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intestinais, causadas por helmintos e protozorios y EPF no o nome de uma tcnica, e sim do pedido para a realizao de um exame de fezes em busca de parasitos y Grande desafio do diagnstico na parasitologia a baixa sensibilidade das tcnicas quando no realizadas corretamente y Falta de conhecimento sobre a coleta da amostra, os fundamentos de conservao e da execuo do mtodo, levam frequentemente a resultados falso-negativos!!!
indicao de anti-helmnticos sem solicitar EPF para verificar a real necessidade O profissional responsvel por escolher a tcnica deve ter claramente delimitado o objetivo do exame Pacientes assintomticos tcnica capaz de detectar o maior nmero possvel de espcies Existem tcnicas preferenciais para a busca de determinadas estruturas fundamental que o mdico indique a suspeita clnica e, se possvel, a tcnica desejada
intestinais, por meio da pesquisa das diferentes formas parasitrias que so eliminadas nas fezes. y O exame macroscpico permite a verificao da consistncia das fezes, do odor, da presena de elementos anormais, como muco ou sangue, e de vermes adultos ou partes deles. y O exame microscpico permite a visualizao dos ovos ou larvas de helmintos, cistos, trofozotos ou oocistos de protozorios. Pode ser quantitativo ou qualitativo.
= apenas indica a presena do parasita ou no y Existem mtodos QUANTITATIVOS (Kato-Katz) = se faz a contagem dos ovos nas fezes, permitindo, assim, avaliar a intensidade do parasitismo.
y Mtodos QUALI
rotina y Mtodos QUANTI pouco utilizados, pois a dose dos medicamentos antiparasitria no leva em conta a carga parasitria e sim o peso corporal do paciente. Estudos epidemiolgicos e/ou controle de cura
Coleta da amostra
y Deve ser colhida sem contato com o vaso sanitrio y Utilizar recipientes limpos, isentos de gua (pode conter
microorganismos de vida livre), urina (destri a mobilidade e os trofozoitas) ou outro material que possa contaminar pinico fim de no contaminar laboratrio
Coleta da amostra
y Identificar o frasco com letra legvel, indicando nome
do paciente, data e hora da coleta lpis (no borrar com o conservante) y Tempo de entrega do material depende da suspeita clnica
Fezes diarreicas Giardia 30 min estrongiloidase com exame de larvas vivas imediatamente aps a emisso das fezes
ou enviada rapidamente y Caso no seja possvel enviar imediatamente o material ser necessrio conservar o material
Conservantes
y MIF (mercrio, iodo e formol) mais y y y
popular Formol 10% - proibio do mercrio Formol tamponado SAF (acetado de sdio, cido actico glacial, formol e gua destilada) bom para trofozotos em fezes diarreicas Embrulhar em papel e armazenar na geladeira (5-10C) ou isopor com gelo at 48hs
Semanas
Conservantes
y Colocar o conservante, a amostra, homogeneizar
Cuidados fundamentais
y Usar luvas y Trabalhar com calma, identificando corretamente y Usar material descartvel
evita falso-positivos
Escolha do mtodo
y No existe um mtodo capaz de diagnosticar, ao mesmo tempo, todas as
formas parasitrias.
y Mtodos gerais
mtodo de Hoffman, Pons e Janer e o os mtodos de centrifugao (MIFC, Ritchie e Coprotest). feito por um dos mtodos gerais, acima citados.
mtodo especfico mtodo especfico e mtodo geral devem ser executados o EPF ficar mais completo, pois ser feita a pesquisa dos vrios parasitos intestinais e no apenas daquele solicitado.
Escolha do mtodo
y Execuo de vrios mtodos com cada amostra fecal
um mtodo geral um especfico para larvas de helmintos um especfico para cistos de protozorios.
y y y y
fezes, ou pelo elevado nmero de exames a serem realizados por dia Interao mdico-laboratrio contribuiria para que o EPF fosse o mais exato possvel. Automao ainda no uma realidade na parasitologia Testes imunolgicos Testes moleculares
Escolha do mtodo
y Imunoenzimticos - EIA ou ELISA Entamoeba histolytica/ dispar Giardia lamblia Cryptosporidium y Imunofluorescentes-IFAs Cyclospora Isospora y PCR deteco e subtipagem Cryptosporidium
Escolha do mtodo
y A fim de obter mais qualidade no EFP, devemos
sempre ter em mente que y 1. algumas espcies de parasitos s so evidenciadas por tcnicas especiais; y 2. um exame isolado, onde o resultado negativo, no deve ser conclusivo, sendo recomendvel a sua repetio com outra amostra; y 3. a produo de cistos, ovos ou larvas no uniforme ao longo do dia ou do ciclo do parasito.
Mtodos
y Exame de fezes direto a fresco y Tcnicas de concentrao - Muitas vezes o nmero de formas
parasitrias eliminadas com as fezes pequeno, havendo necessidade de recorrer a processos de enriquecimento para concentr-las.
Espontnea ou por centrifugao Flutuao ou sedimentao
y Tcnicas para buscas de larvas y Existem diversas tcnicas semelhantes, baseadas no mesmo
fundamento, com nome diferente y Um mtodo ser mais ou menos utilizado na rotina do EPF, quando, alm de permitir o diagnstico de vrios parasitos intestinais, tambm de fcil execuo e pouco dispendioso.
y LARVAS
Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura Enterobius vermicularis Ancylostoma duodenale Necator americanus Taenia solium Taenia saginata Hymenolepis nana Schistosoma mansoni
Strongyloides stercoralis
y VERMES ADULTOS
Mtodo direto
y Procedimento simples y Permite visualizar trofozotos vivos y Obtida diretamente da amostra fecal, sem
Mtodo direto
y Recolhe-se uma poro bem pequena (cabea do y y y y
palito de fsforo) e coloca-se sobre a lmina Adiciona-se salina Homogeiniza Coloca lamnula Anlise em microscpio em 10 e 40X
Processos de concentrao
y Sedimentao espontnea: mtodo de Hoffman, Pons e Janer, tambm
conhecido como mtodo de Lutz. Permite o encontro de ovos e larvas de helmintos e de cistos de protozorios;
mtodo de MIFC), mtodo de Ritchie, Coprotest. Usados para a pesquisa de ovos e larvas de helmintos, cistos e alguns oocistos de protozorios;
hidrotropismo e termotropismo positivos: mtodo de Baermann-Moraes e mtodo de Rugai. Indicados para a pesquisa de larvas de Strongyloides stercoralis.
exame:
a. introduzir uma pipeta obliterada pelo dedo indicador at o sedimento contido no fundo do clice, retirar o dedo e deixar subir uma pequena poro do sedimento; recolocar o dedo e retirar a pipeta; b. desprezar o liquido sobrenadante cuidadosamente, homogeneizar o sedimento e colher uma gota do mesmo (esse procedimento melhor, pois a gota colhida mais representativa do sedimento).
de lugol e fazer um esfregao. y O uso de lamnulas facultativo. Examinar com as objetivas de 10x e 40x. Deve-se examinar, no mnimo, duas lminas de cada amostra.
helmintos y Desvantagem: demorado y Coprotest formol 10% - facilita o procedimento paciente coleta j com o conservante e homogeiniza por 2 minutos o laboratorista somente continua o procedimento anterior y Paratest formol 5% com sistema de filtragem eficincia reduzida devido a quantidade pequena de amostra
protozorios y Procedimento:
Colher as fezes recm-emitidas em liquido conservador de MIF. Homogeneizar bem. Filtrar a suspenso de fezes em gaze dobrada em quatro ou em filtro descartvel, num copo plstico descartvel. Transferir 1 a 2mL do filtrado para um tubo cnico de centrifugao, com capacidade para 15mL Acrescentar 4 a 5mL de ter sulfrico e agitar vigorosamente (importante para desengordurar o material). Centrifugar por um minuto a 1.500rpm. Se formaro 4 camadas no fundo est o sedimento com os parasitos
Diluir 10g de fezes em 20mL de gua filtrada. Homogeneizar bem. Filtrar atravs de gaze dobrada em quatro, num copo plstico, e transferir para um tubo de centrfuga. Centrifugar por um minuto a 2.500rpm. Desprezar o lquido sobrenadante e ressuspender o sedimento em gua. Repetir as operaes 4 e 5 mais duas ou trs vezes, at que o lquido sobrenadante fique claro.
Desprezar a gua sobrenadante e ressuspender o sedimento com uma soluo de sulfato de zinco a 33%, densidade de 1,18g/mL. Centrifugar novamente por um minuto a 2.500rpm. Os cistos e alguns oocistos de protozorios e os ovos leves, presentes na amostra fecal, estaro na pelcula superficial. Recolher a pelcula com ala de platina, colocar numa lmina, acrescentar uma gota de lugol e cobrir com lamnula. Examinar com as objetivas de 10x e 40 x.
imediatamente, pois o contato com a soluo de sulfato de zinco pode deformar as formas parasitrias, especialmente os cistos de protozorios.
ancilostomdeos y Procedimento:
Colocar 10g de fezes em um frasco Borrel (pode ser usado o prprio frasco no qual as fezes foram enviadas). Diluir as mesmas em soluo saturada de acar ou sal (NaCl). Completar o volume at a borda do frasco. Colocar na boca do frasco uma lmina, que dever estar em contato com o lquido. Deixar em repouso por cinco minutos. Findo esse tempo, retirar rapidamente a lmina, voltando a parte molhada para cima. Levar ao microscpio e examinar com objetiva de 1ox e 40x.
larvas y Necessidade de fezes frescas e sem uso de conservantes y Importante redobrar os cuidados a fim de evitar contaminao no laboratrio.
Mtodo de Baermann-Moraes
y Necessrio ter preparado o aparelho de Baermann suporte de
Utilizar 8 a 10g de fezes. Colocar numa gaze dobrada em quatro ou em uma peneira. Colocar o material assim preparado sobre um funil de vidro, contendo um tubo de borracha conectado a extremidade inferior de sua haste. Obliterar o tubo de borracha com uma pina de Hoffhan e adicionar, ao funil, gua aquecida (45C) em quantidade suficiente para entrar em contato com as fezes. Deixar uma hora em repouso. Findo esse tempo, colher 5 a 7mL da gua, em um tubo de centrfuga, abrindose a pina. Centrifugar a 1.000rpm por um minuto. Colher o sedimento, sem desprezar o liquido sobrenadante e examinar ao microscpio (10x). Caso se detecte a presena de larvas, essas devero ser coradas com lugol e observadas com a objetiva de 40x, para identificao
Mtodo de Baermann-Moraes
Mtodo de Rugai
y Retirar a tampa do recipiente que acondiciona as fezes e
y y y y y
envolv-lo em uma gaze dobrada em quatro, fazendo uma pequena "trouxa". Colocar o material assim preparado, com a abertura voltada para baixo, num clice de sedimentao, contendo gua aquecida (45C), em quantidade suficiente para entrar em contato com as fezes. Deixar uma hora em repouso. Retirar cuidadosamente a trouxa Colher o sedimento no fundo do clice, com a ajuda de uma pipeta. Examinar no microscpio, com a objetiva de 10x. Corar as larvas com o lugol e observ-las com o maior aumento, para identificao.
Mtodo de Rugai
y y
finalidade de conservar as fezes e clarificar as formas parasitrias), de acordo com a seguinte frmula: Glicerina 100mL, gua destilada 100mL, Verde-malaquita a 3% 1 mL Cortar papel celofane semipermevel em pedaos de 24mm por 30mm e deix-los mergulhados na soluo de verde malaquita por pelo menos 24 horas. Colocar, sobre um papel higinico, uma poro da amostra de fezes frescas sem conservantes. Comprimir as fezes com um pedao de tela meilica (marca IBRAS So Bemardo do Campo - no 120 fios, urdume e trama: 0,091nm) ou similar de nilon. Nesta malha passam ovos de helmintos e detritos menores do que eles. Retirar as fezes que passaram para a parte superior da tela e transferi-las, com o auxlio de um palito, para o orificio (6mm de dimetro) de um carto retangular de plstico, colocado sobre uma lmina de microscopia.
cuidadosamente, deixando sobre a lmina de vidro. y Cobrir as fezes com a lamnula de papel celofane embebida na soluo de verde malaquita, inverter a lmina, sobre uma folha de papel absorvente e comprimi-la. y Aguardar uma a duas horas e examinar ao microscpio, contando todos os ovos presentes na preparao. y O nmero de ovos encontrados no esfregao fecal, multiplicado por 23, corresponder ao nmero de ovos por grama de fezes (OPG).
exame, na orientao coleta de material e na interpretao dos resultados. Pouca confiana no resultado do laboratrio. Tratamento prvio. y Paciente Coleta incorreta, atribui pouca importncia infeco parasitria, questes culturais. Auto-medicao. y Laboratrio exame trabalhoso, pouco padronizado, no automatizado, variabilidade intra e interobservadores, profissional pouco valorizado, qualificao profissional insuficiente, pouco compromisso/envolvimento, sobrecarga, mtodos adaptados (no originais)
ocupao, procedncia) y Indicao clnica: sintomatologia, investigao diagnstica, acompanhamento do tratamento, controle de cura, tratamento prvio ao diagnstico, rotina pr-natal/ pr-operatria.
na semana anterior ao exame y Forma de coleta, tempo de coleta, preservao do material, intercorrncias na coleta.
Sensibilidade X Especificidade
y SENSIBILIDADE y Um teste sensvel quando seu resultado positivo em
Controle de qualidade
y Treinamento dos profissionais y Controle externo de qualidade:
CONTROL- LAB SBPC/ML PNCQ SBAC INTERLABORATORIAIS INTERNACIONAIS: CAP Amostra cega amostra j processada no dia Pool de amostras positivas ( COCOTECA ) Amostras conservadas com parasita nico Lminas com colorao permanente Lminas da rotina.
Laudo final
y Reportar todos os parasitas encontrados
Sempre com os nomes cientficos: grifados, ou em itlico, ou em negrito Colocar o estgio de diagnstico identificado
Ovos de Hymenolepis nana Ovos de Hymenolepis nana Ovos de Hymenolepis nana Larvas de Strongyloides stercoralis Larvas de Strongyloides stercoralis Larvas de Strongyloides stercoralis
Laudo final
y Para ausncia de parasitos, reportar:
Exemplo y Negativo - No foram visualizadas formas diagnsticas de parasitas Ou y Negativo - No foram visualizadas formas diagnsticas de parasitas, na amostra enviada
Laudo final
y Reportar o(s) mtodo(s) utilizado(s). y Reportar nmero de amostras analisadas: