CNCER DO COLO DO TERO

FALANDO SOBRE

2002 Ministrio da Sade Proibida a reproduo total ou parcial desta obra, de qualquer forma ou meio eletrnico, e mecnico, fotogrfico e gravao ou qualquer outro, sem a permisso expressa do Instituto Nacional de Cncer/MS (Lei n 5.988, de 14.12.73)

Ministrio da Sade Secretaria de Assistncia Sade Instituto Nacional de Cncer Tiragem desta edio: 30.000 exemplares Criao, redao e distribuio: Instituto Nacional de Cncer (INCA) Coordenao de Preveno e Vigilncia Conprev Rua dos Invlidos, 212 2, 3 e 4 andares 20231-020 Rio de Janeiro RJ Tel.: (0XX21) 2507.8485 ramal 2047 Fax: (0XX21) 2221.7006 e-mail: conprev@inca.org.br

FICHA CATALOGRFICA
Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Assistncia Sade. Instituto Nacional de Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia (Conprev) Falando sobre cncer do colo do tero. Rio de Janeiro: MS/INCA, 2002 59 pgs. Ilustraes Inclui bibliografia 1. Neoplasia do colo do tero 2. Risco 3. Preveno 4. Diagnstico ISBN 85.7318-052-8 CDD 616.9940.66

SUMRIO

Apresentao ................................................................................................................................. 5 Orientaes teis ao usurio .......................................................................................................... 7 Epidemiologia ................................................................................................................................ 9 Fatores associados ao cncer do colo do tero ............................................................................ 12 Vrus do Papiloma Humano (HPV) ............................................................................................. 14 O que e como aparece o cncer do colo do tero...................................................................... 16 Anatomia e fisiologia do tero .................................................................................................... 18 Como controlar o cncer do colo do tero................................................................................... 20 Viva Mulher uma resposta para o controle do cncer do colo do tero ........................................................................................................................................ 22 Realizando a preveno primria e identificando grupos de risco .............................................. 24 Realizando a deteco precoce .................................................................................................... 26 Fases da abordagem do cncer do colo do tero ......................................................................... 28 Mobilizao e seguimento das mulheres ..................................................................................... 30 Coleta do exame citopatolgico do colo do tero (Papanicolaou) .............................................. 32 Laboratrio .................................................................................................................................. 36

Laudo citopatolgico ................................................................................................................... 38 Laudo histopatolgico ................................................................................................................. 42 Colposcopia ................................................................................................................................. 44 Informaes gerais sobre o tratamento ........................................................................................ 46 Tratamento clnico ....................................................................................................................... 48 Tratamento cirrgico .................................................................................................................... 50 Radioterapia e quimioterapia ....................................................................................................... 52 Qualidade de vida aps o tratamento ........................................................................................... 54 Leitura recomendada ................................................................................................................... 57

APRESENTAO

fato bem conhecido que a mortalidade por cncer do colo do tero evitvel, uma vez que as aes para seu controle contam com tecnologias para o diagnstico e tratamento de leses precursoras, permitindo a cura em 100% dos casos diagnosticados na fase inicial. Diante desse fato, surge uma questo bastante instigante: por que o Brasil, apesar de ter sido um dos primeiros pases a utilizar a colposcopia associada ao exame citopatolgico (Papanicolaou) para a deteco precoce do cncer do colo do tero ou de suas leses precursoras, ainda tem uma das mais altas taxas de mortalidade por esse tipo de cncer? Uma das respostas possveis para essa questo que existe uma lacuna entre os avanos tcnicos e o acesso da populao a eles. , portanto, fundamental que haja mecanismos por meio dos quais mulheres motivadas a cuidar de sua sade encontrem uma rede de servios quantitativamente e qualitativamente capaz de suprir essa necessidade em todo o Pas. O Ministrio da Sade, por intermdio do Instituto Nacional de Cncer, vem buscando parcerias para desenvolver aes a fim de mudar esse quadro. Faz parte dessa procura a implementao de estratgias importantes, tais como a padronizao de procedimentos e de condutas que garantam a qualidade dos processos tcnicos e operacionais para o controle do cncer. A estruturao do Viva Mulher Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama prev a formao de uma grande rede nacional na qual o profissional de sade esteja capacitado para estimular a preveno, realizar a deteco precoce de leses precursoras da doena e promover o tratamento. Esta publicao faz parte de um conjunto de materiais educativos elaborados para atender a essa estratgia e sistematiza um contedo bsico necessrio queles que atuam no dia-a-dia das Unidades do Sistema nico de Sade (SUS). O objetivo que esses materiais, adaptados s diferenas regionais (geogrficas ou socioculturais), contribuam ativamente nesse grande esforo nacional para o controle do cncer do colo do tero no Brasil. Sem dvida, um grande desafio, mas um desafio supervel com a participao e o empenho de todos aqueles que acreditam num futuro melhor para o nosso povo! JACOB KLIGERMAN Diretor-Geral do Instituto Nacional de Cncer Ministrio da Sade
5 Falando sobre cncer do colo do tero

ORIENTAES TEIS AO USURIO

Esta publicao foi elaborada para profissionais de sade e rene informaes sobre o cncer do colo do tero, sua epidemiologia, fatores de risco e fatores protetores, mecanismos de formao, potenciais para sua preveno primria e deteco precoce (preveno secundria) e bases para abordagens teraputicas. Trata-se, na verdade, de um instrumento de apoio ao Viva Mulher Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama, uma vez que visa facilitar o processo de socializao de informaes estratgicas sobre a doena e, assim, dar visibilidade dimenso do problema que o cncer do colo do tero representa para a sade pblica no Pas e o quanto se pode fazer para reverter a atual situao de morbidade e mortalidade pela doena. O profissional de sade poder utiliz-lo apresentando essas informaes em todas as situaes necessrias sensibilizao de grupos-alvo necessrios ao controle da doena no Pas. Concebido sob a forma de uma seqncia de textos e imagens, onde o texto referencia a imagem apresentada na pgina contra-lateral correspondente, os palestrantes, ao usarem este material, tm toda a liberdade para apresent-lo sua prpria maneira, podendo alternar sua seqncia ou acrescentar-lhe imagens, alm de suprimir ou condensar suas informaes, de modo a melhor adapt-las s necessidades do grupo e da instituio aos quais se dirijam. As imagens podem ser usadas sob a forma de diapositivos (slides), transparncias, lbum seriado ou de qualquer outro meio que seja conveniente ao apresentador. Caso o apresentador queira aprofundar-se mais em determinados aspectos dessas informaes, poder consultar a referncia bibliogrfica citada no rodap da pgina ou as publicaes recomendadas no final do livreto. De forma alguma este manual pretende esgotar o tema, sugerindo-se ao leitor que busque informaes adicionais na extensa bibliografia cientfica disponvel.

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EPIDEMIOLOGIA

Taxa bruta de mortalidade por Cncer de Colo do tero - Brasil, entre 1979 e 1998

Fontes: Sistema de Informaes sobre Mortalidade - SIM/DATASUS/MS Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica - IBGE Diviso de Epidemiologia e Avaliao - CONPREV/INCA/MS

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A evoluo do cncer do colo do tero, na maioria dos casos, se d de forma lenta, passando por fases pr-clnicas detectveis e curveis. Dentre todos os tipos de cncer, o que apresenta um dos mais altos potenciais de preveno e cura. Seu pico de incidncia situa-se entre mulheres de 40 a 60 anos de idade, e apenas uma pequena porcentagem, naquelas com menos de 30 anos. Uma marcante caracterstica do cncer do colo do tero a sua consistente associao, em todas as regies do mundo, com o baixo nvel socioeconmico, ou seja, com os grupos que tm maior vulnerabilidade social. So nesses grupos que se concentram as maiores barreiras de acesso rede de servios para deteco e tratamento precoce da doena e de suas leses precursoras, advindas de dificuldades econmicas e geogrficas, insuficincia de servios e questes culturais, como medo e preconceito dos companheiros. De forma geral, o cncer do colo do tero corresponde a cerca de 15% de todos os tipos de cnceres femininos, sendo o segundo tipo de cncer mais comum entre as mulheres no mundo. Em alguns pases em desenvolvimento, o tipo mais comum de cncer feminino, enquanto que em pases desenvolvidos chega a ocupar a sexta posio. Na Amrica Latina e no Sudeste Asitico, as taxas de incidncia so geralmente altas, enquanto na Amrica do Norte, Austrlia, Norte e Oeste Europeu, so consideradas baixas. As taxas de mortalidade por cncer do colo do tero continuam elevadas no Brasil e, do ponto de vista temporal, vem aumentando: em 1979, a taxa era de 3,44/100.000, enquanto em 1998 era de 4,45/100.000, correspondendo a uma variao percentual relativa de 29%. Os nmeros de bitos e casos novos esperados para o ano de 2001 em todo o pas so, respectivamente, 3.725 e 16.270. Quanto ao estgio do tumor no momento do diagnstico, observados em hospitais que tm Registro Hospitalar de Cncer, mais de 70% das pacientes, entre aquelas cujos pronturios registram o estgio, apresentam-se em fase avanada da doena, o que limita, em muito, a possibilidade de cura. Uma das principais razes desse panorama no Brasil resulta do fato que, durante muitos anos, a realizao do exame preventivo (Papanicolaou), mtodo de rastreamento sensvel, seguro e de baixo custo que torna possvel a deteco de leses precursoras e de formas iniciais da doena, ocorreu fora do contexto de um programa organizado. Na rede de sade, a maioria dos exames citopatolgicos so realizados em mulheres com menos de 35 anos, provavelmente naquelas que comparecem aos postos para cuidados relativos natalidade. Isto leva a subaproveitar-se a rede, uma vez que no esto sendo atingidas as mulheres da faixa etria de maior risco. Esse fato provavelmente tem contribudo para no se ter alcanado, nos ltimos 15 anos, um impacto significativo sobre a mortalidade por esse tipo de cncer.

10 Falando sobre cncer do colo do tero

FONTE
MINISTRIO DA SADE, 2001, Estimativa da incidncia e mortalidade por cncer no Brasil. Rio de Janeiro, Secretaria Nacional de Assistncia Sade, Instituto Nacional de Cncer.

INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER, 1987, Cancer Incidence in Five Continents. Editores C. Muir, J. Waterhouse e T. Mack (IARC Scientific Publication 88).

SANJOS, S., BOSCH,F.X., MUOZ, N., SHAH,K., 1997, Social differences in sexual behavior and cervical cancer. In: Social Iniqualities and Cancer. Ed: Kogevinas, M.Pearce, N. Susser, M. and Boffetta, P. IARC Scientific Publications N 138, International Agency for Research on Cancer, Lyon.

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FATORES ASSOCIADOS AO CNCER DO COLO DO TERO

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So considerados fatores de risco de cncer do colo do tero a multiplicidade de parceiros e a histria de infeces sexualmente transmitidas (da mulher e de seu parceiro); a idade precoce na primeira relao sexual e a multiparidade. Alm desses fatores, estudos epidemiolgicos sugerem outros, cujo papel ainda no conclusivo, tais como tabagismo, alimentao pobre em alguns micronutrientes, principalmente vitamina C, beta caroteno e folato, e o uso de anticoncepcionais. Atualmente, a teoria mais aceita para a explicao do aparecimento do cncer do colo do tero repousa na transmisso sexual. Desde 1992, a Organizao Mundial de Sade (OMS) considera que a persistncia da infeco pelo Vrus do Papiloma Humano (HPV) em altas cargas virais representa o principal fator de risco para o desenvolvimento da doena. Sabe-se tambm que a infeco pelo HPV essencial, mas no suficiente para a evoluo do cncer. Alm da tipagem e da carga viral do HPV, adquire importncia a associao com outros fatores de risco que atuam como co-fatores, tais como a paridade elevada, o incio precoce da atividade sexual e o nmero de parceiros sexuais. Em relao ao herpesvrus, alguns estudos de caso controle com sorologia tm demonstrado a presena do DNA viral em leses pr-cancerosas ou cancerosas, mas esta presena considerada como um marcador de atividade sexual, e no agente ativo da carcinognese. A anlise da associao, se que existe, entre o uso de contraceptivos orais e o risco de cncer invasivo do colo do tero feita com dificuldades. Os contraceptivos orais so usados por mulheres sexualmente ativas e que, em menor probabilidade, usam mtodos de barreira, sendo por isto mais expostas ao risco de contrair HPV. Em compensao, essas mulheres comparecem mais ao ginecologista, tendo maior possibilidade de serem rastreadas para o cncer do colo do tero. Em situaes de imunossupresso, tais como no tabagismo, corticoterapia, Diabetes, Lupus e AIDS, a incidncia do cncer do colo do tero est aumentada. Isto tambm ocorre em situaes onde h ingesto deficiente de vitamina A e C, beta-caroteno e cido flico, comumente associadas com baixas condies socioeconmicas.

FONTE
MINISTRIO DA SADE, 1997, Falando sobre cncer e seus fatores de risco. 2 ed.,Rio de Janeiro, Instituto Nacional de Cncer, Coordenao Nacional de Controle do Tabagismo e Preveno Primria de Cncer (Contapp).

BRINTON, L.A., 1992, Epidemiology of cervical cancer overview. In: The Epidemiology of cervical cancer and human Papillomavirus. Ed: N. Muoz, F.X.Bosch, K.V.Shah and A. Meheus, Lyon, International Agency for Research on Cancer, IARC.

CUZIK, J., 1997, Viral Load as Surrogate for Persistence in Cervical Human Papillomavirus Infection. In: Franco, E. & Monsonego, J., New Developments in cervical cancer screening and prevention, Quebec, Canad.

POTN, J., ADAMI, H., BERGSTRM, R. et al.,1995, Strategies for global control of cervical cancer. Int. J. Cancer 60: 1-26.

13 Falando sobre cncer do colo do tero

VRUS DO PAPILOMA HUMANO (HPV)

14 Falando sobre cncer do colo do tero

A prevalncia do HPV na populao em geral alta (5 a 20% das mulheres sexualmente ativas mostram positividade em testes moleculares) e este aumento tem sido sentido a partir de 1960, coincidente com o aumento do uso de contraceptivos orais, diminuio do uso de outros mtodos de barreira e avano tecnolgico nos mtodos diagnsticos. O HPV estabelece relaes amplamente inofensivas e a maioria das infeces passa desapercebida, regredindo de maneira espontnea. So vrias as formas de interao com o organismo humano. Na forma latente, a mulher no apresenta leses clnicas, e a nica forma de diagnstico a molecular. Quando a infeco subclnica, a mulher no apresenta leses diagnsticveis a olho nu, e o diagnstico pode ser sugerido a partir da citopatologia, colposcopia, microcolpohisteroscopia ou histologia. Na forma clnica, existe uma leso visvel macroscopicamente, representada pelo condiloma acuminado, com quase nenhuma potencialidade de progresso para o cncer. So conhecidos, atualmente, mais de 100 tipos diferentes de HPV e cerca de 20 destes possuem tropismo pelo epitlio escamoso do trato genital inferior (colo, vulva, corpo do perneo, regio perianal e anal). Desses tipos, so considerados como de baixo risco para o desenvolvimento de cncer os de nmeros 6, 11, 26, 40, 42, 53-55, 57, 59, 66 e 68 (relacionados principalmente a leses benignas, tais como condiloma, e tambm Neoplasia Intra-Epitelial Cervical NIC I). Os de mdio alto risco so os de nmeros 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 e 59 (relacionados a leses de alto grau NIC II, III e cncer). A OMS, reconhecendo desde 1992 o HPV como o principal responsvel pelo cncer do colo do tero, aprofundou esse conceito em 1996, em parceria com a International Agency for Research on Cancer IARC. Assim, foram identificados os tipos 16 e 18 como os principais agentes etiolgicos desse tipo de cncer, firmando-se cientificamente, pela primeira vez, a induo de um tumor slido por um vrus. Estudos que utilizam mtodos de hibridizao tm demonstrado que mais de 99% dos casos podem ser atribudos a alguns tipos de HPV, sendo o HPV 16 o responsvel pela maior proporo de casos (50%), seguido do HPV 18 (12%), HPV 45 (8%) e o HPV 31(5%). A relao entre HPV e o cncer do colo do tero cerca de 10 a 20 vezes maior do que o tabagismo e o cncer de pulmo.

FONTE
BRINTON, L.A., 1992, Epidemiology of cervical cancer overview. In: The Epidemiology of cervical cancer and human Papillomavirus. Ed: N. Muoz, F.X.Bosch, K.V.Shah and A. Meheus, Lyon, International Agency for Research on Cancer, IARC.

CUZIK, J., 1997, Viral Load as Surrogate for Persistence in Cervical Human Papillomavirus Infection. In: Franco, E. & Monsonego, J., New Developments in cervical cancer screening and prevention, Quebec, Canad.

SANJOS, S., SANTAMARIA, M., RUIZ, P.A. ARISTIZABAL, N., GUERRERO, E., CASTELLSAGU, X., BOSCH, F.X, 1992, HPV types in women with normal cervical cytology. In: The Epidemiology of cervical cancer and human Papillomavirus. Ed: N. Muoz, F.X.Bosch, K.V.Shah and A. Meheus. Lyon, International Agency for Research on Cancer, IARC.

15 Falando sobre cncer do colo do tero

O QUE E COMO APARECE O CNCER DO COLO DO TERO

16 Falando sobre cncer do colo do tero

O cncer, que no uma doena nica e sim um conjunto de mais de 100 doenas diferentes, resultante de alteraes que determinam um crescimento celular desordenado, no controlado pelo organismo e que compromete tecidos e rgos. No caso do cncer do colo do tero, o rgo acometido o tero, em uma parte especfica o colo, que fica em contato com a vagina. Classicamente, a histria natural do cncer do colo do tero descrita como uma afeco iniciada com transformaes intra-epiteliais progressivas que podem evoluir para uma leso cancerosa invasora, num prazo de 10 a 20 anos.

NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL CERVICAL: NIC

O colo uterino revestido por vrias camadas de clulas epiteliais pavimentosas, arranjadas de forma bastante ordenada. Nas neoplasias intra-epiteliais, esta estratificao fica desordenada. Quando a desordenao ocorre nas camadas mais basais do epitlio estratificado, estamos diante de uma displasia leve ou neoplasia intra-epitelial cervical grau I (NIC I). Cerca de 60% das mulheres com NIC I vo apresentar regresso espontnea, 30% podem apresentar persistncia da leso como tal, e das demais, menos de 10% iro evoluir para NIC III, sendo a progresso para o cncer invasor estimada em cerca de 1%. Se a desordenao avana at os trs quartos de espessura do epitlio, preservando as camadas mais superficiais, estamos diante de uma displasia moderada ou NIC II. Na NIC III, o desarranjo observado em todas as camadas. Esta desordenao das camadas acompanhada por alteraes nas clulas que vo desde ncleos mais corados at figuras atpicas de diviso celular. A coilocitose, alterao que sugere a infeco pelo HPV, pode estar presente ou no. Quando as alteraes celulares se tornam mais intensas e o grau de desarranjo tal que as clulas invadem o tecido conjuntivo do colo do tero abaixo do epitlio, temos o carcinoma invasor. Para chegar a cncer invasor, a leso no tem, obrigatoriamente, que passar por todas estas etapas. As leses de alto grau so consideradas como as verdadeiras precursoras do cncer e, se no tratadas, em boa proporo dos casos, evoluiro para o carcinoma invasor do colo do tero.

FONTE
POTN, J., ADAMI, H., BERGSTRM, R. et al.,1995, Strategies for global control of cervical cancer. Int. J. Cancer 60: 1-26.

MINISTRIO DA SADE, 1997, Falando sobre cncer e seus fatores de risco. 2 ed., Rio de Janeiro, Instituto Nacional de Cncer, Coordenao Nacional de Controle do Tabagismo e Preveno Primria de Cncer (Contapp).

17 Falando sobre cncer do colo do tero

ANATOMIA E FISIOLOGIA DO TERO

epitlio glandular ou colunar

JEC

epitlio escamoso

Pr-pbere

JEC

Idade frtil

JEC

Idade frtil

JEC

Idade frtil

JEC

Menopausa 18 Falando sobre cncer do colo do tero

O tero um rgo do aparelho reprodutor feminino que est situado no abdome inferior, por trs da bexiga e na frente do reto e dividido em corpo e colo. Esta ltima parte a poro inferior do tero e se localiza dentro da cavidade vaginal. O colo do tero apresenta uma parte interna, que constitui o chamado canal cervical ou endocrvice, que revestida por uma camada nica de clulas cilndricas produtoras de muco (epitlio colunar simples). A parte externa, que mantm contato com a vagina, chamada de ectocrvice e revestida por um tecido de vrias camadas de clulas planas (epitlio escamoso e estratificado). Entre esses dois epitlios encontra-se a juno escamocolunar (JEC), que uma linha que pode estar tanto na ecto como na endocrvice, dependendo da situao hormonal da mulher. Na infncia e no perodo ps-menopausa, geralmente, a JEC situa-se dentro do canal cervical. No perodo da menacme, quando ocorre produo estrognica, geralmente a JEC situa-se ao nvel do orifcio externo ou para fora deste (ectopia ou everso). Vale ressaltar que a ectopia uma situao fisiolgica e por isso a denominao de ferida no colo do tero inapropriada. Nesta situao, o epitlio colunar fica em contato com um ambiente vaginal cido, hostil s suas clulas. Assim, clulas subcilndricas (de reserva) bipotenciais, atravs de uma metaplasia, se transformam em clulas mais adaptadas (escamosas), dando origem um novo epitlio, situado entre os epitlios originais, chamado de terceira mucosa ou zona de transformao. Nesta regio, pode ocorrer obstruo dos ductos excretores das glndulas endocervicais subjacentes, dando origem a estruturas csticas sem significado patolgico, chamadas de Cistos de Naboth. nessa zona onde se localizam mais de 90% dos cnceres do colo do tero.

FONTE
JONES, H., WENTZ, A. et BURNETT, L., 1996, Tratado de Ginecologia, 27-64.

DI PAOLA, G, 1996, Colposcopia y Patologa del Tracto Genital Inferior, 1-65.

19 Falando sobre cncer do colo do tero

COMO CONTROLAR O CNCER DO COLO DO TERO

Incidncia do cncer do colo do tero antes, e em diferentes perodos, aps a adoo de programa de rastreamento na Finlndia
Mulheres por 100.000

Idade em anos

Incidncia do cncer do colo do tero antes, e em diferentes perodos, aps a adoo de programa de rastreamento na ndia
Mulheres por 100.000

Idade em anos

Fonte: Gustafsson et al, 1996, Apud Naud, 1998.

20 Falando sobre cncer do colo do tero

A partir da introduo do exame citopatolgico do esfregao crvico vaginal na dcada de 50, procedimento de baixo custo e de fcil execuo, pases da Amrica do Norte e da Europa tm desenvolvido programas de rastreamento (screening) com durao de trinta e vinte anos, respectivamente, com o objetivo de reduzir a mortalidade e a incidncia do cncer do colo do tero, com maior ou menor sucesso. Em algumas regies da Comunidade Europia, como Islndia, Sucia, Finlndia, Dinamarca, Noruega, Holanda e Reino Unido, o rastreamento citopatolgico tem se constitudo na principal estratgia para o controle da doena, sendo observadas quedas significativas tanto na incidncia quanto na mortalidade por cncer cervical. De uma maneira geral, o sucesso desses programas est relacionado a fatores como cobertura efetiva da populao de risco, qualidade na coleta e interpretao do material, e tratamento e acompanhamento adequados. Experincias de pases como a Finlndia e a Islndia, que tiveram cobertura variando de 75% a 80% da populao feminina e apresentaram reduo da mortalidade por cncer do colo do tero de 17% a 32%, dependendo da faixa etria, demonstram que o declnio da mortalidade por este tipo de cncer diretamente relacionado ao percentual da populao feminina que foi testada. Uma das recomendaes da comunidade cientfica internacional que, antes de se repetir o exame citopatolgico (Papanicolaou) de uma mulher, deve-se primeiramente garantir a realizao de um exame citopatolgico para toda a populao alvo do Programa. J em outros pases europeus onde o rastreamento feito de forma oportunista, a cobertura pequena e, geralmente, a populao feminina de maior risco, como mulheres de grupos sociais de poder aquisitivo mais baixo, com vida sexual promscua e mais velhas, no fazem nenhum exame, enquanto mulheres de menor risco fazem testes anuais (situao identificada no Brasil). Isto demonstra que os programas de rastreamento desorganizados podem resultar em desigualdade e no uso ineficiente de recursos escassos, segundo Coleman. Especialistas da CIRC e da Unio Internacional Contra o Cncer (UICC) avaliaram dados de programas de rastreamento de 11 regies ou pases e concluram que programas de rastreamento anual no apresentam grandes vantagens em relao aos programas que realizam rastreamentos a cada 3 anos, como o caso da Finlndia e Holanda, que tm uma mdia de 1 exame citopatolgico a cada 3 anos entre mulheres de 30 - 50 anos e a cada 6 anos entre 30 - 72 anos, respectivamente, e apresentaram redues nas taxas de mortalidade de aproximadamente 3 vezes entre 1962 e 1987. J pases como o Reino Unido no tiveram o mesmo sucesso, provavelmente devido a mtodos de organizao ineficientes.

FONTE
MINISTRIO DA SADE/ INSTITUTO NACIONAL DE CNCER, 1996, Viva Mulher. Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo Uterino, Rio de Janeiro, dezembro.

NAUD, P., 1998, Deteco Precoce das leses precursoras de cncer de colo uterino atravs de inspeo cervical. Tese de doutorado em Clnica Mdica. Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

NIEMINEN, P., KALLIO,M., ANTTILA, A, HAKAMA, M.,1999, Organised vs. Spontaneous Pap-smear screening for cervical cancer: a case control study.

21 Falando sobre cncer do colo do tero

VIVA MULHER - UMA RESPOSTA PARA O CONTROLE DO CNCER DO COLO DO TERO

DIRETRIZES

ESTRATGIAS

articular e integrar uma rede nacional

consolidar uma base geopoltica gerencial do Programa

motivar a mulher a cuidar da sua sade

articular uma rede de comunicao com a mulher

reduzir a desigualdade de acesso da mulher rede de sade

redimensionar a oferta real de tecnologia para deteco, diagnstico e tratamento

melhorar a qualidade do atendimento mulher

informar, capacitar e atualizar recursos humanos e disponibilizar recursos materiais

aumentar a eficincia da rede de controle do cncer

criar um plano de vigilncia e avaliao

22 Falando sobre cncer do colo do tero

O controle do cncer do colo do tero no Brasil representa, atualmente, um dos grandes desafios para a sade pblica. A falta de uma poltica nacional que permitisse a articulao das diferentes etapas de um programa (recrutamento/busca ativa das mulheres-alvo, coleta, citopatologia, controle de qualidade e tratamento dos casos positivos) de forma eqitativa em todo o territrio nacional, assim como uma avaliao adequada dos resultados obtidos, so considerados dois dos principais motivos pelos quais as aes de preveno do cncer do colo do tero no Brasil, com algumas excees regionais, no conseguiram trazer impacto sobre a incidncia e mortalidade da doena no Pas como um todo. Assim, a partir da Conferncia Mundial Sobre a Mulher, ocorrida na China, em 1995, o Governo Brasileiro passou a investir esforos na organizao de uma rede nacional de deteco precoce do cncer do colo do tero. O Viva Mulher Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama tem, portanto, como objetivo, reduzir a mortalidade e as repercusses fsicas, psquicas e sociais desses cnceres na mulher brasileira, por meio da oferta de servios para preveno e deteco em estgios iniciais da doena e de suas leses precursoras e do tratamento e reabilitao das mulheres. Com relao ao controle do cncer do colo do tero, as aes contemplam a deteco precoce por meio do exame citopatolgico; a garantia do tratamento adequado da doena e de suas leses precursoras em 100% dos casos; e o monitoramento da qualidade do atendimento mulher nas diferentes etapas do Programa. As diretrizes e estratgias traadas para o Programa contemplam a formao de uma rede nacional integrada, com base em um ncleo geopoltico gerencial sediado no municpio, que permitir ampliar o acesso da mulher aos servios de sade. Alm disso, a capacitao de recursos humanos (profissionais de sade da rede de servios), a normalizao de procedimentos e controle de qualidade e a motivao da mulher para cuidar da sua sade fortalecero e aumentaro a eficincia da rede formada para o controle do cncer. As estratgias de implantao prevem a resoluo das necessidades constantes nas seguintes diretrizes: articular e integrar uma rede nacional; motivar a mulher a cuidar da sua sade; reduzir a desigualdade de acesso da mulher rede de sade; melhorar a qualidade do atendimento mulher; aumentar a eficincia da rede de controle do cncer.

FONTE
MINISTRIO DA SADE, 2001, Implantando o Viva Mulher - Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama, Rio de Janeiro - Instituto Nacional de Cncer, Coordenao de Preveno e Vigilncia - Conprev (no prelo).

23 Falando sobre cncer do colo do tero

REALIZANDO A PREVENO PRIMRIA E IDENTIFICANDO GRUPOS DE RISCO

24 Falando sobre cncer do colo do tero

Um aspecto bastante relevante do ponto de vista da preveno que o processo da formao do cncer pode ser interrompido, dependendo da fase em que se encontra, do nvel do dano sofrido pela clula e, principalmente, da suspenso da exposio ao agente cancergeno. A preveno primria quando se evita o aparecimento da doena por meio da interveno no meio ambiente e em seus fatores de risco, como o estmulo ao sexo seguro, correo das deficincias nutricionais e diminuio da exposio ao tabaco. A mulher com situao de risco pode ser identificada durante a consulta ginecolgica e deve ser acompanhada de maneira mais freqente. Na anamnese dirigida importante investigar quando foi a ltima coleta do exame citopatolgico (Papanicolaou) e qual o resultado do exame. Algum tipo de tratamento no colo do tero deve ser investigado. O uso de DIU, tratamentos hormonais ou radioterpicos, alm de uma gestao atual, devem ser investigados. A presena de sangramento vaginal fora do perodo menstrual normal deve ser investigada, alm de sangramento vaginal aps relao sexual (sinusiorragia). A identificao de um perfil de risco deve ser realizada. A presena de uma infeco pelo herpes-vrus deve ser valorizada, por este vrus ser considerado um marcador de atividade sexual. Em situaes de imunossupresso, a incidncia do cncer do colo do tero est aumentada, tais como no tabagismo, corticoideterapia, diabetes, lupus e AIDS. O estado de nutrio deve ser avaliado, pois a desnutrio est associada a um aumento de incidncia do cncer do colo do tero. importante que se questione, tambm, o grau de instruo da paciente e como a mulher se alimenta. Em mulheres que tenha sido identificado algum fator de risco, como por exemplo, a infeco pelo vrus HIV, o rastreamento pelo exame citopatolgico (Papanicolaou), a ser recomendado, deve ser anual. No momento da consulta tambm fundamental salientar a importncia da realizao do auto-exame das mamas e, caso a mulher no saiba, a oportunidade para ensin-la. A mulher deve ser orientada a solicitar sempre que o profissional de sade examine as suas mamas e, tambm, deve ser sensibilizada a procurar periodicamente um profissional de sade para a realizao do exame clnico das mamas.

FONTE
WORLD CANCER RESEARCH FUND/AMERICAN INSTITUTE FOR CANCER RESEARCH, 1997. Food, Nutrition and the Prevention of Cancer: a global perspective. Washington, D.C.

WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998, Manual on the Prevention and Control of Common Cancers, Geneva, Switzerland.

MINISTRIO DA SADE, 1997, Falando sobre cncer. 2 ed., Rio de Janeiro, Instituto Nacional de Cncer, Coordenao Nacional de Controle do Tabagismo e Preveno Primria de Cncer (Contapp).

25 Falando sobre cncer do colo do tero

REALIZANDO A DETECO PRECOCE

26 Falando sobre cncer do colo do tero

O cncer do colo do tero uma doena de crescimento lento e silencioso. A deteco precoce do cncer do colo do tero ou de leses precursoras plenamente justificvel, pois a curabilidade pode chegar a 100%, e em grande nmero de vezes, a resoluo ocorrer ainda em nvel ambulatorial. Existem diversos mtodos que podem ser utilizados na deteco precoce desse tipo de cncer, mas o exame citopatolgico, ainda hoje, o mais empregado em mulheres assintomticas. Segundo a Unio Internacional Contra o Cncer (UICC), em pases subdesenvolvidos, a forma diagnstica mais barata a inspeo visual do colo pelo cido actico, com o tratamento imediato por Cirurgia de Alta Freqncia CAF (Mtodo Ver e Tratar), garantindo assim o tratamento em cerca de 80% das mulheres. O problema o super tratamento, por isso que a citopatologia ainda o mtodo mais preconizado para a deteco precoce do cncer do colo do tero. Por ser uma tcnica de alta eficcia, baixo custo e indolor, alm de bem aceita pela populao, a citopatologia considerada ideal, na nossa populao, para o rastreamento do cncer do colo do tero. O diagnstico citopatolgico no de certeza, tendo que ser confirmado pelo exame histopatolgico. A realizao da bipsia deve, preferencialmente, ocorrer sob visualizao colposcpica, j que o procedimento s cegas apresenta alta taxa de falso-negativo. A taxa de falsonegativo da citopatologia (isto , o exame que teve resultado negativo, mas que no verdadeiramente negativo) pode variar at 30% na dependncia da subjetividade (intra e inter observadores) e por vrios fatores, desde a coleta do material, fixao e colorao da lmina, leitura do esfregao e, finalmente, a interpretao do exame. A sensibilidade da citopatologia varia entre os diferentes trabalhos, mas pode ser considerada em torno de 70%. Quando associada colposcopia, ela pode chegar at 80% de sensibilidade.

FONTE
MINISTRIO DA SADE/ INSTITUTO NACIONAL DE CNCER, 1996, Viva Mulher. Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo Uterino, Rio de Janeiro, dezembro.

POTN, J., ADAMI, H., BERGSTRM, R. et al.,1995, Strategies for global control of cervical cancer. Int. J.Cancer 60: 1-26.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO),1998. Manual on the Prevention and Control of Common Cancers. WHO Regional publications - Westerns Pacific Series no 20.

27 Falando sobre cncer do colo do tero

FASES DA ABORDAGEM DO CNCER DO COLO DO TERO

28 Falando sobre cncer do colo do tero

Os programas de rastreamento (screening) do cncer do colo do tero so considerados medidas de sade pblica para preveno secundria e baseiam-se na teoria de que os casos de carcinoma invasivo so precedidos por uma srie de leses, as neoplasias intra-epiteliais cervicais, que podem ser detectadas e tratadas. Esses programas devem ser introduzidos para reduzir a ameaa de cncer na comunidade, pela deteco de indivduos que tm a doena assintomtica. Para o sucesso deste programa, que a deteco precoce e a cura da mulher com o diagnstico de cncer ou de alguma leso precursora, algumas etapas so fundamentais. Inicialmente, preciso fazer com que as mulheres, especialmente as com situao de maior risco, realizem periodicamente o seu exame citopatolgico (Papanicolaou) mobilizao das mulheres. Essa fase, fora da unidade de sade, inclui a garantia de um tratamento, caso seja necessrio. Cerca de 40% das mulheres que realizam o exame no buscam o resultado, e aquelas que possuem o resultado alterado precisam ser alvo de busca ativa se no vierem pegar o seu resultado ou se faltarem a alguma consulta agendada. A prxima etapa desse processo o acolhimento adequado na unidade de sade e a garantia de um exame ginecolgico completo, com a coleta de um exame citopatolgico (Papanicolaou) e o exame clnico das mamas. O passo seguinte para a preveno do cncer do colo do tero o processamento do exame no laboratrio, seguido pela etapa do tratamento. Para que um programa de deteco precoce do cncer do colo do tero d certo, fundamental que seja garantido o tratamento de 100% das mulheres que tiveram o resultado alterado no exame citopatolgico. A ltima etapa a ser cumprida a avaliao do programa, onde poder se definir os acertos e os erros das estratgias, para estabelecimento de novos rumos. Como exemplo de indicadores importantes, temos o percentual de mulheres submetidas ao rastreamento citopatolgico, ou seja, a taxa de cobertura. A maior eficincia dos programas de deteco precoce do cncer do colo do tero est associada a taxas de cobertura maiores que 80%. Estima-se que esta cobertura esteja associada a uma diminuio da mortalidade por esta doena em torno de 50%.

FONTE
MINISTRIO DA SADE/ INSTITUTO NACIONAL DE CNCER, 1996, Viva Mulher. Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo Uterino, Rio de Janeiro,dezembro.

PATNIK, J., 1997, Screening that failed to work. In: Franco, E. & Monsonego, J. New Developments in cervical cancer screening and prevention. Quebec.

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO),1998. Manual on the Prevention and Control of Common Cancers. WHO Regional publications - Westerns Pacific Series no 20.

29 Falando sobre cncer do colo do tero

MOBILIZAO E SEGUIMENTO DAS MULHERES

Educao comunitria Meios de comunicao

Coleta do Exame Entrega de resultado

Orientar para a periodicidade de repetio em 3 anos aps dois exames anuais negativos

Negativo para clulas malgnas

Exame alterado (amostra insatisfatria, HPV, NIC I, ASCUS, AGUS, NIC II, NIC III e Cncer)

Seguir a orientao dada pelo profissional de sade

30 Falando sobre cncer do colo do tero

Os programas de rastreamento tm efetividade plena na reduo da mortalidade apenas se os exames citopatolgicos so conhecidos e aceitos pela populao, alm de serem repetidos a intervalos apropriados para detectar a doena em estgios precoces. Muitos autores relatam que a deteco precoce do cncer do colo do tero depende da mais ampla cobertura possvel da populao. Esse indicador, definido como a proporo da populao de risco que foi rastreada, um dos aspectos importantes a serem avaliados no processo de rastreamento. A captao da populao-alvo essencial para o incio dessa deteco, consistindo-se na incorporao de todas as mulheres com vida sexual ativa no programa, de tal forma, que aps 2 exames anuais consecutivos negativos, a cada 3 anos um novo exame seja feito. A eficincia do rastreamento tambm depende do seguimento adequado do tratamento das mulheres que apresentam esfregao anormal. Esses aspectos tambm so abordados pelo recrutamento. O processo consiste, essencialmente, nos mtodos para informar as mulheres sobre os motivos e os benefcios do tratamento; o objetivo, a eficcia do tratamento recomendado e o significado do resultado; e na organizao da rede de servios para aumentar a adeso das mulheres ao Programa, mantendo-se nele aquelas que precisam repetir a coleta ou que so encaminhadas a centros especializados. importante lembrar que cerca de 40% das mulheres que coletam a citopatologia de Papanicolaou no vo buscar o resultado do exame. O alvo principal de campanhas para controle do cncer do colo do tero deve ser de mulheres que j tiveram atividade sexual, principalmente aquelas entre 35 e 49 anos e, especialmente, as que nunca tenham feito o exame preventivo. O atendimento da demanda espontnea para a coleta da amostra citopatolgica deve continuar, mas importante a priorizao da faixa etria de maior risco para a doena. Aps a primeira citopatologia, cada mulher ter uma estratgia de seguimento diferente. As com exame negativo para cncer devem repetir nova citopatologia aps um ano. Permanecendo o mesmo resultado, elas devem ser orientadas para nova coleta em trs anos. As mulheres com exames alterados devero ser contactadas para a continuao de seu acompanhamento, na dependncia do resultado da primeira citopatologia.

FONTE
MINISTRIO DA SADE/ INSTITUTO NACIONAL DE CNCER, 1996, Viva Mulher. Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo Uterino, Rio de Janeiro, dezembro.

SANJOS, S., BOSCH, F.X., MUOZ, N., SHAH,K., 1997, Social differences in sexual behavior and cervical cancer. In: Social Iniqualities and Cancer. Ed: Kogevinas, M. Pearce, N. Susser, M. and Boffetta, P. IARC Scientific Publications N 138, International Agency for Research on Cancer, Lyon.

31 Falando sobre cncer do colo do tero

COLETA DO EXAME CITOPATOLGICO DO COLO DO TERO (PAPANICOLAOU)

Esptula e escovinha para a coleta do exame citopatolgico (Papanicolaou)

Coleta de material ectocervical

Coleta de material endocervical

32 Falando sobre cncer do colo do tero

O exame citopatolgico (Papanicolaou) o exame preventivo do cncer do colo do tero. Ele consiste na anlise das clulas oriundas da ectocrvice e da endocrvice que so extradas por raspagem do colo do tero. A coleta do exame realizada durante uma consulta ginecolgica de rotina, aps a introduo do espculo vaginal, sem colocao de nenhum lubrificante (pode ser usado apenas o soro fisiolgico). Normalmente no doloroso, mas um desconforto varivel pode acontecer, de acordo com a sensibilidade individual de cada paciente. As mulheres devem ter sido previamente orientadas a no terem relaes sexuais ou fazerem uso de duchas, medicamentos ou exames intravaginais (como por exemplo a ultra-sonografia) durante as 48 horas que precedem o exame. O exame deve ser realizado fora do perodo menstrual, pois o sangue dificulta a leitura da lmina, podendo at tornar o esfregao inadequado para o diagnstico citopatolgico. Isto no quer dizer que, diante de um sangramento anormal, a coleta no possa ser realizada em algumas situaes particulares. A periodicidade do exame citopatolgico (Papanicolaou) a ser adotada nos programas de rastreamento do cncer do colo do tero ser de trs anos, aps a obteno de dois resultados negativos com intervalo de um ano. O procedimento de coleta propriamente dito deve ser realizado na ectocrvice e na endocrvice. No caso de mulheres histerectomizadas que comparecerem para a coleta, deve ser obtido um esfregao de fundo de saco vaginal. No caso de pacientes grvidas, a coleta endocervical no contra-indicada, mas deve ser realizada de maneira cuidadosa e com uma correta explicao do procedimento e do pequeno sangramento que pode ocorrer aps o procedimento. Como existe uma everso fisiolgica da juno escamo-colunar do colo do tero durante a gravidez, a realizao exclusiva da coleta ectocervical na grande maioria destes casos fornece um esfregao satisfatrio para anlise laboratorial. Durante o momento do exame especular, na coleta do exame citopatolgico, pode ser evidenciado no colo do tero alguma leso que necessite de tratamento, algumas vezes independente do resultado do exame citopatolgico. A visualizao de um colo com aspecto tumoral uma indicao de encaminhamento direto colposcopia, mesmo na vigncia de um resultado citopatolgico negativo para malignidade (a coleta pode ter sido efetuada em rea necrtica, onde o resultado poder ser falso-negativo).

FONTE
MINISTRIO DA SADE/ INSTITUTO NACIONAL DE CNCER, 1996, Viva Mulher. Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo Uterino, Rio de Janeiro, dezembro.

MINISTRIO DA SADE, 2001, Implantando o Viva Mulher - Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama, Rio de Janeiro - Instituto Nacional de Cncer, Coordenao de Preveno e Vigilncia - Conprev (no prelo).

33 Falando sobre cncer do colo do tero

COLETA DO EXAME CITOPATOLGICO DO COLO DO TERO (PAPANICOLAOU)

Confeco do esfregao ectocervical

Confeco do esfregao endocervical

34 Falando sobre cncer do colo do tero

A visualizao de alguma patologia tumoral benigna pode demandar algum tipo de teraputica que pode ser efetuada na prpria unidade de sade. Os plipos so as leses benignas mais comuns do colo do tero e podem aparecer em qualquer poca da vida da mulher, mas mais comum a partir da 5 dcada. Seu aparecimento pode ser devido a processos inflamatrios crnicos, vasculares ou hormonais e correspondem a um crescimento do epitlio colunar, que contm o estroma subjacente e que pode se exteriorizar pelo orifcio cervical. Um pequeno percentual de casos, que no chega a 1%, pode sofrer uma transformao maligna. O tratamento a exrese do plipo por toro do seu pedculo e o envio ao exame histopatolgico. Algumas outras patologias benignas podem ser encontradas no colo do tero, tais como o mioma cervical ou granuloma de corpo estranho (ex. fio de sutura). A amostra de fundo de saco vaginal no recomendada, pois o material a coletado de baixa qualidade para o diagnstico onctico, a no ser em mulheres submetidas a histerectomia total. Ao ser confeccionado o esfregao, deve-se evitar a superposio da amostra para que esfregaos espessos no impossibilitem ou dificultem o diagnstico citopatolgico. Caso haja sangramento anormal (fora do perodo menstrual), a coleta pode estar indicada, mas o exame especular deve ser sempre realizado para a excluso de uma patologia cervical sangrante, como um carcinoma invasor do colo do tero. Se houver a presena de sangue no esfregao, pode-se adicionar algumas gotas de soluo de cido actico a 2% soluo fixadora (por exemplo o lcool), a fim de melhorar a qualidade da lmina para a leitura. importante lembrar que a utilizao da lmina nica visa diminuir o custo, o trabalho de preparo e a leitura das lminas, assim como aumentar a capacidade operacional dos laboratrios, sem contudo comprometer a capacidade diagnstica do mtodo. O esfregao obtido deve ser imediatamente fixado para evitar o dessecamento do material a ser estudado. O resultado do exame da mulher descreve o diagnstico, e este poder gerar uma recomendao de um outro procedimento, motivo pelo qual as condutas a serem tomadas tambm foram padronizadas. Os exames devem ser enviados ao laboratrio, o mais breve possvel, para que o tempo entre a coleta e o resultado no seja prolongado desnecessariamente.

FONTE
MINISTRIO DA SADE/ INSTITUTO NACIONAL DE CNCER, 1996, Viva Mulher. Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo Uterino, Rio de Janeiro, dezembro.

MINISTRIO DA SADE, 2001, Implantando o Viva Mulher - Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama, Rio de Janeiro - Instituto Nacional de Cncer, Coordenao de Preveno e Vigilncia - Conprev (no prelo).

35 Falando sobre cncer do colo do tero

LABORATRIO

36 Falando sobre cncer do colo do tero

Compete a todo laboratrio um funcionamento que atenda aos requisitos de qualidade a fim de garantir aos seus usurios a confiabilidade e segurana dos resultados dos exames realizados. Para isto, os laboratrios devem guardar os laudos e lminas para controle de qualidade posterior e realizar prticas de controle interno de qualidade. Esta prtica deve ser documentada e arquivada. Os laboratrios tambm devem encaminhar ao laboratrio responsvel pelo monitoramento externo de qualidade, quando solicitado pela autoridade sanitria, todas as lminas selecionadas para a reviso. A tcnica de colorao para citopatologia (Papanicolaou) permite, tambm, identificar a microflora vaginal nos esfregaos. A simples presena de um microorganismo no implica em processo inflamatrio, sendo necessrio que a estrutura celular apresente reaes que caracterizem a inflamao. importante frisar para as mulheres o porqu da demora dos resultados da citologia e enfatizar o retorno unidade para a busca do resultado; que este exame vai ser lido num laboratrio e que o processo pode durar at cerca de um ms. Alguns laboratrios j realizam a identificao do tipo do HPV que infecta a mulher atravs da biologia molecular. A grande utilizao deste mtodo repousa na identificao do tipo e carga viral das mulheres com alteraes de baixo grau (principalmente ASCUS e AGUS), para definio de seguimento. A pesquisa de DNA-HPV nas mulheres com NIC II ou III controversa pois no vai modificar a conduta teraputica, podendo eventualmente ser utilizada como marcador prognstico. Uma outra estratgia, ainda em estudo, a realizao do rastreamento por meio deste exame, em mulheres acima de 30 anos, pois no houve a comprovao de que programas estruturados desta forma poderiam reduzir a taxa de mortalidade, como j foi constatado na utilizao da citopatologia (Papanicolaou). As mulheres que apresentassem DNA viral de alto risco seriam encaminhadas para a colposcopia, e as demais repetiriam o teste apenas 10 anos depois. Alguns outros fatos devem ser considerados: a incidncia mxima de HPV est ao redor dos 20 anos e decresce ao longo do tempo; a maioria das infeces so transientes; a persistncia do HPV de alto risco o principal fator de risco para o desenvolvimento do cncer cervical, fato este que ocorre em 5 a 10% das mulheres acima de 35 anos com este tipo de HPV.

FONTE
MINISTRIO DA SADE/ INSTITUTO NACIONAL DE CNCER, 1996, Viva Mulher. Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo Uterino, Rio de Janeiro, dezembro.

WALBOOMERS, J.M.M., JACOBS, M.V., MANOS, M.M. et al, 1999, Human Papilloma virus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. Journal of Pathology. 189: 12-19.

MINISTRIO DA SADE, 2001, Implantando o Viva Mulher - Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama, Rio de Janeiro - Instituto Nacional de Cncer, Coordenao de Preveno e Vigilncia - Conprev (no prelo).

37 Falando sobre cncer do colo do tero

LAUDO CITOPATOLGICO
Resultado do Exame Citopatolgico do Colo do tero

38 Falando sobre cncer do colo do tero

Os resultados citopatolgicos so emitidos em relatrios, segundo uma nomenclatura que permite estabelecer parmetros de comparabilidade em nvel nacional. Desde 1993, a Sociedade Brasileira de Citopatologia e o Ministrio da Sade, por intermdio do INCA, preconizam a adoo da classificao do MS/SBC, que corresponde de Richard, modificada por alguns critrios de Bethesda. A amostra classificada de satisfatria quando preenche os seguintes requisitos: identificao correta na requisio e lminas; informaes clnicas relevantes (constante da requisio de exame citopatolgico); clulas escamosas bem preservadas em quantidade adequada (aproximadamente 300 clulas); e, componentes endocervical e/ ou da zona de transformao (clulas metaplsicas escamosas) adequados em mulheres que tenham, no colo, no mnimo 2 agrupamentos de clulas glandulares endocervicais e/ ou metaplsicas escamosas, compostos de pelo menos 5 clulas bem preservadas. A amostra classificada de satisfatria mas limitada por algumas situaes especficas: falta de informaes clnicas pertinentes (requisio de exame citopatolgico); esfregao purulento, obscurecido por sangue, reas espessas, artefatos por dessecamento ou contaminantes, que impeam a interpretao de aproximadamente 50% a 70% das clulas epiteliais; e, ausncia ou escassez de clulas endocervicais ou metaplsicas representativas da JEC ou da zona de transformao. A amostra classificada como insatisfatria quando apresenta: ausncia de identificao na lmina e/ ou requisio; lmina com qualidade inaceitvel (quebrada, com material mal preservado); componente epitelial escamoso escasso, onde as clulas bem preservadas cobrem menos de 10% de superfcie da lmina; e, esfregao totalmente obscurecido por sangue, inflamao, reas espessas, m fixao, dessecamento, contaminantes, etc, que impeam a interpretao de mais de 75% das clulas epiteliais. No laudo preconizado, duas so as categorias diagnsticas principais: dentro dos limites da normalidade (clulas tpicas sem alteraes de qualquer natureza) e alteraes em clulas epiteliais associadas a processos pr-neoplsicos ou malignos. A categoria de dentro dos limites da normalidade permite apenas a marcao dos campos Lactobacilos e da presena de clulas endometrias. A microbiologia, quando identificada, deve tambm ser alvo de descrio (cocos, bacilos, sugestivo de Chlamydia sp, Actynomyces sp, Candida sp, vrus do grupo Herpes, Trichomonas vaginalis, Gardenerella vaginalis, outros).

FONTE
Seminrio sobre nomenclatura dos laudos citopatolgicos, 1993, Ministrio da Sade/Sociedade Brasileira de Citopatologia.

MINISTRIO DA SADE/ INSTITUTO NACIONAL DE CNCER, 1996, Viva Mulher. Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo Uterino, Rio de Janeiro, dezembro.

39 Falando sobre cncer do colo do tero

LAUDO CITOPATOLGICO

Cncer do Colo do tero Histria Natural - Classificao

* N C=n o l s ai t a e i e i lc r i a I epai nr-ptla evcl L E=l s oi t a e i e i le c m s I e nr-ptla saoa * E 1 8 a r s e t d p rB t e d a c a s f c e d : m 98 cecnao o ehsa s lsiias e A C S-A i i se c m s sd s g i i a oi d t r i a oeA U -A i i sg a d l r sd s g i i a o SU tpa saoa e infcd neemnd GS tpa lnuae e infcd idtriao neemnd.

40 Falando sobre cncer do colo do tero

As principais nomenclaturas associadas s alteraes em clulas epiteliais associadas a processos pr-neoplsicos ou malignos so: Atipias de Significado Indeterminado em clulas escamosas (ASCUS) e/ou glandular (AGUS) - sob este diagnstico esto includos os casos em que no so encontradas alteraes celulares que possam ser classificadas como neoplasia intra-epitelial cervical, porm existem alteraes citopatolgicas que merecem uma melhor investigao e que foram introduzidas a partir da classificao de Bethesda. recomendvel que o diagnstico de ASCUS ou AGUS no ultrapasse 5% do total de diagnsticos em um mesmo laboratrio. Efeito citoptico compatvel com Vrus do Papiloma Humano (HPV) - so alteraes celulares ocasionadas pela presena do Vrus do Papiloma Humano (HPV), que podem se exteriorizar por clulas paraceratticas, escamas anucleadas, coilocitose, cariorrexis ou ncleos hipertrficos com cromatina grosseira. A citopatologia no determina o tipo do HPV, sendo os mtodos moleculares de diagnstico os recomendados para este fim. Neoplasia Intra-Epitelial Cervical I - NIC I (displasia leve) - as alteraes de diferenciao celular se limitam ao tero do epitlio de revestimento da crvice sendo praticamente unnime a presena do efeito citoptico compatvel com o Vrus do Papiloma Humano (HPV). Este tipo de leso, junto com as sugestivas de HPV, so classificadas como de baixo grau (Bethesda, 1988) e reflete o conhecimento atual sobre o comportamento biolgico dessas leses. Neoplasia Intra-Epitelial Cervical II - NIC II (displasia moderada) e Neoplasia IntraEpitelial Cervical III - NIC III (displasia intensa ou carcinoma in situ) - as alteraes de diferenciao celular atingem 3/4 do epitlio pavimentoso de revestimento do colo (NIC II) ou atingem toda espessura epitelial, desde a superfcie at o limite da membrana basal em profundidade (NIC III). Atualmente essas leses esto colocadas no mesmo patamar biolgico e so chamadas leses de alto grau. Carcinoma Escamoso Invasivo - quando se detecta clulas escamosas com grande variao de formas e alteraes celulares bastante semelhantes s alteraes descritas anteriormente. Por isto, a diferenciao citopatolgica entre carcinoma in situ, microinvasivo ou invasivo pode ser impossvel, necessitando da comprovao histopatolgica, que ir determinar a invaso quando presente. Adenocarcinoma in situ ou Invasivo - so alteraes celulares semelhantes tambm s descritas anteriormente, mas detectadas nas clulas glandulares do colo do tero. A presena de clulas endometriais no esfregao deve ser valorizada de acordo com a poca do ciclo e com a presena de atipias nucleares.

FONTE
Seminrio sobre nomenclatura dos laudos citopatolgicos, 1993, Ministrio da Sade/Sociedade Brasileira de Citopatologia.

MINISTRIO DA SADE/ INSTITUTO NACIONAL DE CNCER, 1996, Viva Mulher. Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo Uterino, Rio de Janeiro, dezembro.

41 Falando sobre cncer do colo do tero

LAUDO HISTOPATOLGICO

42 Falando sobre cncer do colo do tero

O diagnstico de certeza de uma neoplasia maligna estabelecido a partir do resultado do exame histopatolgico de uma amostra de tecido, obtida por meio de bipsia, aps o encaminhamento da paciente colposcopia. O material para estudo histopatolgico obtido por meio de bipsia incisional dirigida, bipsia em cone, curetagem endocervical ou bipsia excisional atravs da cirurgia de alta freqncia (CAF). Imediatamente aps sua retirada, as amostras devem ser submersas na soluo fixadora (formol a 10 %), em recipiente que permita sua introduo e retirada sem, no entanto, provocar distoro tecidual. O exame histopatolgico, quando indicado, poder levar ao diagnstico de leses no visualizadas pela colposcopia, ou algumas vezes diferente do diagnstico citopatolgico. Os resultados histopatolgicos devem ser expressos segundo uma nomenclatura que permita a correlao cito-histolgica. Inicialmente, no laudo deve existir a identificao do procedimento cirrgico realizado seguida pela descrio macroscpica da pea. Na anlise microscpica ser feita a identificao da natureza da leso, particularizando-se as leses de carter benigno e as de carter pr-neoplsico ou neoplsico. Nestas ltimas, importante, quando possvel, definir-se o grau de diferenciao, a extenso do tumor e as margens cirrgicas.

FONTE
MINISTRIO DA SADE/ INSTITUTO NACIONAL DE CNCER, 1996, Viva Mulher. Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo Uterino, Rio de Janeiro, dezembro.

43 Falando sobre cncer do colo do tero

COLPOSCOPIA

44 Falando sobre cncer do colo do tero

A colposcopia consiste na visibilizao do colo atravs do colposcpio, aps a aplicao de solues de cido actico, entre 3% e 5%, e lugol. mtodo bastante utilizado na prtica clnica, sendo que nosso pas foi um dos pioneiros a introduzi-lo. exame usado para avaliar os epitlios do trato genital inferior e, quando necessrio, orientar bipsias. A tcnica permite localizar as leses pr-malignas e o carcinoma que afetam esses epitlios. Preferencialmente, a colposcopia no deve se limitar ao estudo do colo do tero, mas tambm da vagina, vulva, regio perineal e perianal, representando, dessa forma, um avano propedutico na infeco viral por HPV. Na viso colposcpica, as alteraes compatveis com NIC exibem leses morfologicamente variadas (mosaico, pontilhado, epitlio branco, leucoplasia e vasos atpicos). As leses podem ser isoladas ou multicntricas e as variaes de espessura, contorno, relevo e alteraes vasculares, constituem os elementos de avaliao colposcpica que as definem como alteraes maiores e menores. A Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia recomenda, rotineiramente, a terminologia Colposcpica de Roma 1990 para a padronizao em termos nacionais das condutas teraputicas nas leses precursoras do cncer do colo do tero. A figura anterior apresenta um mdulo de ficha de laudo colposcpico que considera a localizao topogrfica da leso e a avaliao dos epitlios do trato genital inferior (colo, vagina e vulva). Recomenda-se a adoo dessa ficha pelas unidades de sade do pas. Para o Programa Viva Mulher, as informaes da colposcopia do colo do tero sero classificadas em: Colposcopia normal - deve ser considerada normal a ausncia de qualquer leso colposcpica e onde foi possvel visibilizar a JEC em todos os seus limites. Colposcopia anormal - deve ser considerada anormal o reconhecimento de alteraes epiteliais, vasculares ou associaes de ambas e a JEC foi visibilizada em todos os seus limites. Colposcopia Insatisfatria - considera-se insatisfatrio o exame colposcpico em que a JEC no visibilizada e quando o epitlio escamoso apresentar atrofia ou inflamao intensa.

FONTE
MINISTRIO DA SADE/ INSTITUTO NACIONAL DE CNCER, 1996, Viva Mulher. Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo Uterino, Rio de Janeiro, dezembro.

BOLETIM INFORMATIVO DA SBPTGIC/ano 1, 1998. Manual de Normas e Rotinas em Patologia do Trato Genital Inferior e em Colposcopia - SBPTGIC- 1998.

45 Falando sobre cncer do colo do tero

INFORMAES GERAIS SOBRE O TRATAMENTO

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O tratamento das leses precursoras do cncer do colo do tero individualizado para cada caso. Varia desde o simples acompanhamento cuidadoso, a diversas tcnicas, incluindo a crioterapia e a bipsia com laser, a histerectomia e, tambm, a radioterapia. As modalidades teraputicas que preservam a funo reprodutiva e que minimizam a morbidade constituem o principal objetivo do colposcopista, que espera assegurar, com o resultado do estudo histopatolgico, o tratamento completo. Embora o mtodo ablativo seja prontamente aceito, a necessidade de um seguimento das pacientes obrigatrio devido possibilidade de recidiva local ou de progresso de leses residuais. Por isso, deve-se analisar as vantagens e desvantagens especficas de cada mtodo, a topografia da leso, a topografia da juno escamo-colunar e, somente aps este mapeamento, decidir qual o melhor mtodo a ser aplicado. Um outro fato a ser considerado que a incidncia de neoplasia intra-epitelial cervical tem aumentado nas mulheres jovens em propores epidmicas, o que leva a maioria dos casos para o tratamento com mtodos excisionais. importante lembrar tambm que os epitlios do colo do tero esto separados do tecido conjuntivo subjacente por camada de substncia extracelular, chamada de membrana basal, hoje de grande importncia no estudo e prognstico das neoplasias cervicais. A principal via de disseminao deste tipo de cncer a linftica, sendo os linfonodos paracervicais, obturadores, ilacos, inguinais e pararticos os mais acometidos. Por extenso e contigidade, o cncer do colo do tero pode invadir os paramtrios lateralmente, o corpo uterino superiormente, a vagina inferiormente e a bexiga ou reto, se a infiltrao for anterior ou posterior. A via hemtica pode ser responsvel por 5% dos casos. No estdio I, 15 a 20% dos linfonodos esto acometidos; no estdio II, 25 a 40% e, no estdio III, 50%. Em relao diferenciao, cerca de 20% so bem diferenciados, 60% moderadamente diferenciados e 20% indiferenciados. O prognstico tanto pior quanto mais indiferenciado o tumor.

FONTE
UNIO INTERNACIONAL CONTRA O CNCER, 1997, TNM Classification of Malignant Tumors -Wiley, Liss.

MINISTRIO DA SADE/ INSTITUTO NACIONAL DE CNCER, 1996, Viva Mulher. Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo Uterino, Rio de Janeiro, dezembro.

BOLETIM INFORMATIVO da SBPTGIC/ano 1, 1998.

RUBIN, S., HOSKINS, J., 1996 Cervical Cancer and Preinvasive Neoplasia

JONES, H., WENTZ, A. et BURNETT, L., 1996, Tratado de Ginecologia.

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TRATAMENTO CLNICO

Criocautrio

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Dependendo do resultado do exame citopatolgico, diversas condutas so possveis, desde a simples repetio citopatolgica em 6 meses (as leses de baixo grau - HPV e NIC I - regridem espontaneamente em cerca de 80% das vezes) at um tratamento cirrgico, passando pela possibilidade de resoluo por meio de um tratamento clnico. O tratamento clnico pode ser realizado atravs da destruio da leso por meios fsicos ou qumicos. claro que esses tipos de tratamentos apresentam a limitao de no fornecer material para estudo histopatolgico, impedindo o diagnstico definitivo. S devem ser indicados nos casos em que houver a concordncia entre a citopatologia, bipsia incisional e colposcopia e no houver a possibilidade do tratamento por cirurgia de alta freqncia. A escolha de qual o tipo de mtodo a ser realizado tambm ir depender da localizao das leses, seu crescimento e gravidade, penetrao no canal cervical, gravidez e condies clnicas da paciente. A podofilina a 25% em soluo alcolica um mtodo tradicional, mas associado a um pequeno percentual de cura e a um grande ndice de complicaes, tais como neurotoxicidade, fstulas, ulceraes vaginais, mielotoxicidade e teratogenicidade, quando usada na gravidez. O uso do fluoro-uracil, na forma de creme a 5%, tem sido excludo da prtica ginecolgica devido aos efeitos colaterais tais como as lceras genitais e estenoses de colo e vagina. O cido tricloroactico a 70% pode ser utilizado em aplicaes semanais em consultrio para destruio de leses de vulva ou do fundo do saco vaginal, sendo indicada na gravidez ou no tratamento de leses exofticas. Entre os meios fsicos, temos a crioterapia que destri as camadas superficiais do epitlio cervical no colo do tero pela cristalizao da gua intracelular, que leva rotura da clula e de suas organelas e a distrbios bioqumicos. Deve-se observar a profundidade adequada de congelamento tecidual, seno falhas teraputicas podero ser produzidas pela falta de destruio das criptas glandulares. O laser de dixido de carbono pode ser utilizado para vaporizar o tecido ou para corte, mas o equipamento extremamente caro e tecnicamente complexo, o que limitou sua expanso. A eletrocauterizao consiste no tratamento do colo com a extermidade quente de um cautrio, mas hoje em dia uma tcnica em desuso, pela necessidade de repetidas aplicaes para destruio de toda zona de transformao.

FONTE
RUBIN, S., HOSKINS, J., 1996 Cervical Cancer and Preinvasive Neoplasia.

JONES, H., WENTZ, A. et BURNETT, L., 1996, Tratado de Ginecologia.

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TRATAMENTO CIRRGICO

Cirurgia de alta freqncia (CAF)

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O objetivo do tratamento cirrgico promover o controle local, a mutilao mnima e a obteno de informaes a respeito da biologia do tumor e de seu prognstico, modulando assim o tratamento adjuvante. Atualmente, a cirurgia de alta freqncia (CAF) considerada um bom mtodo para o tratamento das leses precursoras do cncer cervical. Os aparelhos de CAF geram um tipo de onda que produz simultaneamente corte e hemostasia e substituem o tratamento por meio da cauterizao ou de substncias corrosivas, com a vantagem de obter fragmento para estudo histopatolgico. Alm disto, possibilita o tratamento das leses precursoras do cncer com cirurgia conservadora da fertilidade, no mutilante em nvel ambulatorial, permitindo inclusive a opo de diagnstico e tratamento na mesma consulta, ao que chamamos mtodo Ver e Tratar. Aps o procedimento, importante se ter noo que uma descarga serossanginolenta pode ocorrer durante as duas primeiras semanas aps a cirurgia. Recomenda-se cliente evitar o uso de tampes vaginais, duchas e relaes sexuais por 4 semanas. A mulher retorna em 4 semanas para reviso, e o controle citopatolgico e colposcpico depender do resultado do exame histopatolgico, como mostramos anteriormente. As mulheres devem ser orientadas a procurarem uma unidade hospitalar em casos de complicaes agudas (como por exemplo hemorragias). A infeco cervical e a estenose cervical so achados raros aps o procedimento da CAF. Cone a frio - Mtodo clssico indicado tanto para o diagnstico quanto para a teraputica de leses precursoras de alto grau do cncer de colo uterino (NIC II e III). A grande desvantagem deste mtodo reside no fato da paciente necessitar ser internada para a realizao do procedimento. A complicao mais freqente o sangramento e a estenose cervical. Histerectomia abdominal ou vaginal - o tratamento de escolha para as pacientes com prole definida e com carcinoma do colo do tero no estdio IA1 (microinvasor). necessria a realizao de um cone a frio ou por ala para a confirmao do diagnstico de microinvaso, antes da indicao da histerectomia. Apesar da histerectomia ser o tratamento de NIC com a menor taxa de recidiva, deve-se ter em mente que existem, hoje em dia, intervenes menos mrbidas (tais como a CAF), menos custosas e que no levam a mutilaes nas mulheres, tendo taxas de cura bastante aceitveis, sendo recomendadas pela experincia internacional, e que devemos ter sempre como a primeira opo.

FONTE
RUBIN, S., HOSKINS, J., 1996 Cervical Cancer and Preinvasive Neoplasia.

JONES, H., WENTZ, A. ET BURNETT, L., 1996, Tratado de Ginecologia.

SBPTGIC, 1998, Manual de Normas e Rotinas em Patologia do Trato Genital inferior e em Colposcopia.

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RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA

A Braquiterapia

Quimioterapia
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A radioterapia um recurso teraputico largamente utilizado no cncer do colo do tero e que se beneficia da capacidade de penetrao da radiao criada pelo bombardeamento de eletrons acelerados, ou raios gama, emitidos pelo radium ou outro material radioativo, em um alvo, reduzindo e, por vezes, eliminando o tumor. Nos estgios iniciais, I e II A, os resultados da cirurgia e da radioterapia so os mesmos em relao sobrevida; sendo que a cirurgia mais vantajosa na possibilidade de manuteno da funo ovariana e em relao qualidade da atividade sexual, por manter a vagina elstica. A partir do estdio II B, a radioterapia oferece maior sobrevida do que a cirurgia (70% contra 59%). A radioterapia um recurso teraputico largamente utilizado no cncer do colo do tero, sendo indicada como terapia exclusiva nos estdios II B, III A e III B, ou nos estgios iniciais, quando a paciente apresenta contra-indicaes para o tratamento cirrgico. Nos estgios IV A e IV B tambm pode estar indicada. Como recurso a ser usado aps a cirurgia, est indicada quando houver invaso profunda do estroma, linfonodos acometidos ou se houver recorrncia plvica do tumor. Como recurso properatrio, est indicada nos adenocarcinomas de grande volume e nos tumores barrel-shaped (tipo especial). A quimioterapia no o tratamento de escolha para o carcinoma escamoso, mas vrios protocolos atuais tm recomendado o uso concomitante com a radioterapia, aumentando a resposta individual teraputica. Quando usada como recurso que antecede a radioterapia, pode induzir seleo de clulas resistentes radioterapia, piorando os resultados finais. Quando utilizada antes da cirurgia, pode melhorar o resultado final por reduo volumtrica da massa a ser operada. Pode ser utilizada como recurso nos casos de doena recorrente aps a cirurgia ou radioterapia, mas os resultados so precrios.

FONTE
RUBIN, S., HOSKINS, J., 1996, Cervical Cancer and Preinvasive Neoplasia.

JONES, H., WENTZ, A. ET BURNETT, L., 1996, Tratado de Ginecologia.

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QUALIDADE DE VIDA APS O TRATAMENTO

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O tratamento da mulher com cncer do colo do tero deve ser global e visar a recuperao do seu bem-estar psicossocial e de sua qualidade de vida. Como uma grande parte das mulheres atingidas por esta doena est na sua plenitude do desempenho das atividades profissionais, ela deve voltar s suas atividades profissionais, domsticas e afetivas a partir do estmulo sua reabilitao total. Todas as mulheres com esta doena necessitam, em maior ou menor grau, de uma ajuda especializada do ponto de vista emocional, e as equipes multidisciplinares formadas por mdicos, enfermeiras, psiclogos, nutricionistas e fisioterapeutas, quando trabalham de forma integrada, induzem excelentes resultados para a qualidade de vida da mulher. Algumas dvidas so comuns depois do tratamento:

GESTAO
A mulher que teve um cncer do colo do tero em estdio inicial (at IA1) e que foi submetida a um tratamento conservador (manteve o tero), por conizao, e que jovem e tem vontade de engravidar, quase sempre se questiona a respeito da repercusso da gestao em sua doena. A gravidez no piora o prognstico da mulher, mas deve-se ter a certeza da cura, o que acontece cerca de 2 anos aps um acompanhamento semestral por citologia e colposcopia.

RELAES SEXUAIS
O casal deve ser estimulado a retornar ao seu ritmo normal de atividade sexual. Por vezes, encontramos preconceitos dos maridos em relao prtica do sexo aps o tratamento, por desconhecimento do tipo de tratamento efetuado e da no transmisso sexual do cncer do colo do tero e, muitas vezes, necessrio algum tipo de terapia de casal ou oficina de grupo clareando todas as dvidas, objetivando a normalizao da vida sexual do casal.

FONTE
RUBIN, S., HOSKINS, J., 1996, Cervical Cancer and Preinvasive Neoplasia.

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LEITURA RECOMENDADA

DE VITA, V.T., JR., HELLMAN, S., ROSENBERG, S.A, 1997, Cancer: principle and practice of oncology. Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers. INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER, 1992, Cancer Incidence in Five Continents. Lyon, IARC Scientific Publication n 120. MINISTRIO DA SADE, 1993, Controle do cncer: uma proposta de integrao ensino-servio. 2 ed. - Rio de Janeiro, Instituto Nacional de Cncer, Coordenao de Programas de Controle de Cncer - Pro-Onco. MINISTRIO DA SADE, 1995, Aes de enfermagem para o controle do cncer. 2 ed. - Rio de Janeiro, Instituto Nacional de Cncer, Coordenao de Programas de Controle de Cncer Pro-Onco. RUBIN, S., HOSKINS, J., 1996 Cervical Cancer and Preinvasive Neoplasia. MINISTRIO DA SADE/ INSTITUTO NACIONAL DE CNCER, 1996, Viva Mulher. Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo Uterino, Rio de Janeiro, dezembro. MANUAL DE NORMAS E ROTINAS EM PATOLOGIA DO TRATO GENITAL INFERIOR E EM COLPOSCOPIA - SBPTGIC- 1998.

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ELABORAO
Instituto Nacional de Cncer EQUIPES: Coordenao de Preveno e Vigilncia (Conprev) - Diviso de Aes de Deteco Precoce e Diviso de Epidemiologia e Avaliao Hospital do Cncer II (HC II) Tereza Maria Piccinini Feitosa (Organizadora) Alexandre Jos Peixoto Donato CliaRegina de Andrade Costa Cleide Regina da Silva Carvalho Lucilia Zardo Luiz Cludio Santos Thuler Marcus Valrio Frohe de Oliveira Maria Ftima de Abreu Olmpio Ferreira de A. Neto Tnia Maria Cavalcante Wilhermo Torres APOIO Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia Edmundo Chada Baracat Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia Elza Gay Gerson Botaccini das Dores REVISORA Vera Luiza da Costa e Silva

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