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FSTULAS DIGESTIVAS
Maria Isabel T. D. Correia
Profa. Titular de Cirurgia
Faculdade de Medicina
Universidade Federal de Minas Gerais
Generalidades
As fstulas digestivas so definidas como comunicao anormal entre vsceras ocas
(fstulas internas) ou entre estas e a pele (fstulas externas). Podem ser congnitas ou
adquiridas, sendo as ltimas ps-operatrias, traumticas ou espontneas. A maioria das
fstulas digestivas adquiridas ( 75 - 85 % ) so ps-operatrias1. Podem se apresentar sob
a forma de quadros dramticos, com mortalidade significativa. Assim, o adequado
manuseio dessa complicao por cirurgio mais experiente implica em evidente reduo
da morbidez e mortalidade. Por exemplo, no incomum, em algumas situaes de
abordagem cirrgica precoce, ao identificar o orifcio fistuloso da anastomose,
especialmente quando pequeno, o cirurgio inexperiente acreditar que um simples ponto
no local corrigiria o problema. Entretanto, pelas condies locais, o que frequentemente
se observa a ampliao do orifcio aps o manuseio. Evitar atitudes hericas
salutar, sob todos os aspectos. O tratamento primrio das fstulas digestivas psoperatrias conservador, reservando-se a abordagem cirrgica para casos de insucesso.
Classificao
Existem mltiplas classificaes de fstulas digestivas mas as que trazem maior
informao prtica so as estabelecidas de acordo com critrios anatmicos, fisiolgicos
e etiolgicos.
Os dados anatmicos esto relacionados com os procedimentos cirrgicos previamente
executados, fatores de risco para o surgimento da fstula ou, por meio de realizao de
ultrassonografia abdominal, tomografia computadorizada, ressonncia magntica do
abdome e estudos radiolgicos contrastados convencionais ou administrando o contraste
pelo trajeto da fstula. Os primeiros mtodos de imagem citados quase sempre localizam
colees purulentas intra-abdominais. O estudo contrastado atravs do orifcio externo da
fstula o que traz maiores informaes anatmicas da fstula, mas no substitui os
demais mtodos pois fornece informaes distintas. O manuseio do trajeto da fstula deve
ser cuidadoso e preferencialmente realizado alguns dias aps a instalao, quando ocorrer
estabilizao da fstula, com bloqueio peritonial do trajeto, permitindo a realizao do
estudo.
As fstulas podem ser internas, externas, envolvendo mltiplos rgos, com ou sem
descontinuidade total, com ou sem obstruo distal, de trajeto curto ou longo (tendo
como base dois centmetros) e com defeitos na parede intestinal maiores ou menores do
que um centmetro de dimetro.
Alguns fatores que influenciam a cicatrizao espontnea das fstulas esto listados na
tabela 11.
A classificao fisiolgica leva em considerao o dbito da fstula em 24 horas e assume
grande importncia ao identificar os pacientes que tero perdas maiores de lquidos,

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eletrlitos e protenas. Nestes o ndice de morbimortalidade maior1. O dbito da fstula
no marcador prognstico da cicatrizao espontnea. As fstulas so consideradas de
baixo dbito quando o volume drenado em 24 horas, no paciente em jejum, inferior a
200mL, de dbito moderado quando esse est entre 200 e 500mL e de alto dbito se o
volume ultrapassa 500mL por dia. Do ponto de vista prtico, classificar a fstula como de
baixo ou alto dbito suficiente na programao teraputica e, do ponto de vista
prognstico geral2.
A classificao etiolgica importante pois a causa da fstula por si s fator preditivo
isolado de cicatrizao espontnea. Cerca de 15 a 25 % das fstulas so espontneas e so
frequentemente as mais complexas, apresentando baixo ndice de cicatrizao com o
tratamento conservador1. Esto na maioria dos casos associadas a radioterapia, doena
inflamatria intestinal, isquemia intestinal, diverticulite do sigmide, apendicite,
pancreatite ou neoplasias malignas.
As fstulas ps-operatrias respondem por 75 a 85 % de todas as fstulas enterocutneas1. As tpicas ocorrem do quinto ao dcimo dia ps-operatrio e resultam de falha
de cicatrizao da anastomose, seja por tenso na linha de sutura, vascularizao
deficiente ou erro tcnico do cirurgio. As demais fstulas ps-operatrias decorrem de
leso no identificada da parede da vscera durante disseco ou, na sntese da parede
abdominal.
Fisiopatologia
O aparecimento de fstula digestiva depende de vrios fatores, isolados ou associados,
relacionados ao paciente ou mesmo ao cirurgio. H condies gerais que podem
propiciar o aparecimento da fstula, tais como desnutrio grave, imunossupresso,
radioterapia, quimioterapia, presena de cncer e uso prolongado de corticides. Dentre
as condies locais, salientam-se vascularizao deficiente na linha de sutura, presena
de peritonite infecciosa e anastomose realizada em rea intestinal previamente doente
(doena inflamatria intestinal, neoplasia etc). O papel do cirurgio importante visto
que ligaduras vasculares inadequadas, anastomose sob tenso e falhas tcnicas na
execuo podem levar ao aparecimento de fstulas iatrognicas. Chama muita ateno o
fato de que cerca de metade das fstulas de intestino delgado que surgem no psoperatrio esto associadas a leso inadvertida e no s anastomoses ou suturas
intestinais1.
O conjunto dos fatores fisiopatolgicos relatados leva a resultados muito diferentes em
variadas situaes, como descrito a seguir. A fstula aps gastrectomia por cncer ocorre
entre 5 e 10% dos casos e tem mortalidade de 50 a 75%. Se a mesma operao realizada
por doena benigna, o ndice de fistulizao de 1 a 3%. A localizao anatmica da
fstula outro fator que influencia no ndice de mortalidade. Por exemplo, a mortalidade
geral dos portadores de fstula duodenal de 30%1.
Quadro clnico
A possibilidade do aparecimento de fstula digestiva pode ser presumida pelo cirurgio.
importante conhecer que essa pode ocorrer sem nenhum fator indicativo geral ou local e
sem falha tcnica por parte do cirurgio. Nas situaes de mais alto risco, como por
exemplo, aps sutura duodenal de lcera perfurada com intenso processo inflamatrio na
parede intestinal, o cirurgio deve optar pela colocao de dreno sentinela nas

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proximidades da sutura. O objetivo dirigir a possvel drenagem para o exterior,
estabelecendo diagnstico mais precoce e diminuindo a possibilidade de formao de
abscesso intra-abdominal ou peritonite difusa. Em outro grupo de pacientes, com menor
possibilidade do aparecimento de fstulas digestivas, no so posicionados drenos
abdominais, pois os mesmos tambm podem gerar complicaes como infeco e at
eroso da parede intestinal, passando ento condio de agentes causadores de fstula.
Frequentemente o ps-operatrio dos portadores de fstula digestiva no o habitual,
sendo observados distenso abdominal, nuseas e vmitos, dismotilidade
gastrointestional mais prolongada que o esperado, taquicardia persistente e febre. Nos
pacientes sem drenos abdominais, alm da evoluo abdominal arrastada, em geral, a
partir do 4o e at o 10o dia ps-operatrio surgem sinais de infeco na ferida cirrgica
tais como dor, rubor, calor e edema. A drenagem cirrgica ou espontnea permite a
eliminao de secreo purulenta e digestiva, configurando a fstula externa. No paciente
com dreno abdominal pode ocorrer processo idntico ao observado no doente sem dreno
ou a secreo purulenta e digestiva se exterioriza atravs do dreno sentinela. Em um
nmero menor de casos, no h exteriorizao de secreo digestiva pelo dreno ou pela
inciso cirrgica e o paciente evolui com quadro de peritonite difusa ou de abscesso intraabdominal. Na primeira circunstncia, laparotomia o cirurgio se depara com secreo
digestiva e purulenta na cavidade abdominal e a detalhada inspeo da anastomose
permite identificar o stio do extravasamento digestivo. Na segunda situao, ao drenar o
abscesso intra-abdominal obtm-se secreo purulenta e digestiva. H situaes de fstula
de dbito muito baixo em que duvidosa a caracterizao pois o aspecto da secreo
drenada deixa dvidas de que se trata de secreo digestiva. Nesta oportunidade pode-se
lanar mo da administrao de azul de metileno por via oral, que tingir a secreo
drenada em caso de fstula.
Diagnstico
O diagnstico firmado ao se encontrar secreo digestiva no contedo proveniente do
dreno abdominal ou nas drenagens de incises cirrgicas espontneas ou operatrias.
Quando o paciente apresenta abscesso intra-abdominal o diagnstico segue as etapas
descritas anteriormente.
Se o doente se apresenta com peritonite difusa sem exteriorizao de secreo digestiva,
o diagnstico prvio ser o do acometimento peritonial, com suspeita de fstula digestiva.
Neste caso, o paciente apresenta dor abdominal difusa, distenso abdominal, sinais de
irritao peritonial, febre, taquicardia, sequestro de lquidos e oligria. A avaliao
laboratorial pode evidenciar distrbio hidro-eletroltico, leucocitose com desvio
esquerda e elevao de escrias. A radiografia simples de abdome demonstra distenso
de alas intestinais com nveis hidroareos e mesmo sinais de lquido peritonial
aumentado. A ultrassonografia abdominal fica prejudicada pelo excesso de gases
abdominais mas pode demonstrar espessamento da parede das alas intestinais e presena
de lquidos na cavidade peritonial. A tomografia abdominal computadorizada no
afetada pela presena de gases, demonstra espessamento e distenso das alas intestinais
e presena de lquido na cavidade peritonial. Em relao ultrassonografia abdominal, a
tomografia tem a desvantagem da irradiao e do maior custo. Estabelecido o diagnstico
de peritonite difusa, a laparotomia permite que se conclua quanto etiologia do processo

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e firma o diagnstico de fstula, por meio do encontro de secreo digestiva na cavidade
peritonial. A detalhada inspeo da anastomose permite caracterizar melhor a fstula.
Tratamento
A fstula digestiva tem por ter espectro de apresentaes muito amplo, pode evoluir de
distintas maneiras, desde quadros catastrficos at queles sem qualquer repercusso no
paciente como um todo. O diagnstico pode ser at mesmo fortuito. O tratamento s
vezes quase contemplativo. Por outro lado, nos casos de apresentao catastrfica com
grande comprometimento do estado geral do paciente, deiscncia completa da parede
abdominal, leso grave de pele, septicemia, distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos,
sndrome da resposta inflamatria sistmica grave e insuficincia renal, h a necessidade
de conhecimento e experincia na abordagem. A rpida evoluo para o bito pode
ocorrer na falha teraputica.
As bases do tratamento do portador de fstula digestiva so drenagem adequada,
tratamento da infeco associada por meio de antibioticoterapia e drenagem de abscessos
intra-abdominais, correo dos distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos, terapia
nutricional e cuidados com a pele. rotineiro o jejum absoluto por via oral,
especialmente nas fstulas proximais. Neste grupo, quando a fstula de alto dbito,
diferentemente do que pensamos, alguns autores utilizam cateter nasogstrica para
reduzir a drenagem da fstula2. Algumas drogas, tambm visando reduo do dbito da
fstula tm sido empregadas, como veremos adiante. Colas biolgicas podem ser
utilizadas, no intuito de se tentar obter fechamento mais precoce das fstulas. Nos casos
de insucesso com o tratamento conservador, institui-se a abordagem cirrgica da fstula.
Drenagem externa adequada
Quando se estabelece o diagnstico pela exteriorizao de secreo digestiva
fundamental analisar o contexto do aparecimento.
Nos casos de pequena drenagem espontnea de secreo digestiva na ferida cirrgica sem
qualquer repercusso geral pode-se apenas observar. Em algumas oportunidades, sob
anestesia local, amplia-se cirurgicamente a rea de deiscncia da inciso cirrgica para
facilitar a drenagem.
Se o paciente tem peritonite difusa com repercusso significativa necessrio oper-lo,
em carter de urgncia. Procede-se coleta de material para estudo bacteriolgico,
adequada limpeza da cavidade peritonial, identificao e caracterizao da fstula e
drenagem para o exterior, com drenos tubulares, preferencialmente de silastic. No est
indicada a sutura do orifcio fistuloso pois, quase invariavelmente, haver deiscncia com
ampliao da leso e piora do prognstico.
Caso a fstula se estabelea no paciente com sinais de bloqueio peritonial, o tratamento
inicial conservador.
Se durante a evoluo, ps-estabelecimento da fstula, surgirem sinais de reteno de
secreo (dor abdominal, febre, distenso abdominal, taquicardia, queda abrupta do
volume drenado) necessrio proceder-se a drenagem adequada, seja por manuseio de
drenos abdominais seja por drenagem cirrgica clssica ou percutnea. Sempre que
possvel a drenagem deve ser obtida por via percutnea ou por incises localizadas,
visando impedir a contaminao do restante da cavidade abdominal em paciente com
estado geral frequentemente comprometido

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A secreo drenada deve ser mensurada, diariamente, e ter o aspecto analisado pelo
cirurgio. O melhor sistema parece ser a manuteno de aspirao contnua das
secrees, sob baixa presso, para no ocasionar leso tecidual. Esta abordagem ajuda na
proteo da pele, reduzindo o contato da secreo com a mesma, facilita a quantificao
do volume drenado e torna a drenagem mais eficaz.
Apesar de alguns autores reintroduzirem a secreo drenada nos pacientes que tm
jejunostomia jusante de fstulas altas3 , no nos parece adequada a tcnica pois
comum diarreia sequencial, por contaminao da secreo digestiva. Ademais, h outras
maneiras de se repor esta perda.
O mtodo selante a vcuo representa alternativa moderna e atraente para o tratamento de
fstulas digestivas e j foi utilizado com sucesso em humanos. Trata-se de criar barreira
semi-permevel envolvendo a rea da fstula com polmero hidrofbico sinttico
acoplado a cmara de vcuo. Isto mantm a secreo digestiva no interior da ala
intestinal. Um dos relatos da literatura, descreve o dbito da fstula que era em mdia de
800mL por dia tendo diminudo imediatamente para 10mL em 24 horas. A cicatrizao
da fstula e da ferida cutnea ocorreu em 50 dias de tratamento4. A experincia ainda
muito pequena para se obter quaisquer concluses.
Tratamento da infeco associada
Quase sempre na fase inicial da fstula digestiva coexiste infeco. Nesta situao, to
logo se obtm material para estudo bacteriolgico, inicia-se a antibioticoterapia emprica,
baseada na microbiota relacionada ao rgo acometido pela fstula. Quando se estabelece
adequado bloqueio peritonial e drenagem efetiva da fstula, os antibiticos s devem ser
usados se houver evidncias de infeco. Tardiamente comum a infeco
polimicrobiana e envolvendo inclusive germes hospitalares. Sempre que houver abscesso
intra-abdominal, seja este prximo ou no do orifcio fistuloso interno, a drenagem se
impe. O tratamento cirrgico do abscesso abdominal foi descrito anteriormente. Em
pacientes com sinais de sepsis no relacionados a flebite superficial, endocardite,
infeco urinria, de ferida cirrgica, de cateter central ou pulmonar e que apresentam
tomografia abdominal normal ou inconclusiva deve-se realizar laparotomia exploradora5.
O adequado controle da infeco fundamental no tratamento desses pacientes Um
estudo revelou ndice de cicatrizao de fstulas digestivas de 90% em um ms em
doentes com controle da infeco. Nos casos em que a abordagem da sepsis no foi
efetiva, a cicatrizao espontnea ocorreu em apenas 6% dos casos e a mortalidade
atingiu 85% dos pacientes5.
Correo dos distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos
Fstulas de baixo dbito e distais no aparelho digestivo so de mais fcil controle do
ponto de vista hidroeletroltico e cido-bsico. Entretanto, mesmo neste grupo de
pacientes fundamental o balano dirio de ofertas e perdas para a reposio hidroeletroltica. O volume de gua e eletrlitos a ser administrado baseia-se nas necessidades
dirias estimadas acrescidas das perdas detectadas. O volume urinrio deve ser
regularmente mensurado A dosagem, pelo menos, semanal de eletrlitos no plasma
orienta a suplementao.
Pacientes com fstulas proximais e de alto dbito tm alto risco de desenvolver
complicaes maiores como distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos graves,

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insuficincia renal pr-renal e bito. As perdas podem suplantar quatro a seis litros a cada
24 horas2. Neste grupo de doentes o balano de ofertas e perdas deve ser realizado no
mais diariamente mas a cada intervalo de quatro a seis horas. A reposio leva em
considerao perdas estimadas e no apenas as j ocorridas sob pena de no haver mais
tempo hbil para corrigi-las. A dosagem de eletrlitos realizada diariamente.
Terapia nutricional
Pacientes com fstula digestiva apresentam, na grande maioria, quadro concomitante de
desnutrio grave. Este , em geral, decorrente do processo hipercatablico associado
infeco, do longo perodo de jejum associado ou no a dismotilidade intestinal
prolongada e, de outras causas prvias operao. De sorte que, a Terapia Nutricional
deve ser indicada o mais precocemente possvel. Desta maneira, tenta-se evitar a piora
progressiva do estado nutricional, que por si s fator de mau prognstico para que
ocorra cicatrizao espontnea da fstula6.
A opo pelo tipo de tratamento nutricional (parenteral ou enteral) deve levar em conta a
localizao e o dbito da fstula, ainda que numa fase inicial, quase sempre, se deva optar
pela administrao de nutrio parenteral (NP). Esta atitude justificada pela necessidade
de garantir, de imediato, a oferta de nutrientes a pacientes j previamente desnutridos, e
que em geral, apresentam dismotilidade gastrointestinal associada, o que dificulta a
administrao de nutrio enteral. A nutrio parenteral poder ser feita em veia
perifrica ou central. No entanto, o acesso central (veias subclvias ou jugulares, via de
regra) , quase sempre o mais indicado, pois de antemo se sabe que o tempo mdio para
a cicatrizao de uma fstula de quatro a seis semanas. A nutrio parenteral perifrica
est indicada para pacientes com perspectiva de uso de NP por tempo inferior a quinze
dias.
Aps o estabelecimento e controle da fstula, mesmo em pacientes j em uso de NP, a
nutrio enteral poder ser usada. Via de regra, em pacientes com fstulas de baixo
dbito, quando estas esto localizadas no trato gastrointestinal baixo ou no caso de
localizao no trato gastrointestinal alto quando se dispe de acesso enteral jusante do
orifcio fistuloso (cateter ou ostomia) devemos usar a nutrio enteral. Se houver
aumento significativo do dbito da fstula, esta forma de tratamento deve ser reavaliada.
Pode optar-se por interromper a nutrio enteral ou apenas diminuir o volume de infuso
e associar NP. Nos pacientes que no apresentaram aumento significativo do dbito da
fstula com a nutrio enteral e, assim que as necessidades nutricionais sejam alcanadas,
deve-se suspender a NP. Ao se prescrever nutrio enteral importante determinar o tipo
de frmula a ser usado. De preferncia, as frmulas oligomricas que so mais facilmente
absorvidas devem ser prescritas. O uso de nutrientes imunoestimulantes, como arginina,
RNA, glutamina e cidos graxos Omega-3 parece trazer benefcios a pacientes com
quadros de resposta inflamatria sistmica. No entanto, o assunto ainda controverso.
Alm disso, no existem, no mercado, frmulas oligomricas prontas contendo estes
nutrientes, o que representa a necessidade de serem adicionados, o que ocasiona maiores
riscos de contaminao das frmulas enterais.
A nutrio parenteral o tratamento de escolha para pacientes com fstulas de alto dbito.
Todavia, sempre que possvel, o mnimo de nutrio enteral deve ser ofertado, com
intuito de estimular os entercitos. Isto pode ocorrer tanto em pacientes com fstulas do
trato gastrointestinal baixo (cateter posicionado no estmago) ou alto (cateter ou ostomia

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jusante do orifcio fistuloso). Muito se tem discutido sobre a adio da glutamina
frmula de parenteral. A glutamina um aminocido no essencial que em situaes de
estresse ou desuso total do trato gastrointestinal passa a ser essencial7. Trabalhos recentes
tm demonstrado ntido benefcio da suplementao de glutamina, na dose de at 500
mg/Kg/dia, por via parenteral, em pacientes que no apresentem insuficincia renal8.
Cuidados com a pele
As secrees digestivas so ricas em enzimas lesivas para a pele. Mesmo em pacientes
em uso de drenos abdominais ocorre extravasamento de secreo para a pele
circunjacente com consequente leso cutnea. Estas so dolorosas, tm aspecto de
queimadura, propiciam o aparecimento de infeco secundria e impressionam
negativamente o paciente. As fstulas proximais do vazo a secreo mais lesiva do que
as distais. O ideal iniciar precocemente as medidas protetoras da pele, antes mesmo do
estabelecimento de leses mais significativas. No h processo ideal de preveno. O
cirurgio deve lanar mo dos mtodos conhecidos adaptando-os a cada caso. Nos
portadores de fstula digestiva bastante comum a tcnica tentativa-erro com
modificaes e adaptaes durante a evoluo da fstula9. Devem ser considerados o
custo, a disponibilidade dos materiais, o conhecimento dos produtos e a criatividade do
cirurgio.
Como j referido, parece-nos vlido manter aspirao contnua sob baixa presso,
limitando assim o volume drenado que pode entrar em contato com a pele. Esta conduta
amplamente empregada mas no de aceitao geral10.
Quando a fstula de alto dbito, utilizam-se bolsas coletoras se h integridade da parede
abdominal. A bolsa deve ser drenvel para se evitar a troca freqeente, o que agrava a
leso cutnea, e preferencialmente dever ser transparente para permitir a avaliao do
aspecto da secreo drenada. O sistema de aspirao contnua posicionado no cateter
plstico colocado no dreno abdominal ou no trajeto fistuloso, atravs da bolsa coletora.
Se a fstula drena volumes pequenos, como por exemplo 50mL em cada 24 horas, usamse gazes absorventes e no bolsas. Alguns preconizam utilizao de bolsas se houver
necessidade de trocar curativos de gazes com intervalos inferiores a quatro horas9. H
autores que contraindicam o uso de gazes mesmo neste grupo de pacientes10.
Nos pacientes com deiscncia da parede abdominal muito mais difcil adaptar bolsas
coletoras que so ento fixadas por cintos envolventes no abdome9. Pessoalmente
preferimos utilizar o sistema de aspirao contnua associado ao uso de compressas
cirrgicas esterilizadas, nestes pacientes
Utilizam-se substncias com o objetivo de constituir camada protetora na pele, tais como
pasta de alumnio ou zinco, cimento branco, clara de ovo, gelatina, colide elstico e
outros.
Uso de drogas
O jejum por via oral como parte integrante do tratamento da fstula digestiva baseia-se na
expectativa de reduzir as secrees digestivas circulantes na rea da fstula, com o
objetivo de facilitar a cicatrizao espontnea. Na tentativa de reduzir mais ainda a
secreo digestiva, vrias substncias podem ser utilizadas, como por exemplo a
somatostatina ou o anlogo, octreotide. Estas substncias reduzem a circulao
esplncnica e, assim, diminuem significativamente a secreo digestiva. Alguns estudos

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comparando utilizao ou no de somatostatina ou octreotide demonstraram percentual
de cicatrizao idntico, porm no grupo que utilizou a droga houve reduo de at sete
dias no tempo de cicatrizao da fstula. Parece que apesar de reduzir o tempo de
cicatrizao da fstula, o perodo de hospitalizao e a mortalidade no so afetados 12.
Como essas drogas tm custo alto, no fazem parte da rotina no tratamento das fstulas
em todos os Servios cirrgicos. H inclusive citao retrospectiva na qual se observou
aumento no ndice de complicaes trombticas em pacientes em uso de octreotide
comparado aos que no utilizaram a droga10.
Colas biolgicas
Mais recentemente tem-se lanado mo da utilizao de colas biolgicas com o intuito de
propiciar cicatrizao da fstula digestiva. A cola pode ser introduzida por via
endoscpica, atravs do orifcio interno ou externo, aps desbridamento e limpeza do
trajeto fistuloso. A experincia ainda pequena mas os resultados iniciais parecem ser
promissores.
Abordagem cirrgica da fstula
Considera-se que o perodo mdio de cicatrizao espontnea da fstula digestiva seja de
quatro a seis semanas. H fatores que impedem a cicatrizao da fstula, tais como
infeco local associada, presena de corpo estranho, atapetamento mucoso do trajeto
fistuloso, fstula terminal, obstruo distal fstula, desnutrio grave, neoplasia ou
doena inflamatria comprometendo o segmento intestinal. O cirurgio indica o
tratamento operatrio para complementar o tratamento conservador (por exemplo, drenar
abscessos intra-abdominais) ou para abordar diretamente a fstula que no cicatrizou aps
seis a oito semanas de tratamento adequado. Pode-se tambm em alguns casos optar por
realizar desvio do trnsito intestinal e no a abordagem direta da fstula (por exemplo,
realizao de colostomia). As operaes de desvio tem a desvantagem de no garantir a
cicatrizao da fstula alm de requerer nova interveno cirrgica posterior para
reconstruo do trnsito intestinal.
O uso da endoscopia intervencionista mostra-se promissora nas fstulas gastroduodenais e
de clon. Sete pacientes com fstulas gstricas tiveram o trajeto da fstula obliterado por
cola de fibrina injetada por via endoscpica, em vrias sesses. Todas as fstulas
cicatrizaram e no houve complicao neste grupo12. Os resultados foram semelhantes no
tratamento de trs pacientes utilizando-se a mesma tcnica em outro Servio de
endoscopia13. Nove pacientes com fstulas digestivas altas foram tratados por meio de
fistuloscopia, desbridamento, limpeza e preenchimento do trajeto com cola de fibrina.
Foram necessrias de uma a quatro sesses (mdia de duas), realizadas quatro a 19 dias
depois do diagnstico (mdia de 12 dias). No houve complicaes e todas as fstulas
cicatrizaram dois a 46 dias aps o procedimento (mdia de 18,7 dias )14. No possvel
com este trabalho avaliar a eficcia desta tcnica, mas o mtodo representa uma
alternativa no tratamento menos intervencionista dos portadores de fstula digestiva.
Prognstico
Mesmo com os avanos obtidos, a mortalidade dos portadores de fstula digestiva ainda
alta, no geral oscilando entre 6,5% e 21%10. H, no entanto estatsticas recentes em que
os ndices atingem 37%. Isto se deve heterogeneidade dos pacientes e das fstulas. Nos

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casos de fstulas proximais de alto dbito, a mortalidade deve-se principalmente a
distrbios hidroeletrolticos, insuficincia renal, infarto agudo do miocrdio, embolia
pulmonar e acidente vascular cerebral. J nas fstulas mais distais, o principal mecanismo
de bito a infeco com sndrome da resposta inflamatria sistmica grave e falncia
orgnica multissistmica.
difcil concluir com segurana que a presena ou ausncia de um fator prognstico
isolado possa influenciar significativamente no ndice de mortalidade dos pacientes com
fstula digestiva. Entretanto interessante conhecer estes fatores prognsticos, que se
encontram listados na tabela 26.
Tabela 1
Fatores anatmicos que influenciam na cicatrizao espontnea de fstulas digestivas
Favorveis

Desfavorveis

Manuteno da continuidade
Fstula terminal
Sem abscesso associado
Intestino adjacente sadio
Fluxo distal livre
Esofgica
Cto duodenal
Jejunal
Trajeto > 2 cm
Orificio interno < 1 cm

Descontinuidade intestinal
Fstula lateral
Com abscesso associado
Intestino adjacente doente
Obstruo distal
Gstrica
Duodenal lateral
Ileal
Trajeto < 2 cm
Orificio interno > 1 cm

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Tabela 2
Fatores que influenciam a mortalidade em pacientes com fstulas gastrointestinais
Fator

Favorvel

Desfavorvel

Caracterstica da fstula

Trajeto fistuloso longo


Continuidade intestinal
Ausncia de obstruo

Trajeto fistuloso curto


Everso da mucosa
Intestino adjacente doente
Eviscerao
Ocluso distal
Defeito na parede abdominal

rgo de origem

Gstrica
Bleo-pancretica
Clon

Duodeno
Jejunoileal

Complicaes (sepsis)

Ausente

Presente

Etiologia

Doena inflamatria intest.

Deiscncia de anastomose
Malignidade

Idade

<50 anos

>50 anos

Origem do paciente

Mesmo hospital

Transferido

Dbito da fstula

<500 mL /dia

>500mL /dia

Desnutrio

Ausente

Presente

Durao da fstula

Crnica

Aguda

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