Volume 3 Transexualidade Travestilidade e Direito A Saude

Conselho Diretor Beto de Jesus Edna Roland Elza Berqu Ftima Oliveira Fernando Pacheco Jordo Jane Galvo
Jacqueline Pitanguy Marco Segre Margareth Arilha (Diretora Executiva) Maria Betnia de Melo vila Roberto Lorea Richard Parker Silvia Pimentel Sonia Corra Tnia Lago
Coleo
Democracia, Estado Laico e Direitos Humanos
Com o objetivo de promover e defender direitos reprodutivos segundo os princpios das Declaraes da ONU, em especial aqueles da Conveno pela Eliminao de todas as Formas de Discriminao contra a Mulher, foi fundada, em 1991, a CCR Comisso de Cidadania e Reproduo, uma entidade civil de mbito nacional e sem fins lucrativos. Sua principal meta a defesa do respeito liberdade e dignidade da populao brasileira no campo da sexualidade e reproduo.
Transexualidade,Travestilidade e Direito Sade
Transexualidade, Travestilidade e Direito Sade

Organizao
Margareth Arilha Thas de Souza Lapa Tatiane Crenn Pisaneschi
A CCR rene profissionais das reas de cincias sociais, mdicas, humanas e jurdicas e incide sobre as realidades nacionais, produzindo informaes e gerando subsdios para atuao de movimentos sociais, bem como formulao e monitoramento de polticas pblicas. A partir da realizao de pesquisas, do desenvolvimento de metodologias inovadoras de atuao e da produo de conhecimento e debates, a Comisso potencializa o pensamento estratgico e o fluxo de informaes entre diferentes segmentos da sociedade. Quer, assim, manter dilogo permanente e dinmico com a sociedade em geral, as instituies governamentais e no-governamentais, os movimentos sociais e a mdia. A CCR busca, ainda, incidir sobre as aes dos poderes pblicos no Brasil, em esferas nacional, estadual e municipal.
ISBN 978-85-60583-02-7
Ministrio da Sade
COMISSO DE CIDADANIA E REPRODUO
SEXUALITY POLICY WATCH
788560
583027
COMISSO DE CIDADANIA E REPRODUO
So Paulo 2010
Margareth Arilha Thas de Souza Lapa Tatiane Crenn Pisaneschi (organizadoras)
transexualidade, travestilidade e direito sade
1a edio
Ministrio da Sade
So Paulo Oficina Editorial maio 2010
Copyright 2010 by Comisso de Cidadania e Reproduo
Sumrio
Conselho Diretor Beto de Jesus, Edna Roland, Elza Berqu, Ftima Oliveira, Fernando Pacheco Jordo, Jane Galvo, Jacqueline Pitanguy, Marco Segre, Margareth Arilha, Maria Betnia de Melo vila, Roberto Lorea, Richard Parker, Silvia Pimentel, Sonia Corra, Tnia Lago Equipe da CCR Margareth Arilha (Diretora Executiva) Tatiane Crenn Pisaneschi (Assistente Tcnica) Thas de Souza Lapa (Assistente Tcnica) Ana Paula Cappellano (Assistente de Comunicao) Bruno Borges (Assessoria em WEB)
Apresentao............................................................................................................... 7 Un ensayo de determinacin de la situacin actual del problema a la luz del examen del derecho comparado Tamara Adrian................................................................................................................ 9 A sade como prtica de si: do diagnstico de transtorno de identidade de gnero s redescries da experincia da transexualidade Marcia Arn.................................................................................................................. 75
Ficha Catalogrfica Arilha, M.; Lapa, T.S.; Pisaneschi, T.C. (orgs.). Transexualidade, travestilidade e direito Sade. So Paulo, Oficina Editorial, 2010. 376 p.; 23 cm; (Coleo Democracia, Estado Laico e Direitos Humanos) ISBN 978-85-60583-02-7 1.Servios de sade Transexualidade e Travestilidade. I.T. II.Legislao. I.T. II.Planejamento familiar - Direito.
CDD 306.76
CRT DST/Aids-SP implanta primeiro ambulatrio para travestis e transexuais do pas Maria Clara Gianna..................................................................................................... 95 Reflexes iniciais sobre o processo transexualizador no SUS a partir de uma experincia de atendimento Guilherme S. de Almeida............................................................................................ 117 Transexualidade, direitos e sade: aspiraes e demandas das mulheres transexuais, na viso crtica de uma mulher transexual Carla Machado........................................................................................................... 149 Gnero: uma categoria cultural ou diagnstica? Berenice Bento............................................................................................................. 167 Relatoria..................................................................................................................... 199
Direitos reservados CCR - Comisso de Cidadania e Reproduo - Rua Morgado de Mateus, 615 - Vila Mariana CEP 04015-902 - So Paulo/ SP - Brasil - www.ccr.org.br - ccr@cebrap.org.br - Tel. (11) 5575-7372 Printed in Brazil 2010
democracia, estado laico e direitos humanos
Apresentao
om o objetivo de promover e defender direitos reprodutivos segundo os princpios das Declaraes da ONU, em especial aqueles da Conveno pela Eliminao de todas as Formas de Discriminao contra a Mulher, foi fundada, em 1991, a CCR Comisso de Cidadania e Reproduo, uma entidade civil de mbito nacional e sem fins lucrativos. Sua principal meta a defesa do respeito liberdade e dignidade da populao brasileira no campo da sexualidade e reproduo. A CCR rene profissionais das reas de cincias sociais, mdicas, humanas e jurdicas e incide sobre as realidades nacionais, produzindo informaes e gerando subsdios para atuao de movimentos sociais, bem como formulao e monitoramento de polticas pblicas. A partir da realizao de pesquisas, do desenvolvimento de metodologias inovadoras de atuao e da produo de conhecimento e debates, a Comisso potencializa o pensamento estratgico e o fluxo de informaes entre diferentes segmentos da sociedade. Quer, assim, manter dilogo permanente e dinmico com a sociedade em geral, as instituies governamentais e no-governamentais, os movimentos sociais e a mdia. A CCR busca, ainda, incidir sobre as aes dos poderes pblicos no Brasil, em esferas nacional, estadual e municipal. Desde 2007, a CCR tem promovido uma srie de dilogos pblicos, por meio do ciclo de debates Democracia, Estado Laico e Direitos Humanos, reunindo e articulando acadmicos, ativistas, profissionais de sade e do direito, entre outros. Nestes espaos, a Comisso coloca temas candentes em foco de discusso e atua como ponto convergente na atualizao, reflexo e elaborao de estratgias para implementao de polticas pblicas de defesa, promoo e garantia dos direitos sexuais e reprodutivos. Integrando o ciclo de debates de 2008, foi realizado o seminrio Transexualidade, Travestilidade e Direito Sade, em colaborao com o SPW Sexuality Policy Watch com a finalidade de problematizar e debater aspectos jurdicos, mdicos e bioticos da transexualidade, travestilidade e intersexualidade, bem como o acesso destas populaes aos servios de sade. Entre os expositores, o evento contou com ativistas trans, pesquisadores e profissionais de sade especialistas no tema, inclusive internacionais, como a advogada venezuelana e presidente da Diverlex
Diversidad e Igualdad a Travs de la Ley, Tamara Adrian, o ativista e pesquisador argentino, co-diretor da Gate Global Advocates for Trans Equality e membro da Red de Hombres Trans en el Activismo y del Consorcio Latinoamericano de Trabajo sobre Intersexualidad, Mauro Cabral, alm da psicloga e pesquisadora da Anis Instituto de Biotica, Direitos Humanos e Gnero, Tatiana Liono, e de representantes da Secretaria Especial de Direitos Humanos e da Secretaria de Gesto Participativa do Ministrio da Sade. Devido complexidade para construo da agenda do seminrio, foi realizada reunio prvia com algumas das lideranas nacionais do campo e com representantes de servios pblicos inovadores, que posteriormente funcionou como um ncleo de discusso e ao para seguir contribuindo com a construo da agenda, indicando eixos temticos e expositores/as. Nas exposies foram abordados aspectos conceituais e jurdicos sobre temas referentes diversidade corporal, relacionando-os questo do acesso sade pelas populaes travestis e transexuais no Brasil, Amrica Latina e em outras partes do mundo. Mostrou-se um panorama sobre as polticas pblicas de sade existentes, bem como as principais demandas dos travestis e transexuais. Os servios oferecidos pelo SUS e pelos centros de referncia no atendimento como avaliao psiquitrica, cirurgias e acompanhamento ps-cirrgico foram apresentados e problematizados. Mereceu destaque a reivindicao, que perpassou quase todas as falas, pela despatologizao do acesso destas populaes aos servios pblicos de sade, tema que teve espao especfico de discusso. O seminrio possibilitou o conhecimento das experincias concretas na rea de sade voltadas aos transexuais e travestis no Brasil e o estabelecimento de uma maior articulao e organicidade nas reivindicaes entre os atores envolvidos neste campo. Foi um marco inovador para a definio dos rumos das polticas pblicas focadas nestas populaes. Com intuito de desdobrar, aprofundar e difundir os contedos expostos no seminrio Transexualidade, Travestilidade e Direito Sade, alguns dos palestrantes produziram artigos especialmente para compor esta publicao. Ao final, apresentase tambm a relatoria de todas as exposies e debates realizados. O formato adotado procura responder demanda de reproduo das relevantes exposies, dilogos e discusses que ganharam forma no seminrio. A CCR espera ter contribudo com a densificao do conhecimento e debate pblico, colaborando com a qualidade das polticas pblicas de sade no Brasil. Margareth Arilha Diretora Executriva
Un ensayo de determinacin de la situacin actual del problema a la luz del examen del derecho comparado
Tamara Adrin*
Introduccin Objetivo y mtodo
l objetivo del presente artculo es el de analizar la situacin actual del derecho a la salud de las personas transexuales,1 travestis, transgnero e intersex, a travs del
* Abogada Summa Cum Laude de la Universidad Catlica Andrs Bello (UCAB), doctora en Derecho Comercial de la Universit Paris 2 y profesora de pregrado, postgrado y doctorado de la UCAB y la Universidad Central de Venezuela. Presidenta de Diversidad e Igualdad a Travs de la Ley DIVERLEX; Copresidenta mujer de International Lesbian, Gay, Bisexual, Transgender, Transsexual and Intersex Association ILGALaw; activista nacional e internacional. Orden Luis Mara Olaso por la Promocin y Defensa de los Derechos Humanos, Cabildo Metropolitano de Caracas, 2009. adrianjuris@yahoo.com. 1. Debido a que el presente artculo est dirigido primariamente al pblico brasileo, debemos enfatizar que utilizamos la expresin transexual en el sentido ms amplio de cualquier persona cuya identidad de gnero no est de acuerdo con el sexo legal atribuido al momento de su nacimiento, y que en virtud de esta incongruencia realiza modificaciones fsicas que incluyen la terapia de reemplazo hormonal y las cirugas de diferente tipo, con la finalidad de adecuar su apariencia corporal a la identidad de gnero sentida, sin que ello implique necesariamente una ciruga de reasignacin genital. Debido a que existe una polmica en Brasil y en algunos otros pases como Argentina, acerca de una diferencia entre travesti y transexual, entendiendo por las y los primeras y primeros aquellas personas que no han realizado o no desean realizar una ciruga de reasignacin genital, en tanto que en la segunda categora se ubicaran slo las personas que han realizado o pretenden realizar una ciruga de reasignacin genital. Consideramos que los desarrollos recientes en el rea legal a nivel de derecho comparado, van en el sentido de unificar ambas categoras y otorgar iguales derechos al cambio de la identidad legal, independientemente de la reasignacin genital de las personas, tal y como ocurre en las leyes de Espaa, Reino Unido, Mxico (Distrito Federal) y Uruguay, entre otras, y en diferentes sentencias de varios pases. De all que, a pesar de mantener y hacer mencin a transexuales y travestis como dos categoras diferentes, no estemos de acuerdo con esta distincin.
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examen del derecho comparado. Observaremos as que existen diferencias radicales entre los distintos ordenamientos jurdicos, lo que demuestra los grados de prejuicios y de desconocimiento de los derechos humanos imperantes en algunos pases, y el respeto de los mismos en otros. El mtodo a ser utilizado ser el del derecho comparado limitado, en el sentido de que tomaremos ejemplos de diferentes ordenamientos jurdicos avanzados en la materia, para ejemplificar la forma en la que debera evolucionar el derecho en otros pases. De tal forma que, debido a la extensin del trabajo, la comparacin propiamente dicha entre los ordenamientos jurdicos tendr un carcter limitado. Las dificultades de la extensin del objeto de estudio derivadas de las acepciones limitada y amplia del derecho a la salud Como punto previo debemos sortear la dificultad atinente a la extensin de nuestro objeto de estudio, dependiendo de si optamos por analizar la acepcin limitada o la acepcin amplia del derecho a la salud. En este sentido debemos recordar que tradicionalmente el derecho a la salud evocaba exclusivamente el estado de ausencia de afecciones fsicas o psquicas en un organismo (i.e. el ser humano) en un determinado momento histrico. Sin embargo de manera paulatina la determinacin del mbito de tal estado de salud se ha dilatado sustancialmente. En tal entendido, la salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. As se desprende de la Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud, y de la doctrina ms reciente al respecto2 Es decir, la salud implica un total bienestar fsico, mental y social. Empero lo anterior, normalmente cuando hablamos del derecho a la salud de las personas transexuales, transgnero y travesti, la doctrina generalmente se limita al examen del mbito tradicional del derecho a la salud, entendido como el acceso a los servicios mdicos, psicolgicos y quirrgicos.
2. Rolla, Giancarlo: La tutela costituzionale dei diritti, Il Sistema Costituzionale Italiano, Volume Terzo, Giuffr, Milano, 2003; p. 57; Mignosi, Francesca: Diritto Costituzionale, Giuffr, Milano, 2003; p. 480; Brena Sesma, Ingrid: El derecho y la salud, Instituto de Investigaciones Jurdicas, Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Mxico, 2004; p. 99-112.
Creemos que esta posicin es parcial y limitada, porque en el sentido amplio de la palabra el derecho a la salud engloba no slo el acceso a tratamientos mdicos, quirrgicos y al acompaamiento psicolgico, sino tambin, en el sentido amplio, la existencia de polticas pblicas y disposiciones legales que allanen las dificultades sociales derivadas de la transicin, particularmente el acceso a un nombre propio y al reconocimiento de la identidad legal, ya que la ausencia de este reconocimiento contribuye de forma determinante a crear condiciones psicolgicas de minusvala y determinan la afeccin continua al ejercicio de los ms elementales derechos ciudadanos, desde el acceso a la educacin, al trabajo, a una vivienda digna, hasta el derecho a la libre circulacin y a la no discriminacin. En consecuencia, si quisiramos estudiar el acceso a la salud en el sentido amplio de la palabra, tendramos asimismo que estudiar la creacin de las condiciones legales y sociales que aseguren el bienestar mental y social de las personas transexuales, trangnero y travesti. Empero lo anterior, debido a la extensin del presente artculo de manera voluntaria hemos decidido restringir el examen del derecho a la salud de las personas transexuales, transgnero y travesti, haciendo nfasis exclusivamente en el acceso a los tratamientos mdicos y psicolgicos de acompaamiento a la transicin, en el entendido de que stos pueden concebirse pre-condicionantes de otros aspectos del acceso a la salud en el sentido ms amplio; como son el establecimiento de condiciones legales de igualdad y programas de lucha contra la discriminacin, que en nuestra opinin- son igualmente indispensables para lograr la salud como estado de bienestar fsico, mental y social. Plan Tomando en consideracin lo anteriormente sealado, estudiaremos primeramente (I) los aspectos atinentes a la inclusin o exclusin de la transexualidad, travestismo y transgenerismo de los catlogos de enfermedades, particularmente desde el ngulo del acceso al derecho a la salud; para luego (II) estudiar los principales ejemplos legales y jurisprudenciales en materia de polticas pblicas de acceso a los tratamientos mdicos, psicolgicos y quirrgicos de las personas transexuales, transgnero y travesti en el mundo.
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De la patologizacin a la despatologizacin de la transexualidad, el transgenerismo y el travestismo desde el ngulo del acceso a la salud La patologizacin de la transexualidad y el travestismo La progresiva calificacin como patologas psiquitricas El trmino transexual empieza a utilizarse en 1940 para denominar a aquellos individuos que sufren de una condicin psicolgica continua y persistente, manifestada desde la niez, pero que puede hacerse ms aguda en etapas adultas de la vida, caracterizada por el sentimiento medular e inmutable de identidad de gnero opuesto a la del sexo aparente. En otras palabras, sufren de una disociacin entre la identidad de gnero -que se consolida de manera inmutable en la ms temprana infancia- y el sexo aparente. Por eso se ha dicho, tratando de simplificar el tema al mximo, que se tratara de personas atrapadas en un cuerpo errado. Quien primero le da un sustento terico al sndrome, es el mdico norteamericano HARRY BENJAMIN, quien en su libro The transsexual phenomenon consigna una serie de observaciones sobre la Transexualidad y los resultados de las intervenciones mdicas.3 Sin embargo, los criterios de diagnstico establecidos por BENJAMIN, fueron rpidamente cuestionados, ya que estaban basados en la manifestacin temprana o tarda de la condicin, lo cual lo llev a distinguir entre el transexualismo verdadero y el no verdadero. Esta divisin llev a que muchos pacientes falsearan sus historias para tener acceso a los tratamientos mdicos, psiquitricos, hormonales y quirrgicos. Muy pronto los estudiosos del tema llegaron a la conclusin de que no haba un transexualismo verdadero o falso, sino grados de Disforia de Gnero. Y que, en no pocas ocasiones, las contenciones sociales, familiares y econmicas, llevaban a una persona a luchar infructuosamente durante aos en contra de su realidad psicolgica, condenndolos a un continuo y profundo sufrimiento, hasta que, en algn momento de su vida, puestos frente a la indefectible realidad de su sufrimiento, deciden asumir las consecuencias de una transicin hacia la congruencia entre su gnero y su sexo aparente. En todo caso, a lo largo de todos esos anlisis subyace el prejuicio
de que toda manifestacin no estereotipada de gnero es patolgica, negando as la infinita diversidad humana. Esta evolucin de la caracterizacin fue debida gracias a que un sinnmero de psiquiatras, psiclogos, sexlogos y mdicos se avocan al estudio de este sndrome, realizando estudios sobre la etiologa, epidemiologa, caracterizacin y tratamiento del mismo. En 1979, se constituye la Asociacin Harry Benjamin sobre Disforia de Gnero (Harry Benjamin Gender Dysphoria Association, HBGDA), hoy llamada Asociacin Mundial Profesional para la Salud Transgnero (World Professional Association for Transgender Health (WPATH)4 la cual ha venido modificando sustancialmente, desde 1973, los criterios de diagnstico y estableci un protocolo de tratamiento para el sndrome Disforia de Gnero. Y, de manera peridica, pone al da este protocolo, en la medida en que los nuevos estudios van aportando datos sustanciales. Para en 1973 STOLLER propone el trmino de Sndrome de Disforia de Gnero, que incluye el transexualismo pero tambin otros trastornos de Identidad de Gnero. Disforia de Gnero es el trmino utilizado por STOLLER para designar a la insatisfaccin constante e irreversible, resultante del conflicto entre la Identidad de Gnero y el sexo asignado.5 Desde el punto de vista de la psiquiatra oficial representada por la APA, la terminologa que se ha impuesto actualmente es la de Trastornos de Identidad de Gnero y su caracterizacin y protocolo de tratamiento fue incorporado por primera vez (I) en el Manual de Enfermedades Mentales ((Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) de los Estados Unidos, en su versin III de 1968, revisado en 1973 (DSM III-R), y (II) posteriormente modificado, de forma sustancial, en el DSM IV, en su versin 2001 (DSM IV-R). Por su parte, (III) la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud (CIE-10) tambin reconoce la transexualidad como una condicin mdica que afecta la salud, y describe sus caracteres y tratamiento. Desde que Harry Benjamin trat de justificar los tratamientos mdicos y quirrgicos de reasignacin genital a finales de los aos cincuenta del siglo pasado, e inclusive antes, tomando en consideracin algunos precursores del estudio del tema,
4. Vase: http://www.wpath.org/ 5. STOLLER, Robert, Sex and Gender: Vol. 2. The transsexual experiment., London: Hogarth Press, 1975.
3. BENJAMIN, Harry, The Transsexual Phenomenon., New York: Julian Press. 1966.
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observamos una constante en la literatura mdica en el sentido de utilizar el argumento de la patologa como condicionante de cualquier tratamiento hormonal o quirrgico. Esta posicin ha sido adoptada por organismos oficiales y privados relacionados con el rea de la salud de manera progresiva. Y hoy en da tanto por la Organizacin Mundial de la Salud (CIE-10, 1992, categora F64-0) como por la Asociacin Americana de Psiquiatras (DSM-IV-R, 2001, categora 302-85), consideran que la transexualidad, el transgenerismo y el travestismo son comportamientos patolgicos. Inclusive en el segundo caso se ha acuado el trmino de Trastorno de Identidad de Gnero, como una categora mdicamente reconocida, y se establece un protocolo mdico de tratamiento, consistente en la reasignacin social, hormonal, quirrgica y legal de la persona, como forma de lograr su salud. Lo cual ha dado lugar a crticas acrrimas, debido a que, por una parte, los sntomas que definiran la enfermedad son todos ellos de naturaleza psico-social; y el tratamiento sera de naturaleza fsica. En tal sentido, de acuerdo con el protocolo de tratamiento, primero el sujeto debe aceptar su condicin de tal, vale decir, identificarse en cuanto es l una persona independiente de su cuerpo y ste est en dicotoma con l (bienestar mental). Segundo, la persona que sufre de un Trastorno de Identidad de Gnero, para lograr su salud, debe adecuar su cuerpo a tal percepcin (bienestar fsico). En este sentido veremos que las sentencias de derecho comparado que obligan a costear los tratamientos mdicos y quirrgicos de reasignacin a cargo de la seguridad social, mencionan muchas veces como fundamento el carcter reconocido de la condicin y el tratamiento mdico pre-establecido. Y tercero, tanto el conocimiento y aceptacin de la condicin transexual como la adecuacin de la identidad con respecto de su corporeidad permitirn -concomitantemente con ayudas psicolgicas, la posibilidad de cambio de nombre y de condicin, entre otros aspectos- reinsertar al individuo en la sociedad (bienestar social), con la finalidad de superar definitivamente la falta de integracin social, ocupacional y en otras reas importantes de funcionamiento, que causa este trastorno. En este sentido, slo la adecuada reasignacin legal, de manera completa, y con las garantas de privacidad necesarias, puede permitir la reinsercin definitiva de la persona en la sociedad, estableciendo las bases para su bienestar social.
Evolucin de la patologizacin En esta seccin observaremos cmo ha evolucionado la patologizacin de la transexualidad, el transgenerismo y el travestismo a lo largo del tiempo. Para ello estudiaremos la caracterizacin inicial en el DSM-III, su evolucin en el DSM-V, la recepcin de la categora en el CIE, y el borrador del DSM-V. La caracterizacin inicial en el DSM-III El prejuicio inicial El DSM III-R, recoga cuatro categoras diagnosticadas dentro del grupo de los trastornos de la Identidad de Gnero. Todas ellas caracterizadas por la aparicin de malestar intenso y persistente acerca del propio sexo, establecindose diferenciaciones en funcin del momento de aparicin del trastorno (infancia versus edad adulta) y de la presencia o no de transexualismo: a) Trastorno de la identidad sexual en la niez: se manifiesta antes de la pubertad y se caracteriza por un profundo y persistente malestar en relacin con el sexo anatmico y el deseo de pertenecer al otro sexo. b) Transexualismo: caracterizado tambin por un malestar persistente y un sentimiento de inadecuacin respecto al propio sexo anatmico, pero en una persona que ha alcanzado la pubertad y acompaado por una preocupacin persistente acerca del cmo deshacerse de las caractersticas sexuales primarias y secundarias del propio sexo y adquirir las del opuesto. Puede considerarse como las formas ms extremas de los problemas de Identidad de Gnero. c) Trastorno de identidad sexual en la adolescencia o vida adulta, de tipo no transexual (TISAANT): categora diagnosticada en los que el sentimiento de una adecuacin respecto al propio sexo no va acompaado de una preocupacin por deshacerse de los caracteres sexuales propios. Suele implicar cambios persistentes o recurrentes de ropa para adoptar el papel de las personas de otro sexo (transvestismo).
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d) Trastorno de la identidad sexual no especificado: se incluyen todos aquellos casos que no renen los criterios para el diagnstico de un trastorno de la Identidad de Gnero especfico. Estos trastornos pueden darse especialmente en los casos de intersexualidad fsica y seudohermafroditismo. La reformulacin en el DSM-IV La evolucin forzada Debido a numerosas crticas, en el DSM IV, revisado en 2001, se abandona definitivamente el trmino transexualismo para referirse a los casos ms graves de Disforia de Gnero, y en su lugar se usa el de Trastorno de Identidad de Gnero (TIG) (categora 302.85) para designar a aquellos sujetos que evidencian una fuerte identificacin con el sexo contrario al aparente anatmico, acompaada por una insatisfaccin constante con su sexo aparente anatmico, independientemente del momento en el que se manifieste esta disforia. Cabe destacar que, en esta revisin, se incluyen en esta categora bajo la modalidad de Trastornos de Identidad de Gnero no especificados de otra forma, las situaciones de Trastornos de Identidad de Gnero relacionadas con la intersexualidad fsica, cuando la Identidad de Gnero de la persona no se corresponde con los genitales ms aparentes o con el sexo legal de atribucin. Dicho de otra forma, el Trastorno de Identidad de Gnero as caracterizado, tendra dos formas: la forma tpica, que se da en ausencia de intersexualidad fsica; y la forma particular que se da en los casos de intersexualidad fsica. Sin embargo, es posible que esta clasificacin sufra modificaciones en el futuro, debido a que los recientes estudios cientficos comienzan a tratar de demostrar el origen biolgico del Trastorno de Identidad de Gnero, estudios stos que se han revelado infructuosos o poco crebles. En cambio, el Travestismo deseo de usar prendas del sexo opuesto como forma de obtencin de un gozo sexual, sin pretender de ninguna forma asumir de manera permanente las caractersticas sexuales primarias y secundarias del sexo opuesto, se separa definitivamente de los Trastornos de Identidad de Gnero, y pasa a formar parte de las parafilias (Categora 302.3)
El Trastorno de Identidad de Gnero aparece as como el sentimiento profundo e irreversible de pertenecer al sexo contrario al aparente y legalmente establecido (o sea, al de nacimiento, ratificado por la apariencia genitales) y asumir el correspondiente rol (el contrario del esperado), y de recurrir si es necesario a un tratamiento hormonal y quirrgico encaminado a corregir esta discordancia entre la mente y el cuerpo. Los criterios de diagnstico del Trastorno de Identidad de Gnero, en el DSM IV revisado en 2001, estn fuertemente permeados por estereotipos de gnero y son los siguientes: A. Una fuerte y persistente identificacin cruzada de gnero (y no un deseo derivado de la percepcin de las ventajas culturales de ser del otro sexo). En los nios, este trastorno se manifiesta en cuatro (o ms) de los siguientes: 1. Repetido sealamiento de desear ser, o insistencia que l o ella es, del otro sexo. 2. En los nios, preferencia por vestirse con atuendos femeninos o simulando atuendos femeninos. En las nias, insistencia en usar nicamente ropas masculinas. 3. Fuertes y persistentes preferencias por roles cruzados haciendo creer cuado juega o persistentes fantasas de ser del otro sexo. 4. Deseo intenso de participar en los juegos tpicos y pasatiempos del otro sexo. 5. Fuerte preferencia por compaeros de juegos del otro sexo. En los adolescentes y adultos, el desorden se manifiesta por sntomas tales como la manifestacin del deseo de ser del otro sexo, el hecho de pasar a menudo como del otro sexo, el deseo de vivir y ser tratado como del otro sexo, o la conviccin que l o ella tiene las reacciones tpicas del otro sexo. B. Persistente sentimiento de incomodidad con su sexo o sentido de falta de adecuacin en el rol de gnero usual en ese sexo. En los nios, el desorden se manifiesta por cualquiera de los siguientes: - En los nios, declaracin que su pene o sus testculos son repugnantes o desaparecern o declaracin que sera mejor no tener pene, o aversin hacia los juegos rudos y rechazo de los juguetes, juegos y actividades estereotipadamente masculinos.
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En las nias, rechazo de orinar en posicin sentada, declaracin que ella tiene o le crecer un pene, o aseveracin que ella no quiere que le crezcan senos o menstruar, o marcada aversin hacia la ropa femenina.
El intento de mantener la patologizacin en el DSM-V Una enfermedad mental curable La nueva edicin del DSM mantendr la patologizacin de la transexualidad, aunque introduciendo cambios La Asociacin Americana de Psiquiatra (APA) ha hecho pblica una primera versin de la quinta edicin del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), quiz el catlogo de enfermedades mentales ms utilizado del mundo, y que junto a la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la OMS constituyen los dos principales mtodos de clasificacin de las mismas, en funcin de la presencia o no de una serie de criterios. Pues bien, este primer borrador del DSM-V hace odos sordos a las demandas de despatologizacin de la transexualidad realizadas desde mbitos LGTB internacionales. Introduce, eso s, cambios significativos. Quiz la novedad fundamental consiste en el nombre que los psiquiatras de la APA pasan ahora a dar al trastorno, que implica adems un cierto cambio conceptual. De Trastorno de la identidad sexual se cambia a Incongruencia de gnero (Gender incongruence). Los argumentos que la APA da para justificar el cambio es que el elemento central del trastorno es el desajuste psicolgico derivado de la incongruencia entre el gnero asignado a la persona en el momento del nacimiento y la identidad de gnero que la persona siente y manifiesta. Se deja fuera de la definicin, por tanto, conceptos como el sexo biolgico o la presencia o no de determinados rganos genitales. Otra novedad importante asociada al cambio es que los nuevos criterios permiten retirar el diagnstico en el momento en el que el desajuste desaparece tras el proceso de reasignacin. Mientras que la definicin anterior no proporcionaba una puerta de salida al diagnstico, la definicin propuesta s permite retirarlo y, en definitiva, darlo por curado una vez que la persona siente que existe congruencia entre su cuerpo y su identidad. La nueva versin del DSM-V ser sometida ahora a la opinin de los especialistas que quieran hacer sugerencias y propuestas de cambio, que sern valoradas por la APA durante los dos prximos aos, hasta que en mayo de 2013 se d el visto bueno a la versin definitiva.
- En los adolescentes y adultos, el trastornos se manifiesta en sntomas tales como la preocupacin de eliminar los caracteres primarios y secundarios sexuales caractersticos (i.e., solicitud de hormonas, ciruga u otros procedimientos para alterar las caractersticas sexuales y simular las del otro sexo) o la creencia de que pertenece al sexo errneo. C. El trastorno no es concurrente con una condicin intersexual D. El disturbio causa clnicamente un agudo desasosiego o falta de integra cin social, ocupacional, u otras importantes reas de funcionamiento. La consagracin en la CIE de la Organizacin Mundial de la Salud Una opcin diferente de la APA La CIE-103 (Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima edicin, Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, 1992) seala cinco formas diferentes de Trastornos de Identidad de Gnero y se diferencia del DSM-IV por mantener el uso del trmino transexualismo (categora F64.0) Los criterios del transexualismo en esta clasificacin de la OMS se trata de apartar de los criterios meramente psiquitricos y se centra en sntomas de naturaleza psico-social que son los siguientes:
1. El deseo de vivir y ser aceptado como miembro del sexo opuesto, usualmente acompaado por el deseo de hacer que su cuerpo sea tan congruente como sea posible con el sexo preferido a travs de ciruga y tratamiento hormonal. 2. La identidad transexual debe haber estado presente persistentemente por al menos dos aos. 3. El desorden no es un sntoma de una enfermedad mental o de una anormalidad cromosmica.6
6. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), ya no publica oficialmente en lnea el CIE-10, as como su protocolo de diagnstico y tratamiento. V., http://www.who.int/whosis/icd10, pero, de considerarse conveniente, el Tribunal puede oficiar al Captulo Venezuela de esta Organizacin para que informe sobre el contenido del CIE-10 en esta materia, pero puede verse una copia no oficial de este protocolo en http:// www.dne.sld.cu/librocie10/capitulo5.htm
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Criterios para el diagnstico: F64.x Trastorno de la identidad sexual (302) A. Identificacin acusada y persistente con el otro sexo (no slo el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales). En los nios el trastorno se manifiesta por cuatro o ms de los siguientes rasgos: 1. deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo 2. en los nios, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta femenina; en las nias, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina 3. preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasas referentes a pertenecer al otro sexo 4. deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo 5. preferencia marcada por compaeros del otro sexo En los adolescentes y adultos la alteracin se manifiesta por sntomas tales como un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo o la conviccin de experimentar las reacciones y las sensaciones tpicas del otro sexo. B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuacin con su rol. En los nios la alteracin se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos: En los nios, sentimientos de que el pene o los testculos son horribles o van a desaparecer, de que seria mejor no tener pene o aversin hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos y actividades propios de los nios; en las nias, rechazo a orinar en posicin sentada, sentimientos de tener o de presentar en el futuro un pene, de no querer poseer pechos ni tener la regla o aversin acentuada hacia la ropa femenina. En los adolescentes y en los adultos la alteracin se manifiesta por sntomas como preocupacin por eliminar las caractersticas sexuales primarias y secundarias (p. ej., pedir tratamiento hormonal, quirrgico u otros procedimientos para modi-
ficar fsicamente los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer que se ha nacido con el sexo equivocado. C. La alteracin no coexiste con una enfermedad intersexual. D. La alteracin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Codificar segn la edad actual: F64.2 Trastorno de la identidad sexual en nios [302.6] F64.0 Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos [302.85] Especificar si (para individuos sexualmente maduros): Con atraccin sexual por los varones Con atraccin sexual por las mujeres Con atraccin sexual por ambos sexos Sin atraccin sexual por ninguno La campaa a favor de la depatologizacin de la transexualidad y el travestismo Antecedentes El 15 de mayo de 2009 tuvo lugar en Francia un seminario patrocinado por el gobierno francs, y copatrocinado por los gobiernos de los Pases Bajos y Noruega, sobre el tema de la transexualidad. En este seminario estuvieron presentes hacedores de polticas pblicas de los diferentes pases europeos, y algunos africanos, asiticos y americanos, junto con activistas y especialistas de la materia. Con ocasin de este seminario, la ministra de Salud, Roselyne Bachelot, quien particip, anunci el 16 de mayo de 2009, un da antes del da mundial de la lucha contra la homofobia y la transfobia, que el transexualismo ya no ser considerado como una afeccin psiquitrica en Francia. En esa ocasin, numerosas personalidades del mundo poltico y cientfico haban firmado un artculo, aparecido en la prensa, para pedir a la OMS de no considerar a los transexuales como afectados por transtornos mentales. Esta declaracin, promovida por IDAHO y firmada por cientos de personalidades polticas, sociales y econmicas, seal lo siguiente:
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Declaracin de IDAHO presentada en el Congreso Internacional de Derechos Humanos, Orientacin Sexual e Identidad de Gnero realizado en la Asamblea Nacional francesa el 15 de mayo de 2009, a iniciativa de Francia, Noruega y Holanda, como seguimiento a la Declaracin de la OEA del 18 de diciembre de 2008 sobre Derechos Humanos, Orientacin Sexual e Identidad de Gnero, firmada por 67 pases. Todos los das, y en todo el mundo, las personas cuyos gneros varan respecto de las normas convencionales enfrentan violencia, abuso, violacin, tortura y crmenes de odio, tanto en sus hogares como en el espacio pblico. Aunque la mayor parte de los casos nunca llega a documentarse, sabemos que slo en las primeras semanas del 2009 han sido asesinadas mujeres trans en Honduras, Serbia y los Estados Unidos. Los hombres trans son vctimas de crmenes de odio, prejuicio y discriminacin ms all de su frecuente invisibilidad social y cultural. Los derechos humanos bsicos de las personas trans son ignorados o negados en todos los pasespor ignorancia, prejuicio, temor u odio. Las personas trans enfrentan discriminacin cotidiana, que resulta en exclusin social, pobreza, atencin de salud deficiente y escasas perspectivas de trabajo digno. Lejos de proteger a los ciudadanos y ciudadanas trans, los Estados y los Organismos Internacionales refuerzan la transfobia social a travs de una negligencia miope, o polticas reaccionarias. Debido al fracaso de las legislaciones nacionales y la justicia social, en demasiados Estados las personas trans son obligadas a vivir en un gnero que experimentan como fundamentalmente equivocado. En la mayora de los pases, cualquier intento de cambiar el propio gnero puede llevar a sanciones legales, maltratos brutales y estigma social. En otros pases, el reconocimiento legal del cambio de gnero est sujeto a la esterilizacin u otras intervenciones quirrgicas mayores. Las personas trans que no pueden o no quieren someterse a estas prcticas, no pueden obtener el reconocimiento legal de su gnero de preferencia, y son forzadas a revelarse cada vez que cruzan una frontera, se topan con una patrulla policaca, solicitan un trabajo, se mudan a una nueva casa o simplemente quieren comprar un telfono mvil. Entre los factores a esta situacin que contribuyen se encuentran las clasificaciones internacionales sanitarias, que todava consideran a todas las personas trans mentalmente trastornadas. Esta visin anticuada es insultante y errada, y es utilizada para justificar la discriminacin y la estigmatizacin cotidianas, presentes en todos los aspectos de la vida de las personas trans. Recientemente, sin embargo, en algunos pases con contextos sociales y culturales muy diferentes se han producido avances legales significativos. A partir de sentencias judiciales valerosas, la accin de los estados ha llevado a una creciente aceptacin de las personas trans en sus sociedades. Esto demuestra que la comprensin y el progreso son posibles. En este momento, en todo el mundo, se manifiestan personas trans que reivindican sus derechos humanos y su libertad. Portan un mensaje unnime: ya no aceptarn que se les rotule como enfermos o enfermas, ni que se les trate como a no humanos debido a su identidad de gnero y a su expresin de gnero.
Es por eso que pedmos: A la OMS, que deje de considerar a las personas trans como mentalmente trastornadas, y promueva el acceso a la atencin de salud y el apoyo psicolgico adecuados, tal y como ellas lo demandan. Que los Organismos de Derechos Humanos de Naciones Unidas examinen las violaciones a los derechos humanos que enfrentan las personas trans en todo el mundo, y que tomen medidas concretas para combatirlas. A los pases del mundo, que adopten los Principios de Yogyakarta, y que garanticen una atencin de salud adecuada para las personas trans, incluyendo la reasignacin de gnero, si fuera deseada; que les permitan adaptar el status civil a su gnero de preferencia, y vivir su vida social, familiar y profesional sin ser expuestas ni expuestos a la transfobia de la discriminacin, el prejuicio y los crmenes de odio, siendo protegidos y protegidas por la polica y los sistemas judiciales frente a todo tipo de violencia, fsica o no. Pedimos a las Naciones Unidas, a la OMS y a las naciones del mundo que, al aprobar estas medidas, rechacen la transfobia y garanticen a sus ciudadanas y ciudadanos el derecho a vivir plena y libremente en el gnero que prefieran, asumido como una expresin de libertad cultural.
La depatologizacin en Francia y la campaa por la depatologizacin Como consecuencia del compromiso as asumido, el transexualismo ya no es considerado como una enfermedad mental en Francia, siendo primer pas en el mundo que saca el transexualismo de la lista de las afecciones psiquitricas, segn un decreto publicado el mircoles en el Diario oficial.7 Este decreto del ministerio de la Salud suprime los trastornos precoces de la identidad de gnero de un artculo del cdigo de la Seguridad Social relativo a las afecciones psiquitricas de larga duracin. Tal clasificacin se haca de acuerdo con la realizada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Esta circunstancia puede hacer presumir que otros pases seguirn la misma va en los prximos tiempos. Con esta finalidad existe una campaa a favor de la depatologizacin, que ha sido endosada por varias organizaciones internacionales de proteccin de
7. Dcret n 2010-125 du 8 fvrier 2010 portant modification de lannexe figurant larticle D. 322-1 du code de la scurit sociale relative aux critres mdicaux utiliss pour la dfinition de laffection de longue dure affections psychiatriques de longue dure
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derechos humanos y de la sexo-diversidad, incluyendo la Red Internacional por la Depatologizacin Trans,8 ILGA, ILGA-LAC, CLAM y SOCUMES.9
8. Red Internacional por la Despatologizacin Trans L*s activistas y grupos que firmamos este documento y formamos la Red Internacional por la Despatologizacin de las Identidades Trans denunciamos pblicamente, una vez ms, la psiquiatrizacin de nuestras identidades y las graves consecuencias del llamado trastorno de identidad sexual o de gnero (TIG). Del mismo modo, queremos hacer visible la violencia que se ejerce sobre las personas intersexuales mediante los procedimientos mdicos vigentes. Con psiquiatrizacin nombramos la prctica de definir y tratar la transexualidad bajo el estatuto de trastorno mental. Nos referimos, tambin, a la confusin de identidades y cuerpos no normativos (situados fuera del orden cultural dominante) con identidades y cuerpos patolgicos. La psiquiatrizacin relega a las instituciones mdico-psiquitricas el control sobre las identidades de gnero. La prctica oficial de dichas instituciones, motivada por intereses estatales, religiosos, econmicos y polticos, trabaja sobre los cuerpos de las personas amparando y reproduciendo el binomio de hombre y mujer, haciendo pasar esta postura excluyente por una realidad natural y verdadera. Dicho binomio, presupone la existencia nica de dos cuerpos (hombre o mujer) y asocia un comportamiento especfico a cada uno de ellos (masculino o femenino), a la par que tradicionalmente ha considerado la heterosexualidad como la nica relacin posible entre ellos. Hoy, denunciando este paradigma, que ha utilizado el argumento de la biologa y la naturaleza como justificacin del orden social vigente, evidenciamos sus efectos sociales para poner fin a sus pretensiones polticas. Los cuerpos que no responden anatmicamente a la clasificacin mdica occidental vigente son catalogados bajo el epgrafe de intersexualidad, condicin que, per se, es considerada patolgica. La clasificacin mdica, por el contrario, contina an hoy en da sin ser interrogada. La transexualidad tambin es conceptualizada como una realidad en s mismo problemtica. La ideologa de gnero que acta la psiquiatra, por el contrario, contina an hoy sin ser cuestionada. Legitimar las normas sociales que constrien nuestras vivencias y sentires implica invisibilizar y patologizar el resto de opciones existentes, y marcar un nico camino que no cuestione el dogma poltico sobre el que se fundamenta nuestra sociedad: la existencia, nica y exclusiva, de solo dos formas de ser y sentir. Si invisibilizar supone intervenir a recin-nacidos intersex (aquell*s con genitales ambiguos funcionales) con violentos tratamientos normalizadores as se har, si de lo que se trata es de borrar la posibilidad de estos cuerpos y vetar la existencia de las diferencias. El paradigma en el que se inspiran los procedimientos actuales de atencin a la transexualidad y la intersexualidad convierte a estos en procesos mdicos de normalizacin binaria. De normalizacin ya que reducen la diversidad a slo dos maneras de vivir y habitar el mundo: las consideradas estadstica y polticamente normales. Y con nuestra crtica a estos procesos resistimos tambin a tener que adaptarnos a las definiciones psiquitricas de hombre y mujer para poder vivir nuestras identidades, para que el valor de nuestras vidas sea reconocido sin la renuncia a la diversidad en la que nos constituimos. No acatamos ningn tipo de catalogacin, ni etiqueta, ni definicin impuesta por parte de la institucin mdica. Reclamamos nuestro derecho a autodenominarnos. Actualmente la transexualidad se considera un trastorno de identidad sexual, patologa mental clasificada en el CIE-10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud) y en el DSM-IV-R (Manual Diagnstico y Estadstico de Enfermedades Mentales de la Asociacin de Psiquiatra Norte-americana) . Estas clasificaciones son las que guan a los y las psiquiatras de todo el mundo a la hora de establecer sus diagnsticos. En ellas se comete un error poco casual: la confusin de
los efectos de la transfobia con los de la transexualidad. Se invisibiliza la violencia social que se ejerce sobre quienes no se adecuan a las normas de gnero. De este modo, se ignora activamente que el problema no es la identidad de gnero, es la transfobia. La revisin del DSM-IV-R es un proceso que comenz hace ahora dos aos, y tiene por fin determinar los cambios en la lista de enfermedades. En estos ltimos meses se han hecho pblicos los nombres de los psiquiatras que decidirn el futuro del trastorno de identidad sexual (TIG). Al frente del grupo de trabajo sobre el TIG se encuentran el Dr.Zucker (director del grupo), el Dr. Blanchard y el Dr. Bailey, entre otros. Estos psiquiatras, que son conocidos por utilizar terapias reparativas de reconduccin a homosexuales y a transexuales y que estn vinculados a clnicas que intervienen a intersexuales, proponen no solo no retirar el trastorno sino ampliar su tratamiento a l*s ni*s que presenten comportamientos de gnero no-normativos y aplicarles terapias reparativas de adaptacin al rol de origen. En este sentido, el movimiento trans norteamericano ha hecho un llamamiento solicitando su expulsin del grupo encargado de la revisin del DSM. La Red Internacional por la Despatologizacin de las Identidades Trans se une sin reservas a la citada denuncia. La patologizacin de la transexualidad bajo el trastorno de identidad sexual es un gravsimo ejercicio de control y normalizacin. El tratamiento de este trastorno se lleva a cabo en diferentes centros de todo el mundo. En casos como el del Estado Espaol, es obligatorio el paso por una evaluacin psiquitrica en las Unidades de Identidad de Gnero que, en algunas ocasiones, va asociada a un control semanal de nuestra identidad de gnero a travs de terapias de grupo y familiares y todo tipo de procesos denigrantes que vulneran nuestros derechos. En el caso del Estado espaol, hay que resaltar que cualquier persona que desee cambiar su nombre en la documentacin o modificar su cuerpo con hormonas u operaciones debe pasar obligatoriamente por una consulta psiquitrica. Por ltimo, nos dirigimos directamente a la clase poltica. Nuestra demanda es clara: Exigimos la retirada de la transexualidad de los manuales de enfermedades mentales (DSM-TR-IV y CIE-10). Paralizacin de los tratamientos a bebs intersex. Reivindicamos el derecho a cambiar nuestro nombre y sexo en los documentos oficiales sin tener que pasar por ninguna evaluacin mdica ni psicolgica. Y aadimos que pensamos, firmemente. que el Estado no debera de tener ninguna competencia sobre nuestros nombres, nuestros cuerpos y nuestras identidades. Hacemos nuestras las palabras del movimiento feminista en la lucha por el derecho al aborto y el derecho al propio cuerpo: reivindicamos nuestro derecho a decidir libremente si queremos o no modificar nuestros cuerpos y poder llevar a cabo nuestra eleccin sin impedimentos burocrticos, polticos ni econmicos, as como fuera de cualquier tipo de coercin mdica. Queremos que los sistemas sanitarios se posicionen frente al trastorno de identidad sexual, reconociendo la transfobia actual que sostiene su clasificacin, y replanteen su programa de atencin sanitaria a la transexualidad haciendo de la evaluacin psiquitrica una paso innecesario y del acompaamiento psicoteraputico una opcin voluntaria. Exigimos tambin el cese de las operaciones a recin-nacid* s intersex. Denunciamos la extrema vulnerabilidad y las dificultades en el acceso al mercado laboral del colectivo trans. Exigimos que se garantice el acceso al mundo laboral y la puesta en marcha de polticas especficas para acabar con la marginacin y la discriminaci n de nuestro colectivo. Exigimos, adems, condiciones de salud y seguridad en el desarrollo del trabajo sexual y el fin del asedio policial a estas personas, as como del trfico sexual. Esta situacin de vulnerabilidad se acenta en el caso de las personas trans inmigradas, que llegan a nuestro pas huyendo de situaciones de extrema violencia. Exigimos la concesin inmediata de asilo poltico en estos casos a la vez que reivindicamos la plena equiparacin de derechos de las personas migrantes. Denunciamos los efectos de la poltica de extranjera actual sobre los sectores socialmente ms vulnerables.
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A la vez que gritamos que no somos vctimas sino seres activos y con capacidad de decisin sobre nuestra propia identidad, queremos recordar tambin todas las agresiones, asesinatos y tambin los suicidios de las personas trans a causa de la transfobia. Sealamos al sistema como culpable de estas violencias. El silencio es complicidad. Finalizamos evidenciando la extrema rigidez con la que se impone el binomio hombre/mujer, como opcin nica y excluyente, binomio que es construido y puede ser cuestionado. Nuestra sola existencia demuestra la falsedad de estos polos opuestos y seala hacia una realidad plural y diversa. Diversidad que, hoy, dignificamos. Cuando la medicina y el Estado nos definen como trastornad*s ponen en evidencia que nuestras identidades, nuestras vidas, trastornan su sistema. Por eso decimos que la enfermedad no est en nosotr*s sino en el binarismo de gnero. Anunciamos que la Red Internacional por la Despatologizacin de las Identidades Trans surge para consolidar una coordinacin mundial en torno a un primer objetivo: la descatalogacin de la transexualidad del DSM-TR en el ao 2012. Un primer paso por la diversidad, un primer golpe a la transfobia. Por la diversidad de nuestros cuerpos y nuestras identidades! La transfobia nos enferma! 9. A propuesta de la Comisin Nacional de Atencin Integral a Personas Transexuales, del Centro Nacional de Educacin Sexual, la seccin de Diversidad Sexual de la Sociedad Cubana Multidisciplinaria para el Estudio de la Sexualidad (SOCUMES) propuso, en su Asamblea General de Asociados del 18 de enero de 2010 en La Habana, la adopcin de la siguiente Declaracin. Recordando la inclusin actual de la transexualidad como una enfermedad mental en el Manual Diagnstico y Estadstico de las Enfermedades Mentales IV (DSM-IV, por sus siglas en ingls), publicado por la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA, por sus siglas ingls), y la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10), de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS); Recordando tambin que los Estndares de Cuidados adoptados en Cuba por la Comisin Nacional de Atencin Integral a Personas Transexuales se basan en los publicados por la Asociacin Profesional Mundial de Salud Transgnero (WPATH, por sus siglas en ingls), que incluyen tambin la clasificacin del Manual Diagnstico y Estadstico de las Enfermedades Mentales y de la Clasificacin Internacional de Enfermedades E-10; Tomando en cuenta que la Asociacin Americana de Psiquiatra publicar en 2012 la quinta versin del mencionado Manual y que el jefe y otros especialistas del grupo de trabajo encargado de su revisin han propuesto recientemente la no retirada de esta categora, as como la aplicacin a nias y nios de terapias reparativas psicolgicas de adaptacin al sexo asignado al nacer; Tomando en cuenta la preocupacin expresada por personalidades y diversos grupos de defensa de los derechos humanos a nivel internacional con relacin a este tema; Considerando que todas las personas transgneros -incluyendo la transexualidad, las personas travestis y la intersexualidad- pueden ser vulnerables a la marginacin, la discriminacin y el estigma, basados en el enfoque binario socialmente normado de reconocer slo dos identidades de gnero: masculino y femenino; Considerando adems que las clasificaciones antes mencionadas perpetan y profundizan la discriminacin hacia estos grupos sociales, causando daos fsicos y psicolgicos irreversibles que pueden llegar al suicidio; Considerando tambin que la transexualidad y otras expresiones transgneros no son una opcin por un estilo de vida y que las modificaciones del cuerpo de estas personas no tienen intenciones cosmticas, sino que responden a un derecho y una necesidad interior de vivir con la identidad de gnero a la que la persona siente pertenecer;
Podemos observar que los principales elementos de anlisis se refieren a la patologizacin como elemento determinante de la discriminacin. Pero tambin oponen todos estos documentos el derecho a elegir libremente la sexualidad y el
Recordando los Principios de Yogyakarta sobre la aplicacin de la ley internacional de derechos humanos en relacin a la orientacin sexual e identidad de gnero, especialmente el Principio 18 sobre la Proteccin contra Abusos Mdicos que, entre otros aspectos, responsabiliza a los Estados y Gobiernos en asegurar que ningn tratamiento o consejera de ndole mdica o psicolgica considere, explcita o implcitamente, la orientacin sexual y la identidad de gnero como trastornos de la salud que han de ser tratados, curados o suprimidos; Considerando que el derecho a la salud pblica y el acceso universal y gratuito a sus servicios estn garantizados por el Estado cubano para todas y todos, pero que an se requiere de legislaciones complementarias que protejan integralmente los derechos de las personas transgnero; Recordando la Resolucin 126 del Ministerio de Salud Pblica del 4 de junio de 2008, que regula los procedimientos de salud involucrados en la atencin de las personas transexuales; Reconociendo que la atencin multidisciplinaria brindada por la Comisin Nacional de Atencin Integral a Personas Transexuales, desde su creacin en 1979 hasta la fecha, ha conllevado a una mejora notable de la calidad de vida de las personas atendidas y de sus familiares. Expresamos nuestro apoyo a la retirada de la transexualidad de la clasificacin internacional de enfermedades mentales, especialmente en la actualizacin que ser publicada en el 2012 en el DSM-V y en el CIE-10. Rechazamos la aplicacin de terapias psicolgicas reparadoras a las personas transgneros, con el objetivo de revertir su identidad de gnero, y las cirugas de reasignacin sexual a personas menores de 18 aos. Reafirmamos que la transexualidad y otras expresiones transgneros son expresiones de la diversidad sexual, a las cuales se les deben garantizar todos los tratamientos psicolgicos, mdicos y quirrgicos que requieran para aliviar las alteraciones a la salud mental de estas personas, resultantes del estigma y la discriminacin. Reafirmamos adems que la aplicacin de estos procedimientos respeta los derechos sexuales de cada persona y son congruentes con los principios bioticos de autonoma, no maleficencia y justicia. Reafirmamos tambin que la atencin a las personas transexuales debe tener un carcter integral, que garantice el reconocimiento y respeto a los derechos de la persona, mucho ms all de la mera atencin mdica y psicolgica. Reiteramos la necesidad de que se consideren las legislaciones necesarias para garantizar el reconocimiento de estos derechos, especialmente la propuesta de Decreto Ley sobre Identidad de Gnero, en la que se incluye el cambio de identidad independientemente a la prctica de ciruga de reasignacin sexual. Abogamos por la profundizacin y la aplicacin de las estrategias educativas referentes a la orientacin sexual y la identidad de gnero en todos los niveles de enseanza y hacia la poblacin en general, segn lo contemplado en el Programa Nacional de Educacin Sexual. Reafirmamos la necesidad de que la atencin a las personas transexuales sea incluida de forma amplia en las polticas sociales del Estado y el Gobierno cubanos, en correspondencia con la Declaracin de la Asamblea General de las Naciones Unidas, que condena la violacin de los derechos humanos por orientacin sexual e identidad de gnero, apoyada por Cuba el 18 de diciembre de 2008. La Habana, 22 de enero de 2010
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derecho al libre desarrollo de la personalidad, frente al privilegio que se habran abrogado los mdicos, particularmente los psiquiatras, de determinar la procedencia o no de la reasignacin, y facilitar o no el acceso a las terapias hormonales. Como observamos, esta actitud bsicamente niega la libertad humana, y en el fondo otorga un privilegio al mdico para determinar la vida de las personas, independientemente del derecho al libre desenvolvimiento de la personalidad. De all que todas estas campaas partan de la idea de que la patologizacin simplemente busca normalizar los comportamientos y las opciones sexuales dentro del marco de un binario excluyente y exclusivo. Excluyente, porque cada sexo se excluye mutuamente en su estructura y su comportamiento social. Y exclusivo, porque no se permiten variaciones ms all de las estructuras binarias socialmente aceptables de acuerdo con el estereotipo de gnero construido siguiendo los estereotipos sociales de base religiosa, que perpetan el sistema patriarcal como determinante del poder. Las consecuencias de la depatologizacin sobre el derecho de acceso a la salud Algunas personas, inclusive activistas, han manifestado su preocupacin acerca del hecho de que se retire la transexualidad de las listas de enfermedades mentales. Particularmente se han preguntado si tal posicin no podra eventualmente impedir o limitar el acceso a los servicios de salud soportados a cargo de la seguridad social. La respuesta a tales inquietudes necesariamente debe ser negativa. No se debe alterar en forma alguna el derecho a acceder a los tratamientos de salud, puesto que lo que hace la depatologizacin es quitar la carga infamante de enfermedad mental que ha tenido hasta ahora la transexualidad, para sustituirla por un derecho a la salud en el sentido amplio de la palabra. Ya que seguira siendo una afeccin de salud. Pero adicionalmente, porque el hecho de que se est en presencia de una condicin de salud que deba ser tratada con el concurso de endocrinos, cirujanos y con el acompaamiento de psiclogos o psiquiatras, no significa que se est en presencia de una enfermedad.
Los principios de Yogiakarta y el derecho a la salud En este orden de ideas es menester recordar la existencia de los llamados Principios de Yogiakarta Sobre la Aplicacin de la Legislacin Internacional de los Derechos Humanos en Relacin con la Orientacin Sexual y la Identidad de Gnero10 redactados bajo la modalidad de soft-law11 que incluyen una relectura en clave de diversidad sexual de los principios de derechos humanos contenidos en diferentes convenciones y tratados sobre la materia. Y en cuanto al derecho a la salud, se establece lo siguiente, todo en coherencia con la despatologizacin de la transexualidad y el travestismo.
PRINCIPIO 17. EL derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud Todas las personas tienen el derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental, sin discriminacin por motivos de orientacin sexual o identidad de gnero. La salud sexual y reproductiva es un aspecto fundamental de este derecho. Los Estados: A. Adoptarn todas las medidas legislativas, administrativas y de otra ndole que sean necesarias a fin de asegurar el disfrute del derecho al ms alto nivel posible de salud fsica y mental, sin discriminacin por motivos de orientacin sexual o identidad de gnero; B. Adoptarn todas las medidas legislativas, administrativas y de otra ndole que sean necesarias para asegurar que todas las personas tengan acceso a centros, productos y servicios para la salud, incluidos los relacionados con la salud sexual y reproductiva, as como a sus propios historiales mdicos, sin discriminacin por motivos de orientacin sexual o identidad de gnero; C. Asegurarn que los centros, productos y servicios para la salud sean diseados de modo que mejoren el estado de salud de todas las personas sin discriminacin por motivos de orientacin sexual o identidad de gnero, que respondan a sus necesidades y tengan en cuenta dichos motivos y que los datos personales relativos a la salud sean tratados con confidencialidad; D. Desarrollarn e implementarn programas encaminados a hacer frente a la discriminacin, los prejuicios y otros factores sociales que menoscaban la salud de las personas debido a su orientacin sexual o identidad de gnero;
10. V., www.yogiakartaprinciples.org. 11. Se denomina soft-law generalmente a las recopilaciones doctrinarias de principios legales o de su interpretacin, particularmente en el derecho internacional privado. Estas normas, a diferencia de las leyes como tales, no tienen fuerza vinculante, sino ms bien de interpretacin de las normas existentes.
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E. Velarn por que todas las personas estn informadas y su autonoma sea promovida a fin de que puedan tomar sus propias decisiones relacionadas con el tratamiento y los cuidados mdicos en base a un consentimiento genuinamente informado, sin discriminacin por motivos de orientacin sexual o identidad de gnero; F. Velarn por que todos los programas y servicios de salud, educacin, prevencin, cuidados y tratamiento en materia sexual y reproductiva respeten la diversidad de orientaciones sexuales e identidades de gnero y estn disponibles en igualdad de condiciones y sin discriminacin para todas las personas; G. Facilitarn el acceso a tratamiento, cuidados y apoyo competentes y no discriminatorios a aquellas personas que busquen modificaciones corporales relacionadas con la reasignacin de gnero; H. Asegurarn que todos los proveedores de servicios para la salud traten a sus clientes y sus parejas sin discriminacin por motivos de orientacin sexual o identidad de gnero, incluso en lo concerniente al reconocimiento como parientes ms cercanos; I. Adoptarn las polticas y los programas de educacin y capacitacin que sean necesarios para posibilitar que quienes trabajan en el sector de salud brinden a todas las personas el ms alto nivel posible de atencin a su salud, con pleno respeto por la orientacin sexual e identidad de gnero de cada una. PRINCIPIO 18. Proteccin contra abusos mdicos Ninguna persona ser obligada a someterse a ninguna forma de tratamiento, procedimiento o exmenes mdicos o psicolgicos, ni a permanecer confinada en un centro mdico, en base a su orientacin sexual o identidad de gnero. Con independencia de cualquier clasificacin que afirme lo contrario, la orientacin sexual y la identidad de gnero de una persona no son, en s mismas, condiciones mdicas y no debern ser tratadas, curadas o suprimidas. Los Estados: A. Adoptarn todas las medidas legislativas, administrativas y de otra ndole que sean necesarias a fin de asegurar la plena proteccin contra prcticas mdicas dainas basadas en la orientacin sexual o la identidad de gnero, incluso en estereotipos, ya sea derivados de la cultura o de otra fuente, en cuanto a la conducta, la apariencia fsica o las que se perciben como normas en cuanto al gnero; B. Adoptarn todas las medidas legislativas, administrativas y de otra ndole que sean necesarias a fin de asegurar que el cuerpo de ningn nio o nia sea alterado irreversiblemente por medio de procedimientos mdicos que persigan imponer una identidad de gnero sin el consentimiento pleno, libre e informado de ese nio o nia de acuerdo a su edad y madurez y guiado por el principio de que en todas las acciones concernientes a nias y nios se tendr como principal consideracin el inters superior de las nias y los nios; C. Establecern mecanismos de proteccin infantil encaminados a que ningn nio o nia corra el riesgo de sufrir abusos mdicos o sea sometido/a a ellos;
D. Garantizarn la proteccin de las personas de diversas orientaciones sexuales e identidades de gnero contra procedimientos o estudios mdicos carentes de tica o no consentidos, incluidos los relacionados con vacunas, tratamientos o microbicidas para el VIH/SIDA u otras enfermedades; E. Revisarn y enmendarn todas las disposiciones o programas de financiamiento para la salud, incluyendo aquellos con carcter de cooperacin al desarrollo, que promuevan, faciliten o de alguna otra manera hagan posibles dichos abusos; F. Velarn por que cualquier tratamiento o consejera de ndole mdica o psicolgica no considere, explcita o implcitamente, la orientacin sexual y la identidad de gnero como condiciones mdicas que han de ser tratadas, curadas o suprimidas.
Consiguientemente, pensamos que est totalmente fuera de cuestin que la supresin de la transexualidad y el travestismo de las listas de enfermedades mentales pueda afectar en forma alguna el acceso al derecho a la salud. Algunas lecciones de derecho comparado en cuanto al acceso a la salud de las personas transexuales y travestis El alcance y significado del derecho a la salud para las personas transexuales y travestis La falta de seguimiento mdico y la automedicacin son situaciones conocidas ampliamente en la comunidad transexual, transgnero y travesti, acompaada con el uso indiscriminado de hormonas y de mecanismos de transformacin corporal altamente riesgosos, particularmente bajo la modalidad de siliconas y otros polmeros no necesariamente aptos para la aplicacin corporal. Generalmente estos tratamientos son aplicados por personas no calificadas para hacerlos, causando estragos en los cuerpos de las personas a quienes les son aplicados. Las personas transexuales y travestis, por la exclusin de que son objeto social y familiarmente, se encuentran usualmente en una situacin de vulnerabilidad extrema, que les limita el derecho a la educacin, al trabajo, a la salud, y en general todos los derechos fundamentales. Y esta situacin de vulnerabilidad repercute de forma directa respecto del acceso a la salud. Si a esto agregamos los prejuicios institucionales, nos encontramos frente a una situacin que slo es comparable medianamente con la que sufren los inmigrantes sin papeles y los refugiados antes de que se le otorgue el refugio o el asilo.
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Por eso generalmente decimos que la situacin ms parecida a la de una persona transexual o travesti es la de un inmigrante sin papeles en su propio pas. Carente de una identidad legal que est de acuerdo con su identidad de gnero, se encuentra prcticamente privada de todos los dems derechos sociales, econmicos y polticos. Y en materia de derecho a la salud, se encuentra casi imposibilitada de acceder a los centros de salud sin que se vea comprometida su dignidad como personas. Por eso decimos que el reconocimiento de la identidad legal sin necesidad de reasignacin genital, de manera expedita y en condiciones de privacidad, es un pre-requisito para el ejercicio de todos los dems derechos, incluyendo el derecho a la salud. Por supuesto, este reconocimiento de la identidad debe estar acompaado por acciones afirmativas o de discriminacin positiva, para lograr superar las consecuencias de la vulnerabilidad pasada. En todo caso, observamos que en muchos pases en los que el acceso a los medicamentos de terapia hormonal es relativamente fcil, las personas transexuales generalmente hacen su transicin sin ningn tipo de seguimiento mdico, particularmente de un endocrino. La falta de supervisin mdica lleva a que las personas utilicen dosis y medicamentos no adecuados. Ello origina consecuencias graves para la salud, que incluyen tumores de distinta naturaleza y gravedad.12 Por ende, uno de los nortes de todo mecanismo de seguimiento mdico ser el de establecer las formas en las que las personas transexuales puedan tener acceso a un tratamiento hormonal supervisado y controlado por especialistas, sin que ello implique vejaciones de variada naturaleza y atentados a la dignidad personal.
12. Roberto Gazzeri, Marcelo Galarza, J Clin Endocrinol Metab, Volume 357:2411-2412 December 6, 2007 Number 23, Growth of a Meningioma in a Transsexual Patient after EstrogenProgestin Therapy; Moore E, Wisniewski A, Dobs A. Endocrine treatment of transsexual people: a review of treatment regimens, outcomes, and adverse effects. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:3467-3473. [Free Full Text]; Pritchard TJ, Pankowsky DA, Crowe JP, Abdul-Karim FW. Breast cancer in a male-to-female transsexual: a case report. JAMA 1988;259:2278-2280. [Abstract]; Serri O, Noiseux D, Robert F, Hardy J. Lactotroph hyperplasia in an estrogen treated male-to-female transsexual patient. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:3177-3179. [CrossRef][ISI][Medline]; Kovacs K, Stefaneanu L, Ezzat S, Smyth HS. Prolactin-producing pituitary adenoma in a male-to-female transsexual patient with protracted estrogen administration: a morphologic study. Arch Pathol Lab Med 1994;118:562-565. [ISI][Medline]; Wigertz A, Lnn S, Mathiesen T, Ahlbom A, Hall P, Feychting M. Risk of brain tumors associated with exposure to exogenous female sex hormones. Am J Epidemiol 2006;164:629-636. [Free Full Text].
Debido a que las personas transexuales y travesti son muchsimas veces, debido a su condicin y a la falta de identidad, excluidas del sistema educativo y del sistema laboral forma, las personas transexuales y travesti femeninas generalmente tienen que conformarse con el trabajo sexual como nica forma de subsistencia; y en el caso de las personas transexuales y travesti masculinos, con trabajos de muy baja calificacin. Todo ello acrecienta el riesgo de contraer ITS, particularmente VIH y somete a las personas a un altsimo grado de vulnerabilidad. De all que, en no pocas ocasiones, el tema del acceso a la salud de las personas transexuales y transgnero haya estado relacionado exclusiva o preferentemente con la prevencin del VIH/SIDA.13
13. Declaratoria Prevenir con educacin, Ministros de Salud, Mxico, 2008. 1. Prembulo Reunidos en la Ciudad de Mxico, en el marco de la XVII Conferencia Internacional de SIDA, con el objetivo de fortalecer la respuesta a la epidemia del VIH en el contexto educativo formal y no formal, los Ministros de Salud y de Educacin de Amrica Latina y el Caribe: 1.1 Afirmamos nuestro compromiso con el derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud, a la educacin, a la no discriminacin, y al bienestar de las generaciones actuales y futuras. 1.2 Reiteramos nuestra conviccin de que los sectores salud y educacin son sinrgicos para la prevencin de VIH y otras infecciones de transmisin sexual (ITS) actuando conjuntamente. La salud y la educacin se refuerzan mutuamente, permitiendo el desarrollo integral de las personas. 1.3 Reconocemos la responsabilidad del Estado para la promocin del desarrollo humano, incluyendo la salud y la educacin, as como la implementacin de estrategias efectivas para educar y evitar la infeccin entre las nuevas generaciones y el combate a toda forma de discriminacin n, 1.4 Ratificamos nuestro compromiso para garantizar la plena observancia del derecho a la salud y otros derechos asociados a sta, establecidos en los tratados y estndares internacionales sobre derechos humanos, y en particular a garantizar el acceso a la educacin de calidad de toda la poblacin de nias, nios, adolescentes y jvenes en nuestros pases, en ambientes libres de violencia, estigma y discriminacin n; esto requiere aumentar y fortalecer los esfuerzos para garantizar el acceso y permanencia en la escuela a aquellos afectados directamente por el VIH. 1.5 Renovamos los compromisos que nuestros gobiernos han contrado anteriormente con respecto a los Derechos Humanos, el VIH y SIDA, salud sexual y reproductiva, el bienestar de la niez, adolescencia y juventud. (ver anexo A) 1.6 Reconocemos el rol decisivo de las familias en el bienestar y desarrollo de las presentes y futuras generaciones, as como la necesidad de asegurar que las acciones de prevencin del VIH/ ITS incluyan a todos los agentes sociales involucrados. 1.7 Reconocemos la existencia de los documentos de consenso de expertos, desarrollados y publicados en el marco del Sistema de Naciones Unidas, los cuales reflejan, en gran parte, la evidencia cientfica disponible sobre el tema.
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2. Considerando que: 2.1 El VIH es una epidemia que demanda una respuesta multisectorial coordinada y organizada para hacerle frente de forma inmediata y sostenida. 2.2 En Amrica Latina y el Caribe, la principal va de transmisin del VIH son las relaciones sexuales no protegidas, por lo que deben tomarse en cuenta las expresiones diversas de la sexualidad de la poblacin y los contextos de vulnerabilidad en los que sta se ejerce. 2.3 La sexualidad es una dimensin constituyente del ser humano que se expresa durante toda la vida. La niez y adolescencia son etapas significativas para potenciar el desarrollo de las personas y de los pases, por lo que es necesario proporcionar una educacin de calidad que incorpore la educacin de la sexualidad como derecho humano y como estrategia de calidad de vida actual y futura. 2.4 Las relaciones desiguales de gnero y entre grupos de edad, las diferencias socioeconmicas y culturales, y las orientaciones e identidades sexuales individuales, al asociarse con factores de riesgo, propician situaciones que incrementan la vulnerabilidad a la infeccin por VIH/ITS. 2.5 Un porcentaje considerable de las personas jvenes inicia su vida sexual a edades tempranas y en la mayora de estos encuentros sexuales no se utiliza proteccin para prevenir infecciones sexualmente transmisibles. 2.6 La educacin integral en sexualidad desde la infancia, favorece la adquisicin gradual de la informacin y de los conocimientos necesarios para el desarrollo de las habilidades y de las actitudes apropiadas para vivir una vida plena y saludable, as como para reducir riesgos en materia de salud sexual y reproductiva. 2.7 La evidencia cientfica ha demostrado que la educacin integral en sexualidad, que incluye medidas de prevencin de VIH/ITS como el uso del condn masculino y femenino en forma correcta y consistente, el acceso a las pruebas de deteccin y al tratamiento integral de ITS, y la disminucin en el nmero de parejas sexuales no acelera el inicio de actividad sexual, ni la frecuencia de las relaciones. 2.8 En quienes no han iniciado su actividad sexual, la evidencia cientfica demuestra que la educacin integral en sexualidad, prevencin y proteccin que incluye informacin clara sobre formas de, promueve la autonoma individual para decidir el momento en que se inicia la actividad sexual. 2.9 Una respuesta a la epidemia, efectiva a largo plazo, slo ser posible si las estrategias de prevencin son exitosas. La nica manera de sostener el compromiso global de acceso universal al tratamiento antirretroviral de personas con VIH, es a travs del fortalecimiento de las estrategias de prevencin que permitan reducir la extensin de la epidemia y la demanda futura de nuevos tratamientos. 3. Con base en lo anterior, los Ministros de Salud y Educacin de Amrica Latina y El Caribe acordamos: 3.1 Implementar y/o fortalecer estrategias intersectoriales de educacin integral en sexualidad y promocin de la salud sexual, que incluya la prevencin del VIH e ITS y en las que se complementen los esfuerzos que en el mbito de sus respectivas responsabilidades y atribuciones se lleven a cabo. Para que estos esfuerzos sean sustentables y sostenibles, se fortalecer la cooperacin entre ambos sectores mediante mecanismos formales de planificacin, monitoreo, evaluacin y seguimiento de las acciones conjuntas, as como mediante la vinculacin con otros sectores. 3.2 La educacin integral en sexualidad tendr una perspectiva amplia en el marco de los derechos humanos y el respeto a los valores de una sociedad democrtica y pluralista en los que se desarrollan las familias y en las comunidades. sta incluir aspectos biolgicos, ticos, afectivos, sociales, culturales, de gnero, y sobre la diversidad de orientaciones e identidades sexuales, en el marco legal de cada pas, para generar el respeto a las diferencias, el rechazo a toda forma de discriminacin n y promover entre los jvenes la toma de decisiones responsables e informadas con relacin al inicio de sus relaciones sexuales.
3.3 Evaluar los programas de educacin existentes en nuestros pases durante 2009 y 2010, para identificar el grado en el cual se incorporan e implementan la educacin integral en sexualidad en el currculo en todos los niveles y modalidades educativas que sean competencia de los Ministerios de Educacin. 3.4 Actualizar antes del fin de 2010, los contenidos y metodologas del currculo educativo que sea competencia de los Ministerios de Educacin, para la inclusin de temas de educacin integral en sexualidad, en colaboracin con los Ministerios de Salud. Esta actualizacin se guiar por la mejor evidencia cientfica disponible avalada por los Organismos Internacionales competentes en la materia y en consulta con expertos reconocidos. Asimismo, se tomar en cuenta a la sociedad civil y a las comunidades, incluyendo a las nias y los nios, adolescentes, jvenes, al personal docente, y a las familias. 3.5 Revisar, actualizar y reforzar la capacitacin del personal docente desde la formacin magisterial hasta la capacitacin de los maestros en activo. Para el ao 2015, todos los programas de formacin y actualizacin magisterial bajo la jurisdiccin de los Ministerios de Educacin, habrn incorporado los contenidos del nuevo currculo de educacin integral en sexualidad. 3.6 Fomentar una amplia participacin de la comunidad y de las familias, incluidos adolescentes y jvenes, en la definicin de los programas de promocin de la salud, para reconocer sus necesidades y aspiraciones en materia de salud sexual y reproductiva, as como de prevencin de VIH y fomentar su involucramiento en el desarrollo e implementacin n de respuestas apropiadas. 3.7 Asegurar que los servicios de salud para jvenes sean amigables y se presten con pleno respeto a la dignidad humana y que, en el marco de la legislacin de cada pas, atiendan necesidades y demandas especficas de salud sexual y reproductiva de las y los adolescentes y jvenes, considerando la diversidad de orientaciones e identidades sexuales. Asimismo, establecer los mecanismos adecuados de referencia dentro del sector salud. 3.8 Asegurar que los servicios de salud provean acceso efectivo a consejera y pruebas de deteccin de ITS y VIH; atencin integral de ITS; condones y educacin sobre su uso correcto y consistente; orientacin sobre decisiones reproductivas, incluyendo a personas con VIH, as como el tratamiento para el uso problemtico de drogas y alcohol, para todas las personas, especialmente las y los adolescentes y jvenes. 3.9 Promover el trabajo con los medios de comunicacin y la sociedad civil para mejorar la calidad de la informacin y de los mensajes que se difunden y para que sean consistentes con los contenidos de educacin integral en sexualidad y de promocin de salud sexual. 3.10 Trabajar en conjunto con las instancias relevantes de los poderes ejecutivo y legislativo, en aquellos pases donde sea el caso, para garantizar un marco legal apropiado, as como el presupuesto necesario para la implementacin n de la educacin integral en sexualidad y de la promocin de la salud sexual. 3.11 Asegurar la existencia de mecanismos formales de referencia para reportar acciones de discriminacin n por parte de los servicios educativos y de salud gubernamentales y privados, y trabajar de forma proactiva para identificar y corregirlas, en instancias tanto de gobierno como de la comunidad, incluyendo a las Defensoras de Derechos Humanos, organizaciones de la sociedad civil y otros rganos afines. 3.12 Destinar y/o movilizar recursos en cada uno de nuestros pases para la evaluacin rigurosa de impacto de cinco o ms estrategias de educacin integral en sexualidad, promocin de salud sexual, y prevencin de VIH e ITS en adolescentes y jvenes, para el ao 2015. 3.13 Recomendar la inclusin de estos acuerdos para su discusin y avances en: la XVIII Cumbre Iberoamericana de Jefes de Estado y de Gobierno en San Salvador, El Salvador, en octubre de 2008; la V Cumbre de las Amricas en Puerto Espaa, Trinidad y Tobago en abril de 2009; el VI CONCASIDA en San Jos, Costa Rica, en octubre 2009, y el Foro Latinoamericano y del Caribe, en Lima, Per en mayo 2009.
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Si bien consideramos que las campaas incluidas dentro de la temtica VIH/ SIDA pueden conseguir ciertos resultados directos en cuanto al acceso a la salud de algunas personas transexuales o travesti, en lneas generales consideramos que son capaces de reforzar el estigma, y sobre todo de asociar de forma indisoluble en el imaginario colectivo transexualidad y VIH. Este reforzamiento indirecto de esa asociacin es capaz, por otra parte, de reforzar el estigma y de consolidar los mecanismos de exclusin, particularmente a travs de las llamadas reservas implcitas del contrato, que son aquellas que llevan a una persona a no contratar con otra debido a una reserva que la otra persona desconoce. En este caso esas reservas, basadas en el estereotipo de gnero y que traslucen la discriminacin indebida, estn en la base de la casi imposibilidad de tener acceso a la vivienda, a la educacin, a la salud y, en general, del acceso a los ms bsicos niveles de bienes y servicios, incluyendo los prestados por las autoridades pblicas. Entonces, para las personas transexuales y travesti el concepto de acceso al derecho a la salud tiene una connotacin y un significado muy diferente que para la mayora de las personas, ya que la lucha comienza por el reconocimiento mismo del derecho a ser llamadas y llamados por el nombre de eleccin en los centros de salud con la finalidad de evitar el estigma y la discriminacin; pasando por la superacin
3.14 Reconocer la necesidad del acompaamiento tcnico y financiero de las agencias multilaterales de cooperacin y fondos de financiamiento internacional, a fin de lograr los compromisos adquiridos en esta declaracin. 3.15 Para asegurar el cumplimiento de estos acuerdos, establecemos un Grupo de Trabajo Intersectorial para dar continuidad a los compromisos asumidos en esta Declaracin y solicitamos a ONUSIDA y sus agencias copatrocinadoras participar en dicho grupo. 4. Para concretar estos compromisos, nos proponemos alcanzar las siguientes metas: 4.1 Para el ao 2015, se habr reducido en 75% la brecha en el nmero de escuelas que actualmente no han institucionalizado la educacin integral en sexualidad, para los centros educativos bajo la jurisdiccin de los Ministerios de Educacin. 4.2 Para el ao 2015, se reducir en 50% la brecha en adolescentes y jvenes que actualmente carecen de cobertura de servicios de salud para atender apropiadamente sus necesidades de salud sexual y reproductiva. Con la conviccin de que estas acciones reflejan el compromiso de nuestros pases con las nias y los nios, adolescentes y jvenes de Amrica Latina y el Caribe, con nuestros pases hermanos, y con la comunidad mundial, al hacer nuestra contribucin a la estrategia global para hacer frente a la epidemia de VIH, aprobamos esta declaracin comprometindonos con sus acuerdos, el da 1 del mes de agosto del ao 2008, en la Ciudad de Mxico.
del desconocimiento y los prejuicios de muchos profesionales de salud respecto de la transexualidad y el travestismo que lleva inclusive a negativas de tratamiento; y finalmente, a exigir que dichos tratamientos sean impartidos a travs del sistema pblico de salud a costa de la seguridad social. Plan Siguiendo las reflexiones anteriores, estudiaremos en una primera parte (a) algunos elementos de derecho comparado relativos al acceso a la salud relacionado con los derechos sexuales y reproductivos; para luego analizar (b) el problema del nombre en los centros de salud cuando ste no coincide con el nombre legal; y (c) el derecho a que los tratamientos mdicos de reasignacin sean costeados por los servicios pblicos de salud. El acceso a la salud en materia de derechos sexuales y reproductivos Acceso a la salud por encima del prejuicio Para analizar la forma en la que los prejuicios muchas veces impiden o limitan el acceso a la salud en aquellos casos en los que se trata de cirugas o de tratamientos que tienen que ver con derechos sexuales y reproductivos, hemos decidido utilizar una sentencia de la Corte Constitucional colombiana del 21 de agosto de 2008. Si bien esta sentencia no tiene que ver con la transexualidad, el transgenerismo o el travestimo, sino con una situacin de intersexualidad, los razonamientos y las conclusiones que en ella aparecen son lo suficientemente amplias como para poder ser extrapoladas sin dificultad, venciendo, claro est, los prejuicios del caso.14 Se trata de un caso en el cual una persona tena un pene tipo condiloma a quien se le haba negado el derecho a una operacin correctiva con cargo a un seguro de salud. La Corte Constitucional colombiana, con una serie de argumentos perfectamente aplicables a todos los pases, reitera que el derecho a la salud es un
14. Colombia, Sentencia T-816/08 de 21 de agosto de 2008 de la Corte Constitucional interpuesta por Hctor contra Saludcoop EPS, (http://www.corteconstitucional.gov.co/), en un caso de pene tipo condiloma. Citamos porciones completas de este fallo, debido a su trascendencia sobre la definicin del derecho a la salud.
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derecho fundamental, y que no puede negarse una prestacin por el hecho de no estar contemplada. Por esta razn consideramos que las consideraciones de la sentencia dictada por la Corte Constitucional sobre la base de la proteccin del derecho a la salud seran perfectamente extrapolables a los supuestos que nos ocupan. Sin embargo, debemos mencionar que no existe en Colombia un programa integral de tratamiento de las personas transexuales, transgnero y travesti, que normalmente deben acudir a mdicos privados con la finalidad de llevar a cabo su transicin.
3. El derecho a la salud como derecho fundamental. Reiteracin de jurisprudencia. Inicialmente la jurisprudencia de la Corte Constitucional se caracteriz por diferenciar los derechos susceptibles de proteccin mediante la accin de tutela y los derechos de contenido meramente prestacional, los cuales para ser amparados por va de tutela, deban tener conexidad con los derechos inicialmente nombrados, es decir, los de primer orden. En la Sentencia T-016 de 2007, la Sala Sptima de Revisin de esta Corporacin, desarroll el criterio jurisprudencial sostenido por esta Corte, sobre el carcter fundamental de todos los derechos sin distinguir si se trata de derechos polticos, civiles, sociales, econmicos o culturales, as como que dicha fundamentalidad tampoco debe derivar de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la realidad. Al respecto se seal: De acuerdo con la lnea de pensamiento expuesta y que acoge la Sala en la presente sentencia, la fundamentalidad de los derechos no depende ni puede depender- de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la prctica. Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar democrticamente a la categora de bienes especialmente protegidos por la Constitucin. Estos valores consignados en normas jurdicas con efectos vinculantes marcan las fronteras materiales ms all de las cuales no puede ir la accin estatal sin incurrir en una actuacin arbitraria (obligaciones estatales de orden negativo o de abstencin). Significan de modo simultneo, admitir que en el Estado social y democrtico de derecho no todas las personas gozan de las mismas oportunidades ni disponen de los medios econmicos y educativos- indispensables que les permitan elegir con libertad aquello que tienen razones para valorar. De ah el matiz activo del papel del Estado en la consecucin de un mayor grado de libertad, en especial, a favor de aquellas personas ubicadas en situacin de desventaja social, econmica y educativa. Por ello, tambin la necesidad de compensar los profundos desequilibrios en relacin con las condiciones de partida mediante una accin estatal eficaz (obligaciones estatales de carcter positivo o de accin). Subrayado fuera del texto original. Acertadamente, la jurisprudencia de la Corte, para establecer la fundamentalidad del derecho a la salud, se ha apoyado de instrumentos internacionales de distinto orden, por ejemplo por
lo estipulado en la Observacin No. 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, que establece: La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los dems derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente. La efectividad del derecho a la salud se puede alcanzar mediante numerosos procedimientos complementarios, como la formulacin de polticas en materia de salud, la aplicacin de los programas de salud elaborados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) o la adopcin de instrumentos jurdicos concretos. Subrayado por fuera del texto original. En el mismo sentido, la Constitucin de 1991, contempla estos criterios cuando en el artculo 49, estipula: La atencin de la salud y el saneamiento ambiental son servicios pblicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promocin, proteccin y recuperacin de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestacin de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Tambin, establecer las polticas para la prestacin de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Subrayado por fuera del texto original. Por esta razn, la naturaleza fundamental de los derechos cuyo contenido es marcadamente prestacional, caso del derecho a la salud, conlleva que ante el abandono de las instancias polticas y administrativas competentes en implementar medidas orientadas a realizar estos derechos en la practica; el juez de tutela pueda hacer efectiva su proteccin por va de tutela cuando se encuentren amenazados o vulnerados. De igual manera y enfatizando la proteccin constitucional del derecho a la salud como derecho fundamental, la Sentencia T-200 de 2007, menciona las dimensiones de amparo de este derecho, para lo cual estableci: En abundante jurisprudencia esta Corporacin ha sealado que la proteccin ofrecida por el texto constitucional a la salud, como bien jurdico que goza de especial proteccin, tal como lo ensea el tramado de disposiciones que componen el articulado superior y el bloque de constitucionalidad, se da en dos sentidos: (i) en primer lugar, de acuerdo al artculo 49 de la Constitucin, la salud es un servicio pblico cuya organizacin, direccin y reglamentacin corresponde al Estado. La prestacin de este servicio debe ser realizado bajo el impostergable compromiso de satisfacer los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia que, segn dispone el artculo 49 superior, orientan dicho servicio . En el mismo sentido, como fue precisado por esta Sala de revisin en sentencia T-016 de 2007, el diseo de las polticas encaminadas a la efectiva prestacin del servicio pblico de salud debe estar, en todo caso, fielmente orientado a la consecucin de los altos fines a los cuales se compromete el Estado, segn lo establece el artculo 2 del texto constitucional. (ii) La segunda dimensin en la cual es protegido este bien jurdico es su estructuracin como derecho. Sobre el particular, la jurisprudencia de esta Corporacin ha sealado que el derecho a la salud no es de aquellos cuya proteccin puede ser solicitada prima facie por va de tutela . No obstante, en una decantada lnea que ha hecho carrera en los pronunciamientos de la Corte Constitucional, se ha considerado que una vez se ha superado la indeterminacin de su
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contenido que es el obstculo principal a su estructuracin como derecho fundamental- por medio de la regulacin ofrecida por el Congreso de la Repblica y por las autoridades que participan en el Sistema de Seguridad Social; las prestaciones a las cuales se encuentran obligadas las instituciones del Sistema adquieren el carcter de derechos subjetivos. Negrillas fuera del texto original. Se trata entonces de una lnea jurisprudencial reiterada por esta Corte, la cual ha establecido que el derecho a la salud es un derecho fundamental, que envuelve como sucede tambin con los dems derechos fundamentales, prestaciones de orden econmico orientadas a garantizar de modo efectivo la eficacia de estos derechos en la realidad. Bajo esta premisa, el Estado a travs del Sistema de Seguridad Social en Salud, proporciona las condiciones por medio de las cuales sus asociados pueden acceder a un estado de salud ntegro y armnico. Es por ello que esta Corporacin ha precisado que la salud puede ser considerada como un derecho fundamental no solo cuando peligra la vida como mera existencia, sino que ha resaltado que la salud es esencial para el mantenimiento de la vida en condiciones dignas y que (el acceso a tratamientos contra el dolor o el suministro de todo lo necesario, para aquellas personas que padecen de enfermedades catastrficas que si bien, algunas son incurables, debe propenderse por todo lo necesario para un padecimiento en condiciones dignas). En conclusin, la Corte ha sealado que todas las personas sin excepcin pueden acudir a la accin de tutela para lograr la efectiva proteccin de su derecho constitucional fundamental a la salud. Por tanto, todas las entidades que prestan la atencin en salud, deben procurar no solo de manera formal sino tambin material la mejor prestacin del servicio, con la finalidad del goce efectivo de los derechos de sus afiliados, pues la salud comporta el goce de distintos derechos, en especial el de la vida y el de la dignidad; derechos que deben ser garantizados por el Estado Colombiano de conformidad con los mandatos internacionales, constitucionales y jurisprudenciales. 4. La sexualidad como parte del derecho fundamental al libre desarrollo de la personalidad y el principio de continuidad en el servicio de salud. Reiteracin de jurisprudencia. En sentencia T-143 de 2005, la Corte al estudiar el caso de Juan que solicitaba a su EPS, la autorizacin para la implantacin del procedimiento denominado ciruga de implante de prtesis peneana, reiterando lo desarrollado por la Sentencia SU-337 de 1999, manifest que se ha determinado jurisprudencialmente que dentro de las diferentes facetas en las cuales el ser humano desenvuelve su personalidad, se encuentra la de su sexualidad y especficamente la de tener una vida sexual y que esa sexualidad se desarrolla en dos mbitos fundamentales, el biolgico o fsico y el psicolgico. Igualmente se expuso que esta Corporacin ha generado varios pronunciamientos relacionados con el aspecto fsico o biolgico de la sexualidad, particularmente en casos de ambigedad sexual, hermafroditismo y de cirugas reconstructivas en pacientes afectados por accidentes o mutilaciones. Por ello, se determin que si la persona que comienza a presentar limitaciones para sostener una actividad en su vida sexual, en especial cuando estas limitaciones tienen su origen en problemas de salud, habr de advertirse que no se trata tan slo de simples afecciones de la salud, sino que tambin comporta la afectacin de otros derechos fundamentales como la intimidad, el derecho a la familia e incluso a la vida misma.
En la Sentencia T-143/05, se determin: cuando el paciente que por razones de salud tiene dificultades para sostener una relacin sexual satisfactoria o en el peor de los casos, para tener una relacin sexual completa, an cuando tal situacin no comprometa su integridad fsica o su propia vida, reclama de todos modos el amparo de otros derechos fundamentales a los cuales ya se hizo mencin. Pero, si adems, dichas dificultades fsicas o de salud obligan a quien las sufre a acudir al servicio de salud, y se da inicio a una de varias posibles opciones tendientes a solucionar su problema, podr igualmente reclamar el acceso a todas las dems opciones que mdicamente le permitan recuperar su salud y en particular su actividad sexual. De esta manera, cuando el particular que viene siendo atendido por la entidad prestadora de sus servicios de salud, en razn a una reclamacin suya para solucionar un problema en su salud sexual, podr, si en algn momento le es negado algn procedimiento o medicamento que le ha sido diagnosticado por su mdico tratante para solucionar su problema de salud, alegar la aplicacin del criterio de continuidad en la prestacin del servicio de salud . (nfasis fuera del texto original). Por tal motivo y en vista que la jurisprudencia de la Corte protege la sexualidad como parte del derecho al libre desarrollo de la personalidad, la Sala reiterar lo dicho por la Corporacin en materia de continuidad en el servicio de salud. Del principio de continuidad en la prestacin del servicio de salud. De conformidad con los artculos 48 y 49 de la Constitucin Poltica, el derecho a la seguridad social al igual que el de la salud son servicios pblicos que deben ser prestados en sujecin a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. En atencin a lo anterior, el legislador consagr en el artculo 2 de la ley 100 de 1993 que los servicios de salud deben ser prestados acorde con los mencionados principios, siendo definido el principio de eficiencia como la mejor utilizacin social y econmica de los recursos administrativos, tcnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente. Respecto de la salud y la seguridad social la jurisprudencia ha precisado que la continuidad en su prestacin garantiza el derecho de los usuarios a recibirlo de manera oportuna y prohbe a las entidades responsables realizar actos u omitir obligaciones que afecten sus garantas fundamentales. En tal sentido, esta Corporacin ha sido enftica en sealar que las razones de ndole administrativo o aquellas relacionadas con el incumplimiento de las obligaciones de los empleadores o empresas contratantes con las EPS; o en los casos en que la persona deja de tener una relacin laboral, no son aceptables para negar la atencin mdica ya iniciada. En esta medida la Corte ha destacado en mltiples Sentencias la importancia que tiene el principio de continuidad en la prestacin del servicio de salud, pues una de las principales caractersticas de los servicios pblicos es la eficiencia y dentro de ella la continuidad, que busca garantizar un servicio oportuno y sin interrupcin. As en la Sentencia T-406 de 1993, la Corte consider que uno de los principales fines del Estado es la prestacin de los servicios pblicos y que uno de los principios fundamentales que rige la prestacin de aquellos, en materia de salud, es el de continuidad. En aquel entonces, se indic:
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El servicio pblico responde por definicin a una necesidad de inters general; ahora bien, la satisfaccin del inters general no podra ser discontinua; toda interrupcin puede ocasionar problemas graves para la vida colectiva. La prestacin del servicio pblico no puede tolerar interrupciones. De la misma forma en la Sentencia SU-562 de 1999, la Sala Plena de esta Corporacin, estableci: Uno de los principios caractersticos del servicio pblico es el de la eficiencia. Dentro de la eficiencia est la continuidad en el servicio, porque debe prestarse sin interrupcin. () En el caso colombiano, la aplicacin ineludible de los principios est basada en el artculo 2 de la C. P. que seala como uno de los fines del estado garantizar la efectividad de los principios. Luego, el principio de la continuidad en el servicio pblico de salud de los trabajadores dependientes no puede ser afectado ni siquiera cuando se incurre en mora superior a los seis meses, en el pago de los aportes, porque la disposicin que permite suspenderle el servicio a quienes estn en esta circunstancia es una regla de organizacin dentro de la seguridad social establecida en la ley 100 de 1993 que no se puede extender a la garanta de la seguridad social establecida como principio mnimo fundamental. (Subrayados fuera del texto original) As pues, las entidades prestadoras del servicio de salud no pueden efectuar actos ni incurrir en omisiones que comprometan la continuidad del servicio y su eficiencia, ya que no es admisible que se niegue la autorizacin de exmenes, medicamentos, procedimientos quirrgicos o tratamientos que se encuentran en curso, pues ello amenaza los derechos a la vida y a la integridad fsica de los afiliados, no solamente cuando se demuestra que sin ellos el paciente puede morir, sino cuando se puede ver afectado el estado de salud del usuario. A dicha conclusin la Corte ha llegado en mltiples fallos. As, en Sentencia T-829 de 1999, esta Corporacin indic que sin importar la razn por la cual se extingue la vinculacin con una E.P.S., sta est obligada a continuar con los tratamientos que ha iniciado hasta su culminacin, cuando esto es posible, o hasta cuando el ex usuario adquiera cierta estabilidad que lo aleje de un peligro de muerte, en casos extremos, de manera que no es posible la suspensin abrupta de los servicios frente a un tratamiento iniciado, siempre y cuando con ello se amenace o vulnere un derecho constitucional con carcter fundamental o uno que no tenga este carcter, pero que se encuentre inescindiblemente vinculado a uno que lo tenga Posteriormente en la Sentencia C-800/03, la Corte mostr como la jurisprudencia ha ido fijando en cada caso, si los motivos en los que la EPS ha fundado su decisin de interrumpir el servicio son constitucionalmente aceptables. Por ello, concluy que una EPS no puede suspender un tratamiento, un medicamento o la prctica de una ciruga con base, entre otras, en las siguientes razones: (i) porque la persona encargada de hacer los aportes dej de pagarlos; (ii) porque el paciente ya no esta inscrito en la EPS correspondiente, en razn a que fue desvinculado de su lugar de trabajo; (iii) porque la persona perdi la calidad que lo hacia beneficiario; (iv) porque la EPS considera que la persona nunca reuni los requisitos para haber sido inscrita, a pesar de ya haberla afiliado; (v) porque el afiliado se acaba de trasladar de otra EPS y su empleador no ha hecho an aportes a la nueva entidad; o (vi) porque se trata de un servicio especfico que no
se haba prestado antes al paciente, pero que hace parte integral de un tratamiento que se le viene prestando. (nfasis fuera del texto original). Como se puede apreciar, esta Corporacin ha estudiado la importancia que tiene el principio de continuidad cuando se suspende la atencin en salud por parte de las Entidades Promotoras de Salud -EPS- por falta de pago de los aportes correspondientes del empleador o por la prdida del vnculo laboral, sealando que una persona tiene derecho a seguir recibiendo un tratamiento mdico ya iniciado, con independencia de la desvinculacin o de la ausencia del pago de los aportes, pues suspenderle los servicios sbitamente puede significar peligro para su vida y su integridad fsica As, en Sentencia T-109 de 2003, la Corte Constitucional sostuvo: En aras de amparar el derecho a la salud y a la vida de las personas que acuden en tutela reclamando su proteccin, la Corte Constitucional ha sido insistente en afirmar que las empresas encargadas del sistema de salud no pueden, sin quebrantar gravemente el ordenamiento positivo, efectuar acto alguno, ni incurrir en omisin que pueda comprometer la continuidad del servicio y en consecuencia la eficiencia del mismo. Es obligacin primordial, tanto de las entidades estatales como de los particulares que participen en la prestacin del servicio pblico de salud, garantizar su continuidad. Con posterioridad, en Sentencia T-1079 de 2003, se orden a una EPS suministrar al accionante la atencin integral en salud para tratar la hernia umbilical que padeca, al sostener que cuando una persona deja de tener una relacin laboral, y por lo tanto, deja de cotizar al rgimen contributivo del Sistema de Salud y no se encuentra vinculada de ninguna otra forma a dicho rgimen, ni cuenta con recursos econmicos, pero estaba recibiendo un servicio especfico de salud () debe continuar recibiendo la asistencia mdica, si se comprueba que para el caso estn comprometidos derechos fundamentales a la vida y a la integridad de la persona. En igual sentido, la Sala Sptima de Revisin de la Corte en la reciente Sentencia T-1083/07, ratific lo anteriormente expuesto, manifestando: En desarrollo de estos criterios, se han establecido de igual forma, por va jurisprudencial, algunas hiptesis que se presentan con cierta frecuencia y que en ningn caso pueden considerarse razones suficientes para suspender la atencin en salud. Tal es el caso de la mora en el pago de los aportes, la desvinculacin de la E. P. S., la prdida de la calidad que permita a la persona figurar como beneficiario, el no cumplimiento de todos los requisitos para la afiliacin pese a haber sido admitida la afiliacin con anterioridad-, el traslado de E. P. S., el cambio de rgimen de seguridad social en salud, la ausencia de algn documento de carcter tcnico que debe estar en poder de la E. P. S., entre otras. En sntesis, la jurisprudencia de la Corte reconoce la importancia del principio de continuidad en materia de salud y el deber que tienen las entidades encargadas de cumplirlo. Por tal razn, ha establecido a estas, la prohibicin de realizar actos que comprometan la interrupcin sin justificacin admisible del servicio, una vez se inicien procedimientos, tratamientos o suministro de medicamentos, si con la suspensin de aquellos se comprometen derechos fundamentales, hasta tanto la amenaza cese u otra entidad encargada de prestar el servicio en cuestin asuma sus obligaciones legales y los contine efectivamente prestando.
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De la misma forma, los servicios de salud del paciente que se ve aquejado por disfunciones o afecciones en su actividad sexual, se someten a los mismos criterios de la continuidad en la prestacin de los servicios mdicos frente a otras dolencias. Ahora, en el evento que dichas prestaciones no pertenezcan al Plan Obligatorio de Salud (POS), se debern verificar las reglas que jurisprudencialmente se han determinado por esta Corporacin para ordenar lo no cubierto por el manual. 5. Reglas jurisprudenciales acerca de la procedencia de la accin de tutela para obtener el suministro de prestaciones excluidas del POS. Reiteracin de jurisprudencia. El modelo de seguridad social en salud previsto en la Constitucin Poltica est fundado en la eficacia de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad (Art. 48 C.P.). Esto significa que el suministro de prestaciones mdico asistenciales, al igual que la ejecucin de programas de promocin y prevencin, deben tener por objeto principal garantizar los derechos fundamentales intrnsecamente ligados con el mantenimiento de las condiciones de salud, bajo un marco que garantice la ampliacin progresiva de la cobertura. Estas metas del sistema de salud dependen, entre otros factores, del uso adecuado de los recursos econmicos que ingresan al mismo y la solidaridad entre los sujetos que proveen las distintas fuentes de financiacin, especialmente el Estado, los empleadores, los trabajadores y los pensionados. El reconocimiento del carcter limitado de los recursos del sistema lleva, de este modo, a la determinacin de mecanismos legales que optimicen su ejecucin. Entre estos instrumentos se encuentra la delimitacin de las prestaciones exigibles a las empresas administradoras del sistema, a travs de la fijacin del Plan Obligatorio de Salud POS-. A pesar de la razonabilidad, que persigue fines constitucionalmente valiosos, en la determinacin de un plan obligatorio en el que se encuentran los procedimientos a cargo del sistema, tales dispositivos legales generan controversias en trminos de derechos fundamentales para eventos precisos. En efecto, la armona entre las normas que regulan el plan obligatorio y los preceptos constitucionales se ve comprometida en los casos en que el usuario del servicio de salud requiere de un procedimiento o medicamento necesario para la conservacin de su vida en condiciones dignas o su integridad fsica que, no obstante, se encuentra excluido del POS. Ante la existencia de esa posibilidad fctica, la Corte ha definido subreglas jurisprudenciales precisas sobre los requisitos que deben cumplirse para que el juez constitucional, ante la situacin especifica, proceda a inaplicar las normas que definen el contenido del plan obligatorio y, en su lugar, ordene el suministro de la o las prestaciones excluidas. En este sentido, la jurisprudencia constitucional ha previsto que la accin de tutela es procedente para lograr una orden de proteccin de esta naturaleza cuando concurran las siguientes condiciones: i) [Que] Que la falta del medicamento, tratamiento o diagnstico amenace o vulnere los derechos fundamentales a la vida o la integridad personal del afiliado, lo cual debe entenderse no slo cuando existe inminente riesgo de muerte sino tambin cuando la ausencia de ellos afecta las condiciones de existencia digna. ii) [Que] el medicamento o procedimiento excluido no pueda ser reemplazado por otro que figure dentro del POS o cuando el sustituto no tenga el mismo nivel de efectividad que el excluido;
iii) [Que] el paciente no tenga capacidad de pago para sufragar el costo de los servicios mdicos que requiera y no pueda acceder a ellos a travs de ningn otro sistema o plan de salud; y iv) [Que] estos ltimos hayan sido prescritos por un mdico adscrito a la entidad de seguridad social a la cual est afiliado el accionante. Si se cumplen las precedentes condiciones, las entidades encargadas de prestar el servicio que pertenezcan al rgimen contributivo, debern suministrar la prestacin que se requiera y con el fin de preservar el equilibrio financiero tendrn la posibilidad de recobrar contra el Estado, especficamente contra el Fondo de Solidaridad y Garanta FOSYGA-, tal y como lo ha sealado esta Corporacin en sentencias anteriores . Sin embargo, con la entrada en vigencia de la Ley 1122 de 2007, el tema del recobro total al Fosyga es revaluado, ya que en la referida Ley se estipula lo siguiente: ARTCULO 14. ORGANIZACIN DEL ASEGURAMIENTO. () A partir de la vigencia de la presente ley el Sistema tendr las siguientes reglas adicionales para su operacin: a) () j) En aquellos casos de enfermedad de alto costo en los que se soliciten medicamentos no incluidos en el plan de beneficios del rgimen contributivo, las EPS llevarn a consideracin del Comit Tcnico Cientfico dichos requerimientos. Si la EPS no estudia oportunamente tales solicitudes ni las tramita ante el respectivo Comit y se obliga a la prestacin de los mismos mediante accin de tutela, los costos sern cubiertos por partes iguales entre las EPS y el Fosyga. Pues bien, en la Sentencia C-463 de 2008, la Sala Plena de la Corte Constitucional declar exequible el literal j) del artculo 14 de la Ley 1122 de 2007, en el entendido de que la regla sobre el reembolso de la mitad de los costos no cubiertos, tambin se aplica, siempre que una EPS sea obligada mediante accin de tutela a suministrar medicamentos y dems servicios mdicos o prestaciones de salud prescritos por el mdico tratante, no incluidos en el plan de beneficios de cualquiera de los regmenes legalmente vigentes. En virtud de ello, en los casos en que se soliciten servicios mdicos que no estn contemplados en el POS del rgimen contributivo; en los eventos en que las EPS lleven a consideracin de sus respectivos Comits Tcnicos Cientficos dichas solicitudes. Si la solicitud no se estudia oportunamente ni se tramita ante el respectivo comit y la persona se ve obligada a acudir a la accin de tutela para lograr el suministro del servicio y se obliga a la prestacin de los mismos mediante accin de tutela, tendr como consecuencia que los costos sean cubiertos por partes iguales entre las EPS y el Fosyga. De otra parte, en el caso de entidades que pertenezcan al rgimen subsidiado, conforme qued plasmado en la referida Sentencia C-463/08, el costo de los servicios mdicos no contemplados en el POS, deber entenderse en el sentido que la prestacin ordenada va de tutela sern
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cubiertos por partes iguales entre las EPS y las entidades territoriales, de conformidad con las disposiciones pertinentes de la Ley 715 del 2001. 6. Caso concreto. 6.1 El problema jurdico que se solucionar, corresponde en determinar si se vulneran los derechos fundamentales a la salud, a la vida, a la seguridad social y a la sexualidad como parte del libre desarrollo de la personalidad del seor Hctor, por la negativa de la EPS Saludcoop en suministrar la autorizacin y prctica del procedimiento denominado penescopia, bajo el argumento de no encontrarse dentro del Plan Obligatorio de Salud POS. El seor Hctor, afirma que no tiene los recursos econmicos para cancelar el procedimiento solicitado y que no comprende porque le niegan el servicio ya que llevo 332 semanas cotizadas segn formato de negacin de servicios expedido por Saludcoop. La entidad accionada Saludcoop EPS, argumenta que la ciruga no puede autorizarse, debido a que no forma parte de los beneficios del Plan Obligatorio de Salud. La Juez nica de instancia, deneg el amparo en la medida que la EPS le ha venido prestando el servicio solicitado y a que no se cumplen a cabalidad, las exigencias previstas por la jurisprudencia de la Corte Constitucional para ordenar servicios mdicos no POS. 6.2. Teniendo en cuenta cada una de las reglas trazadas por esta Corte para el suministro de prestaciones mdicas excluidas del Plan Obligatorio de Salud POS- y ponderando la proteccin del derecho fundamental a la salud del accionante, en armona con lo expresado en la parte considerativa de esta Sentencia, la Sala advierte que se cumplen de la siguiente manera: Primero. Que la falta del medicamento, tratamiento o diagnstico amenace o vulnere los derechos fundamentales a la vida o la integridad personal del afiliado, lo cual debe entenderse no slo cuando existe inminente riesgo de muerte sino tambin cuando la ausencia de ellos afecta las condiciones de existencia digna. La negativa de la EPS accionada en autorizar el examen penescopia, en los trminos indicados por el mdico tratante del seor Hctor vulnera sus derechos fundamentales a la salud, a la integridad personal y a la vida del accionante, en la medida que confrontadas las pruebas aportadas por l mismo, se aprecia que tiene diagnosticado: lesiones en el pene tipo condiloma . Estas lesiones afectan notoriamente su integridad personal, ya que vulnera su derecho a la sexualidad como parte del derecho fundamental al libre desarrollo de la personalidad, en la medida que el accionante no puede desarrollar de manera plena su vida sexual ya que debe lidiar con un complejo virus el cual puede trasmitir a su esposa y el mismo puede degenerarse en cncer segn la informacin citada, por ello y sin mayores consideraciones la Sala encuentra probado el primer requisito exigido por la jurisprudencia de la Corte para el suministro de procedimientos no POS. Segundo. Que el medicamento o procedimiento excluido no pueda ser reemplazado por otro que figure dentro del POS o cuando el sustituto no tenga el mismo nivel de efectividad que el excluido.
De igual manera se verifica, que el requisito relativo a que el procedimiento prescrito no pueda ser reemplazado por otro que se encuentre contemplado en el POS, se cumple, por cuanto tal circunstancia no fue alegada por la EPS Saludcoop en la contestacin de la demanda, esto es, no se aport prueba por parte de la entidad demandada la cual indicara que examen ordenado al seor Hctor pudiera ser sustituido por otro que produzca iguales resultados para tratar la patologa que padece. Tercero. iii) Que el paciente no tenga capacidad de pago para sufragar el costo de los servicios mdicos que requiera y no pueda acceder a ellos a travs de ningn otro sistema o plan de salud. En cuanto al costo del examen y la capacidad de pago para cubrir el mismo, el accionante afirm: no tengo como pagar particularmente esta penescopia la cual tiene un valor aproximado a los $210.000 pesos . En reiterada jurisprudencia se ha dicho que la declaracin o afirmacin del accionante en ciertos casos, es suficiente para probar tal incapacidad econmica. Al respecto es pertinente traer a colacin lo considerado por la Corte en Sentencia T-744 de 2004 , en la que se dijo: La carga probatoria de la incapacidad econmica se invierte en cabeza de la EPS o ARS demandada, cuando en el proceso solamente obre como prueba al respecto, la afirmacin que en este sentido haya formulado el accionante en el texto de demanda o en la ampliacin de los hechos . Esta Corporacin ha establecido que, en la medida que las EPS o ARS tienen en sus archivos, informacin referente a la situacin socioeconmica de sus afiliados, estas entidades estn en la capacidad de controvertir las afirmaciones formuladas por los accionantes referentes a su incapacidad econmica. Por tal razn, su inactividad al respecto, hace que las afirmaciones presentadas por el accionante se tengan como prueba suficiente. Los jueces de tutela tienen el deber de decretar pruebas mediante las cuales se pueda comprobar la incapacidad econmica alegada por el accionante. Su inactividad al respecto, no puede conducir a que las afirmaciones del accionante al respecto, sean tenidas como falsas, y se niegue por tal razn, la proteccin de los derechos fundamentales solicitada. . Asimismo en Sentencia T-421 de 2001, frente a la necesidad de la prueba de la capacidad econmica, la Corte especific: si el solicitante del amparo aduce en la demanda no contar con la capacidad econmica para sufragar el costo de la prueba de laboratorio, de las medicinas o el procedimiento excluido del P.O.S., lo conducente es requerirlo para que aporte prueba que demuestre esa situacin o decretar la prctica de pruebas que apunten a desvirtuar su dicho. Pero no es justo concluir que no se rene uno de los requisitos indispensables para acceder a la tutela por la ausencia de pruebas para demostrarlo, atribuyendo esa falencia al actor, quien en la mayora de los casos no sabe qu ni cmo puede probar un hecho determinado, dejando de lado que el juez constitucional de tutela como director del proceso debe hacer uso de la facultad oficiosa que la ley le confiere para decretar la prctica de pruebas que estime necesarias para dictar fallo
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de fondo ajustado a derecho resolviendo el asunto sometido a su conocimiento. (Subrayado fuera del texto original). En estas condiciones, el accionante al no disponer de los recursos econmicos necesarios, ante la ausencia de argumentacin de la entidad accionada al respecto, se presume que no est en capacidad de asumir el costo del examen de penescopia y por tanto se da por cumplido el requisito . Cuarto. iv) Que estos ltimos hayan sido prescritos por un mdico adscrito a la entidad de seguridad social a la cual est afiliado el accionante. Respecto del requisito de la vinculacin entre la entidad y un mdico adscrito, como aparece a folio (4) el especialista en urologa Diego Fernando Castillo, orden el examen denominado penescopia. Por tanto, la Sala encuentra probados los requisitos para que proceda el suministro del procedimiento penescopia solicitado por el actor, el cual dio origen a la interposicin de la presente accin de tutela. Igualmente, la Sala no comparte las conclusiones a las cuales lleg el juzgado nico de instancia al proferir la sentencia que se revisa, no los comparte en la medida que la Juez, se ci a trascribir las reglas aqu estudiadas para la procedencia de servicios mdicos no POS, pero no las aplic al caso concreto, es decir la juez se limit a la mera referencia en abstracto de las reglas y pas a concluir sin argumentos que simplemente los requisitos no se cumplan, sin sustentar las razones de fondo para denegar el amparo. A folios 30 y 31 se aprecia lo advertido, cuando se lee: debe entonces, el Juzgado afirmar que en el caso sub examine, no se cumplen a cabalidad, las exigencias previstas por la jurisprudencia constitucional a efectos de inaplicar los pronunciamientos de la Corte Constitucional y proceder a acceder a la proteccin reclamada en la tutela. Para llegar a esta conclusin no se aprecia en la sentencia que la juez all aplicado las reglas al problema especifico, ergo el argumento no tiene sustento. 6.3. Igualmente en el presente asunto se desconoce la continuidad en la prestacin del servicio de salud al seor Hctor, en vista que la entidad vena agotando las instancias y alternativas para determinar y tratar las afecciones en la salud del accionante. As el paciente fue visto por un mdico general y posteriormente por un especialista en urologa el cual orden una fulguracin que pertenece al POS y la penescopia que no; en esta medida porque se trata de un servicio especfico que no se haba prestado antes al paciente, pero que hace parte integral de un tratamiento que se le viene prestando se desconoce la el principio de continuidad en la prestacin en el servicio de salud del seor Hctor. Sobre el anterior tema, como se seal en el recuento jurisprudencial de esta Sentencia, la Corte ha manifestado que reconoce la importancia del principio de continuidad en materia de salud y el deber que tienen las entidades encargadas de cumplirlo. Por tal razn, ha establecido a estas, la prohibicin de realizar actos que comprometan la interrupcin sin justificacin admisible del servicio, una vez se inicien procedimientos, tratamientos o suministro de medicamentos, si con la suspensin de aquellos se comprometen derechos fundamentales, hasta
tanto la amenaza cese u otra entidad encargada de prestar el servicio en cuestin asuma sus obligaciones legales y los contine efectivamente prestando. As, teniendo en cuenta el diagnostico del seor Hctor y el tiempo transcurrido entre la prescripcin del examen y la fecha de revisin del presente caso, se ordenar a Saludcoop, (si aun no lo hubiere hecho), que deber realizar una nueva valoracin del accionante, para que sus mdicos tratantes, determinen los servicios mdicos pertinentes para el manejo del diagnostico que padece, garantizndosele el suministro de los medicamentos y tratamientos necesarios cuando los requiera incluso la prctica del procedimiento denominado penescopia. 6.4 Ahora bien, teniendo en cuenta que al seor Hctor se le diagnostic: lesiones en el pene tipo condiloma, para garantizar su derecho fundamental a la salud se hace necesario que se le garantice una atencin integral que garantice el principio de continuidad en la prestacin del servicio, (entindase consultas mdicas, exmenes, procedimientos quirrgicos, suministro de medicamentos, hospitalizacin, etc.), que le brinde una adecuada recuperacin, conforme a las prescripciones que los mdicos adscritos a la entidad accionada efecten para tal fin. La jurisprudencia de la Corte, ha desarrollado el principio de integralidad en virtud del cual, en casos como el presente, se ha establecido que el juez de tutela debe ordenar que se garantice el acceso al resto de servicios mdicos que sean necesarios para concluir el tratamiento . Especficamente ha indicado esta Corporacin: () la atencin y el tratamiento a que tienen derecho el afiliado cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de droga, intervencin quirrgica, prctica de rehabilitacin, examen para el diagnstico y el seguimiento, y todo otro componente que el mdico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado, dentro de los lmites establecidos en la ley. El principio encuentra asidero en la medida que (i) garantiza la continuidad en la prestacin del servicio y (ii) evita a los accionantes la interposicin de nuevas acciones de tutela por cada nuevo servicio que sea prescrito por los mdicos adscritos a la entidad, con ocasin de la misma patologa. Conforme a lo expuesto, es evidente que en el presente caso, se cumplen plenamente los requisitos exigidos por la jurisprudencia de esta Corporacin para proteger los derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la sexualidad como parte del derecho al libre desarrollo de la personalidad del seor Hctor, motivo por el cual, se revocar el fallo revisado y se conceder el amparo solicitado. Ahora, la Sala no puede pasar por alto la negligencia de la entidad accionada en no adelantar la solicitud ante el respectivo Comit Tcnico Cientfico de la EPS para la autorizacin del procedimiento no POS aqu estudiado. En virtud de ello y conforme a lo estipulado en el literal j) del artculo 14 de la Ley 1122 de 2007, en el entendido de la Sentencia C-463/08, se advertir a la EPS Saludcoop que podr recobrar contra el Estado, especficamente contra el Fondo de Solidaridad y Garanta (FOSYGA), en los gastos en que incurra en cumplimiento de lo ordenado en esta providencia y que no est obligada legalmente a asumir, con la salvedad que el monto ser cubierto por partes iguales entre la EPS y el Fosyga.
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V. DECISIN. En mrito de lo expuesto, la Sala Novena de Revisin de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitucin Poltica, RESUELVE PRIMERO.- REVOCAR el fallo proferido el 28 de julio de 2007, por el Juzgado Sexto Penal Municipal con funciones de control de garantas de Santiago de Cali, el cual deneg el amparo solicitado por el seor Hctor. SEGUNDO.- CONCEDER el amparo de los derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la sexualidad como parte del derecho al libre desarrollo de la personalidad del seor Hctor, por las razones y en los trminos de esta Sentencia. TERCERO.- ORDENAR a la EPS Saludcoop, que dentro del trmino de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificacin de este fallo, si aun no lo hubiere hecho, realice una nueva valoracin mdica del seor Hctor, en la que se pueda determinar el tratamiento integral de las lesiones en el pene tipo condiloma,que padece, garantizndosele el suministro de los procedimientos o medicamentos necesarios para conjurar su enfermedad, incluso el procedimiento denominado penescopia, segn las prescripciones de los mdicos de la entidad. CUARTO.- ADVERTIR a la EPS Saludcoop que podr recobrar contra el Estado, especficamente contra el Fondo de Solidaridad y Garanta (FOSYGA), en los gastos en los que incurra en cumplimiento de lo ordenado en esta providencia y que no est obligada legalmente a asumir, con la salvedad que el monto ser cubierto por partes iguales entre la EPS y el Fosyga. QUINTO.- ORDENAR a la Secretara General de la Corte Constitucional que los nombres y los datos que permitan identificar al actor sean suprimidos de toda publicacin del presente fallo. Igualmente, ORDENAR por intermedio de la Secretara General de la Corte al Juzgado Sexto Penal Municipal con funciones de control de garantas de Santiago de Cali, que se encargue de salvaguardar la intimidad del actor, manteniendo la reserva sobre el expediente. SEXTO.- LBRESE por Secretara General la comunicacin prevista en el artculo 36 del Decreto 2591 de 1991
ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la Repblica.
La obligacin del Estado de asegurar y velar por este derecho a la salud, se ve acrecentada, en los casos de las personas o grupos que puedan ser discriminados, marginados o sean vulnerables, o que tengan necesidades especiales. Y este deber acrecentado del Estado se centrar en establecer los medios para que se respete su dignidad humana, se equiparen las oportunidades, se aseguren condiciones laborales satisfactorias, se promueva su capacitacin, y, en general, se asegure el derecho a la igualdad y a la no-discriminacin, todo de acuerdo al los Artculos 21-1 y 81 de la Constitucin Nacional. Sin embargo, en Venezuela no existe ningn mecanismo de acceso a la salud de las personas transexuales y travesti, ms all de los generales de acceso a la salud, que muchas veces debido a la ausencia de un nombre adecuado- resultan de imposible o difcil acceso sin sufrir vejaciones de distinta naturaleza. El derecho al nombre de uso en los centros de salud como condicin para evitar la discriminacin La identidad como pre-condicin del acceso a la salud Si una persona carece de identidad no puede acceder salvo circunstancias excepcionales- a los servicios de salud pblicos o privados de ningn pas. Ese es el drama que viven los inmigrantes sin papeles. Y ese es tambin el drama que viven las personas transexuales y travesti. Carentes de una identidad legal que est de acuerdo a su identidad de gnero, se les niega o se les dificulta ms all de lo posible el acceso a la salud. Hasta el punto de que hemos escuchado con impotencia que hay personas transexuales o travesti que prefieren morir antes de ser atendidas en un centro hospitalario donde sufrirn vejmenes de la ms diversa naturaleza de parte del personal de salud, sin que puedan hacer nada al respecto. En general el trato recibido por las personas travestis al recurrir a los centros de salud publica ha sido casi invariablemente sumamente discriminatorio y agresivo tanto para ellos y ellas como para sus familias. Esta agresividad se plasma no slo en
El caso de Venezuela Una situacin totalmente contrastante ocurre en el caso de Venezuela. En este orden de ideas, el artculo 83 de la Constitucin precepta lo siguiente:
La salud es un derecho social fundamental, obligacin del Estado, que lo garantizar como parte del derecho a la vida. El Estado promover y desarrollar polticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la proteccin de la salud, as como el deber de participar activamente en su promocin y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la
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malos tratos sino tambin en insultos ms o menos explcitos de parte del personal de salud. Y la nica opcin era la de retirarse. Inclusive se han reportado casos en los que el personal de salud habra incurrido en abandono de persona y en mala praxis. Eso contribuye a que las personas transexuales y travesti simplemente no acudan a los centros de salud ni para realizarse tratamientos de reemplazo hormonal, ni transformaciones fsicas, y mucho menos, para ayuda psicolgica. Lo que contribuye a la situacin de discriminacin y vulnerabilidad de la que hablamos anteriormente. Por esta razn algunos pases han tomado la iniciativa de permitir el acceso de las personas transexuales y transgnero a los centros de salud con su nombre de eleccin, sin que ello implique que deban realizar un cambio legal, que muchas veces estn en la incapacidad de hacer. Los principales ejemplos de derecho comparado respecto de este tema los encontramos en Argentina, pero tambin en Chile y en otros pases. Con la finalidad de lograr facilitar el acceso a la salud en condiciones de no discriminacin, en Argentina se puso en vigencia una resolucin del Ministerio de la Salud de la Provincia de Buenos Aires dict la Resolucin 2.359 del 24 de octubre de 2007, por medio de la cual se ordena a los centros de salud que se identifique a las personas transexuales, transgnero y travesti por su nombre de eleccin, independientemente de su nombre legal.15 El texto de esta Resolucin es el siguiente:
Buenos Aires, 24 de octubre de 2007. Visto el Expediente N 75.935/07, y CONSIDERANDO: Que por el citado actuado, el Organismo Fuera de Nivel Coordinacin SIDA siguiendo los lineamientos de la Organizacin de las Naciones Unidas, a travs del Programa Conjunto de las Naciones Unidas dedicado al VIH/SIDA (conocido como ONUSIDA), en su publicacin Derechos Humanos, salud y VIH del ao 2007, manifiesta que el tema de la discriminacin por orientacin sexual e identidad de gnero, en su relacin con la salud y el VIH/SIDA, debe encararse en el marco de los derechos humanos consagrados por los documentos y tratados internacionales; Que los Tratados y Convenciones de Derechos Humanos que adopt la Asamblea General del citado organismo internacional, entre otros, la Declaracin Universal de Derechos Humanos
(adaptada por la Asamblea General, Resolucin N 217/48), la Convencin contra la Tortura y Otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes (adoptados por la Asamblea General, Resolucin N 39/46, 1984), el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos (adoptada por la Asamblea General, Resolucin A.G. 2200 (XXI) 1966), el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales, y Culturales (adoptada por la Asamblea General, Resolucin A.G. 34/80, 1979), y la Convencin sobre los Derechos del Nio (adoptada por la Asamblea General A.G. 4/25, 1989), garantizan la libertad de todos los seres humanos frente a la discriminacin, basada en diferentes aspectos, incluyendo sexo, color, idioma, religin, opinin poltica, nacimiento, origen nacional o social, estatus econmico, civil, poltico, social u otro; Que dichas normas adquirieron rango constitucional en nuestro pas, en virtud de los preceptuados por el art. 75, inc. 22 de nuestra Carta Magna y consecuentemente cuenta con su consagracin en la Constitucin de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires; Que segn propende ONUSIDA, la obligacin de respetar y proteger estos derechos implica que los Estados se abstengan de interferir directa o indirectamente en su goce, as como propiciar acciones que eviten que terceras partes interfieran en el ejercicio de los mismos, a travs de la adopcin de medidas legislativas, presupuestarias, judiciales y toda otra necesaria para la plena realizacin de los derechos mencionados; Que desde el ao 2003 con el apoyo de Argentina y otros pases, dicha organizacin est promoviendo la inclusin de la no-discriminacin por orientacin sexual en los instrumentos de Naciones Unidas; Que en el ao 2006, nuestro pas, junto a cincuenta y dos pases, apoy la iniciativa del Gobierno de Noruega, en la declaracin oral al Consejo de Derechos Humanos de las Naciones Unidas, donde se reconoce que existe violacin a los derechos humanos por orientacin sexual e identidad de gnero; Que la Constitucin de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, en su artculo 11, reconoce y garantiza el derecho a ser diferente, no admitindose discriminaciones que tiendan a la segregacin por razones o con pretexto de raza, etnia, gnero, orientacin sexual, edad, religin, ideologa, opinin, nacionalidad, caracteres fsicos, condicin psicofsica, social, econmica o cualquier circunstancia que implique distincin, exclusin, restriccin o menoscabo; Que dicho precepto constitucional establece tambin que la Ciudad promueve la remocin de los obstculos de cualquier orden que, limitando de hecho la igualdad y la libertad, impidan el pleno desarrollo de la persona y la efectiva participacin en la vida poltica, econmica o social de la comunidad; Que la Ley Bsica de Salud N 153 enumera, en el captulo 2, artculo 4, los derechos de todas las personas en su relacin con el sistema de salud y los servicios de atencin; Que dicha norma reconoce el respeto a la personalidad, dignidad e identidad individual y cultural, la inexistencia de discriminacin de orden econmico, cultural, social, religioso, racial, de sexo ideolgico, poltico, sindical, moral, de enfermedad, de gnero o de cualquier otro orden, la intimidad, privacidad y confidencialidad de la informacin relacionada con su proceso salud-enfermedad, y la inexistencia de interferencias o condicionamientos ajenos a la relacin entre el profesional y el paciente, en la atencin e informacin que reciba;
15. Argentina, Buenos Aires, Resolucin N 2.272 MSGC, Las dependencias de salud debern, bajo toda circunstancia, respetar la identidad de gnero adoptado o autopercibida, de las personas.
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Que el respeto a la identidad de gnero adoptado o autopercibida, por cada persona est indudablemente comprendido en la observancia plena de dichos derechos; Por ello, en uso de las facultades legales que le son propias, EL MINISTRO DE SALUD RESUELVE: Artculo 1 - Todas las dependencias de salud de este Ministerio debern bajo toda circunstancias, respetar la identidad de gnero adoptada o autopercibida, de quienes concurran a ser asistidos. Artculo 2 - En cumplimiento del artculo precedente, cuando una persona utilice un nombre distinto al original por considerarlo representativo de su identidad de gnero adoptada o autopercibida, y a su solo requerimiento, dicho nombre deber ser utilizado para la citacin, registro, llamado y otras gestiones asociadas, con las prescripciones del artculo 3 de la presente. Artculo 3 - En aquellos registros en que por razones legales o de cobertura por terceros pagadores sea imprescindible la utilizacin del nombre que figura en el documento de identidad, se agregar el nombre elegido por razones de identidad de gnero, s as fuera requerido por el/la interesado/a. Artculo 4 - Regstrese, publquese en Boletn Oficial, y para su conocimiento y dems efectos al Organismo Fuera de Nivel Coordinacin SIDA y a las Direcciones Generales de Atencin Integral de la Salud, Tcnica Administrativa y Legal (Direccin Prestaciones y Convenios) y a la Direccin General Adjunta Atencin Primaria de la Salud
Es el caso del Hospital Carlos Van Buren de Valparaso, que hasta el ao pasado posibilitaba cirugas para la poblacin transexual, pero desde el 2008 ello ya no es posible por razones jams informadas o comunicadas de manera clara. Extraoficialmente se han aducido problemas por falta de recursos econmicos o simplemente, de ausencia de polticas que permitan dar seguimiento a las atenciones en salud para su respectiva sistematizacin y mejoraras en los procedimientos. Sea cual sea la razn, lo concreto es que la poblacin transexual se ve afectada, pues requiere con urgencia de atenciones destinadas a posibilitar que su identidad de gnero se ajuste a su cuerpo y mente. Intervenciones endocrinolgicas, de ciruga plstica, urolgicas, psiqutricas, psicolgicas y fonoaudiolgicas, son algunas de los diversos procedimientos a los cuales necesitan acceder los y las transexuales para que el cuerpo equivocado en el cual nacieron de cuenta de su verdadero sentir y pensar. En sntesis, para que de cuenta de la real naturaleza de su sexo. Este mes, la Agrupacin de Apoyo a la Disforia de Gnero (AADGE) junto a un hombre transexual dieron un paso significativo para contribuir a superar las deficiencias del sistema, presentando el primer recurso de proteccin en contra del Servicio de Salud Valparaso-San Antonio y del Ministerio respectivo. En concreto se busca mejorar las atenciones y permitir al recurrente recibir una debida ciruga genital. EL RECURSO La accin legal se interpuso ante la Corte de Apelaciones de Valparaso, y en la misma no solo se exigi brindar la atencin adecuada al denunciante, cuya identidad se mantiene en reserva a su peticin, sino que al mismo tiempo se demand oficiar a la Direccin General del Servicio de la Salud de la Quinta Regin para que, de una vez por todas, transparente cul ha sido su poltica de atencin a la poblacin transexual. En concreto se solicita que el ente pblico aclare "cul ha sido su poltica respecto a las cirugas con fines transexuales en la V Regin a partir del ao 2000, en todos los hospitales pblicos que comprende su rea". Se pide adems oficiar al Ministerio de Salud para que precise si "tiene actualmente o ha tenido alguna vez: 1) un programa nacional de intervencin quirrgica, lista de espera o red de derivacin para pacientes transexuales, 2) un programa nacional de terapia hormonal con fines transexuales y 3) un programa o protocolo de atencin psiquitrica o psicolgica especializada en transexualismo". Probablemente, y en caso de acogerse el recurso, la respuesta de la autoridad sea que nunca ha contado con programa alguno, pero s con experiencias muy concretas, antecedentes que indiscutiblemente serviran para dar pasos ms integrales. Y ello lo sabe muy bien AADGE, la cual en el recurso alega expresamente que "el fundamento en que se basan ciertas autoridades sanitarias para no permitir cirugas transexuales en sus establecimientos, es que se trata de cirugas estticas que no conllevan riesgo vital para el paciente y, por tanto, stas deben ser cubiertas por los propios particulares afectados". Racionamiento utpico al considerar que tratamientos de ese tipo ascienden, por lo bajo, a dos millones ochocientos mil pesos, cifra que personas transexuales, en su inmensa mayora, no pueden pagar, pues la discriminacin las margina a temprana edad de oficios o trabajos, realidad que agudiza la pobreza. "Debido a la falta de regulacin expresa y oficial por parte de la autoridad sanitaria de mayor jerarqua del Ministerio de Salud y de las Secretaras Regionales Ministeriales (Seremis) suele ocurrir que las intervenciones quirrgicas con fines transexuales queden sujetas exclusivamente al criterio del director del hospital pblico de turno o del Director Regional del Servicio de Salud", se argumenta en el recurso de proteccin. La consecuencia es un caos total. "Hay regiones en que estn permitidas estas intervenciones gracias a un criterio humanitario de los cirujanos, mientras que en otras zonas estn prohibidas, provocando con ello
Esta iniciativa fue seguida en 2009 por el Gobierno de Santa Fe mediante Resolucin N 1877/09. Una iniciativa similar, pero mucho ms ambigua, fue tomada en Nicaragua por medio de la Resolucin No. 249 -2009 del Ministerio de Salud por medio del cual todos los establecimientos pblicos debern realizar acciones de cualquier tipo para eliminar la discriminacin a los grupos de diversidad sexual, pero no est claro cules son dichas acciones. En Chile se intent una accin para restaurar el derecho a la atencin de las personas transexuales en los hospitales pblicos.16
16. En la pgina web del MOVILH se pueden leer los fundamentos de esta accin as: Los programas pblicos de salud focalizados a la poblacin transexual han estado histricamente en Chile en tierra de nadie. Primero por la ignorancia, pues son contados con dedos de la mano los mdicos, psicolgicos, y psiquitras que conocen los alcances de la transexualidad o la identidad de gnero. Segundo, porque se carece de una poltica pblica institucionalizada que sepa atender las diversas necesidades de hombres y mujeres transexuales. Si bien es cierto que en algunos hospitales pblicos han existido experiencias de cirugas de reasignacin sexual, la verdad es que no tienen sistematicidad o rigurosidad, a un punto que en momentos pueden existir y en otros desparecer.
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Como consecuencia de esta accin se logr establecer un Plan Piloto en Asistencia Mdica y Psicolgica para Transexuales que el Movilh propuso el 2007 al Minsal y que est en ejecucin desde el 2008.
un desorden generalizado que no se permitira en torno a otras prestaciones sanitarias", aade el documento. PETICIONES DEL AFECTADO Junto a los fines generales, en trminos ms especficos el denunciante busca que en el Hospital Carlos Van Buren se le d una debida atencin a su ciruga genital en caso de acogerse el recurso, de manera de garantizar igualdad en relacin al trato otorgado a otros pacientes. Busca, en ese sentido, "la habilitacin de una pieza donde mi madre pueda acompaarme por todo el tiempo que deba permanecer en el establecimiento, en atencin a que me encontrara en condiciones de vulnerabilidad fsica". Adems "que todo el personal mdico que me atienda se identifique previamente antes realizarme cualquier procedimiento mdico y que mi ficha clnica est a mi disposicin todo el tiempo de la hospitalizacin". Dichas garantas son bsicas, por cuanto "el dao que las polticas sanitarias actuales me ha provocado a m y ala poblacin transexual es severo", debido a " la falta de regularizacin de este tipo de cirugas y tratamientos", puntualiz. AADGE Y ASISTENCIA LEGAL AADGE es una institucin sin fines de lucro creada a comienzos 2006 y dirigida desde sus inicios por un hombre transexual, Alexander. EL grupo ha destacado por una permanente asistencia a personas transexuales, teniendo en su currculum importantes y destacadas iniciativas. As es como este mes consigui que un estudiante transexual del Instituto Nacional de Capacitacin Profesional (Inacap) fuese llamado por el nombre acorde a su identidad de gnero, aspecto de gran trascendencia por cuanto en su matrculo, por ley, debe figurar la identidad de su partida de nacimiento, de la cual obviamente no se siente parte. "Durante todos los aos que dure la carrera se le llamar por su nombre masculino, que le corresponde segn su psiquis, tanto en la lista de clases como en el trato personal por parte de profesores y compaeros, la mayora de los cuales talvez nunca sabr que es un chico trans ya que su apariencia fsica es de varn", seala con orgullo AADE, tras gestionar esta poltica ante la rectora de la mencionada casa de estudios. Adems, desde este ao AADGE ayudar a las personas interesadas a gestionar acciones legales con "el fin de solicitar cirugas de reasignacin sexual y/o terapia de reemplazo hormonal gratuita" ante los hospitales pblicos. En la instancia se explica que dichas gestiones se vern facilitadas por un procedimiento legal llamado Mediacin de Salud, el cual permite reclamar por escrito ante el Consejo de Defensa del Estado derechos en torno a la atencin que brindan los hospitales pblicos. La Mediacin se encuadra en la Ley 19966 que Establece un Rgimen de Garantas de Salud, y fue inaugurada por el Consejo de Defensa del Estado y la Superintendencia de Salud el 4 de marzo del 2005 La norma seala expresamente en su artculo 43 que "la mediacin es un procedimiento no adversarial y tiene por objetivo propender a que, mediante la comunicacin directa entre las partes y con intervencin de un mediador, ellas lleguen a una solucin extrajudicial de la controversia", en materias de salud. La accin, de carcter gratuito, se debe emprender ante la unidad respectiva Consejo de Defensa del Estado, pues es el rgano competente en designar a los mediadores
El derecho a la cobertura mdica de reasignacin de gnero a cargo del sistema de medicina pblica Los distintos casos europeos y algunos ejemplos de otros pases En esta seccin cubriremos algunos casos significativos ocurridos en Europa, juzgados tanto por tribunales nacionales como por la Corte Europea de Derechos Humanos. Todas estas sentencias llevan al reconocimiento del derecho a la cobertura mdica de reasignacin de gnero, incluyendo terapias hormonales, psicolgicas y quirrgicas, sea bajo la modalidad de participacin directa del sector de la medicina pblica, sea bajo la modalidad de reintegro de los gastos hechos por cirugas hechas privadamente. El sistema de prestaciones directas de salud en el sector pblico La reasignacin genital en el sector pblico de salud en Espaa antes de la Ley de Identidad de Gnero La justicia espaola, antes de la entrada en vigencia de la Ley de Identidad de Gnero (2007) y de los mecanismos de cobertura en algunas regiones autonmicas, particularmente en la regin de Granada, estableci el derecho de una persona a obtener una ciruga de reasignacin genital en el sistema pblico de salud. El fundamento bsico es el derecho a la salud y el derecho a la igualdad y no discriminacin. En tal sentido se estableci que constitua un derecho bsico del ser humano el de se tratado por cualquier afeccin a su salud, y en este caso orden la cobertura por parte de la seguridad social de una operacin.17 As, en sentencia del 18 de febrero de 2003, un tribunal de Barcelona estableci:
En el recurso de suplicacin interpuesto por Servei Catal de la Salut frente a la sentencia del Juzgado de lo Social nm. 15 Barcelona de fecha 27 Ene. 2002 dictada en el procedimiento nm. 411/2001 y siendo recurrido/a D/D..... Ha actuado como Ponente la Magistrada Sra. Quesada Prez.
17. Ponente: Ilma. Sra. Sra. Quesada Prez, La Ley 5752. Barcelona, 18 Feb. 2003.
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(...) Fundamentos de Derecho Unico: Contra la sentencia de instancia, estimatoria en parte de la demanda inicial, que peticionaba la condena del Servei Catal de Salut a efectuar a sus expensas la intervencin quirrgica de cambio de sexo del actor con cargo a la sanidad pblica, se alza en suplicacin el organismo demandado articulando su recurso en el nico motivo que contiene por la va del art. 191 c) de la LPL, que ha sido impugnado por la parte actora. Previamente ha de contestarse a la actora, que ha presentado escrito el 4 Sep. 2002 poniendo en conocimiento de la Sala las ltimas novedades en relacin con la cuestin de fondo y para que se solicite del Instituto de Salud Carlos III en Madrid la remisin del informe realizado por la Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de dicho instituto, en el que se considera que existen fundamentos para la potencial incorporacin al sistema nacional de salud de los tratamientos de reasignacin de gnero, en el sentido de que la Sala la ponente quedan enteradas de tales novedades y que no se accede a la prueba solicitada, aparte de que el escrito no lleva firma de letrado, por resultar intrascendente ante la fundamentada sentencia de instancia. Denuncia el recurrente la infraccin del art. 4 en relacin con el Anexo III del RD 63/1995, de 20 Ene., sobre ordenacin de prestaciones sanitarias del sistema nacional de salud y los arts. 3 y 4 del CC. Se apoya el recurrente en que el Real Decreto citado establece como prestacin no financiable con cargo a la Seguridad Social o fondos estatales destinados a la asistencia sanitaria la ciruga de cambio de sexo, salvo la reparadora en estados intersexuales patolgicos, estados todos ellos referidos a alteraciones fsicas como hermafroditismo o androgenismo, estado que no presenta la parte actora, y no existiendo laguna jurdica alguna no resulta adecuado utilizar argumentos de analoga para reconocer un derecho excluido reglamentariamente. Reconoce el recurrente que la Ley General de Sanidad no excluye expresamente la ciruga de cambio de sexo como una prestacin no cubierta por la Seguridad Social, como tampoco excluye los tratamientos en balnearios ni la ciruga esttica, sino que prev la promulgacin de normas de aplicacin de sus principios para acotar exactamente las prestaciones que cubre el sistema nacional de salud y las que no cubre. Y una de ellas es, precisamente, el Real Decreto denunciado como infringido. Como acertadamente razona la sentencia impugnada, el Real Decreto en cuestin no tiene carcter restrictivo sino progresivo y amplio, no slo porque as lo impone los principios informadores de nuestra Constitucin, sino tambin porque su Prembulo destaca la doble dimensin colectiva e individual del derecho a la proteccin de la salud y el ncleo irrenunciable de la dimensin personal, en definitiva la relacin de toda persona con su propio bienestar fsico y mental que debe ser respetado y promovido por los poderes pblicos ms all del establecimiento de una norma o pauta de salubridad en el entorno en que la vida se desarrolla. El art. 1 impone al sistema nacional de salud el facilitar atencin y asistencia sanitaria a toda la poblacin conforme a lo dispuesto en la Ley General de Sanidad, excluyendo las prestaciones sanitarias, las atenciones, actividades o servicios nicamente cuando no existe una evidencia cientfica suficiente sobre su seguridad y eficacia clnica o que haya quedado manifiestamente superada por otra disponible, cuando no est suficientemente probada su contribucin eficaz
a la prevencin, tratamiento o curacin de las enfermedades, conservacin o mejora de la esperanza de vida, autovalimiento y eliminacin o disminucin del dolor y el sufrimiento, as como que se trate de meras actividades de ocio, descanso, confort, deporte, mejora esttica o cosmtica. As queda patente que la Ley General de Sanidad no contiene exclusin alguna respecto de la ciruga de cambio de sexo, cuya exclusin se contempla nicamente en el Reglamento de desarrollo que slo acepta tal ciruga en los casos evidentes de alteracin fsica. Acertadamente expone el magistrado de instancia que la prevencin reglamentaria ha de interpretarse de forma dinmica y abierta a la evolucin mdica, tanto desde el diagnstico como del tratamiento de todo aquello que queda incluido en el mbito de la prevencin, tratamiento o curacin de las enfermedades. Por otra parte, la Recomendacin 117/1989 del Consejo de Europa define la transexualidad como sndrome que se caracteriza por la existencia de una doble personalidad, una fsica y otra psquica, estando la persona transexual profundamente convencida de que pertenece al sexo opuesto, lo que incita a pedir la correspondiente correccin de su cuerpo. En el presente caso queda palmariamente demostrado por la pericial mdica practicada que la parte actora desde los siete aos de edad no se ha identificado morfolgicamente con su ser varonil, mostrando apetencia por los juegos tradicionalmente femeninos y rechazo de los que habitualmente han sido considerados masculinos, propiciando su rechazo en el entorno de relacin al no ser aceptada por las nias, consecuencia de su cuerpo masculino, ni por los nios por su psiquismo femenino, sus hbitos eran propios de tal sexo miccionando sentado, desde la infancia vive con sentimiento de humillacin y vergenza por la colisin entre su estructura morfocorporal y la manera de entenderse a s mismo, provocando dicha disconformidad con su cuerpo un intenso malestar subjetivo y deterioro socio-adaptativo. En el mbito de las relaciones sexuales siente inclinacin hacia los hombres, vindose incapacitado para el mantenimiento de relaciones, tanto en pareja estable como espordicas, por impedrselo sus genitales masculinos que bloquean su expresin de deseo y provocan rechazo absoluto a la posibilidad de su exhibicin en relaciones sexuales. Presenta actitudes, porte, vestimenta y semblante femenino con normalidad y sin excentricidad o histrionismo en su aspecto o conducta. Todo ello ha degenerado en un trastorno de identidad sexual que provoca malestar clnico significativo y deterioro social, laboral y de relacin, padeciendo un sndrome ansioso-depresivo en relacin a su disforia de gnero y habindose descartado estado psicopatolgico valorable. En definitiva, la sanidad pblica no slo est obligada a prevenir y curar las enfermedades fsicas, sino tambin las psquicas, pues no slo los defectos fsicos son originadores de enfermedad y estn necesitados de asistencia sanitaria, sino tambin los psquicos que, adems, en muchas ocasiones estn interrelacionados. Resulta por ello una ficcin el separar los defectos fsicos de los psquicos para excluir as prestaciones sanitarias necesarias para que la persona pueda alcanzar la curacin psquica y equilibrar de forma estable, vital y productiva su vida. Constatado que la prestacin sanitaria que demanda la parte actora no se encuentra incluida en ninguna de las exclusiones contempladas en la Ley, resulta patente que la misma tiene derecho a la asistencia que demanda como nico medio de alcanzar su salud mental y poder desarrollar una vida plena en su entorno familiar, profesional y social.
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Por todo lo expuesto se impone la desestimacin del recurso y la confirmacin ntegra de la sentencia impugnada, con las consecuencias legales fijadas en el art. 233.1 de la LPL. Fallamos Que desestimando el recurso de suplicacin interpuesto por el Servei Catal de la Salut contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nm. 15 de los de Barcelona en fecha 21 Ene. 2002, recada en los autos 411/2001 seguidos a virtud de demanda de D. (...), conocido como (...), frente al indicado recurrente sobre declaracin y reconocimiento a ser intervenido quirrgicamente para la reconstruccin femenina de sus rganos genitales externos con cargo al Servei Catal de la Salut que deber fijar da y hora para la intervencin en el plazo ms breve posible y en centro hospitalario del sistema sanitario pblico, debemos confirmar y confirmamos ntegramente la misma. Se condena al organismo recurrente al abono de las costas causadas, entre las que se comprendern los honorarios del letrado impugnante que la Sala fija, prudencialmente, en la suma de 300 euros. Contra esta sentencia cabe interponer recurso de casacin para la unificacin de doctrina. Lo pronunciamos, mandamos y firmamos.--Sr. Garca Rodrguez.--Sr. Agust Juli.--Sra. Quesada Prez.
Y en virtud de lo anterior, se considera la violacin del Artculo 8 de la Convencin. El texto original de la sentencia es bastante ilustrativo sobre las obligaciones de los estados miembros de la Unin de cubrir la reasignacin en el sistema pblico de salud como mecanismo de aseguramiento de la dignidad y la calidad de vida de las personas. 18
18. 56. The Court recalls the positive obligation upon States to ensure respect for private life, including respect for human dignity and the quality of life in certain respects (cf. mutatis mutandis the aforementioned Pretty judgment, 65). It has examined several cases involving the problems faced by transsexuals in the light of present-day conditions, and has noted and endorsed the evolving improvement of State measures to ensure their recognition and protection under Article 8 of the Convention (e.g. Christine Goodwin v. the United Kingdom [GC], no. 28957/95, ECHR 2002 VI; Van Kck v. Germany, no. 35968/97, ECHR 2003 VII; Grant v. the United Kingdom, no. 32570/03, ECHR 2006). Whilst affording a certain margin of appreciation to States in this field, the Court has nevertheless held that States are required, by their positive obligation under Article 8, to implement the recognition of the gender change in post-operative transsexuals through, inter alia, amendments to their civil status data, with its ensuing consequences (e.g. the abovementioned judgments - Christine Goodwin, 71- 93, and Grant 39-44). 57. The present case presents another aspect of the problems faced by transsexuals: Lithuanian law recognises their right to change not only their gender but also their civil status (paragraphs 25, 27, and 29 above). However, there is a gap in the pertinent legislation; there is no law regulating full gender-reassignment surgery. Until that law is adopted there do not appear to be suitable medical facilities reasonably accessible or available in Lithuania itself (paragraphs 13, 16, 19, 22, 25, 30 and 55 above). Consequently, the applicant finds himself in the intermediate position of a pre-operative transsexual, having undergone partial surgery, with certain important civil status documents having been changed. However, until he undergoes the full surgery, his personal code will not be amended and, therefore, in some significant situations for his private life, such as his employment opportunities or travel abroad, he remains a woman (paragraphs 19-21 above). 58. The Court notes that the applicant has obtained partial gender-reassignment surgery. It is not entirely clear to what extent he could complete the procedure privately in Lithuania (cf. the newspaper reference at paragraph 22 above). However, that consideration has not been put forward by either party to the present case so, presumably, it is to be excluded. As a short term solution, it may be possible for the applicant to have the remaining operation abroad, financed in whole or in part by the State (paragraphs 31, 42 and 55 above). 59. The Court finds that the circumstances of the case reveal a limited legislative gap in gender-reassignment surgery which leaves the applicant in a situation of distressing uncertainty vis--vis his private life and the recognition of his true identity. Whilst budgetary restraints in the public health service might have justified some initial delays in implementing the rights of transsexuals under the Civil Code, over four years have elapsed since the pertinent provisions came into force and the necessary legislation, although drafted, has yet to be adopted (paragraph 30 above). Given the few individuals involved (some 50 people, according to unofficial estimates; paragraph 22 above), the budgetary burden on the State would not be expected to be unduly heavy. Consequently, the Court considers that a fair balance has not been struck between the public interest and the rights of the applicant. 60. In the light of the above considerations, the Court concludes that there has been a violation of Article 8 of the Convention.
El caso CEDH v. Lituania ante la Corte Europea de Derechos Humanos Ms recientemente existe otra decisin de la Corte Europea de Derechos Humanos sobre el tema del tratamiento mdico de las personas transexuales. En este caso es la sentencia CEDH v. Lituania del 11 de septiembre de 2007. Se trata de un transexual masculino lituano que solicita la realizacin de cirugas de reasignacin a cargo del sistema pblico de salud. A pesar de estar reconocido como transexual masculino, y de que la ley lituana reconoce el cambio de nombre y sexo en la documentacin luego de la reasignacin quirrgica, sta no es posible por no haber prestaciones de salud disponibles en el pas. Luego de haber transcurrido ms de cinco aos requiriendo tales servicios de salud sin haber obtenido respuesta, la persona acudi ante la Corte Europea de Derechos Humanos, y sta directamente instaura la accin. En la citada sentencia la corte considera que el hecho de que el gobierno no hubiese tomado ninguna accin durante aos, constitua una violacin del derecho a la salud e incurriendo as en discriminacin.
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El caso de Cuba En Cuba se firm el 08 de junio del 2008 la resolucin nmero 126 fue firmada por el ministro de Salud Pblica, Jos Ramn Balaguer por medio de la cual se establece la creacin de un centro de atencin a la salud integral de las personas transexuales, como la nica institucin en el pas autorizada para realizar tratamientos mdicos totales o parciales de cambio de sexo. Al tiempo que legitima las funciones de la Comisin Nacional de Atencin Integral a Personas Transexuales, creada en 2005 por el Centro Nacional de Educacin Sexual (Cenesex) como continuacin del trabajo de un grupo multidisciplinario que funcionaba desde 1979. Desde entonces se han realizado algunas operaciones de ciruga genital. Esta resolucin establece todos los procesos de cuidado de las personas transexuales, incluida la operacin cuando se cumplen los criterios de salud requeridos y tambin cuando la persona lo desea. El derecho al reembolso por la seguridad social de los gastos de reasignacin hechos en medicina privada Sentencia de la Corte de Casacin francesa sobre reembolso de gastos de reasignacin genital En Francia la Seguridad Social se haba negado el reembolso de una operacin realizada en un transexual masculino para crear una prtesis peneana. Luego de haber agotado las diversas instancias, este caso debi ser conocido por la Corte de Casacin francesa, el 27 de enero de 2004 decidi que era constitutivo de una discriminacin el no cubrir tal operacin. Por ende, orden que estuviese reembolsado el gasto por la seguridad social.19
19. 27 janvier 2004. LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu larrt suivant: Sur le pourvoi form par M. [Prnom NOM], demeurant [adresse], en cassation d'un arrt rendu le 7 mars 2002 par la cours d'appel d'AMIENS (5e chambre sociale, cabinet A), au profit de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de LAON, dont le sige est [adresse] dfenderesse la cassation; Le demandeur invoque, l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annex au prsent arrt; Vu la communication faite au Procureur gnral; LA COUR, en l'audience publique du 16 dcembre 2003, taient prsents: [composition de la cour]; Sur le rapport de Mme [NOM membre de la cour], conseiller rfrendaire, les observations de la SCP PARMENTIER et DIDIER, avocat de M. [NOM], et aprs en avoir dlibr conformment la loi; Sur le moyen unique, pris en sa premire branche: Vu les dispositions de la Nomenclature gnrale des actes professionnels annexe larrt du 27 mars 1972 et les articles L.321-1 et R.162-52 du Code de la scurit sociale; Attendu que la caisse primaire dassurance maladie a refus de prendre en charge lintervention subie le 11 septembre 1996 par [prnom nom] dans un tablissement priv, et consistant en une urthroplastie, pour stnose urinaire, avec mise en place dune prothse pnienne; Attendu que pour rejeter le recours de lintress, la cour dappel nonce essentiellement que la nomenclature gnrale des actes professionnels ninclut pas les actes lis au transsexualisme et que si, par drogation, une lettre ministrielle du 4 juillet 1989 autorise la prise en charge desdits actes lorsque ceux ci sont effectus dans le cadre du service public hospitalier, M. [NOM], opr en secteur priv, ne peut bnficier de cette prise en charge, lintervention en cause tant lie au transsexualisme; Quen statuant ainsi, alors quaucune disposition lgale ou rglementaire ninterdit la prise en charge dactes mdicaux pour la raison quils sont lis au transsexualisme, sans rechercher si les actes pratiqus sur M. [NOM] figuraient en tout ou en partie la nomenclature gnrale des actes professionnels, la cour dappel a viol les textes susviss; PAR CES MOTIFS, et sans quil soit besoin de statuer sur les deux autres branches du moyen: CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, larrt rendu le 7 mars 2002, entre les parties, par la cour dappel dAmiens; remet, en consquence, la cause et les parties dans ltat o elles se trouvaient avant ledit arrt et, pour tre fait droit, les renvoie devant la cour dappel de Reims; Condamne la Caisse primaire dassurance maladie (CPAM) de LAON aux dpens; Vu larticle 700 du nouveau Code de procdure civile, condamne la Caisse primaire dassurance maladie (CPAM) de LAON payer M. [NOM] la somme de 2 200 euros; Dit que sur les diligences du Procureur gnral prs la Cour de Cassation, le prsent arrt sera transmis pour tre transcrit en marge ou la suite de larrt cass; Ainsi fait et jug par la Cour de Cassation, Deuxime chambre civile, et prononc par le prsident en son audience publique du vingt-sept janvier deux mille quatre. Dcision attaque: cour dappel dAMIENS (5e chambre sociale, cabinet A) 2002-03-07 Moyen produit par la SCP Parmentier et Didier, avocat aux Conseils pour M. [NOM]. MOYEN ANNEXE l'arrt n 112-F-P+B (Deuxime chambre civile). MOYEN DE CASSATION Le moyen reproche l'arrt attaqu d'AVOIR confirm le jugement entrepris en ce qu'il a refus la prise en charge de l'intervention subie par Monsieur [NOM] le 11 septembre 1996; AUX MOTIFS QU'en ce qui concerne l'intervention du 11 septembre 1996 et compte tenu du problme mdical pos, une expertise a t ordonne; que l'expert qui a reu M. [NOM], tudi les documents mdicaux produits a affirm que l'urethroplastie, pour stnose anastomose, est en rapport avec l'intervention de janvier 1995 ayant consist en un transfert de lambeau brachial avec micro anastomose ingunale diocte avec suture de l'urtre fminin avec la no urtre, que l'intervention du 11 septembre 1996 avec mise en place d'une prothse pnienne est lie au transsexualisme de M. [NOM], que la nomenclature gnrale des actes professionnels n'inclut pas les actes lis au transsexualisme, que cependant par drogation une lettre ministrielle du 4 juillet 1989 autorise la, prise en charge desdits actes lorsque ceux-ci sont effectus dans le cadre du service public hospitalier l'exception des actes de chirurgie plastique de confort; que
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El caso Van Kck v. Alemania ante la Corte Europea de Derechos Humanos Uno de los casos ms sonados en Europa de negativas a cubrir a cargo de la seguridad social los gastos de las cirugas de reasignacin genital hecha privadamente fuera de Alemania, es el llamado Van Kck v. Alemania, decidido por la Corte Europea de Derechos Humanos el 12 de junio de 2003. En esta sentencia reconoce el carcter mdico del tratamiento de ciruga de reasignacin genital, y ordena el reembolso ms el pago de daos y perjuicios.20
M. [NOM], opr en secteur priv, ne peut bnficier de cette prise en charge; que l'intervention en cause est bien lie au transsexualisme de l'intress peu important le changement d'tat civil de M. [NOM] ou l'anciennet de son opration initiale; 1) ALORS QUE l'opration consistant mettre en place une prothse pnienne sur un homme ne peut tre considre comme tant lie au transsexualisme; qu'il rsulte de l'acte de naissance de Monsieur [NOM] qu'il est de sexe masculin; qu'en jugeant, pour refuser la prise en charge de l'intervention subie le 11 septembre 1996 par Monsieur [NOM], que la nomenclature gnrale des actes professionnels n'inclut pas les actes lis au transsexualisme tout en constatant que l'tat civil de Monsieur [NOM] indique qu'il est de sexe masculin, la Cour d'appel a viol l'article L.321-1 du Code de la scurit sociale, ensemble les articles 225-1 et suivants du Code pnal et 3, 81 et 14 de la Convention Europenne des Droits de l'Homme; 2) ALORS QUE les lettres ministrielles sont dpourvues de caractre rglementaire; qu'en se fondant ds lors, pour refuser la prise en charge de l'intervention subie le 11 septembre 1996 par Monsieur [NOM], sur la circonstance qu'une lettre ministrielle du 4 juillet 1989 n'autorise la prise en charge des actes lis au transsexualisme que lorsqu'ils sont effectus dans le cadre du service public hospitalier, la Cour d'appel a, derechef, viol l'article L.321-1 du Code de la scurit sociale; 3) ALORS, SUBSIDIAIREMENT, QUE dans son rapport, le Docteur [NOM-F] concluait d'une part, que l'urthroplastie, pour stnose anastomotique, est en rapport avec l'intervention de janvier 1995 (no urthre par transfert de lambeau ant brachial) et, d'autre part, que la mise en place d'une prothse pnienne est lie au transsexualisme de M. [Prnom NOM] (rapport p.4); qu'en jugeant que l'expert avait affirm que l'intervention du 11 septembre 1996 avec mise en place d'une prothse pnienne est lie au transsexualisme de M. [NOM], cependant que l'expert ne liait au transsexualisme que la seule mise en place d'une prothse pnienne, la Cour d'appel a dnatur le rapport d'expertise technique, en violation de l'article 1134 du Code civil; 4) ALORS, SUBSIDIAIREMENT, QUE pour refuser la prise en charge de l'opration subie par Monsieur [NOM] le 11 septembre 1996, la Cour d'appel s'est borne retranscrire les conclusions de l'expertise technique selon lesquelles l'urthroplastie, pour stnose anastomose, tait en rapport avec l'intervention du mois de janvier 1995; qu'en s'abstenant de rechercher si cette urthroplastie pratique sur Monsieur [NOM] tait un acte li au transsexualisme, la Cour d'appel a priv sa dcision de base lgale au regard de l'article L.321-1 du, Code de la scurit sociale. 20. La parte ms relevante de esta sentencia seala: 78. La question centrale qui se pose en lespce nest pas celle de la lgitimit des oprations de changement de sexe en gnral, mais celle de lapplication faite par les juridictions allemandes des conditions existantes de prise en charge des frais mdicaux lorsquelles ont eu se prononcer sur la demande forme
Las prestaciones regresivas en Canad Situaciones sobrevenidas de discriminacin Pero las situaciones de discriminacin en el acceso a la salud no ocurren solamente en los pases con menor grado de desarrollo relativo, sino tambin en pases desarrollados. Tomemos un ejemplo significativo en Canad. El hecho es significativo porque en Canad la ciruga de reasignacin genital estuvo incorporada dentro de las prestaciones mdicas que se impartan bajo el
par la requrante en vue de se faire reconnatre un droit remboursement pour les frais lis une opration de conversion sexuelle. Par ailleurs, ce nest pas le droit au remboursement en lui-mme qui importe en lespce, mais les rpercussions des dcisions judiciaires litigieuses sur le droit de la requrante au respect de son droit lautodtermination sexuelle considr comme lun des aspects de son droit au respect de sa vie prive. 79. La Cour relve que le tribunal rgional, prenant le contre-pied des recommandations formules par lexpert dans son rapport, renvoya la requrante la possibilit de suivre une psychothrapie, mthode de traitement moins radicale quune opration. 80. Par ailleurs, tant le tribunal rgional que la cour dappel, ignorant la recommandation non quivoque de lexpert, mirent en doute la ncessit thrapeutique de la conversion sexuelle, sans avoir cherch obtenir des informations mdicales complmentaires ce sujet. 81. La cour dappel reprocha en outre la requrante davoir dlibrment provoqu sa transsexualit. Pour apprcier lidentit et lvolution sexuelles de lintresse, elle procda une analyse de la manire dont celle-ci se comportait avant son traitement hormonal et, estimant quelle avait jusque-l exclusivement vcu une vie dhomme, en conclut que sa vritable orientation sexuelle tait masculine. Ce faisant, la cour dappel, se fondant sur des suppositions gnrales concernant le comportement de lhomme et de la femme, substitua son propre jugement celui de la requrante sur des sentiments et expriences trs intimes, nonobstant le fait quelle ne disposait daucune comptence en matire mdicale. Elle exigea ainsi de lintresse non seulement quelle dmontrt que lorientation sexuelle revendique par elle tait relle et revtait un caractre pathologique requrant une hormonothrapie, mais aussi quelle justifit de lauthenticit de sa transsexualit, alors que, comme la Cour la rappel au paragraphe 75 ci-dessus, il subsiste des incertitudes quant la nature et aux causes profondes du transsexualisme. 82. A la lumire de lvolution rcente (I. c. Royaume-Uni et Christine Goodwin prcits, paragraphe 62 et paragraphe 82 respectivement), il apparat disproportionn dexiger dune personne quelle prouve le caractre mdicalement ncessaire dun traitement, dt-il sagir dune opration chirurgicale irrversible, lorsquest en jeu lun des aspects les plus intimes de sa vie prive. 83. A ce propos, la Cour note qu lpoque pertinente la requrante, en accord avec son mdecin traitant, avait subi lopration de conversion sexuelle litigieuse. 84. Au vu de ces divers lments, la Cour estime quun juste quilibre na pas t mnag entre les intrts de la compagnie dassurance prive, dune part, et les intrts de la requrante, dautre part. 85. Dans ces conditions, elle considre que les juridictions allemandes ont excd la marge dapprciation dont elles disposaient en vertu du second paragraphe de larticle 8 de la Convention. 86. Par consquent, il y a eu violation de larticle 8 1.
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sistema de salud organizado por ese pas desde 1990. Sin embargo, en 1998 fue desincorporada esa prestacin. En virtud de este hecho, varias personas transexuales que se encontraban ya bajo tratamiento hormonal intentaron un recurso ante la Alta Corte de Derechos Humanos de Ontario, y obtuvieron el 9 de noviembre de 2005 una decisin positiva preventiva en el sentido de incorporarlas a ellas en el programa mientras se dictaba sentencia final.21
21. Human Rights Tribunal of Ontario, 9 de noviembre de 2005, caso Ontario Human Rights Commission, and Michelle Hogan, Martine Stonehouse, A. B. and Andy McDonald, Complainants; and, Her Majesty the Queen in Right of Ontario, as represented by the Minister of Health and Long-Term Care Respondent (http:www.hrto.ca/english/decisions), que en su parte sustancial seal: [1] Because of the nature of these cases, it would take some time before the Tribunal would be in a position to release the final written Decision and Reasons. Therefore, the Tribunal thinks that in the meantime it is helpful to the parties, particularly the Complainants, to issue an Interim Decision, which includes an Order for partial Remedy. The Tribunals full remedy will be dealt with in its final Decision and Reasons. [2] On December 16, 2002, the Human Rights Tribunal of Ontario (the Tribunal) received the referral of four Complaints from the Ontario Human Rights Commission (the "Commission"). The Commission requested that the cases be combineddealt with in the same proceedingaccording to subsection 32(3) of the Ontario Human Rights Code, R.S.O. 1990, c. H.19, as amended (the Code). [3] The Complaints allege that the Respondent, Ontario, has discriminated against these Complainants because of disability and sex contrary to section 1 of the Code. [4] Specifically, they allege that by passing Regulation 528/98 amending R.R.O. 1990, Regulation 552 (Health Insurance Act, R.S.O. 1990, c. H.6), effective October 1, 1998 (the Regulation), which de-listed sex reassignment surgery (SRS), among other services, Ontario discriminated against them because of disability and sex. [5] Specifically, Michelle Elyn Hogan alleges that her right to equal treatment with respect to services without discrimination was infringed by Ontario because of sex and disability contrary to sections 1 and 9 of the Code by Ontarios cancellation of public funding for SRS. [6] Martine Stonehouse alleges that her right to equal treatment with respect to services without discrimination was infringed by Ontario because of disability and sex contrary to sections 1 and 9 of the Code by Ontarios cancellation of public funding for SRS. [7] The Complainant, with the pseudonym A. B., alleges that her right to equal treatment with respect to services without discrimination because of sex has been infringed by Ontario contrary to sections 1 and 9 of the Code by Ontarios cancellation of public funding for SRS. [8] Andy T. McDonald alleges that his right to equal treatment with respect to services without discrimination because of sex has been infringed by Ontario contrary to sections 1 and 9 of the Code by Ontarios cancellation of public funding for SRS. DECISION [9] The Tribunal has held a hearing on the merits of these Complaints. The Tribunal has heard the evidence: oral and the final written submissions from all the parties. Further, the Tribunal has considered the issues raised by all the parties within the context of the evidence and the relevant provisions of the Code.
[10] The majority finds that Ms. Hogans, Ms. Stonehouses and A.B.s right to equal treatment with respect to services, without discrimination because of disability has been infringed by Ontario. [11] The majority finds that Mr. Andy McDonalds right to equal treatment with respect to services, without discrimination because of disability, has not been infringed by Ontario. BRIEF REASONS [12] The Tribunal finds that by providing SRS to the Complainants in the way it did before the de-listing on October 1, 1998, Ontario was providing a service within the purview of section 1 of the Code. Notably, the Code does not define the term services exhaustively. It does, however, provide an exhaustive list of what does not constitute services. Simply stated, if it is not listed, it is deemed services for the purpose of the Code. [13] It is an uncontested fact that by Regulation 528/98, which amended R.R.O. 1990, Regulation 552, effective October 1, 1998, Ontario deemed SRS and any supporting services for such surgery, among other services, not to be insured services. [14] However, clause 24(1)(3) provides that despite that exclusion, sex-reassignment surgery and any supporting services for such surgery are insured services if performed on a person who, as of October 1, 1998, had completed the Centre for Addiction and Mental Health in Toronto (CAMH) Gender Identity Disorder (GID) Clinic (Clinic) Program operated by that Clinic; and had been recommended for surgery by that Clinic, upon completion of the program. [15] In its pleadings, Ontario accedes that GID is a disability. (Persons who are not happy about or feel discomfort with their birth-assigned sex can be said to be experiencing GID: the Commission s final written submissions, at paragraph 6). [16] It is not necessary at this juncture to state whether there was discrimination because of sex. It is enough, to state that the Tribunal finds that the ground of disability has been proven. [17] Based on the evidence, the transition from female to male and from male to female is a long process, with possible set backs along the way. In the majoritys view, given the nature of the program, once registered at the clinic, the Complainants had relied on obtaining the clinics recommendation, and ultimately SRS. It is important to note that each of three Complainants continued with the program at the clinic and was recommended for SRS. [18] Notably, on October 1, 1998, all three Complainants were patients at the Clinic and participating in the Clinics program. They had gone there so that they could receive the Clinics recommendation for SRS because it was the only clinic in Ontario that had an arrangement with the Ontario Health Insurance Plan (OHIP) to consider sex-reassignment surgery and any supporting services for such surgery as insured services. [19] The majority is satisfied that the de-listing of SRS had a disproportionate adverse impact on the three Complainants who had already enrolled in the Clinics transition program. The majority finds that the adverse impact constitutes an infringement of section 1 because of disability to meet the constituent elements of subsection 11(1) of the Code: Section 11 is an interpretative section of the Code. [20] Although Ontario had inserted a grandparent provision in the Regulation to include trans-gendered people who had already begun the transition at the Clinic, the majority finds that the accommodation in the grandparent provision was not reasonable. For example, the provision could have extended coverage until those who had enrolled in the program before the effective date of the Regulation had received the Clinics recommendation or had been rendered unsuitable for SRS by the Clinic. [21] Specifically, the majority finds that the provision was not properly designed to ensure that Ontario met its purpose without placing undue burden on these three Complainants. The majority finds that
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these Complainantsalbeit at different stages of the transitionwere far along their individual course of treatment, and should have fell within the purview of the grandparent clause. The Complainants Michelle Elyn Hogan [22] Ms. Hogan first visited the Clinic in November 1995. She began her transition from male to female in March 1997. She began hormone treatment in July 1998. She received the Clinics recommendation on March 18, 2002 after completing its required program. [23] There is no evidence before this Tribunal that the Clinic had found her to be unsuitable for SRS. The evidence is she became a patient of the Clinic because she was determined to have SRS. She went there to receive the Clinics recommendation for SRS. As noted above, it was the only clinic that had an arrangement with Ontario whereby OHIP deemed SRS and any supporting services for such surgery insured services if such services were performed on a Clinics patient who had completed its program, and thereafter, had been recommended for SRS. Martine Caroline Stonehouse [24] Ms. Stonehouse first visited the Clinic on October 27, 1982. On June 6, 1994, she began the Real-Life Test, a formal test required in the transition from male to female and from female to male. On September 16, 1994, she had an official name change as indicated above. She began hormone replacement therapy on April 11, 1997. She received the recommendation for SRS on August 3, 1999, after completing the clinics program. A.B. [25] A.B. first visited the Clinic around May 1994. She began the process of transition in 1995. Since 1996, she began hormone replacement therapy. She began the formal Real-Life Test, which is required by the Clinic as a touchstone for transition, around February 11, 1998. She received the recommendation for SRS on May 10, 2001, after completing the Clinics program. Andy Thomas Albert McDonald [26] Mr. McDonald was diagnosed with GID (transsexualism) around 1976. That diagnosis was made in British Columbia. [27] Mr. McDonald was not a patient of the Clinic or had he heard of the Clinic at the time the Regulation became effective. He began the formal Real-Life Test, as required by the Clinics program, on May 14, 2001. That date was his first contact with the Clinic. He began hormone treatment on July 23, 2002. [28] Unlike the other three Complainants, Mr. McDonald has not demonstrated that he was a patient with the Clinic or had began the formal treatment or transition before the de-listing of SRS as an insured service effective October 1, 1998. [29] Therefore, it cannot be said that the de-listing had a disproportionate adverse impact on him. He was neither a patient of the Clinic, nor had he begun the program, and thus had not relied on the governments arrangement with CAMH to fund his treatment, if recommended for SRS. As noted earlier, Mr. McDonald admits that he was not aware of the Clinic. Moreover, although he was referred there in September 2000, his first visit was in May 2001. According to the evidence, he began CAMHs GID program on May 14, 2001. [30] Regarding the Complainants, Hogan, Stonehouse and A.B., given the nature of these Complaints, it would be unfair and impractical to the Complainants, especially those who are waiting for funding to complete the SRS part of the transition, to continue their treatment only after the Tribunals full Decision and Reasons are released. [31] Thus, the Tribunal makes the Interim Order below:
ORDER (1) Effective immediately, Ontario shall fund SRS for Martine Stonehouse under the same scheme as it did before the de-listing of SRS on October 1, 1998; (2) Within thirty (30) days of the date of this Decision, Ontario shall pay to the Complainant identified in these proceedings as A. B., and to Michelle Hogan, the sum equal to the amount for which they would have been eligible under OHIP before the de-listing of SRS on October 1, 1998; (3) That, within five (5) business days of this Order, lead counsel of Ontario gives a copy of this Order to the Minister of Health and Long-Term Care, and the General Manager or the appropriate entity that makes decisions about funding SRS treatment, so that they will know that Ontario has breached the Code and that it is their responsibility to ensure that this partial remedy is honoured as the Tribunal stipulates; and (4) Ontario shall inform the Registrar (Acting), that it has complied with paragraphs 1 and 2 of this Order within five business days of compliance. [32] The Tribunal remains seized of this matter and shall issue its final Decision and Reasons, in full, as soon as possible. Dated at Toronto, this 9th day of November, 2005. BACKGROUND [33] Only services that are prescribed by regulation pursuant to the Health Insurance Act, R.S.O. 1990, c.H-6 (HIA) are insured services under the Ontario Health Insurance Plan (OHIP). Insured services typically fall under Regulation 552. Insured physician services generally are set out in a schedule of benefits adopted by reference in Regulation 552, commonly known as the Schedule of Benefits for Physician Services (SOB-PS). [34] Regulation 528/98 amended Regulation 552 and the SOB-PS to de-list sex reassignment surgery from them, effective October 1, 1998. Immediately prior to October 1, 1998, sex reassignment surgery had been an insured service of longstanding for persons with profound Gender Identity Disorder (GID) who had completed the Gender Identity Clinic program operated by the Centre for Addiction and Mental Health (CAMH), formerly known as the Clarke Institute of Psychiatry (the Clarke), and whom the CAMH or the Clarke had recommended for such surgery, after completing an extensive two-year real life test in accordance with the globally-recognized treatment for persons with GID, the Harry Benjamin International Gender Dysphoria Associations Standards of Care (the Standards of Care). BRIEF REASONS [35] Profound GID is a serious disability, the nature and treatment of which has received extensive peerreviewed examination in leading medical literature, which I will examine in detail in the final Partial Dissent and Reasons to follow. As set out by my colleagues in paragraphs 15 and 16, Ontario admits that GID is a disability, and we are unanimous that the ground of disability has been proven. [36] In my view, the ground of sex has also been proven. I will set out my reasons why both grounds of disability and sex have been violated in the provision of services under section 1 of the Code, in the final Partial Dissent and Reasons to follow. Moreover, while not argued by counsel, in my forthcoming analysis I also find that these grounds are intersectional. [37] After careful consideration of the evidence, I have concluded that for individuals such as the Complainants with profound GID who have been selected by the CAMH in accordance with the Standards of Care, sex reassignment surgery is a legitimate, international, medically-recognized, non-cosmetic treatment of longstanding. [38] In the alternative, after careful consideration of the testimony of the medical experts, I am satisfied that the medical debate relied upon by Ontario to support its decision to de-list this service was only discovered by it well after Regulation 528/98 had been promulgated, and was not a factor in arriving at the decision to de-list this service.
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[39] The process by which Regulation 528/98 was promulgated was substantially different than the usual process by which other insured services were reviewed and de-listed during the same time period, which I will examine in detail in the final Partial Dissent and Reasons to follow. [40] In essence, Regulation 528/98 was promulgated without any prior consultation of outside medical experts in this area of specialization, which was contrary to Ontarios usual practice at the time. Moreover, it was clearly not done as part of the extensive tightening and modernization process undertaken by Ontario at the time to review other insured services to ascertain if they were a worthwhile use of public resources and should remain insured under the SOB-PS. This contemporaneous tightening and modernization process conducted by Ministry staff reviewed hundreds of items listed in the SOB-PS. The evidence indicates that the de-listing of sex reassignment surgery, without consultation from medical experts, the Ontario Medical Association (OMA), or from the senior working groups or committees formed to review changes to the SOB-PS, was unusual even for surgical procedures performed out-of-province, because the request did not come from Ministry staff, it came directly from the Minister of Health. In fact, Cabinet had received advice from its very own Legislation and Regulations Committee just two days prior to promulgating Regulation 528/98 against doing so. Ontario has not adduced any evidence that Cabinet had a non-discriminatory reason at the time for its decision to de-list sex reassignment surgery. [41] Ontario has failed to refute the prima facie case that the Complainants have established. Ontario has also failed to show that the decision to de-list sex reassignment surgery was made for valid medical reasons known to it at the time, or that it engaged in a meaningful process prior to de-listing this service that would have brought any such reasons to light. [42] For these reasons, I find that the conduct of Ontario in promulgating Regulation 528/98 breached the Code. Further, I find that the conduct of Ontario was negligent, reckless and an abuse of power. [43] The Complainants, through their pleadings, in their own testimony, and in the testimony of their witnesses, have recounted to the Tribunal the needless suffering and loss of dignity that the de-listing of sex reassignment surgery has caused to both themselves and to the very small number of others with profound GID who require sex reassignment surgery in order to live their lives in equanimity as opposed to tragedy. [44] My colleagues would extend the timing of the grand-parenting clause for the three Complainants who resided in Ontario at the relevant time, in recognition of the fact that they would have sought all treatment necessary for their profound GID if they had known that sex reassignment surgery was about to be de-listed. While I agree with my colleagues as a practical matter that these Complainants require this result, I disagree that this case properly falls within section 11 of the Code as a matter of law. I have concluded that I must go further and make findings of fact and law based on section 1 of the Code that all of the Complainants have been subjected to discrimination by Ontario, and that systemic discrimination has occurred, for reasons that will be set out in full in the final Partial Dissent and Reasons to follow, along with an assessment and analysis of damages and interest. [45] The Code is a quasi-constitutional, fundamental law of general application intended to supercede all other legislation. I rely upon my jurisdiction under it as set out in sections 41(1), 47(1) and 47(2) to resolve the conflict between section 1 of the Code, which prohibits discrimination in the provision of services based on disability and sex, with the promulgation of Regulation 528/98, which de-listed sex reassignment surgery. [46] I adopt paragraphs 1 and 2 of my colleagues Order herein, which provide practical and immediate relief to Ms. Stonehouse, A.B. and Ms. Hogan; [47] I would have made the following interim orders, as set out below:
Por otro lado, la sentencia final de 2006 dio razn a las demandantes y orden la incorporacin en el programa de salud. Desgraciadamente esta sentencia tena carcter legal slo para las personas que intentaron el recurso, por lo que observamos un caso de tratamiento regresivo en el acceso a la salud. De tal forma que las personas transexuales en Canad, slo pueden tener acceso a cirugas de reasignacin genital a travs de la medicina privada. Lo frustrante en este caso, es que, de alguna forma se justifica por razones de costo u oportunidad de las prestaciones- el carcter eventualmente regresivo de la prestacin de salud. Esto significara que cualquier gobierno podra echar marcha atrs en un programa de salud destinado a las personas transexuales o transgnero, al menos si seguimos la sentencia dictada en Canad. Sin embargo, tomando en consideracin la ya bastante numerosa jurisprudencia que existe en la Corte Europea de Derechos Humanos sobre el tema de la transexualidad, es muy posible que de ocurrir esto en alguno de los pases europeos- tal actitud sea considerada como violatoria del derecho a la salud y, por ende, del artculo 8 del Tratado de Roma. Conclusin A lo largo de este estudio de derecho comparado hemos podido observar que existe una consciencia cada vez ms generalizada en los operadores de justicia en el sentido de que la transexualidad y el travestismo constituyen condiciones de salud que deben ser atendidas debidamente por la medicina proveda por el Estado.
(1) Effective today, Ontario must fund the sex reassignment surgery for Mr. McDonald under the same scheme set out in the SOB-PS and Regulation 552 as it did immediately before the promulgation of Regulation 528/98; (2) Ontario is to cease this contravention of the Code and refrain from committing the same or similar contravention, within thirty (30) days of today; and (3) I remain seized of this matter and reserve my right to make any other determinations, including determinations with respect to damages and interest, that I deem necessary to eradicate discrimination in the final Partial Dissent and Reasons. Dated at Toronto, this 9th day of November, 2005.
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En este orden de ideas debemos enfatizar que los esfuerzos para despatologizar o despsiquiatrizar la condicin no deben llevar a concluir que este estado de cosas deba cambiar. Por el contrario, esta despatologizacin debera contribuir a permitir el acceso a la salud en condiciones de no-discriminacin y a disminuir el estigma que existe an. En este sentido, el derecho mismo a la salud ha evolucionado para cubrir situaciones que antes quedaban desprotegidas de la cobertura mdica, debido a prejuicios de diferente naturaleza, particularmente de tipo religioso o social. Asimismo, observamos que existe una progresiva tendencia a facilitar el acceso a los centros de salud, en aquellos pases en los que an el cambio de nombre y sexo es difcil de obtener o a veces imposible de lograr- antes de la ciruga de reasignacin genital. De tal forma que hay experiencias importantes con la finalidad de permitir el acceso a los centros de salud con el nombre de eleccin. Por otra parte, hay una tendencia muy marcada a establecer mecanismos de cobertura de las terapias de reemplazo hormonal, de seguimiento psicolgico, y de reasignacin genital, en los hospitales o centros de salud pblica, inclusive creando clnicas o centros especializados de atencin para personas transexuales y travestis. Finalmente, no existe duda de que la tendencia en los pases ms desarrollados es a proveer sistemas de cobertura pblica integral del proceso de transicin, como un desarrollo del derecho a la salud. Estos procesos son cubiertos por la seguridad social o por los centros pblicos de salud. Creemos que estos avances son significativos y deben ser puestos en marcha en todos los pases, bajo la modalidad de programas de acceso a la salud que superen los prejuicios relacionados con las condiciones de transexualidad y travestismo. Referencias ARGENTINA. Resolucin n. 2.272 MSGC. ARGENTINA. Gobierno de Santa Fe. Resolucin n. 1877/09. BENJAMIN, H. The transsexual phenomenon. New York: Julian Press, 1966. BRENA SESMA, I. El derecho y la salud. Mxico: Instituto de Investigaciones Jurdicas, Universidad Nacional Autnoma de Mxico, 2004, p. 99-112.
COLOMBIA. Sentencia T-816/08 de 21 de agosto de 2008 de la Corte Constitucional interpuesta por Hctor contra Saludcoop EPS. Disponible en: <http://www.corteconstitucional.gov.co/>. DECLARATORIA Prevenir con educacin. Ministros de Salud, Mxico, 2008. FRANCIA. Dcret n 2010-125 du 8 fvrier 2010 portant modification de lannexe figurant larticle D. 322-1 du code de la scurit sociale relative aux critres mdicaux utiliss pour la dfinition de laffection de longue dure affections psychiatriques de longue dure KOVACS, K.; STEFANEANU, L.; EZZAT, S.; SMYTH, H. S. Prolactin-producing pituitary adenoma in a male-to-female transsexual patient with protracted estrogen administration: a morphologic study. Arch Pathol Lab Med, n. 118, p. 562-565, 1994. [ISI][Medline]. MIGNOSI, F. Diritto Costituzionale. Giuffr, Milano, 2003. PRITCHARD, T. J.; PANKOWSKY, D. A.; CROWE, J. P.; ABDUL-KARIM, F. W. Breast cancer in a male-to-female transsexual: a case report. JAMA, n. 259, p. 2278-2280, 1988. [Abstract]. GAZZERI, R.; GALARZA, M. Growth of a meningioma in a transsexual patient after estrogenProgestin Therapy. Clin Endocrinol Metab, v. 357, n. 23, p. 2411-2412, December 2007. MOORE, E.; WISNIEWSKI, A.; DOBS, A. Endocrine treatment of transsexual people: a review of treatment regimens, outcomes, and adverse effects. Clin Endocrinol Metab, n. 88, p. 3467-3473, 2003. [Free Full Text]; ROLLA, G. La tutela costituzionale dei diritti, Il Sistema Costituzionale Italiano, Giuffr, Milano, Volume Terzo, 2003. SERRI, O.; NOISEUX, D.; ROBERT, F.; HARDY, J. Lactotroph hyperplasia in an estrogen treated male-to-female transsexual patient. Clin Endocrinol Metab, n. 81, p. 3177-3179, 1996. [CrossRef][ISI][Medline];
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STOLLER, R. The transsexual experiment. Sex and gender, London: Hogarth Press, v. 2, 1975. WIGERTZ, A.; LNN, S.; MATHIESEN, T.; AHLBOM A.; HALL, P.; FEYCHTING, M. Risk of brain tumors associated with exposure to exogenous female sex hormones. Am J Epidemiol, n. 164, p. 629-636, 2006. [Free Full Text].
A sade como prtica de si: do diagnstico de transtorno de identidade de gnero s redescries da experincia da transexualidade
Mrcia Arn*
o incio de 2000, tive a oportunidade de participar, como psicloga e psicanalista, de um Programa de Assistncia Integral a Pacientes Transexuais em Hospital Universitrio no Rio de Janeiro. Nesta ocasio, atendi alguns pacientes em psicoterapia individual e tambm organizei um grupo teraputico com funcionamento mensal. Nesta experincia, ficou evidente a insuficincia do modelo assistencial baseado na patologizao da transexualidade, o qual tem como referncia o seguinte binmio: diagnstico - transtorno de identidade de gnero/tratamento - cirurgia de transgenitalizao. No apenas o diagnstico no condiz com a experincia da transexualidade propriamente dita, como tambm a centralidade do tratamento conferida cirurgia de transgenitalizao no acolhe as demandas de modificaes corporais e de ateno sade das pessoas trans. Alm disso, ficou tambm evidente a diversidade de construes de gnero e de formas de subjetivao na transexualidade, o que exige a problematizao da noo de transexual verdadeiro, seja como patologia, seja como estrutura psquica. Para quem pertence tradio crtica da sade coletiva de questionamento da patologizao das sexualidades desviantes tendo como referncia os trabalhos de Michel Foucault (1995,1998), ou mesmo de questionamento dos modelos normativos de sexo-gnero que so reiterados pelas prticas de sade como sugere Judith Butler (2004, 2003,1993) pareceu urgente o delineamento de uma nova perspectiva clnica que pudesse acolher a diversidade trans.
* Psicloga, psicanalista, professora adjunta do Instituto de Medicina Social da UERJ.
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A partir de ento, passei a desenvolver duas linhas de trabalho que ora se relacionam, ora se afastam. A primeira consiste na realizao de uma pesquisa sobre os servios que prestam assistncia a homens e mulheres transexuais na rede de sade pblica no Brasil1 e da gesto de uma nova poltica de sade que considere a individualizao do cuidado, tendo como referncia os princpios de integralidade, equidade e universalidade do Sistema nico de Sade brasileiro (SUS). A esta primeira linha de pesquisa se sobreps a necessidade de realizar um estudo sobre a genealogia do diagnstico de transtorno de identidade de gnero, com o objetivo de compreender o motivo pelo qual a regulamentao do acesso s modificaes corporais do sexo ficou associada definio da condio transexual, fortemente sustentada em uma noo de masculinidade e feminilidade normativas. Da mesma forma, verificou-se a necessidade de compreender como diferentes sujeitos trans negociam e/ou subvertem as normas de gnero, realizando deslocamentos de saberes dominantes em direo a saberes locais e minoritrios, numa constante redescrio da experincia da transexualidade. A segunda linha de pesquisa refere-se ao campo das subjetividades, mais especificamente psicologia e psicanlise, englobando a construo de uma perspectiva clnica que possa acolher a diversidade trans a partir de uma concepo no normativa do desejo e dos processos de identificao. Sobre isto, uma ressalva se faz necessria. No consideramos, de modo algum, que todas as pessoas trans devam necessariamente realizar uma psicoterapia. Como para qualquer outra pessoa, tratase de uma escolha individual e de uma disponibilidade interna (mesmo que se tenha que cumprir com as metas dos programas interdisciplinares). Alm disso, na redescrio da experincia da transexualidade, os fatores mais importantes so o fortalecimento do movimento social e o esboo de novas narrativas trans. Os sujeitos devem poder falar por si mesmos, sem precisar das mediaes dos profissionais de sade. Ainda assim, em muitos casos, homens e mulheres trans tambm podem desejar ou mesmo necessitar de um tratamento psicoterpico. Neste sentido, a psicologia pode e deve ser um instrumento que auxilie neste longo processo de construo de ser o que se e a sade uma prtica de si.
1. Desde 2007 estamos realizando uma Pesquisa intitulada Transexualidade e sade: condies de acesso e cuidado integral (IMS-UERJ/MCT/CNPq/MS/SCTIE/DECIT), coordenada por mim e que conta com a colaborao de Daniela Murta, Ftima Lima e Tatiana Liono. Ver relatrio preliminar da pesquisa em Arn e Murta (2009b).
Neste contexto, se a crtica ao modelo biomdico de patologizao da transexualidade parece fundamental, tambm importante considerar a possibilidade permanente de negociao com este modelo, ou seja, com (os poucos) mdicos que de fato atendem a esta populao no cotidiano dos servios de sade no pas, para que se possam estabelecer no apenas projetos teraputicos, mas tambm alianas que permitam a gesto de polticas pblicas mais democrticas e inclusivas. Samos ento do territrio mais confortvel da crtica, para o desafio da constituio de um espao comum que faa convergir diferenas e possibilite a ateno clnica e a prtica poltica. Espao paradoxal que, na convergncia de desejos individuais, movimentos sociais, prticas assistenciais e pesquisas empricas, anuncia a um s tempo uma forma de resistncia e o esboo de novo modelo de assistncia. Assim, o grande desafio a construo da possibilidade da despatologizao da transexualidade no Brasil, sem contudo prescindir da consolidao de uma rede assistencial no SUS que tenha como objetivo a qualidade da assistncia e a promoo da autonomia trans. Como afirma Judith Butler (2009, p. 98):
(...) parece que o debate muito complexo e que, de certa maneira, aqueles que querem manter o diagnstico querem faz-lo porque ele os ajuda a alcanar seus objetivos e, desse modo, exercer sua autonomia. E aqueles que querem pr fim ao diagnstico querem faz-lo porque isso pode contribuir para um mundo no qual podero ser vistos e tratados de modos nopatologizantes e, portanto, ampliando sua autonomia em importantes aspectos. Penso que vemos aqui os limites concretos para qualquer noo de autonomia que estabelea o indivduo como isolado, livre das condies sociais e sem depender de vrios instrumentos sociais. Autonomia um modo de vida socialmente condicionado. Instrumentos, tais como o diagnstico, podem possibilitar aes, mas tambm podem gerar restries e, muitas vezes, podem funcionar tanto de uma maneira quanto de outra.
Neste sentido, apresenta-se, inicialmente, uma anlise bastante sistemtica das prticas de sade realizadas em alguns servios que prestam assistncia integral a transexuais no pas, assim como os desafios para a realizao de uma nova poltica. Em seguida, discutem-se, a partir de uma perspectiva crtica, os saberes que fundamentam estas prticas. Finalmente, tendo como perspectiva o atendimento clnico psicolgico e o reconhecimento da diversidade de formas de subjetivao na transexualidade, so esboados alguns elementos que podem configurar uma cartografia no normativa do desejo e das identificaes, permitindo pressupor a plasticidade da relao entre assuno do sexo, escolha de objeto sexual e o uso das tecnologias nas
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construes de si. Com base nesta elaborao, pretendemos sugerir novas gramticas sexuais para o campo da sade coletiva, reconfigurando as normas de acesso sade, as formas de cuidado e os direitos individuais. Transexualidade e sade no Brasil Na realidade brasileira, usurios(as) transexuais que chegam aos servios de sade encontram-se, muitas vezes, numa condio de extrema vulnerabilidade psquica, fsica e social, sendo a sade no apenas o que vai proporcionar o tratamento necessrio e desejado, mas, muito provavelmente, o que permitir a construo de uma rede de reconhecimento e incluso social para estas pessoas. Isto porque, apesar da fundamental importncia da constituio dos movimentos sociais principalmente do movimento LGBTT -, muitas pessoas trans chegam aos servios sem informaes bsicas sobre seus direitos e sua condio. Alm disso, a maioria dos usurios(as) se identifica como homem ou como mulher e no pretende revelar ou sequer compartilhar a vivncia da transexualidade com algum; muitos(as) perderam seu vnculo familiar ou mudaram de cidade; outros(as) tm dificuldades concretas provenientes de problemas com a documentao ou mesmo com a profissionalizao. Assim, faz parte da rotina da maioria dos servios o atendimento de uma demanda social que pode se expressar por meio de intenso sofrimento psquico. A assistncia a usurios(as) transexuais no Brasil foi regulamentada a partir da publicao da Resoluo 1,652/2002, do Conselho Federal de Medicina (2002), que determina o prazo mnimo de dois anos de acompanhamento teraputico como condio para a realizao da cirurgia de transgenitalizao. Durante este perodo, os(as) usurios(as) so avaliados(as) e acompanhados(as) pela equipe de sade mental em geral psiclogos e psiquiatras com o objetivo de realizar o diagnstico de transtorno de identidade de gnero. Este diagnstico consiste basicamente na avaliao da permanncia do desejo de realizao das modificaes corporais, principalmente da cirurgia de transgenitalizao, que tem um carter irreversvel, na avaliao da identificao e sentimento de pertencimento ao sexo oposto e, finalmente, na constatao de um sofrimento clinicamente significativo que justifique a interveno teraputica (alm da excluso da psicose e de anomalias do desenvolvimento sexual). Na maioria dos casos, as pessoas trans que chegam at os servios j tm uma
trajetria de vida que faz com que a identidade de gnero (oposta ao sexo biolgico) esteja bastante incorporada e evidente. Neste sentido, o diagnstico em si que acaba sendo um autodiganstico, j que no existe nenhuma psicopatologia que fundamente esta desordem - realizado logo no incio do tratamento, sendo que, ao longo de dois anos (ou muito mais, j que as cirurgias tm sido realizadas com bastante atraso nos hospitais pblicos no Brasil), um dos principais tratamentos realizados a psicoterapia para aqueles e aquelas que assim o desejarem. Desde o final da dcada de 1990, principalmente em funo da crescente demanda de transexuais pelo processo transexualizador na rede pblica de sade, vrios hospitais universitrios constituram servios interdisciplinares para atender a esta clientela. Na pesquisa referida, foi realizado um levantamento preliminar destes servios2 e observou-se que praticamente todos possuem um ambulatrio especializado constitudo por uma equipe interdisciplinar, composta, na maioria das vezes, por cirurgio reconstrutor genital (urologista e/ou ginecologista), psiquiatra, psiclogo, endocrinologista, cirurgio plstico, assistente social e enfermagem, sendo que o nmero de profissionais envolvidos varia de acordo com cada instituio (ARN; MURTA, 2009a).
2. Levantamento realizado a partir do relatrio da I Jornada sobre Transexualidade e Sade no Brasil (UERJ, 2005); dos contatos realizados nas reunies do Comit Sade LGBTT do Ministrio da Sade sobre o Processo Transexualizador no SUS (BRASLIA, 2006); da participao no Seminrio Nacional: Sade da populao LGBTT na construo do SUS (2007), na Oficina sobre o Processo Transexualizador no SUS (2007), nos Fruns do Coletivo Nacional de Transexuais e informaes disponibilizadas por profissionais de diversos servios e acesso pgina <http://www.ims.uerj.br/transexualidadesaude>. Destes servios, apenas sete se dispuseram a responder a um questionrio detalhado. Um dos servios contatados foi excludo dessa etapa da pesquisa exploratria por se tratar de um programa assistencial particular. Os servios pesquisados foram os seguintes: 1) Programa de Transtorno de Identidade de Gnero (Protig) do Hospital de Clnicas de Porto Alegre/UFRGS; 2) Unidade de Urologia Reconstrutora Genital do Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ; 3) Ambulatrio de Transexualidade - Projeto Sexualidade (Prosex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina/USP; 4) Projeto Transexualismo do Hospital das Clnicas de Goinia; 5) Programa de Atendimento a Transexuais e Cirurgia de Transgenitalizao do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho - UFRJ; 6) Ambulatrio de Endocrinologia Especial (Transtorno de Identidade de Gnero) do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (Iede). Alm destes, foram inicialmente contatados e posteriormente excludos da anlise pelos motivos referidos acima: Hospital das Clnicas da UFMG; Transexualidade - Servio de Urologia da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto da Faculdade de Medicina e Hospital de Base; Atendimento Ambulatorial a Transexuais do Hospital Universitrio de Braslia; e Departamento de Psicologia do Instituto Paulista de Sexualidade.
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Segundo os dados coletados na pesquisa mencionada, no incio de 2008, 700 mulheres transexuais (MtF male to female) e 120 homens transexuais (FtM female to male) j haviam sido atendidos. Deste montante, 366 usurios(as) encontravam-se em atendimento - 256 mulheres transexuais (MtF) e 22 homens transexuais (FtM) esto em acompanhamento pr-operatrio e 57 mulheres transexuais (MtF) e 31 homens transexuais (FtM) esto em acompanhamento ps-operatrio. O nmero de cirurgias j realizadas em mulheres transexuais (MtF), aproximadamente 160 at o incio de 2008, bem superior ao daquelas realizadas em homens transexuais (FtM), cerca de 30 no mesmo perodo. Nestes casos, a maioria so modificaes de caracteres sexuais secundrios, j que a transexualizao de mulher para homem mais complexa e permanece sendo uma cirurgia experimental. No entanto, importante destacar que estes nmeros so aproximados. Considerando o aumento da visibilidade desta modalidade de assistncia no ltimo ano, provvel que o nmero de pacientes atendidos seja bem mais expressivo. Alm disso, estes dados no refletem a provvel demanda reprimida e as barreiras de acesso na busca por este tratamento, principalmente pelo fato de no existir uma poltica de ateno bsica para esta clientela. No se dispe tambm do registro dos atendimentos realizados no setor privado (ARN; MURTA, 2009a). O atendimento interdisciplinar consiste, na maioria das vezes, no atendimento clnico, na hormnioterapia, no atendimento psicolgico e psiquitrico e na realizao das cirurgias de transgenitalizao e de caracteres sexuais secundrios. Estes procedimentos foram normatizados pela Portaria GM n. 1.707, de 18 de agosto de 2008, do Ministrio da Sade (BRASIL, 2008), que estabeleceu diretrizes tcnicas e ticas para o processo transexualizador no SUS. Esta portaria no apenas reconhece que a identidade de gnero e a orientao sexual so determinantes e condicionantes da situao de sade e que o mal-estar e o sentimento de inadaptao em relao ao sexo anatmico dos usurios transexuais devem ser tratados pelo SUS, como tambm credencia servios de referncia que estejam habilitados a prestar ateno integral e humanizada a transexuais.3
3. Foram credenciados os seguintes servios: Programa de Transtorno de Identidade de Gnero (Protig) do Hospital de Clnicas de Porto Alegre/UFRGS; Unidade de Urologia Reconstrutora Genital do Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ; Ambulatrio de Transexualidade - Projeto Sexualidade (Prosex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina/USP e Projeto Transexualismo do Hospital das Clnicas de Goinia.
A divulgao desta portaria o resultado de diversas iniciativas, debates e seminrios que possibilitaram o reconhecimento da vulnerabilidade da populao transexual no pas. importante destacar a contribuio dos coordenadores dos programas assistenciais que construram um espao de ateno a essa clientela, enfrentando enorme resistncia institucional devido no apenas ao preconceito, homofobia e discriminao incutidas em algumas prticas de sade, mas tambm a dificuldades de compreenso da importncia do princpio da equidade. Alm disso, tambm foram importantes a instituio do Comit Tcnico de Sade da Populao LGBT (Lsbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais), pela Portaria GM n. 2.227 de 2004, e a criao do Coletivo Nacional de Transexuais em 2005. Destacam-se, ainda, a ao do Ministrio Pblico Federal para a incluso da cirurgia de transgenitalizao na tabela de procedimentos do SUS, as reunies e seminrios realizados no Ministrio da Sade sobre o processo transexualizador no SUS, as contribuies realizadas pelo Coletivo Nacional de Transexuais e as contribuies de pesquisadores acadmicos e tcnicos dos servios que permitiram o estabelecimento de pactuaes sobre propostas de sade integral.4 No entanto, os desafios para a gesto de uma poltica de assistncia a transexuais que siga os princpios de universalidade, integralidade e equidade, preconizados pelo SUS, apenas se iniciam. Alguns aspectos so de uma importncia fundamental: capacitao profissional da equipe interdisciplinar; medidas de humanizao para garantir um atendimento de qualidade e livre de discriminao; promoo de uma poltica de ateno bsica; imediata discusso sobre a especificidade da assistncia a homens transexuais (FtM);5 incluso das travestis;6 construo de uma rede com sistema jurdico para a mudana do nome civil;7 e fortalecimento das medidas anunciadas pelo Ministrio da Sade, com estabelecimento de prazos e metas para o credenciamento dos servios. Como mencionado anteriormente, neste contexto, a psicoterapia para homens e mulheres trans na rede pblica de sade tem sido um espao privilegiado para a expresso dos conflitos, dilemas ticos e institucionais desta nova modalidade
4. 5. 6. 7. Ver Arn et al. (2008). Sobre isso, ver Teixeira (2008) e Bento (2005). Sobre isso, ver Liono (2009). Sobre isso, ver Ventura (2009) e Zambrano (2003).
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de assistncia. Vrias so as formas de sofrimento psquico (depresso, angstia, tentativa de suicdio, bulimia, anorexia) provocadas por experincias de discriminao, injria, no reconhecimento e excluso. Alm disso, no preciso uma grande experincia clnica para constatar a diversidade de construes de gnero e de modos de subjetivao na transexualidade, o que demonstra o carter restrito de algumas teorias que tm como referncia a noo de transexual verdadeiro. Neste sentido, medida que um processo psicoterpico se constitui, o que tem acontecido a expresso de diversas narrativas trans que subvertem os sistemas normativos de sexo-gnero formulados tanto no modelo biomdico como, em certa medida, pela Psicologia, Psicanlise e Sexologia. Assim, faz-se necessria relativizao dos fundamentos tericos para que estas pessoas possam ser acolhidas na sua singularidade. Consideramos, ainda, que a transexualidade uma categoria em constante negociao: se ela pode expressar, em parte, a experincia de sujeitos que solicitam modificaes corporais do sexo em funo de um sentimento de desacordo entre sexo e gnero, do nosso ponto de vista ela no expressa um modo de funcionamento psquico especfico, nem mesmo uma estrutura clnica. Torna-se fundamental, ento, compreender como se constitui o dispositivo da transexualidade para, em seguida, apresentar algumas consideraes sobre a clnica, quais sejam: compreender os mecanismos sociais que fazem da transexualidade uma experincia de discriminao e excluso, assim como os agenciamentos produtivos - do desejo, das identificaes e do uso da tecnologia - nas singularidades trans. A genealogia do diagnstico de transtorno de identidade de gnero O marco para a definio da experincia da transexualidade tal como a entendida hoje foi a cirurgia realizada em Georges Jorgensen, que se tornou Christine em 1952. Este caso iluminou um conjunto de acontecimentos que revolucionaram a forma de compreender a relao entre sexo e gnero no mbito cientfico. De acordo com Joanne Meyerowitz (2002), a tradio americana da sociologia emprica e sua teoria da influncia do ambiente na construo da sexualidade criam um campo de investigao sobre a socializao de indivduos intersexuais, de meninos com rgos genitais acidentalmente mutilados e de transexuais. Neste contexto, psiclogos e socilogos questionam quais seriam os principais determinantes da identidade sexual
dos indivduos. Muitos casos sero descritos, divulgados e problematizados, configurando novos dispositivos de saber e poder no apenas sobre a sexualidade, mas, principalmente, sobre as tcnicas de normatizao, correo e educao sexual (PRECIADO, 2002; ARN; CORRA, 2009). As novas tecnologias mdicas que surgiram na Europa do ps-guerra foram fundamentais para o reconhecimento da possibilidade de mudana de sexo. Destacam-se os estudos sobre os hormnios e cromossomos sexuais, que complexificaram a noo de sexo biolgico, o crescimento do trabalho feminino, inclusive braal, a importncia do movimento feminista na luta pela igualdade entre os sexos e a emergncia das culturas minoritrias gays e lsbicas. Neste contexto, as teorias dos intermedirios sexuais de Magnus Hirschfeld e as teorias da bissexualidade humana de Freud e Weininger, formuladas nos anos 1920, do lugar a uma definio de sexo psicolgico que vai determinar o conceito de identidade de gnero. Um dos autores que mais contribuiu para esta formulao foi Jonh Money, que, em 1947, utilizou pela primeira vez a palavra gnero para designar certa plasticidade da sexualidade, passvel, na sua concepo, de ser moldada pela tecnologia. Ao longo de suas pesquisas, Money buscou demonstrar a independncia radical entre o social e o biolgico. Desse modo, a educao seria modeladora do gnero dos indivduos e este, por sua vez, prevaleceria em relao ao sexo. No entanto, esta concepo deveras construtivista seguia um modelo rgido de determinao da feminilidade e da masculinidade. E exatamente esta rigidez que fundamentou a noo de transexual verdadeiro. Com base nas definies de Money (1969), como tambm de Harry Benjamin (1966) e, em certa medida, de Robert Stoller (1973, 1982), percebe-se facilmente que o termo transexualismo oriundo de uma racionalidade que pressupe que o sexo algo definido pela natureza, fundamentado no corpo orgnico, biolgico e gentico, e que o gnero algo que se adquire atravs da cultura. Esta compreenso baseia-se na percepo de que o sexo homem ou mulher - um dado natural, a-histrico, e que o gnero uma construo histrica e social (ARN, 2005). Esta tese, porm, por um lado determinista e por outro construtivista, restringe em muito a possibilidade de compreenso das subjetividades e das sexualidades, mas justamente ela que vai imperar na fundamentao da especificidade da transexualidade, ou seja, um desacordo entre o sexo e gnero. A partir de ento, comearam a ser delineadas novas
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teorizaes mdicas e sociolgicas, que deslocaram essa experincia de uma situao individual e absolutamente marginal para um problema mdico-legal reconhecido e passvel de tratamento (MURTA, 2007). Tornou-se ento necessrio que as redesignaes sexuais fossem inseridas em processos teraputicos formais e que os procedimentos fossem normatizados, com a criao de centros de transgenitalizao e a elaborao de protocolos de atendimento. Com este objetivo, Norman Fisk, em 1973, fundamentou uma nosografia psiquitrica para o transexualismo, ancorada fundamentalmente num autodiagnstico, que deu origem mais tarde noo de Transtorno de Identidade de Gnero (MURTA, 2007). No entanto, mesmo considerando que, no final dos anos 1970 e incio dos 1980, a transexualidade tenha sido efetivamente reconhecida no campo social, este fato no eliminou as tenses associadas compreenso da variabilidade de gnero como transtorno mental. De acordo com Meyerowitz, tendo como referncia a cultura norte-americana, transexuais so um subconjunto de indivduos transgneros. Porm, estas categorias no so estanques e sim intercambiveis.
A mesma pessoa pode se identificar como uma lsbica bem masculina em um momento da vida e como um transexual FTM em outro. [...] O desejo de mudar o sexo no corpo no corresponde necessariamente a algum comportamento ertico padro ou desejo sexual. Em termos de atrao sexual, muitos transexuais se identificam como heterossexuais, isto , transexuais masculinos para femininos frequentemente se veem como mulheres heterossexuais, e transexuais femininos para masculinos se veem como homens heterossexuais. Mas alguns transexuais se identificam como (e so reconhecidos como) homossexuais, bissexuais ou assexuados. [...] Pelas definies mais comuns atualmente, transexuais no so intersexos, um termo usado para descrever pessoas que so normalmente chamadas de hermafroditas e pseudo-hermafroditas, pessoas com condies fsicas nas quais os genitais ou aparelho reprodutivo no se adequam exatamente categoria de macho e fmea (MEYEROWITZ, 2002, p. 10).
corporais que nem sempre podemos acompanhar, apreender e descrever. Estas identificaes se fazem ao longo da vida, principalmente na primeira infncia, a partir do encontro afetivo e corporal com o outro, o qual sempre est inscrito em uma determinada cultura que transmite valores e reitera ou no as normas de gnero. Neste sentido, se a transexualidade pode definir uma experincia social, ou at mesmo servir em parte como um trao identificatrio, ela no revela, como mencionado anteriormente, um funcionamento psquico especfico. A partir destas referncias, apresentam-se, a seguir, alguns comentrios relativos psicoterapia no Processo Transexualizador. A vulnerabilidade de gnero: os efeitos psquicos do no reconhecimento Pierre Bourdieu (2003), ao analisar a questo da homossexualidade, afirma que os homossexuais seriam vtimas de uma forma especfica de dominao simblica. Como em certos tipos de racismo, diz o autor, esta forma de violncia se expressa pela negao da sua existncia pblica visvel, fazendo com que os sujeitos tenham que constantemente transitar por zonas de no reconhecimento. Na mesma linha de raciocnio, Didier Eribon (2007), referindo-se noo de estigma, comenta como em condies sociais diferentes estes grupos sociais estigmatizados podem apresentar imagens diferentes de si-mesmos. Esta dupla biografia pode se apresentar por meio de vidas dissociadas. Se em certa medida, segundo os autores, esta anlise refere-se experincia de gays e lsbicas, possvel pressupor o quanto esta mesma violncia simblica, que tem como consequncia certa dissociao, pode exigir uma performance ainda mais rgida - de vigilncia e controle - no caso de transexuais (homossexuais e/ou heterossexuais). Tendo em vista que o prprio diagnstico de transtorno de identidade de gnero reitera a noo de transexual verdadeiro, quando estas pessoas chegam at os servios tendem a caricaturar e s vezes exagerar as caractersticas que a sociedade considera como femininas e/ou masculinas. Atitude esta exigida pelo modelo biomdico que tradicionalmente se constitui e se organiza por uma definio binria, rgida e fixa da diferena entre os sexos. Outro aspecto constitutivo do no reconhecimento que, muitas vezes, a deciso de se aproximar de algum servio de sade pode tambm significar uma busca por uma forma de pertencimento, seja como paciente ou
Desta forma, qualquer teoria que isole a categoria transexualidade ou mesmo transexualismo, sem considerar que esta definio surgiu principalmente para regulamentao do acesso s modificaes corporais do sexo, corre riso de fazer de um conceito artificial, um molde vazio de contedo e experincia. Sabemos que tanto o sexo como o gnero so passveis de determinaes histricas e polticas. Por outro lado, sabemos tambm o quanto a materialidade do corpo se impe como um fato biolgico e/ou intensivo que excede qualquer tentativa de compreenso normativa. Assim, as identificaes de gnero so processos bastante complexos, inconscientes e
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mesmo como portador(a) de um transtorno de identidade. Esta situao gera um conflito proveniente do paradoxo de no ser reconhecido como humano (expresses como eu sou um monstro, eu no sei o que sou, eu no sou nada so muito recorrentes) e de passar a ser reconhecido como portador de uma patologia psiquitrica (MURTA, 2007). Se tomada como referncia a questo do gnero, percebe-se facilmente como gneros inteligveis, ou seja, aqueles que tm um estatuto maior de humanidade, so os que estabelecem uma coerncia entre sexo, gnero, desejo e prazeres, tendo como referncia uma norma binria e heterossexual. Segundo Judith Butler, as fronteiras e os limites que a biopoltica estabelece entre o inteligvel e o impensvel, ou melhor, entre normais e anormais, fazem com que, para compreender o primeiro domnio, tenha que se esboar o segundo, provocando uma operao de excluso inclusiva constitutiva da prpria norma. Essa zona de excluso e de abjeo constituir um ponto de identificao temida ou repudiada, para no dizer recalcada ou foracluda, contra a qual o prprio sujeito passar a existir. exatamente esta dinmica que produz ora a patologizao da transexualidade, ora a definio da transexualidade como estrutura psictica e /ou perversa devido suposio da recusa do modelo heteronormativo da diferena sexual. Outra dimenso que se faz presente na clnica a experincia de injria e abjeo. Vrios trabalhos j apontaram o grau de violncia, muitas vezes letal, a que travestis e transexuais esto expostas nas grandes metrpoles brasileiras (CARRARA; VIANNA, 2006). Somam-se a isso as violncias invisveis(MISKOLCI, 2008), que fazem parte do cotidiano de quem expressa no prprio corpo ou no modo de vida caractersticas que no se enquadram nas normas de gnero. Neste sentido, a noo de transexualidade , em parte, associada a uma experincia de insulto, injria ou xingamento, em que a possibilidade de violncia psquica ou fsica onipresente. Todos esses elementos descritos caracterizam uma experincia traumtica, que pode ou no se apresentar na psicoterapia. Segundo Ferenczi (1989), o trauma sempre provm de um fator externo que no pde ser elaborado ou introjetado pelo aparelho psquico. Soma-se a isso - o que far com que este trauma se torne patolgico - a experincia do desmentido, ou seja, o no reconhecimento por parte do outro, daquela vivncia traumtica. Tendo como referncia a teoria winnicottiana, que preconiza que todo o ser humano procura per-
sistir em seu prprio ser e que o ambiente suficiente bom ser decisivo na constituio de uma trajetria subjetiva (WINNICOTT, 1978), pode-se pressupor o quanto o no reconhecimento da diversidade de gnero, considerando os aspectos afetivos envolvidos neste ato, pode gerar uma clivagem subjetiva com enormes consequncias psquicas. Desta forma, ainda segundo Butler (2004), o desejo de persistir no prprio ser depende, em parte, das normas de reconhecimento, o que significa pressupor que as bases da autonomia de um sujeito e a persistncia de um sujeito como um eu atravs do tempo dependem, fundamentalmente, de uma norma social que permita que este eu exista. Por uma cartografia no normativa das identificaes e do desejo Se a questo da vulnerabilidade est presente na vivncia trans, minha experincia clnica e como pesquisadora me permite testemunhar tambm o quanto estas pessoas conseguem, em situaes muito adversas, construir modos de vida satisfatrios, produtivos e alegres. Um dos maiores entraves para a realizao plena de suas vidas no , como poderamos pressupor, a dificuldade de relacionamento afetivo e sexual, nem a construo de redes de amizade, mas sim a extrema dificuldade de profissionalizao proveniente da impossibilidade de mudana do nome civil. Desta forma, a permisso para a troca de nome e sexo no registro civil, independentemente da realizao da cirurgia, resolveria o problema mais agudo das suas vidas cotidianas (ZAMBRANO, 2003; VENTURA, 2007). No entanto, uma das questes mais discutidas no mbito da psicologia e da psicanlise refere-se s identificaes e sexualidades. Alguns autores, como Henry Frignet (2000), Marcel Czemak (1996) e Catherine Millot (1992), consideram a transexualidade uma forma especfica de psicose, devido suposta recusa da diferena sexual, leia-se, da castrao dita simblica. Tendo como base alguns elementos das teorias de Freud e Lacan sobre a identidade sexual, os autores propem uma clnica estrutural do transexualismo, diferenciando transexualistas de transexuais verdadeiros, sendo que, nestes ltimos, a identidade sexual estaria foracluda, o que os colocaria fora (do) sexo. Devido a essa suposta foracluso do nome do pai, os transexuais no se identificariam com uma mulher propriamente dita, mas com A mulher, posio idealizada e vivida como plenitude.
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Nesse sentido, para estes autores, os transexuais no teriam acesso castrao dita simblica, o que, em ltima instncia, os aproximaria da psicose (ARN, 2005). importante ressaltar que, a despeito da importante repercusso obtida por esta tese, vrios tericos, inclusive psicanalistas, no concordam com tal interpretao. O prprio Stoler (1982), ao propor a noo de ncleo de identidade de gnero como operador central da compreenso da experincia transexual, descreve o transexualismo a partir de uma relao de simbiose com a me, mas ressalta que esta relao originria no pode ser considerada psictica. Da mesma forma, Collete Chiland (2003) considera a transexualidade uma doena do narcisismo, referindo-se evidncia de que o transexual somente constri o seu self ou o sentimento de existir a partir de uma identidade com o sexo oposto. Do meu ponto de vista, no podemos estabelecer, a priori, que transexuais padeam de uma patologia ou sejam, necessariamente, por uma questo de estrutura, psicticos. A transexualidade no fixa uma nica posio subjetiva; ao contrrio, existe uma grande diversidade de formas de subjetivao nas experincias transexuais (ARN; ZAIDHAFT; MURTA, 2007). Isto quer dizer que, numa relao transferencial, os sujeitos podem apresentar funcionamento histrico, obsessivo, borderline, psicossomtico, psictico ou nenhuma das alternativas anteriores (como qualquer outra pessoa).Talvez o mais importante seja deslocar a manifestao social da transexualidade da necessidade de traduzi-la imediatamente numa estrutura ou num modo de funcionamento especfico, o que permitiria ampliar o horizonte da clnica de homens e mulheres trans. Este gesto exige que as concepes tericas que fundamentam a clnica estabeleam uma relao mais produtiva com as novas formas de construes de gneros na cultura contempornea, em que as diferenas, singularidades e alteridades no necessariamente sigam os preceitos do modelo normativo da diferena sexual (ARN, 2009). Assim, para a psicologia e psicanlise, importa pensar como cada indivduo, na sua singularidade, vive a diferena para alm das definies prescritivas da heteronormatividade. Essa nova cartografia terica pressupe que a instabilidade das normas de gnero permite afrouxar a relao entre identificao e desejo, j que as trajetrias subjetivas produzem deslocamentos e substituies que no necessariamente se ajustam aos modelos ditos normais da sexuao. Nesse sentido, identificaes cruzadas, mltiplas ou mesmo a desidentificao fazem parte da diversidade de gnero.
Segundo Butler, na realidade, uma mulher pode encontrar o resduo fantasmtico de seu pai em outra mulher ou substituir seu desejo pela me por um homem, produzindo, nesse momento, certo entrecruzamento de desejos heterossexuais e homossexuais. Se admitirmos a suposio psicanaltica de que as proibies primrias no apenas produzem desvios do desejo sexual, mas tambm consolidam um sentido psquico de sexo e de diferena sexual, precisamos nos dar conta de uma consequncia fundamental implcita neste ponto de vista. Da parece decorrer que os desvios coerentemente heterossexualizados requerem que as identificaes se efetuem sobre a base de corpos similarmente sexuados, e que o desejo se desvie por meio da diviso sexual para membros do sexo oposto. Mas, se um homem pode identificar-se com sua me e desejar partindo dessa identificao, ele, de algum modo, j confundiu a descrio psquica do desenvolvimento de gnero estvel. E se esse mesmo homem deseja outro homem ou uma mulher, ser que o seu desejo homossexual, heterossexual ou mesmo lsbico? E o que significa restringir qualquer indivduo devido a uma nica identificao? (BUTLER, 1993, p. 99). Nesse sentido, a identificao , ao mesmo tempo, uma trajetria fantasmtica, uma resoluo de desejo e uma assuno de lugar: trata-se da territorializao de um objeto que possibilita a identidade mediante a temporria resoluo do desejo (ARN; PEIXOTO JNIOR, 2007). Uma questo clnica que se destaca como, nestes processos identificatrios, se estabelece a necessidade do uso da tecnologia na construo de si. Assim, fundamental que a psicologia e a psicanlise - como teoria e prtica - possam conceber uma nova cartografia psquica da diversidade sexual, em que a diferena possa ser entendida como singularidade e o gnero seja apenas um devir. Dessa forma, mesmo considerando que a institucionalizao da assistncia a transexuais no Brasil tenha sido baseada, inicialmente, no modelo biomdico, a noo de sade integral que tem como referncia os princpios do SUS deve incorporar uma nova gramtica sexual, ampliando a noo de sade, a qual no deve ficar restrita ausncia de doena. Deve-se considerar a noo de sofrimento psquico e corporal como critrio de acesso sade, sem que necessariamente este sofrimento tenha que ser patologizado, j que um conceito positivo de sade pressupe que esta no se define nem por uma mdia nem por um ideal, mas por sua plasticidade normativa (LIONO, 2008; MARTINS, 2004). Alm disso, na perspectiva da integralidade,
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fundamental levar em conta a individualizao do cuidado: a especificidade de cada encontro para a elaborao do projeto teraputico de cada paciente de acordo com os seus sofrimentos, suas expectativas, seus temores e seus desejos (MATTOS, 2004; FERNANDES, 2009). Finalmente, ainda de acordo com Foucault, se, por um lado, os processos de subjetivao se constituem historicamente por sistemas de saber e poder que compem um territrio de objetivao do sujeito - sendo a sade pblica, a medicina social e a psciologia algumas das principais estratgias de governo -, por outro, este mesmo conceito permite pensar as diferentes formas de relao consigo que apontam para possibilidades de singularizao e resistncia. Assim, prticas de sade podem significar tanto uma aderncia norma biopoltica, quanto uma prtica de si e um novo modo de vida. Referncias ARN, M. A transexualidade e a gramtica normativa do sistema sexo-gnero. gora - Estudos em teoria psicanaltica, Rio de Janeiro, v. 9, n. 1, p. 49-63, 2006. _________. A psicanlise e o dispositivo diferena sexual. Revista Estudos Feministas, Florianpolis, CFH/CCE/UFSC, v. 17, n3, p. 653-673, 2009. ARN, M.; CORRA, M. Novas tecnologias em sade e os sistemas normativos de sexo-gnero. In: GOMBERG, E.; MANDARINO, A. C. (Orgs.). Leituras das novas tecnologias em sade. Sergipe: Editora da Universidade Federal de Sergipe/ Editora da Universidade Federal da Bahia, 2009. ARN, M. et al. Transexualidade e sade: acmulo consensual para propostas de sade integral, 2008. Mimeografado. ARAN; M.; MURTA; D. Do diagnstico de transtorno de identidade de gnero s redescries da experincia da transexualidade: uma reflexo sobre gnero, tecnologia e sade. Physis - Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.19, n. 1, p.15-41, 2009a. _________. Relatrio preliminar da pesquisa transexualidade e sade: condies de acesso e cuidado integral. 2009b. Mimeografado.
ARN, M.; MURTA, D.; ZAIDHAFT, S. Transexualidade: corpo, subjetividade e sade coletiva. Psicologia e sociedade. Porto Alegre, Abrapso, v. 20, n. 1, 2008. ARN, M.; MURTA, D.; LIONO, T. Transexualidade e sade pblica no Brasil. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.14, n.4, p.1.141-1.149, 2009. ARN, M.; PEIXOTO JUNIOR, C. A. Subverses do desejo: sobre gnero e subjetividade em Judith Butler. Cadernos Pagu, Florianpolis, n. 28, p. 129-147, 2007. BENTO, B. A reinveno do corpo. Sexualidade e gnero na experincia transexual. Rio de Janeiro: Garamond, 2006. BOURDIEU, P. A dominao masculina. Rio de Janeiro: Bertnad Brasil, 2003. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 1.707/GM, de 18 de agosto de 2008. Institui, no mbito do SUS, o Processo Transexualizador, a ser implantado nas unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 19 de agosto de 2008. _________. Ministrio da Sade. Portaria n. 2.227/GM, de 14 de outubro de 2004. Dispe sobre a criao do Comit Tcnico Sade para a formulao de proposta da poltica nacional de sade da populao gays, lsbicas, transgneros e bissexuais GLTB. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 14 de outubro de 2004. BUTLER, J. Desdiagnosticando o gnero, Traduo Andr Rios. Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, IMS/UERJ/CEPESC, p. 95-126, 2009. _________. Undoing gender. Nova York/Londres: Routledge, 2004. _________. Problemas de gnero. Feminismo e subverso da identidade. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 2003. _________. Bodies that matter. On the discursive limits of sex. New York: Routledge, 1993. CARRARA, S.; VIANNA, A. T l o corpo estendido no cho...: a violncia letal contra travestis no municpio do Rio de Janeiro. Physis - Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.16, n.2, p. 233-249, 2006.
90
91
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CHILAND, C. Le transexulisme. Que sais-je? Paris: Puf, 1988. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resoluo n. 1.652 de maio de 2002. Dispe sobre a cirurgia de transgenitalizao e revoga a Resoluo CFM 1482/97. Dirio Oficial da Unio, 02/12/2002. Disponvel em: <http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2002/1652_2002.htm>. Acesso em: 12 abr. 2005. CZERMARK, M.; FRIGNET, H. Sur lidentit sexuelle: propos du transsexulisme. Paris: Association freudienne international, 1996. ERIBON, D. Reflexes sobre a questo gay. So Paulo: Companhia de Freud, 2007. FERENCZI, S. Anlise de crianas com adultos (1931). Obras Completas de Psicanlise. So Paulo: Martins Fontes, v. IV, 1989. FERNANDES, B. Psicoterapia e identidade de gnero: um desafio para a psicologia. 2009. Mimeografado. FOUCAULT, M. Sujeito e poder. In: DREYFUS, H.; RABINOW, P. (Orgs.). Michel Foucault uma trajetria filosfica. Para alm do estruturalismo e da hermenutica. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 1995. _________. Histria da sexualidade I. A vontade de saber. Rio de Janeiro: Graal, 1988. FRIGNET, H. O transexualismo. Rio de Janeiro: Companhia de Freud, 2000. GOFFMAN, E. Estigma: notas sobre a manipulao da identidade deteriorada. Rio de Janeiro: Zahar, 1982. LIONO, T. Ateno integral sade e diversidade sexual no Processo Transexualizador do SUS: avanos, impasses, desafios. Physis - Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 19, n. 1, p. 43-63, 2009. _________. Biotica e sexualidade: o desafio para a superao de prticas correcionais na ateno sade de travestis e transexuais. Srie Anis, Braslia, n. 54, p. 1-6, 2008.
_________. Um olhar sobre a transexualidade a partir da perspectiva da tensionalidade somato-psquica. Tese (Doutorado). Braslia, Instituto de Psicologia, Universidade de Braslia, 2006. LOYOLA, M. A. Biotica, reproduo e gnero na sociedade contempornea. Rio de Janeiro: Abep/Letras Livres, 2005. MARTINS, A. Biopoltica: o poder mdico e a autonomia do paciente em uma nova concepo de sade. Revista Interface - Comunicao, sade, educao, Botucatu, v. 8, n. 14, p. 21-32, 2004. MATTOS, R. A integralidade na prtica (ou sobre a prtica da integralidade). Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 20(5), p. 1.411-1.416, 2004. MEYEROWITZ, J. How sex changed. A history of transsexuality in the United States. Cambridge: Harvard University Press, 2002. MONEY, J. Sex reassignment as related to hermaprhoditism and transsexualism. In: GREEN, R.; MONEY, J. Transsexualism and sex reassignment. Baltimore: The Johns Hopkins Press, 1969. MURTA, D. A psiquiatrizao da transexualidade: anlise dos efeitos do diagnstico de transtorno de identidade de gnero sobre as prticas de sade. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva). Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, 2007. MYSKOLCI, R. Violncias invisveis. 2008. Mimeografado. PEIXOTO JNIOR, C. A. Singularidade e subjetivao: ensaios sobre psicanlise e cultura. Rio de janeiro: Contra Capa, 2007. REIS, E. De corpos e afetos: transferncia e clnica psicanaltica. Rio de Janeiro: Contra capa, 2004. PRECIADO, B. El manifesto contrasexual. Madrid: Opera Prima, 2002.
92
93
SAADEH, A. Transtorno de identidade sexual: um estudo psicopatolgico de transexualismo masculino e feminino. Tese (Doutorado em Cincias). So Paulo, Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, 2004. STOLLER, R. J. A experincia transexual. Rio de Janeiro: Imago, 1982. TEIXEIRA, F. Vidas que desafiam corpos e sonhos: uma etnografia do construir-se outro no gnero e na sexualidade. Tese (Doutorado). Campinas, Instituto de Filosofia e Cincias Humanas, Universidade Estadual de Campinas, 2009. VENTURA, M. Transexualismo e respeito autonomia: um estudo biotico dos aspectos jurdicos e de sade da terapia para mudana de sexo. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica). Rio de Janeiro, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, 2007. WINNICOTT, D. W. A mente e sua relao com o psique-soma (1949). Da pediatria psicanlise. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1978. ZAMBRANO, E. Trocando os documentos: um estudo antropolgico sobre a cirurgia de troca de sexo. Dissertao (Mestrado em Antropologia Social). Porto Alegre, Instituto de Filosofia e Cincias Humanas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2003. Introduo
CRT DST/Aids-SP implanta primeiro ambulatrio para travestis e transexuais do pas*
Maria Clara Gianna**
misso do Programa Estadual de DST/Aids de So Paulo (PE DST/Aids-SP), vinculado Secretaria Estadual de Sade (SES), diminuir a vulnerabilidade da populao do Estado de So Paulo exposio a doenas sexualmente transmissveis (DST) e HIV/Aids, buscar a melhoria da qualidade de vida das pessoas acometidas e reduzir o preconceito, a discriminao e os demais impactos sociais negativos das DST/HIV/Aids, por meio de polticas pblicas pautadas pela tica e compromisso com a promoo da sade e da cidadania, em consonncia com os princpios do SUS. No sentido de realizar essa misso, a coordenao do Centro de Referncia e Treinamento DST/Aids-SP (CRT DST/Aids-SP), sede do PE DST/Aids-SP, vem desenvolvendo programas e aes tendo os seguintes eixos centrais: utilizao do conceito de vulnerabilidade, observando seus trs aspectos (individual, social e programtico); parceria com o movimento social organizado; articulao com outras reas afins do setor sade e tambm com outras instituies governamentais; estabelecimento de referncias em sade para as populaes atingidas; e viso de sade integral. Quando a epidemia teve incio, no comeo da dcada de 1980, os gays, outros homens que fazem sexo com homens e travestis constituam foco das aes de preveno ao HIV/Aids, devido ao expressivo nmero de casos notificados entre eles. Num primeiro momento, as aes dirigiam-se mudana de comportamento destes
* Este artigo contou com a contribuio de: Dra. Rosa de Alencar Souza, Maria Filomena Cernichiaro, Judit Lia Busanello, Dra. Slvia Pereira Goulart, Ricardo Barbosa Martins, Mrcia Giovanetti, ngela Maria Peres, Tatiana Denck Gonalves, Dr. Luis Pereira Justo e Emi Shimma. ** Mdica sanitarista, coordenadora do Programa Estadual DST/Aids-SP.
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grupos, havendo grande incentivo para utilizao do preservativo e acesso aos servios de diagnstico e tratamento. A partir do final dos anos 1990, passou-se a investir na ampliao das aes para reduo das vulnerabilidades social e programtica. As secretarias da Educao e da Segurana uniram-se Sade, para combater o preconceito e a discriminao dirigidos aos grupos citados. Para reduzir a vulnerabilidade programtica, investiu-se na sensibilizao e capacitao dos profissionais da sade para que estes possam acolher melhor esta populao. Alm disso, utilizaram-se estratgias para ampliar o acesso a esses grupos historicamente alijados das polticas pblicas e, portanto, afastados dos servios pblicos de sade. No incio de 2000, surgiu a necessidade de se incorporarem demandas provenientes da populao de lsbicas, transexuais e bissexuais. Neste contexto, o CRT DST/Aids-SP passou a adotar a diversidade sexual como um eixo transversal em suas polticas e reconhec-lo como um fator de vulnerabilidade infeco pelo HIV. Atualmente, o PE DST/Aids desenvolve quatro planos prioritrios para o combate epidemia de Aids. Entre estes, um tem como foco a populao de gays, outros HSH e travestis; e outro est direcionado ao combate da epidemia entre as mulheres, incluindo-se as lsbicas e transexuais femininas. importante sinalizar que, paralelamente s aes do CRT DST/Aids, a sociedade civil organizou-se para lutar pelo direito sade, por uma ateno humanizada e no discriminatria, trazendo suas demandas para o poder pblico e buscando garantir a participao dos usurios dos servios e dos segmentos mais fortemente atingidos pela epidemia na elaborao e conduo das polticas pblicas. Essa mobilizao possibilitou a abertura de um canal de comunicao com desdobramentos que foram determinantes para o controle da epidemia. Para disseminar a experincia do PE DST/Aids-SP nesse campo, para outros servios e reas, buscando aprimor-la, tendo em vista a perspectiva de uma ateno integral, humanizada e livre de discriminaes e preconceitos, a Secretaria de Estado da Sade (SES) comps a Comisso Organizadora da I Conferncia Estadual GLBT do Estado de So Paulo, em 2008. A SES tem demonstrado seu compromisso com as deliberaes da conferncia e vem tomando medidas e realizando aes estratgicas para efetivao das propostas. Uma das aes idealizadas por este grupo foi a criao de um servio especializado para travestis e transexuais, com a finalidade de ampliar o acesso desta popu-
lao preveno, proteo e assistncia sade, alm de ofertar ateno integral s suas necessidades, inclusive suas especificidades, entre elas a utilizao de hormnios e silicone. Justificativa O direito sade no Brasil est garantido na Constituio de 1988, resultado de grande mobilizao poltica e social. A partir desta Constituio, a sade passou a ser integrante do Sistema de Seguridade Social em decorrncia do conceito de sade adotado, ou seja, de que a sade o resultado do acesso das pessoas e coletividades s polticas, aos bens e servios sociais que promovem a qualidade de vida. Para que uma populao tenha sade, necessrio que todos os setores das polticas sociais se articulem, gerando, de fato, uma interferncia eficaz sobre os determinantes sociais da sade para assim obter mudanas efetivas sobre a qualidade de vida e o nvel de sade da populao. O Sistema nico de Sade (SUS) est baseado em um conjunto de princpios: universalidade, integralidade e equidade. Isso significa que todos e todas, indistintamente, tm direito ao acesso gratuito aos seus servios de sade. O SUS deve ser integral, ou seja, deve oferecer todas as modalidades de atendimento que as pessoas e as comunidades necessitam, desde as iniciativas e aes de promoo e preveno, at as mais especializadas. Equidade significa oferecer os recursos de sade de acordo com as diferentes necessidades de cada um. O desafio da promoo da equidade para a populao LGBT deve ser compreendido a partir da perspectiva das suas vulnerabilidades especficas, que demandam iniciativas polticas e operacionais que visem a proteo dos direitos humanos e sociais dessas populaes. H um consenso sobre a necessidade do combate a homofobia no SUS, tendo como base o conceito de sade da Organizao Mundial da Sade (OMS), que entende que a proteo do direito livre orientao sexual e identidade de gnero no apenas uma questo de segurana pblica, mas envolve tambm questes pertinentes sade mental e ateno a outras vulnerabilidades que afetam esses segmentos. O combate a homofobia uma estratgia fundamental e estruturante para a garantia do acesso aos servios e da qualidade da ateno.
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Sabendo-se que a orientao sexual e a identidade de gnero so fatores reconhecidos pelo Ministrio da Sade como determinantes e condicionantes da situao de sade, no apenas por implicarem prticas sexuais e sociais especficas, mas tambm por exporem a populao LGBT (lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais) a agravos decorrentes do estigma, dos processos discriminatrios e de excluso que violam seus direitos humanos, entre os quais os direitos sade, dignidade, no discriminao, autonomia e ao livre desenvolvimento da personalidade, a SESSP vem desenvolvendo estratgias e aes visando o aprimoramento da ateno a esta populao e buscando enfrentar os desafios que se apresentam. Neste contexto, a SES-SP, por meio do CRT DST/Aids SP, props a criao de um ambulatrio especializado para atender s demandas especficas de travestis e transexuais (femininas e masculinos), na perspectiva de constituir-se num campo de desenvolvimento de estratgias e aes passveis de serem reproduzidas em outros servios da capital e municpios do Estado, a fim de atender aos princpios da regionalizao e descentralizao das aes no mbito do SUS. Pretende-se, desta forma, contribuir para a integralidade no cuidado, a humanizao da ateno, promovendo um atendimento livre de discriminao inclusive pela sensibilizao dos trabalhadores e demais usurios do estabelecimento de sade para o respeito s diferenas e dignidade humana , a capacitao das equipes de sade envolvidas, enfocando a promoo da sade, e a preveno e assistncia em consonncia com a poltica de educao permanente em sade. Para a criao do Ambulatrio de Sade Integral para Travestis e Transexuais e a definio de sua localizao junto ao Ambulatrio de DST do CRT-DST/Aids, a Secretaria de Estado da Sade-SP levou em considerao: n a Carta dos Direitos dos Usurios da Sade, instituda pela Portaria n 675/GM, de 31 de maro de 2006, a qual menciona, explicitamente, o direito ao atendimento humanizado e livre de discriminao por orientao sexual e identidade de gnero a todos os usurios do Sistema nico de Sade (SUS);
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de 2008, que mostram a necessidade de se promover e qualificar o acesso de travestis e transexuais aos servios de sade, ao atendimento humanizado e com ateno para suas especificidades;
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o acmulo de conhecimentos e a experincia concreta de atuao junto estes grupos ao longo de mais de 20 anos no CRT-DST/Aids-SP, o que possibilita constituir uma equipe multidisciplinar sensibilizada para as temticas que envolvem o desenvolvimento de uma proposta de ateno integral sade desta populao.
Estratgias para implantao do servio Vrias medidas foram adotadas antes e durante o processo de implantao do ambulatrio. Um dos primeiros passos foi a busca de parceiros que representam o movimento LGBTT, para discutir preocupaes referentes localizao do ambulatrio dentro de um servio de HIV/AIDS, no intuito de no reforar a discriminao j existente. Neste processo, o envolvimento do Centro de Referncia da Diversidade (CRD) foi fundamental. Outro passo essencial foi a construo de parcerias institucionais, para garantir a ampliao da cirurgia de redesignao sexual, estruturao de referncia para procedimento de reduo de danos (uso inadequado de silicone industrial) e incluso da populao de travestis aos procedimentos de adequao identidade de gnero. Num primeiro momento, foi fundamental a troca de experincias com a equipe do Hospital das Clnicas, instituio onde se localiza o servio responsvel pelo atendimento a transexuais. Essa interlocuo propiciou melhor conhecimento das etapas do programa, capacitao de equipe e estruturao de uma proposta conjunta para ampliao do nmero de cirurgias realizadas por anos, passando de trs para 12. Para reduzir os danos decorrentes de uso inadequado de silicone industrial, estabeleceu-se parceira com o servio de cirurgia plstica do Hospital Estadual de Diadema Serraria, que o responsvel pela avaliao e retirada de silicone, quando clinicamente indicado. Para regulamentar o atendimento especfico a travestis, no que diz respeito adequao identidade de gnero, foram realizadas discusses com o Conselho Regional de Medicina, que resultaram na elaborao e publicao de uma resoluo
que a travestilidade e a transexualidade devem ser abordadas dentro da integralidade da ateno sade preconizada e a ser prestada pelo SUS, considerando as demandas colocadas para o setor sade durante a 1 Conferncia LGBT do Estado de So Paulo, realizada de 11 a 13 de abril
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(Cremesp n 208, de 27/10/2009, Anexo 1), que garante o respaldo tico e legal junto comunidade mdica, para atendimento da populao de travestis. A partir desta resoluo, o CRT DST/AIDS-SP publicou um protocolo de cuidados sade integral para travestis (Portaria CCD/CRT n a-1, de 27/01/2010, Anexo 2). Ambulatrio de sade integral a travestis e transexuais O servio foi inaugurado em 09/06/09 e iniciou seus atendimentos em 15/06/09. Com a criao do ambulatrio, algumas prticas j adotadas no CRT DST/ Aids-SP foram legitimadas, como o uso do nome social do usurio, nos pronturios e nas chamadas para consulta. Para validar a ideia da no discriminao e do acolhimento, os banheiros deixaram de ter a identificao masculino e feminino, passando a ser de uso universal. Houve mudanas tambm nas etiquetas de solicitaes de exames e procedimentos mdicos, que agora so identificados com o nome social e tambm com o de registro de pronturio do usurio. A permanncia do nome de registro necessria para solicitaes de exames externos, quando precisa-se fornecer o nmero da Carteira Nacional do SUS, que est associada ao CPF do usurio. Alm do cuidado com o ambiente institucional e pronturios, o CRT DST/ Aids-SP deu especial ateno formao e sensibilizao da equipe para atendimento a esta populao. Entre as atividades realizadas, citam-se as palestras sobre Travestitilidade e Transexualidade, proferida por Irina Bacci, coordenadora do CRD, aliadas exibio dos filmes Bombadeiras e Transamrica, seguidos de debate. O horrio de atendimento do ambulatrio (das 14h s 20h para casos novos e at 21h para retornos e atendimento psicoterpico) foi definido em comum acordo com integrantes do CRD e usurios/as do servio. Procedimentos e avaliaes disponveis Acolhimento No contexto de uma instituio de sade, o acolhimento constitui o momento em que se inicia a relao com o usurio, com o objetivo de identificar a demanda.
Uma relao pautada no respeito e no cuidado favorecer a possibilidade de estabelecer um vnculo de confiana slido e seguro, tanto com o profissional quanto com o servio. Com isso, so garantidos o direito do usurio e os princpios dos SUS. O acolhimento no um espao ou uma ao de determinado grupo de profissionais, mas sim o modo de atuar de toda equipe e que deve estar presente em todos os momentos do atendimento. O ambulatrio acolher pessoas que se encontram em desacordo psquico com seu sexo biolgico e com sentimento de pertencimento ao sexo oposto ao do nascimento. O objetivo principal deste servio receber esta populao e identificar suas demandas. O atendimento dever ser realizado com respeito, individualidade, sigilo, privacidade, sem preconceito e julgamento, respeitando-se a identidade de gnero, por meio do uso do nome social, o qual deve constar nas etiquetas e na capa do pronturio. Durante o acolhimento, o(a) usurio(a) ser orientado(a) em relao ao uso de silicone, hormnios, prteses, cirurgias, preveno s DST/HIV e assessoria jurdica. O ambulatrio, cuja equipe composta por mdicos, profissionais de sade mental (assistentes sociais, psiclogos e psiquiatras), enfermeiros e fonoaudilogo, oferece os seguintes servios: acolhimento; aconselhamento (adoo de medidas de autocuidado, reduo de danos em relao hormonioterapia, uso de silicone); avaliao proctolgica, urolgica, ginecolgica, endocrinolgica, de clnica geral e em sade mental; psicoterapia individual e em grupo; atendimento em servio social, sempre que necessrio, alm de realizar contatos e encaminhamentos externos. Avaliao social O papel do assistente social no atendimento populao de travestis e transexuais consiste em orientar o usurio, no sentido de identificar recursos e fazer uso dos mesmos no entendimento e na defesa de seus direitos, intervir junto aos aspectos socioculturais e econmicos que reduzem a eficcia dos servios no setor sade, no campo da promoo, proteo e recuperao da sade, e realizar orientao quanto ao uso de hormonioterapia, seus resultados e riscos, assim como as complicaes decorrentes do uso do silicone industrial. Alm disso, cabe a este profissional encaminhar o usurio para avaliao e/ou retirada de silicone industrial, realizar avaliao
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de risco para DST/Aids, orientar sobre sexo seguro, ofertar insumos (preservativos, gel e lubrificante), sorologia para HIV, hepatites B e C e sfilis e reconhecer a dinmica relacional do usurio, por meio do diagnstico social, obtido a partir do preenchimento de ficha (Anexo 3). A partir disso, ser possvel promover estratgias de insero social, econmica e cultural do usurio na famlia, no trabalho, nas instituies de ensino e nos demais espaos sociais prementes na vida do mesmo. Ateno e avaliao psicolgica A perspectiva de ateno psicolgica no contexto da populao travesti e transexual deve considerar, em sua organizao e estratgias de abordagens, o fato de se tratar de grupo vitimizado socialmente pelas condies impostas pelo estigma, bem como, em alguns casos, o sofrimento psquico causado pelo sentimento de inadequao entre o gnero biolgico/anatmico e o psicossocial. O estigma, por si s, j responsvel por um aumento da predisposio ao isolamento e quadros que podem levar depresso, na medida em que o seu efeito atua na construo de uma autorrepresentao de sujeito de menor valia, fato que ilumina todos os laos sociais do sujeito em questo. Nestes casos, pode-se observar um importante rebaixamento da autoestima e do autocuidado, alm de grande dificuldade para frequentar os servios pblicos, de modo geral, e os de sade, em particular, por receio da discriminao e exposio excessiva e constrangimento. Neste sentido, os eixos para formalizar as estratgias de ateno psicolgica e avaliao devem considerar que parte do sofrimento psquico encontrado nessa populao est sustentada pelo fenmeno social do preconceito e discriminao e, portanto, tem-se como um dos desafios colaborarmos para que haja alguma ressignificao das mensagens sociais, que, se permanecerem intocadas, internalizadas e no conscientes, tendem a levar a modos de agir de grande sofrimento pela imutabilidade de processos repetitivos, s vezes muito destrutivos. Assim, sero oferecidos, como estratgia de abordagem, atendimentos tanto individuais quanto em grupo. Nos individuais, ocorre uma mdia de 5 a 6 sesses para, em seguida, se avaliar, junto com o(a) usurio(a), sua continuidade ou outra abordagem. Os grupos so formados aps algumas sesses individuais (3 a 4), quan-
do se oferece esta abordagem, cujos temas so propostos e desenvolvidos, espontaneamente, pelos usurios e facilitados pelo coordenador, no sentido de colaborar para que se possa, coletivamente, avanar para conhecimentos sobre os processos intrnsecos s relaes pessoais e sustentar mudanas necessrias. Avaliao mdica Por se tratar de um ambulatrio de sade integral, todos os usurios matriculados so encaminhados para uma consulta mdica de clnica geral. Na primeira consulta, o usurio responde a questes contidas em uma ficha (Anexo 3), que contemplam diversos aspectos motivao que o trouxe ao ambulatrio; aspectos psicolgicos; identidade de gnero e seu processo de construo; atividade sexual; presena de DST; uso de hormnio e silicone industrial; antecedentes pessoais e familiares , alm de passar por exame fsico geral. Para todos os pacientes oferecida coleta de sorologias para HIV, sfilis e hepatites B e C, alm de atualizao vacinal. So realizados exames laboratoriais de rotina e radiolgicos conforme necessidade. solicitada dosagem hormonal para todos os pacientes que j esto em uso de hormnios. Os pacientes que apresentam sinais e sintomas de processos de baixa complexidade so investigados e tratados e, quando necessrio, so encaminhados para outras especialidades mdicas e outros profissionais da sade. Aqueles que manifestam desejo de realizar cirurgia de redesignao sexual so encaminhados para processo de diagnstico e psicoterapia. Avaliao endocrinolgica So encaminhados para esta modalidade de avaliao todos os pacientes que desejam e apresentam indicao de uso de hormnios. O endocrinologista far uma avaliao inicial para verificar as contraindicaes e orientar quanto aos efeitos colaterais provenientes do uso de hormnios sexuais. Os pacientes que recebero prescrio hormonal sero avaliados em consultas mdicas peridicas a cada quatro meses, no primeiro ano de acompanhamento, e posteriormente a cada seis meses ou em intervalos menores, conforme a necessidade individual.
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O esquema teraputico padronizado no servio para a prescrio de hormnios femininos consiste na utilizao de estrgenos conjugados na dose de 0,625 a 1,25mg/dia, isoladamente ou associados ao acetato de ciproterona, na dose de 50mg/ dia. Em cada consulta sero avaliados o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios, os exames laboratoriais (LH, FSH, testosterona, estradiol, prolactina, enzimas hepticas, hemograma completo, perfil lipdico, coagulograma) e exames de imagem: ultrassom de mamas anualmente; densitometria ssea a cada dois anos e dosagem de PSA para pacientes acima de 50 anos. O hormnio masculino prescrito o cipionato de testosterona (Deposteron), que deve ser aplicado por via intramuscular a cada 15 a 21 dias. Avalia-se periodicamente o surgimento dos caracteres sexuais masculinos e de efeitos colaterais. Os nveis de testosterona, LH e FSH devem ser avaliados no ltimo dia do intervalo das aplicaes para se determinar a dose ideal a ser aplicada. Para pacientes com mais de 40 anos, devem ser realizados medidas de PSA e exames urolgicos. Avaliao urolgica O urologista realizar avaliaes relacionadas a intercorrncias genito-urinrias (infeco urinria, alteraes prostticas, disfuno ertil), traumas relacionadas s prticas e/ou violncias sexuais, entre outros, bem como diagnsticos diferenciais, aes de preveno das neoplasias renais, vesicais e principalmente as penianas e prostticas e preveno e tratamento das doenas sexualmente transmissveis. A avaliao urolgica deve ser oferecida rotineiramente uma vez por ano, na ausncia de queixas relacionadas. Avaliao proctolgica O mdico proctologista realizar diagnstico e orientar tratamento de doenas relacionadas s prticas sexuais anais. Tambm fornecer informaes sobre preveno sade anal e neoplasias ano-retais, por meio da anuscopia e citologia onctica.
Avaliao psiquitrica O psiquiatra proceder a avaliao do usurio encaminhado pela equipe. Quando necessrio, sero realizados quatro atendimentos, com o objetivo de identificar possveis morbidades (especificamente estados psicticos, alguns transtornos da personalidade, transtornos de personalidade borderline, demncias e retardo mental), que podem prejudicar a capacidade do indivduo de tomar decises. Diante da deteco de transtornos psiquitricos, o usurio receber tratamento adequado. Atendimento fonoaudiolgico O principal objetivo deste atendimento a possibilidade de modulao da voz. A fonoaudiloga utiliza-se de poesia, para trabalhar tons femininos e masculinos da voz, de forma natural, sem consequncias para o aparelho fonador. Atualmente, 16 pessoas esto em seguimento no ambulatrio, com esta finalidade. Antes de iniciar o processo, o usurio encaminhado ao otorrinolaringologista para verificar possveis alteraes nas pregas vocais. Caractersticas sociodemogrficas e demandas da populao atendida A partir de dados analisados de 181 pronturios, observa-se a predominncia da populao jovem: 52% tm idade entre 22 e 35 anos e 13% esto na faixa de 16 a 21 anos, indicando a necessidade de desenvolvimento de protocolos especficos para adolescentes (Grfico 1) Em relao escolaridade, 64% concluram o ensino mdio e 20% tm curso superior completo (Grfico 2). Quanto s profisses, o Grfico 3 mostra predomnio de ocupaes que no requerem conhecimento especializado nem formao qualificada. Em muitos casos, h uma defasagem entre qualificao e ocupao efetivamente exercida, o que, provavelmente, deve estar relacionado ao preconceito e excluso social. Embora em menor escala, verifica-se a presena de profissionais nas reas de psicologia, informtica, administrativas e da sade.
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Grfico 1 Travestis e transexuais cadastrados no Ambulatrio de Sade Integral para Travestis e Transexuais, por faixa etria 15/06/2009-17/03/2010
N 35 30 25 20 15 10 5 0
16 a 21 41 a 51 a 22 a 25 31 a 26 a 36 a 61 a 46 a
Grfico 3 Travestis e transexuais cadastrados no Ambulatrio de Sade Integral de Travestis e Transe xuais, por ocupaes autorreferidas mais frequentes 15/06/2009-17/03/2010
80 72 70 60 48
34 31 24 30 31
11 7
10 5 1
>65
50 40 30 20 10 10 0
ra esso Prof
31
15 4 4 5 5 5
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Fonte: Ambulatrio de Sade Integral de Travestis e Transexuais, CRT DST/Aids-SP
Grfico 2 Travestis e transexuais cadastrados no Ambulatrio de Sade Integral de Travestis e Transexuais, por nvel de ensino 15/06/2009-17/03/2010
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Faixa etria
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80 70 60 50 40 30 20 10 0
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Escolaridade
Corroborando dados da literatura, observa-se a alta frequncia de travestis que tornaram-se profissionais do sexo. Esta realidade pode estar relacionada dificuldade de incluso no mercado de trabalho, decorrente em parte da excluso dessa populao das polticas pblicas existentes. Constata-se, entre os usurios do servio, maior proporo de mulheres transexuais e travestis, em comparao a homens transexuais. Este dado coincide com outros estudos j publicados. A possibilidade de acesso cirurgia de redesignao sexual, a indicao de terapia hormonal e a retirada de silicone industrial foram as principais motivaes que trouxeram os usurios ao ambulatrio. Entre outras demandas esto: auxlio
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para lidar com a drogadico, solicitao de cirurgias de oforectomia, histerectomia e mastectomia, alm de prtese mamria. Entre as demandas de sade geral, destacam-se: tratamento para pneumonia, diarreia, dores abdominais, dor de cabea, gripe, rinite, asma, tabagismo, hiper e hipotireodismo, tuberculose, hemorroida e infeces nas leses de aplicao de silicone industrial e tratamento para infeco pelo HIV e hepatites virais.
Anexo 1
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SO PAULO Resoluo cremesp n 208

Dispe sobre o atendimento mdico integral populao de travestis, transexuais e pessoas que apresentam dificuldade de integrao ou dificuldade de adequao psquica e social em relao ao sexo biolgico. O Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo no uso das atribuies que lhe so conferidas pela lei n. 3.268/57, Regulamentada pelo decreto n. 44.045/58, E, Considerando a dignidade da pessoa humana (inciso iii do art. 1 da constituio federal); Considerando o direito cidadania (inciso ii do art. 1 da constituio federal); Considerando a igualdade de todos os cidados perante a lei, sem distino de qualquer natureza (art. 5 da constituio federal); Considerando que a sade direito de todos e dever do estado (art. 196 Da constituio federal); Considerando que a medicina uma profisso a servio da sade do ser humano e da coletividade e deve ser exercida sem discriminao de qualquer natureza (art. 1 do cdigo de tica mdica, 1988); Considerando que as aes dos servios pblicos de sade e os servios privados contratados ou conveniados que integram o sistema nico de sade (sus), obedecem ao princpio de igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie (inciso iv do art. 7 da lei 8080/90, lei orgnica da sade); Considerando os direitos e deveres dos usurios da sade (portaria gm/ms n 1.820, De 13 de agosto de 2009); Considerando a normatizao da cirurgia de transgenitalizao do tipo neocolpovulvoplastia e/ou procedimentos complementares sobre gnadas e caracteres sexuais secundrios como tratamento dos casos de transexualismo (resoluo cfm n 1.652, De 6 de novembro de 2002); Considerando as diretrizes nacionais e normas de credenciamento/ habilitao de unidade de ateno especializada para o processo transexualizador no sistema nico de sade - sus (portaria gm/ms n 1707, de 18 de agosto de 2008; e sas/ms no- 457, de 19 de agosto de 2008);
Principais desafios e perspectivas

A coordenao do Programa Estadual DST/Aids-SP, por meio do ambulatrio de sade integral para travestis e transexuais, pretende, a mdio prazo, propiciar a criao de uma rede de ateno sade integral deste segmento da populao, com o objetivo de descentralizar e facilitar o acesso aos servios de sade, capacitar profissionais e equipes multidisciplinares do Estado, desenvolver pesquisas na rea da sexualidade com objetivo de criar e multiplicar novas tecnologias de sade e desenvolver e apoiar projetos no mbito da intersetorialidade, contribuindo para o estabelecimento de polticas pblicas que ampliem o acesso a educao, sade, justia e cidadania. Alm disso, visa, juntamente com representantes da academia e movimento social, promover debates e reflexes sobre a questo da despatologizao da travestilidade e transexualidade, a fim de possibilitar a esta populao o exerccio pleno de seus direitos sociais e cidadania.
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CRT DST/Aids-SP implanta primeiro ambulatrio para travestis e transexuais do pas Anexos
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Considerando as penalidades a serem aplicadas prtica de discriminao em razo de orientao sexual (lei estadual n. 10.948 De 5 de novembro de 2001); Considerando as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos (resoluo 196/96 do conselho nacional de sade); Considerando finalmente o decidido na reunio de diretoria realizada em data de 19/10/09, Resolve: Artigo 1 - Todo atendimento mdico dirigido populao de travestis, transexuais e pessoas que apresentam dificuldade de integrao ou dificuldade de adequao psquica e social em relao ao sexo biolgico, deve basear-se no respeito ao ser humano e na integralidade da ateno. Artigo 2 - Deve ser assegurado a essa populao, durante o atendimento mdico, o direito de usar o nome social, podendo o(a) paciente indicar o nome pelo qual prefere ser chamado(a), independente do nome que consta no seu registro civil ou nos pronturios do servio de sade. Artigo 3 - Visando garantir o atendimento integral devem ser consideradas e propostas ao () paciente as seguintes possibilidades de abordagem individual: atendimento psicossocial, tratamento psiquitrico e psicoteraputico, tratamento e acompanhamento mdico-endocrinolgico, intervenes cirrgicas e outros procedimentos mdicos de carter esttico ou reparador, desde que asseguradas as condutas ticas, as diretrizes clnicas e as normatizaes tcnicas reconhecidas pela comunidade mdica. Artigo 4 - A indicao teraputica dever contar com a avaliao de equipe multiprofissional, com esclarecimento prvio sobre os riscos dos procedimentos e garantia do tratamento das eventuais intercorrncias e efeitos adversos. Artigo 5 - No caso de procedimentos mdicos experimentais, a realizao est condicionada a protocolos de pesquisa e ensaios clnicos, de acordo com as normas regulamentadoras de experimentos envolvendo seres humanos vigentes no pas. Artigo 6 - Esta resoluo entrar em vigncia na data de sua publicao, revogandose as disposies em contrrio. So Paulo, 16 de outubro de 2009. Dr. Henrique Carlos Gonalves Presidente Homologada na 4.104 sesso plenria de 27/10/2009
Anexo 2
Quinta-feira, 28 de janeiro de 2010 Dirio Oficial Poder Executivo - Seo I So Paulo, 120 (18) - 33
CENTRO DE REFERNCIA E TREINAMENTO DST/AIDS

Portaria CRT- a 1, de 27-1-2010 Ambulatrio de Sade Integral para Travestis e Transexuais Protocolo Clnico Sade Integral para Travestis O Diretor Tcnico do Centro de Referncia e Treinamento DST /Aids, da Coordenadoria de Controle de Doenas no uso de suas atribuies legais e considerando: a implantao e estruturao do Ambulatrio de Sade Integral a Travestis e Transexuais no Centro de Referncia e Treinamento em DST/Aids da Secretaria Estadual da Sade que tem como objetivo atender as demandas de sade gerais e especficas deste segmento, e a aprovao e publicao da Resoluo - 208 de 27/10/2009 pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo; e a inexistncia de protocolos de cuidados direcionados populao de travestis e a necessidade de garantir a eqidade do acesso e orientar as boas prticas assistenciais, primando pela humanizao e pelo combate aos processos discriminatrios como estratgias para a recuperao e a promoo da sade, o Centro de Referncia e Treinamento DST/Aids-SP, sede da Coordenao Estadual de DST/Aids de SP, publica o protocolo de cuidados Sade Integral para Travestis maiores de 18 anos, resolve: Artigo 1. - Acolhimento Qualquer pessoa que se encontra em desacordo psquico com seu sexo biolgico e o sentimento de pertencimento ao sexo oposto ao do nascimento, ser acolhido no ambulatrio de Sade Integral que tem como principal objetivo receber esta populao, identificar suas demandas, garantir o acesso ao servio com respeito a sua identidade de gnero, utilizando o nome social, que deve constar nas etiquetas e na capa do pronturio. Ser utilizada ficha onde constaro os primeiros dados, e a de permisso para contato. o primeiro atendimento no servio tem como principal orientao qualificar a demanda da usuria para em seguida, inseri-la no fluxo adequado para sua necessidade. Realizar orientao quanto ao uso de hormonioterapia, resultados e riscos, complicaes do uso de silicone industrial, referncia para avaliao de sua retirada quando necessrio; avaliao de risco referente s DST/Aids, sexo mais seguro, oferecimento das sorologias de HIV e outras DST e insumos (preservativos e gel lubrificante). Deve ser realizado por psiclogo, assistente social, educador, mdico ou enfermeiro sensibilizados para as questes especficas da travestilidade. Artigo 2. - Avaliao Psicolgica Consiste em investigar a psicodinmica da personalidade da usuria (clinicamente com entrevistas individuais e/ou testes de apoio, com mdia de trs sesses), com foco nas questes de identidade de gnero e sexualidade para compreender e compartilhar sobre sua maturidade psquica para mudanas corporais pretendidas. Sero oferecidos avaliao e quando necessrio, acompanhamento para todos usurios matriculados no servio. O acompanhamento psicoterpico poder ser realizado individualmente ou em grupo. Artigo 3. - Avaliao Mdica Trata-se de consulta mdica em Clnica Geral voltada para atendimento de demandas gerais e especficas e avaliao de rotina dessa populao. na anamnese e no exame fsico sero investigadas questes gerais e especficas da travestilidade alm de exames laboratoriais e de imagem que devam ser solicitados na rotina. Aes Investigao de sinais e sintomas de DST e de infeco para HIV;
Identifica demanda para uso hormonioterapia esclarecendo sobre os riscos e doses adequadas e de outros procedimentos necessrios para adequao das caractersticas do corpo identidade de gnero; Realiza aes de preveno como atualizao da carteira vacinal e de promoo da sade; Encaminhamento para especialidades de retaguarda. Artigo 4. - Avaliao urolgica Avalia as intercorrncias genito-urinrias, como infeco urinria, alteraes prostticas, disfuno ertil, traumas relacionadas as prticas e/ou violncias sexuais dentre outros, como tambm faz diagnsticos diferenciais. Aes de preveno das neoplasias renais, vesicais e principalmente as penianas e prostticas e preveno e tratamento das doenas sexualmente transmissveis. A avaliao urolgica deve ser oferecida rotineiramente 1 vez por ano na ausncia de queixas relacionadas. Artigo 5. - Avaliao proctolgica: Diagnostica e trata doenas relacionadas s prticas sexuais anais bem como orientaes de preveno sade anal e a preveno das neoplasias ano-retais por meio da anuscopia e citologia onctica, oferecida rotineiramente e uma vez ao ano na ausncia de queixas. Artigo 6. - Avaliao Psiquitrica Avalia e acompanha usurias acompanhadas por outros profissionais da equipe ou por demanda espontnea. Artigo 7. - Avaliao Endocrinolgica o objetivo o acompanhamento clnico para utilizao de hormnios aps preenchimento de termo de Consentimento livre e Esclarecido. Faz orientao quanto aos efeitos colaterais provenientes do uso de hormnios sexuais. Ser realizado preferencialmente por mdico, preferencialmente endocrinologista, em consultas mdicas peridicas a cada 4 meses no primeiro ano de acompanhamento e posteriormente a cada 6 meses ou conforme a necessidade individual. o esquema teraputico padronizado no servio consiste na utilizao de Estrgenos conjugados na dose de 0,625 a 1,25mg/ dia isoladamente ou associado ao Acetato de Ciproterona na dose de 50mg/dia. em cada consulta sero avaliados o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios, os exames laboratoriais (LH , FSH, Testoterona, Estradiol, Prolactina, Enzimas hepticas, Hemograma completo , Perfil Lipdico, coagulograma, protena C ativada, Protena S)e exames de imagem: Ultrassom de Mamas anualmente; Densitometria ssea a cada 2 anos e dosagem de PSA para pacientes acima de 50 anos. Artigo 8. - Fonoaudiologia oferecida avaliao e acompanhamento fonoaudiolgico aos usurios para adequao e treino vocal. O tratamento prev a modulao da voz em seu timbre e tons naturais utilizando equipamentos especficos da clnica fonoaudiolgica e avaliao com otorrinolaringologia. Artigo 9. - Avaliao social o assistente social dever reconhecer a dinmica relacional do usurio, atravs de diagnstico social a fim de promover estratgias de insero social na famlia, no trabalho, nas instituies de ensino e nos demais espaos sociais prementes na vida do usurio. Artigo 10 - Outros encaminhamentos realizados pela equipe Avaliao para realizao de procedimentos estticos / reparadores (cirurgia plstica) necessrios para melhor adequao da identidade de gnero, colocao de prteses, e procedimentos teraputicos necessrios para reparar danos provocados pela colocao de silicone industrial entre outros. Esta Portaria entrar em vigor a partir desta data.
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Anexo 3
AMBULATRIO T.T ACOLHIMENTO DATA ATENDIMENTO: ___/___/___ PROFISSIONAL............................................................. NOME SOCIAL.................................................................................................................. DATA DE NASCIMENTO: ___/___/___ NOME REGISTRO: ............................................................................................. SEXO BIOLGICO: ( ) Masculino ( ) Feminino ( ) ESCOLARIDADE: OCUPAO: ENDEREO: ........................................................................................................ ............................................................................................................................... Como voc soube do Ambulatrio T.T.? 1 ( ) Amigos / Usurios do servio 2 ( ) Jornais / Radio /TV 3 ( ) Servio / Profissional de Sade 4 ( ) ONGs 5 ( ) Outros: __________________________________________________ Qual o motivo da procura pelo Ambulatrio? ( ) Cirurgia de Transgenitalizao ( ) Siliconizao ( ) Hormonioterapia ( ) Clnica Geral (sintomatologias fsicas) ( ) Sade Mental ( ) Mastectomia ( ) Prtese de Mamas ( )Outros .: ..................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Identidade de gnero: 1.( ) Travesti 2. ( ) Transexual soropositivo para HIV ? 1.( ) Sim 2.( ) No ( ) No sabe
Condies socioeconmicas: Com quem mora? Famlia sabe ou aceita? Atividade sexual: Relaes sexuais : 1 ( ) Homens 2 ( ) Mulheres Prticas sexuais: Oral ( ) sim Anal ( ) sim Outras prticas sexuais: Nmero de parceiros no ltimo ano: Ultimo ano: uso de preservativos com parceiro fixo ( ( ( ( ) Sim, sempre ) Sim as vezes ) No ) No teve parceiro fixo ( ) no ( ) no 3 ( ) Travestis
Hbitos de vida: ( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( ) Uso de outras drogas
FICHA DIAGNSTICO SOCIAL Nome Naturalidade Cor Onde: ____________ Escolaridade
DATA Nmero de matrcula Religio Situao conjugal Ocupao
Se sim, acompanha em algum servio: 1.( ) Sim 2.( ) No
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previdencirio? Sim ( ) No ( ) Ativo ( ) Inativo ( ) Desempregado ( ) Recebe algum benefcio? Qual seu rendimento mensal?
QUEIXA: ATIVIDADE SEXUAL Identidade gnero: ( ) Travesti ( ) Transexual H quanto tempo?
Quem o responsvel pelo sustento da casa? Quantas pessoas moram na mesma casa? Qual a renda mensal familiar? Condies de moradia: Alojamento ( ) Casa de Apoio ( ) Cortio ( ) Apartamento ( ) Casa de amigos/parentes ( ) Quarto de cmodo ( ) Favela ( ) Casa ( ) Morador de rua ( ) Instituio Penso Outros ( ) Qual o grau de parentesco? Relaes sexuais: 1 ( ) Homens 2 ( ) Mulheres 3 ( ) Travestis Pratica sexo oral? Pratica sexo anal? Quais outras prticas sexuais? Como o desejo sexual? Tem ereo? Tem ejaculao? Nmero de parceiros no ltimo ano: No ltimo ano, uso de preservativo com parceiro fixo: 1 ( ) Sim, sempre 2 ( ) Sim, s vezes 3 ( ) No 4 ( ) No teve parceiro fixo No ltimo ano, uso de preservativo com parceiro eventual: 1 ( ) Sim, sempre 2 ( ) Sim, s vezes 3 ( ) No 4 ( ) No teve parceiro eventual DST 1 ( ) Ulcerao genital 2 ( ) Desconforto / dor plvica 3 ( ) Leses extra-genitais 4 ( ) Leucorreia 5 ( )Vesculas genitais 6 ( ) Corrimento uretral 7 ( ) Verrugas
Quantos cmodos existem na sua casa? A rua de sua residncia pavimentada? Tem rede de gua e esgoto? Tem coleta de lixo? Tem contato com seus familiares? Participa de movimentos sociais? Tem amigos que podemos entrar em contato se houver necessidade?
CASO NOVO - AMBULATRIO T.T. Data da consulta: Nome social: Nome: Sexo biolgico: Escolaridade: Naturalidade: Idade: Raa: Ocupao: Procedncia:
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Reflexes iniciais sobre o processo transexualizador no SUS a partir de uma experincia de atendimento
Guilherme S. de Almeida*
Introduo
Porque no de vento nossa estrada, Embora voe. Nem de mentira nossa dor, Embora perdoe. Elisa Lucinda1
ste artigo foi escrito a partir de uma exposio feita durante o Seminrio Transexualidade e Sade.2 Como foi ressaltado diversas vezes durante o evento, tratouse de uma rara ocasio em que discutimos, em mbito nacional, as implicaes da condio transexual e as respostas pblicas s demandas de mulheres e homens transexuais. Alm disso, a programao foi construda de forma coletiva, por ativistas, profissionais de sade, pesquisadores de diferentes universidades e representantes do Ministrio da Sade, e a partir de uma pauta ampla e exaustivamente discutida antes do evento. Como foi dito por Tatiana Liono em sua exposio, o Seminrio demonstrou e potencializou o adensamento da rede de articulao e poltica em torno desse debate, abrindo caminho para futuros encontros que possibilitem a qualificao de nossas decises. Estou convicto de que algumas das discusses que emergiram no evento ainda so muito incipientes e precisaro, de fato, ser desdobradas.
* Doutor em Sade Coletiva (IMS/UERJ) e professor adjunto do curso de servio social do Plo Universitrio de Rio das Ostras (PURO) da Universidade Federal Fluminense, sob o nome de registro Glaucia E. S. de Almeida. 1. Do poema Pedido de amor. 2. Uma iniciativa da Comisso de Cidadania e Reproduo do Cebrap, por sugesto do Ministrio da Sade, realizado em 24 e 25 de maro de 2010.
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Guilherme S. de Almeida
Na ocasio do Seminrio, fui convidado a integrar a mesa Qualidade dos servios em mbito nacional: problemas, lacunas e questes e, ao lado de outras pessoas transexuais, estimulado a discutir nossas experincias e perspectivas com relao s polticas e servios de sade. Busquei faz-lo baseando-me na experincia como usurio de um servio que presta assistncia a pessoas transexuais, situado num hospital universitrio fluminense, e na condio de pessoa que busca realizar seu desejo de fazer transformaes corporais e identitrias, a partir de diagnstico psiquitrico de transexualismo. Foi a partir deste prisma de usurio que constru as consideraes aqui apresentadas. Quatro advertncias so, contudo, necessrias antes de desenvolv-las. A primeira delas que no me coloco como representante dos homens transexuais e no perteno a qualquer grupo ou associao de mulheres ou homens transexuais. Falo a partir de um ponto de vista que reflete minhas prprias referncias tericas, tcnicas e tico-polticas, com base em observaes assistemticas quanto ao cotidiano do programa, em conversas informais com homens transexuais que passaram tambm por outros servios da rede de sade pblica brasileira que prestam este tipo de assistncia e, ainda, em reflexes e debates travados nesse percurso.3 A segunda advertncia a de que, por me basear em fragmentos de discursos de pessoas que so muitas vezes nmades na busca de um atendimento compatvel com suas necessidades, minhas consideraes no dizem respeito a nenhum servio em particular, mas constituem um conjunto por vezes contraditrio de apreciaes acerca do cotidiano dos servios. A pertinncia delas suponho que forneam alguns indicadores de tenses e problemticas, que precisam ser contornadas no plano da gesto pblica federal, estadual e municipal, bem como no que se refere ao Poder Judicirio e outras instncias, a fim de que os programas e servios possam ser aprimorados. A terceira advertncia que nem todas as pessoas que se identificam como transexuais (ou que contradigam de alguma maneira a forma do gnero como foram assignadas ao nascerem) desejam efetivar mudanas corporais e nem todas as que
3. Nesse sentido, agradeo a Vanessa Leite, doutoranda em Sade Coletiva e pesquisadora assistente do Clam/IMS/UERJ, pela leitura participante e pelas discusses que contriburam na construo deste artigo.
desejam mudanas corporais querem realizar todos os procedimentos disponveis no sistema pblico de sade brasileiro atual e no mesmo perodo de tempo. Os pontos de vista dos que no desejam cirurgias e/ou outras mudanas corporais tambm devem ser respeitados e suas necessidades contempladas o mais amplamente possvel pelas polticas pblicas brasileiras. No pretendo apresentar e nem discutir os pontos de vista destas pessoas, mas apenas mirar minha prpria experincia (de algum que desejou e deseja transformaes corporais) e tentar me aproximar das experincias de outros homens nascidos com corpos femininos e que declaram seu desejo/necessidade de modificarem seus corpos, com os quais tenho tido algum contato a partir do servio. Uma quarta e ltima advertncia a de que limito minhas reflexes sobre sade e transexualidade discusso do processo transexualizador. A mesa que integrei chamava-se qualidade dos servios em mbito nacional: problemas, lacunas e questes. Meu pressuposto foi que analisaramos os servios encarregados do processo transexualizador e, por isso, ele passou a ser minha exclusiva preocupao. Entendo que possvel e desejvel realizar uma discusso mais ampla, cuja preocupao seja analisar as formas como pessoas transexuais (e/ou que contradigam a forma de gnero pela qual foram assignadas ao nascerem) so atendidas no Sistema nico de Sade (SUS) fora do processo transexualizador. Todavia, no isso o que me propus a fazer neste espao. Quero dizer ainda que, at aceitar este desafio, no me considerava formalmente um pesquisador do tema, embora minha trajetria anterior fosse a discusso dos direitos sexuais da populao LGBT e, especificamente, da poltica de sade. claro que, sendo pesquisador deste campo e vivendo esta rica experincia, quase involuntrio (e, para a produo de conhecimentos, desejvel) que eu possa produzir alguma reflexo terica sobre isso. Mas o fato que sofri para escrever este artigo. O sofrimento se deu porque tive que deixar de brincar de gato-e-rato comigo mesmo e enfrentar que este um tema do meu interesse terico tambm. E ainda porque me impus um esforo de sistematizao daquilo que (embora seja o tempo todo racionalizado) padece da desorganizao tpica do que emocionalmente vivido. Sofri porque jamais me vi com tamanha ansiedade de comunicar o que era silncio, cochicho, rudo... e diante da grande responsabilidade acentuada pela conscincia de
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que vivemos um momento histrico de visibilidade pblica sem precedentes da transexualidade4 no Brasil. H muito tempo j discutida nas cincias sociais a impossibilidade de ocultao completa do ponto de vista do pesquisador, que um produto da sua insero de classe, do seu lugar nas relaes de gnero, de sua cor e de tantos outros marcadores sociais. No somos e no podemos ser neutros na relao com nossos objetos. Da poder dizer que, na condio de tcnico/pesquisador/usurio, talvez esteja levando ao extremo o conceito de pesquisa participante, com todos os riscos e possibilidades que ela comporta. Estou consciente tambm que o meu prprio ponto de vista como usurio formatado pelo que vivo como pesquisador no campo dos direitos sexuais, radicalizando desta vez na perspectiva de participao pesquisante. No optei pelo uso do termo internacional female-to-male (FTM) ou male-to-female (MTF), ao longo deste artigo, por considerar politicamente mais interessante afirmar a forma como mais comumente queremos ser reconhecidos: como mulheres e homens, ainda que tais categorias possam vir acompanhadas do adjetivo transexual. Particularmente prefiro ser reconhecido como homem transexual por estar convencido de que as marcas da socializao feminina so profundas e irreversveis, configurando diferenas, independentemente do nmero e da qualidade das intervenes mdico-cirrgicas realizadas.5 Se na maior parte do tempo esta socializao me apresenta de forma desvantajosa em relao aos demais homens, inclusive porque no gozei dos privilgios com que a hierarquia de gnero presenteia a maioria dos homens (na famlia, no mercado de trabalho, entre outras instituies), por outro lado, experimentei situaes e expe-
rincias que, a meu ver, agregam valores, posicionamentos, habilidades e sentimentos inacessveis ao comum dos homens. Esta preciosa diferena tambm ilustra a pertinncia do adjetivo trans. Sobre os sujeitos e suas caractersticas A observao assistemtica e as conversas no ambulatrio com mulheres e homens transexuais me mostraram pessoas com diferentes perfis socioeconmicos e culturais. Os homens que conheci no aparentavam viver a privao de bens essenciais vida (alimento, habitao, remdios). O perfil dos homens transexuais brasileiros, usurios de servios ligados ao processo transexualizador, assim como o das mulheres, ainda est por ser desenhado, e isso seria um dos aspectos que poderiam contribuir para melhorar a qualidade das respostas assistenciais a esta populao (que ultrapassem o paradigma da sade como ausncia de doena). Entre os homens, conheci alguns com nvel mdio de ensino e outros estudantes ou com formao superior: uma escolaridade relativamente alta. Entre eles, havia funcionrios pblicos de nvel mdio (tcnico de enfermagem, servidor da Justia). Soube da existncia de um advogado e de barbeiros (um deles com vnculo empregatcio precrio e sem famlia na cidade). Conheci tambm um agente de sade, que ainda no conseguiu acesso a qualquer programa, e um trabalhador domstico de 36 anos, que s a partir da primeira cirurgia ganhou coragem para exercer trabalho remunerado. Outro, de 44 anos, professor e tem mestrado, est desempregado, depende da famlia de origem e ainda no conseguiu acesso a um programa. Acho interessante observar que alguns homens trans exercem profisses consideradas femininas, historicamente ligadas prtica do cuidado: docncia, enfermagem, preveno em sade, esttica corporal. No entanto, tais culturas profissionais, marcadas pela forte presena feminina, no obscureceram o desejo de mudana da identidade de gnero. Entre os que tm profisses que no exigem maior nvel de escolaridade, a adoo da identidade absolutamente masculina parece ter acontecido mais cedo (s vezes nos primeiros anos da adolescncia), enquanto para os demais isso ocorreu geralmente aps os 25 anos ou bem mais tarde. Saber a idade dos homens trans nem sempre fcil, pois comum os rostos aparentarem menos idade, em funo da barba rala (ou da ausncia dela), da acne e
4. Utilizo como referncia o conceito de transexualidade enunciado por Bento (2006, p. 15), para quem ela uma experincia identitria, caracterizada pelo conflito com as normas de gnero. Essa definio confronta-se aceita pela medicina e pelas cincias psi que a qualificam como uma doena mental e a relaciona ao campo da sexualidade e no ao gnero. Definir a pessoa transexual como doente aprisionlo, fix-lo em uma posio existencial que encontra no prprio indivduo a fonte explicativa para seus conflitos, perspectiva divergente daqueles que a interpretam como uma experincia identitria. 5. Berenice Bento, ao discutir a forma como incorporamos os atributos de gnero a partir da socializao, utiliza-se da expresso cirurgias simblicas, que tero como objetivo controlar e produzir a sexualidade normal em corpos-sexuados generificados dicotomicamente. Estas cirurgias ficaro a cargo das instituies (BENTO, 2006, p. 30). A meu ver, a fora das cirurgias simblicas to significativa que impede que a mudana de gnero possa ser entendida como algo mecnico e imediato. Trata-se sempre de uma recombinao de elementos dos dois gneros, altamente complexa, subjetiva e imprevisvel.
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de outros efeitos da hormonioterapia, dando-nos uma curiosa aparncia de segunda adolescncia, ao menos no primeiro ano de uso da testosterona. No ambulatrio de atendimento, observei um comportamento muito caracterstico nos homens em franca oposio ao das mulheres. Elas so rotineiramente conversadeiras, chegam em grupos, utilizam um tom de voz mais alto e tecem novas relaes no espao da sala de espera. J os homens tendem a ser mais taciturnos, circunspectos e discretos, quase sempre chegando ss ou acompanhados de companheiras ou de amigos s conversam quando as conversas j foram iniciadas em redes de relacionamento virtuais ou reais. Tambm comum que alguns no elevem a voz e restrinjam a fala ao mnimo, seja porque esta fina e/ou para a melhor ocultao das mamas. Quando ocorrem conflitos com os profissionais nos atendimentos, tais diferenas tornam-se mais evidentes: a forma de manifestao das mulheres mais expressiva. Alguns homens transexuais chegam aos programas com a hormonioterapia j iniciada, frequentemente obtida por meio do trfico de testosterona que ocorre em academias de ginstica, em alguns haras, jqueis e at em lojas que comercializam suplementos vitamnicos para atletas. Tambm comum que j faam parte de redes de relacionamento de homens transexuais e aprendam uns com os outros como obter e aplicar a medicao. comum tambm que cheguem ao servio j tendo se submetido a cirurgias plsticas redutoras e/ou mastectomias realizadas ilegalmente no mercado privado de sade e, algumas vezes, apresentando sequelas destes procedimentos. Mesmo que bem realizados do ponto de vista tcnico, os procedimentos feitos fora dos programas tm consequncias. As pessoas que fazem as intervenes redutoras acabam passando por um nmero maior de cirurgias, pois, por mais perfeita que seja uma redutora, ela ser sempre insuficiente para os que desejam um peitoral e no um par de seios. Tambm acumulam prejuzos econmicos (no s o preo dos procedimentos, mas afastamentos adicionais do trabalho), fsicos (risco maior de infeces, cicatrizes superpostas, reduo da possibilidade de escolha de melhores tcnicas de corte), subjetivos e sociais (maior nmero de internaes hospitalares, perodos maiores de dependncia de cuidados de terceiros, prolongamento desnecessrio do processo transexualizador). No caso das mastectomias ilegalmente realizadas, outros prejuzos se acumulam (normalmente de ordem fsica), obrigando as equipes de cirurgia plstica a realizarem procedimentos de reparo (mamilos irregulares ou at suprimidos, glndulas mamrias deixadas para trs, formando bolsas,
entre outros problemas). O resultado que o sistema pblico onerado e o mercado privado se expande na esteira do desespero dos sujeitos. Do que depreendi das lacunas dos programas e das dificuldades dos sujeitos As condies objetivas das instituies Os servios/programas responsveis pelo processo transexualizador so ligados a hospitais situados em universidades pblicas federais e estaduais. Embora disponham de condies de funcionamento frequentemente superiores rede mais ampla do SUS (como fora de trabalho mais bem qualificada e investimentos em ensino e pesquisa), os hospitais universitrios esto rotineiramente dependentes dos oramentos e prioridades das universidades a que pertencem. Vrios e diversos interesses de natureza econmica, poltica e tcnico-cientfica atravessam seu funcionamento cotidiano em funo desta caracterstica.6 Alm disso, dado o carter incipiente do processo transexualizador no Brasil, temos a impresso de que estes servios/programas so mais vulnerveis do que outros no mbito dos hospitais universitrios, pois dependem do entendimento que a gesto pblica tem a respeito da importncia, relevncia e at pertinncia moral deles. Em geral, parece ser o empenho pessoal e, frequentemente, heroico de alguns gestores e profissionais, em sua maioria mdicos, que sustenta estes programas. inegvel que os profissionais atuantes no espao acadmico tm interesses de pesquisa e at mercadolgicos, mas tambm inegvel que, pelo menos, alguns demonstram extrema sensibilidade em contextos acadmico-institucionais em que tal discusso ,
6. Koike (2009, p. 205) afirma que o processo de adequao do sistema educacional s ne-
cessidades de resposta do capital sua crise contempornea se desenrola por dentro da contrarreforma do Estado, no contexto do ajuste neoliberal iniciado na Amrica Latina, nos anos de 1970, e no Brasil, na dcada de 1990. Para a autora, a universidade, a concepo de autonomia, entendida como liberdade acadmica para produzir conhecimento com destinao social universal, transmuda-se a partir da em autonomia financeira. As universidades federais, bem como as estaduais, tornam-se cada vez mais coagidas a gerarem seu prprio financiamento. Para compensar redues oramentrias, a universidade pblica impulsionada a disputar recursos no mercado como qualquer empresa.
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na maioria das vezes, desqualificada7 por questes morais e ideolgicas, muitas vezes camufladas por argumentos econmicos (escassez de recursos) e tcnicos (insuficincia de pessoal treinado). O predomnio da moral conservadora parece se associar, neste caso, ao paradigma da sade como ausncia de doena (anterior e criticado pela Reforma Sanitria8 que promoveu a emergncia do SUS), na produo de uma cultura nas instituies de sade, em geral refratria compreenso do desconforto com a identidade de gnero e ao seu entendimento como uma sria questo de sade. A revista Piau, ao apresentar a matria sobre o programa do Hupe/UERJ (considerado, pelo senso comum, modelar atualmente), demonstra claramente a existncia desta cultura refratria, por meio da fala de uma jovem enfermeira residente do prprio hospital: No sei se o SUS deveria pagar por essa cirurgia, ela me disse. Falta verba para tantas coisas mais importantes. Para mim, todo homem tem cimes do prprio pnis, nunca vi um que quisesse tirar. Fora que no adianta, no vai ser mulher, no pode parir, disse (BECKER, 2010, p. 41).9 Ainda que as Portarias do SUS de 200810 tenham se afirmado como uma importante iniciativa poltica neste campo, inegvel que elas ainda so insuficientes e
7. O urologista Elosio Alexsandro, ao descrever para a revista Piau o processo de construo do servio no Hospital Universitrio Pedro Ernesto (HUPE/UERJ), declara: foi tudo difcil, muitos profissionais no viam com bons olhos o programa, foi muito sofrimento, no sei como no desisti, disse. Mas nossa ao foi ganhando repercusso, apresentvamos muitos trabalhos em congressos mdicos e as pessoas passaram a bater nossa porta (BECKER, 2010, p. 39). 8. A produo terica desenvolvida nas dcadas de 1970 e 1980 apontava para a constru-
o do paradigma sanitrio paradigma alternativo em sade coletiva, que tinha como conceitos fundamentais a determinao social das doenas e o processo de trabalho em sade. O entendimento de que a sade e a doena no podem ser entendidas apenas pelos seus aspectos biolgicos, e que esses fenmenos so determinados social e historicamente, enquanto componentes dos processos de reproduo social, alterava de forma significativa as possibilidades de anlise da realidade e as formas de interveno sobre a mesma. O movimento de democratizao da sade, tendo como base esse novo paradigma, desenvolveu proposies que no s se referiam poltica de sade, mas tambm implicavam mudanas mais profundas em outros setores, no Estado, na sociedade e nas instituies (PAIM, 1997).
9. Cabe destacar as categorias profissionais regularmente previstas para comporem a equipe do processo transexualizador no SUS: cirurgio reconstrutor genital; psiquiatra; psiclogo; endocrinologista; cirurgio plstico; assistente social; e enfermeiro (ARN; MURTA, 2006). No entanto, visvel a ausncia de profissionais e professores/pesquisadores da enfermagem nos fruns recentes sobre transexualidade e sade, em especial na Jornada promovida pelo IMS/UERJ e no recente Seminrio do Cebrap. 10. A Portaria do Ministrio da Sade n.1707/GM, de 18 de agosto de 2008, instituiu no mbito do SUS o processo transexualizador e a Portaria n.457/SAS, de 19 de agosto de 2008, regulamentou o processo.
reguladoras de apenas alguns aspectos do processo transexualizador no SUS.11 Permanecem muitos aspectos a serem discutidos, como dotao de recursos, transparncia das aes e controle social, formao tcnico-cientfica na proporo necessria, questes relativas biotica, entre outros. A ausncia de uma coordenao nacional e estaduais especialmente focadas nestes servios, a meu ver, dificulta o avano nestas discusses. Assim, parte do dia-a-dia de usurios dos programas a insuficincia de recursos humanos, especialmente de cirurgies.12 Os programas possuem mdicos e enfermeiros residentes e outros profissionais, mas estes tm limitadas possibilidades de interveno sobre os pacientes no aspecto corporal, sendo vetado, a muitos deles, inclusive o receiturio de hormonioterapia. Alm disso, tais profissionais, muitas vezes os nicos sensveis questo, so temporrios e vivem condies precrias de trabalho nas universidades. comum que os coordenadores dos programas batam de porta em porta na busca de profissionais dispostos a integrarem a equipe de atendimento, o que esbarra nas fortes resistncias morais que o tema suscita. Assim, importante a realizao de concursos pblicos para que as equipes possam ser mais bem compostas e recompostas e que atuem de forma mais contundente na formao do corpo tcnico para o trato com questes que envolvam gnero e sexualidade. Embora a realizao de concursos pblicos possa auxiliar o enfrentamento deste problema, persiste outro aspecto que envolve a aderncia dos(as) profissionais assistncia prestada por estes programas e que merece ser mais bem discutido, a fim de que possam ser construdas estratgias de sensibilizao. Sem querer forar os limites da autonomia caracterstica das profisses liberais que atuam no setor sade, considero fundamental admitir que poucas aes tcnicas provocam tamanha resistncia moral dos profissionais (talvez s a realizao de abortos legais). Sem que se consolide a ideia de que o processo transexualizador relaciona-se a um princpio
11. O marco inicial desta poltica foi o ano de 2001, quando o Ministrio Pblico Federal, incentivado pelo movimento LGBT, requereu a incluso dos procedimentos transexualizadores no SUS junto ao STF, recebendo negativa inicial, mas posteriormente o STF reconheceu como legtimo o acesso terapia hormonal e cirrgica na rede pblica de sade, bem como a possibilidade de o Judicirio apreciar, caso a caso, a necessidade de determinada pessoa ao tratamento atravs do SUS (ARN; MURTA, 2010). 12. Em sua pesquisa, a prof. Mrcia Aran revelou a existncia de apenas quatro cirurgies no pas habilitados para as cirurgias de trangenitalizao nos programas.
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fundamental do SUS, que a integralidade,13 persistir nos programas a deficincia de diversos profissionais: endocrinologistas, ginecologistas, fonoaudilogos, nutricionistas, dermatologistas, psiclogos, assistentes sociais, entre outros. Para os usurios, resta o prolongamento muitas vezes por anos a fio do processo transexualizador, com todo o nus social disso resultante. A sade geralmente segue tratada de forma parcial e fragmentada. Para os profissionais, fica um processo de trabalho marcado pela tenso do enfrentamento dirio de uma demanda crescente14 sob precrias condies de realiz-lo. uma urgncia que a rede pblica de sade em geral possa se instrumentalizar para a realizao de procedimentos, como a hormonioterapia e cirurgias que no so consideradas experimentais, a fim de que os centros de referncia universitrios, de fato, possam se converter em espaos de realizao de procedimentos de alta complexidade e para que possam potencializar sua vocao de serem, para o SUS, centros de formao profissional de excelncia, tambm neste tema. O desafio do acesso Alguns de ns tivemos dificuldades para a insero nos programas, que podem ser apresentadas em pelo menos trs planos analticos: o subjetivo-familiar, o econmico-profissional e o programtico. No plano subjetivo-familiar, preciso destacar antes que, no caso dos homens transexuais, h o desconhecimento geral acerca da transexualidade masculina e da existncia de mudanas corporais, jurdicas e sociais realizadas com sucesso: isso no senso comum. Na minha prpria histria, muitas vezes, ao ter que explicar minha condio para algumas pessoas, recorri ao paradigma da
13. Segundo Mattos (2001), dada a pergunta, o que integralidade, talvez esta no merea uma nica resposta, para no se incorrer no erro de perder alguns dos sentidos do termo. Contudo, ele reflete sobre trs conjuntos de sentidos do princpio da integralidade como orientador: das prticas; da organizao do trabalho; da organizao das polticas. Em todos eles, a integralidade est ligada recusa do reducionismo, ampliao dos horizontes dos problemas a serem tratados pelos profissionais, servios e polticas. A integralidade tem, como perspectiva fundamental, uma viso abrangente das necessidades dos sujeitos com os quais os servios e polticas se relacionam. 14 Na sua apresentao no Seminrio, o urologista Elosio Alexsandro demonstrou que a demanda de mulheres e homens pelo programa da UERJ tem crescido de forma muito expressiva. Embora no tenhamos podido conhecer dados de outros programas durante o evento, acredito que esta seja uma tendncia de todos os programas, em face da crescente visibilidade social da possibilidade de mudana de sexo.
Roberta Close como ponto de partida possvel para dizer que isto tambm acessvel a pessoas nascidas com corpo feminino. A reao destas pessoas quase sempre era a de surpresa, por jamais terem ouvido falar desta possibilidade em particular.15 Tem sido comum ouvir relatos de intensas e extensas negociaes com as famlias de origem e/ou com as famlias constitudas, que podem levar de meses a anos a fio. Tais negociaes so to complexas e marcadas por avanos e recuos, que alguns preferem aguardar at o falecimento dos pais/parentes para comear a realizar as mudanas corporais e sociais. Em geral, estes contextos de negociao so tensos e os(as) envolvidos(as) descrevem fortes experincias de violncia psicolgica (que comea ainda na infncia, prolongando-se s vezes aps a mudana identitria) e, em alguns casos, violncia fsica. frequente que as famlias, na expectativa da cura, acionem vrios dispositivos, como as religies, a medicina, a psicoterapia, e, em alguns contextos culturais, at a violncia ou mesmo o abuso sexual. Por tudo isso, decidir realizar mudanas identitrias e corporais implica um esforo extra de autonomizao das famlias originais, na esteira de trajetrias marcadas no caso dos homens transexuais, muito mais vezes pelo abandono, pelo ostracismo, pela explorao, pela culpabilizao e pela negligncia do que pela expulso das famlias. Negociar com as famlias o ingresso no programa implica suportar as chantagens, suportar as perdas (materiais e relacionais) e ainda ouvir reiteradamente a solicitao de compreenso das dificuldades/necessidades dos familiares, num cenrio em que se est, muitas vezes pela primeira vez, afirmando as prprias. No plano econmico-profissional, os relatos que ouvi no foram de negociaes diretas com os empregadores do setor privado, mas sim de busca pelo setor pblico como um nicho de proteo. O trabalho que se assume ao viver uma transio como esta, atuando no setor pblico, torna-se prioritariamente o de evitar assdio moral por parte de chefias, colegas de trabalho e at usurios de servios. Alm disso, trata-se de negociar bem como justificar consultas mdicas,16 relativamente constantes, e os variados afastamentos cirrgicos. Tambm um desafio nos ambientes de
15. Penso que, ao lado de um efeito da desinformao, tal realidade tambm responde a um aspecto cultural. De maneira geral, a masculinidade permanece sendo entendida como um elemento cuja fundao exclusiva o falo. 16. comum que as consultas mdicas das mais diferentes especialidades nos programas nos mantenham por vezes a manh inteira nas salas de espera. Esta situao ainda mais complexa para os que saem dos seus Estados ou municpios de origem e fazem grandes deslocamentos.
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trabalho garantir o uso do nome social em contextos profissionais algumas vezes marcados pelo uso constante de documentos assinados, carimbos e crachs. Mas, apesar destas dificuldades, no setor pblico evita-se o risco evidente da demisso por transfobia.17 Quanto aos que atuam no setor privado com quem conversei, eles parecem rotineiramente trabalhar como autnomos, tendo como empregadoras pessoas amigas e/ou parentes, ou ainda sem vnculo empregatcio algum (de modo que no precisem apresentar documentos e/ou falar de sua condio). Evidentemente, estes ltimos experimentam maior vulnerabilidade econmica e social e comum que tenham deixado ou sido deixados pelas famlias de origem mais cedo do que os outros (ainda na adolescncia). No plano programtico das dificuldades de acesso, refiro-me s dificuldades relacionadas gesto dos programas e das instituies em que esto situados. Entre estas, destacam-se a ausncia de informaes sobre a localizao dos programas, as formas de obter o primeiro atendimento, os critrios de incluso e permanncia, assim como o fato de que o servio pblico e gratuito. Alm disso, a distribuio geogrfica dos programas pelo territrio nacional irregular, o que dificulta a necessria regionalizao dos atendimentos. Reconheo que este um problema complexo que esbarra na heterogeneidade do prprio SUS e na complexidade de alguns procedimentos que caracterizam o processo transexualizador, mas (ainda que correndo o risco de ser repetitivo) insisto que a maioria das pessoas que hoje se deslocam entre os Estados e at regies do pas, em busca de procedimentos de menor complexidade relacionados ao processo transexualizador, poderia ser atendida regularmente nos servios de sade de ateno bsica de seus prprios locais de origem, caso estes estivessem habilitados a oferecer a assistncia necessria. Estou certo de que esta ainda uma perspectiva utpica, porque a maioria dos servios de sade ligados ateno bsica e a outros nveis de ateno do SUS e mesmo os da rede privada de sade est distante de saber identificar pessoas transexuais, de reconhec-las como sujeitos de direitos e de atender suas demandas.
17. Para Raupp Rios (2007, p. 31), a homofobia uma forma de preconceito, que pode resultar em discriminao. De modo mais especfico, a modalidade de preconceito e de discriminao contra homossexuais. O autor registra que o termo foi produzido no cenrio norte-americano dos anos de 1960 para identificar os traos da personalidade homofbica. A partir dos anos 1970 ganhou foros acadmicos e recentemente deu origem a outros termos, que apontam para a especificidade de outras experincias alm da homossexual masculina. Da terem surgido termos como putafobia (prostitutas), transfobia (transexuais), lesbofobia (lsbicas) e bisssexualfobia (bissexuais).
O acesso ao programa, hoje, mediado pela exigncia de psicoterapia. No entanto, os programas no dispem de profissionais numericamente suficientes para o atendimento da demanda. Meu entendimento e de alguns outros que ela precisa deixar de ser um mero pr-requisito do acesso e possa ser um direito de cada um de ns, em face dos complexos rearranjos da vida privada e pblica que experimentamos. O suporte teraputico deveria contribuir para o mximo conforto subjetivo possvel, especialmente em situaes que geram ansiedade, crticas e nos momentos de tomada de deciso. Seja na preparao para a realizao de procedimentos cirrgicos irreversveis, seja para lidar com as intercorrncias sociais de tais intervenes, a psicoterapia pode contribuir para a reduo de efeitos indesejveis das mudanas. importante frisar que no se defende aqui a psicoterapia compulsria, pr-requisito para obteno de um nmero da CID, mas sim enquanto recurso do candidato (ou no) a mudanas corporais, nas ocasies e na forma que desej-la. Na minha prpria experincia e de alguns outros, contar com um suporte teraputico de qualidade (o fiz a partir de recursos privados) foi determinante, entre outros aspectos, da deciso de me inserir num programa. Poucas so as pessoas que sabem da existncia de programas, poucos so os profissionais de sade e operadores das demais polticas sociais (assistncia social, educao, entre outras) que sabem que os programas pblicos existem. Por isso mesmo, comum que a descoberta dos programas e das formas de acess-los ocorra a partir de redes de relacionamento e no de encaminhamentos da prpria poltica e/ ou de profissionais de sade. comum que, para o primeiro atendimento, se procure diretamente os profissionais responsveis pelos programas, o que nem sempre fcil (em funo da agenda concorrida dos mesmos que, na maioria das vezes, desenvolvem outras atividades importantes). No parece haver qualquer padronizao quanto porta de entrada dos programas: uns procuram diretamente os profissionais da sade mental, outros tiveram o primeiro atendimento na endocrinologia ou na urologia e foram encaminhados posteriormente para a psicologia ou a psiquiatria. Como as formas de acesso nem sempre so de conhecimento pblico, o temor de no obter atendimento e mesmo a dificuldade real de incluso alimentam a busca pelo mercado privado e ilegal de cirurgias e intervenes corporais, onde como j foi dito, existem problemas como violaes ticas e erros tcnicos.
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Outro aspecto que dificulta o acesso, mesmo aos programas conduzidos em universidades respeitadas, que alguns funcionrios, tanto tcnicos quanto administrativos, esto mal preparados para lidarem com os(as) transexuais. O resultado so constrangimentos com seguranas, atendentes, secretrios, tcnicos em radiologia e em exames clnicos, fotgrafos de cirurgias, ascensoristas, maqueiros, profissionais de limpeza. preciso investir mais na sensibilizao prvia de todos os funcionrios que atuam nas enfermarias: dos mdicos aos da limpeza e organizao (alguns programas fazem isso, outros no). Nem sempre os(as) funcionrios(as) esto cientes da presena, no setor, de uma pessoa transexual e, assim, so comuns equvocos como o maqueiro gritando o nome de registro no meio da enfermaria, bem como assdio de agentes religiosos, enfermeiros oferecendo compadres a homens transexuais que tm vagina, entre outros. Por outro lado, vale destacar que um bom treinamento pode realmente surtir efeitos muito significativos. Em minhas internaes hospitalares, fui surpreendido por manifestaes de apreo e acolhimento de profissionais diversos, mas o comportamento de uma profissional, responsvel pela limpeza de uma enfermaria, foi mais marcante: cumprimentou-me gentilmente na entrada da enfermaria, utilizou meu nome social, esclareceu todas as dvidas quanto rotina naquele ambiente, mostrouse disponvel e solidria em todas as situaes que geravam embarao meu, da minha companheira ou de algum familiar ou amigo, ps seu farto senso de humor disposio, tratando-me, todavia, de forma discreta e igualitria em relao aos demais homens da enfermaria.18 Como a recepo no feita de maneira padronizada, comum que os j ento usurios conservem dvidas e ansiedades que aumentam com o passar das consultas e a permanncia nos programas. No tenho respostas nem sugestes de melhorias quanto a isso, j que mitigar esta crescente ansiedade s possvel por meio da efetiva realizao dos procedimentos, o que esbarra no aumento exponencial da procura e na limitao de recursos dos servios. O fato que alguns chegam a permanecer muitos anos espera de procedimentos que, se realizados logo aps os
18. A abordagem da profissional foi to tocante que fiz referncia a ela num discurso como professor homenageado em uma formatura logo aps a cirurgia. Na ocasio, estimulei os bacharis a seguirem o exemplo tico da auxiliar administrativa nos seus futuros trabalhos.
dois anos regulamentares de acompanhamento psicolgico, poderiam proporcionar melhoras substanciais na qualidade de vida. De qualquer forma, seria til e causaria menos ansiedade nos usurios se houvesse sempre transparncia a cada consulta do plano de intervenes tcnicas a ser implementado, ainda que fosse comunicado a cada pessoa que tal plano seria passvel de alterao, em funo de mltiplos condicionantes (rotina e nmero de vagas hospitalares, agenda dos profissionais, problemas tecnolgicos, priorizaes, etc.). Uma das maiores ansiedades no caso dos homens transexuais inscritos no programa a realizao da mastectomia. Isso no quer dizer que no desejem e necessitem de cirurgias de transgenitalizao, mas a mastectomia significa, em geral, o grande portal a partir do qual nos sentimos realmente fortalecidos na luta diria por reconhecimento social. ela que nos permite mais do que a indistino, o peito nu, um distintivo de afirmao de masculinidade presente em vrios espaos sociais. Em geral, os profissionais so sensveis a esta demanda, que de fato atendida pelo setor de cirurgia plstica dos hospitais universitrios. No entanto, comum que tal setor esteja mais familiarizado com a demanda por mamas volumosas ou simplesmente por mamas (no caso das mulheres transexuais). So ainda poucos os cirurgies que tm experincia na construo de peitorais masculinos e possvel que isso dificulte a adeso dos setores de cirurgia plstica em alguns programas. No enfrentamento das ansiedades, algumas pessoas transexuais optam por solues individuais e liberais: judicializam suas demandas e os juzes determinam que os programas realizem os procedimentos, sem que tenham se planejado para tal. Disso resulta maior sobrecarga, dificuldade de organizao interna dos servios e ingerncia do Poder Judicirio nos limites do Poder Executivo. Temo que, num mdio prazo (afirmando-se esta tendncia), acabaro realizando seus procedimentos em um prazo sustentvel apenas os que tiverem recursos informacionais e materiais para acionarem a Justia. Todavia, ainda que individualmente algumas pessoas consigam ser atendidas, do ponto de vista coletivo, tais estratgias me parecem inadequadas, pois contribuem para o estrangulamento da rotina e no para a melhoria do desempenho dos servios e da poltica existente. Considerei bastante se devia tocar aqui num ponto que muito polmico: a questo do nmero de vagas de internao e de procedimentos cirrgicos em relao ao total de vagas hospitalares. No est claro para mim se existe um percentual defi-
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nido de leitos disponveis para pessoas transexuais. Talvez seja uma impropriedade reivindicar algo assim, j que frequentemente o argumento para negar atendimento transexualizador que existem questes de sade mais pertinentes, que envolvem risco de vida. No entanto, os homens transexuais experimentam, no cotidiano dos hospitais, uma situao absolutamente atpica: s podem realizar seus procedimentos em hospitais universitrios. Ao contrrio de outros(as) usurios(as), que podem demonstrar suas insatisfaes buscando outra unidade de sade (inclusive do setor privado), somos tutelados e temos nossa liberdade tolhida por esta circunstncia. Por isso, acho necessrio que ou se incorpore a possibilidade de realizao de cirurgias que no so experimentais para os homens transexuais no SUS e na rede privada de sade, ou que os hospitais e programas reconheam que contribuem para a permanncia de uma situao injusta e desigual no mbito do SUS. Embora as mulheres e homens transexuais precisem dispor de laudos que atestam que a cirurgia plstica liga-se a um transtorno de sade, no cotidiano dos ambulatrios isso no os distingue positivamente, facilitando, por exemplo, seu acesso como prioridade diante de alguns usurios que buscam plsticas mas que escolheram estar naquela instituio, enquanto, especialmente para os homens trans, a cirurgia na instituio e nas condies dadas no uma escolha. Como disse um dos homens trans com quem conversei, ao seu mdico de referncia: eu estou aqui doutor, porque sou obrigado. Nestas situaes, evidencia-se um paradoxo: so doentes e no so, de acordo com a ocasio e o recurso tcnico em jogo. Ou seja, nas horas em que o status de doente poderia proporcionar uma ateno diferenciada no atendimento, os procedimentos cirrgicos de transexuais geralmente so vistos como menos urgentes e significativos. Ouvi relatos de que, na experincia de ps-operatrio em alguns servios, homens trans aguardam horas, por vezes com drenos suspensos e com mobilidade reduzida, sentados em bancos improvisados ou de p, utilizando banheiros s vezes sem trancas, pela realizao de um curativo. A qualidade do relacionamento estabelecido entre usurios e profissionais de sade Pude observar ainda aspectos a serem discutidos que, embora estejam relacionados s questes anteriores, esto mais imediatamente ligados relao entre os
usurios e os profissionais de sade, em especial com os(as) mdicos(as). Embora alguns relatos que inspiraram a discusso destes pontos tenham se originado na relao com mdicos(as), creio que eles seriam menos frequentes, caso houvesse maior presena de profissionais de outras formaes no cotidiano dos programas, tais como psiclogos e assistentes sociais. O primeiro ponto destacado a hormonioterapia. As consultas dos programas so temporalmente muito espaadas. Por vezes, as receitas de testosterona necessrias aquisio do medicamento expirem antes da consulta mdica.19 O rgido controle exercido sobre a aquisio desse hormnio obriga o usurio a procurar os programas para conseguir a receita, o que nem sempre fcil, pois nem todos os mdicos esto habilitados para prescrev-la e ainda alguns veem com desconfiana a procura fora da consulta, como indcio de que o que se busca uma dose extra de testosterona para si ou que possa ser vendida ou compartilhada com outros. A questo do uso do hormnio (testosterona) revestida de uma preocupao com o abuso deste, o que pode causar prejuzos variados para os indivduos, inclusive o risco de doenas fatais. No entanto, os homens transexuais so vistos como potencialmente dispostos a burlar o sistema, em funo do desejo de adquirir rapidamente os traos sexuais secundrios masculinos, como musculatura mais desenvolvida e barba. Penso, j que se considera o risco potencial da testosterona, que vale uma abordagem mais educativa e menos restritiva, at porque quem de fato quer extrapolar no uso tem a seu favor o trfico ilcito de testosterona e no vai precisar de autorizao mdica para acess-lo. Culpabilizar o usurio por chegar ao programa com a hormonioterapia j iniciada ou restringir seu acesso testosterona lcita s o empurra com mais facilidade para as prticas ilegais e contribui para que oculte informaes e desenvolva uma relao mdico-usurio marcada pela desconfiana. A restrio do acesso dos homens transexuais testosterona no se restringe s instituies de sade, estendendo-se, tambm, aos estabelecimentos farmacuticos onde se adquire a medicao. Adquiri-la implica um esforo inicial de empoderamento para mapear as farmcias que dispem da medicao, um esforo posterior de ida farmcia e apresentao de um documento de registro que se torna revelador
19. At porque o perodo de utilizao deste tipo de receita expira em trinta dias e isso nem sempre lembrado por alguns profissionais.
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de sua condio transexual (o que rotineiramente gera constrangimentos), de pagar um preo alto20 e ainda buscar os meios de aplic-la.21 O segundo ponto, diretamente relacionado com o primeiro, a questo da autonomia, que tangencia o campo da biotica, da interveno com seres humanos. Ela perpassa o cotidiano dos atendimentos e precisa ser discutida. H relatos de profissionais que demonstraram irritao ao saberem que o usurio j modificou parcialmente seu corpo antes do ingresso no programa. H a percepo, por alguns usurios, de que estariam sendo vistos como cobaias pelos profissionais de sade e no de que haveria um interesse autntico por parte destes com seu bem-estar. H tambm o relato de resistncia dos profissionais em discutir diferentes possibilidades de procedimentos e condutas tcnicas com os usurios. sabido que, sem informao e discusso, o princpio da autonomia no se realiza. H tambm comentrios sobre profissionais, especialmente alguns da enfermagem, que seriam menos tolerantes s manifestaes de dor ps-cirrgica de homens trans, seja porque, para eles, se esses pacientes consideram-se homens, devem aguentar firme, seja porque, na opinio desses profissionais, ao contrrio de todos os demais usurios(as) do SUS, essas pessoas no tinham necessidade (uma demanda real de sade), escolheram estar no hospital e, portanto, sentir dor. Neste caso especfico, a autonomia do usurio tomada como um valor absoluto e negada a partir da sua necessidade de sade. Tambm o fato de que no h, no cenrio brasileiro, afinidade absoluta entre os procedimentos realizados pelo sistema de sade com pessoas transexuais e os procedimentos da Justia de troca de nome, comprometedor da autonomia do usurio. A efetiva realizao de procedimentos de modificao corporal, que deveria ser apenas a feliz realizao de nossas ambies, acaba atuando como restritiva da autonomia no plano do exerccio dos direitos civis, polticos e sociais, pois o acesso a eles fica condicionado a aceitar, ao menos por um tempo, situaes de constrangimento pblico e violncia simblica. Fazer compras com um carto de crdito, ir
20. O preo de uma medicao injetvel considerada uma forma de testosterona com menores efeitos colaterais e de uso trimestral (a outra regularmente receitada mensal) pode alcanar quase um salrio mnimo vigente. 21. Na capital do Estado do Rio de Janeiro, apenas uma farmcia dispe do medicamento citado e tambm o aplica (conseguir lugares de aplicao da injeo complicado tambm).
ao banco, fazer uma viagem area, votar, comprar um imvel, ser ressarcido como consumidor, pleitear uma vaga de emprego so exemplos de situaes cotidianas em que fazemos uma tpica escolha de Sofia: no acessar direitos por medo do constrangimento pblico ou acess-los e, simultaneamente, v-los violados pelo constrangimento pblico. O terceiro ponto relativo relao usurio versus profissional de sade a educao em sade. Penso que, neste ponto, os programas poderiam investir mais e de forma efetivamente multiprofissional. Um dos grandes aspectos produtores de angstia a insuficincia de informaes sobre variados temas, principalmente a respeito dos procedimentos mdicos realizados. Neste sentido, dispor de cartilhas e folderes com instrues de autocuidado e indicao de livros e sites seguros para a busca de informaes mais sofisticadas, pelo menos para alguns, seria extremamente importante. Tais aes complementariam a relao direta com o profissional de sade, proporcionando informaes sobre o que transexualidade, como so as cirurgias, a hormonioterapia e os possveis efeitos colaterais, o acesso a prteses, a rede de farmcias e os lugares para aplicao de medicao injetvel, dicas de autocuidado, o processo de obteno de laudos, entre outras. Outra direo para a ao educativa em sade voltada para o pblico transexual poderia ser a do fortalecimento deste(a) usurio(a) para o relacionamento com o sistema de sade e para que possa atuar efetivamente no controle social da assistncia oferecida. Nesse sentido, criar e socializar um canal de relacionamento com a coordenao dos programas, como um e-mail institucional, para que o(a) usurio(a) se manifeste com perguntas, sugestes e crticas, uma proposta. A partir dele poderiam ser pensadas inclusive outras estratgias, a fim de que o(a) usurio(a) se integre aos programas de maneira mais ativa e menos tutelada, podendo compreender inclusive os limites da assistncia oferecida e auxiliando na construo de formas de melhor-la. Para muitos, o SUS, sua compreenso de sade e seus princpios so desconhecidos, assim como a existncia de espaos de participao dos usurios, como conselhos (distritais, municipais, estaduais e nacional, de sade), comisses no Poder Legislativo, conferncias e ouvidorias. Tambm existe desconhecimento sobre os direitos dos usurios do SUS e da rede privada de atendimento e das formas de reclam-los (inclusive referenciando os conselhos de fiscalizao profissional). possvel, portanto, apresent-los. Isso poderia ser feito por meio no apenas de materiais
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grficos, mas tambm de tecnologias para educao em sade com relao a outras questes, como a utilizao de salas de espera. Tambm a possibilidade de ateno das pessoas transexuais na rede de ateno bsica em sade (postos e centros municipais de sade) pode ser socializada, assim como o acesso rede de atendimento psicoterpico no SUS e em instituies que ofeream psicoterapia a baixo preo (servios universitrios de psicologia aplicada pblicos e privados). A educao em sade pode ser orientada para uma perspectiva intersetorial, sinalizando para a possibilidade de atendimento e acolhimento das demandas pelas demais polticas pblicas, como a educao (acesso e permanncia nas escolas e universidades), a assistncia social (programas pblicos de transferncia de renda, abrigos para pessoas em situao de rua, capacitao para o trabalho etc), as polticas de trabalho e renda (capacitao para o trabalho, assdio moral no ambiente de trabalho, microcrdito para empreendedores, direitos trabalhistas), a previdncia social (direitos como licena mdica, aposentadoria, contribuio como autnomo), a habitao, a segurana pblica (canais de denncia, acesso a delegacias especializadas, etc.) e pelo Poder Judicirio (Defensoria Pblica, concesso de medicamentos e prteses, troca do nome, etc.). Tambm possvel incluir na educao em sade o estmulo associao poltica, seja por meio de sindicatos, associaes de bairro ou partidos polticos, seja pela socializao do trabalho desenvolvido por instituies feministas, por instituies que participam da luta por sade pblica de qualidade, pelos direitos de pessoas com HIV, pelos direitos LGBT, pelos direitos das(os) profissionais do sexo, por habitao e por direitos humanos em geral. Sobre outras questes que ficam de fora do modelo Procedimentos que no so adequadamente discutidos, tutela dos sujeitos e desconfiana destes na relao com os profissionais de sade so questes no plano da biotica que atravessam constantemente o cotidiano dos servios de sade onde os(as) transexuais recebem assistncia. Tais questes precisam ser enfrentadas por meio de estratgias para maior publicizao do que ocorre nestes espaos. Um ponto tambm importante e bastante discutido no Seminrio foi que tanto a Resoluo do CFM n.1482/97 quanto a de n.1652/2002 no modificaram
o fato de que a cirurgia dita de caractere sexual secundrio realizada nos homens transexuais, a mastectomia, s pode ser feita no mbito dos servios que prestam assistncia a transexuais na rede pblica. No h justificativa tcnica para que homens transexuais no possam realizar esse tipo de cirurgia que no demanda dos tcnicos uma tecnologia experimental e amplamente realizada no SUS a propsito do cncer de mama22 no mbito dos servios privados de sade ou em outras unidades de sade do SUS. Por este motivo, o Seminrio optou por encaminhar ao CFM uma carta solicitando a retirada no s da mastectomia, mas tambm das demais cirurgias que no so de fato experimentais (histerectomia e ooforectomia). Quanto a colpectomia, neofaloplastia e escrotoplastia ou outros procedimentos diretamente relacionados ao genital externo, estes ainda permaneceriam restritos em funo do seu carter experimental. No entanto, considerar que os homens transexuais no podem realizar quaisquer procedimentos de modificao corporal fora dos servios de assistncia exclusiva a transexuais (as mulheres transexuais j podem realiz-los) enfrentar tambm a influncia das relaes de gnero no campo da sade. Em funo delas, historicamente, o corpo feminino foi mais alvo do biopoder, nos termos de Foucault, do que o corpo masculino, o que determinou que ele fosse concebido pelas instituies de sade como intrinsecamente associado reproduo e no sexualidade. Neste sentido, os nascidos com corpos femininos transgridem com radicalidade os significados associados ao gnero feminino e de-sacralizam rgos-smbolos da reproduo: mamas e tero. Alm disso, ao contrrio das mulheres transexuais, os homens, ao passarem a ser reconhecidos como homens, podem experimentar, ao menos em alguns espaos sociais, ascenso, como no mercado de trabalho.23 Embora no existam estudos nacionais que apontem esta
22. Existem especificidades tcnicas na cirurgia de homens, porque, neste caso, no se trata de preparar o corpo para a colocao de prteses mamrias, mas sim de compor um peitoral masculino. Ainda assim, deve-se considerar que so adaptaes tcnicas possveis, pois h casos em que o cirurgio admitiu que ainda no havia realizado uma mastectomia bilateral adequada s necessidades de um homem trans, mas o fez, utilizando o recurso de tomar como referncia as medidas de corpos de outros homens para a construo do peitoral. 23. A sociloga americana Kristen Schilt, da Universidade de Chicago, que estudava o preconceito de gnero no mercado de trabalho, teve uma ideia para demonstrar como o sexo influenciava a evoluo da carreira e a folha de pagamento dos funcionrios. Em parceria com o economista Matthew Wiswall, da Univer-
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possvel ascenso, estou convencido de que o processo female-to-male tambm um processo de aumento de poder individual. H muito pouca informao circulante em lngua portuguesa sobre as cirurgias de transgenitalizao destinadas aos homens transexuais, sobre como ocorrem, sobre suas vantagens e desvantagens, assim como sobre os potenciais riscos da manuteno dos ovrios. J vivi a experincia de explicar para profissionais de sade que tais cirurgias existem, porque eles no sabiam. Entre os homens transexuais, hbito pesquisar na Internet e divulgar uns aos outros as filmagens de cirurgias realizadas e dos resultados, como forma de compartilhar informaes e auxiliar nestes complexos processos de tomada de deciso individual, muitas vezes tumultuados e baseados em informaes parciais. Muitos no tm espaos onde aspectos como afetividade e sexualidade possam ser discutidos, nem nas famlias, nem nas redes de relacionamento, nem em servios de sade ou educacionais e, sem reflexo, como conciliar necessidades subjetivas e sociais com as possibilidades oferecidas? Alguns adotam uma postura do tudo ou nada. Esto aparentemente to mobilizados pela necessidade de uma suposta (e ouso dizer, fantasiosa) plena adequao social, que desconsideram eventuais riscos subjetivos, como o da perda da capacidade orgstica.24 Por outro lado, existe a ideia amplamente difundida de que a neofaloplastia ou a metoidioplastia constituem procedimentos experimentais e isso , de certa forma, naturalizado. Cabe questionar at onde vem existindo investimento pblico em pesquisas sobre novas tcnicas (que ademais poderiam ser teis aos assignados como homens ao nascerem, mas que vivem amputao do pnis por diferentes motivos) e espaos de discusso/difuso destas novas tcnicas.
sidade de Nova Iorque, ela usou as experincias de transexuais em seus ambientes de trabalho, antes e depois da mudana de sexo. Ela esperava com este mtodo diminuir um dos principais problemas relacionados a seu objeto: o fato de que as discriminaes no mercado de trabalho geralmente so encobertas por outras justificativas, como formao ou critrios de empenho ou comprometimento. A sociloga descobriu que, em mdia, as novas mulheres tiveram perdas de salrio e de autoridade. J os novos homens relataram um pequeno acrscimo nos rendimentos e mais autoridade entre os colegas. 24. De fato, vale o sugerido por Arn e Murta (2006): em funo da extrema vulnerabilidade da populao trans no pas, a cirurgia de trangenitalizao pode se apresentar como uma tbua de salvao, se constituindo como nica possibilidade de incluso social. Assim, constatamos que alguns homens e mulheres transexuais podem desejar a cirurgia de transgenitalizao pela exclusiva necessidade de reconhecimento social mais amplo, o que nos faz pensar que a cirurgia no necessariamente seria indicada se vivssemos num mundo onde a diversidade de gnero fosse possvel.
Outro aspecto que permanece obscuro na relao dos homens transexuais com os programas refere-se aos recursos complementares sua insero pblica como homens, em pelo menos alguns contextos culturais. Um deles a prtese peniana de uso dirio. Existem alguns modelos australianos e americanos que so feitos em um material conhecido como cyberskin que reproduzem com fidelidade o escroto e o pnis em repouso, com uma textura semelhante da pele humana e que se adquam temperatura corporal. Eles vm acompanhados ou no por uma cinta fixadora e uma cnula em ltex com um pequeno recipiente cncavo em uma de suas extremidades. Esta cnula acoplada ao interior do pnis e pode ser utilizada para mico vertical. Existem outros modelos ainda, alguns bastante sofisticados feitos sob encomenda. No Rio de Janeiro, no h, em qualquer sex shop ou loja de materiais mdico-hospitalares, prteses que (mesmo sem proporcionarem a mico vertical ou conforto trmico) possam ser utilizadas com conforto fsico e social por homens transexuais. As existentes so feitas de material rgido (aplicvel apenas ao uso ertico), as cintas de fixao so desconfortveis e quase sempre demandam adaptaes, como corte de uma parte. Na Internet, no se encontra modelo prximo aos internacionais em qualquer site brasileiro.25 Tais prteses so significativas para a adaptao social e j vm sendo disponibilizadas pelo Estado a homens transexuais em outros pases, como a Sucia.26 A importao de uma prtese traz dificuldades para alguns homens transexuais, pois ela demanda a posse de um carto de crdito internacional. As condies gerais para importao so restritivas tambm, porque alguns efetivamente no dispem de condies socioeconmicas para a compra ou at possuem um carto de crdito, mas no desejam passar o constrangimento de uma compra que chegar com seu nome de registro. Alm disso, ela exige algum domnio do ingls (inclusive para o entendimento do manual de uso e higienizao), o custo alto (cerca de um salrio mnimo vigente), nem sempre os modelos tm
25. Alguns sites de empresas internacionais tambm oferecem modelos de prteses para homens transexuais antes da cirurgia (o j descrito) e aps cirurgia de metoidioplastia, que uma prtese cuja finalidade estender o falo de pequena proporo. H tambm as especialmente adaptadas para a penetrao sexual de homens trans. 26. Desde janeiro de 2009, a poltica de sade sueca disponibiliza aos homens transexuais a prtese peniana (que s tem efeito esttico, no permite urinar, nem relaes sexuais). Tal medida foi tomada como forma de corrigir uma desigualdade anterior, j que as mulheres transexuais recebiam subsdios do governo para recursos adicionais no processo de modificao corporal, como perucas, depilao definitiva, entre outros. Maiores informaes, ver matria de O Globo (13/11/2008).
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variedade na cor da pele (so predominantemente claros) e a entrega pode demorar at quatro meses. A maioria das pessoas improvisa dispositivos caseiros que, embora criativos e destinados ao conforto social, nem sempre surtem o efeito desejado. O mesmo vale para a chest binder. Como tambm no existem lojas nacionais especializadas neste produto, o comum que se utilizem similares, como camisetas para correo postural e de compresso de gordura para cheinhos(as) (comprados em canais de TV), colete de compresso para ginecomastia (comprado em lojas de lingerie) e faixas de compresso feitas artesanalmente com retalhos de tecidos. O resultado, neste ltimo caso, nem sempre bom e comum que, qualquer que seja o similar, leve a ferimentos de toda a regio das mamas, incomodando bastante, especialmente nas cidades quentes. Mesmo aps a mastectomia, comum que permaneam problemas posturais que os anos de convivncia com mamas indesejadas produziram, como o encurvamento. A postura pode ser melhorada com um mtodo da fisioterapia, que a Reeducao Postural Global (RPG), mas desconheo que algum programa existente disponibilize fisioterapeuta. Da mesma forma, comum que se enfrente problemas com o uso da voz, alterada pela hormonioterapia que afeta diretamente a laringe. Por este motivo e tambm porque a impostao de voz num tom considerado masculino nem sempre fcil nos primeiros tempos, o acesso a acompanhamento fonoaudiolgico tambm desejvel.27 Consideraes finais Muitos foram os ganhos das pessoas transexuais, desde a aprovao da Resoluo do CFM que permitiu a realizao de cirurgias de transgenitalizao nos hospitais pblicos universitrios brasileiros e a estruturao dos primeiros servios interdisciplinares especializados. Entre estas, possvel destacar a prpria possibilidade de realizao de modificaes corporais de forma mais segura e legal, bem como o acesso, de forma gratuita e regulada, a alguns dos demais recursos necessrios a uma maior qualidade de vida.
27. Conforme informaes de Arn e Murta (2006), dos servios nacionalmente disponveis, seis, apenas a metade dispunha de fonoaudilogos na equipe multiprofissional e eu tendo a achar que o atendimento maior acaba sendo de mulheres transexuais, para quem as demandas vocais so mais evidentes.
No entanto, como a prpria bibliografia recente sobre o tema aponta (em grande parte produzida por profissionais que atuam nestes servios e/ou em contato direto com mulheres e homens transexuais), a estruturao de um modelo de atendimento produziu um conjunto de novas e complexas questes. Uma delas a da despatologizao do transexualismo, da disforia de gnero ou do transtorno de identidade de gnero, atualmente demandada por alguns ativistas, profissionais dos servios e intelectuais, na forma de campanha com densidade internacional. De fato, a patologizao da transexualidade e da intersexualidade est baseada no pressuposto de que os gneros so determinados pelo dimorfismo dos corpos e constitui um determinismo apoiado no saber/poder mdico. A poltica estatal de sade pblica brasileira, ao construir o modelo de atendimento aos transexuais no SUS, incorporou em grande parte este determinismo, distinguindo quem pode e quem no pode realizar transformaes corporais a partir de critrios psiquitricos. Este modelo favorece a excluso de indivduos que no possuem todas as caractersticas esperadas de um transexual verdadeiro. Alm disso, tal modelo condiciona a aquisio de um novo nome e identidade civil submisso ao poder da biomedicina na forma de laudos que embasam a Justia na tomada de decises. A despatologizao , portanto, uma questo poltica substantiva e que precisa ser enfrentada pelo movimento transexual e no campo dos direitos humanos. O primeiro passo, me parece, a sensibilizao para construo de alguns consensos, pois h ativistas que tambm resistem despatologizao, por admitirem como seu o discurso em torno da patologia. H tambm aqueles(as) que, como eu, temem que ela possa significar a perda, seno na legislao, mas na prtica dos servios, da possibilidade de atendimento integral pelo SUS, o que inviabilizaria o atendimento da maioria de mulheres e homens transexuais que no possuem recursos econmicos para realizarem as cirurgias e buscarem inmeros outros servios no mercado privado de sade. A meu ver, este temor no deve impedir a despatologizao, ao contrrio, deve impulsionar a realizao de fruns interdisciplinares em que se discutam, cuidadosamente, os dispositivos que podero ser construdos para assegurar, no plano do planejamento e da gesto do SUS, bem como no dia-a-dia dos servios, a realizao/ remunerao dos procedimentos dirigidos s pessoas que desejam transformaes corporais e facilitar sua incorporao ao SUS como respeitveis usurios. Envolver
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os operadores do Direito nestas discusses fundamental, tanto por atuarem em processos que regulam o acesso sade, quanto por conta da mudana do nome e da identidade civil na ausncia de laudos mdicos reguladores. Conduzir a campanha pela despatologizao sem o aprofundamento destas discusses me parece perigoso e pode ser politicamente regressivo. Contudo, permanecer indefinidamente num modelo determinista, excludente e tutelador, para que se assegure o atendimento, indigno. Ser o profissional de sade quem vai estabelecer o cronograma e as condies para a realizao daquilo que se torna com frequncia a questo mais importante de nossas vidas tremendamente angustiante. Como cientista social aplicado aos estudos da sade coletiva, gnero e sexualidade, tambm me indigna a forma reificada como os gneros feminino e masculino so tratados pela lgica do modelo assistencial vigente. Como assistente social, em contato com as mltiplas expresses da questo social, todavia, tambm considero os efeitos inclusivos deste modelo, ao proporcionar que alguns indivduos, que antes s sonhavam com a Meca da Tailndia como horizonte de atendimento de suas necessidades, possam hoje ver no SUS (financiado por seus impostos) um espao de incluso, ainda que extremamente limitado. Como usurio em contato com outros, tensionado de um lado por exigncias do servio de sade e, por outro, pela vivncia de cotidianas violaes de direitos, nos mais diferentes espaos sociais, necessito de prudncia. Outro aspecto traduzido pela regulamentao do processo transexualizador do SUS e que procuramos abordar mais detidamente neste artigo diz respeito s prprias caractersticas do modelo de atendimento em curso. So caractersticas que afetam diretamente a vida daqueles que passam pela peneira e so reconhecidos como verdadeiros transexuais, obtendo, portanto, direito nos termos dos recursos existentes transformao corporal. Ao deter o olhar neste modelo, a partir da perspectiva de usurio, de um contato fragmentrio com outros homens transexuais, da participao em alguns eventos sobre o tema, do contato com profissionais atuantes e com diferentes bibliografias, percebi que, em termos nacionais, esta ainda uma poltica incipiente e, neste sentido, precria. Embora j haja resolues do CFM e um conjunto de discusses que vm sendo encaminhadas pelo Comit Tcnico de Sade da Populao LGBT do Ministrio da Sade, em conformidade com o Plano Nacional de Promoo da Cidadania e Direitos Humanos de LGBT, considero que ainda carecemos de regula-
es mais especficas sobre os servios que prestam assistncia a transexuais na rede de sade pblica no Brasil. Penso que falta uma coordenao nica de carter nacional que acompanhe, monitore de forma exclusiva o funcionamento destes servios e necessrio que a gesto desta coordenao relacione-se diretamente com as(os) usurias(os) destes servios a partir, por exemplo, de um comit ou cmara tcnica (que no seja o de discusso das polticas LGBT, j que este assunto caminha para um nvel de especializao e complexidade que colide com a pauta genrica e tambm complexa do Comit existente28). A existncia de uma instncia gestora claramente definida para este fim poderia contribuir decisivamente para a efetivao do que prescrito pela prpria Lei Orgnica da Sade: a necessidade do mximo controle social da execuo de cada poltica pblica. Uma organizao federal mais focada no tema poderia favorecer ainda a descentralizao efetiva desta poltica, fortalecer os servios existentes e estimular o surgimento de outros, alm de contribuir para uma maior uniformidade do modelo. Ao me referir uniformidade do modelo, no tenho em vista um conjunto absolutamente rgido de procedimentos que desconsiderem especificidades regionais e locais, mas que contribuam para que as(os) usurias(os) possam saber mais claramente o que esperar do atendimento, inclusive dos seus limites. Sem um mnimo de uniformidade me parece difcil reunir elementos para que se possa fazer uma avaliao regular da poltica nacional, o que desejvel. preciso concordar com a afirmao de uma gestora do Ministrio da Sade presente no Seminrio, de que pensar a assistncia a pessoas trans implica retomar o pressuposto da Reforma Sanitria que deu origem ao SUS: a determinao social da sade. Uma poltica de assistncia s pessoas transexuais pressupe, portanto, a luta pelo SUS. Neste sentido, penso que um dos caminhos para a construo de um modelo capaz de ultrapassar os limites da patologizao o investimento na capacitao de profissionais numa perspectiva transdisciplinar. Um ponto nodal que aflige quem vive o dia-a-dia dos programas a relao entre os servios de sade e a Justia. O acesso das pessoas transexuais a uma nova
28. No se trata com isso de particularizar em demasia as demandas transexuais, o que contribuiria para o processo de progressiva autonomizao de cada um dos grupos que compem a sigla LGBT, o que pode trazer prejuzos polticos. Mas entende-se que o referido Comit j tem uma pauta densa e variada e que o fato de o processo transexualizador ser to recente e complexo justifica a construo de um espao especialmente devotado s questes oriundas da implementao deste modelo de atendimento.
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identidade social plena, pela via da documentao compatvel com o sexo/gnero afirmado pelo sujeito, na forma como est, ainda um caminho tortuoso, nebuloso e revelador de violncia institucional no aparato pblico brasileiro. Eu, que me considero uma pessoa relativamente bem informada, levei algum tempo para entender o caminho e comear a articular os complexos recursos necessrios ao incio de um processo judicial com esta finalidade. O processo caro e compreende tambm os honorrios de advogados, a emisso de inmeras certides (todas pagas) e no h garantias de que ser bem-sucedido. A Defensoria Pblica acolhe apenas usurios cuja renda mensal no ultrapasse trs salrios mnimos e o processo pode se arrastar por dois anos ou at mais. Um de ns inclusive acionou o patrocnio da representao sindical da categoria profissional a que est vinculado, mas no h consenso em todos os sindicatos e associaes de classe, de que este tipo de processo diga respeito ao movimento sindical, embora o espao de trabalho seja efetivamente um dos ambientes que exigem de ns maior habilidade de negociao e capacidade de enfrentamento da transfobia. No demais lembrar que o acesso Justia para a troca do nome e do sexo nos documentos vem sendo mais comumente efetivado, no caso dos homens transexuais, para aqueles que j realizaram cirurgias de trangenitalizao. Recentemente, alguns tm obtido este direito a partir da afirmao durante o processo judicial de que a autora ainda no se submeteu a faloplastia (cirurgia para a construo de um pnis), pois um procedimento que est em fase de experimentao e, no entanto, para amenizar seu sofrimento, pretende faz-la num momento apropriado, para ento no precisar fazer diversas operaes.29 Mas, ainda que j exista uma brecha para que a ausncia do pnis no nos desabilite, o pr-requisito destas aes continua sendo a realizao prvia de mastectomia bilateral, a hormonioterapia e o fato de que j viva e aja por um tempo considervel como algum do sexo masculino. Estes critrios excluem, do direito troca de nome e sexo, pessoas que se consideram ou no transexuais, desejam sua inscrio pblica no gnero oposto ao que foram assignadas ao nascerem, mas no querem mudanas corporais. Mesmo para os que desejam mudanas corporais, a situao complexa, j que comum, nessas peas judiciais, a afirmao de intenso sofrimento e clara vitimizao. Bom, se o
29. Trecho transcrito de uma pea que consta nos autos de um processo bem-sucedido apresentado Vara de Famlia, de ao declaratria para retificao de registro civil.
sofrimento visvel, comprovado, pr-requisito da aceitao de nossa condio pelo Estado, posso reafirmar a violncia institucional do Poder Judicirio brasileiro. Esta violncia mais expressiva porque paradoxal, j que o Poder Executivo (atravs da poltica de sade, a nosso pedido e por atestar nossa necessidade) nos transforma e o Judicirio nos submete a verificaes suplementares para aceitar nossa transformao. E ns ainda somos onerados financeiramente por isso. As informaes sobre questes judiciais no esto no dia-a-dia dos programas. Elas so obtidas via Internet, no contato direto com profissionais do Direito que j efetivaram processos desta natureza, junto a pesquisadores de referncia na discusso, nos grupos do movimento LGBT e compartilhadas numa lgica de ajuda mtua pelas mulheres e homens transexuais. importante que se construam pontes entre os servios de sade e os jurdicos, tendo como foco a troca do nome, mas tambm uma integrao interessada nas possveis violaes no campo dos direitos humanos de mulheres e homens transexuais, durante os processos de modificao corporal e da identidade. H atualmente uma visvel ciso entre este dois setores do Estado, que correm como sistemas paralelos e independentes, em que so os indivduos que trafegam cumprindo o papel de perturbada e hipervisvel ponte, integrando estes servios e/ou evidenciando a incoerncia do modelo. Por estes e outros motivos, alinhome perspectiva daqueles que defendem que a autorizao imediata para mudana do nome e do sexo deva ser uma possibilidade para aquelas(es) que afirmem sua insatisfao com o gnero com que foram assignados ao nascerem (que pretendem realizar procedimentos mdicos de transformao corporal ou no). Nesta direo e como parte das estratgias de enfrentamento que o Seminrio apontou, cabe resgatar a proposta de que se articule uma rede nacional que encontre, organize e disponibilize para consulta pblica decises judiciais positivas relacionadas aos direitos das pessoas transexuais. Tal rede poderia ainda disponibilizar uma lista de operadores do Direito friendly e de servios de atendimento jurdico gratuito ou com valores negociveis. H intelectuais de referncia na discusso em torno da transexualidade, que revelam seu desejo de associar-se a outras(os) que desejem colocar seus saberes tcnico-profissionais a servio de manifestaes polticas concretas, que contribuam no somente para a melhoria da assistncia dirigida s pessoas transexuais, mas tambm para o enfrentamento das inmeras situaes de violncia institucional enfrentadas
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por ns. H pouco tempo me foi relatado o exemplo de um estudante transexual de uma universidade pblica que procurou a ajuda de pesquisadores do tema, a fim de reagir s constantes situaes de transfobia que estavam a ponto de faz-lo abandonar a disputada vaga. Vislumbra-se a possibilidade de organizao de uma rede de colaboradores com sede em universidades. Penso que esta uma ideia a ser difundida e amadurecida. Os programas de assistncia a transexuais tm recebido uma maior demanda de homens do que h alguns anos.30 Como os procedimentos que envolvem a transio de homem a mulher j esto consolidados na prtica mdica, torna-se necessrio investir em discusses tcnico-cientficas sobre similaridades e diferenas na forma como mulheres e homens experienciam a transexualidade, bem como nas suas demandas assistenciais. Futuramente, ser necessrio pensar politicamente a articulao da poltica de sade com outras polticas sociais, no que diz respeito a questes que hoje soariam fteis em face da precariedade do existente. So questes como o direito reproduo biolgica assistida de homens trans que assim desejem; a perda de direitos adquiridos que a passagem da condio feminina masculina, por exemplo, comporta (do direito aposentadoria com menor idade, por exemplo); ou o tratamento a homens transexuais no interior do sistema prisional e em outros espaos coletivos e restritivos da liberdade (em que suas diferenas em relao aos demais, em condies de ausncia de privacidade, tornam-se evidentes). So questes para o futuro e, por hora, podem ser adiadas. Como dito, considero que muito foi feito e que a implementao do processo transexualizador no SUS sem dvida tem sido um marco na conquista de direitos humanos de mulheres e homens transexuais brasileiros, mas a radicalizao desta conquista passa pela reflexo sobre pelo menos alguns dos temas que aqui tratamos.
Referncias ARN, M.; MURTA, D. Relatrio preliminar dos servios que prestam assistncia a transexuais na rede de sade pblica no Brasil. Pesquisa Transexualidade e Sade: condies de acesso e cuidado integral (CNPq/ MS-SCTIE-DECIT). Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social (IMS/UERJ), 2006. Mimeografado. ARN, M.; LIONO, T.; MURTA, D.; VENTURA, M.; LIMA, F.; GONALVES, L. Transexualidade e sade pblica: acmulos consensuais de propostas para ateno integral. Rio de Janeiro, IMS/UERJ. Mimeografado. BECKER, C. Como mudar de sexo: a vida, as angstias e as cirurgias que transexuais fazem com o doutor Elosio Alexsandro num hospital pblico do Rio de Janeiro. Revista Piau, p. 46-42, abril 2010. BENTO, B. A reinveno do corpo: sexualidade e gnero na experincia transexual. Rio de Janeiro: Garamond, 2006. _________. O que transexualidade. So Paulo: Brasiliense, 2008. CID, T. Pesquisa com transexuais mostra preconceito contra mulheres no trabalho. Revista poca, 18 out. de 2008. Disponvel em:<http://revistaepoca.globo.com/Revista/Epoca/0,,EMI15117-15279-2,00-PESQUISA+COM+TRANSEXUAIS+MOST RA+PRECONCEITO+CONTRA+MULHERES+NO+TRABALHO.html>. KOIKE, M. M. Formao profissional em Servio Social: exigncias atuais. Servio Social: direitos e competncias profissionais. Braslia: CFESS, ABEPSS, 2009. LUCINDA, E. A fria da beleza. Rio de Janeiro: Record, 2006. MANIFESTO Transexualidade no doena! Pela retirada da transexualidade do DSM e do CID! MATTOS, R. A. de. Os sentidos da integralidade; algumas reflexes acerca de valores que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. de (Orgs.). Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: UERJ, IMS, Abrasco, 2000.
30. No trabalho de Arn e Murta (2006) consta a informao de que na UERJ, at junho de 2008, os homens transexuais no existiam. Hoje, dois anos depois, so 13, conforme informao do coordenador do programa, prof. Elosio Alexsandro, fornecidas durante o Seminrio.
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O GLOBO. Transexuais suecos ganharo prtese peniana gratuita, 13/11/2008. Disponvel em: <http://oglobo.globo.com/mundo/mat/2008/11/13/transexuais_suecos_ganharao_protese_peniana_gratuita-586384158.asp>. PAIM, J. S. Bases conceituais da reforma sanitria brasileira. In: FLEURY, S. (Org.). Sade e democracia: a luta do CEBES. So Paulo: Lemos Editorial, 1997. RIOS, R. R. O conceito de homofobia na perspectiva dos direitos humanos e no contexto dos estudos sobre preconceito e discriminao. In: POCAHY, F. (Org.). Rompendo o silncio: homofobia e heterossexismo na sociedade contempornea. Polticas, teoria e atuao. Porto Alegre: Nuances, 2007. SCHILT, K.; WISWALL, M. Before and after: gender transitions, human capital, and workplace experiences. The B.E. Journal of Economic Analysis & Policy, v. 8: Iss. 1 (Contributions), Article 39, 2008. Disponvel em: <http://www.bepress.com/bejeap/ vol8/iss1/art39>. SECRETARIA ESPECIAL DOS DIREITOS HUMANOS DA PRESIDNCIA DA REPBLICA. Plano Nacional de Promoo da Cidadania e Direitos Humanos de LGBT. Braslia (DF), Subsecretaria de Promoo e Defesa dos Direitos Humanos, Programa Brasil Sem Homofobia, 2009. Disponvel em: <www.presidencia.gov.br/ sedh>. VENTURA, M.; SCHRAMM, R. Limites e possibilidades do exerccio da autonomia nas prticas teraputicas de modificao corporal e alterao da identidade sexual. Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, n.19, v.1, p.65-93, 2009.
Transexualidade, direitos e sade: aspiraes e demandas das mulheres transexuais, na viso crtica de uma mulher transexual
Carla Machado*
ste trabalho tem como objetivo apresentar algumas das principais aspiraes e demandas da populao de mulheres transexuais com relao sade no Brasil, na viso de uma cidad pertencente prpria comunidade de mulheres transexuais. Para desenvolver uma linha de raciocnio objetiva com relao a essas aspiraes e demandas, este texto se divide em trs diferentes momentos. Primeiramente, ser apresentado um panorama do cenrio atual das prerrogativas existentes em direitos humanos, fruto das conquistas alcanadas mundialmente, estabelecendo um paradoxo com os direitos e conquistas efetivamente observados ou que esto ao alcance das pessoas transexuais, objetivando demonstrar onde se situa a populao em meio a esses direitos, e o que est na teoria como prerrogativas aprovadas, mas no so aplicadas a essa populao. Em seguida, so abordados alguns direitos e facilidades existentes hoje nos espaos de sade pblica brasileira, procurando fazer uma crtica avaliativa.Por fim, procura-se expressar algumas das aspiraes correntes dentro das necessidades dessa populao, apresentando justificativas para tais demandas, com base no contexto atual. A anlise e justificativas baseiam-se em conceitos, vivncias, experincias e concluses obtidas em diversos momentos, principalmente por meio de participa* Feminista, ativista em direitos humanos e pela populao de mulheres transexuais, educadora, bacharel em Letras pela Universidade de So Paulo - USP (2000), coordenadora executiva do Frum Paulista LGBT, membro-titular do Grupo de Trabalho Brasil sem Homofobia do Ministrio de Educao, membro-titular do Grupo de Trabalho LGBT do Ministrio da Cultura e membro de diversas redes de mobilizao social.
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Transexualidade, direitos e sade: aspiraes e demandas das mulheres transexuais...
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o em inmeros eventos destinados ao movimento social, em grupos de trabalho junto ao poder pblico, reunies com diversas reas do governo, bem como atravs da interao social com as pessoas dessa populao em diversos espaos, como hospitais pblicos destinados ou no s especialidades dessa populao, rodas de conversa e debates coordenados por organizaes no-governamentais e projetos do governo, interao com grupos afins existentes na Internet, listas de discusso e grupos focados nos temas da diversidade sexual, conselhos e centros de referncias de diversidade sexual, entre outros. Toda essa vivncia tornou possvel um levantamento com algumas das principais demandas observadas pela populao de mulheres transexuais. Dentro da linha de desenvolvimento, discutem-se, tambm, duas questes relevantes: autonomia sobre o prprio corpo; e a despatologizao da transexualidade. Introduo ao conceito de identidade de gnero Este texto inicia-se trazendo a definio do conceito de identidade de gnero, conforme proposio dos princpios de Yogyakarta, que so o resultado da reunio de especialistas de 25 pases em novembro de 2006, em que propuseram os
Uma MULHER TRANSEXUAL teve o sexo masculino atribudo por ter nascido com pnis, mas tem identidade de gnero feminina, ou seja, sente-se interna, individual e socialmente uma MULHER. Um HOMEM TRANSEXUAL teve o sexo feminino atribudo por ter nascido com vagina, mas tem identidade de gnero masculina, ou seja, sente-se interna, individual e socialmente um HOMEM.
Vale lembrar que os princpios estabelecidos em Yogyakarta, atualmente fundamentais para embasar o caminhar da luta pelos direitos humanos das comunidades pertencentes aos contextos de diversidade sexual, ou seja, os ditos LGBTI lsbicas, gays, bissexuais, travestis, transexuais e indivduos intersexo, so meramente princpios norteadores, no tendo efetivamente poder de vinculao com os direitos internos dos pases. Foram elaborados para nortear a
elaborao de uma resoluo sobre o tema na ONU, uma vez que essa organizao, infelizmente, ainda no reconhece a livre orientao sexual e identidade de gnero como direitos humanos fundamentais. Embora o Brasil tenha tentado fazer vrias resolues, estas foram sempre bloqueadas por foras fundamentalistas do mundo islmico, Vaticano e governo Bush.
princpios sobre a aplicao da legislao internacional de direitos humanos em relao orientao sexual e identidade de gnero.
Identidade de gnero, segundo Yogyakarta1 Entendendo identidade de gnero como estando referida experincia interna, individual e profundamente sentida que cada pessoa tem em relao ao gnero, que pode, ou no, corresponder ao sexo atribudo no nascimento, incluindo-se a o sentimento pessoal do corpo (que pode envolver, por livre escolha, modificao da aparncia ou funo corporal por meios mdicos, cirrgicos ou outros) e outras expresses de gnero, inclusive o modo de vestir-se, o modo de falar e maneirismos;
Alm dos princpios j mencionados, levantamos tambm alguns exemplos de direitos humanos sugeridos ou declarados neste e em outros documentos, para tentar estabelecer um cenrio, onde as populaes de mulheres transexuais no esto contempladas. O papel discursivo aqui de uma mulher cidad militante transexual, entretanto no podendo deixar de mencionar que muitas das questes e crticas apresentadas tambm so pertinentes ao universo das travestis e homens transexuais.
O que NO Temos... Em primeiro lugar, no temos o direito identidade de gnero como um direito fundamental. O artigo 1 da Declarao Universal dos Direitos Humanos2 reza: Todas as pessoas nascem livres e iguais em dignidade e direitos.
a partir dessa definio que desafiamo-nos aqui a decifrar a transexualidade: justamente o contexto em que a pessoa tem identidade de gnero oposta ao sexo atribudo no nascimento. Assim:
1. Yogyakarta, Princpios sobre a aplicao da legislao internacional de direitos humanos em relao orientao sexual e identidade de gnero, 2006. Disponvel em: <http://www.clam.org.br/pdf/principios_ de_yogyakarta.pdf>.
2. Declarao Universal dos Direitos Humanos, ONU, 1948. Disponvel em: <http://www.onu-brasil.org.br/ documentos_direitoshumanos.php>.
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Vemos tambm que os Princpios de Yogyakarta no so aplicados, considerando nossa realidade brasileira. So exemplos os seguintes itens: - (16) Toda pessoa tem o direito educao, sem discriminao por motivo de sua orientao sexual e identidade de gnero, e respeitando essas caractersticas. - (17) Toda pessoa tem o direito ao padro mais alto alcanvel de sade fsica e mental, sem discriminao por motivo de orientao sexual ou identidade de gnero. - (24) Toda pessoa tem o direito de constituir uma famlia, independente de sua orientao sexual ou identidade de gnero. De forma alguma, na realidade brasileira, uma pessoa trans (mulheres e homens transexuais e travestis) goza de direitos de educao, sade fsica e mental, ou de constituir famlia. Pelo contrrio, geralmente essas pessoas escondem sua verdadeira identidade de gnero, temendo a repreenso, a violncia, o preconceito, a excluso. J a Associao Mundial da Sexualidade, apoiada pela OMS Organizao Mundial de Sade, publicou a Declarao dos Direitos Sexuais,3 aprovando como prerrogativas: n o direito liberdade sexual;
n n n n n n o o o o o o
A Constituio Federal brasileira de 19884 discorre sobre os princpios, igualdade, dignidade, pluralismo, como direitos fundamentais. Pressupe no-discriminao. Somente isso j serviria de base para dizer que travestis e transexuais no podem ser ignoradas, ou excludas do sistema, como a situao atual. Ou seja, j h uma base constitucional para assegurar os direitos. Entretanto, no Brasil, no existe o reconhecimento explcito dos direitos das transexuais e travestis em um marco legal assegurado ainda. Algumas iniciativas foram lanadas, como, no caso das travestis, o Projeto de Lei n. 2.976/08,5 da deputada Cida Diogo, versando sobre a utilizao do nome social em documentos de identificao, mas que se encontra parado desde maro daquele ano, e no foi nem distribudo. No caso das pessoas transexuais, existe o projeto do ex-deputado Luciano Zica, sobre alterao de registro civil, que est no Senado, tendo j passado pela Cmara, e est com a senadora Ftima Cleide ( o PLC 72/07). Assim, conclui-se que: n no temos polticas pblicas satisfatrias;
n no
temos direito a um documento de identificao com nosso nome REAL; com nossa identidade de gnero vivenciada;
direito autonomia sexual; direito privacidade sexual; direito igualdade sexual; direito ao prazer sexual; direito expresso sexual; direito livre associao sexual, etc.
n n
no temos lei que nos possibilite a correo do nosso sexo civil de acordo
no no
temos mecanismos de incluso social; temos mecanismos de reinsero no ambiente escolar.
Nenhum desses direitos observado se fizermos a leitura para o sujeito mulher transexual.
Ou seja, pessoas travestis e transexuais brasileiras no esto integradas cidadania plena. Talvez o principal desafio seja entender que as pessoas que vivem uma identidade de gnero diferente de seu sexo biolgico so vtimas de preconceito e discriminao agravados. Expulsas das escolas, das famlias, das igrejas, do mercado de trabalho e com dificuldades de acesso sade. Portanto, preciso que o Estado brasileiro
3. Os direitos sexuais, Associao Mundial da Sexualidade, 2006. Disponvel em: <http://www.abglt.org.br/ port/oms_dirsex.html>.
4. <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constitui%C3%A7ao.htm>. 5. Disponvel em: <http://www.emdiacomacidadania.com.br/post.php?titulo=muito-alem-das-calcadasencontro-de-travestis-e-transexuais-no-rio>.
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reconhea que so necessrias polticas pblicas para proteger e promover os direitos humanos das pessoas travestis e transexuais. Deve-se partir do seguinte pressuposto: o direito livre identidade de gnero um direito humano fundamental. Est resguardado na Constituio e um princpio elementar. Ningum pode ser discriminado por ter uma expresso ou identidade de gnero diferente do seu sexo biolgico. As pessoas tm, portanto, o direito de alterar seu nome, ter acesso aos servios pblicos e , tambm, dispor de polticas que combatam a discriminao e uma legislao efetiva que puna a discriminao, como o caso do PLC 122, que no foi aprovado. O que temos... Para iniciar a exposio dos direitos conquistados, vale mencionar os avanos na legislao de vrios Estados e municpios que, desde 2009, vm reconhecendo o nome social das pessoas travestis e transexuais. No site da ABGLT,6 observa-se que praticamente todos os Estados brasileiros j dispem de uma legislao prpria nesse sentido. Recentemente o Estado de So Paulo publicou o seu. Cabe ressaltar, contudo, que se trata de portarias e decretos, e no de leis, com exceo do Piau. Agora vejamos o que j se conquistou com relao sade. Sero exemplificadas algumas iniciativas presentes em normas, portarias, enfim, que so conquistas alcanadas na prtica: 7 n Cartilha dos Direitos dos Usurios do SUS;
n n Processo incluso
Clnicas particulares
Deve-se salientar que se encontram, no mercado, profissionais particulares de vrias especialidades - mdicos, psiclogos, fonoterapeutas, etc. -, que oferecem alternativas para insuficincia do SUS no atendimento da demanda. Entretanto, existem inmeros relatos de insatisfao com relao a alguns desses especialistas, como por exemplo: n mal acompanhamento aps a cirurgia h relatos de que o cirurgio, por exemplo, no dia seguinte cirurgia de adequao genital, dispensa a paciente, solicitando que ela v se recuperar em um hotel ou mesmo em casa, sob o pretexto de que, por normas sanitrias, no pode abrig-la em sua clnica por mais de 24 horas. A paciente debilitada obrigada a deixar a clnica, sujeitando-se, no mnimo, ao aumento do risco de infeces ps-operatrias, alm de outros agravantes, entre eles o psicolgico;
n n cobrana
dos reparos cirrgicos;
dificuldade
de exigir reparos - em um servio pblico, pensamos que a cobrana por um reparo satisfatrio ficaria mais facilitada, dado o amparo burocrtico do equipamento pblico; de laudos falsos h relatos de profissionais que oferecem laudos de aplicabilidade cirurgia de adequao genital, mediante pagamento de um valor pr-fixado, sem que a paciente tenha que passar pelo perodo mnimo exigido pela regulamentao do Conselho Federal de Medicina, que so de dois anos; de confiabilidade em alguns especialistas, o que tambm poderia ser mais bem garantido pelo atendimento pblico; clandestinas e sem instalaes adequadas, etc.
venda
Transexualizador do SUS;8
das mulheres transexuais (denominadas mulheres que vivenciam a transexualidade) no Plano de Enfrentamento Feminizao das DST/AIDS;9 especializados nos servios de sade oferecidos a travestis e transexuais como, por exemplo, os existentes nas cidades de So Paulo, Uberlndia e So Jos do Rio Preto
ambulatrios
falta
clnicas
6. Disponvel em: <http://www.abglt.org.br/port/trav_trans.php>. 7. Portaria GM 1.820/2009. Disponvel em: <http://www.abglt.org.br/docs/U_PT-MS-GM-1820_130809. pdf>. 8. Portaria 1.707 de 18/08/2008. Disponvel em: <http://www.abglt.org.br/port/trav_trans.php>. 9. Disponvel em: <http://sistemas.aids.gov.br/feminizacao/index.php?q=mulheres-que-vivenciam-transexualidade>.
Em geral, entendemos que a qualidade do servio oferecido pelo equipamento pblico, em todos esses quesitos apresentados, seria, no mnimo, superior ao que existe hoje em grande parte do mercado privado para esses servios.
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Quais so nossas demandas? Terminologia para identificao das pessoas transexuais Uma das demandas prioritrias constitui a padronizao de alguns termos utilizados em relao s pessoas desta populao. Atualmente, a linguagem mdica (que referencial) nos trata da seguinte maneira: n como homem transexual, o que para ns entendido e afirmado como mulher transexual (ou MTF male-to-female);
n como mulher
Uma possvel forma de se padronizar a designao a essas pessoas seria: n MULHER TRANSEXUAL para o indivduo que tem identidade constituda como mulher e que foi diagnosticado como sendo do sexo masculino ao nascer (dito MTF). A transexualidade estaria agregada em segundo plano, denotando um contexto vivencial em determinado momento da vida daquela pessoa.
n HOMEM
TRANSEXUAL para o indivduo que tem identidade constituda como homem e que foi diagnosticado como sendo do sexo feminino ao nascer (dito MTF).
transexual, o que para ns entendido e afirmado como Homem Transexual (ou FTM female-to-male).
Essa caracterizao est pautada nas definies biolgicas e de gnero. A pessoa que tem uma identidade vivenciada e constituda de mulher se v obrigada a se identificar como um homem, no linguajar mdico (ela um homem transexual porque nasceu com pnis...). Ora, a iniciar pela considerao de toda a discusso de construo de gnero travada nas ltimas dcadas, podemos afirmar que essa designao lingustica mdica , no mnimo, estigmatizante, retrgrada e confusa! Essa designao homem transexual para se referir s mulheres transexuais de fato (ditas MTF), que biologicamente foram identificadas no nascimento como do sexo masculino, no contempla absolutamente essa populao. Alm disso, a maioria dos indivduos (seno todos) pertencentes a esta populao sente-se ridicularizada e estigmatizada por essa designao mdica. Ainda tem esta outra forma de identificao: transexual feminino (para indivduos ditos MTF); e transexual masculino (para indivduos ditos FTM). Esta descrio tambm no nos contempla, uma vez que , acima de tudo, pautada tendo como pressuposto a transexualidade como condio identitria. Ou seja, a mulher que vive a transexualidade, ou que a viveu e no vive mais, como comum encontrarmos relatos de algumas pessoas desta populao que enxergam dessa maneira o contexto de transexualidade em suas vidas, se v perpetuada condio primria de transexual, em seguida, como adjunto, o contexto de ser feminina. Esta descrio no contempla a realidade vivencial das mulheres transexuais.
Salientamos que h, ainda, dentro da populao, outras autodenominaes, como, por exemplo: mulheres e homens que vivenciam a transexualidade; transexuais; pessoas trans; simplesmente trans; ou at mesmo mulheres, pura e simplesmente. Terminologia para adequao cirrgica genital Propomos ainda a mudana do termo utilizado para referir-se cirurgia conhecida pela equivocada expresso cirurgia de mudana de sexo para adequao cirrgica genital, conforme entendimentos propostos por representantes da prpria comunidade, e pontuando tambm uma discusso feita entre o movimento social e instncias do governo, durante reunies para elaborao da Agenda Afirmativa das Mulheres que vivenciam a transexualidade, constantes do Plano Integrado de Enfrentamento Feminizao da Aids e outras DST,10 da qual nos fizemos presentes. Repudiamos a terminologia mudana de sexo porque trata-se de uma maneira equivocada de se referir a uma cirurgia cuja principal finalidade adequar o genital ao padro esttico e funcional do gnero que se vive, alm de todos os benefcios psquicos e de sade integral que essa cirurgia oferece, que no se faz necessrio aqui enumerar. O termo empregado sugere que o sexo est intimamente ligado ao gnero do indivduo e que, como num feito mgico, uma cirurgia possa modificar o sexo e logo o gnero dessa pessoa. O processo de construo de gnero de cada pessoa est intimamente ligado histria individual, sendo que cada indivduo passa por um conjunto de adaptaes,
10. Plano Integrado de Enfrentamento Feminizao da Aids e outras DST, IBID n. 9
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construes e conquistas pessoais e sociais para adequar seu corpo ao gnero que vivencia. Assim, ningum muda de sexo a partir de uma adequao de seu genital ao gnero j vivenciado e constitudo. Essa terminologia, portanto, equivocada e expe as pessoas transexuais a uma estigmatizao negativa. Propomos, portanto, sua extino. Ampliao das modalidades de servios do SUS Com relao aos servios oferecidos pelo SUS, para o processo transexualizador, vemos como necessria a incluso das seguintes modalidades: n bioplastia de preenchimento (utilizando, por exemplo, a substncia conhecida como metacrilato). Isso reduziria drasticamente os riscos provocados pela aplicao de silicone lquido injetvel, prtica atualmente adotada por grande parte das mulheres transexuais e travestis devido falta desse servio e ao alto custo da sua aplicao em clnicas particulares;
n n n prtese prtese
que passam por grande parte deste processo, da mesma forma por que passam as mulheres transexuais, com exceo de algumas particularidades, como a cirurgia de adequao genital. Interiorizao do atendimento e divulgao dos servios necessrio aumentar o nmero de locais para atendimento especfico no interior do pas. Comumente, ouvimos crticas dos profissionais de sade das cidades do interior e mesmo das outras capitais de Estado que no so atendidas pelo Processo Transexualizador do SUS, com relao dificuldade de se prestar atendimento adequado a pessoas transexuais de suas cidades, por desconhecimento de possveis locais para encaminhamento dessas pessoas. Deparamo-nos tambm, frequentemente, em nossas visitas a outros municpios, com profissionais que afirmam desconhecerem a existncia do Processo Transexualizador do SUS, bem como algumas especificaes das pessoas transexuais, relatando entenderem-nos como indivduos homossexuais. Essa uma confuso comum no s entre os profissionais de sade, mas tambm na sociedade em geral, atribuindo s pessoas que tm identidade de gnero distinta do sexo biolgico uma orientao sexual mal-interpretada puramente como homossexual. Igualmente, necessria a compreenso da distino entre identidade sexual e orientao sexual. Observa-se que grande parte das mulheres transexuais tem orientao sexual heterossexual, ou seja, relacionam-se afetivamente e sexualmente com homens heterossexuais. Portanto, a interpretao supra mencionada equivocada e reduz, no mbito da sade, as possibilidades de ateno integral devida a esses indivduos. Constata-se, assim, a necessidade de se melhorar e implementar novos mecanismos de integrao entre os hospitais ou unidades bsicas de sade com os hospitais especializados no atendimento populao de mulheres e homens transexuais, para que haja uma interiorizao efetiva do atendimento do SUS. Alm disso, devem ser criados mecanismos de divulgao dos locais especializados nesse atendimento, pois as dificuldades de acesso resultam no afastamento dos usurios dos servios de sade.
de glteo (pelos mesmos motivos apontados no item anterior); de mama
depilao
a laser (no caso das mulheres transexuais, a retirada de pelos constitui uma necessidade de adequao fundamental, para a maioria dos casos); do pomo de ado;
n n n n
raspagem cirurgia
de afinao das cordas vocais; de feminizao facial; de silicone lquido.
cirurgias
drenagem
Incluso de homens transexuais e travestis no processo transexualizador Apontamos ainda, sem aprofundar na questo, pois entendemos estar pertinente discusso em outra esfera, a necessidade fundamental da incluso dos homens transexuais no processo transexualizador do SUS, bem como das travestis,
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Convnios jurdicos Poderamos propor, tambm, que se estabeleam convnios com servios jurdicos para correo do registro civil, independente de interveno cirrgica. Esta iniciativa faz parte da promoo sade integral. Internao conforme o gnero H ainda uma demanda por internao em conformidade com o gnero, em todas as enfermarias do SUS, e no de acordo com o sexo biolgico, como se v em alguns hospitais, o que gera constrangimento para o usurio e para os outros pacientes da mesma ala de internao, alm de impactar negativamente na recuperao dos pacientes. Acompanhamento de adolescentes transexuais necessrio, tambm, que os Conselhos de medicina apiem e regulamentem o acompanhamento de adolescentes transexuais. Entendemos como urgente o aprofundamento dos estudos nessa rea, para que se estabeleam normas e protocolos para estas pessoas, ainda em fase de desenvolvimento corporal, a fim de se minimizar os efeitos corporais produzidos pela hormonizao fisiolgica em desacordo com a identidade de gnero. H grande nmero de adolescentes e pr-adolescentes que fazem uso indiscriminado de hormnios (estrgeno, progesterona e testosterona), devido ausncia de um programa de acompanhamento dessas pessoas em fase de desenvolvimento, o que pode acarretar srios riscos sua sade. Devem ser desenvolvidas pesquisas luz de avanos observados por servios de sade de alguns pases do Primeiro Mundo, onde possvel encontrar servios de acompanhamento hormonal e endocrinolgico para adolescentes e at mesmo crianas, com seus devidos cuidados e especificidades. Um exemplo a Clnica para Transexuais do Hospital Infantil de Boston,11 nos Estados Unidos, inaugurada em 2007.
11. Disponvel em: <http://www.lifesitenews.com/ldn/2007/may/07051806.html>.
Despatologizao da transexualidade Hoje, o fato de o transexualismo ser ainda um transtorno presente na CID12 coloca a questo do direito identidade de gnero no mbito da psiquiatria, da medicina. No podemos deixar de mencionar os avanos das especialidades mdicas e jurdicas advindas desse conceito, para que se fizesse vivel o atendimento das necessidades, por vezes vitais, dessa populao. Entretanto, existe uma reivindicao recorrente por parte da populao de pessoas transexuais pelo reconhecimento de que no so doentes, condio que lhes tem sido atribuda, por alguns anos. Por outro lado, tambm h, na populao de mulheres e homens transexuais, muitos que se sentem confortveis em estar inseridos na patologia. Podemos citar exemplos de pessoas que se autoidentificam como sendo portadores da sndrome de Benjamin,13 ou ainda do transtorno de identidade de gnero, disforia de gnero, etc. A argumentao mais comum destas pessoas que, acima de tudo, tm medo de perder os direitos conquistados na Sade, como, por exemplo, o Processo Transexualizador do SUS. De fato, as respostas da sade so dadas sumariamente sobre um diagnstico, ou CID. Entretanto no podemos deixar de considerar que os princpios do SUS sobre integralidade, equidade e universalidade, por si s, deveriam ser um ponto de partida para que os servios fossem oferecidos aos usurios. Em contrapartida, entende-se que a patologizao da transexualidade remete a uma patologizao do gnero, e no teoricamente de algo biolgico em si. Notamos, ainda, a presena de pessoas que se autodenominam portadores de um desacordo biolgico, identificando-se como mulheres ou homens que nasceram com uma disfuno biolgica de genital e endocrinolgica. Dessa forma, essas pessoas entendem-se portadoras de certa patologia do corpo, e no do gnero, como a medicina impe. Seja qual for o rumo das discusses e pactuaes sobre a concepo verdadeira do que realmente somos, devemos garantir um processo de mudana nos valores atualmente concebidos relativos patologia da transexualidade, assegurando que o governo no se omita em suas respostas s nossas necessidades.
12. Disponvel em: <http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?421>. 13. Disponvel em: <http://shb-info.org/>. Disponvel em: <http://shb-info.org/>.
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Implementar objetivos do Plano de Feminizao Salienta-se a importncia de se implementarem as aes estratgicas da Agenda Afirmativa das Mulheres que vivenciam a Transexualidade, constantes do Plano Integrado de Enfrentamento Feminizao da Aids e outras DST.14 1. Desenvolvimento de pesquisas baseadas nas referncias tericas, conceituais e polticas, referendadas pelo movimento social das mulheres que vivenciam a transexualidade, para produo, divulgao e intercmbio de conhecimento sobre relaes de gnero, identidade de gnero, sexualidade, praticas sexuais, violncia; prevalncia e incidncia em DST/HIV/Aids, hepatites, percepo, conhecimento e acesso sade e autocuidado. 2. Desenvolvimento de linha de base para mensurar avanos e desafios relacionados sade sexual, superao de vulnerabilidades das mulheres que vivenciam a transexualidade. 3. Estabelecimento de estratgias de comunicao para adequar e qualificar as referncias atuais sobre a vivncia da transexualidade, na perspectiva dos direitos humanos e das DST/HIV/Aids. 4. Fomento produo e divulgao de materiais informativos para preveno das DST/HIV/Aids, incluindo a temtica de viver com HIV/Aids, com a participao do movimento social organizado das mulheres que vivenciam a transexualidade, voltados para profissionais das redes de servio e populao geral. 5. Ampliao e qualificao do dilogo entre movimento social organizado de mulheres que vivenciam a transexualidade e as diversas reas programticas e Secretarias do Governo, em suas trs esferas de gesto. 6. Insero, na Poltica e Plano de Ao Nacional da Ateno Integral a Sade da Mulher, de aes voltadas para sade integral das mulheres que vivenciam a transexualidade. 7. Sensibilizao de gestores/as e gerentes do setor sade, particularmente por meio da Coge (Comit Gestor dos programas de DST e Aids), Conass (Conselho Nacional dos Secretrios de Sade), Conasems (Conselho Nacional dos secretrios Municipais de Sade e CIT (Comisso Intergestora Tripartite), para adeso e
14 Plano Integrado de Enfrentamento Feminizao da Aids e outras DST, IBID n. 9
comprometimento das trs esferas de gesto, na elaborao e execuo de aes estratgicas que contemplem as demandas em sade especficas das mulheres que vivenciam a transexualidade. 8. Estmulo representao do movimento social organizado de mulheres que vivenciam a transexualidade, nas instncias de controle social e gesto participativa de polticas pblicas. 9. Fomento a participao de mulheres que vivenciam a transexualidade no processo de elaborao, execuo, monitoramento e avaliao dos Planos locais de enfrentamento da feminizao da epidemia de Aids e outras DST. 10. Articulao, no mbito do Ministrio da Sade, para o cumprimento da Portaria Ministerial n 675/2006, que estabelece a Carta de Direitos dos Usurios da Sade, promovendo a criao de mecanismos de fiscalizao para o seu cumprimento, capacitao de profissionais de sade para a sua aplicao no cotidiano dos servios e estratgias de divulgao dessa portaria. 11. Estmulo qualificao das equipes multiprofissionais da rea da sade, na ateno integral das mulheres que vivenciam a transexualidade, com o aporte do movimento social. Outras demandas Rever os atuais mecanismos de avaliao dos profissionais baseados em esteretipos ou em comportamentos para estabelecer critrios de elegibilidade para a cirurgia. Dar prioridade para a efetivao do processo transexualizador no SUS. Incorporar populao ao controle social, com nfase no controle social local. Elaborar materiais educativos e informativos especficos para o segmento de mulheres e homens transexuais. Concluso Com base no cenrio apresentado, reafirma-se que o fato de um indivduo ter identidade de gnero diferente do seu sexo biolgico no pode ser motivo para o mesmo no ter direitos, ou no acessar os servios pblicos.
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Hoje, o principal desafio do SUS incorporar toda a populao de pessoas que tm identidade de gnero diferente de seu sexo biolgico, desenvolvendo procedimentos, protocolos, portarias, normas, que permitam que essa populao tenha acesso gratuito a servios e procedimentos como prteses de silicone, homonioterapia, acompanhamento psicolgico, cirurgias diversas, etc. Isso vale para pessoas transexuais e para travestis no geral. preciso trabalhar efetivamente com a ideia de sade integral, fugindo das armadilhas observadas nos campos da psiquiatria, principalmente no tocante patologizao da transexualidade. Veja o paradoxo: hoje, o que se consegue em termos de cirurgia de adequao genital ainda baseado nas normas e protocolos tradicionais, pautados nessa viso conservadora e medicalizante. Por exemplo: a questo da cirurgia passa por um acompanhamento psicolgico que diz que uma equipe tcnica atesta quem ou no transtornado, ou mulher ou homem de verdade. Ora, mas o que ser uma mulher de verdade? So os psiquiatras que determinam quem homem e quem mulher? Com base em quais critrios? Com base na reproduo dos esteretipos de gnero? Ou seja, mulheres submissas, meigas e caseiras, e homens duros, machistas e mandes? Quem fugir deste padro no pode se submeter ao processo transexualizador? Devemos levar em conta que h diferentes masculinidades e feminilidades presentes na complexidade sociocomportamental dos indivduos. Do mesmo modo, no poderia haver mulheres transexuais menos femininas e homens transexuais menos masculinos, pois no seriam mulheres nem homens de fato. A patologizao da transexualidade uma maneira de controlar as sexualidades, na tentativa de se estabilizarem os padres de gnero existentes. O objetivo do diagnstico seria puramente curar os desviantes desses padres e, portanto, integrlos a esses padres. Trata-se de uma viso preconceituosa e conservadora! preciso romper com essa barreira. Discutir a despatologizao sem acarretar danos institucionais populao de pessoas transexuais est no centro da pauta do movimento social no mbito da diversidade sexual. O grande desafio dos dias de hoje responder pergunta: como reconhecer a no-patologizao dessas pessoas, reivindicada por elas mesmas, garantindo-lhe a continuidade dos servios e conquistas alcanadas, to fundamentais para essa po-
pulao? uma resposta que deve ser pactuada entre a populao, movimento social, governo, academia e conselhos de medicina, para garantir a viabilidade e funcionalidade da resposta. A Organizao Mundial da Sade afirma que sade um recurso para a vida cotidiana, e no o objetivo do viver. Sade um conceito positivo que enfatiza recursos sociais e pessoais, bem como capacidades fsicas.15 Sade geral alcanada por meio de uma combinao de bem-estar fsico, mental, emocional e social, ou seja, o que ns queremos que todas as pessoas que tm uma identidade de gnero diferente do seu sexo biolgico tenham direito de fazer mudanas no seu corpo. Isso faz parte do conceito de sade e bem-estar, sendo fsico, mental ou psicolgico. Defendemos que as pessoas transexuais tenham acesso aos procedimentos de sade sem essa barreira autoritria imposta pela medicina, que no universaliza os procedimentos. Finalmente, entendemos que no importa se o indivduo se v como travesti, transgnero, ou transexual, o importante que se efetive o direito dessas pessoas a fazer cirurgias de feminizao, implante de silicone, tratamento hormonal, etc., at chegar, ou no, adequao cirrgica genital, se for o caso. Todas as pessoas devem ser acolhidas no servio de sade de maneira geral, respeitando-se suas especificidades. Para isso, no precisam de diagnsticos ou laudos de transtornos. No precisam ser carimbadas como doentes ou transtornadas para acessar o servio de sade. S assim teremos efetivamente a sade proporcionando, acima de tudo, a verdadeira incluso.
15 Disponvel em: <http://www.observasaude.sp.gov.br/saude2/Acervo%20Sade/Defini%C3%A7%C3% B5es%20de%20Sa%C3%BAde_saiba%20mais.doc>.
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Gnero: uma categoria cultural ou diagnstica?
Berenice Bento*
Introduo1
Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, documento oficial da Associao Psiquitrica Norte-Americana (APA) comeou a ser publicado em 2 1952 e, em 2012, ser editada sua 5 verso. Desde que o gnero passou a ser uma categoria diagnstica, no incio dos anos 1980 (4. verso do DSM), a primeira vez que ocorre um movimento globalizado pela retirada da transexualidade do rol das doenas identificveis como transtornos mentais. De forma rizomtica, o movimento Pare a Patologizao! consegue adeses em vrios pases, o que revela no s a capacidade de resistncia de mltiplas vozes que se unem contra o poder da APA, mas tambm o alcance e poder da APA. Este artigo objetiva mostrar algumas iniciativas dessa campanha, fazer uma leitura dos manuais mdicos e psiquitricos que incorporam o gnero como uma categoria diagnstica e, por fim, apresentar argumentos pelo fim do diagnstico de gnero. Resistncia globalizada contra o diagnstico de gnero No dia 17 de outubro de 2009, foram realizadas em 29 cidades de 17 pases iniciativas pela eliminao do transtorno de identidade de gnero dos manuais internacionais de diagnstico. A atividade teve origem na iniciativa do Coletivo Manis
* Doutora em Sociologia, professora do Departamento de Cincias Sociais da Universidade Federal do Rio Grande do Norte -UFRN. 1. As reflexes desse artigo so parte da pesquisa que realizei para meu ps-doutorado no NESPROM/ CEAM/UnB. Agradeo ao Professor Dr. Elioenai Dornelles Alves pela tutoria e ao CNPq pelo financiamento da pesquisa. 2. Em 1968, foi publicada sua segunda edio. O trabalho de reviso do DSM-II foi concludo em 1980 (DSM-III). A quarta verso, em 1994. Para uma discusso sobre a histria do DSM, ver: Jane Russo (2004).
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de Visibilidade Trans (tambm conhecido como Existrans), em Paris. As primeiras manifestaes ocorreram em Madri, Barcelona e Paris, em 2007. No ano seguinte, eram 11 cidades mobilizadas contra a patologizao transexual. Na Espanha, em junho de 2009, aconteceu a primeira Assembleia Trans internacional, na cidade de Barcelona. A ao teve como objetivo a luta contra a transfobia e os processos de psiquiatrizao dos(as) transexuais. Em princpios de 2007 foi aprovada a Lei de Identidade de Gnero na Espanha, que normalizou o protocolo psiquitrico para permitir a mudana de nome e sexo na documentao oficial, desvinculando as mudanas corporais das mudanas legais nos documentos. No entanto, o parecer mdico psiquitrico que atesta a condio de transtornado(a) de gnero manteve-se como condio necessria para realizao das cirurgias e alteraes dos documentos. Segundo o movimento: no estamos dispostos a suportar mais certificados, mais testes de vida real, mais terapias de grupo. No somos disfricos e temos direito a decidir!3 O contedo dessa Campanha se aproxima das lutas feministas que reivindicam o direito das mulheres cromossomaticamente XX a terem autonomia de deciso sobre suas vidas e seus corpos, uma luta histrica contra a biopoltica. No caso da patologizao do gnero, preciso enfrentar a discusso sobre a incorporao e apropriao de uma categoria cultural como categoria diagnstica e pautar o debate sobre a inteligibilidade de gnero e suas normatizaes materializadas em aes do Estado. Ou seja, esta Campanha no est vinculada a uma questo identitria ou a uma parte da populao, no caso, as pessoas transexuais, travestis e intersex. A luta pelo fim do diagnstico de gnero tem inmeras conexes com a discusso da autonomia das mulheres e com o debate sobre as prticas erticas fora dos marcos reprodutivos, a exemplo das homossexualidades. Atualmente, so mais de 100 organizaes e quatro redes internacionais na frica, na sia, na Europa e na Amrica do Norte e do Sul que esto engajadas na campanha pela retirada da transexualidade do DSM e do CID. As mobilizaes se organizam em torno de cinco pontos:
3. A considerao de gnero enquanto uma categoria diagnstica tem como desdobramento a formulao de um protocolo rgido. Antes de chegar ao diagnstico de transtorno de identidade de gnero, condio para realizao das alteraes corporais e dos documentos, o(a) demandante deve fazer terapia psicolgica por anos, vestir-se com as roupas do gnero identificado (teste de vida real), fazer a hormonioterapia, vrios testes psicolgicos, etc. Para uma discusso sobre o protocolo, ver: Judith Butler (2004); Berenice Bento (2006); Jorge Leite Jr. (2009).
retirada
do TIG (Transtorno de Identidade de Gnero) do DSM-V e da meno de sexo dos documentos oficiais; dos tratamentos de normalizao binria para pessoas intersex;
CIE-11;
n n n retirada abolio livre
acesso aos tratamentos hormonais e s cirurgias (sem a tutela psiquitrica); contra a transfobia, propiciando a educao e a insero social e laboral das pessoas transexuais.
luta
O Manifesto afirma:
() La patologizacin de la transexualidad bajo el trastorno de identidad sexual es un gravsimo ejercicio de control y normalizacin. El tratamiento de este trastorno se lleva a cabo en diferentes centros de todo el mundo. En casos como el del Estado Espaol, es obligatorio el paso por una evaluacin psiquitrica en las Unidades de Identidad de Gnero que, en algunas ocasiones, va asociada a un control semanal de nuestra identidad de gnero a travs de terapias de grupo y familiares y todo tipo de procesos denigrantes que vulneran nuestros derechos. En el caso del Estado espaol, hay que resaltar que cualquier persona que desee cambiar su nombre en la documentacin o modificar su cuerpo con hormonas u operaciones debe pasar obligatoriamente por una consulta psiquitrica. ()4
Outra iniciativa partiu de ativistas, professoras/professores e cientistas de diversos pases que se somaram Campanha internacional pela despatologizao.5 Os desdobramentos da Campanha comeam a ser observados, a exemplo da iniciativa unilateral da Frana em desconsiderar a transexualidade enquanto um transtorno, embora permanea a exigncia das cirurgias de transformao corporal para que se possa solicitar, via processo judicial, a modificao do registro de sexo nos documentos. Apresentam-se, a seguir, de forma sucinta, os documentos que normatizam internacionalmente a transexualidade. Posteriormente, problematizam-se alguns argumentos que circulam nas relaes sociais sobre a manuteno do gnero enquanto categoria diagnstica.
4. O Manifesto Oficial da Campanha apresentado no Anexo. Para informaes atualizadas da Campanha, ver: <http://stop2012.wordpress.com/>. 5. Esse Manifesto apresentado no Anexo.
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O gnero como categoria diagnstica Na dcada de 1950 foram publicados os primeiros artigos que registraram e defenderam a especificidade do fenmeno transexual. Essa tendncia intensificou-se ao longo das dcadas de 1960 e 1970,6 ao mesmo tempo em se produziam indicadores que sugeririam onde deveria ser buscado o diagnstico para diferenciar transexuais de gays, lsbicas e travestis. O endocrinologista Harry Benjamin dedicou-se com afinco para estabelecer as frequncias que justificariam a diferenciao das pessoas transexuais. Seu livro O fenmeno transexual, publicado em 1966, forneceu as bases para se diagnosticar o verdadeiro transexual, a partir de alguns indicadores que iro definir se as pessoas que chegam s clnicas ou aos hospitais solicitando a cirurgia so transexuais de verdade. Ele defendeu a cirurgia de transgenitalizao como a nica alternativa teraputica possvel para as pessoas transexuais. Para evitar que cometam suicdio, as cirurgias deveriam ser recomendadas. Esta posio contrapunha-se dos profissionais da psicologia, psiquiatria e psicanlise, sempre reticentes s intervenes corporais como alternativas teraputicas, consideradas, por muitos psicanalistas, mutilaes. Benjamin, ao contrrio, afirmava que, para o transexual de verdade, psicoterapias eram inteis. Nesses casos, apenas as cirurgias poderiam representar a soluo para as enfermidades daqueles que tm abjeo ao corpo. Em 1969, realizou-se, em Londres, o primeiro congresso da Associao Harry Benjamin, que passou a se chamar Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA),7 em 1977. A transexualidade passou a ser considerada uma disforia de gnero, termo cunhado por John Money em 1973.8
6. A primeira cirurgia de transgenitalizao em uma mulher transexual foi realizada em Viena, em 1931, no Instituto Hirschfeld de Cincia Sexual. No entanto, o primeiro caso que teve grande repercusso foi o de Christine, em 1952, que viveu at os 26 anos como George Jorgensen Jr. A primeira mulher transexual brasileira que realizou a cirurgia foi Jacqueline, em 1969, em Marrocos. Dois anos depois, o mdico Roberto Farina realizou a primeira cirurgia de transgenitalizao no Brasil, na cidade de So Paulo. O Conselho Federal de Medicina interpretou esse ato mdico de Farina como leso corporal, motivando uma ao judicial. Farina foi absolvido da acusao. Em 1998, na cidade de Campinas, realizou-se legalmente a primeira cirurgia no Brasil. 7. A HBIGDA atualmente se identifica como Associao Internacional de Profissionais para Sade Transgnero. Para acessar seus documentos, ver: <http://www.wpath.org>. 8. Para uma sistematizao da histria da institucionalizao da transexualidade no espao acadmico e hospitalar, ver Castel (2001) e Bento (2006).
A HBIGDA legitimou-se como uma das associaes responsveis pela normatizao do tratamento para as pessoas transexuais em todo o mundo e publica, regularmente, as Normas de Tratamento (Standards of Care - SOC) que orientam profissionais que trabalham com transexualidade em todo mundo. Atualmente, o SOC est em sua 6. verso. Alm desse guia, dois outros documentos so reconhecidos como oficiais na orientao do diagnstico de transexualidade: o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM - 4. verso), da Associao Psiquitrica Americana (APA), e o Cdigo Internacional de Doenas (10. verso), da Organizao Mundial de Sade.9 Nesses documentos h o pressuposto de que a transexualidade, por se tratar de uma doena, tem basicamente os mesmos sintomas em todas as partes do mundo. A patologizao caminha de mos dadas com a universalizao. O desejo em produzir um diagnstico diferenciado para transexuais, anunciado precariamente na dcada de 1960, ganhou concretude nos anos 1980. A sua incluso no Cdigo Internacional de Doenas, em 1980, foi um marco no processo de definio da transexualidade enquanto uma doena. O Manual de Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM- IV) O Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM - 4. verso), da Associao Psiquitrica Norte-americana (APA), pressupe que a transexualidade, por se tratar de uma doena, tem basicamente os mesmos sintomas em todas as partes do mundo. A fora normatizadora desse documento pode ser observada pelo seu alcance geopoltico. Em diversos pases, os Estados seguem suas orientaes para definir suas polticas para as populaes transexuais, travestis e a realizao das cirurgias mutiladoras em crianas intersex.10 A incluso da transexualidade no DSM e no CID-10 e a construo de um diagnstico diferencial foram fundamentadas pelos resultados de um estudo com dez pessoas transexuais de idade adulta, realizado por Leslie Lothstein (1983), por meio de estudos clnicos que representavam uma classe muito limitada de sujeitos. Segun-
9. Para uma anlise desses trs documentos, ver Berenice Bento (2006 e 2008). 10. Sobre a questo intersex, ver Mauro Cabral 2003, 2004 e 2006.
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do Sandy Stone (2003, p. 27), a origem das clnicas dedicadas disforia de gnero11 ou transtorno de identidade de gnero uma viso em miniatura da construo de critrios genricos. A ideia fundacional nestas clnicas era estudar uma aberrao humana interessante e potencialmente financivel. Nos trs documentos (DSM-IV, CID-10 e SOC), as pessoas transexuais so construdas como portadoras de um conjunto de indicadores comuns que as posicionam como transtornadas, independentemente das variveis culturais, sociais e econmicas. H algumas diferenas entre estes documentos. Para o SOC, o transexual de verdade, tem como nica alternativa, para resolver seus transtornos ou disforias, as cirurgias de transgenitalizao. No DSM-IV, a questo da cirurgia apenas tangenciada, sua preocupao principal est em apontar as manifestaes do transtorno na infncia, na adolescncia e fase adulta. O CID-10 o documento mais objetivo: apresenta as caractersticas gerais e o cdigo que deve estar presente em todos os diagnsticos referentes ao transexualismo. Em 1980, a APA aprovou a terceira verso do DSM, incluindo a transexualidade no rol dos Transtornos de Identidade de Gnero. Em sua quarta verso estabeleceu os critrios diagnsticos para as chamadas perturbaes mentais, incluindo componentes descritivas, de diagnstico e de tratamento, constituindo um instrumento de trabalho de referncia para os profissionais da sade mental em todo o mundo.12 Jane Russo (2004) observa que o DSM, a partir de sua terceira verso, passou de uma viso psicossociolgica para outra biologizante da sexualidade e do gnero. Esse giro medicalizante teve como desdobramento um aumento considervel no nmero dos chamados transtornos, alm da incluso de novos tipos,13 que passaram a ser reagrupados em novas categorias. Na parte referente Desordem Sexual e de Identidade de Gnero, h uma longa lista de tipos e subtipos. As Desordens de Identidade de Gnero subdividem-se em desordens de gnero na infncia, na adolescente, na fase adulta e transtornos de gnero no especificados.
Embora a proliferao de classificaes possa representar uma demarcao com um vis psicanaltico, presente na primeira e na segunda verses do DSM, com a transexualidade no possvel afirmar que houve essa ruptura ou uma disjuno entre os saberes psiquitricos e psicanalticos na leitura e mtodos de interveno nos casos das chamadas desordens de gnero. Encontramos no DSM-IV uma radical defesa do dimorfismo. As performances de gnero, a sexualidade e a subjetividade so nveis constitutivos da identidade do sujeito que se apresentam colados uns aos outros. O masculino e o feminino s se encontram por intermdio da complementaridade da heterossexualidade. Quando h qualquer nvel de descolamento deve haver uma interveno especializada, principalmente de algum especialista nas cincias psi (psicologia, psicanlise e psiquiatria) para restabelecer a ordem e a coerncia entre corpo, gnero e sexualidade. esse mapa que fornecer as bases fundamentais para a construo do diagnstico de gnero. Em 1994, o Comit do DSM-IV substituiu o diagnstico de Transexualismo pelo de Transtorno de Identidade de Gnero.14 Dependendo da idade, aqueles com uma forte e persistente identificao com o sexo oposto e um persistente incmodo com seu sexo ou um sentimento de impropriedade dos papis de gnero desse sexo passaram a ser diagnosticados como Transtorno de Identidade de Gnero na Infncia (302.6), Adolescncia e Adulto (302.85),15 Para as pessoas que no cumprem os critrios, o DSM-IV empregou o termo de Transtorno de Identidade de Gnero No Especificado (GID-Nos-302.6). Os nmeros representam os cdigos que identificam internacionalmente os tipos de transtornos de gnero. De acordo com o DSM-IV, as caractersticas diagnsticas do Transtorno da Identidade de Gnero obedecem a dois componentes que devem estar presentes no diagnstico.
Deve haver evidncias de uma forte e persistente identificao com o gnero oposto, que consiste do desejo de ser, ou a insistncia do indivduo de que ele do sexo oposto. (...) Tambm deve haver evidncias de um desconforto persistente com o prprio sexo atribudo ou uma sensao de inadequao no papel de gnero deste sexo. Para que este diagnstico seja feito, deve haver evidncias de sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo.16
11. Disforia de gnero a nomeao utilizada pelo SOC. Ver: < http://www.wpath.org>. 12. Disponvel em: <http://www.psiqweb.med.br/cid/persocid.html>. Acesso em: 10 mar. 2009. 13. A autora aponta que o DSM II apresentava uma lista com 180 categorias; no DSM III eleva-se para 195, e no DSM IV chega a 350, com forte tendncia a uma inflao dos transtornos na verso quinta que ser publicada em 2012.
14. Segundo nota do comit da APA, publicada em sua pgina eletrnica, a transexualidade passar a ser nomeada, possivelmente, por incongruncia de gnero (http://www.dsm5.org). 15. Disponvel em: <http://www.psiqweb.med.br/cid/persocid.html>. Acesso em: 10 mar. 2009. 16. Disponvel em: <http://www.psiqweb.med.br/cid/persocid.html>. Acesso em: 10 mar. 2009.
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Aps a caracterizao, o DSM-IV identifica a presena do transtorno por fases da vida. Na infncia:
Em meninos, a identificao com o gnero oposto manifestada por uma acentuada preocupao com atividades tradicionalmente femininas. Eles podem manifestar uma preferncia por vestir-se com roupas de meninas ou mulheres ou improvisar esses itens a partir de materiais disponveis, quando os artigos genunos no esto sua disposio. (...) Existe uma forte atrao pelos jogos e passatempos estereotpicos de meninas. Pode ser observada uma preferncia particular por brincar de casinha, desenhar meninas bonitas e princesas e assistir televiso ou vdeos de suas personagens femininas favoritas. Bonecas estereotipicamente femininas, tais como Barbie. (...) Esses meninos evitam brincadeiras rudes e esportes competitivos e demonstram pouco interesse por carrinhos ou caminhes ou outros brinquedos no-agressivos, porm estereotipicamente masculinos. As meninas com Transtorno da Identidade de Gnero apresentam reaes negativas intensas s expectativas ou tentativas dos pais de que se vistam com roupas femininas. (...) Elas preferem roupas de menino e cabelos curtos e com freqncia so erroneamente identificadas por estranhos como meninos; elas tambm podem pedir aos outros que as chamem por nomes masculinos. Seus heris de fantasia so, com maior freqncia, figuras masculinas poderosas, tais como Batman ou Super-Homem (...) Ela pode declarar que quando crescer ser um homem. Essas meninas tipicamente revelam acentuada identificao com o gnero oposto em brincadeiras, sonhos e fantasias.17
O DSM-IV continua seu trabalho de mapear os transtornos de gnero.

Os adultos com Transtorno da Identidade de Gnero preocupam-se com seu desejo de viver como um membro do sexo oposto. Esta preocupao pode manifestar-se como um intenso desejo de adotar o papel social do sexo oposto ou adquirir a aparncia fsica do sexo oposto atravs de manipulao hormonal ou cirrgica. Os adultos com este transtorno sentem desconforto ao serem considerados ou funcionarem, na sociedade, como um membro de seu sexo designado. Eles adotam, em variados graus, o comportamento, roupas e maneirismos do sexo oposto. Em sua vida privada, esses indivduos podem passar muito tempo vestidos como o sexo oposto e trabalhando para que sua aparncia seja a do outro sexo (...). Para alguns homens que apresentam o transtorno em uma idade mais tardia (freqentemente aps o casamento), a atividade sexual com uma mulher acompanhada pela fantasia de serem amantes lsbicas ou de que sua parceira um homem e ele uma mulher.19)
Os sintomas apontados no DSM-IV para deixar os pais em alerta em relao sade de gnero de suas crianas so as preferncias pelas roupas e brinquedos que os meninos demonstram e que so incoerentes com sua genitlia. A soluo estaria em terapias que recuperam ou desenvolvem a masculinidade. O mesmo procedimento deve ter os pais em relao s filhas, que apresentam comportamentos no apropriados para seu sexo. Na adolescncia:
Em adolescentes, as caractersticas clnicas podem assemelhar-se quelas de crianas ou de adultos, dependendo do nvel de desenvolvimento do indivduo, devendo os critrios ser aplicados de acordo com o quadro clnico. Em um adolescente mais jovem, pode ser difcil chegar a um diagnstico correto, em vista de sua reserva, que pode aumentar se ele sentir-se ambivalente acerca da sua identificao com o sexo oposto ou achar que isto inaceitvel para sua famlia.18
No DSM-IV no h diferenciao entre sexo, sexualidade e gnero. Para qualificar o transtorno, ora utilizado o termo gnero, ora sexo. Sexo oposto ou gnero oposto? Para os formuladores desse manual no existe diferena entre sexo e gnero. So os deslocamentos do gnero em relao ao sexo biolgico o definidor do transtorno, pois o gnero normal s existe quando referenciado a um sexo que o estabiliza. Quando mencionados brinquedos estereotipados como femininos, no explicado o que se entende por esteretipo. Se o estereotipo for considerado falseamento, no teria nenhum problema de um menino brincar de boneca. Mas o manual, ao definir este desejo como um transtorno, afirma que h brinquedos que fazem o trabalho de revelao do masculino e do feminino, quando os brinquedos no revelam os gneros, mas os produzem. Por que um pai ou me levaria sua/seu filha/o a um psiclogo? Qual o medo que habita em seu corao? Quais as tcnicas desenvolvidas no espao teraputico para que esta criana ou adolescente sejam curados do Transtorno de Identidade de Gnero? O medo est na possibilidade de o desejo por brinquedos, roupas, cores no apropriadas para seu sexo ser sinal de uma homossexualidade latente. Embora se afirme que a homossexualidade no seja considerada mais uma doena,20 pode-se desconfiar que ainda se continue curando a homossexualidade, s que agora com o nome de transtorno de gnero. A patologizao da sexualidade continua operando com grande fora, no mais como perverses sexuais ou
17. Disponvel em: <http://www.psiqweb.med.br/cid/persocid.html>. Acesso em: 10 mar. 2009. 18. Disponvel em: <http://www.psiqweb.med.br/cid/persocid.html>. Acesso em: 10 mar. 2009.
19. Disponvel em: <http://www.psiqweb.med.br/cid/persocid.html>. Acesso em: 10 mar. 2009. 20. A homossexualidade foi retirada do CID em 1975.
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homossexualismo, mas como transtornos de gnero. Se o gnero s consegue sua inteligibilidade quando referido diferena sexual e a complementaridade dos sexos, quando se produz no menino a masculinidade e na menina a feminilidade, a heterossexualidade est inserida a como condio para dar vida e sentido aos gneros. Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade (CID-10) No Cdigo Internacional de Doenas (CID), a transexualidade aparece no captulo Transtornos de Personalidade da Identidade Sexual.21 A 10 Reviso da Classificao Internacional de Doenas adotou a denominao Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10). Esta Classificao foi aprovada pela Conferncia Internacional para a 10 Reviso da Classificao Internacional de Doenas, convocada pela Organizao Mundial de Sade, realizada em Genebra, em 1989. O CID-10 entrou em vigor em 1993. Os cdigos e a tipificao da doena devem estar presentes em todos os diagnsticos para que tenham validade legal. O transexualismo definido como transtornos da identidade sexual (F64.0).
A) Trata-se de um desejo de viver e ser aceito enquanto pessoa do sexo oposto. Este desejo se acompanha em geral de um sentimento de mal estar ou de inadaptao por referncia a seu prprio sexo anatmico e do desejo de submeter-se a uma interveno cirrgica ou a um tratamento hormonal a fim de tornar seu corpo to conforme quanto possvel ao sexo desejado. B) A identidade transexual esteve presente de forma consistente durante ao menos dois anos. C) O transtorno no um sintoma de outro transtorno mental ou de uma anormalidade cromossomtica.
zados e aceitos internacionalmente por mdicos(as) e outros(as) operadores(as) da sade. O CID-10 considera o transexualismo uma doena (um transtorno mental) de ordem sexual. No h nenhuma problematizao das identidades de gnero ou dos sintomas que o levaram a concluir que toda pessoa transexual deseja uma cirurgia de transgenitalizao. Normas de tratamento da HBIGDA (Standart of Care SOC) Ao contrrio do CID-10 e do DSM-IV, que se dedicam a catalogar mltiplos comportamentos considerados transtornos, o SOC, da Associao Internacional de Disforia de Gnero Harry Benjamin, rene um conjunto de orientaes exclusivamente sobre questes referentes a transtornos de gnero.22 As definies da SOC e do CID-10 so basicamente as mesmas. Embora a SOC utilize disforia de gnero e o CID-10 refira-se a transtornos da identidade sexual transexualismo (F64.0), no h divergncias dignas de nota entre os dois documentos. O propsito principal do SOC articular um consenso profissional internacional acerca do manejo psiquitrico, psicolgico, mdico e cirrgico das Desordens da Identidade de Gnero. Ao mesmo tempo objetiva orientar os profissionais no entendimento dos parmetros dentro dos quais podem oferecer assistncia s pessoas com este tipo de problema. Alm dos profissionais, o SOC objetiva atingir um escopo mais amplo e orientar familiares e instituies sociais, procurando entender o pensamento atual dos profissionais e a melhor forma de lidar com as pessoas disfricas de gnero. Da mesma forma que o DSM-IV, o SOC reconhece as limitaes de um conhecimento desta rea e da esperana de que algumas destas incertezas clnicas podem resolver-se no futuro atravs da investigao cientfica. Na construo do diagnstico, orienta que, quando os indivduos insatisfeitos cumprem os critrios especificados nas duas classificaes internacionais oficiais (CID-10 e DSM-IV), se pode dizer que sofrem uma desordem da identidade de g22. Para o acompanhamento dos documentos e da histria da HBIGDA, consultar: <http://www.hbigda.org, http://www.symposion.com/ijt/benjamin> e <http://www.gendercare.com>.
Alm do transexualismo, h o travestismo bivalente (F64.1), transtorno de identidade sexual na infncia (F64.2 ), outros transtornos da identidade sexual (F64.8), transtorno no especificado da identidade sexual (F64.9). O CID-10 no um manual de orientao ou de indicadores diagnsticos, representa uma conveno mdica que estabelece as caractersticas das doenas e seus respectivos cdigos utili21. Disponvel em: <http://www.psiqweb.med.br/cid/persocid.html>. Acesso em: 10 mar. 2007.
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nero (GID). Algumas pessoas com GID possuem o desejo persistente de transformar cirurgicamente seus corpos. A nfase da cirurgia como alternativa teraputica diferencia o SOC do DSM-IV. O SOC inspirado nas teses do Harry Benjamin e suas diversas atualizaes no fogem do ponto inicial formulado por Benjamin: a transexualidade uma enfermidade que tem sua origem em alguma parte do corpo e as cirurgias de transgenitalizao so as nicas terapias possveis para essas pessoas. Segundo ele, o transexual verdadeiro vive uma inverso psicossexual total, podendo viver e trabalhar como uma mulher, mas isso no basta. O mal-estar intenso de gnero leva-o a desejar intensamente relacionar-se com homens e mulheres normais. Solicita a cirurgia porque odeia seus rgos masculinos (BENJAMIN, 2001, p. 45) Esse documento subdividido em meta do tratamento, avaliao diagnstica, terapia hormonal em adolescentes e adultos, psicoterapia, experincia de vida real e cirurgia. H uma grande nfase na importncia da cirurgia, que faria parte da teraputica tridica composta de trs momentos: experincia de vida real; terapia hormonal; e cirurgia. O DSM-IV e o SOC tentam esgotar os indicadores das desordens de gnero e das disforia de gnero, a partir das fases da vida e fazem as recomendaes e procedimentos adequados ao tratamento. O SOC defende que adolescentes podem iniciar terapia tridica, pois, em muitos pases europeus, as pessoas de 16 a 18 anos so consideradas legalmente adultas para tomar decises mdicas sem consentimento de famlias. A defesa de uma idade para iniciar a terapia e a importncia da terapia tridica marcam as divergncias com o DSM-IV. A psicoterapia para adultos no requisito absoluto para a terapia tridica.
Enquanto a psicoterapia no um requisito absoluto para a cirurgia de adultos, o profissional da sade mental pode requerer sesses regulares ao largo da experincia de vida real com uma freqncia mnima determinada pelo profissional.23
no DSM-IV (Stoller) e no SOC (Benjamin). No primeiro pode-se notar a influncia do discurso psicanaltico e ,no segundo, h preponderncia de uma viso endocrinloga. No mbito da operacionalizao nas equipes multidisciplinares encarregadas de produzir diagnstico, estas posies trabalham juntas: cada uma cede um pouco. O(a) endocrinologista espera o dia em que a cincia descobrir as origens biolgicas da transexualidade, o que provocaria um reposicionamento do papel e do poder dos terapeutas. Atualmente, so eles os responsveis em dar a palavra final sobre a cirurgia. Os terapeutas, por sua vez, esperam que a pessoa transexual com a terapia reavalie sua demanda pela cirurgia. No entanto, a dvida dos membros das equipes multidisciplinares como chegar verdade e no serem enganados por pseudotransexuais. Benjamin selecionou alguns indicadores que considerou constantes nas histrias das pessoas transexuais e com os quais estabeleceu os parmetros definidores do verdadeiro transexual. Embora no SOC essa expresso (transexual de verdade) tenha sido questionada, ainda persiste com a implementao dos protocolos nos hospitais que fazem a cirurgia, onde se busca mapear indicadores comprovadores da condio transexual. Segundo Benjamin (2001), o(a) verdadeiro(a) transexual fundamentalmente assexuado e sonha em ter um corpo de homem/mulher que ser obtido pela interveno cirrgica, que lhe permitiria, ao mesmo tempo, desfrutar o status social do gnero com o qual se identifica e exercer a sexualidade apropriada, com o rgo apropriado. Nesse sentido, a heterossexualidade definida como a norma a partir da qual se julga o que um homem e uma mulher de verdade. Diante da transexualidade, a suposta objetividade dos exames clnicos no faz nenhuma diferena. Nessa experincia, o saber mdico no pode justificar os transtornos por nenhuma disfuno biolgica, como aparentemente se argumenta com o caso dos intersex, que devem se submeter s cirurgias para retirar-lhes a ambiguidade esttica dos genitais, conformando-os aos corpos-sexuados hegemnicos25 mediante cirurgias mutilatrias.
25. Nas ltimas dcadas as cirurgias para definio de um sexo em genitlias ambguas passaram a ser denunciadas por ativistas de associaes de intersex como mutilaes genitais. As primeiras cirurgias foram realizadas em hospitais norte-americanos na dcada de 1960. Quando a primeira gerao de crianas operadas chegou idade adulta, tornou-se pblico esse tipo de interveno e sua realizao comeou a ser questionada. Nos Estados Unidos a Intersex Society of North Amrica (www.isna.org) desenvolve campanhas contra as cirurgias de definio sexual. Para uma discusso sobre intersexualidade, ver Cabral (2003, 2004, 2006), Colapinto (2001) e Corra (2004).
O psicanalista Robert Stoller e o endocrinolista Harry Benjamin24 podem ser considerados pioneiros na tarefa de mapear os sintomas e apontar tratamentos adequados para a transexualidade. Suas teses ainda tm importncia e esto institucionalizadas
23. Disponvel em: <http://www.wpath.org>. 24. Para uma discusso sobre as teses de Robert Stoller e de Harry Benfamin sobre transexualidade, ver Bento (2006).
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Em ltima instncia, so as normas de gnero que contribuiro para a formao de um parecer mdico sobre os nveis de feminilidade e masculinidade presente nos demandantes. Sero elas que estaro sendo citadas, em sries de efeitos discursivos que se vinculam s normas, quando se julga ao final de um processo se uma pessoa um(a) transexual de verdade. No existem testes clinicamente apropriados e repetveis ou testes simples e sem ambiguidades. O que assusta perceber que to pouco conhecimento dito cientfico gerou tanto poder. Quem so os(as) normais e os(as) transtornados(as) de gnero? A Campanha pelo fim do diagnstico de gnero tem que enfrentar argumentos que utilizam como estratgica discursiva a diferena sexual natural dos corpos como origem explicativa das identidades. Apresentam-se, a seguir, alguns dos argumentos em defesa da patologizao do gnero e sua problematizao em blocos. Ressalta-se a preferncia, aqui, em nomear patologizao do gnero em vez de psiquiatrizao do gnero, por entender que h um conjunto de saberes polimorfos que se articulam para produzir as normas e os normais de gnero. Embora o DSM seja um documento de carter psiquitrico, ele s consegue se materializar em polticas do corpo nos programas de identidade de gnero e em polticas de Estado, uma vez que compartilha com os outros saberes as mesmas bases fundacionais definidoras do gnero. Argumento I Diferena natural entre os gneros Transexuais e travestis so doentes porque ou se nasce homem ou se nasce mulher. Este argumento circula amplamente em todas as esferas e relaes sociais. Contudo, no se pode identific-lo como pertencente exclusivamente ao chamado senso comum. Aqui, senso comum e pensamento cientfico hegemnico se retroalimentam, tornando difcil identificar onde comea um e termina outro. O senso comum afirma que provado cientificamente que homens e mulheres so radicalmente diferentes e nada se pode fazer contra a diferena sexual. O pensamento cientfico hegemnico se apropria das recorrncias observveis nas relaes entre os gneros para conferir cientificidade aos seus achados, reforando circularmente a diferena sexual natural.
Caberia aqui uma discusso sociolgica, histrica e antropolgica das mltiplas configuraes e performances de gneros e de prticas erticas em outras sociedades e em nossa prpria, para sustentar nossa tese de que o gnero um assunto de poder. Portanto, discutir gnero se situar em um espao de lutas marcado por interesses mltiplos. A natureza do gnero ser desde sempre cultura. Nas ltimas dcadas, esta disputa interna e externa ao mundo acadmico ficou explicitada. Cientistas sociais, historiadoras(es), filsofas(os) e alguns setores do ativismo LGBTTI vm produzindo discursos contra-hegemnicos ao poder/saber da biomedicina. A tenso desse debate potencializada quando se faz um recorte vinculandoo s questes das pessoas transexuais e travestis. Nesse momento, emerge outras configuraes discursivas apresentadas a favor da manuteno do gnero como categoria diagnstica. Argumento II A viso suicidgena No se pode retirar a obrigatoriedade da terapia psicolgica ou flexibilizar o protocolo. H relatos de pessoas transexuais que se suicidaram porque fizeram as transformaes corporais e depois de arrependeram. Essas cirurgias so irreversveis. Nada mais falso do que a viso de que as pessoas transexuais e travestis so potencialmente suicidas. A defesa da obrigatoriedade de um protocolo rgido que obriga as pessoas trans a realizarem acompanhamento teraputico, com o argumento de que se deve agir desta forma para o bem das(os) demandantes, escamoteia a posio hegemnica de que estas pessoas so transtornadas, portadoras de subjetividades desconectadas com realidade e, portanto, sem condies psquicas de elegerem. Esta uma estratgica discursiva que retira a autonomia e no reconhece a condio de sujeitos das pessoas transexuais e travestis. Parece uma contradio que qualquer psiclogo ou psicanalista, minimamente consciente dos significados da aliana teraputica, defenda a obrigatoriedade da terapia; da o crescente nmero desses(as) profissionais que se somam luta pela despatologizao do gnero em todo mundo e que passam a estabelecer uma importante discusso e disputa interna ao seu campo de saber. A questo do protocolo adquire para nossa discusso uma importncia central. Uma vez definido que o gnero uma categoria medicalizvel, o passo seguinte
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ser estabelecer os mecanismos para cur-lo. O protocolo orienta as polticas pblicas para o atendimento sade da populao travesti e transexual, a exemplo do que aconteceu com a portaria do Ministrio da Sade, que segue inteiramente os cnones da APA e do CID.26 Se partirmos do pressuposto de que h mltiplas possibilidades de experincias e prticas de gnero e que as pessoas que solicitam alteraes corporais ou desejam migrar legalmente de um gnero imposto para outro com o qual se identifica so sujeitos capazes de conferir sentido para estas transformaes, no h justificativa para definir um protocolo fundamentado no transtorno mental. Questionar o protocolo, nos termos em que vem sendo implementado, encarar a questo da patologizao do gnero. Portanto, a questo do suicdio parece muito mais uma retrica da vitimizao para continuar medicalizando os gneros. necessrio um protocolo? importante a terapia psicolgica? Certamente para algumas pessoas transexuais e travestis a escuta teraputica importante. Mas o tempo da terapia e a escolha do(a) terapeuta devem ser questes (e todas as demais) fundamentadas no reconhecimento pleno da capacidade do sujeito que vive a experincia transexual e travesti em decidir, inclusive se em determinados momentos precisa da ajuda especializada para decidir, alis, como tantos outros sujeitos que recorrem s cincias psi.27 Argumento III Concesses estratgicas Se a transexualidade e travestilidade no forem consideradas doenas, o Estado no custear as despesas com processos de transformaes corporais. H um grupo considervel que defende esta estratgia, mas que, ao ser dividido, verificam-se interesses diferentes. Para as pessoas transexuais e travestis que
26. Portaria n. 1.707/GM (agosto de 2008) e Portaria n. 457/SAS (agosto de 2008). Nestas Portarias, os homens transexuais foram excludos do processo transexualizador. Segundo orientao do Conselho Federal de Medicina, as cirurgias demandadas pelos homens transexuais ainda so consideradas experimentais. So trs cirurgias: a neofaloplastia, a histerectomia e a mastectomia. As duas ltimas so realizadas h dcadas pelas mulheres biolgicas. At momento, no h uma nica justificativa para esta excluso. 27. H inmeros protocolos alternativos que foram formulados pelo movimento transexual em diversos pases, nos quais o princpio estruturante est no reconhecimento da condio de sujeito das pessoas transexuais e travestis. Ver: <http://www.transsexualitat.org>.
precisam utilizar os servios pblicos para realizarem determinadas transformaes corporais, uma preocupao a retirada do carter de transtorno. Mas h os que defendem o diagnstico de gnero e que se ancoram oportunisticamente no argumento do acesso aos servios de sade, principalmente aquelas(es) que operam capilarmente o DSM. No entanto, independente do interesse que motiva a defesa do diagnstico de gnero, nota-se uma inverso lgica do pertencimento a uma comunidade chamada Estado-Nao. Os interesses hegemnicos do Estado passam a ser defendidos como verdades ahistricas e a biopoltica passa a ser naturalizada por um discurso de atemporalidade. Se, para o Estado, os(as) normais gnero so aqueles(as) que tm uma correspondncia entre genitlia, performance e prticas erticas e se esta definio gera um modus operandi que exclui sujeitos que esto nos seus marcos, estamos diante de uma contradio com sua prpria definio universalizante. A resposta para resolver esta contradio nos marcos do DSM a incluso excludente. O silncio diante de uma produo e reproduo de uma cidadania precria e deficitria, intencionalmente implementada pelo Estado, nos retira da posio de vtimas para a de cmplices. Concordar que o gnero continue sendo diagnosticado permitir que os seres construdos como abjetos devam continuar habitando as margens do Estado. A transformao da concepo de gnero que atualmente opera as polticas do Estado depende de aes dos atores sociais envolvidos na produo e disputa de discursos sobre normalidade e anormalidade. O Estado no ente substantivado, uma fora abstrata que paira sobre nossas cabeas e tem o poder absoluto. A concepo de gnero que orienta as aes do Estado em sentido ampliado e as questes referentes aos processos transexualizador e travestilizador, em particular, no obedecem a uma lgica ahistrica. O Estado ganha sua concretude nas aes de sujeitos histricos. Fazemos o Estado a cada ato em que o experienciamos. Por exemplo, na condio de professoras(es), cada vez que entramos em sala de aula ou participamos de reunies em departamentos e na vida universitria, estamos fazendo o Estado. Da mesma forma que no existe Justia, mas prticas jurdicas, o Estado no est acima do mundo da vida. Por que reforo uma concepo de Estado que prioriza as dinmicas, as prticas, as disputas? Para contrapor-me ao argumento derrotista, que diz que retirar
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o gnero do DSM desobrigar o Estado de custear os processos de transformaes corporais. Outro dia, uma especialista argumentou: As pessoas transexuais e travestis tero que frequentar os servios de sade para sempre, para fazer o controle das taxas de hormnios e para outros procedimentos, por isso, deve-se manter no DSM para assegurar o tratamento. Ento, significa que as pessoas diabticas tero que ter um protocolo nos mesmos termos que as transexuais e travestis. Da mesma forma que aqueles(as) que tm doenas congnitas tambm devero ter um protocolo rgido, pois, caso contrrio, o Estado ficaria desincumbido de prestar atendimento. Ou ainda, todos(as) teramos que nos submeter a um protocolo rgido, pois, na medicalizao da vida a que somos todas(os) submetidas(os) ningum escapa. um mistrio a origem do argumento que condiciona o acesso ao cuido integral da sade das pessoas trans ao parecer mdico-psiquiatra de transtornado de gnero. Esse terrorismo discursivo precisa ser radicalmente combatido. Ao nos redermos a ele, estaremos alimentando ad infinutum a mquina produtora dos normais e dos anormais de gnero. O mais interessante que, para ser considerado um transtornado de gnero, a pessoa transexual aprende a jogar muito bem com os discursos que definem hegemonicamente o que ser um homem e uma mulher. Argumento IV A autoridade cientfica Por fim, h quem se fie no argumento da autoridade cientfica para defender o diagnstico de gnero: Afinal, se est no DSM-IV, no CID-10 e no SO, porque est provado cientificamente que h os normais de gneros e doentes. Ser? inegvel que o grande xito alcanado pelo DSM-IV entre os profissionais da sade mental, a partir de sua 3. verso, deve-se ao fato de o documento reivindicar para si o carter cientfico, baseado em princpios de testabilidade e verificabilidade. Mas se estes princpios podem ser questionados em cada uma das classificaes ali apresentadas, no caso da transexualidade ou nos chamados transtornos de identidade de gnero, a pretenso de cientificidade no se sustenta. Na parte referente a Achados laboratoriais associados, o manual afirma:
No existe qualquer teste diagnstico especfico para o Transtorno da Identidade de Gnero. Na presena de um exame fsico normal, geralmente no se indica o caritipo de cromossomas sexuais e avaliaes de hormnios sexuais. A testagem psicolgica pode revelar identificao ou padres de comportamento do gnero oposto.28
O SOC reconhece limitaes de um conhecimento cientificamente comprovado por testes laboratoriais para produo do diagnstico de disforia de gnero, mas alimenta a esperana de que as incertezas clnicas possam resolver-se no futuro por meio da investigao cientfica. 29 quase risvel. Definem-se transtornos de gnero ou disforia de gnero, so estabelecidos protocolos universalizantes, define-se a normalidade de gnero, para reconhecer anemicamente que no h confiabilidade em suas afirmaes. Por fim, chegamos ao verdadeiro contedo do DSM-IV: um texto que materializa uma viso cultural hegemnica e singular de gnero, mas que, contraditoriamente, consegue seu xito por apresentar-se como universal porque tem como aliada a retrica da cientificidade de seus achados, mesmo sem t-la. Portanto, a defesa da diferena sexual como dado primeiro para se definir o gnero uma construo de gnero. preciso reafirmar que o DSM-IV, o CID-10 e o SOC so falaciosos e produtores institucionais de transfobia, lesbofobia e homofobia. Quem formula estes cdigos um grupo fechado de especialistas orientados pela heteronormatividade. Concluso Por que diagnosticar o gnero? Quem autoriza os psiclogos, psiquiatras, endocrinologistas e outras especialidades que fazem parte das equipes multidiciplinares a avaliarem as pessoas transexuais e travestis como doentes? Se no existe nenhum exame clnico que conduza a produo do diagnstico, como determinar a ocorrncia do transtorno? Qual e como estabelecer os limites discernveis entre os transtornados de gnero e os normais de gnero? O nico mapa seguro que guia o olhar do mdico e dos membros da equipe so as verdades estabelecidas socialmente para os gneros, portanto, estamos no nvel do discurso. No existe um s tomo de neutralidade nestes cdigos. Estamos diante
28. Disponvel em: <http://www.psiqweb.med.br/cid/persocid.html>. Acesso em: 10 mar. 2009. 29. Disponvel em: <http://www.wpath.org>.
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de um poderoso discurso que tem como finalidade manter os gneros e as prticas erticas prisioneiras diferena sexual. A Campanha Pare a Patologizao! tem um papel histrico de produzir e aglutinar foras na luta pela desnaturalizao do gnero e, certamente, as mobilizaes e iniciativas que acontecero em diversas partes do mundo produziro efeitos mltiplos e rizomticos. Certamente, a APA ter que se posicionar de forma mais transparente e contnua sobre os interesses que a fazem continuar operando uma categoria cultura como categoria nosolgica.
CABRAL, M. Em estado de excepcin: intersexualidade e intervenciones sociomdicas. In: CCERES, C. F. et al. Sexualidad, estigma y derechos humanos: desafos para el acceso a la salud en Amrica Latina. Lima: Faspa/UPCH, 2006. _________. (Org.). Campana por la convencin de los derechos sexuales y los derechos reproductivos. Lima, 2004 (Sries para el debate, n. 3). _________. Pensar la intersexualidad, hoy. In: MAFIA, D. (Comp.). Sexualidades migrantes: gnero y transgnero. Buenos Aires: Feminaria, 2003. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resoluo n. 1.482, de 1997. _________. Resoluo no. 1.652, de 2002. LOTHSTEIN, L. Famale-To-Male transsexualism: historical, clinical and theoretical issues. Boston: Routledge & Kegan Paul, 1983. LEITE JR., J. Nossos corpos tambm mudam: sexo, gnero e a inveno das categorias travesti e transexual no discurso cientfico. Tese (Doutorado). So Paulo, PUC-SP, 2008. RUSSO, J. A. Do desvio ao transtorno: a medicalizao da sexualidade na nosografia psiquitrica contempornea. In: PISCITELLI, A. et al. Sexualidade e saberes: convenes e fronteiras. Rio de Janeiro: Garamond, 2004. STONE, S. El imperio contraataca. Un manisfiesto postransexual. In: CABRAL, M. (Org.). Campana por la convencin de los derechos sexuales y los derechos reproductivos. Lima, 2004 (Sries para el debate, n. 3).
Referncias
BENJAMIN, H. Transvestism and transsexualism. Internacional Journal of Sexology, v. 7, n. 1, 1953. _________. El fenmeno transexual. (Versin espaola del Dr. J. Fernndez de Aguilar Torres). Sevilla, 2001. BENTO, B. A (re)inveno do corpo: sexualidade e gnero na experincia transexual. Rio de Janeiro: Garamond/Clam, 2006. _________. O que transexualidade. So Paulo: Brasiliense, 2008 (Coleo Primeiros Passos). BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 1.707/GM. Dirio Oficial da Unio, n. 159, Seo1, p. 43. 19 de agosto de 2008. BRASIL. Secretaria de Ateno Sade. Portaria n. 457/SAS. Dirio Oficial da Unio, n. 160, 20 de agosto de 2008. BUTLER, J. Undoing gender. New York: Routledge, 2004. CORRA, M. Fantasias corporais. In: PISCITELLI, A. et al. Sexualidade e saberes: convenes e fronteiras. Rio de Janeiro: Garamond, 2004. CASTEL, P.-H. Algumas reflexes para estabelecer a cronologia do fenmeno transexual (1910-1995). Revista Brasileira de Histria, So Paulo, v. 21, n. 41, 2001.
Pginas eletrnicas <http://www.gendercare.com>. <http://www.psiqweb.med.br/cid/persocid.html>. <http://www.wpath.org>.
<http://www.symposion.com/ijt/benjamin>.
<http://www.psiweb.med.br/cid/persocid.html>. <http://www.appi.org>.
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<http://www.isna.org>. <http://www.dsm5.org/>. <http://stp2012.wordpress.com/>. <http://www.sxpolitics.org>. (sexuality policy watch) <http://www.transsexualitat.org>.
ANEXOS
MANIFESTO TRANSEXUALIDADE NO DOENA! PELA RETIRADA DA TRANSEXUALIDADE DO DSM E DO CID! Ns, participantes do Dilogo Latino-americano sobre Sexualidade e Geopoltica, em reunio realizada entre os dias 24 e 26 de agosto de 2009 no Rio de Janeiro (Brasil), nos somamos campanha internacional Stop Pathologization 2012 e promovemos o seguinte manifesto: A Associao Psiquitrica Norte-americana (APA) publicar em 2012 a quinta verso do Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais (DSM, na sigla em ingls). Neste documento a transexualidade continuar sendo tipificada como um transtorno de identidade de gnero. O Cdigo Internacional de Doenas (CID), por sua vez, avaliza de forma acrtica o sistema de nomenclatura psiquitrico norte americano. A patologizao da intersexualidade e da transexualidade est baseada no pressuposto de que os gneros so determinados pelo dimorfismo dos corpos. A ausncia de um pnis e um orifcio vaginal seriam condies necessrias para determinar a identidade de gnero feminina e a coerncia do gnero masculino estaria dada pela presena do pnis. Este determinismo, apoiado no saber/poder mdico, como instncia hegemnica de produo de discursos sobre sexo e gnero, fundamenta polticas estatais de sade pblica e direitos, estipulando o acesso das pessoas categoria de humano. Tal noo de humanidade, mediada pelo arbtrio mdico, violenta o direito identidade e ao reconhecimento social da diversidade. A prtica de promover supostos gneros saudveis, seja mediante o uso de bisturi, da administrao de hormnios ou por tratamentos psiquitricos e psicolgicos, moeda corrente naqueles pases onde o establilshment mdico particular-
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Gnero: uma categoria cultural ou diagnstica? Anexos
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mente poderoso em termos econmicos. No obstante, a validade cientfica das premissas mdicas nas quais esses procedimentos esto baseados foi fortemente questionada. O grau de arbitrariedade desse conhecimento fica evidenciado nas profundas mudanas conceituais que o prprio sistema de nomenclatura psiquitrica sofreu a cada nova edio do DSM, particularmente no que trata de desordens sexuais e de identidade de gnero. Os abusos aos direitos humanos das pessoas intersex A subordinao das identidades de gnero s determinaes da cincia mdica produz danos irreversveis em pessoas cuja autonomia violada quando so objeto da interveno mdica muito cedo em suas vidas, por efeito de ansiedade normalizadora, cuja legitimidade deve ser questionada. Todos os dias, meninos e meninas que nascem com genitlia de aparncia atpica segundo as determinaes da medicina so submetidos/as a procedimentos cirrgicos que pretendem corrigir sua aparncia a partir do pressuposto de que uma genitlia mais normal promoveria e sustentaria a formao de uma identidade de gnero mais saudvel. Esse pressuposto mdico est hoje completamente invalidado. Em resposta a tais prticas cirrgicas, cidads/os de muitos pases se organizaram para denunciar os abusos de direitos humanos aos quais foram submetidas/os e para exigir o fim das cirurgias realizadas sem o seu consentimento. Esta prtica mdica incide diretamente em questes de direitos humanos, em particular nos direitos de meninos e meninas. Os Estados Unidos se negaram a assinar tratados internacionais sobre o tema, avalizados pela Organizao das Naes Unidas e por outros pases, como por exemplo a Somlia, por que se negam a ponderar princpios legais bsicos, como o parens patriae (direitos dos genitores) em relao ao direito de meninos e meninas a autonomia e dignidade humana. Os abusos aos direitos humanos das pessoas transexuais O diagnstico de transexualidade como um transtorno outro legado da naturalizao das identidades. Defendemos que existem muitas expresses de gnero, uma multiplicidade de femininos e masculinos. Quais so os indicadores para definir os/as normais de gnero? Quem so os/as doentes de gnero? O DSM e o CID atuam como reprodutores oficiais da violncia, legitimados como sistemas de no-
menclatura mdica, mas carentes de validez cientfica. So documentos que orientam os estados e seus operadores (mdicos/as, psiclogos/as, psiquiatras, juzes/as, trabalhadores/as sociais, docentes) na determinao de quem pode ter acesso cidadania e quem estar dela suprimido. As pessoas que vivem a experincia de gnero nos marcos da transexualidade, de modo a acessar o processo transexualizador completo, incluindo cirurgias de transgenitalizao, devem cumprir protocolos que violam sua a autonomia e as expe a situaes humilhantes. O processo e as regras a que se devem submeter partem do pressuposto de que elas so pessoas sem capacidade para decidir, que aquilo classificado como sua doena lhes retira a capacidade de autodeterminao. A transexualidade tal como se expressa e vivida por pessoas transexuais e travestis no uma doena. uma experincia identitria que d ao gnero seu carter plural, alm de possibilitar a todas as pessoas o reconhecimento de sua individualidade. A despatologizao da transexualidade no significa estar de acordo com a ideia de que os estados sejam excludos do financiamento integral de todo o processo transexualizador. Despatologizada a transexualidade, dever dos estados assegurar os meios prticos para garantir a assistncia sade desta populao. Defendemos o acesso universal e igualitrio aos padres mximos de sade e bem-estar. Esse um direito inalienvel de todo cidado e cidad. Uma falsa polmica foi estabelecida, com base na tese de que se a transexualidade fosse retirada do DSM e do CID, os estados poderiam ter argumentos para no financiar o processo transexualizador. Se h pessoas que desejam fazer a cirurgia de transgenitalizao porque desse modo, por sua prpria vontade, adequariam seu corpo a sua identidade de gnero, dever dos estados garanti-la. A ingerncia do modelo mdico na sexualidade humana criou inconsistncias tericas e prticas desumanizantes. Lembrando que a histria j demonstrou que a medicina no conseguiu conter a expresso da homossexualidade sob o modelo sade-doena e, portanto ela e seguir sendo uma expresso da diversidade da sexualidade humana as e os participantes do Dilogo Latino-americano sobre Sexualidade e Geopoltica exigimos que a APA se retrate de sua posio no cientfica e antitica sobre a transexualidade. A Associao criou desnecessariamente um cenrio mdico-legal que no condizente com a cidadania plena de todas as pessoas, independentemente de sua sexualidade e identidade de gnero.
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Manter o diagnstico de transtorno de gnero um modo de continuar alimentando a mquina produtora de excluso. Agora corresponde aos estados corrigir e reparar as violaes de direitos humanos cometidas pelo establishment mdico. A assistncia dos estados deve ser completa, inclusive no que se refere mudana de nome nos documentos de identidade legal, sem condicion-la realizao de cirurgias ou outros procedimentos mdicos nem percias psicolgicas, tanto em casos de intersexualidade como de transexualidade. Defendemos: 1. A imediata retirada da transexualidade dos manuais internacionais de diagnstico. 2. O pleno financiamento do Estado ao processo transexualizador para as pessoas que assim o decidam autonomamente. 3. O fim imediato das cirurgias genitais em meninos e meninas intersexuais e que se estabeleam protocolos mdico-legais internacionais que protejam seus direitos. Assinam: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.
Lohana Berkins (ALITT/Cooperativa de Trabajo Nadia Echaz, Argentina) Lucy Esquivel (RedTraSex, Paraguai) Mara Viveros Marcela Romero (RedLacTrans, Argentina) Maria Elvira Benitez Dias (CLAM/UERJ, Brasil) Maria Jos Rosado-Nunes (CDD, Brasil) Maria Luisa Heilborn (CLAM/UERJ, Brasil) Maria Mercedes Gmez (St. Marys University, Canad) Marina Maria (SPW/ABIA, Brasil) Mario Pecheny (Argentina) Oscar Ugarteche (UNAM, Mxico) Prof. Dr. Fermin Roland Schramm (ENSP/Fiocruz, Brasil)
Adriana Vianna (UFRJ, Brasil) Ana Paula da Silva (USP, Brasil) Anibal Guimares (ENSP/Fiocruz, Brasil) Corina Rodriguez Enriquez (CIEPP, Argentina) Elias Vergara Mayer (IEAB, Brasil) Fabola Cordeiro (CLAM/UERJ, Brasil) Franklin Gil Hernandez (Universidad Nacional de Colmbia) Gabriel Gallego Montes (Universidad de Caldas, Colombia) Gloria Careaga (UNAM, Mxico) Jandira Queiroz (SPW/ABIA, Brasil) Jane Russo (IMS/UERJ, Brasil) Jaris Mujica (Pontifcia Universidad Catlica del Peru) Juan Carlos Raxach (ABIA, Brasil)
26. Prof Dra. Helosa Helena Gomes Barboza (Faculdade de Direito/ UERJ, Brasil) 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. Profa. Dra. Berenice Bento (Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Brasil) Rafael de la Dehesa (City University of New York, EEUU) Regina Facchini (PAGU/Unicamp, Brasil) Rogrio Diniz Junqueira (INEP/MEC, Brasil) Rosa M. Posa Guinea (IGLHR, Paraguai) Rulian Emmerick (UFRJ, Brasil) Sonia Corra (SPW/ABIA, Brasil) Tamara Adrian (Adrian & Adrian Abogados, Venezuela) Thaddeus Blanchette (UFRJ, Brasil)
36. Vagner de Almeida (SPW/Columbia Universtity Secretariat, Brasil/ EEUU) 37. Veriano Terto (ABIA, Brasil)
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MANIFIESTO Red Internacional por la Despatologizacin Trans Los activistas y grupos que firmamos este documento y formamos la Red Internacional por la Despatologizacin de las Identidades Trans denunciamos pblicamente, una vez ms, la psiquiatrizacin de nuestras identidades y las graves consecuencias del llamado trastorno de identidad sexual o de gnero (TIG). Del mismo modo, queremos hacer visible la violencia que se ejerce sobre las personas intersexuales mediante los procedimientos mdicos vigentes. Con psiquiatrizacin nombramos la prctica de definir y tratar la transexualidad bajo el estatuto de trastorno mental. Nos referimos, tambin, a la confusin de identidades y cuerpos no normativos (situados fuera del orden cultural dominante) con identidades y cuerpos patolgicos. La psiquiatrizacin relega a las instituciones mdico-psiquitricas el control sobre las identidades de gnero. La prctica oficial de dichas instituciones, motivada por intereses estatales, religiosos, econmicos y polticos, trabaja sobre los cuerpos de las personas amparando y reproduciendo el binomio de hombre y mujer, haciendo pasar esta postura excluyente por una realidad natural y verdadera. Dicho binomio, presupone la existencia nica de dos cuerpos (hombre o mujer) y asocia un comportamiento especfico a cada uno de ellos (masculino o femenino), a la par que tradicionalmente ha considerado la heterosexualidad como la nica relacin posible entre ellos. Hoy, denunciando este paradigma, que ha utilizado el argumento de la biologa y la naturaleza como justificacin del orden social vigente, evidenciamos sus efectos sociales para poner fin a sus pretensiones polticas. Los cuerpos que no responden anatmicamente a la clasificacin mdica occidental vigente son catalogados bajo el epgrafe de intersexualidad, condicin que, per se, es considerada patolgica. La clasificacin mdica, por el contrario, contina an hoy en da sin ser interrogada. La transexualidad tambin es conceptualizada como una realidad en s mismo problemtica. La ideologa de gnero que acta la psiquiatra, por el contrario, contina an hoy sin ser cuestionada. Legitimar las normas sociales que constrien nuestras vivencias y sentires implica invisibilizar y patologizar el resto de opciones existentes, y marcar un nico camino que no cuestione el dogma poltico sobre el que se fundamenta nuestra sociedad: la existencia, nica y exclusiva, de solo dos formas de ser y sen-
tir. Si invisibilizar supone intervenir a recin-nacidos intersex (aquelles con genitales ambiguos funcionales) con violentos tratamientos normalizadores as se har, si de lo que se trata es de borrar la posibilidad de estos cuerpos y vetar la existencia de las diferencias. El paradigma en el que se inspiran los procedimientos actuales de atencin a la transexualidad y la intersexualidad convierte a estos en procesos mdicos de normalizacin binaria. De normalizacin ya que reducen la diversidad a slo dos maneras de vivir y habitar el mundo: las consideradas estadstica y polticamente normales. Y con nuestra crtica a estos procesos resistimos tambin a tener que adaptarnos a las definiciones psiquitricas de hombre y mujer para poder vivir nuestras identidades, para que el valor de nuestras vidas sea reconocido sin la renuncia a la diversidad en la que nos constituimos. No acatamos ningn tipo de catalogacin, ni etiqueta, ni definicin impuesta por parte de la institucin mdica. Reclamamos nuestro derecho a autodenominarnos. Actualmente la transexualidad se considera un trastorno de identidad sexual, patologa mental clasificada en el CIE-10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud) y en el DSM-IV-R (Manual Diagnstico y Estadstico de Enfermedades Mentales de la Asociacin de Psiquiatra Norte-americana). Estas clasificaciones son las que guan a los y las psiquiatras de todo el mundo a la hora de establecer sus diagnsticos. En ellas se comete un error poco casual: la confusin de los efectos de la transfobia con los de la transexualidad. Se invisibiliza la violencia social que se ejerce sobre quienes no se adecuan a las normas de gnero. De este modo, se ignora activamente que el problema no es la identidad de gnero, es la transfobia. La revisin del DSM-IV-R es un proceso que comenz hace ahora dos aos, y tiene por fin determinar los cambios en la lista de enfermedades. En estos ltimos meses se han hecho pblicos los nombres de los psiquiatras que decidirn el futuro del trastorno de identidad sexual (TIG). Al frente del grupo de trabajo sobre el TIG se encuentran el Dr.Zucker (director del grupo), el Dr. Blanchard y el Dr. Bailey, entre otros. Estos psiquiatras, que son conocidos por utilizar terapias reparativas de reconduccin a homosexuales y a transexuales y que estn vinculados a clnicas que intervienen a intersexuales, proponen no solo no retirar el trastorno sino ampliar su tratamiento a los nios que
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presenten comportamientos de gnero no-normativos y aplicarles terapias reparativas de adaptacin al rol de origen. En este sentido, el movimiento trans norteamericano ha hecho un llamamiento solicitando su expulsin del grupo encargado de la revisin del DSM. La Red Internacional por la Despatologizacin de las Identidades Trans se une sin reservas a la citada denuncia. La patologizacin de la transexualidad bajo el trastorno de identidad sexual es un gravsimo ejercicio de control y normalizacin. El tratamiento de este trastorno se lleva a cabo en diferentes centros de todo el mundo. En casos como el del Estado Espaol, es obligatorio el paso por una evaluacin psiquitrica en las Unidades de Identidad de Gnero que, en algunas ocasiones, va asociada a un control semanal de nuestra identidad de gnero a travs de terapias de grupo y familiares y todo tipo de procesos denigrantes que vulneran nuestros derechos. En el caso del Estado espaol, hay que resaltar que cualquier persona que desee cambiar su nombre en la documentacin o modificar su cuerpo con hormonas u operaciones debe pasar obligatoriamente por una consulta psiquitrica. Por ltimo, nos dirigimos directamente a la clase poltica. Nuestra demanda es clara: n Exigimos la retirada de la transexualidad de los manuales de enfermedades mentales (DSM-TR-IV y CIE-10). Paralizacin de los tratamientos a bebs intersex.
n Reivindicamos
que sostiene su clasificacin, y replanteen su programa de atencin sanitaria a la transexualidad haciendo de la evaluacin psiquitrica una paso innecesario y del acompaamiento psicoteraputico una opcin voluntaria. Exigimos tambin el cese de las operaciones a recin-nacidos intersex.
n Denunciamos
la extrema vulnerabilidad y las dificultades en el acceso al mercado laboral del colectivo trans. Exigimos que se garantice el acceso al mundo laboral y la puesta en marcha de polticas especficas para acabar con la marginacin y la discriminacin de nuestro colectivo. Exigimos, adems, condiciones de salud y seguridad en el desarrollo del trabajo sexual y el fin del asedio policial a estas personas, as como del trfico sexual. situacin de vulnerabilidad se acenta en el caso de las personas trans inmigradas, que llegan a nuestro pas huyendo de situaciones de extrema violencia. Exigimos la concesin inmediata de asilo poltico en estos casos a la vez que reivindicamos la plena equiparacin de derechos de las personas migrantes. Denunciamos los efectos de la poltica de extranjera actual sobre los sectores socialmente ms vulnerables. la vez que gritamos que no somos vctimas sino seres activos y con capacidad de decisin sobre nuestra propia identidad, queremos recordar tambin todas las agresiones, asesinatos y tambin los suicidios de las personas trans a causa de la transfobia. Sealamos al sistema como culpable de estas violencias. El silencio es complicidad.
Esta
el derecho a cambiar nuestro nombre y sexo en los documentos oficiales sin tener que pasar por ninguna evaluacin mdica ni psicolgica. Y aadimos que pensamos, firmemente. que el Estado no debera de tener ninguna competencia sobre nuestros nombres, nuestros cuerpos y nuestras identidades. nuestras las palabras del movimiento feminista en la lucha por el derecho al aborto y el derecho al propio cuerpo: reivindicamos nuestro derecho a decidir libremente si queremos o no modificar nuestros cuerpos y poder llevar a cabo nuestra eleccin sin impedimentos burocrticos, polticos ni econmicos, as como fuera de cualquier tipo de coercin mdica. Queremos que los sistemas sanitarios se posicionen frente al trastorno de identidad sexual, reconociendo la transfobia actual
Hacemos
Finalizamos evidenciando la extrema rigidez con la que se impone el binomio hombre/mujer, como opcin nica y excluyente, binomio que es construido y puede ser cuestionado. Nuestra sola existencia demuestra la falsedad de estos polos opuestos y seala hacia una realidad plural y diversa. Diversidad que, hoy, dignificamos. Cuando la medicina y el Estado nos definen como trastornados ponen en evidencia que nuestras identidades, nuestras vidas, trastornan su sistema. Por eso decimos que la enfermedad no est en nosotros sino en el binarismo de gnero.
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Anunciamos que la Red Internacional por la Despatologizacin de las Identidades Trans surge para consolidar una coordinacin mundial en torno a un primer objetivo: la descatalogacin de la transexualidad del DSM-TR en el ao 2012. Un primer paso por la diversidad, un primer golpe a la transfobia. Por la diversidad de nuestros cuerpos y nuestras identidades! La transfobia nos enferma!
Relatoria
Relatora: Ceclia Simonetti*
* Mestre em Sade Coletiva, Assessora da relatora do Direito Direito Humano Sade Sexual e Reprodutiva da Plataforma DHESCA e membro da Rede Nacional Feminista de Sade, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos.
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Mesa de abertura* Margareth Arilha, Comisso de Cidadania e Reproduo Ns da Comisso de Cidadania e Reproduo CCR h mais de 18 anos trabalhamos no campo da promoo dos direitos sexuais e reprodutivos na sociedade brasileira, mas efetivamente esta a primeira iniciativa grande de debate pblico que promovemos no campo especfico dos direitos sexuais. Nossa agenda de ao em polticas pblicas se desenvolveu nos ltimos anos mais vinculada agenda dos direitos reprodutivos, especialmente na rea da legalizao do aborto no pas e contracepo de emergncia. Este trabalho foi estimulado pela emergncia extremamente exuberante e politicamente importante dos movimentos organizados no Brasil, que vm demandando com muita fora e muito xito, polticas pblicas, que possam de maneira urgente responder ao campo dos direitos sade, associado ao campo dos direitos humanos. Construindo este trabalho em parceria com o Ministrio da Sade MS, debatemos o que seria uma agenda temtica, com a rea Tcnica de Sade da Mulher ATSM, na poca coordenada por Lena Peres, e fomos estimuladas a desenvolver esta agenda de debates. Este seminrio foi o trabalho desenvolvido da maneira mais colaborativa, mais exitosa em relao ao envolvimento de uma grande diversidade de acadmicos e participantes de movimentos sociais na produo da agenda temtica e da construo poltica da atividade em si mesma. Tivemos um pequeno seminrio prvio, em que boa parte das pessoas que faro exposio aqui estiveram presentes. Formamos um grupo de trabalho que discutiu ponto por ponto, sugeriu nomes e te* Em todas as apresentaes, assim como nas intervenes durante os debates ao longo do seminrio, a relatora manteve o discurso na primeira pessoa porque as falas recorrentemente remetiam s experincias prprias das e dos palestrantes e participantes da reunio.
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mas, ofereceu suas agendas, favoreceu contatos, sugeriu links, textos, constituindo,de fato, um trabalho participativo diferenciado. Isso tambm me faz falar em exuberncia, na capacidade de vibrao na produo tcnico-poltica, da ao que transforma. A Sonia Correa, que faz parte da CCR e da SPW Sexuality Policy Watch, j me alertava h anos. Iniciamos o trabalho tendo-a como ponto focal para esta atividade, mas no transcurso do processo decidimos formalizar essa colaborao institucional pela densidade da parceria efetivada. Agradeo a todos aqui da mesa, em particular a Dra. Ana Costa, que tem sido a responsvel por desenvolver e monitorar, com afinco, a implementao da Poltica Nacional de Sade Integral da populao LGBT no Brasil. Seguramente mostrar para ns os grandes desafios que o setor sade enfrenta hoje no Brasil para sua operacionalizao. O processo de construo dessa agenda foi o primeiro momento em que tivemos um debate no qual h uma grande variedade de facetas que sero abordadas. No teremos s o setor sade falando, teremos experincias localizadas, mdicos especialistas, acadmicos, ativistas falando, e que culminar com a presena dos que nos trazem a experincia internacional. Quero agradec-los porque sabemos que, se difcil para ns, do Brasil, abrirmos um espao de dois dias em nossa agenda, mais difcil ser para quem se desloca internacionalmente. Agradeo ao Mauro Cabral, investigador e ativista argentino, co-diretor da Global Advocates for Trans Equality (Gate) e membro da Red de Hombres Trans en el Activismo y del Consorcio Latinoamericano de Trabajo sobre Intersexualidad. Agradeo tambm a Tamara Adrin, advogada venezuelana, doutora em Direito Comercial pela Universit Paris II, ativista de direitos humanos e da diversidade sexual, presidente da Diversidad e Igualdad a Travs de la Ley (Diverlex), co-presidente da Lesbian Gay Transgender Law Association (ILGALAW). Aos dois agradeo o esforo ainda maior do que o de ns todos. Ana Costa, Ministrio da Sade Cumprimento a mesa, velhas companheiras de ativismos feministas e agradeo a oportunidade de estar aqui representando com honra o Ministrio da Sade e dizer que este Ministrio tem hoje um compromisso histrico de avanar na abordagem diversificada de diferentes sujeitos. Este momento contribuir muito para que este debate se aprofunde, auxiliando na percepo dos grandes desafios para a con-
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cretizao dessa poltica e como uma contribuio da sociedade civil, da CCR, para esse processo. O Ministrio da Sade incentivou este projeto como um lugar que pode gerar luzes e apontar alternativas concretas no campo dos servios e das polticas pblicas, que se fazem por meio de dilogos propositivos e que dem voz queles(as) que vm experimentando essas condies na prtica cotidiana. com esse esprito que o MS no s apoiou no financiamento, mas fez questo de estar aqui presente para escutar, aprender, trocar nossos passos e dvidas. Nesse sentido, s tenho a agradecer CCR. Lena Peres, Secretaria Especial de Direitos Humanos uma enorme satisfao ver este auditrio cheio, neste seminrio que tem uma formulao muito luxuosa. Como a Margareth falou, foi uma construo muito pensada, de muita responsabilidade, em que todas as pessoas envolvidas tiveram o cuidado de fazer uma programao altura do debate. Esse o luxo desta formulao. Este um momento importante porque inaugura um espao de dilogo entre o movimento feminista e o de mulheres e homens que vivenciam a transexualidade. O movimento feminista, no s no Brasil, mas no mundo, vem trazendo uma srie de posies j conformadas em documentos e pesquisas, que so muito importantes para este dialogo. Volto a insistir que temos aqui um momento que para ns histrico, porque estamos dialogando entre movimentos sociais e com o governo. Estou aqui representando a SEDH, onde estou numa diretoria em que est presente tambm o movimento LGBT e que participou ativamente da organizao da I Conferncia Nacional LGBT. Entre as muitas conferncias realizadas nestes ltimos oito anos, a Conferncia LGBT foi uma das mais emocionantes e a que mais gerou frutos concretos, uma direo concreta do que se quer fazer. Da uma Poltica de Ateno Integral; e uma luta para que ela seja implementada em todos os setores da sade, da ateno bsica de alta complexidade. Lembro que uma poltica afirmativa e que o ponto de entrada dessa populao no tem que ser s o Centro de Referncia ou a ateno bsica; tem que ser qualquer ponto do sistema de sade, da ateno bsica ateno hospitalar. Quero ressaltar que o plano de ateno populao LGBT foi um dos poucos que no sofreu nenhuma amputao no III Plano Nacional de Direitos Humanos
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e creio que essa resistncia acontece pela coeso dos movimentos sociais e da organizao que se d dentro do governo a pedido desses movimentos. Sinto-me honrada de estar aqui neste momento Forest Gump. Snia Correa, Sexuality Policy Watch No quero tomar muito o tempo de vocs, acho que o debate substantivo o que importa, mas, como membro da CCR, gostaria de fato agradecer ao Ministrio da Sade pela organizao deste evento, reiterar o agradecimento de Margareth ao GT que nos ajudou a formular o evento, bem como Tamara e ao Mauro, que tm agendas muito carregadas. Quero tambm falar rapidamente da organizao que represento aqui, a SPW Sexuality Policy Watch. Somos um frum global que possui duas secretarias, uma na Universidade de Columbia e outra na Abia. Nosso mandato tem sido o de tratar as questes de sexualidade como direitos humanos e poltica nas suas mltiplas dimenses. Ou seja, no tratamos s das questes LGBT ou do aborto ou do HIV, o que tem sido um pouco a tendncia neste universo da especializao e de fortalecimento das identidades. No nosso trabalho, fazemos um esforo de ser Trans transfronteiras, transidentidades, transtemticas e fazemos o transporte entre o mundo da academia e o mundo do ativismo. Para o STW um gosto ter colaborado nesta iniciativa porque ela tem todas as caractersticas do nosso trabalho, que promover esse dilogo atravs. Obrigada a todo mundo, e um prazer estar aqui com vocs. Para finalizar a abertura, Margareth agradece a colaborao das assistentes Thas Lapa e Tatiane Pisaneschi, assim como de Lidiane Gonalves, que funcionou como o elo entre o Ministrio da Sade e a CCR.
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Diversidade corporal, medicalizao e direitos: aspectos conceituais e jurdicos Coordenao: Lena Peres
Questes conceituais sobre diversidade corporal e os desafios que o tema coloca para os direitos humanos Mauro Cabral1 Agradeo o convite e espero falar em um bom castelhano para que todas e todos possam compreender. fantstico que o Brasil seja um dos pases latino-americanos onde a possibilidade de se ter dilogos regionais seja cada vez mais uma realidade, porque, na maioria das vezes, as discusses ficam fechadas realidade de um s pas, o que as empobrece muito. Minha apresentao estar centrada em questes da diversidade corporal que afetam dois coletivos polticos, duas realidades especficas como so a intersex e a transexual. Gostaria de iniciar situando-me nesta discusso. Sou intersex, sou algum que nasceu com um corpo distinto ao da maioria dos corpos sexuais masculinos e femininos; nasci com um corpo distinto em relao mdia corporal feminino/masculina, um corpo que, neste momento, muito mais distinto dessa mdia que o corpo com o qual nasci. A diferena entre o momento de nascimento e este a experincia da interveno mdica. Nasci com um corpo que era um pouco distinto e agora tenho um corpo muito distinto e distinto de maneira irreversvel, devido ao tipo de tratamento que recebi na minha infncia e adolescncia. Alm disso, sou uma pessoa trans que foi identificada como do sexo feminino quando nasceu e que se identifica a si mesmo como homem. E que se quisesse que sua identidade masculina fosse reconhecida pelo Estado, deveria submeter-se a uma srie de percias biomdicas, psiquitricas e a um conjunto de intervenes cirrgicas, hormonais. Deparei-me com a regulao biomdica, jurdica, biotica e estatal da diferena sexual no momento de nascer e 38 anos depois. Minha formao disciplinar em filosofia e sou um ativista. E da combinao das duas coisas surge o enfoque que se d a esta apre1. Investigador e ativista argentino, co-diretor da Global Advocates for Trans Equality (Gate) e membro da Red de Hombres Trans en el Activismo y del Consorcio Latinoamericano de Trabajo sobre Intersexualidad.
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sentao: creio que para ns imprescindvel no somente interrogar criticamente essa trama jurdica, biomdica e biotica no qual vivemos e sobrevivemos, mas tambm colocar o ponto de interrogao nos nossos prprios supostos, certezas e horizontes como ativistas, que sustentam nossos movimentos polticos e tambm nosso vocabulrio com o qual nos sustentamos. De todas as questes de diversidade corporal que podemos discutir, por razes de tempo me interessa apresentar trs, sobre as quais acredito que os movimentos trans e intersex s vezes tm posies similares, mas tambm muito diferentes e que so questes que me preocupam tanto tnica como, em particular, politicamente: n relao entre diversidade corporal e identidade, concebida como identidade pessoal, identidade sexual, identidade de gnero, direito identidade, identidade legal, as diferentes configuraes da identidade dentro dos nossos movimentos polticos; n medicalizao da diversidade corporal, isto , as diferentes maneiras em que se conjugam, de um lado, o sistema biomdico e, de outro, a diversidade corporal; se que em algum momento se possa pensar que existam dois lados, ou seja, que exista uma diversidade corporal fora do sistema biomdico; n lugar da diversidade corporal nas nossas agendas polticas: aqui o desafio complicado tanto para os movimentos intersex e trans quanto para o feminismo e os movimentos de direitos sexuais e reprodutivos. Suponho que o reconhecimento legal da identidade de gnero seja uma questo que ocupa de maneira urgente o movimento trans. Em junho de 2010 haver na Espanha um congresso internacional sobre identidade de gnero e direitos humanos, onde o fato de a identidade estar no ttulo do evento mostra a centralidade que ocupa no movimento trans. Parece-me que o principal problema como conseguir que nossa identidade seja reconhecida pelo Estado sem que tenhamos que pagar com o corpo o direito ao reconhecimento, quer dizer, que no nos obriguem a passar por prticas mdicas que no queremos, ao mesmo tempo mantendo o direito de encarnar nossa identidade de gnero sem exigir o que no queremos. Para lograr esse objetivo, temos que enfrentar o problema do controle do Estado sobre o uso de nossos corpos.
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Outro problema igualmente complicado a relao normativa existente mesmo nos movimentos polticos mais progressistas - entre corpo sexuado e identidade. Se, quando entramos no mundo somos designados (assignados) em funo do corpo com o qual nascemos, isso j indica, desde um primeiro momento, que h uma relao essencial entre a cultura, a forma de corpo e a identidade, a identidade que se designa nesse momento e a identidade que se projeta para adiante. Ainda que o direito, a medicina e a biotica recoloquem a existncia de pessoas transexuais, isto , de pessoas que desmentem essa relao constitutiva entre corpo sexuado e identidade, as pessoas intersex continuam a ser submetidas a cirurgias destinadas a ficar com a identidade no corpo. E, por suposto, se diz muito pouco sobre o que se faz, porque a relao entre corpo sexuado e identidade continua a ser tambm um problema no interior das comunidades trans. De fato, a agenda de discusso sobre o tema trans coloca o problema de encarnar um corpo que se parece, que reproduz de maneira total, o corpo da diferena sexual. No h espao para outras possibilidades. De fato h quem pergunte se entre o trans e o operado significa que algum pode ser trans? O problema que se coloca se existe espao em nossa agenda poltica para a reconstruo da relao normativa entre corpo e identidade. Porque me d a impresso de que nossas agendas polticas esto reproduzindo essa lei que tem ainda muito mais peso do que a lei do Estado e o funcionamento da diferena sexual binria como lei. Essa lei difere da lei positiva do Estado porque se apresenta como natureza. Embora se possa reconhecer que h pessoas com sexo distinto do que lhes foi designado ao nascer, a maior parte das pessoas, incluindo ativistas trans, continua a ter essa ideia de que s existe uma relao possvel entre corpo e identidade: a de que existem duas identidades da mesma forma que existem dois corpos. E o direito identidade se v reduzido, portanto, encarnao de um corpo standard. Enquanto no nos desapegarmos dessa ideia, a biomedicina continuar tendo um argumento para intervir e organizar o corpo de meninas e meninos intersex. Pois bem, falar de medicalizao da diversidade corporal neste contexto poltico um luxo, pois sei que temos problemas muito srios com relao patologizao da intersexualidade, ao acesso ao sistema pblico de sade para ateno geral sade e ao acesso a tecnologias para modificao corporal.
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Temos trs problemas muito srios, alguns de base e outros mais complexos. O problema de base que no temos uma forma nomedicalizada para falar sobre o que se passa conosco. Todos os termos que utilizamos, comeando por homem e mulher, foram fornecidos pela biomedicina. Parece que no h nada fora disso. Inclusive, quando pensamos em estratgias polticas, ou em qualquer coisa que se pense fazer para obtermos reconhecimento, se vamos operar ou no, tomar hormnios ou no, que tipo de hormnio vamos tomar, que tipo de cirurgia vamos fazer, giramos sempre em torno da medicina. Desde um primeiro momento, nossa luta, como nossa existncia, como a de toda a gente, est definida em termos biomdicos. Com isso, o trabalho de desmedicalizar nossas vidas deveria ser um trabalho no interior de nossas comunidades, em nossos vocabulrios. Para mim, h um problema muito complexo com relao medicalizao da diversidade corporal, que parte de nossa designao inicial ao sexo feminino, masculino ou reverso declarada dos dois pela medicina. Sabemos que podemos falar sobre isso como um biomdico, podemos falar de igual para igual com os profissionais da rede de sade, no estamos enfrentando um sistema biomdico distinto do nosso ativismo, mas temos o sistema biomdico bem metido dentro do corpo. No entanto, falamos de despatologizao, de desmedicalizao e nos apresentamos como sujeitos para quem nem a transexualidade, nem a intersexualidade deveriam ser consideradas enfermidades, muito menos enfermidades mentais. Por fim, termino com a pergunta: quem o sujeito de direitos trans, ou intersex? A princpio parecia ser um sujeito de direitos que est saudvel, o que significa, de modo mal-lido, que somente as pessoas que podem dar conta efetiva de sua sade mental podem ser consideradas sujeitos de direitos trans. Se insistirmos em que a transexualidade/intersexualidade no uma enfermidade, nem mental, nem fsica, isso coloca nosso movimento em uma situao bastante problemtica em relao a outros movimentos pela diversidade corporal que assumem que o diagnstico parte de sua existncia. De fato, parte do movimento intersex tampouco considera a intersexualidade uma enfermidade. No entanto, todos convivemos com o diagnstico, no porque vivamos nos consultrios clnicos todo o tempo, mas porque o temos inscrito no corpo, restou-nos uma cicatriz, temos encarnado esse diagnstico. Meu problema, ao pensar em uma
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agenda trans e intersex de diversidade corporal, que espao vamos dar, por um lado, queles que se reconhecem nos diagnsticos que precisam para narrar suas biografias e, por outro, queles que no tm a possibilidade de dizer eu cumpro o 100% de sade fsica e mental que me exige esta agenda de direitos. Quer dizer, teria essa parte de um movimento trans e um movimento intersex que perdeu o horror enfermidade, que perdeu o horror incapacidade, no para dizer que somos enfermos, somos incapacitados, mas sim para poder assumir uma diversidade que distinta de dizer somos homens e mulheres com uma histria diferente, mas nada do que tem a dizer o sistema biomdico me corresponde? Para mim, fundamental a situao do acesso a metodologias de modificao corporal de pessoas que possuem diagnstico de sade mental como suicidas, de bipolaridade, esquizofrenia. Essas pessoas formam parte de nossa comunidade? Pode formar parte de suas vidas entrarem na agenda de direitos? Ou vamos ainda lutar pelo direito identidade, o direito a encarnar um corpo sexuado s para aqueles cuja existncia se corresponda ao certificado de sade de um Ministrio da Sade? Como ativista intersex, me preocupa muito, porque, se importante lutar pelo direito intersexualidade, pela no-mutilio genital infantil intersex, lutemos pela integralidade corporal, pela autonomia decisria. Na verdade, a maior parte da comunidade intersex neste momento est constituda por adultos que j sofreram interveno; a pessoa intersex sem interveno, que tenha um corpo distinto, esse sujeito de direito existe em abstrato. A verdade que da cirurgia no se salva praticamente ningum, ento, minha pergunta : dentro de uma agenda ampla de diversidade corporal, orientada para o futuro, onde teremos direito aos corpos que queremos, como vamos articular politicamente a experincia e a existncia dos que j foram mutilados, que no podem entrar numa agenda de direitos futuros, que sofrem por causa de longa experincia de medicalizao inicial? A questo como construir espao para esses sujeitos de direitos que ainda, em nossas agendas de direitos, so vistos como falhos, com um corpo j medicalizado, j mutilado, que no tm o corpo saudvel fsica e mentalmente. Todos que j se submeteram de forma irremedivel ao sistema biomdico; como articulamos politicamente essas experincias em nosso movimento?
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Diversidade corporal, medicalizao e direitos: um balano da legislao internacional comparada Tamara Adrin2 Apresentarei o tema sobre transexualismo, travestismo e intersexualidade do ponto de vista do direito comparado, particularmente da jurisprudncia dos mais altos tribunais do mundo, das cortes americana, europeia de direitos humanos, de Ontrio de direito humanos, etc. Meu ponto de partida o direito sade, no no sentido estrito, de oferta de servios de ateno mdica, mas sim direito sade no sentido amplo, ou seja, o direito ao total bem-estar fsico, mental e social das pessoas trans e intersex, tais como o direito ao respeito, identidade e ao reconhecimento de uma identidade legal sem necessidade de uma interveno mdica no corpo. Entendo que uma agenda do direito sade tem como prrequisito o direito identidade. Gostaria de mencionar o artigo sobre a anlise do projeto de DMS-V, que pretende continuar a patologizar a transexualidade do ponto de vista da sade mental. Lembro que em 2010 a Idaho lanou uma campanha lutando pela despatologizao psicolgica da transexualidade, do travestismo e da intersexualidade na perspectiva do acesso sade e convido as/os participantes do seminrio a se unirem mesma. A seguir, apresento, resumidamente, os principais tpicos abordados na exposio. O sentido do direito sade Segundo a Corte Constitucional Colombiana, de 21 de agosto de 2008, a sade um direito humano fundamental e indispensvel para o exerccio dos demais direitos humanos. Todo ser humano tem direito a desfrutar o mais alto nvel possvel de sade que lhe permita viver dignamente. A sade no somente considerada um direito fundamental quando a vida corre perigo, mas tambm essencial para a manuteno da vida em condies dignas.
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O direito sade e sexualidade A Corte Constitucional Colombiana respondeu positivamente, pela Sentena T-143 de 2005, solicitao de um cidado para que uma entidade prestadora de servios de sade realizasse a cirurgia de implante de prtese peniana, reiterando a Sentena SU-337 de 1999, que determinou jurisprudencialmente que dentro das diferentes facetas nas quais o ser humano desenvolve sua personalidade, se encontra a de sua sexualidade e especificamente a de ter uma vida sexual. Continuidade do servio Na Sentena T-109 de 2003, a Corte Constitucional Colombiana tambm sustentou ser obrigao primordial das entidades estatais ou privadas que participam da prestao de servio pblico de sade garantir a continuidade da ateno a quem dela necessitar. Reconhecimento do nome social das/os travestis pelos servios de sade da rede pblica Entendo que este reconhecimento representa um pr-requisito do acesso sade e o fato de vrios pases, inclusive o Brasil, estarem regulamentando a questo significa uma conquista importante. Na Argentina, o Ministrio da Sade da Provncia de Buenos Aires ditou a Resoluo 2.359, de 24 de outubro de 2007, por meio da qual se ordena aos centros de sade que as pessoas transexuais, transgneros e travestis sejam identificadas por seu nome social, independentemente de seu nome legal. Resoluo semelhante, embora mais ambgua, surgiu na Nicargua (Resoluo n. 249-2009 do Ministrio da Sade). No Chile foi elaborado o Plano Piloto em Assistncia Mdica e Psicolgica para Transexuais, proposto em 2007 e em execuo desde 2008. O tratamento de redesignao genital no setor pblico da Espanha A Sentena de 18 de fevereiro de 2003, de Barcelona, reconheceu que a cirurgia de mudana de sexo est coberta pela Seguridade Social, afirmando que a sade pblica obrigada a prevenir no s as enfermidades fsicas, mas tambm as enfermidades psicolgicas e que a pessoa tem direito assistncia da sade para ter uma vida plena familiar, profissional e social. A corte obrigou o sistema pblico de sade da Espanha, que se negara anteriormente, a fazer a cirurgia de redesignao genital.
2. Advogada venezuelana, doutora em Direito Comercial pela Universidade Paris II, ativista de direitos humanos e da diversidade sexual, presidente da Diversidad e Igualdad a Travs de la Ley (Diverlex), co-presidente da Lesbian Gay Transgender Law Association (ILGALAW).
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A representao da Corte Europeia de Direitos Humanos (CEDH) contra a Litunia, em setembro de 2007 Esta representao foi feita a favor de um transexual masculino lituano que h cinco anos solicitava, sem obter resposta, a realizao de cirurgias de redesignao pelo sistema pblico de sade. A pessoa recorreu CEDH, que logo instaurou a ao, considerando a falta de resposta uma violao ao direito sade e, portanto, uma discriminao. Cuba, Resoluo n. 126 de 08 de junho de 2008 Assinada pelo ministro da Sade Pblica, a Resoluo estabelece a criao de um centro de ateno sade integral das pessoas transexuais, como a nica instituio do pas autorizada a realizar tratamentos mdicos totais ou parciais de mudana de sexo. Frana, Corte de Cassao Francesa, 27 de janeiro de 2004 A seguridade social havia negado o reembolso de uma operao realizada em um transexual masculino para criar uma prtese peniana. A Corte de Cassao Francesa decidiu que isso constitua uma discriminao e ordenou que a seguridade social reembolsasse o gasto. CEDH. Van Kck versus Alemanha 2003 Este foi um dos casos mais visveis na Europa, sobre negativas da seguridade social de cobrir os gastos das cirurgias de redesignao genital feita privadamente fora de Alemanha; o chamado Van Kck versus Alemanha. Em 12 de junho de 2003, a Corte Europeia de Direitos Humanos reconheceu o carter mdico do tratamento e ordenou o reembolso acrescido do pagamento de danos e prejuzos. Alta Corte de Direitos Humanos de Ontrio Canad 2005 Este caso significativo porque, no Canad, a cirurgia de redesignao genital esteve incorporada s prestaes de servios mdicos pelo sistema de sade desde 1990. No entanto, essa prestao foi desincorporada em 1998. Em consequncia, vrias pessoas transexuais que se encontravam em tratamento hormonal recorreram a esta Corte e obtiveram, em 9 de novembro de 2005, uma deciso positiva preventiva no sentido de incorpor-las no programa enquanto se ditava a sentena final.
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Como concluses, gostaria de enfatizar, por um lado, que:

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existe uma conscincia cada vez mais generalizada nos operadores de justia de que a transexualidade e o travestismo constituem condies de sade que devem ser atendidas devidamente pela medicina do sistema pblico; os esforos para despatologizar ou despsiquiatrizar no devem levar concluso de que este estado de coisas deva mudar. Ao contrrio, esta despatologizao deveria contribuir para permitir o acesso sade em condies de nodiscriminao e para diminuir o estigma que ainda existe; o prprio direito sade evoluiu para cobrir situaes antes desprotegidas da cobertura mdica devido a preconceitos de diferentes naturezas, particularmente o religioso ou o social; existe uma progressiva tendncia em facilitar o acesso aos centros de sade, nos pases onde a mudana de nome e de sexo ainda difcil de obter ou s vezes impossvel - antes da cirurgia de redesignao genital. H experincias importantes com a finalidade de permitir o acesso aos centros de sade com o nome social. h uma tendncia em estabelecer mecanismos de cobertura das terapias de substituio hormonal, de seguimento psicolgico e de redesignao genital, nos hospitais ou centros de sade pblica, inclusive criando clnicas ou centros especializados de ateno a pessoas transexuais e travestis; no h dvida de que a tendncia nos pases mais desenvolvidos a de prover sistemas de cobertura pblica integral do processo de transio, como um desenvolvimento do direito sade. Estes processos so cobertos pela seguridade social ou por centros pblicos de sade; estes avanos so significativos e devem ser postos em marcha em todos os pases, sob a modalidade de programas de acesso sade que superem os preconceitos relacionados s condies de transexualidade e travestismo.
Porm, por outro lado, no se pode deixar de lembrar que:

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Balano do cenrio jurdico brasileiro em relao ao tema Mirian Ventura3 Retomando as duas apresentaes anteriores, gostaria de destacar dois conceitos principais: a questo da autonomia corporal e o Direito, ou seja, como o Direito v o corpo, como o corpo se inscreve nas normas jurdicas e como a autonomia corporal considerada; e a justia sanitria, isto , como os sistemas de sade podem, em vista do conceito positivo de sade, incorporar demandas que no venham a ser consideradas patologias. Por vezes, apenas uma questo administrativa, que a incluso de determinada doena num reembolso de um sistema, pode causar violao grave e desassistncia porque no est numa lista protocolizada. Sobre a trajetria dessa questo no Brasil, no sei se est havendo uma judicializao da sade ou uma medicalizao da justia. Observo um comportamento bastante a-crtico do Poder Judicirio em relao dependncia entre razo biomdica ou tcnico-cientfica e a razo prtica que deve dominar o Direito no sentido do bem-viver, do bem situar, do bem se relacionar. Gostaria de contar a histria de como evoluiu essa questo da medicalizao da justia no Direito brasileiro. Antes, porm, quero dizer que importante lembrar que a realidade latino-americana tem mostrado que por meio dos direitos sociais, em especial a sade e vi claramente a relao entre Direito e sade quando fui estimulada a trabalhar com ela em razo da epidemia de Aids - voc tem acesso cidadania, a direitos de identidade. Se na clssica histria das conquistas de cidadania, nos livros clssicos, fazemos a primeira gerao de direitos, na segunda gerao de direitos, na realidade latino-americana, ocorre o inverso, ou seja, voc tem acesso sua identidade de cidado, sua incluso de cidado por direitos sociais. No foi diferente com a histria da transexualidade aqui e nem com a intersexualidade. Ou seja, o direito sade que tem trazido as questes que muito brilhantemente o Mauro Cabral colocou, as questes polticas que trazem a transexualidade.
3. Advogada, doutoranda em Sade Pblica da Escola Nacional de Sade Pblica/ Fundao Oswaldo Cruz - Fiocruz, pesquisadora em Direitos Humanos e Sade, Direitos Sexuais e Reprodutivos e Biotica. Desenvolve atualmente pesquisa sobre o tema da judicializao da sade.
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No Brasil, a discusso sobre transexualidade comeou nos anos 1970. No pas no existe nenhuma lei federal aprovada sobre essa questo, mas na dcada de 1970 houve uma primeira deciso do ento Superior Tribunal, que a suprema corte neste pas, num processo penal, j que o corpo maximamente tutelado pelo Direito Penal; h uma questo muito interessante que a de que o Direito Penal tutela o corpo e o Direito Civil restringe a autonomia a qualquer interveno. Ento temos um princpio no Direito, que universal, que o princpio da indisponibilidade do prprio corpo, que se origina l em Roma. No haver tempo de se falar sobre esse instituto, mas importante saber que a regra, o princpio geral o de que ningum pode dispor do prprio corpo. Isso vem se abrindo, se amenizando ao longo do tempo e temas, como eutansia, transexualidade, aborto, contracepo, esterilizao cirrgica, transexualidade tm sido discutidos. Por exemplo, quando foi feita a lei sobre o planejamento familiar no Brasil, surgiu o debate se posso fazer a contracepo quando quero ou porque tenho um diagnstico. Estamos falando da mesma questo, do mesmo obstculo principiolgico jurdico. No Brasil, um dos primeiros casos foi a priso de um mdico, Roberto Farina, que realizou a cirurgia. O Supremo Tribunal, na poca, se colocou dizendo que, se havia um diagnstico informando que era possvel, com aquela cirurgia, com aquelas intervenes que foram realizadas, a melhoria do estado de sade do paciente, ento o mdico no cometeu crime e, portanto, ele foi inocentado. Parece que, apesar de ser uma deciso da Suprema Corte, ela no sensibilizou todo o discurso mdico que permaneceu numa posio de no realizao de transformaes corporais at 1997, quando foram regulamentadas como prticas experimentais pelo Conselho Federal de Medicina. Isso significa que os servios pblicos de sade, como foram as vrias decises que Tamara mostrou, no poderiam realizar as intervenes porque, como eram prticas experimentais, s poderiam ser feitas em centros de pesquisa. No Brasil seguimos absolutamente sem legislao prpria para tratar o tema, apenas um protocolo diagnstico e teraputico, uma norma deontolgica para regular a atividade prtica mdica. Em 2002, houve uma alterao dessa norma, em que deixaram de ser prticas experimentais as transformaes do corpo de masculino para feminino, mas permaneceram nessa condio aquelas de corpo feminino para masculino.
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Desde 2002 h uma luta para retirar como prtica experimental tambm a transexualidade masculina. Parte dessa luta j foi vencida, pois temos a portaria do MS regulamentando esse acesso s intervenes possveis no Sistema nico de Sade SUS. Isso uma discusso pblica, poltica, complicada certamente, mas avanamos, o Ministrio da Sade regulamentou isso. Mas essa regulamentao no se deu sem tenso. Desde 2002 grupos comearam a se reunir e foi proposta uma ao civil pblica para o acesso a esses procedimentos. Essa ao chegou ao Supremo, onde houve uma deciso ambgua, como nos exemplos citados por Tamara. O voto da ento ministra Ellen Grace diz que o Supremo no estaria autorizado a incluir procedimentos no SUS porque era uma questo de justia sanitria, mas que ela entendia que, no plano individual, essas pessoas tinham o direito de, caso a caso, irem Justia. Ou seja, nitidamente uma deciso em que ela no quis se comprometer, mas no fechou a porta para quem individualmente quisesse realiz-lo. esse o momento atual para a nossa discusso: estamos com essa portaria do Ministrio, com algumas decises sobre o nome social. At aqui vimos a primeira parte da apresentao, referente a como o Brasil vem se comportando em relao ao acesso s transformaes corporais no SUS e no sistema privado. A tendncia atual de melhorar estatutos de regulao, pois sabe-se que o mercado privado no atua sempre de forma tica e o problema de regulao para quem vai utilizar esse mercado privado. H um problema de ampliar servios, discutir justia sanitria e verificar como atender s demandas dentro de um sistema pblico que j se mostra bastante complicado. Por isso, justificam-se as pouqussimas decises de carter experimental at 2002, e chama-se a ateno para isso: se h uma deciso na dcada de 1970 que autoriza o mdico com base nos diagnsticos, mesmo que atrelado terapia a deciso judicial era ento considerada parte da terapia por que de 1970 a 1997 o discurso mdico continuou absolutamente forte e no permitindo essas transformaes? Sobre a questo da alterao do nome social: voc processa o mdico por leso corporal grave (Cdigo Penal) e processa, a pessoa que se submeteu cirurgia, por falsidade ideolgica. O primeiro processo referente a essa ltima situao tambm foi penal e igualmente ocorreu nos anos 1970, contra uma pessoa que se designava mulher, com nome social; e era uma questo complicada, porque ela fez a operao no exterior e, de volta ao Brasil, tentou adotar uma criana e a ficou complica-
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do, ela j estava casada. Apesar da complexidade, mais uma vez a justia reconheceu que no se tratava de crime e a questo continuou intocada at os dias de hoje. Com a entrada em 1997 das cirurgias, a medicalizao, mesmo como prtica experimental, tem um efeito positivo. Por isso afirmo que as relaes tanto da medicalizao como da justia tm um duplo efeito e, s vezes, essa conjugao tem efeitos positivos. Considero ser esse nosso principal objetivo, ou seja, verificar como a atuao jurdica pode ter efeitos positivos quando relacionada com a sade, a medicina; e no efeitos negativos. Em 1997 j existiam vrias aes para alterao do nome e do sexo e no Brasil comeou ento um grande nmero de aes. Minha investigao identificou 60 aes porque, na verdade, no fcil relacionar aes de mudana de nome especificamente ligadas a transformaes genitais, a no ser que o processo chegue aos Tribunais, uma vez a ao negada nas Varas do Registro Civil, consideradas competentes para fazer a troca de nomes. A primeira deciso que rompeu com isso foi do desembargador Rui Portanova, em 2009, que diz que o diagnstico ou a diferena entre travestismo e transexualismo no tem sentido para a efetivao do direito dignidade da pessoa humana e de sua identidade (...) se h uma razo biomdica para que vocs classifiquem de forma diferente condies diferentes de identidade, essa uma questo da Medicina. Para o Direito eu defendo a dignidade e rompo com esse diagnstico. Com exceo dessa deciso, todas as demais atrelam o diagnstico teraputico e, pior, a transgenitalizao, ou seja, a genitlia, possibilidade de ter alterao do sexo. Algumas decises permitem o nome ambguo, mas no a mudana do sexo. A fundamentao o determinismo anatmico e no mais o biolgico, uma vez que comeam a aflorar, por exemplo, os casos de intersexualidade, ou mesmo os avanos genticos. Ento parece que eles de fato adotam a determinao anatmica. O acesso a essas intervenes, em vez de ter um efeito positivo sobre a reconstruo e a vivncia do sujeito, da sua identidade, passa a ter quase um aspecto de punio. Para mim, parece que em algumas decises a fora punitiva impressionante. Anterior deciso de Rui Portanova, houve outra envolvendo uma discusso tambm interessante, com voto favorvel da desembargadora Maria Berenice Dias. Tratava-se de uma reconstruo peniana que
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vinha com um atestado que dizia que seria um risco a cirurgia. A deciso da desembargadora concedendo o pedido foi fundamentada no sentido de eu vou afastar e dar alterao da identidade sexual no registro civil porque h risco de agravamento do estado de sade, h risco de vida para essa pessoa determinada, portanto, eu estou flexionando a norma em razo de um bem maior que a vida, o corpo. Alm disso, h uma ao direta de inconstitucionalidade que tramita no Supremo Tribunal Federal, que est com o relator Marco Aurlio, para que seja permitida a mudana de nome reivindicada a inconstitucionalidade de um artigo da lei de registro civil dado o paradoxo de que voc no pode mudar de sexo, mas se voc casar voc pode mudar de nome; ento o estado civil imutvel, mas algumas situaes justificam que ele mude e se voc no muda o nome quando casa um problema! Quem casava h algum tempo atrs e no mudava o nome costumava ser severamente repreendida socialmente. Para finalizar, considero que caminhamos com bastante atraso em relao jurisprudncia internacional. Porm, parece que seguimos um caminho de apropriao, de fundamentao, de relao que animador.
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tema porque, pensando em regulamentar o acesso sade em relao questo da diversidade corporal, nos aproximamos de um debate que j existe no SUS, mas que ainda uma espcie de zona de indeterminao entre o que seria uma cirurgia reconstrutora, uma cirurgia esttica, uma reformulao corporal com justificativa mdica com sofrimento psquico, que no precisa ser patologizado, mas existe uma tutela do profissional psi, ou uma modificao corporal sustentada numa autonomia. Isso tudo aparece em vrias discusses no SUS, no s em questo da transexualidade e da intersexualidade, mas tambm com relao a outras temticas. Hana Minha questo : quando vamos nos libertar da OMS para que cada pas consiga criar uma legislao e um tratamento de sade adequado? O que se v l fora que cada pas tem uma legislao, uma maturidade social diferente e no Brasil dificilmente se consegue fazer alguma coisa sem que tenha um levante, sem que haja mortos e feridos. Como fica a situao? Vamos romper com a OMS? Vamos definir que transexual no Brasil tem que ser tratado de um jeito, tem uma forma de tratamento, a sade vai enquadrar desse modo e vai ser resolvido o problema assim? E com relao Justia, que no fiquemos espera de uma luz divina que ilumine o Meritssimo para que ele regularize que se troque de nome, de sexo. E que tenhamos nossos direitos reconhecidos em qualquer lugar do mundo. Julian, do Grupo Corsa, Forum Paulista Fui assessor parlamentar do deputado Luciano Zica, que lanou no Brasil a Frente Parlamentar pela Cidadania LGBT e apresentou, em 2006, um projeto de lei que hoje est no Senado, o PL 72/07, que autoriza a mudana do prenome. Na poca fizemos interlocuo com muitos movimentos e elaboramos um projeto no to avanado quanto o movimento queria, pois ainda vinculava a alterao do prenome a uma espcie de laudo interdisciplinar, mas no vinculava cirurgia e facilitava o procedimento quanto regulao da lei de registro civil. Foi aprovado na Cmara e, no Senado, a senadora Fatima Cleide a relatora. Eu queria registrar isso, o PL no to avanado como as decises do Portanova, da Berenice, do Roger Raupp, mas facilitaria algumas coisas, embora seja restrito s pessoas transexuais. Naquele momento
Debate Carla Amaral, presidente do Coletivo Marcela Prado de Curitiba, PR Na minha cidade consegui mudar o registro, inclusive o gnero, sem ter que realizar a cirurgia e o juiz no determinou que, em algum momento, preciso fazer a cirurgia. Mrcia Arn Parabenizo a mesa que, de incio, pensava que seria o ponto de chegada do seminrio, mas que na realidade foi o ponto de partida. Gostaria de comentar a apresentao de Mauro sobre as consequncias de desvincular a questo da diversidade corporal da identidade de gnero, que considero um conceito bastante problemtico. Tambm concordo com o palestrante quanto ao fato de a biomedicina ter total domnio sobre a diversidade corporal. Ento, peo que Mauro se estenda sobre o
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no se tinha um acmulo com o movimento de travestis que permitisse fazer um projeto conjunto; e tambm avaliamos que, por conta do debate da patologizao, era mais fcil avanar primeiro com a questo das pessoas trans. Encerro solicitando Miriam que ela aprofunde a dicotomia entre a indisponibilidade do corpo e a ideia da autonomia individual, se isso um impeditivo para que se avance na legislao do ponto de vista do reconhecimento pleno do direito identidade de gnero, vis--vis a Constituio Federal brasileira, o princpio da liberdade, da igualdade, da dignidade, da no discriminao; como isso se confronta com a indisponibilidade do corpo. O mesmo com relao normativa internacional. O Mauro foi um dos redatores dos princpios de Yogyakarta e gostaria de saber: como voc acha que se d a questo da indisponibilidade do corpo? Voc acha que incompatvel? Como poderamos avanar? Mauro Cabral A noo de identidade de gnero no me agrada nada, por vrias razes: uma noo da psiquiatria que adotamos; uma noo fortemente normativa, universalizadora, que supe que cada pessoa tem uma identidade de gnero, o que implica afirmar que cada pessoa deve ter uma identidade de gnero e s uma. Nos princpios de Yogyakarta e em outros documentos, a identidade de gnero definida como algo que est no interior das pessoas, algo interno, profundo, portanto verdadeiro, algo que ns sentimos, algo como uma espcie de corao que cada um tem bem l dentro, que sempre certo. O problema seria de como o expressamos atravs do corpo. Quer dizer, na definio de identidade de gnero, em princpio, no h corpo, porque a identidade de gnero algo que est em nosso interior, que distinto do corpo com o qual pode coincidir ou no, mas que no corpo. Como foi que chegamos a ter que criar este rgo para poder exigir certos direitos uma histria parte. Isso no quer dizer que seja um rgo no-til, mas de fato nos coloca em uma posio muito complicada diante da Justia, porque to profundo e to interior que o problema quem verifica se isto est a. Por isso, entre outras coisas, faz falta essa legio de psiclogos, de psiquiatras, de psicanalistas, para determinar que no profundo de ns est isso que chamamos de identidade de gnero. Alm disso, para mim, um dos problemas principais seria: por que identidade de gnero e no gnero? Por que parece que mulheres e
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homens tm gnero e as pessoas transexuais tm identidade de gnero? Identidade de gnero viria a ser o gnero daqueles que todavia no tm corpo, e quando um tem o corpo que quer, poderia dizer eu perteno ao gnero feminino ou masculino. No entanto, fala-se assim de uma identidade de gnero e isso coloca em um lugar muito complicado o corpo, que aparece como essa coisa amorfa que queremos modificar mas no podemos porque no nos est disponvel. Essa questo da indisponibilidade em nossa realidade argentina, brasileira, nos faz todos gordones; temos um sistema que considera que o corpo no nosso, no um problema que est em outros sistemas jurdicos, um problema que est em nossos sistemas. E, de fato, o problema das mudanas sem cirurgia, porque na Argentina tambm ocorrem casos como relatou Carla, sem cirurgia genital, o que no significa que para mostrar a identidade de gnero no se tenha que mostrar o corpo tambm. Nesse sentido possvel dizer que preciso encarnar a identidade de gnero, h que colocar-lhe o corpo. No sei como responder questo Como se d a questo da indisponibilidade do corpo? Voc acha que incompatvel? Como a gente poderia avanar? Creio que a liberdade provoca medo em todo mundo; mesmo nas colocaes mais libertrias haver quem pergunte: mas e se houver algum que no esteja pronto para operar e se opera, o que vamos fazer com essa pessoa, a cirurgia irreversvel, como vamos fazer? Da mesma forma que se diz que o casamento irreversvel, a morte, o ter filhos... No entanto, as cirurgias de modificao do corpo so terrveis e da d a impresso de que no h muito espao para a autonomia, por vrias razes. E uma delas o terror de que as pessoas tomem decises sobre seus corpos, decises no normatizadas, ou seja, no a deciso de que eu me coloque um pnis, mas a deciso de que eu me ponha dois, ou trs; uma deciso autnoma, isto , onde eu decido. Por outro lado, h que se colocar esse problema em um contexto brutal de escassez de recursos. Tem-se a impresso de que maior autonomia corresponde a menor necessidade. Quer dizer, ns, pessoas trans, temos que nos construir como sujeitos heternomos, que dizem isto sofrimento puro, isto algo que no escolho, algo que me dado, algo que sofro, no podemos fazer outra coisa se no queremos vir como todas as outras pessoas que querem modificar o corpo porque tm vontade, porque lhes ocorre. Uma coisa o problema filosfico, da autonomia, outra coisa a autonomia dentro de nosso sistema poltico. Que fazemos? Deixamos de lado
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o problema filosfico filosfico porque eu no sei o que seja a transexualidade e no creio que seja nosso problema decidir quem somos e porque somos. Esse no nosso problema. Nosso problema o que fazer com isso em nosso sistema poltico e econmico. Daria a impresso de que teramos mais xito quanto mais enfermos estivermos. Este um exerccio que, como movimento poltico ,estamos comeando a revisar, pois no possvel que sejamos 100% pessoas enfermas. Algum espao para a autonomia tem que haver. O ponto como conseguir acesso ao controle de recursos mdicos sem perder nossa autonomia decisria. Esta a grande pergunta que de fato temos que responder. H dois princpios de Yogyakarta que dialogam entre si: um diz que a identidade de gnero de uma pessoa nunca poder ser considerada uma patologia; e outro afirma que os Estados devero assegurar s pessoas o acesso aos meios para modificar seus corpos. Como fazemos para juntar as duas coisas o nosso desafio: que o Estado pague sem que estejamos enfermos, sem que coloquemos a questo da autonomia. Como juntar as duas coisas? Parecem coisas muito pequenas. Por outro lado, pensando como ativista intersex, as pessoas dizem bom, que as pessoas se operem quando queiram se operar e a grande pergunta : como fazer possvel a autonomia? Porque autonomia no somente poder fazer algo, poder escolher o que se quer, porque se eu tiver somente uma deciso, no uma deciso autnoma; e se outras opes so ou sentir-me discriminado, violentado porque no tenho um corpo que corresponda ao esteretipo masculino, por exemplo, ou operar-me, isso tampouco uma deciso autnoma. Autonomia no somente uma condio que eu posso querer desfrutar, deve ser uma possibilidade. E a grande pergunta para ns como fazer possvel a autonomia real, que as pessoas possam decidir. Se nossa comunidade diz se no se opera, voc no mulher, se no se opera, voc no transexual; se assim, no h autonomia na prtica, e as pessoas se veem obrigadas a encarnar a diferena sexual. Tamara Adrin Sobre a questo de como sair dos esteretipos da OMS, particularmente os da Associao Psiquitrica Americana APA. Em 15 de junho de 2009, tivemos uma reunio na qual estavam presentes todos os ministros de Sade, ministros do Interior e de outros setores
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envolvidos na luta contra a discriminao da Frana, Holanda e Noruega e muitas lideranas. Da saiu uma pergunta ministra de Sade sobre o que ela pensava da patologizao e, convencida por ter escutado a apresentao feita por pessoas trans, ela afirmou acreditar que preciso despatologizar. Aps um caminho administrativo, em 27 de fevereiro, foi modificado o regulamento das enfermidades psiquitricas de longo termo, com o Estado tirando dessa lista a transexualidade. Foi da que se fez a pergunta se agora no haveria mais cobertura, e a resposta foi no. Continua a ter cobertura, o que mudou que no se trata mais de uma enfermidade mental. Isso causou repercusso importante, pois 5 a 7 dias depois a APA lanou publicamente a reformulao do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais V (DSM-V) na web, onde inseriu uma srie de novas patologias, como a desordem hipersexual, como se quisessem ocultar a vergonha de ter retirado a transexualidade das desordens mentais. Quero terminar falando que toda normalizao extrema dicotmica, cabendo somente dois extremos, e o que est no meio no se aceita. Miriam Ventura Em relao questo da Carla, pode haver vrias decises quando voc consegue uma promotoria local sensvel que no recorra da deciso. Proposta: que se constitua uma rede para catalogar essas decises positivas porque, de fato, podemos estar tendo avanos que no se consegue captar pela informtica judicial. Nossos sistemas regulatrios, normativos, so altamente dicotmicos. Por exemplo, quando definimos a autonomia, um crime, se direito ou no direito, homem ou mulher, ento o primeiro passo tentar que esses conceitos tenham uma relao complexa, entend-los numa complexidade. E a maioria das teorias crticas, tanto no campo da Medicina quanto no do Direito ou da Sociologia trabalha com esse marco da complexidade, em que podemos sim construir um conceito de autonomia que permita uma efetiva proteo dignidade humana, conceito central nos direitos humanos, mas no a dignidade humana de Kant, cuja transcendncia no admitia um corpo, nem sexo. pergunta objetiva que voc me fez, creio que possvel a gente construir, inclusive desvincular, a identidade da diversidade identitria.
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Outra questo que o Direito brasileiro no incorporou o conceito de gnero. Se lermos com cuidado tudo o que fala de gnero e vejo aqui a Dra. Silvia Pimentel e outras do mundo jurdico que trabalham com essa questo , vamos ver gnero para substituir sexo. No temos esse conceito construdo fortemente como uma categoria jurdica que nos permita uma diversidade e quando a gente o captura para dentro do sistema jurdico, a gente o coloca no dicotmico, como homem ou mulher, e estruturamos uma srie de institutos a partir da: aposentadoria de mulher mais cedo do que a do homem; o Exrcito obrigatrio para homem; etc. Estou dando alguns exemplos dos problemas que teremos com uma mudana como essa em relao estrutura do Direito. Quanto indisponibilidade do corpo, absolutamente no um princpio que nos impossibilite disso, porque, numa leitura desse princpio pela sua origem, ele nasce para a proteo do indivduo contra o seu senhor, contra o imprio. O primeiro instituto relacionado a ele o do habeas corpus, que, segundo um filsofo, torna o corpo um ser bifronte, ou seja, ele protegido pelo Estado como cidado, como pessoa, e tambm posto frente do Estado, ento se torna um ser tutelado. Mas como um instituto de tutela protetiva, ele pode e deve ser afastado no momento em que no mais cumpre essa funo. Por isso podemos, por exemplo, na discusso da lei do planejamento familiar, a respeito da esterilizao cirrgica, fazer a ligadura de trompas, que no Brasil at ento era considerado leso corporal pelo prprio Conselho Federal de Medicina, se no houvesse uma indicao teraputica, assim como fazer cirurgia plstica ou esttica. Lembro que havia pareceres alegando que devia existir uma razo psicolgica para realiz-la. Tudo isso foi superado por uma relao de ponderao desses princpios com a realidade. Ento temos vrias teorias que afastam essa possibilidade, temos vrios exemplos, tanto que, hoje, o artigo do Cdigo Civil que trata dessas intervenes no corpo tem sido interpretado de forma a afastar essa indisponibilidade toda vez que ela no traga o objetivo principal que a chamada dignidade da pessoa humana. Como problema, temos a questo sobre quem decide os limites dessa disposio, porque ora a gente tutelada pela medicina, ora pelo Direito, pelas normas. Enfim, o que vejo como central quem decide, porque normalmente quando ponderamos esses princpios com a realidade, o colocamos na mo de algum; e essa relao do Direito com a Medicina muito interessante.
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Retira-se a homossexualidade e coloca-se a transexualidade, foi assim que aconteceu, ento, de repente se coloca uma terceira... Se relacionar dessa forma complicado. Snia Correa Quero tambm agradecer o painel que foi excepcional, mas tambm quero concordar com Miriam e Mauro que um desafio que temos nesse campo de discusso de fato o de se complexificar a ideia de autonomia, revendo criticamente a herana de sujeito autnomo, de mnada, pensando que autonomia sempre relacional e sempre regulada. Voltando a Foucault, vemos que os limites do exerccio da autonomia so de fato muito estreitos nas sociedades reguladas como as em que vivemos. Minha pergunta para o Mauro. Voc explorou mais a desvinculao entre diversidade corporal e identidade sexual, no campo da relao com os sistemas de sade, os sistemas jurdicos. Eu queria que voc elaborasse um pouco mais esse desafio que diz respeito ao nosso campo, o campo da poltica sexual, pautado pelas identidades sexuais. Gostaria que voc fizesse isso porque, na sua anlise, voc diz que o movimento comea a perceber que o recurso vitimizao e enfermidade, que foi to efetivo, agora pode ser problemtico no campo da poltica sexual. Acho que padecemos de um problema: quanto mais identitria a poltica, mais eficaz ela . Inclusive diante do Estado, e a temos uma injuno que precisa ser mais refletida. E queria saber, de voc e da Tamara, algo que curioso para mim, sobre a ausncia, nas anlises de Direito comparado, na literatura, de referncia jurisprudncia sobre intersexualidade. Estamos sempre voltando deciso da Corte Colombiana de 1995, como se ela fosse a nica, mas tenho a impresso que existe uma lacuna a que precisa ser preenchida: porque no h jurisprudncia? porque no h casos? Queria saber mais sobre isso. Guilherme de Almeida Quero tambm agradecer o painel, estamos comeando o seminrio com o p direito, bastante inspirados. Queria comentar um aspecto que a Miriam colocou inicialmente, sobre a questo da medicalizao da justia quando faz a pergunta se estamos assistindo a uma judicializao da sade ou a uma medicalizao da justia. Tendo a concordar com voc, de que h uma tendncia medicalizao
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da justia, at porque nessa discusso o Direito tem assumido uma postura entre tmida e liberal. Temos uma predominncia do Direito liberal nessa discusso e voc at recupera a deciso da Ellen Gracie, esse estmulo ao posicionamento individual que enfraquece o movimento organizado. Ento acho que aqui precisamos tambm fazer a crtica a esse posicionamento do Direito. Mas voc tambm aponta outra coisa muito interessante e queria ouvir a Tamara, voc e o Mauro, sobre quais so as estratgias para enfrentarmos essa medicalizao da justia, como a questo que voc coloca da rede. Hoje, na jurisprudncia sobre mulheres que ao nascerem foram assignadas como mulheres, mas que depois quiseram ser reconhecidas como homens, o que percebemos uma desinformao muito grande, uma dificuldade de acessar informao de qualidade e articulada, ento essa ideia da rede importante; o que acontece que a gente faz uma rede informal, vai trocando cartozinho, ela solidria mas extremamente lenta, o que dificulta aes coletivas. Esta uma ideia importante que temos que registrar, mas gostaria que a mesa propusesse outras estratgias para que a gente pudesse enfrentar essa medicalizao da justia, essa desarticulao, essa desinformao, principalmente a desinformao da sociedade em geral, porque aqui estamos num espao privilegiado. Mrcia Rocha, advogada Sou amiga da Maria Berenice Dias e tenho batido um pouco nessa tecla, no caso da despatologizao, porque, quando defendi uma cliente transexual que inclusive est hoje na Tailndia operando num caso de disputa de paternidade, em que a esposa no queria deix-la mais ver o filho, metade da minha defesa era a dignidade da pessoa humana, a outra metade era o laudo mdico de cinco pginas. No acho que somos doentes, eu pessoalmente no pretendo operar nada, acho que no caso de doena, caso de identidade mesmo, mas, como advogada, acredito que a despatologizao pode ser como um tiro no p, uma perda de argumentao. Concordo perfeitamente com a Miriam sobre o direito de dispor sobre o corpo, que seria lindo, e lembro que a Berenice uma vez me falou que a gente deveria lutar para colocar duas mes na certido do filho. Mas tambm temos que ter um pouco de praticidade, porque se a gente demandar isso a gente no consegue, mas ela dizia demandem, demandem, porque assim vamos conseguir jurisprudncia. Tudo bem, realmente, agora... h coisas que se tornam difceis... Eu
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queria saber se houvesse a despatologizao, que seria bom at para as travestis, porque hoje s se trata o transexual, travesti quase nem tem direito a silicone, medicina, s modificaes, a tratamento hormonal eu at tentei e no consegui conheo muitas colegas que foram, fazem tudo quanto exame na gente para ver se tem Aids, mas tratamento hormonal... nada... alegam que no tem mdica, ou endocrinologista para receitar. Ento muitas vezes a teoria bonita, mas a prtica... a gente no consegue achar a mdica, no consegue achar um argumento para convencer o juiz e o que eu peguei era da Opus Dei sendo que justo. Gilberta Sou psicloga, fao doutorado interdisciplinar em Gnero, Feminismo e Mulher, sou de uma ONG feminista da Paraba e gostaria de dialogar um pouco com Mauro, a partir de algumas coisas que tenho lido ultimamente, e tentando pensar um pouco o intercmbio entre o campo dos direitos reprodutivos e direitos sexuais, entre o campo de ao dos movimentos feminista e dos movimentos LGBTT. Ento, quando voc tenta separar a questo da diversidade corporal da identidade de gnero, trabalhando na perspectiva de construir uma maior autonomia na deciso das pessoas trans, fiquei pensando no que voc poderia refletir em relao questo que voc coloca, a diversidade corporal separada da identidade de gnero, mas me parece que, para pensar essa autonomia, existem outras questes, como, por exemplo, a questo de classe, quando se fala da escassez, e eu traria aqui a questo do androcentrismo, do modo patriarcal das relaes de gnero que so histricas e que permanecem, e que me parece esto muito presentes nessa questo da transexualidade. Quando Beatriz Preciado fez aquele estudo sobre a testosterona e a acessibilidade aos hormnios, v-se que os hormnios femininos so muito mais acessveis, e aqui no Brasil fcil adquiri-los nas farmcias, a preos relativamente acessveis, e ao hormnio masculino no se tem acesso sem que haja a interferncia da medicalizao, do poder mdico, do Estado. Ento, quando se trata de tudo que masculino, dos hormnios e tambm tem aqui a questo do falus e no s do pnis e gostaria que voc refletisse tambm sobre isso , me parece que existe uma medicalizao maior, porque quase impossvel fazer isso sem a intermediao do Estado, enquanto algumas mulheres trans dizem que fazem isso por conta prpria, porque possvel burlar essa legalidade e construir isso de forma autnoma, mesmo que clandestina, ilegal. Ento, como
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pensar essa questo sem pensar essa ordem patriarcal das relaes de gnero, e outras questes como raa e classe. Para pensar a autonomia teria que se cruzar o debate com essas outras questes, pois me parece que quanto mais masculino, mais medicalizado, menos autnomo. E a voc, Miriam, traz o exemplo da legislao, quando diz que o Conselho Federal de Medicina (CFM) afirma que j deixou de ser experimental o processo de homem para mulher. Ento por que de mulher para homem ainda experimental? O que est por trs dessa deciso do CFM? Em geral se diz que mais fcil reconstruir uma vagina do que um pnis, mais fcil do ponto de vista tcnico, mas eu queria ir alm do tcnico e discutir isso do ponto de vista das relaes de poder. Mrio O Judicirio faz muito uso do poder psiquitrico em vrios casos, no s nas questes de transexualidade, mas em outras tambm, para impunidade, e isso j h muitas dcadas. Mas a sempre parecia mais um subterfgio dos advogados e dos promotores do que a relao mais forte da Medicina com a Justia. Ento gostaria que comentassem um pouco sobre isso. Outra questo que passou na fala dos trs o conceito de sade da OMS, do bem-estar bio-psico-social, que, pessoalmente, acho um conceito muito problemtico, porque se voc tem um bem-estar biolgico, psicolgico e social, voc tem a felicidade plena, e o sistema de sade no pode ser, do ponto de vista de poltica de Estado, quem vai resolver a felicidade do mundo! A sade no toda a felicidade do mundo. Ento, como vamos resolver isso, porque acabam colocando essas trs coisas uma atrs da outra, numa relao totalmente hierrquica, em que o biolgico vem antes de tudo, mas acho que tem que haver uma certa mediao do que significa o acesso a tecnologias de sade, acesso aos aparelhos de sade, pois o acesso pleno a partir desse conceito uma estratgia muito frgil, porque o conceito frgil. Mauro Cabral Comecei a trabalhar como ativista nos anos 90 e, estando no movimento queer, contra as polticas de identidade, acreditava que a desconstruo salvaria o mundo. Quinze anos depois disso, continuam a me parecer muito preocupantes algumas verses da poltica das identidades, por exemplo, sou uma mulher, sei o que so as mulheres e como
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devem ser as mulheres e no quero que mulheres que no so como eu entrem no meu espao. Alm da questo da crtica poltica das identidades, h outros problemas que me parecem mais urgentes, pelo tipo de ativismo que fao e que tem a ver com a distribuio do trabalho. Fazemos parte de um movimento LGBT, de minorias sexuais, da diversidade sexual, no qual alguns de ns escrevem, outros viajam, outros do depoimentos, outros so mortos ou mortas, mas gostaria de ver mais pessoas em postos mais bem pagos, autoras e autores de livros, sendo profissionais, ento me preocupa o problema de uma tica do trabalho, incluindo o trabalho terico. Quero ter mais possibilidades de ler mais autoras e autores trans escrevendo sobre temas trans, escrevendo sobre qualquer coisa. H uma revista internacional que lanou uma convocatria sobre o estado dos estudos queer na Amrica Latina e pensei em enviar um trabalho em que diria que na Argentina, onde vivo, fazer estudos queer significa fazer trabalhos sobre travestis, reunir as amigas, falar do sofrimento das ruas, e achar que no tenho nada a ver com isso e me pagam o doutorado para fazer isso. E nesse ponto, no sei se chamo de poltica de identidade ou outra coisa, mas continua necessrio pensar na tica da ocupao dos espaos. Em relao questo de diferenas entre masculinidade e feminilidade, creio que uma relao muito complicada, no sei se h mais medicalizao do lado feminino ou do lado masculino, sei que se algum no tem pnis vale menos, isso assim em todas as partes. E creio que existam mais economias, fludos mais complicados do que os hormnios e quando Beatriz Preciado apresentou seu livro em 2008, na Espanha, lhe falei: ok, no seu pas as pessoas compram hormnios nas farmcias, na Amrica Latina h pessoas que se injetam silicone industrial. Ou seja, h uma dimenso etnocntrica importante e, de novo, isso no tem que ver com Beatriz Preciado diretamente, at porque ela algum cujo trabalho aprecio muito. Mas nos ltimos cinco anos as questes trans na Amrica Latina no vm das mos de pessoas trans que conhecemos, com quem trabalhamos, mas primeiro de Judith Buttler e segundo de Beatriz Preciado. O que acontece que no podemos nem ler, nem escutar, autoras e autores que so trans ou so intersex? Como acedermos ao reconhecimento como produtores e produtoras de saber?
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Em relao judicializao da intersexualidade, h poucos casos de intersexualidade na justia porque no se considera que exista um problema jurdico, mas que se trata simplesmente de um direito identidade, como direito a ter um corpo masculino ou feminino standard, padro. Isso que parece impossvel conseguir na transexualidade, que a anulao da certido de nascimento, no caso da intersexualidade ocorre todo o tempo. Quanto ao aspecto das estratgias contra a medicalizao, penso que temos que mudar ou ampliar nossas estratgias e encarar a questo seriamente. Neste momento temos um grupo de pessoas na Argentina que foram submetidas a cirurgias de normalizao genital, de pessoas intersex. Estamos estudando com um grupo de advogadas e advogados a possibilidade de apresentar essa cirurgia como crime de lesa humanidade, nada menos, sim! E esse um caminho que se pode seguir em relao ao confinamento psiquitrico de pessoas trans s porque so trans, e que se pode seguir em relao esterilizao. Se um caso intersex multimilionrio de uma mulher operada que perdeu sua capacidade reprodutiva na Alemanha, apresentou queixa ao hospital e ganhou milhes de euros, o caminho no somente o da despatologizao, mas o caminho jogar no sistema de sade com as regras do sistema de sade; no apontar somente a Medicina ou o Estado, mas tambm os organismos que mudam o mundo, que so as seguradoras de sade. Uma sentena multimilionria contra um hospital vai mudar a poltica de sade pblica nessa cidade. Se no podemos convencer com a teoria e a poltica, podemos apertar no ponto que lhes di, que o aspecto econmico. Estou certo que por esse caminho se pode conseguir avanar na mudana das polticas. Tamara Adrin Penso que, em relao judicializao em matria de pessoas trans e intersex, o que temos um problema esquizofrnico, pois o que bom para as pessoas trans no parece ser bom para as intersex. Estou escrevendo um texto para um seminrio em Madri sobre o tema das pessoas trans e intersex jovens, cujo ttulo A Justia Esquizofrnica. Vemos como se justificam as intervenes mdicas compulsivas, no caso de pessoas intersex, e como se nega s pessoas trans at que sejam adultas o direito de decidirem sobre sua prpria corporeidade. Em 2007 trabalhei para o PSOE espanhol nesta questo da desconstruo mencionada pelo Mauro, e logo que conseguimos fazer aprovar a lei da
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identidade de gnero na Espanha, se aprovou a modificao do cdigo civil e se editou a lei de igualdade de gnero no pas. Chegamos ao ponto de nos perguntar - o grupo de assessoras e assessores - para que serviria a palavra sexo nos documentos e chegamos concluso de que a palavra cumpria a mesma funo negadora de direitos que tinha, no sculo XIX, a cor da pele ou a religio. E, como consequncia, o passo seguinte era o de eliminar dos documentos, inclusive das certides de nascimento, o termo sexo. E sobre isso se trabalhou bastante, fizemos um projeto de lei do qual participei, mas que infelizmente no foi apresentado apreciao do Congresso. Mas se conseguirmos que se mude o nome, o sexo, sem participao de pessoal ou assistncia mdica, onde qualquer pessoa possa casar com outra pessoa independentemente do sexo e ter iguais direitos, iguais deveres, os mesmos nomes, ento o termo sexo deixa de existir e isso nos afastar da questo da medicalizao na rea judicial. Miriam Ventura Parece-me claro que nosso desafio poltico-social e o que importa decidir em que direo se vai ao poltico-social. E a, veremos como as estratgias jurdicas, que constituem meu humilde campo de enfrentamento, podem auxiliar na perspectiva poltica para ser alcanada. Uma delas a questo da rede, por conta da confuso sobre a jurisprudncia. Lembrar que jurisprudncia se faz por meio das reiteradas decises dos tribunais. Quando temos decises de juzes isolados e no constitumos jurisprudncia, fica difcil dar visibilidade ao problema e voc no cria o conflito jurdico. E a respondo Sonia: se voc no cria o conflito poltico, voc no cria jurisprudncia, voc no visualiza o problema. Ento, na intersexualidade, o prprio protocolo mdico neutraliza o conflito - um erro da natureza que ns, homens poderosos, podemos corrigir para que esse ser no sofra -, enquanto a transexualidade uma desobedincia natureza, portanto, eu, homem, no posso permitir que esse desobediente da natureza permanea na Terra. Ento uma tica naturalista que passa o Direito, uma estratgia naturalizadora do Direito que vem h muitos sculos, tem registros histricos, o Direito se relaciona com essas cincias da vida de forma naturalizadora, procurando uma razo segura para a sua fundamentao que absolutamente poltica e social.
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Esse afastamento do Direito da poltica e da tica ocasionou esses absurdos. Claro que o poder judicial nasce dentro da igreja, estruturado em toda a Escolstica, e pagamos um preo caro por isso at agora. Ento, se o nosso desafio social, temos que rever o que Mrcia Rocha comentou sobre a necessidade de que precisamos ser prticos, afinal temos uma pessoa sofrendo, que precisa de uma soluo judicial. Isso porque, Mrcia, se voc for analisar as decises, todas elas esto erradas argumentativamente, um erro conhecidssimo chamado falcia naturalista, pelo qual voc no pode basear um fato para justificar um valor. A voc me diz uma coisa que da realidade: mas assim que a gente consegue. No tem o menor sentido - e a deciso do Rui Portanova deixa isso claro, e ele vai exatamente nesse ponto -, se eu defendo a dignidade da pessoa humana que um valor, no me interessa a condio, o fato corpo, me interessa esse valor que tenho que proteger. Ele rompe com a falcia naturalista, d correo argumentao jurdica, que no deve transferir uma razo tcnico-cientfica, se bom ou ruim, para uma razo prtica que da tica da vida. Entendo que h uma estratgia que poltica e deve-se defender aquela pessoa. Se tenho uma mulher que praticou o aborto e est presa eu no vou pedir para ela confessar o aborto, no vou construir uma estratgia que faa dela uma mrtir ou vtima. Por isso a importncia da luta coletiva, da rede, da visibilidade das decises. O coletivo, mesmo uma litigncia, mesmo que no sejam aes coletivas, o uso estratgico disso de forma coletiva, fazendo da negativa da deciso um fato poltico, porque esse o princpio do uso do Direito como estratgia de litigncia social. Faz-se do ganho ou da perda um fato poltico, e desse fato poltico que se consegue xito. Mas, h um coletivo que apoia aquele individual de um caso exemplar. Ento eu diria que a devemos sim continuar tentando trazer o Direito relao crtica que o papel do Direito, pois a relao naturalizada pssima, e tentar fazer redes sociais que possam realmente ter demandas coletivas que no vulnerabilizem o sujeito individualmente. Lena Peres Quero agradecer a todos e dizer que a mesa trouxe a 5 ferida do ego: existe gnero? A 1 ferida, a Terra no o centro do Universo, a 2 que ns viemos dos macacos, a 3 que somos fundados pelo inconsciente, a 4 que o genoma nos igualou todos e a 5 a questo: existe gnero?
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Transexualidade, travestilidade, direitos e sade: a experincia brasileira Coordenao: Margareth Arilha
Polticas de sade integral
Ana Costa4
Quero agradecer por participar deste seminrio e advertir que vamos inaugurar uma fala de outro campo, o da sade. A mesa inicial teve uma abordagem fundamentalmente nos campos do ativismo e do direito e, para pontuar alguma reflexo sobre o campo da sade, importante que tenhamos uma informao preliminar de que a sade no Brasil concebida na Constituio Brasileira de 1988 como um direito includo entre os direitos sociais. O direito sade resulta do Movimento da Reforma Sanitria, que prope um processo de reforma no campo da sade no Brasil a partir justamente da premissa da sade como direito social. Quando imprimimos na Constituio a sade como um direito, criamos naquele mesmo momento um conjunto de outros direitos sociais e que estava imbudo de uma noo de Estado. O que sucedeu nos anos subsequentes Constituio foi um processo bastante importante, que resultou na mutilao de vrios desses direitos sociais que conquistamos em 1988; e foi assim com a sade. Tivemos a preocupao de estabelecer a sade como direito e como responsabilidade do Estado e com um desenho que incorpora um sistema o Sistema nico de Sade, SUS de natureza pblica, complementado pelo privado. Esse ponto importante porque o que mais marcou a conjuntura desses anos 90 e repercute at hoje foi o grande crescimento do setor privado, uma enorme adeso da populao aos planos privados de sade, o que vem a frustrar o projeto inicial desenhado para a garantia do direito sade no Brasil. Esse aspecto deve ser considerado durante toda nossa reflexo aqui.
4. Mdica, doutora em Cincias da Sade pela UNB, diretora do Departamento de Apoio Gesto Participativa da Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa da Presidncia da Repblica, coordenadora do processo de formulao de Polticas de Promoo da Equidade em Sade para Populaes em Situao de Iniquidades e Vulnerabilidades.
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Por outro lado, preciso contar a vocs porque essa rea que dirijo e que tem esse nome de Gesto Participativa assume e traz para si a atribuio de lidar com as populaes em vulnerabilidade. Um dos grandes desafios da sade romper com a enorme fragmentao nesse campo, que repercute na grande fragmentao nas reas internas do Ministrio da Sade e nas prprias responsabilidades e atribuies desse Ministrio e no prprio SUS. Ao mesmo tempo em que advogamos por uma prtica intersetorial como estratgia fundamental na conquista da sade no sentido mais amplo, precisamos tambm ter uma prtica intrassetorial, e essa Secretaria tem essas duas funes como motivo da sua existncia. E dessa forma ela busca uma articulao interna entre as diversas reas do Ministrio e com os setores dos movimentos sociais, funcionando como um espao de escuta de demandas sociais. por isso que as polticas de promoo da igualdade ou de enfrentamento das desigualdades ou de reduo das iniquidades so implementadas a partir desse processo da articulao e da interlocuo interna entre os vrios campos, dependendo de cada conjunto de demanda de cada populao. Hoje so vrias as populaes identificadas como desiguais e a populao LGBT uma delas, entre a de negros, populao de rua, ciganos e tantos outros. Mas a populao LGBT, que o caso deste seminrio e particularmente o grupo das transexuais e dos transexuais e das e dos travestis, integra esse conjunto de iniciativas que constituem essa Poltica Nacional de Sade Integral da Populao LGBT. Essa Poltica nasceu de uma concertao dessas desigualdades, dessas demandas especficas desse pessoal e de uma prtica que reduzia a relao do Ministrio da Sade com essas pessoas no tocante aos temas relacionados com a Aids, e nada mais. Ao reconhecer o conjunto e a complexidade dos outros problemas, ao permitir a vocalizao desses grupos sociais, fomos construindo isso que chamamos de Poltica Nacional de Sade Integral da Populao LGBT. Quero enfatizar aqui um aspecto: por que sade integral e no ateno integral? porque na sade integral estamos pressupondo um conjunto bem mais amplo de aes e iniciativas que vo alm do processo de ateno e de cuidado, embora na ateno e no cuidado tenha que ser resguardado o princpio da integralidade, ou seja, a abrangncia de todo o processo de ateno e cuidado ao acolhimento do sofrimento e da dor desse grupo e envolvendo a todo o ciclo de vida, todos os aspectos
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fsicos e mentais, todos os graus de necessidades, todos os tipos de servios que devem ser disponibilizados para esse grupo. Mas sade integral porque envolve, alm do processo de ateno e de cuidado, a questo, por exemplo, da produo de conhecimento. As discusses na primeira mesa mostram as lacunas, os vazios de conhecimento que temos que assumir, incorporar e transformar em projetos de pesquisa e estudos, para iluminar mais o caminho a ser percorrido. Ento a produo de conhecimento compe essa poltica de sade integral. Por outro lado, tambm terminamos a mesa anterior falando do grande desafio da politizao da sociedade e desse grupo em particular em relao ao fortalecimento do advocacy pelos processos, espaos participativos pela sade, de controle social, ou seja, reconhecendo que a construo dessa conquista se faz num cotidiano e que essa demanda, com a politizao e maior empoderamento desses grupos para participao nos Conselhos, uma questo para a Poltica e a est tambm como um tema importante. No entanto, tambm sabemos dos problemas da sade mental, dos problemas epidemiolgicos, que de uma forma ou de outra acometem mais esse grupo, mas so inmeros os problemas decorrentes da situao de excluso social, do envelhecimento, e a Poltica induz respostas para esses problemas. Falamos tambm aqui da questo da regulao dos produtos, da garantia da qualidade dos produtos, que a Poltica tambm atende, assim como os aspectos da prpria regulao do pblico/privado, no caso a Agncia Nacional de Sade ANS, dentro do grupo de formulao da Poltica, onde temos conseguido alguns poucos avanos. De modo geral, a marca dessa Poltica enfrentar a determinao social da sade. Ora, a determinao social da sade um conceito basilar dentro desse processo de transformao da sade no Brasil. Surge como uma herana marxista e decorre exatamente desse pensamento dialtico processualstico que envolve a sade e a doena, sendo inicialmente bastante enriquecida com os aspectos da classe social e, posteriormente, da etnia, como outros elementos que definiam o estado da sade de determinado grupo da populao. Hoje a determinao social da sade ganha novos contornos, nova complexidade, e traz desafios enormes que esse grupo aqui merece e precisa refletir conosco porque ela envolve mais do que as dimenses
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da classe social e das etnias, das territorialidades que marcam as desigualdades e as diferenas em relao sade. Temos como desafio pensar a questo da democracia, a questo da autonomia, a questo mesmo da liberdade que envolve um grande debate. E aqui eu j lanaria uma primeira reflexo para este coletivo. Fizemos recentemente um debate sobre determinao social no Centro Brasileiro de Estudos da Sade Cebes que convido todos a visitarem a pgina (www.cebes.org.br) e nesse seminrio discutimos profundamente a necessidade da recuperao da luta contra a medicalizao, que um tema que nos muito caro, que vem l de trs de nossa histria, quando comeamos a crtica baseada em Foucault e demais tericos que nos alertaram sobre os excessos da medicalizao, e fazamos e fazemos a crtica medicalizao pelo excesso dela dentro do setor mdico. Estamos, aqui, tratando de outra medicalizao, de como lidar com a medicalizao e a autonomia de um grupo que demanda pela medicalizao. Essa uma questo que se nos apresenta de forma bastante clara e importante, pois discutir aqui autonomia em relao ao direito de ser mais medicalizado envolve tambm uma discusso sobre o risco dessa medicalizao. Como nos adverte sempre nosso valoroso Jos Rubem, da Sobravime, o medicamento, ou frmaco, por mais que cure, um veneno. E isso est referido a todos os produtos de que estamos tratando nesta reunio. Ento, a questo do risco versus autonomia deve ser bastante discutida aqui, porque sabemos e esse um problema comprovado epidemiologicamente, apesar das pauprrimas estatsticas que temos e que basicamente nos chegam do ativismo contado pela imprensa sobre os danos da sobredose de hormnios que muitas vezes mata muitas e muitos travestis e transexuais. Este um aspecto importante que se coloca como um tema que temos que discutir, no que diz respeito garantia do direito sade no recorte da discusso da autonomia. Essa Poltica teve um processo bastante amplo, foi bastante discutida durante a Conferncia Nacional de Direitos LGBT e colocada em consulta pblica, sendo recentemente aprovada pelo Conselho Nacional de Sade CNS. Agora estamos traduzindo-a em aes efetivas para que ela se transforme em responsabilidades concretas entre os gestores estaduais e municipais que compem o sistema nacional de sade. Portanto, este o momento da Poltica, este conjunto de aes naturalmente est referido ao conjunto das metas sanitrias que necessitam ser modificadas a partir da Poltica.
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Mas, por outro lado, o prprio processo de formulao foi deixando rastros e razes que foram bastante interessantes e pautaram alguns avanos conquistados, mesmo de forma preliminar, na prpria formulao da Poltica. Exemplo deles a incluso do processo de transexualizao como um dos procedimentos pagos pelo SUS. Desde 2002, quando o Conselho Federal atestou como procedimento possvel de ser realizado por qualquer profissional habilitado, o grande impedimento devido era a ausncia de referencial de pagamento na rede do SUS. Ento foi assim que fizemos essa Portaria, claro que induzida por uma ao civil pblica, mas ela poderia ter sido empurrada com a barriga, como se diz, como j tinha sido outras vezes. Ela de alguma forma tem esse mrito desse momento em que tanto o governo topou enfrentar quanto o movimento social teve fora de presso junto ao prprio Ministrio da Sade. Tambm tivemos, na edio da carta dos direitos dos usurios da sade, a garantia do uso do nome social. Isto foi possvel devido a uma portaria ministerial que tem validade para todo o SUS, mas que no tem evidentemente fora de lei. Entretanto, a gente espera que esse processo que corre no Congresso Nacional venha a dar legitimidade e continuidade a essa iniciativa. Alm disso, naturalmente que a prpria Poltica de Sade da Mulher tambm incorpora demandas das lsbicas; as polticas de Aids e de violncia ampliam tambm suas relaes com esses grupos. Tivemos editais para o crescimento do processo de produo de conhecimento para esses grupos, mostrando que essa Poltica tinha realmente sentido de existir, uma vez que seu processo de formulao j foi induzindo essas mudanas dentro do prprio trabalho do Ministrio da Sade. Para finalizar, eu queria deixar aqui alguns desafios, alguns pontos que servem para se pensar como essa Poltica, no que diz respeito a esse campo de ateno e de cuidado, venha de fato se transformar numa realidade cotidiana na vida de todos ns e que esse direito sade seja de fato um direito universal e de cada um. Primeiro, mais no campo de uma reflexo terica, importante reafirmar a necessidade de aprofundar esse dilema entre a autonomia e o paradigma biomdico. medida que esse aprofundamento for feito, saberemos demandar com mais objetividade o tipo de servio, o papel do servio dos profissionais de sade nessa perspectiva. Porque se, por um lado, a justia demanda laudos dos profissionais do campo da psique ou
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de outra especialidade mdica para dar sua segurana, por outro, tambm os profissionais de sade so limitados e regulados para fazerem intervenes em relao garantia da sade e da integridade das pessoas. Ento uma questo que precisamos discutir fortemente. O fato de termos institudo, no caso do processo transexualizador, cinco centros macrorregionais que so capazes e habilitados tecnolgica e profissionalmente para fazerem o processo finalizador da transexualizao nos cria tambm um grande problema, pois, a rigor, o desenho que fizemos envolvia a possibilidade de acesso da populao a partir do local de moradia da pessoa interessada no processo transexualizador. E sabemos perfeitamente que, diante das desigualdades nacionais, esse acesso est longe de ser universal. E o despreparo dos nveis de ateno bsica e mesmo dos ambulatrios intermedirios para a incorporao dessa demanda ainda um grande desafio. Avanamos, e acho que temos que contabilizar porque, como a Miriam, eu tambm sou uma otimista. No entanto, como iremos garantir um sistema que tenha a possibilidade de entrada dessas pessoas pela ateno bsica e no apenas no processo transexualizador, mas no apoio em termos dos medicamentos necessrios a essas pessoas que buscam as transformaes corporais? Algum pontuou anteriormente a questo do silicone industrial. Realmente, o Ministrio da Sade no est aptico, um problema que est posto como um grande desafio e temos tentado uma interlocuo com as bombadeiras, com as pessoas que so vtimas de sequelas, mas at hoje no conseguimos algo que seja consensual, porque todas as alternativas que temos discutido so ruins para o grupo: seja a proposta de controle da compra/venda do silicone industrial, seja a de uso do metacril (que nos submeteria a uma crtica social pelo alto custo que seu uso implicaria para o SUS). Portanto, necessitamos de mais estudos que possam nos apontar novas alternativas. Outro desafio a colocar como incorporar essas tantas diversidades quando lidamos com os diversos ciclos de vida, tais como a sade de adolescentes, de idosos, da mulher, do homem, enfim, como lidar com esse recorte trans/travesti na transversalidade do ciclo de vida. Esses so desafios que estamos enfrentando. Por exemplo, hoje estamos introduzindo materiais LGBT nas capacitaes de profissionais da ateno bsica. A equipe da Estratgia de Sade da Famlia, pela primeira vez, est tendo acesso a informaes sobre esses grupos.
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Para finalizar, preciso pensar em como garantir o empoderamento, a fora poltica desses grupos sociais e, invertendo, como conseguir que a problemtica desses grupos sociais passe a compor a preo cupao dos coletivos que lutam pela sade no Brasil. Ou seja, como trabalhar esses dois lados de maneira a fazer poltica de sade neste pas, na sua dimenso mais ampla de cidadania e de direitos.
Panorama da evoluo da questo no Brasil: sade, poltica, direitos e impasses no campo
Tatiana Liono5
Agradeo a oportunidade de estar aqui, particularmente neste momento em que percebo um adensamento da rede terico-poltica em torno desse debate. Este seminrio traz um conjunto de pesquisadores, militantes, representantes de organismos do setor pblico e permitir qualificar as decises sobre os prximos passos. Olhar com bastante crtica para verificar o que j conquistamos, que nossos avanos so parciais, permitir saber onde estamos e reconhecer que h ainda lacunas na garantia dos direitos sexuais e de expresso de gnero. Mais do que um detalhamento sobre os pontos em que avanamos na poltica pblica no Brasil, vou lanar de modo mais analtico um olhar sobre como considero que as conquistas foram realizadas, quais so as lacunas que se apresentam nessas conquistas parciais para tentarmos pensar em como prosseguir. Acredito que agora os desafios so ainda maiores dos que os que a gente teve que enfrentar para conseguir formalizar, por exemplo, a portaria do processo transexualizador no SUS. Nosso pas marcado por contrastes em vrios nveis e, nesse campo dos direitos sexuais, o Brasil se apresenta como vanguarda no terreno internacional, facilmente reconhecvel quando se identifica que o Brasil participou das delegaes em que se tentou apresentar na ONU a questo da orientao sexual e a identidade de gnero como determinantes de injustias. A delegao brasileira apresentou OEA a proposta de resoluo que foi aprovada, em defesa da no-discriminao
5. Mestre e doutora em Psicologia pela UNB, pesquisadora da Anis Instituto de Biotica, Direitos Humanos e Gnero, coordenadora pedaggica do Curso de Especializaco em Biotica e Direitos Humanos, parceria entre a Anis e o Instituto Carrillo Filho, em Teresina.
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por orientao sexual e identidade de gnero. Adicionalmente, o Brasil participou ativamente da articulao dos princpios de Yogyakarta, que um dos marcos fundamentais desse debate, e apresenta na sua poltica pblica marcos importantes que servem como referncia internacional, tais como a Conferncia Nacional LGBT, o Plano Nacional de Cidadania e Direitos LGBT, a Poltica Nacional de Sade LGBT. Sou da opinio que retoricamente temos uma posio de vanguarda, mas, no cotidiano das prticas sociais, o Brasil um pas extremamente machista nas relaes sociais e institucionais: a lgica patriarcal reiteradamente mantida, a desigualdade de gnero perpetuada, a homofobia banalizada. Neste sentido, participamos de um processo que um paradoxo. Meu esforo aqui revelar como a sade e sou uma defensora do SUS o setor de governo que mais avanou na garantia dos direitos LGBT no geral, por alguns motivos que Ana Costa mencionou, por exemplo, com relao poltica de enfrentamento da Aids. Mas o que eu gostaria de discutir hoje que, ao mesmo tempo em que avanamos em termos de polticas pblicas, a lgica do binarismo de gnero comparece nessa formalizao da poltica pblica, comparece na forma como o movimento social vem reivindicando seus direitos sexuais e de gnero, e penso que sobre tais aspectos que devemos pautar nosso debate, nosso esforo crtico em relao ao modo como fizemos as coisas at agora. No campo da sade diria que existem trs grandes linhas que estruturam a proposio de estratgias de garantia dos direitos sexuais e do que eu escolhi chamar de livre expresso de gnero porque me recuso a aderir a essa lgica identitria que considero um dos maiores impeditivos para o avano na democratizao dessas polticas que estamos, de certa forma, conquistando. Retornando, identifico trs linhas estruturantes no campo da garantia dos direitos sexuais e da livre expresso de gnero no Brasil. 1. A preveno e o tratamento do HIV/Aids O Programa Nacional de DST/Aids tem sido o grande parceiro histrico do movimento social no Brasil e responsvel, em grande parte, pela lembrana de que este debate relevante, bem como pela associao da questo da sade dessa populao aos direitos humanos. Temos aqui o Plano Integrado de Feminizao da Epidemia, que acolhe as mulheres transexuais ou que vivenciam a transexualidade, o Plano de Enfrentamento da Epidemia junto a gays, homens que fazem sexo com outros homens e travestis.
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2. As polticas de sade integral Esta segunda linha estratgica chama a ateno para a integralidade da ateno sade. Como aspecto revelador do esforo e da conquista que de certa forma j realizamos, temos j aprovada pelo CNS a Poltica Nacional de Sade Integral da Populao LGBT. Adicionalmente, em vrias outras polticas pblicas, temos os quesitos orientao sexual e identidade de gnero como parte da retrica, como na Poltica Integral da Sade do Homem, da Mulher, do Adolescente e Jovem. O risco que temos nessas polticas que so retricas e temos que pensar em como monitorar sua implementao. 3. As modificaes corporais do sexo Esta terceira linha a que, at agora, conseguimos formalizar na portaria sobre o processo transexualizador no SUS. Nessas trs linhas identifico que a lgica estruturante a do binarismo de gnero. Gostaria de chamar a ateno para os bastidores de modo a poder analisar criticamente esses discursos j oficializados pelo nosso Estado. Lembro de grande debate e burburinhos no movimento social na poca do Plano de Enfrentamento da Feminizao das DST/ Aids ah, as transexuais so reconhecidas como mulheres, mas as travestis ainda so reconhecidas como homens, e o debate ficou engessado nessa lgica binria, e o movimento social se organizando num esforo de afirmao identitria em cima dessas polticas que, ao inclurem travestilidade, transexualidade, deveriam contribuir com a desconstruo dessas lgicas identitrias e do binarismo, mas que acabaram de certo modo reforando-as com o prprio aval do movimento social. Em relao s polticas de ateno integral, eu diria que o maior impeditivo para a qualificao da sade da populao LGBT, no geral, so as reivindicaes identitrias do movimento social; decises do movimento social do tipo: no queremos estar includos na poltica nacional de sade integral do homem, ou no queremos estar includos na poltica nacional de sade integral das mulheres, ou eu sou mulher transexual e no tenho nada a ver com a poltica do homem, ou vice versa. Acredito que as pessoas acabaram pautando o debate menos em funo das suas necessidades de sade e mais em funo de uma afirmao identitria que vem ofuscando a complexidade das necessidades de sade dessa populao. Em terceiro lugar, gostaria de me alongar mais na questo das modificaes corporais do sexo. Aqui tambm o que se conquistou est
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sedimentado numa lgica binria e da reificao do binarismo de gnero. Por qu? Quando olhamos para o processo transexualizador do SUS, retoricamente tivemos o esforo de colocar no texto da portaria que a cirurgia de mudana de sexo ou de transgenitalizao poderia ou no fazer parte do processo transexualizador no SUS, porque a experincia da subjetivao na transexualidade extremamente heterognea e plural e as pessoas deveriam ter autonomia sobre as decises em relao s modificaes corporais. assim que est no texto e necessitamos ver como os servios esto lidando com isso. Quero chamar a ateno para a existncia de uma restrio em relao aos beneficirios, nessa poltica de sade. O processo transexualizador no SUS uma poltica de sade sobre as modificaes corporais do sexo, mas foca esse momento na trajetria de vida em que as pessoas esto buscando certa transio, buscando um viver como, buscando ser reconhecidas num sexo que no est linearmente definido pela anatomia sexuada. E os nicos beneficirios dessa poltica pblica, tal como ela est posta, so as mulheres transexuais ou que vivenciam a transexualidade. Ento vou listar trs possveis beneficirios das mesmas prticas de assistncia sade que esto excludos da Portaria e farei uma anlise crtica do porqu essas pessoas esto excludas. De incio, homens transexuais esto excludos da portaria porque o SUS no incorpora procedimentos experimentais. Um dos critrios de incorporao na tabela do SUS que os procedimentos tenham certa clareza na comunidade cientfica a respeito da sua eficcia, efetividade na forma de tratamento, e capacidade de trazer benefcios s pessoas. Como a faloplastia e a metoidoplastia so considerados procedimentos experimentais, os homens transexuais esto fora dessa poltica de assistncia. Inclusive nos organizamos, tentamos reivindicar junto ao Conselho Federal de Medicina que retire, da resoluo normativa sobre procedimentos de modificaes corporais para transexuais, o carter experimental de mastectomia e histerectomia, porque no so procedimentos experimentais, mas que na retrica da norma do Conselho permanecem como tal. De fato, o que que faz com que os homens transexuais estejam excludos da prtica de assistncia sade? A medicina moderna no constri pnis, homens que no tm pnis no so normais, prticas de sade que no se voltem a uma normalizao esto fora da possibilidade discursiva. Podemos pensar que h vrios homens que no tm pnis, ou
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que poderiam ter um pnis diferente se no tivessem sido corrigidos na cirurgia peditrica ao nascer; mas, pelo fato de os homens no poderem ser construdos, numa perspectiva normalizadora, com corpos considerados normais, eles esto excludos da poltica de assistncia sade. Travestis, da mesma forma, tambm esto excludas da portaria, porque, como elas no reivindicam certa correo esttica, a medicina ou a sade entende que no haveria muito o que fazer em relao a essas pessoas, no haveria benefcio. Como voc vai legitimar na assistncia sade a produo de um corpo anormal? Anormal como um homem com seios, ou uma mulher com pnis... Tambm esto excludas na resoluo do Conselho Federal de Medicina as pessoas intersexo, uma vez que intersexo um dos critrios diagnsticos diferenciais para dizer o que no transexual. Essas pessoas, a princpio, j teriam passado por correes na cirurgia peditrica e que tambm no tm o direito de reivindicar modificaes corporais na idade adulta. Isto est de certa forma formalizado na resoluo do CFM. Pessoas intersexo, hermafroditas, esto excludas do critrio diagnstico, que o que d a porta de acesso ao processo transexualizador no SUS. Por mais que tenhamos tentado burlar isso na portaria do processo transexualizador do SUS, dizendo da autonomia, de que a transexualidade plural, o simples fato de que s conseguimos formalizar modificaes corporais do sexo na assistncia sade para mulheres transexuais revela que essa poltica, essa portaria que conseguimos formalizar restrita dinmica do binarismo de gnero. em relao a essa reflexo que precisaremos avanar. Estamos em curso na discusso sobre a despatologizao da transexualidade. Sabemos que, em 2012, poderemos ter uma grande mudana, que seria exatamente essa despatologizao. Essa mudana provavelmente trar grandes modificaes na lgica da prpria assistncia sade, pois a lgica da assistncia atual baseia-se no critrio do diagnstico psiquitrico, que sustenta toda a lgica da portaria que conseguimos formalizar. Eu diria que, se apostarmos na despatologizao, o maior desafio ser o de universalizar o debate sobre modificaes corporais do sexo no SUS. Isto significa pensar critrios de elegibilidade para a assistncia pblica das modificaes corporais do sexo, pois, se eliminado o diagnstico, pessoas transexuais, intersexo, travestis, mulheres, homens,
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pessoas de qualquer tipo poderiam vir, dentro do desafio que acredito que temos, propor ao SUS essas modificaes. Atualmente o que temos na sade? Temos uma diviso: na sade pblica h o processo transexua lizador do SUS, ou seja (de modo restrito, reduzindo a complexidade da portaria), correo do corpo na transexualidade para restituio da normalidade; e no mercado privado, existem prticas de modificaes corporais do sexo ao Deus dar. E, neste caso do mercado privado, tambm h questes para a sade pblica, como abuso de anabolizantes, efeitos de milhes de microesculturas que as mulheres venham a fazer, etc. H uma diferena entre o que haveria de ser uma necessidade de sade que se sustenta para uma poltica pblica, ou seja, aquilo sobre o que o Estado responsvel, e aquilo sobre o que as pessoas tm autonomia para escolher fazer sobre seus corpos, restritivamente, no mercado privado. S que h uma diferena a: h o mercado privado, que se presta ao gosto dispendioso das pessoas, ou a caprichos estticos; e h a sade pblica para lidar com questes de necessidades de sade e com aquelas que podem ter, inclusive, determinaes sociais. Acredito que esse um desafio mesmo, e sei que minha fala incomoda, porque isso significa que a comunidade transexual que conquistou essa portaria vai ter que lidar com o fato de que vrias outras pessoas tambm sofrem em relao a seus corpos, em relao a prticas sociais que levam seus corpos a estarem adoecidos, e que isso uma discusso no SUS, para ser considerada no plano da integralidade, da universalidade e da equidade. Eu diria que estamos imersos num campo de normas, normatizaes e normalizaes e que, do meu ponto de vista, o grande desafio , desessencializando as identidades, conseguir complexificar o debate na sade pblica sobre o que haveria de ser necessidade de sade em relao modificao do sexo. Do meu ponto de vista, o sofrimento, o mal-estar das pessoas um fator importante, e o desafio seria como no tornar essa ideia de sofrimento uma nova cartilha de como as pessoas devem se apresentar ao sistema, e de no endossar, pela lgica do sofrimento, a ideia de certas pessoas de se reconhecerem como indignas nos corpos que habitam e nas vidas que levam. Minha fala foi construda menos para revelar o que sabemos e mais para sinalizar o que vislumbro como desafio, que acredito que ser bem mais difcil do que o conquistado at hoje.
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Transexualidade, direitos e sade aspiraes e demandas das pessoas trans Carla Machado6 . Neste seminrio estou como representante das mulheres trans, embora ocupe muitas outras posies e representaes em distintos espaos. Vou tentar expressar o que a populao de mulheres trans veem, onde a gente se contempla, o que efetivamente queremos e o que falta nas polticas de sade. Vejo esta como a primeira grande oportunidade de mostrar para os acadmicos, as instituies, a sade, quem somos e o que queremos. um momento importante de tentarmos formalizar no a minha opinio ou a das mulheres transexuais ou que vivenciam a transexualidade, mas sim a opinio das que vivem dentro desse contexto de uma forma geral, para que a sade possa enxergar o que efetivamente precisamos. Fao at uma autocrtica: participei do processo organizador deste trabalho e me lembro que no exigimos a presena do Conselho Federal de Medicina, mas agora acredito que faltaria a presena de um representante do CFM. Minha fala ser mais prtica e procurarei expressar o que existe em termos de polticas pblicas, o que temos, o que no temos e o que necessitamos prioritariamente da sade, elencando os itens principais. Vou comear conceituando identidade de gnero segundo os princpios de Yogyakarta, quando um conjunto de especialistas de 25 pases se reuniu, em 2006, e aprovou uma srie de princpios sobre a aplicao da legislao internacional de direitos humanos em relao orientao sexual e identidade de gnero, que devem ser cumpridos por todos os Estados. De acordo com os esses princpios, entende-se identidade de gnero como estando referida experincia interna, individual e profundamente sentida que cada pessoa tem em relao ao gnero, que pode, ou no, corresponder ao sexo atribudo no nascimento, incluindose a o sentimento pessoal do corpo (que pode envolver, por livre escolha, modificao da aparncia ou funo corporal por meios mdicos, cirrgicos ou outros) e outras expresses de gnero, inclusive o modo de
6. Feminista, ativista em direitos humanos e pela populao de mulheres transexuais, educadora, bacharel pela USP, Coordenadora Executiva do Frum Paulista LGBT e membro da Arac Rede Social em Direitos Humanos, Feminismos e Transexualidade.
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vestir-se, o modo de falar e maneirismos. a partir dessa definio que tentaremos conceituar a transexualidade, que seria justamente o contexto em que a pessoa apresenta identidade de gnero no correspondente ao sexo atribudo no nascimento, de homem ou mulher. Assim, uma mulher transexual diferentemente da nomenclatura dada pela medicina, baseada na linguagem biolgica, que chama a mulher transexual de homem transexual porque est pautada no biolgico, de nascimento teve o sexo masculino atribudo por ter nascido com pnis, mas tem identidade de gnero feminina, ou seja, sente-se interna, individual e socialmente uma mulher. O homem transexual teve o sexo atribudo no nascimento como feminino por ter nascido com vagina, mas tem identidade de gnero constituda de homem, ou masculina. Tentamos trazer, assim, uma viso geral dessa populao. H aqueles que se veem como homem, ou transexual masculino ou simplesmente como transexual. Falaremos sobre isso depois. Mas so conceitos que so desenvolvidos pela prpria populao, e no tem como a gente falar vamos mudar a forma como as pessoas se veem. Tentamos trazer o que entendemos nessa populao toda como o padro, o ideal. O que temos como direitos adquiridos internacionalmente, mas no somos contemplados? O artigo 1 da Declarao Universal dos Direitos Humanos diz que Todas as pessoas nascem livres e iguais em dignidade e direitos, ou seja, o direito identidade de gnero seria um direito fundamental. No h obedincia aos Princpios de Yogyakarta, tais como: o princpio 16, em que Toda pessoa tem o direito educao, sem discriminao por motivo de sua orientao sexual e identidade de gnero, e respeitando essas caractersticas; o princpio 17, pelo qual Toda pessoa tem o direito ao padro mais alto alcanvel de sade fsica e mental, sem discriminao por motivo de orientao sexual ou identidade de gnero; e o princpio 24, pelo qual Toda pessoa tem o direito de constituir uma famlia, independente de sua orientao sexual ou identidade de gnero. Nenhum desses princpios, relacionados famlia, educao e sade, so respeitados pelas instituies de forma completa. importante lembrar que os Princpios foram elaborados para nortear a confeco de uma resoluo sobre o tema na ONU. Infelizmente, a ONU ainda no reconhece a livre orientao sexual e identidade de gnero como direitos humanos fundamentais. O Brasil tentou interpor algumas resolues, sempre bloqueadas tanto l como aqui, pelos fundamentalistas do mundo islmico, do Vaticano ou do governo Bush.
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A Associao Mundial da Sexualidade, apoiada pela Organizao Mundial de Sade OMS, aprovou princpios na Declarao dos Direitos da Sexualidade, como os direitos sexuais liberdade, autonomia, privacidade, igualdade, ao prazer, expresso, livre associao, etc. Mas a gente no se v contemplada nessas prerrogativas. No Brasil, a Constituio de 1988 inclui os princpios da nodiscriminao, da igualdade, da dignidade, do pluralismo, o que j serviria de base para dizer que travestis e transexuais no podem ser ignoradas, tidas como cidads/os de segunda categoria. Ou seja, j h uma base constitucional para assegurar os direitos. Porm, no Brasil no assegurado ainda o reconhecimento explcito dos direitos das transexuais e travestis em um marco legal. No caso das travestis, temos um projeto de lei sobre o nome social, da deputada Cida Diogo, em andamento (PL 2976/08), que se encontra parado desde maro de 2008, e no foi nem distribudo. No caso das pessoas transexuais, existe o projeto do ex-deputado Zica, sobre a Alterao de Registro Civil (PL 72/07), que passou pela Cmara e est no Senado, com a senadora Ftima Cleide. No temos polticas pblicas satisfatrias porque no temos nem o direito a um documento de identificao com nosso nome real. Passei por uma cirurgia de readequao genital, vivo socialmente reconhecida como uma mulher, mas quando tenho que apresentar meus documentos est l o nome de um homem. No me sinto representada pela pessoa daquele documento. E a todos os problemas de constrangimento, de falsidade ideolgica que isso pode acarretar. No temos lei que nos possibilitem a correo do nosso sexo civil de acordo com nossa identidade de gnero vivenciada. No temos mecanismos de incluso social, nem de reinsero no ambiente escolar, que um dos nossos maiores problemas, para pessoas travestis e transexuais brasileiras por no suportarem a presso da discriminao no ambiente escolar, ou seja, as pessoas travestis e transexuais no esto integradas cidadania plena. Qual o nosso principal desafio? entender que as pessoas que vivem uma identidade de gnero diferente de seu sexo biolgico so vtimas de preconceito e discriminao agravados, ou seja, so expulsas das escolas, das famlias, das igrejas, do mercado de trabalho, com dificuldades de acesso sade. Portanto, preciso que o Estado brasileiro reconhea que so necessrias polticas pblicas efetivas para proteger e promover os di-
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reitos humanos das pessoas travestis e transexuais. preciso partir do pressuposto de que o direito livre identidade de gnero um direito humano fundamental, que est resguardado na Constituio Federal, um princpio elementar e que ningum pode ser discriminado por ter uma expresso ou identidade de gnero diferente do seu sexo biolgico. As pessoas tm, portanto, o direito de alterarem seu nome, terem acessos aos servios pblicos e, tambm, terem polticas que combatam a discriminao, bem como legislao que puna a discriminao, como o PLC 122 de criminalizao da homofobia. Em relao quilo que temos, gostaria em primeiro lugar de mencionar que, desde 2009, h uma iniciativa de vrios Estados e municpios de aprovarem decretos e leis com relao ao uso do nome social das pessoas travestis e transexuais, principalmente nas escolas. Isto ocorre desde l no Par, o pioneiro, at o municpio de So Paulo, no decreto 51.180, que aprovou o uso do nome social em todas as instncias municipais pblicas e, agora, h duas semanas, um decreto estadual aprovando, tambm, para todo o mbito institucional pblico (ver lista completa no site da ABGLT). Contudo, so portarias e decretos e no leis, com exceo do Piau, que aprovou uma lei e no um decreto. Com relao sade, a gente se v como tendo o direito do usurio efetivo. Tem a cartilha do usurio do SUS, o processo transexua lizador do SUS para as mulheres trans - em especial ele j contempla em grande parte as nossas necessidades, mas no completamente - h incluso das transexuais no Plano de Enfrentamento Feminizao das DST/ Aids, que foi uma boa iniciativa do Ministrio da Sade e do governo do Estado. Os Ambulatrios TTs (de travestis e transexuais) de So Paulo, Uberlndia, So Jos do Rio Preto, etc. so uma iniciativa de muito sucesso, apesar de haver uma grande parcela da populao de mulheres trans que no se reconhecem como trans e tm dificuldade de acessar os servios de sade por estarem estigmatizadas como trans. Essa iniciativa do ambulatrio TT abre uma porta para que essas pessoas tenham um primeiro atendimento, percebendo suas necessidades, pois no em qualquer UBS que voc encontra algum que lhe trate de forma humanizada como nos ambulatrios de travestis e transexuais, ainda que a pessoa no tenha feito a cirurgia. L conseguese fazer o tratamento hormonal com acompanhamento de endocrinologista e ter a prescrio do hormnio necessrio. L as meninas trans vo farmcia, pegam gratuitamente os hormnios que precisam para
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dar esse comeo de cidadania plena, que encontrar o seu corpo com a sua identidade psquica, mental, de gnero. E tambm as meninas que recorrem a especialistas particulares, como mdicos, psiclogos, fonoterapeutas, etc., que algumas vezes oferecem uma alternativa excelente para insuficincia de atendimento do SUS. No entanto, h inmeros relatos de insatisfao na iniciativa privada e a a pessoa fica vendida, no h como provar, existem inmeros motivos que no podemos elencar nesta apresentao. O importante entendermos que a iniciativa privada vem como a iniciativa cara, mas algumas pessoas que podem arcar com esses custos se veem vendidas com relao ao ps-operatrio. Temos relatos a respeito de mdicos que operam e, depois do pagamento, dizem tchau, no quero mais ver voc; h cobrana dos reparos cirrgicos, dificuldade de exigir reparos, o que seria diferente se se tratasse do servio pblico; h a venda de laudos falsos de cirurgia ( uma denncia, e nos baseamos no relato de algumas pessoas; se algum ligar para certas clnicas dizendo que no tem laudo, vo indicar um psiclogo dizendo que ele vai fornecer). Ento, existe esse mercado clandestino dos laudos sobre disforia de gnero, de transtorno de identidade de gnero. Tem ainda a falta de confiabilidade em especialistas, as clnicas clandestinas e sem instalaes adequadas oferecendo vrios riscos, etc. Ento, com relao a essa questo, conclumos que, se o SUS nos proporcionasse completamente esse servio, no teramos esses graves problemas que ocorrem na iniciativa privada. Resumindo, o que acreditamos ser prioridade para o setor sade seria padronizar a nomenclatura, porque a linguagem mdica biologizante. Por exemplo, a mulher transexual chamada de homem transexual por ter nascido com genital masculino. Isso confuso, pautado no biolgico e no me contempla. Uma sugesto de padronizao seria mulher transexual para quem tem identidade de mulher e vivencia esse contexto de transexualidade. Ou seja, mulher seria o gnero e transexual a identidade de gnero. Ento, se pensarmos na semntica, o transexual seria o adjetivo, ligado a um padro identitrio que a mulher, que o substantivo. E homem transexual, em vez de transexual masculino, feminino. H dentro da populao outras autodenominaes: mulheres e homens que vivenciam a transexualidade, transexuais, ou simplesmente trans. A proposta de urgente mudana do termo mudana de sexo, comumente utilizado pelas pessoas, para cirurgia de adequao genital,
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pois me pergunto se no um pouco de pretenso da medicina dizer que muda o sexo das pessoas com uma cirurgia. Sem tirar o mrito da cirurgia que poderia chamar de cirurgia miraculosa de trazer a cidadania, a vida. Mas no essa a questo: a cirurgia maravilhosa, mas no muda o meu sexo. No caso de ser dado a algum o mrito dessa mudana de sexo que dizem ser o sexo do meu nascimento eu acredito que esse algum somos ns, por tudo o que vivemos, sofremos, apanhamos, fomos ridicularizadas para construir essa nossa identidade firmada de mulher. A cirurgia vem como uma grande aliada nessa busca da felicidade, mas no que ela transforme a gente em mulher. Transforma o meu genital e o traz realidade que eu sou. Ento importante chamar a cirurgia de adequao genital. Outra questo que poderia aumentar a gama de servios. Como Ana Costa disse, h um custo grande e todas as dificuldades colocadas por conta da autonomia do corpo. Ento, o que precisamos de fato, na prtica? Que servios seriam necessrios por meio do SUS? Primeiro eu mencionaria a bioplastia de preenchimento, que seria o metacril, considerada por ns alternativa suficiente para substituir o silicone lquido. Se nos hospitais, no SUS, houver essa alternativa de preenchimento com metacril, que uma substncia compatvel com nossa fisiologia, isso poderia substituir o silicone industrial e evitar os riscos que este provoca. Depois teria tambm a prtese de glteo, de mama, a depilao a laser, a raspagem do pomo de ado, a afinao das cordas vocais, a rinoplastia, a drenagem de silicone lquido, as cirurgias necessrias para homens transexuais como a de feminizao facial, etc. Resumindo, aumentar o nmero de locais para atendimento especfico, ou seja, a interiorizao do atendimento. Por exemplo, quando viajamos pelo interior, comum os especialistas nos procurarem com um caso que no sabem para onde encaminhar, ficam perdidos, tentam tratar essa pessoa como um homem que quer se tornar mulher, tm dificuldade de saber para onde encaminhar. Ento, precisamos de um mecanismo de integrao entre os hospitais e os HCs e precisamos criar mecanismos de divulgao desses servios. Outras sugestes so: estabelecer convnios com servios jurdicos para correo do registro civil, independente de interveno cirrgica, como parte da promoo sade integral; ter internao em conformidade com o gnero, em todas as enfermarias do SUS, porque comumente as mulheres trans so internadas em enfermarias mascu-
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linas e vice versa; que o CFM apoie e regulamente o acompanhamento de adolescentes trans. Os pr-adolescentes e adolescentes precisam ter acompanhamento desde cedo para evitar o aparecimento de caracteres sexuais secundrios que vo impactar sua vida pelo resto da vida. No estamos dizendo que devemos dar hormnio para adolescentes de 13 anos, mas que se faa como nos pases do Primeiro Mundo: retardar o aparecimento desses caracteres secundrios provocados pela testosterona e pelos estrgenos, at que atinja uma idade suficiente para compreender e poder decidir sobre isso. evidente que falta um programa de sade integral. Queremos ser atendidas enquanto pessoas reais, e no seres patolgicos, mitolgicos, aberraes, etc. Precisamos rever o mecanismo de avaliao dos profissionais, que baseado em esteretipos, em comportamento. Tambm preciso dar prioridade para a efetivao do processo transexualizador no SUS, incorporar populao ao controle social, com nfase no controle social local, o reconhecimento de status da condio de mulher e homem transexuais. H necessidade de materiais educativos e informativos especficos para o segmento de mulheres e homens transexuais, assim como implementar os objetivos especficos do Plano de Ao para Mulheres e Homens Transexuais, a agenda do Plano Nacional de Enfrentamento da Feminizao da Aids para as trans. Concluindo, gostaria de lembrar que ter identidade de gnero diferente do seu sexo biolgico no pode ser motivo para no ter direitos ou no acessar os servios pblicos. O posicionamento das mulheres transexuais o de que os travestis e homens transexuais devem estar includos nesse processo transexualizador do SUS. As travestis j passam por esse processo transexualizador, com alguma exceo, como, por exemplo, a cirurgia, mas o processo praticamente o mesmo. No sei qual a melhor forma para fazer isso, se incluir no processo existente ou criar o processo travestilizador no SUS, mas consideramos um grande equvoco institucional os homens trans no estarem includos. preciso trabalhar com a ideia de sade integral, fugindo das armadilhas da psiquiatria e da patologizao. No entanto, h uma grande parcela de mulheres e homens transexuais que se veem contemplados na patologia, a exemplo da Sndrome de Benjamin, principalmente porque veem a uma forma de conseguir um atendimento e at certa insero social, compreenso familiar. A patologizao traz um alvio mascarado, mas, discutindo mais sobre isso entre a populao LGBT, no temos
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como no concluir que a despatologizao est no centro da pauta de nosso movimento, sobretudo porque permite que a gente no tenha que trabalhar com o medo e, sim, focar no ideal: eu no sou doente, sou uma mulher feliz. No podemos trabalhar com a ideia de que, para conseguir sade integral no SUS, precisamos ser doentes, no esse o objetivo do SUS, no esse o nosso ideal. Concluo dizendo que o setor da sade um dos nossos aliados, seno o mais importante. O setor da sade se mostra como um importante mecanismo de incluso social dessas pessoas vulnerabilizadas na sociedade.
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Fernanda Benvenutty7
Como a mesa sobre as experincias sobre transexualidade, travestilidade e sade, vou falar sobre a construo desse corpo chamado travesti, porque aparentemente, para muitas pessoas, h bastante diferena entre travestis e transexuais. Porm, se formos ver de modo mais aprofundado, a nica diferena que existe no fator cirurgia. No mais, todo o sofrimento igual, a no ser para aquelas que queiram se enganar, mentir socialmente para agradar, para viver bem em sociedade, e essa no a minha cara. Vou continuar dizendo a verdade, porque foram importantes as falas que tivemos aqui, as falas acadmicas, tericas, mas tambm importante ouvir quem vivencia esses transtornos sociais todos os dias. Na construo desse corpo feminino, o que ns travestis buscamos no a questo da cirurgia, nem a do processo transexualizador. Nosso processo outro, a busca da feminilizao, para que as pessoas entendam que somos pessoas femininas, que devemos ser tratadas e atendidas adequadamente, considerando nossa sade integral se bem que nem os heterossexuais so tratados dentro do SUS integralmente. Geralmente a sade tratada por especialistas, por partes, e s vezes o pedao que um trata, interfere no pedao do outro, gerando confuso. Quem profissional da rea da sade, como eu, sabe do que estou falando e sabe como difcil esse atendimento integral s pessoas travestis. As transexuais tm um diferencial, porque as pessoas j olham com outro olhar: a mulher que no quer o seu pnis, quer fazer sua ci7. Tcnica em enfermagem, fundadora, ex-presidente e atual relaes pblicas da Associao de Travestis da Paraba (Abrapa).
rurgia, quer fazer a adequao do sexo como se diz. E por que enxergam com outro olhar? Porque enxergam pelo lado da patologia. Porque para a maioria dos profissionais do SUS, por mais que a gente tente educar, s enxerga as transexuais pela patologia, porque a maioria dos profissionais acha que o SUS s trata patologia, infelizmente assim. J com as travestis diferente porque a maioria dos profissionais no consegue fazer o tratamento adequado para essa populao, que construiu o seu corpo. As pessoas tm que entender que o direito ao seu corpo um direito humano, o direito de fazer o seu corpo da forma que voc achar melhor para voc. No caso das travestis, modificar o corpo no s uma questo esttica, no mudamos nosso corpo porque queremos ser mulher. Ns somos mulher. No mudamos o nosso corpo para agradar sociedade, ou porque 90% das travestis vivem da prostituio e tm que usar seu corpo para sobreviver. No isso. Fazemos a mudana no nosso corpo porque temos o direito, nos sentimos mulher e queremos viver como mulher 24 horas. Eu no deixo de ser mulher quando chego em casa, tiro minha roupa e a coloco no armrio. Muitas pessoas acham que travesti isso, roupa, vestimenta, no! Sou uma cidad e tenho sentimentos como qualquer outra pessoa, tenho mazelas no meu corpo como qualquer outra pessoa heterossexual tem. As patologias que por ventura eu venha a ter no exclusividade minha porque sou travesti, porque sou ser humano e este ser humano precisa ser tratado como tal, integralmente. Dentro do SUS, vemos profissionais que, quando se deparam com uma travesti, ficam jogando uns para os outros Ah, no, isso aqui para fulano. E onde que ns vamos esbarrar? Qual o profissional que vai cuidar da travesti? Simplesmente nos mandam para os profissionais da Aids, porque at hoje somos vistas como grupo de risco, como pessoas vivenciando ainda aquele processo passado de que a Aids era exclusividade dos homossexuais. E as travestis esbarram a porque, quando chegamos aos profissionais, muitas vezes ouvimos eu no tenho experincia de lidar com hormonioterapia. E, no entanto, ns, travestis, no estamos preocupadas com plstica, queremos ter nosso corpo perfeito, funcionando. Como qualquer outra mulher tem o direito, quero ser tratada, atendida pelo ginecologista, tenho o direito de ser tratada pelo ginecologista, se for o caso. A grande diferena entre as pessoas travestis e as transexuais, e isso posso falar de experincia prpria e de anos de convivncia com
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outras travestis, que no estamos preocupadas com nosso rgo genital, enquanto as pessoas transexuais tm essa preocupao, porque elas ostentam no seu corpo algo que no querem para elas. As travestis esto satisfeitas com seu rgo genital, e se eu tiver algum problema com meu rgo genital e chego para o mdico e ele fala isso no comigo, v bater na porta da Aids, isso sinal de que no estou sendo nem atendida e nem respeitada dentro do SUS. Quem trabalha numa unidade de sade sabe e v nitidamente o preconceito e a discriminao com as pessoas travestis. diferente mesmo de um gay, porque tem pessoas que so homossexuais e no tm a necessidade de externar isso publicamente, e muitas vezes essas pessoas so tratadas de forma diferenciada, no porque so homossexuais, mas porque esto sendo vistas como heterossexuais. Ora, existe dentro do SUS tratamento para homossexuais e para heterossexuais? Ou existe tratamento dentro do SUS para cidads e cidados? Essa uma questo que gostaria que me respondessem, pois no estamos brigando pela aplicao do silicone, pela hormonioterapia ao bel prazer, s porque queremos ser bonitas. Brigamos pela aplicao do silicone e pela hormonioterapia porque se trata de uma questo de sade. Como posso chegar a um lugar se no tenho a satisfao com meu corpo? Se no estou bem com meu corpo, vou me reprimir e no vou chegar a lugar nenhum, no vou querer conversar com ningum, no vou querer sair de casa, vou ter receio de arrumar um namorado. Isto no uma questo de sade pblica? sim! Ningum est querendo colocar silicone para as pessoas dizerem ah, ela se parece com uma mulher, eu sou mulher independente do olhar do outro, eu sou e vou continuar sendo. O olhar de crtica do outro no vai me mudar. Agora, a questo do SUS no ter essa poltica porque essa a poltica que falta de entender que a aplicao do silicone e a hormonioterapia so uma questo de sade pblica. Infelizmente no pude trazer nem enviar o slide que mostra a transformao do corpo da travesti e as sequelas que muitas vezes ocorrem. Se vocs abrirem a Internet vero que quase todos os dias morrem travestis por aplicao de silicone industrial. Isso no uma questo de sade pblica? As pessoas dizem ah, morreu porque foi colocar silicone industrial, mas pergunto: por que o SUS no garante a colocao do silicone? Por que no treina os profissionais para fazerem a hormonioterapia? Um dos grandes problemas que os profissionais dizem que sabem trabalhar a hormonioterapia para a mulher biolgica, mas no para ns, que eles consideram anormais
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eles, porque eu no tenho nada de anormal, se eu carrego um pnis no meio das pernas, isso no tem nada a ver com a minha sade, muito pelo contrrio, porque se ele est bem de sade, eu estou muito bem. A aplicao do silicone e a hormonioterapia so uma questo de sade pblica, sim, porque h muitas travestis sendo deformadas, transformando seus corpos em verdadeiros monstros; h travestis que colocam o silicone e tm um processo de infeco; h as que morrem por embolia pulmonar, mas o SUS no trata essas pessoas porque no temos dentro do SUS um especialista que faa a retirada de silicone industrial. Ento as travestis recorrem medicina particular, em que o profissional vende o servio ao preo que quiser, umas dez vezes mais caro do que se o SUS garantisse isso. Vocs acham que suicida uma pessoa que faz uma operao de redesignao sexual numa clnica clandestina, sabendo que corre risco e que ter que buscar o ps-atendimento no SUS? No! Ela uma pessoa que quer viver bem socialmente, quer viver bem consigo mesma. Ento, por que uma pessoa que quer fazer a cirurgia de redesignao sexual precisa de um laudo psiquitrico? Para fazer a lipoescultura precisa de laudo psiquitrico? No, mesmo sabendo que uma cirurgia ultrainvasiva que tambm provoca morte. Mas aqui no precisa de laudo porque coisa de hetero, coisa da sade da mulher hetero, que est sendo implantada, da sade do homem hetero, que est sendo implantada. O grande problema do SUS no ter uma poltica afirmativa de verdade para corrigir as distores que existem, pois muito mais caro tratar a travesti que colocou o silicone que desceu para o p, ou a travesti que teve infeco do silicone e ficou s pele e osso porque teve que tirar todo aquele corpo que ela produziu; muito mais caro porque a clnica clandestina no vai corrigir a cirurgia que fez e que deixou a transexual com a vagina com defeitos, a vagina com problemas. o SUS que vai pagar isso a, o meu dinheiro, o seu dinheiro, o nosso dinheiro, que vai corrigir isso. Ento no era muito mais fcil e mais barato ter uma poltica que garantisse isso? A preocupao das travestis com o processo transexualizador porque temos as companheiras trans. Mas esse processo desencadeou uma outra diviso nesse segmento que s vezes tenho medo que acontea o que ocorreu na dcada de 80, quando virou moda, desculpem a expresso, travesti ter boceta, sair do Brasil para fazer boceta na Europa. E quantas morreram por causa disso, todas mortas, enterradas,
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sepultadas e esquecidas pela histria. Mas houve poca em que aquelas que tinham dinheiro iam para a Europa fazer boceta. Estou usando esses termos porque eram os termos da moda, para sintonizar com aquela poca. Eu sou militante e trago aqui a fala do cotidiano das travestis. Se voc conversar com dez, quinze travestis, ver que hoje elas esto com a cabea atordoada, pensando em fazer cirurgia, sem sequer saber se de fato so transexuais, porque a diferena muito pouca, a diferena aquelas que no esto em conformidade com seu sexo biolgico e que querem fazer a cirurgia e aquelas travestis que realmente esto satisfeitas com seu sexo biolgico, com o pnis que ajeitam no meio das pernas, mas que querem e lutam pelo direito de serem reconhecidas como femininas e terem reconhecido seu nome social. Costumo dizer que o nome social no uma frescura qualquer, no apenas para chegar na frente deste prdio e dizer eu sou Carla, eu sou Fernanda, me chamem assim porque tenho uma lei, um decreto que me garantem. No s por isso, porque uma questo de sade, de sade pblica tambm, pois, medida que a pessoa no nem respeitada nem tratada conforme ela deseja ser, as patologias comeam a aparecer por causa do stress, principalmente a mazela da patologia social. Esta mutila qualquer ser humano: faz com que a travesti no procure o servio de sade, faz com que a transexual tambm tenha problema para procurar um mdico ou os servios pblicos, porque ela sabe que chegando l ter que apresentar uma identidade e o indivduo vai dizer Ah, voc Joo. No, o meu nome Maria. No, Joo, est aqui. Para mim, tanto faz ser chamada de Elisirio ou Fernanda, mas prefiro Fernanda e me d um bem-estar fsico e psicolgico ser chamada de Fernanda. Mas no todo mundo que tem essa estrutura de chegar na porta de uma instituio e ser tratada com um nome que ela no deseja. Vai para casa, chora, pensa em se matar. Essa a grande mazela social. Mas as pessoas s enxergam o preconceito social, a discriminao contra as pessoas vivendo com HIV/Aids e se esquecem que as travestis passam por essa situao cotidianamente. E no pensem que isso coisa de gente de classe inferior, no. Isso ocorre em todas as classes sociais; as pessoas nos destratam, nos desrespeitam. Na sade, agora temos o ambulatrio, que uma iniciativa por falta de uma poltica pblica nacional. L na Paraba, a universidade est criando um espao tambm para cuidar da sade integral das travestis e transexuais. No que a gente melhor que todo mundo, mas porque
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os diferentes precisam ser tratados como diferentes. Precisam ser diferenciados para, l na frente, terem direitos iguais. E mais, vamos acabar com essa histria de vivenciar a transexualidade. Voc mulher e acabou! Eu sou mulher e acabou! Eu no vivencio a travestilidade. Ningum vivencia a heterossexualidade, as pessoas heterossexuais vivem a heterossexualidade, ento vou viver a minha travestilidade, e as transexuais a sua transexualidade. Precisamos que as pessoas no nos enxerguem como seres patolgicos. isso o que o SUS precisa garantir, tem que trabalhar para fazer esta poltica, efetiva e eficaz, e no adianta educar bombadeiras, no adianta fazer trabalho com as bombadeiras, porque elas so a desgraa dos corpos que esto por a. No adianta porque um comrcio. Qual delas teve pelo menos uma noo bsica de sade, de enfermagem, de aplicao de injeo, de assepsia? Ela no est preocupada com a sade da travesti em quem est aplicando a injeo; ela est preocupada com o dinheiro que vai ganhar. E quando a travesti comea a passar mal ela fala procure o SUS, procure um hospital, um pronto-socorro, porque isso no mais problema meu. igual clnica clandestina que realiza a cirurgia de redesignao social: a pessoa pensa j operei, j ganhei meu dinheiro, o meu comrcio. Se ficar mal v procurar o SUS, porque o SUS que tem que tratar de voc. Para terminar, acredito que no d para trabalhar com as bombadeiras, no d para pensar que so umas coitadas que precisam ser educadas. Quando fazemos isso, estamos sendo desumanos, porque, enquanto acho que vou mudar a cabea dela, ela est comercialmente transformando os corpos em monstros sociais que as pessoas no querem ver. Se passarem na rua uma mulher hetero com o corpo todo desmantelado e uma travesti, para qual delas vai o olhar crtico primeiro? Vai para a travesti, porque a mulher no construiu aquele corpo, ela pode ter se relaxado, mas a travesti construiu aquele corpo feminino, ou ao menos tentou. Ento, acho que a poltica tem que ser de preveno e de assistncia s travestis, aplicao de silicone, hormonioterapia e metacril, porque tm as pessoas que esto vivendo com Aids e para elas importante, elas precisam. Mas o metacril no uma reivindicao de todas as travestis, eu pelo menos no quero minha carinha parecendo uma esttua. Obrigada.
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Alexandre Santos8
Falar depois da Fernanda e da Carla complicado. Falando em questo de demanda, sou o Xande, estou aqui representando os homens trans. Quero falar um pouco sobre a questo da Portaria do Ministrio da Sade. A Tati [Tatiana Liono] j falou um pouco sobre as questes de os homens trans no estarem contemplados na Portaria. O que a Tati colocou a questo da inexistncia da histerectomia e da mastectomia e da prpria hormonioterapia para homens trans. Os homens trans foram excludos nessa questo. Aqui em So Paulo quase aconteceu isso. Lembro de quando foi formado o Ambulatrio de Travestis e Transe xuais e chamaram as pessoas trans para discutir a construo desse ambulatrio. Quando cheguei l ouvi ...mas os homens trans ainda no. A falei para a Dr Maria Clara: ah, no... pode colocar. A ela colocou a questo dos homens trans e estamos tendo o atendimento l tambm. Essa invisibilidade dos homens trans, que como eu vejo, muito complicada. Estou na construo do processo transexualizador no SUS e tambm participei no incio, junto com a Tati e outras pessoas. Trabalhamos juntos, colocamos as questes, as demandas, o que a gente precisava e acabou que no fomos acolhidos. A questo que a Tati falou, de que a gente no quer estar na Sade do Homem, no quer estar na Sade das Mulheres, lembro da discusso em que os homens trans tinham decidido permanecer na Sade da Mulher por um fator biolgico. At colocamos que a questo de os homens trans irem pra Sade do Homem seria muito complicado, porque a gente ia fazer o que, l? A tentamos at argumentar de levar um ginecologista para a Sade do Homem, o que ficaria meio complicado; a Lidiane tambm lembra dessa histria. E acabou que a gente ficou onde? No ficamos na sade da mulher, no ficamos na sade do homem, a vem o Plano de Enfrentamento da Aids e tambm no estamos, em nenhum dos Planos, nem no Plano de Feminizao, nem no Plano de HSH, gays e travestis, tambm no pegamos Aids, no nos infectamos. Ento isso outro complicador, a gente t fora de tudo, menos daqui, obrigado.
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8. Presidente da Associao da Parada do Orgulho de Gays, Lsbicas, Bissexuais e Transgneros de So Paulo, representante do Frum Paulista de Travestis e Transexuais, representante do Brasil na Rede Latino-Americana de Homens Transexuais.
Outra questo que tambm coloco muito e discuto a da cartilha dos direitos dos usurios, referente ao nome. Acho que quem tem acesso a essa cartilha legal; ns militantes temos acesso, porque vamos aos Congressos, pegamos muitos exemplares e distribumos. Mas o pessoal que est trabalhando l na porta da UBS, na porta do hospital, no conhece e lhe diz mentira. E se voc no estiver com a cartilha na mo e mostrar, ele vai falar assim: eu no conheo essa Lei. Ento, essa uma problemtica que tenho trazido vrias vezes e vou repetir aqui: enquanto o profissional l da ponta no tiver acesso s informaes que temos, no vamos ter garantido nem isso que est dentro da cartilha dos direitos dos usurios, e, quando voc fala, chamado de mentiroso. A questo dos homens trans complicada e no tenho muito a falar. As outras demandas so as mesmas que tm as mulheres trans e, algumas vezes, as mesmas das travestis. Acho que a pior de todas pra ns realmente a invisibilidade, em todos os sentidos. Dentro do prprio Plano no encontramos as nossas propostas. Quando vamos a um encontro, isso eu j disse vrias vezes tambm, em uma Conferncia Nacional em que colocamos nossas demandas e depois recebemos os anais e o Plano, vemos que elas tambm no esto contempladas. Isso real. Ento, os homens trans esto dentro das gavetinhas, os homens trans esto l, mas os homens trans no esto l no nome. A gente no tem nada nem dentro do movimento, hoje a gente pode estar construindo, a gente pode tentar construir, tentando construir. O Mauro est aqui, a gente construiu uma rede latino-americana de homens trans, eu represento o Brasil nessa rede, vamos formar uma rede forte. A Articulao Nacional de Travestis e Transexuais - Antra, tambm agora acolheu a questo transexual, porque no acolhia era mais uma questo de travestis, e a gente est buscando a visibilidade, no s na questo de ter um nome homens trans, ou transexual masculino, mas eu no gosto do nome transexual masculino, porque eu posso ser um homem feminino, no tem problema nenhum, s que dentro das polticas pblicas, isso no existe, invisvel, no tem. Ento, vou continuar batendo na questo da Portaria do Ministrio da Sade. A Tati junto com outras pessoas, acho que a Mrcia tambm, a Berenice, vrias pessoas, escrevemos um texto para o Ministrio Pblico Federal para tirar do carter experimental a histerectomia e a mastectomia, e no tivemos resposta ainda. Mas acredito que sair alguma coisa, e esse o ponto mais importante dentro da
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portaria do Ministrio da Sade. Conversei pessoalmente com o ministro e ele disse que talvez precisasse pensar numa outra portaria. Acredito que no h necessidade de outra portaria, pois levaria muito mais tempo. s dar uma consertada num erro, porque para mim foi um erro. O texto bonito, tudo bonito, mas ficaram pessoas de fora que mereciam tambm ter tanta ateno quanto as outras pessoas. isso!
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Agora, Tati, a gente j conversou vrias vezes sobre essa questo das polticas pblicas serem identitrias. No sei ainda, das nossas conversas e das coisas que voc tem refletido, o que voc consegue imaginar. possvel fazer poltica pblica diferente, que no seja identitria? possvel seguir um caminho diferente nessa altura em que estamos, que no seja do binarismo? possvel no construir uma poltica LBGT e construir uma poltica de diversidade, por exemplo? Enfim, um pouco problematizar isso porque acho que um ponto crucial. Vinicius Sou paciente do professor Elosio. Fao tratamento no Hospital Pedro Ernesto e fiquei meio perplexo em saber sobre a Portaria em relao aos homens trans. Eu no sabia que estvamos to largados. E estou na fila da cirurgia e pelo jeito vou continuar assim por um bom tempo. Consegui trocar meu nome sem ter feito a cirurgia, o nome, sexo, foi em dezembro agora e inclusive tenho passado por constrangimentos ainda em relao a quando tem que trocar. Me perguntaram ali fora se eu queria virar mulher, a falei que no. Ento a gente ainda est tendo dificuldade em relao a quando chega para fazer a troca de documento, porque isso tudo novo para as pessoas, inclusive na Receita Federal passei por constrangimento. A atendente no sabia nem por onde comear e ainda estamos, realmente, um pouco largados em relao a isso, troca de nome, de documentao. No caso, me perguntaram como vou fazer em relao ao certificado de reservista, que uma coisa que tambm vou ter que procurar saber. Em relao a esse tipo de coisa e gostaria de saber de vocs, principalmente da Tati, do Xande, o que vai ser feito para ns? Vocs vo continuar com a luta para ver se enquadram a gente, pelo fato de estarmos ainda meio largados? Guilherme de Almeida Vou tentar ser rpido. Primeiro eu queria dar parabns. Achei que vocs foram muito sensatos nas demandas. Fizeram um panorama muito legal. Sensatos mesmo, tiveram que refletir, a gente percebe isso na exposio de vocs. Foi muito legal, mas acho que, sobretudo, porque no ficaram tentando reforar as fronteiras, mas percebendo o que nos une, o que comum, s o comum que a gente tem, e acho que isso foi muito legal. Agora, tem uma questo que perifrica, mas que
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Tamara Adrin, da Venezuela Uma reflexo e uma pergunta curta. A reflexo que creio que a discusso sobre a diferena entre travesti, transexual meramente local, do Brasil, pode ser tambm da Argentina. Nos outros pases, Espanha, Mxico, Uruguai, em geral, se fala simplesmente de trans e do momento livre de decidir, se tem ou no uma adequao genital, uma cirurgia e no se voc tem acesso identidade independentemente da cirurgia... Ento, a diferena entre transexual e travesti no tem mais sentido, penso. Ento, a questo : vocs no pensam um pouco em fazer uma luta juntos para alcanar isso? a minha pergunta. Lidiane, Ministrio da Sade, Sade da Mulher Xande, olha s: entrou sim. Inclusive a base aliada, na poca, o que foi constado foi o Coletivo Nacional de Transexuais. Para a agenda afirmativa do Plano Integrado de Enfrentamento Feminizao, o prprio coletivo ficou de verificar, consultar os homens trans que faziam parte da Rede sobre a insero ou no. At o momento, est. A no ser que os homens transexuais queiram ser retirados do Plano de Feminizao, na mesma lgica com que foi incorporado na Poltica, porque tem uma diferena bem grande na demanda do movimento das mulheres trans e dos homens trans, que a questo da identidade. O que acontece em termos de poltica binria? As mulheres transexuais que optaram por ficar na poltica de sade da mulher, por uma questo de identidade de gnero, e os homens transexuais, por sua vez, optaram tambm por ficar na poltica de sade da mulher por uma questo biolgica, ou seja, argumentos totalmente diferentes e que a gente respeitou e acatou dentro da Poltica esses dois grupos, ento est contemplado, sim.
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eu queria trazer para c, que sobre o nome social. Isto toca o SUS, do nome social dos profissionais de sade, assim como dos profissionais de educao, das pessoas no exerccio do trabalho. Quando falamos sobre uso do nome social, geralmente isso vem associado aos alunos da rede de educao, a uma questo estudantil, mas isso no se reflete necessariamente no exerccio profissional. Tanto para as travestis quanto para mulheres e homens trans, acho que isso se coloca como uma questo fundamental: manter a sustentabilidade econmica, conseguir manter os direitos trabalhistas. As pessoas vivem enormes constrangimentos nos seus ambientes profissionais pelo fato de no haver uma regulamentao do nome social, e acho que a gente poderia comear por discutir a possibilidade de uso do nome social como profissional de sade no mbito do SUS. A gente tem, inclusive, profissionais de sade do SUS, aqui, que so transexuais e que poderiam falar sobre isso tambm. E outra coisa, a mais provocao mesmo, a questo da incluso dos homens trans na feminizao. Acho que no uma questo que est dada, na feminizao da Aids, acho que a gente tem que voltar a discutir essa questo e vou dar o exemplo de porqu. Embora eu ache que teve uma questo histrica mesmo, do amadurecimento da discusso no Brasil que levou os homens trans naquele momento a reivindicarem a incluso no plano de feminizao, isso no necessariamente precisa ser assim. L no programa tivemos uma experincia muito interessante e exitosa de conseguir que homens trans, acho que o prprio Vinicius pode falar disso tambm, faam cirurgia de histerectomia, de ooforectomia enfim, se internando na urologia, sem ter que se submeter ao constrangimento de se internar na ginecologia. Isto significa que no obrigatrio passar pelo ginecologista. H a questo do conhecimento tcnico do ginecologista, tudo bem, podemos discutir isso, mas no necessariamente temos que ficar circunscritos ao mbito da feminizao. Penso que podemos ampliar essa discusso. Mario Acho interessante juntar numa mesa governo, academia, militncia, e pensar que no vai dar confuso. Acho que tambm no toa o que o Guilherme falou, sobre o uso do nome social de travestis, transexuais, o que possvel num lugar subalterno, de paciente ou de aluno, mas no se imagina que um transexual, uma transexual, uma travesti vai
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chegar a uma posio de profissional de sade, de professor, enfim. Eu queria comear por uma questo que a Tatiana apontou no final da sua fala e que tambm me incomodou um pouco quando li naquele manifesto, em que vrias pessoas que esto aqui assinaram, sobre a despatologizao, que a centralidade do sofrimento, no debate. O discurso da despatologizao diz que no se trata de um transtorno psquico e sim de autonomia, mas esbarra, e no s nesse documento, como tambm em vrios documentos internacionais, no sofrimento. Ento, minha autonomia restrita desde que eu sofra. inevitvel a percepo de todo o sofrimento que existe nas experincias de transexuais, mas acho que quando voc transforma isso num critrio e ainda mais num critrio que hierarquiza, no sei at que ponto o cara que toma anabolizante, que faz uso indiscriminado de anabolizante, colocando inclusive em risco a potncia sexual dele, sabendo disso, para a construo de um corpo hipermasculinizado, se aquilo no passa por algum sofrimento, ou mesmo as socialites que passam por centenas de cirurgias plsticas para nunca parecerem ter a idade que tm, se isso tambm no passa por um certo sofrimento do que significa uma mulher envelhecer na nossa sociedade. Acho que podem ser sofrimentos diferentes, mas difcil colocar o sofrimento como uma categoria que diferencia, que vai ser o critrio de acesso, porque sofrimento no mensurvel, muito complicado mensurar e hierarquizar o sofrimento. A outra questo que eu queria falar, que mais central da mesa toda, acho que inclui tambm o debate anterior e muito do que vai ser feito amanh, que me parece haver um certo descompasso de discursos. O debate da despatologizao da transexualidade se d, no Brasil, hegemonicamente por parte da academia. O principal porta voz da despatologizao a academia, que tem como sua base, no incio dos anos 90, Judith Buttler lembrei do que o Mauro falou que ele acreditava que a Judith salvaria o mundo. Boa parte dessa academia, na qual me incluo, tem uma influncia muito grande da Judith Buttler, em maior ou menor grau, mas todo mundo aqui tem alguma coisa dela que influenciou o pensamento, s que, para o movimento, boa parte do discurso da Judith Buttler no faz sentido na concretude da vida, e acho que tem uma categoria do incio dos estudos, do campo de estudos GLBT, que parece pra mim que se perdeu, que a questo da violncia. O critrio da violncia nas nossas anlises, meio que desapareceu, ou aparece muito mais ligado violncia simblica. Ento, tem uma questo da violncia cotidiana
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acho que a Fernanda foi muito clara na fala dela que inevitvel, quer dizer, que as demandas do movimento sejam automaticamente voltadas ao combate dessa violncia cotidiana, em que uma teorizao do ponto de vista da vivncia se torna mais abstrata, sobre gnero at a expresso que a Tatiana usou, da livre inscrio de gnero tambm concordo, mas acho que, do ponto de vista do pragmatismo do movimento, de conseguir avanos, de conseguir polticas e de garantia de direitos, s vezes esses termos desaparecem, e a lembro inclusive do que a Miriam falou, que, para uma coisa ter eco, precisa ter visibilidade e como voc consegue visibilidade quando determinadas categorias desaparecem? Berenice Bento Vou, rapidamente, s conversar um pouquinho, no um debate para a plenria. A questo do sofrimento, nesse manifesto abordada como efeito de um documento escrito por um grupo de psiquiatras nos Estados Unidos, que passa a universalizar um tipo de transexual, quer dizer, na verdade transforma o gnero em uma categoria diagnosticvel. Quando escrevemos aquele texto falando do sofrimento, porque voc tem a questo da homofobia institucionalizada na APA, na Organizao Mundial da Sade, com o CID, e por a vai. Mas a gente vai ter um momento amanh para discutir isso, haver inclusive uma mesa especfica amanh sobre a questo da patologizao ou despatologizao. Agora, achei outra coisa fundamental que a Tamara e a Tatiana falaram, que o seguinte: essas categorias aqui... recebi um e-mail ontem de uma pesquisadora espanhola que fez campo no Brasil e saiu daqui sem entender muito bem porque aqui transexual e travesti se odeiam tanto, porque uma travesti fala: aquela louca que quer buceta, a a transexual fala assim: no, eu sou mulher de verdade, no me prostituo, sou a limpinha e a travesti a suja que se prostitui; a gente escuta esse discurso reiteradamente e essa questo da marca identitria passou, entre travesti e transexual, a ter um determinado peso. Acho, sim, que essa portaria, como est posta, um efeito das discusses que se travaram, e ns, intelectuais, da academia, temos responsabilidade nisso, ao introduzir determinadas discusses sobre a populao transexual, a populao travesti, e que acabou produzindo tambm uma identidade. Acho que existem nveis de reflexo. H o nvel de reflexo da academia, do movimento e do Estado, e esses trs nveis se comunicam, mas tm autonomia. Estou falando como pesquisadora. No interior do Rio Gran-
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de do Norte cheguei para entrevistar uma pessoa e o que vi na minha frente, imediatamente? Vi uma transexual. Como que eles se identificam? Como homossexual. Comecei a perguntar... sobre os seios, se vive com o companheiro, se faz transformismo. Essas categorias identitrias no fazem o menor sentido para aquela pessoa. Quando vamos fazer as pesquisas, percebemos essa diversidade, essa pluralidade, e a as categorias identitrias realmente perdem sentido. No entanto vemos o movimento social cristalizando as identidades, produzindo a margem dentro da margem, porque, quando voc estava falando da questo das transformaes corporais, falei com a Larissa: mas so as mesmas que as travestis querem. Qual a diferena, afinal de contas, entre a travesti e a transexual? Cada dia digo que no existe a diferena entre transexual e travesti. Se voc fala que uma cirurgia, sabemos que no mais a cirurgia, porque voc pode ser uma mulher transexual com pnis e voc pode sentir e vivenciar a travestilidade com a vagina, ento, quais so as marcas identitrias que definem, que demarcam eu sou travesti e voc transexual ? uma discusso muito longa, mas, em minhas reflexes, fui observando e a fala da Carla para mim foi claramente assim: olha, o que definia que era o corpo, o que definia concretamente, que eram as marcas corporais, que indicaes de alteraes corporais para definir uma identidade de gnero, no so mais. Portanto, o que define ser transexual e ser travesti? Uma forma subjetiva de viver o gnero. Uma forma subjetiva de viver o gnero no pode ser amarrada numa poltica binria, que empobrece as subjetividades plurais no binrio. E a, Tatiana, concordo plenamente com voc que, para reforar as ideias das expresses de gnero, estamos querendo explodir o gnero. A identidade de gnero dos marcos, da biologia e da identidade no faz sentido no mundo vivido, no mundo da vida. Outra questo, e a complicado, como negociar isso com o Estado, porque um espao de luta, de tenso, de atores em conflito. s para reforar mesmo que eu concordo com as suas reflexes. Xande S queria falar da questo da mulher, primeiro para o Vinicius. A luta continua, no d para parar. A questo do Plano de Feminizao, da Sade da Mulher, que foi discutido, que ns ficamos na Sade do Homem, nessa indefinio, no final ficamos na Sade da Mulher, continuamos na Sade da Mulher. Guilherme, naquela poca, dentro dessa
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discusso a gente estava no Coletivo Nacional de Transexuais, que hoje Arac, e acho que s havia o Regis e o menino de Braslia para discutir isso, n? Colocamos essa questo de permanecer na Sade da Mulher puramente pela questo do biolgico. A voc fala assim da experincia do Rio, no isso? Por exemplo, estou vendo o Vinicius, todo hormonizado... agora eu, por exemplo, com peito, chegando l, num lugar desses, o constrangimento vai acontecer de ambos os lados, porque tem pessoas, tem homens trans que ainda no possuem essa transformao, entendeu? O que a gente fala aqui no o que vemos na rua. A travesti no se identifica como travesti, ela fala eu sou veado mesmo. Ento, acho at um complicador essa questo de ter s eu e mais dois homens trans que tm que decidir por uma populao que grande, no visvel, mas grande, entendeu? A tomei aquela deciso junto com mais dois, naquele momento. Hoje, vendo outros autores, outras pessoas, contribui para rediscutir isso e ver qual o melhor lugar mesmo. Acho que por a, entendeu? Naquele momento a deciso foi essa. Fernanda Tenho que falar logo, porque tem uma coisa que a Tamara trouxe que uma inquietao. Na verdade, no abordei isso na minha fala, porque queria deixar em aberto e voc fez essa manifestao. Digo que sou travesti porque o movimento brasileiro de travestis quer continuar com essa sigla Travesti, porque ns, e eu me vejo da mesma forma, a eu no posso falar por todas, eu digo eu, Fernanda, eu no me vejo travesti, porque a concepo de travesti no se enquadra para mim, porque travesti no expressa nem identidade de gnero nem orientao sexual. Qualquer um aqui pode ser travesti, porque travesti se traveste para estar ou representar e eu no estou representando ningum, eu digo: eu sou eu. Ento, a concepo de travesti, para mim, no se enquadra, para mim e em todo mundo so pessoas trans, pessoas trans operadas ou no, que querem fazer cirurgia ou no, mas infelizmente, no Brasil, se votou e se aprovou que o movimento continuava sendo movimento de travesti. Por isso foi importante voc trazer essa sua inquietao, porque me d a oportunidade de dizer que eu no fiz essa fala, quando estava aqui fazendo aquela explanao, por conta disso. No que eu, Fernanda, vou chegar e dizer: eu sou travesti; no, eu sou uma mulher, uma pessoa transexual, mas no Brasil isso de certa forma, que
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o que Ber diz, traz essas confuses de indentidade dos Ts... s nos Ts, viu? Onde tiver um T, tem uma confuso, porque sempre tem uma que no mais transexual, a outra que no mais travesti, a outra que... a tem uma histria de transgnero, que, graas a Deus, deu muita confuso e as pessoas deixaram de lado, mas sempre est aparecendo algum que no se enquadra no TA, no TB, no TC, igual a tuberculose, a vai mais um tempo para se encaixar. Acho e acredito num T nico: transexual, pessoas trans, pessoas transexuais, mas o movimento no Brasil optou, por uma questo cultural, por carregar ainda esta palavra, preconceituosa, que traz um peso social, porque diferente at na pronncia. preconceituosa at na pronncia. Estou falando ns, quem est discutindo isso pronuncia normalmente, mas quando voc chega na rua e pergunta para uma pessoa: aquela pessoa ali o que? A pessoa fala e parece que est carregando o peso do mundo todinho: travesti a vem: transe xual. Entendeu, Ber? E essa diferena que a gente sempre tenta buscar ou mostrar, essa divergncia dentro do movimento parte da, parte dessa situao que, se voc, hoje, perguntar para uma travesti, porque, eu posso falar aqui como uma militante, mas eu no posso falar como aquela travesti que no conhece esse espao, que no sabe nem que hoje a gente pode estar num espao como esse fazendo essa discusso, porque a palavra travesti nos foi dada quando algum l nos Estados Unidos prendeu um homem vestido de mulher e no se sabia como identificar e a polcia chamou de travesti; e ns aqui, at os meus 14 anos nem sabia que essa palavra existia e no sabia nem o que era isso, estamos discutindo uma coisa que nos foi imposta, que ns culturalmente recebemos e no sabamos nem o que era travesti e nem o que era transexual; estamos descobrindo e aprendendo agora, mas h aquela pessoa que est l na rua, ou que est l no interior dentro da mata, trabalhando no canavial, ela no sabe disso aqui e se voc perguntar para ela, ela vai dizer: eu sou gay, eu sou veado, no mais fraquinho das palavras, na mais chula das palavras, ela l no interior da Paraba ela vai dizer: eu sou veado. Pronto, ento, essas coisas pra mim ainda precisam ser construdas e chegar a todas as pessoas conhecerem a si prprias e saber o que est sendo discutido e por isso que esto essas confuses a, e so saudveis essas confuses. Carla Com relao a essa inquietao da Tamara, da Berenice, no vou me alongar sobre essa discusso, mas isso uma coisa que dif-
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cil para os outros pases entenderem. Principalmente voc que est no mundo inteiro, vivenciando essa realidade trans, a travestilidade uma coisa que muito fortemente desenvolvida no nosso contexto, na nossa realidade brasileira. Voc no v a travesti como ela conceituada aqui no Brasil, numa Holanda, numa Rssia, numa China ou num pas da frica por questes sociais e culturais de cada lugar. Aqui existe uma diferena dentro da prpria populao na forma como ela se autopercebe. Concordo com a Fernanda, tambm tenho essa viso de que a mesma coisa, como dizem: negros e brancos so todos iguais. Mas a questo que existem diferenas de autopercepo; aqui mesmo no Brasil, como ela diz, elas se degladiam, essa populao, porque existe esse estigma carregado com a palavra travesti e a maioria da populao transexual no quer estar inserida. Existe a questo da travesti, a Fernanda uma travesti que se considera mulher, mas a nossa experincia mostra que a grande maioria da populao travesti, por diversos motivos, no se autopercebe enquanto mulher e acaba por discriminar a transexual por se reconhecer enquanto mulher, ento fica essa guerra. As travestis, como sabemos at por lideranas do movimento de travestis, chamam as transexuais de loucas; estou falando assim, numa linguagem.... porque essa a linguagem da populao, existe essa diferena. E acabamos percebendo o que? Se colocarmos todo mundo no mesmo bolo, ocorre um afastamento das transexuais dos servios, porque elas no se autopercebem daquela forma e h, ainda, a questo de se esconder, da invisibilidade da transexual antes de fazer a cirurgia e uma srie de fatores sociais. No aqui, a gente falando que somos todos iguais, que vamos mudar, vamos fazer uma educao social para dizer que elas so iguais. Ento, precisa ver dentro da populao o que acontece. Sobre essa questo de os homens trans no estarem em nenhum Plano. Sei que eles esto no Plano de Feminizao, porque, por exemplo, na poca da reunio, eu estava junto com o Ministrio da Sade e , no tnhamos uma resposta efetiva dos homens trans. Resumindo, o que eu sempre falo, como o Guilherme disse, essa demanda tem que vir da populao de homens trans, no temos respostas efetivas e a vem gente que diz: ah, a j uma constituio masculina, o homem no participa da poltica, das demandas, ele no gosta de discutir. uma coisa masculina, um comportamento masculino? No sei. O fato : eu estava no coletivo de transexuais quando tudo isso foi discutido e no tnhamos uma resposta dos homens transexuais, no tnhamos como falar por eles, se
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tm que estar no Plano do Homem ou no Plano da Mulher, se vai incluir a mastectomia, mas eu acho assim, desculpa, uma crtica ao governo: se no tem a resposta deles, temos a populao. O governo tem que achar uma forma de incluir, eu vejo assim, a minha viso pessoal. No tivemos e no estamos tendo resposta porque no h um movimento, uma organizao forte de homens transexuais... tem o Xande, tem um outro, o Regis, que trabalha com isso aqui, agora teremos vocs, mas a questo que eles no tm posicionamento, no tiveram posicionamento, ento a gente no pode levar nada. Por ltimo a questo da despatologizao. O desafio dessa questo da despatologizao uma discusso acadmica, tem gente que d seus pitacos, mas acho que o desafio responder como contemplar a populao no que ela precisa, observando sua realidade, que no patolgica. Quem conhece essa populao sabe que isso no uma patologia. Deve-se observar essa realidade sem comprometer seus direitos de acesso sade e a questes jurdicas. Ento o desafio como podemos enxergar e continuar com esse direito ao acesso sem efetivamente taxar, carimbar de doente. Mesa Em relao questo identitria, acho isso extremamente relevante. Minha posio a seguinte: a identidade s serve para tornar grupos de indivduos reconhecveis para o Estado, para o dilogo, s. Depois disso, na perspectiva de transversalidade das aes, das polticas, essa identidade tem que ser desconstruda, porque percebemos que as necessidades de sade acabam ficando reduzidas. Alis, uma perspectiva reducionista sobre as necessidades de sade para colocar em primeiro plano as afirmaes identitrias, isso que eu questiono. O Estado no conversa com cada um, ele conversa com grupos que se organizam identitariamente. Agora, esses grupos identitrios congregam pessoas que vivem o mesmo marcador identitrio de formas diferentes, e nesse sentido que problematizo. Vou tentar organizar vrias coisas que foram ditas em dois pontos: essa questo da identidade e outra que chamo de critrio de elegibilidade, que so: condies que o Estado vai estipular para que as pessoas tenham acesso aos servios, porque, num estado liberal, voc tem acesso s liberdades individuais, ento, por exemplo, voc, eu, qualquer pessoa pode querer sim, tem a liberdade individual de querer mudar alguma coisa
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no prprio corpo. Sim, isso uma liberdade individual e o Estado assegura que voc tenha essa liberdade, mas no assegura que ele vai bancar aquela escolha individual. E a outra dimenso, que da ordem do bem pblico, do que comum. Ento, nesse sentido, no tenho clareza sobre quais seriam os critrios de elegibilidade, mas eu diria: o sofrimento no pode ser essencializado; reconheo o sofrimento nisso que voc falou tambm, inclusive os exemplos que eu trouxe eram para tentar revelar isso, tipo marombeiros, etc., que tambm podem ter uma dinmica de sofrimento. O Estado seria responsvel sobre aquilo que se reconhece, que a prpria dinmica da comunidade, a dinmica social, tem uma interferncia sobre o mal-estar do indivduo. Ento, por exemplo, reconhecer que as travestis tm uma prtica social, a aplicao do silicone industrial, que isso traz leses, etc. e tal... o Estado tem que reconhecer que isso uma questo de sade pblica; diferente de o Estado reconhecer que uma travesti quer que a ndega fique um pouco maior, isso o Estado no precisa reconhecer, ela pode pagar por isso. Agora, se ela tiver um dano, uma leso numa prtica social, o Estado responsvel por isso. Ento so essas as discusses que acho que a gente tem que tentar fazer daqui para frente. Mesa Eu queria fazer uns rpidos comentrios s para que pudssemos dar alguns esclarecimentos com relao ao que est sendo colocado, ao que est sendo posto, como responsabilidade do Estado e modos de resposta do Estado no caso do setor sade. Antes eu queria lembrar que o setor sade tem uma caracterstica de uma enorme morosidade de incorporao do conhecimento gerado e dos debates dos movimentos sociais. Acho que essa uma questo importante aqui no Brasil. No entanto, no podemos tirar desse contexto os limites do institudo, do que cincia, do que eticamente combatido como princpio de beneficncia, do que normatizado como prtica de sade. Acho que esses so os limites, e importante que tenhamos isso como referncia de leitura. Por outro lado, estamos nos referindo aqui a essa poltica de sade integral como se ela fosse algo distanciado e solto dessas outras iniciativas do campo da sade que tm sido adotadas e quero chamar a ateno que no . A poltica a resposta do Sistema nico de Sade aos problemas de sade, s questes, s demandas de sade dessa populao e envolve processo de transexualizao, as questes de hormnios e sade mental, a violncia e tudo isso que vocs podem ver no texto aprovado pelo Con-
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selho Nacional de Sade. No entanto, importante que isso seja transformado numa ferramenta de luta dos movimentos sociais, porque isso j conquistamos. Agora, os mecanismos formais de tornar isso realidade foram a Portaria, a Carta de Direito dos Usurios e mais os que devero vir na medida da necessidade do que promete a poltica. Eu queria que a gente se remetesse ao conjunto das promessas da poltica, dos objetivos da poltica, como referncia de luta e de demanda junto ao Estado em relao ao SUS, porque acho que a abrangncia que tem l foi um grande avano e, sem dvida, que a escuta foi ampla e foram incorporados inclusive os processos de ateno e do cuidado dos homens transexuais. Isso que est sendo afirmado aqui, se no estava na portaria da transexualizao, que ia ser restrita s mulheres, a poltica prev e o Ministrio vai ter que dar conta disso, verificando que mecanismos devem ser estimulados, realizados para que se garanta isso. No percamos isso como perspectiva porque isso ferramenta de luta e para que a gente no d passos para trs. Agora, por outro lado, vrias pessoas falaram aqui sobre as perversidades do sistema privado e da mercantilizao da sade. Isso fato especialmente para um pblico que demanda enormes intervencionismos; h ganncia no sistema privado, e essa lgica perversa. E a gente bateu muito aqui no SUS e acho que tem que bater mesmo, porque estamos longe de ter a perfeio que est na Constituio e que todos ns queremos, e que ficou bem traduzido aqui no discurso da Fernanda: de o SUS reconhecer pessoas e suas demandas especficas e necessidade de atender todo mundo igualmente. Mas no podemos manter uma inocncia em relao a uma dinmica da lgica de mercado, que est avanando e fazendo retroceder o SUS. Isso basilar para que possamos ter direitos; no podemos desvincular isso de uma poltica maior, econmica, de como se avana no financiamento/desfinanciamento do SUS. Talvez, se tivssemos dado conta de cumprir sem nenhuma intemprie o que estava na Constituio, hoje teramos um outro contexto e poderamos estar gozando de um outro nvel de qualidade de sade, mas, lamentavelmente, vimos uma retrao do Estado e um avano de uma outra lgica. O SUS uma poltica contra-hegemnica que podemos perder e vamos perder cada vez mais se no estivermos atentos em relao a isso. Essa perda pode ser muito danosa para algumas populaes, particularmente para essa aqui. Ento, precisamos ter essa referncia e no jogar o beb com a gua do banho, porque temos uma
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conquista que deve ser aperfeioada, radicalizada como um direito democrtico, mas precisamos reconstruir o Estado capaz de nos dar o SUS constitucional, acho que isso uma coisa importante. Plateia Sou Judith e sou do Ambulatrio de Travestis e Transexuais de So Paulo. A Fernanda fez uma provocao e aceitei pra dizer assim: Fernanda, j temos 44 pessoas encaminhadas para tirar silicone num hospital que a gente fez parcerias Hospital Estadual de Diadema. Desde julho encaminhamos para l. Acho que tivemos 52 pessoas que pediram e 44 j foram encaminhadas e tivemos alguns sucessos, mas amanh a Dr Clara vai falar mais sobre isso. Januria Siqueira, Grupo Arco Iris do Rio de Janeiro e Filadlfia de Santos Queria saber quais so os critrios que o Ministrio da Sade e o SUS usam para grupo de risco. Por que considerada no grupo de risco, por exemplo, mulher transexual que no se prostitui, no faz sexo e nem lembra qual foi a ltima vez? Quais so os critrios para grupo de risco? Ana Costa Bom, estou entendendo que a Judite deu um informe sobre a iniciativa paulista e quem sabe So Paulo e outros Estados possam nos ajudar. Estamos comeando inclusive uma conversa com algumas pes soas aqui de So Paulo para nos ajudar a construir normas tcnicas para o resto do Brasil em relao a alguns problemas especficos da populao de trans e travestis. Grupos de risco, esse conceito pssimo, n? A gente j tem trabalhado com esse conceito. Ele vem da epidemiologia e hoje temos at uma grande crtica dureza desse epidemiopoder, que trabalha com essas dimenses estatsticas que ponderam quem tem mais ou menos risco para determinadas patologias. Infelizmente, na abordagem do coletivo, uma ferramenta que se mostra til para a operao dos servios, e no do ponto de vista individual, mas quando voc analisa a coletividade e tem que estabelecer alguns critrios de quem precisa mais ou menos ateno, o critrio de risco tem tido essa utilidade, apesar dos seus limites quando tratamos do ponto de vista individual. Ento, para discutir o seu caso, no podemos aplicar sem crtica o critrio de risco, voc est
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falando de critrio de risco pra Aids, no isso? Para contaminao... voc deve estar falando para isso. A rigor, o Ministrio da Sade usa esse critrio para algumas situaes que envolvem, por exemplo, nmero de parceiros nos ltimos seis meses, se usurio de droga, se voc profissional do sexo, que so mais ou menos as situaes que caracterizariam esse risco coletivo, mas, na verdade, voc tem que fazer uma avaliao, quando se trata de atendimento individual, dentro da caracterstica individual de cada pessoa. Por outro lado, na questo da doao de sangue, que outra discusso que tem pesado muito para o movimento, trabalhamos, hoje, a partir de uma evidncia cientfica, de que, para fins de doao de sangue, mais aconselhvel, mais seguro, na verdade, descartar determinados grupos de doadores, porque essas pessoas trazem determinados comportamentos que incorrem em mais risco de serem contaminados, uma vez que no podemos fazer avaliaes universais de sorologia que possam fazer diagnsticos mais precisos. Ento fundamentalmente isso. Acho que temos que agradecer aqui a possibilidade de esclarecer e divulgar a Poltica, especialmente de cumprir essa funo de tornar vocs conhecedores e que vocs se apropriem dessa ferramenta para o SUS. E So Paulo, que esperamos que retome uma linha mais adepta ao SUS nacional, nos moldes da Constituio, espero que possa no s contribuir conosco, como tambm possa se servir da Poltica como uma orientao para suas redes e servios.
Polticas de sade no campo da transexualidade e travestilidade: um panorama geral ou estado da arte Coordenao: Snia Correa Esta manh daremos continuidade s reflexes sobre as respostas do sistema de sade no Brasil s questes de transexualidade e travestilidade, olhando uma vez mais o panorama mais amplo, mas tambm olhando as experincias especficas dos servios. Ou seja, sair do metadiscurso sobre a poltica de sade para abordar as experincias concretas de resposta, com ganhos, obstculos, etc. tarde vamos retomar a discusso que apareceu ontem, muito relevante, sobre a despatologizao. Deve estar evidente para todo mundo aqui que esta uma conversa muito importante, que rene atores muito diferentes, com pers-
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pectivas distintas de Estado, academia, movimento social, provedores de servios. Nesse sentido, nossa expectativa que, ao final do dia de hoje, possamos no exatamente concluir algo muito preciso, com recomendaes precisas, mas sim, dada a relevncia do evento no contexto brasileiro, produzir uma pauta mnima de conversas que devem continuar, com temas, questes que no tivemos tempo de esgotar aqui, enfim, uma lista de tarefas extradas destes dois dias de trabalho. Adiantamos que, ao longo do ano, faremos todos os esforos junto ao Ministrio da Sade para dar continuidades a essas conversaes.
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Normas de gnero e prticas de sade: anlise dos servios que prestam assistncia interdisciplinar a transexuais no Brasil Mrcia Arn9 Agradeo o convite para estar aqui e parabenizo a equipe pela organizao deste evento. Ontem pudemos ver que se trata de um tema bastante complexo e que no se conseguir encaminhar uma poltica efetiva se no for por meio destes fruns, que renem academia, pessoas usurias dos servios, profissionais, para que a gente possa estabelece algumas pactuaes e consensos. Ento esta uma oportunidade de fato muito importante. Gostaria inicialmente de situar como comecei a trabalhar com este tema. Fui psicloga durante 18 anos do Hospital Universitrio da UFRJ e, no incio dos anos 2000, tive a oportunidade de participar da organizao de um servio de assistncia a transexuais. Na poca eu j tinha um trabalho terico de crtica ao modelo de diferena sexual ba seado na heteronormatividade, abordando, no entanto, mais as questes relacionadas ao feminino. Quando me deparei com a forma como estava sendo feita a assistncia s transexuais, com uma insuficincia que no dizia respeito somente compreenso da transexualidade, me dei conta do desafio que tnhamos pela frente. A partir disso comeamos a organizar uma pesquisa que apresentarei agora e que se divide em trs tpicos.
9. Psicloga, psicanalista, doutora em Sade Coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro, professora do Instituto de Medicina Social da UERJ e especialista, parceira no trabalho sobre este tema no Brasil.
A primeira questo que se colocou, desde que percebemos a maneira como as pessoas chegam ao servio, foi sobre a genealogia do transtorno da identidade de gnero, sobre porque se constituiu, na assistncia modificao corporal do sexo, a necessidade da psiquiatrizao da transexualidade. Ou seja, como se constituiu o diagnstico de transtorno da identidade de gnero como condio de acesso. Essa uma questo importante porque precisamos compreender como esse processo se constituiu ao longo da histria, porque, do meu ponto de vista, foi algo bastante artificial. Outra questo foi como as prticas de sade estavam sendo reali zadas nos servios existentes no Brasil. Fizemos um levantamento dos servios, pois at ento o Ministrio da Sade no tinha esses dados, para entender como os profissionais estavam organizando essas prticas. Fizemos a observao de oito servios, realizamos 30 entrevistas com homens e mulheres trans e 17 entrevistas com profissionais. O terceiro aspecto do trabalho a questo da diversidade de formas de subjetivao em funo de gnero na transexualidade, ou seja, como os sujeitos trans negociam a norma de gnero, o diagnstico e, em certa medida, incorporam determinadas questes ou invertem essas normas. Por meio das entrevistas, tentamos fazer um deslocamento dos saberes dominantes para os saberes localizados, minoritrios, mostrando em certa medida como na negociao h uma redescrio da experincia da transexualidade. Em relao ao primeiro ponto, a genealogia do transtorno de identidade de gnero, no vou aprofundar muito porque se trata mais de uma questo terica10. Contudo, acho importante destacar o motivo pelo qual a regulamentao do acesso sade para a modificao das caractersticas corporais do sexo ficou associada definio da condio transexual. preciso lembrar que a midiatizao da cirurgia realizada em Georges Jorgensen (1952) provocou um aumento significativo das demandas das pessoas transexuais por tratamento, fato contribuiu para a reflexo sociolgica sobre a identidade sexual e a construo da categoria
10. Veja artigo de Mrcia Arn, A sade como prtica de si: do diagnstico de transtorno de identidade de gnero s redescries da experincia da transexualidade, neste volume, p. 75.
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de gnero. Esse movimento levou ao surgimento do que Harry Benjamin chamou de fenmeno transexual, diferenciando o transexualismo da travestilidade e da homossexualidade, num contexto de avano da tecnologia mdica no advento da mudana de sexo assim como de influncia da revoluo dos costumes que comeou na Alemanha nos anos 20, quando se iniciou a mudana de se perceber o sexo masculino e o feminino. Nesse sentido, destacam-se os estudos sobre os hormnios e cromossomos sexuais que complexificaram a noo de sexo biolgico, o crescimento do trabalho feminino, inclusive braal, a importncia do movimento feminista na luta pela igualdade entre os sexos, a emergncia das culturas minoritrias gays e lsbicas e a possibilidade de se pensar numa variedade de diversidade sexual. interessante lembrar que ontem o Mauro falou que quem tem identidade de gnero so as pessoas transexuais e as travestis; que homens e mulheres tm gnero. Ento importante pensar como foi se construindo essa ideia de identidade a partir da incorporao de uma noo de sexo psicolgico (conceito de intermedirios sexuais de Magnus Hirschfeld e as teorias da bissexualidade humana de Freud e Weininger anos 20), noo que foi apropriada pela sociologia de tradio americana, cujos pesquisadores comearam a fundamentar o que seria uma identidade de gnero. Essa fundamentao bastante problemtica e John Money, um dos tericos da identidade de gnero, props uma noo que se consolidou sobre a diferena radical entre o sexo biolgico e o gnero, da qual deriva a noo de sexo natural e gnero construo social. Nessa racionalidade que separa a construo social da biologia se constitui o fenmeno da transexualidade como desacordo entre o sexo biolgico e a construo social. Essa teoria de Money totalmente artificial, a ponto de ele pensar que o gnero feminino e o masculino so construdos por meio da educao. No caso da intersexualidade, essa noo fundamenta a ideia de que, bastando fazer a cirurgia do sexo, a educao modelar o gnero. No entanto, esta concepo deveras construtivista seguia um modelo rgido de determinao da feminilidade e da masculinidade. E exatamente esta rigidez que vai fundamentar a noo de transexual verdadeiro. O conceito de transexualidade bastante problemtico do ponto de vista terico e at cientfico. E sabemos que a construo do gnero ou os processos identificatrios so muito mais complexos do que a cirurgia. A construo do gnero algo que se d desde a infncia, na
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relao com o outro, e que tanto o sexo como o gnero so construes histricas e culturais. Assim, torna-se importante perceber que a ideia de transexualidade e de transexual verdadeiro vem dessa racionalidade de desacordo, de patologia, e mais, vem com o intuito de uma correo, de uma adequao, a partir da normatividade masculina ou feminina. No segundo ponto da pesquisa, sobre os servios, importa destacar que o levantamento preliminar dos servios que prestam assistncia a transexuais no Brasil foi realizado a partir do relatrio da I Jornada sobre Transexualidade e Sade no Brasil (UERJ, 2005), dos contatos realizados nas reunies do Comit Sade LGBTT do Ministrio da Sade sobre o Processo Transexualizador no SUS (Braslia, 2006), no Seminrio Nacional Sade da Populao LGBTT na Construo do SUS (2007), na Oficina sobre o Processo Transexualizador no SUS (2007), nos Fruns do Coletivo Nacional de Transexuais, assim como a partir de informaes disponibilizadas por profissionais de diversos Servios e do acesso pgina <http://www.ims.uerj.br/transexualidadesaude>. Dos 13 servios contatados, apenas oito foram observados at o momento, sendo que um foi excludo por se tratar de um servio particular. Dos servios observados, at agora foram analisados os hospitais pblicos, ou seja, o Programa de Transtorno de Identidade de Gnero (Protig) do Hospital de Clnicas de Porto Alegre UFRGS, a Unidade de Urologia Reconstrutora Genital do Hospital Universitrio Pedro Ernesto UERJ, o Ambulatrio de Transexualidade Projeto Sexualidade (Prosex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, o Projeto Transexualismo do Hospital das Clnicas de Goinia, o Ambulatrio de Endocrinologia Especial (Transtorno de Identidade de Gnero) do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (IEDE) e o Ambulatrio TT de Uberlndia. Passo agora a comentar rapidamente cada um dos servios analisados. O Programa de Transtorno de Identidade de Gnero (Protig) do Hospital de Clnicas de Porto Alegre UFRGS foi criado em 1997, ainda antes da resoluo do CFM. O servio bem estruturado, integrado no Hospital das Clnicas, com vrios residentes de psiquiatria, assim como mestrandos e doutorandos de outras reas (psicologia, enfermagem e servio social). Este servio, pelo fato de j ter realizado um convnio com o Estado do Rio Grande do Sul ainda antes da Portaria, est totalmente
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integrado na rede estadual de sade. Qualquer paciente pode marcar consulta em posto de sade de todo o Estado. Depois da portaria, o servio recebeu tambm pacientes de Santa Catarina, Paran e de outros Estados do Brasil. A primeira impresso que tive que existe uma rede. Este servio o nico que tem o apoio da rede estadual.Das 280 pessoas atendidas, 80 foram operadas, entre as quais, 60 esto sendo acompanhadas no ps-operatrio com o objetivo de investigar os resultados da modificao corporal (estudo epidemiolgico). Alis, este o nico hospital que j tem um trabalho mais longo de avaliao do ps-operatrio. Porm, mesmo que este servio esteja fundamentado no diagnstico do transtorno de identidade de gnero e que a psiquiatria seja o eixo do servio, o que chama a ateno que eles esto com dois grupos: o grupo de trans diagnosticadas que observei; e o grupo de 20 pessoas que so transexuais tardias. Estas so pessoas que tiveram uma trajetria de homossexualidade, de travestilidade e que neste momento resolveram fazer a cirurgia. O interessante que este segundo grupo j desconstri a noo de transexual verdadeiro e isso coloca vrios problemas, tais como a diferena entre travestilidade e transexualidade. Por que as pessoas esto querendo fazer a cirurgia neste momento da vida? Seria por uma questo de construo identitria ou uma necessidade de incluso social por j terem vivido uma trajetria de marginalizao? Outro aspecto que me chamou ateno que a psiquiatria, apesar de ser o eixo, no decide, no d a ultima palavra, no tem o poder de veto em relao indicao cirrgica. Se existe alguma discordncia entre as equipes, realizada uma reunio com a equipe de cirurgia, a equipe da psiquiatria e o comit de tica do hospital. O segundo servio, a Unidade de Urologia Reconstrutora Genital do Hospital Universitrio Pedro Ernesto UERJ, foi organizado, em 2005, por iniciativa do mdico urologista Elosio Alexsandro da Silva, que est aqui. Embora esta proposta de assistncia tenha sido acolhida pela Urologia, a organizao do servio dependeu exclusivamente da iniciativa cotidiana deste profissional, o que significa um trabalho dirio de acolhimento das pessoas trans, de construo do espao assistencial. Como se trata de um hospital universitrio de grande porte no Rio de Janeiro, isto significa um trabalho permanente com os funcionrios do hospital (triagem, ascensoristas, profissionais de limpeza, etc.), alm da construo da equipe interdisciplinar. Existe uma equipe multiprofissio-
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nal constituda, mas diria que quem sustenta o seu funcionamento, sua organizao, o mdico coordenador do Programa. Alm disso, como no existe no Rio de Janeiro uma rede estadual ou municipal que possa funcionar como apoio e informao aos centros de referncia (esse um problema em quase todo o Brasil), o mdico cirurgio tambm o responsvel por atender pela primeira vez as pessoas que demandam a cirurgia. Ou seja, ele faz o atendimento primrio, secundrio e tercirio. J foram realizadas cerca de 30 cirurgias, a maioria em mulheres transexuais, mas j foram feitas duas cirurgias em homens transexuais. Uma questo interessante que esqueci de mencionar com relao ao programa do Hospital de Clnicas de Porto Alegre que tanto o Pedro Ernesto quanto a UFRGS fazem a mastectomia e a histerectomia sem a realizao da cirurgia de transexualizao. Ento, lembrando o que se falou ontem sobre os homens trans estarem excludos da portaria, dos quatro centros de referncia, dois j realizam essas operaes como prticas comuns. Ou seja, isso j uma prtica que o Ministrio da Sade tem que incorporar porque j est sendo realizada. O Ambulatrio de Transexualidade Projeto Sexualidade (Prosex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas, da Faculdade de Medicina da USP, j outra realidade, completamente diferente. Existe uma equipe enorme, principalmente dentro do servio de endocrinologia. O servio foi fundado h 21 anos, mas possui um problema srio em relao cirurgia. Por exemplo, em todos estes anos foram atendidas 256 mulheres transexuais (MtF) e 63 homens transexuais (FtM), mas foram realizadas 16 cirurgias em mulheres transexuais (MtF) e oito em homens transexuais (FtM). Com isso vem o problema de que essas pessoas entram no servio e ficam oito, dez anos sendo atendidos pelos psiclogos e psiquiatras. Tenho a impresso de que o servio tem uma viso da psiquiatria e na endocrinologia e o que sustenta uma teoria baseada na sexologia. Ento fazem muitos testes psicolgicos para dar um diagnstico de transtorno de identidade de gnero e outros diagnsticos. Tambm no existe uma relao dos outros ambulatrios com o HC, o que de novo a grande questo de no se estar ainda conseguindo fazer a relao entre o atendimento secundrio e o tercirio.
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O outro servio o Projeto Transexualismo do Hospital das Clnicas de Goinia, organizado a partir da demanda de pessoas transexuais, sendo designada uma ginecologista, a Dra. Mariluza, para assumir a coordenao e montar a equipe. Atualmente a equipe composta pela mdica coordenadora do projeto, uma psicloga, uma assistente social e conta com a assessoria da equipe da psiquiatria. Tive a impresso de que o servio tem dificuldades para a realizao da cirurgia, porque de dois cirurgies, um (cirurgio plstico) voluntrio e vem de Braslia exclusivamente para isso. Com relao ao Servio de Ginecologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Pernambuco (2001), nota-se a a distino entre a biopoltica (o SUS) e o poder soberano sobre o qual no existe a regulamentao pelo SUS. Ou seja, o SUS no regula o poder do mdico que atende as pessoas sem usar o nome social, mesmo depois da cirurgia. muito grave o que acontece nesse servio, onde chegaram at a usar o procedimento da sala de espelhos, reunindo vrios profissionais, para definir o que travesti. Se no SUS j complicado, fora do SUS reina o poder soberano, mais grave ainda. Com relao aos Ambulatrios TT, preciso reconhecer que se trata de uma excelente iniciativa, ousada, embora apresente o problema da referncia dos servios. Quanto aos processos de cuidado, farei apenas dois comentrios: um sobre o tratamento psicolgico e psiquitrico e outro sobre o tratamento cirrgico. A questo do tratamento psicolgico e psiquitrico bastante complexa. claro que as pessoas que chegam aos servios esto em uma situao de extrema vulnerabilidade de gnero. Isso significa que o acesso aos servios tem relao com a excluso, a injria, que evidentemente podem provocar algum sofrimento psquico. O problema que a psiquiatria mais tradicional denomina esse sofrimento psquico como sendo uma patologia diagnstica. Isso no quer dizer que as pessoas que buscam o servio no necessitem de um tratamento psicolgico. S que, do ponto de vista da psicologia, temos que entender que esse sofrimento psquico em funo de uma determinao social, uma experincia social. E cada um a vive de uma maneira individual. Acho que nem todas as pessoas devem ser encaminhadas para a psicologia, vai quem quiser e quem no quiser no vai. O outro desafio do tratamento psicolgico desconstruir essa ideia, presente em geral em todos os saberes psi, da heteronormatividade como referncia nos processos identificatrios e subjetivos. Ento, para
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pensar o processo identificatrio que se constitui inclusive a partir do uso da tecnologia, temos que construir uma cartografia no normativa do desejo nos processos de identificao. Existe um embate com uma linha de psicanlise que diz que a transexualidade uma estrutura psquica, um modo de funcionamento especfico e essa linha fundamenta a afirmao em funo do suposto no reconhecimento da diferena sexual. Vemos aqui mais uma vez o dispositivo da diferena sexual atuando da forma mais violenta possvel. Temos ento essas duas questes: vamos atender as pessoas que precisam e querem ser atendidas, mas tambm temos que mudar essa maneira de pensar a constituio do processo identificatrio nas teorias psi. Quanto ao tratamento cirrgico, importante diferenciar a necessidade de incluso social da modificao corporal na construo de si, o que requer a individualizao do cuidado. Problemas e desafios Um primeiro problema refere-se ao pequeno nmero de profissionais diante da crescente demanda. Ento me parece que um dos desafios para o Ministrio da Sade a formao profissional a partir dos centros de referncia. Precisamos ter cirurgies, psiclogos, psiquiatras, enfermeiros, etc. Outros desafios so a construo de uma Poltica de Ateno Bsica, a incluso dos homens transexuais e das travestis, a mudana da identidade civil e a construo da possibilidade da despatologizao da transexualidade. Gostaria de afirmar que, embora a transexualidade esteja definida como um transtorno mental e a institucionalizao da assistncia a essa populao esteja baseada em um modelo biomdico, o fato de se definir uma poltica de sade integral tendo como referncia os princpios do SUS permite uma ampliao da noo de sade, a qual no deve ficar restrita ausncia de doena. Desta forma, deve-se considerar a noo de sofrimento psquico e corporal como critrio de acesso sade sem que necessariamente este sofrimento tenha que ser patologizado. E, como afirmei antes, quando a pessoa chega aos servios ela est em situao de extrema vulnerabilidade, ento, no se pode fazer imediatamente a cirurgia, preciso um tempo para se averiguar se a operao mesmo necessria e se a melhor soluo.
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E como j falei, a transexualidade um conceito em constante negociao, ela no uma categoria que tenha uma fundamentao, ela foi criada justamente para regulamentar o acesso. Ento existem vrios discursos institucionais sobre o que a transexualidade, colhidos durante a pesquisa:
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Cada ... assim... cada coisa que a pessoa consegue fazer uma conquista muito grande. (psiquiatra 1 S4) A ltima parte do meu trabalho, que no vou poder apresentar aqui, como esses sujeitos trans negociam com esse diagnstico, ou se identificam, ou subvertem ou negam, como vemos a seguir:
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sobre a definio da transexualidade] um distrbio de identidade. (...) Como um distrbio, sim. Eu entendo, uma doena que tem que ser tratada, tem que ser cuidada, um distrbio. Eu diria, um dos mais difceis dentro da psique humana. E eu diria que ela tem que ser cuidada sim como uma doena. (...) No significa que no tem que indicar a transgenitalizao. Mas ela uma doena de transtorno de identidade sim (psicloga 1 S3). [sobre a transexualidade ser um transtorno] . Voc est usando transtorno... Porque transtorno, distrbio, tudo isso fica assim mais uma... Como vamos dizer?... Uma patologizao da condio. Ento por isso eu sempre gosto de falar condio. Porque essas palavras eu acho... Gosto de falar em gnero variante, porque eu acho que so palavras mais adequadas para essas identidades. Ento distrbio, transtorno... Apesar de que, quando eu falo para o meio mdico, eu utilizo essa terminologia, mas em psicologia e mesmo para leigo eu no utilizo. Acho que uma coisa estigmatizante e no necessria. (mdica 1 S4).
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Eu acho que um conflito, porque a transexualidade em si um conflito. No, eu no vejo como doena, vejo como conflito porque voc ser uma coisa e ver outra, muito grande, uma luta com voc mesmo, como te falo, voc acaba se escondendo de muitas coisas por voc estar lutando com voc mesmo. Voc saber que seu mundo interior uma coisa muito grande e que uma coisa to pequena e o seu exterior no deixa voc colocar seu interior para fora. o mnimo detalhe que faz voc viver uma priso dentro de voc, um conflito muito grande. Difcil a pessoa entender, s realmente entende quem est ali, s vezes as pessoa no do um mnimo de ateno que o caso que tem que ter muita ateno porque realmente muito difcil. um conflito. (Clia, Mulher transexual) Olha, eu no sei se cada um cada um, mas o mundo ele no ...,tudo que se criou nada isso ou aquilo, tem os meios termos, que no aquilo que ficou bem definido por ordem, no prpria, pela natureza mesmo. O marceneiro pode fazer vrias mesas, mas tem uma que vai ficar diferente das outras porque a criao assim, a criao em todos os sentidos. No tudo que nasce com aquele objetivo, com aquele fim. Existem os meios, ento os seres se produzem assim. Nem todos tm as mesmas caractersticas, ento difcil para a gente, difcil para medicina tambm entender isso... E eu quero que a prpria comunidade cientfica procure entender isso. Definir o que doena, o que anomalia. Eu no sei, acho que eu estou falando no portugus que d para entender. Eu queria que as pessoas, os seres humanos definissem o que doena. Doena tudo aquilo que di e aquilo que no di no doena, pode ser uma anomalia, uma diferena (Janete, mulher transexual)
acato essa definio [transtorno de identidade de gnero], mas no meu trabalho eu no vejo patologia... psicopa tologia. Porque eu trabalho com transtorno mental grave, em outro local, no CAPS, ento assim, eu percebo esse transtorno, essa psicopatologia da pessoa. Aqui no; eu atendo pessoas normais, que tem uma dificuldade de adequao. (...) Eles tem um transtorno, uma dificuldade de identidade de gnero, mas eu no vejo isso como psicopato logia. Cada pessoa de um jeito. Mesmo que tenha o mesmo sofrimento psquico, social, enfim, existencial, eu acredito. Mas cada um, mesmo que tenha a mesma problemtica, completamente diferente. Cada caso nico, cada caso um caso diferente, cada evoluo uma evoluo diferente.
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Mas o que eu acho ruim, e falando de forma mais expansiva hoje em dia, que as pessoas encaram isso como doena. Eu no vejo isso como uma doena, sabe? Eu vejo isso como uma fase transitria. Pelo menos no meu caso, no sei, porque as pessoas ficam tentando achar um monte de coisa ah, vamos ver se essa pessoa tem outros distrbios. No que no tenha, qualquer pessoa est apta a ter. Mas no o meu caso, aparentemente eu no tenho nenhum distrbio de ateno, de nada. Sou uma pessoa normal como qualquer outra, n? Que est passando por isso. Eu sei que existem pesquisas a. Porque eles querem traar perfis, n? Eles querem um perfil de quem isso e hoje analisando os meninos que tem l eu at acho que tem alguns que no so muito normais. Mas na verdade quando voc vai conversar com as pessoas voc v que ningum muito normal (Silvio, homem trans) Identificar-se como transexual ou sentir-se trans uma das formas de lidar com o fato de estar em desacordo com essas normas. H pessoas que se identificam como transexuais e que no sentem isso que voc menciona. H pessoas que no desejam cirurgia, h as que se satisfazem com os efeitos de hormnios sobre o corpo, h outras que se preocupam mais com a sobrevivncia na sociedade do que com a transformao corporal em primeiro plano, embora na maior parte das vezes essas coisas estejam ligadas. Mais importante do que procurar definir os critrios para apontar algum como transexual estarmos atentos sobre at que ponto os direitos humanos das pessoas que se identificam assim esto sendo garantidos e respeitados (Eduardo, homem trans).
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Travestilidade e sade, desafios contemporneos ou muito alm da Aids Larissa Pelucio11 Para mim uma honra estar aqui porque, como disseram ontem, me sinto participando de um momento histrico. Nesta mesa esto travestis, transexuais, pessoas do movimento social, gestores pblicos, academia, e natural que desse encontro tambm saiam tenses e, como Sonia colocou na abertura, desse encontro no se espera sair com concluses fechadas, mas sim alguns encaminhamentos. Este evento mostra que estamos caminhando a passos largos, ainda que muitas vezes esse caminhar parea lento e muito tenso. Mas nunca achei que viveria tudo isso. Gostaria de ressaltar que esta a primeira vez que sou chamada para falar de travestilidade e sade em que a associao no diretamente com a Aids. Da o ttulo da minha fala ser travestilidade e sade, desafios contemporneos ou muito alm da Aids. Gostaria de dizer que comecei o trabalho de campo para minha pesquisa em 2003 e continuei em campo at 2007. Trabalhei com travestis que se prostituem em So Paulo e So Carlos e, ento, trago informaes sobre esse segmento. Algumas peculiaridades de So Paulo vo aparecer quando eu falar do projeto Tudo de Bom, do CRT-Aids da cidade de So Paulo, que foi um campo privilegiado que pude fazer, acompanhando no somente tcnicas de sade, mas tambm travestis agentes de preveno. Trabalhei com um modelo preventivo de Aids e foi muito significativa a frase de uma tcnica de sade que, na vivncia diria, indo a campo para fazer o tratamento preventivo, falou que a Aids muitas vezes um detalhe na vida da travesti. Isso ficou comigo e apareceu muito no meu campo, pois pude observar que h vrias questes de sade que vo muito alm da Aids, tais como o conhecimento que as travestis construram sobre como usar os hormnios femininos minimizando efeitos indesejados, o uso de silicone e suas possveis consequncias indesejadas, o cncer de prstata, a violncia, principalmente com as travestis que trabalham nas ruas, mas que tambm no est apenas restrita ao espao
11. Ps-doutoranda sobre mercado transnacional do sexo na Unicamp, doutora em Cincias Sociais pela UFSCAR, pesquisadora do Ncleo de Estudos de Gnero Pagu (Unicamp) em temas como sexualidade, sade, corporalidade, travestilidades.
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da noite, pois durante o dia s vezes muito pior. Lembro de uma travesti falando quando eu estava na rua eu sabia como me defender. Agora, entro numa sala de aula e se a professora me agride eu no tenho como usar as ferramentas que usava na rua. O espao diurno muitas vezes to agressivo que as travestis preferem no sair de dia. Ento vem o efeito perverso disso, que no ir ao posto de sade pegar uma camisinha distribuda gratuitamente para no ter que se submeter a esses olhares altamente escrutinadores e a gracejos que vo violentando e se subjetivam de uma maneira danosa. Esse conjunto de elementos que estou aqui pincelando traduzido numa categoria que a presso, que a travesti est diariamente enfrentando na esquina, no mercado, num aluguel mais caro, numa cafetina injusta, etc. E essa presso se transforma em depresso. E a depresso tem sido apontada nas falas que colhi de travestis que estavam em casas de apoio, de outras que esto na rua e que tm uma vida s vezes bastante resolvida, e sabemos que a depresso mata, como no caso de uma travesti que chegou a frequentar o programa da Luciana Gimenez, bonita, acolhida entre os parentes e que se jogou do stimo andar, nua. Outra travesti bastante experiente, com a qual convivi intensamente, que tambm uma cuidadora, que conhece bem essa questo da transformao corporal, me falou o seguinte: para mim, o maior problema de droga que vejo no mercado da sade o uso abusivo de drogas, que inclui as drogas lcitas e ilcitas. Fiz esse trabalho pela Antropologia da Sade, adotei a metodologia da etnografia clssica que exige a imerso no campo. E o que me aconteceu e acontece com muitas pesquisas que se vai a campo com algumas questes e surpreendida por outras que nos so colocadas nesse processo. Uma dessas surpresas, que hoje me parece to evidente, mas que na poca eu no via, foi perceber que, ao trabalhar com a preveno, eu estava trabalhando com uma relao e, portanto, eu precisava chegar at os clientes, at os maridos das travestis. Durante a pesquisa consegui um contato muito estreito com um grupo de travestis e pude perceber como o universo masculino dos maridos e clientes tm implicaes no campo da sade mais ampla. Tambm me aproximei bastante de algumas cafetinas e pude entender como, na dinmica do sexo, ela pode ser me e madrasta tambm - e como pode ter impacto na construo corporal e na questo da sade. O que proponho com esta minha fala convidar vocs a fazerem o mesmo percurso que fiz, agora de modo bem mais esquemtico,
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e apresentar a rua, a pista, a avenida, a esquina termos bem prximos das travestis para definir os espaos abertos de prostituio. Vou falar tambm do masculino no universo travesti, da casa/penso na relao com a cafetina, at chegar no corpo, nas transformaes, para fazer algumas consideraes sobre as questes mais prementes para este seminrio, referentes sade, tais como os temas Eu me cuido, mona e Mais do que SUSjeitos. Muitas vezes quando eu ia para o campo, as pessoas me perguntavam se eu no tinha medo, se no era violento. Ento notei que as pessoas mistificam muito o que a noite e o que so esses seres notvagos. Uma coisa que percebi que tem muita ordem na noite naquilo que se costuma chamar de zona e que a rua o primeiro lugar onde a travesti vai se sentir vontade, vai se identificar como algum, um espao de troca de informaes, de socializao e tambm de encontros amorosos. Por exemplo, em So Paulo, s agora alguns caras que se interessam por travestis esto chegando a boates GLS, porque antes era s na esquina. Ento, muitas vezes a rua um lugar de acolhimento, sobretudo para aquele menino que foi vrias vezes violentado em casa, de onde foi expulso e, no entanto, a gente costuma ver a casa sempre como espao acolhedor a casa de onde fugiu, seja pela violncia explcita, seja para buscar uma vida menos medocre. Alm de um espao acolhedor, para essas pessoas a rua pode ser tambm um lugar de aprendizagem, de diverso. A rua seduz, mas no fcil andar na rua, a rua quer mapear, ela tem os lugares que voc conquista ou ocupa por conta de uma lgica de regulamentao desse espao, que passa pela rede de travestilidade, mas tambm pelo poder pblico, pela negociao entre todos esses agentes, essas pessoas. Gosto muito da anlise que a Silva faz sobre a rua, ao afirmar que a territorialidade no se limita a um espao fsico mas, sobretudo, ao espao do cdigo, pois este cdigo que se inscreve num determinado lugar e lhe d um sentido muito menos descritivo (o que feito l) do que prescritivo (o que pode ser feito l). Isso tem a ver tambm com o capital corporal e o capital social que essa travesti angaria. E para isso existe uma srie de categorias classificatrias que so prprias das travestis, seja no Rio Grande do Sul, no Rio de Janeiro, no Amazonas, ou em Madri. Essas categorias classificatrias, por exemplo, a top, a ninfeta, a europeia, o traveco, a veterana, tm a ver com a ocupao espacial e so, portanto, contextuais.
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Por outro lado, essas categorias tambm tm implicao para a sade. Normalmente uma travesti top reconhecida, teve sucesso no seu processo de travestilizao, muitas vezes j fez filme, ou muito bem cotada na Internet, ela tem seu blog, ela construiu uma imagem, tem seu cacife, e no vai se interessar em ir a uma UBS ou servio de DST-Aids para pegar uma camisinha. Ela tem dinheiro e pode comprar, ento, porque iria at l para se envolver com outros problemas, encontrar travestis bandidas? Ela no precisa disso e como se isso no fosse para ela. Procurar sair um pouco do gueto uma questo importante para a travesti top, ela busca esse distanciamento. Para a travesti europeia, tem a questo de que na Europa ela no tem acesso a alguns hormnios que aqui no Brasil so fceis de comprar. Ento como ela se vira diante dessa limitao? Qual o status dela aqui, quando volta para o Brasil? Isso tudo interfere no quanto ela vai cobrar, com quem ela pode sair, no seu poder de negociao para pedir o uso do preservativo. Talvez por isso tudo que estou falando que o traveco o tipo que teve mais abertura para o discurso oficial preventivo da sade. O seu corpo Paris j revela um pouco a idade dessa pessoa. Assim como as veteranas, os traveces so pessoas que enfrentaram a dureza da ditadura, que viveram mais intensamente a poca do pnico da Aids, etc. Ento eles so mais sensveis para os avanos conquistados do que uma ninfetinha, uma menina que j cresceu indo s Paradas, ouvindo sobre preveno, podendo ter acesso bem mais barato a uma srie de tecnologias protticas e de transformao corporal. Ento essa ninfetinha muitas vezes mais resistente, mais abusada, em relao questo da sade, ao discurso da preveno, porque acredita que isso no vai acontecer comigo, eu no preciso desses cuidados, eu j sei tudo isso. Como o seu acesso transformao do corpo se deu de maneira muito mais facilitada, ela costuma dizer que isso coisa de bicha velha, no t nessa. Gostaria agora de passar questo do masculino no universo da prostituio travesti e de como as classificaes dos homens tambm impactam na sade. Do que pude observar, h um continuum que vai do bofe, o homem de verdade, ao viado, a maricona. E os clientes recobrem todo este espectro. Ento existe uma srie de classificaes dos clientes, por exemplo, varejo, truque, penoso e fino, classificaes que tm a ver com uma srie de predicados que esses homens renem, que passam por questes de classe social, de estilo corporal, de como
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abordam as travestis na hora de fazer o programa, at mesmo a questo de raa/etnia. Para sintetizar todos esses tipos, tem o tipo clssico que a maricona. Na fala de muitas travestis com quem tive contato, foi possvel perceber que, com relao sade, quem menos quer usar preservativo o cliente tipo fino, que chega de carro como macho mas na hora H quer fazer a fmea. J com o cliente penoso, mais rude, elas conseguem negociar melhor o uso da camisinha. Nessa classificao hiperesquemtica que apresento aqui, o cliente maricona estaria num espao em contraponto ao marido ou ao homem de verdade, o bofe. E da mesma forma como ocorre com outras pessoas, no campo domstico das travestis tambm uma dificuldade negociar o uso da camisinha. Em outros fruns de discusso sobre mulheres e Aids, foi visto que a camisinha no s um insumo preventivo, mas sobretudo um marcador que diferencia o homem da rua do homem de casa. Completando, nesse universo masculino tem ainda o vcio, esse tipo flutuante que no o cara da casa e com quem a travesti permite uma srie de prticas. Como meu tempo est terminando, gostaria de comentar sobre o tema casa/penso e lembrar que nem toda a cafetina inacessvel. Alm disso, as cafetinas so pessoas muito importantes porque renem um cabedal de experincia, de conhecimento emprico que tambm tem um dilogo muito forte com a medicina popular, que tambm organiza essas relaes de sade, corpo, transformao corporal, que tem a ver com dietas especficas, com cuidados que devem ser observados quando se do essas transformaes. Ento temos que ter o cuidado de ouvir atentamente o que elas tm a nos dizer sobre sade, uma vez que o que dizem faz sempre muito sentido para as travestis. Vou pular essa questo do hormnio porque j discutimos bastante e porque gostaria de me concentrar nos dois ltimos slides, o primeiro sobre a frase recorrente que escutei, eu me cuido, mona!. Se formos atrs do que vem a ser esse cuidado, observamos que tem a ver com o discurso oficial da sade, tem a ver com a ingesto de hormnios, com aplicaes de benzetacil, com tomar vitamina B 12 para ter um corpo forte que suporte as intempries da noite fria e mesmo assim ser atraente, com aprender a tomar bebidas alcolicas s para se soltar, e no se embebedar, com observar como esto pnis, nus e fazer a chuca (lavagem anal), com garantir a diria porque amanh tem que pagar a cafetina. Ento o cuidar muito abrangente.
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Ainda com relao sade, no podemos pretender que a sade resolva tudo. As travestis conseguiram a SIDAdania, e a gente precisa ampliar esse espectro e no pretender construir e constituir sujeitos somente pelo SUS. No podemos entrar nesse dilogo de que a cidadania passa somente pela sade. A conquista da cidadania tem que ser cada vez mais intersetorial. Precisamos ouvir profissionais e agentes que tm trabalhado em campo, assim como as travestis, porque j existe um saber acumulado nessa rea de conhecimento. Neste ponto quero reafirmar que reconheo o valor do Ambulatrio TT Travestis e Transexuais, aqui em So Paulo, pois trata-se de uma grande iniciativa para atender especificidades, mas reafirmo tambm que temos que ter cuidado para no cairmos em vrios trabalhos paralelos, ou seja, temos que evitar guetizar os espaos da sade e fazer esforos para que a travesti com uma gastrite possa ser atendida dignamente na UBS. Temos tambm que lidar melhor com a comunicao social, disseminar mais discusses como esta que estamos tendo aqui, a exemplo do que a ABGLT fez ao criar uma cartilha para jornalistas. Temos que criar oportunidades de visibilidade positiva porque vai ser difcil conseguir que o porteiro da UBS chame a travesti pelo nome social. Antes de encerrar, gostaria de dizer que tambm sou otimista como a Miriam Ventura e de novamente agradecer por estar aqui.
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Experincias e perspectivas de pessoas trans com relao s polticas e servios de sade Guilherme de Almeida12 Queria dizer que este um momento nico de adensamento e de articulao poltica em torno do debate da transexualidade, capaz de qualificar nossas decises. Estruturei minha fala a partir do lugar de usurio do SUS, entendendo que os hospitais universitrios tambm fazem parte dele, e como usurio de um programa de assistncia a transexuais. Minhas vivncias pessoais no foram as nicas que considerei para estruturar esta fala. Procurei de maneira completamente informal ouvir outros homens trans. Darei especial ateno aos homens
12. Assistente social, professor adjunto da Universidade Federal Fluminense e colaborador do movimento LGBT.
trans, aos rudos na sala de espera e observao tambm assistemtica do cotidiano dos programas. No vou focar em um programa em particular, apesar de ter experincia no HUPE-UERJ. L a gente encontra pessoas que passaram por outros programas do pas e que vo parar no Pedro Ernesto tambm. Portanto, minha fala no estar focada apenas no HUPE. Queria dizer que no sou formalmente um pesquisador desse tema, mas ao mesmo tempo fiquei pensando que discuto gnero e sexualidade, que foi minha trajetria anterior, mas que sou um pesquisador que levei ao extremo o conceito de pesquisa participante nesse movimento. Portanto, tambm um pouco desse lugar que eu falo. No d para separar o pesquisador do usurio, tentei desesperadamente mas no consegui. Acho que muitas vezes os poucos homens trans que esto por aqui Mauro, Xande, Vincius e outros, talvez acabam sendo projetados meio involuntariamente nessa condio de ativista. Somos to poucos que de repente estamos dentro de determinados fruns, somos chamados a falar. Ontem falamos sobre isso ao lembrar a construo do Plano de Feminizao, da responsabilidade que acabou sendo atribuda ao Xande. Ou seja, a gente meio catapultado por conta da necessidade de ocupao dos espaos de polticas pblicas. Mas tambm tem um efeito bom de tudo isso. No vou entrar na discusso da pertinncia de usar os termos homens trans e mulheres trans, porque isso levaria a uma discusso que no quero entrar neste momento e porque acredito que a identidade um artefato poltico indispensvel, ainda, na negociao com o Estado brasileiro quando a gente trata dessa questo especialmente. E queria comear ento j posicionado de alguma forma nesse debate, falando um pouco das caractersticas dos sujeitos com quem entrei em contato nesse processo. Algumas caractersticas so minhas tambm, evidentemente, e a observei informalmente, j que no h muitas pesquisas que entrem nesses detalhes, que os homens trans que conheci so de diferentes perfis socioeconmicos, mas com predominncia da camada mdia-baixa, quer dizer, pessoas que no vivem exatamente situao de privao de bens essenciais, que enfrentam algumas dificuldades cotidianas relacionadas a problemas econmicos, mas que isso no algo que ponha em risco sua sobrevivncia. Parece-me que neste aspecto h um diferencial em relao s mulheres trans, mas algo a ser aprofundado.
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Entre os homens trans pude observar que a escolaridade alta para o padro brasileiro. A maioria tem pelo menos o nvel mdio e alguns tambm com profisses liberais e funcionrios pblicos. Parece que o fato de se transformar em servidor pblico d um diferencial na possibilidade de voc se incluir num processo de transformaes to radicais, uma vez que no se tem tanto risco de assdio moral no ambiente de trabalho, embora mesmo os funcionrios pblicos relatem experincia de assdio moral. No grupo que observei, alguns so profissionais prestadores de servios, como barbeiros, outros estavam em situao de desemprego ou subemprego, apesar de alguns destes terem habilidades e escolaridade que permitissem uma situao de sustentao econmica. O fato de ainda estarem em uma etapa em que so limtrofes entre os gneros masculino e feminino parece que cria situaes em que a insero no mercado de trabalho fica dificultada, alm do sofrimento psquico que Mrcia e Larissa falaram, o que leva a um isolamento social em alguns casos. No sou profissional da sade mental, mas d para perceber de forma bastante evidente o comprometimento da sade mental a partir dessa condio. E isso mais grave entre os que ainda no conseguiram insero no Programa. medida que essa insero acontece, voc percebe que a sade mental vai melhorando. uma observao emprica. Observei que, entre os de camada mdia, a questo da imagem pode retardar a possibilidade de acesso ao Programa, pois essas pessoas tm que negociar nos espaos profissionais essa possibilidade de mudana. Com relao idade, s d para aferir por meio de uma abordagem direta, uma vez que acabamos ficando com uma aparncia mais jovem do que a idade que consta no documento. Acho que o fato de ter barba ou no ter, ou ter uma barba incipiente de menino, tambm dificulta a identificao da idade. O Programa recebe pessoas de quase todo o Brasil, mas a maioria carioca. Das pessoas com quem conversei, os que tm escolaridade mais alta afirmam mais tardiamente a identidade de homem trans, enquanto nos de menor escolaridade essa identidade parece ter vindo nos primeiros anos da adolescncia. Parece que a escolaridade um fator que empurra mais para a frente a assuno da identidade de gnero. Assim, muitos homens trans se declararam anteriormente como lsbicas e viveram em ambientes de socializao lsbica, at porque a identidade de homens trans s ganhou visibilidade na cena pblica brasileira muito
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mais recentemente. No grupo que contatei, alguns esto ligados profisso de cuidadores, que tambm tem a ver com a socializao feminina (enfermeiros, professores, etc.). Tambm chamou minha ateno a performance diferenciada entre mulheres trans e homens trans nos ambulatrios. Enquanto as mulheres tendem a ser mais conversadeiras chegam em grupo, usam tom de voz alto, tecem novas relaes com mulheres e homens trans, pessoas que no so trans , ns homens trans, somos taciturnos, quietos, circunspectos, discretos, quase sempre reativos ao contato. E comum que a gente no eleve a voz, at porque em alguns momentos essa voz fina e pode ser algo que denuncie a prpria condio. O ocultamento das mamas faz com que alguns fiquem com uma postura bastante inclinada sobre si mesmo, ento tem uma performance diferenciada a. Nos ambulatrios, quando ocorrem conflitos com os funcionrios, comum observar que as mulheres trans fazem mais barraco para resolver o problema, enquanto os homens trans tendem a conter mais a agressividade, tentam negociar por outras vias a resoluo desses problemas. Os homens que chegam ao Programa por vezes j iniciaram a hormonioterapia, at porque muitos de ns fazemos parte de redes facilitadas pelo uso da Internet, o que auxilia a troca de informaes inclusive sobre o trfico de testosterona. Ento parece ter uma troca de conhecimento no uso da testosterona e isso, s vezes, gera conflitos com os profissionais do Programa, porque provoca efeitos colaterais e na prpria prescrio do tratamento. Muitos chegam ao Programa j com sequelas de mastectomia mal-realizada, inclusive no sistema pblico, sendo necessrias cirurgias corretivas que tornam as coisas mais complicadas. O que vou apresentar nesta terceira parte da minha fala sobre as lacunas nos programas e as dificuldades que esses sujeitos esto vivendo. A maioria dos programas depende do esforo heroico de alguns profissionais que tomam para si o desafio de levar adiante a assistncia das pessoas trans em contextos institucionais bastante adversos, em que isso frequentemente tratado como uma questo secundria. importante no reforarmos uma polaridade absolutamente estril entre profissionais, academia e ativistas, pois, por mais que possa haver outros interesses dos profissionais em levar adiante esses programas e h , a sensibilidade demonstrada por eles tem que ser valorizada.
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A insuficincia de recursos materiais evidente. Isso visvel no sucateamento dos hospitais universitrios. Na UERJ isso fica muito claro, numa situao em que o governo estadual foi tirando verbas sucessivamente, dilapidando a possibilidade de funcionamento pleno do hospital. Ento, no tem como no passar por isso nesta discusso. Algumas vezes aparece esse argumento de que a transexualidade no seria uma doena de verdade. Ento a gente est falando aqui de despatologizao, mas, de certa maneira, poderamos dizer que, no interior das instituies de sade, ela j despatologizada em certo sentido, pois vista como uma doena menor. Outra questo a ausncia de recursos humanos, especialmente de cirurgies, mas tambm de outros profissionais. H programas funcionando sem endocrinologista, sem psiclogos, sem assistente social. E, na ausncia desses profissionais, no h atendimento. A iniciativa desses programas vem sendo protagonizada por pessoas (profissionais interessados no tema) e no por meio de iniciativas de gestores. Isso particularmente grave porque fragiliza os programas e constri a poltica pblica a partir de pessoas. Percebemos a necessidade de que os centros de referncia se transformem em centros de formao profissional. Sobre o acesso, vrias so as dificuldades dos homens trans. A primeira coisa a prpria ideia de transexualidade masculina, uma vez que no est ainda incorporada no cotidiano a possibilidade de transformaes corporais para os homens. Outro ponto que retarda o acesso a necessidade de negociao intensa com a famlia de origem sobre a deciso de efetivar mudanas corporais, o que pode se arrastar por anos a fio. Esse tipo de negociao tambm ocorre nos ambientes de trabalho, que igualmente contribui para retardar o acesso. Sobre a localizao dos programas, a Mrcia sempre ressalta a distribuio desigual desses centros de referncia pelo pas. Observamos que pessoas de Juiz de Fora, Mato Grosso, etc. vo fazer o procedimento no Rio de Janeiro. Outro ponto o acesso psicoterapia, entendida no como exigncia, mas como direito dessas pessoas. Especialmente no caso dos homens trans, a pouca visibilidade pblica dessa identidade transforma a psicoterapia quase em pr-requisito para que a gente possa se fortalecer para a afirmao dessa identidade.
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Outra coisa importante a informao sobre os critrios de incluso nos programas. Isso no est escrito em um lugar de fcil acesso. Quem pode? Quem no pode? Se que existe quem pode e quem no pode, precisamos saber que pode esse. A porta de entrada dos programas tambm no clara. Frequentemente tem acontecido pela via de voc buscar um profissional que voc conhece e a um leva o outro, o que torna difcil o acesso por a tambm. Mesmo em contextos como a UERJ, em que o programa sensibilizou funcionrios administrativos, continuam a ocorrer constrangimentos com seguranas, atendentes, tcnicos em radiologia, fotgrafos que fazem fotos pr-operatrias, maqueiros que gritam o nome de registro em plena enfermaria no momento de ir para a sala de cirurgia; ento a pessoa vai para a cirurgia com um pico hipertensivo porque viveu uma situao de estresse muito grande.Esse trabalho de sensibilizao demanda uma ateno constante, deve ser pensado em termos de poltica pblica, no deve ficar circunscrito s iniciativas de profissionais. Como usurio dos servios, percebo que nossas dvidas costumam ser discutidas apenas nas consultas. Ento chamo a ateno para a necessidade de uma abordagem educativa ampla nesses centros de referncia, tais como produo de materiais grficos, utilizao de murais e demais tecnologias de sala de espera. Outro fator que contribui para aumentar nossa ansiedade a prpria fila; a ideia de que existe uma fila habita o imaginrio como uma coisa simblica. A gente no tem controle da posio na fila, como no caso de transplantes que as pessoas acompanham pela Internet. E as pessoas comeam a calcular quantos tem na minha frente..., comeam a entrar com mandado judicial, num movimento individualista de vou entrar com processo para reverter essa situao, submetendo a instituio a uma presso judicial constante, em que ela perde a autonomia tambm para organizar o seu prprio processo de trabalho. No caso dos homens trans, nossa questo fundamental, pelo menos no primeiro momento do programa, mais a mastectomia do que a redesignao dos genitais, embora esta se coloque como uma situao posterior aps a retirada das mamas. Mas a retirada das mamas tem um efeito simblico e social muito intenso e um passo importante para a nossa cidadania efetiva, mais do que qualquer outro procedimento. Estou convicto disso.
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Com relao abordagem educativa nos programas, h necessidade de as pessoas compreenderem melhor os procedimentos mdicos aos quais vo se submeter. As pessoas ficam confusas quanto ao que vai ser realizado nelas e isso no abordado de forma educativa. preciso material sobre as prticas e procedimentos teraputicos comumente utilizados, a periodicidade das consultas, as cirurgias como vo ser feitas, de que forma, os efeitos da hormonioterapia, as prteses de uso dirio, a rede de farmcias onde adquirir a medicao, os lugares para aplicao intramuscular desses hormnios, o acesso a outros setores do SUS, rede de ateno bsica, os direitos de usurios do SUS; a gente no tem nenhum trabalho nessa direo. tambm necessrio ter informao mais divulgada sobre o acesso justia, no s na perspectiva da troca de nome, que mais evidente, mas tambm sobre as violaes de direitos humanos que acontecem na vigncia desse processo de transformao corporal. O mesmo com relao a grupos e entidades de apoio a transexuais, outros direitos sociais, como previdncia, direitos trabalhistas, assistncia social, educao, especialmente acesso a programas pblicos, abrigos, programas de transferncia de renda, segurana pblica, etc. Para encerrar, volto questo do uso dos hormnios, especialmente a testosterona para os homens trans. Quando vamos comprar medicao, somos potencialmente traficantes, submetidos a filas de espera nas farmcias e nossas receitas so controladas de maneira extremamente rgida, enquanto, por outro lado, conseguir isso de forma ilegal muito fcil. Ento, acho que as barreiras que a Vigilncia Sanitria impe tm que ser pensadas nesses casos. No sei se teramos que estabelecer um mecanismo de fluxo contnuo desses medicamentos, no caso dos homens trans. Sei que isso favorece o trfico de hormnios. Vou fechar por aqui, no debate a gente aprofunda. Janaina Lima13 Primeiro, recebi uma coisa e a eu chego aqui e tenho que dividir a mesa com a Larissa Pelucio, a eu falei: pronto, foi o doce da... Tem outras pessoas a, Marcia Arn, a eu falei: gente, e agora, o que que eu falo pra esse povo ouvir? Mas a fiquei pensando, sobre o que
13. Pedagoga, profissional do sexo, militante do grupo Identidade Ativista na Luta por Direitos das Pessoas Trans.
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vou falar. Poderia falar sobre mestrados, doutorados, teses, etc. e tal, tem um monte de gente boa a, Dom Kullick, tem Larissa... vrias pessoas escreveram: Marcos Benedetti, o Tiago Duque, Paulo Reis, tem muita gente agora escrevendo sobre travestilidade e tenho lido muito. Sou uma pessoa preguiosa pra caramba, mas tenho tentado ler um pouco mais e, quando algo relacionado a travesti, acabo lendo, porque se me deram esse rtulo e eu incorporei esse rtulo e assim que sou reconhecida, ento acho que tenho que ler um pouquinho para poder entender, me entender e tentar falar. A fiquei pensando em falar sobre polticas de servios de sade para travestis. Talvez, se eu for falar aqui sobre uma populao, pode ser que algumas pessoas, como tm feito durante algum tempo, se levantem e falem que eu no tenho autonomia ou autoridade como no possuo nenhuma pesquisa, no tenho nada para falar sobre uma grande populao, falar sobre travestis. Ento, para facilitar, vou falar sobre travesti e eu, porque da fica mais fcil, falar sobre sade e eu, sobre quais so as minhas perspectivas, minha avaliao, e pensar um pouco como a gente est tentando refletir. Ento, qualquer coisa que eu falar, vou estar falando sobre mim mesma. Sempre fico nervosa em mesa, detesto esse formato, prefiro ficar no meio do povo, acho que facilita muito mais para a gente conversar, mas o Brasil tem esse costume e a gente tem que ficar. Quem sou eu? Algumas pessoas que receberam a programao falaram: nossa, Janaina, mas, profissional do sexo? Por qu? Voc pedagoga, tem formao, trabalha nisso e naquilo outro. Eu falei: gente, t, mas eu no conheo, a no ser que seja cassado, por exemplo, nenhum ex-psiclogo, e eu vivi boa parte da minha vida enquanto profissional do sexo, algo que eu sei fazer, ento, a profisso que eu tenho. Por que eu tenho que negar essa profisso? Ento, acho que por isso, na apresentao, essa profisso aparece. Ativista do movimento: acho que, ultimamente, estou mais passiva do que ativa, s para estar lembrando, srio, porque dentro do movimento, atualmente, acho que me desgastei muito e tem mexido muito comigo, estou muito, acho que, doente, vamos dizer assim, j que estamos falando de sade em relao a movimento. A gente deveria ter uma bandeira nica, que combater preconceito, discriminao, relativas a todas as partes, inclusive sade, mas o movimento em si no tem conseguido fazer isso, ento, por conta disso, talvez no esteja aqui enquanto ativista, mas acho que passivista trans do movimento.
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Queria comear falando que a gente est no CID, n? Eu estou no CID. Dei uma lida, tem principalmente pelo menos duas classificaes aqui, portanto, qualquer besteira que eu falar no vai ter problema nenhum, sou doente, posso subir em cima do piano, ficar me molestando, porque estou dentro do travesti fetichista, ento se eu subir ali ningum vai poder fazer nada a no ser pensar em me tratar. Estou frisando isso para lembrar, ento, que qualquer asneira que eu falar vai estar no CID e vocs pedem minimamente para me internar, no mandem me prender. Fiquei pensando em relao sade, apesar disso aqui no estar focado em Aids, mas falando de travestilidade, falando de travesti e falando de mim, o quanto tem algumas coisas que ainda esto viciadas; Estamos falando de sade, mas a gente est focada um pouquinho, sim, em Aids, querendo ou no, que s vezes a gente vai, vira, volta e fala de novo; a gente est focada muito no silicone lquido, em hormonioterapia, e a eu fico pensando: mas, gente, ser que a minha sade se resume especificamente nisso? E a, quando eu estava pensando no que falar aqui, durante essa semana, fiquei pensando: nossa, faz tanto tempo que no tomo hormnio, ento, quando eu falar de sade no posso ficar focada, tambm no posso aceitar que se enfoque apenas no hormnio, porque no tomo hormnio h muito tempo, mesmo porque o hormnio algo que para mim no ajuda muito, durante o processo da minha vida no ajudou muito, no vi esse processo de feminizao na minha vida. Eu tomava a deca, eu adorava us-la, mas o hormnio foi banido da minha vida h algum tempo. Ento, fico pensando: sade, travestis, Aids, essa loucura toda de CID, mas ser que a gente tem trabalhado de fato na sade dessas pessoas, tem tentado? Ser que esses projetos, esses planos, essas polticas pblicas que esto sendo criadas esto trabalhando de fato, mesmo, na sade dessas pessoas? Fiquei pensando em algumas coisas que trabalhei e me foquei bem, por exemplo, no projeto Cidadania na Pista, um projeto que a gente teve, chamado de reinsero social, que legal, vamos reinserir as travestis na sociedade. Ento elas no faziam parte? No sei, quer dizer, eu estive o tempo todo, boa parte da minha vida, enquanto profissional do sexo, na rua, inserida numa sociedade, mas no estava inserida, pelo menos isso que comeou a ficar claro: no, no, no, no, no estou inserida na sociedade, ento preciso ser inserida, mas quem a sociedade? Os meus clientes no so a sociedade tambm? E a quando a gente fala
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de cliente, parece que a gente..., principalmente a segurana fala muito em marginalidade, os traficantes que rodam os pontos, os marginais, ladres, etc. Gente, eu no me lembro de traficante, ladro, ladro de galinha pagar programa para mim, quem paga programa para travestis, que eu saiba, quem tem dinheiro e quem tem dinheiro a sociedade: mdico, psiclogo, estudante universitrio, balconista de loja e tudo mais. Ento, acabei percebendo que ..., acabei fazendo um processo..., porque fico pensando na questo do CID, enquanto doena, enquanto transtorno, e quando a gente fala nas pessoas transexuais parece que a cura se resume a mudanas corporais e cirurgia de transgenitao. Beleza, curamos as transexuais e a quando a gente fala em travestis fico pensando: qual a cura para essas pessoas? Parece que a cura para essas pessoas travestis tentar limp-las, ento a gente vai tentar limpar essas pessoas, tem que deix-las de uma forma aceitvel dentro da sociedade. Vamos dar um bom banho, passar uma boa Q Boa e limpar. Fiquei pensando nisso porque parece que o projeto foi isso que acabou fazendo, pois, quando a gente ia fazer algumas intervenes, no projeto Cidadania na Pista e em vrios outros projetos, comecei a fazer essa observao. Outro dia eu estava em Fortaleza e passei na casa das meninas e me lembro da menina falando: gente, vamos, se arrumem porque a gente precisa ir para a apresentao que vai ter, mas lembrem-se: olha, pe roupa assim, assim, assim, assado. U, pra a, a gente est falando de reinsero social, a quero que a bonita venha do ponto dela para me ouvir, mas ela tem que vir da forma que eu quero. Isso para mim no insero social, ? Quer inserir a travesti, insere do jeito que ela , de top, de short, de salto alto. Ela no tem que botar um salto baixo para no chamar ateno, porque seno a gente acaba patinando dentro de algo que muito complicado. Passo por um processo de aceitao, ento eu no sou homem, eu no sou mulher, eu sou travesti. timo, sou travesti, me aceitei, a vem um movimento e fala que eu preciso me adequar, estar muito mais prxima do feminino porque eu tenho tetas? Espera a gente, ento me explique como a gente mede a feminilidade, porque a feminilidade, partindo de mim, no vejo essa grande feminilidade a ponto de ser obrigada a me identificar enquanto mulher travesti. No, sou travesti porque eu necessito de uma identificao dentro da sociedade, beleza. J que aceitei isso, ento vamos trabalhar a partir disso. No foi dada essa identificao? Ento como a gente comea a trabalhar a partir disso?
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Ento, vamos trabalhar que essa pessoa, travesti, Janaina, possa chegar com dor de cabea na unidade de sade e receber uma ateno do mdico que no v constrang-la no, voc no Janaina, voc Roberto. No, espera a, estou aqui por conta da dor de cabea, no por conta do meu nome, depois a gente discute isso. Ah, mas espera a, voc no tem que estar aqui, voc tem que ir l para o ambulatrio de TT. No, mas estou com dor de cabea, no quero botar silicone, no quero botar hormnio, no quero fazer sexo agora, no preciso de camisinha, quero tratar a dor de cabea. Ento acho que um pouco isso que a gente tem que refletir, porque quando a gente fala de sade a gente acaba resumindo, querendo ou no, a gente continua resumindo, a gente parou de examinar a Aids. Ah, beleza, a gente parou de examinar a Aids, mas agora a gente examina a Aids, silicone e hormnio... e a at fazendo... porque o livro da Larissa traz algo bem interessante, que eu no tinha pensado mesmo de fato, porque na verdade essa preveno mascarada feita com as travestis, porque acaba sendo feita meio que mascarada sim, porque na verdade voc s trabalha com a travesti porque ela est na ponta. A travesti, ela est ali como uma ponte de transio do HIV entre a sociedade, quer dizer, o bonito, pega o seu bom carro, vai l, transa com a travesti, volta para casa e transa com a esposa, ento a gente precisa trabalhar com essa pessoa porque ela a ponte, a preocupao no est com essa pessoa, a preocupao est com a sociedade, a gente no est trabalhando a sade dessa pessoa, mesmo porque se estivesse trabalhando a sade iria trabalhar muitas outras coisas e no a preveno. A preveno tambm precisa fazer parte da minha vida, preciso sim usar camisinha, mas no preciso s usar camisinha, porque para chegar at aqui... que eu vim de carro, aproveitei uma carona e vim de carro, mas para eu vir aqui de nibus, do tempo que eu sa de casa, pegar o circular at a rodoviria, da rodoviria at o Tiet, do Tiet metr at aqui, o constrangimento que querendo ou no, eu passo, entendeu? Minha cabea vai a mil, fico doida, minha sade mental vai....entendeu? E a eu tenho que me manter ou abaixar a cabea e falar: no, desculpa, por favor; ou tenho que brigar e ficar louca... no h sade mental que aguente. E a isso no trabalhado e ainda tenho que usar camisinha porque tenho que me prevenir porque... a Aids no mata, a gente sabe disso, querendo ou no, se eu fizer o tratamento bonitinho no vou morrer mais de Aids, o que a gente percebe e o que voc vai ouvir da travesti, que est l na rua a noite toda, batalhando, levando facada, tiro,
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pedrada...vai falar para ela: ai, gata, usa camisinha Para que? Para me prevenir, prevenir o cliente ou prevenir a esposa do cliente? Trouxe isso para gente refletir um pouco, porque isso tem ficado martelando na minha cabea... Comeo a repensar: o que fao mesmo, quais so as minhas aes de fato? Por mais que a gente fale, o foco ainda no est dado, quer dizer, a aceitao de fato, das travestis, no tem acontecido, a coisa est muito mesmo amarrada, est muito maquiada, a gente tem campanha travesti respeito, t l, t l dentro do Departamento Nacional de Aids... a gente precisa fazer uma coisa para essas loucas, que esto aqui batendo na porta, ento vamos ver o que a gente faz.... isso que vocs querem? Ento est aqui, mas no to do jeito que a gente quer, porque a campanha acabou de ser pr-lanada em Curitiba com um monte de gente... as meninas que construram a campanha estavam l batendo, falando: no queremos a campanha aqui em Curitiba, a gente quer a campanha assim, assim, assado, no aconteceu. A gente est sempre recebendo um cala boca e a, quando voc questiona, voc ouve algo do tipo: espera a, estou fazendo, se fosse outro nem fazia, voc est reclamando do que? E a, dentro de tudo isso existe agora, nessa loucura toda da vida, esse questionamento, que para ficar doido mesmo, para estar no CID, no tem como sair, a gente no tem como sair do CID, porque a, nessa loucura toda, voc est a dentro: olha, voc travesti, mas a gente tem que fazer discusso de gnero feminino ou masculino, ou voc feminino ou voc masculino. No demagogia da minha parte, estou sendo muito franca, vim pra c com toda franqueza mesmo, no consigo fazer essa separao que me pedem, de eu ter que ser feminina ou ter que ser masculina. Por que no posso ser tratada com dignidade em qualquer servio de sade? Por que no posso ser tratada da unha encravada independente de eu ser masculina ou feminina? Por que existe a dificuldade desse atendimento de fato? Onde est o ser humano? Para mim, vai ser muito mais confortvel receber o tratamento na mo de uma cafetina, que pode ser o monstro que for, mas se eu estiver com a unha encravada ela vai tratar da unha encravada, porque ela precisa que eu esteja com o p lindo para esses meus clientes, ela vai tratar tambm qualquer infeco que eu tiver em qualquer parte do corpo da melhor maneira que ela conseguir, mesmo que seja com mtodos caseiros, mas vai ser tratado. Por que tenho que ir para a unidade de sade com dor de cabea e discutir com ele que preciso ser respeitada, que preciso tratar a dor de cabea?
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Preciso ser tratada com respeito independente se tenho mais tetas ou menos tetas, se tenho mais ou menos testosterona no meu corpo. Existe uma necessidade de respeito, porque se a gente pegar a cartilha do SUS ela j est toda desenhada, se voc seguir a cartilha no tem o que discutir... vai embora pra casa e se tratar... o usurio est ali desenhado, os homens assim, as mulheres assado e as travestis, como assim? No sabe o que fazer, se tenho uma infeco, se sou hospitalizada e comea a discusso: mas boto no masculino, boto no feminino ou boto onde? Pergunta pra ela onde ela quer, sei l, bota sozinha pelo menos, mas trata a infeco, trata aquilo naquele momento, porque no sei se eu ia ficar confortvel num quarto com 30 mulheres, no porque uso salto, batom, cabelo cacheado que quero ficar num quarto com 30 mulheres, no sei se quero ficar com os homens, mas sei que eu quero ser tratada, sei que preciso e necessito ser tratada do que estou sentindo, seja dor de ouvido, dor de dente, dor de cabea. Nesse pouco tempo acho que isso, pra gente pensar porque seno a gente vai ficar patinando aqui, discutindo se travesti homem, travesti mulher, ou o que a gente faz com ela. Para poder pensar na sade, a gente vai ter que discutir isso primeiro, a gente comea a criar os servios especficos, ambulatrios? Fiz parte da construo, acredito que algo possa andar, mas vou continuar batendo na tecla, se a gente no continuar, se ficar amarradinho, fechadinha l, no vai adiantar, porque o programa de Aids uma porta que chegam todas as demandas. Pra as travestis, o programa de Aids foi o nico que abriu porta mesmo. Pensando na sade, ento, qualquer necessidade que ela precisa ela corre para o programa de Aids, porque ela sabe que l eles vo receb-la. S que, se eu chegar com a minha perna inchada no programa de Aids e o programa de Aids tratar a minha perna, vou estar apagando o fogo naquele momento, no vai resolver. Mas, se o programa de Aids, juntamente comigo, com esse movimento social que existe a, comprar a briga, todo mundo junto pode chegar na sade e falar olha, ela est com a perna inflamada, ela precisa ser tratada da perna, e assim como ela, tem outras, e a gente s sai daqui quando houver esse tratamento digno e respeitoso. Se no houver essa unio, vai continuar o programa de Aids l, o movimento social louco, discutindo feminino e masculino, se a travesti mais ou menos, quem fica com a vaga de quem, o que a gente faz com tudo isso, e eu vou continuar louca l no meu canto, fazendo as minhas loucuras e podendo gritar e ficar louca porque ningum vai poder me impedir, porque estou no CID. Obrigada.
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Comentadoras Daniela Murta14 O lugar de comentadora de trabalhos de colegas nem sempre muito confortvel, porque, muitas vezes, pode ser levado pelo lado da crtica, embora a crtica traga a ideia de construir alguma coisa, seguir por onde no se tinha pensado. Para tecer meus comentrios, tomarei como referncia trs trabalhos em que estou atualmente: o primeiro como pesquisadora da pesquisa que Mrcia apresentou; a segunda minha experincia com a assistncia tanto no Hospital Universitrio da UFRJ quanto no trabalho que desenvolvo na Fundao Oswaldo Cruz, de profilaxia do HIV com homens que fazem sexo com outros homens (HSH); e o terceiro minha experincia como colaboradora no Conselho Regional de Psicologia do Rio de Janeiro (CRP), em um grupo de trabalho sobre diversidade se xual, inserido na Comisso de Direitos Humanos do Conselho. Esse grupo de trabalho foi pensado com a perspectiva de problematizarmos os dez anos da Resoluo do Conselho Federal de Psicologia CFP, que veda qualquer tipo de tratamento psicolgico para orientao sexual. Quando me convidaram a participar, levei para esse grupo outro problema, o do no posicionamento, o total silncio do profissional da psicologia sobre seu papel no processo de assistncia s transexuais. Os psiclogos so autnomos, no somos regidos pelo Conselho Federal de Medicina, temos nossas prprias regras, nosso Conselho de tica e o que vinha regendo a assistncia s transexuais no Brasil era apenas a resoluo do Conselho Federal de Medicina. Minha proposta caiu como uma bomba e, como efeito de reverberao, existe agora um grupo de trabalho nacional, do CFP, cuja representao no Rio de Janeiro feita por Paulo Bicalho, a quem dou consultoria nesse aspecto. Nossa discusso no CRP sobre o nosso lugar nesses servios de assistncia a transexuais e o papel do atendimento psicolgico que, como Guilherme falou, no deve ser uma obrigao, mas sim um direito; no tem que ser uma condio, mas tem que estar disponvel. Outra questo que tambm virou um problema para o CRP pensar que, alm do esforo de um profissional funcionrio do Hospi14. Doutoranda do IMS, membro da comisso de psicologia e diversidade sexual do CRP - Rio de Janeiro.
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tal Universitrio para manter a existncia do servio, quem trabalha nos servios geralmente voluntrio. Ou seja, os servios tm que contar com a boa vontade e interesse de outros profissionais para levar adiante o que o Ministrio de Sade prope na Portaria, o que o CFM autorizou com a cirurgia. Uma vez que deve haver uma equipe multidisciplinar para atender, ela deve ser formalizada, tem que fazer parte do quadro, e no ser voluntria. claro que h necessidade de capacitao dos profissionais, o que diferente de profissionais especializados. Travestilidade, transexualidade, orientao sexual no so questes que demandem especialistas, mas precisamos de pessoas sensveis com certa propriedade sobre o assunto, para tratar aquelas pessoas com dignidade, sem questionar porque ela travesti. Com relao aos Ambulatrios TT, sem dvida so um avano, precisam ser implementados em outros lugares do pas. Tive oportunidade de visitar o de Uberlndia, que tem um trabalho muito interessante, mas que esbarra no problema que a pesquisa revelou que o da referncia e contrarreferncia. Essa populao no precisa s de hormnio e de silicone, mas tambm de outros atendimentos de assistncia integral. Tambm se observa com frequncia, entre os pacientes que chegam ao Hospital Pedro Ernesto, o uso do hormnio por conta prpria e o do silicone industrial, que est trazendo alguns problemas de sade e essas pessoas buscam o servio para fazer a retirada. E a chegamos ao que a Larissa falou sobre o caminho tortuoso que feito at chegar ao servio: vo primeiro a um programa de DST/Aids, onde ficam sabendo que tem uma psicloga que trabalha com questes trans e vo procur-la para poder retirar o silicone. Isto mostra que, na verdade, as pessoas no se sentem vontade de procurar um servio de sade. Assim como essas pessoas procuram os servios de preveno, no porque no possuam informao e vo em busca de preveno, ou porque esto se sentindo em risco efetivamente, mas porque ali elas vo poder fazer exames para medir glicemia, colesterol, raio X, tomografia, etc., porque tem acompanhamento mdico regular. Tanto o Ambulatrio TT quanto todos os projetos de sade que existem no sistema de sade e tambm de cidadania acabam servindo como a referncia de assistncia em sade dessa populao. E quando se trabalha nesses projetos no se tem para onde contrarreferir. Assim como h esses mdicos que fazem um esforo pessoal insano para man-
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ter esses servios para transexuais e travestis, os profissionais dos centros de referncia acabam tambm trabalhando sozinhos e tendo muitas vezes que atender essa populao em questes que no fazem parte da proposta. No sou nada a favor do especialismo, mas precisamos ter condies mnimas para trabalhar dentro do sistema de sade. Compartilho com o que se falou de que as pessoas chegam aos servios de sade em situao de extrema vulnerabilidade, de que no h disponibilidade de profissionais de sade mental para oferecer escuta e acolhimento nos servios de sade e no dentro de um carter de avaliao. Se um usurio ou uma usuria dos servios quiser espontaneamente fazer psicoterapia, seja porque travesti, transexual, ou porque est triste por ter perdido o emprego, no vai conseguir. Quando temos profissionais capacitados, conseguimos fazer o deslocamento do sofrimento psquico, e no traduzi-lo imediatamente no transtorno; esse sofrimento psquico ouvido a partir da singularidade daquela pessoa, a gente no fica preso questo de ser transexual. Ser transexual ou travesti mais um dado da vida daquela pessoa. Quando o profissional est capacitado e sensibilizado com a questo, ele tem possibilidade de escutar a pessoa e no escutar a travesti ou a transexual. Os desafios que a academia, os usurios, os movimentos sociais e o governo tm referem-se necessidade de mais capacitao para disponibilizar mais profissionais na assistncia, para haver no apenas pessoas capazes para atender, mas tambm pessoas disponveis para atender s demandas de hormonizao, silicone, transgenitalizao e retirada do silicone quando for o caso. Uma preocupao que temos no CRP deslocar da Aids as questes de transexualidade e travestilidade e colocar o foco na assistncia integral. Sabemos que a populao LGBT tem um acesso diferente aos servios em comparao s demais pessoas, assim como a assistncia, que tambm diferente. Isso transparece no baixo ndice de mulheres que fazem consulta em ginecologia, assim como mulheres transexuais que, aps a cirurgia de transexualizao, tm uma srie de problemas de infeco ginecolgica, etc. E, entrando na questo apontada pela Larissa, sobre a importncia de se repensar o tema da necessidade de sade, penso assim: so condies plurais a transexualidade e a travestilidade; h, sim, questes diferentes neste campo, mas acredito que temos que estar associados em rede em momentos de lutas comuns, talvez os grupos fiquem mais
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fortalecidos quando se juntam na tentativa de conquistar algo que seja comum. Para encerrar, proponho que se pense na formalizao real da assistncia, que envolve assistncia primria, secundria e terciria, assistncia integral, de qualidade e universal. Obrigada. Fernanda Benvenutty Quero comear dizendo que tambm sou profissional do sexo, porm no cobro nada, sou uma viciosa. Gostaria de esclarecer algo que, conversando com algumas pessoas, acho que soou um pouco distnico o que falei sobre as bombadeiras. Quando fiz a fala em relao s bombadeiras, e essa uma crtica e, como profissional de sade, como pessoa, como travesti, como trans, como ser, eu no vou voltar atrs do meu pensamento, do meu raciocnio. Quando falei que falta uma poltica e s existe a pessoa bombadeira, que, na maioria das vezes, igual a DNA, no tem experincia profissional, nem conhecimento de medicina, nem de enfermagem, so pessoas que aprenderam a usar o corpo dos outros e colocar silicone, falei porque s existe esse profissional e s existe a demanda para esse profissional porque falta, de fato, uma poltica que garanta isso para as travestis, o direito da modificao do seu corpo. Isso a no vou mudar, porque a gente sabe que as bombadeiras existem e que existem a bombadeiras consideradas maravilhosas, que fazem corpos esculturais quando d certo... a gente tem que dizer quando d certo, porque tambm a gente tem que ter uma preocupao, a gente fala a que uma outra coisa, porque se trata de Aids, se tem preveno e isso e aquilo outro, mas dentro do programa de Aids no tem um momento para discutir as pessoas, a vulnerabilidade fsica das pessoas que tm Aids, elas podem ou no colocarem silicone e elas esto recorrendo s bombadeiras tambm por falta de poltica que garanta isso para pessoa que travesti, que quer modificar seu corpo, que soro positivo. Ento, no foi algo especificamente atacando a bombadeira. Que existe, existe. Que exerccio ilegal da medicina, . E um crime, todo mundo sabe e elas tm conhecimento do crime que esto cometendo; agora, no sou eu que vou dizer que a pessoa que quer fazer a transformao do seu corpo tem o direito de fazer, no sou eu que vou proibi-la de fazer com quem ela achar que deve fazer, mas tenho a clareza de que devo dizer para ela e para toda a sociedade que falta uma poltica que garanta isso. No venham me dizer que isso no necessrio, que isso no importante, que tem algo mais importante, que o SUS vai sofrer crtica da sociedade. Vai
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sofrer crtica de todos os jeitos, agora, a populao precisa ser atendida e com respeito, com dignidade, para que tenha uma longevidade bem melhor do que o processo das travestis, porque a maioria das travestis no chega a 50 anos de vida, ento no posso me furtar disso. Acho que algum entendeu errado ou eu no passei o recado direito, mas o recado esse e no vou arredar o p enquanto a gente no pensar a poltica que realmente atenda essa demanda. Se vai ter crtica, se vai ter dinheiro, se o governo vai ter disponibilidade, vai querer trabalhar, a outra histria, porque a a gente cai naquela velha, naquela vala,...ah, no, a gente toma a o cala boca, e decreto e lei por si s no garantem cidadania, no garantem poltica pblica efetiva para ningum, a gente tem que trabalhar e tem que buscar. E a, a questo do T, do T, do T, do T, dos trs Ts, quatro Ts. Acho que algum tem que inventar mais a no alfabeto, colocar vrios Ts seguidos, T1, T2, T3, a gente vai especificar depois o que significa. Essa questo do CID, ontem a gente estava aqui, eu j tinha feito a minha fala e no quis mais intervir, mas soou aqui e tem uma concluso obvia. Qual a diferena entre transexuais e travestis, gente? T no CID: uma tem que fazer a sua cirurgia, uma tem que passar por um processo de cirurgia e as outras que no tm so consideradas verdadeiras marginais; porque no adianta, eu aqui, Fernanda, que sou profissional de sade, que sou uma pessoa poltica, que transito no meio poltico, que tenho facilidade de lidar com a sociedade, diferente. Ponham a travesti que est l na rua aqui no meu lugar para falar da forma que estou falando para vocs, no vai falar, talvez muitas no tenham nem a coragem de dizer, de falar... fico feliz quando elas aparecem nessas pesquisas porque elas esto colocadas num lugar, l no campo delas, que voc vai l e entrevista, mas traz para esta plenria!?! Ontem, a gente passava ali e tinha uma travesti bem novinha, ela olhou para mim, deu um sorriso e falou boa noite Respondi boa noite e passei tranquilamente. A companheira que estava aqui foi l convocla para vir para esse espao hoje e automaticamente ela disse: amanh tenho um trabalho para fazer. Para vocs verem a dificuldade que , para a travesti, a socializao e essa reinsero acho ridcula essa histria de reinsero, como se voc nunca tivesse existido, como se as pessoas no percebessem. Poxa vida, travesti tem existido nessa sociedade h milhes e milhes de anos e aqui, principalmente aqui em So Paulo, quem no conhece uma travesti que passou, que viveu a vida toda nas ruas de So
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Paulo e que passou pela ditadura e que foi l para os pores das delegacias, que entrava Lady Di e saa Bin Laden? Porque voc entrava toda bonitinha e l dentro voc no podia pintar as unhas, voc no podia tirar o xuxuca, voc no podia fazer nada. Ento, so essas coisas que precisamos ver, refletir. Hoje estamos tendo a oportunidade de discutir, de ouvir a Janaina desabafar, dizer que ela est sentida com o movimento, como muitas vezes ficamos realmente ressentidas com o movimento, porque a gente vem para seminrio, tenta construir, tenta fazer aquilo e aquilo outro e l na frente algum tenta colocar tudo por gua abaixo. Mas essas so construes que a gente vai fazendo e eu aqui falo aquilo que penso, aquilo que sinto e aquilo que vivencio no dia a dia... risco, grupo de risco, a companheira fez uma pergunta e as respostas no me contentaram. Eu gostaria muito que Ana estivesse aqui, minha amiga, gosto muito dela, uma pessoa que a gente tem uma interlocuo, mas eu, enquanto pessoa, enquanto travesti, enquanto trans, enquanto ser humano que sou, precisava dizer que essa histria de grupo de risco e a pessoa dizer comportamento de risco, mas o que me garante, o que o comportamento de risco? Posso fazer aquela pergunta que acho ridcula: quantos parceiros voc teve nos ltimos seis meses? Posso ter tido 3.000.000. Se com os 3.000.000 me preveni, em que grupo de risco estou? Posso ter um parceiro s, fixo, e estar totalmente vulnervel. Ento a gente tem que acabar com esse discurso, com essas coisas assim: ah, vamos tapar o sol com a peneira. Pasmem, mas nas entrelinhas a palavra vulnerabilidade, que tem vrias conotaes - a vulnerabilidade social, a vulnerabilidade de vrias coisas -, quando se trata de sade e quando se pensa, principalmente, na questo da Aids, a palavra vulnerabilidade vem para mascarar, e as pessoas no tm a coragem de dizer, que ns LGBT, que ns travestis, porque os gays a, as pessoas no colocam eles.... mas as travestis, principalmente pela sua questo social e pelo fato de a maioria viver na prostituio, somos um grupo de risco. A vulnerabilidade para maquiar para as pessoas no terem a coragem de dizer e para que isso no tenha um impacto social. Estou falando isso aqui porque estamos aqui numa construo, estamos falando aqui de sade e no tenho porque me enganar, no vou por uma venda nos meus olhos e achar que essa palavra para garantir projetos. Existem palavras to bonitinhas que valem quando voc vai fazer projetos, se elas no estiverem no projeto, ele no aprovado.
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Mas tambm se voc olhar por outro lado, olha bem direitinho com o olho de quem no est fazendo esse programa, de quem no est querendo mostrar que temos o melhor programa de Aids do mundo, o melhor programa de preveno de Aids do mundo. A gente tambm tem que ter o cuidado de observar com carinho para no cairmos nessas esparrelas de palavras. Pergunta para uma travesti na rua o que vulnerabilidade; ela no vai saber, no vai responder isso nunca. Eu vou responder, a Janaina vai responder, a gente vai ter esse olhar, agora, quando algum fala aqui das cafetinas, inclusive a companheira traz uma frase que muito usada no cotidiano das travestis, quando voc fala assim, quando voc passa na rua que voc v uma travesti conversando com outra, ela fala assim: a minha me. Ela no est se referindo me biolgica dela, ela no est se referindo ao lao familiar que ela tem. Ela est se referindo a um outro lao familiar que ela criou por conta do preconceito, da discriminao que passou durante a transformao do seu corpo, porque na maioria das vezes so expulsas do seu seio familiar e ela vem para a rua porque faltam essas polticas pblicas que garantam isso. Quem j viu aqui uma travesti ser atendida num albergue para mulheres? Quando chega l, isso a gente v quando a travesti adolescente, quando a travesti jovem, que precisa estar na rua, precisa ser internada, quem trabalha aqui com os Conselhos sabe muito bem como isso. Pega a travesti a no tem casa, no tem onde morar, essa no tem a cafetina, ela no est ganhando para pagar a cafetina, ela est ganhando para pagar o lugar onde ela precisa ficar ... ela precisa de um abrigo, qualquer coisa, vai l, liga e diz assim: olha, tenho uma jovem assim, assim, assim... ah, t, ns temos a vaga... daqui a pouco voc liga... ela uma travesti...no temos mais a vaga. Por que? Isso no abrigo feminino, porque as mulheres no querem essa travesti l dentro e no adianta as pessoas acharem que essa empatia, ela existe de travesti para as pessoas hetero. No, existe tambm o contrrio, tem muita mulher que aparentemente fala assim: no, eu no tenho nada contra, mas tambm no tem nada a favor. Nessa hora ela no cabe naquele recinto porque no vai se sentir vontade, a liga no abrigo masculino e a mesma coisa. E a ela vai para onde numa situao dessa? Qual a poltica que me garante o espao que vou ter que ir? Nenhuma, ento vou ter que ir para aquela poltica do comrcio, da sobrevivncia, vou ter que trabalhar, vou ter que me prostituir, vou ter que usar muita droga para enfrentar a violncia da rua, vou ter que passar
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por tudo isso para poder ter o recurso para que, no outro dia, a cafetina me resguarde na casa dela e a a gente sabe que existem as cafetinas ms e as cafetinas que realmente no pensam apenas no dinheiro, mas tambm na sade dessas pessoas. E o que estamos fazendo, qual a comunicao, qual o intercmbio que h com essas cafetinas para tratar da sade dessa populao? Porque essa populao que est na rua, que no tem abrigo, que no tem respaldo das polticas pblicas, que precisa ser enxergada, porque elas no vo ao servio de sade. Quando a gente l na Paraba aprovou os decretos dos nomes sociais, as instituies.... no fiquem assim no, porque ns que somos as lideranas, que estamos dentro das instituies, que isso que muitas vezes frustra a gente, mas no pensem que na nossa instituio vo 30, 40, 50 travestis por dia procurar nossas orientaes no; vo uma, duas ou trs. E a, depois do nome social, muitas foram l. Eu t com um problema disso, eu posso ir aonde? Posso ir ao posto de sade? Ser que l vai me tratar? V, l j tem um decreto da prefeitura, j tem um decreto do governo do Estado que garante que seu nome vai ser respeitado. Uma coisa bsica, simples, mas que faz um furduno na sade do ser humano incrvel. No dia do lanamento s tinha eu, acho que mais duas diretoras l da instituio e mais uma outra menina que sempre vai, mas aquelas que a gente briga pela poltica l na ponta no estavam, mas elas estavam ligadas na televiso e o fato de dizer que agora aquele decreto no servio pblico ia passar a respeitar, elas saram, e saram de dentro de casa, porque travesti, dizem, igual a vagalume, s sai para brilhar noite, e ns precisamos viver e existir 24 horas por dia, no podemos nos anular dessa forma como a sociedade quer. Por que essa sociedade quer anular, se quem procura a travesti para ter um programa, para satisfazer seus desejos sexuais no o gari? E pode at ser ...acho que a gente faz um vcio, a gente est aqui fazendo seleo de profisso... desejo, se eu sentir teso por um gari vou pra cama, como j fui com governador, com ex-governador, com ex-prefeito, com ex-poltico... vou pra cama com gari da mesma forma, o meu desejo, no tem nada a ver se ele vai me pagar ou no. Estou falando eu, que no fao prostituio paga. Se dizem que prostituio, tambm sou, mas sou viciosa, ento, quer dizer, no fao essa distino pela farda e pela posio social em que aquela pessoa est, mas essas pessoas que vo pra l, que tm conhecimento social e que vivem na chamada mscara da sociedade e que pem as outras pessoas que no esto dentro dessa mscara pra fora dessa sociedade, so elas que vo l nos buscar, so elas que gastam seu dinheiro,
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seus aluguis com essas travestis, mas so essas mesmas pessoas que nos atiram pedra. Sempre digo: muitas vezes quem nos leva pra cama quem nos mata, quem nos maltrata, quem nos violenta e a, bom dia, boa tarde, estamos disposio. Debate Hanna Gostaria de saber quando que vamos ser vistas como seres humanos, ser tratadas como seres humanos e no chegar a uma situao como a minha. Tenho uma profisso, estou h dois anos sem trabalhar, banquei a minha cirurgia e agora estou com sequelas irreversveis. Leonardo, do Mato Grosso do Sul, coordenador do Centro de Referncia de Direitos Humanos e de Combate Homofobia Desde ontem estamos falando de agravos sade mental. Gostaria que Mrcia comentasse sobre uma situao como esta: quando a gente tenta encaminhar as travestis e transexuais pelo protocolo do processo transexualizador, elas chegam para acompanhamento ou tratamento psicolgico ou psiquitrico e o profissional nem sabe o que transexual. Estamos num ano de Conferncia Intersetorial de Sade Mental que na minha viso no to intersetorial pela forma como est sendo conduzida - e gostaria que a Mrcia comentasse sobre isso. Para Fernanda e Guilherme, gostaria de dizer que penso que nas polticas pblicas e do SUS, em particular, a luta de um deveria ser a luta de todos, mas no ouvi ningum falando da presso social que deve ser exercida pelo Frum de Usurios do SUS. Parece-me que nas questes LGBT, os demais usurios nem sabem o que est sendo feito. Para a Larissa, que falou sobre visibilidade positiva e intersetorialidade, vejo que a maioria dos problemas na gesto pblica, que o espao de onde eu falo, vem do fato de que os gestores, secretrios e reas afins como a rea da sade da mulher no entendem sobre diversidade sexual, mas se veem autorizados a concluir o que acham, a partir de sua experincia prpria. Tas, assistente social do Centro de Referncia da Diversidade, Rio de Janeiro Quero colocar que a gente critica, critica e na verdade nunca est satisfeito. No sei se vou estar contra algum da mesa, mas vejo que se luta tanto, as meninas apanharam, eu sou novinha e no peguei tanta
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surra como elas, e ento no consigo ver o Ambulatrio como um gueto, mas sim um privilgio, uma conquista. Trabalho com as meninas e vejo que elas no buscam o sistema de sade, como eu, que antes tambm no ia. Elas tm medo de pegar o metr! E quando a gente conquista um lugarzinho onde possam nos atender em uma consulta no s sobre hormnio ou silicone, mas para falar da dor de cabea ou de estmago que ela sente, no posso considerar um gueto, mas sim o incio de um processo em construo. Minha questo se no podemos nos colocar como apoiadores e no como crticos a essa pequena iniciativa. Sabemos que a questo da travesti no s hormnio e silicone, e que se ela tem meios para colocar silicone ou prtese numa clnica privada ela no vai buscar o servio pblico, porque ela sabe que demorado. Como a Janana colocou, no quero saber se o profissional vai me atender como homem ou mulher, quero que me atenda como cidado ou cidad e cure minha dor de cabea e, por isso, acho que devemos apoiar essa pequena iniciativa. Mauro Cabral Quero fazer uma pergunta e um comentrio. Minha pergunta, para a Mrcia, qual o lugar que a orientao sexual ocupa nos protocolos de ateno sade? Estou ficando preocupado porque, nestes dois dias, no tenho ouvido referncia s homossexualidades, s relaes de homens trans com outros homens trans e com homens gays, ou seja, queria saber se os homens trans que chegam com seus parceiros que se identificam como gays recebem a mesma ateno por parte dos profissionais de sade que os homens trans que, nas suas biografias, tm passados lsbicos e presentes heterossexuais. Quero tambm comentar algo que o Guilherme disse. certo que o acesso mastectomia pode mudar a experincia cidad de algum, transformar um homem trans em cidado, e isso uma grande vitria pessoal que, no entanto, se no for bem trabalhada pode representar um imenso risco pblico, que o de contribuir para criar e fortalecer uma cidadania cirrgica, em que as pessoas tm acesso a direitos s se cumprirem uma srie de requisitos pr-cirrgicos e logo passem por uma cirurgia. Embora o acesso s cirurgias seja muito importante para que muitos homens trans sintam que podem expressar sua identidade de gnero e construir corporalmente sua subjetividade, o sistema mdico, especialmente o cirrgico, no pode ser a pedra fundamental definidora
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de nossas identidades. Minha masculinidade, minha identidade como homem no depende de nenhum cirurgio ou cirurgi, muito menos de um bisturi. Cidadania no pode depender de um artifcio como esse. Estou de acordo com o que disse Janana, pensando de outro lugar de gnero: com mais tetas ou menos tetas, o que importa que sou um cidado, e se a cirurgia marca o ingresso na cidadania, prefiro morrer sendo estrangeiro, no porque fao uma cirurgia que me transformo em cidado. Com isso no quero dizer que as pessoas no tenham direito a essas cirurgias, mas sim que a cidadania no pode depender dessas cirurgias. E se depender dessas cirurgias, no uma vitria e, sim, um problema. Mrcia Arn Queria agradecer as perguntas e comentar sobre os Centros de Referncia que, como vimos aqui, de fato tm muitos problemas. A proposta dos quatro centros que, como Leonardo falou, est longe de absorver a demanda, foi em funo de tentar garantir pelo menos um lugar que tivesse a inteno de trabalhar de forma integral e um mnimo de qualidade para a realizao das cirurgias. Por um lado, concordo com Mauro que a cirurgia no pode ser um acesso cidadania. Inclusive h vrias pessoas trans vivendo de uma maneira bastante satisfatria, com parceiro ou parceira, conseguem ultrapassar vrias barreiras, tm insero profissional, ento penso que, se conseguissem mudar o nome, talvez no fizessem a cirurgia. O problema do processo transexualizador cirrgico a cirurgia virar uma maneira de incluso social. Por outro lado, me preocupa muito o fato de ainda no termos uma avaliao do resultado das cirurgias que esto sendo realizadas inclusive nesses centros de referncia. No momento s quem tem uma avaliao mais sistematizada so a UFRGS e a UERJ. Acho que o Ministrio da Sade deveria juntar esses profissionais e estabelecer protocolos de avaliao, porque realmente um risco grande no avaliar. Temos que trabalhar nesta questo de modo mais profissional. fundamental garantir e no papel j fizemos isso - que a cirurgia no seja o aspecto central no processo transexualizador, porque esse processo algo singularizado, cada um vai discutir e analisar o que quer com essa transformao corporal. E claro que, se conseguirmos mudar as normas de gnero de maneira geral, as pessoas vo poder se
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apresentar de forma mais andrgina, mais ambgua, mais plural, de uma forma um pouco mais confortvel. Em relao orientao sexual, claro que temos ainda a influncia do transexual verdadeiro e isso tem que acabar, precisamos tirar essa palavra de todos os lugares, no d para aceitar que no SUS ainda exista essa palavra. Que as pessoas usem categorias como trans, tran sexual, travesti, tudo bem, entendo que difcil as pessoas abrirem mo dessas referncias identificatrias, mas j uma redescrio da experincia da transexualidade. Porm, a referncia do transexual verdadeiro heterossexual, o jogo do processo identificatrio e o desejo. No furor do diagnstico, na cabea dos profissionais est a concepo de que se a pessoa homossexual ela no transexual, embora isso no esteja escrito em nenhum lugar. Inclusive h perguntas que alguns profissionais fazem a mulheres trans do tipo se elas gostariam de ter filho: se querem, so transexuais verdadeiras. Perguntas como essa so uma loucura, porque elas s podero ter filhos se adotarem. Mas por a que passa a questo da identidade interior, o gnero, o desejo feminino. No h nada escrito, mas na cabea as pessoas lidam com aquele esqueminha heteronormativo de identidade e desejo, sempre dois, binrio. fundamental desvincular as questes mais identitrias da questo da orientao sexual. As pessoas podem ser trans e ser homossexuais, uma coisa no tem nada a ver com a outra. Larissa Pelucio Sobre a questo da Tas, acho que pela pressa no deixei claro que sou uma entusiasta do Ambulatrio TT, mas tambm acredito que, ao mesmo tempo, precisamos continuar a fazer muitas aes paralelas para que o Ambulatrio TT no se torne a nica opo. Mesmo que ele se multiplique, nem sempre fcil fazer os deslocamentos, pegar o metr, coordenar com seu cotidiano, fazer a primeira chegada, o primeiro acolhimento. Esse passo que demos foi importante para a luta, teve uma repercusso grande e positiva na imprensa. Mas se chamo ateno para as aes paralelas para que a UBS tambm possa ser to legtima quanto possa ser uma referncia a ser usada para, por exemplo, uma dor de cabea, como disse a Janana. At porque no Ambulatrio TT lidamos com outras questes; ele um espao para que a trans e a travesti que vo l para questes especficas tenham o seu lugar garantido. Usando
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um velho slogan de outras pocas, a luta continua. No porque tem um Ambulatrio TT que a gente no tenha que continuar. Sobre a outra questo do Leonardo a respeito da intersetorialidade. Na Conferncia de Sade Mental, no sei exatamente quem mais poderamos convidar, porque quando se desenha um evento assim sempre chamamos profissionais da sade, gestores, movimento social, academia. claro que temos que chamar o pessoal da educao, at porque preciso garantir o acesso das pessoas trans e travestis educao. Com relao aos abrigos, de fato um problema quando ocorre de a mulher trans ser levada a um abrigo masculino, porque l ela tem que fazer todo um processo inverso ao seu projeto, ou seja, ela tem que desmontar a identidade que est construindo. Tambm lembro que uma cafetina era insistentemente procurada por um jovem gay que estava sofrendo violncia em casa, mas ela no podia acolh-lo por ser menor de idade. Quando falo ento de intersetorialidade, estou falando que seria importante ter aqui o pessoal da justia para podermos discutir o Estatuto da Criana e do Adolescente ECA, o pessoal da Comunicao Social para fazermos essa troca com mais reverberao. Alis, quando penso em visibilidade positiva, penso at no Manoel Carlos fazendo novela. Fernanda Benvenutty Sobre a questo de perguntarem se a mulher trans deseja ter filho, no meu caso sempre sonhei em ter filhos, desejei. E me pergunto em que modelo de mulher esse laudo quer transformar as mulheres transexuais? Parece que a mulher de antes de Cristo, sei l. Mas isso tem a ver com as questes religiosas, sim. Converso muito com as transexuais e muitas falam ah, essa gua no posso tomar, s tomo gua mineral que a que mulher toma, s sento de pernas cruzadas porque homem quem senta de pernas abertas, no posso criticar meu namorado porque sou mulher... Que modelo esse que se est criando? Essa uma reproduo de mulher muito arcaica, acho que nem as mulheres de hoje querem esse modelo para elas, acho no, tenho certeza! Ento temos que ter cuidado com esse laudo porque ele simplesmente uma forca, ele est sufocando essas pessoas. Quem vai definir quem sou? O mdico, o SUS, o psiquiatra, o psiclogo? No, esses profissionais so para dar suporte naquilo que sou, mas no para definir
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quem sou. Quem define isso sou eu e acabou. Pode ter a teoria, pode ter o que quiserem, mas quem define sou eu, quem diz que sou mulher sou eu. Respondendo a uma das perguntas, penso que h lutas gerais nas quais devemos nos unir, mas sem abandonar as especificidades de cada um. Quando falo da questo do silicone, da hormonioterapia, no estou dizendo que a travesti s isso. Estou concordando com o que vocs esto dizendo, mas estou trazendo um problema primrio, ou seja, bem mais caro tratar as complicaes de sade do que fazer um trabalho que pode evitar as sequelas. Sou assistente de enfermagem, trabalho numa maternidade e num hospital e queria falar que estava com uma dor na coluna, fui ao clnico geral, ele nem olhou minha cara, perguntou onde era a dor e eu indiquei, ele nem olhou e pediu raio X. A olhou o nome, perguntou como eu chamava, respondi Fernanda Benvenutty, e ele ah, ento no era voc que eu estava atendendo. Eu falei era sim, voc que no prestou ateno. Ele: ah, voc .... desse povo .... travesti, n? e eu sim, sou. Ento foi que ele me passou uma srie de exames para fazer. Falei sim, posso at fazer esses exames, mas no vim aqui para falar de Aids, fazer testes para Aids, vim aqui para tratar de minha coluna. O senhor tinha que ter prestado ateno onde era a minha dor, que indiquei quando o senhor me perguntou. Sou travesti, sou essa pessoa a quem o senhor se referiu com desdm, mas agora quem vai desdenhar sou eu: no quero ser atendida por um profissional da sua qualidade que no sabe nem sequer quem a pessoa que voc est tratando. O senhor sabe o que travestilidade e transexualidade?. Quando ele respondeu no, s sei que um transtorno de comportamento, completei que nas aulas que o senhor frequentou s deu isso, ento melhor o senhor voltar para a academia, voltar a frequentar as aulas. Outra coisa que queria falar que s vezes conheo travestis jovens que aparecem dizendo que conseguiram emprego e fico felicssima , mas que esto exigindo que apresentem um laudo psiquitrico; elas chegam l com tudo pronto, nome, etc. e o mdico s assina, uma loucura. Janana Lima A Fernanda falou algo que eu estava pensando. Que com o CID10 eu j poderia me aposentar por invalidez ou qualquer outra coisa, j
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que, por conta disso, dizem que no estou apta para o trabalho. uma contradio porque apta para trabalhar estou, pois no tenho problema fsico nenhum, mas na hora de ser empregada, o que acontece que no tenho emprego ou ento vou ter que cair nesse de laudo, etc. Quanto aos servios especficos, o que eu queria acentuar que acho que o Ambulatrio TT vlido, participei da construo, mas precisamos sim ter cuidado; tenho medo que amanh, depois da eleio, ele acabe e a um tiro no p das transexuais e travestis. E a repito a pergunta que Hana fez: quando que vou ser tratada, no s na sade, como ser humano? Quero que as pessoas olhem para mim e entendam que no estou doente. O que estou exigindo aqui respeito. Se amanh eu decidir colocar mais uma teta, quero ser tratada no SUS com trs tetas. E o mdico vai ter que dar conta, vai estudar, vai pesquisar, mas vai ter que saber tratar da minha terceira teta. Daniela Murta Queria fazer duas observaes bem rpidas. A primeira sobre a pergunta do Mauro, a respeito da orientao sexual na assistncia. Alm do que a Mrcia falou, de que o parmetro o heterossexual e o transexual verdadeiro, isso vai depender tambm do profissional que est atendendo. Para alguns, isso um dado relevante, para outros no. Mais uma vez esbarramos na questo da formao do profissional. Em relao ao Ambulatrio, no tenho dvidas de que uma vitria, um marco. Mas, como ela falou, dependemos do prximo mandato para saber se vai continuar ou no. E concordo que temos que ter sempre uma perspectiva crtica do nosso trabalho, se no a gente se engessa. Na sade mental temos o exemplo dos Caps, Centro de Ateno Psicossocial, a partir do fim dos manicmios. No incio foi um avano, mas talvez tenhamos que repensar agora para ver se no estamos gerando minimanicmios. Com o ambulatrio a mesma coisa: precisamos ver se no estamos tipificando essas pessoas, se s ali que elas vo ser tratadas. Guilherme de Almeida Leonardo, tua pergunta me fez pensar sobre o controle social, ou seja, a questo de monitorar como a poltica est acontecendo. E me lembrei de algo que no disse antes e vou dizer lentamente: o que temos hoje uma poltica esparsa, precria, com baixos investimentos, sem uma di-
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reo nica de carter nacional, sem regras claras, ou seja, temos um arremedo de poltica pblica. Isso tem que ser enfrentado aqui. Quero saber como so esses centros de referncia, que poltica essa, quais suas regras, quem o gestor do Ministrio da Sade em relao a isso. Queria que houvesse algum que coordenasse todas as discusses, queria saber quem , para poder contribuir, porque o que temos ainda est muito disperso, com muitos gestores. Minha questo essa: como a gente elege a interlocuo. Outra questo, com relao aos centros de referncia, a gente s pode ser apoiador, mas, se pensarmos eles de forma isolada, volto questo de que no temos uma direo nica que regule as formas de funcionamento, que tire isso de iniciativas individuais, ou seja, se no pensarmos o Ambulatrio politicamente no d. Quanto questo do Mauro, no sei se fui mal compreendido quando falei em cidadania a partir da mastectomia. No estava falando em nome de ningum, mas falava do ponto de vista do usurio de um programa que o que estou representando aqui. As pessoas que frequentam esses programas querem fazer mudanas corporais e precisamos de um sistema que d conta disso. At onde elas querem ir, isso problema de foro ntimo. nessa perspectiva que afirmo que, para essas pessoas, a cidadania passa tambm pela cirurgia bem feita, mas vai alm, claro. Para os que no desejam a cirurgia, a cidadania passa por outras questes. S tenho a concordar com o Mauro, porque seria paranoico pensar que a construo de uma identidade fique circunscrita interveno cirrgica. No podemos entrar no fundamentalismo ao contrrio e afirmar que a cirurgia para pessoas obsessivas que s veem a identidade a partir de transformaes corporais. Se entrarmos nesse caminho no haver mais dilogo. Queria tambm reforar uma posio importante a ser defendida por este frum: que o nome venha antes de qualquer procedimento teraputico. Estamos sendo alvo de um processo de tortura sancionado pelo Estado. Voc vive transformaes corporais, a partir disso vive uma srie de cois, tudo isso legitimado pelo Estado. Se no brigarmos pela mudana do nome, antes dos procedimentos, fica complicado. Outra coisa que quero lembrar que h vida fora do CID-10. Nos hospitais universitrios h gente que se interna com recursos do SUS para colocar silicone na panturrilha, isso j acontece. Se a panturrilha pode, o resto tambm pode, n?
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Demandas e servios especficos: desafios e perspectivas Coordenao: Snia Correa (CCR)
A experincia do Ambulatrio de TTs em So Paulo Dra. Maria Clara Gianna15 uma honra estar aqui, h vrias pessoas do Ambulatrio TT participando deste evento, tanto profissionais da nossa equipe quanto usurias(os), e temos refletido muito a partir do que est se discutindo aqui e problematizado muitas outras coisas. O que o Centro de Referncia e Treinamento DST/Aids ao qual se integra o Ambulatrio TT? uma unidade de referncia normativa, de avaliao e de coordenao do Programa Estadual para Preveno, Controle, Diagnstico e Tratamento de Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) e da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (Aids) no Estado de So Paulo. O Centro de Referncia tem por finalidade elaborar e implantar normas relativas s DST/AIDS, no mbito do SUS/SP, elaborar propostas de preveno, prestar assistncia mdico-hospitalar (temos 22 leitos de internao hospitalar, atendemos 5 mil pacientes que vivem com HIV/Aids), ambulatorial e domiciliar a pacientes com DST/ Aids e diversidade sexual, propor e executar aes de vigilncia epidemiolgica e controle das DST/Aids, desenvolver programas de formao, treinamento e aperfeioamento, como tambm desenvolver e apoiar pesquisa cientfica no nosso campo de atuao e promover o intercmbio tcnico-cientfico com outras instituies nacionais e internacionais. O Ambulatrio TT est no Centro de Referncia e Treinamento em DST/ Aids porque a temos experincia e capacidade dos profissionais j sensveis a esta populao. Queria ressaltar essa questo de treinamento, do contato com a rede de sade, e informar que temos coordenadores de programa participando deste seminrio. Contamos com 800 funcionrios em trs turnos e especialidades, portanto, uma unidade com certa complexidade e que nestes 22 anos vem se construindo.
15. Mdica sanitarista, coordenadora do Programa Estadual DST/Aids e diretora do Ambulatrio de Transexuais e Travestis, integrado ao Centro de Referncia e Treinamento DST/Aids da Secretaria de Estado da Sade.
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Falando do histrico do Ambulatrio TT, comeamos a funcionar em junho de 2009 a partir de uma demanda do secretrio de Estado da Sade de So Paulo, que nos contatou para informar que, em conversas que ele estava tendo com gerentes de vrios hospitais, surgiu a proposta para que ns estruturssemos um ambulatrio para atender pessoas transexuais e travestis. Quando perguntou se aceitvamos o desafio, colocamos que algumas questes precisavam ser garantidas, tais como discusso com o movimento social, implementao de um servio de sade integral, atendimento em hormonioterapia, aumento do nmero de cirurgias de redesignao sexual e melhoria do acesso a elas, etc. O secretrio concordou em iniciar as conversaes com a equipe do CRT. Nossa equipe no CRT muito especial, temos experincia de trabalho com preveno, portanto, nosso olhar no apenas para a patologia, a doena, e trabalhamos com o conceito de vulnerabilidade e no abrimos mo dele. Essa equipe aceitou o desafio salientando uma srie de situaes a enfrentar, como aumentar o nmero de profissionais e qualific-los para esse atendimento. Um passo importante foi desvincular totalmente o Ambulatrio TT do Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) em DST/Aids. Para nossa equipe, adotar o nome social no foi problema nenhum, porque j vnhamos trabalhando com essa questo h muitos anos. Nossos primeiros passos foram buscar parcerias e algumas foram e so fundamentais, como o Centro de Referncia da Diversidade (CRD) aqui de So Paulo. O suporte e a proximidade com o CRD nos levaram a discutir com mais profundidade com o movimento, com a Janana, a Carla, o Xande; discutimos a convenincia ou no de estruturar o ambulatrio no espao do CRT e, num primeiro momento, algumas lideranas viram isso com bastante resistncia, porm, medida que nos reunamos chegamos concluso de que era importante estruturar o ambulatrio, mas que era um passo que levaria a uma necessidade de descentralizao, que o ambulatrio por si s no basta, mas poderia mostrar como esse atendimento deveria ser feito. H nveis de diferena que convm ser destacados. Se no nvel do Ministrio voc pode estabelecer diretrizes, para ns, Estados e municpios, temos que operacionalizar, temos que dar conta para que as coisas aconteam. Um ponto importante para a operacionalizao dos servios a questo dos planos nacionais e o estadual de enfrentamento da epidemia
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entre mulheres, gays, HSH, transexuais e travestis. O primeiro momento em que me deparei com o plano de enfrentamento feminizao da epidemia foi em Belo Horizonte, em uma reunio da macro-sudeste. Uma questo que o Plano nos coloca a incorporao das mulheres trans, a de como os Estados e municpios podem trabalhar de forma efetiva para que o Plano possa se transformar numa prtica concreta. Cabe a ns do Estado a operacionalizao disso. Nos dois dias deste seminrio vimos que h uma distncia entre a inteno e o gesto e cabe a ns construir estratgias para que de fato os Planos se realizem. Ento, a oficina em Belo Horizonte foi muito mobilizadora para que pudssemos olhar essa questo no Plano de Enfrentamento Feminizao da Epidemia, e que valeu tambm para o Plano para gays, HSH e travestis. Por que para ns importante o conceito de vulnerabilidade? Porque nele temos um ponto estratgico que a vulnerabilidade programtica, a vulnerabilidade no acesso aos servios de sade e, medida que as pessoas trans e travestis tm acesso assistncia sade integral, a servios de qualidade, estaremos diminuindo a vulnerabilidade. Quero ressaltar que no estou lidando com o conceito de risco, mas sim com uma das vrias dimenses da vulnerabilidade que talvez no ambulatrio no possa tratar. Porm, a ampliao do acesso a servios de qualidade tem, sim, impacto na vulnerabilidade dessas pessoas, inclusive quanto exposio ao HIV. A partir de discusso com o movimento e com nossa equipe que estruturamos o Ambulatrio TT. O Centro de Referncia da Diversidade passa a ser um parceiro importante, passamos a ter uma aproximao com So Jos do Rio Preto, que tem um ambulatrio, um servio bastante interessante. Dentro da equipe temos uma srie de discusses sobre questes que parecem simples mas que de fato so importantes , como o uso do banheiro, que para alguns era uma discusso penosa, mas que, para ns, era mais fcil. Decidimos que no CRT todos e todas passariam a usar todos os banheiros, independentemente de eles serem para homens ou mulheres. Os banheiros agora so de uso coletivo, mas para algumas instncias discutir isso parece um absurdo, mas foi necessrio fazer essa discusso. A questo do nome social tambm foi bem discutida, o horrio de atendimento das 14h s 20h, para casos novos, e at 21h, para retornos e atendimento psiquitrico.
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Os princpios que embasam o atendimento so acolhimento, respeito, individualidade, sigilo, privacidade, no preconceito, no julgamento, escuta, cuidado com a sade integral e orientaes sobre silicone, hormnio, prteses, cirurgias, preveno, orientaes jurdicas, etc. No dia da inaugurao tivemos a presena de diversas autoridades, inclusive o governador que nunca tinha ido ao CRT, e o mais importante foi que, nesse dia, o movimento pode colocar diretamente s autoridades e gestores as preocupaes, as necessidades da populao de trans e travestis. Tambm aproveitamos e colocamos as nossas em matria de servios, de nossas prticas. Nesses nove meses, foram cadastradas 259 pessoas para os seguintes servios: clnica geral, sade mental, proctologista, endocrinologista, fonoaudiologia, psiquiatra (temos 30 pessoas em acompanhamento, oito com laudo psiquitrico), servio social, urologista e ginecologista. Atendemos mulheres e homens transexuais e travestis. Quando comeamos a organizar o servio, percebemos que teramos que priorizar de alguma forma a assistncia s travestis. Isto porque j existem resolues do Conselho Federal de Medicina, do Conselho Regional de Medicina, portarias do Ministrio que, de alguma forma, organizam melhor a ateno s transexuais. Com relao s travestis, tivemos um esforo grande no sentido de organizar esse atendimento. As demandas so basicamente as que estamos vendo neste seminrio, tais como complicaes com silicone industrial, drogadio, tratamento de HIV e DST (hepatite, sfilis, condiloma), hormonioterapia, oforectomia, histerectomia, cirurgia de redesignao sexual, sorologias, sade mental, fonoaudiologia, prtese de mama, demandas de sade geral (pneumonia, diarreia, dores abdominais, dor de cabea, gripe, rinite, asma, tabagismo, hiper ou hipotireodismo, tuberculose, hemorroida e leses cutneas). Com relao ao uso do silicone industrial, desaconselhamos, pois acreditamos que melhor esperar o efeito da terapia hormonal e ressaltamos a necessidade de avaliar riscos e benefcios. Num trabalho de campo que se fez no CRD, vimos que 90% conheciam algum que morreu por consequencia do uso do silicone industrial (trombose, septicemia, etc.). Vamos agora ver alguns parceiros e algumas conquistas. Como a Judite colocou ontem, o Hospital Estadual de Diadema a nossa referncia para complicaes com silicone industrial. Temos tambm uma
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articulao com o Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, que referncia para cirurgias de redesignao sexual. Algum falou de como seria importante haver uma fila como a de transplantes para as cirurgias de redesignao sexual. Gostaramos de poder trabalhar melhor essa questo, porque ficou claro que aqui em So Paulo no podemos trabalhar apenas com o Hospital das Clnicas, no podemos depender s de um hospital universitrio onde a pesquisa fundamental. Mas precisamos ampliar o acesso, precisamos ter referncias de outros servios bem estruturados que realizem as cirurgias, logicamente com um fluxo bem organizado, com protocolos e tudo que a qualidade implica. Nosso movimento nestes meses tem sido o de estruturar novos servios, com equipes preparadas, organizadas, capacitadas e que deem conta desta questo. J estivemos s vias de assinar um convnio com um municpio que na hora da assinatura no deu conta. Mas acredito que logo vamos firmar convnio com outro hospital pblico estadual que possa realizar as cirurgias em pessoas que seriam acompanhadas no Hospital das Clnicas, onde se possa estabelecer uma rede de referncias e contrarreferncias bem estruturada que d conta do acesso e das necessidades da populao. Neste momento tambm foi fundamental a Resoluo n. 208, de 27 de outubro de 2009, do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, publicada no Dirio Oficial do Estado em 11 de novembro de 2009, que dispe sobre o atendimento mdico integral populao de travestis, transexuais, prevendo que todo atendimento mdico dirigido populao de travestis, transexuais e pessoas que apresentam dificuldade de integrao ou de adequao psquica e social em relao ao sexo biolgico deve basear-se no respeito ao ser humano e na integralidade da ateno (artigo 1). Deve ser assegurado a essa populao, durante o atendimento mdico, o direito de usar o nome social. Para garantia do atendimento integral, assegura tambm o atendimento psicossocial, tratamento psiquitrico, psicoterpico, tratamento e acompanhamento mdico endocrinolgico, intervenes cirrgicas, tratamento e outros procedimentos de carter esttico ou reparador, desde que asseguradas as condutas ticas, as diretrizes clnicas e as normatizaes reconhecidas pela comunidade mdica. Esta Resoluo do CRM permite que comecemos a trabalhar com a hormonioterapia dentro do servio pblico de sade do Estado de
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So Paulo. Como esta Resoluo s foi publicada em novembro, muitas travestis que nos procuraram antes dessa data no retornaram, porque at ento o respaldo do servio ou dos profissionais de sade era complicado e no oferecamos esse tratamento. A partir dessa Resoluo, passamos a ter um Protocolo Clnico de Sade Integral para Travestis, tambm publicado em Dirio Oficial, em que se estabelece acolhimento, avaliao psicolgica, avaliao mdica, cujas aes envolvem investigao de sinais e sintomas de DST e infeco para HIV, identificao de demanda para uso de hormonioterapia, esclarecendo sobre os riscos e doses adequadas, e de outros procedimentos necessrios para adequao das caractersticas do corpo identidade de gnero. Trabalhamos tambm com fonoaudiologia, avaliao urolgica, proctolgica, psiquitrica, endocrinolgica e social. Na avaliao endocrinolgica, trabalhamos com um esquema teraputico criado por uma portaria interna que, no meu entender, a garantia da continuidade do servio. A partir dessa portaria, est garantido que o servio existe e como deve funcionar. Claro, sempre haver a questo poltica, mas ela uma garantia. Temos uma endocrinologista, mas abrimos concurso nessa rea para contratar mais; precisamos aumentar atendimento de fonoaudiologia e temos que organizar melhor a Sade Mental. J iniciamos discusso sobre a prtese mamria, mas precisamos de uma referncia para isso; laser de pelos outra discusso j iniciada. Sobre novas parcerias, buscamos hospitais e unidades bsicas de sade e oferecemos treinamento para profissionais de sade. Como todo mundo colocou aqui, o Ambulatrio TT no vai dar conta se for o nico servio atendendo a populao de transexuais e travestis. Porm, podemos colaborar para a introduo dessa ateno integral nos servios de sade de todo o Estado. Uma questo complicada para a equipe, na qual no avanamos ainda, so referncias mais bem estabelecidas para homens trans. bom falar aqui que, para conseguir estabelecer uma referncia, so necessrias muitas conversas. Com o Hospital das Clnicas, para aumentar o nmero de cirurgias, foram necessrias muitas reunies, inclusive na sala do secretrio da Sade, que orientou o hospital a aumentar de trs para doze cirurgias por ano. Mesmo assim, a situao do nmero de cirurgias no hospital ainda no melhorou. No obstante, acreditamos que a situa o se modificar.
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A questo do acesso a cirurgias continua sendo muito importante para o grupo. Quem est na assistncia direta precisa abordar a questo de forma concreta, saber quais so as necessidades desse grupo; sabemos que, para uma ateno integral, h ainda um trabalho muito longo pela frente, articulado com o movimento, porque sabemos que precisamos trabalhar melhor com as unidades de sade e com o Estado como um todo. Temos vrias questes que precisam ser discutidas e no debate teremos outras pessoas da equipe respondendo s questes, porque so os profissionais de sade que esto construindo esse servio. Lena Peres Gostaria de acrescentar e reforar a importncia do CRT na formao continuada dessa rede, em relao a assuntos especficos e estratgicos, inclusive na ateno bsica, que a porta de entrada do sistema. Temos aqui uma questo que deve ser revista: essa Poltica entra na rede de sade por meio da alta complexidade, dentro do processo transexualizador, o que j cria uma distoro encontrada em toda a rede, pois so demandas especficas que vm de outras conferncias, como a Clara falou, que vo bater porta do gestor com uma solicitao poltica de grupos organizados e que tm que ter respostas. Estamos no incio dessa construo. Ontem Ana Costa falou aqui da Poltica, j aprovada no Conselho Nacional de Sade, mas que precisa ser implementada, com parceria entre governos federal, do Estado e do municpio. Este prprio evento uma parceria do Ministrio da Sade com a CCR para problematizar e ver como esses assuntos podem ser tratados, enfrentados, nos Estados e municpios. Temos que ver quais so nossos locais de debate, de trabalho e de insistncia e incidncia nesse assunto, lembrando dos conselhos municipais e estaduais de sade. Avaliao e diagnstico psiquitrico Dr. Alexandre Saadeh16 Vou falar sobre o diagnstico da transexualidade ou transexualismo pela CID-10. Como psiquiatra, vejo o diagnstico como algo
16. Psiquiatra, responsvel pelo Ambulatrio de Transtorno de Identidade de Gnero e Orientao Sexual (Amtigos) do Nufor, Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, e professor da PUC-SP.
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importante, ainda hoje, dentro da configurao dos tratamentos propostos, dentro das expectativas que a populao transexual tem. Antes de entrar no diagnstico propriamente dito, importante realar que a entrada do CRT dentro do Estado de So Paulo para atender a populao trans, aps a Resoluo do CFM, motivou uma srie de mudanas no Hospital das Clnicas e uma discusso do que se vinha fazendo e do que se prope em relao a essa populao transexual. A histria do atendimento a transexuais no HC tem mais de 20 anos, mas s depois da normatizao do CFM que se efetivou um tratamento mais especfico e a proposta cirrgica. Pela configurao do HC, hoje existem trs portas de entrada em paralelo, o que gera confuso. H uma entrada pela endocrinologia, que existe h mais de 20 anos para essa populao, e duas entradas pela psiquiatria, uma pelo ambulatrio que eu coordeno, especfico para transexuais, e o Projeto Sexualidade Prosex, coordenado pela professora Carmita. s vezes as pessoas se matriculam nas trs entradas, aguardando qual poderia ser mais rpida, e isso gera confuso. No h uma entrada mais rpida. As cirurgias so lentas e, como Carla falou, at hoje foram operados apenas 26 pacientes na populao toda que foi atendida, uma parcela muito pequena; h mais de 20 pacientes na fila, prontos para a cirurgia, mas por questes da prpria instituio existe essa limitao. A questo do diagnstico psiquitrico, o que ouvi na mesa anterior me gerou alguns pensamentos. Primeiro, pessoalmente, no quero ter o poder de decidir a vida de ningum como psiquiatra. Estou l para ouvir, escutar. Acho absurda essa histria de estabelecer modelo de ser mulher, de ser homem, se vai engravidar ou no, qualquer coisa que seja. Acredito que a pessoa tem seu modelo do que ser feminina, do que ser mulher, ser homem. Meu papel escutar, no estou l para dizer voc no transexual, voc transexual, estou l para entender o que aquela pessoa est buscando e prepar-la para a cirurgia. Isto porque, por mais que existam tcnicas hoje, as cirurgias muitas vezes tm sequelas e os pacientes precisam estar preparados para isso. Muitas vezes a pele do pnis necrosa na construo da vagina, ento tem que usar a ala intestinal, fazer outras intervenes, o que gera atrapalhaes na vida do paciente. Tem tambm a questo da neofaloplastia, que ainda est em pesquisa e encontra dificuldades cirrgicas. Sobre o diagnstico psiquitrico, tema mais especfico, so vrios os autores que falam muitas coisas sobre o assunto, so vrios os ter-
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mos usados; temos dois manuais de classificao que do diretrizes, mas no especificam como se faz um diagnstico psiquitrico de uma pessoa considerada trans; e tem a associao Harry Benjamim que d diretrizes tambm para essa definio diagnstica. Um dos primeiros termos que surgiram foi Sndrome de Disforia de Gnero que, para Fisk (1973), se referia ao grupo heterogneo de indivduos a ser diferenciado dos transexuais. Na Sndrome de Disforia de Gnero se incluam homossexual afeminado, travesti, personalidade esquizoide-inadequada, psicose em remisso e exibicionista-socioptico. Foi a partir da que se criou a distino entre o que ser trans e o que podem ser outras patologias que podem ter como sintoma um transtorno de identidade de gnero, um transtorno de identidade sexual, que uma diferenciao importante. Em 1974, Person e Ovesey usaram os termos transexualismo primrio e transexualismo secundrio, que do origem aos termos transexualismo verdadeiro e transexualismo no verdadeiro. Hoje j no se usa mais isso, mas estou aqui dando o histrico para vocs entenderem a dificuldade que . Levine e Lothstein (1981) so dois pesquisadores importantes que fazem objees ao termo transexualismo por conta do autodiagnstico. A maior parte dos pacientes chega para uma conversa, uma avaliao e logo se apresenta como transexual, j vem com o autodiagnstico. Eles preferiram disforia de gnero na poca. Outros termos que surgiram so transgenderismo, transgnero, que academicamente no configuram um diagnstico. Em 1993, Levine faz essa fala muito interessante: Quando um indivduo que usa roupas de outro sexo, abandona todos os vestgios dos comportamentos de papel de gnero masculino e vive e trabalha o tempo todo como mulher e com sucesso, o termo descritivo e apropriado para ele o de transexual. Aqui ele fala mais de mulheres transexuais, e no de homens transexuais, por conta da prevalncia nos trabalhos que ele fazia. Em 1999, Cohen-Kettenis, uma grande pesquisadora, e Gooren falam da impossibilidade de diagnosticar transexualismo com base em critrios objetivos, o que cria toda essa discusso; afirmam tambm que no existem mtodos psicomtricos ou instrumentos psicolgicos para medi-lo ( por aproximao) e depende de informaes subjetivas dadas pelos pacientes.
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Para Simon Krsz (2008), o diagnstico pode se revelar um processo difcil e necessitar de um extenso auxlio psiquitrico. Devem ser considerados as classificaes correntes, os diagnsticos diferenciais e as comorbidades, isto , as patologias que seguem juntas. O que temos hoje uma confuso de termos, inexistncia de mtodo objetivo de identificao, comorbidades frequentes (transtornos de personalidade, depresso) e existncia de diagnsticos diferenciais que so importantes na definio da necessidade cirrgica, isso tudo levando a uma dificuldade diagnstica. No HC sou o nico psiquiatra que faz avaliao dos trans e laudos dos trans. Forneo laudos para mudana de nome, para cirurgia de redesignao sexual. Os mais importantes so a anamnese, a vivncia por dois anos de inadequao de gnero, a vivncia no papel de gnero desejado, a ausncia de questes genticas ou intersexuais e especialmente a busca por cirurgia. Os diagnsticos diferenciais so os seguintes: esquizofrenia com transtorno de gnero (Urban, 2009), transtorno dismrfico corporal, homossexualidade homofbica, travestismo, transformistas profissionais e simulaes. Quando a gente fala na avaliao, cada vez ficam mais presentes na minha cabea todos os pacientes que so avaliados, que j foram avaliados, na primeira impresso diagnstica e no seguimento ambulatorial, no seguimento em psicoterapia. O diagnstico muitas vezes no se faz numa primeira conversa, mas sim no conhecimento que se tem desse paciente ao longo do tempo. O CFM estabelece um mnimo de dois anos para o seguimento em psicoterapia dentro da equipe multidisciplinar. Esses dois anos constituem um tempo razovel de contato com a pessoa para definir se ela transexual, ou se est confusa nisso. So vrios os pacientes que, nesses dois anos, desistem da cirurgia, que tm essa vivncia ambgua que no um problema, mas que desistem da cirurgia porque descobrem que as questes so outras. E a voc tem uma evidncia de que importante esse acompanhamento, em particular porque a cirurgia irreversvel. Meu papel nesse processo facilitar a essas pessoas o acesso aos recursos disponveis. Agora, so poucos psiquiatras, so poucos psiclogos, so poucos profissionais aqui no Brasil com formao especfica para o trabalho com essa populao. Muitas das questes que ouvimos aqui neste seminrio so em funo de ignorncia,
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desconhecimento e tambm por preconceito. Quanto mais se fala, quanto mais se divulga, quanto mais se tem discusso a respeito desse diagnstico, dessa populao, do que se est buscando, melhor a formao e maior a profundidade de conhecimento dessa populao e do que se est buscando. Aqui no Brasil, a possibilidade de recurso para o tratamento da transexualidade, do transexualismo, oficialmente, tem 13 anos, muito pouco tempo em relao a outros pases onde h dcadas de produo de conhecimento sobre essa populao. Alm disso, no Brasil existem poucos centros de referncia, pouca pesquisa publicada a respeito. importante esse dilogo, essa possibilidade de discusso e de entendimento entre as partes, entre quem transexual e quem faz atendimento a essa populao; esse encontro importante para ampliar, para motivar, e no para restringir ou criar confrontos. Era isso.
A experincia do Ambulatrio de Cirurgia Reconstrutora do Rio de Janeiro Dr. Eloisio Alexsandro da Silva17 um prazer estar aqui presente, uma oportunidade de ouvir os discursos mais diversos. Quando fui convidado, me senti um pouco estranho na programao, mas, ao ouvir os discursos fortes as cirurgias invasivas, algo maligno , me perguntei em que poderia ser til neste evento. Concordo com o que foi dito aqui, mas convido a todos para ouvir um pouco sobre o papel do cirurgio na ateno transexualidade. O foco da minha fala ser o processo transexualizador no Hupe. Se eu viesse apresentar as tcnicas de cirurgia, como se faz, isso passa muito pela curiosidade do leigo e at mesmo o leigo dentro da rea da sade. Meus colegas sempre me perguntam como que faz, se goza, se tem sensibilidade, so perguntas da rea da sexualidade do leigo, nesse momento no existe um profissional da rea. Achei que seria til a histria do nosso grupo, para exemplificar muito de tudo o que foi comentado aqui na parte da manh.
17. Mdico, responsvel pelo ambulatrio de Cirurgia Reconstrutora Genital do Servio de Urologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto RJ, coordenador do Grupo de Ateno Integral Sade Transexual, professor de Urologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual do Rio de Janeiro UERJ.
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Nosso grupo se chama GEN Grupo de Ateno Integral Sade Transexual. Inicialmente o nome era grande Grupo Multidisciplinar de Ateno Integral Sade do Portador de Disforia de Gnero e GEN bonito, joga com as palavras origem, gnero. Hoje, pela necessidade at do movimento de despatologizao, retiramos disforia de gnero e colocamos sade transexual, at simplifica o nome. O comeo desse programa foi muito curioso, havia poucos meses que eu tinha sido contratado. Terminei minha formao acadmica em medicina, cirurgia geral, depois urologia, depois urologia peditrica e adolescente e, um ano depois, reconstruo urolgica genital, e me senti capacitado a trabalhar com reconstruo genital de crianas, adolescentes e adultos como especialidade. Me formei na Espanha, nos Estados Unidos e na Blgica antes de voltar ao Brasil, com a titulao doutoramento, e queria trabalhar na minha rea. Das propostas que tive, a que achei mais interessante, de futuro, foi a da UERJ, pelo Hupe, na Faculdade de Cincias Mdicas, onde comecei a desenvolver o programa. Poucos meses depois, chegou um mandado judicial, em que o juiz determinava uma ao judicial, que j durava sete anos, de uma transexual homem-mulher que no tinha recursos, para que o Estado cobrisse os gastos da cirurgia de transgenitalizao. Vai pra l, vai pra c, tem um servio de reconstruo recm-inaugurado. H sete anos eu era bem jovem e meu chefe ficou morrendo de medo, como um jovem vai entrar nessa histria? A histria da cirurgia transexual no Brasil tem uma sequela muito grande pelo caso do Dr. Farina, que desestimulou por completo muitos cirurgies a se envolverem no tema porque ele acabou sendo processado e seu CRM cassado que depois foi revogado , mas isso foi um desgaste muito grande para ele. A primeira cirurgia tinha ento esse carter judicial. A questo da transgenitalizao faz parte da minha formao e falei para meu chefe que me sentia capacitado, porque no era nada diferente do que eu fazia, reconstruo genital no trabalho com as criancinhas com genitlia ambgua que se conhece por hermafrodita . Entre as anomalias, as genitais so as comuns do nascido vivo: 1 a cada 125 pessoas tem uma anomalia. Ento, a questo tcnica da cirurgia de transgenitalizao no nada diferente de outras condies que usamos no dia-a-dia, at em termos de treinamento/capacitao do cirurgio, que tem que estar treinando o tempo todo.
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Na histria do Grupo de Ateno Integral Sade Transe xual, tivemos a colaborao do Prof. Walter Koff (UFRGS), que fazia essas cirurgias na UFRGS e um dos mais antigos no Brasil. A Resoluo do CFM 1.652, de novembro de 2002, que autoriza a cirurgia de transgenitalizao, tinha acabado de sair e comeamos oficialmente em fevereiro de 2003. E nossa primeira paciente foi operada por deciso judicial. A partir da, meu chefe permitiu que eu atendesse, alm das cirurgias reconstrutoras genitais por traumas, acidentes, as pacientes transexuais. Suas histrias so catstrofes e costumo sempre dar este depoimento: cada paciente que atendo no meu ambulatrio s quartas-feiras uma tragdia, as pessoas choram, so pessoas que tiveram a vida inteira sem perspectiva de tratamento. Agora os transexuais podem ser atendidos, com uma cirurgia que no nada diferente das outras. Ontem atendi no ambulatrio uma pessoa de Rondnia que perdeu seu pnis: estava pescando quando um jacar o comeu. Ento, so situaes que no esto escritas nos livros e que no tenho vergonha de contar para meus professores. So absurdas e sofredoras as situaes transexuais. Estamos falando de cidadania, que a base de todas as outras questes que vm a seguir. Para fazer o guia normativo, montamos o GEN e montei a Formao do Grupo Multidisciplinar, que inclui cirurgia, psiquiatria, psicologia, endocrinologia, enfermagem, assessoria jurdica, cirurgia plstica, ginecologia. Pela regulamentao, para incio do programa, precisava de um cirurgio, um psiquiatra, um psiclogo e um endocrinologista. E eu, dentro da instituio universitria, recm-chegado, achando que seria uma coisa nova, boa, bati na porta da psiquiatria, da psicologia mdica e recebi muito no, pra que mexer com isso?, isso vai dar trabalho, o que ns vamos ganhar e pouco a pouco fui entendendo o mundo acadmico. O que mais desgasta nesse programa a gente ficar protegendo o paciente o tempo todo da m-formao dos recursos humanos envolvidos. Numa instituio enorme, com muita rotatividade, voc comea a treinar uma pessoa e depois ela j no est mais l, outra pessoa, com suas questes prprias e opinies. E obviamente tem a assessoria jurdica, para proteger a equipe e dar assistncia, orientao sobre direitos e os trmites a que tm direito como cidads. O atendimento cresce, as pessoas ficam sabendo do nosso programa e comeam a vir, as mudanas corporais, prteses de mama.
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Existe uma populao grande, h sequelas, e essa a parte sombria do atendimento trans, que tm sequelas que so as mutiladas, que fizeram cirurgias mal-sucedidas, mesmo em centros de referncia, e quando falam das bombadeiras com o potencial mutilador, muito maior do que isso. As mutilaes passam desde a autoamputao at por prticas cirrgicas feitas por cirurgio no capacitado, quando prevalece o aspecto financeiro.
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Est muito gostoso porque agora so os voluntrios que percebem que, aps um grau de voluntariedade, tenta-se fixar um contrato de alguma forma que a rede permita. Temos agora um grupo enorme que se amplia cada vez mais. Queria mostrar para vocs mais em nmeros a subjetividade eu prefiro noite, a leitura, as discusses com colegas nos finais de semana, mas como minha formao mais pragmtica, cartesiana, me incomoda um pouco quando se comea a falar que h muitas transexuais, a demanda crescente, isso me incomoda porque no h nmeros, ningum sabe quantos transexuais vo a cirurgia, quantos no querem cirurgia, quantas travestis existem, se os nmeros das ONGs so reais. Metodologicamente, poderiam ser aceitos cientificamente? Ento precisa trabalhar o nmero para podermos dizer alguma coisa, e os nmeros dizem alguma coisa, os nmeros no mentem, mentirosos fabricam nmeros. Posso falar pelo meu programa. Uma reviso chegou h duas semanas, feita pelo grupo de iniciao cientfica e residentes. Mas assustador. Nosso programa comeou em 2003, nitidamente h um exponencial ascendente e, fechando 2009, h 45 novos pacientes por ano a quem no damos alta. Costumamos dizer que no temos pacientes, temos amigos, porque o acompanhamento para a vida toda, no pode dar alta. Num dos lugares em que me formei havia uma mxima que dizia que quem tem cinco pacientes trans operados tem trabalho para a vida toda. Ento falvamos em cinco durante a formao europeia, agora falamos em 129 que esto em acompanhamento. E tem janeiro e fevereiro, que mostra mais aumento. Ontem fui ao ambulatrio marcar novas consultas e estamos marcando para novembro.
GRUPO GEN Pacientes novos por ano
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A resoluo CFM 1.652, de novembro de 2002, foi muito positiva; todo o discurso fazer coro a tudo o que foi falado aqui, mas abriu certas brechas do sistema pblico de sade com o treinamento de quem estiver fazendo uma ateno em algum lugar para um mau uso disso no privado, como acontece em outras reas, principalmente quando no existem programas de formao de recursos humanos formalizados. Hoje diferente. Agora, com maior reconhecimento, o contrrio, as pessoas vo bater na nossa porta, procurando e se interessando.
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uma experincia cumulativa. Esses pacientes de 2003 no esto de alta, continuam vindo, mesmo aquele que est perfeito, feliz da vida, mudou documento, casou, j separou, vem fazer avaliao uma vez por ano. Os objetivos do programa GEN so: Primrio n Promover ateno integral sade de pessoas que vivenciam a transexualidade. Secundrios n Facilitar a incluso social Aqui incluso social no re-incluso, incluso mesmo e no ofensivo. O Ministrio da Sade, representando o SUS, reconheceu oficialmente com a portaria, o que no mudou muito a nossa prtica, mas foi o maior voto de incluso. Quando o discurso vem de cima facilita muito. n Melhorar a qualidade de vida Isso um protocolo, um trabalho codificado que temos que fazer porque no basta a gente fazer a cirurgia baseada na literatura internacional, eu queria ver o controle de qualidade do nosso trabalho. Se o Dr. Fulano na Sucia, na Holanda, nos EUA tem 90 e tantos por cento, ou baixos ndices, so nmeros deles, no os nossos, quero saber o nosso resultado. n Realizar estudos cientficos No estimular um protocolo nico no Centro de Referncia, mas sim vrias formas para que o CR e outros centros possam intercambiar experincias. n Formar recursos humanos especializados A presso da demanda e dos movimentos leva as secretarias a abrirem vagas que sero preenchidas por pessoas que tm 3, 4 empregos, que vo fazer um X nas provas e de repente vai se deparar com um vnculo empregatcio estatutrio e a temos uma pessoa totalmente despreparada. Se abrirmos vagas na experincia do Rio, no tem gente capacitada para assumi-las, eu ousaria dizer, em todas as reas, desde a psicologia, o que foi uma surpresa para mim porque da rea da sade mental. Durante a minha graduao h 15 anos eu ouvia falar de transexuais, pela primeira vez, na psiquiatria, num discurso de CID, num IDSM-4, o que j era alguma coisa. Mas durante a minha residn-
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cia, na especializao, foi to natural que, quando voltei, no esperava ter que discutir coisas da cidadania, se pode ou no pode. Eu queria discutir com meus pares a tcnica e vi que no tem conversa, tem que conversar a nvel da portaria, do SUS, porque tem que explicar para o instrumentador da cirurgia ele no quer fazer a cirurgia porque contra a sua religio, ou argumenta que um custo porque tem paciente morrendo de cncer. Sobre os nmeros: n pacientes no programa: 129; n homem mulher: 116; n mulher homem: 13 (est aumentando nos ltimos anos); n cirurgias realizadas: 47; n atendimentos urolgicos: 475; n atendimentos sade mental: 779; n atendimentos especializados: 320; n tempo de espera para cirurgia: 36 meses aps liberao pela sade mental; n cirurgias genitais prvias em outros centros: 13 (10%). Alguns nmeros so aproximados porque h muito atendimento no corredor no tem como no atend-las, pois no conseguem marcar consulta, um desespero; uma se amputou ontem, outra se injetou silicone (...) ns temos que ter mais compreenso do que queixas. E tenho muitas queixas e demandas. Muito do que j foi dito aqui pensamos e tentamos implementar, mas na verdade a gente no pode parar de fazer as coisas. Parafraseando Betinho, quem transexual tem pressa e no adianta ficar... ficar..., temos que fazer alguma coisa no melhor nvel de evidncia desse ano. Se no ano que vem vai ser diferente a gente muda, mas precisamos auxiliar essas pessoas. Ningum entra no projeto e vai ser operado. Os cirurgies no so, alguns at podem ser, irresponsveis a esse ponto, de chegar um paciente e ser operado prontamente, da mesma forma que um cirurgio possa se sentir desconfortvel porque no um diagnstico dele. Ele vem pela sade mental, a psicologia, psiquiatria dizendo o momento de fazer a cirurgia e quando vamos fazer a cirurgia. A gente trabalha com um nvel de tica que no pode ter erro, no pode ter arrependimento. O potencial mutilador do cirurgio, ento tem que ser feito com o maior critrio, e feito com o maior critrio. Ento, depois de dois anos no mnimo, que no quer dizer que seja liberado, a nossa lista de espera, que no fictcia, no virtual, ela existe.
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Atendemos algumas travestis ao longo desses seis, sete anos e eu queria mostrar isso aqui porque dentro de poltica de sade e pode ser interessante para concluir. A maioria de nossos pacientes mora no Rio de Janeiro, mas, se formos perguntar, mais da metade vem do nordeste, e vai no sonho de So Francisco em que o Rio est se tornando; a capital gay, e o Rio no gay, trans agora, j passou do momento gay, outra situao. Quando elas chegam se deparam com a situao: tm que fazer um acompanhamento psicolgico intenso, consultas semanais, s vezes duas, trs consultas por semana, ento elas mudam a perspectiva de vida e acabam morando no Rio 74 moram na cidade do Rio e 18 no interior do Estado. Estes dados mostram a migrao trans. O desejo de entrar para o programa querem muito fazer a cirurgia, que uma coisa que caracteriza muito a transexualidade objetivo de vida, e as que querem a cirurgia at difcil, porque elas j vm com tanto discurso pronto e as respostas certas para dizer no posso errar seno vo me tirar do programa e no vo me fazer a cirurgia. Temos 37 de outros Estados, sendo 34% de Minas e So Paulo, o que denota um problema interno porque esto migrando para o RJ. Existem ainda as do Paran, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Braslia e Goinia. Temos tambm uma paciente da Colmbia e outra da Argentina, que dormiu cinco dias na porta do hospital at chegar o dia de ser consultada e pediu pelo amor de Deus para ser consultada. H, ainda, 10% de re-cirurgias de mutilao genital, cirurgias que comprometeram muito o resultado final. Para terminar as mensagens da experincia, quando se fala em Centro de Referncia, parece que tudo est bom, mas no est. preciso mais espao fsico, secretria, independncia para contratar pessoas vocacionadas at para formar esses indivduos em todas as reas da multidisciplinaridade. Mas hoje, olhando para trs, est bem melhor, mas tem muito que melhorar no Centro de Referncia. Tem alguns desafios j bem falados por aqui, ento mostrar a nossa contribuio principalmente para os ambulatrios TT, para intercambiar experincias. Quality of life of transgender patients: The impact of hormonal therapy and Sex Reassignment Surgery, de Monique C. Awad, Regina M. Vieira, Miguel Chalub, Joo L. Schiavini, Ronaldo Damio, Elosio A. da Silva, um trabalho que apresentamos no Congresso Mundial de Medicina Sexual. Foram 600 pacientes, que so avaliados imedia-
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tamente quando entram no programa em questes sobre qualidade de vida, durante o perodo antes da cirurgia e de dois a cinco anos depois da cirurgia. Um resultado evidente deste trabalho o fato de que s com o acolhimento e a hormonioterapia realizados pelo servio, o paciente j melhora sua qualidade de vida. A cirurgia de transgenitalizao melhorou em todos os domnios e muito mais do que o acompanhamento e muito mais do que somente a hormonioterapia para essa populao que deseja pela sade mental a cirurgia de transgenitalizao. Vou dar um depoimento como mdico que, em toda a minha rea, passando pela cirurgia geral, abdmen, vescula, fgado, urologia, rim, prstata, nunca recebi tanto agradecimento sincero de paciente como as operadas. O agradecimento de cordialidade dirio, bom dia, boa tarde, ol, muito obrigado. O agradecimento sincero no vem com um muito obrigado, quando vem a gente sabe e o que sinto com elas aqui. S para lembrar vocs: estamos no momento para ajudar o Ministrio da Sade, tem uma pesquisa (www.prevalenciatransexual.uerj. br) que para oferecer o nmero do tamanho da demanda, que no sabemos se muito ou pouco porque ningum sabe qual a demanda, o que se pode dizer que se trata de uma demanda reprimida. Estes so os nossos contatos (Elosio Alexsandro da Silva, urologia@uerj.br, www.urologia.uerj.br), por favor, sintam-se vontade em algum momento para entrarem em contato. Muito obrigado. Debate Hana O problema que vejo a fama que vocs esto tendo no Brasil, por isso tanta gente, por isso a dificuldade de atender tanta gente. Hoje vocs so comparados, em nvel de competncia, aos tailandeses. Ento se preparem porque tem uma demanda de pelo menos 200 cirurgias por ms. Em So Paulo, o cirurgio que existia aqui se aposentou. Conheo muitas trans que esto no HC e no querem mais esperar, e eu at me tornei ama de hormnio de algumas que esto desesperadas porque querem se casar, querem resolver a vida e no conseguem, querem conseguir dinheiro para se operar na Tailndia, mas esse pas no anda fazendo
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coisa boa tambm. O pessoal est pesando, por isso, o risco de ir para a Tailndia. Edite Tenho uma ONG e trabalho com jovens LGBT e pais. Sintome mal quando falam do laudo, por causa da minha experincia. Tenho adolescentes que se dizem transexuais no nosso projeto. Tem uma que conseguiu tomar hormnios femininos de modo escondido, no sei como, e est mais feminina. A outra, que a me no deixou tomar hormnio porque o mdico no receitou, ficou mais masculina. Ento vejo que os psiquiatras tm muito essa questo da norma do comportamento social de gnero. No projeto, vejo que a aparncia de uma mais masculina e a de outra mais feminina, elas ficam apavoradas. O que noto um calcanhar de Aquiles nesse laudo psiquitrico, algo que muito complicado, noto que tem qualquer coisa nesse laudo, no sei bem o que mas sei que tem. Brbara, psicloga do centro de referncia de Campinas Vou pegar carona com voc. Preocupo-me muito com esse poder que temos para dar laudos s pessoas transexuais, porque, medida que as pessoas tm necessidade de laudos para realizar as cirurgias, retiramos delas a propriedade sobre o prprio corpo, sobre o desejo de mudar seu corpo, mesmo que ela no tenha se enquadrado na caixinha transexual. A gente fala hoje muito em despatologizao, mas para mim isso est muito ligado com respeito pessoa, ao desejo que ela tem de mudar o corpo, com a propriedade que ela tem sobre o prprio corpo e, principalmente, com essas variedades dentro das caixinhas. Ento gostaria de saber como vocs lidam com isso porque h muitas outras pessoas que no se enquadram nas definies de travestis e transexuais e tambm necessitam de uma cirurgia e mastectomia, de readequao. Mauro Cabral Duas perguntas. A primeira qual a razo cientfica para continuar a diferenciar o diagnstico do que a medicina chama de genitalidade ambgua ou intersexualidade, do diagnstico de transexualidade? Porque na realidade no h nenhuma contradio, uma vez que muitas pessoas que se identificam como homens ou mulheres transexuais tm
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histrias intersex ou de genitalidade ambgua. A segunda pergunta que idade tm esses pacientes que voc disse que opera todo o tempo de genitalidade ambgua, e se com esses pacientes se toma o mesmo cuidado de chegar ao consentimento, estar seguro da cirurgia, como se toma com um paciente transexual? Porque voc tem razo: quem elege um cirurgio para uma cirurgia genital elege um amigo para a vida e ns, as pessoas intersex, temos esse mesmo direito de eleger nossos amigos. Na prtica, a maior parte dos adultos intersex operados tem uma relao de toda a vida com os cirurgies os quais no consideram precisamente seus amigos. Julian, de So Paulo Minha pergunta para a Clara. Voc acha que essa experincia do Ambulatrio TT de So Paulo pode ser um marco para uma poltica do SUS? Como voc enxerga isso em nvel nacional? Est no plano do governo estadual levar essa experincia para outras cidades-polo? E para o Alexandre: o que o senhor pensa da despatologizao e da retirada da transexualidade do CID, e como o senhor enxerga o dilogo que os profissionais psi devem ou no ter com outros campos, como a sociologia, os estudos de gnero, a filosofia. O senhor v a possibilidade desse tipo de dilogo interdisciplinar com a psiquiatria? Pergunto isso porque senti falta de alguma citao de um autor como Michel Foucault na sua anlise. Participante no identificada Minha pergunta tambm para a Dra. Clara. Acompanho desde o incio o Ambulatrio TT e vejo o crescimento da procura. E tambm tenho notado que, quando a gente vai UBS por conta de uma crise de asma como eu tive esta semana , me mandaram procurar o ambulatrio. Ento queria saber como est essa relao do Ambulatrio TT com as UBS, porque agora, para eles, a gente tem que ser tratado s l. Alexandre Saadeh A primeira questo, sobre adolescentes transexuais. O CFM prope a realizao da cirurgia somente com pessoas maiores de 21 anos. Quanto a hormonizar um adolescente, a questo muito sria e traz dvidas a qualquer endocrinologista. Direcionar o desenvolvimento sexual secundrio pelo uso de hormnios em adolescentes uma questo bem
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complexa e precisa ser muito bem especificada pelos rgos competentes da medicina. Direcionar o desenvolvimento sexual de um adolescente matria complicada tanto aqui no Brasil como no mundo inteiro. Portanto, a questo do trans adolescente algo a ser discutido tambm. Outra questo falada a dos laudos psiquitricos. Volto a dizer que no me sinto de maneira nenhuma poderoso, alis, muito pelo contrrio, s apanho porque os pacientes, quando vm, de alguma maneira querem o laudo, querem o laudo, querem o laudo. No tenho problema nenhum em dar o laudo, mas o grande problema que, como tenho que ajudar essa pessoa, importante que ela se faa entender, que ela me explique o que quer, estou l exatamente para escutar. Outra pergunta, que por sinal foi feita na defesa do meu doutorado sobre psiquiatria trans, se eu acreditava que ramos donos de nossos prprios corpos. E na verdade a gente no . Juridicamente, a gente no dono(a) de nosso corpo, existem determinados preceitos ticos e questes sociais. Se sou um cirurgio e resolvo cortar um rgo de algum, posso ser judicialmente comprometido por isso. Essas questes precisam ser muito bem pensadas. Agora, com relao questo do laudo, que especfico da minha rea, no tenho problema nenhum com laudo para mudana de nome, mas laudo para cirurgia preciso entender do que est se falando. A despatologizao tem que ser muito bem discutida, se no ela vai ser o qu? Uma cirurgia eletiva? O SUS paga uma cirurgia eletiva? uma cirurgia plstica? Uma questo esttica? Do que a gente est falando especificamente? No sou nem contra, nem a favor, acho que precisamos amadurecer essas questes antes de ter uma definio passional e emocional em relao a isso. Outra pergunta sobre intersex e trans. Hoje em dia as pesquisas sobre transexualismo so muito mais focadas na linhagem biolgica, na exposio do crebro aos andrginos, no seu processo de formao, do que a questo da relao psicolgica com a me ou sociais. Ento, existe uma linha de pesquisa nessa direo. Talvez em algum momento as disciplinas se cruzem de novo. Quanto pergunta do Foucault, volto a dizer que o dilogo est sempre aberto, a grande questo se existe um dono da verdade. No sou dono de verdade nenhuma, como Foucault tambm no dono da verdade, como as pesquisas sociolgicas, psicolgicas. Estamos aqui para discutir ideias e ver com o que a gente compe, nesse momento contemporneo, para podermos articular isso para um caminho que seja bom para todo mundo, onde todo mundo saia ganhando.
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Agora, no podemos esquecer que nem todo mundo que se diz trans trans, nem todo menino que busca a cirurgia vai se beneficiar dela, tem muita fantasia tambm. Separar essas coisas no simples, nem fcil e, neste momento, cabe a ns fazer essa distino. Lena Peres preciso que vocs entendam que o Alexandre fez um favor enorme vindo aqui apresentar a questo, mas ele no representante da Associao Brasileira de Psiquiatria, muito pelo contrrio. Ele uma pessoa que faz parte de uma equipe que referncia. Estou colocando isso porque talvez este no seja o espao para esse tipo de dilogo. E peo a gentileza de respeitarem este dilogo democrtico. Para quem no estava na sala desde o incio da mesa, o Alexandre disse que, por conta do nosso atraso de uma hora, ele teria de sair antes do encerramento da mesa porque tinha outros compromissos. Elosio Alexsandro da Silva Eu no esperava esse tipo de manifestao por parte deste pblico. Para quem no conhece, o Alexandre talvez seja uma das maiores vozes a favor do processo em relao s pessoas trans, que rarssimo dentro da psiquiatria. Ento foi no mnimo deselegante, para no usar outros adjetivos. Afinal, estamos discutindo, pode haver opinies diferentes, no estou s defendendo um colega, mas quero lembrar que estamos todos direcionados em relao ao mesmo objetivo. Como coordenador do Grupo GEN, tenho que ser o moderador das divergncias da interdisciplinaridade e a principal divergncia que s vezes tenho que apartar entre a psiquiatria e a psicologia. Como temos uma reunio bimensal de interdisciplinaridade, temos que ser pragmticos. Algum comentou que no Hupe fazemos ateno primria, secundria e terciria, mas aprendi, desde a graduao, que tenho que desenvolver uma relao mdico-paciente, que at mesmo para melhorar os resultados tem que ter o toque, um olhar, tem que ouvir, tem que ter um atendimento. Em relao s cirurgias da Tailndia, trata-se de um mito, como foram as cirurgias de Marrocos. H excelente qualidade no Brasil. Comparando com o nvel internacional, as cirurgias pelo SUS so de muito boa qualidade, e dentro de cada caso, seja para retirar um pnis, fazer uma vagina, ou outra interveno, temos hoje uma variedade de tcnicas
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que individualizamos. O que acontece que no h uma tcnica, mas sim um conjunto de tcnicas, um somatrio de prticas que tm incio l no passado, com a histria das castraes, dos eunucos, etc. Atualmente conseguimos resultados de transgenitalizao masculina e feminina muito bons. Ento, existe esse recurso principalmente porque a base da cirurgia, que essa adequao psicocorporal, ainda no se conseguiu s com a terapia. Quem sabe um dia se consiga, mas neste momento esse sofrimento dessas pessoas muito grande. Minha luta para tentar fazer mais cirurgias por ano, porque as filas so demoradas e quem trans tem pressa. Para comentar o que Mauro trouxe sobre intersexo, eu diria que a parte mais desafiadora tanto cirurgicamente quanto de abordagem so os intersexo. Intersexo, falando aqui pontualmente, a genitlia ambgua, aquela que, quando a criana nasce, a famlia pergunta se menino ou menina, o obstetra olha e diz assim Hummm, veja bem..... E a comea o estresse porque uma emergncia, porque juridicamente essa criana no pode ir embora sem que se defina se menina ou menino. Por outro lado, tambm no se pode demorar para decidir. Uma vez internamos um recm-nascido para fazer exames e uns quatro dias depois recebo um mandado judicial de um juiz de planto acionado pelo pai que queria registrar a criana como menina ou menino e no entendia porque ela no tinha alta. S porque no ultrassom se via um falozinho no bebezinho, foi dado como menino; a famlia pinta o quarto de azul, d o nome de Joozinho, e quando a criana nasce a expectativa no se conforma. terrvel porque a o juiz interfere. Uma vez um juiz mandou que eu determinasse se era menino ou menina para que o pai pudesse registrar, se no eu iria pagar 5 mil reais de multa para cada dia em que a criana fosse mantida internada para exames. Ento, fotocopiei um monte de artigos e mandei para ele, junto com a documentao da nossa assessoria jurdica. O Mauro falou em genitlia ambgua, mas h uma srie delas. Vocs no podem imaginar o estresse que quando uma criana nasce com dois pnis, a presso de decidir qual retirar, e ningum fica satisfeito. Ento a questo trans que o objetivo daqui, ela pode ir para uma questo maior de cidadania que, no final, vai incluir da mesma forma a questo trans e a intersexo. Falando em cidadania, percebi que neste espao no h acessos para cadeirantes. No teramos que pensar para alm de temas associados a nossos interesses pessoais?
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Maria Clara Gianna Na apresentao no registramos o municpio de Campinas, que tambm tem um servio que tem trabalhado com a gente. O Julian colocou a questo do marco, mas isso s o tempo vai dizer. E talvez a gente passe por um processo em que a incorporao na ateno bsica se d num processo mais rpido, ou talvez no seja. O tempo vai mostrar como que o Ambulatrio TT se coloca. Queremos sim trabalhar com os municpios, mas como esta uma questo muito nova, a gente tem que se sentir em condio de trabalhar com os municpios. Hoje eu diria que a equipe se sente mais capacitada para o desenvolvimento desse trabalho no processo de descentralizao para dentro do Estado de So Paulo. Quanto articulao do Ambulatrio TT com o municpio de So Paulo, acho que isso um problema, temos sim que ter uma aproximao maior com o programa municipal de DST/Aids do municpio de So Paulo, com a rede municipal. A questo de como desenvolver um trabalho com adolescentes est colocada na nossa equipe. uma questo difcil, mas acredito que seja possvel caminhar nesse processo. No nosso trabalho tambm acreditamos que a questo do diagnstico precisa ser mais bem discutida e trabalhada, mas para isso precisamos estar com as pessoas que vm desenvolvendo trabalhos nessa rea. Se hoje temos dificuldades com a questo do diagnstico, no abandonando o HC que vamos caminhar. Pelo contrrio, preciso continuar nesse processo de aproximao com esse grupo que, aqui em So Paulo, hoje, quem est trabalhando de fato. Temos uma parceria com o cirurgio plstico Jalma Jurado para que ele possa vir para um hospital pblico estadual onde a gente possa implantar um servio, alm do HC da USP. Ser mais um hospital de referncia aqui no nosso Estado. Acho que temos muito aprendizado nesse processo, a participao dos diferentes nveis de gesto o federal, o estadual e o municipal fundamental para que possamos enfrentar desafios que esto sendo colocados.
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Despatologizao Coordenao: Snia Correa (CCR)
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Esta mesa, como vocs sabem, vai trabalhar o tema da desmedicalizao e despatologizao da transexualidade. Ela muito importante, a meu ver, no s porque traz para o debate o estado da arte das propostas internacionais, regionais sobretudo, da estadualizao da desmedicalizao, mas tambm porque teremos uma oportunidade de retomar, algumas das questes que foram tratadas nas mesas anteriores que, tenho certeza, ficaram pendentes. Ento, vou dar a palavra primeiro a Berenice. Estado da arte do debate/campanha sobre despatologizao Berenice Bento18 Eu queria agradecer, mais uma vez, especialmente a Thas, a Tatiane, a Margareth. Esse momento, ontem e hoje, tem um ponto histrico. A primeira vez que nos reunimos para planejar esse seminrio foi em dezembro, e ele acabou tendo uma amplitude muito maior do que aquilo que pensvamos inicialmente. Ento (eu tinha at comentado com a Snia), para mim, por alguns motivos que no vou ter tempo de discutir ou defender aqui agora, um ponto histrico, seja por quem est nos escutando, seja pela composio das mesas, por tudo, acho que tem um giro a que est sendo construdo. Foi muito difcil para mim pensar esse texto de hoje e apresentar para vocs. Estamos numa campanha internacional, numa militncia globalizada, discutindo a retirada da sexualidade do DSM na sua 5. verso, que ser publicada entre 2012 e 2013. Eu tinha planejado discutir o enterro do DSM, trazer alguns argumentos em defesa da campanha, porque sou uma ativista dessa campanha, e dar um giro de como ela est no mundo. Era impossvel, eu tinha que reduzir 16 pginas. Fui reduzindo e fiz uma opo por problematizar, apresentar e defender alguns
18. Mestre e doutora em Sociologia pela UnB, ps-doutora pelo Ceam/UnB, pesquisadora sobre sexualidades, gneros e direitos humanos, professora do Departamento de Cincias Sociais da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
argumentos do porque da necessidade de despatologizar o gnero. Acho que estamos numa discusso da despatologizao da transsexualidade, mas o que existe uma patologizao do gnero. Portanto, a discusso da campanha pela retirada do DSM no algo identitrio, que diz respeito exclusivamente aos travestis e aos transexuais, ela diz respeito a todos e todas. Ento, o texto que vou apresentar vai ser basicamente em torno de argumentos sobre a importncia dessa campanha, me fiando, se tiver um pouco de tempo, na Snia, no Mauro, na Tamara, que so ativistas, que esto construindo essa campanha do CEDAW Chega de Patologizao 2012. A gente poderia dar uma rodada para conhecer como ela est acontecendo. Vale a pena. A campanha vai ter desdobramentos prticos, acho que a resoluo do governo Francs, unilateral, de retirar a sexualidade desse rol de transtornos mentais, um desdobramento; protocolos que esto sendo revistos tambm so desdobramentos e o posicionamento da prpria APA, de sugerir que agora vai se trabalhar no mais com o nome de transtornos de identidade de gnero, mas com incongruncias de gnero, outro desdobramento. Ento, alguns efeitos dessa campanha que comeou realmente, com o bloco na rua, em outubro do ano passado, com mais de 100 organizaes assinando o manifesto, manifestaes que aconteceram em mais de 17 pases, mostram que uma campanha poderosa. Sou uma otimista dessa campanha, sou uma ativista, e nessa condio que preparei essa minha fala. So trs os documentos que normatizam e diagnosticam o gnero: as Normas de Tratamento, ou simplesmente a sigla SOC (Standard of Care Padro de Cuidado) da Associao Internacional Harry Benjamin, o Cdigo Internacional de Doenas CID 10. Verso e o Manual de Diagnsticos e Estatsticas de Distrbios Mentais (DSM), que est agora em processo de reviso para a sua 5 verso, da Associao Psiquitrica Internacional. Nesses documentos h o pressuposto de que a transexualidade, por se tratar de uma doena, tem basicamente os mesmos sintomas em todas as partes do mundo (a patologizao tambm de mos dadas com a universalizao). O desejo de produzir um diagnstico diferenciado das transexuais, anunciado precariamente na dcada de 60, ganhou completude nos anos 80. importante comear lembrando que, tanto no DSM quanto no CID-10, a construo de um diagnstico diferenciado est fundamentada em estudos com apenas dez pessoas transexuais adultas.
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A ideia internacional de que se partia, e ainda hoje se parte nas clnicas dedicadas disforia de gnero, de estudar uma aberrao humana interessante, potencialmente financivel. H algumas diferenas entre o DSM, o CID e o SOC. Para o SOC, a nica alternativa para o transexual de verdade resolver seus transtornos (disforias) a cirurgia de transgenitalizao. J no DSM, a questo da cirurgia apenas tangenciada, uma vez que sua preocupao principal est em apontar as manifestaes de transtornos na infncia, na adolescncia e na fase adulta. O CID o documento mais objetivo, apresentando as caractersticas gerais, o que pode e o que deve estar presente em todos os diagnsticos referentes ao transexualismo. Em breve, em 2012 ou 2013, ser publicada a 5. verso do DSM e h uma intensa mobilizao internacional para retirar a transexualidade da lista dos transtornos mentais. Aps uma breve anlise desse documento (que acho que no vou considerar aqui), apontarei alguns argumentos que circulam entre ns, pela manuteno da transversalidade de gnero no Manual de Diagnsticos, Estatsticas e Distrbios Mentais (DSM). Em 1980, a APA publicou a 3. verso do DSM, incluindo a transexualidade no rol dos transtornos de identidade de gnero, no captulo dedicado aos distrbios de identidade de gnero. Em sua 4. verso, estabeleceu critrios diagnsticos para as chamadas sndromes, perturbaes mentais, incluindo componentes e tratamentos, constituindo um instrumento de trabalho de referncia para profissionais de sade mental em todo o mundo. Em 1994, o Comit do DSM substituiu o diagnstico de transexualismo pelo de transtorno de identidade de gnero, que agora vai mudar para incongruncias de gnero. Dependendo da idade, aqueles com forte e persistente identificao com o sexo oposto e um persistente incmodo com o sexo, ou sentimento de impropriedade nos papis de gnero nesse sexo, passaram a ter o diagnstico de transtorno de identidade de gnero na infncia, na adolescncia e na fase adulta. Mas, no bastando classificar que possvel aparecer o transtorno da identidade de gnero j com dois anos, inventaram chamar transtorno de identidade de gnero no especificado. Pode ser que um de ns, aqui, ou que todos ns estejamos nessa categoria de transtorno de identidade de gnero no especificado, seja na fase adulta, na adolescncia, e na casinha dos transtornados, doentes de gnero que no tm especificidade, que se pode ver no cdigo 302.6.
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Mas organizei os argumentos em defesa da patologizao e sua problematizao em blocos. Ressalto que prefiro nomear por patologizao de gnero, a psiquiatrizao de gnero, por entender que um conjunto de saberes que se articulam para produzir as normas e os normais de gnero. Embora o DSM seja um documento de carter psiquitrico, ele s consegue se materializar em polticas, ou aderir a polticas ou em programas nos hospitais, ou, enfim, incluir problemas de identidade de gnero em polticas pblicas porque compartilha com os outros saberes as mesmas bases fundacionais. Vamos ao primeiro argumento de quem defende a patologizao: transexuais e travestis so doentes porque, ou se nasce homem, ou se nasce mulher. Embora esse argumento circule em todas as esferas e relaes sociais, no se pode identificar como pertencente exclusivamente ao chamado senso comum. Neste caso, o chamado senso comum e o pensamento cientfico hegemnico se retroalimentam permanentemente, tornando difcil identificarmos onde comeam e terminam um e outro. O senso comum afirma que provado cientificamente que o homem natural e radicalmente diferente da mulher. O pensamento cientfico se apropria das recorrncias observadas nas relaes entre os gneros para conferir cientificidade a outras chaves que reforam a diferena sexual natural e, como desdobramento, a diferena natural entre os gneros. Caberia aqui uma discusso sociolgica, histrica e metodolgica das mltiplas configuraes e performances de gnero em outras sociedades, e na nossa prpria, para sustentar a nossa tese de que gnero um assunto de poder, de poltica. A natureza do gnero de ser, desde sempre, cultura, espao de luta (no h tempo para aprofundar). No entanto, h argumentos apresentados a favor da manuteno de gnero como categoria diagnstica, por aqueles vinculados diretamente questo, seja como demandantes dos servios de sade, seja como aqueles ou aquelas que fazem parte, como especialistas, de programas que atendem as pessoas transexuais. E a esses argumentos que me reporto agora. Primeiro argumento: a viso suicidgena. No se pode retirar da terapia psicolgica, ou flexibilizar o protocolo, porque h relatos de suicdios de pessoas que fizeram transformaes corporais e se arrependeram. Nada mais falso do que a viso de que as pessoas transexuais e travestis so potencialmente suicidas. A defesa da obrigatoriedade de um protocolo rgido, que obriga as pessoas que vivem experincias de gnero e que determinadas alteraes corporais demandam a realizar
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terapia psicolgica norteia a posio hegemnica de que se est diante de pessoas que no tm autonomia de eleio. Isso parece uma profunda contradio para qualquer psiclogo, psicanalista e, qui, psiquiatra minimamente consciente dos significados da aliana teraputica que defenda a obrigatoriedade da terapia. A questo do protocolo adquire, para nossa discusso, uma importncia central. Uma vez definido que o gnero uma categoria medicalizada, o passo seguinte ser estabelecer os mecanismos os protocolos para cur-lo. O protocolo orienta as polticas pblicas para o atendimento sade da populao travesti e transexual, a exemplo do que aconteceu com a portaria do Ministrio da Sade do Brasil, que segue inteiramente os planos da APA e do CID e que excluiu os homens transexuais. Sobre isso eu queria propor que, se retirssemos desse seminrio uma posio consensual pela incluso imediata dos homens transexuais na portaria, seria muito bom. Isto consenso, foi dito e repetido. A gente constri um texto consensual pela incluso dos homens transexuais no prximo processo transexualizador. Mas eu queria destacar que a portaria do Ministrio da Sade segue inteiramente o protocolo universalizante do DSM e do CID. Portanto, a fora normatizadora desses documentos impressionante. Se partirmos do pressuposto de que h mltiplas possibilidades de experincias e prticas de gnero e que as pessoas que solicitassem alteraes corporais so sujeitos capazes de atribuir sentido para estas transformaes, no h justificativa para definir um protocolo fundamental no transtorno mental. Questionar o protocolo nos termos em que vem sendo implementado encarar a questo da patologizao do gnero. Portanto, a questo do suicdio parece muito mais uma retrica da vitimizao para continuar medicalizando os gneros. O segundo argumento diz: precisamos fazer concesses estratgicas para o CID, uma vez que se a transexualidade e a travestilidade no forem consideradas doenas, o Estado no custear as despesas com os processos de transformaes corporais. H um grupo considervel que defende esta estratgia, mas acredito que podemos dividir esse grupo e, ao fazermos isto, veremos que existem vrias posies internas. Para travestis e transexuais que precisam utilizar os servios de sade para realizao de todo o processo, uma preocupao correta a retirada do carter do transtorno; mas h um outro grupo que defende o diagnstico de gnero e que se escora, oportunisticamente, no argumento do acesso aos servios de sade, principalmente aqueles que operam
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capilarmente o DSM. Ento, muito fcil dizer olha, cuidado porque se retirarmos a transexualidade, despatologizarmos o gnero, e no temos condies de prestar atendimento a travestis e transexualidade. No tm coragem de assumir que acham que gnero uma categoria diagnosticvel. No entanto, tanto um grupo quanto o outro invertem a lgica do pertencimento a uma comunidade chamada Estado-Nao. Se, para o Estado, os normais de gnero so aqueles e aquelas que tm uma correspondncia entre genitlia, performance e desejo, gerando, por definio, um modus operandi e excluindo sujeitos em funo de seus males, estamos diante de uma contradio. A resposta do DSM para resolver essa contradio dos males uma incluso excludente: lhe aceitam, mas na condio de transtornado, de louco. As transformaes dessa concepo de gnero que operam nas polticas de Estado, no que se refere condio de gnero, esto nas aes dos atores sociais envolvidos na produo e disputa dos discursos entre a normalidade e a anormalidade. O Estado no um ente substantivo, uma fora abstrata que paira sobre nossas cabeas e que tem poder absoluto. A concepo de gnero que orienta as polticas pblicas no geral e no processo transexualizador e travestilizador no obedece a uma lgica a-histrica. O Estado ganha sua completude nas aes dos sujeitos histricos. Aqui, neste momento, estamos experienciando o Estado, estamos fazendo o Estado (tanto que ontem quando algum criticou o SUS, imediatamente algum defendeu o Estado, essa pessoa estava fazendo o Estado. Ele existe nesses momentos). Da mesma forma que no existe justia nas prticas jurdicas, o Estado no est acima do mundo e da vida. Porque reforo uma concepo de Estado que prioriza determinadas dinmicas e prticas para contrapor ao argumento do derrotismo que diz que retirar o gnero do DSM retirar a obrigatoriedade do Estado em custear os processos de transformaes corporais. Outro dia, um especialista disse: as pessoas transexuais e travestis tero que perguntar aos servios de sade para sempre, por exemplo, para fazer o controle de taxas de hormnios. Ento, se eu compreendi bem o argumento, ele queria dizer que as pessoas diabticas tambm tero que ter um protocolo rgido, pois, caso contrrio, o Estado ficaria desincumbido de prestar atendimento. Ou ainda todos e todas teramos que nos submeter a um protocolo nos mesmos termos que as pessoas
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transexuais e travestis, pois, na mesma medicalizao da vida a que estamos todos submetidos, ningum escapa. No sei de onde surgiu essa verdade de que, se ocorrer a retirada do gnero como categoria diagnstica, o Estado ficaria omisso ao atendimento. Esse terrorismo, que histrico, precisa ser radicalmente combatido. Por fim, h quem se fie no argumento da autoridade cientfica para defender o diagnstico de gnero. Afirmam: afinal, se est no DSM, no CID e no SOC porque est provado cientificamente que h os normais e os doentes de gnero. Ser? inegvel que, entre os motivos do grande xito que o DSM alcanou entre os profissionais da sade mental, a partir da 3. Verso, deve estar o fato de reivindicar para si o carter cientfico, baseado em princpios de testabilidade e verificabilidade. Mas esses princpios so absolutamente questionveis em cada uma das classificaes apresentadas. No caso da transexualidade, ou nos chamados transtornos da identidade de gnero, a pretenso de cientificidade, to alardeada, no se sustenta, por exemplo, na parte referente aos chamados achados laboratoriais associados, conforme citao do DSM: no existe qualquer diagnstico especfico para o transtorno da identidade de gnero. Na presena de exame fsico normal, geralmente, no se indica o caritipo de cromossomas sexuais e avaliaes de hormnios sexuais. A verdade psicolgica pode revelar-se sem se ter identificao ou padres de comportamento do gnero oposto. O SOC reconhece limitaes no conhecimento desta rea e tem esperana de que algum, diante dessas incertezas clnicas, possa resolver isto no futuro, por meio de investigao cientfica. quase risvel. Definem como transtorno de gnero ou disforia de gnero, estabelecem protocolos universalizantes, definem a normalidade de gnero, para revelar, em seguida, que no h confiabilidade em suas afirmaes. Encontramos no DSM um texto que cristaliza uma viso cultural e, portanto, singular do que gnero, mas que consegue seu xito por ter como aliados argumentativos a cincia e seus achados. Portanto, a defesa da diferena sexual como o dado primeiro para se definir o gnero uma construo de gnero e, assim, ideolgica. preciso reafirmar que o DSM, a CID e o SOC so falcias, so mentiras. Quem formula esses cdigos um grupo fechado de especialistas orientados pela heteronormatividade.
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Para concluir, pergunto: por que diagnosticar o gnero? Quem autoriza os psiclogos, os psiquiatras, endocrinologistas e outras especialidades que fazem parte das equipes multidisciplinares a avaliarem as pessoas trans como doentes? Novamente devo perguntar: se no existe nenhum exame clnico que conduz produo de diagnstico, como determinar a ocorrncia de transtorno? Digo isto argumentando dentro dos parmetros de cientificidade que eles prprios estabeleceram e afirmo que, no prprio marco que construram, no conseguem se segurar, no h argumento. Quais e como estabelecer os limites discernveis entre os transtornos de gnero e os normais de gnero? O mesmo mapa seguro, que guia o olhar do mdico e dos membros das equipes, so as verdades estabelecidas normalmente para os gneros. Portanto, estamos no nvel do discurso. No existe um s tomo de neutralidade nesses cdigos. Estamos diante de um poderoso discurso que tem como finalidade manter o gnero prisioneiro diferena sexual. Obrigada. Desmedicalizao e intersexualidade: desafios Paula Machado19 Quero agradecer o convite para participar desta discusso, que tambm acho que histrica, e dizer que vou tentar dar uma contribuio para o debate, pensando a partir da desmedicalizao no contexto da intersexualidade. Farei isso a partir da minha pesquisa de doutorado, que foi sobre as decises referentes ao gerenciamento sociomdico e cotidiano da intersexualidade. importante esta mesa estar no debate. Como vimos anteriormente, a intersexualidade existe como uma questo mdica, ficou bem claro naquela mesa que no vista como uma questo de cidadania, seno que as pessoas intersex, na verdade, esto excludas das questes de cidadania e direitos, como se coubesse na intersexualidade somente a questo sobre sade. Ento, a partir deste ponto de vista que discutirei com vocs.
19. Doutora em Antropologia Social pela UFRGS, professora do Departamento de Psicologia Social e Institucional da UFRGS e pesquisadora associada ao Ncleo de Pesquisa em Antropologia do Corpo e da Sade (Nupacs/UFRGS).
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Existem intensos debates em torno da medicalizao e patologizao da intersexualidade, que envolvem diferentes atores sociais, entre os quais a destacam-se os profissionais da sade, sobretudo da medicina e psicologia, familiares e pessoas intersex, bem como o movimento poltico intersex. Falar de desmedicalizao e intersexualidade coloca de imediato o desafio de pensar as relaes que a medicina e a psicologia e todo o seu aparato discursivo e tecnolgico estabelecem com a intersexualidade. Trata-se, ainda, de considerar os efeitos bastante concretos desses discursos, ferramentas e tecnologias sobre os corpos, pensando em tecnologia em sade como exemplos concretos de prticas capazes de inscrever os corpos numa cultura em que a biomedicina desempenha papel central nas definies sobre o corpo e sua natureza. Eu gostaria de centrar minha fala num eixo que me parece fundamental para pensar essas relaes estabelecidas entre a medicina e a intersexualidade, um eixo que se poderia chamar de as promessas mdicas do apagamento de marcas que remetam intersexualidade ou histria de um corpo que passou por intervenes mdicas. Essas promessas esto baseadas, em minha opinio, em dois argumentos problemticos: n de que os problemas atuais relacionados s intervenes estariam sempre relacionados a um passado no qual as tcnicas e os instrumentos mdicos eram menos sofisticados e, portanto, insuficientes para cumprir seu propsito de eficcia plena, ou seja, a promessa ento se cumpriria com tcnicas e procedimentos melhores e precisos; n de que cada resoluo no presente seria resolutiva em si mesma porque vai ao encontro ou um passo na direo da natureza justamente. Nesse sentido, a promessa ento se cumpriria porque ela se converte discursivamente na sua prpria negao, ou seja, a promessa de se construir um sexo masculino ou feminino se transforma, paradoxalmente, na afirmao da estabilidade desse sexo neste corpo. Eu gostaria de argumentar que justamente a onde se tenta tornar invisvel a intersexualidade como uma corporalidade possvel que emerge um corpo circunscrito por uma linguagem mdica, como falou o Mauro no primeiro dia do debate, a ser corrigido. E o que irei enfocar aqui que essa promessa est sustentada em diferentes tempos,
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em diferentes temporalidades, que supem tambm diferentes clculos sobre essa suposta natureza do corpo. Como indica tambm o autor Ian Morlan, problematizando as cirurgias intersex, existe uma srie de tecnologias destinadas obstinadamente a construir o sexo para, ao mesmo tempo, constitu-lo como natural e incontestvel, ou seja, atravs da construo se afirma o sexo paradoxalmente como alheio construo. construindo o sexo que a gente afirma ele como alheio a essa construo. Para introduzir essa histria, eu queria recorrer a um episdio que ocorreu no meu trabalho de campo, num hospital do Rio Grande do Sul. Uma das mes que conheci me relatou um dia, indignada, os comentrios que ouviu de outras mulheres onde tinha ido almoar, nas dependncias do hospital onde sua filha continuava internada depois do nascimento e com diagnstico mdico de genitlia incompletamente formada. Segundo essa me, as mulheres repetiam tu viu a criana que nasceu sem sexo? O mal-estar da frase era visvel na expresso da me. Ela disse que quase reagiu e que mais um pouco ela teria respondido: no que ela no tenha sexo, no t definido, porque ningum nasce sem sexo. Esse episdio do campo aponta algumas decises que rondam a escolha do sexo e o cotidiano das pessoas intersex e seus familiares. Em primeiro lugar, mostra o papel central da Medicina nessas decises. Os mdicos so vistos como atores legtimos no processo de definir o sexo de algum e tambm de colocar esse sexo em suspenso e de declar-lo indefinido, incompleto para, logo em seguida, acionarem todo um repertrio de saberes e ferramentas diagnsticas e interventoras para defini-lo e complet-lo. Nota-se aqui claramente a ideia de que, do ponto de vista mdico, a intersexualidade remete a um corpo, a uma espcie de corpo em espera e que as intervenes poderiam solucionar essa questo, enfim, so capazes de concluir esse corpo em espera. Em segundo lugar, essa afirmao de que ningum nasce sem sexo que a me referiu remete, de um lado, ao fato de que corpos fora desse registro bissexuado so impensveis e, de outro, concluso de que algum que no se inscreva nesse registro seria considerado ningum. Finalmente, a histria reveladora das negociaes sociais acerca do sexo que to cedo acabam sendo estabelecidas quando nasce uma criana. Por exemplo, quando se comenta sobre o tamanho do pnis de um recmnascido ou os traos delicadinhos no rosto de uma menina. E essas ne-
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gociaes que acontecem cotidianamente parecem assumir contornos bastante particulares no caso das famlias de crianas intersex. No que se refere mais especificamente ao campo biomdico, no qual estou incluindo tambm a psicologia, existem diferentes argumentos e prticas que so acionados nas decises em torno da determinao do sexo das crianas, assim como nas intervenes que sero aplicadas sobre seus corpos. No decorrer dessas decises mdicas em torno das definies acerca do sexo das crianas, o sexo emerge como uma categoria mdico-diagnstica, construda a partir da combinao de diferentes elementos e a gentica assume um papel bastante central nessas decises/definies. Ento, para a tomada de decises sobre a intersexualidade, existiria uma complexa combinao de fatores, que incluem de forma mais evidente o aspecto da genitlia externa, particularmente o tamanho e a estrutura, sua receptividade aos andrginos, as possibilidades das tcnicas cirrgicas, os aspectos ligados aos hormnios, alm do potencial para a fertilidade. E dada aqui descentralidade ideia de funo, ou seja, uma preocupao se aquele rgo construdo vai funcionar. E essa funo remete basicamente a duas ordens, a funo reprodutiva e a funo sexual. Ento, o que eu gostaria de argumentar que a relao da medicina com a intersexualidade coloca em ao dois dispositivos de regulao e de normalizao principais. O primeiro seria a forma de olhar o corpo no apenas atravs de exames fsicos e tcnicas bastante especficas, mas tambm por meio de tcnicas capazes de explorar o interior do corpo, aquilo que invisvel, as molculas, a parte microscpica do corpo. O outro dispositivo de normalizao seria a forma de medir o corpo atravs de escalas que visam classific-lo por meio de uma taxionomia de excluso, ou seja, onde as medidas de tamanho so masculinas ou femininas, de maneira que o que no considerado masculino feminino e vice-versa, como fica explcito nas decises. De acordo com essa lgica, preciso ter um pnis suficientemente grande, com capacidade ertil para ser considerado um homem de verdade, completo, e um clitris suficientemente pequeno para ser considerada uma mulher de verdade, completa. Nesse jogo de olhares, medidas, o clitris hipertrofiado e o micropnis se transformam, ao mesmo tempo, num problema social e num problema de sade. Mas, ao mesmo tempo em que mede e olha, a medicina, amparada pelo sa-
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ber psicolgico, projeta possibilidades para os corpos intersex definidas a partir de determinadas noes de bem-estar e de sade. Assim, o processo de olhar e de medir est incompassado com outro processo, que o de prescrever. Nesse processo, dois tempos parecem combinados: o tempo presente de olhar e de medir, de fazer diagnsticos e realizar as primeiras intervenes; e o tempo futuro, de uma reafirmao do sexo atribudo no nascimento, seja por meio das novas intervenes, isto , nos momentos em que quando esses jovens retornam para as intervenes hormonais, cirrgicas, psicoteraputicas, seja atravs de outras formas de regulao social, como a familiar. Como sugere Mauro Cabral, num artigo em que analisa os tempos da intersexualidade no direito argentino contemporneo, essas intervenes, tanto da ordem do registro como nas intervenes corporais, acontecem no presente para afastar os perigos relacionados entre esse registro e a aparncia do corpo e se inscrevem nesse contexto de projees, de futuros biogrficos possveis ou impossveis. No cruzamento dessas diferentes temporalidades, se percebe todo um esforo constante em adequar os corpos intersex a determinadas expectativas sociais relacionadas, por exemplo, fertilidade, potencialidade para o sexo penetrativo e heterossexual, ao tamanho do pnis e do clitris, entre outros aspectos. Como indica Katerina Cohen, isso acho interessante a gente pensar, os problemas psicolgicos futuros so considerados paradoxalmente solucionados pelas cirurgias cosmticas, que seriam desse modo realizadas em nome do bem-estar da pessoa. A vaga possibilidade de um sofrimento subjetivo ou social ocupa aqui claramente o papel de sinalizadora de uma ameaa, que deve ser evitada por meio da cirurgia. Ento, a cirurgia torna-se a marca da sade como direito e , para mim, o problema que a gente teria que desenosar. As intervenes ento fazem e, ao mesmo tempo, desfazem corpos, sustentam e, ao mesmo tempo, tornam opacas as diferenas de natureza que no se inscrevam nas narrativas mdicas. O sucesso das intervenes mdicas est assim baseado nessa sustentao temporal, ou seja, num gerenciamento sociocorporal que se desdobra ao longo do tempo. importante ressaltar aqui que esse desdobramento do tempo supe, por outro lado, o desdobramento da prpria natureza sobre a qual so realizados clculos envolvendo o que deve ser ou no preservado ou retirado do corpo, o que sobra, o que falta no corpo, ou seja, peles ou
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carnes em excesso ou, ao contrrio, em escassez, rgos considerados fora do lugar. Bom, tudo o que falei at agora aponta para uma centralidade das narrativas das prticas mdicas nessas esferas envolvendo as decises em intersexualidade. Contudo, tambm acho importante marcar que no so somente elas que ocupam lugar nessas decises, ou seja, as famlias das pessoas intersex no so constitudas passivamente e existem assim no apenas diferentes temporalidades envolvidas nessa relao da medicina com a intersexualidade, mas tambm distintas intersexualidades produzidas por diferentes sujeitos. Por exemplo, se possvel dizer que as famlias que conheci durante meu trabalho de campo percebem a medicina como competente para decidir sobre o estatuto sexual das crianas, preciso tambm ressaltar que muitas vezes essas mesmas famlias utilizam outros indcios para reconhecer seus filhos como meninos ou meninas. No so poucos os casos em que, apesar da insistncia da equipe mdica no sentido contrrio, os pais j haviam atribudo o nome de menino ou menina aos filhos, apoiados em critrios como o jeito, a cara de homenzinho ou os traos delicadinhos de menina e, ainda, a partir do que eles viam e reconheciam como genitlia masculina ou feminina. Assim, dependendo da situao, essas peles em excesso ou escassez, os rgos inchadinhos ou os rgos murchinhos, riscos e cores no corpo podem se transformar em marcas inequvocas de sexo masculino ou feminino para as famlias, sem precisar da cirurgia. Dessa forma, embora os pais das crianas possam compartilhar com os profissionais da sade a lgica do sistema binrio de sexo e gnero, eles possuem critrios prprios para examinar e determinar o sexo dos bebs. Isso resulta que rgos podem ser olhados de formas diferentes, termos podem ser ressignificados, modificados ou reinventados, bem como podem ser acionadas outras explicaes para o que os mdicos consideram uma ambiguidade ou uma m formao. A construo da intersexualidade a partir de instncias diferentes coloca em questo a suposta naturalidade da dicotomia e remete a como que a questo de sade poderia ser pensada no como espao homogneo, mas sim como espao de disputas, de tenses, de contradies, de no linearidade que excedem em muito as prticas dos e das profissionais da sade. Obrigada.
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Sonia Correa Quero mencionar que nessa reviso anunciada da APA, essa organizao, quando decidiu tornar pblica uma preliminar do que ser o prximo DSM, afirmou que a mudana da terminologia para incongruncia de gnero se deu porque houve uma consulta comunidade trans. Acho que essa afirmao da APA tem um significado poltico e coloco esta questo em pauta para discusso. Minha segunda observao para explicar um pouco porque esta mesa est organizada assim, como despatologizao e desmedicalizao. Tanto na discusso que tivemos do manifesto que o Observatrio de Sexualidade e Poltica esteve produzindo durante meses, quanto na preparao deste seminrio e agradeo ao Mauro que fez parte dessas discusses finais , ficou evidente para ns que no seria possvel tratar dessas questes que estamos discutindo desde ontem unicamente sob a tica da despatologizao da transexualidade, porque ela no d conta de outras coisas, inclusive do tema da intersexualidade, trazido na sesso na mesa anterior. Ento, esta mesa foi construda assim, com uma apresentao sobre a despatologizao e uma sequencia correlata com dimenses diferentes, que o tema da desmedicalizao. Comentadora Regina Facchini20 Fiquei pensando, quando fui convidada para esta mesa, o que eu estava fazendo aqui exatamente e, j que vou falar, tenho que achar de que lugar estou aqui. Acho que porque estudei o movimento e estou nessa interface entre produo acadmica e ativismo, que de onde posso contribuir. Tm vrios pontos em comum na fala da Ber e da Paula e no o caso de ficar aqui repetindo o que elas disseram; sexo, categoria mdica, diagnstico, patologizao, gnero, voc tem tcnicas para ver e medir, voc tem com transexuais os diagnsticos diferenciais em relao a outras patologias. Voc tambm tem uma prescrio com base nas expectativas sociais dos dois lados e essa prescrio e essas categorias dos diagnsticos
20. Antroploga, mestre em Antropologia Social e Doutora em Cincias Sociais pela Unicamp, pesquisadora do Ncleo de Estudos de Gnero Pagu (Unicamp) e professora colaboradora do Programa de Doutorado em Cincias Sociais (Unicamp).
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diferenciais, digamos assim, so conhecidas pelas pessoas que, no caso da transexualidade, vo e voltam com o discurso pronto j para demandar aquilo que para elas importante. Acho que tem uma proximidade muito grande e teria a questo da transexualidade e da intersexualidade no s porque a partir da questo da intersexualidade voc cria a possibilidade lgica de dizer que as pessoas tm uma disforia de identidade de gnero, porque se voc tem uma diversidade da natureza na formao dos corpos e voc nega essa diversidade atribuindo a isso um carter patolgico e a partir disso voc divide o mundo entre homens e mulheres, uma diviso artificial. Primeiro se criaram as categorias homem e mulher como diferentes para depois sair dividindo o que a natureza traz para a sala de parto, certo? a partir da que voc pode dizer que uma pessoa no se adequa identidade de gnero, porque tem um corpo que deveria ser a base para o gnero e essas duas coisas no batem. Ento tudo isso est muito relacionado e faz muito sentido, e a questo da ameaa a ser evitada, num caso, so categorias diferentes que no se inscrevem nas narrativas mdicas, naturezas que vm do mundo natural, que chegam l na sala de parto. E, no caso da transexualidade, so naturezas que as pessoas podem criar a partir de intervenes que fazem sobre os seus corpos. De fato tudo isso d muito medo, mas, por outro lado, para alm dessas discusses de ordem mais filosfica e terica com as quais concordo inteiramente, acho que a gente deve pensar em quais argumentos estamos adotando, se no estamos dando tiro no p enquanto ativista ou enquanto profissional que defende as pessoas com que convive diariamente e que reconhece o sofrimento subjetivo e objetivo pelo qual passam. Afinal, elas passam por situaes de discriminao e violncia praticamente todos os dias! A vou falar de outro lugar, que o lugar de pessoa envolvida com o ativismo e do lugar de pessoa que conviveu na sua casa com pes soas trans. Isto me faz olhar tudo isso de um lugar menos distanciado. Mas, como sou tambm antroploga, vejo esta discusso aqui com um olhar distanciado e vou tentar vencer essa posio esquizofrnica para falar de algumas coisas de ordem prtica. Algo destacado no debate que so os pesquisadores que trazem a questo da despatologizao e no o movimento. Fiquei lembrando de uma cena que aconteceu na minha casa h poucos meses (aquele banner que est pendurado l, se no me engano, do Xande, o Xande
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ta? do Xande). Um belo dia, transexuais discutiram numa reunio que se chama 3. Trans e disseram: vamos fazer uma manifestao na porta de um curso que dado no HC como 1. atividade da nossa campanha. Isso foi no meio da semana, no fim da semana estava l a atividade, estava uma chuva danada e a nica pessoa que apareceu com aquela faixa debaixo do brao foi o Xande, e no por acaso foi um homem trans. Acho que a questo do acesso quilo que o diagnstico e a oferta de cirurgia podem dar faz muita diferena. E fiquei pensando, durante a fala da Ber, que uma situao muito confortvel de algum que se ampare no diagnstico e na possibilidade de cirurgia e que use mesmo essa coisa de eu sou doente para conseguir o que quer em nvel pessoal. Mas tambm, de certa maneira, no podemos exigir dos sujeitos uma conscincia e um sacrifcio individual argumentando que s quem vive isso cotidianamente na prpria pele sabe o quanto complicado. As pessoas que esto por perto tambm sentem. Ento, acho que precisamos, em certa medida, flexibilizar isso, pois, se temos os pesquisadores defendendo e no temos as pessoas defendendo, porque em grande medida as pessoas do movimento de certa forma esto inseridas a partir dessa possibilidade de dizer eu sou doente e, por favor, faa o meu corpo de uma maneira que no vou apanhar na rua e vou poder ir pra fila do banco. Por trs disso h uma coisa que muito perversa: identidade de gnero, identidade remete ao pessoal e tudo isso tratado de uma maneira individual. Para intersexuais uma coisa que voc tem que esconder, uma coisa que ningum pode saber, melhor se ningum souber, porque seno a pessoa que nasceu sem sexo e como que se lida com isso? Mas para transexuais tambm uma doena, isso um problema meu que tenho que resolver! Com todo respeito ao mdico que estava aqui, acho a postura dele at bem interessante, mas assim com o meu amigo l que o medico, fica uma coisa muito pessoal, s eu e o mdico. Estou tentando pensar porque essa questo da despatologizao encontra dificuldade de ganhar eco no movimento; por um lado, j existe um grupo de pessoas trans que podem ser includas; por outro, existe um discurso em torno da questo que considero um discurso individualizante. No estou aqui justificando e nem defendendo, estou problematizando. Sou a favor da despatologizao, mas quero que pensemos em sadas para alm de tudo isso.
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Acho que devemos fazer algumas coisas. Uma das marcas aqui do espao foi: h diferenas de linguagem entre diferentes categorias profissionais. O processo da criao da portaria, o processo transexualizador, foi marcado por disputas profissionais. Quem que pode dizer melhor para construir a cidadania? No vou dizer que os mdicos no esto pensando em construir a cidadania e o bem dessas pessoas que eles atendem. Mas de alguma maneira precisamos superar essas diferenas de linguagem e procurar dialogar porque podemos conseguir, sim, alguns apoiadores entre os mdicos. E no estou fazendo aqui um discurso ignorando a diferena de poder que existe. Mesmo nesse espao, acredito que nenhuma de ns tenha sido apresentada como doutoras e o tempo inteiro as pessoas se referiram aos mdicos como doutores. Eles so doutores tambm porque tm doutorado. Ento, h essa diferena de poder, mas, se no sairmos das disputas profissionais, no conseguiremos construir nada. Outra questo a posio do movimento. Temos visto nos ltimos anos uma posio do movimento social, uma disputa identitria muito grande. O movimento de travestis, transexuais, pessoas trans, seja l o que for, um movimento jovem. A primeira vez que vi transexuais numa reunio nacional de movimento foi em 1997. A incorporao da categoria T pela presena de travestis no movimento se deu em 1995. Tudo isso muito novo e as pessoas esto tentando achar uma maneira, e com mais uma agravante: os mdicos l no sculo XIX disseram que homossexuais eram o terceiro sexo e trouxeram a questo de que, se voc travesti ou transexual, isso pode ter a ver com a questo da sexualidade. Portanto, h um campo muito confuso para destrinchar e reivindicar direitos. Mas, para alm disso, o movimento um campo permeado pelas relaes de poder e no podemos esquecer que, quando pensamos em identidade, essa briga toda de identidade aqui, onde isso leva... mas identidade fundamental ainda hoje na poltica e, por isso, ela emerge aqui com fora. Enquanto no conseguirmos reconhecer os motivos dessas brigas motivadas pela identidade, que esto a to forte, no conseguiremos unificar posio ou unificar alguma posio do movimento em relao despatologizao. Fico pensando no pouco dilogo que temos dentro de subgrupos; e vamos pensar nos homens trans, to poucos e, mesmo num evento como este, maravilhoso, onde podemos pensar uma srie
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de coisas que a gente no tem espao para pensar, no conseguimos garantir espao para que essas pessoas pudessem conversar um pouco mais sobre aquilo que elas podem fazer. Espero que, saindo daqui, as pessoas troquem e-mails e consigam fazer isso. Fiquei o tempo inteiro aqui conversando com vrias pessoas sobre como possvel escapar dessa armadilha e concordo com a Ber, que uma armadilha dizer que, se no tivermos a patologia, a gente no tem acesso a direito. Mas como que a gente consegue na prtica avanar? A eu queria ouvir vocs e outras pessoas a respeito disso. Considero que deve haver uma estratgia dupla, no d para sair s defendendo a despatologizao sem garantir outras maneiras. A portaria do processo transexualizador tem que ser alterada para ontem; concordo que tem que sair daqui um posicionamento das pessoas acerca de separar homens e mulheres transexuais na portaria e garantir procedimentos como mastectomia e histerectomia para homens trans. Isso acho que no tem nenhuma discordncia aqui, e tambm se avanar na criao de protocolos a partir da experincia dos centros de referncia. Tambm precisamos ter um protocolo para retirada de silicone lquido. Se algum est fazendo isso, retirar silicone lquido de travestis, esse conhecimento tem que ser multiplicado o mais rpido possvel. Agora, por outro lado, tem que se fazer a campanha pela despatologizao, enfrentando essas dificuldades todas que a gente tem, essa segmentao identitria que uma parte que tem acesso por isso o homem trans vai debaixo de chuva com a faixinha sozinho no dia da manifestao. Eu ainda queria argumentar que se existem a segmentao identitria e uma distncia nos debates mais amplos sobre sade e as reflexes que so tecidas por travestis e transexuais no movimento, isso nos tem impedido de ver coisas muito importantes. Por exemplo, o projeto do ato mdico, que est para ser votado e, se aprovado, aumentar a tenso nas equipes profissionais, e dar mais fora para o conselho de medicina. Mas, por outro lado, essa segmentao toda em identidades, essa segmentao toda em a nossa sade no a sade de todos e o que afeta a sade de todos no tem a ver com as nossas questes de travestis e transexuais acaba nos impedindo de ver o quanto uma questo como o ato mdico pode ser, sim, algo que podemos fazer no sentido de pensar a despatologizao, pelo menos remediar os efeitos da medicalizao. Ento, enfim, isso.
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Debate Snia Correa Duas observaes antes de passar a palavra para o debate. Em primeiro lugar, tem uma coisa que Berenice falou que merece muita ateno no debate sobre despatologizao, que a questo da universalidade desses parmetros de referncia do DSM e o enorme contraste que isso tem com as mais variadas culturas sexuais. Ainda ontem, a Tamara levantou a questo da tenso no Brasil entre transexuais e travestis, que acho que tem que ser compreendida, entre outras coisas, como parte de uma cultura sexual peculiar - e que nem do pas inteiro, porque contexto importa muito. Pensando em lugares como ndia, Nepal, Tailndia, o descompasso entre a universalidade dos parmetros da DSM e os contextos de cultura sexual fica mais evidente. Nesses contextos, as categorias ocidentais so absolutamente superficiais na construo das subjetividades e das prticas. Esta observao mais para se pensar que, alm das questes que a Berenice destacou, esse mais um tema importante no debate sobre transexualidade, porque acho que essa universalizao forada, no negociada, no discutida, em que o significado no importa, um tema muito importante na discusso dos parmetros ditos cientficos. Uma segunda observao. Gostaria de pedir a Tamara e Berenice que tentem resgatar aqui a histria da campanha, quais foram seus momentos mais importantes, para tambm no ficar parecendo que a campanha s uma iniciativa de acadmicos preocupados com a despatologizao. Acho que tem que esclarecer. Hoje h um nmero enorme de atores envolvidos, mas seria bom saber como ela comeou e como caminha, porque, se no Brasil tem um pouco esse trao, isso no verdade em outros lugares. Portanto, o contexto importa muito. Alm disso, preciso lembrar que h muitas campanhas rizomticas em curso, ao mesmo tempo, e no se trata apenas de uma campanha. Carla Machado Acho que Berenice trouxe uma questo importante que a da patologizao do gnero. Ontem, na fala como representante das mulheres trans, trouxe a preocupao com relao a esses direitos conquistados. A gente sabe que muita gente se contemplou na questo da patologizao, tendo em conta sua famlia, a sociedade, para conseguir direitos. A
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Dra. Miriam Ventura trouxe a questo do direito fortemente enraizado na transexualidade enquanto patologia; a Regina falou agora que existe um olhar diferenciado, distante, mas tambm existe um olhar de dentro; ento tento tambm trazer aqui um olhar de dentro da populao que sofreu e sofre com isso. A Berenice comentou que o governo no vai ser omisso na questo da despatologizao, mas no escutei como isso vai se dar. No a questo de que as pessoas transexuais queiram se esconder atrs de direitos conquistados e no querem perder direitos. No essa a questo e no falo por mim. J passei por essas questes, por j ter feito a cirurgia e por precisar de uma hormonizao para o resto da minha vida, seno vou ter uma doena, considero uma coisa biolgica. No tenho um sistema hormonal satisfatrio, como o meu biolgico pede, ento tenho uma diferena biolgica a, sim. Mas mesmo assim existe uma incongruncia entre o biolgico e o gnero, nos padres sociais, e a as doutrinas sempre nos trazem essa questo. Agora, onde est essa incongruncia? Acho que a questo da patologizao do gnero muito importante, porque de repente a que a gente acha o cone. Ns, da populao, sabemos que tem alguma coisa de errado, no porque bonito dizer que a gente nasceu diferente, mas porque a gente sofre com isso. Como o doutor Saadeh falou, existe um sofrimento e no podemos esquecer isso, pois, caso contrrio, vamos invizibilizar a transexualidade como sofrimento psquico, mental, como uma minoria discriminada. A gente poderia aproveitar aqueles argumentos da populao de transexuais. Eu, por exemplo, quando tinha 19 anos, costumava falar assim para os meninos: eu sou menina, mas tenho um problema, nasci com problema no meu genital, e eles, ah, tadinha, iam falar para a me que eu tinha uma doena e a famlia aceitava e a gente at acabava namorando por isso. Ento, acho o seguinte: essa ideia de que existe uma patologia pode estar errada, mas ser que no tem isso do corpo estar inconsistente, o meu biolgico estar inconsistente com o meu gnero, ser que no seria por a? Sei que nasci com um corpo com um monte de problemas; nasci com o genital errado, com o sistema hormonal errado, essa a minha viso e sei que isso vai ser muito combatido por quem tem interesse na despatologizao. Tambm tenho interesse, porque no sou doente, defendo completamente a despatologizao da transexualidade, mas no defendo que se retire da medicina a transexualidade como sofrimento. Como vamos fazer isso? Preciso dessa resposta para que a gente
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possa ver como fazer, se no a gente vai invizibilizar uma classe que est sofrendo. Participante no identificado Acho timo encerrarmos com essa mesa porque sintetiza um pouco as questes. Fiz um esforo de sntese para mim que talvez possa ajudar na reflexo. Se estamos quase todos de acordo de que a patologizao deve ser superada e se estamos de acordo com a ideia de que a autonomia do corpo um direito fundamental e que temos liberdade para promover alteraes corporais, pergunto: qual a relao com as cincias psi nesse processo? Uma coisa descartar a patologizao e a medicalizao, outra coisa pressupor que vamos precisar de instrumentos das cincias psi para acompanhar isso, inclusive nos processos de polticas pblicas de sade. Saio daqui com essa dvida: qual o processo entre a medicalizao, a patologizao e essa psiquiatria obtusa que foi colocada aqui e uma ateno das cincias psi diferenciada? A segunda questo para pesquisadores, gestores e para ns ativistas principalmente: como construir um discurso que vai legitimar que o Estado e o SUS possam oferecer procedimentos principalmente para as pessoas travestis e transexuais fora da patologizao? Porque esse o paradoxo: se a patologizao tem esse problema, ela legitima o Estado a oferecer uma srie de coisas. Fugindo da patologizao, como vamos construir um discurso que me permita chegar ao Estado e dizer voc precisa hormonizar pessoas e financiar procedimentos para pessoas, baseado num conceito de sade integral e bem-estar fsico e social? Acho que esse o principal desafio nosso. Terceira pergunta. A Tatiana falou disso ontem: uma coisa a liberdade individual de eu poder fazer alteraes no meu corpo, outra coisa eu exigir de um Estado com limitaes de recursos procedimentos com os quais o Estado deve arcar, alteraes corporais que acho que o Estado que deve fazer. Outras questes prticas a encaminhar: uma refere-se ao processo transexualizador para os homens trans, que um consenso; a outra com relao travestilidade. Vamos caminhar na linha de propor um protocolo prprio para as pessoas travestis? Caminhar na linha de incluir as pessoas travestis no processo transexualizador? A Fernanda e a Carla falaram disso, principalmente de hormonioterapia e implantao de silicone. O que podemos pensar em termos de encaminhar para um dilogo com o Ministrio da Sade?
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Para encerrar, acho que o maior saldo daqui uma tentativa de, sem negar o valor e a importncia dos grupos e das identidades para fazer poltica, tentar superar artificialismos e sectarismos e partir do pressuposto de que temos que tratar a questo da liberdade da identidade de gnero de maneira conjunta, entre pessoas travestis e transexuais. Saio feliz daqui porque o mais forte deste seminrio tratar das questes como liberdade de identidade de gnero como um direito humano fundamental, no como T, T, T, T, T.... Hana O que vejo como problema na despatologizao que estamos transformando a terapia psicolgica em um comrcio. Ento, sou obrigada a fazer psicoterapia para dizer que sou transexual, preciso de um laudo para provar ao Judicirio que no fiz uma cirurgia mutiladora, mas sim uma correo. A preocupao : se despatologizar, como que vamos tratar nossos problemas de cabea, sem amparo financeiro para quem no pode pagar uma terapia? Por exemplo, como vou resolver meu papo de cabea transexual sem a psicloga? Preciso ter algum especialista para me tratar. No posso dizer simplesmente que no preciso da psicloga, preciso. Ento, tirar essa situao da psicologia um risco muito grande. Posso mais tarde trazer problemas que no foram resolvidos no psicolgico e acabam interferindo no fisiolgico. Guilherme de Almeida Eu queria voltar ao ponto da despatologizao. Ontem conversei com Regina, muito informalmente, sobre possveis modelos para despatologizar sem perder o direito em termos programticos, de gesto do SUS. Pediria para Regina comentar um pouco sobre esses possveis modelos. Lembro tambm que, no seminrio de preparao, pensamos em chamar um especialista em planejamento e gesto do SUS, algum do Ministrio da Sade, para discutir com ele os dispositivos tcnicos que poderiam ser acionados para podermos garantir a cobertura dos procedimentos necessrios, sem precisar usar o CID. Gostaria de sugerir isso para um prximo encontro. Outra sugesto que saia deste encontro uma cartinha comunicando que os participantes deste seminrio so favorveis retirada do carter experimental dos procedimentos cirrgicos com os homens trans, para que possam ser realizados no SUS.
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Participante no identificado Sou psiclogo de formao. A psicologia no responde a nenhum desses documentos mdicos, nem ao DSM nem ao CID. A psicologia tem, dentro dela mesma, diferentes linhas de atuao psicoterpica e uma parte significativa dela no considera patologia qualquer varincia de gnero. Insisto que depende muito da linha pessoal do terapeuta. E no processo transexualizador no h a garantia de uma psicoterapia semanal, um acompanhamento mais srio. Em muitos lugares, o que acontece uma terapia em grupo, mensal. Marina, professora no Rio Grande do Sul Eu s queria sugerir que nos prximos encontros se tente inserir a questo da educao. Mauro Cabral Depois das discusses que tivemos durante estes dois dias, tenho a impresso de que, em muitos momentos, nossos movimentos sentem que certa forma de reflexo terica ou reflexo poltica um luxo, que no podemos nos permitir porque temos que conseguir as coisas j, urgentemente. E que essas reflexes podem ficar para outro dia, quando as pessoas tenham o que necessitem. A mim me parece que justamente esse luxo o que no podemos permitir. que perguntar pelo Estado, enquanto tratamos de lutar para que o Estado reconhea nossos direitos, me faz pensar se este o Estado que queremos; o que significa que o Estado tenha controle sobre nossos corpos; o que significa que o Estado regule a designao de sexo e a redesignao de sexo; e no somente como acedemos a esses recursos, mas como se distribuem esses recursos. Para mim, parece que ficamos amarrados a uma lgica que naturaliza no nosso diagnstico, nosso corpo, mas sim nossa relao com o Estado, e termina por naturalizar a ideia de que o Estado controla nosso corpo, nossa sexualidade, nosso gnero. No podemos perder de vista que essa uma relao construda, contingente, poltica e que podemos desafiar ao mesmo tempo em que lutamos para ampliar nossos direitos. Esses direitos no esto em rvores, como as mas. So construes. Isso no quer dizer que no os necessitemos, mas podemos revis-los, reformul-los. Se o Estado diz que uma pessoa trans A, B e C, tambm podemos dizer que no isso, no so letras. O que se trata
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de construir alianas e trabalhar com o Estado contra o Estado. Tenho a impresso de que o Estado algo que est a, algo que est na natureza, algo como a identidade de gnero, e isso no certo. Lidiane Gonalves Queria agradecer esta oportunidade que temos de discutir todos esses temas atravs do Convnio do Ministrio da Sade com a CCR, todos temas muito polmicos. tambm uma despedida mesmo, era uma questo de honra fechar meu tempo na rea Tcnica da Sade da Mulher com este evento. Fizemos uma discusso em maro de 2009, na comemorao dos 25 anos de sade da mulher, para elaborar uma carta pelo Ministrio da Sade para o CFM, justamente para reformular a resoluo que fala do carter experimental da cirurgia para os homens transexuais. Esse documento foi encaminhado ao CFM, ao Ministrio Pblico Federal, e sugiro que a gente resgate esse documento, que est muito bem escrito, e faa alguma coisa mais formal, de protocolar para ver se conseguimos ter algum desdobramento ou, no mnimo, uma resposta. Queria tambm dizer que elaboramos um caderno de direitos sexuais e reprodutivos em que abordamos a questo da travestilidade e da transexualidade. Ou seja, em momento algum o Ministrio da Sade esteve aptico a essa discusso, e tem incorporado em seus documentos tcnicos essas questes levantadas pelos movimentos, inclusive o de lsbicas. Estamos no processo de estudo com o prprio centro de referncia daqui, para elaborarmos protocolos clnicos para o uso de silicone e demandas mais emergenciais. Tambm no vejo dificuldade em pensar que a despatologizao resultar em no ter mais acesso. Penso que no ser assim. Teramos que verificar os critrios de elegibilidade, como temos para outros procedimentos dentro do SUS, como reduo do estomago. Considero que devemos traar duas estratgias pensando no que temos hoje. Com relao ao CID-10 no tem jeito, o Ministrio da Sade trabalha com a OMS, com o CID, uma realidade posta. Diante disso, o que fazer? No acho que devemos reformular a portaria porque isso complicado, correr o risco de perder. Talvez pudssemos pensar numa outra portaria que tratasse dos homens transexuais. A outra estratgia trabalhar pela despatologizao.
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Fernanda Benvenutty Queria dizer ao Mauro que, infelizmente, no vai dar para derrubarmos o Estado e construir um novo. A gente tem que aproveitar esses avanos. O fato de estarmos aqui discutindo importante, porque muito do que falamos aqui fomos ns mesmas que, anos atrs, lutamos para ter essa garantia hoje. Estamos construindo um dilogo com o governo, isso no favor do governo, ns militantes do movimento fizemos muito para chegar a este ponto. Fico feliz porque estou aqui num ambiente que no o do movimento LGBT, mas este um espao de construo e o que sair daqui vai refletir nas nossas vidas, nas vidas de outras pessoas. Estamos aqui porque queremos construir uma sociedade sadia que respeite o outro sem qualquer tipo de distino. Berenice Bento Acho que no vai dar tempo de falar da campanha, mas existe muita militncia engajada, na Frana, Espanha, Portugal, Amrica Latina, no mundo inteiro tem gente discutindo o que patologizar o gnero. Queria ressaltar que, quando falamos em despatologizar, isso no significa que no ter mais atendimento, no ter mais protocolo. Vai ter, sim, mas dever ser discutido, revisto. Por que tenho que fazer aqueles testes ridculos da psicologia, da psiquiatria? Na verdade esse protocolo tem que ser negociado entre as partes. Temos muitos protocolos redigidos pelo mundo, como o das mulheres trans da Catalunha, da Andaluzia, que podemos socializar. Esses protocolos tm que ser refeitos, mas a partir de uma determinada concepo de gnero. Esta nossa discusso inicial, e as pessoas travestis, transexuais, da academia tm que continuar a discutir isso coletivamente, no tem sentido um pequeno comit em Nova Iorque discutir e normatizar gnero para o resto do mundo, dizendo quem so os normais e os anormais de gnero. No d para aceitar, no existe negociao possvel com isso. Se voc tem sofrimento por conta de gnero, o Estado tem obrigao de cuidar, como faz com as mulheres grvidas, os diabticos. E vamos tensionar o Estado, Estado espao de luta, o Estado se faz na prtica, e vamos discutir, sim, os protocolos. Da forma como est o protocolo um verdadeiro abuso de poder. No tem sentido ele estar sendo atualizado nas clnicas de transgenitalizao no Brasil e no mundo.
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Paula Machado Queria fazer um pequeno apontamento sobre os riscos de apostarmos tanto nos dispositivos psi, porque me parece que eles so um dos dispositivos que inventam o segredo da transexualidade. Queria alertar para o risco de que essa demanda pelo psi esvazia o poltico mais uma vez. Regina Facchini Concordo com a Paula de que a gente tem que fugir totalmente de despatologizar pelos mdicos e jogar para os psi. Isto porque se a gente tem psis que pensam de um ponto de vista despatologizante, temos tambm psis que pensam de uma maneira totalmente patologizante. A gente no est falando das pessoas psi que esto aqui, temos que pensar em todas as outras. Esse risco a gente tem que afastar. Despatologizar no igual a desmedicalizar. Desmedicalizar j ajuda, mas no vamos jogar tudo para os psi e ter como critrio de elegibilidade o sofrimento individual, porque a fica complicado. Snia Correa Em nome do SPW e da CCR quero de fato agradecer a todo mundo, uma vez mais ao Ministrio da Sade, aos nossos visitantes de fora, a todo mundo que participou das mesas, do grupo de trabalho, e lembrar que este seminrio no o fim, ele o comeo de um processo. Temos um compromisso do Ministrio da Sade e tambm agora da Secretaria Especial de Direitos Humanos SEDH, de dar continuidade conversao que se inicia aqui. A partir dos debates realizados, considero que, alm das iniciativas concretas das propostas que foram aceitas a questo dos homens trans, nas polticas pblicas, e a carta para o Conselho Federal de Medicina (CFM) , h pelo menos quatro grandes reas que merecem nossa ateno em 2010. A primeira rea a ter uma discusso mais aprofundada de fato o SUS, com tudo o que falamos aqui, como servios especializados versus rede, acesso universal e critrio de elegibilidade, distoro das polticas de sade que se fazem de maneira binria, com boas intenes, mas reforando o binarismo de sexo e gnero. A segunda questo a despatologizao. Em terceiro lugar, acredito que, no Brasil, precisamos urgentemente de um diagnstico da resposta do sistema de sade pblico e
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privado em relao aos servios em transexualidade. Com exceo das pesquisas aqui apresentadas, no temos informaes; isso ficou evidente. Tambm temos que continuar a trazer profissionais de sade para esse dilogo, por mais que isso crie tenses. Por ltimo, persistem questes conceituais que devem ser aprofundadas. Evidentemente, uma delas a autonomia do corpo, presente nos dois dias de debates. Tambm acredito que temos que continuar discutindo binarismo de sexo e gnero. Essa questo no est esgotada na academia, nos movimentos e, sobretudo, no est esgotada na nossa relao com o Estado nas suas diferentes expresses, ou seja, tanto o Estado l, quanto o Estado aqui. No momento em que somos o movimento de formao do Estado, transportamos nossos resduos de binarismo para aquilo que propomos ao Estado. Agradeo em nome da Comisso de Cidadania e Reproduo e do Observatrio de Sexualidade e Poltica a participao e interesse de todas e todos, o apoio do Ministrio da Sade e espero que coninuemos juntas e juntos nessa jornada que apenas se inicia. Super obrigada e at a prxima.
Anexo I Programao do seminrio
SEMINRIO Transexualidade, travestilidade e direito sade Dias 24 e 25 de maro de 2009 Local: Centro Universitrio Maria AntoniaSalo Nobre 3 andar Rua Maria Antnia, 294 Vila Buarque, So Paulo - SP
Programao
24/03/10 (quarta-feira)
12h30 13h30 Coquetel de boas vindas 13h30 15h30 Mesa de Abertura Diversidade corporal, medicalizao e direitos: Aspectos conceituais e jurdicos Coordenao: Lena Peres, Mdica, mestre e doutora em medicina pela UNIFESP, Diretora de Promoo de Direitos Humanos da Secretaria Especial de Direitos Humanos da Presidncia da Repblica. Foi Coordenadora da rea Tcnica de Sade da Mulher do Ministrio da Sade. Questes conceituais sobre diversidade corporal e os desafios que o tema coloca para os direitos humanos Mauro Cabral, investigador e ativista argentino, co-diretor da Global Advocates for Trans Equality (GATE) e membro da Red de Hombres Trans en el Activismoy del Consorcio Latinoamericano de Trabajo sobre Intersexualidad. Diversidade corporal, medicalizao e direitos: um balano da legislao internacional comparada Tamara Adrin, advogada venezuelana, doutora em Direito Comercial pela Universit Paris II, ativista de direitos humanos e da diversidade sexual, presidente da Diversidad e Igualdad a Travs de la Ley (DIVERLEX), co-presidente da Lesbian Gay Transgender Law Association (ILGALAW). Balano do cenrio jurdico brasileiro em relao ao tema Mirian Ventura, advogada, doutoranda em Sade Pblica da ENSP/FIOCRUZ, pesquisadora em Direitos Humanos e Sade, Direitos Sexuais e Reprodutivos e Biotica. Desenvolveatualmentepesquisa sobre o temada judicializao da sade. Debate 15h30 17h30 Transexualidade, Travestilidade, Direitos e Sade: a experincia brasileira
Coordenao: Margareth Arilha pesquisadora, especialista em gnero, sade e direitos reprodutivos, fundadora e atual Diretora Executiva da Comisso de Cidadania e Reproduo Panorama da evoluo da questo no Brasil: sade, poltica, direitos e impasses no campo. Tatiana Liono, mestre e doutora em Psicologia pela UNB, pesquisadora da Anis - Instituto de Biotica, Direitos Humanos e Gnero, coordenadora pedaggica do Curso de Especializaco em Biotica e Direitos Humanos, parceria entre a Anis e o Instituto Camillo Filho, em Teresina. Transexualidade, Travestilidade: Aspiraes e demandas das pessoas trans (travestis e transexuais ) Alexandre P. dos Santos Alexandre Santos, Presidente da Associao da Parada do Orgulho de Gays, Lsbicas, Bissexuais e Transgneros de So Paulo, representante do Frum Paulista de Travestis e Transexuais, representante do Brasil na Rede Latino Americana de homens transexuais. Carla Machado, ativista em Direitos Humanos e pela populao de mulheres transexuais, educadora, bacharel pela USP, Coordenadora Executiva do Frum Paulista LGBT e membro da Arac - Rede Social em Direitos Humanos, Feminismos e Transexualidade. Fernanda Benvenutty, tcnica em enfermagem, fundadora, ex-presidente e atual relaes pblicas da Associao de Travestis da Paraba (ABRAPA) Poltica Nacional de Sade Integral da Populao LGBT: desafios para sua operacionalizao Dra. Ana Costa, mdica, doutora em Cincias da Sade pela UNB, diretora do Departamento de Apoio a Gesto Participativa da Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa da Presidncia da Repblica, coordenadora do processo de formulao de polticas de promoo da equidade em sade para populaes em situao de iniqidades e vulnerabilidades. Debate
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25/03/10 (quinta-feira) 9h 11h Polticas de sade no campo da transexualidade e travestilidade: um panorama geral ou estado da arte Coordenao: Snia Correa, especialista em antropologia, pesquisadora da Associao Brasileira Interdisciplinar de AIDS (ABIA), coordenadora do programa de Direitos e Sexuais e Reprodutivos da Rede DAWN e do Observatrio de Sexualidade e Poltica, membro do Conselho Diretor da CCR. Grupo de Ateno Integral Sade Transexual, professor de Urologia da Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ Avaliao e Diagnstico Psiquitrico Dr. Alexandre Saadeh, psiquiatra, responsvel pelo Ambulatrio de Transtorno de Identidade de Gnero e Orientao Sexual (AMTIGOS) do NUFOR, Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, professor da PUC-SP.
Normas de gnero e prticas de sade: anlise dos servios que Debate prestam assistncia interdisciplinar a transexuais no Brasil Mrcia Arn, Psicloga, psicanalista, doutora em Sade Coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro, professora do 12h30 13h30 Instituto de Medicina Social da UERJ. Almoo Travestilidade e sade Larissa Pelucio, ps-doutoranda sobre mercado transnacional do sexo na Unicamp, doutora em Cincias Sociais pela UFSCAR, pesquisadora do Ncleo de Estudos de Gnero Pagu (Unicamp) em temas como sexualidade, sade, corporalidade, travestilidades.
13h30 15h Despatologizao Coordenao: Snia Correa (CCR) Estado da arte do debate/campanha sobre despatologizao Berenice Bento, mestre e doutora em Sociologia pela UnB, ps-doutora pelo CEAM/UnB, pesquisadora sobre sexualidades, gneros e direitos humanos, professora do Departamento de Cincias Sociais da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Experincias e perspectivas de pessoas trans com relao s polticas e servios de sade Guilherme de Almeida, Assistente Social, Professor Adjunto da Universidade Federal Fluminense e colaborador do movimento LGBT e Janaina Lima, Pedagoga, profissional do sexo, militante do grupo Identidade Ativista na Luta por Direitos das Pessoas Trans Desmedicalizao e intersexualidade: desafios Paula Machado, Doutora em Antropologia Social pela Comentadores(as) UFRGS, Professora do Departamento de Psicologia SoDaniela Murta, doutoranda do IMS, membro da comisso de cial e Institucional daUFRGS e Pesquisadora associada ao psicologia e diversidade sexual do CRP - Rio de Janeiro e Fer- Ncleo de Pesquisa em Antropologia do Corpo e da Sade nanda Benvenutty, tcnica em enfermagem, fundadora, ex-pre- (NUPACS/ UFRGS). sidente e atual relaes pblicas da Associao de Travestis da Paraba (ABRAPA) Comentadores(as) Regina Facchini, mestre em Antropologia Social e doutora Debate em Cincias Sociais pela UNICAMP, pesquisadora pesquisadora do Ncleo de Estudos de Gnero da 11h 12h30 UNICAMP - Pagu. Demandas e servios especficos: desafios e perspectivas Debate Coordenao: Snia Correa (CCR) 15h 15h30 A experincia do Ambulatrio de TTs em SP Intervalo Dra. Maria Clara Gianna, mdica sanitarista, coordenadora do Programa Estadual DST/Aids e diretora do o Ambulatrio de 15h30 17h Transexuais e Travestis, integrado ao Centro de Referncia e Trei- Sntese dos debates e definio de uma agenda para o funamento DST/Aids da Secretaria de Estado da Sade. turo Snia Correa, especialista em antropologia, pesquisadora A experincia do Ambulatrio de Cirurgia Reconstrutora do RJ da Associao Brasileira Interdisciplinar de AIDS (ABIA), Dr. Eloisio Alexandro da Silva, mdico, responsvel pelo ambula- coordenadora do programa de Direitos e Sexuais e Reprotrio de Cirurgia Reconstrutora Genital do Servio de Urologia dutivos da Rede DAWN e do Observatrio de Sexualidade e do Hospital Universitrio Pedro Ernesto - RJ, coordenador do Poltica, membro do Conselho Diretor da CCR.
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Ttulo Transexualidade, Travestilidade e Direito Sade Organizao Margareth Arilha, Thas de Souza Lapa e Tatiane Crenn Pisaneschi Preparao de Textos Vania Regina Fontanesi Projeto Grfico Iclia Alves Cury Capa Elisabeth Erharter Editorao Eletrnica Iclia Alves Cury Reviso de Provas Tnia Pinaffi Rodrigues Formato 16 x 23 cm Tipologia Minion Papel supremo 250 g/m2 (capa) plen bold 80 g/m2 (miolo) Nmero de pginas 376 Tiragem 300 exemplares Impresso e Acabamento Grfica Rettec, dobrado, hot melt, refilado, costurado, lamin., BOPP Fosco

Volume 3 Transexualidade Travestilidade e Direito A Saude

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Conselho Diretor Beto de Jesus Edna Roland Elza Berqu Ftima Oliveira Fernando Pacheco Jordo Jane Galvo

Transexualidade,Travestilidade e Direito Sade

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Margareth Arilha Thas de Souza Lapa Tatiane Crenn Pisaneschi

SEXUALITY POLICY WATCH

COMISSO DE CIDADANIA E REPRODUO

Margareth Arilha Thas de Souza Lapa Tatiane Crenn Pisaneschi (organizadoras)

transexualidade, travestilidade e direito sade

So Paulo Oficina Editorial maio 2010

Copyright 2010 by Comisso de Cidadania e Reproduo

democracia, estado laico e direitos humanos

Introduccin Objetivo y mtodo

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