. Os cremes de pele, os blsamos ou os medicamentos tpicos de qualquer tipo tm pouco efeito. As lceras quase sempre esto infectadas e h presena de pus e de uma secreo ftida na faixa cada vez que o curativo trocado. O pus e a secreo podem ser removidos da pele atravs da lavagem com sabonete e gua, uma vez que isto no retarda substancialmente a cicatrizao. Aps o aumento do fluxo sangneo nas veias, a lcera cura por si. Aps a cicatrizao, o uso dirio de meias elsticas pode evitar as recorrncias. As meias devem ser trocadas assim que se tornam demasiadamente frouxas. Se as condies financeiras permitirem, o paciente deve comprar sete meias (ou sete pares de meias, se ambos os membros inferiores estiverem afetados). As meias devem ser marcadas para cada dia da semana e usadas somente naquele dia. Em seguida, elas devem ser lavadas e guardadas para a semana seguinte. Dessa forma, as meias duram por muito mais tempo. Raramente as lceras que no cicatrizam exigem a realizao de um enxerto de pele. topo

Flebite Superficial
A flebite superficial (tromboflebite, flebite) a inflamao e a formao de cogulo em uma veia superficial. A flebite pode ocorrer em qualquer veia do corpo, mas, mais freqentemente, ela afeta as veias dos membros inferiores. Normalmente, a flebite ocorre em indivduos com varizes. No entanto, a maioria dos indivduos com varizes no apresentam flebite. Mesmo uma leso discreta pode provocar a inflamao de uma veia. Ao contrrio da trombose venosa profunda, que causa uma inflamao mnima e freqentemente indolor, a flebite superficial envolve uma reao inflamatria sbita (aguda), a qual faz com que o trombo adira firmemente parede da veia, diminuindo a sua possibilidade de se desprender. Ao contrrio das veias profundas, as veias superficiais no so so envolvidas por msculos que as comprimem e que podem provocar o desalojamento do trombo. Por essas razes, a flebite superficial raramente causa embolia. Sintomas e Diagnstico Rapidamente, o paciente apresenta dor localizada, inchao e rubor da pele sobre a veia e a rea afetada torna-se quente. Como o sangue na veia est coagulado, a veia palpada como um cordo duro sob a pele e no apresenta a maciez de uma veia normal ou varicosa.

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Essa sensao de cordo endurecido pode estender-se por toda a extenso da veia. Geralmente, a partir do exame da rea dolorosa, o diagnstico torna-se evidente para o mdico. Tratamento Muito freqentemente, a flebite superficial desaparece por si. Um analgsico (p. ex., aspirina ou ibuprofeno) pode ajudar a aliviar a dor. Embora a flebite comumente melhore em questo de dias, podem levar vrias semanas podem para que as irregularidades da veia e a sensibilidade desapaream por completo. Para prover um alvio precoce, o mdico pode injetar um anestsico local, remover o trombo e, em seguida, realizar um enfaixamento compressivo, com o qual o paciente permanecer por alguns dias. Quando a flebite superficial ocorre na regio inguinal (virilha), onde a veia superficial principal une-se veia profunda principal, o trombo pode chegar at o interior da veia profunda e desprender- se. Para que isso no ocorra, alguns mdicos recomendam uma cirurgia de emergncia de ligamento da veia superficial. Normalmente, essa cirurgia realizada com anestesia local e sem necessidade de internao do paciente. O paciente pode retomar suas atividades normais logo em seguida. topo

Varizes
As varizes so veias superficiais dilatadas dos membros inferiores. A causa exata das varizes no conhecida, mas provavelmente elas sejam decorrentes de um enfraquecimento das paredes das veias superficiais. Essa debilidade pode ser hereditria. Com o passar do tempo, a debilidade das paredes faz com que as veias percam sua elasticidade, distendam-se e tornem-se mais longas e dilatadas. Para que possam caber no mesmo espao que ocupavam quando eram normais, as veias alongadas tornam-se tortuosas, com um aspecto serpenteante, nitidamente visvel quando tornam- se salientes sob a pele. Mais importante que o alongamento a dilatao, a qual promove o afastamento das cspides das vlvulas venosas. Conseqentemente, as veias enchem-se rapidamente com sangue quando o indivduo fica em p e as veias tortuosas e de paredes delgadas dilatam-se ainda mais. A dilatao tambm afeta algumas das veias comunicantes, as quais normalmente permitem o fluxo do sangue somente no sentido das veias superficiais para as veias profundas. Se as vlvulas dessas veias comunicantes falharem, o sangue reflui s veias superficiais quando os msculos pressionm as veias profundas, fazendo com que as veias superficiais dilatem ainda mais. Sintomas e Complicaes Alm de serem anti-estticas, as varizes geralmente produzem dor e cansao nos membros inferiores. Entretanto, muitas pessoas, mesmo com veias muito dilatadas, podem no sentir dor. O paciente pode apresentar prurido na perna e no tornozelo, especialmente quando o membro encontra-se aquecido logo aps a retirada das meias. O prurido pode levar o indivduo a coar e produzir arranhes e provocar rubor ou um rash cutneo, freqentemente incorretamente atribudos pele seca. Algumas vezes os sintomas so mais pronuniciados quando as varizes esto em desenvolvimento e no quando elas encontram-se totalmente dilatadas. Apenas uma pequena porcentagem dos indivduos com varizes apresenta complicaes, como uma dermatite, uma flebite ou um sangramento. A dermatite produz um rash cutneo avermelhado, pruriginoso e descamativo ou uma rea acastanhada geralmente na face medial (interna) da perna, acima do tornozelo.

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Os arranhes provocados pelo ato de coar ou uma pequena leso podem produzir uma lcera dolorosa que no cicatriza. A flebite pode ocorrer espontaneamente ou ser resultante de uma leso. Embora ela normalmente seja dolorosa, a flebite que ocorre nas varizes raramente causa problemas graves. Se a pele sobre uma veia varicosa ou uma teleangiectasia (aranha vascular) for delgada, uma pequena leso provocada, por exemplo, por um aparelho de barbear ou pelo ato de coar pode causar sangramento. As lceras tambm podem sangrar. Diagnstico As varizes normalmente podem ser observadas salientando-se sob a pele, mas o paciente pode apresentar sintomas antes das veias tornarem- se visveis. Quando as varizes no so visveis, o mdico experiente pode palpar a perna para determinar a extenso do problema. Alguns mdicos solicitam radiografias ou uma ultra-sonografia para avaliar o funcionamento das veias profundas. Geralmente, esses exames somente so necessrios somente as alteraes cutneas sugerem uma disfuno das veias profundas ou quando o tornozelo do paciente apresenta edema (acmulo de lquido no tecido sob a pele). As varizes em si no causam edema. Vlvulas em Veias Varicosas Na veia normal, as cspides das vlvulas fecham para evitar o retorno do sangue. Numa veia varicosa, as cspides no podem fechar, porque a veia est anormalmente dilatada, o que faz o sangue fluir na direo errada.

Tratamento Como as varizes no so curveis, o objetivo principal do tratamento aliviar os sintomas, melhorar o aspecto e prevenir as complicaes. A elevao das pernas com o indivduo deitado ou com o auxlio de um banquinho para descanso dos ps enquanto ele permanece sentado alivia os sintomas das varizes, mas no impede a sua ocorrncia. As varizes que aparecem durante a gravidez geralmente melhoram bastante na segunda ou terceira semana aps o parto. Durante esse perodo, elas no devem ser tratadas. As meias elsticas (meias compressivas) comprimem as veias, evitando que elas dilatem e doam.

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Os indivduos que no desejam se submeter a cirurgia ou ao tratamento com injees ou que apresentam algum problema clnico que impede a realizao desses procedimentos, podem optar pelo uso de meias elsticas. Cirurgia A cirurgia tem como objetivo a remoo da maior quantidade possvel de veias varicosas. A maior veia superficial a veia safena interna, a qual se estende desde o tornozelo at a virilha, onde ela une-se veia profunda principal. A veia safena pode ser removida atravs de um procedimento chamado fleboextrao. O cirurgio realiza duas incises, uma na virilha e outra no tornozelo, e abre a veia em cada extremidade. Em seguida, um fio flexvel introduzido ao longo da veia e puxado para promover a remoo. Para remover o maior nmero possvel das outras veias, o cirurgio realiza incises em outras reas. Como as veias superficiais tm um papel menos importante do que as veias profundas no que diz respeito ao retorno do sangue ao corao, a sua remoo no compromete a circulao desde que as veias profundas estejam funcionando normalmente. Como o procedimento demorado, normal o paciente ser submetido a uma anestesia geral. Embora a cirurgia alivie os sintomas e evite complicaes, o procedimento deixa cicatrizes. Quanto mais extensa for a cirurgia, maior ser o perodo transcorrido at o surgimento de novas varizes. No entanto, a cirurgia no elimina a tendncia ao desenvolvimento de novas varizes. Terapia com Injees (Escleroterapia) Na terapia com injees, a qual uma alternativa cirurgia, as veias so esclerosadas, de modo que o sangue no consegue passar atravs delas. injetada uma soluo que irrita a veia e causa a formao de um trombo. Essencialmente, esse procedimento produz um tipo inofensivo de flebite superficial. A cura do trombo leva formao de tecido cicatricial, o qual obstrui a veia. No entanto, ao invs de transformar-se em tecido cicatricial, o trombo pode dissolver e, conseqentemente, a veia varicosa reabre. O tratamento com injees foi popular nos Estados Unidos entre as dcadas de 30 e 50, mas caiu em descrdito devido aos maus resultados e s complicaes. Muitos dos medicamentos utilizados no eram adequadamente testados e causavam efeitos colaterais desagradveis ou mesmo perigosos. Como o procedimento parecia simples, muitos mdicos tentavam realiz-lo sem a devida experincia. As tcnicas modernas apresentam uma maior probabilidade de xito e so seguras para as varizes de todos os tamanhos. Se o dimetro da veia injetada for reduzido pela compresso com uma tcnica de enfaixamento especial, o trombo ir diminuir de tamanho e mais provvel que ocorra a formao de tecido cicatricial, a qual desejvel. Outra vantagem dessa tcnica que a compresso adequada costuma eliminar a dor normalmente associada flebite de uma veia superficial. Embora mais demorado que a cirurgia, o tratamento com injees no exige o uso de anestesia, permite o tratamento de novas varizes que vo se formando e o prosseguimento das atividades dirias normais entre as aplicaes. Entretanto, mesmo com o uso das tcnicas modernas, alguns mdicos consideram o tratamento com injees apenas quando as varizes retornam aps a cirurgia ou quando o indivduo deseja melhorar o aspecto esttico. Freqentemente, os indivduos com varizes tambm apresentam teleangiectasias (aranhas vasculares). Embora elas possam ser causadas pela presso retrgrada do sangue nas varizes, acredita- se que essas formaes sejam resultantes de fatores hormonais ainda pouco compreendidos, o que explicaria a razo pela qual as teleangiectasias afetam mais as mulheres, sobretudo durante a gestao. Quando as teleangiectasias provocam dor ou sensao de queimao ou ainda quando possuem um aspecto desagradvel, elas podem ser tratadas com injees. topo

Fstula Arteriovenosa

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Uma fstula arteriovenosa uma comunicao anormal entre uma artria e uma veia. Normalmente o sangue flui das artrias para os capilares e, em seguida, para as veias. Na presena de uma fstula arteriovenosa, o sangue flui diretamente de uma artria para uma veia, desviando dos capilares. A pessoa pode nascer com uma fstula arteriovenosa (fstula congnita), ou a fstula pode formar-se aps o nascimento (fstula adquirida). As fstulas arteriovenosas congnitas so incomuns. As fstulas arteriovenosas adquiridas podem ser causadas por qualquer leso que cause dano uma artria e uma veia situadas lado a lado. Normalmente, a leso uma ferida perfurante causada, por exemplo, por faca ou projtil de arma de fogo. A fstula pode surgir imediatamente ou pode desenvolver-se em algumas horas. Se houver escape de sangue para o interior dos tecidos circunvizinhos, a rea afetada pode aumentar rapidamente de volume. Alguns tratamentos clnicos (p.ex., dilise renal) exigem a realizao de uma puno venosa a cada sesso. Com a puno repetida, a veia torna-se inflamada e pode ocorrer coagulao. Finalmente, a veia obstruda por tecido cicatricial. Para evitar esse problema, o mdico pode optar por criar uma fstula arteriovenosa, geralmente entre uma veia e uma artria adjacente do membro superior. Esse procedimento dilata a veia, tornando mais fcil a insero da agulha e, conseqentemente, o sangue flui mais rpido e apresenta menor probabilidade de coagular. Ao contrrio de algumas fstulas arteriovenosas grandes, essas fstulas pequenas no causam problemas cardacos e podem ser fechadas quando no forem mais necessrias. Sintomas e Diagnstico Quando prximas superfcie da pele, as fstulas arteriovenosas congnitas podem parecer edemaciadas e com uma cor azulavermelhado. Em determinadas regies, como a face, as fstulas apresentam uma cor roxa e podem ser anti-estticas. Se uma fstula arteriovenosa adquirida grande no for tratada, um volume considervel de sangue com maior presso flui da artria para o interior da rede venosa. No sendo fortes o suficiente para resistir a presso to elevada, as paredes das veias dilatam e formam protuberncias (s vezes parecendo varizes). O retorno anormalmente rpido do sangue ao corao atravs da comunicao arteriovenosa pode provocar tenso ao corao e acarretar insuficincia cardaca. Quanto maior for a fstula, mais rpido pode ocorrer a insuficincia cardaca. Com o estetoscpio posicionado sobre uma fstula arteriovenosa grande, o mdico pode auscultar um som caracterstico de vaivem, como o de uma mquina em atividade (sopro em maquinaria). Para confirmar o diagnstico e determinar a extenso do problema, o mdico injeta um contraste nos vasos sangneos para distingui-los claramente nas radiografias. O contraste, o qual revela o traado do fluxo sangneo, pode ser observado nas radiografias (angiografias). Tratamento As fstulas arteriovenosas congnitas pequenas podem ser eliminadas ou destrudas atravs do tratamento de coagulao a laser. Esse procedimento deve ser efetuado por um cirurgio vascular experiente, pois, algumas vezes, as fstulas so maiores do que aparentam ser na superfcie. O tratamento das fstulas arteriovenosas prximas do olho, do crebro ou de outras estruturas importantes pode ser particularmente difcil. As fstulas arteriovenosas adquiridas so corrigidas por um cirurgio assim que possvel aps o seu diagnstico. Se o cirurgio no conseguir atingir a fstula com facilidade (p.ex., uma fstula localizada no crebro), o defeito poder ser tratado atravs da obstruo da artria utilizando tcnicas complexas de injeo que provocam a formao de trombos, interrompendo o fluxo sangneo atravs da fstula. topo

Linfedema

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O linfedema o aumento de volume causado por uma interferncia na drenagem normal da linfa de volta ao sangue. Raramente, o linfedema evidente no nascimento. Mais freqentemente, o distrbio, seja ele congnito ou adquirido, manifesta-se mais tarde. O linfedema congnito ocorre devido existncia de um nmero insuficiente de vasos linfticos para conter toda a linfa. O problema quase sempre afeta os membros inferiores e; raramente, os membros superiores. As mulheres apresentam uma maior probabilidade do que os homens de apresentar linfedema congnito. Algumas vezes, o edema evidente desde o nascimento, mas, normalmente, os vasos linfticos existentes so adequados para a pequena quantidade de linfa produzida pelo organismo do lactente. Mais freqentemente, o edema torna-se evidente posteriormente, quando o volume da linfa aumenta e supera a capacidade do nmero reduzido de vasos linfticos. O edema inicia de forma gradual em um ou em ambos os membros inferiores. O primeiro sinal de linfedema pode ser o inchao do p, o que faz com que o calado aperte o p no final do dia, chegando inclusive a deixar marcas na pele. Nos estgios iniciais do distrbio, o edema desaparece quando o membro inferior elevado. ( importante observar que muitos indivduos que no apresentam linfedema tambm apresentam inchao dos ps aps permanecerem longo tempo sentados) O linfedema congnito piora com o decorrer do tempo, o edema torna-se mais evidente e no desaparece completamente, mesmo aps uma noite de repouso. O linfedema adquirido mais comum do que o congnito. Normalmente, ele surge aps uma cirurgia de grande porte, sobretudo aps o tratamento de um cncer, no qual linfonodos e vasos linfticos so removidos ou irradiados com raios X. Por exemplo, o membro superior pode apresentar uma propenso ao edema aps a remoo de uma mama com cncer e dos linfonodos vizinhos. A cicatrizao de vasos linfticos que sofrem infeces repetidas tambm pode causar linfedema, mas isso muito incomum, exceto nas infeces causadas pela Filaria, um parasita tropical. No linfedema adquirido, a pele, apesar de parecer saudvel, encontra-se edemaciada. Se a rea for comprimida com um dedo ela no deixa sinal (depresso), ao contrrio do que ocorre quando o aumento de volume pelo acmulo de lquido (edema) causado pelo fluxo sangneo inadequado nas veias. Em casos raros, o membro edemaciado torna-se extremamente volumoso e a pele torna-se muito espessa e com tantos sulcos que lembra a pele de um elefante (elefantase).

Linfa, Linfonodos e o Sistema Linftico Como o oxignio, os nutrientes e todas as substncias essenciais manuteno da vida chegam aos tecidos? Esses componentes so dissolvidos no lquido que se difunde atravs das paredes muito delgadas dos capilares. Parte do lquido reabsorvida pelos capilares; o restante do lquido (a linfa) flui para o interior de pequenos vasos (vasos linfticos). Os vasos linfticos possuem um maior calibre que os capilares, porm so menores do que as veias mais finas. A maioria dos vasos linfticos possui vlvulas semelhantes s das veias, para manter o fluxo da linfa (a qual pode coagular) na direo dos dois grandes ductos linfticos localizados no pescoo. Esses ductos drenam a linfa no sangue atravs de veias. Ao fluir pelos vasos linfticos, a linfa passa por linfonodos (algumas vezes denominados gnglios linfticos), os quais tm um papel fundamental nas defesas imunolgicas do organismo. Os linfonodos filtram as partculas estranhas que chegam linfa (p.ex., clulas cancerosas que se separaram de um tumor canceroso prximo). Os mdicos avaliam os linfonodos quando um cncer diagnosticado, para determinar se ele se disseminou. Os linfonodos tambm produzem componentes essenciais do sistema imunolgico, como os leuccitos (glbulos brancos), os quais produzem anticorpos para a destruio dos organismos estranhos. As bactrias aprisionadas pelos gnglios linfticos podem fazer com que esses rgos aumentem de volume e tornem-se sensveis, produzindo um quadro denominado linfadenite. Ocasionalmente, as bactrias fazem com que os vasos linfticos inflamem,

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produzindo uma condio denominada linfangite. O indivduo apresenta estrias vermelhas e dolorosas ao longo da pele e, em geral, apresenta febre e calafrios. Os estafilococos e os estreptococos so as bactrias que mais freqentemente causam linfangite.

Tratamento O linfedema no tem cura. Nos indivduos com linfedema discreto, enfaixamentos compressivos podem reduzir o aumento de volume. Os indivduos que apresentam um linfedema mais grave podem usar meias pneumticas diariamente, durante uma ou duas horas, para reduzir o inchao. To logo o inchao reduza, o paciente deve utilizar meias elsticas que cheguem at o nvel do joelho durante todo o dia, desde o momento em que ele se levanta at a hora de dormir. Esta medida controla o aumento de volume at um certo ponto. Para o linfedema de membro superior, mangas pneumticas (semelhantes s meias pneumticas) podem ser utilizadas diariamente para reduzir o inchao. Tambm existem luvas elsticas. Para a elefantase, pode ser realizada uma inverveno cirrgica de grande porte para se remover a maior parte dos tecidos edemaciados sob a pele. topo

Lipedema
O lipedema um acmulo anormal de gordura sob a pele, geralmente localizado na perna, entre a panturrilha e o tornozelo. O lipedema muito mais freqente nas mulheres e est presente desde o nascimento. Embora ele seja semelhante ao linfedema, trata-se de um distrbio distinto. Ambos os membros inferiores so afetados. As pernas e os tornozelos perdem seu contorno normal, mas o aumento de volume cessa logo abaixo dos ossos do tornozelo e no inclui os ps. As pernas tornam-se inchadas e podem doer. A compresso de um dedo sobre a perna no produz depresso. A pele das pernas parece normal, mas pode apresentar sensibilidade, possivelmente devido ao acmulo subjacente de gordura. A lipoaspirao pode melhorar bastante a forma das pernas.

Seo 4 - Distrbios dos Pulmes e das Vias Areas

Captulo 31 - Biologia dos Pulmes e das Vias Areas
Estridor F u n e s d o S i s t e m a Hemoptise Cianose Baqueteamento dos Dedos Insuficincia Respiratria Fisioterapia Respiratria

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R e s p i r a t r i o Controle da Respirao Sintomas Respiratrios Tosse Dispnia (Dificuldade Respiratria) Dor Torcica Sibilos O sistema respiratrio tem incio no nariz e na boca e continua atravs das vias areas at os pulmes, onde o oxignio da atmosfera trocado pelo dixido de carbono proveniente dos tecidos corpreos. Os pulmes, que representam a principal parte do sistema respiratrio, so semelhantes a grandes esponjas rosas e preenchem quase toda a cavidade torcica. O pulmo esquerdo um pouco menor que o direito, pois ele compartilha com o corao o espao do hemitrax esquerdo. Cada pulmo dividido em sees (lobos): o pulmo direito possui trs e o esquerdo, dois. O ar penetra no sistema respiratrio atravs das narinas e da boca e avana atravs da garganta (faringe) at a laringe. A entrada da laringe est recoberta por um pequeno retalho de tecido muscular (epiglote) que se fecha durante a deglutio e, dessa forma, impede que o alimento penetre nas vias areas. A maior via area a traquia, que se ramifica em duas vias menores (brnquios) para suprir os dois pulmes. Os brnquios sofrem vrias divises at se transformarem em vias areas menores (bronquolos). Os bronquolos so as vias areas mais estreitas, apresentando um dimetro de apenas 0,005 milmetro. As vias areas assemelham-se a uma rvore de cabea para baixo e, por essa razo, essa poro do sistema respiratrio freqentemente denominada rvore brnquica. Na extremidade de cada bronquolo existem dzias de cavidades semelhantes a bolhas e cheias de ar (alvolos), que apresentam um aspecto de cachos de uva. Cada pulmo contm milhes de alvolos e cada alvolo circundado por uma densa rede de capilares. As paredes extremamente delgadas dos alvolos permitem que o oxignio passe do seu interior para o sangue dos capilares e tambm que o dixido de carbono (um produto metablico) passe do sangue capilar para o interior dos alvolos. A pleura uma membrana lisa que permite que os pulmes movam-se suavemente durante cada movimento respiratrio. A pleura recobre os pulmes, contornando-os em sua parte posterior, e reveste a face interna da parede torcica. Normalmente, o espao entre as duas camadas lubrificadas da pleura quase inexistente, e uma desliza suavemente sobre a outra durante a expanso e a contrao pulmonar. Os pulmes e outros rgos contidos na cavidade torcica so protegidos por uma armadura ssea formada pelo osso do peito (esterno), pelas costelas e pela coluna vertebral. Os doze pares de costelas curvam-se em torno do trax. Na regio posterior do corpo, cada par de costelas une-se aos ossos da coluna vertebral (vrtebras). Na regio anterior do corpo, os sete pares de costelas superiores unem-se diretamente ao esterno atravs de cartilagens costais. O oitavo, o nono e o dcimo par de costelas unem-se cartilagem do par superior; as costelas dos dois ltimos pares (costelas flutuantes) so mais curtas e no se unem na regio anterior do corpo. Os msculos intercostais, localizados entre as costelas, facilitam a movimentao do gradil costal e, dessa forma, auxiliam na respirao. O msculo mais importante utilizado na respirao o diafragma, uma bainha muscular em forma de sino que separa os pulmes do abdmen. O diafragma fixa-se na

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base do esterno, nas pores inferiores do gradil costal e na coluna vertebral. Quando o diafragma contrai, ele aumenta o tamanho da cavidade torcica e, conseqentemente, expande os pulmes.

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Funes do Sistema Respiratrio

As principais funes do sistema respiratrio so a conduo de oxignio aos pulmes, a transferncia de oxignio para o sangue e a eliminao de um produto metablico denominado dixido de carbono. O oxignio inalado entra nos pulmes e alcana os alvolos. As paredes dos alvolos e dos capilares circunvizinhos apresentam a espessura de apenas uma clula e encontram-se em ntimo contato entre si. O oxignio atravessa facilmente as paredes finas dos alvolos e chega ao sangue capilar; o dixido de carbono passa do sangue para o interior dos alvolos e expirado atravs das narinas e da boca. Pelas veias pulmonares, o sangue oxigenado vai dos pulmes ao lado esquerdo do corao, o qual bombeia o sangue para o resto do organismo. O sangue pobre em oxignio e rico em dixido de carbono retorna ao lado direito do corao por duas grandes veias, as veias cavas superior e inferior, e bombeado, atravs da artria pulmonar, aos pulmes, onde ele recebe oxignio e libera dixido de carbono. topo

Controle da Respirao
Em condies normais, a respirao automtica, sendo controlada subconscientemente pelo centro respiratrio localizado na base do crebro. O crebro e os pequenos rgos sensoriais localizados nas artrias aorta e cartidas detectam quando os nveis de oxignio encontram- se demasiadamente baixos ou quando os nveis de dixido de carbono encontram-se muito elevados, e o crebro aumenta a freqncia e a profundidade da respirao. Por outro lado, quando os nveis de dixido de carbono encontramse muito baixos, a freqncia respiratria diminui.

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Na respirao tranqila, o adulto inspira e expira, em mdia, quinze vezes por minuto. Como os pulmes no possuem msculos em sua estrutura, o trabalho respiratrio realizado principalmente pelo diafragma e, em menor extenso, pelos msculos localizados entre as costelas (msculos intercostais). Durante a respirao forada ou difcil, os msculos do pescoo, da parede torcica e do abdmen tambm participam do processo. Ao contrair, o msculo diafragma move-se para baixo, aumentando a cavidade torcica. Isto reduz a presso intratorcica. O ar penetra nos pulmes para igualar a presso. Em seguida, o diafragma relaxa e move-se para cima, a cavidade torcica contrai e aumenta a presso do ar. O ar expulso dos pulmes por causa de sua elasticidade. Os msculos intercostais participam desse processo, especialmente quando a respirao profunda ou rpida. Troca de Gases entre Alvolos e Capilares A funo do sistema respiratrio trocar dois gases: oxignio e dixido de carbono. A troca ocorre entre os milhes de alvolos existentes nos pulmes e os capilares que os circundam. Conforme mostram as ilustraes abaixo, o oxignio inalado passa dos alvolos para o sangue nos capilares, e o dixido de carbono passa do sangue nos capilares para o interior dos alvolos.

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Sintomas Respiratrios
Entre os sintomas mais comuns dos distrbios respiratrios destacam-se a tosse, a dificuldade respiratria (dispnia), a dor torcica, os sibilos, o estridor (um som semelhante a um grasnido durante a respirao), a hemoptise (escarro com sangue), a cianose (colorao azulada), o baqueteamento dos dedos e a insuficincia respiratria. Alguns desses sintomas nem sempre indicam um problema respiratrio. A dor torcica, por exemplo, pode ser decorrente de um problema cardaco ou intestinal. Papel do Diafragma na Respirao Quando o diafragma contrai, a cavidade torcica aumenta, reduzindo a presso interna. Para igualar a presso, o ar penetra

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rapidamente nos pulmes. Quando o diafragma relaxa, a cavidade torcica contrai, elevando a presso e expulsando o ar para fora dos pulmes.

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Tosse
A tosse um movimento sbito e explosivo do ar, que tende a eliminar materiais presentes nas vias areas. A tosse, um reflexo comum, porm complexo, uma forma de proteo dos pulmes e das vias areas. Juntamente com outros mecanismos, ela protege os pulmes contra partculas inaladas (aspiradas). s vezes, a tosse produz escarro uma mistura de muco, resduos e clulas eliminadas pelos pulmes. Os tipos de tosse variam consideravelmente. Uma tosse pode ser aflitiva, especialmente quando os episdios so acompanhados de dor torcica, dificuldade respiratria ou produo excessiva de escarro (tambm denominado flegma). No entanto, quando a tosse persiste por muito tempo, como no caso de um indivduo tabagista com bronquite crnica, possvel que o indivduo se d conta de sua presena. Para determinar a causa da tosse, o mdico costuma formular as seguinte questes: H quanto tempo ela vem ocorrendo?

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 Em qual momento do dia ela ocorre? Existem alguns fatores que a desencadeiam (p.ex, ar frio, postura, fala, ingesto de alimentos ou lquidos)? Ela acompanhada por dor torcica, dificuldade respiratria, rouquido, tontura ou outros sintomas? Ela produtiva, isto , ela produz escarro? O indivduo pode produzir escarro sem tossir ou apresentar uma tosse sem escarro. O aspecto do escarro tambm auxilia no diagnstico. A colorao amarelada, esverdeada ou acastanhada pode indicar uma infeco bacteriana, enquanto o escarro incolor, esbranquiado ou aquoso pode indicar a presena de um vrus, uma alergia ou a ao de uma substncia irritante. O mdico pode examinar o escarro ao microscpio e a presena de bactrias e leuccitos uma indicao adicional de infeco. Tratamento Como a tosse tem um papel importante na eliminao do escarro e na limpeza das vias areas, uma tosse que produz uma grande quantidade de escarro geralmente no deve ser suprimida. O tratamento da causa subjacente como, por exemplo, uma infeco, a presena de lquido nos pulmes ou uma alergia, mais importante. Por exemplo, antibiticos podem ser administrados para combater uma infeco ou anti-histamnicos para tratar uma alergia. Caso a tosse seja seca (no produtora de escarro) e incmoda, podem ser utilizados medicamentos que suprimem a tosse (antitussgenos) para combat-la. Do mesmo modo, em certas circunstncias, como quando o indivduo apresenta-se exausto mas no consegue dormir, antitussgenos podem ser prescritos com o objetivo de aliviar a tosse, mesmo quando esta produtiva. A tosse pode ser tratada com dois grupos de medicamentos: antitussgenos e expectorantes. Terapia Antitussgena Os medicamentos antitussgenos suprimem a tosse. A codena, um narctico, uma substncia analgsica (que elimina a dor), mas tambm funciona como supressora da tosse por inibir o centro da tosse localizado no crebro. Entretanto, a codena pode induzir sonolncia e tambm causar nusea, vmito ou constipao. Se a codena for tomada durante um longo perodo, pode ser necessrio aumentar a dose necessria para suprimir a tosse. Muitos outros narcticos utilizados na supresso da tosse apresentam efeitos colaterais similares. O dextrometorfano no um analgsico, mas inibe de modo eficaz o centro da tosse do crebro. Ingrediente de muitos medicamentos antitussgenos de venda livre, ele no causa dependncia nem sonolncia. Os demulcentes formam uma pelcula protetora sobre o revestimento irritado. Essas substncias so teis contra a tosse provocada por uma irritao larngea. Os demulcentes so apresentados sob a forma de pastilha e de xarope. Os anestsicos locais, como a benzocana, inibem o reflexo da tosse. Esses medicamentos so aplicados diretamente na parte posterior da garganta com o auxlio de um pulverizador antes da realizao de qualquer procedimento que seria impossvel de ser realizado por causa da tosse (p.ex, uma broncoscopia, exame que permite a visualizao dos brnquios atravs da introduo de um tubo de fibra ptica). A inalao de vapor (p.ex, com o uso de um vaporizador), pode suprimir a tosse atravs da reduo da irritao na faringe e das vias areas. A umidade do vapor tambm amolece as secrees, tornando mais fcil a sua expectorao. Um umidificador de vapor frio pode obter o mesmo resultado. Expectorantes Os expectorantes ajudam a desprender o muco, pois eles tornam as secrees brnquicas mais finas e mais fceis de serem expectoradas. Os iodetos so expectorantes comumente utilizados e o hidrato de terpina e guaifenesina so ingredientes que fazem parte de muitas preparaes de venda livre. Uma pequena dose de xarope de ipeca pode ajudar as crianas que apresentam tosse, especialmente aquelas que apresentam um quadro de crupe. Drogas que reduzem a viscosidade do muco, denominadas mucolticos, so algumas vezes utilizadas quando o principal problema so as secrees brnquicas viscosas e pegajosas, como ocorre na fibrose cstica. Anti-histamnicos, Descongestionantes e Broncodilatadores

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Os anti-histamnicos, os quais promovem o ressecamento do trato respiratrio, tm pouca ou nenhuma utilidade no tratamento da tosse, exceto nos casos em que o processo causado por uma alergia ou nos estgios iniciais de um resfriado comum. Entretanto, quando a tosse decorrente de outras causas, a ao ressecante dos anti-histamnicos pode ser prejudicial, espessando as secrees respiratrias e tornando a sua expectorao difcil. Os descongestionantes, como a fenilefrina, os quais aliviam a congesto nasal, tambm no aliviam a tosse, a menos que ela seja devida a um gotejamento ps-nasal. Os broncodilatadores, como os agentes simpaticomimticos inalados ou a teofilina oral, podem ser prescritos quando a tosse decorrente de um estreitamento das vias areas, como na asma brnquica e no enfisema. topo

Dispnia (Dificuldade Respiratria)

dispnia a sensao desagradvel de dificuldade para respirar. A pessoa sadia respira mais rapidamente durante a realizao de exerccios e em altitudes elevadas. Apesar de raramente ser desconfortvel, a respirao rpida pode limitar a quantidade de exerccio realizada. Na dispnia, a respirao mais rpida acompanhada pela sensao de falta de ar e de incapacidade de respirar de modo suficientemente rpido e profundo. A dispnia limita a quantidade de exerccio que pode ser realizado. Outras sensaes relacionadas dispnia so a percepo de aumento do esforo muscular para a expanso do trax durante a inspirao ou para a sua contrao durante a expirao; a sensao desconfortvel de urgncia de realizar uma inspirao antes da expirao ser completada e sensaes vagas, as quais so freqentemente descritas como uma opresso no peito. Tipos de Dispnia O tipo mais comum de dispnia aquele que acompanha o esforo fsico. Durante o exerccio, o corpo produz mais dixido de carbono e consome mais oxignio. O centro respiratrio do crebro aumenta a freqncia respiratria quando os nveis de oxignio no sangue encontram- se baixos ou quando os nveis de dixido de carbono encontram-se elevados. Por outro lado, se as funes cardaca e pulmonar estiverem anormais, mesmo um pequeno esforo pode acarretar um aumento acentuado da freqncia respiratria e causar a dispnia. Nas formas mais graves, a dispnia pode ocorrer mesmo em repouso. A dispnia de causa pulmonar pode ser conseqncia de defeitos restritivos ou obstrutivos. Na dispnia restritiva, o trabalho respiratrio aumenta por causa do um comprometimento da expanso torcica devido perda de elasticidade dos pulmes, a uma deformidade da parede torcica ou a um espessamento pleural. O volume de ar que chega aos pulmes inferior ao normal, como mostram as provas de funo pulmonar. Os indivduos com dispnia restritiva comumente sentem-se confortveis em repouso, mas apresentam dificuldade respiratria quando esto em atividade porque seus pulmes no conseguem expandir-se o suficiente para obter o volume de ar necessrio. A dispnia obstrutiva envolve o aumento da resistncia ao fluxo de ar devido ao estreitamento das vias areas. Em geral, o ar pode ser inspirado, mas no pode ser expirado da forma normal, pois as vias areas se estreitam durante a expirao. A respirao difcil, especialmente durante a expirao. As provas de funo pulmonar mensuram o grau de obstruo. Um problema respiratrio pode incluir tanto defeitos restritivos como obstrutivos. Como o corao impulsiona o sangue atravs dos pulmes, fundamental que a funo cardaca esteja normal para que o rendimento pulmonar seja adequado. Se a funo de bomba do corao for inadequada, pode ocorrer acmulo de lquido nos pulmes, dando origem ao chamado edema pulmonar. Este distrbio produz dificuldade respiratria, que freqentemente acompanhada por uma sensao de asfixia ou de peso no peito. O acmulo de lquido nos pulmes tambm pode acarretar o estreitamento das vias areas e produo de sibilos expiratrios, um distrbio conhecido como asma cardaca. Alguns indivduos cujo corao bombeia de modo inadequado podem apresentar ortopnia (dificuldade respiratria quando esto deitados), a qual alivia na posio sentada. A dispnia paroxstica noturna uma crise de dispnia sbita e freqentemente assustadora que ocorre durante o sono. O indivduo desperta com falta de ar e deve sentar-se ou ficar em p para conseguir respirar. Trata-se de um tipo de ortopnia e um sinal de insuficincia cardaca. Na respirao peridica ou de Cheyne-Stokes, ocorre uma alternncia entre perodos de respirao acelerada (hiperpnia) e perodos de respirao lenta (hipopnia) ou de ausncia de respirao (apnia).

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As suas possveis causas so a insuficincia cardaca e a reduo da eficcia do centro respiratrio do crebro. A dispnia circulatria um distrbio grave de incio sbito que ocorre quando o sangue no consegue transportar uma quantidade suficiente de oxignio aos tecidos, como, por exemplo, quando o indivduo tem um sangramento abundante ou anemia. O indivduo tem uma respirao rpida e profunda em uma tentativa de obter oxignio em quantidade suficiente. O aumento da acidez do sangue, como o que ocorre na acidose diabtica, pode produzir um padro respiratrio caracterizado por respiraes lentas e profundas (respirao de Kussmaul), mas o indivduo no apresenta falta de ar. Por outro lado, um indivduo com uma insuficincia renal grave pode apresentar dispnia e uma respirao ofegante e rpida devido a uma combinao de acidose, insuficincia cardaca e anemia. Uma leso cerebral sbita decorrente de uma hemorragia cerebral, de um traumatismo ou de qualquer outro distrbio pode acarretar uma respirao rpida e intensa (hiperventilao). Muitos indivduos apresentam episdios de dispnia caracterizados por respiraes rpidas e profundas. Esses episdios, denominados sndrome da hiperventilao, so comumente causados por ansiedade e no por um problema fsico. Muitos indivduos que apresentam essa sndrome se assustam, achando que esto sofrendo um infarto do miocrdio. Os sintomas devem- se a alteraes das concentraes dos gases sangneos (principalmente em funo da diminuio do nvel de dixido de carbono) provocadas pela respirao acelerada. Esses indivduos podem apresentar alterao da conscincia, a qual comumente descrita como uma sensao de que as coisas ao seu redor encontram- se muito distantes. Eles tambm apresentam uma sensao de formigamento nas mos, nos ps e em torno da boca. topo

Dor Torcica
A dor torcica pode ser originria da pleura, dos pulmes, da parede torcica ou de estruturas internas que no fazem parte do sistema respiratrio, sobretudo o corao. A dor pleurtica uma dor aguda provocada pela irritao do revestimento dos pulmes torna- se mais intensa com a respirao profunda e com a tosse. A dor pode ser aliviada com a imobilizao da parede torcica, como, por exemplo, protegendo-se o lado afetado e evitando-se a respirao profunda ou a tosse. Em geral, o local da dor pode ser indicado com preciso, embora, algumas vezes, ela possa mudar de localizao no decorrer do tempo. O derrame pleural, um acmulo de lquido no espao situado entre as duas camadas da pleura pode causar inicialmente uma dor pleurtica, mas a dor freqentemente desaparece quando as duas camadas so separadas em decorrncia do acmulo de lquido. Normalmente, a dor pleurtica mais fcil de ser descrita do que a dor originria de outras estruturas do sistema respiratrio. Por exemplo, um abcesso ou um tumor pulmonar pode causar uma sensao vaga de dor torcica profunda, sem que seja possvel determinar a sua localizao de forma precisa. A dor tambm pode originar-se na parede torcica. A respirao profunda e a tosse aumentam sua intensidade e, geralmente, ela limitada a uma rea da parede torcica que tambm di quando pressionada. As causas mais comuns so as leses da parede torcica, como fraturas de costelas e laceraes, ou leses de msculos intercostais. Um tumor que cresce na parede torcica pode causar apenas uma dor local ou, quando ele afeta um nervo intercostal, pode causar uma dor referida (dor ao longo de toda a zona inervada pelo nervo afetado). Algumas vezes, o herpes zster, causado pelo vrus da varicela zster, manifesta-se por uma dor torcica em cada inspirao, antes do surgimento da erupo cutnea tpica. topo

Sibilos
Os sibilos so sons semelhantes a assovios produzidos durante a respirao e que se devem obstruo parcial das vias areas. Uma obstruo em qualquer ponto das vias areas produz sibilos. Eles podem ser causados por um estreitamento geral das vias respiratrias (como ocorre na asma ou na doena pulmonar obstrutiva crnica), por um estreitamento localizado (como o produzido por um tumor) ou por uma partcula estranha que se aloja nas vias areas.

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A causa mais comum de sibilos recorrentes a asma, embora muitos indivduos que nunca tiveram asma apresentem sibilos em algum momento da vida. Geralmente, o mdico detecta a presena de sibilos realizando a ausculta pulmonar com o auxlio de um estetoscpio. Para mensurar a extenso do estreitamento das vias areas e para avaliar os benefcios do tratamento, pode ser necessria a realizao de provas da funo pulmonar. topo

Estridor
O estridor um som semelhante a um grasnido e predominantemente inspiratrio, sendo ouvido durante a respirao. Ele se deve a uma obstruo parcial da garganta (faringe), da laringe ou da traquia. Geralmente, o estridor suficientemente alto para ser ouvido a uma certa distncia, mas ele pode ser audvel apenas durante uma respirao profunda. O som causado pelo fluxo de ar turbulento pela via area superior estreitada. Nas crianas, a causa pode ser uma infeco da epiglote ou a aspirao de um corpo estranho. Nos adultos, ele pode dever-se presena de um tumor, de um abcesso, de um edema das vias areas superiores ou de uma disfuno das cordas vocais. Algumas vezes, o estridor pode ser o sintoma de uma emergncia potencialmente letal. Nesses casos, realizada a introduo de um tubo atravs da boca ou da narina do indivduo (intubao traqueal) ou diretamente na traquia (traqueostomia) para permitir que o ar evite a obstruo e, dessa forma, a vida do paciente pode ser salva. Principais Causas de Hemoptise Infeces do trato respiratrio Bronquite Pneumonia Tuberculose Infeco por fungo (por exemplo, infeco por Aspergillus) Abcessos pulmonares Bronquiectasia Problemas circulatrios Insuficincia cardaca Estenose da vlvula mitral Malformaes arteriovenosas Corpo estranho nas vias areas Distrbios hemorrgicos Trauma Leso durante um procedimento mdico Embolia pulmonar Tumor topo

Hemoptise
A hemoptise a expectorao de sangue originrio do trato respiratrio . O escarro com estrias de sangue bastante comum e normalmente no grave. Cerca de 50% dos casos so devidos a infeces como a bronquite aguda ou crnica. No obstante, uma hemoptise importante exige uma avaliao mdica rpida. Os tumores, especialmente o cncer pulmonar, so responsveis por 20% dos casos de hemoptise. Os mdicos investigam a ocorrncia de cncer pulmonar em tabagistas com mais de 40 anos que apresentam hemoptise, mesmo quando observa-se a presena de sangue no escarro. Um infarto pulmonar (morte do tecido pulmonar devido a obstruo da artria que o irriga) tambm pode causar hemoptise. A obstruo de uma artria pulmonar, denominada embolia pulmonar, pode ocorrer quando um cogulo sangneo desloca-se na circulao sangnea e aloja-se na artria. A hemorragia pode ser grave quando, acidentalmente, ocorre uma leso de um vaso pulmonar durante a passagem de um cateter. O cateter pode ser inserido em uma artria ou em uma veia pulmonar para mensurar as presses no corao e nos vasos sangneos que entram e saem dos pulmes. O aumento da presso sangnea nas veias pulmonares, como pode ocorrer na insuficincia cardaca, tambm uma causa de hemoptise.

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Diagnstico Se a hemoptise provocar uma importante perda de sangue ou se recorrente, ela pode ser letal e, por essa razo, a sua origem deve ser determinada e o sangramento interrompido. A broncoscopia (exame que utiliza um tubo de visualizao que introduzido at os brnquios) pode identificar o foco de sangramento. A cintilografia com radioistopos (cintilografia de perfuso) pode revelar uma embolia pulmonar. Mesmo com os exames, a causa da hemoptise no identificada em 30 a 40% dos casos. Entretanto, a causa da hemoptise grave normalmente estabelecida. Tratamento A hemoptise leve pode no exigir tratamento ou demandar apenas o uso de antibiticos para combater uma infeco. A hemorragia pode produzir cogulos que bloqueiam as vias areas e acarretam novos problemas respiratrios. Por essa razo, a tosse um mecanismo eficaz para manter as vias areas livres e no deve ser suprimida por medicamentos antitussgenos. A inalao de nvoa quente ou fria produzida por um vaporizador ou por um umidificador pode auxiliar na eliminao de um cogulo. A fisioterapia respiratria tambm pode ser necessria. Quando um cogulo grande obstrui um brnquio importante, ele pode ser removido utilizando-se um broncoscpio. Geralmente, o sangramento de vasos pequenos cessa espontaneamente. Por outro lado, o sangramento de um vaso importante normalmente requer tratamento. O mdico pode tentar interromper o sangramento ocluindo o vaso, utilizando um procedimento denominado embolizao da artria brnquica. Orientado por radiografias, ele introduz o cateter at o vaso e, em seguida, injeta uma substncia qumica que provoca o fechamento do vaso. O sangramento causado por uma infeco ou pela insuficincia cardaca geralmente cessa tanto quanto o tratamento do distrbio subjacente bem sucedido. Algumas vezes, necessria a realizao de uma broncoscopia ou de uma cirurgia para remover a parte afetada do pulmo. Esses procedimentos de alto risco so utilizados apenas em ltimo caso. Se existirem distrbios da coagulao que contribuem para o sangramento, pode ser necessria a realizao de transfuso de plasma, de fatores da coagulao ou de plaquetas. topo

Cianose
A cianose a colorao azulada da pele decorrente de uma quantidade inadequada de oxignio no sangue. A cianose ocorre quando o sangue desprovido de oxignio, que mais azulado do que vermelho, circula atravs dos vasos da pele. A cianose que permanece limitada aos dedos das mos e dos ps normalmente ocorre porque o sangue flui muito lentamente atravs dos membros. A cianose pode ocorrer quando a ao de bomba do corao fraca ou quando o indivduo expe-se ao frio. A cianose generalizada pode ser conseqncia de vrios tipos de doenas pulmonares graves e de determinadas malformaes vasculares e cardacas que desviam o sangue do lado venoso para o lado arterial da circulao. A quantidade de oxignio no sangue pode ser determinada pela gasometria arterial. Algumas vezes, pode ser necessria a realizao de radiografias, estudos do fluxo sangneo e provas das funes pulmonar e cardaca para se determinar a causa da diminuio do oxignio no sangue e da conseqente cianose. Freqentemente, o tratamento inicial institudo a administrao de oxignio suplementar. topo

Baqueteamento dos Dedos

O baqueteamento dos dedos o aumento de volume das pontas dos dedos das mos ou dos ps e a perda do ngulo de emergncia da unha. O baqueteamento dos dedos, que no representa um perigo mdico, freqentemente causado por doenas pulmonares, embora muitas outras possam causar essa alterao. Em algumas famlias, o baqueteamento dos dedos das mos no est relacionado a qualquer doena e hereditrio.

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Reconhecimento do Baqueteamento dos Dedos das Mos O baqueteamento dos dedos das mos caracterizado pelo aumento do volume da ponta dos dedos e pela perda do ngulo normal do leito ungueal.

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Insuficincia Respiratria
A insuficincia respiratria uma condio na qual o nvel de oxignio no sangue torna-se perigosamente baixo ou o nvel de dixido de carbono perigosamente alto. A insuficincia respiratria conseqncia de uma troca inadequada de oxignio e dixido de carbono entre os pulmes e o sangue ou de uma alterao da ventilao (movimento do ar para dentro e fora dos pulmes). Quase todas as condies que afetam a respirao ou os pulmes podem causar insuficincia respiratria. Uma dose excessiva de narcticos ou de lcool produz uma sonolncia to profunda que o indivduo pode parar de respirar e apresentar insuficincia respiratria. Outras causas comuns so a obstruo das vias areas, as leses de tecidos pulmonares, as leses de ossos e de tecidos que envolvem os pulmes e a debilidade dos msculos normalmente responsveis pela insuflao pulmonar. A insuficincia respiratria pode ocorrer se o fluxo sangneo atravs dos pulmes torna-se anormal, como acontece na embolia pulmonar. Esse distrbio no chega a impedir que o ar entre e saia dos pulmes, mas, em uma rea pulmonar sem fluxo sangneo, o oxignio no extrado adequadamente do ar e a transferncia de dixido de carbono no ocorre de modo normal. Outras causas de fluxo sangneo anormal, como os distrbios congnitos que enviam sangue diretamente para o restante do corpo sem antes passar pelos pulmes, tambm podem causar insuficincia respiratria. Causas da Insuficincia Respiratria Razo Subjacente Causa

Bronquite crnica, enfisema, Obstruo das vias areas bronquiectasia, fibrose cstica, asma, bronquiolite, partculas aspiradas Respirao insuficiente Obesidade, apnia do sono, intoxicao por drogas Miastenia grave, distrofia muscular, poliomielite, Debilidade muscular sndrome de Guillain-Barr, polimiosite, acidente vascular cerebral, esclerose lateral amiotrfica, leso da medula espinhal

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Sndrome da angstia respiratria aguda, reao Anormalidade do tecido pulmonar medicamentosa, fibrose pulmonar, alveolite fibrosante, tumores disseminados, radiao, sarcoidose, queimaduras Anormalidade da parede torcica Cifoescoliose, ferimento na regio torcica

Sintomas e Diagnstico Alguns sintomas da insuficincia respiratria variam de acordo com a causa. No entanto, nveis baixos de oxignio produzem cianose (colorao azulada da pele) e nveis elevados de dixido de carbono causam confuso mental e sonolncia. Um indivduo com obstruo das vias areas pode apresentar falta de ar e esforar- se muito para respirar, enquanto um indivduo que se encontra intoxicado ou debilitado pode simplesmente entrar em coma. Independente da causa da insuficincia respiratria, os nveis baixos de oxignio produzem em ltima instncia um mau funcionamento cerebral e cardaco, acarretando deteriorao da conscincia e arritmias cardacas (ritmos cardacos anormais) que podem levar morte. O aumento da concentrao de dixido de carbono faz com que o sangue torne-se cido, afetando ainda mais os rgos, especialmente o corao e o crebro. O organismo tenta livrar-se do dixido de carbono com respiraes rpidas e profundas, mas, se a funo pulmonar estiver comprometida, esse padro respiratrio pode no ajudar. Quando a insuficincia respiratria apresenta uma evoluo lenta, a presso nos vasos sangneos pulmonares aumenta, uma condio denominada hipertenso pulmonar. Caso no seja tratada, ela lesa os vasos sangneos, comprometendo ainda mais a transferncia de oxignio para o sangue e estressando o corao com conseqente insuficincia cardaca. Tratamento No incio da insuficincia respiratria, quase sempre realizada a administrao de oxignio. Normalmente a quantidade administrada superior necessria, exceto se o indivduo sofrer de insuficincia respiratria crnica. Esse tipo de paciente tende a apresentar uma reduo da freqncia respiratria quando submetido a uma oxigenao. A causa subjacente tambm deve ser tratada. Antibiticos so administrados para combater infeces e broncodilatadores so utilizados para dilatar as vias areas. Outras medicaes tambm podem ser administradas para reduzir a a inflamao ou evitar a formao de cogulos sangneos. Alguns pacientes em estado grave necessitam de ventilao mecnica como adjuvante na respirao. realizada a passagem de um tubo plstico atravs da narina ou da boca, at a traquia. O tubo conectado a um aparelho que impulsiona o ar para o interior dos pulmes. A expirao ocorre passivamente devido retrao elstica dos pulmes. Muitos tipos de ventiladores e modos de operao podem ser utilizados, dependendo do distrbio subjacente. Quando os pulmes no funcionam corretamente, possvel a administrao de oxignio suplementar com o uso do ventilador. A ventilao mecnica pode salvar a vida de pacientes quando esses so incapazes de realizar por si uma ventilao adequada. A quantidade de lquido no organismo deve ser controlada e ajustada rigorosamente para maximizar as funes pulmonar e cardaca. Deve-se manter a acidez do sangue equilibra equilibrada, tanto pelo ajuste da freqncia respiratria como pela utilizao de medicamentos que promovem o tamponamento dos cidos. Alm disso, so administrados medicamentos que visam manter o paciente calmo e, conseqentemente, reduzem a demanda de oxignio do organismo e torna a insuflao pulmonar mais fcil. Quando o tecido pulmonar apresenta uma leso grave, como ocorre na sndrome da angstia respiratria aguda, o mdico freqentemente aventa a possibilidade da administrao de corticosterides, medicamentos que reduzem a inflamao. Entretanto, o uso rotineiro desses medicamentos no justificado, uma vez que eles podem causar muitas complicaes, incluindo a perda da fora muscular. Em geral, essas substncias so mais benficas para os indivduos que apresentam distrbios que sabidamente causam inflamao pulmonar ou das vias areas, como as vasculites, a asma e as reaes alrgicas.

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topo

Fisioterapia Respiratria
Os fisioterapeutas utilizam vrias tcnicas que auxiliam no tratamento das doenas pulmonares, como a drenagem postural, a aspirao, os exerccios respiratrios e a respirao com os lbios contrados. A escolha da terapia baseia-se na causa subjacente e no estado geral do paciente. Drenagem Postural Na drenagem postural, o paciente colocado em uma posio inclinada ou em um ngulo que facilita a drenagem das secrees pulmonares. Tambm podem ser aplicadas palmadas (com as mos em concha) sobre o trax ou o dorso para auxiliar a liberao de secrees. Esta tcnica denominada percusso torcica ou tapotagem. Opcionalmente, o terapeuta pode utilizar um vibrador mecnico. Essas tcnicas so aplicadas em intervalos regulares nos pacientes que apresentam distrbios que produzem uma grande quantidade de escarro, como a fibrose cstica, a bronquiectasia e o abcesso pulmonar. Elas tambm podem ser utilizadas quando o indivduo no consegue expectorar de forma eficaz, como ocorre com os idosos, com aqueles que apresentam fraqueza muscular e com os pacientes em perodo de convalescena de uma cirurgia, de uma leso ou de uma enfermidade grave. Aspirao Os fisioterapeutas e os enfermeiros especializados nessa rea utilizam a aspirao para remover secrees das vias areas. Para realizar a suco, esses profissionais geralmente introduzem um pequeno tubo plstico atravs da narina e o avanam alguns centmetros na via area. Em seguida, realizam uma aspirao suave para retirar secrees que no podem ser expectoradas. A aspirao tambm utilizada para a eliminao de secrees em pacientes passaram por uma traqueostomia ou que apresentam um tubo de respirao introduzido atravs da narina ou da boca at a traquia. Exerccios Respiratrios Os exerccios respiratrios podem proporcionar uma sensao de bem-estar, melhorar a qualidade de vida e ajudar a fortalecer os msculos responsveis pela insuflao e desinsuflao dos pulmes. No entanto, eles no melhoram a funo pulmonar de modo direto. Ainda assim, os exerccios respiratrios reduzem a probabilidade de complicaes pulmonares ps-cirrgica em tabagistas inveterados e em outros pacientes com doenas pulmonares. Esses exerccios so particularmente teis para os indivduos sedentrios que apresentam doena pulmonar obstrutiva crnica ou que tenham sido submetidas ventilao mecnica. Freqentemente, esses exerccios envolvem o uso de um instrumento denominado espirmetro de incentivo. O paciente inspira com a maior fora possvel atravs de um tubo conectado a um dispositivo plstico. Este dispositivo possui uma bola que se eleva em cada inspirao. Esses dispositivos so utilizados rotineiramente nos hospitais antes e depois de cirurgias. Contudo, os exerccios de respirao profunda, estimulados pelos enfermeiros e fisioterapeutas, podem ser mais eficazes que os exerccios de respirao com um espirmetro de incentivo. Respirao com os Lbios Contrados Essa tcnica pode ser til para os indivduos com doena pulmonar obstrutiva crnica, os quais insuflam exageradamente os pulmes durante episdios de obstruo das vias areas ou em decorrncia de uma crise de pnico ou de um esforo fsico. A respirao com os lbios contrados representa um exerccio adicional para os indivduos que j vm realizando algum tipo de treinamento respiratrio. O paciente orientado a expirar com os lbios parcialmente fechados (contrados), como se estivesse se preparando para assobiar. Esse procedimento aumenta a presso nas vias respiratrias, ajudando a evitar que as mesmas colapsem. O exerccio no produz efeitos adversos e alguns indivduos adotam esse hbito sem qualquer instruo.

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Seo 4 - Distrbios dos Pulmes e das Vias Areas

Captulo 32- Exames Diagnsticos para Distrbios dos Pulmes e Vias Areas
Os exames utilizados para a deteco de doenas respiratrias so elaborados para fornecer uma avaliao acurada da funo pulmonar. Cada exame avalia um aspecto diferente da funo pulmonar. Um grupo de exames denominado provas da funo pulmonar mensura a capacidade pulmonar de reteno de ar, assim como as capacidades inspiratria, expiratria e de troca de oxignio e de dixido de carbono. Essas provas so mais adequadas para detectar o tipo e a gravidade dos distrbios pulmonares do que para definir a causa causa especfica do distrbio. No entanto, elas podem ser utilizadas para diagnosticar algumas doenas como, por exemplo, a asma. As provas da funo pulmonar incluem mensuraes do volume pulmonar e do fluxo areo, a prova de fluxo-volume, a avaliao da fora muscular e a mensurao da capacidade de difuso. Mensuraes do Volume Pulmonar e do Fluxo Areo Freqentemente, a avaliao da doena respiratria consiste na realizao de um teste que verifica a quantidade de ar que o pulmo consegue reter e quo rapidamente o ar pode ser expirado. Essas medidas so obtidas com o auxlio de um espirmetro, que consiste de uma pea bucal e de um tubo conectado a um instrumento de registro. O indivduo inspira profundamente e, em seguida, expira vigorosamente e o mais rpido possvel atravs do tubo enquanto so realizadas as mensuraes. O volume de ar inspirado ou expirado e a durao de cada respirao so registrados e analisados. Freqentemente, esses testes so repetidos aps a administrao de um medicamento que dilata as vias areas pulmonares (broncodilatador). Um dispositivo mais simples para mensurar a velocidade de expirao do ar o mensurador do fluxo mximo. Aps inspirar profundamente, o indivduo sopra com fora dentro desse pequeno aparelho manual. Esse pequeno aparelho de baixo custo ajuda os pacientes asmticos no controle domiciliar da gravidade de sua doena. As mensuraes do volume pulmonar refletem a rigidez ou a elasticidade dos pulmes e da caixa torcica. Os valores encontramse anormalmente baixos em distrbios como a fibrose pulmonar e os desvios da coluna vertebral (cifoescoliose). Os distrbios que causam perda de elasticidade dos pulmes ou que reduzem o movimento da caixa torcica so denominados distrbios restritivos. As mensuraes do fluxo areo refletem o grau de estreitamento ou obstruo das vias areas. Os valores encontram-se anormais em distrbios como a bronquite, o enfisema e a asma. Esse tipo de distrbio denominado distrbio obstrutivo. Provas de Fluxo-Volume A maioria dos espirmetros mais modernos pode avaliar continuamente os volumes pulmonares e as taxas de fluxo durante uma manobra de respirao forada. Essas taxas de fluxo podem ser particularmente teis na deteco de anormalidades que provocam obstruo parcial da laringe e da traquia. Avaliao da Fora Muscular A fora dos msculos respiratrios pode ser mensurada solicitando-se que o indivduo inspire e expire intensamente contra um medidor de presso. Uma doena que enfraquece os msculos, como a distrofia muscular, torna a respirao mais difcil e, conseqentemente, acarreta presses inspiratria e expiratria baixas. Esse exame tambm ajuda a determinar se o indivduo que se encontra conectado a um ventilador ser capaz de respirar independentemente quando deixar de utiliz-lo. Utilizao do Espirmetro O espirmetro consiste de uma pea bucal, um tubo e um aparelho de registro. Para utilizar um espirmetro, o indivduo inspira profundamente e, em seguida, expira vigorosamente e o mais rpido possvel atravs do tubo. O aparelho de registro mensura o volume de ar inspirado ou expirado e a durao de cada respirao.

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Mensurao da Capacidade de Difuso Uma prova da capacidade de difuso para o monxido de carbono pode determinar o grau de eficincia da transferncia do oxignio dos sacos areos (alvolos) dos pulmes corrente sangnea. Como difcil realizar a mensurao direta da capacidade de difuso do oxignio, o indivduo inala uma pequena quantidade de monxido de carbono, sustenta a respirao por 10 segundos e, em seguida, expira em um detector de monxido de carbono. Caso os pulmes estejam normais, o monxido de carbono muito bem absorvido do ar inspirado. Se o teste revelar que o monxido de carbono no foi bem absorvido, isto significa que a troca de oxignio entre os pulmes e a corrente sangnea anormal. A capacidade de difuso anormal caracterstica em indivduos com fibrose pulmonar, enfisema e distrbios que afetam os vasos sangneos dos pulmes. Estudos do Sono Geralmente, a respirao automtica e controlada por centros cerebrais que respondem aos nveis de oxignio e dixido de carbono no sangue. Quando ocorre uma alterao desse controle, a respirao pode ser interrompida durante perodos prolongados, especialmente durante o sono uma condio denominada apnia do sono. O teste para a apnia do sono consiste na instalao de um eletrodo em um dedo ou no lobo de uma orelha para medir a concentrao de oxignio no sangue, de um eletrodo em uma das narinas para medir o fluxo de ar e de um eletrodo ou medidor sobre o trax para medir os movimentos respiratrios. Gasometria Arterial A gasometria arterial mede as concentraes de oxignio e dixido de carbono no sangue arterial. Essas concentraes so importantes indicadores da funo pulmonar por revelar a capacidade dos pulmes de fornecer oxignio ao sangue e de extrair o dixido de carbono do mesmo. As concentraes de oxignio podem ser monitorizadas com o auxlo de um eletrodo instalado em um dedo ou no lobo de uma orelha um procedimento denominado oximetria. No entanto, quando o indivduo encontra-se em estado grave ou quando o mdico tambm necessita de uma mensurao do dixido de carbono, necessria a coleta de uma amostra de sangue. Normalmente, essa amostra coletada na artria radial, perto do punho. Atravs da amostra de sangue arterial, o laboratrio pode determinar as concentraes de oxignio e de dixido de carbono, assim como a acidez do sangue, que no pode ser mensurada em uma amostra de sangue venoso. Exames de Diagnstico por Imagem Rotineiramente, so realizadas radiografias no sentido ntero-posterior (incidncia dos raios x em direo das costas para a regio anterior do corpo), mas, algumas vezes, essa incidncia complementada com uma incidncia lateral (perfil). As radiografias torcicas mostram muito bem a silhueta do corao e dos principais vasos sangneos e, comumente, podem revelar uma doena grave nos pulmes, nos espaos adjacentes e na parede torcica, incluindo as costelas. Por exemplo, as radiografias torcicas podem mostrar nitidamente uma pneumonia, tumores pulmonares, um colapso pulmonar (pneumotrax), a presena de lquido no espao pleural (derrame pleural) e o enfisema. Embora raramente as radiografias torcicas forneam informaes suficientes que permitam a determinao da causa exata da alterao, elas podem ajudar a determinar quais exames complementares so necessrios para se estabelecer o diagnstico. A tomografia computadorizada (TC) do trax fornece maiores detalhes que uma radiografia de rotina. No caso da TC, uma srie de

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radiografias analisada por um computador, que logo em seguida mostra vrias imagens de cortes transversais. Durante a realizao da TC, pode-se injetar um contraste na corrente sangnea ou ele pode ser administrado pela via oral. O contraste ajuda a esclarecer determinadas alteraes na regio torcica. A ressonncia magntica (RM) tambm fornece imagens bem detalhadas, que so particularmente teis quando o mdico suspeita de alteraes dos vasos sangneos do trax como, por exemplo, um aneurisma artico. Ao contrrio da TC, a RM no utiliza radiao. Ao invs disso, a RM registra as caractersticas magnticas dos tomos no interior do corpo. A ultra-sonografia produz uma imagem, a qual visualizada em um monitor, a partir da reflexo das ondas sonoras em determinadas partes do corpo. Freqentemente, ela utilizada para detectar a presena de lquido no espao pleural (o espao situado entre as duas camadas de pleura que recobrem os pulmes). A ultra-sonografia tambm pode ser utilizada para orientar o mdico durante a realizao de uma puno com agulha para aspirar o lquido acumulado nesse espao. A cintilografia pulmonar (estudos com radioistopos) utiliza quantidades muito reduzidas de materiais radioativos de vida curta para mostrar o fluxo de ar e de sangue atravs dos pulmes. Normalmente, o exame realizado em dois estgios. No primeiro estgio, o paciente inala um gs radioativo e um aparelho gera uma imagem que mostra como o gs distribui-se pelas vias areas e pelos alvolos. No segundo estgio, uma substncia radioativa injetada em uma veia, e o aparelho gera uma imagem que mostra a distribuio da substncia pelos vasos sangneos pulmonares. Esse tipo de imagem particularmente til na deteco de cogulos sangneos nos pulmes (embolias pulmonares). Essa tcnica tambm pode ser utilizada na avaliao pr-operatria de pacientes com cncer pulmonar. A angiografia revela detalhadamente o aporte sangneo aos pulmes. Um contraste lquido radiopaco que pode ser visualizado em radiografias, injetado em um vaso sangneo e so obtidas imagens das artrias e veias pulmonares. A angiografia utilizada mais freqentemente quando h suspeita de embolia pulmonar, geralmente baseando-se em resultados anormais de uma cintilografia pulmonar. A angiografia arterial pulmonar considerada o exame definitivo (padro ouro) para diagnosticar ou descartar a possibilidade de uma embolia pulmonar. Toracocentese Na toracocentese, realizada a remoo do derrame pleural (acmulo anormal de lquido no espao pleural) com o auxlio de uma agulha e seringa, e tem como objetivo analisar esse lquido. As duas principais razes para se realizar uma toracocentese so o alvio da falta de ar causada pela compresso do tecido pulmonar e a obteno de uma amostra de lquido para exames diagnsticos. Durante o procedimento, o paciente permanece sentado confortavelmente e inclina-se para a frente, apoiando os braos sobre suportes adequados. Uma pequena rea da regio dorsal limpa e recebe uma anestesia local. Em seguida, o mdico insere a agulha entre duas costelas e retira uma certa quantidade de lquido com a seringa. s vezes, durante a puno com a agulha, o mdico utiliza a ultra-sonografia como orientao. O lquido coletado analisado, sendo avaliada a sua composio qumica e verificada a presena de bactrias ou clulas cancerosas. Caso o acmulo de lquido seja importante a ponto de causar falta de ar, um volume maior de lquido pode ser retirado para permitir a expanso pulmonar e facilitar a respirao do paciente. Durante a toracocentese, o mdico tambm pode injetar substncias no espao pleural para impedir um novo acmulo de lquido. Aps o procedimento, uma radiografia torcica realizada para se documentar a quantidade de lquido retirado, para se obter uma viso mais detalhada do pulmo que se encontrava obscurecido pelo lquido e, finalmente, para se garantir que o procedimento no causou alguma complicao. O risco de complicaes durante e aps uma toracocentese baixo. Ocasionalmente, o paciente pode sentir alguma dor quando os pulmes insuflam de ar e expandem contra a parede torcica. Do mesmo modo, o paciente pode, durante um curto perodo, sentir tontura e falta de ar. Outras complicaes possveis so o colapso pulmonar (pneumotrax), o sangramento para o interior do espao pleural ou na parede torcica, desmaios, infeces, perfurao do bao ou do fgado e, muito raramente, a entrada acidental de bolhas de ar na corrente sangnea (embolia gasosa). Bipsia Pleural com Agulha

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Quando os resultados da toracocentese no conseguem determinar a causa de um derrame pleural ou quando necessria uma amostra de tecido de um tumor, o mdico poder realizar uma bipsia com agulha. Em primeiro lugar, a pele anestesiada com a mesma tcnica utilizada para a toracocentese. Em seguida, utilizando uma agulha de maior calibre, o mdico coleta uma pequena amostra de tecido pleural e a envia ao laboratrio para que seja verificada a presena de sinais de cncer ou de tuberculose. Em aproximadamente 85 a 90% dos casos, a bipsia pleural permite diagnosticar essas doenas com preciso. As complicaes so semelhantes s da toracocentese. Compreendendo a Broncoscopia Para observar as vias areas de modo direto, o mdico introduz um broncoscpio de fibra ptica flexvel atravs de uma das narinas do paciente, at o interior das vias areas. O detalhe abaixo mostra o que o mdico visualiza.

Broncoscopia A broncoscopia um exame visual direto da laringe e das vias areas com a utilizao de um tubo de visualizao de fibra ptica (broncoscpio). O broncoscpio possui uma fonte luminosa em sua extremidade, permitindo ao mdico observar dentro do pulmo as grandes vias areas (brnquios). Esse exame pode auxiliar o mdico no estabelecimento do diagnstico e no tratamento de determinadas doenas. Pode-se utilizar um broncoscpio flexvel para a remoo de secrees, sangue, pus e corpos estranhos, para instilar medicamentos em reas especficas dos pulmes e para a investigao da origem de hemorragia. No caso de suspeita de um cncer pulmonar, o mdico pode examinar e coletar amostras de qualquer rea suspeita. A broncoscopia utilizada para a coleta de microrganismos causadores de pneumonia e cuja coleta difcil com outras tcnicas. A broncoscopia particularmente til para a obteno de amostras de indivduos com AIDS ou outras deficincias imunolgicas. No caso de indivduos com queimaduras ou que inalaram fumaa, a broncoscopia ajuda a avaliar o estado da laringe e das vias areas. O paciente no deve comer nem beber durante as 4 horas que antecedem a broncoscopia. Freqentemente, so administrados um sedativo para reduzir o nvel de ansiedade do paciente, e atropina para reduzir os riscos de espasmo da laringe e de reduo

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da freqncia cardaca, a qual ocorre algumas vezes durante o procedimento. A garganta e a via nasal so anestesiadas com um spray anestsico e, em seguida, o broncoscpio flexvel introduzido atravs da narina at as vias areas dos pulmes. A lavagem broncoalveolar um procedimento que os mdicos podem utilizar para coletar amostras das vias areas menores, que no podem ser observadas com o broncoscpio. Aps ajustar o broncoscpio no interior de uma via area pequena, o mdico instila soro fisiolgico (gua com sal) atravs do instrumento. Em seguida, o lquido aspirado para o interior do broncoscpio, trazendo consigo clulas e algumas bactrias. O exame microscpico do material auxilia no diagnstico de infeces e cnceres. A cultura do lquido um modo mais adequado para se diagnosticar infeces. A lavagem broncoalveolar tambm pode ser utilizado no tratamento da proteinose alveolar pulmonar e outras doenas. A bipsia pulmonar transbrnquica consiste na obteno de uma amostra de tecido pulmonar atravs da parede brnquica. O mdico remove fragmentos de tecidos de uma rea suspeita introduzindo um instrumento de bipsia atravs de um conduto existente no broncoscpio e, em seguida, atravs da parede de uma via area pequena, atingindo finalmente a rea pulmonar suspeita. O mdico pode utilizar a fluoroscopia como orientao e tambm para diminuir o risco de uma perfurao acidental do pulmo, a qual causaria um colapso pulmonar (pneumotrax). Apesar da bipsia pulmonar transbrnquica aumentar o risco de complicaes, ela freqentemente fornece informaes complementares para o dianstico, podendo evitar a realizao de uma interveno cirrgica de grande porte. Aps a broncoscopia, o paciente mantido sob observao por algumas horas. No caso de ter sido realizada a coleta de uma amostra de tecido, radiografias torcicas so realizadas para se controlar possveis complicaes. Toracoscopia A toracoscopia o exame visual das superfcies pulmonares e do espao pleural por meio de um tubo de visualizao (um toracoscpio). O toracoscpio tambm pode ser utilizado no tratamento do derrame pleural (acmulo de lquido no espao pleural). Geralmente, o paciente submetido a uma anestesia geral para a realizao desse procedimento. Em seguida, o cirurgio realiza trs pequenas incises na parede torcica e introduz o toracoscpio at o espao pleural. Isso permite a entrada de ar, provocando o colapso do pulmo. Alm de ser capaz de visualizar a superfcie pulmonar e a pleura, o mdico pode coletar amostras de tecido para exame microscpico e pode administrar medicamentos por meio do toracoscpio, para impedir um novo acmulo de lquido no espao pleural. Aps a remoo do toracoscpio, um tubo torcico inserido para remover o ar que penetrou no espao pleural durante o procedimento, permitindo que o pulmo em colapso insufle novamente. As complicaes so semelhantes s da toracocentese e da bipsia pleural com agulha. Entretanto, trata-se de um procedimento mais invasivo por produzir uma pequena ferida e exigir hospitalizao e anestesia geral. Mediastinoscopia A mediastinoscopia o exame visual direto da rea do trax localizada entre os dois pulmes (o mediastino) por meio de um tubo de visualizao (mediastinoscpio). O mediastino abrange o corao, a traquia, o esfago, o timo e os linfonodos. Quase todas as mediastinoscopias so realizadas para diagnosticar a causa do aumento de volume dos linfonodos ou para avaliar o nvel de disseminao do cncer pulmonar antes de uma cirurgia torcica (toracotomia). A mediastinoscopia realizada em uma sala cirrgica, com o paciente sob anestesia geral. realizada uma pequena inciso na incisura localizada acima do esterno. Em seguida, o instrumento introduzido no trax, permitindo que o mdico observe todo contedo do mediastino e, quando necessrio, colete amostras para exames diagnsticos. Toracotomia A toracotomia uma interveno cirrgica que consiste na abertura da parede torcica para se observar os rgos internos, para se obter amostras de tecido para exame laboratorial e para se tratar doenas pulmonares, cardacas e das artrias principais. Apesar de ser o meio mais acurado para se avaliar doenas pulmonares, trata-se de uma cirurgia importante e, por essa razo, ela utilizada menos freqentemente que outras tcnicas diagnsticas. A toracotomia utilizada quando procedimentos como a toracocentese, a broncoscopia ou a mediastinoscopia no fornecem informaes adequadas.

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Em mais de 90% dos indivduos submetidos a esse tipo de cirurgia, o problema pulmonar identificado, pois o local de coleta da amostra pode ser visualizado e selecionado e porque podem ser coletadas amostras maiores de tecido. A toracotomia requer que o paciente seja submetido a uma anestesia geral e deve ser realizada em uma sala cirrgica. O mdico realiza uma inciso na parede torcica e coleta amostras de tecido do pulmo, que so submetidas ao exame microscpico. Quando necessria a coleta de amostras de reas dos dois pulmes, o mdico comumente secciona o esterno. Quando necessrio, pode ser realizada a remoo de um segmento pulmonar, de um lobo pulmonar ou mesmo de um pulmo inteiro. instalado um tubo torcico, que mantido por 24 a 48 horas aps a cirurgia. Normalmente, o paciente permanece internado no hospital por alguns dias. Aspirao A aspirao utilizada para se obter secrees e clulas da traquia e dos grandes brnquios, amostras que sero submetidas ao exame microscpico ou para a realizao de uma cultura de escarro, e tambm para ajudar os pacientes a eliminar secrees das vias areas quando a tosse no eficaz. Uma das extremidades de um tubo plstico transparente, longo e flexvel, conectada a uma bomba de aspirao e a outra introduzida atravs de uma narina ou da boca at a traquia. Aps o tubo ser posicionado, a aspirao realizada de forma intermitente, com durao de 2 a 5 segundos. Nos indivduos que apresentam uma traqueostomia (abertura artificial da traquia), o tubo pode ser inserido diretamente na traquia.

Seo 4 - Distrbios dos Pulmes e das Vias Areas

Captulo 33 - Sndrome da Angstia Respiratria Aguda
A sndrome da angstia respiratria aguda (tambm denominada sndrome da angstia respiratria do adulto) um tipo de insuficincia pulmonar provocado por diversos distrbios que causam acmulo de lquido nos pulmes (edema pulmonar). Essa sndrome considerada uma emergncia mdica que pode ocorrer mesmo em pessoas que anteriormente apresentavam pulmes normais. Apesar de algumas vezes ser denominada sndrome da angstia respiratria do adulto, esse distrbio tambm pode ocorrer em crianas. Causas A causa pode ser qualquer doena que, direta ou indiretamente, produz leso pulmonar. Aproximadamente um tero dos indivduos com a sndrome a desenvolvem devido a uma infeco disseminada e grave (spsis). Quando os alvolos e os capilares pulmonares so lesados, ocorre um escape de sangue e de lquido para os espaos interalveolares e, finalmente, para o interior dos alvolos. A inflamao subseqente pode acarretar a formao de tecido cicatricial.Como conseqncia, os pulmes no conseguem funcionar normalmente. Sintomas e Diagnstico Normalmente, a sndrome da angstia respiratria aguda ocorre 24 ou 48 horas aps a leso ou a doena original. Incialmente, o indivduo apresenta falta de ar, quase sempre acompanhada por uma respirao superficial e rpida. Com o auxlio de um estetoscpio, o mdico pode auscultar sons crepitantes ou sibilos nos pulmes. Devido aos baixos nveis de oxignio no sangue, a pele pode tornar-se moteada ou azulada e a funo de outros rgos, como o corao e o crebro, pode ser comprometida. A gasometria arterial revela baixos nveis de oxignio no sangue e as radiografias torcicas revelam a presena de lquido nos espaos que deveriam estar cheios de ar. s vezes, necessria a realizao de outros exames para se confirmar que a causa do problema no a insuficincia cardaca.

Causas da Sndrome da Angstia Respiratria Aguda Infeco disseminada e grave (septicemia) Pneumonia Hipotenso arterial grave (choque) Aspirao de alimento para o interior no pulmo

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 Mltiplas transfuses de sangue Leso pulmonar decorrente de concentraes elevadas de oxignio Embolia pulmonar Leso torcica Queimaduras Afogamento Cirurgia de derivao ( bypass) cardiopulmonar Inflamao do pncreas (pancreatite) Dose excessiva de algum tipo de droga, como herona, metadona, propoxifeno ou aspirina. Complicaes e Prognstico A falta de oxignio provocada por essa sndrome pode produzir complicaes em outros rgos logo aps o incio do quadro ou, quando no ocorre melhora do quadro, ao longo de dias ou semanas. A falta prolongada de oxignio pode causar complicaes graves como, por exemplo, a insuficincia renal. Sem um tratamento imediato, a privao grave de oxignio provocada pela sndrome causa a morte em 90% dos pacientes. No entanto, com um tratamento adequado, cerca de 50% dos indivduos afetados sobrevivem. Como os indivduos com sndrome da angstia respiratria aguda so menos resistentes s infeces pulmonares, eles comumente desenvolvem pneumonia bacteriana em algum momento no curso da doena. Tratamento Os pacientes com sndrome da angstia respiratria aguda so tratados na unidade de terapia intensiva. A oxigenoterapia fundamental para a correo dos baixos nveis de oxignio. Se o oxignio administrado com o uso de uma mscara facial no corrigir o problema, um ventilador dever ser utilizado. Este fornece oxignio sob presso atravs de um tubo inserido na narina, na boca ou na traquia. Essa presso ajuda a forar a passagem do oxignio ao sangue. A presso ajustada para ajudar a manter abertas as vias areas pequenas e os alvolos, e para garantir que os pulmes no recebam uma concentrao excessiva de oxignio. Isto importante, pois uma concentrao excessiva de oxignio pode lesar os pulmes e agravar a sndrome da angstia respiratria aguda. Tambm importante a instituio de outros tratamentos adjuvantes, como a administrao de lquido ou nutrientes atravs da via intravenosa, pois a desidratao ou a desnutrio aumentam a probabilidade de interrupo do funcionamento de diversos rgos (falncia mltipla de rgos). Tratamentos adicionais cruciais para o sucesso dependem da causa subjacente da sndrome da angstia respiratria aguda. Por exemplo, antibiticos so administrados para combater uma infeco. Os pacientes que respondem normalmente ao tratamento, recuperam-se bem com pouca ou nenhuma alterao pulmonar a longo prazo. Para aqueles pacientes cujo tratamento depende de longos perodos sob respirao assistida (com o auxlio de um ventilador), a possibilidade de formao de cicatrizes pulmonares maior. No entanto, essas cicatrizes podem melhorar alguns meses aps o paciente ter deixado de utilizar o ventilador.

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Captulo 34 - Embolia Pulmonar
Geralmente, um mbolo um cogulo sangneo (trombo), mas tambm pode ser um mbolo de gordura, de lquido amnitico, de medula ssea, um fragmento de um tumor ou uma bolha de ar que se desloca atravs da corrente sangnea at obstruir um vaso. A embolia pulmonar a obstruo repentina de uma artria pulmonar causada por um mbolo. Comumente, as artrias no obstrudas conseguem enviar sangue suficiente at a parte afetada do pulmo, evitando a morte tissular. Mas, quando vasos de grande calibre esto bloqueados ou quando a pessoa j sofria de alguma doena pulmonar, a quantidade de sangue transportada pode ser insuficiente para evitar a morte do tecido. Cerca de 10% das pessoas com embolia pulmonar sofrem alguma morte de tecido pulmonar (infarto pulmonar). No caso de pequenos cogulos, o organismo consegue desintegr-

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los com rapidez e a leso mantida em nvel mnimo. Grandes cogulos, porm, levam tempo para se desintegrar, causando maiores danos e at mesmo morte sbita.

Causas Que Predispem Formao de Cogulos A causa da coagulao do sangue nas veias pode no ser identificvel, mas, muitas vezes, as condies predisponentes so evidentes. Essas condies incluem Cirurgia Repouso prolongado ao leito ou inatividade (como permanecer sentado em viagens prolongadas de carro ou de avio) Acidente vascular cerebral Infarto do miocrdio Obesidade Fratura do quadril ou da perna Aumento da tendncia coagulao do sangue (como ocorre em certos cnceres ou com o uso de contraceptivos orais ou na deficincia hereditria de um inibidor da coagulao sangnea)

Causas O tipo mais freqente de mbolo pulmonar um cogulo sangneo, que geralmente, se forma em uma veia da perna ou da pelve. Os cogulos sangneos tendem a se formar quando o sangue circula lentamente ou no circula, como pode ocorrer nas veias dos membros inferiores quando o indivduo permanece na mesma posio durante muito tempo. Quando o indivduo volta a movimentar-se, o cogulo pode fragmentar e desprender. Poucas vezes os cogulos formam- se nas veias dos membros superiores ou no lado direito do corao. Quando um cogulo venoso cai na corrente sangnea, ele normalmente desloca-se at os pulmes. Quando o indivduo sofre uma fratura, pode ocorrer a formao de um outro tipo de mbolo, composto pela gordura oriunda da medula ssea que penetra na corrente sangnea. Tambm pode ocorrer formao de um mbolo de lquido amnitico durante o trabalho de parto. No entanto, tanto os mbolos de gordura quanto os de lquido amnitico so raros. Geralmente, eles alojam-se em pequenos vasos (arterolas e capilares) dos pulmes. Se ocorrer uma obstruo de muitos desses pequenos vasos, o indivduo pode apresentar a sndrome da angstia respiratria aguda. Sintomas Os mbolos pequenos podem ser assintomticos, mas a maioria produz dificuldade respiratria. Este pode ser o nico sintoma, especialmente quando no ocorre infarto. Freqentemente, o indivduo apresenta uma respirao muito rpida e manifesta sintomas de ansiedade ou de agitao, parecendo estar apresentando uma crise de ansiedade. Algumas vezes, o indivduo apresenta uma dor torcia aguda, sobretudo quando ele respira profundamente. Essa dor denominada dor torcica pleurtica. Em algumas pessoas, os primeiros sintomas podem ser tontura, desmaios ou convulses. Comumente, esses sintomas se devem reduo sbita da capacidade do corao de liberar uma quantidade suficiente de sangue oxigenado ao crebro e a outros rgos. Tambm podem ocorrer arritmias cardacas (batimentos cardacos irregulares). Os indivduos com obstruo de um ou mais grandes vasos pulmonares podem apresentar pele azulada (cianose) e morte sbita. O infarto pulmonar produz tosse, escarro sanguinolento, dor torcica aguda durante a respirao e febre. Os sintomas da embolia pulmonar costumam manifestar-se de forma abrupta, enquanto os do infarto pulmonar ocorrem ao longo de horas. Freqentemente, os sintomas do infarto persistem por vrios dias, diminuindo de forma progressiva. Nos indivduos com episdios recorrentes de pequenos mbolos pulmonares, sintomas como a dificuldade respiratria crnica, inchao dos tornozelos ou dos membros inferiores e fraqueza tendem a ocorrer de modo progressivo ao longo de semanas, meses ou anos.

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Diagnstico Um mdico pode suspeitar de uma embolia pulmonar baseando-se nos sintomas e nos fatores predisponentes do paciente. Entretanto, algumas vezes necessria a realizao de determinados procedimentos para a confirmao do diagnstico. Uma radiografia torcica pode revelar alteraes discretas no padro da vascularizao aps uma embolia e sinais de infarto pulmonar. Contudo, as radiografias torcicas geralmente so normais e, inclusive quando so anormais, raramente confirmam a embolia pulmonar. Um eletrocardiograma pode revelar anormalidades, mas essas anormalidades normalmente so temporrias e podem indicar apenas uma possibilidade de embolia pulmonar. Quase sempre realizada uma cintilografia pulmonar de perfuso, na qual injetada em uma veia uma pequena quantidade de substncia radioativa, que circula at os pulmes, onde delineia o aporte sangneo (perfuso) ao rgo. As reas sem irrigao sangnea normal aparecem escuras na cintilografia, pois as partculas radioativas no conseguem chegar at as mesmas. Uma cintilografia normal indica que o indivduo no apresenta uma ocluso importante dos vasos sangneos. No entanto, uma cintilografia anormal pode ser devida a outras causas que no a embolia pulmonar. Geralmente, a cintilografia de perfuso realizada conjuntamente com uma cintilografia de ventilao. O paciente inala um gs inofensivo que contm traos de um material radioativo, o qual ento distribudo pelos pequenos sacos areos (alvolos) dos pulmes. As imagens revelam as reas onde ocorre a troca de oxignio. Comparando essa cintilografia com o padro de suprimento sangneo revelado pela cintilografia de perfuso, o mdico normalmente pode determinar se o indivduo apresenta uma embolia pulmonar. Uma rea de embolia apresenta uma ventilao normal, mas uma diminuio da perfuso. A arteriografia pulmonar o procedimento mais acurado para o diagnstico da embolia pulmonar. No entanto, ela apresenta alguns riscos e mais desconfortvel que os outros exames. Um contraste, que pode ser visualizado nas radiografias, injetado em uma artria e circula at as artrias pulmonares. Em uma radiografia, a embolia pulmonar aparece como uma obstruo arterial. Exames adicionais podem ser realizados para se investigar a origem do mbolo. Prognstico A probabilidade de morte por causa de uma embolia pulmonar depende do tamanho do mbolo, do seu dimetro, do nmero de artrias pulmonares obstrudas e do estado geral de sade do paciente. Qualquer indivduo com um problema cardaco ou pulmonar grave apresenta um maior risco de embolia. O indivduo que apresenta as funes cardaca e pulmonar normais quase sempre sobrevive, exceto quando o mbolo obstrui metade ou mais da metade dos vasos pulmonares. Normalmente uma embolia pulmonar fatal causa a morte em uma ou duas horas. Cerca da metade dos indivduos com embolia pulmonar no tratada pode apresentar uma nova embolia no futuro e 50% dessas recorrncias so fatais. O tratamento com medicamentos que inibem a coagulao sangnea (anticoagulantes) reduz a taxa de recorrncia para cerca de 1 em cada 20 casos. Preveno So realizadas tentativas para prevenir a formao de cogulos nas veias dos indivduos com risco de embolia pulmonar. Para os pacientes que se encontram no perodo ps-operatrio especialmente os idosos recomenda-se o uso de meias elsticas, a prtica de exerccios de membros inferiores, a no permanncia no leito e a retomada das atividades assim que possvel para reduzir o risco de formao de cogulos. Meias compressivas para os membros inferiores, projetadas para ativar a circulao sangnea, reduzem a incidncia de formao de cogulos na panturrilha e, conseqentemente, reduzem o risco de embolia pulmonar. Aps uma cirurgia, a administrao de heparina (um anticoagulante) amplamente utilizada para evitar a formao de cogulos nas veias da panturrilha. Doses baixas de heparina so injetadas sob a pele (injeo subcutnea), imediatamente antes da cirurgia e durante os sete dias seguintes. A heparina pode causar sangramento e retardar a cicatrizao e, por essa razo, ela administrada somente aos pacientes com um grande risco de formar cogulos, aos indivduos que apresentam insuficincia cardaca ou choque, queles com uma doena pulmonar crnica, aos indivduos obesos ou queles com formao anterior de cogulos.

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A heparina no utilizada nas cirurgias que envolvem a coluna vertebral ou o crebro porque o perigo de hemorragia nessas reas muito grande. Pequenas doses de heparina podem ser administradas aos indivduos hospitalizados com risco elevado de embolia pulmonar, mesmo quando eles no forem passar por uma cirurgia. O dextrano, administrado por via intravenosa, tambm ajuda a prevenir a formao de cogulos. Assim como a heparina, o dextrano pode causar sangramento. Para os pacientes submetidos a cirurgias com grande probabilidade de formao de cogulos (por exemplo, na reparao de uma fratura do quadril ou na substituio dessa articulao), realizada a administrao de warfarina pela via oral. O tratamento com warfarina pode prolongar-se por vrias semanas ou meses. Tratamento O tratamento da embolia pulmonar iniciado com a administrao de oxignio e, quando necessrio, de analgsicos. Anticoagulantes como a heparina so prescritos com o objetivo de evitar o aumento dos cogulos existentes ou a formao de novos cogulos. A heparina, administrada pela via intravenosa para a obteno de um efeito rpido, deve ter a sua dosagem cuidadosamente regulada. Em seguida, iniciada a administrao da warfarina, que tambm inibe a coagulao, mas demora mais para comear a atuar. Como ela pode ser administrada pela via oral, a warfarina adequada para o tratamento prolongado. A heparina e a warfarina so administradas conjuntamente de cinco a sete dias, at os exames de sangue demonstrarem que a warfarina j previne a formao de cogulos de modo eficaz. A durao do tratamento anticoagulante depende do quadro do paciente. Se a embolia pulmonar for causada por um fator predisponente temporrio, como uma cirurgia, o tratamento durar de dois a trs meses. Se a causa for um problema de longa durao, o tratamento normalmente dura de trs a seis meses e, em alguns casos, ele deve ser prosseguido por um perodo indeterminado. Enquanto estiver utilizando a warfarina, o paciente deve realizar periodicamente um exame de sangue para determinar se a dose deve ser modificada. Os indivduos com risco de morte devido a uma embolia pulmonar podem ser beneficiados por outras duas formas de tratamento: a terapia tromboltica e a cirurgia. Os trombolticos (drogas que dissolvem os cogulos), como a estreptocinase, a urocinase ou o ativador do plasminognio tissular, podem ser teis. No entanto, essas substncias no devem ser administradas aos pacientes que tenham sido submetidos a um procedimento cirrgico nos dez dias anteriores, a gestantes e a indivduos que recentemente foram vtimas de um acidente vascular cerebral ou que apresentam propenso hemorragia. A cirurgia, denominada embolectomia pulmonar (remoo do mbolo da artria pulmonar), pode salvar a vida de pacientes com embolia grave. Se ocorrer recidiva da formao de mbolos apesar de todo o tratamento preventivo ou se os anticoagulantes causarem uma hemorragia grave, poder ser realizada a instalao cirrgica de um filtro na veia principal (oriunda dos membros inferiores e da pelve que desemboca no lado direito do corao). Em geral, os cogulos originam-se nos membros inferiores ou na pelve, e o filtro evita que esses cogulos cheguem artria pulmonar.

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Captulo 35 - Bronquite
A bronquite uma inflamao dos brnquios, causada geralmente por uma infeco. Normalmente, trata-se de uma doena leve, que pode apresentar uma cura completa. Entretanto, a bronquite pode ser grave nos indivduos com doenas cardacas ou pulmonares crnicas e nos idosos. Causas A bronquite infecciosa ocorre com maior freqncia no inverno. Ela pode ser causada por vrus, bactrias e especialmente por microrganismos semelhantes s bactrias, como o Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydia. Os tabagistas e os indivduos que apresentam doenas crnicas pulmonares ou das vias areas, que interferem na eliminao de partculas inspiradas dos brnquios, podem apresentar crises repetidas. As infeces recorrentes podem advir da sinusite crnica, da bronquiectasia, de alergias e, nas crianas, da inflamao das tonsilas (amgdalas) e das adenides. A bronquite irritativa pode ser causada por diversos tipos de ps, vapores de cidos fortes, amnia, alguns solventes orgnicos, cloro, sulfeto de hidrognio, dixido de enxofre e brometo; poluentes areos como o oznio e o dixido de nitrognio, a fumaa de tabaco e outras fumaas.

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Sintomas e Diagnstico Freqentemente, a bronquite infecciosa comea com os sintomas de um resfriado comum: coriza, cansao, calafrios, dor nas costas e dores musculares, febre discreta e dor de garganta. Geralmente, o incio da tosse indica o comeo da bronquite. Inicialmente, a tosse seca e pode permanecer assim. No entanto, aps um ou dois dias, o indivduo freqentemente comea a expectorar pequenas quantidades de escarro esbranquiado ou amarelado. Posteriormente, ele comea a expectorar uma quantidade muito maior de escarro, com uma colorao amarelada ou esverdeada. O indivduo com bronquite grave pode apresentar febre alta durante trs a cinco dias e, aps esse perodo, ele comea a apresentar melhora da maioria dos sintomas. Entretanto, a tosse pode persistir por vrias semanas. Quando h obstruo das vias areas, o indivduo pode apresentar dispnia (dificuldade respiratria). A presena de sibilos comum, especialmente aps a tosse. O paciente pode desenvolver uma pneumonia. Em geral, o diagnstico de bronquite baseado nos sintomas, principalmente nas caractersticas do escarro expectorado atravs da tosse. Se houver persistncia dos sintomas, pode ser necessria a realizao de uma radiografia torcica para assegurar-se que o indivduo no evoluiu para uma pneumonia. Tratamento Os adultos podem utilizar aspirina ou acetaminofeno para reduzir a febre e o mal-estar provocado pela doena, mas as crianas devem utilizar apenas o acetaminofeno. O repouso e a ingesto de bastante lquido so teis. Os antibiticos so prescritos para os indivduos com sintomas que sugerem que a sua bronquite devida a uma infeco bacteriana (como aquelas cuja expectorao amarelada ou esverdeada ou que apresentam uma febre alta persistente) e para aqueles com uma doena pulmonar preexistente. Para os adultos, podem ser prescritos o trimetoprim-sulfametoxazol, uma tetraciclina ou uma ampicilina. Freqentemente, quando existe a suspeita de uma infeco causada pelo Mycoplasma pneumoniae, administrada a eritromicina. Para as crianas, a escolha habitual a amoxicilina. No entanto, os antibiticos no so teis quando a infeco de origem viral. A cultura de escarro pode indicar a necessidade de um outro tipo de antibitico quando ocorrer persistncia ou recidiva dos sintomas, ou quando a bronquite for muito grave.

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Captulo 36 - Bronquiectasia e Atelectasia
Bronquiectasia Atelectasia Preveno e Tratamento Tanto a bronquiectasia como a atelectasia so resultantes de uma leso parcial do trato respiratrio. Na bronquiectasia, so os brnquios (as vias areas que se ramificam a partir da traquia) que se encontram lesados. Na atelectasia, parte do pulmo contrai devido uma perda de ar. topo

Bronquiectasia
A bronquiectasia uma dilatao irreversvel de pores dos brnquios devida leso da parede brnquica. A bronquiectasia no em si uma doena isolada, mas produzida de diversas maneiras e conseqncia de diferentes processos que lesam a parede brnquica, interferindo direta ou indiretamente em suas defesas. A condio pode ser difusa ou pode afetar somente uma ou duas reas. Tipicamente, a bronquiectasia causa dilatao dos brnquios de calibre mdio, mas, freqentemente, os brnquios menores localizados abaixo apresentam cicatrizao e obstruo. Ocasionalmente, nos casos de aspergilose broncopulmonar alrgica, ocorre uma forma de bronquiectasia que afeta os brnquios de grosso calibre, um distrbio provocado por uma resposta imune ao fungo Aspergillus. Em geral, a parede brnquica formada por vrias camadas, que variam de espessura e de composio nas diferentes partes das vias areas. O revestimento interno (mucosa) e a regio imediatamente inferior (submucosa) contm clulas que ajudam a proteger as vias areas e os pulmes

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contra substncias potencialmente nocivas. Essas clulas incluem as clulas secretoras de muco, as clulas ciliadas, que possuem estruturas semelhantes a plos que auxiliam na eliminao de partculas e de muco do inteior das vias areas, e muitas outras clulas que esto relacionadas imunidade e defesa do organismo contra organismos invasores e substncias nocivas. Fibras musculares e elsticas e uma camada cartilaginosa constituem a estrutura das vias areas, permitindo a variao de seu dimetro de acordo com a necessidade. Os vasos sangneos e o tecido linfide auxiliam na nutrio e na defesa da parede brnquica. Na bronquiectasia, ocorre destruio e inflamao crnica em reas das paredes brnquicas. As clulas ciliadas so lesadas ou destrudas e a produo de muco aumenta. Alm disso, a parede perde seu tnus normal. A rea afetada torna- se mais dilatada, flcida e pode produzir protuberncias ou bolsas semelhantes a pequenos bales. O aumento de muco possibilita o crescimento bacteriano, produz freqentemente obstruo brnquica e acarreta o acmulo de secrees e um maior dano parede brnquica. A inflamao pode estender-se at os pequenos sacos areos dos pulmes (alvolos), causando broncopneumonia, formao de cicatrizes e uma perda de tecido pulmonar funcional. Nos casos graves, a formao de tecido cicatricial e a perda de vasos sangneos na parede dos brnquios podem sobrecarregar o corao. Alm disso, a inflamao e o aumento de vasos sangneos na parede brnquica pode provocar o surgimento de uma expectorao sanguinolenta. A obstruo das vias areas lesadas pode acarretar nveis anormalmente baixos de oxignio no sangue. Muitas condies podem causar a bronquiectasia. A causa mais comum a infeco, seja ela crnica ou recorrente. As respostas imunes anormais, os problemas congnitos que afetam a estrutura das vias areas ou a capacidade dos clios de eliminar muco e fatores mecnicos, como a obstruo brnquica, podem predispor um indivduo a infeces que levam bronquiectasia. provvel que um pequeno nmero de casos seja decorrente da inalao de substncias txicas que lesam os brnquios. Compreendendo a Bronquiectasia Na bronquiectasia, algumas reas da parede brnquica so destrudas e apresentam inflamao crnica, os clios so destrudos ou lesados e a produo de muco aumenta.

Sintomas e Diagnstico Apesar de a bronquiectasia ocorrer em qualquer idade, o quadro aparece com maior freqncia na primeira infncia. No entanto, em alguns casos, os sintomas surgem muito mais tarde ou podem jamais se manifestar. Os sintomas comeam de maneira gradual, comumente aps uma infeco do trato respiratrio, e tendem a piorar no decorrer dos anos. A maioria dos indivdos apresenta uma tosse de longa durao e produtiva. A quantidade e o tipo do escarro dependem da extenso da doena e da presena de uma complicao por uma infeco sobreposta. Normalmente, as crises de tosse ocorrem no incio da manh e no final do dia. A tosse com sangue comum e pode ser o primeiro e o nico sintoma. Os episdios freqentes de pneumonia podem tambm indicar a existncia de bronquiectasia. Os indivduos com bronquiectasia generalizada apresentam sibilos ou dificuldade respiratria. Alm disso, eles podem apresentar bronquite crnica, enfisema ou asma. A doena muito grave, e ocorre mais comumente nos pases menos desenvolvidos, podendo sobrecarregar o corao e acarretar insuficincia cardaca uma condio que pode produzir edema (inchao) nos ps ou nas pernas, acmulo de lquido no abdmen e dificuldade respiratria, sobretudo na posio deitada. Pode-se suspeitar a existncia de bronquiectasia atravs dos sintomas ou pela presena de outro distrbio associado. No entanto, necessria a realizao de estudos radiogrficos para a confirmao do diagnstico e para a avaliao da extenso e da localizao da doena. As radiografias torcicas padres podem ser normais, mas, algumas vezes, elas detectam as alteraes pulmonares causadas pela bronquiectasia.

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A tomografia computadorizada (TC) de alta resoluo geralmente confirma o diagnstico e especialmente til na determinao da extenso da doena quando aventada a possibilidade de um tratamento cirrgico. Freqentemente, aps o diagnstico da bronquiectasia, so realizados exames que verificam a presena de doenas que podem ser reponsveis pelo quadro. Esses exames incluem a determinao dos nveis de imunoglobulina no sangue, a dosagem da concentrao de sal no suor (anormais em casos de fibrose cstica) e o exame de amostras nasais, brnquicas ou do smen para se determinar se as clulas ciliadas apresentam defeitos estruturais ou funcionais. Quando a bronquiectasia limitada a uma rea (p.ex., um lobo ou segmento pulmonar), pode ser realizada uma broncoscopia de fibra ptica (exame que utiliza um tubo de visualizao que introduzido nos brnquios), para se determinar se a causa um corpo estranho aspirado ou um tumor pulmonar. Outros exames podem ser realizados para a identificao de doenas subjacentes, como a aspergilose broncopulmonar alrgica.

Principais Causas de Bronquiectasia Infeces Gripe Tuberculose Infeco por fungo Infeco por Mycoplasma Obstruo Aspirao de corpo estranho Aumento de tamanho de gnglios linfticos Tumor pulmonar Tampo de muco Leses por inalao brnquica respiratrias

Sarampo Coqueluche Infeco por adenovrus Infeco bacteriana (por exemplo, por Klebsiella, Staphylococcus ou Pseudomonas)

Leso causada por vapores, gases ou partculas nocivas Aspirao de cido gstrico e partculas de alimento Distrbios Fibrose cstica Discinesia ciliar, inclusive sndrome de Kartagener Deficincia de alfa1-antitripsina Anormalidades ou hiperimunes, como a artrite reumatide e a colite ulcerativa Outros distrbios Abuso de drogas como, por exemplo, a herona Infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) Sndrome de Young (azoospermia obstrutiva) Sndrome de Marfan Preveno As vacinaes infantis contra o sarampo e a coqueluche tm ajudado a reduzir o nmero de indivduos que desenvolvem bronquiectasia. As vacinaes anuais contra a gripe tambm ajudam a impedir a ao destrutiva dos agentes virais causadores da doena. A vacina pneumoccica pode ajudar a evitar determinados tipos de pneumonia pneumoccica e suas graves complicaes. O uso de antibiticos na fase inicial de infeces, como a pneumonia e a tuberculose, tambm pode evitar a bronquiectasia ou reduzir sua gravidade. A administrao de imunoglobulinas em uma sndrome de deficincia imunoglobulnica pode evitar a ocorrncia de infeces recorrentes e complicaes derivadas das mesmas. O uso adequado de medicamentos antiinflamatrios, como os corticosterides, pode evitar as leses brnquicas que produzem as bronquiectasias, principalmente nos indivduos com aspergilose broncopulmonar alrgica. Evitar a inalao de vapores perniciosos, gases, fumaa (inclusive a fumaa de tabaco) e poeiras nocivas (como a de slica ou o talco) tambm ajuda a evitar a bronquiectasia ou a reduzir sua gravidade. A aspirao de corpos estranhos at as vias areas pode ser prevenida pelo controle rigoroso do que as crianas colocam na boca, evitando-se a excessiva sedao por drogas ou lcool e pela busca de auxlio mdico no caso do paciente apresentar sintomas neurolgicos, como o comprometimento do nvel de conscincia, ou sintomas gastrointestinais, como a dificuldade de deglutio, a regurgitao ou a tosse aps a alimentao. Alm disso, deve ser evitada a instilao de gotas oleosas ou de leo mineral na imunolgicas genticos

Sndromes de deficincia imunoglobulnica Disfunes dos leuccitos Deficincias do complemento Certos distrbios auto-imunes

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boca ou no nariz na hora de dormir, pois essas substncias podem ser aspiradas at os pulmes. A broncoscopia pode ser utilizada para detectar e tratar uma obstruo brnquica antes que ocorram leses graves. Tratamento No so recomendados os medicamentos que suprimem a tosse porque eles podem agravar o problema. Para os indivduos que eliminam secreo em grande quantidade, a drenagem postural e a tapotagem (percusso torcica) vrias vezes ao dia, ajudam a drenar o muco e so essenciais no tratamento da bronquiectasia. As infeces so tratadas com antibiticos. Em alguns casos, os antibiticos so prescritos durante um longo perodo para evitar as recidivas freqentes. Os medicamentos antiinflamatrios, como os corticosterides e os mucolticos (substncias que diminuem a viscosidade do pus e do muco) tambm podem ser administrados. Se a concentrao de oxignio no sangue estiver baixa, a administrao de oxignio ajuda a prevenir complicaes como o cor pulmonale (doena cardaca relacionada a uma doena pulmonar). Se o paciente apresentar insuficincia cardaca, os diurticos podem reduzir o edema. Caso o paciente apresente sibilos ou dificuldade respiratria, as drogas broncodilatadoras freqentemente so teis. Raramente, realizada a remoo cirrgica de uma parte de um pulmo. Esse tipo de procedimento uma opo somente quando a doena est limitada a um pulmo ou, de preferncia, a um lobo ou segmento pulmonar. A cirurgia tambm pode ser aventada para os indivduos que apresentam infeces repetidas apesar do tratamento ou para aqueles que expectoram grandes quantidades de sangue. Como alternativa, o mdico pode obstruir deliberadamente o vaso sangrante. topo

Atelectasia
A atelectasia uma condio na qual parte do pulmo torna-se desprovida de ar e entra em colapso. A principal causa da atelectasia a obstruo de um brnquio principal, uma das duas ramificaes da traquia que se dirigem diretamente aos pulmes. As vias areas pequenas tambm podem ser obstrudas. A obstruo pode ser causada por um tampo de muco, um tumor ou um corpo estranho aspirado para o interior do brnquio. O brnquio tambm pode ser obstrudo por causa de uma presso externa provocada por um tumor ou o aumento de tamanho de linfonodos (gnglios linfticos). Quando uma via area obstruda, o ar contido nos alvolos absorvido pela corrente sangnea, o que acarreta sua diminuio de volume e sua retrao. O tecido pulmonar colapsado comumente enche-se de clulas sangneas, soro e muco, o que propicia o desenvolvimento de infeces. Aps uma cirurgia sobretudo quando torcica ou abdominal , a respirao comumente superficial e as partes inferiores dos pulmes no se expandem adequadamente. Tanto a cirurgia como outras causas de respirao superficial podem causar a atelectasia. Na sndrome do lobo mdio, um tipo de atelectasia de longa durao, o lobo mdio do pulmo direito contrai, geralmente em decorrncia da presso sobre o brnquio exercida por um tumor ou por linfonodos, mas, algumas vezes, sem que haja compresso do brnquio. O pulmo obstrudo e contrado pode desenvolver uma pneumonia que no chega a curar completamente e que produz inflamao crnica, cicatrizao e bronquiectasia. Na atelectasia por acelerao, a qual ocorre em pilotos de avies a jato, as grandes foras geradas pela alta velocidade do vo fecham as vias areas pequenas e produzem um colapso dos alvolos. Na microatelectasia irregular ou difusa, o sistema tensoativo do pulmo comprometido. O surfactante uma substncia tensoativa que recobre o revestimento dos alvolos e reduz a tenso superficial alveolar, impedindo o seu colapso. Os recm-nascidos prematuros que apresentam uma deficincia de surfactante desenvolvem a sndrome da angstia respiratria neonatal. Os adultos tambm podem apresentar microatelectasias devido administrao excessiva de oxignio, a uma infeco generalizada grave (spsis) ou a muitos outros fatores que lesam o revestimento dos alvolos. Sintomas e Diagnstico

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A atelectasia pode ocorrer lentamente e causar apenas uma discreta dificuldade respiratria. Algumas vezes, os indivduos com a sndrome do lobo mdio no apresentam sintoma, embora muitos apresentem uma tosse seca. Quando a atelectasia atinge uma grande rea pulmonar de forma rpida, o indivduo pode apresentar uma colorao azulada ou acinzentada, uma dor intensa no lado afetado e uma dificuldade respiratria extrema. Se houver uma infeco concomitante, o paciente apresenta febre e a freqncia cardaca acelerada. Ocasionalmente, o indivduo pode apresentar uma hipotenso arterial grave (choque). O mdico suspeita de atelectasia baseando-se nos sintomas do paciente e nos resultados do exame fsico. O diagnstico confirmado por uma radiografia que mostra a zona desprovida de ar. Uma tomografia computadorizada (TC) ou uma broncoscopia de fibra ptica pode ser realizada para se detectar a causa da obstruo. topo

Preveno e Tratamento
O paciente deve adotar medidas para evitar a atelectasia aps uma cirurgia. Embora apresentem um maior risco de atelectasia, os tabagistas podem diminuir a probabilidade de sua ocorrncia se deixarem de fumar de seis a oito semanas antes da cirurgia. No perodo ps-operatrio, os pacientes devem ser estimulados a respirar profundamente, a tossir com regularidade e a movimentar- se assim que possvel. Os dispositivos e os exerccios respiratrios tambm so teis. Os indivduos com deformidades torcicas ou distrbios neurolgicos que produzem uma respirao superficial durante longos perodos podem ser beneficiados com a utilizao de aparelhos mecnicos que auxiliam na respirao. Os aparelhos aplicam uma presso contnua aos pulmes, de modo que, mesmo no final de uma respirao, as vias areas colapsem. O principal tratamento para a atelectasia repentina e de grande escala a eliminao da causa subjacente. Quando uma obstruo no pode ser eliminada pela tosse ou pela aspirao das vias areas, ela geralmente pode ser removida pela broncoscopia. Para qualquer infeco, so administrados antibiticos. Freqentemente, a atelectasia de longa durao tratada com antibiticos pelo fato de a infeco ser praticamente inevitvel. Em certos casos, a parte afetada do pulmo pode ser removida quando uma infeco recorrente ou persistente torna-se incapacitante ou quando a perda sangnea grave. No caso de uma obstruo de vias areas por um tumor, o alvio da obstruo atravs da cirurgia ou de outros meios pode evitar que a atelectasia progrida e que ocorra o desenvolvimento de uma pneumonia obstrutiva recorrente.

Seo 4 - Distrbios dos Pulmes e das Vias Areas

Captulo 37 - Doenas Obstrutivas das Vias Areas
Asma Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica Aps o ar penetrar no corpo atravs da boca e das narinas, ele passa pela garganta (faringe) e por uma srie de canais tubuliformes, iniciando pela laringe e pela traquia. Em seguida, o ar passa pelos dois brnquios principais, cada um suprindo um dos pulmes. Os brnquios principais, direito e esquerdo, dividem-se repetidas vezes em ramos progressivamente menores (bronquolos) medida que se introduzem mais profundamente nos pulmes. Finalmente, os bronquolos conduzem o ar para dentro e para fora dos grupos de sacos areos (alvolos), onde ocorre a troca de oxignio e dixido de carbono. Basicamente, os brnquios e bronquolos so tubos com paredes musculares. Seu revestimento interno uma membrana mucosa contendo uma pequena quantidade de clulas produtoras de muco. As outras clulas que revestem os brnquios possuem trs tipos principais de receptores de superfcie especializados, que detectam a presena de substncias e estimulam os msculos subjacentes a contrair e a relaxar. Quando estimulados, os receptores betaadrenrgicos produzem o relaxamento muscular e, conseqentemente, as vias areas dilatamse e facilitam a entrada e a sada do ar. Os receptores colinrgicos, quando estimulados pela acetilcolina, e os receptores peptidrgicos, quando estimulados pelas neurocininas, fazem com que os msculos contraiam. Conseqentemente, as vias areas estreitam e dificultam a entrada e a sada do ar. A obstruo das vias areas pode ser reversvel ou irreversvel. No caso da asma, a obstruo das vias

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areas completamente reversvel. Na doena pulmonar obstrutiva crnica causada pela bronquite crnica, a obstruo parcialmente reversvel, enquanto na doena pulmonar obstrutiva crnica causada pelo enfisema, o quadro irreversvel. topo

Asma
A asma uma condio caracterizada pelo estreitamento das vias areas, pois a hiperreatividade a determinados estmulos produz inflamao. O estreitamento das vias areas reversvel. Atualmente, a asma afeta cerca de 10 milhes de norteamericanos e sua freqncia vem aumentando. Entre 1982 e 1992, o nmero de indivduos com asma aumentou 42%. Esse distrbio tambm parece estar se tornando mais grave, exigindo a hospitalizao de um maior nmero de indivduos. Nos Estados Unidos, a taxa de mortalidade por asma aumentou 35% no perodo entre 1982 e 1992. Causas Em um indivduo com asma, as vias areas estreitam em resposta a estmulos que no afetam as vias areas de pulmes normais. O estreitamento pode ser desencadeado por muitos estmulos como, por exemplo, o plen, caros da poeira, resduos da descamao animal, fumaa, ar frio e prtica de exerccios. Em uma crise de asma, ocorre um espasmo dos msculos lisos dos brnquios, e os tecidos que revestem as vias areas inflamam e secretam muco para o interior dessas vias. Essas alteraes diminuem o dimetro das vias areas (condio denominada broncoconstrio) e obrigam o paciente a realizar um maior esforo para que o ar entre e saia dos pulmes. Acredita-se que certas clulas nas vias areas, particularmente os mastcitos, sejam responsveis pelo incio do estreitamento. Os mastcitos, localizados ao longo dos brnquios, liberam substncias como a histamina e os leucotrienos, que promovem a contrao da musculatura lisa, o aumento da secreo e promovem a migrao de determinados leuccitos para a rea. Os mastcitos so estimulados a liberar essas substncias em resposta a algo que elas reconhecem como estranho (um alrgeno), como o plen, caros da poeira ou plos de animais. No entanto, a asma tambm comum e grave em muitos indivduos que no apresentam alergias definidas. Quando um indivduo asmtico exercitase ou respira um ar muito frio, ocorre uma reao semelhante. O estresse e a ansiedade tambm podem estimular os mastcitos a liberarem histamina e leucotrienos. Os eosinfilos, um outro tipo de clula encontrada nas vias areas de indivduos asmticos, liberam substncias adicionais, incluindo os leucotrienos e outras substncias, e, dessa forma, contribuem para o estreitamento das vias areas. Sintomas e Complicaes As crises de asma variam em freqncia e gravidade. Alguns indivduos no apresentam sintomas na maior parte do tempo, manifestando apenas crises de dificuldade respiratria leves, de curta durao e ocasionais. Outros indivduos apresentam tosse e sibilos na maior parte do tempo e, alm disso, apresentam crises graves aps infeces virais, exerccios ou exposio a alrgenos ou irritantes. O choro ou o riso forte tambm podem desencadear os sintomas. Uma crise de asma pode ter incio sbito com o indivduo apresentando sibilos, tosse e dificuldade respiratria. O sibilo particularmente perceptvel durante a expirao. Em outras ocasies, a crise de asma pode iniciar lentamente e os sintomas podem evoluir de modo gradual. Em ambos os casos, os indivduos asmticos geralmente apresentam primeiramente dificuldade respiratria, tosse ou opresso no peito. A crise pode cessar em minutos ou pode durar horas ou dias. O prurido na regio torcica ou no pescoo pode ser um sintoma precoce, especialmente nas crianas. Uma tosse seca noturna ou durante a realizao de exerccios as vezes o nico sintoma. Durante uma crise de asma, a dificuldade respiratria pode ser grave, causando ansiedade. Instintivamente, o indivduo senta-se e inclinase para a frente, utilizando os msculos torcicos e do pescoo para auxiliar na respirao. No entanto, ele ainda continua a sentir falta de ar. A sudorese uma reao comum ao esforo e ansiedade. Em uma crise muito grave, o indivduo consegue pronunciar somente algumas palavras entre os esforos para respirar. Entretanto, os sibilos podem diminuir por causa da escassez de ar que entra e sai dos pulmes.

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A confuso mental, a letargia e a pele azulada (cianose) so sinais indicativos de que o aporte de oxignio est gravemente comprometido e de que necessria a instituio de um tratamento de emergncia. Normalmente, o paciente recupera-se completamente, mesmo de uma crise asmtica grave. Raramente, ocorre a ruptura de alguns alvolos, permitindo o acmulo de ar no espao pleural (espao entre as membranas que revestem os pulmes) ou em torno dos rgos torcicos. Essas complicaes agravam a dificuldade respiratria. Como as Vias Areas Estreitam Durante uma crise de asma, a camada de msculo liso contrai, estreitando a via respiratria. A mucosa inflama e aumenta a produo de muco, o que estreita ainda mais a via area.

Diagnstico O mdico suspeita de asma baseando-se principalmente nos sintomas caractersticos descritos pelo paciente. O diagnstico da asma pode ser confirmado quando as provas repetidas de espirometria , realizadas ao longo de vrias horas ou dias, revelam que o estreitamento das vias areas diminuiu e, portanto, reversvel. Se as vias areas no estiveram estreitadas durante a primeira prova, o mdico pode confirmar o diagnstico atravs da realizao de uma segunda prova, na qual o paciente inala broncoconstritores em aerossol, em doses suficientemente baixas que no afetam um indivduo normal. Se ocorrer estreitamento das vias areas do paciente aps a inalao, o diagnstico da asma confirmado. A espirometria tambm utilizada para avaliar a gravidade da obstruo das vias areas e para monitorizar o tratamento. O fluxo expiratrio mximo (a velocidade mxima com que o ar expirado) pode ser medido com o auxlio de um medidor de fluxo mximo porttil. Esse teste utilizado para a monitorizao domiciliar da gravidade. Geralmente, as velocidades do fluxo mximo so menores entre 4 e 6 horas da manh e maiores s 4 horas da tarde. No entanto, considera- se que uma diferena entre as velocidades mensuradas nesses horrios superior a 15-20% uma evidncia de asma, de moderada a grave. Freqentemente, a determinao da causa desencadeante de uma crise de asma difcil.

Como Evitar as Causas Comuns das Crises de Asma Os alrgenos domsticos mais comuns so caros da poeira, penas, baratas, resduos da descamao e plos de animais. Qualquer medida para diminuir a exposio a esses alrgenos auxilia na reduo do nmero ou da gravidade das crises. A exposio a caros da poeira pode ser reduzida pela remoo de carpetes e tapetes que recobrem todo o assoalho e pela manuteno da umidade relativa em nveis baixos (de preferncia inferior a 50%) durante o vero, com a utilizao de condicionadores de ar. Travesseiros e forros especiais para colches tambm ajudam a reduzir a exposio aos caros. Deve-se evitar a criao de gatos e ces, para que ocorra uma diminuio significativa de descamao de plos animais. Vapores e fumaas irritantes, como a fumaa de cigarro, tambm devem ser evitados. Em alguns asmticos, a crise pode ser desencadeada pela aspirina e por outras drogas antiinflamatrias no esterides. A tartrazina, um corante amarelo utilizado na fabricao de alguns comprimidos de medicamentos e de certos alimentos, tambm pode desencadear uma crise. Os

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sulfitos comumente adicionados aos alimentos como preservativos podem desencadear uma crise em um indivduo suscetvel aps o consumo de saladas ou de cerveja ou vinho tinto.

Testes alrgicos cutneos auxiliam a identificar alrgenos que podem desencadear sintomas da asma. Entretanto, uma resposta alrgica a um teste cutneo no significa necessariamente que o alrgeno que est sendo testado seja o causador da asma. Por essa razo, o paciente deve observar se as crises ocorrem aps a exposio a esse alrgeno. Se o mdico suspeitar de um determinado alrgeno, ele poder solicitar a dosagem dos anticorpos produzidos em resposta ao alrgeno para determinar o grau de sensibilidade. Quando o diagnstico de asma duvidoso ou quando a identificao da substncia que desencadeia a crise essencial, pode ser realizada uma prova de broncoprovocao por inalao. Como a prova tenta desencadear um episdio de estreitamento das vias areas, existe um pequeno risco de uma crise de asma grave. Inicialmente, o examinador utiliza um espirmetro para calcular o volume de ar que o paciente pode expulsar dos pulmes em 1 segundo durante uma expirao forada. Essa medida conhecida como volume expiratrio mximo em 1 segundo (VEM1). Em seguida, o indivduo inala uma soluo muito diluda de um determinado alrgeno. Aps aproximadamente 15 a 20 minutos, as mensuraes espiromtricas so repetidas. Se o volume expiratrio mximo em 1 segundo reduzir mais de 20% aps a inalao, o alrgeno pode ser o desencadeador da asma. Para testar a asma induzida pelo exerccio, o examinador utiliza a espirometria para medir o volume expiratrio mximo em 1 segundo, antes e aps o exerccio sobre esteira rolante ou em bicicleta ergomtrica. Se o volume expiratrio mximo em 1 segundo reduzir mais de 15%, a asma pode ser induzida pelo exerccio. Preveno e Tratamento As crises de asma podem ser prevenidas se os fatores desencadeantes forem identificados e evitados. Freqentemente, as crises induzidas pelo exerccio so evitadas com o uso de medicamentos adequados antes da sua realizao. Os tratamentos medicamentosos permitem que a maioria dos asmticos leve uma vida relativamente normal. Os tratamentos de emergncia para controlar crises de asma diferente do tratamento de longo prazo para prevenir as crises. Os agonistas dos receptores beta-adrenrgicos so as melhores drogas para aliviar as crises asmticas repentinas e para prevenir as crises induzidas pelo exerccio. Esses broncodilatadores estimulam os receptores beta-adrenrgicos para que dilatem as vias areas. Os broncodilatadores que atuam sobre todos os receptores betaadrenrgicos, como a adrenalina, produzem efeitos colaterais como a acelerao dos batimentos cardacos, agitao, cefalia e tremores musculares. Os broncodilatadores que atuam principalmente sobre os receptores beta-adrenrgicos, localizados principalmente nas clulas dos pulmes, exercem pouco efeito sobre outros rgos. Esses broncodilatadores, como o albuterol, produzem menos efeitos colaterais do que os broncodilatadores que atuam sobre todos os receptores beta-adrenrgicos. A maioria dos broncodilatadores agem em minutos, mas os seus efeitos duram apenas de quatro a seis horas. Existem broncodilatadores mais modernos de ao prolongada, mas, pelo fato de no agirem com a mesma rapidez, eles so utilizados apenas na preveno e no nas crises agudas de asma. Os broncodilatadores podem ser utilizados pela via oral, injetados ou inalados, e so altamente eficazes. A inalao deposita a droga diretamente nas vias areas e, por essa razo, a sua ao rpida. No entanto, pode ocorrer da droga no atingir as vias areas que apresentam uma obstruo importante. Os broncodilatadores orais e injetveis podem atingir essas vias, mas eles apresentam uma maior probabilidade de produzir efeitos colaterais e a sua ao tende a ser mais lenta. Quando um indivduo asmtico sente necessidade de utilizar uma dose maior de um agonista dos receptores beta-adrenrgicos do que a recomendvel, ele dever solicitar orientao mdica imediatamente. O uso excessivo dessas drogas pode ser muito perigoso. A necessidade de uso contnuo indica broncoespasmo grave, o qual pode levar insuficincia respiratria e morte. A teofilina outra droga que produz broncodilatao. Normalmente administrada pela via oral, a teofilina vendida sob muitas formas, de comprimidos e xaropes de ao curta at cpsulas e comprimidos de liberao contnua e ao prolongada. No caso de uma crise asmtica grave, a teofilina pode ser administrada por via intravenosa.

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A quantidade de teofilina no sangue pode ser dosada em laboratrio e deve ser cuidadosamente monitorizada pelo mdico, pois uma quantidade muito pequena no sangue pode ser pouco benfica, e uma quantidade excessiva poder produzir arritmias cardacas (ritmos cardacos anormais) ou crises convulsivas, que podem ser letais. Ao utilizar a teofilina pela primeira vez, o indivduo asmtico pode apresentar uma nusea discreta ou nervosismo. Geralmente, esses efeitos colaterais desaparecem medida que o organismo se adapta droga. Quando um indivduo utiliza doses mais elevadas, freqente a ocorrncia de acelerao dos batimentos cardacos ou palpitao. O paciente tambm pode apresentar insnia, agitao, vmito e crises convulsivas. Os corticosterides bloqueiam a resposta inflamatria do organismo e so excepcionalmente eficazes na reduo dos sintomas da asma. Quando utilizados por longos perodos, os corticosterides reduzem gradualmente a possibilidade de uma crise de asma, tornando as vias areas menos sensveis a diversos estmulos provocadores. No entanto, o uso prolongado de corticosterides orais ou injetveis pode acarretar dificuldade de cicatrizao, comprometimento do crescimento em crianas, perda de clcio sseo, hemorragias gstricas, catarata prematura, aumento da glicemia (nvel de acar no sangue), fome, ganho de peso e problemas mentais. Os corticosterides orais ou injetveis podem ser utilizados durante uma ou duas semanas para aliviar uma crise asmtica grave. Normalmente destinados ao uso prolongado, os corticosterides inalveis so prescritos porque a inalao libera cinqenta vezes mais droga aos pulmes que ao resto do organismo. Os corticosterides orais so receitados para uso prolongado somente quando nenhum outro tratamento consegue controlar os sintomas. Acredita-se que o cromoglicato e o nedocromil inibem a liberao de substncias qumicas inflamatrias dos mastcitos e diminuem a propenso contrao das vias aras. Essas drogas so teis na preveno de crises, mas no o so no tratamento emergencial. Elas so particularmente teis para crianas asmticas e para os indivduos com asma induzida pelo exerccio. O cromoglicato e o nedocromil so muito seguros, mas so relativamente caros e devem ser tomados regularmente, mesmo quando o indivduo no apresenta sintomas. As drogas anticolinrgicas, como a atropina e o brometo de ipratrpio, impedem que a acetilcolina provoque a contrao da musculatura lisa e a produo excessiva de muco nos brnquios. Essas drogas dilatam ainda mais as vias areas nos indivduos que j vm fazendo uso de agonistas dos receptores beta2adrenrgicos. Porm, as drogas anticolinrgicas so apenas adjuvantes no tratamento da asma. Os modificadores dos leucotrienos, como o montelucast, o zafirlucast e o zileuton, so as drogas mais modernas disponveis para o controle da asma. Eles impedem a ao ou a sntese dos leucotrienos, substncias qumicas sintetizadas pelo organismo que causam os sintomas da asma. Tratamento da Crise de Asma Uma crise de asma deve ser tratada o mais rpido possvel, para dilatar as vias areas. Geralmente, as mesmas drogas utilizadas para evitar as crises so utilizadas para combat-las, mas em doses mais elevadas ou em formulaes diferentes. Os agonistas dos receptores beta-adrenrgicos so administrados com o auxlio de um inalador porttil ou, quando a dificuldade respiratria grave, com o auxlio de um nebulizador. O nebulizador dirige sob presso o ar ou o oxignio atravs de uma soluo da droga, produzindo uma nvoa que inalada. Os nebulizadores produzem uma nvoa contnua e, dessa maneira, o paciente no precisa coordenar a respirao com a ao do dispositivo. Algumas formas menos eficazes de tratamento da crise de asma incluem injees subcutneas de epinefrina (adrenalina) ou de terbutalina, e infuses intravenosas de aminofilina, um tipo de teofilina. Os pacientes que apresentam uma crise grave e aqueles que no respondem a outros tratamentos podem receber injees de corticosterides, normalmente pela via intravenosa. Como os indivduos com asma grave comumente apresentam uma baixa concentrao de oxignio no sangue, eles podem receber oxignio durante as crises enquanto outros tratamentos so administrados. Quando o paciente apresenta desidratao, pode ser necessria a reposio de lquido atravs da via intravenosa. Tambm pode ser necessria a instituio de um tratamento com antibiticos quando o mdico suspeita de infeco. Durante o tratamento da asma grave, o mdico pode verificar as concentraes de oxignio e de dixido de carbono no sangue. Ele tambm pode avaliar a funo pulmonar atravs de um espirmetro ou de um medidor de fluxo mximo. Comumente, a radiografia de trax necessria somente nas crises graves.

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Geralmente, os indivduos asmticos so hospitalizados quando a sua funo pulmonar no melhora aps a administrao de um agonista dos receptores beta-adrenrgicos e de aminofilina ou quando eles apresentam uma concentrao sangnea de oxignio muito baixa ou uma concentrao sangnea de dixido de carbono muito elevada. Os pacientes com crises de asma muito graves podem precisar de ventilao assistida (auxiliada por um respirador mecnico).

Como Usar um Inalador com Dosmetro 1. 2. Expirar Agitar durante 1 o ou 2 inalador. segundos.

3. Colocar o inalador na boca ou a uma distncia de 2,5 a 5 centmetros da boca. Em seguida, comear a inspirar lentamente, como se estivesse sorvendo uma sopa quente. 4. No incio da inspirao, pressionar a parte superior do inalador. 5. Inspirar lentamente at que seus pulmes estejam cheios. (Isso deve 6. levar Prender a 5 respirao ou por 4 6 a 6 segundos.) segundos.

7. Expirar e repetir o procedimento 5 ou 7 minutos mais tarde.

Tratamento Prolongado da Asma Um dos tratamentos mais comuns e eficazes contra a asma a inalao de um agonista dos receptores beta-adrenrgicos. A maioria deles so inaladores apresentados em tubos com dosmetros que contm gs sob presso. A presso pulveriza a droga, transformando-a em um aerossol fino contendo uma quantidade especfica da droga. Os indivduos que apresentam dificuldade para utilizar um inalador podem usar aparelhos espaadores ou cmaras de conteno. Para qualquer tipo de inalador, fundamental que seja utilizada uma tcnica adequada. Se o aparelho no for utilizado adequadamente, o medicamento no atingir as vias areas. O uso excessivo de inaladores sugere que o indivduo apresenta uma asma potencialmente letal. Alm disso, o paciente tambm pode apresentar efeitos colaterais devidos ao uso excessivo da droga, como arritmias cardacas. Se um inalador com dosmetro no contiver uma quantidade suficiente do medicamento para aliviar os sintomas por 4 a 6 semanas, o cromoglicato ou corticosterides inalveis podem ser adicionados ao tratamento dirio. Alm disso, pode-se tambm adicionar a teofilina oral quando os sintomas so persistentes, especialmente durante a noite. topo

Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica

A doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) a obstruo persistente das vias areas causada pelo enfisema ou pela bronquite crnica. O enfisema consiste na dilatao dos pequenos sacos areos dos pulmes (alvolos) e na destruio de suas paredes. A bronquite crnica caracteriza-se por uma tosse crnica persistente que produz escarro e no devida a uma causa clnica perceptvel, como o cncer de pulmo. Na bronquite crnica, as glndulas brnquicas dilatam e causam uma secreo excessiva de muco. Existem duas causas para a obstruo do fluxo de ar na doena pulmonar obstrutiva crnica. A primeira o enfisema. Normalmente, os aglomerados alveolares conectados s pequenas vias areas (bronquolos) apresentam uma estrutura relativamente rgida e mantm as vias areas abertas. No entanto, no enfisema, as paredes alveolares so destrudas e os bronquolos perdem seu suporte estrutural. Por essa razo, os bronquolos colapsam quando o ar expirado. Conseqentemente, no enfisema, o estreitamento das vias areas estrutural e permanente. A segunda causa de obstruo das vias areas a inflamao das pequenas vias areas que ocorre na bronquite crnica. Nessas vias, observa-se a cicatrizao das paredes, edema do revestimento, obstruo parcial da passagem pelo muco e espasmo da musculatura lisa. Ocasionalmente, a gravidade do edema, da obstruo por muco e do espasmo da musculatura lisa pode variar e melhorar em resposta administrao de drogas broncodilatadoras. Portanto, esses componentes da obstruo do fluxo de ar so parcialmente reversveis.

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Nos Estados Unidos, cerca de 14 milhes de pessoas apresentam doena pulmonar obstrutiva crnica, superada somente pelas cardiopatias como causa de incapacitao para o trabalho, e representa a quarta causa mais comum de morte. Mais de 95% de todas as mortes por doena pulmonar obstrutiva crnica ocorrem em indivduos com mais de 55 anos de idade. Ela mais freqente nos homens do que nas mulheres e tambm mais fatal. A mortalidade tambm maior entre os indivduos da raa branca e entre os trabalhadores braais do que entre os indivduos que exercem funes administrativas. A doena pulmonar obstrutiva crnica ocorre mais freqentemente em algumas famlias, o que sugere a possibilidade de uma tendncia hereditria. Trabalhar em ambiente poludo por vapores qumicos ou poeira no txicos pode aumentar o risco de doena pulmonar obstrutiva crnica. No entanto, o tabagismo aumenta o risco muito mais do que a ocupao do indivduo. Cerca de 10 a 15% dos tabagistas desenvolvem doena pulmonar obstrutiva crnica. Os fumantes de cachimbo e de charuto apresentam essa doena mais freqentemente que os no fumantes, mas no tanto quanto os fumantes de cigarros. Os fumantes de cigarro apresentam uma taxa de mortalidade maior devida bronquite crnica e ao enfisema do que os no fumantes. Com o passar dos anos, os fumantes de cigarros apresentam um comprometimento mais rpido da funo pulmonar do que os no fumantes. Quanto mais cigarros o indivduo fumar, maior a perda da funo pulmonar. Causas As substncias irritantes causam inflamao dos alvolos. Se a inflamao se prolongar, pode ocorrer uma leso permanente. Os leuccitos (glbulos brancos) acumulam-se nos alvolos inflamados e liberam enzimas (especialmente a elastase dos neutrfilos) que lesam o tecido conjuntivo das paredes dos alvolos. O tabagismo compromete ainda mais as defesas dos pulmes ao lesar as pequenas clulas ciliadas (que contm projees semelhantes a plos) que revestem as vias areas e que, normalmente, transportam o muco em direo boca e auxiliam na eliminao de substncias txicas. O organismo produz uma protena denominada alfa1-antitripsina, cujo papel principal impedir que a elastase dos neutrfilos lese os alvolos. Em um distrbio hereditrio raro, ocorre a ausncia ou uma quantidade mnima de alfa1- antitripsina no organismo, de modo que o enfisema manifesta-se no incio da meia-idade, especialmente em indivduos tabagistas. Todas as formas de doena pulmonar obstrutiva crnica fazem com que o ar fique retido nos pulmes. O nmero de capilares nas paredes alveolares diminui. Essas anormalidades comprometem a troca de oxignio e de dixido de carbono entre os alvolos e o sangue. Nas primeiras fases da doena, a concentrao de oxignio no sangue encontra-se reduzida, mas a de dixido de carbono permanece normal. Nos estgios mais avanados, a concentrao de dixido de carbono torna-se elevada, enquanto a de oxignio diminui ainda mais. Sintomas O sintoma mais precoce da doena pulmonar obstrutiva crnica, que pode ocorrer em indivduos que fumam h cinco ou dez anos, a tosse produtiva, que mais comum quando o indivduo acorda. Em geral, a tosse discreta e o paciente no a leva em conta, considerando-a uma tosse normal do tabagista, apesar de evidentemente ela no o ser. Freqentemente, o indivduo apresenta uma tendncia aos resfriados, nos quais o escarro torna-se amarelado ou esverdeado, devido presena de pus na secreo. No decorrer dos anos, essas doenas podem ocorrer mais freqentemente. Elas podem ser acompanhadas por sibilos, o qual freqentemente mais evidente para os membros da famlia do que para o prprio paciente. Geralmente, em torno dos 60 anos de idade, o indivduo apresenta dificuldade respiratria durante o esforo fsico, dificuldade esta que evolui de forma lenta e gradual. Finalmente, o paciente apresenta dificuldade respiratria durante a realizao das atividades cotidianas como, por exemplo, tomar banho, vestir-se ou cozinhar. Aproximadamente um tero dos pacientes apresenta uma perda de peso acentuada, a qual decorrente, pelo menos parcialmente, do aumento da dificuldade respiratria aps as refeies. Freqentemente, o paciente apresenta edema nos membros inferiores, o qual pode ser conseqncia da insuficincia cardaca. Nos estgios finais da doena, uma infeco respiratria, a qual poderia ser bem tolerada na fase inicial, pode causar uma dificuldade respiratria intensa em repouso e isso um sinal de insuficincia respiratria aguda. Diagnstico

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No caso de uma doena pulmonar obstrutiva crnica leve, o mdico pode no observar qualquer anormalidade durante o exame fsico, exceto alguns sibilos auscultados com o auxlio de um estetoscpio. Normalmente, a radiografia torcica normal. necessria a realizao de uma espirometria para se mensurar o volume expiratrio mximo em 1 segundo, com o objetivo de comprovar a obstruo do fluxo de ar e estabelecer o diagnstico. Em um paciente com doena pulmonar obstrutiva crnica, a prova revela uma reduo do fluxo de ar durante uma expirao forada. medida que a doena evolui, ocorre uma diminuio dos movimentos torcicos durante a respirao e os msculos do pescoo e dos ombros participam da respirao trabalhosa do indivduo. A ausculta dos sons respiratrios com o auxlio de um estetoscpio torna-se difcil. Se o indivduo apresenta uma doena pulmonar obstrutiva crnica quando jovem, deve-se --- suspeitar da deficincia de alfa1-antitripsina e a concentrao sangnea dessa protena deve ser mensurada. A pesquisa de alfa1-antitripsina tambm realizada nos membros da famlia de um indivduo que sabidamente a apresenta. Tratamento Como o tabagismo a causa mais importante da doena pulmonar obstrutiva crnica, o principal tratamento consiste na interrupo do vcio. Se o indivduo parar de fumar quando a obstruo do fluxo de ar leve ou moderada, isso provocar um retardo no desenvolvimento da dificuldade respiratria incapacitante. No entanto, a interrupo do tabagismo em qualquer estgio da doena sempre produz algum benefcio. O indivduo tambm deve tentar evitar a exposio a outros irritantes areos. A doena pulmonar obstrutiva crnica pode piorar significativamente quando o indivduo apresenta uma gripe ou uma pneumonia. Por essa razo, um indivduo que apresenta essa doena deve ser vacinado anualmente contra a gripe e, a cada seis anos, deve receber uma vacina antipneumoccica. Os elementos reversveis da obstruo das vias areas incluem o espasmo muscular, a inflamao e o aumento de secreo. A melhoria de qualquer um desses elementos geralmente reduzem os sintomas. O espasmo muscular pode ser reduzido com o uso de broncodilatadores, como os agonistas dos receptores betaadrenrgicos (por exemplo, o albuterol em inalador com dosmetro) e uma teofilina de ao lenta. A inflamao pode ser reduzida com o uso de corticosterides, mas os sintomas respondem a essas drogas somente em cerca de 20% dos pacientes. No existe uma terapia confivel para fluidificar as secrees, facilitando a sua expectorao. No entanto, evitar a desidratao pode prevenir a formao de secrees espessas. Uma regra prtica consiste na ingesto de uma quantidade suficiente de lquido que mantenha a urina clara, excetuando-se a da primeira mico matinal. Na doena pulmonar obstrutiva crnica, a terapia respiratria (fisioterapia respiratria) pode ajudar na liberao das secrees. Algumas vezes, os episdios agudos da doena pulmonar obstrutiva crnica so decorrentes de uma infeco bacteriana, a qual pode ser tratada com antibiticos. Geralmente, o mdico prescreve uma antibioticoterapia com durao de sete a dez dias. Muitos mdicos fornecem a seus pacientes uma reserva de antibitico, orientando-os a iniciar o tratamento na fase inicial do episdio agudo da doena. A oxigenoterapia de longo prazo prolonga a vida dos indivduos com doena pulmonar obstrutiva crnica grave e com concentraes sangneas de oxignio muito baixas. Apesar da terapia contnua ser melhor, doze horas de oxignio por dia tambm produzem algum benefcio. Esse tipo de tratamento reduz o excesso de eritrcitos (glbulos vermelhos, hemcias) causado pela baixa concentrao de oxignio, melhora a funo mental e tambm a insuficincia cardaca causada pela doena pulmonar obstrutiva crnica. A oxigenoterapia tambm pode reduzir a dificuldade respiratria durante exerccio. importante observar que os pacientes nunca devem aplicar a oxigenoterapia perto de fontes de calor ou de algum que esteja fumando. Para a oxigenoterapia domiciliar, os grandes cilindros (torpedos) contendo oxignio comprimido so caros e de difcil manipulao. Os concentradores de oxignio, os quais extraem o oxignio do ar ambiente e o transportam at o paciente atravs de um tubo de aproximadamente 15 metros, so mais baratos. Os torpedos portteis contendo oxignio comprimido tambm podem ser necessrios durante os breves perodos que o paciente permanecer fora de casa. Os torpedos de oxignio lquidos, os quais so recarregveis, apesar de manejo mais fcil tanto dentro como fora do ambiente domstico, so o sistema mais caro. Os programas de exerccios podem ser realizados tanto no ambiente hospitalar como no domstico. Esses programas aumentam a independncia do paciente e melhoram sua qualidade de vida, diminuem a freqncia e a durao das hospitalizaes e aumentam a capacidade de exerccio, mesmo se a funo pulmonar no evoluir de modo

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favorvel. Para os exerccios de membros inferiores, recomenda-se a utilizao de bicicletas ergomtricas, subir escadas e caminhar. O levantamento de peso utilizado para o fortalecimento dos membros superiores. Freqentemente, recomendada a administrao de oxignio durante a realizao de exerccios. exerccios. Tcnicas especiais so ensinadas pelos profissionais para melhorar a funo pulmonar durante as atividades cotidianas, como cozinhar, e durante a atividade sexual. Como ocorre com qualquer programa de exerccios, os ganhos no condicionamento so rapidamente perdidos quando o indivduo para de se exercitar. Para os indivduos com uma deficincia grave de alfa1-antitripsina, a protena em falta pode ser reposta. No entanto, o tratamento exige infuses intravenosas semanais da protena e caro. O transplante de pulmo pode ser tentado em pacientes selecionados com idade inferior a 50 anos. Nos indivduos com enfisema grave e na fase inicial da doena obstrutiva, pode ser realizado um procedimento denominado cirurgia de reduo do volume pulmonar. Trata-se de um procedimento complexo, o qual exige que o indivduo pare de fumar pelo menos 6 meses antes e inicie um programa de treinamento intensivo. A cirurgia melhora a funo pulmonar e aumenta a capacidade de realizar exerccios em alguns pacientes. No entanto, a durao dessa melhoria desconhecida. Prognstico O prognstico para os pacientes com obstruo leve das vias areas favorvel, sendo um pouco pior que o prognstico para os tabagistas sem doena pulmonar obstrutiva crnica. Nos casos de obstrues moderadas e graves, o prognstico torna-se gradativamente pior. Cerca de 30% dos indivduos com obstruo grave das vias areas morrem dentro de 1 ano e 95% deles morrem em 10 anos. A morte pode ser decorrente da insuficincia respiratria, pneumonia, extravasamento de ar para o espao pleural em torno dos pulmes (pneumotrax), arritmias cardacas (anormalidades do ritmo cardaco) ou obstruo de artrias pulmonares (embolia pulmonar). Os indivduos com doena pulmonar obstrutiva crnica tambm apresentam maior risco de cncer pulmonar. Alguns indivduos com doena pulmonar obstrutiva crnica podem sobreviver por 15 anos ou mais.

Seo 4 - Distrbios dos Pulmes e das Vias Areas

Captulo 38 - Doenas Pulmonares de Origem Ocupacional
Asma Ocupacional S i l i c o s e Pulmo Negro Asbestose Beriliose As doenas pulmonares de origem ocupacional so causadas pela inalao de partculas, nvoas, vapores ou gases nocivos no ambiente de trabalho. O local exato das vias areas ou dos pulmes onde a substncia inalada ir se depositar e o tipo de doena pulmonar que ir ocorrer dependero do tamanho e do tipo das partculas inaladas. As partculas maiores podem ficar retidas nas narinas ou nas grandes vias areas, mas as menores atingem os pulmes. Quando atingem esses rgos, algumas partculas se dissolvem e podem passar para a corrente sangnea. A maioria das partculas slidas que no se dissolvem so removidas pelas defesas do organismo. O corpo possui vrios meios para eliminar as partculas aspiradas. Nas vias areas, o muco recobre as partculas de modo que a sua expulso por meio da tosse seja mais fcil. Nos pulmes, existem clulas removedoras (denominadas fagcitos) que engolem a maioria das partculas, tornando-as inofensivas. Tipos diferentes de partcula produzem reaes distintas no organismo. Algumas como o plen de plantas podem Bissinose Exposio a Gases e a Substncias Qumicas Pneumoconioses Benignas

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causar reaes alrgicas, como a febre do feno ou um tipo de asma. Partculas como o p de carvo, o carbono e o xido de estanho no causam muita reao nos pulmes. Outras, como o p de quartzo e o asbesto, podem causar cicatrizes permanentes no tecido pulmonar (fibrose pulmonar). Em quantidades importantes, certas partculas, como o asbesto, podem causar cncer nos tabagistas. topo

Silicose
A silicose a formao de cicatrizes permanentes nos pulmes provocada pela inalao do p de slica (quartzo). A silicose, a mais antiga doena ocupacional conhecida, ocorre em indivduos que inalaram p de slica durante muitos anos. A slica o principal constituinte da areia, e, por essa razo, a exposio a essa substncia comum entre os trabalhadores de minas de metais, os cortadores de arenito e de granito, os operrios de fundies e os ceramistas. Normalmente, os sintomas manifestamse somente aps vinte a trinta anos de exposio ao p. No entanto, em ocupaes que envolvem a utilizao de jatos de areia, a escavao de tneis e a produo de sabes abrasivos, que produzem quantidades elevadas de p de slica, os sintomas podem ocorrer em menos de dez anos. Quando inalado, o p de slica atinge os pulmes, onde os fagcitos (p.ex., macrfagos) engolem as partculas. As enzimas liberadas pelos fagcitos provocam a formao de tecido cicatricial nos pulmes. Inicialmente, as reas cicatriciais so pequenas protuberncias arredondadas (silicose nodular simples), mas, finalmente, essas protuberncias podem aglomerar- se, formando grandes massas (silicose conglomerada). Essas reas cicatriciais no permitem a passagem normal de oxignio ao sangue. Os pulmes perdem a elasticidade e a respirao exige um maior esforo. Sintomas e Diagnstico Os indivduos com silicose nodular simples no apresentam dificuldade para respirar, mas apresentam tosse e escarro em decorrncia da irritao das grandes vias areas, uma condio denominada bronquite. A silicose conglomerada pode produzir tosse, produo de escarro e dificuldade respiratria grave. No incio, a dificuldade respiratria pode ocorrer somente durante a realizao de exerccios, mas, no estgio final, ela ocorre mesmo durante o repouso. A respirao pode piorar de dois a cinco anos aps o indivduo haver parado de trabalhar com a slica. A leso pulmonar sobrecarrega o corao e, algumas vezes, acarreta a insuficincia cardaca, potencialmente letal. Alm disso, quando os indivduos com silicose so expostos ao agente causador da tuberculose (Mycobacterium tuberculosis), a probabilidade de contrarem a infeco trs vezes maior do que a dos indivduos que no sofrem de silicose. O diagnstico de silicose estabelecido quando um indivduo que trabalhou com slica apresenta uma radiografia torcica com os padres caractersticos de cicatrizao e ndulos. Preveno O controle da poeira no local de trabalho pode ajudar a evitar a silicose. Quando ela no pode ser controlada, como no caso das atividades que utilizam jatos de areia, os trabalhadores devem vestir capacetes que forneam ar externo puro ou mscaras que filtrem completamente as partculas. Esse tipo de proteo pode no estar disponvel para todos os indivduos que trabalham na rea poeirenta (p.ex., para pintores e soldadores) e, por essa razo, quando possvel, deve ser utilizado um outro abrasivo que no a areia. Os operrios expostos ao p de slica devem realizar regularmente uma radiografia torcica a cada seis meses para os operrios que trabalham com jato de areia e a cada dois a cinco anos para os demais operrios , para que os problemas sejam detectados precocemente. Se as radiografias indicarem a presena de silicose, o mdico provavelmente ir orientar o indivduo a evitar a exposio contnua slica. Tratamento

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Apesar da silicose no ter cura, a interrupo da exposio slica em um estgio inicial da doena pode interromper a evoluo da mesma. O indivduo com dificuldade respiratria pode beneficiar-se com os tratamentos utilizados para a doena pulmonar obstrutiva crnica, como a terapia medicamentosa que visa manter as vias areas desobstrudas e livres de secrees. Como os indivduos com silicose apresentam um alto risco de tuberculose, elas devem submeterse a exames de controle regulares que incluam um teste cutneo para a tuberculose. topo

Pulmo Negro
O pulmo negro (pneumoconiose dos mineiro de carvo) uma doena pulmonar causada por depsitos de p de carvo nos pulmes. O pulmo negro conseqncia da aspirao de p de carvo durante um perodo prolongado. No caso de pulmo negro simples, o p de carvo acumula-se em torno das pequenas vias areas (bronquolos) dos pulmes. Apesar de ser relativamente inerte e incapaz de provocar reaes exageradas, o p de carvo dissemina-se por todo o pulmo, o que revelado nas radiografias torcicas como pequenas manchas. O p de carvo no obstrui as vias areas. Apesar disso, anualmente, 1 a 2% dos indivduos com pulmo negro simples evoluem para uma forma mais grave da doena, conhecida como fibrose disseminada progressiva, na qual ocorre a formao de cicatrizes em grandes reas do pulmo (com pelo menos 1 centmetro de dimetro). A fibrose disseminada progressiva pode piorar mesmo aps o indivduo interromper a exposio ao p de carvo. O tecido pulmonar e os vasos sangneos pulmonares podem ser destrudos pelas cicatrizes. Na sndrome de Caplan, um distrbio raro que afeta mineiros de carvo que apresentam artrite reumatide, ocorre a formao rpida de grandes ndulos redondos de tecido cicatricial nos pulmes. Esses ndulos podem formar-se em indivduos que no se expuseram de modo importante poeira de carvo, mesmo quando eles no apresentam pulmo negro. Sintomas e Diagnstico Normalmente, o pulmo negro simples assintomtico (no produz sintomas). No entanto, muitos indivduos com essa doena tossem e, facilmente, apresentam dificuldade respiratria, pois eles tambm sofrem de enfisema (decorrente do tabagismo) ou bronquite (tambm devida ao tabagismo ou exposio txica a outros contaminantes industriais). Por outro lado, os estgios graves da fibrose disseminada progressiva produzem tosse e, freqentemente, dificuldade respiratria incapacitante. O mdico estabelece o diagnstico aps observar as manchas caractersticas na radiografia torcica de um indivduo que se exps ou vem se expondo ao p de carvo h muito tempo. Geralmente, trata-se de um indivduo que trabalhou em minas subterrneas durante pelo menos dez anos. Preveno e Tratamento O pulmo negro pode ser evitado com a supresso adequada do p de carvo do local de trabalho. Os mineiros de carvo devem realizar um exame radiogrfico a cada quatro ou cinco anos, de modo que a doena possa ser detectada no seu estgio inicial. No caso de ela ser detectada, o trabalhador deve ser transferido para uma rea onde a concentrao de p de carvo seja baixa, visando evitar o desenvolvimento da fibrose disseminada progressiva. Como o pulmo negro no tem cura, a preveno fundamental. O indivduo que apresenta dificuldade respiratria grave pode beneficiarse dos tratamentos utilizados na doena pulmonar obstrutiva crnica, como o tratamento medicamentoso para manter as vias areas desobstrudas e livres de secrees. Quem Possui Risco de Apresentar Doenas Pulmonares Ocupacionais? Silicose Mineiros de chumbo, cobre, prata e ouro Determinados mineiros de carvo (p.ex., os peneiradores que trabalham imediatamente sobre os veios de carvo)

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 Operrios de fundio Ceramistas, oleiros Cortadores de arenito ou de granito Operrios que trabalham na construo de tneis Trabalhadores da indstria de sabes abrasivos Trabalhadores que utilizam jatos de areia Pulmo negro Asbestose Mineiros de carvo Operrios que mineram, moem ou manufaturam amianto Operrios da construo civil que instalam ou removem materiais que contm asbesto Beriliose Pneumoconiose benigna Trabalhadores da indstria aeroespacial Soldadores Mineiros de ferro Operrios que trabalham com brio Operrios que trabalham com estanho Asma ocupacional Indivduos que trabalham com cereais, madeira de cedro vermelho ocidental, sementes de rcino, corantes, antibiticos, resinas de epxi, ch e enzimas utilizadas na manufatura de detergentes, malte e objetos de couro Bissinose Operrios que trabalham com algodo, cnhamo, juta e linho Doena do enchedor de silo topo Fazendeiros

Asbestose
A asbestose a cicatrizao disseminada do tecido pulmonar causada pela aspirao de p de asbesto (amianto). O asbesto composto por silicatos minerais fibrosos com diferentes composies qumicas. Quando inaladas, as fibras de asbesto depositamse profundamente nos pulmes, provocando a formao de cicatrizes. A inalao de asbesto tambm pode acarretar o espessamento das duas membranas que revestem os pulmes (pleura). Os indivduos que trabalham com asbesto apresentam risco de desenvolver uma doena pulmonar. Os operrios do setor de demolio, que trabalham em edifcios com isolamento que contm asbesto, tambm correm risco, embora menor. Quanto mais o indivduo se expe s fibras de asbesto, maior o risco de ele desenvolver uma doena relacionada a esse material. Sintomas Os sintomas da asbestose aparecem gradualmente, somente aps ter havido a formao de muitas cicatrizes e os pulmes terem perdido a elasticidade. Os sintomas iniciais so uma dificuldade respiratria discreta e a diminuio da capacidade de realizar exerccios. Os tabagistas inveterados que apresentam bronquite crnica concomitante com a asbestose podem apresentar tosse e sibilos.

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A respirao torna-se cada vez mais difcil. Aproximadamente 15% dos indivduos com asbestose apresentam uma dificuldade respiratria grave e insuficincia respiratria. Ocasionalmente, a inalao de fibras de asbesto pode provocar o acmulo de lquido no espao existente entre as duas membranas pleurais (espao pleural). Em casos raros, o asbesto acarreta a formao de tumores pleurais, denominados mesoteliomas pleurais, ou no peritneo (membrana que reveste o abdmen), denominados mesoteliomas peritoneais. Os mesoteliomas causados pelo asbesto so cancerosos e no tm cura. Mais comumente, os mesoteliomas desenvolvem- se aps a exposio crocidolita, um dos quatro tipos de asbesto. A amosita, um outro tipo, tambm causa mesoteliomas. A crisotila provavelmente no causa mesoteliomas, mas algumas vezes ela contaminada pela tremolita, que seguramente causadora desses tipos de tumores. Geralmente, os mesoteliomas ocorrem trinta ou quarenta anos aps a exposio. O cncer de pulmo est relacionado em parte ao grau de exposio s fibras de asbesto. No entanto, entre os indivduos com asbestose, o cncer de pulmo ocorre quase exclusivamente nos que tambm so tabagistas, sobretudo naqueles que consomem mais de um mao de cigarros por dia. Diagnstico Algumas vezes, em um indivduo com histria de exposio ao asbesto, o mdico diagnostica a asbestose por meio de uma radiografia torcica que revela as alteraes caractersticas. Normalmente, o indivduo tambm apresenta uma funo pulmonar anormal e, durante a ausculta pulmonar (realizada com o auxlio de um estetoscpio), o mdico pode detectar sons anormais denominados estertores crepitantes. Para determinar se um tumor pleural canceroso, o mdico deve realizar uma bipsia (remoo de um pequeno fragmento de pleura, que enviado para exame microscpico). O lquido em torno dos pulmes pode ser removido com o auxlio de uma agulha (procedimento denominado toracocentese) e analisado. No entanto, esse procedimento no to acurado quanto a bipsia. Preveno e Tratamento As doenas causadas pela inalao de asbesto podem ser evitadas com a minimizao da poeira e fibras de asbesto no local de trabalho. Atualmente, como as indstrias que usam asbesto melhoraram o controle da poeira, uma menor quantidade de indivduos vem apresentando asbestose. No entanto, os mesoteliomas continuam a ocorrer em indivduos que estiveram expostos h quarenta anos. O asbesto presente nas construes deveria ser removido por profissionais treinados em tcnicas seguras de remoo. Os tabagistas que tiveram contato com o asbesto podem diminuir o risco de cncer de pulmo abandonando o vcio. A maioria dos tratamentos da asbestose aliviam os sintomas. Por exemplo, a oxigenoterapia diminui a dificuldade respiratria. A drenagem do lquido acumulado em torno dos pulmes pode facilitar a respirao. Em determinadas ocasies, o transplante de pulmo tem sido bemsucedido no tratamento da asbestose. Os mesoteliomas so invariavelmente fatais. A quimioterapia no produz bons resultados e a remoo cirrgica do tumor no cura o cncer. topo

Beriliose
A beriliose uma inflamao pulmonar causada pela inalao de poeira ou gases que contm berlio. No passado, o berlio era comumente extrado para ser utilizado nas indstrias eletrnicas e qumicas e na fabricao de lmpadas fluorescentes. Atualmente, ele utilizado principalmente na indstria aeroespacial. Alm dos trabalhadores dessas indstrias, alguns indivduos que habitam regies prximas a refinarias de berlio tambm apresentam beriliose.

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A beriliose difere das outras doenas pulmonares, pois os problemas pulmonares parecem ocorrer apenas em indivduos sensveis ao berlio cerca de 2% daqueles que entram em contato com a substncia. A doena pode afetar at mesmo indivduos cuja exposio tenha sido relativamente curta, e os sintomas podem demorar de dez a vinte anos para se manifestarem. Sintomas e Diagnstico Em alguns indivduos, a beriliose ocorre subitamente (beriliose aguda), principalmente sob a forma de uma inflamao pulmonar (pneumonite). Os indivduos com beriliose aguda apresentam um quadro caracterizado por tosse, dificuldade respiratria e perda de peso. A beriliose aguda tambm pode afetar a pele e os olhos. Outros indivduos apresentam beriliose crnica, na qual ocorre a formao de um tecido anormal nos pulmes e o aumento de linfonodos. Nesses indivdos, a tosse, a dificuldade respiratria e a perda de peso ocorrem de forma gradual. O diagnstico baseado no antecedente do indivduo de exposio ao berlio, nos sintomas e nas alteraes caractersticas reveladas pela radiografia torcica. No entanto, como as radiografias da beriliose assemelham-se s de uma outra doena pulmonar, a sarcoidose, pode ser necessria a realizao de testes imunolgicos adicionais. Prognstico e Tratamento A beriliose aguda pode ser grave, ou mesmo fatal. Entretanto, a maioria dos indivduos recupera-se, apesar de, no incio, eles apresentarem- se gravemente doentes. Os pulmes perdem a elasticidade e a funo pulmonar ruim. Com um tratamento adequado, como a instituio de ventilao assistida e o uso de corticosterides, os indivduos geralmente recuperam- se em sete ou dez dias, no apresentando efeitos residuais. No entanto, se os pulmes apresentarem um dano muito importante decorrente da beriliose crnica, o corao pode ser sobrecarregado e, conseqentemente, pode ocorrer insuficincia cardaca e morte. Algumas vezes, corticosterides, como a prednisona oral, so prescritos no tratamento da beriliose crnica, apesar de, na maioria das vezes, eles no serem muito teis. topo

Asma Ocupacional
A asma ocupacional um espasmo reversvel das vias respiratrias causado pela inalao de partculas ou de vapores existentes no ambiente de trabalho, que atuam como irritantes ou causam uma reao alrgica. Muitas substncias presentes no local de trabalho podem causar espasmos das vias areas, tornando a respirao difcil. Alguns indivduos so particularmente sensveis a irritantes presentes no ar. Sintomas A asma ocupacional pode causar dificuldade respiratria, sensao de opresso no peito, sibilos (chio de peito), tosse, espirros, coriza e lacrimejamento. Contudo, em alguns indivduos, o nico sintoma so os sibilos noturnos. Os sintomas podem ocorrer durante a jornada de trabalho, mas, freqentemente, eles comeam apenas algumas horas aps o indivduo ter terminado seu expediente. Alm disso, os sintomas podem aparecer e desaparecer durante uma semana ou mais aps a exposio. Por essa razo, freqentemente difcil estabelecer a relao entre o ambiente de trabalho e os sintomas. Os sintomas comumente tornam-se mais leves ou desaparecem nos finais de semana ou durante os feriados. Eles pioram com a exposio repetida. Diagnstico Para estabelecer o diagnstico, o mdico interroga o paciente a respeito dos sintomas e da exposio a uma substncia que sabidamente causa a asma. Algumas vezes, a reao alrgica detectada atravs de um teste cutneo (teste de contato), no qual uma pequena quantidade da substncia suspeita aplicada sobre a pele. Quando o estabelecimento do diagnstico mais difcil, o mdico utiliza um teste de provocao por inalao, no qual o paciente inala pequenas quantidades da substncia suspeita e observada a ocorrncia de sibilos e de dificuldade respiratria. O indivduo tambm submetido a provas da funo pulmonar para verificar se existe uma diminuio da mesma. Como as vias areas podem comear a estreitar antes que o indivduo apresente sintomas, um indivduo com sintomas tardios pode utilizar um dispositivo para monitorizar as vias areas

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enquanto trabalha. Esse aparelho, um medidor de fluxo mximo, mensura a velocidade com que o indivduo expira o ar dos pulmes. Quando as vias areas estreitam, a velocidade diminui acentuadamente, sugerindo asma ocupacional. Preveno e Tratamento As indstrias que utilizam substncias que podem causar asma devem obedecer s normas de controle da poeiras e vapores. No entanto, a eliminao de poeiras e vapores pode ser impossvel. Os trabalhadores com asma severa, quando possvel, devem mudar de atividade. A exposio contnua freqentemente leva a um quadro de asma mais grave e mais persistente. Os tratamentos so os mesmos utilizados para os outros tipos de asma. Os medicamentos que promovem a abertura das vias areas (broncodilatadores) podem ser administrados sob a forma de inalador (por exemplo, o albuterol) ou de comprimido (por exemplo, a teofilina). Para as crises graves, os corticosterides (como a prednisona) podem ser administrados por via oral durante um perodo curto. Para o tratamento prolongado, o uso de corticosterides inalados prefervel. topo

Bissinose
A bissinose um estreitamento das vias areas provocado pela inalao de partculas de algodo, linho ou cnhamo. Nos Estados Unidos e na Inglaterra, a bissinose ocorre quase exclusivamente em indivduos que trabalham com algodo no-processado, embora indivduos que trabalham com linho e cnhamo tambm possam apresent-la. Os mais afetados parecem ser os indivduos cuja ocupao abrir fardos de algodo cru ou aqueles que trabalham nos primeiros estgios do processamento do algodo. Aparentemente, algo presente no algodo cru provoca o estreitamento das vias areas em indivduos suscetveis. Sintomas e Diagnstico A bissinose pode causar sibilos e opresso no peito, geralmente no primeiro dia de trabalho aps uma folga. Ao contrrio do que ocorre na asma, os sintomas tendem a diminuir aps exposies repetidas, e a opresso torcica pode desaparecer no final da semana de trabalho. Entretanto, aps um indivduo ter trabalhado com algodo durante muitos anos, a opresso torcica pode persistir por dois ou trs dias de trabalho ou mesmo por toda a semana. A exposio prolongada poeira do algodo aumenta a freqncia dos sibilos, mas no evolui para uma doena pulmonar incapacitante permanente. O diagnstico estabelecido por meio de um teste que revela a reduo da capacidade pulmonar ao longo de um dia de trabalho. Normalmente, essa reduo maior no primeiro dia de trabalho. Preveno e Tratamento O controle da poeira o melhor modo de evitar a bissinose. Os sibilos e a opresso torcica podem ser tratados com as mesmas drogas utilizadas no tratamento da asma. As drogas que promovem a abertura das vias areas (broncodilatadoras) podem ser administradas com o auxlio de um inalador (por exemplo, o albuterol) ou sob a forma de comprimido (por exemplo, a teofilina). topo

Exposio a Gases e a Substncias Qumicas

Muitos tipos de gases como o cloro, o fosgnio, o dixido de enxofre, o sulfato de hidrognio, o dixido de nitrognio e a amnia podem ser liberados durante acidentes industriais e irritar gravemente os pulmes. Gases como o cloro e a amnia dissolvemse facilmente e produzem irritao imediata da boca, do nariz e da garganta. As partes inferiores dos pulmes somente so afetadas quando o gs inalado profundamente. Gases radioativos, liberados em acidentes de reatores nucleares, podem causar, a longo prazo, cncer de pulmo e de outras regies do corpo. Alguns gases por exemplo, o dixido de nitrognio no se dissolvem com facilidade. Por essa razo, eles no produzem sinais precoces da exposio, como irritao do nariz e dos olhos, aumentando a possibilidade de serem inalados profundamente nos pulmes. Esses gases podem causar inflamao das vias areas menores (bronquiolite) ou causar um acmulo de lquido nos pulmes (edema pulmonar).

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Na doena dos enchedores de silo resultante da inalao dos vapores que contm dixido de nitrognio liberados pela silagem mida , o acmulo de lquido nos pulmes pode demorar at doze horas aps a exposio para ocorrer. O distrbio pode apresentar uma melhora temporria e, em seguida, recidivar dez ou catorze dias depois, mesmo que no ocorram novos contatos com o gs. A recorrncia tende a afetar as pequenas vias areas (bronquolos). Em alguns indivduos, a exposio a pequenas quantidades de gs ou a outras substncias qumicas durante um perodo prolongado pode acarretar uma bronquite crnica. Alm disso, acredita-se que a exposio a determinadas substncias qumicas, como compostos de arsnico e hidrocarbonetos, seja responsvel pelo cncer em alguns indivduos. O cncer pode ocorrer nos pulmes ou em outras partes do corpo, dependendo da substncia inalada. Sintomas e Diagnstico Gases solveis, como o cloro, causam graves queimaduras nos olhos, no nariz, na garganta, na traquia e nas grandes vias areas. Freqentemente, esses gases produzem tosse e sangue no escarro (hemoptise). Tambm so freqentes a nusea e a dificuldade respiratria. Gases menos solveis, como o dixido de nitrognio, causam dificuldade respiratria, algumas vezes grave, aps um perodo de trs a quatro horas. A radiografia torcica pode revelar a ocorrncia de edema pulmonar ou de bronquiolite. Prognstico, Preveno e Tratamento Quase todos os indivduos apresentam uma recuperao total da exposio acidental a gases. A complicao mais grave a infeco pulmonar. A melhor maneira para se prevenir a exposio o cuidado rigoroso durante a manipulao de gases e de substncias qumicas. Mscaras de gs com proviso prpria de ar devem estar disponveis para o caso de um vazamento acidental. Os fazendeiros devem ser informados sobre o perigo da exposio acidental a gases txicos em silos. A oxigenoterapia o principal tratamento. Se a leso pulmonar for grave, o indivduo pode precisar de ventilao mecnica. As drogas que promovem a abertura das vias areas, a infuso de lquidos por via intravenosa e a administrao de antibiticos podem ser teis. Os corticosterides, como a prednisona, so freqentemente prescritos para reduzir a inflamao pulmonar. topo

Pneumoconioses Benignas
Ocasionalmente, outras substncias produzem alteraes que so detectadas na radiografia torcica: a siderose (resultante da inalao de xido de ferro), a baritose (da inalao do brio) e a estanose (da inalao de partculas de estanho). Embora sejam evidentes nas radiografias torcicas, essas partculas de poeira no causam reaes pulmonares importantes e, por essa razo, os indivduos expostos a essas substncias no apresentam sintomas nem comprometimento funcional.

Seo 4 - Distrbios dos Pulmes e das Vias Areas

Captulo 39 - Doenas Alrgicas dos Pulmes
Pneumonite de Hipersensibilidade Pneumonia Eosinoflica Aspergilose Broncopulmonar Alrgica Granulomatose Pulmonar de Wegener Sndrome de Goodpasture Os pulmes so particularmente propensos s reaes alrgicas, pois ficam expostos a grandes quantidades de antgenos suspensos no ar, como poeira, plen e substncias qumicas. A exposio a poeira ou a substncias irritantes suspensas no ar normalmente no ambiente de trabalho, aumenta a possibilidade de reaes respiratrias alrgicas. No entanto, as reaes alrgicas pulmonares no so decorrentes apenas de antgenos inalados. Elas tambm podem ocorrer devido ingesto de determinados alimentos ou ao uso de determinadas drogas.

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Tipos de Reaes Alrgicas O organismo reage a um antgeno formando anticorpos. Estes ligam-se ao antgeno, normalmente tornando-o inofensivo. Contudo, em certas circunstncias, quando ocorre uma interao entre o anticorpo e o antgeno, ocorrem a inflamao e a leso tissular (dos tecidos). As reaes alrgicas so classificadas de acordo com o tipo de leso tissular ocorrida. Muitas reaes alrgicas so uma combinao de mais de um tipo de leso tissular. Algumas reaes alrgicas envolvem linfcitos (um tipo de leuccito) antgeno-especficos ao invs de anticorpos. As reaes do tipo I (atpicas ou anafilticas) ocorrem quando um antgeno que penetrou no organismo encontra-se com mastcitos ou basfilos tipos de leuccitos que possuem anticorpos aderidos sua superfcie e fazem parte do sistema imune. Quando o antgeno ligase a esses anticorpos da superfcie celular, os mastcitos liberam substncias, como a histamina, que provocam dilatao dos vasos sangneos e contrao das vias areas. Essas substncias tambm atraem outros leuccitos para a rea. Um exemplo de reao do tipo I a asma brnquica alrgica. As reaes do tipo II (citotxicas) destroem as clulas porque a combinao antgeno-anticorpo ativa substncias txicas. Um exemplo de doena causada por uma reao do tipo II a sndrome de Goodpasture. As reaes do tipo III (complexo imune) ocorrem quando h um acmulo de uma grande quantidade de complexos antgeno-anticorpo. Essas reaes podem causar inflamao disseminada que lesa os tecidos, particularmente as paredes dos vasos sangneos, uma condio denominada vasculite. O lpus eritematoso sistmico um exemplo de doena resultante de uma reao do tipo III. As reaes do tipo IV (retardadas ou mediadas por clulas) ocorrem quando um antgeno interage com linfcitos antgeno-especficos que liberam substncias inflamatrias e txicas, atraem outros linfcitos e lesam o tecido normal. O teste cutneo para a tuberculose (teste da tuberculina) um exemplo desse tipo de reao. topo

Pneumonite de Hipersensibilidade
A pneumonite de hipersensibilidade (alveolite alrgica extrnseca, pneumonite intersticial alrgica, pneumoconiose de poeira orgnica) uma inflamao que atinge os diminutos sacos areos (alvolos) pulmonares e tambm em volta dos mesmos. Ela causada por uma reao alrgica a poeiras orgnicas inaladas ou, menos comumente, a substncias qumicas. Causas Muitos tipos de poeira podem causar reaes alrgicas nos pulmes. As poeiras orgnicas que contm microrganismos ou protenas, assim como substncias qumicas (p.ex., isocianatos), podem causar pneumonite de hipersensibilidade. Um exemplo bem conhecido de pneumonite de hiperesensibilidade o pulmo do fazendeiro, resultante da inalao repetida de bactrias presentes no feno mofado e que toleram temperaturas elevadas (termoflicas). Somente um pequeno nmero de indivduos que inalam essas poeiras comuns apresenta reaes alrgicas, e somente uma pequena porcentagem dos indivduos com reaes alrgicas apresentam uma leso irreversvel dos pulmes. Geralmente, um indivduo deve ser exposto a esses antgenos de forma contnua ou freqente durante um longo perodo antes de desenvolver sensibilidade e doena. Parece que a leso pulmonar resultado de uma combinao de reaes alrgicas dos tipos III e IV. A exposio s poeiras produz sensibilizao dos linfcitos e formao de anticorpos, acarretando a inflamao dos pulmes e um acmulo de leuccitos nas paredes dos alvolos. O tecido pulmonar funcionante pode ser substitudo ou destrudo, ocasionando a doena sintomtica. Sintomas e Diagnstico Se um indivduo desenvolveu hipersensibilidade a uma poeira orgnica, normalmente ele apresenta febre, tosse, calafrios e dificuldade respiratria, sintomas esses que, tipicamente, ocorrem de quatro a oito horas aps a reexposio substncia. Outros sintomas podem incluir a perda de apetite, nusea e vmito. A ocorrncia de sibilos incomum. Se o indivduo no mais tiver contato com o antgeno, os sintomas normalmente diminuem em questo de horas, mas a recuperao completa poder levar semanas.

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Em uma forma de reao alrgica mais lenta (forma subaguda), o indivduo pode apresentar tosse e dificuldade respiratria durante dias ou semanas e, em alguns casos, o quadro pode ser to grave a ponto de exigir a hospitalizao. No caso de uma pneumonite de hipersensibilidade crnica, o indivduo entra vrias vezes em contato com o alrgeno em um perodo de meses ou mesmo anos e pode ocorrer a for mao de cicatrizes difusas nos pulmes, uma condio denominada fibrose pulmonar. A dificuldade respiratria durante a prtica de exerccios, a tosse produtiva, o cansao e a perda de peso pioram no decorrer de meses ou anos. Em ltima instncia, a doena pode levar insuficincia respiratria. O diagnstico da pneumonite de hipersensibilidade depende da identificao do tipo de poeira ou de outra substncia que esteja causando o problema, o que pode ser difcil. Os indivduos expostos a esses produtos no ambiente de trabalho podem apresentar sintomas horas mais tarde, quando encontram-se no domiclio. Um bom indcio de que o ambiente de trabalho pode ser a origem do problema o indivduo sentir-se mal durante os dias de trabalho e no durante os finais de semana e feriados. Freqentemente, o diagnstico suspeitado por causa de uma radiografia torcica anormal. Neste caso, a realizao de provas da funo pulmonar que medem a capacidade pulmonar de reteno de ar e as capacidades inspiratria e expiratria, assim como a troca de oxignio e de dixido de carbono podem auxiliar o mdico a estabelecer o diagnstico de pneumonite de hipersensibilidade. A dosagem de anticorpos no sangue podem confirmar a exposio ao antgeno suspeito. Quando no possvel realizar a identificao do antgeno e o diagnstico for duvidoso, pode ser realizada uma bipsia pulmonar (remoo de um pequeno fragmento de tecido pulmonar, que submetido a um exame microscpico). O tecido pode ser removido durante uma broncoscopia (exame das vias areas com o auxlio de um tubo de visualizao), uma toracoscopia (exame da superfcie pulmonar e do espao pleural com o auxlio de um tubo de visualizao) ou uma toracotomia (cirurgia na qual a parede torcica aberta).

O Que Provoca Pneumonite de Hipersensibilidade? Doena Pulmo de fazendeiro Pulmo do criador de pssaros, pulmo do criador de pombos, pulmo do avicultor Pulmo do condicionador de ar Bagaose Pulmo do cultivador de cogumelos Umidificadores, condicionadores de ar Resduos da cana de acar Compostos (adubos) de cogumelos Pulmo do trabalhador de cortia (suberose) Doena da casca do bordo Pulmo do trabalhador de malte Sequoiose Casca de bordo infectada Cevada ou malte mofado Serragem mofada de sequia Pulmo de queijeiro Pulmo do moedor Mofo de queijo Farelo de trigo infectado Cortia mofada Origem das Partculas de Poeira Feno mofado Dejetos de periquitos, pombos, galinhas

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Pulmo do cafeicultor Pulmo do trabalhador de teto de palha Pulmo do trabalhador qumico

Gros de caf Palha ou junco utilizados na confeco de tetos Agentes qumicos utilizados na produo de espuma de poliuretano, moldagem, isolamento, borracha sinttica e materiais de embalagem

Preveno e Tratamento A melhor preveno evitar a exposio ao antgeno. Contudo, esse procedimento impraticvel se o indivduo no puder mudar de ocupao. A eliminao ou a reduo da poeira e o uso de mscaras protetoras ajuda a evitar as recorrncias. O tratamento qumico do feno ou dos restos da cana de acar e o uso de bons sistemas de ventilao ajudam a evitar que os trabalhadores sejam expostos e sensibilizados a esses materiais. Os indivduos que apresentam um episdio agudo de pneumonite de hipersensibilidade geralmente se recuperam evitando novos contatos com a substncia. Se o episdio for grave, os corticosterides (p.ex., prednisona) reduzem os sintomas e auxiliam a diminuir a inflamao severa. Os episdios prolongados ou recorrentes podem levar a uma doena irreversvel; a funo pulmonar pode tornar-se to comprometida que o indivduo ir necessitar de suplementao de oxignio. topo

Pneumonia Eosinoflica
pneumonia eosinoflica, tambm conhecida como sndrome de infiltrados pulmonares com eosinofilia (IPE), constitui um grupo de doenas pulmonares nas quais os eosinfilos, um tipo especializado de leuccitos, ocorrem em maior quantidade nos pulmes e, comumente, na corrente sangnea. Os eosinfilos participam da defesa imunolgica do pulmo. A quantidade de eosinfilos aumenta em muitas reaes inflamatrias e alrgicas (p.ex., asmas), que freqentemente acompanham determinados tipos de pneumonia eosinoflica. Nesse tipo de pneumonia, os alvolos pulmonares e, freqentemente, as vias areas enchem-se de eosinfilos. As paredes dos vasos sangneos tambm podem ser invadidas por eosinfilos e, no caso de desenvolvimento da asma, as vias areas estreitadas podem ser obstrudas pelo muco produzido. A razo exata do aumento de eosinfilos nos pulmes no bem compreendida e, freqentemente, no possvel se identificar a substncia causadora da reao alrgica. No entanto, algumas causas conhecidas da pneumonia eosinoflica incluem determinados medicamentos, fumaas qumicas e infeces ou infestaes fngicas e parasitrias. Sintomas e Diagnstico Os sintomas podem ser leves ou potencialmente letais. A pneumonia eosinoflica simples (sndrome de Lffler) e pneumonias similares produzem febre baixa e sintomas respiratrios leves, ou podem ser assintomticas. O indivduo pode apresentar tosse, sibilos e dificuldade respiratria. A sua recuperao, no entanto, geralmente rpida. Ocasionalmente, uma pneumonia eosinoflica pode evoluir para uma insuficincia respiratria grave em poucas horas. A pneumonia eosinoflica crnica grave e, quando no tratada, tende a piorar. Pode ocorrer uma dificuldade respiratria grave, potencialmente letal. Nesse grupo de pneumonias, os exames revelam uma grande quantidade de eosinfilos no sangue, podendo atingir dez a quinze vezes a quantidade normal. Normalmente, uma radiografia torcica revela sombras nos pulmes caractersticas da pneumonia. No entanto, ao contrrio da pneumonia causada por bactrias ou vrus, as pneumonias eosinoflicas costumam apresentar sombras que surgem e desaparecem rapidamente em radiografias seriadas. O exame microscpico do escarro revela aglomerados tpicos de eosinfilos, em vez das camadas de granulcitos observadas nos casos de pneumonia bacteriana. Outros exames laboratoriais podem ser realizados na investigao da causa, especialmente quando se investiga uma infeco causada por fungos ou parasitas. Um

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desses exames o exame parasitolgico de fezes. Alm disso, o mdico pode aventar a possibilidade da causa ser uma medicao que o paciente est utilizando. Tratamento A pneumonia eosinoflica pode ser leve e melhorar sem tratamento. Nos casos graves, em geral, necessria a utilizao de um corticosteride (p.ex., prednisona). Se o paciente tambm apresentar asma, ser institudo o tratamento de rotina para essa doena. Se a causa da doena for uma verminose ou uma outra parasitose, elas sero tratadas com medicaes adequadas. Geralmente, a utilizao de qualquer medicamento que possa causar a doena interrompida. topo

Aspergilose Broncopulmonar Alrgica

A aspergilose broncopulmonar alrgica um distrbio pulmonar alrgico que, freqentemente, assemelha-se pneumonia. Ela caracteriza-se pela asma, pela inflamao das vias areas e dos pulmes e pelo aumento da quantidade de eosinfilos no sangue. A aspergilose broncopulmonar alrgica provocada pela reao alrgica a um fungo, mais comumente pelo Aspergillus fumigatus. O Aspergillus um fungo que cresce no solo, na vegetao em decomposio, nos alimentos, na poeira e na gua. O indivduo que inala esse fungo pode tornar-se sensibilizado e pode desenvolver asma alrgica. Em alguns indivduos, pode ocorrer uma reao alrgica mais complexa nas vias areas e nos pulmes. Apesar de no invadir os pulmes e no lesar tecidos, o fungo forma colnias no muco presente nas vias areas e provoca inflamaes alrgicas de repetio nos pulmes. Os alvolos pulmonares enchem-se principalmente de eosinfilos. Alm disso, pode haver um aumento da quantidade de clulas produtoras de muco. Nos casos avanados, a inflamao pode acarretar a dilatao permanente das vias areas centrais, uma condio denominada. Finalmente, os pulmes apresentam cicatrizes. Outras formas de aspergilose tambm podem ocorrer. O Aspergillus pode invadir os pulmes, causando uma pneumonia grave nos indivduos imunodeprimidos (com diminuio da funo do sistema imune). Nesse caso, trata-se de uma infeco e no de uma reao alrgica. O fungo tambm pode formar uma bola de fungos, denominada aspergiloma, em cavidades e cistos de um pulmo j lesado por uma outra doena (p.ex., tuberculose). Sintomas e Diagnstico Os primeiros indcios da aspergilose broncopulmonar alrgica so sintomas normalmente progressivos de asma, como sibilos, dificuldade respiratria e febre baixa. Geralmente, o indivduo no se sente bem. O indivduo pode eliminar escarro com colorao castanha ou tampes de muco. As radiografias torcicas sucessivas revelam reas que apresentam as mesmas caractersticas da pneumonia, mas que se deslocam e, mais comumente, encontram-se localizadas nas partes superiores dos pulmes. Nos casos de doena prolongada, a tomografia computadorizada (TC) pode revelar vias areas dilatadas. No exame microscpico de escarro, pode-se observar a presena do fungo e, concomitantemente, a quantidade excessiva de eosinfilos. A quantidade de eosinfilos no sangue encontra-se elevada, assim como a concentrao de determinados anticorpos contra o Aspergillus. Testes cutneos podem comprovar se o indivduo alrgico ao Aspergillus. No entanto, eles no fazem a diferenciao entre aspergilose broncopulmonar alrgica e uma simples alergia ao Aspergillus, que pode ocorrer nos casos de asma alrgica no acompanhada de aspergilose. Tratamento Pelo fato do Aspergillus estar presente em muitos ambientes, o contato com esse fungo difcil de ser evitado. Drogas antiasmticas, sobretudo os corticosterides, so utilizadas no tratamento da aspergilose broncopulmonar alrgica. A prednisona utilizada inicialmente em doses elevadas e, posteriormente, em doses mais baixas e por um perodo prolongado pode impedir a leso pulmonar progressiva. Como os efeitos nocivos no so causados pela infeco, as drogas antifngicas no so teis.

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A aplicao de alrgenos (dessensibilizao) tambm no recomendada. Como a leso pulmonar pode piorar sem causar qualquer sintoma perceptvel, o mdico deve monitorizar regularmente a doena atravs de radiografias torcicas, provas da funo pulmonar e dosagens de anticorpos. Quando a doena encontra-se sob controle, ocorre uma diminuio das concentraes de anticorpos. topo

Granulomatose Pulmonar de Wegener

A granulomatose de Wegener, uma doena potencialmente letal, caracterizada por uma inflamao intensa das paredes dos vasos sangneos (vasculite granulomatosa), dos seios da face, dos pulmes, dos rins e da pele, com formao de ndulos denominados granulomas. Em alguns casos, somente so afetados as vias nasais, as vias areas e os pulmes. Nessa doena, os vasos sangneos dos pulmes inflamam e pode haver uma destruio parcial do tecido pulmonar. A causa da granulomatose de Wegener desconhecida, mas as reaes alrgicas podem estar envolvidas. Sintomas e Diagnstico A granulomatose pulmonar de Wegener pode ser assintomtica ou pode causar febre, perda de peso, cansao, tosse, dificuldade respiratria e dor torcica. Uma radiografia torcica pode revelar cavidades ou reas densas nos pulmes que podem lembrar um cncer. O diagnstico pode ser estabelecido somente com a realizao do exame microscpico de um pequeno fragmento de tecido coletado de uma rea afetada (p.ex., pele, vias nasais, vias areas ou pulmes). Um anticorpo caracterstico, denominado anticorpo anticitoplasma dos neutrfilos, pode ser freqentemente detectado no sangue de indivduos com granulomatose de Wegener. Tratamento Caso no seja tratada, a doena pode piorar rapidamente e levar morte. Por essa razo, o tratamento deve ser iniciado imediatamente aps o estabelecimento do diagnstico. A granulomatose pulmonar de Wegener pode responder administrao isolada de corticosterides. No entanto, muitos pacientes tambm necessitam de uma outra droga imunossupressora (p.ex., ciclofosfamida). topo

Sndrome de Goodpasture
A sndrome de Goodpasture um distrbio alrgico raro, no qual ocorrem sangramento nos pulmes e insuficincia renal progressiva. Geralmente, essa doena afeta indivduos jovens do sexo masculino. Por razes at o momento desconhecidas, os indivduos com a sndrome de Goodpasture produzem anticorpos contra certas estruturas do aparelho filtrador dos rins, contra os alvolos pulmonares e contra os capilares pulmonares. Esses anticorpos desencadeiam uma inflamao que interfere nas funes renal e pulmonar. Supostamente, eles so a causa direta da doena. Sintomas e Diagnstico Tipicamente, o indivduo com essa doena apresenta dificuldade respiratria e tosse com expectorao de sangue. Os sintomas podem agravar rapidamente. A respirao pode piorar e o indivduo pode perder uma grande quantidade de sangue. Ao mesmo tempo, pode ocorrer a instalao rpida de uma insuficincia renal. Os exames laboratoriais indicam a presena de anticorpos caractersticos no sangue. O exame de urina revela a presena de sangue e de protenas. Freqentemente, o paciente apresenta anemia. A radiografia torcica revela reas anormais em ambos os pulmes. Uma bipsia renal com agulha revela depsitos microscpicos de anticorpos, os quais encontram-se dispostos em um padro especfico. Tratamento

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A sndrome de Goodpasture pode levar morte muito rapidamente. Podem ser administradas doses elevadas de corticosterides e de ciclofos-famida atravs da via intravenosa para suprimir a atividade do sistema imune. O paciente tambm pode ser submetido a uma plasmaferese procedimento no qual o sangue removido da circulao, os anticorpos indesejveis so removidos do sangue e as clulas sangneas so devolvidas circulao. A utilizao precoce dessa combinao de tratamentos pode ajudar a salvar as funes renal e pulmonar. Quando ocorre uma leso, esta permanente. Muitos indivduos podem necessitar de tratamento de apoio enquanto a doena segue a sua evoluo. O tratamento pode exigir a suplementao de oxignio ou o uso de um respirador (ventilao mecnica). A transfuso sangnea pode ser necessria. No caso de o paciente apresentar insuficincia renal, pode ser necessria a instituio da dilise renal ou a realizao de um transplante renal.

Seo 4 - Distrbios dos Pulmes e das Vias Areas

Captulo 40 - Doenas Pulmonares Infiltrativas
Fibrose Pulmonar Idioptica Histiocitose X Hemossiderose Pulmonar Idioptica Proteinose Alveolar Pulmonar Sarcoidose Vrias doenas que apresentam sintomas semelhantes se devem a acmulos anormais de clulas inflamatrias no tecido pulmonar. Na fase inicial dessas doenas, ocorre um acmulo de leuccitos e de um lquido rico em protenas nos alvolos pulmonares, causando uma inflamao (alveolite). Se a inflamao persistir, pode ocorrer solidificao do lquido e a substituio do tecido pulmonar por tecido cicatricial (fibrose). A formao extensa de tecido cicatricial em torno dos alvolos pode destruir progressivamente os alvolos funcionantes e, em seu lugar, ocorre a formao de cistos. topo

Fibrose Pulmonar Idioptica

A fibrose pulmonar causada por muitas doenas, especialmente por aquelas que envolvem alteraes do sistema imune. No entanto, apesar das muitas causas possveis, em 50% dos indivduos que apresentam fibrose pulmonar, a causa jamais identificada. Considera-se que esses indivduos apresentam uma fibrose pulmonar idioptica (alveolite fibrosante, pneumonia intersticial). O termo idioptico(a) significa de origem desconhecida. Sintomas e Diagnstico Os sintomas dependem da extenso da leso pulmonar, da velocidade com que a doena evolui e da presena de complicaes (p.ex., infeces e insuficincia cardaca). Os sintomas principais apresentam um incio insidioso, como dificuldade respiratria durante o esforo e diminuio da fora. Os sintomas mais comuns so tosse, perda de apetite, perda de peso, cansao, fraqueza e dores vagas no trax. Nas fases mais avanadas da doena, medida que a concentrao de oxignio no sangue diminui, a pele pode tornar-se azulada e as pontas dos dedos podem espessar ou apresentar baqueteamento (forma de baqueta de tambor). O esforo excessivo do corao pode levar a uma insuficincia cardaca. Essa insuficincia cardaca causada por uma doena pulmonar subjacente denominada cor pulmonale. Uma radiografia torcica pode revelar a presena de tecido cicatricial nos pulmes e a formao de cistos. No entanto, em algumas ocasies, a radiografia torcica normal, inclusive quando os sintomas so graves. As provas da funo pulmonar comprovam que o volume de ar retido pelos pulmes inferior ao normal. A gasometria arterial revela uma concentrao baixa de oxignio no sangue. Para confirmar o diagnstico, pode ser realizada uma bipsia (remoo de pequeno fragmento de tecido pulmonar, que submetido ao exame microscpico) com o auxlio de um broncoscpio. Muitas vezes, necessria uma amostra maior, que deve ser removida cirurgicamente. A pneumonia intersticial descamativa, uma variante da fibrose pulmonar idioptica, apresenta os mesmos sintomas, mas o aspecto microscpico do tecido pulmonar distinto. Outra variante, a pneumonia intersticial linfide, envolve principalmente os lobos inferiores do pulmo. Aproximadamente um tero dos casos ocorre em indivduos portadores da sndrome de Sjgren. A pneumonia intersticial linfide

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tambm pode ocorrer em crianas e em adultos infectados pelo HIV. A pneumonia evolui lentamente, mas pode levar formao de cistos nos pulmes e ao desenvolvimento de um linfoma.

Causas Comuns da Fibrose Pulmonar

Alteraes do sistema imune (artrite reumatide,

esclerodermia, polimiosite e, raramente, lpus eritematoso sistmico);

Infeco (vrus, riqutsias, micoplasmas, tuberculose

disseminada);

Poeiras minerais (slica, carbono, limalha metlica, asbesto)

Poeiras orgnicas (fungos, excrementos de aves) Gases, fumaas e vapores (cloro, dixido de enxofre) Radioterapia ou radiao industrial Medicamentos e substncias txicas (metotrexato, bussulfano, ciclofosfamida, ouro, penicilamina, nitrofurantona, sulfonamidas, amiodarona, paraquat). Tratamento e Prognstico Se as radiografias torcicas ou a bipsia pulmonar revelarem qua a cicatrizao no extensa, o tratamento usual a administrao de um corticosteride (p.ex., prednisona). O mdico avalia a resposta do paciente com o auxlio de radiografias torcicas e de provas da funo pulmonar. Alguns indivduos no beneficiados com o uso da prednisona apresentam uma melhoria do quadro com o uso da azatioprina ou da ciclofosfamida. Outros tratamentos visam o alvio dos sintomas: a oxigenoterapia, quando a concentrao de oxignio no sangue encontra-se baixa; a antibioticoterapia para o tratamento de infeces; e medicamentos especficos para a insuficincia cardaca. Vrios servios mdicos vm realizando transplantes de pulmo em indivduos com fibrose pulmonar idioptica grave. O prognstico muito varivel. A maioria dos pacientes piora. Alguns sobrevivem por muitos anos, enquanto outros morrem em poucos meses. A pneumonia intersticial descamativa responde melhor ao tratamento com corticosterides, o tempo de sobrevida maior e a taxa de mortalidade menor para os indivduos que apresentam essa variante. Algumas vezes, os corticosterides aliviam a pneumonia intersticial linfide. topo

Histiocitose X
A histiocitose X um grupo de distrbios (doena de Letterer-Siwe, doena de Hand-Schller- Christian, granuloma eosinoflico) nos quais ocorre uma proliferao de clulas removedoras anormais, denominadas histicitos, e de um outro tipo de clula do sistema imune, denominada eosinfilo, especialmente nos ossos e nos pulmes, que provoca freqentemente a formao de cicatrizes. A doena de Letterer-Siwe comea antes dos trs anos de idade e, quando no tratada, normalmente fatal. Os histicitos lesam no apenas os pulmes, mas tambm a pele, os linfonodos, os ossos, o fgado e o bao. O colapso pulmonar (pneumotrax) pode ocorrer. A doena de Hand-Schller-Christian geralmente comea na primeira infncia, mas pode ocorrer no final da meia-idade. Os pulmes e os ossos so os rgos mais comumente afetados. Raramente, a leso da hipfise produz exoftalmia (protruso dos globos oculares) e o diabetes insipidus, um distrbio no qual ocorre uma produo de quantidades elevadas de urina que acarreta a desidratao. O granuloma eosinoflico tende a iniciar entre os 20 e os 40 anos de idade. Ele normalmente afeta os ossos, mas tambm afeta os pulmes em 20% dos indivduos. Algumas vezes, somente os pulmes so envolvidos. Quando os pulmes so afetados, os sintomas podem incluir tosse, dificuldade respiratria, febre e perda de peso. Contudo, alguns indivduos permanecem assintomticos. O colapso de um pulmo (pneumotrax) uma complicao comum. Os indivduos com a doena de Hand-Schller- Christian ou com granuloma eosinoflico podem apresentar uma recuperao

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espontnea. Os trs distrbios podem ser tratados com corticosterides e drogas citotxicas (p.ex., ciclofosfamida), embora nenhuma terapia seja claramente benfica. O tratamento das complicaes sseas semelhante ao dos tumores sseos. A morte geralmente decorrente da insuficincia respiratria ou da insuficincia cardaca. topo

Hemossiderose Pulmonar Idioptica

A hemossiderose pulmonar idioptica (ferro nos pulmes) uma doena rara e freqentemente fatal, na qual, por razes desconhecidas, ocorre um extravasamento de sangue dos capilares para o interior dos pulmes. Apesar de essa doena afetar principalmente as crianas, ela tambm pode ocorrer em adultos. Uma parte do sangue que extravasa dos capilares recolhida pelos fagcitos (clulas removedoras) presentes no pulmo. Os produtos de degradao do sangue irritam o pulmo e acarretam a formao de cicatrizes. O principal sintoma a hemoptise (tosse com expectorao de sangue). A gravidade depende de quo freqentemente os capilares sangram nos pulmes. Aps a formao de cicatrizes nos pulmes, o indivduo apresenta dificuldade respiratria. Uma perda excessiva de sangue acarreta anemia e sangramento macio, que pode levar morte. O tratamento visa, sobretudo, o alvio dos sintomas. Os corticosterides e as drogas citotxicas (p.ex., azatioprina) so teis durante os perodos de exacerbao do quadro. Devido perda sangnea, pode ser necessria a realizao de transfuses de sangue. A oxigenioterapia tambm pode ser necessria quando a concentrao de oxignio no sangue encontra-se muito baixa. topo

Proteinose Alveolar Pulmonar

A proteinose alveolar pulmonar uma doena rara, na qual os alvolos pulmonares enchem-se de um lquido rico em protenas. Geralmente, ela afeta indivduos com idade entre 20 e 60 anos, que sabidamente no apresentavam uma doena pulmonar. A causa da proteinose alveolar pulmonar desconhecida. Em casos raros, o tecido pulmonar cicatriza. A doena pode evoluir, permanecer estvel ou desaparecer espontaneamente. Sintomas e Diagnstico O acmulo de lquido nos alvolos impede a passagem de oxignio dos pulmes para o sangue. Em conseqncia, a maioria dos indivduos com essa doena apresenta dificuldade respiratria durante o esforo. Alguns deles apresentam dificuldade respiratria grave, mesmo em repouso. A maioria tambm apresenta tosse, geralmente no produtiva, exceto quando o indivduo tabagista. A radiografia torcica revela sombras irregulares em ambos os pulmes. As provas da funo pulmonar revelam uma diminuio importante do volume de ar retido pelos pulmes. Exames revelam concentraes baixas de oxignio no sangue, inicialmente durante o exerccio, mas, posteriormente, tambm durante o repouso. Para estabelecer o diagnstico, o mdico colhe uma amostra do lquido presente nos alvolos para exame. Para obter a amostra, ele utiliza um broncoscpio para realizar a lavagem de segmentos do pulmo com soro fisiolgico e, em seguida, recolhe o lavado. Em alguns casos, durante a broncoscopia, realizada uma bipsia (obteno de uma amostra de tecido pulmonar para exame microscpico). Ocasionalmente, uma amostra maior necessria, que deve ser obtida atravs de uma remoo cirrgica. Tratamento Os indivduos que apresentam poucos sintomas ou que so assintomticos no necessitam de tratamento. Nos indivduos sintomticos, o lquido rico em protena presente nos alvolos pode ser eliminado atravs da lavagem com soro fisiolgico, realizada durante a broncoscopia. Em algumas situaes, apenas uma pequena rea do pulmo precisa ser lavada. No entanto,

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quando os sintomas so graves e a concentrao de oxignio no sangue encontra-se baixa, o paciente submetido anestesia geral para que todo o pulmo possa ser lavado. Aps trs a cinco dias, o outro pulmo lavado com o paciente sob anestesia geral. Para alguns indivduos, uma lavagem suficiente, mas outros necessitam de uma lavagem a cada seis ou doze meses, durante muitos anos. Os indivduos com proteinose alveolar pulmonar freqentemente apresentam dificuldade respiratria, mas, desde que sejam realizadas lavagens pulmonares regulares, a doena raramente leva morte. A utilidade de outros tratamentos, como o uso de iodeto de potssio e de enzimas que degradam protenas, permanece obscura. Os corticosterides, alm de no serem eficazes, podem, na realidade, aumentar as chances de infeces. topo

Sarcoidose
A sarcoidose uma doena na qual ocorre um acmulo anormal de clulas inflamatrias (granulomas) em muitos rgos do corpo. A causa da sarcoidose desconhecida. Ela pode ser decorrente de uma infeco ou de uma resposta anormal do sistema imune. Os fatores hereditrios podem ser importantes. A sarcoidose ocorre predominantemente entre os 20 e os 40 anos de idade e mais freqente entre os europeus do norte e os norte-americanos da raa negra. O exame microscpico de uma amostra de tecido de um indivduo com sarcoidose revela a presena de granulomas. Essas formaes podem desaparecer completamente ou transformar- se em tecido cicatricial. Os granulomas comumente surgem nos linfonodos, nos pulmes, no fgado, nos olhos e na pele e, menos freqentemente, no bao, nos ossos, nas articulaes, nos msculos esquelticos, no corao e no sistema nervoso. Sintomas Muitos indivduos com sarcoidose so assintomticos, e a doena somente descoberta em uma radiografia torcica realizada por outras razes. A maioria das indivduos com sarcoidose apresenta sintomas discretos e que no pioram. Os sintomas graves so raros. Os sintomas variam bastante de acordo com o local e a extenso da doena. A febre, a perda de peso e as dores articulares podem ser as primeiras manifestaes dessa doena. A linfadenomegalia (aumento de volume dos linfonodos) comum, mas freqentemente no produz sintomas. Durante a doena, o indivduo pode apresentar uma febre recorrente. O rgo mais afetado pela sarcoidose o pulmo. Linfonodos com volume aumentado no local onde os pulmes unem-se ao corao ou direita da traquia podem ser observados em uma radiografia torcica. A sarcoidose produz uma inflamao nos pulmes que, em ltima instncia, leva formao de cicatrizes e de cistos, os quais, por sua vez, podem causar tosse e dificuldade respiratria. Por fim, a doena pulmonar grave pode debilitar o corao. A pele freqentemente afetada pela sarcoidose. Na Europa, a sarcoidose freqentemente comea com a formao de tumefaes vermelhas e dolorosas, geralmente na regio dos tornozelos (eritema nodoso), acompanhadas por febre e dores articulares. No entanto, esse quadro menos comum nos Estados Unidos. A sarcoidose prolongada pode levar formao de placas achatadas, placas elevadas ou tumefaes subcutneas. Aproximadamente 70% dos indivduos com sarcoidose apresentam granulomas no fgado. Muitas vezes, o indivduo no apresenta sintomas e a funo heptica parece ser normal. Menos de 10% dos indivduos com sarcoidose apresentam um fgado com volume aumentado. A ictercia causada pela disfuno heptica rara. Quinze por cento dos pacientes apresentam comprometimento dos olhos. A uvete (inflamao de determinadas estruturas internas do olho) faz com que os olhos se tornem vermelhos e doloridos, e provoca alterao da viso. A inflamao prolongada pode obstruir a drenagem das lgrimas, causando o glaucoma, e pode levar cegueira. Pode ocorrer ainda a formao de granulomas na conjuntiva (membrana que reveste o globo ocular e o interior das plpebras). Esses granulomas freqentemente no produzem sintomas. A conjuntiva, no entanto, um local de fcil acesso e permite que o mdico colete amostras de tecido para exame. Alguns indivduos com sarcoidose queixam-se de secura, dor e hiperemia dos olhos.

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A causa provvel dessas alteraes o mau funcionamento das glndulas lacrimais devido doena e que no produzem uma quantidade suficiente de lgrimas para manter os olhos lubrificados. Os granulomas que se formam no corao podem causar angina ou insuficincia cardaca. Aqueles que se formam nas proximidades do sistema de conduo eltrica do corao podem desencadear arritmias cardacas (batimentos cardacos irregulares) potencialmente letais. A inflamao pode causar dor articular disseminada, sendo que as mos e os ps so as regies mais comumente afetadas. Ocorre a formao de cistos nos ossos, e esses podem fazer com que as articulaes prximas tornemse inchadas (edemaciadas) e doloridas. A sarcoidose pode afetar os nervos cranianos (nervos da cabea), produzindo viso dupla e paralisia de uma lado da face. Se a hipfise ou os ossos que envolvem essa estrutura forem afetados, o indivduo poder apresentar diabetes insipidus. A hipfise pra de produzir vasopressina, um hormnio fundamental para os rins concentrarem a urina, e acarreta a mico freqente e a produo excessiva de urina. A sarcoidose tambm pode causar um aumento da concentrao de clcio no sangue e na urina. Essas concentraes elevadas ocorrem em decorrncia da produo de vitamina Dativada pelos granulomas sarcides, a qual aumenta a absoro de clcio do intestino. A concentrao elevada de clcio no sangue causa perda de apetite, nusea, vmito, sede e produo excessiva de urina. Se persistir por um tempo prolongado, a concentrao elevada de clcio no sangue pode levar formao de clculos renais ou ao depsito de clcio nesses rgos e, finalmente, insuficincia renal. Diagnstico Freqentemente, os mdicos diagnosticam a sarcoidose ao observarem as sombras caractersticas em uma radiografia torcica. Em alguns casos, no h necessidade de outros exames. Se houver, o exame microscpico de uma amostra de tecido para detectar a presena de inflamao e de granulomas confirma o diagnstico. As fontes mais adequadas de amostras de tecidos so a pele afetada, os linfonodos com tamanho aumentado localizados junto pele e os granulomas localizados na conjuntiva. O exame de uma amostra de qualquer um desses tecidos acurado em 87% dos casos. Ocasionalmente, necessria a coleta de uma amostra de tecido pulmonar, heptico ou muscular. A tuberculose pode causar muitas alteraes semelhantes quelas produzidas pela sarcoidose. Por essa razo, tambm comum a realizao do teste cutneo da tuberculina, para se assegurar de que no se trata de um caso de tuberculose. Outros mtodos teis para o diagnstico da sarcoidose ou para a avaliao de sua gravidade so a determinao da concentrao da enzima conversora da angiotensina (ECA) no sangue, a realizao de um lavado pulmonar e de uma cintilografia com glio de todo o corpo. Em muitos indivduos com sarcoidose, a concentrao da enzima conversora da angiotensina no sangue encontra-se elevada. Nos casos de sarcoidose ativa, os lavados pulmonares contm uma grande quantidade de linfcitos, mas esse resultado no exclusivo dos casos de sarcoidose. Como a cintilografia com glio mostra padres anormais nos pulmes ou nos linfonodos de um indivduo com sarcoidose nesses locais, esse exame algumas vezes utilizado quando o diagnstico incerto. Nos pacientes com cicatrizes pulmonares, as provas da funo pulmonar indicam que a quantidade de ar que os pulmes conseguem reter encontrase abaixo da normal. Os exames de sangue podem revelar uma contagem baixa de linfcitos. Freqentemente, os valores das imunoglobulinas encontram-se elevados, especialmente em indivduos da raa negra. As concentraes das enzimas hepticas, sobretudo a da fosfatase alcalina, podem estar elevadas quando existe comprometimento heptico. Prognstico Comumente o quadro da sarcoidose melhora ou desaparece espontaneamente. Mais de dois teros dos indivduos com sarcoidose pulmonar no apresentam sintomas aps nove anos. Mesmo a linfadenomegalia na regio torcica e a inflamao pulmonar disseminada podem desaparecer no perodo de alguns meses ou anos. Mais de trs quartos dos indivduos que apresentam apenas linfadenomegalia e mais da metade daqueles que apresentam comprometimento pulmonar recuperam-se aps cinco anos. Os resultados so melhores quando a sarcoidose no se estende alm do trax. Os indivduos com linfadenomegalia na regio torcica, mas sem sinais de doena pulmonar, apresentam um prognstico muito bom. Os indivduos cuja doena comeou pelo eritema nodoso apresentam o melhor prognstico. Cerca de 50% dos indivduos

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que j apresentaram a sarcoidose apresentam recadas. Cerca de 10% dos indivduos com sarcoidose desenvolvem uma incapacidade grave devida leso ocular, do sistema respiratrio ou de outras partes do organismo. A formao de cicatrizes pulmonares que levam insuficincia respiratria a causa mais comum de morte, seguida pela hemorragia devida infeco pulmonar causada pelo fungo Aspergillus. Tratamento A maioria dos indivduos com sarcoidose no necessita de tratamento. Os corticosterides so administrados para suprimir os sintomas graves, como a dificuldade respiratria, a dor articular e a febre. Esses medicamentos tambm so administrados quando os exames revelam uma concentrao elevada de clcio no sangue; quando existe comprometimento cardaco, heptico ou neurolgico; quando ocorrem leses cutneas desfigurantes ou uma doena oftlmica que no curada com o uso de colrio contendo corticosteride; ou quando a doena pulmonar continua a piorar. Os indivduos assintomticos no devem fazer uso de corticosterides, mesmo quando alguns resultados de exames laboratoriais sejam anormais. Apesar de controlarem os sintomas de modo satisfatrio, os corticosterides no impedem a formao de cicatrizes pulmonares no decorrer do tempo. Cerca de 10% dos indivduos que necessitam de tratamento no so responsivos aos corticosterides e, nesses casos, a medicao substituda pelo clorambucil ou pelo metotrexato, que so muito eficazes. Em alguns casos, a hidroxicloroquina auxilia na eliminao das leses cutneas desfigurantes. O xito do tratamento pode ser monitorizado atravs de radiografias torcicas, das provas da funo pulmonar e das determinaes das concentraes de clcio ou da enzima conversora da angiotensina no sangue. Esses exames so repetidos regularmente com o objetivo de detectar recidivas aps a interrupo do tratamento.

Seo 4 - Distrbios dos Pulmes e das Vias Areas

Captulo 41 - Pneumonia
Psitacose P n e u m o n i a P n e u m o c c i c a Pneumonia Estafiloccica Pneumonia Causada por Bactrias Gram-negativas Pneumonia Causada pelo Haemophilus influenzae Doena do Legionrio Pneumonia Viral Pneumonia por Fungos Pneumonia por Pneumocystis carinii Pneumonia por Aspirao

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Pneumonias Atpicas A pneumonia uma infeco dos pulmes que envolve seus diminutos sacos areos (alvolos) e os tecidos circunjacentes. Anualmente, nos Estados Unidos, cerca de 2 milhes de indivduos desenvolvem um quadro de pneumonia, e 40.000 a 70.000 deles morrem. Freqentemente, a pneumonia a doena terminal de indivduos portadores de outras doenas crnicas graves. A pneumonia a sexta causa mais comum de morte e a infeco hospitalar fatal mais comum. Nos pases em desenvolvimento, a pneumonia a primeira ou a segunda causa principal de morte, sendo apenas suplantada pela desidratao causada pela diarria grave. Causas A pneumonia no uma doena nica, mas muitas doenas diferentes, cada uma sendo causada por um microrganismo diferente. Geralmente, a pneumonia inicia aps a inalao de microrganismos para o interior dos pulmes, mas, algumas vezes, a infeco levada aos pulmes atravs da circulao sangnea ou migra aos pulmes diretamente a partir de uma infeco prxima. Nos adultos, as causas mais comuns so as bactrias (p.ex., Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella e Haemophilus influenzae). Os vrus (p.ex., da gripe e o da varicela) tambm podem causar pneumonia. O Mycoplasma pneumoniae, microrganismo semelhante s bactrias, uma causa particularmente comum de pneumonia em crianas maiores e em adultos jovens. Alguns fungos tambm causam pneumonia. Alguns indivduos so mais suscetveis pneumonia que outros. O alcoolismo, o tabagismo, o diabetes, a insuficincia cardaca e a doena pulmonar obstrutiva crnica so condies que, sem exceo, predispem pneumonia. Os indivduos muito jovens e os muito idosos tambm apresentam maior risco do que a mdia. Isto tambm verdadeiro para os indivduos que apresentam supresso do sistema imune pelo uso de determinadas drogas (como as utilizadas no tratamento do cncer e para evitar a rejeio de um rgo transplantado). Os indivduos debilitados, acamados, paralisados, inconscientes ou que apresentam uma doena que compromete o sistema imune (p.ex., AIDS) tambm correm risco. A pneumonia pode ocorrer aps uma cirurgia, principalmente aps uma cirurgia abdominal, ou aps um traumatismo, sobretudo um traumatismo torcico, em decorrncia da respirao superficial resultante, do comprometimento da tosse e da reteno de muco. Freqentemente, os agentes causadores da pneumonia so o Staphylococcus aureus, os pneumococos, o Haemophilus influenzae ou uma combinao desses microrganismos. Sintomas e Diagnstico Os sintomas comuns da pneumonia so a tosse produtiva, a dor torcica, os calafrios, a febre e a dificuldade respiratria. Entretanto, esses sintomas podem variar de acordo com a extenso da doena e com o microrganismo causador. Quando um indivduo parece apresentar pneumonia, o mdico realiza a ausculta pulmonar com o auxlio de um estetoscpio para avaliar o seu estado. Geralmente, a pneumonia produz alteraes caractersticas na transmisso dos sons, que podem ser detectadas atravs do estetoscpio. Na maioria dos casos, o diagnstico da pneumonia confirmado por uma radiografia torcica, que tambm auxilia na determinao do microrganismo causador da doena. Tambm so examinadas amostras de escarro e de sangue com o objetivo de se identificar o microrganismo responsvel. No entanto, em 50% dos indivduos com pneumonia, a identificao do microrganismo responsvel impossvel. Tratamento Os exerccios de respirao profunda e a terapia para eliminar secrees so teis na preveno da pneumonia em indivduos de alto risco, como os debilitados ou submetidos a uma cirurgia torcica. Os indivduos com pneumonia tambm precisam eliminar as secrees. Freqentemente, os indivduos que no se encontram muito doentes podem utilizar antibiticos pela via oral e permanecer em casa. Os idosos e aqueles que apresentam dificuldade respiratria ou uma doena cardaca ou pulmonar preexistente geralmente so hospitalizados e medicados com antibiticos administrados pela via intravenosa. Esses indivduos tambm podem necessitar de suplementao de oxignio, da administrao de lquidos pela via intravenosa e de suporte ventilatrio mecnico.

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topo

Pneumonia Pneumoccica
O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) a causa bacteriana mais comum de pneumonia. O indivduo infectado com um dos oitenta tipos conhecidos de pneumococos adquire uma imunidade parcial contra a reinfeco desse tipo, mas no se torna imune aos demais tipos. Geralmente, a pneumonia pneumoccica inicia aps uma infeco viral do trato respiratrio superior (resfriado, faringite ou gripe) ter lesado suficientemente os pulmes, a ponto de permitir que pneumococos infectem a rea. O paciente apresenta tremores e calafrios, acompanhados por febre, tosse produtiva, dificuldade respiratria e dor torcica (no lado do pulmo afetado). Tambm so comuns a nusea, o vmito, a fadiga e as dores musculares. Freqentemente, o escarro apresenta uma cor de ferrugem devido presena de sangue. Existe uma vacina que protege at 70% dos indivduos contra infeces pneumoccicas graves. A vacinao recomendvel para os indivduos com alto risco de pneumonia pneumoccica, como aqueles que apresentam uma doena pulmonar ou cardaca, um comprometimento do sistema imune ou diabetes, e aqueles com mais de 65 anos de idade. A proteo decorrente da vacinao quase sempre se prolonga por toda a vida, embora os indivduos com risco mximo algumas vezes sejam revacinados aps cinco ou dez anos. Em aproximadamente 50% das vezes, as vacinaes produzem rubor e dor no local da injeo. Apenas 1% dos indivduos apresentam febre e dores musculares aps a vacinao. Um nmero ainda menor de vacinados apresenta reao alrgica grave. A pneumonia pneumoccica pode ser tratada com qualquer um dos diversos antibiticos existentes, inclusive a penicilina. Os indivduos alrgicos penicilina so medicados com eritromicina ou um outro antibitico. Os pneumococos resistentes penicilina podem ser combatidos com outras drogas. Entretanto, esses pneumococos tambm vm se tornando mais resistentes s demais drogas.

Aumento da Resistncia aos Antibiticos Um nmero cada vez maior de bactrias causadoras de pneumonia vem desenvolvendo resistncia a antibiticos. Por exemplo, muitos estafilococos produzem enzimas (penicilinases) que impedem a ao da penicilina contra eles. Os pneumococos tambm vm se tornando mais resistentes penicilina, mas atravs de um mecanismo diferente. A resistncia aos antibiticos um problema srio, particularmente no caso de infeces hospitalares. As infeces tratadas causadas com por estafilococos eficazes resistentes na podem presena ser da antibiticos mesmo

penicilinase. No entanto, alguns estafilococos esto se tornando resistentes tambm a essas drogas. Para esses estafilococos, normalmente utilizada uma droga denominada vancomicina. A pneumonia estafiloccica tende a responder lentamente aos antibiticos e o perodo de convalescena longo.

topo

Pneumonia Estafiloccica
O Staphylococcus aureus responsvel por apenas 2% dos casos de pneumonia adquirida fora do ambiente hospitalar, mas a causa de 10 a 15% dos casos adquiridos no ambiente hospitalar enquanto os indivduos so tratados de uma outra doena. Esse tipo de pneumonia tende a desenvolver-se em indivduos muito jovens, muito idosos ou debilitados por outras doenas. Ela

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tambm tende a ocorrer em alcoolistas. A taxa de mortalidade varia entre 15 e 40% em parte porque aqueles que desenvolvem a pneumonia estafiloccica geralmente apresentam-se gravemente enfermos. O Staphylococcus produz os sintomas tpicos da pneumonia, mas os calafrios e a febre so mais persistentes na pneumonia estafiloccica que na pneumoccica. O Staphylococcus pode produzir abcessos (colees purulentas) nos pulmes e cistos pulmonares cheios de ar (pneumatoceles), sobretudo nas crianas. As bactrias podem ser transportadas dos pulmes pela corrente sangnea e podem produzir a formao de abcessos em outras regies do corpo. O acmulo de pus no espao pleural (empiema) relativamente comum. Essa coleo purulenta drenada com o auxlio de uma agulha ou de um tubo torcico. topo

Pneumonia Causada por Bactrias Gram-negativas

As bactrias so classificadas como Grampositivas ou Gram-negativas de acordo com o seu aspecto aps serem coradas em uma lmina e examinadas ao microscpio. A maioria dos casos de pneumonia causada por pneumococos e estafilococos, que so bactrias Grampositivas. As bactrias Gram-negativas, como a Klebsiella e a Pseudomonas, causam pneumonias que tendem a ser extremamente graves. As bactrias Gram-negativas raramente infectam pulmes de indivduos sadios. Mais comumente, essas bactrias infectam bebs, idosos, alcoolistas e indivduos com doenas crnicas, sobretudo aqueles que apresentam anomalias do sistema imune. Freqentemente, as infeces Gram-negativas so adquiridas em um hospital ou em uma clnica de repouso. As bactrias Gramnegativas podem destruir rapidamente o tecido pulmonar e, por essa razo, a pneumonia causada por uma bactria Gramnegativa tende a se tornar grave rapidamente. A febre, a tosse e a dificuldade respiratria so comuns. O escarro expectorado pode ser espesso e com uma colorao vermelha (cor e consistncia de uma gelia de groselha). Devido gravidade da infeco, o paciente hospitalizado para ser submetido a um tratamento intensivo que inclui a administrao de antibiticos, a suplementao de oxignio e a administrao de lquidos intravenosos. Em alguns casos, o paciente necessita de ventilao mecnica. Apesar de receberem um tratamento excelente, aproximadamente 25 a 50% dos indivduos com pneumonia causada por bactrias Gramnegativas morrem. topo

Pneumonia Causada pelo Haemophilus influenzae

O Haemophilus influenzae uma bactria. Apesar de seu nome, no se trata do vrus da influenza responsvel pelo resfriado. As cepas do tipo b de Haemophilus influenzae so as mais virulentas e so responsveis por doenas graves, como a meningite, a epiglotite e a pneumonia, normalmente em crianas com menos de 6 anos de idade. Entretanto, devido ao uso disseminado da vacina contra o Haemophilus influenzae do tipo b, a doena grave causada por esse microrganismo vem se tornando menos comum. Esse tipo de pneumonia mais comum entre os ndios norte-americanos, os esquims, os indivduos da raa negra e aqueles com anemia falciforme ou com imunodeficincia. Contudo, a maioria desses casos produzida por outras cepas, distintas das utilizadas na vacina contra o Haemophilus influenzae do tipo b. Os sinais da infeco so os espirros e a coriza, acompanhados pelos sintomas tpicos da pneumonia, como a febre, a tosse produtiva e a dificuldade respiratria. O derrame pleural (acmulo de lquido no espao pleural) uma complicao comum. A vacinao contra cepas do tipo b do Haemophilus influenzae recomendvel para todas as crianas. A vacina administrada em trs doses: aos 2, 4 e 6 meses de idade. Os antibiticos so utilizados no tratamento da pneumonia causada pelo Haemophilus influenzae do tipo b. topo

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Doena do Legionrio
A doena do legionrio, causada pela bactria Legionella pneumophila e por outras espcies de Legionella, responsvel por 1 a 8% de todas as pneumonias e por cerca de 4% das pneumonias fatais adquiridas no ambiente hospitalar. A doena do legionrio tende a ocorrer no final do vero e no incio do outono. As bactrias do gnero Legionella vivem na gua e a epidemia ocorre quando as bactrias propagam-se pelos de sistemas de condicionamento de ar em hotis e hospitais. Em 1976, ocorreu uma epidemia de uma doena respiratria entre os membros da American Legion que participavam de uma conveno em um hotel, que levou descoberta e denominao da bactria. No foram descritos casos de infeco direta de um indivduo a outro. Embora a doena do legionrio possa ocorrer em qualquer idade, os indivduos de meiaidade e os idosos so os mais freqentemente afetados. Os tabagistas, os alcoolistas ou aqueles que fazem uso de corticosterides parecem apresentar um maior risco. A doena do legionrio pode produzir sintomas relativamente leves ou pode ser letal. Os primeiros sintomas, que se manifestam de dois a dez dias aps a transmisso da infeco, so: fadiga, febre, cefalia e dores musculares. Em seguida, o indivduo apresenta uma tosse seca, que, posteriormente, se torna produtiva. Os indivduos com infeces graves podem apresentar uma grande dificuldade respiratria e, comumente, apresentam diarria. A confuso mental e outros distrbios mentais so menos comuns. Para a confirmao diagnstica, so realizados exames de escarro, sangue e urina. Como os indivduos infectados pela Legionella pneumophila produzem anticorpos para combater a doena, os exames de sangue revelam um aumento da concentrao desses anticorpos. No entanto, os resultados desses exames geralmente tornam-se disponveis somente aps a pneumonia j ter iniciado. A eritromicina (um antibitico) a medicao de primeira escolha para o tratamento desse tipo de pneumonia. Em casos menos graves, a eritromicina pode ser administrada pela via oral, enquanto nos casos mais graves o antibitico administrado pela via intravenosa. Cerca de 20% dos indivduos que apresentam essa doena morrem. A taxa de mortalidade muito mais elevada entre os indivduos que contraem a doena em hospitais ou que apresentam uma imunodeficincia. Quase todos os indivduos tratados com eritromicina melhoram, mas a recuperao pode ser prolongada. topo

Pneumonias Atpicas
As pneumonias atpicas so pneumonias causadas por microrganismos que no as chamadas bactrias tpicas, vrus ou fungos. As causas mais comuns so o Mycoplasma e a Chlamydia dois microrganismos semelhantes s bactrias. O Mycoplasma pneumoniae a causa mais comum de pneumonia em indivduos com idade entre 5 e 35 anos, mas uma causa incomum nas outras faixas etrias. As epidemias ocorrem especialmente em grupos confinados, como os de estudantes, de militares e os de familiares. A epidemia tende a disseminar-se lentamente, pois o perodo de incubao de dez a catorze dias. mais comum esse tipo de pneumonia ocorrer na primavera. Geralmente, os sintomas iniciais da pneumonia causada pelo Mycoplasma so a fadiga, a dor de garganta e a tosse seca. Os sintomas pioram lentamente. As crises de tosse intensa podem produzir escarro. Cerca de 10 a 20% dos indivduos afetados apresentam uma erupo cutnea. Ocasionalmente, o indivduo apresenta anemia, dores articulares ou problemas neurolgicos. Geralmente, os sintomas persistem por uma ou duas semanas. Em seguida, o quadro melhora lentamente. Alguns indivduos ainda sentem-se fracos e cansados aps vrias semanas. Apesar de a pneumonia causada pelo Mycoplasma poder ser grave, normalmente ela leve e a maioria dos indivduos recuperase sem tratamento. A Chlamydia pneumoniae outra causa comum de pneumonia em indivduos com idade entre 5 e 35 anos. Ela tambm afeta alguns indivduos idosos. A doena transmitida de pessoa para pessoa atravs de gotculas expelidas com a tosse. Os sintomas so semelhantes aos da pneumonia causada pelo Mycoplasma. Na maioria dos casos, os indivduos no apresentam um quadro grave, embora a taxa de mortalidade dos idosos seja de 5 a 10%. O diagnstico desses dois tipos de pneumonia confirmado com os exames de sangue, que tm por objetivo verificar a presena de anticorpos contra o microrganismo suspeito, e de radiografias torcicas. Os antibiticos eritromicina e tetraciclina so eficazes,

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mas a resposta ao tratamento mais lenta nos casos de pneumonia causada por clamdias que nos de pneumonia causada por micoplasmas. Se o tratamento for interrompido muito precocemente, os sintomas tendem a recidivar. topo

Psitacose
A psitacose (febre do papagaio) uma pneumonia rara causada pela Chlamydia psittaci, uma bactria encontrada principalmente em pssaros como papagaios e periquitos. A C. psittaci tambm encontrada em outras aves, como pombos, galinhas e perus. Normalmente, os indivduos so infectados atravs da inalao da poeira da plumagem ou do excremento de aves contaminadas. O microrganismo tambm pode ser transmitido pela bicada de uma ave infectada e, raramente, de pessoa para pessoa atravs de gotculas expelidas com a tosse. A psitacose sobretudo uma doena ocupacional de indivduos que trabalham em lojas de animais de estimao ou em granjas avcolas. Aproximadamente uma a trs semanas aps ter sido infectado, o indivduo apresenta febre, calafrios, fadiga e perda de apetite. Em seguida, ele apresenta tosse, que inicialmente seca e, posteriormente, torna-se produtiva com uma expectorao esverdeada. A febre persiste por duas a trs semanas e, em seguida, desaparece lentamente. A doena pode ser leve ou grave, dependendo da idade do indivduo e da extenso do envolvimento do tecido pulmonar. A pesquisa de anticorpos no sangue representa o mtodo mais confivel para a confirmao do diagnstico. Os criadores de aves podem proteger-se evitando a poeira proveniente da plumagem e das gaiolas de aves doentes. exigido dos importadores importadores que eles tratem as aves suscetveis com tetraciclina durante um perodo de 45 dias, o que geralmente elimina o microrganismo. A psitacose tratada com tetraciclina durante pelo menos dez dias. A recuperao pode ser longa, especialmente nos casos graves. A taxa de mortalidade pode atingir 30% nos casos graves no tratados. topo

Pneumonia Viral
Muitos vrus podem infectar os pulmes, causando pneumonia viral. Em lactentes e crianas, o vrus sincicial respiratrio, o adenovrus, o vrus da parainfluenza e o vrus da influenza so as causas mais comuns. O vrus do sarampo tambm pode causar pneumonia, especialmente em crianas desnutridas. Nos adultos sadios, dois tipos de vrus da influenza, denominados tipos A e B, causam pneumonia. O vrus da varicela tambm pode causar pneumonia em adultos. Nos indivduos idosos a pneumonia viral pode ser causada pelos vrus da influenza, da parainfluenza ou sincicial respiratrio. Os indivduos imunodeficientes de qualquer idade podem apresentar uma pneumonia grave causada pelo citomegalovrus ou pelo vrus da herpes simples. Quase todas as pneumonias virais no so tratadas com medicamentos. Entretanto, determinadas pneumonias virais graves podem ser tratadas com drogas antivirais. Por exemplo, a pneumonia causada pelo vrus da varicela ou pelo vrus da herpes simples pode ser tratada com aciclovir. A vacinao anual contra a gripe recomendada para os indivduos que trabalham em ambientes hospitalares, para os idosos e para aqueles que apresentam doenas crnicas, como o enfisema, o diabetes, uma doena cardaca ou renal. topo

Pneumonia por Fungos

Freqentemente, trs tipos de fungos produzem pneumonia: o Histoplasma capsulatum, que causa a histoplasmose, o Coccidioides immitis, que causa a coccidioidomicose, e o Blastomyces dermatitidis, que causa a blastomicose. A maioria dos indivduos infectados apresenta apenas sintomas mnimos e no sabe que foi infectada. No entanto, alguns tornam-se

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gravemente doentes. A histoplasmose ocorre no mundo todo, mas prevalece nos vales fluviais e nas zonas de climas temperados e tropicais. Nos Estados Unidos, a histoplasmose ocorre mais comumente nos vales dos rios Mississippi e Ohio e nos vales dos rios da regio leste. Mais de 80% dos indivduos que vivem nos vales dos rios Mississippi e Ohio so expostos ao fungo. Aps ser inalado, o fungo no causa sintomas em muitos deles. De fato, muitos indivduos ficam sabendo que foram expostos apenas aps a realizao de um teste cutneo. Outros podem apresentar tosse, febre, dores musculares e dor torcica. A infeco pode causar pneumonia aguda ou pode evoluir para uma pneumonia crnica com sintomas que persistem durante meses. Raramente, a infeco dissemina-se a outras reas do corpo, especialmente medula ssea, ao fgado, ao bao e ao trato digestivo. Essa forma disseminada da doena tende a ocorrer em indivduos com AIDS e outros distrbios do sistema imune. Geralmente, o diagnstico realizado identificando- se o fungo em uma amostra de escarro ou da pesquisa de determinados anticorpos no sangue. Entretanto, o exame de sangue simplesmente comprova a exposio ao fungo, no servindo como prova de que o fungo seja o causador da doena. Tipicamente, o tratamento consiste na administrao de uma droga antifngica como, por exemplo, o itraconazol ou a anfotericina B. A coccidioidomicose ocorre principalmente em climas semi-ridos, sobretudo no sudoeste dos Estados Unidos e em certas regies da Amrica do Sul e da Amrica Central. Aps ser inalado, o fungo pode no causar sintomas ou pode causar uma pneumonia aguda ou crnica. Em alguns casos, a infeco dissemina-se alm do sistema respiratrio atingindo a pele, os ossos, as articulaes e as meninges (membranas que recobrem o crebro). Essa complicao mais comum entre indivduos do sexo masculino, especialmente os filipinos e os da raa negra, e em indivduos com AIDS e outros distrbios do sistema imune. O diagnstico estabelecido identificando-se o fungo em uma amostra de escarro ou em uma amostra de uma outra rea infectada ou com a identificao de determinados anticorpos no sangue. Tipicamente, o tratamento consiste na administrao de uma droga antifngica como, por exemplo, o fluconazol ou a anfotericina B. A blastomicose ocorre principalmente nas regies sudeste, centro-sul e no meio-oeste dos Estados Unidos e nas regies prximas dos Grandes Lagos. Aps ser inalado, o fungo causa infeco, sobretudo no pulmo. No entanto, ela geralmente no produz sintomas. Alguns indivduos apresentam um quadro semelhante ao do resfriado. Ocasionalmente, os sintomas de uma infeco pulmonar crnica persistem durante meses. A doena pode disseminar-se a outras partes do corpo, especialmente pele, aos ossos, s articulaes e prstata. O diagnstico costuma ser realizado com a identificao do fungo no escarro. Tipicamente, o tratamento consiste da administrao de uma droga antifngica como o itraconazol ou a anfotericina B. Outras infeces fngicas ocorrem principalmente com uma imunodepresso importante. Essas infeces incluem a criptococose, causada pelo Cryptococcus neoformans; a aspergilose, causada pelo Aspergillus; a candidase, causada pela Candida; e a mucormicose. Todas essas infeces ocorrem em todo o mundo. A criptococose, a mais freqente, pode ocorrer em indivduos saudveis, e geralmente grave apenas nos indivduos que apresentam distrbios do sistema imune (p.ex., AIDS). A criptococose pode disseminar-se especialmente s meninges, onde ela produz uma meningite criptoccica. O Aspergillus causa infeces pulmonares em indivduos com AIDS ou naqueles submetidos a um transplante. Infeco rara, a candidase pulmonar ocorre mais freqentemente em pacientes com leucemia e naqueles submetidos quimioterapia. A mucormicose, uma infeco fngica relativamente rara, ocorre com maior freqncia em indivduos com diabetes grave ou com leucemia. As quatro infeces so tratadas com drogas antifngicas (p.ex., itraconazol, fluconazol e anfotericina B). No entanto, os indivduos com AIDS e outros distrbios do sistema imune podem no se recuperar. topo

Pneumonia por Pneumocystis carinii

O Pneumocystis carinii um microrganismo comum, o qual pode residir inofensivamente em pulmes normais, causando doena apenas quando as defesas do organismo diminuem em decorrncia de um cncer, de um tratamento antineoplsico (contra o cncer) ou da AIDS. Mais de 80% dos pacientes com AIDS que no so submetidos ao tratamento profiltico padro apresentam,

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em um determinado momento, uma pneumonia causada pelo Pneumocystis. Freqentemente, ela a primeira indicao de que um indivduo infectado pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) desenvolveu a AIDS. A maioria das indivduos afetados apresenta febre, dificuldade respiratria e tosse seca. Normalmente, esses sintomas manifestam-se ao longo de vrias semanas. Os pulmes podem ser incapazes de fornecer uma quantidade suficiente de oxignio ao sangue, causando uma dificuldade respiratria grave. O diagnstico estabelecido no exame microscpico de uma amostra de escarro obtida por uma das duas tcnicas seguintes: a induo do escarro (na qual se utiliza gua ou vapor de gua para estimular a tosse) ou a broncoscopia (na qual a amostra coletada com o auxlio de um instrumento que inserido nas vias areas). O antibitico comumente utilizado no tratamento da pneumonia causada pelo Pneumocystis o trimetoprimsulfametoxazol. Os efeitos colaterais, particularmente comuns nos indivduos com AIDS, so erupes cutneas, reduo da concentrao dos leuccitos que combatem a doena e febre. Os tratamentos medicamentosos alternativos so a dapsona e o trimetoprim, a clindamicina e a primaquina, o trimetrexato e a leucovorina, a atovaquona e a pentamidina. Os indivduos que apresentam concentraes baixas de oxignio no sangue tambm podem receber corticosterides. Mesmo quando a pneumonia causada pelo Pneumocystis tratada, a taxa de mortalidade global de 10 a 30%. Os pacientes com AIDS cuja pneumonia por Pneumocystis foi tratada com sucesso geralmente tomam medicamentos como o trimetoprim-sulfametoxazol ou a pentamidina em aerossol para impedir a recorrncia da doena. topo

Pneumonia por Aspirao

Partculas minsculas provenientes da boca freqentemente migram at as vias areas, mas, normalmente, elas so eliminadas pelos mecanismos normais de defesa antes de chegar aos pulmes ou de causar inflamao ou infeco. No entanto, quando no so eliminadas, essas partculas podem causar pneumonia. Os indivduos debilitados, aqueles que apresentam intoxicao alcolica ou medicamentosa ou que se encontram inconscientes devido anestesia ou uma doena, apresentam um maior risco de contrair esse tipo de pneumonia. At mesmo um indivduo sadio que aspira uma grande quantidade de partculas, como pode ocorrer durante um episdio de vmito, pode desenvolver uma pneumonia. A pneumonite qumica ocorre quando o material aspirado txico para os pulmes. O problema deve-se mais ao resultado da irritao que da infeco. Um material txico comumente aspirado o cido gstrico. O resultado imediato a dificuldade respiratria sbita e o aumento da freqncia cardaca. Outros sintomas incluem a febre, o escarro com espuma cor-de-rosa e a cianose (colorao azulada da pele), a qual causada pelo sangue pouco oxigenado. Uma radiografia torcica e a dosagem das concentraes de oxignio e de dixido de carbono no sangue arterial podem auxiliar o mdico a estabelecer o diagnstico. No entanto, o diagnstico geralmente torna-se evidente pela seqncia de eventos. O tratamento inclui a oxigenoterapia e, quando necessrio, a ventilao mecnica. A traquia pode ser aspirada para se eliminar as secrees e as partculas aspiradas das vias areas. Algumas vezes, so prescritos antibiticos para prevenir a infeco. Geralmente, os indivduos com pneumonite qumica recuperam-se rapidamente, evoluem para a sndrome da angstia respiratria aguda ou apresentam uma infeco bacteriana. Aproximadamente 30 a 50% dos indivduos com pneumonite qumica morrem. A aspirao de bactrias a forma mais comum de pneumonia por aspirao. Geralmente, a sua causa a deglutio e a conseqente aspirao de bactrias para o interior dos pulmes. A obstruo mecnica das vias areas pode ser causada pela aspirao de partculas ou objetos. As crianas de baixa idade so as que apresentam maior risco, pois elas colocam objetos na boca com freqncia e podem aspirar pequenos objetos ou partes de brinquedos. A obstruo tambm pode ocorrer em adultos, principalmente quando um pedao de carne aspirado durante uma refeio. Se um objeto ficar retido na poro alta da traquia, o indivduo pode ser incapaz de respirar ou falar. Se o objeto no for removido de imediato, ele pode morrer rapidamente. A manobra de Heimlich, realizada para desalojar o objeto, pode salvar a vida do indivduo. Se um objeto ficar retido na poro baixa das vias areas, o indivduo pode apresentar uma tosse crnica irritante e infeces recorrentes. Normalmente, o objeto

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removido durante uma broncoscopia (procedimento que utiliza um instrumento que permite a visualizao das vias areas, a coleta de material e a remoo de corpos estranhos).

Seo 4 - Distrbios dos Pulmes e das Vias Areas

Captulo 42 - Abcesso Pulmonar
Um abcesso pulmonar uma cavidade cheia de pus localizada no pulmo, circundada por tecido inflamado e causada por uma infeco. Causas O motivo habitual da formao de um abcesso a aspirao de bactrias originrias da boca ou garganta at o interior dos pulmes, produzindo uma infeco. O organismo sadio possui muitas defesas contra essas infeces, as quais ocorrem apenas quando essas defesas esto baixas nos casos em que o indivduo encontrase inconsciente ou sonolento devido a uma sedao, anestesia, consumo exagerado de bebidas alcolicas ou uma doena do sistema nervoso. Freqentemente, uma doena gengival a fonte das bactrias; mas mesmo a saliva normal, quando aspirada, contm bactrias em quantidade suficiente para causar uma infeco. Em alguns indivduos, particularmente naqueles com mais de 40 anos de idade, um tumor pulmonar pode causar a formao de um abcesso pulmonar ao bloquear uma via area. A pneumonia causada por determinadas bactrias, como o Staphylococcus aureus ou a Legionella pneumophila, ou por fungos pode levar formao de um abcesso pulmonar. Nos indivduos com imunodeficincia, microrganismos menos comuns podem ser a causa. As causas raras incluem os mbolos pulmonares infectados e as infeces hematognicas (disseminadas pela corrente sangnea). Comumente, o indivduo apresenta formao de apenas um abcesso pulmonar. Entretanto, quando ocorre a formao de mais abcessos, eles tipicamente ocorrem no mesmo pulmo. Se uma infeco atinge um pulmo pela corrente sangnea, pode ocorrer a formao de muitos abcessos disseminados. Esse problema mais comum entre os dependentes de drogas que as injetam utilizando agulhas contaminadas. Finalmente, a maioria dos abcessos rompemse no interior de uma via area, produzindo uma grande quantidade de escarro que deve ser expectorado atravs da tosse. Um abcesso que se rompe deixa uma cavidade no pulmo cheia de lquido e ar. Algumas vezes, um abcesso drena para o interior do espao pleural (o espao existente entre as membranas que revestem os pulmes), enchendo-o de pus condio denominada empiema. Raramente, um abcesso grande rompe no interior de um brnquio (uma grande via area que leva ar aos pulmes) e o pus espalha-se pelo pulmo, causando pneumonia e sndrome de angstia respiratria aguda. Se um abcesso destruir a parede de um vaso sangneo, pode ocorrer uma hemorragia grave. Sintomas e Diagnstico Os sintomas podem comear lenta ou repentinamente. Os sintomas iniciais so semelhantes aos da pneumonia: fadiga, perda de apetite, sudorese, febre e tosse produtiva com escarro que pode apresentar estrias de sangue. Freqentemente, o escarro possui um odor desagradvel porque as bactrias provenientes da boca ou da garganta tendem a produzir odores ftidos. O indivduo tambm pode apresentar dor torcica, sobretudo quando a pleura encontrase inflamada. impossvel realizar o diagnstico de um abcesso pulmonar baseando-se apenas nos sintomas semelhantes aos da pneumonia e nos achados do exame fsico. No entanto, possvel suspeitar de um abcesso pulmonar quando os sintomas semelhantes aos da pneumonia ocorrem em um paciente que j apresenta determinados problemas, como um distrbio do sistema nervoso, um problema de uso abusivo de lcool ou drogas ou um episdio recente de perda de conscincia por qualquer motivo. Freqentemente, radiografias torcicas revelam a presena de um abcesso pulmonar. Contudo, quando apenas uma radiografia sugere a presena de um abcesso, necessria a realizao de uma tomografia computadorizada (TC) do trax. As culturas de escarro podem auxiliar na identificao do microrganismo causador do abcesso. Tratamento

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A cura completa e imediata de um abcesso pulmonar exige a administrao de antibiticos pela via intravenosa ou oral. O tratamento medicamentoso continua at o desaparecimento dos sintomas ou at que uma radiografia torcica demonstre o desaparecimento do abcesso. Geralmente, essa melhoria exige vrias semanas ou meses de antibioticoterapia. Para auxiliar a drenagem de um abcesso pulmonar, o indivduo deve forar a tosse e submeter- se fisioterapia respiratria. Quando existe a suspeita de a causa ser uma obstruo das vias areas, o mdico deve realizar uma broncoscopia para eliminla. Em aproximadamente 5% dos casos, a infeco no desaparece. Ocasionalmente, um abcesso pode ser drenado atravs de um tubo inserido na parede torcica at o interior do abcesso. Mais freqentemente, o tecido pulmonar infectado deve ser removido. Em alguns casos, necessria a remoo de um lobo pulmonar ou mesmo de um pulmo inteiro. A taxa de mortalidade de pacientes com com abcesso pulmonar de aproximadamente 5%. Essa porcentagem mais elevada quando o indivduo j se encontra debilitado, apresenta uma imunodeficincia, apresenta um cncer ou um abcesso muito grande.

Seo 4 - Distrbios dos Pulmes e das Vias Areas

Captulo 43 - Fibrose Cstica
A fibrose cstica uma doena hereditria que faz com que determinadas glndulas produzam secrees anormais, acarretando vrios sintomas, dentre os quais o mais importante afeta o trato digestivo e os pulmes. a doena hereditria que mais leva morte os indivduos da raa branca nos Estados Unidos. A sua freqncia de 1:2.500 recm-nascidos da raa branca e de 1:17.000 recm-nascidos da raa negra. No entanto, ela rara entre a populao asitica. Por outro lado, no existe variao de incidncia em funo do sexo, afetando ambos os sexos de maneira igual. Muitos indivduos com fibrose cstica morrem jovens, mas 35% dos norte- americanos com fibrose cstica atingem a idade adulta. Cerca de 5% dos indivduos da raa branca apresentam um gene anormal responsvel pela fibrose cstica, mas o trao recessivo e a doena desenvolve-se somente quando o indivduo apresenta dois genes anormais. Aqueles que apresentam apenas um gene anormal no tm sintomas perceptveis. O gene controla a produo de uma protena que regula a transferncia de cloreto de sdio (sal) atravs das membranas celulares. Quando os dois genes so anormais, a transferncia de cloreto de sdio interrompida, acarretando desidratao e aumento da viscosidade das secrees. Essa doena afeta praticamente todas as glndulas excrinas (glndulas que secretam lquidos no interior de um conduto). As secrees so anormais e afetam a funo glandular. Em algumas glndulas, como no pncreas e nas glndulas intestinais, as secrees so espessas ou slidas e podem causar obstruo completa da glndula. As glndulas produtoras de muco presentes nas vias areas dos pulmes produzem secrees anormais que obstruem as vias areas e permitem a multiplicao de bactrias. As glndulas sudorparas e partidas e as pequenas glndulas salivares secretam lquidos que contm uma quantidade de sal superior normal. Sintomas Os pulmes so normais no nascimento, mas da em diante os distrbios respiratrios podem ocorrer em qualquer momento. As secrees brnquicas espessas acabam obstruindo as pequenas vias areas, produzindo inflamao. medida que a doena evolui, as paredes brnquicas tornam-se espessas, as vias areas enchem-se de secrees infectadas, reas do pulmo contraem (condio denominada atelectasia) e os linfonodos aumentam de tamanho. Todas essas alteraes reduzem a capacidade dos pulmes de transferir oxignio para o sangue. O leo meconial, um tipo de obstruo intestinal neonatal, ocorre em 17% dos recm-nascidos com fibrose cstica. O mecnio, uma substncia de cor verde-escuro que aparece nas primeiras fezes de um recm-nascido, espesso e seu trnsito mais lento do que o normal. Se o mecnio for muito espesso, ele produz uma obstruo intestinal, que pode acarretar perfurao da parede intestinal ou toro intestinal. O mecnio tambm pode formar obstrues (tampes) temporrias no intestino grosso ou no nus. Posteriormente, os recmnascidos com leo meconial quase sempre apresentam outros sintomas da fibrose cstica. Freqentemente, o primeiro sintoma de fibrose cstica de um recm-nascido que no apresenta leo meconial o baixo ganho de peso nas quatro ou seis primeiras semanas de vida. Uma quantidade insuficiente de secrees pancreticas essenciais para a digesto adequada de gorduras e protenas acarreta uma digesto deficiente em 85 a 90% dos lactentes com fibrose cstica. O lactente apresenta evacuaes

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freqentes, com eliminao de grandes quantidades de fezes gordurosas e ftidas, e tem um abdmen abaulado. O crescimento lento, apesar de a criana apresentar um apetite normal ou acima do normal. O lactente magro e sua musculatura flcida. A absoro inadequada das vitaminas lipossolveis (solveis em gordura) A, D, E e K pode acarretar cegueira noturna, raquitismo, anemia e distrbios hemorrgicos. Em 20% dos recm-nascidos e lactentes no tratados, ocorre uma exteriorizao do revestimento intestinal atravs do nus, condio denominada prolapso retal. Os lactentes alimentados com formulaes a base de protena da soja ou leite materno podem apresentar anemia e edema por no absorverem uma quantidade suficiente de protenas. Cerca de 50% das crianas com fibrose cstica so levadas pela primeira vez ao mdico por apresentarem tosse, sibilos e infeces do trato respiratrio. A tosse, o sintoma mais perceptvel, freqentemente acompanhada por nusea, vmito e alterao do sono. medida que a doena evolui, o trax assume uma forma de barril e a falta de oxignio pode acarretar dedos em baqueta de tambor e cianose. Pode ocorrer a formao de plipos nasais e uma sinusite com secrees espessas. Freqentemente, os adolescentes apresentam um retardo do crescimento e da puberdade e uma diminuio da resistncia fsica. As complicaes em adultos e adolescentes so o colapso pulmonar (pneumotrax), a expectorao de sangue e a insuficincia cardaca. A infeco tambm um problema importante. A bronquite e a pneumonia recorrentes provocam uma destruio gradual dos pulmes. Comumente, a morte decorrente de uma combinao da insuficincia respiratria e da insuficincia cardaca causadas pela doena pulmonar subjacente. Cerca de 2 a 3% dos indivduos com fibrose cstica apresentam diabetes insulinodependente, pois o pncreas cicatrizado incapaz de produzir uma quantidade suficiente de insulina. A obstruo dos ductos biliares por secrees espessas pode acarretar a inflamao do fgado e, finalmente, a cirrose heptica. A cirrose pode aumentar a presso no interior das veias que suprem o fgado (hipertenso portal), acarretando dilatao das veias na regio inferior do esfago (varizes esofgicas). Essas veias anormais podem romper e sangrar copiosamente. Os indivduos com fibrose cstica freqentemente apresentam comprometimento da funo reprodutiva. Entre os homens adultos, 98% no produzem espermatozides ou apresentam uma contagem baixa de espermatozides, devido ao desenvolvimento anormal do vaso deferente. Nas mulheres, as secrees cervicais so muito espessas e causam diminuio da fertilidade. As mulheres com fibrose cstica apresentam uma maior probabilidade de complicaes durante a gravidez. No entanto, muitas mulheres com fibrose cstica tiveram filhos. Quando um indivduo transpira excessivamente em um clima quente ou devido febre, ele corre o risco de desidratar em decorrncia da maior perda de sal e gua. Os pais podem observar ento a formao de cristais de sal sobre a pele da criana, que pode inclusive apresentar um sabor salgado. Diagnstico Nos recm-nascidos com fibrose cstica, a concentrao de tripsina (uma enzima digestiva) no sangue elevada. Essa concentrao pode ser medida em uma gotcula de sangue coletada sobre um pedao de papel filtro. Embora este mtodo seja utilizado em programas de investigao de recm-nascidos, ele no uma prova conclusiva para o diagnstico da fibrose cstica. A iontoforese da transpirao estimulada pela pilocarpina mensura a quantidade de sal presente no suor. A pilocarpina administrada para estimular a transpirao em uma pequena rea da pele e um pedao de papel filtro colocado sobre a pele para absorver o suor. Em seguida, a concentrao de sal no suor mensurada. Uma concentrao de sal superior normal confirma o diagnstico em indivduos que apresentam outros sintomas de fibrose cstica ou que possuem familiares que apresentam fibrose cstica. Apesar dos resultados dessa prova serem vlidos para os recm-nascidos a partir da 24a hora de vida, a coleta de uma amostra de suor suficientemente grande de um lactente com menos de 3 ou 4 semanas de idade pode ser difcil. O teste do suor pode tambm confirmar o diagnstico em crianas com mais idade e em adultos. Como a fibrose cstica pode afetar diversos rgos, vrios outros testes auxiliam o mdico no estabelecimento do diagnstico. Se as concentraes das enzimas pancreticas encontrarem-se reduzidas, uma exame de fezes pode revelar uma reduo ou o desaparecimento das enzimas digestivas tripsina e quimiotripsina ou concentraes elevadas de gordura. Se a secreo de insulina estiver reduzida, a glicemia (concentrao de acar no sangue) estar elevada. As provas da funo pulmonar podem revelar um comprometimento da funo respiratria. Alm disso, uma radiografia torcica pode sugerir o diagnstico. Alm dos pais, os parentes de uma criana com fibrose cstica podem demonstrar interesse em saber

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se existe a probabilidade de terem filhos com essa doena. Os exames genticos realizados com uma pequena amostra de sangue podem ajudar a determinar quem apresenta um gene anormal que produz a fibrose cstica. A no ser que ambos os pais possuam pelo menos um gene, os filhos no apresentaro fibrose cstica. Se ambos os pais forem portadores de um gene anormal que produz a fibrose cstica, cada gravidez apresenta 25% de probabilidade dessa doena afetar o concepto. Geralmente, durante a gestao, possvel estabelecer um diagnstico de fibrose cstica no feto. Prognstico A gravidade da fibrose cstica varia muito de pessoa para pessoa, independente da idade. Ela determinada em grande parte pelo grau de comprometimento pulmonar. No entanto, a deteriorao inevitvel, acarretando um estado de debilidade e, finalmente, a morte. Apesar disso, as perspectivas vm melhorando progressivamente ao longo dos ltimos 25 anos, sobretudo porque atualmente os tratamentos conseguem retardar algumas das alteraes que ocorrem nos pulmes. Metade dos indivduos com fibrose cstica vivem mais de 28 anos. A sobrevida a longo prazo um pouco melhor para os homens, para os indivduos sem problemas pancreticos e para os indivduos cujos sintomas iniciais limitavamse ao sistema digestivo. Apesar dos diversos problemas, os portadores de fibrose cstica geralmente conseguem freqentar a escola ou o trabalho at pouco tempo antes da morte. A terapia gentica muito promissora no que diz respeito ao tratamento dessa doena. Tratamento A terapia inclui a preveno e o tratamento dos problemas pulmonares, uma boa nutrio, a atividade fsica e a assistncia psicossocial. Os pais so responsveis por grande parte do tratamento de uma criana com fibrose cstica. Eles devem ser bem informados e orientados, para que compreendam a doena e as razes dos tratamentos institudos. O paciente deve ser submetido a um programa teraputico completo, orientado por um mdico experiente que coordena uma equipe composta por enfermeiros, um nutricionista, um assistente social, um fisioterapeuta e um terapeuta respiratrio. Um certo tipo de enema pode aliviar um leo meconial no complicado. Caso ele no seja eficaz, pode ser necessria a realizao de uma cirurgia. O uso regular de medicamentos que provocam a reteno de lquido no intestino (p.ex., lactulose) pode evitar que as fezes provoquem obstruo intestinal. Em cada refeio, os indivduos com insuficincia pancretica devem fazer uso de suplementos enzimticos. Esses suplementos encontram- se disponveis sob a forma de ps (para lactentes) e de comprimidos. A dieta deve fornecer calorias e protenas suficientes para o crescimento normal. A proporo de gordura deve ser de normal a elevada. Como os indivduos com fibrose cstica no apresentam uma absoro normal de gorduras, eles devem consumir quantidades superiores normal dessas substncias para garantir o crescimento. Alm disso, eles devem duplicar a dose diria habitual de polivitamnicos e devem tomar vitamina E hidrossolvel (solvel em gua). Quando realizam exerccios, apresentam febre ou expem-se temperatura elevada, os indivduos com fibrose cstica devem tomar suplementos de sal. Os tipos especiais de leite que contm protenas e gorduras de fcil digesto podem ser teis para os lactentes com problemas pancreticos graves. As crianas que no conseguem manter uma nutrio adequada podem necessitar de suplementao alimentar, que realizada atravs de uma sonda introduzida no estmago ou no intestino delgado. O tratamento dos distrbios pulmonares est centrado na preveno da obstruo das vias areas e no controle de infeces. O paciente deve receber todas as vacinas de rotina e a vacina contra a gripe, uma vez que as infeces virais podem aumentar as leses pulmonares. A terapia respiratria que consiste na drenagem postural, na tapotagem (percusso torcica), na vibrao e na tosse assistida deve ser iniciada ao primeiro sinal de distrbio pulmonar. Os pais de uma criana de pouca idade podem aprender essas tcnicas, aplicando-as diariamente em casa. As crianas com mais idade e os adultos podem realizar a terapia respiratria independentemente, utilizando aparelhos respiratrios especiais ou coletes compressivos. Freqentemente, os pacientes so tratados com medicamentos que auxiliam na preveno do estreitamento das vias areas (broncodilatadores). Aqueles com problemas pulmonares graves e concentrao baixa de oxignio no sangue podem necessitar de oxigenoterapia suplementar.

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Geralmente, os indivduos com insuficincia pulmonar no so beneficiados com o uso de um ventilador mecnico. No entanto, perodos curtos e espordicos de ventilao mecnica podem ser teis durante infeces graves, contanto que a funo pulmonar fosse normal antes da ocorrncia da infeco. Os medicamentos em aerossol que ajudam a dissolver o muco (mucolticos), como a DNase recombinante humana, so amplamente utilizados, pois facilitam a tosse e a eliminao do escarro, melhorando a funo pulmonar. Os mucolticos tambm diminuem a freqncia de infeces pulmonares graves. Tendas de nebulizao no oferecem benefcios comprovados. Os corticosterides podem aliviar os sintomas em lactentes com inflamao grave dos brnquios e em indivduos com constrio das vias areas, que no podem ser abertas atravs dos broncodilatadores. Em alguns casos, outras drogas antiinflamatrias no esterides (p.ex., ibuprofeno) so utilizadas para retardar a deteriorao da funo pulmonar. As infeces pulmonares devem ser tratadas imediatamente com antibiticos. Ao primeiro sinal de uma infeco pulmonar, devem ser coletadas amostras do escarro, para a identificao do microrganismo infeccioso e a escolha dos medicamentos mais adequados para combat-lo. Normalmente, o antibitico pode ser administrado pela via oral. O antibitico tobramicina pode ser administrado sob a forma de nebulizao. Entretanto, se a infeco for grave, a administrao do antibitico pode ter de ser realizada pela via intravenosa. Esse tratamento freqentemente exige a hospitalizao, mas pode ser realizado no domiclio. A utilizao contnua de antibiticos (orais ou em aerossol) ajuda alguns indivduos a prevenir as recorrncias da infeco. Um sangramento abundante ou recorrente em um pulmo pode ser tratado atravs do bloqueio da artria responsvel pelo mesmo. A cirurgia pode ser necessria para o tratamento de pneumotrax (colapso de um segmento pulmonar), de sinusite crnica, de infeco crnica grave em uma rea do pulmo, de hemorragia de vasos sangneos esofgicos, de colecistopatia (doena da vescula biliar) ou de obstruo intestinal. O transplante de fgado tem dado bons resultados nos casos de leso heptica grave. O transplante de corao e de ambos os pulmes somente realizado no caso de uma doena cardaca ou pulmonar grave. Esses tipos de transplantes vm se tornando mais rotineiros e bem sucedidos devido experincia e ao aperfeioamento das tcnicas. Um ano aps o transplante, aproximadamente 75% dos pacientes continuam vivos e com uma condio muito melhor. Os indivduos com fibrose cstica normalmente morrem de insuficincia respiratria aps muitos anos de deteriorao da funo pulmonar. No entanto, um nmero reduzido de pacientes morre em conseqncia de uma doena heptica, de um sangramento nas vias respiratrias ou de complicaes cirrgicas.

Seo 4 - Distrbios dos Pulmes e das Vias Areas

Captulo 44 - Distrbios Pleurais
Pleurisia Derrame Pleural Pneumotrax A pleura uma membrana fina e transparente que reveste os pulmes e a parte interna da parede torcica. A superfcie que reveste os pulmes encontra-se em contato com a que reveste a parede torcica. Entre as duas superfcies finas e flexveis, existe uma pequena quantidade de lquido que as lubrifica durante o movimento de deslizamento suave de uma sobre a outra que ocorre em cada respirao. Pode ocorrer o acmulo de ar, de sangue, de lquidos ou de outros materiais entre as duas membranas, criando um espao. Se o acmulo de material for excessivo, um ou ambos os pulmes podem tornar-se incapazes de expandir normalmente em cada respirao, o que produz um colapso pulmonar. topo

Pleurisia
A pleurisia uma inflamao da pleura. A pleurisia ocorre quando um agente (geralmente um vrus ou uma bactria) irrita a pleura e produz uma inflamao. Pode ocorrer o acmulo de lquido no espao pleural (derrame pleural) ou no (condio denominada pleurisia seca). Aps o desaparecimento da inflamao, a pleura pode retornar ao normal ou pode ocorrer a formao de aderncias que fazem as camadas pleurais se unirem.

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Sintomas e Diagnstico O sintoma mais comum de pleurisia a dor torcica, que normalmente apresenta um incio sbito. A dor varia desde um desconforto vago at uma dor intensa. Ela pode ser sentida apenas quando o indivduo respira profundamente ou quando tosse, ou pode ser contnua, piorando com a respirao profunda e a tosse. A dor decorrente da inflamao da pleura parietal (membrana pleural externa) e, normalmente, sentida na parede torcica, logo acima do local da inflamao. No entanto, a dor tambm pode ser sentida, at exclusivamente, no abdmen, no pescoo e no ombro como uma dor referida. A respirao pode tornar-se rpida e superficial porque a respirao profunda produz dor. Os msculos do lado afetado movimentam-se menos que os do lado normal. Se houver acmulo de uma grande quantidade de lquido, este pode separar as camadas pleurais, fazendo com que a dor torcica desaparea. O grande acmulo de lquido pode causar dificuldade na expanso de um ou de ambos os pulmes durante a respirao, causando dificuldade respiratria. O diagnstico da pleurisia normalmente fcil de ser realizado, pois a dor muito caracterstica. Com o auxlio de um estetoscpio, o mdico pode auscultar um som semelhante a um rangido, denominado atrito pleural. Apesar de a radiografia torcica no mostrar a pleurisia, ela pode revelar uma fratura de costela, uma evidncia de doena pulmonar ou um pequeno acmulo de lquido no espao pleural. Duas Vises da Pleura

Tratamento O tratamento da pleurisia depende de sua causa. Por exemplo, se a causa for uma infeco bacteriana, so prescritos antibiticos. No caso de uma infeco viral, no h necessidade de tratamento para combater a infeco. Se a causa for uma doena autoimune, o tratamento freqentemente permite a resoluo da pleurisia. Os analgsicos (p.ex., acetaminofeno ou ibuprofeno) geralmente ajudam a aliviar a dor torcica, independente da causa da pleurisia. A codena e outros narcticos so analgsicos potentes, mas eles tendem a suprimir a tosse, o que no indicado porque a respirao profunda e a tosse ajudam a evitar a pneumonia. Por essa razo, o indivduo que apresenta uma pleurisia estimulado a respirar profundamente e a tossir quando a respirao torna-se menos dolorosa. A tosse pode ser menos dolorosa se o paciente, ou algum que o esteja acompanhando, segurar um travesseiro firmemente contra a parte dolorosa do trax. O enfaixamento torcico com faixas elsticas largas e no aderentes ajuda a aliviar a dor torcica intensa. No entanto, o enfaixamento torcico com o objetivo de reduzir a expanso durante a respirao aumenta o risco de pneumonia.

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Principais Causas da Pleurisia areas Leso, como ou uma de fratura outros de Lpus Infeco por Artrite eritematoso parasitos, como Infarto pulmonar causado por uma embolia Pneumonia pulmonar Cncer Tuberculose reumatide sistmico amebas Pancreatite costela locais

Irritantes, como o asbesto, que chegam pleura a partir das vias Reaes alrgicas causadas por drogas, como a hidralazina, a procainamida, a isoniazida, a fenitona e a clorpromazina topo

Derrame Pleural
O derrame pleural o acmulo anormal de lquido no espao pleural. Normalmente, somente uma pequena quantidade de lquido separa as duas membranas da pleura. Pode ocorrer o acmulo de uma quantidade excessiva de lquido por muitas razes, incluindo a insuficincia cardaca, a cirrose heptica e a pneumonia. Outros tipos de lquido que podem se acumular no espao pleural incluem sangue, pus, lquido leitoso e lquido rico em colesterol. O sangue no espao pleural (hemotrax) geralmente decorrente de uma leso torcica. Raramente, um vaso sangneo rompe-se e drena para o interior do espao pleural, ou uma dilatao de uma poro da aorta (aneurisma da aorta) drena sangue para o interior do espao pleural. O sangramento tambm pode ser causado por um distrbio da coagulao sangnea. Como o sangue no espao pleural no coagula completamente, relativamente fcil para o mdico remov-lo com o auxlio de uma agulha ou de um tubo torcico. O pus no espao pleural (empiema) pode acumular- se quando a pneumonia ou um abcesso pulmonar alastra-se at o interior do espao pleural. O empiema pode complicar uma pneumonia, uma infeco de ferimentos torcicos, uma cirurgia torcica, uma ruptura esofgica ou um abcesso abdominal. O lquido leitoso no espao pleural (quilotrax) resultado de uma leso no ducto linftico principal do trax (ducto torcico) ou de uma obstruo do mesmo por um tumor. O lquido rico em colesterol no espao pleural decorrente de um derrame pleural de longa evoluo, como o causado pela tuberculose ou pela artrite reumatide.

Causas Comuns de Derrame Pleural Embolia Abcesso sob Artrite o Concentrao Insuficincia baixa de protenas no cardaca sangue Cirrose Pneumonia Blastomicose Coccidioidomicose Tuberculose Histoplasmose Criptococose diafragma reumatide Pancreatite pulmonar Tumores

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Lpus

eritematoso Cirurgia Traumatismo

sistmico cardaca torcico

Drogas como a hidralazina, a procainamida, a isoniazida, a fenitona, a clorpromazina e, raramente, a nitrofurantona, a bromocriptina, intravenosos o dantroleno e a procarbazina Colocao inadequada de sondas de alimentao ou de cateteres

Sintomas e Diagnstico Os sintomas mais comuns, independente do tipo de lquido presente no espao pleural ou de sua causa, so a dificuldade respiratria e a dor torcica. No entanto, muitos indivduos com derrame pleural no apresentam qualquer sintoma. Uma radiografia torcica mostrando a presena de lquido geralmente o primeiro passo para o estabelecimento do diagnstico. A tomografia computadorizada (TC) mostra mais nitidamente o pulmo e o lquido, e pode revelar a presena de uma pneumonia, de um abcesso pulmonar ou de tumor. A ultra-sonografia pode ajudar o mdico a localizar um pequeno acmulo de lquido, com o objetivo de realizar a sua drenagem. Quase sempre realizada a coleta de uma amostra do lquido para exame. A coleta realizada com o auxlio de uma agulha (procedimento denominado toracocentese). O aspecto do lquido pode auxiliar o mdico na determinao da causa. Certos exames laboratoriais avaliam a composio qumica e determinam a presena de bactrias ou fungos. A amostra tambm examinada para se determinar a quantidade e os tipos de clulas e a presena de clulas cancerosas. Se esses exames no identificarem a causa do derrame, necessria a realizao de uma bipsia pleural com uma agulha adequada. O mdico remove uma amostra da pleura parietal para envi-la para exame. Se a amostra obtida for pequena demais e no permitir um diagnstico preciso, deve ser realizada uma bipsia pleural aberta (retirada uma amostra de tecido atravs de uma pequena inciso na parede torcica). Em alguns casos, a amostra obtida com o auxlio de um toracoscpio (tubo visualizador que permite o exame do espao pleural e a coleta de amostras). Ocasionalmente, a broncoscopia (exame visual direto das vias areas com o auxlio de um tubo visualizador) ajuda o mdico a descobrir a origem do lquido. Em cerca de 20% dos indivduos com derrame pleural, a causa jamais descoberta, mesmo aps uma investigao minuciosa. Tratamento Os derrames pleurais pequenos podem necessitar apenas do tratamento da causa subjacente. Os derrames maiores, especialmente aqueles que produzem dificuldade respiratria, podem exigir a retirada do lquido (drenagem). Normalmente, a drenagem alivia significativamente a dificuldade respiratria. Freqentemente, o lquido pode ser drenado atravs de uma toracocentese, procedimento no qual uma pequena agulha (ou um cateter) inserida no espao pleural. Embora ela comumente seja realizada com objetivos diagnsticos, a toracocentese permite a remoo de at 1,5 litro de lquido de cada vez. Quando devem ser removidos volumes maiores de lquido, um tubo pode ser inserido na parede torcica. Depois de anestesiar a rea com a injeo de um anestsico local, o mdico insere um tubo plstico na parede torcica, entre duas costelas. Em seguida, ele conecta o tubo a um sistema de drenagem com selo de gua, impedindo o que o ar entre no espao pleural. A seguir, realizada uma radiografia torcica para verificar a posio do tubo. Pode ocorrer bloqueio da drenagem se o tubo torcico for posicionado incorretamente ou se ele dobrar. Se o lquido for muito espesso ou apresentar muitos cogulos, a sua drenagem pode ser impossvel. O acmulo de pus devido a uma infeco (empiema) exige o uso de antibiticos intravenosos e a drenagem do lquido. A tuberculose ou a coccidioidomicose exigem um tratamento com antibiticos mais prolongado. Se o pus for muito espesso ou se ele se formar no interior de compartimentos fibrosos, a drenagem ser mais difcil e pode ser necessria a remoo de parte de uma costela para a colocao de um tubo de drenagem maior. Raramente, necessria a realizao de uma cirurgia para a retirada da camada externa da pleura (decorticao). O tratamento de derrames causados por tumores pleurais pode ser difcil, pois existe uma tendncia de o lquido voltar a acumular rapidamente. Em alguns casos, a drenagem do lquido e a administrao de drogas antitumorais impedem a ocorrncia

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de novos acmulos de lquido. No entanto, se o lquido continuar a acumular, pode ser til vedar o espao pleural. Todo o lquido drenado atravs de um tubo, que ento utilizado para a administrao de um irritante pleural, como o talco ou uma soluo de doxiciclina. O irritante sela as duas camadas pleurais juntas e, dessa forma, no existe espao para que o acmulo de lquido prossiga. Se houver presena de sangue no espao pleural, o nico procedimento necessrio a sua drenagem atravs de um tubo, contanto que o sangramento tenha cessado. Os medicamentos que ajudam a degradar os cogulos sangneos, como a estreptocinase e a estreptodornase, podem ser administrados atravs do tubo de drenagem. Se o sangramento continuar ou o derrame no puder ser removido adequadamente com um tubo, pode ser necessria a realizao de uma cirurgia. O tratamento do quilotrax centrado na reparao da leso do ducto linftico. Esse tratamento pode ser realizado atravs de uma cirurgia ou da terapia medicamentosa contra um cncer que est obstruindo o fluxo linftico. topo

Pneumotrax
O pneumotrax o acmulo de ar entre as duas membranas pleurais. O pneumotrax pode ocorrer sem uma razo identificvel, sendo ento denominado pneumotrax espontneo. O pneumotrax tambm pode ocorrer em decorrncia de uma leso ou de um procedimento que permite a introduo de ar no espao pleural, como no caso da toracocentese. Os ventiladores mecnicos podem causar leso pela presso que eles exercem, produzindo um pneumotrax. Este mais freqente em indivduos com sndrome da angstia respiratria aguda grave que necessitam de ventilao mecnica de alta presso para conseguirem sobreviver. Normalmente, a presso no espao pleural menor que a presso intrapulmonar. No entanto, quando o ar penetra no espao pleural, a presso local torna-se maior que a presso intrapulmonar e o rgo colapsa de forma parcial ou completa. Algumas vezes, ocorre um colapso da maior parte do pulmo ou de todo ele, acarretando uma dificuldade respiratria imediata e grave. O pneumotrax espontneo simples geralmente ocorre quando uma pequena rea enfraquecida do pulmo (bolha) se rompe. O distrbio mais comum em homens altos com menos de 40 anos de idade. A maioria dos casos de pneumotrax espontneo simples no causada por esforo. Alguns casos ocorrem durante a prtica de mergulho ou durante o vo em altitudes elevadas, aparentemente devido s alteraes da presso nos pulmes. A maioria dos indivduos apresentam uma recuperao total. O pneumotrax espontneo complicado ocorre em indivduos com doenas pulmonares extensas. Mais freqentemente, esse tipo de pneumotrax decorrente da ruptura de uma bolha em indivduos idosos com enfisema. O pneumotrax espontneo complicado pode ocorrer em indivduos com outras doenas pulmonares, como a fibrose cstica, o granuloma eosinoflico, o abcesso pulmonar, a tuberculose e a pneumonia causada pelo Pneumocystis carinii. Por causa da doena pulmonar subjacente, os sintomas e as conseqncias geralmente so piores no pneumotrax espontneo complicado. O pneumotrax de tenso uma forma grave e potencialmente letal de pneumotrax. Nesse distrbio, os tecidos que circundam a rea por onde ocorre a penetrao do ar no espao pleural funcionam como uma vlvula unidirecional, permitindo a entrada do ar, mas no permitindo que ele saia. Essa situao produz uma presso to elevada na cavidade pleural que o pulmo colapsa totalmente e o corao e as outras estruturas mediastinais so desviadas para o lado oposto do trax. Se ele no for tratado rapidamente, o pneumotrax de tenso pode causar a morte em poucos minutos. Sintomas e Diagnstico Os sintomas variam muito e dependem do volume de ar que penetrou no espao pleural e do tamanho da rea pulmonar colapsada. Eles variam desde uma dificuldade respiratria leve ou uma dor torcica at uma dificuldade respiratria grave, choque e parada cardaca potencialmente letal. Mais comumente, o indivduo apresenta uma dor torcica intensa e abrupta e dificuldade respiratria, e ocasionalmente uma tosse no produtiva e intermitente. A dor pode ser sentida no ombro, no pescoo ou no abdmen.

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Os sintomas tendem a ser menos graves no pneumotrax de evoluo lenta que no pneumotrax de evoluo rpida. Com exceo de um pneumotrax muito grande ou de um pneumotrax de tenso, os sintomas comumente desaparecem quando o organismo adapta-se ao colapso do pulmo e este, lentamente, comea a inflar novamente. Normalmente, o exame fsico pode confirmar o diagnstico. Com o auxlio de um estetostpio, o mdico realiza a ausculta torcica e pode observar que uma parte no transmite os rudos respiratrios normais. A traquia, a grande via area que passa atravs da regio anterior do pescoo, pode ser desviada lateralmente por causa de um colapso pulmonar. Uma radiografia torcica revela o acmulo de ar e o colapso pulmonar. Tratamento Um pneumotrax pequeno no exige tratamento. Normalmente, ele no causa problemas respiratrios graves e o ar absorvido em poucos dias. A absoro completa de um pneumotrax maior pode levar de duas a quatro semanas. No entanto, o ar pode ser removido mais rapidamente com a insero de um tubo torcico no pneumotrax. Quando o pneumotrax suficientemente grande a ponto de comprometer a respirao, necessria a instalao de um tubo torcico. Este conectado a um sistema de drenagem com selo de gua ou a uma vlvula unidirecional, que permite a sada do ar sem permitir que haja qualquer retorno. O tubo pode ser conectado a um aspirador quando o ar continua a escapar atravs de uma conexo anormal (fstula) entre uma via area e o espao pleural. Em algumas ocasies, necessria a realizao de cirurgia. Freqentemente, a cirurgia realizada com um toracoscpio introduzido atravs da parede torcica no interior do espao pleural. Um pneumotrax recorrente pode causar uma incapacidade considervel. Nos indivduos de alto risco (p.ex., mergulhadores e pilotos de avio), a cirurgia deve ser aventada aps o primeiro episdio de pneumotrax. Nos indivduos com um pneumotrax resistente ou que apresentaram dois episdios de pneumotrax no mesmo lado, a cirurgia realizada para eliminar a causa do problema. Em um pneumotrax espontneo complicado com um escape persistente de ar para o interior do espao pleural ou em um pneumotrax recidivante, a doena pulmonar subjacente pode ser uma contra-indicao para a cirurgia. Comumente, o espao pleural pode ser selado atravs da administrao de doxiciclina atravs de um tubo torcico enquanto o ar evacuado. No caso de um pneumotrax de tenso, a remoo emergencial do ar pode evitar a morte. O ar imediatamente aspirado com o auxlio de uma seringa grande conectada a uma agulha introduzida no trax. Em seguida, realizada, separadamente, a introduo de um tubo para drenar o ar de forma contnua.

Seo 4 - Distrbios dos Pulmes e das Vias Areas

Captulo 45 - Cncer Pulmonar
Tipos de Cncer de Pulmo A maioria dos cnceres de pulmo originam-se nas clulas dos pulmes. No entanto, o cncer tambm pode disseminar-se (produzir metstases) aos pulmes a partir de outras partes do organismo. O cncer de pulmo o mais comum, tanto em homens quanto em mulheres, e, o mais importante, trata-se da causa mais freqente de morte devida ao cncer em ambos os sexos Causas O tabagismo a causa principal de aproximadamente 90% dos casos de cncer de pulmo em homens e de cerca de 70% em mulheres. O cncer de pulmo tornou-se mais comum em mulheres devido ao aumento do nmero de mulheres tabagistas. Quanto mais cigarros o indivduo fumar, maior ser o risco de apresentar um cncer de pulmo. Uma pequena porcentagem de cnceres de pulmo (aproximadamente 10 a 15% para os homens e 5% para as mulheres) causada por substncias que se encontram ou que so aspiradas no local de trabalho. O contato com asbesto, radiao, arsnico, cromo, nquel, ter clorometlico, gs mostarda e emisses dos fornos de coque tem sido relacionado ao cncer de pulmo, ainda que somente nos indivduos que tambm so tabagistas. O papel da poluio do ar na etiologia do cncer de pulmo ainda incerto. A exposio ao gs radnio no ambiente domstico pode ser importante em um pequeno nmero de casos. Ocasionalmente, os cnceres de pulmo, especialmente o adenocarcinoma e o carcinoma das clulas

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alveolares, ocorrem em indivduos cujos pulmes apresentam cicatrizes decorrentes de outras doenas pulmonares, como a tuberculose e a fibrose. topo

Tipos de Cncer de Pulmo

Mais de 90% dos cnceres de pulmo iniciam nos brnquios (as grandes vias areas que levam ar aos pulmes). Este cncer denominado carcinoma broncognico. Os tipos de cncer so: o carcinoma epidermide, o carcinoma de clulas pequenas (clulas em aveia) e o adenocarcinoma. O carcinoma de clulas alveolares origina-se nos alvolos pulmonares. Embora esse tipo de cncer possa ser um tmor nico, ele comumente ocorre simultaneamente em mais de uma rea do pulmo. Os tumores pulmonares menos comuns so o adenoma brnquico (que pode ser canceroso ou no canceroso), o hamartoma condromatoso (no canceroso) e o sarcoma (canceroso). O linfoma um cncer do sistema linftico. Ele pode iniciar nos pulmes ou produzir metstases pulmonares. Muitos tipos de cnceres originrios de outras regies do organismo podem disseminar-se aos pulmes. Os cnceres de mama, de clon, prosttico, renal, da tireide, gstrico, de colo uterino, retal, de testculo, sseo e de pele so os que mais comumente produzem metstases pulmonares (disseminam-se at os pulmes). Sintomas Os sintomas dependem do tipo, da localizao e do modo de disseminao do cncer. Geralmente, o principal sintoma uma tosse persistente. Os indivduos com bronquite crnica e que apresentam cncer de pulmo freqentemente observam uma piora da tosse. Se o escarro puder ser expectorado, ele pode apresentar estrias de sangue. Se o cncer invadir os vasos subjacentes, pode causar hemorragias graves. O cncer pode causar sibilos devido ao estreitamento da via area na qual ou em torno da qual ele est se desenvolvendo. A obstruo de um brnquio pode acarretar o colapso da parte do pulmo suprida por esse brnquio, uma condio denominada atelectasia. Outra conseqncia pode ser a pneumonia com tosse, febre, dor torcica e dificuldade respiratria. Se o tumor invadir a parede torcica, ele pode produzir uma dor torcica persistente. Os sintomas posteriores so a perda de apetite, a perda de peso e a fraqueza. Os cnceres de pulmo freqentemente causam acmulos de lquido em torno do pulmo (derrame pleural), que produzem dificuldade respiratria. Se o cncer disseminar-se no interior dos pulmes, o indivduo pode apresentar dificuldade respiratria grave, concentrao baixa de oxignio no sangue e insuficincia cardaca. O cncer pode invadir certos nervos do pescoo, provocando queda da plpebra (ptose palpebral), diminuio do dimetro da pupila (miose), afundamento do globo ocular e reduo da transpirao em um lado do rosto. Este conjunto de sintomas conhecido como sndrome de Horner. Os cnceres localizados na parte mais alta do pulmo podem invadir os nervos que inervam o membro superior, tornando-o dolorido, insensvel e fraco. Os nervos da laringe tambm podem ser lesados, provocando rouquido. O cncer pode invadir diretamente o esfago, ou proliferar ao seu redor e pressionar esse rgo, acarretando dificuldade de deglutio. Ocasionalmente, ocorre a formao de um canal anormal (fstula) entre o esfago e os brnquios, provocando tosse intensa durante a deglutio porque os alimentos e os lquidos entram nos pulmes. O cncer de pulmo pode atingir o corao, produzindo arritmias cardacas (ritmos cardacos anormais), aumento de volume do corao ou o acmulo de lquido no interior do pericrdio (que envolve o corao). O cncer pode invadir a veia cava superior (uma das grandes veias torcicas) ou ao seu redor. A obstruo dessa veia faz com que o retorno sangneo ocorra atravs de outras veias da poro superior do corpo. As veias na parede torcica dilatam. O rosto, o pescoo e a parte superior da parede torcica inclusive as mamas incham e adquirem uma tonalidade arroxeada. A doena tambm causa dificuldade respiratria, cefalia (dor de cabea), viso borrada, tontura e sonolncia. Geralmente, esses sintomas pioram quando a indivduo inclina-se para a frente ou deita-se. O cncer de pulmo tambm pode disseminarse atravs da corrente sangnea at o fgado, o crebro, as glndulas adrenais e os ossos. Isso pode ocorrer no incio da doena, especialmente nos casos de carcinoma das clulas pequenas. Os sintomas, como a insuficincia heptica, a confuso mental, as crises convulsivas e as dores sseas podem ocorrer antes que qualquer problema pulmonar torne-se evidente, dificultando o diagnstico precoce.

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Alguns cnceres de pulmo produzem efeitos distncia como, por exemplo, distrbios metablicos, nervosos e musculares (sndromes paraneoplsicas). Essas sndromes no tm relao com o tamanho ou com a localizao do cncer de pulmo. Alm disso, elas no indicam necessariamente que o cncer disseminou-se alm do trax. Na verdade, elas so causadas por substncias secretadas pelo cncer. Esses sintomas podem ser o primeiro sinal de cncer ou a primeira indicao de que o cncer retornou aps o tratamento. Um exemplo de sndrome paraneoplsica a sndrome de Eaton-Lambert, a qual caracterizada por uma fraqueza muscular profunda. Um outro exemplo a fraqueza muscular e a dor causadas pela inflamao (polimiosite), as quais podem ser acompanhadas por uma inflamao cutnea (dermatomiosite). Alguns cnceres pulmonares secretam hormnios ou substncias semelhantes a hormnios, acarretando concentraes hormonais anormalmente elevadas. Por exemplo, o carcinoma de clulas pequenas pode secretar a corticotropina, causando a sndrome de Cushing, ou o hormnio antidiurtico, causando reteno de gua e concentrao baixa de sdio no sangue. A produo hormonal excessiva tambm pode causar a sndrome carcinide (rubor, sibilos, diarria e alteraes de vlvulas cardacas). O carcinoma epidermide pode secretar uma substncia semelhante a um hormnio que acarreta uma concentrao muito elevada de clcio no sangue. Outras sndromes anormais relacionadas aos cnceres de pulmo incluem o aumento do tamanho das mamas em homens (ginecomastia) e uma produo excessiva de hormnio tireoidiano (hipertireoidismo). Tambm podem ocorrer alteraes cutneas como, por exemplo, o escurecimento da pele na regies axilares. O cncer de pulmo pode inclusive alterar a forma dos dedos das mos e dos ps, e pode causar alteraes nas extremidades nos ossos longos, as quais podem ser observadas nas radiografias. Diagnstico O mdico investiga a possibilidade de um cncer de pulmo quando o paciente, especialmente se ele for tabagista, apresenta uma tosse persistente ou que vem agravando ou que apresenta outros sintomas pulmonares. s vezes uma sombra na radiografia torcica de um paciente sem sintomas fornece o primeiro indcio. Uma radiografia torcica pode detectar a maioria dos tumores pulmonares, embora ela possa no detectar os menores. Entretanto, a radiografia mostra apenas uma sombra no pulmo, a qual no uma prova segura da existncia de um cncer. Geralmente, necessria a realizao do exame microscpico de uma amostra de tecido. Algumas vezes, uma amostra de escarro pode fornecer material suficiente para esse exame (chamado exame citolgico do escarro). Tambm pode ser realizada uma broncoscopia para a coleta de uma amostra de tecido. Se o cncer estiver localizado profundamente no pulmo, impedindo que o broncoscpio o atinja o mdico pode obter uma amostra mediante a introduo de uma agulha atravs da pele, sendo guiado pela tomografia computadorizada (TC). Esse procedimento denominado bipsia percutnea com agulha. Algumas vezes, uma amostra de tecido somente pode ser obtida atravs de um procedimento cirrgico denominado toracotomia. A tomografia computadorizada (TC) pode mostrar pequenas sombras que no aparecem nas radiografias. A TC tambm pode revelar se os linfonodos esto aumentados. No entanto, freqentemente, necessria a realizao de uma bipsia (remoo de uma amostra de tecido para exame microscpico) para se determinar se esse aumento decorrente da inflamao ou do cncer. Tomografias computadorizadas do abdmen ou do crnio podem revelar se houve disseminao do cncer ao fgado, s glndulas adrenais ou ao crebro. A cintilografia ssea pode revelar se houve disseminao do cncer aos ossos. Como o carcinoma das clulas pequenas tende a disseminar- se medula ssea, ocasionalmente, o mdico realiza uma bipsia (remoo de uma amostra de tecido para exame microscpico) de medula ssea. A classificao dos tipos de cncer baseia-se no tamanho do tumor, no comprometimento de linfonodos vizinhos e na disseminao rgos distantes. As diferentes categorias so denominadas estgios. O estgio de um cncer sugere o tratamento mais adequado e permite ao mdico estimar o prognstico do paciente. Tratamento Os tumores brnquicos no cancerosos geralmente so removidos cirurgicamente, pois eles podem obstruir os brnquios e podem tornarse cancerosos ao longo do tempo. Freqentemente, o mdico no tem certeza se um tumor localizado na borda do pulmo canceroso at ele ser removido e examinado ao microscpio. Nos outros cnceres que no o carcinoma de clulas pequenas,

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que no se disseminaram alm dos pulmes, a cirurgia algumas vezes possvel. Apesar de ser possvel a remoo cirrgica de 10 a 35% dos cnceres, ela nem sempre resulta na cura. Entre os indivduos submetidos remoo de um tumor isolado de crescimento lento, 25 a 40% deles sobrevivem pelo menos cinco anos aps o diagnstico. Os sobreviventes devem passar por exames de controle regulares, uma vez que o cncer de pulmo recidiva em 6 a 12% dos indivduos que foram submetidas cirurgia. A porcentagem muito maior para aqueles que continuam a fumar aps a cirurgia. Antes da cirurgia, o mdico realiza provas da funo pulmonar para determinar se o pulmo remanescente pode apresenta uma capacidade suficiente. Se os resultados da prova forem insatisfatrios, a cirurgia pode ser impossvel. A quantidade de pulmo a ser removido decidida durante a cirurgia, variando desde uma pequena parte de um lobo pulmonar at um pulmo inteiro. Ocasionalmente, um cncer origina-se em um outro local do organismo a parte do corpo e dissemina- se aos pulmes. A extirpao das leses pulmonares somente realizada aps a remoo do tumor original. Esse procedimento raramente recomendado e apenas aproximadamente 10% dos indivduos operados sobrevivem cinco anos ou mais. Se o cncer disseminar-se alm dos pulmes ou estiver localizado muito prximo da traquia ou se o paciente apresenta outras doenas graves (p.ex., uma doena cardaca ou pulmonar grave), a cirurgia no justificvel. A radioterapia pode ser utilizada em indivduos que no podem ser submetidos cirurgia por apresentarem uma outra doena grave. Nesses casos, o objetivo da radioterapia no a cura. O tratamento visa retardar a evoluo do cncer. A radioterapia tambm til para controlar as dores sseas, a sndrome da veia cava superior e a compresso da medula espinhal. Contudo, ela pode causar inflamao nos pulmes (pneumonite por radiao), a qual causa tosse, dificuldade respiratria e febre. Esses sintomas podem ser aliviados com a administrao de corticosterides (p.ex., prednisona). Para os outros cnceres pulmonares que no o carcinoma de clulas pequenas, no existe qualquer tratamento quimioterpico que seja particularmente eficaz. Como, no momento do diagnstico, o carcinoma de clulas pequenas do pulmo quase sempre j se disseminou a regies distantes do organismo, a cirurgia no uma opo. Ao invs dela, esse cncer tratado com quimioterapia, s vezes realizada concomitantemente com a radioterapia. Em aproximadamente 25% dos pacientes, a quimioterapia prolonga substancialmente a sobrevida. Os indivduos com carcinoma de clulas pequenas do pulmo que apresentaram uma boa resposta quimioterapia podem ser beneficiadas pela radioterapia da cabea para tratar o cncer que se disseminou ao crebro. Muitos indivduos com cncer de pulmo apresentam um comprometimento importante da funo pulmonar, quer tenham sido submetidas a um tratamento ou no. A oxigenoterapia e medicamentos que promovem a dilatao das vias areas podem aliviar a dificuldade respiratria. Muitos indivduos com cncer de pulmo avanado apresentam dor e dificuldade respiratria importantes a ponto de necessitarem de altas doses de narcticos nas semanas ou meses que antecedem a sua morte. Felizmente, os narcticos podem ajudar consideravelmente quando utilizados em doses adequadas.

Seo 5 - Distrbios dos Ossos, das Articulaes e dos Msculos

Captulo 46 - Ossos, Articulaes e Msculos
O osso um tecido orgnico que muda constantemente e que desempenha vrias funes. O esqueleto o conjunto de todos os ossos do corpo. O sistema musculoesqueltico formado pelo esqueleto, pelos msculos, tendes, ligamentos e outros componentes das articulaes. O esqueleto prov fora, estabilidade e uma base de sustentao para que os msculos trabalhem e produzam o movimento. Os ossos tambm servem de escudos para proteger os delicados rgos internos. Os ossos possuem duas formas principais: plana (como as placas do crnio e as vrtebras) e longa (como os ossos das pernas e dos braos). Entretanto, a sua estrutura interna basicamente a mesma. A parte rgida externa composta, em sua maioria, por protenas como o colgeno, e por uma substncia denominada hidroxiapatita. Composta principalmente de clcio e outros minerais, a hidroxiapatita armazena grande parte do clcio do corpo e , em grande parte, responsvel pela resistncia dos ossos. A medula ssea localizada no centro de cada osso mais mole e menos densa que o restante do osso e contm clulas especializadas que produzem clulas sangneas. Vasos sangneos passam atravs dos ossos e nervos os circundam. As articulaes representam o ponto de unio de um ou mais ossos e a sua configurao determina o grau e a direo do possvel movimento. Algumas articulaes, como aquelas que se encontram entre os ossos planos do crnio (denominadas suturas) no apresentam movimento. Outras permitem uma amplitude

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de movimento. Por exemplo, a articulao do ombro, a qual do tipo bola e soquete, permite a rotao interna e a rotao externa, alm dos movimentos do membro superior para frente, para trs e para os lados. As articulaes do tipo dobradia (gnglimos) dos cotovelos e dedos das mos e dos ps permitem apenas os movimentos de flexo e extenso. Outros componentes das articulaes proporcionam estabilidade e reduzem o risco de leses resultantes do uso constante. As extremidades de uma articulao so recobertas por cartilagem um tecido liso, resistente e protetor que atua como amortecedor de choques e redutor do atrito. As articulaes tambm possuem um revestimento (membrana sinovial) que as envolve, formando uma cpsula articular. As clulas do tecido sinovial produzem um lquido transparente (lquido sinovial) que preenche a cpsula, reduzindo ainda mais o atrito e facilitando o movimento. Os msculos so feixes de fibras que apresentam a propriedade de contrao. Os msculos esquelticos, responsveis pela postura e pelos movimentos, esto unidos aos ossos e dispostos em grupos opostos em torno das articulaes. Por exemplo, os msculos que flexionam o cotovelo (bceps braquial) sofrem a oposio de msculos que estendem o cotovelo (trceps braquial). Os tendes so cordes resistentes de tecido conjuntivo que inserem cada extremidade de um msculo ao osso. Os ligamentos so tecidos semelhantes aos tendes que circundam as articulaes e conectam um osso a outro. Os ligamentos ajudam no reforo e estabilizao das articulaes, permitindo os movimentos somente em determinadas direes. As bursas so sacos repletos de lquido que provem um amortecimento extra, geralmente entre estruturas adjacentes, as quais, de outra forma, poderiam produzir atrito entre si e, conseqentemente, acarretar desgaste e lacerao, por exemplo, entre um osso e um ligamento. Os componentes de uma articulao trabalham em conjunto para facilitar um movimento equilibrado e que no cause dano. Por exemplo, quando o joelho flexionado para montar um degrau, os msculos posteriores da coxa contraemse e encurtam, tracionando a perna para trs e flexionando o joelho. Ao mesmo tempo, o msculo quadrceps femoral, localizado na parte anterior da coxa relaxa, permitindo a flexo do joelho. No interior da articulao do joelho, a cartilagem e o lquido sinovial minimizam o atrito. Cinco ligamentos em torno da articulao ajudam a manter os ossos alinhados adequadamente. As bursas servem como amortecedores entre estruturas como, por exemplo, a tbia e o tendo que se insere na patela (tendo patelar). topo

Distrbios Musculoesquelticos
Dentro do Joelho A estrutura do joelho garante sua proteo. Ele encontra-se totalmente envolvido por uma cpsula articular flexvel o suficiente para permitir os movimentos, mas tambm forte o suficiente para manter a articulao unida. A cpsula revestida pelo tecido sinovial, o qual secreta o lquido sinovial que lubrifica a articulao. A cartilagem resistente ao uso e que reveste as extremidades do fmur (osso da coxa) e da tbia (osso da perna) ajuda a reduzir o atrito durante os movimentos. Coxins cartilaginosos (meniscos) atuam como amortecedores entre os dois ossos e ajudam a distribuir o peso do corpo na articulao. As bursas (bolsas repletas de lquido) fornecem proteo quando a pele ou os tendes movem-se sobre os ossos. Os ligamentos laterais e posteriores do joelho reforam a cpsula articular, aumentando a estabilidade. A patela (rtula) protege a parte frontal da articulao.

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Os distrbios do sistema musculoesqueltico so causas importantes de dor crnica e de incapacidade fsica. Embora os componentes desse sistema possam apresentar um bom desempenho com o uso, eles podem sofrer desgaste, leses ou inflamaes. As leses sseas, musculares e articulares so muito freqentes e com gravidade varivel, desde um estiramento muscular leve a uma distenso ligamentar, de uma luxao articular a uma fratura. Embora essas leses geralmente sejam dolorosas e possam acarretar complicaes a longo prazo, quase todas curam completamente. A inflamao uma resposta natural irritao ou leso tissular. Ela produz aumento de volume, rubor, calor e limitao funcional. A inflamao de uma articulao denominada artrite e a de um tendo denominada tendinite. A inflamao pode ser limitada a uma pequena rea do corpo (localizada), como apenas em uma articulao ou em um tendo lesado, ou pode ser disseminada, como ocorre em determinadas doenas inflamatrias (p.ex., artrite reumatide). A inflamao pode tornar-se crnica e persistente, algumas vezes em decorrncia do movimento contnuo e de sobrecargas mecnicas e, outras vezes, por causa de reaes imunes, infeces ou depsitos de materiais anormais. Infeces de ossos e articulaes podem fazer o indivduo ficar invlido. O tratamento imediato pode impedir danos permanentes s articulaes. Tumores benignos e cnceres s vezes tm origem nos ossos, e s vezes alastram-se at os ossos a partir de outros locais do corpo. Desequilbrios metablicos ou hormonais tambm podem afetar os ossos e as articulaes. Um exemplo a osteoporose, uma rarefao dos ossos resultante da perda excessiva de minerais nos ossos. Outro exemplo a gota, em que cristais formam-se nas articulaes de indivduos suscetveis, que apresentam um nvel anormalmente elevado de cido rico no sangue. Os exames laboratoriais podem fornecer informaes teis relativas a alguns distrbios musculoesquelticos, mas essas informaes em geral no so suficientes para o diagnstico. Radiografias so efetuadas para avaliar reas de dor ssea, porque freqentemente esse procedimento detecta fraturas, tumores, leses, infeces e deformidades. Tomografia computadorizada (TC) e imagens por ressonncia magntica (IRM) podem ser solicitadas para a determinao da extenso e da localizao exata de uma leso. A imagem por ressonncia magntica especialmente vlida para a obteno de imagens de tecidos como msculos, ligamentos e tendes. Uma amostra de lquido articular pode ser examinada para identificar as bactrias causadoras de uma infeco ou para examinar os cristais que confirmam um diagnstico de gota ou pseudogota.

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O mdico remove o lquido atravs de uma agulha um procedimento geralmente rpido, fcil e quase indolor, efetuado no consultrio. O tratamento depende do tipo de distrbio musculoesqueltico. Freqentemente as leses so tratadas com repouso, compressas quentes ou frias, analgsicos e imobilizao com talas ou bandagens. Doenas que afetam simultaneamente vrias articulaes so em geral tratadas com drogas para reduzir a inflamao e suprimir a resposta imunolgica do organismo; contudo as articulaes mais cronicamente lesadas no podem ser curadas apenas por drogas. Algumas articulaes gravemente lesadas podem ser substitudas por juntas artificiais. Com freqncia, o tratamento exige os esforos combinados de mdicos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais.

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