Melleiro MM, Gualda DMR A ABORDAGEM FOTOETNOGRFICA NA AVALIAO DE SERVIOS DE SADE E DE ENFERMAGEM 1 THE PICTORIAL ETHNOGRAPHIC APPROACH FOR THE EVALUATION OF THE HEALTH AND NURSING SERVICES ABORDAJE FOTOETNOGRFICA PARA LA EVALUACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y DE ENFERMERA Marta Maria Melleiro 2 , Dulce Maria Rosa Gualda 3 1 Artigo extrado da tese de doutorado Experincias e expresses de gestantes na interao com o sistema de sade: um enfoque fotoetnogrfico, apresentada Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP); 2003. 2 Professora Doutora do Departamento de Orientao Profissional da Escola de Enfermagem da USP. 3 Professora Titular do Departamento Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da USP. Endereo: Marta Maria Melleiro Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 419 05.403-000 - Pinheiros, So Paulo, SP. E-mail: melleiro@usp.br RESUMO: A abordagem antropolgica e a fotoetnografia vem permitindo aos profissionais que atu- am nos servios de sade e de enfermagem, uma compreenso mais abrangente do fenmeno sade- doena e, assim, propiciando o efetivo atendimento das necessidades e expectativas dos usurios. Este estudo tem por objetivo compreender a experincia de gestantes, no seu contato com um servio ma- terno-infantil, por ocasio do parto. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, cujo cenrio foi o Hospital Universitrio da USP. As participantes da pesquisa foram seis gestantes-usurias da referida instituio e a coleta dos dados ocorreu por meio da entrevista e de fotografias tiradas pelas prprias participantes. Os dados foram categorizados seguindo o caminho proposto por Janesick e interpretados pelo modelo donabediano. Os achados demonstraram que a linguagem visual pode favorecer o melhor entendimen- to dos significados culturais e com isso fornecer subsdios para a melhoria do atendimento aos usurios e para a avaliao dos servios de sade. ABSTRACT: The anthropological approach and the pictorial ethnography allow the professionals who work in the health and nursing services to have a better understanding of the phenomenon related to health-disease, which permits the effective assistance to meet the users needs and expectations. The aim of this study was to understand the pregnant womens experience concerning their contact with the maternal-infantile health service before labor. It is a qualitative research developed in the School Hos- pital of USP. The participants were six pregnant women who used the hospital services and the data were collected through interviews and photos taken by the participants. The data were categorized according to Janesicks proposal and interpreted based on donabedians model. The results showed that the visual language provides a better understanding of the cultural meanings and, in this way, it improves the health assistance given to the users and the evaluation of health services. RESUMEN: El abordaje antropolgico y la fotoetnografa permite que los profisionales que actem en los servicios de la salud y de enfermera, tengan una compreensin ms amplia sobre el fnomeno salud-enfermedad, propiciando una atencin ms efectiva de las necesidades y expectativas de los usuarios. Este estudio tuvo por objetivo comprender la experiencia de las gestantes frente al contacto que tuvieron con el servicio de salud materno-infantil por ocasin del parto. Este estudio es una investigacin cualitativa, cuyo escenario fue el Hospital Universitario de la USP. Las participantes de la investigacin fueron seis gestantes usuarias de la referida institucin y la colecta de datos ocurri por medio dela entrevistas y de fotografas tomadas por las propias participantes. Los datos fueron categorizados segn el camino propuesto por Janesick e interpretados atravs del modelo donabediano. Los hallazgos demostraron que el linguaje visual puede favorecer una mejor atencin de los significados culturales y as, dar auxilio para una mejora en el atendimiento a los usuarios y la evaluacion de los servicios de la salud. PALAVRAS-CHAVE: Avali- ao. Enfermagem. Antropolo- gia Cultural. KEYWORDS: Evaluation. Nursing. Cultural anthro- pology. PALABRAS CLAVE: Eva- luacin. Enfermera. Antropo- loga cultural. Artigo original: Pesquisa Recebido em: 12 de agosto de 2005 Aprovao final: 01 de maro de 2006 - 83 - Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2006; 15(1): 82-8. A abordagem fotoetnogrfica na avaliao... INTRODUO A abordagem antropolgica na avaliao de ser- vios de sade e de enfermagem vem permitindo aos profissionais que atuam nessas instituies, uma com- preenso mais abrangente do fenmeno sade-doena e, conseqentemente, propiciando o efetivo atendimen- to das necessidades e expectativas dos usurios. A utilizao dos conceitos da antropologia, na rea de sade, fundamental para a compreenso do processo sade-doena. Aliado aos dados quantitati- vos da epidemiologia e com o conhecimento tcnico- cientfico das doenas, qualquer ao de preveno, tratamento ou de planejamento de sade deve levar em considerao os valores, as atitudes e as crenas de uma populao. 1 A antropologia interpretativa advoga por um conceito de cultura essencialmente semitico, onde os indivduos ou uma determinada comunidade expres- sam e tecem suas consideraes de acordo com as vivncias de seu contexto natural. Nessa perspectiva, o homem um animal amar- rado teias de significados que ele mesmo teceu, e dessa forma, assume a cultura como sendo essas teias e a sua anlise, portanto, no como uma cincia expe- rimental em busca de leis, mas como uma cincia interpretativa procura do significado. 2:15 Cabe salientar, que a antropologia interpretativa tem como objeto de estudo a cultura tomada em pe- quenos recortes, minuciosamente analisada pelo m- todo etnogrfico, tendo como caracterstica uma gran- de riqueza de detalhes em relao dinmica cultural reconhecvel a partir dos processos sociais inerentes ao grupo estudado. 3 Ao entender os servios de sade como realida- des com dinmicas socioculturais particulares, que inmeros trabalhos vm demonstrando a contribuio que a antropologia pode dar para as investigaes re- ferentes avaliao da qualidade desses servios, in- cluindo critrios dos usurios na sua avaliao. Nesse cenrio, a abordagem holstica em an- tropologia demonstra que a questo da qualidade de servios deve ser vista dentro do contexto da estrutu- ra dos servios de sade, das circunstncias scio-eco- nmicas da vida dos usurios e das diferenas entre os modelos de ateno sade. 4:283-99 Sob essa tica, destaca-se que a doena uma realidade construda e o usurio dos servios de sade um personagem social. Portanto, tratar o fenmeno sade-doena unicamente com os instrumentos antomo-fisiolgicos da medicina ou com as medidas quantitativas da epidemiologia clssica, constitui uma miopia frente ao social e um equvoco no recorte da realidade a ser estudada. 1:234 Corroborando com essas assertivas, acreditamos que a proposta de insero da antropologia, na avalia- o dos servios de sade e de enfermagem, pode ofe- recer subsdios para uma assistncia que resulte na melhoria do atendimento de sade dos usurios des- ses servios. Nessa direo, encontramos a fotoetnografia como uma estratgia inovadora na co- leta de dados relativos ao contexto em que os servios de sade se inserem. A pesquisa etnogrfica tem mostrado como a compreenso da realidade tambm composta por sensaes e sentimentos. Assim como na antropolo- gia, a fotografia tem um observador participante que escava detalhes e fareja com seu olhar o alvo e o obje- to de suas lentes e de sua interpretao. Nessa linha, o valor da cmera como um instrumento etnogrfico similar ao gravador de udio: a cmera fornece um trao preciso dos eventos que deixam uma grande li- berdade para a interpretao analtica. 5 O estudo da imagem fundamental para o enten- dimento dos mltiplos pontos de vista que os homens constroem a respeito de si mesmos e dos outros, de seus comportamentos, de seus pensamentos e de seus sentimentos em relao a diferentes experincias de tem- po e espao. Trata-se de tomar a imagem como objeto, procurando compreender o lugar dos cones como par- te constitutiva dos sistemas simblicos, estendendo a eles as mesmas preocupaes tericas e metodolgicas presentes no estudo das representaes sociais. 6 Em contrapartida, importante lembrar que o uso dos mtodos visuais no uma panacia para to- dos os problemas etnogrficos e nem o ponto de par- tida para o incio das descobertas etnogrficas. Toda- via, a fotoetnografia pode mostrar tendncias, permi- tindo que os olhos faam os trabalhos que, muitas ve- zes, eram realizados somente pela linguagem escrita nos estudos etnogrficos. 7 Fundamentas nessas premissas, que nos dis- pusemos a realizar um estudo, de cunho fotoetnogrfico, com gestantes-usurias de um servi- o materno-infantil, tendo por objetivo: compreender a experincia da mulher, no seu contato com um ser- vio de sade materno-infantil, por ocasio do parto. PERCURSO METODOLGICO O cenrio do estudo foi o Hospital Universit- rio da Universidade de So Paulo (HU/USP), sendo o - 84 - Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2006; 15(1): 82-8. Melleiro MM, Gualda DMR cenrio focalizado constitudo pelas sees de centro obsttrico, berrio e alojamento conjunto da referida instituio. Os aspectos ticos da pesquisa foram delimita- dos de acordo com a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, que versa sobre pesquisas envol- vendo seres humanos. 8 O projeto de pesquisa foi en- caminhado e aprovado pelo Comit de tica em Pes- quisa (CEP) e Comisso de Ensino e Pesquisa (COMEP) do HU/USP. A populao foi constituda por seis gestantes- usurias do HU/USP, as quais foram convidadas a par- ticipar do estudo, por ocasio de uma visita instituda pelo hospital, por volta do stimo ms de gestao, com o intuito de iniciar o acolhimento dessas mulheres antes do parto. Nessa oportunidade, as gestantes foram esclarecidas sobre objetivo da pesquisa e sobre os pro- cedimentos metodolgicos adotados pelas pesquisado- ras. Aps o aceite das mesmas, foi entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, em duas vias. A tcnica e a estratgia de coleta de dados em- pregadas nesta investigao foi a entrevista etnogrfica e o recurso fotogrfico, respectivamente. Para tanto, foram entregues s gestantes mquinas fotogrficas, de fcil manuseio, para que fotografassem o hospital du- rante a referida visita e, dessa forma, registrassem as- pectos que fossem significativos no mbito hospitalar. Nesse momento, quando propusemos s gestan- tes que fotografassem a visita que fariam rea mater- no-infantil do HU/USP, que o fizessem sem restries, que registrassem os aspectos que considerassem positi- vos e negativos, excetuando-se, por questes ticas, quan- do no houvesse a autorizao das pessoas presentes, a princpio a reao das mesmas foi de surpresa e incre- dulidade. Para essas usurias estar tendo a possibilidade de conhecer o local onde teriam seus bebs j era um fato novo e fotografar esse local e poder ter acesso a esse registro soava como algo inusitado. Nessas visitas foram produzidas, aproximadamen- te, 200 fotografias, as quais subsidiaram, posteriormen- te, as entrevistas com as participantes do estudo. Aps a revelao do filme fotogrfico, entrvamos em contato com as gestantes para que as entrevistas fossem agendadas, sendo o local, a data e o horrio escolhidos pelas mesmas. Algumas fizeram a opo pela realizao das entrevistas em suas residncias e outras preferiram que as mesmas ocorressem no HU/USP. A durao das entrevistas variou entre 20 e 45 minutos, pautando-se em um roteiro, o qual era com- posto por questes norteadoras, por dados de identifi- cao e por informaes subjetivas demonstradas, du- rante o momento da entrevista, pelas participantes e observadas pelas pesquisadoras. As questes norteadoras da entrevista foram: como foi para voc ter visitado o hospital antes do parto?; o que lhe chamou a ateno quando fotogra- fou essas pessoas/lugares/equipamentos?; o que es- sas fotografias significam para voc? As entrevistas foram transcritas na ntegra pelas pesquisadoras. Para tanto, foram utilizadas etapas de transcrio, textualizao e transcriao. 9 Durante a fase de transcriao das entrevistas foram mantidos contatos com as participantes, nos retornos ao hospital e via telefone, a fim de que alguns tpicos fossem aprofundados e, com isso, que a cons- truo das narrativas retratasse ao mximo a experin- cia vivenciada por elas. Por vezes, retornvamos, tam- bm, ao material fotogrfico, o qual esclarecia condi- es relatadas pelas participantes. Com a finalizao desse processo, se deu um novo contato, para que fosse possvel a conferncia das entrevistas, onde, aps algumas correes, o texto pde ser legitimado e autorizado a sua divulgao. Nesse momento, ficou acordado que os nomes fictci- os das participantes seriam Ametista, Cristal, Jade, Prola, Safira e Coral. Os dados deste estudo foram coletados e anali- sados simultaneamente, buscando-se os eventos signi- ficativos extrados das narrativas. A anlise desenvol- veu-se em nveis crescentes de complexidade, o qual possibilitou a categorizao, culminando na divulga- o do tema cultural. Durante esse processo as pes- quisadoras tiveram a oportunidade de tratar os dados em todas as suas formas igualmente, de modo a interpret-los. 10 A CATEGORIZAO DOS DADOS EX- TRADOS DAS NARRATIVAS As categorias culturais so resultantes dos con- ceitos identificados nas narrativas das participantes do estudo. Em termos clssicos, antroplogos e soci- logos referem que encontrar relaes e padres en- tre duas ou mais categorias conduz totalidade da narrativa. No processo de categorizao o pesquisador tem a oportunidade de tratar os dados em todas as suas formas igualmente, podendo categorizar e agrupar os dados de forma a interpret-los. 10 Para tanto, utiliza constantemente a anlise comparativa para procurar - 85 - Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2006; 15(1): 82-8. A abordagem fotoetnogrfica na avaliao... afirmativas e ndices do comportamento que ocorrem atravs do tempo e na variedade dos perodos durante a investigao. Neste estudo, a categoria encontrada referente a fotoetnografia foi: o recurso fotogrfico como uma estratgia para a avaliao de servios de sade, tendo a mesma se subdividido em trs subcategorias, a sa- ber: a fotografia como elemento facilitador da memorizao de recursos humanos, materiais e fsi- cos; a fotografia e o registro de eventos significativos e a fotografia, o impacto e o processo de reflexo. A ANLISE DOS DADOS LUZ DO MO- DELO DONABEDIANO O modelo de avaliao de qualidade de servios de sade advoga que a qualidade da assistncia no se constitui num atributo abstrato e sim, construda pela avaliao do cuidado por meio de trs enfoques. 11 So eles: - estrutura: implica nas caractersticas dos esta- belecimentos de sade relacionadas aos recursos hu- manos, materiais, fsicos e ao modelo organizacional; - processo: refere-se ao o que de fato realizado durante a prestao da assistncia; - resultado: configura o impacto da assistncia prestada no estado de sade do usurio e da popula- o. Nesse cenrio importante lembrar que um bom modelo de avaliao deve responder s seguintes ques- tes: a infra-estrutura existente atende s necessidades do usurio? Os processos esto ocorrendo de maneira adequada? Os resultados obtidos so bons? Os clien- tes esto satisfeitos com os servios oferecidos? Na categoria e nas subcategorias culturais que emergiram das narrativas das participantes, foi poss- vel encontrar respostas a esses questionamentos, como observamos a seguir: O recurso fotogrfico como uma estratgia para a avaliao de servios de sade Nessa categoria, por meio do olhar fotogrfico, foram identificados os principais interesses e inquieta- es das gestantes com relao ao mbito hospitalar. Essas usurias tiveram a oportunidade de desvendar situaes que, provavelmente, seriam consideradas fonte de estresse e ao question-las puderam dar-lhes uma nova interpretao. As salas de parto e o berrio foram s unidades mais fotografadas, levando-nos a inferir que as peculi- aridades das mesmas devam ser cada vez mais aborda- das com as gestantes, tanto individualmente quanto em grupos, durante o perodo do pr-natal. Dentro dessa categoria foram encontradas trs subcategorias, as quais referem-se fotografia como um fator importante no processo de memorizao de recursos humanos, materiais e fsicos, no registro de eventos e de procedimentos significativos e na refle- xo e na interpretao do material fotografado. A descrio dessas subcategorias permitiu-nos correlacion-los com as trs dimenses avaliativas, es- trutura, processo e resultado. 11 Assim, a seguir, passa- mos a discuti-las nesse contexto. A fotografia como elemento facilitador da memorizao de recursos humanos, materi- ais e fsicos Nessa subcategoria observa-se a preocupao das usurias com os recursos humanos, materiais e fsicos, remetendo-nos a dimenso de estrutura. Os discursos a seguir demonstram o quanto o conhecimento prvio dos recursos humanos e fsicos do hospital podem minimizar o estresse presente nesse perodo que ante- cede o parto. Gostei muito de ter conhecido algumas pessoas, algumas enfermeiras, que espero que estejam no dia em que eu internar, porque assim j no todo mundo estranho e isso facilita muito [...] (Cristal). Quis tambm fotografar as funcionrias da limpeza, porque acho que no hospital a limpeza tem que ser rpida, durante todo o tempo, no pode ter pausa [...] o hospital tem que estar sempre muito limpo, para no ter problema de infec- o (Prola). Esta a foto da sala onde a gente examinada assim que chegamos ao hospital, quando ficamos sabendo se est ou no na hora do nascimento [...] (Coral). Eu me senti bem na sala de parto, veja quantas fotos eu tirei. Aquelas paredes verdes me tranqilizaram e aqueles apa- relhos todos me deram segurana (Prola). Os relatos apresentam-se impregnados de sim- bolismo. E o qu h de imaginrio nos smbolos foto- grafados pelas gestantes no hospital? Os smbolos, enquanto elementos da cultura, so realidades fsicas ou sensoriais que os indivduos utili- zam, atribuindo-lhes valores e significados especficos. Podem ser constitudos por palavras, sinais sensoriais, valores, crenas ou objetos materiais, os quais viro representar uma determinada situao, passvel de in- terpretao. 12 - 86 - Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2006; 15(1): 82-8. Melleiro MM, Gualda DMR Os sinais indicativos, as placas e as portas fo- ram, reiteradamente, fotografados pelas gestantes, ten- do algumas alegado que fotograf-los seria uma manei- ra de transpor esses obstculos, de entrar em contato com essa nova realidade e de classificar cada perodo. Fiz questo de fotografar todas as entradas dos lugares por onde iria passar, acho que era uma maneira de tentar me- morizar cada uma daquelas entradas, porque sabia que em breve retornaria para ter minha filha (Jade). A visita comeou pela rea externa do hospital, onde fotografei a entrada dos pacientes e ela no me agrada [...] (Prola). Quando fotografei as entradas de cada setor e todas aque- las placas, estava querendo classificar cada perodo (Ametista). Os depoimentos ratificam que os significados podem ser armazenados atravs dos smbolos, os quais dramatizados em rituais e relatados em mitos, pare- cem resumir, de alguma maneira, tudo que se conhece sobre a forma como o mundo, a qualidade de vida emocional que ele suporta, e a modo como deve com- portar-se quem est nele. Assim, o poder dos smbo- los provm de sua suposta capacidade de identificar o fato com o valor no seu nvel mais fundamental, de dar sentido realidade. 2 A fotografia e o registro de eventos significa- tivos No que se refere dimenso de processo, verifi- ca-se que os procedimentos realizados, durante o ciclo gravdico-puerperal, so fortemente mencionados pe- las gestantes. As mulheres so, desde a infncia, con- dicionadas negativamente com relao ao parto, por meio de informaes recebidas da comunidade qual pertencem, da mdia e, paradoxalmente, por parte dos profissionais de sade. Isso acarreta nas futuras mes, sentimentos de medo e ansiedade, os quais podem in- terferir de maneira contraproducente no processo de nascimento. As salas de pr-parto e de parto, muitas vezes, foram fotografadas pelas gestantes, em virtude dos procedimentos que elas acreditavam que ocorreriam nas mesmas. As falas abaixo demonstram que as ges- tantes parecem antecipar a experincia do nascimento, na medida em que se referem s questes relativas ao preparo para o parto. E j nesta outra sala que a sala de pr-parto, eu fotogra- fei porque nela que vou estar esperando o momento do nascimen- to do meu filho, ento no poderia ser um lugar qualquer, porque l que vo preparar a gente [...]. Tm mulheres que ficam em macas, sem conforto e eu no acho isso certo [...] (Coral). Em compensao, fotografei pouco as salas de parto [...]. Sei que l que passamos pela maior experincia de nossas vidas, mas [...]. Mas me parece que tambm uma sala de tortura para as mulheres [...] (Ametista). A possibilidade de ser submetida a um determi- nado tipo de parto, o frcipe, aparece como um outro fator de ansiedade, as gestantes relatam histrias de iatrogenias decorrentes desse parto, ratificando-se o estigma negativo imputado a ele. As expresses dessas experincias refletem a bagagem cultural dessas mu- lheres, sendo representadas e defendidas nessa pers- pectiva. [...] Eu j ouvi tanta histria de parto, a minha tia teve um parto frcipe que machucou a cabecinha do nen, uma ami- ga minha tambm, o mdico puxou o nen com frcipe e quebrou o seu bracinho, quando o parto cesrea essas coisas no acon- tecem, no mesmo? (Ametista). Tenho medo do parto frcipe, porque ouvi dizer que machuca a cabea do nen. J imaginou o nen to pequenini- nho e com dor, com a cabecinha toda machucada [...] (Cristal). As gestantes registraram, tambm, aspectos re- ferentes a importncia da educao para sade e da humanizao da assistncia, demonstrando que o co- nhecimento prvio dos procedimentos a serem reali- zados por ocasio do parto, visto como um elemen- to facilitador para a melhor adaptao ao hospital e para minimizar a ansiedade e a tenso. J no alojamento conjunto achei legal a sala das mes, onde as enfermeiras ensinam a cuidar dos nens, achei impor- tante porque tm mes, como eu, que no tm experincia com nens, ento podem aprender durante a internao (Ametista). Aqui eu percebi que diferente, veja a foto dessa sala [...] onde as mes aprendem muitas coisas sobre o nen e tudo que preciso saber depois do parto (Prola). Vi no berrio alguns casais com seus nens, isso mostra a importncia dos pais estarem prximos de seus filhos e o beb tendo aqui todo o apoio dos pais, porque veja essa foto [...], a me est amamentando e o pai acompanhando [...], eu acho que isso ajuda muito o nen [...] (Coral). Olha essa foto [...]. O HU aceita visita de criana, eu nunca vi hospital aceitar isso [...] mas fiquei pensando que est certo e fiquei contente porque meu filho pode vir me visita (Safira). A fotografia, o impacto e o processo de refle- xo O enfoque avaliativo de resultado , nitidamen- te, observado nas falas das gestantes, onde as mesmas expressam o valor e o impacto dessa experincia, bem como projetam a sua importncia para outras mulhe- - 87 - Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2006; 15(1): 82-8. A abordagem fotoetnogrfica na avaliao... res que estejam na mesma fase em que elas se encon- tram. Configura-se, assim, os efeitos da assistncia que essas gestantes esto prestes a receber. Hoje, olhando para essas fotos, vejo que foi muito bom ter visitado o hospital antes do parto, e a ateno que recebi foi uma forma deles me dizerem: olha no tenha medo, vai dar tudo certo, ento para mim foi excelente em termos de informa- o, de tirar o medo, de eliminar muitas coisas que eu ouvia falar, de saber que um lugar limpo, saber que vou estar ampa- rada, que meu nen no vai sumir de l, que vai sair de l at registrado, enfim tudo isso [...] (Ametista). E ter conhecido o hospital antes do parto me tirou o medo do que iria passar pela minha frente [...]. Quando entrei aqui na USP eu disse: aqui que vou ter o meu nen [...]. Eu creio que se todas as grvidas fizessem tudo o que eu fiz, elas no teriam medo e se sentiriam seguras na hora do parto (Coral). E fiquei pensando que na outra gestao tive meu filho em um hospital particular, com tudo pago e no tive nada do que estou tendo aqui e no fui to bem atendida como estou sendo aqui (Jade). Constata-se por meio da anlise dessas subcategorias que, apesar da interdependncia existente entre elas, possvel perceb-las e interpret-las sepa- radamente quando se avalia a qualidade da assistncia prestada pelos servios de sade. CONSIDERAES FINAIS O estudo possibilitou conhecer expresses e sen- timentos manifestados pelas gestantes, relativos ao processo de nascimento. Isso permitindo-nos refletir sobre o enfoque que vem sendo dado assistncia materno-infantil nos servios de sade e sobretudo acerca da necessidade de se difundir a perspectiva an- tropolgica nessa rea, onde se consiga aproximar o conhecimento tcnico-cientfico do conhecimento cul- tural das usurias dos servios de sade. Sob esse prisma, torna-se imperativo a mudana de postura dos profissionais de sade, envolvidos na assistncia materno-infantil, no que se refere a adoo do conceito pleno de sade. Esse conceito envolve um olhar abrangente para o contexto cultural, histrico e antropolgico, onde esto inseridas as usurias que se querem ver protagonistas do processo de nascimento. Desse modo, e em uma anlise estratgica, tor- na-se necessrio que esforos sejam reunidos na cons- truo de viabilidade, mapeando-se todos os atores que possam colaborar para que essa mudana na relao profissional de sade-usurio ocorra, visando a efeti- va participao desse usurio no processo sade-do- ena e a to propagada humanizao da assistncia. Com relao a fotoetnografia, acreditamos que a sua insero, neste estudo, no deva ser vista somen- te como mais uma das tcnicas de pesquisa de campo, mas tambm com uma outra forma narrativa, que so- mada ao texto etnogrfico, veio enriquecer e dar mai- or densidade aos resultados obtidos. 13 Assim, o recur- so fotogrfico permitiu uma melhor compreenso da- quilo que as participantes do estudo tinham a dizer sobre as suas experincias e as suas expresses e tam- bm auxiliaram-nas na construo de suas prprias narrativas. Considerando que as imagens no devam ser vistas como mero registro da realidade e entendendo que as participantes deste estudo carregam crenas, valores que absorvem de sua cultura e de sua socieda- de, acreditamos que a linguagem visual teve a autono- mia de registrar e, ainda, de transmitir as emoes des- te grupo cultural. Nesse sentido, as fotos realizadas pelas usurias expressaram os seus interesses, as suas idiossincrasias e os seus sentimentos pelos objetos fo- tografados. A anlise dos dados luz do modelo donabediano permitiu-nos dentro das dimenses avaliativas de estrutura, de processo e de resultado verificar a apreenso da realidade hospitalar sob a ti- ca das gestantes-usurias. Tendo em vista essas consideraes, acreditamos que seja possvel aliar as tndencias positivistas dos processos avaliativos, nos servios de sade e de en- fermagem, com a abordagem antropolgica, onde os usurios desses servios tenham espao para se mani- festar e com isso participar efetivamente do processo sade-doena. REFERNCIAS 1 Minayo MC. Abordagem antropolgica para avaliao de polticas sociais. Rev. Sade Pbl. 1991 Jun; 25(3): 233-8. 2 Geertz CA. A interpretao das culturas. Rio de Janeiro: Livros Tcnicos e Cientficos; 1989. 3 Mascarenhas AO. 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