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ESCOLA DE ENGENHARIA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENGENHARIA DA PRODUO
DOUTORADO EM ENGENHARIA DE PRODUO
UM MODELO SISTMICO
DE SEGURANA DO TRABALHO
UM MODELO SISTMICO
DE SEGURANA DO TRABALHO
Daniela Fischer
Esta tese foi julgada adequada para a obteno do ttulo de Doutor em Engenharia de
Produo e aprovada em sua forma final pela Orientadora e pela Banca
Examinadora designada pelo Programa de Ps-Graduao em Engenharia de
Produo.
_______________________________________
____________________________________
Prof. Lus Antnio Lindau, PhD
Coordenador PPGEP / UFRGS
Banca Examinadora:
Neri dos Santos, Dr.
Prof. PPGEP / UFSC
Marina Keiko Nakayama, Dra.
Profa. PPGA / UFRGS
Tarcsio Abreu Saurin, Dr.
Prof. PPGEP / UFRGS
AGRADECIMENTOS
Agradeo a todos que contriburam para a consolidao deste trabalho: minha orientadora,
em especial, decisores e atores do programa de ps-graduao, decisores e trabalhadores
das empresas que constituram os estudos de caso da pesquisa, familiares, verdadeiros
amigos, colegas de trabalho e Plano Superior.
SUMRIO
Resumo ............................................................................................................................... 18
Abstract .............................................................................................................................. 20
1 INTRODUO .................................................................................................... 21
1.1 Contexto da Pesquisa .................................................................................................. 21
1.2 O Tema e sua Importncia ......................................................................................... 27
1.3 Questes e Objetivos da Pesquisa .............................................................................. 29
1.3.1 Questes da Pesquisa.............................................................................................. 29
1.3.2 Objetivo Geral ........................................................................................................ 29
1.3.3 Objetivos Secundrios ............................................................................................ 30
1.4 Escopo da Pesquisa...................................................................................................... 30
1.5 Delimitao da Pesquisa.............................................................................................. 33
1.6 Estrutura da Tese ........................................................................................................ 34
CAPTULO 2 O ACIDENTE DO TRABALHO ENQUANTO APRENDIZAGEM 35
2.1 Conceitos e Definies de Acidente do Trabalho e de Termos Correlatos sua
Ocorrncia.......................................................................................................................... 35
2.1.1 Acidente do Trabalho ............................................................................................. 35
2.1.2 Incidente e Quase-acidente..................................................................................... 38
2.1.3 Perigo e Risco......................................................................................................... 38
2.1.4 Percepo................................................................................................................ 40
2.1.5 Situao de Emergncia ......................................................................................... 41
2.1.6 Erro Humano .......................................................................................................... 41
2.1.7 Ato Inseguro e Condio Insegura ......................................................................... 43
2.2 Teorias da Causa do Acidente .................................................................................... 43
2.2.1 Teorias da Propenso ao Acidente.......................................................................... 44
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Definies de perigo e risco................................................................................. 39
Figura 2: Classificao de riscos segundo a natureza do agente do causador de acidente e
respectiva padronizao de cores segundo a NR 5.............................................................. 39
Figura 3: Modelo da seqncia do acidente proposto Ramsey (1985) adaptado por Sanders
e McCormick (1993, p. 669). .............................................................................................. 50
Figura 4: Modelo dos Fatores Humanos da Causa dos Acidentes no Local de Trabalho
proposto por Dejoy (1990, p. 11). ....................................................................................... 51
Figura 5: Modelo Geral da Causa do Acidente desenvolvido por Suraji, Duff e Peckitt
(2001, p. 338). ..................................................................................................................... 52
Figura 6: Modelo dos Fatores Contributivos na Causa do Acidente de Sanders e Shaw
(1988) adaptado de Sanders e McCormick (1993, p. 667).................................................. 54
Figura 7: Modelo dos Fatores Causais em Injrias Ocupacionais proposto por Slappendel,
Laird, Kawachi, Marshall e Cryer (1993). Fonte: Wickens, Gordon e Liu (1998b, p. 416).
............................................................................................................................................. 55
Figura 8: Fatores causais e contributivos para os acidentes segundo Wickens, Gordon e
Liu, (1998b, p. 417). ............................................................................................................ 56
Figura 9: Modelo Universal para a Ocorrncia de Incidentes com Perdas de McClay (1989,
p. 20).................................................................................................................................... 57
Figura 10: Modelo Queijo Suo do Acidente proposto por Noyes (2001, p. 144). ........ 59
Figura 11: Uma Modelagem para o Gerenciamento de Risco proposta por Rasmussen,
Pejtersen e Goodstein (1994, p. 149)................................................................................... 60
Figura 12: Flutuao de diferentes atores e rota causal do acidente. .................................. 61
Figura 13: Modificaes propostas por Rasmussen (1997) na modelagem original de
Rasmussen, Pejtersen e Goodstein (1994, p. 190)............................................................... 63
Figura 14: Fatores causais ou contributivos ao acidente contidos nas Teorias e Modelos da
Causa do Acidente e na Modelagem apresentadas no Captulo 2. ...................................... 65
Figura 15: Paralelo temporal entre as quatro abordagens da administrao (John e John,
2000) e as teorias, modelos e modelagem apresentadas neste Captulo 2........................... 68
10
11
Figura 56: Uso de escada para escalar e descer do poste. ................................................. 175
Figura 57: Abertura manual de cava utilizando trado. ...................................................... 175
Figura 58: Fechamento manual de cava de poste de concreto. ......................................... 176
Figura 59: Sustentao manual de componentes............................................................... 176
Figura 60: Postura de trabalho em cima do poste: em p.................................................. 177
Figura 61: Uso do talabarte para sentar. ........................................................................ 177
Figura 62: Posturas penosas assumidas em nvel do solo. ................................................ 178
Figura 63: Posturas penosas em nvel do solo associada a uso de fora. .......................... 178
Figura 64: Fontes de perigo e fatores 5C no contexto de trabalho dos eletricistas. .......... 182
Figura 65: Exemplos de situaes de emergncia organizadas segundo os dois tipos de
emergncia citados pelos eletricistas entrevistados........................................................... 184
Figura 66: Fatores que conduzem a situaes de emergncia segundo os eletricistas e o
pesquisador, luz dos fatores 5C. ..................................................................................... 185
Figura 67: Aes para evitar as situaes de emergncia segundo os eletricistas
entrevistados e o pesquisador, luz dos fatores 5C. ......................................................... 185
Figura 68: Exemplos de acidentes citados pelos eletricistas e sua classificao dado o
disposto na NBR 14280..................................................................................................... 186
Figura 69: Causas dos acidentes de trabalho segundo os eletricistas entrevistados e o
pesquisador, luz dos fatores 5C. ..................................................................................... 186
Figura 70: As aes para evitar os acidentes segundo os eletricistas entrevistados e o
pesquisador, luz dos fatores 5C. ..................................................................................... 188
Figura 71: Causas dos modos de falha humana segundo os eletricistas entrevistados e o
pesquisador luz dos fatores 5C. ...................................................................................... 189
Figura 72: Exemplos de modos de falha humana no trabalho segundo os eletricistas
entrevistados e o pesquisador luz dos 5C. ...................................................................... 190
Figura 73: Tipos de acidentes pessoais conforme NBR 14280 associados s atividades
realizadas pelos eletricistas de linha padro do sistema de distribuio de energia eltrica.
........................................................................................................................................... 193
13
Figura 74: Relatrios de acidentes do trabalho considerados na anlise estatstica. ......... 194
Figura 75: Funo (cargo) dos eletricistas que sofreram acidentes do trabalho emitidos nos
RATs nos anos de 2000 a 2002. ........................................................................................ 195
Figura 76: Faixas de idade dos eletricistas que sofreram acidentes do trabalho. .............. 195
Figura 77: Tempo na funo na empresa at a ocorrncia do acidente do trabalho.......... 195
Figura 78: Distribuio dos acidentes em relao ao ms................................................. 196
Figura 79: Distribuio dos acidentes em relao ao dia da semana................................. 196
Figura 80: Distribuio dos acidentes em relao hora do acidente............................... 197
Figura 81: Distribuio dos acidentes em relao ao perodo de trabalho. ....................... 197
Figura 82: Distribuio dos acidentes em relao zona (rural ou urbana)...................... 198
Figura 83: Distribuio dos acidentes em relao s regies de prestao de servio pelas
empresas contratante e contratadas.................................................................................... 198
Figura 84: Distribuio dos acidentes em relao ao tipo de servio executado quando da
ocorrncia do acidente. ...................................................................................................... 198
Figura 85: Distribuio dos tipos de acidente pessoal ocorridos....................................... 199
Figura 86: Distribuio em relao natureza da leso dos acidentes ocorridos.............. 200
Figura 87: Distribuio quanto s partes do corpo atingidas nos acidentes. ..................... 200
Figura 88: Distribuio em relao aos dias perdidos ps-acidentes. ............................... 201
Figura 89: Local onde ocorreu o acidente. ........................................................................ 201
Figura 90: Distribuio dos fatores atribudos como causa dos acidentes conforme julgado
pelos especialistas da empresa........................................................................................... 202
Figura 91: Distribuio dos fatores atribudos como causa dos acidentes conforme julgado
pelo pesquisador. ............................................................................................................... 202
Figura 92: Caractersticas dos elementos que configuram os fatores 5C nos Cenrios I e II
da pesquisa......................................................................................................................... 206
Figura 93: Tipos de acidentes pessoais e natureza da leso conforme NBR 14280.......... 207
Figura 94: Resultado do questionrio relativo ao fator Carga de Trabalho (sees I e V) -
14
escala de avaliao indicativa do grau de influncia de cada subfator; quo maior pior. . 210
Figura 95: Resultado do questionrio relativo ao fator Confiabilidade (seo I) - escala de
avaliao indicativa do grau de influncia de cada subfator; quo maior pior.................. 211
Figura 96: Resultado do questionrio relativo ao fator Capacitao (sees I e V) - escala
de avaliao indicativa do grau de influncia de cada subfator; quo maior pior............. 211
Figura 97: Resultado do questionrio relativo ao fator Custo (seo I) - escala de avaliao
indicativa do grau de influncia de cada subfator; quo maior pior.................................. 212
Figura 98: Resultado do questionrio relativo ao fator Cultura de Segurana (sees I e V)
- escala de avaliao indicativa do grau de influncia de cada subfator; quo maior pior.
........................................................................................................................................... 213
Figura 99: Resultado do questionrio relativo percepo acumulada quanto influncia
dos fatores 5C na ocorrncia dos acidentes (seo II) - escala de avaliao indicativa do
grau de influncia de cada fator C; quo maior pior. ........................................................ 216
Figura 100: Resultado do questionrio relativo percepo acumulada quanto s aes dos
decisores da empresa em relao aos fatores 5C no sentido da reduo de acidentes (seo
IV) - escala de avaliao indicativa do grau de influncia de cada fator C; quo maior pior.
........................................................................................................................................... 217
Figura 101: Resultado do questionrio quanto ao tipo de acidente aprisionamento de
membros de usurio - escala de avaliao indicativa do grau de influncia de cada fator C;
quo maior pior.................................................................................................................. 219
Figura 102: Resultado do questionrio quanto ao tipo de acidente aprisionamento de
bagagem - escala de avaliao indicativa do grau de influncia de cada fator C; quo maior
pior..................................................................................................................................... 219
Figura 103: Resultado do questionrio quanto ao tipo de acidente atropelamento de usurio
- escala de avaliao indicativa do grau de influncia de cada fator C; quo maior pior.. 220
Figura 104: Resultado do questionrio quanto ao tipo de acidente atropelamento de piloto
ou colegas - escala de avaliao indicativa do grau de influncia de cada fator C; quo
maior pior. ......................................................................................................................... 220
Figura 105: Resultado do questionrio quanto ao tipo de acidente descarrilhamento - escala
de avaliao indicativa do grau de influncia de cada fator C; quo maior pior............... 220
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Acidentes de trabalho, bitos, mortalidade e letalidade, por grupo de CNAE, nos
anos de 1998 a 2000 (Fonte: MTE, 2004). .......................................................................... 32
Tabela 2: Comparao dos critrios de abordagem do custo dos acidentes do trabalho por
modelos de acidentes de trabalho desenvolvidos entre 1931 e 2001 (adaptado de Silva,
2003, p. 92 e 93). ................................................................................................................. 95
Tabela 3: Estrutura e nmero de questes das sees do questionrio elaborado e utilizado
na pesquisa......................................................................................................................... 127
Tabela 4: Caractersticas demogrficas das amostras das populaes de pilotos e de
assistentes de operao que responderam o questionrio.................................................. 129
Tabela 5: Caractersticas dos departamentos de operao da concessionria de energia
eltrica no RGS.................................................................................................................. 165
Tabela 6: Resultados do Alpha de Cronbach relativo s questes das sees I e V. ........ 208
Tabela 7: Fatores apontados como mais crticos pelas trs amostras da populao
relativos anlise estatstica descritiva dos resultados das sees I e V do questionrio. 214
Tabela 8: Fatores apontados como menos crticos pelas trs amostras da populao
relativos anlise estatstica descritiva dos resultados das sees I e V do questionrio. 215
Tabela 9: Nmero total de acidentes do trabalho mencionados pelos respondentes, por
funo, e respectivos nmero de repeties e escore WWL. ............................................ 224
Tabela 10: Resultados da aplicao do coeficiente de correlao Pearson (r) e do
coeficiente de determinao (r2) sobre a amostra das trs populaes consideradas no
estudo: pilotos, assistentes de operao e chefe. ............................................................... 249
Tabela 11: Resultados da aplicao do coeficiente de correlao Pearson (r) e do
coeficiente de determinao (r2) sobre a amostra de pilotos. ............................................ 250
Resumo
O objetivo geral da tese foi desenvolver um modelo sistmico de segurana do trabalho
(tambm denominado 5C) com base nos fatores causais e contributivos aos acidentes do
trabalho abordados na literatura, na anlise macroergonmica do trabalho e no ponto de
vista de quem os percebe (fator subjetivo). A reviso de literatura sobre Teorias e Modelos
da Causa do Acidente e uma Modelagem para o Gerenciamento de Risco foi a base para a
definio dos cinco fatores (5C) da primeira verso do Modelo Sistmico de Segurana do
Trabalho: carga de trabalho, confiabilidade, capacitao, custos e cultura de segurana. O
referencial terico sobre cada fator C, para a definio dos respectivos subfatores e para a
concepo da estrutura do modelo que pressupe hierarquia e permeabilidade entre os
fatores 5C e fatores hipotticos de distncia e proximidade. A representao grfica do
modelo seguiu o tipo diagramtico e configurao espiral. Os estudos de caso, cuja
abordagem e procedimentos metodolgicos tiveram como base o mtodo de Anlise
Macroergonmica Trabalho (AMT) de Guimares (1998; 2005), viabilizaram a submisso
dos (sub)fatores 5C realidade. Os estudos foram realizados no contexto de trabalho de
operadores trens urbanos (Cenrio I) e de eletricistas de redes areas desenergizadas do
sistema de distribuio de energia eltrica (Cenrio II), os quais possuem grau de risco trs
e periculosidade caracterizada por risco de contato ou de exposio a sistema eltrico de
potncia, permanente ou intermitente. A avaliao do modelo seguiu aborgadem hbrida. A
avaliao qualitativa consistiu na confrontao dos (sub)fatores 5C prescritos do modelo
com os fatores descritos obtidos nos estudos de caso (Cenrios I e II). Os resultados
promoveram o estabelecimento dos parmetros qualitativos dos subfatores 5C e, em
decorrncia, a confirmao dos (sub)fatores 5C do modelo. De outra parte, revelaram
demandas de segurana no idnticas, o que era esperado, tendo em vista as caractersticas
e peculiaridades de cada tarefa/sistema. A avaliao quantitativa foi realizada por meio de
questionrio elaborado a partir das informaes geradas ao longo da pesquisa e testes
estatsticos, aplicados sobre uma amostra da populao do Cenrio I. Os resultados
indicaram que todos os (sub)fatores 5C impactam na segurana do trabalho em diferentes
nveis (graus de importncia) e que a intensidade de cada fator 5C para a ocorrncia de
acidentes varia em funo do tipo de acidente. Verificou-se, tambm, a existncia de
correlaes entre os fatores 5C, o que confirma a natureza sistmica do modelo e, em
decorrncia, a estrutura hierquica, o pressuposto de permeabilidade e os fatores
hipotticos de distncia e proximidade. A verso final do Modelo Sistmico de Segurana
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Abstract
The aim of this thesis was to develop a systemic model of safety work based on causal and
contributing factor for accidents shows on the literature, work macroergonomic analysis,
and perception of workers. The review of literature about Accident Causation Theories and
Models and one Modelling Risk Management was used to define five factors for the first
version of Systemic Model of Safety Work: work load (or ergonomic constraints),
reliability, training, cost, and safety culture. The theorical reference about each five factors
was the base to define the respectives subfactors and to conceive the framework of model
wich anticipate hierarchy and permeate between five factors, and distal and proximal
hypothetics factors. The model is diagramatic type and has spiral configuration. In order to
submit the five (sub)factors to reality two case studies were realized. The method of work
analysis followed the Work Macroergonomic Assessment method proposed by Guimares
(1998; 2005). The population target was the train engineers of an urban train company
(scenarios I) and electricians working at a power utility (scenarios II) in the south of the
country whose work risk is rated as level three. The analysis of model followed the hybrid
approach. The qualitative analysis compared the prescription (sub)factors on the model
with the factors coleted in both case. The results produce and confirm the parameter
qualitative of five subfactors. However, to show different safe demands according to
characteristics of each work system analysed. The quantitative analysis used surved
developed from information created at all research and statistics test, applied on sample the
population of scenario I. The results shows that all five (sub)fators impact on safety of
work in different levels, and the degree of each five factors to change according the
accident kinds. Identifying too the existence the correlations between five factors
confirming the systemic nature of model. This way, the hierarch framework and the
permeate between five factors, the distal and proximal hypothetics factors, and constraintsresponse relations. The end version of Systemic Model of Safety Work followed the first
version have been add for subfactors C, constraints-response relations, four levels
(conceptual, strategic, tactical, and operational), and one suggestion of usability of model
according the bottom-up and top-down perspectives. The value of modelo brings it to
differents apply at the contexts of work.
Keywords: safety of work, systemic model, macroergonomic, train engineers of an urban
train, electricians.
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1 Introduo
1.1 Contexto da Pesquisa
A segurana converge conhecimentos e estudos de diferentes reas tais como da
engenharia (cujo corpo de conhecimentos deu origem base primeira da cincia da
segurana), da higiene industrial, da ergonomia e do gerenciamento (McCLAY, 1989).
Cada rea possui procedimentos metodolgicos prprios, mas nem sempre possvel
estabelecer os limites de cada uma pois, em ltima instncia, elas compartilham um
objetivo comum: (...) prevenir mortes, injrias e danos resultantes de perigos inaceitveis,
incontrolados (...), o que s vezes impe dificuldades (McCLAY, 1989, p. 16).
Este trabalho enfoca uma rea efluente da segurana, a segurana do trabalho, que tem por
finalidade promover e proteger a integridade dos trabalhadores em seu local de trabalho
conforme item 4.1 da NR-4, Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em
Medicina do Trabalho - SESMT (MANUAIS DE LEGISTALAO ATLAS, 1999). A
este ponto, deve ficar claro que apesar de segurana do trabalho e sade do trabalho
estarem relacionadas, elas podem ser distinguidas ao menos sob dois aspectos: (i)
segurana relaciona-se a situaes que causam leses e sade as que causam doena; (ii) a
falta de segurana foca sobre os acidentes desencadeados por condies ou eventos crticos
enquanto que a sade foca mais intensamente nas condies de trabalho como, por
exemplo, deficincias no design que podem conduzir a problemas de sade (GOETSCH,
19961 apud WICKENS, GORDON e LIU, 1998b).
Assim como outras reas do conhecimento, a segurana do trabalho apresenta carter
dinmico, evolutivo. De acordo com Fantazzini e De Cicco, (1988), o evolucionismo da
segurana do trabalho foi no sentido crescente, inicialmente focado em um pequeno
nmero de fatores e aes precoces de reparao de leso (abordagem da preveno de
acidentes) chegando a uma conceituao ampla, englobando a preveno de todas as
situaes que conduzem a eventos indesejveis (abordagem administrativa da preveno).
GOETSCH, D. L. Occupational Safety and Healt. 2nd ed. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1996.
21
22
abordagem multicausal (ora com maior ora com menor intensidade) no processo da
ocorrncia do acidente.
A filosofia de acidente do trabalho com danos propriedade foi introduzida por Heinrich
(1931) a partir de uma pesquisa efetuada pelo autor junto a indstrias mdias americanas.
Um dos resultados dessa investigao foi o primeiro Modelo do Custo do Acidente que
dispe a relao 4:1 entre custos segurados (diretos) e no segurados (indiretos)
(FANTAZZINI e DE CICCO, 1988). Posteriormente ao trabalho de Heinrich (1931),
outros estudos e modelos de custo do acidente foram desenvolvidos, dando origem
abordagem administrativa da preveno voltada para o controle de dados ou controle de
perdas. Inicialmente, essa abordagem foi cunhada como Engenharia de Preveno de
Perdas, denominao atribuda para sensibilizar empresrios e somente mais mais tarde foi
divulgada pelo seu verdadeiro, a saber, Engenharia de Segurana de Sistemas. Esse tipo de
administrao voltada para o controle mais recente que a abordagem administrativa da
preveno que se baseia nos princpios clssicos da administrao. Ela tem um enfoque
mais tcnico, conjugando diferentes tcnicas, para dar solues tcnicas a problemas
tcnicos (FANTAZZINI e DE CICCO, 1988).
A partir de ento, o paralelismo entre a legislao e o evolucionismo da segurana do
trabalho coloca em foco o seguro de acidente do trabalho e mecanismos de controle de
riscos de acidentes do trabalho.
No Brasil, o Seguro de Acidente de Trabalho (SAT) era obrigatrio inicialmente somente
para o setor privado, mas em funo de presses sociais, no ano de 1919 foi decretada a
Lei n 3.724 tornando este seguro compulsrio para algumas atividades. Antes no era
necessrio porque o Brasil colonial dependia quase que exclusivamente na mo-de-obra
escrava (GONZAGA, 2001, p.264). O SAT foi mantido pelo setor privado at 1944, mas
em funo de problemas no setor foi assumido pelo governo com a Lei n 5.316 de 1967,
que integrou o SAT Previdncia Social. Ainda neste mesmo ano, o novo regulamento
para o SAT sob administrao governamental foi aprovado pela Lei n 61.784, o qual vem
sofrendo alteraes ao longo dos anos (GONZAGA, 2001). Atualmente, o SAT
compulsrio a todos os trabalhadores celetistas e est vinculado ao Instituto Nacional do
Seguro Social (INSS), criado pelo Decreto n 99.350 de 27 de junho de 1990, mediante a
fuso do Instituto de Aposentadoria e Penses da Assistncia Social (IAPAS) com o
Instituto Nacional da Previdncia Social (INPS) (GONZAGA, 2001). As Leis que
23
fornecem as bases para o SAT so a Lei n 8.212 de 24 de julho de 1991 - Plano de Custeio
da Seguridade Social, e a Lei n 8.213 de 24 de julho de 1991 Plano de Benefcios da
Previdncia Social, as quais vm passando por alteraes dadas por outras leis e decretos
em virtude da necessidade de adequaes realidade brasileira. A Lei n 9.732 de 11 de
dezembro de 1998, por exemplo, aumentou as alquotas sobre SAT para financiar as
aposentadorias especiais (OLIVEIRA, 1999).
Vale ressaltar que, durante o perodo que o SAT esteve sob administrao do setor privado,
ocorreram trs fatos relevantes para a Segurana do Trabalho no Brasil, a saber, o
surgimento da Justia do Trabalho pela Constituio de 1934, a Consolidao das Leis do
Trabalho (CLT) aprovada pelo Decreto n 5.452 de 1943 e a Comisso Interna de
Preveno de Acidentes (CIPA) no dia 10 de novembro de 1944 (GONZAGA, 2001).
A Justia do Trabalho surge no Brasil instituda pela Constituio de
1934, com um carter administrativo, como rgo do poder executivo, em um
momento de efervescncia poltica dos movimentos trabalhistas e de
implementao do processo de industrializao. Sua principal funo era de
evitar o acirramento dos conflitos entre o Capital e o Trabalho, sendo para isto
dotada de instrumentos especiais que favoreciam a conciliao das partes em
litgio (...). Na atualidade, integra o Poder Judicirio e, de acordo com o artigo
11 da Constituio Federal de 1998, constituda pelas Juntas de Conciliao e
Julgamento (JCJ), Tribunal Regional do Trabalho (TRT), Tribunal Superior do
Trabalho (DIAS, 2000, p. 20).
No entanto, segundo Gonzaga (2001), o passo decisivo para a proteo dos trabalhadores
foi a Portaria n 3.214 de 8 de junho de 1978, que aprovou as Normas Regulamentadoras
(NR) do Captulo V, do Ttulo II da CLT relativas Segurana e Medicina do Trabalho
dadas pela Lei n 6.514 de 22 de dezembro de 1977, que alterou o Captulo V do Ttulo II
da CLT de 1943. As NRs complementam e detalham este Captulo V e vem sendo
atualizadas continuamente (DIAS, 2000). So de observncia obrigatria s empresas
pblicas e privadas, rgos pblicos de administrao direta e indireta e rgos dos
poderes legislativo e judicirio que possuem empregados regidos pela CLT (item 1.1 da
NR). Por fim, tem-se a promulgao Constituio Federal em 5 de outubro de 1988,
referencial de base para as questes de sade e segurana no trabalho j que os
instrumentos legais e as polticas de sade e segurana no trabalho devem ser elaborados a
partir de seus preceitos constitucionais (DIAS, 2000). O Captulo II - Dos Direitos Sociais,
da Constituio Federal (1988), artigos 6 e 7, incisos XXII, XXIII, XXVIII e XXXIII,
24
LUCAS, D.A. Organisational Aspects of Near Miss Reporting. In: van der SCHAAF, T. W.; LUCAS, D.
A.; HALE, A. R. Near Miss Reporting as a Safety Tool. Oxford: Butterworth Heinemann. p. 127-136, 1991.
25
26
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29
31
Ano
Taxa de
Taxa de
Mortalidade Letalidade
Produo e
2000
Distribuio de
1999
Energia Eltrica 1998
CNAE 40100 - Grupo Total
Energia e gua
108.283
103.666
118.726
2.388
2708
3.095
8.191
2,21
2,61
2,61
22
43
50
115
20,32
41,48
42,11
9,21
15,88
16,16
Construo de
Estaes e Redes de
Distribuio de
Energia - CNAE
45322 - Grupo
Indstria da
Construo
2000
1999
1998
Total
31.469
25.540
26.156
913
893
673
2.479
2,90
3,50
2,57
25
39
25
89
79,44
152,70
95,58
27,38
43,67
37,15
Transporte
Metrovirio - CNAE
60224 - Grupo
Transporte Terrestre
2000
1999
1998
Total
16.010
9.695
11.474
145
971
885
2.001
0,91
10,02
7,71
1
2
3
6
6,25
20,63
26,15
6,90
2,06
3,39
conforme esta mesma fundao, apesar de a srie histrica das taxas de acidentes e
tendncias estimadas sobre o perodo de 1977 e 2005 indicarem uma tendncia de reduo
nas taxas de freqncia e gravidade, os ndices ratificam a importncia de estudos, aes
estratgicas e investimento na preveno de acidentes (FUNDAO COGE, 2001).
Quanto ao setor metrovirio, no se obteve dados de acidentes do trabalho oriundos de um
centro catalisador especfico do setor, tal como disposto para o setor eltrico. As pesquisas
realizadas na Internet e e-mails enviados para rgos governamentais e centrais de
trabalhadores relacionados ao segmento no trouxeram tona essas informaes. Alis,
houve o retorno de um e-mail, cuja recomendao foi recorrer ao Ministrio do Trabalho e
Emprego ou ao Ministrio da Previdncia Social.
33
34
Para fins de esclarecimento, o disposto no inciso VII do art. 11 desta Lei trata dos
35
MEISTER, D. Behavioral Analysis and Measurement Methods. New York: Wiley, 1987.
36
misso do sistema ou de uma tarefa individual Para Brown (1976)4 apud Brown (1995, p.
972), acidente um resultado no planejado de um comportamento inapropriado. Na
concepo de Guimares e Costella (2004b, p. 3.4.2), acidente o incidente que tem
como conseqncia a ocorrncia de leso corporal, com perda ou reduo da capacidade ,
permanente, temporria ou morte.
Rasmussen, Pejtersen e Goodstein (1994), sendo menos convencionais, propem uma
redefinio do conceito de acidente segundo o qual o acidente se d pela falta de controle.
Rasmussen (1997) explicita melhor esse conceito ao relacionar a perda do controle a
processos fsicos capazes de lesionar pessoas ou danos propriedade e as atividades das
pessoas que podem tanto divergir o fluxo normal de trabalho quanto dar incio a um fluxo
acidental dos eventos. Com isso, a segurana e respectivas aes para evitar eventos
indesejveis passam a ser dependentes do controle dos processos de trabalho.
Reason (1997), por sua vez, classifica os acidentes em individuais e organizacionais. Os
acidentes individuais, ou simplesmente acidentes, caracterizam-se por afetar um nico
indivduo ou um pequeno grupo de pessoas. So relativamente freqentes, isto ,
acontecem em grande escala, e suas conseqncias tm uma extenso limitada. Os
acidentes organizacionais caracterizam-se por afetar toda a organizao e, no raramente,
populaes lindeiras e o meio ambiente. So comparativamente raros, porm catastrficos,
e usualmente ocorrem em organizaes que possuem tecnologias modernas complexas,
como plantas de energia nuclear, aviao comercial, indstria petroqumica e de transporte
martimo. (...) os acidentes organizacionais so um produto dos ltimos tempos ou, mais
especificamente, um produto das inovaes tecnolgicas que tem alterado radicalmente a
relao entre os sistemas e seus elementos humanos (REASON, 1997, p. 1). Outra
caracterstica importante entre estes dois tipos de acidentes que, nos individuais, o
indivduo ou o grupo especfico usualmente agente e vtima do acidente, enquanto que os
organizacionais apresentam mltiplas causas, envolvendo quebra de defesas (barreiras) que
separam os perigos das perdas (danos s pessoas e a propriedade) em diferentes nveis da
organizao. Na concepo do autor, esse contraponto importante pois sugere que as
BROWN, I.D. Psychological aspects of Accident Causation: Theories, Methodology and Proposals for
Future Research. Unpublished report prepared for the Medical Research Council, Environmental Medicine
Committees Working Party on Specific Aspects of Accident Research, 1976.
37
38
Risco
Risco a probabilidade ou chance de
leso ou morte (SANDERS e
McCORMICK, 1993, p. 675).
Fsicos
(verde)
rudos,
vibraes,
radiaes
ionizantes,
radiaes
no
ionizantes,
frio, calor,
presses
anormais,
umidade
Qumicos
Biolgicos
Ergonmicos
Acidentes
(vermelho) (marrom)
(amarelo)
(azul)
arranjo fsico
esforo fsico intenso,
vrus,
poeiras,
inadequado, mquinas e
levantamento e
bactrias,
fumos,
equipamentos sem
protozorios transporte manual de
nvoas,
proteo, ferramentas
peso, postura
, fungos,
neblinas,
defeituosas ou
inadequada, controle
parasitas,
gases,
inadequadas, iluminao
rgido de
bacilos
vapores,
produtividade, ritmos deficiente, eletricidade,
substncias,
incndio ou exploso,
excessivos, jornadas
compostos
armazenamento
prolongadas,
ou produtos
inadequado, animais
monotonia e
qumicos
peonhentos, outras
repetitividade,
em geral
situaes
trabalho em turno e
noturno, outras
situaes de stress
fsico e/ou psquico
Neste trabalho, perigo a fonte (agente fsico, fator humano, situao ou condio, etc)
que tem o potencial para contribuir ou causar um evento indesejado (leso, morte ou dano
material) quando no controlado. Risco uma funo da natureza do perigo e sinaliza a
chance de ocorrncia de perda de seu controle.
39
2.1.4 Percepo
No contexto do processamento de informao (cognio), percepo corresponde ao
processo de adicionar significado s informaes sensoriais (sensaes) recebidas pelas
clulas receptoras por comparao. Esse processo ocorre em nvel da memria de trabalho,
onde o estmulo (sensao) comparado com conhecimentos ativos na memria de
trabalho (WICKENS, GORDON e LIU, 1998a).
Segundo Oborne (1995), essa distino importante porque deixa claro que os estmulos
(sensao) podem ser recebidos com preciso mas percebidos (percepo) de forma
diferente. Ou seja, duas pessoas podem receber e sentir o mesmo objeto, mas isso no
significa que o mesmo ser percebido da mesma forma. Diante disso, o autor considera o
processo de percepo subjetivo por natureza e consideravelmente influenciado pela
experincia, expectativas, sentimentos e anseios dos indivduos (OBORNE, 1995),
apresentando um ponto de vista contrrio ao de Wickens, Gordon e Liu (1998a). Por outro
lado, Oborne (1995) corrrobora as abordagens sociolgicas, culturais e psicossociais, que
enfocam os fatores subjetivos subjacente percepo, tais como valores, crenas e atitudes
(GUILAM, 1996).
Mais recentemente, a palavra percepo vem sendo utilizada em questionrios de clima de
segurana com outra conotao, de perceber, para abstrair o modo pelo qual as pessoas
percebem os fatores do ambiente de trabalho (JOHANN, 2004). Nesta pesquisa, o termo
percepo tambm ser utilizado com a conotao de perceber, conforme exposto por
Johann (2004).
Embora esta tese no foque a percepo de risco, considerou-se pertinente abord-la a fim
de contextualiz-la.
De acordo com Wickens, Gordon e Liu (1998b, p. 444) (...) percepo de risco o
processo de determinao da probabilidade e da severidade do prejuzo para si mesmo e
pode ser fortemente determinada pela disponibilidade de risco na memria. Entretanto, na
concepo de Sjberg (2000) a percepo de risco no pode ser restringida apenas a uma
probabilidade real de dano nem a fatores neurofisiolgicos. Fatos e valores tambm
influenciam a avaliao que os indivduos fazem das situaes de risco (GUILAM, 1996).
Apesar de ainda no haver um consenso quanto percepo de risco, tomando-se como
base as duas vertentes mencionadas, tem-se que diferentes fatores influenciam na
40
percepo de risco: (i) objetivos, decorrentes das abordagens cognitivistas, como por
exemplo, habilidades sensrio-perceptuais, capacidade da memria e estado de alerta
(GORDON e LIU, 1998); e (ii) subjetivos, conforme abordagens das cincias humanas,
tal como a aceitabilidade e a exposio ao risco, que so influenciados por fatores ticos,
morais e culturais (GUILAM, 1996). Howell, Ballard, Abdelhamid e Mitropoulos (2002),
por exemplo, relacionam a percepo dos riscos do trabalho a fatores culturais. Segundo os
autores, o fato dos empregados no aceitarem ou subestimarem os riscos funo de
aspectos culturais. Entretanto, no deixam claro se esto se referindo cultura de um povo
ou cultura organizacional.
WICKENS, C. D. Engineering Psychology and Human Performance. Columbus: Merril, 1984. 513 f.
42
Condio insegura, por sua vez, (...) a condio fsica ou mecnica existente no local, na
mquina, no equipamento ou na instalao (que poderia ter sido protegida ou corrigida) e
que leva ocorrncia do acidente (CHIAVENATO, 1999b, p. 385).
A NBR 14280 no utiliza a expresso condio insegura, mas faz meno condio
ambiente de insegurana (condio ambiente) para se referir a (...) condio do meio que
causou o acidente ou contribuiu para a sua ocorrncia (item 2.8.3 NBR 14280, p. 3,
2001).
As definies adotadas nesta pesquisa para ato inseguro e condio ambiente de
insegurana (novo termo atribudo para condio insegura) seguem as prescritas pela NBR
14280.
43
McKENNA, F. Accident Proneness: a conceptual analysis. Accident Analysis and Prevention. v. 15. p. 65-
71. 1983.
44
LAMPERT, U. Age and the Predisposition to Accidents. Archives des Maladies Profissionelles, 62, 173,
1974.
8
45
SANDERS e McCORMICK, 1993) diz que as taxas de acidente aumentam quando o nvel
de estresse do trabalhador reduz a capacidade de um indivduo executar a tarefa ou quando
a quantidade de tarefas aumenta excede sua capacidade fsica e/ou psicolgica (SANDERS
e McCORMICK, 1993; BROWN, 1995). Alguns exemplos de fatores que podem causar o
estresse so: sobrecarga de trabalho, rudo, iluminncia inadequada, ansiedade, dormir mal,
irritabilidade, (SANDERS e McCORMICK, 1993), fadiga, doenas, aquecimento
ambiental, frio, aumento da carga de informaes (BROWN, 1995). Na concepo de
Brown (1995), esta teoria, limitando-se ao seu objetivo, explica as diferenas intra e inter
individual e o estresse gerado pelo trabalho: tarefas e fatores situacionais.
A Teoria da Distrao (Distractions Theory), proposta por Hinze (1976), assegura que h
dois componentes para a ocorrncia de um acidente do trabalho: o risco inerente tarefa e
as preocupaes dos trabalhadores com outras questes que no se relacionam tarefa.
Quanto maior o nvel destes componentes, maior a probabilidade de ocorrncia de
acidentes (COSTELLA, 1999).
A Teoria do Nvel de Alerta (Arousal Alertness Theory) atribui o acidente ao nvel de
estimulao dos trabalhadores (vigilncia), causado por fatores relacionados ao clima
psicolgico negativo do trabalho. Segundo esta teoria, os acidentes so mais fceis de
ocorrer quando o nvel de ativao muito baixo (trabalhos montonos, trabalhador
chateado, por exemplo) ou quando os ndices de ativao (alerta) so muito altos
(sobrecarga de trabalho, ansiedade ou motivao excessiva) (SANDERS e McCORMICK,
1993; BROWN, 1995). Segundo Brown (1995), esta teoria s vezes confundida com a
Teoria do Estresse tendo em vista que altos nveis de estimulao ou de estresse tendem a
diminuir o desempenho do trabalhador. Todavia, estes conceitos precisam ser mantidos
distintos porque o estresse, por definio, prejudicial, mas a falta de alerta pode ou no
ser prejudicial dependendo de seu nvel. Alm disso, o aumento do nvel de estresse no
pode ser considerado como um meio para reduzir acidentes por falta de alerta. O autor
tambm considera importante conceituar o estresse como uma medida quantitativa contra
acidentes atribudos por tdio, monotonia e outras formas de motivao.
46
SANDERS, M.; PATTERSON, T.; PEAY, J. The Effect of Organizational Climate and Policy on Coal
47
48
Outro modelo desta linha o proposto por Ramsey (1978) que traa uma seqncia de
atividades cognitivas: percepo do perigo, processamento cognitivo do perigo, deciso
para evitar o perigo e habilidade para evitar o perigo, quando um indivduo exposto a
situaes de perigo (DeJOY, 1990). Segundo este modelo, uma falha em qualquer uma
destas etapas contribuiria para o risco de acidente (DeJOY, 1990). A Figura 3 apresenta o
modelo da seqncia do acidente de Ramsey (1985)10 adaptado por Sanders e McCormick
(1993).
10
RAMSEY, J. Ergonomics Factors in Task Analysis for Consumer Product Safety. Journal of Occupational
49
no
Habilidades sensoriais
Habilidades perceptuais
Estado de alerta
etc.
Percepo do perigo
sim
no
Experincia, treinamento
Capacidade mental
Capacidade de memria
etc.
Cognio do perigo
sim
no
Experincia, treinamento
Atitude, motivao
Tendncia de correr riscos
Personalidade
etc.
Deciso de evitar
sim
no
Comportamento
inseguro
Probabilidade
Antropometria
Biomecnica
Habilidades motoras
etc.
sim
Probabilidade
No-acidente
Acidente
Figura 3: Modelo da seqncia do acidente proposto Ramsey (1985) adaptado por Sanders e McCormick
(1993, p. 669).
2.3.1.3 Modelo dos Fatores Humanos da Causa dos Acidentes no Local de Trabalho
Na Figura 4 apresentado o modelo proposto por Dejoy (1990) intitulado Modelo dos
Fatores Humanos da Causa dos Acidentes no Local de Trabalho. Este modelo, classificado
pelo autor como seqencial, enfoca as inconsistncias do local de trabalho segundo a
vertente dos fatores humanos (2 coluna) agrupadas em trs categorias (3 coluna) que
podem ser o fator causal dos erros humanos (4 coluna) que desencadeiam situaes
potenciais de perda/injria (5 e 6 coluna). Neste contexto, importante deixar claroque o
erro humano no modelo deve ser visto como (...) a causa prxima ou imediata dos
acidentes no local de trabalho e a identificao do erro especfico representa o incio ao
50
Comunicao
homem-mquina
1. Engenharia
Controles
Antropometria/
Biomecnica
2 . Auto-proteo
Ambiente micro
da tarefa
Ambiente
Ambiente macro
da tarefa
Erro
humano
Situao
potencial
para
injria/perda
injria/
perda
Ambiente fsico
3 . Gerenciamento
organizacional
Fatores de
predisposio
Fatores de
habilitao
Tomada de
deciso
Fatores de
reforo
Figura 4: Modelo dos Fatores Humanos da Causa dos Acidentes no Local de Trabalho proposto por Dejoy
(1990, p. 11).
51
Respostas
FATORES PRXIMOS
Situao ou circunstncia na
rea do evento
Respostas ou aes
operacionais inapropriadas
Eventos indesejados
ou acidentes
Figura 5: Modelo Geral da Causa do Acidente desenvolvido por Suraji, Duff e Peckitt (2001, p. 338).
Suraji, Duff e Peckitt (2001) assumem que a causa dos acidentes um comportamento
humano inapropriado que pode ocorrer em qualquer nvel da organizao conforme
advogado por Rasmussen (1990) e Reason (1990). Nesse sentido, o pressuposto base do
52
modelo que todos os participantes operam sob uma variedade de constrangimentos que
tem origem nas caractersticas do ambiente do projeto ou que so produzidos por
comportamentos de outros participantes do projeto. O aumento do risco de acidente
depende das respostas a esses constrangimentos que podem gerar condies ou situaes
inapropriadas.
11
SANDERS, M. e SHAW, B. Research to Determine the Contributing of System Factors in the Occurrence
53
Ambiente fsico
Rudo
Temperatura, umidade
Iluminao
Dimenso do espao
de trabalho
Aspectos arquiteturais
Acelerao
Poluentes
Distrao
Projeto do
Equipamento
Perigos eltricos
Perigos mecnicos
Perigos trmicos
Arranjo fsico de espao
de trabalho
Leiaute da tela do monitor
Trabalho propriamente
dito
Ritmo
Carga fsica
Carga mental
Requisitos perceptuais
Requisitos de
habilidades motoras
Repetitividade
monotonia
Procedimentos,
mtodos
Turno de trabalho
Pausas
Nvel de capacidade
Alerta
Experincia
Treinamento
Personalidade
Aptido fsica
Idade
Fadiga
Motivao
lcool, drogas
Doenas
Inteligncia
Presses fora do
trabalho
Satisfao com o
trabalho
acidente
Visibilidade
Protees
Advertncias
Trabalhador/
coordenador
oportunidade
Polticas de
gerenciamento
Orientaes de
segurana
Presso de produo
Sistema de incentivos
Estilo gerencial
Centralizao de
decises
Colocao de pessoal
Disponibilidade de
recursos
Desenvolvimento dos
empregados
Coordenao
Estrutura organizacional
Controles,
Compatibilidade
comportamento inseguro
Gerenciamento
Ambiente social/
psiclogo
Normas do grupo
Clima organizacional
Moral
Relaes sindicais
Comunicaes
intergrupos
Figura 6: Modelo dos Fatores Contributivos na Causa do Acidente de Sanders e Shaw (1988) adaptado de
Sanders e McCormick (1993, p. 667).
54
O Modelo dos Fatores Causais de Injrias Ocupacionais proposto por Slappendel, Laird,
Kawachi, Marshall e Cryer (1993)12 apud Wickens, Gordon e Liu (1998b) assume que a
ocorrncia do acidente/injria funo de interaes entre diferentes componentes do
sistema: modos de falhas no projeto ou no gerenciamento, elementos do sistema de
trabalho, perigos associados a fatores naturais e/ou modos de falha decorrentes das
condies de trabalho, conforme indicado na Figura 7. A ressalva subjacente a este modelo
que alguns fatores esto diretamente relacionados com a execuo da tarefa, devendo ser
considerados como fatores causais diretos na segurana (WICKENS, GORDON e LIU,
1998b).
Fatores
naturais
O SISTEMA DE TRABALHO
Caractersticas dos
trabalhadores
Erro de projeto ou
de gerenciamento
Perigo
Acidente/Injria
Caractersticas da tarefa
Equipamentos e ferramentas
Ambiente fsico
Erro do
operador
Ambiente social
Figura 7: Modelo dos Fatores Causais em Injrias Ocupacionais proposto por Slappendel, Laird, Kawachi,
Marshall e Cryer (1993). Fonte: Wickens, Gordon e Liu (1998b, p. 416).
12
SLAPPENDEL, C.; LAIRD, I.; KAWACHI, I. MARSHALL, S. E CRYER, C. Factors Affecting Work-
related Injury among Foretry Workers: a review. Journal of Safety Research. v. 24. p. 19-32. 1993.
55
Equipamentos e ferramentas
Controles e displays, perigos
eltricos, perigos mecnicos,
perigos trmicos, presses
excessivas, substncias txicas,
explosivos, falhas dos
componentes
Meio ambiente
Meio ambiente fsico
Iluminao, rudo, vibraes, temperatura,
umidade, poeiras, fogo, radiaes, quedas
Figura 8: Fatores causais e contributivos para os acidentes segundo Wickens, Gordon e Liu, (1998b, p. 417).
importantes no processo da causa de incidentes com perda e isso ser consolidado aqui
como um termo inclusivo (...) (McCLAY, 1989, p. 17).
Polticas
de gerenciamento
Aes
Esfera de
controle
Limitaes
Condies
Ponto de irreversibilidade
Liberao de massa
e/ou de energia
Gravidade
Gravidade
Exposio
do pessoal
prejudicial
Cumulativo
Exposio
do pessoal no
prejudicial
Efeitos finais
Figura 9: Modelo Universal para a Ocorrncia de Incidentes com Perdas de McClay (1989, p. 20).
distintas ou condies fsicas que devem ser tratados separadamente dado dificuldade de
categorizao de suas manifestaes fsicas (McCLAY, 1989).
Tem-se, portanto, que os perigos considerados no modelo so de trs tipos: condies
(estado das coisas no tempo), aes (ocorrncias que alteram as condies) e limitaes
humanas. Conforme mostra a Figura 9, eles interagem entre si e cada qual pode ser tanto
causa direta quanto contributiva ao incidente com perda, dado a situao ou as interaes
geradas entre eles. Por esse motivo, esses trs tipos de perigo esto situados na esfera de
controle, local onde os esforos de preveno dos perigos precisam ser exercidos para
evitar os incidentes com perda.
Caso os esforos no tenham xito, eventos adversos inesperados podem ocorrer, levando
passagem do ponto de irreversibilidade, onde os incidentes com perda e diferentes
gravidade ocorrem.
No que tange ao comportamento do modelo, o autor assume que nem todos os fatores
podero contribuir para um incidente com perda nem a incidncia de mesmos fatores para
um mesmo tipo de incidente ou outro decorrido no mesmo tempo. Argumenta, ainda, que a
lgica seqencial tambm poder vir a ser verificada, apesar do dinamismo atribudo aos
fatores no modelo.
O Modelo Queijo Suo do Acidente (Swiss cheese Accident Model) proposto por
Noyes (2001) consiste em uma adaptao do Modelo Dinmico da Causa do Acidente
(Dynamics of Accident Causation) de Reason (1990) segundo o qual falhas latentes e
ativas aproximam-se para produzir o acidente (NOYES, 2001).
O modelo de Noyes (2001) assume o pressuposto e estrutura de representao do modelo
de Reason (1990), mas enfoca acidentes no organizacionais. Conforme mostra a Figura
10, o modelo constitudo por cinco camadas de fatores em cadeia. Os crculos em negrito
em cada fator so indicativos de falhas (ativas ou latentes) que contribuem para a trajetria
do acidente pela organizao (NOYES, 2001).
De acordo com Reason (1997), falhas ativas so atos inseguros que tm impacto direto
sobre a segurana do sistema, isto , efeitos adversos imediatos e tendem a serem nicas
para cada evento. Falhas latentes ou condies latentes so erros ou violaes geralmente
58
produzidos por fatores que vo alm do escopo psicolgico individual, tais como, lacunas
na superviso, projeto deficiente, falha de manuteno e equipamentos inadequados. As
condies latentes, por residirem patologicamente no sistema, podem contribuir para
diferentes acidentes.
Defesas inadequadas
Acidente
Atos inseguros
Falhas locais
Problemas de gerenciamento
de linha
Trajetria do acidente
Figura 10: Modelo Queijo Suo do Acidente proposto por Noyes (2001, p. 144).
Por fim, faz-se pertinente ressaltar que, embora todos os fatores do modelo Figura 10
pressupem a participao humana, a causa do acidente, em ltima instncia, uma defesa
inadequada sinalizando que o erro do sistema e no do operador. Por definio, defesas
so medidas de segurana que separam os perigos de perdas associadas a pessoas e
propriedade (REASON, 1997).
59
Limite para do
comportamento
funcionalmente
aceitvel
Migrao em
direo ao mnimo
esforo
Local dos
acidentes
Movimentos brownianos
dentro do espao do
desempenho da tarefa
apropriada
Presso gerencial
em direo da
eficincia
Limite do
comportamento
seguro conforme
definido pelas
campanhas de
segurana
Limite para a
falncia
econmica
Limite para a
carga de trabalho
inaceitvel
Espao de possibilidades;
escolha de acordo com as
preferncias subjetivas
Figura 11: Uma Modelagem para o Gerenciamento de Risco proposta por Rasmussen, Pejtersen e Goodstein
(1994, p. 149).
60
migrao dos atores funo da presso gerencial para a eficincia (relativa ao gradiente
custos) e s aes dos trabalhadores que so influenciadas pelos objetivos individuais dos
atores, pelas restries impostas pela carga de trabalho e pelos subsistemas para que o
desempenho seja aceitvel (gradiente carga de trabalho) e pela tendncia humana natural
de minimizao do esforo.
No que tange perda do controle para o acidente, a modelagem considera tambm uma
anlise sistemtica dos desvios do comportamento global do sistema em direo ao
acidente, a partir da considerao da interao das conseqncias das decises dos
diferentes atores em diferentes subsistemas (Figura 12), sob a chance de sofrerem a mesma
exigncia da tenso ligada competitividade. Desse modo, a relao custo x eficcia
otimizada dentro de cada subsistema, conforme seu contexto habitual, cuja conseqncia
pode ser a instaurao de um estgio de disfuncionamento grave.
Atividades singulares:
Rota de escape
preparada se as prcondies de segurana
so violadas
E vent o
desencadeador
Latent e,
condies que
falharam
Limite para
falncia
econmic a
Espao de
flutuao
Ator 1
Rota
causal
Limite do comportament o
aceitvel condicional e
localment e
Espao de
flutuao
Ator 2
Espao de
flutuao
Ator 3
Limite do estado
incondicionalmente seguro
do acont ecimento
Gradient e
custo
Gradient e
carga de trabalho
Limite para
carga de trabalho
inaceitvel
Espao de possibilidades;
escolha de acordo com as
preferncias subjetivas
Acidente
61
representao completa do sistema difcil, e que as decises dos atores pressupem que
as defesas que devem ser executadas pelos outros atores efetivamente o so (Figura 12).
Em uma organizao complexa, os vrios atores movem-se mais ou
menos independentemente dentro de um espao de desempenho aceitvel. Nos
sistemas desenhados de acordo com o princpio da defesa, os acidentes so
causados por violaes simultneas de pontos dentro dos subsistemas que
definem o desempenho aceitvel (RASMUSSEN, PEJTERSEN e GOODSTEIN,
1994, p. 153).
O problema da violao das barreiras que nem sempre o efeito visvel e imediato; a
queda de uma defesa geralmente torna-se visvel quando o acidente ocorre. Alm disso, as
barreiras deterioram-se com o tempo (porque no so usadas), principalmente quando a
presso no sentido de aumentar a eficincia e diminuir os custos. Deste modo, os limites
de comportamento seguro de um ator em particular dependem das violaes possveis de
outros atores. No caso de sistemas projetados de acordo com a estratgia das mltiplas
defesas, Rasmussen, Pejtersen e Goodstein (1994) recomendam um sistema de controle e
comunicacional das barreiras que d visibilidade s mltiplas barreiras.
Rasmussen (1997) prope outros elementos para a modelagem original: o contra gradiente
proveniente de campanhas para cultura de segurana, intitula a segunda rea de rea de
margem de erro (error margin) e modifica os nomes dos Limites que a delimita, conforme
mostra a Figura 13.
No contexto da abordagem do problema dado por essa modelagem, o programa de
segurana deve ser no sentido de controlar a presso que move os atores de uma rea para
outra e os esforos de melhoria devem ser direcionados para o controle do desempenho
interagindo com o limite do desempenho aceitvel, e no sobre a remoo dos erros. Para
tanto, os autores entendem que os atores precisam estar aptos para reconhecer e lidar com
os perigos inerentes ao trabalho e para encontrar isso lhes parece essencial manter os atores
em contato com o perigo e suas prprias aes uma vez que podem dar incio ou
desencadear um acidente. O controle sobre o processo de trabalho e trabalhar prximo
fronteira da perda de controle so importantes para os atores aprenderem a identificar as
caractersticas do limite para a perda do controle e a lidar com situaes que podem sair
fora do controle, revertendo-as (isto , retomando o controle), copiando ou transcrevendo
novas estratgias.
Isso contradiz a prtica corrente que enfatiza a remoo de erros e o cumprimento de
62
regras, justamente para ficar distante do perigo. De acordo com Howell, Ballard,
Abdelhamid e Mitropoulos (2002), alguns profissionais da rea de segurana consideram a
proposta de Rasmussen, Pejtersen e Goodstein (1994) de aumentar a habilidade dos
trabalhadores margem do perigo para recuperar situaes crticas, expondo-os aos
perigos, duvidosa. Considerando-se que as pessoas ajustam o seu comportamento s
mudanas implementadas (novas tecnologias, por exemplo), o contraponto que as
compensaes de procedimento podem ter conseqncias ainda mais srias quando os
riscos atuais so aumentados. Rasmussen, Pejtersen e Goodstein (1994) reconhecem os
mecanismos de adaptao, mas consideram que ajudar as pessoas a desenvolver o seu
julgamento conduzir a melhores resultados do que os obtidos seguindo um conjunto de
regras que visam condutas seguras.
Limite do
comport amento
funcionalmente
aceitvel
Margem de erro
Cont ra gradiente em
funo de
campanhas de
cultura de segurana
Limite para
a falncia
econmic a
Gradient e em
direo ao m nimo
esforo
Movimentos Brownianos
dentro do es pao do
desempenho da tarefa
apropriada
Limite para a
carga de trabalho
inaceitvel
Presso gerencial
em dire o da
eficincia
Limite do
desempenho
aceitvel
conform e
percebido
Espao de possibilidades;
graus de liberdade para
serrem resolvidos de acordo
com as preferncias
Figura 13: Modificaes propostas por Rasmussen (1997) na modelagem original de Rasmussen, Pejtersen e
Goodstein (1994, p. 190).
63
migrao de uma fronteira para a outra. A anlise genrica permite capturar os mecanismos
generativos do desempenho e respectivas ameaas potenciais em relao violao do
limite para a perda de controle. Deve-se, tambm, distinguir as atividades diretamente em
contato com o processo produtivo e as atividades de alto nvel (planejamento e
coordenao), que tambm devem ser consideradas no processo de anlise. A definio
precisa dos limites a estratgia para a construo de barreiras.
Howell, Ballard, Abdelhamid e Mitropoulos (2002) analisaram a modelagem e propuseram
sua aplicao na indstria da construo civil embora ainda no tenham encontrado
diretrizes que levem sua implementao. Abdelhamid, Patel, Howell e Mitropoulos
(2003) deparam-se com a mesma problemtica e revisitaram a Teoria de Deteco de
Sinais proposta por Swets (1996)13 numa tentativa de utiliz-la como base para a definio
e visibilidade dos limites de desempenho, segurana e custos a partir da percepo de
segurana dos trabalhadores.
13
SWETS, J. A. Signal Detections Theory and ROC Analysis in Psychology and Diagnosties. Mahwah, NJ:
64
humano e produtivo (em especial) que podem conduzir ou causar o acidente, refletindo
Teoria
Teoria da Propenso ao
Acidente
Teoria da Propenso
Teoria da Propenso
Tendenciosa
Teoria do Estresse
Teoria da Distrao
Teoria do Nvel de Alerta
Teoria Psicoanaltica
Teoria Psicopatolgica
Teoria da Meta-LiberdadeAlerta
Teoria Sociolgica dos
Acidentes Industriais
Teoria da Homeostase do
Risco
Teoria do Puro Acaso
Modelos
Heinrich (1930)
Ramsey (1978)
DeJoy (1990)
Suraji, Duff, Peckitt (2001)
Sanders e Shaw (1988)
adaptado por Sanders e
McCormick (1993)
Slappendel et al. (1993)
Wickens, Gordon e Liu
(1998b)
Problemas gerenciais
ou organizacionais
Problemas projetuais
Custos
Cultura
Carga de trabalho
Treinamento
Falha (equipamentos)
Falha Humana
Condio insegura
Ato inseguro
Fatores individuais
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
x*
X
X
X
x*
x*
x*
X
X
X
X
x*
x*
McClay (1989)
x* x*
Noyes (2001)
X
Modelagem
Rasmussen, Pejtersen e
Goodstein (1994) adaptado
por Rasmussen (1997)
x* sinaliza que o fator abordado de forma implcita
X
X
X
X
X
X
X
X
Figura 14: Fatores causais ou contributivos ao acidente contidos nas Teorias e Modelos da Causa do Acidente
e na Modelagem apresentadas no Captulo 2.
Tomando-se como parmetro o tipo de relao entre os fatores, distinguem-se trs tipos de
modelos da causa do acidente: seqencial, fatorial e dinmica. Os modelos seqenciais
(HEINRICH, 1930; RAMSEY, 1978; SURAJI, DUFF, PECKITT, 2001) partem do
pressuposto de que h uma seqncia lgica entre fatores que conduzem ao acidente. Os
modelos fatoriais (DeJOY, 1990; SLAPPENDEL et al., 1993; WICKENS, GORDON e
65
66
Challanger, entre outros. O termo cultura de segurana recente, tendo sido utilizado
pela primeira vez no acidente organizacional de Chernobyl (IAEA, 1986; OECD Nuclear
Agency, 1987), onde os erros humanos e as violaes de procedimentos foram referidos
como uma evidncia de uma cultura de segurana deficiente (KENNEDY e KIRWAN,
1998; COOPER, 2000; GLENDON e STANTON, 2000; MOHAMED, 2003). Desde
ento, a cultura de segurana vem ganhando espao e ateno tanto no meio acadmico
quanto no industrial (VUUREN, 2000). Sua instncia pr-ativa agora quase aceita
universalmente, se no praticada (LEE e HARRISON, 2000). Muitas indstrias esto
interessadas na cultura de segurana como um meio para reduzir o potencial de desastres
de grande escala e acidentes associados com tarefas rotineiras (COOPER, 2000).
Outra reflexo ainda pertinente nesse contexto, diz respeito distribuio temporal das
teorias e modelos de acidente apresentadas na reviso de literatura. Embora suas gneses
apresentem marcos temporais definidos, o que se verifica a coexistncia de proposio
tanto de novas teorias como de novos modelos (veja
Figura 15).
da eficincia dos processos produtivos com base em estudos cientficos. A abordagem dos
princpios da administrao (de 1900 a 1950) caracterizou-se pela proposio de princpios
voltados para a agilizao dos procedimentos da administrao. A abordagem das relaes
humanas (de 1930 a 1970) enfatizou o crescimento, o desenvolvimento e a satisfao dos
clientes internos. A abordagem dos sistemas abertos (de 1960 at o presente) considera a
organizao como um sistema aberto ao ambiente circundante, cujo funcionamento eficaz
depende de fatores externos e eventos que incidem sobre ela. O propsito dessa abordagem
auxiliar os membros da organizao a conceber estratgias e realizar a misso da empresa
luz da demanda e restries impostas pelo ambiente externo.
Outro fator a ser destacado que o contedo das teorias e dos modelos desenvolvidos no
perodo relativo abordagem das relaes humanas tende s premissas da abordagem da
administrao cientfica. As teorias da propenso ao acidente tendem a refletir o ponto de
vista do homem certo para o local certo e modelos seqenciais a assumir que o ser
67
1890
1900
1910
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2010
Modelos Fatoriais
T, Psicopatolgica
T, Sociolgica dos
Acidentes Industriais
Wick ens et al.
Suraji et al.
(e modelagem)
78
90
88
93
98
01
89
94
01
Noyes
30
Rasmussen
et al.
Modelos Seqenciais
Slappendel
MODELOS DE
ACIDENTE
87 89
De Joy
76
T, da Distrao
T, Homeostase do Risco
63
Mc Clay
T, da Propenso
39
Ramsey
T, da Propenso ao Acidente
19
Heinrich
TEORIAS DE
ACIDENTE
Figura 15: Paralelo temporal entre as quatro abordagens da administrao (John e John, 2000) e as teorias,
modelos e modelagem apresentadas neste Captulo 2.
68
Estresse e da Falta de Alerta e nos Modelos proposto por DeJoy (1990) e Sanders e
Shaw (1988) adaptado por Sanders e McCormick (1993) e na modelagem de
Rasmussen, Pejtersen e Goodstein (1994);
GORDON e LIU 1998b). Para alguns autores, a explicao para relao entre idade e taxas
de acidentes reside no fato de que medida que as pessoas vo envelhecendo, elas se
tornam mais cautelosas e sua percepo de risco se torna mais conservadora. Entretanto,
alguns estudos mostram que existem excees, sendo a explicao para a relao entre
idade e acidentes ainda duvidosa para alguns autores (WICKENS, GORDON e LIU
1998b).
Em relao experincia, cerca de setenta por cento (70%) dos acidentes ocorrem nos trs
primeiros anos no trabalho, sendo o pico entre o segundo e o terceiro ms, justamente no
final do perodo de treinamento, mas ainda sem experincia para reconhecer os perigos e
dar as respostas adequadas (WICKENS, GORDON e LIU, 1998b). Em funo disso, os
autores consideram importante um treinamento especfico para reconhecer perigos e
desenvolver aes apropriadas, abordando tambm a severidade das conseqncias de atos
errados.
Dado o exposto acima, esta pesquisa excluiu do modelo proposto os fatores individuais
relacionados com a personalidade (incluindo a cogitada propenso ao acidente, desvios,
entre outros), idade e experincia. Segundo Wickens, Gordon e Liu (1998b),
freqentemente os fatores individuais ficam agrupados em aglomerados (clusters) de
variveis que influenciam a percepo/reconhecimento dos perigos e as decises e
habilidades para agir apropriadamente.
Os argumentos quanto aos fatores que sero abordados implicitamente no modelo (alguns
fatores individuais, atos inseguros, condies inseguras, e problemas no projeto, problemas
gerenciais e organizacionais) seguem descritos nos pargrafos a seguir.
Os fatores individuais relacionados com o estresse (Teoria da Acidentabilidade, Teoria do
Estresse), a fadiga (Teoria do Estresse, Modelo dos Fatores Contributivos na Causa do
Acidente, Fatores Causais e Contributivos aos Acidentes) e a insatisfao em relao ao
trabalho (Teoria do Nvel de Alerta, Modelo dos Fatores Contributivos na Causa do
Acidente), a condio insegura (Teoria da Distrao, Modelo do Domin do Acidente,
Fatores Causais e Contributivos aos Acidentes), os problemas no projeto (Modelo dos
Fatores Humanos da Causa dos Acidentes no Local de Trabalho, Modelo dos Fatores
Contributivos na Causa do Acidente, Modelo dos Fatores de Injrias Ocupacioanais) e os
problemas organizacionais e gerenciais (Teoria Sociolgica dos Acidentes Industriais,
Modelo dos Fatores Contributivos na Causa do Acidente) sero alocados ao fator Carga de
71
Trabalho. Entende-se que estes fatores, entre outros, so resultado de inconsistncias entre
as condies de trabalho e as capacidades e limitaes humanas, objeto de estudo da
Ergonomia.
O ato inseguro (Modelo do Domin do Acidente, Modelo do Queijo Suo do Acidente)
pode ser decorrente de problemas de confiabilidade ou da cultura. De acordo com
Wickens, Gordon e Liu (1998b), o desencadeamento de um ato inseguro influenciado por
dois estgios cognitivos fortemente relacionados: a percepo do risco e a escolha de uma
ao. J segundo Sharit (1999), a qualidade da cultura de segurana pode influenciar o
potencial para violaes de procedimentos e erros de decises.
A seguir, apresenta-se o referencial terico sobre os 5C que embasam o modelo proposto.
72
74
75
76
77
trabalhos montonos. Estudos indicam que os momentos de sonolncia duram de 0.5 a 1.5
segundos, o suficiente para provocar um acidente srio ou prejudicar o desempenho em
atividades onde a ateno necessria (IIDA, 1990).
Os riscos do trabalho falam por si s medida que esto vinculados diretamente
ocorrncia dos acidentes do trabalho.
Segundo Wickens, Gordon e Liu (1998b), os fatores do ambiente social, da mesma forma
que os psicolgicos, influenciam o risco de acidente mais indiretamente. As normas
sociais, que se referem s atitudes e comportamentos coorporativos podem conduzir a
comportamentos seguros ou no, dependendo de suas diretrizes e do comportamento dos
demais trabalhadores (contgio social). Os EPIs muitas vezes no so usados porque
alguns colegas de trabalho e, principalmente, supervisores e gerentes no os usam
(WICKENS, GORDON e LIU, 1998b).
3.2.2 Confiabilidade
Confiabilidade a probabilidade de sucesso de um sistema cumprir as funes
especificadas durante um perodo de tempo definido (SHARIT, 1999; RIBEIRO, 2002).
A anlise de confiabilidade de sistemas e componentes surgiu em 1950 (mas consolidou-se
como disciplina em 1970) e objetiva estimar a robustez e a estabilidade de produtos e
processos ao longo do tempo no(s) contexto(s) de uso (RIBEIRO, 2002). Ribeiro (2002)
define sistema como um conjunto de componentes arranjados segundo um desenho
especfico, advertindo na seqncia que a confiabilidade do sistema depender, portanto,
da confiabilidade dos componentes e do desenho do sistema. Um sistema um arranjo
ordenado de componentes que esto inter-relacionados e que atuam e inter atuam com
outros sistemas, para cumprir uma tarefa ou funo (objetivo) num determinado ambiente
(DE CICCO e FANTAZZINI, 1988, p. 18).
A identificao dos modos de falhas pode ser em nvel qualitativo e/ou quantitativo,
quando definida de forma objetiva, mensurvel, como a probabilidade de sucesso do
sistema e expressa como um valor de 0 a 1 ou de 0 a 100% (RIBEIRO, 2002). Os mtodos
e tcnicas geralmente utilizados para identificar e/ou quantificar os modos de falha so: (i)
a rvore de eventos (ETA Event Tree Analysis), mtodo lgico indutivo que representa as
conseqncias possveis de um evento inicial (RIBEIRO, 2002); (ii) a rvore de falhas
78
(FTA- Fault Tree Analysis), que consiste em uma representao dedutiva da relao entre
os eventos do sistema que podem conduzir a um evento de topo desejvel ou indesejvel,
dado as interaes existentes entre eles (FANTAZZINI e DE CICCO, 1988; RIBEIRO,
2002); e (iii) a anlise de modos e efeitos de falhas (FMEA Failure Mode and Effects
Analysis), tcnica analtica que auxilia a identificar o risco de falha em produtos e
processos (FANTAZZINI e DE CICCO, 1988; RIBEIRO, 2002). A descrio detalhada
destas tcnicas apresentada pelos autores acima referidos.
Neste contexto, importante deixar claro que confiabilidade distingue-se de manuteno,
embora estreitamente relacionadas. A confiabilidade atua no mbito de anlises, teses e
estudos ao passo que a manuteno trata da operacionalizao das prescries resultantes
da confiabilidade (DE CICCO e FANTAZZINI, 1988).
A Anlise de Confiabilidade Humana (HRA) surgiu na dcada de 80 e foca sobre os
modos de falha humanos, usualmente referidos por erro humano. De acordo com Kirwan
(1999), pode ser considerada uma subdisciplina da ergonomia ou fatores humanos apesar
de emanar das reas de gerenciamento de risco e engenharia da confiabilidade. Segundo
Sharit (1999), como os mtodos de confiabilidade em engenharia foram desenvolvidos
antes dos mtodos de HRA, as abordagens com relao ao risco tendiam a enfatizar as
probabilidades computacionais do erro humano. No entanto, um melhor entendimento das
condies cognitivas e sociotcnicas, assim como um aprimoramento nos mtodos de
anlise do trabalho, redirecionou a viso do erro, enquanto probabilidade estatstica, para
uma perspectiva mais qualitativa de compreenso de como e porque os erros ocorrem. Em
conseqncia, existem vrias opes para avaliar a confiabilidade de um sistema, inclusive
a abordagem hbrida que combina tanto a perspectiva quantitativa como a qualitativa. A
extenso da anlise depender do objetivo dos decisores da empresa, a qual poder estar
simplesmente preocupada com o atendimento da legislao, limitando-se ao estgio de
identificao e documentao de acidentes. Se uma empresa est principalmente
interessada em atendimento de normas que exijam uma anlise quantitativa de risco, ento
a abordagem quantitativa o caso. No entanto, se a empresa est interessada em
desenvolver uma cultura de segurana, ento, a abordagem qualitativa mais apropriada.
Da mesma forma, no caso de sistemas de alto risco, tendo em vista o consenso crescente de
que os resultados adversos podem no ter origem no erro humano em si, mas de
acoplamentos complexos entre diferentes fatores (organizacionais, ambientais, por
79
80
81
3.2.3 Capacitao
Neste trabalho, optou-se pelo termo capacitao em detrimento do treinamento tendo em
vista o que significam do ponto de vista da lngua portuguesa e a evoluo do treinamento
em si.
Pode-se assumir que a capacitao transcende o treinamento j que a compreenso
transcende o adestramento. Treinamento a (...) ao ou efeito de treinar (...), onde
treinar significa (...) tornar hbil, destro, capaz, por meio de instruo, disciplina ou
exerccio; habilitar, adestrar (...) (HOUAISS, 2002, p. 2760). Capacitao o (...) ato ou
efeito de capacitar(-se) (...), onde capacitar significa (...) tornar(-se) apto a, habilitar(-se);
fazer compreender ou compreender (...) (HOUAISS, 2002, p. 606).
De acordo com Chiavenato (1999a), da evoluo do treinamento, tem-se que o seu
conceito apresenta significados diferentes ao longo do tempo. No incio, o treinamento era
entendido como um meio para adequar as pessoas aos cargos da organizao e desenvolver
a fora de trabalho a partir do cargo ocupado. Num segundo momento, esse conceito foi
ampliado, onde o treinamento passou a ser tambm uma forma para alavancar o
desempenho nos cargos ocupados. Atualmente, (...) o treinamento considerado um meio
de desenvolver competncias nas pessoas, para que elas se tornem mais produtivas,
criativas e inovadoras, a fim de melhor contribuir para os objetivos organizacionais
(CHIAVENATO, 1999a, p. 294).
Essas trs concepes podem ser avalizadas nas definies apresentadas a seguir.
(...) treinamento qualquer atividade que procura, deliberadamente, melhorar a habilidade
de uma pessoa no desempenho de um cargo (ao contrrio de educao, que se preocupa
principalmente com o desenvolvimento pessoal em oposio relevncia direta do cargo)
82
No Marshall Space Flight Center (MSFC) / NASA (2001, p. 5), treinamento definido
como: instruo, disciplina, exerccio ou prtica designada para dar a conhecer a
proficincia ou eficincia. O objeto da proficincia ou eficincia o desempenho de
servios prestados por pessoal, o que reflete a segunda concepo de treinamento.
Nos termos da terceira concepo de treinamento, a definio do termo competncia o
bojo da questo, j que enfoca o seu desenvolvimento.
De acordo com Houaiss (2002, p. 775), competncia refere-se a (...) soma de
conhecimentos ou habilidades (...); (...) capacidade objetiva de um indivduo para
resolver problemas; realizar atos definidos e circunscritos (...).
No Marshall Space Flight Center (MSFC) / NASA (2001, p. 5), competncia definida
simplesmente como qualificao adequada, capaz. Rasmussen (1997) trata competncia
e capacidade como sinnimos e as contextualiza da seguinte forma:
Capacidade ou competncia aqui no somente uma questo do
conhecimento formal, mas tambm inclui a heurstica conhecer-saber fazer
(know-how), a habilidade manual prtica (practical skills) adquirida durante o
trabalho e a capacidade (ability) subjacente de um especialista (expert) para agir
rapidamente e eficientemente no contexto de trabalho (RASMUSSEN, 1997, p.
196).
84
3.2.4 Custos
De acordo com Bornia (2002, p. 46), (...) custo o valor dos insumos empregados pela
empresa. No modelo proposto, o C Custos sinaliza o valor dos recursos alocados pelos
decisores da empresa para maximizar as condies de segurana no local de trabalho. Os
86
componentes de custo subjacentes e delineados para este fator C so: custos compulsrios
e custos no compulsrios.
Nesse sentido, apresenta-se a seguir um referencial terico sobre estes componentes.
Posteriormente, como base para uma reflexo em torno da relao custo (valor dos
insumos alocados para a segurana do trabalho) x benefcio (retorno desses esforos
econmicos para a segurana dos sistemas humano e produtivo), dispe-se sobre modelos
para calcular o custo de acidente. importante deixar claro que este item do trabalho no
prev a operacionalizao dos componentes de custo propostos no abordando, portanto,
sistemas de custo e sistemas de contabilidade financeira.
Os custos compulsrios dizem respeito ao valor dos insumos (bens e servios) despendidos
pelos decisores da empresa para o cumprimento das exigncias prescritas na legislao
brasileira que visam o estabelecimento de condies mnimas de segurana no trabalho,
sendo, portanto, de natureza obrigatria. Por analogia, estes custos so similares aos custos
diretos.
Custos diretos so aqueles facilmente relacionados com as unidades
de alocao de custos (produtos, processos, setores, clientes, etc). Exemplos de
custos diretos em relao aos produtos so a matria-prima e a mo-de-obra
direta. A alocao e a anlise desses custos so relativamente simples (BORNIA,
2002, p. 44).
Os dispositivos legais brasileiros vigentes concernentes a este item so: (i) a Consolidao
das Leis do Trabalho (CLT, 1977); (ii) as Normas Regulamentadoras relativas Segurana
e Medicina do Trabalho (NRs, 1978; 2005); (iii) a Constituio Federal da Repblica do
Brasil (CFRB, 1988); (iv) a Lei n 8.212 de 24 de julho de 1991 - Plano de Custeio da
Seguridade Social; e, (v) a Lei n 8.213 de 24 de julho de 1991 - Plano de Benefcios da
Previdncia Social. A seguir, dispe-se sobre os principais pontos de cada um destes
dispositivos que se relacionam com este trabalho.
O Captulo V do Ttulo II da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT) - da Segurana e
Medicina do Trabalho, ocorreu no governo de Vargas e foi aprovada pelo Decreto-lei n
5.452 de 1 de maio de 1943. Entretanto, a redao atualmente em vigor decorre da Lei n
87
As primeiras Normas Regulamentadoras (NRs) (um total de vinte e oito), foram aprovadas
pela Portaria 3214 de 08 de junho de 1978 pelo ministro do estado, considerando o
disposto no artigo 200 da CLT, com redao dada pela Lei n 6.514 de 22 de dezembro de
1997. A contar da Portaria do Ministrio do Trabalho e Emprego n 86 de 03 de maro de
2005, atualmente vigoram trinta e uma (31) NRs (MTE, 2005).
As NRs detalham e complementam o Captulo V do Ttulo II da CLT- da Segurana e
Medicina do Trabalho, constituindo parmetros bsicos para (...) a inspeo dos
ambientes e condies de trabalho e organizao das aes pelos empregadores (DIAS,
2000, p. 12). So, portanto, de observncia obrigatria s empresas pblicas e privadas,
rgos pblicos de administrao direta e indireta e rgos dos poderes legislativo e
judicirio que possuem empregados regidos pela CLT (item 1.1 da NR 1) e atualizadas
continuamente.
88
Diante disso, o cumprimento das NRs implica em custos compulsrios, cujo montante
geralmente variam em funo do tipo de atividade econmica principal da empresa e o
nmero de empregados. Estas variveis constituem a base (isoladamente ou em conjunto)
para a definio do grau de risco do estabelecimento (veja Quadro I Classificao
Nacional de Atividades Econmicas (CNAE) da NR-4, Portaria n 9, de 21-5-1996),
aplicao de NRs especficas (NR 6 - Equipamentos de Proteo Individual, por exemplo),
obrigatoriedade e dimensionamento (ou no) do SEESMT (Servios Especializados em
Engenharia e em Medicina do Trabalho - NR-4) e da CIPA (Comisso Interna de
Preveno de Acidentes NR-5), entre outros. Ressalta-se, contudo, que h prescries
extremas que independem dessas variveis, como o caso do Programa de Controle
Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO - NR 7) e do Programa de Preveno de Riscos
Ambientais (PPRA NR 9), que so obrigatrios a todas as instituies que empregam
trabalhadores sob o regime da CLT.
No que tange avaliao de riscos de acidentes do trabalho, salienta-se que as NRs que
fazem referncia direta ou indireta so a NR 5 (Comisso Interna de Preveno de
Acidentes CIPA) e a NR 9 (Programa de Preveno de Riscos Ambientais - PPRA).
Estas normas esto inter-relacionadas da seguinte maneira: a NR 5 exige a elaborao do
mapa de riscos das condies de trabalho, o qual deve integrar um programa de avaliao
de riscos amplo, exigido pela NR 9 (SAURIN, 2002).
O no cumprimento das NRs tambm implica em custos compulsrios. De acordo com o
item 28.3.1 da NR 28, as penalidades por infrao aos preceitos legais e/ou regulamentares
concernentes segurana e sade do trabalhador seguem o disposto no quadro de gradao
de multas (Anexo I da NR 28), obedecendo as infraes previstas no quadro de
classificao das infraes (Anexo II da NR 28). As variveis implicadas para consulta ao
Anexo I so o nmero de empregados e o tipo de infrao (isto , relativa segurana ou
medicina do trabalho) e para o Anexo II, o item, o subitem e o cdigo da NR em
desconformidade. Com base no disposto neste item e no Anexo I da NR 28, as multas por
infraes relativas segurana do trabalho podem variar de 630 a 6.304 UFIRs e as
concernentes medicina do trabalho de 378 a 3.782 UFIRs. No caso de reincidncia ou
resistncia fiscalizao, emprego de artifcio ou simulao com o objetivo de fraudar a
lei, a multa ser aplicada na forma do art. 201, pargrafo nico, da CLT, conforme os
seguintes valores: 6.304 UFIRs para infraes relativas segurana do trabalho e 3.782
89
90
91
da proviso para o Imposto de Renda (em vigor desde 1 de janeiro de 1996 pela Lei n
9.249, de 26.12.1995).
A Lei n 8.213 de 24 de julho de 1991, Plano de Benefcios da Previdncia Social, dispe
sobre o Regime Geral de Previdncia Social (RGPS) que estabelece a concesso de
prestaes expressas em benefcios e servios e encargos s empresas, entre outros
dispositivos.
A Previdncia Social, mediante contribuio, tem por fim assegurar
aos seus beneficirios meios indispensveis de manuteno, por motivo de
incapacidade, desemprego involuntrio, idade avanada, tempo de servio,
encargos familiares e priso ou morte daqueles de que dependiam
economicamente (Art. 1 da Lei n 8.213/1991).
De acordo com esta Lei, cabem s empresas, sob pena de multa varivel entre Cr$
100.000,00 (cem mil cruzeiros) a Cr$ 10.100.000,00 (dez milhes de cruzeiros) (Art. 133),
valores atualizados para R$ 636,17 e R$ 63.617,35 respectivamente, pela Portaria do
MPAS n 4.478 de junho de 1998, a partir de 1 de junho de 1998 (OLIVEIRA, 1999):
De acordo com Dias (2000), a ateno integridade dos trabalhadores vem sendo
influenciada por uma srie de fatores, principalmente a necessidade de adequao s novas
exigncias da produo que demandam certificao por normas ISO e BSB e a presso das
organizaes dos trabalhadores. Revela, tambm, que
(...) muitas empresas oferecem ou intermediam o provimento de
servios assistenciais para seus trabalhadores e suas famlias, atravs de servios
94
Mtodo
Heinrich
(1931)
EUA
Simonds
(1950)
EUA
Wallach
(1962)
EUA
Andreoni
(1986)
Frana
Conseqncia dos
acidentes
Fatalidade, leses
leves, sem leses
Danos com perda de
tempo (C1), casos
de assistncia
mdica (C2), casos
de primeirossocorros (C3),
acidentes sem leso
(C4)
Fatores de produo
(mo-de-obra,
mquinas e
equipamentos,
materiais,
instalaes e tempo)
Leses graves,
leses leves,
primeiros-socorros,
danos materiais,
nem leses nem
danos materiais
Conceito de Custo
Custo direto (CD),
Custo indireto (CI)
Custo segurado (CA),
Custo no segurado
(C1,2,3 e 4)
Frmula do Custo
do Acidente
CT = C D + C I = CD +
4 CD = 5 CD
Relao
CI/CD
4
CT = CA + N1C1 +
N2C2 + N3C3 + N4C4
No
aplicada
onde N o n de
vezes dos danos em
cada classe
CT = CA + CNA
No
aplicada
Despesa fixa
preventiva (Dpf),
Despesa fixa com
seguro (Daf), Despesa
varivel na preveno
(Dpv), Despesa
varivel com seguro
(Dav), Despesa
varivel dos danos
ocupacionais (D1),
Despesa com os danos
No
aplicada
95
materiais (Dm),
Despesas exepcionais
de preveno (Dpe)
assimilada pela
empresa, Perda
financeira associada
perda de produo (P)
Custo direto, Custo
indireto
No aplicada
(formulrios)
4,2 a 20,3
No aplicada
(formulrios)
8 a 36
Compensao por
afastamento, danos
pessoais, danos
materiais, perdas de
produo, outros
Acidentes
pequenos
No
aplicada
De Cicco
(1985)
Brasil
Danos pessoais,
danos materiais,
perdas de produo
NBR 14280
(ABNT,
2001)
Brasil
Danos pessoais,
danos materiais,
perdas de produo
Custo correspondente
ao afastamento (C1),
Custo com danos
materiais (C2), Custos
relativos a leses e
danos propriedade
(C3), Indenizaes (I)
Custo segurado, Custo
no segurado
Custo do acidente =
Custo direto + Custo
indireto Seguro
acidente Salrios
regulares
Custo do acidente =
Tempo perdido +
Custos materiais +
Perdas + Gastos
gerais + Tempo
dedicado por outro
trabalhador
C = C1 + C2 + C3 - I
Custo do acidente =
Custo do perodo de
afastamento + Custo
de reparo e
reposio de
materiais + Custo
assistncia ao
acidentado + Custos
complementares Indenizaes
No
aplicada
Hinze
(1991)
EUA
Health and
Safety
Executive
(1993)
Reino
Unido
TYTA /
MSAH*
(1999)
Finlndia
Fisa e
Senovilla
(2000)
Espanha
Casos mdicos
(atendimento no
prprio local de
trabalho), reduo
de capacidade/dias
de trabalho perdidos
Danos pessoais,
danos materiais,
perdas de produo,
despesas
administrativas
Grupos de custo,
Variveis de custo
No
aplicada
No
aplicada
97
Figura 16: Relao do custo de injrias e investimento em segurana (Fonte: HINZE, 2000, p. 24).
Conforme mostra Figura 16, at o ponto de equilbrio, os custos com acidentes so muito
maiores ao menor investimento com segurana. Posterior a este ponto, os custos com
acidentes so inferiores aos investimentos de segurana e, ao mesmo tempo, menos
suscetveis aos mesmos (veja a declividade reduzida da curva de custos de acidentes face
aclividade abrupta da curva de investimento em segurana). Ainda, analisando-se os
pontos mximos das duas curvas com relao ao custo relativo, observa-se que o
investimento em segurana muito menos dispendioso do que o custo com acidentes.
Em nvel ilustrativo, em 2000, verificavam-se duas tendncias quanto aos investimentos
em segurana no Brasil. As empresas que pertencem a grupos transnacionais caminham na
direo da melhoria contnua das condies e ambiente do trabalho, na perspectiva da
atuao responsvel. A contrapartida ou fator motivador subjacente a esta tendncia so as
exigncias e normas para certificao que precisam ser cumpridas para viabilizar a
competitividade no mercado. A tendncia das mdias e pequenas empresas menos
promissora nesse sentido. A necessidade de reestruturao do processo produtivo face s
transformaes decorrentes da universalizao dos mercados e a crise econmica tm
conduzido restrio de custos das empresas, cujos cortes tambm recaem sobre os
investimentos na sade e segurana do trabalhador (DIAS, 2000).
98
100
14
ACSNI. Advisory Committee on the Safety of Nuclear Installations: Human Factors Study Group. Third
101
organizao que afeta e influencia a sade e a segurana (COOPER, 2000, p. 113). (...)
aqueles aspectos da cultura organizacional que tero impacto sobre as atitudes e os
comportamentos relacionados com o aumento ou diminuio dos riscos
(GULDENMUND, 2000, p. 251).
A este ponto, fazem-se pertinentes alguns esclarecimentos. Valores culturais so crenas e
pressupostos compartilhados (JOHANN, 2004). De acordo com Lee e Harrison (2000), um
valor uma varivel superior para uma atitude, a qual definem como uma (...)
predisposio relativamente permanente de responder de um certo modo (negativo ou
positivo) a um mesmo aspecto do ambiente pessoal. As atitudes so compostas por um
conjunto de crenas (conhecimento) e por um importante componente emocional (LEE e
HARRISON, 2000, p. 92). Na concepo dos autores, a segurana, em si, um valor da
cultura organizacional que pode abranger diferentes atitudes, tais como confidncia nas
medidas de controle, confiana entre os colegas e identificao/resposta aos perigos. Na
psicologia social, atitudes so simpatias e antipatias (ATKINSON, ATKINSON,
SMITH, BEN, 1995, p. 563), situando-se, portanto, em um nvel abstrato e refletem
avaliaes e reaes (des)favorveis em relao a algo. Para alguns psiclogos sociais, as
atitudes possuem trs componentes: cognitivo (percepes e crenas), afetivo (sentimentos
e emoes) e comportamental (aes). Para outros, as atitudes envolvem apenas os
componentes cognitivo e afetivo (ATKINSON, ATKINSON, SMITH, BEN, 1995). Neste
trabalho, atitudes compreendem os dois primeiros componentes, estabelecendo-se,
portanto, uma diferenciao para comportamentos que so observveis (COOPER, 2000).
Em suma, percepes e atitudes no so observveis diretamente, mas podem ser inferidas
a partir de questionamentos ou dos comportamentos (GLENDON e STANTON, 2000) ao
contrrio dos comportamentos que podem ser observados diretamente. Diante disso, alguns
autores consideram as percepes e as atitudes intangveis (GULDENMUND, 2000).
Outros dois aspectos a serem mencionados dizem respeito ao tipo de perspectiva da cultura
de segurana e sua caracterizao.
De acordo com (COOPER, 2000), as definies atribudas para cultura de segurana
tendem a refletir o ponto de vista de que a cultura de segurana algo que a organizao
em vez de algo que a organizao tem.
A perspectiva , reflete um ponto de vista interpretativo, favorvel para acadmicos e
cientistas sociais (COOPER, 2000). Segundo esta perspectiva, a cultura vista como um
102
15
Waring, A.E., Glendon, A.I. Managing Risk: Critical Issues for Survival and Success into the 21st Century.
103
16
ACSNI. Advisory Committee on the Safety of Nuclear Installations: Human Factors Study Group. Third
104
106
107
109
111
Subfatores
Ambientais
Biomecnicos/Posto de trabalho
Carga de Trabalho
Confiabilidade
Sistemas fsicos
Meios de trabalho (ferramentas, equipamentos,
componentes/materiais)
Fator Humano
Conhecimentos
Capacitao
Habilidades
Retroalimentao (avaliao e freqncia)
Custos compulsrios
Custos
Custos no compulsrios
Valores
Cultura de Segurana
Atitudes
Comportamentos
Por fim, salienta-se que as definies adotadas para os subfatores 5C (Figura 17) so as
apresentadas nos subitens do item 3.2 - Referencial Terico sobre cada Fator 5C que
embasam o Modelo Proposto.
via gradao de cores) entre os fatores 5C, e com isso, depreender fatores hipotticos de
distncia e proximidade no modelo proposto, conforme indicado na Figura 18.
Figura 18: Primeira representao grfica do Modelo Sistmico de Segurana do Trabalho, tambm
denominado 5C.
114
Etapa II
Etapa III
Etapa IV
Etapa V
Reviso
bibliogrfica
Primeira verso
do Modelo
Estudos de
Caso
Avaliao do
Modelo
Verso final
do Modelo
115
116
118
119
na Figura 116 - Apndice A) e foi aplicado junto a dois (02) trabalhadores da empresa de
trens urbanos: um (01) operador de trem e um (01) assistente de operao de trem, tambm
instrutor de treinamento sobre Mecnica de Trem. O formato final da entrevista totalizou
vinte e trs (23) questes (Figura 116 - Apndice A), sendo a questo 1a (na Figura 116 Apndice A, com asterisco) submetida somente aos eletricistas. A questo 1a foi inserida
na entrevista tendo em vista os riscos de acidentes associados demanda de ateno do
trabalho dos eletricistas, posteriormente s observaes do trabalho e entrevistas realizadas
junto a uma amostra desta populao.
Previamente s entrevistas, fez-se uma breve explanao sobre a tcnica de coleta e de
anlise dos dados aos trabalhadores, sendo enfatizada a importncia da manifestao de
suas opinies e percepes. As entrevistas foram realizadas individualmente, em uma sala
na prpria empresa. As respostas foram registradas por um gravador de fita cassete e, na
medida do possvel, transcritas na caderneta de campo tal como narradas. A anlise das
respostas foi qualitativa e consistiu na seleo de informaes e na confrontao de
definies (de perigo, risco, situao de emergncia, acidente, incidente e erro humano)
disponveis na literatura com as respostas dos entrevistados e entre respostas.
O tamanho das amostras em cada cenrio no foi calculado, mas determinado em funo
das necessidades da pesquisa conforme prev a abordagem qualitativa. Um nico indivduo
de determinada populao, por exemplo, pode ser representativo de toda esta populao
(RIBEIRO, 1999). Os indivduos foram escolhidos aleatoriamente, mas a participao foi
voluntria.
No Cenrio I foram entrevistados dezesste (17) indivduos: um (01) operador de trem
(homem) do turno da manh, sete (07) operadores de trem (4 homens e 3 mulheres) do
turno da manh e revezamento noite e nove (09) operadores de trem (8 homens e 1
mulher) do turno da tarde e revezamento noite. A idade dos entrevistados variava de
quarenta (40) a cinqenta (50) anos, tempo de experincia de treze (13) a dezessete (17)
anos e grau de escolaridade de 2o grau incompleto a 3 grau completo. As entrevistas foram
realizadas entre os dias 17/10/2001 e 25/10/2001 e tiveram durao de vinte (20) a
quarenta (40) minutos.
No Cenrio II, foram entrevistados dezessete (17) indivduos do sexo masculino: dez (10)
eletricistas de duas empresas terceirizadas (06) da empresa que atende a regio serrana,
base operacional em Caxias do Sul, RS, e 04 da terceirizada que atende a regio
120
121
122
pesquisa esto apresentados a seguir nos itens 4.2 (e subitens) e 4.3 (e subitens)
respectivamente.
O questionrio utilizado na etapa da apreciao AMT tem como base a ferramenta Design
Macroergonmico (FOGLIATTO E GUIMARES, 1999) onde a identificao dos Itens
de Demanda Ergonmica (IDEs) principia com entrevistas com os trabalhadores. A
priorizao dos IDEs pode decorrer em funo da ordem de meno dos sujeitos e/ou
mediante a aplicao de um questionrio com IDEs discriminados nas entrevistas e outros,
caso o especialista julgue pertinente. A opinio de cada sujeito com relao a cada questo
aferida por uma escala contnua de quinze (15) cm e duas (02) ncoras nas extremidades
conforme proposto por Stone et al. (1974)17 apud Guimares (2005), onde o sujeito deve
marcar em qualquer ponto a sua percepo sobre o item. Portanto, os valores atribudos
pelos respondentes por serem de natureza essencialmente subjetiva refletem uma
importncia relativa entre os diferentes fatores. O peso de cada questo gerado por sua
mdia aritmtica.
Nesta pesquisa, as questes foram elaboradas a partir dos (sub)fatores 5C do modelo
proposto, dos parmetros qualitativos resultantes da avaliao qualitativa e da reviso de
literatura. Nesse sentido, o mesmo constitui uma ferramenta importante medida que
possibilitou resgatar elementos no contemplados nas entrevistas, mas identificados na
reviso da literatura que ocorreu ao longo de toda pesquisa. A escala de avaliao seguiu a
reta contnua de quinze (15) cm e a ncora esquerda foi nada e direita muito.
Portanto, quo maior o valor atribudo, mais crtico o fator.
Originalmente, o questionrio NASA TLX destina-se avaliao subjetiva de carga de
trabalho entre tarefas com base na opinio dos trabalhadores. O questionrio composto
por um bloco de questes que avaliado duas vezes por escalas distintas: (i) comparao
aos pares, que prioriza os fatores de maior importncia com base no nmero de vezes que
cada item foi considerado (freqncia), e (ii) uma escala contnua de 10 cm com e duas
ncoras extremas: esquerda baixo e direita alto. A escolha aos pares visa identificar
a fonte de sobrecarga mais significativa entre os fatores e a escala de avaliao contnua, a
magnitude de cada fator.
Nesta pesquisa, as questes do bloco que configurou adaptao do questionrio NASA
TLX foram os fatores 5C: carga de trabalho, confiabilidade, capacitao, custos e cultura
17
STONE, H.; SIDEL, J.; OLIVER, S.; WOOLSEY, A.; SINGLETON, B. C. Sensory Evaluation by
125
de segurana. Em decorrncia, foram geradas dez (10) combinaes aos pares havendo
quatro (04) repeties de cada fator e cinco (05) questes para avaliao por escala
contnua. A escala contnua e as ncoras originais foram adaptadas, sendo utilizada uma
escala contnua de 15 cm e as mesmas ncoras extremas utilizadas nas questes das sees
do questionrio adaptadas do DM/AMT: esquerda nada (ao contrrio de baixo do
NASA TLX original) e direita muito (ao contrrio de alto do NASA TLX original).
Com isso, o valor final de cada fator 5C aps o cruzamento dos valores das escalas de
combinao aos pares e de avaliao contnua poder variar de zero (0) a sessenta (60) e o
WWL de zero (0) a quinze (15).
O questionrio do tipo aberto, como o prprio nome sugere, composto por perguntas
abertas (RIBEIRO, 2000). No questionrio elaborado, fez-se uso de uma nica pergunta
aberta, a qual consistiu em relatar uma situao e/ou acidente que pode ocorrer no trabalho.
Posteriormente, o cenrio imaginrio foisubmetido as escalas de avaliao do mdulo
adaptado do NASA TLX.
Por fim, o questionrio utilizado contou com nove (9) campos para preenchimento de
informaes demogrficas e cento e nove (85) questes organizadas em cinco (05) sees:
trinta e nove (39) questes aferidas por escala contnua conforme AMT (sees I e V), uma
(01) pergunta aberta e trinta (30) questes de combinao aos pares, associadas a quinze
(15) questes aferidas por escala de avaliao contnua relativas ao NASA TLX (seo II,
III e IV), conforme indicado no Apndice C e na Tabela 3.
Salienta-se que o nmero de questes aventadas inicialmente para o questionrio era
superior, chegando a quase duzentas (200) questes, sendo vetado pelo gerente e
supervisor (chefe) do setor de trfego da empresa. Como soluo alternativa, o
questionrio foi reestruturado, onde os parmetros que configuravam cada subfator (e
constituiam uma nica questo) foram agrupados. O aspecto positivo desse formato
expandido seria a identificao da caracterstica mais ou menos crtica de cada fator. Por
exemplo, entre os fatores do ambiente fsico do trabalho qual caracterstica (rudo,
vibrao, temperatura, etc) apresenta maior impacto sobre a segurana dado o contexto de
trabalho que est inserida?
Conforme mostra a Tabela 3, o cabealho das sees do questionrio enfocou os acidentes
que ocorriam no trabalho (anttese da segurana do trabalho) como base para a percepo
de segurana dos trabalhadores por enteder que isso facilitaria abstrao dos
126
Seo
Cabealho
N questes e escala
de avaliao
28 questes
aferidas por escala
contnua
(AMT/DM)
10 questes de
combinao aos
pares e 5 aferidas
por escala contnua
(NASA TLX)
10 questes de
combinao aos
pares e 5 aferidas
por escala contnua
(NASA TLX)
I - Percepo de
segurana
II - Percepo
acumulada de
segurana
III - Percepo
de segurana
considerando
uma situao de
acidente do
trabalho
IV - Percepo
acumulada
quanto s aes
dos decisores da
empresa em
relao s
questes de
segurana
V - Percepo de
segurana sobre
outros fatores
10 questes de
combinao aos
pares e 5 aferidas
por escala contnua
(NASA TLX)
11 questes
aferidas por escala
contnua
(AMT/DM)
Outro aspecto a ser mencionado que os termos atribudos aos fatores 5C no esto
explcitos nas questes do questionrio (veja Apndice C), tendo em vista a possibilidade
de alguns respondentes no saberem exatamente os conceitos subjacentes aos mesmos. Ou
seja, buscou-se uma linguagem fcil e adaptada ao cotidiano dos respondentes. Os termos
utilizados como sinnimos para os fatores 5C foram: fatores (para carga de trabalho),
127
128
Tabela 4: Caractersticas demogrficas das amostras das populaes de pilotos e de assistentes de operao
que responderam o questionrio.
Varivel
Sexo
Idade
Escolaridade
Curso tcnico
(diversos)
Ttotal empresa
Tfuno
Turno
Acidente
Acidente
Caracterstica
Masculino
Feminino
No informado
de 34 a 40 anos
de 41 a 50 anos
de 51 a 60 anos
No informado
1 grau completo
2 grau incompleto
2 grau completo
3 grau incompleto
3 grau completo
No informado
Possui
No possui
de 15 a 18 anos
de 18,1 a 20 anos
No informado
De 1 a 9 anos
De 10 a 20 anos
No informado
Manh e Tarde
Manh e Noite
Tarde e Noite
No informado
Sofreu
No sofreu
No informado
Presenciou
No presenciou
No informado
Pilotos (N=36)
N
%
30
83,33%
05
13,89%
01
2,78%
08
22,22
26
72,22
01
2,78
01
2,78
02
5,56
01
2,78
17
2,78
09
25,00
07
19,44
12
33,33
24
66,67
12
33,33
23
63,89
01
2,78
05
13,89
30
83,33
01
2,78
03
8,33
19
52,78
12
33,33
02
5,56
16
44,44
20
55,56
10
27,78
21
58,33
5
13,89
Assistentes (N=13)
N
%
10
76,92
03
23,08
01
7,69
08
61,54
02
15,38
02
15,38
02
15,38
06
46,15
05
38,46
05
38,46
08
61,54
04
30,77
09
69,23
03
23,08
10
76,92
03
23,08
07
53,85
03
23,08
06
46,15
07
53,85
07
53,85
06
46,15
-
A anlise dos resultados do questionrio principiou com a tabulao dos dados na planilha
eletrnica Excel, verso 2000, para submisso dos mesmos aos procedimentos originais do
DM e do NASA TLX, a saber: (i) nos blocos do questionrio adaptados do DM/AMT, o
peso de cada questo gerado por sua mdia aritmtica (FOGLIATTO E GUIMARES,
1999); (ii) nos blocos adapatados do NASA TLX, o peso de cada questo (fator) foi
calculado multiplicando-se o nmero de vezes que cada item foi marcado na comparao
aos pares com o valor atribudo na escala contnua. A comparao entre tarefas dada pelo
escore WWL (Weight Workload), calculado pela multiplicao do n de repeties da
129
comparao aos pares (freqncia) com o valor da escala de avaliao contnua de cada
fator, soma desses produtos (para cada fator), divididos pelo nmero total de combinaes
aos pares. A lgica quo maior pior (NASA, 1986).
Posteriormente, os resultados gerados por esses procedimentos foram submetidos as
seguintes ferramentas estatsticas: Alfa de Cronbach, estatstica descritiva e Coeficiente de
Correlao de Pearson, e o programa utilizado foi o SPSS verso 10.0 para windows, 1999.
O Alpha de Cronbach foi utilizado para verificar a consistncia interna do questionrio. De
acordo com Cronbach (1951)18 apud Fogliatto (2000), esse alfa uma medida de
consistncia que permite verificar se as questes do questionrio foram compreendidas e se
os dados so minimamente confiveis. Valores de Alpha de Cronbach maiores ou iguais a
0,55 indicam boa consistncia interna.
A estatstica descritiva foi utilizada para introduzir tcnicas que permitiram organizar,
resumir e apresentar os dados. A descrio das variveis importante para caracterizar a
amostra da populao e identificar a percepo dos indivduos por meio da freqncia de
ocorrncia das respostas subjetivas do questionrio (CALLEGARI-JACQUES, 2003).
Nesta anlise, a planilha Excel tambm foi utilizada para a organizao dos resultados em
grficos de barras atendendo os seguintes quesitos: (i) discriminao entre funes; e (ii)
disposio decrescente dado os escores mdios relativos aos pilotos de trem.
O coeficiente de correlao Pearson (r) foi utilizado para avalizar a natureza sistmica do
modelo proposto. A vantagem de se utilizar um coeficiente que ele um nmero puro, ou
seja, independente da unidade de medida das variveis em estudo (CALLEGARIJACQUES, 2003). O coeficiente de correlao Pearson (r), tambm conhecido por
coeficiente de correlao produto-momento (r) visa verificar a existncia de correlao
linear simples entre duas variveis quantitativas. O coeficiente (r) varia de 1 (indicando
correlao inversa, isto, quando x aumenta o y em diminui ou vice-versa) a +1 (indicando
correlao direta, isto, quando x e y variam no mesmo sentido), passando pelo zero
(ausncia de correlao). Para efeitos de anlise, so consideradas variveis
correlacionadas aquelas que apresentam r 0,6 em mdulo. Variveis (respostas) no
18
CRONBACH, L. J. Coefficient Alpha and the Internal Structure of Tests. Psychometrika, 16.ed. p. 297
334, 1951.
130
correlacionadas, indicam que as mesmas no influenciam nas demais. Para verificar quanto
cada varivel interfere na outra, a partir do coeficiente (r), calcula-se o coeficiente de
determinao (r2) (CALLEGARI-JACQUES, 2003).
131
A Empresa de Trens Urbanos foi criada pelo Decreto 86.640 em 25 de abril de 1980.
uma empresa de economia mista que tem como acionistas o Governo Federal (99,1423%),
o Governo do Estado do Rio Grande do Sul (0,6635%) e a Prefeitura Municipal de Porto
Alegre (0,19442%). Seu principal segmento de atuao a operao do metr de superfcie
Linha 1, trecho Porto Alegre - So Leopoldo, que atende cinco (05) municpios da regio
metropolitana e cerca de cento e trinta (130) mil passageiros nos dias teis.
A empresa tem como misso o permanente aperfeioamento tecnolgico, a valorizao de
seus recursos humanos, o respeito ao meio ambiente e a responsabilidade social. Os
funcionrios recebem assistncia mdica, odontolgica e psicolgica e auxlio alimentao
e creche. Entre os seus objetivos, esto proporcionar comunidade melhores condies de
deslocamento com responsabilidade social, qualidade e segurana, a auto-sustentabilidade
da empresa e a expanso do sistema. Atualmente, a empresa est em fase de finalizao do
projeto bsico de engenharia da Linha 2, trecho Sarandi Mercado Azenha, e em fase de
estudo de viabilidade tcnica para a implantao de trs prolongamentos para outros
municpios da regio metropolitana.
A empresa faz parte de um tero das empresas brasileiras que realizam aes sociais,
conforme constatou o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada IPEA. Entre as aes
132
sociais tem-se a tarifa social, subsidiada pelo Governo Federal razo de 5,22% das
despesas operacionais, as campanhas do agasalho, o projeto de preveno ao uso de drogas
no trabalho e na famlia e o Programa Estao Educar para jovens carentes da comunidade
lindeira. Entre as aes de cunho ambiental, tem-se a implementao da coleta seletiva de
lixo, a adequao dos resduos industriais, a minimizao do rudo nas oficinas e a
construo de sanitrios pblicos.
O corpo funcional da empresa conta com setecentas e trinta e quatro (734) pessoas,
organizados em seis (06) grandes reas: conselho, gerncia da presidncia,
superintendncia de desenvolvimento e expanso, gerncia jurdica, diretrio de
administrao e finanas e diretrio de operaes. Cada rea est organizada por setores,
apresentando vrios nveis hierrquicos e gerenciais.
O setor alvo desta pesquisa o setor de trfego, que integra rea de Gerncia de Trfego,
hierarquicamente subordinada ao Diretrio de Operaes, e sua descrio consta no item
4.2.1.2 a seguir.
133
(1078) passageiros (228 sentados e 850 de p). A estrutura externa, de ao, possui noventa
e um (91) metros de extenso e pesa quase duzentas e quatro toneladas (203,6 ton). A
velocidade de projeto mxima dos trens 120 Km/h, mas em funo das caractersticas do
sistema a velocidade mxima empregada 90 Km/h e, a mdia, 46 Km/h. Atualmente, o
sistema conta com vinte e cinco (25) trens. A via permanente, que so os trilhos, tem 33,80
Km de extenso e 1,60m de largura (bitola larga). A mesma conta com dezessete (17)
estaes (15 de integrao) de 190m de largura para embarque/desembarque de
passageiros, atendendo 5 municpios. A via area, que so os cabos energizados a 3.600V,
segue a via permanente e alimentada por quatro (04) subestaes de energia, uma de 138
Kv e trs de 69 Kv, localizadas na prpria via. A sinalizao que regula a velocidade dos
trens para a manuteno de distncias seguras feita por sinaleiros distribudos ao longo da
via conforme caractersticas do percurso (curvas, aclives, declives, passagem sob viadutos)
e distncias entre estaes. Na Figura 20, so apresentados alguns elementos fsicos do
sistema operacional.
Figura 20: Alguns elementos fsicos do sistema operacional: o trem, a via area e a permanente e a
plataforma de embarque e desembarque de passageiros da estao.
134
Escala
4 manhs, 2 noites e 4 folgas;
4 manhs, 1 noite e 3 folgas
4 tardes, 2 noites e 4 folgas;
4 tardes, 1 noite e 3 folgas
135
136
esto em um nmero reduzido, nem todas as estaes contam com estes profissionais.
138
139
BIOMECNICA
Posto de
trabalho do
operador de
trem - a cabine
do trem
Trabalho
esttico de
membros
superiores e uso
de fora
140
Postura de
trabalho
141
Tomada de
informao
Componentes
comunicacionais
142
CONTEDO
ORGANIZAO
Ritmo de
trabalho e
pausas
143
Intervalo para
refeies
Turnos com
escala noite
RISCO
EMPRESA
Este item do trabalho dispe da percepo (termo utilizado com conotao de perceber)
dos trabalhadores quanto aos fatores que configuram e impactam na sua segurana durante
o trabalho dado os resultados das entrevistas semi-estruturadas e luz dos fatores 5C
aventados para o modelo proposto nesta pesquisa.
5.1.1.6.1 Fontes de Perigo e Riscos
144
trabalhadores sugere que perigo uma situao ou uma fonte (elementos fsicos e/ou
fatores humanos) que tem o potencial para causar um dano ou um acidente. Risco a
possibilidade de ocorrncia de um perigo no controlado e a magnitude de suas
conseqncias para os recursos fsicos e humanos (clientes internos e externos) do sistema.
Neste contexto, faz-se pertinente salientar o registro do primeiro entrevistado, segundo o
qual o controle do perigo nem sempre est ao alcance do operador de trem. Dificilmente
possvel evitar um atropelamento porque o trem no pra imediatamente aps o operador
dar emergncia e frenar; requer um tempo e uma distncia mnima que varia em funo da
velocidade em que se encontra.
As fontes de perigo citadas pelos pilotos entrevistados e os fatores 5C associados dado a
interpretao do pesquisador esto apresentados na Figura 27.
Fontes de perigo
Rede area de energia eltrica de 3000V
Sistema de sinalizao
Material rodante (o trem)
Material rodante (o trem)
Informaes e operaes de setores
correlatos
Condies do ambiente construdo
Sistema de sinalizao
Clientes externos
Vo entre o trem e a plataforma das
estaes
Escada de acesso cabine do trem
Piso do ptio de estacionamento (brita e
trilhos)
Portas do trem (cabine e salo de
passageiros)
Fatores 5C
Confiabilidade (sistema)
Confiabilidade (sistema)
ou Custos (no compulsrio)
Confiabilidade (humana)
Carga de Trabalho
(constrangimento ambiental)
Custo (no compulsrio)
Confiabilidade (sistema)
Custos (no compulsrio)
Cultura (comportamento)
Carga de Trabalho
(constrangimento ambiental)
Carga de Trabalho
(constrangimento
biomecnico/posto de trabalho)
Carga de Trabalho
(constrangimento ambiental)
Cultura (comportamento)
Ou Custos (no compulsrio)
Figura 27: Fontes de perigo e fatores 5C no contexto de trabalho dos operadores de trem.
145
146
Tipos de emergncia
Situaes de emergncia
envolvendo elementos fsicos
Situaes de emergncia
envolvendo pessoas
Figura 28: Exemplos de situaes de emergncia organizadas segundo os dois tipos de emergncia citados
pelos operadores de trem entrevistados.
Fatores 5C
Carga de trabalho
(constrangimento ambiente
contrudo)
Confiabilidade (humana)
Confiabilidade (meios de
trabalho)
Confiabilidade (humana) ou
Carga de trabalho
Carga de trabalho (empresa)
Custos (no compulsrio)
Confiabilidade (sistemas)
Custos (no compulsrio)
Cultura (atitudes e
comportamentos dos usurios)
Figura 29: Fatores que conduzem a situaes de emergncia segundo os operadores de trem entrevistados e o
pesquisador, luz dos fatores 5C.
147
avaria de trem na via; e, (v) vivenciar um atropelamento na via: lidar com a situao em
tempo real e posteriormente: (...) Demorei pra aceitar que tirei a vida de algum mesmo
que sem querer. Em relao situao em tempo real, quatro operadores de trem que j
passaram por situao de emergncia caracterizada por atropelamento relataram que
sentiram uma sensao de impotncia por no conseguir parar o trem. De acordo com os
operadores de trem, as atitudes e o comportamento dos usurios (Figura 29),
principalmente de suicidas e crianas so difceis de prever.
Algumas informaes apresentadas na Figura 29 remetem a uma reflexo importante
acerca das capacidades e limitaes humanas, da confiabilidade humana e, principalmente,
da capacitao na segurana do trabalho. Alguns operadores de trem declararam nas
entrevistas e durante o acompanhamento de suas atividades que no se sentem seguros
(no confiam) nas instrues repassadas pelos operadores da sala de controle. No entanto,
quando ocorre o branco (problema de resgate de informaes da memria de longa
durao) durante uma situao de emergncia, eles acabam (mesmo no confiando)
solicitando auxlio sala de controle. As causas atribudas a estas questes foram:
freqncia dos cursos de reciclagem dos operadores de trem (a cada dois anos) e o fato dos
operadores da sala de controle nunca terem pilotado um trem nem entenderem de mecnica
de trens.
Para os operadores de trem, o rodzio de funes, viagens e seminrio com o pessoal
envolvido na operao (citados na Figura 30), seriam importantes para a minimizao de
situaes de emergncia. Entendem que esses procedimentos ou rotinas (que inexistem na
organizao) podem ser um meio potencial para tornar pblicas suas necessidades e
dificuldades durante a prestao de servio.
(...) a gente tenta explicar para eles o problema ou o quanto
importante determinada coisa.... seria diferente se eles vissem, sentissem o
problema (...) importante que funcionrios de outras reas, operao, controle e
manuteno, por exemplo, participem desses encontros, pois o funcionamento do
sistema depende de todos ns, ou ainda, dependemos uns dos outros.
De outra parte, as aes sugeridas pelos operadores de trem para evitar situaes que
emergncia, tais como, realizar trabalho de assistncia social junto populao carente nos
arredores via principal, informar os usurios quanto ao funcionamento do sistema e os
procedimentos seguros via folhetos explicativos Figura 30, so ilustrativos da relao entre
custos no compulsrios (gastos em outras aes que ajudam na segurana) e segurana do
148
trabalho.
Aes para evitar situaes de emergncia
Melhorar a iluminao da via, estaes ptio do
estacionamento noite
Realizar rodzio de funes entre operadores de
trem, controladores de operao e o pessoal da
manuteno
Realizar viagens com o pessoal da manuteno
Promover seminrios para discusso de
problemas e proposio de solues com o
pessoal envolvido na operao
Treinamentos peridicos
Ter conscincia sobre seus conhecimentos e
habilidades (no tentar fazer mais do que tu
sabes o fazer)
Transmitir PAs
Manuteno em dia (trens, via, etc)
Informar os usurios quanto ao funcionamento
do sistema e os procedimentos seguros (folhetos
explicativos, por exemplo) (Empresa)
Aumentar o nmero de agentes de segurana nas
estaes
Repor a frota (trens novos)
Erguer muros mais altos na via
Melhorar a iluminao da via noite
Realizar trabalho de educao e assistncia
social junto populao carente nos arredores
via principal
Fatores 5C
Carga de trabalho (constrangimento
fatores do ambiente fsico/natural)
Custos (no compulsrios)
Carga de trabalho (constrangimento
organizacional)
Carga de trabalho (constrangimento
organizacional)
Capacitao (conhecimentos)
Capacitao
Custos (no compulsrios)
Capacitao
Cultura (atitudes e comportamentos)
associado a estudos de Confiabilidade
Custos (no compulsrios)
Custos (no compulsrios)
Figura 30: Aes para evitar as situaes de emergncia segundo os operadores de trem entrevistados e o
pesquisador, luz dos fatores 5C.
Da anlise das respostas dos operadores de trem, acidente do trabalho aquele que ocorre
durante o perodo de trabalho ou deslocamento entre a residncia e o trabalho e provoca
leso. A Figura 31: apresenta exemplos de acidente do trabalho citados pelos entrevistados
e sua respectiva classificao dado o disposto na NBR 14280. A Figura 32: dispe sobre as
causas atribudas aos acidentes e a Figura 33 sobre as aes para evit-los segundo os
entrevistados e o pesquisador, luz dos fatores 5C.
Em relao s doenas ocupacionais (Figura 31) foi relatado informalmente que em 2003
oito (08) pilotos, de um total de oitenta (80), foram afastados por Leso por Esforo
149
Aprisionamento
Exposio ao sistema eltrico de
potncia
Impacto sofrido por pessoa de objeto em
outras formas de movimento
Doena ocupacional
Figura 31: Exemplos de acidentes citados pelos operadores de trem entrevistados e sua classificao dado o
disposto na NBR 14280.
Fatores 5C
Cultural (valor da empresa)
Carga de trabalho (constrangimento
organizacional)
Carga de trabalho (constrangimento
contedo do trabalho)
Cultura (atitudes e comportamentos)
Carga de trabalho (constrangimentos
ambientais: naturais e ambiente construdo)
(constrangimento do ambiente construdo)
Carga de trabalho (constrangimento
empresa)
Custos (no compulsrios)
Confiabilidade (meios de trabalho)
Custos (compulsrios)
Cultura (atitudes e comportamentos)
Figura 32: Causas dos acidentes de trabalho segundo os operadores de trem entrevistados e o pesquisador,
luz dos fatores 5C.
150
Entre as causas atribudas aos acidentes (Figura 32), a presso por cumprimento dos
horrios, que tem origem na cultura organizacional (onde o valor qualidade definido por
tempo mnimo sem energia, colocando o valor segurana em segundo plano) e identificado
na organizao do trabalho (como um constrangimento organizacional), foi considerada
um fator de risco pela maioria dos entrevistados independentemente de se tratar do horrio
de pico ou de vale. Em ambas situaes o intervalo para deslocamento pequeno e
geralmente sem pausa.
Aes para evitar os acidentes
Solicitar EPIs
Conscientizar os trabalhadores quanto ao
uso dos EPIs
Usar EPIs
Trabalhar conforme o prescrito (fazer
as coisas de forma correta no provoca
acidente)
Clientes internos: cuidado e
concentrao (prestar ateno no
servio)
Fatores 5C
Cultura (valor)
Custos (compulsrios)
Cultura (valores)
Capacitao
Cultura (atitudes e comportamento)
Cultura (atitudes e comportamento)
Capacitao
Cultura (comportamento)
Confiabilidade (humana)
Figura 33: As aes para evitar os acidentes segundo os operadores de trem entrevistados e o pesquisador,
luz dos fatores 5C.
De acordo com as respostas dos operadores de trem, o erro humano est associado idia
da falta de ateno e descuido por parte do operador. As causas atribudas aos erros
humanos segundo os entrevistados e o pesquisador, luz dos fatores 5C, esto
apresentados na Figura 34 e os exemplos modos de falha humana provveis citados pelos
entrevistas na Figura 35.
Apesar dos operadores de trem associarem o erro humano idia de falta de ateno, a
Figura 34 indica eles tm conscincia de que os mesmos so causados/tm origem em
outros fatores, no caso, na carga de trabalho e na cultura de segurana.
J, com base nos exemplos de modos de falha humana citados pelos operadores de trem
(Figura 35), possvel afirmar que a maioria dos erros humanos ocorre no nvel na
habilidade (skill-base) e est associada sobrecarga de ateno imposta pelo trabalho que
conflita com os estados de monotonia da tarefa que executam.
151
Fatores 5C
Carga de Trabalho
(constrangimento organizacional)
Figura 34: Causas dos modos de falha humana segundo os operadores de trem e o pesquisador luz dos
fatores 5C.
Alm dos modos de falha humano apresentados na Figura 35, os operadores de trem
citaram erros que podem tanto advir do homem quanto de equipamentos, a saber: no
parar no ponto/espelho da estao (por distrao ou negligncia do operador quando do
controle/reduo da velocidade para parar na estao e/ou para acionar a frenagem no
ponto de frenagem da estao ou por desgaste ou falha no sistema de freio do trem); passar
pela estao e no parar: (por distrao do operador, no sentido de no estar atento ao
152
Os operadores de trem consideram o treinamento muito importante para o seu trabalho: (i)
eu acho que tudo; (ii) muito importante porque a gente esquece ... os problemas no
so rotineiros, s vezes acontecem 1 vez a cada dois anos contigo; (iii) preciso porque
tem coisas que a gente esquece, ou porque s usa no caso de emergncia ou porque nunca
precisou utilizar.
De acordo com os entrevistados, o treinamento deveria compreender um mdulo terico e,
principalmente, um prtico, ser realizado periodicamente (a freqncia sugerida variou de
6 em 6 meses a 1 vez a cada 2 anos) e abordar as seguintes questes: maneira de pilotar,
como tirar o trem da via, equipamentos de proteo usados para consertar partes
energizadas do trem e segurana do trem, auto-suficincia, tipos de vlvula, falhas
mecnicas, troca mangueira, isolamento de torneira entre outros, tendo em vista,
principalmente, as situaes de emergncia na via. Veja alguns trechos de depoimentos
apresentados abaixo:
(i) Enfatizar a parte prtica principalmente. (...) No treinamento no tem muita prtica,
pelo menos no meu tempo.
(ii) Deveria chamar a ateno at para o caso de auto-suficincia, de tu achar que sabe
tudo ou achar que sabe, mas no est fazendo certo.
(iii) Quando a gente entrou na empresa, ns aprendemos a tirar o trem
da via. O problema que com o tempo a gente esquece. Tem coisas que nunca
aconteceram e, se de repente, acontecer, a, tu no te lembras. No caso de avaria
tu ficas entalado com o trem na via e isso atrapalha a circulao.
(iv) s vezes ficamos at dois anos sem curso. Como que a gente vai se lembrar na hora
da emergncia? Na hora, no ocorre nada na cabea.
(v) Temos cursos sobre falhas no trem, mas se passar um determinado tempo at ocorrer o
problema na via, tu no te lembras mais dos procedimentos que se precisa fazer.
153
154
mecanismos que impeam o branco, relatado por vrios operadores de trem que j
vivenciaram situaes de emergncia.
No que tange ao desempenho no processamento de informaes conforme estrutura SRK
(RASMUSSEN, 1983), sob condies normais, o comportamento baseado na habilidade
(skill-based) e, em situaes de emergncia, baseado no conhecimento (knowlegde-based)
e em regras (rule-based).
De um modo geral, os constrangimentos impostos pela tarefa so: a carga mental (ateno
x monotonia) e o trato com o pblico.
A necessidade de ateno ratificada no discurso dos operadores de trem por ocasio das
entrevistas semi-estruturadas: preciso prestar ateno, est sempre cuidando, sempre
atento, entre outros. A ateno uma capacidade limitada do ser humano (WICKENS,
GORDON e LIU, 1998a; SCHMIDT e WRISBERG, 2001) e no contexto dos operadores
de trem uma fonte potencial de perigo, que pode ser atribuda a fatores neurofisiolgicos
e externos, relacionados com a tarefa e o ambiente. Durante a conduo do trem na via e
marcha vista, o tipo de ateno dividida, que se refere habilidade de executar mais de
uma atividade, atendendo a ambas imediatamente ou por rpida mudana de foco
(WICKENS, GORDON, LIU, 1998a), prepondera sobre os tipos de ateno focada e
seletiva que so mais demandados nas atividades de manuteno leve e por ocasio do
deslocamento p no ptio de estacionamento (o trem silencioso). Por outro lado, h a
questo da repetitividade e da monotonia que conduzem a baixos nveis de estimulao
cerebral e desateno (GRANDJAEN, 1998). Em quarenta e trs (43) minutos, tempo de
viagem de ciclo, ida ou volta, o operador realiza dezessete (17) vezes um mesmo
conjunto de atividades dado um intervalo de aproximadamente dois (02) minutos e trinta
(30) segundos. Considerando-se que realizam entre dois (02) e trs (0 3) ciclos
ininterruptamente, o nmero de repeties varia entre trinta e quatro (34) e cinqenta e um
(51).
O trato com o pblico configura o componente psquico da carga de trabalho dos
operadores de trem e representado por atitudes hostis, agressivas e suicidas dos usurios.
As conseqncias so os estados de tenso no dia-a-dia e a culpa, no caso de
atropelamentos.
De um modo geral, os constrangimentos impostos pelo posto de trabalho (disposio dos
comandos na cabine) e a tecnologia so a adoo de posturas penosas e o esforo fsico.
155
Com base na anlise do registro do comportamento, ficou claro que a principal fonte de
problema o esforo de membros superiores por emprego de fora e trabalho esttico
muscular, associados falta de apoio e a restries tecnolgicas. Os membros inferiores,
pernas e ps, so constrangidos na postura sentada por restries espaciais e apoio
inadequado. Os constrangimentos impostos pela organizao do trabalho so o ritmo de
trabalho, intenso e imposto, e o trabalho em escala. Segundo os trabalhadores, o
cumprimento dos horrios, parmetro indicativo da qualidade do servio prestado, exerce
presso psicolgica e estados de ansiedade e estresse. O trabalho em escala traz prejuzos
sade e vida familiar e social. Da anlise do discurso dos entrevistados, o turno em escala
e a remunerao esto diretamente relacionados. O fator econmico o principal
motivador pela opo pelo sistema de trabalho de turno com revezamento noite.
Os tipos de acidentes pessoais dado classificao da NBR 14280 associados s atividades
realizadas pelos operadores de trem esto apresentados na Figura 36.
Atividades
Pilotando o trem na via e no
ptio de estacionamento
Resoluo de problemas na
via (situaes de emergncia)
Atividades de manuteno
Figura 36: Tipos de acidentes pessoais conforme NBR 14280 associados s atividades realizadas pelos
operadores de trem.
156
O estudo dos acidentes de trabalho tpicos foi realizado com base nos Relatrios de
Acidente de Trabalho emitidos no perodo de 1987 a 1992, de 1994 a 1998 e de 2000 a
2002 pelo departamento de Engenharia de Segurana da empresa. No decorrer deste
perodo a empresa utilizou trs relatrios de acidentes diferentes, havendo variao quanto
ao tipo de varivel coletada pela empresa.
A empresa disponibilizou 41 relatrios de acidentes, mas foram considerados na anlise
somente 34 relatrios, os relativos a acidentes do trabalho tpico envolvendo operador de
trem. Os relatrios (um total de sete) no considerados reportavam acidentes de trajeto.,
envolvendo veculo, porque sete (07) eram relatrios relativos a acidente.
A seguir, apresentam-se os resultados da anlise estatstica descritiva segundo quatro
categorias e o resultado da aplicao do Teste Exato de Fisher.
5.1.2.2.1 Variveis individuais
Havia vinte (58.8%) sujeitos do sexo masculino e quatorze (41.2%) do feminino. A idade
variava de vinte e nove (29) a cinqenta e oito (58) anos e o tempo na funo de um (01) a
dezessete (17) anos.
5.1.2.2.2 Variveis temporais
A distribuio dos acidentes em relao ao ano, ms, dia da semana e hora do acidente est
apresentada na Figura 37, na Figura 38, na Figura 39 e na Figura 40 respectivamente. Os
anos que apresentaram maior ndice de acidente foram 1991, com 6 acidentes, e 1990, com
5 acidentes (Figura 37). Os meses crticos foram abril, com sete (07) acidentes, e
dezembro, com seis (06)6 acidentes (Figura 38). Apesar de no haver diferena
estatisticamente significativa, h uma tendncia a que os dias da semana de menor
incidncia sejam quarta-feira e sbado, ambos com duas (02)ocorrncias, e o de maior
incidncia, sexta-feira, com sete (07) acidentes (Figura 39). Sexta-feira o dia de maior
fluxo e as pessoas tendem a estarem mais aflitas para chegar ao seu destino. Em relao ao
horrio, o perodo crtico foi das 08h:06min s 16h:40min, contabilizando treze (13)
acidentes (Figura 40).
157
20
18
16
14
12
10
2
1
2
0
0
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998 2000 2001 2002
Figura 37: Distribuio dos acidentes passados conforme os anos em que ocorreram.
25
7
Freqncia
20
6
5
15
4
3
3
2
2
1
10
Percentual (%)
0
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
out
nov
dez
25
7
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6
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4
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Percentual (%)
Freqncia
Freqncia
Percentual (%)
1
0
0
2-feira
3-feira
4-feira
5-feira
6-feira
sbado
domingo
158
45
13
40
12
35
10
30
25
20
6
4
15
2
Percentual (%)
Freqncia
14
10
5
0
0
02:3005:00
05:0606:35
06:3608:05
08:0616:40
16:4119:23
19:2419:53
19:5323:20
23:2100:45
no
informado
As classes relativas hora do acidente (Figura 40) foram estabelecidas com base nos
horrios de pico e de vale da prestao de servio: 02h:30min 05h:05min, 05h:06min
06h:35min, 06h:36min 08h:05min, 08h:06min 16h:40min, 16h:41min 19h:23min,
19h:24min 19:53min, 19h:54min 23h:20min e 23h:21min 00h:45min. A classe com o
maior perodo de cobertura (08h:06min - 16h:40min, equivalente a 8h:34min) foi tambm
a que apresentou a maior incidncia de acidentes, assim como a menor das classes utilizouse do critrio inverso.
5.1.2.2.3 Variveis situacionais
159
30
90
26
80
70
20
60
50
15
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10
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Percentual (%)
Freqncia
25
20
10
0
dia
noite
15
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30
25
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Percentual (%)
Freqncia
12
10
1
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0
m
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m
m
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tre
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tre
tre
tre
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a
h
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c
p
es
fe
ia
m
tre
De acordo com a Figura 42, a tarefa mais suscetvel ocorrncia de acidente foi conduzir o
trem na via, o que procede, tendo em vista o contato com o pblico.
5.1.2.2.4 Variveis do acidente
Conforme mostra a Figura 43, o tipo de acidente mais freqente foi atropelamento ou
suicdio de usurios com oito (08) incidncias (23.5%), seguido de queda com ou sem
diferena de nvel, ambas com sete ocorrncias (20.6%). Ressalta-se que a agresso fsica e
o assalto foram colocados separadamente, mas integram o tipo de acidente pessoal ataque
de ser vivo (inclusive o homem) de acordo com a NBR 14280.
160
9
7
25
Freqncia
15
5
4
10
3
2
Percentual (%)
20
1
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l
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m
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fo
in
A natureza da leso (Figura 44) mais freqente foi a emocional ou psicolgica com onze
(11) ocorrncias (32.4%), que so representadas por atropelamento de suicidas, agresso
fsica de terceiros e assalto. A este ponto, faz-se pertinente relatar que desde o incio da
prestao de servios da empresa at o ano de 2003 j ocorreram quarenta e um (41) casos
de atropelamento de suicidas de acordo com um depoimento informal (mas confivel) de
um trabalhador da empresa.
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35
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Freqncia
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Percentual (%)
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oc
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em
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tu
fr a
161
As leses subseqentes com maior freqncia foram escoriao e contuso, ambas com
quatro(04) casos (11.8%) e a parte do corpo atingida (Figura 45) com maior freqncia foi
a psicolgica com onze (11) ocorrncias (32.4%). A quantidade de dias perdidos em
funo dos acidentes est demonstrada na Figura 46.
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Freqncia
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Percentual (%)
12
10
1
5
0
0
de 1 a 3 dias
de 4 a 7 dias de 8 a 10 dias
45 dias
indefinido
no houve
perda
De acordo com Figura 47, as fontes de acidente mais freqentes foram aes de terceiros e
suicidas, ambas com cinco ocorrncias (14.7%). Tem-se confirmado, portanto, que o
trabalho suscetvel a acidentes fatais, principalmente envolvendo terceiros
(atropelamento de suicidas potenciais), o que ratifica a carga psquica do trabalho dos
pilotos que apresentam estados de tenso no dia-a-dia e sentimento de culpa. Na seqncia,
as fontes de acidente mais freqentes foram a escada do trem, responsvel pelo tipo de
162
acidente queda com diferena de nvel, e os pisos do ptio e da cabine, responsveis pelos
acidentes envolvendo queda sem diferena de nvel, que refletem constrangimentos
ergonmicos. J os acidentes que conduziram a leses mais leves possivelmente esto
associados presso pelo cumprimento de horrios (valor da cultura organizacional que
coloca o valor segurana em segundo plano) e/ou a poucas horas de sono (entre 4 e 5 horas
para os trabalhadores em atividade no sistema de turno com revezamento noturno),
refletido como constrangimento organizacional.
Em relao ao treinamento, a Figura 48 indica que o nmero de acidentados que recebeu
treinamento (oito indivduos) especfico na rea de segurana foi inferior queles que no
receberam (dezessete indivduos).
35
10
Freqncia
10
30
25
20
15
4
2
2
10
Percentual (%)
12
5
0
p
do orta
rm
do
en
tre
ci
m
a
co
es
rp
ca
or
da
al
do
tre
pi
so
ba
m
co
i rr
nc
eg
m
o
po
do
ul
rta
o p ar
po
m
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rta
en
ad
do
to
or
su
ar
bu
ic
m
i
ar
da
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io
eg
de
el
et
us
ri c
u
r
o
io
da
ca
bi
ne
te
m
rc
an
e
ip
iro
ul
s
o
d
o
pi
fre
so o pr
op
io
da
ca rio
t
bi
ne rem
ag
do
re
tre
ss
m
ao
as
po
sa
rt
l to
or
c
n edo
re
o
s
in
fo
rm
ad
o
60
18
17
Freqncia
14
40
12
10
8
30
20
6
4
Percentual (%)
50
16
10
0
recebeu treinamento no recebeu treinamento
no informado
163
Neste contexto, importante frisar que as causas atribudas aos acidentes pelos
especialistas da empresa e conforme julgado pelo pesquisador no foram analisadas ao
contrrio do procedimento realizado no Cenrio II da pesquisa. Isso se deve ao fato do
relatrio da empresa no dispor de duas informaes fundamentais: fator causal do
acidente e depoimento do acidentado, testemunhas, entre outros. Por esse mesmo motivo,
fica difcil tecer consideraes quanto tendncia (ou no) da empresa em atribuir a culpa
dos acidentes aos prprios acidentados a partir dos dados histricos de acidente. Todavia,
com base nas informaes coletadas ao longo do estudo de caso, ficou explcito que a
empresa atenua a culpa nos casos de atropelamento de suicidas (os trabalhadores que
passaram por essas situaes so encaminhados a psiclogos para minimizar/eliminar o
trauma e principalmente a culpa que sentem por tirarem a vida de outra pessoa
involuntariamente), mas trabalha com punies (automticas, queles que burlam a
velocidade prescrita do sistema).
5.1.2.2.5 Resultado da aplicao do Teste Exato de Fisher por simulao de Monte Carlo
As variveis que apresentaram associao de acordo com o Teste Exato de Fisher por
simulao de Monte Carlo foram:
Leso emocional (psicolgica) e dias da semana (p=0.030): a leso emocional
(psicolgica) decorrente de acidentes envolvendo terceiros (atropelamentos) e ocorreu
onze vezes, distribuda da seguinte forma: quinta-feira com trs ocorrncias (27.27%),
sexta-feira tambm com trs ocorrncias (27.27%), sbado com uma ocorrncia (9.10%) e
domingo com quatro ocorrncias (36.36%).
Ms do acidente e treinamento (p=0.024): a maioria dos acidentes ocorreu com os
operadores que no haviam recebido treinamento: dezessete (17) dos vinte e cinco (25)
operadores, sendo possvel depreender que a falta de treinamento impacta na ocorrncia de
acidentes. Os meses de maior incidncia foram abril, com sete acidentes (20.6%), e
dezembro, com seis acidentes (11.8%). A relao entre ms e treinamento explicvel para
o ms de dezembro, que o de maior demanda e risco de assalto tendo em vista o perodo
de Natal, trmino de deciso de campeonato de futebol entre outros. Entretanto, difcil
associar o dado com o ms de abril.
Tempo na funo e a natureza da leso (p=0.051): a principal leso foi novamente a
emocional entre os trabalhadores que esto a mais tempo na funo (10 a 18 anos).
164
Departamento de
operao
Metropolitano
Serra
Planalto
Noroeste
Misses
Sede
Gravata
Caxias do Sul
Passo Fundo
Santa Rosa
Santo ngelo
Municpios
atendidos
17
35
93
74
36
165
Figura 49: Servios certificados pela ISO 9002 e OHSAS 18001 at o ano de 2003.
rea de cobertura
Metropolitano
Serra
Planalto
Noroeste e Misses
Figura 50: Localizao da sede das empresas contratadas e respectiva rea de cobertura.
168
169
Riscos
Ataque de animais e/ou insetos nocivos Mordedura de co,
picadas de abelhas, cobras, etc.
Choque mecnico, queda de equipamentos ou materiais, queda
de diferena de nvel
Choque eltrico / Curto circuito Queimaduras de 1, 2 e 3
graus, perda de membros ou incapacidade total ou parcial para o
trabalho, morte.
Atropelamento / abalroamento / coliso / derrapagem /
deslizamento
Riscos ergonmicos, leses fsicas, posturas inadequadas,
carregamento de peso, esforo excessivo
Figura 53: Riscos de acidentes do trabalho e respectivos nmeros de identificao conforme apresentados no
manual do eletricista padro.
170
Descrio
Executar projeto
Realizar reparos no sistema
distribuidor
Realizar reparos no sistema
distribuidor
Eliminar falhas no sistema
distribuidor
Ligar as instalaes dos clientes
ao sistema distribuidor.
Desligar as instalaes dos
clientes por falta de pagamento.
Religar as instalaes dos
clientes.
Figura 54: Objetivo e descrio dos servios realizados pelas equipes de eletricistas.
Com exceo dos servios emergenciais (Figura 54), que so realizados a qualquer
momento e sob quaisquer circunstncias, os demais servios so passveis de programao
espao-temporal.
A regularidade global do sistema de distribuio de energia eltrica tem origem nas leis da
natureza, cuja fonte a rea de gerao de energia (um problema na rotao das turbinas
para gerar energia com conseqncias na distribuio, por exemplo) e nos requisitos
operacionais. Os parmetros que definem o desempenho aceitvel so: (i) tempo mnimo
sem energia; e (ii) realizar as atividades conforme as normas e os procedimentos prescritos
como garantia de segurana, funcionalidade e racionalizao de tempo e materiais. No que
tange regularidade do comportamento do domnio do trabalho a principal fonte o ser
humano: aes e intenes dos atores que dependem significativa.
O trabalho inicia com a chegada dos eletricistas na base da empresa onde feita a
distribuio dos servios a serem realizados no dia e a rota a ser seguida. Os servios
programados so emitidos pelo departamento regional na folha de servio e os
172
Rudo
Emisso de gases
poluentes pelo
caminho
173
BIOMECNICA
Esforo fsico:
sistema de
escalonamento e
descida do poste
174
175
Postura de
trabalho em cima
do poste
176
do poste
177
Postura de
trabalho no nvel
do solo
178
Problemas no
ataque acional
Trabalho esttico
da musculatura
CONTEDO
ORGANIZAO
DO TRABALHO
Confiabilidade
das informaes
Formao de
equipes
Planejamento e
alocao dos
servios
Pausas para
refeies e
descanso
Horas-extras e
sobre-aviso
Componentes
comunicacionais
Organizao dos
materiais
180
Uniforme
EPIs
RISCO
EMPRESA
181
Este item do trabalho dispe da percepo (termo utilizado com conotao de perceber)
dos trabalhadores quanto aos fatores que configuram e impactam na sua segurana durante
o trabalho dado os resultados das entrevistas semi-estruturadas e luz dos fatores 5C
aventados para o modelo proposto nesta pesquisa.
5.2.1.6.1 Perigos e Riscos de Acidentes do Trabalho
Fatores 5C
Carga de trabalho (riscos)
Confiabilidade (sistemas e/ou humana)
Carga de trabalho (constrangimento organizacional)
Confiabilidade (humana)
Capacitao (conhecimentos)
Carga de trabalho (constrangimento organizacional)
e/ou Capacitao (prtica) e/ou Cultural (atitudes e
comportamentos)
Carga de trabalho (constrangimentos ambiental e
organizacional) e Custo
Carga de trabalho (constrangimentos ambiental e
organizacional)
Cultura (valores da empresa)
Carga de trabalho (empresa e e organizacional)
Confiabilidade (meios de trabalho)
Carga de trabalho (constrangimento biomecnico)
Carga de trabalho (constrangimento organizacional)
Capacitao (prtica)
Cultural (atitudes e comportamentos)
Carga de trabalho (constrangimento organizacional)
Confiabilidade (meios de trabalho e/ou humana)
Cultura (atitudes e comportamentos da populao)
Cultura (atitudes e comportamentos da populao e
dos eletricistas)
Capacitao (teoria e prtica)
182
Com base no depoimento dos entrevistados, situao de emergncia algo que precisa ser
feito logo e possui duas conotaes: uma relacionada com o tipo de servio, a saber,
19
DOUGLAS, WILDASKI. Risk and Culture. Berkely: University of California Press, 1982.
183
Tipos de emergncia
Servios de emergncia
Socorro de emergncia
Figura 65: Exemplos de situaes de emergncia organizadas segundo os dois tipos de emergncia citados
pelos eletricistas entrevistados.
184
Fatores 5C
Cultural (valores da empresa) e/ou Carga de
trabalho (constrangimento organizacional)
Carga de Trabalho (constrangimento
organizacional e do ambiente natural)
Carga de Trabalho (empresa)
Custos (no compulsrios)
Carga de trabalho (constrangimento
organizacional ou empresa)
Cultural (atitudes e comportamentos)
Custos (compulsrios)
Confiabilidade (sistemas)
Custos (no compulsrios)
Capacitao
Figura 66: Fatores que conduzem a situaes de emergncia segundo os eletricistas e o pesquisador, luz dos
fatores 5C.
Fatores 5C
Carga de trabalho (constrangimento
organizacional/empresa)
Carga de trabalho (constrangimento
organizacional/empresa)
Cultural (valores da empresa)
Cultura (atitudes e comportamentos)
Capacitao
Cultura (atitudes e comportamentos)
Capacitao
Custos (no compulsrios)
associado a estudos de Confiabilidade
Custos (no compulsrios)
Figura 67: Aes para evitar as situaes de emergncia segundo os eletricistas entrevistados e o pesquisador,
luz dos fatores 5C.
185
Figura 68: Exemplos de acidentes citados pelos eletricistas e sua classificao dado o disposto na NBR
14280.
Fatores 5C
Cultura (valores da empresa)
Carga de Trabalho (constrangimento
organizacional)
Carga de Trabalho (constrangimento
biomecnico e ambiental)
Capacitao e/ou
Confiabilidade (humana) e/ou
Cultura (atitudes)
Cultura (atitudes) e/ou
Confiabilidade (sistemas) e/ou
Custos (no compulsrios)
Custos (no compulsrios)
Carga de Trabalho (constrangimento
biomecnico)
Custos (no compulsrios)
Carga de Trabalho (constrangimento
empresa)
Confiabilidade (humana)
Cultura (atitudes e comportamento)
Carga de Trabalho (constrangimento
contedo do trabalho e riscos)
Cultura (atitudes e comportamentos)
Capacitao (terico-prtico)
Cultura (valores, atitudes e
comportamentos)
Capacitao
Confiabilidade (sistemas)
Figura 69: Causas dos acidentes de trabalho segundo os eletricistas entrevistados e o pesquisador, luz dos
fatores 5C.
Conforme Figura 68, os eletricistas no citaram o tipo de acidente impacto sofrido por
pessoa de objeto que cai (por exemplo, queda de ferramentas ou materiais manuseados por
um eletricista que est em cima do poste sobre um colega ou pedestres) nem queda no
mesmo nvel, o que provvel, considerando-se a quantidade de atividades que realizam
186
187
Fatores 5C
Cultura (atitudes)
Carga de Trabalho (constrangimento
organizacional)
Carga de Trabalho (constrangimento
organizacional)
Carga de Trabalho (constrangimento
organizacional) e/ou
Confiabilidade (humana)
Cultura (valores, atitudes e
comportamentos)
Cultura (atitudes e comportamentos)
Capacitao
Capacitao
Custos (compulsrios)
Custos (no compulsrios)
Figura 70: As aes para evitar os acidentes segundo os eletricistas entrevistados e o pesquisador, luz dos
fatores 5C.
5.2.1.6.4 Incidentes
Com base nas respostas dos entrevistados, possvel afirmar que para a maioria dos
eletricistas um incidente um quase acidente; um aviso (...). De um total de dezessete
(17) entrevistados, somente dois (02) no souberam responder o que um incidente e um
(01) citou como exemplo o choque eltrico, o que um tipo de acidente conforme a NBR
188
14280. Vale ressltar que esses trs (03) indivduos eram empregados da empresa
terceirizada de Caxias do Sul, RS.
A empresa contratante possui procedimento sistemtico para o registro de incidentes, mas
no h dados disponveis. Segundo os eletricistas da equipe-padro, isso no decorre por
falta de orientao ou de estmulo por parte da organizao para o registro, nem da falta de
acontecimentos desse gnero, pois os incidentes acontecem quase que diariamente. O que
ocorre que quando ocorrem, passam despercebidos ou so ignorados.
5.2.1.6.5 Erro Humano
De acordo com as respostas dos eletricistas, o erro humano est associado falta de
ateno, cuidado, irresponsabilidade e negligncia. As causas atribudas aos erros
humanos segundo os entrevistados e o pesquisador, luz dos fatores 5C, esto
apresentados na Figura 71 e os exemplos modos de falha humana provveis citados pelos
entrevistas na Figura 72.
Causas dos erros humanos
Falta de dilogo
Discusso entre colegas
Falta de planejamento, por exemplo,
quanto posio do caminho
Esquecimento
Irritao
Descuido
Irresponsabilidade
Falta de ateno (pensar nos
problemas pessoais)
Excesso de confiana
Fatores 5C
Carga de trabalho (constrangimento
organizacional) e/ou Cultura
Capacitao
Carga de trabalho (constrangimento
organizacional)
Capacitao (freqncia)
Podem estar associados Carga de
Trabalho e Cultura de Segurana
Figura 71: Causas dos modos de falha humana segundo os eletricistas entrevistados e o pesquisador luz dos
fatores 5C.
A Figura 71, em particular a ltima linha, confirma a tendncia dos eletricistas em associar
o erro humano a caractersticas humanas. No entanto, entende-se que os fatores
apontados como causa dos erros tm origem em outros fatores, no caso, na carga de
trabalho e na cultura de segurana.
Os exemplos de modos de falha humana citados pelos eletricistas (Figura 72) indicam que
os erros humanos no so motivados nica e exclusivamente por fatores associados
confiabilidade humana, mas a outros, tais como cultura, capacitao e carga de trabalho.
189
Fatores 5C
Cultura (valores da empresa)
Cultura (atitudes e
comportamentos)
Capacitao
Confiabilidade (humana)
Capacitao
Confiabilidade (humana
variabilidade estocstica)
Carga de trabalho
(constrangimento cognitivo)
Figura 72: Exemplos de modos de falha humana no trabalho segundo os eletricistas entrevistados e o
pesquisador luz dos 5C.
5.2.1.6.6 Treinamento
190
191
192
Atividades
Deslocamento utilizando
veculo
Estacionamento do veculo
Figura 73: Tipos de acidentes pessoais conforme NBR 14280 associados s atividades realizadas pelos
eletricistas de linha padro do sistema de distribuio de energia eltrica.
O estudo dos acidentes de trabalho tpicos foi realizado com base nos Relatrios de
Acidente de Trabalho (RATs) emitidos no perodo de 2000 - 2002 pelo departamento de
Engenharia de Segurana da empresa. O relatrio de acidente do trabalho utilizado um
dos elementos de avaliao da Det Norske Veritas Ltda (DNV) e dispe de diferentes
informaes, tais como a descrio do acidente, depoimentos, posicionamentos, anlises e
avaliaes de diferentes intervenientes (acidentado, colega de trabalho, testemunha, tcnico
de segurana, CIPA, supervisores e gerentes, entretanto, no necessariamente todos). No
final, contm um espao para a descrio de providncias para evitar a repetio do fato e a
avaliao da perda potencial segundo a Tcnica Sistemtica de Anlise de Causas (TASC).
Dos setenta e seis (76) relatrios de acidentes do trabalho disponibilizados, foram
considerados no estudo somente vinte e quatro (24): dezoito (75%) relativos a acidentes de
193
18
80
Freqncia
14
60
12
50
10
40
30
20
Percentual (%)
70
16
10
2
0
0
concessionria
terceirizadas
194
(20.8%) no informado.
90
19
20
75
60
12
45
30
5
4
Percentual (%)
Freqncia
16
15
0
eletricista padro
Figura 75: Funo (cargo) dos eletricistas que sofreram acidentes do trabalho emitidos nos RATs nos anos de
2000 a 2002.
35
Freqncia
7
6
30
25
20
15
10
Percentual (%)
0
21 a 25
26 a 30
31 a 35
36 a 41
no informado
Figura 76: Faixas de idade dos eletricistas que sofreram acidentes do trabalho.
9
35
Freqncia
25
5
4
20
15
10
Percentual (%)
30
7
6
40
5
0
0
de 1 a 11
meses
12 a 23
meses
24 a 35
meses
48 a 59
meses
acima de
no
60 meses informado
195
Ocorreram treze (54.2%) acidentes no ano de 2000, seis (25%) em 2001 e cinco (20.8%)
em 2002, sugerindo uma ao pr-ativa da empresa na reduo de acidentes. A distribuio
em relao ao ms, ao dia da semana e a hora do acidente est apresentada na Figura 78, na
Figura 79 e na Figura 80 respectivamente.
14
12
10
8
6
Percentual (%)
Freqncia
16
3
2
18
4
2
0
jan
fev
mar
abr
mai
jun
ago
set
out
nov
35
7
30
Freqncia
25
20
15
2
10
Percentual (%)
1
0
0
2-feira
3-feira
4-feira
5-feira
6-feira
sbado
domingo
A distribuio dos acidentes em relao ao perodo temporal dos acidentes(Figura 80) pode
ser explicada em funo do nvel de atividade diria. Os eletricistas iniciam o trabalho de
196
campo no meio da manh e, algumas vezes, somente no incio da tarde, dado a distncia
at o local onde o servio ser executado. As primeiras horas da manh so gastas com a
separao do material e dos equipamentos de acordo com a folha de servio emitida no dia,
preparao do caminho e deslocamento at o local onde o servio dever ser executado.
De outra parte, tambm se pode considerar a influncia da temperatura e da fadiga no
perodo de maior incidncia dos acidentes (12h:01min 17h:00min).
9
40
35
Freqncia
6
5
25
20
15
10
Percentual (%)
30
1
0
0
7:30-12:00
12:01 -17:00
17:01-00:45
no informado
13
12
50
10
40
30
5
6
3
20
Percentual (%)
Freqncia
14
10
0
normal
hora-extra
sobre aviso
no informado
197
10
10
45
10
40
Freqncia
30
25
20
15
Percentual (%)
35
10
0
rural
urbana
no informado
35
30
25
20
15
10
Percentual (%)
Freqncia
1
0
0
matropolitana
serra
noroeste
planalto
misses
no
informado
Figura 83: Distribuio dos acidentes em relao s regies de prestao de servio pelas empresas
contratante e contratadas.
16
70
14
60
12
50
10
40
30
20
Percentual (%)
Freqncia
16
10
0
0
normal
construo
emergencial
treinamento
Figura 84: Distribuio dos acidentes em relao ao tipo de servio executado quando da ocorrncia do
acidente.
198
60
13
12
50
10
40
8
6
30
5
20
2
1
impacto co ntra
o bjeto que cai
impacto de o bjeto
pro jetado
Percentual (%)
Freqncia
14
10
0
0
expo sio a
energia eltrica
queda co m
expo sio a
diferena de nvel energia eltrica e
queda co m
diferena de nvel
impacto co ntra
o bjeto em
mo vimento
199
25
20
15
3
2
10
1
Percentual (%)
5
Freqncia
0
o
o
o
o
o
o
o
o
do
rte
ure tur a
tus xa r ia c orp r ia ro xa ri a rma
co
ad
fr a -c on
t
u
o
o
o
o
o
im
lu
l
f
e
c
c
c
n
e
n
e
i
s
s
r
a
es
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qu
a
do o e e atur
e e no
co
tur
fr
fra a o
nto
tus
e
n
x
im
lu
-c o
fer
rto
co
o
t
en
im
fer
Figura 86: Distribuio em relao natureza da leso dado os tipos de acidentes ocorridos.
A natureza da leso queimadura (Figura 86) apresenta a maior freqncia entre os tipos de
natureza da leso (19.23%), o que no conflita com o tipo de acidente mais freqente
(Figura 85) tendo em vista a multiplicidade de leses decorrentes de um acidente por queda
com diferena de nvel (fratura, toro, escoriao, corte, entre outros). J os dados
apresentados na Figura 87 sugerem que os acidentes podem atingir quaisquer ou todas as
partes do corpo, mas que os dias perdidos tendem a ser poucos (Figura 88).
25
6
5
Freqncia
2
1
15
3
2
2
1
10
2
1
a
be
ca
lu
co
Percentual (%)
20
5
0
o
p
n
p
rn , j
to o
ra
b
,
p
200
35
7
30
Freqncia
25
20
15
2
10
Percentual (%)
0
at 10 dias
11 a 30
31 a 59
60 a 89
90 a 120
acima de
120 dias
70
16
Freqncia
12
50
10
40
30
6
4
20
solo
rochas
no
informado
Percentual (%)
60
14
10
0
poste
escada
caixa de
medida
80
16
70
60
50
40
30
20
3
1
Percentual (%)
Freqncia
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
10
0
prtica subpadro
condio
subpadro
ambos
no declarado
Figura 90: Distribuio dos fatores atribudos como causa dos acidentes conforme julgado pelos especialistas
da empresa.
30
Freqncia
25
20
4
3
2
15
2
10
Percentual (%)
5
0
0
falha no
equipamento
falha no
material
treinamento no uso de
deficiente
EPI
dados
insuficientes
Figura 91: Distribuio dos fatores atribudos como causa dos acidentes conforme julgado pelo pesquisador.
As variveis que apresentaram associao de acordo com o Teste Exato de Fisher por
simulao de Monte Carlo foram:
Reincidncia e Regio (p=0.0450): na regio noroeste ocorreram somente dois acidentes,
cujos sujeitos eram reincidentes. Na regio planalto, dos oitos acidentes, somente um (01)
envolveu reincidente. Nas regies metropolitana, serra e misses no houve acidente
202
envolvendo reincidentes;
Hora do acidente e Tipo do servio (p=0.001): de um total de quatorze (14) acidentes
ocorridos durante a execuo de servios do tipo normal, oito (8) ocorreram no perodo da
tarde (entre 12h:00min-17h:00min) e os (05) cinco acidentes ocorridos durante servios de
emergncia, entre 17h:00min e 00h:45 min.
Hora do acidente e Turno (p=0.0210): dos treze acidentes ocorridos no turno normal, nove
ocorreram no perodo da tarde (entre 12h:00min-17h:00min). Dos cinco (05) acidentes que
ocorreram quando os trabalhadores estavam de sobre-aviso, trs (03) ocorreram aps o
turno normal (entre 17h:00min e 00h:45 min). A maioria dos acidentes ocorridos sob horaextra tambm ocorreram neste perodo (entre 17h:00min e 00h:45 min): dois (02), de um
total de trs (03).
Este ltimo resultado juntamente com o revelado de associao entre a hora do acidente e o
tipo de servio no deixam dvidas quanto importncia de se rever organizao do
trabalho dos eletricistas. A fadiga pelo horrio de trabalho pode ser reduzida evitando-se
trabalho sob temperaturas altas e pelo aumento do nmero e tempo de pausas, que so
resolvidas revendo-se a organizao de trabalho.
203
Subfatores
Carga de trabalho
(Constrangimento Ambiental
Ergonmico)
Biomecnico/
Posto de trabalho
Contedo do
trabalho/
Demanda
cognitiva
Cenrio I
Contexto de trabalho dos
operadores de trem urbano
Exposio aos fenmenos
da natureza: chuva, vento,
umidade, neblina, nublado
Exposio aos fatores
ambientais: rudo intenso e
iluminao noturna
insuficiente
Exposio ao pblico
Exposio ao trnsito
Cenrio II
Contexto de trabalho dos
eletricistas da equipe pesada
Exposio aos fenmenos da
natureza: chuva, vento,
umidade, neblina, nublado
Exposio aos fatores
ambientais: rudo, vibrao,
gases, temperatura (calor,
frio)
Iluminao noturna
insuficiente
Exposio ao pblico
Exposio ao trnsito
Posturas penosas
Posturas penosas
Emprego de fora
Emprego de fora
Problemas de acessibilidade
Problemas de
acessibilidade ( cabine do ( rea de trabalho no poste,
aos locais de trabalho trem, no ptio de
urbano e rural: distncias a
estacionamento)
percorrer, dificuldades de
transporte de materiais)
Trabalho repetitivo e
Trabalho dinmico, mas
razoavelmente limitado
montono
Poluio visual
Poluio visual
204
Organizacional
Risco (chance de
acidente)
Empresa
Sistemas
Confiabilidade
Meios de trabalho
Humana
Capacitao
Conhecimentos
Habilidades
Problemas de
relacionamento com
superiores
Sistema eltrico de potncia
Sistema fsico de
comunicao (o telefone
celular)
Sistema rodante
Sistema fsico de
sinalizao
Sistema eltrico de
potncia
Sistema fsico de
comunicao
EPIs
EPCs
Ferramentas
Informaes da sala de
controle
Orientaes da sala de
controle
Veja Figura 93
EPIs
EPCs
Equipamentos para o
trabalho
Ferramentas
Materiais
Informaes do centro de
controle
Orientaes do centro de
controle
Orientaes do supervisor
205
Custos
compulsrios
Custos
Custos no
compulsrios
Valores
Cultura de
Segurana
Atitudes
Comportamentos
Prioridade s questes da
produo em detrimento as
de segurana
Focada no homem
Atendimentos aos
dispositivos legais
brasileiros e padres
internacionais para
certificao
No consentimento aos
procedimentos de segurana
(trabalhadores)
Comportamentos inseguros,
incluindo-se o no uso de
EPI e EPC (trabalhadores)
Comportamentos de risco
(populao)
Figura 92: Caractersticas dos elementos que configuram os fatores 5C nos Cenrios I e II da pesquisa.
206
Figura 93: Tipos de acidentes pessoais e natureza da leso conforme NBR 14280.
De acordo com a Figura 93, apesar dos pilotos e dos eletricistas atuarem em contextos de
trabalho e executarem tarefas distintas, eles esto expostos aos mesmos tipos de acidentes
pessoais e leses. No entanto, os tipos de acidentes que podem causar danos maiores
integridade fsica (inclusive a morte) e ao estado emocional dos operadores de trem so:
exposio energia eltrica (caracterizados pela rede area de energia ou partes
energizadas do trem) e impacto sofrido por pessoa de objeto em outras formas de
movimento (representado por atropelamento de suicidas potenciais). Ressalta-se, contudo,
que o o risco de exposio energia eltrica parece estar controlado no contexto de
trabalho dos pilotos j que no houve nenhum acidente deste tipo envolvendo operadores
nos relatrios analisados. No caso dos eletricistas, os tipos de acidentes mais crticos so
exposio energia eltrica e queda com diferena de nvel (62.3% dos acidentes
registrados por atores da empresa). Com base neste ndice e na constatao de que os os
acidentes ocorreram nas mais diversas situaes (em servios programados e emergencias,
em zona rural e urbana, em diferentes horrios, etc) possvel afirmar que as condies de
trabalho dos eletricistas so inseguras. Destaca-se, ainda, o fato de que em ambos cenrios
verificou-se a tendncia da populao em negligenciar padres e regras de segurana
(sinalizao por exemplo) e certa intolerncia, associada presso e aes agressivas, que
conduzem ao tipo de acidente ataque de ser vivo (homem).
207
Fatores 5C
Carga de trabalho
Confiabilidade
Capacitao
Custos
Cultura
Alpha de
Cronbach
22 a 28 (seo I)
0,8502
52 e 53 (seo V)
0,6375
17 a 21 (seo I)
0,9096
13 a 16 (seo I)
0,9246
47 a 51 (seo V)
0,9221
9 a 12 (seo I)
0,8965
1 a 8 (seo I)
0,8494
44, 45, 46 e 54 (seo V)
0,8448
Alpha de Cronbach geral
0,9411
208
209
autonomia
4,6
5,9
8,8
5,6
4,6
12,0
10,1
8,8
9,5
fatores biomecnicos
10,5
9,0
11,7
11,6
9,1
6,5
10,7
9,2
9,7
caractersticas do trabalho
10,8
9,7
7,7
fatores organizacionais
10,7
10,6
9,4
12,4
11,4
7,5
15
Assistente de Operao
Chefe
Figura 94: Resultado do questionrio relativo ao fator Carga de Trabalho (sees I e V) - escala de
avaliao indicativa do grau de influncia de cada subfator; quo maior pior.
210
7,2
7,3
7,8
8,6
8,5
8,5
qualidade (sistemas)
7,3
qualidade (MT)
8,8
8,7
6,0
qualidade ( FH / colegas)
8,1
9,6
7,7
qualidade ( FH / pessoal)
10,2
9,9
7,5
15
Assistente de Operao
Chefe
Figura 95: Resultado do questionrio relativo ao fator Confiabilidade (seo I) - escala de avaliao
indicativa do grau de influncia de cada subfator; quo maior pior.
experincia
3,5
4,6
5,2
7,5
6,7
4,7
5,0
treinamento (freqncia)
6,7
5,5
6,5
9,8
6,0
5,5
6,4
6,1
7,0
9,9
6,2
10,3
6,1
6,2
5,0
6,6
6,8
2,9
6,2
6,9
7,5
15
Assistente de Operao
Chefe
Figura 96: Resultado do questionrio relativo ao fator Capacitao (sees I e V) - escala de avaliao
indicativa do grau de influncia de cada subfator; quo maior pior.
De acordo com a Figura 96, todos os descritores do fator Capacitao apresentaram mdia
inferior a sete e meio (7,5), exceto para o chefe, que atribuiu valores superiores para dois
211
itens. Estes resultados podem estar indicando que o treinamento de segurana vigente
eficaz ou que os problemas de segurana tm origem em outro local. Alternativamente, que
os trabalhadores no vem como importante o tipo de treinamento realizado suas
necessidades. De outra parte, tomando-se como parmetro o depoimento dos entrevistados
se esperava magnitudes superiores para treinamento restrito ao setor, treinamento (prtico e
terico) para situaes atpicas e freqncia do treinamento. Os pilotos argumentaram que
a incluso de outros setores no treinamento daria maior visibilidade aos problemas de
segurana e isso tenderia a um maior nvel de ateno sobre os mesmos. Tambm foi
declarado que como os sistemas fsicos esto envelhecendo, os problemas esto
mudando de modo que treinamento deveria enfoc-los pois os mesmos podem gerar
situaes atpicas. A este ponto, entraria o paralelismo entre esses problemas e a freqncia
do treinamento.
4,0
6,2
7,0
4,1
7,4
7,2
2,8
6,7
7,6
6,2
dinheiro (legislao)
7,7
8,2
7,5
15
Assistente de Operao
Chefe
Figura 97: Resultado do questionrio relativo ao fator Custo (seo I) - escala de avaliao indicativa do
grau de influncia de cada subfator; quo maior pior.
A Figura 97 mostra pouca variao entre a mdia dos valores atribudos pelos pilotos aos
elementos discriminates do fator custo (valor mximo = 8,2 e valor mnimo = 7,0). De
outra parte, os valores mdios atribudos pelas trs populaes tendem a ser inferiores
mdia (7,5), o que pode refletir uma ausncia de associao entre custos e segurana.
No que tange a forma como os fatores so percebidos pelas trs amostras da populao
analisadas, pela primeira vez o chefe atribuiu valores inferiores para todas as questes em
relao aos assistentes de operao e pilotos. Aqui tambm se verifica a tendncia dos
assistentes a subestimarem os fatores (com exceo do dinheiro para aes assistenciais) ao
contrrio do que ocorreu com os demais fatores 5C.
212
9,7
7,5
6,2
subculturas
10,3
7,2
7,0
4,3
comportamento (populao)
7,0
7,5
8,1
atuao do sindicato
7,3
9,0
10,5
10,1
7,7
7,7
importncia (empresa)
9,3
9,5
11,5
11,0
importncia (colegas)
10,7
12,8
comportamento (colegas)
10,8
10,7
10,8
6,2
atitudes (colegas)
10,7
12,4
comportamento (pessoal)
12,8
11,6
12,7
atitudes (pessoais)
13,3
11,7
11,7
importncia (pessoal)
12,7
12,1
7,5
15
Assistente de Operao
Chefe
Figura 98: Resultado do questionrio relativo ao fator Cultura de Segurana (sees I e V) - escala de
avaliao indicativa do grau de influncia de cada subfator; quo maior pior.
A Figura 98 mostra que dos doze (12) fatores discriminantes da segurana, somente dois
(02) apresentaram valores inferiores media (7,5) segundo a ponto de vista dos pilotos,
sugerindo a necessidade de intervenes na cultura de segurana da empresa. Os fatores
mais impactantes na segurana para os pilotos so fatores de cunho pessoal: importncia
(termo utilizado como reflexivo dos valores de segurana), atitudes e comportamento. Vale
ressaltar que este seqenciamento segue o proposto na literatura para o que diz respeito aos
fatores subjacentes ao comportamento humano. Os trs itens posteriores reprisam esses
mesmos descritores da cultura de segurana, no na mesma ordem, mas em relao aos
colegas. Ainda segundo a tica dos pilotos, a importncia atribuda pelos decisores da
empresa (isto , seus valores de segurana) classificado como stimo fator impactante de
um total de doze. Isso sugere que os decisores da empresa preocupam-se com a segurana,
mas considerando-se os resultados anteriores, seus valores de segurana relacionados com
os recursos humanos e a forma pela so repassados precisam ser reavaliados. Ao longo do
213
estudo de caso, verificou-se que o valor latente de segurana centrava-se nos elementos
fsicos do sistema e no no ser humano. De outra parte, o comportamento da populao
considerado pelos pilotos como o terceiro menos crtico, divergindo com a tendncia
apontada pelos resultados da anlise estatstica descritiva dos acidentes passados e das
entrevistas medida que fora citado por diversos entrevistados como problemtico para a
segurana.
A atuao do sindicato, cujo valor mdio atribudo pelos pilotos foi sete e trs dcimos
(7,3), corrobora a tendncia sindical brasileira observada por Dias (2000, p. 27): No
contexto atual, as aceleradas transformaes no mundo de trabalho tm contribudo para o
deslocamento do eixo da luta dos trabalhadores na direo da manuteno do emprego,
deixando em segundo plano as questes de sade e segurana. Vale ressaltar, que a
emergncia das estruturas sindicais no Brasil ocorreu no perodo ps 1964, mas a prtica
sindical por melhores condies de vida e trabalho teve seu principal momento na dcada
de 80, sob a influncia dos princpios da luta sindical da experincia italiana (DIAS, 2000).
Na Tabela 7 e Tabela 8 so apresentados os cinco fatores mais crticos e os cinco menos
crticos indicados pelas trs amostras da populao relativos anlise estatstica descritiva
dos resultados das sees I e V do questionrio, apresentados integralmente na Figura 94
Figura 98.
Tabela 7: Fatores apontados como mais crticos pelas trs amostras da populao relativos anlise
estatstica descritiva dos resultados das sees I e V do questionrio.
Funo
Pilotos
Assistentes
de Operao
Chefe
Mdia
12,1
11,7
11,6
11,4
10,7
13,3
12,8
12,7
12,4
11,6
12,8
12,7
12,4
12,0
11,7
Fator 5C
Cultura
Cultura
Cultura
Carga de Trabalho
Cultura
Cultura
Cultura
Cultura
Carga de Trabalho
Carga de Trabalho
Cultura
Cultura
Cultura
Carga de Trabalho
Carga de Trabalho
214
Tabela 8: Fatores apontados como menos crticos pelas trs amostras da populao relativos anlise
estatstica descritiva dos resultados das sees I e V do questionrio.
Funo
Pilotos
Assistentes
de Operao
Chefe
Mdia
3,5
4,6
4,6
4,7
5,5
4,6
5,6
6,2
Fator 5C
Capacitao
Carga de Trabalho
Carga de Trabalho
Capacitao
Capacitao
Capacitao.
Carga de Trabalho
Capacitao
6,2
6,4
Custo
Capacitao
2,8
2,9
Custo
Capacitao
4,0
4,1
4,3
Custo
Custo
Cultura
O fato dos pilotos no perceberem a autonomia como importante para a sua segurana
talvez esteja associada a internalizao de uma magnitudade de liberdade reduzida
(autonomia) em funo da automatizao do sistema (embora parcial) e interligao entre
setores. Ou, ainda, porque no acreditam que a autonomia seja possvel no seu trabalho.
215
capacitao
14,2
5,3
0,0
custos
12,0
7,7
7,6
confiabilidade
22,2
14,5
23,2
carga de trabalho
28,6
30,3
22,0
21,4
cultura de segurana
0
33,3
60
Figura 99: Resultado do questionrio relativo percepo acumulada quanto influncia dos fatores 5C
na ocorrncia dos acidentes (seo II) - escala de avaliao indicativa do grau de influncia de cada fator
C; quo maior pior.
Conforme mostra a Figura 99, o fator Cultura de Segurana o que apresenta maior
influncia na segurana segundo os pilotos de trem, diferindo dos assistentes de operao
para quem o fator Carga de Trabalho apresenta maior influncia. No outro oposto, o fator
Capacitao apresenta menor influncia na segurana segundo os pilotos, conflitando com
a opinio dos assistentes de operao para quem esse fator aparece em quarto lugar (de um
total de cinco) e do chefe que o considera em terceiro lugar (de um total de cinco). Nota-se,
ainda, que na opinio do chefe o fator Custo no exerce nenhuma influncia sobre os
acidentes divergindo da opinio dos pilotos e dos assistentes de operao para os quais o
fator Custo est respectivamente em quarto e quinto lugar de um total de cinco (05).
216
0,0
carga de trabalho
5,8
custos
11,8
21,6
10,1
12,5
capacitao
24,2
6,6
13,1
14,5
confiabilidade
8,7
18,3
8,6
cultura de segurana
11,6
19,3
60
Figura 100: Resultado do questionrio relativo percepo acumulada quanto s aes dos decisores da
empresa em relao aos fatores 5C no sentido da reduo de acidentes (seo IV) - escala de avaliao
indicativa do grau de influncia de cada fator C; quo maior pior.
por parte dos decisores da empresa. Nota-se, contudo, que o chefe tende a minorar este
fator em ambos quesitos.
O fator Capacitao pode ser citado como ilustrativo de direcionamento positivo pois o
que recebe maior ateno por parte dos decisores da empresa de acordo com o chefe
(Figura 100) e o fator que apresenta menor influncia nos acidentes segundo os pilotos
(Figura 99). Entretanto, considerando-se que este mesmo fator est em terceiro lugar para
os pilotos quanto s prioridades da empresa e resultados das entrevistas semi-estruturadas
pode-se inferir algum tipo de insatisfao bem como necessidade de readequao do
programa de treinamento.
O fator Custos mostrou-se convergente para os pilotos e divergente para o chefe. A
hierarquia atribuda ao fator Custos pelos pilotos convergente, mas est situada em quarto
lugar tanto no quesito influncia na ocorrncia dos acidentes (Figura 99) quanto no quesito
ateno por parte dos decisores da empresa para a reduo dos acidentes (Figura 100).
Entretanto, do ponto de vista do chefe o fator Custo o segundo a receber maior ateno
por parte dos decisores da empresa para a reduo dos acidentes (Figura 100), mas no tem
nenhuma (valor atribudo zero) influncia na ocorrncia dos acidentes (Figura 99).
Estes resultados eram inesperados pois se pressupunha que a segurana do sistema
dependesse fortemente de investimentos econmicos. Todos os demais fatores 5C
prescindem, ora com maior ora menor intensidade, de esforos econmicos. Todavia, o
fato dos respondentes no terem percebido o fator Custos de forma mais ampla pode
estar associado s questes do questionrio que enfocaram o atendimento da legislao,
reas correlatas, aes assistenciais para os funcionrios e para a populao, tornando o
ponto de vista mais pontual.
Como ilustrativo de esforo divergente, tem-se o fator Carga de Trabalho medida que
para os pilotos o segundo fator influente nos acidentes e o primeiro para os assistentes de
operao, mas de acordo com o chefe no recebe nenhuma ateno por parte dos decisores
da empresa. Tomando-se como base o depoimento dos trabalhadores e o pressuposto
aventado por ocasio da anlise dos acidentes passados envolvendo trabalhadores da
empresa que a carga de trabalho pode contribuir para a ocorrncia de acidentes, possvel
afirmar que os atores da empresa no relacionam os acidentes carga de trabalho.
218
capacitao
7,1
carga de trabalho
24,2
custos
51,8
26,6
14,0
confiabilidade
27,0
39,8
cultura de segurana
54,4
60
Figura 101: Resultado do questionrio quanto ao tipo de acidente aprisionamento de membros de usurio escala de avaliao indicativa do grau de influncia de cada fator C; quo maior pior.
carga de trabalho
0,0
custos
6,7
capacitao
14,0
confiabilidade
28,1
cultura de segurana
58,6
60
Figura 102: Resultado do questionrio quanto ao tipo de acidente aprisionamento de bagagem - escala de
avaliao indicativa do grau de influncia de cada fator C; quo maior pior.
219
3,7
custos
9,4
22,6
carga de trabalho
10,4
confiabilidade
26,4
13,3
12,8
15,6
capacitao
48,1
cultura de segurana
41,1
60
Figura 103: Resultado do questionrio quanto ao tipo de acidente atropelamento de usurio - escala de
avaliao indicativa do grau de influncia de cada fator C; quo maior pior.
custos
8,2
capacitao
12,1
carga de trabalho
28,9
confiabilidade
32,4
cultura de segurana
38,3
60
Figura 104: Resultado do questionrio quanto ao tipo de acidente atropelamento de piloto ou colegas escala de avaliao indicativa do grau de influncia de cada fator C; quo maior pior.
custos
10,1
capacitao
15,9
carga de trabalho
22,6
confiabilidade
26,2
cultura de segurana
43,4
60
Figura 105: Resultado do questionrio quanto ao tipo de acidente descarrilhamento - escala de avaliao
indicativa do grau de influncia de cada fator C; quo maior pior.
220
0,0
capacitao
13,4
18,5
carga de trabalho
13,7
10,8
custos
14,6
31,9
cultura de segurana
27,7
30,0
confiabilidade
54,2
60
Figura 106: Resultado do questionrio quanto ao tipo de acidente exposio ao sistema eltrico por avaria
no pantgrafo - escala de avaliao indicativa do grau de influncia de cada fator C; quo maior pior.
3,7
cultura de segurana
10,4
0,0
custos
10,4
carga de trabalho
24,4
14,8
16,1
capacitao
19,2
38,5
confiabilidade
43,5
60
Figura 107: Resultado do questionrio quanto ao tipo de acidente exposio ao sistema eltrico devido
ruptura da rede area de energia eltrica - escala de avaliao indicativa do grau de influncia de cada
fator C; quo maior pior.
capacitao
0,0
custos
6,7
carga de trabalho
7,1
cultura de segurana
10,5
confiabilidade
16,8
60
Figura 108: Resultado do questionrio quanto ao tipo de acidente impacto de objeto que cai - escala de
avaliao indicativa do grau de influncia de cada fator C; quo maior pior.
221
custos
0,0
0,0
cultura de segurana
1,6
27,8
0,0
capacitao
6,3
55,1
confiabilidade
27,7
27,8
carga de trabalho
41,2
60
Figura 109: Resultado do questionrio quanto ao tipo de acidente LER/ cai - escala de avaliao indicativa
do grau de influncia de cada fator C; quo maior pior.
capacitao
30,0
2,8
0,0
custos
5,6
25,1
cultura de segurana
19,5
41,0
confiabilidade
26,8
15,4
carga de trabalho
42,1
60
Figura 110: Resultado do questionrio quanto ao tipo de acidente queda com diferena de nvel (piloto
escada) - escala de avaliao indicativa do grau de influncia de cada fator C; quo maior pior.
carga de trabalho
25,6
13,9
25,4
custos
16,5
cultura de segurana
38,8
17,2
25,6
25,8
capacitao
12,8
confiabilidade
27,2
60
Figura 111: Resultado do questionrio quanto ao tipo de acidente queda com diferena de nvel (usurio vo entre o trem e a plataforma) - escala de avaliao indicativa do grau de influncia de cada fator C;
quo maior pior.
222
custos
2,5
capacitao
11,9
carga de trabalho
21,6
confiabilidade
28,8
cultura de segurana
30,3
60
Figura 112: Resultado do questionrio quanto ao tipo de acidente queda no mesmo nvel (piloto ptio) escala de avaliao indicativa do grau de influncia de cada fator C; quo maior pior.
capacitao
0,0
custos
15,2
carga de trabalho
26,4
confiabilidade
26,4
cultura de segurana
52,8
60
Figura 113: Resultado do questionrio quanto ao tipo de acidente queda no mesmo nvel (usurio) - escala
de avaliao indicativa do grau de influncia de cada fator C; quo maior pior.
A Tabela 9 apresenta uma sntese dos resultados da seo III do questionrio que enfocou
tipos de acidentes do trabalho (Figura 101 a Figura 113), sendo apresentados o nmero
total respondentes por tipo de acidente (N), o escore WWL e o fator C (C) de maior
influncia no respectivo tipo de acidente para os pilotos, assistentes e chefe.
Apesar do pequeno nmero de respondentes (N) para cada tipo de acidente, os resultados
obtidos na seo III do questionrio (Figura 101 Figura 113 e Tabela 9) indicam: (i) a
presena de quase todos os fatores 5C nos treze (13) tipos de situaes de acidente
imadinadas; e, (ii) a incidncia de diferentes magnitudes e combinaes (hierarquias) entre
os fatores 5C nos acidentes.
223
Tabela 9: Nmero total de acidentes do trabalho mencionados pelos respondentes, por funo, e respectivos
nmero de repeties e escore WWL.
Tipo de acidente
Aprisionamento
membros (usurio)
Aprisionamento
(bagagem)
Atropelamento
(usurio)
Atropelamento
(piloto ou colegas)
Descarrilhamento
Exposio ao
sistema eltrico
(pantgrafo)
Exposio ao
sistema eltrico
(ruptura da rede
area de energia
eltrica)
Impacto de objeto
que cai
LER/DORT
Queda com
diferena de nvel
(piloto/escada)
Queda com
diferena de nvel
(usurio/vo entre
o trem e a
plataforma)
Queda no mesmo
nvel (piloto/ptio)
Queda no mesmo
nvel (usurio)
N
1
Pilotos
WWL
C
13,2* Cultura
N
1
Assistente
WWL
C
11,3
Custo
10,7
Cultura
7*
9,0
Cultura
11,4
12,0
Cultura
12,4
Confiab.
2
2
11,8
9,1
9,8
Confiab.
4,1
Confiab.
1
2
7,7
9,7
N
-
Chefe
WWL
C
-
8,3
Car.Tr.
Car.Tr.
1
2
11,1
11,1
Confiab.
Confiab.
10,1
Confiab.
12,8
Cultura
9,5
Cultura
12,1
Cultura
Ntotal 30
11
Cultura
Cultura
Confiab.
224
apontados como mais e menos crticos pelas trs amostras da populao relativos
anlise estatstica descritiva dos resultados das sees I e V do questionrio, somente o
fator Cultura corroborado.
Quanto utilidade do formato do questionrio utilizado na seo III (pergunta aberta e
escalas de avaliao do NASA TLX) para inferir questes de segurana pode-se
depreender as seguintes constataes.
A liberdade de escolha quanto a um tipo de acidente pelos respondentes que gerou treze
(13) situaes de acidentes: sete (07) reportando acidentes do trabalho tpico conforme
NBR 14280, um (01) acidente do tipo doena ocupacional e cinco envolvendo (05)
usurios. Estes ltimos, podem ser interpretados como indicativo de lacunas no sistema de
segurana envolvendo usurios e que os operadores de trem preocupam-se com os
mesmos. De outra parte, resgatando-se os resultados da anlise descritiva dos acidentes
passados envolvendo trabalhadores da empresa, onde foram identificados oito (07) tipos de
acidentes (ver Figura 43), dos quais impacto contra objeto parado, esforo excessivo e
ataque de ser vivo, inclusive o homem, representado por agresso fsica e assalto, no
foram mencionados na seo III do questionrio. Em ltima instncia, estas evidncias
apontam para a importncia do uso de diferentes tcnicas tendo em vista a possibilidade de
lacunas nos meios de investigao disponveis.
O N, que reporta o nmero de indivduos ou tamanho da amostra, parece sinalizar algum
tipo de informao: acidente mais crtico ou freqente? O tipo de acidente mais citado foi
atropelamento de usurio, sendo mencionado por sete (07) pilotos e dois (02) assistentes de
operao, coincidindo com os resultados da anlise descritiva dos acidentes passados
envolvendo trabalhadores da empresa, onde esse tipo de acidente apresentou maior
freqncia; oito (08) casos (ver Figura 43). Como foi dada liberdade aos respondentes para
imaginarem um acidente, essa evidncia tende a corroborar o pressuposto de que as
pessoas tendem a falar primeiro aquilo que mais crtico no seu trabalho utilizado em uma
das etapas do DM, a saber, priorizao dos IDEs conforme a ordem de meno dos itens
(FOGLIATTO e GUIMARES, 1999). Ainda confrontado-se os resultados obtidos na
anlise descritiva dos acidentes passados envolvendo trabalhadores da empresa (ver Figura
43), os tipos de acidente queda com e no mesmo nvel aparecem em segundo apresentando
freqncia sete (07). Curiosamente, o tipo de acidente queda com diferena de nvel foi
imaginado oito (08) vezes (estando tambm em segundo lugar considerando-se o N) e o
225
tipo de acidente queda no mesmo nvel imaginado cinco (05) vezes, surgindo em terceiro
lugar se tomando como critrio o N. Nesse sentido, consideram-se necessrias outras
pesquisas desse gnero a fim de melhor avaliar a contribuio ou consistncia do N no
contexto do formato utilizado na seo III do questionrio. De outra parte, no se considera
prudente associar o N freqncia tendo em vista que tanto a anlise descrita dos
acidentes passados bem como o questionrio foi realizado sobre uma amostra da
populao.
O escore WWL, que originalmente indica qual tarefa apresenta maior peso na carga de
trabalho por comparao segundo a lgica quo maior pior, por analogia, deveria indicar o
tipo de acidente que apresenta maior impacto na segurana do trabalho. A questo que fica
se esse impacto relaciona-se magnitude das leses ou freqncia de ocorrncia dos
acidentes do trabalho.
O tipo de acidente que apresentou o maior escore foi aprisionamento de membros de
usurios (WWL = 13,2) e o que apresentou o menor escore foi impacto de objeto que cai
na via (WWL = 4,0). Com base no depoimento de alguns entrevistados possvel associar
o primeiro a uma alta incidncia no dia-a-dia e o segundo a uma baixa incidncia (este tipo
de acidente mais raro e decorre de acidentes de trnsito ocorridos na rodovia com
conseqncias na via princiapal - trilhos). Apesar desses resultados no estarem em
consonncia com os resultados da anlise estatstica descritiva relativos freqncia de
ocorrncia dos acidentes histricos, assume-se que o escore WWL tambm sinaliza essa
freqncia. A justificativa para essa associao decorre do fato de que os dois tipos de
acidentes acima citados dificilmente so registrados oficialmente na CAT medida que o
primeiro envolve usurios e o segundo recursos humanos e fsicos de rodovias. Portanto,
para efeitos deste trabalho, depreende-se que o impacto dos acidentes na segurana
relaciona-se freqncia de ocorrncia este trabalho e no magnitude das leses. Deve
ficar claro, contudo, que otras aplicaes desse gnero devem ser conduzidas pois em
outras circunstncias (utilizado sobre uma amostra da populao maior para cada tipo de
acidente, por exemplo) poder-se-ia ter conduzido a outra concluso.
226
Carga de
Trabalho
X
X*
Capacitao
Confiabilidade
Custos
X
X
X
X*
X
X
X*
X*
X*
X*
X*
X*
Cultura de
Segurana
X*
X*
X*
X*
X*
Legenda:
(X) indicativo de correlao entre subfatores
(*) indicativo de correlao considerando-se as trs amostras da populao
Figura 114: Sntese dos resultados da aplicao do Coeficiente de Pearson.
que especfico quanto aos mecanismos de influncia entre e intra fatores, o que excede o
escopo desta pesquisa.
228
Figura 115: Verso final do Modelo Sistmico de Segurana do Trabalho (tambm denominado 5C), onde a
sigla ABCORE corresponde aos constrangimentos ergonmicos: Ambiental Biomecnico Contedo
Organizacional Risco Empresa.
229
230
20
231
CAPTULO 7 Concluses
O Modelo Sistmico de Segurana do Trabalho (tambm denominado 5C), objetivo geral
desta tese, foi desenvolvido com base na teoria e dados empricos coletados em dois
contextos de trabalho (estudos de caso) segundo a abordagem macro da ergonomia.
Os objetivos secundrios foram atendidos via reviso da literatura e procedimentos
metodolgicos utilizados ao longo da pesquisa.
A reviso de literatura (definies, teorias e modelos da causa do acidente e uma
modelagem para o gerenciamento de risco) permitiu identificar os principais fatores
contributivos e causais dos acidentes do trabalho (atendendo o primeiro objetivo
secundrio da pesquisa), atuando como base para a definio dos fatores que iriam compor
o modelo, a saber: carga de trabalho, confiabilidade, capacitao, custos e cultura de
segurana (atendendo, tambm, o quinto objetivo secundrio da pesquisa). A rigor nenhum
fator 5C constitui novidade para a ocorrncia de acidentes tpicos do trabalho e, em
decorrncia, seu impacto na segurana do trabalho. O aspecto inovador a incorporao do
pensamento sistmico, da abordagem macro da ergonomia e da esfera subjetiva, que
conduziram identificao e estabelecimento de diferentes fatores e suas relaes
Segurana do Trabalho.
O referencial terico sobre cada fator C gerou conhecimentos sumrios, mas importantes
para a clarificao conceitual e contextualizao de cada fator C na segurana do trabalho
para, ento, servir de base para a identificao dos subfatores de cada fator C e para o
estabelecimento da dinmica e da configurao da primeira verso do modelo proposto
(atendendo, tambm, o quinto objetivo secundrio da pesquisa).
Os estudos de caso realizados junto ao contexto de trabalho de operadores trens urbanos
(Cenrio I) e de eletricistas que atuam na distribuio de energia eltrica (Cenrio II) e
respectivos procedimentos metodolgicos forneceram insumos pesquisa e ao modelo em
diferentes nveis.
Os dados empricos coletados via entrevistas (abertas e semi-estruturadas) e observaes
(assistemticas e sistemtica direta e indireta) no somente revelaram os fatores
impactantes na segurana do trabalho nos sistemas-alvo (em consonncia com o segundo
objetivo secundrio da pesquisa), como deliberaram os parmetros qualitativos dos
subfatores relativos aos fatores 5C, conduzindo a uma viso abrangente da problemtica.
232
234
O modelo pode ser explorado segundo as perspectivas top-down e/ou bottom-up, como
base para a identificao e compreenso de fatores inseguros e suas relaes na ocorrncia
de acidentes do trabalho tpico e direcionamento de anlises e aes corretivas e
preventivas na rea de segurana do trabalho, entre outros. A este ponto, cita-se o
referencial terico sobre cada fator C como coadjuvante, ou ainda, auxiliando esse
processo, por dispor informaes conceituais e instrumentos de avaliao diversos.
Os (sub)fatores 5C do modelo podem ser utilizados como taxonomia para identificao de
causas raizes segundo a abordagem multicausal do acidente ou quase acidente. De acordo
com Howell, Ballard, Abdelhamid e Mitropoulos (2002), no h prtica padro para a
identificao das causas raiz dos incidentes entre companhias. Na prtica corrente, a
anlise de causa raiz freqentemente conclui que um incidente resultado de um erro
(HOWELL, BALLARD, ABDELHAMID e MITROPOULOS, 2002, p. 5).
Alternativamente, os procedimentos metodolgicos podem servir de base para a
formalizao de uma heurstica para identificar as caractersticas que configuram os
gradientes que movem os atores de uma rea para outras menos seguras no contexto da
modelagem de Rasmussen, Pejtersen e Goodstein (1994) e Rasmussen (1997). Entende-se
que a identificao dessas caractersticas o primeiro passo para a visibilidade dos perigos.
Conforme prev esta abordagem, as aes de segurana devem ser no sentido de controlar
a presso que move os atores para a rea onde o controle pode ser perdido ou o
desempenho inaceitvel.
Outro ponto a destacar desta pesquisa, valor dos resultados obtidos por meio dos
procedimentos metodolgicos utilizados como vetor de conhecimento. A identificao dos
fatores, subfatores e parmetros in loco uma forma de explicitar o conhecimento tcito
em terico na direo de aes para mediar a segurana do trabalho. Os elementos que
definem o conjunto de situaes e aes podem servir de base para o desenvolvimento de
dica-resposta (cue-action) para sinais e signos subespecificados (RASMUSSEN,
PEJTERSEN e GOODSTEIN, 1994).
235
236
237
238
Referncias
ABDELHAMID, T. S.; PATEL, B.; HOWELL, G. A.; MITROPOULOS, P. Signal
Detections Theory: Enabling Work Near the Edge. In: International Group of Lean
Construction IGLC 11th Annual Conference. Virginia, USA. Proceedings. Virginia:
IGLC 11th , July 2003. 19 pdf.
ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. NBR 5460: Sistemas
Eltricos de Potncia Terminologias. Rio de Janeiro: 1981.
ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. NBR 14280: Cadastro de
Acidentes do trabalho Procedimento e Classificao. Rio de Janeiro: 2001.
ATKISON, Rita L.; ATKISON, Richard C.; SMITH, Edward E.; BEN, Daryl J.
Crenas e Atitudes Sociais. In: _____ Introduo Psicologia. 11.ed. Porto Alegre:
Artes Mdicas, 1995. p. 559 574, cap. 18.
BROWN, I. D. Accident Reporting and Analysis. In: WILSON, J. R.; CORLETT, E.
N. Evaluation of Human Work: a Practical Ergonomic Methodology. 2.ed.
London: Taylor&Francis, 1995. p. 969-992. chap. 32.
BAUMECKER, I. C. FARJA, M. P.; BARRETO, J. M. A. Acidentes de Trabalho: a
Realidade dos Nmeros. CIPA, So Paulo, n. 281, p. 26-48, abr. 2003.
BJRGVINSSON, T.; WILDE, G. J. S. Risk Health and Safety Habits related to
Perceived Value of Future. Safety Science, v. 22, n. 1-3, p. 27-33, Feb.-Apr. 1996.
BORNIA, A. C. Anlise Gerencial de Custos: aplicao em Empresas Modernas.
1.reimp. Porto Alegre: Bookman, 2002. 203 f.
BRASIL. Consolidao das Leis do Trabalho (CLT)
<http://www81.dataprev.gov.br/sislex/paginas/22/Consti.htm> Acesso em: julho de
2004.
BRASIL. Constituio Federal da Repblica do Brasil. 1988. Disponvel em:
http://www81.dataprev.gov.br/sislex/paginas/22/Consti.htm> Acesso em: julho de
2004.
BRASIL. Lei n 8.212 de 24 de julho de 1991: Plano de Custeio. Atualizada at junho
de 2003. Disponvel em: <http://www81.dataprev.gov.br/sixlex/> Acesso em: julho de
2004.
BRASIL. Lei n 8.213 de 24 de julho de 1991 - DOU DE 14/08/98: Plano de
Benefcios da Previdncia Social. Atualizada at junho de 2004. Disponvel em:
<http://www81.dataprev.gov.br/sixlex/> Acesso em: julho de 2004.
CALLEGARI-JACQUES, S. M. Testes no-paramtricos. In: Bioestatstica:
CALLEGARI-JACQUES, S. M. Princpios e aplicaes. Porto Alegre: Artmed, 2003.
cap. 18.
239
240
245
246
APNDICES
247
248
r
0,612
0,617
0,570
0,683
0,593
0,596
0,733
0,651
0,572
0,674
0,828
0,660
0,688
0,605
0,632
0,571
0,592
0,596
0,788
0,611
0,632
0,636
0,589
0,567
0,678
0,709
0,694
0,803
0,695
0,654
0,715
0,709
0,856
r2
0,375
0,381
0,325
0,466
0,352
0,355
0,537
0,424
0,327
0,454
0,686
0,436
0,473
0,366
0,399
0,326
0,350
0,355
0,621
0,373
0,399
0,404
0,347
0,321
0,460
0,503
0,482
0,645
0,483
0,428
0,511
0,503
0,733
%
37
38
32
47
35
36
54
42
33
45
69
44
47
37
40
33
35
36
62
37
40
40
35
32
46
50
48
64
48
43
51
50
73
-0,563
0,622
0,608
0,802
0,726
0,626
0,636
0,628
0,729
0,851
0,317
0,387
0,370
0,643
0,527
0,392
0,404
0,394
0,531
0,724
32
39
37
64
53
39
40
39
53
72
249
Tabela 11: Resultados da aplicao do coeficiente de correlao Pearson (r) e do coeficiente de determinao
(r2) sobre a amostra de pilotos.
Questes
importncia (empresa) x importncia (colegas)
importncia (empresa) x atitudes (colegas)
importncia (empresa) x comportamento (colegas)
importncia (empresa) x dinheiro (legislao)
importncia (empresa) x treinamento terico (didtica e avaliao)
importncia (colegas) x importncia (pessoal)
importncia (colegas) x atitudes (pessoais)
importncia (colegas) x comportamento (colegas)
importncia (colegas) x qualidade (fator humano - colegas)
importncia (colegas) x qualidade (fator humano - pessoal)
importncia (pessoal) x atitudes (pessoais)
importncia (pessoal) x comportamento (colegas)
importncia (pessoal) x comportamento (pessoal)
atitudes (colegas) x atitudes (pessoais)
atitudes (colegas) x comportamento (colegas)
atitudes (colegas) x comportamento (pessoal)
atitudes (colegas) xqualidade (fator humano - pessoal)
atitudes (colegas) x fatores relacionados com a empresa
atitudes pessoais x comportamento (colegas)
atitudes pessoais x comportamento (pessoal)
atitudes pessoais x qualidade (fator humano - pessoal)
comportamento (colegas) x comportamento (pessoal)
comportamento (colegas) x qualidade (fator humano - pessoal)
comportamento (populao) x dinheiro (legislao)
comportamento (populao) x dinheiro (reas correlatas)
comportamento (populao) x dinheiro (aes para populao)
comportamento (populao) x treinamento terico (didtica e avaliao)
comportamento (populao) x treinamento prtico (didtica e avaliao)
comportamento (populao) x treinamento (freqncia)
comportamento (populao) x qualidade (fator humano - outros setores)
forma da conduo da segurana (pas) x comunicao, justia,
flexibilidade e aprendizagem (subculturas)
forma da conduo da segurana (pas) x atuao do sindicato
forma da conduo da segurana (empresa) x comunicao, justia,
flexibilidade e aprendizagem (subculturas)
forma da conduo da segurana (empresa) x treinamento terico
(situaes de trabalho normal)
forma da conduo da segurana (empresa) x treinamento terico
(situaes atpicas)
forma da conduo da segurana (empresa) x treinamento prtico
(situaes normais)
forma da conduo da segurana (empresa) x treinamento prtico
(situaes atpicas)
comunicao, justia, flexibilidade e aprendizagem (subculturas) x
treinamento terico (situaes de trabalho normal)
comunicao, justia, flexibilidade e aprendizagem (subculturas) x
treinamento terico (situaes atpicas)
comunicao, justia, flexibilidade e aprendizagem (subculturas) x
treinamento prtico (situaes normais)
r
0,692
0,589
0,661
0,603
0,552
0,738
0,652
0,592
0,551
0,584
0,781
0,597
0,763
0,642
0,745
0,567
0,626
0,657
0,725
0,815
0,644
0,676
0,672
0,602
0,608
0,608
0,636
0,622
0,595
0,597
r2
0,479
0,347
0,437
0,364
0,305
0,545
0,425
0,350
0,304
0,341
0,610
0,356
0,582
0,412
0,555
0,321
0,392
0,432
0,526
0,664
0,415
0,457
0,452
0,362
0,370
0,370
0,404
0,387
0,354
0,356
%
48
35
44
36
30
54
43
35
30
34
61
36
58
41
56
32
39
43
53
66
41
46
45
36
37
37
40
39
35
36
0,612
0,582
0,375
0,339
37
34
0,746
0,557
56
0,588
0,346
35
0,66
0,436
44
0,638
0,407
41
0,6
0,360
36
0,774
0,599
60
0,78
0,608
61
0,691
0,477
48
250
Questes
comunicao, justia, flexibilidade e aprendizagem (subculturas) x
treinamento prtico (situaes atpicas)
comunicao, justia, flexibilidade e aprendizagem (subculturas) x atuao
do sindicato
dinheiro (legislao) x dinheiro (reas correlatas)
dinheiro (legislao) x dinheiro (aes assistenciais)
dinheiro (legislao) x dinheiro (aes para populao)
dinheiro (legislao) x treinamento terico (didtica e avaliao)
dinheiro (legislao) x treinamento prtico (didtica e avaliao)
dinheiro (legislao) x treinamento (freqncia)
dinheiro (legislao) x qualidade (sistemas)
dinheiro (legislao) x qualidade (meios de trabalho)
dinheiro (legislao) x qualidade (fator humano - outros setores)
dinheiro (legislao) x qualidade (fator humano - colegas)
dinheiro (reas correlatas) x dinheiro (aes assistenciais)
dinheiro (reas correlatas) x dinheiro (aes para populao)
dinheiro (reas correlatas) x treinamento terico (didtica e avaliao)
dinheiro (reas correlatas) x treinamento prtico (didtica e avaliao)
dinheiro (reas correlatas) x treinamento (freqncia)
dinheiro (reas correlatas) x qualidade (sistemas)
dinheiro (reas correlatas) x qualidade (meios de trabalho)
dinheiro (reas correlatas) x qualidade (fator humano - outros setores)
dinheiro (reas correlatas) x comunicao, justia, flexibilidade e
aprendizagem (subculturas)
dinheiro (reas correlatas) x treinamento terico (situaes atpicas)
dinheiro (reas correlatas) x treinamento prtico (situaes atpicas)
dinheiro (aes assistenciais) x dinheiro (aes para populao)
dinheiro (aes assistenciais) x treinamento terico (didtica e avaliao)
dinheiro (aes assistenciais) x qualidade (sistemas)
dinheiro (aes assistenciais) x qualidade (meios de trabalho)
dinheiro (aes assistenciais) x qualidade (fator humano - outros setores)
dinheiro (aes para populao) x treinamento terico (didtica e
avaliao)
dinheiro (aes para populao) x treinamento prtico (didtica e
avaliao)
dinheiro (aes para populao) x treinamento (freqncia)
dinheiro (aes para populao) x treinamento restrito ao setor
dinheiro (aes para populao) x qualidade (sistemas)
dinheiro (aes para populao) x qualidade (meios de trabalho)
dinheiro (aes para populao) x qualidade (fator humano - outros
setores)
dinheiro (aes para populao) x comunicao, justia, flexibilidade e
aprendizagem (subculturas)
dinheiro (aes para populao) x treinamento prtico (situaes normais)
dinheiro (aes para populao) x treinamento prtico (situaes atpicas)
qualidade (sistemas) x qualidade (meios de trabalho)
qualidade (sistemas) x qualidade (fator humano - outros setores)
qualidade (sistemas) x qualidade (fator humano - colegas)
qualidade (sistemas) x qualidade (fator humano - pessoal)
qualidade (meios de trabalho) x qualidade (fator humano - outros setores)
qualidade (meios de trabalho) x qualidade (fator humano - colegas)
qualidade (FH - outros setores) x qualidade (FH - colegas)
r2
0,677
0,458
46
0,644
0,779
0,596
0,698
0,674
0,586
0,588
0,699
0,728
0,741
0,644
0,666
0,847
0,724
0,643
0,563
0,741
0,732
0,92
0,415
0,607
0,355
0,487
0,454
0,343
0,346
0,489
0,530
0,549
0,415
0,444
0,717
0,524
0,413
0,317
0,549
0,536
0,846
41
61
36
49
45
34
35
49
53
55
41
44
72
52
41
32
55
54
85
-0,589
-0,614
-0,559
0,659
0,543
0,618
0,596
0,6
0,347
0,377
0,312
0,434
0,295
0,382
0,355
0,360
35
38
31
43
29
38
36
36
0,785
0,616
62
0,716
0,612
0,635
0,777
0,741
0,513
0,375
0,403
0,604
0,549
51
37
40
60
55
0,868
0,753
75
-0,573
-0,611
-0,577
0,871
0,848
0,743
0,626
0,828
0,633
0,574
0,328
0,373
0,333
0,759
0,719
0,552
0,392
0,686
0,401
0,329
33
37
33
76
72
55
39
69
40
33
251
Questes
qualidade (fator humano - colegas) x qualidade (fator humano - pessoal)
treinamento terico (didtica e avaliao) x treinamento (freqncia)
treinamento terico (didtica e avaliao) x treinamento restrito ao setor
treinamento terico (didtica e avaliao) x qualidade (sistemas)
treinamento terico (didtica e avaliao) x qualidade (meios de trabalho)
treinamento terico (didtica e avaliao) x qualidade (fator humano outros setores)
treinamento terico (didtica e avaliao) x treinamento terico (contedo
- situaes atpicas)
treinamento terico (didtica e avaliao) x treinamento prtico (situaes
normais)
treinamento prtico (didtica e avaliao) x treinamento (freqncia)
treinamento prtico (didtica e avaliao) x treinamento restrito ao setor
treinamento prtico (didtica e avaliao) x qualidade (sistemas)
treinamento prtico (didtica e avaliao) x qualidade (meios de trabalho)
treinamento prtico (didtica e avaliao) x qualidade (fator humano outros setores)
treinamento prtico (didtica e avaliao) x treinamento terico (contedo
- situaes atpicas)
treinamento prtico (didtica e avaliao) x treinamento prtico (situaes
normais)
treinamento (freqncia) x treinamento restrito ao setor
treinamento (freqncia) x qualidade (sistemas)
treinamento (freqncia) x qualidade (meios de trabalho)
treinamento (freqncia) x qualidade (fator humano - outros setores)
treinamento restrito ao setor x qualidade (fator humano - outros setores)
treinamento terico (situaes de trabalho normal) x treinamento terico
(situaes atpicas)
treinamento terico (situaes de trabalho normal) x treinamento prtico
(situaes normais)
treinamento terico (situaes de trabalho normal) x treinamento prtico
(situaes atpicas)
treinamento terico (situaes atpicas) x treinamento prtico (situaes
normais)
treinamento terico (situaes atpicas) x treinamento prtico (situaes
atpicas)
treinamento prtico (situaes normais) x treinamento prtico (situaes
atpicas)
fatores do ambiente natural x fatores do ambiente fsico
fatores do ambiente fsico x comunicao, justia, flexibilidade e
aprendizagem (subculturas)
caractersticas do trabalho x fatores biomecnicos
caractersticas do trabalho x fontes de perigo e riscos
fatores organizacionais x fontes de perigo e riscos
r
0,65
0,751
0,691
0,655
0,627
r2
0,423
0,564
0,477
0,429
0,393
%
42
56
48
43
39
0,717
0,514
51
-0,536
0,287
29
-0,559
0,808
0,645
0,589
0,548
0,312
0,653
0,416
0,347
0,300
31
65
42
35
30
0,616
0,379
38
-0,553
0,306
31
-0,583
0,693
0,591
0,528
0,591
0,542
0,340
0,480
0,349
0,279
0,349
0,294
34
48
35
28
35
29
0,916
0,839
84
0,807
0,651
65
0,713
0,508
51
0,843
0,711
71
0,783
0,613
61
0,891
0,66
0,794
0,436
79
44
-0,584
0,568
0,73
0,677
0,341
0,323
0,533
0,458
34
32
53
46
252
Prezado(a) Sr(a)
Este questionrio no obrigatrio, mas a sua opinio MUITO IMPORTANTE. No
escreva seu nome no questionrio. As informaes so sigilosas e serviro para o trabalho
que est sendo desenvolvido pelo GEREH de sua empresa em parceria com a UFRGS.
Solicito, ento, que voc somente preencha as informaes abaixo.
Voc j sofreu um acidente do trabalho?
Sim
No
Sim
No
Idade
Sexo Masculino
Sexo Feminino
2 grau incompleto
2 grau completo
3 grau incompleto
3 grau completo
Escolaridade
1 grau incompleto
1 grau completo
Cursos tcnicos
Turno de trabalho
Manh
Tarde
Noite
A seguir, voc dever marcar com um X, na escala apresentada, a resposta que melhor
representa a sua opinio sobre quanto os fatores apresentados influenciam para a
ocorrncia dos acidentes que acontecem no seu trabalho, conforme os Exemplos 1 e 2
abaixo. Muito Obrigado(a).
Exemplo 1: escala contnua
(Obs.: voc pode marcar EM QUALQUER PONTO DA ESCALA)
Trabalhar em noite de lua cheia
nada
muito
Presena de animais
Temporal
253
muito
muito
muito
muito
muito
muito
muito
muito
9 Dinheiro gasto pela empresa para a segurana no trabalho (por exemplo, com EPIs,
EPCs, SESMET, PCMSO, PPRA, campanhas e treinamento de segurana, etc)
Nada
muito
254
10 Dinheiro gasto pela empresa em outras reas, mas que podem auxiliar na
segurana (manuteno, compra de novas tecnologias, etc)
Nada
muito
muito
muito
muito
muito
muito
muito
muito
18 Qualidade dos meios utilizados para realizar o trabalho (EPIs, ferramentas, etc)
nada
muito
muito
255
muito
muito
22 Fatores do ambiente natural (chuva, temporal, vento, umidade, calor, noite, etc)
nada
muito
muito
muito
muito
26 Fatores organizacionais (ritmo de trabalho, presso, carga horria dos turnos, trabalho
em escala, hora-extra, etc)
nada
muito
muito
muito
256
Agora, marque na escala o QUANTO cada um dos fatores abaixo INFLUENCIA nos
acidentes que OCORREM no seu trabalho.
29 Valores, atitudes e comportamentos em relao segurana (empresa, trabalhadores, usurios e
moradores prximos via)
nada
muito
30 Dinheiro investido em segurana (EPIs, manuteno, lazer, educao dos usurios, etc)
nada
muito
muito
32 Qualidade (sistemas fsicos, meios para realizar o trabalho e informaes, instrues e decises humanas)
nada
muito
33 Fatores organizacionais, ambientais, posturais, uso de fora, fontes de perigo e risco, etc
nada
muito
257
Agora, marque na escala o QUANTO cada um dos fatores abaixo INFLUENCIA nos
acidentes que OCORREM no seu trabalho.
29 Valores, atitudes e comportamentos em relao segurana (empresa, trabalhadores, usurios e
moradores prximos via)
nada
muito
30 Dinheiro investido em segurana (EPIs, manuteno, lazer, educao dos usurios, etc)
nada
muito
muito
32 Qualidade (sistemas fsicos, meios para realizar o trabalho e informaes, instrues e decises humanas)
nada
muito
33 Fatores organizacionais, ambientais, posturais, uso de fora, fontes de perigo e risco, etc
nada
muito
258
259
Agora, a partir do acidente que voc imaginou e escreveu, marque O FATOR, entre
CADA PAR abaixo, que teria MAIOR INFLUNCIA para a OCORRNCIA desse
acidente no seu trabalho.
Qualidade (sistemas fsicos, meios para realizar o
trabalho e informaes, instrues e decises
humanas)
Fatores ambientais, organizacionais, posturais,
uso de fora, fontes de perigo e risco, etc
Valores, atitudes e comportamentos em relao
segurana (empresa, trabalhadores, usurios e
moradores prximos via)
nada
muito
35 Dinheiro investido em segurana (EPIs, manuteno, lazer, educao dos usurios, etc)
nada
muito
muito
37 Qualidade (sistemas fsicos, meios para realizar o trabalho e informaes, instrues e decises humanas)
nada
muito
38 Fatores organizacionais, ambientais, posturais, uso de fora, fontes de perigo e risco, etc
nada
muito
260
Agora, marque na escala O GRAU DE ATENO dado pela EMPRESA aos fatores
abaixo para REDUZIR A OCORRNCIA de acidentes no seu trabalho.
39 Valores, atitudes e comportamentos em relao segurana (empresa, trabalhadores, usurios e
moradores prximos via)
nada
muito
40 Dinheiro investido em segurana (EPIs, manuteno, lazer, educao dos usurios, etc)
nada
muito
muito
42 Qualidade (sistemas fsicos, meios para realizar o trabalho e informaes, instrues e decises humanas)
nada
muito
43 Fatores organizacionais, ambientais, posturais, uso de fora, fontes de perigo e risco, etc
nada
muito
261
nada
muito
45 Forma como a empresa conduz as questes de segurana (por exemplo, cumprimento das
exigncias estabelecidas nas leis de segurana e medicina do trabalho, campanhas e cartazes de
segurana, polticas, regras e procedimentos, documentao acidentes, etc)
nada
muito
46 Fatores como: (i) comunicao e participao; (ii) tipo de justia (por exemplo, censura,
punio, recompensa); (iii) flexibilidade para se adaptar a novas situaes; e (iv)
aprendizagem a partir dos erros
nada
muito
muito
muito
49 Parte prtica do treinamento de segurana para lidar com situaes de trabalho NORMAIS
Nada
muito
muito
muito
muito
53 O fato da operao de trem estar interligada a outros setores (CCO, estaes, etc)
Nada
muito
54 Atuao do sindicato
Nada
muito
262
263