SUPURAÇÕES

PERIANAIS
Abcessos e fístulas perianais
Cláudia Lima
Dra. Teresa Almeida
Dr. Alberto Midões
 As supurações perianais
constituem um grupo heterogéneo
de doenças associadas à infeção
do períneo e podem manifestar-se
de forma aguda ou crónica. O
abcesso e a fístula anal podem ser
considerados como duas fases
sequenciais do mesmo processo
Drenagem infecioso: o abcesso anal
representa a manifestação aguda
Abcesso (espontânea Fístula enquanto que a fístula representa
ou cirúrgica) a fase crónica

Manifestação aguda Manifestação crónica

. As fístulas perianais originam-se após drenagem, espontânea ou cirúrgica, dos
abcessos perianais e constituem um trajeto que se estende desde o orifício interno no
canal anal até ao orifício externo na pele, pelo qual o abcesso drenou.
Aproximadamente metade dos abcessos anais resultam na formação de uma fístula
anal.
Anatomia canal anal O canal anal é a porção terminal do recto,
iniciando-se no anel anorectal e terminando
na margem anal, medindo cerca de 3-4cm,
estando dividido em duas partes pela linha
pectínea. É circundado pelo esfíncter anal
interno e o esfíncter anal externo. À medida
que a porção terminal do recto passa pela
musculatura do pavimento pélvico,
transformando-se no canal anal, formam-se
pregas conhecidas por colunas de Morgagni.
Na extremidade inferior destas colunas, em
plena linha pectínea, encontram-se pequenos
recessos chamados criptas anais, a maioria
das quais comunicam com as glândulas anais,
que por sua vez se ramificam no espaço
interesfincteriano.
 Epidemiologia
■ Representam cerca de 70% do total das
supurações perianais
■ Incidência real desconhecida (1/10 000
habitantes por ano)
■ 5% das consultas em coloproctologia
■ Idade média de apresentação: 40 anos
■ Mais frequentes no sexo masculino
■ Patologia rara na infância
Os abcessos e fístulas anais representam cerca de 70% do
total das supurações perianais. A incidência real dos
abcessos e fístulas anais é desconhecida visto que a maioria das
pessoas atribui as queixas às hemorroides e muitos dos
abcessos/fístulas não são diagnosticados. Ainda assim os dados
apontam para uma incidência de 1/10000 habitantes por ano,
representando 5% das consultas em coloproctologia. A idade
média de apresentação é 40 anos (varia dos 20 aos 60 anos). Os
abcessos e as fístulas são mais frequentes nos homens do que
nas mulheres. Alguns estudos apontam para rácios de 2:1,
outros de 4:1. É uma patologia rara na infância
Etiologia
Doença de
Crohn A maioria das supurações do canal anal tem
perianal uma etiologia criptoglandular (explico no
próximo slide). Outras causas de abcessos e
fístulas são: a doença de Crohn perianal – 2ª
Neoplasias
Trauma causa mais comum (as fístulas anais são
(ex: parto) comuns e podem ser a manifestação inicial da
doença); trauma, nomeadamente o trauma
obstétrico (++ países subdesenvolvidos),
Criptoglandular proctite rádica, corpos estranhos (causa rara),
(+++ comum) doenças infeciosas como linfogranuloma
venereum, tuberculose anoretal, actinomicose
perineal primária, SIDA; neoplasia (uma
neoplasia pélvica pode manifestar-se com uma
Doenças Proctite
fistula e apresentar drenagem)
infeciosas rádica

Corpos
estranhos
Teoria Criptoglandular
• Infeção das glândulas anais localizadas no espaço interesfincteriano
• Contaminação bacteriana do conteúdo fecal associada a pequenos
microtraumatismos nessa área → criptite piogénica → extensão da
infeção para outros espaços perianais
• Extensão da infeção pode ocorrer através de 3 planos:
• Vertical; Horizontal; Circunferencial
Como referi atrás, a maioria das supurações do canal anal têm uma etiologia
criptoglandular, isto é, resultam da infeção das glândulas anais localizadas no espaço
interesfincteriano. A combinação da contaminação bacteriana do conteúdo fecal
associada a pequenos microtraumatismos nessa área levam à formação da criptite
piogénica (inflamação da cripta com formação de pus) que posteriormente se estende
seguindo as linhas de menor resistência dos tecidos aos outros espaços perianais. A
extensão da infeção pode ocorrer através de 3 planos: vertical, horizontal e
circunferencial. A extensão causal é a mais simples e é assim que se originam mais
comumente os abcessos perianais. A extensão cefálica vai originar um abcesso
intermuscular alto ou um abcesso supraelevador, dependendo da relação com a camada
muscular longitudinal. A extensão horizontal pode ocorrer através do esfíncter interno
para o canal anal ou através do esfíncter externo alcançando a fossa isquiretal e
originando um abcesso ísquio-retal. A extensão circunferencial pode originar um
abcesso em horseshoe e pode ocorrer em 3 planos: interesfincterico, ísquio-retal ou
supraelevador.
 Apresentação clínica FÍSTULA
 Apresentação insidiosa
ABCESSO
 Dor intermitente (++defecação)
 Dor na região anal de intensidade
crescente  Drenagem purulenta ou sero-hemática intermitente
ou persistente, de cheiro fétido
 Constante (sem relação com a
 Prurido
defecação)
 Abcessos recorrentes (se o orifício externo fechar)
 Sintomas constitucionais (febre e mal-
estar)
 Drenagem purulenta

Abcesso: Os doentes com abcessos anais apresentam frequentemente uma dor na região anal, que aumenta
progressivamente de intensidade. É uma dor constante, que não alivia e sem relação com a defecação. Associadamente,
o doente pode apresentar sintomas constitucionais como febre e mal-estar. O abcesso pode drenar espontaneamente
conteúdo purulento.
Fístula: A apresentação clínica das fístulas perianais é muito mais insidiosa. Os doentes queixam-se de dor intermitente,
principalmente durante a defecação mas também ao sentar e com a atividade. Podem apresentar drenagem purulenta ou
sero-hemática intermitente ou persistente e de cheiro fétido, assim como prurido (pela irritação cutânea causada pela
drenagem).
Exame objetivo 
FÍSTULA
Sinais inflamatórios da pele
ABCESSO  Orifício externo pode ser visualizado ou palpado
 Sinais inflamatórios da pele  “Watering can perineum”
 Flutuação  Cordão palpável
 Celulite  Orifício interno no canal anal (++ linha dentada)

Abcesso: Ao exame objetivo pode ser visualizada uma área de flutuação e eritema, assim como endurecimento da pele
em doentes com abcessos superficiais (ex: perianais).
Fístula: Ao exame objetivo observa-se que a pele perianal pode estar inflamada. O orifício externo pode ser
visualizado ou ser palpado. O processo inflamatório crónico pode resultar no desenvolvimento de trajetos fistulosos
secundários e por isso podem estar presentes vários orifícios externos, sendo esta condição conhecida como “watering
can perineum”. Pode estar presente um cordão palpável desde o orifício externo ao canal anal. O orifício interno pode
ser sentido como um nodulo duro, mais frequentemente localizado na linha dentada, o que vai de acordo com a teoria
criptoglandular.
 Regra de Goodsall
■ Útil na determinação do orifício interno com base na localização
do orifício externo
■ Primeiro passo: dividir o ânus com uma linha transversal
– Se o orifício externo estiver na metade anterior, o trajeto da fístula
será retilíneo com o orifício interno no mesmo trajeto radial que o
externo.
– Se o orifício externo estiver na metade posterior, o trajeto da fístula
será curvilíneo com a saída do orifício interno na linha média da
região posterior.

Exceções: Orifícios internos

1. Orifícios anteriores a mais de 3 cm da margem anal localizam-se mais
2. Fistulas associadas a outras doenças provavelmente na
3. Presença de múltiplos orifícios externos linha média posterior
A regra de Goodsall pode ser útil na localização do orifício interno. Esta regra diz que um orifício
externo localizado anteriormente a uma linha imaginária transversal que divide o ânus provavelmente
comunica com um orifício interno na ponta de uma linha retilínea que termina na linha dentada
(orifício externo às 2h levará a um orifício interno às 2h). Se o orifício externo é posterior a esta linha,
o orifício interno mais provavelmente está localizado na linha média posterior com a fístula a seguir
um trajeto curvilíneo (orifícios externos às 4h, 7h ou 8h levariam a um orifício interno às 6h).
Exceções a esta regra incluem orifícios anteriores a mais de 3 cm da margem anal, fistulas associadas
a outras doenças (ex: doença de Crohn e malignidade) e a presença de múltiplos orifícios externos.
Nestes casos há mais probabilidade de os orifícios internos se localizarem na linha média posterior.
Classificação abcessos 1. Abcesso perianal
2. Abcesso peri-retal
2.1 Interesfincteriano
2.2 Supraelevador
2.3 Isquio-anal
2.4 Submucoso
2.5 Pós-anal
Um abcesso perianal é um
abcesso simples e é o tipo de
abcesso mais comum. Os
abcessos peri-retais são mais
complexos e podem
envolver diferentes planos,
ter apresentações clínicas
distintas e exigir uma
abordagem diferenciada. A
classificação dos abcessos
peri-retais baseia-se na sua
localização anatómica.
++ comum
 • Sinais inflamatórios da pele e flutuação
Perianal • Drenagem purulenta
• Sintomas sistémicos pouco frequentes

• Dor desproporcional aos achados no

Interesfincteriano exame físico
e submucoso • Sem alterações visíveis na pele
• Pode ser palpado ao toque retal

• Massa de grandes dimensões, eritematosa

Ísquio-anal e dura a nível da nádega
• Febre e leucocitose são comuns
- Abcesso perianal: O doente apresenta sinais inflamatórios da pele adjacente à margem anal,
flutuação ou uma massa dura à palpação. Pode apresentar drenagem purulenta.
Normalmente sem sintomas sistémicos mas o doente pode ter febre, mal-estar ou encontrar-
se gravemente doente.
- Abcesso interesfincterico: Estão localizados no espaço interesfincteriano entre o esfíncter
interno e externo. Por essa razão, os doentes não apresentam alterações da pele mas o
abcesso pode ser palpado ao toque retal. O mesmo acontece com os abcessos submucosos.
- Abcesso ísquio-retal ou ísquio-anal: Penetra através do esfíncter externo em direção ao
espaço ísquio-retal/anal. Apresenta-se frequentemente como uma massa de grandes
dimensões, eritematosa e dura a nível da nádega. Podem estar acumulados grandes volumes
de material purulento no espaço ísquio-retal. Febre e leucocitose são comuns mas não estão
sempre presentes.
 • Dor retal intensa, febre e, por vezes, retenção urinária
• Sem alterações visíveis na pele
Supraelevador • Ao toque retal pode ser palpada uma massa dura ou
flutuação

Pós-anal • Não são observadas alterações inflamatórias da pele

■ Abcesso supraelevador: Pode ter duas origens diferentes: numa coleção do canal anal distal que
migrou para cima através do plano interesfincteriano para o espaço supraelevador ou num
abcesso pélvico secundário a uma patologia pélvica ou intra-abdominal (ex: apendicite,
diverticulite, doença inflamatória intestinal ou víscera perfurada). O doente apresenta uma dor
retal intensa, febre e por vezes, retenção urinária. Ao exame objetivo não se observam
alterações externas. Ao toque retal pode ser palpada uma massa dura ou flutuação. Pode ser
necessário pedir uma TAC para estabelecer o diagnóstico.
■ 4. Abcesso pós –anal: A sua origem é posterior ao canal anal, num espaço limitado
superiormente pelo pavimento pélvico, inferiormente pelo ligamento anococcígeo e pelo cóccix
e canal anal. Devido a estes limites rígidos, os abcessos neste espaço estendem-se
circunferencialmente para o espaço ísquio-retal, de forma unilateral (+ frequentemente) ou
bilateral, em ferradura (raro). À inspeção não são observadas alterações inflamatórias da pele
porque o abcesso é profundo.
Classificação de Parks
Interesfincterianas (45%)

Transesfincterianas (30%)

Supraesfincterianas (20%)

Extraesfincterianas (5%)

Submucosa ou superficial
■ FALAR DO PARKS: Em 1976 Parks e os colegas propuseram uma classificação com
base no estudo de 400 fístulas tratadas no Hospital de Saint Marks. Apesar de antiga
esta classificação é ainda hoje a mais usada. As fístulas classificam-se consoante a
relação do trajeto primário com os músculos do esfíncter anal e a classificação tem
implicações no tratamento. A classificação de Parks define 4 tipos de fístulas:
interesfincterianas (45% dos casos), transesfincterianas (30%), supraesfincterianas
(20%) e extraesfincterianas (5%).
 Interesfincteriana
• Começa na linha dentada, caminha ao longo do plano
interesfincterico entre o esfíncter interno e externo e termina
próximo da margem anal

Transesfincteriana
• Atravessa o esfíncter externo em direção à fossa ísquio-retal e
termina na pele da nádega

Interesfincteriana (tipo 1, 45% dos casos): a fístula começa na linha dentada, caminha ao longo do plano
interesfincterico entre o esfíncter interno e externo e termina próximo da margem anal
Transesfincteriana (tipo 2, 30%): a fístula atravessa o esfíncter externo em direção à fossa ísquio-retal e termina na
pele da nádega
 Supraesfincteriana
• Caminha superiormente no plano interesfincteriano, passa
acima do nível do músculo pubo-retal, desce em direção à
fossa ísquio-anal e termina na pele perianal.

Extraesfincteriana
• Normalmente encontra-se superiormente no canal anal e
localiza-se proximalmente à linha dentada. Rodeia o aparelho
esfincteriano por completo, incluindo os elevadores, e
termina na pele da nádega.

Supraesfincteriana (tipo 3, 20%): a fístula caminha superiormente no plano interesfincteriano, passa acima do nível do
músculo pubo-retal, desce em direção à fossa ísquio-anal e termina na pele perianal.
Extraesfincteriana (tipo 4, 5%): Não têm relação com o esfíncter. Normalmente encontra-se superiormente no canal anal,
e localiza-se proximalmente à linha dentada. Rodeia o aparelho esfincteriano por completo, incluindo os elevadores, e
termina na pele da nádega. Estas fístulas não têm uma origem criptoglandular, resultam de trauma, corpos estranhos,
doença de Crohn ou de lesão iatrogénica.
 As fístulas também podem ser
classificadas em…
• Simples
• Complexas:
• Envolvem mais de 30% do esfíncter externo
• Proximais à linha pectínea
• Extraesfinctéricas
• Anteriores em mulheres
• Com múltiplos trajetos
• Recorrentes
• Em doentes com história de incontinência fecal
A Associação Americana de Gastroenterologia classifica as fistulas em simples e complexas e define estas últimas como:
fistulas que envolvam mais de 30% do esfíncter externo, fistulas proximais à linha pectínea, fistulas extraesfinctéricas,
fistulas anteriores em mulheres, fistulas com múltiplos trajetos, fistulas recorrentes e fistulas em doentes com história de
incontinência fecal.
 Diagnóstico abcessos
■ História clínica + Exame físico (incluindo toque retal e exame
proctológico)

■ Pode ser necessário um exame físico sob sedação ou anestesia

RMN pélvica:
■ Pode ser complementado: superior à TAC na
identificação da
– TAC pélvica → quando se suspeita de um abcesso fístula perianal
associada ao abcesso
supraelevador
O diagnóstico de um abcesso baseia-se na história clínica e no exame físico. O toque rectal e o exame proctológico são
normalmente necessários para um diagnóstico adequado. Quando o exame físico é limitado pela dor pode ser
necessário um exame sob sedação ou anestesia. O diagnóstico pode ser complementado pela TAC e RMN pélvicas. A
TAC deve ser realizada quando se suspeita de um abcesso supraelevador. A vantagem da RMN relativamente à TC
prende-se com a sua utilidade na identificação da fístula perianal associada ao abcesso (embora seja falado nos livros
não é um exame que esteja acessível no SU e é mal tolerado pelo doente).
 Diagnóstico fístulas
Pontos essenciais na avaliação das fistulas:

 Identificação do orifício interno e externo

 Definição do trajeto fistuloso primário
 Avaliação da tonicidade esfincteriana e o grau de continência esfincteriana
 Identificação de complicações associadas
 Devem ainda ser excluídas outras doenças subjacentes que cursam com supuração
Pontos essenciais na avaliação de fístulas anais:
Identificação do orifício interno e externo
Definição do trajeto fistuloso primário
Avaliação da tonicidade esfincteriana e o grau de continência esfincteriana
Identificação de complicações associadas (trajetos fistulosos secundários ou deformidades do ânus secundárias a cicatrize
da doença supurativa perianal ou cirurgias anteriores)
Devem ainda ser excluídas outras doenças subjacentes que cursam com supuração como a doença de Crohn, infeção por
HIV e neoplasias do períneo
Sigmoidoscopia
Fistulografia Ecoendoscopia RMN
e Colonoscopia
• Deve ser feita em • Útil nas fístulas • Operador • Gold-standard
todos os doentes recorrentes e dependente (sensibilidade
• Identificação de quando não se • Superior à RMN superior a 90%)
patologia consegue na avaliação da • Útil nas fistulas
associada identificar o extensão do complexas
orifício interno envolvimento do (exame de rotina)
• Obsoleto esfíncter

Manometria
TAC Fistuloscopia
anoretal
• Uso limitado • Útil na identificação • Potencial utilidade
• Avaliação de dos doentes com intra-operatória na
patologia pélvica maior risco de identificação de
associada em doentes incontinência no pós- orifícios primários,
com fístulas anais operatório trajetos múltiplos ou
complexas • Não se faz por rotina complexos e trajetos
iatrogénicos
Enquanto que fistulas simples não requerem exames de imagem para guiar o tratamento, fistulas complexas,
principalmente aquelas associadas à doença de Crohn e fistulas recorrentes podem beneficiar de exames de imagem.
■ - Sigmoidoscopia e Colonoscopia: Deve ser feita sigmoidoscopia em todos os doentes com fistulas anoretais. A
presença de patologia associada como neoplasias, DII ou trajetos secundários no reto devem ser procurados.
Certos achados podem requerer a realização de colonoscopia.
■ - Fistulografia: Deve ser feita em doentes com fístulas recorrentes ou quando não é possível identificar o orifício
interno.
■ - Ecoendoscopia: É útil para delinear a anatomia do esfíncter anal em relação a um abcesso ou a uma fístula, mas a
sua acuidade é, contudo, muito dependente da experiência do médico endoscopista. A ecoendoscopia é superior à
RMN na avaliação da extensão do envolvimento do esfíncter.
■ - RMN (Gold-Standard): A RMN mostrou ser útil especialmente nestas fístulas complexas na identificação dos
trajetos fistulosos, na identificação de extensões secundárias e na identificação de orifícios internos. A RM
apresenta uma sensibilidade superior a 90% para o diagnóstico de fístula perianal. Assim sendo, é considerada o
“gold standard” imagiológico para a caracterização da anatomia das fístulas perianais. Deve ser efetuada de rotina
em todas as fístulas perianais complexas.
■ - TAC: O seu uso na avaliação de fístulas anais é limitado pela pobre visualização dos elevadores e do complexo
esfincteriano. O papel da TAC limita-se à avaliação de patologia pélvica associada em doentes com abcessos do
supraelevador a em doentes com fístulas anais complexas.
■ - Manometria anoretal: Pode ser útil na identificação dos doentes com maior risco de incontinência no pós-
operatório.
- Fistuloscopias: Esta é uma técnica com potencial utilidade intra-operatória na identificação de orifícios primários,
Tratamento abcessos
- Princípios gerais
■ O tratamento é cirúrgico → Incisão e drenagem precoce
■ A ausência de evidência clínica de flutuação não deve ser razão para atrasar o
tratamento
■ A incisão deve ser feita no local de maior flutuação e o mais próximo possível da
margem anal
■ O tamponamento da ferida não está recomendado
■ Está recomendada antibioterapia após drenagem apenas em situações particulares
■ As culturas não estão recomendadas por rotina
■ Os abcessos perianais simples podem ser drenados sob anestesia local.
■ A maioria dos abcessos periretais são complexos e devem ser drenados no bloco
operatório, de preferência sob anestesia regional ou geral.
O tratamento do abcesso anoretal é cirúrgico, sendo a incisão e a drenagem precoce o pilar do tratamento.
Não há lugar para tratamento conservador e a ausência de evidência clínica de flutuação não deve ser razão
para atrasar o tratamento. O atraso no tratamento pode resultar na expansão do abcesso para outros espaços
ou numa infeção sistémica. A incisão deve ser feita no local de maior flutuação e o mais próximo possível
da margem anal. Se se desenvolver uma fístula o orifício externo estará perto da margem, por isso a
fistulotomia vai requerer a divisão de menor quantidade de músculo. O tamponamento da ferida não está
recomendado pois provoca desconforto ao doente e não permite a livre drenagem da cavidade do abcesso.
Quanto ao uso empírico de antibióticos após a drenagem de um abcesso, a Sociedade Americana de
Cirurgia Colo-retal recomenda o seu uso apenas em situações particulares: celulite extensa, sinais de infeção
sistémica (sepsis), diabetes, doença cardíaca valvular (excluindo-se prolapso da válvula mitral),
imunossupressão, com próteses valvulares cardíacas ou outras doenças com risco aumentado de
desenvolvimento de endocardite bacteriana. Na prática clínica todos os doentes fazem um ciclo de
antibioterapia empírica após a drenagem do abcesso (amoxiclav ou cipro+metro). Há evidência que esta
prática reduz a probabilidade de formação de fístulas. As culturas não estão recomendadas por rotina, mas
devem ser feitas em algumas situações: em doentes que vão tomar antibióticos; em doentes que cumpriram
vários ciclos de antibióticos; em doentes com dor desproporcional ou que sejam imuncomprometidos; para
distinguir um abcesso criptoglandular (microorganismos da flora intestinal) de um abcesso da pele
(staphylococcus); em doentes com risco de desenvolver infeção por MRSA.
Os abcessos perianais simples podem ser drenados sob anestesia local. A maioria dos abcessos periretais são
complexos e devem ser drenados no bloco operatório, de preferência sob anestesia regional ou geral.
 Abcesso perianal e
ísquio-anal
■ É feita uma incisão cruzada
■ As margens da pele são normalmente excisadas
para evitar coaptação
■ Pode ser usado um cateter para drenagem no
caso de estarmos perante cavidades de grandes
dimensões
É feita uma incisão cruzada sobre a parte mais flutuante, o mais
próximo possível da margem anal. As margens da pele são
normalmente excisadas para evitar coaptação, o que poderia
encerrar a cavidade prematuramente e levar a recorrência.
Drenagem contínua de cavidades grandes pode ser conseguida
com o uso de um cateter Pezzer ou de outro semelhante deixado
in situ até que a drenagem diminua.
 Abcesso interesfincterico

■ É drenado para o reto através de uma

esfincterotomia interna
■ É feita uma incisão na mucosa, dividindo-se o
esfíncter interno
■ Drena-se o conteúdo do abcesso
■ A cavidade do abcesso é deixada aberta para
drenagem

É drenado para o reto através de uma esfincterotomia interna. Após anestesia adequada é colocado um
retrator no canal anal de forma a expor o abcesso. É feita uma incisão na mucosa abaixo da linha
dentada, dividindo-se o esfíncter interno. Drena-se o conteúdo do abcesso. A cavidade do abcesso é
deixada aberta para drenagem. Os mesmos princípios aplicam-se ao abcesso submucoso. Para não fazer
fistulas extra-esfinctericas
Abcesso supraelevador
■ Abcessos que resultam de doença
abdominopélvica podem ser drenados por via
transretal ou transabdominal
■ O abcesso supraelevador que resulta da
extensão superior de um abcesso
interesfincterico deve ser drenado por via
transretal
■ O abcesso supraelevador que resulta da
extensão cefálica de uma fístula transesfincterica
ou de uma coleção ísquio-retal deve ser drenado
por via transperineal
■ A localização anatómica da origem do abcesso é de grande importância na gestão de coleções
do supraelevador. Abcessos que resultam de doença abdominopélvica podem ser drenados
por via transretal ou transabdominal. O tratamento depende da patologia subjacente. O
abcesso supraelevador que resulta da extensão superior de um abcesso interesfincterico deve
ser drenado por via transretal. Caso contrário origina-se uma fistula supraesfincterica.
Coleções do supraelevador que resultam da extensão cefálica de uma fístula transesfincterica
ou de uma coleção ísquio-retal devem ser drenadas por via transperineal pela fossa isquianal
(incisão na pele). Caso contrário origina-se uma fístula extraesfinctérica.
 Abcesso pós-anal
■ É drenado através de uma incisão profunda
na linha média posterior, entre o coxis e o
ânus
■ Todos os músculos ligados ao coxis, o
ligamento anococcigeo, o esfíncter externo e
a margem inferior do esfíncter interno são
divididos
■ Quando o abcesso se espalha para os
espaços ísquio-retais, uma ou múltiplas
incisões secundárias são feitas na pele que
cobre o espaço ísquio-retal
O abcesso do espaço pós-anal é drenado através de uma incisão profunda na linha média posterior, entre o coxis e o
ânus. Todos os músculos ligados ao coxis, o ligamento anococcigeo, o esfíncter externo e a margem inferior do esfíncter
interno são divididos. Quando o abcesso se espalha para os espaços ísquio-retais, uma ou múltiplas incisões secundárias
são feitas na pele que cobre o espaço ísquio-retal.
Fistulotomia primária ou diferida?
■ 30 a 70% dos doentes com abcessos apresentam uma fistula concomitantemente
■ A decisão de fazer uma fistulotomia quando se drena o abcesso é controversa
■ Os aspetos pela qual é controversa são:
– A capacidade de localizar o esfíncter interno quando estamos perante um evento
infecioso agudo
– Os efeitos de uma fistulotomia primária na recorrência e na continência

Fistulotomia primária:
• Deve ser considerada apenas em fístulas transesfincterianas superficiais ou baixas,
quando o trajeto da fístula está inequivocamente presente
• Está contra-indicada em idosos e em mulheres com fístulas anteriores
• Não deve ser feita em doentes com incontinência fecal prévia, doença de Crohn, SIDA
e em fistulas tranesfincterianas altas
■ 30 a 70% dos doentes com abcessos apresentam uma fistula concomitantemente. Nestes
doentes, a decisão de fazer uma fistulotomia quando se drena o abcesso é controversa. Os
aspetos pela qual é controversa são: a capacidade de localizar o esfíncter interno quando
estamos perante um evento infecioso agudo e os efeitos de uma fistulotomia primária na
recorrência e na continência. A tentativa de encontrar o orifício interno no contexto de
uma infeção aguda pode ser muito difícil. Para além disso, o evento agudo facilita a
criação de trajetos falsos e de orifícios internos e o facto de nem todos os doentes com
abcessos criptoglandulares virem a desenvolver uma fistula traz riscos de incontinência
desnecessários. A fistulotomia primária deve ser considerada apenas em fístulas
transesfincterianas superficiais ou baixas, quando o trajeto da fístula está inequivocamente
presente. A fistulotomia primária está contra-indicada em idosos e em mulheres
(especialmente em mulheres que já tiveram filhos ou que vão ter) com fístulas anteriores,
visto que o músculo é bastante fino nessa área. Para além disso, não deve ser feito em
doentes com incontinência fecal prévia, doença de Crohn, SIDA e fistulas
tranesfincterianas altas.
 Tratamento fístulas
- Princípios gerais
■ O objetivo do tratamento da fístula anal é curar a doença, prevenir a recorrência
e preservar a continência
■ Nas diferentes técnicas, as taxas de recidiva e de incontinência fecal associam-se
de forma antagónica
– A taxa de recidiva mais baixa (maior sucesso) associa-se a taxa de incontinência
fecal mais elevada e vice-versa
■ A decisão da técnica cirúrgica a utilizar deve ser discutida com o doente

O objetivo do tratamento da fístula anal é curar a doença, prevenir a recorrência e preservar a continência.
O tratamento cirúrgico das fístulas perianais exige o conhecimento técnico das várias opções cirúrgicas disponíveis. Exige
igualmente o conhecimento das respetivas taxas de recidiva e de incontinência fecal. Frequentemente, nas diferentes
técnicas, esses dois vetores associam-se de forma antagónica: a taxa de recidiva mais baixa (maior sucesso) associa-se a
taxa de incontinência fecal mais elevada e vice-versa. A decisão da técnica cirúrgica a utilizar deve ser discutida com o
doente.
 GRUPO 1: técnicas com taxa de sucesso alto e taxa de incontinência fecal aceitável
GRUPO 2: técnicas com taxa de sucesso aceitável e taxa de incontinência fecal aceitável
GRUPO 3: técnicas com taxa de sucesso variável ou baixo e taxa de incontinência fecal baixa
GRUPO 4: técnicas com taxa de sucesso alto e taxa de incontinência fecal alta

As diferentes técnicas • Fistulotomia • LIFT

apresentam resultados • Seton laxo • Retalhos de
muito variáveis e avanço
endoretal
dependem mais da
experiência do Grupo Grupo
cirurgião. 1 2

Grupo Grupo
3 4
• Plugs • Seton
• Cola de cortante
fibrina
Fistulotomia
■ É a técnica standard e a mais eficaz
■ Taxa de recorrência baixa e risco de incontinência mínimo
■ É o pilar do tratamento para fistulas interesfinctericas e transesfinctericas
baixas, assim como para fístulas que envolvem uma extensão de esfíncter externo
inferior a 25-30%
■ O risco de incontinência fecal está relacionado com a quantidade de esfíncter
seccionado
■ Não está recomendada em fistulas transesfinctericas altas (principalmente fístulas
anteriores em mulheres) e supraesfinctericas
■ Superior à fistulectomia
■ É a técnica cirúrgica standard e a mais eficaz para o tratamento da fístula perianal. A
taxa de recorrência é baixa e o risco de incontinência é mínimo. A fistulotomia é o pilar
do tratamento para fistulas interesfinctericas e transesfinctericas baixas, assim como
para fístulas que envolvem uma extensão de esfíncter externo inferior a 25-30%.
Salienta-se, contudo, a dificuldade de avaliação quantitativa do esfíncter anal envolvido.
A fistulotomia perianal tem riscos de incontinência fecal relacionados com a quantidade
de esfíncter seccionado. A fistulotomia não está recomendada em fistulas
transesfinctericas altas (principalmente fístulas anteriores em mulheres) e
supraesfinctericas. Relativamente à decisão de fistulectomia versus fistulotomia a
primeira é associada a maior demora de cicatrização, maior taxa de incontinência e taxa
de recidiva semelhante, portanto tem desvantagens em relação à fistulotomia.
Seton laxo
■ Útil para marcar o trajeto fistuloso
■ Frequentemente usado como medida temporária de controlo de
infeção (ponte para tratamento definitivo)
■ Usado como tratamento de manutenção em fístulas complexas
quando há um grande risco de incontinência ou de cicatrização
difícil: Os setons são uteis para marcar o trajeto
fistuloso e como tratamento de manutenção
– Doença de Crohn em fístulas complexas quando há um grande
– Doentes imunocomprometidos risco de incontinência ou de cicatrização
– difícil (ex: doença de Crohn, doentes
Doentes com incontinência prévia
imunocomprometidos e doentes com
– Doentes com diarreia crónica incontinência, doentes com diarreia crónica e
– Fistulas anteriores em mulheres fistulas anteriores em mulheres). É
frequentemente usado como medida
temporária de controlo de infeção (permite a
drenagem do abcesso).
 LIFT (Ligation of intersphincteric fistula
tract) Incisão no sulco interesfincteriano
■ Método com preservação do
esfíncter
Disseção entre os músculos esfincterianos
■ Orifício interno: fechado com
sutura absorvível
■ Orifício externo: curetado e Identificação do trajeto fistuloso
deixado aberto para drenar

Disseção do trajeto

Laqueação e divisão do trajeto

O método com preservação do esfíncter envolve uma incisão no sulco interesfincterico, disseção entre os músculos
esfincterianos e identificação do trajeto. A sonda está colocada no trajeto para facilitar a sua identificação. O trajeto é então
dissecado e a sonda é removida. A seguir, o trajeto é laqueado e dividido. O orifício interno é fechado com sutura
absorvível e o orifício externo é curetado e deixado aberto para drenar.
Retalhos de avanço endoretal
• O retalho de avanço inclui mucosa, submucosa e parte do
esfíncter
• A fístula é desbridada e o orifício interno é suturado a nível do
músculo. O retalho da parede contendo o orifício interno é
excisado e o restante retalho é avançado e suturado sobre o
defeito interno

Procedimento em Taxa de incontinência

tempo único fecal superior ao LIFT
Rápida recuperação Não recomendado em
Lesão limitada do doentes com fistulas
esfíncter altas ou cirurgias
prévias (fibrose densa
Risco mínimo de pode limitar
deformidade do canal mobilização do tecido)
anal
■ Trata-se de uma técnica exigente do ponto de vista técnico e que necessita de um controlo prévio
da infeção local, frequentemente usando um seton laxo. O retalho de avanço pode incluir apenas a
mucosa ou a parede do reto. A fístula subjacente é desbridada e o orifício interno é suturado a
nível do músculo. A parte da parede contendo o orifício interno é excisada e a parede acima desta
é avançada e suturada sobre o defeito interno. A taxa de incontinência fecal, nesta técnica, é
superior ao LIFT. Esta técnica oferece a vantagem de um procedimento em tempo único, rápida
recuperação, lesão limitada do esfíncter e risco mínimo de deformidade do canal anal. Doentes
com fístulas altas ou cirurgias prévias podem ter fibrose densa o que pode limitar a mobilização do
tecido.
 Colas de fibrina
■ Preparado com fibrinogénio e trombina
■ Injeta-se na fístula depois de ter sido curetada e de o orifício interno ter sido
encerrado
Um preparado com uma mistura de fibrinogénio e trombina é
injetado na fístula depois de ter sido curetada, levando ao
tamponamento do trajeto fistuloso. É uma técnica segura, fácil
de aplicar e com baixo risco de lesão do esfíncter. A injecção Segura Taxas de sucesso baixas e
de cola de fibrina no trajeto das fístulas apresentou-se Fácil de aplicar variáveis
inicialmente como um procedimento muito atrativo mas Risco de incontinência Trajetos curtos têm
gradualmente tem diminuído o número de seguidores desta fecal desprezível piores resultados
técnica. É fundamental a curetagem e a remoção do tecido de Pode ser repetida sem
granulação do trajeto fistuloso e o encerramento do orifício riscos de incontinência
interno da fístula. As taxas de sucesso, presentemente fecal
reportadas, são baixas e muito variáveis e as taxas de
incontinência fecal são desprezíveis. Os trajetos fistulosos
curtos têm menor taxa de sucesso. Esta técnica cirúrgica pode
ser repetida sem risco de incontinência fecal.
 Plugs
■ Rolhão de colagénio de origem porcina colocado no trajeto fistuloso
■ Atua como matriz extracelular promovendo a obliteração do trajeto pela proliferação
celular assente na matriz induzida
■ O orifício interno da fístula deve ser encerrado
■ As vantagens indiscutíveis são a taxa de
incontinência fecal associada que é
desprezível e o facto de poder ser repetida em
caso de recidiva
■ A taxa se sucesso é um pouco mais alta do
que a associada às colas de fibrina
É um material bio-protésico (rolhão de colagéneo de origem porcina) que é colocado no
trajeto fistuloso e atua como matriz extracelular promovendo a obliteração do trajeto pela
proliferação celular assente na matriz induzida. O orifício interno da fístula deve ser
encerrado.
É colocado no trajeto primário da fístula e fixado com uma ou duas suturas. É uma opção
segura porque preserva a função anal, está associado a baixa morbilidade e é bastante
tolerado pelo doente. As vantagens indiscutíveis são a taxa de incontinência fecal associada
que é desprezível e o facto de poder ser repetida em caso de recidiva. A taxa se sucesso é um
pouco mais alta do que a associada às colas de fibrina.
Seton cortante ≈ Fistulotomia

■ Objetivo: secção gradual do esfíncter seguida de um processo

de fibrose local (evita a disrupção do esfíncter)
■ A cada 2 semanas, o seton é progressivamente apertado,
dividindo o músculo por um processo de necrose isquémica
■ Taxa de sucesso alta mas taxa de incontinência fecal associada muito alta
■ Recomenda-se o uso de seton cortante em fistulas que envolvem uma extensão de
esfíncter superior a 30% e quando a infeção local ou a fibrose não permitem um
retalho de avanço endoretal.
■ Não está recomendado em fístulas altas
Os princípios são semelhantes aos da fistulotomia. O objetivo é permitir uma secção gradual do esfíncter seguida de um
processo de fibrose local. A cada 2 semanas, o seton é progressivamente apertado, dividindo o musculo por um processo
de necrose isquémica. As margens do músculo dividido separam-se facilmente por causa da fibrose que se forma com o
tempo. Em teoria mantem-se a integridade do esfíncter. O aperto do seton só começa depois da supuração estar resolvida,
habitualmente após 3 semanas. O tratamento das fístulas perianais utilizando seton cortante é fortemente controverso. A
taxa de sucesso é alta mas a taxa de incontinência fecal associada é, segundo muitos estudos, proibitivamente alta pelo
que só poderá ser considerada em casos selecionados. Recomenda-se o uso de seton cortante em fístulas que envolvem
uma extensão de esfíncter superior a 30% e quando a infeção local ou a fibrose não permitem um retalho de avanço
endoretal. Não deve ser usado em fístulas altas.
 Retalho de Cola de
Tipo de fistula Fistulotomia Seton LIFT Plug
avanço fibrina

Superficial/
X
Interesfincterica

Transesfincterica
X X X X X X
baixa

Transesfincterica
X X X X X
alta

Supraesfincterica X X X

Extraesfincterica X
Novas técnicas

 VAAFT (vídeo assited anal fistula treatment)

 FILaC (fistula tract laser closure)
 OTSC (over the scope clip)
 Células estaminais
VAAFT (vídeo assisted anal fistula treatment)

Inserção do fistuloscopio através do orifício

externo

■ Técnica minimamente invasiva Irrigação do trajeto para permitir visualização

■ Permite o tratamento endoscópico da fístula

■ Pode ser diagnóstica e terapêutica Exploração do trajeto e dos ramos secundários

Destruição do trajeto fistuloso através de

eletrocauterização

Remoção dos remanescentes necróticos e

encerramento do orifício interno
FILaC (fistula tract laser closure)
≈ Cola de fibrina e Plug
■ Técnica rápida e fácil
■ Encerramento do trajeto fistuloso com recurso a laser
■ Destrói o epitélio e leva a obliteração progressiva da fistula
■ Trata-se de uma técnica com preservação do esfíncter
■ Recomendada em doentes com fistulas altas e em doentes com grande risco de incontinência
■ Caro
 OTSC (over the
scope clip)
■ Colocação de clip no orifício interno
■ Composto por nitinol
■ Aplica uma pressão contante e agarra
a parede em toda a sua espessura
■ Trata-se de um clip desenhado para
aproximar tecidos do trato
gastrointestinal
Células estaminais
■ Obtidas na gordura subcutânea
■ A ação antiinflamatória e pró-
cicatrizante das células-estaminais
podem alterar o ambiente
imunológico em torno das fístulas,
incentivando a cura.
Bibliografia
■ Shackelford R, Yeo C. Shackelford's surgery of the alimentary tract
■ Cameron J, Cameron A. Current surgical therapy
■ Clark S. Colorectal surgery
■ Sabiston D, Lyerly H. Sabiston textbook of surgery. Philadelphia: W.B. Saunders; 1997
■ Recomendações | Sociedade Portuguesa de Coloproctologia [Internet]. Spcoloprocto.org. 2021 [cited 5 February 2021].
Available from: https://www.spcoloprocto.org/recomendacoes.html
■ Cheung F, Appleton N, Rout S, Kalaiselvan R, Nicholson J, Samad A et al. Video-assisted anal fistula treatment: a high
volume unit initial experience. The Annals of The Royal College of Surgeons of England. 2018;100(1):37-41
■ Romaniszyn M, Walega P. Video-Assisted Anal Fistula Treatment: Pros and Cons of This Minimally Invasive Method
for Treatment of Perianal Fistulas. Gastroenterology Research and Practice. 2017;2017:1-7
■ Giamundo P, Esercizio L, Geraci M, Tibaldi L, Valente M. Fistula-tract Laser Closure (FiLaC™): long-term results and
new operative strategies. Techniques in Coloproctology. 2015;19(8):449-453
■ Mennigen R, Laukötter M, Senninger N, Rijcken E. The OTSC® proctology clip system for the closure of refractory anal
fistulas. Techniques in Coloproctology. 2015;19(4):241-246
■ Whiteford M. Perianal Abscess/Fistula Disease. Clinics in Colon and Rectal Surgery. 2007;20(2):102-109