Manual de Procedimentos para Vacinação

FUNASA
IMUNIZAES
Manual de Procedimentos para Vacinao
Manual de Procedimentos para Vacinao
Braslia, agosto de 2001
2001. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade

4a Edio - revisada, atualizada e ampliada permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Editor: Assessoria de Comunicao e Educao em Sade/Ascom/Pre/FUNASA Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, Sala 517 CEP: 70.070-040 Braslia/DF Distribuio e Informao Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes. Centro Nacional de Epidemiologia. Fundao Nacional de Sade/MS SAS - Setor de Autarquias Sul, Quadra 04, Bl. N, 5 Andar, Sala 510/512 Telefone: (061) 226.7738/314.6414 - FAX (061) 322-1548 CEP: 70.070-040 - Braslia - DF Tiragem: 30.000 Impresso no Brasil/Printed in Brazil
Manual de Procedimentos para Vacinao / elaborao de Clelia Maria Sarmento de Souza Aranda et al. 4. ed. - Braslia : Ministrio da Sade : Fundao Nacional de Sade ; 2001 316 p. il. 1. Imunizao I. Aranda, Clelia Maria Sarmento II. Brasil. Ministrio da Sade III. Brasil. Fundao Nacional de Sade.
Apresentao
A reduo da morbidade e da mortalidade por doenas prevenveis por imunizao s ser possvel se os ndices de cobertura forem altos e homogneos. Para isto, de suma importncia que as equipes de sade e, mais especificamente as equipes de vacinao, trabalhem com base em conhecimentos e prticas que tornem a sua ao a mais eficaz e eficiente possvel. Em 1986, ao elaborar a primeira verso do Manual de Procedimentos o Ministrio da Sade buscou dar resposta a esta necessidade. O Manual foi reeditado pela Fundao Nacional de Sade (FUNASA), em 1994, a partir de reviso e atualizao. A Fundao volta a fazer nova edio do documento, dando um tratamento mais especfico e ampliando em termos de novos imunobiolgicos e dos aspectos relativos ao planejamento e avaliao das atividades. Os dois objetivos bsicos do Manual ainda persistem, ou seja: estabelecer as linhas gerais para a administrao dos imunobiolgicos na rede de servios de sade; e padronizar e disciplinar os critrios e tcnicas para a administrao de vacinas e soros utilizados pelo Programa Nacional de Imunizaes (PNI). A transcrio de parte da apresentao da edio de 1994, explicita com muita clareza o contedo e a finalidade deste Manual: (...) O desempenho de um programa de imunizaes eficiente e eficaz pressupe a organizao dos servios de sade, a seleo da estratgia de vacinao apropriada e o envolvimento da comunidade nessa atividade. Para isso, entretanto, necessrio definir os procedimentos bsicos para a execuo, o acompanhamento e a avaliao das atividades, alm de identificar formas de implantao, implementao e divulgao desses procedimentos na rede de servios. Esta (...), edio do Manual (...), revisa, atualiza e amplia o contedo (...), no que concerne aos aspectos tcnicos e administrativos relacionados: organizao da sala de vacinao; aos procedimentos especficos para a administrao de vacinas e soros; (...), bem como sobre o destino final das sobras de vacinas e do lixo da sala de vacinao. Alm disso, incorpora (...) noes bsicas sobre refrigerao dos imunobiolgicos, as caractersticas das principais vacinas e soros, assim como orientaes sobre o planejamento e a avaliao das atividades de vacinao. Foram includas, ainda, noes bsicas sobre as doenas imunoprevenveis, outros imunobiolgicos utilizados em situaes especficas e os acidentes provocados por animais peonhentos e seus respectivos soros.(...) Este Manual, finalmente, destinado a todos os profissionais da rede de servios de sade, devendo ser utilizado como fonte de conduta no dia-a-dia do seu trabalho. Dever servir, tambm, como base para a capacitao do pessoal de sade, bem como para a elaborao de outros manuais e material instrucional para as equipes de sade. Esperamos, desta forma, estar contribuindo para o aperfeioamento da atividade de vacinao, para a proteo da nossa populao e, mais precisamente, para o controle, eliminao ou erradicao das doenas evitveis mediante a administrao de imunobiolgicos.
Sumrio
Parte I Planejamento 1. Introduo ................................................................................................................. 11 2. O Programa Nacional de Imunizaes PNI ........................................................... 13 3. O processo de planejamento .................................................................................... 17 4. Anlise da situao de sade ................................................................................... 19 5. Definio e quantificao das metas ........................................................................ 25 6. Estabelecimento de estratgias ................................................................................. 29 7. Definio de recursos ................................................................................................ 33 8. Educao em sade e mobilizao da populao ................................................... 39 9. Bibliografia ............................................................................................................... 45 Parte II Aspectos tcnicos e administrativos da atividade de vacinao 1. Introduo ................................................................................................................. 49 2. Organizao e funcionamento da sala de vacinao .............................................. 51 3. Procedimentos de limpeza na sala de vacinao ..................................................... 59 4. Conservao dos imunobiolgicos ............................................................................ 65 5. Procedimentos preliminares administrao de vacinas e soros ............................. 81 6. Registro das atividades e arquivos da sala de vacinao ......................................... 95 7. Bibliografia ............................................................................................................... 115 Parte III Procedimentos para administrao de vacinas 1. Introduo ................................................................................................................. 119 2. Vacina contra a tuberculose BCG intradrmica (BCG-ID) ..................................... 125 3. Vacina oral contra a poliomielite .............................................................................. 131 4. Vacina contra a difteria, o ttano e a coqueluche: trplice bacteriana (DTP) .......... 133 5. Vacina contra a difteria e o ttano: dupla (dT e DT) ............................................... 137 6. Vacina contra a infeco por Haemophilus influenzae tipo b - Hib ......................... 141 7. Vacina contra o sarampo .......................................................................................... 145 8. Vacina contra o sarampo, a caxumba e a rubola (trplice viral) ............................ 149 9. Vacina contra a rubola ........................................................................................... 153 10. Vacina contra a febre amarela ................................................................................. 157 11. Vacina contra a hepatite B ....................................................................................... 161 12. Vacina contra a infeco pelo meningococo C ........................................................ 165 13. Vacina contra a raiva uso humano ........................................................................ 169 14. Vacinas utilizadas em situaes especiais ................................................................. 173 14.1. Vacina de vrus inativados contra a poliomielite ............................................ 173
14.2. Vacina contra a infeco pelo pneumococo ................................................... 175 14.3. Vacina contra a raiva de vrus inativados ....................................................... 178 14.4. Vacina acelular contra a difteria, o ttano e a coqueluche (DTP acelular) .... 181 14.5. Vacina de vrus inativados contra a hepatite A ............................................... 183 14.6. Vacina contra o vrus influenza (Gripe) ........................................................... 185 14.7. Vacina contra a varicela .................................................................................. 188 14.8. Vacina contra a febre tifide .......................................................................... 190 15. Bibliografia ............................................................................................................... 195 Parte IV Procedimentos para administrao de soros 1. Introduo ................................................................................................................. 201 2. Procedimentos prvios administrao dos soros heterlogos ............................... 203 3. Soro antitetnico (SAT) ............................................................................................. 205 4. Imunoglobulina humana hiperimune antitetnica (IGHAT) ...................................... 209 5. Soro anti-rbico (SAR) .............................................................................................. 211 6. Imunoglobulina humana anti-rbica (IGHAR) .......................................................... 215 7. Soro antidiftrico (SAD) ............................................................................................ 217 8. Imunoglobulina humana antivaricela zster (IGHAVZ) ............................................ 221 9. Imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) ................................................. 223 10. Soros especficos contra venenos de animais peonhentos ...................................... 225 11. Bibliografia ............................................................................................................... 229 Parte V Monitoramento e avaliao das atividades de vacinao 1. Introduo ................................................................................................................. 233 2. Acompanhamento das atividades ............................................................................. 235 3. Avaliao de resultados e de impacto ...................................................................... 241 4. Anexo - Modelo de roteiro de superviso ................................................................. 249 5. Bibliografia ............................................................................................................... 253 Parte VI Caractersticas gerais das doenas imunoprevenveis e dos acidentes por animais peonhentos 1. Introduo ................................................................................................................. 257 2. Caxumba ................................................................................................................... 259 3. Coqueluche ............................................................................................................... 261 4. Difteria ...................................................................................................................... 263 5. Doena meningoccica ............................................................................................. 265 6. Febre amarela .......................................................................................................... 267 7. Febre tifide .............................................................................................................. 269 8. Hepatites virais .......................................................................................................... 271 9. Hepatite A ................................................................................................................. 273 10. Hepatite B ................................................................................................................. 275
11. Influenza (gripe)........................................................................................................ 277 12. Meningite por Haemophilus influenzae tipo b .......................................................... 279 13. Poliomielite ................................................................................................................ 281 14. Raiva ......................................................................................................................... 283 15. Rubola ..................................................................................................................... 285 16. Sarampo .................................................................................................................... 287 17. Ttano ....................................................................................................................... 289 18. Tuberculose ............................................................................................................... 291 19. Varicela ..................................................................................................................... 293 20. Acidentes causados por animais peonhentos - manifestaes clnicas ................... 295 21. Bibliografia ............................................................................................................... 299 Parte VII Glossrio Glossrio ......................................................................................................................... 303
Parte I Planejamento das Atividades de Vacinao
1. Introduo
O planejamento bsico para o desenvolvimento de qualquer ao ou servio, permitindo a sistematizao e a coordenao do processo de trabalho, a racionalizao dos recursos disponveis, a definio de estratgias e a avaliao dos servios, com a conseqente tomada de decises e redefinio de rumos, caso necessrio. Quando realizado a partir da instncia mais prxima da populao a instncia municipal o planejamento rene condies para resolver efetivamente os problemas enfrentados pelos executores das aes. A partir da, as demais instncias regional, estadual e nacional se organizam e se preparam para apoiar tcnica, operacional e financeiramente a esfera executora do Sistema nico de Sade (SUS), o que deve estar explicitado nos respectivos planos. O Programa Nacional de Imunizaes (PNI), na rea da sade, uma prioridade nacional, com responsabilidades dos governos federal, estadual e municipal. O alcance dos objetivos e a adoo de estratgias com um mnimo de unidade exigem a articulao dessas instncias, de forma a compatibilizar atividades, necessidades e realidades, num esforo conjunto. Hoje, com o estabelecimento de condies de gesto para o municpio e para o estado, pela Norma Operacional Bsica do SUS (NOB/SUS-96), a habilitao a essas condies significa a declarao pblica de compromissos assumidos pelo gestor perante a populao sob sua responsabilidade, traduzidos em requisitos e prerrogativas. A principal prerrogativa para o municpio habilitado a transferncia regular e automtica de recursos federais para o Fundo Municipal de Sade. Entre os requisitos vinculados mais diretamente ao trabalho de vacinao, tem-se a elaborao do Plano Municipal de Sade e a comprovao da capacidade para o desenvolvimento de aes de vigilncia epidemiolgica. O municpio, por menor que seja, a partir do momento em que se habilita a receber os recursos da Unio, comea a ser exigido e cobrado no sentido de programar e ofertar em seu territrio, pelo menos, os servios bsicos, inclusive domiciliares e comunitrios, de responsabilidade tipicamente municipal. A vacinao um servio bsico, passando, obrigatoriamente, a ser planejada no conjunto das aes oferecidas pela rede de servios de sade. De outro lado, com o surgimento de estratgias especficas voltadas transformao do modelo de ateno sade, como o Programa de Sade da Famlia e o Programa de agentes comunitrios de sade, a populao passa a ser vista, cada vez mais, no seu todo e as aes passam a ser dirigidas s pessoas, individual e coletivamente. Com isso, no se justifica um plano de vacinao isolado; o trabalho casa a casa ou a mobilizao ou a montagem de operaes de campo somente para vacinar. As oportunidades so potencializadas, oferecendo-se outros servios identificados pela equipe local de sade como necessrios para aquela populao determinada. A instncia nacional, no tocante vacinao, continua a exercer as funes de normalizao e de coordenao, alm de promover as condies e incentivar o gestor estadual no sentido de que esta ao se integre, de forma definitiva, s demais aes ofertadas pelo sistema de sade de cada municpio. Mesmo na estrutura nacional, o PNI se integra definitivamente epidemiologia e a projetos mais abrangentes, no mbito da promoo da sade e da ateno sade de crianas, adolescentes, gestantes, idosos e outros grupos. Continua, tambm, como funo da instncia nacional o apoio e a cooperao tcnica para implementar aes destinadas ao controle de agravos que possam constituir risco de disseminao nacional ou no caso da adoo de instrumento ou mecanismo de controle que exige uma utilizao rpida e abrangente, como o caso das campanhas nacionais de vacinao.
FUNASA - agosto/2001 - pg. 11
2. O Programa Nacional de Imunizaes (PNI)
O PNI foi institudo em 1973 como uma forma de coordenar aes que se caracterizavam, at ento, pela descontinuidade, pelo carter episdico e pela reduzida rea de cobertura. Estas aes conduzidas dentro de programas especiais (erradicao da varola, controle da tuberculose) e como atividades desenvolvidas por iniciativa de governos estaduais, necessitavam de uma coordenao central que lhes proporcionasse sincronia e racionalizao. A Lei n 6.259, de 30/10/1975, regulamentada pelo Decreto n 78.231, de 12/08/1976, institucionaliza o PNI e define competncias que podem ser consideradas vlidas at o momento: implantar e implementar as aes do Programa, relacionadas com as vacinaes de carter obrigatrio; estabelecer critrios e prestar apoio tcnico e financeiro elaborao, implantao e implementao do programa de vacinao (...); estabelecer normas bsicas para a execuo das vacinaes; supervisionar (...) e avaliar a execuo das vacinaes no territrio nacional(...); (...) analisar e divulgar informaes referentes ao PNI.
2.1. Objetivos do PNI

O PNI, no momento atual, tem como objetivos: contribuir para a manuteno do estado de erradicao da poliomielite; contribuir para o controle ou erradicao: - do sarampo; - da difteria; - do ttano neonatal e acidental; - da coqueluche; - das formas graves da tuberculose; - da rubola em particular a congnita; - da caxumba; - da hepatite B; - da febre amarela; - da raiva; - das doenas invasivas causadas por Haemophilus influenzae tipo b; e contribuir para o controle de outros agravos, coordenando o suprimento e a administrao de imunobiolgicos indicados para situaes ou grupos populacionais especficos, tais como: - vacina contra a meningite meningoccica tipo C; - vacina contra a febre tifide; - vacina contra a hepatite A; - vacina acelular contra a difteria, o ttano e a coqueluche; - vacina contra a infeco pelo pneumococo; - vacina contra influenza; - vacina de vrus inativado contra a poliomielite;
vacina contra a raiva humana clula diplide; imunoglobulina anti-hepatite B; soro e imunoglobulina anti-rbica; soro e imunoglobulina antitetnica vacina e imunoglobulina antivaricela zster; e soros antipeonhentos para acidentes provocados por serpentes, aranhas e escorpies.
2.2. Estrutura do PNI

Na instncia nacional o Programa de Imunizaes responsabilidade da Fundao Nacional de Sade (FUNASA), do Ministrio da Sade, sendo integrante da estrutura do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), estruturando-se em trs coordenaes cujas competncias esto estabelecidas na Portaria n 410, de 10 de agosto de 2000 (publicada no DOU, de 18/08/2000), a saber: Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes (CGPNI): - coordenar, propor normas e supervisionar a utilizao de imunobiolgicos; - coordenar e propor normas relativas ao sistema de informaes para as imunizaes; - elaborar indicadores das aes de imunizaes para anlise e monitoramento; - propor o esquema bsico de vacinas de carter obrigatrio; - coordenar a investigao de eventos adversos temporalmente associados vacinao; - elaborar programao de necessidades para a execuo das aes de imunizaes; - propor aes relativas qualidade e segurana dos imunobiolgicos; - participar da elaborao e acompanhar a execuo das aes na Programao Pactuada e Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenas (PPI-ECD); e - executar as aes de imunizaes de forma complementar ou suplementar em carter excepcional, quando for superada a capacidade de execuo dos estados ou houver riscos de disseminao em instncia nacional. Coordenao de Imunobiolgicos (COIMU): - elaborar as normas tcnicas de acondicionamento e conservao para distribuio dos imunobiolgicos; - prestar suporte tcnico s centrais nacional, estaduais, regionais e municipais da rede de frio; e - elaborar a programao das necessidades de imunobiolgicos a serem utilizados pelo Programa Nacional de Imunizaes, bem como acompanhar o processo de aquisio, produo nacional e controle de qualidade. Coordenao de Normatizao do Programa Nacional de Imunizaes (Conpi): - coordenar e elaborar normas de vigilncia dos eventos temporalmente associados vacinao; - coordenar, definir fluxos de informao e supervisionar as aes de desenvolvimento, aperfeioamento e manuteno das bases de dados do Sistema de Informaes em Imunizaes; - consolidar e analisar as informaes produzidas e elaborar indicadores visando subsidiar as aes desenvolvidas e o seu monitoramento; e - elaborar normas relativas s imunizaes.
2.3. Estabelecimento de normas tcnicas

O desenvolvimento do Programa orientado por normas tcnicas estabelecidas nacionalmente. Essas normas referem-se conservao, ao transporte e administrao dos imunobiolgicos, assim como aos aspectos de programao e avaliao.
Para assegurar a aceitao e uniformidade de uso em todo o pas, as normas so estabelecidas com a participao dos estados e municpios, por meio dos rgos responsveis pela operacionalizao do Programa, alm de outras instituies representadas, principalmente, no Comit Tcnico Assessor em Imunizaes, criado pela Portaria n 389, de 06/05/1991. O Comit integrado por representao da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (SBMT), por pediatras e infectologistas das cinco macrorregies do pas, bem como por tcnicos das demais reas do Cenepi e da prpria CGPNI. As normas e orientaes tcnicas, gerenciais e operacionais so sistematizadas e divulgadas por meio de documentos tcnicos, normativos e operacionais, disseminados por toda a rede de servios.
2.4. Imunobiolgicos
O suprimento dos imunobiolgicos necessrios, sem nus para os rgos executores, responsabilidade da instncia federal, que adquire os produtos, coordena a importao e incentiva a produo nacional. Os produtos nacionais ou importados so adquiridos e distribudos pelo gestor federal s secretarias estaduais de sade, a partir da Cenadi, implantada em 1982, que tem como competncia receber, armazenar, acondicionar e distribuir os imunobiolgicos, enviar amostras para aferio da qualidade, alm de participar de supervises e treinamentos em rede de frio. A qualidade dos produtos distribudos garantida mediante atuao do Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS), da estrutura da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), criado em 1981. Amostras de todos os lotes dos imunobiolgicos, nacionais ou importados, so analisadas pelo INCQS antes da distribuio para consumo. O Instituto referncia tcnica para os laboratrios produtores.
2.5. Estratgias e grupos-alvo

A capacitao de recursos humanos uma estratgia importante para o aperfeioamento do Programa, assim como a cooperao tcnica, a superviso, o monitoramento e a avaliao das atividades, em mbito federal, estadual e municipal. sensvel, hoje, a melhora nas coberturas vacinais da populao menor de cinco anos, com as vacinas contra a poliomielite, a trplice bacteriana, a BCG e contra o sarampo, principalmente a partir de estratgias especficas, como a realizao da multivacinao nos dias nacionais de campanha. Esses dias, realizados a partir de 1980, permitiram a no ocorrncia de casos de poliomielite desde abril de 1989. As aes voltadas aos menores de cinco anos so implementadas na rotina, nos dias regionais e nacionais de multivacinao e por intermdio de aes especficas de intensificao, cobrindo a totalidade dos nascidos em cada ano e completando o esquema daqueles que, por diferentes motivos, no foram vacinados no primeiro ano de vida. A oferta de imunobiolgicos para os menores de cinco anos tem sido ampliada, sempre de acordo com critrios epidemiolgicos, a exemplo das vacinas contra a hepatite B e contra a febre amarela incorporadas ao calendrio bsico, respectivamente em 1997 e 1998. A partir de 1999, foi introduzida a vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b, para crianas menores de um ano de idade, com vistas ao controle das doenas invasivas causadas por esta bactria, como a meningite, a otite, a epiglotite, a pneumonia, a celulite, a osteoartrite, a cardite e a septicemia. Outro grupo que merece ateno especial o das gestantes e mulheres em idade frtil, cuja vacinao est voltada ao controle do ttano neonatal. Para mulheres no puerprio (no ps-aborto ou no ps-parto) ofertada, desde 1997, a vacina contra a rubola. Para o controle do ttano acidental o foco a vacinao de escolares, ampliando-se, quando necessrio, para outros grupos de risco, como idosos, trabalhadores rurais e braais, de indstrias, etc. O controle da raiva humana, ou seja, a vacinao para o tratamento preventivo da raiva humana, implementada na rotina da rede bsica, bem como a vacinao destinada ao controle das meningites. Recentemente, para o controle das doenas respiratrias nos idosos foram introduzidas as vacinas contra o vrus da influenza e contra pneumococos.
A partir de 1993, iniciou-se a implantao dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs) com a finalidade de atender pessoas em situaes especficas que no podem receber os produtos utilizados na rotina, prioritariamente os imunodeprimidos.
3. O processo de planejamento
O planejamento contempla uma srie de etapas ordenadas ao longo do tempo e desenvolvidas mediante processos especficos com tempos e movimentos diferentes: planejamento (propriamente dito); execuo; acompanhamento; avaliao; e replanejamento. O planejamento propriamente dito consiste, fundamentalmente, em avaliar o passado, pesquisar e indagar sobre o futuro, tomar decises e prometer fazer. Ao concluir este trabalho tem-se um documento que expressa, basicamente, a inteno de quem planeja. No caso do municpio, expressa a inteno do gestor municipal, dando visibilidade s suas responsabilidades. O planejamento, que tem como produto o plano ou a programao, deve ocorrer dentro de um processo dinmico capaz de permitir revises peridicas de objetivos, prioridades e estratgias, seja em funo dos avanos registrados, seja em decorrncia dos obstculos que eventualmente vo sendo defrontados. Na imunizao, por exemplo, a reviso de prioridades e estratgias muito comum: na dcada de 1980 a prioridade era quase que exclusiva para o grupo dos menores de cinco anos, hoje, com o surgimento de outras vacinas ou de outros grupos de suscetveis, amplia-se a oferta de produtos e a faixa etria de atendimento, exigindo um reposicionamento em termos de metas e estratgias. A disponibilidade de dados e informaes permanentemente atualizadas outro aspecto importante na formulao do plano ou da programao. Os sistemas de informaes existentes na instncia local devem orientar e facilitar a tomada de decises, evitando-se que formulrios e planilhas sejam preenchidos to-somente para cumprir uma obrigao.
3.1. Aspectos conceituais

O planejamento do conjunto das atividades de sade a ser ofertado a uma populao deve incluir: a organizao dos servios; a gesto dos servios; os diferentes recursos estratgicos, como recursos humanos e informao; e a ateno sade propriamente dita. O plano decorrente do planejamento contm, portanto, propostas (objetivos, metas, estratgias) relativas, por exemplo, estruturao da rea de epidemiologia, ao relacionamento com o gestor estadual, ao encaminhamento de pacientes para o CRIE, etc. Alm disso, explicita os recursos oramentrios e financeiros em termos, por exemplo, do percentual do oramento municipal e dos recursos oriundos da esfera federal e estadual. O plano especifica, tambm, as aes e os servios a serem ofertados, alm daquilo que se pretende com relao aos recursos humanos, ao sistema de informao, assistncia farmacutica, entre outros. A explicitao de cada um dos aspectos referidos na anlise da situao de sade (diagnstico) serve de base para definir objetivos, prioridades e estratgias, metas, aes e recursos. Os objetivos explicitam as intenes de quem planeja com relao a uma determinada ao ou servio, constituindo os marcos referenciais do plano ou programao, a partir dos quais so definidas as prioridades. As prioridades representam,
em um universo de necessidades, aquilo que se considera como mais urgente (magnitude e transcendncia) e passvel de resoluo (vulnerabilidade), levando em conta, especialmente, recursos tcnicos e financeiros disponveis. A partir da definio das prioridades so estabelecidos os objetivos, em funo dos quais so definidas as estratgias a serem adotadas. A estratgia o como fazer. o caminho a ser seguido para alcanar o objetivo pretendido. Em funo das prioridades, dos objetivos e das estratgias so definidas as metas e as aes. As metas so quantificadas e aprazadas, correspondendo a cada uma um grupo de aes e os recursos necessrios por fontes de financiamento. O plano ou a programao inclui todos os servios prestados no territrio de um municpio, por rgos federais, estaduais e municipais, bem como por prestadores conveniados e contratados. Inclui, da mesma forma tudo o que se relacionar com a referncia para o atendimento da populao fora do territrio, como, por exemplo, a utilizao do CRIE de referncia regional, localizado em outro municpio. Merece ateno especial no planejamento reas de difcil acesso, comunidades indgenas e populaes carentes, principalmente crianas desnutridas que moram em favelas e bairros perifricos das cidades, onde alta a densidade populacional e insalubre as condies de vida.
4. Anlise da situao de sade
O planejamento deve ter por base a anlise da situao de sade (diagnstico) clara, precisa e abrangente, a fim de facilitar a definio e redefinio de objetivos, metas, estratgias, bem como a identificao das necessidades de recursos humanos, materiais e financeiros. Essa anlise deve abranger o contexto em que se insere a ao objeto do planejamento. Por exemplo, se a tarefa elaborar o plano de sade do municpio a anlise enfoca a realidade de sade municipal, seus determinantes e condicionantes, alm dos aspectos demogrficos, em termos de evoluo populacional nos ltimos dez anos e sua distribuio na rea urbana e rural, por faixa etria e por sexo. Abrange, tambm, os aspectos econmicos e sociais, como escolaridade, atividade econmica na rea, fontes de recursos financeiros e arrecadao, saneamento, habitao, entre outros.
4.1. Anlise do modelo de gesto vigente

A anlise correspondente ao modelo de gesto vigente leva em conta a organizao e o funcionamento do sistema de sade, municipal ou estadual, envolvendo a atuao do Conselho de Sade, a operacionalizao do Fundo de Sade, a estruturao do rgo gestor (Secretaria Municipal ou Estadual), a sua capacidade para planejar e acompanhar as atividades executadas (setor pblico ou privado), bem assim para desenvolver aes de controle, avaliao e auditoria. Contempla, da mesma forma, as formas de articulao com outros municpios: a participao em consrcio e na Programao Pactuada e Integrada (PPI), assim como a articulao com outras esferas, principalmente no que se refere a aes ainda executadas pelo estado e pela Unio.
4.2. Anlise relativa ao financiamento

No tocante ao financiamento, a anlise considera a situao dos recursos oramentrios e financeiros em termos: da composio do oramento e do gasto em sade com a discriminao da origem (tesouro municipal, recursos estadual e federal) e destinao dos recursos; do percentual do total de recursos prprios do tesouro municipal dentro do total de recursos efetivamente aplicado em sade; do percentual dos recursos advindos de outras esferas gestoras (estadual e federal) dentro do total de recursos aplicados em sade; dos recursos aplicados diretamente no municpio pelas esferas federal e estadual; dos recursos pagos ao prestador diretamente pela esfera federal; dos recursos advindos por fora de convnio e doaes.
4.3. Anlise do modelo de ateno sade

Em termos do modelo de ateno sade, a anlise (diagnstico) da situao deve considerar a estruturao da rede, a capacidade instalada, a produo por tipo de prestador e a avaliao da cobertura da rede de servios: bsica, hospitalar e especializada. Deve explicitar, da mesma forma, a situao do sistema de apoio diagnstico e teraputico, da urgncia e emergncia, alm da referncia e contra-referncia. Ao enfocar o modelo de ateno adotado o diagnstico deve abordar:
a forma como os servios se estruturam; os servios de referncia; o funcionamento dos servios (horrios, poder de deciso, iniciativa, autonomia de gastos e de solues de problemas locais); mecanismos adotados de acompanhamento e superviso; indicadores, critrios e instrumentos de avaliao; utilizao efetiva dos servios pela populao e grau de satisfao e de credibilidade. Ainda nessa anlise tambm vista a situao das aes e servios de vigilncia sanitria e de epidemiologia e controle de doenas, em termos de estruturao, capacidade, produo e cobertura. Inclui, ainda, o perfil epidemiolgico local e regional: doenas, principais agravos e fatores de risco existentes na regio, taxas de mortalidade e morbidade. A anlise, ou seja o diagnstico, destaca, da mesma forma, a identificao de: reas com baixa cobertura vacinal; reas com bolses de suscetveis; reas urbanas com grandes contingentes populacionais; reas de difcil acesso ou que no dispem de servios de sade; reas silenciosas de notificao de doenas prevenveis por vacinao; e reas com casos suspeitos ou confirmados de doenas prevenveis por vacinao.
4.4. Anlise dos recursos estratgicos e da participao da populao

No que se refere aos recursos especficos ou estratgicos importante considerar a situao dos recursos humanos, dos sistemas de informao de base de dados nacional e outros; a aquisio e distribuio de medicamentos e outros insumos; a manuteno e o suprimento de equipamentos e desenvolvimento de tecnologia em sade. O desenvolvimento de atividades junto populao e com suas representaes seja para a vacinao, seja para outras aes de sade, includa no diagnstico e no planejamento, vez que so realizadas nas diferentes instncias e avaliadas junto com as demais atividades. Na anlise da situao (diagnstico) so identificadas e analisadas as razes para as baixas coberturas. Algumas questes podem funcionar como ponto de partida, por exemplo: ser que a populao est suficientemente esclarecida sobre a existncia de doenas que podem ser evitadas? ser que os responsveis pelas crianas conhecem os tipos de vacinas e o nmero de doses necessrio para a completa imunizao? ser que o servio est divulgando os locais e horrios de funcionamento da vacinao e que as vacinas so gratuitas? ser que os pais no levam suas crianas para serem vacinadas porque acham que diarria, resfriado ou febre impedem a vacinao? ser que os pais no voltam para as demais doses com receio das reaes? ser que as famlias esto encontrando problemas para chegar at o servio? Quais so esses problemas? ser que os horrios de vacinao so os mais adequados aos modos de vida e de produo da maioria dos pais? ser que a comunidade acredita no servio e em seus profissionais? A anlise das respostas a essas e outras questes vai permitir prever as atividades que devero ser desenvolvidas para trabalhar com a comunidade.
4.5. A vacinao na anlise da situao de sade

Uma anlise da situao de sade que sirva realmente de base ao planejamento de aes e servios, conforme descrito at aqui, abrange as caractersticas da populao, o modelo de gesto, o financiamento, o modelo de ateno e os recursos estratgicos. Em qualquer destes aspectos objeto da anlise, a atividade de vacinao deve estar explicitada. As mudanas observadas no sistema de sade exigem que o planejamento das aes de vacinao leve em conta o contexto mais abrangente que envolve a sade da populao. O diagnstico necessrio a esse planejamento no diferente ou isolado daquele usado, por exemplo, para planejar a atuao de equipes de sade da famlia ou para definir o trabalho de vigilncia sanitria. preciso, no entanto, que esse diagnstico explicite aspectos de interesse especfico para a definio dos objetivos, metas, estratgias e atividades relativas vacinao, quais sejam: estimativas populacionais; anlise da situao das doenas prevenveis pela vacinao: perfil epidemiolgico local e regional; delimitao da rea de atuao; e os recursos disponveis. 4.5.1. Estimativas de populao A estimativa populacional um dado indispensvel para o clculo da populao-alvo da vacinao. A informao pode ser obtida a partir de dados do recenseamento realizado, de dez em dez anos, pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Mesmo assim, preciso estar atento, pois, muitas vezes, os dados podem estar defasados quando o censo foi feito h muito tempo ou quando a rea passa por processo de imigrao ou emigrao. importante conhecer o fluxo migratrio, a origem e a tendncia, em termos do aumento ou reduo da populao geral ou de grupos especficos que, por exemplo, dependem da atividade produtora da rea ou regio. A taxa de migrao influi diretamente na previso da populao a ser vacinada. As informaes obtidas sobre o tamanho da populao podem estar apresentadas de forma global ou divididas em faixas de idade. Os dados sobre a composio etria da populao so obtidos a partir de propores calculadas pelo IBGE. A Secretaria Estadual de Sade, geralmente, dispe das populaes municipais calculadas com fatores de correo, de acordo com esse Instituto. Como as estimativas so feitas por meio de projees matemticas podem ocorrer distores que sero tanto maiores quanto menor a populao da rea em questo. Para microrregies e para grupos populacionais especficos (indgenas, gestantes, escolares, mulheres em idade frtil, idosos, etc.) existem formulaes que auxiliam o clculo da populao-alvo, e que leva em conta as diversas fontes de dados existentes na rea, tais como: registro de nascimentos e bitos do cartrio local; nmero de crianas matriculadas nas escolas locais; nmero de consultas de gestantes nos servios de sade e outros servios mdicos; cadastro de famlias realizado pelos agentes comunitrios de sade, quando estes profissionais cobrem 100% da rea. Em sntese, importante para a atividade de vacinao a disponibilidade de dados da populao por faixa de idade, assim detalhado: menores de um ano; menores de cinco anos; gestantes; mulheres em idade frtil; menores de 15 anos; e maiores de 60 anos.
4.5.2. Delimitao da rea de atuao A delimitao da rea geogrfica de atuao de um servio de sade tarefa complexa. No entanto, j esto disponveis metodologias que possibilitam estudar a procedncia da demanda de cada servio, mape-la e obter uma provvel populao da rea sobre a qual ser feito o planejamento dos servios a serem oferecidos. Com isso, evita-se a superposio, ou que a populao seja contada duas vezes ou que, ao contrrio, fique desassistida. O reconhecimento geogrfico um outro mecanismo, mais adequado para pequenas localidades e para a rea rural. No reconhecimento geogrfico identificam-se, por exemplo: o nmero de casas, os equipamentos sociais (igrejas, hospitais, escolas, creches, asilos, etc.), as vias de acesso e a relao entre as localidades. Em municpios onde j esto implantados o PSF ou o PACS a rea de abrangncia pode ser definida a partir do nmero de famlias trabalhadas pelas equipes. A delimitao da rea de abrangncia importante pelo fato de cada situao requerer um planejamento das diferentes estratgias capazes de fazer o servio acessvel a quem dele precisa, incluindo-se a a vacinao. A oferta de servios em uma regio industrial, com populao aglomerada em torno de fbricas, diferente de uma cidade-dormitrio ou de uma rea rural, com populao desenvolvendo atividades fixas ou com predominncia de bias-frias. Considerar, ainda, outros fatores que influenciam na utilizao do servio, tais como: vias de acesso, meios de locomoo, acidentes naturais (rios, morros, etc.) ou artificiais (audes, barragens, etc.). Outra alternativa dividir a rea em zonas, bairros, distritos ou subdistritos. Para a populao rural, mais dispersa e de mais difcil acesso, levar em conta a distncia entre as casas, a disperso ou aglomerao em pequenos povoados, vilas, stios ou fazendas. Para facilitar o trabalho, elaborar mapas e croquis que devem ser checados periodicamente para atualizao. Os mapas e croquis devem mostrar os limites da rea de atuao, indicar a localizao de populaes dispersas, de povoados, de ruas, alm de escolas, igrejas, hospitais e outros pontos de referncia, como vias de acesso, distncias entre as localidades, rios, ilhas, morros, etc. 4.5.3. Oferta dos servios de vacinao A caracterizao da rede de servios essencial para o planejamento das necessidades em termos de vacinao. A anlise da situao do modelo de ateno deve especificar: a quantidade e a distribuio geogrfica da rede de servios; a natureza institucional (pblica, privada e contratada) e tipo de servio (posto, ambulatrio, hospital); aes e servios de vacinao ofertados; capacidade resolutiva, atendimento demanda, ociosidade, atividades extramuros; acessibilidade ao CRIE, etc. de interesse especfico da vacinao que a anlise da situao contenha a srie histrica dos ndices de cobertura nos ltimos cinco ou 10 anos, dos ndices de morbidade e mortalidade por doenas evitveis pela vacinao, identificando a localizao dessas ocorrncias e relacionando-as com a capacidade resolutiva da rede de servios nessas reas. Alm disso, importante analisar se o suprimento de vacinas tem atendido demanda e se as estratgias utilizadas para vacinar a populao-alvo tm sido as mais adequadas. 4.5.4. Recursos humanos A caracterizao dos recursos humanos existentes e disponveis tem relao direta com o planejamento dos servios a serem ofertados, vez que implica em deciso sobre admisso, redistribuio, capacitao e educao continuada. A anlise deve abordar questes como a suficincia de pessoal e as necessidades e possibilidades de recomposio da fora de trabalho, levando em conta, tambm, o investimento feito e as necessidades em termos de capacitao,
atualizao e aperfeioamento. No interesse da vacinao fazer referncia aos processos de capacitao de pessoal de sala de vacinao, alm do treinamento em vigilncia epidemiolgica e de outros instrumentais e estratgias disponveis em imunizaes e vigilncia epidemiolgica, tanto do Ministrio da Sade, como das secretarias estaduais e municipais. O quantitativo de profissionais especificado segundo a formao bsica, funes, atividades que desenvolvem, faixa salarial, vnculo empregatcio, carga horria, qualificao, etc. No interesse da vacinao essa identificao poder incluir recursos humanos de outras instituies e da comunidade. 4.5.5. Instalaes, equipamentos, material de consumo e transporte Para o planejamento das necessidades de instalaes, equipamentos, materiais de consumo e transporte, a anlise da situao baseia-se em inventrio sobre a disponibilidade e condies de uso. Para a vacinao importante incluir entre outras necessidades: congeladores; refrigeradores; termmetros; estufas; autoclaves; agulhas e seringas descartveis; algodo; lcool a 70% para situaes excepcionais; caixas trmicas grandes e pequenas; gelo reciclvel; sacos plsticos; impressos (material de divulgao, formulrios, folhas de registro, Carto da Criana, Carto do Adulto, Carto da Gestante e Carto de Controle, etc.); recipiente rgido para descarte de materiais perfurocortantes. Considerar, alm disso, a necessidade de manuteno e recuperao dos equipamentos e instalaes ou a previso de local e de condies para estocagem e destino final do lixo da sala de vacinao. Alm de uma anlise do processo de aquisio e suprimento de materiais, insumos e equipamentos, bem como o registro e controle. No tocante ao transporte, levar em conta veculos disponveis (condies de uso e conservao, formas de utilizao e gastos com combustvel), a disponibilidade de motoristas, de servios de manuteno mecnica, identificando, tambm, outras formas de locomoo da equipe e de transporte dos imunobiolgicos e de outros materiais, tais como coletivos e veculos de outras instituies ou organizaes da comunidade, analisando a viabilidade e o resultado dessa utilizao. A anlise da situao, ou seja o diagnstico, tem uma parte analtica, descritiva e avaliativa, podendo ser complementada com quadros demonstrativos que consolidam os dados e informaes.
5. Definio e quantificao das metas
A definio de metas, ou seja, a quantificao dos objetivos e prioridades concretiza as intenes explicitadas no plano ou programao, facilitando o processo de acompanhamento e avaliao. Controlar ou erradicar doenas e agravos tem relao direta com a necessidade de trabalhar determinados contingentes da populao-alvo, em um perodo de tempo definido. O impacto epidemiolgico satisfatrio exige que, para alm da adoo de medidas de controle especficas, relativas a cada doena ou agravo, seja vacinado um percentual da populao capaz de interromper a cadeia de transmisso. Esse percentual est relacionado ao grau de eficcia do imunobiolgico e s caractersticas epidemiolgicas de cada doena. Os percentuais de cobertura precisam ser alcanados e mantidos de forma homognea dentro de cada unidade geogrfica: os bairros dentro do municpio, os municpios dentro do estado e os estados dentro do pas. Para a quebra da cadeia epidemiolgica, considerando a populao-alvo a ser vacinada, conforme orientado nesta parte do Manual (tpico 2, item 2.5 e tpico 4, item 4.5.1), os ndices recomendados so os seguintes: para a vacina trplice bacteriana DTP: vacinao de 90% dos suscetveis (no vacinados); para a vacina BCG: vacinao de 90% dos suscetveis; para a vacina contra o sarampo: vacinao de 95% dos suscetveis; para vacina trplice viral: vacinao de 95% dos suscetveis; para a vacina contra a poliomielite: vacinao de 95% dos suscetveis; para a dupla adulto objetivando o controle do ttano neonatal: vacinao de 100% das mulheres em idade frtil, nos municpios de risco; para a febre amarela: vacinao de 100% dos suscetveis; para a vacina contra hepatite B: vacinao de 95% dos suscetveis; para a vacina contra Haemophilus influenzae tipo b: vacinao de 95% dos suscetveis. O clculo das metas facilitado dividindo-se a populao em alguns estratos mais importantes. A meta anual, ou seja, a populao a vacinar durante um ano desdobrada em metas mensais, o que permite avaliaes peridicas capazes de orientar o ajuste das estratgias.
5.1. Metas nacionais de vacinao

Para alguns imunobiolgicos, conforme j referido, necessrio manter uma unidade de cobertura em mbito nacional ou macrorregional, a fim de que a vacinao resulte em impacto sobre a situao da doena ou agravo objeto de controle. Por isso, o planejamento das atividades nas diferentes instncias considera algumas metas nacionais, a saber: administrar as vacinas contra a poliomielite, contra a hepatite B, contra o sarampo, contra a febre amarela, contra o Haemophilus influenzae tipo b, a trplice bacteriana (DTP) e a BCG-ID em todas as crianas com menos de um ano de idade; e a vacina trplice viral (contra o sarampo, a caxumba e a rubola) nas crianas com um ano de idade; administrar essas mesmas vacinas nas crianas com menos de cinco anos de idade, que no foram vacinadas ou que no completaram o esquema bsico no primeiro ano de vida; administrar a vacina dupla adulto (dT) nas mulheres grvidas, principalmente aquelas que residem nos municpios considerados de risco e alto risco para o ttano neonatal; e administrar a vacina trplice viral nas crianas at 11 anos de idade, no vacinadas anteriormente.
A alta incidncia de outras doenas prevenveis pela vacinao ou a existncia de outros grupos de risco (mulheres em idade frtil, escolares, agricultores, profissionais de sade) exigem, tambm, a definio de metas nacionais para, por exemplo: administrar as vacinas contra a meningite, contra a hepatite B e contra a febre amarela em grupos especficos; administrar a dupla tipo adulto (dT) nas mulheres de 12 a 49 anos, nos escolares, nos trabalhadores da construo civil, nos idosos, etc.; administrar a vacina contra a rubola nas mulheres, por ocasio do ps-parto ou do ps-aborto imediato; administrar imunobiolgicos especiais, prioritariamente nos imunodeprimidos; administrar os soros antitetnico, antidiftrico e anti-rbico nas situaes indicadas; administrar os soros especficos nos acidentes provocados por animais peonhentos.
5.2. Menores de um ano: meta operacional bsica

A meta operacional bsica vacinar 100% dos menores de um ano com todas as vacinas indicadas para o primeiro ano de vida. No caso da vacina DTP, por exemplo, considera-se a meta alcanada quando todas as crianas menores de um ano receberem as trs doses bsicas. Este critrio aplicado a todas as vacinas que tm esquema bsico com mais de uma dose. Quando as coberturas obtidas nos menores de um ano no so plenamente satisfatrias, as crianas no vacinadas (suscetveis) vo se acumulando no grupo de um a quatro anos. Este resduo de crianas a vacinar no grupo de um a quatro anos pode ser calculado com maior preciso quando o registro da vacina administrada feito por ano de vida.
5.3. Meta para gestantes

No existe frmula especfica para o clculo do nmero de gestantes a vacinar em cada rea, ou para calcular o nmero de doses necessrio. Estes dados podem ser estimados a partir de alguns parmetros, como: as gestantes vacinadas, com trs ou mais doses da trplice ou dupla (DT, dT) ou TT, h menos de cinco anos, no necessitam de nenhuma dose; as gestantes vacinadas com trs ou mais doses da trplice ou dupla (DT, dT) ou TT, h mais de cinco anos, necessitam de uma dose; as gestantes nunca vacinadas, necessitam de trs doses; a demanda de gestantes ao servio e capacidade do mesmo em vacinar as que no comparecem.
5.4. Meta para mulheres em idade frtil

Mulheres em idade frtil so aquelas que esto na faixa de 12 a 49 anos. A vacinao desse grupo pode assegurar a eliminao do ttano neonatal e o controle da sndrome da rubola congnita, uma vez que essas mulheres ao engravidarem estaro adequadamente protegidas. O grupo de mulheres em idade frtil tem importncia pelo fato de a vacinao da gestante apresentar poucos resultados, especialmente por ser difcil identificar as mulheres que iro engravidar ano a ano, bem como aquelas que j tomaram alguma dose da vacina contra o ttano, em gestao anterior ou nos ltimos cinco anos. Soma-se a isso a baixa cobertura do pr-natal na rede de servios. A assistncia gestante precria e, quando ocorre, no orienta adequadamente para a vacinao. A populao de mulheres em idade frtil tem por base estimativas do IBGE, que estabelece um percentual da populao geral correspondente a esse grupo. Para estimar a necessidade de vacinas, considerar as gestantes e mulheres
em idade frtil j vacinadas com dT ou TT e com a trplice viral ou com a vacina contra a rubola. A realizao de inqurito de cobertura nesse grupo populacional certamente vai orientar melhor a instncia municipal no planejamento dessas atividades.
5.5. Definio e quantificao de metas para outros grupos

O clculo de outros grupos a vacinar, conforme exemplos apresentados na seqncia, considera o comportamento epidemiolgico da doena que determina situaes e perodos mais indicados para a vacinao, bem como as estratgias a serem adotadas: para a vacinao contra a hepatite B na rea endmica considerar prioridade os menores de 15 anos, especialmente os menores de um ano, logo ao nascer, conforme o esquema bsico preconizado pelo PNI; para a vacinao contra a hepatite B em grupos de risco incluir profissionais de sade, pacientes submetidos hemodilise, renais crnicos, portadores de hemofilia, talassemia, anemia falciforme, portadores do HIV e imunodeprimidos; para outros segmentos (populao confinada, militares, etc.) fazer uma estimativa, de acordo com informaes fornecidas por associaes profissionais e hemocentros ou a partir da demanda de perodos anteriores; para a vacinao contra a febre amarela na rea endmica considerar o grupo maior de seis meses de idade e fazer uma estimativa da populao que falta vacinar, baseada na mdia dos dez anos anteriores; para a vacinao contra a febre amarela na rea no endmica considerar o grupo menor de um ano de idade, alm da populao acima dessa idade que se desloca para reas endmicas; para a vacinao contra a meningite, quando indicada, em situaes de surto provocado por sorogrupo especfico para o qual existe vacina, deve-se verificar e calcular a populao do grupo etrio a ser vacinado com prioridade, mediante deciso conjuntas com o Cenepi; e para a vacinao da populao idosa, contra a influenza e contra o pneumococo, considerar o grupo maior de 60 anos de idade, que o de maior risco em termos de complicaes e bitos por infeces respiratrias. Outros grupos suscetveis prioritrios so identificados ao longo do desenvolvimento das atividades, quando os dados vo sendo conhecidos com maior preciso, alm disso tem-se a prpria dinmica do processo sade-doena que provoca mudanas na situao epidemiolgica e, tambm, o surgimento e a disponibilidade de novos imunobiolgicos.
5.6. Outras metas essenciais ao trabalho de vacinao

Alm das metas referentes administrao das vacinas, preciso definir aquelas voltadas ao gerenciamento e operacionalizao das atividades de vacinao, tais como: a construo, aquisio e manuteno de locais e equipamentos adequados para estocar, conservar e administrar corretamente os imunobiolgicos; o suprimento de vacina e outros insumos; a troca de informaes; e a assessoria na execuo e avaliao. Da mesma forma, importante estabelecer metas relacionadas capacitao e educao contnuas, bem como as relativas ao trabalho de educao e comunicao, destinado a motivar e informar a populao, para que esta participe, em todos os momentos, no planejamento, no controle e na fiscalizao das aes desenvolvidas. Nesse sentido, a atuao junto aos Conselhos de Sade fundamental.
6. Estabelecimento de estratgias
No processo de planejamento, aps o estabelecimento das metas a serem alcanadas, necessrio definir as estratgias que permitiro a consecuo das mesmas. Estratgia pode ser definida como o caminho escolhido para atingir determinada meta. o como fazer. Para a vacinao no existe uma estratgia exclusiva, a melhor aquela que assegura a obteno e a manuteno de altas coberturas, ou seja, aquela que permite oferecer o imunobiolgico a maior quantidade possvel de pessoas que dele necessita, no menor prazo, dentro das metas propostas. As estratgias podem ser utilizadas de forma isolada ou combinadas, j que no existe uma soluo nica. A escolha de uma ou outra forma de trabalhar leva em conta as caractersticas do territrio e da populao, assim como a capacidade instalada e os ndices de cobertura que vm sendo alcanados. So estratgias bsicas de vacinao: a vacinao na rotina dos servios de sade; a campanha de vacinao; e a vacinao de bloqueio. A definio das estratgias a serem adotadas feita no momento do planejamento, pois na dependncia do que for estabelecido so delineadas as formas de gerenciamento dos recursos necessrios: materiais, financeiros e humanos. importante incluir no planejamento os recursos para a realizao de bloqueio (vacinao quando da ocorrncia de caso ou surto de doenas que so objeto de programas de controle ou erradicao) mesmo considerando que uma estratgia adotada em situaes inesperadas. Ao propor a realizao de qualquer uma das estratgias fundamental considerar a necessidade de capacitao dos recursos humanos (treinamento, atualizao) e de aes para mobilizao e envolvimento dos diversos segmentos da comunidade, seja para divulgar informaes, seja para participar da vacinao.
6.1. Vacinao de rotina

A vacinao de rotina consiste no atendimento da populao no dia-a-dia do servio de sade. O trabalho rotineiro proporciona o acompanhamento contnuo e programado das metas previstas, facilitando o monitoramento sistemtico (mensal ou trimestral), de forma a identificar em tempo hbil se as metas esto sendo alcanadas. Quando so detectadas coberturas vacinais abaixo dos percentuais estabelecidos, conforme explicitado no item 5 desta Parte do Manual, necessrio identificar mecanismos para superao dos problemas. Um desses mecanismos a chamada intensificao da rotina que consiste em trabalhar o dia-a-dia de forma mais dinmica, tornando a vacinao mais acessvel populao suscetvel, o que inclui, certamente, a vacinao extramuros. A intensificao da rotina bastante vlida, principalmente quando preciso cobrir bolses de suscetveis. vlida, da mesma forma, em regies de difcil acesso e com dificuldade de deslocamento, como, por exemplo, conglomerados em zona rural, aldeias indgenas, populaes s margens de rios, nos garimpos, em ilhas, em assentamentos, etc. A vacinao extramuros, quando bem programada, em termos de recursos humanos e materiais, e realizada de forma sistemtica, apresenta resultados proveitosos para a cobertura dessas populaes. A intensificao da rotina implica, portanto, no desenvolvimento de aes fora do servio de sade, com a equipe em busca dos no vacinados, exigindo a organizao de equipes extrasfixas, mveis ou para a vacinao casa a casa. Neste tipo de trabalho fundamental o papel da superviso para garantir a qualidade e os resultados esperados. Esta organizao tambm deve ser adotada tanto nas campanhas como na vacinao de bloqueio.
6.1.1. Equipes extrafixas Na montagem de postos fixos, para funcionar por tempo limitado, selecionar locais que j funcionem como referncia para a populao, tais como escolas, clubes, creches e outros. As equipes so distribudas de forma a dar uma ateno especial quelas reas mais densamente povoadas. Um parmetro considerar que cada equipe extra deve ter vacinadores suficientes para atender a um mximo de 400 crianas por dia. A realidade, porm, determina a necessidade de montar mais de um posto fixo com grande proximidade, ou mais de uma equipe em um mesmo posto. Ao planejar a intensificao com atividades fora do servio de sade, importante prever o equipamento para conservao das vacinas (geladeira ou caixa trmica), pessoal treinado, sistema de registro e formas de acesso para garantir o suprimento de vacinas e de gelo reciclvel, se for o caso, conforme orientado na Parte II deste Manual. 6.1.2. Equipes mveis As equipes mveis atuam com base em um roteiro previamente estabelecido, sendo uma alternativa vlida para as pequenas comunidades rurais e para reas de populao dispersa ou de difcil acesso. uma forma de trabalhar que exige gastos com alimentao, com dirias e com pessoal extra, mas que possibilita alcanar populaes que, de outra maneira, certamente nunca seriam vacinadas. Cada local, em dia ou horrio determinado, recebe uma equipe de vacinao. A populao, a partir da intensa divulgao, deve estar reunida nos locais determinados para ser vacinada. Finalizado o trabalho a equipe desloca-se para outra rea, segundo um roteiro preestabelecido. A opo pela organizao de equipes mveis obedece a alguns critrios ou exigncias, quais sejam: vacinadores preparados para administrar todas as vacinas do esquema bsico; quantidade de vacinas e insumos suficiente para atender estimativa de crianas, gestantes e outros grupos de risco; tempo de permanncia suficiente para vacinar toda populao-alvo; escolha das datas e horrios que levem em conta a maneira de viver da populao, dias da semana mais adequados (dias de feira, de missa, etc.) e pocas do ano (estao mais seca para evitar dificuldades de locomoo); cronograma de viagens que inclua o retorno rea para completar esquemas, considerando o intervalo entre as doses; transporte e conservao dos imunobiolgicos feitos em condies adequadas; disponibilidade de mapas ou croquis da rea de atuao de cada equipe mvel; registro das vacinas administradas segundo tipo de vacina, dose e idade, nos formulrios de rotina; e preenchimento do comprovante de vacinao (carto da criana ou do adulto ou outro documento) para todas as pessoas vacinadas. 6.1.3. Vacinao casa a casa Conhecida tambm como operao limpeza, a vacinao casa a casa adotada, geralmente, em situaes especiais, como, por exemplo, em surtos localizados. Esta estratgia, da mesma forma que as equipes mveis, garante o alcance de toda a populao-alvo, com a obteno de altas coberturas, mas requer tambm grande mobilizao de recursos humanos e materiais. A vacinao feita na casa das pessoas, visitando-se todos os domiclios de cada rua, quarteiro ou bairro. Cada equipe tem um croqui da sua rea de atuao. O trabalho avaliado diariamente a partir do registro das intercorrncias, como por exemplo: casas fechadas, crianas doentes, crianas sozinhas, ausncia de crianas no momento da passagem da equipe, etc. Os vacinadores devem ter um posto fixo de referncia para apoio, suprimento, guarda de vacinas e outros insumos.
6.2. Campanha de vacinao

A campanha uma ao que tem um fim determinado e especfico. uma estratgia com abrangncia limitada no tempo, que visa, sobretudo, a vacinao em massa de uma determinada populao, com uma ou mais vacinas. A intensa mobilizao da comunidade, principalmente por meio dos veculos de comunicao de massa, e, tambm, a ampliao do nmero de postos, faz com que a populao fique mais prxima da vacina, possibilitando o alcance de maiores contingentes e a obteno de altos ndices de cobertura. Considerando o alto custo financeiro e a grande mobilizao de recursos (humanos, institucionais) e da comunidade, a oportunidade da campanha deve ser aproveitada para administrar todas as vacinas em crianas ou em outros grupos de risco, iniciando ou completando o esquema de vacinao estabelecido.
6.3. Vacinao de bloqueio

A vacinao de bloqueio uma atividade prevista pelo sistema de vigilncia epidemiolgica, sendo executada quando da ocorrncia de um ou mais casos de doena prevenvel pela vacinao, quando este fato provoca uma alterao no esperada no comportamento epidemiolgico da doena. Com o bloqueio a cadeia de transmisso de doena interrompida, mediante a eliminao dos suscetveis, em curto espao de tempo. A rea onde a vacinao ser realizada definida em funo da situao epidemiolgica da doena, da sua transmissibilidade (taxa de ataque secundrio) e do modo como ocorre o caso ou casos. O trabalho pode ser limitado moradia do doente, ao seu local de trabalho ou de estudo; pode, da mesma maneira, abranger as residncias vizinhas, ou estender-se a um ou mais quarteires ou mesmo a todo um bairro, vila ou municpio. Para maiores informaes sobre as situaes em que est indicado o uso do bloqueio consultar o Guia de Vigilncia Epidemiolgica, editado pelo Cenepi/FUNASA.
6.4. Aproveitamento de todas as oportunidades de vacinao

Uma das causas das baixas coberturas de vacinao a perda de oportunidades para vacinar crianas. O trabalho das equipes de sade com a populao e as organizaes da comunidade permite um melhor aproveitamento das oportunidades. Para superar as perdas, uma tarefa essencial procurar sensibilizar todos os profissionais da equipe de sade para que se envolvam na atividade de vacinao. importante capacit-los no sentido de vacinar oportunamente todas as crianas menores de um ano e aquelas com menos de cinco anos, que no foram vacinadas na idade correta e com as doses indicadas, bem como as gestantes e outros grupos de risco. Os profissionais devem, tambm, estar atentos e utilizar todos os contatos para perguntarem aos pais se os seus filhos esto vacinados ou se lhes falta alguma dose, o mesmo fazendo em relao aos adultos e s gestantes. Nesses contatos importante destacar o valor do Carto da Criana ou de outro documento que comprove a vacinao, bem como a necessidade de traz-lo sempre que vier ao servio de sade. Caso a pessoa no disponha do comprovante, naquele momento, esgotar todas as possibilidades para averiguar o estado vacinal da mesma, revisando, inclusive, arquivos do servio de sade. Se for preciso, abrir novo comprovante. necessrio, ainda, que todos os profissionais estejam informados e participem das atividades extramuros (campanhas, intensificaes, bloqueios, busca de faltosos, busca de no vacinados, etc.), ou seja, de todas as atividades realizadas com a finalidade de aumentar a cobertura ou diminuir a perda de oportunidades, buscando, principalmente, completar o esquema de cada criana, antes do primeiro ano de vida ou at os cinco anos de idade.
7. Definio de recursos
7.1. Recursos humanos

7.1.1. Pessoal necessrio A falta de pessoal compromete a continuidade de qualquer servio. Por isso, o planejamento dos recursos humanos necessrios ao trabalho de vacinao feito considerando o diagnstico da situao quanto a este recurso estratgico, conforme orientado no tpico 4 desta Parte e na Parte II deste Manual. A anlise referida considera como pontos importantes o pessoal disponvel e a necessidade de novas contrataes ou de remanejamentos, bem como as estratgias de capacitao e de educao continuada. No que se refere aos recursos humanos, a manuteno das atividades de vacinao leva em conta o seguinte: em cada local de vacinao importante garantir, pelo menos, um profissional para triagem e o registro e outro para a administrao das vacinas; estas atividades podem ser feitas por uma nica pessoa, mas num ritmo mais lento; importante garantir pessoal capacitado para substituir os profissionais da sala de vacinao no caso de frias, licena dica, dispensa ou transferncia, a fim de evitar a paralisao das atividades; importante garantir a presena, sistemtica e contnua, de um supervisor tcnico (enfermeiro, mdico ou outro profissional capacitado) para acompanhar e avaliar o desenvolvimento do trabalho. Para a realizao de atividades extramuros preciso evitar a interrupo das aes da rotina, prevendo-se pessoal extra para compor as equipes fixas ou mveis, ou para fazer a vacinao casa a casa. Uma alternativa engajar nestas atividades todos os profissionais atuantes no municpio, inclusive servidores administrativos, serventes e motoristas. O nmero de pessoas envolvido na vacinao depende da extenso da atividade programada e da quantidade de postos ou de equipes. preciso tambm contar com supervisores para a preparao, a execuo, o monitoramento e a avaliao das aes. As equipes, em geral, so compostas de, no mnimo, um motorista e um vacinador, sendo aconselhvel a incluso de mais uma pessoa para a triagem e o registro. Um parmetro utilizado para definir a composio das equipes de vacinao na rea urbana a previso de um vacinador para cada 30 doses administradas por hora, utilizando seringa e agulha. Com isso, em um dia de oito horas de trabalho, com demanda contnua, um vacinador pode administrar 240 doses de vacinas. Considerar, alm disso, que na sala de vacinao outros profissionais podem auxiliar nas atividades complementares, como registro e organizao. Para as equipes mveis, considerar que uma equipe percorre, aproximadamente, 20 casas por dia na rea rural. Se a equipe vacinar uma mdia de trs crianas por casa, so 60 crianas por dia. Assim, como exemplo, se a populao de uma rea for igual a 600 crianas so necessrios 10 dias ou maior nmero de equipes de vacinao. Nos municpios onde atuam as equipes dos programas de sade da famlia e de agentes comunitrios de sade, deve ser feito um trabalho articulado para a mobilizao da populao, para o encaminhamento da clientela e para o agendamento e execuo da vacinao. 7.1.2. Capacitao de pessoal A equipe de sade, composta por profissionais de vrias categorias, executa a atividade de vacinao, bem como o acompanhamento e a superviso, mediante treinamento especfico e atualizaes. A qualidade do trabalho e a consecuo das metas propostas no dependem somente do quantitativo de profissionais, mas da realizao de capacitaes que favoream a aquisio de habilidades tcnicas e o desenvolvimento de atitudes.
O ideal realizar os treinamentos no prprio local de trabalho, no entanto, a participao de profissionais de outros municpios, da instncia regional ou estadual, possibilita o intercmbio e a atualizao de conhecimentos. A metodologia utilizada deve enfocar a prtica e a experincia dos treinandos, evitando formas tradicionais, baseadas na simples transferncia de conhecimentos, habilidades e destrezas. O Ministrio da Sade dispe de alguns instrumentos de capacitao para os profissionais envolvidos diretamente com atividades de vacinao, tais como o treinamento em sala de vacina, de gerenciamento em rede de frio, em sistema de informao e vigilncia de eventos adversos. O processo de capacitao continuado por meio da superviso tcnica sistemtica, que permite, tambm, a avaliao da equipe e a identificao de problemas e solues mais prticas e eficazes. importante, alm disso, prever a capacitao do pessoal no envolvido diretamente com a atividade de vacinao, bem como de pessoas de instituies e organizaes da comunidade. No planejamento devem ser garantidos os meios para a concretizao dos processos de capacitao e de superviso, com previso de recursos para dirias, deslocamentos, manuteno de eventos, reproduo de materiais instrucionais, pagamento de bolsas, ajuda de custo, horas/aula, aluguel de salas, etc.
7.2. Ampliao do nmero de postos de vacinao

Para evitar o desperdcio de recursos, a implantao de novos servios de vacinao considera a capacidade instalada, feita na anlise da situao de sade, item 4 desta Parte do Manual, segundo os critrios de delimitao da rea e a densidade populacional. Considerar, alm disso, todas as necessidades requeridas por novos servios, tais como a aquisio de equipamentos e insumos, o treinamento de pessoal, a manuteno de equipes, etc. Alm dos custos com o fornecimento de gua e de energia eltrica, bem como a manuteno hidrulica e eltrica. A construo de qualquer unidade de sade deve estar sempre fundamentada pelas necessidades reais da populao e pelas possibilidades de sua manuteno, de forma a operar com qualidade. Como critrio de ordem geral, pode-se prever para cada 3.000 habitantes uma unidade bsica de sade, com pelo menos um mdico (generalista). A abertura de novos postos de vacinao no deve ser planejada como uma questo isolada, mas dentro de um propsito maior de ampliao do atendimento por toda a rede. A construo, por outro lado, deve estar baseada em estudo cuidadoso das necessidades e facilidades de acesso, e levar em conta, ainda, a densidade ou distribuio espacial da populao e, como em qualquer outro caso, a existncia de recursos humanos disponveis.
7.3. Recursos materiais

7.3.1. Imunobiolgicos a) Quantitativos A quantidade de imunobiolgicos deve atender populao-alvo sem desperdcios. Uma vez estabelecidas as metas, calculado o quantitativo levando em conta o esquema bsico, o atendimento de grupos populacionais especficos e os destinados ao atendimento de situaes especiais, conforme orientado na Parte III deste Manual, a saber: vacina contra hepatite B: trs doses; vacina contra a poliomielite: trs doses e mais um reforo; vacina trplice (DTP): trs doses e mais um reforo; vacina contra o sarampo: uma dose para os menores de um ano; vacina trplice viral: uma dose; vacina BCG: uma dose e um reforo; vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b: trs doses;
vacina contra a febre amarela: uma dose; vacina dupla adulto (dT), com vistas vacinao de gestantes, considerar: que as gestantes completamente vacinadas h menos de cinco anos no precisam tomar a vacina; que as gestantes vacinadas h mais de cinco anos precisam tomar uma dose; que as gestantes nunca vacinadas precisam de trs doses; vacina contra a rubola ou dupla viral com vistas vacinao de mulheres (no ps-parto ou no ps-aborto imediato), considerar o nmero de gestantes existentes. Com relao a outros grupos de risco levar em conta situaes epidemiolgicas especficas ou a demanda de anos anteriores. Para os imunobiolgicos especiais seguir orientaes do manual de normas do Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE). Alm do nmero de doses, para prever o quantitativo de imunobiolgicos importante considerar: as estratgias definidas; o cronograma de utilizao; a enfrascagem da vacina; o prazo de validade; e o tempo de validade aps aberto o frasco. Na previso de quantitativos para redistribuio s unidades locais, considerar postos com pequena e com grande demanda, tendo o cuidado para que as vacinas no fiquem estocadas na instncia local por mais de trs meses. b) Percentual de reserva Ao quantitativo deve ser acrescentado um percentual de reserva para cobrir eventuais perdas, ocasionadas, principalmente, pela quebra de frascos ou falhas na rede de frio. Os percentuais de reserva para cada produto so os seguintes: para a vacina contra a poliomielite: 20% de reserva na rotina e 40% em campanhas; para a vacina BCG: frascos de 10 e de 20 doses: 40% de reserva; frascos com 50 doses: 60% de reserva; para as vacinas contra o sarampo, contra a rubola, a dupla viral e a trplice viral: frascos de uma dose: nenhuma reserva; frascos de cinco doses: 10% de reserva; frascos de 10 ou 20 doses: 20% de reserva; para as vacinas trplice bacteriana (DTP), dupla adulto (dT), hepatite B e Haemophilus influenzae tipo b: frascos de uma dose: nenhuma reserva; frascos de multidoses: 10% de reserva; para a vacina contra a febre amarela: frascos de 5 doses - 20% de reserva; frascos de 10 doses - 40% de reserva; frascos de 50 doses - 60% de reserva. c) Exemplo de clculo do quantitativo de imunobiolgico Tomando como exemplo uma populao menor de um ano de 2.500 crianas, o quantitativo de vacinas para um ano de trabalho considera o nmero de doses e o percentual de reserva para cada tipo de enfrascagem: para a vacina DTP, hepatite B e Haemophilus influenzae tipo b so 8.250 doses de cada (2.500 x 3 + 10%);
para a vacina contra a poliomielite so 9.000 doses (2.500 x 3 + 20%); para a vacina contra o sarampo so 2.500 ou 2.750 ou 3.500 doses, respectivamente, para apresentaes de uma, cinco, 10 ou 20 doses; para a vacina BCG so 3.500 doses para apresentao em 10 ou 20 doses ou 4.000 doses para enfrascagem de 50 doses. Os quantitativos anuais so divididos de acordo com o cronograma de distribuio estabelecido. O controle dos estoques feito, principalmente, a partir do registro minucioso de entrada e sada dos produtos. O registro contm o total de doses recebidas, distribudas, utilizadas, desperdiadas, remanejadas e o saldo existente, segundo o tipo de vacina, o nmero do lote e a data do vencimento. Com isso, evita-se a falta ou a perda por expirao do prazo de validade, pois o controle permite redistribuir e usar aqueles produtos cuja data de validade esteja mais prxima. 7.3.2. Outros materiais e equipamentos O planejamento (previso) dos diferentes materiais utilizados no trabalho de vacinao leva em conta as metas, as estratgias, a anlise da situao feita no diagnstico (conforme orientado anteriormente nesta Parte), bem como as especificaes apresentadas no tpico 2, da Parte II deste Manual, com relao aos equipamentos, material de consumo, impressos e outros materiais bsicos. O controle administrativo de todos os materiais e equipamentos utilizados pelo servio de sade contribui para evitar falta, desperdcio ou extravio, podendo-se adotar uma lista-padro com os mais utilizados. O responsvel pela vacinao pode confeccionar esta lista ou sugerir um calendrio de compras. Uma providncia importante fornecer dados que possibilitem a definio do estoque mximo (com previso para vrios meses) e do estoque mnimo (quantidade mnima) para no paralisar as atividades enquanto aguarda uma nova remessa. Conforme orientado tambm na Parte II deste Manual, deve ser prevista a necessidade de seringas e agulhas que apresentam graduao e calibre especficos: para as vacinas trplice bacteriana (DTP), dupla, contra o pneumococo, contra a influenza e contra a raiva: seringa agulhada (ou sem agulha) de 2 ou 3 ml, com agulha de 25x7; para as vacinas contra hepatite B e Haemophilus influenzae tipo b: seringa agulhada (ou sem agulha) de 2 ou 3 ml, com agulha de 20x5,5; 20x6 ou 25x7; para a vacina contra o sarampo, a trplice viral, contra a rubola e contra a febre amarela: seringa agulhada (ou sem agulha) de 2 ou 3 ml, com agulha de 13x3,8 ou 13x4,0 ou 13x4,5; para a vacina BCG-ID: seringa de 1ml, tipo tuberculnica, graduada em centsimos de mililitros, acoplada com agulha 10x5,0 ou 13x4,0 ou 13x4,5. A previso ou planejamento inclui, tambm, a aquisio de equipamentos para informatizao dos registros de vacinao (computadores, impressoras) e equipamentos audiovisuais (projetor de slides, retroprojetor, vdeo, televiso, mquina fotogrfica, etc.) utilizados nos treinamentos, no trabalho com a populao e no registro das atividades do servio de sade. Ao fazer a previso incluir a necessidade de local para instalao e utilizao dos equipamentos (sala, tela, mesa, cadeiras, etc.), de ligao rede eltrica, prevendo-se tambm recursos financeiros para manuteno, para aquisio ou produo dos insumos utilizados, tais como: disquetes, cartuchos de tinta e outros materiais de computao, slides, transparncias, filmetes, fitas de vdeo, filmes para fotografia, etc.
7.4. Recursos financeiros

O desenvolvimento das atividades de vacinao, como foi visto at aqui, obedece a um planejamento que fixa metas e determina recursos tcnicos, materiais e humanos, em cada gesto de acordo com as responsabilidades especficas.
Os recursos s estaro disponveis, no entanto, se houver previso do financiamento, o que se traduz na incluso obrigatria dessas necessidades no oramento respectivo: municipal, estadual e federal. O oramento inclui recursos financeiros (receitas) que se destinam a financiar os gastos previstos. Dada a importncia do oramento na administrao, todo pessoal responsvel pelas diversas reas, inclusive pela vacinao, devem participar ativamente da elaborao da proposta do oramento da sade, especialmente nos planos municipais. Para auxiliar na elaborao do oramento, so muito teis o resultado do diagnstico e o levantamento das necessidades de recursos e servios, conforme descrito anteriormente, de forma a garantir que as atividades sejam executadas ao longo do ano. Muitas vezes, necessrio realizar atividades no previstas, decididas, em geral, de uma hora para outra, como obras, campanhas nacionais, bloqueios, intensificaes municipais e estaduais e outras. Para viabilizar este tipo de demanda importante destinar recursos para o atendimento de emergncias. A etapa de acompanhamento da execuo do oramento , tambm, importante, pois possibilita a obteno das informaes sobre a posio dos recursos disponveis (dotaes oramentrias) para as atividades de vacinao, bem como sobre o cumprimento de metas, de objetivos e de prazos.
8. Educao em sade e mobilizao da populao
Um melhor desempenho dos servios de sade , certamente, resultado de um bom planejamento e de uma adequada infra-estrutura de servios. Em vacinao, particularmente, isso se traduz, por exemplo: numa rede de frio sem problema de manuteno; em pessoal treinado; em boa organizao do trabalho; em registros confiveis; e em disponibilidade de vacinas e insumos. A prtica tem demonstrado, no entanto, que embora as equipes de sade sejam capazes de desenvolver suas tarefas, o trabalho como um todo, inclusive a vacinao, pode correr riscos, se no forem desenvolvidas aes concomitantes de mobilizao e envolvimento das comunidades. A vacinao uma ao preventiva oferecida populao e sua utilizao por essa mesma populao depende, necessariamente, de deciso pessoal em ir se vacinar, ou de deciso dos pais ou responsveis em levar suas crianas. O servio de sade no pode pretender, sozinho, interferir ou influenciar no poder de deciso, que pessoal e intransfervel. As equipes de sade precisam contar com o apoio e a participao da populao, mas precisam tambm contribuir para que a populao se conscientize de que sade um direito; um direito que inclui a vacinao. Para isso, necessrio que a equipe de sade adote uma atitude mais ativa em busca da participao da comunidade, em todos os momentos da prestao de servios: desde o diagnstico, no planejamento, at a execuo e a avaliao, levando-se em conta a ateno sade de forma global, pois no trabalho com a populao fica difcil tratar apenas de uma questo, quando ter sade bem mais complexo. Alm disto importante considerar que a vacinao e tambm outros servios de sade no so encarados pela populao como um direito de cidado. Organizar-se para trabalhar a vacinao, junto com a populao ou suas representaes, pode ser um primeiro passo, um ponto de partida para uma ao mais abrangente em termos de soluo dos problemas de sade. ilusrio acreditar que uma comunidade usuria de um servio ineficiente, que no atende s suas necessidades bsicas, passe a acredit-lo por conta somente da vacinao.
8.1. Articulao com as organizaes da comunidade

A articulao com as organizaes da comunidade, governamentais ou no governamentais, tem por objetivo o engajamento de seus representantes na prestao de servios de sade, desde o diagnstico da situao at a execuo e avaliao das aes. A interao com a populao mais efetiva quando se atua por meio dessas organizaes, consideradas, na maioria dos casos, como formas legtimas de representao e canais de expresso. Essa articulao pode ser viabilizada dentro de comisses de sade, ou seja, dentro de rgos colegiados, em que representantes da comunidade da rea de abrangncia do servio, junto com a equipe de sade, discutem e decidem sobre: os principais problemas de sade existentes; as medidas para a soluo desses problemas e prioridades de atendimento, como, por exemplo, as formas de colaborao da comunidade em apoio s aes de vacinao. A tarefa de acompanhar e fiscalizar as aes que so desenvolvidas e de participar da avaliao da qualidade dos servios, ou seja, as funes de fiscalizao e controle social, so desempenhadas principalmente pelos conselhos de sade que exercem esses papis junto aos gestores da sade, nas instncias nacional, estadual e municipal.
8.2. Capacitao de pessoas da comunidade

Por intermdio da capacitao de pessoas da comunidade, especialmente aquelas vinculadas s organizaes e representaes, viabiliza-se a participao efetiva no diagnstico, na programao, na execuo, no controle e na avaliao das aes. No h como participar sem compreender os pontos bsicos do tema ou da rea a ser trabalhada. A equipe de sade dispe de informaes e conhecimentos necessrios para que as instituies e organizaes sejam capazes de identificar problemas e propor mudanas. A metodologia da oficina de trabalho bastante apropriada para esse tipo de tarefa, por ser um espao de expresso e exerccio para a tomada de deciso. A oficina encara a educao dentro de novas abordagens, aproximando as pessoas e transformando relaes verticais em trabalho de parceria. Alm disso, permite a socializao do conhecimento com criatividade e sensibilidade, a partir da vivncia do cotidiano. A oficina e outras formas de treinamento podem ser realizados para que, por exemplo, pessoas de escolas, de igrejas e de associaes de bairros aprendam a identificar sinais e sintomas de doenas evitveis pela vacinao, comuniquem essas ocorrncias ao servio de sade, exijam a adoo das medidas pertinentes e apiem as equipes na investigao dos casos e na execuo das aes de controle da situao. Outra forma de capacitao consiste na insero de temas de sade em eventos da prpria comunidade ou a promoo, pela equipe, de seminrios, reunies, encontros, feiras de sade e outros. Pode-se, ainda, inserir contedos de sade, de interesse local, nos currculos de primeiro e segundo graus, envolvendo professores, alunos e pais. importante reforar que todas essas alternativas de capacitao devem estar includas no planejamento com o detalhamento sugerido no item 7.1.2 deste tpico.
8.3. Capacitao das equipes de sade para o trabalho com a populao

Grande parte dos profissionais de sade no est preparada ou motivada para trabalhar junto com a populao, seja por falhas em sua formao bsica, seja pela sobrecarga de trabalho, ou porque no dispe das condies operacionais ou por ser este tipo de atuao considerado de pouco significado, de pouca importncia. Essa capacitao deve privilegiar as prticas de solidariedade em relao comunidade, o que implica em treinar a capacidade de conhecer criticamente as condies de sade da populao, as condies da realidade social, econmica, poltica e cultural, para buscar junto com a populao as solues mais apropriadas. A metodologia adotada deve questionar a simples transmisso de informaes ou o adestramento para tarefas, bem como a desconsiderao pelos conhecimentos e experincias de trabalho e de vida das pessoas. Alem de criar oportunidades especficas para esse tipo de capacitao, importante garantir que essa preparao seja parte integrante de cursos, treinamentos e outros eventos, e que o trabalho conjunto com a populao seja parte da rotina dos servios, includos no planejamento, superviso, acompanhamento e avaliao. Os recursos necessrios capacitao dos profissionais de sade, para atuarem junto a pessoas, grupos e organizaes da comunidade, devem estar previstos no planejamento.
8.4. Divulgao de informaes

No planejamento so previstos os mecanismos e os instrumentos para divulgao de informaes sobre as atividades do servio de sade, incluindo a vacinao, mais especificamente com o objetivo de: contribuir para que a populao veja o servio de sade, inclusive a vacinao como um direito de cidadania; despertar o interesse da populao para o esforo da equipe de sade no sentido de aumentar e manter coberturas ideais de vacinao;
incentivar a procura do servio de vacinao e o cumprimento do esquema bsico; ampliar o grau de conhecimento sobre: o direito do cidado sade; a real situao das doenas evitveis por vacinas na localidade, no municpio, no estado e no pas; as aes oferecidas pelo servio de sade para a preveno e controle dessas doenas; as formas de apoio e colaborao a essas aes; o andamento das atividades, seus resultados, falhas e dificuldades. A divulgao de informaes no pode ser uma atividade desvinculada do todo, mas considerada como um reforo ao trabalho conjunto das equipes de sade com as organizaes da comunidade, estando inserida num contexto em que as pessoas possam influenciar, interferir, opinar, participar. importante ressaltar que a informao por si s no modifica o modo de vida das pessoas, vez que os problemas de sade so decorrentes de diferentes fatores com solues bastante complexas, independendo muitas vezes da simples mudana de hbitos e comportamentos. A divulgao de informaes acontece no contato interpessoal e por intermdio dos meios de comunicao de massa, tendo como instrumentos de grande importncia os materiais educativos e instrucionais. Considera-se como contato interpessoal todas as oportunidades de encontro entre o profissional de sade e a populao, dentro e fora do servio de sade. Algumas situaes, exemplificadas a seguir, so tradicionalmente utilizadas para a divulgao de informaes e para reforar um trabalho conjunto de participao das instituies e organizaes da comunidade. 8.4.1. Sala de espera O trabalho na sala de espera acontece enquanto as pessoas aguardam o atendimento. Nesta ocasio um integrante da equipe prope conversa informal sobre conhecimentos bsicos de promoo e proteo sade, abordando, inclusive, o tema vacinao. importante motivar as pessoas a perguntarem, a dividirem experincias sobre o assunto em discusso e a manifestarem suas dvidas. O profissional aps estimular e receber dos presentes opinies sobre o assunto tem a oportunidade de fazer esclarecimentos e orientaes mais pertinentes, afastando, inclusive, eventuais conceitos errneos ou ultrapassados prprios daquele grupo. As iniciativas programadas para a sala de espera no substituem as informaes que devem ser repassadas pelos profissionais, nos contatos que ocorrem nos diversos setores do servio de sade (recepo, triagem, ambulatrio, etc.), constituindo um esforo adicional. A definio da programao de atividades na sala de espera precedida de discusso entre os profissionais, identificando e verificando qual a melhor forma de abordagem dos temas de interesse da equipe e da comunidade. 8.4.2. Visita domiciliar A visita domiciliar um recurso que torna mais ativa e rica a relao entre o servio de sade e a populao. O dilogo com a famlia na moradia tambm ajuda os profissionais a terem uma viso mais objetiva da realidade de vida e sade da populao. A visita domiciliar a principal base do Agente Comunitrio de Sade. De maneira geral, a visita aproveitada para uma avaliao geral da sade e condies de vida da famlia, evitando-se aquela destinada a atender a apenas um motivo especfico. A ida aos domiclios constitui prtica permanente , atendendo a vrios objetivos importantes, tais como: identificar situaes de risco sade; orientar sobre as formas de preveno; informar sobre quando e como a famlia deve dirigir-se ao servio de sade, sobre a sua localizao ou, at mesmo, conduzir a famlia, sob cuidados, ao prprio servio no caso de situaes de alto risco.
Eventualmente, no interesse da vacinao, a visita domiciliar pode ser organizada para, por exemplo, avaliar o estado vacinal, identificar crianas em faixa etria prpria vacinao, fazer busca ativa de faltosos que foram identificados pelo servio, ou fazer a investigao de casos de doenas e agravos. Nas reas onde funcionam o PSF e o PACS as finalidades da visita domiciliar que interessam diretamente vacinao podem ser atendidas por essas equipes, que j tm esta atividade como rotina de trabalho. 8.4.3 Atividades na comunidade Motivar a populao em geral para a vacinao, especialmente pais e adultos responsveis por crianas, exige dos profissionais de sade uma articulao efetiva com a comunidade. Participar das reunies promovidas pelas organizaes e instituies, informando, educando e partilhando dos problemas e inquietaes, demonstra o interesse do servio de sade pelo bem-estar de todos. A iniciativa pode partir, tambm, do prprio servio de sade, mediante a convocao de assemblias abertas ou reunies em lugares pblicos. importante contatar, com antecedncia, lderes locais ou pessoas com influncia na comunidade (professor, padre, pastor, etc.) para colaborarem na organizao e divulgao da reunio e na sensibilizao da comunidade para participar. A utilizao de meios audiovisuais (cartazes, transparncias, vdeos, quadro de giz, folhetos, cartilhas, etc.) ajuda bastante na conduo dos trabalhos. Da mesma forma, pode-se dividir os participantes em grupos para uma discusso mais rica e produtiva. Os eventos culturais, previstos no calendrio de festividades do municpio ou do estado, podem representar uma oportunidade para trabalhar com a populao acerca de medidas de promoo e de proteo sade. imenso o campo para o exerccio da criatividade: circo, teatro de bonecos e dramatizaes possuem linguagem simples e eficiente para estimular o interesse da populao sobre vrios temas, como a vacinao, por exemplo. Gincanas e outras competies esportivas, de forma geral muito bem aceitas pela populao, so iniciativas para as quais pode-se, tambm, canalizar comunicaes ou mensagens sobre a sade. A realizao de Feiras de Sade ou Semanas de Sade, envolvendo toda a comunidade ou grupos especficos como escolares, importante estratgia de mobilizao e envolvimento da comunidade. 8.4.4. Remessa peridica de informaes s autoridades municipais e estaduais Na condio de lideranas formais constitudas, as autoridades municipais e estaduais devem ser informadas sistematicamente sobre o desenvolvimento dos servios oferecidos populao, seus resultados, dificuldades e avanos, como, por exemplo, a evoluo das coberturas de vacinao e a ocorrncia de casos ou mortes por doenas que poderiam ser evitadas pela vacinao. Esse procedimento, inclusive, deve ser adotado em relao aos conselhos de sade no estado e no municpio, bem como em relao Comisso Intergestores Bipartite (CIB) regional ou estadual. Essas autoridades, devidamente informadas, constituem fator de sustentao das atividades, comprometendo-se com os problemas e as condies gerais de sade da populao, garantindo condies e recursos para o desenvolvimento do trabalho. importante, tambm, identificar outras representaes e lideranas da comunidade que devem receber informaes e apoiar as atividades. 8.4.5. Contato com entidades de classe, mdicos e outros profissionais Os mdicos (especialmente os pediatras, obstetras e clnicos gerais), os enfermeiros e outros profissionais, inclusive dos servios privados, desempenham um importante papel na motivao para a vacinao. Esses profissionais devem ser envolvidos por meio de suas organizaes ou associaes, buscando-se a participao na orientao da populao e indicao de medidas de proteo e promoo da sade.
A participao programada das entidades de classe da maior importncia, integrando os seus associados na divulgao e cobrana da vacinao. Deve-se envolver, da mesma forma, os agentes de sade da comunidade, as parteiras, as rezadeiras e os balconistas da farmcia. Essas pessoas so muito procuradas pela populao, quando esta necessita solucionar problemas de sade. 8.4.6. Utilizao dos meios de comunicao de massa A experincia tem demonstrado que no se pode prescindir do apoio dos meios de comunicao de massa, quando se pretende disseminar uma informao da forma mais ampla possvel. Alm dos veculos como TV e rdio, que atuam em cadeia nacional, regional ou estadual, importante identificar aqueles existentes na instncia local e adotar outros recursos como boletins informativos de associaes de moradores e outras organizaes da comunidade, alto-falantes volantes e fixos (como de feiras, quermesses, etc.), programas de rdio locais, teatro de bonecos (fantoches), etc. importante atuar junto aos comunicadores (formadores de opinio) sensibilizando-os e tornando-os parceiros do programa de vacinao. 8.4.7. Produo de materiais informativos e instrucionais Cartilhas, folhetos, cartazes e informes simplificados podem ser utilizados tanto pelas equipes de sade, como pelas organizaes da comunidade ou pelos veculos de comunicao. Ao elaborar esses materiais importante definir claramente o pblico-alvo e as informaes a serem repassadas. Essas informaes devero ser claras, simples, objetivas, evitando-se sonegar dados, enganar a populao ou apelar para o medo e a chantagem. Aps a deciso sobre as mensagens, o pblico-alvo e os custos de produo do material, preciso organizar sua distribuio e divulgao, bem como avaliar o impacto junto populao e em que medida foi motivador de uma mudana ou transformao.
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Parte II Aspectos Tcnicos e Administrativos da Atividade de Vacinao
1. Introduo
A reduo da morbidade e da mortalidade por doenas prevenveis por imunizao a finalidade principal da vacinao. No entanto, para que um imunobiolgico possa agir no organismo e criar defesas ou anticorpos, como no caso da administrao de vacinas, ou para que possa combater microorganismos j instalados, como no caso da administrao de soros e imunoglobulinas, preciso que a atividade de vacinao seja cercada de cuidados, adotando-se procedimentos adequados antes, durante e aps a administrao desses produtos na populao. Nesta Parte II deste Manual so enfocados os procedimentos relativos: organizao e funcionamento da sala de vacinao; limpeza da sala de vacinao; conservao dos imunobiolgicos; s atividades que antecedem administrao dos imunobiolgicos; e ao registro das atividades e arquivos da sala de vacinao.
2. Organizao e funcionamento da sala de vacinao
No servio de sade, em funo da sua finalidade e das atividades ali desenvolvidas, encontram-se os hospedeiros mais suscetveis (crianas, idosos, pacientes imunodeprimidos e outros), bem como os microorganismos mais resistentes (bactrias, vrus, fungos e outros). Esses agentes contaminam todo o ambiente, materiais e artigos usados no atendimento, podendo provocar infeces, s vezes graves, o que exige condies e procedimentos que reduzam o risco de contaminao. Na sala de vacinao, local destinado administrao dos imunobiolgicos, importante que todos os procedimentos desenvolvidos garantam a mxima segurana, prevenindo infeces nas crianas e adultos atendidos. Para isso, as instalaes devem levar em conta um mnimo de condies, quais sejam: as paredes e o piso devem ser lavveis; deve ter pia com torneira; deve ter interruptor exclusivo para cada equipamento eltrico; deve ter arejamento e iluminao adequados, evitando a incidncia de luz solar direta; e deve ter entrada e sada independentes, se possvel. Alm disso, a sala de vacinao deve ser mantida em condies de higiene e limpeza e ser exclusiva para a administrao dos imunobiolgicos.
Observao:
Nos locais onde h grande demanda, utilizar duas salas com comunicao direta, uma para a triagem e a orientao da clientela e
outra para a administrao dos imunobiolgicos.
Figura II-1 - Fluxo bsico da sala de vacinao
Sala de Vacinao
2.1. Equipamentos e materiais bsicos

2.1.1. Equipamentos Bancada ou mesa para preparo dos imunobiolgicos; Refrigerador para conservao dos imunobiolgicos;
Observaes:
O refrigerador, de compartimento nico, deve ter capacidade mnima para 280 litros, aproximadamente. Quando necessrio, utilizar dois refrigeradores: um para os imunobiolgicos em estoque e outro para os produtos que sero usados
no dia de trabalho.
Os dois equipamentos podem ser substitudos por um refrigerador fabricado especialmente para conservar os imunobiolgicos na
temperatura adequada, tanto os que esto em estoque como os de uso no dia de trabalho.
De modo geral, utiliza-se a caixa trmica para conservar os imunobiolgicos que sero usados no dia de trabalho.
Observao:
Fichrio ou arquivo; Mesa tipo escrivaninha com gavetas; Cadeira (trs no mnimo); Suporte para papel toalha; Armrio com porta para guarda de material; Bandeja de ao inoxidvel (grande, mdia e pequena); Tesoura reta com ponta romba;
Os mveis e as portas da sala de vacinao so pintados, de preferncia, com tinta a leo. 2.1.2. Material de consumo Termmetro de mxima e mnima; Termmetro de cabo extensor; Termmetro clnico; Bandeja plstica perfurada;
Observao:
Quando a bandeja plstica perfurada no estiver disponvel adaptar porta-talher de plstico. Gelo reciclvel.
Observao:
Quando o gelo reciclvel no estiver disponvel adaptar usando gelo em sacos plsticos. Garrafa plstica com gua; Caixa trmica para a conservao dos imunobiolgicos nas seguintes situaes: no dia-a-dia da sala de vacinao;
no caso de falhas na corrente eltrica; para a vacinao extramuros (intensificao, campanha e bloqueio); e para o transporte de vacinas. lcool a 70% para situaes excepcionais (vacinao em zona rural e em ambiente hospitalar); Algodo hidrfilo; Recipiente para algodo; Serrinha; Seringa descartvel, nas seguintes especificaes: de 1 ml, tipo tuberculina graduada em centsimos de mililitros, acoplada com agulhas 13x3,8 ou 13x4,0 ou 13x4,5 dec/mm (comprimento em milmetros - mm x dimetro em decamilmetros dec/mm); de 2 ou 3 ml, com graduao de 0,1 ml e numerao a cada 0,5 ml; de 5 ml, com graduao de 0,2 ml e numerao a cada 1 ml (diluio); e de 10 ml, com graduao de 0,2 ml e numerao a cada 2 ml (diluio);
Agulha descartvel para: uso intradrmico: 13x3,8; 13x4,0; 13x4,5; uso subcutneo: 13 x 3,8; 13x 4,0; 13 x 4,5; 20 x 5,5 e 20x6,0; uso intramuscular: 20x5,5; 20 x 6,0; 25x6,0; 25x7,0 e 30x7,0; uso endovenoso: 25x7,0; 25x8,0; 30x7,0 e 30x8,0; e diluio: 25x8,0 e 30x8,0. Campo plstico (50x50 cm), de preferncia oleado, para forrar o local de preparo do material quando da vacinao extramuros; Copo descartvel para proteger as vacinas; Recipiente com paredes rgidas para desprezar seringas e agulhas descartveis (caixa especial para coleta de material perfurocortante); Papel toalha; Depsito para lixo comum, com tampa; Saco plstico para lixo, descartvel;
Observao:
O saco plstico de cor branca para o lixo hospitalar e de outra cor para outros tipos de lixo. Material para o registro das atividades: lpis, caneta, borracha, carimbo, almofada e outros; Sabo em barra, neutro ou de coco. 2.1.3. Impressos e manuais tcnicos e operacionais Carto da Criana; Modelos para registro da vacinao em outros grupos da populao (por exemplo o Carto do Adulto); Carto de Controle ou Ficha de Registro; Mapa Dirio de Vacinao (registro imediato); Boletim Mensal de Vacinao; Boletim de Campanha de Doses Aplicadas de Vacina;
Mapa para Controle Dirio da Temperatura do Refrigerador; Ficha de Investigao dos Eventos Adversos Ps-Vacinao; Ficha de Fluxo Imediato de Eventos Adversos Ps-Vacinao; Outros impressos, como o aerograma para faltosos, formulrio para inutilizao de imunobiolgicos, grfico para acompanhamento da cobertura vacinal, etc.; Manual de Normas de Vacinao; Manual de Procedimentos para Vacinao; Manual de Eventos Adversos Ps-Vacinao; Manual de Gerenciamento em Rede de Frio; Outros manuais tcnicos e operacionais; Quadro com o esquema bsico de vacinao;
2.2. O funcionamento da sala de vacinao

Alm da equipe e suas funes bsicas, o funcionamento da sala de vacinao envolve as seguintes atividades: o incio do trabalho dirio; a triagem; a orientao especfica; a administrao dos imunobiolgicos; e o encerramento do trabalho dirio e do trabalho mensal. 2.2.1. Equipe e funes bsicas As atividades da sala de vacinao so desenvolvidas por equipe de enfermagem, com treinamento especfico no manuseio, conservao e administrao dos imunobiolgicos. A equipe composta, preferencialmente, por dois tcnicos ou auxiliares de enfermagem, para cada turno de trabalho. A superviso e o treinamento em servio so realizados por um enfermeiro. A equipe pode ser ampliada, dependendo da demanda ao servio de sade. So funes da equipe que trabalha na sala de vacinao: manter a ordem e a limpeza da sala, conforme orientado nesta Parte do Manual, no tpico 3, item 3.1.2; prover, periodicamente, as necessidades de material e de imunobiolgicos, conforme orientado na Parte I deste Manual e nesta Parte, no tpico 2.1; manter as condies ideais de conservao dos imunobiolgicos, conforme orientado nesta Parte, no tpico 4; manter os equipamentos em boas condies de funcionamento; encaminhar e dar destino adequado aos imunobiolgicos inutilizados e ao lixo da sala de vacinao, conforme orientado nesta Parte, no tpico 3, item 3.2; orientar e prestar assistncia clientela, com segurana, responsabilidade e respeito; registrar a assistncia prestada nos impressos adequados, conforme orientado nesta Parte, no tpico 6; manter o arquivo em ordem, conforme orientado nesta Parte, no tpico 6; avaliar, sistematicamente, as atividades desenvolvidas, conforme orientado na Parte V, deste Manual de Procedimentos.
2.2.2. Incio do trabalho dirio Antes de dar incio s atividades dirias, a equipe executa os seguintes procedimentos: verifica se a sala est limpa e em ordem; verifica e anota a temperatura do refrigerador ou refrigeradores, no mapa de controle dirio de temperatura; verifica o prazo de validade dos imunobiolgicos, usando com prioridade aqueles que estiverem com prazo mais prximo do vencimento; retira do refrigerador de estoque a quantidade de vacinas e diluentes necessria ao consumo na jornada de trabalho; coloca as vacinas e os diluentes da jornada de trabalho na caixa trmica (com gelo reciclvel ou gelo em sacos plsticos e com o termmetro), ou, quando disponvel, no refrigerador para imunobiolgicos que sero utilizados no dia de trabalho. 2.2.3. Triagem A triagem engloba as seguintes condutas: verificar se a pessoa est comparecendo sala de vacinao pela primeira vez ou se retorno; para os que comparecem pela primeira vez, abrir o documento de registro da vacinao, o Carto da Criana (figura II-2), por exemplo; Figura II-2 - Carto da Criana
no caso de retorno, verificar que vacinas devem ser administradas, consultando o documento de registro da vacinao (o Carto da Criana, ou outro documento) e a ficha de registro ou o Carto de Controle (figura II-3); Figura II-3 - Carto de Controle
obter informaes sobre o estado de sade da pessoa a ser vacinada, a fim de observar as indicaes e possveis contra-indicaes administrao dos imunobiolgicos, evitando as falsas contra-indicaes; orientar sobre a importncia da vacinao e do esquema bsico de vacinao; fazer o registro da vacina ou do soro a ser administrado, no espao reservado dos documentos de registro: o Carto da Criana ou outro documento de vacinao, como, por exemplo, o Carto do Adulto (figura II-4), carimbando e datando; a ficha de registro ou o Carto de Controle (datando); o Mapa Dirio de Vacinao (registro imediato); fazer o aprazamento, ou seja, verificar a data de retorno do cliente para receber nova dose de vacina, quando necessrio; reforar a orientao sobre a importncia da vacinao e dos prximos retornos, se for o caso; encaminhar a pessoa para receber o imunobiolgico indicado;
Observao:
Nos casos em que for indicada a administrao de imunobiolgicos especiais, encaminhar a pessoa para o Centro de Referncia de
Imunobiolgicos Especiais (CRIE).
Figura II-4 - Carto do Adulto
2.2.4. Administrao dos imunobiolgicos Na administrao dos imunobiolgicos adotar os seguintes procedimentos: verificar qual o imunobiolgico a ser administrado, conforme indicado no Carto da Criana ou em outro documento para registro, ou conforme a indicao mdica; lavar as mos com gua e sabo; examinar o produto, observando a aparncia da soluo, o estado da embalagem, o prazo de validade, a via de administrao, o nmero do lote e a dosagem;
Observaes:
O exame do imunobiolgico pode ser feito logo no incio da manh ao separar os produtos para o dia de trabalho. Esse exame no exclui a observao antes do preparo de cada administrao.
preparar e administrar o imunobiolgico segundo a tcnica especfica; observar reaes imediatas; rubricar no documento de registro, no espao reservado para tal, e conferir o aprazamento, se for o caso; reforar as orientaes, especialmente a data aprazada para o retorno; desprezar o material descartvel em recipiente adequado; e lavar as mos.
Observaes:
As orientaes, alm de considerar as especificidades de cada um dos imunobiolgicos, incluem: a indicao dos imunobiolgicos e, quando for o caso, a necessidade do retorno na data agendada para receber as demais doses,
ou para receber outros imunobiolgicos; os cuidados a serem observados aps a administrao do imunobiolgico; a possvel ocorrncia de eventos adversos associados vacinao; os cuidados com a guarda do Carto da Criana ou de outro documento, bem como a sua importncia como registro do imunobiolgico recebido.
2.2.5. Encerramento do trabalho dirio Ao final das atividades do dia, adotar os seguintes procedimentos: separar os cartes de controle ou as fichas de registro dos faltosos do dia, com a finalidade de organizar a busca de faltosos (ver tpico 6.5); arquivar os cartes de controle ou fichas de registro, conforme orientado nesta Parte, no tpico 6, item 6.3; desprezar as sobras de vacinas que ultrapassaram o prazo estabelecido aps abertura do frasco, conforme orientado nesta Parte, no tpico 3, item 3.2; desprezar os frascos de vacina que estejam com o rtulo danificado; retirar da caixa trmica, ou do refrigerador para imunobiolgicos de uso dirio, as demais vacinas que podem ser utilizadas no dia seguinte, recolocando-as no refrigerador de estoque; verificar e anotar a temperatura do refrigerador, ou refrigeradores, no respectivo Mapa de Controle Dirio de Temperatura; guardar todo material, em local limpo e seco, de preferncia em armrio fechado; deixar a sala limpa e em ordem. 2.2.6. Encerramento do trabalho mensal Ao final das atividades do ms, a equipe de vacinao deve adotar os seguintes procedimentos: somar as doses administradas, registradas no Mapa Dirio de Vacinao, transferindo para o consolidado do Boletim Mensal de Doses Aplicadas; fazer a reviso no arquivo de cartes de controle para convocao e busca de faltosos; avaliar e calcular o percentual de utilizao e perda de imunobiolgicos; avaliar as coberturas vacinais da rea de abrangncia do servio de sade.
3. Procedimentos de limpeza na sala de vacinao
A limpeza da sala de vacinao feita diariamente, no final do turno de trabalho, e sempre que necessrio. A limpeza e sua manuteno tm como objetivos: prevenir infeces cruzadas; proporcionar conforto e segurana clientela e equipe de trabalho; manter um ambiente limpo e agradvel. Uma vez por semana o cho lavado com gua e sabo, e desinfetado com soluo desinfetante. O trabalho mais pesado feito quinzenalmente, quando, ento, so limpos o teto, as paredes, as janelas, as luminrias, as lmpadas e as portas.
3.1. Limpeza sistemtica

3.1.1. Material necessrio Balde (2 a 10 litros); Calado fechado; Desinfetante (hipoclorito de sdio a 1%, gua sanitria); Escova de mo; Esponja; Luva para limpeza; Pano de cho (limpos); Pano de limpeza; P para lixo; Rodo; Roupa apropriada para limpeza; Sabo; Saco descartvel para lixo; Sapleo; Vassoura de plo.
3.1.2. Procedimentos de limpeza Para executar a limpeza da sala de vacinao, o funcionrio deve: usar roupa apropriada e calado fechado; lavar as mos; calar as luvas para iniciar a limpeza; organizar os materiais necessrios; preparar a soluo desinfetante para a limpeza, colocando para cada litro de gua 10ml de desinfetante;
Observao:
Quando usar sabo em p, colocar para cada cinco litros de gua uma colher de sopa do sabo.
recolher o lixo do cho com a p, utilizando vassoura de plo envolvida em pano mido; recolher o lixo do cesto, fechando o saco corretamente;
Observao:
O saco de lixo descartvel e nunca deve ser reutilizado.
limpar os cestos de lixo com pano mido em soluo desinfetante; iniciar a limpeza pelo teto, usando vassoura de plo envolvida em pano seco; limpar as luminrias, lav-las com sabo, secando-as em seguida; limpar janelas, vitrs e esquadrias com pano molhado em soluo desinfetante; continuar a limpeza com pano mido e finalizar com pano seco; lavar externamente janelas, vitrs e esquadrias com vassoura de plo (ou escova) e soluo desinfetante, enxaguando-os em seguida; limpar as paredes (revestidas com azulejos ou pintadas a leo) com pano molhado em soluo desinfetante e completar a limpeza com pano mido; limpar os interruptores de luz com pano mido; lavar as pias e torneiras da seguinte forma: as de inox, com esponja e soluo desinfetante; as de loua, com esponja, gua e sapleo; enxaguar e passar um pano mido em soluo desinfetante; limpar o cho com vassoura de plo envolvida em pano mido com soluo desinfetante e, em seguida, passar pano seco.
Observaes: No varrer o cho para evitar a disperso do p no ambiente. Fazer a limpeza do fundo para a sada, tantas vezes quantas forem necessrias, at que o ambiente fique limpo (trs vezes no mnimo).
3.2. Cuidados com o lixo da sala de vacinao

O lixo da sala de vacinao caracterizado como lixo perigoso e lixo comum. considerado lixo perigoso: o material biolgico: sobras dirias de imunobiolgicos ou produtos que sofreram alterao de temperatura, ou com prazo de validade vencido; os resduos perfurantes: agulhas, ampolas de vacinas ou vidros que se quebram facilmente; e os outros resduos infectantes: seringas descartveis, algodo e papel absorvente. Os demais resduos da sala de vacinao so considerados lixo comum. O lixo perigoso, por conta de sua composio, recebe cuidados especiais na separao, no acondicionamento, na coleta, no tratamento e no destino final.
O responsvel pela limpeza da sala de vacinao faz, tambm, a identificao e a separao dos resduos, bem como o tratamento (realizado na prpria sala) das sobras dirias de imunobiolgicos ou daqueles que sofreram alterao de temperatura, ou que esto com prazo de validade vencido, alm do tratamento dos outros resduos perfurantes e infectantes. 3.2.1. Separao A separao entre o lixo perigoso e o lixo comum, feita no local de origem, ou seja, na prpria sala de vacinao, apresenta as seguintes vantagens: permite o tratamento especfico e de acordo com as necessidades de cada categoria; impede a contaminao do lixo como um todo; permite que as medidas de segurana sejam adotadas ainda na sala de vacinao; e facilita a ao em caso de acidentes ou de emergncia. 3.2.2. Acondicionamento e armazenamento do lixo O acondicionamento, especfico para cada tipo de lixo, realizado da seguinte forma: acondicionar em recipiente de material resistente os resduos especiais, ou lixo perigoso, como seringas e agulhas descartveis (figura II-5); usar o recipiente de material resistente at completar dois teros de sua capacidade, independente do nmero de dias; acondicionar os frascos contendo restos de vacina, aps tratamento adequado, no mesmo recipiente de material resistente usado para as seringas e agulhas; Figura II-5 - Caixa para descarte de resduos perfurantes e infectantes como seringas, agulhas, sobras de vacinas bacterianas, soros...
acondicionar em saco plstico, cor branco-leitosa, o recipiente rgido onde foram colocadas as seringas e agulhas, os vidros das sobras dirias de imunobiolgicos ou daqueles que sofreram alterao de temperatura, ou que esto com prazo de validade vencido, bem como as ampolas quebradas; acondicionar em sacos plsticos, na cor azul ou verde, os resduos slidos ou semi-slidos e os resduos comuns.
Observaes:
Todo resduo infectante a ser transportado acondicionado em saco plstico branco e impermevel. Para garantir a segurana no misturar os vrios tipos de lixo. Fechar e vedar completamente os sacos plsticos antes de encaminh-los para o transporte.
3.2.3. Tratamento de imunobiolgicos considerados infectantes Tratamento adequado do lixo qualquer processo capaz de modificar as caractersticas fsicas, qumicas e biolgicas dos resduos dos servios de sade. Esses processos, executados dentro de condies de segurana e com eficincia comprovada, deixam o lixo de acordo com os padres indicados para uma determinada forma de disposio final. Os imunobiolgicos, que tm na sua composio produtos de bactrias mortas, ou vrus inativados, ou os produzidos por engenharia gentica no precisam receber tratamento especial antes de serem inutilizados. Os produtos compostos por microorganismos vivos atenuados (sobras dirias de imunobiolgicos ou produtos que sofreram alterao de temperatura, ou que esto com prazo de validade vencido) constituem material biolgico infectante e, por isso, recebem tratamento prvio antes de serem desprezados. So exemplos de imunobiolgicos infectantes e que recebem tratamento antes de serem inutilizados: vacina oral contra a poliomielite; vacina contra o sarampo; vacina contra a febre amarela; vacina contra o sarampo, a caxumba e a rubola (trplice viral); e vacina contra a rubola. Para proceder ao tratamento dos imunobiolgicos considerados infectantes colocar os frascos fechados na autoclave, durante 15 minutos, a uma temperatura entre 121C e 127C.
Observao:
Na falta da autoclave, colocar os frascos em estufa, por duas horas, a 170C 3.2.4. Acondicionamento Nos locais com coleta de lixo hospitalar sistemtica, no necessrio fazer o tratamento dos frascos de imunobiolgicos inutilizados (sobras dirias ou produtos que sofreram alterao de temperatura, ou que esto com prazo de validade vencido). Antes de desprezar, acondicionar os frascos em sacos plsticos brancos, identificados como material contaminado.
Observaes:
A coleta do lixo hospitalar especial no uma atividade comum na rede de servios, da a importncia em adotar os procedimentos
indicados no tpico 3.2.3, antes de acondicionar os produtos que sero desprezados.
Assim, aps o tratamento em autoclave ou estufa, acondicionar os frascos em recipientes de material resistente e desprezar o lixo comum,
conforme autorizao do Conselho Nacional do Meio Ambiente (CONAMA), Resoluo n 5, de 05/08/1993, artigo 11o, pargrafo 2o.
Aps o tratamento e o acondicionamento, o lixo armazenado em rea do servio de sade, em local apropriado e exclusivo para essa finalidade. No dia e horrio programados para a coleta, o lixo transportado para ser armazenado externamente, no local denominado casa do lixo. A casa do lixo tem as seguintes caractersticas: fica em rea externa e de fcil acesso; telada para permitir a circulao do ar e a iluminao; tem paredes lavveis; dispe de ponto de gua com mangueira;
tem piso apropriado para possibilitar a drenagem da gua; mantida fechada (a chave fica com o vigilante do servio de sade).
Observao:
Na falta de uma casa do lixo pode ser utilizado um container para o armazenamento externo.
3.2.5. Coleta e destino final Coleta o transporte do lixo, desde a sua origem at o local do tratamento ou disposio final. Para que a coleta atenda aos requisitos de segurana necessrio que: os resduos estejam devidamente acondicionados e identificados; o recolhimento dirio seja feito em horrio determinado, para diminuir o tempo de permanncia dos resduos no servio; o carro da coleta seja fechado e de material lavvel; e o pessoal responsvel seja treinado para a tarefa que desempenha. A disposio final dos resduos dos servios de sade est associada a um tratamento prvio, como forma de impedir a disseminao de agentes patognicos ou de qualquer outra forma de contaminao acima dos limites aceitveis. A partir do momento em que o resduo do servio de sade removido da casa do lixo ou do container, a responsabilidade pelo destino do mesmo exclusiva do rgo municipal de limpeza urbana. A preferncia o aterro sanitrio de compactao, no sendo recomendada a reciclagem para evitar a contaminao ambiental. Na falta de um sistema de disposio final, ou seja, na falta do aterro sanitrio, o produtor dos resduos (o prprio servio de sade) responsvel pelo destino final, bem como pelo eventual tratamento prvio, como no caso do lixo composto por resduos infectantes e o lixo especial.
Observao: A responsabilidade do produtor do lixo pelo tratamento est determinada na Resoluo n 5 do CONAMA, artigo 4o.
Qualquer sistema de reprocessamento e disposio final de resduos slidos deve garantir o mnimo de risco para a sade pblica e para a qualidade do meio ambiente. Como o sistema de disposio final recomendado (o aterro sanitrio) de maneira geral no est disponvel, o correto realizar o tratamento prvio do lixo da sala de vacinao, conforme orientado no tpico 3.2.3, desta Parte do Manual. Aps o tratamento enterrar o lixo em solo no frtil ou submet-lo combusto ou incinerao em local distante da rea urbana, distante de lenol fretico ou de reas onde h constante movimentao da populao. Para o aterramento em rea do prprio servio de sade fazer o seguinte: abrir uma trincheira ou cova de profundidade adequada, conforme o volume de resduos a depositar; depositar o lixo na trincheira ou cova, recobrindo-o, em seguida, com material inerte (terra).
Observaes: No local do aterramento o solo deve ter baixa permeabilidade e o lenol fretico deve estar a mais de trs metros de profundidade. Uma mesma cova ou trincheira pode ser utilizada para a disposio final dos resduos durante vrios dias, repetindo-se ao final de cada dia a operao de recobrimento do lixo. Na cova ou trincheira devem ser mantidas as condies de drenagem e proteo, de forma a impedir a ao das chuvas sobre a massa de lixo aterrada.
4. Conservao dos imunobiolgicos
Os imunobiolgicos so sensveis a agentes fsicos como a luz e o calor, especialmente por conterem na sua formulao antgenos e adjuvantes. O calor bastante prejudicial, pois acelera a inativao das substncias que entram na composio dos produtos. As vacinas que contm adjuvantes no podem ser submetidas a congelamento, ou seja, so conservadas entre +2C e +8C, da mesma forma os produtos derivados do plasma heterlogo e do plasma homlogo, de que so exemplos, respectivamente: os soros antitetnico, antidiftrico, anti-rbico humano, antibotrpico, anticrotlico, antilaqutico, antibotrpico/crotlico, antibotrpico/ laqutico, antielapdico, antiaracndico, antiescorpinico; e as imunoglobulinas anti-hepatite B, antivaricela zster, antitetnica e anti-rbica humana.
4.1. Rede de Frio

Rede de frio o sistema de conservao dos imunobiolgicos, onde se inclui o armazenamento, o transporte e a manipulao destes produtos em condies adequadas de refrigerao, desde o laboratrio produtor at o momento em que os mesmos so administrados. O manuseio inadequado, um equipamento com defeito, ou a falta de energia eltrica, interrompem o processo de refrigerao, comprometendo a potncia dos imunobiolgicos. Na rede de frio identificam-se, basicamente, cinco instncias: a nacional, a central-estadual, a regional, a municipal e a local (figura II-6). Em cada uma das instncias deve existir instalaes e equipamentos adequados para o armazenamento dos produtos, bem como para o transporte de uma esfera outra. 4.1.1. Instncia nacional e central estadual Na instncia nacional e central-estadual so instaladas cmaras frias com compartimentos separados para conservar os imunobiolgicos a -20C e entre +2C e +8C. No compartimento a -20C ficam as vacinas que podem ser submetidas a congelamento. No compartimento com temperatura entre +2C e +8C ficam os imunobiolgicos que no podem ser submetidos a congelamento. Na instncia central-estadual, alm das cmaras frias, usam-se, tambm, freezers para as vacinas que devem ser congeladas (-20C) e geladeiras tipo comercial (modelo de 4, 6 ou 8 portas) para os produtos que so conservados entre +2C e +8C. 4.1.2. Instncia regional e municipal Nas instncias regional e municipal, os imunobiolgicos so conservados em cmaras frias ou em freezers (20C) e em refrigeradores (+2C a +8C), conforme a temperatura indicada para cada produto. Nessas instncias, a instalao da cmara fria e a quantidade de freezers e refrigeradores comerciais e domsticos, dependem do volume a ser estocado, do tempo de armazenamento e da rotatividade dos produtos.
4.1.3. Instncia local Na instncia local, ou seja, nos centros e postos de sade, nos hospitais e nos ambulatrios, todos os produtos so conservados entre +2C e +8C, em refrigeradores do tipo domstico ou em caixas trmicas. Figura II-6 - Instncias da rede de frio
4.2. Procedimentos bsicos na utilizao de termmetros

Em todas as instncias da rede de frio, o controle da temperatura feito mediante a verificao de termmetros. Na sala de vacinao, nos postos de vacinao fixos e volantes, por ocasio de campanhas, intensificaes e bloqueios, bem como no transporte, os imunobiolgicos devem ficar entre +2C e +8C, que a temperatura a ser mantida no interior do refrigerador e de caixas trmicas. Para verificar e controlar a temperatura utilizam-se os seguintes termmetros: de mxima e mnima; linear; e de cabo extensor. A temperatura dos equipamentos verificada, pelo menos, duas vezes: no incio e no final do dia de trabalho. Em cada verificao, a temperatura lida no termmetro registrada no formulrio de Controle de Temperatura (figura II-7) ou em outro impresso especfico. 4.2.1. Termmetro de mxima e mnima O termmetro de mxima e mnima (figura II-8) permite verificar as variaes de temperatura, num perodo de tempo preestabelecido, oferecendo trs tipos de informao: a temperatura mnima (mais fria), a temperatura mxima (mais quente) e a temperatura do momento: a temperatura mnima est indicada no nvel inferior do filete azul na coluna da esquerda; a temperatura mxima est indicada no nvel inferior do filete azul na coluna da direita; e
Figura II-7 - Mapa para controle de temperatura
MS UF MUNICPIO UNIDADE SANITRIA PERODO MANH

DIA HORA MOMENTO MN. MX. RUBRICA HORA
ANO FREEZER
GELADEIRA
TARDE
MOMENTO MN. MX. RUBRICA
OBSERVAES
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 FALHA HORA TEMPERATURA ENCONTRADA DIAS PARADOS
OBSERVAES
a temperatura do momento est indicada pela extremidade superior das colunas de mercrio (colunas prateadas), em ambos os lados. Para verificar a temperatura no termmetro de mxima e mnima proceder da seguinte forma: verificar a extremidade superior das duas colunas de mercrio, fazendo a leitura da temperatura indicada, ou seja, a temperatura do momento;
Observao:
As duas colunas de mercrio devem estar marcando a mesma temperatura. registrar as temperaturas verificadas nos espaos correspondentes (dia e perodo) do Formulrio de Controle de Temperatura (figura II-7), afixado na porta do refrigerador; verificar a extremidade inferior do filete azul da coluna da direita, fazendo a leitura da temperatura mxima atingida desde a ltima verificao; registrar a temperatura verificada no espao correspondente (dia e perodo) do Formulrio de Controle de Temperatura, afixado na porta do refrigerador; verificar a extremidade inferior do filete azul da coluna da esquerda, fazendo a leitura da temperatura mnima atingida desde a ltima verificao; registrar a temperatura verificada no espao correspondente (dia e perodo) do Mapa de Controle Dirio de Temperatura, afixado na porta do refrigerador. Figura II-8 - Termmetro de mxima e mnima
Observaes: Ao verificar qualquer alterao, como, por exemplo, temperatura mxima acima do limite ou temperatura mnima abaixo da recomendada, registrar no formulrio para Controle de Temperatura, no espao falha, a hora da ocorrncia, a temperatura atingida e os dias que o equipamento ficou parado. No espao observaes registrar outras informaes sobre o fato. Comunicar o fato, o mais rpido possvel, instncia imediatamente superior da rede de frio, e proceder conforme orientado a seguir, no item 4.5.
Aps a leitura e registro das temperaturas, preparar o termmetro para reiniciar o processo de medio no prximo perodo. Para isso, pressionar o boto central, ou passar o m, a fim de anular as temperaturas mxima e mnima. Os dois filetes azuis devem ficar encostados nas colunas de mercrio. Muitas vezes, durante o transporte, ou devido ao uso inadequado ou forado, a coluna de mercrio pode ficar interrompida, sendo necessrio, em primeiro lugar, afastar os filetes azuis de mercrio para restabelecer a continuidade da coluna. Em seguida, sacudir o termmetro da mesma forma como se faz com o termmetro clnico. O termmetro de mxima e mnima mantido sempre na posio vertical: no transporte, quando ainda na embalagem original, envolvido em palha ou papel picado; no estoque, quando ainda na embalagem; e dentro do refrigerador, pendurado na prateleira central, afixado com barbante, arame ou outro material.
Observao:
Quando o termmetro de mxima e mnima fica na posio horizontal, a coluna de mercrio pode se partir facilmente, muitas vezes
por causa de simples batida ou impacto que ocasiona vibrao no capilar de vidro.
4.2.2. Termmetro linear O termmetro linear (figura II-9) utilizado, principalmente, para verificar a temperatura da caixa trmica que acondiciona os imunobiolgicos previstos para o dia de trabalho. Eventualmente, pode ser utilizado na caixa trmica para o transporte de vacinas e soros ou na caixa que guarda os produtos quando da limpeza do refrigerador. Dentro da caixa, o termmetro introduzido entre as vacinas. A leitura da temperatura feita observando a coluna de mercrio, de forma semelhante leitura feita no termmetro clnico. A coluna de mercrio indica a variao em graus centgrados. Figura II-9 - Termmetro Linear
Observao: O termmetro linear no deve ser usado no refrigerador pois registra somente a temperatura do momento, o que impede a deteco de variaes na conservao dos imunobiolgicos.
4.2.3. Termmetro de cabo extensor O termmetro de cabo extensor (figura II-10) utilizado para verificar a temperatura da caixa trmica: usada na conservao dos imunobiolgicos previstos para o dia de trabalho na sala de vacinao; utilizada para conservar vacinas e soros por ocasio da limpeza do refrigerador; utilizada para a conservao dos imunobiolgicos durante o transporte. O termmetro de cabo extensor formado por um termmetro tipo linear ligado a um fio metlico, em cuja extremidade encontra-se um cilindro, tambm de metal, chamado sensor. O sensor introduzido entre as vacinas e a outra parte, com o visor do termmetro, afixada sobre a tampa da caixa. Para verificar a temperatura, observar a coluna de mercrio, de forma semelhante leitura feita no termmetro clnico. No visor do termmetro a coluna de mercrio indica a variao da temperatura em graus centgrados. Figura II-10 - Termmetro de cabo extensor
4.3. Procedimentos bsicos na utilizao do refrigerador

O refrigerador equipamento vital para a conservao dos imunobiolgicos na instncia local, ou seja, na sala de vacinao em unidades bsicas de sade, nos centros e postos de sade, e nos hospitais e ambulatrios. O refrigerador, de compartimento nico, deve ter capacidade para 280 litros, aproximadamente.
Observaes: No utilizar refrigerador duplex, pois este tipo de equipamento no mantm a temperatura exigida, uma vez que os dois compartimentos esto separados e a cmara de estoque de imunobiolgicos no possui evaporador. O estoque de imunobiolgicos no servio de sade no deve ser maior do que a quantidade prevista para o consumo de dois meses, a fim de reduzir os riscos de exposio de vacinas e soros a situaes que possam comprometer a qualidade dos produtos.
4.3.1. Cuidados gerais No que se refere aos cuidados gerais com o refrigerador, adotar os seguintes procedimentos: colocar o equipamento distante de fonte de calor, como estufa e autoclave, e fora do alcance dos raios solares; deixar o refrigerador perfeitamente nivelado; afastar o refrigerador da parede, pelo menos 20cm, de modo a permitir a livre circulao do ar no condensador; usar tomada ou conexo com a fonte de energia eltrica exclusiva para o refrigerador, evitando lig-lo junto com outros equipamentos na mesma tomada, usando T ou benjamim; regular o refrigerador de forma que a temperatura interna permanea entre +2C e +8C; ajustar o termostato de modo a encontrar o ponto ideal que vai permitir a manuteno da temperatura do refrigerador entre +2C e +8C;
Observao: O termostato depois de ajustado no deve ser manipulado, nem mesmo durante a limpeza.
verificar a temperatura, pelo menos, duas vezes ao dia, registrando-a no formulrio de Controle de Temperatura (figura II-7), afixado na porta do refrigerador; usar o refrigerador nica e exclusivamente para conservar imunobiolgicos, no permitindo a guarda de outros produtos, como medicamentos, material de laboratrio, material odontolgico, alimentos e bebidas;
Observaes: A guarda de outros produtos e materiais no refrigerador aumenta a possibilidade de contaminao e de alterao da temperatura interna do equipamento, podendo causar a perda de potncia dos imunobiolgicos. A alterao pode ser causada pelo calor inicial desses produtos e pelo maior nmero de vezes que a porta ser aberta.
evitar abrir o refrigerador de estoque toda vez que for administrar uma vacina; abri-lo somente duas vezes: no incio e no final de cada dia de trabalho; fazer uma previso do nmero de pessoas que ir procurar o servio de sade naquele dia e retirar as vacinas (quando for o caso acompanhadas dos diluentes), acondicion-las no refrigerador de uso dirio ou em caixa trmica com gelo e termmetro. 4.3.2. Organizao do refrigerador Para que as condies de conservao das vacinas e soros sejam adequadas, organizar (figura II-11) e utilizar o refrigerador de acordo com o seguinte: colocar na prateleira central (de modo geral na segunda prateleira) o termmetro de mxima e mnima, de p, para evitar quebra na coluna de mercrio (figura II-8); arrumar os imunobiolgicos em bandejas plsticas perfuradas ou em porta-talher de plstico adaptado;
Observao: No refrigerador, nunca guardar imunobiolgicos em caixas trmicas uma vez que impedem a conduo do frio.
colocar as bandejas com imunobiolgicos nas prateleiras, da seguinte maneira: na primeira prateleira as vacinas virais que podem ser congeladas; na segunda prateleira as vacinas bacterianas, os soros e as vacinas virais que no podem ser congeladas; na terceira prateleira os diluentes;
Observaes: No colocar imunobiolgicos na porta e na parte de baixo do refrigerador, pois quando a porta aberta estas reas so as primeiras a sofrerem o impacto da temperatura ambiente. No colocar garrafas com gua e outros produtos na porta do refrigerador, uma vez que o peso pode prejudicar a regulagem e a vedao da porta. O estoque de diluentes pode ser deixado em temperatura ambiente. No momento da administrao o diluente deve estar na temperatura da vacina (+2C e +8C); para isto coloc-lo no refrigerador, no dia anterior ou, pelo menos, seis horas antes do uso.
colocar tambm nas prateleiras os produtos que permanecem na embalagem original, distribuindo-os conforme indicado no tpico anterior;
Observaes: Os produtos que permanecem na embalagem original so arrumados de forma a manter uma distncia entre as caixas de dois dedos, aproximadamente, ficando idntica distncia das paredes do refrigerador. A manuteno da distncia entre as caixas permite a livre circulao do ar frio no interior do equipamento.
retirar a gaveta plstica, caso exista e, em seu lugar, colocar garrafas com gua;
Observaes: As garrafas com gua contribuem para estabilizar a temperatura interna do refrigerador. A gua colocada nas garrafas deve conter um corante (azul de metileno, anil, violeta genciana) para evitar que seja bebida.
Figura II-11 - Organizao do refrigerador
(*) (**) (***)
O gelo reciclvel e as garrafas com gua servem para manter a temperatura baixa em caso de defeito ou falta de energia. Organizar os imunobiolgicos em bandejas perfuradas. O termmetro deve ficar em p, afixado com barbante ou arame.
conservar no congelador gelo reciclvel ou gelo em saco plstico ou em recipiente plstico tampado, para manter por mais tempo a temperatura interna do refrigerador;
Observao:
O gelo fabricado no congelador pode ser utilizado tambm pelas equipes mveis de vacinao e em situaes de emergncia. manter as prateleiras limpas e organizadas, retirando os vidros e as caixas vazias; colocar na frente os produtos com prazo de validade mais prximo do vencimento, para que sejam utilizados primeiro. 4.3.3. Limpeza do refrigerador A manuteno das condies ideais de conservao dos imunobiolgicos exige que a limpeza do refrigerador seja feita a cada 15 dias, ou quando a camada de gelo atingir 0,5cm. Antes de proceder limpeza do refrigerador: transferir os imunobiolgicos para outro refrigerador, se houver, ou para uma caixa trmica, com gelo reciclvel ou com gelo em sacos plsticos, mantendo a temperatura recomendada (+2C a +8C); desligar a tomada e abrir as portas do refrigerador e do congelador, at que todo o gelo aderido se desprenda.
Observaes: No usar faca ou outro objeto pontiagudo para a remoo mais rpida do gelo, a fim de no danificar os tubos de refrigerao. No mexer no termostato.
Limpar o refrigerador com um pano umedecido em soluo de gua com sabo neutro ou sabo de coco, por exemplo, e enxug-lo com um pano limpo e seco.
Observao: No jogar gua no interior do refrigerador durante a limpeza.
Aps a limpeza: ligar o refrigerador; recolocar o termmetro, as garrafas e o gelo reciclvel ou em sacos plsticos; manter as portas fechadas por uma hora; verificar se aps esse tempo a temperatura est entre +2C e +8C; recolocar as vacinas e soros nos seus devidos lugares.
4.4. Procedimentos bsicos na utilizao de caixas trmicas

A caixa trmica utilizada para conservao dos imunobiolgicos em diversas atividades: na sala de vacinao para conservar os imunobiolgicos previstos para o dia de trabalho; em situaes de emergncia, quando o corte de energia eltrica ultrapassa o prazo de quatro a seis horas; no transporte de imunobiolgicos de uma instncia da rede de frio para outro, ou para remanejamento entre um servio e outro; na vacinao extramuros em campanhas, intensificaes e bloqueios.
Observao:
Na caixa trmica no usar gelo em barra ou gelo em escama fora do saco plstico. Ao utilizar a caixa trmica importante: escolher o tamanho adequado de acordo com a finalidade para a qual ser utilizada; dispor de gelo reciclvel ou gelo em sacos plsticos em quantidade suficiente; acondicionar em caixas trmicas independentes os imunobiolgicos que podem ser congelados e os que no podem (figura II-12). 4.4.1. Organizao da caixa trmica Na organizao da caixa trmica (figura II-12), proceder da seguinte forma: estabelecer uma proporo adequada entre a quantidade de imunobiolgicos e a quantidade de gelo reciclvel ou de gelo em sacos plsticos; arrumar os imunobiolgicos na caixa, deixando-os circundados (ilhados) pelo gelo reciclvel ou pelo gelo em sacos plsticos.
Observaes: Sempre que necessrio, as bobinas de gelo reciclvel ou o saco plstico com gelo devem ser trocados. Aps utilizar a caixa trmica lav-la, enxug-la e guard-la em local ventilado e protegido. Ao organizar a caixa trmica para acondicionar vacinas bacterianas e soros, deixar o gelo reciclvel sobre a pia ou balco para eliminar a neve que normalmente aparece na superfcie externa, uma vez que a temperatura est inferior a 0 C.
Figura II 12 Organizao da caixa trmica
4.4.2. Organizao da caixa trmica para o dia de trabalho Quando o servio de sade dispe de somente um refrigerador, a conservao dos imunobiolgicos previstos para o dia de trabalho feita em caixa trmica, do tipo retangular (de sete a 12 litros) e com tampa ajustada. Na organizao da caixa trmica para a conservao dos imunobiolgicos previstos para o dia de trabalho, seguir os procedimentos bsicos descritos anteriormente no tpico 4.4.1. e, alm disso, adotar os seguintes cuidados: controlar a temperatura da caixa trmica com o termmetro de cabo extensor (de preferncia) ou com o termmetro linear, mantendo a temperatura interna entre +2C e +8C; verificar, constantemente, a temperatura do interior da caixa trmica;
Observaes:
Sempre que necessrio, as bobinas de gelo reciclvel ou o gelo em saco plstico devem ser trocados. Antes de iniciar a jornada da tarde (ou antes, se necessrio) trocar as bobinas de gelo reciclvel ou o saco com gelo. Para facilitar o acesso vacina, no momento da administrao, colocar os frascos ou ampolas em copinhos descartveis, separando-os por tipo. manter a caixa trmica fora do alcance da luz solar direta; manter a caixa distante de fontes de calor, como estufa, aquecedor, etc. Na vacinao extramuros, alm das recomendaes anteriores, necessrio fazer uma previso da quantidade de imunobiolgicos a ser utilizada de forma que no falte ou sobre no final das atividades. Em caso de jornada de trabalho prolongada, providenciar caixa trmica extra com gelo reciclvel ou gelo em sacos plsticos para reposio. Os produtos que podem ser utilizados depois de abertos so mantidos entre +2C e +8C at a volta ao servio de sade. Caso no haja certeza absoluta das condies de conservao, como, por exemplo, no caso de intensificaes e bloqueios, quando h grande manipulao e exposio dos imunobiolgicos, inutilizar as sobras, conforme orientado nesta Parte, no tpico 3.2, e fazer constar em relatrio de trabalho. 4.4.3. Utilizao da caixa trmica para o transporte de imunobiolgicos Cada realidade indica a forma mais adequada de transporte dos imunobiolgicos, seja em carro frigorfico, em veculo oficial, ou por meio de transporte coletivo (nibus, trens, etc.). O importante que o transporte oferea a maior segurana possvel, de forma a preservar, ao mximo, as condies de conservao exigidas. Os motoristas ou responsveis, seja qual for o veculo escolhido, devem estar preparados para manter a temperatura de conservao dos imunobiolgicos, bem como para, em situaes de emergncia ou de risco, adotar as providncias necessrias. No transporte dos imunobiolgicos, aps a organizao da caixa, conforme orientado anteriormente no tpico 4.4.1, proceder da seguinte forma: verificar a temperatura do interior da caixa trmica colocando o termmetro entre os imunobiolgicos, por 30 minutos;
Observao:
Para verificar a temperatura no interior da caixa, utilizar o termmetro de cabo extensor (figura II-10) ou, na sua falta, o termmetro
linear.
verificar a temperatura aps esse perodo e registrar no impresso de expedio e recebimento de imunobiolgico (figura II-13), anotando a data e a hora da sada;
Observao:
O impresso de expedio e recebimento acondicionado em saco plstico e colocado dentro da caixa trmica. vedar a tampa da caixa trmica com fita adesiva gomada, de mais ou menos 5 cm de largura, no deixando frestas ou folgas; identificar a caixa externamente, indicando o contedo (tipo e quantidade do imunobiolgico) e o destinatrio; manter a caixa trmica, durante o percurso, sombra e longe do motor do veculo, manipulando-a com cuidado para evitar a quebra dos produtos; verificar, quando do recebimento dos imunobiolgicos, a temperatura do interior da caixa, procedendo como orientado anteriormente e registrando a temperatura verificada no impresso prprio.
Observaes:
Ao fazer a remessa de imunobiolgicos de uma instncia da rede de frio para outra, ou no caso de remanejamento, comunicar,
previamente, ao rgo recebedor, o horrio de sada dos produtos e o provvel horrio de chegada.
Fazer as remessas de forma que os produtos sejam recebidos no destino em horrio normal de expediente, evitando chegadas noite
ou no fim de semana e feriado.
Figura II 13 Impresso de recebimento de imunobiolgicos

Ministrio da Sade Fundao Nacional de Sade Programa Nacional de Imunizaes Centro Nacional de Armazenamento de Imunobiolgicos Comprovante de recebimento de imunobiolgicos
Secretaria de Sade do Estado da _____________________ Informamos que recebemos os imunobiolgicos constantes nas notas de fornecimento de material e suas condies de chegada, conforme abaixo
Data chegada
Hora chegada
N da nota
Quant. volumes
Temperatura Viral Bacter
Observaes
Obs.: Este formulrio dever retornar Cenadi pelo FAX 021-501-3891, no prazo mximo de 48 horas
Localidade/Data Coordenador Estadual de Imunizaes
Assinatura e Carimbo/Responsvel
4.5. Procedimentos bsicos em situaes de emergncia

O refrigerador pode deixar de funcionar por motivo de corte de energia eltrica ou por defeito. Um corte de energia por um perodo prolongado, em um dia de calor, pode inutilizar totalmente os imunobiolgicos. Nessas situaes manter o equipamento fechado at que a corrente seja reativada ou at que se verifique o tipo de problema, comunicando de imediato ao responsvel pelo servio de sade, para melhor orientao sobre as providncias a serem adotadas.
Observaes:
Identificar, na caixa de fora eltrica do servio de sade, a chave ou disjuntor responsvel pela conduo de energia para a sala de
vacinao.
Colocar na chave ou disjuntor o seguinte aviso: Antes de desligar esta chave consultar o responsvel pelo servio de sade. Manter comunicao constante com a empresa local de energia eltrica, a fim de ter informao prvia sobre eventuais cortes de energia. 4.5.1. Cuidados imediatos Em caso de defeito, a primeira providncia chamar um tcnico. Outras providncias mais especficas so adotadas quando o problema perdurar por um perodo de mais de quatro horas (ou dependendo das condies climticas locais mais de seis horas) ou quando no possvel determinar a sua durao. O prazo de quatro a seis horas s deve ser tolerado quando o refrigerador: est funcionando em perfeitas condies; tem vedao perfeita da borracha da porta; tem controle dirio de temperatura; contm gelo reciclvel, sacos plsticos ou recipientes com gelo no evaporador; e contm garrafas de gua na ltima prateleira.
Observao: Nas regies onde o ambiente atinge altas temperaturas, considerar tambm este fator ao decidir tolerar ou no o prazo estabelecido de quatro a seis horas.
Quando o defeito identificado no solucionado em at seis horas, providenciar para que os imunobiolgicos sejam colocados em caixas trmicas, mantendo a temperatura entre +2C e +8C, conforme orientado anteriormente no tpico 4.4, at que sejam transferidos para outro equipamento em um servio mais prximo, seja no prprio municpio ou na instncial regional. 4.5.2. Cuidados com o imunobiolgico sob suspeita Nas situaes de emergncia, a intncia imediatamente superior da rede de frio (central-estadual - Secretaria Estadual de Sade ou Regional diretorias ou coordenaes regionais) informado sobre os detalhes dessas ocorrncias. A Secretaria Estadual de Sade informa coordenao nacional, ou seja, ao Programa Nacional de Imunizaes (PNI). Ao colocar um imunobiolgico sob suspeita so adotadas as seguintes providncias: suspender, de imediato, a utilizao do produto mantendo-o sob refrigerao adequada; registrar no formulrio para solicitao de reteste de imunobiolgicos (figura II-14) as seguintes informaes: nmero do lote, quantidade, data de validade do lote, apresentao, laboratrio produtor, local e condies de armazenamento;
descrio do problema identificado; a alterao de temperatura verificada, a ocorrncia de alteraes anteriores e outras informaes sobre o momento da deteco do problema; contatar a instncia da rede de frio imediatamente superior (local para a regional, regional para a estadual e esta para a nacional); discutir com essas instncias o destino a ser dado ao imunobiolgico, aguardando, se for o caso, os resultados da reanlise e a orientao para utilizar ou no o produto; proceder conforme orientado anteriormente no item 3, tpico 3.2, quando a conduta indicada for o descarte do imunobiolgico.
Observaes: O descarte de um imunobiolgico sob suspeita, ou mesmo a sua reutilizao ou o envio para reteste so decises que s podem ser adotadas em conjunto, nunca isoladamente. A instncia local, onde houve a ocorrncia, informa o fato ao distrito ou regional de sade, que discutir e definir com a instncia estadual e este com o PNI a conduta a ser adotada. Independente de qualquer deciso, todos os dados sobre a ocorrncia so registrados no impresso para solicitao de reteste de imunobiolgicos sob suspeita(figura II-14).
Figura II 14 Impresso para solicitao de reteste de imunobiolgicos

MINISTRIO DA SADE FUNDAO NACIONAL DE SADE CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA COORDENAO GERAL DO PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAES FORMULRIO PARA AVALIAO DE SOLICITAO DE RETESTE DE IMUNOBIOLGICOS 1) Instituio solicitante: ________________________________________________________________UF: ______ Endereo: ___________________________________________________________________________________ Telefone: ( ) ______________________ Data da Solicitao: _____/_____/_____ 2) A ocorrncia foi na instncia: ( ) Local ( ) Regional ( ) Central
Obs.: Caso o problema tenha ocorrido no percurso da instncia nacional para a estadual, anexar cpia do documento de recebimento da empresa transportadora. 3) Qual o tipo de termmetro existente no local da ocorrncia: ( ) termgrafo ( ) termmetro de mxima e mnima ( ) termmetro linear 4) Providncias adotadas: _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 5) Identificao do(s) imunobiolgico(s) que sofreu(ram) alterao(es): Nome imunobiolgico Apresentao Laboratrio produtor Nmero lote Data recebimento Prazo validade Quantidade doses
6) Histrico da ocorrncia 7) Houve alterao de temperatura: ( ) Sim ( ) No
8) O produto, anteriormente, j foi submetido a temperaturas fora da faixa ideal recomendada: ( ) Sim ( ) No 9) A ltima temperatura ideal verificada foi no dia: ___/___/___; s ____h____min. 10) Nessa ocasio, a temperatura mnima foi de ___C; a mxima foi de ___C; e a do momento ___C 11) O perodo de alterao foi: ( ) exatamente ( ) aproximadamente das ___h___min. do dia ___/___/___, s ___h___min. do dia ___/___/___. 12) Dados do momento em que foi detectada a falha no equipamento e de outros momentos: Temp. mxima C Temp. mxima C Temp. mxima C Temp. mnima C Temp. mnima C Temp. mnima C Temp. momento C Temp. momento C Temp. momento C em: ___/___/___ em: ___/___/___ em: ___/___/___ s ___h___min. s ___h___min. s ___h___min. Data: ___/___/___ Assinatura do Responsvel
5. Procedimentos preliminares administrao de vacinas e soros
Ao utilizar vacinas e soros (figura II-15) o vacinador deve levar em conta aspectos especficos relacionados composio, apresentao, via e ao local de administrao, nmero de doses, intervalo entre as doses, idade recomendada, conservao e validade. Quando os cuidados e procedimentos que envolvem cada um desses aspectos no so adotados, pode haver comprometimento do processo de imunizao. Neste tpico esto apresentados os principais procedimentos preliminares administrao de qualquer imunobiolgico, quais sejam: a higiene das mos; os procedimentos bsicos na utilizao do material descartvel; os procedimentos bsicos segundo as vias de administrao; e os procedimentos bsicos para remoo e reconstituio de solues. Figura II-15 - Vacinas e soros em suas diferentes apresentaes
5.1. Higiene das mos

Um dos mais importantes procedimentos que antecedem administrao de vacinas e soros a higiene das mos. O ato de lavar as mos (figura II-16), quando praticado por todo o pessoal dos servios de sade, essencial para a preveno e controle de infeces. Na sala de vacinao, quando este procedimento rigorosamente obedecido, evita a contaminao tanto no preparo como na administrao dos imunobiolgicos. A higiene das mos realizada: antes e depois da administrao de cada vacina ou soro; antes e depois do manuseio dos materiais, das vacinas e dos soros; e antes e depois de qualquer atividade executada na sala de vacinao. Para a realizao da higiene das mos proceder da seguinte forma: molhar as mos em gua corrente; ensabo-las com sabo em barra; friccionar toda a superfcie das mos, inclusive entre os dedos; remover os detritos depositados sob as unhas;
enxaguar com gua corrente; e enxugar com papel toalha ou, na sua falta, com toalha de tecido.
Observaes:
A toalha de tecido (quando adotada) deve estar sempre limpa e seca. Para isso, troc-la, no mnimo, em cada jornada de trabalho, ou
quando necessrio.
Figura II-16 - Higiene das mos
5.2. Procedimentos bsicos na utilizao de materiais descartveis

As seringas e agulhas descartveis trouxeram grandes benefcios ao trabalho de vacinao, tanto em termos da segurana quanto esterilizao, como em termos da reduo do risco de contaminao. No se pode negar, de outro lado, a praticidade trazida prestao de servios com a utilizao desses insumos, dispensando atividades como o preparo e esterilizao de material, liberando os profissionais para outras atividades. No manuseio de seringas e agulhas descartveis necessrio manter os seguintes cuidados: guardar o material, ainda na embalagem original, em local limpo e seco, de preferncia em armrio fechado; lavar as mos com gua e sabo antes do manuseio; manusear o material em campo limpo; verificar, antes de abrir: se a embalagem est ntegra e dentro do prazo de validade; e se o material apropriado ao procedimento, a fim de evitar desperdcio; abrir cuidadosamente a embalagem, na direo do mbolo para a agulha, evitando a contaminao; e descartar adequadamente as seringas e agulhas aps o uso.
Observaes:
As seringas e agulhas so descartadas em recipientes apropriados, resistentes e de paredes rgidas, conforme orientado anteriormente
no tpico 3, item 3.2. As agulhas, aps o uso, no devem ser entortadas ou reinseridas nos protetores para evitar a ocorrncia de acidentes. Quando no existir o recipiente apropriado, adaptar latas vazias de mantimentos com tampas, caixas de papelo duplamente reforadas e outros similares. O descarte de seringas e agulhas em recipiente apropriado evita o risco de puno acidental do dedo ou da mo. Quando o recipiente estiver com dois teros da sua capacidade ocupada envi-lo para a coleta do lixo hospitalar, de preferncia. Quando no houver coleta de lixo hospitalar, queimar e enterrar, conforme orientado nesta Parte, tpico 3, item 3.2.
5.3. Procedimentos bsicos para remoo e reconstituio de solues

5.3.1. Remoo de solues acondicionadas em ampola de vidro Lavar as mos; Escolher a seringa e a agulha apropriadas (figura II-17); Montar a seringa, colocando o corpo na mo esquerda, encaixar ou ajustar o mbolo e adaptar a agulha, mantendo-a protegida (figura II-18); Figura II - 17 Figura II - 18
Observao: Ao usar seringa com agulha acoplada o procedimento de montagem desnecessrio. Serrar o gargalo da ampola sem quebrar (figura II-19); Envolver a ampola em gaze ou algodo seco; Quebrar a ampola, colocando-a entre os dedos indicador e mdio (figura II-20); Introduzir a agulha no lquido; Aspirar a dose correspondente. Figura II - 19 Figura II - 20
5.3.2. Remoo de solues acondicionadas em frasco-ampola com tampa de borracha Lavar as mos; Escolher a seringa e a agulha apropriadas; Montar a seringa, colocando o corpo na mo esquerda, encaixar ou ajustar o mbolo e adaptar a agulha, mantendo-a protegida;
Observao: Ao usar seringa com agulha acoplada o procedimento de montagem desnecessrio.
Remover a proteo metlica do frasco-ampola que contm a soluo a ser usada (figura II-21); Limpar a tampa de borracha com algodo seco (figura II-22); Introduzir a agulha no frasco-ampola; Aspirar o lquido correspondente dose a ser administrada (figura II-23); Figura II - 22 Figura II - 23
Figura II - 21
Colocar a seringa em posio vertical, ao nvel dos olhos; ajustar a dose com a agulha ainda conectada ao frasco-ampola e expulsar o ar; Proteger a agulha com a ampola ou com tubo estril, at o momento da administrao. 5.3.3. Reconstituio de solues apresentadas sob a forma liofilizada Lavar as mos; Escolher a seringa e a agulha apropriadas; Montar a seringa e adaptar a agulha; Retirar a tampa metlica do frasco-ampola contendo o lifilo (p), utilizando uma pina (figura II-24); Limpar a tampa de borracha com algodo seco; Serrar o gargalo da ampola que contm o diluente; Envolver a ampola do diluente em gaze ou algodo seco e quebr-la; Colocar a ampola quebrada entre os dedos indicador e mdio; Aspirar o diluente da ampola e injet-lo no frasco-ampola contendo o lifilo (p) (figura II-25);
Fazer um movimento rotativo com o frasco, sem produzir espuma, para tornar o contedo homogneo (figura II-26); Aspirar a quantidade de lquido correspondente dose a ser administrada; Figura II - 24 Figura II - 25 Figura II - 26
Colocar a seringa em posio vertical, ao nvel dos olhos; ajustar a dose com a agulha ainda conectada ao frasco-ampola e expulsar o ar; Deixar a agulha protegida com a ampola ou com o tubo estril, at o momento da administrao.
5.4. Procedimentos bsicos segundo as vias de administrao dos imunobiolgicos

5.4.1. Via oral A via oral utilizada para a administrao de substncias que so absorvidas no trato gastrintestinal com mais facilidade. O volume e a dose dessas substncias so introduzidos pela boca e apresentados, geralmente, em gotas, drgeas, cpsulas e comprimidos. As vacinas administradas por essa via so: a vacina oral contra a poliomielite (figura II-27) e a vacina oral contra a febre tifide. Figura II - 27
5.4.2. Via intradrmica (ID) Na utilizao da via intradrmica a soluo introduzida na camada superficial da pele, chamada derme (figura II-28). A via intradrmica uma via de absoro muito lenta, utilizada: para a administrao da vacina BCG-ID; e para a realizao de prova de hipersensibilidade, como o PPD. O local mais utilizado para injees intradrmicas a face anterior do antebrao. O volume mximo indicado a ser introduzido por essa via de 0,5 ml, sendo que para a vacina BCG o volume a ser administrado corresponde a 0,1 ml. Figura II - 28
a) Materiais indicados A seringa mais apropriada para a injeo intradrmica a de 1 ml, que possui escalas de fraes em mililitros (0,1 ml); A agulha deve ser pequena (entre 10 e 13 mm de comprimento), fina (entre 3,8 e 4,5 dec/mm de calibre) e com bisel curto. b) Procedimentos para administrao Lavar as mos; Escolher o local da administrao; Fazer a limpeza da pele, caso necessrio;
Observaes:
A limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder anti-sptico. Em situaes excepcionais (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar) utilizar o lcool a 70%. Na injeo intradrmica, especialmente, o uso do lcool no indicado para evitar uma possvel interao com o lquido injetvel, em face da presena dos poros e pelo fato de o lquido ser depositado muito prximo da epiderme.
Segurar firmemente com a mo o local, distendendo a pele com o polegar e o indicador; Introduzir a agulha, paralelamente pele, com o bisel voltado para cima, at que o mesmo desaparea; Injetar a soluo lentamente, com o polegar na extremidade do mbolo, at introduzir toda a dose;
Retirar o polegar da extremidade do mbolo e a agulha da pele; Lavar as mos.

Observaes:
Imediatamente aps a injeo da soluo aparece no local uma ppula de aspecto esbranquiado e poroso (tipo casca de laranja), com
bordas bem ntidas e delimitadas (figura II-29). A ppula formada desaparece posteriormente.
Figura II - 29
5.4.3. Via subcutnea (SC) Na utilizao da via subcutnea a soluo introduzida na hipoderme, ou seja, na camada subcutnea da pele (figura II-30). A via subcutnea apropriada para a administrao de solues no irritantes, num volume mximo de 1,5 ml, que necessitam ser absorvidas lentamente, assegurando uma ao contnua, como o caso das vacinas contra o sarampo, a trplice viral, contra a febre amarela e contra a rubola. Os locais mais utilizados para injees subcutneas so: a regio do deltide no tero proximal; a face superior externa do brao; a face anterior da coxa; e a face anterior do antebrao. a) Materiais indicados As seringas mais apropriadas para a injeo subcutnea so as de 1, 2, 2, 5 ou 3 ml, A agulha deve ser pequena (entre 13 e 20 mm de comprimento), fina (entre 4 e 6 dec/mm de calibre) e com bisel curto. Figura II - 30
b) Procedimentos para administrao Lavar as mos; Escolher o local da administrao; Fazer a limpeza da pele, caso necessrio;
Observaes:
A limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo; O lcool comum no deve ser utilizado por sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder anti-sptico. Em situaes excepcionais (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar) utilizar o lcool a 70%.
Pinar o tecido do local da administrao com o dedo indicador e o polegar, mantendo a regio firme; Introduzir a agulha com bisel para cima, com rapidez e firmeza, utilizando, com maior freqncia, ngulo: de 30 para indivduos magros; de 45 para indivduos normais; de 60 para indivduos obesos; Aspirar, observando se a agulha atingiu algum vaso sangneo;
Observao: Caso algum vaso seja atingido, retirar a agulha do local, desprezar todo material e reiniciar o procedimento com o preparo de nova dose.
Injetar o lquido lentamente; Retirar a seringa com a agulha, em movimento nico e firme.; Fazer leve compresso no local com algodo seco; Lavar as mos.
5.4.4. Via intramuscular (IM) Na utilizao da via intramuscular a soluo introduzida dentro do tecido muscular. uma via apropriada para a administrao de solues irritantes (aquosas ou oleosas) em volumes superiores a 1,5 ml at, no mximo, 5 ml. A escolha da injeo intramuscular tambm feita quando h necessidade de o produto ser absorvido rapidamente, ou quando preciso obter efeitos mais imediatos. So exemplos de vacinas administradas por via intramuscular a trplice bacteriana (DTP), a dupla infantil e adulto (DT e dT), a vacina contra a infeco pelo Haemophilus influenzae tipo b, a vacina contra a hepatite B, contra a raiva de uso humano, contra a raiva de vrus inativados, contra a poliomielite de vrus inativados, entre outras . Os locais selecionados devem estar distantes dos grandes nervos e vasos sangneos, sendo os mais utilizados: o msculo vastolateral da coxa, no tero mdio da coxa, medido entre o joelho e o trocanter maior; o dorso glteo ou o msculo grande glteo, no quadrante superior externo; o msculo deltide.
a) Materiais indicados A seringa para a injeo intramuscular varia conforme o volume a ser injetado (entre 1,0 e 20 ml); O comprimento e o calibre da agulha variam de acordo com a massa muscular e a solubilidade do lquido a ser injetado (entre 20 e 40 mm de comprimento e 5,5 a 9 dec/mm de calibre); O bisel da agulha deve ser longo, para facilitar a introduo. b) Procedimentos gerais para administrao Lavar as mos; Escolher o local da administrao; Fazer a limpeza da pele, caso necessrio;
Observaes:
A limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado por sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder anti-sptico. Em situaes excepcionais (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar) utilizar o lcool a 70%. Firmar o msculo, utilizando o dedo indicador e o polegar (figura II-31); Figura II - 31
Introduzir a agulha em ngulo reto (90), (figura II-32); Figura II - 32
Observao:
Em crianas com pouca massa muscular utilizar angulao de 60, em sentido podlico. Aspirar observando se atingiu algum vaso sangneo;
Observao: Caso algum vaso seja atingido, retirar a agulha do local, desprezar todo material e reiniciar o procedimento com o preparo de nova dose.
Injetar o lquido lentamente; Retirar a seringa com a agulha, em movimento nico e firme; Fazer leve compresso no local com algodo seco; Lavar as mos;
c) Procedimentos para administrao no dorso glteo ou msculo grande glteo Colocar a pessoa em decbito ventral ou em decbito lateral, com os ps voltados para dentro, para um bom relaxamento (figura II-33); Figura II-33
Localizar o msculo grande glteo e traar uma cruz imaginria (figura II-34); Administrar a injeo intramuscular no quadrante superior externo da cruz imaginria, conforme procedimentos gerais descritos neste item, na letra b. Figura II-34
d) Procedimentos para administrao no vastolateral da coxa Colocar a pessoa em decbito dorsal, decbito lateral ou sentada; Localizar o tero mdio da face externa da coxa; Figura II - 35
Administrar a injeo intramuscular, conforme procedimentos gerais descritos neste item, na letra b (figura II-35); e) Procedimentos para administrao no deltide Colocar a pessoa na posio sentada ou em decbito lateral, para maior conforto; Localizar o msculo deltide e traar um tringulo imaginrio com a base voltada para cima; Administrar a injeo intramuscular no centro do tringulo imaginrio, conforme procedimentos gerais descritos neste item, na letra b (figura II-36). Figura II - 36
5.4.5. Via endovenosa (EV) Na utilizao da via endovenosa a soluo introduzida diretamente na corrente sangnea. A via endovenosa apropriada para a administrao de solues que necessitam ser absorvidas mais rapidamente, assegurando uma ao imediata. Essa via permite, alm disso, a administrao de grandes volumes de lquidos e, tambm, a administrao de solues que, por serem irritantes ou por sofrerem a ao dos sucos digestivos, so contra-indicadas pelas demais vias parenterais e pela via oral, respectivamente (figura II-39). Os locais mais utilizados para a administrao de injees endovenosas so as veias das extremidades ou perifricas. A escolha feita observando os seguintes aspectos: acessibilidade; mobilidade reduzida; localizao sobre base mais ou menos dura; e ausncia de nervos importantes. Algumas veias, por sua localizao, prestam-se mais a esse tipo de injeo, selecionando-se, em geral, as veias superficiais, na dobra interna do brao (fossa antecubital), as veias do dorso da mo e do antebrao, as da perna e, eventualmente, as veias do p. a) Materiais indicados As seringas mais apropriadas para a injeo endovenosa so as de 5, 10 e 20 ml; As agulhas devem ser longas (entre 25 a 30 mm de comprimento), finas (entre 7 e 8 dec/mm) e com bisel longo; Garrote (tira elstica); Braadeira. b) Procedimentos para administrao Lavar as mos; Escolher o local da administrao; Fazer a limpeza da pele, caso necessrio;
Observaes:
A limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado por sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder anti-sptico. Em situaes excepcionais (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar) utilizar o lcool a 70%.
Colocar o cliente na posio indicada (sempre deitado ou sentado, e jamais de p);

Observao:
Quando o local da administrao for os membros superiores ou inferiores estend-los.
Passar a tira elstica (garrote) acima do local escolhido, a fim de produzir uma estase venosa (figura II-37); Figura II-37
Observao:
Quando for o caso, orientar o cliente para abrir e fechar a mo vrias vezes, mantendo-a fechada, at que seja solicitada a abertura da
mesma.
Palpar, com o dedo indicador e o mdio, a veia onde ser administrada a soluo (figura II-38); Figura II-38
Esticar a pele, mantendo a veia fixa com o polegar e o indicador de uma das mos (figura II-39).; Figura II-39
Manter a agulha com o bisel para cima, aproximadamente 1 cm abaixo do local onde a veia ser alcanada, segurando a seringa paralela veia; Introduzir a agulha na veia de forma delicada e firme (figura II-40); Figura II-40
Aspirar e verificar o fluxo venoso; Retirar o garrote; Injetar o lquido lentamente (figura II-41); Figura II-41
Retirar a seringa com a agulha, com movimento nico e firme; Fazer leve compresso no local com algodo seco; Lavar as mos.
6. Registro das atividades e arquivos da sala de vacinao
O conjunto de aes que envolve a administrao dos imunibiolgicos controlado e avaliado nas diversas instncias (local, municipal, estadual e federal), com o objetivo principal de acompanhar e analisar o trabalho desenvolvido, bem como seus resultados e impactos. Um dos mecanismos utilizados para subsidiar esse controle e avaliao o registro das atividades, com o conseqente arquivamento sistemtico das informaes. O registro das atividades de vacinao feito em impressos especficos, padronizados pela instncia nacional ou estadual. Na instncia local podem ser adotados outros registros, de acordo com a necessidade, como, por exemplo, um documento para o registro de soros e imunoglobulinas.
6.1. Impressos padronizados em instncia nacional

a) Carto da criana O Carto da Criana o documento oficial utilizado para acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana (figura II-2). Contm espao destinado ao registro das vacinas recebidas e vlido em todo o territrio nacional, conforme Portaria do Ministrio da Sade n 346, de 25 de abril de 1991. b) Carto de controle O Carto de Controle ou ficha de registro (figura II-3) um impresso de uso interno do servio de sade no qual so registradas informaes sobre vacinao contidas no Carto da Criana. til para o acompanhamento e controle da vacinao da clientela, pois serve como referncia na busca de faltosos e, tambm, para organizar o arquivo permanente de vacinao. c) Carto do adulto O Carto do Adulto tambm o documento oficial utilizado para o registro das vacinas administradas nos maiores de cinco anos, jovens e adultos (figura II-4). d) Carto da gestante O Carto da Gestante o documento oficial de acompanhamento da gestante, no qual est includo o registro da vacinao especfica deste grupo com a vacina dupla adulto, servindo, tambm, para o registro da vacina contra a rubola aplicada aps o parto. e) Boletim dirio de vacinao O boletim dirio um formulrio utilizado pelo vacinador para o registro imediato da vacina administrada. Cada dose da vacina corresponde a um X, assinalado no espao correspondente idade e dose. No final do dia os dados so somados e o total registrado em cada linha correspondente (nas figuras II-42 e II-43) dos boletins dirios de vacinas da rotina e de vacinas especiais.
f) Boletim mensal de doses aplicadas de vacinas O boletim mensal um formulrio utilizado para registrar a soma (consolidado) das vacinas administradas em cada dia do ms, segundo o tipo de vacina, a idade e a dose. No final do ms, os consolidados resultantes do mapa dirio de vacinao so somados e o total registrado em cada linha correspondente (nas figuras II-44 e II-45) dos boletins mensais de vacinas da rotina e de vacinas especiais. O boletim mensal enviado a partir da instncia local para a instncia imediatamente superior, de acordo com o seguinte fluxo: do servio de sade (centro, unidade e posto) para o distrito sanitrio da secretaria municipal de sade, onde os dados so consolidados, correspondendo produo do municpio; da secretaria municipal de sade para a regional, onde os dados so consolidados, correspondendo produo da regional; da instncia regional para a instncia central do estado, onde os dados so novamente consolidados, correspondendo produo estadual; e da instncia central estadual para a instncia nacional (PNI) para a consolidao final.
Observao:
medida em que os recursos da informtica so adotados por estados e municpios, e os sistemas de informao estejam organizados
desde a instncia local at a nacional, os dados constantes do boletim mensal sero encaminhados de uma instncia a outra por meio eletrnico.
g) Inutilizao de imunobiolgicos O formulrio para inutilizao de imunobiolgicos (figura II-46) utilizado pelas diversas instncias (centralestadual, regional e local) para registrar, mensalmente, o tipo e as quantidades de doses de vacinas e soros inutilizados e as causas da inutilizao. O registro desses dados permite avaliar tipos de perdas, custos e identificar os problemas mais freqentes e os possveis mecanismos de correo. h) Movimento mensal de imunobiolgicos e insumos O impresso denominado Movimento Mensal de Imunobiolgicos (figura II-47) utilizado pelas diversas instncias (central-estadual, regional e local) para registrar, mensalmente, os imunobiolgicos e as seringas e agulhas recebidos, distribudos, utilizados, remanejados e o saldo existente. As vacinas e soros tm registro segundo tipo e quantidade, por dose e por lote. O acompanhamento e a anlise desses dados permitem corrigir falhas, evitar desperdcios e perdas de produtos com datas de validade prximas do vencimento. Permitem, alm disso, localizar determinado lote de imunobiolgico o que til para a vigilncia e o controle de eventos adversos vacinao. i) Mapa para controle dirio de temperatura No Mapa para Controle de Temperatura (figura II-7) feito o registro das temperaturas dos equipamentos que so utilizados na conservao de vacinas e soros. O acompanhamento e a anlise desses registros so fundamentais para verificar as temperaturas a que esto submetidos os imunobiolgicos, detectando falhas na rede de frio.
j) Ficha de investigao dos Eventos Adversos Ps-Vacinao Os dados relativos investigao de manifestaes relacionadas vacinao so registrados na Ficha de Investigao dos Eventos Adversos Ps-Vacinao (figura II-48). A ficha o instrumento bsico do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-Vacinao. preenchida para cada caso de manifestao relacionada, temporariamente, administrao de um imunobiolgico, com exceo dos eventos leves e comuns, como febre baixa, dor ou rubor local. A ficha preenchida pelo profissional do servio de sade onde a pessoa que apresenta as manifestaes recebeu o imunobiolgico. Aps o preenchimento a ficha encaminhada s demais instncias do sistema, desde a instncia local at a nacional, conforme orientado em manual de normas especfico.
Figura II-42 - Boletim dirio de doses aplicadas de vacinas (frente)
Figura II-42 - Boletim dirio de doses aplicadas de vacinas (verso)
Figura II-43 - Boletim dirio de doses aplicadas de imunobiolgicos especiais (frente)
Figura II-43 - Boletim dirio de doses aplicadas de imunobiolgicos especiais (verso)
Figura II-44 - Boletim mensal de doses aplicadas de vacinas (frente)
Figura II-44 - Boletim mensal de doses aplicadas de vacinas (verso)
Figura II-45 - Boletim mensal de doses aplicadas de imunobiolgicos especiais (frente)
Figura II-45 - Boletim mensal de doses aplicadas de imunobiolgicos especiais (verso)
Figura II-46 Formulrio para inutilizao mensal de imunobiolgicos
Figura II-47 Formulrio para movimentao mensal de imunobiolgicos
Figura II-48 - Ficha de investigao dos eventos adversos ps-vacinais (frente)
Figura II-48 - Ficha de investigao dos eventos adversos ps-vacinais (verso)
6.2. Preenchimento do carto de registro da vacinao

Os dados de identificao registrados no Carto da Criana so copiados da Certido de Nascimento. O responsvel pelo registro copia da Certido os seguintes dados: o nome da criana, a data do nascimento e nome dos pais, registrandoos com caneta.
Observaes:
No caso dos dados serem obtidos por meio de informao verbal, solicitar que no prximo retorno seja providenciado um documento
de identidade. Na ausncia da Certido anotar os dados a lpis e aguardar a apresentao do documento para confirmao e registro com caneta.
O endereo anotado a lpis para permitir mudanas posteriores. No Carto de Controle tambm so registradas outras referncias para facilitar a localizao do domiclio, por ocasio da busca de faltosos, principalmente em reas no urbanizadas como favelas, invases, periferias e na rea rural. Os imunobiolgicos administrados so registrados a caneta, incluindo a data (dia, ms e ano), o lote da vacina, a assinatura do funcionrio, alm do carimbo de identificao do servio de sade, conforme modelo apresentado na figura II-49. A data do aprazamento (dia, ms e ano) registrada a lpis, orientando o usurio ou responsvel quanto ao retorno. Figura II-49 - Registro do imunobiolgico no Carto da Criana
6.3. Arquivo da sala de vacinao

O arquivo da sala de vacinao o local destinado guarda e classificao dos impressos utilizados para o registro das atividades, com o objetivo de: centralizar todos os dados registrados; controlar o comparecimento da clientela vacinao; identificar e possibilitar a convocao dos faltosos vacinao; disponibilizar informaes para o monitoramento e avaliao das atividades. So tambm arquivados na sala de vacinao, em pastas com identificao, os formulrios utilizados para o registro das informaes sobre os imunobiolgicos estocados, recebidos, distribudos, remanejados ou devolvidos, o controle dirio da temperatura, o registro dirio de vacinao e o registro mensal. O arquivamento dos Cartes de Controle feito em fichrio especfico (figura II-50), com identificao do contedo (por exemplo, clientes com agendamento) e indicao sobre o critrio de organizao dos cartes (por exemplo, cartes organizados por data de agendamento da prxima vacina ou cartes organizados por ordem alfabtica).
Figura II-50
Observao:
Quando o servio no dispuser de fichrio, improvisar o arquivo em caixas de madeira ou de papelo ou em gavetas de mveis.
Os cartes com agendamento so organizados em um arquivo e os cartes sem agendamento em outro (figura II51). Os cartes sem agendamento so arquivados por ordem alfabtica, servindo, posteriormente, para a organizao do arquivo permanente. Os cartes dos clientes com agendamento so organizados por segmentos, como por exemplo: menores de um ano; um a quatro anos; cinco a quatorze anos; quinze anos e mais, gestantes; pessoas em tratamento profiltico da raiva humana. Figura II-51
O nmero de gavetas para cada segmento varia de acordo com as caractersticas da demanda do servio de sade. Cada gaveta contm um jogo completo dos meses do ano (figura II-51), exceto a gaveta para as pessoas em tratamento profiltico da raiva que necessita de um jogo de 30 dias. No arquivamento por grupos de idade, os cartes so colocados no espao correspondente ao grupo etrio que a pessoa ter na data agendada, segundo o ms do retorno, respeitando-se dentro do ms a data do agendamento, o que permite a identificao dos faltosos em cada dia. No fundo do arquivo, aps o ltimo ms, deve haver um espao destinado aos cartes dos faltosos convocados. Esses cartes so organizados por ordem alfabtica.
Observao:
O arquivo pode ser organizado, tambm, em gavetas correspondentes aos meses do ano. Em cada gaveta, os cartes so arquivados de
acordo com o dia do agendamento e em ordem alfabtica.
6.4. Arquivo permanente de vacinao

Os dados do Carto de Controle constituem a fonte que alimenta o arquivo permanente. A organizao e a manuteno do arquivo permanente tm os seguintes objetivos: proporcionar um registro dos esquemas de vacinao completados; possibilitar um registro das pessoas que iniciaram o esquema e no completaram por motivo de mudana para outra localidade, por bito ou por ter recebido as demais doses em outro servio; facilitar o fornecimento de dados e informaes s pessoas que perderam ou extraviaram o Carto da Criana; fornecer subsdios para estudos e pesquisas, baseados no levantamento de informaes contidas no arquivo. As fichas do arquivo permanente, ordenadas de acordo com o ano do nascimento da criana, so arquivadas em pastas.
Observaes:
Quando a demanda ao servio for pequena, usar uma nica pasta para os vrios anos, separados entre si. Quando a demanda for grande, organizar uma pasta para cada ano de nascimento. Dentro de cada ano de nascimento, organizar as fichas em ordem alfabtica, destinando para cada letra do alfabeto tantas folhas quantas forem necessrias, seguindo uma numerao seqencial. Exemplo: folha A-1, A-2, A-3, etc., folha B-1, B-2, B-3, etc. Em cada folha anotar o nome completo da criana, por extenso e de forma legvel, seguindo a ordem alfabtica do prenome (1 nome). As pastas do arquivo devem ser guardadas em local apropriado, adequado e de fcil acesso equipe de sade.
6.5. A busca de faltosos

Diariamente os cartes com agendamento so retirados do arquivo e encaminhados para a sala de vacinao. No final do dia de trabalho, o responsvel pela vacinao verifica os faltosos, deixando seus cartes de reserva. Esses cartes ficam aguardando uma semana espera dessas pessoas. Caso no apaream, os cartes so entregues ao responsvel pela busca de faltosos. A busca de faltosos feita semanalmente, ou quinzenalmente, de acordo com as possibilidades da equipe de sade. Para fazer a busca deve-se adotar, entre outros, os seguintes mecanismos ou estratgias: ir casa do faltoso (visita domiciliar); enviar carta ou aerograma;
fazer chamamentos por meio de alto-falantes volantes ou fixos (em feiras, por exemplo), em programas de rdio, nas igrejas, escolas, ou por meio dos grupos e organizaes da comunidade; colocar listagens de faltosos na porta do servio de sade ou em locais de movimento na comunidade.
Observao:
As pessoas agendadas para o tratamento profiltico da raiva que faltam na data aprazada so buscadas diariamente.
7. Bibliografia
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Parte III Procedimentos para Administrao de Vacinas
1. Introduo
responsabilidade do Ministrio da Sade definir as vacinas de carter obrigatrio em todo o territrio nacional ou em determinadas regies do pas, de acordo com o comportamento epidemiolgico das doenas prevenveis por vacinao (artigo 26, do Decreto n0 78.231, de 12/08/1976). O Programa Nacional de Imunizaes (PNI), que organiza e disciplina as aes de vacinao, executadas em todo o territrio nacional, estabelece como prioritria a administrao, no primeiro ano de vida, dos seguintes imunobiolgicos: vacina oral contra a poliomielite; vacina trplice bacteriana (DTP) contra a difteria, o ttano e a coqueluche; vacina contra o sarampo; vacina contra a tuberculose (BCG-ID); vacina contra a hepatite B; vacina contra o haemophilus influenzae tipo b; e vacina contra a febre amarela. tambm prioridade do Programa: a administrao da vacina trplice viral (contra rubola, caxumba e sarampo) em crianas a partir dos 12 meses de idade, preferencialmente aos 15 meses; e a administrao da vacina contra a rubola imediatamente aps o parto e aps o aborto, bem como em todas as mulheres em idade frtil, ou seja, mulheres que tm idade entre 12 e 49 anos. preconizado, alm disso, para as gestantes e mulheres em idade frtil, a administrao da vacina dupla tipo adulto (dT), com a finalidade principal de controlar o ttano neonatal. Esta vacina est indicada, tambm, para outros grupos de risco (escolares, trabalhadores rurais, da construo civil, agricultores, aposentados e outros), objetivando o controle do ttano acidental e da difteria. A situao epidemiolgica de outras doenas prevenveis pela vacinao, ou a existncia de regies geogrficas e de grupos populacionais de risco, exigem a definio de normas e procedimentos relacionados a imunobiolgicos especficos para essas situaes, como o caso das vacinas contra os meningococos A/C e B/C, bem como da vacina dupla infantil (DT). Da mesma forma, a disponibilidade de outros imunobiolgicos requer a definio de procedimentos para o uso, por exemplo, da vacina contra a febre tifide e dos produtos utilizados em situaes especiais e em grupos de risco. Este manual de procedimentos, nesta terceira parte, descreve aspectos especficos relacionados s vacinas preconizadas pelo PNI, para uso rotineiro nos servios de sade, alm dos produtos utilizados em situaes especiais. A descrio de cada imunobiolgico enfoca: a indicao; a composio; a apresentao; a conservao; a dose e o volume a ser administrado; e a via e tcnica de administrao. Os quadros III-1 e III-1/A apresentam uma sntese das principais caractersticas dos imunobiolgicos utilizados de forma rotineira. J o quadro III-2 refere-se s vacinas utilizadas em situaes especiais. Informaes adicionais
sobre aspectos tcnicos relativos imunizao podem ser obtidas mediante consulta ao Manual de Normas, tambm editado pelo PNI. Os produtos utilizados a partir de estrita indicao, como o caso das vacinas administradas em situaes especiais e para grupos de risco, vm sendo utilizados desde 1993, com a implantao de Centros de Referncia para a administrao de Imunobiolgicos Especiais (CRIEs). A vacina contra a clera no faz parte deste manual pelo fato de no constituir, atualmente, recurso de valor significativo para o controle da doena. Alm disso, a Organizao Mundial de Sade no considera a vacinao contra a clera como requisito para a entrada em nenhum pas de pessoas procedentes de reas infectadas. No inclui, da mesma forma, a vacina contra a varola, que no mais obrigatria, em razo da erradicao da doena no mundo. No Brasil a vacina contra a varola no administrada desde 1980.
1.1. Contra-indicaes gerais vacinao

Fatores de ordem geral podem ser considerados como possveis contra-indicaes comuns administrao de todos os imunobiolgicos. As situaes especficas relacionadas a cada produto em particular vo estar citadas na descrio de cada vacina. Uma contra-indicao geral para todos os imunobiolgicos a ocorrncia de hipersensibilidade (reao anafiltica) aps o recebimento de qualquer dose. Tambm considerada contra-indicao histria de hipersensibilidade aos componentes de qualquer dos produtos.
Observaes: A ocorrncia de febre aps a administrao de uma vacina no constitui contra-indicao dose subseqente. Quando ocorrer febre administrar o antitrmico comumente utilizado.
Para as vacinas de bactria atenuada ou de vrus vivo atenuado considerar como contra-indicaes: a presena de imunodeficincia congnita ou adquirida;
Observao: A criana infectada pelo vrus da imunodeficincia humana HIV pode receber todas as vacinas previstas no esquema bsico de vacinao.
a presena de neoplasia maligna; a vigncia: de tratamento com corticides em dose imunossupressora (equivalente predinisona na dose de 2 mg/kg/dia, para criana, ou de 20 mg/dia, para adulto, por mais de uma semana); de outras teraputicas imunodepressoras (quimioterapia antineoplsica, radioterapia, etc.); e a presena de gravidez, exceto quando a gestante estiver sob alto risco de exposio a algumas doenas virais imunoprevenveis, como, por exemplo, a febre amarela e a poliomielite.
1.2. Situaes que indicam o adiamento da vacinao

O adiamento da vacinao recomendado em situaes muito especficas, como, por exemplo, quando do tratamento com imunodepressores ou com corticides em dose imunossupressora. Neste caso agendar a vacinao para trs meses depois do final do tratamento. Essa recomendao tem como justificativa: para as vacinas de vrus vivos h um possvel risco de disseminao do vrus vacinal;
para as vacinas de componentes mortos ou inativados h a possibilidade de no ocorrer resposta imunognica; nesse caso quando, de qualquer forma, a vacina for administrada agendar a revacinao; A administrao de vacinas deve ser evitada, ainda, durante a evoluo de doenas agudas febris graves, principalmente para que seus sinais e sintomas no sejam atribudos ou confundidos com possveis efeitos adversos relacionados vacinao.
Quadro III-1 - Aspectos especficos relacionados s vacinas utilizadas de forma rotineira cuja indicao regulamentada pelo PNI
Especificaes
Contra a tuberculose BCG-ID Contra a poliomielite
Composio
Bactria viva atenuada
Vacinao bsica
1 dose
Incio da vacinao
ao nascer
Intervalo entre as doses Recom. Mnimo

-
Reforo
6 anos
Nacional
Conservao (*) Estadual Local
Via de Administrao
Intradrmica(ID)
Volume da dose
0,1ml
+2C a +8C +2C a +8C +2C a +8C
Virus vivo atenuado Tipos I, II e III Bactrias mortas e produtos de bactrias (toxinas) Produtos de bactrias (toxinas)
3 doses
2 meses
2 meses
30 dias
15 meses
-20C
-20C
+2C a +8C
Oral
2 gotas
Contra a difteria, o ttano e a coqueluche DTP Contra a difteria e o ttano - dupla adulto dT
3 doses
2 meses
2 meses
30 dias
15 meses
+2C a +8C +2C a +8C +2C a +8C Intramuscular (IM)
0,5 ml
3 doses
7 anos (no vacinados c/DTP)
2 meses
30 dias
a cada 10 anos +2C a +8C +2C a +8C +2C a +8C
IM
0,5 ml
Contra a difteria e o ttano - dupla infantil DT
Produtos de bactrias (toxinas)
3 doses
substitui DTP (evento adverso)
60 dias
30 dias
15 meses
+2C a +8C +2C a +8C +2C a +8C
IM
0,5 ml
Contra o H. influenzae tipo b - Hib
PRP conjugado com uma protena Vrus vivo atenuado Vrus vivos atenuados
3 doses
2 meses
30 dias
+2C a +8C +2C a +8C +20C a +8C
IM ou SC
0,5 ml
Contra o sarampo Contra sarampo, caxumba e rubola Trplice viral Contra a rubola Contra a febre amarela Contra a hepatite B
1 dose 1 dose
9 meses 12 meses
15 meses -
-20C -20C
-20C -20C
+20C a +8C +20C a +8C
Subcutnea (SC) SC
0,5 ml 0,5 ml
Vrus vivo atenuado Vrus vivo atenuado Antgeno de superfcie do vrus
1 dose 1 dose 3 doses
Puerprio 6 meses ao nascer
2 1 ms da 1 3 6 meses da 1 depende do esquema adotado
a cada 10 anos
-20C -20C
-20C -20C
+20C a +8C +20C a +8C
SC SC
0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml <20 a 1,0 ml 20 a 1.0 ml
+20C a +8C +20C a +8C +20C a +8C +20C a +8C +20C a +8C +20C a +8C
IM IM
Contra a raiva
Vrus inativado
conforme exposio e animal
(*) As condies para a conservao das vacinas podem ser diferentes das apresentadas, sendo fundamental, portanto, consultar as recomendaes do fabricante.
Quadro III-1/A - Aspectos especficos relacionados s vacinas utilizadas de forma rotineira cuja indicao regulamentada pelo PNI
Especificaes
Contra a tuberculose BCG-ID
Contra-indicaes especficas
- Peso abaixo de 2 kg - Sindrome da Imunodeficincia Adquirida. (aids) - Diarria e vmitos (na rotina).
Eventos adversos
Eficcia da vacina
Validade aps abertura do frasco

6 horas
Apresentao
Frasco-ampola
Abcessos, lceras extensas, gnglios flutuantes 80% nas formas graves e fistulizados. Poliomielite ps-vacinal (raramente) 90 a 95% aps 3 dose
Contra a poliomielite
5 dias teis
Bisnaga
Contra a difteria, o ttano e a coqueluche DTP
- Criana com 7 anos e mais. - Doena neurolgica ativa. - Reao grave a doses anteriores - Reao anafiltica dose anterior
Eventos locais, febre, irritabilidade, choro prolongado, convulso, episdio hipotnico hiporresponsivo (EHH) Dor, endurao, rubor e abcesso local; febre raramente; Sindrome de S. Guillain Barr; anafilaxia e neuropatia perifrica. Dor, endurao, rubor e abcesso no local da vacina Dor, hiperemia e edema; febre nas 48 horas e hipersensibilidade (raramente)
80 a 90% - Difteria 75 a 80% - Coqueluche 100% - Ttano (aprox.) 80 a 90% - Difteria 100% - Ttano (aprox.)
At o final
Frasco multidose
Contra a difteria e o ttano - dupla adulto dT
At o final
Frasco multidose
Contra a difteria e o ttano - dupla infantil DT
- Maiores de 6 anos - Reao anafiltica dose anterior - Hipersensibilidade a qualquer componente da vacina
80 a 90% - Difteria 100% - Ttano (aprox.) 100% (aprox.)
At o final
Frasco-ampola
Contra o H. influenzae tipo b - Hib
Varia conforme lab. produtor 8 horas
Seringa, ampola, frasco
Contra o sarampo
- Histria de reao anafiltica aps a ingesto de ovo Febre, exantema - 5 e o 10 dia; encefalites (raramente) - Gestante e mulheres que pretendem engravidar nos 30 dias ps-vacinao - Gestante e mulheres que pretendem engravidar nos 30 dias ps vacinao Febre, cefalia, linfoadenopatia, artralgia e urticria, rush-cutneo Febre, cefalia, linfoadenopatia, artralgia e urticria, rush-cutneo
95% quando recebida na idade adequada 95%
Frasco com lifilo e diluente
Contra sarampo, caxumba e rubola Trplice viral
8 horas
Frasco
Contra a rubola
95% ou mais
8 horas
Frasco com lifilo e diluente
Contra a febre amarela
- Histria de reao anafiltica aps a ingesto de ovo Febre e eventos locais - Reao anafiltica dose anterior Febre, mal-estar; eventos locais e anafilaxia (raramente) Eventos locais, cefalia, febre, nuseas, adenopatia, dores articulares, reaes neurolgicas (sindrome de Guillain Barr e encefalites)
95% ou mais 95% ou mais
4 horas At o final
Frasco com lifilo e diluente Frasco
Contra a hepatite B Contra a raiva - No h
95% ou mais
7 dias
Frasco-ampola
Quadro III-2 - Aspectos especficos relacionados s vacinas utilizadas em situaes especiais cuja indicao regulamentada pelo PNI.
Especificaes
Vacina de vrus inativados contra a poliomielite
Composio
Vrus inativados
Vacinao bsica
2 doses
Incio da vacinao
2 meses
Intervalo entre as doses Recom. Mnimo

60 dias 30 dias
Reforo
Nacional
Conservao (*) Estadual Local
Via de Administrao
Volume da dose
0,5ml
1 6 m a 1 ano +2C a +8C +2C a +8C +2C a +8C Intramuscular (IM) ou Subcutnea (SC) aps a ltima dose 2 3 a 5 anos do 1 3 anos depois +2C a +8C +2C a +8C +2C a +8C IM ou SC
Vacina contra a infeco pelo pneumococo
Polissacardeos do Streptococus pneumoniae
1 dose
2 anos
0,5 ml
Vacina contra a raiva de vrus inativados Vacina DTP acelular
Vrus inativados
Varia
Qualquer idade
Varia
+2C a +8C +2C a +8C +2C a +8C
Intramuscular (IM) IM
0,5 ml ou 1 ml
Toxide diftrico e tetnico e a toxina pertussis inativada Vrus inativado
3 doses
2 meses
2 meses
30 dias
15 meses
+2C a +8C +2C a +8C +2C a +8C
0,5 ml
Vacina de vrus inativados contra a Hepatite A Vacina contra o vrus influenzae
Varia conforme a idade Varia conforme a idade 1 ou 2 doses
2 anos
Varia
+2C a +8C +2C a +8C +2C a +8C
IM
0,5 ml ou 1 ml
Vrus inativado e purificado
6 meses
30 dias p/ < 9 anos na 1 vez 30 a 60 dias p/ 13 anos
Anualmente
+20C a +8C
+20C a +8C
+20C a +8C
IM
0,25 ml ou 0,5 ml
Vacina contra a varicela
Vrus atenuado
12 meses
+20C a +8C +2C a +8C ou a -20C +20C a +8C ou a -20C ou a -20C
SC
0,5 ml
(*) As condies para a conservao das vacinas podem ser diferentes das apresentadas, sendo fundamental, portanto, consultar as recomendaes do fabricante.
2. Vacina contra a tuberculose BCG intradrmica (BCG-ID)
2.1. Indicao
A vacina BCG (bacilo de Calmette e Guerin) administrada com a finalidade principal de prevenir as formas graves da tuberculose (miliar e menngea), em crianas menores de cinco anos, mais freqentemente nos menores de um ano. As crianas portadoras do HIV, positivas assintomticas, e as crianas cujas mes so HIV-positivas recebem tambm a vacina BCG-ID, o mais precocemente possvel. A vacina tambm administrada nos contatos intradomiciliares de pacientes de hansenase, com a finalidade de aumentar a proteo desse grupo.
Observao: A administrao da vacina BCG-ID deve ser adiada quando a criana apresentar peso inferior a dois quilos, devido escassez do tecido cutneo.
2.2. Contra-indicao
A vacina BCG-ID contra-indicada nas situaes gerais referidas na introduo desta Parte III, bem como para os portadores do HIV, positivos sintomticos.
2.3. Composio
A vacina BCG-ID preparada com bacilos vivos, a partir de cepas atenuadas do Mycobacterium bovis com glutamato de sdio. A subcepa utilizada no Brasil a Moureau-Rio de Janeiro, mantida sob o sistema de lote semente no Status Serum Institut de Copenhagen, na Dinamarca.
2.4. Apresentao
A vacina BCG-ID apresentada sob a forma liofilizada em ampola multidoses, acompanhada da ampola do diluente especfico para a vacina.
2.5. Conservao
A vacina BCG-ID conservada entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
2.6. Dose e volume

O esquema de administrao da vacina BCG corresponde a uma dose, a partir do nascimento. Uma dose de reforo administrada na idade escolar (dos seis aos dez anos), considerando o aumento da incidncia de meningoencefalite em maiores de cinco anos, como tambm o aumento das formas disseminadas da tuberculose, devidas epidemia de aids.
Observaes: Na ausncia da cicatriz indicada a revacinao seis meses aps a primeira dose. A realizao do teste tuberculnico dispensvel, antes ou depois da administrao da vacina BCG-ID.
O volume correspondente a cada dose de 0,1 ml, rigorosamente, para evitar complicaes.
2.7. Via de administrao

A vacina BCG-ID administrada por via intradrmica, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.2. A injeo feita na regio do msculo deltide, no nvel da insero inferior deste msculo, na face externa superior do brao direito.
Observaes: O uso do brao direito tem por finalidade facilitar a identificao da cicatriz em avaliaes da atividade de vacinao. Quando essa recomendao no puder ser seguida, em situaes especiais, registrar o local da administrao no Carto da Criana.
2.8. Reconstituio e administrao

O vacinador, antes de administrar a vacina BCG-ID, deve: lavar as mos e organizar todo o material: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 2 e 5; retirar a vacina e o diluente do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome dos mesmos, bem como o prazo de validade;
Observaes: O diluente, no momento da reconstituio, deve estar na mesma temperatura da vacina, ou seja, entre +2C e +8C. Para esfriar o diluente coloc-lo no refrigerador, pelo menos, seis horas antes da reconstituio.
preparar a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3, da seguinte forma: serrar o gargalo da ampola do diluente (figura III-1), envolv-la com algodo e quebrar; Figura III - 1
aspirar todo o diluente com a seringa (figura III-2), deixando-a de reserva protegida com a ampola; Figura III - 2
bater levemente com o dedo na ampola que contm o lifilo (p), de modo a assegurar que o mesmo se deposite no fundo; serrar o gargalo da ampola, sem abri-la (figura III-3); Figura III - 3
limpar o gargalo da ampola com algodo seco; verificar se o gargalo da ampola est seco e envolv-la com o saco plstico da embalagem (figura III-4); Figura III - 4
quebrar a ampola no ponto em que foi serrada; retirar o plstico lentamente (figura III-5), para que o ar penetre na ampola de forma gradual; Figura III - 5
Observao: Como a vacina BCG-ID fechada a vcuo, quando o ar entra de forma brusca no interior da ampola, o p vacinal pode ser expulso sob a forma de aerossol.
injetar, lentamente, parte do diluente (0,5 a 1,0 ml), pelas paredes da ampola que contm o p vacinal, umedecendo-o (figura III-6); Figura III - 6
fazer um movimento rotativo com a ampola at obter uma suspenso homognea; injetar o restante do diluente e voltar a fazer o movimento rotativo com a ampola para que a suspenso fique homognea;
Observaes: O frasco multidoses da vacina BCG-ID, uma vez aberto, desde que mantido sob temperatura adequada (+2C a +8C) e adotados os cuidados que evitem sua contaminao, pode ser usado por seis horas: para verificar o prazo, registrar no frasco a data e a hora da abertura do mesmo; vencido o prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2.
apoiar em um recipiente (copo plstico, por exemplo) a ampola com a vacina reconstituda;
Observaes: O recipiente que sustenta a ampola deve estar resfriado; para isto, coloc-lo, com antecedncia, no refrigerador ou na caixa trmica. Ao apoiar a vacina no recipiente, proteg-la contra poeira e gotas dgua, utilizando o saco plstico da embalagem.
aspirar o volume a ser administrado, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta;
Observao: Antes de aspirar o volume correspondente dose, fazer um movimento rotativo com a ampola da vacina para que ocorra a homogeneizao.
recolocar a vacina no recipiente, dentro da caixa trmica ou no refrigerador, at a aspirao de nova dose; preparar o cliente, colocando-o em posio segura e confortvel, fazendo a limpeza do local da administrao, se necessrio. O vacinador, para administrar a vacina, deve introduzir a agulha nas camadas superficiais da pele, na insero inferior do deltide, na face externa do brao direito, at que o bisel desaparea.
Observaes: A tcnica a ser utilizada, para administrar a vacina BCG-ID, a da injeo intradrmica, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.2. O brao direito da pessoa (principalmente criana) deve estar imobilizado. Para isso, colocar uma das mos por baixo do brao e distender a pele da regio do deltide, com os dedos polegar e indicador. Para prevenir complicaes: introduzir a agulha formando um ngulo de 15; injetar a dose exata, ou seja, 0,1 ml.
O vacinador, aps administrar a vacina, deve: desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2; estar atento s reaes imediatas;
Observao: Os eventos adversos decorrentes da vacinao com a BCG-ID so, em geral, locais e pouco freqentes, e so, na maioria dos casos, decorrentes de falhas na administrao da vacina, devidas : aplicao profunda (subcutnea); dose com maior volume; ou contaminao.
orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre a evoluo e os cuidados com a leso que surge no local da administrao da vacina;
Observaes: Alguns dias depois da vacinao, surge, no local, um ndulo que evolui para pstula e em seguida para crosta e lcera. Esta leso regride, espontaneamente, em mdia entre a quinta e a 12 semana, podendo se prolongar at a 24, deixando pequena cicatriz. A leso em pessoas previamente infectadas tem, geralmente, evoluo mais acelerada, podendo ser maior e cicatrizar mais rapidamente. A evoluo normal o enfartamento ganglionar no supurado axilar, supra ou infraclavicular. O enfartamento aparece, geralmente, de trs a seis semanas aps a vacinao, podendo permanecer estacionrio de um a trs meses, desaparecendo espontaneamente, sem tratamento. A lcera, que resulta da evoluo normal da leso, no deve ser coberta. O local deve estar sempre limpo, no sendo necessrio colocar qualquer medicamento ou adotar qualquer cuidado especial, nem realizar curativo.
lavar as mos, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.1; registrar o nmero do lote e a validade da vacina administrada, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6; orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementao do esquema bsico de vacinao.
2.9. Vacinao de contatos intradomiciliares de pacientes de hansenase (todas as formas)

A vacina BCG-ID administrada nos contatos intradomiciliares dos pacientes de hansenase, com a finalidade de aumentar a proteo deste grupo de risco, de acordo com os seguintes procedimentos: a vacina BCG-ID administrada, conforme orientado anteriormente nos itens 2.6, 2.7 e 2.8, ressaltando-se: que no necessria a prova tuberculnica prvia; que a dose de 0,1 ml; que deve ser utilizada a via intradrmica; que deve ser administrada no brao direito, na altura da insero inferior do msculo deltide; o esquema bsico para a administrao da vacina BCG-ID nesse grupo de duas doses, com intervalo entre as doses de seis meses, no mnimo, a um ano.
Observaes: A vacinao nos contatos intradomiciliares de pacientes de hansenase realizada na mesma sala do servio de sade e no mesmo dia em que outros grupos so vacinados com a BCG-ID. Como a vacina BCG-ID apenas aumenta a proteo contra as formas multibacilares da hansenase, o contato intradomiciliar deve comparecer ao servio de sade, anualmente (durante dois anos), para o exame dermatoneurolgico. A presena da cicatriz vacinal considerada como primeira dose para efeito de registro, independente do tempo transcorrido desde a vacinao que provocou o aparecimento da cicatriz. A vacinao com a BCG-ID na gestante, contato de paciente de hansenase, deve ser transferida para depois do parto. O registro da dose administrada feito no Carto da Criana, no Carto do Adulto e no pronturio do caso ndice de hansenase. Estudos tm demonstrado que nas administraes subseqentes da vacina BCG-ID (pessoas j reatoras prova tuberculnica) a evoluo vacinal mais acelerada e a cicatrizao precoce.
3. Vacina oral contra poliomielite
3.1. Indicao
A vacina indicada para prevenir a poliomielite, sendo recomendada a partir dos dois meses de idade. Situaes epidemiolgicas especiais podem indicar a vacinao a partir do nascimento.
Observaes: Nas campanhas macias, realizadas no Brasil desde 1980, a vacina contra a poliomielite tem sido administrada no grupo de zero a quatro anos, independente do estado vacinal prvio. As campanhas visam, sobretudo, estabelecer proteo coletiva nas comunidades, mediante a substituio do vrus selvagem circulante pelo vrus vacinal.
3.2. Contra-indicao
A vacina contra a poliomielite contra-indicada apenas nas situaes gerais referidas na introduo desta Parte do Manual.
Observaes: recomendvel adiar a administrao da vacina no caso da pessoa estar com diarria severa ou vmitos intensos. Em outra oportunidade, com condio clnica satisfatria, a dose ser melhor aproveitada pelo organismo. Essa e outras contra-indicaes no devem ser consideradas nas campanhas ou em bloqueios.
3.3. Composio
A vacina constituda por trs tipos de poliovrus atenuados, cultivados em clulas de rim de macaco. A vacina usada no Brasil tem, atualmente, a seguinte concentrao de partculas virais: poliovrus tipo I 1.000.000 DICT 50 (DICT - dose infectante em cultura de tecido); poliovrus tipo II - 100.000 DICT 50; poliovrus tipo III - 600.000 DICT 50. Outras substncias tambm esto presentes na vacina, como o cloreto de magnsio, a sacarose, a neomicina, a estreptomicina ou a eritromicina (estabilizantes) e o vermelho de amarante ou roxo de fenol (corante-indicador de pH).
3.4. Apresentao
A vacina contra a poliomielite apresentada sob a forma lquida, em frasco multidoses. A enfrascagem depende do laboratrio produtor, sendo apresentada, geralmente, em bisnaga de plstico.
3.5. Conservao
A vacina contra a poliomielite, na instncia local, conservada entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
3.6. Dose e volume

O esquema bsico da vacina contra a poliomielite corresponde a trs doses, com intervalo de 60 dias entre as mesmas. O intervalo mnimo de 30 dias. Um reforo administrado um ano aps a terceira dose. Em situaes especiais o intervalo para o reforo pode ser reduzido para at seis meses. Cada dose, em geral, corresponde a duas gotas, podendo variar conforme especificaes do laboratrio produtor.

A vacina contra a poliomielite administrada por via oral.
3.8. Administrao
O vacinador, antes de administrar a vacina, deve: lavar as mos e organizar todo o material, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 2 e 5; retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade;
Observaes: Tanto na rotina como nas atividades extramuros (campanha, intensificao e bloqueio), a bisnaga da vacina contra a poliomielite, uma vez aberta, pode ser usada durante cinco dias teis, desde que mantida sob temperatura adequada (+2C a +8C) e adotados os cuidados que evitem a contaminao da bisnaga: para verificar o prazo, registrar a data e a hora da abertura da bisnaga; vencido o prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2. Nos postos de grande demanda ou durante as campanhas, evitar o contato prolongado da bisnaga com o calor da mo, utilizando duas bisnagas da vacina, alternando a cada cinco pessoas vacinadas.
preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel; quando for criana, pedir para o responsvel deit-la no colo. O vacinador, para administrar a vacina, deve: inclinar a cabea da pessoa ligeiramente para trs e fazer presso nas bochechas; abrir a bisnaga e manter a tampa da mesma na mo, adotando cuidados para no contamin-la; pingar as gotas da vacina sobre a lngua da pessoa a ser vacinada.
Observaes: Evitar encostar o bico do frasco na boca da pessoa para no contamin-lo. Caso isso acontea desprezar o restante das doses, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2. Esperar a pessoa engolir a vacina; se a mesma cuspir, regurgitar ou vomitar (at uma hora depois da administrao) repetir a dose. No necessrio fazer intervalo entre a alimentao (inclusive leite materno) e a administrao da vacina.
O vacinador, aps administrar a vacina oral contra a poliomielite, deve: lavar as mos, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.1; registrar o nmero do lote e a validade da vacina administrada, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6; orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para a complementao do esquema bsico de vacinao.
4. Vacina contra a difteria, o ttano e a coqueluche: trplice bacteriana (DTP)
4.1. Indicao
A vacina trplice bacteriana (DTP) indicada para prevenir a difteria, o ttano e a coqueluche (ou pertussis). A vacina administrada a partir dos dois meses de idade at os seis anos, 11 meses e 29 dias.
Observao: Ao indicar a vacinao com a trplice bacteriana (DTP), considerar as doses administradas anteriormente e no reiniciar o esquema.
4.2. Contra-indicao
A vacina DTP est contra-indicada nas situaes gerais referidas na introduo desta Parte do Manual. No que se refere s contra-indicaes especficas, a vacina trplice bacteriana no deve ser administrada em crianas com quadro neurolgico em atividade e naquelas que tenham apresentado, aps dose anterior, qualquer das seguintes manifestaes: convulses at 72 horas aps a administrao da vacina; colapso circulatrio, com estado tipo choque ou com episdio hipotnico-hiporresponsivo (EHH), at 48 horas aps a administrao da vacina; encefalopatia nos primeiros sete dias aps a administrao da vacina.
Observaes: Quando a vacina trplice bacteriana contra-indicada, devido ocorrncia de convulses ou colapso circulatrio (ver observao no item 4.8 a seguir), administrar a vacina trplice bacteriana acelular (DTP acelular) ou, quando no disponvel, a dupla tipo infantil (DT), conforme orientado no tpico 5 a seguir. Para os casos de encefalopatia est contra-indicada qualquer dose subseqente, seja com a trplice bacteriana ou acelular.
4.3. Composio
A vacina DTP uma associao dos toxides diftrico e tetnico com a Bordetella pertussis inativada, tendo o hidrxido ou o fosfato de alumnio como adjuvante e o timerosal como preservativo.
4.4. Apresentao
A vacina DTP apresentada sob a forma lquida, em ampola ou frasco de dose nica, contendo 1,0 ml ou 0,5 ml, ou em frasco multidoses.
4.5. Conservao
A vacina DTP conservada numa temperatura entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
Observaes: A vacina DTP no pode ser congelada; caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca a desnaturao protica e a desagregao do adjuvante (com formao de grumos), com conseqente perda de potncia e aumento dos eventos adversos locais (dor, rubor e calor).
4.6. Dose e volume

O esquema bsico da DTP corresponde a trs doses no primeiro ano de vida, com intervalo de 60 dias entre as 12. O intervalo mnimo de 30 dias. O reforo administrado 6 a 12 meses depois da terceira dose, de preferncia aos 15 meses de idade, simultaneamente com a vacina trplice viral (contra o sarampo, a rubola e a caxumba) e com a vacina contra a poliomielite.
Observao: Quando a criana estiver com o esquema vacinal incompleto, faltando uma ou duas doses, dar continuidade ao mesmo considerando as doses administradas anteriormente.
Atualmente, o volume correspondente a uma dose de 0,5 ml, podendo variar de acordo com o laboratrio produtor.

A vacina trplice bacteriana (DTP) deve ser administrada por via intramuscular profunda, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4. Nas crianas menores de dois anos a injeo feita no vastolateral da coxa e nos maiores pode ser utilizada a regio do deltide, na face externa superior do brao.
4.8. Administrao
O vacinador, antes de administrar a vacina, deve: lavar as mos e organizar todo o material: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 2 e 5; retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade;
Observaes: O frasco multidoses da vacina DTP, uma vez aberto, pode ser usado at o vencimento do prazo de validade, desde que mantido sob temperatura adequada (+2C a +8C) e adotados os cuidados que evitem sua contaminao. Vencido o prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2.
preparar a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3; aspirar o volume a ser administrado, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta;
Observaes: Quando utilizar o frasco multidoses, ao aspirar cada dose, perfurar a borracha em locais diferentes, evitando a parte central da tampa. Antes de aspirar cada dose, limpar a tampa de borracha com algodo seco. Antes de aspirar cada dose, fazer um movimento rotativo com o frasco da vacina para homogeneizao, evitando, assim, reaes locais mais intensas. Utilizar na administrao da vacina a mesma agulha que aspira a dose. Recolocar o frasco na caixa trmica ou no refrigerador at a aspirao de outra dose.
Ateno: No mais orientada a manuteno de uma agulha no frasco; a borracha utilizada atualmente apresenta melhor resistncia s mltiplas perfuraes, em conseqncia do constante aperfeioamento dos materiais. preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel, fazendo a limpeza do local da administrao, se necessrio. O vacinador, para administrar a vacina, deve injetar o lquido lentamente.
Observao: A tcnica utilizada para administrar a vacina DTP a da injeo intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4.
O vacinador, aps administrar a vacina, deve: estar atento s reaes imediatas;

Observaes: Os eventos adversos administrao da vacina DTP apresentam-se, em geral, sob a forma de dor local com vermelhido, edema e endurao, febrcula e sensao de mal-estar com intensidade varivel e durao passageira. Na ocorrncia de febre a partir de 38,5, aps a administrao de dose anterior, recomendado o uso de antitrmico profiltico. As manifestaes sistmicas graves so raras, podendo apresentar-se como: convulso (at 72 horas), episdio hipotnico hiporresponsivo EHH (at 48 horas) e encefalopatia (dentro de sete dias), aps o recebimento de qualquer uma das doses da DTP, devido ao componente pertussis. Tambm pode ocorrer reao imediata de natureza anafiltica em razo de qualquer dos componentes da vacina DTP. Quando isso ocorrer deve ser fornecido um comprovante do mdico ou outro profissional de sade que atendeu ao caso, a fim de que a criana, no futuro, por ocasio da outra dose, receba a vacina indicada. Observaes: Os casos de eventos adversos devem ser notificados e investigados criteriosamente para definio da conduta quanto continuidade do uso da vacina trplice bacteriana, conforme orientado no Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos ps Vacinao, ou seja: no caso da presena de convulso nas primeiras 72 horas ou de EHH, nas primeiras 48 horas, utilizar para as doses subseqentes, preferencialmente, a vacina DTP acelular (vacina trplice bacteriana acelular); caso a DTP acelular no esteja disponvel, a vacina DTP pode ser administrada com precaues em ambiente hospitalar ou administrar a dupla infantil (DT); para os casos de encefalopatia at sete dias aps a administrao da vacina, est contra- indicada qualquer dose subseqente, seja com a vacina DTP ou com a DTP acelular; nestes casos administrar somente a dupla infantil (DT); para os casos de reao de natureza anafiltica aps a administrao da DTP, est contra- indicada qualquer dose das vacinas DTP, DTP acelular, DT, dT e TT.
desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2; orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante para usar compressa fria no caso de dor ou vermelhido no local da administrao;
Observao: No usar compressa quente no local em que a vacina foi administrada.
lavar as mos, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.1; registrar o nmero do lote e a validade da vacina administrada, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6; orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementar o esquema bsico de vacinao.
5. Vacina contra a difteria e o ttano: dupla (dT e DT)
5.1. Indicao
Existem dois tipos de vacinas contra a difteria e o ttano: a dupla tipo infantil (DT) e a dupla tipo adulto (dT). A vacina dupla tipo infantil (DT) indicada para crianas at os seis anos e onze meses, que tenham apresentado encefalopatia nos primeiros sete dias aps a vacinao com a DTP. A dupla infantil uma opo, quando aps a aplicao da DTP ocorrem convulses nas primeiras 72 horas ou episdio hipotnico-hiporresponsivo (EHH) nas primeiras 48 horas, conforme Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-Vacinao.
Observao: No caso de contra-indicao formal ao componente pertussis, a vacina dupla infantil (DT) s deve ser administrada quando no estiver disponvel a vacina DTP acelular.
A vacina dupla tipo adulto (dT) indicada a partir dos sete anos de idade, para preveno do ttano acidental e da difteria. tambm indicada para a vacinao de mulheres em idade frtil (12 a 49 anos) e gestantes, principalmente para a preveno do ttano neonatal. A vacina dupla tipo adulto administrada nas pessoas que no tenham recebido as vacinas DTP ou DT, ou que tenham esquema incompleto dessas vacinas, ou por ocasio dos reforos do esquema bsico.
Observao: Ao indicar a vacinao com as vacinas duplas infantil ou adulto (DT ou dT), considerar as doses administradas, anteriormente, da trplice bacteriana (DTP).
5.2. Contra-indicao
A vacina dupla (DT ou dT) contra-indicada apenas nas situaes gerais referidas na introduo desta Parte do Manual.
5.3. Composio
As vacinas DT e dT so associaes dos toxides diftrico e tetnico, tendo o hidrxido ou o fosfato de alumnio como adjuvante e o timerosal como preservativo.
5.4. Apresentao
As vacinas DT e dT so apresentadas sob a forma lquida e em frasco de dose nica ou de multidoses.
5.5. Conservao
As vacinas dupla infantil (DT) e dupla adulto (dT) so conservadas numa temperatura entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
Observaes: As vacinas DT e dT no podem ser congeladas; caso atinjam uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca a desnaturao protica e a desagregao do adjuvante (com formao de grumos) com conseqente perda de potncia e aumento dos eventos adversos locais (dor, rubor e calor).
5.6. Dose e volume

O esquema bsico da vacina dupla tipo adulto (dT) corresponde a trs doses com intervalo de 60 dias entre as doses. O intervalo mnimo de 30 dias. Entre a segunda e a terceira doses o intervalo ideal de 180 dias (seis meses). Ao indicar a vacina dupla tipo adulto, considerar as doses da vacina trplice bacteriana (DTP) ou da dupla infantil (DT) recebidas anteriormente, orientando a continuidade do esquema. O reforo da dupla adulto administrado de 10 em 10 anos.
Observaes: O esquema de vacinao para a preveno do ttano neonatal deve considerar que toda mulher vacinada com, pelo menos, duas doses das vacinas DTP, dT ou DT, com intervalo mnimo de um ms entre as doses (antes ou durante a gravidez) ter seu recm-nascido protegido contra o ttano neonatal nos dois primeiros meses de vida. Essa proteo s possvel quando a segunda dose for administrada at 20 dias antes do parto que o tempo mnimo necessrio para que haja produo de anticorpos suficientes para transferir ao feto. Para a adequada proteo da gestante e para a preveno do ttano neonatal em gestaes futuras, necessrio a administrao da terceira dose, seis meses aps a segunda dose. Quando a mulher grvida completou o seu esquema (ltima dose ou ltimo reforo) h mais de cinco anos administrar um reforo da dT.
O esquema bsico da dupla infantil (DT) corresponde a trs doses, com intervalo de 60 dias entre as doses. O intervalo mnimo de 30 dias. O reforo da dupla infantil (DT) semelhante ao da trplice (DTP), ou seja, uma dose seis a 12 meses depois da terceira dose, de preferncia aos 15 meses de idade, simultaneamente com a vacina trplice viral (contra o sarampo, rubola e caxumba) e com a vacina contra a poliomielite. Atualmente, o volume correspondente a uma dose de 0,5 ml, podendo variar dependendo do laboratrio produtor.

As vacinas DT ou dT devem ser administradas por via intramuscular profunda, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4. Nas crianas com menos de dois anos de idade, a injeo feita no vastolateral da coxa. A regio do deltide, face externa superior do brao, utilizada, preferencialmente, para a administrao da vacina nos maiores de dois anos. Em adultos pode ser utilizada tambm a regio gltea, no quadrante superior externo.
5.8. Administrao
O vacinador, antes de administrar a vacina dupla (dT ou DT), deve: lavar as mos e organizar todo o material: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 2 e 5; retirar a vacina da caixa trmica ou do refrigerador, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade;
Observaes: O frasco multidoses das vacinas dT ou DT, uma vez aberto, pode ser usado at o vencimento do prazo de validade, desde que mantido sob temperatura adequada (+2C a +8C) e adotados os cuidados que evitem sua contaminao. Vencido o prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2.
Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar as vacinas DT e dT a da injeo intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4.
Observao: Os eventos adversos administrao das vacinas duplas (dT, DT), apresentam-se, em geral, sob a forma de dor local, com vermelhido, edema e endurao, febrcula e sensao de mal-estar com intensidade varivel e durao passageira.
orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante para usar compressa fria no caso de dor ou vermelhido no local da administrao.
lavar as mos, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.1; registrar o nmero do lote e a validade da vacina administrada, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6; orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementar o esquema bsico de vacinao.
6. Vacina contra a infeco por Haemophilus Influenzae Tipo b (Hib)
6.1. Indicao
A vacina contra a infeco pelo Haemophilus influenzae tipo b (Hib) indicada para os menores de cinco anos, a partir de dois meses de idade. Em outros grupos etrios, de acordo com normas do Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais, a vacina indicada para: crianas e adolescentes at 18 anos com asplenia anatmica ou funcional; crianas e adolescentes at 18 anos com imunodeficincia congnita ou adquirida; crianas menores de cinco anos com doena pulmonar ou cardiovascular crnica e grave; transplantados de medula ssea de qualquer idade.
Observaes: O Haemophilus influenzae apresenta-se como bactria encapsulada ou no encapsulada. A partir do carboidrato capsular a bactria classificada em diferentes tipos: a, b, c, d, e, f. O Haemophilus influenzae tipo b (Hib) o tipo mais importante por ser o agente causador de vrias doenas invasivas, em crianas at os cinco anos de idade, tais como: meningite, septicemia, pneumonia, celulite, epiglotite, artrite sptica, osteomielite. Na cpsula do Hib est presente um polissacardeo: o polirribosil-ribitol-fosfato (PRP). A imunidade contra o Haemophilus mediada por anticorpos dirigidos contra a cpsula bacteriana, por isso todas as vacinas contra o Hib contm o PRP. Em funo disto, a imunidade induzida pelos polissacardeos , habitualmente fraca, havendo necessidade de conjug-los a protenas carregadoras ou carreadoras para elevar a sua capacidade imunognica.
6.2. Contra-indicao
A vacina conjugada contra a infeco pelo Haemophilus influenzae tipo b contra-indicada apenas nas situaes gerais referidas na introduo desta Parte do Manual.
6.3. Composio
A vacina conjugada contra a infeco pelo Haemophilus influenzae tipo b apresentada nas seguintes composies, de acordo com o laboratrio produtor: HbOC: a vacina constituda por fragmentos curtos do PRP, conjugados com a protena CRM197, mutante atxica da toxina diftrica, e contm timerosal; PRP-OMP: a vacina constituda pelo PRP conjugado com protenas da membrana externa do meningococo do grupo B, e contm timerosal, lactose e sais de alumnio; PRP-T: a vacina constituda pelo PRP conjugado ao toxide tetnico.
6.4. Apresentao
A vacina conjugada contra a infeco pelo Haemophilus influenzae tipo b apresentada sob a forma liofilizada, acompanhada do diluente, ou sob a forma lquida, em frascos de dose nica ou multidoses.
Observao: Na apresentao unidose, dependendo do laboratrio produtor, algumas vacinas na forma lquida podem vir acondicionadas em seringa acompanhada de agulha, e na forma liofilizada o diluente pode vir na seringa com agulha, acompanhada do frasco com o lifilo.
6.5. Conservao
A vacina conjugada contra a infeco pelo Haemophilus influenzae tipo b conservada entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
Observaes: A vacina no pode ser congelada; caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca a perda de potncia da vacina.
6.6. Dose e volume

O esquema bsico para a vacinao contra a infeco pelo Haemophilus influenzae tipo b corresponde a trs doses no primeiro ano de vida, com intervalo de 60 dias entre as doses. O intervalo mnimo de 30 dias. As crianas com idade entre 12 e 59 meses, quando no vacinadas ou quando apresentam esquema incompleto, devem receber uma nica dose. Em situaes especiais, para outros grupos etrios e nos casos referidos na indicao (item 6.1.), adotar o esquema sintetizado no quadro a seguir. O volume correspondente a uma dose de 0,5 ml. Quadro III - 3 - Esquema de vacinao contra o Hib Situao pessoal com relao sade Criana com idade entre 12 meses e cinco anos que apresenta doena pulmonar ou cardaca crnica grave.(*) Indivduo imunocomprometido com idade entre 12 meses e 18 anos, inclusive asplnicos, pacientes com hemoglobinopatias e com infeco assintomtica pelo HIV. Esquema recomendado Se no completou o esquema bscio da vacina Hib: uma dose. Se completou o esquema bsico da vacina Hib no primeiro ano de vida: uma dose. Se o esquema bsico da vacina Hib no segundo ano de vida inexistente ou incompleto: duas doses com intervalo de dois meses entre as doses. Se no completou o esquema bscio da vacina Hib: uma dose, duas semanas ou mais antes da esplenectomia. Mesmo que a pessoa tenha esquema bsico completo da vacina Hib: duas doses, sendo uma 12 meses e outra 24 meses aps o transplante.
Indivduo menor de 18 anos que ir se submeter a esplenectomia eletiva.(*)
Indivduo submetido a transplante de medula ssea, de qualquer idade.

A vacina contra a infeco pelo Haemophilus influenzae tipo b deve ser administrada por via intramuscular profunda, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4. Nas crianas com menos de dois anos de idade, a injeo feita no vastolateral da coxa. A regio do deltide, face externa superior do brao, utilizada, preferencialmente, para a administrao da vacina nos maiores de dois anos de idade. Em adultos pode, tambm, ser utilizada a regio gltea, no quadrante superior externo.

O vacinador, antes de administrar qualquer uma das vacinas contra a infeco pelo Haemophilus influenzae tipo b, deve: lavar as mos e organizar todo o material: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 2 e 5; retirar a vacina e o diluente do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade;
Observaes: Quando usar a vacina liofilizada, o diluente no momento da reconstituio deve estar na mesma temperatura da vacina, ou seja, entre +2C e +8C. Para esfriar o diluente coloc-lo no refrigerador, pelo menos, seis horas antes da reconstituio.
reconstituir a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3.3, da seguinte forma: aspirar a quantidade do diluente; injetar o diluente vagarosamente pelas paredes do frasco;
Observao: Em algumas apresentaes da vacina quando o diluente est na seringa agulhada injet-lo vagarosamente no frasco com o lifilo.
fazer um movimento rotativo com o frasco para uma perfeita homogeneizao da vacina;
Observaes: O frasco multidoses da vacina Hib liofilizada, aps a reconstituio, utilizado at, no mximo, cinco dias teis, desde que mantido em temperatura adequada (+2C a +8C) e adotados os cuidados que evitem a sua contaminao: para verificar esse prazo, registrar no frasco a data e a hora da abertura do mesmo; vencido esse prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2.
Observaes:
O frasco multidoses da vacina Hib lquida, uma vez aberto, pode ser usado at o vencimento do prazo de validade, desde que mantido
sob temperatura adequada (+2C a +8C) e adotados os cuidados que evitem sua contaminao.
Vencido o prazo de validade, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2.
Observaes: Quando utilizar o frasco multidoses da vacina Hib, ao aspirar cada dose, perfurar a borracha em locais diferentes, evitando a parte central da tampa. Antes de aspirar cada dose, limpar a tampa de borracha com algodo seco. Antes de aspirar cada dose, fazer um movimento rotativo com o frasco da vacina para homogeneizao, evitando, assim, reaes locais mais intensas. Utilizar na administrao da vacina a mesma agulha que aspira a dose. Recolocar o frasco na caixa trmica ou no refrigerador at a aspirao de outra dose.
Ateno: No mais orientada a manuteno de uma agulha no frasco; a borracha utilizada atualmente apresenta melhor resistncia s mltiplas perfuraes, em conseqncia do constante aperfeioamento dos materiais. preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel, fazendo a limpeza do local da administrao, se necessrio. O vacinador, para administrar a vacina Hib, deve injetar o lquido lentamente.
Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar a vacina a da injeo intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4.
O vacinador, aps administrar a vacina, deve: desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2; estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos;
Observaes: Raramente ocorrem reaes administrao da vacina Hib e quando acontecem so locais (dor, eritema e endurao) e febre nas primeiras 24 a 48 horas. No h relato de evento ps-vacinal grave que possa ser atribudo vacina Hib.
orientar a pessoa a ser vacinada ou seu acompanhante sobre questes especficas; lavar as mos, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.1; registrar o nmero do lote e a validade da vacina administrada, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6; orientar a pessoa a ser vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementar o esquema bsico de vacinao.
7. Vacina contra o sarampo
7.1. Indicao
A vacina indicada para prevenir o sarampo, sendo administrada a partir dos nove meses de idade. At essa idade a criana tem no sangue anticorpos especficos contra o sarampo, recebidos da me, o que interfere na eficcia da vacina. O grupo de nove meses a cinco anos tem prioridade para efeito de programao. No entanto, situaes epidemiolgicas especiais podem justificar a vacinao a partir dos seis meses ou aps os cinco anos de idade.
7.2. Contra-indicao
A vacina contra-indicada nas situaes gerais referidas na introduo desta Parte do Manual e, tambm, para pessoas com histria de reao anafiltica aps a ingesto de ovo. Para pessoas que esto fazendo uso de imunoglobulina, sangue total ou plasma no momento da vacinao ou que fizeram uso nos ltimos trs meses ou, ainda, que vo fazer uso destes produtos nos prximos 15 dias a partir do recebimento da vacina, h uma contra-indicao temporria.
Observaes: Essa recomendao tem como justificativa a possibilidade de no ocorrer resposta imunognica pela interferncia de anticorpos do sarampo existentes nestes produtos. Quando a vacina for administrada nestas circunstncias agendar a revacinao.
7.3. Composio
A vacina contm o vrus vivo do sarampo, atenuado, cultivado, geralmente, em substrato celular de fibroblasto de embrio de galinha e, com menor freqncia, em clulas diplides humanas. O conservante utilizado a neomicina ou a kanamicina ou a eritromicina, tendo como corante o vermelho fenol, e como estabilizante o glutamato de sdio. Esta composio pode sofrer modificaes de acordo com o laboratrio produtor. As cepas variam dependendo do laboratrio produtor.
7.4. Apresentao
A vacina apresentada sob a forma liofilizada, em frasco de dose nica ou de multidoses, acompanhado do respectivo diluente.
7.5. Conservao
A vacina contra o sarampo, na instncia local, conservada numa temperatura entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
7.6. Dose e volume

O esquema bsico da vacina contra o sarampo corresponde a uma dose, aos nove meses. Como nesta idade a criana ainda pode ter os anticorpos maternos pode haver interferncia na eficcia da vacina em 15% a 20% dos vacinados. Por isso, uma dose adicional da vacina administrada aps os 12 meses, com a finalidade de proteger aquele percentual de crianas que no respondeu vacinao aos nove meses. Aos 12 meses os anticorpos maternos no esto mais presentes. Por ocasio da administrao dessa dose adicional utilizar, quando disponvel, a vacina trplice viral (contra o sarampo, a rubola e a caxumba). Essa dose pode ser administrada aos 15 meses, quando do reforo da vacina trplice bacteriana (DTP) e da vacina contra a poliomielite. Atualmente, o volume correspondente a uma dose de 0,5 ml, podendo variar, de acordo com o laboratrio produtor.

A vacina contra o sarampo administrada por via subcutnea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.3. A injeo feita, de preferncia, na regio do deltide, na face externa da parte superior do brao, ou na face ntero-lateral externa do antebrao, podendo, tambm, ser administrada na regio do glteo, no quadrante superior externo.

O vacinador, antes de administrar a vacina, deve: lavar as mos e organizar todo o material: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 2 e 5; retirar a vacina e o diluente do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da vacina, bem como o prazo de validade;
reconstituir a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3.3, da seguinte forma: aspirar a quantidade do diluente; injetar o diluente vagarosamente pelas paredes do frasco; fazer um movimento rotativo com o frasco para uma perfeita homogeneizao da vacina;
Observaes: Aps a reconstituio a colorao da vacina pode variar do amarelo claro ao rseo. O frasco multidoses da vacina contra o sarampo, aps a reconstituio, pode ser utilizado at, no mximo, oito horas, desde que mantido em temperatura adequada (+2C a +8C) e adotados os cuidados que evitem a sua contaminao: para verificar o prazo, registrar no frasco a data e a hora da abertura do mesmo; vencido o prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2.
aspirar o volume a ser administrado, verificando na graduao da seringa, se a dosagem est correta;
Ateno: No mais orientada a manuteno de uma agulha no frasco; a borracha utilizada atualmente apresenta melhor resistncia s mltiplas perfuraes, em conseqncia do constante aperfeioamento dos materiais. preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel, fazendo a limpeza do local da administrao, se necessrio. O vacinador, para administrar a vacina, deve injetar o lquido lentamente.
Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar a vacina contra o sarampo a da injeo subcutnea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.2.3.
Observao: Os eventos adversos aps a administrao da vacina contra o sarampo, quando ocorrem, so, geralmente, benignos: 5% a 15% dos vacinados apresentam hipertermia, entre o quinto e 12 dia; e 5% apresentam discreto exantema, aps o stimo ou 10o dia.
orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre questes especficas; lavar as mos, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.1; registrar o nmero do lote e a validade da vacina administrada, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6; orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementar o esquema bsico de vacinao.
8. Vacina contra o sarampo, a caxumba e a rubola (trplice viral)
8.1. Indicao
A vacina trplice viral indicada para prevenir o sarampo, a caxumba e a rubola. A sua administrao feita a partir dos 12 meses de idade.
8.2. Contra-indicao
A vacina contra-indicada nas situaes gerais referidas na introduo desta Parte do Manual e, tambm, para pessoas com histria de reao anafiltica aps a ingesto de ovo. Para pessoas que esto fazendo uso de imunoglobulina, sangue total ou plasma no momento da vacinao ou que fizeram uso nos ltimos trs meses ou, ainda que vo fazer uso destes produtos nos prximos 15 dias a partir do recebimento da vacina, h uma contra-indicao temporria.
Observaes: Essa recomendao tem como justificativa a possibilidade de no ocorrer resposta imunognica, pela interferncia de anticorpos existentes nestes produtos. Quando a vacina for administrada nestas circunstncias agendar a revacinao.
8.3. Composio
A vacina trplice viral uma combinao dos vrus vivos atenuados do sarampo, da caxumba e da rubola. O conservante utilizado a neomicina e os estabilizantes so a gelatina hidrolizada e o sorbitol ou a albumina humana. O corante o vermelho de fenol.
8.4. Apresentao
A vacina apresentada sob a forma liofilizada, em frasco de dose nica ou de multidoses, acompanhado do respectivo diluente.
8.5. Conservao
A vacina trplice viral (contra o sarampo, a caxumba e a rubola), na instncia local, conservada entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
8.6. Dose e volume

O esquema bsico da vacina trplice viral corresponde a uma dose, a partir dos 12 meses, de preferncia aos 15 meses, administrada por ocasio do reforo com a vacina trplice bacteriana (DTP) e a vacina contra a poliomielite.
Atualmente, o volume correspondente a uma dose de 0,5 ml, podendo variar de acordo com o laboratrio produtor.

A vacina trplice viral administrada por via subcutnea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.3. A injeo feita, de preferncia, na regio do deltide, na face externa superior do brao, ou na face ntero-lateral externa do antebrao, podendo, tambm, ser administrada na regio do glteo, no quadrante superior externo.

O vacinador antes de administrar a vacina deve: lavar as mos e organizar todo o material: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 2 e 5; retirar a vacina e o diluente do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade;
Observaes: Aps a reconstituio a colorao da vacina pode variar do amarelo claro ao rseo. O frasco multidoses da vacina trplice viral, aps a reconstituio, pode ser utilizado at, no mximo, oito horas, desde que mantido em temperatura adequada (+2C a +8C) e adotados os cuidados que evitem a sua contaminao: para verificar o prazo, registrar no frasco a data e a hora da abertura do mesmo; vencido o prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2.
Ateno: No mais orientada a manuteno de uma agulha no frasco; a borracha utilizada atualmente apresenta melhor resistncia s mltiplas perfuraes, em conseqncia do constante aperfeioamento dos materiais.
preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel, fazendo a limpeza do local da administrao, se necessrio. O vacinador, para administrar a vacina, deve injetar o lquido lentamente.
Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar a vacina trplice viral a da injeo subcutnea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.3.
Observao: Os eventos adversos aps a administrao da vacina trplice viral, quando ocorrem, so, geralmente, benignos: 5% a 15% dos vacinados apresentam hipertermia, entre o quinto e 12 dia; 5% apresentam discreto exantema, aps o stimo e o 10o dia; e 1% pode apresentar parotidite aps a segunda semana.
9. Vacina contra a rubola
9.1. Indicao
A vacina indicada para prevenir a rubola com a finalidade de controlar a ocorrncia da sndrome da rubola congnita, sendo administrada: a partir dos 12 meses at os 11 anos de idade, na forma monovalente, ou combinada com a vacina contra o sarampo (dupla viral) ou, preferencialmente, na forma combinada com as vacinas contra o sarampo e a caxumba (trplice viral); na populao feminina em idade frtil (12 a 49 anos) na forma monovalente ou, preferencialmente, combinada com a vacina contra o sarampo (dupla viral).
9.2. Contra-indicao
A vacina contra a rubola est contra-indicada nas situaes gerais referidas na introduo desta Parte do Manual.
Observaes: Mulheres grvidas no devem receber a vacina contra a rubola. No entanto, a administrao inadvertida durante a gestao no indica a interrupo da gravidez. A vigilncia ativa em vrios pases desenvolvidos no encontrou nenhum caso de SRC seguindo-se vacinao inadvertida pouco antes ou durante a gestao.
Para pessoas que esto fazendo uso de imunoglobulina, sangue total ou plasma no momento da vacinao ou que fizeram uso nos ltimos trs meses ou, ainda, que vo fazer uso destes produtos nos prximos 15 dias a partir do recebimento da vacina, h uma contra-indicao temporria.
Observaes: Esta recomendao tem como justificativa a possibilidade de no ocorrer resposta imunognica, pela interferncia de anticorpos da rubola existentes nestes produtos. Quando a vacina for administrada nestas circunstncias agendar a revacinao.
9.3. Composio
A vacina contm o vrus vivo da rubola, atenuado, cultivado em clulas diplides humanas. O conservante a neomicina.
9.4. Apresentao
A vacina contra a rubola apresentada sob a forma liofilizada, em frasco de dose nica ou multidoses.
9.5. Conservao
A vacina contra a rubola, na instncia local, conservada entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
9.6. Dose e volume

O esquema bsico da vacina contra a rubola corresponde a uma dose. O volume correspondente a uma dose de 0,5 ml.

A vacina contra a rubola administrada por via subcutnea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.3. A injeo feita, de preferncia, na regio do deltide, na face externa superior do brao, ou na face ntero-lateral externa do antebrao, podendo, tambm, ser administrada na regio do glteo, no quadrante superior externo.

O vacinador, antes de administrar a vacina, deve: lavar as mos e organizar todo o material: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 2 e 5; retirar a vacina e o diluente do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da vacina, bem como o prazo de validade.
Observaes: Aps a reconstituio a colorao da vacina pode variar do amarelo claro ao rseo. O frasco multidoses da vacina contra a rubola, aps a reconstituio, pode ser utilizado at, no mximo, oito horas, desde que mantido em temperatura adequada (+2C a +8C) e adotados os cuidados que evitem a sua contaminao: para verificar o prazo, registrar no frasco a data e a hora da abertura do mesmo; vencido o prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2.
Observao: Antes da administrao de cada dose fazer um movimento rotativo com o frasco da vacina para homogeneizao, evitando, assim, reaes locais mais intensas.
Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar a vacina contra a rubola a da injeo subcutnea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.3.
Observao: Os eventos adversos aps a administrao da vacina contra a rubola, quando ocorrem, so, geralmente, benignos: 5% a 15% dos vacinados apresentam hipertermia, adenopatia e exantema entre o quinto e 12 dia; em cerca de 15% dos adultos vacinados ocorrem reaes articulares (artralgias e artrites).
orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre questes especficas; lavar as mos, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.1; registrar o nmero do lote e a validade da vacina administrada, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6; orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementar o esquema bsico de vacinao
10. Vacina contra a febre amarela
10.1. Indicao
A vacina indicada para prevenir a febre amarela, sendo administrada a partir dos seis meses de idade. Para facilitar os procedimentos operacionais administrar aos nove meses, simultaneamente com a vacina contra o sarampo. Para o pas como um todo, prioritria a vacinao dos menores de um ano. Nas reas endmicas e regies limtrofes dessas reas, a vacina administrada em 100% da populao rural e urbana. Os viajantes que se deslocam para essas reas tambm devem receber a vacina contra a febre amarela. A finalidade da vacinao imunizar determinado nmero de pessoas, de forma a constituir uma barreira de proteo que se oponha propagao geogrfica da doena.
Observaes: A administrao da vacina nos menores de seis meses, especialmente os menores de quatro meses, apresenta maior risco de complicaes neurolgicas. Nas situaes de epidemia considerar a necessidade de vacinar a partir dos quatro meses.
10.2. Contra-indicao
A vacina contra a febre amarela contra-indicada nas situaes gerais referidas na introduo desta Parte do Manual, e, tambm, para pessoas com histria de reao anafiltica aps a ingesto de ovo.
10.3. Composio
A vacina uma preparao de vrus vivo da febre amarela, da cepa 17D de virulncia atenuada.
10.4. Apresentao
A vacina contra a febre amarela apresentada sob a forma liofilizada, em frasco multidoses.
10.5. Conservao
A vacina contra a febre amarela, na instncia local, conservada entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
10.6. Dose e volume

O esquema bsico da vacina contra a febre amarela corresponde a uma dose a partir dos seis meses de idade. O Regulamento Sanitrio Internacional exige uma dose de reforo a cada dez anos. O volume correspondente a uma dose de 0,5 ml.

A vacina contra a febre amarela administrada por via subcutnea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.3. A injeo feita, de preferncia, na regio do deltide, na face externa superior do brao, ou na face ntero-lateral externa do antebrao, podendo, tambm, ser administrada na regio do glteo, no quadrante superior externo.

O vacinador, antes de administrar a vacina, deve: lavar as mos e organizar todo o material: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 2 e 5; retirar a vacina e o diluente do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da vacina, bem como o prazo de validade.
reidratar o lifilo, injetando 1 ml do diluente no frasco da vacina; aps a reidratao, aspirar toda a vacina reidratada e injet-la no frasco do diluente;
Observaes: O frasco multidoses da vacina contra a febre amarela, aps a diluio, pode ser utilizado at, no mximo, quatro horas, desde que mantido, preferencialmente, em temperatura de +2C e adotados os cuidados que evitem a sua contaminao: para verificar o prazo, registrar a data e a hora da diluio; vencido o prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2. A vacina reconstituda no deve ser utilizada quando permaneceu em temperatura acima de +8C. Para conservao da vacina reconstituda na temperatura indicada utilizar caixa trmica de sete litros, com gelo reciclvel circundando todos os lados da vacina, fazendo o controle da temperatura com o termmetro de cabo extensor.
Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar a vacina contra a febre amarela a da injeo subcutnea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.3.
Observao: Os eventos adversos aps a administrao da vacina contra a febre amarela, quando ocorrem, so, geralmente, benignos: as reaes mais comuns so dor no local da administrao, febre e cefalia.
11. Vacina contra a hepatite B
11.1. Indicao
A vacina indicada para prevenir a hepatite B, sendo administrada: nos menores de um ano de idade, a partir do nascimento, se possvel, nas primeiras doze horas aps o parto; na faixa de um a 14 anos de idade, em reas de alta endemicidade, considerando o risco de transmisso desde baixa idade; nos doadores regulares de sangue para mant-los em tal condio; em grupos de risco, como: usurios de hemodilise; politransfundidos; hemoflicos; talassmicos; profissionais de sade; populaes indgenas; comunicantes domiciliares de portadores do vrus da hepatite B; pessoas portadoras do HIV (sintomticas e assintomticas); pessoal das foras armadas e reclusos (presdios, hospitais psiquitricos, instituies de menores, etc.); homens que fazem sexo com homens; e profissionais do sexo.
Observaes: A gravidez no contra-indica a vacinao, uma vez que o antgeno da vacina contra a hepatite B constitudo de partculas recombinantes do DNA e a vacina preparada por mtodo de engenharia gentica, no sendo, portanto, infectante. No caso de recm-nascido, cuja me tem sorologia positiva para HbsAg, a administrao da vacina nas primeiras 12 horas fundamental para evitar a transmisso vertical; 30 dias depois administrar a segunda dose. Nesta situao, quando houver disponibilidade, administrar, simultaneamente, a imunoglobulina humana anti-hepatite B.
A vacina contra-indicada apenas nas situaes gerais referidas na introduo desta Parte do Manual.
11.3. Composio
Existem dois tipos de vacina contra a hepatite B: a de primeira gerao que contm partculas virais inativadas pelo formol, obtidas do plasma de portadores do vrus; a de segunda gerao que preparada por mtodo de engenharia gentica e obtida mediante tecnologia de recombinao do ADN.
Os dois tipos de vacina contra a hepatite B utilizam o hidrxido de alumnio como adjuvante e o timerosal como preservativo. A vacina utilizada atualmente pelo PNI a de ADN recombinante.
11.4. Apresentao
A vacina contra a hepatite B apresentada sob a forma lquida em frasco de dose nica ou multidoses.
11.5. Conservao
A vacina contra a hepatite B conservada entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
Observaes.: A vacina contra a hepatite B no pode ser congelada; caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca a perda de potncia da vacina.
11.6. Dose e volume

O esquema de administrao da vacina contra a hepatite B corresponde, de maneira geral, a trs doses, com intervalo de um ms entre a primeira e a segunda doses. A terceira dose administrada seis meses aps a primeira. Situaes individuais especficas podem exigir a adoo de outro esquema.
Observao: Sempre que possvel, administrar a primeira dose nas primeiras 12 horas aps o nascimento. O recm-nascido, cuja me tem sorologia positiva para HbsAg, deve receber a segunda dose da vacina aps 30 dias da primeira dose.
Para facilitar a operacionalizao, o esquema comum pode ficar assim: a primeira dose pode ser administrada ao nascer junto com a vacina BCG-ID; a segunda aos dois meses com as vacinas contra a poliomielite, a DTP e a vacina contra o Haemophilus tipo b; e a terceira dose aos nove meses com a vacina contra o sarampo e contra a febre amarela. O volume a ser administrado de 0,5 ml para neonatos, lactentes, crianas e menores de 20 anos; a partir desta idade a dose de 1,0 ml. Considerando que nos grupos de risco (renais crnicos, politransfundidos, hemoflicos, etc.) ocorre uma menor produo de anticorpos, administrar o dobro da dose, ou seja, 2,0 ml para adultos e 1,0 ml para crianas.

A vacina contra a hepatite B administrada por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4. A injeo feita na regio do deltide, na face externa superior do brao. Nas crianas menores de dois anos a vacina administrada na face lateral da coxa. Em crianas maiores e nos adultos administrada na regio do deltide, na face externa superior do brao, preferencialmente. Neste grupo (crianas maiores e adultos) deve ser evitada a regio gltea, pois, muitas vezes, a vacina no inoculada no interior do msculo e sim no tecido adiposo (gordura), o que diminui sensivelmente a resposta imunolgica.
11.8. Administrao
O vacinador, antes de administrar a vacina, deve: lavar as mos e organizar todo o material: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 2 e 5; retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade; preparar a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3, da seguinte forma: fazer um movimento rotativo com a ampola ou frasco para que ocorra a homogeneizao da vacina; aspirar o volume a ser administrado, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta;
Observaes: A tcnica utilizada para administrar a vacina contra a hepatite B a da injeo intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4. Na administrao da vacina contra a hepatite B em hemoflicos, imediatamente aps a injeo, fazer compresso no local por cinco minutos com algodo seco; se possvel, vacinar logo aps a administrao do fator de coagulao; Orientar o paciente ou seu acompanhante para fazer compressa fria no primeiro dia, durante 15 minutos, trs vezes ao dia.
Observao: As reaes mais comuns so: dor local, eritema, febre, mal-estar, fadiga e cefalia.
orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante para usar compressa fria no caso de dor ou vermelhido no local da administrao;
orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre questes especficas; lavar as mos, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.1;
registrar o nmero do lote e a validade da vacina administrada, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6; orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementar o esquema bsico de vacinao.
12. Vacina contra a infeco pelo meningococo C
12.1. Indicao
A vacina contra a infeco pelo meningococo C ou vacina contra a meningite C indicada para prevenir as meningites causadas pelo meningococo do sorogrupo C. A eficcia da vacina em adultos alta (90%), mas no satisfatria em crianas com menos de dois anos. A durao da imunidade relativamente curta (um a dois anos) e a vacina, por ser de sorogrupo especfico, no induz a imunidade cruzada. Assim, a vacina utilizada somente em situaes epidmicas, aps a comprovao de que o agente etiolgico predominante o meningococo do sorogrupo C, a partir de deciso conjunta das trs esferas de gesto: Secretaria Municipal de Sade, Secretaria Estadual de Sade e o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi/FUNASA).
A vacina contra a infeco pelo meningococo C contra-indicada apenas nas situaes gerais referidas na introduo desta Parte do Manual.
12.3. Composio
A vacina constituda pelos polissacardeos capsulares purificados da Neisseria meningitidis do sorogrupo C.
12.4. Apresentao
A vacina contra a infeco pelo meningococo C apresentada sob a forma liofilizada, em frasco multidoses, acompanhado da ampola do diluente.
12.5. Conservao
A vacina contra a infeco pelo meningococo C conservada entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
12.6. Dose e volume

O esquema bsico da vacina contra a infeco pelo meningococo C corresponde a uma dose. O volume correspondente a uma dose de 0,5 ml, podendo variar de acordo com o laboratrio produtor.

A vacina contra a infeco pelo meningococo C administrada por via intramuscular, podendo ser utilizada a via subcutnea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, itens 5.4.4 e 5.4.3.
A injeo feita, de preferncia, na regio do deltide, face externa superior do brao, ou na face ntero-lateral externa do antebrao, ou na regio do glteo, no quadrante superior externo.

O vacinador, antes de administrar a vacina, deve: lavar as mos e organizar todo o material: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 2 e 5; retirar a vacina e o diluente da caixa trmica ou do refrigerador, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade.
Observao: O frasco multidoses da vacina contra a infeco pelo meningococo C, aps a reconstituio, pode ser utilizado at, no mximo, oito horas, desde que mantido em temperatura adequada (+2C a +8C) e adotados os cuidados que evitem a sua contaminao: para verificar o prazo, registrar no frasco a data e a hora da abertura do mesmo; vencido o prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2.
Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar a vacina contra a infeco pelo meningococo C a da injeo intramuscular ou subcutnea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, itens 5.4.4 e 5.4.3.
Observao: Os eventos adversos aps a administrao da vacina contra a meningite C so leves e pouco freqentes, consistindo, principalmente, de manifestaes locais por um ou dois dias e febre baixa.
13. Vacina contra a raiva - uso humano
13.1. Indicao
A vacina indicada para a profilaxia da raiva humana em indivduos expostos ao vrus da doena, em decorrncia de mordedura, lambedura de mucosa ou arranhadura, provocadas por animais transmissores da raiva. A profilaxia da doena complementada, se necessrio, com a administrao do soro anti-rbico, conforme orientado na Parte IV deste Manual. O procedimento de limpeza rigorosa de qualquer ferimento produzido por animal importante mecanismo para evitar a raiva humana. A vacina indicada tambm na profilaxia preexposio ao vrus da raiva, ou seja, na administrao da vacina contra raiva em pessoas que, por fora de suas atividades, esto permanentemente expostas ao risco da infeco pelo vrus, tais como: mdicos veterinrios, bilogos, profissionais e auxiliares de laboratrios de virologia e anatomopatologia para a raiva. Alm destes, indicada para os que atuam no campo, capturando, vacinando, identificando e classificando animais passveis de portarem o vrus.
A vacinao contra a raiva no tem contra-indicao, seja por gravidez, doena intercorrente ou outros tratamentos. Na vigncia de tratamento com corticides e imunossupressores, no entanto, deve ser administrada a vacina contra a raiva de vrus inativados, obtidos em cultura de clulas diplide humana (VCDH). A administrao desta vacina est orientada nesta parte do Manual, no tpico 14.3.
13.3. Composio
A vacina contra a raiva para uso humano utilizada na rede de servios de sade do tipo Fuenzalida & Palacios. uma soluo de vrus rbicos inativados por raios ultravioleta ou betapropiolactona e preservada em timerosal e fenol, obtidos por meio da inoculao em tecido nervoso de camundongo recm-nascido.
13.4. Apresentao
A vacina contra a raiva de uso humano apresentada em ampolas contendo uma dose de 1,0 ml.
13.5. Conservao
A vacina contra a raiva de uso humano conservada entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
13.6. Dose e volume

O esquema de administrao da vacina contra a raiva de uso humano diferenciado para a ps-exposio, para a reexposio e para a preexposio, conforme estabelecido em publicao editada pelo Ministrio da Sade: Norma Tcnica de Tratamento Profiltico Anti-Rbico Humano. Na ps-exposio, ou seja, na administrao da vacina aps contato com o vrus da raiva, o esquema depende da natureza da agresso e das condies do animal agressor, podendo corresponder a sete doses e dois reforos, ou 10 doses e trs reforos. Quadro III-4 - Esquema para tratamento profiltico anti-rbico humano.
Condies do animal agressor Natureza da agresso
Contato indireto. Manipulao de utenslios contaminados. Lambedura de pele ntegra. Acidentes leves
Animal clinicamente sadio (co e gato)
Animal raivoso, suspeito, desaparecido, silvestre e outros animais domsticos
Lavar com gua e sabo. No tratar
Lavar com gua e sabo. No tratar. Iniciar o tratamento com: uma dose diria de vacina at completar uma srie de sete; mais duas doses de reforo, sendo a 1 no 10 dia e a 2 no 20 dia aps a ltima dose da srie.
Observar o animal durante 10 dias aps a exposio; Arranhadura. se o animal permanecer sadio, encerrar o caso; Lambedura em pele lesada. se o animal adoecer, morrer ou desaparecer durante a observao, aplicar o seguin Mordedura nica e superficial no tronco ou te tratamento: membros (com exceo das mos). uma dose diria da vacina at completar uma srie de sete doses; mais duas doses de reforo, sendo a 1 no 10 dia e a 2 no 20 dia aps a ltima dose da srie. Acidentes graves Lambedura em mucosa. Mordedura na cabea, pescoo e mos. Mordedura mltipla e/ou profunda em qualquer parte do corpo. Arranhadura profunda provocada por gato
Iniciar o tratamento o mais precocemente pos- Iniciar o tratamento com soro e svel com: uma dose da vacina no dia zero, no 2 e no uma dose diria de vacina at completar uma srie de 10 doses; 4 dia; se o animal estiver sadio no 5 dia inter- mais trs doses de reforo, no 10, no 20 e no 30 dia aps a ltima dose da srie. romper o tratamento e continuar a observao do animal at o 10 dia da exposio; se o animal permanecer sadio encerrar o caso; se o animal adoecer, morrer ou desaparecer durante a observao, aplicar o soro e completar a vacinao para uma srie de 10 doses e mais trs doses de reforo no 10, 20 e 30 dia aps a ltima dose da srie.
Observao: Nas agresses por morcegos, administrar o soro e a vacina (at completar uma srie de 10 doses) e mais trs doses de reforo.
No caso de reexposio, ou seja, no caso da pessoa entrar em contato novamente com o vrus rbico, o esquema indicado depende da quantidade de doses recebidas anteriormente, conforme a norma tcnica j referida. Para a profilaxia na preexposio o esquema de quatro doses, com intervalo de dois dias entre a primeira e a segunda doses e entre a segunda e a terceira doses. A quarta dose feita no 28 dia aps o incio do esquema. O volume de cada dose da vacina contra a raiva corresponde a 1,0 ml, independente da idade ou do peso da pessoa a ser vacinada.

A vacina contra a raiva de uso humano administrada por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4. A injeo feita, de preferncia, na regio do deltide, na face externa superior do brao. Em crianas at os dois anos de idade pode ser utilizada a face lateral externa da coxa. No se recomenda a injeo na regio do glteo, pois, muitas vezes, a vacina no inoculada no interior do msculo e sim no tecido adiposo (gordura), o que diminui sensivelmente a resposta ao imunobiolgico.
13.8. Administrao
O vacinador, antes de administrar a vacina contra a raiva de uso humano, deve: lavar as mos e organizar todo o material: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 2 e 5; retirar a vacina da caixa trmica ou do refrigerador, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade; preparar a vacina da seguinte forma: fazer um movimento rotativo com a ampola ou frasco para que ocorra a homogeneizao da vacina; aspirar o volume a ser administrado, verificando na graduao da seringa se a dosagem a ser administrada est correta; preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel, fazendo a limpeza do local da administrao, se necessrio. O vacinador, para administrar a vacina, deve injetar o lquido lentamente.
Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar a vacina contra a raiva a da injeo intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4.
Observao: Na ocorrncia de reaes adversas neurolgicas ou de hipersensibilidade, a vacina Fuenzalida & Palacios poder ser substituda pela vacina contra a raiva de cultivo celular disponvel nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais - CRIEs.
orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante para usar compressa fria no caso de dor ou vermelhido no local da administrao.
lavar as mos, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.1; registrar o nmero do lote e a validade da vacina administrada, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6;
orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para continuidade do tratamento.
Observao: O esquema de vacinao contra a raiva deve ser seguido rigorosamente em funo da letalidade da doena que de 100%. Por isto, importante a orientao ao paciente sobre a continuidade do tratamento.
14. Vacinas utilizadas em situaes especiais
Desde 1993, mediante a implantao dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs), foi iniciada, no pas, a oferta de imunobiolgicos indicados para situaes especiais, no disponveis na rotina dos servios de sade. Mesmo considerando que os produtos chamados especiais tm indicaes mais abrangentes, o PNI estabeleceu algumas prioridades que, conforme definies da Norma para os CRIEs, esto agrupadas em trs categorias de indicaes: para profilaxia aps a exposio a agentes infecciosos, como no caso da imunoglobulina antivaricela-zoster; para substituio de produtos disponveis na rede de servios, quando estes no podem ser utilizados em funo da hipersensibilidade ou da ocorrncia de eventos adversos, como o caso do uso da vacina contra raiva de cultivo celular; para imunizao de crianas e adultos com imunossupresso, como no caso da vacina inativada contra a poliomielite. As crianas e adultos includos nestas indicaes so encaminhados aos CRIEs, pelo mdico ou enfermeiro (do servio pblico ou privado), de acordo com fluxo estabelecido pela Secretaria Estadual de Sade. A vacina contra a infeco pelo Haemophilus influenzae tipo b (Hib), mesmo estando disponvel nos referidos Centros de Referncia para vacinao de grupos etrios especficos, foi descrita, anteriormente, no tpico 6 desta Parte do Manual, por fazer parte do esquema bsico de vacinao para os menores de cinco anos. Esto descritas neste tpico, portanto, os detalhes relativos s seguintes vacinas utilizadas em situaes especiais: vacina de vrus inativados contra a poliomielite; vacina contra a infeco pelo pneumococo; vacina contra a raiva de vrus inativados; vacina contra a difteria, o ttano e a coqueluche acelular (trplice bacteriana acelular DTP acelular); vacina de vrus inativados contra a hepatite A; vacina contra o vrus influenzae; vacina contra a varicela; e vacina contra a febre tifide.
14.1. Vacina de vrus inativados contra a poliomielite

Indicao A vacina de vrus inativados contra a poliomielite indicada para: crianas imunodeprimidas, ou seja, crianas com deficincia imunolgica congnita ou adquirida, no vacinadas ou com esquema incompleto de vacinao contra a poliomielite; crianas comunicantes domiciliares de pessoa imunodeficiente que necessitam receber a vacina contra a poliomielite; pessoas submetidas a transplante de medula ssea. A criana infectada pelo vrus da imunodeficincia humana HIV, sintomtica, deve receber a vacina de vrus inativados contra a poliomielite. Quando no disponvel utilizar a vacina oral contra a poliomielite.
Contra-indicao No h. Composio A vacina contm os vrus inativados da poliomielite dos tipos I, II e III, cultivados em cultura de clulas de rim de macaco, em clulas diplides humanas ou em clulas VERO, inativadas pelo formaldedo. Apresentao A vacina de vrus inativados contra a poliomielite apresentada sob a forma lquida, em frasco ou seringa agulhada contendo uma dose. Conservao A vacina de vrus inativados contra a poliomielite conservada entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
Observaes: A vacina no pode ser congelada; caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca reduo da potncia da vacina.
Dose e volume O esquema bsico da vacina de vrus inativados contra a poliomielite corresponde a duas doses. A primeira administrada a partir dos dois meses de idade com intervalo de 60 dias entre a primeira e a segunda doses. O intervalo mnimo de 30 dias. Um primeiro reforo dado entre seis meses e um ano aps a ltima dose. Um segundo de trs a cinco anos aps o primeiro. O volume correspondente a uma dose de 0,5 ml. Via de administrao A vacina de vrus inativados contra a poliomielite administrada por via intramuscular, podendo ser utilizada a via subcutnea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, itens 5.4.4. e 5.4.3. Em crianas menores de um ano a injeo feita no vastolateral da coxa. Para outros grupos de idade usar a regio do deltide, na face externa superior do brao, ou a face ntero-lateral externa do antebrao. Administrao O vacinador, antes de administrar a vacina, deve: lavar as mos e organizar todo o material: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 2 e 5;
Observao: A vacina de vrus inativados contra a poliomielite, dependendo do laboratrio produtor, pode ser apresentada com seringa agulhada na dose correspondente a 0,5 ml.
retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade; preparar a vacina conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3; aspirar todo o volume do frasco;
Observao: Quando a vacina apresentada com seringa agulhada, conectar o mbolo no corpo da seringa para a aplicao.
preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel, fazendo a limpeza do local da administrao se necessrio. O vacinador, para administrar a vacina, deve injetar o lquido lentamente.
Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar a vacina de vrus inativados contra a poliomielite a da injeo intramuscular ou subcutnea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, itens 5.4.4. e 5.4.3.
Observao: Podem ocorrer manifestaes locais como dor e eritema, e febre moderada.
14.2. Vacina contra a infeco pelo pneumococo

Indicao A vacina contra a infeco pelo pneumococo est indicada para: adultos a partir dos 60 anos de idade, quando hospitalizados, institucionalizados, acamados ou asilados; crianas com dois anos e mais e adolescentes e adultos que apresentam: imunodeficincia congnita ou adquirida; sndrome nefrtica; asplenia anatmica ou funcional (ex.: anemia falciforme); doena pulmonar ou cardiovascular crnicas e graves;
insuficincia renal crnica; diabetes mellitus insulino-dependente; cirrose heptica; ou fstula liqurica; transplantados de medula ssea de qualquer idade.
Observaes: Nas situaes de esplenectomia eletiva a vacina deve ser administrada, preferencialmente, 15 dias antes do ato cirrgico. No caso de quimioterapia imunossupressora administrar a vacina duas semanas antes.
Contra-indicao A vacina contra a infeco por pneumococo est contra-indicada: na ocorrncia de hipersensibilidade imediata (reao anafiltica) aps o recebimento de qualquer dose anterior, ou de histria de hipersensibilidade aos componentes da vacina; quando o tempo decorrido desde a primeira dose for inferior a trs anos, pela possibilidade da ocorrncia de eventos adversos mais intensos. Composio Cada dose da vacina contra a infeco por pneumococo contm polissacardeos purificados do Streptococcus pneumoniae na dosagem de 25 mcg para cada um dos seguintes sorotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F. A vacina contm, ainda, fenol como conservante e soluo tampo isotnica. A soluo tampo isotnica composta de cloreto de sdio, fosfato dibsico de sdio, fosfato monobsico de sdio e gua para injeo. Apresentao A vacina contra a infeco pelo pneumococo apresentada sob a forma lquida, em frasco de dose nica. Conservao A vacina contra a infeco pelo pneumococo conservada entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
Observaes: A vacina no pode ser congelada; caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca reduo da potncia da vacina.
Dose e volume O esquema bsico da vacina contra a infeco por pneumococo corresponde a uma dose, seguida de revacinao, realizada, habitualmente, aps cinco anos. O volume correspondente a uma dose de 0,5 ml.
Via de administrao A vacina contra a infeco por pneumococo administrada por via intramuscular, podendo ser utilizada a via subcutnea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, itens 5.4.4. e 5.4.3. A injeo feita, de preferncia, na regio do deltide, na face externa superior do brao, ou na face ntero-lateral externa do antebrao. Administrao O vacinador, antes de administrar a vacina, deve: lavar as mos e organizar todo o material: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 2 e 5;
Observao: A vacina contra a infeco pelo pneumococo, dependendo do laboratrio produtor, pode ser apresentada com seringa agulhada, na dose correspondente a 0,5 ml.
retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade; preparar a vacina conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3; fazer um movimento rotativo com a ampola ou o frasco para que ocorra homogeneizao da vacina; aspirar todo o volume do frasco.
Observao: Quando a vacina apresentada na seringa agulhada, conectar o mbolo no corpo da seringa para a aplicao.
Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar a vacina contra a infeco por pneumococo a da injeo intramuscular ou subcutnea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, itens 5.4.4. e 5.4.3.
Observao: Podem ocorrer reaes locais como dor, eritema e endurao, alm de febre e mialgia.
orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre questes especficas; lavar as mos, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.1; registrar o nmero do lote e a validade da vacina administrada, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6;
orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementar o esquema bsico de vacinao.
14.3. Vacina contra a raiva de vrus inativados

Indicao A vacina indicada para a profilaxia preexposio e ps-exposio ao vrus da raiva em pessoas imunodeprimidas e naquelas que apresentaram eventos adversos neurolgicos ou de hipersensibilidade aps receberem a vacina contra a raiva humana, utilizada na rotina dos servios de sade, descrita nesta Parte do Manual, no tpico 13. A vacina tambm indicada para profissionais de sade que exercem atividade com risco de exposio ao vrus rbico, que receberam o esquema preexposio com a vacina Fuenzalida & Palcios (tpico 13) e que, mesmo aps dose de reforo, no alcanaram ttulo de anticorpos protetores maior ou igual a 0,5 mU/ml. Contra-indicao No h contra-indicao administrao da vacina contra a raiva de vrus inativados. A gravidez, inclusive, no constitui contra-indicao. Composio A vacina constituda pelo vrus da raiva, da linhagem Pittman-Moore, inativado com betapropiolactona. Quando o vrus obtido em cultura de clulas diplides humanas tem-se a vacina de clula diplide humana (VCDH), quando obtido em cultura de clulas VERO tem-se a vacina de clulas VERO (VCV). Apresentao A vacina contra a raiva de vrus inativados apresentada sob a forma liofilizada, em frasco de dose nica, acompanhado do respectivo diluente.
Observao: A vacina contra a raiva de vrus inativados, dependendo do laboratrio produtor, pode ser apresentada j com a seringa agulhada contendo o diluente, acompanhada do frasco com o lifilo.
Conservao A vacina contra a raiva de vrus inativados conservada numa temperatura entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
Observaes: A vacina contra a raiva de vrus inativado no pode ser congelada; caso atinja uma temperatura de 0C deve ser desprezada, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca a perda de potncia da vacina.
Dose e volume Profilaxia na preexposio: o esquema bsico na profilaxia preexposio corresponde a trs doses de 1,0 ml da VCDH, ou trs doses de 0,5 ml de VCV, por via intramuscular, no primeiro, oitavo, 220 ou no 290 dias; uma dose de reforo deve ser administrada de dois em dois anos, sendo dispensada se for demonstrada a presena de ttulo protetor de anticorpos sricos especficos; Profilaxia na ps-exposio: o esquema bsico na profilaxia ps-exposio corresponde a cinco doses de 1,0 ml da VCDH ou 0,5 ml da VCV, por via intramuscular, no primeiro, quarto, oitavo, 150 e no 290 dias. Profilaxia na reexposio: o esquema no caso de reexposio, para pessoas previamente imunizadas com o esquema completo preexposio ou ps-exposio, corresponde a duas doses de 1,0 ml de VCDH ou 0,5 ml de VCV, por via intramuscular, no primeiro e quarto dias.
Observaes: Esta indicao refere-se a pessoas que receberam, anteriormente, em qualquer poca, o esquema completo (pr ou ps-exposio) com qualquer outro tipo de vacina contra a raiva, desde que tenha sido demonstrada a ocorrncia de viragem sorolgica. Nesta eventualidade desnecessrio o uso simultneo de soro anti-rbico ou imunoglobulina humana anti-rbica.
Substituio da vacina Fuenzalida & Palcios: no caso de pessoas que iniciaram o esquema com a vacina Fuenzalida-Palcios e necessitem substitu-la pela VCDH ou VCV (ver indicao no item a), observar o esquema apresentado no quadro III-5. Quadro III-5 Esquema de substituio da vacina contra a raiva Fuenzalida-Palcios pela vacina contra a raiva de vrus inativados Doses administradas da vacina contra a raiva Fuenzalida-Palcios at 3 doses
de 4 a 6 doses de 7 a 9 doses todas as doses, antes do 1 reforo
Nmero de doses da vacina contra a raiva de vrus inativados

5 doses 4 doses 3 doses 2 doses 1 dose
Dias da administrao
1 dia, 4, 8, 15 e 29 1 dia, 3, 10 e 24 1 dia, 8 e 22 Nos mesmos dias previstos para os reforos dos Fuenzalida-Palcios No mesmo dia previsto para o 2 reforo da Fuenzalida-Palcios
todas as doses e mais o 1 reforo, antes do 2 reforo
Via de administrao A vacina contra a raiva de vrus inativados administrada por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4. Nos menores de um ano a injeo feita, de preferncia, no vastolateral da coxa. Nas crianas maiores e nos adultos utilizar a regio do deltide, na face externa superior do brao.
Reconstituio e administrao O vacinador, antes de administrar a vacina, deve: lavar as mos e organizar todo o material: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 2 e 5; retirar a vacina e o diluente do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade;
reconstituir a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3, da seguinte forma: aspirar a quantidade do diluente; injetar o diluente vagarosamente pelas paredes do frasco;
Observao: Quando o diluente estiver na seringa agulhada de algumas apresentaes, injet-lo vagarosamente no frasco com o lifilo.
fazer um movimento rotativo com o frasco para uma perfeita homogeneizao da vacina; aspirar todo volume do frasco; preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel, fazendo a limpeza do local da administrao, se necessrio. O vacinador, para administrar a vacina, deve injetar o lquido lentamente;
Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar a vacina contra a raiva de vrus inativados a da injeo intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4.
Observao: Reaes gerais, tais como febre e leve astenia, aparecem em 1% dos vacinados.
14.4. Vacina acelular contra a difteria, o ttano e a coqueluche (trplice bacteriana acelular DTP acelular)
Indicao A vacina trplice bacteriana acelular (DTP acelular) indicada para prevenir a difteria, o ttano e a coqueluche (ou pertussis), em crianas at os seis anos completos que aps o recebimento de qualquer uma das doses da vacina trplice bacteriana de clulas inteiras (DTP) apresentem os seguintes eventos adversos: convulses nas primeiras 72 horas; episdio hipotnico hiporresponsivo (EHH) nas primeiras 48 horas. Contra-indicao A vacina DTP acelular contra-indicada nas seguintes situaes: ocorrncia de hipersensibilidade imediata (reao anafiltica) aps o recebimento de qualquer dose da vacina acelular ou da vacina celular (DTP), ou histria de hipersensibilidade aos seus componentes; e ocorrncia de encefalopatia nos primeiros sete dias aps a administrao da vacina acelular ou da vacina celular (DTP).
Observao: Quando da ocorrncia de encefalopatia indicada apenas a administrao da vacina dupla tipo infantil (DT).
Composio A vacina DTP acelular uma associao dos toxides diftrico e tetnico, somados a componentes da Bordetella pertussis: toxina pertussis inativada, hemaglutinina filamentosa, pertactina (protena da membrana externa) e as fmbrias. A vacina tem como preservativo o timerosal ou fenoxietanol, e como adjuvante o hidrxido de alumnio. Apresentao A vacina trplice bacteriana acelular apresentada sob a forma lquida, em ampola de dose nica, contendo 0,5 ml, ou em frasco multidoses. Conservao A vacina DTP acelular conservada numa temperatura entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
Observaes: A vacina trplice bacteriana acelular no pode ser congelada; caso atinja uma temperatura de 0C deve ser desprezada, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca a perda da potncia.
Dose e volume O esquema bsico da vacina trplice bacteriana acelular de trs doses, semelhante ao da vacina trplice bacteriana de clulas inteiras (DTP). Ao administrar a vacina DTP acelular considerar as doses da vacina DTP recebidas anteriormente, completando o esquema bsico j iniciado. Atualmente, o volume correspondente a uma dose de 0,5 ml. Via de administrao A vacina trplice bacteriana acelular administrada por via intramuscular profunda, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4. Nas crianas menores de dois anos a injeo feita no vastolateral da coxa e nas maiores pode ser utilizada a regio do deltide, na face externa superior do brao. Administrao O vacinador, antes de administrar a vacina DTP acelular, deve: lavar as mos e organizar todo o material: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 2 e 5; retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade;
Observaes: O frasco multidoses da vacina DTP acelular, uma vez aberto, usado at o vencimento do prazo de validade, desde que mantido sob temperatura adequada (+2C a +8C) e adotados os cuidados que evitem sua contaminao. Vencido o prazo de validade, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2. Quando a vacina apresentada com seringa agulhada conectar o mbolo no corpo da seringa.
Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar a vacina DTP acelular a da injeo intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4.
O vacinador, aps administrar a vacina trplice bacteriana acelular, deve: desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2; estar atento s reaes imediatas;
Observaes: Os eventos adversos administrao da vacina trplice bacteriana acelular apresentam-se, em geral, sob a forma de dor local com vermelhido, edema e endurao, febrcula e sensao de mal-estar com intensidade varivel e durao passageira. As manifestaes sistmicas graves so mais raras que as observadas aps a administrao da DTP celular; e no h, ainda, informaes sobre a incidncia de encefalopatia.
14.5. Vacina de vrus inativados contra hepatite A

Indicao A vacina de vrus inativados contra a hepatite A est indicada para pessoas com hepatopatia crnica, suscetveis hepatite A. Contra-indicao A vacina de vrus inativados contra a hepatite A contra-indicada na ocorrncia de hipersensibilidade imediata (reao anafiltica) aps o recebimento de qualquer dose anterior, ou de histria de hipersensibilidade aos componentes da vacina. Composio A vacina de vrus inativados contra a hepatite A constituda de vrus obtidos do cultivo celular em fibroblasto humano, inativados pela formalina. Contm hidrxido de alumnio como adjuvante e, dependendo do laboratrio produtor, o fenoxietanol como preservativo. Apresentao A vacina de vrus inativados contra a hepatite A apresentada na forma lquida, em frasco unidose, com diferentes concentraes a depender do laboratrio produtor. Tambm pode ser apresentada com seringa agulhada.
Conservao A vacina de vrus inativados contra a hepatite A conservada numa temperatura entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
Observaes: A vacina de vrus inativados contra a hepatite A no pode ser congelada; caso atinja uma temperatura de 0C deve ser desprezada, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca a perda da potncia da vacina.
Dose e volume O esquema bsico de administrao da vacina de vrus inativados contra a hepatite A varia conforme a idade e o laboratrio produtor. O esquema mais freqente constitudo de duas doses, com intervalo de seis a 12 meses entre uma dose e outra. O volume correspondente a uma dose de 0,5ml ou 1,0ml a depender do produtor. Via de administrao A vacina de vrus inativados contra a hepatite A administrada por via intramuscular profunda, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4. A injeo feita na regio do deltide, na face externa superior do brao. Em crianas maiores de um ano e nos adultos administrada na regio do deltide, na face externa superior do brao, preferencialmente. Neste grupo (crianas maiores e adultos) evitar a regio gltea, pois, muitas vezes, a vacina no inoculada no interior do msculo e sim no tecido adiposo (gordura), o que diminui sensivelmente a resposta imunolgica. Administrao O vacinador, antes de administrar a vacina de vrus inativados contra a hepatite A, deve: lavar as mos e organizar todo o material: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 2 e 5; retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade; preparar a vacina conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3; fazer um movimento rotativo com a ampola ou o frasco para que ocorra homogeneizao da vacina; aspirar todo o volume do frasco.
Observao: Quando a vacina apresentada na seringa agulhada conectar o mbolo no corpo da seringa para a aplicao.
Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar a vacina a da injeo intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4.
Observao: Os eventos adversos administrao da vacina de vrus inativados contra a hepatite A apresentam-se, em geral, sob a forma de manifestaes locais, mal-estar geral, febre, diarria, vmito e cefalia.
14.6. Vacina contra o vrus influenza (Gripe)

Indicao A vacina contra o vrus influenza est indicada para: pessoas acima de 60 anos;
Observao: A vacinao dos maiores de 60 anos feita em campanhas anuais, preferencialmente no outono.
crianas com seis meses ou mais e adultos que: apresentem doenas crnicas graves: pulmonar, cardiovascular, renal e heptica; apresentem diabete insulino-dependente; apresentem hemoglobinopatias; foram submetidos a transplantes; apresentem imunossupresso congnita ou adquirida; profissionais de sade e familiares comunicantes dos indivduos que se encontram nas situaes acima mencionadas. Dois tipos da vacina contra o vrus influenza so utilizados: a vacina de vrus fracionado e a vacina de subunidades. Em crianas menores de 13 anos deve ser utilizada somente a vacina de subunidades. Contra-indicao A vacina contra o vrus influenzae est contra-indicada: para crianas com menos de seis meses de idade; e para as pessoas que apresentam hipersensibilidade imediata (reao anafiltica) aps o recebimento de qualquer dose anterior, ou de histria de hipersensibilidade aos componentes da vacina.
Composio A vacina contra o vrus influenza constituda por trs tipos de cepas do Myxovirus influenza inativados e purificados, cultivados em ovos embrionados de galinha, contendo, ainda, a neomicina e a gentamicina e o timerosal como conservantes. As cepas dos vrus so do tipo A, B e C e somente os dois primeiros tm importncia epidemiolgica no homem. Conforme recomendaes da Organizao Mundial de Sade (OMS), a composio da vacina atualizada a cada ano, tendo por base dados epidemiolgicos que orientam os tipos e subtipos de vrus de maior circulao no mundo. A vacina atualizada a cada ano contm trs cepas: duas do tipo A e uma do tipo B. Apresentao A vacina apresentada sob a forma lquida, em frascos com dose nica ou multidoses. Conservao A vacina contra o vrus influenza conservada numa temperatura entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
Observaes: A vacina no pode ser congelada; caso atinja uma temperatura de 0C deve ser desprezada, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca a perda de potncia.
Dose e volume O esquema bsico da vacina contra o vrus influenza varia conforme a idade da pessoa a ser vacinada: para crianas de seis a 35 meses administrar duas doses de 0,25 ml com intervalo de 30 dias entre as doses; para crianas de trs a oito anos administrar duas doses de 0,5 ml com intervalo de 30 dias entre as doses; para crianas com nove anos e mais e adultos administrar uma dose de 0,5 ml. Anualmente, deve ser repetida uma dose de reforo, tanto para crianas como para adultos, nos volumes indicados para cada grupo de idade. Via de administrao A vacina contra o vrus influenza administrada por via intramuscular profunda, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4. Nas crianas com menos de dois anos de idade, a injeo feita no vastolateral da coxa. A regio do deltide, face externa superior do brao, utilizada, preferencialmente, para a administrao da vacina nos maiores de dois anos de idade. Em adultos, pode, tambm ser utilizada a regio gltea, no quadrante superior externo.
Administrao O vacinador, antes de administrar a vacina contra o vrus influenza, deve: lavar as mos e organizar todo o material: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 2 e 5;
Observao: A vacina contra o vrus influenza, dependendo do laboratrio produtor, pode ser apresentada com seringa agulhada na dose correspondente a 0,25 ml ou 0,5 ml.
retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade;
Observaes: O frasco multidoses, aps aberto, pode ser utilizado at, no mximo, oito horas, desde que mantido em temperatura adequada (+2C a +8C) e adotados os cuidados que evitem a sua contaminao: para verificar o prazo, registrar no frasco a data e a hora da abertura do mesmo; vencido o prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2. Quando apresentada em seringa agulhada conectar o mbolo.
preparar a vacina conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3; fazer um movimento rotativo com a ampola ou o frasco para que ocorra homogeneizao da vacina; aspirar o volume a ser administrado, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta;
Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar a vacina contra o vrus influenza a da injeo intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4.
Observao: Aps a administrao da vacina podem ocorrer manifestaes locais, mal-estar, febre e mialgia.
14.7. Vacina contra a varicela

Indicao A vacina contra a varicela indicada para: pessoas suscetveis doena e imunocompetentes que estejam em contato domiciliar ou hospitalar com pacientes imunocomprometidos; pessoas suscetveis doena e imunocompetentes, no momento da internao em enfermaria onde haja caso de varicela;
Observao: Quando da ocorrncia de caso de varicela em enfermaria proceder vacinao de bloqueio.
pessoas suscetveis a doena que sero submetidas a transplante de rgos (fgado, rins, corao, pulmo e outros rgos slidos), pelo menos trs semanas antes do ato cirrgico; pessoas com leucemia linfocitica aguda e tumores slidos malignos em remisso, sem radioterapia.
Observao: Durante seis semanas aps a administrao da vacina contra a varicela evitar o uso de salicilato.
Contra-indicao A vacina contra a varicela contra-indicada na ocorrncia de hipersensibilidade imediata (reao anafiltica) aps o recebimento de qualquer dose anterior, ou de histria de hipersensibilidade aos componentes da vacina. contra-indicada, tambm, na vigncia de gravidez e para pacientes imunocomprometidos, excetuando-se os casos referidos na indicao. Composio A vacina contm o vrus vivo da varicela atenuado, obtido de cultura de clulas diplides humanas, contendo trao de neomicina e nutriente (sorbitol, manitol). Apresentao A vacina apresentada sob a forma liofilizada, em frasco de dose nica, acompanhado do respectivo diluente.
Conservao A vacina contra a varicela, dependendo do laboratrio produtor, conservada numa temperatura entre +2C e +8C ou a - 20C, mesmo na instncia local, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4. Dose e volume O esquema bsico da vacina contra a varicela corresponde: a uma dose de 0,5 ml para crianas de 12 meses a 12 anos de idade; duas doses de 0,5 ml para os maiores de 13 anos de idade, com intervalo de 30 a 60 dias entre uma dose e outra. Via de administrao A vacina contra a varicela administrada por via subcutnea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.3. A injeo feita, de preferncia, na regio do deltide, na face externa da parte superior do brao, ou na face ntero-lateral externa do antebrao, podendo, tambm, ser administrada na regio do glteo, no quadrante superior externo. Reconstituio e administrao O vacinador, antes de administrar a vacina contra a varicela, deve: lavar as mos e organizar todo o material: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 2 e 5; retirar a vacina e o diluente do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da vacina, bem como o prazo de validade.
reconstituir a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3, da seguinte forma: aspirar o diluente; injetar o diluente vagarosamente pelas paredes do frasco; fazer um movimento rotativo com o frasco para uma perfeita homogeneizao da vacina; aspirar o volume a ser administrado, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta; preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel, fazendo a limpeza do local da administrao, se necessrio. O vacinador, para administrar a vacina, deve injetar o lquido lentamente.
Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar a vacina contra a varicela a da injeo subcutnea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.3.
Observaes: Podem surgir manifestaes locais como dor e rubor. Cerca de 7% das crianas e adultos podem apresentar exantema maculopapular ou variceliforme at 30 dias da administrao da vacina. O risco de zoster mais baixo aps a vacinao do que aps a doena natural.
14.8. Vacina contra a febre tifide

Indicao A vacina contra a febre tifide indicada para pessoas sujeitas exposio excepcional por suas ocupaes ou viagens e, ainda, para quem vive em reas onde a incidncia da doena comprovadamente alta. No h indicao para uso sistemtico da vacina em populaes circunscritas, como em quartis. A vacina no apresenta valor prtico para o controle da febre tifide. Para isto, mais importante concentrar esforos na adoo de medidas de educao da populao quanto a hbitos de vida, bem como na melhoria do saneamento bsico. A utilizao da vacina contra a febre tifide em situaes de calamidade tambm no recomendada. No caso de enchentes, por exemplo, a experincia tem demonstrado que quanto maior a diluio das Salmonellas menor o risco de adquirir a doena. Os surtos de febre tifide mesmo sendo bastante temidos pelas autoridades no costumam ocorrer durante enchentes, quando, certamente, h maior diluio da bactria no meio hdrico. A idade para administrao da vacina contra a febre tifide, quando indicada, depende do tipo de vacina utilizado. Composio Existem trs tipos de vacina contra febre tifide: composta de bactrias inativadas pelo formol; composta de polissacardeo purificado extrado do antgeno de superfcie (Vi), tendo como preservativo o fenol; e composta de bactrias vivas atenuadas, tendo como estabilizante a lactose e a sacarose. Atualmente, esto em uso os dois ltimos tipos de vacina. Apresentao A vacina contra a febre tifide composta de bactria viva atenuada apresentada em frasco unidose contendo trs cpsulas.
A vacina polissacardica apresentada em frasco de uma, 20 ou 50 doses, e dependendo do laboratrio produtor, pode ser apresentada com seringa agulhada. Conservao As vacinas contra a febre tifide so conservadas entre +2C e +8C conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
Observaes: A vacina no pode ser congelada, caso atinja uma temperatura de 0C deve ser desprezada, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca a perda de potncia.
Dose e volume O esquema bsico da vacina contra a febre tifide composta de bactria viva atenuada corresponde a uma dose, ou seja, trs cpsulas, a partir dos cinco anos de idade. Cada cpsula administrada em dias alternados: no primeiro, terceiro e no quinto dias. A cada cinco anos feita uma dose de reforo.
Observaes: A cpsula administrada uma hora antes das refeies acompanhada de lquidos frios (gua, leite ou ch). Esse procedimento feito no servio de sade, sob superviso. No entregar as cpsulas para a pessoa tomar em domiclio.
O esquema bsico da vacina polissacardica consiste de uma dose, correspondente a 0,5 ml, a partir dos dois anos de idade. Nas situaes de exposio contnua revacinar a cada dois anos. Via de administrao A vacina contra a febre tifide composta de bactria viva atenuada administrada por via oral. A vacina polissacardica contra a febre tifide administrada por via subcutnea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.3. Administrao Para administrar a vacina oral o vacinador deve: lavar as mos e organizar todo o material; retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade. O vacinador, para administrar a vacina, deve oferecer ao cliente a cpsula a ser ingerida, acompanhada de lquido frio (gua, leite ou ch).
Observaes: Esperar a pessoa engolir cada cpsula; se a mesma cuspir, regurgitar ou vomitar (at uma hora depois da administrao) repetir a dose. recomendvel adiar a administrao da vacina no caso da pessoa estar com diarria severa ou vmitos intensos. Em outra oportunidade com condio clnica satisfatria a dose ser melhor aproveitada. A vacina no deve ser administrada nos trs dias antes e nos trs dias depois de a pessoa fazer uso de sulfonamidas, antibiticos ou antimalricos.
O vacinador, aps administrar a vacina oral contra a febre tifide, deve: estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos;
Observao: Os possveis, mas raros, eventos adversos vacina oral contra a febre tifide so: nuseas, dor abdominal, diarria e erupes cutneas.
orientar a pessoa a ser vacinada ou seu acompanhante sobre questes especficas; lavar as mos, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.1; registrar o nmero do lote e a validade da vacina administrada, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6; orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementar o esquema bsico de vacinao. Para administrar a vacina polissacardica o vacinador deve: lavar as mos e organizar todo o material: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 2 e 5; retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade.
Observaes: O frasco multidoses da vacina polissacardica, aps aberto, pode ser utilizado at, no mximo, oito horas, desde que mantido em temperatura adequada (+2C a +8C) e adotados os cuidados que evitem a sua contaminao: para verificar o prazo, registrar no frasco a data e a hora da abertura do mesmo; vencido o prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2. Quando apresentada em seringa agulhada conectar o mbolo.
Ateno: No mais orientada a manuteno de uma agulha no frasco; a borracha utilizada atualmente apresenta melhor resistncia s mltiplas perfuraes, em conseqncia do constante aperfeioamento dos materiais. preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel, fazendo a limpeza do local da administrao, se necessrio.
O vacinador, para administrar a vacina polissacardica contra a febre tifide, deve injetar o lquido lentamente.
Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar a vacina a da injeo subcutnea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.3.
O vacinador, aps administrar a vacina polissacardica contra a febre tifide, deve: desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2; estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos;
Observao: Podem ocorrer manifestaes locais de pequena intensidade.
15. Bibliografia
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Parte IV Procedimentos para Administrao de Soros
1. Introduo
Os soros podem ser de origem homloga ou heterloga. Os de origem homloga so obtidos a partir de doador da mesma espcie do receptor. Os de origem heterloga so obtidos a partir de doador de espcie diferente do receptor. Esta Parte IV do Manual de Procedimentos trata de questes especficas relativas aos soros de origem heterloga oferecidos habitualmente pela rede de servios pblicos de sade, e tambm a alguns soros homlogos, do tipo imunoglobulina hiperimune humana, disponveis nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs). Os soros so usados com finalidade profiltica (preventiva) mediante administrao em pessoas suscetveis, o mais rapidamente possvel, aps exposio a determinados agentes infecciosos ou aps acidentes causados por animais peonhentos. A administrao do soro uma forma de imunizao passiva fornecida artificialmente a partir do uso de imunoglobulinas (anticorpos). No caso dos soros heterlogos, as imunoglobulinas so obtidas a partir do sangue de animais cujo organismo foi previamente estimulado com antgenos, constitudos por pequenas quantidades de toxinas (ou de toxinas modificadas, denominados toxides) ou de venenos. As antitoxinas, os soros contra infeces por agentes infecciosos e os antivenenos constituem os soros heterlogos ou simplesmente soros. A imunizao passiva tambm pode ser artificialmente adquirida com o uso de imunoglobulina humana de dois tipos: a imunoglobulina normal e a imunoglobulina humana especfica. A imunoglobulina normal, tambm denominada de gamaglobulina normal standard ou simplesmente gamaglobulina extrada do plasma de doadores de sangue, adultos e sadios. O plasma desses doadores contm os anticorpos especficos (gamaglobulinas) na proporo adequada para os tipos de infeco e imunizaes existentes na populao qual pertencem. A imunoglobulina normal usada na preveno de infeces em pessoas suscetveis, especialmente naquelas com agamaglobulinemia ou hipogamaglobulinemia, e em situaes de ps-exposio, como, por exemplo, na imunoprofilaxia da hepatite A e do sarampo. As imunoglobulinas humanas especficas, chamadas gamaglobulinas hiperimunes, so obtidas de doadores selecionados (pessoas submetidas imunizao ativa, recentemente, ou convalescentes de doena infecciosa) ou de doadores especiais, nos quais foram constatadas grandes concentraes de anticorpos da doena contra a qual se pretende proteger. So exemplos de imunoglobulinas humanas especficas: as imunoglobulinas anti-hepatite B, antitetnica, antirbica, antivaricela zster, etc.
2. Procedimentos prvios administrao dos soros heterlogos
O uso dos soros heterlogos pode trazer complicaes graves, tais como o choque anafiltico e a doena do soro. Em funo disto, a sua administrao s deve ser feita em servios de sade preparados para o tratamento de complicaes, o que implica na existncia de equipamentos de emergncia e na presena do mdico. Quando o servio no dispe das condies mnimas para o atendimento das emergncias, a pessoa deve ser encaminhada imediatamente a outro servio, capaz de garantir a administrao do soro com segurana. Vale considerar, no entanto, que a possvel ocorrncia de reaes graves de hipersensibilidade no deve, jamais, contra-indicar o uso dos soros heterlogos, desde que a sua administrao seja procedida da maneira correta. As reaes que podem ocorrer aps a administrao dos soros heterlogos so, basicamente, de trs tipos: reaes imediatas que se manifestam logo aps a administrao do soro ou at duas horas depois (geralmente nos primeiros 30 minutos), sendo necessrio, por isso, manter a pessoa no servio de sade, em observao por duas horas; reaes precoces que se manifestam nas primeiras 24 horas depois da administrao do soro; e reaes tardias que se manifestam de cinco a 14 dias depois da administrao do soro (doena do soro). As reaes imediatas devem constituir maior preocupao por causa da potencial gravidade. Estas reaes de hipersensibilidade podem ser: do tipo anafiltica que ocorre em pessoas previamente expostas a produtos que contm protenas do cavalo e que, em funo disso, adquiriram sensibilidade a essas protenas; e do tipo anafilactides ou pseudoalrgicas que independem de exposio prvia a protenas do cavalo. As manifestaes clnicas das reaes anafilticas ou anafilactides so semelhantes. Os sinais e sintomas observados podem variar desde reaes restritas pele at quadros mais graves de broncoespasmo, edema de glote, hipotenso e choque. Antes da indicao do soro heterlogo, portanto, de fundamental importncia a anamnese, fazendo-se interrogatrio rigoroso dos antecedentes do paciente, verificando se o mesmo: apresentou, anteriormente, quadros de hipersensibilidade; j fez uso de imunoglobulinas de origem eqina; mantm contato freqente com animais, principalmente com eqinos, seja por necessidade profissional veterinrio), seja por lazer. No caso de resposta afirmativa a qualquer um destes questionamentos considerar a possibilidade de substituir o soro heterlogo pelo soro homlogo (imunoglobulina hiperimune anti-rbica) quando disponvel. Caso no esteja disponvel, adotar os procedimentos para a preveno da ocorrncia de reaes anafilticas, conforme orientado a seguir. A realizao do teste de sensibilidade cutneo foi excluda da rotina da soroterapia, conforme normas e recomendao do Cenepi/FUNASA/Ministrio da Sade. O valor preditivo deste teste considerado discutvel e imprevisvel para as manifestaes de hipersensibilidade imediata, precoce ou tardia. Para prevenir a ocorrncia de reaes anafilticas proceder da seguinte forma: lavar as mos e preparar o material necessrio para o tratamento preventivo da anafilaxia: anti-histamnico, corticide, oxignio, adrenalina, aminofilina, soro glicosado e fisiolgico, equipos de soro e material para assistncia ventilatria; instalar soro fisiolgico, garantindo adequado acesso venoso e a manuteno do gotejamento mesmo aps a administrao do soro heterlogo;
10 a 15 minutos antes de iniciar a soroterapia, administrar: maleato de dextroclorfeniramina (0,05 mg/kg) por via intramuscular ou intravenosa (no mximo 5,0 mg) ou prometazina (0,5 mg/kg) por via intramuscular (no mximo 25 mg); hidrocortisona (10 mg/kg) por via endovenosa (no mximo 1.000 mg); cimetidina (10 mg/kg) por via intramuscular ou endovenosa (no mximo 250 mg).
Observao: A cimetidina s deve ser administrada previamente quando houver risco de reao sistmica.
3. Soro antitetnico (SAT)
3.1. Indicao
O soro antitetnico (SAT) indicado para a preveno e o tratamento do ttano. A sua indicao depende do tipo e das condies do ferimento, bem como das informaes relativas ao uso do prprio SAT e do nmero de doses da vacina contra o ttano recebido anteriormente. O esquema apresentado no quadro IV-1 descreve as situaes em que o SAT deve ser utilizado no caso de ferimento ou para prevenir ou tratar o ttano acidental.
Observaes: A anamnese de fundamental importncia antes da indicao do soro heterlogo vez que o mesmo pode causar reaes adversas. Caso a pessoa tenha histria de hipersensibilidade a soros heterlogos ou j tenha recebido este tipo de soro anteriormente, administrar a imunoglobulina hiperimune antitetnica (IGHAT). Caso a IGHAT no esteja disponvel, adotar os procedimentos para a preveno da ocorrncia de reaes imediatas de hipersensibilidade, conforme orientado nesta Parte IV, no tpico 2. A possibilidade da ocorrncia de reaes adversas nunca contra-indica a prescrio do soro.
3.2. Composio
O SAT uma preparao purificada, obtida a partir do soro de eqinos hiperimunizados com o toxide tetnico.
3.3. Apresentao
O SAT apresentado sob a forma lquida, em ampolas de 5,0 ml (5.000 UI).
3.4. Conservao
O soro antitetnico conservado entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
Observaes: O SAT no pode ser congelado; caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca a perda de potncia do soro.
3.5. Dose e volume

A dose do SAT depende do motivo que justificou a sua indicao: se para uso teraputico ou profiltico (quadro IV-1). A dose profiltica de 5.000 UI para criana e para adulto. A dose teraputica de 20.000 UI.
Quadro IV-1 - Esquema para profilaxia do ttano (imunizao ativa e passiva) em caso de ferimento. Ferimento limpo ou superficial Histria de imunizao contra o ttano Vacina (2) sim Imunizao passiva(3) no Outros ferimentos(1) Vacina (2) sim Imunizao passiva(3) sim
Menos de trs doses ou ignorada(4) Trs doses ou mais: ltima dose a menos de 5 anos ltima dose entre 5 e 10 anos ltima dose a mais de 10 anos
no no sim
no no no
no sim sim
no no no
1) Considera-se como outros ferimentos: fraturas expostas, ferimentos bala ou provocados por arma branca, queimaduras extensas, ferimentos com reteno de corpos estranhos, ferimentos profundos, puntiformes (provocados por agulhas, pregos e similares), e outros. 2) Vacina:
para os menores de sete anos utilizar a trplice (DTP) ou a dupla infantil (DT) ou a trplice acelular (DTP acelular); a partir dos sete anos utilizar a dupla tipo adulto (dT).
3) Imunizao passiva:
imunoglobulina humana antitetnica (ver nesta Parte IV, tpico 4); ou soro antitetnico.
4) Aproveitar a oportunidade para indicar a complementao do esquema de vacinao. Observao:
Ao administrar a imunoglobulina ou o soro utilizar local diferente daquele utilizado para a administrao da vacina.

O soro antitetnico administrado por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4, ou de acordo com a prescrio mdica. A injeo feita na regio do deltide, na face externa superior do brao, no vastolateral da coxa ou no glteo, no quadrante superior externo. Em criana menor de dois anos dar preferncia ao msculo vastolateral da coxa.
Observaes:
Quando o volume do SAT a ser administrado for grande dividi-lo entre os membros superiores e a regio do glteo. Evitar a administrao do soro em regies com grande quantidade de tecido adiposo para no haver prejuzo da absoro. Quando o SAT for administrado simultaneamente com a vacina contra o ttano utilizar regies musculares diferentes. Na administrao com fins teraputicos, nos casos graves, metade da dose, diluda em 100 ml de soro fisiolgico, pode ser administrada por via endovenosa e a outra metade por via intramuscular, a critrio mdico.
Observaes:
Quando a leso for decorrente de queimadura ou quando o ferimento for contaminado com terra, substncias estranhas ou quando
houver lacerao de tecido, indispensvel, tanto na preveno como na teraputica, a limpeza do local, complementada pela retirada de corpos estranhos e tecidos lacerados ou necrosados.
No tratamento do ttano est indicada, tambm, a antibioticoterapia.
3.7. Administrao
O profissional de sade, antes de administrar o soro, deve: lavar as mos; organizar o material para administrar o soro: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 2; organizar o material para realizar os procedimentos prvios administrao de soros: anti-histamnico, corticide, oxignio, adrenalina, aminofilina, soro glicosado e fisiolgico, equipos de soro e outros, conforme orientado nesta Parte IV, tpico 2; O profissional de sade para administrar o SAT deve proceder da seguinte forma: preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel; fazer a limpeza do local da administrao do soro, caso necessrio; retirar o soro do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome do mesmo, bem como o prazo de validade; preparar o SAT conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3, na dose prescrita pelo mdico;
Observao: Antes de administrar o soro deixar o material de emergncia em condies de ser utilizado.
administrar o soro lentamente;

Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar o SAT , de maneira geral, a da injeo intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4.
estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos; orientar a pessoa para relatar qualquer sintoma importante; manter a pessoa sob permanente observao, com soro fisiolgico, via endovenosa, fazendo controle dos sinais vitais; observar sinais de inquietao, dificuldade respiratria, edema no local da administrao e outros.
Observaes: Ocorrendo qualquer reao, suspender a administrao do soro, mantendo veia aberta com soro fisiolgico at nova orientao mdica. Preparar nova soluo do SAT; trocar o equipo e subtrair a quantidade j administrada. Instalar o novo SAT mantendo a pessoa sob rigorosa observao.
O profissional de sade aps administrar o SAT deve: continuar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos, mantendo a pessoa sob observao por, pelo menos, duas horas; desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2; registrar o nmero do lote e a validade do soro administrado; orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementar esquema de vacinao.
Observao: A pessoa deve ser alertada para procurar o servio de sade caso aparea qualquer reao, principalmente entre o stimo e o 12 dia aps o recebimento do SAT, como febre, urticria, dores musculares, aumento de gnglios, etc.
4. Imunoglobulina humana hiperimune antitetnica (IGHAT)
4.1. Indicao
A imunoglobulina humana hiperimune antitetnica (IGHAT) indicada para o tratamento de casos de ttano, em substituio ao soro antitetnico, nas seguintes situaes: hipersensibilidade ao soro heterlogo; histria pregressa de alergia ou reao de hipersensibilidade ao uso de outros soros heterlogos.
4.2. Composio
A IGHAT constituda por imunoglobulinas da classe IgG que neutralizam a toxina produzida pelo Clostridium tetani, sendo obtida do plasma de doadores selecionados, ou seja, pessoas submetidas recentemente imunizao ativa contra o ttano, com altos ttulos de anticorpos especficos (antitoxinas).
4.3. Apresentao
A imunoglobulina humana antitetnica apresentada sob a forma lquida ou liofilizada, em frasco ampola de 1,0 ml ou 2,0 ml, contendo 250 UI.
4.4. Conservao
A imunoglobulina humana antitetnica conservada entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
Observaes: A IGHAT no pode ser congelada; caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca a perda de potncia da imunoglobulina.
4.5. Dose e volume

O esquema a ser adotado depende do motivo que justificou a indicao da imunoglobulina humana antitetnica: para uso profiltico: 250 UI para criana ou adulto; para uso teraputico: 3.000 a 6.000 UI para criana ou adulto, a critrio mdico.

A imunoglobulina humana antitetnica administrada exclusivamente por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4, ou de acordo com a prescrio mdica. A injeo feita na regio gltea, no quadrante superior externo, ou na regio do deltide, na face externa superior do brao. Em crianas menores de dois anos utilizar, preferencialmente, o msculo vastolateral da coxa.
Observao: O volume da dose da IGHAT pode ser distribudo em duas ou mais massas musculares.
4.7. Administrao
O profissional de sade, antes de administrar a IGHAT, deve: lavar as mos e organizar o material para administrar a imunoglobulina: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 2; preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel; fazer a limpeza do local da administrao, caso necessrio; retirar a IGHAT do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade; preparar a IGHAT de acordo com a bula e conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3, na dose prescrita pelo mdico. administrar a imunoglobulina lentamente.
Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar a IGHAT a da injeo intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4.
O profissional de sade aps administrar a IGHAT deve: estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos; orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre questes especficas; desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2; registrar o nmero do lote e a validade da IGHAT administrada; orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementar esquema de vacinao.
5. Soro anti-rbico (SAR)
5.1. Indicao
O soro anti-rbico indicado para a profilaxia da raiva humana aps exposio ao vrus rbico. Sua indicao depende da natureza da exposio e das condies do animal agressor. O esquema apresentado no quadro IV-2 indica as situaes em que o soro deve ser utilizado.
Observaes: A anamnese de fundamental importncia antes da indicao do soro heterlogo vez que o mesmo pode causar reaes adversas. Caso a pessoa tenha histria de hipersensibilidade a soros heterlogos ou j tenha recebido esse tipo de soro anteriormente, administrar a imunoglobulina hiperimune anti-rbica (IGHAR). Caso a IGHAR no esteja disponvel adotar os procedimentos para a preveno da ocorrncia de reaes imediatas de hipersensibilidade, conforme orientado nesta Parte IV, tpico 2. A possibilidade da ocorrncia de reaes adversas nunca contra-indica a prescrio do soro. Caso haja reexposio ao vrus da raiva, no caso de pessoas com imunizao anterior: no necessrio usar o soro; administrar a vacina de acordo com a Norma Tcnica de Tratamento Profiltico Anti-Rbico Humano, editada pelo Ministrio da Sade.
Quadro IV-2 - Esquema para tratamento profiltico anti-rbico humano

Condies do animal agressor Natureza da agresso
Contato indireto. Manipulao de utenslios contaminados. Lambedura de pele ntegra. Acidentes leves
Animal clinicamente sadio (co e gato)
Animal raivoso, suspeito, desaparecido, silvestre e outros animais domsticos
Lavar com gua e sabo. No tratar
Lavar com gua e sabo. No tratar. Iniciar o tratamento com: uma dose diria de vacina at completar uma srie de sete; mais duas doses de reforo, sendo a 1 no 10 dia e a 2 no 20 dia aps a ltima dose da srie.
Observar o animal durante 10 dias aps a exposio; se o animal permanecer sadio, encerrar o caso; Arranhadura. se o animal adoecer, morrer ou desaparecer durante a observao, aplicar o seguinte tratamento: Lambedura em pele lesada. uma dose diria da vacina at completar uma srie de sete doses; Mordedura nica e superficial no tronco ou membros mais duas doses de reforo, sendo a 1 no 10 (com exceo das mos). dia e a 2 no 20 dia aps a ltima dose da srie. Acidentes graves Lambedura em mucosa. Mordedura na cabea, pescoo e mos. Mordedura mltipla e/ou profunda em qualquer parte do corpo. Arranhadura profunda provocada por gato
Iniciar o tratamento o mais precocemente possvel com: Iniciar o tratamento com soro e uma dose da vacina no dia zero, no 2 e no 4 dia; se o animal estiver sadio no 5 dia interromper o uma dose diria de vacina at completar uma srie de 10 doses; tratamento e continuar a observao do animal at mais trs doses de reforo, no 10, no 20 e no 30 o 10 dia da exposio; dia aps a ltima dose da srie. se o animal permanecer sadio encerrar o caso; se o animal adoecer, morrer ou desaparecer durante a observao, aplicar o soro e completar a vacinao para uma srie de 10 doses e mais trs doses de reforo no 10, 20 e 30 dia aps a ltima dose da srie.
Observao: Nas agresses por morcegos administrar o soro e a vacina (at completar uma srie de 10 doses), e mais trs doses de reforo.
5.2. Composio
O soro anti-rbico uma soluo concentrada e purificada de anticorpos obtidos a partir do soro de eqinos imunizados com antgenos rbicos.
5.3. Apresentao
O soro anti-rbico apresentado, sob a forma lquida, em frasco-ampola de 5.0 ml (1.000 UI).
5.4. Conservao
O soro anti-rbico conservado entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na parte II, tpico 4.
Observaes: O soro anti-rbico no pode ser congelado; caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca a perda de potncia do soro.
5.5. Dose e volume

A dose do soro anti-rbico de 40 UI para cada quilo de peso. A dose mxima de 3.000 UI. A dose pode ser dividida e administrada em diferentes msculos, simultaneamente.
Observaes: Administrar a dose total recomendada at sete dias do incio da vacinao. Quando a dose total do soro no estiver disponvel administrar, inicialmente, a parte existente e o restante da dose recomendada at sete dias do incio da vacinao. Quando o soro no estiver disponvel iniciar, imediatamente, a administrao da vacina, conforme orientado na Parte III deste Manual, tpico 13. Na administrao do soro e da vacina utilizar diferentes msculos do corpo.

O soro anti-rbico administrado por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4. A injeo feita na regio do deltide, na face externa superior do brao, no vastolateral da coxa ou no glteo, no quadrante superior externo. Em criana menor de dois anos dar preferncia ao msculo vastolateral da coxa.
Observaes: Caso a regio anatmica, onde est localizado o ferimento, permita, a maior parte da dose do soro deve ser infiltrada ao redor da leso (ou das leses). A leso (ou leses) deve ser rigorosamente lavada com gua e sabo. Para administrao do soro e da vacina utilizar diferentes regies do corpo.
5.7. Administrao
O profissional de sade, antes de administrar o soro, deve: lavar as mos; organizar o material para administrar o soro: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 2; organizar o material para realizar os procedimentos prvios administrao de soros: anti-histamnico, corticide, oxignio, adrenalina, aminofilina, soro glicosado e fisiolgico, equipos de soro e outros, conforme orientado nesta Parte IV, tpico 2. O profissional de sade para administrar o SAR deve proceder da seguinte forma: preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel, fazendo a limpeza do local, se necessrio; retirar o soro do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome do mesmo, bem como o prazo de validade; preparar o SAR, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3, na dose prescrita pelo mdico;
Observao: Antes de administrar o soro deixar o material de emergncia em condies de ser utilizado.
administrar o soro lentamente;

Observaes: A tcnica a ser utilizada para administrar o soro , de maneira geral, a da injeo intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4. Caso a regio anatmica, onde est localizado o ferimento, permita, a maior parte da dose do soro deve ser infiltrada ao redor da leso (ou das leses).
estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos; orientar a pessoa para relatar qualquer sintoma importante; manter a pessoa sob permanente observao, com soro fisiolgico via endovenosa, fazendo controle dos sinais vitais; observar sinais de inquietao, dificuldade respiratria, edema no local da administrao e outros. O profissional de sade, aps administrar o soro, deve: continuar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos, mantendo a pessoa sob observao por, pelo menos, duas horas; desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2; registrar o nmero do lote e a validade do SAR administrado; orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre questes especficas e sobre o retorno, quando for o caso, para complementar esquema de tratamento adotado.
Observao: A pessoa deve ser alertada para procurar o servio de sade caso aparea qualquer reao, principalmente entre o stimo e o 12 dia aps o recebimento do soro, como doena do soro, febre, urticria, dores musculares, aumento de gnglios, etc.
6. Imunoglobulina humana anti-rbica (IGHAR)
6.1. Indicao
A imunoglobulina humana anti-rbica indicada em substituio ao soro anti-rbico nas seguintes situaes especiais: hipersensibilidade ao soro anti-rbico heterlogo; histria pregressa de alergia ou reao de hipersensibilidade ao uso de outros soros heterlogos.
6.2. Composio
A imunoglobulina humana anti-rbica constituda de anticorpos especficos contra o vrus da raiva, obtidos do plasma de doadores selecionados, imunizados recentemente com antgenos rbicos.
6.3. Apresentao
A imunoglobulina humana anti-rbica apresentada, sob a forma liofilizada, em frasco-ampola contendo 1, 2 ml e 10 ml, na concentrao de 150 unidades por ml.
6.4. Conservao
A imunoglobulina humana anti-rbica conservada entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
Observaes: A IGHAR no pode ser congelada; caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca a perda de potncia da imunoglobulina.
6.5. Dose e volume

A dose da imunoglobulina humana anti-rbica de 20 UI/kg de peso.

A imunoglobulina humana anti-rbica administrada por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4. A injeo feita na regio do deltide, na face externa superior do brao, no vastolateral da coxa ou no glteo, no quadrante superior externo. Em criana menor de dois anos dar preferncia ao msculo vastolateral da coxa.
Observaes: Caso a regio anatmica, onde est localizado o ferimento, permita, a maior parte da dose da IGHAR deve ser infiltrada ao redor da leso (ou das leses). A leso (ou leses) deve ser rigorosamente lavada com gua e sabo.
6.7. Administrao
O profissional de sade, antes de administrar a IGHAR, deve: lavar as mos e organizar o material para administrar a imunoglobulina: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 2; preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel; fazer a limpeza do local da administrao, caso necessrio; retirar a IGHAR do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade; preparar a IGHAR conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3., na dose prescrita pelo mdico; administrar a imunoglobulina lentamente.
Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar a IGHAR a da injeo intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4.
O profissional de sade, aps administrar a IGHAR, deve: estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos; orientar a pessoa para relatar qualquer sintoma importante; desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2; registrar o nmero do lote e a validade da IGHAR administrada; orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre questes especficas e sobre o retorno, quando for o caso, para complementar o esquema de tratamento adotado.
7. Soro antidiftrico (SAD)
7.1. Indicao
O soro antidiftrico (SAD) indicado para o tratamento da difteria. A sua administrao considerada como a parte mais importante do tratamento, com a finalidade de inativar a toxina diftrica circulante o mais rapidamente possvel. O SAD, para ter ao rpida e eficaz, deve ser administrado o mais precocemente possvel, vez que no tem ao sobre a toxina j impregnada no tecido. Como usado apenas para o tratamento da difteria o SAD administrado em unidades hospitalares. O soro antidiftrico no tem indicao para a preveno da difteria em indivduos vacinados ou incompletamente vacinados contra a doena.
Observaes: A anamnese de fundamental importncia antes da indicao do soro heterlogo, vez que o mesmo pode causar reaes adversas. Como no existe imunoglobulina antidiftrica para substituir o SAD, devem ser adotados os procedimentos para a preveno da ocorrncia de reaes imediatas de hipersensibilidade, descritos nesta Parte IV, tpico 2. A possibilidade da ocorrncia de reaes adversas nunca contra-indica a prescrio do soro.
7.2. Composio
O SAD uma preparao purificada obtida do soro de eqinos hiperimunizados com a toxina diftrica, tendo o fenol como conservante.
7.3. Apresentao
O SAD apresentado sob a forma lquida, em ampolas de 10,0 ml, contendo 5.000 UI, 10.000 UI ou 20.000 UI, dependendo do laboratrio produtor.
7.4. Conservao
O soro antidiftrico conservado entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
Observaes: O SAD no pode ser congelado; caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca a perda de potncia do soro.
7.5. Dose e volume

A dose do SAD depende da gravidade do caso, sendo administrada, de maneira geral, nas: formas leves (nasal, cutnea, amigdaliana): 40.000 UI, por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4; formas laringoamigdalianas ou mistas: 60.000 a 80.000 UI, por via endovenosa, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.5; formas graves ou tardias (quatro dias da doena): 80.000 a 120.000 UI, por via endovenosa, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.5.

O SAD pode ser administrado por via intramuscular. Mais raramente pode-se utilizar a via endovenosa, de acordo com a prescrio mdica e dependendo da gravidade do caso. A injeo feita na regio do deltide, na face externa superior do brao, no vastolateral da coxa ou no glteo, no quadrante superior externo. Em criana menor de dois anos dar preferncia ao msculo vastolateral da coxa.
Observaes: Nos casos leves e moderados, administrar toda a dose indicada por via intramuscular. Nos casos graves, administrar parte da dose 40.000 UI por via intramuscular e o restante por via endovenosa, ou toda dose por via endovenosa. O SAD nunca deve ser administrado por via subcutnea, considerando a necessidade de uma concentrao srica elevada e rpida, suficiente para neutralizar a toxina circulante.
7.7. Administrao
O profissional de sade, antes de administrar o soro, deve: lavar as mos; organizar o material para administrar o soro: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 2; organizar o material para realizar os procedimentos prvios administrao de soros: anti-histamnico, corticide, oxignio, adrenalina, aminofilina, soro glicosado e fisiolgico, equipos de soro e outros, conforme orientado nesta Parte IV, tpico 2. O profissional de sade para administrar o soro deve proceder da seguinte forma: preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel; fazer a limpeza do local da administrao do soro, caso necessrio; retirar o soro do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome do mesmo, bem como o prazo de validade; preparar o SAD conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3, na dose prescrita pelo mdico;
Observaes: Quando a via escolhida for a endovenosa, principalmente em crianas, adotar o seguinte procedimento: diluir a dose a ser administrada em soro glicosado a 5% ou soro fisiolgico (300 a 400 ml), infundindo-a lentamente (cerca de 10 a 15 gotas por minuto); quando, apesar desses cuidados, surgir reao pirognica (febre alta, tremores musculares sem alteraes de presso arterial e do pulso) suspender a administrao do SAD at que haja uma regresso das manifestaes; preparar nova soluo do SAD, deduzindo a quantidade j infundida (adotar cuidados que evitem contaminao e trocar o equipo do soro) e reinstalar (10 a 15 gotas/minuto), observando possveis reaes.
administrar o SAD lentamente; estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos; orientar a pessoa para relatar qualquer sintoma importante; manter a pessoa sob permanente observao, com soro fisiolgico, via endovenosa, fazendo controle dos sinais vitais; observar sinais de inquietao, dificuldade respiratria, edema no local da administrao e outros.
Observaes: Ocorrendo qualquer reao suspender a administrao do SAD, mantendo veia aberta com soro fisiolgico at nova orientao mdica. Preparar nova soluo do soro, trocar o equipo e subtrair a quantidade j administrada. Instalar o novo soro mantendo a pessoa sob rigorosa observao.
O profissional de sade, aps administrar o SAD, deve: continuar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos; desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2; registrar o nmero do lote e a validade do soro administrado; orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementar esquema de vacinao.
Observaes: A pessoa deve ser alertada para procurar o servio de sade caso aparea qualquer reao, principalmente entre o stimo e o 12 dia aps o recebimento do soro, como febre, urticria, dores musculares, aumento de gnglios, etc. Como a difteria nem sempre confere imunidade, a pessoa, aps a alta, deve ser encaminhada para vacinao com a trplice (DPT) ou com dupla (dT): os no vacinados devem iniciar o esquema bsico; os que tm vacinao incompleta devem completar o esquema; e os que tm esquema completo devem fazer um reforo.
8. Imunoglobulina humana antivaricela zster (IGHAVZ)
8.1. Indicao
A imunoglobulina humana antivaricela zster (IGHAVZ) utilizada em comunicantes suscetveis varicela zster que se encontram em situaes especiais de risco. A IGHAVZ administrada at 96 horas depois da ocorrncia do contato. As situaes de risco, a que se encontram submetidos os suscetveis que tiveram contato com pessoas acometidas de varicela ou de herpes zster, so as seguintes: crianas e adultos imunocomprometidos; grvidas; recm-nascidos cujas mes tiveram varicela nos ltimos cinco dias da gestao ou at 48 horas depois do parto; recm-nascidos prematuros, com 28 semanas ou mais de gestao, cujas mes nunca tiveram varicela; recm-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestao, ou com menos de um quilo, independente de histria materna de varicela. A imunoglobulina humana antivaricela zster s deve ser administrada nessas situaes quando: o contato domiciliar contnuo; a pessoa permanece junto ao doente durante pelo menos uma hora em ambiente fechado; o contato hospitalar: pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenham mantido com ele contato direto prolongado.
Observaes: No caso de herpes zster o contato considerado significativo quando houver contato fsico (abrao, por exemplo) entre o doente e o suscetvel. O perodo de transmissibilidade da varicela em pessoa imunocompetente estende-se de um a dois dias antes at cinco dias depois do aparecimento da ltima vescula. Pessoa imunocomprometida com varicela ou com herpes zster generalizado constitui fonte de infeco enquanto surgirem novas leses.
8.2. Composio
A imunoglobulina humana antivaricela zster uma soluo concentrada e purificada de anticorpos, preparada a partir de hemoderivados obtidos do plasma de doadores selecionados (convalescentes de varicela ou herpes zster) com altos ttulos de anticorpos especficos.
8.3. Apresentao
A imunoglobulina humana antivaricela zster apresentada sob a forma lquida, em frasco-ampola contendo 2 ml com 125 UI.
8.4. Conservao
A imunoglobulina humana antivaricela zster conservada entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
Observaes: A imunoglobulina no pode ser congelada; caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca a perda de potncia da imunoglobulina.
8.5. Dose e volume

A dose da imunoglobulina humana antivaricela zster de 125 UI/10 kg de peso corporal, independente da idade. A dose mnima de 125 UI e a dose mxima de 625 UI.

A imunoglobulina humana antivaricela zster administrada por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4. A injeo feita na regio do deltide, na face externa superior do brao, no vastolateral da coxa ou no glteo, no quadrante superior externo. Em criana menor de dois anos dar preferncia ao msculo vastolateral da coxa.
8.7. Administrao
O profissional de sade, antes de administrar a imunoglobulina humana antivaricela zster, deve: lavar as mos e organizar o material para administrar a imunoglobulina: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 2; preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel, fazendo a limpeza do local, se necessrio; retirar a imunoglobulina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade; preparar a imunoglobulina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3, na dose prescrita pelo mdico; administrar a imunoglobulina lentamente.
Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar a imunoglobulina a da injeo intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4.
O profissional de sade, aps administrar a imunoglobulina humana antivaricela zster, deve: estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos; orientar a pessoa para relatar qualquer sintoma importante; desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2; registrar o nmero do lote e a validade da IGHAVZ administrada; orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre questes especficas e sobre o retorno, quando for o caso, para complementar esquema de vacinao.
9. Imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAHB)
9.1. Indicao
A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAHB) indicada para pessoas no vacinadas aps exposio ao vrus da hepatite B nas seguintes situaes: recm-nascido, cuja me tem sorologia positiva para HBsAg (antgeno de superfcie do vrus da hepatite B);
Observao: No caso de recm-nascido imprescindvel a administrao da vacina contra a hepatite B, nas primeiras 12 horas de vida.
acidente com ferimento de membrana mucosa ou cutneo por instrumento perfurocortante contaminado com sangue positivo para HBsAg; contato sexual com pessoa que tem sorologia positiva para HBsAg; vtima de abuso sexual.
Observao: No caso de contato sexual administrar a IGHAHB e iniciar o esquema de vacinao, preferencialmente at 14 dias aps o contato.
9.2. Composio
A IGHAHB obtida do plasma de doadores selecionados, submetidos recentemente imunizao ativa contra a hepatite B e que apresenta altos ttulos de anticorpos especficos (anti-HBsAg).
9.3. Apresentao
A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B apresentada sob a forma lquida, em frasco-ampola contendo 1, 2, ou 5 ml, com 200 unidades por ml.
9.4. Conservao
A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B conservada entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
Observaes: A IGHAHB no pode ser congelada; caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca a perda de potncia da imunoglobulina.
9.5. Dose e volume

A dose da IGHAHB nica de 0,06 ml/kg de peso corporal. Para recm-nascidos e lactentes a dose indicada de 100 UI ou 0,5 ml.

A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAHB) administrada por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4, ou de acordo com a prescrio mdica. A injeo feita na regio do deltide, na face externa superior do brao, no vastolateral da coxa ou no glteo, no quadrante superior externo. Em criana menor de dois anos dar preferncia ao msculo vastolateral da coxa.
9.7. Administrao
O profissional de sade, antes de administrar IGHAHB, deve: lavar as mos e organizar o material para administrar a imunoglobulina: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 2; preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel; fazer a limpeza do local da administrao, caso necessrio; retirar a imunoglobulina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade; preparar a IGHAHB, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3, na dose prescrita pelo mdico. administrar a imunoglobulina lentamente.
Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar a IGHAHB a da injeo intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4.
O profissional de sade, aps administrar a IGHAHB, deve: estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos; orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre questes especficas; desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2; registrar o nmero do lote e a validade da imunoglobulina administrada; orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementar esquema de vacinao.
10. Soros especficos contra venenos de animais peonhentos
10.1. Indicao
Os acidentes causados por animais peonhentos, de maneira geral, so mais graves nas crianas com menos de sete anos e nos adultos com mais de 50 anos. Por isto, crianas e idosos devem ser observados rigorosamente para detectar qualquer sinal ou sintoma que indique a necessidade de imediata interveno. Os acidentes causados por serpentes, muito comuns no Brasil, so de alta gravidade, adotando-se, em funo disto, medidas imediatas para tentar diminuir, ao mximo, o risco de vida para o acidentado. As principais medidas so as seguintes: no amarrar ou fazer torniquete prximo do local da picada para que o sangue circule normalmente;
Observao: O garrote ou torniquete impede a circulao, podendo produzir necrose ou gangrena.
no colocar no local da picada: folhas, p de caf e terra, para evitar o aparecimento de infeces secundrias; no cortar o local da picada: alguns venenos podem provocar hemorragias e os cortes feitos no local da picada, com canivetes e outros objetos contaminados, favorecem a ocorrncia de hemorragias e infeces; no oferecer ao acidentado substncias como querosene, lcool, urina ou que mastigue fumo; estas substncias, alm de no serem benficas, podem causar intoxicao; manter o acidentado deitado, em repouso, no permitindo que ande, corra ou se locomova por seus prprios meios; a locomoo aumenta a circulao sangnea e facilita a absoro do veneno e, em caso de acidentes causados por serpentes do gnero Bothrops como jararacas caiaras, jararacuus e outras, os ferimentos se agravam;
Observao: No caso de picada nas pernas e braos mant-los em posio mais elevada.
levar o acidentado, imediatamente, para centros de tratamento ou ao servio de sade mais prximo, a fim de receber o soro indicado para o tipo de serpente responsvel pela picada. Para que o soro possa curar o acidentado necessrio que: seja especfico para o tipo de veneno do animal que provocou o acidente; seja administrado dentro do menor tempo possvel; seja administrado na dose necessria para neutralizar o veneno circulante.
Observaes: Para a administrao do soro especfico fundamental a identificao da serpente e dos sinais e sintomas imediatos. Os sinais e sintomas imediatos de um acidente ofdico so caractersticos para cada tipo de envenenamento.
10.1.1. Soros polivalentes: soro antibotrpico/crotlico e soro antibotrpico laqutico

Os soros polivalentes so indicados para os casos em que no foi possvel identificar o animal agressor ou, ainda, quando o soro especfico no estiver disponvel. Na maioria dos casos possvel identificar o animal agressor por intermdio dos sinais e sintomas presentes. Atualmente, esto disponveis soros polivalentes antivenenos botrpico/ crotlico e botrpico/laqutico.
10.1.2. Soro antiescorpinico

O soro antiescorpinico indicado para os casos de acidente por picada de escorpio, de acordo com a gravidade da sintomatologia apresentada pela pessoa acidentada. As crianas com menos de sete anos e pessoas idosas devem ser rigorosamente observadas, durante seis a 12 horas. No caso do aparecimento de sinais e sintomas (mesmo leves) administrar o soro antiescorpinico. As crianas com idade entre sete e 14 anos tambm devem ser observadas durante seis horas, no mnimo. Os acidentes em adultos jovens raramente apresentam gravidade. O sintoma se limita dor local, no havendo necessidade de tratamento especfico com o soro. Nesses casos usar apenas analgsicos. Na falta do soro antiescorpinico usar o soro antiaracndico.
10.1.3. Soro antiaracndico

O soro antiaracndico indicado para os casos de acidentes por picada de aranhas do gnero Phoneutria e do gnero Loxosceles. Os acidentes mais freqentes, em geral, no so graves, predominando as manifestaes locais. O tratamento consiste na adoo de medidas gerais para aliviar a dor e prevenir a infeco secundria no local da picada.
10.2. Composio
Os soros so obtidos a partir de cavalos inoculados (hiperimunizados) com venenos especficos preparados para os quatro gneros de serpentes peonhentas, trs gneros de aranhas e escorpies. Os tipos de soros antivenenos atualmente disponveis so: antibotrpico, anticrotlico, antilaqutico, antibotrpico/ crotlico, antibotrpico/laqutico, antielapdico e antiaracndico.
Observao: O soro antiaracndico um soro polivalente porque neutraliza o veneno das aranhas dos gneros Phoneutria, Loxosceles e Lycosa, bem como dos escorpies do gnero Tityus.
10.3. Apresentao
Os soros antivenenos so apresentados na forma lquida, estando indicada na embalagem a concentrao neutralizante, ou seja, a quantidade de veneno que ser neutralizada.
10.4. Conservao
Os soros antivenenos so conservados entre +2C e +8C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
Observaes: Os soros antivenenos no podem ser congelados; caso atinjam uma temperatura de 0C, proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5. O congelamento provoca a perda de potncia dos soros.
10.5. Dose e volume

A dose a ser administrada depende de cada caso, sendo igual para criana e adulto. So fatores importantes na avaliao do caso: o tipo de animal peonhento e as circunstncias do acidente.
Observao: Quando o nmero de ampolas em estoque for inferior ao recomendado, a soroterapia deve ser iniciada com a dose disponvel enquanto providenciado o tratamento complementar.
Cada ampola dos soros antivenenos corresponde a 10 ml.

Os soros antivenenos so administrados por via endovenosa, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.5. Caso isso no seja possvel administrar o soro por via subcutnea.
Observaes: Os soros antivenenos no devem ser administrados pela via intramuscular. Os soros nunca devem ser administrados no local da picada.
10.7. Administrao
O profissional de sade, antes de administrar o soro, deve: lavar as mos; organizar o material para administrar o soro: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 2; organizar o material para os procedimentos prvios administrao de soros: anti-histamnico, corticide, oxignio, adrenalina, aminofilina, soro glicosado e fisiolgico, equipos de soro e outros, conforme orientado nesta Parte IV, tpico 2; O profissional de sade, para administrar o soro, deve: preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel; fazer a limpeza do local da administrao do soro, caso necessrio; retirar o soro do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome do mesmo, bem como o prazo de validade;
preparar o soro, diluindo-o em 200 ml de soro fisiolgico, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3, e de acordo com orientao mdica; administrar o soro com gotejamento endovenoso de 20 a 30 gotas por minuto;
Observao: A tcnica a ser utilizada para administrar os soros antivenenos , de maneira geral, a da injeo endovenosa, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.5.
estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos; orientar a pessoa para relatar qualquer sintoma importante; manter a pessoa sob permanente observao, com soro fisiolgico por via endovenosa, fazendo controle dos sinais vitais; observar sinais de inquietao, dificuldade respiratria, edema no local da administrao e outros.
Observaes: Ocorrendo qualquer reao, suspender a administrao do soro, mantendo veia aberta com soro fisiolgico at nova orientao mdica. Preparar nova soluo do soro, trocar o equipo e subtrair a quantidade j administrada. Instalar o novo soro mantendo observao rigorosa do paciente.
O profissional de sade, aps administrar o soro antiveneno, deve: continuar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos, mantendo a pessoa sob observao por, pelo menos, duas horas; desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2.; registrar o nmero do lote e a validade do soro administrado; orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre questes especficas e sobre o retorno, quando for o caso, para complementar esquema de vacinao.
Observao: A pessoa deve ser alertada para procurar o servio de sade caso aparea qualquer reao, principalmente entre o stimo e o 12 dia aps o recebimento do soro antiveneno, como doena do soro, febre, urticria, dores musculares, aumento de gnglios, etc.
11. Bibliografia
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Parte V Monitoramento e Avaliao das Atividades de Vacinao
1. Introduo
O objetivo final da vacinao no somente a obteno de altas coberturas, no entanto a reduo da morbidade e da mortalidade por doenas prevenveis por imunizao s ser possvel se os ndices de cobertura forem mantidos altos e homogneos. A avaliao dos servios de vacinao, na verdade, no pode ser vista de forma isolada, at porque estes servios so parte de um conjunto de aes includas na chamada ateno bsica de sade. Alm disto, importante considerar, do mesmo modo, as condies de vida da populao, o modelo de gesto e de ateno sade adotado e em vigncia, bem como outros fatores que, somados, terminam por influenciar nos resultados do trabalho. A verificao dos resultados deve ser uma constante, sendo necessrio definir informaes, indicadores e instrumentos que permitiro s diversas instncias avaliar no somente a efetividade do trabalho, mas tambm, a eficincia, a progressividade, a relevncia e outros aspectos relacionados qualidade do servio ofertado populao. A avaliao, trabalhada como processo contnuo, ocorre em todas as instncias, desde onde a vacina administrada at aquele onde so feitas as anlises macro, de abrangncia regional, estadual ou nacional. Pensada dessa forma, a avaliao deve incluir dois aspectos bsicos: a avaliao do processo, ou seja, do desenvolvimento do trabalho, mais conhecido como monitoramento, onde a superviso instrumental preponderante; e a avaliao de resultados, de impacto, ou seja da mudana ou transformao ocorrida numa realidade, num problema, como o controle ou a erradicao de uma doena ou agravo. Alm disso, tanto na avaliao de processo como de resultados, deve-se levar em conta: a disponibilidade e a distribuio dos recursos, considerando a cobertura, a acessibilidade e a eqidade; o efeito das aes e prticas implementadas, ou seja, a eficcia, a efetividade e o impacto; os custos que tm relao direta com a eficincia; a adequao das aes ao conhecimento tcnico e cientfico vigente, o que est vinculado qualidade tcnica e cientfica; e a percepo dos usurios sobre os processos e produtos que est relacionada satisfao dos usurios, aceitabilidade, legitimidade e credibilidade.
2. Acompanhamento das atividades
2.1. Monitoramento
O monitoramento, tambm considerado como avaliao do processo, possibilita o acompanhamento de planos, programas, projetos e atividades. o trabalho sistemtico voltado anlise da cobertura e do desenvolvimento das atividades, verificando-se at que ponto a populao-alvo est sendo atendida naquilo que objeto da ao. Monitorar tambm analisar as informaes sobre os gastos para verificar, por exemplo, se os benefcios justificam os custos ou se as atividades cumprem requisitos legais e fiscais. Alm da anlise do conjunto de atividades desenvolvidas na relao servio-populao, considerando caractersticas, instrumentos, recursos e condies fsicas e organizacionais, importante verificar questes referentes: estrutura; organizao; gesto da rede; ao modelo de ateno; ao sistema de referncia e contra-referncia; acessibilidade aos servios; continuidade da prestao de servios; relao insumos e produtos. Utilizando os sistemas de informaes disponveis, o monitoramento trabalha com conhecimentos contnuos e oportunos sobre a implementao das atividades. Outras fontes de informaes adicionais devem ser identificadas. Com o monitoramento, uma grande quantidade de informaes registradas pelos profissionais de sade, e que no so utilizadas, podem constituir matria-prima para a avaliao continuada dos servios. O monitoramento, na prtica, responde a trs questes bsicas: at que ponto o trabalho est alcanando a populao-alvo apropriada? a prestao do servio est de acordo com o que foi preconizado no planejamento? quais os recursos utilizados na implementao que est sendo feita? No mbito do monitoramento est inserida a superviso peridica da execuo de uma atividade ou de um conjunto de atividades.
2.2. Superviso
A superviso, de maneira geral, consiste no acompanhamento e orientao do trabalho, constituindo uma prtica onde esto embutidos os atos de: conferir, ou seja, verificar se as aes esto de acordo com as normas tcnicas; retificar, ou seja, reorientar os procedimentos para compatibiliz-los com as orientaes de carter administrativo; informar aos supervisionados sobre mudanas tcnicas, administrativas e polticas; e direo sobre o trabalho realizado, eventuais problemas, necessidades e desdobramentos. A superviso, conforme j referido, importante instrumento do monitoramento e da avaliao de processos, na medida em que busca estabelecer o grau em que os objetivos e metas so cumpridos, e sua relao, por exemplo, com
insumos, horrios de trabalho e outras aes requeridas e produtos esperados (Ver na Parte I, II, III e IV deste Manual, tpicos relativos a essas questes). Com a superviso busca-se adotar medidas oportunas para retificar as deficincias detectadas. Mas o supervisor no pode restringir sua atuao a detectar problemas, vez que, quase sempre, necessrio intervir de imediato, especialmente quando o problema est comprometendo a qualidade do servio. Este o componente pedaggico da superviso, onde o ensinar e o aprender partem do que acontece na realidade, daquilo que gerou o problema. por meio deste componente que o supervisor contribui para aumentar a capacitao dos supervisionados. O processo de superviso planejado e sistematizado. O perodo e todos os procedimentos e encaminhamentos so informados aos supervisionados. A elaborao de instrumental especfico um guia da superviso facilita o trabalho do supervisor, devendo, no entanto, ser considerado somente como um roteiro bsico a fim de no engessar um trabalho to rico como a superviso. No anexo apresenta-se uma sugesto de roteiro de superviso com alguns exemplos de aspectos a serem verificados pelo supervisor. Os resultados da superviso so sistematizados em relatrio sucinto e objetivo, destacando os principais problemas detectados, as solues adotadas e o registro de compromissos assumidos. O relatrio encaminhado aos gestores e gerentes responsveis pelas atividades objeto da superviso, bem como aos supervisionados, de forma a propiciar a continuidade do processo.
2.3. Atribuies do supervisor

No detalhamento a seguir tem-se um exemplo de atribuies de um supervisor ao realizar trabalho junto instncia municipal. Esses exemplos, inclusive, podem subsidiar a elaborao de roteiros de superviso. Acompanhar e avaliar a organizao do trabalho, verificando, por exemplo, a distribuio de equipes, o estado de conservao, a disponibilidade e o uso correto de equipamentos, a disponibilidade e o controle de material e insumos, dentre outros. Acompanhar e avaliar o registro de dados, tanto por parte da equipe dos servios (por amostragem) como em termos da consolidao feita na instncia distrital ou municipal ou regional, verificando a situao quanto aos ndices e indicadores. Acompanhar e avaliar o fluxo das informaes e a garantia do retorno das mesmas, especialmente para as equipes que produziram os dados e para a comunidade. Acompanhar e avaliar, por amostragem, o trabalho das equipes prestadoras de servios, considerando no somente os aspectos de produo e de metas alcanadas, mas tambm a qualidade. Analisar como esto sendo encaminhadas pelas equipes supervisionadas, as demandas relativas a questes coletivas e que extrapolam o setor sade, como as relativas ao lixo, gua e ao destino dos dejetos e guas servidas, para, se necessrio, apoiar a equipe de sade e a Secretaria Municipal na articulao entre comunidade, lideranas e autoridades na busca de solues. Avaliar como esto sendo desenvolvidas as atividades com grupos organizados da comunidade, instituies e lideranas, participando de algumas atividades, por amostragem, verificando, inclusive, se todo potencial est sendo aproveitado. Avaliar como est a articulao com o Conselho Municipal de Sade, para, se for o caso, participar de reunies e oferecer apoio tcnico para melhorar a capacidade de atuao dos conselheiros. Acompanhar e avaliar o trabalho (tcnico e administrativo) de equipes de ncleos regionais e microrregionais, verificando, especialmente, como est sendo viabilizada a cooperao tcnica destas equipes junto ao municpio. Discutir com os supervisionados a situao social e econmica da populao do municpio, em especial a situao epidemiolgica e de acesso aos servios de sade, fazendo relao com a rotina de trabalho, com uma atuao mais abrangente.
Acompanhar e avaliar questes especficas da vigilncia epidemiolgica, como, por exemplo, o encaminhamento de casos suspeitos, a notificao ao Sistema de Vigilncia Epidemiolgica, os cuidados com a rea de origem do caso, a alimentao dos sistemas de informao, dentre outras. Avaliar o grau de atualizao dos supervisionados, identificando, propondo, promovendo e participando de processos de capacitao. Acompanhar e avaliar a articulao entre os supervisionados e os nveis hierrquicos do SUS.
2.4. Aspectos gerais a serem trabalhados na superviso

Organizao e funcionamento do sistema local de sade. Organizao e funcionamento do Conselho Municipal de Sade; participao e opinio dos conselheiros no trabalho de vigilncia epidemiolgica. Estrutura organizacional do rgo municipal de sade. Plano municipal de sade: prioridades, relao com a realidade do municpio. Estrutura organizacional para a vigilncia epidemiolgica. Recursos humanos para a vigilncia epidemiolgica (tipo, formao, quantidade). Recursos oramentrios e financeiros para a vigilncia epidemiolgica (composio do oramento e origem dos recursos/convnios, etc.). Perfil epidemiolgico (doenas e principais agravos e fatores de risco; taxas de morbidade e mortalidade; tendncias, etc.). Sistemas de informao de base de dados nacional (SIM, SINAN, SINASC, SIAB, etc.) e outros (implantao, informatizao, capacitao, equipamento, pessoal, etc.). Atividades de vigilncia epidemiolgica desenvolvidas pelo municpio. Organizao e funcionamento do sistema de notificao. Prontido e preparo das equipes para a investigao e a adoo de medidas de controle.
2.5. Aspectos especficos da superviso atividade de vacinao

2.5.1. Aspectos administrativos e organizacionais Vinculao administrativa e tcnica da rea responsvel pela atividade de vacinao e entrosamento com a rea de vigilncia epidemiolgica. Compatibilidade entre necessidades e disponibilidade de tcnicos envolvidos com a coordenao, a superviso, e a execuo da vacinao, respectivos regimes de trabalho e as necessidades do programa. Adequao do sistema de superviso: nmero de tcnicos envolvidos, regime de trabalho e preparao recebida em relao ao trabalho de vacinao; relao entre superviso especializada e superviso polivalente ou integrada com outros programas/atividades; disponibilidade de recursos financeiros e meios de transporte; programao da superviso: existncia e cumprimento de cronogramas; eficincia do trabalho de superviso em termos de soluo de problemas identificados e manuteno de um grau tcnico aceitvel de atuao pessoal; sistema de registro e informaes do trabalho de superviso; periodicidade e regularidade da superviso nas diversas instncias.
Recursos materiais e financeiros disponveis: disponibilidade de recursos para as atividades de vacinao; quantidade e qualidade do equipamento e material disponveis para estocagem e distribuio de vacinas. Adequao do sistema de distribuio de vacinas para as diversas instncias: condies de conservao; meios de transportes utilizados; cronograma de pedidos e entrega de vacinas; tempo gasto em transporte; medidas adotadas para contornar problema de falta de vacinas; controle de estoque de vacinas; implantao dos formulrios para manuteno de estoques de vacinas; descarte de imunobiolgicos. Operacionalizao do sistema de informaes: descentralizao do sistema; qualidade do sistema de coleta ou registro de dados; fluxo de dados nas diversas instncias; eficincia do sistema de retorno de informaes s diversas instncias; condio dos equipamentos de informtica. Entrosamento com outros rgos: rgos federais; universidades e outras instituies de ensino; organizaes no governamentais; veculos de comunicao. Adequao da programao de treinamento s necessidades: nmero de pessoas treinadas nas diversas instncias; existncia de programao sistemtica para capacitao e atualizao de pessoal; tipos de treinamento e de metodologias adotadas; existncia e disponibilidade de instrumentos de treinamento; racionalidade das estratgias de treinamento adotadas; recursos financeiros, materiais e tcnicos disponveis para treinamento; rede instalada de postos de vacinao: relao entre o nmero de postos em funcionamento e a necessidade, com base na populao a ser atendida. Salas de vacinao e centros de referncia: condies de funcionamento; adequao do pessoal envolvido em termos de quantidade e padro tcnico; adequao do equipamento e materiais para a conservao de vacinas no que se refere ao tipo de energia disponvel, capacidade de estocagem especfica, disponibilidade de gelo reciclvel, de caixa trmica para transporte, de termmetros, etc.; manuteno dos equipamentos; adequao dos insumos necessrios administrao de vacinas em termos de qualidade, quantidade e regularidade de suprimento; adequao do suprimento de vacinas: controle de estoque; regularidade de suprimento.
2.5.2. Aspectos tcnicos Existncia de normas tcnicas sobre vacinao: compatibilidade com as normas de instncia nacional; vacinas utilizadas, esquemas adotados, metas, coberturas vacinais, taxas de abandono e controle de eventos adversos. Grau de observncia das normas tcnicas sobre conservao de vacinas nas diversas instncias, armazenamento e distribuio, bem como medidas adotadas em situaes de emergncia. Descarte adequado de seringas e agulhas. Atividades de educao e divulgao: informaes corretas sobre a vacina administrada, necessidade de outra dose; ocorrncia de possveis eventos adversos e providncias nestes casos; disponibilidade de outros imunobiolgicos; importncia do registro; mecanismo de busca de faltosos; vacinao de gestantes captao, agendamento correto e ateno especial aos municpios de risco para o ttano neonatal; identificao e busca de solues para as oportunidades perdidas de vacinao; utilizao de mecanismos para a mobilizao e participao popular.
3. Avaliao de resultados e de impacto
A anlise ou avaliao do impacto provocado por uma atividade, uma ao, um programa tem por finalidade estabelecer se as intervenes produzem os efeitos propostos. Esta anlise pode ser realizada em qualquer etapa do trabalho, desde a definio da poltica , no planejamento, antes e durante a implementao, e, para ser efetivada, utiliza dados qualitativos e quantitativos cuidadosamente coletados e sistematizados. Na rea da sade, a avaliao de resultados procura analisar a situao de sade de um indivduo ou de um grupo como resultado da interao ou da falta de interao com o servio de sade, com os diversos fatores ambientais e com os demais determinantes sociais do processo sade-doena que esto fora do setor. So exemplos dessa anlise: estudos de morbidade, de disfuno, de mortalidade, de longevidade. A avaliao da situao do controle de doenas e, de forma mais especfica, a anlise do impacto da vacinao no controle ou erradicao de doenas prevenveis pela vacinao devem considerar coeficientes de incidncia, de prevalncia, de letalidade entre outros. No Guia de Vigilncia Epidemiolgica, editado pelo Ministrio da Sade, esto disponveis mais informaes sobre estudos epidemiolgicos, sistemas de informaes e indicadores de interesse. Para a avaliao da eficcia de uma determinada ao, como a vacinao, por exemplo, usam-se o estudo experimental controlado ou o caso controle. Para a avaliao de impacto antes e depois da interveno utilizam-se os estudos transversais e a anlise de sries temporais e de indicadores de morbimortalidade. Da mesma forma, as equipes de sade e de vacinao, as autoridades e representantes da populao podem se reunir para avaliar de forma mais dinmica a relevncia das aes desenvolvidas, em contraposio ao dano causado pelas doenas (o que se pode fazer quando se tem em mos dados sobre morbidade e mortalidade). O desenvolvimento e a organizao de sistemas de informao em sade como SI-PNI, SIM, SINASC, SINAN, Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), Sistema de Informao dos Eventos Adversos (SI-EAPV) facilitar a informao tornando-a mais rica e mais consistente. A partir dos resultados da avaliao os profissionais e autoridades responsveis por reas com populao e contextos socioeconmicos variados procuram desenvolver as estratgias mais indicadas para melhor conduzir as aes de sade, inclusive as aes de vacinao.
3.1. Acompanhamento das coberturas de vacinao

Cobertura de vacinao o percentual da populao vacinada em um determinado tempo: ms, trimestre, semestre, ano. A cobertura pode ser calculada para cada vacina, para o nmero de doses completadas (no caso das multidoses), por grupo de idade e por reas geogrficas. Para fazer esse clculo, tendo por base normas e parmetros estabelecidos no planejamento (ver na Parte I deste Manual, tpico 5 Definio e quantificao de metas), necessrio dispor: da populao-alvo; e do nmero de vacinados nessa populao. Essas informaes podem ser obtidas, da forma mais confivel possvel, utilizando-se instrumentos para o registro dirio e para a consolidao mensal das doses de vacinas administradas (ver figuras II-42, II-43, II-44 e II-45, na Parte II deste Manual de Procedimentos). Todos os grupos de idade merecem a ateno do programa de vacinao. Cuidado especial, no entanto, deve ser adotado em relao aos menores de um ano, pois quando as coberturas nesta faixa no so atingidas vo se acumulando suscetveis no grupo etrio de um a quatro anos completos.
A partir da anlise dos percentuais de cobertura pode-se concluir, entre outros aspectos, sobre o acesso da populao aos servios, o grau de aceitao da comunidade quanto atividade de vacinao e sobre a sua efetividade. Alm disso, os resultados permitem dirigir as aes para grupos mais suscetveis, revisar as estratgias, acelerar as atividades para cobrir a populao-alvo de maneira homognea ou, ainda, assegurar o apoio da comunidade. O acompanhamento das coberturas alcanadas pela atividade de vacinao pode ser feita por intermdio de dois mtodos: o administrativo e o estatstico. 3.1.1. Mtodo administrativo a) Avaliao da cobertura A avaliao da cobertura de vacinao por meio do mtodo administrativo feita mediante anlise das informaes obtidas no sistema de registro dos servios de sade. Esse mtodo o mais utilizado, pois, de maneira geral, a maioria dos dados est disponvel. O API (Avaliao do Programa de Imunizaes) que integra o Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizaes (SI-PNI) fornece informaes sobre a cobertura vacinal (rotina e campanha), sobre a taxa de abandono e sobre o controle do envio de boletins de imunizao. O API pode ser adotado nas diferentes instncias: federal, estadual, regional e municipal. Usualmente, o registro feito segundo os seguintes grupos de idade: menores de um ano; um, dois, trs, quatro anos; cinco e seis anos; sete a 14 anos; 15 a 59 anos e > 60 anos. O registro da vacina dupla adulto feito de maneira especfica para mulheres em idade frtil (12 a 49 anos, gestantes e no gestantes), da mesma forma o registro da vacina monovalente contra rubola feito identificando mulheres e homens de 12 a 49 anos. Nos municpios onde o API est implantado o clculo da cobertura feito automaticamente gerando relatrios referentes rotina e campanha. Para aqueles que no dispem, ainda, do API, o clculo da cobertura vacinal realizado utilizando a seguinte frmula: Nmero de vacinados no grupo etrio com determinada vacina Nmero de pessoas no grupo etrio
Cobertura vacinal =
X 100
Nessa frmula, o numerador obtido a partir do registro das doses administradas e o denominador por meio de estimativas de populao. Para melhor acompanhamento das atividades, a meta anual, ou seja, o nmero de pessoas previsto para ser vacinado no perodo de um ano desdobrado em metas mensais. Com isto, tem-se a estimativa populacional de cada grupo de idade de uma localidade para cada ms do ano. Ao final de cada ms, compara-se a estimativa mensal com as doses completadas em cada grupo para, conforme o resultado, buscar o ajuste das estratgias e a reorientao das atividades.
Um exemplo: a populao menor de um ano de um municpio igual a 900 crianas; dividindo 900 por 12 meses do ano tem-se a meta mensal de 75 crianas; no ms de maro foram vacinadas 60 crianas, deixando-se, portanto, de vacinar 15 crianas; analisando-se as doses acumuladas de janeiro a maro, verifica-se que foram aplicadas 180 doses de vacinas (60 no ms de janeiro, 60 no ms de fevereiro e 60 no ms de maro); a meta acumulada seria de 225 crianas e o nmero de vacinados 180, originando um resduo de 45 crianas no vacinadas; nesse caso, definir estratgias adicionais ou alternativas para recuperar as crianas no vacinadas (resduo) e assegurar que, nos meses seguintes, as metas j definidas, acrescidas do resduo, possam ser atingidas.
Os dados relativos vacinao indiscriminada realizada em campanhas nacionais (contra a poliomielite, por exemplo) so consolidados, nas diversas instncias, em boletins especficos e processados por meio do API-campanha. J a vacinao seletiva realizada na campanha registrada no mapa dirio de vacinao e computada no API-rotina. O API, vale ressaltar, possibilita a avaliao de coberturas por municpio. Com isso, os ncleos estaduais de imunizaes, vinculados s secretarias estaduais de sade, identificam de forma mais precisa os locais onde h necessidade de acelerar atividades para cobrir a populao-alvo e assegurar a homogeneidade da cobertura. O gestor federal faz a anlise e a divulgao das informaes referentes ao PNI, utilizando como instrumento o acompanhamento e a anlise peridica dos relatrios obtidos do API (doses aplicadas, cobertura vacinal, taxa de abandono). Esses relatrios fornecem informaes referentes ao consolidado municipal, estadual e nacional, transmitidas de uma instncia a outra por intermdio de boletins, disquetes ou mediante o teleprocessamento (BBS, STM-400, Internet). A partir das informaes produzidas pelo API, so elaborados grficos, tabelas e mapas com avaliaes de abrangncia nacional, macrorregional, estadual ou municipal para cada imunobiolgico e grupo de idade. A anlise dessas informaes, alm de subsidiar a avaliao da situao das doenas imunoprevenveis, utilizada como base para a reviso de estratgias de vacinao nas diversas instncias, bem como para orientar o trabalho de assessoria, cooperao tcnica, superviso e acompanhamento realizado pelo PNI em todas as instncias. b) Acompanhamento da evoluo do Programa Os relatrios obtidos a partir do API possibilitam s diversas instncias de gesto e gerncia o acompanhamento mensal dos resultados do trabalho, em termos das vacinas aplicadas (por tipo, por dose e por grupo de idade), do alcance das metas, da complementao de esquemas e da taxa de abandono. Os municpios que ainda no trabalham com o API devem receber relatrios de acompanhamento e avaliao da instncia imediatamente superior. Para visualizar a evoluo do programa bastante utilizado o grfico de acompanhamento da cobertura vacinal em que a populao anual, conforme orientao anterior, dividida por doze, obtendo-se o nmero dos que sero vacinados a cada ms, facilitando, assim, o monitoramento, ms a ms, dos ndices, verificando se os mesmos esto satisfatrios. O grfico pode ser adaptado e utilizado para qualquer grupo etrio e para qualquer tipo de vacina, e, tambm, para quaisquer perodos e no apenas para um ano-calendrio. O grfico (ou grficos), por deixar mais claramente evidenciada a tendncia das coberturas vacinais, deve ficar em local visvel do servio de sade ou das coordenaes de imunizaes nas diversas instncias. c) Clculo da taxa de abandono do Programa O acompanhamento e a avaliao da cobertura de vacinao podem ser feitos tambm mediante o conhecimento da taxa de abandono, no caso de vacinas cujo esquema corresponde a mais de uma dose (vacina oral contra a poliomielite, DTP, Hib e contra a hepatite B). Para essas vacinas, a criana s considerada completamente vacinada quando o esquema for completado com a administrao da terceira dose. Com muita freqncia, algumas crianas recebem apenas a primeira dose, ou somente as duas primeiras, atribuindose o abandono a vrios fatores, sendo os mais comuns: a falta de esclarecimento quanto ao tipo de vacina administrada e ao nmero de doses necessrio; a presena de reaes vacina maiores que as esperadas; e o mau atendimento nos servios de sade. A taxa de abandono expressa o percentual de crianas que no chegou a completar o nmero mnimo de doses necessrio para se proteger. O clculo automtico da taxa de abandono pode ser feito diretamente a partir do API. Onde o Sistema no est ainda informatizado pode-se utilizar a seguinte frmula: Taxa de abandono do Programa Nmero de primeiras doses - Nmero de terceiras doses Nmero de primeiras doses X 100
Ao analisar os resultados obtidos importante investigar as razes do abandono da vacinao, com a finalidade de adotar medidas pertinentes, evitando o acmulo de suscetveis e a formao de grandes bolses que podem comprometer o controle epidemiolgico. A anlise do percentual de abandono pode ser procedida a partir dos seguintes parmetros: taxa alta: > 10%; taxa mdia: 5% a < 10%; taxa baixa: < 5%;
d) Avaliao da utilizao das vacinas Aproveitar 100% das vacinas recebidas, ou seja, transformar em doses administradas todas as doses disponveis uma meta difcil de alcanar. importante, portanto, que, por ocasio do planejamento, quando da definio do quantitativo de vacinas, seja previsto um percentual de reserva para atender eventuais perdas. As principais causas da ocorrncia de perdas dos imunobiolgicos recebidos so as seguintes: a apresentao das vacinas; o vencimento do prazo de validade; a quebra de frascos; e as falhas na rede de frio. Quase todas as causas de perda podem ser diminudas ou eliminadas, observando-se as normas e recomendaes tcnicas. As normas e procedimentos acerca da utilizao de vacinas apresentadas em frascos multidoses (vacinas contra o sarampo, a trplice viral, contra a poliomielite, a BCG-ID e a vacina contra a febre amarela) orientam que o frasco, uma vez aberto, tenha um prazo de validade de algumas horas. Ao final do prazo estabelecido as doses no administradas so descartadas (inutilizadas), o que acarreta perda de doses do imunobiolgico (ver na Parte II deste Manual, tpico 5 Procedimentos preliminares administrao de vacinas e soros). Outra causa da perda de vacinas o vencimento do prazo de validade. Quando esse prazo expira o imunobiolgico desprezado. Um imunobiolgico s deve ser utilizado quando adequadamente conservado, seja no armazenamento, no transporte de uma instncia a outra, ou na sala de vacinao do servio de sade. A ocorrncia de falhas na rede de frio pode acarretar perdas de grande quantitativos de vacinas (ver na Parte II deste Manual, tpico 4 Conservao dos imunobiolgicos). O descarte s no acontece quando, em funo da quantidade, justificada a realizao do teste de potncia e o resultado do teste revalida o produto (ver na Parte II deste Manual, tpico 4, item 4.5. Procedimentos bsicos em situaes de emergncia). O SI-PNI possui como subsistema o EDI (Estoque e Distribuio de Imunobiolgicos) que controla o estoque e a distribuio dos imunobiolgicos em mbito estadual e federal. Na instncia municipal e nos servios de sade pode ser utilizado o formulrio Movimento Mensal de Imunobiolgicos (fig. II-47, na Parte II, deste Manual). O controle da utilizao de imunobiolgicos, ou seja, a taxa de aproveitamento dos produtos obtida por meio da seguinte frmula:
Taxa de aproveitamento
Doses aplicadas Doses distribudas
X 100
A tendncia, com o aperfeioamento do SI-PNI, ter disponvel um subsistema de apurao que objetiva cruzar os dados do API com EDI, permitindo uma avaliao mais precisa das perdas e aproveitamento.
e) Vantagens do mtodo administrativo O desenvolvimento do mtodo administrativo pode apresentar vrias vantagens, destacando-se: o mtodo permite a observao das tendncias de melhoria do desempenho ou de insuficincia operacional, pois o cumprimento das metas pode ser avaliado continuamente (mensalmente, por exemplo); a observao das tendncias permite reorientar as estratgias de vacinao a qualquer momento; o mtodo inclui dados sobre o consumo e as perdas de vacinas, o que de grande importncia para a avaliao de gastos e para o planejamento; o registro das atividades feito por pessoal treinado que conhece as caractersticas da atividade de vacinao, diminuindo as causas de erro; o mtodo administrativo de baixssimo custo operacional. f) Desvantagens do mtodo administrativo Como desvantagens do mtodo administrativo destacam-se: dificilmente pode-se avaliar a situao segundo outras variveis, como, por exemplo, condies socioeconmicas da clientela, pelo fato de trabalhar com uma atividade que, com freqncia, depende do comportamento da demanda; o mtodo est sujeito evaso da demanda, o que dificulta o clculo das reais coberturas de vacinao. em alguns casos, pode-se estar trabalhando com sub-registro ou super-registros, pelo fato de no se anotar vacinas administradas por ocasio de estratgias de intensificao (tipo campanha) ou, ao contrrio, quando ocorre duplicidade de anotao, principalmente quando so feitas revacinaes. 3.1.2. Mtodo estatstico O denominado mtodo estatstico consiste, basicamente, na realizao de inquritos ou levantamentos de campo, onde so procedidas entrevistas em uma adequada amostra de domiclios. O resultado desse tipo de levantamento permite a obteno de dados mais reais, alm de fortalecer o vnculo entre as equipes de sade e a comunidade. Esse tipo de estudo importante, especialmente, para reas onde o registro deficiente e naquelas em que difcil caracterizar a populao-alvo, como, por exemplo, em reas urbanas com vrios postos de vacinao, ou onde esto ocorrendo grandes movimentos de populao. Uma estratgia para a realizao do estudo consiste em dividir o municpio em reas bem delimitadas, no superpostas. O tamanho da rea estabelecido localmente, segundo critrios demogrficos, geogrficos, socioeconmicos, etc. Por exemplo, pode-se dividir o municpio em cinco reas geogrficas, fazer cinco inquritos e descobrir que em algumas dessas reas a cobertura vacinal elevada e em outras baixa. Com os resultados pode-se chegar a uma boa aproximao da real cobertura de vacinao, estudando, apenas, uma parcela da populao, permitindo, portanto, direcionar melhor as prioridades de ao. Para a realizao do mtodo estatstico, na avaliao da cobertura vacinal so passos fundamentais: a determinao da composio da amostra representativa da populao a ser avaliada; a elaborao de instrumento para coleta das informaes e o estabelecimento das regras para aplic-lo corretamente, como, por exemplo, um questionrio sobre os aspectos da vacinao que se quer conhecer na populao; a preparao de mapas da localidade, detalhando quarteires ou aglomerados rurais, facilitando, assim, a localizao dos domiclios sorteados na amostra; o treinamento do pessoal que realizar as entrevistas; a definio da equipe que analisar os dados coletados e estimar a cobertura vacinal.
Quando se trabalha com amostra preciso ter o maior cuidado com a tcnica de coleta das informaes, vez que os dados obtidos sero considerados representativos da populao como um todo. Ao utilizar este mtodo estatstico importante recorrer leitura especializada ou consultar as instncias central e/ou regional das secretarias estaduais de sade ou mesmo o PNI. a) Vantagens do mtodo estatstico O desenvolvimento do mtodo estatstico pode apresentar vrias vantagens, destacando-se: o resultado do estudo no influenciado, em termos das coberturas encontradas, pela invaso ou evaso da demanda, j que os dados do numerador estaro sempre contidos no denominador; a partir de uma amostra da populao, bem desenhada e executada, pode-se estudar variveis socioeconmicas, como o grau de instruo e a classe de renda; com o mtodo estatstico eliminam-se o sub-registro e a duplicidade de dados, presentes no mtodo administrativo. b) Desvantagens do mtodo estatstico Como desvantagens do mtodo estatstico pode-se destacar: o mtodo apresenta elevado custo operacional; de maneira geral, h carncia de pessoal capacitado para montar (planejar), executar e analisar os dados obtidos, o que, com freqncia, leva m formulao e aplicao de perguntas e quesitos, provocando distoro nos resultados; os resultados representam a situao em um dado momento preciso (prevalncia instantnea), tendo utilidade por um tempo relativamente curto, perdendo, com isso, muito das suas vantagens para o trabalho de vacinao: uma atividade bastante dinmica, com renovao rpida da populao-alvo. 3.1.3. Outros estudos para avaliao de cobertura Para a avaliao da cobertura de vacinao podem ser adotados estudos complementares que possibilitam uma anlise mais precisa da situao; so exemplos os estudos da situao imunolgica da populao e o levantamento do registro individual. So exemplos de estudos sobre a situao imunolgica da populao as pesquisas feitas por amostragem nas quais, por meio da titulagem de anticorpos, busca-se conhecer, com preciso, o grau de imunidade da populao. Esse tipo de estudo recomendvel para reas onde no h correlao entre o aumento da cobertura vacinal e a diminuio da incidncia da doena, ou onde a proporo de casos em vacinados acima da esperada, de acordo com a eficcia da vacina. O levantamento do registro individual uma outra maneira de acompanhar e avaliar a cobertura, a partir do arquivo permanente do servio apresentado neste Manual, na Parte II, tpico 6. No arquivo permanente os dados so obtidos mediante sorteio de cem amostras das fichas. No caso do total de fichas ser pequeno (100 ou 200) o levantamento pode ser feito na totalidade do arquivo.
3.2. Avaliao da eficincia e da eficcia

Eficincia e eficcia so enfoques essenciais na avaliao. A eficincia a relao entre os recursos destinados s atividades e o efeito ou resultado produzido, ou seja, a relao entre custo e resultado, ou entre resultado e insumos. Diz-se que eficincia o mximo resultado efetivo obtido ao menor custo.
J a eficcia o grau em que uma ao alcana o resultado final, correto, que havia sido proposto; resultados/ efeitos que se expressam em termos de benefcios para a populao. Eficcia tambm se traduz em efeito potencial obtido em determinadas condies experimentais (eficcia da vacina). Ao medir a eficincia fica-se sabendo o quanto custa realizar um projeto, uma atividade. A eficcia mede a qualidade dos resultados, o grau em que a atividade atingiu os resultados desejados. Ao medir a efetividade fica-se sabendo se o investimento valeu a pena. O aumento dos custos dos servios de sade tem gerado uma srie de esforos no sentido da racionalizao dos gastos. A realizao de estudos sobre custo-benefcio e custo-eficcia fundamental para comparar as conseqncias positivas e negativas de estratgias adotadas. Na anlise custo-benefcio as conseqncias positivas (benefcios) so avaliadas e os seus custos so medidos em unidades monetrias. J a anlise do custo-eficcia mede conseqncias positivas, como anos de vida poupados, dias de doena evitados, mortes evitadas, etc. Na avaliao do Programa, importante incluir uma anlise de custos, considerando, por exemplo, o custo das estratgias adotadas em relao ao impacto alcanado, o custo da implantao de novas salas de vacinao em relao ao custo da montagem de equipes mveis. O objetivo deve ser reduzir custos garantindo a eficcia, alm de estabelecer a quantidade dos recursos necessrios para o alcance de metas futuras.
3.3. Avaliao da resolutividade, da acessibilidade e da satisfao do usurio

A resolutividade (capacidade de resolver) dos servios de sade leva em conta primeiro a capacidade resolutiva quantitativa, ou seja, a capacidade de absorver o nmero e a quantidade de ateno solicitada por uma populao. A outra dimenso da resolutividade est relacionada capacidade de solucionar o problema o mais prximo possvel de onde ele acontece. Esta capacidade de resolver est relacionada autonomia local, ao estgio do processo de descentralizao, responsabilizao assumida pelos gestores, existncia de uma rede regionalizada e hierarquizada, e organizao da referncia e da contra-referncia. A acessibilidade um importante indicador da qualidade dos servios de sade. A anlise da acessibilidade deve ser feita considerando a utilizao dos servios e sua relao com as necessidades da populao, e no somente levando em conta a presena, ou a quantidade de servios disponveis. A avaliao do acesso deve investigar as dificuldades financeiras da populao, a desinformao, questes estruturais e organizacionais e, tambm, as barreiras fsicas e geogrficas. A satisfao do usurio outro ponto importante na avaliao da prestao de servios em sade, mesmo considerando a alta carga de subjetividade que est embutida nesse tipo de anlise. preciso estar atento para o fato da percepo da populao que utiliza ou beneficiada com um servio ou ao de sade; tem um lado que est ligado s relaes entre profissional e paciente, aos aspectos de infra-estrutura material (equipamentos, medicamentos, etc.) e at amenidades como ventilao, conforto, privacidade, etc. Do outro lado, a percepo da populao pode estar influenciada pelos valores e significados que o usurio atribui sade e doena. Esta questo tem muito a ver com a deciso de vacinar ou no vacinar, ao preventiva, adotada quando os indivduos esto sadios. A avaliao poder mostrar em que medida a percepo da populao de uma determinada rea pode estar influenciando nos resultados diretos do trabalho.
3.4. Um projeto de avaliao

importante que as equipes de sade nas diversas instncias invistam em projetos que busquem avaliar o desenvolvimento do seu trabalho, considerando, na definio desse projeto, os seguintes aspectos: a temtica ou campo de interesse, ou seja, a rea de atuao ou assunto a ser escolhido, apresentando dados, identificando os impasses e sua relevncia;
o objeto da investigao, ou seja, aquilo que vai realmente ser avaliado: ao definir o objeto da avaliao preciso reconhecer com clareza e humildade que no possvel avaliar tudo; saber exatamente o que avaliar o primeiro passo para uma boa avaliao, perguntando para isso: o objeto da avaliao importante? Para quem? h possibilidades reais de execut-la (recursos e tempo)? os resultados fornecero subsdios estratgicos? o que vai ser avaliado? O processo de implantao? O processo de trabalho? As aes e sua consonncia com diretrizes/objetivos preconizados? Os impactos e efeitos? A opinio dos usurios sobre a relevncia do trabalho? se a opo por avaliar uma determinada ao preciso perguntar: como a ao est sendo realizada nos diversos servios? O que ser avaliado nessa ao? H consonncia com os objetivos? H capacitao dos profissionais? o projeto de avaliao deve explicitar, ainda, os objetivos. Isto fundamental para que sejam estabelecidas as etapas do projeto e as aes que sero cumpridas no decorrer do trabalho. Toda avaliao deve ter um carter propositivo, incluindo sempre como um dos objetivos recomendar medidas e atividades, visando uma melhoria das aes; preciso, tambm, que o projeto de avaliao contemple as justificativas para sua realizao, apontando contribuies da avaliao e a sua relevncia para a rea do conhecimento ou de atuao; a base terico-conceitual, ou seja, o referencial terico sobre a questo analisada, indicando, inclusive, estudos e pesquisas que fundamentam o conhecimento a ser construdo, bem como a definio das categorias e conceitos a serem utilizados; a metodologia, ou seja, o mapa que orientar o caminho a ser percorrido na avaliao (como vou avaliar) definindo: o campo de estudo: onde ser realizada a avaliao? O que justifica tais escolhas? a amostra: quais elementos do universo sero escolhidos? O que explica tais escolhas? as tcnicas a serem utilizadas para a coleta de dados: questionrios? Entrevistas? Observao de campo? Exames? explicitar os sujeitos envolvidos na avaliao e o tipo de envolvimento que tero na investigao; o tipo de instrumento a ser utilizado: entrevista semi-estruturada, questionrio de auto-aplicao, etc.; a descrio das etapas do trabalho de campo, ou seja, os passos que sero dados at a entrega do relatrio final; a definio dos procedimentos e tcnicas a serem utilizados na anlise dos dados; o cronograma de execuo: relao de atividades e do tempo a ser empregado em cada uma delas. importante, alm disso, verificar a exeqibilidade do projeto, sendo desejvel, para isso, a realizao de pesquisa prvia, ou seja, de uma explorao de campo que identifique as condies reais de realizao do projeto proposto. importante verificar, por exemplo, se os dados do projeto esto disponveis ou se necessrio elaborar ou mesmo coletar de fonte primria; se h recursos humanos, materiais e financeiros disponveis.
4. Anexo - Modelo de roteiro de superviso

DIAGNSTICO DA SITUAO DE SADE DO MUNICPIO 1. Informaes disponveis at:____/________/____ 2. Organizao e funcionamento do sistema de sade local __________________________________ __________________________________________________________________________ 3. Condio de gesto do municpio segundo habilitao prevista no NOB/96 e certificao nas aes de epidemiologia e controle de doenas: ______________________________________________ __________________________________________________________________________ 4. Organizao e funcionamento do Conselho Municipal de sade: ____________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 5. Estrutura organizacional da Secretaria Municipal de Sade: ________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 6. Plano Municipal de Sade (prioridades, relao com a realidade do municpio): _________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 7. Estrutura organizacional para a vigilncia epidemiolgica: ________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 8. Articulao entre as reas de imunizaes e vigilncia epidemiolgica e entre esta e a vigilncia sanitria: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 9. Recursos humanos para a vigilncia epidemiolgica (tipo, formao e quantidade): _______________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 10. Recursos oramentrios e financeiros para a vigilncia epidemiolgica (composio do oramento e origem dos recursos/convnios): ______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 11. Aes e servios de assistncia sade de interesse para a vigilncia epidemiolgica (estruturao, capacidade instalada, rede de servios bsica, hospitalar e especializada, sistema de apoio diagnstico e teraputico, urgncia e emergncia, referncia e contra-referncia): _________________________ __________________________________________________________________________ 12. Perfil epidemiolgico (doenas, principais agravos e fatores de risco; taxas de morbidade e mortalidade): __________________________________________________________________________ 13. Sistemas de informao de base de dados nacional (SIM, Sinan, Sinasc, Siab, etc.) e outros (implantao, informatizao, pessoal, etc.): __________________________________________________ __________________________________________________________________________ 14. Assistncia farmacutica (aquisio e distribuio de medicamentos): _______________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Outras informaes: ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
AES DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Aspecto observado Situao encontrada Providncia adotada/recomendaes (dependentes do municpio e de outros nveis/setores
Articulao entre as reas de vigilncia epidemiolgica VE, de vigilncia sanitria. Prioridades do municpio com VE e relao com a sua realidade. Atividades de VE desenvolvidas pelo municpio. Capacitao tcnica da equipe de coordenao municipal para a prtica em VE (gestor, gerentes e equipes). Organizao e funcionamento do sistema de notificao. Prontido e preparo das equipes para investigao e adoo de metdos de controle. Capacitao de pessoal da rede de servios para a VE. Notificao sistemtica de doenas evitveis pela vacinao. Anlise dos dados de morbi-mortalidade por doenas de notificao compulsria. Ocorrncia de casos em vacinados.
AES DE VACINAO Aspecto observado Situao encontrada Providncia adotada/recomendaes (dependentes do municpio e de outros nveis/setores
Metas e estratgias de vacinao inseridas no Plano Municipal de Sade. Recursos para a vacinao (montante, gesto, capacidade de gasto, cumprimento de convnios...). Compatibilidade e disponibilidade de recursos humanos para a vacinao. Superviso tcnica s aes e servios de vacinao (enfoque, periodicidade, eficcia, continuidade...). Utilizao do sistema de informao de vacinao (organizao, alimentao, disponibilizao, anlises realizadas, divulgao...). Adequao do sistema de distribuio de vacinas. Adequao e produtividade da rede instalada de postos de vacinao. Condies de funcionamento das salas de vacinao e disponibilidade de equipamentos e material). Existncia de normas tcnicas e compatibilidade com os de nvel nacional - esquema de vacinao. Grau de observncia das normas tcnicas relativas ao preparo e administrao de vacinas. Grau de observncia das normas tcnicas relativas conservao de vacinas. Atividades de educao e divulgao.
5. Bibliografia
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Parte VI Caractersticas Gerais das Doenas Imunoprevenveis e dos Acidentes por Animais Peonhentos
1. Introduo
Nesta Parte VI do Manual de Procedimentos so descritas, de forma sintetizada, as caractersticas gerais de algumas doenas cujo controle, eliminao ou erradicao esto vinculados ao trabalho de vacinao. O objetivo final da vacinao, ou seja, da administrao de um imunobiolgico, no apenas a proteo do indivduo contra determinada doena, ou seja, no somente possibilitar a imunidade individual. Na verdade, a vacinao realizada pela rede de servios pblicos de sade busca, principalmente, produzir imunidade coletiva, o que vai permitir o controle ou a erradicao ou a eliminao da doena. Uma doena ocorre na populao como resultado do acmulo de suscetveis. O indivduo parte de um grupo e, por isto, a sua resistncia e suscetibilidade so fatores significativos que tm influncia sobre a incidncia da doena. Estas caractersticas tornam-se mais importantes no caso de agentes infecciosos que se transmitem de uma pessoa para outra. O agente no consegue se disseminar quando a proporo de pessoas imunes elevada. Esta relao se aplica tanto a populaes humanas (imunidade de massa) como de animais vertebrados (imunidade de rebanho). Do ponto de vista do controle de doenas especficas, como, por exemplo, o sarampo no homem ou a raiva no co, importante saber, exatamente, que proporo da populao deve ser imunizada para que seja interrompido o processo de expanso de uma infeco. Os dados disponveis indicam que 85% de pessoas imunes so suficientes para cessar a transmisso da difteria, e que a circulao do vrus do sarampo interrompida quando 95% dos indivduos esto imunizados. Todos os agentes infecciosos possuem propriedades que ajudam a determinar a ocorrncia da doena, identificandose, para cada um destes microorganismos, mecanismos que permitem deter a sua disseminao. Um esquema que facilita a compreenso destes mecanismos a chamada cadeia de transmisso de doenas ou cadeia epidemiolgica ou cadeia de infeco, que pode ser ilustrada por uma corrente (figura VI-1), cujos elos representam pontos importantes no processo de determinao da doena: 1. o agente causal especfico: bactria, vrus, outros; 2. o reservatrio: homem ou animal que abriga o agente causador,apresentando ou no a doena; 3. a porta de sada: local por onde o agente causador eliminado (boca, nariz, aparelho digestivo, etc.); 4. o modo de transmisso: maneira como o agente causador passa do doente para o sadio (novo hospedeiro); 5. a porta de entrada para o novo hospedeiro: local por onde o agente causador entra para o organismo; 6. suscetibilidade: capacidade do novo hospedeiro enfrentar o agente causador, o que resulta ou no na ocorrncia da doena.
Figura VI-1 - Cadeia epidemiolgica
A adoo de medidas especficas pode quebrar ou romper elos da cadeia. Por exemplo: com a vacinao atua-se sobre o elo de nmero seis (suscetibilidade), o que resulta na eliminao dos suscetveis com conseqente interrupo da cadeia de transmisso. Resulta, da mesma forma, na proteo das pessoas, permitindo que o organismo das mesmas crie defesas contra a doena.
2. Caxumba
2.1. Descrio
A caxumba (parotidite epidmica) doena sistmica transmissvel, de etiologia viral, caracterizada pela inflamao das glndulas salivares. 10% a 30% dos casos apresentam sinais menngeos e um em cada 6.000 casos apresenta encefalites.
2.2. Agente infeccioso

O agente o vrus da parotidite infecciosa, do gnero paramixovirus, da famlia paramixoviridae.
2.3. Reservatrio
O reservatrio o homem infectado.
2.4. Fonte de infeco

A fonte de infeco o homem infectado.
2.5. Modo de transmisso

A caxumba se transmite por meio do contato direto com secrees nasofarngeas da pessoa infectada.
2.6. Perodo de incubao

O perodo de incubao de 12 a 25 dias, sendo a mdia de 18 dias.
2.7. Perodo de transmissibilidade

A transmissibilidade ocorre entre seis e sete dias antes da parotidite, principalmente nas 48 horas antes, at nove dias depois do incio da doena. Na urina o vrus pode estar presente at o 14 dia aps o incio da doena.
2.8. Suscetibilidade
A suscetibilidade universal, ou seja, toda e qualquer pessoa pode ser infectada pelo vrus da parotidite infecciosa.
2.9. Imunidade
A imunidade adquirida por meio da doena ou pela administrao da vacina trplice viral (contra o sarampo, caxumba e rubola), conforme orientado na Parte III deste Manual, no tpico 8.
3. Coqueluche
3.1. Descrio
A coqueluche uma doena infecciosa causada por uma bactria que afeta a traquia e os pulmes, e que se caracteriza por apresentar trs fases: catarral, paroxstica e de convalescena. Na primeira fase, inicial ou catarral, o doente apresenta tosse e expectorao de muco claro e viscoso, com durao de uma a duas semanas, aproximadamente. Na segunda, denominada paroxstica, o doente passa a apresentar acessos de tosse que terminam com um guincho ou ento com vmitos, quando eliminada uma secreo viscosa. Esta fase tem durao aproximada de dois meses. A terceira fase a de convalescena, quando a tosse torna-se branda e pouco freqente, com durao de uma a trs semanas.

O agente infeccioso da coqueluche um bacilo gram-negativo: a Bordetella pertussis.
3.3. Reservatrio
O nico reservatrio o homem.

A coqueluche se transmite de pessoa a pessoa, por meio das secrees nasofarngeas, especialmente na fase catarral, ou seja, no incio da doena. A transmisso ocorre, tambm, pelo contato com objetos contaminados por essas secrees.

O perodo de incubao varia entre sete e 14 dias, sendo a mdia de sete dias.

A transmissibilidade maior durante a fase catarral, diminuindo nas trs semanas seguintes, quando insignificante.
A suscetibilidade universal, sendo maior nos menores de cinco anos e mais grave nos menores de um ano.
3.8. Imunidade
A imunidade conferida pela doena e pela administrao da vacina trplice bacteriana, a vacina DTP (contra a difteria, o ttano e a coqueluche), conforme orientado na Parte III deste Manual, no tpico 4. No caso de reao aps a administrao da trplice bacteriana, encaminhar a pessoa para o Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE), a fim de receber a vacina trplice bacteriana acelular, conforme orientado na Parte III deste Manual, no tpico 14.4.
4. Difteria
4.1. Descrio
uma doena infecciosa, popularmente conhecida como crupe, causada pela toxina de uma bactria que se localiza nas amgdalas, faringe, laringe ou na pele. Quando se instala nas vias respiratrias superiores caracteriza-se pelo aparecimento de uma ou vrias placas acinzentadas, circundadas por uma zona inflamatria de cor vermelho-mate, que podem obstruir a passagem do ar, provocando asfixia e morte.

O agente infeccioso da difteria um bacilo gram-positivo, o Corynebacterium diphtheriae.
4.3. Reservatrio
O reservatrio o homem doente ou portador, com freqncia o portador assintomtico.

A difteria se transmite mediante contato direto com o exsudato e secrees das mucosas do nariz e da faringe ou com leses cutneas do doente ou portador. A transmisso pode ocorrer, tambm, por meio de objetos contaminados por suas secrees.

O perodo de incubao de um a seis dias, podendo ser mais longo.

A transmisso ocorre enquanto houver bacilos nas secrees e leses, durando, em mdia, de duas a quatro semanas. Com antibioticoterapia adequada a transmissibilidade cessa 24 a 48 horas depois de iniciado o tratamento do doente ou do portador.
A suscetibilidade universal, sendo maior nos menores de seis anos.
4.9. Imunidade
A imunidade adquirida pela administrao de vacinas que contm o toxide diftrico: a trplice bacteriana, a vacina DTP (contra a difteria, o ttano e a coqueluche), conforme orientado na Parte III deste Manual, no tpico 4; a dupla tipo
infantil (DT) contra difteria e ttano, indicada para os menores de sete anos, no caso de reao, e a dupla tipo adulto (dT) para os maiores de sete anos, conforme orientado na Parte III deste Manual, no tpico 5; ainda para os menores de sete anos, no caso de reao aps a administrao da trplice bacteriana, encaminhar para o Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE) a fim de receber a vacina trplice bacteriana acelular (contra a difteria, o ttano e a coqueluche), conforme orientado na Parte III deste Manual, no tpico 14.4. O soro antidiftrico confere imunidade temporria, conforme orientado na Parte IV deste Manual, no tpico 7. A imunidade pode ser naturalmente adquirida pela passagem de anticorpos maternos: as crianas cujas mes so imunes apresentam imunidade que vai decrescendo at mais ou menos os seis meses. A doena no confere imunidade permanente, por isto, aps a cura, o paciente deve iniciar ou completar o esquema de vacinao. A imunidade adquirida pelo soro ou pela imunoglobulina antidiftrica transitria.
5. Doena meningoccica
5.1. Descrio
Doena bacteriana, aguda, grave, que se caracteriza, basicamente, por: febre, dor de cabea, nuseas, vmitos e sinais de irritao menngea. O prognstico da doena meningoccica depende, fundamentalmente, do diagnstico precoce e da instituio imediata e adequada do tratamento.

O agente infeccioso uma bactria gram-negativa a Neisseria meningitides. A Neisseria possui vrios sorogrupos, sendo mais freqentes o A, o B e o C, responsveis por epidemias.
5.3. Reservatrio
O reservatrio da doena meningoccica o homem doente ou o portador sadio.

A transmisso ocorre de pessoa a pessoa, por meio das secrees da nasofaringe. Ocorre, com mais freqncia, a partir de portadores sadios. A transmisso indireta questionvel, pois a bactria muito sensvel variao de temperatura.

O perodo de incubao pode variar de dois a 10 dias, sendo em mdia de trs a quatro dias.

A transmisso perdura at o meningococo desaparecer das secrees da nasofaringe, o que ocorre, geralmente, 24 horas aps o incio da teraputica adequada, quando se trata de transmisso a partir do caso clnico. O portador sadio pode transmitir o agente durante bastante tempo (at 10 meses). Esta transmisso tambm cessa com o tratamento.
A suscetibilidade, embora universal, baixa. O percentual de portadores sadios elevado quando comparado ao nmero de pessoas que desenvolvem a doena.
5.8. Imunidade
A doena confere imunidade para o sorogrupo especfico que a causou, mas no duradoura. O grau e durao desta imunidade ainda desconhecido. A imunidade especfica tambm conferida por vacinas especficas: a vacina contra a meningite causada pelo sorogrupo C, conforme orientado na Parte III deste Manual, no tpico 12, e a vacina contra a meningite causada pelos sorogrupos BC. Estas vacinas conferem imunidade relativa e de curta durao.
6. Febre amarela
6.1 Descrio
A febre amarela uma doena infecciosa aguda de curta durao e de gravidade varivel. Os casos mais benignos apresentam quadro clnico indefinido. A doena sbita, com febre, dor de cabea, prostrao e vmitos. A forma grave se caracteriza por manifestaes de insuficincia heptica e renal, que podem levar morte. Apresenta-se sob duas formas epidemiologicamente distintas: febre amarela silvestre e febre amarela urbana. A febre amarela silvestre ocorre acidentalmente pela penetrao do homem nas reas onde o vrus circula entre hospedeiros naturais (macacos principalmente) e onde existe o vetor silvestre (mosquito). A febre amarela urbana no ocorre no Brasil desde 1942.

O agente infeccioso o vrus da febre amarela, um arbovirus, do gnero Flavivirus, da famlia Flavivirdae.
6.3. Reservatrio
Na febre amarela urbana o homem o nico reservatrio. Na febre amarela silvestre (nas florestas) os primatas no humanos (macacos, marsupiais) so os principais reservatrios e hospedeiros do vrus, sendo o homem um hospedeiro acidental.

A fonte de infeco na febre amarela urbana o mosquito Aedes aegypti infectado (o mesmo mosquito transmissor do vrus da dengue). Na febre amarela silvestre a fonte de infeco so mosquitos de hbitos eminentemente silvestres, sendo a espcie Haemagogus a que mais se destaca no Brasil.

Na rea urbana a febre amarela se transmite pela picada do mosquito Aedes aegypti que, previamente, foi infectado ao picar um doente. A doena no se transmite por contato direto, nem por meio de objetos contaminados.

O perodo de incubao muito curto, em mdia de trs a seis dias aps a picada do mosquito infectado. No mosquito o perodo de incubao de nove a 12 dias.

O sangue do doente infectante para os mosquitos 24 a 48 horas antes do aparecimento dos sintomas, ou seja, de um a dois dias antes do incio da febre e durante os trs a cinco primeiros dias da doena. O mosquito infectado transmite o vrus por toda a vida, cerca de trs a quatro meses.
Todos os indivduos so suscetveis. No entanto, a suscetibilidade maior onde h abundncia do mosquito vetor.
6.9. Imunidade
duradoura a imunidade adquirida pela doena e pela administrao da vacina contra a febre amarela, conforme orientado na Parte III deste Manual, tpico 10. Lactentes, cujas mes so imunes, apresentam imunidade at o sexto ms de idade. O Regulamento Sanitrio Internacional exige que a vacinao contra a febre amarela seja feita 10 dias antes do deslocamento para viagens internacionais e a revacinao a cada 10 anos. No Brasil, este mesmo procedimento deve ser adotado quando de viagens para a rea endmica.
7. Febre tifide
7.1. Descrio
A febre tifide uma doena infecciosa que se caracteriza por apresentar febre contnua, dor de cabea, falta de apetite, mal-estar geral, vmito, constipao intestinal ou diarria em alguns casos. H, em geral, intensa piora do quadro, aps duas ou trs semanas.

O agente infeccioso e uma bactria gram-negativa, a Salmonella typhi, da famlia Enterobacteriaceae.
7.3. Reservatrio
O reservatrio o homem doente ou o portador sadio.

So fontes da infeco as fezes e a urina de indivduos infectados.

A transmisso se d, principalmente, de forma indireta por meio da gua e dos alimentos, em especial o leite e derivados, contaminados pela urina ou fezes de pacientes ou portadores. A contaminao de alimentos ocorre, geralmente, pela manipulao feita por portadores. A febre tifide conhecida como a doena das mos sujas. O congelamento no destri a bactria.

O perodo de incubao varia de uma a trs semanas, sendo duas semanas em mdia.
7.7. Perodo de transmisso

A doena se transmite enquanto a Salmonella typhi estiver presente nas fezes ou urina de doentes e portadores. Cerca de 10% dos pacientes eliminam bacilos durante at trs meses do incio da doena. Entre as pessoas infectadas 2% a 5% tornam-se portadoras aps a cura.
Todos os indivduos so suscetveis. O risco maior naqueles que apresentam acloridria gstrica, ou seja, com ausncia de acidez gstrica.
7.9. Imunidade
A imunidade adquirida aps a infeco ou mediante a administrao da vacina no definitiva. As orientaes quanto indicao da vacina contra a febre tifide esto descritas na Parte III deste Manual, no tpico 14.8.
8. Hepatites virais
O termo hepatites virais refere-se a infeces que tm como agentes infecciosos cinco tipos de vrus: o A, o B, o C, o D e o E. A principal caracterstica destes vrus o tropismo primrio pelo fgado, ou seja, ao se instalarem no organismo tm preferncia pelo fgado. Outras caractersticas esto resumidas no quadro a seguir. Quadro VI-1 - Principais caractersticas dos vrus que causam a hepatite Tipos de vrus A B Material gentico RNA DNA Perodo de incubao 15-45 dias 30-180 dias
Via de transmisso
Risco de cronificar Inexistente
Fecal-oral
Sexual, parenteral, sangue e hemoderivados, procedi- Alto (90% nos mentos cirrgicos/odontolgicos, soluo de conti- neonatos e 5%/ 10% nos adultos) nuidade (pele e mucosas), me-filho Parenteral, sangue e hemoderivados e sexual Alto (85%)
C D
RNA RNA
15-150 dias 30-50 dias
Sexual, parenteral, sangue e hemoderivados, procedi- Alto (79% na mentos cirrgicos/odontolgicos, soluo de conti- superinfeco e menor que 5% na nuidade (pele e mucosas), me-filho co-infeco) Fecal-oral Inexistente
RNA
28-48 dias
Outros vrus, esporadicamente, podem produzir hepatites agudas que so clnica e bioquimicamente semelhantes aos tipos mencionados, destacando-se o Citomegalovrus, o vrus Epstein-Barr e o vrus da febre amarela. A suscetibilidade aos vrus causadores das hepatites geral, sendo, no entanto, especfica para cada uma das etiologias. Uma pessoa pode ser suscetvel a um tipo de vrus e no ser a um outro, por exemplo, o indivduo pode ser suscetvel ao vrus tipo A e no ser ao tipo B ou ao C. Na seqncia detalhamento sobre a hepatite causada pelo vrus A e pelo vrus B, considerando a disponibilidade de vacinas para estes dois tipos de vrus.
9. Hepatite A
9.1. Descrio
A hepatite A pode ser assintomtica. As manifestaes clnicas, quando ocorrem, vo desde a presena de poucos sintomas at formas fulminantes, o que acontece raramente. No h evidncia de pessoas com a doena na forma crnica. As manifestaes clnicas, quando existentes, podem ser inespecficas, como um quadro gripal ou ento apresentar febre, dor abdominal (geralmente do lado direito superior - hipocndrio), ictercia, fezes descoradas e urina escura.

O agente infeccioso o vrus da hepatite A (VHA), um hepatovrus da famlia Picornaviridae.
9.3. Reservatrio
O reservatrio o homem e alguns primatas no humanos, inclusive os chimpanzs.

A fonte de infeco o homem e os animais infectados.

A transmisso fecal-oral, por meio do contato direto pessoa a pessoa, ou indireto pela gua e alimentos contaminados.

Varia de 15 a 45 dias, sendo a mdia de 30 dias

A transmisso ocorre a partir da segunda semana antes do incio dos sintomas at o final da segunda semana da doena.
A suscetibilidade ao vrus tipo A universal.
9.9. Imunidade
A imunidade adquirida por meio da doena, seja na forma sintomtica ou assintomtica, e tambm mediante a administrao da vacina de vrus inativados contra a hepatite A, disponvel no Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE), conforme orientado na Parte III deste Manual, tpico 14.5.
10. Hepatite B
10.1. Descrio
O incio da doena, geralmente, insidioso, com falta de apetite, dores abdominais, nuseas e vmitos. s vezes, ocorre dores musculares e fadiga, seguidas, freqentemente, de ictercia. Pode no haver febre ou aparecer uma febre baixa. Alguns casos so inaparentes e outros se manifestam de forma fatal e fulminante, com necrose heptica aguda e macia.

O vrus da hepatite B (VHB), da famlia Hepadnaviridae.
10.3. Reservatrio
O nico reservatrio natural o homem doente ou portador sadio. Experimentalmente, o vrus replica-se apenas em primatas no humanos mais evoludos, como o chimpanz.

A transmisso ocorre por meio de soluo de continuidade na pele e/ou nas mucosas. O vrus transmitido na relao sexual; na exposio percutnea (parenteral); e por meio de agulhas ou outros instrumentos contaminados, ao fazer tatuagem ou na perfurao da orelha, por exemplo. A transmisso ocorre, ainda, pela transfuso de sangue e de seus derivados, quando estes produtos esto fora da recomendao tcnica, pela falta de controle do sangue de doadores, ou seja, sem investigao laboratorial sobre a presena de agentes causadores de doenas transmissveis. Outra forma de transmisso a que acontece a partir do uso de drogas endovenosas, de procedimentos odontolgicos, cirrgicos e de hemodilise, quando no so respeitadas as normas universais de biossegurana. H, tambm, a transmisso perinatal, no caso de criana cuja me portadora de HBsAg positivo. O contato devido promiscuidade nos domiclios superlotados outra maneira de transmisso da hepatite B. A transmisso fecal-oral no foi demonstrada.

O perodo de incubao de 30 a 180 dias, sendo a mdia de 60 a 90 dias.

A transmisso iniciada antes do aparecimento dos sintomas (duas a trs semanas), mantendo-se durante a fase aguda da doena e no estado de portador crnico. Em muitos casos, o estado de portador persiste por vrios anos e at durante toda a vida.
A suscetibilidade geral. A doena, comumente, mais leve nas crianas.
10.8. Imunidade
A doena e a vacina contra a hepatite B conferem imunidade duradoura. As orientaes quanto vacina contra a hepatite B esto descritas na Parte III deste Manual, no tpico 11. A imunoglobulina humana anti-hepatite B confere imunidade temporria, conforme orientado na Parte IV deste Manual, no tpico 9.
11. Influenza (gripe)
11.1. Descrio
A influenza ou gripe uma doena viral aguda do trato respiratrio, que ocorre durante todo ano. Sua caracterstica principal se manifestar sob a forma de surtos ou epidemias, aparecendo, tambm, pandemias a intervalos regulares. O quadro clnico apresenta incio sbito com febre de 39 C ou mais, dores musculares e sintomas respiratrios como coriza, tosse, dispnia, etc.

O agente infeccioso o vrus da influenza, pertencente famlia Orthomyxoviridae, gnero Influenzavrus. Existem trs tipos distintos do vrus da influenza: o A, o B e o C. Os vrus A e B so os principais agentes causadores de gripe no homem. No momento atual, a ao do C inexpressiva. Cada tipo do vrus apresenta vrios subtipos diferentes, com capacidade de sofrer mutaes freqentes, possibilitando a um mesmo indivduo apresentar vrios episdios de gripe.
11.3. Reservatrio
O reservatrio o homem e alguns animais da espcie eqina, suna e aves.

A fonte de infeco o homem e os animais infectados.

A transmisso ocorre pelo contato com pessoas e animais infectados, por meio de gotculas nasofarngeas, ou por intermdio de objetos (fmites) recm-contaminados com secrees respiratrias dos infectados.

O perodo de incubao , em mdia, de um a cinco dias.

A transmissibilidade ocorre, em mdia, de trs a sete dias a partir do incio dos sintomas clnicos.
A suscetibilidade universal.
11.9. Imunidade
A imunidade conferida pela doena duradoura, limitando-se ao tipo e subtipo do vrus que a determinou. A imunidade conferida pela vacina contra o vrus influenzae limita-se ao tipo e subtipo das cepas contidas na composio do produto, conforme orientado na Parte III deste Manual, no tpico 14.6. de curta durao e, raramente, ultrapassa os 12 meses.
12. Meningite por Haemophilus Influenzae tipo b
12.1. Descrio
Existem seis sorotipos do Haemophilus influenzae: o A, o B, o C, o D, o E e o F, classificados a partir da diferena antignica da cpsula polissacardica. O Haemophilus desprovido de cpsula encontra-se nas vias respiratrias e pode causar infeces como bronquites, sinusites e otites, tanto em crianas como em adultos. A forma capsulada do Haemophilus particularmente a do tipo B (HIB) a responsvel pela quase totalidade de doena invasiva. O quadro clnico da meningite por Haemophilus influenzae tipo B no difere das meningites de outras etiologias. O incio, geralmente, sbito, com febre, cefalia intensa, nuseas, vmitos e rigidez da nuca. Em alguns casos, o quadro clnico acompanhado por exantema petequial.

um bacilo gram-negativo o Haemophilus influenzae, sorotipo B; outros sorotipos raramente causam meningite.
12.3. Reservatrio
O reservatrio o homem doente.

A transmisso se d de pessoa a pessoa, por meio de gotculas e secrees da nasofaringe. A entrada do vrus ocorre, tambm, pela nasofaringe.

O perodo de incubao desconhecido, mas, provavelmente, curto, de dois a quatro dias.

A transmisso perdura enquanto o agente infeccioso estiver presente no organismo do indivduo infectado, o que pode ocorrer num perodo prolongado, mesmo sem secreo nasal. A transmisso deixa de ocorrer aps 24 a 48 horas do tratamento adequado.
A suscetibilidade universal, principalmente nos quatro primeiros anos de vida. Cerca de 75% dos casos ocorrem entre trs e 24 meses de idade.
12.8. Imunidade
A proteo conferida pelos anticorpos maternos dura at os trs meses de vida. A doena confere imunidade duradoura quando acomete o indivduo aps os 24 meses de idade. A vacina contra a infeco por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) torna o indivduo imune aps trs doses nos menores de um ano ou dose nica a partir dos 12 meses de idade, conforme orientado na Parte III deste Manual, no tpico 6.
13. Poliomielite
13.1. Descrio
A poliomielite ou paralisia infantil doena infecto-contagiosa viral aguda, provocada por vrus e que pode ocorrer sob a forma de infeco inaparente (a mais comum) e sob a forma paraltica que pode provocar seqelas permanentes ou levar morte. O vrus se instala e se multiplica no tubo digestivo e logo pode apresentar viremia, com invaso do sistema nervoso central e ataque s clulas motoras. Acomete em geral os membros inferiores, de forma assimtrica, tendo como principais caractersticas: flacidez muscular, com sensibilidade conservada e arreflexia no segmento atingido. A poliomielite foi de alta incidncia no pas. Hoje, encontra-se erradicada graas ao trabalho de vacinao e vigilncia epidemiolgica, desenvolvidos desde 1980. Em 1994 o Brasil recebeu o Certificado de Erradicao da Transmisso Autctone do Poliovrus Selvagem. Mesmo assim, preciso, ainda, manter altas coberturas de vacinao, de forma homognea, e uma vigilncia epidemiolgica ativa capaz de identificar imediatamente a reintroduo do poliovrus e adotar medidas de controle capazes de impedir a sua disseminao.

O agente infeccioso o poliovrus pertencente ao gnero Enterovrus da famlia Picornaviridae. So trs sorotipos: o poliovrus I, o II e o III.
13.3. Reservatrio
O nico reservatrio da poliomielite o homem.

A transmisso ocorre, principalmente, pelo contato direto de pessoa a pessoa. A boca a porta de entrada do poliovrus que se transmite pela via fecal-oral ou oral-oral. A transmisso oral-oral ocorre por intermdio das gotculas de muco do orofaringe quando a pessoa tosse, espirra ou fala (uma a duas semanas aps a infeco). As ms condies de habitao, a higiene pessoal precria e o elevado nmero de crianas numa mesma casa so fatores que favorecem a transmisso. A gua e os alimentos contaminados com fezes de doentes ou portadores (uma a sete semanas aps a infeco) tambm so formas de transmisso do poliovrus, que pode ocorrer, ainda, por contato com objetos contaminados com secrees.

O perodo de incubao da poliomielite varia de dois a 30 dias, sendo, em geral, de sete a 12 dias.

A transmisso acontece num perodo que varia de sete a dez dias antes do incio dos sintomas at cerca de seis semanas aps o aparecimento destas manifestaes, ocorrendo, de maneira geral, uma semana antes e uma semana aps.
A suscetibilidade universal, mas somente de 1% a 2% dos infectados desenvolvem a forma paraltica.
13.8. Imunidade
Os anticorpos maternos conferem proteo nas primeiras semanas de vida. A infeco natural pelo vrus selvagem confere imunidade duradoura ao tipo antignico especfico de poliovrus causador da infeco. A vacina oral trivalente confere imunidade para os trs tipos de vrus, conforme orientado na Parte III deste Manual, no tpico 3. Para as crianas imunodeprimidas, crianas comunicantes domiciliares de pessoas imunodeficientes e as pessoas submetidas a transplante de medula ssea est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs) a vacina de vrus vivos inativados contra a poliomielite, conforme orientado tambm na Parte III, tpico 14.1.
14. Raiva
14.1. Descrio
A raiva uma encefalite aguda sempre fatal. Os primeiros sintomas so: ansiedade, dor de cabea, febre, mal-estar, formigamento e sensao de anestesia, relacionados com o local do ferimento. A evoluo da doena provoca paresia e paralisia, produzindo espasmos nos msculos da deglutio e sialorria quando o indivduo v ou tenta ingerir lquidos. Delrios, convulses e perodos de conscincia se intercalam. A morte ocorre por paralisia dos msculos respiratrios e a doena dura em mdia de cinco a sete dias. A raiva uma doena que representa importante problema de sade pblica, em razo de sempre evoluir para a morte. A doena no animal pode se apresentar sob duas formas clnicas: raiva furiosa e raiva paraltica.

O agente infeccioso o vrus da raiva e pertence ao gnero Lyssavirus, da famlia Rhabdoviridae.
14.3. Reservatrio
No ciclo urbano os principais reservatrios so animais domsticos, como o co e o gato. A cadeia silvestre mantida principalmente pelo morcego. Outros reservatrios silvestre so: raposa, coiote, chacal, gato do mato, jaritataca, guaxinim, mangusto e macacos.

A doena se transmite pelo contato com a saliva do animal infectado, principalmente por intermdio da mordedura e arranhadura. Tambm ocorre pela lambedura de ferimentos ou mucosas. A transmisso homem a homem no foi confirmada, mas possvel, a partir da presena do vrus na saliva.

O perodo de incubao muito varivel, desde um dia at um ano, com uma mdia de 45 dias no homem e de 10 dias a dois meses no co. O perodo de incubao est ligado : localizao e gravidade da mordedura ou arranhadura; proximidade de troncos nervosos; quantidade de partculas virais inoculadas.
14.6. Perodo de transmisso

No co e na maioria dos animais domsticos, a eliminao dos vrus pela saliva ocorre entre dois e cinco dias antes de surgirem os sinais da doena, persistindo durante toda a sua evoluo. Nos animais silvestres o perodo de transmisso tem sido pouco estudado, sabendo-se, no entanto, que varia de espcie para espcie. Os quirpteros (morcegos), por exemplo, podem ter o vrus no organismo por longo tempo sem apresentar sintomatologia aparente.
A maioria dos animais de sangue quente suscetvel infeco pelo vrus rbico.
14.8. Imunidade
A existncia de imunidade natural no homem desconhecida. A imunidade pode ser adquirida pela vacinao preventiva de pessoas agredidas por animais suspeitos de terem adquirido a doena, bem como de pessoas sujeitas a alto risco de infeco por fora de suas atividades, como veterinrio, encarregado de canis, guarda florestal e outros. As orientaes sobre a vacina contra a raiva, uso humano, esto apresentadas na Parte III deste Manual, tpico 13. Sobre o soro anti-rbico (SAR) e sobre a imunoglobulina humana anti-rbica (IGHAR) consultar a Parte IV deste Manual, respectivamente nos tpicos 5 e 6.
15. Rubola
15.1. Descrio
A rubola uma doena exantemtica aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosidade, acometendo principalmente crianas. Sua forma mais importante a sndrome da rubola congnita (SRC) ou sndrome do pr-natal, que atinge o feto ou o recm-nascido cujas mes se infectaram durante a gestao. A infeco na gravidez acarreta inmeras complicaes para a me (aborto, natimorto) e para a criana (surdez, problemas cardacos, leses oculares e outras).

O agente infeccioso um vrus pertencente ao gnero Rubivirus, famlia Togaviridae.
15.3. Reservatrio
O reservatrio o homem.

A rubola se transmite de pessoa a pessoa, por meio do contato direto com as secrees nasofarngeas de pessoas infectadas.

O perodo de incubao de 14 a 21 dias, podendo variar de 12 a 23 dias. A mdia de 17 dias.

O perodo de transmissibilidade de, aproximadamente, cinco a sete dias antes do incio do exantema e pelo menos de cinco a sete dias depois. A maioria, ou seja, 2% a 20% dos lactentes com rubola congnita, permanece infectante at os 12 meses de idade.
15.8. Imunidade
A imunidade ativa adquirida por meio da infeco natural ou pela vacinao com a trplice viral (contra o sarampo, a caxumba e a rubola) e com a vacina contra a rubola, conforme orientado na Parte III deste Manual, respectivamente nos tpicos 8 e 9. Crianas cujas mes so imunes, geralmente permanecem protegidas por anticorpos maternos durante os primeiros seis a nove meses de vida.
16. Sarampo
16.1. Descrio
O sarampo uma doena infecciosa aguda, de natureza viral, grave, transmissvel e extremamente contagiosa, muito comum na infncia. Na fase inicial se caracteriza por apresentar febre, tosse seca, coriza, lacrimejamento e fotofobia. Ocorre, tambm, intensa hiperemia da mucosa oral, sendo que, muito freqentemente, observam-se neste local pequenos pontos esbranquiados chamados manchas de Koplick. Em torno do quarto dia da evoluo da doena surge o exantema; a tosse passa a ser produtiva, com secreo. As manchas de Koplick desaparecem e a febre vai diminuindo at desaparecer, mais ou menos no quarto ou quinto dia do exantema. A doena provoca perdas considerveis de eletrlitos e protenas, gerando o quadro expoliante caracterstico da infeco. As complicaes contribuem para a gravidade do sarampo principalmente em crianas desnutridas e menores de um ano de idade, fazendo com que o sarampo constitua importante causa de morbimortalidade.

O agente infeccioso um vrus pertencente ao gnero Morbillivirus, famlia Paramyxoviridae.
16.3. Reservatrio
O nico reservatrio o homem doente.

A fonte de infeco o homem. 16.5. Modo de transmisso O sarampo se transmite de pessoa a pessoa, por meio das secrees nasofarngeas.

O perodo de incubao de sete a 18 dias, sendo a mdia de 10 dias.

A transmisso ocorre quatro a seis dias antes do aparecimento do exantema, at quatro dias aps o incio da erupo e durante todo o perodo febril.
16.9. Imunidade
A imunidade conferida pela doena e pela vacina contra o sarampo (monovalente) e pela vacina trplice viral que protege contra o sarampo, a caxumba e a rubola, conforme orientado na Parte III deste Manual, tpicos 7 e 8 respectivamente. A me imunizada passa anticorpos para o filho, possibilitando uma imunidade temporria. No Brasil, mais de 80% das crianas perdem esta imunidade antes dos nove meses de idade.
17. Ttano
17.1. Descrio
O ttano uma doena infecciosa aguda no contagiosa causada pela toxina do bacilo tetnico que se desenvolve anaerobicamente, ou seja, se desenvolve na ausncia de oxignio, no interior de um ferimento, como o coto umbilical, por exemplo. A doena se caracteriza clinicamente por contraturas musculares dolorosas que surgem primeiro nos msculos da face, do pescoo e depois nos msculos do tronco, podendo se estender por todo o corpo, produzindo espasmos e convulses que podem levar morte por asfixia. No ttano do recm-nascido, ttano neonatal, os sintomas, em geral, aparecem entre o quinto e o 12o dia, mais freqentemente em torno do stimo dia (mal de sete dias).

O agente infeccioso um bacilo gram-positivo e anaerbio, o Clostridium tetani.
17.3. Reservatrio
O reservatrio do bacilo o trato intestinal do homem e de animais domsticos, especialmente o cavalo, onde vive sem causar nenhum problema. O solo, principalmente o cultivado para agricultura, a pele e/ou qualquer instrumento perfurocortante contaminado com o bacilo tambm so reservatrios.

O ttano no uma doena contagiosa e, portanto, no se transmite de pessoa a pessoa. Os esporos do bacilo so introduzidos no corpo por intermdio de um ferimento, geralmente do tipo perfurante, contaminado com terra, poeira de rua e fezes humanas e de animais. o chamado ttano acidental. Queimaduras e tecidos necrosados favorecem, especialmente, o desenvolvimento do bacilo anaerbio. Ferimentos insignificantes que podem passar despercebidos tambm podem ser porta de entrada dos esporos. O ttano neonatal acontece pela contaminao do coto umbilical com esporos do Clostridium tetani, devido infeco do umbigo no cicatrizado. A infeco ocorre quando o umbigo tratado com substncias e instrumentos imprprios e contaminados com esporos.

O perodo de incubao de dois dias a trs semanas, variando de acordo com a natureza, a extenso e a localizao da ferida. Quanto menor o tempo de incubao mais grave o prognstico.

Como o ttano no se transmite de um indivduo a outro, no h perodo de transmissibilidade.
A suscetibilidade universal. A letalidade maior nos recm-nascidos.
17.8. Imunidade
A doena no confere imunidade. As vacinas contra o ttano - trplice bacteriana (DTP) e dupla bacteriana infantil (DT) e adulto (dT) - protegem o indivduo somente aps trs doses e o reforo. Esta imunidade dura cerca de 10 anos, quando, ento, deve ser dado novo reforo. Orientaes mais detalhadas encontram-se na Parte III deste Manual, nos tpicos 4 e 5, respectivamente. O soro antitetnico (SAT) e a imunoglobulina humana hiperimune antitetnica (IGHAT) conferem imunidade transitria, conforme orientado na Parte IV deste Manual, respectivamente nos tpicos 3 e 4. Quando a me vacinada os anticorpos maternos protegem o recm-nascido contra o ttano neonatal.
18. Tuberculose
18.1. Descrio
A tuberculose uma doena infecto-contagiosa. A leso inicial, em 95% dos casos, ocorre nos pulmes, constituindo o foco primrio. Em seguida, o agente infeccioso atinge os vasos linfticos e invade os gnglios regionais, formando, assim, o complexo primrio. A partir dos gnglios regionais, os bacilos podem-se disseminar por via linfo-hematognica, determinando as complicaes mais graves da doena: as formas miliar e menngea. Estas formas graves atingem, principalmente, os menores de um ano, levando-os com freqncia a bito, sobretudo os desnutridos. As formas graves tambm so comuns nos casos de intercorrncias de outras doenas como o sarampo e a coqueluche, que deprimem fortemente o sistema imunolgico. A tuberculose continua sendo importante problema de sade pblica. Estima-se que em todo mundo 1,7 bilho de indivduos esto infectados, o que corresponde a 30% da populao mundial. No Brasil, estima-se que 35 a 40 milhes de pessoas estejam infectadas; so aproximadamente 100 mil casos novos por ano. O nmero de mortes de quatro a cinco mil por ano. A associao aids com tuberculose pode levar a um aumento da morbidade e da mortalidade por essa doena.

O agente infeccioso um bacilo, o bacilo de Koch ou Mycobacterium tuberculosis.
18.3. Reservatrio
O principal reservatrio o indivduo doente, especialmente o bacilfero. O indivduo infectado o reservatrio secundrio.

Considera-se como fonte de infeco o indivduo que elimina grandes quantidades do bacilo no escarro: so os bacilferos. O gado bovino e outros mamferos tambm so considerados fontes de infeco. Um indivduo bacilfero, quando no submetido a tratamento, infecta cerca de cinco a 10 pessoas por ano e, de maneira geral, se mantm bacilfero por dois anos, at a recuperao espontnea, a cronificao da doena ou a morte. O doente crnico elimina bacilos por alguns anos. O bacilo perde a patogenicidade, com o incio do tratamento, dentro de 15 a 30 dias, aproximadamente .

A tuberculose se transmite de pessoa a pessoa, por meio das gotculas de Wells que so eliminadas pela tosse, espirro e fala, principalmente pela tosse dos indivduos bacilferos.

O perodo de incubao varivel, podendo haver ou no um perodo de latncia entre a infeco e o aparecimento da doena. O perodo de latncia pode corresponder a alguns anos.

A doena transmitida enquanto o indivduo eliminar os bacilos selvagens, ou seja, bacilos que no sofreram ainda o efeito da quimioterapia.
A suscetibilidade universal, sendo maior nos desnutridos, alcolatras e indivduos imunodeprimidos, como os portadores do HIV, o vrus da aids.
18.9. Imunidade
A infeco, a doena e a vacina BCG conferem imunidade relativa e de durao varivel. Informaes mais detalhadas sobre a vacina BCG-ID na Parte III deste Manual, no tpico 2.
19. Varicela
19.1. Descrio
A varicela ou catapora uma doena infecciosa que se apresenta, habitualmente, com febre baixa e leses vesiculares generalizadas, pruriginosas, concentradas, em sua maioria, no tronco e na face, com menor presena nas extremidades (braos e pernas). As leses podem atingir as mucosas e nunca aparecem nas mos e nos ps. Aparecem, de forma geral, 250 a 500 vesculas. Nos adolescentes e adultos a doena mais exuberante e os imunocomprometidos apresentam maior risco de complicaes. A maioria dos casos (90%) ocorre em pessoas com menos de 15 anos de idade. A infeco primria produz a doena. Depois da infeco primria o agente infeccioso pode permanecer latente nos gnglios nervosos prximos medula espinhal e a sua reativao causa o herpes zoster. O herpes zoster uma doena que apresenta leses vesiculares e dor intensa em uma a trs zonas do corpo, relacionadas s terminaes dos nervos acometidos. O herpes zoster menos contagioso que a catapora porque a transmisso ocorre somente pelo contato direto com as leses.

O agente infeccioso o vrus da varicela-zoster ou Herpesvirus varicellae, pertencente famlia Herpesviridae.
19.3. Reservatrio
O reservatrio o indivduo infectado.

A fonte de infeco o homem doente.

A varicela se transmite por intermdio do contato direto com secrees das leses vesiculares e da nasofaringe da pessoa infectada. A porta de entrada habitual a mucosa do trato respiratria superior. A infeco ocorre por inalao de gotculas das secrees respiratrias ou de aerossis nos quais se encontram os vrus liberados das leses cutneas dos doentes. H possibilidade de transmisso a partir de objetos (fmites) recm-contaminados com secrees mucosas ou cutneas.

O perodo de incubao de 10 a 21 dias, sendo, em mdia, 14 dias.

A transmissibilidade ocorre um a dois dias antes do aparecimento das vesculas, at cinco a seis dias depois, enquanto houver a presena de leses midas. O perodo de transmissibilidade mais prolongado em pessoas imunodeprimidas, como, por exemplo, pacientes de cncer e aids.
19.9. Imunidade
A imunidade adquirida por meio da doena ou pela administrao da vacina contra a varicela, conforme orientado na Parte III deste Manual, no tpico 14.7.
20. Acidentes causados por animais peonhentos manifestaes clnicas
Animais peonhentos so aqueles que, de alguma forma, ativa ou passivamente, introduzem no organismo humano substncias txicas. Os mais importantes, pela quantidade e gravidade dos acidentes que provocam, so: as serpentes dos gneros: Bothrops (jararaca), Crotalus (cascavel), Micrurus (coral), Lachesis (surucucu); os escorpies do gnero Tityus; as aranhas dos gneros: Phoneutria (aranha armadeira), Lycosa (tarntula, aranha de grama), Loxosceles (aranha marrom), Latrodectus (viva negra).
20.1. Jararaca (envenenamento botrpico)

A jararaca conhecida, tambm, como caiara, jararacuu, urutu, jararaca-do-rabo-branco, cruzeira, cotiara, surucucurana do gnero Bothrops. Este tipo de serpente responsvel por quase 90% dos acidentes causados pela espcie, que podem, inclusive, levar morte. A ao do veneno no organismo provoca manifestaes locais precoces e tardias. As manifestaes precoces, que ocorrem de trs a seis horas aps o acidente, so: dor imediata; edema local; calor e rubor no local da picada; hemorragia no local da picada ou distante dele. As manifestaes tardias so: bolhas; abscesso local; gangrena; insuficincia renal aguda; choque.
20.2. Surucucu (envenenamento laqutico)

Os acidentes provocados pela surucucu, tambm chamada pico-de-jaca ou surucutinga, so muito raros no Brasil. O veneno da surucucu no organismo do acidentado provoca algumas reaes semelhantes ao veneno da jararaca, tais como: edema no local da picada, diarria, hemorragia, hipotenso e bradicardia.
20.3. Cascavel (envenenamento crotlico)

Mesmo sendo responsvel por 8% dos acidentes ofdicos, a cascavel por ter um veneno muito potente, provoca acidentes com muita gravidade, levando morte, caso no sejam tomadas providncias imediatas. A reao no local da picada pode passar despercebida e quando aparece limita-se a discreto edema ao redor do ferimento.
A ao do veneno da cascavel no organismo provoca manifestaes precoces trs a seis horas depois do acidente e complicaes. As manifestaes precoces so: dificuldade em abrir os olhos; viso dupla e/ou turva; cara de bbado; dor muscular; urina avermelhada; escurecimento da urina (depois de seis a 12 horas). As complicaes se caracterizam pela: insuficincia renal aguda; insuficincia respiratria aguda.
20.4. Coral (envenenamento elapdico)

Os acidentes com a serpente coral so pouco freqentes e correspondem a menos de 1% do total de acidentes no Brasil. A ao do veneno da coral no organismo muito rpida, de grande potncia e mortal se no for tratada a tempo. Os sintomas e sinais aparecem em questo de minutos, destacando-se os seguintes: dificuldade em abrir os olhos; cara de bbado; dificuldade respiratria; dificuldade para engolir; sialorria (salivao abundante); insuficincia respiratria aguda.
20.5. Escorpies
Os acidentes causados por escorpies so mais graves em crianas menores e pessoas idosas. As manifestaes no local da picada so muito significativas: dor intensa em todos os casos e, s vezes, parestesia (dormncia) no membro acometido. Os sintomas gerais se iniciam com vmitos, sudorese, nuseas, dor abdominal, diarria e taquicardia, podendo evoluir com bradicardia, insuficincia cardaca, edema agudo dos pulmes e choque, bem como sinais e sintomas neurolgicos: agitao, sonolncia, confuso mental, convulses e coma. As crianas com menos de sete anos e os idosos devem ser rigorosamente observadas, durante seis a 12 horas: no caso do aparecimento de sinais e sintomas (mesmo leves) administrar o soro antiescorpinico. As crianas com idade entre sete e 14 anos tambm devem ser observadas durante seis horas, no mnimo. Os acidentes em adultos jovens raramente apresentam gravidade, com sintomatologia limitada dor local, no havendo necessidade de tratamento especfico com o soro. Nestes casos usar apenas analgsicos.
20.6. Aranhas
As aranhas venenosas mais comuns no Brasil so as armadeiras, as aranhas marrons e as tarntulas. A viva negra rara e sua picada muito grave. As aranhas venenosas tm, geralmente, menos de 4 cm de tronco, no tecem teias simtricas, no so agressivas (exceto a armadeira) e suas presas so horizontais. As aranhas vivem em buracos de muros, beira de passeios, gramados, cachos de banana e entulhos.
Os acidentes com aranhas venenosas so mais comuns nos dias frios, nos perodos de chuva. O quadro clnico varia de acordo com o gnero, sendo importante seu reconhecimento: as picadas por armadeira (gnero Phoneutria) produzem, de imediato, dor muito intensa no local atingido, seguindo-se o aparecimento de sudorese, vertigem, distrbios visuais, calafrios, salivao e dificuldade respiratria; as aranhas marrons (gnero Loxosceles) produzem dor no local da picada, acompanhada de edema, necrose, formao de crosta e eritema generalizado, podendo ocorrer insuficincia renal aguda, choque e morte; as tarntulas (gnero Lycosa) provoca discreta leso da pele com a formao de crosta, tendo pequena importncia mdico-sanitria.
21. Bibliografia
Bahia. Secretaria de Estado da Sade. Manual de normas e procedimentos tcnicos para a a vigilncia epidemiolgica. 4 ed. Salvador; 1991. Bahia. Secretaria de Estado da Sade. Manual de normas de vacinao. Salvador; 1999. a Bennenson AS, editor. Controle das doenas transmissveis no homem. 13 ed. Washington: OMS. 1993. Publicao Cientfica n 442. Fundao Nacional de Sade. Cartilha de ofidismo (COBRAL). Braslia; 1991. a Fundao Nacional de Sade. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 4 ed. Braslia; 1998. Fundao Nacional de Sade. Manual de vigilncia epidemiolgica dos eventos adversos aps vacinao. Braslia; 1998. Fundao Nacional de Sade. Norma tcnica de tratamento profiltico anti-rbico humano. Braslia; 1993. Fundao Nacional de Sade. Guia de controle da hansenase. Braslia; 1994. Fundao Nacional de Sade. Manual integrado de preveno e controle da febre tifide. Braslia; 1998. Fundao Nacional de Sade. Capacitao de pessoal em vacinao: uma proposta de treinamento em servio - manual do treinando. Braslia; 1991. a Fundao Nacional de Sade. Manual de normas de vacinao. 3 ed. Braslia; 1994. a Fundao Nacional de Sade. Manual de procedimentos para vacinao. 3 ed. Braslia; 1994. Ministrio da Sade. Manual de diagnstico e tratamento de acidentes ofdicos. Braslia; 1989. Freire LMS, Chagas AJ. Sarampo. In: Tonelli E. Doenas infecciosas na infncia. Rio de Janeiro: Ed. Mdica e Cientfica; 1987. Organizacion Panamericana de Salud. Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). Manuales de Operacin: manipulacion de Vacunas. Washington, DC. 1978. So Paulo. Secretaria de Estado da Sade. Comisso Tcnico-Cientfica de Controle da Raiva. Profilaxia da raiva em humanos: Norma Tcnica 67/96. So Paulo; 1996. So Paulo. Secretaria de Estado da Sade. Manual de procedimentos de vacinao. So Paulo; 1986. Mimeo.
So Paulo. Secretaria de Estado da Sade. Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac. Norma do Programa de Imunizao. So Paulo; 1998. So Paulo. Secretaria de Estado da Sade. Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac. Rubola e sndrome da rubola congnita: normas e instrues. So Paulo; 1993.
Parte VII Glossrio
A
Adjuvante - Substncia que potencializa, de forma inespecfica, a resposta imunolgica a um antgeno. Acesso venoso - Procedimento que atinge a luz interna da veia. DNA recombinante - Insero in vitro de segmentos de material gentico no DNA, resultando em uma recombinao do DNA. Aerossol - Soluo coloidal (gelatinosa) em que a fase dispersora gasosa e a fase dispersa slida ou lquida. Agamaglobulinemia - Ausncia de gamaglobulina (anticorpos). Agente infeccioso - So agentes biolgicos capazes de produzir doenas no homem. As bactrias, os fungos e os vrus so exemplos de espcies patognicas. Agravo - Prejuzo, dano sade. Anafilaxia - Aumento da sensibilidade do organismo a uma substncia determinada com que esse organismo j estivera em contato. Reao de hipersensibilidade imediata que resulta da sensibilizao prvia do sistema imunolgico a um antgeno especfico. Anamnese - Informao acerca do princpio e evoluo de uma doena. Anatomopatologia - Cincia que estuda as modificaes orgnicas provocadas pela doena. Anemia falciforme - Alterao congnita na estrutura da hemoglobina (protena interna do glbulo vermelho, hemcias) capaz de alterar a forma das hemcias de esfrica para a forma de foice. Antibitico - Substncia que impede o crescimento de microorganismos de largo emprego na teraputica de doenas infecciosas. Antibioticoterapia - Tratamento com o uso de antibiticos. Anticorpo - Globulina encontrada em fluidos teciduais e no soro, produzida em resposta ao estmulo de antgenos especficos, sendo capaz de se combinar com os mesmos, neutralizando-os ou destruindo-os. Antgeno - Poro ou produto de um agente biolgico capaz de estimular a formao de anticorpos especficos. Toda substncia que, aparecendo em um local que no a possua, determina neste uma reao imunolgica, como a produo de um anticorpo especfico. Antgeno de superfcie - Antgeno localizado na parte externa do agente biolgico. Antimalrico - Medicao utilizada para o tratamento da malria. Antitoxinas - Anticorpos protetores que inativam protenas solveis txicas de bactrias. rea endmica - rea geogrfica na qual est comprovada a transmisso de determinada doena. Artralgia - Dor articular. Artrite - Inflamao na articulao. Asplenia anatmica - Ausncia; inexistncia do bao. Asplenia funcional - Ausncia das funes do bao embora presente no organismo. Assepsia - Conjunto de medidas que visa prevenir a penetrao de microorganismos em reas estreis. Astenia - Sensao de cansao.
FUNASA - agosto/2001 - pag. 303
B
Bactria - Organismo unicelular que produz grande variedade de doenas como a tuberculose, meningites, salmoneloses e a infeco estafiloccica. Muitas bactrias so transmitidas diretamente de uma pessoa a outra, enquanto outras so adquiridas de fontes do meio ambiente ou de animais. Bactria inativada - Bactria sem atividade, sem capacidade de reproduzir-se, mas com capacidade imunognica. Bronco-espasmo - Reduo da luz (espao interior) dos brnquios por contrao da musculatura lisa da parede dos mesmos.
C
Capacidade resolutiva - Capacidade de resolver. Na gerncia a capacidade que um servio demonstra de resolver os problemas de forma autnoma, sem depender de outros servios ou nveis de gesto. Clulas VERO - Clulas de rim de macaco verde africano. Cepa - Populao de microorganismos de uma mesma espcie descendente de um nico antepassado ou que tenha espcie descendente de um nico antepassado ou que tenha a mesma origem, conservada mediante uma srie de passagens por hospedeiros ou subculturas adequadas. Choque/reao anafiltica(anafilaxia) - Reao alrgica ou de hipersensibilidade grave, envolvendo dois ou mais stios/sistemas e/ou reaes envolvendo o trato respiratrio nas primeiras duas horas aps qualquer vacinao, sendo mais freqente nos primeiros 30 minutos. Cobertura - um indicador que expressa a quantidade de pessoas atendidas (cobertas) por determinado servio ou ao. Cobertura vacinal - Expressa a proporo de pessoas de um grupo-alvo que foi vacinada. A cobertura vacinal mede a capacidade de um servio em atingir determinada meta de vacinao. Coberturas homogneas - Quando a proporo de pessoas vacinadas em diferentes reas bastante aproximada dentro de um mesmo municpio, ou entre municpios dentro de um estado, ou entre os estados de um pas. ndices nacionais, estaduais e at municipais encobrem variaes de cobertura, pois agregam reas com percentuais abaixo do preconizado. Coeficiente/taxa - Relao entre o nmero de eventos ocorridos em determinada populao ou grupo populacional. O denominador (populao) sempre referenciado como potncia de 10 (mil, 100 mil, milho). Muito utilizado em sade pblica para indicar a relao (quociente) entre dois valores numricos, no sentido de estimar a probabilidade da ocorrncia ou no de determinado evento. Colapso circulatrio - Diminuio sbita e geral da presso arterial, podendo levar a um estado de choque. Combusto - Ao de queimar. Comisso Intergestores - uma comisso integrada por gestores criada com a finalidade de assegurar a articulao entre esferas de governo, de forma a garantir a direo nica em cada uma e para que no ocorra duplicidade ou omisso na execuo das diversas aes. No contexto do SUS, foram criados dois organismos colegiados: a Comisso Intergestores Tripartite - CIT, na instncia federal, e a Comisso Intergestores Bipartite - CIB, na instncia estadual. Hoje j esto sendo organizadas comisses intergestores na instncia regional, em funo da complexidade da gesto. Comunicantes - Pessoas que mantm contato com o doente. Concentrao neutralizante - Quantidade de determinada substncia ou elemento capaz de neutralizar (tornar neutro, anular) a ao do agente agressor. Concentrao srica - Proporo de determinada substncia ou elemento (anticorpos por exemplo) no soro humano.
Contaminao - Ato ou momento em que uma pessoa ou um objeto se converte em veculo mecnico de disseminao de um determinado agente patognico. Conselho de Sade - Os conselhos so instncias colegiadas constitudas em cada esfera de governo, com carter permanente e deliberativo. Tm uma importante atuao na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros. O Conselho Nacional de Sade - CNS foi criado pelo Decreto n 99.438/1990. A composio dos Conselhos tem como premissa a paridade entre o nmero de representantes dos usurios e o total do nmero de representantes dos segmentos do governo, dos prestadores de servio e dos profissionais de sade. Como representao do usurio figuram associaes de moradores, de aposentados, sindicatos, portadores de doenas e de incapacidades e outros grupos da sociedade civil organizada. Os conselhos so deliberativos, ou seja, tm poder de deciso sobre os assuntos relacionados s suas atribuies especficas, dentre as quais se destacam como principais: a) a formulao de estratgias e diretrizes gerais da poltica de sade; b) o acompanhamento e controle do planejamento, da programao e da execuo das aes de sade, para assegurar sua conformidade com as estratgias e diretrizes formuladas; e c) o acompanhamento e o controle da gesto financeira, desde a elaborao do oramento at o produto. Contingente de populao - Quantidade de pessoas de uma determinada rea. Contra-indicao - Fator ou conjunto de fatores que justificam a no indicao de determinado produto. Contato intradomiciliar - Pessoa ou animal que teve contato com pessoa ou animal infectado dentro do domiclio, ou no local onde convivem. Convulso - Contraes musculares involuntrias com alteraes no estado de conscincia. Apresentam-se, geralmente, como convulses febris. Corante - Substncia que d a cor a um produto. Corticides - Hormnios produzidos pela glndula supra-renal; tambm podem ser produzidos sinteticamente. So utilizados como medicamentos, principalmente com finalidade antiinflamatria e imunossupressora.
D
Demanda - Quantidade de pessoas que buscam ou procuram a ao ou o servio de sade. Densidade populacional - Concentrao da populao em determinada rea. Desagregao do adjuvante - Destruio da substncia que potencializa a resposta imunolgica. Desnaturao protica - Alterao da natureza da protena, da estrutura da protena. Diabete insulino-dependente - Diabete cujo tratamento realizado por meio da insulina, no sendo controlado por outros medicamentos. Destreza - Agilidade das mos e de todos os movimentos; capacidade de executar um trabalho manual com qualidade, com perfeio. Diluente - Substncia que transforma um produto slido em soluo. Disfuno - Alterao da funo normal, que se efetua de maneira anmala. Disseminao - quando o agente de uma doena se transmite, se espalha de pessoa a pessoa ou por meio de um veculo como gua, alimentos, seringas, ar, etc. Distribuio espacial - Colocao de um dado ou informao no mbito de uma rea geogrfica: localizao dos casos de uma doena dentro de um municpio, por exemplo. Doena intercorrente - Doena que se instala no decorrer de uma outra. Doena invasiva - Doena que no se limita ao rgo de origem; que atinge outros tecidos.
Doena transmissvel - qualquer doena causada por um agente infeccioso especfico, ou seus produtos txicos, que se manifesta pela transmisso desse agente ou de seus produtos, de um reservatrio a um hospedeiro suscetvel, seja diretamente de uma pessoa ou animal infectado, ou indiretamente por meio de um hospedeiro intermedirio de natureza vegetal ou animal, de um vetor ou do meio ambiente inanimado. Dose peditrica - Poro de medicamento indicada para criana. Dose de reforo - Dose complementar, administrada aps o trmino do esquema bsico, necessria para manter a pessoa protegida.
E
Edema de glote - Aumento de volume da glote, com a reduo da sua luz (espao interior). A glote faz parte da laringe e corresponde a sua extremidade superior. Eficcia do imunobiolgico - Capacidade de conferir proteo contra determinada doena. A eficcia esperada para cada vacina traduz um efeito potencial obtido em determinadas condies experimentais, em laboratrio e em condies ideais. Eficincia - Eficincia a relao entre os recursos destinados s atividades e o efeito ou resultado produzido, ou seja a relao entre custo e resultado, ou entre resultado e insumos. Eficincia o mximo resultado efetivo obtido ao menor custo. A eficincia mede o custo de cada unidade de produo. Ao medir a eficincia o gerente fica sabendo quanto custa realizar o seu projeto, a sua atividade. A eficincia leva em conta a eficcia e as condies reais de trabalho no campo: aceitao da populao, estabilidade do produto, facilidade de administrao, etc. Emigrao - Deixar uma rea para ir viver em outra. Encefalopatia - Termo vago, no designando nenhum quadro clnico-patolgico bem caracterizado. Deve-se distinguir de encefalite, inflamao do crebro. Define-se como distrbio grave, agudo, do sistema nervoso central, no explicado por outra causa alm da vacinao, com alteraes importantes da conscincia ou convulses focais ou generalizadas, persistindo durante mais do que algumas horas, sem recuperao em 24 horas. Pode ocorrer nos primeiros sete dias, geralmente nas primeiras 72 horas aps a vacinao com a DTP. Enfartamento axilar - Aumento do volume dos gnglios linfticos da axila. Enfartamento supraclavicular ou infraclavicular - Aumento do volume dos gnglios linfticos da regio acima ou abaixo da clavcula. Enfartamento ganglionar no supurado - Aumento do volume de um ou mais gnglios linfticos, sem sada de secreo do mesmo para o meio externo. Epiglotite - Inflamao da epiglote (extremidade superior da glote). Episdio hipotnico hiporresponsivo (EHH) - Quadro clnico de incio sbito caracterizado por palidez, diminuio ou desaparecimento do tnus muscular e de resposta a estmulos. Eritema - Colorao avermelhada da pele. Erradicao - Cessao de toda transmisso da infeco por extino artificial da espcie do agente em questo. A erradicao pressupe a ausncia completa de risco de reintroduo da doena, de forma a permitir a suspenso de toda e qualquer medida de preveno ou controle. Erupes cutneas - Surgimento de mancha, bolhas, vesculas ou ppulas na pele. Esplenectomia - Retirada do bao por ato cirrgico. Esquema bsico de vacinao - Nmero de doses de cada tipo de vacina recomendado para imunizar uma pessoa (esquema bsico para as crianas menores de um ano, esquema bsico para gestantes, esquema bsico para profissionais de sade).
Estabilizantes - Nutrientes contidos nas vacinas atenuadas. Esterilizao - Conjunto de medidas que visa eliminar a presena de microorganismos vivos. Evaso de crianas - Evaso: perda, fuga. Perda de crianas da vacinao/ crianas que no completam o esquema de vacinao. Eventos adversos vacina - So manifestaes clnicas que aparecem aps a administrao das vacinas. Estas manifestaes (sinais e sintomas) podem ser causadas pelos produtos administrados ou estar apenas associados temporalmente sua aplicao. A incidncia das reaes indesejveis provocadas pelas vacinas varia de acordo com as caractersticas do produto utilizado e peculiaridades da pessoa que recebe. Exame dermatoneurolgico - Exame clnico da pele e tecido conjuntivo e do sistema nervoso.
F
Febre - Temperatura axilar acima de 37 C. Febrcula - Febre ligeira, branda. Fechar a vcuo - a vedao de um recipiente retirando-se todo o ar do seu interior. Fstula liqurica - Comunicao entre o lquor (lquido da espinha) e o meio exterior. O lquor fica no espao entre o sistema nervoso (crebro e medula espinhal) e a membrana que o envolve meninge). Fonte de infeco - a pessoa, animal, objeto ou substncia do qual o agente infeccioso passa imediatamente a um hospedeiro. Forma liofilizada - a forma de apresentao de uma substncia que foi submetida liofilizao, ou seja a processo de secagem e de retirada de substncias volteis, realizado em temperatura baixa e sob presso reduzida. Formas disseminadas de tuberculose - Forma de tuberculose dispersa, atingindo outros rgos alm do pulmo. Formas multibacilares de hansenase - So as formas bacilferas da hansenase. Fluxo migratrio - a direo tomada pelas pessoas ao movimentar-se de um lugar para o outro. Fundo de Sade - uma (ou mais) conta especial utilizada especificamente para uma finalidade, no caso, a sade. um ente, de natureza oramentria e contbil, criado por lei, que se caracteriza por englobar todos os recursos arrecadados pelo setor ou a ele destinados. Para operacionalizar o Fundo pode-se utilizar uma ou mais contas bancrias, exclusivamente para movimentao do dinheiro a ser usado em aes e servios de sade. Todo e qualquer recurso, proveniente de qualquer das trs esferas de governo, deve ser depositado nessa(as) conta(as) movimentada(as) pelas secretarias de sade. Os extratos ou balanos so analisados pelos conselhos o que facilita o controle social. A Lei n0 8.142/1990 estabeleceu que para receber recursos do Governo Federal os estados e os municpios devem ter Fundo de Sade. A Lei Federal n0 8.080/1990 criou o Fundo Nacional de Sade. A existncia dos Fundos de Sade possibilita ver com clareza: as fontes de receita, seus valores e data de ingresso; as despesas realizadas; os rendimentos das aplicaes financeiras. Fungos - So agentes celulares responsveis por doenas como a histoplasmose. O reservatrio dos fungos , quase sempre, o solo e, em geral, no se transmitem de uma pessoa a outra.
G
Gamaglobulina - Protena existente no soro. Engloba a maioria das imunoglobulinas (anticorpos). Gnglios - Os gnglios linfticos so estruturas esfricas formadas por tecido rico em linfcitos. Gnglio axilar - Gnglio localizado na axila.
Gnglio supraclavicular ou infraclavicular - Gnglios localizados acima ou abaixo da clavcula. Gelo reciclvel - uma bobina lacrada contendo um gel refrigerante que aps descongelar pode ser recongelado. usado para conservar imunobiolgicos no transporte de uma instncia a outra e na vacinao extramuros. Gestor da sade - aquele que tem como responsabilidade comandar e dirigir um sistema de sade, seja municipal, estadual ou nacional. Ser gestor implica o exerccio de funes de coordenao, articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e auditoria. A funo de gestor de um sistema de sade exige: a definio clara e objetiva de propostas de ao; a articulao permanente das aes de programao, controle, avaliao e auditoria; a integrao operacional das unidades organizacionais que desempenham atividades no sistema; e a apropriao de resultados e identificao de prioridades no processo de deciso poltica de alocao de recursos. Grumos - Aglomerao de partculas; grnulo.
H
Hbitos de vida - Comportamentos e prticas da populao. Modo de viver. HBsAg - Antgeno de superfcie do vrus da hepatite B. Hemoderivados - Produtos derivados do sangue (plasma, plaquetas, papa de hemcias, etc.). Hemodilise - Tcnica que permite eliminar certas substncias do sangue mediante sua passagem por uma membrana especial que contm inmeros poros microscpicos (rim artificial). Hemofilia - Doena hemorrgica que se caracteriza pela ausncia (congnita) do fator VIII da coagulao. Hemoglobinopatias - Doena hematolgica (do sangue) que se caracteriza pela alterao na estrutura da hemoglobina (protena dos glbulos vermelhos). Heterloga - No equivalentes; de diferentes espcies. HIV - Human Immunodeficiency Vrus (vrus da imunodeficincia humana). Hidrfilo - Que vido por gua. Hipersensibilidade - Processo de sensibilizao imunoalrgica aps exposio a um agente (droga, vacina, alimento, etc.). Hipertermia - Aumento excessivo da temperatura do corpo. Hipogamaglobulinemia - Diminuio das concentraes sricas (no sangue) das gamaglobulinas. Hipotenso - Queda da presso arterial Homogeneizao - Tornar uma substncia homognea, ou seja sem diferenas, igual. Homloga - Equivalente; de espcies iguais Hospedeiro - uma pessoa ou animal vivo, incluindo as aves e artrpodes que, em circunstncias naturais, permitem a subsistncia ou alojamento de um agente infeccioso.
I
IgG - A classe de anticorpos predominante no soro. Imigrao - Entrada de pessoas em uma rea que no a sua de origem. O contrrio de emigrao. Impacto epidemiolgico - Mudana drstica na situao de uma doena ou agravo provocada por fatores diversos como altas coberturas de vacinao, p.ex.
Imune - a pessoa (ou animal) que possui anticorpos protetores especficos como conseqncia de uma infeco ou imunizao anterior, ou que pode estar predisposta a responder eficazmente, produzindo anticorpos suficientes para proteger-se contra uma doena depois de ter sido exposta ao agente infeccioso especfico da mesma. Imunidade - o estado de resistncia, geralmente associado com a presena de anticorpos, que possui ao especfica sobre o microorganismo responsvel por uma doena infecciosa especfica ou sobre suas toxinas. Imunizao ativa - Imunidade adquirida naturalmente pela infeco, com ou sem manifestaes clnicas, ou artificialmente pela inoculao de fraes ou produtos de agentes infecciosos ou do prprio agente morto, modificado ou de uma forma variante. Imunizao passiva - Imunidade adquirida naturalmente da me ou artificialmente pela inoculao de anticorpos protetores especficos (soro imune de convalescentes ou imunoglobulina srica). A imunidade passiva pouco duradoura. Imunocompetente - Refere-se quele que tem capacidade para produzir resposta imunolgica. Imunodeficincia adquirida - Deficincia no sistema imunolgico adquirida por doena, ingesto de medicamento ou contato com radiao. Imunodeficincia congnita - Deficincia no sistema imunolgico que nasce com a pessoa (distrbio gentico). Imunodepressora - Substncia que capaz de deprimir a resposta imunolgica. Imunodeprimido - Aquele que tem a resposta imunolgica diminuda. Incidncia/Coeficiente de - a razo entre o nmero de casos novos de determinada doena, diagnosticado ou notificado num perodo de tempo (numerador) e uma populao determinada (denominador). A incidncia expressa, geralmente, em nmero de casos por mil ou 100 mil habitantes por ano. A incidncia pode ser calculada segundo idade, sexo ou outro atributo. Indicador de pH - Substncia especial que muda de cor de acordo com a medida do pH. ndice de cobertura/taxa de cobertura - um nmero percentual que expressa a proporo de pessoas de um grupoalvo que foi vacinada. Infeco - Penetrao, alojamento e, em geral, multiplicao de um agente etiolgico animado no organismo de um hospedeiro, produzindo-lhe danos, com ou sem aparecimento de sintomas clinicamente reconhecveis. Em essncia, a infeco uma competio vital entre um agente etiolgico animado e um hospedeiro; , portanto, uma luta pela sobrevivncia entre dois seres vivos que visam a manuteno da sua espcie. Infeco inaparente - a presena da infeco em um hospedeiro sem que apaream sinais e sintomas clnicos manifestos. As infeces inaparentes ou infeces subclnicas podem ser identificadas por meio de mtodos de laboratrio. Inoculao - Introduzir um microorganismo, um antgeno ou um veneno no organismo. Inqurito de cobertura - um mtodo de avaliao de cobertura, de campo, realizado por meio de visitas s famlias para entrevista e verificao do carto de vacinao. um estudo destinado para reas onde o registro deficiente ou onde difcil caracterizar a populao-alvo. Insalubre - Ambiente, local ou objeto que d origem doena. Insumos - Material necessrio para conseguir o produto final (ex: seringas e agulhas para vacinar).
L
Letalidade - Percentual dos bitos dentre os casos de determinada doena. Longevidade - Tempo de durao da vida. Lacerao do tecido - Lacerar a pele (musculatura); rasgar em pedaos.
Leucemia linfoctica aguda - Um dos tipos de leucemia (cncer dos glbulos brancos) com predomnio de linfoblastos ou de clulas primitivas na medula ssea. o cncer mais freqente na prtica peditrica. Linhagem (do vrus) - Populao de parasitas submetida a determinadas passagens no laboratrio, em geral de uma seleo especial (seja natural ou experimental), de acordo com uma caracterstica especfica, como, por exemplo, a farmacorresistncia. Lifilo - Produto slido resultante do processo de secagem e de retirada de substncias volteis realizado em temperatura baixa e sob presso reduzida. Lenol fretico - Corrente lquida subterrnea que corre sob uma camada de terreno em profundidade relativamente pequena; lenol superficial.
M
Manifestaes sistmicas - Sinais e sintomas que no so localizados; envolvem um ou vrios sistemas do organismo (exemplos: febre, convulso, mialgia, nusea, exantema, etc.). Material instrucional - Diz-se do material que instrui, ou seja, que oferece um pouco mais de informao, tipo cartilha, livrete. Diferencia-se do cartaz, do folheto, do folder, do panfleto que so materiais de divulgao. Os manuais de normas e de treinamento podem ser considerados materiais instrucionais. Material perfurocortante - Material capaz de cortar, perfurar, causar soluo de continuidade dos tecidos (por exemplo a pele). Medidas de controle - Medidas que se aplicam, geralmente, a indivduos ou grupos de indivduos, onde e quando doena ocorre sob forma espordica, endmica ou epidmica, como, por exemplo: vacinao, tratamento da gua, tratamento de contatos, controle de vetores e roedores, etc. Membrana mucosa - Camada de clulas epiteliais que reveste internamente as vsceras e rgos (mucosa do estmago, mucosa da boca, etc.). Meningoencefalite - Inflamao do encfalo (crebro) e da membrana que o reveste (meninge). Metazorios - So parasitas multicelulares que produzem doenas como a triquinose, a esquistossomose e a ascaridase. Em geral, no se transmitem de uma pessoa a outra e necessitam um estgio de desenvolvimento no meio ambiente. Mialgia - Dor muscular. Morbidade - como se apresenta o comportamento de uma doena ou de um agravo sade em uma populao exposta. calculada pelos coeficientes de incidncia e prevalncia. Mortalidade - Proporo de mortes de uma causa especfica em determinada populao ou grupos de populao (mortalidade infantil, mortalidade por sarampo, etc.). Mucosa - o tecido que reveste vsceras e rgos internamente. Mulheres em idade frtil - So as mulheres com idade entre 12 e 49 anos, gestantes e no gestantes. Municpio de risco para o ttano neonatal - todo municpio que apresentou caso de ttano neonatal em, pelo menos, um ano, nos ltimos cinco anos, ou o municpio que apresentou caso de ttano neonatal em, pelo menos, dois dos ltimos cinco anos, e que apresenta ndice de condies de sobrevivncia menor que 0,36.
N
Neoplasia maligna - Tumorao maligna, cncer. Neutralizar - Tornar inerte as propriedades de um agente, de uma substncia.
Ndulo - Endurecimento localizado (caroo). Pequena coleo de clulas fibrosadas que formam como que um boto duro e bem delimitado. Normalizar - Submeter a normas, padronizar. Norma Operacional Bsica (NOB) - um instrumento de normalizao editado pelo SUS para estabelecer diretrizes referentes operacionalizao do Sistema.
O
rgo gestor - Instituio responsvel pela gesto do sistema de sade. Osteoartrite - Inflamao do osso e da articulao.
P
Ppula - Elevao da pele que desaparece ao fim de curto tempo sem deixar cicatriz. Parmetro - Padro, escalo. Todo elemento cuja variao de valor modifica a soluo de um problema sem lhe modificar a natureza. Patogenicidade - Refere-se habilidade do agente microbiano em induzir a doena. Perodo de incubao - o intervalo de tempo que decorre entre a exposio a um agente infeccioso e o aparecimento de sinais ou sintomas da doena respectiva. Perodo de transmissibilidade - o tempo durante o qual o agente infeccioso pode ser transferido, direta ou indiretamente, de uma pessoa infectada a outra pessoa, de um animal infectado ao homem ou de um homem a um animal, inclusive artrpodes. Plasma - Componente lquido do sangue no qual as clulas esto em suspenso. o sangue sem glbulos. Podlica (direo) - Refere-se angulao da seringa de 45, tendo como referncia os ps da pessoa, em oposio direo cranial tendo como referncia a cabea da pessoa. Polissacardeos purificados - Cadeias de acares que sofreram processo de purificao para compor a vacina. Populao-alvo/pblico-alvo - o grupo de pessoas para o qual est destinada uma atividade. o grupo objeto de interveno da equipe de sade. Populao circunscrita - Grupo de pessoas que vive em uma rea determinada, por exemplo, numa rua, num bairro, numa cidade, etc. Populao confinada - Grupo de pessoas que permanece a maior parte do tempo em um mesmo ambiente. Populao de asilos, hospitais, presdios, etc. Potncia - Medida que expressa a quantidade de antgenos presentes, por volume da dose de uma vacina, determinada em teste de controle laboratorial padronizado. No caso das vacinas atenuadas, o antgeno alm de presente em determinada quantidade deve estar vivel. Portador - Pessoa ou animal que no apresenta sintomas clinicamente reconhecveis de uma determinada doena transmissvel ao ser examinado, mas que est albergando o agente etiolgico respectivo. Portador ativo - Portador que apresentou sintomas, mas que em determinado momento no os apresenta. Portador passivo - o portador aparentemente so que nunca apresentou sintomas de determinada doena transmissvel; no os est apresentando e no os apresentar no futuro; somente pode ser descoberto por meio de exames adequados de laboratrio.
Portador do HIV assintomtico - Pessoa que nunca apresentou e no est apresentando os sintomas, mas que alberga o HIV. Portador do HIV-positivo - Pessoa que apresenta exame de sangue positivo para a deteco de anticorpos contra o HIV. Portador do HIV sintomtico - Pessoa que alberga o HIV e tem sintomas da Sndrome da Imunodeficincia Humana (SIDA). Predinisona - Um dos tipos de corticides. Pr-natal - um conjunto de atividades de ateno sade oferecido mulher durante a gravidez. Dentre estas atividades est a vacinao para prevenir o ttano do recm-nascido. Prescrio mdica - Indicao (prescrever: indicar como remdio; receitar). Prevalncia - Nmero de casos clnicos ou de portadores existentes em um determinado momento, em uma comunidade, dando uma idia esttica da ocorrncia do fenmeno. Pode ser expressa em nmeros absolutos ou em coeficientes. Produto de bactrias - Substncias produzidas ou extradas das bactrias. Profilaxia - Conjunto de medidas que tem por finalidade prevenir ou atenuar as doenas, suas complicaes e conseqncias. Quando a profilaxia est baseada no emprego de medicamentos, trata-se de quimioprofilaxia. Programao Pactuada e Integrada (PPI) - A PPI um mecanismo de planejamento que permite a vrios atores desenvolverem aes em conjunto. Por exemplo: um prefeito pode oferecer um servio mais complexo sua populao (ultra-sonografia p. ex.) sem precisar instalar o aparelho no seu municpio. Por meio de acordo (pactuao) com o prefeito de outro municpio este servio pode ser disponibilizado mediante pagamento estabelecido por ocasio da PPI. Protozorios - So agentes unicelulares que produzem, por exemplo, a malria, a disenteria amebiana, a leishmaniose, a tripanossomose, entre outras doenas. Prova de hipersensibilidade - Teste que utiliza a administrao intradrmica de substncias com a verificao das reaes locais provocadas. Puerprio - a fase imediatamente depois do parto. Puno - Procedimento de furar utilizando instrumento apropriado.
Q
Quadro neurolgico - Conjunto dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente decorrentes do funcionamento ou no do sistema nervoso. Quimioterapia - Uso de uma droga com o objetivo de tratar uma doena clinicamente reconhecvel ou de eliminar o seu progresso. Quimioterapia antineoplsica - Administrao de substncias qumicas especiais para o tratamento das neoplasias, tumores. Quimioterapia imunossupressora - Administrao de substncias qumicas que provocam a depresso do sistema imunolgico.
R
Radioterapia - Tratamento por meio de raios X ou por meio de elemento qumico radioativo. Reao anafiltica - Manifestao alrgica grave que provoca alteraes na pele e/ou no aparelho respiratrio e/ou aparelho circulatrio. Reao pirognica - Febre causada pela administrao de substncias como medicamentos, vacinas. Reconstituio - Voltar forma original. Recomposio.
Regulamento Sanitrio Internacional - Srie de normas e procedimentos relativos sade pblica que devem ser seguidos por todos os pases signatrios do regulamento, ou seja, todos os pases que concordaram com as regras. Um exemplo de exigncia internacional a vacinao contra a febre amarela. Renais crnicos - Pessoas com doena renal de durao prolongada. Reservatrio de agentes infecciosos - Qualquer ser humano, animal, artrpode, planta, solo ou matria inanimada, onde normalmente vive e se multiplica um agente infeccioso e do qual depende para sua sobrevivncia, reproduzindo-se de maneira que possa ser transmitido a um hospedeiro suscetvel. Resistncia - o conjunto de mecanismos corporais que servem de defesa contra a invaso ou multiplicao de agentes infecciosos ou contra os efeitos nocivos de seus produtos txicos. Resposta imunognica - a reao do organismo frente a um estmulo que produz imunidade, proteo. Riqutsias - So parasitas intracelulares de tamanho intermedirio entre os vrus e as bactrias. Necessitam, como os vrus, de clulas vivas para o seu desenvolvimento e multiplicao. Exemplo: o tifo exantemtico por piolho uma doena produzida por riqutsias.
S
Salicilato - Sal derivado do cido saliclico. Saneamento bsico - Conjunto das tcnicas de evacuao e tratamento das guas servidas e dos esgotos. Seringa agulhada - a seringa com a agulha acoplada. Sistemas de Informaes em Sade - So os sistemas que dizem como nasce, adoece e de que morre a populao brasileira. Todos os registros contidos nestes sistemas so valiosas fontes de informao sobre a ocorrncia de doenas e agravos. SI-API - Avaliao do Programa de Imunizaes (parte dos Sistemas de Informao em sade). Rene todas as informaes referentes s imunizaes no pas. SIM - Sistema de Informaes sobre Mortalidade (parte dos Sistemas de Informao em Sade). Rene todas as informaes sobre todos os bitos do pas. Sinan - Sistema de Informaes sobre Agravos Notificveis (parte dos Sistemas de Informao em Sade). Rene informaes sobre as doenas de notificao compulsria do pas. Sinasc - Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (parte dos Sistemas de Informao em Sade). Rene todas as informaes sobre nascidos vivos do pas. Sndrome da rubola congnita - Conjunto de sinais e sintomas resultantes da infeco do feto pelo vrus da rubola, tais como: baixo peso ao nascer, catarata, malformaes cardacas, microcefalia, surdez, hepatoesplenomegalia, etc. Sndrome nefrtica - Doena renal que apresenta edema generalizado, aumento da concentrao srica de colesterol,acentuada perda de protena pela urina com baixa da concentrao da mesma no sangue. Sistema nico de Sade - SUS - Sistema pblico unitrio, criado pela Constituio de 1988. nico porque segue a mesma doutrina e os mesmos princpios organizativos em todo o territrio nacional, sob a responsabilidade das trs esferas de governo: federal, estadual e municipal. O SUS formado por uma rede de servios regionalizada, hierarquizada e descentralizada, com gesto nica em cada esfera de governo e com participao social. As aes, servios e unidades do sistema se integram, visando o desenvolvimento de atividades de promoo, proteo e recuperao da sade. Situaes de calamidade - Situaes de desgraa pblica, de catstrofes, como, por exemplo, enchentes, seca, terremotos, etc. Solo no frtil - Solo no apropriado para o plantio ou para o cultivo de produtos utilizados na alimentao de pessoas e animais.
Soluo - Mistura de duas ou mais substncias que apresentam aspecto uniforme. Soluo tampo isotnica - Soluo tampo - soluo que quando adicionada a outras solues mantm o pH relativamente constante. Soluo isotnica - soluo com igualdade de presso osmtica. Presso osmtica - diferena de presso existente entre duas solues. Soro - o sangue sem cogulo, obtido aps a coagulao do sangue: o cogulo ao se retrair prende os glbulos e deixa sair um lquido - o soro. Sorogrupo/sorotipos - Classificao de um microorganismo de acordo com a identificao de seus antgenos. Soroterapia - Tratamento que tem por base a administrao de soros. Suprimento de vacinas - a atividade que possibilita a disponibilidade do produto na quantidade necessria e no momento oportuno. Sulfonamida - Grupo de medicamentos com ao antibacteriana que age inibindo a sntese de cido flico pelas bactrias. Suscetibilidade - o estado de qualquer pessoa ou animal que no possui, presumivelmente, resistncia contra determinado agente patognico e que por esta razo pode contrair a doena quando em contato com este agente. Suscetvel - Qualquer pessoa ou animal que supostamente no possui resistncia suficiente contra determinado agente patognico capaz de proteg-la da doena, caso venha a entrar em contato com este agente. Suspenso (estado em) - Forma farmacutica lquida de aspecto turvo ou leitoso constitudo pela disperso de um slido insolvel em um veculo aquoso.
T
Talassemia - Tipo de anemia hereditria caracterizada por alterao na sntese da hemoglobina e conseqente hemlise. Taxa de ataque secundrio - a razo entre o nmero de casos novos surgidos a partir de contato com o caso ndice e o nmero total de contatos com o caso ndice. O resultado expresso em percentual. TAS = Ncasos novos surgidos a partir do caso ndice X 100 N pessoas que tiveram contato com o caso ndice Tecido adiposo - Camada de tecido gorduroso localizada entre a pele e os msculos. Terapia preventiva - Tratamento que serve para prevenir. Termostato - Dispositivo destinado a manter constante a temperatura de um sistema. Teste cutneo/Teste cutneo de sensibilidade - Testes diagnsticos que utilizam a tcnica de punctura ou escarificao da pele para detectar hipersensibilidade a uma determinada substncia. Ttulos de anticorpos - Concentrao de anticorpos no sangue. Toxina - Protenas ou substncias proticas conjugadas, letais para certos organismos. As toxinas so produzidas por algumas plantas superiores, por determinados animais e por bactrias patognicas. O alto peso molecular e a antigenicidade das toxinas as diferenciam de alguns venenos qumicos e alcalides de origem vegetal. Toxide - Derivado antignico de toxinas bacterianas, sem toxicidade. Transmissibilidade - a capacidade de um agente se transferir, direta ou indiretamente, de uma pessoa infectada a outra, de um animal infectado ao homem, ou de um homem infectado a um animal, inclusive artrpodes. Triagem - Atividade desenvolvida no servio de sade destinada a selecionar a clientela, seja para identificar as urgncias, seja para definir para qual setor do servio o paciente ser encaminhado. Tumores em remisso - Tumores sob tratamento que esto regredindo.
U
Urticria - Afeco da pele, fugaz e reversvel, provocada pela sensibilizao alrgica do organismo a determinada substncia (alimento, plos e penas de animais, medicamentos, etc.). As leses na pele so semelhantes a uma queimadura da urtiga (planta da famlia das urticceas), da a denominao de urticria.
V
Vacina - Preparao contendo microorganismos vivos ou mortos ou suas fraes, possuidora de propriedades antignicas. Vetor - um invertebrado que propaga a doena entre um vertebrado doente e o outro so. Vigilncia epidemiolgica - o conjunto de informaes, investigaes e levantamentos necessrios programao e avaliao de medidas de controle a doenas e situaes de agravos sade (art. 20 da Lei n0 6.259, de 30/10/1975). o conjunto de atividades que proporcionam a informao indispensvel para conhecer, detectar e prever qualquer mudana que possa ocorrer nos fatores condicionantes do processo sade-doena, com a finalidade de recomendar, oportunamente, as medidas indiciadas que levem preveno e ao controle das doenas. Viragem sorolgica - Deteco de concentrao de anticorpos considerada como protetora em indivduos anteriormente no imunes. Virologia - Parte da biologia que estuda os vrus. Virulncia - a capacidade do agente de produzir casos graves ou fatais. Vrus - So os menores agentes patognicos, quase sempre transmitidos de pessoa a pessoa. Algumas doenas produzidas por vrus: sarampo, raiva, rubola, encefalite, tracoma, influenza. Vrus inativado - Vrus sem atividade, inerte. Vrus selvagem - o microorganismo existente na natureza. O contrrio de vrus vacinal.
Equipe responsvel pela reviso, atualizao e ampliao desta edio: Clelia Maria Sarmento de Souza Aranda (SES/SP) Cristina Maria Vieira da Rocha Ernesto Isaac Montenegro Renoiner (CGPNI/CenepiI/FUNASA Jocileide Sales Campos (SES/CE) Marlene Tavares Barros de Carvalho (SES/BA) Diagramao, Normalizao Bibliogrfica, Reviso Ortogrfica e Capa: ASCOM/PRE/FUNASA Este Manual de Procedimentos foi analisado e recebeu sugestes do Comit Assessor do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), das reas tcnicas da CGPNI e da CGVEP pertencentes ao Cenepi - FUNASA. ,

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Manual de Procedimentos para Vacinao

Braslia, agosto de 2001

2001. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade

Parte I Planejamento das Atividades de Vacinao

FUNASA - agosto/2001 - pg. 11

2. O Programa Nacional de Imunizaes (PNI)

2.1. Objetivos do PNI

FUNASA - agosto/2001 - pg. 13

2.2. Estrutura do PNI

2.3. Estabelecimento de normas tcnicas

FUNASA - agosto/2001 - pg. 14

2.5. Estratgias e grupos-alvo

FUNASA - agosto/2001 - pg. 16

3.1. Aspectos conceituais

FUNASA - agosto/2001 - pg. 17

FUNASA - agosto/2001 - pg. 18

4. Anlise da situao de sade

4.1. Anlise do modelo de gesto vigente

4.2. Anlise relativa ao financiamento

4.3. Anlise do modelo de ateno sade

FUNASA - agosto/2001 - pg. 19

4.4. Anlise dos recursos estratgicos e da participao da populao

FUNASA - agosto/2001 - pg. 20

4.5. A vacinao na anlise da situao de sade

FUNASA - agosto/2001 - pg. 21

FUNASA - agosto/2001 - pg. 23

5. Definio e quantificao das metas

5.1. Metas nacionais de vacinao

FUNASA - agosto/2001 - pg. 25

5.2. Menores de um ano: meta operacional bsica

5.3. Meta para gestantes

5.4. Meta para mulheres em idade frtil

FUNASA - agosto/2001 - pg. 26

5.5. Definio e quantificao de metas para outros grupos

5.6. Outras metas essenciais ao trabalho de vacinao

FUNASA - agosto/2001 - pg. 27

6.1. Vacinao de rotina

FUNASA - agosto/2001 - pg. 29

FUNASA - agosto/2001 - pg. 30

6.2. Campanha de vacinao

6.3. Vacinao de bloqueio

6.4. Aproveitamento de todas as oportunidades de vacinao

FUNASA - agosto/2001 - pg. 31

7.1. Recursos humanos

7.2. Ampliao do nmero de postos de vacinao

7.3. Recursos materiais

FUNASA - agosto/2001 - pg. 34

FUNASA - agosto/2001 - pg. 35

7.4. Recursos financeiros

FUNASA - agosto/2001 - pg. 36

FUNASA - agosto/2001 - pg. 37

8. Educao em sade e mobilizao da populao

8.1. Articulao com as organizaes da comunidade

FUNASA - agosto/2001 - pg. 39

8.2. Capacitao de pessoas da comunidade

8.3. Capacitao das equipes de sade para o trabalho com a populao

8.4. Divulgao de informaes

FUNASA - agosto/2001 - pg. 40

FUNASA - agosto/2001 - pg. 42

FUNASA - agosto/2001 - pg. 43

FUNASA - agosto/2001 - pg. 45

Parte II Aspectos Tcnicos e Administrativos da Atividade de Vacinao

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