um olhar psicossociolgico sobre o cuidado e a humanizao das prticas de sade

Marilene de Castilho S1

S, M.C. On fraternity: a psychosociological view of healthcare and the humanization of healthcare practices. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, supl.1, p.651-64, 2009. This paper aims to discuss some challenges for healthcare production, considering the intersubjective and unconscious processes that condition it. The methodological approach for the analysis is based on theoretical categories from the French school of Psychosociology, from psychoanalytical theory on intersubjective/ group processes and from Work Psychodynamics. The sociability patterns and the dominant means of subjectivation within society impose serious limits on healthcare work. These are additional to the limits of a material, technological or organization nature that are more easily recognized. The intersubjective and unconscious dimension of healthcare work produces effects on the quality of care. The specificity of healthcare work and its demands for psychological work are discussed, examining its consequences for the quality of care. Some possibilities for analyzing and dealing with the intersubjective and unconscious dimension of healthcare work are presented, and these may contribute towards a new way of producing healthcare management. O presente artigo se prope a discutir alguns desafios para a produo do cuidado em sade, considerando os processos intersubjetivos e inconscientes que o condicionam. A abordagem metodolgica de anlise se apia em categorias tericas da Psicossociologia francesa, da teoria psicanaltica sobre os processos intersubjetivos/grupais e da Psicodinmica do Trabalho. Os padres de sociabilidade e os modos de subjetivao dominantes na sociedade impem srias limitaes ao trabalho em sade, que se somam s de ordem material, tecnolgica ou organizacional, mais facilmente reconhecidas. A dimenso intersubjetiva/inconsciente do trabalho em sade produz efeitos sobre a qualidade da assistncia. A especificidade do trabalho em sade e suas exigncias de trabalho psquico so discutidas, examinando-se suas consequncias para a qualidade do cuidado. Algumas possibilidades de anlise e abordagem da dimenso intersubjetiva/inconsciente do trabalho em sade so apresentadas e podem contribuir para um novo modo de produzir a gesto do cuidado em sade.

Keywords: Delivery of healthcare. Subjectivity and management. Humanization of assistance.

Palavras-chave: Assistncia sade. Subjetividade e gesto. Humanizao da assistncia.

Departamento de Planejamento e Administrao em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz. Av. Leopoldo Bulhes, 1480, sala 716. Manguinhos, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 21.041-210 marilene@ensp.fiocruz.br
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Introduo
O presente artigo, fruto de uma pesquisa terica, se prope a discutir alguns desafios para a produo do cuidado nos servios de sade, considerando a caracterstica intersubjetiva do trabalho em sade e os processos inconscientes que o condicionam. Nos ltimos anos, temas como a qualidade e a integralidade da assistncia, o trabalho em equipe, o acolhimento e a humanizao das prticas de sade vm ocupando uma posio cada vez mais central na agenda de discusses e na formulao de polticas setoriais, gradativamente chamando a ateno para a importncia da dimenso intersubjetiva dos servios de sade e de seus processos de trabalho. Essa temtica ganha expresso num contexto em que, a despeito da significativa ampliao de cobertura conseguida pelo SUS, se mantm iniquidades histricas no acesso ao sistema e se intensificam, nos servios de sade, os processos de desvalorizao da vida e de banalizao do sofrimento alheio presentes na sociedade. Este quadro pe em questo a efetividade de propostas prescritivo-normativas, que no problematizam o contexto social e poltico-institucional em que se inserem, e compreendem a humanizao ou a mudana das prticas de sade como resultados de um movimento exclusivamente consciente e voluntrio dos sujeitos. Cristophe Dejours observou, certa vez, que impossvel prescrever a cooperao. Ordenar a cooperao (e, poderamos dizer, a humanizao) como ordenar o amor, numa ordem do tipo: amai-vos uns aos outros, cooperai uns com os outros. (Dejours,1999, p.29). Os obstculos solidariedade e produo do cuidado em sade no residem apenas na precariedade das condies materiais, tecnolgicas e na insuficincia de pessoal da grande maioria dos servios, nem somente nas caractersticas dos modelos assistencial biomdico e gerencial funcionalista dominantes. Somando-se a esses fatores, os padres de sociabilidade e os modos de subjetivao na sociedade contempornea tambm impem srias limitaes ao trabalho em sade e a sua qualidade. De outro lado, o reconhecimento da dimenso intersubjetiva das organizaes e do trabalho em sade, implica, considerando a perspectiva terica aqui adotada2, o reconhecimento de sua dimenso inconsciente e, sobretudo, de que esta produz efeitos (para o bem ou para o mal) sobre a qualidade do cuidado (S, 2005).

2 Orientada fundamentalmente pela Psicossociologia francesa (Enriquez, 1997, 1994a, 1994b), pela teoria psicanaltica sobre os processos intersubjetivos e grupais (Kas, 1989) e pela Psicodinmica do Trabalho (Dejours, 2004, 1999).

Problematizando a perspectiva de humanizao das prticas de sade3

Em algumas reas da assistncia, o discurso da humanizao encontra-se mais elaborado e algumas prticas j institudas, como a assistncia ao parto e neonatal de risco, assim como a assistncia a pacientes com cncer e a pacientes terminais. Outras reas, no entanto, como a assistncia na rede bsica de servios de sade, s mais recentemente vm sendo alvo de intervenes com este tipo de preocupao, destacando-se as iniciativas bem-sucedidas de adoo do acolhimento como um dispositivo favorecedor da reestruturao das prticas de sade (Franco et al., 2004; Sergipe, 2004; Franco et al., 2003). As propostas voltadas para os hospitais gerais e, especialmente, para o atendimento de urgncia e emergncia, salvo experincias isoladas, ainda so mais recentes. Nesses hospitais se concentram desafios importantes para a humanizao da assistncia, tanto pela natureza dos problemas que ali chegam, como pelas condies adversas de trabalho e pela sobrecarga da demanda (S et al., 2008; S,
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3 Parte das avaliaes aqui desenvolvidas baseia-se no material a que tive acesso enquanto membro da Comisso Nacional de Avaliao do Prmio David Capistrano da Poltica Nacional de Humanizao HumanizaSUS institudo, em 2004, pelo Ministrio da Sade. Tratava-se de um conjunto de 671 projetos candidatos ao prmio. importante ressaltar que o julgamento que aqui fao expressa apenas minha posio pessoal sobre os projetos, dos quais pude examinar diretamente cerca de 20%, obtendo informaes do conjunto nas reunies da Comisso.

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2005). Nesses servios, a tica da comunicao e do reconhecimento do outro, j naturalmente frgil, tem muito mais chances de fracassar. Alm das diferenas quanto ao grau de institucionalizao das prticas, algumas experincias consideradas de humanizao da assistncia ainda parecem apresentar um carter muito pontual e perifrico em relao aos servios de sade onde se desenvolvem e s lgicas de organizao de seus processos de trabalho, no conseguindo impact-los. Observam-se comits de humanizao ou ncleos de Recursos Humanos, cujas principais atividades ainda se concentram na criao de espaos perifricos de entretenimento e confraternizao. Algumas experincias guardam um carter centralmente filantrpico, operando apenas com doaes e/ou dependentes exclusivamente de trabalho voluntrio, o que ainda est muito distante dos ideais de direitos de cidadania e da tica da alteridade presentes no discurso da humanizao. Grande parte das propostas de interveno voltadas para as interaes entre profissionais e usurios geralmente no vai alm de recomendaes sobre a necessidade do desenvolvimento de uma tica pautada: no reconhecimento do outro, no acolhimento, na responsabilizao e no estabelecimento de vnculos, na cooperao e na valorizao da comunicao; sem problematizar, no entanto, quais seriam os possveis condicionantes da produo ou ausncia desta tica, limitando-se, consequentemente, em sua capacidade de proposio de aes ou mecanismos que a favoream. Mesmo estratgias mais especficas, como a capacitao dos profissionais e a criao ou ampliao de mecanismos de comunicao, embora condies imprescindveis, no so suficientes. A disposio para o acolhimento, para a escuta e para o estabelecimento de vnculos no se constitui em uma capacidade absoluta e apriorstica do ser humano ou em algo que possa ser controlado exclusivamente por um trabalho consciente e voluntrio e/ou por mecanismos gerenciais. Por parte do Ministrio da Sade, a questo da humanizao da assistncia vem recebendo, sem dvida, ateno crescente, destacando-se a iniciativa, em 2001, do Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar PNHAH (Brasil, 2001) e, sobretudo, a atual Poltica Nacional de Humanizao (PNH) (Brasil, 2004). inegvel o avano conceitual e prtico que a atual Poltica de Humanizao do Ministrio da Sade representa comparativamente a iniciativas anteriores, buscando romper com a concepo de programa isolado, propondo-se como poltica transversal, construindo capilaridade para seus princpios nas diversas aes do SUS e em suas instncias de gesto. O eixo norteador das aes de humanizao tambm parece ter sofrido um deslocamento vantajoso, acredito da humanizao vista como ampliao do processo comunicacional de base hermenutica gadameriana, diretriz central da proposta de humanizao contida no Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar do MS de 2000 (Deslandes, 2004) para a humanizao como produo de sujeitos autnomos, capazes de estabelecer vnculos solidrios e corresponsabilidade na produo de aes de sade e em sua gesto proposta fortemente inspirada na perspectiva da Anlise Institucional e da Socioanlise de Ren Lourau (1995) e Georges Lapassade (1977), bem como na filosofia da diferena, vinculada a Flix Guattari (1985) e Gilles Deleuze (Deleuze, Guattari, 1992), o que traz para a cena a importncia da interveno na micropoltica, na transformao das prticas e o peso dos poderes cotidianos e do institudo como limites ao exerccio de uma comunicao idealizada como transparente e simtrica entre os sujeitos na produo de aes de sade. No entanto, a complexidade das questes relacionadas humanizao das prticas de sade ainda impe muitos desafios. A contraposio da idia de humanizao aos processos de discriminao, indiferena e desprezo pelo outro, apatia diante de seu sofrimento e todas as demais formas de violncia que se verificam na sociedade - e, particularmente, nos servios de sade -, produz opacidade sobre o que talvez seja um dos principais ns crticos do problema, pois subtrai do que humano o mal que tambm lhe inerente (S, 2005). Tal perspectiva se aproxima de uma das principais crenas veiculadas pela doutrina do Humanismo Cristo ou Personalismo Cristo: a de que o ser humano bom (Minayo, 2004). Assim, o problema principal com a utilizao do termo humanizao reside, acredito, na sua inadequao para designar o que pretende. Em consequncia, correm o risco de equvoco algumas estratgias de interveno baseadas nessas concepes. Se o ser humano essencialmente bom, basta orient-lo, educ-lo, sensibiliz-lo para o exerccio desta bondade para com o prximo.
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Hoje, a despeito dos avanos de concepes e de prticas possibilitados pela PNH, preciso considerar que a metfora da sociedade harmonizada, conciliada e transparente muito insidiosa e sedutora e ainda parece informar algumas propostas humanizantes. Assim, no s preciso continuar a problematizar a natureza sociolgica da impossibilidade de uma comunicao totalmente transparente e baseada numa simetria entre os sujeitos, conforme props Deslandes (2004), como preciso problematizar a natureza psicanaltica (ou, aglutinando as duas perspectivas, a natureza psicossociolgica) desta impossibilidade. Destaca-se aqui a ambivalncia que o sujeito apresenta em sua relao com o outro (Freud, 1976), visto simultaneamente como portador do bem e do mal, e a oscilao permanente do sujeito entre os polos narcsico e alteritrio (Birman, 2000). Onocko Campos (2004) desenvolve uma argumentao anloga, chamando a ateno para o fato de que a violncia, a raiva, a inveja, as agresses so absolutamente humanas, e observa que, para lidarmos com estas questes, no nos basta o cogito cartesiano, posto que no somos apenas seres racionais. Finalmente, no possvel deixar de problematizar os enormes desafios que os padres de sociabilidade e subjetivao dominantes em nossa sociedade impem s iniciativas de humanizao, conformando um quadro extremamente adverso a prticas solidrias e de cuidado com o outro.

A fraternidade: um projeto ainda possvel na sociedade contempornea?

Temas como a cooperao, a humanizao e o cuidado em sade remetem problemtica da fraternidade. Segundo Birman (2000, p.184), a tica da fraternidade pressupe, acima de tudo, a existncia de um sujeito incompleto e precrio, que possa reconhecer que no autossuficiente. No entanto, justamente a autossuficincia do sujeito que caracteriza, como lembra o autor, o modelo de subjetivao contempornea, promovido pela cultura do narcisismo e pela sociedade do espetculo. No que concerne s prticas de sade, penso que no seja possvel, por exemplo, esperar que haja cooperao entre profissionais que se julgam autossuficientes com seus saberes e tcnicas. A cooperao, a solidariedade e o cuidado dependem da disposio do sujeito para se abrir ao outro, para buscar no outro o que ele no sabe ou o que lhe falta. Do mesmo modo, no podemos esperar comportamentos solidrios de sujeitos que no conseguem enxergar, no sofrimento e fragilidade do outro, a sua prpria precariedade e insuficincia. Como modalidade especfica de produo e manifestao do lao social, a fraternidade s se torna possvel com a emergncia da sociedade moderna (Birman, 2000). Esta implicaria a instalao do igualitarismo dos agentes sociais, concebido a partir da figura do irmo, de forma que a ordem social moderna seria necessariamente uma ordem fraternal, diferenciando-se das sociedades pr-modernas, nas quais a fraternidade no se identificaria com o lao social, existindo hierarquias de diversas ordens. No entanto, paradoxalmente, a mesma modernidade engendra, na transio do sculo XVI para o sculo XVII, a formao ilusria da autossuficincia, contrapartida imaginria do humanismo, quando o homem foi alado condio de centro do mundo e medida de todas as coisas, desafiando e desalojando o poder divino, pela mediao da razo e da cincia (Birman, 2000). Tal processo
[...] conduziu o sujeito a um impasse marcado pela tragicidade: precisar do outro como um igual e um irmo para realizar a gesto do mal-estar produzido [...] pelo desamparo, contrapartida da Morte de Deus no nvel antropolgico; ou ento acreditar na sua divinizao narcsica centrada no eu, se agarrando ilusoriamente na sua auto-suficincia. (Birman, 2000, p.194)

Nesta perspectiva, o sujeito oscilaria, permanentemente, entre os polos narcsico e alteritrio. No mundo ps-moderno, a economia do desamparo em muito se incrementou, devido perda de algumas utopias que fundavam o projeto modernista. Com isso, o iderio da fraternidade foi balanado em suas proposies e [...] aparece hoje como uma espcie de sonho do passado sem mais qualquer lugar na atualidade (Birman, 2000, p.204). Diversos autores, do campo da Sociologia, da Filosofia ou da Psicanlise, vm procurando
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Grifo do autor.

compreender e buscar sadas para um conjunto de sintomas que pem em cheque, de modo aparentemente irreversvel, o iderio da fraternidade. Bauman (1998) destaca a total desregulamentao, a insegurana e o despedaamento das antigas redes de solidariedade, caracterizando a situao de incerteza radical da vida ps-moderna. Enriquez (1994 a) aponta a intensificao do individualismo, em detrimento da efetiva valorizao do sujeito, e a impossibilidade de ligao com os outros. Santos (1999) nos mostra como o individualismo possessivo e a cultura consumista produzem um desvio das energias sociais da interao com pessoas para a interao com objetos. H uma supervalorizao da dimenso econmica e uma obsesso pela modernizao, junto com uma idealizao da tcnica e da tecnologia (Enriquez, 1994b). O incremento da violncia e a intensificao dos comportamentos perversos tambm compem a dinmica social contempornea (Enriquez, 1994b). Dejours (1999) denuncia uma tolerncia social cada vez maior para com as injustias sociais e para com os sofrimentos infligidos a outrem em nossas sociedades, o que funcionaria como uma defesa contra a conscincia dolorosa da prpria cumplicidade e responsabilidade dos indivduos no agravamento da adversidade social. Costa (1989) chama a ateno para uma passagem gradual, na sociedade brasileira, de um ethos predominantemente centrado no pblico para um outro dirigido ao culto do privado e do indivduo, cuja caracterstica principal foi a desqualificao sistemtica da poltica como meio de participao dos indivduos na gesto do bem comum, por meio de uma reviravolta imaginria que fez da poltica e do Estado instituies acessrias, quando no parasitrias. Segundo o autor, vivemos numa cultura cnico-narcsica, que no se restringe s elites brasileiras, mas abocanha outras reas da vida social com especial intensidade. Um indicativo importante dessa cultura cnico-narcsica seria o refro do no tem jeito, nada mais se deve esperar. A partir da, no h qualquer possibilidade de se pensar em mdio ou longo prazos (pr-condies, entendo, do planejamento e da gesto) ou qualquer possibilidade de preocupao (e cuidado, poderamos dizer) com o outro. Pouco importa o outro ou o amanh: importa sobreviver hoje (Costa, 1989, p.37). O autor destaca, entre os processos que vm progressivamente conformando o modelo de subjetivao das elites brasileiras, o alheamento em relao ao outro. (Costa, 2000). Ao contrrio do dio, da rivalidade ou do temor diante de um adversrio que representa alguma ameaa, [...] o alheamento consiste numa atitude de distanciamento, em que a hostilidade ou o vivido persecutrio so substitudos pela desqualificao do sujeito como ser moral4 (Costa, 2000, p.79). Nesta perspectiva, os pobres e miserveis so cada vez menos percebidos como pessoas morais. Os desprezados no so vistos como adversrios de classe ou de interesse, mas como uma espcie de [...] resduo social inabsorvvel, com o qual se deve aprender a conviver [...] (Costa, 2000, p.80). Neste contexto, preciso coragem e sabedoria para propor uma humanizao dos servios/das prticas de sade. Coragem, em primeiro lugar, para assumir, em sua radicalidade, o que, acredito, a idia de humanizao em sade sugere: trazer, para o centro das questes a serem enfrentadas pela gesto dos servios de sade, tudo o que do humano manifestao ou produto, para o bem ou para o mal. Coragem, em segundo lugar, para sustentar a importncia das utopias como uma das sadas fundamentais para os problemas da sociedade contempornea. Sabedoria para no se deixar aprisionar pelas armadilhas da cegueira voluntarista/onipotente e ser capaz de construir e reconstruir, cotidianamente, com o conhecimento e a experincia da realidade, aproximaes possveis (e sempre provisrias) aos projetos utpicos.

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O trabalho em sade e suas exigncias de trabalho psquico: desafios para a produo do cuidado
Embora reconhecendo que a organizao da estrutura assistencial em sade e das prticas em sade seja um processo histrico-social com mltiplas determinaes (Pires, 1998), acredito que podemos falar de uma essncia ou de uma especificidade do trabalho em sade, que o diferencia dos demais trabalhos humanos e que se preserva, ao longo das diversas transformaes a que historicamente vem sendo submetido. Tal especificidade, de um lado, lhe dada por seu prprio objeto que, entendo, no so as doenas, de um modo geral - objeto das cincias e saberes que apoiam a Medicina - mas a vida, o prazer, a dor, o sofrimento, a morte em suas manifestaes singulares no corpo e na alma (no psiquismo) de cada sujeito. De outro lado, a especificidade do trabalho em sade advm de seu que fazer. Trata-se, como observa Schraiber (1993) a respeito do trabalho do mdico, de um trabalho de interveno de um homem sobre outro, destacando, portanto, o seu aspecto relacional, intersubjetivo, e lembrando tambm que [...] se est diante de uma invaso, ainda que permitida, do outro: interferncia sobre as vidas, as privacidades e as paixes das pessoas (Schraiber, 1993, p.150). Estou adotando aqui uma viso do trabalho em sade mais prxima sua dimenso assistencial ou clnica, no contemplando adequadamente objetos e afazeres de outras prticas tambm reconhecidas socialmente como trabalho em sade, mas que no pressupem uma relao direta com (e uma interveno ou manipulao direta sobre) indivduos singulares. Retenho, como essncia do trabalho em sade, a sua caracterstica relacional/intersubjetiva e de interveno de um sujeito sobre outro porque acredito que seja esse o espao (da ordem do singular), por excelncia, da possibilidade de exerccio da solidariedade, da cooperao e do cuidado com a vida, mas tambm, paradoxalmente, o espao privilegiado para o exerccio de comportamentos perversos, para o descuido, enfim, para a produo do mal nos servios de sade. Todos os fenmenos que constituem o objeto do trabalho em sade, alm de sua base biolgica, conformam uma experincia, uma vivncia, algo, portanto, da ordem do singular, dos processos subjetivos. Apoio-me aqui na discusso realizada por Dejours (1999) a respeito do conceito de sofrimento. Com base na fenomenologia alem, Dejours conceitua o sofrimento como uma experincia vivenciada, um estado mental que implica um movimento reflexivo da pessoa sobre seu estar no mundo. Tal vivncia, todavia considerada tambm numa perspectiva psicanaltica - no totalmente consciente. Tem sempre uma parte inapreensvel, desconhecida e, at mesmo, no representvel. Referindo-se ao modo peculiar como o carter cientfico se inscreve na prtica mdica, onde se trata de conectar a doena (o conhecimento cientfico advindo da patologia) ao doente, sua singularidade, Schraiber observa que o mdico se d conta de, e sabe que deve levar em conta, a totalidade singular do doente (Schraiber, 1993, p.165). Portanto, podemos entender que o trabalho em sade se realiza sobre uma totalidade singular e, por sua vez, enquanto interveno, constitui-se como um ato sempre nico, dependente do encontro de duas subjetividades, a do paciente e a do profissional, esta ltima manifesta na sua capacidade de julgamento para aplicar o saber, a tcnica, operar intervenes, como observa Schraiber (1993) - na sua experincia, na sua criatividade e valores morais. Do exposto at aqui, possvel concluir que a especificidade do trabalho em sade, ou o que constitui sua essncia, sua caracterstica intersubjetiva e de interveno nica de um sujeito sobre outro, em suas experincias singulares de vida, prazer, dor, sofrimento e morte. O carter mais ou menos tcnico-cientfico deste trabalho, seu grau de especializao, sua forma/lgica de organizao e de diviso tcnica e social, suas finalidades, bem como as representaes e valores a ele associados que iro, obviamente, variar nos diferentes contextos histrico-sociais, alargando ou estreitando as margens da solidariedade e do cuidado com a vida. Esta compreenso apresenta, pelo menos, trs consequncias ou implicaes importantes: 1) A dimenso intersubjetiva do trabalho em sade no pode ser dissociada dos demais componentes deste trabalho (tecnologias, saberes etc). Schraiber (1993) e Merhy (2002) j o demonstraram: ela no s condio de eficcia do trabalho em sade como lhe central, essencial.
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Conforme observa Teixeira (2003), apesar [...] das entusisticas promessas da biomedicina triunfalista [...] parece que a coisa no funciona mesmo muito bem sem este outro, chamado paciente, entre aspas [...] (Teixeira, 2003, p.92). 2) Por se tratar de trabalho vivo em ato (Merhy, 2002, p.45), penso que esta dimenso intersubjetiva do trabalho em sade seja aquilo que, deste trabalho, mais escapa s estratgias de controle gerencial, o que nos impe imensos desafios, do ponto de vista da gesto, para a garantia de qualidade das aes produzidas. 3) Considerando que os homens no veem seus semelhantes apenas como um apoio, fonte de conforto ou modelo sobre o qual constroem suas identidades, mas tambm como fonte de perigos, ameaa ou possibilidade de morte (Freud,1976), entendo que o trabalho em sade, pela centralidade de sua dimenso intersubjetiva, altamente exigente de trabalho psquico, compreendido como a produo de processos e formaes inconscientes (Kas, 1989), como as estratgias defensivas, as fantasias, as iluses, as alianas inconscientes, as identificaes e idealizaes. Estas podem ser positivas, com relao ao outro e ao trabalho, por exemplo, mas tambm podem expressar o desejo de domnio, a inveja, os ataques ao vnculo, a negao do outro, ou sua representao como mero objeto de gozo, destitudo de subjetividade. Isto significa dizer que o trabalho psquico empreendido pelos profissionais de sade (individual ou coletivamente) na realizao de seu trabalho produz efeitos sobre a qualidade do cuidado em sade. Acredito que o modo como os sujeitos respondero s exigncias de trabalho psquico impostas pelo trabalho em sade depende da articulao de suas histrias individuais com as do conjunto intersubjetivo - do coletivo de trabalho ou das organizaes - onde se inserem, condicionando favorvel ou desfavoravelmente a produo do cuidado. Do mesmo modo, essas exigncias podem ser intensificadas pelas condies materiais e pelo contexto organizacional e social em que o trabalho em sade se realiza, com impactos na dinmica prazer-sofrimento no trabalho (Dejours, 2004) e, igualmente, nas formas de organizao e realizao do trabalho.

Algumas possibilidades de anlise e de abordagem da dimenso intersubjetiva e inconsciente do trabalho em sade e suas implicaes sobre a qualidade do cuidado
Se o reconhecimento da centralidade da dimenso intersubjetiva do trabalho em sade obriga a gesto a reconhecer seus limites de interveno e de controle diretos sobre aquilo que se passa no trabalho vivo em ato (Merhy, 2002, p.45) - no momento entre-dois em que o trabalho em sade se produz e se consome - o reconhecimento de que parte dos processos intersubjetivos que ali se do so da ordem do inconsciente, isto , daquilo a que os sujeitos no s no controlam como no tm acesso diretamente pela via da razo, obriga-nos a uma postura muito mais humilde com relao s possibilidades de mudana das prticas de sade. No entanto, o fato de no controlarmos uma boa parte desses processos no nos isenta de responsabilidade pelas consequncias negativas que os mesmos eventualmente possam apresentar sobre a qualidade do cuidado, nem nos exime da responsabilidade de propor e tentar mudanas. Kehl (2002), ao discutir a questo da tica, a partir da Psicanlise, recupera a discusso realizada por Freud em A responsabilidade moral pelo contedo dos sonhos, em que o autor observa que, embora no o controle, no pode deixar de reconhecer como parte de si mesmo e de se responsabilizar, em consequncia, por seu inconsciente.
Responsabilidade difcil de assumir esta - pelo estranho que existe em ns, age em ns e com o qual no queremos nos identificar. No entanto, eticamente, prefervel que o sujeito arque com as conseqncias dos efeitos do seu inconsciente, fazendo deles o incio de uma investigao sobre o seu desejo, a que ele permita que tais efeitos se manifestem apenas na forma do sintoma. Ou, o que ainda mais grave, que o sujeito tente se desembaraar do inconsciente, por meio dos atos de intolerncia que projetam no outro o que o eu no quer admitir em si mesmo. (Kehl, 2002, p.32)
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Coloca-se, ento, uma dupla tarefa para que possamos avanar na proposio e nas tentativas de implementao de mudanas nas prticas de sade (para alm dos necessrios esforos de reorganizao e melhoria das condies e dos processos de trabalho). De um lado, explorar, buscar (re)conhecer, os processos intersubjetivos/inconscientes presentes no modo como se realiza o trabalho em sade e suas consequncias sobre a qualidade do cuidado. De outro lado, buscar, propor e/ou fortalecer dispositivos e processos de gesto e organizao do trabalho que favoream a gestores e trabalhadores de sade o acesso a sua prpria subjetividade - ao (re)conhecimento das fontes de seu sofrimento e prazer no trabalho, dos vnculos imaginrios/afetivos que os ligam ao trabalho, s organizaes, ao outro (profissional, usurio) e do sentido do trabalho em suas vidas. Nesta perspectiva, alguns processos e produes abaixo indicados podem ser tomados como possveis elementos de anlise e, tambm, de abordagem/interveno por meio da gesto em sade. 1 A dinmica prazer-sofrimento no trabalho: a anlise da relao entre prazer e sofrimento no trabalho e das estratgias de defesa dos trabalhadores contra o sofrimento no trabalho (Dejours, 2004, 1999) revela importantes condicionantes das possibilidades e, tambm, dos limites do cuidado. O trabalho em sade apresenta muitas fontes de sofrimento (Pitta, 1999; Silva, 1994). A especificidade de alguns desses processos e suas consequncias sobre a qualidade do cuidado foram estudadas em um hospital de emergncia no Rio de Janeiro (S, 2005). Ali se destacam, entre outras fontes de sofrimento, a presso da demanda e a presso para trabalhar mal; as angstias ante a possibilidade de no identificar e intervir a tempo nos casos graves e de risco de morte; a violncia, sob a forma de mortes e corpos mutilados pela guerra urbana e, tambm, por meio do ataque da populao. Este sofrimento vivenciado e se manifesta de diferentes modos, no conjunto de trabalhadores, incluindo tanto quadros j conformados como de doenas profissionais, como formas difusas de malestar e de expresso de uma demanda significativa por reconhecimento, escuta e cuidado. Do mesmo modo, so vrias as defesas individuais e coletivas buscadas pelos trabalhadores para o sofrimento (S, 2005), a exemplo das brincadeiras, da negao da situao adversa, da apatia ou indiferena, de certos modos ou rotinas de organizao do trabalho, geralmente sob a forma dos jeitinhos/transgresses ou quebra-galhos, do zelo (Dejours, 1999) ou, mesmo, a idealizao do trabalho. As estratgias coletivas de defesa contra o sofrimento no trabalho tm um papel paradoxal (Dejours, 1999). Estas no tm apenas um impacto no funcionamento psquico singular, evitando que os trabalhadores enlouqueam a despeito das presses que enfrentam, mas tm um papel essencial na prpria estruturao dos coletivos de trabalho, na sua coeso. Por outro lado, essas defesas tambm [...] podem funcionar como uma armadilha que insensibiliza contra aquilo que faz sofrer. Alm disso, permitem s vezes tornar tolervel o sofrimento tico [experimentado pelo sujeito por infligir a outrem um sofrimento por causa de seu trabalho] e no mais apenas psquico (Dejours, 1999, p.36). Um outro elemento de anlise e interveno fundamental na relao prazer-sofrimento no trabalho diz respeito dinmica do reconhecimento. A possibilidade de transformao do sofrimento em prazer no trabalho passa pelo reconhecimento. Aqui, a gesto, o modo de se fazer a gesto, tem muitas possibilidades de interveno. Segundo Dejours (2004), o reconhecimento no campo do trabalho exige uma formao da ordem do coletivo coletivo, equipe ou comunidade de filiao, e compreendido em dois sentidos: reconhecimento como gratido pelas contribuies proporcionadas pelos trabalhadores no ajustamento da organizao do trabalho; reconhecimento como conhecimento, constatao, revelao das contribuies dos trabalhadores organizao, sem as quais a organizao do trabalho prescrito no chegaria a bom termo. 2 O imaginrio (Giust-Desprairies,2002; Enriquez,1997), que aqui defino como imagens, metforas, fantasias, modos de representao psquica compartilhados pelos profissionais sobre o servio de sade, sobre o trabalho e sobre o outro (paciente/populao atendida). Examinar, explorar, poder discutir as imagens/representaes e metforas que circulam nos servios de sade sobre o servio, o trabalho, ou a populao atendida pode ajudar a identificar e compreender os tipos de vnculo existentes entre os trabalhadores, entre estes e os servios, e entre trabalhadores de
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sade e a populao. Tais produes imaginrias cumprem funes especficas no psiquismo dos trabalhadores e produzem, igualmente, efeitos (positivos ou negativos) sobre a qualidade do cuidado. Assim, por exemplo, imagens que associam a organizao casa, famlia, a uma escola (S, 2005) podem estar atendendo a demandas (psquicas) dos trabalhadores de proteo, de amparo, de potncia, diante de uma realidade to adversa em termos de condies materiais e tecnolgicas, ou ainda, num contexto de baixa cooperao e responsabilizao e de precariedade das relaes de trabalho, podem estar alimentando a iluso da doura comunitria, da cooperao idealizada (S, 2005). Um outro trabalho (S et al., 2008) demonstra que a utilizao generalizada, pelos trabalhadores de um hospital, da categoria carncia para representar a populao parece exercer uma funo psquica de encobrimento da violncia simblica qual a populao cotidianamente submetida naquele servio de sade. Tal encobrimento, produto de uma aliana inconsciente (Kas, 1997) entre os trabalhadores, teria a funo de poup-los do reconhecimento dessa violncia. Em outro exemplo, Azevedo et al. (2007) destacam, em estudo com diretores de hospitais pblicos, algumas funes cumpridas pelo imaginrio na conformao de determinadas modalidades de prtica gerencial. 3 Os processos de identificao Cuidar pressupe olhar o outro, um olhar sobre o outro. A disposio para olhar o outro (e a possibilidade de reconhecer, no outro e em seu sofrimento, algo de si mesmo) no se distribui uniformemente entre os diversos trabalhadores de sade de um mesmo servio e tampouco se manifesta de um mesmo modo para um mesmo sujeito, a cada dia e diante de cada caso. Tal disposio depende, em grande medida, do processo de identificao que se estabelece entre o trabalhador e o sujeito de quem deve cuidar, a quem deve assistir. Trata-se de um processo de mo dupla, isto , que se d na/e pela intersubjetividade. A formulao freudiana do conceito de identificao, o define como [...] a mais remota expresso de um lao emocional com outra pessoa (Freud, 1976, p.133), processo central por meio do qual o sujeito - produto de mltiplas identificaes - se constitui e se transforma (Roudinesco, Plon, 1998; Laplanche, Pontalis, 1986). No que se refere ao cuidado em sade, julgo importante investigar a identificao como um processo que [...] pode surgir com a percepo de uma qualidade comum partilhada com alguma outra pessoa que no objeto de instinto sexual5 (Freud, 1976, p.136), ou como [...] produto da capacidade ou [da] vontade de colocar-se numa situao idntica do outro ou dos outros (Roudisnesco, Plon, 1998, p.364). Em grande parte dos servios pblicos de sade no Brasil, onde a precariedade das vidas e o desamparo da populao toma, frequentemente, a forma de sujeira, dos maus-tratos, da fome, da feiura e, s vezes, da agressividade (S et al., 2008; S, 2005), encontram-se extremamente reduzidas as margens para o desenvolvimento de processos de identificao positivos, por parte dos trabalhadores para com os pacientes. O que predomina a apatia e a indiferena (por vezes, uma estranheza radical) em relao ao outro (S et al., 2008; S, 2005). No entanto, a despeito do peso desses processos, alguns olhares e cuidados ainda so possveis. E aqui a identificao se coloca como processo central tanto para a possibilidade de percepo do sofrimento alheio, como para a mobilizao contra o mesmo. Segundo Dejours (1999a), a percepo do sofrimento alheio no diz respeito apenas a um processo cognitivo. Implica, tambm, uma participao
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5 Considerando a opo de traduo na Standard Edition de trieb por instinct , mantida na edio brasileira (GarciaRoza, 1983), cabe aqui entender pulso sexual ou investimento sexual, este ltimo presente em Laplanche e Pontalis (1986) e em Roudisnesco e Plon (1998) no verbete identificao.

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ptica do sujeito que percebe, para dar origem a uma reao contra o mesmo. A mobilizao contra o sofrimento depende, portanto, no apenas da inteligibilidade do drama vivido pela vtima, mas tambm da comoo das testemunhas, isto , dos meios empregados para a produo do sofrimento nas testemunhas, lhes despertando compaixo (Dejours, 1999a). Esta compreenso abre algumas perspectivas interessantes para refletirmos sobre as estratgias pedaggicas de formao e educao continuada, assim como de superviso e gesto das equipes de sade. 4 Os processos grupais Por fim, embora os limites do presente artigo no permitam um maior desenvolvimento deste ponto, cabe ressaltar que todos os processos acima destacados so produzidos nos - e podem ser apreendidos e abordados por meio dos - processos grupais. Os grupos so uma importante instncia de anlise e interveno das organizaes (Enriquez, 1997) e devem ser considerados para alm de suas fronteiras formais ou dos processos racionais e dos objetivos que justificam sua criao. As equipes, os grupos de trabalho, os coletivos ou instncias colegiadas so tambm dispositivos de expresso (e podem ser, tambm, dispositivos de encaminhamento, por intermdio da gesto) dos processos intersubjetivos inconscientes (Kas, 1989), das dimenses imaginria e simblica que atravessam as organizaes e produzem importantes efeitos na qualidade do trabalho ali produzido.

Consideraes finais ou Quron e a busca de outros modos de produzir a gesto (do cuidado) em sade
Conta a lenda que a arte de curar foi ensinada por Apolo ao centauro Quron. Este, por sua vez, a transmitiu a Esculpio, o deus da medicina. Com Quron, Esculpio aprendeu a praticar a cura pelas ervas. Entretanto, Quron tinha uma ferida que jamais cicatrizava: ele vivia curando os outros mas estava sempre doente, sempre sofrendo, e por isso era capaz de compreender os sofrimentos daqueles a quem tratava. (So Paulo, 2002, p.20)

O mito grego do curador ferido uma interessante e sbia alegoria do cuidado e dos processos nele envolvidos. Com ela, podemos vislumbrar a indicao de alguns possveis caminhos para o enfretamento, no mbito da gesto, do imenso desafio que a mudana das prticas de sade orientada pelos valores de fraternidade, solidariedade e cuidado com o outro. Um desses caminhos se faz justamente trazendo o cuidado para o centro da gesto em sade, o que compreende duas perspectivas. Uma delas diz respeito garantia do cuidado com a vida no modo de produzir o cuidado em sade. Tal perspectiva significa, sobretudo, ter, como preocupao central, a garantia das condies materiais, tecnolgicas, humanas e organizacionais necessrias escuta e ao acolhimento das demandas por cuidado que os sujeitos trazem aos servios de sade, bem como eliminao ou (quando isto no for tecnicamente possvel) reduo ao mnimo de seus sofrimentos. A outra perspectiva diz respeito garantia de cuidado com o outro no modo de produzir a gesto em sade. Tal perspectiva significa trazer para o centro das preocupaes da gesto em sade os processos intersubjetivos presentes nas organizaes de sade. No se trata de desviar o olhar dos temas e problemas tradicionalmente tratados pela gesto, mas ilumin-los a partir de lentes capazes de focalizar os efeitos desses processos sobre a organizao e, particularmente, sobre o trabalho em sade, sobre a capacidade de autonomia e de responsabilidade dos trabalhadores, e, consequentemente, de cooperao e construo coletiva. Mudanas nos processos organizacionais envolvem a conjuno entre a histria dos grupos/ coletividades e a dos indivduos que os integram. O espao dos servios de sade no s um espao material, normativo e poltico, mas um espao interpsquico: o modo como est organizado este universo simblico e imaginrio compartilhado pelos sujeitos nos servios condiciona sua capacidade de escuta e resposta s demandas da populao, bem como as possibilidades de mudana das prticas de sade.

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Azevedo et al. (2007), em analogia leitura de Merhy (2002) sobre a natureza do trabalho em sade, tratam a gesto e o trabalho gerencial como trabalho vivo em ato, que se realiza entre sujeitos. Para as autoras, o desencadeamento de processos de mudana pressupe o favorecimento da maior circulao da palavra e autonomia dos sujeitos, e a busca de novos sentidos para o trabalho que possibilitem abrir brechas no imaginrio organizacional dominante. Trata-se, portanto, de buscar outros modos de se fazer gesto em sade. Na perspectiva clnica psicossociolgica (Giust-Desprairies, 2001), trata-se de desenvolver capacidade de escuta (e de resposta ou encaminhamento) do sofrimento (no s dos pacientes, mas igualmente dos trabalhadores/gestores) e das demandas por sentido que atravessam a vida organizacional.
Trabalhar na compreenso das lgicas internas das pessoas e dos grupos, em suas ligaes com as lgicas internas das organizaes, implica necessariamente levar em conta os componentes subjetivos. Portanto, a questo do sentido no diz respeito somente ao privado ou individual, ela tambm se refere ao social. (Giust-Desprairies, 2001, p.231)

A responsabilidade dos gestores, para ser responsabilidade pelos gastos pblicos, tem de ser, antes, responsabilidade para com o outro. A responsabilidade para com o outro a essncia do cuidado e, igualmente, a base para a solidariedade e para a cooperao. Para que possamos, no entanto, ser responsveis para com o outro, precisamos ser responsveis, como vimos (Kehl, 2002), pelos nossos prprios desejos e pelo nosso conflito psquico. Precisamos ter acesso ao nosso prprio sofrimento, e aqui o Mito de Quron pode ser uma referncia tanto para os profissionais da assistncia como para os gestores. Analogamente ao papel do pesquisador destacado por Lvy (2001), penso que a gesto deva se constituir num trabalho de provocao, por intermdio do qual o gestor provoca, por sua presena e por suas palavras, os trabalhadores a falarem e a discutirem a respeito de suas experincias ou daquilo que elas possam evocar ou significar para eles. Um trabalho contra o empobrecimento, denunciado por Birman (2003), do espao social pela reduo do discurso sua dimenso informacional/instrumental, em detrimento da metfora, da capacidade de simbolizao. Ou ainda, acredito, um trabalho, sempre provisrio, de mediao. Mediao entre as lgicas subjetivas, grupais, organizacionais. Mediao entre dor e sofrimento - entendida, com Birman (2003), a primeira como uma experincia solipsista, onde o sujeito dobra-se sobre si mesmo, encerrado nos murmrios do negacionismo impotente, e a segunda como uma experincia alteritria, que possibilita a busca do outro, dirigindo-lhe um apelo, uma demanda, ou lanando o sujeito no mundo intersubjetivo do trabalho (Dejours, 1999) e da fraternidade e, consequentemente, na possibilidade de construo de projetos coletivos.

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S, M.C. La fraternidad en cuestin: una mirada psico-sociolgica al cuidado y la humanizacin de las prcticas de salud. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, supl.1, p.651-64, 2009. El presente artculo se propone discutir algunos desafos a la produccin del cuidado en salud considerando los procesos inter-subjetivos e inconscientes que lo condicionan. El planteamiento metodolgico del anlisis se apoya en categoras tericas de la Psicosociologa francesa, de la teora psicoanaltica sobre los procesos inter-sujetivos/ grupales y de la Psico-dinmica del Trabajo. Los padrones de sociabilidad y los modos de subjetividad dominantes en la sociedad imponen serias limitaciones al trabajo en salud que se suman a las de orden material, tecnolgica u organizativa ms facilmente reconocidas. La dimensin inter-sujetiva/inconsciente del trabajo en salud produce efectos sobre la calidad de la asistencia. La especificidad del trabajo en salud y suas exigencias de trabajo psquico se discuten examinando sus consecuencias para la calidad del cuidado. Algunas posibilidades de anlisis y planteamiento de la dimensin inter-subjetiva/inconsciente del trabajo en salud se presentan y pueden contribuir para un nuevo modo de producir la gestin del cuidado en salud.

Palabras clave: Prestacin de atencin de salud. Subjetividad y gestin. Humanizacin de la atencin.

Recebido em 17/11/08. Aprovado em 19/06/09.

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