SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

GERNCIA ESTADUAL DE ASSISTNCIA FARMACUTICA FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS Termo de Consentimento Informado Eritropoetina Humana Recombinante
Eu, ......................................................................................................................................... (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso do medicamento eritropoetina, preconizado para o tratamento da anemia associada insuficincia renal crnica. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico ....................................................................................................................................... (nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis decorrentes. Assim, declaro que: Fui claramente informado(a) de que o medicamento pode trazer os seguintes benefcios: reduo do nmero de transfuses sangineas; melhora sintomtica e da qualidade de vida; reduo da morbimortalidade; melhora nas funes neurolgicas, endcrinolgicas, cardacas, imunolgicas; preveno e melhora da hipertrofia ventricular esquerda; diminuio do nmero de hospitalizaes; melhora nas funes cognitivas e na capacidade funcional. Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos colaterais e riscos: medicao classificada na gestao como fator de risco C (significa que risco para o beb no pode ser descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos); contra-indicao em casos de hipersensibilidade (alergia) albumina humana ou a produtos derivados de clulas de mamferos; precauo em presena de porfiria, hipertenso e histria de convulses; verificao prvia dos estoques de ferro no organismo e reposio, caso necessrio; interrupo do tratamento a qualquer momento, caso a hemoglobina se eleve acima de 1,5 g/dl ou o hematcrito se eleve em mais de 4 pontos percentuais num perodo de 2 semanas; ocorrncia de efeitos adversos, tais como hipertenso, fadiga, cefalia, febre, edema, dor no peito, taquicardia, nuseas, vmitos, diarria, artralgias, astenia, perda de acesso venoso e, mais raramente, infarto do miocrdio, convulses, falta de ar, rash cutneo e reaes de hipersensibilidade. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento para fins de pesquisa, desde que assegurado o anonimato. Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico. Paciente: Nome: __________________________________________________________________________________________ Documento de identidade: ____________________________Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:______________ Endereo: _______________________________________________________________________________________ Cidade: _______________________________________Cep: ________________Telefone: ______________________ Responsvel legal (quando for o caso): _______________________________________________________________. Documento de identidade do responsvel legal: _________________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal: _________________________________________________________ Mdico: Mdico Responsvel: _______________________________________________CRM: ___________________UF: ____ Endereo: _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Telefone: (____) _____________ ________________________________________ Carimbo e Assinatura do Mdico ____/____/____ Data

Observaes: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.