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Equipe multiprofissional de sade: conceito e tipologia* Multiprofessional healthcare team: concept and typology
Marina Peduzzi
Departamento de Orientao Profissional da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil

Descritores Equipe de assistncia ao paciente.# Recursos humanos em sade. Organizao e administrao.# Ocupaes em sade.# Relaes interpessoais. Comunicao. Anlise e desempenho de tarefas.

Resumo Apresenta-se um conceito e uma tipologia de trabalho em equipe, bem como os critrios de reconhecimento dos tipos de equipe. O conceito e a tipologia foram elaborados com base na literatura sobre o tema e em uma pesquisa emprica sobre trabalho multiprofissional em sade, fundamentada teoricamente nos estudos do processo de trabalho em sade e na teoria do agir comunicativo. Segundo essa formulao terica, o trabalho em equipe consiste numa modalidade de trabalho coletivo que se configura na relao recproca entre as intervenes tcnicas e a interao dos agentes. A tipologia proposta refere-se a duas modalidades de equipe: equipe integrao e equipe agrupamento, e os critrios de reconhecimento dos tipos de equipe dizem respeito a comunicao entre os agentes do trabalho; diferenas tcnicas e desigual valorao social dos trabalhos especializados; formulao de um projeto assistencial comum; especificidade de cada rea profissional; e flexibilidade da diviso do trabalho e autonomia tcnica. Abstract This paper introduces concept and typology to teamwork as well as criteria to identify types of teams. The concept and the typology were developed based on the literature and research on multi-professional work in healthcare, based in the theory of studies on work process in healthcare and in the theory of communicative action. According to this theoretical proposition, teamwork is a form of collective work characterized by a reciprocal relationship between technical interventions and the interaction of agents. The proposed typology refers to two forms of teams: integrated teams as opposed to groups of people. The criteria to identify the types of team are related to communication among work agents; technical differences and inequality in social recognition of specialized works; formulation of a common care program; specificity of each professional area; flexibility of work division; and technical autonomy.

Keywords Patient care team.# Health manpower.# Organization and administration.# Health occupations. Interprofessional relations. Communication. Task performance and analysis.

INTRODUO A proposta do trabalho em equipe tem sido veiculada como estratgia para enfrentar o intenso processo de especializao na rea da sade. Esse proCorrespondncia para/Correspondence to: Marina Peduzzi Escola de Enfermagem da USP Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 419 05403-000 So Paulo, SP, Brasil E-mail: marinape@usp.br

cesso tende a aprofundar verticalmente o conhecimento e a interveno em aspectos individualizados das necessidades de sade, sem contemplar simultaneamente a articulao das aes e dos saberes.

*Baseado em tese de doutorado apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, em 1998. Pesquisa financiada pela Organizao Pan-Americana da Sade (Processo n HDP/HDR/HSP/RG/BRA/1236). Edio subvencionada pela Fapesp (Processo no 00/01601-8). Recebido em 17/11/1999. Reapresentado em 29/6/2000. Aprovado em 5/9/2000.

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Na literatura consultada sobre equipe de sade, observou-se que so relativamente raras as definies de equipe. O levantamento bibliogrfico (bases de dados Medline e Lilacs)* mostrou predominncia da abordagem estritamente tcnica, em que o trabalho de cada rea profissional apreendido como conjunto de atribuies, tarefas ou atividades. Nesse enfoque, a noo de equipe multiprofissional tomada como uma realidade dada, uma vez que existem profissionais de diferentes reas atuando conjuntamente, e a articulao dos trabalhos especializados no problematizada. Fortuna & Mishima apud Fortuna4 (1999) identificam trs concepes distintas sobre trabalho em equipe, cada uma delas destacando os resultados, as relaes e a interdisciplinaridade. Nos estudos que ressaltam os resultados, a equipe concebida como recurso para aumento da produtividade e da racionalizao dos servios. Os estudos que destacam as relaes tomam como referncia conceitos da psicologia, analisando as equipes principalmente com base nas relaes interpessoais e nos processos psquicos. Na vertente da interdisciplinaridade esto os trabalhos que trazem para discusso a articulao dos saberes e a diviso do trabalho, ou seja, a especializao do trabalho em sade. Nessa linha encontram-se, entre outros, os estudos de Campos3 que vm produzindo reflexo acerca das equipes de sade como base principal de organizao dos servios de sade. A produo terica sobre equipe permite observar que esta raramente tem sido explorada como realidade objetiva e subjetiva do trabalho em sade particularmente com base em pesquisas empricas em servios. Assim sendo, no presente artigo, apresentam-se um conceito e uma tipologia de trabalho em equipe, bem como os critrios de reconhecimento dos tipos de equipe, elaborados a partir de investigao emprica.10 Essa citada investigao foi desenvolvida na modalidade de pesquisa qualitativa, e a coleta de informaes foi realizada por meio de observao direta e entrevista semi-estruturada em quatro situaes distintas de equipes de sade (enfermaria clnica e unidade de terapia intensiva hospitalares; ambulatrio de especialidades gerais; e ambulatrio de sade mental). Tal pesquisa teve por objetivo (a) identificar as evidncias empricas do trabalho coletivo e (b) compreender as relaes entre as situaes objetivas de trabalho e as concepes dos profissionais de sade sobre o trabalho em equipe multiprofissional. A anlise tomou como referencial terico os estudos

do trabalho em sade e a teoria do agir comunicativo de Habermas (1989).5 A perspectiva habermasiana, que distingue agirinstrumental e agir-comunicativo, articulada s concepes sobre processo de trabalho em sade, permite abarcar a complexa dinmica da ao multiprofissional, contemplando dialeticamente a dimenso estrutural dos arranjos persistentes e cristalizados do trabalho e da racionalidade assistencial, bem como a dimenso dos sujeitos partcipes, expressa na intersubjetividade. Esse referencial terico mostrou-se consistente no tratamento do objeto de estudo e resultou na proposta de categorias empricas e conceitos explicativos sobre a equipe multiprofissional, apresentada a seguir. Assim sendo, tanto o referencial quanto as categorias podero contribuir para futuras pesquisas sobre o tema. REFERENCIAL TERICO A utilizao da categoria analtica trabalho, segundo a vertente marxista (Marx,7 1994), vem pautando os estudos do trabalho em sade no Brasil e na Amrica Latina. Nessa linha, ressaltam-se, especialmente, os estudos de Mendes-Gonalves,8,9 que investigam a aplicao da teoria marxista do trabalho ao campo da sade e a conformao dos elementos constituintes do processo de trabalho (objeto, instrumentos e agentes), e os estudos de Schraiber,11 que aprofundam o conhecimento da subtotalidade representada pelo trabalhador no processo de trabalho. Como elemento do processo de trabalho, o agente apreendido no interior das relaes entre objeto de interveno, instrumentos e atividades, bem como no interior do processo de diviso do trabalho. Por meio da execuo de atividades prprias de sua rea profissional, cada agente opera a transformao de um objeto em um produto que cumpre a finalidade colocada, desde o incio, como intencionalidade daquele trabalho especfico. Quanto diviso tcnica do trabalho, deve-se assinalar que, por um lado, introduz o fracionamento de um mesmo processo de trabalho originrio do qual outros trabalhos parcelares derivam. Por outro lado, introduz os aspectos de complementaridade e de interdependncia entre os trabalhos especializados atinentes a uma mesma rea de produo. H que se considerar, simultaneamente, as dimenses tcnica e social da diviso do trabalho, uma vez que toda diviso

*Consultadas as bases de dados Medline, 1993 a 1997, unitermo pacient care team/history, trends, utilization; e Lilacs, 28 edio, set./1997, unitermo equipe de sade.

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tcnica reproduz em seu interior as relaes polticas e ideolgicas referentes s desiguais inseres sociais dos sujeitos.2,7 Habermas6 introduz a decomposio do conceito de trabalho em dois componentes, os quais, ainda que interdependentes na prtica, so analiticamente distinguveis e mutuamente irredutveis: o trabalho, como ao racional dirigida a fins, e a interao. O autor assinala a existncia de relao recproca entre trabalho e interao, no sendo possvel a reduo da interao ao trabalho ou a derivao do trabalho a partir da interao. O trabalho consiste na ao racional teleolgica, abarcando a ao instrumental e a ao estratgica: a primeira, orientada por regras tcnicas, e a segunda, por mximas e valores que buscam exercer influncia sobre a definio da situao ou sobre a deciso do outro. Como ao instrumental e/ou estratgica, o trabalho busca o xito na obteno de determinado resultado.6 A interao refere-se ao agir comunicativo simbolicamente mediado e orientado por normas de vigncia obrigatria, que definem as expectativas recprocas de comportamento e que tm de ser entendidas e reconhecidas por, pelo menos, dois sujeitos. Portanto, regida por normas consensuais e funda-se na intersubjetividade do entendimento e do reconhecimento mtuo, livre de coao interna ou externa.5,6 Habermas5 chama de agir comunicativo s interaes nas quais as pessoas envolvidas se pem de acordo para coordenar seus planos de ao. Pode-se medir o acordo alcanado, em cada caso, pelo reconhecimento intersubjetivo das pretenses de validade, implcitas em qualquer ato de fala. Numa atitude orientada para o entendimento mtuo, o sujeito falante ergue, em todos os proferimentos inteligveis, as seguintes pretenses de validade: (a) a sinceridade ou a autenticidade do interlocutor,

verificadas pela consistncia de seu comportamento; (b) a verdade proposicional, que a verdade das afirmativas ou dos enunciados feitos; e (c) a correo normativa, ou seja, a correo das normas que subjazem aos enunciados feitos.1,5 Nesse quadro interpretativo, que pressupe a relao recproca entre trabalho e interao, tem-se, (a) da perspectiva do trabalho, o destaque para o mbito da atividade ou interveno tcnica, e (b) da perspectiva da interao, o destaque para a intersubjetividade,* que pode ocorrer nos termos do agir-comunicativo, tal como analisado por Habermas. Entende-se que por meio dessa prtica comunicativa, caracterizada pela busca de consensos, que os profissionais podem argir mutuamente o trabalho cotidiano executado e construir um projeto comum pertinente s necessidades de sade dos usurios, alm de reiterar o projeto tcnico j dado, no que se fizer necessrio. Como sujeitos do processo de trabalho, os profissionais exercem autonomia tcnica. Esta concebida como a esfera de liberdade de julgamento e de tomada de deciso frente s necessidades de sade dos usurios.12 A utilizao do conceito de autonomia tcnica na anlise do trabalho em sade procede medida que no possvel desenhar um projeto assistencial que j seja definitivo e nico antes de sua implementao. As variadas autonomias diro respeito maior ou menor autoridade tcnica, socialmente legitimada e no apenas tecnicamente estabelecida, das distintas reas profissionais e da correlata amplitude da dimenso intelectual do trabalho.12 TIPOLOGIA DO TRABALHO DE EQUIPE Com base na literatura e no quadro terico apresentado (Tabela), observa-se a distino entre as duas noes que recobrem a idia de equipe: a equipe como agrupamento de agentes e a equipe como integrao de trabalhos. A primeira noo caracterizada pela

Tabela Critrios de reconhecimento da modalidade de trabalho em equipe: integrao ou agrupamento. Parmetros Comunicao externa ao trabalho Comunicao estritamente pessoal Comunicao intrnseca ao trabalho Projeto assistencial comum Diferenas tcnicas entre trabalhos especializados Argio da desigualdade dos trabalhos especializados Especificidades dos trabalhos especializados Flexibilidade da diviso do trabalho Autonomia tcnica de carter interdependente Autonomia tcnica plena Ausncia de autonomia tcnica Equipe integrao Tipologia Equipe agrupamento X X X X X X

X X X X X X X

*Destaca-se a existncia de dois planos de interao dialgica no trabalho em sade, um referido comunicao com a populao e com usurios e outro comunicao entre os agentes. essa intersubjetividade que tratada, em especial, neste artigo.

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fragmentao, e a segunda, pela articulao consoante proposta da integralidade das aes de sade. Entende-se por articulao as situaes de trabalho em que o agente elabora correlaes e coloca em evidncia as conexes entre as diversas intervenes executadas. Com base nessa distino, construiu-se uma tipologia referente a duas modalidades de trabalho em equipe: equipe agrupamento, em que ocorre a justaposio das aes e o agrupamento dos agentes, e equipe integrao, em que ocorre a articulao das aes e a interao dos agentes (Figura).

dos saberes e a interao dos agentes ocorreriam por meio da mediao simblica da linguagem. Portanto, a comunicao entre os profissionais o denominadorcomum do trabalho em equipe, o qual decorre da relao recproca entre trabalho e interao. No entanto, essa comunicao manifesta-se de trs diferentes formas. Uma delas aquela em que a comunicao aparece externa ao trabalho. A comunicao, embora esperada, no exercida, ou exercida apenas como instrumentalizao da tcnica. Nessa situao, observa-se, por um lado, o padro restrito de comunicao entre os profissionais, e, por outro, a comunicao ocorre como recurso de otimizao da tcnica. Em ambas, os agentes experimentam tenso entre o comunicativo e o instrumental, no havendo agir-comunicativo. Outra forma aquela em que ocorre a comunicao estritamente de carter pessoal. Os agentes do destaque dimenso das relaes pessoais baseadas no sentimento de amizade e camaradagem e operam sobreposio das dimenses pessoal e tecnolgica. Conhecer o profissional equivale a conhecer como executado seu trabalho e o saber tcnico que o fundamenta. A dimenso de sujeito parece ser plena quando, de fato, havendo sobreposio completa entre o agente tcnico e o trabalho, ocorre reduo da interao, com o que se reduz a noo de trabalho em equipe na mesma direo: a das boas relaes interpessoais, independentemente da reiterao das relaes hierrquicas de subordinao. No h, nesse caso, igualmente, agir-comunicativo, embora haja certa forma de comunicao. A terceira expresso aquela em que a comunicao concebida e praticada como dimenso intrnseca ao trabalho em equipe. Os agentes destacam como caracterstica do trabalho em equipe a elaborao conjunta de linguagens comuns, objetivos comuns, propostas comuns ou, mesmo, cultura comum. Enfim, destacam a elaborao de um projeto assistencial comum, construdo por meio da intricada relao entre execuo de intervenes tcnicas e comunicao dos profissionais. Trata-se da perspectiva do agircomunicativo no interior da tcnica, o que, dada a hegemonia instrumental do agir-tcnico, tambm acaba por gerar tenses. A possvel ciso ou tenso entre trabalho e comunicao dos agentes decorre do carter distinto do agir-instrumental e do agir-comunicativo, pois o primeiro visa a um dado fim a priori e o outro busca o entendimento e o reconhecimento mtuos. Pode-se

Figura - Tipologia do trabalho em equipe.

Em ambas, no entanto, esto presentes as diferenas tcnicas dos trabalhos especializados e a desigualdade de valor atribudo a esses distintos trabalhos, operando a passagem da especialidade tcnica para a hierarquia de trabalhos, o que torna a recomposio e a integrao diversas do somatrio tcnico. Tambm, em ambas, esto presentes tenses entre as diversas concepes e os exerccios de autonomia tcnica, bem como entre as concepes quanto a independncias dos trabalhos especializados ou a sua complementaridade objetiva. Nesse sentido, a recomposio requer a articulao das aes, a interao comunicativa dos agentes e a superao do isolamento dos saberes. A seguir esto descritos os critrios que podem auxiliar no reconhecimento das equipes de trabalho enquanto pertencentes a uma modalidade ou outra. Ou seja, o que caracteriza uma equipe integrao ou uma equipe agrupamento (Tabela). Comunicao entre os agentes do trabalho Todos os sujeitos entrevistados na pesquisa emprica,10 na qual est baseado o presente artigo, expressam uma representao acerca do trabalho em equipe que converge para destacar a comunicao. A articulao das aes, a coordenao, a integrao

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dizer que a prtica comunicativa uma situao em que as mediaes so o prprio fim, ou seja, a finalidade interagir e, nesse processo, construir consensos pertinentes a cada contexto, ao passo que no agirinstrumental busca-se um certo resultado independente das vicissitudes do percurso. por isso que ser um agir comunicativo e tcnico aquele em que o fim definido e alcanado por um processo participativo e de interveno. Projeto assistencial comum Foi feita referncia elaborao de um projeto assistencial comum, como sinalizador de integrao da equipe. Este constitui um eixo em torno do qual se d a dinmica cotidiana de trabalho e de interao. preciso destacar que o projeto comum refere-se determinada equipe e no a todas as supostas equipes existentes. Trata-se de um plano de ao para uma situao concreta de trabalho coletivo em equipe, que toma em considerao o projeto assistencial hegemnico, que no pode ser ignorado por ser o modelo dominante de ateno sade, mas procede reelaborao que configura outro projeto comum. Os agentes partem de uma realidade dada e, dentro de certo campo de possveis, constroem, pelo trabalho e pelo agir-comunicativo, um projeto pertinente s necessidades de sade tal como concebidas pelos usurios e pelos profissionais. Tais concepes, compartilhadas com base no dilogo, permitem o reconhecimento intersubjetivo das pretenses de validez, implcitas nos atos de fala de todos os sujeitos partcipes. Os agentes esto de acordo quanto ao contedo propositivo e normativo que constitui o projeto comum. Deve-se lembrar que, ao partilhar sobretudo o modelo biomdico, hegemnico, d-se um consenso em torno de um nico tipo de ateno sade, entendido como pertinente a toda e qualquer situao referente ao processo sade-doena nos planos individual e coletivo. Assim, os profissionais, alm de no compartilhar outros valores que poderiam cunhar outros modelos, deixam de investir na construo conjunta de outro projeto assistencial que abarque a complexidade e a multidimensionalidade das necessidades de sade. Trabalhos diferentes e trabalhos desiguais Quanto diviso do trabalho em sade, entende-se que a prtica dos mdicos fundadora da tcnica cientfica moderna na rea da sade e, portanto, ncleo original do qual outros trabalhos especializados derivam. Os trabalhos que se separam ou se agregam

ao trabalho do mdico configuram um conjunto diversificado de reas profissionais, necessrias implementao da totalidade das aes que podem viabilizar a ateno integral sade. No entanto, configuram-se no somente trabalhos diferentes tecnicamente, mas tambm desiguais quanto sua valorizao social. As diferenas tcnicas dizem respeito s especializaes dos saberes e das intervenes, entre as variadas reas profissionais. As desigualdades referem-se existncia de valores e normas sociais, hierarquizando e disciplinando as diferenas tcnicas entre as profisses. Ou seja, correspondem distintas autoridades tcnicas e legitimidades sociais s diferentes reas profissionais. Isto significa que algumas profisses so superiores a outras, e que h relaes hierrquicas de subordinao entre os profissionais. Portanto, as diferenas tcnicas transmutam-se em desigualdades sociais entre os agentes de trabalho, e a equipe multiprofissional expressa tanto as diferenas quanto as desigualdades entre as reas e, concreta e cotidianamente, entre os agentes-sujeitos do trabalho. Os profissionais das diferentes reas, mdicos e nomdicos, tendem a reiterar as relaes assimtricas de subordinao, mesmo quando tecem discurso crtico acerca da diviso e da recomposio dos trabalhos. Todos partilham o valor comum atribudo ao modelo biomdico, deixando para segundo plano os saberes e as aes de outros mbitos da produo do cuidado, tais como educativo, preventivo, psicossocial, comunicacional, que aparecem como perifricos ao trabalho nuclear a assistncia mdica individual. Assim, a reiterao das relaes de subordinao pode ser compreendida considerando-se a tendncia dos sujeitos de reiterar as prticas sociais de seu tempo histrico, e a alienao do agente de sua prpria capacidade de ser sujeito no sentido de posicionar-se diante das situaes e tomar decises, ciente das regras e dos valores que fundamentam os consensos. Nesse sentido, observa-se que, na situao de trabalho coletivo em que h menor desigualdade entre os diferentes trabalhos e os respectivos agentes, ocorre maior integrao na equipe. medida que o trabalho em equipe construdo, efetivamente, na relao intrnseca entre trabalho e interao, quanto mais prximo o estatuto de sujeito tico-social dos agentes, maiores as possibilidades de eles interagirem em situaes livres de coao e de submisso, na busca de consensos acerca da finalidade e do modo de executar o trabalho.

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Especificidade dos trabalhos especializados versus flexibilidade da diviso do trabalho O trabalho em equipe no pressupe abolir as especificidades dos trabalhos, pois as diferenas tcnicas expressam a possibilidade de contribuio da diviso do trabalho para a melhoria dos servios prestados, medida que a especialidade permite aprimoramento do conhecimento e do desempenho tcnico em determinada rea de atuao, bem como maior produo. Os profissionais de sade destacam a necessidade de preservar as especificidades de cada trabalho especializado, o que implica manter as diferenas tcnicas correlatas. No entanto, tambm expressam a necessidade de flexibilizar a diviso do trabalho. No presente artigo, flexibilidade foi entendida como a coexistncia de aes privativas das respectivas reas profissionais e aes que so executadas, indistintamente, por agentes de diferentes campos de atuao. Ou seja, os profissionais realizam intervenes prprias de suas respectivas reas, mas tambm executam aes comuns, nas quais esto integrados saberes provenientes de distintos campos como: recepo, acolhimento, grupos educativos, grupos operativos e outros. Observou-se que, no trabalho em equipe, a flexibilidade da diviso do trabalho convive com as especificidades de cada rea profissional. Tal convivncia no vai ao ponto de propor outra ordenao do trabalho coletivo por referncia ao modelo biomdico dominante, embora borre as fronteiras, suscitando o questionamento das desigualdades entre os diferentes trabalhos e a pertinncia da introduo de outras abordagens s necessidades de sade. Os dois tipos de atividades, as especficas e as comuns, compem o projeto assistencial construdo pela equipe. No entanto, quanto maior a nfase na flexibilidade da diviso do trabalho, mais prximo se est da equipe-integrao; e quanto maior a nfase na especificidade dos trabalhos, mais prximo se est da equipe-agrupamento. Autonomia tcnica No trabalho em equipe, observam-se trs concepes distintas quanto autonomia tcnica: na primeira, o profissional trabalha com a noo de autonomia plena, buscando alcanar o mais amplo espectro de independncia na execuo de suas intervenes; na segunda, ignora o mbito de autonomia no qual realiza seu trabalho; e, na terceira, apreende o carter interdependente da autonomia

tcnica do conjunto dos agentes. A autonomia profissional pode ser interdependente em relao ao julgamento e tomada de deciso de outro agente, dada a complementaridade dos trabalhos especializados. Foi referido, anteriormente, que a autonomia necessria no trabalho em sade para o conjunto dos trabalhos especializados, e que sua abrangncia difere dependendo da legitimidade tcnica e social do saber operante que fundamenta a ao. No entanto, manifesta-se de maneira distinta nos dois tipos de equipe. Observou-se que no trabalho em equipe do tipo integrao h complementaridade e colaborao no exerccio da autonomia tcnica e no h independncia dos projetos de ao de cada agente. No trabalho em equipe do tipo agrupamento, a complementaridade objetiva dos trabalhos especializados convive com a independncia do projeto assistencial de cada rea profissional ou mesmo de cada agente, o que expressa a concepo de autonomia tcnica plena dos agentes. CONCLUSES Com base na tipologia e nos critrios de reconhecimento do tipo de equipe apresentados, cunhouse um conceito de trabalho em equipe sob a perspectiva da integrao dos trabalhos especializados. Assim, considerou-se que o trabalho em equipe multiprofissional consiste uma modalidade de trabalho coletivo que se configura na relao recproca entre as mltiplas intervenes tcnicas e a interao dos agentes de diferentes reas profissionais. Por meio da comunicao, ou seja, da mediao simblica da linguagem, d-se a articulao das aes multiprofissionais e a cooperao (Peduzzi,10 1998). O trabalho em equipe ocorre no contexto das situaes objetivas de trabalho, tal como encontradas na atualidade, nas quais se mantm relaes hierrquicas entre mdicos e no-mdicos e diferentes graus de subordinao, ao lado da flexibilidade da diviso de trabalho e da autonomia tcnica com interdependncia. Portanto, h possibilidade de construo da equipe-integrao mesmo nas situaes nas quais se mantm relaes assimtricas entre os distintos profissionais. O que poder diferenciar a maior ou menor integrao ser a prtica de argio da tcnica e da desigual valorao social dos distintos trabalhos por meio do agir-comunicativo, visto que este pressupe no somente compartilhar premissas tcnicas mas, sobretudo, um horizonte tico.

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