Artigo Original Comunicao do Diagnstico de Cncer Artigo submetido em 11/4/08; aceito para publicao em 14/10/08

Comunicao do Diagnstico de Cncer: Anlise do Comportamento Mdico

Cancer Diagnosis Communication: Analysis of the Physician Behavior

Cludio Henrique Rebello Gomes1, Patrcia Veloso Silva2, Fernando Freitas Mota2

Resumo Introduo: o diagnstico de cncer deixa de ser comunicado aos pacientes em grande parte das vezes, o que gera uma srie de discusses na rea da tica mdica. Objetivo: analisar a conduta de mdicos especialistas em oncologia e no especialistas quanto comunicao do diagnstico de cncer, bem como abordar as questes ticas relacionadas a esse contexto. Mtodos: os autores avaliaram, de maneira prospectiva, 396 pacientes e seus familiares encaminhados por 76 mdicos para ambulatrio especializado de cirurgia oncolgica, no perodo de 2002 a 2006. Resultados: duzentos e noventa e um pacientes eram do sexo feminino e 105 do sexo masculino. Em relao topografia da leso, a maioria encontrava-se no abdmen ou pelve (86%), sendo 9% dos tumores originados na regio da cabea e pescoo, 4% em trax e 1% em membros. O ndice de omisso do diagnstico foi de 28,5 %. Os mdicos no especialistas deixaram de informar a 87,9% dos seus pacientes, enquanto que os especialistas omitiram o diagnstico em 6,4% dos casos. Os familiares dos doentes no informados foram comunicados somente em 27,4% das vezes. Em 14,2% dos casos, foi solicitado pelos familiares em pr-consulta no ambulatrio que o paciente no tomasse conhecimento da neoplasia. Concluso: a taxa de omisso das informaes foi superior entre os mdicos no especialistas, porm no foi nula entre aqueles que trabalham habitualmente com o cncer. Palavras-chave: Barreiras de comunicao; Diagnstico clnico; Neoplasias; tica mdica

Cirurgio oncolgico. Coordenador do grupo de Cirurgia Oncolgica do UNACOM Dlson de Quadros Godinho. Docente da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes), MG 2 Acadmicos do curso de Medicina da (Unimontes), MG Endereo para correspondncia: E-mail: patriciavelososilva@yahoo.com.br

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INTRODUO
Apesar de todos os avanos cientficos e tecnolgicos alcanados na Medicina, o cncer ainda uma doena estigmatizante1. Tanto para muitos profissionais mdicos quanto para o doente e sua famlia o diagnstico de cncer continua sendo uma sentena de morte. Pouca nfase tem sido direcionada ao treinamento de habilidades e tcnicas em comunicao e avaliao do fator psicossocial, requisitos essenciais para um atendimento adequado de pacientes oncolgicos. Os profissionais dependem ento de sua experincia e julgamento pessoais em relao deciso de informar ao paciente sobre sua doena, bem como sobre a melhor maneira de comunicar e em que momento faz-lo1. A falta de preparo dos mdicos faz com que os doentes sejam muitas vezes colocados margem do seu diagnstico e das opes de tratamento, inclusive sendolhes negado o direito de escolha entre possibilidades teraputicas e sua insero em grupos de cuidados paliativos que comprovadamente proporcionam melhoria na sua qualidade de vida. A comunicao do diagnstico ao paciente dever do mdico e est prevista em seu cdigo de tica profissional2. A no comunicao s permitida em casos de pacientes peditricos, ou quando suas condies fsicas ou psicolgicas no permitam uma correta compreenso de sua doena3, devendo nesse caso ser o diagnstico comunicado famlia ou responsvel. , pois, uma conduta de exceo e exige do profissional discernimento e envolvimento suficientes para saber reconhecer para quais pacientes a verdade pode ser omitida. O objetivo deste estudo foi analisar a conduta de mdicos especialistas e no especialistas em relao comunicao do diagnstico de cncer e abordar as questes ticas relacionadas a esse contexto.

Os pacientes foram avaliados no primeiro atendimento e questionados diretamente se eram conhecedores do seu diagnstico. Tal questionamento foi realizado na presena do familiar que estava presente no dia da consulta. Em todos os casos em que os pacientes negaram ter sido informados, houve confirmao desse relato por parte dos familiares. As informaes relacionadas ao diagnstico foram discutidas com o paciente de maneira clara e direta, considerando o perfil psicossocial de cada um, respeitando, inclusive, o direito do paciente de recusar a se submeter interveno proposta. Os mdicos que realizaram os encaminhamentos foram classificados em dois grupos: especialistas, considerados aqueles que trabalham habitualmente com a cancerologia (cirurgies oncolgicos, radioterapeutas e oncologistas clnicos); e no especialistas, no qual foram includos os mdicos que no esto ligados diretamente a essa rea (clnicos gerais, mdicos de famlia, cirurgies gerais). Outros fatores avaliados foram: nmero de consultas realizadas antes do encaminhamento, pressupondo-se que o maior nmero de consultas propiciaria maior possibilidade de comunicao; idade dos pacientes, pela tendncia cultural de se preservar os idosos de tais informaes; e reao da famlia frente necessidade de se discutir sobre a doena de maneira aberta com o paciente. Foram excludos da anlise os mdicos que tiveram contato com o paciente apenas para a realizao de algum tipo de propedutica, como exames de imagem, endoscopias ou bipsias.

RESULTADOS
Do total de 396 pacientes, 291 eram do sexo feminino (73,5%) e 105 do sexo masculino (26,5%). O ndice de omisso do diagnstico foi de 28,5% (113 pacientes), sendo que em 94 casos a no comunicao ocorreu entre os mdicos no especialistas (grupo B). Entre os mdicos especialistas (grupo A), a verdade foi comunicada a 270 pacientes (93,4%, versus 12,1% no grupo B), ao passo que a omisso ocorreu em 19 casos (6,6%, versus 87,9% no grupo B). Dos pacientes que no foram informados, 94 (83%) j suspeitavam que eram portadores de doena maligna. Os familiares dos doentes no informados foram comunicados somente em 31 casos (27,4%) e, em 16 vezes (14,2%), solicitaram em pr-consulta no ambulatrio que o paciente no tomasse conhecimento da neoplasia. Em relao topografia da leso, a maioria encontrava-se no abdmen ou pelve (87,9%), sendo 0,9% dos tumores originados na regio da cabea e pescoo, 0,3% em trax e em 0,1% nos membros (tabela 1).

METODOLOGIA
Foram analisados, de maneira prospectiva, 396 pacientes com cncer, encaminhados por 76 mdicos para ambulatrio especializado de Oncologia Cirrgica, j com diagnstico estabelecido e com comprovao histolgica. Os relatos dos familiares desses pacientes tambm foram includos na anlise. Os dados foram obtidos durante as entrevistas mdicas, realizadas sempre pelo mesmo profissional, no perodo de setembro de 2002 a outubro de 2006. Os pacientes e seus familiares consentiram com o registro e utilizao dos dados para a produo e publicao deste estudo, o qual foi avaliado e autorizado pela Comisso de Ensino e Pesquisa do Hospital Dilson de Quadros Godinho.

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Tabela 1. Topografia da Neoplasia

Quanto ao nmero de consultas realizadas antes do encaminhamento, a mdia foi de cinco entre os pacientes comunicados e de dois entre os no comunicados. Os pacientes informados tinham mdia de idade de 55,6 anos na ocasio do encaminhamento, enquanto que os no informados tinham mdia de 58,5 anos.

DISCUSSO
Para Pessini 5, "a veracidade o fundamento da confiana nas relaes interpessoais". Tendo como fundamento os princpios da Biotica, pode-se dizer que a comunicao da verdade diagnstica ao paciente e seus familiares constitui um benefcio para os mesmos (princpio da beneficncia), pois possibilita sua participao ativa no processo de tomada de decises (autonomia)5. Em algumas situaes, a efetivao dessa comunicao no fcil, principalmente quando se trata de notcias ruins, como o diagnstico de enfermidades progressivas que so consideradas algumas vezes, por mdicos e pacientes, como incurveis. Neste trabalho, obteve-se um ndice de omisso do diagnstico de 28,5%, o que condiz com a afirmao de Kovcs6 de que os profissionais da rea de sade no foram adequadamente preparados para lidar com a possibilidade da morte, sendo esta um processo natural do adoecimento e prprio da vida humana. Se a doena se agrava e a morte se aproxima, comum surgirem srios distrbios de comunicao, conhecidos como "conspirao do silncio"7, em que o mdico assume uma postura falsamente paternalista que o leva a ocultar a verdade do paciente5. Percebeu-se que essa atitude foi mais frequente em meio aos mdicos no especialistas (87,9%), embora no tenha sido nula entre os mdicos especialistas (6,6%). O maior nmero mdio de consultas pr-comunicao realizadas com os mdicos especialistas nos faz refletir se 6,6% de no comunicao seria ainda um nmero excessivamente alto. Foi considerada para anlise desses dados somente a informao do paciente e familiar, no sendo possvel neste estudo identificar aqueles que foram

informados e negaram esse fato na primeira entrevista. Ao omitir a verdade do paciente, o mdico tambm contraria o seu cdigo de tica2, nos artigos 41, 46, 48 e 59. Neste ltimo, por exemplo, consta que vedado ao mdico: "Deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicao direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicao ser feita ao seu responsvel legal"2. De acordo com Fitch8, os pacientes com doena progressiva e incurvel precisam compreender o que est acontecendo consigo e com seus corpos. "Eles precisam participar dos processos de tomada de deciso sobre como vo viver os dias remanescentes"8. Acredita-se que, especialmente na rea da cancerologia, o esclarecimento a respeito das possibilidades teraputicas deve envolver um dilogo aberto entre o mdico e o paciente, tendo em vista a necessidade de realizar procedimentos mutilantes, que muitas vezes so a nica chance de cura para aquele doente. E, mesmo quando no houver possibilidade de cura, o paciente deve ser orientado em relao aos tratamentos paliativos aos quais poder ser submetido, esclarecendo sobre os benefcios dos mesmos para a melhora de sua qualidade de vida. Os pacientes, quando questionados, consideraram muito importante ter acesso s informaes sobre as condies de seus corpos, suas doenas, opes de tratamento e efeitos adversos dos tratamentos8. Ao omitir o diagnstico de cncer, o profissional est exercendo sua autoridade em detrimento da opo do paciente de querer sab-lo. Isso demonstra um antigo preconceito que se tem em relao aos pacientes oncolgicos: a ideia de que os mesmos no gostariam de saber qual a sua doena. Renata Novaes Pinto9, em uma pesquisa realizada com 298 pacientes, mostra que essa no a realidade, j que 95% dos entrevistados afirmaram que gostariam de receber informao sobre sua doena, principalmente em caso de cncer. Neste trabalho, percebeu-se que, mesmo quando se optou por no revelar o diagnstico de cncer, a maioria dos pacientes (83%) afirmou que j suspeitava do mesmo. No poderia se esperar algo diferente, j que

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as evidncias para o diagnstico passam a ser constantes na vida do doente. Ele o percebe enquanto aguarda atendimento em uma fila onde s h pessoas com cncer e que esto, no raro, em um hospital que possui em seu nome a palavra cncer, ou mesmo quando submetido a procedimentos teraputicos que so conhecidamente direcionados oncologia, quando encaminhado a um mdico especialista na rea, quando os seus familiares comentam pelos cantos em voz baixa, alm dos prprios sintomas da doena que passam a se manifestar, como emagrecimento e dor. Para que a comunicao da verdade seja moralmente boa, deve-se prestar ateno a o que, como, quando, quanto, quem e a quem se deve informar. Claro, exigese muita prudncia. Com frequncia, a mentira e a evaso so os que mais isolam os pacientes atrs de um muro de palavras ou de silncio e impede-os de aceitar o benefcio teraputico de partilhar os medos, as angstias e as preocupaes. No possvel praticar a medicina paliativa sem um compromisso prvio de abertura e honestidade para com a verdade dos fatos. Deve-se dar uma resposta honesta aos pacientes que desejam saber de sua condio de vida, bem como assegur-los de que aqueles que ficam, seus familiares, estaro bem, apesar da dor do luto5. As pessoas doentes sabem, ou intuem, o que est acontecendo com elas, mesmo que no sejam informadas diretamente. No contar, ou fingir que nada est acontecendo, favorece que se crie uma situao de fingimento, que muitas vezes mtua. H a transmisso de mensagens ambivalentes, em que o contedo verbal expresso, de que est tudo bem, no coincide com as informaes trazidas por semblantes carregados e olhos vermelhos, sinalizando o agravamento da situao. O contedo verbal pode ser censurado, mas virtualmente impossvel controlar todos os movimentos, os gestos e as expresses corporais. O paciente, preocupado com o que percebe em si, busca nas pessoas sua volta a confirmao de suas impresses. Nesse momento, podese instalar um sentimento de isolamento, porque no est ocorrendo uma comunicao de fato6. Vale dizer que comunicar uma notcia no simplesmente informar e desaparecer. Trata-se de um processo que leva tempo e que deve ser realizado em vrias etapas. Sabe-se que algumas informaes tero de ser dadas repetidas vezes, j que pessoas em grave impacto emocional geralmente no absorvem aquilo que ouvem6, mesmo que a linguagem utilizada seja compreensvel. Consideraes como essas deixam claro que a no comunicao do diagnstico ao paciente deve ser uma conduta de exceo. Infelizmente, o que nota-se em nossa srie que a mesma tornou-se regra,

principalmente em meio aos mdicos no especialistas (87,9% de omisso no grupo B versus 6,6% no grupo A). No artigo 59 do cdigo de tica mdica, consta que, nos casos em que o diagnstico, o prognstico e os riscos no forem comunicados ao paciente, devem ser feitos ao seu responsvel, o que no aconteceu na maioria das vezes (72,6%). Considerar que a no comunicao uma conduta para "preservar" o doente menosprezar a realidade dos fatos. Muitas vezes o real objetivo a proteo do mdico que se v impotente diante de suas limitaes em "curar", inseguro em orientar e despreparado em "cuidar". Passa a se angustiar e sofrer como o paciente e famlia, com a diferena que tem a opo da fuga, abandonando de formas variadas o doente.

CONCLUSO
A comunicao do diagnstico ao paciente dever do mdico; porm, quando se trata de cncer, os profissionais apresentam dificuldades em dialogar abertamente com os doentes. A taxa de omisso das informaes foi superior entre os mdicos no especialistas; porm no foi nula entre aqueles que trabalham habitualmente com o cncer.
Eu me importo pelo fato de voc ser voc, me importo at o ltimo momento de sua vida e faremos tudo o que est ao nosso alcance, no somente para ajudar voc a morrer em paz, mas tambm para voc viver at o dia da morte. Hennezel e Leloup10

Potencial Conflito de Interesses: Nada a Declarar

REFERNCIAS
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Abstract Introduction: cancer diagnosis is not often communicated to the patients most of the time, which generates a series of discussions in the area of medical ethics. Objective: to examine the conduct of medical specialists in oncology and with non-specialists, when the communication of the cancer diagnosis, and to address the ethical issues related to this context. Methods: the authors assessed, in a prospective manner, 396 patients and their families referred by 76 physicians to specialized emergency surgery clinics for cancer from the period of 2002 to 2006. Results: two hundred and ninety one patients were female and one hundred and five were male. In relation to the topography of the lesion, most of them were in the abdomen or pelvis (86%), and 9% of the tumors originated in the head and neck, 4% in the thorax and 1% in members. The diagnosis omission index was 28.5%. Non-specialist doctors did not inform 87.9% of their patients, while the specialized doctors omitted the diagnosis in 6.4% of the cases. Family members of the non-informed patients were only communicated 27.4% of the time. 14.2% of cases, family members complained, before visiting, that patient was not aware of the neoplasia. Conclusion: the omission index of information was higher between non-specialist doctors; but, it was not zero between those who usually work with the cancer. Key words: Communication barriers; Diagnosis, clinical; Neoplasms; Ethics, medical

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