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Procedimento para Analise de Acidentes e Incidentes
Procedimento para Analise de Acidentes e Incidentes
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42.758/D
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NAVARRO
NAVARRO
As informaes deste documento foram elaboradas pelo Eng. ANTONIO FERNANDO NAVARRO, para divulgao da metodologia..... A presente manual no dever ser empregado para fins comerciais e to somente para a disseminao de conhecimento, livremente, citando-se o autor.
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1. Objetivo
Descrever a sistemtica a ser adotada para apurar, investigar, relatar e tratar,os acidentes e incidentes, bem como acompanhar as aes para minimizar riscos e evitar ocorrncia similar ou da mesma natureza, atravs da eliminao das causas identificadas, e da correta divulgao das causas e conseqncias, incorporando as lies apreendidas nos treinamentos futuros.
2. Aplicao
Este documento aplica-se a todos os servios de Construo e Montagem desenvolvidos pela empresa para todos os clientes.
3. Esclarecimentos / Definies
Ao Corretiva: Ao para eliminar a causa de uma noconformidade (anomalia) identificada ou outra situao indesejvel. Ao Preventiva Ao para eliminar a causa de um potencial no-conformidade (anomalia) identificada ou outra situao potencialmente indesejvel. Acidente Evento indesejvel, decorrente de atividade da empresa, que resulte ou que possa resultar em danos ou falhas que afetem pessoas ou o meio ambiente. Envolve acidente com leso e ocorrncia anormal. Acidente de Trajeto o acidente sofrido pelo empregado no percurso da residncia par o trabalho ou deste para aquela. Acidente de Transito Acidente que resulte dano em veculo ou na sua carga ou leses em pessoas ou animais, em que pelo menos uma das partes est em movimento nas vias pblicas. Pode originar-se, terminar ou envolver veculos parcialmente na via pblica. Acidente do Trabalho Evento indesejvel, decorrente de atividade da empresa, que resulte ou que possa resultar em danos ou falhas que afetem pessoas ou o meio ambiente. Envolve acidente com leso e ocorrncia anormal.
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Acidente Grave Acidente que causou morte ou incapacidade permanente total ou dano material classificado como grande ou impacto ao meio ambiente classificado como maior. Acidente Tpico todo aquele ocorrido com o colaborador da empresa ou subcontratado em rea ou instalao sob sua responsabilidade ou sob sua gesto de SMS, ou fora desses limites, quando autorizado. Acidente ocorrido com colaborador a servio, durante o seu horrio de descanso, diretamente relacionado com os processos de trabalho da empresa, tambm considerado acidente tpico. Acidente Tpico com Afastamento todo acidente tpico em que o colaborador: Fique temporariamente incapacitado totalmente para o trabalho a partir do dia seguinte ao acidente, ou sofra algum tipo de incapacidade permanente, ou venha a morrer. Acidente Tpico sem Afastamento todo acidente tpico em que o colaborador retorna ao trabalho aps o atendimento mdico ou que no dia seguinte, est apto a executar tarefas, com segurana, sem comprometimento de sua integridade fsica. BA Boletim de Acidentado. CAT Comunicao Acidentes do Trabalho. Causa Fator ou circunstncia que contribuiu para a ocorrncia do evento (nos casos de acidentes e incidentes) ou da ao ou condio (nos casos dos desvios). Causa Bsica Falha ou sucesso de falhas no sistema de gesto que permitiu a ocorrncia da(s) causa(s) imediata(s) do acidente, incidente ou desvio. Causa Imediata Causa que levou diretamente ocorrncia do acidente, incidente ou existncia do desvio. Desvio Qualquer ao ou condio, que tem potencial para conduzir, direta ou indiretamente, a danos a pessoas, ao patrimnio (prprio ou de terceiros), ou impacto ao meio ambiente, que se encontra desconforme com as normas de trabalho, procedimentos, requisitos legais ou normativos, requisitos do sistema de gesto ou boas prticas. Desvio Crtico Desvio com potencial para causar incidente com alto potencial ou acidente grave.
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Desvio Sistmico Conjunto de desvios ou de desvios similares que ocorrem de forma repetitiva e freqente. Doena do Trabalho a doena no degenerativa nem inerente a grupos etrios, resultante das condies especiais ou excepcionais em que o trabalho seja executado, desde que, diretamente relacionada com a atividade exercida, cause reduo da capacidade para o trabalho que justifique a concesso do benefcio por incapacidade previsto em lei (lei 5316,art. 2, 1, b. com reduo de acordo com o Decreto Lei 893). Doena Ocupacional o conjunto de Doenas Profissionais e do Trabalho. Doena Profissional a doena produzida ou desencadeada pelo exerccio do trabalho peculiar a determinada atividade, constante da relao de que trata o anexo II do Decreto 3048/99. DRT Delegacia Regional do Trabalho. Evento no-Planejado Qualquer evento cujo acontecimento tenha sido inesperado. Homens-Hora de Exposio ao Risco (HHER) So as horas efetivamente trabalhadas por todos os colaboradores prprios ou de empresas contratadas, no perodo considerado, no devendo ser computados as horas devidas s faltas, licenas ou frias, bem como as horas de descanso a servio da Companhia. Incidente Evento imprevisto e indesejvel que poderia ter resultado em dano pessoa, ao patrimnio (prprio ou de terceiros) ou impacto ao meio ambiente. Incidente com Alto Potencial Incidente que poderia ter causado morte incapacidade permanente ou dano material classificado como grande ou impacto ao meio ambiente classificado como maior. Incidente Sistmico Conjunto de incidentes ou de incidentes similares que ocorrem de forma repetitiva e freqente. No-Conformidade Anomalia caracterizada pelo no atendimento a um requisito definido em normas, procedimentos, legislao, polticas, documentos internos, dentre outros.
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Ocorrncia Anormal Todo e qualquer acidente que no seja acidente com leso. PCMSO Programa de Controle Mdico e Sade Ocupacional Perda Conseqncia de um acidente. Primeiros Socorros Casos de leso em que o atendimento de sade nico, ou seja, no requer tratamento mdico continuado, aps o qual o acidentado est apto a retornar imediatamente ao trabalho na mesma atividade, sem restrio. Restrio ao Trabalho Qualquer acidente relacionado ao trabalho que faz com que a pessoa no esteja plenamente capacitada para exercer suas atividades regulares a partir do dia seguinte ocorrncia. SMS Segurana, Meio Ambiente e Sade. Tempo Computado o somatrio dos dias de afastamento dos acidentados, temporariamente incapacitados totalmente para trabalhos, e dos dias debitados dos acidentados que sofreram incapacidade permanente ou morreram no perodo conforme tabelas constantes da NBR 14280, ou o somatrio dos dias que o colaborador permanecer incapaz de executar plenamente suas atividades normais de trabalho para os casos de retorno com restrio. Tratamento Mdico Casos de leso em que aps o atendimento de sade o acidentado est apto a retornar imediatamente ao trabalho na mesma atividade sem restrio, porm requer reavaliao procedimento mdico posterior
4. Responsabilidades
4.1. Gerncia de SMS da Construo e Montagem Treinar os colaboradores no atendimento a este procedimento, providenciando
registros de treinamento; Investigar acidentes e ocorrncia anormais e incidentes na obra e emitir RENP, e
Relatrio de Investigao de Acidente, Doena ocupacional, Incidente com Alto Potencial e Desvio Crtico conforme anexos I e IV deste procedimento;
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I deste procedimento; Garantir que o plano de ao enviado a cliente, proposto na RENP seja cumprido. 4.2. Coordenao de Segurana Comunicar ao cliente, imediatamente, a ocorrncia de qualquer acidente ou incidente relevante ocorrido no empreendimento; Emitir a CAT, no prazo determinado pela legislao e enviar cpia ao cliente em 48 horas; Apoiar a investigao de acidentes e ocorrncia anormais e incidentes na obra Revisar os relatrios enviados ao cliente, sempre que solicitadas correes, num prazo mximo de 1 (um) dia til. 4.3. Mdico do Trabalho Examinar e diagnosticar as ocorrncias mdicas na obra; Providenciar emisso de atestado de apto ao retorno ao trabalho, nos casos de restrio e afastamentos; Apoiar a investigao de acidentes e ocorrncia anormais e incidentes na obra; Emitir o Boletim do Acidentado BA e o FPRAT conforme anexos II e III deste procedimento.. 4.4. Coordenao de Meio Ambiente Treinar os colaboradores nas possveis ocorrncias anormais ambientais que possam vir a acontecer. As aes de controle/mitigao dessas principais ocorrncias devem estar amparadas em procedimento especfico Plano de Emergncia Ambiental; Comunicar ao cliente, imediatamente, a ocorrncia anormal ambiental ocorrida; Apoiar a investigao as ocorrncias anormais ambientais na obra e emitir RENP conforme anexo I;
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Revisar os relatrios enviados ao cliente, sempre que solicitadas correes, num prazo mximo de 1 (um) dia til;.
5. Descrio
5.1 Providncias Iniciais em caso de Acidentes/Incidentes de Segurana do
Trabalho Atender a vtima; Comunicar imediatamente a Fiscalizao conforme item 6.3 deste procedimento; O colaborador dever ser imediatamente encaminhado ao hospital ou unidade de sade mais prxima, cadastrada e especfica ao tipo de acidente, dando-se cincia ao cliente, para controle; Enviar tcnicos imediatamente ao local para preservar e documentar o cenrio e assim dar incio investigao; Cercar e isolar o local da ocorrncia, protegendo-o de intempries (chuva, vento, etc); Registrar dados e coletar evidncias, desde que esta ao no modifique o cenrio; Registrar os dados dos envolvidos e das pessoas que presenciaram o evento de forma a poder localiz-la mais tarde (nome, identidade, endereo, telefone); Aps a caracterizao do acidente como tpico ou no, a CAT deve ser emitida. Nota: Para caso de Acidente Fatal ser seguido o procedimento Acidente Fatal Comunicao, Investigao e Divulgao 5.2 Incidentes/Ocorrncias Anormais Ambientais Comunicar imediatamente a Fiscalizao de QSMS da empresa, a qual far a devida divulgao a todos os rgos envolvidos; Enviar tcnicos imediatamente ao local para efetuar a investigao; Cercar e isolar o local da ocorrncia, protegendo-o de intempries (chuva, vento, etc); Registrar dados e coletar evidncias (fotos, por exemplo)
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5.3 Comunicao ao cliente Comunicar ao cliente, imediatamente (10 minutos), qualquer acidente ou
incidente/ocorrncia anormal ambiental ou relacionada a Segurana do Trabalho ocorrido no empreendimento atravs de telefones ou em visita ao escritrio do mesmo, repassando as primeiras informaes aos profissionais representantes do cliente para esse fim. Os dados a serem fornecidos no primeiro contato so: a) Nome da vtima; b) Funo; c) Empresa; d) Telefone; e) Tempo de funo; f) Tempo de Empresa;
k) Descrio do evento Nota: No caso do Evento No Planejado ter ocorrido impacto ambiental, devem ser fornecidas as seguintes informaes: Tipo de ocorrncia; rea atingida; Mitigao recursos j mobilizados 5.4 Comunicao Interna empresa Comunicar aos rgos internos da empresa, imediatamente (10 minutos), qualquer acidente ou incidente/ocorrncia anormal ambiental ou relacionada a Segurana do Trabalho ocorrido no empreendimento conforme estabelecido no procedimento -
Comunicao de SMS
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5.5 Emisso de CAT Comunicado de Acidente do Trabalho Para acidentes com ou sem afastamento, seguidos de mudana/restrio de atividade, dever ser emitida a CAT. Esta dever ser preenchida e registrada junto ao INSS. Uma cpia da CAT dever ser encaminhada a Fiscalizao do cliente. A CAT dever ser emitida em 06 (seis) vias cujos destinatrios so: 1 via ao INSS 2 via ao Consrcio QI 3 via ao segurado ou dependente 4 via ao sindicato de classe do trabalhador 5 via ao Sistema nico de Sade SUS 6 via a Delegacia Regional do Trabalho 5.6 Emisso de RENP Relatrio de Evento No Planejado Enviar a Fiscalizao, at o 2 (segundo) dia til aps a ocorrncia, RENP preliminar preenchido at o campo 20 mais a assinatura do SESMT no campo 29. Aprofundar a investigao do evento de acordo com o item 6.8 deste procedimento. Os resultados devero ser registrados no Relatrio de Evento No-Planejado Definitivo. O mesmo dever ser entregue at o 7 dia til aps a ocorrncia, em duas vias e mediante Guia de Remessa de Documentos Tcnicos (GRDT). Aps aprovao do documento e verificao da execuo do plano de ao, o gestor de QSMS da empresa dever solicitar ao cliente uma das vias do documento com todas as assinaturas devidas. O modelo deste documento encontra-se no anexo I RENP (Relatrio de Evento No Planejado) Nota: Todas as assinaturas solicitadas neste documento so obrigatrias, independente do tipo de ocorrncia. Exceto no campo 31, a obrigatoriedade ser apenas em caso de acidente com restrio de atividade e afastamento. 5.7 Investigao e emisso de relatrio de investigao de acidente, doena
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5.7.1 Comisso de Investigao recomendvel que a Comisso de Investigao seja formada em at 48 horas aps o evento ou ocorrncia. A responsabilidade pela Formao da Comisso de Investigao do Gerente de QSMS. O Gerente de QSMS dever emitir documento criando a Comisso de Investigao, garantindo a sua autonomia e autoridade na conduo da investigao e estabelecendo o prazo para entrega do relatrio. A cpia desse documento deve ser enviada fiscalizao do cliente. O prazo para investigao no poder ser superior a 15 dias, exceto quando a investigao depender de anlise, avaliao ou informao que no possam ser obtidas dentro deste perodo. Neste caso, uma nova data de entrega dever ser estabelecida de comum acordo entre a Fiscalizao do cliente e a empresa. No caso de acidente com afastamento ou com restrio a empresa deve solicitar ao cliente a indicao de 1 membro para participar da investigao e anlise. 5.7.2 Relatrio de Investigao de Acidente/Incidente
O Relatrio de Investigao de Acidente/Incidente adotado pela empresa segue o modelo estabelecido no Anexo V. Este formulrio dever ser preenchido e arquivado. Dever ser encaminhada cpia do Relatrio de Investigao para o cliente. 5.8 Boletim do Acidentado - BA O boletim de Acidentado BA (ver modelo no Anexo II) deve ser entregue em 02 (duas) vias at s 16hs:00min do dia vigente. Em caso de acidente com restrio, o BA deve ser dirio. Em caso de afastamento, a emisso do BA deve ser entregue at o 15 dia til e esse dever ser diria; Aps o 16 dia til, enviar o BA semanalmente; O BA de final de semana e feriado dever ser acumulado e entregue no 1 dia til subseqente. O BA dever ser emitido pelo Mdico do Trabalho ou Profissional da rea de Sade.
rea Emitente rea Aprovao
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5.9 Emisso de FPRAT Formulrio de Restrio de Atividades no Trabalho Este documento (ver modelo no Anexo III) dever ser emitido em 2 dias teis aps o acidente para casos de Acidentes sem Afastamento com Restrio de Atividades. No Anexo IV consta um Fluxograma do Procedimento de Restrio de Atividade no Trabalho. 5.10 Emisso de Documentos 5.11 Classificao dos Acidentes de Trabalho Para efeito deste procedimento, os acidentes, as doenas ocupacionais, os incidentes e os desvios esto divididos em 4 classes de acordo com suas gravidades: Classe 1: Desvios Sistmicos; Incidentes Sistmicos.
Classe 2: Acidentes com Leso sem Afastamento; Acidentes com Leso em pessoas da Comunidade sem Internao Hospitalar; Doenas Ocupacionais Controlveis e/ou Remissveis; Acidentes com Impacto Menor ao meio ambiente; Acidentes com Dano de Pequeno Porte ao Patrimnio; Desvios Crticos; Incidentes com Alto Potencial.
Classe 3: Acidentes com Leso com Afastamento, exceto com Incapacidade Permanente ou Morte, ou com Mltiplas Vtimas com Leso sem Afastamento; Acidentes com Leso em pessoas da Comunidade com Internao Hospitalar ou Mltiplos Acidentados sem Internao Hospitalar; Doenas Ocupacionais Graves e/ou Irreversveis ou mltiplos casos de Doenas Ocupacionais Controlveis e/ou Remissveis;
rea Emitente rea Aprovao
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Acidentes com Impacto Mdio ao meio ambiente; Acidentes com Dano de Mdio Porte ao Patrimnio; Classe 4: Acidentes que causaram Incapacidade Permanente, inclusive em pessoas da
Acidentes com Impacto Maior ao meio ambiente; Acidentes com Dano de Grande Porte ao Patrimnio 5.12 Critrios para Investigao de Acidentes/Incidentes Dever ser utilizada uma metodologia de investigao reconhecida como eficaz para obter um resultado mais conclusivo, ou seja, que leve a verdadeira causa do evento noplanejado. Como exemplo, pode-se citar: rvore de causas (ver anexo VI) Diagrama de Ishikawa (espinha de peixe)
na investigao dos eventos no-planejados A Gerncia de QSMS definir mensalmente quais eventos sero apresentados na
reunio mensal com as empresas contratadas. O PCMSO dever conter a indicao da entidade de sade que dar continuidade ao
atendimento para o encaminhamento hospitalar, bem como o meio de transporte a ser utilizado.
6. Controle Operacional
O controle operacional se dar atravs do lanamento de todos os dados e informaes em formulrio especfico do tipo planilha de dados, mantido atualizado. Nessa planilha
rea Emitente rea Aprovao
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dever ser inserida coluna com os planos de ao estabelecidos e se esses se mostraram eficazes, para inibir novas ocorrncias.
7. Registros
RENP (Relatrio de Evento No Planejado) BA (Boletim do Acidentado) PRAT (Procedimento de Restrio de Atividade no Trabalho) Relatrio de investigao de acidente, doena ocupacional, incidente com alto potencial e desvio crtico
8. Referncias
PSGSMS - Plano do Sistema de Gesto Integrada de Segurana, Meio Ambiente e Sade; NBR ISO 14001:2004 - Sistema de Gesto Ambiental Requisitos com orientaes para uso; OHSAS 18001:99 Occupational Health and Safety Management Systems Specification; Instruo Normativa INSS/DC n 118, de 14 de Abril de 2005; NBR 14280:2001 Cadastro de Acidente do Trabalho Procedimento e classificao; gerenciadas pela IERC; Acidentes Fatais Comunicao, investigao e divulgao; Classificao, investigao, anlise, documentao e divulgao de acidentes, doenas ocupacionais, incidente com alto potencial ou sistmicos e desvios descrito ou sistmicos.
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DESCRIO
20. DESCREVA O OCORRIDO:
CAUSAS
21. RELACIONE AS CAUSAS IMEDIATAS - que diretamente contriburam para ocorrncia do evento (Aes ou Condies fora dos padres):
22. RELACIONE AS CAUSAS BSICAS geradoras das causas imediatas (Fatores Especficos Pessoais ou de Trabalho):
PLANO DE AO
23. AES CORRETIVAS/PREVENTIVAS: (procedimento adotado para evitar nova ocorrncia de acidente do trabalho)
24. RESPONSVEL PELA AO 25. PREVISO PARA REALIZAO 26. DATA DA REALIZAO 27. VERIFICADOR DA IERC/QSMS
EMISSO
33. S E S M T
DATA:______/______/_______
Obs.: Todas as assinaturas solicitadas neste Relatrio so obrigatrias, independente do tipo de ocorrncia, exceto no Campo 31, a obrigatoriedade ser apenas em casos de acidente com restrio de atividades e afastamento. rea Emitente rea Aprovao
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Obs.: Dever ser seguido a NBR 14280 Cadastro de acidentes do trabalho procedimento e classificao.
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REGISTRO FOTOGRFICO
LOCAL CONTRATADA/SUBCONTRATADA
DATA
RELATOR
DESCRIO: .
FOTO DATA
DESCRIO: .
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BOLETIM DE ACIDENTADO
N DO CONTRATO
1.
OBRA:
2.
NOME DO ACIDENTADO:
4.
5. 7.
DATA DO ACIDENTE:
6. DATA DO RETORNO:
N DO BENEFCIO DO INSS:
ASSINATURA:
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Restrio recomendada:
Regime de trabalho da atividade compatvel: Assinatura do empregado: Assinatura do Gerente/Chefe/Supervisor/Encarregado do Setor: Assinatura do representante dos empregados na CIPA: Assinatura do representante do empregador na CIPA: Assinatura do Engenheiro ou Tcnico de Segurana: Assinatura da Assistente Social (onde houver): Assinatura do Mdico: Data: / /
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AVALIAO MDIC A
NO
Retorno a atividade
NO
Afastamento do trabalho
Agendar reunio conjunta Empregado, Gerente/Chefe/Supervisor do Setor, Engenheiro ou Tcnico de Segurana, representante da CIPA e Assistente Social (se houver)
Restrio definitiva
NO
SIM
Para avaliao da possibilidade de trabalho e m atividade co mpatvel devero ser analisadas pelo md ico, no mnimo , as seguintes questes: 1. Se a at ividade co mpatvel p iora a leso ou a doena; 2. Se a at ividade co mpatvel d ificulta ou retarda a recuperao; 3. Se a at ividade co mpatvel gera desconforto ergonmico; 4. Se a at ividade co mpatvel gera risco para o coletivo; 5. Se a at ividade co mpatvel gera constrangimento ou interfernc ia em hbito de higiene.
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Anexo V - Relatrio de Investigao de Acidente, Doena Ocupacional, Incidente com Alto Potencial e Desvio Crtico
Nmero: Contrato n: _______________ Folha:
RELATRIO DE INVESTIGAO DE ACIDENTE, DOENA OCUPACIONAL, INCIDENTE COM ALTO POTENCIAL E DESVIO CRTICO
1. Evento:
* Assinale a(s) alternativa(s) de classificao do evento
Acidente com Leso Sem Afastasmento Acidente com Leso Com Afastamento Acidente com Dano ao Patrimnio Acidente Ambiental Doena Ocupacional Incidente com Alto Potencial Desvio Crtico 2. Identificao do Local :
* Descrio sucinte do local onde aconteceu o evento - identificao
Alta Mdia
4. Dados sobre o Acidentado: Nome: Idade: Cargo e/ou Funo: Tempo de Empresa: Tempo de Funo: Capacitao: Habilitao: ASO:
*colocar a data do ltimo ASO emitido (ou seja vigente no momento do evento) e a condio da emisso - apto, apto com restries, inapto
7. Localizao da Leso:
* Indicao da sede da leso
8. Fonte da Leso:
* Coisa, substncia, energia ou movimento do corpo qur diretamente provocou a leso
9. Natureza da Leso:
* Expresso que identifica a leso, segundo suas caractersticas principais
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Anexo V Relatrio de Investigao de Acidente, Doena Ocupacional, Incidente com Alto PotenciaL e Desvio Crtico (cont)
11. Nmero do Contrato:
* No caso de subcontrato o nmero do contrato da contratante com a IERC
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ANEXO V - Relatrio de Investigao DE Acidente, Doena Ocupacional, Incidente com Alto Potencial e Desvio Crtico (cont)
18. Causas Bsicas:
* Neste campo identificar as causas que podem impedir novas ocorrncias semelhantes. PAra esta identificao imprescindvel a visualizao do processo em cadeia sequencial utilizando metodologia de investigao adequada (ex.: rvore dos porqus).
19. Aprendizado:
20. Documentos:
* Ex.: Documento da nomeao da comisso, fotos relevantes, APRs, documentos de liberao dos servios, procedimentos consultados, registros de inspeo do local, nmero da CAT emitida.
D1 - Liderana e Responsabilidade D2 - Conformidade Legal D3 - Avaliao e Gesto de Riscos D4 - Novos Empreendimentos D5 - Operao e Manuteno (Construo e Montagem) D6 - Gesto de Mudanas D7 - Aquisio de Bens e Servios D8 - Capacitao, Educao e Conscientizao D9 - Gesto de Informaes D10 - Comunicao D11 - Contingncia D12 - Relacionamento com a Comunidade D13 - Anlise de Acidentes e Incidentes D14 - Gesto de Produtos D15 - Processos de Melhoria Contnua 22. Propostas de aes da Comisso de Investigao e Anlise Aes Corretivas: N 1 2 Ao Responsvel Prazo
23. Propostas de aes da Comisso de Investigao e Anlise Aes Preventivas: N 1 2 Ao Responsvel Prazo
24. Implementao das aes corretivas / aes preventivas: N 1 2 25. Verificao da eficcia: N 1 2 Ao Responsvel Prazo Ao Responsvel Prazo
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Anexo V - Relatrio de Investigao de Acidente, Doena Ocupacional, Incidente com Alto Potencial e Desvio Crtico (cont)
26. Participantes da Anlise: Convidados:
Nome completo / Gerncia ou Empresa
Entrevistados:
Nome completo / Gerncia ou Empresa
Especialista Externo:
Nome completo / Gerncia ou Empresa
Coordenador da Comisso
Nome completo / Gerncia ou Empresa
Nome completo
Nome completo
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recomendaes, ou de aes a serem feitas. Quando essas recomendaes forem implementadas, a possibilidade de ocorrncia de um evento similar ou de mesma natureza grandemente reduzida. 2 ANLISE PASSO A PASSO, USANDO A RVORE DOS POR QUES: 2.1 Para cada evento, identificar quais fatores/circunstncias que possam ter causado ou contribudo para sua ocorrncia (causas). 2.2 Cada uma dessas causas deve ser avaliada para identificar quais os
fatores/circunstncias que poderiam ter causado ou contribudo para que elas ocorressem, por exemplo, perguntando por que isto ocorreu?. 2.3 Para cada resposta, pergunte novamente, quais fatores/situaes poderiam ter causado ou contribudo para que essas primeiras causas ocorressem. Em um certo ponto, a comisso de investigao deve perguntar: que sistemas de gerenciamento (ex.: treinamento ou auditoria) esto falhando ou poderiam ser passveis de melhoria?. 2.4 Continue procurando pela causa de cada possvel item identificado, at que um ponto final seja alcanado: esta a causa mais inicial, a causa bsica. Normalmente o ponto final representa um ou mais elementos de algum Sistema (por exemplo, de
Capacitao ou de Operao e Manuteno), que precisam ser melhorados. Essas causas bsicas devem ser anotadas como tais no Relatrio. 2.5 Uma outra possibilidade para o ponto-final quando atingido um ponto em que o evento no pode ser corrigido internamente, apenas pela Unidade. Neste caso as aes posteriores devem envolver outros rgos da corporao e organizaes externas, conforme apropriado. Em adio, a investigao deve procurar formas de reduzir os efeitos de fontes externas. (Por exemplo, uma falha devido pea defeituosa fornecida por um fornecedor no algo fora de controle da Unidade. Aes, como por exemplo, o controle de qualidade no recebimento, podem ser implementadas para prevenir que acidentes com essa causa venham a recorrer).
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2.6 Aps a identificao de todas as causas, as hipteses propostas para explicar o ocorrido devem ser testadas contra a cronologia e outros fatos pertinentes. A Comisso de Investigao pode necessitar modificar suas concluses para ficarem de acordo com os fatos. 2.7 Finalmente, deve ser desenvolvida uma recomendao para cada causa identificada. 3 EXEMPLOS DE ANLISE UTILIZANDO A RVORE DOS POR QUES: 3.1 Exemplo 1
Questo perguntada pela Comisso - Por que o piso esta molhado? - Por que a tubulao vazou? - Por que ela estava corroda? - Quando o material errado foi instalado? - Por que foi instalado um material errado?
Resposta Vazou de uma tubulao. Corroso. Material de construo errado. Instalao original.
O padro do Controle de Qualidade no era adequado. No havia requisito de inspeo de qualidade por pessoal qualificado.
A comisso ento recomendou modificar o padro de Controle de Qualidade para incluir o requisito de inspeo e documentao da inspeo de todos os equipamentos novos e modificados para assegurar que o material de construo esteja de acordo com as especificaes do projeto. Tambm o protocolo de auditorias do Sistema de Gesto de Aquisio de Bens e Servios foi modificado para verificar que os requisitos do Controle de Qualidade foram implementados.
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Emitente
rea
Aprovao
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Anexo VII - Guia para Determinao dos Elementos de Gesto de SMS que precisam ser melhorados
Marque este elemento no Relatrio de Investigao do Acidente ou Incidente Liderana e Responsabilidade Conformidade Legal
exerccio da liderana pelo exemplo. conduta, profundidade e acompanhamento da(s) auditoria(s) definio de atribuies e responsabilidades relacionadas ao desempenho de SMS integrao dos valores de SMS ao processo de gesto de produo processo de identificao e cumprimento de requisitos estabelecidos na legislao ou na regulamentao. incorporao de processo de avaliao de risco em todas as fases do processo, identificando os riscos e implementando aes para mitig-los. avaliao peridica das Anlises de Risco de Processo ou quando h mudana no processo. qualidade da conduo e/ou documentao da anlise de risco. controle do atendimento das recomendaes da anlise de risco. adoo de prticas e tecnologias que assegurem padres de excelncia em SMS aos novos empreendimentos. implementao de mecanismos que assegurem a conformidade dos novos empreendimentos com as especificaes do projeto e das recomendaes da reviso de risco de processo. conduo, aprofundamento e/ou documentao da Reviso de Segurana de Condicionamento/Pr-Operao atendimento das recomendaes da Reviso de Segurana de Condicionamento/Pr-Operao antes ou imediatamente aps a partida. verificao e atualizao dos padres operacionais e de manuteno, incluindo tpicos de SMS. execuo das atividades de inspeo, teste e manuteno de acordo com os programas e padres estabelecidos para assegurar confiabilidade. gerenciamento de alocao de pessoal que deve assegurar que somente pessoas capacitadas operem o processo. formalizao e documentao do processo de mudana. identificao prvia de necessidades decorrentes das mudanas, como capacitao da fora de trabalho, intensificao de treinamento e reviso de padres e planos de contingncia.
rea Emitente rea Aprovao
Novos Empreendimentos
Operao e Manuteno
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garantia de que materiais e produtos adquiridos atendam s exigncias de SMS (inclui inspeo de materiais e equipamentos recebidos) desenvolvimento de padres que assegurem a fabricao, entrega, montagem e instalao de acordo com as especificaes de projeto. avaliao e acompanhamento do desempenho de SMS de contratadas e seu pessoal (envolvimento de contratado em acidente indica falha neste item) levantamento das necessidades e na implantao de programa de capacitao, educao e conscientizao em SMS. treinamento operacional e de manuteno da fora de trabalho (inclui o treinamento inicial e de retorno operao) garantia de que somente pessoas devidamente treinadas possam efetuar as operaes excelncia em Disciplina Operacional. implementao de mecanismos que assegurem o registro, atualizao e recuperao de informaes de SMS, com envolvimento da fora de trabalho. assegurar que denncias, reclamaes e sugestes de SMS sejam registradas, analisadas e esclarecidas. manuteno de canais permanentes de comunicao com a fora de trabalho e a comunidade sobre os riscos e as medidas para reduzi-los. plano de contingncia (avaliao, reviso e atualizao) reduo do impacto em pessoal e/ou meio ambiente e/ou instalaes. pronto controle da situao de emergncia. adequao do plano de contingncia a novos riscos identificados. adequao do atendimento prestado aos acidentados, inclusive atendimento mdico. adequao do atendimento prestado aos familiares da vtima (inclui comunicao do acidente e assistncia famlia). avaliao dos eventuais impactos sobre a comunidade. manuteno de canais de comunicao com as comunidades de modo a mant-las informadas sobre o plano de contingncia considerando suas opinies e preocupaes. detalhamento do estudo da investigao de um acidente prvio similar. identificao apropriada das causas e do desenvolvimento das recomendaes a partir das causas, em acidente prvio similar. cumprimento no prazo de atendimento das recomendaes de acidente prvio similar. Acompanhamento das medidas corretivas e/ou preventivas de modo a certificar sua efetividade.
rea Emitente rea Aprovao
Gesto de Informaes
Comunicao
Contingncia
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Procedimento Especfico
Ttulo do Documento Reviso Pg.
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divulgao do Relatrio e aprendizados para pessoal que potencialmente poderia ser afetado. escolha dos materiais, produo, embalagem e distribuio dos produtos. Gesto de Produto divulgao das informaes adequadas e atualizadas dos produtos. avaliao da gesto de SMS. Processo de Implementao de planos de ao de melhorias visando a Melhoria Contnua preveno e/ou correo de eventuais desvios. IMPORTANTE: as causas acima so apenas exemplos, e no esgotam todos os itens possveis de melhoria. O fato de um item no constar acima no significa que no deva ser considerado.
rea
Emitente
rea
Aprovao