Nmero do pronturio:_________________ Data de abertura:____________________________

Nome completo: ____________________________________________________________________

Data de nascimento: ____/____/_____

Sexo: [ ] M [ ] F

MODELO DE PREENCHIMENTO PRONTURIO DO PACIENTE

Endereo:___________________________________________________________________________
Telefone(s):__________________________E-mail:_________________________________________

Marca ou smbolo
do estabelecimento
Nome, telefone ou outro tipo de contato do responsvel/cuidador (se aplicvel):
ou servio de
sade

Nome do estabelecimento ou servio

de sade

______________

Nome do logradouro, nmero, bairro, cidade, estado, CEP, telefone ou outro tipo de

__________________________________________________________________________________
PONTURIO DO PACIENTE
Mdico(s) do Paciente (se houver):_____________________________________________________
Escolaridade:____________________________________Ocupao:___________________________
Limitao: [

] Cognitiva [

] Locomoo

] Viso

] Audio

] Outras:

____________________
Alergia: __________________________________________________________________________

Data:__/___/___.

SO: [ Registro dos dados coletados (dados SUBJETIVOS - sinais e sintomas identificados pelo
paciente/cuidador, crenas, preocupaes e outras dados clnicos (histria clnica); tentativas de
tratamento e expectativas) e (dados OBJETIVOS Sinais ou dados mensurados e/ou observados,
incluindo resultados de exame)].

A: [AVALIAO - [anlise dos dados subjetivos e objetivos, a fim de identificar a necessidade

de sade do paciente, considerando as intervenes possveis, os fatores modificadores da
conduta e os alertas para encaminhamento].

P:

[PLANO - Na elaborao do plano, devem ser definidos os objetivos teraputicos, as

intervenes e os critrios de acompanhamento para monitorao dos resultados. As opes de
interveno selecionadas podem incluir: terapias farmacolgicas e no farmacolgicas, e outras
intervenes relacionadas ao cuidado, como o encaminhamento.].
Assinatura, Nome e CRF/UF (carimbo ou prprio punho)]