Alteraes de linguagem em

crianas com dispraxia verbal

Simone Rocha de Vasconcellos Hage*
HAGE, Simone R. V. Alteraes de linguagem em crianas com dispraxia verbal.
Mimesis, Bauru, v. 20, n. 1, p. 77-87, 1999.

RESUMO
A dispraxia verbal refere-se dificuldade em realizar aes motoras especficas e voluntrias dos sons da fala. Este quadro comumente
apontado como uma dificuldade relacionada produo fonoarticulatria; contudo, em casos onde a dispraxia est presente em crianas com
tenra idade, ela afeta o desenvolvimento da linguagem.
Este trabalho apresenta e discute 5 casos de crianas com idade entre
3a6m e 6a6m com quadro de dispraxia verbal que apresentaram alteraes no desenvolvimento de linguagem. O diagnstico se deu atravs das
avaliaes multidisciplinares: fonoaudiolgica, audiolgica, psicolgica, neuropeditrica e fonitrica.
A avaliao fonoaudiolgica envolveu investigao da atividade comunicativa (Hage, 1996) ou da linguagem oral quanto compreenso (reconhecimento da informao lingstica) e produo, da prxis oral e articulatria. Investigou-se tambm habilidades no-lingsticas como a atividade ldica, psicomotora e outros aspectos das funes estomatognticas, alm da articulao j citada.Os dados de avaliao evidenciaram
que, alm das dificuldades prxico-orais e prxico-articulatrias, essas
crianas apresentaram, em graus diferentes, dificuldades de linguagem.
Os achados corroboram com a literatura que afirma que os processos de
formulao lingstica influenciam e so influenciados pelos processos
de controle motor da fala na linguagem em desenvolvimento.
*Departamento de
Fonoaudiologia.
Centro de Cincias
Biolgicas e Profisses da Sade Universidade do Sagrado Corao Rua Irm Arminda,
10-50 - 17044-160 Bauru - SP

Unitermos: dispraxia verbal em crianas, distrbios da comunicao em

crianas.

INTRODUO
Tradicionalmente, distrbios da fala e da linguagem tm sido discutidos como entidades distintas, considerando-se o primeiro como o resul-

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tado de alteraes na produo fonoarticulatria envolvendo um ou mais

dos seguintes aspectos: respirao, fonao, ressonncia e articulao. J
os distrbios de linguagem, como alterao de ordem cognitiva, abrangendo todos ou a maioria dos sub-sistemas lingsticos (fonologia, sintaxe, semntica e pragmtica). Embora essa dicotomia seja relativamente til para a classificao dos diversos tipos de distrbios da comunicao, ela no pode representar que fala e linguagem ocorram linearmente
como processos separados e que no haja entre eles uma influncia dinmica, principalmente durante o perodo de aquisio e desenvolvimento da linguagem.
Sob essa perspectiva, este estudo vem justamente discutir a interao
e mais especificamente a influncia do planejamento motor da FALA sobre a formulao de LINGUAGEM, ou, de uma forma mais prtica, as
correlaes entre as chamadas dispraxias verbais (descritas como uma
inadequao do planejamento motor para a execuo de movimentos dos
sons da fala) com distrbios do desenvolvimento da linguagem. Para tanto, discute-se 5 casos clnicos de crianas com idade entre 3a6m e 6a6m
com um quadro de dispraxia verbal que apresentaram alteraes no desenvolvimento de linguagem.

HAGE, Simone R.V.

Alteraes de linguagem em crianas
com dispraxia
verbal. Mimesis,
Bauru, v. 20, n. 1,
p. 77-87, 1999.

A LITERATURA
Os quadros de dispraxia1 verbal (ou articulatria) so muito bem descritos na literatura quando acometem adultos. Metter (1991) define dispraxia da fala como um distrbio decorrente de leso cerebral (em geral,
no hemisfrio esquerdo) que resulta na debilitao da capacidade de posicionar apropriadamente a musculatura da fala durante a fala seqencial, independente de fraqueza significativa ou perda da destreza da musculatura. Murdoch (1997) define o quadro como uma desordem em que,
embora os msculos do mecanismo da fala no estejam nem paralisados,
nem deficientes, o indivduo tem dificuldade para falar por causa de uma
leso cerebral que impede a programao e a execuo voluntria do comando da complexa seqncia de contraes musculares envolvidas na
fala. Ambos os autores concordam que os erros articulatrios, ou, mais
precisamente, a variabilidade destes erros, a caracterstica principal
dessa desordem. Tentativas repetidas com a mesma palavra resultam em
erros diferentes. As substituies de sons so mais freqentes na posio
inicial da palavra, mas tambm podem ocorrer dentro ou no final da palavra. Fonemas pouco utilizados ou palavras articulatoriamente complexas causam grandes dificuldades para esses pacientes.
De acordo com Murdoch (1997), raros so os casos de dispraxia da
fala ocorridos isoladamente; clinicamente, so mais observados como
parte da sndrome afsica, particularmente da afasia de Broca. Neste
caso, alm do quadro disprxico, os pacientes apresentam manifestaes
em outras modalidades lingsticas, como a sintaxe e a escrita. Assim, na

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1 Dispraxia: o termo est sendo usado para significar

alterao prxica.
Nos graus mais severos, utiliza-se
apraxia. O texto
usar sempre dispraxia, independente do grau.

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Alteraes de linguagem em crianas
com dispraxia
verbal. Mimesis,
Bauru, v. 20, n. 1,
p. 77-87, 1999.

2 Distrbio Especfico de Linguagem

refere-se queles
distrbios de linguagem em crianas
que no podem ser
justificados por dficits intelectual,
sensorial, motor ou
de privao interacional. O termo especfico no significa que a criana no
possa ter outras dificuldades cognitivas, em geral, ela os
tem, mas em grau
discrepantemente
inferior s dificuldades lingsticas.

sintomatologia do adulto, a dispraxia da fala descrita como um quadro

distinto da afasia, por envolver alteraes em outros aspectos lingsticos, alm do fonolgico.
E em crianas? Podem ser encontradas alteraes prxicas da fala
(ou verbais) ? Sim. Diversos autores tm estudado e descrito (no com
tanta abundncia como na dispraxia do adulto) a dispraxia verbal no adquirida, ou seja, desenvolvimental.
Milloy (1997) descreve a dispraxia verbal desenvolvimental como
uma inadequao do planejamento motor para sons da fala presente na
criana em desenvolvimento que no sofreu nenhum tipo de traumatismo ou infarto cerebral.
Milloy (1985) apud Milloy (1997) descreve um experimento em que
40 crianas (10 normais com idade entre 3 e 4 anos, 10 normais entre 6
e 8 anos, 10 com dificuldades de aprendizagem entre 6 e 9 anos e 10 com
distrbio grave de linguagem entre 6 e 9 anos) foram avaliadas quanto
prxis oral e articulatria. Seis delas apresentaram dispraxia verbal dita
desenvolvimental, sendo que todas eram do grupo das crianas com distrbios graves de linguagem. Segundo a autora, a dispraxia articulatria desenvolvimental observada nas crianas evidenciava sinais irrefutveis de distrbio fonolgico com gravidade correspondente da dispraxia (p. 57) e que as mesmas apresentaram dificuldades em utilizar diticos temporais (advrbios de tempo), espaciais (advrbios de espao) e
interpessoais (pronomes). Harris & Cottam (1985) afirmam que a dispraxia verbal desenvolvimental pode ser uma base natural dos distrbios
fonolgicos, que uma desordem cognitiva-lingstica.
Allen et al. (1988), Hall & Hill (1996), Rapin (1996) classificam a
dispraxia verbal em crianas como um subtipo dos Distrbios Especficos de Linguagem2 . As crianas que apresentam esse subtipo so descritas com tendo uma compreenso normal ou prxima do normal, mas com
graves dificuldades na organizao articulatria dos sons para a fala, no
melhorando em tarefas de repetio. Os enunciados so curtos, telegrficos. Em casos mais graves, as crianas no falam. Segundo Monfort &
Snchez (1997) estes casos na literatura podem receber a denominao de
afasia congnita expressiva ou udio-mudez disprxica (p. 32).
Todos os estudos descritos acima sobre dispraxia verbal apontam a
relao entre desordens neuromotoras da fala e desordens de linguagem,
no como co-existentes, mas como interdependentes, pelo menos no
que se refere aos casos infantis.
Chapman (1996) apresenta um modelo de aquisio de linguagem
(modelo de fala infantil) em que tal aquisio fruto de uma associao
interativa entre a formulao de linguagem e os processos motores da
fala. O modelo postula que existem sistemas paralelos simultneos e interativos entre os processos semnticos, sintticos, fonolgicos e fonticos. Assim, tanto a programao temporal como a motora desenvolvemse interativamente.

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Estudos em crianas evidenciam que o desenvolvimento fonolgico

e sinttico esto intimamente ligados nos primeiros estgios da aquisio
de linguagem. Paul (1997) examinou a interdependncia entre os nveis
sinttico e fonolgico em produes imitadas e espontneas de 4 crianas de idade com desenvolvimento normal. Todos os sujeitos cometeram
mais erros de articulao quando a complexidade sinttica das frases
aumentou.
Donahue (1986) afirma que restries fonolgicas interferem na produo de enunciados de duas palavras, podendo atrasar o seu aparecimento. As simplificaes fonolgicas no atuam somente no interior das
palavras, mas tambm na combinao das mesmas, ou seja, nos primeiros enunciados. As primeiras palavras evoluem no s devido ao desenvolvimento dos sistemas cognitivos e lingsticos, mas tambm devido a
mudanas neuromotoras, como afirma Stark (1986).
Veja-se, a seguir, a descrio de cinco casos clnicos que corroboram
com a literatura sobre a interdependncia entre o controle motor da fala
e a formulao da linguagem.

DESCRIO DE CASOS CLNICOS

CASO 1 ( A. L., idade: 3a6m, sexo: feminino)
Queixa: No fala.
Dados de anamnese: criana nunca falou, comunica-se atravs de gestos e estalos labiais. No balbuciou. Compreende ordens verbais sem dificuldade. Submeteu-se frenulectomia aos 3 meses de idade por no movimentar a lngua. No h indcios de dificuldades nas funes estomatognticas, excetuando-se a articulao para a fala. Leve atraso motor. Na histria, no h indcios de intercorrncias na concepo, gestao ou parto.
Dados de avaliao fonoaudiolgica: manuteno de atividade dialgica com comunicao intencional funcional, atravs de gestos e estalos labiais. Compreenso verbal compatvel com a idade, entende diticos espaciais e interpessoais. Atividade ldica (aes e forma de manipulao) compatvel com a idade. Na Escala de Desenvolvimento de Gesell & Amastruda (1990), apresentou desempenho normal. Grande dificuldade na prxis oral, no reproduzindo fonemas.
Avaliaes multidisciplinares: audiolgica, neuropeditrica, psicolgica e fonitrica.

CASO 2 (G. A., idade: 5a6m, sexo: masculino)

Queixa: Fala errado e gagueja
Dados de anamnese: primeiras unidades lingsticas surgiram aps
os 2 anos e meio de idade. Aos 3 anos, apresentava uma fala inintelig-

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vel. No h indcios de atraso motor ou de outras habilidades cognitivas,

alm da linguagem oral. Negou-se dificuldades quanto s funes estomatognticas, excetuando-se a articulao para a fala. Histria de atraso
de linguagem na famlia (pai). Freqenta escola compatvel com idade
cronolgica, sem queixa de aprendizagem No h indcios de intercorrncias na concepo, gestao ou parto.
Dados de avaliao fonoaudiolgica: alterao fonolgica com srios prejuzos na inteligibilidade de fala, no melhorando em provas de
repetio. Enunciados telegrmaticos, dificuldade no uso e compreenso
de diticos interpessoais e temporais. Narrativa com caractersticas primitivas. Disfluncia caracterizada por freqentes repeties. Dificuldade na prxis articulatria. Melhor desempenho na prxis oral.
Avaliaes multidisciplinares: audiolgica, neuropeditrica, psicolgica e fonitrica.

CASO 3 (L. V., idade: 6a6m, sexo: masculino)

Queixa Falou muito tarde/ fala errado
Dados de anamnese: as primeiras unidades lingsticas surgiram aps
os 5 anos de idade. Fala descrita como ininteligvel. Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Histria de dificuldades quanto s funes estomatognticas. Nvel de escolaridade e desempenho compatvel com idade
cronolgica. Nega intercorrncias na concepo, gestao e nascimento ou
antecedentes familiares relacionados ao desenvolvimento da
comunicao.
Dados de avaliao fonoaudiolgica: grave alterao fonolgica,
no melhorando sob repetio. Estruturao sinttica defasada: justaposio de palavras. Vocabulrio restrito para a idade. Disfluncia. Dificuldade no uso e compreenso de diticos (interpessoais, temporais, espaciais). Leve dificuldade em coordenao viso-motora. Grande dificuldade na prxis oral e articulatria.
Avaliaes multidisciplinares: audiolgica, neuropeditrica, psicolgica e fonitrica.

CASO 4 (R. T., idade: 5a1m, sexo: masculino)

Queixa: Fala pouco e enrolado
Dados de anamnese: comeou a falar aos 2 anos, mas no desenvolveu. Hoje fala pouco e de forma incompreensvel. Compreende ordens
verbais sem qualquer dificuldade (incluindo diticos). Nega alteraes
nas funes estomatognticas, excetuando-se a articulao para a fala.
No h indcios de atrasos em outras reas do desenvolvimento (motor
ou cognitivo). No h indcios de intercorrncias na concepo, gestao ou nascimento. H antecedente familiar relacionado ao desenvolvimento da comunicao: o pai demorou para falar.

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Dados de avaliao fonoaudiolgica: grave alterao fonolgica,

no melhorando sob repetio. Estruturao sinttica defasada: telegramtica. Vocabulrio restrito para a idade. Compreenso verbal compatvel com a idade (incluindo diticos). Grande dificuldade na prxis oral e
articulatria.
Avaliaes multidisciplinares: audiolgica, neuropeditrica,
psicolgica.

CASO 5 (M. S., idade: 4a4m, sexo: feminino)

Queixa: Fala slabas isoladas
Dados de anamnese: comeou a falar algumas slabas, depois que
iniciou fonoterapia aos 3a4m. Antes, comunicava-se com gestos e vocalizaes. Aos 10 dias de vida fez frenulectomia. Apresentou atraso motor (engatinhou com 18 meses e andou aos 2 anos) e engasgos freqentes at 5 meses. Apresenta dificuldades para mastigar: s mastiga alimentos bem picados. Freqenta escola de educao infantil sem dificuldades de aprendizagem. No h indcios de dificuldades de compreenso ou de outras habilidades cognitivas, alm da linguagem oral.
Dados de avaliao fonoaudiolgica: manuteno de atividade dialgica com comunicao intencional funcional, atravs de gestos e slabas. Produz frases com 2 ou 3 elementos que so sempre monossilbicos. Compreenso verbal compatvel com a idade, entende diticos espaciais e interpessoais. Grande dificuldade na prxis articulatria. Melhor
desempenho na prxis oral.
Avaliaes multidisciplinares: neuropeditrica, psicolgica e
audiolgica.
Todos os casos descritos acima tiveram como diagnstico: dispraxia
verbal ou Distrbio da Linguagem Expressiva - D.S.M. - IV (1994).
Os exames audiolgicos de todos os pacientes no apresentaram alteraes. Os pacientes 1 e 3 fizeram B.E.R.A., alm da avaliao audiolgica tradicional, cujos resultados foram normais.
Todos os exames neuropeditricos clnicos no evidenciaram alteraes neurolgicas significativas, excetuando-se a avaliao da prxis
oral. Os pacientes 2 e 3 fizeram tomografia, cujos resultados foram normais. Somente o paciente 5 foi submetido a um exame-diagnstico por
imagem de maior resoluo, ou seja, com condies de evidenciar pequenas alteraes estruturais (M.R. -ressonncia magntica): registrouse polimicrogiria perisilveana (malformao do desenvolvimento cortical, especificamente neste paciente no giro inferior do lobo frontal).
As avaliaes psicolgicas dos pacientes 1, 2 e 4 apresentaram-se
normais. Nos pacientes 3 e 5, as alteraes encontradas no justificaram
o distrbio de linguagem.
As avaliaes fonitricas dos pacientes 1, 2 e 3 corroboraram com os
diagnsticos citados, a saber, dispraxia verbal ou Distrbio da Linguagem Expressiva - D.S.M.-IV (1994).

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Alteraes de linguagem em crianas
com dispraxia
verbal. Mimesis,
Bauru, v. 20, n. 1,
p. 77-87, 1999.

DISCUSSO
Sem me deter nos comentrios que os dados dos exames e avaliaes
por si s podem suscitar, passo a discutir especificamente a questo da
correlao entre os processos de formulao de linguagem e os processos de controle motor da fala em crianas em desenvolvimento de
linguagem.
O primeiro aspecto a ser discutido quanto a essa correlao a interdependncia entre os quadros de dispraxia verbal desenvolvimental e
distrbio do desenvolvimento da linguagem apresentados pelas crianas
dos casos clnicos descritos.
As justificativas para essa interdependncia so os prprios modelos explicativos do processo de aquisio de linguagem.
O modelo de fala infantil apresentado por Chapman (1996) postula que os processos de aquisio semntica, sinttica, fonolgica e fontica so paralelos, simultneos e interativos, ou seja, esto muito proximamente ligados no perodo de aquisio e desenvolvimento de linguagem. Esse modelo alega que tanto os programas temporais como os programas motores operam para controlar a produo dos enunciados. E,
ainda, que a continuidade do desenvolvimento lingstico garantida
tanto pela automaticidade na formulao de linguagem como no controle motor da fala. Assim, o modelo defende a idia de que os processos
de formulao lingstica influenciam e so influenciados pelos processos de controle motor da fala.
Dessa forma, quadros de dispraxia, apesar de serem descritos como
uma inadequao do planejamento motor para sons da fala, em crianas,
afetam o desenvolvimento da linguagem como um todo, alterando-o ou
atrasando-o consideravelmente. Os casos 1 e 5 exemplificam o quanto o
aparecimento ou a combinao das primeiras unidades lingsticas pode
se apresentar atrasado em funo de uma grave alterao na programao motora para os sons articulados.
E, ainda, os casos 2, 3 e 4 evidenciam o quanto parece haver uma relao mais direta entre as dificuldades fonolgicas e sintticas. Estudos
recentes evidenciam que o desenvolvimento fonolgico e sinttico esto
intimamente ligados nos primeiros estgios da aquisio de linguagem.
Paul (1997) descreve uma pesquisa em que se examinou a interdependncia entre os nveis sinttico e fonolgico em produes imitadas e espontneas de 4 crianas de idade com desenvolvimento normal. Todos os
sujeitos cometeram mais erros de articulao quando a complexidade
sinttica das frases aumentou. As simplificaes fonolgicas no atuam
somente no interior das palavras, mas tambm na combinao das mesmas, ou seja, nos primeiros enunciados.
Simplificaes sintticas podem interagir com estratgias de simplificao fonolgica e at mesmo com estratgias de seleo lexical, o que
tambm justificaria o vocabulrio restrito dos casos descritos.

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A correlao entre as dispraxias verbais desenvolvimentais e os distrbios do desenvolvimento da linguagem pode ainda ser explicada
numa relao categorial. Muitos autores postulam a existncia de subcategorias ou subtipos nos distrbios especficos de linguagem (ou distrbios do desenvolvimento da linguagem), sendo a dispraxia verbal, um
desses subtipos (Allen et al., 1988; Hall & Hill, 1996; Rapin, 1996).
Allen et al. (1988) descrevem a dispraxia verbal como sendo um subtipo, dentre seis, do distrbio especfico de linguagem: a criana, quando j est falando, apresenta severas alteraes articulatrias que prejudicam a inteligibilidade de fala (no melhorando em tarefas de repetio), enunciados curtos e disfluncia. Tem um bom nvel de compreenso, sendo capaz de aprender a ler. O aparecimento das primeiras unidades lingsticas, em geral, atrasado. Nos casos mais graves, a criana
pode demorar muito a falar.
Os casos 2 e 3 assemelham-se muito s caractersticas descritas: alterao fonolgica com srios prejuzos na inteligibilidade de fala (com
desempenho igual ou pior em tarefas de repetio), enunciados telegramticos, disfluncia, compreenso geral normal e, evidentemente, dificuldade nas provas de prxis articulatria, acompanhadas de alteraes
na prxis oral. Dessa forma, o quadro de dispraxia verbal desenvolvimental observados em todos os casos pode ser um tipo de Distrbio Especfico de Linguagem.
Os casos 2 e 3 apresentam uma outra caracterstica comum que relacionam planejamento motor da fala e formulao de linguagem: dificuldade em usar e compreender diticos (interpessoais, temporais, espaciais).
Segundo Milloy (1997), crianas com dispraxia verbal podem ficar
confusas na utilizao de termos espaciais, temporais e interpessoais: dificuldades com pronomes pessoais, demonstrativos, advrbios de lugar e
tempo e preposies. Todas essas formas lingsticas se apiam numa estimativa de si mesmo em relao ao tempo e ao espao. Segundo a mesma autora, crianas com dispraxia verbal parecem ter dificuldades em
operar com esses conceitos. Estes aspectos coincidem com os casos 2 e
3 e enfatizam no s a correlao entre o desenvolvimento entre o planejamento motor para fala e linguagem, mas entre os desenvolvimentos
cognitivo-lingstico e no-lingstico.

CONCLUSES
Os casos descritos neste trabalho, assim como os da literatura, sobre
dispraxia verbal, apontam a relao entre desordens neuromotoras da
fala e desordens de linguagem, no como co-existentes , mas como interdependentes, pelo menos no que se refere aos casos infantis.
A literatura revista neste artigo ilustra a evidncia de que o desenvolvimento da linguagem pode ser influenciado pelo sistema de movimento atravs do qual a linguagem se expressa. Parece claro que, princi-

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verbal. Mimesis,
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palmente, durante o perodo de aquisio e desenvolvimento da linguagem, h uma interao entre o controle motor da fala e a formulao de
linguagem, e que no podem ser descritos separadamente. Embora essa
dicotomia seja relativamente til para a classificao dos diversos tipos
de distrbios da comunicao, ela no pode representar que fala e linguagem ocorram linearmente como processos separados e que no haja entre eles uma influncia dinmica.
A forma como especificamente o desenvolvimento do controle motor da fala influencia e influenciado pelo desenvolvimento da formulao da linguagem , sem dvida, uma rea que merece investigao.
Pesquisadores relacionados com essa rea devem estar empenhados em
desenvolver trabalhos que expliquem tal integrao.

HAGE, Simone R. V. Language alterations in children with verbal dyspraxia. Mimesis,

Bauru, v. 20, n.1, p. 77-76, 1999.

ABSTRACT
Verbal dyspraxia refers to the difficulty in performing volitional motor
speech. Such situation is commonly pointed out as a difficulty related to
the phonoarticulatory production. However, in cases in which dyspraxia
is found in young children, it affects language development.
This study presents and discusses 5 cases involving 3,6 to 6,6-year-old
children with verbal dyspraxia who present alterations in language
development. Diagnosis was the result of multidisciplinary assessment:
phonoaudiological, audiological, psychological, neuropaediatrical and
phoniatrical.
Phonoaudiological assessment has involved the investigation of
communicative activity (Hage, 1996) or oral language as regards
comprehension (acknowledgement of linguistic information) and
production, of oral and verbal praxis. Non-linguistic skills such as
ludic, psychomotor activity and other aspects of the stomatognathic
functions were also investigated. Assessment data revealed that besides
oral and verbal praxis difficulties, such children also presented different
degrees of language difficulties.
Findings corroborate literature that affirms that linguistic formulation
processes influence and are influenced by speech motor control
processes in developmental language.
Key Words: verbal dyspraxia in children, communication disorders in
children

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