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FRIGORFICO INDUSTRIAL VALE DO PIRANGA S/A SAUDALI

RELATRIO DE OCORRNCIA DE EVENTO ADVERSO

SESMT - ENGENHARIA DE SEGURANA DO TRABALHO

FRIGORFICO INDUSTRIAL VALE DO PIRANGA S/A SAUDALI RELATRIO DE OCORRNCIA DE EVENTO ADVERSO
Conforme relatado no livro de registro de turno da sala de mquinas, por volta das 23h20min do dia 12/03/2013 a vlvula de segurana do resfriador intermedirio do compressor 305 (vaso de presso 17) abriu, permanecendo aberta por cerca de 4 minutos causando vazamento de amnia que se espalhou pela rea externa do ptio industrial. O vazamento da amnia foi estancado pelo operador de sala de mquinas e membro da brigada de incndio/emergncia Gerson Silva Vicente fechando a vlvula de bloqueio na sada do reservatrio de amnia. O operador seguiu os procedimentos em conformidade com o plano de emergncia vigente, utilizando os EPIs necessrios para a realizao da atividade e estancando o vazamento fechando a linha de alimentao de amnia liquida do resfriador intermedirio. Posteriormente acionou o Lder de Gerao de Frio para verificar se os procedimentos adotados foram suficientes para garantir a segurana e operacionalidade do sistema de gerao de frio. Aps a constatao do vazamento o operador de caldeira Jos Alberto Martins comunicou imediatamente aos lideres de produo, higienizao e tcnica segurana do trabalho que mobilizaram os trabalhadores para evacuao imediata para o ponto de encontro prximo a portaria principal da empresa conforme o Projeto de Preveno e Combate a Incndio e Pnico PPCIP aprovado pelo Corpo de Bombeiros de Minas Gerais e o Plano de Emergncia. Durante a evacuao coordenada pela tcnica de segurana do trabalho e lideres dos setores houve empregados que entraram em pnico necessitando de ajuda para evacuar a rea interna do frigorfico. Segundo relatos da coordenadora da brigada de incndio/emergncia do turno, Maria Helena da Silva, durante a emergncia no foi evidenciada a presena de amnia nas reas interna do frigorfico e setor administrativo, mas houve um acmulo de amnia na rea de descanso prxima a sua sada principal e nos vestirios. Um pequeno grupo de empregados desrespeitou a ordem de evacuao e abandono se dispersando do grupo principal que estava no ponto de encontro, situao que dificultou a contagem dos colaboradores aps a evacuao. Outros entraram sem a autorizao dos coordenadores da brigada e/ou da chefia imediata, para os vestirios com o intuito efetuarem a troca de roupa, vindo assim a ter necessidade de atendimento mdico referente exposio ao gs amnia que estava presente neste local.

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Aps a evacuao, 06 empregados foram encaminhados para o Hospital Arnaldo Gavazza Filho HAGF em veculos disponibilizados pela diretoria da empresa aps apresentarem sinais de possveis danos a sade devido exposio ao gs amnia. Entre os funcionrios encaminhados para atendimento preventivo estavam os trabalhadores que apresentavam sinais de pnico devido a emergncia e os que tentaram trocar de roupas no vestirio. No dia 13/03/2013 as 14h00min o medico do trabalho Dr. Waltencir de Souza Parizzi reavaliou os empregados que foram atendidos no Hospital Harnaldo Gavazza Filho e os apresentaram queixas neste dia, nesta ocasio no foi constatados sintomas e/ou sinais de intoxicao conforme relatrio mdico em anexo. Logo em seguida a coordenao de brigada de emergncia e os lderes de turno presente verificaram com Lder de Gerao de Frio se no havia mais riscos de vazamento de amnia e se o sistema gerao de frio estava seguro para continuar operando. O Lder de Gerao de Frio assegurou que o sistema estava seguro e que o vaso de presso no qual houve o evento adverso estava desligado e isolado do sistema de amnia garantindo a segurana do sistema e evitando a possibilidade de ocorrncia de novos vazamentos. Aps a constatao que no havia mais riscos de vazamento de amnia as 00h:00min do dia 13/03/2013 a coordenao da brigada de incndio/emergncia avisou aos empregados dos setores industrializados e expedio que os mesmos estavam autorizados a trocarem de roupa para finalizar do turno de trabalho e encaminharem para a sua residncia. Permaneceu somente os lideres destes setores juntamente com os empregados do setor higienizao B para realizarem os procedimentos necessrios para finalizar o turno. A manh seguinte (13/03/2013) uma equipe especializada foi acionada para dar inicio a investigao das possveis do vazamento de amnia na vlvula de segurana do vaso 17. A equipe foi composta pelo engenheiro mecnico Jos Olinto Trindade, engenheiro de segurana do trabalho Thalles Pereira de Sousa e lder de gerao de frio e calor Sergio Rbio Loures. Na investigao das possveis causas foi constatado que a presso de descarga do compressor no momento do vazamento era de 13,8 Kgf/cm, sendo evidenciado que a abertura da vlvula de segurana ocorreu a uma presso inferior a presso de abertura ajustada pelo fabricante que de 15,5 kgf/cm. Situao que foi constatada com a realizao de teste hidrosttico com a vlvula de segurana no qual a mesma estava abrindo a uma presso de 14,00 kgf/cm conforme o relatrio tcnico em anexo emitido pelo Engenheiro Mecnico Jos Olinto Trindade.

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Aps a constatao da possibilidade do vazamento ter ocorrido por falha da vlvula de segurana nova que foi instalada no dia 11/03/2013, a direo da empresa juntamente com a equipe de engenheiros, decidiu encaminh-la para a empresa Calibratec (empresa especializada em calibrao e manuteno em equipamento de medio), para que seja realizada percia tcnica com o intuito de determinar as causas da falha da vlvula. Ponte Nova, 17 de Maro de 2013

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Thalles Pereira de Sousa Engenheiro de Segurana do Trabalho CREA-MG 117343

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ANEXO I
Relatrio de Atendimento Mdico

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Anexo II
Comunicado do Mdico do Trabalho

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Anexo III
Relatrio Tcnico

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Anexo IV
Aes da empresa

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Aps o ocorrido a empresa realizou no dia 15/03/2013 um DDS Dilogo Dirio de Segurana em todos os setores para esclarecer aos empregados sobre as causas do vazamento e as aes tomadas pela empresa para apurar as causas da falha da vlvula de segurana e alvio (anexo cpia da lista de presena). A empresa est instalando detectores fixos de amnia em todos setores nos quais tm a possibilidade de vazamento de amnia. Este sistema de deteco de amnia alertar toda populao da empresa que est ocorrendo vazamento de amnia e o setor que est ocorrendo o vazamento antes que se espalhe pela empresa. O sistema est em fase de final de instalao e testes, no qual o funcionamento est previsto para o ms de Junho de 2013. (anexo as fotos dos detectores fixos e a central do sistema). Est no planejamento da empresa aquisio de 01 detector de amnia porttil para os operadores da sala de gerao de frio e segurana do trabalho para monitorar a concentrao de amnia nos postos de trabalho. Outra ao a ser adotada pela empresa ser a construo de um sistema de descarga segura das vlvulas de segurana / alvio dos vasos de presso que contenha amnia. Conforme disposto no subitem 9.7.8.2 da NBR 16069:2010 este sistema consiste em direcionar toda descarga de amnia das vlvulas de segurana para um tanque que contenha 8,3 L de gua para cada quilograma de amnia que for descarregada durante 1 hora, atravs do maior dispositivo de alvio. Este sistema est sendo projetado pelos engenheiros assistentes da empresa. Ponte Nova, 22 de Abril de 2013

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Thalles Pereira de Sousa Engenheiro de Segurana do Trabalho CREA-MG 117343

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Anexo V
Relatrio de Inspeo de Vlvula de Segurana / Alvio

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No dia 16 de Abril de 2013 recebemos o relatrio de inspeo das vlvulas de segurana e alvio que foram encaminhadas para empresa Calibratec. Neste relatrio constam as fotos da inspeo nas vlvulas de segurana evidenciando que a mesma foi desmontada e inspecionada e o certificado de calibrao das mesmas. No referido relatrio no consta a presso de ajuste da vlvula de segurana antes da realizao do servio de inspeo e calibrao, pois a empresa alegou que no pode certificar uma vlvula de segurana sem a realizao da inspeo e com uma presso de ajuste diferente a presso que consta em sua tag. Mas para comprovarmos que a vlvula estava calibrada a uma presso inferior a presso de ajuste eles nos enviaram uma foto do ensaio da vlvula.

Ponte Nova, 19 de Abril de 2013

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Thalles Pereira de Sousa Engenheiro de Segurana do Trabalho CREA-MG 117343

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