GOVERNO DO ESTADO DO TOCANTINS

SECRETARIA DA EDUCAO E CULTURA

DIRETORIA REGIONAL DE ENSINO DE GURUPI
ASSESSORIA JURDICA

TERMO DE AUTORIZAO DE DIVULGAO DE IMAGEM

Eu, _________________________________________________________
portador(a) do RG n ________________ e inscrito no CPF sob n
______________________
profisso
____________________________________, residente e domiciliado (a)
na cidade de ____________________Estado do Tocantins, AUTORIZO
meu
(minha)
filho(a),
_____________________________________________________, menor
de dezoito anos, a TER SUA IMAGEM DIVULGADA EM
PUBLICAO DE CARTER INFORMATIVO do Instituto
Presbiteriano Educacional.

Gurupi, _____de _______________________de 2012.

___________________________________
Assinatura do Pai ou Responsvel